Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у детей со слабостью синусового узла в разных половых и возрастных группах

А. В. БУРЛУЦКАЯ

ПАРАМЕТРЫ СЕРДЕЧНО-ДЫХАТЕЛЬНОГО СИНХРОНИЗМА У ДЕТЕЙ СО СЛАБОСТЬЮ СИНУСОВОГО УЗЛА В РАЗНЫХ ПОЛОВЫХ И ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

МУЗ детская городская клиническая больница № 2, г. Краснодар

Введение

Процесс формирования ритма сердца в синусовом узле представляет интерес как для теории, так и для практической медицины (Беляева Л. М., Хрусталева Е. К., 2000). Актуальность этой проблемы состоит в том, что одно из нарушений процесса формирования ритма сердца - синдром слабости синусового узла является одним из наиболее полиморфных, трудных для диагностики и лечения нарушений ритма сердца у детей, сопряженных с риском развития синкопальных состояний и даже внезапной сердечной смерти. Синдром слабости синусового узла - достаточно распространенная патология в педиатрической практике. В кардиохирургической клинике с ним связывают до 9% всех нарушений сердечного ритма, а в терапии этот синдром диагностируется в 2,9% случаев среди детей с аритмиями (Шульман В. А., с соавт., 1995).

В отличие от взрослых больных, у которых под термином «синдром слабости синусового узла» понимают только органические, структурные нарушения функции синусового узла, а патологические вегетативные влияния обозначают как вегетативную дисфункцию синусового узла, у детей такого четкого разделения нет (Шульман В. А. с соавт., 1995). У детей со слабостью синусового узла наряду с выявляемой причиной органического поражения сердца наиболее часто не удается обнаружить заболевания, приводящего к нарушению функции синусового узла. В этих случаях констатируется идиопатический вариант слабости синусового узла, в генезе которого большая роль отводится экстракардиальным влияниям. Поэтому у детей суще-

ствует разделение синдрома слабости синусового узла на органический и функциональный (Шульман В. А. с соавт., 1995).

Оценка функции синусового узла является сложной клинической задачей, решение которой предполагает комплексный подход с использованием таких методов исследования, как электрокардиография, хол-теровское мониторирование электрокардиограммы, чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий, «тилт»-тест, нагрузочные и медикаментозные пробы. При постановке диагноза дифференцируют нормальную и измененную функции синусового узла, а при отклонении функции синусового узла от нормы уточняют его генез - функциональный или органический (Кушаковский М. С., 1999; Мандела Б. Дж., 1996).

В настоящее время для выяснения характера аритмии сердца (функциональная или органическая), постановки диагноза и назначения лечения используется проба сердечно-дыхательного синхронизма (Бур-луцкая А. В. с соавт., 2000). Эта проба основана на принципиально новых взглядах на природу сердечного ритмогенеза, сформулированных В. М. Покровским (1981-2005). Согласно им формирование ритма сердца происходит в результате интеграции иерархических уровней ритмогенеза в целостном организме. Ритм сердца первично формируется в структурах головного мозга. Окончательно формирование стимула осуществляется в эфферентных ядрах блуждающего нерва в продолговатом мозге, и оттуда сигнал поступает к сердцу. При взаимодействии этих сигналов с ритмообразующими структурами синоатриального узла возникает

Таблица 1

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у здоровых девочек первого периода детства и у девочек с синдромом слабости синусового узла

Параметры Здоровые* п = 28 Больные п = 5 Р

Минимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 98,6±0,4 95,6±1,6 >0,05

Максимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 118,0±0,5 103,4±1,2 <0,001

Ширина диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту 19,4±0,2 7,8±0,7 <0,001

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах 13,3±0,3 22,2±1,6 <0,001

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона в кардиоциклах 42,4±0,8 42,4±3,6 >0,05

Разность между минимальной границей и исходной частотой сердцебиений в циклах в минуту 7,4±0,3 4,8±0,4 <0,01

* По данным Е. Г. Потягайло (2003).

