Роль чрескостного остеосинтеза по Илизарову в системе реабилитации травматологических больных с множественными переломами костей

Оригинальные статьи

© Группа авторов, 2000

Роль чрескостного остеосинтеза по Илизарову в системе реабилитации травматологических больных с множественными переломами костей

С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, С.И. Новичков, Л.В. Мальцева

The role of the transosseous osteosynthesis according to Ilizarov in the system of rehabilitation of traumatological patients with

multiple bone fractures

Государственное учреждение науки Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган

В статье показана актуальность проблемы лечения пострадавших с множественными переломами костей. Дается подробная клинико-статистическая характеристика этих больных. Говорится об особенностях чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении данной категории пострадавших. Делается вывод о высокой эффективности метода Илизарова при лечении травматологических больных с множественными переломами костей.

Ключевые слова: множественные переломы, чрескостный остеосинтез, аппарат Илизарова.

The work deals with the problem of treatment of victims with multiple bone fractures. Clinicostatistical characteristic of the patients is given. Peculiarities of the transosseous osteosynthesis according to Ilizarov are described in treatment of such patients. The authors come to the conclusion of high effectiveness of the Ilizarov technique for treatment of traumatological patients with multiple bone fractures.

Keywords: multiple fractures, transosseous osteosynthesis, the Ilizarov apparatus.

S.I. Shved, Y.M. Sysenko, S.I. Novichkov, L.V. Maltseva

ВВЕДЕНИЕ

В последние два десятилетия в результате развития промышленности, механизации сельского хозяйства, увеличения автопарка и т.д. во всем мире качественно изменилась и структура травматизма - отмечается значительный рост числа и тяжести политравм, к которым относятся и множественные переломы костей [11, 13, 16].

По статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), тяжелые механические травмы среди причин смертности уступают место лишь сердечно-сосудистым заболеваниям и опухолям, особенно у лиц моложе 45 лет. Однако до недавнего времени они, как правило, изучались под углом зрения изолированных переломов [13].

итоге приводит к высокой летальности, большому количеству осложнений, плохих исходов, а также выхода на инвалидность [11, 13]. Поэтому вполне понятна неудовлетворенность травматологов этими способами лечения и причины поиска ими новых, более рациональных и эффективных, методик лечения данной категории пострадавших [16].

Как показал анализ литературных данных, различные способы консервативного и оперативного методов, применяемые для лечения пострадавших с множественными переломами костей, далеки от совершенства, что в конечном

Широкое внедрение в клиническую практику метода чрескостного компрессионно-дистрак-ционного остеосинтеза с использованием аппаратов наружной (внешней) фиксации различных конструкций во многом увеличило возможности травматологов при лечении пострадавших с множественными переломами костей [13, 16]. И необходимо отметить, что к настоящему времени накоплен значительный клинический опыт применения данного метода при лечении вышеназванной категории пострадавших [1-6, 12, 1417, 19, 20].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В этой работе нами обобщен опыт лечения 45 травматологических больных с повреждениями трех и более сегментов.

Среди пострадавших мужчин было 31 (68,9%), женщин - 14 (31,1%). Возраст их колебался в диапазоне от 12 до 65 лет, причем 39 пострадавших (86,7%) являлись лицами трудоспособного возраста.

Все пострадавшие данной группы получили переломы в результате прямой травмы: у 38 из них (84,5%) она была автодорожной, у 6 (13,3%) - бытовой и у 1 (2,2%) - железнодорожной.

По срокам поступления на лечение в наш Центр они распределялись следующим образом: до 6 часов с момента получения травмы на лечение поступили 12 пострадавших (26,7%), до 24 часов - 5 (11,1%), до 7 суток - 10 (22,2%), до 14 суток - 14 (31,1%) и свыше 14 суток - 4 (8,9%).

