СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ОБЛАСТИ АДЕНТИИ ПРИ УСТАНОВКЕ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАВИГАЦИОННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ШАБЛОНА
METHOD FOR ELIMINATING SOFT TISSUE INSUFFICIENCY IN THE ADENTIA AREA WHEN INSTALLING DENTAL IMPLANTS USING A NAVIGATIONAL SURGICAL TEMPLATE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при лечении пациентов в области адентии с использованием дентальных имплантатов и навигационного хирургического шаблона.
В настоящее время при лечении пациентов с адентией используют дентальные имплантаты в качестве опор для ортопедических конструкций, замещающих собой отсутствующие зубы. Для успешной интеграции имплантатов и длительного их функционирования необходимо создать в области выхода супраструктур имплантатов (в периимплантатной зоне) так называемый тканевой барьер - неподвижные мягкие ткани достаточной толщины для формирования биологической ширины в коронарном и вестибуло-оральном направлениях. Этот комплекс тканей называют мягкотканой буферной зоной, которая является важной защитной системой организма.
По данным Liljenberg, В. (Journal of Clinical Periodontology 1996, 23: 971-973), толщина слоя мягких тканей у человека поверх альвеолярного гребня должна составлять в среднем 2 мм, в то время как ширина зоны прикрепленной десны вокруг имплантата должна быть не менее 3 мм. Нарушение указанных характеристик мягких тканей в области имплантатов развивается саморегулирующий механизм, направленный на сохранение адекватного объема мягких тканей вокруг имплантата и сопровождающийся резорбцией альвеолярной кости.
Существует ряд способов увеличения объема мягких тканей при установке дентальных имплантатов.
Известен способ устранения недостаточности мягких тканей вокруг установленного имплантата (RU №2558996, МПК А61С 8/00, 05.06.2014, Решетников А.П. и др.). Сущность способа заключается в том, что производят разрезание мягких тканей до надкостницы по центральной продольной оси челюсти. Проводят забор биоптата толщиной 2-3 мм и длиной, превышающей величину радиуса имплантата на 3 мм. Придают биоптату форму равнобедренного треугольника, основание которого имеет длину 3-4 мм, а высота имеет размер, который на 2-3 мм превышает размер радиуса имплантата. Производят вначале сквозной поперечный разрез биоптата длиной, превышающей величину радиуса имплантата на 1 мм. Разрез осуществляют в направлении от основания в сторону вершины треугольника по линии его высоты. Затем разрезают биоптат параллельно его плоскости посередине его толщины от вершины в сторону основания треугольника, завершая разрез на расстоянии 1-2 мм от основания. После этого расправляют образованные листки плоскости треугольника до образования из них фигуры ромба с гребнем посередине. Формируют искусственную полость в мягких тканях вокруг имплантата, заменяют заглушку в нем на формирователь мягких тканей, размещают аутотрансплантат центром его разреза над центром верхушки формирователя гребнем вверх и по линии продольной оси челюсти. Надевают аутотрансплантат на формирователь, плотно усаживают аутотрансплантат на посадочное место. Ушивают рану.
Несмотря на эффективность способа, существуют некоторые недостатки. Сложность манипуляции, использование дополнительного операционного поля для забора биоптата, выполнение второго хирургического вмешательства, так как пластику мягких тканей выполняют после остеоинтеграции дентальных имплантатов, выполнение операции с отслаиванием слизисто-надкостничного-лоскута. Что приводит к нарушению кровоснабжения вестибулярной стенки альвеолярного отростка по всей поверхности лоскута, дискомфорту в послеоперационном периоде.
Известен малоинвазивный метод увеличения объема десны в области имплантатов, предложенный Карло Тинти и Стефано Парма-Бенфенати (Int J Periodontics Restorative Dent 2012; 32: 187-193). Сущность метода заключается в том, что выполняют вестибулярный разрез, который продолжают интерпроксимально на небную поверхность, после чего проводят горизонтальный скошенный разрез на расстоянии 8-10 мм от середины гребня. С небной стороны отслаивают лоскут. Затем в центральной части основного лоскута в проекции имплантата выкраивают окончатый лоскут трапециевидной формы и подворачивают его под основной лоскут.Эпителиальный слой окончатого лоскута иссекают шаровидным алмазным бором. С вестибулярной стороны накладывают горизонтальный матрацный шов, а с небной - простые узловые швы.
Недостатками вышеописанного метода являются применение его на втором хирургическом этапе дентальной имплантации, выполнение операции с отслаиванием слизисто-надкостничного-лоскута, что приводит к нарушению кровоснабжения вестибулярной стенки альвеолярного отростка по всей поверхности лоскута, дискомфорту в послеоперационном периоде.
