СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА ПРИ КАРЦИНОМЕ АМПУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD OF ANALYSING OPERATIONAL MATERIAL IN CARCINOMA OF AMPULLARY REGION

Область техники
Изобретение относится к медицине, а именно к современному способу исследования удаленного органокомплекса по поводу ампулярной карциномы (АК).
Ампулярная карцинома (АК) или карцинома большого дуоденального сосочка (БДС) составляет 0,5% от всех злокачественных опухолей ЖКТ. Возраст больных варьирует от 30-85 лет (медиана - 60 лет) с преобладанием мужчин в 1,5 раза [1]. АК обладает наиболее высокими показателями 5-летней выживаемости (до 70%) и степени радикальности резекции (R-статус), а также низкой частотой рецидивов [2]. Поэтому непременным залогом успешной диагностики ампулярной карциномы является правильно вырезанный операционный материал для дальнейшего исследования.
Под АК подразумевают опухоли, анатомически связанные со следующими структурами [Adsay] (рис. 1):
- дистальным (интерстициальным) отделом общего желчного протока (ОЖП) и/или ампулярной частью главного панкреатического протока (ГПП) - интраампулярный компонент;
- большим дуоденальным сосочком (БДС).
После обнаружения в ходе инструментальной диагностики АК, при отсутствии противопоказаний и наличия признаков резектабельности опухоли, больному выполняется пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ППДР) либо гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР). Выполняемая ранее папиллэктомия в настоящее время не применяется в связи с низкой радикальностью данного оперативного вмешательства. Операционный материал при гастро- или панкератодуоденальной резекции (ГПДР или ПДР) представлен дистальной частью желудка, двенадцатиперстной кишкой (ДПК), отрезком тонкой кишки и головкой поджелудочной железы (ПЖ). До недавнего времени такие операции были редки из-за анатомической сложности панкреатодуоденальной зоны и вследствие высокой послеоперационной смертности. Однако в последние годы в результате улучшения хирургических техники, а также пред- и интраоперационной диагностики, помогли снизить процент послеоперацинной летальности менее 2% [1]. В связи с увеличением количества данных операций панкреатодуоденальный комплекс (ПДК) все чаще стал «попадать» в руки патологоанатомов. Несмотря на это четкие критерии диссекции органокомплекса при АК в настоящее время отсутствуют. Поэтому внедрение алгоритма морфологического исследования резецированного органокомплекса при АК позволит правильно оценить результаты хирургического лечения (R-статус, стадия заболевания).
В мировой практике используют несколько методик обработки панкреатодуоденалього комплекса, используемые при раке поджелудочной железы. [2]. Известный способ ограничен применением только при проксимальных видах резекции и не подходит для исследования ПДК при АК.
Описание сущности изобретения
Задача изобретения: разработка способа исследования органокомплекса при АК для достижения максимально объективных морфологических данных.
Внедрение способа морфологического исследования резецированного органокомплекса при АК позволит не только правильно оценить результаты хирургического лечения (R-статус, стадия заболевания), но и стандартизировать гистологическое исследование и облегчить работу патологоанатомов.
Классификация степени радикальности операции (показатель R) включает в себя следующие параметры: R0 - отсутствие остаточных опухолевых очагов после лечения; R1 - гистологически позитивный край резекции; R2 - макроскопически позитивный край резекции. Ключевое значение этого параметра для прогноза заболевания стало общепризнанным еще в начале 1990 г. [3].
Способ исследования резецированного органокомплекса при карциноме ампулярной области после проведенной гастро-/панкреатодуоденальной резекции включает последовательные этапы:
а) расположение органокомплекса согласно анатомическому строению;
б) раскрытие двенадцатиперстной кишки вдоль через антиампулярное ребро и определение локализации опухоли;
в) исследование общего желчного и главного панкреатического протоков с определением места их впадения в двенадцатиперстную кишку;
г) маркировка всех поверхностей поджелудочной железы;
д) проведение сагиттального среза вдоль протоков;
е) макроскопическое исследование органокомплекса с определением распространения и типа опухоли;
ж) проведение параллельных срезов в аксиальной плоскости поджелудочной железы, перпендикулярно к стенке двенадцатиперстной кишки через ампулу фатерова соска с захватом части стенки общего желчного протока, стенки двенадцатиперстной кишки и всех маркированных поверхностей железы;
з) забор опухоли;
и) микроскопическое исследование опухоли с определением распространения опухоли;
к) иммуногистохимическое исследование опухоли.
