СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА СТЕНОКАРДИИ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING RECURRENT ANGINA FOLLOWING MYOCARDIAL REVASCULARISATION

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогнозирования развития рецидива стенокардии у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда.
Стенокардия является одной из форм ишемической болезни сердца (Ишемическая болезнь сердца. Под ред. П.А.Галенко-Ярошевского. М.: Издательство РАМН, 2007, с.365). Из официальных статистических данных за 2009 год известно, что общая заболеваемость хронической ишемической болезнью сердца на 100 тысяч взрослого населения составляет 3079,7 случаев, из которых 2687,2 случаев является стенокардия (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2010, с.9). Важно отметить, что ишемическая болезнь сердца занимает лидирующие позиции в структуре общей смертности во всех экономически развитых странах (Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации ВНОК. 2008 г. - 7 (6). - с.7). Одним из способов лечения стенокардии является реваскуляризация миокарда, кандидатами к которой являются больные с показаниями к проведению коронароангиографии, с низкой эффективностью от проводимой медикаментозной терапии, наличием распространенной зоны ишемии миокарда, при сочетании низкого риска развития послеоперационных осложнений и высокой вероятности успеха реваскуляризации миокарда, а также предпочтение больного к выполнению реваскуляризации миокарда. (Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации ВНОК. 2008 г. - 7 (6). - с.31). Однако, после реваскуляризации миокарда, в некоторых случаях развивается рецидив стенокардии (Dena M. Bravata, Allison L. Gienger, Kathryn M. McDonald, et al. Systematic Review: The Comparative Effectiveness of Percutaneous Coronary Interventions and Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Annals of Internal Medicine. 2007. - №147. - с.703-716.). Известно, что одной из самых частых причин развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда является рестеноз коронарных артерий, обусловленный прогрессированием ишемической болезни сердца (Recurrent angina after bypass surgery: evaluation by early and late arteriography Robert I. Hamby, Irwin Hoffman, Daniel Weisz et al. American Heart Journal. Volume 99, Issue 5, 1980, Pages 607-613). Для прогнозирования развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда используют такие методики как определение повышенного уровня общего холестерина, особенностей стеноза и локализации атеросклеротической бляшки в коронарных артериях, а также типа стеноза, ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы, скорости метаболизма азотсодержащего препарата, генотипов полиморфизма генов (Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Семенцов В.К. и др. Отдаленные результаты коронарного шунтирования. Факторы риска развития рецидива стенокардии. Российские медицинские вести 2007. - №1, т.12. - с.25-30), (Кулешова Э.В., Казеннов П.А., Лоховинина Н.Л., и др. Влияние операции коронарного шунтирования на ишемию миокарда (по данным холтеровского мониторирования). Вестник аритмологии. 2000. - №20. - с.44-48) («Способ прогнозирования степени риска развития рестенозов в коронарном стенте», защищенный патентом РФ №2398507 (2010 г., Бюл. №25)). Недостатками указанных методов диагностики являются инвазивность отдельных методик, длительность исследования, недостаточная достоверность получаемой информации, риск развития осложнений, высокая стоимость исследования.
Таким образом, разработка новых способов прогнозирования развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда является актуальной проблемой современной медицины.
Проведенным поиском по научно-медицинской и патентной литературе, были найдены различные способы прогнозирования развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда.
В работе Кулешовой Э.В. и соавторов описан способ прогнозирования развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда (Кулешова Э.В., Казеннов П.А., Лоховинина Н.Л., и др. Влияние операции коронарного шунтирования на ишемию миокарда (по данным холтеровского мониторирования). Вестник аритмологии. 2000. - №20. - с.44-48). Способ предусматривает проведение холтеровского мониторирования, через 6 месяцев после аортокоронарного шунтирования, анализ полученных результатов, направленный на выявление изолированных болевых или сочетания болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда. При общей продолжительности эпизодов ишемии свыше 60 минут прогнозируют развитие рецидива стенокардии в ближайшие полгода.
К недостаткам метода можно отнести длительность исследования больного и интерпретации полученных данных, сложность выполнения метода, обусловленная необходимостью наличия специализированной аппаратуры и высококвалифицированных специалистов.
