СПОСОБ ТИМПАНОПЛАСТИКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОПОРНОЙ АУТОХРЯЩЕВОЙ ПЛАСТИНЫ
METHOD OF TYMPANOPLASTY IN CASE OF CHRONIC OTITIS MEDIA WITH APPLICATION OF SUPPORT AUTO-CARTILAGINOUS PLATE

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии. Хронический гнойный средний отит (ХГСО) - заболевание среднего уха, характеризующееся воспалением его слизистой оболочки, снижением слуха, периодическим или постоянным гноетечением из уха и стойкой перфорацией барабанной перепонки [7; 8; 5].
В настоящее время необходимость хирургического лечения хронического гнойного среднего отита не вызывает сомнения у отохирургов. Тактика и способ хирургического лечения остается дискуссионным. Хирургическое лечение ХГСО подразумевает санацию полостей среднего уха и выполнение одномоментно или на втором этапе пластики элементов барабанной полости с целью улучшение слуха [1; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10].
Несмотря на предложенное большое число способов тимпанопластики, число рецидивов в послеоперационном периоде остается высоким.
Так, Е.В.Гаров и соавт. (2010) отмечает полное приживление тимпанального трансплантата с улучшением слуха у больных, которым проведена раздельная атико-антротомия с тимпанопластикой 1-го типа которую наблюдали у 78,6% больных, в остальных случаях имелись перфорации неотимпанальной мембраны. По данным B.C.Корвякова (2007) при тимпанопластике у больных с мезотимпанитом в отдаленном послеоперационном периоде рецидив перфорации барабанной перепонки имел место в 40% случаев. Таким образом, при анализе результатов хирургического лечения хронического среднего отита по данным разных авторов число рецидивов процесса в послеоперационном периоде колеблется от 18% до 60% случаев [1; 2; 11; 12; 13; 15; 16].
Большинство авторов отмечает, что результаты тимпанопластики хуже при перфорациях в передних отделах барабанной перепонки, закрывать которые технически сложнее, кроме того, кровоснабжение перепонки здесь снижено по сравнению с задними отделами [14].
Учитывая вышеуказанные нюансы тимпанопластики, с целью их устранения предложены различные ее модификации, направленные на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление барабанной перепонки, в частности:
1) способ тимпанопластики. SU 1487903 А1, 1989 г.;
2) мирингопластика двойным фасциальным лоскутом. RU 2157161 С1, 1999 г.;
3) способ хирургического лечения тугоухости при хронических средних отитах. RU 2192830 С1, 2002 г.;
4) способ мирингопластики. RU 2177768 С1,2002 г.;
5) способ пластики перфорационного отверстия барабанной перепонки, RU 2256415 С1, 2004 г.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу тимпанопластики является способ, разработанный Ситниковым В.П. и соавторами, «Способ формирования неотимпанальной мембраны при тимпанопластике». RU 2289377 С1, 2006 г. Этот способ мы берем за прототип.
Согласно прототипу для восстановления целостности барабанной перепонки при хроническом гнойном среднем отите авторы предлагают пластику перфорации барабанной перепонки двухслойным трансплантатом, содержащим наружный слой из аутофасции височной мышцы и внутренний из аллохрящевой пластинки, причем последней придают форму конуса, осевое сечение которого имеет угол у вершины 140°, кроме того, в пластинке производят дополнительную краевую треугольную вырезку для контакта с рукояткой молоточка. Установив аллохрящевую опору на остатки барабанной перепонки и на рукоятку молоточка, на нее укладывают фрагмент фасции височной мышцы, затем по периферии аутофасциальный трансплантат прикрывают предварительно смещенной кожей наружного слухового прохода, после чего тампонируют наружный слуховой проход. Недостатками данного способа являются:
1) способ тимпанопластики в предложенном виде подразумевает укладку трансплантата на деэпидермизированные остатки барабанной перепонки, при этом неполная дэпидермизация может быть причиной образования ятрогенной холестеатомы;
2) укладка трансплантата на остатки барабанной перепонки в передних ее отделах часто приводит к нарушению естественного «острого» угла между барабанной перепонкой и передней стенкой наружного слухового прохода;
3) при укладывании трансплантата на наружную поверхность барабанной перепонки возникает вероятность латерализации неотимпанальной мембраны;
4) сложная техника изготовления трансплантата, кроме того, при применении аллохряща встает вопрос инфекционной безопасности.
