СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВА СУХОЖИЛИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ КЛЕТОК СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТОЙ ФРАКЦИИ
METHOD FOR TREATMENT OF TENDON RUPTURE USING STROMAL VASCULAR FRACTION CELLS

Изобретение относится к медицине, а именно - к хирургии, может быть использовано при лечении застарелых и свежих разрывов сухожильев и их дефектов после перенесенных гнойно-воспалительных заболеваний сухожильного аппарата, и решает следующие задачи: восстановление целостности и функции, улучшения двигательной функции поврежденного сегмента конечности, сокращение сроков лечения, профилактика функциональных нарушений и дефектов при минимальной сложности хирургического лечения.
Известно несколько способов лечения застарелого разрыва сухожилия. В настоящее время существует три способа пластики сухожилия: аутопластика, аллопластика и ксенопластика (Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н.В. Корнилова, А.К. Дудаева. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 656 с.: ил. - DOI: 10.33029/9704-5389-6-TRO-2020-1-656. - ISBN 978-5-9704-5389-6.) Однако эти способы имеют ряд серьезный недостаток - операция сопряжена с риском нагноения и отторжением трансплантата или самих швов, образования лигатурных свищей. Об этом свидетельствует процент неудовлетворительных результатов операций, который составляет от 7,0 до 30,0%. Наиболее остро это касается восстановления сухожилий в сложных анатомических зонах, которое обусловлено плохим кровоснабжением и иннервацией и как следствие заживление сухожилия с удлинением за счет образовавшегося рубца. Условия регенерации сухожилий можно разделить на общие и местные. К общим относятся возраст, питание и метаболизм. К местным относится кровоснабжение и иннервация.
Наиболее близких аналогов из области техники не выявлено.
Достигаемым при использовании настоящего изобретения техническим результатом является обеспечение улучшения функции сегмента конечности за счет уменьшения сроков иммобилизации и возможности более ранней разработки движений поврежденного сегмента, профилактика послеоперационных осложнений в виде контрактур, несостоятельности швов, отторжения шовного материала и воспаления.
Указанный технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения разрыва сухожилия включает наложение шва с тремя «ярусами» петель с внутриствольным проведением нити и завязыванием узла на дистальной части сухожилия, и введение клеток стромально-сосудистой фракции из подкожно жировой клетчатки живота или бедер. Клетки стромально-сосудистой фракции выделяют путем вакуумной липосакции и дальнейшей очистки, при этом в область разрыва полученный препарат вводится в оба конца поврежденного сухожилия в объеме 2-3 мл иглой диаметром 0,23 мм перед сшиванием, и на 3-4 мм выше и ниже зоны разрыва в пределах шва, таким образом, чтобы вся зона шва была инфильтрирована препаратом, для обеспечения появления в зоне повреждения клеток, продукты секреции, которых стимулируют регенеративные процессы в тканях за счет привлечения клеток в область повреждения по механизму хемотаксиса и за счет паракринной регуляции поведения клеток микроокружения.
Сочетание наложения 3-ярусного шва с фиксацией узлом на дистальной части поврежденного сухожилия, и введения собственных свежих клеток стромально-сосудистой фракции полученных из подкожно-жировой клетчатки пациента в проксимальный и дистальные концы сухожилия позволяет создать благоприятные условия для заживления сухожилия и профилактику ишемии в зоне наложения шва.
Введение клеток стромально-васкулярной фракции влияет на местные условия, так как в зоне повреждения появляются клетки, продукты секреции которых стимулируют регенеративные процессы в тканях за счет привлечения клеток в область повреждения по механизму хемотаксиса и за счет паракринной регуляции поведения клеток микроокружения. Результатом является более раннее заживление сухожилия, а также уменьшение количества неудовлетворительных результатов операций и осложнений.
Ведение в область разрыва аутотрансплантата (препарата) в оба конца поврежденного сухожилия в объеме 2-3 мл иглой диаметром 0,23 мм перед сшиванием, и на 3-4 мм выше и ниже зоны разрыва в пределах шва позволяет обеспечить минимальную операционную травму мягким тканям, сохранить их целостность и структуру.
Величина объема вводимого препарата клеток стромально-сосудистой фракции 2-3 мл и толщина иглы 0,23 мм выбраны из условия обеспечения минимального повреждения тканей без изменения внутренней структуры сухожилия, при этом сухожилие остается практических в прежних объемах и легко помещается в свое анатомическое пространство.
Область введения препарата на 3-4 мм выше и ниже зоны разрыва в пределах шва - позволяет улучшить питание в зоне шва сухожилия и обеспечить заживление.
Оптимальная величина введения в область разрыва препарата клеток стромально-сосудистой фракции в оба конца поврежденного сухожилия в объеме 2-3 мл иглой диаметром 0,23 мм перед сшиванием, и на 3-4 мм, позволяет достичь максимального эффекта и избежать некроза сухожилия в результате избыточного введения препарата, при этом, устраняется дефект и обеспечивается источник питания на период восстановления кровоснабжения данной зоны, который обеспечивает благоприятное течение репаративного процесса в области поражения, и тем самым благотворно влияет образованию плотного рубца в зоне шва
Предлагаемый способ позволяет решить следующие задачи:
1. Оптимизировать наложение шва при пластике сухожилия и одномоментное введения клеток стромально-васкулярной фракции в зону шва сухожилия.
2. Оценить влияние способа на возможность улучшения функции сегмента конечности путем восстановления целостности сухожилия.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения застарелых повреждений и разрывов сухожилий, благодаря клеткам стромально-васкулярной фракции, которые содержат биологически активные вещества, напрямую влияющие на процесс регенерации и способствует лучшему приживлению трансплантата даже при исходно низком прогнозе сращения сухожилия. Результат достигается за счет влияния на клетки микроокружения по механизму хемотаксиса, а также за счет секреции факторов пролиферации, ангиогенеза и нейрогенеза. Применение аутологичных клеток исключает риск аллергических реакция и отторжение трансплантата и шовного материала, обеспечивает заживление сухожилия и хорошие функциональные результаты.
Способ поясняется рисунками, где на:
Фиг. 1 - схематично представлено формирование первого яруса петель;
Фиг. 2 - формирование трех ярусов петель;
Фиг. 3 - завязывание фиксирующего узла у основания третьего яруса дистального конца сухожилия;
Фиг. 4 - введение стромально-сосудистой фракции в зону шва.
Предлагаемый способ лечения застарелого разрыва сухожилия с применением клеток стромально-сосудистой фракции осуществляется следующим образом.
Показанием к наложению шва является разрыв сухожилия. Выполняется ушивание сухожилия путем наложения шва с тремя «ярусами» блокирующих петель. Чтобы избежать нарушения кровоснабжения сухожилия, узел завязывается с дистального конца сухожилия. Для лучшей адаптации краев и предотвращения образования диастаза и разволокнения поврежденного сухожилия, шов может быть дополнен эпитендинозным швом. В качестве шовного материала используется Ethibond или его аналоги. Далее производится введения аутотрансплантанта полученной из подкожно жировой клетчатки живота или бедер, выделенного путем вакуумной липосакции и дальнейшей очистки и обогащением клетками стромально-сосудистой фракции, в область разрыва (препарат вводится в оба конца поврежденного сухожилия в объеме 2-3 мл иглой диаметром 0,23 мм перед сшиванием), и на 3-4 мм выше и ниже зоны шва после ушивание. Далее производится ушивание кожи. Формируется гипсовая или термопластическая лонгета для иммобилизации пораженной конечности.
Предлагаемый способ лечения застарелого разрыва сухожилия с применением клеток стромально-сосудистой фракции, применен нами у 12 больных. Все пациенты осмотрены в разные сроки после операции. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не было. Функциональные результаты операций хорошие. Все пациенты выписаны с удовлетворительными функциональными ранее поврежденного сегмента конечности.
После введения клеток стромально-сосудистой фракции в зоне повреждения появляются клетки, продукты секреции которых стимулируют регенеративные процессы в тканях за счет привлечения клеток-мишеней в область повреждения и за счет паракринной регуляции поведения клеток микроокружения. Это создает оптимальные условия и значительно ускоряет процесс регенерации сухожилия и способствует ускоренному восстановлению функциональной активности пораженного сегмента конечности.
Введение клеток стромально-сосудистой фракции способствует активизации репаративных процессов, снижению количества осложнений и более быстрой активизации пораженной конечности.
Способ успешно внедрен в практику лечения застарелого разрыва сухожилия с применением клеток стромально-сосудистой фракции.
Предлагаемое решение поясняется следующим клиническим примером: Клинический пример №1.
Пациент Т., 63 года. Жалобы на невозможность сгибания средней и ногтевой фаланги III пальца левой кисти. Со слов пациента при сборе ягод упал со стремянки и схватился за край металлического забора и порезал ладонную поверхность 3 пальца левой кисти. Лечился амбулаторно. Рана инфицировалась и заживала вторичным натяжение на фоне проводимого лечения. Учитывая сохраняющиеся выше указанные жалобы направлен на стационарное лечение.
Данные объективного обследования на момент госпитализации: Общее состояние удовлетворительное. В сознании, контактен адекватен. Телосложение правильное, нормального питания. Кожный покров чистый, бледно-розовой окраски, теплый и сухой на ощупь. Признаков нарушения микроциркуляции нет. Гемодинамически стабилен, дыхательных расстройств не выявлено. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 74 в минуту. ЧДД 17 в мин. Костная система без видимых деформаций, верхние и нижние конечности симметричны, одинаковой длины, при пальпации безболезненные. Крупные суставы обычной конфигурации, отеков нет. Движения в крупных суставах безболезненные, объем движений сохранен полностью.
St. localis: По ладонной поверхности левой кисти в проекции средней фаланги III пальца имеется рубец размером до 1,5 см в длину перпендикулярно оси пальца. Пульсация на a.radialis отчетливая. Движение и чувствительность пальцев кисти сохранены.
Предварительный диагноз: застарелый разрыв глубоко сухожилия сгибателя III пальца левой кисти, состояние после нагноения.
Выполнено оперативное лечение: шов сухожилия с введением ССФ в оба конца поврежденного сухожилия. Под проводниковой анестезией, после трехкратной обработки операционного поля растворами антисептиков (спиртом и йодопироном) произведен Z-образный разрез на ладонной поверхности левой кисти в области проекции сухожилий сгибателей III пальца размером 3 см. Обеспечен доступ к сухожилию путем рассечения стенок фиброзного канала и иссечения рубцов. Произведено выделение дистального конца поврежденного сухожилия из рубцов. Произведен дополнительный разрез по ладонной поверхности в проекции сгибателей 3 пальца. Выделен проксимальный конец сухожилия глубокого сгибателя. Конец поврежденного сухожилия прошит.При помощи проводника заведен через фиброзный канал. Сухожилие сшито обвивным швом. Наложен шов с тремя ярусами блокирующих петель. В область сухожильного шва и на 3 мм дистальнее и проксимальнее введены клетки ССФ 1,5 мл. Швы на кожу. Иод. Ас. повязка. Наложена гипсовая лонгета.
Через 3 недели гипсовая иммобилизация снята, выполнено УЗИ сгибателя, пациент приступил к дозированной нагрузке на оперируемую конечность. Через 5 недель разрешена полная нагрузка на оперируемую верхнюю конечность, после чего пациент вернулся к труду.