СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ПОЛИСОМНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
METHOD OF DETERMINING INDICATIONS FOR POLYSOMNOGRAPHIC EXAMINATION OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к кардиологии, в частности к диагностике синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС).
Последние десятилетия изучения и анализа патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний приводит к неутешительному выводу, что, несмотря на все достижения современной науки и социальные программы, позволяющие сделать доступными высокотехнологичные методы оказания медицинской помощи, смертность от сердечно-сосудистых причин по-прежнему занимает лидирующее положение как в мире, так и России, в частности [1].
Одним из начальных проявлений формирования и последующего развития всего каскада нейрогуморальных реакций, приводящих к широко распространенному в медицинской литературе понятию сердечно-сосудистого континуума, является АГ [2, 3]. Среди факторов, приводящих к росту сердечно-сосудистого риска, рассматривают уровень АД, наследственность, возраст, курение, уровень холестерина, сахарный диабет и др. Дополнительно описано более 30 факторов риска, имеющих отношение к ближайшему и отдаленному прогнозу больных с AГ [4]. Среди установленных факторов риска с доказанным влиянием на уровень АД важное место занимает СОАС [5].
Стандартом диагностики СОАС является полисомнографическое исследование, которое позволяет рассчитать количественный критерий тяжести СОАС - индекс апноэ/гипопноэ, имеющий важное значение для выбора тактики лечения. В настоящее время имеется целый ряд клинических показаний, позволяющих заподозрить наличие данного синдрома и рассматривающихся как показание для проведения полисомнографического исследования. В качестве аналогов для данного изобретения мы суммировали все стандартные показания, представленные различными научными обществами специалистов для проведения полисомнографии.
1. Известны способы определения показаний к проведению полисомнографического исследования, основанные на анамнестических данных [8, 9, 10, 13]. Жалобы на громкий храп и/или остановки дыхания во время сна; избыточная дневная сонливость; неудовлетворенность сном, а также данные опроса: ночные приступы стенокардии; эссенциальная никтурия (никтурия, не связанная с известными причинами данного симптома), наиболее частые признаки, определяемые у больных с СОАС. Недостатки: низкая точность (не более 60%), так как эти симптомы являются характерным проявлением других заболеваний, а также субъективность жалоб делают эти способы определения показаний низкоспецифичными [14].
2. Патенты (№4980007; 6368287; 6893405; 5605151; 5891023; US 20030204213; US 20060079802) пытаются найти альтернативу полисомнографическому исследованию и не дают информации о тяжести нарушений дыхания во сне. Другие патенты позволяют заподозрить нарушения дыхания во время сна, однако не рассматриваются авторами как показания к полисомнографии, так, патент №US 20060041201 предлагает анализировать форму зубца R и комплекса QRS, патент №6415174 проводить анализ ритма разовой ЭКГ, патент №US 20070118028 форму пульсовой волны. Недостатками всех этих методов являются низкая точность, обязательное наличие дорогостоящей аппаратуры и самое главное противопоставление эталонному способу диагностики нарушений дыхания во сне - полисомнографическому исследованию.
3. Известны способы определения показаний к проведению полисомнографического исследования, основанные на данных клинического осмотра, такие как: гипертоническая болезнь в сочетании с жалобами пациента на храп и/или наличие остановок дыхания во время сна; рефракторная артериальная гипертензия; ожирение 3-4 степени или индекс массы тела (ИМТ)≥35; обострение левожелудочковой недостаточности (отек легких) в ночные часы; суженная глотка с гипертрофированным небным язычком [11, 12, 15]. Недостатки: низкая точность, обусловленная тем, что только в 51% случаев квалифицированный врач может верифицировать СОАС и в 71% случаев исключить синдром апноэ во сне, основываясь только на жалобах и данных осмотра [15, 16, 17, 18].
4. Известен способ определения показаний к полисомнографии, выбранный нами в качестве прототипа, предусматривающий проведение инструментального обследования в течение суток, мониторирование ЭКГ [19]. Способ осуществляется следующим образом: больному артериальной гипертензией проводят суточное мониторирование ЭКГ, выявляют эпизоды нарушений ритма и проводимости сердца в период бодрствования и во время сна. Бради-, тахиаритмии, преходящие нарушения проводимости в ночное время по результатам суточного мониторирования ЭКГ являются показанием для проведения полисомнографического исследования, при их отсутствии показаний для проведения полисомнографии нет. Однако и этот способ имеет недостаточную точность (80%) ввиду того, что колебания ЧСС могут находиться в пределах референтных величин [20, 21, 22], и это приводит к большому количеству ложноотрицательных результатов.
Задачей нашего изобретения является повышение точности способа. Это достигается тем, что проводят суточное мониторирование АД, рассчитывают суточный индекс по специальной формуле и в случае, если суточный индекс менее 10%, проводят полисомнографическое исследование, а в случае, если суточный индекс равен 10% и более, показаний для проведения полисомнографического исследования нет.
