Способ лечения пациентов с гангренозным абсцессом легкого
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH LUNG GANGRENOUS ABSCESS

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и касается способа лечения острого гангренозного абсцесса легкого.
Известен способ эндоскопического лечения абсцесса легкого, сущность которого заключается в том, что при выполнении компьютерной томографии определяется локализация абсцесса легкого. При фибробронхоскопии определяется дренирующий бронх и налаживается постуральный дренаж (1).
Недостатком данного способа является то, что у пациентов с гангренозными абсцессами легких традиционные способы достижения постурального дренажа, как и лечебные методы эндобронхиального дренирования, малоэффективны вследствие наличия секвестрации крупных участков легочной ткани, которые в силу размеров не способны эвакуироваться в просвет бронхов.
Известен способ хирургического лечения абсцесса легкого, сущность которого заключается в том, что проводится наружное трансторакальное дренирование абсцесса по Monaldi с постановкой трубчатого дренажа, фиксирующегося к коже лигатурами (2).
Недостатком данного способа является то, что данный способ применим при условии наличия преимущественно жидкого компонента в полости деструкции легочной ткани. Использование данного способа не позволяет удалить секвестрированные и некротизированные ткани легкого.
Известен способ хирургического лечения гангренозного абсцесса легкого путем выполнения торакоабсцессостомии, сущность которого заключается в том, что путем резекции ребра создается соустье между очагом деструкции и внешней средой, которое позволяет санировать полость абсцесса в легком (3).
Недостатками способа является наличие открытой раны с постоянной экссудацией, что требует многократных ежедневных перевязок. Период секвестрации легкого на фоне такого пассивного дренирования в среднем составляет 2 недели, что сказывается на длительных сроках формирования отграниченных секвестров и очищении полости абсцесса. Выполнение торакоабсцессостомии рассматривается как первый этап лечения больных с гангренозными абсцессами легких, направленный на купирование системной воспалительной реакции и очищение полости деструкции. Второй этап подразумевает резекцию легкого с очагом инфекции. Наличие пассивной торакоабсцессостомы хоть и позволяет уменьшить сроки подготовки больного к радикальной операции по сравнению с трансторакальным дренированием, но остается достаточно длительным. Данный способ взят нами за прототип.
Целью настоящего изобретения является оптимизация лечения пациентов с гангренозным абсцессом легкого, сокращение сроков и качества санации очага деструкции, обеспечение условий для динамического наблюдения за процессом лечения.
Эта цель достигается тем, что в послеоперационном периоде на третьи сутки в полость абсцесса устанавливают стерильную пористую губку или 3D-марлю, соответствующие размеру полости деструкции и предварительно покрытые неадгезивным перевязочным материалом; выполняют контрольную видеоабсцессоскопию, осуществляют герметизацию раны и настройку дренажной системы для активной вакуумной аспирации, при этом отрицательное давление поддерживают в течение трех минут сначала на уровне 40 мм рт.ст, затем 70 мм рт.ст, постоянно чередуя его уровни; перевязку со сменой повязки осуществляют с периодичностью 1 раз в 3-5 дней и сопровождают одномоментным выполнением видеоабсцессоскопии и забором материала для микробиологического исследования.
Чередование уровней отрицательного давления обеспечивает не только непрерывную эвакуацию экссудата, быстрое очищение полости деструкции и полноценное удаление секвестров легкого, но и стимуляцию пролиферации грануляционной ткани. Активное вакуумное дренирование полости деструкции позволяет контролировать количество экссудата путем его сбора в мерный контейнер, способствует уменьшению количества перевязок, снижению сроков очищения полости абсцесса. Выполнение видеоабсцессоскопии одномоментно с перевязкой позволяет контролировать эффективность лечения.
Способ реализуется следующим образом.
После стандартного оперативного пособия, заключающегося в послойном рассечении мягких тканей, поднадкостничной резекции фрагмента ребра длиной 6-8 см производят широкое иссечение предлежащей стенки абсцесса с целью вскрытия полости деструкции и последующего создания соустья - формируют торакоабсцессостому. В послеоперационном периоде на третьи сутки в полость абсцесса устанавливают стерильную пористую губку или 3D-марлю, соответствующие размеру полости деструкции и предварительно покрытые неадгезивным перевязочным материалом. Выполняют контрольную видеоабсцессоскопию. Далее осуществляют герметизацию раны и настройку дренажной системы для активной вакуумной аспирации, соединенную с портативным вакуумным аспиратором. При этом отрицательное давление поддерживают в течение трех минут сначала на уровне 40 мм рт.ст, затем 70 мм рт.ст, постоянно чередуя его уровни из-за риска развития кровотечения. Перевязку с заменой повязки осуществляют с периодичностью 1 раз в 3-5 дней и сопровождают одномоментным выполнением видеоабсцессоскопии и забором материала для микробиологического исследования. Это позволяет оценить динамику течения заболевания, произвести некрэктомию отграничившихся зон омертвения тканей, выявить появление или облитерацию бронхиальных свищей.
Предложенный способ с положительным эффектом выполнен у 10 пациентов. У 8 пациентов сочетание торакоабсцессостомии и вакуумного дренирования с динамической видеоабсцессоскопией позволило добиться формирования зоны ограниченного фиброза и спонтанного закрытия торакоабсцессостомы. У 2 пациентов предложенный способ позволил в короткие сроки подготовить больного к радикальной операции на легком.
Клинический пример
Пациент И. 49 лет, поступил 02.09.2014 г. в отделение торакальной хирургии ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина» с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, сухой кашель, одышку и лихорадку до 38°С. При обследовании диагностирован острый гангренозный абсцесс нижней доли правого легкого. После кратковременной предоперационной подготовки больному 05.09.2014 выполнена операция- торакоабсцессостомия справа с поднадкостничной резекцией 7 ребра, некрсеквестрэктомия. Вакуумное дренирование начато на третьи сутки после операции и предварительного выполнения видеоабсцессоскопии с оценкой риска развития аррозивного кровотечения. Имелось неактивное просачивание воздуха через паренхиму легкого в области торакоабсцессостомы, не препятствовавшее проведению вакуумного дренирования. Режим отрицательного давления поддерживали на уровне 40 и 70 мм рт.ст. в течение трех минут, чередуя. Перевязки осуществляли каждые 3-5 сутки по мере заполнения контейнера, выполняя одномоментно видеоабсцессоскопию и забор материала для микробиологического исследования.
Длительность вакуумного дренирования составила всего 14 дней. На КТ правого легкого уже на 19 сутки после операции в базальных отделах определяли участки линейного фиброза, по задне-боковой поверхности наличие сухой чистой остаточной полости шириной до 10 мм. Больной выписан из стационара на 23 сутки с раной грудной клетки на мазевых повязках. Осмотрен через 1 месяц после выписки. Рана грудной клетки зажила вторичным натяжением, рентгенологически легкие без инфильтративных изменений.
Способ хирургического лечения пациентов с гангренозным абсцессом легкого может быть рекомендован к применению в практике торакального хирурга.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Блашенцева С.А. Методика эндоскопического дренирования острых абсцессов легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. - №1. - С. 36-40.
2. Хирургия легких и плевры. Руководство для врачей / Под. Ред. И.С. Колесникова и М.И. Лыткина. - Л., " Медицина", 1988. - С. 141-185.
3. Гостищев В.К., Смоляр В.А., Харитонов Ю.К. и др. Торакоабсцессостомия в комплексном лечении больных гангреной легких // Хирургия. - 2001. - №1. - С. 54-57.