СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО БЕЗДРЕНАЖНОГО МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОЛИТИАЗА У ВЗРОСЛЫХ
METHOD OF SURGICAL NONDRAIN MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF NEPHROLITHIASIS IN ADULTS

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии и может быть использовано для лечения больных с единичными небольшими камнями почек.
Распространенность нефролитиаза в течение последних десятилетий имеет неуклонную тенденцию к возрастанию и остается одним из наиболее часто встречающихся урологических заболеваний во всем мире. Существенный прирост отмечается и в группе пациентов с крупными (более 2 см), коралловидными камнями, стандартом лечения которых является перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) [Меринов Д.С., Павлов Д.А., Гурбанов Ш.Ш., Фатихов P.P., Епишов В.А., Артемов А.В., Швангирадзе И.А.: Наш 5-летний опыт выполнения перкутанной нефролитотомии у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек. // Экспериментальная и клиническая урология, №2, 2014; Рогачиков В.В., Нестеров С.Н., Ильченко Д.Н., Тевлин К.П., Кудряшов А.В.: Перкутанная нефролитолапаксия: прошлое, настоящее, будущее… // Экспериментальная и клиническая урология. 2016. №2. С. 58-66; European Association of Urology Guidelines, Arnhem, The Netherlands, 2015. P. 19-20).
Таким образом, особую актуальность обретает вопрос совершенствования техники выполнения ПНЛ, включающий в себя снижение рисков развития осложнений, сроков пребывания в стационаре и улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. На заре внедрения в клиническую практику ПНЛ установка нефростомы большого диаметра была общепринятым стандартом, что в свою очередь обеспечивало хорошую дренажную и гемостатическую функцию, позволяло выполнять уретеропиелографию с контрастированием и при необходимости осуществление повторного доступа в полостную систему почки. Несмотря на все эти преимущества, установка нефростомического дренажа в свою очередь ассоциируется с длительной госпитализацией, экстравазацией мочи, наличием болевого симптома и дискомфорта у пациентов, что послужило предпосылкой для совершенствования форм и конфигураций нефростом, а также заставило задуматься о необходимости и целесообразности в ряде случаев дренирования чрескожного хода. В связи с этим в урологическую практику началась активно внедрятся так называемая «tubeless» методика, сопровождающаяся установкой внутренних, либо наружных мочеточпиковых стентов при завершении ПНЛ, взамен дренирования чашечно-лохапочной системы (ЧЛС) нефростомическим дренажом (Аляев Ю.Г.: Первый опыт безнефростомной чрескожной нефролитотрипсии / Ю.Г. аляев, Н.А. Григорьев // Урология, 2012, №5, С. 102-104; Сагалевич А.И., Возианов С.А., Джуран Б.В., Когут В.В., Гайсенюк Ф.З., Мариниченко М.В.: Бездренажная перкутанная нефролитотрипсия - новое направление в эндохирургии нсфролитиаза // Урология. 2016. Т. 20. №3 (78). С. 26-30).
Развитию «безнефростомной» методики ПНЛ также способствовала миниатюризация эндоскопического оборудования. В последующем появились публикации, где авторы сообщали о завершении чрескожного удаления камней без установки каких либо дренажей в верхние мочевыводящие пути (ВМП) - так называемая «totally tubeless» ПНЛ [Crook TJ, Lockyer CR, Keoghane SR., et al. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2008; 22:267-72; Borges CF, Fregonesi A, Silva DC, et al. Systematic review and meta-analysis of nephrostomy placement versus tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2010; 24:1739-46).
Впервые о «безнефростомной» технике выполнения ПНЛ сообщили Bellman et al в 1997 г. (Bellman, G.C., Davidoff, R., Candela, J., Gerspach, J., Kurtz, S., Stout, L. Tubeless percutaneous renal surgery. J Urol 1997; 157:1578-1582). Однако следует отметить, что первое рандомизированное клиническое исследование с применением «tubeless» методики было проведено Istanbulluoglu et al и опубликовано в 2009 г. (Yoon, G.H., Bellman, G.C. Tubeless percutaneous nephrolithotomy: A new standard in percutaneous renal surgery. J EndoUrol 2008; 22:1865-1867).
