Способ хирургического лечения катаракты с использованием фемтосекундного лазера с профилактикой интраоперационного миоза
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CATARACT USING A FEMTOSECOND LASER WITH PREVENTION OF INTRAOPERATIVE MIOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики интраоперационного миоза при проведении хирургии как осложненной, так и неосложненной катаракты с использованием энергии фемтосекундного лазера (ФЛС).
Энергия фемтосекундного лазера впервые была использована в офтальмологии в 70-х годах прошлого столетия. За это время технологии претерпела множественные изменения. В настоящее время факоэмульсификация с фемтолазерным сопровождением имеет ряд преимуществ, такие как точное расположение разрезов, прогнозируемые форма и размер капсулорексиса, его точная центрация по отношении к зрачку, снижение затраты ультразвука при проведении факофрагментации с ФЛС (Паштаев Н.П., Куликов И.В. Офтальмохиругия №3 2016 г.). Несмотря на все достоинства данной технологии, она имеет ряд недостатков, одним их которых является возникновение интраоперационного миоза, вызванное воздействием энергии лазера и давлением на ткани глазного яблока при проведении аппланации интерфейса фемтосекундного лазера (Kendall Е. И др. «Femtosecond laser-assisted cataract surgery» Cataract Refract Surg 2013; стр. 39).
Известены способы профилактики интраоперационного миоза при проведении фемтолазерного сопровождения экстракции катаракты путем введения высокомолекулярного вискоэластика, например, Healon G (Abbott Medical Optics) (Donnenfeld E. и др., J Cataract Refract Surg. 2006 стр. 32), внутрикамерного введения устройств, механически увеличивающих диаметр радужки, например, крючки-ретракторы, имплантаты для дилатации зрачка Malugin Ring (Microsurgical Technology) и Perfect Pupil (Milvella) (Goldman JM, и др. Ophthalmol. 2007 стр. 18; Chang DF. J Cataract Refract Surg. 2008 стр. 34) и внутрикамерного введения 1% раствора Sol Phenylefrini (Мезатон).
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения катаракты с помощью энергии фемтосекундного лазера (ФСЛ), включающий проведение фемтоэтапа, вскрытие основных разрезов, выполнение гидродиссекции, фрагментации и факоэмульсификации хрусталиковых масс и имплантацию интраокулярной линзы, отличающийся тем, что после выполнения фемтоэтапа и вскрытия основных разрезов осуществляют разлом ядра, прикладывая усилия в горизонтальной плоскости по линии насечки, образовавшейся после фрагментации ядра с помощью энергии ФСЛ и проходящей через центр ядра хрусталика, далее после выхода пузырьков интра- и ретрохрусталикового газа выполняют поочередно гидродиссекцию каждой половины ядра хрусталика, после чего операцию продолжают традиционно (патент РФ на изобретение №2642263).
Недостатком ближайшего аналога является то, что при выполнении фемтолазерного сопровождения экстракции катаракты на этапе фрагментации хрусталика, воздействие энергии ФСЛ происходит на критически близком расстоянии от радужной оболочки, что влечет за собой миоз зрачка, не поддающийся воздействию медикаментозных препаратов, появление которого свидетельствует о травматическом воздействии на радужную оболочку.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения катаракты с использованием фемтосекундного лазера, обеспечивающего профилактику интраоперационного миоза.
Техническим результатом предлагаемого способа является достижение стабильного мидриаза после выполнения фемтолазерного сопровождения, исключающее использование дополнительных девайсов для внутрикамерного введения, обеспечение комфортных условий для хирурга при выполнении последующих этапов экстракции катаракты и снижение травматического воздействия на ткани глаза.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения катаракты с помощью энергии ФСЛ, включающем выполнение основного разреза, парацентезов, капсулорексиса и фрагментации хрусталика с помощью энергии ФСЛ, вскрытие основных разрезов, выполнение гидродиссекции и гидроделиниации, факоэмульсификации хрусталиковых масс и имплантации интраокулярной линзы, согласно изобретению, фрагментацию хрусталика выполняют с помощью энергии ФСЛ в виде четырех частей, в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях, проходящих через центр хрусталика, в средней трети толщины хрусталика, ограниченной плоскостями, параллельными друг другу и перпендикулярными сагиттальной плоскости.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Воздействие ФСЛ на среднюю треть хрусталика, ограниченную плоскостями, параллельными друг другу и перпендикулярными сагиттальной плоскости, и его дробление на четыре части, приводит к минимизации травматического воздействия на ткань радужной оболочки вследствие увеличения расстояния между радужной оболочкой и хрусталиком, подвергаемым воздействию ФСЛ. Так как минимизируется травматическое воздействие на ткань радужной оболочки, то достигается стабильный мидриаз в течение всего оперативного вмешательства, что исключает введение дополнительного вискоэластика и девайсов для расширения зрачка в переднюю камеру глаза.
