Политика стимулирующей оплаты труда в бюджетных медицинских учреждениях

Вестник Омского университета. Серия «Экономика». 2016. № 1. С. 120-128.

УДК 614.257:331.101.3

ПОЛИТИКА СТИМУЛИРУЮЩЕЙ ОПЛАТЫ ТРУДА В БЮДЖЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Е.Г. Калабина

Исследуется процесс внедрения стимулирующей системы оплаты труда медицинского персонала, постепенно вводимой в деятельность бюджетных медицинских учреждений России и основанной на применении эффективных трудовых контрактов. Длительное время существовавший невысокий, в отдельных случаях и непрозрачный, уровень оплаты труда работников бюджетного сектора, широкая распространенность практик получения неформальных доходов от оказания медицинских услуг пациентам в здравоохранении предопределили на современном этапе смену парадигмы построения оплаты труда для всех категорий медицинского персонала. В исследовании раскрыты теоретические рамки изучения экономических стимулов трудовой деятельности медицинского персонала с учетом понимания специфики их мотивации, институциональные условия актуализации разных типов мотивации и обусловленных этим возможностей и ограничений активного воздействия на поведение. Дается первичная эмпирическая оценка результатов введения эффективных трудовых контрактов в систему здравоохранения Российской Федерации на примере бюджетного медицинского учреждения г. Екатеринбурга с использованием контент-анализа и дисперсионного анализа зарплатного неравенства (определения размера, структуры и диапазона дифференциации общего вознаграждения) по четырем основным группам медицинских работников. Выявлены наметившиеся проблемы и препятствия распространения политики стимулирующей системы оплаты труда в деятельность бюджетных медицинских учреждений России. Предложены рекомендации и инструменты, корректирующие порядок и процедуры введения эффективных трудовых контрактов для медицинских работников в условиях модернизации российского здравоохранения.

Ключевые слова: эффективный трудовой контракт, бюджетные медицинские учреждения, зарплатное неравенство.

POLICY OF THE STIMULATING COMPENSATION IN THE BUDGETARY MEDICAL INSTITUTIONS

E.G. Kalabina

In article process of introduction of the stimulating system of the compensation of the medical personnel based on application of effective labor contracts and gradually entered into activity of the budgetary medical institutions of Russia is investigated. A long time there was low and opaque level of the employees remuneration in budget sector. In addition, there were widespread practices of collecting informal income from the provision of medical services to patients in health care. All this determined a change of paradigm of designing the remuneration for all categories of medical personnel. The study covers a theoretical framework of studying the economic incentives of employment of medical personnel taking into account the specifics of their motivation, the institutional conditions of actualization different types of motivation and the resulting possibilities and limitations of active influence on behavior. There is given an initial empirical evaluation of the results of the introduction of effective labor contracts in the health care system of the Russian Federation on the example of the budget medical institutions of Ekaterinburg using the content analysis and analysis of variance of salary inequality (the size, structure and range of differentiation of total compensation) for the four main groups of health professionals. The outlined problems and obstacles of distribution of policy of the stimulating system of compensation to activity of the budgetary medical institutions of Russia are revealed. The recommendations and tools correcting an order and procedures of introduction the effective labor contracts for health workers in the conditions of modernization of the Russian health care are offered.

Key words: effective labor contract, budgetary medical institutions, salary inequality.

Введение. В последние годы предпринимаются активные шаги для модернизации российской системы здравоохранения, однако по-прежнему многие проблемы остаются нерешенными, в том числе в силу незавершенности институциональных преобразований в данной сфере общественного сектора экономики.

Острота проблем определяется не только изменением финансовой модели системы здравоохранения, но и ее кризисным состоянием -степенью преодоления глубоких структурных диспропорций в организации всех форм медицинской помощи, масштабами преобразований системы управления отрасли. Экономический

кризис обострил и наглядно продемонстрировал слабые стороны российской системы здравоохранения, актуализировав вопрос о необходимости продолжения начатых реформ, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи, эффективности принимаемых управленческих решений, расходования выделяемых отрасли государственных ресурсов [1-3].