Правильная ориентация, диссекция и взятие образцов ткани имеют решающее значение для постановки окончательного диагноза.
Расположение органокомплекса и раскрытие ДПК вдоль, через антиампулярное (антипанкреатическое) ребро, для ревизии ампулярной области и ДПК несомненно важно, т.к. позволяет на макроскопическом этапе предположить локализацию опухоли: ампула, двенадцатиперстная кишка или головка ПЖ. От локализации неоплазмы зависит и алгоритм исследования органокомплекса. При подозрении ампулярной карциномы органокомплекс необходимо вырезать по описанной выше методике. Произведенный разрез в сагиттальной плоскости железы позволяет оценить распространенность опухоли на протоки, ткань поджелудочной железы, а также определить макроскопический тип ампулярной карциномы. Это особенно важно при наличии интраампулярной АК с узлообразованием в головке ПЖ и панкреатобилиарным гистологическим типом, имитирующим протоковую аднокарциному ПЖ, что может существенно влиять на показатели как общей, так и безрецидивной выживаемости больных, а также не позволит дифференцированно подойти к лечению данных пациентов.
Кроме того, при сагиттальном разрезе железы хорошо заметно отношение опухолевого узла и «groove» области. Это несомненно важно, т.к. влияет на распространенность первичной опухоли (определение стадии рТ). Точное стадирование рТ невозможно произвести без микроскопического исследования, однако в результате неправильной маркировки или ее отсутствии возможно завышение или занижение рТ стадии. Поскольку «groove» зона представляет собой жировую клетчатку между ПЖ и стенкой ДПК на задней поверхности, то и инвазию опухоли в эту область можно трактовать как распространение в перипанкреатические мягкие ткани, что согласно системе TNM соответствует рТ4; либо сталировать как рТ3, т.к. стенка ДПК имеет субсерозную оболочку толщиной около 0,5 см. В данном случае применение маркировочных чернил позволит не завышать стадию онкологического заболевания. При определении распространения опухоли на соседние органы или структуры исследуют инвазию опухоли в нервы и/или сосуды и поражение регионарных лимфатических узлов.
Также в способе дополнительно определяют макроскопические параметры опухоли, выбранные из группы: размер, цвет, плотность, наличие дегенеративных изменений.
Степени радикальности резекции (R-статус) определяют по наличию или отсутствию распространения опухоли на края резекции двенадцатиперстной кишки и поверхности поджелудочной железы. При позитивном крае резекции и/или распространении опухоли на поверхность ПЖ диагностируют R1 статус. Гистологически радикальную резекцию (статус R0) считают при отсутствии опухолевых комплексов в 1 мм от изучаемого края (края резекции двенадцатиперстной кишки и поверхности поджелудочной железы).
Способ включает проведение реакции с антителами к муцинам 1, 2, 5АС типов для фенотипирования опухоли.
Все полученные результаты заносят в протокол гистологического заключения.
Поскольку опухоль достаточно неоднородна, чтобы более достоверно прогнозировать продолжительность жизни больных и оценивать потенциал опухоли необходимо комплексное исследование.
Для решения этих задач была проведена работа по отбору и установлению характеристик и свойств (критериев) опухоли, необходимых для определения потенциала опухоли и стандартизирована методика исследования органакомплекса с возможностью получения прогностически значимых данных.
Данное исследование имеет не только прогностическую ценность для определения продолжительности жизни больного, а также является важным для правильной постановки диагноза и составления дальнейшей схемы его лечения.
