СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF TREATING NEOVASCULAR GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении неоваскулярной глаукомы.
Известен способ лечения неоваскулярной глаукомы с помощью интравитреального введения Авастина (бевацизумаба, регистрационный номер №ЛС - 000533 от 15.07.2005) в дозе 0,05 мл (1,25 мг), представляющего собой полноразмерное антитело против всех разновидностей (изоформ) фактора роста сосудистого эндотелия (Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.142. - No.6. - P.1054-105). Лечение Авастином, фармакологическое действие которого обусловлено нейтрализацией фактора роста сосудистого эндотелия и угнетением васкуляризации, проведено шести пациентам. Однако интравитреальное введение Авастина недостаточно эффективно влияет на новообразованные сосуды именно переднего сегмента глаза (радужки и угла передней камеры). Так, в связи с недостаточным регрессом неоваскуляризации, в сроки от 5 до 12 недель всем больным потребовалась панретинальная лазеркоагуляция. Кроме того, только у половины пациентов внутриглазное давление (ВГД) было компенсировано, в остальных случаях для нормализации офтальмотонуса потребовалась диодная циклофотокоагуляция.
Известен также способ лечения первичной глаукомы, заключающейся в выполнении фистулизирующей операции (трабекулэктомии) с одновременным субконъюнктивальным введением Авастина в дозе 0,05 мл (1,25 мг), что повысило длительность гипотензивного эффекта хирургического вмешательства за счет уменьшения послеоперационного рубцевания фильтрационной подушки (D.S.Grewal et al., Ophthalmology, 2008, Aug. P.7). Однако авторы не располагают данными об эффективности данного способа при неоваскулярной глаукоме.
Наиболее близким по технической сущности является способ лечения неоваскулярной глаукомы путем введения Авастина в переднюю камеру глаза в дозе 0,05 мл - 1,25 мг (Eur. J. Ophthalmol. 2008 Mar-Apr; 18(2):255-62) и последующей трабекулэктомией. Данный способ применен у 16 пациентов. Недостатком данного способа является недостаточная результативность - эффект получен только в 75% случаев, причем для адекватного уменьшения неоваскуляризации радужки и рубеоза угла передней камеры через четыре недели потребовалось повторное введение препарата.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения неоваскулярной глаукомы за счет регресса неоваскуляризации угла передней камеры и радужной оболочки глаза и последующей стойкой компенсации офтальмотонуса.
Технический результат - стойкая нормализация офтальмотонуса, уменьшение геморрагических интра- и послеоперационных осложнений
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения неоваскулярной глаукомы, включающем введение в переднюю камеру глаза препарата Авастин в дозе 1,25 мг, последующую фистулизирующую операцию, согласно изобретению одновременно вводят препарат субконъюнктивально в двух противоположных секторах по 2,5 мг, а фистулизирующую операцию проводят через 7-14 дней в тех же секторах.
Одновременное введение препарата Авастин в переднюю камеру и субконъюнктивально в двух противоположных секторах глаза с последующей двойной фистулизирующей операцией позволяет добиться эффективного регресса неоваскуляризации радужки и угла передней камеры, значительного уменьшения интра- и послеоперационных гемморрагических осложнений (гифема), стойкой нормализации офтальмотонуса за счет контрапертурной фистулизации и предупреждения избыточного рубцевания тканей в области фильтрационной подушки. Это позволяет сохранить остаточные зрительные функции, а при терминальной стадии заболевания - избежать удаления глаза и ликвидировать болевой синдром.
Предлагаемый способ лечения осуществляют в 2 этапа следующим образом. На 1 этапе производят парацентез роговицы, например, на 10-11 часах, через который с помощью канюли вводят в переднюю камеру 0,05 мл (1,25 мг) препарата Авастин. Затем в верхнем и нижнем секторах глаза, например, на 12 и 6 часах, в 3-4 мм от лимба делают разрез конъюнктивы длиной 1 мм, через который субконъюнктивально вводят препарат Авастин в дозе 0,1 мл (2,5 мг). На 2 этапе через 7-14 дней (в зависимости от степени регресса рубеоза радужки и угла передней камеры) производят одну из традиционных фистулизирующих операций в двух противоположных секторах - контрапертурно (от лат.contra - напротив и apertura - вскрытие), т.е. там, где предварительно под конъюнктиву вводился Авастин.
Всего был пролечен 21 пациент (21 глаз) с неоваскулярной некомпенсированной глаукомой. Мужчин было 10, женщин 11. Возраст больных варьировал от 34 до 68 лет и составил в среднем 59,6±8,1 лет. С далеко зашедшей стадией глаукомы было 8 больных, с терминальной 13 (в том числе, с болящей 3). Внутриглазное давление (ВГД) на максимальном местном медикаментозном режиме на пневмотонометре составило в среднем 36,4±4,5 мм рт.ст. Причинами развития неоваскулярной глаукомы явились сахарный диабет 1-11 типа 10 пациентов, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей 5, эмболия центральной артерии сетчатки 1 больной, болезнь Коатса 1, исход туберкулезного увеита 1, неоперированная тотальная отслойка сетчатки 1, терминальная стадия первичной открытоугольной глаукомы у больных с сопутствующей сосудистой патологией (варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит) 2 больных. Следует отметить, что у всех больных с глаукомой наблюдались умеренно выраженная и выраженная неоваскуляризация переднего отрезка глаза.