Способ осуществляют следующим образом. Производят обработку операционного поля и капельную анестезию. Далее выполняют докинг интерфейса фемтосекундного лазера LenSx (Alcon, США), после достижения достаточного уровня вакуума, выполняют коррекцию расположения каплоререксиса, основного разреза и парацентезов. После проверки оптической когерентной томографии (ОКТ) передней капсулы хрусталика и профиля реза роговичных разрезов приступают к определению глубины воздействия ФСЛ на хрусталик. Затем с помощью энергии ФСЛ выполняют формирование насечек в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях, проходящих через центр хрусталика, для последующего его деления на четыре части. Формирование насечек производят в средней трети толщины хрусталика, ограниченной плоскостями, параллельными друг другу и перпендикулярными сагиттальной плоскости. Далее пациента перекладывают на операционный стол, повторно выполняют обработку операционного поля. Производят вскрытие основного разреза и парацентезов с помощью острого чоппера. Заполняют переднюю камеру вискоэластиком Viscoat (Alcon) и удаляют переднюю капсулу хрусталика. Затем выполняют гидродиссекцию и гидроделиниацию, достигая выхода пузырьков в переднюю камеру, образовавшихся после воздействия ФСЛ на хрусталик. После этого с помощью факонаконечника и тупого чоппера выполняют разделение хрусталика на четыре части по насечкам, образовавшимся после воздействия ФСЛ, далее выполняют удаление частей хрусталика с помощью факоэмульсификации. После этого выполняют удаление кортекса, имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ) и гидратацию разрезов. Операцию можно считать законченной. Изобретение подтверждается следующим примером.
Пример 1: Пациентка К., 62 лет
Диагноз правого глаза: Осложненная незрелая катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром.
До операции: Vis OD - 0,3 sph +2,5 D cyl -0,75 D ax 100 =0,5 не коррегируется
ВГД - пневмотонометрия:
OD - Р0 = 14 мм рт.ст.;
Эхобиометрия: OD - Axl - 23,11
ACD - 2,95
Lens - 4,50
Плотность эндотелиальных клеток - СД OD - 1590 кл/мм2
Status opthtalmicus: OD - роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, атрофия пигментной каймы радужки I степени, зрачок круглый 3,0 мм, псевдоэксфолиации по краю зрачка. Помутнение хрусталика в ядре. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной области сетчатка не изменена.
Пациентке провели факоэмульсификацию катаракты с фемтолазерным сопровождением с имплантацией ИОЛ Acrysof IQ (оптическая сила 23,0) с фокусированием энергии ФСЛ и дроблением ядра хрусталика по предложенному изобретению, при этом воздействие провели в средней трети хрусталика, на расстоянии 1,5 мм от передней капсулы хрусталика и на расстоянии 1,5 мм от задней капсулы хрусталика. Перед операцией диаметр зрачка после закапывания мидриатиков составлял 6,0 мм и оставался таковым в течение всего оперативного вмешательства.
При выписке: Vis OD = 0,8 sph - 0,5 = 1,0
ВГД OD Р0 = 15 мм рт.ст.
Плотность эндотелиальных клеток СД OD - 1576 кл/мм2
Объективно: OD - роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, положение ИОЛ правильное. Диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, в макулярной области сетчатка не изменена. По данным ОКТ - сетчатка в области макулы не изменена. Во время операции не наблюдалось интраоперационного миоза после проведения фемтолазерного сопровождения.
По предложенному способу было проведено 98 операций, во всех случаях был достигнут стабильный мидриаз в течение всего оперативного вмешательства, не использовалось никаких дополнительных девайсов для расширения зрачка, тем самым время операций было сведено к минимуму.