СПОСОБ ПАНХРОМОЭНДОСКОПИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
METHOD OF PANCHROMOENDOSCOPY OF LARGE INTESTINE MUCOSA

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопии, и может найти применение в онкологии, гастроэнтерологии для выявления небольших, плоских, углубленных неоплазий толстой кишки, очагов дисплазии, подлежащих прямой биопсии или удалению. При неспецифическом язвенном колите способ может увеличить возможность обнаружения дисплазированных или неопластических изменений на курабельной стадии и, таким образом, расширить показание для панхромоэндоскопии от скрининга до контрольной колоноскопии.
Последовательность «аденома-карцинома», описанная B.C.Morson в 1968 году, до сих пор формирует рациональную основу вторичной профилактики рака ободочной и прямой кишки, где раннее выявление и удаление аденом нарушает патогенную последовательность и устраняет прогрессирование к инвазивному неопластическому заболеванию (Morson B.C. Precancerous and early malignant lesions of the large intestine / B.C.Morson // Br. J. Surg. - 1968. - Vol.55. - P.725-731). По данным некоторых авторов, простая полипэктомия аденом с ножкой и без ножки, сокращая заболеваемость раком ободочной и прямой кишки, все же не может предотвратить прогрессирование до карциномы в 24% случаев (Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup / S.J.Winawer, A.G.Zauber, M.N.Ho et al. // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.329. - P.1977-1981). Таким образом, возможно, что некоторое количество случаев рака ободочной и прямой кишки после полипэктомии может развиться из пропущенных небольших и плоских неоплазий, которые могут включать в себя «de novo» патогенную группу (Endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer / S.Kudo, H.Kashida, T.Nakajima et al. // World. J.Surg. - 1997. - Vol.21. - P.694-701). Подобные изменения слизистой трудно обнаружить, используя стандартные колоноскопические технологии (Early detection of colorectal cancer using high-magnification chromoscopic colonoscopy / D.P.Hurlstone, T.Fujii, A.J.Lobo // Br. J. Surg. - 2002. - Vol.89. - P.272-282). До 27% небольших полипов остаются не замеченными при проведении стандартной колоноскопии (Prospective blinded trial of the colonoscopic miss-rate of large colorectal polyps / L.J.Hixson, M.B.Fennerty, R.E.Sampliner et al. // Gastrointest. Endosc. - 1991. - Vol.37. - P.125-127). Эндоскопические технологии, повышающие частоту выявления неоплазий, могут помочь оптимизации потенциала колоноскопии в профилактике рака ободочной и прямой кишки.
Хромоскопическая колоноскопия улучшает выявление небольших и плоских дефектов толстой кишки, выделяя плохо уловимые изменения в топографии слизистой (Chromoendoscopy with indigocarmine improves the detection of adenomatous and nonadenomatous lesions in the colon / R.Keisslich, M. von Bergh, M.Hahn et al. // Endoscopy. - 2001. - Vol.33. - P.1001-1003). Хромоскопические методы разнообразны. Большинство исследователей используют селективную хромоскопию только при обнаружении плохо распознаваемых изменений слизистой, выявляемых при стандартной колоноскопии (Flat and depressed colorectal tumours in a southern Swedish population: a prospective chromoendoscopic and histopathological study / S.Tsuda, B.Veress, E.Toth et al. // Gut. - 2002. - Vol.51. - P.550-555).
H.Mitooka и соав. предложили тотальную хромоскопию толстой кишки с использованием капсулы индигокармина, применяемой перорально перед подготовкой толстой кишки к промыванию (Minute flat depressed neoplastic lesions of the colon detected by contrast chromoscopy using an indigo carmine capsule / H.Mitooka, T.Fujimori, S.Maeda et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol.41. - P.453-459).
Данная методика не получила широкого применения в связи с низкой чувствительностью и специфичностью метода.
