КЛИНИКО-СОНОСКОПИЧЕСКАЯ ШКАЛА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
CLINICAL-SONOSCOPIC SCALE FOR DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDECTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при диагностике острого аппендицита у пациентов с острой болью в правой подвздошной области.
Существуют диагностические шкалы для диагностики острого аппендицита, такие как шкала Натрошвили, Tzanakis, Alvarado, RIPASA, Lintula, Christian, Eskelinen.
Наиболее близкими аналогами-прототипами являются диагностические шкалы Натрошвили (А.Г. Натрошвили, А.М. Шулутко, Ф.Н. Насиров, М.В. Пименова. Результаты применения модифицированной диагностической шкалы у больных острым аппендицитом. - ХИРУРГИЯ. - 2010. №8 - С 24-27.) и Tzanakis (Tzanakis N.Е., Efstathio S.P., Danulidis K., Rallis G.E., Tsioulos D.I., Chatzivasiliou A., Peros G., Nikiteas N.I. A New Approach to Accurate Diagnosis of Accute Appendicitis. - Word J Surg. - 2005. - Vol. 29. P. 1151-6.), Alvarado (Alvarado A.A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. - Ann. Emerg. Med. - 1986. - №15. - P. 557-564). Но у данных прототипов имеются недостатки. В сравнительном исследовании со шкалой Alvarado (Sigdel G.S., Lakhey P.J., Mishra P.R. J Nepal Tzanakis Score vs Alvarado Score in Accute Appendicitis. - Med Assoc. - 2010. - 49(178). - P. 96-99) у шкалы Tzanakis показана низкая специфичность 66,66%, значительное количество пациентов были отнесены к группе промежуточного риска, то есть требовали выполнения диагностической лапароскопии, либо динамического наблюдения. При использовании шкалы Натрошвили 26,5% пациентов были отнесены к группе промежуточного риска, то есть требовали выполнения диагностической лапароскопии, либо динамического наблюдения. У шкалы Alvarado также отмечаются низкая чувствительность и специфичность, значительная часть пациентов относится к группе промежуточного риска и требует наблюдения, либо выполнения диагностической лапароскопии.
Задача - предложить способ диагностики острого аппендицита у пациентов с болью в правой подвздошной области, лишенный вышеизложенных недостатков.
Технический результат - возможность диагностики острого аппендицита у пациентов с острой болью в правой подвздошной области с помощью разработанного способа для точной диагностики острого аппендицита и снижения потребности в выполнении диагностической лапароскопии.
9
Предлагаемый способ для диагностики острого аппендицита включает учет совокупности факторов с присвоением балльной оценки: положительный симптом Кохера: + «плюс» 1,5 балла; положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области: + «плюс» 1,5 балла; положительный симптом Бартомье-Михельсона: + «плюс» 1,5 балла; наличие тошноты и/или рвоты: + «плюс» 1 балл; увеличение количества лейкоцитов в общем анализе крови до 10×10/л и более: + «плюс» 1,5 балла; соноскопическое выявление несжимаемого аппендикса диаметром 7 мм и более: + «плюс» 3 балла; наличие ультразвуковых признаков неаппендикулярной острой патологии брюшной полости и/или соноскопическое выявление сжимаемого аппендикса, диаметром менее 7 мм: - «минус» 3 балла, - что представлено в Таблице 1.
Симптомы Кохера, Щеткина-Блюмберга, наличие тошноты и/или рвоты, лейкоцитоза, соноскопические признаки острого аппендицита учитывались в известных шкалах для диагностики острого аппендицита, однако симптом Бартомье-Михельсона и ультразвуковые признаки невоспаленного аппендикса и/или ультразвуковые признаки острой патологии других органов брюшной полости не учитывались ни в одной из ранее публиковавшихся шкал. При этом вышеперечисленные ультразвуковые признаки учитываются, как единый признак, независимо от выявления их одновременно, или какого-то одного признака. Балльные оценки для учитываемых признаков выведены при проспективном исследовании группы из 201 пациента при помощи многофакторного анализа методом логистической регрессии и являются оригинальными. В результате каждому признаку присвоен свой вес в баллах. Балльные оценки клинико-соноскопической шкалы для диагностики острого аппендицита отличаются от балльных оценок в других шкалах и могут быть использованы только в предлагаемой шкале.
Ультразвуковые признаки острого аппендицита описаны в ранее публиковавшихся руководствах и монографиях (А.С. Ермолов, Е.Ю. Трофимова «Неотложный ультразвук. Острый аппендицит». М.: Фирма СТРОМ, 2003 г. - 48 с.; Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении острого аппендицита. - М.: ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 72 с.; Васильева А.Ю., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 832 с.), включают в себя: несжимаемость тубулярной слепозаканчивающейся структуры в области слепой кишки, симптом «мишени», увеличение диаметра червеобразного отростка 7 мм и более, усиление кровоснабжения стенки червеобразного отростка по данным допплерографии.
В предлагаемом способе впервые учтена неаппендикулярная патология органов брюшной полости, при этом по данным УЗИ выявляются и учитываются признаки острого панкреатита, острого холецистита, острой кишечной непроходимости, внематочной беременности, опухолей, кист яичников, признаки уретеролитиаза с нарушением оттока мочи от почки, которые ранее не принимались к учету авторами других шкал.
Технический результат достигается тем, что при поступлении в стационар пациентов с болью в правой подвздошной области им проводится оценка совокупности факторов, учитывающихся в разработанном способе диагностики, и суммирование полученных баллов. При присвоении оценки 3 балла и более - диагноз острого аппендицита высоковероятен, показано выполнение аппендэктомии, при присвоении оценки 2 балла и менее, диагноз острого аппендицита исключается. При присвоении оценки 2,5 балла, для уточнения диагноза показано проведение дополнительных методов исследования, таких как лапароскопия или динамическое наблюдение.
Анализ эффективности способа для диагностики острого аппендицита и сравнение его с прототипами проведены на группе из 201 пациента, доставленных в приемный покой «Дорожной клинической больницы на ст.Хабаровск-1» с болью в правой подвздошной области.
Потребность в лапароскопии при использовании способа для диагностики острого аппендицита составила 7%, что достоверно ниже, чем при применении других шкал: Tzanakis (20%), Натрошвили (30%), Alvarado (28%). При традиционной (без помощи шкал) клинической диагностике на той же выборке было выполнено 43 лапароскопии, что составило 21% от общего числа госпитализированных пациентов, следовательно, в 3 раза превысило данные нашего исследования.
Пример 1.
9
Пациент А., мужчина 41 года, с острой болью в правой подвздошной области. Заболевание началось с болей в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область (+1,5 балла), отмечал тошноту (+1 балл). При осмотре - симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен во всех отделах (0 баллов), симптом Бартомье-Михельсона отрицателен (0 баллов), в общем анализе крови лейкоцитоз 12×10/л (+1,5 балла), соноскопически в области купола слепой кишки выявлена тубулярная слепозаканчивающаяся несжимаемая структура, утолщенная на верхушке до 1,01 см, симптом «мишени» (+3 балла), что представлено на Фиг. 1. По данным разработанного способа диагностики острого аппендицита пациенту присвоено 7 баллов - следовательно, показано выполнение аппендэктомии. В экстренном порядке выполнена аппендэктомия. По данным гистологического исследования удаленного аппендикса подтвержден флегмонозный аппендицит. Послеоперационный период без осложнений, выписан на 5 сутки после операции.
Пример 2.
9
Пациент Б., женщина 30 лет, с острой болью в правой подвздошной области. Заболевание началось с болей в правой подвздошной области (0 баллов), отмечала тошноту (+1 балл). При осмотре - симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен во всех отделах (0 баллов), симптом Бартомье-Михельсона отрицателен (0 баллов), в общем анализе крови лейкоцитоз 12×10/л (+1,5 балла), соноскопически аппендикс не визуализирован: ни патологически измененный, ни патологически неизмененный, ультразвуковых признаков другой патологии брюшной полости не выявлено (0 баллов). По данным разработанного способа для диагностики острого аппендицита у пациента 2,5 балла - следовательно, показано выполнение диагностической лапароскопии, либо динамическое наблюдение. Пациенту выполнена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено, установлен диагноз «Функциональное расстройство кишечника». Послеоперационный период без осложнений, пациент выписан на 2 сутки после операции.
Пример 3.
9
Пациент В., женщина 33 лет, с острой болью в правой подвздошной области. Заболевание началось с болей в правой подвздошной области (0 баллов), отмечала тошноту и рвоту (1 балл). При осмотре - симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен во всех отделах (0 баллов). Положителен симптом Бартомье-Михельсона (+1,5 балла), в общем анализе крови лейкоцитоз 10×10/л (+1,5 балла), соноскопически в области купола слепой кишки выявлена тубулярная слепозаканчивающаяся сжимаемая структура, диаметром 4 мм ( - «минус» 3 балла), что представлено на Фиг. 2. По данным разработанного способа для диагностики острого аппендицита пациенту присвоен 1 балл - следовательно, диагноз острого аппендицита может быть исключен.
Тем не менее, дежурным хирургом установлены показания к операции, выполнена аппендэктомия в экстренном порядке. По данным гистологического исследования удаленного аппендикса данных за острый аппендицит не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 5 сутки после операции.
Пример 4.
9
Пациент Г., мужчина 50 лет, с острой болью в правой подвздошной области. Заболевание началось с болей в правой подвздошной области (0 баллов), отмечал трижды рвоту (+1 балл). При осмотре - симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен во всех отделах (0 баллов). Симптом Бартомье-Михельсона отрицателен (0 баллов), в общем анализе крови лейкоцитоз 12×10/л (+1,5 балла), соноскопически выявлена ретенция чашечно-лоханочной системы правой почки, конкремент в юкставезикальном отделе правого мочеточника ( - «минус» 3 балла), что представлено на Фиг. 3. По данным разработанного способа для диагностики острого аппендицита у пациента ( - «минус») 0,5 баллов - следовательно, диагноз острого аппендицита может быть исключен. Пациент консультирован урологом, диагностированы уретеролитиаз, почечная колика справа. Назначена консервативная терапия, отмечено самопроизвольное отхождение конкремента, боли в животе купировались.
Пример 5.
9
Пациент Д., мужчина 60 лет, с острой болью в правой подвздошной области. Заболевание началось с болей в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область (+1,5 балла), отмечал однократную рвоту (+1 балл). При осмотре - симптом Щеткина-Блюмберга положителен в правой подвздошной области (+1,5 балла), симптом Бартомье-Михельсона отрицателен (0 баллов), в общем анализе крови лейкоцитоз 13×10/л (+1,5 балла), соноскопически аппендикс не визуализирован (ни патологически измененный, ни патологически неизмененный), ультразвуковых признаков другой патологии брюшной полости не выявлено (0 баллов). По данным разработанного способа для диагностики острого аппендицита у пациента 5,5 баллов - следовательно, показано выполнение аппендэктомии. В экстренном порядке выполнена аппендэктомия. По данным гистологического исследования удаленного аппендикса подтвержден гангренозный аппендицит. Послеоперационный период без осложнений, выписан на 10 сутки после операции.