СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ГОРТАНИ
METHOD OF REPLACING DEFECT IN LARYNX RESECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативных вмешательствах по поводу удаления местно-распространенных злокачественных опухолей гортани при одностороннем поражении всех трех ее отделов с распространением на переднюю комиссуру, угол щитовидного хряща.
Известен способ боковой резекции гортани, при котором в блок удаляемых тканей входят голосовая складка, передняя комиссура, вестибулярная складка, соответствующая границам опухоли часть щитовидного хряща. Дефект закрывается местными тканями - наружной надхрящницей щитовидного хряща, прямыми мышцами шеи. Оба черпаловидных хряща сохраняются. Оформляется ларингостома. («Опухоли головы и шеи», Пачес А.И. - Медицина, 2000. с.362-367).
Эта операция имеет несомненные положительные результаты, позволяет радикально удалить опухоль. Недостатком операции же являются достаточно частые стенозы гортани из-за возникающих рубцовых изменений прямых мышц шеи, используемых при закрытии дефекта щитовидного хряща.
Известен также способ замещения дефекта щитовидного хряща после выполненной переднее-боковой резекции гортани имплантом в виде пластины никелида титана. («Реабилитация больных опухолями головы и шеи», Чойнзонов Е.Л., и соавт. «Издательство научно-технической литературы», - Томск, 2003. с.78-90). Данное вмешательство может быть произведено лишь вторым этапом комбинированного лечения по завершении лучевой терапии. Так как подвергнутый ионизирующему излучению лоскут с металлической опоронесущей конструкцией воспаляется, что вызывает его миграцию и рубцовые деформации вновь сформированной стенки гортани.
Развитие же злокачественного процесса в организме требует своевременного проведения полного комплекса специального лечебного воздействия на опухолевые клетки, а использование металлических конструкций приводит к сложностям в проведении лучевой терапии.
Оперативные вмешательства по поводу удаления местно-распространенных опухолей гортани при одностороннем поражении всех трех ее отделов, как правило, должны отвечать двум принципам:
1) соблюдение онкологического радикализма,
2) максимально возможная реабилитация функций гортани (дыхательной, голосовой, разделительной) после операции.
Таким образом, требования абластики диктуют необходимость удаления не только слизистой оболочки и внутренних мышц гортани, пораженных опухолевым процессом, но и части хрящевого скелета органа. А это сопровождается нарушением каркасности гортани, что ведет к развитию стенозирования ее просвета - нарушению функции дыхания.
Известные способы реконструкции переднебоковой стенки в ходе резекции гортани не позволяют в полном объеме одномоментно достичь реабилитации дыхательной функции гортани в ближайшем послеоперационном периоде, оставляя больного на длительный срок канюленосителем.
Все это наталкивает на поиск новых способов реконструкции утраченной части гортани легкими, устойчивыми, хорошо сохраняющими форму, инертными биосовместимыми материалами.
Целью изобретения является замещение утраченной части хрящевого каркаса гортани, восстановление ее целостности и функций.
Поставленную цель достигают тем, что выполняют переднебоковую резекцию гортани, после чего из полипропиленовой сетки выкраивают лоскут размером, на 0,5-0,6 см превышающим образовавшийся дефект, укрывают дефект и фиксируют несколькими узловыми швами к краям оставшегося щитовидного хряща.
Новизна предлагаемого способа заключается в нетрадиционном, неизвестном ранее способе реконструкции переднебоковой стенки гортани имплантом из полипропиленовой сетки, что позволяет восполнить образовавшийся дефект биоинертным материалом и восстановить целостность органа и его функцию уже в ближайшем послеоперационном периоде без формирования плановой ларингостомы.
Предлагаемый «Способ резекции гортани» оригинален, неочевиден. В известных открытых источниках информации России, стран СНГ и за рубежом указаний на подобный нами не обнаружено. Изобретение является промышленно применимым, так как оно может быть многократно повторено и воспроизведено специалистами-онкологами челюстно-лицевой хирургии при удалении злокачественных опухолей гортани с одностороннем поражением всех ее отделов с распространением на щитовидный хрящ в медицинских лечебных учреждениях и отделениях хирургического профиля.
Способ осуществляется следующим образом.
После выполнения превентивной трахеостомии на уровне 3-4-го полуколец трахеи, операцию продолжают под интубационным наркозом. Кожный разрез продлевают до тела подъязычной кости, кожные лоскуты отсепаровывают. С помощью дисковой пилы выполняют переднебоковую резекцию щитовидного хряща на стороне поражения. Далее в едином блоке удаляют часть пластины щитовидного хряща с подлежащими мягкими тканями гортани, пораженными опухолью. После чего приступают к замещению дефекта переднебоковой стенки гортани. Выкраивают прямоугольный лоскут из наружной надхрящницы здоровой пластины щитовидного хряща, отсепаровывают его и подшивают к надхрящнице оставшейся части щитовидного хряща противоположной стороны. Из полипропиленовой сетки выкраивают лоскут, превышающий образовавшийся дефект хряща, на 0,5-0,6 см с каждой стороны. На мобилизованную надхрящницу укладывают выкроенный лоскут и фиксируют по периметру дефекта узловыми швами. Прямые мышцы, на стороне резекции, рассекают на границе средней и нижней трети, перемещают и укладывают поверх полипропиленовой сетки, фиксируют узловыми швами с мягкими тканями и прямыми мышцами потивоположной стороны. Рану ушивают послойно. Накладывают трахеостому. Вводят трахеостомическую трубку №4. Накладывают повязку.
Примером конкретного применения способа может служить выписка из истории болезни.
Больной Б. 1950 г.р., история болезни №10838/ю, поступил в отделение опухолей головы и шеи Ростовского научно-исследовательского онкологического института 6.07.2009 г. с диагнозом рак гортани St II (Т2 N0 М0) Кл.гр.2.
7.07.2009 г. - операция: переднебоковая резекция гортани справа после удаления опухоли единым блоком с пораженными тканями, из полипропиленовой сетки выкроен лоскут размерами, на 0,5 см превышающий периметр образовавшегося дефекта, и фиксируют несколькими узловыми швами к краям оставшегося щитовидного хряща. Прямые мышцы, на стороне резекции, рассекают на границе средней и нижней трети, перемещают и укладывают поверх полипропиленовой сетки, фиксируют узловыми швами с мягкими тканями и прямыми мышцами потивоположной стороны. Рану ушивают послойно. Накладывают трахеостому. Вводят трахеостомическую трубку №4. Рана послойно ушита. Гистологический анализ удаленного препарата №29121/09 «плоскоклеточный рак G1».
Больной деканулирован на 2-е сутки после операции, питание осуществлялось естественным путем с 1-х суток послеоперационного периода - разделительная функция гортани восстановлена.
На 8-е сутки после операции больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. С 03.08.09. г. по 02.09.09. г. проведен курс лучевой терапии на область гортани и пути лимфооттока с СОД=40 Гр. Через 6-месяцев (02.03.10 г.) контрольный осмотр в поликлинике РНИОИ - без рецидива.
Технико-экономическая эффективность «Способа резекции гортани» заключается в:
- в выполнении функционально-щадящей операции без ущерба радикальности метода лечения;
- сохранении естественной функции дыхания, речи (способ позволяет избежать формирования ларингостомы);
- уменьшении количества послеоперационных воспалительных осложнений в виде перихондритов хрящей гортани;
- уменьшении травматичности операции и сроков пребывания больного в стационаре;
- улучшении качества жизни больного уже в ближайшем послеоперационном периоде;
- возможности без отсрочки проведения послеоперационного курса лучевой терапии.