СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF PATIENTS WITH ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANS OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии и может быть использовано для лечения больных с облитерируюшими поражениями атеросклерозом артерий нижних конечностей.
В настоящее время известен способ лечения атеросклеротических окклюзии путем операции парциального илеошунтирования, сущность которого заключается в том, что больному проводят терапию, направленную на нормализацию липидного спектра плазмы крови до снижения акустической плотности тромботических масс в зоне окклюзии до уровня α от 20 до 15 единиц шкалы серого цвета, после чего осуществляют катетерную эндоваскулярную аспирационную тромбэктомию с последующей чрескожной транслюминальной ангиопластикой (патент RU 2098022, опубл. 10.12.1997). При достижении длительной и стойкой нормализации липидного обмена происходит разрыхление плотных участков, окклюзирующих магистральные артерии, и становится возможной их дезоблитерация при помощи малотравматичиыхэндоваскулярных вмешательств.
Недостатком данного способа является то, что не всегда возможно достичь нормализации липидного обмена, кроме того необходимо достаточно продолжительное время до того как становится возможна дезоблитерация артерий, в то время как прогрессирование ишемии приводит к возникновению гангрены конечности.
Известен способ лечения облитерирующих заболеваний артерий путем удаления из их просвета окклюзирующих тромбов и атеросклеротических бляшек (Думне Э.П. Говорунов Г.В. Терещенко Л.Г. "Хирургическое лечение ишемии нижних конечностей". Сборник научных статей материалов съезда, Махачкала, 1982 г). Таким образом, восстанавливается проходимость артерий на этом участке. Недостатком данного способа является то, что он может быть эффективен только при ограниченных поражениях артерий.
Существует способ лечения облитерирующих заболеваний артерий методом шунтирования (протезирования), заключающийся в том, что накладывают различного типа протезы, обходящие пораженный участок (Князев М.Д. Белоусов Б.С. Савченко Л.И. "Хирургия аорто-подвздошных окклюзии", Минск, Беларусь, 1980). К недостатку этого способа можно отнести то, что он может быть применен только при свободных от поражения участках артерии выше и ниже анастомозов с протезом.
Известен способ лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей III-IV стадий путем удаления икроножной и камбаловидиой мышц пораженной конечности, с перевязкой питающих эти мышцы артерий (патент RU 2102012, опубл. 20.01.1998). Происходит увеличение артериального кровоснабжения кожи и подкожной клетчатки за счет уменьшения расхода крови на питание мышц, что предотвращает ампутацию конечности. Недостатком данного способа может быть то, что в 70% случаев возникает некроз подкожно-жировой клетчатки, а само по себе удаление мышечного комплекса приводит к инвалидизации пациента.
Известен способ лечения критической ишемии нижних конечностей при дистальной форме поражения артериального сосудистого русла, основанный на том, что один раз в сутки внутривенно вводят озонированный раствор стерильного изотонического хлорида натрия при дозе растворенного озона 7 мг и курсе лечения 5 7 суток (патент RU 2085195, опубл. 27.07.1997). Данный способ позволяет снизить процент инвалидизации среди больных с данной патологией, но недостатком является то, что при отсутствии периферического кровотока пет путей доставки озона к дистальным отделам нижних конечностей.
Hа сегодняшний день известны результаты комплексного лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) II-III стадий по Л.В. Покровскому-Фонтейну гентерапевтическим препаратом Неоваскулген» (Червяков Ю.В., Староверов И.Н., Нерсесян Е.Г., Исаев А.Л., Деев Р.В. «Результаты комплексного лечения больных с ХОЗАНК гентерапевтическим препаратом «Неоваскулген». Ангиология и сосудистая хирургия/актуальные вопросы сосудистой хирургии. Материалы 23-й международной конференции г. Санкт-Петербург, 2012, Т.18, №2, с.450-451). После проведенного изолированного курса терапии установлено, что 50% пациентов с 2Б степенью ишемии нижних конечностей и 16,7% с исходной 3 степенью перешли в 2А степень ишемии. При этом дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 403,4% и 272%) при 2Б и 3 степенях ишемии нижних конечностей соответственно. Лодыжечно-плечевой индекс вырос на 16,6% и 40% при 2Б и 3 степенях ишемии соответственно. Недостатком может быть то, что не выполнялись контрольные ангиографии и оставались без изменения проксимальные окклюзированные бедренные и подколенные сегменты, что приводило к повторной облитерации в отдаленном периоде вновь развившегося микроциркуляторного русла.