Поступившие на лечение пострадавшие имели множественные переломы костей как верхних, так и нижних конечностей, причем у 38 из них (84,5%) отмечались повреждения трех, у 6 (13,3%) - четырех и у 1 (2,2%) - пяти сегментов.

Множественные переломы костей верхних конечностей в комбинации плечо-предплечье-кисть имелись у 1 пострадавшего (2,2%).

При множественных переломах костей нижних конечностей (10 пострадавших - 22,2%) отмечались следующие комбинации повреждений: бедро-бедро-голень (4) (рис. 1), бедро-голень-голень (3), бедро-бедро-стопа (2) и бедро-голень-стопа (1).

Рис. 1. Больной Ж., 38 лет, после наложения аппаратов Илизарова на три поврежденных сегмента: бедро-бедро-голень

У большинства же пациентов (27 - 60%) имели место множественные переломы костей как верхних, так и нижних конечностей: плечо-плечо-бедро (6) (рис. 2), плечо-предплечье-бедро (5), плечо-бедро-голень (5), предплечье-предплечье-бедро (4) (рис. 3), предплечье-кисть-голень (3), предплечье-бедро-голень (2) и плечо-голень-голень (2) (рис. 4, 5).

Рис. 2. Больной С., 16 лет, после наложения аппаратов Илизарова на три поврежденных сегмента: плечо-плечо-бедро

Рис. 3. Больной Д., 39 лет, после наложения аппаратов Илизарова на три поврежденных сегмента: предплечье-предплечье-бедро

Рис. 4. Больная Г., 21 года, после наложения аппаратов Илизарова на три поврежденных сегмента: плечо-голень-голень

Рис. 5. Больной Б., 43 лет, после наложения аппаратов Илизарова на три поврежденных сегмента: плечо-голень-голень

У 6 пострадавших (13,3%) отмечались повреждения четырех сегментов: плечо-предплечье-бедро-голень (2), предплечье-бедро-голень-голень (2), ключица-плечо-предплечье-надколенник (1) (рис.6) и плечо-бедро-голень-стопа (1).

Один пострадавший (2,2%) имел повреждения пяти сегментов верхних и нижних конечностей: предплечье-бедро-голень-голень-стопа (рис. 7).

Как видно из вышеизложенного, у наблюдавшихся нами 45 пострадавших имелось 143 перелома, причем в 39 случаях (27,3%) повреждения были открытыми, а в 104 (72,7%) - закрытыми.

По характеру повреждения преобладали ос-кольчатые переломы (87 случаев - 60,8%). Намного реже переломы носили поперечный (25 -17,5%), косой (14 - 9,8%), двойной (11 - 7,7%) и винтообразный (6 - 4,2%) характер.

Рис. 6. Больной В., 45 лет, Рис. 7. Больной З., 18 лет,

после наложения аппаратов после наложения аппаратов

Илизарова на четыре по- Илизарова на пять повреж-

врежденных сегмента: денных сегментов: предпле-

ключица-плечо- чье-бедро-голень-голень-

предплечье-надколенник стопа

У 11 пострадавших (7,7%) в различных комбинациях имели место переломы других локализаций: ребер (6), костей таза (4), надколенника (3), ключицы (2), позвоночника (2), лопатки (1) и костей носа (1).

Кроме того, у наблюдавшихся нами 45 пострадавших имелись повреждения со стороны жизненно важных органов и систем: закрытая черепно-мозговая травма - у 14, повреждения органов брюшной полости - у 3-х (кишечника -у 2-х и мочевого пузыря - у 1), повреждения органов грудной полости - у 2-х (разрыв паренхимы легкого с гемопневмотораксом), повреждение спинного мозга - у 1, повреждение крупного кровеносного сосуда (задней большебер-цовой артерии) - у 1 и повреждения периферических нервов - у 4-х пострадавших (лучевого -у 2-х, локтевого - у 1 и малоберцового - у 1).

