ПРОЛЕНОВЫЙ СЕТЧАТЫЙ ИМПЛАНТ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ БЕЗ НАТЯЖЕНИЯ ПРИ АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ И БЕДРА
PROLINE MESH IMPLANT FOR FORMATION OF LOWER EXTREMITY STUMP WITHOUT TENSION IN CASE OF SHIN AND HIP-LEVEL AMPUTATION

На протяжении всей истории хирургии приходится сталкиваться с проблемой натяжения биологических тканей во время операции, следствием неадекватного решения которой неминуемо является ишемия и некроз, приводящие в свою очередь к тяжелейшим осложнениям. Данная ситуация становится острее, когда хирургам приходится работать с дискредитированными воспалением, рубцами, ишемией или предыдущими операциями, неполноценными тканями, когда пластика собственными тканями обречена на неудачу. Мы вынуждены выполнять операции с применением имплантатов.
Впервые аллопластика с целью замещения дефекта брюшной стенки при вентральной грыже была применена Witzel (1902). Для этого была использована металлическая сетка.
Развитие химии высокомолекулярных соединений дало в руки хирургов синтетические пластмассы, многие из которых стали широко применять в различных отраслях восстановительной хирургии. Идея использования пластмасс в клинике принадлежит Р.Р.Вредену.
Применение полимерных материалов для аллопластики объясняется рядом важных преимуществ, которыми они обладают: малый удельный вес; возможность изготовления любых структур (пористых, монолитных, сетчатых и т.д.), обладающих различной упругостью, вязкостью, размером, прочностью; достаточная химическая и биологическая инертность; диэлектричность; низкая теплопроводность.
Полипропиленовые сетки (марлекс, пролен, трелекс). Полипропилен был внедрен в производство в 1954 г. Он синтезирован из этилена с добавлением к молекулам метиловых групп. Brenner установил, что PROLENE* была лучшей из применявшихся им сетчатых имплантатов. "Prolene обладает наибольшей устойчивостью к растяжению", а также Prolene имеет максимальный размер пор и лучше врастает в ткани, чем другие сетчатые имплантаты. Автор также отметил, что "при использовании полипропиленовых имплантатов отмечается самая низкая частота осложнений".
Несмотря на достижения медицины, количество ампутаций конечностей по данным статистики ежегодно растет. Самыми частыми сегментами для выполнения ампутации являются бедро и голень.
Являясь древнейшей операцией в истории хирургии (первые упоминания в 4 веке до н/э), на настоящий момент этой операции и, что важнее, пациентам, ее перенесшим, уделяется крайне мало внимания.
По данным мировой литературы смертность после ампутации нижней конечности на уровне бедра и голени составляет 10-12%, а пациентов с патологическими культями после ампутаций уровня бедра до 35%. Примерно 40% ампутаций в послеоперационном периоде осложняются нагноением, серомами, остеомиелитами, ишемией и некрозом мышечного компонента.
Юсевич М.С. «Ампутация и протезирование»:
Сшивание антагонистов над костной культей и покрытие конца ее мягкими тканями (мышцами) следует считать актом нецелесообразным и вредным. Перекинутые через конец костной культи мышцы травмируются острыми краями костного опила; в них возникает реактивное асептическое воспаление с исходом в рубцовое перерождение.
Учитывая исторический опыт хирургии, все ампутации на уровне бедра можно разделить (по способу формирования культи) на костнопластические и миопластические. К первым следует отнести: метод Гритти - Стоке - Альбрехта (с пластикой культи бедра частью надколенника), модификация Альбрехта (формирование надколенника в виде грибка), операция Крукенберга (пластика при помощи одного из мыщелков бедра).
Миопластической методикой формирования культи бедра является способ Бунге, подразумевающий оставление обрезанных мышц свободными без сшивания антагонистов над костным опилом. К недостаткам метода следует отнести неприкрытый костный опил, обделенную мягкими тканями культю бедра, малопригодную к протезированию.
Самым ярким примером усовершенствования техники ампутации на уровне голени с целью повышения опороспособности культи принято считать метод Бира - Кохера - Альбрехта. Создавая костный мостик между костными спилами, авторы добивались увеличения площади опоры торца культи голени [Юсевич. М. С.1946]. «Ампутация и протезирование».
К сожалению, перечисленные выше костнопластические методы формирования культи нижней конечности осуществимы лишь при ампутации с достаточным запасом здоровых тканей, а также являются технически сложно выполнимыми, поэтому используются как правило при повторных (пластических) ампутациях.
В литературе имеются единичные описания попыток имплантации в культю бедра пластиковых «грибков» с централизацией относительно костного опила. Но из-за большого процента отторжения монопластикового импланта и неудовлетворительных результатов адаптации культи исследования в данном направлении были прекращены [Р.Баумгартнер, П.Ботта 2002].
Описания сетчатого импланта для формирования культи нижней конечности при ампутации в доступной литературе и Интернет - ресурсах не обнаружено. Способ формирования культи бедра с применением проленового сетчатого импланта заявлен в ФИПС ранее (решение о выдачи патента на изобретение 2009141051/14(058353) от 17 января 2011 г.).
Как известно, основными причинами осложнений в раннем послеоперационном периоде ампутации на уровне бедра и голени являются:
1. чрезмерное натяжение тканей,
2. неадекватное дренирование культи,
3. исходная дооперационная ишемия тканей культи.
