Инвалидность после коронарного шунтирования: зависят ли клинические особенности, группа инвалидности и выживаемость от уровня образования?

5. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. - МР 2.3.1.2432-08. - М., 2008. - 41 с.

6. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Башкортостан в 2011 году: Государственный доклад. - Уфа: Управление Роспотребнадзора по Республике Башкортостан, 2011 - 228 с.

7. Пилат, Т.Л., Истомин А.В., Батурин А.К. Питание рабочих при вредных и особо вредных условиях труда// История и современное состояние. - М., 2006. - Т.1. - 240 с.

8. Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. - 143 с.

9. Роль нутриентной обеспеченности в функционировании основных органов и систем организма студентов / А.Г. Сетко [и др.] // Гигиена и санитария - 2012. - №3. - С.51-53.

10. Тутельян, В.А. О концепции оптимального питания /В.А. Тутельян //Методология разработки и реализации региональных программ «Здоровое питание»: материалы межрегионального семинара. - Тверь, 2001. - С. 19-22.

11. Шангареева, З.С. Образ жизни и здоровье населения Республики Башкортостан (социологический аспект) /З.С. Шангареева. -М.: «Крук», 1999. - 200 с.

УДК 616.12-089.11-082 © Л.А. Эфрос, И.В. Самородская, 2013

Л.А. Эфрос1, И.В. Самородская2 ИНВАЛИДНОСТЬ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ: ЗАВИСЯТ ЛИ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ОТ УРОВНЯ ОБРАЗОВАНИЯ?

'ГБОУВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Челябинск 2Институт коронарной и сосудистой хирургии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва

Актуальным представляется проведение проспективного исследования взаимозависимости клинических характеристик, инвалидности и выживаемости больных после КШ, с одной стороны, и уровня образования этих больных - с другой.

В данное исследование было включено 1450 пациентов из регистра больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование за период с 2000 по 2009 гг. в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре (ЧМКЦ) и которым была подтверждена или определена впервые после операции группа инвалидности.

Результаты проведенного исследования показали, что уровень образования достоверно взаимосвязан с курением, различиями в характере труда, уровнем инвалидности до и после операции. Возврат к труду после операции отмечается чаще среди пациентов с высшим образованием, несмотря на их более старший возраст. Достоверных различий в клинических особенностях течения болезни до операции среди пациентов с разным уровнем образования не выявлено. На отдаленную выживаемость достоверно влияют факторы, отражающие тяжесть кардиальной и сопутствующей патологий. В то же время с учетом выявленной тенденции лучшей отдаленной выживаемости у больных с высоким уровнем образования требуется проведение более крупных исследований по данной проблеме.

Ключевые слова: инвалидность, коронарное шунтирование, уровень образования, выживаемость

L.A. Efros, I.V. Samorodskaya DISABILITY AFTER CORONARY BYPASS SURGERY: DO THE CLINICAL FEATURES, DISABILITY STATUS AND SURVIVAL DEPEND ON THE LEVEL OF EDUCATION?

It seems to be topical to carry out a prospective investigation of correlation of clinical characteristics, disability and survival in patients after coronary bypass surgery on the one hand and education level on the other hand.

The study included 1450 patients with coronary heart disease (CHD) who underwent coronary bypass surgery in Chelyabinsk Regional Cardiac Surgical Center during 2000-2009 and who were proved to have or initially determined after the surgery a disability status.

The results of the investigation prove that education level is related to smoking, differences in working conditions and disability status prior to and after the operation. Patients with higher education, despite of their age, tend to return to work more often. No differences in clinical features prior to operation among patients with different educational level have been revealed. Long-term survival is influenced by factors reflecting the severity of cardiac and concomitant pathologies.