Для снижения негативного влияния экономического кризиса на систему здравоохранения разрабатываются различные по сложности построения и проработанности механизмы государственной политики в данной сфере [4].

© Е.Г. Калабина, 2016

Так, с 1 января 2012 г. был запущен процесс внедрения в деятельности медицинских учреждений всех уровней (от муниципальных до федерального подчинения) стимулирующей системы оплаты труда в виде поэтапного перевода медицинских работников на эффективные трудовые контракты.

Предполагалось, что реализация программы будет проходить в три этапа: в рамках первого этапа (2012-2013 гг.) необходимо было создать нормативно-правовую базу для перехода на эффективные контракты, ввести прозрачный механизм оплаты труда руководителей медицинских организаций, заключить эффективные контракты с административно-управленческим персоналом, начать повышение оплаты труда отдельных групп медицинских работников. Второй этап (2014-2015 гг.) был нацелен на практическую разработку показателей эффективности деятельности работников медицинских учреждений для обеспечения увязки оплаты труда с повышением качества предоставляемых услуг; заключение трудовых договоров с другими группами работников медицинских учреждений, совершенствование квалификационных требований к работникам (профессиональных стандартов) с учетом современных требований к качеству услуг, а также установление базовых окладов по профессиональным и квалификационным группам. Третий этап (2016-2018 гг.) должен полностью завершить процесс перевода всех работников бюджетных медицинских учреждений на контрактную основу трудовых отношений.

Уточним, что под эффективным трудовым контрактом понимаются трудовые отношения между работодателем (государственным или муниципальным учреждением) и работником, основанные на выполнении им должностных обязанностей согласно трудовому договору, в котором конкретизированы условия оплаты труда, показатели и критерии оценки эффективности трудовой деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых услуг. Изменение порядка оплаты труда детерминировано изменением условий, определенных сторонами трудового договора (эффективного контракта), и осуществляется в соответствии с законодательством РФ.

Пройдя больше половины пути по постепенному переводу работников медицинских учреждений на эффективные трудовые контракты, пришло время подведения итогов, оценки достигнутых результатов и анализа появившихся трудностей. Очевидно, что данное организа-

ционно-управленческое и экономическое нововведение одномоментно не снимает остроту накопившихся проблем в области оплаты труда, а оценка стимулирующего влияния оплаты труда на эффективность деятельности работников медицинских учреждений многоаспектна и требует длительного времени.

Целью данного исследования являлись проведение эмпирического анализа внедрения эффективного трудового контракта на примере муниципального медицинского учреждения г. Екатеринбурга и разработка рекомендаций для дальнейшей реализации процесса стимулирования медицинских работников к повышению объема и качества медицинских услуг.

Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи:

• изучение порядка определения, состава и структуры элементов общего вознаграждения для основных категорий работников медицинского бюджетного учреждения, применяемых с целью конструирования эффективных трудовых контрактов;

• выявление логики построения для различных групп медицинских работников в муниципальном учреждении здравоохранения эффективных трудовых контрактов на основе контент-анализа нормативного сопровождения процесса их введения;

• проведение оценки зарплатного неравенства основных категорий медицинского персонала муниципального медицинского учреждения г. Екатеринбурга с помощью дисперсионного анализа;

• разработка рекомендаций по процедурам и условиям трансформации комплементарных и конкурирующих механизмов оплаты труда работников медицинских бюджетных учреждений.

Внедрение эффективных трудовых контрактов предполагало постепенное распространение данной управленческой практики на все категории медицинского персонала, включая административно-управленческий персонал, врачей, средний медицинский персонал, младший и обслуживающий персонал. Это позволяло отработать механизмы перевода работников на контрактную основу, а также оценить влияние эффективного контракта на результативность труда каждой из рассматриваемых групп. Так, выделение отдельной и самостоятельной профессиональной группы врачей, по нашему мнению, фокусировало изучение того, смогут ли эффективные трудовые контракты выполнить функцию замещения неформальных платежей за оказанные медицинские услуги.

