СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДВУСТОРОННИХ НЕЙРОГЕННЫХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
METHOD OF TREATING BILATERAL NEUROGENIC LARYNX STENOSES OF PARALYTIC ETIOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при лечении стенозов гортани паралитической этиологии.
В настоящее время лечение стенозов гортани осуществляется эндоларингеальными, экстраларингеальными и эндоскопическими методами.
Известен способ лечения срединных стенозов, предложенный Мельниковым М.Н., Ставским А.Е. Пат. РФ 2286095, кл. МКИ А61В 17/00, дата публикации 27.10.2006, при котором экстраларингеальным путем обнажают и перемещают латерально черпаловидный хрящ с голосовой складкой, прошивают и фиксируют черпаловидный хрящ к пластинке щитовидного хряща. При этом перед прошиванием и фиксацией резецируют фрагмент щитовидного хряща в проекции голосовой складки, а после проводят фиксацию черпаловидного хряща вместе с эластическим конусом голосовой складки к оставшейся пластинке щитовидного хряща. Кроме того, дополнительно перед прошиванием боковую перстне-черпаловидную, заднюю перстне-черпаловидную и наружную щиточерпаловидную мышцы гортани отсекают от черпаловидного хряща.
Способ позволяет расширить межскладковое пространство гортани и тем самым улучшить функцию дыхания и деканюлировать больного.
Однако из-за высокой травматичности данного способа, так как удаляется часть пластинки щитовидного хряща, в раннем послеоперационном периоде высок риск осложнений и рубцовой деформации гортани в последующем.
Проф. И.А.Курилиным и соавторами (а.с. 709074, МПК А61В 17/00, А61В 17/24, публ. 15.01.1980 г.) предложен способ экстраларингеальной латерофиксации голосовой складки. Расширение голосовой щели достигалось путем экстраларингеальной мобилизации, латерального перемещения и фиксации эластического конуса и четырехугольной мембраны гортани к пластине щитовидного хряща. В отличие от разработанного способа лечения пациентов со срединными стенозами гортани по авторскому свидетельству, голосовой отросток не иссекается, а эластический конус прошивается одним швом. Преддверная складка также прошивается по месту прикрепления к черпаловидному хрящу и вместе с ним фиксируется к основанию верхнего рога пластинки щитовидного хряща. Способ позволяет расширить все отделы гортани и возможна деканюляция больного в ранние сроки.
Недостатком способа является в большем проценте случаев нарушение защитной функции гортани при отклонении черпаловидного хряща назад во время прошивания преддверной складки, травматичность вследствие необходимости ротации гортани.
Наиболее близким является способ лечения срединных стенозов, предложенный Цуриковым В.Г., Усковым А.Е. Пат. РФ №2082335, кл. МКИ А61В 17/24, дата публикации 27.06.1997 г., при котором больному со стенозом гортани экстраларингеальным способом производят разрез кожи по внутреннему краю проекции "кивательной" мышцы от верхнего края щитовидного хряща вниз на 5-6 см. Затем послойно рассекают мягкие ткани и подходят к заднему краю щитовидного хряща, пересекают нижний сжиматель глотки у мест прикрепления его к заднему краю пластины щитовидного хряща, освобождают от тканей нижний рог щитовидного хряща. Слизистую грушевидного синуса отслаивают от задне-боковой поверхности гортани, в том числе и от задней перстне-черпаловидной мышцы и поперечной межчерпаловидной мышцы. Вертикально рассекают поперечную межчерпаловидную и заднюю перстне-черпаловидную мышцы у мышечного отростка черпаловидного хряща, рассекают щитоперстневидное сочленение. Производят дезартикуляцию черпраловидного хряща смещают его в сторону пластины щитовидного хряща и вниз так, чтобы тело его располагалось между печаткой перстневидного хряща и задне-нижним отделом пластины щитовидного хряща. Тело черпаловидного хряща фиксируют к нижнему рогу щитовидного хряща. Голосовую складку в заднем отделе гортани вместе с участком эластического конуса у верхушки голосового отростка черпаловидного хряща фиксируют к пластине щитовидного хряща. Преддверную складку в месте прикрепления ее к верхушке черпаловидного хряща и верхушку черпаловидного хряща фиксируют к заднему краю пластины щитовидного хряща. Рану послойно ушивают. Через 2 недели больного деканюлируют. Способ позволяет расширить межскладковое пространство гортани и тем самым улучшить функцию дыхания и деканюлировать больного.
