К вопросу о правовом мониторинге законодательства в области здравоохранения

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АДМИНИСТРАТИВНОГО ПРАВА

И ПРОЦЕССА

Т.О. Шилюк*

К вопросу о правовом мониторинге законодательства в области здравоохранения**

Аннотация. В результате проведения мониторинга законодательства, действующего в сфере здравоохранения, в статье рассмотрены основные понятия и термины, предлагаемые для включения в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также проанализированы некоторые вопросы предоставления платных медицинских услуг. Отдельное внимание уделено законопроекту, посвященному вопросам донорства и трансплантации. В результате анализа основных положений этих актов, автором был сделан вывод о необходимости дальнейшей переработки законопроекта и внесения изменений в действующие нормативные правовые акты с целью исключения ситуаций нарушения прав граждан и медицинских работников.

Ключевые слова: правовой мониторинг, здравоохранение, платные медицинские услуги, трансплантация, донорство, бесплатное оказание медицинской помощи.

0:нтр мониторинга законодательства и пра-юприменения (Ситуационный центр) Уни-5ерситета имени О.Е. Кутафина (МГЮА) вляет активную деятельность по мониторингу законодательства и правоприменительной практики в сфере публичных правоотношений. В рамках данного направления обсуждаются вопросы уголовного, конституционного, финансового и административного законодательства. Одной из работ, проведенных в рамках Ситуационного центра, стала выработка предложений по совершенствованию правового регулирования отношений, возникающих по поводу поддержания должного состояния и развития здравоохранения, в частности, оказания медицинской помощи населению. Ее реализация проводилась одновременно по двум направлениям:

1. мониторинг проектов правовых актов, затрагивающих реализацию гражданами конституционного права на бесплатную медицинскую помощь, а также права учреждений ее оказывающих;

2. содействие в выдвижении предложений по совершенствованию действующего законодательства РФ, правоприменительной практики и государственных институтов. В результате проведенной работы по направлению правового регулирования отношений в сфере здравоохранения была сформирована достаточно объемная база аналитической информации, связанная с актуальными проблемами совершенствования отечественного законодательства в указанной сфере. Впоследствии эта информация стала основой для проведения научного исследования, результаты которого были доведены до сведения органов государственной власти и прошли обсуждение в рамках ряда научных мероприятий.

Основаниям к рассмотрению указанной сферы в рамках деятельности Ситуационного центра стала масштабная реформа законодательства, регулирующего вопросы оказания медицинской помощи, предоставления платных медицинских

© Шилюк Татьяна Олеговна

* Кандидат юридических наук, старший преподаватель кафедры административного права и процесса Московского государственного юридического университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА). [aspirantmgya@gmail.com]

123995, Россия, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 9.

** Данная статья подготовлена в рамках Программы стратегического развития ФГБОУ ВПО «Московский государственный юридический университет имени О.Е. Кутафина (МГЮА)»; НИР «Организация системы мониторинга законодательства и правоприменительной практики на базе Университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА)», проект № 2.4.1.4.

Актуальные проблемы административного права и процесса

услуг, проведения трансплантации, порядка лекарственного обеспечения и следующие за этим изменения.

Основными направлениями такого масштабного реформирования стали переход на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования и предоставление государственным медицинским учреждением права оказывать платные медицинские услуги, приведение оказываемой медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи, внедрение новых систем оплаты труда, обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества, предоставление гражданам возможности получить высокотехнологичную медицинскую помощь должного уровня.

На наш взгляд, стоит остановиться на некоторых наиболее интересных вопросах, которые нашли свое отражение в разработанном законодательстве и стали причиной дискуссии как среди граждан, обращающихся за медицинской помощью, так и среди представителей медицинского сообщества.

Определение основных понятий,

используемых в сфере здравоохранения

До принятия нового Федерального закона от

21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»1 (далее — ФЗ об основах охраны здоровья граждан) в законодательстве понятие здоровье, как и понятие здравоохранение, отсутствовало. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан2 от

22 июня 1993 г. давали только определение понятия «охрана здоровья граждан». В соответствии с указанным актом под ней понимали совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Новеллой ФЗ об основах охраны здоровья граждан стала ст. 2 данного акта, которая впервые определила не только понятие самого здоровья, но и многие другие понятия, используемые в области здравоохранения. Так, в перечне определений можно встретить разграничение содержания медицинской помощи, медицинской услуги и медицинского вмешательства, понятий профилактика, диагностика и лечение, а также понятий заболевание, основное заболевание, сопутствующее заболевание, состояние и многие иные.

