СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ УРЕТЕРОНЕФРОЛИТОТРИПСИИ И УРЕТЕРОНЕФРОЛИТОЭКСТРАКЦИИ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНО СУЖЕННОМ ПРОСВЕТЕ МОЧЕТОЧНИКА
METHOD FOR PERFORMING TRANSURETHRAL URETERONEPHROLITHOTRIPSY AND URETERONEPHROLITHOEXTRACTION WITH FUNCTIONALLY NARROWED URETERAL LUMEN

Изобретение относится к медицине, к урологии, и может быть применимо для хирургического лечения мочекаменной болезни у пациентов любого возраста и пола, особенно при функциональной узости мочеточника, создающей затруднения для доступа эндоскопического инструмента.
Известны приемы выполнения уретероскопии при затруднении заведения эндоскопа в просвет мочеточника, а также проведение его по мочеточнику до камня (Методические рекомендации №5 «Уретероскопия». Утверждены 21.02.2017г. Департамент здравоохранения г. Москвы С.20-22), которые  заключаются в:
- использовании тонкого уретероскопа;
- расширении просвета мочеточника путем повышения гидростатического давления за счет поднятия емкости с ирригационным раствором;
- использовании шприца или специального ирригационного устройства (в виде педали, помпы или «груши»);
- переворачивании уретероскоп на 180 градусов, таким образом, чтобы массивная часть наконечника проходила по нижней поверхности устья, в том числе при продвижении инструмента по проводнику;
- использовании второй струны-проводника, проведенного в просвет мочеточника, при этом вращением уретроскопа следует достигнуть такой позиции, чтобы проводники находились под углом 180° по отношению друг к другу и уретероскоп проводился в мочеточник между ними;
- в случае необходимости, при выраженном сужении мочеточника, допустимо преодоление препятствия инструментом между тремя струнами (техника «балалайки»);
- выполнении пассивной дилатации мочеточника, которая заключается в установке внутреннего мочеточникового стента, при этом через 3-5 дней осуществляется повторная процедура;
- выполнении активной дилатации при помощи мочеточниковых дилататоров или с применением баллонной дилатации под рентгенологическим контролем.
Однако все первые 7 приемов не всегда возможно применить в виду выраженного индивидуального функционального сужения просвета мочеточника, а также не возможности проведения стента, для пассивной диллатации мочеточника, в виду упирания стентом или струной проводника в камень, который полностью перекрывает просвет мочеточника. Следует отметить, что при выполнении отсроченных эндоскопических вмешательства после пассивной дилатации мочеточника, может повышаться риск инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы и осложнений при повторной анестезии.  Кроме того, в современных условиях страховой медицины отсрочка оперативного лечения и увеличение койко-дня нецелесообразны с экономических позиций.
Методика активной дилатации мочеточника также не позволяет в ряде случаев расширить мочеточник до диаметра, обеспечивающего адекватный доступ к камню. Основной лимитирующий фактор при этом высокий риск ятрогенной травмы мочеточника вплоть до полного его отрыва от почечной лоханки.
Таким образом, существует потребность в способе, позволяющем  выполнить  и контактную уретеронефролитотрипсию и уретеронефролитоэкстракцию при функционально суженом  просвете мочеточника.
Задачей изобретения является снижения риска вероятности ятрогенной травмы мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента при выполнении трансуретральной уретеронефролитотрипсии/экстракции у пациентов с мочекаменной болезнью при функционально суженном просвете мочеточника.
Задача решается тем, что при выполнении трансуретральной уретеронефролитотрипсии/экстракции, когда  конец эндоскопа окажется в устье мочеточника  - подачу ирригационной жидкости отключают, трубку подачи воды от эндоскопа  отсоединяют, к крану подачи жидкости на эндоскопе подсоединяют шприц, наполненный дротаверином гидрохлорида и в зависимости от локализации камня в мочеточнике общий объем дротаверина-гидрохлорида меняют:  при камне нижней, средней и верхней третей мочеточника общий объем препарата составляет 4-5-6 мл / 80-100-120 мг, причем при заведении эндоскопа в устье мочеточника вне зависимости от локализации камня вводят стандартные  2мл/40мг дротаверина-гидрохлорида, затем через 3-4 мин эндоскоп проводят за устье в предпузырный отдел мочеточника и медленно вводят оставшуюся  часть, и если:
- камень локализуется в нижней трети мочеточника, то  объем вводимого дротаверина гидрохлорида составит - 2 мл / 40 мг,
- камень локализуется в средней трети мочеточника - 3 мл / 60 мг,
- камень локализуется в верхней трети мочеточника - 4 мл / 80 мг,
далее, через 3-4 мин после введения - шприц с раствором меняют на трубку подачи ирригационной жидкости и запускают ее на половинном притоке и, на фоне уже сниженного тонуса мочеточника, медленно  подводят эндоскоп к камню и выполняют контактную уретеронефролитотрипсию или экстракцию камня целиком.
