СПОСОБ ПИЕЛОПЛАСТИКИ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ
METHOD OF PIELOPLASTY IN CASE OF HYDRONEPHROSIS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и касается способов хирургического лечения гидронефроза у детей.
Среди различных аномалий развития, приводящих к урологическим заболеваниям в детском возрасте, пороки мочевого тракта составляют 10-35% (Адаменко О.Б. Врожденный гидронефроз у детей. // Детская хирургия. 2002. №4. С.21-24). Обструкция пиелоуретерального сегмента (ОПУС) и гидронефроз - один из наиболее частых (1:1000-2000 новорожденных) пороков развития верхних мочевых путей у детей. John S. Wiener сообщает о еще более высокой частоте постнатально регистрируемого клинически значимого гидронефроза: один случай на 500 новорожденных (Wiener J.S., Emmert O.K., Mesrobian H.G. et al: Are modem imaging techniques over diagnosing ureteropelvic junction obstruction? J Urol 1995 Aug; 154(2 Pt 2): 659-61). Сопоставимые данные о частоте гидронефроза 1:500 - 1:800 приводятся и в отечественных источниках (Врожденный гидронефроз у детей (Обзор литературы) Ю.М.Ахмедов, С.М.Шарков Ф.Ш.Мавлянов // Медицинский научный и учебно-методический журнал, N 29, декабрь 2005 года). Лечение гидронефроза должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса, и сохранение органа. Пиелопластика - высокоэффективное вмешательство, более 90% операций позволяют добиться удовлетворительных и хороших результатов. Однако около 5% пациентов (по данным зарубежной литературы) подвергаются повторным операциям.
Первая пластическая операция при гидронефрозе была произведена Тренделенбургом в 1886 году. В течение первой половины прошлого века предложено большое количество разнообразных вариантов пиелопластики и накоплен определенный опыт их практического применения.
В 1946 г. Anderson и Hynes опубликовали разработанную ими технику операции при обструкции пиелоуретерального сегмента, включавшую иссечение верхнего отдела мочеточника и резекцию расширенной лоханки (Anderson JC, Hynes W: Retrocaval ureter: a case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation. Br J Urol 1949; 21: 209). Предложенная ими техника лежит в основе стандарта пиелопластики, используемого и по сей день.
В основу метода положены следующие принципы: резекция патологически измененного пиелоуретерального сегмента, резекция расширенной лоханки, формирование анастомоза с минимальным натяжением тканей, надежное дренирование верхних мочевых путей в послеоперационном периоде.
Важнейшим достоинством метода является его универсальность, позволяющая с успехом использовать технологию при большинстве этиологических вариантах обструкции.
Однако наличие протяженной дисплазии верхней трети мочеточника делает невозможным использование метода пиелопластики по Хайнсу-Андерсену. Поэтому на фоне повсеместного широчайшего использования метода продолжали развиваться технологии, применимые в случаях протяженной дисплазии прилоханочного отдела мочеточника.
Наибольшее распространение и признание получила методика, предложенная Culp и De Weerd (Culp O.S., De Weerd J.H. Pelvic flap operation for certain types of ureteropelvic obstruction. Preliminary report. Proc. Staff. Meet., Mayo Clin., 26, 483, 1951, cit. Year Book Urol. 1952.) одновременно с Scardino и Prince (Scardino P.L., Prince Ch.L. Vertical flap uretero-pelvioplasty: Preliminary report. South.M.J. 46, 325, 1953, cit. Year Book Urol. 1953-54). К достоинству метода, помимо возможности использования при протяженной дисплазии пиелоуретерального сегмента, можно отнести сохранение непрерывности мочевой дорожки и соблюдение принципа уменьшения объема лоханки. Однако существенным недостатком метода является формирование двух параллельных линий швов и использование дисплазированного участка мочеточника для пластики прилоханочного отдела мочеточника, что повышает риск стеноза в области анастомоза.
В настоящее время вариант при протяженной обструкции верхней трети мочеточника - это операция по формированию уретерокаликоанастомоза. При этом происходит существенное травмирование паренхимы почки и для осуществления антеградного тока мочи через анастомоз необходимо преодоление противоположно направленных внутрипочечных гидродинамических потоков.