Наиболее близким к предлагаемому решению проблемы является способ панхромоколоноскопии, заключающийся в орошении всей поверхности слизистой оболочки во время экстубации эндоскопа. Краситель - 0,5% раствор индигокармина, максимально 150 мл, подается дробно по распыляющему катетеру Olympus PW-5L-1, который предварительно проведен через биопсийный канал колоноскопа в просвет кишки. Производится поэтапное окрашивание слизистой оболочки на каждом участке, протяженностью 10 см с последующей аспирацией красителя и повторным эндоскопическим осмотром. И так, от купола слепой кишки до анального жома (Total colonic dye-spray increases the detection of diminutive adenomas during routine colonoscopy: a randomized controlled trial / J.C.Brooker, B.P.Saunders, S.G.Shah et al. // Gastrointest. Endosc. - 2002. Vol.56. - P.333-338).
Недостатки этого способа:
- продолжительность выполнения панхромоскопии слизистой оболочки толстой кишки на этапе экстубации колоноскопа более чем в два раза превышает продолжительность колоноскопии;
- селективное орошение слизистой оболочки витальным красителем с последующей его аспирацией сопровождается многократным извлечением катетера из биопсийного канала эндоскопа, для обеспечения адекватной аспирации красителя и повторным введением катетера в канал, что делает методику панхромоэндоскопии трудоемкой, малоиспользуемой в широкой практике врача-эндоскописта;
- при обнаружении участков неоплазии, извлечение катетера из биопсийного канала эндоскопа и проведение эндоскопического инструментария, например биопсийных щипцов и т.п., часто приводят к смещению дистальной части эндоскопа в просвете кишки и, как следствие, визуальной «потере» участка слизистой оболочки, подлежащего биопсии, что, в свою очередь, вынуждает повторять осмотр слизистой оболочки окрашенного сегмента кишки и увеличивает продолжительность исследования.
Задача данного изобретения - сокращение продолжительности выполнения панхромоэндоскопии слизистой оболочки толстой кишки, уменьшение трудозатрат при выполнении данной процедуры.
Поставленная задача достигается способом панхромоэндоскопии слизистой оболочки толстой кишки путем введения эндоскопа и раствора витального красителя в просвет кишки.
Витальный краситель вводят через медицинскую силиконовую трубку, дистальный конец которой расположен в 150 мм от торца рабочей части эндоскопа. Силиконовая трубка фиксирована на внешней оболочке эндоскопа при помощи одноразовой съемной резиновой манжеты. Проксимальный конец силиконовой трубки подсоединен к шприцу. Введение раствора витального красителя осуществляют порционно по 5-6 мл в момент интубации толстой кишки эндоскопом и выполнения процедуры колоноскопии, через каждые 100-120 мм по мере продвижения эндоскопа. Со стороны дистального конца силиконовой трубки, внутри нее установлены два фрагмента тефлоновой трубки диаметром, равным диаметру силиконовой трубки, и длиной 10 мм каждый. Первый фрагмент установлен на расстоянии 5 мм от дистального торца силиконовой трубки, второй на расстоянии 5-10 мм от первого фрагмента. Резиновую манжету устанавливают на уровне второго фрагмента тефлоновой трубки.
Новизна изобретения.
- Витальный краситель вводят через медицинскую силиконовую трубку, дистальный конец которой расположен в 150 мм от торца рабочей части эндоскопа. Такое введение красителя не мешает выполнению колоноскопии в «белом свете».
- Силиконовая трубка фиксирована на внешней оболочке эндоскопа при помощи одноразовой съемной резиновой манжеты. Это позволяет одновременно с осмотром осуществлять введение красителя, оставляя свободным инструментальный канал эндоскопа для проведения диагностических и лечебных манипуляций.
- Проксимальный конец силиконовой трубки подсоединен к шприцу. Введение раствора витального красителя осуществляют порционно по 5-6 мл в момент интубации толстой кишки эндоскопом и выполнения процедуры колоноскопии, через каждые 100-120 мм по мере продвижения эндоскопа. Шприц позволяет дозировать объем красителя.
