УСТРОЙСТВО ДЛЯ САНАЦИИ И ДЕКОМПРЕССИИ ТОЛСТО-ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

Полезная модель относится к медицине и медицинской технике и может быть использована для профилактики несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза после обструктивной резекции толстой кишки (операции типа Гартмана).
При заболеваниях толстой кишки, таких как дивертикулярная болезнь с явлениями дивертикулита, осложненный рак, ожоги, травматические повреждения, аномалии развития, операцией выбора в настоящее время является обструктивная резекция дистальных отделов толстой кишки. Частота использования обструктивных резекций ректосигмоидного отдела толстой кишки в современной хирургии не имеет тенденции к снижению [Воленко, А.В. с соавт., 2011; Кукош В.И. с соавт., 2011]. Наиболее широко используемым оперативным вмешательством при осложненной колоректальной хирургической патологии является операция Гартмана. Частота ее применения при осложненном течении патологии толстой кишки варьирует в пределах от 37% до 62% [Марышев А.А. с соавт., 2003; Тимербулатов В.М. соавт., 2004]. Контингент оперируемых пациентов, при этом, чаще всего составляют пациенты социально активных и трудоспособных возрастных групп, что придает проблеме социальную и экономическую значимость [Воленко, А.В. с соавт. 2011 г; Воробьев, Г.И. 2001; Манихас Г.М. с соавт., 2005;]. По данным ГНЦ колопроктологии Минздрава России, число стомированных больных в России составляет от 100 до 120 тысяч, из них 38,2-50,8% - лица трудоспособного возраста [Воробьев Г.И., 2001; Мельник В.М. с соавт,. 2002].
Известно, что восстановительные операции, выполняемые после обструктивной резекции толстой кишки (операции типа Гартмана), относится к травматичным и сложным операциям, что обусловлено массивным спаечным процессом и техническими трудностями выделения культи толстой кишки из окружающих тканей (особенно, при короткой, менее 10 см культе) [Воленко А.В. с соавт., 2011; Тимербулатов В.М. соавт., 2004].
Остается стабильно высокой частота послеоперационных осложнений, что требует совершенствования технологий их профилактики [А.В. Воленко, с соавт. 2011]. Так, несостоятельность швов анастомоза достигает 6-25%, нагноение послеоперационной раны - 26-40%, летальность, связанная с развитием осложнений, в среднем, составляет 5,2% [Воробьев Г.И., 2001]. Большинство хирургов связывают развитие осложнений с особенностями кишечных швов и анастомозов [Тимербулатов В.М. соавт., 2004]. Однако, широкое внедрение различных современных типов инструментальных механических швов и модифицированных техник наложения анастомозов не изменило ситуацию [Жуков, Б.Н. с соавт., 2011; Зиганышин Р.В. с соавт., 2000]. При этом, объективной системной сравнительной оценки методов интра- и послеоперационной профилактики несостоятельности анастомозов не проводилось, а обоснованных рекомендаций по формированию алгоритма профилактики гнойно-септических осложнений при восстановлении непрерывности толстой кишки после обструктивных резекций ее дистальных отделов (операций типа Гартмана) до сих пор не существует.
Известно устройство, зонд желудочно-кишечный (патент РФ №2152807 от 01.04.1999) для длительной декомпрессии кишечника или постоянной эвакуации содержимого из какого-либо определенного участка кишечника, в сочетании с одновременным введением кишечного химуса.
Данное устройство имеет следующие значительные недостатки:
- устройство не подразумевает дозированную по объему подачу промывной жидкости (антисептика), в результате чего создается избыточное внутрипросветное давление в зоне анастомоза.
- проведение и установка устройства в просвет толстой кишки технически сложное, трудоемкое и угрожающее травмой стенки кишки из-за отсутствия гибкого проводника.
- подключение устройства к электроотсосу может привести к присасыванию стенки кишки к боковым отверстиям зонда, что способно вызвать некроз участка кишки и перфорацию, вследствие ее локальной ишемии.
- маленький диаметр и извитость каналов для оттока может привести к затруднению или полному прекращению отхождения кишечного содержимого вследствие закупорки канала, что ведет к утрате функции данного устройства
- в устройстве предусмотрено только одно отверстие для подачи медикаментозных растворов, что может привести к потере функции устройства вследствие его закупорки.