В работе Магеровой А.И. и соавторов (Магерова А.И., Сухов В.К., Глазков П.Б. и др. Клинические, лабораторные, ангиографические и генетические факторы рестеноза после коронарного стентирования. Интервенционная кардиология. - 2003. - №2. - с.30-32) описан способ прогнозирования рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда с помощью данных коронарокардиографии, выполненной до оперативного вмешательства. Способ предусматривает оценку особенностей стеноза, а именно его локализацию, протяженность и степень сужения просвета. При поражении проксимальной трети передней межжелудочковой артерии, а также при поражении достигающим степени окклюзии или субокклюзии, протяженном и/или эксцентричном поражении прогнозируют рецидив стенокардии.
В работе Рогоза А.Н. и соавторов описан способ прогнозирования рецидива стенокардии по типу атеросклеротического поражения коронарных артерий (А.Н.Рогоза, Е.В.Ощепкова, Ю.В.Кузьмина и др. Клиническая эффективность эндоваскулярных технологий при лечении ишемической болезни сердца. Кардиологический вестник. 2008. - №1, т.III (XV). - с.5-11). Способ предусматривает проведение коронароангиографии до реваскуляризации миокарда и на основании полученных данных определение типа стеноза. При наличии эксцентрических стенозов либо стенозов, имеющих умеренный кальциноз, неровные контуры или признаки пристеночного тромбоза, а также стенозов протяженностью более 20 мм, стенозов, имеющих изъязвленную поверхность, а также диффузных поражений и хронической окклюзии коронарного русла прогнозируют раннее рецидивирование стенокардии после реваскуляризации миокарда.
Недостатками перечисленных выше двух способов являются инвазивность методики, риск развития осложнений, таких как кровотечение, развитие нарушений ритма сердца, сложность выполнения метода, обусловленная необходимостью наличия специализированной аппаратуры и высококвалифицированных специалистов.
В патенте РФ №2398507 (2010 г., Бюл. №25) «Способ прогнозирования степени риска развития рестенозов в коронарном стенте», описан способ прогнозирования развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда. Способ предусматривает определение скорости метаболизма азотсодержащего препарата с помощью введения тест-препарата. Через 6 часов определяют в моче соотношение N-ацетил-производного препарата к неметаболизированному препарату. При значении этого соотношения более 73% прогнозируют высокую вероятность развития рестеноза коронарных артерий, что дает основание судить о более высоком риске рецидива стенокардии.
Недостатком данного способа является его инвазивность, длительность исследования, необходимость наличия специализированной аппаратуры.
В патенте РФ №2395091 (2010 г., Бюл. №20) «Способ прогнозирования развития рестеноза после стентирования коронарных артерий стентами без лекарственного покрытия», описан способ прогнозирования развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда. Способ предусматривает определение генотипов полиморфизмов Glu298Asp гена eNOS и Pro198Leu гена GPx-1. При выявлении у пациента какого-либо одного аллеля или их комбинации прогнозируют низкий, средний и высокий риски развития рестеноза, что дает основание судить о риске развития рецидива стенокардии.
Недостатком данного способа является малая доступность и высокая стоимость генетического анализа, необходимость наличия специальной аппаратуры и высококвалифицированных специалистов.
1
1
2
В патенте РФ №2308884 (2007 г., Бюл №30) «Способ диагностики рестеноза коронарных артерий после эндоваскулярной реваскуляризации», описан способ прогнозирования развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда. Способ предусматривает оценку вариабельности ритма сердца на фоне приема αββ-адреноблокатора в течение двух недель, у пациентов через 12-24 месяца после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Прогнозируют рецидив развития стенокардии, обусловленный рестенозом коронарной артерии, при приросте показателей общего уровня нейрогуморальной регуляции SDNN на 47,7% и SDANN на 59,2%, степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим pNN50 на 93,3% и относительного уровня активности парасимпатического звена регуляции HF на 90,5%.
К недостаткам метода можно отнести длительность исследования больного и интерпретации полученных данных, сложность выполнения метода, обусловленная необходимостью наличия специализированной аппаратуры и высококвалифицированных специалистов.
