СПОСОБ РЕГУЛИРОВАНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ КАПСУЛЫ ОПУХОЛИ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ТРАНССФЕНОИДАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА
METHOD FOR REGULATION OF THE POSITION OF TUMOR CAPSULE IN ENDOSCOPIC TRANSSPHENOIDAL SURGERY OF PITUITARY ADENOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, и может быть использовано для неинвазивного медикаментозного регулирования положения капсулы опухоли за счет снижения внутричерепного давления внутривенным введением комбинированного гипертонического кристаллоидно-коллоидного раствора, и может быть использовано в эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза (АГ).
В настоящее время лечение пациентов с аденомами гипофиза является одной из самых актуальных задач в нейрохирургии, так как АГ занимают третье место среди всей нейроонкологии и по данным различных авторов составляют от 7 до 18% всех внутричерепных новообразований [5, 3, 12].
Большая часть аденом гипофиза удаляется транссфеноидально - эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом, который зарекомендовал себя низкой частотой осложнений, малотравматичностью и является хорошо переносимой больными процедурой [1, 4, 7].
В эндоскопической транссфеноидальной хирургии АГ удаление супраселлярной части опухоли сопряжено с определенными сложностями: после удаления эндоселлярной части аденомы гипофиза под действием внутричерепного давления супраселлярная часть опухоли вместе с капсулой провисает в полость седла, капсула образует складки, что не позволяет осмотреть все ее отделы, обнаружить и удалить остатки опухоли, расположенные в складках, а также повышает риск повреждения самой капсулы [12]. В связи с этим существует очевидная необходимость расправления капсулы супраселлярной части опухоли во время транссфеноидальной операции.
Общепринятым методом обеспечения расправления капсулы и, как следствие, обеспечение хорошего обзора всей ее поверхности является выведение ликвора в люмбальный дренаж и достижение внутричерепной гипотензии без или в сочетании с гипервентиляцией и/или переводом пациента в положение «полусидя» [8].
Дренирование ликворного пространства, как инвазивная методика, может нести ряд достаточно серьезных осложнений: в первую очередь - это инфекционные осложнения (менингит). Кроме того, при люмбальном дренировании ликвора возможны дислокационные осложнения, изменение состава ликвора, постпункционный синдром, геморрагические осложнения [12].
Кроме инвазивных методик управления внутричерепными объемами для регулирования положения капсулы опухоли, существуют и неинвазивные. Одной из них можно считать гипервентиляцию, при которой возникает гипокапния, приводящая к снижению мозгового кровотока и снижению внутричерепного давления. Однако гипервентиляция далеко не всегда эффективна и практически никогда не дает стойкого эффекта [8].
Известен автореферат диссертации Автореферат докторской диссертации Калинина П.Л. по медицине на тему ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТРАНССФЕНОИДАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ АДЕНОМ ГИПОФИЗА И ДРУГИХ ОПУХОЛЕЙ ОКОЛОСЕЛЛЯРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, Москва - 2009, ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН» [http://medical-diss.com/medicina/endoskopicheskaya-transsfenoidalnaya-hirurgiya-adenom-gipofiza-i -op-drugih uholey-okolosellyarnoy-lokalizatsii-1].
В автореферате указано, что для регулирования положения капсулы опухоли необходимо управлять внутричерепными объемами. Снизить внутричерепное давление можно несколькими способами - выведением ликвора через люмбальный дренаж; за счет использования острой гипервентиляции или посредством изменения положения головного конца операционного стола. При наличии даже небольшого супраселлярного распространения опухоли мы всегда в начале операции устанавливаем наружный люмбальный дренаж, подсоединяем его к ликвороприемнику и оставляем закрытым. В начале удаления супраселлярной порции опухоли дренаж открывается. Выведения 20-50 мл ликвора вполне достаточно для того, чтобы расправить капсулу опухоли.
Технической проблемой этого метода являются те же недостатки: дренирование люмбального пространства, как инвазивная методика, может нести ряд достаточно серьезных осложнений: в первую очередь - это инфекционные осложнения (менингит). Кроме того, при выведении ликвора через люмбальный дренаж возможны дислокационные осложнения, изменения состава ликвора, постпункционный синдром, геморрагические осложнения [12].
Наиболее близким к заявленному способу неинвазивного регулирования положения капсулы опухоли с помощью управления внутричерепными объемами (снижение внутричерепного давления) при проведении эндоскопических транссфеноидальных аденомектомий является использование инфузионного раствора ГиперХАЕС (Фрезениус Каби, Германия) (7,2% раствор NaCl в 6% растворе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5) [2, 6, 9, 10, 11]. ГиперХАЕС - это плазмозамещающий комбинированный гипертонический изоонкотический препарат, осмолярность которого составляет 2464 мосмоль/л. Благодаря высокой осмолярности препарата ГиперХАЕС (особенно при быстром его введении), жидкость (в основном из межклеточного пространства) быстро перемещается в кровеносные сосуды и тем самым увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК), в результате этого артериальное давление и сердечный выброс (СВ) быстро увеличиваются, что приводит к возрастанию церебрального перфузионного давления (ЦПД). В свою очередь, увеличение ЦПД, в условиях сохранной ауторегуляции мозговых сосудов, приводит к их констрикции и снижению объема кровенаполнения головного мозга и снижению внутричерепного давления [2].
Технической проблемой прототипа является то, что существенным недостатком этого препарата является возможности возникновения при его применении грубого нарушения канальцевой реабсорбции электролитов в почках, в связи с чем данная методика не может рассматриваться, как эффективная.
Задачей изобретения является достижение эффективного неинвазивного регулирования положения капсулы супраселлярной части опухоли и устранение недостатков и профилактика осложнений инвазивного (дренирование люмбального пространства) управления внутричерепным давлением, а также осложнений, связанных с использованием ГиперХАЕС.
Техническим результатом является возможность безопасно и комфортно для пациента достигнуть расправления капсулы опухоли за счет снижения внутричерепного давления, используя заявленную неинвазивную методику - внутривенное введение комбинированного гиперосмолярного кристаллоидно-коллоидного раствора.
Указанный технический результат достигается за счет того, что заявлен способ регулирования положения капсулы опухоли в эндоскопической транссфеноидальной хирургии аденомы гипофиза, характеризующийся тем, что управляют внутричерепными объемами, снижая внутричерепное давление с использованием инфузионного раствора хлорида натрия и гидроксиэтилированного крахмала, отличающийся тем, что внутричерепное давление снижают за счет внутривенной инфузии комбинированного гиперосмолярного коллоидно-кристаллоидного раствора, состоящего из 200 мл 10% раствора хлорида натрия с осмолярностью 2464 мосмоль/л и 200 мл раствора гидроксиэтилированного крахмала со средней молекулярной массой 130000 Да и теоретической осмолярностью 308 мосмоль/л.
Осуществление изобретения
Заявленный способ осуществляется тем, что внутричерепное давление снижают за счет внутривенной инфузии комбинированного гиперосмолярного коллоидно-кристаллоидного раствора, состоящего из 200 мл 10% раствора хлорида натрия и 200 мл раствора гидроксиэтилированного крахмала со средней молекулярной массой 130000 Да и теоретической осмолярностью 308 мосмоль/л.
Основными механизмами действия данных растворов являются: дегидратация головного мозга за счет создания гиперосмолярности плазмы, приводящей к перемещению воды в сосудистое русло и увеличению (объема циркулирующей крови) ОЦК; снижение вязкости крови, которое приводит к транзиторному увеличению мозгового кровотока и развитию рефлекторной вазоконстрикции; спазм сосудов головного мозга в ответ на развитие гиперволемии вследствие перемещения воды в сосудистое русло. В результате этих механизмов возникает снижение внутричерепного давления, которое приводит к расправлению капсулы опухоли и поднятию ее супраселлярно, что является достаточным для осмотра всех ее отделов и удаления остатков опухоли.
Кроме того, ГЭК, включенный в комбинированный критсаллоидно-коллоидный раствор, также вызывает увеличению ОЦК и тем самым потенцирует действие гипертонического натрия хлорида, приводит к более мощному и длительному (до четырех часов) увеличению ОЦК. Возросший ОЦК ведет к быстрому увеличению сердечного выброса (СВ), артериального давления и церебрального перфузионного давления (ЦПД), что обеспечивает запуск каскада вазоконстрикции и более эффективное снижение внутричерепного давления (ВЧД).
Таким образом, более выраженный гиперосмотический и волемический эффекты могут объяснять высокую эффективность комбинированного коллоидно-кристаллоидного раствора для неинвазивного регулирования положения капсулы опухоли в эндоскопической транссфеноидальной хирургии.
На Фиг. показана схема изменения положения капсулы опухоли при различных уровнях внутричерепного давления, где А - «провисание» капсулы опухоли в полость седла на фоне нормального или повышенного внутричерепного давления, Б - «расправление» капсулы на фоне интракраниальной гипотензии.
При клинических испытаниях для исследования эффективности регулирования внутричерепных объемов с помощью комбинированного гиперосмолярного коллоидно-кристаллоидного раствора было сформировано две группы больных: группа А - контрольная, в которой проводилось удаление опухоли под контролем ВЧД через люмбальный дренаж и без выведения ликвора (25 пациентов); группа Б - исследуемая, в которой проводилось исследование эффективности регулирования положения капсулы опухоли с помощью внутривенного введения комбинированного гиперосмолярного коллоидно-кристаллоидного раствора (состоящий из 200 мл 10% раствора хлорида натрия с осмолярностью 2464 мосмоль/л и 200 мл раствора гидроксиэтилированного крахмала со средней молекулярной массой 130000 Да и теоретической осмолярностью 308 мосмоль/л), составила 64 пациента. Всем больным групп А и Б был установлен наружный люмбальный дренаж с целью интраоперационного мониторинга ВЧД, которое измерялось на уровне отверстия Монро.
ВЧД в этой группе оценивалось на четырех этапах операции: 1 этап - начало операции до посадки больного; 2 этап - сразу после посадки больного (на 25-35 градусов); 3 этап - удаление опухоли; 4 этап - сразу после окончания операции (в положении больного сидя). В начале операции ВЧД соответствовало среднестатистической норме и составило 11,53±0,83 мм рт.ст, сразу после посадки оно снижалось до -2,87±1,45 мм рт.ст, во время удаления отмечалась незначительная тенденция к снижению ВЧД до -3,1±1,32, а в конце операции до -2,7±1,16 мм рт.ст. Таким образом, в данной группе не было отмечено значимого снижения ВЧД при сравнении 2-4 этапов операции.
Всем больным группы Б на этапе осуществления эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа к аденоме гипофиза в/в капельно в течение 10-15 мин. вводился комбинированный гиперосмолярный коллоидно-кристаллоидный раствор. ВЧД оценивалось на четырех основных этапах операции: 1 этап - начало операции; до посадки больного; 2 этап - сразу после посадки больного (25-35 градусов); 3 этап - измерение ВЧД сразу после в/в инфузии плазмозамещающего изотонического гиперосмолярного раствора; 4 этап - конец операции (положение больного сидя).
На первом этапе операции ВЧД составило 13,62±1,36 мм рт.ст, на втором - 0,4±0,14 мм рт.ст., на третьем отмечалось отчетливое снижение до -7±0,7 мм рт.ст., а на 4 этапе - до 8,87±0,84 мм рт.ст. Таким образом, в среднем, в группе Б на фоне комбинированного гиперосмолярного коллоидно-кристаллоидного раствора отмечалось выраженное снижение ВЧД (в среднем на 8,46 мм рт.ст.(р<0,05)).
Визуально, во время проведения эндоскопической транссфеноидальной операции, в группе Б во всех 64 наблюдениях отмечался явный положительный эффект - капсула опухоли поднималась супраселлярно, что обеспечивало условия для полного осмотра всех ее отделов и удаления остатков опухоли, а гипотензивный эффект (снижение ВЧД) сохранялся в течение всей операции и не возникало дополнительной необходимости его понижения с помощью выведения ликвора через люмбальный дренаж.
Источники информации
1. Григорьев А.Ю., Азизян В.Н. Эндоскопическая хирургия аденом гипофиза. // «УП Принт», Москва. 2010. - С.11-14.
2. Исраелян Л.А., Лубнин А.Ю. Влияние комбинированного гипертонического - коллоидного раствора ГиперХаес на гемодинамические показатели, показатели транспорта кислорода, внутричерепное давление и церебральную оксигенацию. Анестезиология и реаниматология. 2008; 2: 31-35. 2008.
3. Калинин П.Л. - Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций) / Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А и др. // Вопр. Нейрохир. 2012; 3: 26-33.
4. Калинин П.Л. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза и других опухолей селлярной локализации. // Диссертация на соискание ученой степени ДМН. М. - 2009. - С.14-43
5. Калинин П.Л. - Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии / Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кадашев Б.А. и др. // Вопр. Нейрохир. 2007; 4: 42-45.
6. Кутин М.А., Курносое А.Б., Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Алексеев С.Н., Шкарубо А.Н., Шарипов О.И., Струнина Ю.В. Эффективность применения плазмозамещающего гипертонического изоонкотического раствора ГиперХАЕС, для достижения устойчивой внутричерепной гипотензии при эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных аденомэктомиях, как альтернатива инвазивному наружному люмбальному дренированию. Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2015 г. №2 - С.82-86.
7. Фомичев Д.В. Эндоскопическое эндоназальное удаление аденом гипофиза (анатомическое обоснование, методика проведения операций и ближайшие результаты) [Текст]: автореф. дис…. канд. мед. наук. - М., 2007. - 25 с.
8. Aghamohamadi D, Ahmadvand A, Salehpour F [et al]. Effectiveness of lumbar drain versus hyperventilation to facilitate transsphenoidal pituitary (suprasellar) adenoma resection. // Anesth Pain. - 2013. - Vol.2. - №4. - P. 159-63.
9. Bhardwaj, A. and J.A. Ulatowski, Cerebral Edema: Hypertonic Saline Solutions. Curr Treat Options Neurol, 1999.1(3): p.179-188.
10. Bentsen, G., et al., Predictable reduction of intracranial hypertension with hypertonic saline hydroxyethyl starch: a prospective clinical trial in critically ill patients with subarachnoid haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand, 2004. 48(9): p.1089-95.
11. Berger, S., et al., Reduction of post-traumatic intracranial hypertension by hypertonic/hyperoncotic saline/dextran and hypertonic mannitol. Neurosurgery, 1995. 37(1): p.98-107; discussion 107-8.
12. Cappabianca P. - Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / Cappabianca P., Cavallo L.M., de Divitiis E. // Neurosurgery 2004; 55:933-941.