УДК 612.172.2-053./.5

Параметры Здоровые* n=29 Больные n=7 Р

Минимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 93,6±0,4 101,9±0,8 <0,001

Максимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 113,3±0,4 108,0±0,7 <0,001

Ширина диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту 18,9±0,3 6,1 ±0,5 <0,001

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах 25,2±0,5 26,7±0,2 <0,01

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона в кардиоциклах 41,5±0,8 42,5±0,4 >0,05

Разность между минимальной границей и исходной частотой сердцебиений в циклах в минуту 6,1 ±0,2 4,2±0,2 <0,001

сердечный ритм. Интеграция иерархических уровней ритмогенеза обеспечивает надежность и функциональное совершенство системы генерации ритма сердца в целостном организме. Проба сердечно-дыхательного синхронизма ранее никем не применялась для дифференциальной диагностики функциональной и органической природы слабости синусового узла.

Цель работы - установление механизма возникновения слабости синусового узла у детей и разработка метода экспресс-диагностики его природы для разделения отдельных форм патологии и оптимизации лечения.

Материалы и методы исследования

На базе детской городской клинической больницы № 2 г. Краснодара было обследовано 120 детей первого детства, второго детства, подросткового и юношеского возраста. Все дети проходили клиническое обследование, включавшее анамнез, осмотр, пальпацию, аускультацию, анализы, ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, вариабельность сердечного ритма, чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий, атропиновую пробу, пробу сердечно-дыхательного синхронизма.

Полученные результаты и их обсуждение

При проведении пробы сердечно-дыхательного синхронизма у детей с синдромом слабости синусового узла синхронизация развивалась только при функциональной патологии (110 детей). При патологии органического характера сердечно-дыхательный синхронизм не возникал (10 детей).

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у детей с синдромом слабости синусового узла были сопоставлены с таковыми у здоровых детей с учетом возраста и пола.

Как видно из таблицы 1, у девочек первого периода детства с синдромом слабости синусового узла по сравнению со здоровыми девочками ширина диапазона синхронизации была меньше на 59,8% за счет меньшего значения максимальной границы диапазона на 12,4%.

Максимальные границы диапазона синхронизации достоверно не отличались.

У девочек первого периода детства с синдромом слабости синусового узла по сравнению со здоровыми девочками длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона была больше на 66,9%.

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона у больных и здоровых девочек первого периода детства достоверно не изменялась.

Разность между минимальной границей диапазона синхронизации и исходной частотой у больных была меньше на 35,1%.

У мальчиков первого периода детства с синдромом слабости синусового узла по сравнению со здоровыми мальчиками ширина диапазона синхронизации была меньше на 67,7% (табл. 2) за счет меньшего значения максимальной границы диапазона на 4,7% и большего значения минимальной границы диапазона синхронизации на 8,9%.

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона у больных мальчиков была больше, чем у здоровых, на 6,0%.

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона у больных и здоровых мальчиков первого периода детства достоверно не изменялась.

Разность между минимальной границей диапазона синхронизации и исходной частотой у больных была меньше на 31,1%.

У девочек второго периода детства с синдромом слабости синусового узла по сравнению со здоровыми девочками ширина диапазона синхронизации была меньше на 72,6% (табл. 3) за счет меньшего значения максимальной границы диапазона - на 12,2%.

Минимальные границы диапазона синхронизации достоверно не отличались.

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона у больных и здоровых девочек второго периода детства достоверно не изменялась.

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона у больных и здоровых девочек второго периода детства достоверно не изменялась.

Разность между минимальной границей диапазона синхронизации и исходной частотой у больных и здоровых девочек второго периода детства достоверно не изменялась.

У мальчиков второго периода детства с синдромом слабости синусового узла по сравнению со здоровыми мальчиками ширина диапазона синхронизации была меньше на 62,4% (табл. 4) за счет меньшего значения

№ Исходная ЧСС в 1 ’ на момент пробы Исходная ЧД в 1 ’ Min граница в циклах в 1’ Max граница в циклах в 1 ’ Диапазон син-хрони-зации в циклах в 1 ’ Развитие на на min границе в циклах Восстановление ритма с min границы в циклах Развитие на на max границе в циклах Восстановление ритма с max границы в циклах Min граница исходная ЧСС в циклах в 1’

1 90 14 98 105 7 19 4 43 23 8

2 75 16 85 90 5 13 22 114 13 10

3 86 16 90 90 0 18 14 18 14 4

4 68 20 85 97 12 19 10 16 17 17

5 87 16 90 95 5 10 2 27 33 3

6 100 16 107 115 8 2 1 2 3 7

7 78 20 85 95 10 10 6 51 15 7

8 110 16 128 128 0 13 11 13 11 18

M 86,8 16,8 96,0 101,9 5,9 13,0 8,8 35,5 16,1 9,2

±m 1,7 0,3 1,9 1,7 0,6 0,7 0,9 4,4 1,1 0,7

Таблица 4

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у здоровых мальчиков второго периода детства и у мальчиков с синдромом слабости синусового узла

