Пульсовое давление и кардиоваскулярный риск при ревматоидном артрите

© ХРАМЦОВА Н.А., ДЗИЗИНСКИЙ А.А., ЗЕМЛЯНИЧКИНА Н.В. — 2010

ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Н.А.Храмцова, А.А. Дзизинский, Н.В. Земляничкина

Резюме. С целью изучения клинико-патогенетических взаимосвязей высокого пульсового давления (ПД) и сердечно-сосудистого риска при ревматоидном артрите (РА) обследовано 257 пациентов, страдающих РА. Частота систолодиастолической гипертонии (СДАГ) составила 78,3%, изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ) — 21,7%. В группе впервые выявленных, и соответственно не получавших гипотензивную терапию больных, частота ИСАГ достигла 36,7 %. При РА изолированная систолическая АГ ассоциировалась с высокой активностью воспаления и выраженным поражением органов мишеней. Патогенетические предпосылки для формирования ИСАГ у больных РА являются в настоящее время предметом дискуссии.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, пульсовое давление, сердечно-сосудистый риск.

PULSE PRESSURE AND CARDIOVASCULAR RISK IN RHEUMATOID ARTHRITIS

N.A. Khramtsova, A.A. Dzizinsky, N.V. Zemlyanichkina

Summary. Aim: the research of clinic-pathogenetic connections of high pulse pressure (PP) and cardiovascular risk in rheumatoid arthritis. 257 patients suffering from rheumatoid arthritis (RA) have been examined. The frequency of systodiastolic arterial hypertension (SDAH) amounted to 78,3%, the one of isolated systolic arterial hypertension (ISAH) to 21,7%. The ISAH frequency amounted to 36,7% in the group of the first time revealed patients, who did not have any hypertension therapy. In RA the isolated systolic AH was associated with high inflammation activity and well defined lesion of target organs. The pathogenetic preconditions for ISAH developing among RA patients are being discussed nowadays.

Key words: rheumatoid arthritis, pulse pressure, cardiovascular risk.

Артериальная гипертония (АГ) остается одной из социально значимых проблем, в том числе у больных ревматоидным артритом (РА). Как известно, пульсовое артериальное давление (ПД) является независимый маркером неблагоприятных исходов при АГ [4]. При этом, как было отмечено рядом авторов, поражение органов-мишеней при ИСАГ наблюдается чаще по сравнению с систолодиастолической гипертонией [2, 6]. Увеличение ригидности аорты и ее крупных ветвей вызывает рост пульсового давления, и это лежит в основе формирования ИСАГ, что и происходит у лиц пожилого возраста. Возникает закономерный вопрос, каков механизм формирования ИСАГ при РА, и это является на сегодняшний момент предметом дискуссий. Важно учитывать, что хроническое воспаление при РА приводит к развитию васкулита, с последующим ранним формированием атеросклероза и риском артериальной гипертензии, в том числе за счет сосудистой ригидности [1].

Цель работы: изучить клинико-патогенетические взаимосвязи пульсового давления с сердечнососудистыми осложнениями при РА.

Материалы и методы

Обследовано 257 пациентов с достоверным диагнозом РА (АRА, 1988), в возрасте 53 (22; 69) лет, продолжительностью заболевания — 14,4 (2; 21) лет. Активность РА оценивалась по индексу DAS 28. В исследовании преобладали женщины 158 (75,2%) с умеренной степенью активности РА. Контрольная группа (n=30) сформирована по принципу случай — контроль среди лиц без патологии суставов, была стратифицирована по полу и возрасту (средний возраст 56 (24; 62) лет). Всем обследуемым проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД) на аппарате Meditech card(x)plore (Венгрия). В соответствии с Российскими рекомендациями (2008 г.) за повышенное АД принимались среднесуточные значения выше 125/80 мм рт.ст.[3]. ЭХОКГ исследование проводилось на аппарате Toshiba Aplio. Индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ рассчитывался по формуле Pen Convention. Гипертрофию миокарда ЛЖ (ГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ выше 110 г/м 2 у женщин и 125 г/м 2 у мужчин. Состояние сосудов оценивалось путем измерения толщины ком-

плекса интима-медиа сонной артерии с применением линейного датчика МГц (LogicBook, США), определения эндотелий зависимой (ЭЗВД) и эндотелий независимой вазодилатации (ЭНЗВД) плечевой артерии (аппарат РulseTracePWV, «MicroLab», Великобритания). За критерий эндотелиальной дисфункции принималось изменение диаметра сосудов менее 10%. Проводилось определение СРБ, липидограммы, креатинина сыворотки крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD. За критерии поражения почек принимались значения СКФ<60мл/мин [5]. Кардиоваскулярный риск оценивался в соответствии с Европейскими рекомендациями по шкале SCORE.