Существенный признак изобретения - медикаментозно индуцированное расширение мочеточника посредством интраоперационной инстилляции в просвет мочеточника миотропного спазмолитческого препарата дротаверина гидрохлорид (КОД АТХ A03AD02 (Drotaverine)), оказывающего временное снижение тонуса мышечного слоя стенки мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, что делает возможным эндоскопический оперативный доступ к камню мочеточника, при функциональном суженном просвете мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента.
Предложенная методика интраоперационного медикаментозного расширения мочеточника позволяет осуществлять доступ к камню без существенных временных затрат и повышения риска травмы мочеточника.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении больного для выполнения эндоскопических вмешательств (standart lithotomy) в мочевой пузырь вводят  эндоскоп. Конец эндоскопа по предварительно заведенной струне-проводнику заводят в устье мочеточника после чего струну-проводник извлекают, подачу ирригационной жидкости отключают, трубку подачи воды от эндоскопа отсоединяют, к крану подачи жидкости на эндоскопе подсоединяют шприц, наполненный дротаверином гидрохлорида. В зависимости от локализации камня в мочеточнике общий объем дротаверна-гидрохлорида меняют. При камне нижней, средней и верхней третей мочеточника общий объем вышеуказанного препарата составит 4-5-6 мл / 80-100-120 мг. При заведении эндоскопа в устье мочеточника вне зависимости от локализации камня вводят стандартные 2мл / 40мг дротаверина-гидрохлорида, затем через 3-4 мин эндоскоп проводят за устье в предпузырный отдел мочеточника и медленно вводят оставшуюся  часть, а именно 2 мл / 40 мг если камень локализуется в нижней трети мочеточника, 3 мл / 60 мг если в средней трети мочеточника и соответственно 4 мл / 80 мг дротаверина гидрохлорида если камень локализуется в верхней трети мочеточника. В среднем через 3-4 мин после введения оставшейся части дротаверина гидрохлорида шприц с раствором меняют на трубку подачи ирригационной жидкости и запускают ее на половинном притоке и на фоне снижающегося тонуса мочеточника медленно подводят эндоскоп к камню. Если на пути продвижения эндоскопа встречаются изгибы мочеточника можно повторно применить струны-проводники, которые помогут пройти эти изгибы. Когда эндоскоп достигает камня выполняют контактную уретеронефролитотрипсию или при позволяющем просвете мочеточника выполняют уретеролитоэкстракцию камня целиком.
В случае, когда эндоскоп при недостаточном спазмолитическом эффекте дротаверина гидрохлорида в связи с выраженным функциональным сужением просвета мочеточника все-таки невозможно подвести к камню устанавливается внутренний мочеточниковый стент с целью пассивной дилатации мочеточника. Вопрос о необходимости дренирования верхних мочевыводящий путей после операции путем внутреннего стентирования мочеточниковыми стентами решается индивидуально, учитывая особенности операции, а также наличие/отсутствие воспаления верхних мочевыводящих путей.
Клинические примеры выполнения
Пример №1. Камень верхней трети правого мочеточника
Пациент Н., 42 лет. Диагностирован длительно стоящий, плотный (1300 ед. по HU) камень верхней трети правого мочеточника, размером 1,5×0,7 см, нарушающий отток мочи из правой почки и не поддающийся дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Результаты экскреторной урографии позволили предположить о наличии у пациента суженного просвета мочеточника ниже камня, однако признаки анатомического сужения (рубцовой стриктуры) мочеточника отсутствовали. Пациенту было показано выполнение трансуретральной контактной уретеролитотрипсии.