Однако отведение голосовой складки не всегда бывает достаточным, в связи с тем, что не резецируется мышечный отросток черпаловидного хряща, не иссекаются боковая перстне-черпаловидная, наружная щиточерпаловидная мышцы, что в ряде случаев не ликвидирует стеноз гортани.
Задача изобретения состоит в повышении эффективности оперативного лечения срединных стенозов гортани паралитической этиологии, за счет расширения межскладкового пространства гортани.
Поставленная задача решается способом лечения двухсторонних нейрогенных стенозов гортани паралитической этиологии экстраларингеальным путем, включающим латерально-вертикальное перемещение черпаловидного хряща и отведение голосовой складки. Иссекают боковую перстне-черпаловидную и наружную щито-черпаловидную мышцы. Резецируют 2/3 мышечного отростка черпаловидного хряща, проводят две лигатуры через тело черпаловидного хряща и голосовой отросток, выводят их на наружную поверхность пластинки щитовидного хряща, отводят его с голосовой складкой латеро-вертикально, связывают лигатуры между собой. Проводят третью лигатуру через тело черпаловидного хряща, фиксируют ее через верхний рожок щитовидного хряща. Связывают все лигатуры между собой на наружной поверхности пластинки щитовидного хряща.
Новизна изобретения.
- Иссекают боковую перстне-черпаловидную и наружную щиточерпаловидную мышцы. Для максимального расширения просвета паретичной гортани.
- Дополнительно резецируют 2/3 мышечного отростка черпаловидного хряща. Что позволяет масимально латерально отвести голосовую складку.
- Проводят две лигатуры через тело черпаловидного хряща и голосовой отросток и отводят его с голосовой складкой латеро-вертикально. Выводят лигатуры на наружную поверхность пластинки щитовидного хряща и связывают между собой.
- Проводят третью лигатуру через тело черпаловидного хряща, фиксируют ее через верхний рожок щитовидного хряща. Связывают все лигатуры между собой на наружной поверхности пластинки щитовидного хряща. Обеспечивается надежная фиксация черпаловидного хряща и голосовой складки.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат, заключающийся в том, что обеспечивается достаточное расширение межскладкового пространства гортани, во всех случаях ликвидируется стеноз гортани и полностью восстанавливается функция дыхания.
Способ иллюстрируется рисунками представленными на фиг.1-3.
На фиг.1 изображена схема гортани, где пунктиром показана отсекаемая часть боковой перстне-черпаловидной мышцы, наружной щито-черпаловидной мышцы и 2/3 мышечного отростка черпаловидного хряща.
На фиг.2 изображена схема гортани, где показана фиксация черпаловидного хряща и голосовой складки к пластинке щитовидного хряща.
На фиг.3 изображена схема гортани, где показано расположение черпаловидного хряща и голосовой складки по отношению к противоположной стороне и фиксация их за верхний рожок щитовидного хряща.
1 - черпаловидный хрящ, 2 - отсекаемая часть боковой перстне-черпаловидной мышцы, 3 - отсекаемая часть наружной щиточерпаловидной мышцы, 4 - первая лигатура, наложенная на тело черпаловидного хряща, 5 - вторая лигатура, наложенная на голосовой отросток черпаловидного хряща, 6 - тело черпаловидного хряща, 7 - голосовой отросток черпаловидного хряща, 8 - щитовидный хрящ, 9 - первая и вторая лигатуры связаны между собой, 10 - отсекаемая 2/3 часть мышечного отростка черпаловидного хряща, 11 - третья лигатура, наложенная на тело черпаловидного хряща, зафиксированная над верхним рожком щитовидного хряща, 12 - верхний рожок щитовидного хряща, 13 - связывание всех трех лигатур между собой на наружной поверхности пластинки щитовидного хряща.
Способ осуществляется следующим образом.
