ХИРУРГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МЕТАТАРЗАЛГИИ
SURGICAL METHOD OF TREATING METATARSALGIA

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении метатарзалгии.
Известны различные подходы к лечению метатарзалгии, включающие консервативные и хирургические методы. К консервативным относятся: покой, НПВП, сосудистая терапия, в/в инфузии стероидов, физиолечение, ЛФК, вкладные ортопедические устройства (межпальцевые сплинты, метатарзальные подушечки или ортезы для уменьшения плантарной флексии), функциональные внутриобувные ортезы, локальные инъекции стероидов (http://www.podiatrytoday.com, Jamie Yakel, DPM. A Guide То Orthotic Treatment For Metatarsalgia: 4 - April 2012, 74-78 c).
В случае неэффективности консервативного лечения и при сохранении выраженного болевого синдрома применяется хирургическое лечение, включающее плюсневую остеотомию или резекцию головок плюсневых костей (L.S. Barouk, 2002). Однако после таких операций требуется долгая реабилитация и они не всегда успешны.
Наиболее близким аналогом (прототипом) к заявляемому изобретению является хирургический способ лечения метатарзалгии. Данный способ включает в себя выполнение любого из известных видов остеотомии, целью которых является нормализация плюсневой параболы, снижение давления под головками плюсневых костей, исправление молоткообразной деформации. Дополнительно, при необходимости, осуществляют различного рода тенотомии, способствующие восстановлению функции пальцев.
Однако на радикальное хирургическое лечение соглашаются не все пациенты. Также, при данном способе лечения возможен целый ряд осложнений: рецидив симптоматики, развитие симптоматики в соседних суставах при чрезмерном укорочении плюсневой кости, потеря функции пальца, ограничение движения в плюснефаланговом суставе в результате чрезмерного поднятия плюсневой кости, вторичных дегенеративных изменений или остеонекроза, неправильное срастание остеотомированных фрагментов с образованием костных коалиций, развитие контрактуры плюснефалангового сустава (Vincent J. Hetherington, Textbook of Hallux Valgus & Forefoot Surgery: 2000, 429-453c.).
Технической задачей заявляемого изобретения является разработка и применение малотравматичного хирургического лечения метатарзалгии, позволяющего значительно уменьшить интенсивность болевого синдрома и сократить сроки реабилитации.
Сущность заявляемого изобретения заключается в малоинвазивном хирургическом лечении метатарзалгии у взрослых, включающем осуществление минимального хирургического доступа, выполнение денервации плюснефаланговых суставов, улучшение васкуляризации параартикулярных тканей вследствие воздействия на них потока плазмы. Денервацию плюснефаланговых суставов осуществляют деструкцией ветвей общих межпальцевых нервов, иннервирующих суставы методом холодно-плазменной аблации. Улучшение васкуляризации параартикулярных тканей достигается последующим, поочередным выполнением в плантарной пластинке отверстий разной глубины, отстоящих друг от друга на расстоянии 1 мм, потоком плазмы, создание так называемой трехмерной «решетки».
Заявляется малоинвазивное хирургическое лечение метатарзалгии, в котором минимизация болевого синдрома достигается за счет денервации плюснефаланговых суставов путем деструкции ветвей общих межпальцевых нервов, иннервирующих суставы методом холодно-плазменной аблации.
Уменьшение болевого синдрома так же достигается за счет уменьшения воспалительных явлений в параартикулярных тканях вследствие улучшения васкуляризации и кровообращения при воздействии на них потока холодной плазмы.
Технический результат: значительное уменьшение интенсивности метатарзалгии и сокращение сроков периода реабилитации и временной нетрудоспособности до трех недель. Использование в данном изобретении минимального операционного доступа и холодно-плазменного аблатора для денервации плюснефаланговых суставов путем деструкции ветвей общих межпальцевых нервов, иннервирующих суставы, обеспечивает возможность высокоточного локального деструктивного воздействия на обрабатываемые ткани, максимально снижая травматичность операции.
Создание трехмерной «решетки» в плантарной пластинке плюснефалангового сустава путем поочередного выполнения отверстий разной глубины, отстоящих друг от друга на расстоянии примерно 1 мм, игольчатым электродом для холодно-плазменной аблации «Топаз» стимулирует васкуляризациию, улучшает кровообращение в параартикулярных тканях и, как следствие, уменьшает воспаление и боль.
Вследствие минимальной хирургической травмы не требуется гипсовая иммобилизация и абсолютная функциональная разгрузка.
Метод холодно-плазменной коблации является малоинвазивной, безопасной и эффективной технологией в лечении перегрузочных метатарзалгий при отсутствии операционных и послеоперационных осложнений или нежелательных явлений у пациентов без выраженной костной деформации переднего отдела стопы и массивных натоптышей.
