Способ выполнения изоляции задней стенки левого предсердия через устье отсечённого ушка левого предсердия
METHOD OF ISOLATION OF THE POSTERIOR WALL OF THE LEFT ATRIUM THROUGH THE LEFT ATRIAL APPENDAGE

По различным оценкам у 6-30% пациентов, страдающих заболеваниями сердца, требующими открытого хирургического вмешательства, до операции диагностируются различные формы фибрилляции предсердий [1].
При выполнении операции по поводу основной патологии сердца, отказ от манипуляций, направленных на восстановление синусового ритма сопряжен с утяжелением как раннего, так и отдаленного послеоперационного периодов [1, 2].
Среди всех способов лечения фибрилляции предсердий наиболее эффективным признана операция «Лабиринт», поскольку по различным оценкам в течение года после ее выполнения синусовый ритм сохраняется у 95% пациентов [3]. Столь высокая эффективность кроме всего прочего обусловлена высокой степенью инвазии в ткани сердца - производится полная инцизионная фрагментация левого и правого предсердий. По той же причине операция «Лабиринт» сопряжена с затратами большого количества операционного времени, с большим риском развития специфических осложнений как в интра-, так и в послеоперационном периоде. В связи с этим, не смотря на то, что операция «лабиринт», как никакой другой способ лечения фибрилляции предсердий, близка к категории «радикальных», среди кардиохирургов и кардиологов сформировалось настороженное и чрезвычайно избирательное отношение к определению показаний для применения данного вида оперативного лечения как изолированно, так и одномоментно с коррекцией основной патологии сердца (например - одномоментно с протезирование митрального клапана или с коронарным шунтированием) [1, 2].
На сегодняшний день продолжаются поиски технического решения, которое могло бы стать компромиссом между двумя диаметрально противоположными тактическими подходами к хирургическому лечению пациентов с патологией сердца и наличием фибрилляции предсердий:
- Отказ от выполнения манипуляций, направленных на восстановление синусового ритма во время хирургического вмешательства по поводу интракардиальной патологии
- Одномоментное выполнение хирургической коррекции интракардиальной патологии и операции «Лабиринт»
Одним из наиболее эффективных компромиссных решений, существующих на сегодняшний день, стала операция, сутью которой является изоляция задней стенки левого предсердия вместе с входящими в ее состав устьями легочных вен. Данный способ был описан в 2001 году R.A.K. Kalil и соавт. [4]. Операция была разработана в процессе поиска способов восстановления синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий и сосуществующей хирургической патологией митрального клапана. По сути эта операция является составной частью полноценной операции «Лабиринт». Выполняется она в условиях искусственного кровообращения, кардиоплегической остановки сердца. Способ выполнения операции заключается во вскрытии полости левого предсердия по линии параллельной межпредсердной борозде с широким продлением этого разреза вокруг наружных краев верхних и нижних легочных вен, с тем, чтобы в итоге они все оказались расположенными на изолированном участке задней стенки левого предсердия. После завершения всех необходимых манипуляций на митральном клапане первоначально выполненный широкий разрез стенки левого предсердия продлевается и трансформируется в циркулярный, включающий в себя всю заднюю стенку левого предсердия и расположенные на ней устья легочных вен. Таким образом, производится полная изоляция задней стенки левого предсердия. Затем из просвета левого предсердия выполняется один перпендикулярный разрез соединяющий кольцо митрального клапана и ближайший к нему край циркулярного разреза, изолирующего заднюю стенку левого предсердия. При выполнении этой операции рассечение стенки левого предсердия производится только в пределах миокарда, без воздействия на эпикардиальную жировую клетчатку содержащую коронарные артерии и вены. Помимо описанных манипуляций производится отсечение ушка левого предсердия. В завершении операции целостность стенки левого предсердия восстанавливается монофиламентной нитью.
На сегодняшний день операция изоляции задней стенки левого предсердия, по схеме, предложенной R.A.K. Kalil выполняется с применением аппаратов радиочастотного воздействия, что позволило отказаться от необходимости выполнять пролонгированные разрезы левого предсердия, а, следовательно, существенно снизило риск кровотечений [5]. При этом для достижения цели после начала искусственного кровообращения с помощью зажима-аблятора выполняется радиочастотное воздействие на ткани устьев правых легочных вен, затем - на ткани устьев левых легочных вен. Для этого верхние и нижние легочные вены поочередно захватываются зажимом-аблятором «ad mass». Затем производится пережатие аорты, инфузия в коронарные артерии кардиоплегического раствора и, после достижения кардиоплегии, отсечение ушка левого предсердия. С помощью зажима-аблятора, одной браншей введенного в полость левого предсердия через устье ушка левого предсердия, а второй браншей располагающегося в поперечном синусе перикарда, на заднюю стенку левого предсердия наносится абляционная линия, проходящая по верхнему краю верхних правой и левой легочных вен. Эта линия соединяет нанесенные ранее абляционные линии на устья легочных вен. Затем производится доступ к полости левого предсердия через правую нижнюю легочную вену и с помощью зажима-аблятора одной браншей введенного в полость левого предсердия через сформированный доступ, а второй браншей располагающегося в косом синусе перикарда, на заднюю стенку левого предсердия наносится абляционная линия, проходящая по нижнему краю нижних правой и левой легочных вен. Эта линия соединяет нанесенные ранее на устья легочных вен абляционные линии. Применение технологии радиочастотного воздействия уменьшает время выполнения изоляции задней стенки левого предсердия и снижает риск развития кровотечений [6].
По различным оценкам эффективность предложенного R.A.K. Kalil и соавт. метода, в том числе выполненного с применением аппаратуры для радиочастотного воздействия на стенку левого предсердия, приближается к таковой при выполнении операции «Лабиринт». Объяснением этому факту является то, что именно вокруг устьев легочных вен располагается наибольшее количество триггерных зон развития фибрилляции предсердий.
Операция изоляции задней стенки левого предсердия с входящими в ее состав устьями легочных вен с применением аппаратуры для радиочастотного воздействия на стенку левого предсердия [6] взята нами за прототип.
Целью настоящего изобретения является дополнительное уменьшение хирургической агрессии, что достигается путем отказа от любого дополнительного разреза стенки левого предсердия за исключением разреза, необходимого для отсечения ушка левого предсердия.
Предлагаемый нами способ выполнения изоляции задней стенки левого предсердия через устье (Рисунок 1-1) отсеченного ушка левого предсердия (Рисунок 1-2) выполняется в условиях искусственного кровообращения. Включает в себя последовательное выполнение радиочастотного воздействия на ткани устьев правых (Рисунок 1-3) и левых (Рисунок 1-4) легочных вен, для чего они поочередно захватываются зажимом-аблятором «ad mass», после чего осуществляется пережатие аорты, инфузия в коронарные артерии кардиоплегического раствора, достижение кардиоплегии. Затем производится отсечение ушка левого предсердия (рисунок 1-2). Затем на заднюю стенку левого предсердия наносится абляционная линия (Рисунок 1-5), соединяющая абляционные линии, нанесенные ранее на устья легочных вен, проходящая по верхнему краю верхних правой и левой легочных вен, для чего зажим-аблятор одной браншей вводится в полость левого предсердия через устье ушка левого предсердия, а второй браншей располагается в поперечном синусе перикарда.
Предлагаемый нами способ выполнения изоляции задней стенки левого предсердия через устье отсеченного ушка левого предсердия отличается тем, что производится выворачивание сердца из полости перикарда таким образом, чтобы верхушка сердца была направлена в сторону яремной вырезки пациента. Этот прием необходим для четкой визуализации задней стенки левого предсердия с нижними правой и левой легочными венами. Через устье (Рисунок 1-1) отсеченного ушка левого предсердия (Рисунок 1-2) под контролем зрения в полость левого предсердия одной своей браншей вводится зажим-аблятор, при этом вторая бранша зажима-аблятора располагается вне полости сердца. Осуществляется радиочастотное воздействие на миокард задней стенки левого предсердия. Наносимая при этом абляционная линия, проходящая по нижнему краю нижних правой и левой легочных вен, соединяет ранее сформированные на их устьях абляционные линии (Рисунок 1-6).
По сравнению со способом-прототипом при выполнении предлагаемой модификации операции изоляции задней стенки левого предсердия уменьшается хирургическая травма левого предсердия, уменьшается общее количество формируемых на стенке левого предсердия швов. Как следствие уменьшается общая продолжительность операции и риск развития кровотечений. Предлагаемая модификация операции изоляции устьев легочных вен может быть выполнена пациентам, у которых помимо существующей кардиальной патологии, являющейся показанием к оперативному вмешательству, имеется фибрилляция предсердий. Например, пациентам, которым показано выполнение коронарного шунтирования, протезирования аортального клапана и др. Выполнение предлагаемой операции позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения этой группы пациентов.
Список литературы
1. Badhwar V. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the Surgical Treatment of Atrial Fibrillation / Badhwar V., Rankin J.S., Damiano R.J., Gillinov A.M., Bakaeen F.G., Edgerton J.R., Philpott J.M., McCarthy P.M., Boiling S.F., Roberts H.G., Thourani V.H., Suri R.M., Shemin R.J., Firestone S., Ad N. // The Annals of Thoracic Surgery - 2017. - T. 103 - C. 329-341.
2. Kirchhof P. 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration With EACTS / Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei В., Castell? M., Diener H.-C., Heidbuchel H., Hendriks J., Hindricks G., Manolis A.S., Oldgren J., Alexandru Popescu В., Schotten U., Putte B. Van, Vardas P. // Revista Espa?ola de Cardiolog?a (English Edition) - 2017. - T. 70 - №1 - C. 50.
3.  A. Long-Term Follow-Up of Cardiac Rhythm in 320 Patients After the Cox-Maze III Procedure for Atrial Fibrillation /  A., Johansson В.,  G.,  G.,  H.,  L. // The Annals of Thoracic Surgery - 2016. - T. 101 - №4 - C. 1443-1449.
4. Kalil R.A.K. Simple surgical isolation of pulmonary veins for treating secondary atrial fibrillation in mitral valve disease. / Kalil R.A.K., Lima G.G., Leiria T.L.L.,  R., Pires L.M., Prates P.R., Nesralla I.A. // The Annals of thoracic surgery - 2002. - T. 73 - №4 - C. 1169-73.
5. Bai R. Proven isolation of the pulmonary vein antrum with or without left atrial posterior wall isolation in patients with persistent atrial fibrillation / Bai R., Biase L. Di, Mohanty P., Trivedi C., Russo A. Dello, Themistoclakis S., Casella M., Santarelli P., Fassini G., Santangeli P., Mohanty S., Rossillo A., Pelargonio G., Horton R., Sanchez J., Gallinghouse J., Burkhardt J.D., Ma C.-S., Tondo C., Natale A. // Heart Rhythm - 2016. - T. 13 - №1 - C. 132-140.
6. Weimar T. Performing the Left Atrial Maze Ablation Pattern Without Atriotomy / Weimar Т., Gaynor S.L., Seubert D.Y., Damiano R.J., Doll N. // The Annals of Thoracic Surgery - 2016. - T. 101 - №2 - C. 777-779.