СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СЕМЕЙНОГО АДЕНОМАТОЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ
METHOD OF TREATING FAMILIAL COLIC ADENOMATOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и касается хирургического лечения семейного аденоматоза толстой кишки.
Семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) - заболевание, характеризующееся развитием большого числа полипов (аденом) на слизистой оболочке всех отделов толстой кишки. Полипы обладают прогрессивным ростом и обязательной малигнизацией с развитием рака толстой кишки при отсутствии своевременного лечения. Это заболевание обусловлено нарушением генетической информации и связано с мутацией АРС-гена (ген Adenomatouse poliposis coli), который располагается в 5 хромосоме. Семейный аденоматоз толстой кишки передается по наследству и может быть выявлен у нескольких членов семьи и у ближайших родственников в нескольких поколениях. Мутация гена может передаваться по наследству независимо от пола. При рождении ребенка признаки болезни клинически не проявляются, однако в дальнейшем по мере роста организма возникают полипы на слизистой оболочке всех отделов толстой кишки. При классической форме САТК первые симптомы появляются в период полового созревания, а развитие рака (малигнизация полипов) наступает к 30-40 годам. При тяжелой форме заболевание протекает крайне агрессивно, и к 18-25 годам наступает раковое превращение полипов.
В настоящее время единственным методом лечения семейного аденоматоза толстой кишки является хирургический. В связи с тем что заболевание рассматривается как облигатный предрак, хирургические операции, как правило, предусматривают удаление всей толстой кишки с формированием постоянной илеостомы на передней брюшной стенке, что приводит к инвалидизации больного. Однако операции, направленные только на спасение жизни больного без учета восстановления его социального статуса, в настоящее время уже не могут приносить полного удовлетворения хирургам и пациентам. Очевидно, что любая операция на толстой кишке при сохранении ее радикальности будет более физиологичной, если ее закончить восстановлением естественного кишечного пассажа. С этой целью выполняются такие хирургические вмешательства, как субтотальная резекция толстой кишки с низведением правых отделов толстой кишки в анальный канал, колэктомия с формированием илеоректального анастомоза. Сохраненные отделы толстой кишки при этом требуют пристального эндоскопического мониторинга. Однако наблюдение за сохраненными отделами толстой кишки у больных, перенесших хирургическое лечение САТК, в различные сроки после операции показало, что в них отмечается интенсивный рост полипов и возникновение рака.
Предложенные ранее хирургические вмешательства с демукозацией прямой кишки предусматривали низведение сегмента подвздошной кишки в демукозированный футляр прямой кишки, что резко ухудшало резервуарную функцию прямой кишки и отрицательно сказывалось на функциональных результатах. Другие вмешательства предусматривали формирование илеоректального анастомоза между тонкой кишкой и демукозирорванной прямой кишкой, что позволяло добиться хороших функциональных результатов. Однако предлагавшаяся методика выполнения демукозации прямой кишки была технически сложна и крайне трудоемка, а выполнение подобных операций сопровождалось большим числом интраоперационных и послеоперационных осложнений.
В настоящее время единственным хирургическим методом сохранения естественного кишечного пассажа после удаления всей толстой кишки у этих больных является формирование тазовых тонкокишечных резервуаров. Однако создание тазовых тонкокишечных резервуаров, кроме технической сложности и большого числа послеоперационных осложнений, предусматривает формирование илеоанального анастомоза, что нередко приводит к развитию недостаточности анального сфинктера. При этом отдаленные функциональные результаты этих вмешательств не всегда приносят желаемый эффект.
Задачей изобретения является сохранение естественного кишечного пассажа у больных, перенесших хирургическое лечение семейного аденоматоза толстой кишки, путем сохранения прямой кишки, выполняющей резервуарную и эвакуаторную функцию, выполнения демукозации прямой кишки и формирования илеоректального анастомоза.
Техническим результатом является удаление слизистой оболочки прямой кишки (демукозация), что предотвращает рост полипов, позволяет сохранить мышечный футляр прямой кишки для формирования илеоректального анастомоза, сохранить естественный кишечный пассаж и избавить пациентов от формирования постоянной илеостомы после хирургического лечения семейного аденоматоза толстой кишки.
Технический результат достигается за счет удаления всей слизистой оболочки прямой кишки, пораженной полипами, сохранения мышечного футляра прямой кишки и формирования илеоректального анастомоза.
Техника операции заключается в следующем. Мобилизация ободочной кишки и пересечение ее магистральных сосудов выполняется по общепринятым принципам. Проксимальная линия резекции выполнялась у места перехода толстой кишки в тонкую кишку. Мобилизация прямой кишки осуществляется до мышц, поднимающих задний проход, которые при этом не пересекаются. Следующим этапом операции является демукозация прямой кишки. Через анальный канал в прямую кишку вводится булавовидный инструмент, на котором проксимальный отдел прямой кишки завязывается тесьмой и эвагинируется через анальный канал на промежность.
После этого со стороны промежности при помощи электрокоагуляции, начиная от зубчатой линии, выполняется циркулярный разрез слизистой оболочки прямой кишки и выполняется ее отделение вместе с подслизистой основой. Тщательно производится гемостаз всех мелких сосудов при помощи электрокоагуляции. Методика данного этапа операции достаточно проста и позволяет, в отличие ранее предлагавшихся методик, выполнить полноценное удаление слизистой оболочки, избегая оставления неудаленных «островков» слизистой, а также осуществить тщательный гемостаз. Таким образом, после выполненной мукозэктомии прямая кишка лишена слизистой оболочки. Протяженность оставшейся части прямой кишки после всех манипуляций составляет 8-10 см. Учитывая, что прямая кишка практически полностью мобилизуется и ее кровоснабжение осуществляется только за счет нижних прямокишечных артерий, именно такой протяженности отрезок прямой кишки остается жизнеспособным. Максимально возможное сохранение отделов прямой кишки обеспечивает хорошие функциональные результаты в будущем.
Культя прямой кишки прошивается линейным сшивающим аппаратом и инвагинируется в полость таза.
Со стороны брюшной полости формируется илеоректальный анастомоз по типу конец в бок при помощи сшивающего аппарата по стандартной методике.
Реализация предложенного способа хирургического лечения семейного аденоматоза толстой кишки иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больной Б., 34 года, № истории болезни 3051-08 г. При обследовании в январе 2008 года в ГНЦ колопроктологии установлен диагноз семейный аденоматоз толстой кишки (САТК), тотальное поражение. Из анамнеза известно, что мать пациента умерла от рака толстой кишки на фоне САТК в 38 лет, сестра оперирована в г.Мурманск, умерла в возрасте 35 лет от генерализации злокачественного процесса на фоне САТК.
В плановом порядке 30.01.08 пациент оперирован. Учитывая тотальное поражения толстой кишки полипами, пациенту выполнено хирургическое вмешательство в объеме колэктомии с демукозацией прямой кишки и формированием илеоректального анастомоза, превентивной илеостомии по Торнболл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Для контроля за состоянием оставшейся части прямой кишки проводились эндоскопические, рентгенологические и морфологические исследования.
Через 2 недели после операции проведенное эндоскопическое исследование демукозированной прямой кишки показало, что просвет ее равномерно, умеренно сужен. Поверхность кишки местами покрыта фибрином, отмечается умеренная контактная ранимость. При этом уже определяются небольшие участки без контактной ранимости, бледно-розового цвета с гладкой поверхностью, которые являются участками формирования молодой, еще незрелой эпителиальной выстилки.
При рентгенологическом исследовании через 4 недели прямая кишка имеет близкую к привычной форму, выраженную ампулярность. Отчетливо прослеживается ее резервуарная функция, эластичность стенок сохранена в полном объеме. Эвакуаторная функция также сохранена. Патологических изменений в области илеоректального анастомоза нет.
Раневая поверхность демукозированной прямой кишки заживает через стадию образования грануляций. Наряду с процессами пролиферации в демукозированной кишке происходят процессы регенерации слизистой оболочки. При контрольном эндоскопическом исследовании прямой кишки через 7 месяцев роста полипов не обнаружено.
Учитывая отсутствие патологических изменений в зоне анастомоза, а также удовлетворительное состояние оставшейся части прямой кишки и запирательного аппарата прямой кишки, 05.11.2008 г. пациенту в плановом порядке выполнена реконструктивно-восстановительная операция - внутрибрюшное закрытие илеостомы. Течение послеоперационного периода без осложнений. Стул самостоятельный 5-6 раз в сутки кашицеобразной консистенции. Признаков недостаточности анального сфинктера нет.
Таким образом, использование предложенного метода демукозации прямой кишки позволяет сохранить часть прямой кишки и естественный кишечный пассаж, а соответственно избавить больных от инвалидизации. Предложенная методика демукозации существенно проще ранее предложенных методов и позволяет избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений. При наблюдении за оставшейся частью прямой кишки в отдаленные сроки роста полипов не обнаружено, что значительно снижает риск развития рака.