СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ТКАНЕВОГО ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ФЛЕГМОНАХ ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD OF TREATING ACUTE TISSUE HYPERTENSIVE SYNDROME ACCOMPANYING PAROTIDEOMASSETERIC PHLEGMONS

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении флегмон околоушно-жевательной области.
По данным С.В. Минаевой (Минаева С.В. Совершенствование специализированной помощи детям с гнойно-воспалительными заболеваниями в стационарах и поликлинических условиях // Амбулаторная хирургия. - 2006. №1. - С. 72-74.), больные с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области составляют до 25% всех коек в отделениях челюстно-лицевой хирургии и до 15% в отделениях гнойной хирургии (Гостищев В.К. Общая хирургия - М.: Медицина, 1993. - 576 с.).
Рациональное оперативное лечение флегмон околоушно-жевательной области заключается во вскрытии очага воспаления, дренировании, а затем наложении первичных или вторичных швов на рану (Вернадский Ю.И., Заславский Н.И. Очерки гнойной челюстно-лицевой хирургии. - Ташкент: Медицина 1978. - 211 с.).
По данным А.Г. Шаргородского (Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи - Москва: Медицина, 1985. - 352 с.), у большинства больных после хирургического лечения флегмон околоушно-жевательной области формируется стойкий болевой синдром (триггерные зоны) в области жевательных мышц, который с трудом поддается лечению.
Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы лечения флегмон околоушно-жевательной области.
Предложен способ лечения флегмон околоушно-жевательной области В.К. Гостищевым (Гостищев В.К. Очерки гнойной хирургии. - М: Медицина, 1996 - С. 38-39). Автор предлагает внеротовым доступом из разреза, проведенного параллельно нижнему краю нижней челюсти, начиная от его угла, вскрывать флегмону. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию и частично сухожилие жевательной мышцы. Удаляют гной, промывают полость и вводят дренаж.
Предложен способ оперативного лечения флегмон околоушно-жевательной области Т.Г. Робустовой с соавторами (Робустова Т.Г. Абсцессы и флегмоны лица и шеи // Методическое пособие - Москва, 1993 - часть 3. - С. 75-76). Способ заключается в том, что рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи разрезом длиной 6-7 см, проведенным на 5 см ниже угла нижней челюсти. Затем тупым путем расслаивают волокна жевательной мышцы и ткани между этой мышцей и околоушной железой. Удаляют гной, промывают полость и вводят дренаж.
Общим недостатком всех предложенных способов является то, что при их выполнении не учитывается градиент внутритканевого давления, а также не осуществляется лечение острого тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС), что не позволяет предотвратить развитие послеоперационных осложнений и, в частности, хронического болевого синдрома жевательной мышцы.
Известно, что при флегмонах околоушно-жевательной области гной скапливается в поджевательном клетчаточном пространстве, которое включает жевательно-челюстную, челюстно-крыловидную и межкрыловидную щели. Все эти щели ограничены фасциальным футляром жевательной мышцы и располагаются кнаружи и кнутри от восходящей ветви нижней челюсти (Кованов В.В. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека // М., Медицина - 1961. - С. 105).
По данным J. Heemskerk, P. Kitslaer (Acute Comparment Syndrome of the lower leg: retrospective study ou prevalence, technique and outcome of fasciotomics // World J. Surg, 2003. - v. 27. - p. 744-747),  при любых патологических процессах,  связанных со скоплением крови или гноя в пределах фасциальных футляров мышц, необходимо измерять внутритканевое давление, осуществлять диагностику ОТГС (компармент-синдрома) и своевременно выполнять фасциотомию при увеличении внутритканевого давления. Если это не осуществить в течение нескольких часов развития ОТГС, то происходит нарушение микроциркуляции, развивается некроз нервной и мышечной тканей. В послеоперационном периоде у таких больных появляются болезненные мышечные уплотнения (тригерные зоны) (Иваничев Г.И. Болезненные мышечные уплотнения // Казань, издательство казанского университета. - 1990. - 158).
