ХИРУРГИЧЕСКИЙ СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ
SURGICAL PROCEDURE FOR COMBINATION TREATMENT OF GLAUCOMA AND CATARACT

Область техники
Изобретение относится к комбинированному хирургическому лечению глаукомы и катаракты. В большинстве случаев такое лечение может быть амбулаторным с последующим наблюдением за состоянием пациента, медикаментозной противовоспалительной профилактикой и удалением хирургического шва после заживления операционной раны в конъюнктиве.
Уровень техники
Одновременное заболевание глаукомой и катарактой достаточно распространено. Разные авторы оценивают частоту таких случаев в интервале от 17% до почти 39% от общего количества пациентов с глазными болезнями.
Стандартный подход предусматривает раздельное во времени хирургическое лечение глаукомы и катаракты в порядке, который зависит от особенностей хода и стадии развития каждой из этих болезней у конкретных пациентов и рекомендаций отдельных научных школ.
Обычно глаукому хирургически лечат трабекулоэктомией и формированием дренажного канала с введением одного конца этого канала в переднюю камеру глаза и второго конца под тенонову оболочку практически до экватора глаза, а хирургическое лечение катаракты базируется преимущественно на факоэмульсификации пораженного хрусталика с отсосом образовавшейся суспензии и имплантацией в капсулярный мешок интраокулярной линзы (далее ИОЛ) из гибкого биосовместимого полимера.
При этом основой дренажного канала служит гетероимплантат в виде тонкой трубки из биологически инертного полимерного материала (см., например: А.Д.Чупров, В.В.Подыниногина, И.А.Гаврилова «Результаты хирургического лечения далеко зашедшей и терминальной глаукомы с применением силиконового дренажа» // ГЛАУКОМА, 3/2006, с.26-28).
Однако независимо от порядка выполнения любое двукратное хирургическое вмешательство психически травмирует пациентов, стоит дорого и существенно увеличивает риск послеоперационных осложнений и сроки зрительной и социальной реабилитации. Мало того, применение гетероимплантатов очень часто приводит в послеоперационном периоде к по меньшей мере частичной блокировке дренажного канала и прогрессированию глаукомы.
Поэтому ныне предпочтительно однократное комбинированное хирургическое лечение обоих указанные заболеваний (см., например: 1. Алексеев Б.И., Ермолаев А.Л. Трабекулотомия ad interno в комбинации с одномоментной экстракцией катаракты // Вестник офтальмологии. - 2003 №4, с.7-10; 2. Должич Г.Ю., Лахдар Атеф. Клинико-функциональное обоснование одномоментной козырьковой синустрабекулоэктомии с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ // Глаукома на рубеже тысячелетий: Итоги и перспективы: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы. - М., 1999, с.276-278; и мн. др.). Основные варианты однократного лечения детально рассмотрел А.В.Бахарев (см. Автореферат диссертации «Новый подход к хирургическому лечению катаракты в сочетании с глаукомой» на соискание ученой степени к.м.н. М., 2008).
Тот же автор предложил «Способ хирургического лечения катаракты в сочетании с глаукомой и инструмент для выполнения способа» (RU 2313315), который в предпочтительном варианте включает традиционную подготовку операционного поля, отсепарирование конъюнктивы, формирование склерального туннельного доступа в переднюю камеру глаза, удаление хрусталика путем капсулорексиса и факоэмульсификации, имплантацию подходящей ИОЛ в капсулярный мешок и создание дренажного канала путем выкусывания области шлеммова канала вместе с трабекулярным аппаратом с сохранением целостности стенок склерального туннеля, для чего применяют гониоскоп и инструмент согласно указанному выше RU 2313315.
У пациентов с прооперированной ранее глаукомой циклодиализ обеспечивают, используя гидрогелевый гетероимплантат как дренаж. Операцию завершают герметизацией операционной раны в конъюнктиве атравматической нитью.
Полное выкусывание области шлеммова канала вместе с трабекулярным аппаратом положительно влияет на стабилизацию глаукомы в послеоперационном периоде, но этот эффект достигается чрезмерным травмированием глаза. Поэтому имеются основания считать, что хотя бы частичное заполнение образованной полости гидрогелевым или другим гетеройимплантатом будет необходимо не только в случаях ранее прооперированной глаукомы. Соответственно, возникает риск прогрессирования глаукомы в результате блокировки такого гетероимплантата.