Известен способ пластики мягких тканей при одномоментной установке дентальных имплантатов и постоянных индивидуальных абатментов в условиях тонкого биотипа десны (патент RU №2676458, А61С 8/00, 26.03.2018). Сущность способа заключается в том, что скальпелем проводят разрез до альвеолярной кости по центру альвеолярного гребня в области планируемой дентальной имплантации. Тупым распатором отслаивают полнослойный вестибулярный лоскут, который переходит в слизистый на вестибулярной поверхности альвеолярного гребня. С помощью направляющего хирургического шаблона в альвеолярном отростке или альвеолярной части формируют ложе имплантата и устанавливают имплантат вместе с постоянным индивидуальным абатментом. При этом слизистую оболочку с язычной или небной стороны, после предварительного иссечения эпителиального слоя шаровидным алмазным бором, отдавливают в язычном или небном направлении индивидуальным абатментом, подворачивая край слизистой оболочки под себя, образуя валик. Далее на корональном конце вестибулярного лоскута выполняют два вертикальных параллельных друг другу разреза, расстояние между которыми равно 2/3 диаметра постоянного индивидуального абатмента в мезио-дистальном направлении, и длина их 2/3 диаметра того же абатмента в вестибулярно-язычном или вестибулярно-небном направлении, тем самым формируют окончатый лоскут. Эпителиальный слой этого лоскута иссекают шаровидным алмазным бором. Затем окончатый лоскут ротируют на внутреннюю поверхность основного лоскута и фиксируют одиночным П-образным швом. В последующем вестибулярный лоскут укладывают по альвеолярному гребню, плотно охватывая шейку постоянного индивидуального абатмента. Ушивают рану простыми узловыми швами. Данный способ выбран авторами в качестве прототипа.
Недостатком вышеописанного способа является выполнение операции разрезом по альвеолярному гребню с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута. В результате чего нарушается кровоснабжение вестибулярной стенки альвеолярного отростка по всей поверхности лоскута. И повышается риск развития периимплантита.
Однако анализ существующих способов устранения недостаточности мягких тканей в области адентии при установке дентальных имплантатов с использованием навигационного хирургического шаблона показал, что ни один из них не может являться прототипом для способа, предлагаемого авторами.
Задачей предлагаемого изобретения является создание вокруг дентального имплантата стабильной мягкотканой буферной зоны, выполняющей биологическую и механическую защитную функцию подлежащей костной ткани.
Технический (лечебный) результат изобретения - устранение недостаточности мягких тканей при установке дентальных имплантатов в области адентии, профилактика резорбции костной ткани в периимплантатной области, в связи с этим увеличение срока службы дентального имплантата, повышение надежности ортопедической конструкции и долгосрочности ее эксплуатации, достижение высокого эстетического результата имплантологического лечения.
Указанный технический результат в заявляемом способе устранения недостаточности мягких тканей в области адентии при установке дентальных имплантатов с использованием навигационного хирургического шаблона достигается тем, что после установки навигационного хирургического шаблона через направляющую шахту формируют соединительнотканный аутотрансплантат мукотомом, установленным в наконечник физиодиспенсера. Далее снимают навигационный хирургический шаблон и при помощи скальпеля и атравматичного пинцета производят забор сформированного соединительнотканного аутотрансплантата, тем самым создают доступ к костной ткани. Эпителиальный слой соединительнотканного аутотрансплантата иссекают при помощи скальпеля и погружают в раствор NaCl 0,9%. С помощью навигационного хирургического шаблона формируют ложе для дентального имплантата и устанавливают его. Затем с вестибулярной стороны от установленного дентального имплантата производят формирование искусственной полости в мягких тканях для адаптации соединительнотканного аутотрансплантата. С помощью одиночного П-образного шва адаптируют в реципиентной зоне деэпитализированный соединительнотканный аутотрансплантат, после чего устанавливают формирователь десны.
Данный способ проиллюстрирован изображениями, отражающими последовательность заявляемого способа, где:
Фиг. 1 - наложение навигационного хирургического шаблона.
Фиг. 2 - формирование соединительнотканного аутотрансплантата мукотомом.
Фиг. 3 - сформированный соединительнотканный аутотрансплантат.
Фиг. 4 - забор соединительнотканного аутотрансплантата при помощи атравматичного пинцета и скальпеля.
Фиг. 5 - иссечение эпителиального слоя соединительнотканного аутотрансплантата при помощи скальпеля.
Фиг. 6 - сформированное через навигационный хирургический шаблон ложе для установки дентального имплантата.
Фиг. 7 - установка дентального имплантата через навигационный хирургический шаблон
Фиг. 8 - профилирование костной ткани.
Фиг. 9 - формирование искусственной полости в мягких тканях для соединительнотканного аутотрансплантата с вестибулярной стороны.
Фиг. 10 - адаптация соединительнотканного аутотрансплантата с помощью одиночного П-образного шва в реципиентной зоне
Фиг. 11 - общий вид после установки формирователя десны.
На практике способ осуществляют следующим образом.
