Способ прогнозирования угрозы прерывания беременности во втором триместре в виде угрожающего позднего выкидыша и угрожающих преждевременных родов у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО
METHOD FOR PREDICTING THE THREAT OF TERMINATED PREGNANCY IN THE SECOND TRIMESTER IN THE FORM OF THREATENED LATE MISCARRIAGE AND THREATENED PREMATURE BIRTH IN WOMEN WITH IVF PREGNANCY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии и может быть использовано для прогнозирования угрозы прерывания беременности во втором триместре в виде угрожающего позднего выкидыша и угрожающих преждевременных родов у женщин с беременностью, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Актуальность способа обусловлена тем, что беременность, наступившая в результате ЭКО, рассматривается как беременность высокого риска развития акушерских осложнений в различные сроки гестации. [Perinatal outcome of in vitro fertilization singletons - 10 years’ experience of one center / I. Szymusik, K. Kosinska-Kaczynska, M. Krowicka [et al.] // Archives of Medical Science. - 2019. - Vol. 15, № 3. - P. 666-672. https://doi.org/10.5114/aoms.2019.82670]. У женщин с беременностью после ЭКО, по сравнению с женщинами со спонтанной беременностью, выше частота угрозы прерывания беременности, и как следствие выше частота неблагоприятных перинатальных исходов [Факторы риска и прогнозирование нарушений здоровья у детей первого года жизни, родившихся от одноплодной беременности после экстракорпорального оплодотворения / Л.А. Пыхтина, О.М. Филькина, Н.Д. Гаджимурадова [и др.] // Анализ риска здоровью. - 2017. - № 1. - С. 56-65]. Известно, что в 63,9% случаев беременность, наступившая в результате ЭКО, осложняется угрозой прерывания [Иакашвили С.Н., Самчук П.М. Особенности течения и исход одноплодной беременности, наступившей после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, в зависимости от фактора бесплодия // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 3. - С. 50], а частота преждевременных родов при ЭКО-беременностях в 1,7 раза выше по сравнению со спонтанно наступившими беременностями [Worldwide prevalence of adverse pregnancy outcomes among singleton pregnancies after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: a systematic review and meta-analysis / J.B. Qin, X.Q. Sheng, D. Wu [et al.] // Arch Gynecol Obstet. - 2017. - Vol. 295, № 2. - P. 285-301. doi: 10.1007/s00404-016-4250-3. https://doi.org/10.17116/repro201622265-72 - _blank
В связи с вышеизложенным, разработка способа прогнозирования угрозы прерывания беременности во втором триместре у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, обеспечит персонифицированный подход к ведению данной категории пациенток, а также своевременное начало проведения профилактических и лечебных мероприятий с целью пролонгирования беременности и улучшения перинатальных исходов.
Известен способ прогнозирования угроз прерывания беременности во втором триместре у пациенток с аномалиями расположения хориона [Патент № 2618403 Российская Федерация. Способ прогнозирования угроз прерывания беременности во втором триместре у пациенток с аномалиями расположения хориона / Колчина В.В., Коротких И.Н. // Изобретения. Полезные модели. - 2017. - № 13]. Сущность способа заключается в том, что у беременных регистрируют: расстояние от внутреннего зева матки до нижнего края хориона в сантиметрах на первом скрининге, возраст беременной в годах, возраст начала половой жизни, наличие в анамнезе миомы матки, аденомиоза, вариант локализации хориона в матке - преимущественно по передней или по задней стенке, наличие бактериального вагиноза, хламидийной и герпетической инфекции, уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбина, эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов, тромбиновое время. Затем вычисляют индивидуальный коэффициент прогнозирования вероятности угрозы прерывания беременности (Кпр) по формуле. Если значение Кпр менее или равно 0,48 - у пациентки отсутствуют угрозы прерывания беременности во втором триместре; если значение Кпр лежит в диапазоне от 0,49 до 0,87, прогнозируют один эпизод угрозы прерывания беременности; в диапазоне от 0,88 до 1,42 - два эпизода; более 1,43 - три эпизода.
Данный способ имеет ряд недостатков:
1. Отсутствуют данные о применении данного способа у женщин с беременностью, наступившей после ЭКО, что ограничивает его применение у данной категории пациентов.
