Оптимизация результатов реконструктивно - востановительных операций на толстой кишке с учетом профилактики гнойно - септических осложнений

6. Ковешников В.Г. Медицинская антропология / В.Г. Ковешников, Б.А. Никитюк. - Киев: Здоровье, 1992. - 200 с.

7. Кожанова М.И. Анализ взаимосвязи патологии органа зрения с психосоматическим состоянием и профилактика прогрессирования близорукости у подростков: автореф. дисс... канд.мед.наук / М.И. Кожанова. - Москва, 2002. - 23 с.

8. Лаптух В.В. О связи миопии с некоторыми показателями физического состояния организма человека / В.В. Лаптух, О.М. Филатова, Н.О. Пытелъ // Актуальные вопросы офтальмологии. - Кемерово, 2003. - С. 131-132.

9. Морфофункциональные особенности школьников с разными вариантами полового созревания и типами конституции / И.Н. Герасимова, М.В. Ларина, В.Ю. Лебединский, И.Ю. Сидорова // Современные проблемы и инновационные технологии в развитии физической культуры и спорта. - 2011. - Т. 2. - С. 24-28.

10. Николаев В.Г Антропологическое обследование в клинической практике / В.Г Николаев, Н.Н. Николаева, Л.В. Синдеева. - Красноярск: Изд-во ООО «Версо», 2007. - 173 с.

11. Пыльцина Н.Ю. Близорукость у детей и подростков / Н.Ю. Пыльцина. - Москва, 2012. - 140 с.

12. Пыльцина Н.Ю. О взаимосвязи клинического течения близорукости с анатомическим соматотипом у детей и подростков: автореф. дисс. канд.мед.наук / Н.Ю. Пыльцина. - Москва, 2007. - 24 с.

13. Пытель Н.О. Орган зрения и конституция человека / Н.О. Пытель, О.М. Филатов // Актуальные проблемы клинической офтальмологии. - Челябинск, 1999. - С. 310-313.

14. Carter J. The Heath-Carter antropometric somatotype. Instruction manual / Carter J. [revised by J.E.L.Carter]. - Department of Exercise and Nutritional Sciences San Diego State University. CA. U.S.A., March 2003. - 26 p.

15. Matiegka J. The testing of physical efficiency / J. Matiegka // Amer. J. Phys. Antropol. - 1921. - Vol. 2, № 3. - P. 25-38.

ОСОБЕННОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СОМАТОТИПОВ У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ МИОПИЕЙ МАЛЬЧИКОВ И ДЕВОЧЕК, СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ ПОДОЛЬСКОГО РЕГИОНА УКРАИНЫ Кривовяз С. А.

У здоровых и больных миопией мальчиков и девочек периода второго детства, сельских жителей Подольского региона Украины установлены особенности распределения соматотипов. У больных девочек по сравнению со здоровыми зарегистрировано больший процент эндоморфов и меньший -эктоморфов; между здоровыми и больными мальчиками не установлено достоверных различий или тенденций различий величины процентной части различных соматотипов. При сопоставлении распределения соматотипов между здоровыми или больными мальчиками и девочками установлено, что у здоровых мальчиков преобладает мезоморфный и экто-мезоморфный соматотип, а у здоровых девочек - эндоморфный и средний промежуточный соматотип; между больными мальчиками и девочками проявления полового диморфизма сглаживаются - у больных девочек установлено больший процент эндоморфов, а у больных мальчиков - мезоморфов.

Ключевые слова: мальчики, девочки, распределение соматотипов, миопия.

Стаття надшшла 10.06.2015 р.

SOMATOTYPES DISTRIBUTION FEATURES IN HEALTHY AND PATIENTS WITH MYOPIA BOYS AND GIRLS, RURAL RESIDENTS PODILLIA REGION OF UKRAINE Kryvovyaz S.O.

In healthy and patients with myopia boys and girls of the second period of childhood, villagers of Podillya region of Ukraine set peculiarities of somatotypes distribution. In patients girls compared with healthy girls registered higher percentage of endomorph and lower -ectomorfiv; between the healthy and the sick boys not found significant differences or trends difference value percentage of different somatotypes. When comparing the distribution of somatotypes between healthy or sick boys and girls determined that in healthy boys dominated mesomorphic and ecto-mesomorphic somatotype and in healthy girls - ectomorph and intermediate middle somatotype; between patients boys and girls manifestations of sexual dimorphism smoothed out - in patients girls found a higher percentage of endomorph, and in patients boys - mesomorph.

