Способ лечения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью
METHOD FOR THE TREATMENT OF PREGNANT WOMEN WITH ISTHMIC-CERVICAL INSUFFICIENCY

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии и может быть, в частности, использовано для лечения истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), которая относится к одной из основных причин прерывания беременности в поздние гестационные сроки.
Из практики медицины известны методы оперативного лечения ИЦН, при которых во время беременности хирургическим путем по различным модификациям накладывают на шейку матки утягивающие швы. Наиболее часто круговой кисетный шов по методу MacDonald или П-образные швы по методу А.И. Любимовой и Н.М.Мамедалиевой (Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 1200 с.).
Общими недостатками хирургической коррекции ИЦН являются: интраоперационная кровопотеря, хирургическая травматизация шейки матки и прорезывание наложенных швов, стимуляция сократительной активности матки, возможность повреждения плодного пузыря, а также высокий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений, в том числе и с развитием септического состояния.
Кроме того, наложение хирургических швов на шейку матки при лечении ИЦН у беременной проводится под общим медикаментозным наркозом, что является не вполне желательным фактом в гестационном периоде.
В последние годы некоторые исследователи стали предлагать для предупреждения развития ИЦН у пациенток, относящихся к группе высокого риска по развитию данного гестационного осложнения, использовать акушерские пессарии (Hui SY, Chor CM, Lau TK, Lao TT, Leung TY. Cerclage Pessary for Preventing Preterm Birth in Women with a Singleton Pregnancy and a Short Cervix at 20 to 24 Weeks: A Randomized Controlled Trial. Am J Perinatol 2013; 30:283-8; Kypros H. Nicolaides, M.D., Argyro Syngelaki, Ph.D., Liona C. Poon, M.D., Gemma Picciarelli, M.D., Natasa Tul, M.D., Aikaterini Zamprakou, M.D., Evdoxia Skyfta, M.D., Mauro Parra-Cordero, M.D., Ricardo Palma-Dias, M.D., Ph.D., and Jesus Rodriguez Calvo, M.D. A Randomized Trial of a Cervical Pessary to Prevent Preterm Singleton Birth. N Engl J Med 2016 March 17; 374:1044-1052).
Несмотря на атравматичность метода, ряд авторов указывают на более низкую эффективность метода, чем наложение хирургических швов на шейку матки (Царегородцева М.В., Дикке Г.Б. Гибкий подход: Акушерские пессарии в профилактике невынашивания беременности. Status Praesens. 2012; 8:75-78).
Другими недостатками интравагинального использования пессариев является наличие постоянных обильных выделений из влагалища в период их ношения, отражающих на качестве жизни беременных, а также возникновение определенных технических трудности при его установке и извлечении, требующих определенного практического навыка.
При этом некоторые авторы отмечают наличие только разгружающего эффекта от применения пессариев (Акушерские пессарии: дифференцированный подход. - Руководство для врачей/Занько С. Н. [и др.]. - Витебск, 2016. - 32 с.), тогда как основной целью лечения ИЦН является уменьшение диаметра цервикального канала и механическое укрепление его стенки.
Указывается возможность наложения хирургических швов на шейку матки при пролабировании плодного пузыря, тогда как установка пессариев при данной клинической ситуации не предоставляется возможной (Цхай В.Б. Возможности хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности при пролабировании плодного пузыря // Акушерство и гинекология. 2016; 9: 5-11).
Целью предлагаемого изобретения является упрощение технических приемов и повышение эффективности лечения беременных с ИЦН.
Технический результат достигается тем, что на влагалищную часть шейки матки сначала накладывают гибкую петлю, снабженную замком для фиксации длины последней, затем затягивают петлю, суживая цервикальный канал до диаметра в 1 мм, одновременно фиксируют петлю в замке, после чего оставляют фиксированную гибкую петлю в полости влагалища; после достижения доношенного срока беременности или развития регулярной родовой деятельности при преждевременных родах срезают ножницами гибкую петлю и извлекают ее из полости влагалища.
Способ поясняется рис., где : фиг.1-гибкая петля с замком; фиг.2 - сужение цервикального канала; где: 1- петля; 2- шейка матки.
