СПОСОБ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ
METHOD FOR AESTHETIC DENTAL RESTORATION

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для эстетической реставрации зубов стоматологическим композитным светоотверждаемым материалом.
Эстетическая реставрация зубов – востребованная услуга, выполняемая с использованием реставрационных накладок, например виниров, люминиров, компониров. Процесс реставрации длителен, около двух часов, требует наличия изготовленных в специальных условиях дорогостоящих накладок, специального обучения врача-стоматолога работе с такими накладками [CAD/CAM технология реставрации зубов – СЕREС, изд.: Практическая медицина, 2014].
Одним из общепринятых способов реставрации зубов является способ послойного восстановления с помощью стоматологического реставрационного материала [Патент  RU 2179834].  В этом способе проводят очистку поверхности зуба и определение основного цвета зуба, изучают в проходящем свете структуру, пространственное расположение твердых тканей зуба и окраску структурных слоев зуба, при этом форму структурных слоев зуба, их геометрические размеры, оттенок, степень прозрачности и яркость фиксируют, а моделирование анатомической формы зуба осуществляют послойно в следующей последовательности: формируют наиболее непрозрачную зону предентин и полость зуба, затем - заместительный дентин зуба, после этого - оральный лепесток собственно дентина до эмалево-дентинной границы с обязательной имитацией венечной части мамелоны, затем - вестибулярный лепесток собственно дентина, после этого - придесневую область коронки зуба с вестибулярной и оральной стороны, после чего формируют поверхностную структуру искусственного зуба и режущего края апроксимальных поверхностей, причем при выборе цвета реставрационного материала оттенок для каждого структурного слоя выбирают в соответствии с зафиксированным, кроме того, в процессе моделирования контролируют в проходящем свете соответствие каждого структурного слоя зуба зафиксированным форме, геометрическим размерам, оттенку, степени прозрачности и яркости, а также отсутствие тенеобразования на границе разделения слоев. Завершающим этапом реставрации является шлифовка и полировка поверхности зуба. При этом сформированные на поверхности зуба выпуклости и неровности должны быть сохранены.
Недостатком данного способа является технологическая сложность выполнения процедуры реставрации, обусловленная использованием большого количества слоев материала разных оттенков и опаковостей. Способ трудоемок, для его выполнения необходим специалист высокой квалификационной категории.
Известен способ изготовления виниров, заявка [WO  13730946 от 29.12.2012]. Авторы предлагают изготовлять виниры из композитного материала. Способы изготовления  включают отверждение композита с использованием  тепла и света под давлением с последующей обработкой лазером лицевой поверхности винира для формирования  гладкой поверхности. Таким образом формируют поверхность изделия, которая  имеет более естественный вид и ближе к естественному материалу зубов по сравнению с керамическими или других образцами,  не проходящими обработку поверхности.
Недостатки способа - виниры изготовлены фабричным путем в пресс-форме с использованием специально подобранного материала.
Известен способ получения короткоживущих и долгосрочных стоматологических реставраций при помощи виниров, коронок и мостов [заявка WO  № 11906244 от 01.10.2007]. Изделие может быть изготовлено в стоматологической лаборатории. Возможен вариант восстановления стоматологом у кресла пациента непосредственно в стоматологическом кабинете. Используют полимеризуемый стоматологический композитный материал. Вспомогательная структура, например металлический колпачок, может быть использован для поддержки полимеризуемого материала. Материал включает полимеризуемое акриловое соединение, инициатор полимеризации систему, способную активироваться от света или высокой температуры, а предпочтительно наполнителя. В результате реставрация зубов имеет хорошие эстетические свойства и высокую механическую прочность.
Недостатки способа – предназначен, в основном, для реставрации временных коронок, выполняется непосредственно на зубах пациента, в качестве предварительного этапа необходимо снятие оттиска до и или после препарирования зубов.
Наиболее близким к предлагаемому является способ восстановления передних зубов с использованием композитных виниров или компониров, изготовленных промышленным методом (найдено в интернет http://prelive.coltene.com/products-coltenewhaledent/adhesives-restoration/composite-enamel-shells/componeerR/).
