Тоннельный синдром: есть ли свет в конце 

Тоннельный синдром: есть ли свет в конце "тоннеля"?

Неврология

Кристина Любимая

врач нейрохирург, кмн, руководитель клиники лечения боли ГКБ N1

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, в эфире программа «Точка приложения» и с вами ее ведущие Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. Сегодня у нас в гостях Кристина Любимая – врач-нейрохирург городской клинической больницы имени Пирогова. И поговорим мы о тоннельном синдроме, что это такое и чем он опасен.

Кристина Любимая:

Тоннельный синдром – это комплекс клинических проявлений, включающих чувствительные расстройства в виде онемения, двигательные расстройства в виде слабости в конечности, а также атрофические расстройства, проявляющиеся гипотрофией, атрофией мышц.

Оксана Михайлова:

Что такое гипотрофия мышц?

Кристина Любимая:

Гипотрофия – это похудение конечности в результате недостаточного кровоснабжения и иннервации мышц.

Оксана Михайлова:

Что у меня должно заболеть, чтобы я поняла, что у меня тоннельный синдром и почему именно такое название?

Кристина Любимая:

Тоннельный синдром – это сдавление нервов в анатомическом тоннеле. В норме этот тоннель не сдавливает нерв, то есть нерв в нем проходит свободно, но при определенных процессах в результате отека, рубцово-спаечного процесса, а также изменения связочного аппарата происходит сдавление нерва и в результате сужение этого тоннеля.

Клиническими проявлениями будут чувствительные и двигательные трофические нарушения. При сдавлении локтевого нерва в области локтя будет проявляться онемением четвертого, пятого пальчика и слабостью тонких движений. При сдавлении срединного нерва в области запястья это будет проявляться онемением первого, второго, третьего и половинки четвертого пальчика, ночными жгучими болями преимущественно в кисти, а также при прогрессировании процесса возникает слабость кисти, то есть предметы начинают выпадать.

Оксана Михайлова:

То есть это только рука?

Кристина Любимая:

Тоннельный синдром чаще всего поражает верхнюю конечность, в редких случаях это сдавление малоберцового нерва, который иннервирует подъем стопы, то есть выполняет функцию сгибания стопы, но это происходит гораздо реже.

Оксана Михайлова:

Часто бывает, неправильно лежу ночью, руку придавила, надо руку вниз опустить, что-то ежики побежали – это уже тоннельный синдром и надо срочно бежать?

Юлия Каленичина:

Это бывает в какое-то определенное время суток либо это может быть вообще ни с чем не связано?

Кристина Любимая:

Тоннельный синдром проявляется более стойкими симптомами, то есть если отлежали руку и к утру где-то занемело, потом прошло, чаще всего это связано со спазмом мышц либо сопутствующей патологией, такой как шейный остеохондроз. При тоннельном синдроме все симптомы носят постоянный характер. Симптомы могут регрессировать только в том случае, если изменения происходят на фоне эндокринных изменений, как это бывает при беременности, то есть эти симптомы могут нести обратимый процесс. Также в результате острой травмы, допустим, локтем ударились, прострелило, онемело, а потом через какое-то время это ушло.

Юлия Каленичина:

Проявление поражения срединного нерва, там только конкретно пальчики страдают либо еще есть какие-то симптомы?

Кристина Любимая:

Помимо онемения в пальчиках больные часто на первый план выносят боли в кисти, то есть боли носят постоянную форму в течение дня, но ночью они усиливаются и принимают жгучий характер.

Юлия Каленичина:

На фотографии представлена зона иннервации срединного нерва. Мы видим, что срединный нерв иннервирует преимущественно первый, второй, третий пальчик и половинку четвертого, то есть по ходу иннервации этого нерва как раз и появляются клинические проявления.

Оксана Михайлова:

Локтевого то же самое, только онемение будет определенных пальцев.

Кристина Любимая:

При поражении локтевого нерва симптомы проявляются в области четвертого, пятого пальчика, иногда присоединяется онемение еще по медиальной поверхности предплечья, то есть внутренняя поверхность предплечья. Нерв преимущественно сдавливается в области кубитального канала, в области локтевого сустава, и страдает при этом четвертый, пятый пальчик и нарушается тонкая моторика, то есть пациент не может удержать тонкие предметы, бусинки, иголочки. При прогрессировании процесса пациенту становится трудно расчесываться, держать зубную щетку, то есть когда болезнь прогрессирует, атрофируются тонкие мышцы кисти, и двигательная функция кисти страдает.