В предлагаемом изобретении используется петля, которая обладает необходимой пластичностью и прочностью, имеет удобный замок для ее надежной фиксации и после применения легко срезается ножницами. Указанная петля относится к медицинским изделиям, которую некоторые авторы используют для деваскуляризации матки во время операции кесарево сечение и миомэктомии (С.П.Синчихин, А.Е.Сарбасова, О.Б.Мамиев, Л.В.Степанян / Транзиторная ишемия матки при операции кесарево сечения у юных женщин // Репродуктивное здоровье детей и подростков - 2017, №.6 - С.52-59; С.П.Синчихин, О.Б.Мамиев, С.Г.Магакян / Алгоритм лечебно-профилактической тактике ведения пациенток с миомой матки //Гинекология-2015, Т.17,№.3- С.4-6).
Следует отметить, что натяжение затягивающей петли является достаточно умеренным и способствует, с одной стороны, необходимому сужению цервикального канала, а с другой стороны, - оно не приводить к полному прекращению кровотока в тканях шейки матки (для предупреждения развития трофических изменений). Важно подчеркнуть, что с помощью гибкой затягивающей петли можно создавать необходимый диаметр цервикального канала при любом его расширении.
Отличительными особенностями предлагаемого способа является простота выполнения, не требующая высокой квалификации врача, возможность быстрого проведения манипуляции без общего и местного обезболивания, отсутствие каких-либо хирургических манипуляций, связанных с проколами мягких тканей и риском их инфицирования, а также травматическому повреждению плодного пузыря.
Дополнительным преимуществом разработанного способа является то, что его можно использовать также и при пролабирующем плодном пузыре. В этом случае риск его повреждения будет значительно ниже, чем при хирургической коррекции ИЦН. В данной клинической ситуации перед наложением пластиковой петли необходимо вначале заправить пролабирующую часть плодного пузыря в полость матки, а затем механически уменьшить расширенный диаметр цервикального канала по разработанной нами методике, которая является технически более простой манипуляцией, чем наложение хирургических швов на шейку матки.
Практическая значимость предложенного способа заключается в отсутствии кровопотери, сокращении времени проведения манипуляции и предупреждении развития гестационных осложнений после коррекции ИЦН. Применяемая пластиковая петля с замком имеет низкую себестоимость.
В целом применение разработанного способа позволяет достичь поставленную цель: упростить технические приемы и повысить эффективности лечения ИЦН. При этом способе не используются обезболивающие средства, не применяется наркоз, отсутствует необходимость длительного пребывания беременной пациентке в акушерском стационаре.
Предлагаемый способ был успешно апробирован 2017-2019 годах на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Астраханского государственного медицинского университета
В целом под наблюдением находилось 150 беременных пациенток, которым в сроке 14-18 недель гестации был поставлен диагноз истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) и в последующем проводилось лечение данного патологического состояния. Критериями диагностики ИЦН были: укорочение шейки матки менее 25-20 мм и раскрытие внутреннего зева более 1,0 мм по данным ультразвукового исследования (УЗИ) с интервалом в 2 недели; размягчение и укорочение влагалищной части шейки матки, обнаруживаемой при гинекологическом исследовании. У некоторых пациенток отмечалось пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал. Наблюдаемые беременные были разделены на три группы, в каждой из которых состояло по 50 человек. Лечение беременных проводилась в сроках от 15-18 недель гестации после установления диагноза ИЦН.
Перед проведением коррекции ИЦН во всех группах проводилась местная санация влагалища суппозиториями, содержащими антисептическое средство (хлоргекседин) в течение 5-7 дней.
Первую группу сформировали беременные с ИЦН, у которых применялся разработанный нами способ лечения (сужение расширенного цервикального канала гибкой петлей с фиксирующим замком). Вторую группу образовали беременные, у которых при ИЦН выполнялась хирургическая коррекция ИЦН (накладывались П-образные швы на шейку матки по методу А.И.Любимовой-Н.М.Мамедалиевой). Третью группу сформировали беременные с начальной стадией ИЦН, у которых использовали акушерские пессарии. Пациентки между группами были сопоставимы по возрасту, репродуктивному поведению, соматической патологии и акушерско-гинекологическому анамнезу.
Критерии включения в группы исследования: диагностированная ИЦН, одноплодная беременность.
Критерии исключения: отсутствие критериев диагностики ИЦН, многоплодная беременность, кровянистые выделения из полости матки.
Результаты проспективного наблюдения показали следующее (табл.1-3).
Основными осложнениями после проведения коррекции несостоятельности шейки матки (табл.1) явились инфекционно-воспалительные изменения во влагалище и шейки матки, которые наблюдались у пациенток всех групп. Однако, указанные изменения у пациенток 1-й группы встречались в 4 раза меньше, чем у женщин 2-й группы, и в 2,3 раза, чем у беременных 3-й группы.