с.л
б.л
с.пр
б.пр
л
б.л
с.л
пр
б.пр
с.пр
л
пр,
л
пр
Известен способ хирургического лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода на стадии абсцесса, предложенный В.Л. Богдановым (Богданов В.Л. Способ выбора тактики лечения острого гипертензионного синдрома при нагноившемся эпителиальном копчиковом ходе на стадии абсцесса // Патент №2393783. Российская Федерация, А16В 17/00, заявл. 22.05.2009, опубл. 10.07.2010. Бюл №19). Способ заключается в инвазивном измерении внутритканевого давления в средней (P) и большой (P) ягодичных мышцах на левой стороне, а затем в средней (P) и большой (P) ягодичных мышцах на правой стороне тела больного, определении разницы давлений на каждой стороне ягодичных мышц по формулам R=P-Р и R=P-P, и при значении R или R равном 30 мм рт. ст. и более, выполняют фасциотомию медиального фасциального узла одной соответственно левой или правой большой ягодичной мышцы, а при значении R и R , равном 30 мм рт. ст. и более, выполняют фасциотомию медиальных узлов поочередно обеих ягодичных мышц.
Недостатком способа является то, что его нельзя использовать для лечения ОТГС при флегмонах челюстно-лицевой области. Способ предусматривает выполнение фасциотомии в области фасциальных узлов ягодичной мышцы. В то же время особенности строения фасциального футляра жевательной мышцы заключаются в том, что в нем нет фасциальных узлов. Фасциальные футляры жевательных мышц отличаются по своим биометрическим параметрам от футляров ягодичных мышц, поэтому предложенные критерии диагностики ОТГС при абсцессе эпителиально-копчикового хода не могут быть использованы для диагностики ОТГС при флегмоне околоушно-жевательной области (Кованов В.В. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека // М.: Медицина 1961. - 211 с.). Выполнять фасциотомию со стороны кожи лица опасно, так как по наружной поверхности жевательной мышцы в радиальном направлении проходят щечные ветви лицевого нерва (Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия // М.: Медис, 2009. - 357 с.).
Анализируя литературные источники, мы не нашли способ, который мог  бы послужить прототипом настоящему изобретению.
Задачей изобретения является улучшение результатов лечения флегмон околоушно-жевательной области.
1
2
1
2
Поставленная цель достигается тем, что синхронно измеряют внутритканевое давление (P) жевательной мышцы пораженной области (P) и жевательной мышцы интактной области (Р), определяют разницу давления по формуле R=P-P, и при значении R, равном 15 мм рт. ст. и более, выполняют через полость рта Z-образную фасциотомию фасциального футляра жевательной мышцы на стороне поражения, при длине каждого разреза, составляющего букву «Z», по 1 см.
Технический результат состоит в том, что заявленный метод позволяет предупредить возможные осложнения и корректировать оперативную тактику ведения больного за счет выявления острого тканевого гипертензионного синдрома, выполнение ранней радикальной декомпрессии фасциального футляра жевательной мышцы и нормализацию внутритканевого давления в околоушно-жевательной области.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения.
1
2
1
2
Способ осуществляют следующим образом. Игольчатым манометром, например манометром «Styker» REF 2951, измеряют внутритканевое давление в жевательной мышце на стороне воспалительного процесса околоушно-жевательной области (P), и в жевательной мышце на интактной стороне околоушно-жевательной области (P) и определяют разницу давлений по формуле R=P-P, если значение R равно 15 мм рт. ст. или выше, ставят диагноз острый тканевой гипертензионный синдром, выполняют через полость рта разрез слизистой оболочки и подслизистой длиной от 1,5 до 2 см в проекции косой линии ветви нижней челюсти, рану разводят крючками, затем выполняют Z-образную фасциотомию фасциального футляра жевательной мышцы на стороне флегмоны, при длине каждого разреза, составляющего букву «Z», по 1,0 см. Полость флегмоны вскрывают разрезом 6-7 см ниже угла нижней челюсти, со стороны шеи, эвакуируют гнойный экссудат, обрабатывают гнойную полость, устанавливают дренаж.
Использование предложенного способа иллюстрируется следующим примером.