Однако, во всех известных способах есть высокая вероятность миграции фрагментов камня и контузионное повреждение слизистой с усилением геморрагии.
Используемые в настоящее время в хирургии фибриновые гели имеют жидкую субстанцию и обладают всеми необходимыми компонентами (тромбин и фибриноген) для тромбообразования при контакте с раневой поверхностью. Важно отметить, что фибриновые гели эффективны независимо от состояния факторов свертывания крови самого пациента. Тогда как, препаратам, содержащим желатин и тромбин, при контакте с раневой поверхностью требуется собственный фибриноген пациента для запуска процесса свертывания. Желатиновые частицы в этом случае играют роль матрицы для последующего формирования сгустка (Arun K. Srinivasan, Zeph Okeke & Arthur D. Smith: Exit Strategy After Percutaneous Renal Surgery: Drainage and Hemostasis. // Smith's Textbook of Endourology 3rd Ed - 2012, P 326-333).
Применение гемостатических субстанций при нсосложненных ПНЛ впервые было продемонстрировано Mikhail et al (Mikhail, A.A., Kaptein, J.S., Bellman, G.C. Use of fibrin glue in percutaneous nephrolithotomy. Urology 2003; 61:910-914). Авторы провели рандомизированное исследование, в ходе которого сравнивались результаты лечения двух групп пациентов (основная и контрольная группа). Основная группа была представлена пациентами, у которых оперативное вмешательство завершалось введением фибринового геля в перкутанный тракт. Результаты проведенного исследования позволили авторам заключить, что применение «безнефростомной» методики ПНЛ с использованием фибринового геля оправдано в случаях отсутствия выраженного кровотечения из перкутанного тракта.
В настоящее время эффективность применения гемостатических материалов при «безнефростомной» методике выполнения ПНЛ находится на этапе активного изучения. В свою очередь продолжается поиск и внедрение в клиническую практику новых оптимальных гемостатических материалов для применения, в том числе, и в перкутанной хирургии.
Важным аспектом проводимой в этом направлении работы стало изучение технологии закрытия чрескожного хода с использованием различных гемостатических агентов: фибриновых гелей и гемостатических желатиновых матриксов.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание высокоэффективного способа малоинвазивного хирургического лечения камней почек по бездренажной методике с минимальным риском развития геморрагических осложнений.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем удаляют небольшие камни почки путем перкутанной литотрипсии и литоэкстракции.
Особенностью заявляемого способа является то, по окончании перкутанного вмешательства в лоханку или мочеточник проводят сверхжесткую струна-проводник, по струне в лоханку проводят аппликатор из набора гемостатического матрикса, выполняют антеградную пиелографию, производят позиционирование аппликатора на 5 мм более поверхностно по отношению к слизистой чашечно-лоханочной системы в месте доступа, шприц с гемостатическим матриксом присоединяют к аппликатору и осуществляют постепенное введение препарата с одновременным наружным его смещением таким образом, чтобы полностью туго заполнить канал созданного во время операции перкутанного тракта, при этом одновременно выполняют ретроградную уретеропиелографию для контроля герметизации чашечно-лоханочной системы, страховую струну удаляют и на кожную рану накладывают асептическую повязку.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат:
- продолжительность минимально-инвазивных перкутанных вмешательств составляет менее 75 минут;
- отсутствуют инфекции мочевых путей;
- нет выраженного интраоперациопного кровотечения;
- удаление конкремента проводится из единственного доступа, без установки наружного нефростомического дренажа.
Способ осуществляют следующим образом.
Операция выполняют под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают в литотомическую позицию на спине на рентгеппрозрачный операционный стол. Рентгеновскую дугу устанавливают таким образом, чтобы обеспечить рентгеноскопию области верхних мочевых путей. Ригидным цистоскопом 22 Шарьер выполняют осмотр мочевого пузыря, определяют локализацию устья мочеточника со стороны планируемой операции. Производят катетеризацию мочеточника катетером 6 Шарьер под рентгеноскопическим контролем до уровня лоханки. Позицию мочеточникового катетера по отношению к чашечно-лоханочной системе подтверждают путем выполнения ретроградной уретропиелографии с введением по его просвету 5 мл 76% раствора урографина. При необходимости выполняют коррекцию положения мочеточникового катетера с проведением через его просвет гидрофильной струны-проводника 0.035 дюйма длиной 135 см. Цистоскоп удаляют. По уретре в мочевой пузырь проводят 2-х ходовой катетер Фолея 18 Шарьер, баллон наполняют до 10 мл. Мочеточниковый катетер фиксируют к уретральному. Пациента переворачивают в положение «на животе». Осуществляют позиционирование рентгеновской дуги таким образом, чтобы обеспечить в режиме рентгеноскопии визуализацию области ночки в пределах границ 9 межреберный промежуток - гребень подвздошной кости - поперечные отростки поясничных позвонков - ипсилатеральный фланг живота. После обработки операционного поля антисептиком в пределах вышеуказанных границ осуществляют укрытие поясничной области герметичной стерильной прозрачной самоклеящейся пленкой, изолирующей область вмешательства и обеспечивающей сбор и отведение ирригационной жидкости. Пункцию чашечно-лоханочной системы выполняют под комбинированным ультразвуковым и рентгеноскопическим наведением после предварительного наполнения рентгенконтрастным раствором 76% урографина по мочеточниковому катетеру осуществляют одноразовой двухкомпонентной пункционной иглой 0.018 дюйма, имеющей специальный эхоотражающий дизайн дисталыгой части. Пункцию чашечно-лоханочной системы выполняют под комбинированным ультразвуковым и рентгеноскопическим наведением после предварительного наполнения рентгенконтрастным раствором 76% урографина по мочеточниковому катетеру, одноразовой двухкомпонентной пункционной иглой 0.018 дюйма, имеющей специальный эхоотражающий дизайн дистальной части. Направление и локализация доступа подбирают таким образом, чтобы обеспечить наибольшую вероятность удаления основной массы конкремента и создать безопасные условия для проведения операции. Основой его планирования является анализ данных трехмерной реконструкции почки с конкрементом по результатам компьютерной томографии. При доступе на чашечки нижнего сегмента под ультразвуковым контролем определяют направление, проходящее преимущественно через аваскулярную зону Бредля под углом около 30° к фронтальной плоскости почки. Выбирают наименее травматичную линию доступа, проходящую через вершину форникса и шейку чашечки в лоханку. Для облегчения ультразвуковой визуализации указанных структур и выполнения пункции производят дополнительную гидродистензию полостной системы почки рентгенконрастным раствором по мочеточниковому катетеру. Доступ через верхнюю группу чашечек осуществляют строго ниже 11 ребра с целью профилактики повреждения плеврального синуса. После выполнения пункции под ультразвуковым наведением осуществляют рентгеноскопический контроль стояния иглы. При необходимости производят дополнительную коррекцию. По достижении планируемого положения - мандрен извлекают. Осуществляют наблюдение за характером отделяемого по просвету иглы. При появлении капель мочи для верификации положения иглы выполняют антеградную пиелографию. Убедившись в том, что игла находится в чашечно-лоханочной системе, по ее просвету проводят сверхжесткую струну-проводник длиной 90 см с прямым либо J-образным мягким кончиком 3 см таким образом, чтобы достичь верхней трети мочеточника или осуществить другое стабильное позиционирование. В месте пункции над иглой выполняют разрез кожи протяженностью 1 см на глубину 0.5 см. Иглу извлекают и по струне-проводнику в чашечно-лоханочную систему проводят двухкомпонентный интродьюсер, необходимый для расположения страховой струны. В ее качестве может выступить любая струна обычной жесткости с мягким кончиком длиной 135 см. При этом расположение страховой струны в просвете мочеточника является наиболее надежным способом предотвращения ее миграции во время операции. Функцией страховой струны является обеспечение возможности выполнения повторного доступа в чашечно-лоханочную систему почки при случайной потере основного. Кроме того, она является важным рентген-эндоскопическим ориентиром в ходе операции.
