СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПАХОВЫХ И БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ
METHOD OF INGUINAL AND FEMORAL HERNIA PLASTICS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, а именно к герниологии, и может быть использовано при герниопластике паховых грыж преимущественно у женщин.
Первые пластические операции паховых грыж были предложены в 1885 г., I. Championiere во Франции, но основные принципы современной аутопластики паховых грыж заложил Е. Бассини еще в 1887 г., описав свою методику операции с укреплением задней стенки пахового канала. Использование связки Купера впервые было предложено 1892 г. Ж. Руджи. При этом всегда отмечался высокий процент рецидива грыж данной локализации и трудность диагностики.
Важнейшим этапом развития хирургии грыж послужили экспериментальные работы и внедрение в практику хирурга использования ксеногенных, аллогенных и синтетических материалов для закрытия грыжевых дефектов с целью создания ненатяжных видов пластики.
Для пластики бедренного канала J.Rives предложил так называемый «французский способ» безнатяжной герниопластики, который заключается в паховом доступе к бедренному каналу. После вскрытия пахового канала, рассечения поперечной фасции и препарирования последней в каудальном направлении до запирательного отверстия, а краниально до arcus aponeuroticus укладывается сетчатый эндопротез прямоугольной формы размером 10×15 см с разрезом для выхода семенного канатика и фиксируется к гребешковой связке 3-4 швами. Медиальный (каудальный) край эксплантата располагается в отсепарированном пространстве позади лобковой кости. Затем четырьмя П-образными швами подтягивают краниальный край сетчатого эндопротеза, и тем самым эксплантат располагается в предбрюшинной позиции между брюшной и поперечной фасцией. После фиксации эндопротеза семенной канатик выводится из-под сетки у глубокого пахового кольца с формированием последнего и укладкой канатика в паховый канал [Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки. Том 1 (паховые и бедренные грыжи)/ Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, С.В. Миллер, Р.А. Пахомова, Н.С.Горбунов, Ю.А. Назарьянц, Н.М. Маркелова. - Красноярск, 2011. - 207 - 209 с.].
Недостатки способа.
1. Форма сетчатого эндопротеза не позволяет профилактировать образование типичной бедренной грыжи.
2. Травматичная операция с большой диссекцией тканей. Отсутствие фиксации протеза к паховой связке и куперовой связке как наиболее прочных структур.
3. Трудности при пластике прямых паховых грыж с полным разрушением задней и верхней стенок пахового канала.
Известен способ ненатяжной пластики по Лихтенштейну, предложенный в 1989 г. и принятый авторами за прототип.
Разрез кожи производят от лобкового бугорка латерально, параллельно пупартовой связке 5-6 см. После разреза кожи и рассечения подкожной жировой клетчатки вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное кольцо пахового канала. Верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота мобилизуют от нижележащей внутренней косой мышцы живота на 3-4 см. Затем мобилизуют семенной канатик. Если грыжа косая, то среди элементов семенного канатика находят грыжевой мешок. При прямых грыжах его инвагинируют в брюшную полость. После выделения грыжевого мешка тщательно обследуют паховой канал, а через пространство Borgos - бедренный канал на наличие бедренных грыж. Для пластики грыжевых ворот большинство авторов используют полипропиленовую сетку. Из сетки выкраивают заплату определенной формы размером 6×12 см. Отведя канатик кверху, закругленный конец сетки фиксируют монофильной нитью к лобковому бугорку. К паховой связке сетку фиксируют 4-5 узловыми швами либо непрерывным швом. Последний шов на паховой связке должен располагаться латеральнее внутреннего пахового кольца. По наружному краю сетки выполняют разрез параллельно паховой связке, образующий два конца: широкий (2/3) сверху и более узкий (1/3) снизу. Верхний, широкий, конец проводят над семенным канатиком, он перекрещивается и располагается поверх узкого. Таким образом, семенной канатик проходит через окно в сетке. Оба конца сетки сшивают узловыми швами. Затем фиксируют 4-5 узловыми швами верхнемедиальный край сетки к внутренней косой и поперечной мышцам живота и к влагалищу прямой мышцы. Излишек сетки по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним кольцом оставляют как минимум 5-7 см сетки. Остаток подводят под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения (Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки. Том 1 (паховые и бедренные грыжи)/ Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, С.В. Миллер, Р.А. Пахомова, Н.С. Горбунов, Ю.А. Назарьянц, Н.М. Маркелова. - Красноярск, 2011. - 75-78 с.).
Недостатки способа.
1. Не укрепляется бедренное кольцо.
2. Повышает риск образования бедренной грыжи.
3. Форма сетчатого эндопротеза не позволяет профилактировать образование типичной бедренной грыжи.
