СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПОСПАДИИ
HYPOSPADIAS SURGERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии детского возраста.
Описано более 200 методик оперативного лечения гипоспадии, но, к сожалению, ни одна из них не является идеальной и имеет определенный процент осложнений.
Причиной данной патологии считают гормональные сдвиги в организме, развивающиеся в результате воздействия на организм множества экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к нарушению формирования наружных половых органов.
Самым частым осложнением после операций на мужском мочеиспускательном канале являются свищи. По данным различных клиник количество этих осложнений достигает 15-35% и более. К послеоперационным осложнениям относят: свищи, короткие стенозы и стриктуры на протяжении уретры, лизис уретральной трубки, оволосение артифициальной уретры, дивертикулы и др.
К причинам формирования уретральных свищей можно отнести локальную ишемию тканей с последующим некрозом и формированием фистулы, дезадаптацию краев артифициальной уретры, использование грубого шовного материала, травматизацию тканей хирургическим инструментарием, инфицирование, неадекватную деривацию в послеоперационном периоде, неверное наложение повязки и др.
Известен способ лечения гипоспадии, заключающийся в том, что на первом этапе продольным разрезом рассекают кожу на вентральной поверхности ствола полового члена, иссекают рудиментарную уретру (хорду), затем по обе стороны от продольного разреза под углом к нему в 60-80 градусов производят 2 боковых разреза, образуя 2 встречных треугольных лоскута, нижний лоскут перемещают в верхний угол раны, а верхний - в нижний, края лоскутов и раны сопоставляют и сшивают узловыми швами, формируя при этом Z-образную линию кожного шва, через 6-12 месяцев на вентральной поверхности ствола полового члена производят U-образный разрез кожи с окаймлением гипоспадического меатуса по проксимальному краю, отступя 2-3 мм от его края, в дистальном отделе разрезы производят до головки полового члена, ширина формируемого лоскута равна длине окружности создаваемой уретры, затем в мочевой пузырь устанавливают уретральный катетер, на котором производят сшивание краев сформированного лоскута непрерывным обвивным швом, после чего внешние края раны сшивают между собой узловым швом (Оперативная урология / Под ред. Н.А.Лопаткина, И.П.Шевцова. - Л.: Медицина, 1986, С.479). Недостатком способа является двухэтапность лечения, ограниченность доступа не позволяет полностью иссечь фиброзную хорду, артифициальную уретру при данной технологии создают из кожи вентральной поверхности ствола полового члена, которая у подавляющего большинства пациентов с гипоспадией имеет признаки врожденной дисплазии; уретра, сформированная из кожи вентральной поверхности, получает питание только за счет сосудов перфорантов из кавернозных тел, что снижает регенеративные возможности ткани в процессе заживления созданной уретры и ограничивает ее рост во время физиологического развития кавернозных тел.
Известен способ лечения гипоспадии, заключающийся в том, что выполняют окаймляющий разрез вокруг головки полового члена, отступая на 3-4 мм от венечной борозды, продолжают его по вентральной поверхности ствола до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего, отступая на 2-3 мм от его края, глубина разреза достигает фасции Buck, кожу ствола полового члена мобилизуют до основания, производят тщательное иссечение фиброзной хорды, расположенной по вентральной поверхности, производят измерение расстояния от вершины головки до гипоспадического меатуса, соответствующее дефициту уретральной трубки, на дорзальной поверхности мобилизованной кожи выкраивают прямоугольный лоскут на широкой сосудистой ножке с сохранением питающих его сосудов, равный по длине дефициту уретры, а по ширине - длине окружности создаваемой уретры, и, сшивая его в трубку на уретральном катетере непрерывным обвивным швом, создают неоуретру; а на вентральной поверхности головки полового члена вправо и влево от центральной линии деэпидермизируют две поверхности в виде прямоугольных треугольников, с вершинами, обращенными к вершине головки полового члена, и катетами, обращенными к центральной линии, получая раневую поверхность в виде равнобедренного треугольника, а в проксимальной части прямоугольной кожной раны на дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена создают отверстие путем разведения тканей, равное по диаметру стволу полового члена, который перемещают через это отверстие на дорзальную сторону, после чего проксимальный конец артифициальной уретры сшивают с гипоспадическим меатусом по типу "конец в конец", дистальный конец артифициальной уретры подшивают к вентральной поверхности головки полового члена тремя узловыми швами, при этом первый шов накладывают между дорзальным краем артифициального меатуса и вершиной треугольной деэпидермизированной поверхности, а два других шва накладывают между боковыми краями артифициального меатуса и боковыми краями вершины, края незадействованной в уретропластике кожи препуциального мешка, перемещенного с дорзальной поверхности, подшивают узловыми швами к боковым краям треугольной поверхности, рану на дорзальной поверхности ствола полового члена ушивают непрерывным швом до венечной борозды, края раны вокруг головки полового члена сшивают непрерывным обвивным швом с краями раны дорзальной поверхности, дефект кожи на вентральной поверхности ствола полового члена ушивают непрерывным обвивным швом в продольном направлении (Hodson N.B, A one-stage hipospadias repair // J.Urol, 1970, N 104, p.281-284). Этот способ выбран за прототип.
