Применение антигипоксантов в комплексном лечении острого панкреатита

Клюйко Д.А., Корик В.Е., Жидков С.А., Ходосов П.В.

Белорусский государственный медицинский университет Военно-медицинское управление Министерства обороны Республики Беларусь 2-я городская клиническая больница, Минск

Применение антигипоксантов в комплексном лечении острого панкреатита

|- тшшт-

In the article the data received within the experiment on 75 non-lineal cavies with modeled acute pancreatitis, which were treated with mexibel, emoxipin, end citoflavin,with further pancreas tissue research by direct oximetry method. The aim of the research carried out on animals was to reveal the effectiveness of various antihypoxant drugs within acute pancreatitis integrated therapy applying the direct oximery method, as well as to define the diagnostic value of the direct oximery method for medical treatment estimation. The data received in the research testifies that citoflavinintra-peritoneal injection to animals under experiment stimulates tissue respiration, improves metabolism, promotes pancreas renewal and also improves the prognosis for a disease reducing the lethality risk. The citoflavin effectiveness within the integrated treatment outbids the effectiveness of other antihypoxants such as mexibel end emoxipin applied under common conditions. KLUIKO D.A., KORIK V.E., ZHIDKOV S.A., HODOSOV P.V. The usage of antihypoxants in complex treatment of acute pancreatitis

Высокая заболеваемость острым панкреатитом среди населения Республики Беларусь свидетельствует о том, что данная патология является серьезной медико-биологической, социально-экономической проблемой, а также недостаточно изученной патологией неотложной хирургии. Острый панкреатит - это тяжелое заболевание с высокой общей летальностью, варьирующей от 5 до 21 %, а при деструктивных формах от 50 до 85% [6, 14, 16, 18, 19]. У больных, перенесших тяжелый панкреатит, в подавляющем большинстве случаев возникает стойкая утрата трудоспособности. Отсутствие единых подходов к диагностике, классификации и лечению острого панкреатита свидетельствует о злободневности данной проблемы и о необходимости поиска наиболее рациональных методов диагностики и лечения [1, 4, 15, 17].

Актуальность проблемы лечения острого панкреатита не только не утратила своей значимости, но и стремительно возрастает [2, 12, 13, 21]. Ранняя диагностика формы острого панкреатита несомненно способствует снижению тяжести течения заболевания и летальности [22].

Лечение деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений требует колоссальных экономических затрат. Пребывание в стационаре Республики Беларусь одного больного тяжелым панкреатитом оценивается в 1000-1500 долларов США и более [20]. При своевременно диагностированном легком панкреатите нет надобности назначать

дорогостоящие медикаменты, что в разы сокращает затраты на лечение.

Повышение давления в протоке поджелудочной железы связано с повышением секреции панкреатического сока и нарушением оттока секрета. Это сопровождается выраженными микроциркуля-торными нарушениями, приводящими к гипоксии паренхимы поджелудочной железы, которая ведет к накоплению продуктов неполного окисления, а многие из них сами по себе высокотоксичны и способствуют развитию метаболического ацидоза, значительно усугубляя тяжесть воспалительного процесса [11].

По мнению ряда авторов, применение антиоксидантов в комплексной терапии острого панкреатита способствует положительной динамике заболевания, особенно коррекции липидного дистресс-синдрома, существенно снижая количество случаев развития панкрео-некроза [3, 5].

В предложенную нами схему лечения острого панкреатита включен комплексный препарат цитофлавин, обладающий мощными антигипоксическим и антиоксидантным эффектами. В спектр действия цитофлавина входят: улучшение процессов утилизации кислорода в клетке, стимуляция дыхания посредством усиления транспорта электронов в митохондриях, восстановление протонного градиента на клеточных мембранах, усиление энергообразования в клетках, а также восстановление активности ферментов антиоксидантной защиты. Препа-

рат активирует внутриклеточный синтез белка, способствует утилизации глюкозы, жирных кислот и ресинтезу гамма-амино-масляной кислоты.

Показанием к применению цито-флавина у взрослых является дисцирку-ляторная энцефалопатия и последствия нарушения мозгового кровообращения, токсическая и гипоксическая энцефалопатия, острые и хронические отравления, эндотоксикозы и посленаркозное угнетение сознания.

В процессе развития острого панкреатита патологические изменения в поджелудочной железе тесно взаимосвязаны с уровнем парциального давления кислорода в ткани железы. Это является дополнительным фактором для определения степени поражения ткани, прогнозирования дальнейшего течения патологического процесса и своевременной коррекции проводимого медикаментозного лечения.

По сравнению с другими диагностическими методами исследования метод прямой оксиметрии обладает рядом преимуществ: малоинвазивность, высокая точность, возможность интраоперацион-ного исследования, легкость применения, отсутствие рентгеновского излучения и прочих вредных воздействий, отсутствие необходимости в дополнительном обучении врачей, высокая скорость проведения, низкая стоимость исследования.

Цель исследования - в эксперименте на животных с помощью метода прямой оксиметрии определить эффективность применения различных препаратов, обладающих антигипоксантной и антиок-сидантной активностью в комплексной терапии острого панкреатита, а также определить диагностическую значимость метода прямой оксиметрии для оценки эффективности проводимого медикаментозного лечения.

Материалы и методы

Проведены экспериментальные исследования на 75 нелинейных морских свинках обоего пола с массой 640-955 граммов. Эксперимент был осуществлен

в соответствии с требованиями «Европейской конвенции по защите позвоночных, используемых для экспериментальных и иных научных целей» (Страсбург 1986). Все инвазивные вмешательства проводили под внутриплевральной общей анестезией с использованием 1% раствора тиопентала натрия из расчета 70 мг/кг. Все животные содержались в одинаковых условиях на стандартном рационе вивария.

В случайном порядке 15 экспериментальных животных были разделены на три опытные группы. Базисное лечение, включающее терапию лидокаином (5 мг/ кг), диклофенаком натрия (1 мг/кг) и ово-мином (3500 АТрЕ), во всех трех группах было одинаковым; применяли двукратное введение препаратов в свободную брюшную полость с интервалом 12 часов. Помимо базисной терапии животные первой группы получали мексибел (2 мг/кг), второй группы - эмоксипин (2 мг/кг), третьей группы - цитофлавин (0,3 мл раствора в разведении 1:10).

В контрольной группе с помощью прямой оксиметрии были исследованы 30 морских свинок, которым предварительно проводилась лапаротомия с целью определения влияния оперативного вмешательства на оксиметрическую картину, а также для определения видовой нормы скоростных показателей поглощения кислорода. Под тиопенталовым наркозом животное фиксировали на операционном столе, после предварительного выбривания кожи в условиях асептики и антисептики проводили лапаротомию с последующим ушиванием передней брюшной стенки однорядными узловыми швами, без воздействия на внутренние органы.

Для сравнения показателей окси-метрии у животных с медикаментозным лечением и без него была сформирована

группа из 30 морских свинок, в которой лечение острого моделированного панкреатита не проводилось.

Острый панкреатит моделировали по усовершенствованной нами методике Э.С. Гульянц [7] (удостоверение на рационализаторское предложение №1715 от 1.07.2010 г.). Фиксированной на операционном столе морской свинке в условиях асептики и антисептики вскрывали брюшную полость по средней линии, извлекали хвост поджелудочной железы. Острый панкреатит моделировали путем последовательного подкапсульного введения 10% неионного детергента тритон X-100 в объеме 0,3 мл. Переднюю брюшную стенку ушивали наглухо однорядными узловыми швами.

Дыхательную активность тканей изучали с помощью кислородного сенсора типа Clark. Измерения выполняли контактным способом, приводя в соприкосновение кислород-проницаемую полипропиленовую пленку сенсора с участком исследуемой ткани, тем самым добиваясь герметизации исследующего контура от проникновения атмосферного воздуха. Диаметр исследуемого участка ткани равен диаметру платинового катода и составляет 20 мкм, что предполагает высокую дифференциацию и высокую точность измерения на поверхности. В результате измерения получали кинетическую кривую поглощения (массопереноса - процесс перемещения веществ через биологическую мембрану) кислорода, которая содержит в себе информацию о процессах тканевого дыхания и кислородного транспорта исследуемой ткани. Подробно методика прямой оксиметрии описана в наших предыдущих публикациях [8-10].

Расчет скоростей массопереноса кислорода через биологические мембра-

ны производили в программе TableCurve 2D. Рассчитывали скорость поглощения кислорода в диапазоне от 145 до 155 мм рт. ст. и от 30 до 35 мм рт. ст., а также парциальное давление кислорода в ткани. Интервал 145-155 мм рт. ст. характеризует максимальную дыхательную активность исследуемой ткани. Интервал 30-35 мм рт. ст. - уровень, на котором скорость потребления уравнивается со скоростью выброса кислорода из тканей, т.е. уровень минимальной дыхательной активности исследуемой ткани. Стационарный уровень характеризует величину парциального давления в исследуемой ткани.

Поскольку непараметрические методы статистического анализа применяются к количественным признакам независимо от их распределения [13], то для сравнения значений прямой оксиметрии, полученных в группах животных, использовали U-test Mann-Whitney. С помощью программы Statistica 6.0 в этих группах были рассчитана медиана, нижний и верхний квартили.

Результаты и обсуждение

Данные оксиметрии, полученные в группах с проведенным комплексным лечением острого панкреатита, последовательно сравнивались между собой, а также с данными, полученными в группе, где лечение острого моделированного панкреатита не проводилось, и данными контрольной группы. Сравнение проводилось на 4-е сутки, в период наиболее выраженных воспалительных изменений в поджелудочной железе животного. Графики зависимости скорости массопереноса кислорода и парциального давления кислорода в ткани поджелудочной железы от времени представлены на рис. 1-3.

Скорость массопереноса кислорода в диапазоне 145-155 мм рт. ст. характе-

Рисунок 1

Скорость массопереноса кислорода в диапазоне 145-155 мм рт. ст.

400

350

ЗОО

250

200

150

100

50

Контроль

Группа №1

Группа №2

Группа №3

Острый

Рисунок 2

Скорость массопереноса кислорода в диапазоне 30-35 мм рт. ст.

70

60

50

30

20

Контроль

Группа №1

Группа №2 Группа №3 Острый (эмоксипин) (цитофлавин) панкреатит без

Рисунок 3

Уровень парциального давление кислорода в поджелудочной железе, мм рт. ст.

Контроль Группа №1 Группа №2 Группа №3 Острый

(мексибел) (эмоксипин) (цитофлавин) панкреатит без

лечения

ризует максимальную скорость поглощения кислорода тканью и указывает на степень поражения ткани.

В диапазоне 145-155 мм рт. ст. медиана скорости массопереноса кислорода в группе №1 (мексибел) была выше на 25% по сравнению с контрольной группой (р=0,011). В группе №2 (эмоксипин) - соответственно выше на 17% по сравнению с контрольной группой (р=0,0082).

В отличие от предыдущих групп, в группе №3 (цитофлавин) скорость поглощения кислорода была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (р=0,44).

При сравнении групп с медикаментозным лечением между собой в диапазоне 145-155 мм рт. ст. выяснилось наличие существенных отличий между медианами скоростей массопереноса кислорода в группе с применением цитофлавина от групп, в которых применяли мексибел и эмоксипин (цитофлавин - эмоксипин: р=0,000001; цитофлавин - месибел: р=0,00008). Вместе с тем группы, где применяли мексибел и эмоксипин, существенного отличия по значениям медиан скоростей массопереноса не имеют (мексибел - эмоксипин: р=0,34).

Наименее значительное воздействие произвел мексибел (группа №1), данные оксиметрии в этой группе практически не отличаются от данных, полученных в группе, где лечение острого панкреатита не проводилось (р=0,39).

Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности комплексной терапии с применением цитофла-вина. Следует признать, что полученные результаты свидетельствуют лишь о тенденции к выздоровлению, а не об излечении острого панкреатита посредством краткосрочного применения комплекс-

ной терапии, включающей цитофлавин.

Медиана скорости массопере-носа кислорода в диапазоне 30-35 мм рт. ст. характеризует равновесное состояние, при котором скорость движения кислорода из ткани приближается к скорости поглощения кислорода тканью.

В диапазоне 30-35 мм рт. ст. медиана скорости массопереноса кислорода была увеличена в группе №1 (мексибел) по сравнению с контрольной группой (р=0,04). В группе №2 (эмоксипин) - уменьшена (р=0,72). В группе №3 (цитофлавин) отличий от контрольной группы не выявлено (р=0,41).

Последовательно сравнивая группы с медикаментозным лечением между собой в диапазоне 30-35 мм рт. ст., наблюдали отличия между медианами скоростей в группе с применением цитофлавина от группы, в которой применяли мексибел (цитофлавин - месибел: р=0,076). При других сочетаниях различий выявлено не было (цитофлавин - эмоксипин: р=0,57; мексибел - эмоксипин: р=0,16).

Стационарный уровень (минимальное значение) характеризует парциальное давление кислорода в ткани и является мерой насыщения исследуемой ткани кислородом.

Медиана парциального давления кислорода в исследуемой ткани в группе №1 (мексибел) была увеличена в по сравнению с контрольной группой (р=0,025). В группе №2 (эмоксипин) скорость мас-сопереноса кислорода была увеличена по сравнению с контрольной группой (р=0,0000). В группе №3 (цитофлавин) по сравнению контрольной группой парциальное давление уменьшилось (р=0,79).

Парциальное давление кислорода в группе животных, где применялся цито-флавин, отличается значительным сродством с парциальным давлением в контрольной группе (р=0,79) и существенно разнится с парциальным давлением в группе без медикаментозного лечения (р=0,00028).

Сравнивая медианы парциального давления кислорода в группах с медикаментозным лечением между собой, наблюдали отличия между медианами

во всех группах (цитофлавин - мекси-бел: р=0,02; цитофлавин - эмоксипин: р=0,000001; мексибел - эмоксипин: р=0,003).

Для достоверного определения различий показателей оксиметрии в группах с медикаментозным лечением сравнивались значения медиан во всех экспериментальных группах со значениями медиан в группе животных с моделированным острым панкреатитом без лечения.

В диапазоне 145-155 мм рт. ст. наиболее значительно от группы с нелеченным острым панкреатитом отличалась группа №3 (цитофлавин) - р=0,000001; наименьшие отличия выявлены в группе № 1 (мексибел) - р=0,39; среднее значение (р=0,029) было в группе №2 (эмоксипин).

Парциальное давление кислорода в ткани поджелудочной железы в группе с применением цитофлавина (группа №3) существенно отличалось от группы, где медикаментозная терапия не проводилась (р=0,00028), что свидетельствует о высокой эффективности препарата. В других группах статистически достоверных отличий не выявлено: группа №1 (мексибел) - р=0,07 и группа №2 (эмоксипин) - р=0,026.

В заключение необходимо отметить, что преимущества метода прямой окси-метрии состоят в возможности числового описания динамических и статических параметров поглощения и утилизации кислорода в различные фазы протекания воспалительных заболеваний поджелудочной железы. Прямая оксиметрия позволяет объективизировать результаты проводимого лечения, а также выявить степень поражения паренхимы поджелудочной железы, открывая дополнительные возможности для улучшения результатов лечения острого панкреатита.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что интраперитонеальное введение цито-флавина экспериментальным животным стимулирует тканевое дыхание, улучшает метаболизм, способствует восстановлению поджелудочной железы, что в свою очередь улучшает прогноз заболевания и значительно снижает летальность.

Эффективность цитофлавина в составе комплексной терапии значительно превосходит эффект от прочих антиги-поксантных и антиоксидантных средств (эмоксипин, мексибел), применяемых при равных условиях.

Метод прямой оксиметрии, применяемый как перкутанно, так и интраопера-ционно, имеет существенное значение в мониторинге течения острого панкреа-

тита, позволяя оценить эффективность лечения, а также с высокой точностью дает представление о степени поражения паренхимы поджелудочной железы.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Багненко, С.Ф. Острый панкреатит - современное состояние проблемы и нерешенные вопросы / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов // Альманах ин-та хирургии им. А В. Вишневского. - 2008. - Т.3, №3. - С. 104-112.

2. Багненко, С.Ф. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита в различные периоды заболевания / С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, Н.В. Рухляда и др. // Вестн. хирургии. -2002. - №6. - С. 30-34.

3. Благовестов, Д.А. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений / Д.А.Благовестов, В.Б.Хватов, А.В.Упырев, Г.П.Гришин, С.Н.Новосел // Хирургия. - 2004. - №5. - С. 68-75.

4. Брискин, Б.С. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита / Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков, О.Х. Халидов и др. // Вестн. хирургии. - 2002. - №6. - С. 53-57.

5. Власов, А.П. О влиянии антиоксидантов на течение экспериментального панкреатита / А.П. Власов, В.А. Трофимов, И.В. Мишарин, В.П. Власова, О.В. Циликина, А.Б. Келейников, И.В. Атаманкин // Эксперим. и клин. фармакология. - 2007. - Т.7, №3. - С. 25-28.

6. Гальперин, Э.И. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза / Э.И. Гальперин [и др.] // Хирургия. - 2003. - №3. - С. 55-59.

7. Гульянц, Э.С. Патент № 1327152, СССР? SU 4026653/28- 14 МПК G 09 B 23/28, 1986. Способ моделирования панкреатита / Э.С. Гульянц [и др.] -Ростов. мед. ин-т; опубл. 17.02.86.

8. Жидков, С.А. Возможности применения прямой оксиметрии для оценки состояния поджелудочной железы при остром панкреатите в эксперименте / Титовец Э.П., Клюйко Д.А., Ко-рик В.Е. // Новости хирургии (Витебск). - 2010. -Т. 18, №3. - С. 9-19.

9. Жидков, С.А. Диагностические возможности прямой оксиметрии при экспериментальном панкреатите / Титовец Э.П., Клюйко Д.А., Корик В.Е. // Воен. медицина. - 2010. - №1. - С. 70-72.

10. Жидков, С.А. Прямая оксиметрия как дополнительный метод диагностики острого панкреатита / Титовец Э.П., Клюйко Д.А., Корик В.Е. // Мед. новости. - 2010. - №5/6. - С. 106-109.

11. Зайко, Н.Н. Патологическая физиология / под ред. Н.Н. Зайко. - М., 2007. - С. 346-347.

12. Пугаев, А.В. Острый панкреатит / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов. - М.: Профиль, 2007. - С. 8.

13. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: Медиа-Сфера, 2002. - С. 109-111.

14. Решетников, Е.А. Диагностика и дифференцированное лечение острого панкреатита билиарной этиологии / Е.А. Решетников, А.С.Миронов, Ю.А. Ма-лов // Хирургия. - 2005. - №11. - С. 25-27.

15. Романчишен, А.Ф. Экстракорпоральная гемо-

коррекция при остром панкреатите / А.Ф. Романчишен, В.В.Чаленко, С.Г.Дубченко // Вестн. хирургии. - 2000. - № 4. - С. 70-73.

