«Генная терапия — это будущее медицины»

«Генная терапия — это будущее медицины»

Главный внештатный специалист Минздрава по медицинской генетике Сергей Куцев — о новых возможностях лечения для пациентов с орфанными заболеваниями

Перспективы лечения многих орфанных заболеваний сегодня связывают с генной терапией — лекарствами, которые влияют на мутации в геноме. Активнее всего сейчас ведутся разработки в области терапии нервно-мышечных заболеваний. Например, препарат для лечения миодистрофии Дюшенна (МДД), которую называют главным генетическим убийцей мальчиков, вышел на стадию клинических исследований. Его появление существенно повысит охват пациентов, которым можно помочь (пока их не более 40%). В чем еще может помочь генная терапия, в интервью “Ъ” рассказал директор Медико-генетического научного центра им. академика Н. П. Бочкова, главный внештатный специалист Минздрава по медицинской генетике Сергей Куцев.

Главный внештатный специалист Минздрава по медицинской генетике Сергей Куцев

Фото: Эмин Джафаров, Коммерсантъ

— Сергей Иванович, как обстоят дела с диагностикой и лечением редких генетических нервно-мышечных заболеваний в РФ?

— Возможности ранней диагностики орфанных заболеваний ограничены. Наследственных болезней более 7 тыс., и каждая сопровождается многочисленными мутациями в одном гене, а мы еще не так хорошо знаем геном. Не всегда известно, какой вариант мутаций патологический, а какой — нормальный: генов более 20 тыс., а мы знаем зону ответственности лишь 8 тыс. из них. Примерно 90% орфанных заболеваний имеют генетическую природу, и частота их встречаемости в разных странах примерно одинакова. Поэтому, когда здоровые родители приходят на генетическую консультацию и хотят знать прогноз, мы говорим им: общепопуляционный риск — 5% по генетическим заболеваниям и врожденным порокам развития.

Сегодня в России пренатальный скрининг и неонатальная диагностика на хромосомные болезни и врожденные пороки развития вполне успешно финансируются государством. Но массовый скрининг на нервно-мышечные заболевания провести нереально. Поэтому выбираются группы риска. Например, если в семье уже есть ребенок с МДД, возможно проведение профилактики заболевания у последующих детей на пренатальном уровне.

Справка

Миодистрофия Дюшенна (МДД) — неизлечимое, прогрессирующее, фатальное нейромышечное заболевание, с которым рождается один из 5 тыс. мальчиков и одна из 50 млн девочек. При нем происходит хроническое и необратимое разрушение мышечных клеток, что ведет к возрастающей слабости мышц тела и глубокой инвалидизации: в 9–12 лет ребенку требуется инвалидное кресло, в 14–16 лет — дыхательная поддержка. Под ударом: скелетная мускулатура, дыхательные мышцы, миокард и мозг. Помимо прогрессирования мышечной слабости, у пациентов с МДД со временем развивается сердечная и дыхательная недостаточность, которая приводит к смерти пациента.

Исходя из частоты встречаемости, в России ориентировочно должно быть 3,5–4,5 тыс. мальчиков, подростков, молодых взрослых с МДД. Но на данный момент в стране диагностировано не более 1,5 тыс. детей с МДД. «Невидимки» скрываются за неверными диагнозами первичного медицинского звена (заболевания-маски — гепатит неясного генеза, ДЦП, СМА, РАС). Средний срок постановки диагноза в мире — четыре с половиной года. Средний срок постановки диагноза в России — семь с половиной лет, по оценке экспертов. Это очень поздно и приводит к быстрому прогрессированию заболевания, окно терапевтических возможностей для таких пациентов закрывается, пациент неминуемо садится в инвалидное кресло. Продолжительность жизни таких пациентов не превышает 25 лет.

Если говорить о лечении, то сегодня орфанные заболевания составляют самую тяжелую проблему в педиатрии: дети с такими болезнями занимают бОльшую часть коек в стационарах. Их лечение дорогостоящее, и раньше финансирование было довольно сложным. Но когда в стране появился фонд «Круг добра», дорогостоящая терапия ряда орфанных заболеваний стала доступной.

Сегодня для порядка 300 редких диагнозов разработано не симптоматическое, а патогенетическое, то есть основанное на знании механизмов развития болезни, лечение. За счет «Круга добра» оплачивается лечение более чем 100 препаратами для 88 заболеваний, в том числе нервно-мышечных, включая миодистрофию Дюшенна, спинальную мышечную атрофию (СМА) и пр. Это действительно большие средства, и все понимают, что лекарства закупаются для детей тяжело больных, иногда — смертельно. И важно, что общество хорошо восприняло идею дополнительного финансирования таких пациентов: более 23 тыс. детей за три года получили дорогостоящую терапию.

— В лечении каких редких нервно-мышечных заболеваний сегодня достигли наибольшего успеха?

— Одно из самых потрясающих достижений — лечение СМА. Раньше 65% детей с таким диагнозом погибали в возрасте до 2 лет. Но в последние годы появилось три препарата, включая препарат генно-заместительной терапии, что привело к резкому повышению выживаемости детей со СМА. Раньше никто из них не доживал до взрослого возраста, сегодня выживаемость составляет порядка 90%.

