Клинико-эпидемиологические особенности и диспансерное наблюдение детей и подростков с инсулинозависимым сахарным диабетом в Московской области (по данным областного Регистра сахарного диабета)

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ИНСУЛИНОЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Г.В. Римарчук, Г.В. Тамазян, И.Е. Иванова, P.C. Тишенина, Л.И. Васечкина, Т.К. Тюрина, М.А. Пискунова

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия Министерство здравоохранения Московской области, г. Москва, Россия

Эксперты ВОЗ в настоящее время определили ситуацию по сахарному диабету как эпидемию неинфекционного заболевания. Ин-сулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) - наиболее тяжелая форма этой болезни, которая встречается преимущественно у детей, подростков и людей молодого возраста. Пик заболеваемости ИЗСД у детей приходится на ранний пубертатный период. Как правило, болезнь протекает латентно в течение нескольких лет, а клинические проявления возникают при полном истощении функциональных возможностей поджелудочной железы. Нередко ИЗСД манифестирует коматозным состоянием, выраженным кетоацидозом и уже при первичном обследовании у многих пациентов выявляются жировой ге-патоз, тиреоидит, нарушения функции почек. Тяжелые острые и хронические специфические осложнения, сочетание их с инфекционными процессами и поражением других эндокринных желез приводят к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. Средняя продолжительность жизни больных ИЗСД детей составляет менее половины от средней продолжительности жизни здорового человека, при этом необходимы значительные материальные затраты. Все это делает сахарный диабет I типа важной медико-социальной и экономической проблемой современного общества.

Для организации лечебной и профилактической помощи детскому населению крайне важен систематический учет распространенности этой патологии и особенностей ее течения. Большое значение имеет создание системы рационального лекарственного обеспечения больных и снабжения их современными средствами самоконтроля.

В Московской области численность детского населения составляла: в 2002 г. - 1 182 667, из них от 0 до 14 лет - 891 440, от 15 до 17 лет - 291 227, в том числе больных СД: детей - 870, подростков - 173; в 2003 г.-1 148 536 от 0 до 14 лет.

По данным Регистра 2003 г., на учете состоит 997 детей и подростков с сахарным диабетом I типа, из них до 14 лет - 623, от 15 до 18 лет - 374 человека.

В 2003 г. в рамках Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» начато создание Регистра детей Московской области, страдающих сахарным диабетом. Обследование проводилось по стандартному протоколу для всей Российской Федерации. В основу Ре-

гистра положена классификация сахарного диабета с учетом типа, тяжести течения, критериев компенсации, наличия осложнений, потребности в инсулинотерапии.

В Регистр включены дети в возрасте от 0 до 18 лет, постоянно проживающие в Подмосковье на момент регистрации. Анализ данных выявил рост распространенности сахарного диабета I типа, более выраженный среди детей до 15 лет (рис. 1).

200

0 ...................................................-.......т......................................................................................................................

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 ¡•—♦-—-дети • подростки !

Рис. 1. Динамика распространенности ИЗСД среди детей и подростков Московской области с 1995 по 2003 г. (на 100 000 детского населения).

В структуре распространенности ИЗСД первое место занимает возрастная группа 10-14 лет, второе - 3-6 лет, третье - 7-9 лет. Наименьшее количество заболевших среди детей в возрасте от 0 до 2 лет (рис. 2). Заболеваемость ИЗСД среди детей до года составила 3,94%. В возрастных группах от 1 до 18 лет преобладают мальчики. В возрасте от 0 до 1 года выявлено два случая заболевания, оба у девочек.

1.6% 9,4%

40,3%

0-2года Щ3-6лет  7-9лет 0Ю-14лет в15-17лет

Рис. 2. Возрастная структура распространенности ИЗСД среди детей и подростков Московской области.

Средний возраст манифестации ИЗСД у детей составляет 6,62±0,14 лет, у подростков - 10,1 ±0,21 лет. Возрастные пики забо-

леваемости отмечаются в возрасте от 3 до 9 лет среди мальчиков, и 10-14 лет - среди девочек (рис. 3).

в мальчики одев емки

Рис. 3. Структура заболеваемости ИЗСД по возрасту и полу среди детей и подростков Московской области (на 100 ООО детского населения).

На момент создания Регистра заболеваемость ИЗСД в Московской области составила 9,5 случаев на 100 тыс. детского населения. Для сравнения, заболеваемость ИЗСД в Москве составляет 10,9 случаев, средний европейский показатель -12 случаев на 100 тыс. детского населения.

Рис. 4. Заболеваемость ИЗСД среди детей и подростков Московской области в 2001 -2003 гг. (на 100 000 детского населения).