Если для исключения вышеприведенных недостатков трансплантат устанавливать под остатки барабанной перепонки, то при субтотальных и тотальных дефектах барабанной перепонки для ее реконструкции необходимо использование хрящевой пластинки достаточно больших размеров, в таких случаях часто происходит западение переднего края пластинки аутохряща на промонториальную стенку барабанной полости с перекрытием тимпанального устья слуховой трубы, что обуславливает плохой анатомический и функциональный результат: рецидив перфорации и отсутствие улучшения слуха или его ухудшение. Кроме того, при западении трансплантата с рецидивом перфорации барабанной перепонки хрящевая пластина, являясь проводником эпидермиса в барабанную полость, может быть причиной ятрогенной холестеатомы в послеоперационном периоде.
Чтобы устранить эти недостатки, мы предлагаем разработанный нами способ тимпанопластики при хронических средних отитах с проведением аутохрящевой мирингопластики пластинкой аутохряща, которая превышает размер перфорации барабанной перепонки и достигает передней стенки барабанной полости; при этом под передний край неотимпанальной мембраны устанавливают опорную аутохрящевую пластинку, размеры которой выбирают таким образом, чтобы опорная аутохрящевая пластинка достигала передней и внутренней стенок барабанной полости и нижней стенки барабанной полости внизу и области устья слуховой трубы вверху.
Технический результат предлагаемого способа заключается в предотвращении западения переднего края неотимпанальной мембраны за счет создания опоры из аутохрящевой пластинки со стороны барабанной полости. При этом не нарушается вентиляция барабанной полости и создаются лучшие условия для приживления неотимпанальной мембраны без нарушения естественного угла между воссозданной мембраной и передней стенкой наружного слухового прохода, что позволяет улучшить функциональные результаты операции и сократить число рецидивов перфорации барабанной перепонки в послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз или местная анестезия 2% раствором лидокаина 10,0 мл. Трансмеатально под контролем операционного микроскопа производят освежение краев перфорации барабанной перепонки. После этого производят тимпанотомию с ревизией, а при необходимости санацию полостей среднего уха и оссикулопластику; производится забор пластинки аутохряща из области ладьи ушной раковины, затем для предотвращения западения переднего края созданной неотимпанальной мембраны в качестве опоры используют пластинку аутохряща. Размеры опорной пластины выбираются так, чтобы обеспечить надежную опору для переднего края неотимпанальной мембраны и в то же время не перекрывать устье слуховой трубы. Опорную пластину устанавливают, плотно прижав ее к передней и внутренней стенкам барабанной полости и от нижней стенки внизу до области устья слуховой трубы вверху. На заключительном этапе операции проводят мирингопластику пластинкой аутохряща, которую укладывают на рукоятку молоточка. Размер пластинки выбирают так, чтобы он превышал размер перфорации барабанной перепонки, чтобы изнутри полностью закрыть перфорацию, и при этом чтобы пластинка обязательно достигала передней стенки барабанной полости. Затем поверх пластинки аутохряща неомембраны укладывается аутонадхрящница, также полностью закрывая перфорацию, меатотимпанальный лоскут укладывается поверх аутонадхрящницы на естественном уровне. На созданную неотимпанальную мембрану укладывают полоски перчаточной резины, полностью перекрывая неомембрану и обязательно с переходом на меатотимпанальный лоскут, проводят тампонаду наружного слухового прохода тампонами «спонгостан» с антибиотиками.
