Хирургическое лечение пациентки с политравмой

Статья поступила в редакцию 15.02.2012 г.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ С ПОЛИТРАВМОЙ

SURGICAL TREATMENT OF PATIENT WITH POLYTRAUMA

Рогальников Н.Н. Rogalnikov N.N.

Милюков А.Ю. Milyukov A.Y.

Агаларян А.Х. Agalaryan A.K.

Окладников Г.И. Okladnikov G.I.

Федеральное государственное бюджетное Federal State Medical Prophylactic лечебно-профилактическое учреждение Institution «Scientific Clinical Center «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of the Miners' Health Protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель исследования - оценка качества лечения пациентки с тяжелой со-четанной травмой.

Материалы и методы. Представлен пример успешного лечения пациентки К., 17 лет, с тяжелой сочетанной травмой. Для оценки тяжести использована Ганноверская шкала политравм, тяжесть травмы составила 55 баллов. Для лечения переломов нижних конечностей использован чрескостный остеосин-тез, для лечения переломов верхней конечности - погружной остеосинтез. Отдаленный результат изучен через 2 года с момента травмы и оценен как хороший, через 7 лет с момента травмы оценен как отличный. В оценке результата использовался опросник Еигс^о1-5. Достигнутый позитивный результат лечения обусловлен правильным выбором тактики лечения в раннем периоде и активным использованием хирургических методов на всех этапах лечения. Результаты. Впервые отдаленные результаты были изучены через 2 года с момента травмы. Все переломы консолидированы. А функциональные результаты были оценены с помощью Европейского опросника пятого пересмотра для оценки качества жизни. Результат оценен как хороший. У пациентки достигнут хороший уровень бытовой и социальной адаптации. Продолжила обучение в среднем специальном учебном заведении. В динамике через 7 лет после травмы результат оценен как отличный. В 2006 г. вышла замуж. В 2008 г. родила ребенка самостоятельно. В 2011 г. получила высшее образование, по специальности юрист. На данный момент имеет III группу инвалидности бессрочно. Работает по специальности юристом. Выводы. Полученный положительный результат лечения данной пострадавшей был достигнут за счет осуществления следующих принципиальных мероприятий. Время транспортировки пациентки с места травмы составило менее 1 часа. Доставка была осуществлена сразу в специализированное лечебное учреждение. Применена тактика дифференцируемой хирургии в общем объеме восстановления повреждений. Медицинская реабилитация способствовала осуществлению наиболее быстрой социальной адаптации в посттравматическом периоде.

Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма; чрескостный остеосинтез; отдаленный результат.

Objective - to evaluate quality of treatment of a patient with severe concomitant injury.

Materials and methods. The case of successful treatment of the patient K. (age of 17) with severe concomitant injury is presented. Hannover polytrauma scale was used for severity assessment. The injury severity was 55. Transosseous osteosynthesis was used for treatment of lower limb fractures. External osteosynthesis was used for upper limb fractures. The long-term results were evaluated in 2 years after trauma and were described as good, and after 7 years - as excellent. EuroQol-5 questionnaire was used for evaluations of results. The positive outcomes of treatment were conditioned by appropriate choice of management approach in early period and active usage of surgical techniques at all stages of treatment. Results. First of all, the long-term results were evaluated in 2 years after trauma. All fractures united. The functional outcomes were evaluated using European questionnaire, 5th revision, for evaluation of life quality. The results were good. The patient achieved good level of household and social adaptation. She continued her education in specialized secondary school. She married in 2006, gave birth in 2008. She got higher legal education in 2011. At the present time she has third termless group of disability. She works as lawyer.

Conclusion. We consider that the positive treatment results were achieved by means of realization of the following essential measures. The time of transportation from the accident site was < 1 hour. The transportation was directly to the specialized medical facility. The differentiated surgery tactics was used in total volume of injury restoration. Medical rehabilitation favored the most rapid social adaptation in posttraumatic period.

Key words: severe concomitant injury; transosseous osteosynthesis; long-term outcome.

Масштабы современного травматизма в индустриально развитых странах мира не только стали медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость. На долю пострадавших при политравме приходится до 28 % от общего числа травматологических пациентов. Среди причин смертности она занимает третье место, уступая лишь смертности от

опухолевых и сердечно-сосудистых заболеваний, а в группе лиц моложе 40 лет — первое [1]. Политравма отличается тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения [2]. Особую социальную значимость проблеме придают высокая инвалидность, достига-

ющая 43 %, и длительные сроки нетрудоспособности пациентов с политравмой [3]. Основной причиной тяжелых множественных и со-четанных травм являются дорожно-транспортные происшествия [4].

Пациентка К., 17 лет, история болезни № 14346, была доставлена во взрослое приемное отделение НКЦОЗШ бригадой скорой медицинской помощи 17.10.2004 г.

№ 2 [июнь] 2012

Травма автодорожная, за 40 минут до поступления, в результате лобового столкновения легковых автомобилей, была пассажиром на заднем сидении. Общее состояние пациентки расценено как крайне тяжелое (по Ганноверской шкале политравм тяжесть травмы составила 55 баллов, согласно этой шкале летальность достигает 75 %). Пациентка контакту не доступна. Артериальное давление и пульс на периферических артериях не определялись. На сонной артерии определялся пульс слабого наполнения. Все дальнейшие лечебно-диагно-стичесике мероприятия выполняли в операционной.

Установлен диагноз: Политравма. Сочетанная травма. Закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, ушибленные раны головы. Вторично открытый оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети, рвано-ушибленные раны правого бедра. Вторично открытый оскольчатый, внутрисуставной перелом дистального метафиза левой бедренной кости с дефектом костной ткани, рвано-ушибленная проникающая рана левого коленного

сустава с отслойкой мягких тканей. Закрытый перелом левой ключицы. Закрытый перелом лучевой кости левого предплечья в средней трети. Закрытый перелом головок IV и V пястных костей левой кисти. Травматический шок III степени.

Учитывая, что тяжесть травмы по iss = 34 балла, решено применить тактику лечения, основанную на принципах дифференцируемой хирургии или, иначе, «контролируемых повреждений». Дежурным хирургом выполнена лапароскопия, в брюшной полости обнаружена кровь. С целью остановки кровотечения пациентке произведена лапаротомия, выявлен разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение 800 мл, произведена спле-нэктомия. Учитывая нестабильную гемодинамику (АД на фоне инфу-зии вазопрессоров 80/40 мм рт. ст.), по поводу скелетной травмы решено было ограничиться первичной хирургической обработкой ран левого и правого бедер. Временная фиксация переломов нижних конечностей до стабилизации гемодинамики осуществлена в противошоковом костюме «Каштан». Левая верхняя конечность фиксирована гипсовой повязкой.

В последующие сутки продолжающейся противошоковой терапии отмечалась положительная динамика (APACHE = 106 баллов). Иммобилизация противошоковым костюмом заменена на скелетное вытяжение. В последующем, на 5-е сутки, после стабилизации гемодинами-ческих и показателей гомеостаза (APACHE = 90 баллов), выполнены операции: закрытая репозиция левой и правой бедренных костей, остеосинтез стержневыми аппаратами внешней фиксации. Была продолжена интенсивная терапия. Через 14 суток с момента травмы пациентка переведена в профильное отделение. Потерпевшая в сознании, общее состояние расценено как средней степени тяжести. Учитывая это, 03.11.2004 г. были выполнены операции: открытая репозиция, остеосинтез лучевой кости левого предплечья пластиной и винтами. Перемонтаж аппаратов внешней фиксации, допрове-дение стержней на левом и правом бедрах. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. На 33-и сутки с момента травмы пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение (рис. 1, 2, 3).

Рисунок 1 Рисунок 2

Чрескостный остеосинтез правой бедренной кости Чрескостный остеосинтез левой бедренной кости

Через 4,5 месяца с момента травмы перелом левого бедра консолидировался, аппарат внешней фиксации с левого бедра был демонтирован. На правом бедре сформировался ложный сустав, аппарат внешней фиксации был снят в апреле 2005 года. В апреле 2005 года пациентке была выполнена операция: Адаптирующая резекция правой бедренной кости, чрескостный остеосинтез. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Через 6,5 месяцев после остео-синтеза было достигнуто сращение перелома, аппарат внешней фиксации с правого бедра снят. Пациентке была определена 1-я группа инвалидности на один год.

Впервые отдаленные результаты были изучены через 2 года с момента травмы. Все переломы консолидированы. А функциональные результаты были оценены с помощью Европейского опросника пятого пересмотра для оценки качества жизни. Результат оценен как хороший. У пациентки достигнут хороший уровень бытовой и социальной адаптации. Продолжила обучение в среднем специальном учебном заведении. В динамике через 7 лет после травмы результат оценен как отличный (рис. 4). В 2006 году вышла замуж. В 2008 г. родила ре-

Рисунок 3

Накостный остеосинтез костей предполечья

бенка самостоятельно (рис. 5.). В 2011 г. получила высшее образование по специальности юрист. На данный момент имеет III группу инвалидности бессрочно. Работает по специальности юристом.

На представленном примере лечения данной пациентки с тяжелой травмой отчетливо прослеживается, что полученный положительный результат лечения был достигнут за счет осуществления следующих принципиальных мероприятий:

время транспортировки пациентки с места травмы составило менее 1 часа;

доставка была осуществлена сразу в специализированное лечебное учреждение;

для восстановления повреждений была применена тактика дифференцируемой хирургии; медицинская реабилитация способствовала осуществлению наиболее быстрой социальной адаптации в посттравматическом периоде.

Рисунок 4 Рисунок 5

Отдаленный функциональный результат через Внешний вид

7 лет . ^мшкшт^н пациентки

I

II Г' I

1ВШ

№ 2 [июнь] 2012

81

Литература:

1. Анкин, Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения /Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. - М.: Книга-плюс, 2002. - 480 с. - С. 424-475.

2. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с. Сингаевский, А.Б. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме /А.Б. Сингаевский, Ю.А. Карнасевич, И.Ю. Малых //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. - № 2.

- С. 62-66.

Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 321 с.

3

4.

Сведения об авторах:

Рогальников Н.Н., врач травматолог-ортопед, отделение травматологии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Милюков А.Ю., к.м.н., заведующий отделением травматологии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Агаларян А.Х. к.м.н., заведующий отделением хирургии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Окладников Г.И., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, отделение нейрохирургии, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии, г. Новосибирск, Россия.

Адрес для переписки:

Рогальников Н.Н., 7-й микрорайон, № 9, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509

Тел: 8 (38456) 9-52-85

Information about authors:

Rogalnikov N.N., traumatologist-orthopedist, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Milyukov A.Y., candidate of medical sciences, head of traumatology department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Agalaryan A.K., candidate of medical sciences, head of surgery department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Okladnikov G.I., PhD, professor, chief researcher, neurosurgery department, Novosibirsk Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Novosibirsk, Russia.

Address for correspondence:

Rogalnikov N.N., 7th district, № 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Tel: 8 (38456) 9-52-85

m

^ 82

ПОЛИТРАВМА