СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ УРОВНЯ ТРЕВОЖНОСТИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR ANXIETY LEVEL

Изобретение относится к области медицины, а именно к клинической психологии, и может быть использовано врачами дерматовенерологами, а также врачами общей практики для выявления тревожно-функциональных состояний у пациентов, страдающих дерматозами (заболеваниями кожи, чаще хронического течения), а также инфекциями половой сферы, включая венерические заболевания и ВИЧ-инфекцию, как показателя адаптации к своему возникшему состоянию здоровья и потребности в клинико-психологической помощи.
Тревога является самой распространенной (первичной) и нормальной эмоциональной человеческой реакцией на необычные события, происходящие с индивидом. Неудивительно поэтому, что они часто встречаются вместе, хотя в феноменологическом и филогенетическом отношениях представляют собой совершенно разные явления. Тревога отражает состояние повышенной готовности организма (hyper-arousal) к быстрому ответу на возможные внешние стрессовые факторы, к которым вправе отнести и болезнь или нарушение состояния здоровья. Напротив, депрессия - состояние подавленности, угнетения, часто вследствие осознания безвыходности ситуации, разочарования и утраты в жизни. Нередко депрессия развивается вторично, после длительного состояния тревоги, поддерживаемой неразрешающейся стрессовой ситуацией, и тогда депрессия не позволяет организму справиться со стрессом, образуя порочный круг и утяжеляя состояние. Эти простые (первичные) эмоциональные реакции (аффекты) следует отличать от тяжелых патологических состояний (заболеваний): депрессии и тревожных расстройств. Патологически измененные аффекты: угнетенное настроение (депрессия) и чувство постоянного беспокойства и напряжения (тревога) являются основными психопатологическими феноменами при развитии хронических заболеваний рецидивирующего характера, не связанными прямо со стрессовыми факторами - рекуррентной депрессией и тревожными (невротическими) расстройствами. Тревожные расстройства как пограничная психическая патология, так же, как и депрессии, большей частью наблюдаются в общемедицинской практике, где распознаются далеко не всегда. Кроме того, тревога и депрессия принимают участие в патогенезе многих соматических расстройств (например, гипертонической болезни, стенокардии, инфаркта миокарда, цереброваскулярных нарушений, онкологических заболеваний, бронхиальной астмы и др.) и существенно осложняют их течение и прогноз. Считается, что в своей обычной практике терапевт хотя бы раз в день сталкивается с больным с депрессией или тревожным расстройством. По данным, полученным на американской популяции, риск развития в течение жизни большого депрессивного эпизода составляет 17,3%, а тревожного расстройства - 24,5%, данные широкомасштабного Европейского исследования (ESEMeD) показали цифры в 14,4% и 16% соответственно. При этом почти у 60% больных с тревожными расстройствами выявляется депрессия.
Что такое тревога? Обыватель ответит на этот вопрос легко и без запинки. А вот для многих врачей это вопрос «на засыпку». Особенно трудным он будет для специалистов, занимающихся соматическими заболеваниями. И это понятно, в нашей жизни так много тревожного, что все, что относится к этому эмоционально-психологическому феномену, кажется нормой. А между тем в 10-й Международной классификации болезней (МКБ-10) тревожным расстройствам уделено 7 пунктов, и самым заметным и массовым «тревожным» диагнозом является ГТР - генерализованное тревожное расстройство, указанное в пункте F41 наряду с такими «тревожными» диагнозами, как паническое расстройство и смешанные тревожно-депрессивные расстройства.
Главным проявлением этой болезни является хроническая тревога. Жертва ГТР страдает от эмоционального дискомфорта, вызванного неопределенностью жизненных перспектив. Заболевание протекает волнообразно и редко заканчивается спонтанным выздоровлением. Лишь треть пациентов избавляется от патологической тревоги по воле случая и без помощи врачей. У большинства возникают серьезные проблемы в личной и общественной жизни, развиваются соматические заболевания. А ведь этим пациентам можно было бы быстро и легко помочь - современная медицина располагает средствами для этого.
Проблема правильной диагностики и адекватной терапии состояний с ведущим тревожным или депрессивным аффектом приобрела особое значение в последние годы и в практике врача дерматовенеролога. Это объясняется как широкой распространенностью этих расстройств в общей популяции (до 10-20%), так и тем, что наметились принципиально новые подходы к систематике, патогенезу и лечению подобных нарушений.
Изучение психологической неудовлетворенности пациента и уровня тревожности показало, что проблема тревоги имеет прямое отношение к врачу общей практики (семейному врачу) (ВОП/СВ). Тревога и развивающаяся на фоне дезадаптации предболезнь не всегда ведут к заметным отклонениям от нормы. И именно у врача в результате постоянного контакта с пациентом, которым и является ВОП/СВ, имеется прекрасная возможность через определения предболезни и ее пусковых механизмов заниматься профилактикой заболеваний.
