Способ эндоскопической нефрэктомии почки
METHOD OF ENDOSCOPIC KIDNEY NEPHRECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, трансплантологии и урологии, и может быть использовано для выполнения эндоскопической нефрэктомии почки.
Известен способ эндоскопической нефрэктомии почки (см. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC30Q4117/), заключающийся в обеспечении доступа в ретроперитонеальное пространство, выделении почки под видеоконтролем с помощью лапараскопических инструментов, проведенных через рабочие порты, помещении почки в контейнер и извлечении контейнера с почкой наружу. В этом известном способе извлечение контейнера с почкой наружу осуществляют через разрез, соединяющий апертуры стояния портов.
Однако при выполнении этого разреза производят пересечение мышц передней брюшной стенки, следствием чего является повышение травматичности операции, возрастание риска возникновения послеоперационных осложнений, в первую очередь за счет возможности образования послеоперационных грыж, увеличение длительности лечения после выполненной операции. Кроме того, течение раннего послеоперационного периода сопровождается выраженными болями за счет большей травматизации тканей в области оперативного вмешательства. К тому же снижен косметический эффект операции.
Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа эндоскопической нефрэктомии почки. Получаемый при использовании предлагаемого способа технический результат состоит в повышении эффективности операции за счет снижения ее травматичности и контролируемости выполнения операции. Предлагаемый способ позволяет для извлечения почки не производить пересечение мышц передней брюшной стенки, подкожной жировой клетчатки, исключить непосредственный контакт с органами брюшной полости, а удаление осуществить через сформированный тоннель, что одновременно со снижением травматичности операции предотвращает риск развития послеоперационных грыж и различного рода осложнений. Предлагаемая технология способствует получению хорошего косметического результата, ведет к уменьшению степени выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, выполнение операции предложенным способом стало возможным у пациентов с ранее перенесенными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе эндоскопической нефрэктомии почки, заключающемся в обеспечении доступа в ретроперитонеальное пространство, выделении почки под видеоконтролем с помощью лапараскопических инструментов, проведенных через рабочие порты, помещении почки в контейнер и извлечении контейнера с почкой наружу, для извлечения контейнера с почкой наружу под видеоконтролем формируют экстраперитониальный тоннель из ретроперитонеального пространства от ложа удаленной почки по направлению к лонному сочленению, для чего отсепаровывают париетальную брюшину от внутренней поверхности мышц передней брюшной стенки, затем в зоне лонного сочленения выполняют надлонный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и наружного листка апоневроза в поперечном направлении и разводят прямые мышцы живота, после чего через сформированный тоннель извлекают контейнер с почкой наружу.
Способ эндоскопической нефрэктомии почки осуществляют следующим образом.
На операционном столе положение пациента на боку в позиции переразгибания в поясничном отделе под углом 90 градусов. Пациента укладывают на тот бок, с противоположной стороны от которого удаляют почку.
3
После выполнения эндотрахеального наркоза и обработки операционного поля обеспечивают доступ в ретроперитонеальное пространство. Для этого выполняют разрез 1-1,5 см по заднеподмышечной линии ниже 12-го ребра на 1 см, в качестве ориентира служит внутренняя поверхность 12-го ребра. Через разрез вводят баллонный катетер, в который закачивают воздух объемом 600-800 см, необходимый для отслойки фасции Герота от поясничной мышцы и гемостаза. После 2-7 минутной экспозиции опорожненный баллонный катетер удаляют, а в области формирования первичного доступа устанавливают 10-12 мм порт. Начинают инсуффляцию ретроперитонеального пространства углекислым газом под давлением 12 мм рт ст. Затем после формирования карбоксиретроперитонеума под контролем лапароскопа, введенного через порт, по переднеподмышечной линии на 3-4 см выше гребня подвздошной кости устанавливают второй 10-12 мм рабочий порт и по среднеподмышечной линии на 1,5-2 см выше гребня подвздошной кости устанавливают третий 10-12 мм рабочий порт. С помощью лапароскопа контролируют возможное повреждение внутренних органов и состояние кровеносных сосудов.