Государственная программа исходила из того, что стимулирующая оплата труда должна стать инструментом повышения результативности деятельности медицинских организаций за счет ослабления жесткости структуры общего вознаграждения медицинского работника, персонализации оплаты труда каждого и, как результат, увеличения дифференциации оплаты труда для медицинских работников схожих профессиональных и квалификационных групп.

Теоретические предположения нашего исследования состояли в следующем:

- институциональные реформы в системе здравоохранения России приводят к сосредоточению в бюджетных медицинских учреждениях работников, социальная идентичность которых не позволяет им успешно конкурировать с работниками, занятыми в частной медицине; переход на эффективные трудовые контракты может не оправдать ожиданий общества относительно их позитивного влияния на улучшение качества и объема медицинских услуг, предоставляемых бюджетными организациями населению [3];

- занятость работников в бюджетных медицинских учреждениях в большинстве случаев синхронизирована с их трудовой мотивацией - доминирование выполнения социальных ролей, стремление к стабильности и гаран-тированности общего невысокого вознаграждения при практическом отсутствии стимулов к проявлению дополнительных усилий для повышения результатов деятельности [5];

- повышение легитимной оплаты труда работников бюджетных медицинских учреждений с помощью введения эффективных трудовых контрактов сопряжено с нежеланием и скрытым отказом перехода на них части медицинского персонала, отсутствием должной системы нормирования, медико-экономических стандартов и оценивания результатов труда [1; 3];

- излишне усложненная и недостаточно прозрачная структура и состав стимулирующих выплат в рамках эффективных трудовых контрактов приводят к трудностям их конструирования и растущей дифференциации доходов медицинского персонала [6].

Обзор литературы. Известно, что условием построения стимулирующей системы оплаты труда является определение конкурентоспособного уровня вознаграждения для различных категорий медицинского персонала путем установления соотношения с уровнем оплаты аналогичных работников в других организациях той же сферы деятельности; соотношения

оплаты в государственном / частном секторе; соотношения со средним уровнем заработной платы в регионе и т. п. Исследования показывают, что человеку свойственно оценивать свое материальное благополучие в сравнении с окружающими [4; 7; 8]. И в этом смысле для работников сферы здравоохранения порочным является унифицированный подход, при реализации которого размер зарплаты устанавливают лишь в зависимости от принадлежности работника к определенной должностной и квалификационной категории, а ситуацию на локальном рынке в расчет не берут [5; 6].

Кроме того, стимулирующая система оплаты труда предполагает обоснование конструирования структуры общего вознаграждения для каждого работника (определение составных частей и их веса) - какая часть работнику гарантируется с учетом его профессии, должности, квалификационного уровня, стажа и прочих объективно оцениваемых характеристик, а какая - вариативна и зависит от интенсивности труда, результатов работы (количественных и/или качественных). Если, определяя уровень оплаты, отвечаем на вопрос о том, сколько платить, то, выбирая структуру и форму оплаты, решаем, как платить.

Известная в экономической теории модель эффективной заработной платы Р. Солоу подтверждает следующее: усилие работника, а значит, и его продуктивность, связаны с уровнем оплаты труда. Причем до некоторого момента рост усилий и продуктивности опережает рост зарплаты (соответственно, это выгодно работодателю), а затем рост усилий замедляется, и продуктивность растет медленнее, чем зарплата. Как найти эффективное соотношение и какова форма зависимости усилия работника от заработной платы - на эти вопросы пытаются ответить и экономисты, и менеджеры во всех сферах экономики. Так, одно из подобных исследований, лежащее на стыке экономики и психологии, показывает, что у отдельных групп работников есть совершенно четкий «порог»: увеличение зарплаты на сумму, которая не достигает этого предела, не заставит их работать интенсивнее, его превышение (хотя бы на 1 %) сразу же повышает мотивацию [3]. Таким образом, если предлагаемый прирост зарплаты оказывается слишком низок, то ожидать роста продуктивности не стоит.

Гипотезы и методы исследования. Комплекс обозначенных задач исследования в значительной степени определил методику анализа, сочетающую приемы первичного сбора и последующего авторского количественного и

качественного анализа данных по медицинским бюджетным учреждениям Свердловской области, а также проведение полустандартизированных глубинных интервью с экспертами - врачами и руководителями органов управления областным здравоохранением и медицинских учреждений.

