Способ этапной обработки деструктивных очагов при костно-суставном туберкулезе
METHOD FOR STAGED TREATMENT OF DESTRUCTIVE FOCI IN OSTEOARTICULAR TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиоортопедии, и может быть использовано при выполнении радикальных операций с обработкой деструктивных костных очагов различных локализаций костно-суставного туберкулеза.
Важным условием при выполнении некрэктомии деструктивного костного очага является полное удаление патологических тканей в пределах здоровой кости, а также дополнительная антисептическая обработка образовавшейся полости.
При хирургическом лечении туберкулезных оститов известен способ, предложенный П.Г. Корневым [1]. После удаления наружной стенки очага, проводится удаление содержимого и выскабливание в пределах здоровой кости. После этой процедуры образовавшуюся полость заливают йодоформ-вазелиновой пастой или заполняют мышечным лоскутом на ножке. Данный метод обработки не обеспечивает достаточной санации очага, что может привести в дальнейшем к реактивации туберкулезного процесса.
Пример эффективного использования ультразвуковой кавитации при обработке костного дефекта на экспериментальной модели остеомиелита приводит также С.В. Ладонин [3]. Его метод включает в себя удаление некротически измененной кости, секвестров, обработка кости до появления «кровавой росы», промывание дефекта 3% раствором перекиси водорода, 0,02% водным раствором хлоргексидина, заполнение полости 30% раствором линкомицина в котором затем проводилась ультразвуковая кавитация аппаратом УРСН-7Н в течение одной минуты с частотой 25 кГц. Затем дефект заполнялся мышцей на ножке или ДКИ «Лиопласт».
Известен способ лечения хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей с применением коллапана, разработанный З.И. Уразгильдеевым и соавторами [4]. Он включает в себя проведение резекционной секвестрнекрэктомии, санацию операционной полости (промывание антисептиками, обработка ультразвуком, вакуумирование), заполнение пространства между костными отломками гранулами коллапана. Данная методика не подходит для обработки туберкулезного очага, поскольку без применения противотуберкулезных препаратов, остается высокий риск реактивации туберкулезного процесса.
Наиболее близким к предлагаемому является способ обработки вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава при деструктивных формах последствий туберкулезного коксита, разработанный В.Н. Лавровым [2]. После обработки очага костными ложками и промывания вертлужной впадины раствором антисептика (перекись водорода, диоксидин, фурациллин) и раствором туберкулостатического препарата (рифампицин, салюзит, изониазид) автор предлагает заполнять очаг костной стружкой, выдержанной в растворе туберкулостатического препарата в течение 20 минут, после чего проводится эндопротезирование тазобедренного сустава. Несмотря на все достоинства указанного способа, применять его при активном воспалительном процессе в суставе противопоказано, в связи с высоким риском развития гнойных осложнений.
Задачей предполагаемого изобретения является снижение риска послеоперационных осложнений и рецидива специфического воспалительного процесса при активной форме костно-суставного туберкулеза.
Решение задачи осуществляется за счет того, что выполняют санирующую операцию на пораженной кости в объеме некрэктомии очага деструкции, проводят обработку операционного дефекта раствором мирастимина и его стенки ультразвуковым кавитатором, затем заполняют полость раствором рифампицина, повторяют обработку ультразвуковым кавитатором, заполняют полость раствором изониазида, вновь проводят обработку кавитатором, после чего операционный дефект заполняется пластическим материалом с дальнейшим ушиванием раны.
Способ осуществляют следующим образом:
1 - послойным разрезом осуществляется доступ к пораженному сегменту кости. Визуализируется деструктивный очаг.
2 - при необходимости с помощью долот выполняется трепанация кортикального слоя над деструктивным очагом.
3 - механически удаляется содержимое очага (казеозные массы, секвестры, патологические грануляции, гной).
4 - острыми ложками обрабатываются стенки очага до кровоточащей кости.
2
5 - полость (сформированный операционный дефект) заполняется антисептическим раствором (Мирамистин, в концентрации 0,005%, производства ООО «Инфамед К») и проводится обработка ее стенки ультразвуковым кавитатором Sonoca 185 фирмы  течение 5 минут (настроенным в режиме 40% мощности и 50% водного потока) со скоростью ~1,75 см в секунду, после чего высушивают полость сухими салфетками.
2
6 - полость заполняется раствором рифампицина (в концентрации 0,09%, производства ЗАО «Рафарма») и проводится обработка ее стенки ультразвуковым кавитатором Sonoca 185 фирмы  со скоростью ~1,75 см в секунду (в режиме 40% мощности и 50% водного потока), после чего высушивают полость сухими салфетками.
7 - повторяется предыдущая процедура с раствором изониазида (в концентрации 10%, производства ОАО «Биосинтез»).
