Способ оптимизации ранней иммунологической диагностики осложнений чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ИБС
METHOD FOR OPTIMIZATION OF EARLY IMMUNOLOGICAL DIAGNOSTICS OF COMPLICATIONS OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN PATIENTS WITH IHD

Способ оптимизации ранней иммунологической диагностики осложнений чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии, и может быть использовано, в частности, для оптимизации ранней диагностики осложнений чрескожного коронарного вмешательства путем определения кардиоспецифических маркеров, при развивающимся после чрескожного коронарного вмешательства синдроме «малых повреждений миокарда».
В последнее время растет количество рентгенэндоваскулярных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), направленных на снижение смертности пациентов, страдающих ИБС: только в 2016 году в РФ было выполнено более 100 тысяч стентирований коронарных артерий [Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., 2016]. Наблюдательные исследования, охватившие большое количество пациентов, подтверждают, что ЧУВ - высокоэффективная процедура с низкой частотой осложнений в сравнении с другими методами рева-скуляризации миокарда, однако, согласно классификации АСС/АНА, после ЧКВ могут быть такие серьезные осложнения как смерть, ИМ, инсульт, преходящая ишемическая атака, осложнения в месте пункции, почечная недостаточность, аллергическая реакция на контрастное вещество, а также специфические осложнения - тромбоз коронарной артерии, ее перфорацию, тампонаду и аритмии [Sidney С., 2006].
Известно, что наиболее изученными маркерами достоверного повреждения миокарда в острой фазе являются тропонины Т и I, КФК-МВ и миоглобин. В литературе есть указания, что миоглобин наиболее быстро реагирует на острое повреждение миокарда, за счет своих малых размеров и, соответственно, ускоренного выделения из клетки [А.И. Арчаков, Т.В. Булко, В.В. Шумянцева, Е.В. Супрун. // Способ экспресс-определения кардиомиоглобина в плазме крови с помощью электрохимического иммуносенсора (патент на изобретение), Москва, 2011 г.]
Однако, у данного изобретения в плане ранней диагностики синдрома «малых повреждений миокарда» имеются следующие недостатки:
- миоглобин не входит в стандарты обследования больных с острым повреждением миокарда (острый коронарный синдром), поэтому не входит в основные закупки для диагностического обследования в медицинских учреждениях;
- высокая стоимость тест-систем для определения уровня миоглобина в крови больных, что затрудняет его широкое применение в клинической практике для определения острого повреждения миокарда
- миоглобин не исследовался у больных с синдромом «малых повреждений миокарда».
В клинической медицине в настоящее время существуют различные иммунологические способы диагностики СМПМ после перенесенного чрескожного коронарного вмешательства, когда при отсутствии клинических и инструментальных признаков синдром малых повреждений миокарда, отмечается повышение основных острофазовых кардиос-пецических маркеров повреждения миокарда: тропонин, КФК-МВ, миоглобин (АСС/АНА, 2002).
В литературе есть данные о развитии синдрома «малых повреждений миокарда» (МПМ), которые встречаются в 8-15% случаев после плановой ЧКВ, определяемых только по повышению уровня кардиоспецифических маркеров без клинических и электрокардиографических признаков повреждения миокарда термин, что затрудняет этап ранней диагностики и своевременного адресного лечения ИБС и осложнения ЧКВ [Э.И. Авакян-Зарандия, В.А. Сулимов, А.Л. Сыркин и др. // Сердце. - 2006. - том 5. - №6. - С. 280-283].
Однако, у данного исследования имеются недостатки:
- изучены только два маркера повреждения миокарда - Тропонин Т и КФК-МВ, что не дает достоверной картины и не позволяет наиболее точно верифицировать возникновение ранних «малых повреждений миокарда» в первые 4 часа его развития;
- для раннего определения повреждения миокарда возможно определение одновременно 3-х маркеров для высокой достоверности, специфичности и информативности синдрома «малых повреждений миокарда», так как в первые 4 часа достоверным острофазовым ответом обладает только миоглобин, а в авторами исследованы только два острофазовых маркера (КФК-МВ и тропонин Т),
- снижение информативности, специфичности и объективизации данных в первые 4 часа после ЧКВ.
