Способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF URETER LONG STRICTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и хирургии, и предназначено для хирургического лечения приобретенных протяженных стриктур нижней трети мочеточника.
Стриктура мочеточника - это сужение просвета мочеточника, полностью или частично нарушающее его проходимость. В результате нарушения оттока мочи из верхних мочевыводящих путей стриктура мочеточника становится причиной развития вторичных осложнений: обструктивного пиелонефрита, камнеобразования, уретерогидронефроза, хронической почечной недостаточности, сопровождающихся соответствующей клинической картиной.
Основными способами лечения являются различные модификации формирования уретероцистоанастомоза с иссечением измененного участка мочеточника.
Так, из уровня техники известен способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника (т.н. пластика протяженной стриктуры по Боари, Лопаткин Н.А., Оперативная урология, Ленинград, Медицина, Ленинградское отделение, с. 178-183), выбранный нами за ближайший аналог. Способ заключается в выкраивании лоскута стенки мочевого пузыря и создании антирефлюксного механизма, а именно, формировании тоннеля в подслизистом слое выкроенного лоскута. Затем спатулированный мочеточник подшивают к слизистой лоскута с созданием подслизистого тоннеля на протяжении в пределах 1 см по Le Due. В мочеточник устанавливают стент. В дальнейшем лоскут сворачивают в трубчатую структуру и сшивают непрерывным атравматичным монокриловым швом. Недостаток этого способа в том, что престенотическое расширение мочеточника бывает довольно значительное, что создает препятствие при проведении мочеточника в подслизистом тоннеле - слизистая мочевого пузыря подвергается сильному натяжению, существует высокий риск надрыва. Недостаток длины неизмененного мочеточника и возможного натяжения зоны анастомоза может привести к несостоятельности анастомоза и возникновению мочевых затеков, а в дальнейшем, к рецидиву стриктуры.
Таким образом, существует потребность в способе, позволяющем избежать вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности способа за счет профилактики возможных надрывов слизистой тоннеля и сохранения запирательного механизма, профилактирующего пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Этот технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения протяженных стриктур нижней трети мочеточника, заключающемся в выкраивании лоскута из передней поверхности стенки мочевого пузыря и создании антирефлюксного механизма, а именно, формировании тоннеля в подслизистом слое выкроенного лоскута, подшивании спатулированного мочеточника к слизистой лоскута, установке стента в мочеточник и формировании трубчатой структуры из лоскута путем его сворачивания, сшивании трубчатой структуры непрерывным атравматичным монокриловым швом, предлагается выкраивать лоскут размерами 6×3 см, при этом формировать тоннель в подслизистом слое на протяжении до 3 см, рассекать слизистую лоскута на протяжении суммарной длины, складывающейся из длины сечения спатулированного участка мочеточника и длины подслизистого тоннеля, осуществлять препаровку краев рассеченной слизистой в боковых направлениях на 5 мм, в сформированное ложе укладывать спатулированный мочеточник, производить в дистальной области рассечения сшивание краев рассеченной слизистой лоскута с краями слизистой спатулированного мочеточника 5-6 швами по всей окружности атравматическим биодеградирующим шовным материалом, погрузить стенку мочеточника в рассеченный подслизистый тоннель и осуществить его фиксацию к слизистой лоскута.
В случае соответствия диаметра мочеточника размерам сформированного ложа фиксацию предлагается осуществлять путем сшивания краев рассеченной слизистой над мочеточником.
В случае превышения диаметра мочеточника размеров сформированного ложа фиксацию предлагается осуществлять путем непосредственного подшивания к стенкам сформированного ложа с максимально возможным покрытием мочеточника краями рассеченной слизистой.
На фиг. 1 схематично показано формирование уретероцистоанастомоза по предлагаемому способу.