8 - обработанный операционный дефект заполняется пластическим материалом (Orthoss, OsteoSet Т, ЛитАр).
9 - проводится гемостаз раны и ее послойное ушивание.
Клинический пример.
Пациент К. в 2011 году перенес фиброзно-кавернозный туберкулез легких. В 2014 году появились нарастающие боли в области левого тазобедренного сустава. При рентгенографии этой области выявлена деструкция большого вертела левой бедренной кости. Консультирован в поликлиническом отделении Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии (СПбНИИФ), уставлен диагноз «туберкулезный трохантерит слева, активный, прогрессирующий». Госпитализирован в СПбНИИФ. При обследовании в институте определялись выраженный болевой синдром в области левого тазобедренного сустава, умеренное ограничение его функции. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава визуализировался очаг деструкции большого вертела, открытый в прилежащие ткани. Мягкие ткани на уровне деструкции утолщены, с включением мелких секвестров. 23.04.2014 г. выполнено оперативное вмешательство: «Моделирующая резекция большого вертела с OsteoSet Т пластикой операционного дефекта». Линейным наружным доступом над очагом деструкции последовательно рассечена кожа, подкожная клечтатка, фасция. При ревизии установлен очаг деструкции, содержавший мелкие костные секвестры и грануляции. Выполнена некрэктомия полости деструкции до здоровых тканей, удаленное содержимое очага отправлено на бактериологическое и гистологическое исследование. Полость операционного дефекта была заполнена 0,005% раствором Мирамистина с последующей пятиминутной обработкой ультразвуковым кавитатором Sonoca 185 фирмы Soring, настроенным в режиме 40% мощности и 50% водного потока со скоростью ~1,75 см2 в секунду. В последующем в полость дефекта помещен 0,09% раствор Рифампицина, повторена обработка ультразвуковым кавитатором. Потом полость заполнили 10% раствором Изониазида и провели обработку ультразвуковым кавитатором. При этом после обработки полости каждым из растворов полость высушивали сухими салфетками. Затем операционный дефект был восполнен остеозамещающим материалом OsteoSet Т. Проверка на гемостаз. Послойное ушивание раны. Асептическая наклейка.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. Пациент получал антибактериальную и противотуберкулезную терапию. При РТ-ПЦР исследовании операционного материала обнаружена ДНК М. tub Complex. При гистологическом исследовании операционного материала выявлена продуктивно-некротическая форма туберкулезного воспаления. В последующем пациент продолжал получать лечение в условиях противотуберкулезного диспансера по месту жительства.
При контрольном обследовании в клинике института через 1 год после проведения операции (25.04.15 - 03.05.15) пациент жалоб не предъявляет, передвигается без дополнительной опоры. Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Исследование местного статуса: определяется послеоперационный рубец по наружной поверхности верхней трети бедра без признаков воспаления, прочный, безболезненный, смещаемый. Пальпация сустава и верхней трети бедра безболезненная. Движения в суставе: сгибание - 75°, разгибание - 180°, приведение - 70°, отведение - 105°, внутренняя ротация - 5°, наружная ротация -15°.
Рентгенография левого тазобедренного сустава (27.04.16): признаков продолжающейся деструкции нет, отмечается частичное заполнение операционного дефекта вновь сформированной костной тканью.
Клинический диагноз: туберкулезный трохантерит слева, затихший после оперативного лечения. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на лечение в противотуберкулезный диспансер по месту жительства.
Таким образом, у пациента с активным туберкулезным процессом в области большого вертела, на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии и тщательной санирующей операции с пластикой операционного дефекта костной ткани после соответствующей обработки его стенок по заявляемому способу удалось не только восстановить функцию тазобедренного сустава, но и достигнуть затихания специфического процесса, подтвержденного клинико-лучевыми и лабораторными исследованиями.
Всего с использованием предлагаемого способа прооперировано 58 пациентов (за период 2016-2017 года), из них 25 пациентов с поражением тазобедренного сустава, 18 пациентов с поражением коленного сустава и 15 с локализацией очага в ключице.
Применение предлагаемого способа во фтизиортопедии позволяет обеспечить радикальную санацию деструктивного очага пораженной туберкулезом кости, и значительно снизить риск развития рецидива болезни.
Список литературы:
1. Корнев П.Г. Костно-суставной туберкулез. Основы патологии, диагностики и лечения. - М., 1953. - 644 с.
2. Способ обработки вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава при деструктивных формах последствий туберкулезного коксита: пат. 2192193 Рос. Федерация / Лавров В.Н.
3. Ладонин С.В. Экспериментальное обоснование применения деминерализованного костного импантата в лечении хронического остеомиелита: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Самара, 2011.
4. Способ лечения хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей с применением коллапана: пат. 2155552 Рос. Федерация / Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Берченко Г.Н.