В данном способе проводят очистку поверхности зуба и определение основного цвета зуба, используя ключ к подбору цвета линейки Synergy D6 и Componeer Contour Guide для определения размера,  выбирают из набора подходящий компонир, для размещения компонира на поверхности коронки проводят препарирование зуба, компонир извлекается из упаковочного блистера, если необходимо, абразивным диском проводят коррекцию его формы, компонир припасовывается к препарированной поверхности перед постоянной фиксацией, затем зуб изолируется с помощью пластиковых матриц, после изоляции, поверхность зубов и нижняя поверхность компониров кондиционируются 35-38% гелем ортофосфорной кислоты, после смывания геля поверхность подсушивается, эмаль, дентин, а также нижняя поверхность компониров покрываются бондом One Coat Bond, тонкий слой бонда на нижней поверхности компонира не светоотверждается, высоко вязкий композитный материал наносится на кондиционированную поверхность компонира и равномерно распределяется по поверхности, для моделирования используется инструмент MB5, компонир захватывают пинцетом и размещают на соответствующем зубе с легким давлением, окончательное позиционирование происходит при помощи инструмента Placer, после чего проводится полимеризация, шлифовка и полировка поверхностей.
Однако данный способ требует дополнительного обучения стоматолога, расходов на закупку системы Componeer, специального, установленного производителем, набора материалов и инструментов.
Описанные выше способы реставрации зубов не позволяют за короткое время и с минимальными затратами достичь эстетичного результата.
Технический результат – простой, не требующий существенных материальных и трудовых затрат способ реставрации зубов с использованием реставрационных накладок, изготовленных непосредственно у кресла пациента, удовлетворяющий высоким эстетическим и технологическим требованиям реставрации зубов.
Технический результат достигают следующим образом. Механическим способом зубными щетками с использованием зубных паст очищают поверхность зуба непосредственно рядом с местом дефекта. Определяют их цвет по общепринятой шкале VITA. В специальном подсобном устройстве для изготовления реставрационных накладок  из выбранного оттенка композитного материала изготавливают винир, проводят его примерку и коррекцию формы с использованием абразивных вращающихся инструментов.
Специальное  подсобное устройство представляет собой (Фиг. 1)  матрицу плоской или изогнутой формы (1), содержащую минимум одну формующую полость (2), совпадающую по форме с формой пришеечной, вестибулярной или любой другой поверхности зуба, к периметру которой прилегает как минимум один отводной канал (3).  В матрице находится как минимум один фиксирующий паз (4). Ответная часть матрицы – штамп (5) - содержит как минимум один выступ (6), представляющий собой ответную часть формующей полости (2), конгруэнтный ей по форме. Штамп изготовлен из прозрачного или полупрозрачного материала. На штампе (5) имеется как минимум один фиксирующий шип (7), предназначенный для фиксации путем вхождения в фиксирующий паз (4).
Зуб или группу зубов тщательно изолируют от ротовой жидкости с помощью коффердама. При наличии в зубе кариозного процесса или неудовлетворительных предшествующих реставраций проводят препарирование зуба, удаляя размягченные и деминерализованные ткани и/или композитный материал, затем сошлифовывают слой эмали с вестибулярной стороны зуба и по режущему краю толщиной от 0,01 до 1,5 мм. Отпрепарированные поверхности подвергают кислотному травлению. Через 15-30 секунд протравленную поверхность тщательно промывают водой  и просушивают воздухом. На протравленную поверхность наносят адгезив, раздувают воздухом для равномерного распределения, полимеризуют стандартным методом согласно инструкции. При сквозном дефекте зуба реставрацию начинают с небной стороны, моделируют небную поверхность и режущий край зуба из эмалевого композитного стоматологического  светоотверждаемого материала выбранного оттенка. Тело зуба моделируют, используя композитный материал, согласно инструкции производителя, после окончания моделирования тела зуба, с вестибулярной стороны зуба оставляют пространство от 0,01 до 1,5 мм.
Изготовляют реставрационную накладку следующим образом. В формующую полость (2) матрицы (1) помещают порцию композитного светоотверждаемого стоматологического материала и распределяют ее с помощью моделировочного инструмента. На матрицу (1) с размещенным на ней композитным материалом укладывают штамп (5) таким образом, чтобы фиксирующие шипы (7) штампа (5) вошли в фиксирующие пазы (4) матрицы (1), а выступы (6) попали в формующие полости (2). На устройство оказывают давление, например, рукой до тех пор, пока фиксирующие выступы не погрузятся полностью в фиксирующие пазы, после чего проводят полимеризацию композитного материала, находящегося в устройстве через светопроницаемый штамп (5) с помощью полимеризационной лампы. Затем готовую реставрационную накладку  извлекают из устройства и используют для эстетической реставрации зубов.
