СПОСОБ ПРОГНОЗА РИСКА РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN SEVERE BURN INJURY

Изобретение относится к клинической медицине, а именно к прогнозированию развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)у пациентов с тяжелой ожоговой травмой на основе лабораторных методов анализа крови, и может быть использовано при лечении пациентов с термической травмой для своевременной диагностики нарушений системы гемостаза и коррекции проводимой адекватной антикоагулянтной терапии.
Уровень техники
Нарушение системы гемостаза при тяжелой термической травме связано с эндотелиальным повреждением, высвобождением тканевого фактора и наличием воспалительных цитокинов и хемокининов. Поврежденный эндотелий сосудов выделяет тканевой фактор - тромбопластин, обнажаются субэндотелиальная, коллагеновая выстилка сосудов, на ее поверхности происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, развивается контактная активация XIIа фактора – внутреннего механизма свертывания крови. Агрегация тромбоцитов резко возрастает под влиянием адреналина, который выбрасывается в кровоток  вследствие стимуляции симпатико-адреналовой системы в условиях сильнейшего болевого стресса при тяжелой термической травме. В конечном итоге в организме пострадавших развивается гипертромбинемия, снижается активность эндогенных антикоагулянтов (АТ III, протеинов С и S) и XIIа – зависимого фибринолиза, уменьшается содержание плазменогена и активаторов плазминогена. Происходит нарушение корреляции между уровнем фибриногена и фибринолитической активностью крови. В крови нарастает количество поврежденных эритроцитов, которые выделяют тромбопластиновые субстанции и АДФ. Последний является активатором агрегации тромбоцитов. Прогрессирующее разрушение тромбоцитов также способствует углублению расстройства свертывающей системы крови у пострадавших, приводя к тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Таким образом, в каскаде активации участвуют все звенья системы гемостаза, происходит активация как внутреннего, так и внешнего механизма свертывания крови [Борисов В.С. Коагулопатии у ожоговых больных (обзор литературы) //В.С. Борисов, А.С.Ермолов /Трансфузиология, 2019.- Том 20.- №1.-С. 35-48].
Внедрение активной хирургической тактики при лечении пациентов с тяжелой термической травмой, массивная интраоперационная кровопотеря, развитие синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) способствуют декомпенсации всей системы гемостаза в течении всего периода ожоговой болезни и развитию венозных тромбоэмболических осложнений.
Учитывая фазность изменения системы гемостаза при тяжелой термической травме возникает необходимость проведения на регулярной основе перерасчета степени риска ВТЭО в соответствии с изменениями клинической картиной заболевания, в т.ч. для  контроля и коррекции назначенной антикоагулянтной терапии.
Существующие способы оценки изменений состояния системы гемостаза для определения риска возникновения тромбоэмболического заболевания направлены на изучение фибринолиза, когда тканевый активатор плазминогена и плазминоген связываются с фибрином, образуя тройной комплекс фибрин-плазминоген, что приводит к образованию плазмина - фермента, который расщепляет фибрин на D-димеры. Риск возникновения тромбоэмболического заболевания у пациента существует, если уровень содержания D-димеров в сыворотке крови составляет 500 нг/мл или более.
