Этика, врачебная коммуникация и выгорание: есть ли связь?

Этика, врачебная коммуникация и выгорание: есть ли связь?

Организация здравоохранения

хирургия , медицина , доктор , анатомия , здоровье , наука , врач , медицинскии , хирург , психология , выгорание , хирургиямосква

Анна Хасина

исполнительный директор «МАС-менеджмент», психолог, бизнес-тренер

Андрей Реутов:

Здравствуйте, дорогие друзья, очередной эфир «Мозгового штурма». Я устал, меня все раздражает, не поверите, но я устал от своих пациентов, меня ничего не радует, меня не радуют результаты моих операций, мне кажется, что я могу больше, мне не нравится мое внутреннее состояние, не нравится свое самочувствие, я не знаю, в чем проблема – думаю, что именно с этими вопросами мои коллеги чаще всего обращаются к нашему сегодняшнему гостю, который занимается профессиональным выгоранием, в частности у врачей. Сегодня у нас в студии прекрасный специалист, психолог Анна Владимировна Хасина – эксперт по пациентоориентированности, медицинской коммуникации и стрессу. Я правильно сказал, с такими вопросами к Вам чаще всего обращаются мои коллеги?

Анна Хасина:

Не так часто обращаются коллеги с вопросами профессионального стресса и выгорания. Совсем недавно до руководителей стала доходить идея, что профессиональный стресс и выгорание – это не просто такой интересный тезис, не просто тема, которую можно поисследовать или почитать в американских журналах, это серьезная ситуация и состояние, которое влияет на все сферы жизни врача, в первую очередь на его способность оказывать медицинскую помощь пациентам.

Андрей Реутов:

В какой-то момент я сам насторожился. Я фанат нейрохирургии, на самом деле я обожаю свою специальность, я себя в чем-то другом не смыслю, то есть всю свою осознанную жизнь я шел к этому. Иногда я ловлю себя на мысли, что мне не хватает двух выходных дней, какие-то элементы негативизма начинают появляться, чувство того, что ты можешь больше, но тебе что-то мешает, что в коллективе какие-то сдерживающие факторы. На Ваш профессиональный взгляд, мне уже пора бить тревогу в плане профессионального выгорания? Я в профессии с 2003 года, то есть больше 15 лет, могли бы Вы коротко рассказать о классических примерах, эти звоночки, красные флажки, на которые нам стоит обращать внимание.

Анна Хасина:

Вы сами назвали сейчас два из трех векторов выгорания, и в Вашей речи меня насторожило, в первую очередь, негативизм, иначе говоря деперсонализация, говоря бытовым языком цинизм в отношении в первую очередь пациентов, но также и коллег, и домашних. Всякие примеры негативной коммуникации, раздражения в отношении пациентов, расчеловечивания пациентов, то есть отношение к ним, как к объектам, как к фигурам на шахматной доске: этого мы отправим домой умирать, вот этого, пожалуй, полечим, это интересный медицинский случай, вот про этого мы потом статью напишем, то есть отношение к пациентам не как к живым, думающим людям, чувствующим, а как к некоторым объектам, это пример того самого циничного подхода.

Я здесь для яркости восприятия часто привожу в пример доктора Хауса, доктор, который к другим пациентам, к другим людям относился как к возможности разгадывать загадки. Это неплохо само по себе, но другой вопрос, что как только такого рода доктор сталкивается с живым реальным пациентом, этот пациент хочет чего-то, может быть даже требует, ведет себя как живой человек, то у врача вызывает эта крайне негативную реакцию, желание немедленно его заткнуть или привязать, в общем, выключить человеческую основу.

Вы в своей речи сказали, что есть ощущение, что ты можешь больше, все время кажется, что ты где-то не дотягиваешь, и если такое возникает сплошь и рядом ощущение, в особенности по сравнению с другими, с коллегами, коллеги в реферируемом журнале опубликовались, а я все никак статью не допишу, или диссертационную работа который год, пациентам не так помогаю, как хотел бы. Такое обесценивание собственных достижений, ощущение, что я не дорабатываю, не догоняю, не доделываю – это также классический вектор выгорания.

