СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
METHOD OF TREATING DISEASES AND TRAUMATIC INJURIES OF EXTRAHEPATIC BILE DUCTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении ятрогенными повреждениями внепеченочных желчных протоков, при ликвидации стриктур, холангитов и т.п. заболеваний и травматических повреждениях внепеченочных желчных протоков (ВЖП).
Лечение интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков остается сложной задачей, требующей большого опыта и мастерства хирурга. В последнее время отмечено увеличение случаев повреждений и стриктур желчных протоков, что связано с расширением удельного веса лапароскопической холецистэктомии.
Наиболее распространенными методами оперативного лечения больных с ятрогенными повреждениями ВЖП являются билиодигестивные анастомозы на каркасных дренажах, которые позволяют создать достаточно широкое соустье между желчными протоками и тонкой кишкой, обеспечивающее беспрепятственное поступление желчи из внутрипеченочных протоков в просвет кишечной трубки («Руководство по хирургии желчных путей». Под ред. Э.И.Гальперина, П.С.Ветшева, 2006 г., с.523-557).
Все существующие методики не только не исключают, а в большинстве случаев предполагают повторные оперативные вмешательства в связи с неизбежно возникающими осложнениями, среди которых наиболее серьезными являются стриктуры билиодигестивных анастомозов. Для коррекции возникшего осложнения применяются такие манипуляции, как баллонная дилатация, бужирование или стентирование зоны стриктуры через транспеченочные дренажи или эндоскопически через еюностому.
Известен способ гепатикоеюностомии по Ру (Патент РФ №2263476, МПК А61В 17/11, публ. 2005), используемый при лечении стриктур внепеченочных желчных протоков, включающий паракостальный доступ в правом подреберье, выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, поиск начального отдела тонкой кишки с помощью лапаролифтинга, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки.
Недостатком этого способа является то, что при развитии послеоперационных стриктур гепатикоеюноанастомоза отсутствуют возможности коррекции осложнений неоперативными способами (баллонная дилатация, бужирование или стентирование зоны стриктуры). Данные манипуляции требуют повторного оперативного вмешательства под наркозом.
Наиболее близким является способ хирургического лечения повреждений желчных протоков (Тулин А.И., Зеравс Н., Купчс К. Эндоскопическое и чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков. Материалы XIV Международного Конгресса хирургов-гепатологов. Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т.12, №1, с.57), включающий наложение билиодигестивного анастомоза (БДА) на выключенной по Ру петле, фиксацию ушитого конца тонкой кишки к подкожной клетчатке передней брюшной стенки, катетеризация желчных протоков, стентирование внутрипеченочных желчных протоков.
Недостатком данного способа является необходимость поиска подшитого слепого конца выключенной по Ру петли оперативным способом, как минимум, в объеме мини-лапаротомии. Вмешательство требует проведения наркоза. Больному наносится дополнительная операционная травма, требующая соответствующей послеоперационной реабилитации.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, улучшение результатов хирургического лечения больных с ятрогенными повреждениями и заболеваниями внепеченочных желчных протоков, повышение качества жизни больных и полной социальной реабилитации за счет обеспечения возможности коррекции стриктур билиодигестивных анастомозов, при их возникновении, неоперативными, малоинвазивными, эндоскопическими манипуляциями (баллонная дилатация, бужирование или стентирование зоны стриктуры).
Для этого в способе лечения заболеваний и травматических повреждений внепеченочных желчных протоков, включающем наложение билиодигестивного анастомоза, отключение участка тонкой кишки, дренирование желчных протоков, предложено накладывать билиодигестивный анастомоз на внутренних каркасных дренажах (стентах) на отключенной по Ру петле или на длинной петле с соустьем по Брауну, после чего накладывать гастроеюноанастомоз со слепым концом отключенной по Ру или с отводящей петлей отключенной по Брауну тонкой кишки. При этом разрез на желудке производят в поперечном направлении в средней трети желудка в непосредственной близости к малой кривизне длиной 3-4 см, а на тонкой кишке производят разрез адекватной длины в продольном направлении на расстоянии 8-10 см от наложенного билиодигестивного анастомоза. Дистальные концы дренажей оставляют в просвете тонкой кишки или выводят через отверстие гастроеюноанастомоза в полость желудка.
Способ осуществляется следующим образом.
При операции, в зависимости от характера повреждения или заболевания ВЖП, накладывается билиодигестивный анастомоз на внутренних каркасных дренажах (стентах) на отключенной по Ру петле или на длинной петле с соустьем по Брауну. Затем накладывается гастроеюноанастомоз со слепым концом отключенной по Ру или с отводящей петлей отключенной по Брауну тонкой кишки.
Гастроеюноанастомоз выполняется по известным методикам двухрядным швом.
Особенностями анастомоза являются: разрез на желудке для формирования соустья производится в поперечном направлении в средней трети желудка в непосредственной близости к малой кривизне, длиной 3-4 см. Разрез адекватной длины на тонкой кишке производится в продольном направлении на расстоянии 8-10 см от наложенного билиодигестивного анастомоза. При этом дистальные концы дренажей могут быть оставлены в просвете тонкой кишки, участвующей в формировании анастомоза или могут быть выведены через отверстие гастроеюноанастомоза в полость желудка.
После завершения формирования билиодигестивного анастомоза (спустя 3-4 недели после первичной операции) выполняется гастроеюноскопия с осмотром зоны анастомоза (БДА) и удаляется каркасный дренаж.
