Системный подход к обучению педиатров диагностике и лечению первичного ночного энуреза

ОБМЕН ОПЫТОМ

Системный подход к обучению педиатров диагностике и лечению первичного ночного энуреза

М.В.Лещенко

Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

В статье отражены современные подходы к обучению врачей актуальным вопросам педиатрии на последипломном этапе образования на примере первичного ночного энуреза. Распространенность данной патологии среди детей разных возрастных групп колеблется от 3 до 10%. При этом более 80% педиатров амбулаторно-поликлинического звена не готовы к решению данной проблемы. В статье представлен современный алгоритм обучения врачей основам диагностики и лечения первичного ночного энуреза.

Ключевые слова: компьютерное тестирование, ночной энурез, десмопрессин

System approach to pediatricians’ training for diagnostics and treatment of primary night enuresis

M.V.Leshenko

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow

The article describes modern approaches to doctor's training on postgraduate stage of education in actual problems of pediatrics by the example of primary night enuresis. The prevalence of this pathology among different age groups of the children ranges from 3 to 10%. At the same time, more than 80% pediatricians in outpatient units are not ready for the decision of this problem. The article presents modern algorithm of doctor’s training for essential principles of diagnostics and treatment of primary night enuresis.

Key words: computer testing, night enuresis, desmopressine

Ночное недержание мочи у детей является весьма распространенной проблемой, с которой педиатру приходится сталкиваться в своей профессиональной деятельности на амбулаторно-поликлиническом приеме. В соответствии с литературными данными, частота ночного энуреза колеблется от 10-20% в возрасте 5 лет до 3-3,5% в 12-15 лет [1-3]. Опрос 228 участковых педиатров, работающих в детских поликлиниках Москвы и семи других регионов России и проходивших обучение на кафедре поликлинической педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, показал, что в среднем в течение года с жалобами на энурез обращаются 4-5 детей различного возраста. Таким образом, эта проблема является в настоящее время весьма актуальной для участкового педиатра. Однако более 80% из указанных выше 228 педиатров первичного звена, по их собственному мнению, не готовы к ее решению.

Для корреспонденции:

Лещенко Марина Валерьевна, кандидат медицинских наук,

доцент кафедры поликлинической педиатрии Российской медицинской

академии последипломного образования Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

Адрес: 123995, Москва, ул. Баррикадная, 2/1

Телефон: (095) 486-5756

Статья поступила 21.02.2005 г , принята к печати 09.07 2005 г.

Большинство (78%) из них считает, что педиатр, работающий в поликлинике, должен принимать участие в диагностике и лечении энуреза. Однако практически все видят свое участие лишь в направлении пациента к врачам-спе-циалистам.

С чем связана подобная точка зрения на ведение больного, страдающего энурезом, в поликлинике? По-видимому, с одной стороны, имеет место чрезвычайная загруженность участковых педиатров и нежелание, в связи с этим, заниматься состояниями, находящимися на стыке интересов различных педиатрических специальностей, а с другой стороны - недостаточной осведомленностью в вопросах смежных дисциплин, в частности, диагностики и лечения ночного энуреза.

Специальное компьютерное исследование профессиональной подготовки группы врачей, проведенное нами с помощью современных квалификационных тестов, позволило выявить уровень их знаний по данной проблеме. Анализ ответов показал, что на вопросы, касающиеся энуреза, 82% педиатров дали неверные или неполные ответы. У врачей чаще всего отсутствует четкое представление о диагностических критериях ночного энуреза, алгоритме действия педиатра при первичном обращении к нему больного с жалобами на недержание мочи. Так, 37% тестируемых считает, что с возрастных позиций первичный ночной энурез - это состояние,

которое должно диагностироваться, начиная с четырех- и даже с трехлетнего возраста, не придают значения соответствию возраста паспортного и интеллектуального.

Более четверти из 228 врачей, прошедших тестирование, имеет искаженное представление об основных факторах, предрасполагающих к формированию первичного ночного энуреза, придавая недостаточное значение анамнестическим данным. Следует отметить, что в лечении первичного ночного энуреза большинство врачей (более 50% респондентов) отдает предпочтение немедикаментозным методам (диетотерапия, обучение контролю за мочеиспусканием, поведенческая терапия) и неврологическим методам лечения. Лишь 21% педиатров имеют опыт применения современных форм лекарственных препаратов для лечения энуреза (дес-мопрессина).

