Актуальные вопросы диагностики и лечения острой тромбоэмболии легочной артерии

Al

ЭдУД

клапанной хирургии в нашей стране не соответствует современному уровню медицинской науки. По самым оптимистичным оценкам, жизненно необходимое оперативное лечение доступно в стране не более 1/5 от числа нуждающихся. Естественно, этот факт не может не сказаться на результатах лечения пациентов с ППС, тем не менее, за последние десятилетия удалось значительно снизить летальность при коррекции приобретенных пороков сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л.А., Идов Э.М. Практическое руководство по сердечно-сосудистой хирургии. Екатеринбург: ГОУ ВПО «УГМА», 2010. 554 с.

Bokerija L.A., IdovJe.M. Prakticheskoe rukovodstvopo serdechno-sosudistoj hirurgii. Ekaterinburg: GOU VPO «UGMA», 2010. 554 s.

2. Островский Ю.П. Хирургия сердца. М.: Мед. литература, 2007. 576 с.

Ostrovskij Ju.P. Hirurgija serdca. M.: Med. literatura, 2007. 576 s.

3. ESC/EACTS Guidelines on the Management of Valvular Heart Diseases published in: European Heart Journal 2012.

4. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Бобриков О.А. Современный взгляд на сроки оперативного лечения приобретенных пороков сердца и его результаты. Клиническая медицина. 2003. № 8. С. 4-10.

Bokerija L.A., Skopin I.I., Bobrikov O.A. Sovremennyj vzgljad na sroki operativnogo lechenija priobretennyh porokov serdca i ego rezul'taty. Klinicheskaja medicina. 2003. № 8. S. 4-10.

5. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2008. 228 с.

Dzemeshkevich S.L., Stivenson L.U. Bolezni mitral'nogo klapana. Funkcija, diagnostika, lechenie. M.: GJeOTAR MEDICINA, 2008. 228 s.

6. Дземешкевич С.Л. Болезни аортального клапана. Функция, диагностика, лечение. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2004. 328 с.

Dzemeshkevich S.L. Bolezni aortal'nogo klapana. Funkcija, diagnostika, lechenie. M.: GJeOTAR MEDICINA, 2004. 328 s.

7.Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Вавилов П.А., Прокофьева Е.В., Семеновский М.Л. Показания к хирургическому лечению больных с заболеваниями клапанов сердца. Сердце. Т. 7. № 2. С. 113-117.

Gendlin G.E., Storozhakov G.I., Vavilov P. A., Prokof'eva E.V., Semenovskij M.L. Pokazanija k hirurgicheskomu lecheniju bol'nyh s zabolevanijami klapanovserdca. Serdce. T. 7. № 2. S. 113-117.

8. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита -СПб.: Наука, 1995. 230 с.

Shevchenko Ju.L. Hirurgicheskoe lechenie infekcionnogo jendokardita -SPb.: Nauka, 1995. 230 s.

9. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with heart desease: a report of the American College of Cardiologi/ American Heart Association Task Forse on Practice Guidelines ( writing Commiti to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with heart desease)developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologist endorsed by Society of Cardiovascular Angiograpfy and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2006. Vol. 48 (3). Р. 1-148.

УДК 616.131-005.6-07-08

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Р.К. Джорджикия1, И.И. Вагизов2, НЮ. Стекольшикова2, М.Н. Мухарямов1,2, А.С. Омельяненко2,

1ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», 2ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», г. Казань

