Терапия пролежней у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой

ТЕРАПИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

TREATMENT OF BED SORES IN PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURY

Морозов И.Н. Стручков А.А. Карева О.В. Атясов И.Н. Атясова М.Л. Белоусов С.С.

ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава»,

г. Нижний Новгород, Россия

Целью исследования явилась разработка системы комплексного лечения пролежневых ран у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой. В ННИИТО проведено обследование, консервативное и хирургическое лечение 42 пациентов с травмой спинного мозга, с пролежнями в области крестца, седалищных бугров и больших вертелов.

Для оценки эффективности проведенного лечения авторами разработана балльная «индивидуальная карта динамической оценки состояния пролежневых ран». Оперативное лечение в комплексе с озонотерапией, физиолечением и медикаментозным лечением было проведено двенадцати пациентам с отличными результатами у 90 % больных. Консервативное лечение позволило достичь отличных и хороших результатов у 79 % пациентов. Область применения: неврология, нейрохирургия, травматология и ортопедия, реабилитация.

Разработанная авторами система комплексного консервативного и хирургического лечения пролежней с использованием современных технологий, с учетом степени и стадии течения раневого процесса, позволяет добиться заживления ран, сократить количество неудовлетворительных результатов. Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма; пролежень; кожная пластика; озонотерапия; физиотерапия.

Morozov I.N. Struchkov A.A. Kareva O.V. Atyasov I.N. Atyasova M.L. Belousov S.S.

Nizhny Novgorod Scientific research institute of traumatology and orthopedics,

Nizhny Novgorod, Russia

The aim of the study was the development of the system of complex treatment of decubital wounds in the patients with spinal cord injury. In the research institute the examination was performed as well as conservative and surgical treatment of 42 patients with spinal cord injury and bed sores in the region of sacral bone, ischial tuberosities and greater trochanters. For estimation of the efficiency of the performed treatment the authors have developed the point «individual card of dynamic estimation of state of decubital wounds». Surgical treatment in the complex with ozone therapeutics, physiotherapy and pharmacotherapy was performed for 20 patients (excellent outcomes in 90 %). Conservative treatment allowed to reach the excellent and good results in 79 % of the patients.

The field of utilization: neurology, neurosurgery, traumatology and orthopedics, rehabilitation.

The system of complex conservative and surgical treatment of bed sores with using of modern technologies and consideration of degree and stage of wound process course allows to achieve wound healing, to reduce the number of unfavorable outcomes.

Key words: spinal cord injury; decubitus; skin grafting; ozone therapeutics; physiotherapy.

Пролежни относятся к одному из наиболее тяжелых осложнений, возникающих у больных с повреждениями спинного мозга, которое развивается у 40-90 % взрослых пациентов [1-3]. Часто течение глубоких и обширных пролежней в некротически-воспалительной стадии сопровождается выраженной интоксикацией, септическим состоянием и у 20 % больных заканчивается смертельным исходом [4]. Наличие про-лежневых ран затрудняет проведение реабилитационных мероприятий, выполнение нейрохирургических вмешательств. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов терапии и лекарственных средств, отсутствие комплексной системы профилактики и лечения пролежней продолжает оставаться

актуальной проблемой нейрореаби-литации [5]. Социальные факторы (неудовлетворительные бытовые условия, недостаток денежных средств, отсутствие близких родственников, длительное самолечение, невозможность своевременной госпитализации) снижают эффективность лечения пролежней.

Оценивая исходы хирургического лечения пролежней, A.B. Басков сообщает, что их большая часть оперирована через 1-3 месяца существования при безуспешности консервативной терапии, а при наличии остеомиелита подлежащей кости предоперационная подготовка длилась до 6 месяцев [1]. По данным разных авторов, только 50-75 % пролежней после операции заживают первично [1, 3]. Осталь-

65

ным больным необходима дополнительная длительная консервативная терапия или повторная операция. В ведущих клиниках мира, занимающихся этой проблемой, операцию выполняют только 20-30 % больных [1]. В основном это пациенты, имеющие пролежни IV степени. Операции предшествует длительная подготовка, которая продолжается от 2 месяцев до года.

