Морфофункциональные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных после перенесенного панкреонекроза

© КУЛИКОВ Л.К., ДЖАДЖАНИДЗЕ И.М., СМИРНОВ А.А., РЫНДИН А.А., МИНГАЗИЕВА Л.И. — 2009

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ

ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Л.К.Куликов1, И.М. Джаджанидзе1, А.А.Смирнов1, А.А. Рындин2, Л.И. Мингазиева2

Резюме. У 30 больных перенесших острый деструктивный панкреатит (ОДП) изучена моторно-эвакуаторная функция и морфологическая картина верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также секреторная функция желудка. Проведен анализ этих показателей в зависимости от способов лечения. Срок наблюдения составил от 6 месяцев до 8 лет. У большинства больных выявлена моторно-эвакуаторная дисфункция, проявляющаяся дискинезией двенадцатиперстной кишки, нарушением эвакуации из желудка и дискоординацией в работе этих отделов. У больных с обширным поражением ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, выявлены более выраженные изменения электрофизиологических показателей моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. У большинства больных нарушения секреторной функции желудка проявляются гипоацидностью, а также нарушением кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка. Сочетание моторной и секреторной дисфункции приводит к различным морфологическим изменениям в этих отделах ЖКТ. Качество проводимого лечения в остром периоде заболевания благоприятно отражается на восстановлении основных характеристиках моторно-эвакуаторной функции ЖКТ в отдаленном периоде.

Ключевые слова: панкреонекроз, моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта, электрога-строэнтерография, рН-метрия.

MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL DISORDERS OF STOMACH AND DUODENUM IN THE PATIENTS AFTER DESTRUCTIVE PANCREATITIS

L.K. Kulikov1, I.M. Dzhadzhanidze1, A.A. Smirnov1, A.A. Ryndin2, L.I. Mingazieva2

Summary. Duodenal and stomach motility with morphological imaging and stomach secretory function have been studied in 30 patients after treatment of destructive pancreatitis. The analysis of these indices has been conducted depending the methods of treatment. The term of follow up amounted to from 6 months to 8 years. In most of the patients there have been revealed motility disorders showing duodenal dyskinesia, disturbances of stomach evacuation and damage of coordination function.

The patients with extensive lesions of pancreatic and parapancreatic tissue had more expressed changes in electrophysiological signs of motility of gastro-intestinal tract than others ones. The stomach secretory disorders such as hypoacidy and damage of antiacid function have been revealed in the most patients. The combination of motility and secretory disorders leads to different morphological disorders in these parts of GIT. The recovery of GIT motility in the patients with destructive pancreatitis depends on quality of treatment at the early period of disease.

Key words: destructive pancreatitis, motility, electrogastroenterography, pH.

Проблема острого деструктивного панкреатита (ОДП), несмотря на определенные успехи в диагностике и патогенетически обусловленных принципах лечения, остается актуальной и до настоящего времени. Это связано с неуклонным ростом числа больных с ОДП, а также с увеличением как общей, так и послеоперационной летальности [2,5,9,11]. Существующие в настоящее время подходы в лечении деструктивных форм острого панкреатита имеют существенные, а иногда и принципиальные разногласия, заключающиеся в различном выборе режимов интенсивной фармакотерапии; показаний к операции, относительно сроков и объема оперативных вмешательств; хирургических доступов; методов дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости и т.д. [9]. В связи с этим, анализ отдалённых результатов лечения и качества жизни позволит выявить преимущества того или иного метода лечения и оценить их эффективность [8,12]. Кроме того, анализ отдаленных последствий после перенесенного ОДП позволит прогнозировать возникновение возможных нарушений в органах и системах и провести своевременную их коррекцию.

В ранее проведенных исследованиях показано, что при ОДП происходят существенные морфофункциональные изменения в двенадцатиперстной кишке (ДПК) обусловленные активацией процессов перекисного окисления липидов, нарушением липидного метаболизма тканей, нарушением микроциркуляции и тканевой гипоксией, перидуоденитом [1,3]. У больных с ОДП, происходит снижение биоэлектрической активности ДПК, что характеризует её моторно-эвакуаторную дисфункцию [4]. Достаточно частым осложнением ОДП являет-

ся желудочно-кишечное кровотечение вследствии его эрозивно-язвенного поражения, что может явиться причиной летального исхода [2]. В изученной литературе мы не нашли данных касающихся функциональных и морфологических нарушений ЖКТ, в отдаленном периоде после перенесенного ОДП, что и явилось побудительным мотивом в проведении настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить моторно-эвакуаторную функцию и морфологическую картину верхних отделов ЖКТ, а также секреторную функцию желудка у больных после перенесенного ОДП и оценить эти показатели в зависимости от способов лечения.