Ключевые слова: disability, coronary bypass surgery, education level, survival

К настоящему времени опубликовано множество работ, подтверждающих тесную связь между уровнем образования и здоровьем [1,2]. Исследователи объясняют выявленные корреляции тем, что люди с высоким уровнем образования чаще ведут более здоровый образ жизни: среди них меньше курящих, употребляющих спиртные напитки в больших

количествах, страдающих ожирением или дефицитом веса и т.д. Данные Стародубова В.И., Ивановой А.Е. и др. (2009) свидетельствуют о том, что в нашей стране меньшая продолжительность жизни характерна для социальных групп с низким образованием, занятых преимущественно низкоквалифицированным трудом или неработающих [1,3,4].

Показано, что аналогичные тенденции характерны для больных, которым выполняется инвазивное лечение сердечно-сосудистых заболеваний в частности коронарное шунтирование (КШ). Так, худшие отдаленные результаты зарегистрированы среди пациентов с низким социоэкономическим статусом, который в свою очередь тесно связан с уровнем образования [5].

В то же время анализ литературы свидетельствует об отсутствии исследований, в которых даны сравнение клинико-функционального статуса кардиохирургиче-ских пациентов с различным образованием, анализ взаимосвязей образовательного уровня с выживаемостью больных, которым выполнялось коронарное шунтирование (КШ). Учитывая вышеизложенное, актуальным представлялось проведение проспективного исследования взаимозависимости клинических характеристик, инвалидности и выживаемости больных после КШ, с одной стороны, и уровнем образования этих больных - с другой.

Цель: провести сравнительный анализ в группе инвалидов по уровню образования в зависимости от клинико-функциональных, социально-демографических показателей и выживаемости.

Материал и методы

Исследование выполнено на основе данных регистра больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование (в сочетании или без коррекции порока клапанов сердца и/или резекцией аневризмы левого желудочка) за период с 2000 по 2009 гг. в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре (ЧМКЦ).

Из Регистра в данное исследование включено 1450 пациентов, которые прошли освидетельствование в системе медико-социальной экспертизы и которым была подтверждена или определена впервые после операции группа инвалидности (ФГУ «Главного бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области»). Средний возраст больных на момент операции составил 54,8±7,6 года, из них у 1307 мужчин (90,1%) средний возраст - 54,5±7,6 года и 143 женщин (9,9%) средний возраст - 57,2±7,5 года.

В зависимости от уровня образования все включенные в исследование пациенты были разделены на 4 группы - с начальным и начальным профессиональным (451 человек, 31,1%), средним (289 человек, 19,9%), средним профессиональным и неполным высшим

(408 человек, 28,1%) и высшим образованием (302 человека, 20,8%).

Сведения о состоянии здоровья пациентов, зафиксированные в Регистре, были получены на основании изучения анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных физикального осмотра и клинико-инструментального исследования больных. В рамках данного информационного ресурса предусмотрена также регистрация сведений о летальных исходах на основании учета данных, содержащихся в протоколах патологоанатомических вскрытий, журналов регистрации летальности медицинского учреждения, материалов отдела адресно-справочной работы УВД России по Челябинской области, материалов ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Челябинской области». Для учета вышеперечисленной информации о каждом пациенте предусмотрена электронная версия «Карта сбора информации о больном ИБС после реконструктивной операции на сосудах сердца», являющаяся одной из основных учетных форм в рамках Регистра.

В Карте каждого пациента предусмотрена регистрация данных о выполненном полном клиническом и инструментальном обследовании, результаты оценки состояния сердечно-сосудистой системы с определением тяжести коронарной недостаточности (функциональные классы (ФК) стенокардии) на основе рекомендаций АСС/АННА и классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Также в этой учетной форме отражены степень хронической сердечной недостаточности (ХСН), оценка степени ее тяжести (стадия, ФК) на основании российских национальных рекомендаций ВНОК и ОССН. Эхо-кардиографическое (ЭхоКГ) и допплеровское исследования выполнены на аппаратах Sonos 100 и Ultramark (США) в М- и В - режимах. Определены размеры камер сердца в систолу и диастолу, толщина стенок миокарда, фракция выброса, конечный систолический (КСО) и конечный диастолический объемы (КДО) ЛЖ. Данные Регистра позволяют фиксировать и анализировать индивидуальные факторы риска согласно российским рекомендациям ВНОК и ОССН (2009, 2011).

