Применение коронарных стентов с лекарственным покрытием в лечении больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования

Ишемическая болезнь сердца

ПРИМЕНЕНИЕ КОРОНАРНЫХ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВОМ СТЕНОКАРДИИ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

М.А. Верещагин, А.Г. Осиев, A.M. Караськов «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина Росмедтехнологий»

Проанализированы результаты эндоваскулярных вмешательств у 61 пациента с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования (КШ). Коронарные стенты с лекарственным покрытием имплантированы 21 пациенту, 40 - коронарные стенты без покрытия. Контрольная группа - 23 пациента, которым коронарная ангиопастика со стентированием выполнялась как первичное вмешательство. К концу госпитального периода после ангиопластики симптомы стенокардии отсутствовали у 85,7% пациентов 1-й, 85% - 2-й и 91,3% - 3-й групп. В отдаленном периоде (6-24 мес.) рецидив стенокардии возник у 9,5% пациентов 1-й группы, 30% - 2-й группы и 30,4% - 3-й группы. Ангиографически подтвержденный рестеноз выявлен у 22,5% пациентов 2-й группы и 30,4% 3-й группы, в 1-й группе не выявлено рестеноза стентированных сегментов. Частота повторных эндоваскулярных вмешательств составила 9,5; 20,0 и 34,8%, соответственно по группам. Использование стентов с лекарственным покрытием у больных с рецидивом стенокардии после КШ существенно снижает частоту рецидивов стенокардии в ближайшие и отдаленные периоды после ангиопластики и повышает ее антиишемический эффект.

Ишемическая болезнь сердца является одним из доминирующих в структуре заболеваемости и причин смертности населения развитых стран мира. Широкое распространение и «омоложение» ИБС определяет ее большую практическую и социальную значимость [2, 3]. В последние годы возрастает число операций на коронарных артериях. Доля КШ среди всех кар-диохирургических операций в Европе составляет в среднем 62,8% [6]. Однако хирургическое лечение не останавливает развитие атеросклероза. В целом, около 4% пациентов в течение 5 лет, 19% в течение 10 лет и 31% пациентов в течение 12 лет нуждаются в повторной ревас-куляризации [1]. Повторное КШ технически более трудно выполнимо и сопровождается более высокой летальностью (3-7%) и риском развития периоперационного ОИМ (3-12%) по сравнению с первичным оперативным вмешательством [1]. У данной категории больных, повторная ре-васкуляризация путем эндоваскулярного вмешательства ассоциируется с высокой вероятностью успеха и низкой частотой осложнений [4, 7].

Данные одного из крупных рандомизированных исследований REST [7] показали, что стен-тирование атеросклеротически пораженной коронарной артерии сопряжено с низким 10% риском повторного вмешательства и частотой отдаленного рестеноза 18%. Появление в клинической практике коронарных стентов с лекарственным покрытием значительно улучшило результаты эндоваскулярных вмешательств [5, 9]. Высокая эффективность стентов с лекарствен-

ным покрытием доказана в крупных международных исследованиях (RAVEL, SIRIUS) [8]. Накопленный нами опыт эндоваскулярных вмешательств с имплантацией коронарных стентов у больных с рецидивом стенокардии после КШ свидетельствует о снижении частоты рецидива стенокардии, улучшении качества жизни и снижении потребности в повторных вмешательствах. Цель исследования - изучить эффективность использования коронарных стентов с лекарственным покрытием при эндоваскулярных вмешательствах у больных с рецидивом стенокардии после КШ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В клинике Института за период с 2002 по 2005 г. выполнено 61 эндоваскулярное вмешательство по поводу рецидива стенокардии после КШ. В зависимости от вида имплантированного стента все больные были разделены на группы. В 1-ю группу был включен 21 больной, которым по поводу рецидива стенокардии после КШ были имплантированы коронарные стенты с лекарственным покрытием. Во 2-ю группу было включено 40 больных, которым также по поводу рецидива стенокардии после КШ имплантированы матричные коронарные стенты без лекарственного покрытия, 3-ю группу составили 23 больных, которым коронарная ангиопластика со стентированием выполнялась как первичное вмешательство. Всем больным 1-й и 2-й групп ранее была выполнена операция КШ с использованием аутовенозных и аутоартериальных

Ишемическая болезнь сердца

17

(лучевая, внутренняя грудная артерии) кондуитов. У этих пациентов после хирургической ре-васкуляризации возник рецидив стенокардии, вызванный прогрессированием стенозирующего атеросклеротического процесса в нативных коронарных артериях и/или окклюзией коронарных шунтов. Всем этим больным выполнена коронарная ангиопластика с имплантацией коронарных стентов в пораженные сосуды.