Тревогу можно охарактеризовать как напряженное ожидание неприятностей, общее беспокойство. Жизнь современного человека предоставляет ему плодоносную почву для тревоги: воздействие средств массовой информации, бесконечные техногенные, климатические и социально-экономические катаклизмы, отсутствие уверенности в завтрашнем дне для себя и своих близких и т.д. Такая тревога может привести к мобилизации защитных механизмов, адаптации пациента к внешним раздражителям, если они имеют ситуационный характер, или привести к функциональным, а в дальнейшем и к органическим изменениям. Реже тревога бывает патологической - возникает без причины и чрезмерна по силе и продолжительности. Патологическая тревожность иногда возникает на фоне психического расстройства или уже имеющегося соматического заболевания, приема лекарственных средств или наркотических препаратов.
По данным "Национального исследования сопутствующих заболеваний" каждый четвертый житель планеты хотя бы раз в жизни перенес то или иное тревожное расстройство, а заболеваемость ими составляет 17,7% в год. Использование "Опросника врача общей практики для диагностики психических расстройств" показало, что среди 1000 опрошенных признаки тревоги были обнаружены у 18% (Топчий Н.В.. Тревожные расстройства в практике семейного врача. // Вестник семейной медицины, № 3, 2006, Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ).
Тревожные расстройства часто встречаются в общемедицинской практике у больных с соматическими заболеваниями: более чем у 20% пациентов, приходящих на врачебные консультации, наблюдаются клинически значимые симптомы тревоги (Курпатов В.И., Осипова С.А. Тревожные расстройства в общемедицинской практике. // Terra Medica, № 2, 2006).
Однако в предъявляемых жалобах редко встречается само слово «тревога». Чаще можно услышать жалобы на беспокойство по мелочам, неуверенность, постоянная озабоченность своим будущим, чрезмерные опасения, ощущения постоянного ожидания, легко возникающее волнение, затруднения при засыпании или прерывистый сон, неприятные сновидения, раздражительность, невозможность концентрации внимания. Данные жалобы носят характер психических и напрямую указывают на наличие тревоги.
Более сложными в дифференциальной диагностике являются жалобы соматического характера, такие как суетливость, головные боли, напряжения, тремор, неспособность расслабиться, тахикардия, потливость, сухость слизистых, затруднения дыхания, тошнота, диспепсия, диарея, ознобы, стойкая слабость, перебои в сердце, чувство сдавливания или сжатия в груди, повышение артериального давления (АД), спастические боли в животе, боли в спине и пояснице, миалгии, бледность или покраснение, «гусиная» кожа, зуд, крапивница, нарушение половых функций и др. (Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике. // Рос. мед. журн. 2004. Т.12 № 22. С.2-7).
Умение распознавать возможные соматические симптомы тревоги важно для врачей соматических специальностей в связи с необходимостью дифференциальной диагностики тревожных расстройств и соматических заболеваний, принимая во внимание их частое и значимое сочетание друг с другом.
Таким образом, на данном этапе оказания медицинской помощи человеку, для выполнения завершенности общей задачи врача дерматовенеролога в условиях лечебно-профилактического учреждения становится актуальным проведение дополнительных процедур для дифференциальной патогенетической диагностики психофункциональных состояний тревожной направленности. Для решения конкретных (экспертных) задач при установлении степени психофункциональных нарушений и анализе структуры имеющейся и выявленной тенденции тревожной направленности у исследуемого индивида, для использования при реабилитационной работе с больными (например, в проведении семейного консультирования) требуются новые подходы и методы диагностики вышеописанных состояний, которые изменяют привычный объем диагностических процедур.
Обычная тревога помогает нам мобилизоваться в экстремальных ситуациях. Это нормальное чувство, играющее позитивную роль в нашей жизни. Патологическая тревога играет деструктивную роль. Она всегда непропорциональна той реальной угрозе, которая ее провоцирует. И причина этого кроется во внутренних психологических и физиологических проблемах личности. Эта связка психологии и физиологии очень важна, она играет большую роль в соматизации тревоги. В результате соматические симптомы выходят на первый план, а эмоциональные расстройства становятся менее явными или даже отсутствуют.
Современная клиническая психология располагает большим арсеналом методов исследования. Условно все методы психологии могут быть разделены на нестандартизованные и стандартизованные. Нестандартизованные методы, представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик, отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды психологической патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного человека. Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В условиях психологического эксперимента они избирательно используются для выявления особенностей психических процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности дифференциальной диагностики.
Стандартизованные методы можно определить как широко используемые тесты. Эти методики уступают по своей диагностической ценности нестандартизованным, применение их в клинике имеет вспомогательное значение, чаще в качестве дополнительных к нестандартизованным.
Чтобы облегчить диагностику тревожных расстройств, Международная группа выработки рекомендаций по ГТР предлагает врачам общемедицинской практики проводить скрининг пациентов (Тревога: норма или диагноз? - Медицинский вестник, № 14 (357), 19 апреля 2006 г).
Методика его очень проста, нужно задать лишь два вопроса:
1. Испытывал ли он большую часть времени за последние 4 недели чувство беспокойства, напряжения или тревоги?
2. Часто ли у него бывает ощущение напряженности, раздражительность и нарушения сна?
Если хотя бы один ответ утвердительный, необходимо более глубокое обследование для того чтобы подтвердить или исключить диагноз ГТР.
Недостатком данного способа диагностики служит то, что не каждый индивид способен четко охарактеризовать степень сдвигов в чувстве беспокойства, напряжения, неуверенности в себе, нарушении сна. Очень часто эти изменения чувств наблюдаются и без наличия симптомов тревоги, например при передозировке лекарственных препаратов. Поэтому этот способ не может быть основополагающим в диагностике тревожных состояний, т.к. обладает малой объективностью признаков.
Измерение тревожности как свойства личности особенно важно, так как это свойство во многом обуславливает поведение субъекта. Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной деятельной личности. У каждого человека существует свой оптимальный, или желательный, уровень тревожности - это так называемая полезная тревожность. Оценка человеком своего состояния в этом отношении является для него существенным компонентом самоконтроля и самовоспитания. Под личностной тревожностью понимается устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая предрасположенность субъекта к тревоге и предполагающая наличие у него тенденции воспринимать достаточно широкий «веер» ситуаций как угрожающие, отвечая на каждую из них определенной реакцией. Как предрасположенность личная тревожность активизируется при восприятии определенных стимулов, расцениваемых человеком как опасные для самооценки, самоуважения. Ситуативная или реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию и может быть разным по интенсивности и динамичности во времени. Личности, относимые к категории высокотревожных, склонны воспринимать угрозу своей самооценке и жизнедеятельности в обширном диапазоне ситуаций и реагировать весьма выраженным состоянием тревожности. Если психологический тест выражает у испытуемого высокий показатель личностной тревожности, то это дает основание предполагать у него появление состояния тревожности в разнообразных ситуациях, особенно когда они касаются оценки его компетенции и престижа. Большинство из известных методов измерения тревожности позволяет оценить только или личностную, или состояние тревожности, либо более специфические реакции.
Известен также способ, описанный в работе Смирнова Ю.А. Стиль жизни и личностная тревожность. // Знание. Понимание. Умение. 2007. № 1. С.212-214. 0,3 п.л., где у респондентов оценивали уровень реактивной и личностной тревожности, используя также изначально шкалу Спилбергера, а затем проводили сопоставление с другими психодиагностическим методикам. В качестве испытуемых исследовали группы больных психиатрических клиник. В результате исследования были сформированы две группы: испытуемые с высоким уровнем тревожности 94 респондента (среднее значение - 54,6), испытуемые с низким уровнем тревожности 83 респондента (среднее значение - 22,5). 53% респондентов сформированной группы обладают высоким уровнем личностной тревожности, 47% респондентов имеют низкий уровень тревожности. Респонденты, обладающие умеренной личностной тревожностью, были исключены от участия в дальнейшем исследовании, в результате чего автором способа установлено, что у респондентов, представляющих различные возрастные, половые, социальные группы, но обладающих высоким уровнем личностной тревожности, выявлены общие содержательные характеристики стиля жизни, а именно: стремление к достижениям и чувство враждебности окружающего мира. Респондентам с низким уровнем личностной тревожности, независимо от возраста, пола, социального положения, также характерны следующие общие особенности стиля жизни: отсутствие стремления к высоким достижением, удовлетворенность настоящим положением в жизни, чувство комфортности и безопасности окружающего мира. То есть с большой степенью уверенности можно говорить о том, что взаимосвязь между стилем жизни и тревожностью не зависит от пола, возраста и социального положения индивида. Таким образом, есть основания полагать, что в основе развития высокой личностной тревожности лежит некоторый стиль жизни, обозначенный нами как стиль «Борьба», независимо от прочих факторов. Если мы признаем эту теорию, то следовательно, стиль жизни формируется в детстве под влиянием семейного воспитания и переживания ребенком комплекса недостаточности, то мы можем сделать вывод, как возникает высокая или низкая личностная тревожность у данного индивида. Следовательно, согласно данному способу высокая тревожность, связанная со стилем жизни, названным автором «Борьба», способствует снижению социально-психологической адаптации, а низкая тревожность, связанная со стилем жизни «Дружба», способствует повышению социально-психологической адаптации.
Данный способ представляет собой характеристику адаптационных процессов, происходящих на основе изменения личностной тревожности, основной нитью которой является изменения психотипа индивида, начиная с детства. Недостатком этого способа является трудоемкость использования сопоставимости получаемых данных, по результатам которых судят в основном только об адаптации человека.
Известен способ определения общего состояния здоровья человека (Клюев А.В., Качалкин А.Н. Методика самоконтроля уровня физического состояния здоровья (УФСЗ) пациентов, прошедших курс лечения в санатории. // Вестник новых медицинских технологий, 2002 г., №2, 62-63 с.), позволяющий оценить физическое здоровье в результате взаимодействия жизненно важных систем организма человека: сердечно-сосудистой и дыхательной, которые обеспечивают основную физиологическую активность организма.
Важным недостатком данного способа является множество измеряемых параметров (шесть), трудоемкость вычислений, при этом не учитывается характеристика психологического состояния индивида, которая имеет особое влияние на физическое состояние здоровья.
Существует способ определения общего состояния организма человека (Мельникова С.Л., Мельников В.В. Показатели индивидуального восприятия времени как характеристика общего состояния организма. // Вестник новых медицинских технологий, 2002 г., №2, 21-23 с.), заключающийся в определении показателей: «индивидуальная минута» и «биологический возраст», которые по представлению авторов отражают состояние физиологических функций человека в каждый конкретный момент времени и могут служить критериями общего состояния организма человека и характеризовать наличие адаптационных изменений в основных системах организма: сердечно-сосудистой, вегетативной нервной, иммунной.