Эндоскоп заведен в мочевой пузырь. Устье мочеточника точечное. По струне-проводнику эндоскоп проведен в устье. При эндоскопической визуализации выявлено сужение просвета мочеточника.  Проведена эндоскопическая инстилляция по мочеточнику снизу вверх раствором дротаверина гидрохлорида в объеме 6 мл / 120 мг по вышеуказанной методике (2мл / 40 мг в устье мочеточника и 4 мл / 80 мг в предпузырный отдел). При этом отмечено увеличение просвета мочеточника от устья к предпузырному отделу мочеточника через 4 мин после первого введения препарата, а после  4 мин после повторного произошло ослабление мышечного тонуса мочеточника от предпузырного отдела до камня и эндоскоп беспрепятственно проведен до камня. Выполнена стандартная контактная уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция всех фрагментов. Часть фрагментов во время операции мигрировала в полостную систему почки. На следующий день после операции отмечено отхождение всех фрагментов раннее разрушенного камня, что было подтверждено данными УЗИ и обзорной урографии. В связи с длительным нахождением камня в мочеточнике операцию завершили внутренним стентированием правой почки. Таким образом, выполнена полноценная контактная уретеролитотрипсия и уретеронефролитоэкстракция. Пациент выписан на 2-е сутки поле операции с достигнутым эффектом stone free rate.
Пример №2. Камень средней трети левого мочеточника
Пациент О., 48 лет. Диагностирован камень средней трети левого мочеточника (1100 ед. по HU), размером 0,8×0,6 см, не нарушающий отток мочи из левой почки, но плохо поддающийся дистанционной ударно-волновой литотрипсии и литокинетической терапии. Результаты КТ томографии с контрастным усилением выявили у пациента суженный просвет мочеточника ниже камня. Пациенту было показано выполнение трансуретральной контактной уретеролитотрипсии.
В ходе операции предположение об узости мочеточника функционального генеза подтвердились. Эндоскоп заведен по струне-проводнику в устье мочеточника, после чего струна-проводник удалялась. Через тубус эндоскопа была проведена эндоскопическая инстилляция по мочеточнику снизу вверх раствором дротаверина гидрохлорида общим объемом 5 мл / 100 мг по вышеуказанной методике (2 мл / 40 мг в устье мочеточника и 3 мл / 60 мг в предпузырный отдел). Через 4 мин после первого введения препарата и через 4 мин после повторного введения препарата произошло ослабление мышечного тонуса мочеточника вплоть до камня и эндоскоп беспрепятственно проведен до места локализации камня мочеточника. Выполнена контактная уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция. При чем один из крупных фрагментов сместился в полостную почки, который также беспрепятственно удален экстрактором типа корзинки Дормиа (нефролитоэкстракция). Послеоперационный период без особенностей. Пациент выписан на 2-е сутки после операции с достигнутым эффектом «stone free rate».
Пример №3. Камень нижней трети левого мочеточника
Пациент Б., 59 лет. Диагностирован камень нижней трети левого мочеточника (проекция подвздошно-крестцового сочленения), размером 0,5×0,6 см, значительно нарушающий отток мочи из левой почки, плохо поддающийся консервативной литокинетической терапии. Проведение дистанционной ударно-волновой литотрипсии не представлялось возможным из-за трудности наведения на камень. Пациенту было показано экстренное выполнение трансуретральной контактной уретеролитотрипсии/экстракции или дренирования верхних мочевыводящих путей.
В ходе операции выявлено точечное устье мочеточника. Через тубус эндоскопа была проведена эндоскопическая инстилляция по мочеточнику снизу вверх раствором дротаверина гидрохлорида общим объемом 4 мл / 80 мг по вышеуказанной методике (2 мл / 40 мг в устье мочеточника и 2 мл / 60 мг в предпузырный отдел).  Через 4 мин после первого введения препарата и 3 мин после повторного введения произошло ослабление мышечного тонуса мочеточника и эндоскоп беспрепятственно проведен до камня мочеточника. Выполнена уретеролитоэкстракция корзинкой типа Дормиа. Операция завершилась внутренним стентированием левой почки. Пациент выписан на 3-е сутки после операции с достигнутым эффектом «stone free rate».
Предложенный способ дает возможность достаточно свободно подвести эндоскоп к камню; выполнить литотрипсию или осуществить экстракцию камня целиком при его небольших размерах; ускорить отхождение резидуальных (оставшихся) фрагментов разрушенного камня после эндоскопической операции.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- одномоментно выполнить трансуретральную уретеронефролитоэкстракцию и контактную уретеронефролитотрипсию с применением эндоскопов стандартного размера при функционально суженном просвете мочеточника и его устья;
-  в любом стационаре, имеющем оборудование для проведения эндоурологических операций, оказать  адекватную урологическую помощь пациентам с камнями мочеточника при его функционально суженном просвете.