Среди обследованных преобладали пациенты со стенокардией напряжения 11-111 ФК, нестабильная стенокардия несколько преобладала в группе первичного вмешательства, однако эти различия не были достоверными (табл. 1). Также отмечается большее количество пациентов с ИМ в анамнезе в группах после КШ, по сравнению с группой первичного вмешательства. Эта тенденция характерна и для эхокар-диографических показателей, что, по-видимому, связано с большим количеством перенесенных ИМ у больных 1-й и 2-й групп. Количество пациентов с артериальной гипертензией в группах достоверно не различались.

Критериями отбора пациентов были: рецидив стенокардии после КШ, проявляющийся нарастанием функционального класса стенокардии напряжения (более II ФК), нестабильной стенокардией, снижением толерантности к физической нагрузке и снижением эффективности используемых антиангинальных препаратов.

Исходно до эндоваскулярного вмешательства проводилось клинико-функциональное обследование, включающее развернутый анализ крови, регистрацию ЭКГ в стандартных отведениях, эхокардиографическое исследование, велоэргометрию. Диагностическую коронаро- и шунтографию с определением степени атеросклеротического поражения коронарных артерий проводили на ангиографических установках «Адванткс ЮУ» и «Адванткс Ю/ЬР» фирмы «Дженерал электрик». Селективную коронаро-графию выполняли по методу М. Jadkins (1967). При анализе коронарограмм гемодинамически значимым считали стенозы >50% ствола левой коронарной артерии или >70% в остальных коронарных артериях.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Показатель 1-я группа, n=21 2-я группа, n=40 3-я группа, n=23 Р

Возраст, годы 56,6±1,3 56,3±1,1 53,8±1,6 ns

Время до возникновения рецидива стенокардии, мес. 27,5±6,5 26,2±5,6 - ns

Мужчины 17 (81%) 35 (87,5%) 21 (91,3%) ns

Женщины 4 (19%) 5 (12,5%) 2 (8,7%) ns

Стенокардия напряжения, ФК I 1 (2,5%) ns

II 12 (57,1%) 15 (37,5%) 7 (30,4%) ns

III 7 (33,3%) 20 (50%) 10 (43,6%) ns

IV - 1 (2,5%) 1 (4,3%) ns

Нестабильная стенокардия 2 (9,6%) 3 (7,5%) 5 (21,7%) ns

Артериальная гипертензия 18 (85,7%) 32 (80%) 18 (78,3%) ns

Сахарный диабет 2 типа 8 (38,1%) 6 (15%) 1 (4,3%) р1-2<0,05 р1-3<0,01

Ожирение 8 (38,1%) 6 (15%) 4 (17,4%) р1-2<0,05 р-1_3=0,09

ПИКС 17 (81%) 33 (82,5%) 10 (43,6%) р1-3<0,01 р2-3<0,01

ПИКС после АКШ 2 (9,6%) 7 (17,5%) - ns

КДО 131,5±12,5 131,9±7,1 121,9±6,9 ns

ФВ 57,3±3,1 56,4±2,0 63,6±2,2 р-1_3=0,09 р2-3<0,05

Нарушение локальной сократимости 14 (66,7%) 26 (65%) 8 (34,8%) р-1_3<0,05 р2-3<0,01

При выполнении шунтографии во всех случаях для качественной визуализации предпринимали попытки селективного введения контрастного вещества в аорто- и маммарокоронарные шунты. При безуспешности установки катетера в устье шунта выполняли грудную аортографию для визуализации аортокоронарного шунта (АКШ) или ангиографию подключичной артерии для визуализации маммарокоронарного шунта (МКШ). Характер атеросклеротического поражения коронарных артерий оценивали в соответствии с рекомендациями ACC/AHA с выделением следующих морфологических типов: А - концентрические стенозы, протяженностью менее 10 мм, с ровными контурами; В - эксцентрические стенозы до 20 мм либо стенозы с умеренным кальцинозом, неровными контурами или признаками пристеночного тромбоза; С - стенозы протяженностью более 20 мм, с изъязвленной поверхностью, выраженным кальцинозом, диффузным поражением артерии. Кроме того, отдельно мы выделяли хронические окклюзии коронарных артерий. Для профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде все пациенты принимали антиагреганты. Антиагреганты: производные тиенопиридина, тиклид (тиклопидин) или плавикс (клопидогрель) - назначались за 4 дня до стен-тирования и в течение 30-60 дней после. Тик-лид назначался в дозе 500 мг в сутки, плавикс 75 мг в сутки. При выполнении стентирования у пациентов с нестабильной стенокардией непосредственно после диагностической корона-рографии больные принимали 300 мг плавикса на операционном столе и далее по 75 мг в сутки. Для предотвращения тромботических осложнений в этих случаях мы использовали антикоагуляци-онную терапию, назначая низкомолекулярный гепарин: фраксипарин в дозе 0,3-0,6 мл или клексан в дозе 0,4-0,8 мл в течение 24-72 ч после стентирования.