Более точное определение показаний для проведения полисомнографического исследования позволит улучшить диагностику нарушений дыхания во время сна даже при отсутствии жалоб со стороны больного и, напротив, избежать выполнения этого дорогостоящего исследования у ряда пациентов. Своевременная диагностика СОАС, в свою очередь, позволит улучшить эффективность проводимой антигипертензивной терапии как за счет патогенетической терапии нарушений дыхания во сне, так и за счет выбора препарата с максимальным антигипертензивным действием ночью и позитивным действием на показатели полисомнографии.
Способ осуществляется следующим образом. Суточное мониторирование АД выполняется на аппарате «SpaceLabs 90207» (USA). Мониторирование начинается в 9-10 ч утра и продолжается 24 ч. Регистрация АД осуществлялась по общепринятой методике [23]. Анализ результатов мониторирования производился при наличии не менее 75% достоверных измерений. Из анализа исключали также данные, полученные во время дневного сна пациента. Анализировали следующие показатели: средние показатели систолического и диастолического АД (САД и ДАД) за сутки, день и ночь. Рассчитывали суточный индекс (СИ):
для ;
для .
Заключение о суточном профиле АД конкретного больного принималось по наименьшему значению СИ.
Результаты апробации метода были следующими.
Мы включили в исследование 300 больных артериальной гипертензией, средний возраст 50,7±9,8 лет (208 мужчин и 92 женщины), находящихся на обследовании и лечении в ФГУ «Федеральный центр Сердца, Крови и Эндокринологии им. В.А.Алмазова Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи», у которых согласно прототипу было заподозрено наличие нарушений дыхания во время сна (НДС).
Всем пациентам выполнялось полисомнографическое исследование («золотой стандарт») и суточное мониторирование АД.
2
По результатам полисомнографического исследования больные разделялись на 2 группы: больные АГ с СОАС (167 больных, средний возраст 53,1±8,7 лет - 130 мужчин и 37 женщин) и без НДС (133 больных, средний возраст 46,7±9,6 лет - 97 мужчин и 36 женщин). Индекс апноэ/гипопноэ в группах с СОАС и без него составил 41±23,2 и 4,1±0,5 в час сна соответственно. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, длительности АГ, уровню АД, измеренного офисным способом, а также среднему САД и ДАД за сутки и день по результатам суточного мониторирования АД. У больных с АГ и СОАС была больше окружность талии, уровень среднего ночного САД и ДАД по данным суточного мониторирования АД. Было отмечено, что у больных АГ с СОАС был снижен суточный индекс САД и ДАД, что отражает отсутствие ночного снижения АД. Кроме того, среди обследованных в группе АГ с СОАС чаще определялись больные с нарушением суточного профиля в виде отсутствия ночного снижения АД:164 больной в группе АГ с СОАС против 29 с АГ без НДС (χ=188,33; р<0,001).
Показания для проведения полисомнографии согласно прототипу определялись у 247 принявших участие в исследовании больных, и только у 160 больных был диагностирован СОАС по результатам полисомнографии, и, таким образом, чувствительность способа-прототипа составляет 65%. Специфичность способа-прототипа по результатам исследования составила 34%, то есть избежать проведения полисомнографии согласно прототипу можно было лишь у 46 больных (таблица 1).
Прогностическая ценность положительного результата прототипа составила 65%, а отрицательного 13%. Отношение правдоподобия положительного результата составила 1,45, а отношение правдоподобия отрицательного результата прототипа равнялась 0,11.
Таким образом, прогностическая ценность положительного результата прототипа близка к единице, что означает, что вероятность проведения полисомнографии по показаниям прототипа у больного СОАС такая же, как вероятность проведения полисомнографического исследования согласно показаниям прототипа у больных без НДС.
Предлагаемый нами способ выявил показания к полисомнографии у 193 пациентов, из которых у 164 больных был подтвержден СОАС на основании полисомнографии. Соответственно, чувствительность предлагаемого способа составила 85%. При этом отчетливо видно, что у 104 пациентов при применении данного способы мы избежали «напрасного» выполнения полисомнографии, что имеет существенный не только клинический, но и экономический выход. Однако у 3 пациентов при использовании данного способа СОАС был выявлен при отсутствии показаний (таблица 2).
Специфичность способа составила 78%, и, следовательно, прогностическая ценность положительного результата составила 88%, а прогностическая ценность отрицательного результата составляет 3%. Отношение правдоподобия положительного результата предлагаемого способа составила 4,5, а отношение правдоподобия отрицательного результата составило 0,02.
Таким образом, вероятность проведения полисомнографического исследования согласно показаниям предлагаемого способа у больного СОАС в 4,5 раза больше, чем вероятность проведения полисомнографии у больного без НДС.
2
Пример 1. Больной Д., 54 года. Страдает АГ в течение 8 лет. Со слов окружающих, храпом страдает в течение последних 10 лет. ИМТ 34,4 кг/м. Никтурия до 3 раз за ночь. Пароксизмы фибрилляции предсердий во время сна (по данным суточного мониторирования ЭКГ). Страдает избыточной дневной сонливостью, сон не приносит удовлетворения. По данным суточного мониторирования АД суточный индекс равен 7%. Результаты полисомнографии подтвердили наличие эпизодов апноэ/гипопноэ во сне - индекс апноэ/гипопноэ составил 32 в час сна.