Вызывает беспокойство факт, что менее всего информированы по данной проблеме педиатры, работающие в детских образовательных учреждениях. Около 96% из них указали, что в своей практической деятельности не сталкиваются с данной патологией, несмотря на то, что, по имеющимся данным, значительное число детей и подростков страдает недержанием мочи [4, 5]. Именно среди этой группы врачей, составившей 18% из 228 опрошенных и протестированных педиатров, чаще встречаются неверные и неполные ответы (87,6%).

Между тем в последние годы в понимании природы первичного ночного энуреза и его лечения достигнуты существенные успехи [6-8]. Разработаны алгоритмы диагностики, следуя которым педиатр может грамотно провести обследование ребенка и выбрать направление лечения [1, 2].

Занимаясь повышением квалификации врачей, мы разработали системный подход к их обучению актуальным вопросам педиатрии, в частности, диагностики и лечения ночного энуреза.

Согласно современным представлениям, под первичным ночным энурезом понимается недержание мочи в ночное время, которому ранее не предшествовал 6-месячный и более период контроля над опорожнением мочевого пузыря, у ребенка старше 5 лет, достигшего физиологического и умственного развития, соответствующего этому возрасту [1].

Существенными причинами, обусловливающими развитие первичного ночного энуреза, являются: наследственная предрасположенность, врожденное нарушение формирования условного «сторожевого» рефлекса, задержка становления навыков регуляции мочеиспускания, нарушение секреции антидиуретического гормона (АДГ) вазопрессина и других гормонов, регулирующих экскрецию воды/солей, психологические проблемы [7, 8].

В 85% случаев первичный ночной энурез является моно-симптоматическим (только ночное недержание мочи). Согласно Международной классификации болезней X пересмотра, первичный ночной энурез соответствует рубрике Р98.0 («Энурез неорганической природы»).

Хорошо известно, что недержание мочи наблюдается при многих заболеваниях (неврологических, эндокринных, патологии мочевой системы и др.). Энурез распространен среди детей с психическими нарушениями, синдромом дефицита внимания, расстройствами перцепции и т.п., он может являться следствием побочного действия лекарственных препаратов [7-9].

Рисунок. Обследование ребенка при первичном обращении по поводу энуреза.

В связи с этим при первичном обращении ребенка по поводу энуреза в поликлинику педиатру необходимо определить, является ли данный случай первичным моносимптома-тическим ночным энурезом, поскольку лечение этого заболевания входит в компетенцию педиатра. Силами представителей различных медицинских специальностей (педиатров, детских неврологов, эндокринологов, урологов, нефрологов, психиатров и др.) разработан алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей [1]. Поэтому особый акцент в обучении врачей делается на обсуждении особенностей обследования ребенка, страдающего энурезом. Участие различных специалистов в обследовании ребенка при его первичном обращении по поводу энуреза представлено на рисунке. Ключевым звеном в обследовании ребенка при первичном обращении с жалобами на ночной энурез является участковый педиатр. Он проводит сбор подробного биологического, генеалогического и социального анамнеза, анамнеза настоящего заболевания, осуществляет клинический осмотр, выделяя клинические признаки энуреза (табл. 1). По направлению педиатра проводится комплекс лабораторных исследований и ультразвуковое обследование почек и мочевого пузыря.

Таблица 1. Возможные аномалии, сопутствующие энурезу [1]

Характер сна

Нарушеьия

характера

мочеиспускания

Внешний вид ребенка

Состояние

центральной

нервной

системы

Наличие

скелетных

аномалий

Осмотр

гениталий

• глубокий (при неврозоподобном энурезе);

• ’’.евЭУпЫ.' 00 сновидениями при чеертичесиоч ЗН)РР'е1

• трудности прй засыпании

• дизурия (энурез, связаиный с инфекцией мочевыводящей системы);

• ночная полиурия (генетически обусловленный энурез);

• недержание мочи днем (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; энурез при неврологической

и урологической патологии).