- Со стороны дистального конца силиконовой трубки, внутри нее установлены два фрагмента тефлоновой трубки диаметром, равным диаметру силиконовой трубки, и длиной 10 мм каждый. Первый фрагмент установлен на расстоянии 5 мм от дистального торца силиконовой трубки, второй на расстоянии 5-10 мм от первого фрагмента. Резиновую манжету устанавливают на уровне второго фрагмента тефлоновой трубки. Первый фрагмент предотвращает смещение силиконовой трубки при введении и продвижении эндоскопа. Второй фрагмент тефлоновой трубки предотвращает сдавливание и уменьшение просвета силиконовой трубки при установке манжеты. Установка фрагментов на расстоянии друг от друга обеспечивает подвижность дистального конца силиконовой трубки.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат, заключающийся в создании возможности проведения одновременно окрашивания слизистой оболочки толстой кишки и проведения колоноскопии. При этом обеспечивается адекватная аспирация раствора красителя через свободный инструментальный канал эндоскопа при его экстубации и тотальном осмотре слизистой оболочки. Сокращается время обследования и расход красителя.
Изобретение поясняется чертежами и фотографиями, представленными на фиг.1-5.
На Фиг.1 изображен эндоскоп с установленной силиконовой трубкой.
На Фиг.2 - чертеж дистального конца силиконовой трубки с двумя фрагментами тефлоновой трубки.
На Фиг.3 - фотография эндоскопа с силиконовой трубкой.
На Фиг.4 - фотография этапа введения в прямую кишку.
На Фиг.5 - фотография анального сфинктера со стороны прямой кишки с введенным эндоскопом с силиконовой трубкой, закрепленной манжетой.
Способ осуществляется следующим образом.
Непосредственно перед проведением эндоскопического исследования толстой кишки закрепляют на эндоскопе 1 прозрачную медицинскую силиконовую трубку 2 Фиг.1. Силиконовая трубка имеет длину - 1500-1600 мм, внутренний диаметр - 0,8 мм, толщину стенки - 0,3 мм, ТУ 9398-006-48423543-2003, степень твердости по Шору-А - 45-55. Фиксируют дистальный конец медицинской силиконовой трубки 2 Фиг.1, на расстоянии 150 мм от торца рабочей части эндоскопа 1, с помощью одноразовой резиновой манжеты 3 Фиг.1. Резиновую манжету 3 изготавливают, например, из кольцевого фрагмента, шириной 10-12 мм, из любого пальца медицинской резиновой перчатки - ГОСТ Р 52239-2004, скрученный восьмеркой. Растянутую манжету 3 заводят на дистальную часть эндоскопа 1 и силиконовую трубку 2. На другом конце медицинской силиконовой трубки 2 размещен «порт» для присоединения шприца инъекционного объемом 50-60 мл, содержащего раствор витального красителя. В таком виде Фиг.3 колоноскоп вводится в прямую кишку через анальный сфинктер Фиг.4. Силиконовая трубка 2 и резиновая манжета 3 не являются препятствием для прохождения анального жома эндоскопом, не вызывают травматического повреждения слизистой оболочки анального канала Фиг.5 и не являются причиной возможных негативных ощущений у пациента. Со стороны дистального конца силиконовой трубки 2, внутри нее, установлены два фрагмента тефлоновой трубки диаметром, равным диаметру силиконовой трубки, длиной 10 мм, первый фрагмент 5 установлен на расстоянии 5 мм от дистального торца силиконовой трубки, второй 6 на расстоянии 5-10 мм от первого фрагмента 5, резиновую манжету 3 устанавливают на уровне второго фрагмента 6 тефлоновой трубки Фиг.2.
Введение фрагментов 5 и 6 тефлоновой трубки обеспечивает увеличение внешнего диаметра силиконовой трубки 2 в местах их установки. Тефлон имеет большую жесткость, чем силикон, что предотвращает сдавливание и уменьшение просвета силиконовой трубки 2 при установке манжеты.
