СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВКИ КОЖНО-ЖИРОВОГО ЛОСКУТА НА ВРЕМЕННОЙ ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ
METHOD FOR SURGICAL TRAINING OF A SKIN-FAT FLAP ON A TEMPORARY FEEDING LEG

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, комбустиологии, травматологии и может быть использовано у больных, которым требуется выполнение пластического закрытия дефекта мягких тканей лоскутом на временной питающей ножке.
Пластика лоскутами на питающих ножках относится к основным приемам пластических операций (Казарезов М.В. и соавт. Контрактуры: Руководство для врачей. Новосибирск, 2002. - С. 106). Кожный покров, восстановленный с помощью лоскутов на питающей ножке, хорошо подвижен и достаточно устойчив к механической нагрузке, что особенно важно при устранении дефекта над обнаженной костью, сухожилиями (Ожоги: Руководство для врачей. Под ред. Б.С. Вихриева и В.М. Бурмистрова. Л.: Медицина, 1981. - С. 143.). При пересадке несвободных комплексов тканей из удаленных анатомических областей конечностям придают вынужденное положение (обеспечивающее связь дефекта с лоскутом) на срок, необходимый для образования достаточных сосудистых связей между пересаженными тканями и воспринимающим ложем, после чего питающую ножку отсекают (Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. С. - Пб.: ГИППОКРАТ, 1998. - С 48.). Помимо соответствующего планирования адекватность кровоснабжения лоскутов на ножке может быть достигнута хирургической тренировкой (Азолов В.В., Дмитриев Г.И. Хирургическое лечение последствий ожогов. Н.Новгород, 1995. - С. 31.). Перемещение длинного лоскута без предварительной его тренировки может осложниться некрозом дистального конца (Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. М.: Медицина, 1986. - С. 65.).
Аналогом предлагаемого изобретения нами принят способ комбинированной кожной пластики (Тычинкина А.К. Кожно-пластические операции. М.: Медицина, 1972. - С. 121-139.). По данному способу выкраивают и отслаивают лоскут на ножке, раневое ложе закрывают расщепленным кожным трансплантатом, после чего лоскут на ножке укладывают на прежнее место. Операцию заканчивают наложением узловых швов между краями лоскута и его ложа. Вторым этапом повторно выкраивают ранее сформированный лоскут и производят им пластику дефекта.
К недостаткам способа относятся:
1. Закрытие раны под лоскутом свободным кожным трансплантатом, что увеличивает продолжительность и травматичность операции.
2. Выкраивание лоскута до поверхностной фасции для обеспечения приживления расщепленного кожного трансплантата, что приводит к формированию более толстого кожно-жирового лоскута, не всегда соответствующего глубине закрываемого дефекта и формированию избытка жировой клетчатки после пластики.
3. Ушивание донорской раны после формирования и мобилизации лоскута, что может ишемизировать края ушитой раны.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения нами принят способ формирования кожно-жирового лоскута Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. М.: Медицина, 1986. - С. 83.). Способ предусматривает формирование филатовского стебля, миграцию одной из его ножек, выкраивание и мобилизацию кожно-жирового лоскута по продолжению неотсеченной ножки стебля, закрытие раны под лоскутом свободным кожным трансплантатом, поверх которого снова укладывают мобилизованный лоскут и фиксацию его швами. Через 10-14 дней лоскут полностью отделяют от материнского ложа и на ножке филатовского стебля переносят его к месту дефекта.
К недостаткам способа относятся:
1. Необходимость формирования филатовского стебля, тренировка и миграция одной из его ножек, что является длительным этапом.
2. Закрытие раны под лоскутом свободным кожным трансплантатом, что увеличивает продолжительность и травматичность операции.
3. Ушивание донорской раны после формирования и мобилизации лоскута, что может ишемизировать края ушитой раны.
Задачи:
- усовершенствовать способ хирургической тренировки кожно-жирового лоскута на временной питающей ножке;
- создать условия для профилактики ишемии кожно-жирового лоскута после его выкраивания;
- сократить время операции при формировании кожно-жирового лоскута;
- обеспечить выкраивание лоскута на временной питающей ножке на необходимую глубину, что позволит избежать избытка подкожно-жировой клетчатки в области пластики;
- улучшить результаты оперативного лечения больных при выполнении пластики лоскутом на временной питающей ножке.