Наиболее близкий по технической сущности комбинированный способ хирургического лечения глаукомы и катаракты известен из RU 2371149. Он предусматривает:
отсепарирование конъюнктивы в верхнем квадранте основанием к лимбу,
формирование поверхностного прямоугольного лоскута склеры основанием к лимбу,
формирование глубокого треугольного лоскута склеры основанием к лимбу,
сквозной разрез у основания глубокого треугольного лоскута склеры,
дополнительный парацентез роговицы,
факоэмульсификацию хрусталика через указанные парацентез и сквозной разрез,
имплантация гибкой ИОЛ с удалением передней части капсулы хрусталика,
сквозной разрез в склеральном ложе параллельно лимбу и циклодиализ шпателем,
сворачивание удаленной передней капсулы хрусталика в трубочку и введение одного ее конца в переднюю камеру, а второго конца через циклодиализную щель в супрахориоидальное пространство,
фиксацию поверхностного прямоугольного лоскута склеры двумя узловыми швами с небольшим смещением в сторону лимба и
стандартную фиксацию конъюнктивы непрерывным швом.
Использование передней части капсулы хрусталика как аутотрансплантата снижает риск блокировки сформированного из него дренажного канала и прогрессирования глаукомы в послеоперационном периоде.
Однако формирование глубокого треугольного лоскута склеры (вместо подрезания узкой полоски склеры) и сквозной разрез у основания указанного лоскута, полное удаление передней части капсулы хрусталика и формирование циклодиализного ложа шпателем перед укладкой свернутой в трубочку передней стенки капсулы хрусталика существенно травмируют глаз пациента и могут вызвать послеоперационные осложнения.
Сущность изобретения
В основу изобретения положена задача путем усовершенствования порядка выполнения хирургических приемов при использовании собственного биоматериала пациента для формирования дренажного канала создать менее травматичный хирургический способ комбинированного лечения глаукомы и катаракты.
Поставленная задача решена тем, что хирургический способ комбинированного лечения глаукомы и катаракты согласно изобретению включает:
подготовку операционного поля,
отсепарирование конъюнктивы в верхнем квадранте от лимба с гемостазом,
формирование склерального ложа будущего дренажного канала путем частичного отделения обращенного основой к лимбу лоскутка склеры толщиной не более половины ее толщины и предварительную фиксацию выступа этого лоскутка относительно склеры по меньшей мере одной незатянутой атравматической нитью,
частичное подрезание полоски склеры в зоне шлеммова канала,
выполнение в роговице туннельного парацентеза и туннельного разреза с сопутствующим введением в переднюю камеру глаза обезболивающего препарата и препарата для расширения зрачка,
подкрашивание передней части капсулы хрусталика биосовместимым красителем,
заполнение передней камеры капсулы хрусталика биосовместимым вискоэластиком,
капсулорексис диаметром от 3 до 5 мм и удаление вырезанной передней части капсулы для ее временного сохранения в стерильном контейнере в растворе антибиотика,
ультразвуковое разрушение хрусталика и аспирацию образовавшейся массы,
имплантацию ИОЛ в капсулярный мешок,
вымывание остатков вискоэластика из капсулярного мешка,
герметизацию тоннелей в роговице,
окончательное отрезание и удаление полоски склеры в зоне шлеммова канала с заходом в переднюю камеру глаза,
формирование дренажного канала путем аутоимплантации вырезанной передней части капсулы хрусталика в ранее сформированное склеральное ложе с введением одного конца указанного канала в переднюю камеру глаза и окончательную фиксацию указанного лоскутка склеры затягиванием и завязыванием по меньшей мере одной атравматической нити и
герметизацию операционной раны в конъюнктиве атравматической нитью.
Такой способ существенно менее травматичен в сравнении с прототипом, ибо исключает чрезмерное травмирование склеры в зоне формирования дренажного канала. Это дополнительно снижает риск блокирования прогрессирования глаукомы в послеоперационном периоде.
Первое дополнительное отличие состоит в том, что капсулорексис выполняют дважды изогнутой инсулиновой иглой. Использование общедоступных одноразовых инсулиновых игл позволяет офтальмохирургу легко регулировать размеры вырезаемых частей капсул хрусталиков и дополнительно удешевить хирургическое вмешательство.
Второе дополнительное отличие состоит в том, что для удобства манипулирования инструментами внутри глаза при удалении катаракты выполняют туннельный парацентез примерно на 2-м часу лимба, а туннельный разрез примерно на 10-м часу лимба, причем оба туннеля имеют практически одинаковую длину (как правило, не более 2 мм).
Краткое описание чертежей
Далее сущность изобретения поясняется подробным описанием предложенного способа, примеров и результатов его применения и чертежами, где изображены на:
фиг.1 - схема разреза конъюнктивы (условный вид сбоку);
фиг.2 - схема расположения выкроенного прямоугольного лоскутка склеры относительно лимба (условный вид сбоку);
фиг.3 - схема предварительной фиксации выступа лоскутка склеры согласно фиг.2 преимущественно двумя незатянутыми нитями (условный вид сбоку);
фиг.4 - схема частичного подрезания полоски склеры в зоне шлеммова канала (условный вид сбоку);
фиг.5 - схема расположения микрохирургических инструментов в операционном поле в начале удаления хрусталика (условный вид сбоку);
фиг.6 - условный вид глаза сверху до капсулорексиса;
фиг.7 - условный вид глаза сверху после капсулорексиса;
фиг.8 - первичная форма вырезанной передней части капсулы хрусталика;
фиг.9 - условный вид глаза сверху после имплантации ИОЛ;
фиг.10 - условный вид глаза сбоку после удаления полоски склеры с трабекулой и укладки в склеральное ложе ранее удаленной передней части капсулы хрусталика:
фиг.11 - схема окончательной фиксации лоскутка склеры вокруг дренажного канала на основе аутоимплантированной передней части капсулы хрусталика двумя затянутыми и завязанными нитями (условный вид сбоку);
фиг.12 - схема расположения шва для герметизации конъюнктивы (условный вид сбоку).
На чертежах обозначены: глазное яблоко 1, радужная оболочка (ирида) 2, лимб 3, конъюнктива 4, лоскуток 5 склеры, нити 6, склеральное ложе 7 дренажного канала, инструмент 8 факоэмульсификации, наконечник 9 ирригационно-аспирационной системы, временно удаленная передняя часть 10 капсулы хрусталика, интраокулярная линза 11 и дренажный канал 12, сформированный из аутоимплантированной передней части 10 капсулы хрусталика. Эти позиции показаны лишь для лучшего восприятия чертежей и в дальнейшем не упоминаются.
Наилучшие варианты воплощения изобретения
Перед принятием решения относительно комбинированного оперативного вмешательства больных глаукомой и катарактой обследуют с обязательным измерением внутриглазного давления (далее ВГД) и по меньшей мере величины поля зрения в процентах от нормы (далее ПЗ). Величины ВГД измеряли по Маклакову стандартным тонометром модели ТГД-01, а для исследования поля зрения применяли общеизвестный анализатор «ПЕРИТЕСТ-300», который пригоден также для определения чувствительности к свету внутри поля зрения в условиях дневного, сумеречного и ночного зрения.
Применение предложенного способа показано при произвольных комбинациях глаукомы и катаракты. Противопоказанием служит наличие кардиостимулятора. Временными препятствиями являются инфекционные заболевания, которые должны быть вылечены соответствующими средствами во время ожидания операции.
Предложенный способ выполняют в три стадии.
Первая, подготовительная стадия имеет целью создание предпосылок для комбинированного хирургического лечения глаукомы и катаракты. Она включает:
подготовку операционного поля путем дезинфекции по меньшей мере верхней части лица пациента, для чего достаточно дважды обработать его 0,5% раствором хлоргексидина или другого пригодного дезинфицирующего средства,
эпибульбарную анестезию (обычно 1,0% раствором алкаина),
изоляцию интермаргинальных краев век мягким стерильным материалом и наложение стандартного векорасширителя,
разрез и отсепарирование конъюнктивы в верхнем квадранте, то есть примерно на 12 часов от лимба, как показано на фиг.1, с сопутствующим гемостазом (обычно путем термо- или электрокоагуляции поврежденных кровеносных сосудов),
формирование микролезвием склерального ложа будущего дренажного канала путем частичного подрезания и отделения обращенного основой к лимбу по меньшей мере треугольного (а преимущественно прямоугольного, как показано на фиг.2) лоскутка склеры толщиной примерно в одну треть, но не более половины ее толщины,
предварительную фиксацию выступа этого лоскутка относительно склеры по меньшей мере одной незатянутой практически атравматической нитью толщиной 10-00 (если указанный лоскуток треугольный), или преимущественно двумя такими нитями, как показано на фиг.3 для прямоугольного лоскутка, и
частичное подрезание полоски склеры в зоне шлеммова канала (см. фиг.4).
