Способ двухэтапного лечения аметропии у пациентов с кератонусом
METHOD OF TWO-STAGE TREATMENT OF AMETROPIA AMONG PATIENTS WITH KERATOCONUS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератоконуса.
Термин "кератоконус" состоит из комбинации двух слов «kerato» и «konos», что в переводе с греческого означает «роговица» и «конус». Природа этого заболевания напрямую связана с тем, что волокна, формирующие структуру роговицы, постепенно теряют свою прочность. В результате роговая оболочка выпячивается вперед и приобретает форму конуса под влиянием внутриглазного давления.
Основные признаки кератоконуса:
- нарушение четкости зрения (близорукость или дальнозоркость);
- искаженное восприятие изображения (астигматизм);
- неэффективность применения стандартных оптических средств (очков и мягких контактных линз);
- прогрессирующее снижение остроты зрения и др.
Известен способ лечения кератоконуса на начальной и развитой стадиях заболевания методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов [Colin J, Velou S. Current surgical options for keratoconus. J. Cataract. Refract. Surgery 2003 Feb; №29. - Vol. - 2. - P: 379-386]. Сущность способа заключается в том, что при имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) в периферическую часть стромы изменяется радиус кривизны передней поверхности роговицы, вследствие чего роговица уплощается от периферии к центру. Достигаемое уплощение пропорционально толщине вводимого имплантата, с увеличением толщины сегмента увеличивается расстояние между слоями роговицы и полученное уплощение в центре.
Недостатками способа являются непредсказуемость рефракционного эффекта и, как следствие, развитие послеоперационного индуцированного астигматизма от 1,5 D до 11,00 D. Связано это с тем, что происходит уплощение роговицы именно в тех меридианах, где установлены сегменты, а в меридианах, где сегменты отсутствуют, развивается индуцированный астигматизм различной степени, имеющий тенденцию к возрастанию в течение послеоперационного периода и приводящий к значительному снижению зрения пациентов.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ коррекции аметропии, включающий двухэтапное лечение [Коррекция аметропии у пациентов со стабилизированным кератоконусом интраокулярными факичными линзами: диссертация … кандидата медицинских наук: 14.01.07 / Пожарицкая Елизавета Михайловна; [Место защиты: Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства]. - Москва, 2016. - 129 с.]. Первым этапом проводилась имплантация интрастромальных сегментов. Туннели и боковой срез создавались с помощью фемтосекундного лазера Intralase (Abbott medical optics). Крючком Сински приоткрывался входной разрез и сегменты имплантировались в строму роговицы. Характеристики каждого выбирались как по номограммам, основанным на рефракции пациента, так и эмпирическим путем, зависимо от минимальной пахиметрии роговой оболочки. Были имплантированы в зависимости от морфологической формы кератоконуса 2 симметричных сегмента, либо 2 сегмента различной толщины, либо имплантирован 1 сегмент в нижнем квадранте. После операции сферический компонент рефракции уменьшился в среднем, на 3,2 дптр и цилиндрический на 3,9 дптр. Кератотопографически наблюдалось снижение рефракции роговицы в сильном и слабом меридиане (Ктах, Ктш) в среднем, на 3,5±1,3 дптр, с уплощением центральной области роговицы. В связи с высокой степенью аметропии у данных пациентов имплантация интрастромальных сегментов не позволила получить достаточную коррекцию и высокие зрительные функции. Остаточная аметропия после имплантации сегментов составила, в среднем, в сферическом компоненте -5,9±1,1 дптр, в цилиндрическом -2,75±0,7 дптр. Пациенты не были удовлетворены своими зрительными функциями, не переносили контактную или очковую коррекцию, и учитывая их молодой, работоспособный возраст им была предложена дополнительная коррекция переднекамерными факичными ИОЛ. Второй этап имплантации переднекамерных факичных интраокулярных линз (ФИОЛ) осуществлялся после полной адаптации глаза и пациента к сегментам, и стабилизации параметров остроты зрения и рефракции. Среднее время, прошедшее после первой операции, составило 6,2±2,5 месяцев. Имплантация факичной линзы Artiflex осуществлялась под местной инсталляционной анестезией через склеральный самогерметизирующийся разрез 3,2 мм.