У 17 пострадавших (37,8%), поступивших на лечение в наш Центр в течение первых суток с момента получения травмы, в 14 случаях имелся травматический шок: у 3-х - I , у 6 - II и у 5 -III степени.

Всем больным экстренная помощь оказывалась по принципам ургентной хирургии. Как правило, их оперировали одновременно несколько врачебных бригад. При наличии повреждений жизненно важных органов и систем в эти бригады включали врачей других специальностей: хирургов, ангиологов, нейрохирургов и т.д.

Для обезболивания применяли различные виды проводниковой анестезии (23 пострадавших - 51,1%) и масочный наркоз (22 пострадавших - 48,9%). Во время операции продолжали проводить противошоковые мероприятия, начатые еще в приемном отделении Центра.

Наложение аппаратов Илизарова на поврежденные сегменты осуществляли с соблюдением всех общих принципов чрескостного остеосин-

теза по методикам, разработанным в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова и подробно описанным в ряде монографий, диссертационных работ, методических рекомендаций, статей, заявок на выдачу авторских свидетельств СССР и патентов РФ [ 2, 3, 17, 19, 20 ].

В тех случаях, когда при множественных переломах костей на контрольных рентгенограммах, выполненных после ручной репозиции и скелетного вытяжения, отмечалось точное сопоставление костных отломков и осколков, чре-скостный остеосинтез по Илизарову поврежденных сегментов осуществляли по нейтральному варианту.

Но обычно при данных повреждениях, особенно оскольчатых и двойных переломов, добиться точного сопоставления костных отломков и осколков при помощи вышеуказанных манипуляций не удавалось. Поэтому при осуществлении чрескостного остеосинтеза приходилось увеличивать число проводимых спиц и количество внешних опор. Часть спиц в таких случаях крепили на внешних опорах аппарата при помощи кронштейнов.

При открытых переломах перед наложением аппарата Илизарова производили первичную хирургическую обработку ран, причем видимые в ране костные отломки и осколки сопоставляли под визуальным контролем.

В послеоперационном периоде основное внимание уделяли активизации пострадавших: с первых же дней их учили ходить со все возрастающей нагрузкой на травмированные конечности, заниматься разработкой движений в суставах, назначали массаж и т.д. Помимо этого осуществляли мероприятия, направленные на профилактику осложнений инфекционного характера и появления вторичных смещений костных отломков. При наличии сопутствующих повреждений и заболеваний пострадавшим назначали соответствующее лечение.

При открытых переломах (39 случаев -27,3%) в 28 случаях (19,5%) заживление мягких тканей произошло первичным натяжением, а в 11 (7,7%) - после проведения кожной пластики по Тиршу, причем в 6 случаях (4,2%) ее производили дважды.

Сроки консолидации переломов зависели от многих факторов: тяжести полученной травмы, наличия сопутствующих повреждений и заболеваний, возраста пострадавших, правильности ведения послеоперационного периода и т.д., и обычно колебались от 1 до 6 месяцев.

Из осложнений следует назвать следующие: воспаление мягких тканей вокруг спиц (9 пострадавших - 20%), воспаление мягких тканей в области раны (5 - 11,1%), спицевой остеомиелит (4 - 8,9%), жировую эмболию (2 - 4,4%).

Необходимо также отметить, что один по-

страдавший (2,2%), поступивший на лечение в наш Центр с переломами четырех сегментов (плечо-предплечье-бедро-голень) и костей таза, сопровождавшимися разрывом кишечника, скончался на 15 -ые сутки после операции от разлитого фиброзно-гнойного перитонита.

Средние сроки нетрудоспособности у данной категории пострадавших (27 - 60%), как правило, составляли от 7 до 10 месяцев.

Семнадцать пострадавших (37,8%) при первичном освидетельствовании были признаны инвалидами III (6) и II (11) групп. Причинами инвалидности в большинстве случаев послужили контрактуры (17), углообразные деформации (7), укорочения сегмента (3) и невриты (2). Однако следует отметить, что при переосвидетельствовании этой категории пациентов имевшиеся у них группы инвалидности были сняты.