Вторая, промежуточная стадия имеет целью лечение катаракты и включает:
выполнение в роговице приблизительно на 2-м часу лимба туннельного парацентеза длиной от 1,8 до 2,0 мм и приблизительно на 10-м часу лимба также туннельного разреза длиной от 1,8 до 2,0 мм с сопутствующим введением в переднюю камеру глаза обезболивающего препарата, в частности 0,5% раствора лидокаина, и препарата для расширения зрачка, например 1% раствора мезатона (см. фиг.5),
подкрашивание передней части капсулы хрусталика биосовместимым красителем (в частности метиленовым синим) для повышения контрастности операционного поля,
заполнение передней камеры капсулы хрусталика биосовместимым вискоэластиком типа 1-3% раствором гиалуроната натрия (в частности, марки Амвиск фирмы Bausch & Lomb, США),
капсулорексис диаметром от 3 до 5 мм (а преимущественно от 3,5 до 4,0 мм) и удаление вырезанной передней части капсулы для ее временного сохранения в стерильном контейнере в растворе антибиотика, например офтаквикса (см. соответственно фиг.6, 7 и 8, на которых показаны условный вид глаза сверху до и после капсулорексиса и практически круглая в плане удаленная передняя часть капсулы хрусталика),
факоэмульсификацию, то есть ультразвуковое разрушение хрусталика, и аспирацию образовавшейся массы обычной ирригационно-аспирационной системой,
имплантацию ИОЛ в капсулярный мешок (см. фиг.9),
вымывание остатков вискоэластика из капсулярного мешка и
герметизацию туннелей в роговице.
Капсулорексис целесообразно выполнять дважды изогнутой инсулиновой иглой.
Третья, завершающая стадия имеет целью лечения глаукомы и включает:
синустрабекулоэктомию путем окончательного отрезания микролезвием и удаления пинцетом полоски склеры в зоне шлеммова канала с проникновением в переднюю камеру глаза (см. фиг.10),
микродренирование передней камеры глаза, то есть формирование дренажного канала имплантацией вырезанной части капсулы хрусталика в ранее сформированное склеральное ложе с выходом одного конца указанного канала в переднюю камеру глаза на глубину около 1,0 мм и окончательную фиксацию лоскутка склеры затягиванием и завязыванием нитей (фиг.11) и
герметизацию операционной раны в конъюнктиве нитью толщиной 8-00 (фиг12).
В заключение для профилактики воспаления субконъюнктивально инъецируют: около 0,3 мл дексаметазона, инсталлируют офтаквикс и накладывают временную монокулярную повязку.
В послеоперационный период больных многократно обследуют с измерением ВГД и оценкой величины ПЗ с целью своевременного выявления возможного прогрессирования глаукомы.
Такие обследования проводят через 3, 6 и 12 месяцев после операции, а далее - через каждые 6 месяцев.
Ниже приведены типичные примеры применения описанного выше способа, в которых во избежание повторов основные стадии операций обозначены обобщенными терминами.
Пример 1. Пациентка С. в возрасте 82 года.
Диагноз при госпитализации: Центральная катаракта, открытоугольная II-B глаукома левого глаза. Артифакия, открытоугольная II-B глаукома правого глаза. ВГД левого глаза до операции 32 мм рт.ст. на фоне инстилляции траватана один раз в день.
На левом глазу выполнена комбинированная операция, а именно: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и синустрабекулоэктомия с микродренированием передней камеры глаза аутоимплантатом передней части капсулы хрусталика диаметром 3,0 мм. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. При выписке ВГД было 18 мм рт.ст. Такие же величины ВГД были определены при обследованиях через 6 и 12 месяцев.
Пример 2. Пациент Г. в возрасте 61 год.
