СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
METHOD OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND ACCOMPANYING CHRONIC CARDIAC FAILURE

Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии, и может быть использовано для реабилитации пациентов с острым инфарктом миокарда и сопутствующей сердечной недостаточностью.
Понятие сердечной или кардиореабилитации прочно вошло в кардиологическую практику большинства стран мира. Под термином сердечной реабилитации в данном случае следует понимать совокупность мероприятий, направленных на наиболее полное восстановление и поддержание физиологического, психологического, медико-социального и профессионального статуса больных инфарктом миокарда (ИМ) (Комиссаренко И.А. Тактика ведения больных старших возрастных групп, перенесших инфаркт миокарда. Справочник поликлинического врача, 2006, том 04, №6). В соответствии с рекомендациями ВОЗ реабилитация при ИМ подразделяется на три фазы: стационарную, санаторную (выздоровления) и поддерживающую; при этом целью стационарной фазы реабилитации является купирование острых явлений ИМ, предупреждение осложнений и стабилизация состояния, восстановление физического и психологического состояния пациента; целью санаторного (второго) этапа реабилитации - подготовка больного к активной жизни - адаптация к возвращению в бытовую и производственную среду; целью поддерживающего (третьего) этапа реабилитации является поддержание достигнутого в санатории уровня физической работоспособности или возможное увеличение данного уровня.
Несмотря на то, что использование физических упражнений в качестве составного этапа кардиореабилитации для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, началось с конца семидесятых годов, до настоящего времени нет единого мнения в отношении оптимальных сроков и темпов расширения двигательного режима при физической реабилитации. В некоторых случаях физические упражнения начинаются на стационарном этапе реабилитации, а, в большинстве случаев, - после него - в санатории, отделении восстановительного лечения или коронарном клубе. Положительные эффекты от применения физических упражнений можно разделить на несколько составляющих: снижение смертности, улучшение липидного профиля, уменьшение неблагоприятного ремоделирования левого желудочка, положительное влияние на гемодинамические показатели и дисфункцию эндотелия, повышение толерантности к физической нагрузке.
В то же время весьма сложным является вопрос о возможности физической реабилитации пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, в частности с хронической сердечной недостаточностью. Больному, страдающему хронической сердечной недостаточностью, присущи особенности биомеханики дыхания, важнейшей чертой которых является постоянно высокая частота дыхания. Короткий дыхательный цикл приводит к росту функциональной остаточной емкости легких и постепенному ее превалированию над объемом релаксации легких (объем легких, при котором давление эластической отдачи равно нулю). Иными словами, недостаточное (короткое) время выдоха исключает процесс декомпрессии легкого до уровня естественного объема релаксации перед началом следующего вдоха. Наиболее неблагоприятным эффектом описанного процесса является влияние на дыхательную мускулатуру через развитие ее утомления и в ряде случаев истощения (Корсунская М.И. и др. Дисфункция дыхательной поперечно-полосатой мускулатуры у больных с хронической сердечной недостаточностью и сниженной массой тела. Сердечная недостаточность. 2001, том 2, №3). Повышение функциональной остаточной емкости изменяет внутригрудное давление и влияет на венозный возврат, замыкая патологический круг, запущенный систолической дисфункцией левого желудочка. В рекомендациях по лечению больных с хронической сердечной недостаточностью III-IV функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йорской ассоциации сердца (New York Heart Association, NYHA), a также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе).