В частности, из уровня техники известен способ in vitro диагностики активации свертывания крови, связанной с риском тромбоэмболического заболевания [RU 2475760C2], основанный на определении содержания растворимого фибрина и D-димеров, образующихся в процессе фибринолиза, активированного в пробе крови. Согласно настоящему изобретению осуществляют: а) количественный анализ продуктов разрушения фибрина, содержащихся в тестируемой пробе, включающий определение содержания D-димеров, присутствующих в пробе и составляющих базовый уровень D-димеров; б) обработку пробы путем инкубирования с активатором плазминогена, обладающим высокой аффинностью к фибрину (PA-sFb), в условиях, обеспечивающих разрушение растворимого фибрина, содержащегося в пробе, с образованием продуктов разрушения, без разрушения фибриногена, и определение количества D-димеров, содержащихся в обработанной пробе; в) расчет разности между количеством D-димеров, определенным после активации активатором PA-sFb на стадии б), и содержанием D-димеров перед указанной активацией, определенным на стадии а), при этом полученная разность является показателем степени разрушения растворимого разрушаемого фибрина (РРФ); г) сравнение уровня D-димеров, измеренного на стадии а), со стандартным пороговым значением, определенным для указанных продуктов разрушения, и сравнение уровня РРФ, рассчитанного на стадии в), с граничным значением нормы, определенным для РРФ; и при превышении уровня D-димеров, измеренного на стадии а), или расчетного уровня РРФ, определенного на этапе в), относительно определенного нормального значения делают вывод о существовании риска возникновения тромбоэмболического заболевания.
Однако, определение уровня D-димера возможно врачом лаборантом только в условиях современной лаборатории. Кроме того, определение D-димера не является специфичным для пациентов ожоговой травмы и повышение его отмечено во все периоды ожоговой болезни [Бедило Н.В. Маркеры эндотелиальной внебольничной пневмонией//Н.В. Бедило, Н.А. Воробьева/Материалы XIX Всероссийской научно-практической конференции «Консолидация науки и практики в лабораторной медицине» Москва, 25-27 марта 2014 //Лаборатория. – 2014 – № 2 – С.5.; Klychnikova E.V. The value of d-dimer in diagnosis of thromboembolic complications in burn patients//E.V.Klychnikova, V.S.Borisov,  E.V.Tazina,  M.Y.Kaplunova, A.S. Bogdanova, T.G. Spiridonova, E. A. Zhirkova/25th Biennial International Congress on thrombosis, (Venice-Italy, 23-26 May 2018) : book of Abstracts.- Italy, 2018.- P.151.- Аbs. C0117.].
Из уровня техники известен способ оценки системы гемостаза с использованием теста «Тромбодинамика» (ТД) (Лобастов К.В., Дементьева Г.И. и др. Тест тромбодинамики, материалы Международного конгресса «Славянский венозный форум», г. Витебск (Республика Беларусь), 28-29 мая 2015 г, с.122), который позволяет выявить несостоятельность стандартной фармакопрофилактики и предсказать развитие венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных. Способ позволяет в реальном времени производить оценку параметров тромбообразования, выявлять состояние гипер-, нормо- или гипокоагуляции, на основании определения скоростных показателей роста сгустка - времени задержки роста, начальной и стационарной скорости роста сгустка, а также физических характеристик сгустка  - его размера и плотности.
Однако данное исследование выполнено у пациентов с колоректальным раком после проведения операции. При этом сама операция длительностью более 60 минут также относится к категории высокого риска развития ВТЭО (согласно рекомендациям).
Наиболее близким к заявляемому решению является способ оценки системы гемостаза у ожоговых больных и выявления состояния гиперкоагуляции на основании использования теста «Тромбодинамика». (N.N.Andriychenko, V.S. Borisov, S.S. Surov, E.V. Klychnikova., T.A. Vuimo; «Thrombodynamics test can adequate estimate hemostasis of burn patients and can help to predict thrombotic complications», /63rd Annual Meeting of the Society of Thrombosis and Haemostasis Research — GTH Dusseldorf Germany 2015., с.175). Известно, что развитие ВТЭО происходит в результате перехода гиперкоагуляционного (предтромботического) состояния в тромботическое с клиническим развитием ВТЭО Таким образом, тест «Тромбодинамика» позволяет оценить гемостаз ожоговых больных и  может быть полезен при анализе состояния коагуляции у пациентов с ожогами и прогнозировании развивающегося тромбоза. Однако в известном способе не определен срок проведения теста, позволяющий своевременно выявить нарушение, а лишь констатировано, что гиперкоагуляция развилась у пациента на 12 сутки.