В клинической медицине в настоящее время существуют данные о диагностической значимости раннего определения уровня кардиоспецифичных маркеров (тропонина Т, креатинфосфокиназы-МВ, миоглобина) для определения ранних осложнений чрескожного коронарного вмешательства и определения с тактикой лечения («Способ иммунологического прогнозирования малых повреждений миокарда» (патент №2585391, авторы: Чичкова М.А., Гайрабекова Ф.Р., 2014 г). Изобретение направлено на лабораторное прогнозирование возникновения синдрома малых повреждений миокарда в 1-е сутки после проведенного чрескожного коронарного вмешательства без каких-либо клинических проявлений и изменений на ЭКГ. Достоверно известно, что золотым стандартом диагностирования синдрома малых повреждений миокарда является повышение уровня кардиоспецифичных маркеров - Тропонина Т, Креатинфосфокиназы-МВ и миоглобина. Для выявления данного синдрома лабораторной диагностике подлежат все три маркера.
Однако недостатками данного способа является:
- закупка и определение одновременно нескольких острофазовых маркеров повреждения миокарда, что финансово затратно для медицинского учреждения и экономически нецелесообразно;
- увеличение времени исследования при получении результатов исследования и анализа полученных данных, что затягивает скорейшую верификацию диагноза;
- невозможность обеспечения терапевтической эффективности в связи с потерей времени на постановку иммунохимической реакции, получение и комплексную оценку полученных данных.
Изобретение направлено на внедрение в клиническую практику способа оптимизации ранней диагностики осложнений чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца при использовании разработанной нами математической формулы, основанной на иммунологическом определении в 1-е сутки чрескожного коронарного вмешательства у больных со стабильной ИБС одного маркера повреждения миокарда - сывороточного тропонина Т и расчета двух других маркеров: миоглобина и креатинфосфокиназа фракции MB методом линейного уравнения регрессии корреляционной связи данных маркеров при одновременной простоте и доступности для широкого применения в лечебных учреждениях.
Поставленная цель в изобретении достигается тем, что путем иммунологического тестирования крови пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, заключающийся в том, что в 1-е сутки после чрескожного коронарного вмешательства в крови определяют маркер повреждения миокарда - сывороточный тропонин Т (TnT) и рассчитывают уровень содержания в крови Миоглобина (Mg) и уровень фракции MB креатинкиназы (СК-МВ) с помощью линейных уравнений регрессии: СК-МВ=(TnT-0,00850)/0,01171 и Mg=(TnT+0,1325)/0,00214, и при значении СК-МВ 0,1-4,94 и Mg 25,0-72,0 диагностируют благоприятное течение чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца без развития синдрома малых повреждений миокарда (МПМ), а при значении СК-МВ 4,95-14,82 и Mg 72,1-216,0 диагностируют неблагоприятное течение чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца с развитием синдрома МПМ.
Таким образом, используя предложенные ниже формулы зависимости станет возможным вычисление двух кардиоспецифических маркеров по одному известному.
Данное изобретение позволит существенно снизить материальные расходы, за счет экономии на закупках маркеров и постановке химических реакций. Также за счет предложенных математических моделей осуществляется ускорение времени исследования, что немаловажно для скорейшей выявляемости осложнения после проведенного чрескожного коронарного вмешательства.
Нами было обследовано 85 пациентов с ИБС: стабильная стенокардия ФК II-III после проведенного чрескожного коронарного вмешательства и стентированием коронарных артерий. Было выявлено 35 пациентов, имеющих осложнения в виде проявления синдрома малых повреждений миокарда и 50 пациентов без данного осложнения. Исследования проводились на базах ФГУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии г. Астрахань», ФГБУЗ АО «Областной кардиологический диспансер» (г. Астрахань), Центра коллективного пользования ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет» (г. Грозный).
В виду невозможности диагностирования синдрома малых повреждений миокарда рутинными методами обследования у обследуемых пациентов определялись три высокочувствительных кардиоспецифических маркера (Тропонин Т, КФК-МВ, миоглобин) после проведенных чрескожных коронарных вмешательств со стентированием коронарных артерий.
Полученные данные подверглись статистической обработке методом сравнения текущих выборок, корреляционного анализа (коэффициент корреляции Пирсона) с определением критической величины уровня значимости, равной 0,05, регрессионного анализа с составлением регрессионных уравнений. Обработка полученных данных проводилась с использованием программы STATISTICA for WINDOWS V.6.0.
Корреляционный анализ кардиоспецифических маркеров при синдроме «малых повреждений миокарда» позволяет выявить достоверную связь между повышением уровня этих маркеров на фоне развивающегося осложнения стентирования коронарных артерий в 1-е сутки после проведенного ЧКВ и путем статистической обработки методами описательной статистики, сравнения выборок, корреляционного анализа, кластеризации и частотного анализа составлены два уравнения зависимости уровней двух других неизвестных маркеров по одному известному, что приводит к существенному сокращению экономических затрат, а также времени основного лабораторного исследования (табл. 1, 2).
По результатам корреляционного анализа нами определены тесные связи взаимодействий между кардиоспецифическими маркерами: тропонином Т, креатинфосфокиназой-МВ и миоглобином, что свидетельствует о развитии синдрома «малых повреждений миокарда» в 1-е сутки после ЧКВ и стентирования коронарных артерий (р<0,05).
В соответствие со стандартами оказания медицинской помощи уровни острофазовых маркеров повреждения миокарда TnT определяется в первые часы острой ишемии миокарда.
При комплексном изучении измерений в динамике уровня содержания в сыворотке крови кардиоспецифических маркеров поражения миокарда, нами разработаны линейные уравнения регрессии, с помощью которых можно выявить развитие малых повреждений миокарда у пациентов с ИБС. Таким образом, мы разработали линейные уравнения регрессии для вычисления кардиоспецифических маркеров в сыворотке крови, по одному определенному маркеру путем иммунохимического анализа у пациентов с ИБС после чрескожного коронарного вмешательства, где:
1) TnT=-0,1325+0,00214*Mg, где TnT - уровень содержания тропонина Т (нг/мл), Mg уровень содержания миоглобина (нг/мл).
2) TnT=0,00850+0,001171*СК-МВ, где СК-МВ - уровень содержания креатининфосфокиназы фракции MB (нг/мл).
Данное изобретение апробировано и применено в практике, что демонстрируется в приведенных ниже клинических примерах:
Пример 1. Пациентка В., поступила 18.08.2011 г. в кардиохирургическое отделение ФЦССХ г. Астрахань с диагнозом: ИБС: Стенокардия напряжения III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (не Q - инфаркт миокарда от января 2010 г.). Вторичная артериальная гипертензия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Осложнение: XCHII функциональный класс по NYHA.
Жалобы на одышку, давящие боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку, которые возникают при ходьбе на 200 м, купирующиеся при прекращении нагрузки, повышение артериального давления до 210 мм рт. ст. Поступила в ФЦССХ для проведения ЧКВ в плановом порядке. В анамнезе: артериальная гипертензия в течение 5 лет. Дебют ИБС - не Q-инфаркт миокарда от января 2010 г. Ухудшение состояния в течение 6 месяцев, участились приступы стенокардии, снизилась толерантность к физической нагрузке. Принимала кардикет, конкор, кардиомагнил, тромбо АСС, симвастол. На фоне полной антиангинальной терапии сохраняются приступы стенокардии напряжения.
Из клинических и лабораторных исследований при поступлении: общий анализ крови: лейкоциты - 6,48ч109/л, эритроциты - 4,3ч1012/л, гемоглобин - 125 г/л, лимфоциты - 2,01, тромбоциты – 215ч103/л. Биохимический анализ крови: общий белок - 71 г/л, АЛТ -37 Ед/л, ACT - 34 Ед/л, ЛДГ - 194 Ед/л, холестерин - 4,4 ммоль/л, триглицериды - 1,6 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 1,84 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1,9 ммоль/л, глюкоза - 4,6 ммоль/л, общий билирубин - 16,5 мкмоль/л, креатинин - 72 мкмоль/л, мочевина - 5,5 ммоль/л, калий плазмы - 4,3 ммоль/л, MHO - 1,1, ПТИ - 114%.
ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 62 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС.
ЭХО-КГ: КДО левого желудочка - 82 мл. КСО левого желудочка - 40 мл. Фракция выброса 65%. Камеры сердца не расширены. Уплотнение стенок аорты. Глобальная сократительная способность миокарда в норме. Нарушений локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по 1 типу. Регургитация на митральном клапане 1 степени. Регургитация на трикуспидальном клапане 1 степени. Систолическое давление на легочной артерии 24 мм рт. ст.
КАГ: Под местной анестезией маркаин 0,25% - 2,0 правой лучевой артерии. Установлен интродьюсер 5F. По проводнику по 035 диагностический коронарный катетер последовательно проведен и установлен в устья ЛКА и ПКА. Тип кровоснабжения миокарда: правый. Ствол ЛКА проходим. ПНА: реканализованная окклюзия в средней/3, дистальное русло сохранено. OA, ПКА проходимы без значимого сужения просвета. ЧТКА ПНА с имплантацией стента ML Vision 2,75×18 мм. По проводнику 035 проводниковый катетер установлен в устье ПНА. Коронарный проводник заведен в дистальный отдел ПНА. Предилатация, в место остаточного стеноза ПНА заведен и имплантирован стент ML Vision 2,75×18 мм. На контрольной ангиографии ПНА проходима на всем протяжении, просвет восстановлен, без дистальной эмболизации. Катетер и интродьюсер удалены. Гемостаз. Давящая асептическая повязка. Использовался контраст Омнипак 350-200 мл.
В лечении: тромбо АСС 300 мг, плавике 300 мг, бисопролол 10 мг/сутки, периндоприл 10 мг/сутки, аторвастатин 20 мг/сутки.
После проведенного ЧКВ и стентирования коронарной артерии послеоперационный период без особенностей. Клинических проявлений стенокардии пациентка не отмечала (боли за грудиной и одышки при выполнении обычной физической нагрузке нет), на ЭКГ и ЭХО-КГ изменений не отмечено.
Данные специальных исследований в рамках высокотехнологичной обязательной медицинской помощи с экспресс-определением анализа крови на тропонин Т-0,001 нг/мл.
Использовали разработанную нами математическую формулу, основанную на диагностическом определении одного маркера повреждения миокарда - сывороточного тропонина Т и математического расчета двух других маркеров: миоглобина и креатинфосфо-киназа фракции MB методом линейного уравнения регрессии: СК-МВ=(TnT-0,00850/0,01171)    и  Mg=(TnT+0,1325)/0,00214, где СК-МВ - уровень содержания в крови креатинфосфокиназы, Mg - уровень содержания в крови миоглобина.
В результате применения вышеуказанных формул, мы получили данные, которые подтвердились результатами биохимического анализа крови, полученного через 4 часа в лаборатории лечебного учреждения: КФК-МВ - 2,16 нг/мл, миоглобин - 35,43 нг/мл.
В сыворотке крови диагностированы высокие уровни миоглобина, КФК-МВ и тропонина Т, укладывающиеся в границы референсных значений.
Таким образом, данный клинический пример демонстрирует возможность применения разработанной нами формулы, а также возможность ранней иммунологической диагностики таких осложнений чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ИБС как синдром малых повреждений миокарда при применении экспресс-определения (10-30 минут) только одного маркера повреждения миокарда - тропонина Т. На демонстрации указанного ниже клинического примера №1 показан прогноз благоприятного течения послеоперационного периода после ЧКВ и стентирования коронарных артерий у пациента с ИБС: стенокардией II функционального класса без развития синдрома малых повреждений миокарда.
Пример 2. Пациентка Д., поступила 10.11.2010 г. в кардиохирургическое отделение ФЦССХ г. Астрахань с диагнозом: ИБС: Стенокардия напряжения II функциональный класс. Вторичная артериальная гипертензия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Осложнение: ХСН II функциональный класс по NYHA.
Жалобы на давящие боли за грудиной, связанные с физической нагрузкой, повышение артериального давления, одышка при физической нагрузке. Поступила в ФЦССХ для проведения ЧКВ в плановом порядке. В анамнезе: Артериальная гипертензия с 2005 г. Давящие боли беспокоят в течение года. Принимала конкор, кардиомагнил. Ухудшение состояния в течение 3-4 месяцев, участились приступы ангинозных болей.
Из клинических и лабораторных исследований при поступлении: общий анализ крови: лейкоциты - 6,67х109/л, эритроциты - 4,1х1012/л, гемоглобин - 119 г/л, лимфоциты - 1,24, тромбоциты – 317х103/л. Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, АЛТ - 35 Ед/л, ACT - 32 Ед/л, ЛДГ - 180 Ед/л, холестерин - 4,4 ммоль/л, триглицериды - 1,7 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 1,71 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 0,9 ммоль/л, глюкоза - 3,6 ммоль/л, общий билирубин - 14,5 мкмоль/л, креатинин - 66 мкмоль/л, мочевина - 3,4 ммоль/л, калий плазмы - 3,7 ммоль/л, MHO - 1,0, ПТИ - 101%.
ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 62 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС.
ЭХО-КГ: КДО левого желудочка - 76 мл. КСО левого желудочка - 29 мл. Фракция выброса 62%. Камеры сердца не расширены. Глобальная сократительная способность миокарда в норме. Нарушений локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена. Регургитация на трикуспидальном клапане 1 степени. Систолическое давление на легочной артерии 23 мм рт. ст.
КАГ: Под местной анестезией - маркаин 0,25% - 2,0 правой лучевой артерии. Установлен интродьюсер 5F. По проводнику по 035 диагностический коронарный катетер последовательно проведен и установлен в устья ЛКА и ПКА. Тип кровоснабжения миокарда: левый. Ствол ЛКА проходим. ПНА: стеноз 80% в средней/3, дистальное русло сохранено. OA, ПКА проходимы без значимого сужения просвета. ЧТКА ПНА с имплантацией стента Xience V 2,5×15 мм. По проводнику 035 проводниковый катетер установлен в ЛКА. Коронарный проводник заведен в дистальный отдел ПНА. В место стеноза имплантирован стент Xience V 2,5×15 мм. На контрольной ангиографии ПНА проходима на всем протяжении, без задержки контраста и дистальной эмболизации, дистальное русло сохранено. Катетер и интродьюсер удалены. Гемостаз. Давящая асептическая повязка. Использовался контраст Омнипак 350-200 мл.
В лечении: тромбо АСС 300 мг, плавике 300 мг, бисопролол 10 мг/сутки, периндоприл 10 мг/сутки, аторвастатин 20 мг/сутки.
После проведенных ЧКВ послеоперационный период без особенностей. Клинических проявлений стенокардии пациентка не отмечала (боли за грудиной и одышки при выполнении обычной физической нагрузке нет), на ЭКГ и ЭХО-КГ изменений не отмечено.
Данные специальных исследований в рамках высокотехнологичной обязательной медицинской помощи с экспресс-определением анализа крови на тропонин Т -0,001 нг/мл.
Использовали разработанную нами математическую формулу, основанную на диагностическом определении одного маркера повреждения миокарда - сывороточного тропонина Т и математического расчета двух других маркеров: миоглобина и креатинфосфокиназа фракции MB методом линейного уравнения регрессии:  СК-МВ=(TnT-0,00850/0,01171) и  Mg=(TnT+0,1325)/0,00214, где СК-МВ - уровень содержания в крови креатинфосфокиназы, Mg - уровень содержания в крови миоглобина.
В результате применения вышеуказанных формул, мы получили данные, которые подтвердились результатами биохимического анализа крови, полученного через 4 часа в лаборатории лечебного учреждения: КФК-МВ - 3,98 нг/мл, миоглобин - 50,72 нг/мл.
Для прогноза МПМ проведены специальные методы исследования. Биохимический анализ сыворотки крови: В сыворотке крови диагностированы низкие уровни миоглобина, КФК-МВ и тропонина Т, укладывающиеся в референсные значения нормы и группы сравнения. На данном примере №2 показан прогноз благоприятного клинического течения послеоперационного периода после ЧКВ и стентирования коронарных артерий у пациента с ИБС: стенокардией II функционального класса.
Таким образом, данный клинический пример демонстрирует возможность применения разработанной нами формулы, а также возможность ранней иммунологической диагностики таких осложнений чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ИБС как синдром малых повреждений миокарда при применении экспресс-определения (10-30 минут) только одного маркера повреждения миокарда - тропонина Т. На демонстрации указанного ниже клинического примера №3 показан прогноз благоприятного течения послеоперационного периода после ЧКВ и стентирования коронарных артерий у пациента с ИБС: стенокардией II функционального класса без развития синдрома малых повреждений миокарда.
Пример 3. Пациент В., поступила 24.05.2012 г. в кардиохирургическое отделение ФЦССХ г. Астрахань с диагнозом: ИБС: Стенокардия напряжения III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (Q - инфаркт миокарда от 2010 г., от 22.01.2012 г.). Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии. Гипертрофия левого желудочка сердца. Дислипидемия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Риск 4. Осложнение: ХСН II функциональный класс по NYHA. Желудочковая экстрасистолия.