В то же время из уровня техники известны сведения, свидетельствующие о возможности использования дыхательных тренировок как таковых при реабилитации пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I-II ФК по классификации NYHA (см., например, RU 2271235 С1, 10.03.2006; Куртаев О.Ш. и др. Избранные методики санаторно-курортной реабилитации больных ишемической болезнью сердца. СПб., 2002, с.11-16; Gianfranco Parati et al., Device-Guided Paced Breathing in the Home Setting, Effects on Exercise Capacity, Pulmonary and Ventricular Function in Patients With Chronic Heart Failure: A Pilot Study, Circulation: Heart Failure, 2008, №1, p.178-183). Доказанным является влияние проводимых дыхательных тренировок на снижение систолического давления, уменьшение степени выраженности диспноэ, улучшение гемодинамических показателей, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни (по результатам использования Миннесотского опросника).
Вышеизложенное привело нас к мысли о возможности использования дыхательных тренировок у тех пациентов, которым противопоказаны активные физические нагрузки, однако включение которых (наряду с использованием приемов стандартной терапии) могло бы способствовать ускорению реабилитации. В частности, нами была поставлена задача разработки способа реабилитации пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и сопутствующей сердечной недостаточностью, в том числе ХСН III-IV ФК по классификации NYHA.
Анализ уровня техники показал, что наиболее близким способом к предложенному является способ того же назначения, заключающийся в проведении так называемой стандартной терапии острого инфаркта миокарда, включающий использование пролонгированных нитратов, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов, прямых антикоагулянтов (гепарин), антиагрегантов, статинов, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (см. описание к RU 2168993 С1, 20.06.2001 или Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. М.: Медицина, т.II, с.5-178). Известный способ позволяет улучшить коронарный кровоток, уменьшить свертываемость крови, улучшить течение энергетических процессов в миокарде.
Недостатки известного способа заключаются в отсутствии патогенетически обоснованного воздействия на порочный круг, описанный на с.2 настоящего описания.
Технический результат предложенного способа заключается в повышении эффективности реабилитации пациентов с острым инфарктом миокарда и сопутствующей сердечной недостаточностью за счет использования дыхательных тренировок по разработанной нами методике, приводящих к изменениям биомеханики дыхания пациента с ОИМ и ХСН, которые, в свою очередь, способствуют уменьшению функциональной остаточной емкости легких, уменьшению внутригрудного давления и венозного возврата, нормализации сократительной функции левого желудочка, снижению систолического давления, уменьшению степени выраженности диспноэ, улучшению гемодинамических показателей, повышению толерантности к нагрузке. При этом в результате проведенных исследований нами достоверно установлен тот факт, что наиболее благоприятно раннее начало дыхательных тренировок, а именно на 3-5 день после инфаркта миокарда, так как дыхательные тренировки, начатые именно в указанные сроки, будут способствовать профилактике неблагоприятного постинфарктного ремоделирования левого желудочка на фоне ХСН.
Перед началом дыхательных тренировок по предложенному способу следует оценить наличие у пациента противопоказаний к их проведению. Перечень противопоказаний является стандартным и учитывается при назначении любых дыхательных тренировок у пациентов с сердечно-сосудистыми и бронхолегочными заболеваниями:
- артериальное давление менее 90/60 мм рт.ст. и более 160/110 мм рт.ст.;
- применение в/в инотропных препаратов;
- скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин;
- калий крови менее 3.5 или более 5.5 ммоль/л;
- острое нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих 3 месяцев;
- любое сопутствующее заболевание в ст. декомпенсации;
- гемодинамически значимые клапанные пороки.
Предложенный нами способ реабилитации заключается в следующем.