Для объективной оценки эффективности заявляемого способа все больные были разделены на 2 группы. В первую - основную группу вошли 11 человек, которые были пролечены по предлагаемому способу. Вторую (контрольную) группу составили 10 больных, которым лечение производилось по способу-прототипу, а именно на первом этапе им выполнялось внутрикамерное введение Авастина в дозе 0,05 мл (1,25 мг), а на втором этапе была сделана одна из традиционных фистулизирующих операций в верхнем (на 12 часах) или нижнем (на 6 часах) сегментах глазного яблока. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, стадиям заболевания и уровню ВГД.
В результате проведенного лечения, в основной группе после выполнения 1 этапа предлагаемого способа (одновременного введения Авастина в переднюю камеру и субконъюнктивально в двух противоположных секторах) исчезновение неоваскуляризации радужки и угла передней камеры наблюдали у 10 (91%) из 11 больных в сроки от 7 до 14 дней. В 1 случае отмечали значительное ее уменьшение. В то же время, после первого этапа лечения (только внутрикамерное введение Авастина) у больных контрольной группы исчезновение неоваскуляризации переднего отдела глаза в указанные сроки отмечено только у 6 (60%) из 10 больных, в 1 случае отмечалось значительное и в 3-х случаях - лишь незначительное ее уменьшение. После 1 этапа ВГД несколько снизилось (до умеренно повышенного), но не нормализовалось у 3-х больных основной и 2-х больных контрольной группы.
Непосредственно после проведения 2 этапа в основной группе (двойная трабекулэктомия или глубокая склерэктомия в двух противоположных секторах глаза - на 12 и 6 часах) и контрольной группе (одинарная трабекулэктомия или глубокая склерэктомия на 12 или 6 часах) нормализация ВГД без применения дополнительной медикаментозной терапии была отмечена у всех больных (21 человек). Гемморрагические осложнения в виде гифемы во время операции и в раннем послеоперационном периоде в основной группе наблюдались в 2-х случаях (18%), тогда как в контрольной - в 5 (50%), т.е. почти в 3 раза чаще.
В отдаленные сроки (до 1,5 лет) нормализация офтальмотонуса в основной группе была достигнута у всех больных (100%), из них у 1 пациента на фоне дополнительной гипотензивной терапии (Фотил), а имевшийся до лечения болевой синдром, у 1 пациента с терминальной неоваскулярной глаукомой, был купирован. В то же время, в контрольной группе компенсировать ВГД удалось только у 7 (70%) пациентов, причем у 2-х из них - с использованием дополнительных местных и медикаментозных средств (Трусопт и Арутимол). У 3 больных (30%) контрольной группы (в т.ч. у 2-х пациентов с болящей терминальной неоваскулярной глаукомой) в связи с некомпенсацией ВГД и болевым синдромом были выполнены ретробульбарное введение аминазина и криоциклопексия, после чего у 2-х пациентов офтальмотонус нормализовался. Однако в 1 случае терминальной болящей неоваскулярной глаукомы с некомпенсированным и высоким ВГД пришлось прибегнуть к энуклеации глаза.
Пример 1. Пациентка Р., 68 лет с диагнозом: OD - неоваскулярная глаукома III «с». OU - начальная осложненная катаракта, пролиферативная диабетическая ретинопатия. Страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 16 лет (на время обследования - в стадии неполной компенсации).
При поступлении: острота зрения OD составила 0,01-0,02 эксцентрично, не корригирует.ВГД на пневмотонометре 42 мм рт.ст.(на гипотензивном лечении - арутимол 0,5% × 2 р/д, трусопт × 3 р/д, траватан × 1 р/д). При биомикроскопии OD определяется выраженный рубеоз радужки в зрачковой и цилиарной зоне. В хрусталике - начальное помутнение. Умеренная деструкция стекловидного тела. На глазном дне OD определялась умеренно выраженная неоваскуляризация в области диска зрительного нерва и по ходу сосудистых аркад, в центральной области наблюдается кистозный макулярный отек, обширные отложения экссудата.
При гониоскопии угол передней камеры открыт, определяется умеренная пигментация трабекулярной зоны. В верхнем секторе видны единичные крупные новообразованные сосуды в углу передней камеры.
Проведено лечение по предлагаемому способу. На 1 этапе препарат Авастин был введен в переднюю камеру через парацентез на 11 часах в дозе 0,05 мл (1,25 мг) и одновременно - субконъюнктивально на 12 и 6 часах по 0,1 мл (по 2,5 мг). В течение 10 дней наблюдали прогрессирующее уменьшение рубеоза радужки и новообразованных сосудов в углу передней камеры вплоть до полного их исчезновения на 13-й день после интракамерного и субконъюнктивального введения Авастина (1-го этапа). На глазном дне также было отмечено значительное уменьшение неоваскуляризации в области диска зрительного нерва и по ходу сосудистых аркад. ВГД несколько снизилось и составило 38 мм рт.ст. на местном гипотензивном лечении.