Недостатками данного способа являются: для 1 этапа не указан тип эктазии, а также длина имплантируемого сегмента, при 2 этапе возможна неплотная фиксация гаптических элементов в углу передней камеры, которая может привести к избыточной подвижности ИОЛ, динамическому и статическому контакту с эндотелием роговицы, что, в конечном итоге, может привести к декомпенсации и развитию буллезной кератопатии. Также конструктивная особенность гаптических элементов делает ФИОЛ достаточно жесткой, что может приводить к излишнему давлению на хрупкие структуры угла передней камеры и развитию угловых синехий, хронического иридоциклита, рецидивирующих гифем и нарушению оттока влаги передней камеры и, как следствие, к вторичной глаукоме.
Задача изобретения состоит в создании эффективного способа коррекции аметропии у пациентов с кератоконусом.
Технический результат при использовании изобретения - улучшение функциональных результатов лечения и уменьшение травматичности способа за счет применения его при эктазии 1 типа.
Предлагаемый способ двухэтапного лечения аметропии у пациентов с кератоконусом осуществляется следующим образом. Лечение проводят у пациентов с 1 типом эктазии. 1 этапом имплантируют сегменты FERRARA толщиной от 150 до 350 мкм с шагом в 50 мкм и длиной дуг 180-210°, внутренним диаметром сегментов - 5,4 мм и наружным - 6,2 мм. Тоннели для имплантации выполняют с помощью фемтосекундного лазера Ziemer FEMTO LDV Z 8 (Швейцария). Характеристики, количество и положение сегментов в строме рассчитывают по номограммам на основании рефракции пациента и в зависимости от минимальной пахиметрии роговой оболочки и кератоморфологического паттерна кератоконуса. Данным этапом проводят устранение астигматизма в 3-4 дптр. Далее на 5-7-ой месяц после 1 этапа с целью коррекции остаточной аметропии пациентам проводят удаление нативного хрусталика с заменой на искусственный хрусталик - заднекамерную торическую интраокулярную линзу (ТИОЛ) ввиду наличия остаточной аметропии. Расчет торических линз осуществляют на онлайн калькуляторе фирм производителей.
Преимущества данного способа - имплантация интрастромальных сегментов у пациентов со стабилизированным кератоконусом в сочетании с имплантацией заднекамерной торической ИОЛ обеспечивает максимальную коррекцию сферического и цилиндрического компонента рефракции. Кроме того, имплантация именно заднекамерной ИОЛ имеет ряд преимуществ - у конструкции данного типа линзы нет контакта с эндотелием роговицы, отсутствует давление на нежные структуры угла передней камеры, что является предотвращением нарушения оттока внутриглазной жидкости, который может приводить к грозному заболеванию - глаукоме.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной X., 36 лет, поступил с диагнозом: кератоконус III стадии. Данные обследования: корригированная острота зрения - 0,4. Величина роговичного астигматизма - 7,6 D, средняя преломляющая сила роговицы - 54,3 дптр, толщина роговицы в апексе - 488 мкм по данным ОКТ, эктазия 1 типа в нижнем секторе роговицы.
В условиях операционной выполнялось хирургическое вмешательство по предлагаемому способу.
1 этап: Имплантация интрароговичного сегмента Ferrara длиной дуги 210° толщиной 350 мкм с внутренним и наружным диаметрами сегмента соответственно 5,4 мм и 6,2 мм.
После обработки операционного поля проводят местную анестезию путем закапывания раствора инокаина. С использованием фемтолазерной системы Ziemer FEMTO LDV Z 8 (Швейцария) в нижнем секторе роговицы пациента формируют роговичный карман длиной дуги 210° на глубине 380 мкм со входом в канал на 25°.
