Способ раннего прогнозирования антенатальной гибели плода у монохориальных двоен после применения фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов
METHOD FOR EARLY PREDICTION OF ANTENATAL FETAL DEATH IN MONOCHORIONIC TWINS AFTER USING FETOSCOPIC LASER COAGULATION OF PLACENTAL ANASTOMOSES

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии.
Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) развивается вследствие несбалансированного потока крови через плацентарные анастомозы от одного плода к другому, с формированием плода донора и плода реципиента. ФФТС встречается с частотой 10-15% монохориальных многоплодных беременностей [1]. Селективная фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов является общепринятым стандартом лечения данного синдрома [2, 3]. В последнее десятилетие благодаря использованию современного инструментария и модификации техники самой операции отмечается устойчивая тенденция к улучшению процента выживаемости плодов. Однако, несмотря на это гибель плода донора после фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов по последним данным наблюдается в 13% случаев, а гибель плода реципиента в 2,6% случаев [4].
Для оценки тяжести синдрома трансфузии используется широко распространенная классификация R. Quintero (5), которая основана на ультразвуковых, последовательных критериях. Данная классификация тяжести ФФТС является широко распространенной, однако предоперационного прогноза выживаемости плодов после фетоскопической аблации плацентарных анастомозов не дает. В зарубежной литературе описаны факторы риска гибели плодов после фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, к ним относятся наличие выраженной диссоциации в массе плодов более 30% и наличие реверсного или нулевого диастолического кровотока в артерии пуповины у плодов (4). Несмотря на наличие данных факторов риска их прогностическая ценность крайне мала.
Наиболее близким аналогом (прототипом) данного изобретения является способ оценки кардиоваскулярного статуса у плодов с использованием показателей эхокардиографии плодов и допплерометрии. Суть данного метода основана на бальной оценке 12 показателей кардиоваскулярного статуса, которые позволяют определить прогноз для перинатальных исходов при ФФТС [6]. Несмотря на это данные предоперационные маркеры оценки состояния плодов по УЗИ малоинформативны в плане прогноза потери плодов после фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, что показывают последние данные зарубежных авторов [7].
3
Технический результат: раннее прогнозирование антенатальной гибели плода у монохориальных двоен после применения фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов с целью определения акушерской тактики, заключающегося в определении концентрации плацентарного фактора роста (PLGF), нитрата азота (NO) и эндоглина-1 (S-end).
3
Заявляется способ прогнозирования антенатальной гибели плода у монохориальных двоен после применения фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, заключающийся в том, что во 2 триместре беременности у беременных с фето-фетальным трансфузионным синдромом (ФФТС) при наличии показаний для оперативного лечения ФФТС проводят забор венозной крови перед операцией и определяют концентрацию нитрата азота NO, содержание плацентарного фактора роста PLGF и эндоглина sEnd, на основании математической обработки результатов исследования методом дискриминантного анализа определяют диагностический индекс (DI) по формуле:
1
2
3
3
DI=1,197X+0,01X-0,204Х-1,43Х-12,094,
где:
1
Х - срок беременности, недель,
2
Х - концентрация PLGF, пг/мл.
3
3
Х - концентрация общего NO, мкмоль/л,
Х4 - концентрация эндоглина, нг/мл,
при DI менее 0 делают заключение о высоком риске гибели плода после фетоскопического вмешательства.
Способ осуществляют следующим образом:
3
2
Во 2 триместре беременности у беременных с ФФТС при наличии показаний для оперативного лечения ФФТС, проводят забор венозной крови перед операцией и проводят определение концентрации нитрата азота (NO), спектрофотометрическим методом, основанном на ферментном превращении нитрата в нитрит с участием нитрат-редуктазы в реакции Грисса, с помощью тест-систем «R&D Systems» (США); содержание плацентарного фактора роста (PLGF) и эндоглина (sEnd) определяют с помощью коммерческих тест-систем «Bender Medsystems» (Австрия). Детекцию проводят на иммуноферментном анализаторе «Wallac 1420 (Victor)» фирмы «PerkinElmer» (Финляндия).
На основании математической обработки результатов исследования методом дискриминантного анализа [8], получены информативные признаки и сформирован способ раннего прогнозирования антенатальной гибели плода у монохориальных двоен после применения фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, которое заключается в определении диагностического индекса (DI) по формуле:
1
2
3
3
DI=1,197X+0,01Х-0,204Х-1,43Х-12,094,
где:
1
X - срок беременности, недель,
2
Х - концентрация PLGF, пг/мл.
3
3
Х - концентрация общего NO, мкмоль/л,
Х4 - концентрация эндоглина, нг/мл.
При DI менее 0 делают заключение о высоком риске гибели плода после фетоскопического вмешательства.
Предлагаемый способ дает вероятность правильной классификации (специфичность метода) 82,4% для нормы, для патологии (чувствительность метода) - 78%. Эффективность метода 80,2%.
Пример 1. Пациентка П. (история родов №4735), 25 лет повторнобеременная, первородящая. Беременность наступила самостоятельно, двойней монохориальной диамниотической. Течение данной беременности осложнилось формированием ФФТС 3 стадии с 19 недель беременности. По данным УЗИ определяется наличие плода донора с отсутствием визуализации мочевого пузыря, отсутствием околоплодных вод, и наличием нулевого диастолического кровотока в артерии пуповины. У плода реципиента отмечается наличие перерастяжения мочевого пузыря, выраженное многоводие (ВК-10 см).