Исследование процесса внедрения эффективных трудовых контрактов для работников медицинских бюджетных учреждений охватывает четыре укрупненные профессиональные группы: административные работники, врачи, средний и младший медицинский персонал, обслуживающий персонал. Группировка медицинских работников по данному принципу обусловлена прежде всего тем, что внедрение эффективных трудовых контрактов осуществляется путем постепенного охвата основных профессиональных групп медицинских работников, начиная с административного персонала - главные врачи, зам. главных врачей, зав. отделений и т. п. Это делает возможным изучение того, как введение эффективных трудовых контрактов повлияет на результативность труда каждой из рассматриваемых групп. Так, выделение отдельной и самостоятельной профессиональной группы врачей, по нашему мнению, позволяет изучить проблему того, смогут ли эффективные трудовые контракты выполнить функцию замещения неформальных платежей за оказанные медицинские услуги.

Методология разработки эффективных трудовых контрактов в области здравоохранения требует понимания особенностей экономических стимулов медицинского персонала -

Неявные стимулы определяются признаком доверия. Так, врачи, медицинские сестры и представители других медицинских профессий получают профессиональное образование и специальную подготовку, предполагающие определенные нравственные обязательства в отношении пациентов и воплощенные в понятии врачебного долга. Клятва Гиппократа и репутация врача являются неявными внутренними стимулами для медицинского персонала,

внешних и внутренних, явных и скрытых, избыточных и недостаточных. Так, стимулы при заключении эффективного трудового контракта могут оказаться недостаточно сильными, либо избыточными или же искаженными, в результате чего поведение одной из сторон, реагирующей на задаваемые ей стимулы, будет отличаться от исходных ожиданий другой стороны. Собственно, об этом писал С. Керр в работе «О бесполезности обещать награду за "А", надеясь на "Б"». Ложно заданные стимулы могут привести к нежелательным последствиям применения эффективных контрактов - негативным контрактным экстерналиям. Причинами искажения стимулов могут являться завораживание идеей «объективного» критерия, приводящего к использованию при построении эффективных контрактов простых, количественно измеряемых показателей результативности; чрезмерное внимание к легконаблюдае-мым результатам, при том что результаты выполнения лишь части задач поддаются оценке. Б. Холстром и Р. Милгром, объясняя ограниченную распространенность контрактных отношений, обратили внимание на то, что их заключение может привести к перераспределению усилий участников в пользу наблюдаемых (и, соответственно, вознаграждаемых) задач, что может сопровождаться снижением интенсивности усилий по тем задачам, результат реализации которых сложно оценить.

Это позволило нам предложить вариант типологии стимулов трудовой деятельности медицинских работников, представленный в табл. 1 [1; 6].

а доверие пациентов - неявным внешним. Исследователи отмечают, что механизмы доверия - наиболее эффективные с точки зрения затрат и выгод инструменты стимулирования медицинского труда, в сравнении с трудовыми контрактами или детальным регулированием деятельности медицинского персонала [2]. Однако в последние годы все чаще говорят о нарушении принципов доверия, поэтому необходима регулярная оценка деятельности меди-

Таблица 1

Стимулы трудовой деятельности медицинского персонала

По источнику происхождения По природе определяющего фактора

Неявные

Внутренние Врачебный долг, репутация

Внешние Доверие потребителей медицинских услуг Оплата труда и другие формы компенсации и вознаграждения

цинского персонала и четкие ее критерии. Явные внутренние стимулы могут быть заданы стандартами, нормами и правилами, устанавливаемыми профессиональными организациями (саморегулирование), а также коллективными потребителями медицинских услуг, в роли которых выступают сообщества пациентов, государственные органы и страховые медицинские компании. Эти стимулы относят к внутренним, поскольку предполагается, что медицинские работники уже состоялись как специалисты, и их деятельность оценивают и регулируют такие же профессионалы. Однако велика угроза проявления оппортунистического или рентоориентированного поведения, поскольку нормы и оценки определяют интересы узких профессиональных групп. Явные внешние стимулы - это те или иные системы оплаты труда, т. е. финансовые и нефинансовые инструменты (компенсация работника может включать не только денежные выплаты, но и так называемый социальный пакет, нематериальные выгоды, например продолжительные отпуска, гибкий график работы, медицинское или пенсионное страхование за счет работодателя и т. п.). Именно эти инструменты мотивации медицинского персонала все чаще рассматривают как необходимое дополнение неявных и явных внутренних стимулов.