Этот способ позволяет пациенту мочиться по мужскому типу уже спустя 10 дней после произведенного оперативного вмешательства. Однако при выполнении данного способа отмечается высокий процент возникновения такого послеоперационного осложнения, как уретральный свищ (15-35%).
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения гипоспадии за счет значительного сокращения случаев возникновения уретральных свищей и получения высокого косметического эффекта.
Технический результат заключается в тщательной герметизации уретральной трубки.
Это достигается за счет того, что неоуретру сшивают непрерывным возвратным швом.
Непрерывный обвивной шов, применяемый в способе-прототипе, как показала клиническая практика, не обеспечивает достаточной герметичности созданной уретры и является однорядным, что приводит к высокому проценту образования уретральных свищей (фиг.1).
Известен непрерывный вертикальный возвратный шов по Гейденгайну (Г.М.Семенов, В.Л.Петришин, М.В.Ковшова. Хирургический шов. - СПб: Питер, 2001, С.64-65), накладываемый на край раны для достижения гемостаза, но он не предназначен для соединения тканей. Данный вид шва является временным и выполняется в вертикальном положении, поэтому для пластики уретры полового члена не применяется.
Известен линейный непрерывный возвратный шов (Г.М.Семенов, В.Л.Петришин, М.В.Ковшова. Хирургический шов. - СПб: Питер, 2001.С.64-65), накладываемый на край раны для достижения гемостаза, но он не предназначен для соединения тканей. Данный шов временный и выполняется с захлестом, что вызывает большую зону ишемии, поэтому для пластики уретры полового члена не применяется.
Техника наложения предлагаемого непрерывного возвратного шва (фиг.2): в проксимальном углу раны завязывают пятикратный узел 1, короткий конец лигатуры отсекают непосредственно у последнего узла 2, затем производят вкол 3 в 1 мм от базового узла 1, направление вкола под углом 45 градусов, внутрикожно, не касаясь края раны, делают стежок 4 длиной 1.5-2.0 мм, затем выполняют вкол 5 в образовавшийся валик дермальной ткани в поперечном направлении между точкой вкола 3 и точкой выкола иглы 4, протягивая лигатуру с умереннным натяжением. Следующий вкол 6 производят, отступая на 1 мм от базового узла 1 и на 1 мм от края раны под углом 45 градусов по отношению к краю кожной раны, и делают стежок 7 длиной 1.5-2.0 мм. Следующий вкол 8 выполняют в поперечном направлении между вколом 6 и выколом 7 в образовавшийся дермальный валик по отношению к кожному краю. Количество повторов зависит от дефицита уретральной трубки и запаса пластического материала.
Герметичность предлагаемого шва обеспечивается его двурядностью и соединением краев раны под углом 45 градусов, с целью разобщения расстояния от точки вкола до точки выкола, что является существенной профилактикой в предотвращении образования уретральных свищей. Эффективность лечения подтверждена результатами лечения 250 пациентов: из них 188 человек пролечены по способу-прототипу - уретральные свищи возникли у 11,7% больных, а 70 человек пролечены предлагаемым способом с применением непрерывного возвратного шва - уретральные свищи возникли у 4,7% больных.
Способ осуществляется следующим образом:
под общим эндотрахеальным наркозом в комбинации с каудальной анестезией пациенту выполняют окаймляющий разрез вокруг головки полового члена, отступая на 3-4 мм от венечной борозды, продолжают его по вентральной поверхности ствола до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего, отступая на 2-3 мм от его края, глубина разреза достигает фасции Buck, кожу ствола полового члена мобилизуют до основания, производят тщательное иссечение фиброзной хорды, расположенной по вентральной поверхности, производят измерение расстояния от вершины головки до гипоспадического меатуса, соответствующее дефициту уретральной трубки, на дорзальной поверхности мобилизованной кожи выкраивают прямоугольный лоскут на широкой сосудистой ножке с сохранением питающих его сосудов, сформированный лоскут равен по длине дефициту уретры, а по ширине - длине окружности создаваемой уретры, лоскут сшивают в трубку на уретральном катетере непрерывным возвратным швом, получая неоуретру, а на вентральной поверхности головки полового члена вправо и влево от центральной линии деэпидермизируют две поверхности в виде прямоугольных треугольников, с вершинами, обращенными к вершине головки полового члена, и катетами, обращенными к центральной линии, получая раневую поверхность в виде равнобедренного треугольника, а в проксимальной части прямоугольной кожной раны на дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена создают отверстие путем разведения тканей, равное по диаметру стволу полового члена, который перемещают через это отверстие на дорзальную сторону, после чего проксимальный конец артифициальной уретры сшивают с гипоспадическим меатусом по типу "конец в конец", дистальный конец артифициальной уретры подшивают к вентральной поверхности головки полового члена тремя узловыми швами, при этом первый шов накладывают между дорзальным краем артифициального меатуса и вершиной треугольной деэпидермизированной поверхности, а два других шва накладывают между боковыми краями артифициального меатуса и боковыми краями вершины, края незадействованной в уретропластике кожи препуциального мешка, перемещенного с дорзальной поверхности, подшивают узловыми швами к боковым краям треугольной поверхности, рану на дорзальной поверхности ствола полового члена ушивают непрерывным швом до венечной борозды, края раны вокруг головки полового члена сшивают непрерывным обвивным швом с краями раны дорзальной поверхности, дефект кожи на вентральной поверхности ствола полового члена ушивают непрерывным обвивным швом в продольном направлении.
Клинический пример. Больной Б., возраст - 3 года, поступил в отделение урологии с жалобами на искривление ствола полового члена в сторону мошонки, расщепление крайней плоти по вентральной поверхности, эктопию меатуса в области стволо-мошоночного угла и мочеиспускание по женскому типу.
При осмотре: наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Мошонка развита правильно. Яички мягкоэластической консистенции располагаются в мошонке, безболезненные при пальпации. Половой член развит соответственно возрасту ребенка. Препуциальный мешок расщеплен по вентральной поверхности, развит достаточно, полностью закрывает головку полового члена по дорзальной и латеральной поверхностям. Гипоспадический меатус расположен в области стволо-мошоночного угла. Калибр меатального отверстия равен №8 СП. Мочеиспускание осуществляется по женскому типу, широкой струей. Диагноз: Гипоспадия, стволо-мошоночная форма, стеноз меатуса. Больной оперирован по предложенному способу под общим эндотрахеальным наркозом в комбинации с каудальной анестезией пациенту выполнили окаймляющий разрез вокруг головки полового члена с переходом на продольный разрез кожи по вентральной поверхности полового члена до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего. Кожу ствола полового члена мобилизовали до основания. Иссекли фиброзную хорду, деформирующую половой член. На дорзальной поверхности ствола полового члена выкроили прямоугольный кожный лоскут на сосудистой ножке. Сформированный лоскут сшили в трубку на уретральном катетере с применением непрерывного возвратного шва. Сформировали в проксимальной части прямоугольной кожной раны отверстие путем разведения тканей, равное по диаметру стволу полового члена, который переместили через него на дорзальную сторону. Наложили уретральный анастомоз по типу "конец в конец" на катетере. Сшили проксимальный конец артифициальной уретры, созданной из прямоугольного лоскута, с гипоспадическим меатусом, а дистальный конец подшили к вентральной поверхности головки полового члена. Деэпидермизовали часть не использованной в формировании уретры кожи препуциального мешка, перемещенного с дорзальной поверхности, на высоту головки. Мобилизовали края эректильной ткани головки и сшили их между собой над дистальным отделом артифициальной уретры. Края раны вокруг головки полового члена сшили непрерывно с краями раны дорзальной поверхности, дефект кожи на вентральной поверхности ушили в продольном направлении после резекции излишков кожи препуциального мешка. Уретральный катетер №8 Ch подшили к коже головки полового члена атравматической нитью PDS 5/0. Операция завершилась наложением компрессионной повязки с глицерином. На 11-е сутки удалили уретральный катетер. Ребенок помочился свободно широкой струей. Швы удалили на 14-е сутки. Ребенка выписали домой в удовлетворительном состоянии. Достигли высокого косметического эффекта и получили хороший функциональный результат. Мальчик осмотрен через 1 год после оперативного вмешательства. Половой член развит по возрасту. Отмечен рост полового члена. При эрекции искривления кавернозных тел не выявлено. Калибр уретры №11 Ch. Мочился свободно широкой струей. Свищей нет.