Для этого на глаз пациента установили векорасширитель, взор пациента попросили фиксировать на лазерной метке. На глаз аппланировали интерфейс лазера с вакуумным кольцом и рабочей головкой лазера. После центрации выполнен лазерный разрез. Вакуум автоматически выключается по окончании процедуры. В сформированный канал имплантирован роговичный сегмент Ferrara длиной дуги 210° на глубине 380 мкм.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Эпителизация роговицы завершалась на 1-й день.
Через 4 месяца выполнено повторное обследование пациента. Данные обследования: корригированная острота зрения - 0,6. Величина роговичного астигматизма - 3,4 D, средняя преломляющая сила роговицы - 49,4 дптр, толщина роговицы в апексе - 472 мкм по данным ОКТ. У пациента резидуальная мипопия со сложным миопическим астигматизмом. В связи с этим рекомендована факоаспирация хрусталика с имплантацией заднекамерной торической ИОЛ компании Alcon (США).
2 этап: после субтеноновой (р-р лидокаина 2% - 2,0 мл) и эпибульбарной анестезии (р-р инокаина 0,4%) выполнен роговичный тоннельный доступ 2,2 мм в верхне-носовом секторе. На 3 и 9 часах выполнены 2 парацентеза 1.1 мм. В переднюю камеру введен вискоэластик дисковиск 0,2 мл, произведен непрерывный круговой капсулорексис, листок передней капсулы удален пинцетом, проведена гидродиссекция и гидроделинеация хрусталика и эпинуклеуса. С помощью рукоятки факоэмульсификатора проведена факоаспирация хрусталика. Аспирация кортикальных масс: бимануальная, полировка задней капсулы. Имплантирована ИОЛ: Acrysof IQ Toric SN6A 7.0 Т6. Фиксация ИОЛ внутрикапсульная. Операция и послеоперационный период без особенностей. На следующий день острота зрения - 0,6, остаточный астигматизм -0,75 дптр.
Пример 2. Больной 3., 46 лет, поступил с диагнозом: кератоконус III стадии. Данные обследования: корригированная острота зрения - 0,2. Величина роговичного астигматизма - 6,2 D, средняя преломляющая сила роговицы - 55,4 дптр, толщина роговицы в апексе - 479 мкм по данным ОКТ, эктазия 1 типа в нижнем секторе роговицы.
В условиях операционной выполнялось хирургическое вмешательство по предлагаемому способу.
1 этап: Имплантация интрароговичного сегмента Ferrara длиной дуги 190° толщиной 250 мкм с внутренним и наружным диаметрами сегмента соответственно 5,4 мм и 6,2 мм.
После обработки операционного поля проводят местную анестезию путем закапывания раствора инокаина. С использованием фемтолазерной системы Ziemer FEMTO LDV Z 8 (Швейцария) в нижнем секторе роговицы пациента формируют роговичный карман длиной дуги 190° на глубине 380 мкм со входом в канал на 25°.
Для этого на глаз пациента установили векорасширитель, взор пациента попросили фиксировать на лазерной метке. На глаз аппланировали интерфейс лазера с вакуумным кольцом и рабочей головкой лазера. После центрации выполнен лазерный разрез. Вакуум автоматически выключается по окончании процедуры. В сформированный канал имплантирован роговичный сегмент Ferrara длиной дуги 190° на глубине 380 мкм.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Эпителизация роговицы завершалась на 1-й день.
Через 6 месяца выполнено повторное обследование пациента. Данные обследования: корригированная острота зрения - 0,5. Величина роговичного астигматизма - 3,9 D, средняя преломляющая сила роговицы - 50,2 дптр, толщина роговицы в апексе - 470 мкм по данным ОКТ. У пациента резидуальная мипопия со сложным миопическим астигматизмом. В связи с этим рекомендована факоаспирация хрусталика с имплантацией заднекамерной торической ИОЛ компании Alcon (США).