На фиг. 2-7 показаны иллюстрации к клиническому примеру.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят нижнесрединную лапаротомию под эндотрахеальным наркозом. Производят рассечение брюшины в левом латеральном канале. Выделяют мочеточник в проксимальном направлении до верхней трети и в дистальном направлении до интрамурального отдела, под ним проводят резиновую петлю. Измененный участок нижней трети мочеточника со стриктурой, пальпируемый как рубцовый тяж, пересекают на уровне нормальной стенки, перевязывают его культю. Мочевой пузырь (1) мобилизуют и экстраперитонизируют (Фиг. 1). Производят выкраивание лоскута (2) из передней поверхности мочевого пузыря (1) размерами 6×3 см. Лоскут (2) выворачивают по направлению к мочеточнику (3). Формируют тоннель (4) в подслизистом слое на протяжении до максимально возможной длины в пределах 3 см. Рассекают слизистую лоскута на протяжении отрезка а+в, где а - длина сечения спатулированного участка (5) мочеточника (3) и в - длина необходимого (максимально возможного, в пределах 3 см) подслизистого тоннеля. Рассечение слизистой показано прямой пунктирной линией. После препаровки краев рассеченной слизистой в боковых направлениях на 5 мм, в созданное ложе укладывают спатулированный мочеточник (3). Следующим этапом производят сшивание (4) краев рассеченной слизистой лоскута с краями слизистой спатулированного участка (5) мочеточника (3) 5-6 швами по всей окружности атравматическим биодеградирующим шовным материалом. Погружают остальную стенку мочеточника (3) в рассеченный под слизистый тоннель (4) и фиксируют либо путем сшивания краев слизистой над мочеточником, либо, если диаметр последнего не позволяет, то непосредственно к его стенке с максимально возможным покрытием его данными лоскутами.
Размеры выкраиваемого лоскута и длина подслизистого тоннеля позволяют сформировать надежный анастомоз с антирефлюксными свойствами даже при протяженных стриктурах нижней трети мочеточника.
Рассечение слизистой лоскута на протяжении суммарной длины, складывающейся из длины сечения спатулированного участка мочеточника и длины подслизистого тоннеля и препаровка краев рассеченной слизистой в боковых направлениях на 5 мм позволяет сформировать ложе, фиксация спатулированного мочеточника к которому, позволяет избежать натяжения зоны анастомоза.
Деликатная фиксация спатулированного мочеточника (в дистальной области рассечения сшивание краев рассеченной слизистой лоскута с краями слизистой спатулированного мочеточника 5-6 швами по всей окружности атравматическим биодеградирующим шовным материалом, погружение стенки мочеточника в рассеченный подслизистый тоннель и выбор приемов фиксации в зависимости от величины диаметра мочеточника) позволяет осуществить адекватный анастомоз. Это обеспечивает восстановление уродинамики и профилактирует развитие рецидивной стриктуры мочеточника.
В случае соответствия диаметра мочеточника размерам сформированного ложа фиксацию предлагается осуществлять путем сшивания краев рассеченной слизистой над мочеточником, что позволяет надежно фиксировать мочеточник и сформировать новый, функциональный анастомоз.
В случае несоответствия (превышения) диаметра мочеточника размеров сформированного ложа фиксацию предлагается осуществлять путем непосредственного подшивания к стенкам сформированного ложа с максимально возможным покрытием мочеточника краями рассеченной слизистой, что позволяет учесть анатомические особенности дилатированного мочеточника и избежать его дальнейшей ретенции.
Пример. Больная С.
Диагноз: Постлучевая стриктура нижней трети левого мочеточника. Вторичный уретерогидронефроз слева. Нефростома слева от 25.10.2017 г. Состояние после химиолучевой терапии эндометриоидного рака шейки матки N2bN0M0 g1 в 2015 г.
При обследовании:
МСКТ от 10.10.2017 г. (Фиг. 2, 3) КТ-картина соответствует постлучевым изменениям в малом тазу. Стриктура нижней трети левого мочеточника. Вторичный уретерогидронефроз слева.
По месту жительства выполнена ЧПНС слева 25.10.2017 г. Ренефростомия в урологической клинике ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 03.2018 г.
