Способ формирования тонко-толстокишечного анастомоза в условиях острой кишечной непроходимости и перитонита
METHOD FOR ILEOCOLIC ANASTOMOSIS IN CONDITIONS OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION AND PERITONITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии.
В условиях перитонита и острой кишечной непроходимости возникает нарушение микроциркуляции крови в сосудах кишечной стенки, что сопровождается недостаточным кровоснабжением области кишечного анастомоза. Наиболее частой причиной несостоятельности кишечных швов является плохое кровоснабжение зоны анастомоза и нарушение репарации, вызванное воспалением слоев кишечной стенки.
Известен способ формирования илеотрансверзоанстомоза по типу «бок-в-бок», включающий наложение двух рядов узловых швов (внутренний - кетгутовый, наружный - капроновый) (Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М: ГНЦ проктологии, 1994. -С. 120-121).
Недостатком способа является формирование двух рядов швов, что способствует нарушению кровоснабжения тканей кишки по линии анастомоза и является причиной недостаточной биологической герметичности шва. Указанный недостаток провоцирует развитие несостоятельности швов и, как следствие, различных форм перитонита.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ формирования тонко-толстокишечного анастомоза с наложением однорядного непрерывного кишечного шва и формированием антирефлюксного клапана согласно патенту РФ №2272585 (МПК А61В 17/11, опубл. 27.03.2006) (прототип).
Способ заключается в том, что двумя восьмиобразными швами подшивают боковую стенку культи подвздошной кишки напротив выбранной для анастомоза гаустры. Посередине между наложенными швами накладывают третий восьмиобразный шов между свободной мышечной лентой и боковой стенкой подвздошной кишки. Четвертый восьмиобразный шов накладывают на сальниковую мышечную ленту на уровне середины выбранной гаустры. Напротив фиксированной культи вскрывают стенку поперечноободочной кишки. Выполняют прецизионным однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом тонко-толстокишечный анастомоз. Формируют инвагинационный клапан, прошивая сальниковую мышечную ленту двумя первыми восьмиобразными швами. Погружают соустье в просвет толстой кишки. Завершают формирование клапана, прошивая четвертым восьмиобразным швом боковую стенку подвздошной кишки.
Данный способ предусматривает прошивание серозного, мышечного и подслизистого слоев кишечной стенки в один ряд непрерывной мононитью. Также формируется искусственный мышечный клапан путем соединения свободной и сальниковой мышечных лент над инвагинируемым участком тонкой кишки четырьмя 8-образными швами.
Недостатком способа является необходимость мобилизации 2 см стенки тонкой кишки в зоне анастомоза путем перевязки 2-3 терминальных прямых сосудов. Несмотря на уверенность авторов метода в достаточности кровоснабжения кишечной стенки за счет коллатералей, редукция кровотока в мобилизованном участке тонкой кишки присутствует. Кроме того, наложение восьмиобразных инвагинирующих швов способствует деформации анастомоза с перегибом оставшихся питающих сосудов. Указанный недостаток может служить причиной для развития несостоятельности кишечных швов, развития перитонита и образования несформированных кишечных свищей с последующим летальным исходом.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого нами способа формирования тонко-толстокишечного анастомоза, в частности, в условиях острой кишечной непроходимости и перитонита, является снижение риска несостоятельности тонко-толстокишечных анастомозов.
Сущность заявляемого способа формирования тонко-толстокишечного анастомоза в состоит в том, что приводящий сегмент тонкой кишки пересекают в косо-поперечном направлении под углом 50°-60° к ее брыжеечному краю, культю толстой кишки формируют также путем пересечения ее в косо-поперечном направлении под углом 50°-60° к ее брыжеечному краю; высекают в противобрыжеечной части стенки толстой кишки «окно» - площадку овальной формы площадью, соответствующей площади сечения тонкой кишки, соединяют конец тонкой кишки с овальным отверстием в толстой кишке по типу «конец в бок» с помощью однорядного непрерывного кишечного шва. При этом угол между продольными осями сшиваемых сегментов тонкой и толстой кишки составляет 50-60°. Общая схема формирования тонко-толстокишечного анастомоза по предлагаемому способу показана на фиг. 5.
Техническими результатами способа являются:
- повышение вероятности состоятельности швов кишечного анастомоза и выживания пациента в результате улучшения кровоснабжения анастомоза, повышения репаративного потенциала, что достигается:
а) иссечением «окна» для анастомоза в противобрыжеечной части толстой кишки, как показано на фиг. 1, что позволяет удалить зону стенки толстой кишки с наихудшим кровоснабжением (как наиболее удаленную от брыжейки) и приблизить шов анастомоза к основным ветвям интрамуральных сосудов;
б) пересечением анастомозируемого сегмента тонкой кишки в косо-поперечном направлении под углом от 50-60° к брыжеечному краю тонкой кишки, в результате чего линия анастомоза получает кровоснабжение от наибольшего количества интрамуральных ветвей прямых артерий, как показано на фиг. 2;
- уменьшение частоты развития несостоятельности кишечного шва, замыкающего культю толстой кишки, благодаря тому, что толстая кишка пересекается в косо-поперечном направлении под углом 50°-60° к ее брыжеечному краю, в результате чего линия замыкающего шва получает кровоснабжение от наибольшего количества терминальных ветвей маргинальной артерии, как показано на фиг. 3.