Параметры Здоровые* n=46 Больные n=19 Р

Минимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 93,5±0,2 89,6±0,6 0,001

Максимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 114,8±0,4 97,7±0,6 <0,001

Ширина диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту 21,4±0,1 8,1±0,2 <0,001

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах 15,5±0,2 18,6±0,5 <0,001

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона в кардиоциклах 36,2±0,3 36,7±0,6 >0,05

Разность между минимальной границей и исходной частотой сердцебиений в циклах в минуту 10,3±0,1 7,6±0,4 <0,001

максимальной границы диапазона на 14,9%, несмотря на то что значение минимальной границы диапазона синхронизации у больных по сравнению со здоровыми было меньше на 4,2%.

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона у больных мальчиков была больше, чем у здоровых, на 20,0%.

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона у больных и здоровых мальчиков второго периода детства достоверно не изменялась.

Разность между минимальной границей диапазона синхронизации и исходной частотой у больных была меньше на 26,2%.

У девочек подросткового возраста с синдромом слабости синусового узла по сравнению со здоровыми девочками ширина диапазона синхронизации была

меньше на 63,5% (табл. 5) за счет меньшего значения максимальной границы диапазона - на 8,1% и большего значения минимальной границы диапазона синхронизации - на 4,5%.

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона у больных девочек была больше, чем у здоровых, на 36,1%.

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона у больных девочек была больше, чем у здоровых, на 15,5%.

Разность между минимальной границей диапазона синхронизации и исходной частотой у больных была меньше на 12,4%.

У мальчиков подросткового периода с синдромом слабости синусового узла по сравнению со здоровыми мальчиками ширина диапазона синхронизации была

Параметры п = 39 Здоровые* п=14 Больные Р

Минимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 91,2±0,2 95,3±0,8 <0,001

Максимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 112,0±0,2 102,9±0,9 <0,001

Ширина диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту 20,8±0,1 7,6±0,3 <0,001

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах 12,2±0,1 16,6±0,5 <0,001

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона в кардиоциклах 30,9±0,2 35,7±0,9 <0,001

Разность между минимальной границей и исходной частотой сердцебиений в циклах в минуту 9,7±0,1 8,5±0,4 <0,001

Таблица 6

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у здоровых мальчиков подросткового периода и у мальчиков с синдромом слабости синусового узла

Параметры Здоровые* п=40 Больные п=32 Р

Минимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 86,9±0,2 86,0±0,4 >0,05

Максимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 106,6±0,2 94,3±0,4 <0,001

Ширина диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту 19,6±0,1 8,3±0,1 <0,001

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах 13,8±0,2 16,4±0,4 <0,001

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона в кардиоциклах 31,7±0,2 31,9±0,3 >0,05

Разность между минимальной границей и исходной частотой сердцебиений в циклах в минуту 9,0±0,1 7,7±0,2 <0,001

меньше на 57,6% (табл. 6) за счет меньшего значения максимальной границы диапазона - на 11,5%.

Минимальные границы диапазона синхронизации достоверно не отличались.

У мальчиков подросткового периода с синдромом слабости синусового узла по сравнению со здоровыми мальчиками длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона была больше на 18,8%.

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона у больных и здоровых мальчиков подросткового периода достоверно не изменялась.

Разность между минимальной границей диапазона синхронизации и исходной частотой у больных была меньше на 14,4%.

У девушек 16-18 лет с синдромом слабости синусового узла по сравнению со здоровыми девушками ширина диапазона синхронизации была меньше на 52,9% (табл. 7) за счет меньшего значения максимальной границы диапазона - на 16,1%, несмотря на меньшее значение минимальной границы диапазона - на 10,0%.

У юношей 16-18 лет с синдромом слабости сину-

сового узла по сравнению со здоровыми юношами ширина диапазона синхронизации была меньше на 15,3% (табл. 8).

Минимальные границы диапазона синхронизации достоверно не отличались.

Максимальные границы диапазона синхронизации достоверно не отличались.

Из приведенных фактов следует, что у подавляющего большинства обследованных нами детей с синдромом слабости синусового узла независимо от пола и возраста при проведении пробы возникает феномен сердечно-дыхательного синхронизма.