Созданный Регистр ИЗСД позволил проанализировать эпидемиологические данные и способствовал оценке качества лечебно-про-филактической помощи детям. Основным критерием компенсации заболевания служат показатели НЬА1, НЬА1с, креатинина, общего холестерина, протеинурии, альфа-холестерина и триглицеридов.

Средний уровень гликированного гемоглобина у детей равен 9,36±0,16%, у подростков - 10,03±0,31%. В сравнении с данными 1999 г. (уровень НЬА1 выше 12% у большинства обследованных детей) отмечается некоторая положительная динамика, хотя возможности улучшения этого показателя далеко не исчерпаны. Прочие биохимические параметры: креатинин (средний показатель 59,01 ±1,08 мкмоль/л), общий холестерин (4,49±0,05 моль/л), альфа-холестерин (4,52±1,13 ммоль/л), триглицериды (1,87±0,59 ммоль/л) подтверждают улучшение уровня компенсации у большинства больных. Вместе с тем, показатели протеинурии - важного маркера поражения почек - остаются на высоком уровне (3,39±1,78 у детей и 2,11 ±0,9 у подростков).

Наличие специфических осложнений связано, в первую очередь, с длительностью течения и степенью компенсации ИЗСД (табл. 1). Артериальная гипертензия выявлена в 0,64% наблюдений, хайропа-тия - в 1,77, катаракта - в 1,28.

Таблица 1

Средний возраст возникновения специфических осложнений ИЗСД у детей и подростков Московской области

Средний возраст возникновения

Вид осложнения осложнения

дети подростки

Кетоацидотическая кома 11,27 16,02

Задержка физического развития 12,06 15,43

Хайропатия 11,92 16,6

Ретинопатия:

непролиферативная стадия 12,52 16,10

препролиферативная стадия 12,5 16,19

пролиферативная стадия 14 15,5

Нефропатия 11,44 16,33

Нейропатия:

сенсорная 12,13 16,12

автономная 11,92 16,39

Макроангиопатия нижних конечностей 10,67 16,2

Гипертония 9,97 16,7

При длительной декомпенсации СД страдает один из важных показателей состояния здоровья - физическое развитие ребенка. По данным Регистра, задержка физического развития (ЗФР) наблюдается у 2,89% детей (преобладают мальчики) и у 3,87% подростков (различий по полу не выявлено).

Самым грозным осложнением сахарного диабета является диабетическая кома. По данным Регистра, зафиксировано 105 случаев

12. Зак. 6885

89

кетоацидотической комы (9,79% детей и 12,15% - подростков с ИЗСД). Частота встречаемости специфических осложнений ИЗСД в зависимости от пола приведена в табл. 2.

Таблица 2

Частота встречаемости специфических осложнений ИЗСД в зависимости от пола

Число детей и подростков

Вид осложнения с осложнениями

дети подростки

мальч. дев. мальч. Дев.

Кетоацидотическая кома 29 29 23 21

Задержка физического развития 11 7 7 7

Хайропатия 8 3 10 7

Ретинопатия:

непролиферативная стадия препролиферативная стадия пролиферативная стадия 17 2 2 15 8 33 11 2 24 5

Нефропатия 18 12 23 17

Нейропатия: сенсорная автономная 29 5 30 5 39 10 27 8

Макроангиопатия нижних конечностей 4 2 4 2

О степени декомпенсации позволяют судить биохимические показатели анализа крови. Относительно высокие цифры холестерина, как правило, сопровождали диабетическую ретинопатию (в среднем 5,25 ммоль/л), уровень НЬА1с был максимально высоким при гипертонии и ретинопатии, достигая 11,8%.

Конечной целью контроля диабета у детей и подростков является достижение около- и нормогликемии, нормального роста и обеспечение практически здорового образа жизни, а также отсутствие острых осложнений диабета (гипогликемия, кетоацидоз) и профилактика или уменьшение хронических осложнений ИЗСД. С учетом данных Регистра, создан перечень инсулиновых препаратов, применяемых в Московской области для детского населения. Практически все дети получают картриджные формы инсулинов. На протяжении последних 5 лет дети и подростки Московской области обеспечиваются высококачественными человеческими инсулинами за счет федерального и областного бюджетов из средств МОФОМС. В соответствии с современными мировыми требованиями, проводится постоянное внедрение в практику новых препаратов инсулина (лан-тус, новорапид), что должно приниматься во внимание при ведении Регистра.

В числе проблем остается адекватное снабжение детей и подростков с ИЗСД средствами индивидуального самоконтроля, которое ранее финансово обеспечивалось на районном уровне. Одним из путей решения проблемы является перевод финансирования на уровень областных структур.