Для проведения панхромоэндоскопии слизистой оболочки толстой кишки вводят раствор витального красителя в момент интубации толстой кишки, начиная с прямой кишки, путем повторяющихся порционных введений раствора красителя через каждые 100-120 мм, по мере продвижения эндоскопа, в объеме 5-6 мл. Подача раствора витального красителя осуществляется ассистентом одновременно с выполнением процедуры стандартной колоноскопии. Объем вводимого раствора красителя не препятствует осмотру слизистой оболочки в режиме «белого света». По достижении купола слепой кишки вводится последняя порция раствора красителя, объем которой должен быть достаточным для окрашивания всей слизистой оболочки слепой кишки и контролируется визуально через эндоскоп. В момент экстубации колоноскопа производится осмотр окрашенной слизистой оболочки толстой кишки. Наличие свободного инструментального канала эндоскопа позволяет проводить как аспирацию остатков раствора красителя, так и выполнять диагностические и лечебные эндоскопические манипуляции: биопсия, электроэксцизия. По окончании процедуры и извлечении эндоскопа фиксирующая резиновая манжета 3 рассекается и удаляется. Медицинская силиконовая трубка 2 подвергается стандартной процедуре дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации.
Клинический пример. Пациентка Б., 34 лет, история болезни №2020 поступила в хирургическое отделение на плановое оперативное лечение с диагнозом: полип сигмовидной ободочной кишки Is типа. Подготовка кишечника к эндоскопическому исследованию проведена накануне путем приема per os раствора Макроголя 4000 «Фортране» (Бофур Ипсен Интернасьональ, Франция). Непосредственно перед проведением эндоскопического исследования толстой кишки закрепили прозрачную медицинскую силиконовую трубку 2 путем фиксации дистального конца силиконовой трубки 2, на уровне второго фрагмента тефлоновой трубки 6, с помощью одноразовой резиновой манжеты 3 к наружной оболочке эндоскопа 1 на расстоянии 150 мм от дистального торца его рабочей части. На другом конце медицинской силиконовой трубки 2 присоединили медицинский шприц с 60 мл 0,2% раствора индигокармина. В таком виде Фиг.4 колоноскоп ввели в прямую кишку через анальный сфинктер. За 9 минут проведена интубация толстой кишки видеоколоноскопом CF-V70L «Olympus», Япония до терминального отдела подвздошной кишки, по общепринятой методике. Начиная с прямой кишки и выше, ассистентом осуществлялось дробное введение 0,2% раствора индигокармина в объеме 5 мл через каждые 100 мм продвижения эндоскопа. Объем вводимого раствора красителя не препятствовал осмотру слизистой оболочки в режиме «белого света». По достижении терминального отдела подвздошной кишки ввели последнюю порцию раствора красителя 5 мл. Общий объем введенного 0,2% раствора индигокармина составил 55 мл. При экстубации видеоколоноскопа констатировано окрашивание слизистой оболочки во всех отделах толстой кишки. При этом выявлены две плоских неоплазии восходящей ободочной кишки IIа типа 10 и 12 мм в диаметре, которые удалены методом эндоскопической резекции слизистой с помощью стандартной эндоскопической петли. В в/3 сигмовидной ободочной кишки выявлена неоплазия Is типа до 8 мм в диаметре и высотой 4 мм выполнена электроэксцизия петлей у основания. Продолжительность исследования окрашенной слизистой оболочки толстой кишки при экстубации видеоколоноскопа, включая время на удаление новообразований, составила 19 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана с выздоровлением.
Способ использован у 27 пациентов. У всех пациентов достигнуто тотальное окрашивание слизистой оболочки толстой кишки. Продолжительность процедуры, включая стандартную колоноскопию и панхромоскопию слизистой оболочки толстой кишки, составила в среднем 28,6±11,6 мин. Средний объем раствора витального красителя, необходимый для окрашивания всей слизистой оболочки толстой кишки составил 62,5±7,9 мл. Таким образом, предложенный способ позволяет почти в 2 раза сократить время обследования и уменьшить расход красителя.