СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЧРЕЗПУЗЫРНОГО УДАЛЕНИЯ АДЕНОМЫ ПРОСТАТЫ
METHOD FOR LAPAROSCOPIC ULTRASUBERVATION EXCISION OF PROSTATE ADENOMA

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, и может быть использовано для оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты.
Известен способ хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты, согласно которому доступ в позадилонное пространство осуществляют внебрюшинно. Вводят в позадилонное пространство оптический троакар и два рабочих троакара и создают рабочую полость вокруг предстательной железы путем инсуфляции углекислого газа в позадилонное пространство. После чего от капсулы простаты, например, с помощью ультразвукового диссектора, отделяют шейку мочевого пузыря до момента визуализации внутреннего отверстия уретры. Затем инструментально вылущивают аденоматозные узлы с использованием лапароскопического диссектора и с коагуляцией кровоточащих сосудов без рассечения капсулы простаты и вскрытия полости мочевого пузыря. После этого извлекают из позадилонного пространства аденоматозные узлы и ушивают первым рядом непрерывным циркулярным швом простатический отдел уретры и внутреннее отверстие уретры, а также накладывают второй ряд отдельных узловых швов на шейку мочевого пузыря и капсулу простаты. Заканчивают операцию дренированием по уретре мочевого пузыря катетером Фоллея не менее №18 СН, установкой трубочного дренажа в позадилонное пространство, проведением десуфляции и накладыванием узловых швов на троакарные раны на коже (Патент РФ №2647147, 2018 г.) - прототип.
Однако, известный способ обладает рядом недостатков, к которым следует отнести:
- присутствуют технические сложности при выделении зоны оперативного вмешательства;
- невозможно провести операцию при наличии мочепузырного свища;
- нарушается анатомическую целостность предпузырного (Ретциевого) пространства, содержащего сосудистые и нервные образования;
- плохо визуализируется ложе аденомы, и в результате достигается неустойчивый гемостаз;
- невозможно выполнить манипуляции внутри мочевого пузыря, например, удалить камень или дивертикул.
Задачей предполагаемого изобретения является уменьшение травматичности с последующим укорочением реабилитационного периода, снижение кровоточивости из раны и ткани простаты, сохранение целостности предпузырного пространства, уменьшение вероятности формирования послеоперационной стриктуры уретры, возможность, наряду с удалением аденоматозных узлов, удалить камни из полости мочевого пузыря и удалить дивертикулы стенки мочевого пузыря.
Для этого в способе проведения лапароскопического чрезпузырного удаления аденомы простаты по изобретению в условиях лифтинга передней брюшной стенки, осуществляемого с использованием лапаролифта, создают пневмоперитонеум, устанавливают эндопорты - оптический и два рабочих троакара, затем в области переходной складки париетальной брюшины выполняют разрез париетальной брюшины и вскрывают стенку мочевого пузыря путем ее поперечного разреза на протяжении 5-7 см, после чего осматривают его полость и устья мочеточников, а также наличие или отсутствие в полости мочевого пузыря камней, при наличии которых их удаляют. Далее над вдающимися в просвет аденоматозными узлами рассекают слизистую мочевого пузыря, с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов, продолжая разрез каудально и проникают лапароскопическим дессектором в пространство между аденоматозными узлами и хирургической капсулой аденомы-периферической зоной простаты. Следуя в просвете хирургического слоя, отделяют аденоматозные узлы от хирургической капсулы, которые затем отсекают острым путем с последующим их извлечением из полости мочевого пузыря, с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов по всей поверхности и в области уретры, у верхушки мочевого пузыря. После чего проводят ревизию ложа удаленной аденомы и контроль гемостаза. В заключение дренируют мочевой пузырь, устанавливая по уретре в его полость трехходовый катетер Фоллея не менее №18 СН с раздуванием баллона катетера в ложе удаленной аденомы, с осуществлением орошения полости мочевого пузыря. При этом рану стенки мочевого пузыря ушивают одним рядом викриловых швов, также однорядным викриловым швом закрывают и дефект брюшины. Завершают операцию установкой страхового трубочного дренажа в брюшную полость.