Проведенный контент-анализ нормативных актов и положений, регламентирующих введение эффективных трудовых контрактов, показал, что в них, как правило, раскрываются три направления деятельности медицинских учреждений - основная (оказание медицинских услуг и помощи), финансово-хозяйственная деятельность и кадровая работа. В документах установлены не только целевые показатели, но и критерии оценки в баллах или процентах, формы отчетности и периодичность оценки. Иными словами, утвержденные системы оценки представляют собой рабочий инструмент, с помощью которого определяется степень эффективности медицинских учреждений и их руководителей.

Дисперсионный анализ позволил провести оценку зарплатного неравенства оплаты труда медицинских работников, используя индекс Тейла (index Theil), обладающего аддитивностью по отношению к разным подгруппам:

1

T = 1 у W ln w,

n w w

w.

где п - общая численность персонала медицинского бюджетного учреждения; - размер ежемесячного общего вознаграждения /-го работника; М - средняя величина ежемесячного

общего вознаграждения работника медицинского бюджетного учреждения.

Индекс Тейла, выполняя аксиому декомпозиции, может раскладываться на межгрупповую и внутригрупповую компоненты, в сумме равные значению агрегированного индекса, что позволяет определить зарплатное неравенство в каждой группе работников g:

^ n W w „

T = У~Чг ln-f + у

w„

(

n W

--V-

Inter-Theil

w

J 4£.

n„w„

nw

• 1 у wl ln w

w

\

n t! w

-V-

Intra-Theil

J)

где ngи wg - численность и средний уровень

общего вознаграждения работников отдельной профессиональной группы g.

Количественная оценка зарплатного неравенства работников медицинского бюджетного учреждения интерпретируется в двух аспектах: первый - описывает изменения в размерах общего вознаграждения между группами (Шет-ТЪей), а второй - объясняет дисперсию в пределах группы (Щха-ТЪей).

Информационной базой исследования явились данные о механизме внедрении эффективного трудового контракта (порядок, регламенты, процедуры, характеристика и условия устанавливаемых выплат для разных групп медицинских работников), предоставленные Министерством здравоохранения Свердловской области, а также Управлением здравоохранением г. Екатеринбурга.

Результаты исследования. Микроэкономический анализ был проведен на основе данных муниципального медицинского учреждения «Центральная городская клиническая больница № 1 (МБУ ЦГКБ № 1) г. Екатеринбурга» и охватывал вопросы построения, структуры, содержания и размеров общего ежемесячного вознаграждения основных категорий медицинского персонала за 2013-2015 гг. (72 698 наблюдений). Данная многопрофильная больница - одно из крупнейших муниципальных бюджетных медицинских учреждений г. Екатеринбурга с численностью свыше 1 000 штатных сотрудников, имеющая в своем составе стационар на 510 коек с профильными отделениями, шесть дневных стационаров, три поликлиники, лечебно-диагностические и хозяйственные службы.

В целом можно констатировать, что на 1 июня 2015 г. эффективными трудовыми контрактами были охвачены около 80 % работников данного медицинского учреждения, в том числе административно-управленческий персонал - 100 %, врачи - 98 %, средний меди-

цинский персонал - 88 %, младший медицинский персонал и прочий персонал - 70 %.