Сущностью изобретения, включающего обработку операционного поля, этапное пересечение скальпелем кожи и подкожно-жировой клетчатки временной питающей ножки, мобилизацию краев операционной раны, наложение вакуумной повязки, является следующее: подкожно-жировую клетчатку питающей ножки лоскута пересекают частично на глубину, необходимую для последующего моделирования кожно-жирового лоскута, затем производят мобилизацию краев питающей ножки на данной глубине, после чего швы не накладывают, а сближение краев и дренирование операционной раны осуществляют при помощи вакуумной повязки с постоянным давлением 90 мм.рт.ст.
Технический результат: данный способ позволяет сформировать кожно-жировой лоскут на временной питающей ножке необходимой толщины, создать условия для профилактики ишемии кожно-жирового лоскута после его выкраивания, сократить время операции при формировании кожно-жирового лоскута, улучшить результаты оперативного лечения больных при выполнении пластики лоскутом на временной питающей ножке.
Осуществление способа хирургической тренировки кожно-жирового лоскута на временной питающей ножке выполняют следующим образом. Первым этапом в условиях операционной после обработки операционного поля скальпелем рассекают кожу, формируя границы кожно-жирового лоскута. Далее подкожно-жировую клетчатку питающей ножки лоскута пересекают частично на глубину, необходимую для последующего моделирования кожно-жирового лоскута, после чего операционную рану зашивают редкими узловыми швами. Вторым этапом в условиях операционной снимают ранее наложенные швы. После обработки операционного поля края ушитой раны разводят, скальпелем производят мобилизацию краев питающей ножки, пересекая подкожно-жировую клетчатку на глубине, необходимой для последующего моделирования кожно-жирового лоскута. Производят гемостаз. Для закрытия раны швы не накладывают, а сближение краев и дренирование операционной раны осуществляют путем наложения вакуумной повязки с постоянным давлением 90 мм.рт.ст. Вакуумная повязка при этом позволяет следить за состоянием кожно-жирового лоскута после его частичного пересечения и обеспечить усиление кровообращения в краях послеоперационной раны. Следующим этапом в операционной снимают вакуумную повязку и после обработки операционного поля полностью пересекают временную питающую ножку. Выполняют пластическое закрытие кожно-жировым лоскутом. Донорскую рану частично ушивают, уменьшая ее площадь. По показаниям накладывают на донорскую рану вакуумную повязку для стимуляции грануляционного роста и последующего отсроченного закрытия расщепленным кожным трансплантатом.
По данному способу в клинических условиях оперировано двое больных, которым была произведена пластика лоскутом на временной питающей ножке по поводу посттравматических дефектов кистей.
Клинический пример. Пациент Г., 46 лет, поступил в ожоговое отделение ГБУЗ-НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского с диагнозом: посттравматический рубцовый дефект мягких тканей правой кисти, состояние после пластики кожно-жировым лоскутом на временной питающей ножке (рис. 1). Первым этапом в условиях операционной после обработки операционного поля скальпелем рассекли кожу, формируя границы кожно-жирового лоскута. Далее подкожно-жировую клетчатку питающей ножки лоскута пересекли частично на глубину, необходимую для последующего моделирования кожно-жирового лоскута, после чего операционную рану зашили редкими узловыми швами (рис. 2). Вторым этапом в условиях операционной сняли ранее наложенные швы. После обработки операционного поля края ушитой раны развели, скальпелем произвели мобилизацию краев питающей ножки (рис. 3), пересекая подкожно-жировую клетчатку на глубине, необходимой для последующего моделирования кожно-жирового лоскута. Произвели гемостаз (рис. 4). Для закрытия раны швы не накладывали, а сближение краев и дренирование операционной раны осуществили путем наложения вакуумной повязки с постоянным давлением 90 мм.рт.ст. (рис. 5). Вакуумная повязка при этом позволяла следить за состоянием кожно-жирового лоскута после его частичного пересечения и обеспечить усиление кровообращения в краях послеоперационной раны. Следующим этапом в операционной сняли вакуумную повязку (рис. 6-7) и после обработки операционного поля полностью пересекли временную питающую ножку (рис. 8). Выполнили пластическое закрытие кожно-жировым лоскутом (рис. 9-10). Донорскую рану частично ушили, уменьшая ее площадь (рис. 11), затем наложили на нее вакуумную повязку (рис. 12) для стимуляции грануляционного роста и последующего отсроченного закрытия расщепленным кожным трансплантатом. В послеоперационном периоде трофических расстройств тканей кожно-жирового лоскута не наблюдали.