Наложение хирургических швов у беременных 2-й группы осложнилось развитием кровотечения у 2 пациенток и прорезыванием швов у 3 женщин, что потребовало провести местный хирургический гемостаз и повторить оперативную манипуляцию. Кроме того, деформация шейки матки и нарушение трофики мягких тканей у 3-х пациенток этой группы привели к невозможности проведения у них вагинальных родов.
Следует отметить, что у 2-х пациенток из 3-й группы, после извлечения пессария в доношенном сроке наблюдались трофические изменения шейки матки в виде пролежней, что вероятно было связанно с его смещением при несоблюдении правил использования или введения. Однако указанные изменения на шейке матки достаточно быстро подавались успешной местной терапии и не являлись препятствием для родов через естественные родовые пути.
Гипертонические сокращения матки после установки пластиковой петли на шейку матки и пессария наблюдались только по 1 пациентки из 1-й и 3- групп, тогда как после наложения хирургических швов усиление тонуса матки, потребовавшей проведение длительной токолитической терапии, встречались у пациенток 2-й группы в 5 раз чаще, чем у беременных других групп (табл.2). Дальнейшее наблюдение за беременными женщинами показало, что клинические признаки угрозы прерывания беременности в различные гестационные сроки наблюдались у 10 (20%), 27 (54%) и 13 (26%) пациенток по группам, соответственно (табл. 2).
Родоразрешение в доношенном сроке прошло у 44 (88%), 34 (68%) и 42 (84)% пациенток по группам, соответственно (табл.3). Прерывание беременности до 22 недель беременности, ввиду некоррегируемой сократительной деятельности матки, наблюдалось у пациенток из всех групп, однако наименее реже данный исход беременности встречался у пациенток 1-й и 3-й групп в сравнение с пациентками 2-й группы. Вместе с тем особое внимание обращает тот факт, что наиболее благоприятные исходы беременности были зафиксированы в 1-й группе, т.е. у пациенток, у которых для коррекции ИЦН использовался разработанный нами способ.
Таким образом, использование данного способа коррекции ИЦН, является технически несложным и клинически эффективным, а также экономически выгодным в виду предупреждения возможных осложнений. Важно, что при данном методе лечение не оказывается какая-либо медикаментозная нагрузка на беременную женщину и ее плод.
Реализация предложенного способа иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример. Повторнобеременная Л., 36 лет, в сроке 14 недель гестации обратилась к врачу женской консультации с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота в течение 3-х дней. В анамнезе: вагинальные роды и два артифициальных аборта.
При ультразвуковом исследовании выполнена цервикометрия, при которой было обнаружено, что длина цервикального канала составляла 24 мм (при норме в 14 недель - 36-37 мм). Проведение повторной цервикометрии через 2 недели показало уменьшение длины шейки матки до 22 мм, несмотря на проводимую терапию, которая была направлена на стабилизацию нормотонуса матки и гормонального фона беременной пациентки. С учетом данных ультразвукового исследования был выставлен диагноз: Беременность 14-16 нед. Истмико-цервикальная недостаточность.
Пациентке была предложена коррекция истмико-цервикальной недостаточности по разработанной нами методике, при которой на влагалищную часть шейки матки накладывается гибкая петля, после чего происходит стягивание тканей шейки матки в кольце петли с фиксацией в замке.
После получения письменного согласия пациентке была выполнена вышеописанная манипуляция.
Наблюдение за беременной в течение гестационного периода показало отсутствие развития каких-либо осложнений гестационного периода. По результатам цервикометрии средние показатели длины шейки матки в в течении последующего (после проведения коррекции ИЦН) периода составляли 26±1,5 мм.
В сроке 37 недель беременности в акушерском стационаре с началом родовой деятельности гибкая петля, находящаяся на шейке матки был без каких-либо технических сложностей была срезана ножницами и удалена из влагалища. Срочные роды через естественные родовые пути прошли без осложнений и на 3 сутки послеродового периода пациентка была выписана из акушерского стационара.
Резюмируя в целом представленные данные, следует отметить, что при использовании предлагаемого нами способа достигается:
- упрощение технических приемов во время проведения лечебных мероприятий при ИЦН;
- снижение риска развития осложнений, связанных с проведением коррекции ИЦН;
- снижение себестоимости медицинской услуги;
- повышение эффективности лечения беременных с ИЦН.