Кеу words: boys, girls, distribution of somatotypes, myopia.

Рецензент Срошенко Г.А.

УДК 616.35-089.168-06-084

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНО - ВОСТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ С УЧЕТОМ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО -

СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В статье приведены результаты хирургического лечения 107 пациентов перенесших реконструктивно-восстановительные операции после обструктивных резекций толстой кишки. Основную группу составили 52 больных, в контрольную группу вошли 55 пациентов. В исследуемой, основной группе больных, антибактериальная терапия проводилась препаратами с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Антибактериальные препараты вводились интраоперационно и в послеоперационном периоде эндолимфатически в катетеризированный паховый лимфатический узел.

Ключевые слова: обструктивные резекци толстой кишки, гнойно- септические осложнения, антибиотикотерапия, профилактика.

Частота выполнения оперативных вмешательств на толстой кишке, которые завершаются формированием колостомы достигает 60% от всех пациентов, оперированных в экстренном порядке на толстой кишке [3, 6, 8]. Наибольшее число из них - больные с осложнениями рака

толстой кишки. У больных с осложненным клиническим течением рака толстого кишечника, воспалительных заболеваний и травм, нередко по жизненным показаниям выполняются обструктивные резекции с наложением колостом [2, 4, 12]. Данные операции, выполненные по соответствующим показаниям, улучшают непосредственные результаты хирургического лечения, снижают процент осложнений и летальность, но не избавляют от необходимости выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств для восстановления кишечной непрерывности

[1, 5, 12].

Несмотря на совершенствование техники хирургических вмешательств, разработку и внедрение новых схем и приемов лечения, сохраняется высокая степень послеоперационных осложнений [7, 11]. Это объясняется тем, что любое вмешательство на толстой кишке, содержащей большое количество патогенной и условно-патогенной микрофлоры, связанное с вскрытием просвета последней, опасно возникновением гнойно-септических осложнений, наиболее тяжелым из которых является перитонит [1 -3]. Вмешательства на брюшной полости приводят к 0,3-8,6% внутрибрюшных осложнений [7]. Сохраняющиеся высокие цифры послеоперационных осложнений при выполнении реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательствах после обструктивных резекций толстой кишки, что порой необоснованно требует сужения показания к этим операциям у пожилых больных, у пациентов с выраженной сопутствующей патологией и в случаях технически сложных реконструкций.

По данным разных авторов, послеоперационные осложнения после выполнения реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке развиваются у каждого третьего [3 - 6]. Такое большое количество осложнений приводит к летальным исходам 1-2,8%, а по некоторым данным до 5,2 % [5]. Возбудителями гнойных инфекций у больных после оперативных вмешательств, связанных со вскрытием просвета кишки, как правило, являются условно-патогенные микроорганизмы [9, 12]. Необходимо отметить роль анаэробной неклостридиальной микрофлоры в развитии гнойных осложнений после оперативных вмешательств на толстой кишке. По разным данным частота выделения анаэробных бактерий при послеоперационных осложнениях составляет 40-82%) [2, 7]. Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, применение современных противомикробных препаратов остаются высокими цифры летальности - на уровне 16-33% [3]. При этом анаэробная флора развивается в ассоциации с аэробами, что приводит к формированию синергидного биоценоза, отличающегося большей устойчивостью к повреждающему воздействию извне [6]. Это обусловлено тем, что в процессе утилизации кислорода аэробами создаются условия для развития анаэробной инфекции.

Известно, что всасывание и распространение гноеродных микроорганизмов при гнойно-воспалительных осложнениях происходит преимущественно через лимфатическую систему [5 -8]. Именно поэтому в лечении больных с различными формами хирургической инфекции важное место отводится эндолимфатическому введению антибиотиков.

Метод эндолимфатической медикаментозной терапии у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями позволяет значительно снизить тяжесть этих осложнений, оптимизировать лечение вялотекущих хронических инвалидизирующих процессов значительно сократить длительность пребывания больного на койке и затраты на лечение [6]. Наибольшее распространение получил метод прямого эндолимфатического введения антибактериальных и антимикробных препаратов [2 -4].

Целью работы была оптимизация результатов реконструктивно - востановительных операций на толстой кишке с учетом профилактики гнойно - септических осложнений.

Материал и методы исследования. Проанализированы результаты лечения 107 пациентов перенесших реконструктивно-восстановительные операции после обструктивных операций толстой кишки. Основную группу составили 52 больных. Мужчин было 21, женщин 31. Рак левой половины ободочной кишки был у 24 пациентов, рак прямой кишки у 6 больных, воспалительные инфильтраты и флегмоны сигмовидной кишки у 9 больных, некроз сигмовидной кишки наблюдали в 6 случаях, травмы прямой и сигмовидной кишок у 3 больных, прочие заболевания - 4. Все больные прошли полное общеклиническое обследование, микробиологическое исследование флоры из колостомы с последующим индивидуальным подбором к ней антибиотиков, предоперационную подготовку. В этой группе больных антибактериальная терапия проводилась препаратами с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Антибактериальные препараты вводились интраоперационно и в послеоперационном периоде в катетеризированный паховый лимфатический узел.

Контрольную группу составили 55 больных (26 мужчин и 29 женщин), получавших стандартную предоперационную подготовку, обследованных теми же методами и подвергшихся антибактериальной терапии интраоперационно и в послеоперационном периоде по стандартным схемам, включая традиционные способы введения препаратов (таблица 1).

По возрасту, больные распределялись следующим образом: с опухолями от 31 до 79 лет (средний возраст 54 года), с неопухолевыми поражениями толстой кишки от 17 до 78 лет (средний возраст 43 года). Таким образом, реконструктивно - восстановительные операции выполнялись чаще у больных молодого и среднего возраста. Обе группы представлены однородным клиническим материалом, что свидетельствует об их репрезентативности и сопоставимости проведенных в них исследований.

Таблица 1

Оперативные вмешательства Количество операций

Резекция типа Гартмана 69

Резекция сигмовидной кишки с двуствольной колостомой 13

Двуствольная колостома 11

Брюшно-анальная резекция 14

Всего 107

При опухолевом характере предшествующего заболевания реконструктивную операцию проводили в сроки превышающие 6 месяцев, оптимальный срок 10 - 12 месяцев. За этот период стабилизировалось общее состояние больных, стихали воспалительные явления в брюшной полости, уменьшалось количество спаек. При неопухолевом поражении кишечника при удовлетворительном состоянии больных, восстановительные операции производили через 3-4 месяца. Прежде чем принять окончательное решение о характере и объеме реконструктивного вмешательства пациенты тщательно обследовались. Большое значение придавалось изучению культи кишки и проксимального отдела. Для этого использовались все доступные методы исследования (пальцевое исследование, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригография, компьютерная томография, ультразвуковые исследования).

За 3 - 4 дня до операции назначалась безшлаковая диета, очищение кишечника, антибактериальная терапия согласно чувствительности микрофлоры. В основной группе проводилась эндолимфатическая антибактериальная терапия. Для этого выполняли катетеризацию пахового лимфатического узла. Пальпаторно у больного определяли самый крупный поверхностный паховый лимфатический узел. Размеры их составляют у взрослых от 8 х 16 до 10 х 18 мм. Под местной анестезией продольным разрезом длиной 2,5 см в проекции этого поверхностного пахового лимфатического узла и выбранного для резекции полюса рассекали кожу и подкожную жировую клетчатку, обнажали полюс лимфатического узла. Далее накладывали кисетный шов синтетической нитью на капсулу лимфатического узла, затем выполняли резекцию полюса лимфатического узла, вводили катетер, завязывали кисетный шов. Накладывали швы на кожу и подкожную клетчатку, катетер фиксировался к коже.

Обычно скорость введения препаратов составляла от 4 до 6 мл/час. Эндолимфатическая антибиотикотерапия выступает как в качестве адъювантного компонента противовоспалительного лечения больных перед реконструктивно-восстановительными операциями и в послеоперационном периоде. В зависимости от конституции больного, расчет дозы вводимых препаратов осуществляется на площадь тела или его вес, согласно чувствительности микрофлоры. Суммарные курсовые дозы антибактериальных препаратов составли 18-24 гр.

Результаты исследования и их обсуждение. Операции у большинства больных производились под эндотрахеальным наркозом. Наиболее приемлемым доступом считали нижнесрединную лапаротомию. При ревизии органов брюшной полости особое внимание обращали на отсутствие генерализации опухолевого процесса, состояние и расположение проксимального и дистального отрезка кишки. В подавляющем большинстве случаев для восстановления непрерывности кишечной трубки использовали внутрибрюшинные анастомозы. Соустье формировали по типу "конец в конец" в три ряда узловых монолитных швов, которые не обладают "фитильными" свойствами, что уменьшает воспаление в тканях анастомоза и усиливает репаративную фазу заживления (таблица 2).

