Профилактика пневмококковой инфекции у призывников

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Профилактика пневмококковой инфекции у призывников

Костинов М.П., Полищук В.Б.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, Москва

Обзор посвящен проблеме профилактики пневмококковой инфекции (ПИ) с применением полисаха-ридной пневмококковой 23-валентной вакцины (ППВ23) в воинских коллективах. Отмечено, что вакцинация граждан, подлежащих призыву на военную службу, способствует существенному снижению среди них показателя заболеваемости ПИ, а в случае развития внебольничной пневмонии уменьшается риск тяжелых и осложненных форм заболевания, летальных исходов, значительно снижается число дней нетрудоспособности. Проведен фармакоэкономический анализ эффективности вакцинации.

Ключевые слова:

пневмококковая инфекция, полисахаридная пневмококковая 23-валентная вакцина, военнослужащие, вакцинация, эффективность вакцинации

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 6. С. 37-41.

Статья поступила в редакцию: 28.08.2017. Принята в печать: 14.10.2017.

About the prevention of pneumococcal infections in people liable to recruitment for military service

Kostinov M.P., Polishchuk V.B. Scientific Research Institute of Vaccines and Sera named

after I.I. Mechnikov, Moscow

The review focuses on the prevention of pneumococcal infection (PI) with the use of polysaccharide pneumococcal 23-valent vaccine (PPV23) in military collectives. It was noted that the vaccination of people liable to recruitment for military service contributes to a significant decrease in PI, and in the case of the development of community-acquired pneumonia, the risk of developing severe and complicated forms of the disease, deaths decreases, the number of days of labor losses is significantly reduced. The pharmacoeconomic analysis of the benefits of vaccination is given.

Keywords:

pneumococcal infection, polysaccharide pneumococcal 23-valent vaccine, military personnel, vaccination, vaccination effectiveness

Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (6): 37-41.

Received: 28.08.2017. Accepted: 14.10.2017.

Согласно данным эпидемиологических исследований, пневмококковая инфекция (ПИ) по-прежнему характеризуется значительными показателями заболеваемости и летальности, несмотря на использование современных антибактериальных препаратов [1]. Клинически выделяют инвазивные и неинвазивные формы ПИ. Пневмония как

наиболее частый вариант ПИ у взрослых может протекать как в инвазивной (при наличии бактериемии), так и как в неинвазивной форме, а соотношение между ними составляет примерно 1:3 [2].

Внебольничную пневмонию (ВП) часто регистрируют в организованных и неорганизованных коллективах вне за-

висимости от возраста. Об опасности ПИ и важности профилактики свидетельствует ее включение в национальные календари профилактических прививок в большинстве стран мира, в том числе в Российской Федерации.

ВП остается краеугольным камнем и для военного здравоохранения: по данным отчетов медицинской службы Минобороны России, заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву в 2014-2015 гг. составила 33,3 и 24,9 на 1000 призывников соответственно. Наибольшая заболеваемость ВП регистрируется среди военнослужащих по призыву из числа молодого пополнения. С ними связано более 80% всех случаев заболеваний. Возникновению и распространению заболеваний ВП в воинских коллективах способствует целый ряд факторов, в том числе приводящих к снижению общей резистентности организма или местной резистентности дыхательных путей в результате нарушения защитных структур трахеобронхиального дерева, а также способствующих циркуляции возбудителей пневмонии и респираторных инфекций при активации механизма передачи в организованных коллективах. Важнейшей проблемой остается летальность при пневмонии. В Вооруженных Силах РФ в 2014 и 2015 гг. непосредственно от пневмонии умерли 5 и 3 военнослужащих по призыву соответственно [3]. Помимо этого, ВП наносят значимый экономический ущерб, включая финансовые затраты на лечение больных. В 2012 г. внутренние войска затратили на лечение ВП у военнослужащих по призыву более 89 млн руб. при средней стоимости курса лечения одного военнослужащего около 51 тыс. руб. с учетом стоимости пребывания в стационаре, лекарственных препаратов, затрат на исследования, суточного продовольственного пайка и др.[4].

