Артроскопическое лечение деформирующего артроза коленного сустава использованием гольмиевого лазера

АРТРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГОЛЬМИЕВОГО ЛАЗЕРА

НИСС БАССИМ, Н.В. ЗАГОРОДНЫЙ, Ф.Л. ЛАЗКО

Кафедра травматологии и ортопедии РУДН. Москва. 117198, ул. Миклуха-Маклая. д.8.

Медицинский факультет

Это изучение посвящено использованию гольмиевого лазера у 40 пациентов (21 мужчины, 19 женщин возраст 12-75 лет), страдающих деформирующим артрозом коленного сустава. На основании результатов клинико-лабораторного компьютерно-томографического обследования, мы пришли к выводу, что применение гольмиевого лазера является высоко эффективным методом лечения (I и II стадии) деформирующего артроза коленного сустава. При III стадии процесса гольмиевый лазер столь же эффективен, как другие артроскопиче-ские методы лечения. Простота операции, безопасность и высокая эффективность позволяет нам рекомендовать использование этой методики в лечении деформирующего артроза коленного сустава.

Несвоевременное или неправильное лечение повреждений хрящевой ткани приводит к необратимым нарушениям функции сустава, преждевременному развитию деформирующего артроза.

На протяжении последних 40 лет проблема лечения деформирующего артроза коленного сустава остается одной из наиболее актуальных проблем и характеризуется высоким удельным весом пациентов относительно молодого возраста [3,5,6].

Артрозы по частоте встречаемости среди повреждения коленного сустава уступают лишь повреждениям менисков [1,2,4].

По данным к.и. шапиро (1977), из 1000 взрослых им страдают 259 человек, при этом частота заболевания с временной утратой трудоспособности составляет 33.9 на 10000 работающих.

Традиционные методы и необоснованный консерватизм при выборе метода лечения ведут к большому количеству тяжелых форм заболевания [1,7].

Настоящим прорывом можно охарактеризовать выбор тактики лечения деформирующего артроза коленного сустава с внедрением в практику артроскопической технологии [1,2,3,6].

Диагностическая ценность артроскопии объясняется возможностью визуального исследования большинства внутрисуставных структур в статическом и динамическом состоянии сустава, целенаправленной биопсией и фотографированием важных областей. Точность диагностики при артроскопии составляет более 90%.

Преимущества метода артроскопии заключается в возможности оценить состояние синовиальной оболочки и суставного хряща. При артрографии задняя поверхность надколенника и крестообразной связки недоступны исследованию, остеохондральные переломы небольшие дефекты суставного хряща, мелкие внутрисуставные тела не видны, а картина повреждения менисков неотчетлива.

Таким образом, в настоящее время артроскопия представляется чрезвычайным ценным лечебно-диагностическим пособием в практической и научной деятельности специализированных лечебных учреждениях.

В первой половине 90-х годов в России широкое использование приобрело артроско-пическое лечение повреждений и заболеваний крупных суставов.

Подготовка и техника проведение артроскопии коленного сустава.

Подготовка к операции включала в себя клиническое обследование больных (опрос, осмотр, пальпацию суставов с выполнением ряд клинических тестов, специфичных для повреждения внутренних структур коленного сустава).

Всем больным производились рентгеновские снимки коленного сустава в стандартных проекциях для исключения повреждений и заболеваний костной ткани. При показаниях (симптомах нестабильности надколенника, признаках дисплазии сустава) выполнялись аксиальные снимки надколенника.

Ввиду рентгенонегативности хрящевой ткани только в 8 случаях было заподозрено повреждение суставного хряща при кратерообразных его дефектах, с захватом субхонд-ральной пластинки.

Более информативным исследованием оказался рентгеновский компьютерный томограф Tomoscan M/EG фирмы Philips Medical System, снабженный программой спирального сканирования анатомической области до 25 см и программой мультипланарной реконструкции до 2,5 см.

Всем больным производилось общеклиническое обследование с общим анализом крови и мочи, биохимическим исследованием крови, определением уровня сахара и про-тромбинового индекса, а также флюорографией и ЭКГ.

