СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF TREATING OF CYSTIC BENIGN TUMORS OF PANCREAS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано в лечении доброкачественных кистозных опухолей поджелудочной железы.
Радикальным способом лечения доброкачественных кистозных опухолей поджелудочной железы является резекция. Но в ряде клинических случаев, в частности при инвазии опухоли в сосудистые структуры на большом протяжении, резекция невозможна. При оставлении фрагмента опухоли на стенке сосуда возможен рецидив опухоли и ее малигнизация. С целью устранения этих недостатков и повышения радикализма операции (Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь: Таврида, 1997, с. 342-369) предложили способ, заключающийся во вскрытии, опорожнении кисты, частичном иссечении стенок кисты с последующим выполнением перекрещивающихся насечек на внутренней поверхности оставшейся части стенки кисты с целью ее удаления. Затем полость кисты перитонизируют сальником.
Недостатком этого способа является техническая сложность и травматичность операции, вероятность рецидива заболевания при недостаточной глубине иссечения стенки, вследствие близкого расположения сосудов. Этот метод вообще не может быть применен в ситуациях, когда кистозная опухоль больших размеров в проксимальных отделах поджелудочной железы распространяется на крупные сосудистые структуры гепатодуоденальной связки на большом протяжении, либо кпереди, либо кзади от нее.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения кисты поджелудочной железы, включающий вскрытие и опорожнение кисты, ее частичное иссечение, воздействие сверхнизкой температуры на оставшийся участок стенки кисты криодеструктором, что приводит к гибели тканей эпителиальной выстилки стенки кисты и облитерации ее полости (Патент РФ №2315571, МПК А61В 17/00, опубл. 2008).
Недостатками этого способа является то, что криодеструкция не будет адекватной, вследствие невозможности тесного приложения криоаппликатора к отдельным участкам стенки кисты при ее бугристой поверхности в области узких «карманов». Другим недостатком этого способа является необходимость приложения криоаппликатора на множество «точек», что требует более длительного времени.
Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности лечения, снижения вероятности рецидива заболевания за счет более полной деструкции стенки кистозной опухоли.
Для решения поставленной задачи осуществляют вскрытие и опорожнение кисты, ее частичное иссечение, воздействие сверхнизкой температуры на оставшийся участок стенки кисты криодеструктором, отличающийся тем, что сначала иссекают верхний полюс кисты с образованием отверстия диаметром 1-5 см, затем в кистозную полость заливают жидкий азот до полного ее заполнения, а после спонтанного оттаивания тканей повторяют воздействие еще 1-3 раза, после этого резецируют края оставшихся стенок кисты в пределах здоровых тканей, а затем осуществляют воздействие криодеструктором по линии резекции стенки кисты в объеме 1-3 циклов с перерывом на спонтанное оттаивание, при этом остаточную полость кисты оставляют открытой.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняется лапаротомия, определяется локализация и размеры опухоли, оценивается отношение опухоли к полым органам и сосудистым структурам, выполняется резекция верхнего полюса кистозной опухоли, оценивается характер содержимого кисты с последующим цитологическим исследованием и определением активности амилазы. Далее проводится ревизия полости кистозной опухоли с определением глубины распространения, наличия отрогов, отношения опухоли к полым органам и сосудистым структурам гепатодуоденальной связки.
Второй этап операции включает следующее: после тщательного отграничения вскрытой кисты от свободной брюшной полости иссекают верхний полюс кисты с образованием отверстия диаметром 1-5 см, размер которого определяется в зависимости от размера кистозной опухоли. В кистозную полость заливается жидкий азот при температуре -170-196°С, что позволяет равномерно заполнить все отроги кисты, вследствие свойства его, как и любой жидкости, согласно закону Паскаля, принимать форму сосуда или резервуара, в котором находится. При этом давление, приложенное к внешней поверхности жидкости, передается всем точкам этой жидкости по всем направлениям одинаково. После испарения жидкого азота и спонтанного оттаивания криовоздействие осуществляется повторно, еще 1-3 цикла. Повторное криовоздействие, выполненное сразу же после размораживания ткани, усиливает степень повреждения тканей, увеличивая период нахождения их в зоне сверхнизких температур, следовательно, увеличивается интенсивность процессов кристаллизации и рекристаллизации. Замороженная, а затем оттаявшая ткань способна увеличить свою теплопроводность на 20%, а при проведении дальнейших циклов она еще более увеличивается. Это дает возможность в более полном объеме проморозить труднодоступные участки опухолевой ткани, особенно если они находятся вблизи крупных кровеносных сосудов.