Отдаленные анатомо-функциональные результаты в сроки от 1 года и до 16 лет после окончания лечения были изучены у 19 пациентов, что составляет 43,2% от общего количества лечившихся больных.

Исходы лечения оценивали по видоизмененной системе Э.Р. Маттиса - системе Маттиса-Любошица-Шварцберга [7 - 10, 18 ]. Изучение отдаленных анатомо-функциональных результатов у обследованной нами группы пациентов показало, что во всех случаях были получены положительные исходы, причем у 12 пациентов (63,2%) они были признаны хорошими, а у 7 (36,8%) - удовлетворительными. Плохих исходов в этой группе пациентов мы не наблюдали.

Таким образом, наш опыт лечения пострадавших с множественными переломами костей трех и более сегментов методом чрескостного

остеосинтеза по Илизарову показал его высокую эффективность, так как при закрытых переломах данный метод позволяет закрытым путем произвести точное сопоставление костных отломков и осколков, обеспечивает их стабильную фиксацию, дает возможность с первых же дней после операции активизировать пострадавших, облегчает лечение имеющихся у них сопутствующих повреждений. При открытых переломах, кроме перечисленных выше положительных моментов, данный метод дает возможность произвести своевременную и полноценную хирургическую обработку ран и предотвратить развитие инфекционных осложнений. Все вышеперечисленное позволяет рекомендовать данный метод лечения для более широкого внедрения в клиническую практику.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бецишор В.К. Множественные переломы костей конечностей и их последствия. - Кишинев: Штиинца, 1985. - 205 с.

2. Илизаров Г.А., Швед С.И. Чрескостный остеосинтез в системе комплексного лечения больных с множественными переломами длинных трубчатых костей // Труды IV Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. - Л., 1985. - С. 256 - 262.

3. Илизаров Г.А., Швед С.И. Чрескостный остеосинтез в лечении множественных переломов длинных трубчатых костей // Сов. мед. - 1987. - № 7. - С. 43 - 47.

4. Калнберз В.К. Выступления в прениях по вопросу политравмы // Труды IV Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. -Л., 1985. - С. 290 - 291.

5. Калнберз В.К., Эюбс Л.Ю., Калнинь Я.Я. Внешняя фиксация при лечении повреждений конечностей у пострадавших с политравмой // Тезисы докладов V съезда травматологов-ортопедов СССР. - М., 1988. - Ч. 1. - С. 97 - 98.

6. Кашанский Ю.Б. Чрескостный остеосинтез аппаратами Илизарова при множественных повреждениях конечностей, сопровождающихся шоком: Автореф. дис. ... канд. мед. наук . - Л., 1983. - 16 с.

7. Любошиц Н.А., Маттис Э.Р. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий // Ортопед., травматол. - 1980. - N° 3. - С. 47 - 52.

8. Маттис Э.Р. Статистический подход к оценке исходов лечения больных с повреждениями костей // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - М., 1980. - Вып. 22. - С. 95 - 101.

9. Маттис Э.Р., Таранова С.К. Статистический анализ переломов и их последствий // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - М., 1983. - Вып. 26. - С. 60 - 64.

10. Маттис Э.Р. Система оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1985. - 30 с.

11. Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения. - Л.: Медицина, 1983. - 296 с.

12. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации у пострадавших с множественной и сочетанной травмой / В.Ф. Трубников, И.Ф. Попов, М.Ф. Хименко, А.И. Малахов // Ортопед., травматол. - 1984. - № 9. - С. 5 - 8.

13. Пожариский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. - М.: Медицина, 1989. - 256 с.

14. Сатюкова Т.Д., Кравчук В.С., Сагдиев В.Ф. Чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову в комплексном лечении больных с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы // Тезисы докладов V съезда травматологов-ортопедов СССР. - М., 1988. - Ч. 1. - С. 136 - 137.

