СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЦЕПТИВНОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С МАТОЧНОЙ ФОРМОЙ БЕСПЛОДИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КАВИТИРОВАННОГО РАСТВОРА ГРАНУЛОЦИТАРНОГО КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩЕГО ФАКТОРА РОСТА
METHOD FOR RECOVERY OF ENDOMETRIUM RECEPTIVITY IN WOMEN WITH UTERINE INFERTILITY WITH THE USE OF A CAVITATED SOLUTION OF GRANULOCYTE COLONY-STIMULATING GROWTH FACTOR

Способ восстановления рецептивности эндометрия у женщин с маточной формой бесплодия с использованием кавитированного раствора гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста.
Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и представляет собой метод восстановления рецептивности эндометрия при маточной форме бесплодия с целью увеличения имплантационного потенциала эндометрия и частоты наступления беременности.
Известно устройство для местного лечения воспалительных заболеваний полости матки (Патент на полезную модель №125853, опубл. 20.03.2013 г.). Устройство содержит ультразвуковой генератор, акустический узел, волновод-инструмент с защитным кожухом, инфузионную систему для подачи лекарственного раствора. Для осуществления способа через цервикальный канал в полость матки вводят волновод-инструмент в защитном кожухе. С помощью регулятора инфузионной системы устанавливают струйную подачу лекарственного раствора в ирригационный канал ультразвукового инструмента. Осуществляют запуск ультразвуковых колебаний и производят обработку полости матки «озвученным» лекарственным раствором. Воздействие осуществляют в течение 3-5 мин при частоте ультразвуковых колебаний 25 кГц, скорости инфузии около 100-150 мл/мин. В процессе ультразвуковой обработки обеспечивается постоянный отток содержимого из полости матки.
Недостатками способа являются заявленные показания, которые касаются исключительно воспалительного процесса в полости матки, отсутствие указаний на лекарственные препараты, используемые для орошения матки, дни менструального цикла при применении процедуры. Не описаны пролиферативные эффекты процедуры в отношении эндометрия, которые позволяют использовать ее при гипоплазии слизистой полости матки.

Известен способ лечения хронического эндометрита (Патент на изобретение №2342173, опубл. 27.12.2008 г.). При реализации способа проводят внутриматочное введение 100 ME Полудана, растворенного в 5 мл стерильного раствора для инъекций с одновременным озвучиванием эндометрия в течение 60 мин низкочастотным ультразвуком. Способ лечения осуществляют на 5-7 день цикла утром через 1,5-2 часа после еды, всего проводят 5 процедур.