Дилатацию перкутанного хода при стандартной методике перкутанной нефролитотрипсии выполняют путем последовательного проведения по основной струне, армированного направителя, телескопических бужей Алкина до полости пунктированной почечной чашечки и завершают установкой поверх последнего бужа тубуса нефроскопа 24 Шр. После чего бужи с направителем извлекают, а по просвету тубуса проводят нефроскоп. Подключают ирригацию раствором «Оптинол», либо физиологическим раствором. Осуществляют эндоскопический осмотр прилежащего участка чашечно-лоханочной системы, дополненный ориентацией под рентгеноскопическим контролем. После верификации положения нефроскопа в полостной системе почки к конкременту проводят зонд контактного литотриптера. Выполняют контактную дезинтеграция камня с аспирацией его мелких фрагментов по просвету зонда (лапаксия). Крупные фрагменты, соответствующие размеру тубуса, извлекают по его просвету с помощью экстрактора. После удаления конкремента осуществляют эндоскопический осмотр лоханки, всех доступных чашечек и рентгеноскопический контроль почки на предмет наличия резидуальных фрагментов. Перед извлечением нефроскопа в полостную систему почки снова устанавливают сверхжесткую струну-проводник.
В ходе выполнения минималыю-инвазивной перкутанной нефролитотрипсии применяют миниатюризированный нефроскоп с рабочим каналом 6 Шр., комбинируемый с наружным тубусом 15-16 Шр. На этапе дилатации доступа конический буж, соответствующий внутреннему диаметру наружного тубуса, одномоментно проводят по сверхжесткой струне-проводнику в чашечно-лоханочную систему (немного далее ее границы с паренхимой почки). Ориентацию осуществляят под рентгеноскопическим контролем путем контрастирования собирательной системы почки ретроградно через мочеточниковый катетер. По фиксированному в правильном положении бужу производят проведение и позиционирование наружного тубуса. Одномоментность бужирования значительно сокращает временные затраты на этап создания доступа. Буж извлекают и по наружному тубусу в чашечно-лоханочную систему проводят мининефроскоп. Выполняют осмотр собирательной системы почки. Инструмент подводят к конкременту. Далее выполняют этап непосредственной дезинтеграции конкремента. Контактную литотрипсию осуществляют тремя способами в зависимости от плотности и объема конкремента: гольмиевым лазером, пневматическим и ультразвуковым зондом. Наиболее современным и часто применяемым подходом является гольмисвая лазерная литотрипсия. Для ее выполнения лазерный световод диаметром 365 им проводят по рабочему каналу мининефроскопа непосредственно к конкременту под эндоскопическим контролем. В режиме "Litho" производят дезинтеграцию камня энергией волны 1800 мДж с частотой 10-12 Гц. При этом возможна как поэтапная абляция методом «штрихования» с постепенным превращением камня в песок, так и его фрагментация на относительно крупные части, которые затем захватываются и извлекаются экстрактором наружу по просвету наружного тубуса. Так же для удаления фрагментов конкремента применяют эффект Бернулли, заключающийся в создании за счет особенностей гидродинамики и дизайна инструмента разряженного по давлению пространства на рабочем конце мининефроскопа. При этом возникает «присасывание» фрагментов и их дальнейшее смещение при извлечении мининефроскопа через наружный тубус. Таким образом проводят гидродинамическую экстракцию частей камня.
Ультразвуковую литотрипсию выполняют полым зондом размером 5.7 Шр. Зонд свободно проводят по рабочему каналу мининефроскопа после снятия переходника сего входа. Ирригацию подключают к каналу в наружном тубусе. Ограничение по мощности для миниатюрных зондов составляет 40% от максимума. Значимым преимуществом ультразвуковой литотрипсии является возможность лапаксии мелких фрагментов по просвету зонда, что в сочетании с высокоэффективной дезинтеграцией камня существенно ускоряет проведение данного этапа вмешательства.
