СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
METHOD OF PREDICTING RISK OF DEVELOPMENT OF PAROXYSMAL STATES IN CHILDREN WITH PERINATAL AFFECTION OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM

Изобретение относится к медицине, а именно педиатрии, неврологии, и может быть использовано для разработки дополнительных индивидуальных лечебных и реабилитационных программ в ходе диспансерного наблюдения детей с перинатальным поражением центральной нервной системы (ЦНС).
В детском возрасте пароксизмальные состояния встречаются в несколько раз чаще, чем у взрослых, причем до 60% их приходится на первые 3 года жизни (Темин П.А., Никанорова М.Ю., Белоусова Е.Д. Судорожные состояния у детей. М. Приложение Вестник перинатологии и педиатрии, 2007 г., 94 с. Петрухин А.С. Особенности ЭЭГ в неонатальном периоде. Петрухин А.С., Холин А.А., Голосная Г.Б. 2008 г. Русский неврологический журнал, с.4-9).
Значительная часть пароксизмальных состояний является эпилептическими приступами, остальные относятся к неэпилептическим. Таковы, например, обмороки, аффективно-респираторные припадки, метаболические судороги, парасомнии и др. Известны попытки выделить ранние маркеры (эпирадикалы, предшественники) возникновения эпилептических пароксизмов, однако прогнозирование возникновения неэпилептических пароксизмальных состояний остается существенной проблемой.
Большинство известных способов прогнозирования неврологического дефицита, в том числе и пароксизмального характера, у детей раннего возраста основаны на инструментальных методах обследования. К сожалению, большинство исследований затруднительно провести детям раннего возраста или их проведение сопряжено с инвазивным вмешательством, а затем с различными побочными явлениями, вредностями и возрастными особенностями оценки результатов.
Поэтому для детей раннего возраста основным способом прогнозирования возникновения пароксизмальных нарушений и состояний поведения является клинико-анамнестический (Литовченко Т.А. Дифференциальная диагностика эпилептических припадков и синкопальньгх приступов/ Международный неврологический журнал, №4 (34) 2010). Способ заключается в оценке данных наличия структурных поражений мозга; наличия соматических, неврологических, психических расстройств, расстройств личности и поведения, которые могут вызвать пароксизмальные неэпилептические нарушения; несоответствие картины приступа типичных проявлений основных эпилептических припадков и патофизиологических механизмов их развития и других клинических и анамнестических характеристик.
Недостатки способа: низкая точность диагностики, высокая степень субъективизма при оценке наличия и выраженности симптома.
Цель изобретения - разработка способа прогнозирования вероятности развития пароксизмальных состояний по наличию признаков дисплазии соединительной ткани, позволяющего с возраста 9-12 месяцев жизни ребенка составлять индивидуальную реабилитационную программу с минимизацией медикаментозной нагрузки и подбором эффективных немедикаментозных методов лечения.
Технический результат достигнут проведением длительного динамического наблюдения 196 детей, имеющих признаки перинатального повреждения ЦНС, включенных в группы наблюдения в возрасте один-два месяца и регулярно наблюдаемых и обследуемых до достижения возраста пяти лет.
У каждого обследованного ребенка регистрировали данные, включающие жалобы, наличие различных видов пароксизмальных состояний и симптомы психоневрологического дефицита.
Клинический осмотр дополнен лабораторными, ультразвуковыми, биохимическими, бактериологическими, рентгенологическими, иммунологическими, функциональными и нейровизуализационными исследованиями.
Психоневрологический и соматический статус детей оценивали систематически в декретированные возрастные периоды, а именно от рождения до 3-х месяцев; в 6 месяцев; в 9 месяцев; в 12 месяцев; в 1,5 года; в 2 года; в 2,5 года; в 3 года; в 4 года; в 5 лет; в 6 лет; в 7 лет; в 8 лет; в 9 лет; в 10 лет; в 12 лет. Наблюдение за каждым ребенком на протяжении всего срока осуществлял один и тот же врач невролог-педиатр, что позволяет с одинаковой ошибкой, которой можно пренебречь, а следовательно, достаточно точно оценить динамику состояния ребенка.
