СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА СИНДРОМА ГИЙЕНА-БАРРЕ
METHOD OF PREDICTING UNFAVOURABLE OUTCOME OF GUILLAIN-BARRE SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для прогноза неблагоприятного исхода синдрома Гийена-Барре (СГБ).
СГБ характеризуется благоприятным прогнозом восстановления: большинство пациентов, как правило, полностью восстанавливаются и возвращаются к прежнему роду деятельности. Однако, по данным многочисленных исследований, остаточный двигательный дефицит разной степени выраженности может наблюдаться в 20-40% случаев, остаточные чувствительные нарушения и болевой синдром - у 40-65% пациентов (Bernsen R.A., Jager А.Е., Schmitz P.I. et al. Long-term sensory deficit after Guillain-Barre syndrome. Neurology 2001;248(6):483-6).
Учитывая тот факт, что СГБ поражает, как правило, лиц активного трудоспособного возраста, вопрос раннего выявления факторов неблагоприятного прогноза восстановления при данном заболевании является социально и экономически значимым. Решение данной проблемы позволит уже на ранних этапах выявлять пациентов из группы риска неблагоприятного прогноза восстановления, своевременно выбрать оптимальный вид и достаточный объем патогенетической терапии, а также организовать раннее начало всего комплекса реабилитационных мероприятий и необходимую длительность их проведения.
Сегодня изучается значимость клинических, иммунологических, биохимических и нейрофизиологических критериев прогноза при СГБ.
Большинство общепринятых клинических факторов прогноза, исключая форму заболевания, по данным разных авторов и собственного опыта, не всегда удовлетворяют поставленной задаче:
- несмотря на то что многие авторы сходятся во мнении о более тяжелом течении и недостаточной степени восстановления при СГБ у лиц старшего возраста, значение этого возрастного критерия варьирует в достаточно широких пределах - от 40 до 60 лет и более (Van Koningsveld R., Steyerberg E.W., Hughes R.A. et al. A clinical prognostic scoring system for Guillain-Barre syndrome. Lancet neurology 2007;6:589-594);
- не вызывает сомнения ассоциация предшествующей диареи, вызванной Campylobacter jejuni с развитием аксональных форм СГБ и неполным восстановлением двигательных функций (Hughes R.A., Hadden R.D. et al. The prognosis and main prognostic indicators of Guillain-Barre syndrome. A multicentre prospective study of 297 patients. The Italian Guillain-Barre Study Group.Brain 1996;Vol.ll9,No.6,2053-2061). Однако диарея в преморбидном периоде СГБ может быть обусловлена и другими причинами (ротавирус, E.coli, Salmonella, Shigella, прием лекарственных препаратов, лактазная недостаточность и т.д.), в связи с чем без лабораторного подтверждения острого кампилобактериоза (наличие антител IgA к С.jejuni) снижается ее прогностическая достоверность;
- тяжелое и крайне тяжелое состояния пациента в остром периоде не всегда бывают связаны с неблагоприятным прогнозом восстановления;
- первоначальная положительная реакция на плазмаферез не во всех случаях свидетельствует о быстром последующем восстановлении. Иммунологические и биохимические прогностические критерии при СГБ, такие как определение уровней антител к ганглиозидам периферических нервов, глиофибриллярного кислого белка в сыворотке крови, таупротеина и нейрофиламента в цереброспинальной жидкости и др. в настоящее время доказывают свою ценность пока лишь в рамках исследовательских работ (Супонева Н.А., Комелькова Л.В., Жирнова И.Г., Пирадов М.А., Никитин С.С.Иммунологическое исследование острых и хронических приобретенных полиневропатий. Аллергология и иммунология, 2009, том 10, №2, с.265-266; Никитин С.С, Супонева Н.А., Грачева Л.А., Быкова Л.П. Антитела к ганглиозидам при острых и хронических аутоиммунных полиневропатиях. Вестник Уральской медицинской академической науки, 2009, №2/1, с.126-128). Кроме того, некоторые из этих методик являются достаточно дорогостоящими.
Единственным признанным ЭМГ-критерием неблагоприятного прогноза восстановления после СГБ является снижение амплитуды дистального моторного ответа (дМ-ответа)≤1 мВ, определяемое для n.medianus в остром периоде заболевания (Ropper А.Н., Wijdicks Е., Truax В. Guillain-Barre syndrome. - Philadelphia: F.A. Davis Company, 1991 - 369). Однако известно, что срединный нерв достаточно часто подвержен компрессии в области запястного канала, что при отсутствии информации о значениях амплитуды до болезни, может существенно влиять на анализируемый ЭМГ-параметр, констатируя ложноположительный результат при СГБ.
Технический результат предложенного нами способа прогнозирования неблагоприятного исхода СГБ заключается в повышении точности прогноза за счет того, что используемые значения дМ-ответа, полученного при исследовании локтевого нерва, наиболее объективно отражают степень выраженности и распространенности патологического процесса при данном заболевании. Кроме того, данный метод прогнозирования является доступным, технически легко выполнимым, относительно недорогостоящим и неинвазивным.
Технический результат достигается тем, что для прогнозирования неблагоприятного исхода синдрома Гийена-Барре осуществляют электронейромиографическое обследование больного, при этом проводят электронейромиографическое исследование проведения возбуждения в локтевом нерве больного в первые две недели от начала заболевания, измеряют величину значения амплитуды дМ-ответа двигательных порций локтевого нерва с одной конечности и при значении ее величины 2,5 мВ и менее прогнозируют неблагоприятный исход синдрома Гийена-Барре в виде сохранения выраженного остаточного пареза в отдаленном периоде заболевания.
Способ осуществляется следующим образом.
Больному с СГБ в остром периоде (первые 2 недели от начала заболевания) проводят стимуляционную ЭНМГ по стандартной методике с помощью накожных электродов: активный электрод накладывают на моторную точку мышцы, референтный - на область сухожилия этой мышцы или костный выступ дистальнее активного электрода, заземляющий - между отводящим и стимулирующим электродами; стимулирующий биполярный электрод накладывают в проекции нерва, иннервирующего данную мышцу, в месте наиболее поверхностного его расположения. Стимуляцию проводят прямоугольными импульсами длительностью 0,2 мс, частотой 1 Гц, постепенно увеличивая силу тока, пока амплитуда получаемого М-ответа не перестанет нарастать (Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. - Иваново: Иван. гос.мед. академия, 2003 - 264 с.). В нашем исследовании обследование проводилось с использованием миографов Keypoint Clinical System (Medtronic, США) и Nikolet Viking Selekt (США). Исследуют проводящую функцию нерва ulnaris с одной верхней конечности. Затем проводят оценку значения амплитуды негативной фазы дМ-ответа, полученного при исследовании локтевого нерва. За нормативные значения принимались критерии, разработанные Б.М.Гехтом, согласно которым в норме амплитуда дМ-ответа, при исследовании локтевого нерва равна >6 мВ (Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография.- Ленинград: Наука, 1990. - 230 с.).
При значении амплитуды дМ-ответа, полученного при исследовании локтевого нерва 2,5 мВ и менее, прогнозируют сохранение в отдаленном периоде СГБ выраженных остаточных двигательных нарушений равным 3 баллам и менее. В этом случае в остром периоде заболевания требуется организовать профессиональные мероприятия по уходу за пациентом, проведение патогенетической терапии в полном объеме, а также всего комплекса реабилитационных мероприятий, оптимальных по длительности.
Оценка степени выраженности двигательного дефицита с помощью североамериканской шкалы проводится следующим образом: 0 стадия - норма; 1 стадия - минимальные двигательные нарушения; II стадия -способность проходить 10 м без поддержки или опоры; III стадия - способность проходить 10 м с поддержкой или опорой; IV стадия - неспособность проходить 10 м с поддержкой или опорой (прикованность к кровати или инвалидной коляске); V стадия - нарушение дыхательной функции и необходимость проведения искусственной вентиляции легких.
Существуют также шкала оценки выраженности пареза - по степени снижения силы мышц и по степени выраженности пареза, являющиеся обратными друг другу:
0 баллов «силы мышц» - нет произвольных движений, паралич;
1 балл - едва заметные сокращения мышц, без движений в суставах;
2 балла - объем движений в суставе значительно снижен, движения возможны без преодоления силы тяжести (по плоскости);
3 балла - значительное сокращение объема движений в суставе, мышцы способны преодолеть силу тяжести, трения (фактически это означает возможность отрыва конечности от поверхности);
4 балла - легкое снижение силы мышц, при полном объеме движения;
5 баллов - нормальная сила мышц, полный объем движений.
Примеры реализации способа
В качестве демонстрации прогностических возможностей предлагаемого нами критерия - амплитуды дМ-ответа n.ulnaris, представляем следующие клинические случаи (табл.1).
