СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ В ПЕРЕДНЕМ СЕГМЕНТЕ ГЛАЗА
METHOD FOR DETERMINATION OF PERFUSION PRESSURE IN ANTERIOR EYE SEGMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.
Известен способ определения окулярного перфузионного давления как разницы между давлением в артериях, входящих в глаз, и давлением в венах в той точке, где прекращается влияние интраокулярного давления. В нормальных условиях венозное давление практически равно внутриглазному давлению, поэтому окулярное перфузионное давление определяется как разница между артериальным давлением в сосудах, входящих в глаз, и внутриглазным давлением. При этом вышеуказанное артериальное давление рассчитывается как среднее офтальмическое давление из систолического и диастолического показателей (Ульрих X., Ульрих В.-Д. Окулярное перфузионное давление и его клиническое значение // Актуальные вопросы патологии сетчатой оболочки и зрительного нерва: Республ. сборн. научн. работ. - М., 1982. - С.155-160).
Наиболее близким к заявляемому изобретению аналогом является способ определения перфузионного давления в переднем сегменте глаза у пациента, находящегося в положении лежа с фиксированной головой и обязательной опорой руки исследователя, заключающийся в нахождении разницы между средней величиной давления в передней цилиарной артерии (ПЦА) и внутриглазным давлением. При этом вначале определяют величину диастолического давления в ПЦА по появлению в ней пульсации при оказывании вазотонометром на нее компрессии, а затем систолического по исчезновению этой пульсации при усилении компрессии, после чего находят среднее значение давления в ПЦА (Борискина Л.Н., Балалин С.В., Богданов В.П. Способ определения перфузионного давления в переднем сегменте глаза. Патент на изобретение №2293509 от 02.08.2005).
Однако у этого способа есть недостатки. Во-первых, измерение давления всего лишь в одной из ПЦА не может использоваться в качестве критерия состояния кровотока в переднем сегменте глаза в целом, поскольку, как известно, общее количество ПЦА перед вступлением их в глаз составляет обычно семь (Краснов М.Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога. - М.: Медгиз, 1952. - С.81-83). Эти артерии имеют происхождение от четырех разных мышечных артерий. Соответственно и давление в каждой ПЦА может быть разным, что оказывает влияние на величину общего перфузионного давления в переднем сегменте глаза. Этот факт не учитывается в способе - ближайшем аналоге.
Кроме того, в способе не указывается - на каком расстоянии от места перфорации склеры передней цилиарной артерией производится измерение давления крови в ней. Вопрос этот является принципиальным, поскольку, если измерение производится достаточно далеко от места входа артерии внутрь глаза, показатели давления могут отличаться от таковых на входе в глазное яблоко. Связанно это с тем, что по ходу ПЦА, до вступления их внутрь глаза, имеется ряд ответвлений, кровоснабжающих конъюнктиву, эписклеру, лимб (Краснов М.Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога. - М.: Медгиз, 1952. - С.81-83). Наиболее достоверно отражающим состояние кровотока в интраокулярных сосудах будет измерение давления в месте входа ПЦА внутрь глаза.
Еще одним недостатком ближайшего аналога является отсутствие во время измерения давления в ПЦА надежной фиксации век исследуемого. Это затрудняет проведение исследования за счет мигательных движений. Попытка удержать веки пальцами врача или его помощника может оказывать дополнительное механическое воздействие на ПЦА, искусственно повышая в них давление. В результате цифры перфузионного давления могут оказаться искаженными.
Таким образом, техническим результатом заявляемого изобретения является повышение точности определения перфузионного давления в переднем сегменте глаза за счет измерения давления крови не в одной, а во всех питающих этот сегмент глаза ПЦА, в месте, наиболее соответствующем состоянию внутриглазного кровотока при неизмененных внешним воздействием на сосуды условиях.
Существенные признаки способа, являющегося ближайшим аналогом, не дают возможности достичь желаемого результата по указанным выше причинам.
Таким образом, задача заявляемого изобретения состоит в устранении факторов, ухудшающих результаты исследования: измерении давления крови всего лишь в одной ПЦА (вместо нескольких существующих), проводимом на неопределенном расстоянии от места вхождения ПЦА внутрь глазного яблока, а также возможного компрессионного воздействия пальцами исследователя или его помощника на магистральные сосуды глаза при открытии глазной щели во время исследования. Решением этой задачи предполагается достичь вышеуказанного технического результата.
В решении указанной задачи используются следующие существенные признаки, отличительные от наиболее близкого аналога.
ср
Первый из них заключается в том, что измерение диастолического и систолического давления производят в каждой из передних цилиарных артерий, входящих внутрь глазного яблока, с дальнейшим определением среднего артериального давления. Данный существенный признак позволяет учесть возможную разницу в условиях кровотока каждой из ПЦА и исключить случайность при расчете перфузионного давления в переднем сегменте глаза, которая возможна при выборе в качестве объекта одной, произвольно взятой ПЦА. Расчет среднего артериального давления (Р) в каждой из ПЦА выполняют по одной из существующих для этого формул. В качестве примера приводим две из них:
(Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. - М.: Медицина, 2001. - С.61)
или:
ср
(Ульрих X., Ульрих В.-Д. Окулярное перфузионное давление и его клиническое значение // Актуальные вопросы патологии сетчатой оболочки и зрительного нерва: Республ. сборн. научн. работ. - М., 1982. - С.155-160). Технический результат заявляемого изобретения - повышение точности - остается достигнутым при использовании любой формулы, поскольку изменяется лишь абсолютное значение расчетной величины Р на определенную величину в соответствии с расчетом при использовании конкретной формулы.