2. Способ предполагает оценку большого количества показателей и трудоемкие математические расчеты, что делает его сложным и продолжительным по времени.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ прогнозирования угрозы прерывания беременности [Патент № 2407015 Российская Федерация. Способ прогнозирования угрозы прерывания беременности / Боташева Т.Л., Авруцкая В.В., Друккер Н.А., Погорелова Т.Н., Крукиер И.И., Волошина А.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2010. - № 35], заключающийся в том, что в сыворотке крови женщины во II триместре беременности определяют содержание эпидермального фактора роста (ЭФР). При величине ЭФР, равной 463 пг/мл и выше у женщин с плодом мужского пола, прогнозируют угрозу прерывания беременности.
Недостатки способа:
1. Отсутствуют данные о применении данного способа у женщин с беременностью, наступившей после ЭКО, что ограничивает его применение у данной категории пациентов.
2. Определение пола по данным ультразвукового исследования не всегда технически возможно, в связи с особенностями положения плода в полости матки.
Техническим результатом заявляемого способа является прогнозирование угрозы прерывания беременности во втором триместре в виде угрожающего позднего выкидыша и угрожающих преждевременных родов у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО.
Технический результат достигается путем определения в периферической венозной крови женщины с беременностью, наступившей в результате ЭКО, в сроке гестации 11 - 14 недель содержания васкуло-эндотелиального фактора роста-А (VEGF-A) и трофобластического β1-гликопротеина (ТБГ) с последующим вычислением прогностического индекса D по формуле:
D = 4,016 - 0,0058 × X1 - 0,0001 × Х2, где:
X1 - содержание VEGF-А (пг/мл);
Х2 - содержание ТБГ (нг/мл).
4,016 - CONSTANT
при D менее 0 прогнозируют угрозу прерывания беременности во втором триместре в виде угрожающего позднего выкидыша и угрожающих преждевременных родов, а при D более 0 прогнозируют отсутствие угрозы прерывания беременности во втором триместре в виде угрожающего позднего выкидыша и угрожающих преждевременных родов с точностью 75,7%.
Способ осуществляется следующим образом:
У женщин в 11 - 14 недель беременности производят забор периферической венозной крови из кубитальной вены в объеме 1 мл в биохимическую пробирку. Кровь центрифугируют в течение 15 минут при скорости 3000 об/мин для получения сыворотки крови.
Содержание VEGF-А определяют иммуноферментным методом (ИФА) в 0,05 мл сыворотки крови реагентами фирмы ««BIOSOURCE» (США) согласно методике к набору на анализаторе «EL-808» (США). Длительность исследования 1,5 часа, результат выражается в пг/мл.
Содержание ТБГ определяют иммуноферментным методом в 0,02 мл сыворотки крови с использованием набора реагентов фирмы «Вектор Бест» согласно методике к набору на анализаторе «EL-808» (США). Длительность исследования 1 час, результат выражается в нг/мл.
На основании математической обработки полученных данных методом дискриминантного анализа определяют прогностический индекс D по формуле:
D = 4,016 - 0,0058 × X1 - 0,0001 × Х2, где:
X1 - содержание VEGF-А (пг/мл);
Х2 - содержание ТБГ (нг/мл).
4,016 - CONSTANT
Если D менее 0 - прогнозируют угрозу прерывания беременности во втором триместре в виде угрожающего позднего выкидыша и угрожающих преждевременных родов у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО,
Если D более 0 прогнозируют отсутствие угрозы прерывания беременности во втором триместре в виде угрожающего позднего выкидыша и угрожающих преждевременных родов у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО.
Новизна заявляемого способа
заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать угрозу прерывания беременности во втором триместре у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, по определению в периферической венозной крови содержания VEGF-A и ТБГ.