Пример 1
Пациент Ф., 32 лет, перенес аксональную форму СГБ 9 месяцев назад в возрасте 32 лет. При поступлении на седьмой день от начала заболевания была проведена стимуляционная ЭНМГ с использованием миографа Keypoint Clinical System (Medtronic, США), в ходе которой при исследовании локтевого нерва был получен дМ-ответ, амплитуда негативной фазы которого составила 2,5 мВ, что указывало на высокую вероятность сохранения выраженного остаточного двигательного дефицита в отдаленном периоде заболевания. В период максимального развития тяжесть состояния больного соответствовала 4 стадии по САШ, характеризующийся невозможностью проходить 10 метров с поддержкой или опорой и прикованностью к кровати и инвалидной коляске. Пациенту своевременно была начата патогенетическая терапия - курс плазмафереза с общим объемом удаленной плазмы 8 л (120 мл/кг/курс), на фоне чего отмечалась положительная динамика: постепенный регресс неврологического дефицита с восстановлением в течение 4 недель до 3 стадии САШ (имелось наличие у него способности проходить 10 метров и более с поддержкой или опорой). При катамнестическом неврологическом осмотре, спустя 9 месяцев после перенесенного заболевания, регистрировался стойкий остаточный дистальный парез до 4 баллов в кистях, до 3 баллов в стопах, что соответствовало 2 стадии по САШ. Данный клинический пример показывает, что при значении амплитуды дМ-ответа 2,5 мВ, полученного в результате исследования локтевого нерва в остром периоде, сохраняются в отдаленном периоде заболевания выраженные остаточные двигательные нарушения.
Пример 2
Пациент К., 51 лет, перенес аксональную форму СГБ 2 года назад в возрасте 49 лет. При поступлении на седьмой день от начала заболевания была проведена стимуляционная ЭНМГ с использованием миографа Nikolet Viking Selekt (США), в ходе которой был получен дМ-ответ, амплитуда негативной фазы которого составила 0,7 мВ, что также указывало на высокую вероятность неполного восстановления в отдаленном периоде заболевания. В период максимального развития СГБ тяжесть состояния больного соответствовала 4 стадии по САШ. Пациенту своевременно был начат курс программного плазмафереза (общий объем удаленной плазмы 10,3 л, что составило 150 мл/кг/курс). Однако, несмотря на проводимую патогенетическую терапию, отмечалось дальнейшее нарастание неврологической симптоматики. Период восстановления до 3 стадии по САШ составил примерно 3 месяца. При катамнестическом неврологическом осмотре, спустя 2 года после перенесенного заболевания, регистрировался стойкий остаточный дистальный парез до 3 баллов в кистях и стопах, что соответствовало 2 стадии по САШ. Представленный клинический пример также демонстрирует связь значения амплитуды дМ-ответа локтевого нерва в интервале от 2,5 до 0 мВ (в данном случаев 0,7 мВ) с неблагоприятным прогнозом исхода синдрома СГБ.
Пример 3
Пациент Д., 17 лет, перенес острую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию (ОВДП) 1 год и 2 месяца назад в возрасте 16 лет. Ретроспективно установлено, что при поступлении на восьмой день от начала заболевания была проведена стимуляционная ЭНМГ с использованием миографа Keypoint Clinical System (Medtronic, США), в ходе которой при исследовании локтевого нерва был получен дМ-ответ, амплитуда негативной фазы которого составила 3,1 мВ, что указывало на высокую вероятность развития 4 стадии заболевания по САШ. В период максимального развития тяжесть состояния больного соответствовала 4 стадии по САШ. Пациенту своевременно был начат курс патогенетической терапии (ВИГ 150 г за курс), на фоне чего отмечалась положительная динамика: постепенный регресс неврологического дефицита с восстановлением до 3 стадии САШ в течение 3 недель. При катамнестическом неврологическом осмотре, спустя 1 год и 2 месяца после перенесенного заболевания парезов мышц выявлено не было, что соответствовало 0 стадии по САШ. Представленный клинический пример демонстрирует то, что несмотря на тяжесть заболевания, у данного больного не развился неблагоприятный исход в отдаленном периоде заболевания, на что и указывал показатель дМ-ответа 3,1 мВ.
Таким образом, во всех представленных клинических примерах продемонстрирована высокая значимость ЭМГ-критерия прогноза - значения амплитуды дМ-ответа n.ulnaris. У данных пациентов с исходно равной тяжестью заболевания в период максимального развития симптоматики можно было предположить заранее, на этапе постановки диагноза, в первую неделю от начала заболевания вероятность неблагоприятного исхода СГБ.
Таблица 1
Сравнительная характеристика течения и исхода СГБ у пациентов с разными значениями амплитуды дМ-ответа, полученного при исследовании локтевого нерва в первые 2 недели заболевания.
Пациент Ф.
Пациент К.
Пациент Д.