Методы операции:
1. При лечении гидронефроза операцией выбора (золотой стандарт) остается пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену;
2. Пиелопластика вертикальным лоскутом;
3. Пиелопластика Y-V образная (Foley);
4. Уретерокаликоанастомоз.
Известен способ уретеропиелопластики (патент RU №2164781, 2001.04.10), включающий поясничный разрез, обнаружение почки, диссекцию и резекцию пиелоуретерального сегмента, продольное рассечение мочеточника по латеральной стороне, резекцию лоханки, наложение анастомоза, закрытие раны лоханки и наложение швов. Данный способ отличается тем, что резекцию лоханки осуществляют двумя Z-образными разрезами, при этом создают дефект лоханки ромбической формы и два треугольных лоскута, причем длины сторон и углы полученных ромбического дефекта и треугольных лоскутов соответственно равны, а величина острых углов составляет 60°, затем в нижнебоковом треугольном лоскуте дополнительно резецируют сегмент треугольной формы высотой, соответствующей размеру продольного разреза мочеточника, после этого ромбовидный дефект лоханки закрывают путем бокового перемещения сформированных лоскутов и далее совмещают края раны мочеточника и треугольного дефекта лоханки, образованного после транспозиции лоскутов.
Недостатки данного способа в том, что его использование невозможно при протяженных вариантах обструкции верхней трети мочеточника. Кроме того, принципиальное отличие способа от классических вариантов состоит в форме резекции лоханки с целью уменьшения ее объема, необходимость чего в настоящее время подвергается серьезному сомнению.
Известен способ наложения лоханочно-мочеточникового соустья (патент RU №2234264, 2004.08.20), представляющий резекцию 2/3 гидронефротически измененной лоханки, эллипсовидного иссечения верхнего отдела мочеточника в косом направлении с последующим сшиванием конца мочеточника с остатками лоханки в нижнем ее отделе, отличающийся тем, что проксимальный конец мочеточника рассекают продольно на две равные половины, а из передней и задней стенок лоханки формируют два треугольных лоскута, с последующим сшиванием продольно рассеченных стенок мочеточника с соответствующими их длине двумя треугольными лоскутами лоханки.
Недостатки данного способа в том, что при его использовании увеличивается количество сшиваемых тканей в области пиелоуретерального анастомоза, дополнительный продольный разрез мочеточника ухудшает трофику тканей в области анастомоза, кроме того, способ невозможно использовать при протяженной дисплазии прилоханочного отдела мочеточника.
Известен способ наложения косого анастомоза при стенозе пиелоуретерального сегмента (патент №2321364, 2008.04.10), включающий рассечение стенки мочеточника, адаптацию краев анастомоза и отличающийся тем, что отсекают 1/3-1/4 часть лоханки с сегментом, берут на зажим, рассекают мочеточник до здоровых тканей, выворачивают наружу эндотелиальной выстилкой так, чтобы оператору был виден просвет мочеточника, лоханки и формируемого анастомоза, накладывают первый шов нижнего угла анастомоза и под визуальным контролем накладывают остальные швы анастомоза до верхнего края лоханки.
Данный способ принципиально не отличается от стандартной пиелопластики. Недостатки его в том, что формирование анастомоза происходит в вертикальной плоскости, что достоверно снижает гидродинамическую производительность системы и, следовательно, негативно влияет на восстановление уродинамики в послеоперационном периоде; невозможность использования при протяженных диспластических изменениях в стенке прилоханочного отдела мочеточника.
Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении врожденного гидронефроза (ВГ) у детей до настоящего времени еще многие вопросы остаются спорными, а некоторые из них, на наш взгляд, не решены и требуют детальных научных разработок.
Прототипом изобретения нами выбрана операция Culp-DeWerd, которая имеет следующие недостатки: не соблюдается принцип радикальности иссечения патологически измененного участка прилоханочного отдела мочеточника, диспластичные ткани участвуют в расширении верхней трети мочеточника, подвергаясь при этом ухудшающим трофику продольному рассечению. К недостатку прототипа можно отнести необходимость формирования двух параллельных и мало удаленных друг от друга линий швов.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задача заявляемого изобретения - разработка способа пиелопластики при протяженной дисплазии прилоханочного отдела мочеточника, позволяющего добиться хороших послеоперационных результатов в случаях, когда известные методы либо неприменимы технически, либо не позволяют добиться удовлетворительных или хороших результатов.