У 11 пациентов основной группы при выявлении факторов риска развития гнойно -септических осложнений (наличие патогенных анаэробов в зоне планируемого реконструктивного

вмешательства в количестве больше одного миллиона колоний-образующих единиц в миллилитре) выполняли двухэтапные восстановительные вмешательства. Первым этапом проводили наложение восстановительного анастомоза, вторым этапом малофункционирующие стомы закрывали внебрюшинно через 1 - 3 месяца.

У пациентов, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции для определения эффективности проведения эндолимфатической антибиотикотерапии в пред- и послеоперационном периоде, в сравнении с общепринятыми методамиантибактериальной терапии производили регистрацию осложнений в послеоперационном периоде, характер которых представлен в таблице 3.

Таблица 2

Вид операции Группа наблюдения

Основная Контрольная

Абс. ч. % Абс. ч. %

Коло-колоанастомоз 7 13,5 11 20

Трансверзо-сигмоанастомоз 9 17,3 12 21,8

Сигмо-сигмоанастомоз 13 25 14 25,4

Сигмо-ректальный анастомоз 8 14,3 10 18,2

Двухэтапные восстановительные вмешательства 11 15,4

Внебрюшинная пластика колостомы 4 7,7 8 14,5

Итого 52 100 55 100

аблица 3

Вид операции Основная группа п-52 Контрольная группа п-55

Нагноение раны Несостоятельность Нагноение раны Несостоятельность

анастомоза анастомоза

Трансверзо- 1 1,9% - 4 7,3% 2 3,6%

сигмоанастомоз

Сигмо-сигмо 1 1,9% - 4 7,3%

анастомоз

Сигмо-ректальный 1 1,9% - 3 5,4% 2 3,6%

анастомоз

Всего 3* 5,7 0* 11 20% 4 7,2

*Различия между группами достоверны (р < 0,05).

Как видно из этой таблицы, в обеих группах больных существенная доля осложнений приходилась на гнойно-септические. В основной группе их констатировали в 3 случаях. Частота этого рода осложнений в контрольной группе была существенно выше - 15 человек. Здесь было отмечено увеличение доли нагноений послеоперационных ран. Частичная несостоятельность швов анастомоза отмечалась только в контрольной группе у 4 больных, дефекты зажили после проведения консервативных мероприятий.

Оценка непосредственных результатов эндолимфатической антибиотикотерапии включала изучение субъективных и объективных показателей в течение послеоперационного периода: сроков нормализации показателей крови, продолжительности температурной реакции, сроков клинического выздоровления, количества осложнений и исходов. Общий анализ полученных изменений проводился каждый день после операции и в течение 7 дней после окончания ее проведения. Субъективный эффект лечения выражался в улучшении общего состояния больных, нормализации температуры тела, а также в оценке состояния послеоперационной раны, осуществляли регистрацию побочных реакций.

1. Реконструктивные операции по восстановлению кишечной непрерывности относятся к тяжелым вмешательствам, они нередко вопровождаются послеоперационными осложнениями в том числе и гнойно-септическими.

2. Как показали наши исследования, комплекс профилактических мероприятий, а именно использование метода пролонгированного эндолимфатического введения антибактериальных препаратов, согласно чувствительности микрофлоры, позволяет практически полностью избежать развития гнойно-септических осложнений.

3. При выявление групп риска развития гнойно-септических осложнений (наличие патогенных анаэробов в зоне планируемого реконструктивного вмешательства в количестве больше одного

миллиона колоний-образующих единиц в миллилитре) оправдано выполнение двухэтапных восстановительных вмешательств.

4. Отмеченные преимущества при введении антибактериальных препаратов в лимфатическое русло, что позволяет добиться благоприятного течения послеоперационного периода, сокращая количество койко-дней на этапах хирургического лечения.

5. Использование предложенного способа введения антибактериальных препаратов способствует уменьшению количества гнойно-септических осложнений после реконструктивно-восстановительных операций до 5,7% по сравнению с 20% в контрольной группе за счет уменьшения частоты осложнений со стороны послеоперационной раны и предотвращения несостоятельности швов анастомоза.

1. Галкин Д. В. Современные возможности терапии анаэробных инфекций / Д. В. Галкин, О. И. Кречикова, М. В. Сухорукова [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2006. Т. 8. № 4. С. 298-312.

2. Голуб А. В. Антибиотикопрофилактика в колоректальной хирургии / А. В. Голуб, Р. С. Козлов // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2007. Т. 9. № 3. С. 244-252.

3. Парфенов А. И. Антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит / А. И. Парфенов, И. Н. Ручкина, Г. А. Осипов // Consilium Medicum. - 2004. № 6 (12). 7 с.

4. Плешков В. Г. Рутинная практика периоперационного назначения антибиотиков в хирургических стационарах Смоленской области / В. Г. Плешков, А. В. Голуб, А. В. Беденков [и др.] // Инфекции в хирургии. - 2004,Т. 2. № 18. 24 с.

5. Brown S. M. Prospective surveillance for surgical site infections in St. Petrsburg, Russian federaition / S. M. Brown, S. R. Eremin, S. A. Shlyapnikov [et al.] // Infect Control Hosp Epidemiol. - 2007. № 28. С. 319-325.

6. Loo V. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality / V. Loo, L. Poirier, M. Miller [et al.] // N Engl J Med. - 2005. № 353. Р. 2442-2449.

7. Muto C. A large outbreak of Clostridium difficile-associated disease with an unexpected proportion of deaths and colostomies at a teaching hospital following increased fluoroquinolone use / C. Muto, M. Pokrywka, K. Shutt [et al.] // Inf Contr Hosp Epidemiol. - 2005. № 26. Р. 273-280.

8. Mc Donald L. C. Recommendation for surveillance of Clostridium difficile-associated disease / L. C. Mc Donald [et al.] // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 2007. № 28 (2). Р. 140-145.

9. Nelson R. L. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery Cochrane / Nelson R. L. [et al.] // Database Syst Rev. - 2009. Jan. 21. № 1.

10. RKI: Schwer verlaufende Infektionen mit С. difficile: Zur Meldepflicht. Epid. Bull. - 2007. № 46. 424 р.

11. RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten - Merkblatter fur Arzte: Clostridium difficile. Epid. Bull. - 2009, № 24. Р. 234-239.

12. RKI: Clostridium-difficile-Infektionen: Ubermittlungen gemag IfSG von 01/2008 bis 12/2009 // Epid. Bull. - 2010. № 10. Р. 87-89.

ОПТИМ1ЗАЦ1Я РЕЗУЛЬТАТ1В РЕКОНСТРУКТИВНО1 -В1ДНОВЛЮВАЛЬН1 ОПЕРАЦП НА ТОВСТ1Й КИШЦ1 З

УРАХУВАННЯМ ПРОФ1ЛАКТИКИ ГН1ЙНО -СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ Лихман В. М.

У статп наведено результати хiрургiчного лжування 107 пащенив яю перенесли реконструктивно-вщновлювальш операцп тсля обструктивних резекцш товсто! кишки. Основну групу склали 52 хворих, в контрольну групу увшшли 55 пащенив. У дослщжуванш, основнш грут хворих, антибактерiальна тератя проводилася препаратами з урахуванням чутливост до них мкрофлори. Антибактерiальнi препарати вводилися интраоперацшно i в тсляоперацшному перiодi ендолiмфатично в катетерiзований паховий лiмфатичний вузол.

Ключовi слова: обструктивш резекцп товсто! кишки, гншно- септичш ускладнення, антибютикотератя, профшактика.

Стаття надшшла 15.05.2015 р.

OPTIMIZATION OF THE RESULTS OF RECONSTRUCTIVE - VOSTANOVITELNY OPERATIONS FOR COLON WITH REGARD TO THE PREVENTION PURULENT - SEPTIC COMPLICATIONS Lyhman V. N.

The results of surgical treatment of 107 patients undergoing reconstructive surgery after obstructive resection of the colon. Study group included 52 patients in the control group consisted of 55 patients. In the study, the main group of patients, antibiotic therapy was administered drugs including sensitivity to them microflora. Antibacterial drugs were administered intraoperatively and postoperatively in endolymphatic catheterized inguinal lymph node.

Key words: obstructive colon resection, septic complications, antibiotic treatment, prevention.

Рецензент Ляховський В.I.