На 3-5 сутки пребывания в стационаре пациента с острым инфарктом миокарда и сопутствующей хронической сердечной недостаточностью, при отсутствии противопоказаний (см. выше), на фоне стандартной (традиционной) терапии ОИМ осуществляют тренировки дыхательной мускулатуры по предложенной методике. Для тренировок используются дыхательные тренажеры с созданием дополнительного сопротивления на вдохе и выдохе - Threshold IMT и Threshold PEP соответственно (Healthscan Products Inc., New Jersey, USA). Тренажер состоит из пружинящего клапана, присоединенного к загубнику, через который совершается вдох или выдох. С помощью компрессии или декомпрессии пружины можно изменять давление открытия клапана в тренажере. На тренажере нанесена шкала давления в см водного столба. Стартовое сопротивление вдоху устанавливается на уровне 9 см водного столба, выдоху - на уровне 5 см водного столба.

Пациент принимает удобное положение сидя, помещает зажим на нос. После обычного вдоха в рот берется загубник Threshold IMT и выполняется медленный вдох в течение 4-5 секунд, так, чтобы почувствовать прохождение струи воздуха через корпус прибора. После этого, не выдыхая воздух, в рот помещается загубник Threshold PEP и производится медленный выдох через Threshold PEP в течение 5-6 секунд. Затем следует пауза порядка 3 секунд. После чего последовательность вдоха, выдоха и паузы повторяется еще 3 раза. После этого зажим с носа необходимо убрать и дышать обычно (спокойное дыхание) в течение 2 минут для осуществления профилактики гипервентиляции. Затем весь цикл, состоящий из четырежды повторяемой последовательности вдоха, выдоха и паузы, повторяется еще 3 раза. Перед началом следующего цикла (по окончании предудыщего) следуют 2 минуты отдыха. Таким образом, продолжительность одной тренировки составляет около двадцати минут. Необходимо проводить 2 тренировки в день утром и вечером не менее пяти раз в неделю. При этом каждую третью-пятую тренировку следует производить увеличение сопротивления на 2 см водного столба. Через 30, 90, 180, 360 дней проводится оценка состояния пациента, толерантности к физической нагрузке, уровня качества жизни, по результатам которых принимается решение о целесообразности дальнейшего проведения дыхательных тренировок по предложенному способу или их прекращения.
Предложенный способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Г., 63 лет, поступил в стационар с диагнозом «Острый инфаркт миокарда». Диагноз был поставлен на основании жалоб пациента, клинической картины, данных инструментальных и лабораторных методов исследования. При обследовании у пациента состоянии средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, акроцианоз. При пальпации нижних конечностей определялись отеки голеней. В легких выслушивалось жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы в нижних отделах с обеих сторон. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, при пальпации край ее ровный, умеренно болезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В общеклиническом анализе крови без особенностей, в биохимическом анализе крови повышение МВ-КФК, ЛДГ, уровня общего холестерина и ЛПНП. Общий анализ мочи без особенностей.

На 3 сутки после поступления на фоне проведения стандартной терапии ОИМ, включавшей инъекции низкомолекулярного гепарина, с последующей отменой и заменой на прием антиагрегантов, прием ингибиторов ангиотензин превращающего фермента, бета-блокаторов, статинов, диуретиков, пролонгированных нитратов, а также физическую реабилитацию, проводимую по утвержденным стандартам физической реабилитации пациентов с ОИМ, учитывая сопутствующую ХСН и отсутствие противопоказаний, больному рекомендовано проведение дыхательных тренировок по предложенному способу с использованием тренажеров Threshold IMT (вдох) и Threshold PEP (выдох). Стартовое сопротивление вдоху установлено на уровне 9 см водного столба, выдоху - на уровне 5 см водного столба.

Пациент, в положении сидя, помещал зажим на нос. После обычного вдоха брал в рот загубник Threshold IMT и выполнял медленный вдох в течение 4-5 секунд. После этого, не выдыхая воздух, помещал в рот загубник Threshold PEP и производил медленный выдох через Threshold PEP в течение 5-6 секунд. Затем делал паузу порядка 3 секунд. После чего повторял процедуру вдоха и выдоха еще 3 раза. После этого убирал зажим с носа и спокойно дышал в течение 2 минут. Затем весь цикл, состоящий из четырежды повторяемой последовательности вдоха, выдоха и паузы, повторяют еще 3 раза. Циклы разделены 2-минутным отдыхом. Пациент проводил 2 тренировки в день утром и вечером не менее пяти раз в неделю. При этом каждую третью-пятую тренировку производил увеличение сопротивления на 2 см водного столба.
Пациент выписан из стационара на 17 сутки. Даны рекомендации по дальнейшему лечению и выдана на руки памятка по осуществлению дыхательных тренировок. Через 30, 90, 180, 360 дней произведены оценка состояния пациента, толерантности к физической нагрузке, уровня качества жизни, результаты которых приведены ниже. Исходно показатели 6-минутного теста составили 180 м, через 30 дней - 187 м, через 60 дней - 191 м, через 90 дней - 205 м, через 180 дней 220 м, через 360 дней - 245 м. Исходный суммарный балл КЖ (по Миннесотскому опроснику качества жизни) составил 56 исходно, через 30 дней - 55 баллов, через 60 дней - 50 баллов, через 90 дней - 43 балла, через 180 дней - 40 баллов.
Пример 2. Пациентка К., 65 лет, поступила в стационар с диагнозом «Острый инфаркт миокарда». Диагноз был поставлен на основании жалоб пациентки, клинической картины, данных инструментальных и лабораторных методов исследования. При обследовании у пациентки состоянии средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, акроцианоз. При пальпации нижних конечностей определялись отеки голеней. В легких выслушивалось жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы в нижних отделах с обеих сторон. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС 64 в мин. АД 140/80 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, при пальпации край ее ровный, умеренно болезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В общеклиническом анализе крови без особенностей, в биохимическом анализе крови повышение МВ-КФК, ЛДГ, уровня общего холестерина и ЛПНП. Общий анализ мочи без особенностей.

