СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПОКАЗАНИЙ К ВЫБОРУ МЕТОДА ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ИНДУЦИРОВАННОЙ АМЕТРОПИИ ПОСЛЕ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ
METHOD OF DETERMINING DIFFERENTIATED INDICATIONS FOR SELECTING METHOD OF LASER CORRECTION OF INDUCED AMETROPIA AFTER THROUGH KERATOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний дифференцированного подхода к проведению и выбору метода эксимерлазерной коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики.
Индуцированные аметропии - наиболее распространенная причина низкой остроты зрения после проведения сквозной кератопластики (СКП). Даже при идеально прозрачном приживлении роговицы возможны значительные посткератопластические нарушения рефракции, которые требуют дальнейшей оптической коррекции с помощью очков, контактных линз, кераторефракционных операций (КРО).
Использование очков и контактных линз сталкивается с трудностями подбора и не дает полноценной коррекции, что не обеспечивает пациентам хороший функциональный результат и профессиональную реабилитацию.
Поэтому в настоящее время и офтальмологи, и пациенты выбирают КРО с целью коррекции аметропии после СКП. Наибольшее предпочтение отдается эксимерлазерным хирургическим методам - фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и лазерному in situ кератомилезу (ЛАЗИК). До сих пор нет единого мнения о том, какая из этих технологий является оптимальной для коррекции посткератопластических аметропий.
Проведение ФРК позволяет избежать интра- и послеоперационных осложнений, связанных с формированием роговичного клапана, за счет поверхностного воздействия, бесконтактности методики, а также возможности коррекции при исходно тонком трансплантате (до 500 мкм). В то же время ФРК у большого числа пациентов приводит к рецидивирующим эпителиальным дефектам, воспалительным процессам, развитию субэпителиальных помутнений и регрессу рефракционного эффекта.
Поэтому многие авторы считают, что технология ЛАЗИК имеет преимущество перед ФРК за счет более быстрого восстановления зрения, меньшей болезненности в послеоперационном периоде и более высокой предсказуемости рефракционного результата. Однако, несмотря на это, офтальмохирурги очень часто сталкиваются с такой проблемой, как интраоперационные осложнения при проведении ЛАЗИК после СКП. Несостоятельность рубца во время наложения вакуумного кольца, растяжения и разрывы ткани в области рубца, образование локальных зон истончения после поднятия клапана, повышающих риск вторичных эктазий роговицы, перфорации трансплантата, дефекты эпителия резко снижают рефракционный эффект операции.
В связи с этим в современной офтальмологии все большую популярность получает возможность применения у пациентов после СКП фемтосекундного лазера (ФСЛ), который повышает точность и прогнозируемость формирования роговичного клапана, в меньшей степени нарушает биомеханическую резистентность посткератопластической роговицы и отличается малотравматичностью по сравнению с микрокератомом.
Однако по данным литературы и нашего клинического опыта использование ФСЛ для формирования роговичного клапана на глазах после СКП лимитировано затруднением идентичного прохождения лазерного излучения через среды с различной оптической плотностью за счет рассеивания энергии, что не всегда позволяет проводить интрастромальные разрезы через выраженные помутнения в области рубца.
Любое хирургическое вмешательство вызывает в тканях глаза комплекс морфологических и функциональных изменений, которые у пациентов после сквозной кератопластики усугубляются наличием донорской роговицы. Посткератопластическая глазная поверхность характеризуется сложной топографией, грубым нарушением архитектоники слезной пленки, изменением гистоморфологии роговицы. Это определяет своеобразный характер течения регенеративного процесса в послеоперационном периоде, повышает риск развития дисрегенераторных нарушений и вероятность регресса рефракционного эффекта.
Поэтому эффективная и безопасная коррекция индуцированных аметропий после СКП, основанная на изучении состояния посткератопластической глазной поверхности и определении критериев дифференцированного подхода к выбору операции, по-прежнему остается актуальным вопросом современной офтальмологии.
Авторам не известны способы определения дифференцированных показаний к выбору метода лазерной коррекции индуцированных аметропий после СКП, учитывающие гистоморфологические параметры посткератопластической роговицы.
Задачей изобретения является создание эффективного способа определения дифференцированных показаний к выбору метода лазерной коррекции индуцированных аметропий после СКП, основанного на исследовании гистоморфологии посткератопластической роговицы.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является удовлетворенность пациентов качеством зрения после проведения лазерной коррекции посткератопластических рефракционных нарушений.
Задача изобретения решается тем, что в способе определения дифференцированных показаний к выбору метода лазерной коррекции индуцированных аметропий после СКП, включающем определение толщины роговицы в центральной части трансплантата в мкм при помощи оптической когерентной томографии, исследование прижизненной гистоморфологии посткератопластической роговицы методом конфокальной микроскопии (КМ), и если толщина посткератопластической роговицы в центральной части трансплантата не менее 500 мкм, по данным КМ выявляют в парарубцовой области прозрачность стромы с отсутствием или с единичными элементами фиброзной ткани, наличие в центре рубца эпителиальных вакуолей, то показана коррекция индуцированной аметропии после СКП методом ФемтоЛАЗИК, если толщина посткератопластической роговицы в центральной части трансплантата не менее 500 мкм, по данным КМ выявляют наличие в парарубцовой области плотной фиброзной ткани и снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, то показана коррекция индуцированной аметропии после СКП методом ЛАЗИК, если толщина посткератопластической роговицы в центральной части трансплантата от 430 до 500 мкм, по данным КМ выявляют прозрачность экстрацеллюлярного матрикса и нарушение цитоархитектоники или псевдокератинизацию базального эпителия трансплантата, то показана коррекция индуцированной аметропии после СКП методом фоторефракционной кератэктомии.