При отсутствии противопоказаний к артроскопическому исследованию коленного сустава приступали к операции. Операцию выполняли в операционной с соблюдением всех правил асептики. В качестве обезболивания применялась проводниковая анестезия с блокадой седалищного бедренного, запирательного и наружного кожного бедренного нервов в сочетании с внутривенной нейролептоаналгезией. Данный вид обезболивания был вполне достаточным, что приводило к хорошей релаксации мышц бедра и голени. Операция выполнялась с использованием пневматического жгута, который накладывали на верхнюю треть бедра. Пневматический жгут мы использовали только в случае кровотечения. В течение последних 2 лет мы использовали роликовый насос для подачи жидкости в сустав, посредством которого нагнетаемая жидкость под определенным давлением сама создает кровоостанавливающий эффект.

Техника операции.

Артроскопия выполнялась по общепринятой методике в водной среде с оптикой 25° и 30° фирмы Р.Вольф и "Концепт", В зависимости от задач исследования мы применяли наружные и внутренние доступы со стороны супрапателлярного пространства или на уровне суставной щели. Чаще пользовались нижним передненаружным доступом, так как он позволяет осмотреть мениски, межмыщелковое пространство, суставную поверхность большеберцовой кости. Чтобы избежать повреждения переднего прикрепления мениска, Casscells (1971) рекомендует вводить троакар на 5 мм выше переднего края суставной поверхности большеберцовой кости. Jackson в качестве ориентира предлагает использовать впадину, которая образуется кнаружи от первого пальца левой руки, установленного между краем собственной связки надколенника и передним краем суставной площадки большеберцовой кости.

Через кожный разрез длиной около 5-6мм ротирующими движениями троакара с тупым обтуратором прокалывали капсулу и синовиальную оболочку в направлении к межмышелковому пространству при согнутом под 150° коленном суставе. Сустав разгибают и проводят троакар через пателло-феморальную область в супрапателлярное пространство. Удаляют обтуратор, вводят артроскоп и приступают к осмотру сустава. Диагностический этап осмотра коленного сустава начинали с верхнего заворота, затем последовательно исследовали надколенник, боковые завороты, внутренний, центральный и наружный отделы сустава с обязательным "ощупыванием" пробом внутрисуставных структур. Этот этап занимал Ьколо 7 минут.

В случаях повреждения менисков выполняли резекцию поврежденной части, удаляли свободно "плавающие" частички хряща и переходили к хондропластике.

Хондрогтастика с использованием гольмиевого лазера.

Хирургический лазер сегодня, как и 10-15 лет назад, составляют газовые С02 (длина волны излучения 10.6 мкм) и твердотельные ИАГ-неодимовые (1.06 мкм) лазеры. Использование лазеров в сочетании с хирургическим микроскопом или эндоскопической аппаратурой расширило диапазон возможностей его применения. Но развитие этого направления сдерживали технические аспекты С02 и ИАГ-неодимовых лазеров. Так, излучение С02 - лазера было невозможно транслировать по волокну, а излучение ИАГ-неодимового лазера хоть и транслируется по волокну, но требует специальной защиты рабочего торца, оболочка которого без защиты (сапфировые наконечники) воспламеняется. С начала 90-х годов в зарубежной литературе появились публикации о применении

гольмиевого лазера при артроскопическом лечении повреждений крупных суставов [8,10,12,15,16].

Преимущества длины волны 2.09 мкм.

Главное отличие и преимущество гольмиевого лазера с длиной волны 2.09 мкм - это сильное поглощение энергии биотканями и хорошая передача излучения через кварцевое волокно диаметром 400-1000 мкм. Высокая пиковая мощность (> 4 квт) за счет импульсного режима приводит к сильному испарению тканей. Глубина проникновения одного импульса мала (0,4 мм), следовательно, незначительно поражаются окружающие ткани по сравнению с Ш-лазером, у которого глубина проникновения составляет 4-7 мм. Отсутствуют карбонизация, и ожег ткани и практически отсутствует рубцевание при заживлении лазерной раны, безопасность для зрения обслуживающего персонала [9,11,13,14].

В России в 1996 г. Исаевым М.П. был создан первый гольмиевый лазер СТН-20 для артроскопических операций с длиной волны 2.09 мкм и мощностью 30 ватт. Нами на базе МСЧ № 1 больницы завода ЗИЛ были разработаны основные принципы использования гольмиевого лазера как артроскопической метод локального воздействия на пораженный хрящ коленного сустава.

За период с 1996 г по 1999 г нами артроскопически прооперированно 80 пациентов при хронических повреждениях хрящевой ткани коленного сустава, представлены результаты наблюдений и опыт лечения 40 больных с использованием гольмиевого лазера. Из них 21 мужчин и 19 женщин, в возрасте от 12 до 75 лет.