База данных Регистра ассоциирована со статистическими программами обработки данных, что позволяет после регистрации данных в Карте производить расчеты основных статистик для любых выборок больных.

При анализе материала рассчитывали средние величины (М), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал.

Сравнение показателей в группах выполнено с методом дисперсионного анализа ANOVA для количественных и критерия %2 - для сравнения качественных показателей.

Выживаемость оценивали по методу Kaplan-Meier, достоверность различий между кривыми выживаемости оценивали на основании log-rank test. Прогностические факторы определяли с помощью Cox model с использованием пошагового выбора, чтобы идентифицировать независимые показатели смертности. В анализ были включены такие факторы, как возраст, пол, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), фракция выброса (ФВ), наличие аневризмы левого желудочка (ЛЖ), наличие пораженного клапанного аппарата сердца, требующего хирургической коррекции, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и/или инфаркт миокарда в анамнезе, уровень образования. При всех описанных типах анализа нулевая гипотеза отвергалась при значении p<0,05.

Результаты

Распределение обследуемых пациентов в зависимости от уровня образования в общей группе больных, которым было выполнено КШ, а также среди мужчин и женщин представлено в табл.1. Сравнение не показало значимых различий по гендерному признаку среди кардиохирургических пациентов с различным уровнем образования (р=0,4). Среди женщин-инвалидов несколько меньший процент лиц с начальным, начальным профессиональным и неполным средним образованием. Наибольшая доля лиц среди женщин - это лица со средним профессиональным и неполным высшим образованием. Среди мужчин-инвалидов наиболее многочисленная группа -лица с начальным, начальным профессиональным и неполным средним образованием. Доля лиц с высшим образованием несколько выше в группе мужчин, чем в группе женщин (табл.1).

Возрастно-половая характеристика инвалидов в зависимости от уровня образования

Таблица 1

Показатель Уровень образования р

начальное, начальное профессиональное среднее среднее профессиональное и неполное высшее высшее

Пол Мужчины (n=1308) Абс. 410 260 361 277 >0.05

% 31,3 19,9 27,6 21,2

Женщины (n=142) Абс. 41 29 47 25

% 28,9 20,4 33,1 17,6

Возраст Допенсионный (n=1051) Абс. 355 229 283 184 <0.001

% 33,8 21,8 26,9 17,5

Пенсионный (n=399) Абс. 96 60 125 118

% 24,1 15,0 31,3 29,6

Доля пациентов с начальным и начальным профессиональным образованием, которым была определена инвалидность до операции коронарного шунтирования составила

62,3%, со средним образованием - 62,6%; со средним профессиональным и неполным высшим - 53,7% и с высшим образованием -48,3% (табл. 2).

Таблица 2

Распределение инвалидов в зависимости от уровня образования

Образование Всего Инвалиды до операции Впервые стали инвалидами

абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Начальное, начальное профессиональное 451 100 281 62,3 170 37,7

Среднее 289 100 181 62,6 108 37,4

Среднее профессиональное и неполное высшее 408 100 219 53,7 189 46,3

Высшее 302 100 146 48,3 156 51,7

Всего... 1450 100 827 57,0 623 43,0

При анализе структуры больных, впервые ставших инвалидами, высшее образование наблюдается у 51,7% лиц, начальное образование - у 37,7%. Однако при сравнении больных с начальным образованием преобладала доля лиц, получивших инвалидность до операции (62,3% и 37,7% соответственно) (табл. 2.) Распределение по группам инвалидности в зависимости от уровня образования среди впервые ставших инвалидами после операции показало, что наиболее часто III

группу инвалидности имели пациенты с высшим образованием (61,5%), в группе с относительно низким уровнем образования чаще регистрировалась II группа инвалидности (табл. 3.) По-видимому, выявленные отличия обусловлены в основном характером труда до операции. Лишь 1,8 % больных с относительно низким уровнем образования занимались умственным трудом, в то время как среди лиц с высшим образованием доля таких пациентов составила 88,1 % (р<0.001), табл. 4.