• наличие малых аномалий развития (при энурезе.

> г пзапюм: пор»* чуй оадеи-ия молвой системы);

• «гидроцефальная» конфигурация черепа

• симптомы минимальной мозговой дисфункции;

• наличие парезов, параличей (при энурезе, связанном с поражением ЦНС);

• нарушение чувствительности (при энурезе, связанном с поражением ЦНС).

•кифоз,

•ловдоз.

ИДР-

• эписпадия, гипоспадия, дупликация уретры и т.д.

(при энурезе, связанном с урологической патологией).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика энуреза [1] Признак Первичный моносимптомный энурез

Частота эпизодов Не более одного

Фуию#« детруэора мочевого пузыря Сохранна

Характер мочеиспускания

Зевной энурез

«Зрелый тип мочеиспускания»

Запоры, знкоггрез

Нормальное

Отсутствует

Минимальная задержка формирования Нет

Энурез при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря До 5 за ночь

Чаще гиперрефлекторный вариант нарушения

Поллакиурия. императивные позывы, императивное недержание Характерен

Отклонения от норм максимальны Очень часто

Энурез при пороках развития органов мочевыделительной системы

2-3 за ночь

Гиперрефлекторный (чаще) и гипорефпекторный варианты нарушения Поллакиурия

Характерен Характерна задержка Часто

При получении данных, свидетельствующих об отсутствии неврологической, урологической, психической патологии, энурез рассматривается как первичный. В этом случае лечение может осуществлять педиатр (консультации специалиста в этом случае желательны). Если имеются симптомы другой патологии, то консультации специалистов и применение специальных методов исследования являются обязательными, так как это позволяет верифицировать диагноз и назначить соответствующую терапию.

Педиатры должны обладать знаниями о дифференциальной диагностике первичного энуреза. Она проводится с энурезом при пороках развития мочевой системы и дисфункции мочевого пузыря (табл. 2).

Известно, что успех лечения первичного ночного энуреза во многом определяется активным сотрудничеством ребенка, его родителей и врача. Работа с родителями является неотъемлемой частью профессиональной деятельности педиатра. Необходимо разъяснять родителям важность спокойного, терпеливого отношения к ребенку, недопустимость наказания. Вместе с тем, наши исследования показали, что нередко отмечается неадекватное отношение родителей к проблеме ночного энуреза у их детей.

Следует отметить, что для многих детей, страдающих энурезом, свойственны характерологические особенности: неуверенность в себе, замкнутость, ранимость, переживания по поводу дефекта и т.п. Другая часть детей сравнительно безразлична к своему состоянию вплоть до подросткового возраста, в дальнейшем же они испытывают сильные переживания [10]. Для любого ребенка, страдающего энурезом, важна уверенность в себе, в своих силах, в эффективности лечения.

Терапия первичного ночного энуреза предусматривает комплекс медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.

Медикаментозные методы лечения. В последние годы наиболее эффективным методом медикаментозного лечения первичного ночного энуреза признано применение дес-мопрессина (Минирин, Регппд АВ, Швеция) [1, 2, 6]. Известно, что уменьшение объема мочи в ночное время связано с повышенной секрецией антидиуретического гормона гипофиза (вазопрессина) [11]. Минирин является синтетическим аналогом этого гормона. Он обладает выраженным пролонгированным антидиуретическим действием. Поскольку у значительного числа детей, страдающих ночным энурезом, имеются нарушения секреции АДГ, применение Минирина рассматривается в качестве патогенетической терапии.

Минирин применяется в виде таблеток. Начальная доза составляет 0,2 мг препарата однократно (на ночь). При необходимости доза может быть увеличена до 0,3-0,4 мг. При

достижении искомого эффекта курс лечения продолжается на протяжении 3 мес с последующей постепенной отменой препарата в течение 1 нед. В случае возобновления эпизодов ночного энуреза после отмены препарата рекомендуется повторный курс лечения в подобранной дозе в течение 3 мес.

Эффективность Минирина в терапии первичного ночного энуреза достигает 80-90%. Минирин может сочетаться с антибактериальной терапией инфекций мочевых путей, входить в схемы комбинированной терапии больных с первичным энурезом и неврологическими расстройствами.

