Системный анализ факторов в здравоохранении

2. Афанасьева Е. Ю. Планирование госзаказа на высокотехнологичную медицинскую помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях и анализ результатов его выполнения с применением автоматизированных госпитальных информационных систем: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.

3. Матвеев Р. П., Брагина С. В. Роль амбулаторного этапа при оказании высокотехнологичных видов медицинской по-

мощи. В кн.: Сборник тезисов IX травматологов-ортопедов России. Саратов: Типография Тисар; 2009; т. 1: 45—6.

4. Эртуханов М.-Ш. С., Ревской А. К. Анализ организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в условиях сложной социально-экономической обстановки в регионе. Здравоохранение Российской Федерации. 2012; 1: 42—4.

Поступила 25.07.12

© Н. Н. КАРЯКИН, П. В. МУХИН, 2013 УДК 614.2:33]:658.5

Н. Н. КАРЯКИН, П. В. МУХИН

Системный анализ факторов в здравоохранении

ФГБУ Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России

Модернизация здравоохранения России, по мнению авторов, заключается не только в оснащении медицинских учреждений оборудованием, строительстве и реконструкции зданий, но прежде всего предусматривает структурные преобразования — перераспределение полномочий между уровнями власти с их концентрацией на региональном уровне. В качестве основных критериев эффективности системы здравоохранения определены показатели смертности от причин, связанных с здравоохранением, и первичная заболеваемость. Проведенный анализ выявил статистически значимые связи между смертностью и уровнем финансирования и отсутствие связи между показателями смертности и заболеваемости. Установлена тесная корреляционная связь между уровнем госпитализации и количеством стационарных коек, что свидетельствует в пользу неэффективного заполнения коечной мощности.

Ключевые слова: организация здравоохранения, модернизация, смертность, заболеваемость, ресурсы здравоохранения

THE SYSTEM ANALYSIS OF FACTORS IN PUBLIC HEALTH N.N. Karyakin, P.V. Mukhin The Nizhny Novgorod research institute of traumatology and orthopedics of Minzdrav of Russia,

Nizhny Novgorod

The article contends that the modernization of public health in Russia consists not only in equipping the medical institutions with medical technologies, construction and reconstruction of buildings but first of all it provides the structural reorganization i.e. reapportionment of powers between the authority levels and with their concentration at the regional level. The indicators of mortality due to public health causes and primary morbidity are established as the main criteria of effectiveness ofpublic health system. The applied analysis revealed the statistically significant relationships between mortality and level of financing. The relationship between mortality and morbidity was not established. The close correlation between level of hospitalization and number of hospital beds was established. These results testify in favor of ineffective occupation of bed capacity.

Key words: public health, modernization, mortality, morbidity, public health resources

Развитие здравоохранения в Российской Федерации в течение последних 7 лет сопровождается существенным ростом финансирования отрасли, одновременно с этим развитие экономики любого государства предполагает ограниченное выделение ресурсов на здравоохранение [2, 8]. ВОЗ рекомендует тратить на охрану здоровья населения не менее 6—6,5% от валового внутреннего продукта (ВВП). Россия расходует на цели здравоохранения менее 5% от ВВП, страны Западной Европы — 8—10%, США — свыше 13% [6]. Тем не менее ни одна из стран мира не может бесконечно увеличивать свои расходы на здравоохранение для обеспечения любых возможных вариантов оказания медицинской помощи. Для устранения диспропорции между имеющимися способами лечения и ограниченными экономическими возможностями системы здравоохранения специалисты все больше внимания уде -ляют эффективности медицинской помощи и затрат на

ее предоставление. Поэтому построение эффективной модели здравоохранения является научной и практической задачей [9]. Однако понятие "эффективность" в здравоохранении до сегодняшнего дня не имеет общепризнанного определения.

По нашему мнению, эффективность в здравоохранении должна обеспечивать достижение основного результата функционирования системы, расходуя при этом минимально возможную сумму средств и других ресурсов. Если учесть, что основная задача здравоохранения — сокращение смертности и заболеваемости, определение эффективности в здравоохранении может быть представлено как комплекс мер, направленных на обеспечение максимально возможного снижения смертности и заболеваемости при расходовании для этого минимального количества ресурсов. К ресурсам в настоящем исследовании мы относим финансы, кадры, здания, сооружения, другие основные средства,

Контактная информация: Карякин Николай Николаевич, канд. мед. наук, дир.; e-mail: nniito@rambler.ru

которые при совокупном использовании служат интересам отрасли.