Внутреннюю поверхность реставрационной накладки, изготовленной у кресла пациента или подготовленной заранее по технологии, изложенной в предыдущем абзаце, подвергают незначительной механической обработке с внутренней стороны или кислотному протравливанию, после чего наносят на нее слой адгезива или низкомодульного композитного материала. Затем на внутреннюю поверхность винира и на вестибулярную поверхность реставрируемого зуба помещают композитный материал выбранного оттенка температурой от 21 до 43 градусов и фиксируют реставрационную накладку к вестибулярной поверхности зуба с небольшим давлением. Перед полимеризацией убирают излишки композитного материала по краям реставрационную накладку. Проводят полимеризацию согласно инструкции к композитному материалу. После чего проводят  шлифовку и полировку поверхностей реставрации.
Разработанный  способ был использован при эстетической реставрации 54 зубов  пациентов, что подтверждает его промышленную применимость (см. табл. 1). Мы проследили отдаленные результаты эстетической реставрации на протяжении двух лет, жалоб на качество эстетического результата и механические свойства накладок не было.
Таблица 1
Сравнительные технические характеристики известных и предлагаемого способов
Показатель
Реставрация зуба с применением способа
патент  RU 2179834 (n=49)
Componeer (n=15)
разработанный способ (n=54)
Время работы
1,5 -2 часа
0,5-1 час
0,5-1 час
Зависимость стоматолога от реставрационного материала
нет
да
нет, можно использовать любой реставрационный материал
Готовая форма вестибулярной поверхности реставрации
нет
есть
есть
Оценка качества 118 эстетических  реставраций с применением трех  способов, которая проводилась по критериям ЭИК - эстетического индекса качества [Чернявский Ю.П., Кавецкий В.П. «Оценка эстетического качества прямых винирных конструкций», http://www.vmk-med.com/restavracion/803] в течение 18 месяцев, представлена в таблице 2.
Таблица 2
Сравнительные результаты восстановления передних зубов известными способами и предлагаемым способом
Критерий ЭИК
Реставрация зуба, выполненная с применением способа
патент  RU 2179834 (n=49)
Componeer (n=15)
разработанный способ (n=54)
0,9 - 1 - отличный результат
14
12
49
0,7 - 0,8 - хороший результат, нужна незначительная коррекция реставрации
32
3
5
Менее 0,7 - неудовлетворительный результат, необходима замена реставрации
3
0
0
Анализ полученных с помощью оценки критериев ЭИК данных позволил установить, что при применении известных ранее способов  отличный результат получен в 29% (патент  RU 2179834) и 80% (Componeer), хороший результат в 65% (патент  RU 2179834) и 20% (Componeer), неудовлетворительный результат в 6% (патент  RU 2179834), при использовании Componeer неудовлетворительных результатов не выявлено. При реставрации зубов с применением разработанного способа отличный результат получен в 91% случаев, хороший результат в 9%, неудовлетворительных результатов не было. Данный анализ показывает, что качество эстетических реставраций с применением разработанного способа выше, чем при использовании известных способов.
Таким образом, разработан способ эстетической реставрации зубов в полости рта, который обеспечивает возможность воссоздания зуба с цветом и внешней структурой, наиболее близкими к естественным зубам. Способ позволяет существенно сократить затрачиваемое на реставрацию время, удобен, экономит материальные ресурсы.  Изобретательский уровень характеризует высокое качество реставрации зубов при отсутствии специальных комплектующих, возможность использования не специфичных реставрационных материалов, а любого светоотверждаемого стоматологического композита, отсутствие требований к специальному обучению стоматолога работе с реставрационными накладками, возможность получения качественных реставрационных накладок непосредственно в кабинете стоматолога у кресла пациента. Все этапы работы – от изготовления реставрационной накладки до финишной шлифовки во рту пациента занимают около одного часа, выполняются  непосредственно у кресла пациента.
Описание к фигурам
Фигура 1. Подсобное устройство для изготовления реставрационных накладок
1 –  матрица плоской или изогнутой формы
2 – формующие полости
3 – отводной канал
4 – фиксирующий паз
5 – штамп
6 –  выступы - ответные части формующих полостей
7 – фиксирующий шип