Жалобы на давящие боли за грудиной и одышку при минимальной физической нагрузке, перебои в работе сердца, повышение артериального давления до 180/90 мм рт. ст.
Поступила в ФЦССХ для проведения ЧКВ в плановом порядке. В анамнезе: артериальная гипертензия около 8 лет. Перенесла инфаркт миокарда от 2010 г., повторный 22.01.2012 г., осложненный отеком легких, блокадой левой ножки пучка Гиса. Получила стационарное лечение, улучшение не отмечает. Постепенно снизилась толерантность к нагрузкам. Принимает кардикет, соталол, кардиомагнил, тригрим, кордарон.
Из клинических и лабораторных исследований при поступлении: общий анализ крови: лейкоциты - 8,03х109 /л, эритроциты - 5,0х1012/л, гемоглобин - 142 г/л, лимфоциты - 2,01, тромбоциты – 320х103/л. Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, АЛТ - 40 Ед/л, ACT - 39 Ед/л, ЛДГ - 197 Ед/л, холестерин - 5,2 ммоль/л, триглицериды - 1,91 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 1,82 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 0,7 ммоль/л, глюкоза - 5,3 ммоль/л, общий билирубин - 15,5 мкмоль/л, креатинин - 110 мкмоль/л, мочевина - 6,4 ммоль/л, калий плазмы - 4,7 ммоль/л, MHO - 0,8, ПТИ -104%. ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 73 уд/мин. Частая желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
ЭХО-КГ: КДО левого желудочка - 93 мл. КСО левого желудочка - 41 мл. Фракция выброса 56%. Умеренная дилатация левого желудочка. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Стенки аорты уплотнены. Глобальная сократительная способность миокарда снижена. Неопределенное движение межжелудочковой перегородки (блокада левой ножки пучка Гиса). Диастолическая функция левого желудочка нарушена по 1 типу. Регургитация на аортальном клапане 1 степени. Регургитация на митральном клапане 1 степени. Регургитация на трикуспидальном клапане 1 степени. Систолическое давление на легочной артерии 25 мм рт. ст.
КАТ: Под местной анестезией маркаин 0,25% - 2,0 в правую лучевую артерию установлен интродьюсер 5F. По проводнику по 035 диагностический коронарный катетер последовательно проведен и установлен в устья ЛКА и ПКА. Тип кровоснабжения миокарда: правый. Ствол ЛКА проходим, без сужения просвета. ПНА проходима на всем протяжении, в проксимальном отделе полисегментарно стеноз до 50-60%. OA проходима на всем протяжении, в дистальном отделе единичный стеноз до 75%. ПКА проходима на всем протяжении, в среднем отделе единичный короткий стеноз до 50%. ЧТКА ПНА с имплантацией стента Xience V 3,5×23 мм, OA с имплантацией стентов Xience V 2,75x18 мм, 2,75x18 мм. По проводнику 035 проводниковый катетер установлен в ЛКА. Коронарный проводник заведен в дистальный отдел ПНА, имплантирован стент Xience V 3,5×23 мм. Затем коронарный проводник заведен в дистальный отдел OA. В место стенозов OA заведены и имплантированы стенты Xience V 2,75x18 мм, 2,75x18 мм. На контрольной ангиографии: ПНА, OA проходимы на всем протяжении, без признаков диссекции и дистальной эмболизации, дистальное русло сохранено. Катетер и интродьюсер удалены. Гемостаз. Давящая асептическая повязка. Использован контраст Омнипак 350-200 мл.
В лечении: тромбо АСС 300 мг, плавике 300 мг, бисопролол 10 мг/сутки, периндоприл 10 мг/сутки, аторвастатин 20 мг/сутки.
Данные специальных исследований в рамках высокотехнологичной обязательной медицинской помощи с экспресс-определением анализа крови на тропонин Т - 0,086 нг/мл.
Использовали разработанную нами математическую формулу, основанную на диагностическом определении одного маркера повреждения миокарда - сывороточного тропонина Т и математического расчета двух других маркеров: миоглобина и креатинфосфо-киназа фракции MB методом линейного уравнения регрессии: СК-МВ=(TnT-0,0085)/0,001171  и  Mg=(TnT+0,1325)/0,00214, где СК-МВ - уровень содержания в крови креатинфосфокиназы, Mg - уровень содержания в крови миоглобина.
В результате применения вышеуказанных формул, мы получили данные, которые подтвердились результатами биохимического анализа крови, полученного через 4 часа в лаборатории лечебного учреждения: КФК-МВ - 4,90 нг/мл, миоглобин - 90,9 нг/мл.
После проведенного ЧКВ послеоперационный период осложнился повышением кардиоспецифических маркеров: тропонин Т, КФК-МВ, миоглобин. Клинических проявлений стенокардии пациент не отмечал (боли за грудиной и одышки при выполнении обычной физической нагрузке нет), на ЭКГ и ЭХО-КГ изменений не отмечено. В данном клиническом примере продемонстрирована корреляция клинико-инструментальных и лабораторных показателей специальных методов исследования. В сыворотке крови диагностированы повышение уровня миоглобина, КФК-МВ и тропонина Т, выше референсных значений нормы и группы сравнения.
Таким образом, данный клинический пример демонстрирует возможность применения разработанной нами формулы, а также возможность ранней иммунологической диагностики таких осложнений чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ИБС как синдром малых повреждений миокарда при применении экспресс-определения (10-30 минут) только одного маркера повреждения миокарда - тропонина Т.
Пример 4. Пациентка Д., поступила 12.10.2010 г. в кардиохирургическое отделение ФЦССХ г. Астрахань с диагнозом: ИБС: Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии. Гипертрофия левого желудочка сердца. Дислипидемия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Риск 4. Осложнение: ХСН II функциональный класс по NYHA.
Жалобы на давящие боли за грудиной и одышку при минимальной физической нагрузке, головные боли, головокружение, повышение артериального давления до 180/90 мм рт. ст.
Поступила в ФЦССХ для проведения ЧКВ в плановом порядке. В анамнезе: артериальная гипертония в течение 15 лет. Периодические боли за грудиной связанные с нагрузками беспокоят около 2 лет. Принимает нормодипин, кардиомагнил. Ухудшение состояния в течение недели, усилилась одышка, боли за грудиной.
Из клинических и лабораторных исследований при поступлении: общий анализ крови: лейкоциты - 7,98x109/л, эритроциты - 4,98x1012/л, гемоглобин - 161 г/л, лимфоциты - 1,65, тромбоциты – 213x103/л. Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, АЛТ - 25 Ед/л, ACT - 21 Ед/л, ЛДГ - 201 Ед/л, холестерин - 5,2 ммоль/л, триглицериды - 1,41 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 2,12 ммоль/л, липопротеиды высокой плотноcти - 0,8 ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, общий билирубин - 17,0 мкмоль/л, креатинин - 96 мкмоль/л, мочевина - 6,0 ммоль/л, калий плазмы - 3,8 ммоль/л, MHO - 1,4, ПТИ - 105%.
ЭКГ: Синусовый ритм правильный. Горизонтальное положение ЭОС. Нарушения процессов реполяризации передней, боковой, нижней стенок левого желудочка.
ЭХО-КГ: КДО левого желудочка - 78 мл. КСО левого желудочка - 33 мл. Фракция выброса 60%. Камеры сердца не расширены. Уплотнение стенок аорты. Умеренная гипертрофия межжелудочковой перегородки. Глобальная сократительная способность миокарда в норме. Нарушений локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по 1 типу. Регургитация на митральном клапане 1 степени. Регургитация на трикуспидальном клапане 1 степени. Систолическое давление на легочной артерии 23 мм рт. ст.
КАГ: Под местной анестезией маркаин 0,25% - 2,0 правой лучевой артерии. Установлен интродьюсер 5F. По проводнику по 035 диагностические коронарные катетеры последовательно проведен и установлен в устья ЛКА и ПКА. Тип кровоснабжения миокарда: правый. Ствол ЛКА проходим. ПНА, ПКА проходимы, замедленное контрастирование, дистальное русло сохранено. OA крупного калибра, короткий стеноз в средней/3 70%, дистальное русло сохранено. ЧТКА OA с имплантацией стента Xience Praime 4,0×23 мм. По проводнику 035 проводниковый катетер установлен в ЛКА. Коронарный проводник заведен в дистальный отдел OA. В место стеноза имплантирован стент Xience Praime 4,0×23 мм. На контрольной ангиографии OA проходима на всем протяжении, без задержки контраста и дистальной эмболизации, дистальное русло сохранено. Катетер и интродьюсер удалены. Гемостаз. Давящая асептическая повязка. Использовался контраст Омнипак 350-200 мл.
В лечении: тромбо АСС 300 мг, плавике 300 мг, бисопролол 10 мг/сутки, периндо-прил 10 мг/сутки, аторвастатин 20 мг/сутки.
После проведенной ЧКВ послеоперационный период осложнился повышением кардиоспецифических маркеров: тропонин Т, КФК-МВ, миоглобин. Клинических проявлений стенокардии пациентка не отмечала (боли за грудиной и одышки при выполнении обычной физической нагрузке нет), на ЭХО-КГ изменений не отмечено. Однако при ЭКГ исследовании выявлены изменения в виде нарушения процессов реполяризации передней, боковой, нижней стенок левого желудочка.
Данные специальных исследований в рамках высокотехнологичной обязательной медицинской помощи с экспресс-определением анализа крови на тропонин Т - 0,057 нг/мл.
Использовали разработанную нами математическую формулу, основанную на диагностическом определении одного маркера повреждения миокарда - сывороточного тропонина Т и математического расчета двух других маркеров: миоглобина и креатинфосфокиназа фракции MB методом линейного уравнения регрессии:  СК-МВ=(TnT-0,00850/0,01171) и  Mg=(TnT+0,1325)/0,00214,  где СК-МВ - уровень содержания в крови креатинфосфокиназы, Mg - уровень содержания в крови миоглобина.
В результате применения вышеуказанных формул, мы получили данные, которые подтвердились результатами биохимического анализа крови, полученного через 4 часа в лаборатории лечебного учреждения: КФК-МВ - 5,81 нг/мл, миоглобин - 99,12 нг/мл.
Таким образом, данный клинический пример демонстрирует возможность применения разработанной нами формулы, а также возможность ранней иммунологической диагностики таких осложнений чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ИБС как синдром малых повреждений миокарда при применении экспресс-определения (10-30 минут) только одного маркера повреждения миокарда - тропонина Т. В сыворотке крови диагностированы высокие уровни миоглобина, КФК-МВ и тропонина Т, укладывающиеся в границы выше референсных значений, что указывает на высокую вероятность возникновения синдрома малых повреждений миокарда уже в течение первых суток после проведения чрескожного коронарного вмешательства.
Предлагаемым способом оптимизации ранней иммунологической диагностики осложнений чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ИБС достигнут положительный эффект:
1. Лечебно-диагностическая эффективность представленного способа заключается в ранней верификации осложнений уже на 1-е сутки после проведенного ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС;
2. Высокая специфичность представленного способа заключается в использовании специфических иммунологических тестов для комплексного выявления одновременно 3-х острофазовых маркеров повреждения миокарда с сокращением времени постановки диагноза и анализа полученных данных;
3. Высокая информативность результатов ввиду того, что быстро проводится иммуноферментное тестирование сыворотки крови пациента только для определения уровня одного маркера, а уровень остальных маркеров будет подсчитан математически в течение 2-3-х минут.
4. Экономическая эффективность способа представленного изобретения заключается в снижении финансовых затрат на закупку тест-систем для определения миоглобина и КФК-МВ в сыворотке крови пациентов, а также в более ранней диагностике, что позволит уменьшить количество дней пребывания пациента в стационаре и оптимизировать финансовые затраты лечебного учреждения на закупку диагностических тестов.
Предлагаемый способ может быть использован для ранней диагностики синдрома малых повреждений миокарда у больных со стабильной стенокардией после чрескожных коронарных вмешательств в кардиологических. Терапевтических стационарах, первичных сосудистых центрах. Центрах сердечно-сосудистой хирургии. Учитывая высокий уровень корреляции изученных маркеров острого повреждения миокарда и, зная достоверный уровень содержания в сыворотке крови одного из этих маркеров, можно определить оставшиеся два острофазовых белка, что поможет существенно снизить как материальные затраты на закупку тест-систем для маркеров острого повреждения миокарда, так и снизить общее время исследования, а вместе с тем снижения времени койко-дней в стационаре.