Материалы и методы

В отдаленном периоде, у больных после перенесенного ОДП (срок наблюдения составил от 6 месяцев до 8 лет), изучали моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК, а также секреторную функцию желудка. В исследование включены больные с ранее перенесенным, достоверно диагностированным ОДП (п=30), а также группа клинического сравнения (ГКС) — пациенты без патологии со стороны ЖКТ (п=10). Группы были сопоставимы по возрасту и полу.

Для оценки моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ использовали «Гастроэнтеромонитор ГЭМ 01» (НПО «Исток-система»), который оснащен персональным компьютером для возможности математического расчета полученного сигнала относительно спектра частот, используя алгоритм быстрого преобразования Фурье. Запись сигнала осуществляли в 2 этапа: 1-й этап — базальное исследование (натощак в течении 40 минут),

Таблица І

Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных после перенесенного панкреонекроза

Показатели ЭГЭГ (мВт) ГКС Больные после перенесенного ОДП

Электрическая активность ^^) желудка 22,4 [33,6; 11,2] 29,95 [27,26; 32,24]

Коэффициент ритмичности желудка 4,85 [6,95; 2,75] 3,25 [2,26; 4,40]

Коэффициент сравнения ^^+1) желудок/ДПК 10,4 [16,1; 4,7]* 48,87 [23,61; 91,78]*

Электрическая активность ^^) ДПК 2,1 [3,3;0,9]* 0,83 [0,42; 1,60]*

Коэффициент ритмичности ДПК 0,9 [1,4; 0,4]* 0,47 [0,27; 0,63]*

Коэффициент сравнения ^^+1) ДПК/тощая 0,6 [0,9; 0,3]* 0,26 [0,22; 0,35]*

Примечание: *- различия в группах достоверны р <0,05.

2-й этап — стимулированное исследование ( после стандартного завтрака: 200 мл. теплого чая, 10 гр. сахара, 100 гр. белого хлеба, также в течении 40 минут). В процессе анализа электрогастроэнтерографических кривых оценивали абсолютную (Pi) и относительную (Pi/Ps) электрическую мощности, коэффициент ритмичности (Kritm), коэффициент сравнения (Pi/Ps+1), а также своевременность, силу, длительность и фазовость ответа после стимуляции ЖКТ (6,10).

Секреторную функцию желудка изучали методом внутрижелудочной рН-метрией, для чего также использовали «Гастроэнтеромонитор ГЭМ 01». Исследование проводили в четыре этапа в течении 2-х часов: 1-й этап — базальное исследование, 2-й этап — щелочной тест, З-й этап — стимулированная секреция (гистамин 0,1% — 0,024мг/кг веса), 4-й этап — щелочной тест после стимуляции [7]. В процессе анализа оценивали рН в антральном отделе, в теле и в кардиальном отделе желудка, а также оценивали интенсивность кислотопродукции, ощелачивающую функцию антрального отдела, и наличие рефлюксов (дуоденогастральных, гастроэзофагиаль-ных). Данные рН-метрии и электрогастроэнтерографии подтверждали эзофагогастродуоденоскопией (ЭГДС).

Полученные результаты представлены в виде медианы с верхним (75%) и нижним (25%) квартилями. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проводили по критерию Манна-Уитни. Различия между показателями считали статистически значимыми при p< 0,05.

Результаты и обсуждение

Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных после перенесенного ОДП оказались следующими. Электрическая активность и коэффициент ритмичности на частотах желудка значимо не отличались от аналогичных показателей в ГКС, в то время, как на частотах ДПК эти показатели были достоверно ниже (р<0,05) аналогичных показателей во второй группе, что может свидетельствовать

о сформировавшейся дискинезии ДПК. Коэффициент сравнения желудок/ДПК в первой группе был значимо выше (р<0,05) этого показателя чем во второй группе и подтверждает моторно-эвакуаторную дисфункцию этих отделов ЖКТ (табл. 1).

У 18(60%) больных по данным периферической компьютерной электрогастроэнтерогра-фии выявлена дискинезия ДПК. Электрофизиологическими проявлениями дискинезии ДПК считали снижение или повышение её электрической активности, сочетающуюся с низкими или высокими значениями коэффициента ритмичности натощак и не адек-

ватным ее ответом после стимуляции по основным динамическим характеристикам и средним величинам. Дискинезия ДПК у 10(33,3%) больных сочеталась с нарушением эвакуации из желудка функционального характера. При этом у восьми (27%) больных выявлен дуоденогастральный рефлюкс, который в дальнейшем был подтвержден рН-метрией желудка и фибро-гастродуоденоскопией. Признаками дуоденогастрального рефлюкса считали повышение Рі/Ps на частотах ДПК раньше, чем на частотах желудка после стимуляции. Необходимо также отметить, что электрофизиологические признаки дискоординации в работе желудка и ДПК выявлены у 25(83%) из 30 обследованных пациентов.