Разрез производится по боковой поверхности шеи от уровня подъязычной кости до верхнего края перстневидного хряща вдоль переднего края кивательной мышцы. Рассекается кожа с подкожной клетчаткой и подкожной мышцей 4-5 см, рассекается вторая фасция шеи латеральное наружных мышц гортани. Обнажается нижний сжиматель глотки, который пересекается у места прикрепления его к заднему краю пластинки щитовидного хряща, пересекается фиброзная оболочка глотки, выделяется задне-боковая поверхность щитовидного хряща, вскрывается щитоперстневидный сустав. Выделяется и мобилизуется верхний рожок щитовидного хряща. Грушевидный синус вместе с шейным отделом пищевода отслаивается от задне-боковой поверхности гортани, в том числе и от задней перстне-черпаловидной мышцы, которая затем пересекается у мышечного отростка черпаловидного хряща. Мобилизованная пластинка щитовидного хряща оттягивается вверх. Черпаловидный хрящ 1 выделяется, прошивается и берется на держалку (Фиг.1). Вскрывается перстне-черпаловидный сустав. Боковая перстне-черпаловидная 2 и наружная щиточерпаловидная 3 мышцы кнаружи от голосовой складки выделяются и отсекаются (Фиг.1). Обнажается и мобилизуется эластический конус, 2/3 мышечного отростка черпаловидного хряща 10 резецируется (Фиг.1). После этого накладываются две лигатуры 4 и 5 на черпаловидный хрящ 1 на тело 6 и на голосовой отросток 7 и выводятся на наружную поверхность пластинки щитовидного хряща 8 и связываются между собой 9 (Фиг.2), при этом отводят черпаловидный хрящ 1 с голосовой складкой латеро-вертикально. Третья лигатура 11 проводится через тело черпаловидного хряща и фиксируется через верхний рожок 12 щитовидного хряща (Фиг.3). Все три лигатуры связываются 13 между собой на наружной поверхности пластинки щитовидного хряща (Фиг.3). Контроль отведения голосовой складки осуществляется при прямой ларингоскопии. В рану вводится резиновый дренаж и она послойно ушивается.
По данной методике нами прооперировано 12 больных.
Пример: Больная К., 55 лет, поступила в отделение с жалобами на одышку, затруднение дыхания при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что в 1995 г. больная оперирована по поводу узлового зоба, была выполнена расширенная тиреоидэктомия. При поступлении при непрямой ларингоскопии слизистая гортани розовая, голосовые складки белые, неподвижные, располагаются в срединном положении, голосовая щель в задних отделах 1-2 мм, голос осиплый. Диагноз: хронический двухсторонний нейрогенный стеноз гортани. Показатели функции внешнего дыхания до операции: ЖЕЛ - 1.83, ФЖЕЛ - 1.76, ОФВ1 - 1.41, Индекс Тифно - 80.1, ПОС - 2.96, МОС 25 - 2.96, МОС 50 - 1.50, МОС 75 - 1.45, СОС 25-75 - 1.45, ОПОС - 0.42, Тфв - 2.39, Тпос - 0.24, ОФВ1/ПОС - 0.4729. Показатели пульсоксиметрии до операции - 96%. Показатели функции внешнего дыхания после операции: ЖЕЛ - 2.37, ФЖЕЛ - 2.22, ОФВ1 - 1.80, Индекс Тифно - 81.0, ПОС - 3.21, МОС 25 - 3.09, МОС 50 - 2.24, МОС 75 - 1.45, СОС 25-75 - 2.08, ОПОС - 0.58, Тфв -1.87, Тпос - 0.35, ОФВ1/ПОС - 0.56. Показатели пульсоксиметрии после операции - 99%. Была произведена средняя трахеостомия, экстраларингеальная латерофиксация левой голосовой складки предлагаемым нами способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 20-й день больная была деканюлирована, выписана на 24-й день. После выписки слизистая гортани розовая, чистая, межскладковое пространство в заднем отделе до 7 мм. Разделительная функция гортани не нарушена. При контрольном осмотре через 5 месяцев дыхание удовлетворительное, нарушение защитной функции гортани не наблюдалось, ширина межскладкового пространства в задних отделах 7 мм. Голос не изменился.
По сравнению с известными, предлагаемый способ имеет ряд существенных преимуществ, главными из которых являются:
1. В отличие от способа-прототипа и всех известных экстраларингеальных, эндоларингеальных с наружным доступом и эндоскопических методов предлагаемый нами способ позволяет во всех случаях полностью восстановить функцию дыхания.
2. В отличие от способа-прототипа голосовая складка отводится максимально латерально за счет резекции 2/3 мышечного отростка черпаловидного хряща.
3. В отличие от способа-прототипа голосовая складка фиксируется за верхний рожок щитовидного хряща, за счет этого становится выше другой голосовой складки.
4. Предложенный нами способ обеспечивает надежную фиксацию голосовой складки, за счет завязывания лигатур между собой на наружной поверхности пластинки щитовидного хряща.