Гипертонический криз – препараты выбора

По результатам проведенной работы было четко определено, что в патогенезе развития ДЭ на фоне АГ и церебрального атеросклероза основная роль принадлежит гемодинамическим нарушениям, чаще обусловленным снижением скоростных показателей гемодинамики за счет стенозирующих процессов магистральных артерий шеи и головы (атеросклеротическое поражение интимы сосудов), повышения тонуса сосудистой стенки и малого вазодилататорного резерва церебральных артерий.

Изменения электрической активности головного мозга при ДЭ, как правило, отсутствуют или носят пограничный с нормой характе. У таких больных регистрируется дезорганизованный р-ритм, большое количество быстрых волн, иногда заостренные и медленно-волновые колебания, но количество их и амплитуда сохраняются в границах вариантов нормы.

У больных с ДЭ на фоне АГ и церебрального атеросклероза имеет место положительная динамика, отражающая достоверное снижение всех показателей качества жизни испытуемых, соответственно опроснику САН (самочувствие, активность, настроение). Лечение Актовегином в значительной степени способствует улучшению показателей качества жизни у больных с хронической недостаточностью мозгового

кровообращения.

Таким образом, комплексная оценка нейропротективной терапии больных с ДЭ на фоне АГ и церебрального атеросклероза выявила достоверно значимое положительное влияние Актовегина на показатели церебральной, параметры биоэлектрической активности головного мозга, скорость основных нервных процессов и качество жизни больных.

Список использованной литературы:

1. Чуканова Е.И. Актовегин в лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Фарматека. 2005; 17: 71-6.

2. Остроумова О.Д., Боброва Л.С. Возможности Актовегина в улучшении когнитивных функций у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Атмосфера. Нервные болезни. 2006; 3: 28-32.Моргоева Ф.Э., Аметов А., Строков И.А. Диабетическая энцефалопатия и полиневропатия: терапевтические возможности Актовегина. Рус. мед. журн. 2005; 6: 302-4.

3. Чугунов А.В., Камчатнов П.Р., Кабанов А.А. и др. Возможности метаболической терапии у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения. Consilium Medicum. 2006; 2.

4. Нордвик Б. Механизм действия и клиническое применение препарата актовегин. Актовегин. Новые аспекты клинического применения. М., 2002; 18-24.

5. Янсен В., Брукнер Г.В. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности с использованием драже Актовегин форте (двойное слепое плацебо-контролируемое исследование). Рус. мед. журн. 2002; 1213: 543-6.

6. Шмырев В.И., Боброва Т.А. Актовегин и ксефокам в комбинированной терапии вертеброгенных болевых синдромов у пожилых. Леч. нервн. бол. 2002; 1: 37-9.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ - ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА

Муктарканова С.М.

Центральная клиническая больница Управления делами президента Республики Казахстан

Резюме Гипертонический криз и артериальная гипертензия по-прежнему составляют большую часть патологических состояний, требующих оказания неотложной медицинской помощи и в случае несвоевременного и неспецифического лечения могут привести к серьезным повреждениям органов и систем и даже к смерти пациента. Выбор препарата для лечения должен зависеть от фармакологических особенностей, клинической ситуации и этиологической причины повышения артериального давления

Ключевые слова лекарственная терапия, артериальная гипертензия, артериальное давление

HYPERTENSIVE CRISIS - CHOICE OF DRUG

Muktarkanova S.M.

Abstract Hypertensive crisis and hypertension has most of the pathologic conditions requiring emergency medical treatment. In case of delayed and non-specific treatment can cause serious damage to organs and systems and even to the death of the patient. The choice of drug for the treatment should depend on the pharmacological characteristics, clinical situation and the etiological causes of high blood pressure Keywords drug therapy, hypertensive crisis, blood pressure

ГИПЕРТОНИЯЛЫК КРИЗ - АРНАЙЫ ДЭРМЕКТЕР

Муктарканова С. М.

