СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА
METHOD FOR TREATING COGNITIVE DISORDERS ACCOMPANYING CHRONIC CEREBRAL ISCHEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и геронтологии, и может быть использовано при лечении когнитивных нарушений атеросклеротического генеза у пожилых людей. Оно касается также реабилитационного лечения лиц пожилого и старческого возраста, страдающих постинсультной энцефалопатией с выраженными когнитивными расстройствами, и может быть внедрено в практику работы неврологических стационаров и реабилитационных учреждений.
В последнее время активно обсуждается концепция сосудистых когнитивных нарушений, объединяющая все случаи когнитивных снижений вследствие цереброваскулярной недостаточности, в том числе и сосудистую деменцию (Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. // Невролог. журн. - 2006. - Т. 11, прилож. 1. - С. 4-12.). Патоморфологической основой сосудистых когнитивных нарушений являются диффузные лакунарные изменения в подкорковом белом веществе головного мозга в связи с поражением мелких пенетрирующих артерий (Танашян М.М., Бархатов Д.Ю., Коновалов Р.Н., Федин П.А., Гурьев М.Н. Умеренные когнитивные нарушения при хронических цереброваскулярных заболеваниях на фоне метаболического синдрома: новые подходы к терапии. - Цереброваскулярная патология. Новые возможности низкодозированной нейропротекции. СПб.: Наука, 2014. - С. 44-53.) Доказано, что только биоуправляемая хронофизиотерапия обеспечивает нормализацию спектра ритмов микроциркуляции крови и гарантированное усиление пластических восстановительных процессов. Для этого воздействия должны быть синхронизированы с фазами ритмов кровотока, увеличения энергообеспечения стимулируемых клеток, чему соответствует усиление кровенаполнения ткани, открытие капилляров над активными клетками, усиление транспорта в них энергетических метаболитов и диффузии кислорода. В автоматическом режиме это возможно только при наличии управляющих сигналов с датчиков пульса и дыхания самого пациента, т.е. в ритмах его центрального кровотока (Комаров Ф.И., Загускин С.Л., Рапопорт С.И. Хронобиологическое направление в медицине: биоуправляемая хронофизиотерапия // Терапевт, архив, N8. - 1994 - С. 3-6; Зуева М.В., Цапенко И.В., Днестрова Г.И., Загускин С.Л. Электроретинографическая оценка эффективности электростимуляции сетчатки по методу биоуправляемой хронофизиотерапии при болезни Штаргардта. // Вопр. курортол. 1994., N5. - С. 13-15; Загускин С.Л., Зубко Ю.Н. Устройство для электростимуляции. Патент РФ №2067461, 10.10.96 г.; Слюсарев С.Л., Русаков В.И., Бубнова В.И., Загускин С.Л. Биоуправляемая хронофизиотерапия трофических язв нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности. // Клиническая медицина, 1996, N6, С. 55-57; Баришевская Т.И., Нянчук Т.Б., Васильева Е.Е., Загускин С.Л. Импульсная инфракрасная лазеротерапия неврита срединного нерва в режиме биоуправления. // Вопр. курорт., 1996. N3, C. 26-28).
Известны способы физиотерапии и медикаментозного лечения когнитивных нарушений вследствие геморрагических и ишемических поражений головного мозга (Техника и методики физиотерапевтических процедур. Справочник.  Под ред. В.М. Боголюбова. - М: Медицина, 1983. - 352 с.; Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. - М., СПб.: СЛП, 1997-480 с.; Карлов В.А. Терапия нервных болезней. М.: Медицина, 1987. - 512 с.). Они далеко не всегда эффективны, особенно при развитии дисциркуляторной и постинсультной энцефалопатии III стадии с выраженными когнитивными расстройствами.
Известен способ тренировки памяти у больных пожилого возраста с начальными формами цереброваскулярной патологии (Шаповалова С.А., Григорьева В.Н. Тренировка памяти у больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией. // Клиническая геронтология, 6, 2002. - С. 15-22). Недостатком способа является то, что он не позволяет достигнуть положительных результатов у пациентов, имеющих выраженный нейропсихологический дефект.
Известен способ лечения пациентов пожилого и старческого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии и грубым когнитивным дефицитом, включающий введение микроциркуляторных и ноотропных средств, а также проведение тренировочных нейропсихологических занятий (Захарычева Т.А., Мороз Е.В., Дроздова И.П. Способ лечения когнитивных расстройств у лиц с цереброваскулярными заболеваниями. Патент РФ 2268723, 27.01.06 г.). Недостатком способа является привыкание к используемым медикаментам и неизбежные побочные эффекты. Лечение дает временный эффект, так как десинхронозы (рассогласования ритмов вегетативного статуса, включая нарушения околосуточного ритма) данными медикаментозными средствами не устраняются.