В заявляемом способе прогноз риска развития венозных тромбоэмболических осложнений с высокой достоверностью возможен уже с 1 суток, учитывая, что 19,4% всех ВТЭО развивается в первые 6 суток после травмы. Применение теста «Тромбодинамика» в первые сутки и в период с 6 по 8 cутки позволяет выявить группу риска развития ВТЭО на самом раннем этапе и в период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии. С учетом того, что в период с 8 по 14 сутки отмечается пик выявления венозных тромбоэмболических осложнений (23,6% всех ВТЭО), выделение групп риска является крайне актуальным для своевременного принятия решения по изменению тактики лечения пациентов с тяжелой ожоговой травмой.
Технической проблемой является отсутствие алгоритма раннего прогнозирования риска развития ВТЭО у пациентов с тяжелой ожоговой травмой с использованием критериев, позволяющих судить как о состоянии системы гемостаза, так и оценивать изменения состояния этой системы в целом, особенно в тех случаях, когда наблюдаются разнонаправленные сдвиги изучаемых параметров, что характерно именно для тяжелой ожоговой травмы. Все это затрудняет своевременное выявление предтромботического состояния организма пострадавшего.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом является обеспечение возможности раннего прогнозирования риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.
st
st
Технический результат достигается при осуществлении способа прогноза риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с тяжелой ожоговой травмой, включающего забор венозной крови у пациента в первые сутки после травмы через 1 час после начала антикоагулянтной терапии с получением плазмы свободной от тромбоцитов, и последующим измерением начальной скорости роста сгустка Vi (мкм/мин). При получении значения Vi ≥ 66,1 мкм/мин, делают вывод о высоком риске развития ВТЭО в период с 1 по 6 сутки с момента получения травмы. В случае получения значения Vi < 66,1 мкм/мин осуществляют повторное измерение параметра Vi в период с 6 по 8 сутки с момента травмы на «хвосте» гепаринотерапии, т.е. забор венозной крови у пациента осуществляется в период, когда прошло не менее 4 часов с момента последнего введения нефракционированного гепарина. Параллельно измеряют следующие параметры теста «Тромбодинамика»: стационарная скорость роста сгустка V (мкм/мин), плотность сгустка D (усл.ед), а также проводят оценку индекса Франка. В случае получения значений Vi ≥ 59,2 мкм/мин, V ≥32 мкм/мин и D ≥ 32568 (усл.ед), при индексе Франка > 30 ед., с вероятностью 92,3% делают вывод о высоком риске развития ВТЭО у пациентов с термической травмой.
У пациентов с тяжелой ожоговой травмой наиболее часто выявляют гиперкоагуляционное состояние, однако не все гиперкоагуляционные состояния приводят к ВТЭО, поэтому заявляемый способ имеет важное значение при ведении пациента с целью своевременного изменения тактики лечения в случае необходимости.