Осуществление лапароскопического доступа в полость мочевого пузыря посредством введения троакаров через брюшную полость позволяет:
- уменьшить площадь хирургической раны и травматизацию, снизить риск развития кровотечения, минимизировать риск развития воспалительных изменений, снизить вероятность развития выраженного рубцового процесса в области шейки мочевого пузыря, способствующие скорейшему выздоровлению пациента;
- обеспечить сохранность целостности предпузырного пространства и за счет этого снижается риск развития кровотечения из многочисленных сосудов Ретциева пространства, а также снижается риск развития нейрогенных расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде;
нанести минимальную травму уретре, благодаря чему снижается риск развития послеоперационной стриктуры уретры;
- обеспечить хорошую визуализацию ложа аденомы, и в результате достигнуть устойчивый и управляемый гемостаз "под контролем глаза";
- получить возможность проведения манипуляций в полости мочевого пузыря, в связи с чем становится возможным удаление камней из полости мочевого пузыря и дивертикулов;
- благодаря локализации поперечного разреза стенки мочевого пузыря в области переходной складки брюшины, становится возможным проведение экстраперитонизации раны мочевого пузыря, всвязи с чем снижается возможность просачивания мочи в брюшную полость с развитием последующих осложнений.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Больного под эндотрахеальным наркозом укладывают на спину и придают выгнутое в тазу положение. Используя лапаролифт выполняют лифтинг передней брюшной стенки. Создают пневмоперитонеум и устанавливают эндопорты - оптический и два рабочих троакара. Затем в области переходной складки париетальной брюшины выполняют разрез в поперечном направлении париетальной брюшины и вскрывают стенку мочевого пузыря путем ее разреза на протяжении 5-7 см. После этого осматривают полость мочевого пузыря и устья мочеточников на предмет наличия или отсутствия в полости пузыря камней, которые при наличии удаляют, а имеющиеся дивертикулы резицируют. Далее рассекают слизистую над вдающимися в просвет пузыря аденоматозными узлами с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов. Разрез слизистой продолжают в направлении к симфизу и с помощью лапароскопического диссектора проникают в пространство между аденоматозными узлами и хирургической капсулой аденомы - периферической зоной простаты, и, следуя в просвете хирургического слоя, аденоматозные узлы отделяют от хирургической капсулы. Одновременно с этим выполняется коагуляция кровоточащих сосудов по всей поверхности ложа аденомы. Затем отсекают аденоматозные узлы острым путем и извлекают их из полости мочевого пузыря. После удаления аденомы проводят ревизию ее ложа и выполняют контроль гемостаза. Дренируют по уретре мочевой пузырь, устанавливая в его полость 3-х ходовый катетер Фоллея не менее №18 СН с раздуванием баллона катетера в ложе удаленной аденомы. К катетеру присоединяют систему орошения полости мочевого пузыря. На рану стенки мочевого пузыря накладывают один ряд викриловых швов. Затем, также однорядным викриловым швом ушивают дефект брюшины. Завершают операцию установкой страхового трубочного ПВХ дренажа в брюшную полость, проведением десуфляции углекислого газа и накладыванием узловых швов на троакарные раны на коже.
С использованием предлагаемого способа проведения операции по удалению простаты снижается травматичность с последующим укорочением реабилитационного периода, снижается кровоточивость из раны и ткани простаты, сохраняется целостность предпузырного пространства, уменьшается вероятность формирования послеоперационной стриктуры уретры, становится возможным удалить камни из полости мочевого пузыря и иссечь дивертикулы стенки мочевого пузыря, что выгодно его отличает от прототипа.
Возможность проведения лапароскопического чрезпузырного удаления аденомы простаты по предлагаемому способу подтверждается клиническим примером выполнения такой операции у больного В., 67 лет. Дата поступления в клинику - 13.04.2018 г. Диагноз: Аденома простаты 3 степени. Камни мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит вне обострения.
По результатам УЗИ: размеры аденомы предстательной железы 54×52×55, V - 97 см3, объем остаточной мочи - 90 мл. В полости мочевого пузыря 2 подвижных конкремента Д 2,0 и 1,5 см. ПСА - 3,1 нг/мкл.
16.04.18 г была проведена операция - лапароскопическая чрезпузырная аденомэктомия. В положении больного лежа на спине и выгнутом положении в тазу, ноги слегка раздвинули и согнули. Выполнили лапаролифтинг. Доступ к мочевому пузырю осуществили введением в брюшную полость оптического троакара по срединной линии живота под пупком и двух рабочих троакаров слева и справа от срединной линии соответственно. Затем путем инсуфляции углекислого газа в брюшную полость создали пневмоперитонеум. После чего париетальная брюшина над мочевым пузырем вскрыли и стенку мочевого пузыря рассекли. При ревизии полости пузыря выявлены 2 крупных камня, которые извлечены наружу. Затем инструментально вылущили аденоматозные узлы с коагуляцией кровоточащих сосудов. После удаления аденоматозных узлов, их извлекли из мочевого пузыря наружу. Далее мочевой пузырь дренировали по уретре 3-х ходовым катетером Фоллея №18 СН. Рану мочевого пузыря и париетальную брюшину ушили послойно. В конце операции в брюшную полость установили трубочный ПВХ-дренаж, выполнили десуфляцию, извлекли троакары, ушили троакарные раны на коже узловыми швами и закрыли раны асептическими наклейками.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж был удален на 3-й сутки после операции. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено после удаления уретрального катетера на 5-е сутки. Швы сняты на 7-е сутки. Больной выписан из клиники на 8-е сутки. При последующих контрольных обследованиях через 1 и 3 месяца после операции субъективных жалоб и объективных данных за инфравезикальную обструкцию не получено.
С использованием предлагаемого способа в клинике урологии ПСПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова, в отделении урологии СПбГБУЗ №31 проведен ряд успешных лапароскопических внутрипузырных аденомэктомий.