Предлагаемым способом было прооперированно 15 больных с осложнениями (распад опухоли, острая кишечная непроходимость) рака правых отделов толстой кишки. Случаев несостоятельности анастомозов не было.
Применение данного способа актуально в условиях острой кишечной непроходимости или перитонита, когда высок риск плохого заживления тканей на фоне редукции кровотока. Способ может быть использован также в плановой хирургии.
Перечень фигур иллюстративного материала
Фиг. 1. Схема формирования «окна» (эллипсовидного отверстия) под анастомоз в стенке толстой кишки.
Фиг. 2. Схема кровоснабжения тонкой кишки. 1 - интрамуральные ветви прямой артерии тонкой кишки. 2 - Линия пересечения тонкой кишки при косом срезе.
Фиг. 3. Шов на линии пересечения толстой кишки при косом срезе для формирования культи.
Фиг. 4. Схема кровоснабжения стенки ободочной кишки (цит. по Рыжих, 1968 г.).
Фиг. 5. Общая схема формирования тонко-толстокишечного анастомоза по предлагаемому способу.
Осуществление изобретения
После формирования культи толстой кишки косо-поперечном ее пересечением под углом 50-60° к ее продольной оси (к брыжеечному краю толстой кишки) пересекают тонкую кишку также в косо-поперечном направлении под углом 50-60° к ее продольной оси (к брыжеечному краю тонкой кишки). Далее по противобрыжеечному краю толстой кишки в месте формирования анастомоза высекают овальной формы площадку площадью, соответствующей площади сечения тонкой кишки. Анастомоз по типу «конец в бок» формируют однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом мононитью 3/0 на атравматичной игле. Первый вкол осуществляют со стороны серозной оболочки отступя от края кишки 0,3-0,5 см в области угла анастомоза, прокалывают серозный, мышечный, подслизистый слой. Выкол осуществляют в подслизистом слое. На этом же уровне в подслизистом слое с противоположной стороны осуществляют вкол с прошиванием подслизистого, мышечного и серозного слоев с выколом в серозном слое на расстоянии 0,3-0,5 см от края. Таким образом, прошивают сначала заднюю губу анастомоза, затем переднюю губу анастомоза. Нить связывают с нитью первого шва с расположением узла на серозном слое кишки. Подобная последовательность формирования шва анастомоза не требует наложения дополнительных фиксирующих швов-держалок и сокращает время формирования анастомоза.
Клинический пример
Больная В., 86 лет, находилась на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии ГБУЗ НСО ГКБ №1 (база кафедры факультетской хирургии НГМУ) с 28.02.18 г. по 19.03.18 г. За 14 суток до поступления - эпизод острой кишечной непроходимости, разрешенный консервативно в другом стационаре. Поступила с жалобами на наличие запоров, боли в правой половине живота. По данным обследования - рак слепой кишки (умеренно дифференцированная аденокарцинома). В период дообследования и подготовки к операции в ночное время появились резкие боли в животе, о чем больная сообщила лечащему врачу только через 12 часов. 2.03.18 г. больная оперирована: произведена правосторонняя гемиколэктомия под ПЭА с ИВЛ. Выполнена средне-срединная лапаротомия. При ревизии: имеется стенозирующая опухоль слепой кишки до 8 см с признаками распада, распространенный гнойный перитонит, в брюшной полости отдаленных метастазов не выявлено. Петли тонкой кишки эвентрированы под влажную марлевую салфетку. Мобилизована правая половины ободочной кишки с 25 см терминального отдела подвздошной кишки. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с D3-лимфодиссекцией. Культя поперечной ободочной кишки пересечена под углом примерно 60° и обработана по Мойнигену. В 3 см от линии шва в стенке толстой кишки по противобрыжеечному краю высечено окно овальной формы размером 4×2 см, соответствующее площади сечения тонкой кишки. Сформирован илеотрансверзоанастомоз «конец-в-бок» с пересечением стенки подвздошной кишки под углом 60° к брыжеечному краю полипропиленовой мононитью №3/0 однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом по предлагаемому способу. Угол между продольными осями сшитых сегментов тонкой и толстой кишки составил примерно 60°. Окно в брыжейке ушито. Непрерывный шов на апоневроз Моносорбом-петлей №0. Кожа ушита по Донати. В послеоперационном периоде - нагноение в нижней трети срединной раны в пределах подкожной клетчатки. Со стороны брюшной полости - течение без осложнений. На 17-е сутки больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии.