МИНИИНВАЗИВНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА КЛЮЧИЦЫ
MINIMALLY INVASIVE SURGICAL APPROACH IN OSTEOSYNTHESIS OF CLAVICULAR SHAFT FRACTURES

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии.
Известны различные хирургические доступы при остеосинтезе переломов ключицы. Наиболее популярным является горизонтальный трансклавикулярный доступ (Terry S. Canale, James Н. Beaty. Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed // Copyright©, 2007 An Imprint of Elsevier, Mosby, P. 3371-3372; Hoppenfeld, Stanley; deBoer, Piet; Buckley, Richard. Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic Approach, 4th Edition // Copyright© 2009 Lippincott Williams & Wilkins The Shoulder P. 2-3).
При использовании данного доступа возможно развитие таких осложнений, как онемение в надключичной области и проксимальном отдела плеча, связанное с повреждением ветвей надключичного нерва, и развитие грубого гипертрофированного послеоперационного рубца (Nathe Т., Tseng S., Yoo В. The anatomy of the supraclavicular nerve during surgical approach to the clavicular shaft // Clin Orthop Relat Res. 2011. №469. C. 890-894; Frans-Jasper G. Wijdicks, Marijn Houwert, Marcel Dijkgraaf, Diederik de Lange, Koen Oosterhuis, Geertjan Clevers, Egbert-Jan Verleisdonk Complications after plate fixation and elastic stable intramedullary nailing of dislocated midshaft clavicle fractures: a retrospective comparison // International Orthopaedics (SICOT). 2 May 2012. C. 155-157).
Наиболее близким по технической сущности является хирургический доступ к ключице, предложенный Ассоциацией Остеосинтеза в 2007 г. (G On Tong, Suthorn Bavonratanavech. AO Manual of Fracture Management Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (MIPO) // Copyright© 2007 by AO Publishing P. 327-339). Техника операции: Выполняется 2 горизонтальных разреза в медиальной и латеральной части ключицы по 2-3 см. Репозиция отломков достигается чрескожно при помощи репозиционных щипцов либо введением 2-х стержней по передней поверхности ключицы в основные отломки. Манипулирование отломками выполняется по типу "джойстика". После репозиции выполняется подкожное введение пластины по верхней поверхности ключицы под контролем электронно-оптического преобразователя. При удовлетворительном состоянии отломков и правильной ориентации пластины проводится фиксация ее винтами.
Однако, учитывая горизонтальное расположение разрезов, возможна вероятность повреждения ветвей надключичного нерва, а при перпендикулярном расположении разрезов к линиям Лангера возможно образование гипертрофированного послеоперационного рубца.
Поставлена задача сохранить ветви надключичного нерва при хирургическом лечении переломов ключицы без ухудшения репаративных процессов и получить лучший косметический результат.
Поставленная задача достигается выполнением двух вертикальных разрезов на расстоянии 2 см от акромиально-ключичного сочленения и на расстоянии 2.9 см от грудинно-ключичного сочленения, закрытой ручной репозицией ключицы, введением реконструктивной пластины и фиксацией ее винтами.
Предлагаемое техническое решение осуществляется следующим образом:
Пациенты с переломом диафиза ключицы в стационаре проходят общеклиническое обследование. Выясняют анамнестические данные, жалобы пациентов. Выявляют сопутствующую патологию, травму других сегментов. Более глубокую диагностику проводят при наличии показаний.
Для объективной оценки характера повреждения выполняют рентгенографию ключицы в прямой проекции.
В приемном отделении осуществляют анестезию места перелома раствором новокаина 0.5% и выполняют иммобилизацию мягкой 8-образной повязкой.
В течение 2-3 дней при наличии показаний к хирургическому лечению перелома выполняют операцию. Под проводниковой анестезией раствором лидокаина 1% в положении пациента полусидя обрабатывают операционное поле раствором антисептика. Выполняют два вертикальных разреза. Первый - 4 см на расстоянии 2 см от акромиально-ключичного сочленения, второй - 3 см на расстоянии 2.9 см от грудинно-ключичного сочленения, что соответствует расположению "безопасных зон", где нет ветвей надключичного нерва.
После диссекции мягких тканей через оба доступа вводят распатер для релиза ключицы от мягких тканей. Выполняют закрытую ручную репозицию. Через латеральный доступ накостно вводят заранее подготовленную под изгиб ключицы реконструктивную пластину и фиксируют ее винтами. Раны послойно ушивают без оставления дренажа. Накладывают асептическую повязку.
На фото 1 представлен планируемый намечаемый разрез, где: 1 - медиальный доступ, 2 - латеральный доступ, 3 - ось ключицы.
На фото 2 представлен миниинвазивный хирургический доступ с фиксацией перелома реконструктивной пластиной с винтами, где: 1 - медиальный доступ, 2 - латеральный доступ, 4 - реконструктивная пластина с винтами.