Наиболее близким техническим решением, выбранным за прототип, является способ прогнозирования развития рецидива стенокардии у пациентов после аортокоронарного шунтирования, описанный в работе, Сейидова В.Г. и соавторов (Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Семенцов В.К. и др. Отдаленные результаты коронарного шунтирования. Факторы риска развития рецидива стенокардии. Российские медицинские вести 2007. - №1, т.12. - с.25-30). Способ предусматривает исследование биологической жидкости - крови больного, в которой определяют уровень общего холестерина. При значениях уровня общего холестерина не менее 6,5 ммоль/л прогнозируют риск развития рецидива стенокардии.
Недостатком способа является недостаточная достоверность, так как в настоящее время доказано, что при значениях уровня общего холестерина уже более 5 ммоль/л, имеет место риск прогрессирования ишемической болезни сердца, в том числе и риск развития стенокардии (Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Рекомендации ВНОК. М. - 2005. - с 7.), инвазивность метода.
Целью изобретения является устранение инвазивности и повышение достоверности прогнозирования рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда.
Указанная цель достигается тем, что в качестве биологической жидкости исследуют мочу пациента, в которой определяют уровень альбумина (Н). При значениях Н≥0,15 г/л прогнозируют развитие рецидива стенокардии.
Способ осуществляют следующим образом.
При наличии у больного стенокардии, связанной с коронарным атеросклерозом, и показанием к реваскуляризации миокарда, для прогнозирования рецидива стенокардии в послеоперационном периоде, выполняют исследование согласно заявленному способу. Исследуют порцию свежей утренней мочи больного, в которой определяют уровень альбумина. Определение уровня альбумина в моче больного производят каким-либо известным методом, например с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), описанным в «Инструкции по применению набора реагентов для количественного иммуноферментного определения альбумина в моче» (утверждено Приказом Росздравнадзора от 31 марта 2010 г. №2666-Пр/10).
При значении уровня альбумина Н≥0,15 г/л, прогнозируют развитие рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: пациент В., 60 лет, история болезни №10232/324 поступил в кардиологическое отделение №2 ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница» с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК III. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, ФК III. Из анамнеза известно, что впервые стенокардитические боли стали беспокоить 1 год назад. Состояние при поступлении средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы, слизистые: обычной физиологической окраски и влажности. При поступлении предъявлял жалобы на боли в области сердца давящего характера, возникающие при физической нагрузке. Больной отмечал купирование боли после приема сублингвального нитроглицерина или прекращения физической нагрузки, спустя 5-7 минут.
В настоящее время на терапии: Беталок ЗОК 100 мг/сут, эналаприл 10 мг/сут, кардиостатин 10 мг/сут, кардиомагнил 75 мг/сут, кардикет 40 мг/сут.
При объективном обследовании обнаружено: границы относительной тупости сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет, частота сердечных сокращений (ЧСС) 93 ударов в минуту, Артериальное давление (АД) 160/90 мм рт.ст. - на обеих руках.
Выполнена коронароангиография, по результатам которой выявлено: окклюзия правой межжелудочковой ветви (ПМЖВ) в проксимальной трети с антеградным контрастированием периферии по внутрисистемным коллатералям. Стеноз правой коронарной артерии (ПКА) в средней трети до 95%. Стеноз огибающей ветви левой коронарной артерии до 70% в средней трети.
По результатам коронароангиографии больному показана операция - реваскуляризация миокарда.
Для прогнозирования рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда больному было проведено исследование уровня альбумина в моче согласно заявленному способу. В свежей утренней порции мочи больного определяли уровень альбумина с помощью ИФА, описанным в «Инструкции по применению набора реагентов для количественного иммуноферментного определения альбумина в моче» (утверждено Приказом Росздравнадзора от 31 марта 2010 г. №2666-Пр/10). Уровень альбумина (Н) в моче составил 0,152 г/л. Так как Н=0,152>0,15 (г/л), прогнозировали рецидив стенокардии после реваскуляризации миокарда.
Пациенту была проведена баллонная ангиопластика со стентированием ПМЖВ и ПКА. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дополнительно к терапии, применяемой до реваскуляризации миокарда, больному был назначен плавикс в дозе 300 мг/сут, а также увеличена дозировка кардиомагнила до 300 мг/сут, с рекомендуемой длительностью приема не менее 1 года.