Само здоровье ФЗ об основах охраны здоровья граждан определил как состояние физиче-

ского, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Однако, к сожалению, в новом федеральном законе, регулирующем вопросы здравоохранения, понятие здравоохранения отражено не было. Как и в ранее действующем акте, рассматриваемый закон дает понятие только охраны здоровья граждан.

В литературе высказываются мнения, что «охрана здоровья» является более широким понятием по отношению к «здравоохранению». Действительно охрана здоровья охватывает более широкий комплекс различных мер (экономического, политического, социального, правового характера), регулирование которых осуществляется различными отраслями права, а здравоохранение представляет собой практическую деятельность по профилактике заболеваний, их диагностике и лечению, то есть меры исключительно медицинского характера. Хотя в узком смысле некоторые авторы рассматривают понятие «охрана здоровья» как тождественное понятию «здравоохранение»3.

В научной литературе здравоохранение рассматривают и как функцию государства4, и как систему общественных и государственных социально-экономических и социальных мероприятий, обеспечивающих высокий уровень охраны и улучшения здоровья народа5. Кроме этого, здравоохранение рассматривают как совокупность государственных и общественных мероприятий чисто медицинского характера: предоставление медицинской помощи и лекарственных средств, лечение и отдых в здравницах. Сюда же относятся меры общего характера: повышение материального благосостояния, оздоровление окружающей среды и другие подобные меры, направленные на сохранение и укрепление физического и психического здоровья людей, поддержание их долголетней и активной жизни, предоставление им медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Некоторые авторы, например Т.В. Ерохина, предлагают рассматривать здравоохранение в качестве объекта государственного управления и регулирования «как деятельность государства, так и систему социально-экономических, медико-санитарных мероприятий, осуществляемых организациями здравоохранения, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья граждан путем выявления, предупреждения и лечения болезней; оказание качественной и высокотех-

1 Собрание законодательства РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

2 Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. № 33. Ст. 1318.7.

3 См.: Федорова М.Ю. Медицинское право. М., 2003.

4 См.: Клименко А.В. Теория государства и права / А.В. Клименко, В.В. Румынина. М., 2000; Братановский С.Н. Теория государства и права / С.Н. Братановский. М., 2003; Маль-ко А.В. Теория государства и права в вопросах и ответах / А.В. Малько. М., 2002.

5 См.: Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения / под ред. Ю.П. Лисицына. М., 1987. Т. 1.

Т.О. Шилюк

нологичной медицинской помощи всем нуждающимся в ней гражданам, а также обеспечение доступности получения такой помощи»6.

Исходя из анализа существующих определений, признаков деятельности в рамках здравоохранения, его целей и основных направлений, мы полагаем, что ФЗ об основах охраны здоровья граждан должен закрепить следующее понятие здравоохранения: сфера деятельности государства по организации мероприятий социально-экономического, медико-санитарного, противоэпидемического характера, осуществляемых специализированными организациями, целью которых является укрепление, сохранение и поддержание здоровья человека, оказание качественной, профессиональной и высокотехнологичной медицинской помощи всем нуждающимся в ней, а также обеспечение доступности получения такой помощи.

Платные медицинские услуги

Наряду с медицинской помощью, оказываемой бесплатно, в РФ закреплено право на оказание платных медицинских услуг. 4 октября 2012 г. Постановлением Правительства РФ были утверждены новые правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. Проект данного Постановления вызвал множество споров как среди медицинского, так и среди юридического сообщества. Правозащитниками высказывались опасения, что на практике платные услуги будут навязываться пациентам, а бесплатные — станут средством для развития коррупции в медицинских учреждениях. Врачи, в свою очередь, говорили о подмене понятий и искажении самого содержания медицинской услуги.

Согласно ФЗ об основах охраны здоровья граждан, медицинская услуга представляет собой медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Рассматриваемое Постановление Правительства РФ закрепило понятие «платные медицинские услуги» — медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. То есть фактически дало определение платности этих услуг, принимая в качестве самой медицинской услуги то определение, что утверждено ФЗ об основах охраны здоровья граждан.