Поставленная задача достигается тем, что предварительно производят максимальную мобилизацию почки и мочеточника и определяют возможность наложения прямого пиелоуретерального анастомоза, если при этом формируется выраженное натяжение тканей или сопоставление невозможно, прошивают и перевязывают мочеточник в области пиелоуретерального сегмента, отсекают дисплазированный участок мочеточника до уровня, на котором мочеточник имеет достаточный просвет, формируют П-образный лоскут из медиальной поверхности лоханки шириной 15 мм с основанием, расположенным в нижней точке лоханки, верхний свободный конец лоскута смещают вниз и формируют отдельными швами из лоскута трубку на катетере, проводят через сформированный верхний отдел мочеточника интубирующий катетер, один конец которого вводят в нижние отделы мочеточника, другой рядом с пиелостомой выводят через переднюю стенку лоханки, после этого ушивают отдельными швами дефект лоханки в зоне формирования лоскута, на установленном интубирующем катетере формируют анастомоз между сформированным из лоскута лоханки верхнем отделе мочеточника с нижним отделом мочеточника по типу конец в конец.
Новый технический результат, получаемый при использовании заявляемого способа, состоит в том, что он позволяет соблюсти принцип радикальности иссечения диспластичного участка мочеточника с минимальной нагрузкой тканей в области анастомоза швами, избежать натяжения тканей в области анастомоза. Данный метод эффективен в случаях, когда из-за протяженного сужения прилоханочного отдела мочеточника невозможно наложение пиелоуретерального анастомоза без натяжения тканей, участвующих в формировании артифициального соустья.
Подробное описание способа и клинические примеры, подтверждающие его работоспособность
Под общим обезболиванием в положении больного на боку производят подреберный разрез, вскрывают забрюшинное пространство, выделяют почку по передней поверхности, лоханку и верхнюю треть мочеточника. Производят ревизию верхней трети мочеточника с целью определения протяженности морфологических изменений стенки мочеточника. При обнаружении протяженной дисплазии верхней трети мочеточника производят максимальную мобилизацию почки и мочеточника с целью определения возможности наложения прямого пиелоуретерального анастомоза. Если при этом формируется выраженное натяжение тканей или сопоставление невозможно прошивают и перевязывают мочеточник в области пиелоуретерального сегмента. Отсекают дисплазированный участок мочеточника до уровня, на котором мочеточник имеет достаточный просвет, стенки мочеточника растяжимы, на срезе кровоточат. Формируют П-образный лоскут из медиальной поверхности лоханки шириной 15 мм с основанием, расположенным в нижней точке лоханки.
Верхний свободный конец лоскута смещают вниз и формируют отдельными швами из лоскута трубку на катетере №10 по Fr. Устанавливают пиелостомический дренаж в просвет лоханки и фиксируют его к стенке лоханки. Проводят через сформированный верхний отдел мочеточника интубирующий катетер №8 по Fr. Один конец катетера вводят в нижние отделы мочеточника, другой рядом с пиелостомой выводят через переднюю стенку лоханки. После этого ушивают отдельными швами дефект лоханки в зоне формирования лоскута.
На установленном интубирующем катетере №8 по Fr формируют анастомоз между сформированным из лоскута лоханки верхнем отделе мочеточника с нижним отделом мочеточника по типу конец в конец. Проверяют герметичность анастомоза верхнего отдела мочеточника и лоханки. Устанавливают в забрюшинное пространство дренажную трубку. Рану послойно ушивают до пиелостомы, интубирующего мочеточник катера и дренажа в забрюшинном пространстве.
