Способ подготовки инфицированной периартикулярной раны для имплантации постоянного или временного стабилизирующего устройства
METHOD FOR PREPARATION OF INFECTED PERIARTICULAR WOUND FOR IMPLANTATION OF PERMANENT OR TEMPORARY STABILIZING DEVICE

Изобретение относится к медицине, конкретно к гнойной хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при оперативном лечении гнойного остеоартрита и глубокой перипротезной инфекции крупных суставов конечностей.
Известен метод лечения ран управляемым отрицательным давлением (NPWT). Технология NPWT используется, в основном, для лечения хронических ран, которые не поддавались другим методам лечения. Технология NPWT может быть использована, в зависимости от типа ран, либо в качестве основного метода, либо дополнительного лечения. Суть ее заключается в активном удалении избыточного раневого отделяемого, создании влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез; снижении бактериальной обсемененности раны и усилении местного кровообращения, уменьшении площади раны.
Данный метод заключается в хирургической обработке раны с возможно более полным удалением некротических тканей, инородных тел, экссудата, сгустков крови. Для адекватной ревизии раны и обезболивания, обработку производят в условиях операционной, особенно, при лечении острых ран и первичном наложении повязки. Во всех других случаях повязку накладывают в перевязочном кабинете, с соблюдением всех правил асептики. Очищение раны заканчивают гемостазом. Рану промывают раствором антисептика или физиологическим раствором, осушивают. Выбирают губку необходимой формы и размера и укладывают в рану. При необходимости, губку укладывают в рану в несколько слоев. Повязку герметизируют полимерной пленкой. По центру повязки делают небольшой разрез пленки и фиксируют на эту область дренаж-коннектор, который присоединяют к соединительному шлангу, идущему к контейнеру вакуумного аппарата. Включают аппарат с необходимыми настройками. Используют как постоянный, так и переменный режим работы вакуумного аппарата. Постоянный режим рекомендуется при сильной и умеренной степени экссудации и наличии инфекции. Минимальное значение давления - 10 мм рт. ст. Максимальное значение -200 мм рт. ст. Рекомендуемое отрицательное давление -80 мм рт. ст. Это давление может меняться, в зависимости от задач в лечении ран, имеющих различные характеристики. Постоянный режим работы применяют, в основном, в первую фазу раневого процесса.
Переменный режим работы чаще используют во вторую фазу раневого процесса, и при лечении хронических ран. Переменный режим работы рекомендуется для стимуляции роста грануляционной ткани, улучшения микроциркуляции в области раневого ложа. Значение отрицательного давления задается в интервале от -10 до -80 мм рт. ст. В клинической практике используют переменный режим работы с градиентом давления до - 30-40 мм рт. ст. (С.В. Горюнов, И.С.Абрамов, Б.А. Чапарьян, М.А. Егоркин, С.Ю. Жидких. Руководство по лечению ран методом управляемого отрицательного давления. - М., Издательский дом «РУССКИЙ ВРАЧ», 2014. - С. 25-30, 119-122).
Недостатками данного метода являются неэффективность использования технологии NPWT при гнойном остеоартрите и/или глубокой перипротезной инфекции - без выполнения остеонекрэктомии, синовэктомии и/или удаления компонентов эндопротеза, невозможность временного или постоянного восстановления функций сустава, или опороспособности конечности.
Известно также использование вакуумной терапии в лечении перипротезной инфекции после артропластики тазобедренного сустава, с целью улучшения результатов комплексного лечения ранней перипротезной инфекции - до 4 недель после эндопротезирования тазобедренных суставов.
С целью диагностики перипротезной инфекции применяются клинические, лабораторные и лучевые методы исследования. Способ лечения больных выбирают, в зависимости от сроков нагноения операционной раны, стабильности компонентов эндопротеза (постоянного стабилизирующего устройства), состояния окружающих мягких тканей, распространенности гнойного процесса, наличия свища, а также общего состояния больного, вирулентности микроорганизмов.
При глубокой инфекции области хирургического вмешательства, связанной с имплантом (постоянным стабилизирующим устройством), первоначально проводят прокрашивание свищевого хода и перипротезной полости водным раствором красителя (метиленовым синим) для определения объема инфицированных тканей. Затем осуществляют удаление нежизнеспособных тканей, гематом, промывание раны с применением пульсирующей струи, введение антибиотиков, замену головки и полиэтиленового вкладыша протеза. Далее устанавливают поливиниловые губки и первую дренажную трубку в перипротезную полость, вторую дренажную трубку укладывают подкожно, проводят герметизацию операционной раны и тщательное послойное ушивание плотным сопоставлением краев раневого канала.
