Факторы, усложняющие удаление нижних третьих моляров

И.Н. Костина, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургической стоматологии Уральской государственной медицинской

академии

Екатеринбург

Факторы, усложняющие удаление нижних третьих моляров

Удаление нижних третьих моляров в ряде случаев является достаточно трудной операцией в условиях стоматологической поликлиники. При ее проведении могут использоваться различные методики: рассечение и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута в ретромолярной области, альвеолотомия, остеотомия, разъединение коронки и/или корней зуба.

В амбулаторной практике к сложным оперативным вмешательствам относят удаление ретинированных, полуретинированных, дистопированных третьих нижних моляров.

Ретенция (лат. retention - удерживание, задержка) -задержка прорезывания полностью сформированного зуба. Полуретенция - неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку альвеолярного отростка [3]. Дистопия (греч. dystopia - неправильное положение) - смещение или аномалия положения зуба [3]. Указанные аномалии в современной литературе рассматривают как болезни затрудненного прорезывания зубов.

Объясняют затрудненное прорезывание третьих нижних моляров разными причинами:

-недостатком места в зубном ряду из-за укорочения челюсти в процессе филогенеза или в связи с нарушением ее роста [2] (в то же время, по данным некоторых авторов [1, 3], затрудненное прорезывание зубов мудрости нередко наблюдается и при наличии достаточного места в челюсти);

- патологией слизистой оболочки, покрывающей зуб мудрости [1];

- совокупностью общих и местных факторов, заболеваниями, тормозящими развитие организма вообще и костной системы в частности (местные воспалительные процессы, опухоли, травмы челюсти и т. п.) [1-3].

Затрудненное прорезывание нижних третьих моляров вызывает ряд осложнений: перикоронит (66 %), периостит (10,6 %), абсцессы и флегмоны (14,5 %), стоматит (1,2 %) [1]. Для профилактики данных осложнений нижние третьи моляры целесообразно удалять, поэтому хирургу-стоматологу необходимо иметь определенную информацию перед планированием удаления зубов мудрости о факторах, которые являются значимыми для оценки сложности оперативного вмешательства.

Цель нашего исследования - изучение факторов, усложняющих удаление нижних третьих моляров.

В 2003 г. в хирургическом отделении стоматологической клиники УГМА нами проведено обследование и лечение 202 человек с различными заболе-

ваниями нижних третьих моляров, что составило 14,9 % от общего числа пациентов. Затрудненное прорезывание и смещение этих зубов выявлено в 52,2 % случаев.

Кроме того, были проанализированы результаты ретроспективного изучения историй болезней 76 пациентов в возрасте от 14 до 58 лет с затрудненным прорезыванием нижних третьих моляров. Женщин среди них было 56 (73,7 %), мужчин - 20 (26,3 %). Соотношение женщин и мужчин определено как 2,8 : 1. Пациенты в возрасте от 20 до 29 лет составили большинство (34 человека; 44,8 %).

Обследование больных включало следующие этапы: изучение жалоб, развития заболевания, анамнеза жизни, осмотр челюстно-лицевой области, рентгенологическое исследование зуба.

Положение нижнего третьего моляра в челюсти оценивали по классификации Е. А. Магид и соавт. [1] (дистально-косое, медиально-косое, щечно-косое, язычно-косое). Глубина расположения нижнего третьего моляра по отношению к жевательной поверхности соседних моляров определялась как нормальная окклюзия, средняя окклюзия, низкая окклюзия [5]. Ретромолярное пространство (расстояние от дистальной поверхности коронки второго нижнего моляра до переднего края ветви нижней челюсти) оценивалось как достаточное, уменьшенное, узкое [6].

Рентгенологически обследованы 47 пациентов (61,8 %). На рентгенограмме оценивали расположение нижнего третьего моляра в челюсти, ширину коронки, ширину середины корней (тонкие, широкие), форму корней (прямые, искривленные), структуру окружающей костной ткани (нормальная, очаговая деструкция).

Клиническое и рентгенологическое обследование пациентов с заболеваниями нижних третьих моляров позволило поставить следующие диагнозы: перикоронит - 52 зуба (68,4 %), в том числе острый перикоронит - 19 зубов (25%), хронический перикоронит - 11 зубов (14,5 %), обострившийся хронический перикоронит - 22 зуба (28,9 %), хронический периодонтит - 8 зубов (10,5 %), острый или обострившийся хронический пульпит - 5 зубов (6,6 %), ретенция - 15 зубов (19,7 %), полуретенция - 45 зубов (59,2 %), дистопия - 42 зуба (55,3 %).

Хирургическое лечение проведено 75 пациентам. Одна пациентка от хирургического лечения отказалась. Перикоронаротомия выполнена у 34 пациентов (44,7 %), удалены 45 нижних третьих моляров (59,3 %).

На основании ретроспективного анализа историй болезней мы установили, что в 31,1 % случаев (14 зубов) операция удаления нижних третьих моляров была несложной, а в 68,9 % случаев (31 зуб) - сложной.