Целью исследования явилась разработка системы комплексного лечения пролежней у пациентов с позво-ночно-спинномозговой травмой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 42 пациента с пролежнями (4 женщины и 38 мужчин), перенесших позвоночно-спинномозго-

№ 1[март] 2011

вую травму и получавших лечение в ННИИТО с 2001 по 2009 гг. Средний возраст пострадавших составил 28,7 ± 11 лет. У 19 пациентов

— грудного, у пяти больных

— поясничного. По классификации ASIA, у 21 больного выявлено нарушение проводимости спинного мозга типа А, у 12 — типа В, у семи — типа С, у двух — типа D. Всем пациентам с целью устранения компрессии спинного мозга и корешков, стабилизации позвоночника было осуществлено оперативное лечение. Одноэтапные операции проведены у 67,6 % пациентов; передний спондилодез с декомпрессией спинного мозга — у 44,8 %, передний спондилодез без декомпрессии — у 2,8 %, задний спондилодез с декомпрессией — у 20 % больных. Двухэтапные операции (передний и задний спондилодез) выполнены у 32,4 % пациентов, из них с декомпрессией спинного мозга — у 31 %, без декомпрессии — у 1,4 %.

Оценку степени выраженности пролежневых ран проводили в соответствии с классификацией AHCPR, а стадии процесса — по классификации А.В. Гаркави [6, 7]. Эффективность лечения изучали с помощью разработанной нами «Индивидуальной карты динамической оценки состояния пролежне-вых ран» [8], которую заполняли в ходе лечения и катамнестического наблюдения.

У 42 больных было 70 пролежней, расположенных в области крестца, седалищных бугров и больших

вертелов бедренных костей. Консервативное лечение проведено 30 пациентам, у которых имелось 52 пролежня. Двенадцати больным с 18 пролежневыми ранами выполнено оперативное лечение.

Подготовку к оперативному лечению (очищение раны) выполняли с помощью адсорбирующих повязок, ферментативного некролиза, удаления некрозов, как при перевязках, так и способом некрэктомии.

После иссечения некрозов в пределах здоровых тканей для замещения образовавшихся дефектов применяли пластику кожными либо кожно-мышечными лоскутами из окружающих тканей, в том числе с использованием дермотензии, либо аутодермотрансплантатами.

Поскольку вид распределения изучаемых признаков (сроки возникновения и существования, площадь пролежней) отличался от нормального, в качестве описательной статистики использованы медианы и интерквартильный размах Ме (25 %; 75 %). Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. При проверке гипотезы о значимой динамике изменения итоговых оценок по «Индивидуальной карте динамической оценки состояния пролеж-невых ран» использован критерий Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У большинства больных, получавших консервативное лечение, имелись небольшие пролежни (до 5 см) (измеряли максимальный

размер между краями пролежня): у 22 пациентов были пролежни 1-11 степени, у восьми — III. У всех оперированных больных имелись пролежневые раны III и IV степени. В таблице 1 представлены данные наших наблюдений по размерам и степени выраженности пролежне-вого процесса. У половины больных пролежни возникли в течение первого месяца с момента травмы. Второй «пик» возникновения пролежней приходится на первые полгода (табл. 2).

Сроки возникновения пролежней после травмы в нашем исследовании совпадают с литературными данными [1]. У больных с консервативным лечением они составили 4,6 месяца (1,0;5,0) (медиана и ин-терквартильный размах), а у оперированных — 7,1 месяца (1,0;8,0).

Длительность существования пролежней до начала лечения составила от одного месяца до 3 лет (табл. 3).

До трех месяцев существовали 34 % пролежней, от трех до шести месяцев — 30 %, более полугода — 36 %. Медиана и интерквартиль-ный размах сроков существования пролежней составили 13,3 месяцев (4,5;24,0) у оперированных пациентов и 7,1 месяцев (2,0;8,0) у пациентов, лечившихся консервативно.

При лечении пролежней мы использовали следующий подход. Пролежни Ш-^ степени, свищи или пролежни размерами более 10 см подлежали оперативному лечению со сроком предоперационной подготовки 14 дней (10; 21). Пролежни III степени, существу-

Таблица 1 Распределение пролежней по размерам, степени выраженности и характеру лечения

Показатель Оперированные больные

абс. число % абс. число %

Размер пролежня

до 5 см 3 16,6 44 84,6

6-10 см 10 55,6 7 13,5

11-15 см 5 27,8 1 1,9

Степень пролежня

ЬП - - 4 7,7

II - - 26 50

III 10 55,6 22 42,3

ГО 8 44,4 - -

Всего пролежней 18 100 52 100

I 66

ПОЛИТРАВМА

ющие от одного до 3 месяцев и размерами менее 10 см, начинали лечить консервативно, а при безуспешности терапии в течение одного месяца выполняли операцию. Пролежни ЕЙ степени лечили консервативно с использованием перевязок, медикаментозной терапии, ФТЛ и озона. Данные об оперативном лечении пролежней приведены в таблице 4.

Пластика 16 пролежневых ран осуществлена кожными либо кож-но-мышечными лоскутами. Кожные лоскуты кровоснабжаются сравнительно мелкими сосудами, восстановление кожного покрова сопровождается перераспределением кровотока и может быть недостаточным. Лоскуты, в состав которых входит мышца, лучше ва-скуляризованы, более стойки к ин-

фекции, с их помощью можно заполнить раневые карманы. Данный вид пластики мы считаем методом выбора у пациентов с позвоноч-но-спинномозговой травмой в тех случаях, когда потеря какой-либо мышцы не ухудшает функцию.

Пластика шести пролежневых ран методом дермотензии — постепенным сведением краев раны швами или специальными аппаратами — выполнена у четырех пациентов.

У пяти больных для закрытия дефектов использованы расщепленные кожные трансплантаты. Однако они обеспечивают только эпителиальное покрытие, полноценное восстановление кожного покрова не происходит. При закрытии глубоких пролежней, дном которых является костная ткань, могут образовываться длительно

незаживающие эрозии, поэтому аутодермопластику чаще использовали в качестве промежуточного этапа, предшествующего пластике кожно-подкожным лоскутом, для уменьшения риска инфекционных осложнений. Одному пациенту, помимо свободной кожной пластики, была проведена экстирпация копчика по поводу остеомиелита.

Многолетнее эффективное применение озона в лечении пациентов с ожогами в ННИИТО дало основание для использования его как метода подготовки пролежневых ран к пластике, так и в качестве составляющей комплексного консервативного лечения.

При наличии поверхностных пролежней лечение было направлено на стимуляцию репаративных процессов, способствующую самосто-

Таблица 2

Распределение пролежней по срокам возникновения после травмы

Сроки возникновения Оперированные больные Больные с консервативным лечением

пролежня

абс. число % абс. число %

1 месяц 10 55,6 28 53,8

2-6 месяцев 4 22,2 13 25

7-12 месяцев 1 5,5 6 12,6

1,5-3года 3 16,7 4 7,7

Более 3 лет - - 1 1,9

Всего пролежней 18 100 52 100

Таблица 3

Распределение пролежней по срокам существования

Сроки существования Оперированные больные Больные с консервативным лечением

пролежня

абс. число % абс. число %

До 1 месяц - - 9 17,3

От1 до 3 месяцев - - 15 28,8

От 4 до 6 месяцев 9 50 12 23,1

От 7 месяцев до1 года 2 11,1 10 19,2

От1 до 1,5 лет 2 11,1 6 12,6

2-3 года 5 27,8 - -

Всего пролежней 18 100 52 100

Таблица 4 Количество операций и способы оперативного лечения

Способы операций Количество операций Больные

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Пластика кожными лоскутами 2 + +

Пластика кожно-мышечными лоскутами 14 + + + + ++ +++ +++ + +

Дермотензия 6 + + + ++ +

Свободная кожная пластика 5 + + + + +

Всего 27 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4

№ 1[март] 2011

ятельному заживлению ран. При глубоких пролежнях в предоперационном периоде цель лечения озоном — санация ран, купирование воспаления и улучшение кровотока в перифокальной зоне, а в послеоперационном периоде — борьба с ишемией в краях ран, сдерживание развития патогенной флоры, улучшение приживления трансплантатов или лоскутов.

Всем пациентам применяли сочетание методик озонотерапии общего и местного воздействия. С целью общего воздействия назначали внутривенное введение 200 мл озонированного физиологического раствора (ОФР) ежедневно или через день (концентрация озона на выходе из аппарата 1,5-2,5 мг/л, продолжительность курса 10 процедур) [9, 10]. При местном воздействии раны ежедневно орошали озоно-кислород-ной газовой смесью под колпаком (концентрация озона 3-5 мг/л, экспозиция 20-25 минут) и подкожно обкалывали пролежневые раны газовой озоно-кислородной смесью с концентрацией озона 3 мг/л. Озон получали при помощи аппарата А0Т-Н-01-Арз-01.