Немедикаментозные методы. Универсальным подходом, применяющимся при любых видах энуреза, является оптимизация режима. Необходимо соблюдать постоянное время укладывания ребенка в постель, следить за достаточной продолжительностью сна. Требуется следовать правилам, способствующим выработке и закреплению условного рефлекса мочеиспускания. Оптимизация режима и условий жизни включает в себя:

• соблюдение охранительного режима (избегать стрессовых ситуаций, психоэмоционального напряжения, переутомления и др.);

• сон в теплой, но жесткой постели (в положении на спине, с валиками под коленями для снижения давления мышц живота на мочевой пузырь);

• пробуждение ребенка в одно и то же время. При пробуждении ребенок должен обязательно посещать туалет;

• обязательно использование горшка или посещение туалета перед сном;

• на ночь в детской комнате целесообразно оставлять неяркий источник света.

В плане диетотерапии предписывается за 3 ч до сна ограничение жидкости, продуктов, обладающих мочегонным действием и высоким содержанием жидкости. При этом питание должно оставаться полноценным.

В системе лечебных мероприятий определенное место занимают специальные упражнения по тренировке акта мочеиспускания. С этой целью применяют различные упражнения. Например, ребенка просят как можно дольше сдерживать позывы к мочеиспусканию. Упражнение проводится ежедневно.

Поведенческая терапия и психотерапия включают различные методы. В частности, с помощью родителей ребенок ведет специальный ежедневник, в котором помечает «сухие» и «мокрые» ночи. Ребенка поощряют при увеличении количества «сухих» ночей. Универсальным является прием, обозначающийся, как «Три С». Первое «С» - это самообслуживание. Суть его - передача ответственности за последствия ночного недержания мочи (не в виде наказания, а как

Минирин

-X- ДЕСМОПРЕССИН

Помогает Вашему ребенку справиться с энурезом

Схема лечения первичного ночного энуреза

1 таблетка 0,2 мг на ночь

Сухие ночи

t

SB

8

Мокрые ночи

2 таблетки по 0,2 мг на ночь

Курс лечения 3 месяца, контрольный визит к врачу

Отмена препарата в течение недели

Сухие ночи

Т

V

Мокрые ночи

Повторный курс лечения 3 месяца на подобранной дозе

Представительство в России:

Москва, Карманицкий переулок 9, Телефон: (095) 234 0828,

Факс: (095) 956 0961 info@ferring.ru

FERRING

PHARMACEUTICALS

Регистрационный номер — П №01 231 4/01 -2000

логический вывод) ребенку. Второе «С» - самоконтроль. В специальном календарике ребенок отмечает каждый день либо красным кружочком (отсутствие эпизода упускания мочи), либо перечеркивает синим карандашом. На прием к врачу ребенок приходит с этим календариком. Третье «С» -самовнушение. Самовнушение заключается в том, что ребенок (сначала с помощью родителей, а затем самостоятельно) произносит на ночь специальную формулу, акценты в которую вносит психотерапевт.

Физическое воспитание и лечебная физкультура также играют определенную роль. При отсутствии противопоказаний рекомендуются занятия плаванием, прогулки на велосипеде, коньки, лыжи. Полезны занятия ЛФК для укрепления мышц спины, живота, промежности.

Другие немедикаментозные методы включают мочевые алармы, ночные пробуждения по расписанию, физиотерапию, рефлексотерапию, музыкотерапию, однако эффективность их сомнительна [1].

В настоящее время мы стремимся выстроить процесс обучения врачей в форме отдельных компьютерных программ. При этом вырабатывается определенная организация учебного процесса с обязательным компьютерным контролем уровня исходных знаний и последующим контролем объема усвоенных знаний. Применение компьютерных технологий позволяет алгоритмизировать теоретический материал, облегчить его усвоение, осуществлять самоконтроль эффективности занятия курсантом. Широкое использование видеоматериалов увеличивает наглядность представляемой информации. Тестирующие, обучающие, контролирующе-обучающие программы, широкое использование видеотехники дают возможность индивидуализировать обучение, повысить эффективность учебного процесса.