После проведения инфильтрационной анестезии накладывают навигационный хирургический шаблон Фиг. 1, через направляющую шахту навигационного хирургического шаблона производят формирование соединительнотканного аутотрансплантата при помощи мукотома, установленного в наконечник физиодиспенсера Фиг. 2. Далее снимают навигационный хирургический шаблон Фиг. 3 и при помощи скальпеля и атравматичного пинцета производят забор сформированного соединительнотканного аутотрансплантата Фиг. 4, тем самым создают доступ к костной ткани. Эпителиальный слой соединительнотканного аутотрансплантата иссекают при помощи скальпеля и погружают в раствор NaCl 0,9% Фиг. 5. С помощью навигационного хирургического шаблона формируют ложе для дентального имплантата Фиг. 6 и устанавливают его через направляющую шахту навигационного хирургического шаблона Фиг. 7, профилируют костную ткань Фиг. 8, производят формирование искусственной полости в мягких тканях для соединительнотканного аутотрансплантата с вестибулярной стороны от установленного имплантата Фиг. 9. С помощью одиночного П-образного шва соединительнотканный аутотрансплантат адаптируют в реципиентной зоне деэпитализированный соединительнотканный аутотрансплантат Фиг. 10 после чего устанавливают формирователь десны Фиг. 11.
Предложенный авторами способ позволяет устранить недостаточность мягких тканей при установке дентального имплантата в области адентии, что приводит к улучшению современных эстетических ожиданий пациента и уменьшению сроков адаптации, а также создаются условия для профилактики периимплантита.
Клинический пример 1.
Пациент П., 35 лет, обратился в клинику 12.06.2020 г. с жалобой на отсутствие зуба 4.6. Проведено комплексное обследование. При клиническом осмотре выявлен дефицит мягких тканей десны с вестибулярной стороны в области отсутствующего зуба 4.6. С помощью компьютерной томографии определено достаточное количество костной ткани в позиции 4.6 для установки дентального имплантата. Проведена инфильтрационная анестезия в позиции 4.6. Наложен навигационный хирургический шаблон, произведено формирование соединительнотканного аутотрансплантата при помощи мукотома через направляющую шахту навигационного хирургического шаблона в зоне планируемой установки дентального имплантата. Затем сняли навигационный хирургический шаблон произвели забор сформированного соединительнотканного аутотрансплантата при помощи скальпеля и атравматичного пинцета. Эпителиальный слой соединительнотканного аутотрансплантата иссекли при помощи скальпеля и погрузили в раствор NaCl 0,9%, тем самым создали доступ к костной ткани для формирования ложа под дентальный имплантат через направляющую шахту навигационного хирургического шаблона. Дентальный имплантат устанавливали через направляющую шахту навигационного хирургического шаблона, произвели профилирование костной ткани, сформировали искусственную полости в мягких тканях для соединительнотканного аутотрансплантата с вестибулярной стороны установленного имплантата. С помощью одиночного П-образного шва соединительнотканный аутотрансплантат адаптировали в реципиентной зоне деэпитализированный соединительнотканный аутотрансплантат, после чего устанавливали формирователь десны. Заживление проходило без осложнений. Через 3 месяца получили высокий эстетический результат. Пациент проходит раз в полгода профилактические осмотры. Состояние мягких тканей стабильное, резорбции костной ткани, окружающей имплантаты, не наблюдается. Клинический пример 2.
Пациентка М., 42 года, обратилась в клинику 13.06.2020 г. с жалобами на эстетический недостаток в области отсутствующего зуба 3.5. Проведено комплексное обследование. При клиническом осмотре выявлен дефицит мягких тканей десны с вестибулярной стороны в области отсутствующего зуба 3.5. Проведена инфильтрационная анестезия в позиции 3.5.. Наложен навигационный хирургический шаблон, произведено формирование соединительнотканного аутотрансплантата при помощи мукотома через направляющую шахту навигационного хирургического шаблона в зоне планируемой установки дентального имплантата. Затем сняли навигационный хирургический шаблон произвели забор сформированного соединительнотканного аутотрансплантата при помощи скальпеля и атравматичного пинцета. Эпителиальный слой соединительнотканного аутотрансплантата иссекли при помощи скальпеля и погрузили в раствор NaCl 0,9%, тем самым создали доступ к костной ткани для формирования ложа под дентальный имплантат через направляющую шахту навигационного хирургического шаблона. Дентальный имплантат устанавливали через направляющую шахту навигационного хирургического шаблона, произвели профилирование костной ткани, сформировали искусственную полости в мягких тканях для соединительнотканного аутотрансплантата с вестибулярной стороны установленного имплантата. С помощью одиночного П-образного шва соединительнотканный аутотрансплантат адаптировали в реципиентной зоне деэпителизированный соединительнотканный аутотрансплантат, после чего устанавливали формирователь десны. Заживление проходило без осложнений. Через 3 месяца получили высокий эстетический результат. Пациентка проходит раз в полгода профилактические осмотры. Состояние мягких тканей стабильное, резорбции костной ткани, окружающей имплантаты, не наблюдается.