Затем осуществляют вакуум терапию аппаратом локального отрицательного давления. Отрицательное давление в ране устанавливают в постоянном режиме 150 - 200 мм рт. ст. В течение 2-3 суток после операции и наложения вакуумной повязки, наблюдается изменение характера отделяемого из раны, от геморрагического до прозрачного. После этого, давление снижают до 150 мм рт. ст. и оставляют до удаления трубок. После среднего периода в 9 дней (3-16), параметры воспаления (С-реакивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество лейкоцитов крови) становятся регрессивными, а количество отделяемого из раны уменьшается. Планируют хирургическое удаление губок. На этой стадии аккуратно обрабатывают кожу вокруг выходных отверстий трубок раствором антисептика. В случае загрязнения места операции на макроскопическом уровне, губки только заменяют, а образцы тканей, вместе с частями удаленных вакуумных повязок, отправляют для дальнейшего микробиологического исследования.
Использование NPWT терапии противопоказано при риске кровотечения, аллергических реакций и нестабильности эндопротеза (Руссу И.И., Линник С.А., Ткаченко А.Н., Квиникадзе Г.Э., Кучеев И.О., Хомутов В.В., Матвеев Л.А., Алиев Н.С. Использование вакуумной терапии в лечении перипротезной инфекции после артропластики тазобедренного сустава. - Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». - 2017, Вып. 19. - №8 - С. 50-52.).
Недостатком указанного метода является то, что воздействие отрицательным давлением ограничивается внутренней поверхностью капсулы сустава, стенками артротомной раны и контактными поверхностями эндопротеза, без влияния на поверхности костных опилов. Отсутствует возможность повторной ревизии раны, с целью выявления и удаления вторичных некрозов. Длительное стояние дренажной системы приводит к загрязнению губки раневым отделяемым и реинфицированию перипротезной полости.
Наиболее близким к заявленному является способ двухэтапной ревизионной операции, с предварительно сформированными спейсерами и бесцементными имплантами для лечения гнойного артрита тазобедренного сустава. (Two-stage revision surgery with preformed spacers and cementless implants for septic hip arthritis. - Журнал ВМС инфекционных заболеваний, 2011 г., 11:129/Romano и др.; Лицензиат - Биомед Центральный Ltd. 2011, опубл. 16 мая 2011 г.).
На первом этапе выполняют латеральный доступ к тазобедренному суставу. Производят резекцию шейки бедра, хирургическую обработку, полость сустава промывают, приблизительно, 10 литрами физиологического раствора. Далее, в расширенный бедренный канал устанавливают предварительно сформированный цементный спейсер (ВСУ) тазобедренного сустава, содержащий антибиотик. Костные трансплантаты не используют. Перипротезную полость не дренируют. Рану ушивают послойно, наглухо. После купирования инфекции, о чем свидетельствуют клинические признаки и общий анализ крови (снижение уровня лейкоцитов крови, скорости оседания эритроцитов (СОЭ)), С-реактивный белок (СРБ) сыворотки крови в пределах нормальных значений, выполняют второй этап реконструкции тазобедренного сустава - тотальное бесцементное эндопротезирование.
Недостатками указанного способа являются высокая вероятность реинфицирования раны после установки временного или постоянного стабилизирующего устройства (спейсера, эндопротеза, аппарата внешней фиксации, интрамедуллярного стержня) из-за однократной хирургической обработки, отсутствие возможности повторной ревизии раны, выявления вторичных некрозов и их ликвидации; отсутствует продленное местное противовоспалительное действие на раны костей и мягких тканей.
Задачей изобретения является усовершенствование метода имплантации стабилизирующего устройства крупных суставов конечностей.
Технический результат, который будет достигнут от использования предполагаемого  изобретения, заключается в снижении вероятности реинфицирования периартикулярной раны после установки временного (ВСУ) или постоянного стабилизирующего устройства (ПСУ), и в сокращении сроков окончательного восстановительного лечения.