st
Заявляемый способ позволяет прогнозировать развитие ВТЭО уже в первые сутки после получения ожоговой травмы, при том, что стандартные показатели оценки системы гемостаза в этот период не показывают степень повреждения системы гемостаза, а значит, не могут быть использованы для прогнозирования ВТЭО. Измерение начальной скорости роста сгустка Vi (мкм/мин) через 1 час после введения стандартной дозы НФГ позволяет оценить ответ системы гемостаза у тяжелообоженного и более точно спрогнозировать степень ее дисфункции, а значит и вероятность развития ВТЭО. При этом забор венозной крови осуществляют через 1 час после начала антикоагулянтной терапии НФГ, т.е. когда имеется максимальный пик концентрации НФГ в крови пациента, позволяющий оценить адекватность ответа системы гемостаза на лечение, а значит оценить ее состояние в целом. Согласно проведенным исследованиям при оценке диагностической способности всех параметров теста «Тромбодинамика» с помощью ROC анализа было выявлено, что именно показатель начальной скорости роста сгустка Vi (мкм/мин) показал самую высокую диагностическую значимость. Согласно данным, полученным в результате выполнения исследований в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, в первые 6 суток после травмы развивается 19,4% ВТЭО - это те тромбозы, которые возникают непосредственно как ответ организма на само термическое воздействие. Измеренное значение Vi показывает, как отреагировал организм в первые сутки  на ожоговую травму и позволяет прогнозировать раннее развитие такого осложнения как ВТЭО в случае Vi ≥ 66,1 мкм/мин. Проведенные в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского исследование также показали, что при получении значения Vi < 66,1 мкм/мин для повышения точности прогноза необходимо в период с 6 по 8 сутки наряду с параметром Vi дополнительно измерить стационарную скорость роста сгустка V (мкм/мин) и плотность сгустка D (усл.ед). Именно этот комплекс, измеренный в данный интервал времени позволяет с высокой достоверностью и точностью спрогнозировать риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Такие параметры теста Тромбодинамки как время задержки свертывания (Tlag), размер сгустка (CS), появление спонтанных очагов тромбообразования (Tsp) при проведении ROC анализа не показали высокой значимости в прогнозе развития ВТЭО в более поздние сроки. Проведенные исследования показали, что максимальное количество всех ВТЭО приходится на период с 8 по 14 сутки (23,6%), на период с 1 по 6 сутки приходится 19,4%  ВТЭО, и с 15 по 21 сутки – 18,1%.
Т.к. изменение системы гемостаза при тяжелой термической травме носит разнонаправленный характер, причем в разные временные отрезки они могут затрагивать различные компоненты системы гемостаза (плазменную, фибринолитическую и т.д.), было выявлено, что комплекс из перечисленных показателей является диагностически значимым, т.к. позволяет достоверно оценить состояние системы гемостаза пострадавшего.
Реализация данного способа особенно актуальна в условиях реанимационного отделения предварительно обученным врачом (технология Point-of-care testing)  при оказании экстренной медицинской помощи в условиях скоропомощного отделения.
Перечисленные параметры могут быть измерены, например, с помощью лабораторной диагностической системы «Регистратор тромбодинамики Т-2», разработанной и производимой ООО «ГемаКор», Россия.
Осуществление изобретения
st
Риск развития ВТЭО осуществляют по результатам оценки трех показателей: начальная скорость роста сгустка (Vi), стационарная скорость роста сгустка (V), плотность сгустка D (усл.ед), которые измеряют с помощью теста «Тромбодинамика», основанного на исследовании локального запуска свертывания на плоской поверхности с нанесенным на нее тромбопластином - активатором свертывания. Тем самым достигается имитация повреждения стенки сосуда и старта формирования в этом месте тромба, препятствующего кровопотере.
Заявляемый способ может активно применяться для определения коагуляционного потенциала крови у пациентов с тяжелой травмой. Учитывая, что изменения системы гемостаза предваряет клинические  проявления ВТЭО, прогнозирование развития данного осложнения с помощью заявляемого способа является крайне важным для успешного выздоровления пациента.
Способ реализуют следующим образом.
У пациентов с ожогами плазму для анализа получают из образцов крови, заготовленных стандартным образом в вакуумных пробирках  с 3.8% (0.129 М) цитратом натрия (пробирки фирмы Vacuette) при соотношении кровь: цитрат = 9:1.
Далее кровь центрифугируют 15 мин при 1600g при комнатной температуре и отбирают верхнюю часть (~75%) полученной плазмы (РРР).
Далее путем дополнительного центрифугирования РРР в течение 5 мин при 10000g при комнатной температуре получают свободную от тромбоцитов плазму (PFP), которую используют для измерения параметров тромбодинамики. При этом измерения могут быть проведены с помощью лабораторной диагностической системы «Регистратор тромбодинамики Т-2» (ООО «ГемаКор», Россия).
st
0
Для определения начальной скорости роста сгустка (Vi), стационарной скорости роста сгустка (V) и плотности сгустка D (усл.ед), исследуемый образец PFP смешивают с ингибитором контактной активации (поставляемым в комплекте с диагностической системой) для предотвращения активации свертывания во время забора материала, и инкубируют пробу при 37 С 15 мин.