Использование предлагаемого сетчатого импланта позволяет в значительной степени благоприятно воздействовать на указанные выше факторы:
1. Имплантация проленовой сетки-системы позволяет значительно снизить натяжение тканей (особенно мышечного компонента) культи бедра и голени, обеспечив в конечном итоге ампутацию «без натяжения».
2. Технические особенности предлагаемой сетки-системы и особенности техники операции позволяют обеспечить тотальное дренирование всех слоев культи за счет гидрофильности и крупной ячеи сетки.
3. Применение предлагаемого сетчатого импланта позволяет сформировать геометрически правильную культю конечности, полностью исключает вероятность формирования булавовидной культи, культей с излишним или недостаточным мышечным массивом. Что, в конечном итоге, принципиально важно для протезирования оперированной конечности.
4. Фиксация к костному опилу сетки-системы за счет цилиндрической части гарантирует сохранение ориентации импланта по оси наибольшей нагрузки усеченной конечности, что в отсроченном послеоперационном периоде обеспечит плоскую, опороспособную, выносливую поверхность на торце культи.
Раскрытие изобретения:
Предложен специальный сетчатый имплант из пролена, предназначенный для формирования культи нижней конечности без натяжения при ампутации на уровне голени и бедра. Имплант состоит из двух частей, соединенных между собой под прямым углом. Первой частью является цилиндр диаметром 30 мм, и высотой 30 мм, предназначенный для фиксации к надкостнице костного опила культи нижней конечности (костный компонент) (фиг.1, фиг 2, фиг 3-1). Вторая часть - это плоское, круглое основание диаметром 120 мм, предназначенное для фиксации мышц и фасции по принципу «без натяжения» (мышечный компонент) (фиг.1, фиг 2, фиг 3-2).
Краткое описание чертежей:
Фигура 1 - вид сбоку сетчатого импланта:
1 - костный компонент (цилиндр)
2 - мышечный компонент (плоское круглое основание).
Фигура 2 - вид сверху сетчатого импланта:
1 - костный компонент (цилиндр)
2 - мышечный компонент (плоское круглое основание)
Фигура 3 - фотография во время операции (сетка имплантирована):
1 - костный компонент (фиксирован на опиле культи голени)
2 - мышечный компонент (мышцы культи голени фиксированы по кругу отдельными узловыми швами без натяжения).
Техника ампутации нижней конечности на уровне бедра и голени с применением проленовой сетки-системы:
после укладки пациента на операционный стол и обработки операционного поля, последовательно выкраивается кожно-фасциальный лоскут уровня ампутации. Обработка сосудистого пучка бедра и нерва проводится традиционно. Мышечный массив пересекается по группам с попутным гемостазом практически без запаса относительно предполагаемого уровня костного опила. Надкостница пересекается на уровне предполагаемого опила и сдвигается распатером проксимально на 2-3 см. Перепиливание кости (костей по отношению к голени) и обработка опила традиционная.
Далее ножницами выкраивается проленовый сетчатый имплант из предлагаемой сетки-системы с учетом площади формируемой культи и свободной от надкостницы части костного опила. Цилиндрическая часть сетки одевается на свободную кость (на уровне голени большеберцовую) и фиксируется отдельными узловыми швами к надкостнице опила нитями с длительными сроками рассасывания отдельными узловыми швами. Мышцы фиксируются к плоскому круглому основанию проленовой сетки отдельными и П-образными швами по окружности без натяжения с ориентацией импланта по центру опила бедренной кости (фиг.3). Для адекватного дренирования культи через угол раны подводится активный однопросветный дренаж диаметром 0,5 см. Кожно-фасциальный лоскут сшивается отдельными узловыми швами по Данати.
Ранее для формирования культи бедра при ампутации нижней конечности нами использовалась сетка-система PHSL (Ethicon), предназначенная для герниопластики паховой грыжи и адаптированная нами. Осложнений при формировании культи бедра с применением сетчатого проленового импланта (15 случаев), связанных с имплантацией сетки нами не отмечено (решение о выдачи патента на изобретение 2009141051/14(058353) от 17 января 2011 г.). Напротив, пациенты заметно легче переносят ампутацию, практически нет необходимости в применении наркотических анальгетиков, нет необходимости в иммобилизации культи. Не отмечено ни одного случая контрактуры крупных суставов оперированной конечности или формирования патологической культи. Большая часть пациентов, прооперированных по данной методике, протезированы и социально адаптированы. Однако в отдаленном периоде (2 наблюдения через год после ампутации) замечено значимое смещение сетчатого импланта относительно костного опила культи (клинически, по данным УЗИ и R- гр.). Предлагаемая сетка-система позволяет избежать смещение сетчатого импланта за счет фиксации к костному опилу культи.
Предлагаемая сетка-система применена у 6 пациентов с абсолютными показаниями для ампутации (2 уровень голени, 4 уровень бедра) в ОКБ г.Ханты-Мансийска. Сетчатый имплант указанной на рисунках формы и размеров готовили сами в стерильных условиях непосредственно перед имплантацией из свободных плоских проленовых сеток 20/20 см, формируя и фиксируя цилиндр к основанию проленовыми нитями 5/0.
Самое длительное наблюдение имплантации сетки-системы с фиксацией к костному опилу составило 6 мес. Миграции сетки нет. Пациент протезирован на 26 сутки от момента ампутации, социально полностью адаптирован.