Ty^h ГипертонияльЩ криз жЭне артериальды ^ысымныц кетерш^ am де жедел турде кемек кeрсетудi керек етеш жагдайлар шшде алдынгы орында. Уа^ытымен жЭне уздш турде емдемеген кезде шт агзалар мен жуелер жагынан ас^ынуларга немесе eлiмге де Экелуi мумкш. Емдеуге

дэрмектер^ такдау дэршердЩ фармакологияльщ ерекшелiктерiне, клиникальщ жагдайга жэне 1^ан ^ысымы квтерiлуiне экелеген себепке байланысты болу тиiс. ТушнФ сездер дэрiлiк емдеу, артериалды ^ысымныц квтерiлуi, ^ан ^ысымы

Артериальная гипертензия, которая часто протекает бессимптомно, является широко распространенной проблемой с непредсказуемыми, а иногда и разрушительными последствиями. В настоящее время не существует жестко определенного критического порога

артериального давления однако, считается, что устойчивое диастолическое давление выше 90 мм. рт.ст. или устойчивое систолическое давление выше 140 мм. рт.ст. считаются основным признаком гипертензии1. Учитывая риск воздействия высокого давления крови на течение сердечно-сосудистых заболеваний, Объединенный национальный комитет по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (Л\1С^1) разработал Систему классификации артериального давления на основе систолического и диастолического артериального давления для взрослых ( Таблицу 1) .

Таблица-1 Классификация артериального давления для взрослых

Категория Систолическое АД Диастолическое АД

Оптимальное < 120 <80

Нормальное < 130 <85

Повышенное 130-139 85-89

Гипертензия

I стадия 140-159 90-99

II стадия 160-179 100-109

III стадия > 180 >110

Большинство авторов определили гипертонический криз (ГК), как внезапное увеличение систолического и диастолического артериального давления (АД), связанное с повреждением органов центральной нервной системы, сердца или почек. Артериальная гипертония - это повышение АД без повреждений внутренних органов. Важно различать эти два состояния, так как выбор терапии зависит больше от того, какие органы-мишени повреждены, нежели от уровня АД. В обоих случаях, клиницисты признают потребность в немедленном начале лечении, однако шаблонный подход к лечению или быстрое снижение артериального давления может иметь катастрофические последствия. Хотя агрессивные лечение приемлемы для уменьшения критического повышения АД, но все же основной целью терапии является снижение среднего артериального давления на 20-25%, или снижение диастолического давления до 100-110 мм. рт.ст. Для пациентов с острым расслоением аорты, эта цель должна быть достигнута пределах от 5 до 10 минут, для других пациентов в течение 30-60 минут.

Лечение гипертонического криза. Следует отметить, что до последнего времени не проведено достоверных с точки зрения доказательной медицины масштабных исследований, подтверждающих

эффективность применения того или иного препарата для купирования гипертонического криза. Практически во всех рекомендациях указывается, что лечение ГК должно быть индивидуальным и основываться не только на абсолютной величине АД, но и на наличие или отсутствие органных нарушений.

Натрия нитропруссид (Мр^е IV) является артериальным и венозным сосудорасширяющим препаратом, приводящим к уменьшению и постнагрузки и преднагрузки. Начало терапевтического эффекта происходит в течение нескольких секунд, период полураспада в плазме 3-4 минуты, он не вызывает тахифилаксию и может применяться для плавного снижения АД. Во время инфузии необходимо принять дополнительные меры предосторожности для предотвращения внутрикожного попадания раствора и следить за проявлениями токсичности препарата (повышение тиоцианата в сыворотке крови > 10 мг на 100 мл), которая вызывает метаболический ацидоз, мышечные судороги, одышку, дезориентацию, психоз и головную боль. В случае передозировки необходима ингаляция амилнитратов и 3% раствор нитрата натрия. Учитывая потенциал токсичности, этот препарат следует применять только у пациентов с нормальной функции почек и печени, а также

длительность лечения должна быть максимально короткой с инфузией из расчета 2 мкг/кг/мин.

Фенолдопам мезилат (СоНорат IV) является первым в новом классе лекарств, называемых селективными, специфическими агонистами допамина DA-1 рецепторов (он был одобрен для лечения острой гипертензии в США). Действуя аналогично нитропруссиду натрия препарат вызывает периферическую вазодилятацию и снижение АД, но в отличие от первого защищает функциональную состоятельность почек за счет увеличения кровотока в областях с пониженной перфузией.