0
Полученный подготовленный образец плазмы вводят в каналы специальной измерительной кюветы, куда вставляют пластину (вставку-активатор), торец которой покрыт активатором свертывания (иммобилизованным тканевым фактором). Как только плазма крови соприкасается с тканевым фактором, запускается процесс свертывания, и от торца вставки-активатора начинается рост фибринового сгустка. Торец вставки-активатора с закрепленным тканевым фактором имитирует место повреждения стенки кровеносного сосуда. Свертывание проходит при 37С. Процесс возникновения и роста фибринового сгустка от торца вставки-активатора в канале кюветы регистрируется прибором в режиме последовательной фотосъемки цифровой фотокамерой при помощи метода темного поля (регистрация картины светорассеяния) в течение 30 минут (стандартное время проведения исследования) с частотой 6 сек/кадр. Полученные снимки автоматически обрабатываются программным обеспечением лабораторной диагностической системы «Регистратор Тромбодинамики», которая вычисляет зависимость размера сгустка от времени и рассчитывает численные параметры пространственной динамики роста фибринового сгустка и спонтанного тромбообразования (параметры тромбодинамики), такие как скорость роста сгустка, время задержки роста сгустка и ряд других. Это позволяет одновременно и независимо регистрировать нарушения на всех стадиях процесса. Каждый результат является усредненным значением двух параллельных измерений.
Комплекс значимых параметров был выявлен в результате проведенных исследований группы из 100 пациентов, поступивших через СМП с различной тяжестью состояния, но без применения на догоспитальном этапе антикоагулянтной терапии, которым при поступлении в ожоговый центр проводили исследование показателей тромбодинамики (6 показателей), а также оценку площади и глубины ожога, наличие/отсутствие ингаляционной травмы, оценку системы гемостаза с помощью стандартных тестов (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),  международное нормализованное отношение (МНО), активность протромбина (ПТ) по Квику, фибриноген по Клауссу). Статистическая обработка была проведена с помощью программы Origin, версия 8.1. Было выявлено, что области нормальных значений для различных параметров теста «Тромбодинамика» (ТД) составляли:
- время задержки свертывания (время задержки начала образования сгустка после контакта плазмы со вставкой-активатором) (Tlag), мин  - 0.3-1.5 мин;
- начальная скорость роста сгустка (средняя скорость роста сгустка, рассчитанная на интервале 2–6 минут после начала роста сгустка) (Vi), мкм/мин - 36-56 мкм/мин;
st
- стационарная скорость роста сгустка (средняя скорость роста сгустка, расчитанная на интервале 15–25 минут после начала роста сгустка) (V), мкм/мин - 20-30 мкм/мин;
- размер сгустка на 30 минуте (размер фибринового сгустка через 30 мин после контакта плазмы со вставкой-активатором) (CS), мкм - 740-1120 мкм
- плотность сгустка - оптический показатель, равный интенсивности рассеяния света фибриновым сгустком, пропорционален плотности фибриновой сети (D), усл.ед. - 15000-32000 усл. ед.
- регистрация появления спонтанных очагов тромбообразования (Tsp), мин –отсутствие.