Анализ численного состава и структуры занятости основных групп медицинского персонала данного медицинского учреждения, переведенных на эффективные трудовые контракты, за рассматриваемый период времени позволил выявить следующие тенденции (табл. 2):

• при условии относительно стабильной численности работников по всем категориям медицинского персонала, чрезмерно велико среднее значение коэффициента совмещения штатных должностей (1,8), и за последние три года наблюдается дальнейший его рост (до 1,89), что очевидно отражается в увеличении доли компенсационных выплат в структуре вознаграждения при отсутствии проработанных норм времени на выполнение различных

медицинских манипуляций и оценки качества выполняемых услуг;

• для младшего медицинского персонала значение коэффициента совмещения достигает 3,3, что требует дополнительного анализа причин, а также содержания и условий оплаты труда данной категории работников согласно эффективному контракту;

• общая оценка уровня средней месячной заработной платы по укрупненным категориям медицинских работников свидетельствует о существенном и растущем разрыве между ними, хотя в целом, вероятно, это связано с одновременным воздействием нескольких факторов: растущей инфляцией, установкой на увеличение размера общего вознаграждения в соответствии со средней региональной величиной и др.

Таблица 2

Состав, уровень занятости и средней заработной платы медицинского персонала МБУ ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга за 2013-2015 гг.

Категории медицинского персонала 2013 г. 2014 г. 2015 г.

Численность Число занятых штатных должностей Коэффициент совмещения Средняя заработная плата

Врачи 288 353,75 1,23 46 155 279 372,5 1,34 49 894 270 377,0 1,4 48 359

Средний медицинский персонал 493 689,5 1,4 25 018 501 760,0 1,52 25 618 475 720,0 1,52 27 422

Младший медицинский персонал 146 460,5 3,15 11 948 138 461,25 3,34 12 359 129 429,75 3,33 15 182

Прочий персонал 180 491,25 2,73 21 963 193 501,75 2,6 21 331 195 494,25 2,53 21 626

Итого 1 107 1 995,0 1,80 27 446 1 111 2 095,5 1,89 28 443 1 069 2 021 1,89 29 556

Структурный и количественный анализ элементов, входящих в оплату труда согласно положениям по введению эффективных трудовых контрактов, показал наличие трех составляющих, комбинация которых и образует общий размер вознаграждения работника муниципального медицинского учреждения - базовый оклад, выплаты компенсационного характера и стимулирующие выплаты (рис.). Соотношение между частями общего вознаграждения различаются как по основным категориям медицинских работников, так и по условиям их определения.

Порядок и условия оплаты труда медицинских работников устанавливаются на основе отнесения их занимаемым должностям со-

гласно профессиональным и квалификационным группам, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Базовый оклад дифференцирован в зависимости от квалификационного уровня сотрудника и занимаемой должности. Выплаты компенсационного характера устанавливаются согласно коллективному договору, положению по оплате труда медицинского учреждения и при наличии оснований для них, определяясь в процентах к базовому окладу, и включают повышенные выплаты занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда; за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (совмещение профессий или должностей, расширение зон обслуживания, увеличение

объема работы или исполнение обязанностей временно отсутствующих работников, работа в ночное время, работа в выходные и нерабочие праздничные дни, оплата сверхурочных работ), за работу в местностях с особыми климатическими условиями. Однако, анализ структуры

общего вознаграждения показал, что по данным МБУ ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга при рекомендуемом значении 15 % их величина достигает 51 % по группе младшего медицинского персонала.

Соотношение элементов эффективного трудового контракта медицинских работников МБУ ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга на 1 июня 2015 г., %

К выплатам стимулирующего характера относятся выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, выплаты за качество выполняемой работы и премиальные выплаты по итогам года, которые разделены на две укрупненные группы:

• стимулирующие выплаты гарантированной части заработной платы (занимаемая должность, почетное звание, учёная степень и т. п.);

• стимулирующие выплаты стимулирующей части заработной платы (зависящие от эффективности работы учреждения, структурного отделения, работника и премиальные выплаты).

Данный вид выплат предельно персонифицирован и носит индивидуальный характер для каждого медицинского работника с учетом отработанного времени, что отражено в эффективном трудовом контракте. Рекомендуемое значение данного показателя, предложенное Министерством здравоохранения Свердловской области, а также Управлением здравоохранением г. Екатеринбурга, составляет 30 % (включая оба вида выплат). Что же касается ситуации в МБУ ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга, то анализ показал, что размер стимулирующих выплат для врачей достигает максимального значения в

55 % от общей суммы вознаграждения и 16 % -для младшего медицинского персонала.