Юлия Каленичина:

То же самое и со стопами происходит?

Кристина Любимая:

Да, при поражении малоберцового нерва, поскольку он достаточно близко прилегает к поверхности, то есть в области головки малоберцовой кости, его даже можно прощупать. Если он сдавливается, то пациент не может поднять стопу кверху и будет шлепать.

Оксана Михайлова:

Есть ли статистика представители каких профессий наиболее подвержены этому заболеванию? Это связано с профессиональной деятельностью?

Кристина Любимая:

Часто да, то есть постоянное однообразное движение в суставах, также постоянная микротравматизация, опора в области анатомического тоннеля при поверхностном расположении нерва вызывает определенные патологические процессы. Этому больше подвержены строители, пианисты, скрипачи, стоматологи, парикмахеры, то есть все, что носит однообразный характер движений.

Юлия Каленичина:

А любители повязать на спицах?

Кристина Любимая:

Они этому реже подвержены.

Юлия Каленичина:

Оказывается, парикмахеры – опасная профессия.

Кристина Любимая:

Есть предрасполагающие факторы, то есть необязательно у всех парикмахеров развивается туннельный синдром.

Юлия Каленичина:

А если массаж делать, гимнастику?

Кристина Любимая:

Да, это помогает в профилактике.

Юлия Каленичина:

И у строителей это мастерок, постоянно кладка кирпичей, на кисть достаточно большая нагрузка.

Оксана Михайлова:

Помимо профессиональной деятельности что еще может быть предвестником заболевания?

Кристина Любимая:

Могут провоцировать развитие данной болезни эндокринные нарушения, обычно это патологии щитовидной железы, гипофиза, акромегалия, также при ревматоидном артрите, ревматизме, при поражении почек, так называемом амилоидозе, когда пациенты находятся на диализе, у них происходят специфические изменения в том числе в связочном аппарате, то есть амилоидные массы откладываются в области связок, при этом связочки утолщаются и анатомический тоннель становится уже.

Юлия Каленичина:

Могут еще какие-то воздействия, кроме механических, допустим, холодовые, приветси к тоннельному синдрому, человек, который все время в прохладной воде, рыбаки?

Кристина Любимая:

Это может провоцировать хронический воспалительный процесс, и это может способствовать развитию тоннельного синдрома, так же как и вибрационные нагрузки.

Юлия Каленичина:

Может ли быть предрасположенность, по наследственному фактору передаваться?

Кристина Любимая:

Предрасположенность имеет право быть, поскольку анатомически есть узкие строения каналов, когда уже с рождения этот канал имеет свои особенности.

Оксана Михайлова:

Какие исследования нужно провести, чтобы убедиться, что это тоннельный синдром?

Кристина Любимая:

Для того чтобы подтвердить либо опровергнуть данный диагноз, необходимо выполнять электронейромиографию, исследование электрической проводимости, а также это ультразвуковое исследование нервов и магнитно-резонансная томография нервов. Это все доступно в амбулаторных центрах.

Оксана Михайлова:

То есть чтобы установить этот диагноз, не всегда обязательно укладываться в больницу, на первичном звене можно все решить.

Юлия Каленичина:

И этот диагноз выставляется как самостоятельный диагноз тоннельный синдром?

Кристина Любимая:

Да, обычно диагноз звучит как компрессионная ишемическая нейропатия либо тоннельный синдром, то есть тоннельное поражение определенного нерва.

Юлия Каленичина:

Делая вывод из всего, что Вы рассказали, можно сразу же предположить, что оперативным путем здесь надо лечиться. А можно ли консервативно что-то сделать, хотя бы на ранних стадиях?

Кристина Любимая:

Операция показана далеко не всегда, и на первом этапе всегда выполняется консервативная терапия под контролем невролога, то есть применяются сосудистые препараты, метаболическая терапия, витамины группы В, также привлекаются доктора лечебной гимнастики, физиотерапевты, то есть назначается полноценный консервативный курс лечения. Если пациент избавляется от определенного количества симптомов, если они регрессировали, какие-то остаточные явления остаются, это не является показанием к операции. Но если один, второй, третий курс консервативной терапии не приносит значимого эффекта, то есть нет положительной динамики, то тогда показана операция.

При лечении делается укол в области вокруг нерва, вводятся обычно местные анестетики в комплексе со стероидными гормонами либо короткого, либо длительного действия, преимущественно используют стероидные гормоны длительного действия.

Юлия Каленичина:

И сколько нужно инъекций на один курс лечения?