На фото 3 представлено изображение ключицы на электронно-оптическом преобразователе после фиксации реконструктивной пластиной и винтами, где: 5 - изображение ключицы, 4 - реконструктивная пластина с винтами, 6 - изображение лопатки.
На фото 4 представлен косметический результат после миниинвазивного хирургического доступа, где 1 - медиальный доступ, 2 - латеральный доступ.
1. Больной Д., 46 лет. За медицинской помощью обратился в Ставропольскую Краевую Клиническую Больницу (СККБ) 11.06.2011 г. с жалобами на боль в области правой ключицы, рентгенограмма правой ключицы, после чего установлен диагноз: закрытый спиральный перелом правой ключицы в средней трети со смещением отломков.
Под местной анестезий раствором новокаина 0.5% - 10 мл выполнена закрытая ручная репозиция правой ключицы и наложена мягкая 8-образная повязка. Пациент госпитализирован в отделение травматологии. Во время осмотра: общее состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс - 78 в минуту, АД - 120/90 мм рт.ст. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Нейроциркуляторных расстройств в правой кисти нет. Кожные покровы над ключицей не повреждены, отмечается незначительная имбибиция кровью и отек.
13.06.2011 г. под проводниковой анестезией выполнена операция: открытая репозиция правой ключицы, накостный остеосинтез пластиной. Выполнялся классический горизонтальный трансклавикулярный доступ.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 8 сутки после операции. В послеоперационном периоде выполнялась иммобилизация косыночной повязкой в течение 3-х недель. Срок временной нетрудоспособности составил 28 дней, после чего пациент приступил к привычной работе. Пациент осмотрен через 3 месяца после операции. Жалобы на наличие гипертрофированного послеоперационного рубца и чувство онемения в правой подключичной области. Обьем движений в суставах правой руки соответствует норме.
2. Пациент И., 23 года. Травму получил 18.02.2012 г. во время катания на коньках. Поступил в приемное отделение СККБ с жалобами на выраженную боль в области правой ключицы. В приемном отделении выполнена рентгенограмма правой ключицы, после чего поставлен диагноз: Закрытый поперечный перелом правой ключицы со смещением.
После выполнения анестезии места перелома наложена 8-образная мягкая повязка. Госпитализирован в отделение.
22.02.2012 г. выполнена операция: закрытая репозиция, минимальноинвазивный остеосинтез правой ключицы.
Техника операции:
Под проводниковой анестезией раствором лидокаина 1% в положении пациента полусидя обработано операционное поле раствором антисептика. Выполнены два вертикальных разреза. Первый - 4 см на расстоянии 2 см от акромиально-ключичного сочленения, второй - 3 см на расстоянии 2.9 см от грудинно-ключичного сочленения.
После диссекции мягких тканей через оба доступа введен распатер для релиза ключицы от мягких тканей. Выполнена закрытая ручная репозиция. Через латеральный доступ накостно введена предварительно подготовленная реконструктивная пластина с последующей фиксацией ее винтами. Раны послойно ушиты без оставления дренажа. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 7 сутки после операции. Иммобилизация в косыночной повязке 2 недели.
На контрольном осмотре через 3 месяца после операции пациент никаких жалоб не предьявлял. При осмотре в области ключицы отмечалось 2 вертикальных послеоперационных рубца шириной 1 мм бледно-розового цвета. Движения в суставах в полном обьеме.
3. Пациент С., 27 лет. Травму получил в результате падения с мотоцикла. После травмы 15.05.2013 г. обратился в травматолого-ортопедическое отделение №1 СККБ. После выполнения рентгенограмм в приемном отделении поставлен диагноз: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы со смещением отломков.
18.05.2013 г. выполнена операция: миниинвазивный остеосинтез ключицы. Послеоперационный период протекал без особенностей. При осмотре никаких жалоб не предьявлял. Больной выписан на 10 сутки после операции. При осмотре в области ключицы отмечалось 2 вертикальных послеоперационных рубца шириной 1 мм бледно-розового цвета. Движения в суставах в полном объеме.
4. Пациент С., 45 лет. Травму получил 11.02.2013 г. во время падения с высоты, тогда же обратился в СККБ. После выполнения рентгенограмм поставлен диагноз: Закрытый поперечный перелом правой ключицы со смещением.
15.02.2013 г. выполнена операция: закрытая репозиция, минимальноинвазивный остеосинтез правой ключицы.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 9 сутки после операции. Иммобилизация в косыночной повязке 2 недели.
На контрольном осмотре через 3 месяца после операции пациент никаких жалоб не предъявлял. При осмотре в области ключицы отмечалось 2 вертикальных послеоперационных рубца шириной 1 мм бледно-розового цвета. Движения в суставах в полном обьеме. Предлагаемым доступом прооперировано 25 пациентов.
Использование предлагаемого миниинвазивного доступа при остеосинтезе переломов диафиза ключицы позволяет сохранить ветви надключичного нерва и исключить онемение в области ключицы и в проксимальном отделе плеча. Вертикальные разрезы соответствуют линиям Лангера и позволяют добиться лучшего косметического результата.