Вместе с показателями, стимулирующими эффективность труда медицинского персонала и характеризующими качество оказываемых медицинских услуг, положением об условиях и оплате труда в МБУ ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга предусмотрены и «контрмеры» -условия, при которых стимулирующие выплаты не начисляются: например, дисциплинарное взыскание, наложенное на работника в отчетном периоде, и выявление фактов взимания платы с пациентов за оказанную медицинскую помощь, предоставляемую в рамках программы государственных гарантий бесплатно, и т. п.

В целом же оценка эффективности деятельности медицинских учреждений преследует две взаимосвязанные цели - улучшить качество предоставляемых услуг (на уровне учреждения в целом и каждого работника в частности) и повысить уровень платы за совершаемую работу. Поэтому основной мерой поощрения, применяемой по итогам оценки, является назначение стимулирующих выплат, которые в зависимости от принятой системы оценки имеют ежеквартальный и (или) ежегодный характер. Размер таких выплат зависит от

суммы баллов, полученных руководителем или работником учреждения, и может варьироваться от 50 до 100 % должностного оклада (впрочем, по результатам оценки премии могут и не назначаться).

Кроме того, в Свердловской области наряду с другими регионами России переход на эффективные трудовые контракты осуществляется в условиях ограниченных финансовых средств, в результате чего бюджетные медицинские учреждения не могут создать достаточный фонд стимулирования для повышения заинтересованности работников. Если раньше реформированию подвергались стимулирующие выплаты, то переход на эффективный трудовой контракт (повышение как оплаты труда, так и результативности работы) затрагивает все элементы вознаграждения: и базовую часть зарплаты медицинских работников, и социальный пакет.

Следующей проблемой, которая обнаружилась в прошедшие годы при внедрении сти-

Заключение. Проведенные нами эмпирические оценки введения в деятельность бюджетного медицинского учреждения эффективных трудовых контрактов для оплаты труда медицинских работников на примере МБУ ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга позволили сделать следующие выводы.

Выбор данной модели построения общего вознаграждения для работников бюджетной сферы был сделан правильно, тем не менее организация перехода имела определенные изъяны, главные из которых - отсутствие методологической основы для разработки эффективного трудового контракта, слабый учет региональных особенностей, недооценка рисков при переходе на контрактную основу, формальный подход к мониторингу перехода.

Правила и процедуры построения эффективных трудовых контрактов, включая размер стимулирующих выплат, не должны быть унифицированными, поскольку при выборе критериев дифференциации оплаты труда имеет смысл не столько стремиться к точному соизмерению индивидуальных трудовых вкладов ра-

мулирующей системы оплаты труда, стал существенный (нередко более чем десятикратный) разрыв между зарплатами руководителя и другими категориями персонала, что создавало у квалифицированных работников чувство несправедливости при оценке оплаты их труда. Для преодоления сложившейся ситуации согласно действующим документам установлен предельный уровень соотношения средних зарплат руководителя учреждения и работников из числа основного персонала (например, в соотношении 1:8), однако реальная практика свидетельствует о сохранении тенденции усиления дифференциации как между, так и внутри отдельных групп медицинского персонала.

В работе представлены эмпирические результаты дисперсионного анализа по фактическим данным МБУ ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга за 2013-2015 гг., которые отражают выявленные трудности, возникшие в результате перевода медицинских работников на эффективный трудовой контракт (табл. 3).

ботников внутри медицинского учреждения, сколько обеспечить для каждого из работников уровень оплаты, конкурентный на рынке труда.

Препятствием для реализации системы эффективных контрактов является недостаточная разработанность системы нормирования труда работников, утвержденная в учреждении, а для ее принятия существуют лишь самые общие законодательные основания (ТК РФ, Рекомендации по определению штатной численности работников бюджетных организаций на основе нормативов по труду).