Краткое описание рисунков
Рис. 1. Ампулярная область выделено красным. 1 - ДПК, 2 - ПЖ, 3 - ОЖП, 4 - ГПП, 5 - БДС.
Рис. 2. Маркировка поверхностей ПЖ и края резекции. 8 - передняя поверхность; 9 - верхняя поверхность; 10 - медиальная поверхность; 11 - синяя - задняя поверхность; 6 - срез общего желчного протока (ОЖП); 7 - срез железы и главного панкреатического протока (ГПП).
Рис. 3. Макропрепарат резецированная головка ПЖ. ДПК раскрыта через антиампулярное ребро. В области ампулы просматривается периампудярная опухоль. Зонд введен в ОЖП.
Рис. 4. Сагиттальный разрез. 1 - ДПК; 2 - ПЖ 3 - ОЖП, 4 - ГПП, 12 - опухоль.
Рис. 5. Макропрепарат резецированная головка ПЖ. Сагиттальный разрез.
Рис. 6. Параллельные срезы толщиной 0,5 см перпендикулярно к стенке ДПК.
Рис. 7. Общие анатомические группы лимфатических узлов (ЛУ) ПЖ. 13 - ЛУ общей печеночной артерии, 14 - ЛУ чревного ствола, 15 - ЛУ селезеночной артерии, 16 - селезеночные ЛУ, 17 - ЛУ нижнего края ПЖ, 18 - ЛУ нижней головки ПЖ, 19 - передние и задние ЛУ головки ПЖ.
Осуществление изобретения
Работа основана на операционном материале, полученном от 32 пациентов, находившихся на лечении в учреждениях г. Москвы в 2005-2013 гг. с диагнозом рак БДС. Среди больных АК преобладали мужчины (1,5:1). Возраст больных колебался от 34 до 70 лет. Средний возраст мужчин - 62 лет, средний возраст женщин - 54 года.
Расположение органокомплекса
Начальным этапом макроскопического исследования является правильная ориентация (расположение согласно анатомическому строению) резецированного комплекса с определением поверхностей железы. В зависимости от объема оперативного вмешательства ГПДР или ПДР, в первую очередь, определяется проксимальный и дистальный концы резецированной кишечной трубки, которая, подковообразно охватывая головку ПЖ, располагается слева. При ГПДР дистальная часть желудка (пилорус) лежит сверху головки ПЖ, а свободный отрезок двенадцатиперстной или тощей кишки - снизу. При ПДР в отрезке ДПК проксимальный конец всегда короче и располагается сверху, а более длинный отрезок ДПК или начальный отдел тощей кишки, то есть дистальный конец, находится снизу. Согласно такой ориентации органокомплекса передняя поверхность ПЖ более выпуклая, неровная с прилежащей жировой клетчаткой, сверху железы располагается верхняя поверхность, с противоположной стороны от передней поверхности локализуется сглаженная задняя поверхность. Медиальная поверхность - это область от крючковидного отростка железы с участком, где проходят верхняя мезентериальная артерия и вена, с частичным переходом на заднюю поверхность ПЖ (рис. 2).
Определение локализации опухоли
После ориентации органокомплекса необходимо раскрыть ДПК вдоль, через антиампулярное (антипанкреатическое) ребро, для ревизии ампулярной области и ДПК. При обнаружении макроскопических изменений в области ампулы следует их отметить. При наличии опухоли <3 см от ближайшего края резекции ДПК его необходимо забирать. Это особенно актуально для периампулярных карцином, которые растут преимущественно в просвете ДПК (рис. 3).
Исследование протоков
Затем исследуют протоки - ОЖП и ГПП. Для этого выделяют ОЖП по верхней поверхности железы, который часто прошит или клипирован. При снятии шовного материала или скоб видимый просвет ОЖП округлой или овальной формы диаметром около 1 см, слизистая зеленоватая, прокрашена желчью. В связи с развитием в предоперационном периоде у больных АК обтурационной желтухи в просвете ОЖП может быть вставлен стент или дренаж. При наличии удаленного желчного пузыря в органокомплексе выделение ОЖП не вызывает трудностей, так как пузырный проток впадает в ОЖП. При макроскопическом описании ОЖП отмечают его диаметр, затем при помощи пуговчатого зонда определяют проходимость и место впадения в ДПК. Далее находят дистальный срез железы - хирургический край резекции, как правило, овальной формы, с хорошо просматривающейся тканью паренхимы железы и центрально расположенным ГПП. Также пуговчатым зондом определяют проходимость ГПП, его диаметр, место впадения в ДПК.
Маркировка
На следующем этапе выполняется маркировка поверхностей железы специальными чернилами, что помогает оценить R-статус, а также распространение АК в «groove» область при микроскопическом исследовании. В данной работе были использованы чернила фирмы MARK-IT tissue marking dye.
Дессекция органокомплека и взятие образцов ткани
После маркировки поверхностей железы производят сагиттальный разрез по зондам вдоль протоков, раскрывая железу на переднюю и заднюю поверхности (рис. 4 и 5). Произведенный таким образом разрез позволяет оценить распространенность опухоли на протоки, ткань ПЖ, а также определить макроскопический тип АК.
Затем описывают макроскопические параметры опухоли: макроскопический тип АК по ВОЗ [4] (интраампулярная, периампулярная, смешанная экзофитная, смешанная изъязвленная), размер, цвет, плотность, распространенность на смежные органы, наличие дегенеративных изменений (некроз, слизь). Отмечают цвет и сохранность архитектоники паренхимы ПЖ, плотность и равномерность.
Производят параллельные срезы толщиной 0,5 см перпендикулярно к стенке ДПК. При этом срезы обязательно должны проходить через ампулу фатерова соска с захватом части стенки ОЖП, стенки ДПК (для определения стадии рТ) и всех маркированных поверхностей железы (для определения статуса R) (рис. 6).
Для дальнейшего микроскопического исследования забирается весь объем опухоли.
Распространения опухоли на соседние органы или структуры
Исследуют инвазию опухоли в нервы и/или сосуды и поражение регионарных лимфатических узлов. Обязательно исследуют регионарные лимфатические узлы (не менее 10) и парапанкреатическая клетчатка со всех сторон вне зависимости. Общие анатомические группы лимфатических узлов поджелудочной железы представлены на рисунке 7. По нашему опыту выявление и диссекция лимфатических узлов точнее на фиксированном материале.
Микроскопическое и иммуногистохимическое исследование
Важным является то, что исследуют всю опухоль полностью, а не какие-либо ее части.
Материал фиксируют в 10% забуференном растворе формалина, затем заливают в парафин по обычной методике. Серийные парафиновые срезы толщиной 3 мкм депарафинировают по стандартной схеме, затем окрашивают гематоксилином и эозином. Силу и значимость связи между анализируемыми признаками оценивают с помощью корреляционно-регрессионного анализа с использованием пакета программ Statistica для Microsoft Windows версия 6.1.
Операционный материал изучают на серийных или ступенчатых срезах с целью уточнения характера процесса и гистотопографии новообразования.
Полученные результаты фиксируют в протоколе гистологического заключения (Протокол 1,2).
Таким образом, способ последовательного исследования операционного материала с подробным как макроскопическим, так и микроскопическим анализом играет ведущую роль для постановки более объективного, достоверного и точного диагноза после проведенного хирургического лечения.
Список литературы
1. Predictors of failure after pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma. / RD Kim et al. J Am Coll Surg. 2006. - №202. - P. 112-119.
2. Verbeke CS. Resection margins in pancreatic cancer. / CS Verbeke Pathologe. 2013. - 34. P. 241-7.
3. Паклина O.B., Сетдикова Г.Р. Методология исследования операционного материала при протоковом раке поджелудочной железы. Клиническая и экспериментальная морфология. - 2014 №1(9) С. 42-50.
4. Bosman F.T./F.T. Bosman // WHO Classification of tumors of the digestive system // Lyon, 2010.