Таблица 3

Распределение по группам инвалидности в зависимости от уровня образования_

Образование Впервые стали инвалидами I II III

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Начальное, начальное профессиональное 170 100 0 0 94 55,3 75 44,1

Среднее 108 100 0 0 60 55,6 49 45,4

Среднее профессиональное и неполное высшее 189 100 3 1,6 95 50,3 92 48,7

Высшее 156 100 0 0 59 37,8 96 61,5

Всего... 623 100 0 0 308 49,4 312 50,1

Доля работающих после операции, несмотря на наличие группы инвалидности, для уровня начального и начального профессионального образования составила 27,7%, среднего образования - 26,3%, среднего профессионального и неполного высшего образования - 27,9% и 33,8% для уровня высшего образования. Выявлены статистически досто-

верные различия (р< 0,0001) в характере труда между группами с разным уровнем образования, в то же время, несмотря на более высокую приверженность к труду в послеоперационный период лиц с высшим образованием, эти различия статистически недостоверны (р=0,1), табл.4.

Таблица 4

Сопоставление уровня образования, характера труда и приверженность к работе после операции

Показатель Уровень образования р

начальное, начальное профессиональное среднее среднее профессиональное и неполное высшее высшее

Умственный труд (п=327) 1,80% 3,50% 10,50% 88,10% <0.001

Физический труд (п=1123) 98,20% 96,50% 89,50% 11,90%

Всего ... 451

Работают после операции 125(27,7%) 76 (26,3%) 114(27,9%) 102 (33,8%) >0.05

Доля работающих инвалидов была выше в группе больных с высшим образованием (табл.4). Анализ причин инвалидности обследованных больных показал, что 96,3% пациентов имели инвалидность по основному заболеванию, на долю остальных причин приходилось лишь 3,7% случаев (военная травма - 0,07%; заболевания, полученные в ходе

прохождения военной службы - 2,2%; инвалидность с детства - 0,1%; общее заболевание по зрению - 0,1%; профессиональное заболевание - 0,7%, трудовое увечье - 0,4%).

В табл. 5 представлено распределение больных по клинико-функциональным характеристикам в зависимости от уровня образования.

к

5.

Образование

начальное, начальное

профессиональное,

неполное среднее

среднее

среднее

профессиональное, неполное высшее п высшее

- О-сепеогесЯ 1-сеп8огес4 г-сепзогеа

- З-сепзогес!

2 4 6 8 10

Сколько лет прошло после операции

Рис. Выживаемость больных с разным уровнем образования.

Распределение клинико-функциональ-ных характеристик инвалидов в зависимости от уровня образования достоверных различий не выявило, кроме показателя курения и поражения сосудов. Среди лиц с начальным об-

разованием наиболее часто регистрировалось курение, а также поражение 3-х и более сосудов (р<0,05). Оценка выживаемости больных с разным уровнем образования в отдаленном периоде представлена на рисунке.

Таблица 5

Распределение инвалидов по клинико-функциональным характеристикам в зависимости от уровня образования

Показатели Уровень образования р

начальное, начальное профессиональное среднее среднее профессиональное и неполное высшее высшее

