Опыт диагностики и лечения синдрома Маллори-Вейсса

УДК 616.33-005.1-072.1-08-039.73

ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА МАЛЛОРИ—ВЕЙССА

А.Б. Горпинич, С.В. Мангилев

ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И. С. Тургенева» Министерство образования и науки Российской Федерации Орел, Российская Федерация

Аннотация. Цель исследования — изучение результатов диагностики и лечения синдрома Маллори—Вейсса (СМВ) по материалам хирургического отделения БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (ООКБ). Проанализированы результаты обследования и лечения 266 пациентов от 16 до 86 лет, поступивших с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения, обусловленного СМВ. По данным ФГДС, кровотечение при СМВ (FIa, FIb, FIIa, FIIb, FIIc) отмечено у 150 больных. Продолжающееся кровотечение имело место у 36 (24%) пациентов, у остальных больных на момент осмотра кровотечение остановилось. Эндоскопические вмешательства и консервативное лечение позволили осуществить успешный гемостаз у 264 (99,2%) больных. Поэтому лечение больных с синдромом Маллори—Вейсса должно быть преимущественно консервативным. Вынужденное оперативное вмешательство может быть предпринято при невозможности остановить продолжающееся или рецидивное кровотечение во время эндоскопии.

Ключевые слова: синдром Маллори—Вейсса, кровотечение, диагностика, лечение, эндоскопический гемостаз.

Синдром Маллори—Вейсса (СМВ) относится к числу довольно частых неотложных состояний в экстренной хирургии. Официальное название этого синдрома «желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром». По данным литературы, СМВ в структуре кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимает до 15% и более [1; 2].

Впервые кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловленное возникновением трещины в области пищеводно-же-лудочного перехода, было описано Quinke в 1879 г. В 1929 г. и в 1932 г. американцами K. Mallory и S. Weiss на основании данных анализа и объективного исследования 17 больных, находившихся на лечении по поводу массивного желудочного кровотечения, была описана клиническая картина заболевания, которая в последствии получила название «синдром Маллори—Вейсса». Причиной острого желудочного кровотечения были продоль-

ные линейные разрывы слизистой оболочки желудка в кардиальном отделе с переходом на пищевод, образовавшиеся в результате многократной рвоты. Авторы обращали внимание на прием алкоголя, как наиболее характерный предрасполагающий фактор в развитии синдрома [3].

В настоящее время большинство клиницистов признают, что основной реализующей причиной острых разрывов слизистой оболочки пище-водно-желудочного перехода является внезапное повышение внутрибрюшного (внутрижелудоч-ного) давления с дискорреляцией замыкательной функции кардиального и пилорического жомов, что далее реализуется многократной рвотой, пароксизмами кашля, астматическим статусом [4—6]. Особенностью больных с СМВ является также высокая частота сопутствующих заболеваний: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, заболевания печени (хронический гепатит, цирроз) и желчных путей, хронический панкреатит, хронические га-

—--

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

Горпинич А.Б., Мангилев С.В. Опыт диагностики и лечения синдрома Маллори—Вейсса

—--—

стриты, язвенная болезнь желудка, заболевания сердечно-сосудистой системы [2, c. 2].

Классическая клиническая картина заболевания достаточно яркая и складыватся из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания) и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематемезис, мелена или гематохезия), а также жалоб, характерных для фоновых заболеваний.

Существует несколько классификаций СМВ.

Классификация B. Bellman [7] основана на оценке глубины разрывов и включает 3 степени:

I степень — разрыв (трещина), ограниченный слизистой оболочкой;

II степень — разрыв (трещина) слизистой оболочки, подслизистого слоя;

III степень — разрыв (трещина) до мышечно-серозного слоя.

Ш.В. Тимербулатов с соавт., 2010 [8] по кли-нико-анатомическим признакам выделяют следующие стадии синдрома Маллори—Вейсса:

I стадия — разрыв (трещина) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэзофагеаль-ного перехода;

II стадия — разрыв (трещина) слизистой оболочки, подслизистого слоя;

III стадия — разрыв (трещина) с вовлечением циркулярного мышечного слоя, зона разрыва не спазмируется, не смыкается, наблюдается интенсивное кровотечение;

IV стадия — разрыв всех слоев пищевода, кар-диоэзофагеального перехода, сопровождается пневмотораксом, пневмомедиастинумом, медиастини-том (при разрыве грудного отдела) и перитонитом (при разрыве абдоминального отдела пищевода).