Еще ощущение истощенности. В Вашей речи это прозвучало в наименьшей степени, Вы сказали, как будто бы двух выходных не хватает. Обычно если профессиональное выгорание наступает либо уже наступило, об этом говорят не так, говорят: у меня нет сил, я не могу с утра подняться, я устал, не могу заснуть, а с утра не могу проснуться, и мне не хватает не двух выходных, мне кажется, если положить меня, я буду лежать месяцами, и может быть мне года не хватает, я ничего не хочу, меня все достало, и достала не только моя работа и мои пациенты, но часто это ощущение канализируется в какую-то другую сторону. Например, спорт раньше радовал, а сейчас перестал, я по инерции хожу, а иногда уже не хожу и думаю, какая разница. Это первый вектор выгорания, который называется истощение или истощенность как физическая, так и психологическая, эмоциональная, вот три вектора. И если мы замечаем все три или какой-то один из них, то ситуация уже развивается достаточно давно.

Андрей Реутов:

При любом заболевании есть стадии, степени. Вектор и степень – это синонимы в данном случае?

Анна Хасина:

Это разное. Когда мы говорим про вектор или направление выгорания, это три типа симптомов, а если мы говорим про стадии выгорания, то нужно сделать шаг назад и сказать, что само по себе выгорание – это крайняя степень хронического стресса. Есть острый стресс, когда человек реагирует на какой-то стимул, например, у вас умер пациент, это большой стресс для любого врача, и врач как-то на это реагирует, сколько-то времени он переживает, потом переживания потихоньку теряют свою остроту, остается грустный или тревожный эмоциональный фон, но первая реакция стихает. Если таких ситуаций много, мы плохо с ними справляемся, и плюс еще болезненное соматическое состояние к этому добавляется, то возникает тот самый хронический стресс. До какой-то степени с ним справляюсь, сколько-то борюсь, потом моего барахтанья не хватает. Помните притчу про двух лягушек в кринке. Иногда бывает молока слишком много или оно слишком жидкое и в сметану не сбивается, как ты не бейся лапками. И тогда наступает профессиональное выгорание, то есть это крайняя степень хронического стресса, значит мы дошли до выгорания.

И у самого выгорания в свою очередь тоже есть стадии. Первая стадия, когда я устал, мне очень тяжело, плохо, задолбался невозможно, и мне кажется, что проблема в том, что я немного снизил свои усилия, я сейчас ух как мобилизую, как втоплю и верну состояние успеха, которое я помню, оно было со мной совсем недавно. На второй стадии выгорания я, наоборот, пытаюсь еще больше. На фоне истощенных физических и эмоциональных, психических ресурсов это «еще больше» не работает, то есть я еще глубже загоняю себя в это самое выгорание, и мне становится совсем плохо, я совсем устал. И на четвертой стадии я фактически попадаю в состояние депрессии.

Меня довольно долго интересовал вопрос как соотносятся между собой депрессия и выгорание, потому что классический подход, что выгорание – это не то же самое, что депрессия. Если мы посмотрим американские статьи или гайдлайны, то довольно много идут с названием выгорание и депрессия. Мне очень понравилось объяснение в одной из работ, что в крайней степени выгорание смыкается с депрессией, по крайней мере не с точки зрения проявлений, не с точки зрения возможностей для помощи, возможно, крайняя степень выгорания – это какой-то другой феномен, и психологам, исследователям предстоит найти, чем же он отличается от классической депрессии. Но с точки зрения описания как состояния, требующего какого-то лечения, не отличается ничем. Мы немножко поговорили перед эфиром как может проявляться выгорание, и мы говорили о том, что очень сильно повышается суицидальная готовность, то же самое мы можем сказать и о пациентах в состоянии депрессии.

Андрей Реутов:

Я изучил много литературы по этой теме и обратил внимание, что Вы были здесь в гостях ровно год назад. Мы все сейчас думаем, пускай бы этот год закончился, такой стрессовый, пандемия. В новостях, в любых информационных источниках мы слышим: пациент избил врача, пьяный врач отказался принимать пациента, то есть на мой субъективный взгляд понятно, что есть пандемия, но есть еще эпидемия выгорания. Это реальность либо это мое субъективное мнение, потому что мы все видим, стало все более доступно в интернете. Насколько это распространено сейчас в медицинском мире?