Наиболее близким к заявляемой полезной модели является устройство «Зонд трехпросветный для интубации толстой кишки» (патент на полезную модель РБ №1290, опубликован 2004.03.30), содержащий трубку, внутри полости которой расположена продольная диаметральная перегородка, образующая каналы, с рядом боковых отверстий, отличающийся тем, что на дистальном конце трубка снабжена пластмассовой оливой диаметром 16 мм, в проксимальном отделе - надувной манжеткой (утолщением) для герметизации просвета кишки, расположенной на расстоянии 1100 мм от оливы, длиной манжеты 50 мм, объемом вводимого воздуха 45×103 мм3; перегородка внутри трубки выполнена трехлопастной конфигурации и разделяет зонд на три канала с боковыми отверстиями; диаметр канала для декомпрессии и аспирации патологического толстокишечного содержимого 9 мм, с отверстиями диаметром 5 мм на всем протяжении рабочей части зонда с интервалом в 60 мм; диаметр канала для подачи воды и корригирующих растворов составляет 5 мм, с отверстиями в рабочей части зонда диаметром 3 мм, с интервалом 60 мм; диаметр контролирующего давление канала 4 мм, с отверстиями диаметром 2 мм, выполнеными с интервалом 120 мм и расположенными на расстоянии 1100 мм от оливы, при этом каждый канал в проксимальном конце зонда снабжен переходником для удобства подключения к системе мониторной очистки кишки.
Недостатками прототипа являются:
- устройство не подразумевает дозированную подачу промывной жидкости (антисептика), в результате чего создается избыточное внутрипросветное давление в зоне анастомоза.
- Проведение и установка устройства в просвет толстой кишки технически сложное, трудоемкое и сопровождается высоким риском повреждения кишечной стенки из-за отсутствия гибкого проводника.
- Устройство не позволяет осуществить прицельное дозированное промывание и санацию непосредственно зоны межкишечного анастомоза.
- Отсутствует возможность мануального контроля хирурга за установкой устройства, что не позволяет продвигать наконечник за линию анастомоза. Либо сопровождается чрезмерной вероятностью ятрогенной травмы кишечной стенки.
- Наличие в проксимальной части устройства фиксированной надувной манжетки (утолщения) для герметизации просвета кишки, приводит к ограничению длины устройства (1100 мм) и невозможности его перемещения в просвете толстой кишки.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом устройстве.
Задачей полезной модели является разработка устройства для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза, отличающегося простотой установки, безопасностью и удобством использования при высокой эффективности.
Поставленная задача решается тем, что разработано устройство для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза, содержащее трубку, внутри полости которой расположена продольная перегородка, образующая каналы, отличающееся тем, что продольная перегородка делит трубку на два канала разного диаметра, при этом канал большего диаметра имеет боковые отверстия и содержит проводник, состоящий из гибкой струны, имеющей замок крепления и отдельные металлические сегменты, на дистальном конце двухпросветной трубки расположен полый наконечник, имеющий корпус с отверстиями, сообщающимися с просветами трубки, а также имеющий патрубки для крепления двухпросветной трубки, в одно из отверстий наконечника входит шток проводника, который жестко фиксирует струну в наконечнике, на проксимальном конце устройство имеет рукоятку в виде полого цилиндра с двумя крышками, внутри которого расположены замок струны и пружина.
Достигаемый технический результат полезной модели заключается в простоте установки, возможности безопасного использования устройства под контролем руки оперирующего хирурга, прицельной установке устройства дистальнее анастомоза, что обеспечивает эффективную трансанальную декомпрессию и возможность санации толстой кишки в послеоперационном периоде для защиты толстокишечного анастомоза.
Полезная модель иллюстрируется чертежами 1-2, где представлены на фиг.1 - общий вид устройства для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза, на фиг.2 - конструкция проводника.
Устройство для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза (фиг.1) содержит наконечник 1 с отверстиями 2, два патрубка 3 и 4, двухпросветную дренажную трубку 5, тонкий патрубок 3 служит для крепления на нем подающего канала 6 двухпросветной трубки 5 с целью подачи раствора антисептика и толстый патрубок 4 - для крепления эвакуационного канала 7 двухпросветной трубки 5, который имеет боковые отверстия 8 с целью отхождения промывной жидкости (в том числе, раствора антисептика), проводника 9, состоящего из гибкой струны 10 и отдельных металлических сегментов 11, рукоятки 12 с двумя крышками верхней 13 и нижней 14, прорезью 15, замком струны 16, и пружиной 17, наконечник проводника 18 с выступающим наружу штоком 19.