Через 7 дней после реваскуляризации миокарда больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Через 6,2 месяца после выписки больной стал отмечать появление стенокардических болей при физической нагрузке. На повторном приеме при помощи теста 6-минутной ходьбы у больного В. был зарегистрирован приступ стенокардии.
Таким образом, несмотря на проводимую терапию после реваскуляризации миокарда, у больного возник рецидив стенокардии, что подтвердило достоверность поставленного согласно заявленному способу прогнозу.
Пример 2: пациент Ц., 51 года, история болезни №1053/45 поступил в кардиологическое отделение №2 ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница» с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, ФК III. Из анамнеза известно, что впервые стенокардитические боли стали беспокоить 10 лет назад. Состояние при поступлении средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы, слизистые: обычной физиологической окраски и влажности. При поступлении предъявлял жалобы на боли в области сердца давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке. Больной отмечал купирование боли после приема сублингвального нитроглицерина или прекращения физической нагрузки, спустя 7-10 минут.
В настоящее время на терапии: эналаприл 10 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, кардиостатин 20 мг/сут, кардиомагнил 75 мг/сут, кардикет 40 мг/сут.
При объективном обследовании обнаружено: границы относительной тупости сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 70 ударов в минуту, АД 200/110 мм рт.ст.(на обеих руках).
Выполнена коронароангиография по результатам которой выявлено: стеноз на грани окклюзии ПМЖВ в проксимальной трети. Стеноз огибающей ветви левой коронарной артерии до 70% в проксимальной трети. Стеноз левой коронарной артерии 70%.
По результатам коронароангиографии больному показана операция -реваскуляризация миокарда.
Для прогнозирования рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда больному было проведено исследование уровня альбумина в моче согласно заявленному способу. В свежей утренней порции мочи больного определяли уровень альбумина с помощью ИФА, описанным в «Инструкции по применению набора реагентов для количественного иммуноферментного определения альбумина в моче» (утверждено Приказом Росздравнадзора от 31 марта 2010 г.№2666-Пр/10). Уровень альбумина (Н) в моче составил 0,28 г/л. Так как Н=0,28>0,15 (г/л), прогнозировали рецидив стенокардии после реваскуляризации миокарда.
Пациенту было проведено аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дополнительно к терапии, применяемой до реваскуляризации миокарда, назначен варфарин в дозе 2,5 мг/сут, на постоянный прием.
Через 12 дней после реваскуляризации миокарда больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Через 6,1 месяца после выписки больной стал отмечать появление стенокардитических болей при физической нагрузке. На повторном приеме при помощи теста 6-минутной ходьбы у больного Ц. был зарегистрирован приступ стенокардии.
Таким образом, несмотря на проводимую терапию после реваскуляризации миокарда, у больного возник рецидив стенокардии, что подтвердило достоверность поставленного согласно заявленному способу прогнозу.
Способ был испытан на кафедре внутренних болезней №1 ГОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития России, на базе отделений кардиохирургии №2 и кардиологии №1 Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ Ростовской областной клинической больницы (РОКБ), а также на базе отделения неотложной кардиологии областного сосудистого центра ГУЗ РОКБ. Было обследовано 90 пациентов с наличием стенокардии и показанием к реваскуляризации миокарда. Средний возраст исследуемых 56,06±0,85 лет. Всем 90 больным было проведено исследование согласно заявляемому способу. У 25 пациентов был зарегистрирован уровень альбумина в моче в диапазоне 0,15-0,3 г/л и прогнозировано развитие рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда. Прогноз подтвердился у 18 пациентов, то есть у 72% больных. Согласно способу-прототипу у 90 больных в биологической жидкости - крови, определяли уровень общего холестерина. У 39 пациентов был зарегистрирован уровень общего холестерина не менее 6,5 ммоль/л и прогнозировано развитие рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда. Прогноз подтвердился у 18 больных, то есть у 46% пациентов.
Таким образом, по сравнению со способом прототипа, заявляемый способ неинвазивен и позволяет существенно повысить достоверность прогнозирования рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда.