Способ дифференциальной диагностики лейкозной оптической нейропатии с другими заболеваниями зрительного нерва у больных лейкозом
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF LEUKEMIC OPTIC NEUROPATHY WITH OTHER DISEASES OF THE OPTIC NERVE IN PATIENTS WITH LEUKEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и гематологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики лейкемической оптической нейропатии и других заболеваний зрительного нерва: передней ишемической нейропатии, окклюзии центральной вены сетчатки, неврита, оптиконейроувеита, а также застойного диска у больных лейкозом.
Внекостномозговые лейкемические очаги у больных острым лейкозом привлекают особое внимание. Они определяют многообразие клинических проявлений острого лейкоза, влияют на тяжесть состояния больного. При остром лейкозе возможно развитие экстрамедуллярных лейкемических очагов в центральной нервной системе. Поражение зрительного нерва обычно сочетается с вовлечением в процесс каких-либо отделов головного мозга и других черепно-мозговых нервов, но может развиться изолировано. Возможно развитие лейкемической инфильтрации зрительного нерва как одиночный признак рецидива лейкоза, даже до появления гематологических проявлений заболевания (Radgonde A. et al., Bilateral leukemic optic nerve infiltration as the first manifestation of extramedullary relapse in T-cell acute lymphoblastic leukemia] Harefuah. 2013; 152(2): 112-4). Известны случаи, когда жалобы на ухудшение зрения вследствие лейкозной оптической нейропатии появлялись в дебюте заболевания и были первой манифестацией лейкоза у ранее «здоровых» людей (Гришина Е.Е. и др., Лейкемическая инфильтрация зрительного нерва как первое проявление нейролейкемии. Российский офтальмологический журнал. 2016; 4, с. 64-68, Nagpal MP et al., Leukemic optic nerve infiltration in a patient with acute lymphoblastic leukemia. Retin Cases Brief Rep. 2015:11).
Лейкозную оптическую нейропатию необходимо отличать от воспалительного процесса в зрительном нерве - неврита, оптикохориоретинита вирусной или грибковой этиологии. Вирусная и грибковая инфекции нередко развиваются у гематологических больных (Gordon KB et al., Ocular manifestation of leukemia: leukemic infiltration versus infectious process. Ophthalmology. 2001; 108: 2293-2300, Gupta SR et al, Endogenous Streptococcus agalactiae (Group В Streptococcus) endophthalmitis as a presenting sign of precursor T-cell lymphoblastic leukemia. Arch Ophthalmol 2010; 128: 384-385, Dave VP et al., A rare case of Aspergillus terreus endogenous endophthalmitis in patient of acute lymphoid leukemia with good clinical outcome. Eye (bond) 2011; 25: 1094-1096).
Воспалительные заболевания глаз у больных гемобластозами, как правило, двусторонние, отличаются упорным, рецидивирующим течением и сочетаются с системными проявлениями воспалительного процесса. Они могут развиваться как во время рецидива основного заболевания, так и в период его ремиссии (Гришина Е.Е., Агеенкова О.А. Воспалительные заболевания глаз у больных гемобластозами, Клиническая офтальмология, 2006; 7(1), с. 10-11).
Гемодинамические и реологические расстройства у больных лейкозом способствуют развитию острых нарушений в сосудах зрительного нерва: передней ишемической нейропратии и окклюзии вен сетчатки. Острое нарушение кровообращения в сосудах зрительного нерва может быть первым клиническим признаком рецидива лейкоза (Salazar  R et al., Unilateral optic disk edema with central retinal artery and vein occlusions as the presenting signs of relapse in acute lymphoblastic leukemia. Arch Soc Esp Oftalmol. 2014; 89(11):454-458).
Лейкозную инфильтрацию зрительного нерва необходимо дифференцировать с застойным диском зрительного нерва (ДЗН), который развивается в результате очагового поражения головного мозга, сопровождающегося повышением внутричерепного давления.
Острое нарушение кровообращения в сосудах зрительного нерва и сетчатки (передняя ишемическая нейропатия, окклюзия центральной вены сетчатки), неврит зрительного нерва, нейроувеит, застойный ДЗН и лейкозная оптическая нейропатия часто проявляются схожими офтальмоскопическими признаками - отеком диска зрительного нерва со значительным выстоянием в стекловидное тело, отеком перипапиллярной сетчатки с кровоизлияниями.
Для уточненной диагностики заболеваний зрительного нерва используют способ диагностики с помощью флюоресцентной ангиографии (Kim М.К, Kim U.S. Analysis of Fundus Photography and Fluorescein Angiography in Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy and Optic Neuritis. Korean J Ophthalmol. 2016; 30(4):289-294,) включающий оценку состояния диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки; данный способ выбран нами за прототип. Однако флюоресцентная ангиография является инвазивным методом обследования, имеет определенные противопоказания (аллергия, бронхиальная астма, наличие в анамнезе инфарктов, инсультов, варикозного расширения вен нижних конечностей) и возможность осложнений вплоть до коллапса и смерти пациента (Lipson В., Yannuzzi L. Complications of intravenous fluorescein injections. International Ophthalmology Clinics. 1989; 29(3):200-205.doi: 10.1097/00004397-198902930-00011). Кроме того, у больных гемобластозами во время обострения заболевания, как правило, тяжелое общее состояние заставляет ограничить выполнение инвазивных методов обследования.
На сегодняшний день имеются единичные работы, посвященные использованию оптической когерентной томографии для диагностики первичной ретинальной лимфомы. (см. Fardeau С, Lee CP, Merle-Beral Н, Cassoux N, Bodaghi В, Davi F, Lehoang P. Retinal fluorescein, indocyanine green angiography, and optic coherence tomography in non-Hodgkin primary intraocular lymphoma. Am. J. Ophthalmol. 2009; 147(5):886-894), включающий оценку состояния диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки; данный способ выбран нами за прототип, а также применения оптической когерентной томографии для определения причины снижения остроты зрения у больного лейкозом (см. Ortis J.M., Ruiz-Moreno J.M., Poro-Martos P., Montero J.A. Visual acuity loss and OCT changes as initial signs of leukaemia. Int J Opthalmol. 2010; vol. 3(3): 281-282), но применение оптической когерентной томографии именно для дифференциальной диагностики лейкозной оптической нейропатии с другими заболеваниями зрительного нерва у больных лейкозом, в уровне техники не раскрыто.
Таким образом, существует потребность в способе дифференциальной диагностики лейкозной оптической нейропатии с другими заболеваниями зрительного нерва у больных лейкозом, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение точности диагностики лейкозной оптической нейропатии при дифференциации с другими заболеваниями зрительного нерва у больных лейкозом с возможностью выработки адекватной тактики лечения.
Этот технический результат достигается тем, что предлагаемый способ дифференциальной диагностики лейкозной оптической нейропатии с другими заболеваниями зрительного нерва у больных лейкозом, включающий оценку состояния диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки, отличается тем, что оценку осуществляют с помощью оптической когерентной томографии и при наличии плотного отека диска зрительного нерва, экранирующего визуализацию прилежащих слоев сетчатки и, соответственно, отсутствии визуализации слоев перипапиллярной сетчатки, а также наличии множественных мелких гиперрефлективных очажков во всех слоях сетчатки на границе отека, диагностируют лейкозную оптическую нейропатию.
Способ осуществляют следующим образом.
Исследование глазного дна больных лейкозом осуществляют с помощью оптического когерентного томографа. Пациент ставит подбородок на подставку, так чтобы метка-фиксатор была на уровне его глаз. Камера приближается к глазу пациента до тех пор, пока изображение сетчатки не отобразится на мониторе в указанных программой границах. После этого достигают четкости изображения сетчатки и зрительного нерва в зависимости от рефракции пациента. При низкой остроте зрения используют внешнюю подсветку фиксатора. Проводят исследование выбранными паттернами, осуществляют анализ полученных изображений, и при выявлении плотного отека диска зрительного нерва, экранирующего визуализацию прилежащих слоев сетчатки, отсутствии визуализации слоев перипапиллярной сетчатки и наличии множественных мелких гиперрефлективных очажков на границе отека, диагностируют лейкозную оптическую нейропатию.
В отличие от других заболеваний зрительного нерва для лейкозной оптической нейропатии характерны выявленные нами следующие патогномоничные признаки: плотный отек ДЗН, который приводит к повышению рефлективности перипапиллярной сетчатки и зрительного нерва; отсутствует визуализация слоев перипапиллярной сетчатки и имеются интраретинальные мелкоточечные включения, визуализирующиеся в виде гиперрефлективных очажков на границе отека на томограммах (предположительно, конгломераты бластных клеток).
Оптическая когерентная томография - быстро выполнимый, неинвазивный метод оценки состояния сетчатки и зрительного нерва, лишенный недостатков флюоресцентной ангиографии глазного дна. Имеются сведения об исследовании больных с оптической нейропатией различного (неопухолевого) генеза с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) с целью определения толщины перипапиллярного слоя нервных волокон и состояния перипапиллярной сетчатки (Barboni Р, Savini G, et al. Retinal nerve fiber layer evaluation by optical coherence tomography in Leber's hereditary optic neuropathy. Ophthalmology. 2005; 112:120-126. см. Costello F, Coupland S. Quantifying axonal loss after optic neuritis with optical coherence tomography. Ann Neurol. 2006; 59:963-969, см. Medeiros FA, Moura FC, et al. Axonal loss after traumatic optic neuropathy documented by optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2003; 135:406-408, см. Pro MJ, Pons ME, et al. Imaging of the optic disc and retinal nerve fiber layer in acute optic neuritis. J Neurol Sci. 2006; 250:114-119. см. Гришина E.E., Рябцева A.A., Белова Т.В,, Андрюхина О.М. Поражение зрительного нерва и сетчатки у пациента с постгеморрагической анемией. Казанский медицинский журнал. 2015; Т. 96 №6: 1074-1078,см. Андрюхина О.М., Рябцева А.А., Котов С.В., Якушина Т.И., Кучина Н.В. Мониторинг офтальмологических индикаторов у больных с рассеянным склерозом. Альманах клинической медицины. 2015; №36: 53-58).
С помощью предлагаемого способа обследовано 17 больных с оптической нейропатией различного генеза: лейкозной - 3 больных, с застойным диском - 5 больных, с отеком диска зрительного нерва за счет сдавления вторичной опухолью орбиты - 1 больной, с невритом и нейроувеитом - 6 больных, с окклюзией центральной вены сетчатки - 1 больной, передней ишемической нейропатией - 1 больной. Возраст больных от 11 до 74 лет. При офтальмоскопии, осмотре с помощью фундус камеры и фотографировании глазного дна у всех больных выявлен значительный отек диска зрительного нерва, стушеванность его границ, ретинальные кровоизлияния в перипапиллярных отделах разной степени выраженности от единичных до множественных. При оптической когерентной томографии диагностирован отек перипапиллярной сетчатки от 400 до 1154 мкм. У троих больных с лейкозной оптической нейропатией имелся выраженный плотный отек диска зрительного нерва с экранизацией прилежащих слоев сетчатки. На границе с нормальной сетчаткой имелись мелкие гиперрефлективные очажки (включения) во всех слоях сетчатки.
Пример 1. Больная К., 45 лет. Жалобы на снижение зрения появились в дебюте острого лейкоза. При первичном осмотре офтальмолога проведены следующие исследования:
1. Визометрия OD = светоошущение с правильной светопроекцией OS=0,1 н/к
2. Периметрия: поле зрения правого глаза исследовать не удалось из-за низкой остроты зрения, поле зрения левого глаза было концентрически сужено до 20° в верхних отделах и 40° в нижних отделах поля зрения.
3. Тонометрия ВГД OU=19 мм рт.ст.
4. Биомикроскопия OU спокойны, передний отрезок глаз не изменен. Преломляющие среды прозрачные.
5. Офтальмоскопия с фоторегистрацией. На глазном дне OU выявлен плотный отек диска зрительного нерва. Последний резко проминирует в стекловидное тело, границы его стушеванные, Сосудистая воронка не визуализируется. Масса мелких кровоозлияний различной формы в перипапиллярных отделах сетчатки и в макулярной области.
6. При исследовании периферической крови выявлен лейкоцитоз до 300 10^9/л с наличием бластных клеток до 20%. Был установлен диагноз острого лимфобластного лейкоза.
7. На момент выявления заболевания зрительного нерва при МРТ головного мозга другой очаговой патологии не обнаружено.