Из литературных источников известны результаты использования генных стимуляторов ангиогенеза в качестве самостоятельного метода лечения хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) (Гавриленко А.В., Воронов Д.А. «Результаты комплексного лечения больных с ХОЗАНК гентерапевтическим препаратом «Неоваскулген». Ангиология и сосудистая хирургия/актуальные вопросы сосудистой хирургии. Материалы 23-й международной конференции г. Санкт-Петербург, 2012, Т.18, №2, с.64-65). Авторы статьи провели клиническое исследование по стимуляции ангиогенеза в группе больных с дистальными формами поражения артерий нижних конечностей при неудовлетворительном состоянии дистального артериального русла. Критериями включения были пациенты с окклюзиями бедренно-подколенного сегмента в сочетании с гемодинамически значимым поражением артерий голени. Всего было пролечено и включено 35 пациентов. В данном исследовании использовались вторичные конструкции VKGF и ANG в комплексном консервативном лечении и в сочетании с хирургической реваскуляризацией. Отмечено через 6 месяцев после лечения всего 4 ампутации нижних конечностей, увеличение дистанции безболевой ходьбы на 110% и лодыжечно-плечевого индекса на 11,1%. Кроме того, отмечается заживление язв, отсутствие болевого синдрома в покос и тем самым улучшения качества жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Однако нет достоверных количественных показателей увеличения числа и объема микроциркуляторного русла, нет подтверждения клинического эффекта ангиографическим методом и ангиосцинтиграфией.
В связи с этим возникает необходимость в поиске и разработке новых подходов к лечению данной категории пациентов.
Технический результат - оптимизация регресса ишемии нижних конечностей у больных с облитерирующими поражениями атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Задачей изобретения является разработка тактики лечения больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей для оптимизации регресса ишемии нижних конечностей.
Указанный технический результат достигается за счет того, что в способе комбинированного лечения больных с облитерирующими поражениями атеросклерозом артерий нижних конечностей, включающем выполнении реваскуляризирующей операции, согласно изобретению дважды, с интервалом в 14 дней за сутки до оперативного лечения внутримышечно вводят неоваскулген в дозе 1.2 мг.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту с поражением бедренно-подколенного сегмента с сопутствующими гемодинамически значимыми стенозами артерий голени за две недели и за сутки до оперативного лечения, то есть с интервалом в две недели, в область ишемизированной конечности, чаще всего это были верхняя треть голени внутримышечно вводят неоваскулген, в дозе 1,2 мг. Инъекция выполняется больному лежа на спине медленно в течении двух минут. На 15-е сутки после первой инъекции препарата пациенту выполняется реконструктивная реваскуляризирующая операция на артериях нижних конечностей для восстановления магистрального кровотока в бедренно-подколенном сегменте. Для этого под спинномозговой анестезией лежа на спине линейными разрезами выделяется общая бедренная, поверхностно бедренная и подколенная артерии. После выполнения эндартерэктомия получают пульсирующий антеградный кровоток и удовлетворительный ретроградный кровоток из глубокой бедренной и подколенной артерии в области трифуркации. Производится наложение дистального и проксимального анастомозов непрерывным швом атравматической нитью, после чего восстанавливается кровоток. Выполняется гемостаз и ушивание операционных ран. На 1-е сучки после оперативного лечения производится контрольная ангиография, где определяется кровоток по бедренно-подколенному шунту и заполнение через развившиеся коллатерали плантарной дуги. Кроме того, в до- и послеоперационном периоде выполняется ангиосцинтиграфия, где определяется увеличение объема микроциркуляторного русла в нижней конечности, в частности на стопе.
Следовательно, разработанная тактика лечения больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей позволяет оптимизировать регресс ишемии нижних конечностей.