Недостатками способа являются большая продолжительность процедуры (60 мин), сложность в ее проведении с соблюдением всех условий, а также многокомпонентность лечебного средства (Полудан: калия полирибоаденилат, калия полирибоуридилат). Кроме того, данный способ применяется для лечения хронического эндометрита и основной его задачей является санация полости матки за счет местного иммуномодулирующего эффекта.
Из патента на изобретение №2591086, опубл. 10.07.2016 г. известна «Предимплантационная подготовка к программе ЭКО пациенток при гипоплазии эндометрия и снижении овариального резерва после оперированного наружного генитального эндометриоза». При гипоплазии эндометрия 7 мм и меньше, уровне тестостерона в крови менее 1 нмоль/л назначают андриол перорально в дозе 40 мг в сутки на протяжении 2-3 мес до проведения программы ЭКО и продолжают в программе ЭКО до пункции фолликулов, дополнительно с 5 по 7 дни лечебного цикла проводят внутриматочную инсталляцию филграстима в дозе 100 мкг и инстиллагеля с использованием катетера Фолея. Способ позволяет повысить эффективность программ ЭКО и лечения бесплодия, осложненного снижением овариального резерва вследствие оперированного НГЭ и гипоплазией эндометрия.
Недостатком способа является длительное (7 дней) использование внутриматочного катетера Фолея для введения препаратов, связанное с дополнительным риском инфицирования матки и болевыми ощущениями, снижающими качество жизни женщины.
Впервые внутриматочное введение гранулоцитарного колонестимулирующего фактора (G-CSF) для лечения рефрактерного тонкого эндометрия предпринято Cleicher N, Vidali A., Barad DH, 2011, Center of Human Reproduction and the Foundation for Reproductive Medicine, New York [1]. У 4 пациенток с тонким эндометрием, не имевших успеха от гормонального лечения и вазодилататоров, полость матки была промыта однократно 1 мл Г-КСФ 30 MU накануне переноса эмбриона в программах ВРТ. Во всех случаях наблюдалось увеличение толщины эндометрия.
Способ не позволяет добиться абсорбции препарата в базальный слой эндометрия, являющийся основной точкой приложения действия филграстима (G-CSF). В базальном слое расположены стволовые унипотентные эндометриальные клетки, обеспечивающие его регенерацию и пролиферацию - Timeva Т, Shterev A, Kyurkchiev S. Recurrent Implantation Failure: The Role of the Endometrium. J Reprod Infertil. 2014 Oct-Dec; 15(4): 173-183. PMID:25473625 PMCID: PMC4227974 [2]; Gardner DK, Lane M. Mammalian preimplantation embryo culture. Methods Mol Biol. 2014; 1092:167-82. Epub 2013/12/10. doi: 10.1007/978-1-60327-292-6-11 [3]. Это снижает биодоступность действующего вещества при внутриматочном введении препарата. Эндометрий обладает низкой абсорбционной способностью, поскольку в его функциональном слое отсутствуют лимфатические сосуды - Jerman LF, Hey-Cunningham AJ. The role of the lymphatic system in endometriosis: a comprehensive review of the literature. Biol Reprod. 2015 Mar; 92(3):64. doi: 10.1095/biolreprod. 114.124313. Review [4]; Koukourakis MI, Giatromanolaki A, Sivridis E, Simopoulos C, Gatter KC, Harris AL, Jackson DG. LYVE-1 immunohistochemical assessment of lymphangiogenesis in endometrial and lung cancer. J Clin Pathol. 2015 Feb; 58(2):202-6 [5].
В качестве ближайшего аналога (прототипа) изобретения нами выбран способ лечения бесплодия на фоне хронического эндометрита с гипоплазией эндометрия [Патент на изобретение №2571236, опубл. 20.12.2015 г.]. Способ включает комплексную терапию, в составе которой проводят внутриматочное введение лекарственных растворов с воздействием на эндометрий низкочастотного ультразвука (НЧУЗ). Процедуры НЧУЗ обработки проводят в три курса: в первом курсе для НЧУЗ обработки полости матки используют 0,05% водный раствор хлоргексидина. Во втором и третьем курсе используют раствор иммунофана на стерильном физиологическом растворе в соотношении 1/125. При этом в курсе лечения процедуры проводят один раз в день, ежедневно, при количестве процедур от 5 до 10. Между курсами лечения делают перерыв, равный 2-3 менструальным циклам. Начало проведения процедур в курсе - 5-9 день менструального цикла.
Данный метод используется только для лечения гипоплазии эндометрия, обусловленной хроническим эндометритом, и не учитывает клинические ситуации рефрактерного эндометрия в отсутствие воспалительного процесса, например, обусловленные фиброзом и склерозом стромы, либо истиной гипоплазией стромальных структур эндометрия и его базальной зоны. Кроме того, недостатком метода является его применение в первую фазу менструального цикла, не учитывая период «окна имплантации». Хлоргексидин, применяющийся в качестве озвученной среды, обладает токсичным действием.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа восстановления рецептивности и повышения имплантационного потенциала эндометрия при маточной форме бесплодия, обусловленной гипоплазией эндометрия.
Технический результат: способ позволяет добиться абсорбции препарата в базальный слой эндометрия, являющийся основной точкой приложения действия гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста. В базальном слое расположены стволовые унипотентные эндометриальные клетки, обеспечивающие его регенерацию и пролиферацию. Метод повышает биодоступность действующего вещества при внутриматочном введении препарата.
Заявляется способ повышения рецептивности эндометрия у пациенток с маточной формой бесплодия при наличии тонкого рефрактерного эндометрия при подготовке к проведению экстракорпорального оплодотворения, отличающийся тем, что в период имплантационного окна на 7-й день после овуляции при 28-дневном менструальном цикле, предшествующем проведению экстракорпорального оплодотворения, проводят процедуру низкочастотного ультразвукового кавитационного орошения полости матки, при которой в качестве озвученной лекарственной среды применяют препарат гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста Filgrastim в дозе 300 мкг/мл в разведении 6 мл препарата на 200 мл 5% раствора декстрозы, длительность процедуры 5 мин, частота ультразвуковых волн 25 кГц.
Способ осуществляется следующим образом.