Клинический пример 1
Больной К-ов, 11 мес, история болезни №11937/868, находился под наблюдением уролога в связи с левосторонним гидронефрозом, выявленным по данным УЗИ почек в раннем постнатальном периоде. Показанием к операции явилось выявленное нарастание дилатации полостной системы почки по данным УЗИ почек и отрицательная динамика по данным радиоизотопного исследования почек. Ребенок госпитализирован 06.08.2007 года. После осуществления доступа выявлено резкое сужение верхней трети мочеточника на протяжении 5 см. Мобилизация мочеточника и почки выявили невозможность формирования прямого пиелоуретерального анастомоза. Диастаз между анастомозируемыми участками после резекции диспластически измененного прилоханочного отдела мочеточника и максимальной мобилизации почки и мочеточника составил 27 мм. Принято решение о пластике верхней части мочеточника П-образным лоскутом из лоханки. Произведена пластика верхней части мочеточника П-образным лоскутом из лоханки, наложен анастомоз между сформированным из лоханки участком мочеточника и проксимальным концом резецированного мочеточника. Полостная система дренирована пиелостомой и интубирующим мочеточник катетером. В послеоперационном периоде интубирующий катетер удален на 8 сутки после операции. После проверки проходимости верхних мочевых путей уродинамическими методами (тест Пакена) на 14 сутки удалена пиелостома. Через 6 месяцев после операции остаточная дилатация лоханки 6 мм, дилатация верхней и нижней чашечки 4 мм. По данным общего анализа мочи стойкая лабораторная ремиссия инфекции мочевых путей. Посев мочи на стерильность - стерилен.
Клинический пример 2
Больной П-ов, 3 года, история болезни №1292/78 от 05.09.2006. Родители обратились в урологическое отделение в связи с результатами ультразвукового исследования органов брюшной полости, выполненного в профилактических целях. По данным представленного исследования у пациента выявлен гидронефроз 4 степени по классификации SFU (Society for Fetal Urology). Больному выполнена компьютерная томография, выявившая обструкцию пиелоуретерального сегмента и гидронефроз с выраженной дилатацией чашечек и лоханки, сопровождающиеся истончением паренхимы почки слева. По данным радиоизотопной ренографии снижение селективной почечной функции слева до 24%. Больному выполнена операция с формированием прилоханочного отдела мочеточника из П-образного лоскута лоханки. Послеоперационный период протекал гладко, интубирующий мочеточник катетер удален на 9 сутки после операции, пиелостома удалена на 21 сутки послеоперационного периода после нормализации уродинамики верхних мочевых путей. В течение месяца после операции и через 2 месяца после удаления пиелостомы удалось нормализовать общий анализ мочи. Через 6 месяцев после операции отмечалось уменьшение передне-заднего размера лоханки 8 мм (34 мм до операции). В течение указанного срока клинических и лабораторных проявлений пиелонефрита не отмечалось.
В течение 2006-2007 годов в урологическом отделении пиелопластика выполнена 92 детям. Протяженная дисплазия прилоханочного отдела мочеточника, потребовавшая расширенной резекции, выявлена у 6 (6,5%) пациентов, которым и выполнена пластика верхней трети мочеточника П-образным лоскутом по заявляемому способу. Период послеоперационного наблюдения от 3 до 19 месяцев. У всех больных в послеоперационном периоде удалось добиться существенного уменьшения степени дилатации ЧЛС и стойкой клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита.
Использование предлагаемого способа наложения лоханочно-мочеточникового соустья обеспечивает по сравнению с существующими способами следующие преимущества: создает возможности для эффективного и радикального устранения обструкции пиелоуретерального сегмента в случаях, когда применение стандартного варианта расчленяющей пиелопластики по Хайнсу-Андерсену не представляется возможным ввиду формирующего выраженного диастаза между лоханкой и резецированным мочеточником.
Предложенный способ является альтернативой общепризнанным вариантам лоскутной пиелопластики по Culp-DeWerd и уретерокаликоанастомозу. Использование предложенного метода позволяет соблюсти принцип радикальности иссечения диспластичного участка мочеточника с минимальной нагрузкой тканей в области анастомоза швами, избежать натяжения тканей в области анастомоза. Выполнение этих принципов позволяет сократить время операции, время госпитализации, уменьшить длительность антибиотикотерапии, снизить вероятность острого пиелонефрита, добиться более выраженного сокращения лоханки в послеоперационном периоде, сократить сроки восстановления уродинамики в ВМП.
Таким образом, повышается эффективность операции до 89% проходимых соустий при сохранении даже самой минимальной функции почки.
Предлагаемый способ наложения лоханочно-мочеточникового соустья может быть реализован в урологических и хирургических отделениях, при оперативной коррекции гидронефроза у детей.