В первой группе больных использовали гольмиевый лазер мощностью 20-30 ватт, введенный в сустав по канюле с внутренним диаметром 1,5 мм.

Линейные повреждения хряща обрабатывали на расстоянии 2-3 мм от краев дефекта. Импульсное действие лазера как бы “заплавляло” острые кромки.

Этот же принцип облучения использовали при звездчатых и лоскутных повреждениях. Время воздействия от 30 секунд до 2-3 минут в зависимости от размера повреждения.

При обширных неглубоких повреждениях хряща передающее кварцевое лазерное волокно располагали на расстоянии 3-4 мм от поврежденной поверхности и в течение 10-15 секунд облучали каждый квадратный сантиметр площади, тем самым используя терапевтический спектр лазерной энергии.

Больным этой группы после удаления отслоившегося участка хряща с субхондраль-ным дефектом кости производили туннелизацию костной ткани лазером в непосредственном контакте или на расстоянии 0,5-1,0 мм от кости числом 5-7 на 1см2.

Хороший “сглаживающий” эффект оказало воздействие лазера при фибриллирова-нии хрящей в режиме 2 джоуля и 15герц на хрящевую ткань.

Облучению 3 джоуля 10 герц 30 ватт подвергались участки поврежденного хряща коленного сустава. Образцы исследования брались до и после облучения.

Послеоперационная реабилитация больных не отличается от реабилитации больных при остром повреждений суставного хряща. В 1-е сутки больные получали анальгетики, локальную гипотермию дважды по 30 минут с интервалом 1 час.

В течение 3-5 суток после операции больным рекомендовали эластическое бинтование конечности от пальцев стопы до 1/3 бедра.

На 2-е сутки начинали УВЧ-терапию (3-4 сеанса). Пассивные движения также начинали со второго дня после операции.

В послеоперационном периоде производилась пункция коленного сустава в области верхнего заворота - 3 наблюдения Основными показаниями для этой процедуры служили: наличие выпота 40 мл и более или при болевом синдроме распирающего характера.

Возможность опоры на оперированную конечность решали индивидуально, учитывая локализацию (нагружаемую или не нагружаемую часть хряща), размеры, характер, глубину повреждения.

Оценка эффективности лечения производилась на основании результатов клиниколабораторного компьютерно-томографического обследования 40 пациентов и 10 кон-

трольных артроскопии коленного сустава. В послеоперационном периоде больных обследовали спустя 1 месяц 3 месяц и 6 месяцев.

Анализ наших показателей выявил, что небольшие (до 1 см.) и по глубине (I-И степени) повреждения хряща коленного сустава после лазерной хондропластики протекали безболезненно. Больные восстанавливали опорно-двигательную функцию коничности к 4-6 неделе после операции. Глубокие и обширные дефекты требовали более длительный срок реабилитации (до 6-12 недель). У 5 пациентов при контрольной артроскопии отмечено полное восстановление гиалинового хряща после лазерной хондропластики в случаях I-I1 степени повреждения и размером 1-1.5 см. При кратерообразных повреждениях хряща II-III степени после лазерной хондропластики выявлено заполнение дефекта фиброзной тканью.

Артроскопическое лечение повреждений хряща коленного сустава является высокоэффективным методом лечения как гольми-лазером, так и механическим инструментарием. Однако отмечаются лучшие результаты лечения при 1-11 степенях повреждения даже средних и больших дефектов с лазером, что говорит о более быстром восстановлении функции коленного сустава с меньшим количеством синовитов, что подтверждается при контрольной артроскопии в восстановлении гиалинового хряща.

Что касается глубоких и обширных повреждений суставного хряща, то принципиального различия результатов от методов лечения, нами не выявлено.

Выводы

1. Основным показанием для применения гольмиевого лазера являются I и II стадии деформирующего артроза коленного сустава.

2. Воздействие гольмиевого лазера стимулирует функцию хондроцитов, что является основой регенерации хрящевой ткани у больных I и II стадии деформирующего артроза коленного сустава.

3. При выраженных дефектах хрящевой ткани коленного сустава у больных III и IV стадией деформирующего артроза предпочтительным является мозаичная хондропла-стика или эндопротизирование.

4. Изучение ближайших и отдаленных исходов лечения после лазерной хондропластики у 40 больных деформирующим артрозом коленного сустава показали отличные и хорошие результаты у всех 23 пациентов с I и II стадией процесса, а при III стадии положительные результаты получены только у 11 пациентов (55%).