Мухарямов Мурат Наилевич - e-mail: mukharyamov@yahoo.com

Цель исследования: обобщить опыт и выявить особенности диагностики и лечения острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Материал и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 92 больных с острой ТЭЛА, поступивших в МКДЦ с 2008 по 2014 год. Возраст больных составил от 22 до 87 лет. Диагностический алгоритм включал МСКТ, ЭхоКГ, УЗДГ вен. Тромболитическая терапия проведена 34 больным (с высоким риском смерти) ТЭЛА. При низком риске 21 больному назначено консервативное лечение. Оперативное вмешательство выполнено у 37 больных с массивной ТЭЛА. Операции проводились в условиях искусственного кровообращения (ИК). Результаты. После тромболитической терапии улучшение наступило у 29 больных, не было эффекта у трех, двое онкобольных умерли от кровотечения и полиорганной недостаточности. Хирургическая тромбоэмболэктомия выполнена всем больным, В послеоперационном периоде семи больным потребовалась пролонгированная вентиляция легких (4-7 суток). Летальный исход наблюдался у трех больных (8,1%). Перед выпиской систолическое давление в ЛА снизилось с 65±18 до 34,6±12 мм рт. ст. Наблюдение в течение 2-6 лет за оперированными пациентами показало отсутствие признаков ЛГ (76%) или снижение давления в ЛА до субнормальных цифр (22,9%). Рецидив ТЭЛА наблюдался у трех больных. Выводы. Тромболитическая терапия является методом выбора при острой ТЭЛА. При противопоказаниях к последней или ее безуспешности показано хирургическое лечение в условиях искусственного кровообращения, которое сопровождается удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами.

Ключевые слова: острая тромбоэмболия легочной артерии, тромболизис, хирургическое лечение.

NK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

Aim of the study - assessment of single center experience of diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism. Methods. 92 patients with acute pulmonary embolism treated from 2008 till 2014 were retrospectively included in the study. Age of the patients distributed from 22 to 87 years. Diagnostic algorithm included computed tomography, echocardiography and ultrasound venous scanning. Thrombolytic therapy was conducted in 34 patients with high risk pulmonary embolism. 21 patients with low or intermediate risk were treated medically. 37 patients underwent surgical embolectomy. All procedures were done with cardiopulmonary bypass. Results. Effective thrombolytic therapy were observes in 29 cases, 3 cases were ineffective, 2 patients with end stage cancer and multiorgan failure died. in the group of surgical treatment mortality was 8,1% (3). 7 patients required prolongated ventilation time (4-7 days). Pulmonary artery pressure decreased significantly from 65±18 to 34,6±12 mm hg in all survivors. Long term follow up revealed normal (76%) or subnormal (23%) pulmonary artery pressure. Recurrent pulmonary embolism was observed in 3 cases. Conclusions. Thrombolytic therapy is the method of choice in acute pulmonary embolism. Surgical treatment is indicated when thrombolytic therapy is ineffective or contraindicated. Surgical embolectomy with cardiopulmonary bypass has satisfactory mid-term and long term results.

Key words: acute pulmonary embolism, thrombolytic therapy, surgical treatment.

Распространенность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет 0.5-2.0 на 1000 населения в год и увеличивается с возрастом, а также у стационарных больных [1]. Диагностика и лечение ТЭЛА представляет значительные трудности, так как заболевание в 59% случаев остается нераспознанным при жизни [2]. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии составляет 30% и более, при массивной тромбоэмболии - до 70%, а при своевременно начатой полнообъемной терапии - 2-10% [3, 4].

В настоящее время основным методом лечения острой ТЭЛА является тромболитическая терапия [5, 6, 7]. По рекомендациям Европейского общества кардиологов (2014) хирургическое лечение острой ТЭЛА высокого риска показано при противопоказаниях к тромболитиче-ской терапии или ее неэффективности, а также при наличии флотирующих тромботических масс в правых отделах сердца (класс 1, уровень достоверности - С). Возможно применение хирургического метода при промежуточной форме с высоким риском (т. е. при угрозе развития декомпенсации кровообращения и/или правожелудочковой недостаточности) [8-11].

Учитывая внезапность развития заболевания, высокую летальность, сложности диагностики, различные возможности лечебных учреждений, выбор метода лечения острого ТЭЛА и их результаты остаются противоречивыми.

Цель исследования: обобщить опыт и выявить особенности диагностики и лечения острой тромбоэмболии легочной артерии.

Материал и методы

Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 92 больных с острой ТЭЛА, поступивших в МКДЦ с 2008 по 2014 год. Из них мужчин было 33, женщин - 59 человек. Возраст больных составил от 22 до 87 лет. Пациенты доставлялись в клинику из лечебных учреждений Казани в экстренном порядке с установленным диагнозом (47) или с диагнозом «Острый коронарный синдром» в отделение кардиореанимации (45). Причиной ТЭЛА в 84% случаев служил тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного или бедренно-подколенного сегментов.