УЗИ мочевой системы в урологической клинике при поступлении от 20.03.2018 г.: правая почка без особенностей. Левая почка расположена обычно. Контуры ровные и четкие. Паренхима обычной эхогенности, в просвете ЧЛС кольцо нефростомы.
Антеградная пиелоуретерография (Фиг. 4): сужение контрастированного просвета мочеточника, что соответствует протяженной стриктуре нижней трети левого мочеточника.
OAK при поступлении: Hb 243,1 г/л, эритроциты 4,57*10^9/л, лейкоциты 5,8*10^9/л, СОЭ 26 мм\час.
О AM - в норме.
БАК - билирубин 17,6 мкмоль/л, креатинин 88, холестерин 7,0, глюкоза 5.5, коагулограмма - без патологических изменений. Бактериограмма мочи: k.pneum. 10^5.
ЭКГ: признаки неполной блокады пучка Гиса. Изменения миокарда левого желудочка с признаками очаговой дистрофии.
Операция: уретероцистонеостомия слева по предлагаемому способу.
Нижнесрединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом. Произведено рассечение брюшины в левом латеральном канале. Сигмовидная кишка отведена латерально. Выделен левый мочеточник, который взят на держалку и далее выделен в проксимальном направлении до верхней трети и в дистальном направлении до его интрамурального отдела. В нижней трети мочеточник пальпируется как рубцовый тяж. Мочеточник в пределах здоровых тканей, прилежащих к стриктуре, пересечен и спатулирован, культя его перевязана. Мочевой пузырь мобилизован и экстраперитонизирован. Произведено выкраивание лоскута из передней поверхности мочевого пузыря размерами 6×3 см. Лоскут вывернут по направлению к мочеточнику. Сформирован тоннель в подслизистом слое на протяжении 3 см. Рассечена слизистая лоскута на протяжении отрезка, а+в, где а - длина сечения спатулированного участка мочеточника и в - длина тоннеля, в сумме 5 см. После препаровки краев рассеченной слизистой в боковых направлениях на 5 мм, в созданное ложе уложен спатулированный мочеточник. Произведено сшивание краев рассеченной слизистой лоскута с краями слизистой спатулированного участка мочеточника 6 швами по всей окружности атравматическим биодеградирующим шовным материалом. Погружение остальной стенки мочеточника в рассеченный подслизистый тоннель (Фиг. 5). Осуществили фиксацию мочеточника путем непосредственного подшивания к стенкам сформированного ложа с максимально возможным покрытием мочеточника краями рассеченной слизистой, так как диаметр мочеточника превышал размеры сформированного ложа. В мочеточник установлен катетер-стент. В дальнейшем лоскут свернут в трубчатую структуру и сшит непрерывным атравматичным монокриловым швом, ушит дефект мочевого пузыря (Фиг. 6). Наложен второй ряд погружных швов. Отводящие дренажи через контрапертуры в подвздошной области справа в Дутласово пространство. Послойное ушивание послеоперационной раны. Установка катетера Фолея в мочевой пузырь.
Послеоперационный период осложнился рефлюкс-пиелонефритом (ПМР по катетеру-стенту). В связи с этим стент был удален через 2 недели после операции.
При антеградной пиелографии - контрастное вещество в просвете мочеточника и мочевого пузыря, проходимость анастомоза удовлетворительная (Фиг. 7).
Больной проведена антибактериальная и антисклеротическая терапия для профилактики рубцевания анастомоза. Нефростомический дренаж пережимался для тренировки и «гидробужирования» созданного анастомоза.
При обследовании через 2 и 6 месяцев - больная в удовлетворительном состоянии, признаков рецидива стриктуры нижней трети левого мочеточника не выявлено, сформированный анастомоз состоятелен.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника за счет сохранения целостности слизистой тоннеля и сохранения запирательного механизма, профилактирующего пузырно-мочеточниковый рефлюкс.