Измерение параметров проводили при поступлении пациентов в стационар до начала антикоагулянтной терапии, затем в течение периода ожогового шока (в 1 сутки) через 1 час после внутривенного дробного введения нефракционированного гепарина (НФГ) на пике его концентрации в крови и далее на 6, 7, 8 сутки (ожоговая болезнь в стадии токсемии). Были получены 6 показателей теста «Тромбодинамика». Результаты всех измерений были обработаны с использованием ROC-анализа. Это позволило выявить только те параметры, которые обладали самой высокой прогностической значимостью.
st
По итогам проведенных исследований было выявлено, что риск развития ВТЭО возможен при получении комплекса показателей со следующими значениями: в первые сутки при получении значения начальной скорости роста сгустка (Vi) ≥ 66,1 мкм/мин (из венозной крови через 1 час после введения внутривенно дробно НФГ (на пике его концентрации); начиная с 6 суток по 8 сутки: при получении начальной скорости роста сгустка (Vi) ≥ 59,2 мкм/мин, стационарной скорости роста сгустка (V) ≥32 мкм/мин и плотности сгустка D ≥ 32568 (усл.ед). В этом случае с вероятностью 92,3% у пострадавшего с тяжелой термической травмой (индекс Франка > 30ед.) ожоговая болезнь осложнится развитием ВТЭО.
Таким образом, мониторинг состояния системы гемостаза ожоговых пациентов посредством измерения перечисленных показателей позволит провести своевременную коррекцию лечения для предотвращения ВТЭО при уже существующем у пациентов состоянии гиперкоагуляции.
Примеры реализации изобретения
Пациенты, находящиеся в проспективном исследовании, были разделены на две группы в зависимости от развития ВТЭО: 1 группа - с наличием в исходе  ВТЭО, 2 группа - без развития данного осложнения. В результате проведенных исследований получены результаты, представленные в таблице:
Время измерений параметров теста ТД, сутки
Параметр
Уровень отсечения
Площадь под кривой
В первые сутки через 1 час после внутривенного дробного введения НФГ
Vi
>66.1
0.708
На 6, 7 и 8 сутки с момента поступления, не менее 4 часов с момента последнего внутривенного введения НФГ (на «хвосте» стандартной гепаринотерапии)
V<sub>st</sub>
>32
0.731
Vi
>59.2
0.731
D
>32568
0.779
Ниже представлены клинические примеры, подтверждающие работоспособность заявляемого способа.
st
st
1. Пациент К., 58 лет, мужчина. Поступил с ожогами I-II-III ст. 35% поверхности тела (III ст. 20%) по классификации МКБ 10, без наличия ингаляционной травмы. ИФ составил 75 ед. (20х3 +15=75ед.), т.е. термическая травма отнесена к тяжелой ожоговой травме. При поступлении больной госпитализирован в реанимационное отделение, где ему назначена стандартная патогенетическая и симптоматическая терапия, согласно Национальным клиническим рекомендациям 2017 года, в том числе стандартная антикоагулянтная терапия (НФГ 5.000 ед. х 4 раза дробно внутривенно). Обследование больного включало в себя оценку объективного статуса, выполнение инструментальных и лабораторных методов исследования. Коагулологический статус пострадавшего оценивался с помощью стандартной коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время, АЧТВ (26,4-37,5) сек); активность протромбина по Квику (70,0-130,0) %); международное нормализованное отношение, МНО (0,80-1,20); уровень фибриногена по Клауссу  (1,80-3,50) г/л)). В первые сутки после травмы все показатели коагулограммы были в пределах референтных значений. Результаты показателей тромбодинамики в первые сутки после травмы через час после начала антикоагулянтной терапии с помощью НФГ были следующими: Vi=71.5 мкм/мин., V= 41,8 мкм/мин., D = 27 516 усл.ед., Tlag = 0,8 мин., CS = 1 607 мкм. С учетом полученного значения Vi данный пациент находился в группе высокого риска по возникновению у него венозных тромбоэмболических осложнений. В итоге на 5 сутки после получения травмы у пациента с помощью УЗДГ вен нижних конечностей был диагностирован окклюзионный односторонний ТГВ. Показатели параметров тромбодинамики, измеренные на 6 сутки, были следующие: Vi=71.7 мкм/мин., V = 34.8 мкм/мин., D = 32621 усл. ед., Tlag = 0.8 мин., CS = 1485 мкм. На 30 сутки пациент умер от тромбоэмболии легочной артерии. Таким образом, заявляемый способ позволил выявить высокий риск развития ВТЭО при наличии нормальных показателей стандартной коагулограммы.
