Способ пластики роговицы в отдаленные сроки после радиальной кератотомии с прогрессирующим неравномерным уплощением роговицы
METHOD FOR CORNEA PLASTICS ON LONG DATE AFTER RADIAL KERATOTOMY WITH PROGRESSIVE NON-UNIFORM CORNEAL FLATTENING

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для уменьшения прогрессирующего неравномерного уплощения роговицы у пациентов в отдаленные сроки после радиальной кератотомии.
Неравномерное уплощение роговицы начинается в отдаленные сроки после радиальной кератотомии у пациентов старше 45-50 лет, у которых отмечалась неравномерная глубина просечения роговицы, грубое рубцевание или врастание эпителия в насечки, повышение внутриглазного давления, но при этом долгие годы сохранялась рефракция, близкая к эмметропичной. Возрастное изменение структуры коллагена приводит к появлению или усилению роговичного астигматизма, сдвигу рефракции в сторону гиперметропии (Вестник офтальмологии. 2015; 131(2): 13-18 «Прогрессирующая гиперметропия после радиальной кератотомии: возможные причины» С.Э. Аветисов, А.А. Антонов, С.В. Вострухин).
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является хирургическая пластика роговицы после радиальной кератотомии, предложенная Ричардом Дамиано при которой под местной анестезией последовательно раскрывают насечки (кератотомические рубцы) и накладывают два круговых шва нитью 10,0 мерсилен. (Journal of Refractive Surgery. January 1992 - Volume 8 ⋅ Issue 1: 75-79. Surgical Correction of Hyperopia Following Radial Keratotomy. Richard E Damiano, MD, FACS; S Lance Forstot, MD, FACS; Debra K Dukes, COT.) Найдено из интернета (http://www.healio.com/ophthalmology/journals/jrs/1992-1-8-1/%7Bd29355f7-67d4-4d2a-a84b-b42203c715cb%7D/surgical-correction-of-hyperopia-following-radial-keratotomy)
Недостатками данного способа являются: длительность операции, сформированный круговой шов имеет неравномерную глубину и форму, асимметричное размещение, децентрации, возможны задние и передние перфорации роговицы, что может явиться причиной снижения функциональных результатов и качества зрения.
Задачей изобретения является разработка эффективного, безопасного и прогнозируемого способа пластики роговицы в отдаленные сроки после радиальной кератотомии с прогрессирующим неравномерным уплощением роговицы.
Техническим результатом является уменьшение прогрессирующего уплощения роговицы, уменьшение гиперметропической рефракции из-за максимально точного и симметричного расположения швов на заданных диаметре и глубине и их равномерного натяжения как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что в способе пластики роговицы в отдаленные сроки после радиальной кератотомии с прогрессирующим неравномерным ее уплощением первоначально с помощью фемтосекундной лазерной установки производят формирование трех круговых концентричных интрастромальных роговичных тоннелей, на заданной глубине, периферический 30%, средний 50%, внутренний 70% от толщины роговицы, ширина каждого тоннеля составляет 300 мкм, а внутренние диаметры 8 мм, 6,5 мм и 5 мм соответственно, центр каждого тоннеля совпадает с центром роговицы, после этого тем же фемтолазером в каждом тоннеле выполняют по два диаметрально противоположных разреза длиной 300 мкм в радиальном направлении, в проекции кератотомических радиальных насечек, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы, после этого открывают разрезы тупым шпателем, а сформированные интрастромальные тоннели дугообразным шпателем-расслаивателем, и протягивают по полипропиленовой нити в каждый тоннель, сначала по половине тоннеля, от одного разреза до другого, затем по оставшейся половине, до формирования круга, аналогичным образом протягивают последовательно по одной нити в оставшихся тоннелях, при этом протягивание нити в каждом следующем тоннеле начинают с разреза, диаметрально противоположного разрезу предыдущего тоннеля, затягивать узел начинают со среднего тоннеля под контролем кератоскопа, погружают узел в разрез, аналогичным образом затягивают оставшиеся узлы, сначала в периферическом тоннеле, затем во внутреннем, таким образом, чтобы каждый следующий узел был расположен диаметрально противоположно предыдущему.
Способ поясняется рисунком, на котором изображена схема способа. Позицией 1 обозначен периферический интрастромальный тоннель, 2 - средний, 3 - внутренний, 4 - швы, 5 - восемь кератотомических насечек.