В настоящее время, согласно приказу Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями и дополнениями), взрослых из групп риска, в том числе граждан, подлежащих призыву на военную службу, вакцинируют против пневмококковой инфекции по эпидемическим показаниям [5]. Несмотря на это, согласно данным Минобороны России, Росгвардии, ФМБА России, охват иммунизацией против пневмококковой инфекции призывников весеннего призыва 2016 г. составил от 7 до 17%, что ни в коей мере не обеспечивает предупреждение распространения данной инфекции в воинских коллективах в случае заноса в них возбудителя. Наиболее низкие показатели охвата были отмечены в республиках Карачаево-Черкесия, Дагестан, Адыгея, Хакасия и Башкортостан, Калининградской, Мурманской, Орловской, Тульской и Курской областях. Охват плановой иммунизацией и иммунизацией по эпидемическим показаниям призванных на военную службу осенью 2016 г. снизился по сравнению с весной 2016 г. в Москве, Карачаево-Черкесии, Башкортостане, Московской, Костромской, Белгородской, Липецкой, Рязанской, Вологодской, Пензенской и Новосибирской областях, Хабаровском крае [6].

Согласно Методическим указаниям Главного военно-медицинского управления Минобороны России, гражданам, подлежащим призыву на военную службу, для вакцино-профилактики пневмококковой инфекции рекомендована

23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина (ППВ23) [3]. В Клинических рекомендациях «Вакцинопро-филактика болезней органов дыхания в рамках первичной медико-санитарной помощи населению», подготовленных НИИ пульмонологии и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, гражданам, подлежащим призыву на военную службу, также рекомендуется введение 1 дозы ППВ23 (не позднее чем за 1 мес до поступления в воинский коллектив) [7].

Для специфической профилактики ПИ у детей с 2 лет, а также у взрослых и пожилых людей применяют как ППВ23, так и пневмококковую полисахаридную конъюгированную 13-валентную вакцину (ПКВ13) [8]. Оба препарата зарегистрированы в России и рекомендованы для профилактики ПИ у детей и взрослых, страдающих различными хроническими заболеваниями [9-21]. Следует отметить, что вакцинация ППВ23 обязательна для иммунокомпрометирован-ных пациентов и регламентирована многими протоколами, стандартами ведения больных указанной категории. ППВ23 содержит 11 уникальных серотипов пневмококков, которые отсутствуют в пневмококковых конъюгированных вакцинах (ПКВ) и ответственны приблизительно за 40% инвазивных клинических форм ПИ у взрослых пациентов [8, 22]. Данные эпидемиологического надзора за ПИ в странах, где проводится массовая вакцинация детей ПКВ, указывают на то, что серотипы пневмококков, входящие в применяемые для профилактики вакцины, элиминируются из циркуляции также среди взрослых и пожилых людей, что объясняется эффектом популяционного иммунитета. Таким образом, можно предположить, что в этих странах в структуре пневмококков, циркулирующих среди населения, доля серотипов, не входящих в состав ПКВ, но включенных в ППВ23, со временем будет только увеличиваться [23].

Высокая клиническая и фармакоэкономическая эффективность использования ППВ23 у призывников и новобранцев подтверждена результатами опубликованных исследований [24-28].

В обзоре научных публикаций В.В. Ярославцев и соавт. привели данные о снижении заболеваемости ВП у проходящих службу по призыву в подразделениях внутренних войск МВД с 53,7 в 2000-2001 гг. (довакцинальный период) до 34,9 на 1000 призывников в 2002-2003 гг. В этих подразделениях в 2002-2003 гг. по эпидемическим показаниям и в плановом порядке проводили вакцинацию новобранцев (охват прививками составил 96-98%). Вакцину ППВ23 вводили 1 раз в год только перед зимним периодом обучения в частях, где частота заболеваний ВП в 2 раза и более превышала средний показатель по внутренним войскам. Начиная с 2004 г. вакцинопрофилактику ПИ стали проводить 2 раза в год - перед зимним и летним периодами обучения. В результате этого в 2004-2008 гг. было зарегистрировано дальнейшее снижение показателя заболеваемости ВП, и его средний уровень составил 26,6 на 1000 призывников, т.е. в 2 раза ниже, чем до введения вакцинации [26].

По результатам исследования И.М. Борисова и соавт. (2015), включавшего 2000 военнослужащих (693 пациента, иммунизированных ранее ППВ23, и 1307 пациентов группы сравнения), частота встречаемости ВП с тяжелым течением

среди иммунизированных пациентов была в 2,2 раза ниже, со среднетяжелым течением - в 1,2 раза ниже по сравнению с неиммунизированными, а с легким течением - в 1,3 раза выше. Количество осложнений ВП у пациентов, получивших прививку, было в 2 раза меньше, чем у невакцинированных. У привитых пациентов отмечалась более быстрая регрессия физикальных, лабораторных и рентгенологических симптомов ВП по сравнению с невакцинированными. Количество осложнений ВП у вакцинированных пациентов было в 2 раза меньше, чем у непривитых. Инфекционная легочная деструкция, экссудативный перикардит, инфекционно-токсический миокардит, острый гломерулонефрит, ДВС-синдром, отек легких в группе иммунизированных пациентов не зарегистрированы. У вакцинированных ППВ 23 пациентов отмечалась более быстрая регрессия симптомов ВП по сравнению с непривитыми. Все основные показатели клинического течения и объективные признаки заболевания почти у половины иммунизированных пациентов купировались раньше на 1 сут, у 1/3 - на 2 сут, у каждого 5-го - на 3 сут [27].