Известен способ физиотерапии когнитивных нарушений, в частности, путем воздействия электрическим током с использованием ДЭНС-терапии (Кулишова Т.В., Ровенская Н.Г. Способ лечения дисциркуляторной энцефалопатии I-й стадии. Патент РФ 2452530, 10.06.12 г.). Данный способ уменьшает выраженность церебрального синдрома за счет улучшения церебральной гемодинамики. Однако устранение когнитивных нарушений также носит временный характер, так как не нормализует околочасовые и околосуточные ритмы вегетативного статуса и не устраняет характерную для данных больных симпатикотонию. Использование электростимуляции различных видов (Ясногородский В.Г. Электротерапия. М.: Медицина, 1987. - 240 с.) не гарантирует преобладание усиления восстановительных процессов над деструктивными и устранение когнитивных нарушений.
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа, принимаемым за прототип, является способ, в соответствии с которым пациентам с сосудистыми когнитивными нарушениями проводят биоуправляемую лазерную терапию с помощью прибора Рикта-05Био с оценкой когнитивных и вегетативных показателей до и после лечения, при этом воздействие осуществляется чрескожно на зоны внутренних сонных и позвоночных артерий, а также в проекциях лобных и височных долей обоих полушарий (Бакузова Д.В., Загускин С.Л. Резервы регуляции когнитивных функций у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического генеза. // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2014. №2. С. 111-113).
Задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, - повышение эффективности лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих нарушением памяти в структуре проявлений хронической ишемии мозга.
2
2
Указанная задача решается тем, что больному в режиме биосинхронизации (биоуправления) проводят лазерную терапию матрицей лазерных диодов, длина волны 0,98 мкм, импульсная мощность 70-100 Вт, средняя плотность мощности 1-5 мВт/см, площадь облучения 20-30 см, ежедневно в течение 10-15 дней в первую половину дня накожно в зонах внутренних сонных и позвоночных артерий, проекциях лобных и височных долей обоих полушарий головного мозга, а также верхнего шейного ганглия длительностью облучения каждой зоны 120 текущих ударов пульса пациента во время данного сеанса с оценкой эффективности лечения по улучшению психофизиологических тестов и по нормализации околочасовых и околосуточного ритмов и снижению симпатикотонии, в случае сохранения нарушений околосуточного ритма (а именно двувершинность, резкое снижение амплитуды или резкое смещение акрофазы) назначают прием мелаксена в дозе 1,5 мг - 0,5 таблетки за 30 минут до предполагаемого наступления сна ежедневно в течение 10 дней.
Технический результат состоит в получении положительного клинического ответа в виде улучшения когнитивных функций.
Для устранения когнитивных нарушений атеросклеротического генеза у пожилых людей наиболее эффективным оказалось инфракрасное лазерное облучение матрицей лазерных диодов в режиме биосинхронизации. По результатам наших исследований у всех пациентов с когнитивными нарушениями, определяемыми с помощью нейропсихологического тестирования, обнаружена устойчивая симпатикотония и нарушения околочасовых и околосуточного ритмов R-R интервалов ЭКГ. Восстановление (нормализация) этих ритмов и снижение симпатикотонии, как показали наши исследования, являлись условием улучшения когнитивных функций. Нами изучен механизм этой связи: физиотерапевтическое (лазерное) воздействие в ритмах центрального кровотока по сигналам с датчиков пульса и дыхания пациента нормализует параметры околочасовых ритмов ткани в месте патологии, а синхронизация этих околочасовых ритмов восстанавливает фазу и период околосуточного ритма, устраняя тем самым патологический десинхроноз (Загускин С.Л. Ритмы клетки и здоровье человека. Ростов н/Д, ЮФУ, 2010. - 292 с.; Загускин С.Л., Гринченко С.Н., Бродский В.Я. Взаимосвязь околочасовых и околосуточного ритмов: кибернетическая модель. // Известия АН СССР, Сер. биолог. N6, 1991. - С. 965-969).
Сравнение предлагаемого способа с ближайшими аналогами позволяет судить о соответствии критерию «новизна», а отсутствие в известных аналогах отличительных признаков заявленного способа говорит о соответствии критерию «изобретательский уровень». Указанная совокупность признаков позволяет придать способу новые свойства и получить лучший клинический эффект, используя его в медицинской практике, - критерий «промышленная применимость».