st
st
1. Пациентка Ю., 67 лет, женщина. Поступила с ожогами I-II-III ст. 40% поверхности тела (III ст. 25%) по классификации МКБ 10, без наличия ингаляционной травмы. ИФ составил 90 ед. (25х3 +15=90ед.), т.е. термическая травма отнесена к категории тяжелой ожоговой травме. При поступлении больная госпитализирована в реанимационное отделение, где получала стандартную патогенетическую и симптоматическую терапию, в том числе стандартную антикоагулянтную терапию (НФГ 5.000 ед. х 4 раза дробно внутривенно). Обследование больной включало в себя оценку объективного статуса, выполнение инструментальных и лабораторных методов исследования. Коагулологический статус пострадавшей оценивался с помощью стандартной коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время, АЧТВ (26,4-37,5) сек); активность протромбина по Квику (70,0-130,0) %); международное нормализованное отношение, МНО (0,80-1,20); уровень фибриногена по Клауссу  (1,80-3,50) г/л)). В первые сутки после травмы все показатели коагулограммы были в пределах референтных значений. Результаты теста ТД в первые сутки после травмы через час после начала антикоагулянтной терапии с помощью НФГ были следующими: Vi=70.8 мкм/мин., V=36.3 мкм/мин., D = 25055 усл.ед., Tlag = 1.2 мин., CS = 1472 мкм. С учетом полученного значения Vi данная пациентка находилась в группе высокого риска по возникновению у нее венозных тромбоэмболических осложнений. Поскольку у пострадавшей не было возможности применения механических методов профилактики ВТЭО (ожоги нижних конечностей) было принято решение усилить стандартную антикоагулянтную терапию НФГ до 25.000 ед. в сутки. Назначенная терапия не привела к изменениям показателей коагулограммы, они оставались в пределах нормы без наличия лабораторных признаков гиперкоагуляции. Показатели параметров теста Тромбодинамики, измеренные на 6 сутки, были следующие: Vi=62.7 мкм/мин., V = 32.1 мкм/мин., D = 33391 усл. ед., Tlag = 0.8 мин., CS = 1311 мкм. Таким образом, даже при коррекции терапии антикоагулянтной терапии пациентка осталась в зоне риска развития ВТЭО по тесту ТД. В итоге на 56 сутки протекания заболевания было диагностировано ТГВ. Данный пример демонстрирует, что заявляемый способ на раннем этапе позволяет выявлять пациентов с высоким риском развития ВТЭО при наличии нормальных показателей стандартной коагулограммы, у которых действительно в отдаленном периоде развилось ВТЭО.
