Способ внебрюшинного устранения петлевой кишечной стомы
METHOD OF EXTRAPERITONEAL ELIMINATION OF THE LOOP INTESTINAL STOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для улучшения результатов реконструктивно-восстановительных операций у больных с функционирующими кишечными стомами.
Оказание специализированной помощи пациентам с кишечными стомами является одной из наиболее актуальных и социально значимых проблем современной хирургии [1, 2]. Прежде всего, это связано с высокой потребностью в формировании кишечных стом, которая, в свою очередь, обусловлена ростом заболеваемости колоректальным раком, осложненными формами дивертикулярной болезни, а также воспалительными заболеваниями толстой кишки. В соответствии с современными тактическими подходами, формирование кишечных стом является одним из основополагающих этапов хирургического лечения данной патологии [1, 3]. Так, выполнение превентивной петлевой коло- или илеостомии стало рутинным элементом программы хирургического лечения рака прямой кишки, к которому, согласно результатам крупных мультицентровых исследований, прибегают в 50-90% случаев [3,4]. Частота применения данного вмешательства у больных язвенным колитом и дивертикулярной болезнью толстой кишки также остается высокой, достигая 30% [2, 5]. Как следствие, практически во всех развитых странах отмечается высокий удельный вес стомированных пациентов. По данным всемирной организации здравоохранения их доля составляет 150 человек на 100 000 населения [2]. В частности, в США и Великобритании общее число больных с кишечными стомами достигает 800 000 и 100 000, соответственно [2, 6]. Согласно данным отечественных авторов, в Российской Федерации число стомированных пациентов составляет 100-140 тысяч, причем половина из них являются лицами трудоспособного возраста, что, безусловно, придает данной проблеме дополнительную социальную значимость [5, 7].
Наиболее часто в клинической практике применяются петлевые кишечные стомы, которые используются для отключения дистальных отделов кишечника из естественного пассажа на ограниченный период времени [8, 9]. Операции по их устранению являются важнейшей ступенью, позволяющей пациентам преодолеть барьер социального, психологического дискомфорта и вернуться к привычному образу жизни, а в ряде случаев и полностью восстановить трудоспособность [10, 11].
Реконструктивно-восстановительные вмешательства по ликвидации двуствольных кишечных стом, как правило, выполняются из местного (парастомального) доступа и включают три основных этапа: выделение петли кишки, несущей стому, из тканей передней брюшной стенки, формирование межкишечного анастомоза и ушивание раны [4, 8]. Несмотря на относительно небольшой объем и доступный алгоритм представленной выше хирургической тактики, ее реализации требует не только хороших мануальных навыков, но и скрупулезного подхода к осуществлению каждого технического приема. Это необходимо для профилактики послеоперационных осложнений, вероятность развития которых при выполнении реконструктивно-восстановительных операций на толстой и тонкой кишке остается весьма высокой [3, 7]. Так, частота развития инфекционного процесса в области послеоперационной раны после устранения кишечных стом, по данным отечественных и зарубежных авторов, достигает 30% [11, 12]. В 5-10% случаев развивается нарушение кишечной проходимости, а у 2-4% больных послеоперационные кровотечения [7, 8]. Однако наиболее грозным осложнением является несостоятельность межкишечного соустья, которая в ряде случаев может приводить к разлитому каловому перитониту. Частота несостоятельности анастомоза при устранении петлевых кишечных стом, по результатам ряда исследований, достигает 8% и остается главной причиной послеоперационной летальности, которая составляет от 0,1% до 4% [9, 10]. Таким образом, развитие данного осложнения не только лишает пациентов перспектив реабилитации, поскольку для его ликвидации в большинстве случаев требуется повторное выведение кишечной стомы, но и представляет непосредственную угрозу для их жизни.
Представленные выше данные демонстрируют важность проблемы улучшения результатов хирургического лечения данной категории больных. Следует отметить, что в настоящее время отсутствует общепринятая концепция технического выполнения реконструктивно-восстановительных операций для устранения петлевых кишечных стом [8, 9]. Наиболее часто воспроизводимым вмешательством, согласно данным отечественной и зарубежной литературы, является внутрибрюшинное устранение петлевой кишечной стомы из парастомального доступа с формированием анастомоза в ¾ [6, 7, 10]. Данная операция начинается с выполнения парастомального циркулярного кожного разреза при помощи скальпеля, после чего острым путем или с помощью электрокаутера осуществляется мобилизация петли кишки, несущей стому, из тканей передней брюшной стенки до свободной брюшной полости. Далее осуществляется подготовка площадки для формирования анастомоза. Для этого при наличии фиброзных сращений в области брыжейки производят их рассечение, а также иссекается рубцовая ткань и кожа с краев самого стомального отверстия. Затем с помощью ручного, как правило, двурядного шва формируют межкишечный анастомоз в ¾, после чего петлю кишки погружают в свободную брюшную полость и послойно ушивают послеоперационную рану [8, 13].