Технический результат достигается тем, что в способе подготовки инфицированной периартикулярной раны для имплантации постоянного или временного стабилизирующего устройства, включающем доступ к суставу, остеонекрэктомию, удаление компонентов эндопротеза и/или резекцию сустава, хирургическую обработку периартикулярной раны, установку предварительного сформированного спейсера (ВСУ - временное стабилизирующее устройство), цитологический и микробиологический контроль отделяемого и закрытие раны, перед установкой предварительного сформированного спейсера дополнительно устанавливают NPWT-систему и осуществляют временное закрытие раны, через 48-72 часа в случае выявления признаков рецидива инфекции повторно выполняют хирургическую обработку раны и устанавливают NPWT-систему, либо в случае отсутствия признаков рецидива инфекции NPWT-систему удаляют, устанавливают ВСУ: спейсер или аппарат внешней фиксации, либо выполняют интрамедуллярный остеосинтез блокируемым стрежнем (ПСУ - постоянное стабилизирующее устройство), рану ушивают послойно с установкой гравитационного дренажа на 1-3 суток, а после удаления дренажа, через 4-5 суток выполняют диагностическую пункцию периартикулярной полости, через 1,5-2 месяца пункцию повторяют, осуществляют цитологический и микробиологический контроль отделяемого, и в случае наличия признаков рецидива инфекции снова устанавливают ВСУ, а в случае отсутствия признаков рецидива инфекции удаляют предварительно сформированный спейсер заменяют на ПСУ - эндопротез.
Из анализа научно-технической и патентной информации, заявляемой совокупности свойств, обеспечивающей достижение поставленного технического результата, нами не выявлено, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «промышленная применимость».
Сущность изобретения заключается в комплексном подходе к подготовке инфицированной периартикулярной раны к имплантации постоянного или временного стабилизирующего устройства.
Использование NPWT-системы, перед установкой спейсера, улучшает результаты комплексного лечения суставной или перипротезной инфекции, за счет продления противовоспалительного и стимулирующего заживление раны воздействия, а также, обеспечивает возможность повторной ревизии раны, выявление вторичных некрозов и их удаление.
Выполнение повторной хирургической обработки раны через 48-72 часа, а затем, в случае признаков рецидива инфекции, установки NPWT-системы, либо, в случае отсутствия признаков рецидива инфекции, удаление NPWT-системы и установки спейсера, послойного ушивания раны с установкой пассивного дренажа на 1-3 суток, через 4-5 суток после удаления дренажа выполнение диагностической пункции периартикулярной полости, обеспечивают продленное местное противовоспалительное действие на раневые поверхности костей и мягких тканей.
Выполнение через 1,5-2 месяца пункции периартикулярной полости сустава, осуществление клинического, цитологического и микробиологического контроля отделяемого, и в случае наличия признаков рецидива, установка спейсера или аппарата внешней фиксации, необходимы для дальнейшего окончательного восстановительного лечения.
В случае отсутствия признаков рецидива инфекции, удаление спейсера и установка эндопротеза, или интрамедуллярного блокируемого стержня - является окончательным этапом восстановительного лечения.
Изобретения поясняется рисунками, где:
на фиг. 1 изображена схема артротомии, остеонекрэктомии или резекции суставных поверхностей;
на фиг. 2 - схема установки NPWT- системы в периартикулярную рану;
на фиг. 3 - схема временного закрытия раны.
Изобретение осуществляется следующим образом.
Предварительно выполняют разрез кожи 2, фасции и капсулы, например, коленного сустава. При наличии эндопротеза, его удаляют (на схеме не показано). Выполняют остеонекрэктомию, или резекцию суставных поверхностей 3 по уровню 4. Удаляют фибрин и некрозы мягких тканей дна и стенок раны 5. Проводят ревизию раны, удаление сгустков крови, осколков цемента (в случае наличия эндопротеза) и костных фрагментов (Фиг. 1). Затем устанавливают поролоновую губку 6, моделируя ее по форме и размерам раны (Фиг. 2). Внутрь губки вводят один конец дренажной трубки 7, свободный конец трубки выводят наружу через отверстие в коже 8; либо дренажная трубка 7 начинается от дренажа-коннектора 9, установленного над прорезью в водонепроницаемой пленке 10, герметично фиксированной к коже вокруг раны (Фиг. 3). Рану 2 временно ушивают, или заклеивают снаружи герметичной водонепроницаемой пленкой 10 (Фиг. 3). К свободному концу дренажной трубки 7 подключают аппарат отрицательного давления (NPWT -систему) 11, создающий в губке отрицательное давление в постоянном или переменном режимах. Выполняют иммобилизацию оперированного сустава. Через 48-72 часа, выполняют повторную ревизию и хирургическую обработку раны с удалением NPWT-системы 6, 7, 9, 10, 11 (Фиг. 2), цитологический и микробиологический контроль раневого отделяемого. Удаляют фибрин и вторичные некрозы дна и стенок раны 2, производят повторную хирургическую обработку. Выполняют замену NPWT-системы, или - установку временного или постоянного стабилизирующего устройства (на чертеже не показано). Полость сустава дренируют на 1-3 суток. Рану послойно ушивают наглухо.