Анна Хасина:

Когда мы говорим распространено это все, мы все-таки говорим сейчас о нескольких феноменах одновременно. Если говорить о настоящей эпидемии стресса и выгорания, еще в марте 2020-го года Антониу Гутерриш сказал, что внутри пандемии коронавируса мы имеем скрытую, непроявленную эпидемию психологического стресса и профессионального выгорания. На этот счет били тревогу и ВОЗ, и самые авторитетные психологические и медицинские организации мира, то есть действительно 2020-й год оказался крайне стрессовым по целому ряду параметров, и пандемия если не создала, то сделала очень явными те проблемы, которые были и в системах здравоохранения, и во взаимоотношениях внутри каждой медицинской организации, и в стилистике взаимоотношений между врачами и пациентами в целом.

Если говорить про те страшные истории про избиение, вы наверняка в ленте новостей видели вопиющий случай про смертоубийство, которое последовало после переписки в родительском чате. Врачи там задействованы не были, но это крайне высокий уровень агрессии, который выплеснулся из онлайна в офлайн, совершенно вопиющий случай, и действительно уровень готовности к агрессивным действиям очень сильно возрос в 2020 году, потому что все в стрессе, все в большом напряжении, и пандемия тому способствует, изоляция с самыми близкими.

Что касается отношения людей к медикам, я бы не сказала, что эти вопиющие случаи избиения врачей приобрели массовый характер, другой вопрос, что они муссируются очень активно. И то, о чем, возможно, мы не знали 20 лет назад, и то, что проходило совершенно вскользь в лентах новостей 5 или 10 лет назад, сейчас поднимается на щит и муссируется очень активно, потому что возрастает поляризация между врачами и не врачами, потому что врачи приобретают собственный голос, и социальные сети очень способствуют возможности врачей высказаться и рассказать о своей некоторым образом ущемленной позиции в российском сообществе.

Хотя проблемы стресса и выгорания врачей далеко не российская специфика, и во всем мире и врачи, и руководители здравоохранения, и психологи бьют тревогу, уровень стресса врачей очень сильно возрастает, уровень депрессии возрастает. На этот счет довольно много есть данных, даже в 2020-м году целый ряд исследований. Началось все с Китая, китайские коллеги очень быстро начали анализировать уровень стресса и выгорания у врачей-ковидоборцев. Буквально в январе 2020 года вышло первое исследование с анализом уровня стресса, депрессии, суицидальной готовности, уровня тревоги. Меня тогда поразили эти данные, я неоднократно рассказывала, что уровень тревоги был крайне высоким у 71 процента врачей, мне показалось это очень удивительным, думаю, остальные 29 процентов не тревожатся, может быть знают волшебное слово от тревоги, это даже не спишешь на характерологические особенности. А потом была очень интересная статья, она вышла в мае 2020 года в России, Сергей Сергеевич Петриков, профессор Холмогорова, еще ряд авторов выпустили статью с анализом тех же параметров у врачей-ковидоборцев в НИИ Склифосовского, и у них уже были данные очень похожие на то, как я внутренне ощущала – у 100 процентов врачей крайне высокий уровень тревоги, у 60 процентов врачей депрессия и у 10 процентов врачей высокая суицидальная готовность, это очень много.

Андрей Реутов:

Мне понравился термин в Вашей работе социономическая профессия. Многие специальности общаются с людьми, клиентами, все находятся в определенном стрессе. Почему это так распространено именно среди врачей? Связь с ответственностью за здоровье другого человека?

Анна Хасина:

Да, потому что врачи имеют дело с жизнью и смертью, и во времена пандемии эта возможность повлиять на жизнь и смерть оказалась крайне зыбкой. Очень интересен вопрос какие врачебные специальности в наибольшей и в наименьшей степени подвержены стрессу и выгоранию.

Есть интересное исследование medscape, оно впечатляет своей масштабностью. 15 тысяч врачей каждый год опрашивает эта американская компания 29 разных врачебных специальностей. Онкологи с точки зрения уровня стресса и суицидальной готовности оказываются традиционно в середине списка, не в начале, как можно было бы предположить, в начале традиционно много лет подряд оказываются урологи, а потом неврологи.

Андрей Реутов:

Я слышал, что очень большой процент у стоматологов, казалось бы почему, там не особо проблемные пациенты. На днях я ознакомился с работой моих коллег анестезиологов и реаниматологов, и как выяснилось, после опроса шокирующие результаты – чуть менее половины врачей анестезиологов-реаниматологов не задумывались о суициде, и даже на моей памяти мы потеряли двух своих коллег анестезиологов-реаниматологов в результате трагических событий, то есть суицид. Люди, которые сражаются за жизнь своих пациентов, но сами подвержены профессиональному выгоранию.

Анна Хасина:

Очень подвержены, и в этом смысле чем больше связана врачебная специальность с вопросами жизни и смерти, тем больше будет выгорание. Чем больше шанс совершить критическую ошибку, тем больше будет выгорание. В этом смысле понятно, почему педиатры не находятся в начале списка, а ближе к концу с точки зрения стресса и выгорания, хотя они общаются с детьми, детскими болезнями, с тревожными, мнительными, не всегда компонентными родителями, с большим количеством этих детей и родителей, у них есть свои факторы, но в целом счастье общения с детишками, которые умирают довольно редко, а в основном развиваются, выздоравливают, подрастают, и потом можно наблюдать за тем, как они счастливо дальше живут. У педиатров очень высокая степень психологического бенефита. В первую очередь это связано с тем, что довольно мало литературы, посвященной врачебному стрессу и выгоранию на русском языке, все, что приходится читать, это в основном на английском, публикуется в свободном доступе в англоязычных источниках и журналах. Я очень рада, что в последнее время увеличивается количество русскоязычной качественной литературы, качественных исследований, потому что буквально еще месяц назад я говорила, что можно пересчитать по пальцам одной руки русскоязычные исследования стресса и выгорания среди медицинских работников, сейчас это уже не так.

Андрей Реутов:

Если говорить о сроках, кто-то говорит, что в течение 5 лет желательно поменять место работы.

Анна Хасина:

Нет такого правила. Вы спрашивали какие основные факторы, почему именно врачи так подвержены выгоранию, ведь есть и другие социономические профессии, связанные с работой с людьми, например, педагог – это тоже социономическая профессия, продавец в магазине тоже работает с людьми.

Интересное было исследование, неоднократно в своих статьях и выступлениях я на него ссылалась, в 2016 году Брукс и сотоварищи описывали очень подробно, очень много данных привели по стрессу и выгоранию у медиков, которые работали с пациентами во времена эпидемии SARS в 2003-2004 годов. И они выявили несколько факторов, которые способствуют выгоранию. Факторы разного рода, есть личные, есть организационные причины. Среди крайне значимых факторов – это непосредственно работа с пациентами, не просто с людьми, а с пациентами, то есть болеющими, умирающими людьми. А среди личных факторов были такие – от 0 до 9 лет стажа, и в этом смысле не пора ли мне задуматься о смене профессии, Вы говорили, что 15 лет работаете, и это как раз хороший показатель. К Вашему счастью, Вы не женщина, потому что женщины-врачи более подвержены выгоранию, чем мужчины-врачи. Наличие партнера, мужа, жены является фактором, препятствующим выгоранию, потому что есть о ком заботиться и кто-то позаботится о тебе. Здесь забота даже не интеллектуальная имеется в виду, а совершенно в бытовом смысле этого слова, кто нальет чашечку чая, подставит плечо, на этом плече можно всплакнуть, или с кем-то можно рюмку чего-нибудь выпить, не увлекаясь этим процессом.

Был прекрасный фактор, который называется чувство юмора. Оптимистам действительно проще. Поэтому если коснуться инструментов работы со стрессом, то одно из направлений работы – это позитивная психология, развитие позитивных установок, когда мы более позитивно или хотя бы нейтрально смотрим на жизнь, а не через окуляр, что все плохо, то выгорание нас настигает в достоверно меньшем количестве случаев.

Андрей Реутов:

В России у медиков маленькие зарплаты, плохие бытовые условия во многих клиниках, врач элементарно не может сходить в душ после операции, нет местечка, где можно прилечь или побыть наедине с собой, чаю выпить, постоянно под пристальным вниманием. Но Вы же сказали, что эта проблема глобальная, в тех же Соединенных Штатах Америки, где есть прекрасные условия для врачей, но при этом процент у них такой же. Какие еще факторы могут всему этому способствовать? Непонимание администрации?

Анна Хасина:

Справедливости ради надо сказать, что мы не можем утверждать, что в России проблема выгорания врачей такая же, как в Соединенных Штатах, у нас нет на этот счет данных, мы можем оперировать данными тех исследований, на которые мы ссылались, это единичные исследования, мы не знаем какова динамика, мы можем посмотреть российских врачей-ковидоборцев, сравнить их с врачами-ковидоборцами китайскими, или итальянскими, или канадскими, и такие данные тоже есть, при этом мы ничего не можем сказать о состоянии врачей вне пандемии ковида. Качественных исследований на этот счет я не вспомню. Если слушатели пришлют мне какие-нибудь ссылки, вдруг им попадались хорошие качественные исследования, буду страшно благодарна. Один раз мне прислали ссылку на журнал Life с одиозным заголовком и громкими словами, и главное, что в этой статье была очень правильная интенция, что врачи должны заботиться о себе и должны думать о своем уровне стресса и выгорания, это предмет беспокойства помимо всех прочих. Но данные, которые приводили, были с точки зрения достоверности просто ниже плинтуса.

Если говорить про иные факторы, помимо личных, что еще влияет на уровень стресса и выгорание, то это организационные факторы, ровно то, что Вы назвали, есть место для отдыха, нет места для отдыха, есть кулер или нет. Я написала пост в Фейсбуке, это моя основная площадка для высказывания всяких разных умных мыслей, про медицинскую организацию, где было административное крыло и там был туалет только для административных сотрудников. Я туда зашла и там была очень хорошая трехслойная туалетная бумага, и через такие артефакты проявляется забота руководства клиники о своих сотрудниках. Вот эта туалетная бумага пресловутая, казалось бы, как вообще можно на это обращать внимание, но у врачей есть совершенно нормальные человеческие потребности, и когда нейрохирург выходит из операционной и не может зайти в душ и смыть себя это все, я предполагаю, что довольно утомительно стоять на операции столько часов подряд, и перед тем как садишься машину или спускаешься в метро и едешь домой, хотелось бы душ принять, освежиться, и когда у тебя нет возможности это сделать, это очень сильно расстраивает. Это один из факторов, он может быть вот такусенький маленький, но это та соломинка, которая падает, падает на верблюда, то есть разного рода организационные факторы .

Есть фактор отношенческий, коммуникационный. И во всех руководствах по предотвращению стресса и выгорания говорят о том, как важно, чтобы медсестры, врачи, медики ощущали заботу и поддержку со стороны руководства и коллег. Принятие, та самая безоценочная среда, чтобы врач не боялся в случае, если он совершит ошибку или неточность, то родная медицинская организация его закопает раньше, чем внешние силовые структуры, чтобы он мог рассказать про свои в том числе психологические потребности.

Знаете, какой примерно процент обращений врачей на «горячую линию» психологической помощи и поддержки? Такие «горячие линии» были созданы в самом начале пандемии, и во все колокола трубили психологи, что пожалуйста, дорогие врачи, это абсолютно бесплатно, обращайтесь, как только вы почувствуете себя нехорошо или у вас стресс, у вас есть возможность поговорить. Как думаете, какой процент обращений? 0,03 процента. Тому тоже есть объяснение. С одной стороны, есть стигматизация психологической помощи, то есть обращение к психологу в нашей стране не очень принято. Психолог – это зверь не вполне понятный, то ли он психиатр, то ли шаман, а может быть он почти священник, в общем, кто он и что он делает и не стоит ли его на всякий пожарный опасаться, это неочевидный вопрос. У нас очень низкая психологическая культура, и врачи здесь как представители ровно того же общества не обладают отдельной психологической культурой, и очень низкая культура обращения к психологам, психотерапевтам.

С другой стороны, и это характерно для врачебного сообщества, не только российского, это культура стоицизма: мы сильные, мы смелые, мы молодцы, я спасаю жизни других людей, уж как-нибудь сам с собой справлюсь. Это ложный посыл, потому что никто не может быть врачом самому себе, ни врачом, ни психологом, ни психотерапевтом. И если в этическом кодексе психолога написано, что мы не можем помогать ни себе, ни своим близким, то для врача это совершенно не очевидная история, и возникает иллюзия, что я что-нибудь сам с собой поделаю, поговорю с подружкой, выпью с товарищем и справлюсь сам, культура стоицизма это называется.

Поразительно, что я впервые этот термин нашла в англоязычной литературе, а вовсе не русскоязычной, хотя я не могу утверждать достоверно, это на уровне ощущений, для российской выборки врачей это характерно в еще большей степени, чем для какой-нибудь другой. Была притча про коня и водопой, что можно привести к воде, но нельзя заставить пить. Можно показать врачу телефон и сказать, если ты туда позвонишь, тебе компетентный человек ответит, с тобой поговорит, но совершенно невозможно заставить это сделать. И крайне малое количество врачей обращается за психологической помощью, поддержкой и предпочитают сгорать молча.

Андрей Реутов:

Стоицизм, мне кажется, напрямую относится ко мне. Когда сложный период в работе, жизни, есть такие пациенты, которые становятся друзьями, и они говорят: «Доктор, как Вы справились со своими проблемами?» Я говорю, что вообще-то я мужчина, какие проблемы, пошел в зал, постучал по груше, а если совсем плохо, выпил 50 грамм, сходил в баньку, отключил мозг. А они говорят: «А проблема-то никуда глобально не делась». И получилось так, что за определенный короткий период времени мне три человека подряд сказали: «А может к психологу, чтобы расставить фигурки на шахматной доске, чтобы понять, как двигаться дальше?» Да чтобы я, нейрохирург, который по 10 часов стоит в операционной, пошел к психологу жаловаться?

Анна Хасина:

Признание слабости. То, что Вы отвечали пациентам, то, что Вы делали, это очень правильные действия, у меня вообще любимая присказка, что в любой непонятной ситуации качай пресс, но это для девочек больше, для мальчиков бей по груше или тягай железо. Но спорт очень благотворно воздействует на стрессоустойчивость, нормализует и делает человека не только физически более выносливым, но и психологически. Ни в коем случае не говорю про спорт высоких достижений, это спорт в удовольствие, как ВОЗ рекомендует 300 минут в неделю высокой физической активности. Людям, которые не занимаются спортом и не относят себя к спортивным, трудно начать, я предлагаю начать гулять, пусть не зал, пусть это не груша и не велосипед, не какие-то снаряды, которые вас пугают. Выйти на прогулку и настолько интенсивно, насколько вы можете, без истощения прогуляться хотя бы час, это уже прекрасный способ нормализовать свое эмоциональное и физическое состояние, потому что размеренная ходьба – это медитация на ногах. Но скажи врачу «медитация», с высокой степенью вероятности ты получишь в ответ ха-ха-ха. При этом если открыть методичку ВОЗ, третьим пунктом будет mindfulness подход, то есть развитие осознанности, который включает в себя и медитацию.

Андрей Реутов:

Врач выгорел, потому что он был просто слабак, может ему вообще не место в медицине, а если пришел, то будь добр иди до конца. Может это естественный отбор, плохой врач, он начал срываться на пациентах, говорит: «Сейчас я чай допью, потом к вам подойду, сколько вас таких, ждите в очереди». Может быть просто нужно уходить? В чем глобальная причина проблема выгорания? Я понимаю так, что это проблема как для врача, так и для пациента, потому что считается, что здоровье врача – это некий показатель продуктивности работы всей системы здравоохранения. Врач сломался, что, у нас нет новых претендентов, возьмем нового, сильного.

Анна Хасина:

Я понимаю, что Вы немножко усиливаете свой вопрос, при этом сам подход вполне имеет право на существование. Но я бы здесь обратила внимание на несколько аспектов. Аспект первый – все-таки давайте разберемся, что причина, а что следствие. То, что врач так грубо отвечает пациенту, это потому, что он сам по себе некорректный человек, который не имеет представления о медицинской этике, деонтологии, просто не знает, как надо правильно общаться. И если он узнает, это ничего не поменяет, такому врачу, вполне возможно, не место в профессии.

Все мы знаем прекрасное высказывание про то, что плох тот врач, после общения с которым больному не стало легче. И мы знаем заветы Гиппократа, оформленные в клятве, которые даже у нас в законе сейчас прописаны. Можно сослаться на этический кодекс Галена и Парацельса. С другой стороны, мы говорили, что это ощущение пациентов как не людей, а каких-то шахматных фигур, деперсонализация и цинизм, расчеловечивание – это следствие крайней степени выгорания, то есть врач уже на пределе, врач не может, и тогда надо смотреть на те факторы, которые к этому привели.

В исследовании, которое я сегодня уже упоминала, проведенное в институте Склифосовского, одним из факторов развития стресса и выгорания врачей в эти ковидные времена было отсутствие средств индивидуальной защиты, а мы знаем, что некоторое время, а в некоторых регионах и по сей день есть большая проблема. И эти бедные незащищенные врачи без средств защиты, буквально без костюмов, без халатов, без масок и респираторов вынуждены лечить пациентов и ощущать себя абсолютно беззащитными каждый божий день, бояться, что заболеют они, что они заразят своих близких, что они заразят своих пожилых родителей, что они окажутся в состоянии беспомощности и никто не позаботится о них. У кого повернется язык обвинять врача, находящегося в такой ситуации, в том, что он резко ответил пациенту.

Я последнее время работаю с онкологами, и в онкологической поликлинике или диспансере у врача-онколога на первичный прием пациента 15 минут, на первичный прием гинекологического пациента 20 минут. Совершенно очевидно, что этого времени недостаточно, и пациентов огромный вал. Врачи каждый день, приходя на прием, принимая пациентов, находятся в состоянии просто мясорубки. То, что врачи просто не выдерживают и могут резко ответить пациенту, просто к бабке не ходи, что так и будет. Это абсолютно ожидаемо. И занятия по медицинской коммуникации, разбор этических дилемм, этических вопросов очень важная часть подготовки врача, но нельзя отменять того факта, что врач просто находится в невыносимых условиях.

Меня зацепил Ваш пример про отсутствие места, где можно отдохнуть. Есть прекрасная книга Генри Марша «Не навреди», и Вы наверняка читали, там целая глава посвящена борьбе за диван, как они в ординаторскую притаскивали диван, уводя его у другого отделения, а ординаторы этого отделения требовали вернуть свой диван, и они говорили, что хирурги – это врачи такой специальности, которые в диване нуждаются больше всего. И все это очень курьезно, смешно обыграно, и все это идет на фоне рассуждения о жизни и смерти пациентов, о возможной медицинской ошибке.

Что происходит с врачом, который потенциально может допустить медицинскую ошибку в России? Мы все знаем такие примеры. Есть такая проблема, сейчас она есть в меньшей степени, а буквально лет 10 назад она имела достаточно большую остроту, это удаленные не с той стороны конечности или не та конечность: рука вместо ноги или правая нога вместо левой ноги. В системе JCI даже целая большая процедура в рамках заботы о безопасности пациентов. Регламенты пишутся кровью, и этот регламент тоже был написан, потому что согласно данным 2007 года медицинская ошибка в Соединенных Штатах являлась третьей по статистике причиной смерти людей. И если в этой ситуации врач чувствует абсолютную беззащитность, мы даже сейчас про ковид не говорим, это обычная текущая бытовая жизнь, и родная медицинская организация, ни руководитель, ни главврач, ни завотделением, ему в этой ситуации не поможет и спину его не прикроет, и он останется один на один с необходимостью с этим разбираться. Конечно, так далеко не во всех медицинских организациях, и честь и хвала тем медицинским руководителям, которые встают на защиту своих врачей и дают это ощущение защищенности. Но, к сожалению, так происходит далеко не всегда. Это чувство беззащитности – прекрасный субстрат для развития стресса и выгорания, то есть на этой почве выгорание растет махровым цветом, как у Лукьяненко, там был синий мох, невидимый человеческому глазу, он распространялся по стенам жилищ, где жили люди, находящиеся в отчаянии и унынии. И это выгорание как синий мох, растет на этом субстрате, а для того чтобы врачу чувствовать себя незащищенным, много не надо. У нас система не поощряет процедуры, которые позволяли бы врачу чувствовать себя защищенным.

Андрей Реутов:

Меня просто поразила та статистика, что за 50 лет было заведено всего 20 уголовных дел.

Анна Хасина:

Я это услышала в подкасте Охотина и Сизова, они огромные молодцы, делают очень интересные подкасты, всем рекомендую слушать, встречаются с врачами из разных стран и континентов, разговаривают на очень животрепещущие темы. И это был подкаст, посвященный медицинским ошибкам. Была такая статистика, что за 50 лет 20 заведенных уголовных дел, все остальное – административные дела. Если врач совершает медицинскую ошибку, это проблема, это предмет для разбора, возможно, предмет для судебного разбирательства, пациент может претендовать на финансовую компенсацию, но это никогда не предмет уголовного преследования в отличие от России. Россия – единственная страна в мире, которая врачей судят.