С целью улучшения результатов реконструктивно-восстановительных вмешательств по устранению петлевых стом, прежде всего, снижения частоты развития несостоятельности анастомозов, рядом авторов были предложены модификации представленного выше оперативного вмешательства. Так, коллективом специалистов из Государственного научного центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих разработана и успешно внедрена в клиническую практику методика внутрибрюшного устранения петлевой кишечной стомы с наложением аппаратного анастомоза [13]. Ее принципиальным отличием является формирование аппаратного межкишечного анастомоза с помощью сшивающе-режущего линейного аппарата. Для этого аппарат разделяется на 2 составляющие части, каждая из которых погружается в приводящее и отводящее колено кишечной петли, несущей стому, таким образом, чтобы брыжейка тонкой кишки не попадала в область формирования анастомоза. Далее осуществляется прошивание, после чего производится разъединение рабочих частей аппарата с их удалением из просвета кишки. Затем этим же аппаратом отсекаются свободные культи сформированного анастомоза, при этом угол аппаратного шва дополнительно укрепляется отдельным узловым швом. Результаты проведенного авторами исследования свидетельствуют о том, что применение данной методики позволяет стандартизовать и несколько упростить этап формирования анастомоза, а также сократить длительность оперативного пособия [13]. Вместе с тем, при сравнительной оценке частоты развития осложнений после данного вмешательства и представленной выше методики с формированием ручного анастомоза в ¾ статистически достоверных различий получено не было [13]. В медицинской литературе описаны и некоторые другие оперативные пособия по устранению кишечных стом, при этом они отличаются исключительно выбором способа формирования межкишечного соустья [8, 9]. В частности, описаны методики устранения петлевой кишечной стомы с пересечением задней стенки кишки (брыжеечного края) с последующим формированием анастомоза конец-в-конец, либо бок-в-бок [10, 11].
Обобщая вышеизложенное необходимо отметить, что в настоящее время отсутствует унифицированный подход к выполнению реконструктивно-восстановительных вмешательств для ликвидации петлевых кишечных стом. Работы, посвященные поиску и реализации новых методик, носят немногочисленный характер, при этом основное внимание авторов уделяется оптимизации способа формирования межкишечного анастомоза, как наиболее значимого, по их мнению, этапа оперативного пособия. Вместе с тем, даже при использовании с этой целью современных высокотехнологичных сшивающих аппаратов не удается значимо снизить риск послеоперационных осложнений, в том числе наиболее грозного из них - несостоятельности межкишечного анастомоза.
Учитывая высокую актуальность проблемы улучшения результатов реконструктивно-восстановительных операций у стомированных пациентов нами предлагается способ внебрюшинного устранения петлевой кишечной стомы, основанный на мобилизации кишечной петли, несущей стому, до предбрюшинного пространства с формированием ручного анастомоза в ¾ и последующим его позиционированием вне брюшной полости. Применение данной методики позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений (прежде всего перитонита) за счет сохранения брюшинного покрова, выполняющего барьерную функцию. Кроме того, использование временного фиксатора кишечной петли, несущей анастомоз, обеспечивает контроль за расположением последней в пределах предбрюшинного пространства, а в случае необходимости (при появлении признаков несостоятельности анастомоза) позволяет быстро и без технических трудностей вывести ее в операционную рану, предупреждая тем самым диссеминацию инфекционного процесса. Таким образом, реализация описанных выше положений в рамках предлагаемого способа позволяет уменьшить риск развития гнойно-септических осложнений, ассоциированных с несостоятельностью формируемого межкишечного соустья, открывая серьезные перспективы для улучшения результатов реконструктивно-восстановительных вмешательств у стомированных пациентов.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе внебрюшинного устранения петлевой кишечной стомы скальпелем с помощью скальпеля выполняют эллипсовидный разрез кожи вокруг стомы, после этого монополярной коагуляции, а также острым путем осуществляют мобилизацию несущей стому кишечной петли вдоль ее стенки до париетальной брюшины, далее иссекают рубцовую ткань и кожу с краев стомального отверстия, после чего с помощью рассасывающегося шовного материла на атравматичной игле формируют ручной двурядный межкишечный анастомоз в ¾, затем зажимом Бильрота делают сквозное отверстие в бессосудистой зоне брыжейки кишки под сформированным ранее анастомозом, через которое проводят термолабильную полихлорвиниловую трубку-фиксатор из-под дренажа Редона, концы которой фиксируют между собой лигатурой и выводят из операционной раны, последнюю ушивают послойно отдельными швами, трубку-фиксатор подшивают к коже и срезают ее избыток, через 4-5 суток трубку-фиксатор удаляют.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой представлен момент мобилизации кишечной петли, несущей стому, до париетальной брюшины (к границе последней подведен кончик пинцета); фиг. 2, где изображен момент заведения трубки-фиксатора под кишечную петлю, несущую анастомоз.