Из литературы известно, что сердечно-дыхательный синхронизм, который при пробе возникает у здоровых людей, у больных имеет место только при функциональной патологии и всегда отсутствует при органической. Следовательно, у подавляющегося большинства обследованных детей с синдромом слабости синусового узла патология носит функциональный характер.

В работе Д. Д. Диденко (2005) показано, что при одновременной регистрации сердечно-дыхательного синхронизма и процессов, происходящих в синусовом

Параметры n = 50 Здоровые** n=7 Больные Р

Минимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 94,0±0,7 84,6±1,9 <0,001

Максимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 109,5±0,7 91,9±2,0 <0,001

Ширина диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту 15,5±0,9 7,3±0,3 <0,001

Таблица 8

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у здоровых юношей 16-18 лет и у юношей с синдромом слабости синусового узла

Параметры Здоровые** n=50 Больные n=11 Р

Минимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 92,7±1,0 90,6±1,1 >0,05

Максимальная граница диапазона в кардиореспираторных циклах в минуту 103,8±1,2 100,0±1,2 >0,05

Ширина диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту 11,1±0,2 9,4±0,2 <0,001

** По данным В. М. Покровского с соавторами (2002).

узле, отмечается уменьшение вклада центральной нервной системы в иерархическую систему ритмогене-за. Это проявляется уменьшением диапазона дыхательного синхронизма и позволяет думать о слабости синусового узла функционального характера.

Следовательно, уменьшение у больных по сравнению со здоровыми ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма за счет уменьшения максимальной и увеличения минимальной границ диапазона феномена, а также увеличение длительности развития феномена указывают на ослабление центрального звена в иерархической системе ритмогенеза целостного организма, что является причиной функциональной недостаточности синусового узла.

Таким образом, возникающий у большинства детей с синдромом слабости синусового узла сердечнодыхательный синхронизм указывает, что в большинстве случаев имеет место функциональная патология. Проба имеет диагностическое значение у этой категории больных, так как по ней можно судить о природе слабости синусового узла. Проба приемлема как у мальчиков, так и у девочек в разные возрастные периоды с 5-летнего возраста.

Поддержана грантом Президента Российской Федерации НШ-2358.2006.4 Поступила 28.09.2006 ЛИТЕРАТУРА

1. Диденко Д. Д. Динамика первоначального очага возбуждения в области синоатриального узла сердца при явлении сердечно-дыхательного синхронизма: Автореф. канд. дис. Краснодар, 2005.

2. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. С. 76-78.

3. Покровский В. М. Journal of Integrative Neuroscience. 2005.

Vol. 4, № 2. P. 161-168.

4. Покровский В. М., Абушкевич В. Г., Борисова И. И., Потя-гайло Е. Г., Похотько А. Г., Хакон С. М., Харитонова Е. В. Сердеч-

но-дыхательный синхронизм у человека // Физиология человека. 2002. Т. 28, № 6. C. 116-119.

5. Покровский В. М. Иерархическая организация формирования ритма сердца в целостном организме. Клиническая физиология кровообращения. 2006, № 1. С. 22-27.

6. Потягайло Е. Г. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма у детей: Автореф. докт. дис. Краснодар, 2003.

7. Потягайло Е. Г., Цикаришвили Т. Г., Абушкевич В. Г., Бур-луцкая А. В. Оценка этиопатогенетической природы аритмий методом сердечно-дыхательного синхронизма // Кубанский научный медицинский вестник. 2000. Т. 50, № 2. С. 72-73.

8. Шульман В. А., Егоров Д. Ф., Матющин Г. В., Выговский А. Б. Синдром слабости синусового узла. СПб, 1995. С. 187-189.

9. Школьникова М. А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М., 1999. С. 103-104.

A. V. BURLUTZKAYA

CARDIORESPIRATORY SYNCHRONISM PARAMETERS IN CHILDREN WITH SINUS NODE SICKNESS IN DIFFERENT SEX AND AGE GROUPS

One hundred and twenty children with the sinus node sickness were investigated. By cardiorespiratory synchronism test in most children the «functional pathology» was revealed.

Also, the decrease in patients in comparison with healthy people of the range width of the cardiorespiratory synchronism due to decrease of the maximum and increase of the minimum limits of phenomenon range, and increase of the phenomenon duration were established. These facts indicate the weakening of the central link in the hierarchic system of the whole organism which leads to the functional deficiency of the sinus node.