Пример 1
1
2
1
2
1
2
Больная К., 32 лет, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии ОКБ №1 (Базовое отделение Ростовского государственного медицинского университета) 12.03.2013. На основании жалоб больной, данных анамнеза, инструментального и лабораторного исследования поставлен диагноз: одонтогенная флегмона левой околоушно-жевательной области. Больную перевели в операционную, начали симптоматическую терапию монитором «Styker» REF-295-1, измерили внутритканевое давление в левой жевательной мышце (P=25 мм рт. ст) и в правой жевательной мышце (Р=10 мм рт. ст). Значения поставили в формулу R=P-P и определили разницу давлений: R=15 мм рт. ст. Диагноз: острый тканевой гипертензионный синдром левой жевательной мышцы, что по нашим данным служило показанием к фасциотомии фасциального футляра левой жевательной мышцы. Операция 12.03.2013 под общим обезболиванием, в положении больной на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Через полость рта из разреза по косой линии ветви левой нижней челюсти сделали разрез слизистой и подслизистой длиной 1,5 см. Затем выполнили скальпелем Z-образную фасциотомию фасциального футляра левой жевательной мышцы. При этом длина каждого разреза, составляющего букву «Z», была равна по 1,0 см. Флегмону вскрыли из разреза длиной 7 см со стороны шеи по линии на 4 см ниже угла нижней челюсти. Рассекли послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Отсекли сухожилие левой жевательной мышцы от наружной поверхности ветви нижней челюсти. Зажимом Бильрота через этот разрез проникли во флегмону поджевательного клетчаточного пространства. В рану установили дренаж. Полость гнойного очага промыли раствором хлорамина и заполнили мазью Левомеколь. Асептическая повязка. Больная получала антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж удалили на 5 сутки, рана со стороны слизистой ротовой полости и со стороны шеи зажили. При повторном измерении внутритканевого давления жевательных мышц установлено, что P=8 мм рт. ст., P=10 мм рт. ст., т.е. в пределах нормы. При контрольном осмотре через 6 месяцев с момента операции раны со стороны полости рта не выявлено, а со стороны шеи рана зажила гладким рубцом. В мускулатуре левой и правой околоушно-жевательной области болезненных мышечных уплотнений (тригерные зоны) не отмечено.
Пример 2
1
2
1
2
1
2
Больной Б., 46 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии ОКБ №1 (базовое отделение Ростовского государственного медицинского университета) 2.04.2013 г. На основании жалоб больного, данных анамнеза, инструментального и лабораторного исследований поставлен диагноз: одонтогенная флегмона правой околоушно-жевательной области. Больного перевели в операционную, начали симптоматическую терапию. Монитором «Styker» REF-295-1 измерили внутритканевое давление в правой жевательной мышце (P=32 мм рт. ст.) и в левой жевательной мышце (Р=8 мм рт. ст.). значения поставили в формулу R=P-P и определили разницу давлений, R=24 мм рт. ст. Диагноз: острый тканевой гипертензионный синдром правой жевательной мышцы, что по нашим данным служит показанием к фасциотомии фасциального футляра правой жевательной мышцы. Операция 2.04.2013 г. Под общим обезболиванием в положении больного на спине с запрокинутой головой и валиком под лопатками. Через полость рта из разреза 1,5 см по косой линии правой нижней челюсти сделали разрез слизистой и подслизистой. Затем скальпелем выполнили Z-образную фасциотомию фасциального футляра правой жевательной мышцы. Длина каждого разреза, составляющего букву «Z», равна по 1,0 см. Флегмону вскрыли из разреза длиной 5 см со стороны шеи, по линии на 4 см ниже угла нижней челюсти. Рассекли послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Отсекли сухожилие правой жевательной мышцы от наружной поверхности ветви нижней челюсти. Зажимом Бильрота проникли во флегмону поджевательного клетчаточного пространства. Полость гнойного очага промыли раствором хлорамина и заполнили мазью Левомеколь. В рану установили дренаж. Асептическая повязка. Больной получал антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удалили на 5 сутки, рана со стороны слизистой ротовой полости и со стороны шеи зажили. При повторном измерении внутритканевого давления жевательных мышц установлено, что P=10 мм рт. ст., P=10 мм рт. ст., т.е. в пределах нормы. При контрольном осмотре через 6 месяцев с момента операции раны со стороны полости рта не выявлено, а со стороны шеи рана зажила гладким рубцом. В мускулатуре левой и правой околоушно-жевательных областей болезненных мышечных уплотнений (тригерные зоны) не отмечено.
Способ апробирован на 16 больных-добровольцах в отделении челюстно-лицевой хирургии ОКБ №1 г. Ростов-на-Дону. Из них у 5 больных была флегмона околоушно-жевательной области и ОТГС справа и у 11 больных была флегмона околоушно-жевательной области и ОТГС слева.
Использование способа диагностики и лечения острого гипертензионного синдрома при флегмонах околоушно-жевательной области позволяет своевременно установить ОТГС, а также выполнить раннюю декомпрессию жевательной мышцы и тем самым улучшить результат лечения.
Предлагаемый способ прост, эффективен и может широко использоваться в хирургической практике специализированных стационаров.