Возраст на момент заболевания, лет
32
49
16
Форма СГБ
аксональная
аксональная
ОВДП
Срок проведения ЭНМГ в остром периоде, сутки от начала заболевания
7
7
8
Амплитуда дМ-ответа n.ulnaris в первые 2 недели заболевания (мВ)
2,5
0,7
3,1
Тяжесть заболевания в остром периоде, стадия по САШ
4
4
4
ИВЛ
-
-
-
Патогенетическая терапия
ПФ(мл/кг/курс)
120
150
ВИГ(г/кг/курс)
-
2
2
Продолжительность периода восстановления до 3 ст. по САШ>1 месяца
-
+
Срок катамнестического обследования
9 мес
2 года
1 год 2 мес
Тяжесть двигательного дефицита в катамнезе, стадия по САШ
2
2
0
Результаты исследования
Результаты настоящего исследования были получены на основании анализа выписок из историй болезни и протоколов ЭНМГ-обследования острого периода заболевания у 50 больных, перенесших СГБ, диагностированного в соответствии с критериями ВОЗ (1993), от 3 месяцев до 15 лет назад (табл.2). Проводилась оценка значений амплитуд негативной фазы дМ-ответов n.n.medianus, ulnaris и peroneus с одной конечности. Этот параметр с помощью ROC-анализа, который проводился с использованием пакета программ MedCalc 12.2.1 (MedCalc Software, Бельгия), был сопоставлен с сохранением выраженного остаточного двигательного дефицита, равного 3 баллам и менее в отдаленном периоде СГБ. В ходе ROC-анализа оценивались площади под ROC-кривыми (AUROC), величины чувствительности и специфичности. Учитывались модели с хорошей (при AUROC 0,7-0,8) и очень хорошей (при AUROC>0,8) предсказательной способностью при оптимальных уровнях чувствительности и специфичности. Результаты ROC-анализа представлены в таблицах 3 и 4.
Таблица 2
Клинико-демографическая характеристика 50 пациентов, перенесших СГБ и включенных в исследование
Характеристика
чел. (%)
Количество человек
50 (67)
Количество женщин
25 (50)
Количество мужчин
25 (50)
Возраст на момент осмотра (М±s)
44±15 лет (от 16 до 75 лет)
Срок давности заболевания (Me [LQ; UQ])
2,5 лет [3 мес; 3 года]
Перенесенная форма СГБ
ОВДП
37 (74)
Аксональная
12 (24)
синдром Мартина Фишера
1 (2)
Остаточныйдефицит прикатамнестичес-ком осмотре
двигательный
24 (48)
чувствительный
16 (32)
норма
10 (20)
Таблица 3
Результаты ROC-анализа предсказательной способности значений амплитуд дМ-ответов в отношении сохранения выраженного остаточного двигательного дефицита, равного 3 баллам и менее (2 стадия по САШ)*
Двигатель-ный нерв
Площадь
Значимый
Чувствительность
Специфичность
под
p
порог
(%)
(%)
кривой
амплитуды
(AUROC)
дМ-ответа
(мВ)
n.medianus
0,760
0,0015
≤1,3
75,00
77,78
<b>n.ulnaris</b>
<b>0,885</b>
<b><0,0001</b>
<b>≤2,5</b>
<b>80,00</b>
<b>93,94</b>
n.peroneus
0,749
0,005
≤0
50,00
97,4
*жирным шрифтом выделена модель с наибольшей предсказательной способностью.
Таблица 4
Значения амплитуд дМ-ответов, обладающие прогностической значимостью в отношении неблагоприятного исхода СГБ (мВ)*
Неблагоприятный исход СГБ
n.medianus
n.ulnaris
n.peroneus
Стойкий остаточный парез ≤3 балла в катамнезе
≤1,3
<b>≤2,5</b>
≤0
*жирным шрифтом выделены модели с наибольшей предсказательной способностью (AUROC≥0,8);
остальные указанные значения являются хорошими прогностическими моделями (AUROC 0,7-0,8).
Проведенный анализ показал, что ЭМГ-критерием с наибольшим значением AUROC (табл.3), т.е. с наибольшим уровнем предсказательной способности, является значение амплитуды дМ-ответа n.ulnaris, равное 2,5 мВ и менее. Именно этот показатель, по нашему мнению, и может использоваться в качестве прогностического критерия.
Таким образом, предложенный способ прогноза неблагоприятного исхода синдрома Гийена-Барре обладает высокой точностью, так как наиболее объективно отражает степень выраженности и распространенности патологического процесса при данном заболевании. Методика исследования дМ ответа является доступной и технически легко выполнимой.
Способ может быть рекомендован для использования в практической медицине.