Во время применения данного метода невозможно оценить степень психологических изменений при наступлении болезни, что является одним из существенных его недостатков, которые подтверждаются также невозможностью получения результатов без проведения специальных диагностических методик.
Известен способ определения общего состояния организма человека (Сорокина Е.Н., Толмачев В.А., Шульгина Э.А. Патент RU № 2286715 С2. - опубл. 10.11.2006 Бюл.№ 31), в котором для экспресс-оценки функционального состояния здоровья человека измеряют показатели артериального давления в покое и проводят тест индивидуальной минуты со счетом. Психофизиологические показатели оценивают через самооценку уровней тревоги и депрессии по госпитальному опроснику (ГОТД), затем определяют индекс функционального состояния адаптации. Способ позволяет получить субъективную оценку общего состояния здоровья человека. Положительным моментом этого способа является простота использования психологических и психофизиологических измерений через самооценку уровней тревоги и депрессии. Отрицательным моментом можно рассматривать тот факт, что измерение артериального давления осуществляется при помощи медицинского тонометра по методу Короткова, который имеет высокую погрешность измеряемой шкалы (10-20 мм рт.ст.), что может существенно влиять и, таким образом, изменять функциональное состояние адаптации в сторону тревоги или депресии, т.е. ошибочно диагностировать состояние, близкое к патологии.
Общими признаками всех перечисленных известных способов являются: предъявление информации, регистрация психофизиологических реакций организма и их анализ, диагностирующий в той или иной степени изменения психоадаптивных структур.
Каждый из перечисленных выше способов обладает рядом недостатков, включая трудоемкость исполнения. Поэтому для диагностики индивидуального уровня тревожности для выполнения задач медицинского и психологического мониторинга за пациентом (больным) дерматовенерологического профиля является неприемлемым из-за длительности и субъективности в проведении процедур.
Наиболее близким является способ оценки тревоги как состояния, разработанный Ч.Д.Спилбергером (Spielberger C.D., Gorsuch R.L., Lushene R.E. Manual for the state-train anxiety inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologist Press, 1970). На русский язык текст адаптирован Ю.Л.Ханиным.
Шкала самооценки состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих тревожность реактивную (РТ, номера высказываний с 1 по 20) и личностную (ЛТ, номера высказываний с 21 по 40). На каждое из высказываний необходимо дать один из четырех вариантов ответа: 1 - почти никогда, 2 - иногда, 3 - часто, 4 - почти всегда.
Показатели РТ и ЛТ подсчитываются по формулам: РТ=А-В+35, где А - сумма зачеркнутых цифр на бланке по пунктам шкалы 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18; В - сумма остальных зачеркнутых цифр по пунктам 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20. ЛТ=С-0+35, где С - сумма зачеркнутых цифр на бланке по пунктам шкалы 22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40; D - сумма остальных цифр по пунктам 21, 26, 27, 30, 33, 36, 39. При интерпретации результаты оцениваются следующим образом: до 30 баллов - низкая тревожность; 31-45 - умеренная тревожность, 46 и более баллов - высокая тревожность.
Данная методика по настоящее время широко применяется в психиатрии для оценки тревоги как преходящего состояния. Однако в специальных медицинских дисциплинах, изучающих соматическую патологию, включая дерматовенерологию, в литературе отсутствует информация о применении данной методики. Тогда как страдающих тревожно-депрессивными расстройствами среди этого контингента больных достаточное количество, на что указывает врач психиатр Т.В.Раева (Раева Т.В. Психические расстройства в дерматологической клинике (клинико-патогенетические, социально-психологические и реабилитационные аспекты. // Автореферат дисс. … докт. мед. наук, - Томск. - 20 декабря 2006 г. - С.48.
Задача заявляемого решения заключается в разработке методики для оценки структуры и степени тревожно-психических расстройств у пациентов (больных) кожно-венерологических учреждений для дифференциальной экспресс-диагностики.
Технический результат изобретения заключается в том, что в способе диагностики уровня тревожности путем анкетирования по шкале Спилбергера с определением уровня реактивной и личностной тревожности предварительно проводят клинический осмотр пациентов, регистрацию физиологических параметров, общеклиническое обследование (анализ мочи и крови, копрологическое исследование, отделяемое половых путей) и установление кожно-венерологического заболевания, определение частоты пульса. Затем определяют уровень реактивной и личностной тревожности по формулам, соответственно:
p
p
p;
РТ=(X-M)/σ
л
л
л;
ЛТ=(Х-М)/σ
где РТ - реактивная тревожность,
ЛТ - личностная тревожность,
р
л
Х, Х - сумма баллов ответов, полученных по ключу, соответственно реактивная и личностная,
р
л
М, М - среднее, т.е. среднеарифметический показатель, соответственно реактивный и личностный,
р
л
σ; σ - среднеквадратичное отклонение, соответственно реактивное и личностное, на основании полученных данных физиологических параметров, клинического обследования с учетом частоты сердечных сокращений. Уровень тревожности рассчитывают по формуле:
УТ=(РТ+ЛТ)/160+kb,
где: УТ - уровень тревожности,
РТ - реактивная тревожность,
ЛТ - личностная тревожность,
160 - максимальный суммарный балл по шкале Спилбергера,
k - коэффициент регрессии, равный 0,1 (выбран эксперементально),
b - частота пульса, удар/мин.
При значениях уровня тревожности: УТ=6,0-8,0 диагностируют низкий уровень тревожности, при УТ=8,1-11,0 - средний уровень тревожности, а при УТ более 11,1 - высокий уровень тревожности.
Сущность изобретения заключается в экспериментальном исследовании и оптимизации полученных результататов: общеклинического обследования, частоты сердечных сокращений и результатов анкетирования по шкале Спилбергера для разработки экспресс-диагностики, направленной на достижение позитивных изменений когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах человека, страдающего дерматозами или инфекциями, передаваемыми половым путем, включая сифилис и гонорею.
Клинический осмотр пациента, регистрация его физиологических параметров, общеклиническое обследование (анализ крови и мочи, кала, отделяемого половых путей) и измерение частоты пульса пациента позволяют учесть данные показатели для постановки правильного диагноза кожно-венерологического заболевания и их использования в дальнейшем для оценки уровня тревожности. Определение уровня реактивной и личностной тревожности по формулам
p
p
p
РТ=(X-M)/σ;
д
л
л
ЛТ=(Х-М)/σ,
является более достоверным, значимым и адаптированным к данной когорте пациентов, чем существующие уже методики.
Реактивная тревожность (ситуативная тревожность, тревожность как состояние), сопровождает и развивается на фоне таких заболеваний, как дерматоз или инфекция половой сферы, включая венерические инфекции, и часто характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями:
напряжением, беспокойством, плачем, озабоченностью, нервозностью. Такое состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию и может быть разным по интенсивности и динамичности во времени неразрывно связана с течением болезни.
Личностная тревожность, под которой понимается устойчивая индивидуальная характеристика, отражает предрасположенность субъекта (пациента) к тревоге и предполагает наличие у него тенденции воспринимать достаточно широкий диапазон ситуаций как угрожающие, отвечая на каждую из них определенной реакцией. Как предрасположенность личная тревожность активизируется при восприятии определенных стимулов, расцениваемых человеком как опасные для самооценки, самоуважения.
Учет структуры и степени тревожно-функциональных расстройств ведет к контролю за эффективностью восстановительного лечения пациента, целью которого является использования мотиваций для предупреждения инфицирования или реинфицирования такими социальными болезнями, как сифилис, гонорея, трихомониаз.
Использование для расчета уровня тревожности (УТ) по формуле
УТ=(РТ+ЛТ)/160+kb
позволяет достоверно (при статистической значимости р≤0,05) оценить тревожность как состояние, при этом дать ей характеристику и степень выраженности. Данная формула получена эмпирическим путем, с вычислением коэффициентов корреляции и показателей психологического тестирования с каждым из психофизиологических параметров, далее с адаптированием усредненных коэффициентов. Предложенный метод прошел апробацию на эталонных выборках испытуемых (165 человек).
Градация полученных результатов уровня тревожности: УТ=6,0-8,0 - низкий уровень тревожности, УТ=8,01-11,0 - средний уровень тревожности, УТ более 11,01 - высокий уровень тревожности получена нами эмпирически на эталонной выборке, что позволяет максимально достоверно оценивать уровень тревожности.
Применение данной методики (способа) для диагностики тревожно-фунционального состояния является полезным положительным фактором, особенно при отсутствии четких клинических критериев, при необходимости более глубокого суждения о динамике отдельных психических процессов и состояний в связи с задачами установления функционального диагноза, а также для прицельной оценки фармакодинамических эффектов или эффективности лечебно-восстановительных приемов.
Другая сфера применения данной методики, используемой для выявления динамики нарушений, касается установления изменений в системе отношений и в социальной позиции больного, ведет к адаптации индивида в социальной среде, где выстраиваются взаимоотношения пациента (больного) с врачом, родственниками, сослуживцами и т.п.
Главная цель применения заявляемого способа для проведения консультирования, связанного с коррекцией (например, преодолением тревоги или страха) и с развитием коммуникативных навыков, обеспечивает выполнение профилактических функций. Конечная цель применения - это научить человека, страдающего дерматозом (заболеванием кожи, чаще с хроническим течением) или ИППП (инфекциями, передаваемыми половым путем), справляться со своей болезнью и «страхами», возникающими при этом.
Таким образом, данный способ может быть использован для экспресс-диагностики, направленой на достижение позитивных изменений когнитивной, эмоциональной и поведенческой сфер человека, страдающего дерматозами или инфекциями, передаваемыми половым путем, включая сифилис, гонорею, ВИЧ.
Из анализа научно-технической и патентной литературы заявляемой совокупности признаков, используемых для оценки уровня тревожности у больных, страдающих кожно-венерологическими заболеваниями, позволяющих четко дифференцировать, оценить и спрогнозировать степень тяжести тревожных расстройств, а также интерпретировать результаты по субшкалам и выявить на основании алгебраических преобразований дополнительную информацию о значимых различиях (при р≤0,05) по уровню тревожности (низкий, средний, высокий), включая преобладание конституциональной тревожности (как черта личности), или клинически выраженной тревоги как состояния, нами не выявлено, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Изобретение осуществляется следующим образом.
Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной деятельной личности. У каждого человека существует свой оптимальный, или желательный, уровень тревожности - это так называемая полезная тревожность.
Личности, относимые к категории высоко тревожных, склонны воспринимать угрозу своей самооценке и жизнедеятельности в обширном диапазоне ситуаций и реагировать весьма выраженным состоянием тревожности. Если психологический тест выявляет у испытуемого высокий показатель личностной тревожности, то это дает основание предполагать у него появление состояния тревожности в разнообразных ситуациях, особенно когда они касаются оценки его компетенции и престижа.
Для низкотревожных людей может потребоваться пробуждение активности, подчеркивание мотивационных компонентов деятельности, возбуждение заинтересованности, культивирование чувства ответственности в решении тех или иных задач.
Лицам с высокой оценкой тревожности следует формировать чувство уверенности и успеха в лечении. Им необходимо смещать акцент с внешней требовательности, категоричности, высокой значимости в постановке задач на содержательное осмысление деятельности и конкретное планирование по подзадачам.
Исследование проводилось на базе ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федеральнго агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (ФГУ УрНИИДВиИ Росмедтехнологий), оказывающего консультативную и терапевтическую медицинскую помощь пациентам с дерматозами (включая редкие формы) и пациентам с инфекциями, поражающими генитальную сферу (венерические болезни и инфекции, передаваемые половым путем).
Пациентам, как мужчинам, так и женщинам репродуктивного возраста (18,1-45 лет), обратившимся за дерматовенерологической помощью, проводят обшеклиническое обследование (анализ мочи, крови, кала, отделяемого половых путей), включающее опрос, осмотр с записью данных в медицинскую карту. Определяют общефизические параметры, отвечающие за функциональную деятельность организма человека (измеряют дважды частоту пульса, частоту дыхания - ЧД, измеряют артериальное давление и т.п., и фиксируют данные), проводят специфическое обследование для установления диагноза дерматоза или инфекции половой сферы, включая гонорею, сифилис, трихомониаз. После того как установлен диагноз «соматической» патологии, пациенту предлагают пройти анкетирование для оценки уровня тревожности по опроснику Спилбергера (Spielberger C.D., Gorsuch R.L., Lushene R.E. Manual for the state-train anxiety inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologist Press, 1970).
Шкала самооценки состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих тревожность реактивную (РТ, номера высказываний с 1 по 20) и личностную (ЛТ, номера высказываний с 21 по 40). На каждое из высказываний необходимо дать один из четырех вариантов ответа: 1 - «вовсе нет», 2 - «пожалуй, так», 3 - «верно», 4 - «совершенно верно». Эта методика является информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент: реактивная тревожность как состояние и личностной тревожности, как устойчивая характеристика человека. Этот тест характеризует личностную тревожность, устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушения внимания, иногда нарушение тонкой координации. Значительные отклонения от уровня умеренной тревожности требуют особого внимания, высокая тревожность предполагает склонность к появлению состояния тревоги у человека в ситуациях оценки его компетентности. В этом случае следует снизить субъективную значимость ситуации и задач и перенести акцент на осмысление деятельности и формирование чувства уверенности в успехе течения болезни.
p
p
p
л
л
л
Обе субшкалы демонстрируют высокую степень гомогенности. Валидационные исследования выполнены с участием подобранной выборки пациентов, наблюдавшихся амбулаторно или в стационаре. Многократная факторизация шкалы подтвердила дискриминантную валидность субшкал. Затем по формулам: РТ=(X-M)/σ; ЛТ=(Х-М)/σ определяют соответственно реактивную и личностную тревожности, где Х - сумма баллов ответов, полученных по ключу; М - среднее, т.е. среднеарифметический показатель, σ - среднеквадратичное отклонение, получаемые после анализа ответов испытуемого на вопросы шкалы-опросника.
После чего с учетом полученных ответов на вопросы и подсчета частоты пульса (ЧП) рассчитывают уровень тревожности по формуле
УТ=(РТ+ЛТ)/160+kb,
где УТ - уровень тревожности,
РТ - реактивная тревожность,
ЛТ - личностная тревожность,
160 - максимальный суммарный балл по шкале Спилбергера,
k - коэффициент регрессии, равный 0,1 (выбран экспериментально),
b - частота пульса, удар/мин.
При значениях уровня тревожности: УТ=6,0-8,0 диагностируют низкий уровень тревожности, при УТ=8,1-11,0 - средний уровень тревожности, а при УТ более 11,1 - высокий уровень тревожности.
Проведенный факторный регрессионный анализ позволил выделить группу факторов, обозначенную как индивидуальный индекс уровня тревожности (УТ), структура которого детерминирована статистически значимыми корреляционными факторами, с включением психологических (общей тревоги) и физиологических (частота пульса - ЧП) показателей. На основании анализа было построено уравнение парной линейной регрессии для вычисления УТ.
Данный прием позволил обеспечить более значимый (95%-99%) отклик усредненных значений для каждого из психофизиологических показателей и для каждого испытуемого в выборке. С помощью критериев различия сравнивали показатели психологического теста в выборке испытуемых с большими значениями и с меньшими значениями, при этом статистически значимый (р≤0,05) критерий различия служит достаточным условием соответствия психологического теста физиологическому состоянию, а значение критерия различия подтверждает размерность применения алгебраически значимого действия в дифференцированной выборке показателей суммарных значений.
Процедура диагностики уровня тревожности, проводимая больным с уже установленным диагнозом (пациент ознакомлен, чем он болен), занимает по времени 20-30 минут (в рамках стандартного осмотра врачом дерматовенерологом) и состоит из нескольких этапов:
1) тестирование по шкале Спилбергера;
2) подсчет частоты пульса (ЧП), уд/мин;
3) расчет показателей врачом-исследователем.
Выполнение 1-го этапа: Тестирование тревоги как состояния проводят по опроснику (шкале) Спилбергера. Шкала проста в применении и обработке. Пациента просят проставить крестики в соответствующих ячейках бланка шкалы. Допускается выбор одного из четырех градаций степени согласия с утверждениями «вовсе нет» - 1, «пожалуй, так» - 2 «верно» - 3, «совершенно верно» - 4. Перед заполнением шкалы пациенту предъявляется типовая инструкция: «Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже высказываний и выразите степень своего согласия или несогласия с каждым из них. Для этого обведите соответствующую цифру справа. Над вопросом долго не задумывайтесь, поскольку правильных и неправильных ответов не существует».
Методика применения: Шкала заполняется самим пациентом. Заполнение требует около 15-20 минут после краткого инструктажа. Балл определяется в соответствии с четырьмя градациями степени выраженности симптома по каждому пункту. Максимальный суммарный балл по каждой субшкале составляет - 80, а сумма по двум субшкалам составляет - 160.
Выполнение 2-го этапа. Измерение частоты пульса (ЧП) у пациента проводится в положении сидя и стоя. Показатели фиксируются, а затем вычисляется среднее значение, которое затем используют для расчета индивидуального уровня выраженности тревоги (УТ) и занимает 3-5 мин.
Выполнение 3-го этапа. После измерения всех параметров врач-исследователь проводит вычисление по предложенным нами формулам.
Результаты, полученные при тестировании обследуемого человека, сопоставляют с эталонными шкалами и, таким образом, оценивают уровень тревожно-функционального состояния пациента (больного) для прогноза течения заболевания, назначения терапии и дальнейшей тактики ведения.
В заявляемом способе оценки авторы определяют именно функциональное состояние тревоги у больных с дерматозами или инфекциями половой сферы, а не выставляют диагноз психического заболевания. Для постановки диагноза «тревожно-депрессивного расстройства» или «генерализованного тревожного расстройства» требуется проведение дополнительных методов диагностики в специализированном (психоневрологическом) лечебном учреждении.
Примеры конкретного выполнения способа у пациентов (приведено только у 32 чел. из 165 чел.) представлены в табл.1 (матрица ответов) и табл.2 (расчет формулы), табл.3 (анализ результатов).
В результате описанных действий были получены следующие заключения.
р
р
р
л
л
л
сидя
стоя
(ЧП среднее)
Пример 1. Пациент мужчина 20 лет (№2), с уточненным диагнозом гонорейной инфекции гениталий. У мужчины не выявлено никаких данных, отвечающих за внешнее проявление тревоги, он абсолютно спокоен. Проведено тестирование, в результате чего получены такие данные: РТ=(Х-М)/σ=(46-2,45)/1,099=39,62; ЛТ=(Х-М)/σ=(49-2,45)/1,276=36,48, показатели среднего порядка. Проведен подсчет частоты пульса: в положении сидя ЧП=65 уд/мин, в положении стоя ЧП=69 уд/мин, рассчитываем b=(65+69)/2=67 уд/мин.
Таким образом, используя заявляемый способ, рассчитываем конечный результат, индивидуальный уровень тревожности УТ=(РТ+ЛТ)/160+kb=(39,62+36,48)/160+0,1×67=0,47+6,7=7,17, т.е. УТ=7,17 - это соответствует показателю низкого уровня тревожности.
Заключение. Данному больному не показано назначение лекарственной коррекции психологического состояния, ему не показана консультации врача психиатра, т.к. больной хорошо скомпенсирован.
р
р
р
л
д
л
сидя
стоя
(ЧП среднее)
Пример 2. Женщина 33 лет (№ 14), замужем. При обащении к врачу дерматовенерологу предъявляла жалобы на сильный зуд гениталий, обнаружено нарушение вагинальной экологии. Выставлен диагноз аэробного вагинита. После того как больная была ознакомлена с выставленным диагнозом, было проведено тестирование, в результате чего получены такие данные: РТ=(Х-М)/σ=(74-3,7)/0,8013=87,73, ЛТ=(Х-М)/σ=(69-3,45)/0,05=62,42, наблюдается преобладание реактивной тревожности. Проведен подсчет частоты пульса, в положении сидя ЧП=96 уд/мин, в положении стоя ЧП=98 уд/мин, рассчитываем b=(96+98)/2=97 уд/мин, (в норме 60-75 уд/мин).
Таким образом, используя заявляемый способ, рассчитываем конечный результат, индивидуальный уровень тревожности УТ=(РТ+ЛТ)/160+kb=(87,73+62,42)/160+0,1×97=0,93+9,7=10,63, т.е. УТ=10,63 - это соответствует показателю среднего уровня тревожности.