В результате значительного уменьшения болевого синдрома нормализуются биомеханичесие параметры ходьбы, что в свою очередь приводит к исчезновению патологических процессов компенсации этих нарушений и повышению «самостоятельных» возможностей организма к адаптации и, как правило, повышению уровня «качества» жизни.
Использование холодно-плазменной коблации в лечении перегрузочных метатарзалгий обеспечивает сокращение срока пребывания в стационаре, реабилитации пациентов и, как следствие, сокращение сроков временной нетрудоспособности.
Заявляемое малоинвазивное хирургическое лечение метатарзалгии у взрослых осуществляют следующим образом.
В предоперационном периоде пациенту проводят обязательное клиническое, рентгенологическое и бароподометрическое обследование.
Первый этап. Анестезия: проводниковая (ankle block).
Второй этап. Больного укладывают на операционный стол на живот, валик под голеностопные суставы, в нижней трети голени накладывают пневможгут. Проводят обработку операционного поля раствором антисептика трижды. В условиях операционной проводят предварительную настройку мощности аппаратуры: на контроллере устанавливают положение 4, целесообразность выбора положения основана на статистических и экспериментальных исследованиях.
Третий этап. Осуществляют хирургический доступ к плюснефаланговому суставу с подошвенной поверхности путем выполнения разреза кожи до подкожно-жировой клетчатки длиной около 1 см в проекции плюснефалангового сустава (Рис.1 и 2), устанавливают мини-ранорасширитель. Выполняют деструкцию нерва, иннервирующего плюснефаланговый сустав и параартикулярные ткани, которую осуществляют проведением холодно-плазменной аблации. Для этого через выполненный мини-разрез в рану под контролем зрения и электронно-оптического преобразователя (ЭОП) помещают игольчатый электрод «Топаз» проксимальнее головки плюсневой кости, в месте, где проходит пальцевой нерв. К рабочей части электрода при помощи капельного механизма непрерывно в процессе осуществления холодно-плазменной аблации подают 0,9% физиологический раствор. Осуществляют холодно-плазменную аблацию, активируя электрод нажатием в течение 0,5 секунд, при этом целесообразность активации электрода в течение 0,5 секунд основана на статистических и экспериментальных исследованиях. Эту процедуру выполняют с обеих сторон сустава (Рис.1). Затем при помощи электрода в капсуле плюснефалангового сустава (Рис.2) поочередно выполняют отверстия глубиной до 0,5 мм, отстоящие друг от друга на расстоянии 1 мм, таким образом создается трехмерная «решетка» (Рис.3). После чего на рану накладывают кожный шов и антисептическую повязку.
В послеоперационном периоде показана функциональная разгрузка переднего отдела стопы (использование специальной послеоперационной обуви) в течение 10-12 дней, перевязки, снятие швов на 7-е сутки, физиолечение.
Пример
I
I
I
II
I
I
I
II
Больная Н., 51 год, в январе 2012 г. обратилась с жалобами на боль под головками II-IV плюснефаланговых суставов обеих стоп по ВАШ боли (http://doctorspb.ru) справа - 8, слева - 8; деформацию 1 пфс правой стопы, молоткообразную деформацию II-IV пальцев обеих стоп. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 2-х лет. За последние 6 мес боли значительно усилились. При осмотре определяется умеренно выраженная деформация I луча правой стопы (вальгусная деформация 1 пальца, варусная I плюсневой кости); распластанность переднего отдела, компенсаторный варус переднего отдела обеих стоп; молоткообразная деформация II-IV пальцев обеих стоп. Определяется выраженная болезненность при пальпации в области дистальных головок II-V плюсневых костей обеих стоп. Ригидность обеих стоп II степени. Деформация II-IV пальцев за счет мягких тканей, при усилии устраняется. На R-грамме обеих стоп в прямой проекции с нагрузкой (Рис.4) справа угол MP - 28°, MM - 9°; слева угол MP - 10°, MM - 7°, что соответствует правостороннему поперечному плоскостопию I степени, вальгусному отклонению 1 пальца правой стопы II степени; слева угловые параметры в пределах нормальных значений.
Больной была выполнена корригирующая остеотомия I плюсневой кости правой стопы (Shevron osteotomy), II, III, IV плюсневых костей (Weill osteotomy). Слева, в связи с тем что угловые параметры в норме, для устранения молоткообразной деформации выполнено подкожное удлинение длинных разгибателей II-IV пальцев с трансоссальной фиксацией спицами в правильном положении на 3 недели. Для устранения метатарзалгии и улучшения микроциркуляции была выполнена денервация плюснефаланговых суставов и поочередно нанесены отверстия в капсуле II-IV плюснефаланговых суставов электродом «Топаз» с использованием аппарата «Атлас». Оценка эффективности лечения метатарзалгии проводилась по ВАШ боли (Рис.5).