Пневматическую литотрипсию применяют в случае особо плотных камней либо технических проблем с применением методов первой очереди. Выполняют путем проведения пневматического зонда размером 2.4 Шр по рабочему каналу мининефроскопа и плотной фиксации им конкремента к стенке чашечно-лоханочной системы. Баллистическая энергия зонда является основным фактором дезинтеграции конкремента. Операцию завершают эндоскопическим осмотром чашечно-лоханочной системы и рентгеноскопическим контролем на предмет полного удаления фрагментов конкремента. По рабочему каналу в полость собирательной системы устанавливают струну-проводник.
В качестве средства, заполняющего перкутанный тракт в гемостатических целях и препятствующего экстравазации мочи в забрюшинное пространство применяют желатиновую матрицу с тромбином Surgiflo™ (производство компании Ethicon, США). Набор гемостатической матрицы состоит из флакона с тромбином 2000 международных единиц; стерильного шприца, заполненного матрицей на основе свиного желатина; шприца без иглы, содержащего 2 мл раствора для инъекций; адаптера; чаши; двух аппликаторов. Вне стерильного поля осуществляют приготовление раствора тромбина с использованием флакона и шприца с водой для инъекций. Затем раствор тромбина переливают в стерильную чашу для переноса жидкости в стерильное поле с использованием асептических приемов. Непосредственно перед применением раствор тромбина набирают в пустой шприц и соединяют с желатиновой матрицей, находящейся в другом шприце. Таким образом приготавливают шприц с гемостатическим матриксом.
По окончании перкутанного вмешательства осуществляют эндоскопический осмотр тракта на предмет наличия и степени выраженности кровотечения из проходящих по его поверхности сосудов. В лоханку или мочеточник под эндоскопическим и ренгеноскопическим контролем проводят сверхжесткую струна-проводник (например, Лундерквист, длиной 75 см с мягким кончиком 3 см). При этом страховая мягкая струна, находившаяся в тракте на протяжении всего вмешательства остается в той же позиции. По струне в лоханку проводят аппликатор из набора гемостатического матрикса. Выполняют антеградную пиелографию, ориентируясь на которую производят позиционирование аппликатора на 5 мм более поверхностно по отношению к слизистой чашечно-лоханочной системы в месте доступа. Шприц с гемостатическим матриксом присоединяют к аппликатору и осуществляют постепенное введение препарата с одновременным наружным его смещением таким образом, чтобы полностью туго заполнить канал созданного во время операции перкутанного тракта. При этом наружный уровень заполнения ограничивается подкожно-жировой клетчаткой. Края кожной раны должны быть свободными от матрикса и ушивают отдельным викриловым швом. Одновременно выполняют ретроградную уретеропиелографию для контроля герметизации чашечно-лоханочной системы но отсутствию затеков контрастного вещества. В течение 5 минут осуществляют наблюдение на предмет степени выраженности кровотечения из ушитого разреза кожи. При его отсутствии - страховую струну удаляют. На кожную рану накладывают асептическую повязку. В случае сохраняющегося наружного кровотечения из области ушитого перкутанного тракта, либо обильной примеси крови в моче по наружному мочеточниковому катетеру-стенту, уретральному катетеру производят установку баллонного нефростомического дренажа в лоханку по страховой струне-проводнику с раздутием баллона до 3 мл и компрессией со стороны чашечно-лоханочной системы области доступа.
Клинические испытания проведены в отделе эндоурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
3
3
Предложенным способом оперировано 74 пациента (36 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 22 до 57 лет. Средний объем каменной нагрузки 8125±3257 мм. Средний объем каменной нагрузки 1822 мм.
Результаты лечения оценивались по следующим критериям: кровопотеря, интенсивность подтекания мочи из перкутанного доступа (длительность, визуально-аналоговый критерий) и степень экстравазации в паранефральиую клетчатку по данным УЗИ.
Длительность оперативного вмешательства в среднем составила 47,5±3.6 минут. Гемоглобин составил 12,0±7,6. Длительность гематурии отмечалась в среднем в течение 21,6 часов. Паранефрэкстравазация наблюдалась у 1 пациента. Подтекание мочи из перкутанного тракта было отмечено также у 1 пациента. Ретенция ЧЛС (после J-стент) сохранялась у 9 (12,1%) больных. Выраженное кровотечение, потребовавшее выполнения селективной эмболизации почечной артерии было у одного пациента.