С учетом высоких финансовых затрат на лечение больных ВП профилактика ПИ имеет важное не только медицинское, но и экономическое значение в организации медицинского обеспечения личного состава внутренних войск. Анализ динамики уровня заболеваемости ВП военнослужащих по призыву до организации вакцинации и после нее показал, что данная мера не только положительно влияет на динамику уровня заболеваемости, но и обеспечивает значительный экономический эффект [4]. Экономическая эффективность иммунизации вакциной ППВ23 была оценена с учетом анализа структуры затрат на стационарное лечение военнос-

лужащих. Снижение стоимости лечения ВП у привитых пациентов было связано с уменьшением количества случаев тяжелого течения болезни, числа осложнений и, следовательно, числа больных, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, а также сокращением средней продолжительности антибактериальной терапии, преимущественным назначением монотерапии перораль-ными антибактериальными препаратами, сокращением затрат на расходные материалы, более редким использованием комбинированной антибактериальной терапии [28].

Необходимо также отметить, что включение вакцино-профилактики ВП в Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям можно рассматривать как потенциально управляемую средствами иммунопрофилактики. Вакцинация не исключает необходимость проведения мероприятий организационно-гигиенической направленности, а дополняет их. Она может предотвращать от 60 до 80% случаев заболеваний, вызываемых наиболее распространенными серологическими типами пневмококка, существенно снижает риск развития тяжелых и осложненных форм у заболевших, уменьшает частоту летальных исходов и число дней нетрудоспособности [4].

Таким образом, проведение иммунизации против пневмококковой инфекции гражданам, подлежащим призыву на военную службу, вакциной Пневмовакс23 может стать одним из инструментов выгодного экономического инвестирования как для поддержания индекса здоровья военнослужащих, так и для экономии затрат финансовых ресурсов на лечение больных ВП.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Костинов Михаил Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, Москва http://orcid.org/0000-0002-1382-9403 E-mail: monolit.96@mail.ru

Полищук Валентина Борисовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАН, Москва E-mail: vaccinums@gmail.com

ЛИТЕРАТУРА

1. Feldman C., Anderson R. Recent advances in our understanding of Streptococcus pneumoniae infection // F1000Prime Rep. 2014. Vol. 6. P. 82.

2. Said M.A., Johnson H.L., Nonyane B.A.S. AGEDD Adult Pneumococcal Burden Study Team. Estimating the burden of pneumococcal pneumonia among adults: a systematic review and meta-analysis of diagnostic techniques // PLoS One. 2013. Vol. 8. Article ID 60273.

3. Диагностика, лечение и вакцинопрофилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих (Методические указания Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации). М. : ГВКГ имени Н.Н. Бурденко, 2015. 61 с.

4. Шубин И.В. Актуальность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции в организованных коллективах военнослужащих // Вестн. соврем. клин. мед. 2017. Т. 10, № 1. С. 36-42.

5. Приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

6. Письмо руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 09.01.2017 № 01/5-17-32 «Об иммунизации военнослужащих, призванных на военную службу в 2016 г.».

7. Клинические рекомендации. Вакцинопрофилактика болезней органов дыхания в рамках первичной медико-санитарной помощи населению // Пульмонология. 2015. Т. 25, № 2. С. 4-19.

8. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Пневмовакс 23. Регистрационный номер ЛП 003441-020216.

9. Чучалин А.Г., Биличенко Т.Н., Зверев В.В., Семенов Б.Ф. и др. Иммунизация полисахаридной поливалентной вакциной для профилактики пневмококковой инфекции : методические рекомендации. М., 2008. 14 с.

10. Ежлова Е.Б., Мельникова А.А., Баранов А.А., Намазова-Бара-нова Л.С. и др. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae. Методические рекомендации МР 3.3.1.0027-11. М., 2011. 38 с.

11. Брико Н.И., Симонова Е.Г., Костинов М.П., Жирова С.Н. и др. Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций : учебно-методическое пособие / под ред. Н.И. Брико. М., 2013. 278 с.