Андрей Реутов:

Некоторое время назад один из наших эфиров здесь был посвящен навыкам общения врача с пациентами, гость подсказал как правильно общаться с пациентом, как не задеть чувства, как расположить к себе, но тогда я поймал себя на мысли, что никто же не спрашивает доктора как ваше здоровье, как вы себя чувствуете.

Анна Хасина:

Я много занимаюсь с врачами и веду занятия по медицинской коммуникации, и я неоднократно сталкивалась, меня это ставило в тупик в начале этой деятельности, но мне казалось, если даешь врачу отличный коммуникационный инструмент, он очень простой, все коммуникационные инструменты очень простые, обучиться врачебной специальности в десятки раз сложнее, чем выучить этот несчастный скрипт, который состоит из четырех всего-навсего шагов, произнести последовательно 4 типа фраз. Сначала адресоваться к чувствам пациента, их назвать, потом принести извинения или сказать: мне так жаль, и потом рассказать, что можно с этим сделать. Это может выучить кто угодно, и я не могла никак понять, почему врачи этого не делают.

И эти раздумья привели меня к соображениям, что есть надстройка над и есть подстройка под. Подстройка под – это вопрос этики и деонтологии, какими этическими принципами руководствуется врач, почему он говорит пациенту так, а не сяк, почему он может сказать пациенту: закройте дверь с той стороны, я вас позову, и не адресуется к чувствам что происходит с этическим базисом врача. Об этом очень важно говорить, потому что говоря об этике с врачом, никто никогда не разговаривает. У нас нет этических комитетов, у нас нет традиций обсуждения этических вопросов, у нас врач остается один на один с этическими дилеммами, врачу с точки зрения этики очень тяжело, и нужно подспорье, и надстройка над – это вопросы стресса и выгорания.

Не может врач, находящийся в выгорании, колоссальном стрессе, испытывающий давление со всех сторон – и со стороны пациентов, и со стороны руководства, и со стороны своих коллег, не ощущающий дружеское плечо и участие, находящийся во враждебной среде, он не может быть дружелюбным по отношению к пациентам, это нонсенс, требовать от него дополнительного дружелюбия совершенно невозможно в этой ситуации. И это не финансовый вопрос, не в том, что врачи не оплачены, вы можете завалить врача деньгами, но если ничего не поменяется в культуре, в той среде, в которой живет и вращается врач, ничего не поменяется в его отношении к пациентам и в его стиле коммуникации.

Андрей Реутов:

Но шансы есть на светлое будущее?

Анна Хасина:

Конечно.

Андрей Реутов:

Хочется завершить наш эфир напутствующим словом.

Анна Хасина:

Очень важно помнить, что спасение утопающих – дело рук самих утопающих. И если мы здесь утопаем, то можно до скончания веков ждать, пока поменяется система, пока изменится статус врача в обществе, пока пациенты начнут уважать, все начинается с нас самих, этот первый шаг делаем мы сами. И критически важно хорошенько заботиться о себе. Я всегда, произнося эти слова, даже немножко стесняюсь, потому что мне кажется, это ужасная банальность, но заботиться о себе, думать о своем физическом и психологическом самочувствии, думать о том, что вы у себя один, и у своей семьи тоже один, и для того чтобы хорошенько помогать пациентам, нужно быть в ресурсе, этот ресурс нужно откуда-то брать. Поэтому я вас умоляю спать, гулять, правильно, хорошо питаться, заниматься спортом, напитываться позитивными впечатлениями, не пренебрегать заботой и дружеским участием родных и близких, это очень-очень важно, это специальная отдельная задача по сохранению психологического благополучия.

Андрей Реутов:

Спасибо большое. Всем пациентам я традиционно желаю крепкого здоровья, чтобы они как можно реже попадали к нам, врачам, и если такое случается, искренне желаю всем моим коллегам сил, здоровья, правильной мотивации в это непростое для всех нас время, и самое главное, чтобы пациент с врачом мог найти правильный язык. Я верю, что сегодняшний наш эфир этому способствовал. До новых встреч, друзья.