Кристина Любимая:

Достаточно бывает одной инъекции, ее обычно хватает в среднем на полгода, но если пациент все равно возвращается и говорит, что мне блокады недостаточно, это все-таки один из моментов, который заставляет задуматься, а не нужно ли делать операцию.

На слайде мы видим зону, куда обычно вводится лекарственный препарат вокруг нерва. Одна инъекция, и сразу же весь пучок охвачен.

Юлия Каленичина:

Если не лечить тоннельный синдром, что будет?

Кристина Любимая:

Если не лечить тоннельный синдром, при прогрессировании процесса нарастают чувствительные расстройства, то есть пациент может совсем потерять чувствительность в зоне иннервации нерва, тогда это грозит тем, что пациент может не чувствовать в том числе температурную реакцию, то есть он может не замечать, как обжигается. Рука начинает усыхать, худеть и приобретает определенную деформацию.

Оксана Михайлова:

В каких случаях все-таки показана операция?

Кристина Любимая:

Обычно, учитывая клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, операция показана при неэффективности более трех курсов консервативной терапии, то есть если 3 курса пациент получил и при этом нет эффекта, то операция все-таки показана.

Юлия Каленичина:

Что же из себя представляет операция и что доктор делает во время операции?

Кристина Любимая:

Операция заключается в выделении нерва, а также освобождении его от сдавления. На первом слайде мы видим локтевой нерв, который располагается в центре раны, нерв выделен в области кубитального канала, то есть в области локтевого сустава. При выделении нерва мы его освобождаем не только от сдавления крупной связкой, а также выделяем его из мелких рубцов, которые также травмируют нерв при движении. При тоннельном синдроме, связанном со сдавлением локтевого нерва, нерв может быть раздавлен не только в области кубитального канала, но и дистально связкой Осборна, то есть это связочка на предплечье, верхняя часть предплечья. При дистальном сдавлении мы ранку немножко увеличиваем, удлиняем и при этом надсекаем эту связочку, которая сдавливает нерв. Основным интраоперационным показателем эффективности является нейрофизиологический интраоперационный мониторинг. После того, как мы освободили нерв от сдавления, мы проверяем электрическую проводимость по нерву. Если электрическая проводимость восстанавливается, говорим о том, что операция эффективна.

Оксана Михайлова:

Вы бьете током, дернется или нет?

Кристина Любимая:

Фактически да. Минимальные частоты. Эта операция проводится под местной анестезией, пациенту абсолютно не больно при проверке электрической проводимости по нерву, просто ощутил он или нет. После того как нерв выделен, иногда мы прибегаем к окутыванию нерва биодеградируемыми мембранами, которые образуют четкую плоскость диссекции, то есть не дают окружающим тканям повторно подпаиваться к нервам.

Юлия Каленичина:

Вы рассекли этот физиологический тоннель, который есть, и одеваете его как провода в кембрик одевают электрики.

Кристина Любимая:

Принцип схож. Эта пленочка очень тонкая, она окутывает нерв и со временем рассасывается, но при этом окружающие ткани не подпаиваются повторно к нерву и его не травмируют. Иногда мы прибегаем к транспозиции локтевого нерва, то есть перемещению его из области тоннеля в более подкожное расположение, для того чтобы если у человека профессия связана с продолжающимися травмы в области локтя, это могут быть спортсмены, водители, которые по своей профессии все равно опираются на область локтя, и как мы их не просим, все равно не совсем следуют нашим рекомендациям. Также данный вид операции показан при повторных вмешательствах, когда просто выделение нерва и рассечение места сужения в послеоперационном периоде не приносит должного эффекта.

Юлия Каленичина:

То есть бывает такое, что сделали операцию, но не совсем эффект получили.

Кристина Любимая:

Повторные вмешательства случаются, но фактически в единичных случаях. Ранку мы ушиваем косметическим швом, то есть после определенного периода времени фактически не заметно, что человек перенес операцию.

Это интраоперационное фото операции на области карпального канала, то есть при сдавление срединного нерва. Здесь мы выполняем разрез в области запястного канала, он составляет порядка двух-трех сантиметров, также операция выполняется под местной анестезией, фактически она малоинвазивная, при этом нерв освобождается в области карпальной связки и ладонного апоневроза. При наличии рубцово-спаечного процесса нерв выделяется от мелких спаечек, восстанавливается подвижность нерва.

Юлия Каленичина:

Сколько продолжительность операции?

Кристина Любимая:

В среднем операция занимает от 20 максимум до 40 минут в зависимости от сложности процесса.

Юлия Каленичина:

И всегда это под местной анестезией?

Кристина Любимая:

Касаемо верхней конечности, карпальный канал мы оперируем всегда под местной анестезией, при кубитальном канале мы иногда прибегаем к помощи анестезиологов, используем медседацию – это введение препаратов, которые вводят пациентов в сон.

И касаемо тоннельных синдромов при сдавлении малоберцового нерва местной анестезии не будет достаточно, при поражении малоберцового нерва мы используем спинальную анестезию.

Оксана Михайлова:

Какие-то общие рекомендации есть в плане реабилитации людям, которые перенесли эту операцию, чтобы не возвращаться к этой истории?

Кристина Любимая:

В послеоперационном периоде до снятия швов не рекомендуется мочить рану, чтобы не присоединялся инфекционный процесс, чтобы ранка спокойно заживала. Также в послеоперационном периоде используется физиотерапия для лучшего заживления раны, а также для улучшения проводимости и восстановления нерва. Необходимо выполнять лечебную гимнастику для разработки мышц в восстановительном периоде.

Касаемо общих рекомендаций, которые необходимы всем пациентам, чтобы они к нам по возможности не возвращались, это избегать повторной хронической травматизации нерва, то есть если пациента программист и у него карпальный канал, сдавление срединного нерва в области запястья, то ему необходимо будет подкладывать специальную подушечку в области запястья, чтобы не травмировать повторно нерв.

Юлия Каленичина:

Некоторые специальности так и не смогут себя защитить, получается, человек должен поменять профессию.

Кристина Любимая:

В некоторых случаях мы рекомендуем над этим задуматься, но выбор остается за пациентом.

Юлия Каленичина:

А если боль возвращается, то как правило через какой период времени?

Кристина Любимая:

Боль возвращается, если это касается срединного нерва, обычно это может быть связано с развитием комплексного регионарного болевого синдрома, то есть это комплекс чувствительных и двигательных трофических расстройств, которые характеризуются стойким нейропатическим компонентом боли, то есть жгучим, стреляющим, простреливающим, и на фоне постоянной боли существуют еще пароксизмы, то есть усиление болей до нестерпимых. В данном случае мы назначаем специфический курс консервативной терапии, который включает в себя препараты антидепрессантного ряда, антиконвульсанты, которые снимают патологическую импульсацию с нерва.

Юлия Каленичина:

Операция прошла успешно, с какого момента человек чувствует себя здоровым?

Кристина Любимая:

Относительно болевого синдрома часто мы уже в первые сутки можем оценить результат, то есть болевой синдром регрессирует фактически сразу после операции. Касаемо чувствительных, двигательных расстройств чем длительнее сдавление нерва, тем больше времени необходимо для восстановления.

Юлия Каленичина:

Но восстановится?

Кристина Любимая:

Если изменения не носят многолетний характер, то есть если пациент не ходит по 5-10 лет с данной проблемой и рука не приобрела грубые атрофические изменения, то в среднем процесс реабилитации занимает от месяца до полугода, в редких случаях до года. Но если нерв пострадал необратимо при длительном существовании тоннельного синдрома, то какие-то функции нерва могут не восстановиться.

Юлия Каленичина:

Тоннельный синдром – это всегда прогрессирование заболевания или может быть самоизлечение на каком-то этапе?

Кристина Любимая:

Бывают случаи самоизлечения, обычно это происходит у беременных женщин, на фоне гормональных изменений у них появляются данные симптомы, но после родов это постепенно сходит на нет. Либо если произошла острая травма и симптомы появились в течение одного-двух дней, потом они могут исчезнуть.

Оксана Михайлова:

Вы консультант в Клинике боли, честно говоря, я впервые об этом услышала. Что такое Клиника боли, как решили ее организовать, с какими проблемами пациенты туда обращаются, только ли с тоннельным синдромом или если у меня что-то заболело, я могу к вам приехать?

Кристина Любимая:

Клиника боли создана для того, чтобы помогать пациентам с хроническими болевыми синдромами. С острой болью пациент чаще всего приходит в травмпункт или поступает по скорой медицинской помощи в приемный покой.

Часто болевые синдромы носят достаточно сложный патогенетический анамнез, патогенез, и не все врачи могут данному пациенту помочь, здесь необходима специфическая терапия и специфическая подготовка самого врача. В нашей стране сейчас еще нет официальной специальности алгология, то есть специальность, занимающаяся именно лечением боли. При онкологических процессах пациенты также страдают от хронической боли, поэтому данная клиника разработана и создана для того, чтобы помогать при разных видах хронических болевых синдромов.

Мы занимаемся лечением преимущественно головной боли различного характера, в том числе мигрени, тригеминальной невралгии, которая может возникать при объемных образованиях головного мозга в области мостомозжечкового угла. Также болевые синдромы у пациентов с онкологическим анамнезом, в том числе при поражении плечевого сплетения у пациенток после мастэктомии и химиолучевой терапии, у пациентов с дегенеративными процессами позвоночника, которые сопровождаются хронической болью, при синдроме неудачно оперированного позвоночника при фасет-синдроме, когда поражаются суставы позвоночника и возникает стойкий болевой синдром. Мы помогаем пациентам с хронической болью при поражении периферической нервной системы, в том числе при поражении срединного локтевого нерва при тоннельном синдроме.

Оксана Михайлова:

У человека болит голова, спина, хроническая боль, как он может к вам попасть? Просто обратиться в клинику, и вы ему поможете, или ему нужно пройти какие-то обследования, взять направление?

Кристина Любимая:

Пациент может позвонить в нашу городскую больницу № 1 в call-центр, записаться на консультацию, после консультации мы уже выявляем с чем связана его хроническая боль и назначаем спектр определенных обследований.

Юлия Каленичина:

Можно записаться по системе ОМС? Нужно ли направление?

Кристина Любимая:

В Клинике боли помощь оказывается на основе платных медицинских услуг.

Оксана Михайлова:

На сайте есть телефоны, прейскурант цен.

Юлия Каленичина:

Какие неинвазивные методики обезболивания у вас в клинике применяются?

Кристина Любимая:

Мы назначаем комплекс лечения, которое включает в себя таблетированные формы лекарственных препаратов, также это лечебная гимнастика, физиотерапия, индивидуальный подбор упражнений, методов физиотерапевтического воздействия, а также тейпирование – это наложение лечебного пластыря на определенные группы мышц, которые, во-первых, стабилизируют мышцы, а во-вторых, улучшают микроциркуляцию как мышц, так и кожных покровов. Пластырь без лекарственного препарата, но при этом он носит терапевтическую функцию за счет своих особых свойств.

Оксана Михайлова:

Почему нельзя терпеть боль?

Кристина Любимая:

При длительном существовании болевой синдром принимает хроническую форму, пациент теряет свою трудоспособность, социальную адаптацию, присоединяется повышенная тревожность, пациент не может спокойно общаться с окружающими его людьми, в тяжелых формах присоединяется депрессия, то есть это особенности формирования тяжелых нейрогенных синдромов. Если не разбираться в заболеваниях, процесс будет прогрессировать и со временем принимать необратимые формы.

Оксана Михайлова:

Куда можно обратиться пациентам с тоннельным синдромом?

Кристина Любимая:

Пациент с тоннельным синдромом может получить направление в своей городской поликлинике в рамках ОМС у невролога, терапевта или врача общей практики в консультативно-диагностический центр первой городской больницы. Далее он записывается к нейрохирургу, консультируется, ему назначаются методы дообследования, и если есть показания, то пациент получает помощь.

Оксана Михайлова:

Если не москвич, гражданин Российской Федерации, ему выставлен уже диагноз, нужно лечиться, как в рамках ОМС можно к вам попасть? Ваша больница входит в программу «Москва – столица здоровья»?

Кристина Любимая:

По направлению пациент может к нам приехать.

Юлия Каленичина:

А если Калуга или Тула, там не дадут направление.

Кристина Любимая:

Тогда он может записаться на платную консультацию.

Оксана Михайлова:

После того как тоннельный синдром вылечили, человек возвращается домой, он встает на диспансерный учет?

Кристина Любимая:

В послеоперационном периоде пациент возвращается к неврологу для наблюдения, после снятия швов пациент проходит консервативный курс терапии, так как лекарственные препараты будут работать уже в других условиях, на освобожденном нерве, и при освобождении нерва будет лучше микроциркуляция, то есть питание самого нерва. Поэтому пациент какое-то время наблюдается у невролога, и если все хорошо, то он снимается с учета и дальше ведет обычный образ жизни.

Юлия Каленичина:

На какое время обычно госпитализация происходит?

Кристина Любимая:

В среднем до недели.

Юлия Каленичина:

Спасибо большое, что были с нами, до новых встреч.