В последующем, при возникновении стриктур, рецидивов холелитиаза возможно проведение эндоскопических малоинвазивных вмешательств для коррекции анастомоза: в виде дилатации, литоэкстракции, стентирования и другие.
Приводим клинические наблюдения.
Пример 1.
Больной В., А.И., 1947 г.р., и/б №18538, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: несформированный наружный желчный свищ.
Анамнез: Оперирован по месту жительства по поводу острого деструктивного холецистита на 7 сутки после начала заболевания. С техническими трудностями выполнена холецистэктомия. Во время проведения операции, при разделении «шеечного» инфильтрата возникло кровотечение, которое остановлено прошиванием кровоточащего сосуда. В послеоперационном периоде, на 3 сутки после операции появилось желчеистечение по дренажу из брюшной полости. Повторно оперирован (10.09.2010 г.) - релапаротомия, при которой выявлен подпеченочный затек. Источник желчеистечения выявлен не был. Произведена санация и дренирование подпеченочного пространства.
При поступлении состояние средней степени тяжести.
При обследовании:
- Чрездренажная фистулография: контрастируется раневой ход дренажа, сообщающийся с долевыми протоками обеих долей печени на уровне ворот. Гепатикохоледох не контрастируется;
- МРТ органов брюшной полости: Обструкция проксимальных отделов ОПП, вероятнее всего ятрогенного характера.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена релапаротомия. Освобождено подпеченочное пространство. При ревизии подпеченочного пространства выявлено зияние просветов правого и левого печеночных долевых протоков на уровне слияния. Дистальная культя общего печеночного протока располагается в ретродуоденальной зоне. Из обеих протоков поступает светлая прозрачная желчь. Диастаз более 3 см.
В оба долевых протока введены перфорированные ПВХ-трубки с фиксацией к стенкам протоков. К воротам печени впереди поперечно-ободочной кишки подведена петля тонкой кишки длиной 80 см от связки Трейца. В поперечном направлении кишка рассечена длиной до 1,5 см с коагуляцией пролабирующей слизистой. Дистальные концы трубок заведены: правый в отводящую, а левый в приводящую петли. Двумя атравматическими иглами «викрил» 4/0 однорядным непрерывным прецизионным швом сформирован билиодигестивный анастомоз по Брауну.
На желудке в непосредственной близости к малой кривизне произведен разрез длиной 3 см. На приводящей петле тонкой кишки на расстоянии 10 см от билиодигестивного анастомоза - продольный разрез адекватной длины. Сформирован гастроеюноанастомоз.
В подпеченочное пространство установлен страховочный дренаж.
Контроль на гемостаз - сухо. Рана послойно ушита.
В послеоперационном периоде отмечалось подтекание желчи по страховочному дренажу в незначительном количестве, которое прекратилось на 5 сутки. Страховочный дренаж удален.
Через месяц произведено эндоскопическое исследование через сформированный во время операции гастроеюноанастомоз. На передней стенке в области угла желудка определяется широкое отверстие гастроэнтероанастомоза до 1,5 см с поступлением желчи. Аппарат проведен в кишку. Определяются два стента, расположенные в правом и левом долевом протоках печени. Петлей для диатермии оба стента последовательно извлечены. Область бигепатикоеюноанастомоза сформирована шириной до 1,5 см. Из протоков поступает прозрачная желчь.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Биохимические анализы в пределах нормы.
Контрольное эндоскопическое исследование через 2,5 и 6 месяцев - состояние удовлетворительное.
Пример 2.
Больной X., 1938 г.р., и/б №9856, поступил в хирургическое отделение с диагнозом наружный желчный свищ.
Анамнез: оперирован по поводу стриктуры дистального отдела холедоха.
При поступлении состояние удовлетворительное.
При обследовании:
Чрездренажная фистулография: через дренаж по Керу контрастируются правый и левый внутрипеченочный долевые протоки, поступление контраста в просвет 12-перстной кишки не определяется.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена релапаротомия. Освобождено подпеченочное пространство. При ревизии в средней трети холедоха определяется ранее установленный дренаж Кера.
Интраоперационная холангиография - выполнились нерасширенные внутрипеченочные протоки обеих долей, поступление контраста в просвет кишки не определяется. Тонкая кишка отключена по Ру. По вышеописанной методике сформирован билиодигестивный анастомоз на дренаже. На расстоянии 8 см от билиодигестивного анастомоза сформирован гастроеюноанастомоз со слепым концом отключенной по Ру кишки. При этом разрез на желудке длиной 3 см выполнен в непосредственной близости к малой кривизне.
В подпеченочное пространство установлен страховочный дренаж.
Контроль на гемостаз - сухо. Рана послойно ушита.
Послеоперационный период протекал без особенностей.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Биохимические анализы в пределах нормы.
Даны рекомендации: Контрольное эндоскопическое исследование через 2,5 месяца.
Наши наблюдения показывают, что использование эндоскопической коррекции БДА через гастроэнтероанастомоз - простой, доступный и безопасный метод. Манипуляция может проводиться хирургом-эндоскопистом под местной анестезией. При необходимости возможны многократные повторения манипуляций.
Предлагаемый способ позволяет снизить травматичность лечебных вмешательств в послеоперационном периоде, имеет хороший косметический эффект, улучшает комфортность жизни пациента. Способ позволяет производить эндоскопическую коррекцию билиодигестивных анастомозов доступным и легко выполнимым способом.