Курит (п=222) абс. 72 57 50 43 <0,05

% 32,4 25,7 22,5 19,4

Отягощенная наследственность (п=261) абс. 71 58 52 70 >0,05

% 27,2 22,2 19,9 26,8

АГ (п=953) абс. 288 186 277 202 >0,05

% 30,2 19,5 29,1 21,2

ОНМК (п=31) абс. 7 3 15 6 >0,05

% 22,6 9,7 48,4 19,4

СД (п=113) абс. 34 16 38 25 >0,05

% 30,0 14,3 33,9 22,3

Наличие аневризмы ЛЖ (п=257) абс. 94 50 64 49 >0,05

% 36,6 19,5 24,9 19,1

ПИК (п=1170) абс. 366 234 321 249 >0,05

% 31,3 20 27,4 21,3

Стенокардия 1 (п=23) абс. 7 4 9 3 >0,05

% 30,4 17,4 39,1 13,0

2 (п=81) абс. 22 19 21 19

% 27,2 23,4 25,9 23,5

3 (п=946) абс. 307 186 255 198

% 32,4 19,7 26,9 20,9

4 (п=334) абс. 100 71 100 63

% 29,9 21,3 29,9 18,9

Прогрессир. (п=66) абс. 15 9 23 19

% 22,7 13,6 34,8 28,8

ХСН I (п=379) абс. 124 81 101 73 >0,05

% 32,7 21,4 26,6 19,3

Пa (п=863) абс. 270 170 244 179

% 31,3 19,7 28,3 20,7

Пб (п=208) Абс. 57 38 63 50

% 27,4 18,3 30,3 24,0

ФК ХСН по NYHA 1 (п 17) абс. 4 6 5 2 >0,05

% 23,5 35,3 29,4 11,8

2 (п=208) абс. 67 46 57 38

% 32,2 22,1 27,4 18,3

3 (п=950) абс. 303 183 264 200

% 31,9 19,3 27,8 21,1

4 (п=275) абс. 77 54 82 62

% 28,0 19,6 29,8 22,5

Поражение сосудов 1 (п=130) абс. 41 24 42 23 <0,05

% 31,5 18,5 32,3 17,7

2 (п=283) абс. 77 79 76 51

% 27,2 27,9 26,9 18,0

3 (п=492) абс. 167 85 137 103

% 33,9 17,3 27,8 20,9

4 (п=545) абс. 166 101 153 125

% 30,5 18,5 28,1 22,9

ФВ до операции <50% (п=289) абс. 94 52 82 61 >0,05

% 32,5 18,0 28,4 21,1

>50% (п=1 161) абс. 357 237 326 241

% 30,7 20,4 28,1 20,8

ФВ после операции <50% (п=248) абс. 80 50 63 55 >0,05

% 32,3 20,2 25,4 22,2

>50% (п=1202) абс. 371 239 345 247

% 30,9 19,9 28,7 20,5

Исследования показали отсутствие достоверных различий по выживаемости между показателями всех 4 групп пациентов (р=0,38), в то же время отмечена тенденция к более высокой выживаемости пациентов с «высоким» уровнем образования по сравнению с группой больных с относительно «низким» уровнем образования (р=0,07).

По данным многофакторного анализа наиболее значимыми и оказывающими влияние на отдаленную выживаемость пациентов

были факторы, отражающие органическую патологию: наличие клапанного порока сердца с необходимостью хирургической коррекции (ОШ=3.1 95%ДИ 1,5-5,9; р=0,0001), ФВ ЛЖ менее 50% (ОШ=2.6 95%ДИ 1,9-3,9; р=0,0001), аневризма ЛЖ (ОШ=1.7 95%ДИ 1,1-2,5; р=0,001), ОНМК в анамнезе (ОШ=2.1 95%ДИ 1,1-4,9; р=0,04).

Обсуждение

Проведенные исследования среди пациентов с разным уровнем образования, кото-

рым в послеоперационным период впервые установлена или подтверждена группа инвалидности, показали, что различий в клинических особенностях состояния сердечнососудистой системы не выявлено. Однако, несмотря на отсутствие достоверных различий по большинству клинико-функциональ-ных показателей, у больных с различными уровнями образования наблюдаются значимые отличия по таким показателям, как доля курящих и лиц с поражением сосудов. Среди лиц с начальным уровнем образования наиболее часто регистрировалось курение, а также поражение 3-х и более сосудов (р<0,05).