Фармакологические характеристики: начало действия в течение нескольких минут; метаболизм в течение 40 минут; отсутствие риска отравлений цианидами; уникальный механизм действия, заключающийся в индукции диуреза и выведения натрия. Побочные эффекты включают головную боль, головокружение, покраснение и повышение внутриглазного давления, т.е. следует использовать с осторожностью у пациентов с глаукомой.

Диазоксид (Нуре^а! IV) обладает прямым действием на периферическое сосудистое звено и является эффективным для лечения тяжелой артериальной гипертензии, связанной с эклампсией, энцефалопатией и послеоперационной гипертонией. При введении внутривенно он вызывает быстрое снижение артериального давления в течение 1 минуты, с максимальным эффектом в течение 2-5 минут. Гипотензивное действие одной инъекции этого препарата может длиться 3-15 часов, поэтому применение его возможно в случае отсутствия какой-либо другой альтернативы. Диазоксид обычно используется с мочегонными препаратами, такими как фуросемид, которые могут нивелировать такие побочные эффекты, как задержка натрия и воды.

Эбрантил (Урапидил) имеет центральный и периферический механизмы действия. На периферии -преимущественно блокирует постсинаптические альфа-1-адренорецепторы, таким образом, препарат блокирует сосудосуживающее действие катехоламинов. В центральной нервной системе Эбрантил влияет на активность сосудодвигательного центра, это проявляется в предотвращении рефлекторного увеличения (или снижения) тонуса симпатической нервной системы. Эбрантил блокируя постсинаптические альфа-1-адренорецепторы, снижает систолическое и диастолическое давление и периферическое сосудистое сопротивление. Частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный выброс при его приеме не меняются. Низкий сердечный выброс может повышаться за счет снижения сосудистого сопротивления. Период полувыведения препарата после внутривенного болюсного введения составляет 2,7 ч. (1,8 - 3,9 ч.). Связь с белками плазмы крови составляет 80%. У пожилых и у пациентов с печеночной и/или почечной недостаточностью объем распределения и клиренс урапидила уменьшается, а период полувыведения увеличивается. Проходит через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Способ применения и дозы

1) Внутривенно: 10-50 мг препарата Эбрантил медленно вводят внутривенно под контролем артериального давления. Снижение артериального давления ожидается в течение 5 минут после инъекции. В зависимости от ответа возможна повторная инъекция препарата Эбрантил для внутривенного введения.

2) Внутривенная капельная или непрерывная инфузия с помощью перфузатора. Раствор для капельной инфузии, предназначенный для поддержания артериального давления на уровне, готовится, как описано ниже. 250 мг препарата Эбрантил добавляют к 500 мл совместимого раствора для инфузий, например, физиологического раствора, 5 или 10% раствора глюкозы. Скорость капельного введения зависит от индивидуальной реакции артериального давления. Рекомендуемая начальная скорость: 2 мг/мин.

Поддерживающая доза: в среднем 9 мг/ч, т.е. 250 мг препарата Эбрантил в 500 мл раствора для инфузий (1 мг = 44 капли = 2,2 мл). Лекарственные взаимодействия

Гипотензивное действие урапидила гидрохлорида может усиливаться при совместном приеме с альфа-адреноблокаторами или другими гипотензивными средствами, а также при гиповолемии (тошнота, рвота) и при приеме алкоголя. При одновременном приеме циметидина максимальная концентрация урапидила гидрохлорида в плазме крови может увеличиваться на 15%.

Эсмолол (Вгеу^1ос IV) является антагонистом бета-

адренергических блокаторов короткого действия, снижает

АД, предотвращая стимуляцию бета-адренорецепторов

сердца адреналином и норадреналином.

Это особенно важно при чрезвычайных ситуациях,

связанных

с интубацией, анестезией, расслоением аорты, и коронарной недостаточностью. Побочные реакции включают головокружение, аритмии, бронхоспазм, боль в животе и застойную сердечную недостаточность (см.инструкцию по применению).