Применение данного способа обеспечивает улучшение периферического кровотока, сохранение проходимости шунтов в отдаленном периоде у больных с облитерирующими поражениями атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Авторами в доступной патентной и научно-медицинской литературе не было обнаружено сведений об известности способа комбинированного лечения больных с облитерирующими поражениями атеросклерозом артерий нижних конечностей. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Исследованиями авторов установлено, что внутримышечное введение неоваскулгена дважды, в дозе 1.2 мг с интервалом в 14 дней и за сутки до оперативного лечения позволяет оптимизировать регресс ишемии нижних конечностей у больных с облитерирующими поражениями атеросклерозом артерий нижних конечностей. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Пример клинического использования предлагаемого способа.
Пациент Л., 74 года, история болезни №037195, житель г. Ростова-на-Дону, находился на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии РостГМУ с 16.07.12 но 24.08.12 г.
При поступлении предъявлял жалобы на боли в покое в левой нижней конечности, чувство онемения, похолодания в левой нижней конечности, наличие трофических язв на левой стопе.
Из анамнеза: считает себя больным с 2001 г., когда отметил появление болей в области голеней при ходьбе до 200 метров в левой нижней конечности, появились боли в покое в левой нижней конечности. Лечился неоднократно консервативно, без эффекта. Консультирован сосудистым хирургом.
Объективно: нижние конечности прохладные на ощупь, кожные покровы истончены, шелушащиеся, бледные, волосяной покров скудный, ногтевые пластины деформированы, утолщены. Подкожная венозная сеть не расширена, движения и чувствительность сохранены в полном объеме. Симптомы плантарной ишемии положительные слева. Пульсация на общей бедренной артерии (ОБА) слева не определяется, пульсация на подколенной артерии и артериях голени слева не определяется. Справа на общей бедренной, поверхностной бедренной (ПБА) и подколенной артериях (ПкА) определяется, на артериях голени не определяется.
По данным ультразвукового диагностического исследования (УЗДИ) аорты и артерий нижних конечностей: от 7.07.12 г. - У3-признаки атеросклероза. Окклюзия ПБА слева па всем протяжении. Стеноз ПкА 40% слева. Справа - гемодинамически значимых стенозов на ОБА, ПБА, ПкА нет. Окклюзия артерий голени с обеих сторон.
Больному выполнена аортоартериография от 17.07.2012: слева - ОБА стеноз 30%, окклюзия ПБА, ПкА - стеноз 40-50%. Справа - гемодинамически незначимые стенозы. Окклюзия артерий голени с обеих сторон.
После дообследования поставлен диагноз:
Основной диагноз. Атеросклероз аорты. Окклюзия поверхностной бедренной, подколенной артерий слева. Окклюзия артерий голени с обеих сторон.
Осложнение основного диагноза. ХИНК III ст.
Сопутствующая патология. Сахарный диабет 2 тип, компенсация. ИБС. Стенокардия напряжения 3 функциональный класс. Нарушение ритма по типу суправентикулярной экстрасистолии. Хроническая сердечная недостаточность 1 степени, 3 ф.кл.. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст.
Учитывая множественное диффузное поражение артерий нижних конечностей, отсутствие периферического русла, больному дважды с интервалом в 14 дней и за сутки до оперативного лечения внутримышечно вводили неоваскулген в дозе 1.2 мг.
01.08.2012 выполнено бедренно-дистальноподколенное шунтирование слева. Послеоперационный период без осложнений. Выполнена контрольная ангиография, где определяется - шунт проходим, па голени хорошо развитая коллатеральная сеть.
При радионуклидном исследовании тканевого кровотока кровоснабжение тканей левой нижней конечности сохранено на всех уровнях, в мышцах голени и стоны интенсивность накопления радиофармпрепарата уменьшилась.
Через два месяца после оперативного лечения - отмечает отсутствие болей в покое, заживление трофических язв на левой стопе. Но данным контрольного УЗДИ - шунт функционирует.
Продолжена антикоагулянтная терапия под контролем международного нормализованного отношения (MHO).
Данным способ пролечено 9 больных.
Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».