Таким образом, системный анализ регионального здравоохранения основывается на показателях смертности, заболеваемости и ресурсов.

В настоящий период здравоохранение Российской Федерации вступило в новый период развития. Внедрение регионально централизованной модели, когда управление здравоохранением сосредоточено на уровне субъекта Российской Федерации, привело к снятию муниципальных барьеров на пути модернизации. Ранее некоторые авторы [1, 4] отмечали чрезмерную децентрализацию действовавшей системы здравоохранения, что сужало управленческие возможности органа исполнительной власти субъекта Федерации при отсутствии персональной ответственности руководителя органа местного самоуправления. Дробление здравоохранения субъекта Российской Федерации на муниципальные составляющие способствовало нарушению этапности в предоставлении медицинской помощи (далее — МП), формированию дублирующих структур в учреждениях здравоохранения (например, при расположенных рядом ЦРБ сохранялась необходимость организации однотипных стационарных отделений даже при их недостаточной занятости в каждом из ЛПУ) [5]. К 2010 г. сложилась правовая коллизия: с одной стороны, имелись Федеральные законы, Указы Президента России, постановления Правительства России, возлагающие ответственность за организацию здравоохранения на органы управления региона, с другой — Федеральными законами от 06.10.2003 № 131-Ф3 и №5 487-1 предусматривалось функционирование муниципальной системы здравоохранения как самостоятельной. Результатом реализации данной модели явилось усиление различий между территориями по объему и качеству предоставляемой МП в пределах одного субъекта Федерации, а также показателям развития регионального здравоохранения в целом. Принятие в 2010—2011 гг. пакета законов (Федеральный закон от 29.10.2010 № 326-ФЗ, от 29.10.2010 № 313-ф3, от 21.11.2011 № 323-ф3) устранило данную проблему, однако привело к необходимости разработки комплекса мер по развитию регионального здравоохранения в новых правовых условиях.

Реализация регионально централизованной модели здравоохранения предполагает сохранение положительных сторон ранее функционировавшей децентрализованной модели при использовании новых механизмов управления отраслью. Так, ранее существовавшее распределение компетенций между учреждениями по предоставляемым видам помощи можно трансформировать в категоризацию медицинских организаций региона на основе предоставляемых видов помощи, соблюдая порядки ее оказания. Это позволит принять в субъектах Федерации документы, в которых будут описаны потоки движения больных на каждом этапе. В рамках целевых программ учредителем осуществляется оснащение учреждения в зависимости от его специализации и категории. Эта мера даст возможность направлять средства на развитие востребованных в регионе видов помощи, не отвлекая их на непрофильные направления. Таким образом, станет невозможно развивать в больницах первого уровня кардиохирургию, эндокринологию и другие специализированные виды помощи, а выделяемые средства будут направлены на развитие общей хирургии, терапии и реанимации.

Целесообразно рассмотреть вопрос о категоризации региональных учреждений здравоохранения на два

уровня. К первому уровню следует отнести учреждения, уполномоченные предоставлять первичную медико-санитарную помощь, скорую медицинскую помощь, а также специализированную медицинскую помощь в форме некоторых видов реабилитации. Ко второму уровню относятся учреждения, предоставляющие специализированную, в том числе реабилитационную медицинскую помощь. В эту группу могут быть включены как многопрофильные, так и монопрофильные специализированные медицинские организации. Госпитализация в них осуществляется по направлению участковых либо лечащих врачей из учреждений первого уровня.

Ряд авторов [3] считает, что необходимо выделить в регионе учреждения третьего уровня с высоким уровнем оснащенности и квалификации персонала, предназначенные для оказания МП, эквивалентной высокотехнологичной. Мы считаем, что разделение пациентов, относящихся ко второй либо третьей группе, является трудной задачей и нецелесообразно. Во-первых, учреждения третьей группы заинтересованы госпитализировать у себя пациентов, лечение которых возможно на втором уровне, однако в этом случае оплата за оказанную МП будет завышенной. Во-вторых, современное развитие российского здравоохранения после проведенных этапов реформ миновало уровень технологической разрухи, в связи с этим, по нашему мнению отпала необходимость более мелкого дробления региональных учреждений. Современные региональные учреждения, предоставляющие специализированную помощь, должны быть оснащены на современном уровне, в противном случае их оснащенность не может соответствовать требуемой. Поэтому мы полагаем, что двухуровневое построение региональной системы МП является оптимальным. Третий уровень учреждений здравоохранения может включать федеральные учреждения, которые в силу закона созданы для оказания МП в рамках объемов и видов, закрепленных за федеральным уровнем власти.