На 5 сутки после поступления на фоне проведения стандартной терапии ОИМ, включавшей инъекции низкомолекулярного гепарина, с последующей отменой и заменой на прием антиагрегантов, прием ингибиторов ангиотензин превращающего фермента, бета-блокаторов, статинов, диуретиков, пролонгированных нитратов, а также физическую реабилитацию, проводимую по утвержденным стандартам физической реабилитации пациентов с ОИМ, учитывая сопутствующую ХСН и отсутсвие противопоказаний, больной рекомендовано проведение дыхательных тренировок по предложенному способу с использованием тренажеров Threshold IMT (вдох) и Threshold PEP (выдох). Стартовое сопротивление вдоху установлено на уровне 9 см водного столба, выдоху - на уровне 5 см водного столба.

Пациентка, в положении сидя, помещала зажим на нос. После обычного вдоха брала в рот загубник Threshold IMT и выполняла медленный вдох в течение 4-5 секунд. После этого, не выдыхая воздух, помещала в рот загубник Threshold PEP и производила медленный выдох через Threshold PEP в течение 5-6 секунд. Затем делала паузу порядка 3 секунд. После чего повторяла процедуру вдоха и выдоха и паузы еще 3 раза. После этого убирала зажим с носа и спокойно дышала в течение 2 минут. Затем весь цикл, состоящий из четырежды повторяемой последовательности вдоха, выдоха, паузы, повторяла еще 3 раза. Циклы разделялись 2-минутным отдыхом. Пациентка проводила 2 тренировки в день утром и вечером не менее пяти раз в неделю. При этом каждую третью-пятую тренировку производила увеличение сопротивления на 2 см водного столба.
Пациентка выписана из стационара на 18 сутки. Даны рекомендации по дальнейшему лечению и выдана на руки памятка по осуществлению дыхательных тренировок. Через 30, 90, 180, 360 дней произведены оценка состояния пациента, толерантности к физической нагрузке, уровня качества жизни, результаты которых приведены ниже. Исходно показатели 6-минутного теста составили 178 м, через 30 дней - 188 м, через 60 дней - 193 м, через 90 дней - 207 м, через 180 дней - 218 м, через 360 дней - 247 м. Исходный суммарный балл КЖ (по Миннесотскому опроснику качества жизни) составил 57 исходно, через 30 дней - 55 баллов, через 60 дней - 49 баллов, через 90 дней - 43 балла, через 180 дней - 41 балл.
Ниже приведены примеры, подтверждающие необходимость строгого выполнения всей совокупности приемов заявленного способа для реализации заявленного назначения и достижения технического результата способа (то есть примеры, отражающие факт негативного влияния несоблюдения всей совокупности приемов способа на достижение его технического и клинического результата).
Пример 3. Пациент Н., 59 лет, поступил в стационар с диагнозом «Острый инфаркт миокарда». Диагноз был поставлен на основании жалоб пациента, клинической картины, данных инструментальных и лабораторных методов исследования. При обследовании у пациента состоянии средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, акроцианоз. При пальпации нижних конечностей определялись отеки голеней. В легких выслушивалось жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы в нижних отделах с обеих сторон. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС 82 мин. АД 140/85 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, при пальпации край ее ровный, умеренно болезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В общеклиническом анализе крови без особенностей, в биохимическом анализе крови повышение МВ-КФК, ЛДГ, уровня общего холестерина и ЛПНП. Общий анализ мочи без особенностей.

На 12 сутки после поступления на фоне проведения стандартной терапии ОИМ, включавшей инъекции низкомолекулярного гепарина, с последующей отменой и заменой на прием антиагрегантов, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторов, статинов, пролонгированных нитратов, а также физическую реабилитацию, проводимую по утвержденным стандартам физической реабилитации пациентов с ОИМ, учитывая сопутствующую ХСН и отсутствие противопоказаний, больному рекомендовано проведение дыхательных тренировок по предложенному способу с использованием тренажеров Threshold IMT (вдох) и Threshold PEP (выдох). Стартовое сопротивление вдоху установлено на уровне 9 см водного столба, выдоху - на уровне 5 см водного столба.