VEGF-А является одной из 7 изоформ семейства VEGF, является основным индуктором ангиогенеза, необходимым фактором плацентации и инвазии трофобласта. Он стимулирует пролиферацию, миграцию, проницаемость и гомеостаз эндотелиальных клеток сосудов, стимулирует дифференцировку цитотрофобласта. VEGF-A регулирует ангиогенез и сосудистую проницаемость, активируя рецепторы VEGFR-1 (Flt-1) и VEGFR-2. [Shibuya M. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) and Its Receptor (VEGFR) Signaling in Angiogenesis: A Crucial Target for Anti- and Pro-Angiogenic Therapies // Genes&cancer. - 2011. - Vol. 2, № 12. - P. 1097-1105. https://doi.org/10.1177/1947601911423031]. Продуцируется VEGF-А различными типами клеток, практически во всех тканях. Он изменяется при патологических процессах, ассоциированных с усилением ангиогенеза или увеличением проницаемости сосудов. [Демченко Н.С., Башмакова Н.В., Третьякова Т.Б. Патогенез невынашивания беременности: роль сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF-A) (обзор литературы) // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 11(103). - С. 1-6]. Определение VEGF-A в крови играет важную роль при синдроме гиперстимуляции яичников [Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И. Гиперстимуляция яичников: современная тактика ведения пациенток // Гинекология. - 2017. - Т. 19, № 2. - С. 19-22]. Выявлены изменения VEGF A при синдроме поликистозных яичников [Клиническое значение сосудистого эндотелиального фактора роста у больных с синдромом поликистозных яичников / Е.И. Манухина, М.А. Геворкян, И.Б. Манухин, Л.Б. Студеная // Лечащий врач. - 2011. - № 3. - С. 55], при онкозаболеваниях [Прозоровский В. Кровеносные сосуды и рак // Наука и жизнь. - 2006. - № 9. - С. 9-14]. Ингибирование функции VEGF-A может привести к бесплодию из-за блокировки функции желтого тела. [Козырева Е.В., Давидян Л.Ю. Роль факторов роста в патогенезе бесплодия и невынашивания беременности // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 4. - С. 444. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=20811]. Ранее определение VEGF использовался для диагностики замершей беременности [Роль факторов роста в патогенезе неразвивающейся беременности / А. В. Орлов, И. И. Крукиер, Н. А. Друккер, Л. В. Каушанская // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2005. - № 3. - С. 4-6]. Выявлен низкий уровень белковых продуктов VEGF-A при недостаточном кровоснабжении фетоплацентарного комплекса. [Vascular endothelial growth factor-A gene polymorphisms in women with recurrent pregnancy loss / A.G. Eller, D.W. Branch, L. Nelson [et al.] // Journal of Reproductive Immunology. - 2011. - Vol. 88, № 1. - P. 48-52]. Высокий уровень VEGF диагностирован при неудачной имплантации плодного яйца [Association between vascular endothelial growth factor polymorphism and recurrent pregnancy loss: A systematic review and meta-analysis / Y. Sun, M. Chen, B. Mao [et al.] // Eur J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2017. - Vol. 211. - P. 169-176], у женщин с бесплодием неясного генеза. [Vascular endothelial growth factor gene polymorphisms and idiopathic recurrent pregnancy loss / D. Papazoglou, G. Galazios, K. Papatheodorou.\ [et al.] // Fertil. Steril. - 2005. - Vol. 83, № 4. - P. 959-963]. Для прогнозирования угрозы прерывания беременности, наступившей в результате ЭКО, определение концентрации VEGF-А не использовалось.
Трофобластический β1-гликопротеин (ТБГ) является белком, который синтезируется клетками цито и синцитиотрофобласта, играет важную роль в функционировании системы «мать-плацента-плод». Трофобластический β1-гликопротеин (ТБГ) является маркером беременности, специфическим маркером плодовой части плаценты, определение его в крови используют для диагностики развития плацентарной недостаточности, что позволяет оценить состояние фетоплацентарной системы на ранних этапах патологического процесса [Богданович Р.Н., Чикаловец И.В., Берестовая Т.А. Трофобластический β1 - гликопротеин в клинической практике (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 2. - С. 3-8]. В литературе имеются данные о связи между низкой концентрацией трофобластический β1-гликопротеина в сыворотке крови и развитием задержки роста плода. [Казанцева Е.В. Содержание плацентарных белков у беременных с задержкой роста плода в зависимости от экспозиции к антропогенным химическим веществам // Забайкальский медицинский вестник. - 2016. - № 4. - С. 89-93].
Возможно, повышение содержания VEGF-А и ТБГ в крови у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, в 1 триместре является компенсаторным, что связано с нарушениями плацентации и инвазии трофобласта. В последствие при отсутствии компенсации и нарастании патологического процесса происходит возникновение плацентарной недостаточности и развитие во втором триместре беременности угрозы ее прерывания.
Отличительные признаки способа:
у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, определяют в 11 - 14 недель беременности в периферической венозной крови содержание васкуло-эндотелиального фактора роста-А (VEGF-A) и трофобластического β1-гликопротеина (ТБГ) с последующим вычислением прогностического индекса D по формуле:
D = 4,016 - 0,0058 × X1 - 0,0001 × Х2, где:
X1 - содержание VEGF-А (пг/мл);
Х2 - содержание ТБГ (нг/мл).