3
При исследовании сыворотки венозной крови матери в сроке гестации 20 недель получены следующие данные: концентрация PLGF- 407,2 пг/мл, NO - 4,92 мкмоль/л, содержание эндоглина - 9,04 нг/мл. По формуле определили значение диагностического индекса: 1,197*20+0,01*407,72-0,204*4,92-1,43*9,04-12,094=3,18 (что больше 0) и свидетельствует об отсутствии лабораторных признаков риска гибели плода из двойни после фетоскопического вмешательства.
Пациентка родоразрешилась в 28-29 недель ввиду наличия тяжелой плацентарной недостаточности массой новорожденных 1300 г и 800 г.
Пример 2. Пациентка Г. (№1122), первобеременная 25 лет. Беременность наступила самостоятельно монохориальной диамниотической двойней. Течение данной беременности осложнилось формированием ФФТС 3 стадии в 21-22 недель гестации, в связи с чем была направлена на оперативную коррекцию синдрома трансфузии близнецов.
3
При исследовании сыворотки венозной крови пациентки в сроке гестации 18 недель получены следующие результаты: концентрация PLGF- 275 пг/мл, NO - 0,28 мкмоль/л, содержание эндоглина - 9,78 нг/мл. По формуле определили значение диагностического индекса: 1,197*22+0,01*275-0,204*0,28-1,43*9,78-12,094=2,94 (что больше 0) и свидетельствует о отсутствии лабораторных признаков гибели плода после фетоскопического вмешательства. Беременной в связи с ФФТС 3 стадии проведена операция фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов. В послеоперационном периоде отмечается купирование ФФТС, беременность пролонгируется двумя плодами, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушер гинеколога по месту жительства.
Пациентка родоразрешена способом операции кесарева сечения в сроке гестации 33 недель, в связи преждевременным излитием околоплодных вод двумя живыми плодами массой 1850/1340 6/7 баллов по Апгар оба.
Пример 3. Пациентка Б (№1550) 32 повторнородящая пациентка. Беременность наступила самостоятельно, двойней монохориальной диамниотической. Течение данной беременности осложнилось формированием ФФТС 3 стадии с 17 недель гестации.
3
При исследовании сыворотки венозной крови пациентки в сроке гестации 18 недель получены следующие данные: концентрация PLGF- 100,5 пг/мл, NO - 11,43 мкмоль/л, содержание эндоглина - 8,52 нг/мл. По формуле определили значение диагностического индекса: 1,197*18+0,01*100,5-0,204*11,43-1,43*8,52-12,094=-1,408 (что меньше 0) и свидетельствует о наличии лабораторных признаков гибели плода из двойни после фетоскопического вмешательства.
На 1-ые сутки после фетоскопического вмешательства отмечен регресс 2 плода донора из двойни, а через 2 недели при УЗ скрининге в 20 недель отмечена гибель оставшегося плода, в связи с чем в сроке гестации 20 недель беременность завершена индукцией плодоизгнания.
Таким образом, заявляемый способ раннего прогнозирования антенатальной гибели плода у монохориальных двоен после применения фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов в сравнении с существующими имеет следующие преимущества:
1. Способ позволяет прогнозировать с высокой вероятностью гибель плода из двойни.
2. Способ позволяет повысить эффективность прогноза риска антенатальной гибели плода у монохориальных двоен после применения фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов до 80,2%.
Источники информации:
1. Hansen М, Kurinczuk J, Milne E, de Klerk N, Bower C. Assisted reproductive technology and birth defects: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update. 2013; 19(4):330-353.
2. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med 2004; 351:136-44.
3. Rossi AC,  V. Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of literature. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 147-52.
4. Snowise, S., Moise, K., Johnson, A., Bebbington, M., & Papanna, R. (2015). Donor Death After Selective Fetoscopic Laser Surgery for Twin-Twin Transfusion Syndrome. Obstetrics & Gynecology, 726(1), 74-80. doi: 10.1097/aog.0000000000000858
5. Quintero R, Morales W, Allen M, Bornick P, Johnson P, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 1999 Dec; 19 (8 Pt 1):550-555).
6. Skupski, D., Luks, F., Walker, M., Papanna, R„ Bebbington, M., & Ryan, G. et al. (2010). Preoperative predictors of death in twin-to-twin transfusion syndrome treated with laser ablation of placental anastomoses. American Journal Of Obstetrics And Gynecology, 203(4), 388.el-388.el 1. doi: 10.1016/j.ajog.2010.06.018
7. Stirnemann J, Nasr B, Proulx F, Essaoui M and Ville Y. Evaluation of the CHOP cardiovascular score as a prognostic predictor of outcome in twin- twin transfusion syndrome after laser coagulation of placental vessels in a prospective cohort. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36: 52-57
8. Stirnemann JJ, Mougeot M, Proulx F, Nasr B, Essaoui M, Fouron JC, Ville Y. Profiling fetal cardiac function in twin twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 19-27.
9. Математическое моделирование медицинских и биологических систем / Под ред. Мазурова В.Д., Смирнова А.И. - УрО АН СССР, 1988. - 104 с.