Статистический анализ полученных данных проводили при помощи пакета прикладных программ «Excel 2000», «Statistics 6.0». Количественные данные представлены в виде M±m (среднее±стандартная ошибка среднего), качественные - в виде доли в выборочной совокупности. Достоверность различий анализировали с помощью t-критерия Стьюдента для выборок с параметрическим распределением в доверительном интервале более 95%. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Различия при р>0,05, но <0,1 трактовались как тенденция. Различия при р>0,1 считались недостоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Антиишемическую эффективность стентирования во всех группах оценивали непосредственно после процедуры и через 6-24 мес. Учитывали такие факторы, как летальный исход, развитие инфаркта миокарда, функциональный класс стенокардии. Во всех группах преобладали пациенты с трехсосудистым поражением коронарного русла (табл. 2). В 1-й и 2-й группах явно преобладали стенозы коронарных артерий с осложненной морфологией (по классификации АСС/АНА). Так, у больных 1-й и 2-й групп преобладали стенозы типа С и хронические окклюзии, в то время как в контрольной группе преобладали стенозы типа А и В (табл. 2). Всего было имплантировано 34 стен-та с лекарственным покрытием в 1-й группе, 51 стент без покрытия во 2-й группе и 54 стен-та в 3-й группе (табл. 3). Среднее количество имплантированных стентов в один сосуд составило 1,17; 1,23 и 1,38 по группам соответственно. Непосредственный ангиографический успех процедуры составил 86,2; 88,4 и 94,9% (Р1-2=0,43; р1-3=0,33; р2-3=0,72) по группам.

Летальных исходов не было ни в одном случае во всех группах после КШ ( табл. 4). У одного пациента 2-й группы во время процедуры развился ОИМ в результате острого тромбоза огибающей артерии и ствола левой коронарной артерии. Выполнялся интракоронарный тромбо-лизис, однако добиться удовлетворительного дистального кровотока не удалось. В дальнейшем, через 8 мес., этот пациент погиб при попытке выполнения повторного АКШ. У двоих пациентов 2-й группы и одного 3-й группы после выполнения ангиопластики со стентированием отмечался неудовлетворительный дистальный кровоток 1-11 градации по классификации Т1М1.

К концу госпитального периода после ангиопластики симптомы стенокардии отсутствовали у 18 (85,7%) пациентов 1-й, 34 (85%) - 2-й и 21 (91,3%) - 3-й групп. В группе коронарных стентов с лекарственным покрытием отмечается тенденция к снижению частоты рецидива стенокардии в отдаленном периоде. Ангиографически подтвержденный рестеноз выявлен у пациентов 2-й и 3-й групп, в 1-й группе ни у одного из обследованных пациентов не выявлено признаков рестеноза стентированных сегментов (табл. 4).

Мы выявили достоверное снижение частоты ангиографически подтвержденного рестеноза в группе коронарных стентов с лекарственным покрытием. Частота повторных эндоваскуляр-ных вмешательств составила 9,5; 20,0 и 34,8%,

Ишемическая болезнь сердца

соответственно по группам, однако повторное вмешательство на той же коронарной артерии по поводу рестеноза ранее стентированного сегмента или прогрессирования атеросклероза составило 15,0 и 17,4% для 2-й и 3-й групп, соответственно, тогда как в 1-й группе потребности в таких вмешательствах не было (р12<0,05; р1-3<0,05). Стентирование другой коронарной артерии как второй этап вмешательства или по причине прогрессирования атеросклероза составило 9,5; 5,0 и 17,4%, соответственно по группам, различия были не достоверны.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что использование стентов с лекарственным покрытием при эндоваскулярных вмешательствах у больных с рецидивом стенокардии после КШ существенно снижает частоту рецидивов стенокардии в ближайшие и отдаленные периоды после ангиопластики и повышает ее антиишемический эффект. Ангиопластика со стентированием у больных с рецидивом стенокардии после КШ безопасна, обеспечивает высокую антиишемичес-кую эффективность, особенно если использова-