2 этап: после субтеноновой (р-р лидокаина 2% - 2,0 мл) и эпибульбарной анестезии (р-р инокаина 0,4%) выполнен роговичный тоннельный доступ 2,2 мм в верхне-носовом секторе. На 3 и 9 часах выполнены 2 парацентеза 1.1 мм. В переднюю камеру введен вискоэластик дисковиск 0,2 мл, произведен непрерывный круговой капсулорексис, листок передней капсулы удален пинцетом, проведена гидродиссекция и гидроделинеация хрусталика и эпинуклеуса. С помощью рукоятки факоэмульсификатора проведена факоаспирация хрусталика. Аспирация кортикальных масс: бимануальная, полировка задней капсулы. Имплантирована ИОЛ: Acrysof IQ Toric SN6A 7.5 Т6. Фиксация ИОЛ внутрикапсульная. Операция и послеоперационный период без особенностей. На следующий день острота зрения - 0,5, остаточный астигматизм -0,50 дптр.
Пример 3. Больной Б., 42 года, поступил с диагнозом: кератоконус III стадии. Данные обследования: корригированная острота зрения - 0,4. Величина роговичного астигматизма - 5,4 D, средняя преломляющая сила роговицы - 52,3 дптр, толщина роговицы в апексе - 490 мкм по данным ОКТ, эктазия 1 типа в нижнем секторе роговицы.
В условиях операционной выполнялось хирургическое вмешательство по предлагаемому способу.
1 этап: Имплантация интрароговичного сегмента Ferrara длиной дуги 180° толщиной 150 мкм с внутренним и наружным диаметрами сегмента соответственно 5,4 мм и 6,2 мм.
После обработки операционного поля, проводят местную анестезию путем закапывания раствора инокаина. С использованием фемтолазерной системы Ziemer FEMTO LDV Z 8 (Швейцария) в нижнем секторе роговицы пациента формируют роговичный карман длиной дуги 180° на глубине 380 мкм со входом в канал на 25°.
Для этого на глаз пациента установили векорасширитель, взор пациента попросили фиксировать на лазерной метке. На глаз аппланировали интерфейс лазера с вакуумным кольцом и рабочей головкой лазера. После центрации выполнен лазерный разрез. Вакуум автоматически выключается по окончании процедуры. В сформированный канал имплантирован роговичный сегмент Ferrara длиной дуги 180 на глубине 380 мкм.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Эпителизация роговицы завершалась на 1-й день.
Через 7 месяца выполнено повторное обследование пациента. Данные обследования: корригированная острота зрения - 0,7. Величина роговичного астигматизма - 3,5 D, средняя преломляющая сила роговицы - 49,3 дптр, толщина роговицы в апексе - 484 мкм по данным ОКТ. У пациента резидуальная мипопия со сложным миопическим астигматизмом. В связи с этим рекомендована факоаспирация хрусталика с имплантацией заднекамерной торической ИОЛ компании Alcon (США).
2 этап: после субтеноновой (р-р лидокаина 2% - 2,0 мл) и эпибульбарной анестезии (р-р инокаина 0,4%) выполнен роговичный тоннельный доступ 2,2 мм в верхне-носовом секторе. На 3 и 9 часах выполнены 2 парацентеза 1.1 мм. В переднюю камеру введен вискоэластик дисковиск 0,2 мл, произведен непрерывный круговой капсулорексис, листок передней капсулы удален пинцетом, проведена гидродиссекция и гидроделинеация хрусталика и эпинуклеуса. С помощью рукоятки факоэмульсификатора проведена факоаспирация хрусталика. Аспирация кортикальных масс: бимануальная, полировка задней капсулы. Имплантирована ИОЛ: Acrysof IQ Toric SN6A 9.0 Т5. Фиксация ИОЛ внутрикапсульная. Операция и послеоперационный период без особенностей. На следующий день острота зрения - 0,7, остаточный астигматизм -0,75 дптр.