Порядка 1,3 тыс. детей со СМА в России получили терапию. Мы анализируем данные наших клинических исследований: дети, получившие генно-заместительную терапию, в 6–7 лет пошли в общеобразовательную школу. Однако, несмотря на достигнутые успехи в лечении, заболевание у большинства детей никуда не исчезает, и, помимо дорогостоящих препаратов, ребенок должен получать комплексное лечение, включая реабилитацию и сопроводительную терапию. Такого, чтобы укололи раз — и ребенок выздоровел, нет.

— Какие современные методы лечения редких генетических нервно-мышечных заболеваний сейчас есть?

— Сегодня на горизонте появился первый генно-заместительный препарат для лечения миодистрофии Дюшенна: он зарегистрирован в США в конце июня. МДД становится вторым в мире редким нервно-мышечным заболеванием после СМА, для которого разработана генная терапия. До сих пор такого вида лечения для этих пациентов не было, а те препараты, что закупаются сегодня, подходят 30–40% пациентов в зависимости от мутаций. Для остальных пока есть только симптоматическое лечение, и генно-заместительный препарат — это наша перспектива. По результатам клинических исследований наибольшую эффективность он продемонстрировал в определенной возрастной группе. У неврологов есть шкала «северной звезды», по которой оценивается эффективность препарата. По ее данным, в результате применения препарата есть статистически достоверное улучшение среди детей 4–6 лет. Данных для назначения этой терапии в более раннем возрасте нет, хотя идут исследования среди детей 4–5 лет. По нашим оценкам, такое лечение подойдет 45% российских пациентов с МДД, а в течение года их станет больше еще на 100 человек. Пока же фонд «Круг добра» закупает препараты примерно для 400 детей с МДД из 1,1 тыс., которые есть в нашем регистре. У этих пациентов есть мутации, под которые разработано лечение. На этих препаратах сохраняется, а иногда и улучшается двигательная активность.

— Ведутся ли какие-то новые научные разработки для таких пациентов? Есть ли у них надежда на повышение качества жизни?

— Во всем мире сегодня ведутся исследования в этой области, мы видим настоящий бум по нервно-мышечным заболеваниям, и новых перспективных разработок много. Но в медицине есть правило: если препарат работает, надо его использовать. У нас есть надежда, что будут разработаны универсальные генные препараты, в том числе для лечения миодистрофии Дюшенна. Пока же мы подбираем пациентам то лечение, которое им подходит больше всего, отрабатываем на месте клинические протоколы, добавляя те или иные препараты, которые появляются на горизонте.

— В чем преимущества генной терапии?

— Генетическая медицина — это будущее лечения всех болезней. Генная терапия — это метод лечения, который позволяет вылечить ряд генетических, наследственных заболеваний. Говоря простым языком, в организм вводится участок гена или ген взамен дефектного с помощью носителя — генного вектора. Генная терапия может заключаться в попытке «починить» или заменить мутировавший ген, отключить мутировавший ген, вызывающий проблему, либо встроить в клетки нормально функционирующую копию гена, что поможет организму вырабатывать полноценный белок. Несмотря на то что генную терапию можно с легкостью назвать самым многообещающим методом лечения ряда заболеваний (включая наследственные заболевания, некоторые типы онкологических заболеваний и некоторые вирусные инфекции), метод несет определенные риски и все еще изучается, чтобы убедиться, что он будет безопасным и эффективным. Если говорить о генной терапии МДД, то сейчас ученые научились замещать у пациентов только кусочек гена с мутациями, а в будущем научатся менять весь ген. Это не будет полное выздоровление, но пациент пойдет по более благоприятному пути, то есть у него не разовьется тяжелой формы болезни, когда дети садятся в 10 лет. Люди смогут дольше ходить и не становиться инвалидами в раннем возрасте. Основной целью лечения пациентов с МДД сегодня является замедление прогрессирования заболевания и сохранение как можно дольше наилучшего качества жизни, а генная терапия расширяет для них возможности в лечении.

— Что необходимо сделать, чтобы в нашей стране дети с МДД были диагностированы раньше?

— Возможно, следует включить для детей анализ на креатинкиназу (КФК) в программу диспансеризации. В норме креатинкиназа присутствует в крови в небольшом количестве. Активность креатинкиназы значительно увеличена при всех типах мышечной дистрофии. Этот анализ нужно сдавать уже при малейших подозрениях на МДД.

— Ожидается ли расширение терапевтических опций для детей с миодистрофией Дюшенна при поддержке фонда «Круг добра»?

— Я не представляю себе, как бы мы работали, если б не было фонда. Благодаря ему дети имеют возможность получить даже незарегистрированные препараты. Это просто потрясающе. В других государствах все не так просто. У нас раньше тоже консилиум принимал решение, что препарат показан, а дальше его должны были оплачивать бюджеты регионов, что приводило к сложностям. Сегодня всю эту массу проблем берет на себя один фонд, и это прекрасно. Поскольку генная терапия позволяет расширить возможности терапии у детей с МДД, особенно в раннем возрасте, мы надеемся, что «Круг добра» рассмотрит возможность включения препарата в список доступных для детей. И тогда патогенетическое лечение появится уже для 55% пациентов.