Пациент, в положении сидя, помещал зажим на нос. После обычного вдоха брал в рот загубник Threshold IMT и выполнял медленный вдох в течение 4-5 секунд. После этого, не выдыхая воздух, помещал в рот загубник Threshold PEP и производил медленный выдох через Threshold PEP в течение 5-6 секунд. Затем делал паузу порядка 3 секунд. После чего повторял процедуру вдоха-выдоха-паузы еще 3 раза. После этого убирал зажим с носа и спокойно дышал в течение 2 минут. Затем весь цикл, состоящий из четырежды повторяемой последовательности вдоха-выдоха-паузы, повторял еще 3 раза, циклы разделялись 2 минутным отдыхом. Пациент проводил 2 тренировки в день утром и вечером 5 раз в неделю. При этом каждую третью-пятую тренировку производил увеличение сопротивления на 2 см водного столба.
Пациент выписан из стационара на 17 сутки. Даны рекомендации по дальнейшему лечению и выдана на руки памятка по осуществлению дыхательных тренировок. Через 30, 90, 180, 360 дней произведены оценка состояния пациента, толерантности к физической нагрузке, уровня качества жизни, результаты которых приведены ниже. Исходно показатели 6-минутного теста составили 187 м, через 30 дней - 189 м, через 60 дней - 190 м. Исходный суммарный балл КЖ (по Миннесотскому опроснику качества жизни) составил 56 исходно, через 30 дней - 55 баллов, через 60 дней - 55 баллов. При этом у пациента отмечалась низкая мотивация на выполнение тренировок. Через 60 дней пациент прекратил тренировки, продолжая прием лекарственной терапии.
Пример 4. Пациент Н., 59 лет, поступил в стационар с диагнозом «Острый инфаркт миокарда». Диагноз был поставлен на основании жалоб пациента, клинической картины, данных инструментальных и лабораторных методов исследования. При обследовании у пациента состоянии средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, акроцианоз. При пальпации нижних конечностей определялись отеки голеней. В легких выслушивалось жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы в нижних отделах с обеих сторон. При аускультации сердца тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС 82 мин. АД 140/85 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, при пальпации край ее ровный, умеренно болезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В общеклиническом анализе крови без особенностей, в биохимическом анализе крови повышение МВ-КФК, ЛДГ, уровня общего холестерина и ЛПНП. Общий анализ мочи без особенностей.

На 3 сутки после поступления на фоне проведения стандартной терапии ОИМ, включавшей инъекции низкомолекулярного гепарина, с последующей отменой и заменой на прием антиагрегантов, прием ингибиторов ангиотензин превращающего фермента, бета-блокаторов, статинов, пролонгированных нитратов, а также физическую реабилитацию, проводимую по утвержденным стандартам физической реабилитации пациентов с ОИМ, учитывая сопутствующую ХСН и отсутствие противопоказаний, больному рекомендовано проведение дыхательных тренировок по предложенному способу с использованием тренажеров Threshold IMT (вдох) и Threshold PEP (выдох). Стартовое сопротивление вдоху установлено на уровне 9 см водного столба, выдоху - на уровне 5 см водного столба.

Пациент, в положении сидя, помещал зажим на нос. После обычного вдоха брал в рот загубник Threshold IMT и выполнял медленный вдох в течение 4-5 секунд. После этого, не выдыхая воздух, помещал в рот загубник Threshold PEP и производил медленный выдох через Threshold PEP в течение 5-6 секунд. Затем делал паузу порядка 3 секунд. После чего повторял процедуру вдоха, выдоха и паузы еще 3 раза. После этого убирал зажим с носа и спокойно дышал в течение 2 минут. Затем весь цикл, состоящий из четырежды повторяемой последовательности вдох-выдох-пауза, повторял еще 3 раза, циклы разделялись 2-минутным отдыхом. Пациент проводил 1 тренировку в день вечером 3-4 раза в неделю. При этом каждую третью-пятую тренировку производил увеличение сопротивления на 2 см водного столба.
Пациент выписан из стационара на 17 сутки. Даны рекомендации по дальнейшему лечению и выдана на руки памятка по осуществлению дыхательных тренировок. Через 30, 90, 180, 360 дней произведены оценка состояния пациента, толерантности к физической нагрузке, уровня качества жизни, результаты которых приведены ниже. Исходно показатели 6-минутного теста составили 185 м, через 30 дней - 190 м, через 60 дней - 189 м, через 90 дней - 195 м, через 180 дней - 201 м, через 360 дней - 205 м. Исходный суммарный балл КЖ (по Миннесотскому опроснику качества жизни) составил 56 исходно, через 30 дней - 55 баллов, через 60 дней - 55 баллов, через 90 дней - 55 баллов, через 180 дней - 53 балла.
Таким образом, предложенная нами совокупность приемов способа обеспечивает повышение эффективности реабилитации пациентов с острым инфарктом миокарда и сопутствующей хронической сердечной недостаточностью.