По нашему мнению, важным этапом развития отечественного здравоохранения является включение в единую систему МП частных медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной МП. Наравне с государственными учреждениями они могут быть отнесены к первой либо второй группе. При этом их вступление в государственную систему финансирования МП должен быть фактическим, а не формальным. Для этого необходимо устранить барьеры их допуска в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), а главное — перейти на одно-канальное финансирование с оплатой по полному тарифу законченного случая лечения, уровняв в оплате МП частные и государственные медицинские организации.

С целью изучения развития системы здравоохранения в условиях роста финансирования, т. е. определения социального результата бюджетных инвестиций, подготовки рекомендаций, направленных на совершенствование деятельности властных структур, бюджетной политики и регулирующих ее правовых норм [7], необходимо разработать методику мониторинга показателей здоровья и развития здравоохранения в регионах России. Поэтому на первом этапе необходимо осуществить отбор оценочных показателей, прежде всего для регионального уровня.

Используемая в настоящее время система оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, утвержденная Указом Президента Российской Федерации от 27.06.2007 и постановлением Правительства Россий-

ской Федерации от 15.04.2009 № 322, содержат перечень показателей, характеризующих систему здравоохранения. Однако, поскольку целью данного документа, по-нашему мнению, является оценка эффективности расходования средств, а не непосредственная оценка системы здравоохранения, для целей настоящей работы в полной мере методика использована быть не может.

Анализ международной литературы по вопросам оценки деятельности здравоохранения [10—12] показал, что ВОЗ использует широкий набор показателей. При этом оценка равнодоступности здравоохранения описывается показателем DALY (disability-adjusted life years — годы жизни, утраченные в связи с инвалидностью), индикаторами распределения уровня здоровья среди населения, общего уровня отзывчивости системы здравоохранения, справедливости распределения бремени расходов на здравоохранение. Не ставя под сомнение валидность данных показателей при описании доступности услуг здравоохранения, считаем, что их широкое применение в России в настоящее время существенно затруднено. Во-первых, ранее на всей территории страны они не собирались, следовательно, не могут быть корректно проанализированы, во-вторых, их пригодность для российского здравоохранения нуждается в дополнительном осмыслении в силу высокой специфичности советско-российской модели построения системы и произошедших в постсоветский период перемен, приведших к выраженной дифференциации показателей развития регионов России.

С целью изучения механизмов влияния ресурсов здравоохранения, в том числе уровня финансирования, на показатели заболеваемости и смертности проведен корреляционный анализ взаимосвязей данных показателей. Это, мы полагаем, может явиться основой комплексного аудита эффективности функционирования регионального здравоохранения с разработкой методов ее оценки.

При анализе взаимосвязей между показателями мы использовали коэффициент ранговой корреляции Спир-мена. Уровень статистической значимости принят равным 0,05. В тексте приводятся только статистически значимые коэффициенты корреляции.

При оценке силы взаимосвязи мы воспользовались следующей шкалой: до 0,22 — связь отсутствует, 0,22— 0,3 — слабая связь, 0,3—0,5 — умеренная связь, 0,5— 0,7 — выраженная связь, 0,7 и выше — тесная связь.

Установлена тесная связь между показателями общей смертности (СВСЕГО), смертности, связанной со здоровьем (СЗ), смертности от заболеваний системы кровообращения (СК), смертности, связанной с новообразованиями (СН). По-нашему мнению, это обусловлено тем, что СЗ занимает в структуре общей смертности 92,8—94,5%, показатель СК в структуре СЗ составляет 56,3—61,2%, на долю показателя СН в структуре СЗ приходится 13—18,5%. Одновременно с этим установлено отсутствие связи показателей смертности с заболеваемостью, объемами МП, обеспеченностью медицинским персоналом и производственными мощностями. Однако в ряде регионов отмечена обратная зависимость между СЗ и общей заболеваемостью (ЗВСЕГО). Учитывая, что в Российской Федерации наблюдается высокая заболеваемость и смертность от неинфекционных заболеваний в сравнении со странами Европы и США, считаем, что рост заболеваемости на фоне снижения показателей смертности является благоприятной тенденцией.

Также установлено, что показатели смертности имеют обратную корреляцию с уровнем финансирования.

В ходе исследования заболеваемости обнаружено, что показатели ЗВСЕГО и впервые зарегистрированная заболеваемость (ЗВПЕР) тесно связаны друг с другом. Несмотря на различные принципы формирования обоих показателей, установленный факт говорит о единых механизмах, влияющих на их динамику.

Отмечена умеренная связь показателей заболеваемости с объемами посещений при отсутствии связи с уровнем вызовов скорой помощи и количеством койко-дней. Уровень ЗВПЕР умеренно коррелирует со стоимостью медицинской помощи, особенно со стоимостью единицы амбулаторной помощи (САПУ) и стоимостью единицы стационарной помощи (ССТАЦ), при этом отсутствует связь показателя ЗВСЕГО с уровнем финансирования.

Объемные показатели МП за 2007—2010 г. (единица объема скорой МП (далее — 03), амбулаторной помощи (далее — АПУ), стационарной помощи (далее — СТАЦ) имеют слабую связь с СВСЕГО, СЗ, СН и СК либо связь отсутствует. В 2006 г. приведенные показатели смертности имели отрицательную умеренную связь с показателем АПУ. Показатель единицы объема медицинской помощи в дневном стационаре (ДСТАЦ) имеет умеренную связь практически со всеми исследуемыми показателями смертности. При этом АПУ является единственным показателем, имеющим умеренную связь с показателями ЗВСЕГО и ЗВПЕР (кроме 2009 г., когда связь ЗВПЕР была слабой). При анализе связи заболеваемости с иными объемными показателями значимые корреляции не выявлены.

Установлена умеренная связь 03 со СТАЦ. Также отмечена умеренная связь ДСТАЦ со всеми объемными показателями. Умеренная связь АПУ со СТАЦ в 2006— 2007 гг. снизилась до 0,18 в 2010 г. Корреляция АПУ с 03 отсутствует. Показатель СТАЦ не связан с СК (-0,07), СВСЕГО (0,06), СЗ (0,005) и заболеваемостью, ассоциированной с системой кровообращения (0,05), однако умеренно связан со смертностью от внешних причин (0,47).

Анализ зависимостей между объемными и стоимостными показателями продемонстрировал лишь умеренную связь СТАЦ со всеми стоимостными показателями. Изменение финансирования 03 и амбулатор-но-поликлинической помощи не приводит к изменению их объемных показателей.

Установлено, что обеспеченность медицинским персоналом (врачами, медицинскими сестрами) не влияет на показатели смертности (СВСЕГО, СЗ, СН и СК) и ЗВСЕГО, однако отмечена умеренная связь с ЗВПЕР, показателями объемов МП (особенно СТАЦ) и уровнем финансирования. Показатель обеспеченности поликлиниками умеренно связан с ЗВСЕГО и ЗВПЕР, объемами МП (выраженная связь со СТАЦ), а также выявлена выраженная связь с показателями финансирования (особенно характеризующими стационарную МП). Обеспеченность койками и мощностями амбулаторной службы не связана с показателями смертности (СВСЕГО, СЗ, СН и СК). Уровень обеспеченности койками на всем протяжении наблюдения не связан с ЗВСЕГО и АПУ и мало связан с ЗВПЕР. Использование методов непараметрической статистики позволило установить, что показатель обеспеченности больничными койками умеренно связан с 03 и показателями финансирования и тесно связан со СТАЦ. Полученные результаты важны для понимания некоторых неудовлетворительных результатов реформирования медицинских служб. Становится объяснимым существенный избыток коеч -ных мощностей, несмотря на длительно проводимую федеральным центром политику сокращения коечных

мощностей. Это объясняется установленной нами корреляционной связью между обеспеченностью койками и количеством госпитализаций, т. е. необходимость заполнить имеющиеся коечные мощности способствует необоснованным госпитализациям.

В ходе исследования показано, что уровень финансирования регионального здравоохранения имеет устойчивую отрицательную умеренную связь с показателями смертности, которая более выражена относительно уровня смертности от причин, связанных с кровообращением. При этом более существенно выражены связи с показателями стоимости единицы объема МП в сравнении с показателями подушевого финансирования. В ходе анализа связей показателей финансирования выявлено отсутствие этих связей с общей заболеваемостью при наличии умеренной связи с ЗВПЕР, ко -торая более устойчива в отношении уровня стоимости единицы АПУ и СТАЦ.