Выделение почки осуществляют под видеоконтролем с помощью лапараскопических инструментов, проведенных через рабочие порты. Сначала визуализируют поясничную мышцу и вскрывают фасцию Герота. Почку в окружающей жировой клетчатке отделяют от поясничной мышцы. Продвигаясь в медиальном направлении вдоль поясничной мышцы, выделяют боковую поверхность нижней полой вены, над которой размещены мочеточник и гонадная вена. Выделяют почечную артерию у места отхождения от аорты и комплексно гонадную вену и мочеточник. Гонадную вену прослеживают до нижней полой вены и вблизи нее отсекают с помощью аппарата комплексной биполярной коагуляции (LigaSure), затем выделяют почечную и надпочечниковые вены, после чего надпочечниковые вены отсекают также с помощью аппарата биполярной коагуляции. После выделения сосудов последовательно освобождают из окружающей жировой клетчатки заднюю поверхность почки, верхний полюс, отделяя его от надпочечника с помощью ультразвукового диссектора, переднюю поверхность. В последнюю очередь выделяют нижний полюс и мочеточник в комплексе с окружающей клетчаткой и гонадной веной. Мочеточник лигируют и пересекают в средней трети. После пересечения дистального конца гонадной вены и мочеточника также с помощью аппарата комплексной биполярной коагуляции (LigaSure) «опрокидывают» почку кзади, убеждаясь, что она полностью выделена и фиксирована только сосудами. Под видеоконтролем формируют экстраперитониальный тоннель от ложа удаляемой почки по направлению из ретроперитонеального пространства к лонному сочленению. Для этого отслаивают париетальную брюшину в каудальном направлении почти до лона и в медиальном направлении за срединную линию. После этого в зоне лонного сочленения выполняют надлонный разрез (6-7 см) кожи, подкожной жировой клетчатки, разрезают наружный листок апоневроза в поперечном направлении. Разводят прямые мышцы живота. Через один из рабочих портов в ретроперитонеальное пространство вводят контейнер в виде пластикового мешка, который подводят к почке. Почку частично помещают в контейнер. После наложения на проксимальный конец почечной артерии двух пластиковых клипс с замковым механизмом HaemoLock ее пересекают, почечную вену прошивают с пересечением модифицированным сшивающим эндоскопическим аппаратом. Почку помещают в контейнер, который закрывают и извлекают по сформированному экстраперитониальному тоннелю через надлонный разрез наружу, рассекая непосредственно над ним листок внутрибрюшинной фасции.
После послойного ушивания раны и ревизии дренаж помещают через рабочий порт. Все кожные разрезы от портов ушивают.
Клинический пример
Пациентка П., 56 лет с диагнозом: донор родственной почки.
Из анамнеза: пациентка госпитализирована в ГБУЗ Волгоградский областной уронефрологический центр в качестве донора родственной почки для брата. По результатам компьютерной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства патологических изменений почек и почечных синусов не выявлено. У каждой почки почечные сосуды представлены в единственном числе (одна почечная вена и одна почечная артерия). По данным радиоизотопного сканирования почек вклад левой почки составил 45,7%, правой - 54,3%.
Пациентке была выполнена операция по предлагаемому способу эндоскопической нефрэктомии почки слева. На операционном столе положение пациентки на правом боку в позиции переразгибания в поясничном отделе под углом 90 градусов.
3
Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля обеспечили доступ в ретроперитонеальное пространство. Для этого выполнили разрез 1,5 см по заднеподмышечной линии ниже 12-го ребра на 1 см. Ввели катетер, в который закачали воздух объемом 750 см, необходимый для отслойки фасции Герота от поясничной мышцы и гемостаза. После экспозиции 2 минуты опорожненный баллонный катетер удалили, а в области формирования первичного доступа установили 10 мм порт. Начали инсуффляцию ретроперитонеального пространства углекислым газом под давлением 12 мм рт ст. Затем после формирования карбоксиретроперитонеума под контролем лапароскопа, введенного через порт, по переднеподмышечной линии на 4 см выше гребня подвздошной кости установили второй 10 мм рабочий порт и по среднеподмышечной линии на 1,5 см выше гребня подвздошной кости установили третий 10 мм рабочий порт. С помощью лапароскопа проконтролировали возможное повреждение внутренних органов и состояние кровеносных сосудов и определили, что данных за повреждение внутренних органов и кровеносных сосудов нет.
Фасцию Герота вскрыли, левую почку в окружающей жировой клетчатке отделили от поясничной мышцы, выделили почечную артерию у места отхождения от аорты. Выделили гонадную вену и мочеточник в едином комплексе. Гонадную вену отсекли от почечной вены при помощи аппарата биполярной коагуляции LigaSure. Выделили почечную и надпочечниковую вены, последнюю отсекли также при помощи аппарата биполярной коагуляции. Поочередно выделили верхний полюс почки, надпочечник, переднюю поверхность почки, нижний полюс. Мочеточник лигировали и пересекли в средней трети. Сформировали экстраперитониальный тоннель из ретроперитонеального пространства от ложа удаляемой почки по направлению к лонному сочленению. Для этого отсепаровали париетальную брюшину в каудальном направлении почти до лона и в медиальном направлении за срединную линию. После этого в зоне лонного сочленения выполнили надлонный разрез кожи 5 см, подкожной жировой клетчатки и наружный листок апоневроза (передние листки влагалища прямой мышцы живота) рассекли в поперечном направлении. Прямые мышцы живота развели по средней линии. Через один из рабочих портов в ретроперитонеальное пространство ввели пластиковый контейнер для экстракции органа Endocatch. Почку частично поместили в контейнер. Почечная артерия у места отхождения от аорты была клипирована 2 пластиковыми клипсами и пересечена. Почечную вену лигировали и пересекли при помощи лапароскопического сшивающего аппарата EndoGIA. Почку полностью поместили в пластиковый контейнер, который закрыли и извлекли по сформированному экстраперитониальному тоннелю через надлонный разрез наружу, рассекая непосредственно над ним листок внутрибрюшинной фасции. Провели перфузию донорской почки раствором Кустодиола. Время тепловой ишемии составило 3 мин 55 сек. Установили дренаж через один из рабочих портов.
Провели ревизию: данных за повреждение внутренних органов, кровотечения не было. Порты удалили под видеоконтролем. Отверстия от портов и разрез для извлечения почки ушивали послойно. Послеоперационный период протекал без особенностей. Дренаж удалили в течение 24-х часов. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 10 сутки.