12. Костинов М.П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья : практическое руководство для врачей. 1-е изд. М. : Медицина для всех, 1996. 78 с.

13. Костинов М.П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья : практическое руководство для врачей. 2-е изд., М., 2000. 120 с.

14. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья. 4-е изд. / под ред. М.П. Костинова. М. : 4Мпресс, 2013. 432 с.

15. Клинико-иммунологическая эффективность иммунобиологических препаратов : справочник / под ред. М.П. Костинова, Н.А. Озерец-ковского. М. : Миклош, 2004. 256 с.

16. Расширение комплекса лечебно-профилактических мероприятий при бронхиальной астме у детей с применением вакцин «ПНЕВМО 23» и «Акт-ХИБ» : пособие для врачей / под ред. М.П. Костинова. М. : Медицина для всех, 2004. 36 с.

17. Применение вакцин «ПНЕВМО 23» и «Акт-ХИБ» в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при хронический воспалительных заболеваниях легких у детей : пособие для врачей / под ред. М.П. Костинова. М. : Медицина для всех, 2004. 48 с.

18. Костинов М.П., Тарасова А.А. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа при аутоиммунных заболеваниях. М. : МДВ, 2009. 252 с.

19. Костинов М.П., Лавров В.Ф. Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний. 2-е изд. М. : МДВ, 2010. 192 с.

20. Вакцинация взрослых с бронхолегочной патологией : руководство для врачей / под ред. М.П. Костинова. М. : Артстудия «Созвездие», 2013. 109 с.

21. Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине. 1-е изд. / под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. М. : АТМО, 2016. 128 с.

22. Centers for Disease Control and Prevention

23. Grabenstein J, Weber DJ. Pneumococcal serotype diversity among adults in various countries influence by pediatric pneumococcal vaccination uptake // Clin. Infect. Dis. 2014. Vol. 58. P. 854764.

24. Белевитин А.Б., Акимкин В.Г., Мосягин В.Д., Коротченко С.И. и др. Организационно-эпидемиологические аспекты профилактики внебольничной пневмонии в воинских коллективах // Воен.-мед. журн. 2009. Т. 330, № 9. С. 56-63.

25. Акимкин В.Г., Мосягин В.Д., Коротченко С.И., Малиновский А.А. и др. Особенности эпидемиологии и профилактики внебольничных пневмоний в воинских коллективах на современном этапе // Журн. микробиол. 2010. № 3. С. 8-13.

26. Ярославцев В.В., Сабанин Ю.В., Каськов О.В., Рыбин В.В. и др. Внебольничная пневмония у военнослужащих внутренних войск МВД России: особенности эпидемического процесса // Воен.-мед. журн. 2011. № 11. С. 40-43.

27. Борисов И.М., Шаповалова Т.Г. Пневмония у военнослужащих, иммунизированных пневмококковой вакциной «Пневмо-23» // Вестн. Иванов. мед. акад. 2015. Т. 20. № 3. С. 23-28.

28. Борисов И.М., Шаповалова Т.Г., Крайнюков П.Е. Фармакоэко-номическая эффективность иммунизации пневмококковой вакциной военнослужащих в организованных воинских коллективах // Вестн. Иванов. мед. акад. 2012. Т. 17. № 1. С. 10-14.

REFERENCES

1. Feldman C, Anderson R. Recent advances in our understanding of Streptococcus pneumoniae infection. F1000Prime Rep. 2014; 6: 82.

2. Said M.A., Johnson H.L., Nonyane B.A.S. AGEDD Adult Pneumococcal Burden Study Team. Estimating the burden of pneumococcal pneumonia among adults: a systematic review and meta-analysis of diagnostic techniques. PLoS One. 2013; 8: 60273.

3. Diagnosis, treatment and vaccination of community-acquired pneumonia among military personnel

4. Shubin I.V. The urgency of vaccine prophylaxis for pneumococcal infection in organized collectives of servicemen. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny [Bulletin of Modern Clinical Medicine]. 2017; 10

5. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation

6. Letter of the Head of the Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare of 01.01.2017 No. 01/5-17-32 «On immunization of servicemen recruited for military service in 2016».

7. Clinical recommendations. Vaccine prophylaxis of respiratory diseases in the framework of primary health care for the population. Pul'monologiya [Pulmonology]. 2015; 25

8. Instructions for the use of medicinal products for medical use Pneumovax 23. Registrationnumberof LP 003441-020216.

9. Chuchalin A.G., Bilichenko T.N., Zverev V.V., Semenov B.F., et al. Immunization with polysaccharide polyvalent vaccine for the prevention of pneumococcal infection. Methodical recommendations. Moscow; 2008: 14 p.