Таблица 2

Ангиографическая характеристика обследованных больных

Показатель

1-я группа, п=21

2-я группа, п=40

3-я группа, п=23

Степень поражения коронарного русла

однососудистое - -

двухсосудистое 9

трехсосудистое 12

Кол-во стенозов 98

на одного пациента 4,7 3,9

Тип стенозов

А 15

В 24

С 19

Хроническая окклюзия 40

Кол-во шунтов 61

МКШ 21

АКШ 40

Кол-во окклюзированных шунтов 21

МКШ 5

АКШ 16

1 (4,3%) 7 (30,4%) 15 (65,3%) 92 (100%) 4,0

36

28

17

ns ns ns ns ns

Р1-3<0,01 Р2-3<0,01

ns ns

Р1-3<0,01 Р2-3<0,01

ns ns ns ns ns ns

Таблица 3

Ангиографический результат коронарного стентирования

Показатель 1-я группа, п=21 2-я группа, п=40 3-я группа, п=23 Р

Кол-во стентированных сосудов 29 43 39 р2-3<0,01

Кол-во имплантированных стентов 34 53 54 р1-3=0,06 р2-3<0,01

Реканализация хронических оккпюзий 10 (34,5%) 13 (30,2%) 11 (28,2%) ns

успех 6 (60%) 9 (69,2%) 9 (81,8%) ns

неуспех 4 (40%) 4 (30,8%) 2 (18,2%) ns

Прямое стентирование 5 (14,7%) 6 (11,8%) 1 (1,9%) р1-3=0,06

Таблица 4

Непосредственные и отдаленные результаты ангиопластики со стентированием

Показатель 1-я группа, n=21 2-я группа, n=40 3-я группа, n=23 p

непосредственные результаты

ОИМ во время процедуры - 1 (2,5%) - ns

Неудовлетворительный дистальный кровоток по TIMI (I-II) - 2 (5%) 1 (4,3%) ns

Летальный исход - - -

отдаленные результаты

Время повторного обследования, мес. 10,8±2,8 11,8±1,7 10,0±1,3 ns

Повторная ангиография 6 (28,6%) 14 (35%) 18 (78,3%) Р1-з<0,01 Р2-3<0,01

Рецидив стенокардии 2 (9,5%) 12 (30%) 7 (30,4%) Р1-2<0,05 Р1-з<0,05

Ангиографический рестеноз - 9 (22,5%) 7 (30,4%) Р1-2<0,05 Р1-з<0,01

Летальный исход - 1 (2,5%) - ns

Повторная ангиопластика 2 (9,5%) 8 (20%) 8 (34,8%) Р1-з<0,05

Стентирование той же КА - 6 (15%) 4 (17,4%) Р1-2<0,05 Р1-з<0,05

Стентирование другой КА 2 (9,5%) 2 (5%) 4 (17,4%) ns

лись коронарные стенты с лекарственным покрытием и может быть выполнена с высокой вероятностью непосредственного успеха и низкой частотой послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

У больных с рецидивом стенокардии после КШ имеется исходно более тяжелое поражение коронарного русла. При первичной стенокардии основная масса стенозов принадлежала к типам А и В (69,5%) по классификации АСС/АНА, в то время как у больных с рецидивом стенокардии преобладали стенозы типа С и хронические окклюзии (60,2%). Ангиопластика со стентированием - эффективный метод лечения пациентов с рецидивом стенокардии после КШ. Непосредственно после ангиопластики клиническое улучшение достигается у 85,7% пациентов. Имплантация коронарных стентов с лекарственным покрытием у больных с рецидивом стенокардии после КШ ассоциируется в отдаленном периоде с низким риском ресте-ноза и возврата стенокардии. Симптомы стенокардии через 6-24 мес. после эндоваску-лярного вмешательства отсутствовали в группе коронарных стентов с лекарственным покрытием у 90,5%, группе коронарных стен-

тов без покрытия и группе первичного стент-рования у 70,0 и 69,6% больных, соответственно. Aнгиoгpaфичecкиe признаки рестеноза отсутствовали группе коронарных стентов с лекарственным покрытием, тогда как в группе коронарных стентов без покрытия и группе первичного стентрования составили 22,5 и 30,4%, соответственно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бабунашвили A.M., Иванов B.A., Бирюков C.A. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца. M.: Изд-во ACB, 2000.

2. БокерияË.A. //Тез. Пятого Bceроc. съезда серд.-сосуд. хирургов. Новосибирск, 1999. C. З-б.

3. Константинов БЛ. //Гоудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. № 4. C. З1-ЗЗ.

4. Беленков Ю.Н., Aкчyрин P.C., Caвчeнко A.П. и др. //Кардиология. 200З. № 4. C. б-1З.

Б. Colombo A., Spanos V. // Minerva Cardioangiol.

200З. V. Б1. № Б. P. 49З-Б11. б. Nashef S.A.M., Roques F., Michel P. et al. // Eur.

J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 1l. P. З9б-З99. l. Erbel R. et al. // N. Engl. J. Med. 1998. V. ЗЗ9. P. 1б72-1б78.

8. Holmes D.R.Jr., Leon M.B. // Circulation. 2004. V. 110. № Б. P. Б08-Б14.

9. Serruys P.W., Smits P.C. // J. Amer. Coll. Cardiology. 200З. V. 41. N3 2. P. 184-189.