Для выявления факторов, усложняющих удаление нижних третьих моляров, мы провели изучение характеристик последних в сравнительном аспекте (табл. 1).

Среди болезней прорезывания зубов только ретенция нижнего третьего моляра в 19,4 % случаев создавала трудности при проведении операции удаления зуба (рис. 1). Полуретенция и дистопия нижних третьих моляров были отмечены и при сложном, и при несложном удалении зубов (см. табл. 1).

Как при сложном, так и при несложном удалении нижних третьих моляров определялись различные их положения в альвеолярном отростке нижней челюсти (см. табл. 1). Однако только при горизонтальном положении нижнего третьего моляра операция удаления зуба была во всех случаях (22,6 %) сложной (рис. 2).

Таблица 1

Частота встречаемости составляющих характеристики нижних третьих моляров при их несложном и сложном удалении, %

Показатель Несложное удаление зуба, л = 14 Сложное удаление зуба, п = 31

Болезни прорезывания зубов:

ретенция 0,0 19,4

полуретенция 28,6 64,5

дистопия 92,9 70,9

Положение нижнего третьего моляра в альвеолярном отростке:

вертикальное 7Д 12,9

дистально-косое IX 9,7

язычно-косое 14,3 0,0

щечно-косое 28,6 6,5

медиально-косое 28,6 41,8

горизонтальное 0 22,6

в истории болезни не описано 14,3 6,5

Глубина расположения нижнего третьего моляра:

нормальная окклюзия 57,1 0,0

средняя окклюзия 28,6 64,5

низкая окклюзия 0,0 12,9

в истории болезни не описана 14,3 22,6

Ретромолярное пространство:

достаточное 50 9,7

уменьшенное 35,7 58,1

узкое 0,0 19,4

в истории болезни не описано 14,3 12,9

Форма корней нижнего третьего моляра:

прямые корни 7Д 3,3

искривленные корни 14,3 25,8

широкая средняя или нижняя треть корней 0,0 6,5

сросшиеся корни 0,0 3,2

не сросшиеся корни 14,3 12,9

в истории болезни не описана 78,6 70,9

Нормальная ширина периодонтальной щели 21,4 9,7

Очаговая деструкция костной ткани в периапикальной области и/или

за дистальной частью коронки 0,0 19,4

В истории болезни не описано 78,6 70,9

Примечание. Средняя ширина коронки при несложном удалении - 14,5 мм, при сложном -14 мм. Средняя ширина середины корней -10 мм и 10,8 мм соответственно.

Рис. 1. Ретенция зуба4.8

Удаление нижнего третьего моляра усложняла низкая окклюзия зуба (она отмечалась в 12,9 % случаев) (рис. 3). Средняя окклюзия наблюдалась и при сложном, и при несложном удалении зуба мудрости, но при сложном удалении она встречалась чаще (в 64,5 % случаев) (см. табл. 1).

Рис. 2. Горизонтальное положение зуба 3.8

Рис. 3. Низкое расположение зуба 4.8 по отношению к соседним молярам. Узкое ретромолярное пространство нижней челюсти

Узкое ретромолярное пространство (см. рис. 3) зарегистрировано в 19,4 % случаев, при наличии этого фактора удаление нижнего третьего моляра всегда было сложным. Уменьшенное ретромолярное пространство отмечено и при сложном, и при несложном удалении зуба мудрости, но при сложном удалении оно встречалось чаще - в 58,1 % случаев (см. табл. 1).

Искривленные корни нижнего третьего моляра (рис. 4) чаще отмечались при сложном удалении зуба -в 25,8 % случаев (см. табл. 1).

Рис. 4. Искривленные корни нижнеготретьего моляра

Широкая (выпуклая) средняя или нижняя часть корней нижнего третьего моляра и сросшиеся корни (рис. 5) определены только при сложном удалении зуба (см. табл. 1).

Рис. 5. Широкая нижняя часть сросшихся корней нижнего третьего моляра

Средняя ширина коронки была больше в случаях несложного удаления третьих нижних моляров. Средняя ширина середины корней была на 0,8 см больше при сложном удалении нижних третьих моляров (см. табл. 1).

Очаговая деструкция костной ткани в периапи-кальной области и/или за дистальной частью коронки третьего моляра (рис. 6), обнаруженная на рентгенограммах, не упрощала операцию удаления зуба.

Рис. 6. Деструкция костной ткани за дистальной частью коронки зуба 3.8

При анализе историй болезней выявлено, что подробно был описан только факт наличия ретенции, полуретенции или дистопии нижнего третьего моляра. В 8,9 % случаев не указывалось положение нижнего третьего моляра, в 20 % случаев - глубина расположения зуба, в 13,3 % случаев - ширина рет-ромолярного пространства. В 73,3 % случаев в истории болезни рентгенологическое описание нижнего третьего моляра было неполным, в 26,7 % случаев оно отсутствовало.

Проведенное нами иследование показало, что перед удалением нижнего третьего моляра необходимо оценивать наличие таких факторов, как ретенция зуба, горизонтальное положение зуба, низкая окклюзия зуба по отношению к соседнему моляру, узкое ретромолярное пространство, искривление и расширение корней.