Представляется, что Постановление Правительства РФ «Об утверждении правил предостав-

6 Ерохина Т.В. Государственное управление здравоохранением в РФ: автореф. дис. ... канд. юрид. наук, Саратов,

2006.

ления медицинскими организациями платных медицинских услуг»7 должно вводить окончательный и конкретный перечень платных медицинских услуг. Вместо этого утверждены лишь условия предоставления таких услуг, а именно — возможность предоставления платных медицинских услуг:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:

— установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;

- применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;

2) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам РФ, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами РФ;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных ст. 21 ФЗ об основах охраны здоровья граждан, и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

В итоге формулировка «в том числе» может привести к необоснованному и неконтролируемому расширению перечня платных медицинских услуг, ведь список приведенных в Постановлении Правительства РФ условий не является окончательным. Указанные условия продублировали норму ФЗ об основах охраны здоровья граждан, однако, в нем слова ««в том числе» и следующие в этом пункте за ними уточнения отсутствуют.

Следовательно, на платной основе могут быть предоставлены любые медицинские услуги, на оказание которых медицинское учреждение имеет лицензию. А «установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара» можно рассматривать как платную не-

Собрание законодательства РФ. 2012. № 41. Ст. 5628.

Актуальные проблемы административного права и процесса

медицинскую услугу, возможность предоставления которых также закреплена ФЗ об основах охраны граждан в ч. 1 ст. 84. Но стоит обратить внимание и на то, что Постановлением Правительства РФ, утвердившим новые правила оказания платных медицинских услуг, было внесено одно существенное, на наш взгляд, дополнение к условиям, предусмотренным в ФЗ об основах охраны здоровья граждан. Так, п. 4 был дополнен словами «и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме». Данное уточнение свидетельствует о важности указанного условия оказания бесплатной медицинской помощи и уменьшает возможность неверного толкования этой нормы.

Кроме этого, единственным основанием предоставления платных медицинских услуг можно считать превышение объемов программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и отсутствие необходимого вида медицинской помощи в Программе и территориальной программе. Ведь ситуация такова, что перечень услуг, предоставляемых бюджетными учреждениями либо входит в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, либо полностью покрывается полисом медицинского страхования. Однако этот вопрос в рассматриваемом акте отражения не нашел. В нем можно встретить лишь указание на необходимость информирования «о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Но из этого положения следует вывод лишь о том, что договор об оказании платной медицинской услуги может быть заключен при наличии объективной и аргументированной невозможности предоставить пациенту бесплатную медицинскую помощь и при наличии возможности оказать запрашиваемую заказчиком платную медицинскую услугу.

Отказ потребителя от заключения договора не может стать причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы. Возникает вопрос, не предполагает ли это навязывание платных медицинских услуг в медицинских организациях, чего так опасаются правозащитники? В связи с этим уже высказывалось предложение изменить эту норму и акцент сделать на самой недопустимости отказа в предоставлении медицинской помощи, оказываемых пациенту бесплатно

в рамках гарантий, установленных законодательством РФ, в случае если пациент не может оплатить медицинские услуги. Для того, чтобы исключить возможность навязывания платных медицинских услуг, предлагается дополнить норму положением о том, что отсутствие или нехватка средств в программах государственных гарантий не может служить причиной отказа в предоставлении бесплатной медицинской помощи.

Подводя итог сказанному, можно сделать вывод о необходимости дальнейшей работы над правилами оказания медицинскими учреждениями платных медицинских услуг. Среди изменений, которые могут в будущем найти свое отражение в принятом Постановлении Правительства РФ, стоит обратить особое внимание на уточнение перечня оказываемых платных медицинских услуг, условий их оказания, порядка ценообразования и вопросов ответственности как медицинских работников, так и граждан.