Ретроспективный анализ историй болезни позволил разделить обследуемых больных на две группы, в зависимости от степени поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки по BALTHZAR. Больные с ОДП при поражении парапанкреатической клетчатки с индексом тяжести по BALTHZAR от 4 до 10 баллов составили первую группу (18 больных). Вторую группу (12 больных) составили больные без вовлечения в процесс клет-чаточных пространств — индекс тяжести по BALTHZAR до 3 баллов. Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, в сравниваемых группах, статистически достоверно отличались по некоторым показателям на различных участках ЖКТ. Установлено, что более выраженные изменения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ выявлены у больных с оДп при обширном поражении как поджелудочной железы, так и клетчаточ-ных пространств. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что наиболее значимые изменения выявлены при определении Krit, который в первой группе по всем ЖКТ был значимо (р<0,05) ниже. Электрическая активность на частотах желудка достоверно не отличалась в сравниваемых группах, тогда как коэффициент ритмичности в

1 группе был значимо ниже (р<0,02). На частотах ДПК в первой группе Pi/Ps и Krit были значимо ниже (р<0,05), а И^+1желудок/ДПК значимо выше (р<0,05) аналогичных показателей во второй группе, что свидетельствует о более выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ в отдаленном периоде у больных, перенесших ОДП с обширным поражением парапан-креатической клетчатки (табл. 2).

Всем больным с ОДП находившимся на лечении в хирургическом отделении ДКБ проводили стартовую интенсивную лекарственную терапию, включающую введение реологических препаратов, антисекреторных средств, цитокиновую блокаду, 5-фторурацла, антибиотиков широкого спектра действия, которую при тяжелых формах его течения сочетали с методами гравитационной хирургии крови. Показаниями к оперативному вмешательству служили инфицированный

Таблица 2

Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных после перенесенного панкреонекроза, в зависимости от степени поражения поджелудочной железы по BALTHZAR

Средние величины Группа 1

Электрическая активность ^^) желудка 29,95 [24,36; 31,15] 30,10 [27,55; 34,94]

Коэффициент ритмичности (^Щ желудок 2,66 [1,75; 4,02]* 4,54 [2,82; 6,17]*

Коэффициент сравнения ^^+1) желудок/ДПК 56,27 [23,61; 91,7]* 29,50 [13,25; 56,67]*

Электрическая активность ^^) ДПК 0,81 [0,34; 1,60]* 1,38 [0,52; 1,74]*

Коэффициент ритмичности ДПК 0,41 [0,18; 0,47]* 0,66 [0,47; 0,77]*

Коэффициент сравнения ^^+1) ДПК/тощая 0,28 [0,2; 0,35] 0,25 [0,22; 0,35]

Примечание: *- значимоость различий между группами (p<0,05);

Таблица 3

Электрофизиологические показатели моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных после перенесенного панкреонекроза, в зависимости от качества проведенного лечения

Показатели ЭГЭГ

Электрическая активность (Pi/Ps) желудка 22,75 [20,11; 30,85] * 33,76 [27,96; 34,95] *

Коэффициент ритмичности (Krit) желудок 3,26 [2,56; 5,3] 3,88 [2,74; 4,75]

Коэффициент сравнения (Pi/Ps+1) желудок/ДПК 16,91 [10,33; 28,38]* 49,66 [33,42; 93,78]*

Электрическая активность (Pi/Ps) ДПК 1,6 [1,11; 2,41]* 0,82 [0,52; 1,35]*

Kоэффициент ритмичности (Krit) ДПК 0,72 [0,4; 0,82] * 0,41 [0,28; 0,68] *

Коэффициент сравнения (Pi/Ps+1) ДПК/тощая 0,32 [0,27; 0,39] * 0,25 [0,21; 0,31] *

SAPS 7 [6; 9] 6 [5,5;8]

КТ BALTHZAR 6 [3; 7] 4 [3; 5,5]

Примечания: * — значимость различий между группами (р<0,05).

Группа 1 — больные, получавшие интенсивную базисную лекарственную регионарную терапию с блокадой перидурального пространства;

Группа 2 — больные, получавшие интенсивную базисную лекарственную терапию без регионарного введения и блокады перидурального пространства.