В соответствии с рекомендациями (Козлова С.И., 2007, Аббакумова Л.Н. Клинические формы дисплазии соединительной ткани у детей Спб. 2006 г., 30 с.) оценивали клиническую симптоматику, а именно наличие признаков дифференцированной и недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
В нашем исследовании установлено, что у 24 детей к возрасту одного года сформировались стойкие признаки дисплазии соединительной ткани. У 172 детей таких признаков не наблюдалось.
Причем из числа детей с признаками дисплазии соединительной ткани неэпилептические пароксизмальные состояния проявились у 19 наблюдаемых, что составляет 79,16% от численности группы.
2
В группе детей, у которых признаки дисплазии соединительной ткани отсутствовали, неэпилептические пароксизмальные состояния развились у 7 наблюдаемых, что составило 12,04%. Такая частота встречаемости развития пароксизмальных состояний соответствует общепопуляционному уровню (Кованис. А. Эпилептические и неэпилептические приступы у детей. Диагностика, лечение, социальные аспекты эпилепсии. Материалы сателлитного симпозиума 7-го европейского конгресса по эпилепсии. С-П. 2006 г. С.148-161). Достоверность различий по частоте встречаемости дисплазии соединительной ткани между группами с наличием и отсутствием неэпилептических пароксизмальных состояний по критерию χ составила 0,031.
Таким образом, наличие признаков дисплазии соединительной ткани у детей с перинатальным поражением ЦНС в возрасте 9-12 месяцев является маркером высокой вероятности развития неэпилептически пароксизмальных состояний.
Наличие дисплазии соединительной ткани у детей с перинатальным поражением ЦНС в возрасте 9-12 месяв следует считать показанием к разработке индивидуальных терапевтических и реабилитационных программ у детей с перинатальным поражением ЦНС.
Клинический пример 1.
Максим К. 1,5 года.
Поступил по скорой помощи впервые с диагнозом судорожный синдром.
Жалобы: плач по ночам, с элементами остановки дыхания, метеозависимость.
История заболевания: ребенок обследован в декабре 2004 года, убедительных данных за судорожную природу, текущее неврологическое заболевание не было. Получил курс лечения. Состояние улучшилось. Обострение с апреля 2005 года.
Анамнез жизни больного: беременность первая, акушерский анамнез неблагополучный: возрастная мать, нефропатия во время беременности, фетоплацентарная недостаточность, ранняя отслойка плаценты, электрокар диостимулятор, крупный плод, вес при рождении 4300 граммов, перинатальная энцефалопатия с рождения, внутриутробная инфекция без реализации, синдром угнетения ЦНС, пахово-мошоночная грыжа прооперирована в один год. Наследственность со слов матери не отягощена.
Объективно: состояние: средней тяжести, положение: активное. Сознание ясное, физическое развитие среднее. Телосложение правильное. Гиперрастяжимость кожи, гипермобильность суставов, 2 кофейных пятна на коже туловища 1,0-2,0 см. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно. Отеков нет. Костно-мышечная система: плосковальгусные стопы. Лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка нормальной формы, одышки нет. Перкуторный звук: легочный. При аускультации дыхание пуэрильное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, в пределах возрастной нормы. Тоны сердца аритмичные, тахиаритмия до 128 сокращений в минуту. Шум мягкий систолический на верхушке. Слизистые чистые, розовые, влажные. Зев не гиперемирован. Живот при осмотре не изменен, участие в акте дыхания активное, пальпация безболезненная. Печень на один сантиметр выступает из-под реберной дуги, селезенка определяется по краю реберной дуги. Стул оформленный, цвет коричневый, частота акта дефекации два раза в сутки. Мочеиспускание безболезненное. Половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.
Неврологический статус: менингеальные симптомы отсутствуют. Психическое развитие: по возрасту. Мышечный тонус в норме, сухожильные рефлексы симметричные, оживлены. Зрение, слух в норме. Черепно-мозговые нервы без патологии. Признаков мозжечковой недостаточности нет. Опора, ходьба не изменены.
Обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала - без патологии.
М-Эхография: смещения срединных структур нет, легкие признаки внутричерепной гипертензии.
Эхокардиограмма - особенности строения клапанно-подклапанных структур митрального клапана.
Холтеровское мониторирование ЭКГ - тенденция к тахикардии в течение всего времени наблюдения, с адекватным снижением ЧСС на фоне ночного сна. Регистрировались в единичном количестве эпизоды С-А блокады 2 степени с преобладанием в ночные часы, без гемодинамически значимых пауз. Наблюдались эпизоды миграции суправентрикулярного водителя ритма
Заключение: вегетативная дизрегуляция с явлениями ваготонии, кризовое течение. Последствия перинатального поражение ЦНС, синдром диссомнических расстройств, ликворо-динамических нарушений.
Получал курсовую терапию сосудистыми, вегеторегулирующими, ноотропными препаратами, кардиотрофиками с положительной клинико-функциональной динамикой.
В 2,5 года ночные нарушения дыхания возобновились, матерью зарегистрирована остановка дыхания во время сна продолжительностью 10-15 секунд в период после перенесенной ОРВИ.
Проведено повторное курсовое лечение.
Наблюдается регулярно в течение 4-х лет. ЭКГ - синусовая аритмия. ЭОС - не отклонено. Предсердная экстрасистолия. Неполная преходящая блокада правой ножки пучка Гиса.
ЭХО-кардиография - сократимость удовлетворительная, регургитация - сбросов нет. Расширение полостей сердца не выявлено. Толщина стенок в пределах нормы, убедительных сбросов не получено.
Особенности строения клапанно-подклапанных струкутр. Осмотр на фоне аритмии.
РЭГ: неустойчивость сосудистого тонуса легкая, выраженной асимметрии не выявлено.
ЭЭГ: альфа активность 9 Гц до 100 мкВ, бета активность до 10 мкВ, высокоамплитудная бета активность диффузно, ФС реакции слабо выражена при ГВЛ легкая дезорганизация. Выраженные ирритативные изменения.
Холтер: Средняя частота в пределах возрастного диапазона. Избыточное снижение ЧСС на фоне ночного сна. Избыточное увеличение ЧСС при функциональных нагрузках. Усиленный циркадный профиль - преобладание вагусных влияний с гиперсимпатикотонической реактивностью. На фоне доминирующего синусового ритма (выраженная синусовая аритмия) выскальзывающие суправентрикулярные комплексы (больше на фоне сна), единичная предсердная экстрасистола.
Заключение: Вегетативная дизрегуляция (пароксизмальные расстройства дыхания и сердцебиения по типу ночного апноэ) смешанного генеза. Особенности строения клапанно-подклапанных структур. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани.
Первоначальный диагноз «судорожный синдром» требующий проведения специфической противосудорожной терапии с учетом разработанного нами способа диагностики был изменен на диагноз «вегетативная дизрегуляция», составлена индивидуальная программа реабилитации:
Назначена ноотропная и метаболическая курсовая терапия 2 раза в год, рекомендовано наблюдение ортопеда, нетравматические занятия физкультурой, водные процедуры.
В течение периода наблюдения с возраста от 3-х лет пароксизмальных состояний не наблюдалось, развитие соответствует возрасту.
Клинический пример 2.
Даша С. 2 года 8 месяцев.
Из анамнеза: наследственный, семейный анамнез со слов матери не отягощены. Ребенок от третьей беременности, которой предшествовали два медицинских аборта, протекавшей с гестозом второй половины, ОРВИ. Первые самостоятельные быстрые роды с механическим выдавливанием. Масса при рождении 3300 граммов, рост 52 сантиметра. Вакцинирована в роддоме. Неврологом на первом году не наблюдалась. В течение второго года жизни у ребенка неоднократно повторялись пароксизмальные состояния по типу вялости, нарушения контакта, постприступного оглушения и сна. Предвестники приступа появляются накануне: отказ от еды, сонливость, плаксивость.