Изобретение осуществляется следующим образом.
Способ внебрюшинного устранения петлевой кишечной стомы осуществляется из местного (парастомального) доступа, для чего скальпелем выполняется эллипсовидный разрез кожи вокруг стомы, после этого с помощью монополярной электрокоагуляции, а также острым путем мобилизуется до париетальной брюшины кишечная петля, несущая стому, далее с краев стомального отверстия иссекается рубцовая ткань и кожа, после чего с помощью рассасывающегося шовного материла на атравматичной игле формируется ручной двурядный межкишечный анастомоз в ¾, затем зажимом Бильрота формируется сквозное отверстие в бессосудистой зоне брыжейки кишки под наложенным ранее анастомозом, через которое проводится термолабильная полихлорвиниловая трубка-фиксатор (из под дренажа Редона), концы которой фиксируются между собой лигатурой и выводятся из операционной раны, последняя ушивается послойно отдельными швами, трубка-фиксатор подшивается к коже, ее избыток срезается, через 4-5 суток при благоприятном течении послеоперационного периода трубка-фиксатор удаляется.
С целью подтверждения эффективности и безопасности предлагаемого нами способа произведена сравнительная оценка течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у 50 пациентов, перенесших реконструктивно-восстановительные вмешательства. В основную группу были включены 25 больных, которым было произведено устранение петлевой кишечной стомы по предлагаемому способу. Контрольную группу составили 25 пациентов, у которых вмешательства выполнялись с использованием внутрибрюшного доступа. Статистически значимых различий по основным параметрам клинической характеристики между группами больных не было (табл. 1).
Средняя продолжительность хирургического пособия в основной и контрольной группах составила 56±10 мин и 52±10 мин, соответственно (р>0,05). Осложнения при устранении стомы по предлагаемой методике были отмечены у 4 пациентов (16%), а после выполнения вмешательств внутрибрюшинным доступом они были выявлены у 7 больных (28%). Различия по данному критерию не достигли статистической значимости (р=0,33), однако, учитывая относительно небольшую выборку пациентов, можно отметить определенную тенденцию, что подтверждается нормированным значением коэффициента Пирсона (0,203). Более важные закономерности с позиции сравнительного анализа непосредственных результатов хирургического лечения были прослежены при оценке структуры осложнений (табл. 2).
Развитие несостоятельности межкишечного анастомоза было зафиксировано у двух пациентов в каждой исследуемой группе. Однако, необходимо отметить, что после внебрюшинного устранения кишечной стомы данное осложнение ни в одном случае не привело к развитию перитонита и появлению симптомов системной воспалительной реакции. Закрытие кишечного свища у обоих пациентов было достигнуто в двухнедельный срок путем проведения местного лечения (перевязок). В тоже время у больных контрольной группы несостоятельность анастомоза инициировала перитонит, для разрешения которого потребовалось выполнение лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости, а также разобщение сформированного анастомоза с повторным выведением стомы. Также следует отметить, что в данных клинических наблюдениях были отмечены признаки системной воспалительной реакции, для купирования которых потребовалось проведение комплексной инфузионной терапии в отделении реанимации. Общая продолжительность послеоперационного койко-дня составила 25 и 28 суток. Одному из пациентов стома была успешно устранена только спустя 3 месяца, а другой отказался от операции по личным соображениям.
Важным критерием эффективности реконструктивных вмешательств на кишечном тракте является восстановление его моторной функции. Приведенные выше данные свидетельствуют о меньшей частоте развития пареза кишечника у пациентов основной группы, что свидетельствует о хороших функциональных результатах при использовании предлагаемого способа внебрюшинного устранения стомы.
Обобщая вышеизложенное, необходимо отметить, что применение оригинальной методики устранения кишечной стомы внебрюшинным доступом позволило снизить общую частоту послеоперационных осложнений, а самое главное избежать перитонита и системной воспалительной реакции при развитии несостоятельности анастомоза. Это, в свою очередь, обеспечило достижение запланированного результата хирургического лечения (восстановления непрерывности кишечного тракта) у всех больных основной группы. В тоже время развитие жизнеугрожающих осложнений у двух пациентов контрольной группы потребовало не только повторных вмешательств и длительного пребывания в стационаре (в том числе в отделении реанимации), но и не позволило достигнуть цели госпитализации (пациенты были выписаны со стомами). Таким образом, результаты представленного анализа свидетельствуют об эффективности способа внебрюшинного устранения кишечной стомы и подтверждают целесообразность его применения в клинической практике.
С целью наглядной демонстрации преимуществ предлагаемого способа, а также для подтверждения его простоты и доступности приводим следующие клинические примеры.
Пример 1. Пациент К., 58 лет, поступил в клинику для планового хирургического лечения с диагнозом: функционирующая колостома. Из анамнеза известно, что за три месяца до текущей госпитализации больной перенес низкую переднюю резекцию прямой кишки с превентивной трансверзостомией по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки pT4aN0M0. В ходе обследования в клинике диагноз подтвержден, данных за рецидив и прогрессирование онкологического процесса по результатам лабораторно-инструментальной диагностики не выявлено. Для оценки межкишечного соустья выполнено эндоскопическое исследование, а также проктография, при которых установлено, что сигморектальный анастомоз свободно проходим, без признаков стеноза и несостоятельности. Также была произведена комплексная оценка функциональной операбельности пациента: физический статус по ASA - II, по шкале ECOG - 1. Таким образом, в ходе обследования были сформулированы показания к реконструктивно-восстановительной операции, которая была выполнена по представленному способу внебрюшинного устранения стомы. Продолжительность вмешательства составила 50 минут. В качестве анестезиологического обеспечения использовалась спинальная анестезия. Интраоперационная кровопотеря - 20 мл. Из операционной пациент был переведен на общее отделение, потребности в назначении наркотических анальгетиков не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. Перистальтика кишечника восстановилась к концу первых суток после вмешательства, на вторые сутки начато питание, самостоятельный стул обычных качеств на 3 сутки. Через 5 дней после операции пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Пациент Н., 62 года, поступил в клинику для планового хирургического лечения с диагнозом: функционирующая илеостома. Из анамнеза известно, что за три месяца до текущей госпитализации больной перенес лапароскопически ассистированную переднюю резекцию прямой кишки с превентивной илеостомией по поводу рака верхнеампулярного отдела прямой кишки pT3N0M0. В ходе обследования в клинике диагноз подтвержден, данных за рецидив и прогрессирование онкологического процесса по результатам лабораторно-инструментальной диагностики не выявлено. При эндоскопии и проктографии признаков стеноза и несостоятельности колоректального анастомоза не отмечено. Показатели функциональной операбельности пациента удовлетворительные. Таким образом, в ходе обследования были сформулированы показания к реконструктивно-восстановительной операции, которая была выполнена по представленному способу. Продолжительность вмешательства составила 65 минут. В качестве анестезиологического обеспечения использовалась эпидуральная анестезия. Интраоперационная кровопотеря - 30 мл. Из операционной пациент был переведен на общее отделение, потребности в назначении наркотических анальгетиков не было. Перистальтика кишечника восстановилась к концу первых суток после вмешательства, на вторые сутки начато питание, самостоятельный стул обычных качеств на 3-й сутки. На 4-е сутки отмечены признаки инфекционного процесса в области послеоперационной раны. В условиях перевязочной под местной анестезией выполнена ревизия послеоперационной раны, при которой на фоне инфильтрации и отека мягких тканей определялось скудное отделяемое кишечного характера. Снято 2 шва с апоневроза, кишечная петля, несущая анастомоз, путем тракции за трубку фиксатор без каких-либо технических трудностей выведена в рану. При последующем осмотре выявлены признаки несостоятельности межкишечного анастомоза в виде дефекта диаметром 2 мм на фоне ишемически измененных краев кишечной стенки. При пальцевой ревизии проконтролирована целостность париетальной брюшины, а также отсутствие затеков патологического отделяемого. Осуществлена санация раны раствором антисептика. В дальнейшем выполнялись ежедневные перевязки с мазью левомеколь, что привело к закрытию кишечного свища на 9-е сутки послеоперационного периода, после чего пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение.