Сущность способа заключается в проведении на седьмой день после овуляции процедуры кавитационного орошения полости матки лекарственным раствором гранулоцитарного колониестимулирующего фактора роста Filgrastim, предварительно озвученным ультразвуком низкой частоты. Низкочастотный ультразвук благодаря физическому эффекту кавитации в жидкой среде используется в качестве транспорта лекарственного вещества в ткани за счет фонофоретического действия in vivo. Гранулоцитарный колонестимулирующий фактор активирует дифференцировку полипотентных стволовых клеток эндометрия и их пролиферацию, стимулирует высвобождение ангиогенных факторов роста CD95+ клетками - Cleicher N, Vidali A., Barad D.H. Successful treatment of unreceptive thin endometrium. Fertill Sterill, 2011, May; 95(6): 2123 e13-7; doi 10.1016/j.fernsteril.2011.01.143 [1].
Кавитированные растворы обладают выраженным фонофоретическим эффектом в тканях, что способствует достижению оптимальной глубины проникновения препарата в область базальной мембраны, где Filgrastim оказывает пролиферативный эффект.

Способ используется в период «имплантационного окна» на 7 день после овуляции (ЛГ+7) при 28-дневном менструальном цикле, что соответствует периоду «окна имплантации». Ультразвуковое низкочастотное орошение полости матки производится за один менструальный цикл до процедуры проведения вспомогательных репродуктивных технологий в рамках подготовки эндометрия к успешной имплантации эмбриона. В качестве озвученной среды применяется 6 мл препарата Filgrastim в дозе 300 мкг/мл в разведении на 200 мл 5% раствора декстрозы. Доза препарата Filgrastim в приготовленном растворе составляет 3 мкг/мл. Для проведения орошения используется аппарат «Фотек АК-100-25» с усовершенствованным внутриматочным наконечником АА 211. Скорость инфузии лекарственного препарата 100 мл/мин. Частота ультразвуковых колебаний 25 кГц, длительность процедуры 3-5 мин. Проводится одна процедура.
Клинические примеры:
Пример 1. Пациентка К. 36 лет, страдает вторичным бесплодием в течение 9 лет. В анамнезе два медицинских аборта по желанию пациентки. Б-2, Р-О, А-2, Н-0. Менархе с 17 лет, цикл 27 дней, регулярный, продолжительностью 2-3 дня, характер менструаций скудный. Соматическое отягощение хроническим гастритом. Гинекологические заболеваний: хронический аднексит, синехии полости матки. В 2012 году выполнена гистерорезектоскопия, рассечение тонких синехий в полости матки. В 2015 году - лапароскопия, двухсторонняя тубэктомия по поводу двухсторонних гидросальпинксов. В 2015 году выполнена первая попытка ЭКО, без эффекта.

При обследовании М-ЭХО 4,0 мм на 20 день менструального цикла (м.ц). Проведена процедура низкочастотного ультразвукового кавитационного орошения полости матки препаратом Filgrastim на 20 день цикла (ЛГ+7) объемом 6 мл в разведении 200 мл 5% раствора декстрозы длительностью 5 мин, частотой ультразвуковых колебаний 25 кГц. В следующем менструальном цикле проводилась стимуляция овуляции в протоколе ВРТ, в день переноса эмбриона М-ЭХО составило 11 мм. В полость матки был перенесен 1 эмбрион. Успешно наступила одноплодная беременность. Вынашивает беременность.