Другим существенным признаком, влияющим на технический результат заявляемого изобретения, является то, что измерение давления производят в фрагментах передних цилиарных артерий непосредственно перед вхождением их внутрь глазного яблока. Таким образом, в расчете перфузионного давления учитывается артериальное давление во фрагменте сосуда, наиболее отражающем состояние внутриглазного кровотока.
Третьим существенным признаком, влияющим на технический результат заявляемого изобретения, является то, что веки пациента во время всего исследования фиксируют векорасширителем. Таким образом, исключается компрессия кровеносных сосудов, которая, как уже было указано, возможна при фиксации век пальцами исследователя или его помощника.
диаст
сист
0
Приводим пример осуществления заявляемого изобретения. Пациенту выполняют местную инстилляционную анестезию исследуемого глаза любым пригодным анестетиком (дикаин, лидокаин, инокаин и т.д.). После этого пациента укладывают на кушетку, над его головой устанавливают микроскоп. Затем веки фиксируют любой моделью векорасширителя, не оказывающего компрессионного воздействия на глазное яблоко. После этого производят биомикроскопию поверхности бульбарной конъюнктивы, определяя подлежащие измерению давления в них перфорирующие ветви ПЦА. После биомикроскопии последовательно проводят измерение диастолического (Р), а затем систолического(Р) давления в каждой из артерий в месте, максимально приближенном к вхождению внутрь глазного яблока. При этом обязательна опора руки исследователя, как указывается в способе - ближайшем аналоге. Затем пациенту проводят тонометрию, измеряют истинное внутриглазное давление (Р).
При этом в качестве как диастолического, так и систолического давления фигурируют средние показатели, рассчитанные по значениям давления как систолического, так и диастолического в каждой из ветвей ПЦА, что отражено в первом из существенных признаков.
ср.цил
Для дальнейшего расчета перфузионного давления в переднем сегменте глаза с учетом числа перфорирующих ветвей ПЦА трансформируют одну из существующих формул. Например, по формуле 1 среднее давление в передних цилиарных артериях (Р) вычисляется следующим образом:
где n - число перфорирующих ветвей ПЦА,
диаст
ΣР - сумма величин диастолического давления в перфорирующих ветвях ПЦА, в которых измерялось давление крови,
сист
ΣР - сумма величин систолического давления в перфорирующих ветвях ПЦА, в которых измерялось давление крови.
Аналогично трансформируется и другая из существующих для расчета среднего гемодинамического давления формул - формула 2:
перф
Независимо от используемой исходной формулы расчета среднего гемодинамического давления дальнейший расчет перфузионного давления в переднем сегменте глаза (Р) проводят по общепринятой формуле (Ульрих X., Ульрих В.-Д. Окулярное перфузионное давление и его клиническое значение // Актуальные вопросы патологии сетчатой оболочки и зрительного нерва: Республ. сборн. научн. работ. - М., 1982. - С.155-160), где в качестве среднего офтальмического давления используют полученное значение среднего цилиарного давления:
Иллюстрацией вышеизложенного является следующий клинический пример определения перфузионного давления в переднем сегменте левого глаза больного М. с диагнозом: "Псевдоэксфолиативная открытоугольная глаукома IIа левого глаза, начальная катаракта обоих глаз". Прилагаемые фотографии левого глаза больного М. иллюстрируют этот случай. На Фиг.1 представлен общий вид исследуемого глазного яблока. На Фиг.2 под цифрами 1 и 2 представлены перфорирующие ветви верхних ПЦА, стрелками указаны места входа этих сосудов внутрь глазного яблока, т.е. фрагмент сосуда, где производится измерение давления крови. На Фиг.3, Фиг.4 и Фиг.5 последовательно представлены внутренний, нижний и наружный отделы бульбарной конъюнктивы с отмеченными цифрами 3, 4, 5, 6, 7, 8 перфорирующими ветвями ПЦА. Стрелки также указывают место входа этих сосудов внутрь глаза.
Приводим расчет перфузионного давления в переднем сегменте левого глаза больного М. Цифры диастолического и систолического давления в ПЦА (последовательно от 1-й до 8-й) следующие:
сист
Р=69,0-65,0-61,0-62,0-66,0-60,0-67,0-68,0 мм рт. ст.
диаст
Р=34,0-33,0-30,0-32,0-33,5-30,5-33,5-35,0 мм рт. ст.
Соответственно, рассчитанное по формуле 1 среднее гемодинамическое давление для каждой из ПЦА равняется:
ср
Р=53,7-50,5-47,5-48,2-51,3-46,7-52,1-52,9 мм рт. ст.
Рассчитанное среднее давление в передних цилиарных артериях по формуле 3 выглядит следующим образом:
ср.цил
Р=36,1 мм рт. ст.
0
Поскольку Р у больного М. на левом глазу составляло 21 мм рт. ст., то перфузионное давление в переднем сегменте левого глаза, рассчитанное по формуле 5, выглядит следующим образом:
перф
Р=15,1 мм рт. ст., что значительно ниже нормы.
Заявляемым способом было произведено определение перфузионного давления 34 пациентамв с различными формами первичной глаукомы (открытоугольная, закрытоугольная, псевдоэксфолиативная). У всех них получена информация о состоянии перфузионного давления переднего сегмента глаза, в частности, в процессе консервативной терапии, а также после лазерного хирургического вмешательства.