Полученные данные представлены в процентах, в виде среднего арифметического значения, стандартного отклонения, медиан (Ме) и интерквартильных интервалов (ИИ). Нормальность распределения оценивалась по критериям Колмогорова-Смирнова, Lillifors. Значимыми считалась различия при р<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Statistica 6.0 (Statsoft, сШа), Biostatistica 4.0 (McGraw — Hill).

Результаты и обсуждение

По результатам СМАД артериальная гипертония диагностирована у 138 больных РА, что составило 53,7%, при этом почти у трети обследованных (35,5%) АГ была установлена впервые. В группе больных РА в сочетании с артериальной гипертонией медиана САД при офисном измерении и СМАД была значимо выше по сравнению с группой больных РА без АГ и контрольной группой, сопоставимой по полу и возрасту, но без РА (149,6 мм рт.ст. против 122 и 125 мм рт.ст. соответственно, р<0,01). При этом установлены высокие показатели пульсового АД у больных в сочетании с АГ. Так, медиана ПД при офисном измерении и при СМАД в этой группе составила 65,5 мм рт.ст. и 60,3 мм рт.ст. соответственно против 46 мм рт.ст и 50 мм рт.ст. в группе РА без гипертонии (р<0,01) и 42 мм рт.ст. и 45 мм рт.ст. (р<0,01) в контрольной группе. Было замечено, и этот факт оказался чрезвычайно интересным, что у больных РА без гипертонии показатели пульсового давления значимо превышали соответствующие параметры в контрольной группе (табл. 1).

Таблица 1

Показатели гемодинамики у больных РА,

Таблица 2

Показатели гемодинамики у больных РА,

РА с АГ,

1 2 3

Офисное САД

Офисное ДАД

Офисное ПД

САД-24 133 51-2

ДАД-24 72,2

ПД-24 б0 3 1-2

САД-24, ДАД -ДАД и ПД.

- 24 и ПД — 24 — среднесуточные значения САД,

Гемодинамические типы АГ у больных РА распределились с преобладанием числа случаев систолодиастолической гипертонии, частота которой составила 78,3%. У каждого пятого больного РА была установлена ИСАГ (21,7%). В группе впервые выявленных и соответственно не получавших гипотензивную терапию больных, частота ИСАГ достигла 36,7% (рис.1).

Сравнительная характеристика гемодинамических параметров при СДАГ и ИСАГ по результатам СМАД представлена в табл. 2.

Как видно из таблицы, СДАГ отличалась от ИСАГ в большей степени уровнем пульсового давления,

Признаки СДАГ (n=108) ИСАГ (n=30) P

1 2 3 4

Офисное САД мм рт.ст. 145 (138; 158) 14б (139; 159) 0,23

Офисное ДАД мм рт.ст. 90 (81; 95) 80 (74; 80) 0,057

Офисное ПД мм рт.ст. 55 (50; б8) б5 (55; 72) 0,03

Офисная ЧСС мм рт.ст. б2 (57; 75) б5 (б0; 79) 0,11

САД — 24 мм рт.ст. 129 (127; 140) 134 (129; 143) 0,08

ДАД — 24 мм рт.ст. 77 (75; 90) б9 (б7; 79) 0,б1

ПД — 24 мм рт.ст. 52 (50; б3) б5 (54;72) 0,001

ЧСС — 24 мм рт.ст. бб (59; 79) 71 (б5; 80) 0,54

СИ САД % 10,1 (5; 15) 10,7 (4; 15) 0,47

СИ ДАД % 1б,2 (11; 21) 1б,1 (11; 20) 0,82

ИВ САД % 35,б (18; б5) 32,8 (17; б0) 0,45

ИВ ДАД % 12,б (4; 27) 4,9 (2; 12) 0,001

ГВИ ДАД день % 1б,3 (7; 30) 30,7 (1б; 50) 0,001

ГВИ САД ночь % 0,0 (0;0) 0,0 (0;0) 0,99

ГВИ ДАД ночь % 18,0 (4; 4б) 39,2 (18; 57) 0,001

Диппер*, чел. (%) 17 (5б,7) б5 (б0,2) 0,79

Овер-диппер*, чел. (%) 3 (10) 10 (9,3) 0,85

Нон-диппер*, чел. (%) 9 (30) 32 (29,б) 0,9б

Найт — пикер*, чел. (%) 1 (3,3) 1 (0,9) 0,33

Рис. 1. Частота СДАГ и ИСАГ среди больных РА (**р<0,01).