или продолжающийся панкреонекроз. Было выявлено, что у больных лечебную программу которых дополняли катетеризацией перидурального пространства и регионарной лекарственной терапией (селективная катетеризация чревного ствола), в отдаленном периоде моторно-эвакуаторная дисфункция менее выражена (р<0,05), при этом достоверных различий между группами по интегральным шкалам оценки степени тяжести (SAPS, BALTAZAR) не выявлено. Не выявлено также различий между группами в зависимости от объема оперативного вмешательства (табл. 3).

Секреторную функцию желудка изучали методом внутрижелудочной рН-метрии. Среднее значение рН в теле желудка составила 2,9[1,8; 3,8], что соответствует гипоацидному состоянию, при этом гиперацидность выявлена у четырех больных, гипоацидность — у 19, а нор-мацидность лишь у семи больных. Среднее значение рН в антральном отделе составила 5,5[3,2;6,6]. Компенсация ощелачивающей функции выявлена у 17 больных, субкомпенсация — у восьми, декомпенсация — у четырех больных. При этом необходимо отметить, что в боль-

шинстве случаев компенсация и субкомпенсация ощелачивающей функции антрального отдела желудка (значение рН >5, и от 2 до 5 соответственно) было связано с дуоденогастральным рефлюксом. При этом, признаки дуоденога-стрального рефлюкса выявлены у 22 больных, гастроэзофагиальный рефлюкс диагностирован у девяти больных.

В отдаленном периоде, по данным ФГДС, впервые выявленная язва желудка обнаружена у двух больных, эрозивный рефлюкс-гастрит у четырех; смешанный гастрит у восьми; рефлюкс гастрит у 10; рефлюкс-эзофагит у пяти; гастродуоденит у пяти и эрозивный дуоденит у двух больных.

Таким образом, у большинства больных, после перенесенного ОДП, в отдаленном периоде формируется моторно-эвакуаторная дисфункция верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся в дискинезии двенадцатиперстной кишки, нарушении эвакуации из желудка и дискоординации в работе этих отделов. Объем и тяжесть некробиотического поражения ткани поджелудочной железы и окружающих её клетчаточных пространств, определяют характер и выраженность моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в отдаленном периоде. Нарушения секреторной функции желудка выявлены у большинства больных и проявляются в большинстве случаев гипоацидностью, а также нарушением кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка. Сочетание моторной и секреторной дисфункции приводит к различным морфологическим изменениям верхних отделов ЖКТ. Качество проводимого лечения в остром периоде заболевания (регионарная инфузионная терапия в сочетании с перидураль-ным блоком) благоприятно отражается на восстановлении основных характеристиках моторно-эвакуаторной функции ЖКТ в отдаленном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аберясев Н.Н. Экспериментально-клиническое обоснование энтеропротекторной терапии при различных формах острого панкреатита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — 23 с.

2. Биряльцев В.Н., Бердников А.В., Филиппов В.А., Велиев Н.А. Электрогастроэнтерография в хирургической гастроэнтерологии. — Казань, 2003.- 156 С.

3. Богданов С.Н. Деструктивный панкреатит. — Нижний Новгород: Пламя, 2008. — 272 с.

4. Герасименко А.В. Патофизиологическое обоснование антиоксидантной терапии в коррекции функционального состояния печени при остром панкреатите: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2006. — 36 с.

5. Евдокименко В.В. Особенности моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки при панкреатите: Автореф. дис. . канд. мед. наук — Красноярск, 2006. — 25 с.

6. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. — М.: БИНОМ-Пресс, 2004. — 304 с.

7. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов

М.М. РН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. — М.: ИД Медпрактика, 2005. — 208 с.

8. Рязанова И.И. Отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Волгоград, 2007. — 27 с.

9. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. — М., 2008. — 264 с.

10. Ступин В.А., Смирнова О.Г., Баглаенко М.В. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочнокишечного тракта // Лечащий врач. — 2005. — № 2. — С. 6062.

11. Bank S., Singh P., Pooran N., et al. Evaluation of factors that reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years // Clinical gastroenterology. — 2002. — Vol. 35. — №1. — Р. 50-60.

12. Broome A.H., Eisen G.M., Harland R.C., et al. Quality of life after treatment for pancreatitis // Ann. Surgery. — 1996. — Vol. 223. — Р. 665-670.

Адрес для переписки: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100,

Куликов Леонид Константинович — зав. кафедрой, профессор; Смирнов Алексей Анатольевич — канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургии ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, тел. раб. (3952) 638-176, Surarcher@rambler.ru