Таким образом, понимание механизма внедрения эффективных трудовых контрактов для работников медицинских бюджетных организаций на примере МБУ ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга, выявление различий в критериях установления стимулирующих выплат для разных социально-демографических, профессиональных групп медицинского персонала необходимо для проведения государственной политики в бюджетном секторе экономики, способствующей повышению его эффективности и уменьшению трансакционных издержек на рынке труда.

Таблица 3

Дифференциация размера общего вознаграждения медицинского персонала в результате введения эффективных трудовых контрактов

Показатели 2013 г. 2014 г. 2015 г.

Межуровневый индекс

Внутриуровневый индекс

1. Колосницына М. Г., Шейман И. М., Шишкин С. В. Экономика здравоохранения. -М. : Изд. дом ГУ-ВШЭ, 2009.

2. Модернизация здравоохранения: новая ситуация и новые задачи / под ред. И. М. Шей-мана, С. В. Шишкина. - М. : Дело, 2010.

3. Шишкин С. В., Темницкий А. Л., Чири-кова А. Е. Трудовая мотивация бюджетных работников (на примере врачей). - М. : НИСП, 2008.

4. Burgess S., Metcalf P. The use of incentive schemes in public and private sector: evidence from British establishments : CMPO Working Paper Series, 99/015. - URL : http://www.bristol.

1. Kolosnitsyna, M. G., Sheiman, I. M., Shishkin, S. V. (2009), Ekonomika zdravookhra-neniya [Health Care economics], Moscow: GU-VShE publ.

2. (2010), Modernizatsiya zdravookhra-neniya: novaya situatsiya i novye zadachi [Health Care modernization: new situation and new tasks], ed. by Sheiman, I. M., Shishkin, S. V., Moscow: Delo publ.

3. Shishkin, S. V., Temnitskii, A. L., Chirik-ova, A. E. (2008), Trudovaya motivatsiya byudz-hetnykh rabotnikov (na primere vrachei) [Labour motivation of public employees (based on the examples of doctors)], Moscow: NISP publ.

4. Burgess, S., Metcalf, P. (1999), The use of incentive schemes in public and private sector: evidence from British establishments, CMPO

Сведения об авторе:

Калабина Елена Георгиевна - д-р экон. наук, доцент Уральского государственного экономического университета

E-mail: kalabina@mail.ru

ac.uk/media-library/sites/cmpo/migrated/docu-ments/wp15.pdf.

5. Рувинский В. Что упустил Минздрав // Harvard Business Review - Россия. - 2015. -№ 3. - С. 31-37.

6. Калабина Е. Г. Эффективные стимулы гармонизации взаимоотношений в экономической организации // Экономика региона. - 2012. - № 1. - С. 259-265.

7. Chinloy P., Winkler D. T. Contracts, Individual Revenue and Performance // Journal of Labor Research. - 2012. - Vol. 33 (6). - P. 545562.

8. Lazear E. D. Personnel Economics. - London ; Cambridge : The MIT Press, 1995.

Working Paper Series, 99/015, available at: http://

www.bristol.ac.uk/media-library/sites/cmpo/mi-

grated/documents/wp15.pdf.

5. Ruvinskii, V. (2015), Chto upustil Minzdrav? Harvard Business Review - Rossiya [What did the Ministry of Health miss? Harvard Business Review - Russia], No. 3, pp. 31-37.

6. Kalabina, E. G. (2012), Effektivnye sti-muly garmonizatsii vzaimootnoshenii v ekonomi-cheskoi organizatsii. Ekonomika regiona [Effective motivation for harmonization of relations in the economic organization. Economics of the region], No. 1, pp. 259-265.

7. Chinloy, P., Winkler, D. T. (2012), Contracts, Individual Revenue and Performance. Journal of Labor Research, vol. 33 (6), pp. 545-562.

8. Lazear, E. D. (1995), Personnel Economics. Cambridge, London: The MIT Press.

About the author:

Kalabina Elena Georgievna - doctor of economic sciences, associate professor in Ural state economic university

E-mail: kaiabina@maii.ru

Статья поступила в редакцию 30 ноября 2015 г.