Выбор того или иного метода физиотерапии зависит от задач, поставленных на этапе реабилитации, от стадии, степени и локализации пролежня [11]. Физические методы лечения и профилактики пролежней применяли с учетом патогенеза [3, 12]. Физиолечение перед операцией было направлено на очищение раны от некрозов, уменьшение воспаления и размеров раны. Назначали электрофорез не-кролитических ферментов (лизоци-ма, лидазы), димексида, водного хлоргексидина; ультразвуковую терапию (УЗТ) краев пролежня с интенсивностью 1,5 Вт/см2 и частотой 830-900 кГц. Для стимуляции формирования грануляций применяли селективную хромоте-рапию — излучение красного света с длиной волны 0,62-0,76 мкм.

В послеоперационном периоде ФТЛ назначали для борьбы с отеком, улучшения микроциркуляции, профилактики развития грубых рубцов, применяли длинноволновое и средневолновое ультрафиолетовое облучение

эритемными дозами, инфракрасное облучение (0,76-2,5 мкм) сегментарных зон, пролежней. При выраженном отеке и нарушении кровообращения — «бегущее магнитное поле», местную дарсонвализацию; лекарственный электрофорез (ЛЭФ) витаминов, грязевых препаратов, метаболитов; оксигенобаротерапию; повязки с фотоактивированным или озонированным оливковым маслом (ОТРИ-ОЗОНИД, ОТРИ-суперОЗОНИД).

При выборе консервативной тактики в первичной и некротической стадиях пролежневого процесса отдавали предпочтение УВЧ-терапии в нетепловых и субтепловых дозировках, СУФ в субэритемных дозах, местной дарсонвализации.

В некротически-воспалительной стадии применяли высокочастотную магнитотерапию и крайневысо-кочастотную терапию на проекцию вилочковой железы, точки акупунктуры: J62 (шень-мал), Р-7 (ле-цуе), G14 (хе-гу), Е-36 (цзу-сань-ли), Vg20 (бай хуэй), V47 (хунь-мэнь), при вяло- и длительнотекущем процессе — на точках ТИ5 (вай-гу-ань), ИР2 (да-ду), И2 (жань-гу), VC20 (хуа-гай), лазерное внутривенное облучение красным светом или контактно транскутанное — области крупных вен и на зону пролежня, УВЧ в слаботепловой дозе, некогерентное монохроматическое облучение.

В воспалительно-регенераторной и регенераторно-рубцовой стадиях назначали УВЧ в тепловой дозе, низкочастотную магнитотерапию, лазеротерапию, диадинамический и импульсный переменный ток, ЛЭФ дефиброзирующих препаратов. В шестой стадии — электрофорез сосудистых препаратов, фонофорез дефиброзирующих средств, диади-намические токи, УЗТ, теплолечение.

Для оценки эффективности проведенного лечения использована «Индивидуальная карта динамической оценки состояния пролежневых ран». Отличным результатом считали полное заживление ран; хорошим — значительное уменьшение ран, наличие отчетливой тенденции к заживлению; удовлетворительным — уменьшение размеров ран, отсутствие некрозов, неудовлетво-

рительным — отсутствие динамики или отрицательная динамика.

Консервативное лечение оказалось эффективным у 15 из 22 больных (69 %) с пролежнями 1-П-Ш степени площадью до 5 см2 (критерий Вил-коксона, р = 0,002), только у трех из восьми пациентов с площадью пролежней 11 см2 (5,0;12,0; р = 0,001). Консервативное лечение позволило достичь ближайших отличных и хороших результатов у 18 из 30 больных (60 %), удовлетворительных — у 10 пациентов (33,3 %). Неудовлетворительный результат отмечен при лечении трех пролежней у двух пациентов (6,7 %).

Оперативное лечение 18 пролежней (27 операций) было проведено в комплексе с озоно-, фи-зио- и медикаментозной терапией (табл. 4). У девяти оперированных больных с площадью пролежней 58,8 см2 (4,0;150,0; р = 0,5) эффективность лечения не зависела от сроков их возникновения и размеров. Отличные результаты получены у восьми, хорошие — у трех, неудовлетворительные — у одного пациента (рецидивирующий свищевой ход). Через год у одиннадцати оперированных больных отмечены отличные результаты.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами данные сопоставимы с приводимыми в отечественной литературе. Так, Цу-пиков Ю.М. [13], применявший в комплексе консервативного лечения пролежней местную озоно-терапию, сообщает о сокращении сроков заживления пролежней 1-11 степени в 1,3 раза. По данным П.А. Левченко, при применении ГБО полностью зажили 58,6 % пролежней ГГГ-ГУ степени по сравнению с 39,2 % в группе контроля [14]. Ступак В.В., используя лазерное облучение у 44 больных с пролежнями, наблюдал заживление поверхностных и глубоких пролежней, соответственно, у 57 % и 30 % больных [15].

Подводя итоги проведенного исследования, необходимо отметить несомненную эффективность оперативного лечения при пролежнях ГГГ-ГУ степени, в том числе и больших размеров, однако обязательным условием для хирургического лече-

^ 68

ПОЛИТРАВМА

ния пролежня является подготовка к операции, включающая активное использование методов физиолечения и озонотерапии, стимулирующих развитие грануляций и очищение раны от некрозов. Применение методов ФТЛ в послеоперационном периоде способствует уменьшению риска рецидивов. Пациенты с трофическими расстройствами, обусловленными ПСМТ, являются, как правило, контингентом реабилитационных клиник, где проведение специализированной хирургической помощи весьма проблематично. Именно поэтому обоснованное консервативное лечение, регламентированное сроками существования и степенью выраженности пролежней, привлекательно у данной категории больных.

Особое внимание при лечении пролежней должно быть уделено озонотерапии. Методика орошения ран озоно-кислородной газовой смесью базируется на бактерицидном,

вирицидном и фунгицидном эффектах озона. Высокие концентрации и длительные экспозиции позволяют уничтожить патогенную флору в ране, а низкие концентрации озона стимулируют репаративные процессы в тканях и сдерживают развитие патогенной микрофлоры. Подкожное введение озона купирует воспаление, улучшает микроциркуляцию в околораневой зоне, восстанавливает транспорт кислорода и работу ферментов в поврежденных тканях. Подкожное введение О2/О3 смеси способно изменить содержание медиаторов воспаления в зоне введения и стимулировать неоангиоге-нез [9, 10]. Внутривенное введение озонированного физиологического раствора активирует работу целого ряда органов и систем, улучшает реологические свойства крови. В итоге применение озонотерапии способствует сокращению сроков заживления ран.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выбор тактики лечения зависит от сроков возникновения (после травмы), длительности существования и степени пролежня. Тщательный уход и регулярные перевязки с применением физических методов лечения способствовали самостоятельному заживлению большинства пролежней II степени и значительного количества небольших по размерам пролежней третьей степени, обеспечив отличные и хорошие результаты у 79 % больных.

Предложенная нами система лечения пролежней ГГГ-ГУ степени, включающая комплексную консервативную терапию (перевязки, ФТЛ, озонотерапию), а при отсутствии эффекта в течение месяца — оперативное замещение пролежне-вых ран методами кожной пластики, позволила получить отличные результаты в 90 % случаев.

Литература:

1. Басков, А.В. Хирургия пролежней /А.В. Басков. - М.: ГОЭТАР, 2001. -205 с.

2. Белова, А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей /А.Н. Белова. - М., 2003. - С. 511-519.

3. Медицинская реабилитация /под ред. В.М. Боголюбова. - М., 2007. - Т. 2. - С. 96-97, 459-462.

4. Кайков, А.К. Гнойно-септические осложнения у оперированных больных с позвоночно-спинальной травмой /А.К. Кайков, А.А. Гринь //Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. «Поленов-ские чтения». - СПб., 2008. - С. 89-90.

5. Коган, О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга /О.Г. Коган. - М.: Медицина, 1975. - 260 с.

6. Гаркави, А.В. Комплексное лечение пролежней у спинальных больных: автореф. дис. ... канд. мед наук /А.В. Гаркави. - М., 1991. - 21 с.

7. Agency For Health Care Policy and Research. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention //Clin. Pract. Guidel Quick Ref. Guide Clin. - 1992. - Vol. 3. - Р. 1-15.