Литература

1. Ахметьянов Р.Ф., Подкользин С.В., Цветков С.В. Опыт артроскопии коленного сустава, Междунар. симпозиум “Медицина и охрана здоровья” -Тюмень.-1996. -31 с.

2. Клименко И.Г., Клименко Г.С. Клинический опыт артроскопии при внутренних повреждениях коленного сустава. Тез. Докл.юбил.науч.конф. НИЦТ - ВОТ-Казань. 1994.С.93-95.

3. Кузнецов И.А. диагностические возможности артроскопии при повреждениях коленного сустава. Авто-реф. Дисс. канд. мед. Наук., Л.1990.С.23.

4. ЛЕВЕНЕЦ В. H., ПЛЯЦКО В. В.// ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ГОНАРТРОЗ, ВЕСТН.РОС.АМН 1992-№6-С.22-24

5. Левенец В.H., Нистряну И.Ф. .Пляцко В.В. Клинический опыт артроскопии коленного сустава.// Ортопедия, травматология и протезирование. 1984, №6.

6. Миронов С. П., Лисицын М. П. Хирургическая артроскопия коленного сустава у спортсменов// Сб.научлрудов к70-летию ЦИ'ГО с.65-71.

7. Рябчук Е.П. Роль травмы в развитии деформирующего артроза коленного сустава. //Автореф.дисс.д-ра мед. нау к. -М.. -1982-32С.

8. Brillhart А.Т. Artroscpic Laser Surgery, the Holmium: YAG Laser and its use // American Journal of Arthroscopy- 1991- V 1: P.7-11.

9. Callandruccio R. A., Gilmer W.S.Jr. Proliferation, regeneration and repair of articular cartilage of immature animals. // J.Bone Joint Sueg. - 1967.-Vol.44A.

10. Fanton G.S., Dillingham M.F.: Arthroscopic meniscectomy using the holmium: YAG laser: a double-blind study // Presented at the Arthroscopy Association of North America Annual Meeting, Orlando, FL, April 1990.

11. Sagi A., Avidor-Zehavi A.,Shitzer A., Gerstman M., Akselrod S., Katzir A. Heating of Biological Tissue by Laser Irradiation. Temperature Distribution during Laser Ablation. Optical Engineering.-1992,- Vol. 31 - p.1425-1431.

12. Sherk H.H.: Lasers in Orthopedics // Philadelphia, PA: JB Lippincott, Inc.- 1990.

13. Sobol E.N., Bagratashvili V.N., Sviridov A.P., Omelchenko A.I., Shechter A.B., Downes S., Howdle S., Jones N. Stress relaxation and cartilage shaping under laser radiation. // Prog.SPlE.-1996.-Vol.2681. p 358-363

14. Sviridov A., Sobol E., Jones N., Lowe J. Effect of Holmium laser radiation on stress, temperature and structure alterations in cartilage, Laser in Medical Science.-1997.Vol.13. p 3

15. Trauner E.; Nishikova N.; Patel D. Plused holmium : yttrium-aluminum-garnet (Ho:YAG) Laser ablation of fibrocartilage fnd articular cartilage // The American Journal of Sports Medicine 1990.-Vol. 18.-P. 316-321

16. Vari S.G.; Shi W.Q.; Fishbein M.C.; Grundfest W.S.; Ablation study of the knee structure tissues with a Ho.YAG laser // American Society for laser Medicine and Surgery -Supplement 3-1991 (abstr).

USE OF HOLMIUM: YAG LASER IN ARTHROSCOPIC TREATMENT OF DEGENRATIVE OSTEOARTHROSIS OF THE KNEE JOINT

NISS BASSIM, N.V.ZAGORODNY, F.L.LAZKO

Department of Traumatology and orthopedics RPFU.

Moscow. 117198, M-Maklaya st.8.

Medical faculty

This study is dedicated to the use of holmium: YAG laser in treatment of 40 patients (21 males, 19 females age 12-75 years) suffering from chronic traumatism of the cartilage tissue in the knee joint.

On the basis of post-curative data, we concluded that the use of holmium: YAG laser is highly effective in treatment of chronic cartilage tissue damage (stage I and II), and in stage III it’s as effective as other arthroscopic methods of treatment.

High performance of procedure, simplicity of examination, its safety allow us to recommend the use of holmium: YAG laser in treatment of chronic cartilage tissue damage (stage I and II).