Приведенные выше клинические наблюдения наглядно демонстрируют такие преимущества предлагаемого способа внебрюшинного устранения кишечной стомы, как техническая простота и доступность (отсутствие потребности в использовании дорогостоящих сшивающих аппаратов), а также малая травматичность (мобилизация кишки из парастомального доступа). Немаловажным достоинством методики является и возможность ее применения в условиях эпидуральной анестезии. Реализация данных принципов позволяет снизить частоту развития осложнений и уменьшить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, обеспечивает сокращение сроков стационарного лечения и ускоряет реабилитацию пациентов. Кроме того, клинический пример №2 свидетельствует о том, что предлагаемая методика внебрюшинного устранения стомы нивелирует последствия несостоятельности межкишечного анастомоза, позволяя избежать перитонита и флегмоны передней брюшной стенки, а также создает возможность ликвидации данного осложнения с помощью консервативных мероприятий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Половинкин В.В. Превентивная стома после низких передних резекций прямой кишки: улучшаем результаты или перестраховываемся? / В.В. Половинкин, В.А. Порханов, С.В. Хмелик, С.Н. Щерба, А.Н. Иголкин // Колопроктология. - 2016. - №1 (55). - С. 16-22.
2. Калашникова И.А. Научное обоснование организации медико-социальной помощи пациентам с кишечной стомой: дисс. …канд. мед. наук. - М., 2015. - 170 с.
3. Danielsen А.K. Early Closure of a Temporary Ileostomy in Patients with Rectal Cancer: A Multicenter Randomized Controlled Trial. / A.K. Danielsen, J. Park, J.E. Jansen, D. Bock, S. Skullman // Annals of surgery. - 2017. - №2 (265). - P. 284-290.
4. Zhou M.W. Advantages of Early Preventive Ileostomy Closure after Total Mesorectal Excision Surgery for Rectal Cancer: An Institutional Retrospective Study of 123 Consecutive Patients. / M.W. Zhou, Z.H. wang, Z.Y. Chen, J.B. Xiang, X.D. Gu // Digestive surgery. - 2017. - №4 (34). - P. 305-311.
5. Воробьев Г.И. Выбор оптимального вида превентивной кишечной стомы / Г.И. Воробьев, С.И. Севостьянов, С.В. Чернышов // Российский Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2007. - (2). - С. 69-74.
6. Bracey Е. Ileostomy closure in an enhanced recovery setting / E. Bracey, H. Chave, A. Agombar, S. Sleight, S. Dukes // Colorectal Dis. - 2015. - №10 (17). - P. 917-921.
7. Суханов В.Г. Социальная реабилитация пациентов со стомой. М: Наука, 2006. - 183 с.
8. Ачкасов С.И. Сравнение различных способов ликвидации превентивной илеостомы / С.И. Ачкасов, О.И. Сушков, А.И. Москалев, И.С. Ланцов // Колопроктология. - 2017. - №64 (2). - С. 39-47.
9. Alvandipour М. Purse-String Versus Linear Conventional Skin Wound Closure of an Ileostomy: A Randomized Clinical Trial / M. Alvandipour, B. Gharedaghi, H. Khodabaksh, M. Karami // Ann Coloproctol. - 2016. - №4 (32). - P. 144-149.
10. Ланцов И.С. Ликвидация двуствольных илеостом (обзор литературы) / И.С. Ланцов, А.И. Москалев, О.И. Сушков // Колопроктология. - 2018. - №64 (2). - С. 102-110.
11. Gong J. Stapled vs hand suture closure of loop ileostomy: a meta-analysis / J. Gong, Z. Guo, Y. Li, L. Gu, W. Zhu, J. Li, N. Li // Colorectal Dis. - 2013. - №10(15). - P. 561-8.
12. Шелыгин Ю.А. Оценка степени выраженности воспалительных изменений операционной раны после закрытия превентивной кишечной стомы. / Ю.А. Шелыгин, Д.В. Пилиев, О.И. Сушков, И.А. Калашникова, М.А. Сухина, С.И. Ачкасов // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2016. - №2. - С. 89-95.
13. Ланцов И.С. Сравнение различных способов ликвидации петлевой илестомы: дисс. …канд. мед. наук. - М., 2019. - 124 с.