Пример конкретного выполнения №1
Пациентка А., 44 лет, находилась на стационарном лечении в ЛОР-отделении ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА РФ с 03.03.11 по 28.03.11 с диагнозом Правосторонний мезотимпанит, история болезни №840. Из анамнеза: со слов, около 5 лет назад на осмотре у ЛОР-врача диагностирован правосторонний мезотимпанит. Рекомендовано хирургическое лечение. Обследована на догоспитальном этапе. Поступила на плановое хирургическое лечение в ЛОР-отделение КБ №86.
При поступлении в стационар активных жалоб больная не предъявляла. Данные объективного исследования: AD - ушная раковина без особенностей, область сосцевидного отростка не изменена, безболезненна при перкуссии и пальпации. Слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка в целом серая, в задне-нижнем квадранте (на 8 часах) - краевая перфорация. Слизистая барабанной полости без воспалительных изменений, отделяемого нет. Слух: AD - Ш.Р. - 2,5-3 м.; P.P. - 5 м., W вправо; Rh -, -; F.
Больная обследована на догоспитальном этапе и подготовлена к хирургическому лечению. 4.03.11 - под м/а Sol. Lidocaini 2% - 20.0 выполнена тимпанопластика I типа правого уха с применением аутохрящевой опорной пластинки, устанавливаемой под передний край неотимпанальной мембраны по предложенной нами методике. Без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная и антигистаминная терапия, комплекс упражнений для слуховой трубы, тампоны спонгостана полностью удалены из наружного слухового прохода на 21-е сутки после операции. На 25-й день после операции пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии, при контрольной аудиометрии слух улучшился: практически полное сокращение «костно-воздушного» интервала (в среднем на 10 дБ). Неотимпанальная мембрана розового цвета, эпидермизирована, перфораций нет, слуховая труба проходима при пробе Вальсальва.
Пример конкретного выполнения №2
Пациентка Э., 49 лет, находилась на стационарном лечении в ЛОР-отделении ФГУ НКЦ оториноларингологии ФМБА РФ с 27.09.10 по 05.10.10 г. с диагнозом Двусторонний мезотимпанит, ремиссия, история болезни №3705. Из анамнеза: считает себя больной с 20 лет на левое ухо. Слух снижался постепенно. Жалобы на правое ухо появились около 5 лет назад. Обследована на догоспитальном этапе. Поступила в ЛОР-отделение КБ №86 для планового хирургического лечения.
При поступлении в стационар активные жалобы на снижение слуха на оба уха, больше слева, периодическое гноетечение из обоих ушей, больше слева, «пульсацию» в левом ухе.
Данные объективного исследования: AS - ушная раковина без особенностей, область сосцевидного отростка не изменена, безболезненна при пальпации и перкуссии. Наружный слуховой проход широкий, свободный, отделяемого нет. Субтотальный дефект барабанной перепонки, ненатянутая часть сохранена на всем протяжении. Слизистая барабанной полости отечная, влажная. Скудное количество слизистого отделяемого при самопродувании (1-2 ватника). При акуметрии: СШ+/-; ШР ad conchae; РР 3.5-4 м; W по центру; Rh -,+; F -,+.
AD - ушная раковина без особенностей, область сосцевидного отростка не изменена, безболезненная при пальпации и перкуссии. Наружный слуховой проход широкий, свободный, отделяемого нет. Центральная перфорация натянутой части, остатки барабанной перепонки бледно-серые, фиброзное кольцо сохранено на всем протяжении. Слизистая барабанной полости не изменена, патологического отделяемого нет. При акуметрии: СШ -; ШР 0,5 м; РР 4 м; W по центру; Rh -, +; F -, +.
На аудиограмме (от 25.05.10) двусторонняя смешанная тугоухость II степени с «костно-воздушным» интервалом слева около 20 дБ.
Больная обследована на догоспитальном этапе и подготовлена к хирургическому лечению. 28.09.10 - под м/а Sol. Lidocaini 2% - 20.0 выполнена тимпанопластика I типа левого уха с применением аутохрящевой опорной пластинки, устанавливаемой под передний край неотимпанальной мембраны по предложенной нами методике. Без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко, проводилась антибактериальная и антигистаминная терапия, комплекс упражнений для слуховой трубы, больная выписана домой в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции. Тампоны спонгостана полностью удалены из наружного слухового прохода на 21-е сутки после операции амбулаторно. При контрольной аудиометрии слух улучшился: практически полное сокращение «костно-воздушного» интервала (в среднем на 15 дБ). Неотимпанальная мембрана розового цвета, эпидермизирована, перфораций нет, слуховая труба проходима при пробе Вальсальва.
Литература
1. Гаров Е.В., Антонян Р.Г., Азаров П.В., Кречетов Г.М. Результаты раздельной аттико-антротомии с тимпанопластикой I типа при хроническом перфоративном среднем отите с мукозитом / ВОРЛ. 2010. №5. стр.65-67 (приложение) Материалы IX Всеоссийского Конгресса оториноларингологов "Наука и практика в оториноларингологии".
2. Корвяков B.C. Современные аспекты хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха: Дис. докт. мед. наук. - Москва. 2007. - 200 с.
3. Меланьин В.Д. Принципы лечения неосложненных форм эпи- и мезотимпанита / В.Д.Меланьин, О.Г.Хоров // Вестник оториноларингологии. - 1999. - №4. - С.8-11.
4. Меланьин В.Д. Свободная пересадка костной и хрящевой ткани в оториноларингологии / В.Д.Меланьин // Материалы научно-практической конференции «Проблемы имплантологии в оториноларингологии». - М., 2000. - С.24-26.
5. Миронов А.А. Проблемы диагностики и лечения хронического гнойного среднего отита / А.А.Миронов // Материалы Российской Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха». - М., 2002. - С.97-100.
6. Николаев М.П. Мастоидопластика гидроксапатитом и коллаполом у больных хроническим гнойным средним отитом / М.П. Николаев, P.M.Николаев, И.П.Василенко // Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии. - М., 1998. - С.129-131.
7. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Оториноларингология: Учебник для студентов мед. вузов. - М., 1997. - 352 с.
8. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 616 с.
9. Пальчун В.Т. Подготовка больного хроническим гнойным мезотимпанитом к операции на ухе / В.Т.Пальчун, Л.А.Лучихин, А.А.Миронов // Материалы Российской Научно - практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха». - М., 2002. - С.107-108.
10. Патякина O.K. Тимпанопластика при хроническом гнойном среднем отите / O.K.Патякина // Актуальные вопросы оториноларингологии: Тез. докл. / IV научн. - практ. Конф. оториноларингологов. - М. - 1981. - С.72-75.
11. Патякина O.K. Микрохирургия при хронических средних отитах / O.K.Патякина, В.П.Быкова // X - Област. начн.-практ. конф. оториноларингологов: Тез. докл. - Оренбург, 1995. - С.41-42.
12. Патякина O.K. Актуальные вопросы клинической сурдологии / O.K.Патякина // Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии: Материалы научн.-практ. конф. - 1998. - С.133-136.
13. Сидорина Н.Г. Использование аллотканей при реконструктивной хирургии после общеполостной операции уха / Н.Г.Сидорина, B.C.Корвяков // Материалы научно-практической конференции «Проблемы имплантологии в оториноларингологии». - М., 2000. - С.46-48.
14. Тарасов Д.И. Заболевания среднего уха / Д.И.Тарасов, O.K.Федорова, В.П.Быкова. - М.: Медицина, 1998. - 146-180.
15. Hildmann Н. Funktiocverbesserung durch Nachoperation am Ohr. Uber den Wert der tympanorevision aus funktioneller indication // HNO. - 1991. - B.39, N 2. - S.43-47.
16. Vartiainen E., Harma R., Karjalainen S., Surgery of chronic adhesive otitis media // Clin. Otolaryngol. - 1985. - Vol.10, N 3. - P.163-164.