10. Yezhlova E.B., Melnikova A.A., Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., et al. Epidemiology and vaccine prophylaxis of infection caused by Streptococcus pneumoniae. Methodical recommendations MP 3.3.1.002711. Moscow; 2011: 38 p.

11. Brico N.I., Simonova E.G., Kostinov M.P., Zhirova S.N., et al. Immu-noprophylaxis of pneumococcal infections. Educational-methodical manu-aled. Edited by N.I. Bricaud. Moscow; 2013: 278 p.

12. Kostinov M.P. Vaccination of children with disrupted health. A practical guide for doctors. 1st ed. Moscow: Meditsina dlya vsech, 1996: 78 p.

13. Kostinov M.P. Vaccination of children with disrupted health. A practical guide for doctors. 2nd ed. Moscow: 2000: 120 p.

14. Vaccination of children with disrupted health. 4th ed. Edited by M.P. Kostinov. Moscow: 4Mpress; 2013: 432 p.

15. Clinical and immunological efficacy of immunobiological preparations. Directory. Edited by M.P. Kostinova, N.A. Ozeretskovsky. Moscow: Miklosh, 2004: 256 p.

16. Expansion of the complex of treatment and prophylactic measures for bronchial asthma in children with the use of vaccines «PNEVMO 23» and «Act-HIB». The manual for doctors. Edited by M.P. Kostinov. Moscow: Meditsina dlya vsech, 2004: 36 p.

17. The use of «PNEVMO 23» and «Act-HIB» vaccines in a complex of therapeutic and prophylactic measures for chronic inflammatory diseases of the lungs in children. The manual for doctors. Edited by M.P. Kostinov. Moscow: Meditsina dlya vsech, 2004: 48 p.

18. Kostinov M.P., Tarasova A.A. Vaccine prophylaxis for pneumococcal infection and influenza in autoimmune diseases. Moscow: MDV; 2009: 252 p.

19. Kostinov M.P., Lavrov V.F. Vaccines of new generation in the prevention of infectious diseases. 2nd ed. Moscow: MDV, 2010: 192 p.

20. Vaccination of adults with bronchopulmonary pathology. Guide for doctors. Edited by M.P. Kostinov. Moscow: Artstudiya «Sozvezdie», 2013: 109 p.

21. Manual on clinical immunology in respiratory medicine. 1st ed. Edited by M.P. Kostinov, A.G. Chuchalin. Moscow: ATMO, 2016: 128 p.

22. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Intervals between PCV13 and PPSV23 vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015; 64 (34): 944-7. (Erratum Notice: CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015; 64 (42): 1204.

23. Grabenstein J., Weber D.J. Pneumococcal serotype diversity among adults in various countries influence by pediatric pneumococcal vaccination uptake. Clin Infect Dis. 2014: 58; 854-64.

24. Belevitin A.B., Akimkin V.G., Mosyagin V.D., Korotchenko S.I., et al. Organizational-epidemiological aspects and prevention of community-acquired pneumonia in military collectives. Voenno-meditsinskiy zhurnal [Military and Medical Journal]. 2009; 330

25. Akimkin V.G., Mosyagin V.D., Korotchenko S.I., Malinovsky A.A., et al. Features of epidemiology and prevention of community-acquired pneumonia in military collectives at the present stage. Zhurnal mikrobi-ologii, epidemiologii i immunologii [Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunology]. 2010;

26. Yaroslavtsev V.V., Sabanin Y.V., Kaskov O.V., Rybin V.V., et al. Community-acquired pneumonia among servicemen of internal troops of the Ministry of Internal Affairs of Russia: features of the epidemic process. Voenno-meditsinskiy zhurnal [Military and Medical Journal]. 2011;

27. Borisov I.M., Shapovalova T.G. Pneumonia in the military, immunized with pneumococcal vaccine «Pnevmo-23». Vestnik Ivanovskoy meditsinskoy akademii [Bulletin of the Ivanovo Medical Academy]. 2015; 20

28. Borisov I.M., Shapovalova T.G., Krainyukov P.E. Pharmacoeco-nomic efficiency of immunization with pneumococcal vaccine of servicemen in organized military collectives. Vestnik Ivanovskoy meditsin-skoy akademii [Bulletin of the Ivanovo Medical Academy] 2012; 17