Заявляемая полезная модель отличается от прототипа тем, что имеет проводник 9 (фиг.2) который состоит из гибкой струны 10 и отдельных сегментов 11, помешенных на этой струне. Последний сегмент соединен с корпусом наконечника проводника 18, который содержит шток 19 с резьбой и отверстием 20. На разрезе корпуса наконечника проводника виден узел струны 10, обеспечивающий ее фиксацию при натяжении струны.
Предлагаемое устройство используется следующим образом.
Устройство работает следующим образом: после наложения толстокишечного анастомоза по указанию оперирующего хирурга одним из ассистентов берет устройство в собранном виде (фиг.1), предварительно смазанное глицерином, вводит его через анальное отверстие в прямую кишку. Благодаря своей округлой обтекаемой форме наконечник 1 легко проходит изгибы толстой кишки не травмируя при этом слизистую оболочку. Наконечник 1 продвигают за линию анастомоза под контролем оперирующего хирурга, предложенная форма делает наконечник легким, негромоздким, обтекаемым, при этом отверстия 8 для отхождения промывной жидкости (в том числе, раствора антисептика), расположенные на канале большего диаметра двухпросветной трубки 5 - достаточные по диаметру. Введению двухпросветной дренажной трубки 5 с широким и узким каналом (7 и 6) - способствует струна 10 определяющая жесткость содержащихся на ней сегментов 11. После установки рабочего конца двухпросветной дренажной трубки 5 на расстоянии 10-15 см выше анастомоза приступают к удалению проводника 9 устройства из просвета дренирующей трубки 5. Удаление проводника 9 выполняется следующим образом. Рукоятка 12 устройства, находится прорезью 15 вверх в левой руке врача, который, отводя нижнюю крышку 14 правой рукой на себя, направляет шейку замка струны в прорезь рукоятки 15, крышку ведет по прорези 15 кпереди, а рукоятку 12 тянет на себя, пока она не отделится от остальной конструкции. При этом натянутая струна 10 расслабляется, проводник 9 (фиг.2) утрачивает четкость и легко извлекается из канала большего диаметра 7 двухпросветной трубки 5, какие бы изгибы она не делала, повторяя изгибы кишечной трубки. Во время удаления проводника 9 слегка удерживают корпус наконечника 1 устройства через стенку кишки выше линии анастомоза. Это легко выполняется благодаря рельефной поверхности наконечника. Ассистент, набрав в шприц Жане водную эмульсию рифаксимина через подающий канал 6 двухпросветной трубки 5 промывают под давлением «до чистой воды» зону анастомоза преследуя три цели: а) убедиться в физической герметичности швов анастомоза; б) аспирировать сгустки крови и слизь из просвета кишки в области соустья которые выделяются через широкий канал двух просветной трубки; в) воздействовать на микрофлору в просвете кишки, используя раствора антисептика, который оказывает местное бактерицидное воздействие на слизистую оболочку толстой кишки, не всасываясь в системный кровоток.
Убедившись в физической герметичности швов анастомоза, в адекватной промывной системы, двухпросветную дренирующую трубку 5, выступающую из прямой кишки фиксируют к коже промежности капроновым швом. Хирург завершает операцию ушиванием раны передней брюшной стенки. После доставки больного в послеоперационную палату (или палату интенсивной терапии) и укладывания в положении Фоулера, через подающий канал 6 двухпросветной трубки 5 настраивают дозированную подачу антисептика с постоянной скоростью 20 мл в час, при помощи инфузомата. Широкий канал 7 дренирующей трубки 5 удлиняют, а конец ее опускают в сосуд с небольшим количеством антисептического раствора. По мере заполнения этого сосуда отделяемым из просвета кишки его опорожняют и устанавливают вновь. Непрерывную подачу кишечного антисептика инфузоматом проводят первые сутки. Последующие сутки подачу антисептика инфузоматом подключают трижды продолжительностью по 3 часа, с интервалами и перерывом на ночной сон. Удаляют устройство при появлении активной перистальтики кишечника. В типичных наблюдениях это происходит на 3-5 сутки.
Пример конкретного использования устройства.
Пример 1. Больной 3-н, 33 года, история болезни №040825/907 поступил в хирургическое отделении клиники 09.12.2012 г. с жалобами на наличие кишечного свища. Известно, что 5-го августа 2012 г, больной попал в ДТП в г.Геленджик Краснодарского края. Был доставлен в городскую больницу с диагнозом тупая травма живота, разрыв брыжейки сигмовидной кишки, некроз сигмовидной кишки, гемоперитонеум. По экстренным показаниям выполнено оперативное вмешательство в объеме лапаротомия, резекция сигмовидной кишки одноствольная сигмостомия. Объективно: на передней брюшной стенке определяется рубец после лапаротомии длиной 30 см. бледно-розового цвета без признаков воспаления. На передней брюшной стенке по среднеключичной линии на 6 см. ниже левой реберной дуги определяется столбиковая сигмостома розового цвета 30×30×20 мм. диаметр просвета 20 мм. без признаков воспаления, кожа вокруг стомы немацерирована. При ректальном пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен. Ампула пустая. Нависания стенок нет. При ректоскопии длина постколостомической культи 17 см, слизистая рыхлая, очагово гиперемирована, имеются эндоскопические признаки диверсионного колита.
Пациенту выполнено ФКС от 11.12.12 г. эндоскоп веден до культи поперечно-ободочной кишки, на 18 см от ануса. Слизистая бледно-розовая, сосудистый рисунок выражен, складки слизистой среднего калибра, тонус кишки снижен. Перистальтика прослеживается, вялая. Через колостому эндоскоп введен в купол слепой кишки.
Учитывая наличие одноствольной колостомы, полного кишечного свища определены показания к операции, 21.12.12 г. под общей анестезией выполнено оперативное вмешательство в объеме лапаротомия, висцеролиз, восстановление непрерывности кишечной трубки с наложением механического ректосигмоанастомоза «конец в конец», декомпрессией зоны анастомоза по оригинальной методике, санация, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде осуществлялось дозированная подача суспензии рифаксимина при помощи инфузомата со скоростью 20 мл в час действующего вещества, непрерывно в течение первых суток и три раза в сутки продолжительностью по 3 часа в последующие дни. Устройство для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза удалили на 4-е сутки послеоперационного периода, когда у пациента появилась активная перистальтика, отошли газы. В послеоперационном периоде проводили комплексную терапию, включающую антибактериальные препараты, анальгетики, парэнтеральное питание, противовоспалительная и антисекреторная терапия по традиционным схемам. Выполнялись ежедневные перевязки.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. При контрольном осмотре через 3 месяца, выполнили колоноскопию, аппарат введен на 80 см, до слепой кишки. Осмотренная слизистая оболочка толстой кишки бледно-розового цвета сосудистый рисунок сохранен, перистальтика обычная, складки среднего калибра. На 14 см от ануса визуализирована линия анастомоза без признаков воспаления и изъязвления. Заключение: состояние после резекции кишки, наложения межкишечного анастомоза.
Преимущества заявляемого устройства состоят в следующем.
Полезная модель может использоваться независимо от конституции пациента, а соответственно и длины толстой кишки, в любых труднодоступных участках толстой кишки.
Наличие наконечника 1 позволяет под мануальным контролем устанавливать устройство в намеченную зону проксимальнее анастомоза и обеспечивает сообщение концевых отделов каналов большего и меньшего диаметра.
Использование гибкого проводника 9 дает возможность быстрой установки устройства без деформаций и перегибов трубки и, главное, без угрозы травматизации стенки кишки. Применение проводника 9 и рукоятки устройства 12, снабженной пружиной 17, обеспечивает необходимую жесткость и упругость для оптимального проведения устройства проксимальнее анастомоза, а также легкое и безопасное извлечение проводника после установки устройства.
Конструкция двухпросветной дренажной трубки 5 позволяет при наличии наконечника 1 осуществлять прицельное промывание зоны анастомоза при адекватном оттоке промывной жидкости (антисептика), за счет чего не создается избыточного внутрипросветного давления в зоне анастомоза и отсутствует риск механического прорезывания швов. Подключение устройства к инфузомату позволяет осуществлять подачу антисептика строго дозированно, с соблюдением оптимальных дозировок и контролем объема вводимой жидкости.
Предлагаемое устройство можно использовать при вмешательствах на любом отделе ободочной кишки, но практика показала, что потенциальная угроза для возникновения несостоятельности швов анастомоза вследствие повышения давления в просвете кишечной трубки существует больше при восстановительных операциях на дистальных отделах ободочной кишки. Это обусловлено функциональными особенностями, воспалительными изменениями (диверсионный колит) и характером микрофлоры отключенной части толстой кишки.
Заявляемое устройство может найти широкое применение в медицине, а именно при восстановлении непрерывности толстой кишки после выполнения обструктивной резекции ободочной кишки (операции типа Гартмана) и потому соответствует критерию «промышленная применимость».