Заключение. Данной больной назначена лекарственная коррекция выявленного психологического состояния. В данном конкретном случае женщине не показана консультация врача психиатра, т.к. больная имеет средний уровень скомпенсированности.
р
р
р
л
л
л
сидя
стоя
(ЧП среднее)
Пример 3. Женщина 22 лет (№ 16), не замужем. При обащении к врачу дерматовенерологу предъявляла жалобы на высыпания в области кистей рук, которые сопроводдались зудом и мокнутиями. Выставлен диагноз микробной экземы. Назначена специфическая терапия по кожному заболеванию. После того как больная была ознакомлена с выставленным диагнозом, было проведено тестирование, в результате чего получены такие данные: РТ=(Х-М)/σ=(68-3,4)70,8208=78,7; ЛТ=(Х-М)σ=(79-3,95)/0,2236=335,64, выявлено преобладание личностной тревожности. Проведен подсчет частоты пульса в положении сидя ЧП=84 уд/мин, в положении стоя ЧП=86 уд/мин, рассчитываем b=(84+86)/2=85 уд/мин (в норме 60-75 уд/мин), таким образом, используя заявляемый способ, рассчитываем конечный результат индивидуального уровня тревожности УТ=(РТ+ЛТ)/160+kb=(78,7+335,64)/160+0,1×85,0=2,58+8,5=11,08 т.е., УТ=11,08 - это соответствует показателю высокого уровня тревожности.
Заключение. Данной больной необходимо обратится в специализированное учреждение психоневрологического профиля для коррекции выявленного психологического состояния. С пациенткой была проведена беседа о необходимости посесещения врача психиатра, выдано направление.
Таким образом, у обследованных пациентов по данной методике низкий уровень тревоги был установлен у 32 больных (19,39%), средний уровень тревоги у 117 (70,91%), а высокий уровень тревоги наблюдали практически у каждого десятого (9,70%), что составило 16 человек в выборке (при р<0,05).
Данное наблюдение подтверждает тот факт, что в исследуемой группе больных действительно имеются тенденции к развитию тревожных состояний. Задача врача дерматовенеролога заключается в предовращении развития более глубоких тревожно-депрессивных расстройств.
Всем пациентам с выявленным высоким уровнем тревожности рекомендована консультация психолога-психотерапевта (направительный диагноз «Тревожное расстройство неуточненное (F41.9)», в соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ 10)).
Заявляемый способ прост в применении, не требует дорогостоящего оборудования, при этом позволяет получить субъективную оценку общего уровня тревоги в ответ на соматическую (дерматовенерологическую) патологию с помощью простых в применении психофизиологических измерений, по результатам которых можно судить о степени интенсивности тревожно-функционального состояния и сделать вывод о необходимости оперативного участия врача психиатра в терапевтическом комплексном лечении и реабилитации пациента с дерматозом или инфекцией половой сферы.
Данный способ направлен на экспресс-диагностику раннего выявления предрасположенности у пациентов (больных) кожно-венерологических учреждений к развитию тревожно-депрессивных заболеваний и предотвращению генерализованных тревожных расстройств.
Выявлена прямая зависимость высоких значений уровня тревоги, со склонностью преувеличивать значимость соматического (дерматовенерологического) неблагополучия, и низкий уровень субъективного контроля по отношению к своему здоровью в настоящий момент времени. Полученное утверждение убедительно указывает на необходимость психотерапевтической помощи таким пациентам (больным) и позволяет наметить пути дополнительной реабилитации индивида в сторону психотерапевтического консультирования (или лекарственного воздействия) параллельно с лечением дерматовенерологического заболевания, включая дерматозы, инфекции половой сферы. Полученные данные будут направлены на разработку новых методов лечения и тактики ведения больных, включающих борьбу со страхом, нарушения функционирования организма и его систем, у пациента (больного) и, усовершенствование взаимодействия медицинских служб (дерматовенерологической и психиатрической) между собой.
Таким образом, наличие даже незначительной тревоги представляется нам не как патология (заболевание), а как субъективная психофизиологическая реакция человека на определенную жизненную ситуацию (в нашем случае это либо заболевание кожи - дерматоз, либо инфекция, передаваемая половым путем, включая венерические болезни, либо и то и другое вместе), это подтверждает тот факт, что имеющееся в настоящий момент времени заболевание оказывает особое влияние на общепсихологическое состояние организма и находит отражение в восприятии испытуемым человеком.
Практическая значимость изобретения:
Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации тревожных реакций или психических расстройств, наиболее распространенных среди больных общесоматической патологией, а особенно страдающих инфекциями половой сферы, включая сифилис, гонорею, ВИЧ-инфекцию. Выявленные закономерности формирования тревоги у этих больных могут использоваться для оптимизации терапии данных заболеваний, организации профилактических и реабилитационных мероприятий. Результаты изобретения позволяют определить (диагностировать) из множества больных с инфекциями половой сферы наиболее уязвимую группу по тревожным состояниям.
В последующем этим больным будет предложен особый алгоритм лечения и тактики ведения, что расширяет возможности фармакотерапии функциональных тревожных состояний (расстройств) у соматических больных, в особенности страдающих дерматозами или инфекциями половой сферы.