Выживаемость и доля работающих, несмотря на группу инвалидности, выше в группе лиц с высшим образованием. Полученные нами результаты неполностью подтверждают высказываемую точку зрения о том, что люди с более высоким уровнем образования ведут более здоровый образ жизни, поэтому имеют лучшие показатели здоровья. Так, в изучаемой выборке пациентов среди лиц с высшим образованием доля курящих была значительно меньше. Однако индекс массы тела, частота сопутствующих заболеваний, риск развития которых связывают с нездоровым образом жизни, не коррелировали с уровнем образования. Практически все клинические показатели, характеризующие функции сердечно-сосудистой системы, были идентичны у пациентов с разным уровнем образования, и тем не менее наиболее низкая продолжительность жизни зарегистрирована среди группы с низким уровнем образования. С нашей точки зрения, это, вероятно, связано с более частой причиной некардиальной смерти среди пациентов данной группы, что в дальнейшем при выполнении исследований, оценивающих роль уровня образования, тре-

бует разделения причин смерти пациентов после коронарного шунтирования на кар-диальную и некардиальную.

Полученные в нашем исследовании результаты согласуются с результатами исследования Bergvik 8, а также исследования, выполненного в Норвегии. В исследование было включено 348 пациентов после КШ или ТЛБАП. Одним из наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на возвращение к труду после операции, был уровень образования [5]. По данным Sбderman Е с соавт., уровень образования наряду с депрессией является наиболее значимым фактором, оказывающим влияние на трудоспособность пациентов с ИБС [7]. Несмотря на то, что в наше исследование были включены только пациенты, которым установлена группа инвалидности, связь трудоспособности с уровнем образования также прослеживается - среди пациентов с высшим образованием значительно выше процент работающих инвалидов.

Таким образом, уровень образования достоверно взаимосвязан с курением, различиями в характере труда, уровнем инвалидности до и после операции. Возврат к труду после операции отмечается чаще среди пациентов с высшим образованием, несмотря на более старший возраст. Достоверных различий в клинических особенностях течения болезни до операции среди пациентов с разным уровнем образования не выявлено. На отдаленную выживаемость достоверно влияют факторы, отражающие тяжесть кардиальной и сопутствующей патологий. В то же время с учетом выявленной тенденции лучшей отдаленной выживаемости у больных с высоким уровнем образования требуется проведение более крупных исследований по данной проблеме.

Сведения об авторах статьи: Эфрос Лидия Александровна - к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России. Адрес: г. Челябинск, ул. Воровского, 64. E-mail: LLA1905@mail.ru.

Самородская Ирина Владимировна - д.м.н., профессор, главный врач ИК и СХ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Адрес: г. Москва, Ленинский проспект, 8. Тел. 236-61-52. E-mail: samor2000@yandex.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кремнев, Ю.А. Система дифференцированного восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2002. - 41с.

2. Милованова, Е.В. Прогнозирование результатов операций коронарного шунтирования у мужчин, проживающих на Севере / Е.В. Милованова, И.А. Урванцева, В.Н. Катюхин // Кардиология. - 2008. - N° 7. - С. 35-39.

3. Плавинская, С.И. Образование, уровень кортизола и смертность в проспективном исследовании. Не лежит ли в основе образовательного градиента смертности хронический стресс? / С.И. Плавинская, С.Л. Плавинский // Российский семейный врач. - 2001. -№ 1. - C.4-9.

4. Стародубов, В.И. Анализ изменений и прогноз смертности населения в связи с мерами демографической политики / В.И. Ста-родубов, А.Е. Иванова // Социальные аспекты здоровья населения. - 2009. - № 9. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/ 101/30/lang,ru/

5. Bergvik S., Serlie T., Wynn R. Coronary patients who returned to work had stronger internal locus of control beliefs than those who did not return to work // Br. J. Health Psychol. - 2012. - Vol. 17 (3). - P.596-608.

6. Socioeconomic Position, Not Race, Is Linked to Death After Cardiac Surgery /Colleen G.K. [et al.] // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes.

- 2010. - Vol.3.

7. Soderman E., Lisspers J., Sundin O. Depression as a predictor of return to work in patients with coronary artery disease // Soc. Sci Med.

- 2003. - Vol. 56 (1). - P.193-202.