Данная классификация позволяет дать клини-ко-морфологическую оценку глубины повреждения стенки пищевода и желудка и обосновывает различные методы гемостаза.

Глубину (стадию) повреждения можно уточнить при проведении эндоскопии (более точно — при ультразвуковой эндоскопии), ультразвуковом исследовании, а также при МРТ с болюсным контрастированием или К-эзофагографии.

Предложенная классификация J.A. Forrest (1974) [9] позволяет дифференцировать кровотечения на продолжающееся или остановившееся, с высокой или низкой угрозой рецидива.

Цель исследования — изучение результатов диагностики и лечения синдрома Меллори—Вейсса (СМВ) по материалам Орловской областной клинической больницы.

Материал и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения пациентов, поступивших с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения в хирургическое отделение БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (ООКБ). В исследование включены 266 пациентов от 16 до 86 лет с СМВ. Соотношение женщин и мужчин составило 1 : 9. Особенностью больных с СМВ является высокая частота сопутствующих заболеваний: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, заболевания печени и желчных путей, хронический панкреатит, хронические гастриты, язвенная болезнь желудка, заболевания сердечно-сосудистой системы. Во время эндоскопического исследования кровотечение оценивали по шкале Forrest (F).

Результаты. Сроки от начала кровотечения до поступления в ООКБ составляли: а) в течение первых 12 часов — 136 (51,13%) пациентов; б) от 12 до 24 часов — 35 (13,16%) больных; в) от 24 до 36 часов — 68 (25,56%) пациентов; г) более 36 часов — 27 (10,15%) больных. При СМВ диагностические мероприятия сводятся к установлению: 1) факта кровотечения; 2) продолжения его или остановки; 3) источника кровотечения. ФГДС в экстренном порядке и эндоскопический гемостаз проводили сразу при поступлении, а контроль — через сутки, по показаниям — повторное эндоскопическое исследование.

По данным ФГДС, кровотечение при СМВ (FIa, FIb, FIIa, FIIb, FIIc) отмечено у 150 больных. Продолжающееся кровотечение имело место у 36 (24%) пациентов, у остальных больных на момент осмотра кровотечение остановилось. При продолжающихся кровотечениях использовали эндоскопические методы гемостаза — путем подслизи-стого введения 12,5% этамзилата Na, а также орошение капрофером и е-аминокапроновой кислотой, после чего проводили консервативную терапию: антациды, Ж-блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, ан-тифибринолитические препараты, противорвот-ные средства, витамины, инфузию 5% раствора глюкозы, гемотрансфузию. Оперативное вмешательство предпринимали при невозможности ос-

—--—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 11

—--—

тановить продолжающееся или рецидивное кровотечение во время эндоскопии (2 пациента). Объем хирургического вмешательства — верхняя срединная лапаротомия, гастротомия и ушивание разрывов слизистой с захватом подслизистого и мышечного слоев.

Из 266 больных умерли 6 (2,26%): 2 — от острой сердечно-сосудистой недостаточности; 4 — из-за отравления суррогатами алкоголя и полиорганной недостаточности.

Заключение. Эндоскопические вмешательства и консервативное лечение позволили осуществить успешный гемостаз у 264 (99,2%) больных. Поэтому лечение больных с синдромом Маллори—Вейсса должно быть преимущественно консервативным. Вынужденное оперативное вмешательство может быть предпринято при невозможности остановить продолжающееся или рецидивное кровотечение во время эндоскопии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Панцырев Ю.М., Федоров В.Д., Тимофеев М.Е., Михалев А.И. Эндоскопическое лечение кровотечений, обусловленных синдромом Меллори—Вейсса // Хирургия. 2003. № 10. С. 35—40.

2. Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М., Хаса-нов А.Г., Сагитов Р.Б. Особенности лечебной тактики

при синдроме Маллори—Вейсса // Хирургия. 2009. № 4. С. 33—36.

3. Forssblad M., Friberg B., Hellgren A., Ihre T. Kartlade det neuromuskuläre samspel som orsakar rifter i ven-sihelsfmhinnan (Manen bahom syndrome: K. Mallory, S. Weiss) // Lakartidningen. 1985. Vol. 22. N. 30—31. P. 2587—2588.

4. Богданович А.В., Шилинок В.Н., Зельдин Э.Я. Структура и тактика лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Вестник ВГМУ. 2016. Т. 15. № 3. С. 40—46.

5. Борисов Д.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение больных с синдромом Меллори—Вейсса, осложненным кровотечением: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2001.

6. Пономарев А.А., Курыгин А.А. Редкие неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Глава 3. М.: Медицина, 1987.

7. Bellman B., Wohlgemuth B. Об этиологии и патогенезе синдрома Меллори—Вейса // Хирургия. 1974. N 2. С. 14—19.

8. Тимербулатов Ш.В, Сагитов Р.Б., Ямалов Р.А. Хирургическая тактика при синдроме Мэллори— Вейсса // Вестн. нац. мед.-хирург. центра им. Н.И. Пи-рогова. 2010. № 5. С. 39—43.

9. Forrest J.A., Finlayson N.D., Shearman D.J. Endoscopy in gastrointestinal bleeding // Lancet. 1974. Vol. 2 (7877). P. 394—397.

DIAGNOSIS AND TREATMENT EXPERIENCE OF MALLORY-WEISS SYNDROME

A.B. Gorpinich, S.V. Mangilev

Federal State Institution of Higher Education "Orel State University of I.S. Turgenev" The Ministry of Education and Science Orel, Russian Federation

Annotation. The purpose of the research is the study of diagnostic and treatment results of Mallory—Weiss syndrome (MWS) based on the data of the surgical department of the Oryol region BHSI "Orel Regional Hospital" (ORH). The results of examination and treatment of 266 patients aged from16 to 86 years admitted with a clinical picture of gastrointestinal bleeding due to MWS were analyzed. According to EGD, bleeding under MWS (Fla, FIb, Flla, Fllb, Flic) was observed in 150 patients. Continued bleeding occurred in 36 (24%) patients, in the remaining patients the bleeding has stopped by the time of inspection. Endoscopic intervention and conservative treatment allowed carrying out a successful hemostasis in 264 (99.2%) patients. Therefore, treatment of patients with Mallory-Weiss syndrome should be predominantly conservative. Induced surgery can be done if you cannot stop the ongoing or recurrent bleeding during endoscopy.

Key words: Mallory—Weiss syndrome, bleeding, diagnosis, treatment, endoscopic hemostasis.

—--—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

Горпинич А.Б., Мангилев С.В. Опыт диагностики и лечения синдрома Маллори—Вейсса

—--—

REFERENCES

1. Pantsirev U.M., Fedorov V.D., Timofeev M.E., MikchalevA.I. Endoscopic treatment of bleeding caused by Mallory—Weiss syndrome. Surgery, 2003, no. 10, pp. 35—40.

2. Timerbulatov Sh.V., Timerbulatov V.M., Hasa-nov A.G., Sagitov R.B., Peculiarities of medical tactics at Mallory—Weiss syndrome. Surgery, 2009, no. 4, pp. 33—36.

3. Forssblad M., Friberg B., Hellgren A., Ihre T. Kartlade det neuromuskuläre samspel som orsakar rifter i ven-sihelsfmhinnan (Manen bahom syndrome: K. Mallory, S. Weiss). Lakartidningen, 1985, vol. 22, no. 30—31, pp. 2587—2588.

4. Bogdanovich A.V., Shilinok V.N., Zeldin E.Ya. The structure and tactics of treatment of bleeding from the upper gastrointestinal tract. Vestnik VGMU, 2016, vol. 15, no. 3, pp. 40—46.

5. Borisov D.N. Endoscopic diagnosing and treatment of patients with Mallory—Weiss syndrome complicated by bleeding: Thesis abstract of the candidate of medical sciences. M., 2001.

6. Ponomarev A.A., Kurigin A.A. Rare non-tumour surgical diseases of the esophagus, stomach and duodenum, Chapter 3. Moscow, Medicine, 1987.

7. Bellman B., Wohlgemuth B. On etiology and pathogenesis of Malloty—Weiss syndrome. Surgery, 1974, no. 2, pp. 14—19.

8. Timerbulatov Sh.V., Sagitov R.B., Yamalov R.A. Surgical tactics at Mallory—Weiss syndrome. Vestnik of national medical-surgical centre by N.I. Pirogov, 2010, no. 5, pp. 39—43.

9. Forrest J.A., Finlayson N.D., Shearman D.J. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet, 1974, vol. 2 (7877), pp. 394—397.