Способ применен в ГБУЗ СО «Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн» при оперативном лечении 12 пациентов с гнойным остеоартритом и глубокой перипротезной инфекцией крупных суставов. В одном наблюдении выявили не связанное с раной удаленное инфекционное осложнение в виде пневмонии в послеоперационном периоде, не приведшее к летальному исходу.
ПРИМЕР: Больной Е-ев, 1960 г.р. Поступил в 13 (гнойное хирургическое) отделение ГБУЗ СО «СОКПГВВ» 19.10.2015 г., с диагнозом: Хронический неспецифический гнойный остеоартрит правого тазобедренного сустава. Сепсис.
Ввиду выраженного инфекционного процесса в области правого тазобедренного сустава и прилежащих мягких тканей (в сентябре 2015 г. - был оперирован по поводу абсцесса паховой области справа) и тяжелой сопутствующей патологии (Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь II ст, АГ 2 ст, риск ССО 3 ст.) решено выполнить двухэтапное первичное ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, с использованием системы локального отрицательного давления (NPWT) на первом этапе, для более полного выявления вторичных некрозов и проведения этапной некрэктомии периартикулярной раны. После удаления NPWT-системы, установили артикулирующий спейсер тазобедренного сустава с антибиотиком (ВСУ), для сохранения опорной функции пораженной конечности и подготовки раны к ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава.
23.10.2015 г. операция: Артротомия правого тазобедренного сустава. Резекция проксимального отдела правой бедренной кости. Некрэктомия и ультразвуковая обработка раны. Установка NPWT-системы (С.В. Горюнов, И.С.Абрамов, Б.А. Чапарьян, М.А. Егоркин, С.Ю. Жидких. Руководство по лечению ран методом управляемого отрицательного давления. - М. Издательский дом «РУССКИЙ ВРАЧ», 2014. - С. 25-30, 119-122).
26.10.2015 г. операция: Ревизия, некрэктомия и ультразвуковая обработка раны, замена NPWT - системы.
Нижнюю конечность, после каждого этапа, иммобилизировали ортезом с фиксацией тазобедренного сустава. В течение 72 часов выполняли активный дренаж раны при постоянном отрицательном давлении 125 мм рт. ст.
29.10.2015 г. (72 часа) операция - Некрэктомия раны. Удаление NPWT-системы. Ультразвуковая обработка раны. Установка цементного артикулирующего спейсера с антибиотиком.
Послеоперационное течение гладкое. Признаков рецидива инфекции послеоперационной раны не отмечали. Проводили внутривенную направленную антибиотикотерапию с переходом на пероральную, до 30 суток после операции. Швы снятый на 15 сутки после последней операции, артротомная рана зажила по типу первичного натяжения. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. На амбулаторном этапе дважды выполнили диагностическую пункцию тазобедренного сустава через 2 месяца, с интервалом в 7 суток. Наличия микрофлоры в пунктате, по данным микробиологического исследования, не выявили. Показатели количества лейкоцитов крови, скорости оседания эритроцитов) и С-реактивный белок сыворотки крови - в пределах нормы. Клинических признаков воспаления в области тазобедренного сустава не наблюдали. Пациент все это время передвигался при помощи костылей с ограничением нагрузки на оперированную конечность. На рентгенограммах правого тазобедренного сустава в 2 проекциях от 25.12.2015: дефект проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины. Артикулирующий спейсер тазобедренного сустава. Стояние компонентов спейсера удовлетворительное, правильное.
14.01.2016 г. операция: удаление артикулирующего спейсера правого тазобедренного сустава. Ревизионное гибридное тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с пластикой дефекта правой вертлужной впадины аллотрансплантатом в виде блока и костных «чипс» из мыщелка бедренной кости.
Осмотрен амбулаторно через 1 и 2 года после восстановительной операции - отмечена стойкая ремиссия воспалительного процесса. Восстановлена полная функция правого тазобедренного сустава. Пациент передвигается самостоятельно, без ортопедических приспособлений, работает на прежней работе.
Данное изобретение позволяет сократить сроки окончательного восстановительного лечения до 2-3 месяцев, тогда как в прототипе он составляет 6-9 месяцев. Вероятность реинфицирования периартикулярной раны составляет 5-10%, в прототипе - 15-33%.