8. Профилактика и лечение пролежней у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (пособие для врачей) /А.А. Стручков, И.Н. Морозов, И.Н. Атясов [и др.]; ФГУ ННИИТО Росмедтехноло-гий. - Н-Новгород, 2010. - 35 с.

9. Влияние системной озонотерапии на течение экспериментальной синегнойной инфекции в ранние сроки после термической травмы /Н.А. Кувакина, С.И. Пылаева, И.Р. Вазина, А.А. Стручков //Нижегородский медицинский журнал. - 2006.

- Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология». - С.

356-358.

10. Перетягин, С.П. Озонотерапия в системе реабилитации тяже-лообожженных /С.П. Перетягин, А.А. Стручков, С.А. Вилков //Нижегородский медицинский журнал. -2004. - Прил. «Комбу-стиология». - С. 211-212.

№ 1[март]2011

69

11. Клиническая физиотерапия: справочное пособие для практического врача /под ред. И.Н. Сосина. - Киев: Здоровье, 1996. - С. 273-275.

12. Частная физиотерапия /под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: Медицина, 2005. - С. 547-548.

13. Цупиков, Ю.М. Комбинированное лечение пролежней у спи-нальных больных (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед наук /Ю.М. Цупиков. - Волгоград, 2009. - 21 с.

14. Левченко, П.А. Клинико-лабораторная и морфологическая оценка гипербарической оксигенации в комплексном лечении пролежней у больных спинальной травмой с повреждением спинного мозга /П.А. Левченко, Г.П. Рычагов, С.Д. Беззубик //Медицинский журнал /БГМУ. - 2008. - № 4. - С. 26-27.

15. Ступак, В.В. Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении больных с позвоночно-спинномозговой травмой /В.В. Ступак //Травма нервной системы: матер. ежегодной науч.-практ. конф. - Омск, 1999. - С. 75-76.

Сведения об авторах:

Морозов И.Н., старший научный сотрудник отделения реабилитации, ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава», г. Нижний Новгород, Россия.

Стручков А.А., старший научный сотрудник ожогового отделения, ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава», г. Нижний Новгород, Россия.

Карева О.В., врач-реабилитолог отделения реабилитации, ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава», г. Нижний Новгород, Россия.

Атясов И.Н., ведущий научный сотрудник, заведующий ожоговым отделением, ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава», г. Нижний Новгород, Россия.

Атясова М.Л., научный сотрудник, заведующая отделением консервации тканей, ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава», г. Нижний Новгород, Россия.

Белоусов С.С., старший научный сотрудник отделения рекон-структивно-пластической хирургии и восстановительного лечения, ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава», г. Нижний Новгород, Россия.

Адрес для переписки:

Морозов И.Н., Верхне-Волжская наб., 18/1, г. Нижний Новгород, Россия, 603155

Тел: (831) 436-04-27 факс: (831) 436-80-07

E-mail: ivanmorozov@list.ru

Information about authors:

Morozov I.N., senior researcher, rehabilitation department, Nizhny Novgorod Scientific research institute of traumatology and orthopedics, Nizhny Novgorod, Russia.

Struchkov A.A., senior researcher, burns unit, Nizhny Novgorod Scientific research institute of traumatology and orthopedics, Nizhny Novgorod, Russia.

Kareva O.V., rehabilitation specialist, rehabilitation department, Nizhny Novgorod Scientific research institute of traumatology and orthopedics, Nizhny Novgorod, Russia.

Atyasov I.N., senior researcher, head of burns unit, Nizhny Novgorod Scientific research institute of traumatology and orthopedics, Nizhny Novgorod, Russia.

Atyasova M.L., senior researcher, head of department of tissue conservation, Nizhny Novgorod Scientific research institute of traumatology and orthopedics, Nizhny Novgorod, Russia.

Belousov S.S., senior researcher, department of reconstructive-plastic surgery and rehabilitation treatment, Nizhny Novgorod Scientific research institute of traumatology and orthopedics, Nizhny Novgorod, Russia.

Address for correspondence:

Morozov I.N., Verkhne-Volzhskaya naberezhnaya, 18/1, Nizhny Novgorod, Russia, 603155

Tel: (831) 436-04-27 факс: (831) 436-80-07

E-mail: ivanmorozov@list.ru

m

ПОЛИТРАВМА