Задача изобретения - улучшение качества лечения за счет укрепления задней стенки пахового канала и бедренного кольца сетчатым протезом, имеющим дополнительный треугольный лоскут.
Поставленная задача достигается способом пластики паховых и бедренных грыж протезом из полипропиленовой сетки, который фиксируют к лонному бугорку, к паховой связке, к влагалищу прямой мышцы живота, с верхнемедиальной стороны к внутренней косой и поперечной мышцам.
Используют сетчатый протез с выкроенным на одной стороне треугольным лоскутом. Одну из сторон лоскута фиксируют к гребешковой связке, укрывая бедренное кольцо и не затрагивая бедренные сосуды. Закругленный конец сетки фиксируют к лобковому бугорку. Сетку фиксируют также к паховой связке узловыми швами с интервалом 0,7-1,0 см, причем последний шов располагают латеральнее внутреннего пахового кольца. Затем фиксируют верхнемедиальный край сетки к внутренней косой и поперечной мышцам живота и к влагалищу прямой мышцы, при этом за внутренним паховым кольцом оставляют как минимум 5-7 см сетки.
Новизна изобретения.
- Сетчатый протез дополнительно имеет треугольный лоскут. Одну из сторон лоскута фиксируют к гребешковой связке, укрывая бедренное кольцо и не затрагивая бедренные сосуды. Треугольный лоскут позволяет дополнительно укрепить бедренное кольцо.
- Закругленный конец сетки фиксируют к лобковому бугорку. Сетчатый протез фиксируют к паховой связке узловыми швами с интервалом 0,7-1,0 см, причем последний шов располагают латеральнее внутреннего пахового кольца, что позволяет пропустить круглую связку матки между швами.
- Затем фиксируют верхнемедиальный край сетки к внутренней косой и поперечной мышцам живота и к влагалищу прямой мышцы, при этом за внутренним паховым кольцом оставляют как минимум 5-7 см сетки.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат.
1. Одновременно укрепить как заднюю стенку пахового канала, так и бедренное кольцо.
2. Профилактировать образование типичной бедренной грыжи.
3. Снизить травматичность.
4. Получить возможность пластики бедренной грыжи из пахового доступа.
Изобретение поясняется Фиг. 1.
На Фиг. 1 - схема выполнения фиксации сетчатого трансплантата при герниопластике, где1 - шов, 2 - латеральный край прямой мышцы живота, 3 - сетчатый протез из полипропиленовой сетки, 4 - круглая связка, 5 - паховая связка, 6 - бедренные сосуды, 7 - треугольный лоскут, 8 - гребешковая связка, 9 - бугорок лонной кости.
Сетчатый протез 3 на одной стороне имеет треугольный лоскут 7.
Способ пластики паховых и бедренных грыж осуществляется следующим образом.
Разрез кожи производят от лобкового бугорка латерально, параллельно паховой связке. После разреза кожи и рассечения подкожной жировой клетчатки вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное кольцо пахового канала. Верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота мобилизуют от глубжележащей внутренней косой мышцы живота на 3-4 см. При косой паховой грыже после удаления мешка восстанавливается глубокое паховое кольцо. При прямой паховой грыже неповрежденную поперечную фасцию рассекают только над грыжевым мешком. Грыжевой мешок, по возможности, в невскрытом виде вправляют в брюшную полость. При необходимости вскрывается поперечная фасция в проекции гребешковой связки. Выделяется лонная кость, бугорок лонной кости (9), гребешковая связка (8) с визуализацией бедренных сосудов (6). Визуализируем пространство Borgos и при выявлении бедренной грыжи погружаем грыжевое содержимое в брюшную полость, при этом брюшина и паховая связка не рассекаются. Для пластики грыжевых ворот используют сетчатый протез из полипропиленовой сетки размером 6×12 см (3). Сетчатый протез на одной стороне имеет дополнительный треугольный лоскут 7, одну из сторон которого выкраивают от точки фиксации к лонному бугорку 9 по направлению к гребешковой связке 8 до точки фиксации к ней. Закругленный конец сетки фиксируют к лобковому бугорку. Вторую сторону выкраивают от точки фиксации к гребешковой связке 8 по направлению к стороне протеза, фиксируемой к паховой связке 5, до бедренных сосудов 6, таким образом, чтобы лоскут укрывал бедренное кольцо. Третья сторона треугольника от лонного бугорка 9 до бедренных сосудов 6 является участком стороны протеза, обращенной к паховой связке 5. Сетчатый протез фиксируют. Отведя круглую связку матки, нижний конец полипропиленовой сетки, фиксируют монофильной нитью к лобковому бугорку 9 (атравматичная нить полипропилен (0). Фиксируют треугольный лоскут 7 к гребешковой связке 8 тремя или четырьмя швами. При этом сетчатый протез укрывает бедренное кольцо и не затрагивает бедренные сосуды, что препятствует выхождению бедренной грыжи. Причем при фиксации к паховой связке 5 узловые швы накладывают с интервалом 0,7-1,0 см, последний шов на паховой связке располагают латеральнее внутреннего пахового кольца. Этот интервал позволяет пропустить круглую связку матки между швами. Затем фиксируют узловыми швами верхнемедиальный край сетки к внутренней косой и поперечной мышцам живота и к влагалищу прямой мышцы. Излишек сетки по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним паховым кольцом оставляют как минимум 5-7 см сетки. Остаток подводят под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения.