Учитывая меньшее воздействие на края стенок кисты по линии резекции, здесь могут сохраняться жизнеспособные опухолевые клетки. В этой связи выполняется дополнительная резекция краев стенки кистозной опухоли с последующим выполнением криодеструкции посредством криодеструктора на края опухоли по линии резекции, также со спонтанным оттаиванием до 1-3-х циклов, что является следующими этапами операции. Криодеструкция проводится в пределах здоровых тканей. В результате криодеструкции на внутреннюю стенку кистозной опухоли происходит гибель ее эпителиальной выстилки, что приводит к замещению опухолевой ткани рубцовой, предупреждению продолженного роста кистозной опухоли. Количество циклов криовоздействия азотом и деструкция посредством криодеструктора определяются хирургом в зависимости от размеров и толщины стенки кистозной опухоли.
Остаточная кистозная полость после криовоздействия остается открытой, т.е. выполняется так называемая абдоминизация. Операцию завершали установкой в кистозную полость дренажной трубки.
Как правило, при локализации кистозной опухоли больших размеров в головке поджелудочной железы панкреатический проток облитерирован на границе с кистозной опухолью и расширением в дистальных отделах железы. В данной ситуации формируется продольный панкреатоеюноанастомоз. Остаточная кистозная полость после криовоздействия остается открытой по следующим причинам: закрытие большого дефекта кистозной полости тампонадой сальника повышает риск ее нагноения; формирование анастомоза с ней после криодеструкции нежелательно из-за высокого риска несостоятельности швов, вследствие отека стенки кисты.
Для реализации поставленной задачи авторами использовался автономный криохирургический аппарат КриоИней (регистрационное удостоверение МЗ России №29/15040698/1893-01 и сертификат Госстандарта №РОСС RU.ИМО4.ВО2761), предназначенный для разрушения патологически измененных тканей путем их локального замораживания до сверхнизкой температуры с помощью наконечника, охлажденного жидким азотом.
Пример 1
Больной M., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье. Больной обследован амбулаторно и в условиях стационара. В головке поджелудочной железы обнаружено больших размеров доброкачественное кистозное образование. КТ-признаком инвазии данного образования в воротную и верхнебрыжеечную вены является варикозное расширение вен вокруг головки. При лапаротомии в головке поджелудочной железы обнаружено больших размеров кистозное образование, вены желудка варикозно расширены. Выполнена резекция верхнего полюса кисты, сформировано отверстие диаметром 5 см, эвакуировано 200 мл мутной жидкости. Внутренние стенки кисты бугристые, хрящевидной плотности.
В кистозную полость залит жидкий азот при температуре -170-196С, после спонтанного оттаивания повторили еще 2 раза. Выполнена дополнительная резекция краев стенки кистозной опухоли с последующим выполнением криодеструкции на края опухоли по линии резекции, также со спонтанным оттаиванием, посредством криодеструктора. Время однократного воздействия составляло 30 секунд, диаметр криоаппликатора 10 мм. Остаточную кистозную полость после криодеструкции оставили открытой. Операцию завершили установкой в кистозную полость дренажной трубки.
Данный способ лечения был применен у 11 пациентов с доброкачественными кистозными опухолями поджелудочной железы проксимальной локализации. В послеоперационном периоде проводилось исследование активности α-амилазы сыворотки крови и транссудата из остаточной полости кистозной опухоли. В первые сутки после криодеструкции у всех пациентов отмечено повышение активности α-амилазы в сыворотке крови в среднем в 2,5 раза по сравнению с исходным нормальным уровнем, в транссудате из брюшной полости - в 2,1 раза. К 5 дню после операции наступала нормализация активности α-амилазы. Ни в одном случае не было несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, кровотечения и нагноения остаточной полости. Всем больным выполнялся МСКТ через 6 месяцев, 1 год и более лет после операции, признаков продолженного роста опухоли не отмечено.
Разработанный способ позволяет уменьшить степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и, соответственно, кратность введения обезболивающих средств, количество осложнений после операции и послеоперационный койко-день.