Корреляционный анализ показателя СК продемонстрировал отрицательную умеренную связь со стоимостью единицы объема вызовов скорой медицинской помощи (-0,35) (подушевой показатель 03 составляет -0,34), единицы объема АПУ (-0,37) (подушевой показатель АПУ -0,38), единицы стационарной помощи (-0,37) (подушевой показатель СТАЦ -0,32), ДС (-0,38) (подушевой показатель ДСТАЦ -0,18), а также уровнем подушевого финансирования (-0,36), в том числе ОМС (-0,3). Установлена слабая связь показателей финансирования с заболеваемостью, ассоциированной с системой кровообращения (0,22). Нами получены данные о приоритетных направлениях в принятии управленческих решений, касающихся профилактики смертности от заболеваний системы кровообращения. Отмечено отсутствие необходимости увеличения численности медицинского персонала, количества коек либо амбулаторных приемов. При этом необходимо повышать доступность современных технологий лечения пациентов данной группы, расширять применение современных лекарственных средств на всех этапах оказания МП. Это достигается путем увеличения финансовых вложений в имеющиеся медицин-

ские мощности. Установлена тесная связь показателей финансирования с заболеваемостью злокачественными новообразованиями (0,73), умеренная — с заболеваемостью новообразованиями (0,4) на фоне выраженной связи со смертностью от новообразований (0,79), отмечена тесная связь со смертностью от причин, ассоциированных со здравоохранением (0,8).

Таким образом, настоящее исследование свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения взаимосвязей между ресурсами системы здравоохранения и количественными характеристиками результатов деятельности этой системы — показателями смертности и заболеваемости. Полученные результаты послужат основой построения эффективных систем регионального здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андреева О. В., Флек В. О., Соковикова Н. Ф. Аудит эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении Российской Федерации: анализ и результаты. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.

2. Дуганов М. Д., Шабунова А. А., Калашников К. Н. Регион: экономика и социология. 2010; № 3: 201—18.

3. Калашников К. Н., Колинько А. А., Дуганов М. Д., Петухов Р. В. Финансы 2008; 12: 14—26.

4. Карякин Н. Н. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2009; 8 (2): 294—7.

5. Карякин Н. Н., Алексеев С. Н. Поликлиника 2008; 11: 16—8.

6. Концевая А. В., Калинина А. М. Заместитель главного врача 2008; 2: 90—4.

7. Кораблев В. Н. Использование инновационных технологий управления для повышения эффективности здравоохранения региона. Хабаровск: Изд-во ГОУ ВПО ДВГМУ; 2009.

8. Мак-Ки М. Сокращение больничных коек: какие уроки следует вынести? М.; 2006: 23.

9. Орлов Е. М., Соколова О. Н. Успехи современного естествознания 2010; 4: 70—75.

10. Kruijshaar M. E., Barendregt J. J., Hoeymans N. Bull. World Health Organ. 2002; 80 (8): 622—8.

11. Murray C. J. L., LopezA. D. Lancet 1997; 349 (9062): 1347—1352.

12. The World health report 2000: health systems: improving Performance. Geneva: World Health Organization; 2000: 110.

Поступила 22.08.12

© А. В. ЛЯХОВИЧ, А. С. ЛОЗОВСКАЯ, 2013 УДК 614.2:613.83-057.874-084

А. В. ЛЯХОВИЧ, А. С. ЛОЗОВСКАЯ

Методологические и идеологические подходы к гигиеническому обучению и антинаркотическому воспитанию в общеобразовательных школах

НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Повышение уровня распространенности употребления наркотиков в школьной среде диктует необходимость активизации антинаркотической политики в условиях образовательной школы. Показаны эффективные программы сохранения и укрепления здоровья учащихся, методологические и идеологические принципы осуществления данной работы в учебном процессе школы с использованием современных технологий обучения.

Ключевые слова: школьники, общеобразовательная школа, гигиеническое обучение и воспитание, ПАВ, методологические принципы, идеология профилактики, медико-педагогическая деятельность, типологизация аудиторий, здоровьесбе-регающие технологии, компьютерная обучающая с тестированием знаний программа профилактики ПАВ

Контактная информация: Ляхович Александр Владимирович, д-р мед. наук, проф.; e-mail: alelakov@yandex.ru