Диагноз при госпитализации: Артифакия, оперированная закрытоугольная глаукома правого глаза. Осложненная центральная катаракта, закрытоугольная II-A глаукома левого глаза. ВГД левого глаза до операции 25 мм рт.ст. на фоне инстилляций 0,5% кузималола дважды и 1% пилокарпина также дважды в день.
На левом глазу выполнена комбинированная операция, а именно; факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и синустрабекулоэктомия с микродренированием передней камеры глаза аутоимплантатом передней части капсулы хрусталика диаметром 5,0 мм. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. ВГД было при выписке 19 мм рт.ст., через 6 месяцев 16 мм рт.ст. и через 12 месяцев 17 мм рт.ст.
Пример 3. Пациент Г. в возрасте 73 года.
Диагноз при госпитализации: Открытоугольная II-A глаукома обоих глаз. Факосклероз правого глаза. Осложненная катаракта левого глаза. ВГД левого глаза до операции 27 мм рт.ст. на фоне инстилляций 0,5% кузималола дважды и траватана один раз в день.
На левом глазу выполнена комбинированная операция, а именно: факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и синустрабекулоэктомия с микродренированием передней камеры глаза аутоимплантатом передней части капсулы хрусталика диаметром 4,0 мм. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. ВГД было 18 мм рт.ст. при выписке, а через 6 и 12 месяцев 16 мм рт.ст.
Пример 4. Пациентка И. в возрасте 83 года.
Диагноз при госпитализации: Открытоугольная III-A глаукома, незрелая осложненная катаракта правого глаза. Открытоугольная II-A глаукома, центральная осложненная катаракта левого глаза. Миопия средней степени обоих глаз. ВГД правого глаза до операции 27 мм рт.ст. на фоне инстилляций 0,5% кузималола дважды и 0,05% ланатана один раз в день.
На правом глазу выполнена комбинированная операция, а именно: факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ и синустрабекулоэктомия с микродренированием передней камеры глаза аутоимплантатом передней части капсулы хрусталика диаметром 3,5 мм. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. ВГД равнялся 20 мм рт.ст. при выписке и 18 мм рт.ст. через 6 и 12 месяцев.
Пример 5. Пациентка Б. в возрасте 78 лет.
Диагноз при госпитализации: Осложненная катаракта, Открытоугольная II-B глаукома правого глаза. Оперированная III-A глаукома, артифакия левого глаза. ВГД правого глаза до операции 30 мм рт.ст. на фоне инсталляций 0,5% кузималола дважды и ксалатана один раз в день.
На правом глазу выполнена комбинированная операция, а именно факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и синустрабекулоэктомия с микродренированием передней камеры глаза аутоимплантатом передней части капсулы хрусталика диаметром 4,0 мм. Операция и послеоперационный период прошли без осложнений. ВГД равнялся 19 мм рт.ст. при выписке и 17 мм рт.ст. через 6 и 12 месяцев.
Всего было прооперировано 94 пациента. Измерение ВГД и ПЗ обязательно проводили до операции, при выписке и через 1 месяц, 6 и 12 месяцев после операции.
42 пациента были дополнительно обследованы через 18 месяцев и через 24 месяца. Ни у одного из них не было диагностировано прогрессирование глаукомы.
Усредненные показатели состояния пациентов до и после операции даны в таблице.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ ПРООПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
Количество прооперированных
Стадия глаукомы
Среднее ВГД до операции мм рт.ст.
Срок обследования и средние показатели после операции
1-й месяц
6-й месяц
12-й месяц
ВГД мм рт.ст.
ПЗ, % от нормы
ВГД мм рт.ст.
ПЗ, % от нормы
ВГД мм рт.ст.
ПЗ, % от нормы
27
I
28+/-5
18+/-2
74+/-2
17+/-2
85+/-2
17+/-2
85+/-2
38
II
30+/-6
20+/-2
63+/-3
18+/-2
78+/-2
18+/-2
80+/-2
29
III
29+/-5
19+/-2
51+/-3
20+/-2
57+/-2
20+/-3
60+/-2
Промышленная применимость
Способ согласно изобретению может быть осуществлен в амбулаторных и клинических условиях с использованием доступного инструментария. Как видно в таблице, он существенно снижает вероятность прогрессирования глаукомы в послеоперационном периоде. Это ускоряет зрительную и социальную реабилитацию больных.