2
Пример 2. Больная Л., 58 лет. Страдает АГ в течение 10 лет. Иногда окружающие отмечали храп во время сна. ИМТ 37,3 кг/м. Беспокоит неудовлетворенность сном, утренние головные боли. Ночью встает в туалет до 2-х раз. По результатам суточного мониторирования ЭКГ определены показания к полисомнографии. По данным суточного мониторирования АД суточный индекс составил 12%, а полисомнография по количественным критериям не подтвердила СОАС - индекс апноэ/гипопноэ составил 1,4 в час сна.
2
Пример 3. Больной А., 47 лет. Страдает АГ в течение 5 лет. Показаний для проведения полисомнографии не выявлено. ИМТ 29,8 кг/м. По данным суточного мониторирования, АД определяется значение суточного индекса - 2,3%. Результаты полисомнографии определили среднюю степень тяжести СОАС - индекс апноэ/гипопноэ составил 28,3 эпизода в час сна.
Таким образом, пример 1 иллюстрирует совпадение результатов для показаний прототипа и предлагаемого способа. Пример 2 демонстрирует отсутствие показаний для проведения полисомнографии согласно предлагаемому способу и совпадение результатов с «золотым стандартом» при несовпадении для прототипа. Пример 3 показывает преимущества предлагаемого способа показаний в сравнении с прототипом для больных с СОАС.
Все перечисленное доказывает, что предлагаемый способ с гораздо большей точностью определяет необходимость проведения полисомнографического исследования.
Список литературы
1. Burt VL, Culter JA, Higins M et al., Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population. Data from the Health Examination Surveys 1960-1991. Hypertension 1995; 26:60-69.
2. Petersen S., Rayner M. Coronary heart disease statistics 2002 edition. British Heart Foundation Statistics Database Annual Compendium.
3. Williams b., poulter N.R., Brown M.J. et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004 - BHS IV. J Hum Hypertens 2004; 18:139-185.
4. European Society of Hypertension/European Society of Cardiology Guidelines Committee: 2003 European Society of Hypertension/European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011-1053.
5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ, Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, National Heart, Lung, and Blood Institute, National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee: Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 42:1206-1252, 2003.
6. Somers V.K., Dyken M.E., Clary M.P. et al. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea // J.Clin. Invest. - 1995. - V.96. - P.1897-1904.
7. Чазова И.Е., Литвин А.Ю. Синдром обструктивного апноэ сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения // Кардиология. - 2002, №11. - С.86-91.
8. An American Sleep Disorders Association Report. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures // Sleep. 1997. V.20. P.406-422.
9. An American Sleep Disorders Association Review. The indications for polysomnography and related procedures // Sleep. 1997. V.20. P.423-487.
10. American Thoracic Society. Indications and standards for cardiopulmonary sleep studies // Am. Rev. Respir. Dis. 1989. V.139. P.559-568.
11. American Academy of Neurology Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee. Assessment: techniques associated with the diagnosis and management of sleep disorders // Neurology. 1992. V.42. P.269-275.
12. American Electroencephalographic Society Ad Hoc Guidelines Committee, Robin L. Gilmore, Chairman. Guidelines // J.Clin. Neurophysiol. 1994. V.11. P.2-126.
13. American Association of Respiratory Care. AARC-APT clinical practice guideline. Polysommography // Respir Care. 1995. V.40. P.1336-1343.
14. Douglas N.J. How to reach a diagnosis in patients who may have the sleep apnoea/hypopnea syndrome // Thorax. - 1995. - Vol.50. - 883-886.
15. Hoffstein V., Szalai J.P. Predictive value of clinical features in diagnosing obstructive sleep apnea // Sleep. - 1993. - Vol.16(2). - P.118-122.
16. Crocker B.D., Olson L.G., Saunders N.A., Hensley M.J., Mckeon J.L., Alien K.M., Gyulay S.G. Estimation of the probability of disturbed breathing during sleep before a sleep study // Am.Rev. Respir. Dis. - 1990. - Vol.142. - P.14-18.
17. Herer В., Roche N., Carton M. et al. Value of Clinical, Functional, and Oximetric Data for the Prediction of Obstructive Sleep Apnea in Obese Patients // Chest. - 1999. - Vol.116. - P.1537-1544.
18. Koopmann C.F., Field R.A., Coulthard S.W. Sleep apnea syndrome associated with a neck mass // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 1981. - Vol.89. - P.949-952.
19. An American Sleep Disorders Association Review. The indications for polysomnography and related procedures // Sleep.1997. V.20. P.423-487.
20. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology: Heart rate variability, standarts of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation 1996; 93:1043-1065.
21. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика, 2000;
22. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. М.: Медпрактика, 1998.
23. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М.: 1997; 32.