Заключение Пациенты с гипертоническим кризом должны в идеале получать лечение в отделении интенсивной терапии. Тем не менее, некоторые клиницисты выступают за то, что при данном патологическом состоянии терапевтические мероприятия могут быть проведены в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь при условии тщательного контроля АД пациента. Выбор парентерального метода введения препарата по сравнению с пероральным зависит от клинической ситуации, а также от общего состояния пациента. Выбор парентерального препарата диктуется выраженностью клинических проявлений и сопутствующих проблем или осложнений, связанных непосредственно с гипертоническим кризом. Целью терапии не должно быть достижение немедленного снижения АД, за исключением ситуаций с расслоением аорты, более того, категорически недопустимо бесконтрольное применение

сильнодействующих антигипертензивных препаратов с последующим развитием тяжелой артериальной гипотонии.

Литература

1. Cotran R, Kumar V, Tucker C. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999: 510.

2. National Heart, Lung, and Blood Institute. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1997. Publication No. 98-4080.

3. Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med. 1990; 323:117-118.

4. Kaplan NM. Treatment of hypertensive emergencies and urgencies. Heart Dis Stroke. 1992;1:373-378.

5. Reuler JB, Magarian GJ. Hypertensive emergencies and urgencies: definition, recognition, and management. J Gen Intern Med. 1988;3:64-74.

6. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of

7. hypertensive crises. Chest. 2000;118:214-227.

8. Bales A. hypertensive crisis. Postgrad Med. 1999;105: 119-130.

9. Gifford RW Jr. Management of hypertensive crises. JAMA. 1991;266:829-835.

ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В НЕКОТОРЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

Муктарканова С.М.

Центральная клиническая больница Управления делами президента Республики Казахстан

Резюме Некоторые состояния, которые сопровождаются артериальной гипертензией требуют специального рассмотрения, с точки зрения выбора препарата или комбинации препаратов для лечения. Лечение тяжелой артериальной гипертензии должны проводиться с помощью лекарств, которые легко титруются или дозируются. Это необходимое условие для

предотвращения слишком быстрого снижения артериального давления (АД).

Ключевые слова артериальная гипертензия, артериальное давление, антигипертензивная терапия

CORRECTION OF ARTERIAL HYPERTENSION IN SOME CLINICAL SITUATIONS

Muktarkanova S.M.

Abstract Some situation with arterial hypertension needs special evaluation because it is important to chose drug or drug combination correctly. Treatment of arterial hypertension must be carried by drugs which titrated and dosed easily. It is strongly recommended for prevention of critical decrease of blood pressure.

Keywords arterial hypertension, blood pressure, antihypertension treatment

КЕЙ Б1Р КЛИНИКАЛЫК ЖАГДАЙЛАРДА

АНТИГИПЕРТЕНЗИЯЛЫ ЕМДЕУД1Н ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1

Муктарканова С.М.

Ty^h Артериалды гипертензия мен бiрге журетш кей бiр жагдайларда емдеу эдюн такдаудьщ ерекшелiктерi болуы мумкш. Ауыр гипертензияны емдеу оцай елшелт мелшерлейтш дэрмектермен журпзшу керек. Кан ^ысымын тез туарудЩ ^ажет жо^.

ТYйiндi сездер Артериалды гипертензия, ^ан ^ысымы, антигипертензияльщ емдеу

Расслоение аорты. Препаратом выбора является нитропруссид натрия, почти всегда в сочетании с блокаторами бета-адренорецепторов (эсмолол). Прямых вазодилататоров, таких как диазоксид и гидралазин, нужно избегать, поскольку они увеличивают частоту сердечных сокращений.

Коронарная недостаточность. Препарат выбора -нитроглицерин (1\1кго1, Т^П). Нитроглицерин является мощным венозным вазодилятатором, и влияет на тонус сосудов артериального звена только при высоких дозах. Следует подчеркнуть, что нитроглицерин не является эффективным сосудорасширяющим средством. Нитроглицерин снижает АД за счет уменьшения преднагрузки и сердечного выброса и, следовательно, он является препаратом выбора у пациентов с коронарной недостаточностью (сердечная ишемия, стенокардия, сердечная недостаточность) и особенно с послеоперационной гипертензией после аортокоронарное шунтирование.

Гипертоническая энцефалопатия. Это состояние связано с сильной головной болью, рвотой, нарушением зрения, преходящим

параличем, судорогами или кома. Хотя нитропруссид натрия может увеличить внутричерепное давление, многие эксперты продолжают

пропагандировать его использование в качестве препарата выбора.

Также в список препаратов, используемых для лечения этого состояния входит гидралазин, который