15. Фаддеев Д.И. Современные методы стабильного остеосинтеза в лечении закрытых переломов длинных трубчатых костей при политравме // Закрытые диафизарные переломы трубчатых костей при политравме: Сб. науч. тр. - Л., 1989. - С. 10 -15.

16. Фаддеев Д.И. Ранний металлоостеосинтез закрытых и открытых множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей. - Смоленск, 1997. - 365 с.

17. Чрескостный остеосинтез множественных повреждений нижних конечностей: Метод. рекомендации / Курган. НИИЭКОТ; Сост.: Г.А. Илизаров, С.И. Швед, Г.Е. Карагодин, В.М. Шигарев. - Курган, 1984. - 23 с.

18. Шварцберг И.Л. Методика оценки отдаленных результатов лечения переломов длинных трубчатых костей // Ортопед., травма-тол. - 1980. - № 3. - С. 52 - 55.

19. Швед С.И. и др. Лечение больных с переломами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза / С.И. Швед, В.И. Шевцов, Ю.М. Сысенко. - Курган, 1997. - 300 с.

20. Шевцов В.И. и др. Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза / В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко. - Курган, 1995. - 224 с.

Рукопись поступила 03.10.98.

Вышли из печати

DEFECTS

V.I. Shevtsov, V.D. Makushin, L.M. Kuftyrev

LOWER LIMB

DEFECTS OF THE LOWER LIMB BONES Defect Management according to the Techniques developed at the Russian Ilizarov Center

Treatment Based on Ilizarov Techniques

V. I. Shev( Nov V. D. Makushin L. M. Kuftyrev

Mr

. CHURCHILL LIVINGSTONE

New Delhi: B.I. Churchill Livingstone PVT LTD, 2000 - P.544 - References 532.ISBN 81-7042-153-5

The book is devoted to the problem of treatment of patients with defects of the lower limb bones. It covers the modern transosseus osteosynthesis technology with the application of the Ilizarov apparatus.

Salient Features

• This is the first book to study in depth the problem of treatment of patients with defects of the lower limb bones based on the multi-factor analysis.

• Rates and rhythms of transposition of bone fragments are substantiated biomechanically, as well as ways of reducing soft tissues traumatization with wires and judicious reconstruction of bone segments.

• Unique data about tactical and technical principles of osteosynthesis, contained in the book, will allow a surgeon to come to optimal decisions in the process of treatment of patients with a complex of anatomic-and-functional changes, accompanying a disease.

• A detailed analysis of possible processing mistakes, leading to various complications of therapeutic process, measures of their prevention and treatment will be of particular importance to a physician.

• A large number of diagrams and photographs have been used to illustrate osteosynthesis techniques.

• The book is the outcome of the authors' 30 years experience in the treatment of patients, using the techniques of transosseous osteosynthesis with the Ilizarov apparatus.

About the Authors

V. I. Shevtsov, M. D., is Prof., General Director, Russian Ilizarov Scientific Centre for Restorative Traumatology and Orthopaedics (RTO); Academician of Russian Acad. Med. Tech. Sci.; Hon. Scientist, Russian Federation (RF). His largest scientific investigations cover the problems of managing patients with pseudarthrosis and defects of the tibial bone in out-patient conditions using transosseous osteosynthesis in orthopaedic pathology of trauma sequelae.

V. D. Makushin, M. D., is Head of a Scientific and Clinical Laboratory of RTO; Associate Member, Russian Acad. Nat. Sci.; Hon. Doctor of RF. The basic trends of his scientific studies are connected with the application of transosseous osteosynthesis in the management of pseudarthrosis and defects of tibia in in-patient conditions.

L. M. Kuftyrev, M. D., is Head of a Scientific and Clinical Laboratory of RTO. His major contribution is made in the problem of treating patients with pseudarthrosis and defects of the femur.