4,016 - CONSTANT
при D менее 0 прогнозируют угрозу прерывания беременности во втором триместре в виде угрожающего позднего выкидыша и угрожающих преждевременных родов, а при D более 0 прогнозируют отсутствие угрозы прерывания беременности во втором триместре в виде угрожающего позднего выкидыша и угрожающих преждевременных родов.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Беременная О, 28 лет, первобеременная. В течении 3 лет проходила обследование и лечение с диагнозом: Распространенный генитальный эндометриоз IV стадии: эндометриоидные кисты обоих яичников, первичное бесплодие. В анамнезе 4 неудачные попытки ЭКО. Данная беременность наступила в результате криопереноса эмбриона.
Согласно заявленному способу в 11 недель беременности у женщины проведен забор периферической венозной крови и определено содержание VEGF-A, которое составило 1107,8 пг/мл, и содержание ТБГ, которое составило 28101 нг/мл.
Рассчитан прогностический индекс D:
D = 4,016 - 0,0058 × 1107,8 - 0,0001 × 28101 = -5,21, то есть D меньше 0, что указывает на вероятное наступление угрозы прерывания беременности во втором триместре в виде угрожающего выкидыша и угрожающих преждевременных родов.
В 16 недель пациентка поступила в гинекологический стационар с жалобами на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения. На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 16 недель. ЭКО. Угрожающий поздний выкидыш.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2.
Беременная Д., 39 лет. В анамнезе 1 самопроизвольный выкидыш в 5 - 6 недель беременности и 1 внематочная беременность. Вторичное бесплодие 8 лет. По результатам гистеросальпингографии диагностирована непроходимость единственной маточной трубы. С диагнозом « Вторичное бесплодие, вызванное трубно-перитонеальным фактором, хронический сальпингит» пациентке рекомендовано ЭКО. Две попытки ЭКО были неудачными. Данная беременность наступила в результате переноса «свежего» эмбриона.
Согласно заявленному способу в 12 недель беременности у женщины проведен забор периферической венозной крови и определено содержание VEGF-A, которое составило 697,2 пг/мл, и содержание ТБГ, которое составило 38309 нг/мл.
Рассчитан прогностический индекс D:
D = 4,016 - 0,0058 × 697,2 - 0,0001 × 38309 = -3,86, то есть D меньше 0, что указывает на вероятное наступление угрозы прерывания беременности во втором триместре в виде угрожающего выкидыша и угрожающих преждевременных родов.
Пациентка в 27 недель беременности была госпитализирована в акушерский стационар с клиническими признаками угрожающих преждевременных родов. На основании клинических и функциональных методов исследования поставлен диагноз: Беременность 27 недель. ЭКО. Угрожающие преждевременные роды.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3.
Беременная М, 37 лет. В анамнезе 1 самопроизвольный выкидыш в 7 недель беременности. Вторичное бесплодие 5 лет. По результатам диагностической лапароскопии поставлен диагноз: Распространенный генитальный эндометриоз III cтадии: ретроцервикальный эндометриоз с распространением патологического процесса на крестцово-маточные связки. Первая попытка ЭКО закончилась неудачей. Данная беременность наступила в результате переноса «свежего» эмбриона в результате второй попытки ЭКО.
Согласно заявленному способу в 14 недель беременности у женщины проведен забор периферической венозной крови и определено содержание VEGF-A, которое составило 426,0 пг/мл, и содержание ТБГ, которое составило 9192 нг/мл.
Рассчитан прогностический индекс D:
D = 4,016 - 0,0058 × 426,0 - 0,0001 × 9192 = 0,63, то есть D больше 0, что указывает на вероятное отсутствие угрозы прерывания беременности во втором триместре в виде угрожающего выкидыша и угрожающих преждевременных родов.
У пациентки беременность протекала во втором триместре без признаков угрожающего выкидыша и угрожающих преждевременных родов.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследовано 45 женщин, беременность которых наступила в результате ЭКО.
Результаты исследования представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Показатель
Количество обследованных
Всего обследовано беременных
45
Истинно - положительный результат
24
Ложно - положительный результат
5
Истинно - отрицательный результат
10
Ложно - отрицательный результат
6
Точность заявляемого способа
75,5%
Специфичность заявляемого способа
66,7%
Чувствительность заявляемого способа
80%
Преимущества способа:
1. Способ позволяет провести раннее прогнозирование развития угрозы прерывания беременности во втором триместре в виде угрожающего позднего выкидыша и угрожающих преждевременных родов у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО.
2. Заявляемый способ прост в выполнении: основывается на определении только двух биохимических показателей и не требует сложных математических расчетов.
3. Способ быстр в исполнении: продолжительность 2,5 часа.
4. Способ может использоваться как скрининговый.
5. Способ обеспечивает персонифицированный подход к ведению женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, а также своевременность начала проведения профилактических и лечебных мероприятий.