После третьего пароксизмального состояния ребенку был назначен депакин-сироп в дозе 15 милиграмм на килограмм массы тела в сутки. Пароксизмальные состояния не повторялись в течение 2 месяцев, что послужило поводом для продолжения противосудорожной терапии.
При повторении приступа в возрасте 2-х лет доза препарата наращивалась, однако без полного купирования приступов. В два года восемь месяцев у ребенка зарегистрирована серия приступов, по поводу чего направлена в стационар.
При поступлении: состояние средней тяжести. Девочка вяловата, сонлива. Кожные покровы чистые, бледные. Нарушение контакта. При аускультации: выраженная брадиаритмия - частота сокращений сердца 68-92 в минуту.
Неврологический статус: движение глазных яблок не ограничено. Голова гидроцефальной конфигурации, окружность головы 39,5 см. Венозная сеть выражена. Мышечный тонус ближе к норме Сила сохранена. Сухожильные рефлексы Д=С, оживлены. Мозжечковой симптоматики нет. Рекурвация суставов. Гиперрастяжимость кожи. Девочка сонлива, при попытке разбудить активно сопротивляется и засыпает опять.
Обследование: ЭЭГ - норма, ЭКГ - брадиаритмия, эпизоды сино-атриальной блокады.
Заключение: синдром вегетативной дизругуляции, кризовое течение, ваготония, недифференцированная дисплазия соединительной ткани.
Приступы на фоне терапии (беллатаминал, ноотропил, диакарб, магне-В6) повторялись три раза короткие менее выраженные, после отмены препаратов нарушения поведения и аппетита возобновились. Назначен месячный курс лечения.
По скорой помощи поступила через несколько часов в связи с ухудшением состояния - появился акроцианоз.
Обследование: общий анализ крови, тиреостат, уровень кортизола, в динамике - без патологии; биохимический анализ крови - повышение уровня печеночных проб в 1,5 раза. Исследование на гепатиты - отрицательные.
Глюкоза натощак 4,3 ммоль/л, через 30 минут - 7,17 ммоль/л, через 120 минут - 5,58 ммоль/л - норма.
ЭКГ - синоартриальная блокада II степени, II типа. Повторное исследование -склонность к тахикардии.
Холтеровское мониторирование - единичные эпизоды синоартриальной блокады II степени, II типа, максимальная пауза 1156 мс, лабильность ЧСС, гиперсимпатикотоническая реактивность.
ЭХО-кардиография - пролапс митрального клапана с регургитацией 1-й степени.
Реография органов грудной клетки - без патологии.
Заключение: синдром вегетативной дизругуляции, кризовое течение, ваготония. Нарушения сердечного ритма, СА блокада. Надпочечниковая недостаточность транзиторная. Недифферинцированная дисплазия соединительной ткани. Реактивный панкреатит (лекарственный).
Данных за эпилептическую природу приступов нет.
Планово получала курсами Диакарб + аспаркам один раз в день утром, по схеме 3 дня принимать, 2 дня перерыв в течение месяца. Ноотропил 20% - 2 мл один раз в день в течение месяца. Беллатаминал 3 раза в день месяц. Магне-В6 одна вторая таблетки 3 раза в день в течение 1 месяца.
Противоэпилептическая терапия отменена постепенно. Анализ функции печени в динамике - без патологии
Наблюдалась в течение 3-х лет, приступы повторялись в более легкой форме до 3-х лет. На настоящий момент - 5,5 лет - пароксизмальных состояний не наблюдается.
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования риска развития пароксизмальных состояний у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы заключается в оценке наличия дисплазии соединительной ткани. При наличии признаков диспазии соединительной ткани в возрасте девяти-двенадцати месяцев сопряжено с развитием неэпилептических пароксизмальных состояний, что требует разработки индивидуальных терапевтических и реабилитационных программ у детей с перинатальным поражением ЦНС. Обязательная оценка наличия предлагаемого критерия - признаков диспазии соединительной ткани позволит избежать назначения не показанного в данном случае противоэпилептического лечения, небезразличного как с точки зрения формирования функций центральной нервной системы, так и с точки зрения перегрузки функций органов, выводящих метаболиты лекарственных средств.