Клинический пример.
Больная Б., 56 лет, поступила в клинику с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Камень левой почки. Хронический пиелонефрит. По данным компьютерной томографии размеры камня составили 22×18×13 мм плотностью 630 HU. Дефицит секреции слева по данным динамической нефросцинтиграфии 25%. В посеве мочи роста микрофлоры не выявлено. Проведена операция по предложенному способу, под интубационным наркозом в положении больной на животе.
Операцию начали с цистоскопии и установки наружного мочеточникового стента 6 Шарьер в левую почку. Выполнили ретроградную пиелографию до полного заполнения чашечно-лоханочной системы коитрасным веществом. Под ультразвуковым и рентгеновским наведением иглой произвели пункцию чашечки нижнего сегмента. По игле провели сверхжесткую струну-проводник в лоханку. Рассекли кожу над струной на протяжении 1 см. Установили двухкомпопентный интродьюсер по струне основного доступа и по его просвечу провели страховую струну в верхнюю группу чашечек. Выполнили бужирование хода до чашечки по сверхжесткой струне-проводнику телескопическими бужами по Alkin до 24 Шарьер с проведением на конечном этапе наружного тубуса нефроскопа. Проводили контактную ультразвуковую литотрипсию по рабочему каналу стандартного нефроскопа Karl Storz зондом 3.8 мм аппарата EMS lithoclast master с установкой мощности на 60% от максимума. Экстракция фрагментов осуществляли посредством вакуумной аспирации с ирригационным раствором, либо литоэкстрактором. Выполнен рентгеноскопический контроль, не выявивший наличия резидуальных фрагментов. Эндоскопический контроль не выявил признаков значимого кровотечения. По тубусу нефроскопа проведена сверхжесткая струна в лоханку, по которой после его извлечения установлена канюля для введения гемостатического матрикса. Канюлю под эндоскопическим контролем посредством выполнения ретроградной уретероииелографии расположили в области паренхимы. Оперативное вмешательство завершили введением предварительно приготовленного гемостатического матрикса в просвет перкутанного тракта. Выполнена ретроградная уретеропиелография, исключившая экстравазацию контрастного вещества. Кровотечения не было. Разрез кожи ушит отдельным узловым викриловым швом 2-0. Страховая струна извлечена. На область операции наложена ассептическая повязка. Продолжительность операции составила 35 минут. Время рентгеноскопии 78 секунд. Интраоперационная кровопотеря оценена в 100 мл.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Гипертермия не наблюдалась. Уретральный катетер и наружный мочеточниковый стент удалены на 1 сутки. Выполнены обзорная урография и ультразвуковое исследование, не выявившие наличие теней конкрементов. Изменеие концентрации гемоглобина крови в течение суток после операции составило 10 г/л (с 131 г/л до 121 г/л). Больная выписана на 3 сутки после операции. Больная прослежена в катамнестическом периоде до 12 месяцев. Рецидива нефролитиаза и осложнений в позднем послеоперационном периоде не отмечено. Результат операции расценен как хороший.
Применение «безнефростомной» техники выполнения перкутанной нефролитотрипсии позволяет избавить пациента от болевого симптома в послеоперационном периоде и, соответственно, значительно снизить потребность в применении анальгетиков, сокращает время пребывания пациентов в стационаре, способствуя таким образом ранней реабилитации больных и снижению экономических затрат лечебного учреждения. Использование гемостатического матрикса при бездренажной методике выполнения перкутанной нефролитотрипсии является дополнительной важной мерой профилактики активного кровотечения из чрескожного хода в раннем послеоперационном периоде. Кроме того введение гемостатических агентов является дополнительным фактором, способствующим герметизации перкутанного тракта и снижающим вероятность экстравазации в паранефральное пространство.
Также, применение гемостатического матрикса позволяет выполнить «безнефростомную» перкутанную нефролитотрипсию даже при наличии умеренного кровотечения после удаления тубуса нефроскопа, что дает возможность расширить показания к применению данной методики.