Диагностический алгоритм включал проведение мульти-спиральной компютерной томографии (МСКТ) с контрастированием, ЭхоКГ, УЗДГ вен. При выборе метода лечения учитывались: нестабильность системной гемодинамики,

нарастание гипоксии, дилатация правых камер и правоже-лудочковая недостаточность, величина легочной гипертен-зии, уровень расположения тромбоэмболов, давность процесса. Тромболизис применялся при высоком (массивная) и умеренном (субмассивная) риске летального исхода у 34 больных. При низком риске 21 больному назначалось консервативное лечение. Показанием к экстренной операции служили: массивная (высокий риск смерти) ТЭЛА эмбологенного происхождения с нестабильной гемодинамикой, дисфункцией ПЖ и/или наличием ЛГ (давление в ЛА больше 60 мм рт. ст.), противопоказания к тромболити-ческой терапии, безуспешность тромболитической терапии, наличие подвижных тромботических масс в правом предсердии и/или правом желудочке. Оперативное вмешательство выполнялось у 37 больных с острой ТЭЛА. Операции проводились в условиях искусственного кровообращения (ИК).

При выявлении флотирующих тромбов в подвздошно-бедренном сегменте и дистальнее применялась установка кава-фильтра (19) или тромбэктомия и перевязка поверхностной бедренной вены.

Эффективность тромболитической терапии оценивалась по степени уменьшения одышки, нарастания сотурации, стабилизации гемодинамики, снижения легочной гипер-тензии, уменьшения правых отделов сердца, степени три-куспидальной и легочной регургитации, выживаемости пациентов. У оперированных больных изучали особенности операции, продолжительность ИК, время ишемии, продолжительность ИВЛ, необходимость применения кар-диотоников, послеоперационные осложнения, а также отдаленные результаты.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета Graph Pad Prism 5.00. Относительные значения представлены в виде процентов. Средние величины вариационных рядов представлены со значениями стандартного отклонения.

Результаты исследования

Тромболизис оказался эффективным в 29 из 34 случаев: восстанавливалась перфузия ствола и магистральных ветвей легочной артерии (ЛА), стабилизировались гемодинамика, сатурация крови, снижалось давление в легочной артерии. Полное растворение тромбов произошло лишь у 10 пациентов. У 12 пациентов сохранялись неокклюзирующие

AI

SSM

лентовидные пристеночные тромбы ветвей легочной артерии и тромбы на сегментарном и субсегментарном уровнях. В пяти случаях после тромболизиса произошла фрагментация и миграция тромботических масс в дистальное русло. К моменту выписки в данной группе АД в ЛА снизилось с 63,7±10,3 до 45,4±8,6 мм рт. ст. Не было эффекта от тромболизиса у трех больных. Эти больные были прооперированы в экстренном порядке. Двое онкологических больных (87 и 83 лет) умерли от кровотечения и полиорганной недостаточности.

Тромбоэмболэктомия из ствола и ветвей ЛА выполнена у 8 больных, из ветвей ЛА - 23 больным; из правого предсердия, небольшого ДМПП и ЛА - у двух, из правого желудочка и ЛА - у одного. Эмболэктомия фрагментов опухоли из правого предсердия и желудочка проведена у трех больных. У наиболее тяжелых и возрастных больных ИК проводилось без пережатия аорты (11 больных), в остальных случаях - с пережатием аорты и фармакохолодовой карди-оплегией. Из них при рецидивирующем ТЭЛА у 9 больных применялся циркуляторный арест на 7-10 минут при температуре тела 260С (1-2 раза). Из правых долевых и сегментарных ветвей эмболэктомия проводилась из отдельного доступа в правой ветви (между аортой и ВПВ). Продолжительность ИК составила 48±16 мин, ишемии -36±18 мин. В послеоперационном периоде у семи больных потребовалась пролонгированная ИВЛ (4-7 суток). Летальный исход наблюдался у трех больных с острой массивной ТЭЛА (8,1%). Причинами служили: нарастание дыхательной недостаточности (летальный исход на 22-е сутки после операции); бронхиальное кровотечение во время операции; острая правожелудочковая недостаточность в ближайшие часы после операции.