st
st
S
3. Пациент Д., 40 лет мужчина. Поступил в стационар с ожогами I-II-III ст. 30% поверхности тела (III ст. 5%) по классификации МКБ 10, без наличия ингаляционной травмы. ИФ = 40 ед. (5х3 +25=40 ед.). При поступлении больной получал стандартную патогенетическую и симптоматическую терапия, в том числе стандартную антикоагулянтную терапию (НФГ 5.000 ед. х 4 раза дробно внутривенно). Обследование больного включало в себя оценку объективного статуса, выполнение инструментальных и лабораторных методов исследования. Коагулологический статус пострадавшего оценивался с помощью стандартной коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время, АЧТВ (26,4-37,5) сек); активность протромбина по Квику (70,0-130,0) %); международное нормализованное отношение, МНО (0,80-1,20); уровень фибриногена по Клауссу  (1,80-3,50) г/л)). В первые сутки после травмы все показатели коагулограммы были в пределах референтных значений. Результаты показателей тромбодинамики в первые сутки после травмы через час после начала антикоагулянтной терапии с помощью НФГ были следующими: Vi=59.5 мкм/мин., V = 30.7 мкм/мин., D = 32685 усл. ед., Tlag = 0.9 мин., CS = 1301мкм. С учетом полученного значения Vi данный пациент не находился в группе высокого риска по возникновению ВТЭО. Однако, учитывая тяжесть состояния пострадавшего по разработанной методике оценки риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений пострадавшему выполнено повторное исследование как стандартной коагулограммы, так и параметров тромбодинамики на 7 сутки на «хвосте» стандартной гепаринотерапии для оценки состояния гемостаза. Показатели коагулограммы находились в пределах референтных значений. Показатели тромбодинамики на фоне продолжающейся стандартной антикоагулянтной терапии были следующими: Vi=70 мкм/мин., V = 38.3 мкм/мин., D = 32899 усл. ед, Tlag = 0.8 мин., CS = 1536 мкм. По полученным Vi,  V и D пострадавший попадал в группу риска. На 20 сутки с момента поступления пациента с тяжелой ожоговой травмой (индекс Франка >30ед.) на фоне стандартной антикоагулянтной терапии ожоговой болезни был выявлен венозный тромбоз ОПВ флотирующего характера. Данный пример показывает, что в период всего течения ожоговой болезни пострадавший может находится в состоянии разной степени риска развития ВТЭО. В первые сутки  был отмечен адекватный ответ системы гемостаза на ожоговую травму, в дальнейшем, в связи с изменением клинического состояния, у пациента развилась декомпенсации системы гемостаза, которая была своевременно выявлена по результатам показателей трмбодинамики. При этом показатели стандартной коагулограммы изменения коагулологического статуса не показали. Именно поэтому необходимо выполнение 2 этапа для прогнозирования развития ВТЭО.
st
st
4. Пациент О., 34 года,  мужчина. Поступил в стационар с ожогами I-II-III ст. 50% поверхности тела (III ст. 10%) по классификации МКБ 10, без наличия ингаляционной травмы. ИФ = 70 ед. (10х3 +40=70 ед.). При поступлении больной получал стандартную патогенетическую и симптоматическую терапия согласно, в том числе антикоагулянтную терапию  (НФГ 5.000 ед. х 4 раза дробно внутривенно).  Обследование больного включало в себя оценку объективного статуса, выполнение инструментальных и лабораторных методов исследования. Коагулологический статус пострадавшего оценивался  с помощью стандартной коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время, АЧТВ (26,4-37,5) сек); активность протромбина по Квику (70,0-130,0) %); международное нормализованное отношение, МНО (0,80-1,20); уровень фибриногена по Клауссу  (1,80-3,50) г/л)).  Результаты показателей тромбодинамики в первые сутки были следующими: Vi=51.7 мкм/мин., V = 29 мкм/мин., D = 28241 усл. ед., Tlag = 0.8 мин, CS = 1217 мкм. С учетом полученного значения Vi данный пациент не находился в группе риска по возникновению ВТЭО. Однако, по заявляемому способу оценки риска возникновения ВТЭО было выполнено повторное исследование как коагулологических тестов, так и параметров тромбодинамики на 8 сутки после травмы. Результаты параметров были следующими: Vi=54.6 мкм/мин., V = 28.5 мкм/мин., D = 28136 усл. ед., Tlag = 0.8 мин., CS = 1194 мкм. По полученным данным пациент с тяжелой термической травмой (ИФ = 70 ед.) не попадал в группу пострадавших с риском развития венозного тромбоза. В результате динамического наблюдения за пострадавшим в течение 60 суток с момента травмы с контрольным выполнением УЗДГ вен нижних конечностей венозных тромбоэмболических осложнений не выявлено. Данный клинический пример демонстрирует адекватность оценки риска развития ВТЭО у больных с тяжелой термической травмой, основанный на заявляемом способе.