16. Савельев, В.С. Факторный анализ летальности при панкреонекрозе. Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // М-лы город. науч.-практ. конф. НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. - М., 2001. - С. 153-159.

17. Сирбу, И.Ф. Диагностика и лечение острого панкреатита/ И.Ф.Сирбу, А.В.Капшитар, В.А.Могильный // Хирургия. - 1993. - №1. - С. 47-51.

18. Толстой, А.Д. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) / А.Д. Толстой [и др.] // Хирургия. - 2005. - №7. - С. 19-24.

19. Шевченко, Ю.Л. Протокол комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях заболевания / Ю.Л. Шевченко [и др.] // Хирургия. -2009. - №6. - С. 4-9.

20. Шугаев, А.И. Малоинвазивные методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнениями / А.И. Шугаев, И.Н. Гера, А.Л. Андреев // Вестн. хирургии. - 1999. - №5. - С. 85-87.

21. Ammoii, B.J. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis / B.J. Ammori // Pancreas. - 2003. -Vol.26, №2. - P. 122-129.

22. Frossard, J.L. Early prediction in acutepancreatitis: the contribution of amylase and lipase levels in peritoneal fluid / J.L. Frossard, J. Robert, C. Soravia et al. // JOP.- 2000. - №1 (2). - С. 36-45.

Поступила 15.02.2011 г.

Мониторинг результатов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий и раннего рака шейки матки с использованием молекулярно-генетических методов исследования

Вергейчик Г.И.

Гомельский государственный медицинский университет

mmm/f-

The article presents the results of the treatment for cervical intraepithelial neoplasms, preinvasive and invasive cervical cancer by means of electroconization method. The basic reasons of cervical disease relapses after the surgical operation have been revealed. The substantiation of the use of molecular genetic diagnostic methods in postmedical monitoring of precancer and early cervical cancer has been given.

VIARHEICHYK H.I. Monitoring of the results after the treatment for cervical intraepithelial neoplasms and early cervical cancer with the use of molecular genetic research methods

Проблема рака шейки матки актуальна для Республики Беларусь, наблюдается неуклонный рост заболеваемости цервикальным раком и смещение структуры заболеваемости в сторону женщин молодого возраста [1]. Рост заболеваемости раком шейки матки обусловлен широким распространением вирусов папилломы человека (HPV) высокого канцерогенного риска. Этиологическая роль канцерогенных папилло-мавирусов в развитии рака шейки матки не вызывает сомнений [5].

Несмотря на возможности первичной профилактики рака шейки матки - вакцинации, наиболее важным методом профилактики является ранняя диагностика предраковой стадии папилломавирусной инфекции - цервикальной интраэпители-альной неоплазии (CIN) и её эффективное лечение.

При лечении HPV-ассоциированной патологии шейки матки преследуется цель удаления или разрушения патологического очага. Цервикальные интраэпите-лиальные неоплазии, рак in situ и микроин-

вазивная карцинома шейки матки лечатся методам диатермоэлектроэксцизии (ДЭЭ) с обязательным гистологическим контролем краев резекции. Рецидивы CIN после орга-носохранных операций составляют от 15 до 35%, что в ряде случаев связано с полифокальным поражением шейки матки, неполным иссечением патологического очага, положительным краем резекции при иссечении патологических очагов, а также с персистенцией папиллома-вирусов в эпителии шейки матки после удаления очагов дисплазии или микро-инвазивного рака шейки матки [4]. Наличие дисплазии или очагов опухоли в краях резекции является плохим прогностическим признаком для прогрессии заболевания или его рецидива в период наблюдения до 3 лет. В 13,2-79% случаев при наличии позитивных краёв резекции в эктоцервиксе или эн-доцервиксе в течение 18 месяцев наблюдения развивается рецидив заболевания [2,