Способ согласно изобретению осуществляют с помощью фемтосекундной лазерной установки Alcon LensX с длиной волны 1030 (±5) нм, частотой следования импульсов 600-800 (±50) фс, максимальной мощностью лазерного импульса 15 мкДж (±1,5) мкДж. Формирование роговичного тоннеля выполняют под местной анестезией с помощью фемтосекундного лазера, под контролем компьютерной программы, лазерным лучом производят несквозные разрезы посредством двухэтапной резекции. При этом сначала формируют кольцевые тоннели на заданной глубине, периферический 30%, средний 50%, внутренний 70% от толщины роговицы и может варьировать от 150 до 550 мкм в зависимости от исходных пахиметрических данных, интрастромальные тоннели представляют собой кольцевые разрезы шириной 300 мкм, с внутренним диаметром 8 мм, 6,5 мм и 5 мм соответственно, центр которых совпадает с центром роговицы. После этого тем же фемтолазером в каждом тоннеле выполняют по два входных диаметрально противоположных разреза длиной 300 мкм в радиальном направлении, в проекции кератотомических радиальных насечек, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы. После этого открывают последовательно разрезы тупым шпателем (Титан Медикал ТМТ 101), а сформированные интрастромальные тоннели дугообразным шпателем-расслаивателем (титан медикал TKR 123), и протягивают по одной полипропиленовой нити с изогнутым проводником 9-0 в каждый тоннель, сначала по одной половине тоннеля, от одного разреза до другого, затем по оставшейся половине до формирования круга. Начинают, например, с периферического тоннеля, протягивают нить в два этапа, от входного разреза с 12 часов до входного разреза на 6 часах, затем с 6 часов до входного разреза до 12 часов, натягивают нить, но не затягивают узел, средний тоннель начинают от входного разреза на 6 часах, протягивают нить до входного разреза на 12 часов, затем от входного разреза на 12 часах до входного разреза на 6 часах, натягивают нить, но не затягивают узел, протягивание нити внутреннего тоннеля начинают со входного разреза на 12 часах, протягивают нить до 6 часов, затем с 6 часов до 12 часов, аналогично натягивают нить, но не затягивают узел, затягивать узел начинают со среднего тоннеля под контролем кератоскопа, погружают узел во входной разрез на 6 часах, аналогичным образом затягивают оставшиеся узлы, сначала периферический, затем внутренний, но узлы погружают в разрезы на 12 часах. Таким образом, получается, что каждый следующий узел расположен диаметрально противоположно предыдущему.
Производят инъекцию под конъюнктиву 0,5 мл дексаметозона 0,4%+гентамицин 0,5 мл 4%. В послеоперационном периоде пациент получает капельно кортикостероиды 2 недели по убывающей схеме, антибиотик 4 раза в день 2 недели и кератопротектор 2 раза в день 2 недели. С помощью фемтолазера возможно получить идеально ровные центрированные круговые тоннели на нужной глубине роговицы и нужного диаметра. Залегание тоннелей на заданной глубине роговицы позволяет получить равномерное натяжение нитей в одной плоскости и равномерное распределение нагрузки на ткани роговицы, что исключает прорезание нитей. Формирование двух разрезов и проведение нити в два этапа упрощает технику и не требует специальных инструментов. Затягивание нити под контролем кератоскопа позволяет получить прогнозируемые и стабильные результаты. Затягивание нитей в определенном порядке обусловлено более выраженной разницей в деформации роговицы в проекции периферического тоннеля. Уменьшение прогрессирующего уплощения роговицы, уменьшение гиперметропической рефракции происходит за счет укрепления роговицы и того, что центральная часть роговицы становится более выпуклой.
Пример 1.
Пациент А. 56 лет, диагноз: состояние после радиальной кератотомии, осевая миопия высокой степени обоих глаз. Из анамнеза радиальная кератотомия проведена в 1991 г в МНТК «Микрохирургия глаза».
Острота зрения правого глаза (OD) 0,1 sph +4,0 cyl - 2,0 ах 90 = 0,8. Кератометрия 34,50 ось 4; 36,75 ось 94. Длина глаза 26,39. На роговице 8 кератотомических насечек. Пахиметрия в центральной зоне 512 мкм, на периферии 709 мкм. Пациенту под местной анестезией фемтосекундным лазером Alcon LensX выполнены 3 интрастромальных роговичных тоннеля с внутренним диаметром 5 мм, шириной 300 мкм, на глубине 360 мкм; диаметром 6,5 мм, шириной 300 мкм, на глубине 300 мкм; диаметром 8 мм, шириной 300 мкм, на глубине 240 мкм. Входные разрезы тем же фемтосекундным лазером выполнены в проекции насечек на 12 и 6 часах. В сформированные тоннели проведена нить 9,0, швы погружены во входные разрезы. Произведен укол под конъюнктиву, наложена стерильная повязка. Послеоперационный период проходил без осложнений. Пациент получал стандартную послеоперационную терапию.
На 3 сутки роговица прозрачная, шов адаптирован, острота зрения 0,5 sph - 0,5 cyl -1,0 ах 115 = 0,8. Кератометрия 39,00 ось 27; 40,25 ось 117. Пациент выписан из стационара.