Проект федерального закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации»

Можно отметить, что рассматриваемый законопроект по своему содержанию отражает наиболее актуальные вопросы донорства и трансплантации и может оказать положительное влияние на развитие этих институтов в Российской Федерации. В нем на основе уже имеющегося опыта зарубежных стран закреплены основные принципы донорства органов и их трансплантации в Российской Федерации (ст. 5), определены основные понятия (ст. 4), используемые в этой сфере, предусмотрено введение Федерального регистра доноров органов, реципиентов и донорских органов человека (ст. 17). Однако в законопроекте можно встретить и противоречия действующему законодательству и положения, требующие определенной доработки. Одним из наиболее серьезных вопросов является, на наш взгляд, порядок констатации смерти мозга у детей. Основываясь на ст. 47 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», можно сделать вывод о наличии возможности применения посмертного донорства органов к несовершеннолетним лицам. Статьи проекта закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации», кроме этого, устанавливают возможность детского посмертного донорства органов. Согласно п. 7 ст. 4 законопроекта, потенциальным донором при посмертном донорстве органов является: - пациент в возрасте от 1 года, у которого остановилась циркуляторная и дыхательная деятельность, и реанимационные мероприятия прекращены в связи с признанием их бесперспективными в соответствии с законодательством РФ об охране здоровья граждан в РФ (биологическая смерть);

Т.О. Шилюк

- пациент в возрасте от 1 года, в отношении которого при работающем сердце и искусственной вентиляции легких начата процедура констатации смерти мозга в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан в Российской Федерации (смерть мозга). При этом в случае констатации смерти мозга изъятие органов в целях трансплантации может быть произведено только при надлежащем проведении процедуры констатации смерти мозга. Порядок такой процедуры в настоящее время урегулирован Приказом Минздрава РФ от 20.12.2001 №460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга»8. Изъятие

Библиография:

органов в целях трансплантации у несовершеннолетних возможно также после констатации смерти мозга. Однако, согласно п. 6.5 разд. VI утвержденной Инструкции, она не распространяется на установление смерти мозга у детей.

Таким образом, возникнет проблема определения порядка констатации смерти мозга в отношении предусмотренной категории лиц, что повлечет невозможность применения норм закона. Представляется необходимым вместе с принятием нового закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации» разработать соответствующую инструкцию, в которой будет урегулирован соответствующий порядок констатации смерти мозга у детей.

1. Венедиктов Д.Д. К разработке концепции развития (реформирования, модернизации) здравоохранения // Здравоохранение. 2008. № 10. С. 29-44.

2. Ерохина Т.В. Государственное управление здравоохранением в Российской Федерации: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2006. 28 с.

3. Мохов А.А. Основы медицинского права Российской Федерации: учеб. пособие. М., 2013. 376 с.

4. Прилуков М.Д. Административно-правовое регулирование трансплантации органов и (или) тканей человек в Российской Федерации: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Челябинск, 2013. 22 с.

5. Светличная ТГ., Цыганова О.А., Зинькевич В.К. Реализация прав граждан на охрану здоровья в оценках медицинских работников и пациентов // Медицинское право. 2012. №1. С. 6-13.

6. Чашин А.Н. Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». М., 2012. 38 с.

References (transliteration):

1. Venediktov D.D. K razrabotke kontseptsii razvitiya (reformirovaniya, modernizatsii) zdravookhraneniya // Zdra-vookhranenie. 2008. №10. S. 29-44.

2. Erokhina TV Gosudarstvennoe upravlenie zdravookhraneniem v Rossiiskoi Federatsii: avtoref. dis. ... kand. yurid. nauk. Saratov, 2006. 28 s.

3. Mokhov A.A. Osnovy meditsinskogo prava Rossiiskoi Federatsii: ucheb. posobie. M., 2013. 376 s.

4. Prilukov M.D. Administrativno-pravovoe regulirovanie transplantatsii organov i (ili) tkanei chelovek v Rossiiskoi Federatsii: avtoref. dis. ... kand. yurid. nauk. Cheliabinsk, 2013. 22 s.

5. Svetlichnaya T.G., Tsyganova O.A., Zin'kevich V.K. Realizatsiya prav grazhdan na okhranu zdorov'ya v otsenkakh meditsinskikh rabotnikov i patsientov // Meditsinskoe pravo. 2012. №1. S. 6-13.

6. Chashin A.N. Kommentarii k Federal'nomu zakonu ot 21 noyabrya 2011 g. №323-FZ «Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan Rossiiskoi Federatsii». M., 2012. 38 s.

Материал поступил в редакцию 27мая 2014 г.

8 Российская газета. 2002. №18.