8. Выполнена оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва и произведена оценка по предлагаемому способу. Выявлен плотный отек ДЗН до 1312 мкм, экранирующий визуализацию прилежащих слоев сетчатки. Слои перипапиллярной сетчатки не визуализируются. На границе отечной и нормальной сетчатки очажки отслойки нейроэпителия и гиперрефлективные очажки (мелкоточечные включения) преимущественно в наружных слоях сетчатки.
Дифференциальная диагностика по предлагаемому способу подтвердила диагноз оптической лейкозной нейропатии.
В спиномозговом пунктате диагностирован выраженный цитоз. После первого курса противоопухолевой терапии лейкозная инфильтрация зрительного нерва значительно уменьшилась. Острота зрения повысилась и составила OD=0,05 н/к OS=0,3 н/к.
Пример 2. Больной Н. 50 лет. Страдает острым лимфобластным лейкозом около года.
Через 6 мес.от начала заболевания появились жалобы на снижение зрения правого глаза.
1. Визометрия: OD=0,3 н/к OS=1,0
2. Периметрия OD относительная центральная скотома. Поле зрения OS в пределах нормы
3. Тонометрия ВГД OU=20 мм рт.ст.
4. Биомикроскопия OU: спокойны, передний отрезок не изменен. Начальное помутнение в кортикальных слоях хрусталика.
5. Офтальмоскопия с фоторегистрацией. На глазном дне OD ДЗН бледный, проминирует в стекловидное тело, со стушеванными границами. Сосудистая воронка не визуализируется. В перипапиллярных слоях сетчатки кровоизлияния разной формы. Глазное дно OS без изменений.
6. Выполнена оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва и произведена оценка по предлагаемому способу. Выявлен плотный отек в области диска зрительного нерва сетчатки 1151 мкм, экранирующий визуализацию прилежащих слоев сетчатки. Слои перипапиллярной сетчатки не определяются. Очажок отслойки нейроэпителия в фовеолярной области. На границе отечной перипапиллярной и нормальной сетчатки имеются множественные мелкие гиперрефлективные очажки, расположенные преимущественно в верхних слоях сетчатки.
7. При МРТ головного мозга выявлен очаг в лобной доле, накапливающий контрастное вещество.
8. В пунктате спиномозговой жидкости обнаружены бластные клетки.
Установлен диагноз нейролейкоза с поражением правой лобной доли и правого зрительного нерва.
Пример 3. Больной Б., 73 г. Страдает хроническим миелолейкозом 3 года, первичной открытоугольной глаукомой III а стадии 7 лет. Обратился с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза 6 часов назад.
1. Визометрия ОВ = светоощущение с правильной светопроекцией OS=0,3 н/к
2. Периметрия. Поле зрения OD исследовать не удалось из-за низкой остроты зрения. Поле зрения OS сужено с носовой стороны на 20°.
3. Тонометрия. ВГД OD=21 мм рт.ст. ВГД OS=19 мм рт.ст. на гипотензивном режиме.
4. Биомикроскопия OU. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. Радужка атрофичная. Пигментная кайма выщелочена.
5. Офтальмоскопия с фоторегистрацией. На глазном дне OD ДЗН бедный, отечный, проминирует в стекловидное тело, границы стушеваны. Вены расширены. Масса штрихообразных кровоизлияний в перипапиллярных слоях и по ходу вен. На глазном дне OS ДЗН бледный, границы четкие, Э/Д 0,7. Кровоизлияний на глазном дне нет.
6. Выполнена оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва и произведена оценка по предлагаемому способу. Выявлен отек ДЗН до 470 мкм. Диффузный отек во всех слоях сетчатки, больше во внутренних слоях, где имеется масса включений средней рефлективности соответственно локализации кровоизлияний.
7. Заключение гематолога. На основании клинического осмотра и данных стернальной пункции миелолейкоз в стадии ремиссии.
Установлен диагноз острой окклюзии центральной вены сетчатки правого глаза.
Таким образом, предлагаемый способ использования оптической когерентой томографии для повышения точности диагностики лейкозной оптической нейропатии обеспечивает раннее выявление лейкозной оптической нейропатии и, следовательно, нейролейкоза и своевременное назначение соответствующего противоопухолевого лечения.