Способ осуществляется следующим образом.
Первоначально пациенту после СКП проводят стандартные методы исследования: авторефрактометрию и визометрию без коррекции и с коррекцией для определения сферического и цилиндрического компонентов рефракции, с помощью метода ОКТ измеряется толщина посткератопластической роговицы (пахиметрия). В последующем проводится гистоморфологическое исследование. Оценивают следующие гистоморфологические параметры посткератопластической роговицы:
прозрачность экстрацеллюлярного матрикса в центральной и парарубцовой зонах трансплантата, цитоархитектонику стромы и эпителия, наличие и степень фиброплазии в парарубцовой области (с использованием атласа конфокальной микроскопии «Atlas of Confocal Laser Scanning In-vivo Microscopy in Opthalmology - Principles and Applications in Diagnostic and Therapeutic Ophtalmology» R.F.Guthoff, C.Baudouin, J.Stave). Для неинвазивного прижизненного изучения гистоморфологии роговицы используется метод КМ с помощью прибора Confoscan 4 (Nidek, Japan) со следующими параметрами: линза для исследования через иммерсионный гель - 40х, NA 0,75, WD 1,98 мм, Zeiss, исследуемая зона роговицы - 460×345 µm, размеры получаемого изображения - 768×576 pixel, латеральное разрешение - 0,6 µm/pixel, скорость сканирования - 25 снимков в секунду. При исследовании используется автоматический режим сканирования всей толщины роговицы, мануальный режим для визуализации определенных корнеальных структур.
Способ подтверждается клиническими примерами и поясняется фигурами 1-3.
Пример 1
Пациенту Л. 1968 г.р. была проведена СКП на правом глазу по поводу кератоконуса. Жалобы на низкую остроту зрения без коррекции и непереносимость очковой коррекции. Провели полное обследование. Объективные данные: VIS OS =0,03 sph-2,5 D cyl-7,25 D ax 170=0,6; пахиметрия в центральной части трансплантата 520 мкм. На фиг.1 изображены данные КМ пациента Л.: прозрачность стромы в парарубцовой области трансплантата с единичными элементами фиброзной ткани, наличие в центре рубца эпителиальных вакуолей. Учитывая, что все данные входят в заявленный диапазон, пациенту показана операция методом ФемтоЛАЗИК. Объективно после операции: VIS OS=0,7; не корригирует. По данным авторефрактометрии sph - 0,5 D cyl-0,75 D ax 35. По результатам ОКТ толщина роговичного клапана составила 110 мкм, толщина остаточной стромы - 310 мкм. Пациент имеет остроту зрения 0,7 без коррекции и доволен качеством зрения.
Пример 2
Пациенту Г. 1979 г.р. была проведена СКП на левом глазу по поводу кератоконуса. Жалобы на низкую остроту зрения без коррекции. Провели полное обследование. Объективные данные: VIS OS=0,06 sph-5,5 D cyl-6,0 D ax 110 =0,5; пахиметрия в центральной части трансплантата 576 мкм. На фиг.2 изображены данные КМ пациента Г.: наличие в парарубцовой области плотной фиброзной ткани и снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса. Учитывая, что все данные входят в заявленный диапазон, пациенту показана операция методом ЛАЗИК. Объективно после операции: VIS OS=0,5 sph-1,0 D cyl-0,75 D ax 10 =0,8. По результатам ОКТ толщина роговичного клапана составила 138 мкм, толщина резидуальной стромы - 302 мкм. Пациент имеет остроту зрения 0,5 без коррекции и 0,8 с коррекцией, результатом операции доволен.
Пример 3
Пациенту Ш. 1981 г.р. была проведена СКП на левом глазу по поводу кератоконуса. Жалобы на низкую остроту зрения без коррекции и непереносимость очковой коррекции. Провели полное обследование. Объективные данные: VIS OS=0,01 sph-3,75 D cyl-2,25 D ax 80 =0,4; пахиметрия в центральной части трансплантата 486 мкм. На фиг.3 изображены данные КМ пациента Ш.: прозрачность экстрацеллюлярного матрикса, псевдокератинизация базального эпителия трансплантата. Учитывая, что все данные входят в заявленный диапазон, пациенту показана операция методом ФРК. Объективно после операции: VIS OS=0,4; не корригирует. По данным авторефрактометрии sph-0,75 D cyl-1,0 D ax 150. По результатам ОКТ толщина резидуальной стромы составила 420 мкм. Пациент имеет остроту зрения 0,4 без коррекции.
Использование предлагаемого способа позволяет резко снизить число интра- и послеоперационных осложнений, достигнуть высоких функциональных результатов и определить дифференцированные показания к проведению лазерной коррекции индуцированных аметропий после СКП.