Пример 2. Пациентка Ш. 31 год, страдает вторичным бесплодием в течение 6 лет. В анамнезе медицинский аборт по желанию пациентки. Б-1, А-1, Н-0 Р-0. Менархе с 13 лет, цикл 28 дней, регулярный, продолжительность менструаций 3-4 дня, характер менструаций скудный. Соматическое отягощение субклиническим гипотиреозом, хроническим пиелонефритом. Гинекологические заболевания: уреаплазмоз, пароавариальная киста слева, полип эндометрия. 2013 год - гистероскопия, полипэктомия. 2015 год - лапароскопия, удаление параовариальной кисты слева. Исходно М-ЭХО на 22 день м.ц. 3 мм. Проведено 3 курса кавитационного орошения полости матки физиологическим раствором в первую фазу менструального цикла (7-9 день цикла). М-ЭХО на 21 день м.ц. составил 7 мм. Проведена первая попытка ЭКО, без эффекта. Выполнена криоконсервация 4 эмбрионов. Следующим этапом проводилось одна процедура низкочастотного орошения полости матки препаратом Filgrastim на 20 день цикла (ЛГ+7) объемом 6 мл в разведении 200 мл 5% раствора декстрозы в течение 5 мин. В следующем менструальном цикле выполнен перенос двух размороженных эмбрионов в полость матки в цикле с заместительной гормональной терапией, при этом М-ЭХО на момент эмбриотрансфера составил эмбриона 8,5 мм. Наступила одноплодная беременность, которая завершилась преждевременными оперативными родами в сроке беременности 32-33 недели в связи с субкомпенсированной фето-плацентарной недостаточностью на фоне умеренной преэклампсии. Ребенок растет и развивается по возрасту.

Пример 3. Пациентка Ж., 34 лет. В анамнезе привычное невынашивание (2 неразвивающиеся беременности), после которого сформировалось вторичное бесплодие. Б-2, Н-2, А-0, Р-0. Менархе с 12 лет, цикл 28 дней, регулярный, продолжительность менструаций 4 дня, характер - скудный. Соматически отягощена генетической тромбофилией. Гинекологические заболевания - синехии полости матки. В 2014 году выполнена гистерорезектоскопия, рассечение синехий в полости матки. В 2015 году ЭКО, без эффекта. Исходно М-ЭХО 4,2 мм на 20 день м.ц. Проведено два курса низкочастотного ультразвукового орошения полости матки физиологическим раствором в первую фазу менструального цикла. М-ЭХО составил 7,2 мм. В качестве подготовки эндометрия к процедуре ЭКО за один цикл было проведено орошение полости матки во вторую фазу цикла на 7 день после овуляции препаратом Filgrastim объемом 6 мл в разведении 200 мл 5% раствора декстрозы длительностью 5 мин, частотой 25 кГц. В следующем менструальном цикле проведен криоперенос 1 эмбриона, прошедшего предимплантационную генетическую диагностику. М-ЭХО на день переноса составило 10,4 мм. Наступила одноплодная беременность. Женщина самостоятельно родоразрешилась в сроке беременности 39 недель. Ребенок растет и развивается по возрасту.

Таким образом, метод применения препарата Filgrastim в качестве озвученной среды при проведении ультразвукового кавитационного орошения полости матки на седьмой день после овуляции в менструальном цикле, предшествующем проведению протокола ВРТ, является эффективной технологией лечения рефрактерного тонкого эндометрия и повышения частоты наступления беременности при проведении ВРТ.
Источники информации
1. Cleicher N, Vidali A., Barad D.H. Successful treatment of unreceptive thin endometrium. Fertill Sterill, 2011, May; 95(6): 2123 e13-7; doi 10.1016/j.fernsteril.2011.01.143.
2. Timeva T, Shterev A, Kyurkchiev S. Recurrent Implantation Failure: The Role of the Endometrium. J Reprod Infertil. 2014 Oct-Dec; 15(4): 173-183. PMID: 25473625 PMCID: PMC4227974.
3. Gardner DK, Lane M. Mammalian preimplantation embryo culture. Methods Mol Biol. 2014; 1092:167-82. Epub 2013/12/10. doi: 10.1007/978-1-60327-292-6-11.
4. Jerman LF, Hey-Cunningham AJ. The role of the lymphatic system in endometriosis: a comprehensive review of the literature. Biol Reprod. 2015 Mar; 92(3):64. doi: 10.1095/biolreprod.114.124313. Review.
5. Koukourakis MI, Giatromanolaki A, Sivridis E, Simopoulos C, Gatter KC, Harris AL, Jackson DG. LYVE-1 immunohistochemical assessment of lymphangiogenesis in endometrial and lung cancer. J Clin Pathol. 2015 Feb; 58(2):202-6.