В научной литературе описаны два индекса, позволяющие оценить степень сложности предстоящего удаления нижнего третьего моляра. Это индекс в. Редегеоп [4] и индекс японских ученых Н. Уиава,

Т. К^а^ М. Б^шга [6]. В отечественных источниках данные индексы не упоминаются и в практической работе хирургов-стоматологов не используются.

Индекс в. Ребегеоп дает возможность оценить степень сложности удаления нижнего третьего моляра и рассчитывается в баллах (табл. 2). При этом учитывается пространственное положение зуба (1-4 балла), глубина расположения зуба (1-3 балла), ширина ретромолярного пространства (1-3 балла). Сумма баллов указывает на степень сложности удаления зуба: очень трудно (7-10 баллов), умеренно трудно (5-6 баллов), немного трудно (3-4 балла).

Таблица 2

Оценка сложности удаления нижнего третьего моляра по классификации Э. Pederson

Индекс японских ученых не требует подсчета баллов, в нем учитываются следующие факторы: низкая окклюзия, узкое ретромолярное пространство, широкие корни зуба (табл. 3).

Разница между индексами заключается в оценке ширины корней нижнего третьего моляра, а недостатком применения этих индексов является то, что на рентгенограммах можно не обнаружить искривление корней или их расширение.

Таким образом, перед удалением нижних третьих моляров необходимо оценить трудность предстоящей операции, целесообразность проведения ее

в данный момент, подготовленность врача для такого ответственного вмешательства. Кроме этого, следует продумать способ обезболивания, оценить состояние зуба и окружающей костной ткани, разработать подход к операционному полю, выбрать инструмент.

Важно также оценить (клинически и рентгенологически) состояние коронки зуба мудрости, его положение, анатомическую форму, количество корней, их форму и ширину.

Наиболее благоприятное условие для удаления зуба при максимальной степени прорезывания коронки - вертикальное, щечно-косое, язычно-косое и дистально-косое его положение [1].

Особенно трудно удалять нижние третьи моляры при горизонтальном и медиально-косом положениях, когда извлечению зуба препятствуют костная ткань нижней челюсти и второй моляр.

Анатомическую форму, ширину и количество корней нижнего третьего моляра необходимо учитывать, чтобы по возможности избежать их перелома во время удаления зуба.

Наличие патологических изменений в кости (деструкция костной ткани в области ветви нижней челюсти) не всегда способствует несложному удалению нижнего третьего моляра.

Выводы:

1) хирург-стоматолог может прогнозировать сложное удаление нижнего третьего моляра в случае наличия ретенции зуба, горизонтального его положения, узкого ретромолярного пространства, искривления корней, расширения средней или нижней части корней;

2) для прогнозирования сложного удаления нижнего третьего моляра можно использовать индексную оценку;

3) для правильной оценки факторов, усложняющих удаление нижнего третьего моляра, необходимо провести полное клиническое и рентгенологическое обследование зуба;

4) внутриротовые дентальные снимки или ор-топантомограммы не всегда позволяют правильно оценить анатомическую форму и ширину корней нижнего третьего моляра.

Список использованной литературы

1. Магид Е. А., Шейнберг В. М., Житницкий Г Д. Затрудненное прорезывание нижних зубов мудрости и связанные с ним осложнения. Волгоград, 1970.

2. Руденко А. Т. Патология прорезывания зубов мудрости. Л., 1971.

3. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: В 2 т. / Под ред. В. М. Безрукова, Т. Г. Робустовой. Изд. 2-е, пе-рераб. и доп. М., 2000. Т. 1.

4. Pederson G. The removal of impacted third molars - principles and procedures H Dent. Clin. North. Am. 1994. Vol. 38. P. 261.

5. Pell G., Gregory B. Impacted mandibular third molars: classification and modified techniques for removal H Dent. Dig. 1933. Vol. 39. P. 330.

6. Yuasa H., Kawal Т., Sugiura M. Classification of surgical difficulty In extracting Impacted third molars II Br. J. Oral Maxlllofac. Surg. 2002. Vol. 40. P. 26-31.

Признак Баллы

Пространственное положение зуба

Медиально-косое 1

Горизонтальное 2

Вертикальное 3

Дистально-косое 4

Глубина расположения зуба

Уровень А (высокая окклюзия) 1

Уровень В (средняя окклюзия) 2

Уровень С (низкая окклюзия) 3

Ретромолярное пространство

Класс 1 (достаточное) 1

Класс 2 (уменьшенное) 2

Класс 3 (узкое) 3

Индекс трудности

Очень трудно 7-10

Умеренно трудно 5-6

Немного трудно 3-4

Таблица

Оценка сложности удаления нижнего третьего моляра по классификации Н. Yuasa, Т. Kawai, М. Sugiura

Признак Выраженность признака

Глубина расположения зуба Уровень С

Ретромолярное пространство Класс 3

Ширина корней Широкие (выпуклые) корни