Сравнительная характеристика пациентов РА с ИСАГ и СДАГ

Фактор с ИСАГ (n=30) СДАГ (n=108) OR (доверительный интервал) р2 по X

Абсол., чел.

Прием глюкокортикоидов 18 (б0) 50 (4б,3) 1,7б (0,97<OR<3,21) 0,037

ЭЗВД % (n=82) 15 (50) 39 (3б,1) 1,8б (1,02<OR<3,40) 0,045

Продолжительность РА более 10 лет 25 (83,3) 75 (б9,4) 2,19 (1,07<OR<4,54) 0,041

Суммарная доза ГК>5,0 г 9 (30) 1б (14,8) 2,43 (1,15<OR<5,17) 0,04б

ТИМ > 0,9мм и/или бляшка 11 (3б,7) 18 (1б,7) 2,87 (1,41<OR<5,87) 0,001

Возраст > 50 лет 22 (73,3) 4б (42,б) 3,58 (1,19<OR<6,79) 0,000

Снижение СКФ < 60 мл/мин 2б (8б,7) 70 (б4,8) 3,б0 (1,68<OR<7,84) 0,000

Гипертрофия ЛЖ (по ИММЛЖ) 25 (83,3) б2 (57,4) 3,б8 (1,83<OR<7,49) 0,000

Высокая активность по DAS 28 20 (бб,7) 30 (27,8) 5,22 (2,74<OR<10,0) 0,000

* р(по х2), САД-24, ДАД-24, ПД-24 — среднесуточные значения САД, ДАД, ПД, СИ — суточный индекс, ИВ — индекс времени гипертонии, ГВИ — гипотонический временной индекс.

что вполне ожидаемо, так как диагностика последней основывается на изолированном подъеме САД, при этом при ИСАГ значимо чаще встречались эпизоды диастолической гипотонии, как в дневные, так и в ночные часы.

Чтобы детализировать условия и факторы риска формирования ИСАГ у больных РА, мы проанализировали эту группу, и результаты логистического регрессионного анализа позволили выделить наиболее значимые предикторы, ассоциируемые с формированием этого варианта АГ при РА (табл. 3).

Из таблицы видно, что ИСАГ значимо чаще ассоциировалась с высокой активностью РА, возрастом больных старше 50 и приемом глюкококортикоидов. Отмечено у больных с ИСАГ более значимое поражение органов мишеней по сравнению с СДАГ, так снижение СКФ было установлено у 86,7% больных против 64,85% (р<0,01); гипертрофия миокарда ЛЖ — 83,3% и 57,4% (р<0,01); атеросклеротическое поражение сосудов — 36,7% против 16,7%, соответственно (р<0,01). Для оценки клинико-патогенетических взаимосвязей Таблица 3 пульсового давления был проведен корреляционный анализ, значимые результаты которого представлены в таблице 4.

Установлена прямая зависимость уровня пульсового артериального давления от возраста больных (г=0,25; р<0,01), потому что именно возраст является ведущим фактором риска ИСАГ в общей популяции, при этом подобная пропорциональность пульсового давления с активностью воспаления, суммарной дозой ГК вероятно объясняет формирование сосудистой ригидности у больных РА (табл. 4). Прослеживается также взаимосвязь с индексом массы миокарда ЛЖ, уровнем сердечно-сосудистого риска по SCORE и показателями сосудистой дисфункции. Наиболее убедительная зависимость пульсового давления отмечена со скоростью клубочковой фильтрации (r=-0,31; p<0,01).

Таблица 4

Корреляция пульсового давления у больных РА

Признак ПД-24 по СМАД

R P

Возраст, годы 0,25 0,000

Активность по DAS 28 0,18 0,039

СРБ, мг/дл 0,21 0,0031

Суммарная доза ГК 0,19 0,045

Риск по SCORE, % 0,2б 0,0001

СКФ, мл/мин -0,31 0,000

ИММЛЖ, г/м2 0,19 0,044

ТИМ ОСА, мм 0,20 0,003

ЭЗВД, % -0,28 0,001

ЭНЗВД, % -0,29 0,001

Извитость артериол глазного дна, у.е. 0,29 0,005

Таким образом, при НГ установлены случаи ИСАГ с высокими показателями пульсового давления. Ассоциировался этот вариант АГ, по нашим наблюдениям, с активностью РА, что предполагает вклад последнего в формирование сосудистой ригидности и патогенетических предпосылок для развития ИСАГ. Подтверждается факт выраженного поражения органов-мишеней у больных РА в сочетании с АГ и высоким пульсовым давлением.

ЛИТЕРАТУРА

1.НасоновЕ.Л. Ревматоидный артрит — модель атеротром-боза. // Российский медицинский журнал. — 2005. — №13. — С. 509-512.

2.Протасов К.В. Клинико-патогенетические взаимосвязи пульсового давления и прогрессирования артериальной гипертонии.: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. — Иркутск, 2008. — 37 с.

3.Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008. — Т. 7. № 6. — С.

4.Benetos A., Safar M., Rudnichi A., et al. Pulse pressure. A predictor of long-term cardiovascular mortality in a French male population.// Hypertension. — 1997. — Vol. 30. — P. 1410-1415.

5.National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. // Am J Kidney Dis. — 2007. — Vol. 49. — Sl-180.

6.Pini R. Cardiovascular remodeling is greater in isolated systolic hypertension than in diastolic hypertension in older adults: the Insufficienza Cardiaca negli Anziani Residenti (ICARE) a Dicomano Study // Hypertension. — 2001. — Vol. 38, N 6. — P. 1372-1376.

Информация об авторах:

664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ИГИУВ, khramtsova_na@mail.ru

Храмцова Наталья Анатольевна — доцент, к.м.н., Дзизинский Александр Александрович — член-корр. РАМН, почетный ректор ИГИУВа, д.м.н., профессор, зав. кафедрой;

Земляничкина Наталья Владимировна — аспирант

© ЛЕОНОВА З.А., ЧИКОТЕЕВ С.П., КАНЯ О.В., ЗАЙЦЕВА Л.В. — 2009

ИЗМЕНЕНИЕ СИСТЕМЫ ГЛУТАТИОНА СТЕНКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

З.А. Леонова1, С.П. Чикотеев2, О.В. Каня3, Л.В. Зайцева3 ^Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов,

2ГУ Научный центр реконструктивно-восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, директор — член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Е.Г.Григорьев,

3Иркутское областное патолого-анатомическое бюро, начальник — к.м.н. Л.П. Гришина)

Резюме. Изложены результаты исследования системы глутатиона в стенке желчных пузырей, удаленных у больных с калькулезным холециститом. Выявлена зависимость системы глутатиона от наличия склероза и метаплазии. Ключевые слова: глутатион, антиоксидантная защита, желчный пузырь, калькулезный холецистит.

THE CHANGE OF GLUTATHIONE SYSTEM IN GALL-BLADDER WALL AT CHRONIC CALCULOUS CHOLECYSTITIS

Z.A. Leonova1, S.P. Chikoteev2, O.V. Kania3, L.V. Zayceva3

Summary. Research results of glutathione system in a gall-bladder wall removed in patients with chronic calculous cholecystitis are stated. The dependence of glutathione system at the presence of sclerosis and metaplasia is revealed.

Key words: glutathione, antioxidative protection, gall-bladder, chronic calculous cholecystitis.

Наличие воспалительного процесса в желчном пузыре является обязательным звеном патогенеза при многих заболеваниях органа, в том числе, и при кальку-лезном холецистите. Воспаление связано с увеличением активных форм кислорода (АФК), повышением оксида-тивной модификации молекул и морфологическими изменениями деструктивного характера [2,4,6]. Система глутатиона вносит важный вклад в борьбу с АФК и их производными [6]. В связи с тем, что наличие камней в желчном пузыре вызывает изменение различных биохимических показателей в крови, в том числе и системы глутатиона [1], целесообразно было исследовать данную систему и в самом органе.

Целью исследования являлось изучение и интерпретация сдвигов в системе глутатиона в желчном пузыре при калькулезном холецистите в разные фазы воспалительного процесса, а также, выявление зависимости системы от других обнаруженных факторов.

Материалы и методы

Желчные пузыри оперативно удаляли открытым способом у 27 больных калькулезным холециститом. Вырезали фрагмент дна пузыря, промывали его физиологическим раствором, отделяли слизистую и серозную оболочки, гомогенизировали в течение 3 минут при 2890 об/мин. Фракцию надосадочной жидкости получали центрифугированием в рефрежераторной центрифуге при 13000 об/мин в течение 30 минут.

Стандартными спектрофотометрическими методами, описанными ранее [3], в слизистой и серозной оболочках пузырей были исследованы концентрация восстановленного глутатиона ^8Н) и активность ферментов его метаболизма — глутатионпероксидазы (ГПО), глутатионтрансферазы (ГТ) и глутатионреду-кутазы (ГР). Активность ГТ определяли по конъюга-