Пример 1.
Больная С. 36 лет. Госпитализирована в стационар с диагнозом паховая грыжа слева, подтвержденная данными МСКТ ОМТ (на руках описательная часть).
Локально: в левой паховой области, в проекции паховой связки имеется грыжевое выпячивание около 3 см в диаметре, плотноватое, эластичное, вправимое в брюшную полость. Клинически проводилась диагностика с бедренной грыжей слева. Дообследована, подготовлена к операции.
Под СМА типичным паховым доступом вскрыт паховый канал слева. Выделена круглая связка матки. В проекции задней стенки пахового канала выявлен грыжевой мешок 3×3 см. Вскрыта поперечная фасция, выделена гребешковая связка и лонная кость. Визуализованы бедренные сосуды. Бедренное кольцо не расширено, диаметром 0,5 см. Признаков бедренной грыжи нет. Полипропиленовая сетка размером 6×12 см. С нижнего края сетчатого протеза со стороны, фиксируемой к паховой связке, выкроен дополнительный лоскут треугольной формы для укрытия бедренного кольца, что будет в дальнейшем препятствовать выхождению типичной бедренной грыжи. Сетка уложена на заднюю стенку пахового канала и фиксирована полипропиленовой нитью одиночными узловыми швами к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем - к гребешковой связке. Фиксировали край сетки к паховой связке, заходя латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшит к внутренней косой и поперечной мышцам. Закономерное течение послеоперационного периода.
Пример 2.
Больная А. 44 лет. Госпитализирована в стационар с диагнозом рецидивная паховая грыжа справа. Из анамнеза известно, что год назад выполнялась пластика сетчатым протезом паховой грыжи. Спустя месяц пациентка стала отмечать дискомфорт и тянущую боль в области рубца. Около 5 месяцев после операции стала отмечать опухолевидное образование в проекции рубца. Осмотрена амбулаторно хирургом, выставлен диагноз рецидивной паховой грыжи справа, выставлены показания к плановому оперативному лечению. Обследована амбулаторно, подготовлена к операции.
Локально: в левой паховой области, в проекции послеоперационного рубца правой паховой области имеется грыжевое выпячивание около 4 см в диаметре, мягкое, эластичное, в брюшную полость полностью не вправляется. Кашлевой толчок положительный. Кожные покровы над образованием не изменены. Дообследована, подготовлена к операции.
Под СМА иссечен старый послеоперационный рубец. Типичным паховым доступом вскрыт паховый канал слева. Остро разделены сращения между протезом и листками апоневроза наружной косой мышцы живота. Задняя стенка пахового канала плотная, дефектов не выявлено. При ревизии пространства Borgos выявлено расширенное бедренное кольцо в котором фиксирована бедренная грыжа. Старый сетчатый протез частично иссечен. Сращения области бедренного кольца разделены остро. Грыжевое выпячивание погружено в брюшную полость. Вскрыта поперечная фасция проекции пространства Borgos, выделена гребешковая связка и лонная кость. Визуализованы бедренные сосуды. Бедренное кольцо диаметром 2,0 см. Подготовлена полипропиленовая сетка размером 6×12 см. С нижнего края сетчатого протеза со стороны, фиксируемой к паховой связке, выкроен дополнительный лоскут треугольной формы, который в дальнейшем фиксирован к гребешковой связке, укрывая бедренное кольцо, что будет в дальнейшем препятствовать выхождению типичной бедренной грыжи. Сетка уложена на заднюю стенку пахового канала и фиксирована полипропиленовой нитью одиночными узловыми швами вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости, затем - к гребешковой связке. Фиксировали край сетки к паховой связке, заходя латеральнее внутреннего пахового кольца до верхнемедиальной стороны. Верхний край сетки подшит к внутренней косой и поперечной мышцам. Закономерное течение послеоперационного периода.