На 2 этапе, через две недели после выполнения 1 этапа, для снижения ВГД была произведена двойная, контрапертурная (на 12 и 6 часах) традиционная субсклеральная трабекулэктомия (с профилактической задней склерэктомией). Во время операции и в раннем послеоперационном периоде осложнений не было.
Непосредственно после операции и при динамическом наблюдении в течение года была отмечена нормализация ВГД на оперированном глазу - при контрольных осмотрах через 1, 6 и 12 месяцев уровень офтальмотонуса колебался от 12 до 18 мм рт.ст.(в среднем 19 мм рт.ст. без медикаментозной терапии). Через год при биомикроскопии OD зафиксировано отсутствие рубеоза радужки, наличие разлитой и умеренно выраженной фильтрационной подушки, базальных колобом на 6 и 12 часах, частично мутный хрусталик, а при гониоскопии - отсутствие рубеоза угла передней камеры, функционирующие фистулы на 6 и 12 часах. Острота зрения OD стабильно сохранялась в течение всего срока наблюдения на уровне 0,01-0,02 (эксцентрично), не корригирует.
Пример 2. Больной 62 лет, с диагнозом: OS - первичная открытоугольная неоваскулярная болящая глаукома IV «с», первичная открытоугольная глаукома II «а» (компенсированная медикаментозно), OU - неполная осложненная катаракта. Глаукома установлена 10 лет назад, OS ослеп 2 года назад, в течение последних 4-х месяцев беспокоят боли в OS глазу. Сопутствующие общие заболевания: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь III ст., варикозное расширение вен нижних конечностей.
При поступлении: острота зрения OS - светоощущение с неправильной проекцией. ВГД на пневмотонометре 55 мм рт.ст.(на гипотензивном режиме - арутимол 0,5% × 2 р/д). Биомикроскопия OS: умеренно выраженный рубеоз радужки. Отдельные мелкие новообразованные сосуды фиксируются на передней капсуле хрусталика, который частично мутный. Определяется деструкция стекловидного тела. Глазное дно OS за флером - с трудом офтальмоскопируется бледный диск зрительного нерва с тотальной глаукоматозной экскавацией и сдвигом сосудистого пучка. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, широкий с экзогенной выраженной пигментацией трабекулы и единичными мелкими новообразованными сосудами.
Проведено лечение по предлагаемому способу. На 1 этапе было выполнено введение Авастина в переднюю камеру через парацентез на 10 часах в дозе 0,05 мл (1,25 мг), и одновременно он введен под конъюнктиву на 12 и 6 часах по 0,1 мл (по 2,5 мг). Уже через неделю отмечалось исчезновение рубеоза радужки и новообразованных сосудов в углу передней камеры, хотя ВГД практически не снизилось и составило 50 мм рт.ст. на фоне инстилляций 0,5% Арутимола (2 раза в день). Для уменьшения болевого синдрома перед вторым этапом к местному лечению был добавлен Азопт (2 раза в день) и Ксалатан (1 раз в день).
На 2 этапе лечения, через 8 дней после выполнения 1 этапа, была произведена двойная, контрапертурная (на 12 и 6 часах) глубокая склерэктомия по традиционной методике. Интраоперационных осложнений не было. Серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде, за исключением плоской отслойки сосудистой оболочки, которая была купирована медикаментозным лечением, также отмечено не было.
К моменту выписки больного из стационара (на 8-й день) ВГД на пневмотонометре равнялось 10 мм рт.ст., болевой синдром - купирован. При контрольных осмотрах в течение 1,5 лет были зафиксированы отсутствие болевого синдрома и стабильная нормализация ВГД без использования дополнительных медикаментов, в частности, при последнем осмотре 16 мм рт.ст. Биомикроскопия OS показала отсутствие рубеоза радужки, наличие плоской фильтрационной подушки в верхнем секторе (на 12 часах) и разлитой, выраженной подушки на 6 часах. При гониоскопии отмечалось отсутствие рубеоза угла передней камеры и функционирующая фистула на 6 часах, частичное рубцевание склерэктомического отверстия на 12 часах. Острота зрения OS не изменилась и соответствовала светоощущению с неправильной проекцией света.
Таким образом, предлагаемый нами способ лечения неоваскулярной глаукомы позволяет добиться эффективного регресса неоваскуляризации радужки и угла передней камеры, значительного уменьшения интра- и послеоперационных гемморрагических осложнений (гифема), стойкой нормализации офтальмотонуса за счет контрапертурной фистулизации и предупреждения избыточного рубцевания тканей в области фильтрационной подушки. Это позволяет сохранить остаточные зрительные функции, а при терминальной стадии заболевания - избежать удаления глаза и ликвидировать болевой синдром.