АД макс в ЛА при выписке в этой группе составило 34,6±12 мм рт. ст. (при исходном давлении в ЛА 65±18 мм рт. ст.), нормализировались размеры правого желудочка. Всем больным после операции назначался варфарин (МНО - 2,5-3 ед).

Отдаленные результаты были изучены в группе оперированных больных (30). Наблюдение в течение 2-6 лет за больными, оперированными в острой стадии заболевания, показало отсутствие признаков ЛГ (76%) или снижение давления в ЛА до субнормальных цифр (22,9%). Рецидив ТЭЛА наблюдался у трех больных: у одной больной через три года на сроках беременности 30-32 нед. (не соблюдала антикоагулянтный режим); у второй больной через четыре года с ПТБ (перестала принимать варфарин); у третьей больной имелся антифосфолипидный синдром. У 72% оперированных больныхимелся I ФК, у 19% - II ФК, у 9% -III ФК.

Выводы

1. При лечении ТЭЛА высокого риска летального исхода предпочтение следует отдавать тромболитической терапии, которая при отсутствии противопоказаний мало трав-

матична, сопровождается относительно низкой летальностью и значительной эффективностью.

2. Показанием к хирургическому лечению острой ТЭЛА служит наличие высокого риска летального исхода при: а) противопоказаниях к тромболитической терапии, б) безуспешности проведенной тромболитической терапии, в) наличии подвижных тромбов в правом предсердии и желудочке, д) выраженных гемодинамических нарушениях или сердечно-легочной реанимации.

3. Хирургическое лечение острой ТЭЛА сопровождается удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами. [Д

ЛИТЕРАТУРА

1. Stein P.D., Hull R.D., Kayali F. at al. Venous tromboembolism according to age the impact of an aging population. Arch. Intern. med. 2004. № 164 (20). P. 22602265.

2. Cohen A.T., Agnelli G., Anderson F.A. et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb. Haemost. 2007. № 98 (4). P. 756-764.

3. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В., Чуриков Д.А Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение, профилактика. Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 6. С. 224-228.

Kirienko A.I., Matyushenko А.А., Andriyashkin V.V., Churikov D.A. Tromboemboliya legochnyh arterii: diagnostika, lechenie, profilaktika. Consilium medicum. 2001. T. 3. № 6. S. 224-228.

4. Фокин А.А., Приходько В.П., Медведев А.П., Владимирский В.В. Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочных артерий. Челябинск. 2010. 297 с.

Fokin A.A., Prihod'ko V.P., Medvedev A.P., Vladimirskii V.V. Hirurgicheskaya profilaktika i lechenie tromboembolii legochnyh arterii. Chelyabinsk. 2010. 297 s.

5. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. Т. 4. Вып. 2. № 1. 2010. С. 19.

Rossiiskie klinicheskie rekomendacii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike venoznyh tromboembolicheskih oslozhnenii. Flebologiya. 2010. T. 4. Vyp. 2. № 1. S. 19.

6. Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein Thrombosis (JCS 2009). Circulation Journal. 2011. May. Vol. 75. Р. 1258-1281.

7. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal Advance Access published. 2014. September 17. P. 24.

8. Leacche M., Unic D., Goldhaber S.Z. et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thoracic Cardiovasc Surg. 2005. Vol. 129. P. 1018-1023.

9. Dauphine C., Omari B. Pulmonary Embolectomy for Acute Massive Pulmonary Embolism. Ann Thorac surg. 2005. Vol. 79. P. 1240-1244.

10. Флебология / Под ред. В.С. Савельева. М.: Медицина, 2001. 664 с. Flebologiya / Рod red. V.S. Savel'eva. M.: Medicina, 2001. 664 s.

11. Kucher N., Goldhaber. S.Z. Cardiac Biomarkers for Risk Stratification of Patients With Acute Pulmonary Embolism. Circulation. 2003. Vol. 108. P. 2191-2194.