МЕДИЦИНСКАЯ ПЕЧАТЬ ^

Таким образом, в основе системного подхода к обучению педиатров лежит диагностика уровня их профессиональных знаний, анализ результатов практической деятельности, учет профессиональных интересов, оценка эффективности обучения, широкое применение современных компьютерных технологий, позволяющих оптимизировать учебный процесс, сделать его более эффективным.

Литература

1. Балева Л.С., Казанская И.В., Коровина Н А. и др. Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей. Пособие для врачей. М , 2005; 32

2. Маслова О.И., Студеникин В.М., Шелковский В.И. и др Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины. Методическое пособие для врачей. М., 2002; 27.

3 Hirasing R.A., Bolk-Bennink L.F. Ночное недержание мочи у детей. Русский медицинский журнал 1995; 1(3). 31-4.

4. Папаян А.В. Энурез у детей. Под ред. Ю.В.Наточина. СПб.: Фолиант, 1998, 79.

5. Шелковский В.И., Студеникин В.М , Маслова О.И. Ночной энурез у детей. Вопросы современной педиатрии. 2002; 1(1): 75-82.

6. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Протокол диагностики и лечения энуреза у детей М , 2000; 24.

7. Студеникин В.М. Новые данные о ночном энурезе у детей. Сборник статей «Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение». М , 2004; 35-9.

8. Казанская, И.В., Отпущенникова Т.В. Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение. Вопросы современной педиатрии 2003; 2(6). 58-64.

9. Essen J., Peckham С. Nocturnal enuresis in childhood. Dev. Child. Neurol 1976; 18: 577-89.

10. Лебедев Б.В., Фрейдков В.И , Шанько Г.Г. и др. Справочник по неврологии детского возраста. Под ред. Б.ВЛебедева. М . Медицина, 1995,362-4.

11 Ritting S., Matthiesen Т.В , Hunsdale J.M., et al. Agerelated changes in the circadian control of urine output. Scand. J Urol Nephrol 1995; 175: 71-6.

Симптоматическая гипонатриемическая гиперволемия связанная с приемом десмопрессина.

Десмопрессин широко используется для лечения первичного ночного энуреза, несахарного диабета и диагностики концентрационной функции почек. Сообщения о возникновении гипонатриемической гиперволемии, приводящей к возникновению судорог крайне редки, однако это состояние являются потенциально опасным для жизни побочным эффектом лечения десмопрессином. Авторы попытались идентифицировать факторы, предрасполагающие к возникновению этого состояния и найти предикторы, связанные с повышенным риском водной интоксикации.

Авторы обобщили и проанализировали результаты 13 собственных наблюдений и 58 случаев, описанных в литературе.

Все дети, у которых был отмечен этот побочный эффект, получали лечение интраназальным десмопрессином или десмопрессином для внутривенного введения. При применении таблетированной формы препарата ни одного случая выявлено не было. Риск развития водной интоксикации у детей младшего возраста был более высок, чем у старшего. Кроме того, риск развития гипонатриемии был чрезвычайно высок в самом начале терапии. У 45 (63%) пациентов имелись продромальные симптомы в виде тошноты, рвоты и головной боли. В 10 (14%) случаев десмопрессин был назначен без очевидных показаний.

На основании проведенного анализа был сделан вывод, что назначение десмопрессина необходимо производить по показаниям, тщательно мониторировать на начальном этапе лечения и особую предосторожность нужно соблюдать при лечении детей младшего возраста и при появлении таких продромальных симптомов как тошнота, рвота и головная боль.

Источник: Thumfart J., Roehr С.С., Kapelari К., et al. J Urol. 2005; 174(1): 294-8; discussion 298

И

в!

ДЛЯ ДЕТЕЙ

Низкоаллергенные каши "Хайнц" — первые кашки для Вашего малыша

Не содержат

X Молока Сахара Глютена

Обогащены

Витаминами А, С, РР, группы В

Минералами — кальцием, железом, цинком, йодом

Содержат

Калий, магний, фосфор

Пантотеновую и линолевую кислоты, холин, биотин

ТОВАІ