Новым в предлагаемом способе являются:
1) использование режима биоуправления лазерным воздействием по сигналам с датчиков пульса и дыхания пациента для биосинхронизации его с фазами ритмов увеличения кровенаполнения во время вдоха и систолы сердца;
2
2
2) использование лазерной терапии матрицей лазерных диодов: длина волны 0,98 мкм, импульсная мощность 70-100 Вт, средняя плотность мощности 1-5 мВт/см, площадь облучения 20-30 см;
3) накожное лазерное облучение зон внутренних сонных и позвоночных артерий, лобных и височных долей обоих полушарий головного мозга и верхнего шейного ганглия;
4) использование биологического таймера с длительностью воздействия 120 ударов пульса на каждую зону, поскольку обнаружено, что такой срок достаточен для переходного процесса изменения микроциркуляции крови в ткани и отклика форменных элементов и плазмы крови для 4 зон позвоночных и сонных артерий;
5) оценка степени нарушения когнитивных функций не только по общепринятым психофизиологическим тестам, но и по наличию нарушений околочасовых и околосуточного ритмов R-R интервалов ЭКГ холтеровского кардиомониторирования и устойчивой симпатикотонии;
6) контроль индивидуальной эффективности лечения не только по общепринятым психофизиологическим тестам, но и по восстановлению околочасовых и околосуточного ритмов R-R интервалов ЭКГ и снижению симпатикотонии;
7) прием экзогенного мелатонина ежедневно в течение 10 дней в случаях затруднения восстановления околосуточного ритма R-R интервалов ЭКГ при проведении биоуправляемой лазерной терапии.
Подробное описание способа
2
2
У пациентов устанавливают диагноз когнитивных нарушений атеросклеротического генеза на основании нейропсихологического тестирования, нарушения околочасовых и околосуточного ритмов R-R интервалов ЭКГ холтеровского мониторирования, изменений ЭЭГ и устойчивой симпатикотонии, а также выполнения методов нейровизуализации для исключения других причин интеллектуального дефицита. Проводят 10 ежедневных сеансов лазерной терапии в режиме синхронизации облучения с фазами вдоха и систолы по сигналам, регистрируемым с датчиков пульса и дыхания пациента (устройство по патенту РФ 2186584), используя матрицу лазерных диодов: длина волны 0,98 мкм, импульсная мощность 70-100 Вт, средняя плотность мощности 1-5 мВт/см, площадь облучения 20-30 см, длительность облучения 120 ударов пульса. Облучение проводят чрескожно на зоны внутренних сонных и позвоночных артерий, а также в проекциях лобных и височных долей обоих полушарий и верхнего шейного ганглия. В случае сохранения устойчивой симпатикотонии и нарушений околосуточного ритма ритмов R-R интервалов ЭКГ назначают прием экзогенного мелатонина (мелаксен в дозе 1,5 мг - 0,5 таблетки за 30 минут до предполагаемого наступления сна). Эффективность лечения оценивают по тестам уровня когнитивных функций и по нормализации околочасовых и околосуточного ритмов и снижению симпатикотонии.
Предлагаемый способ был апробирован в терапии 22 больных в возрасте от 60 до 80 лет с выраженными когнитивными нарушениями атеросклеротического генеза, установленными с использованием в том числе магниторезонансной томографии. Облучение осуществлялось чрескожно на зоны внутренних сонных и позвоночных артерий, а также в проекциях лобных и височных долей обоих полушарий головного мозга и верхнего шейного ганглия, при этом у 7 пациентов не был восстановлен околосуточный ритм ЧСС, в связи с чем им был назначен прием экзогенного мелатонина (использовался препарат мелаксен в дозе 1,5 мг - 0,5 таблетки за 30 минут до предполагаемого наступления сна) ежедневно в течение 10 дней.
Нормализация иерархии ритмов центрального кровотока, околочасовых и околосуточных ритмов R-R интервалов ЭКГ при использовании биоуправляемой лазерной терапии с одновременным снижением симпатикотонии сопровождалась и улучшением когнитивных функций у пожилых людей по нейропсихологическим тестам (табл. 1).
Таблица 1. Динамика когнитивных функций пациентов при проведении биоуправляемой лазерной терапии и приеме экзогенного мелатонина (1 группа - 15 человек - проведение только лазерной терапии; 2 группа - 7 человек - проведение лазерной терапии и приеме экзогенного мелатонина)
Пример 1. Больной К., 70 лет, находящийся на стационарном лечении в неврологическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета с 20.05.13 г. по 05.06.13 г. с диагнозом хроническая цереброваскулярная недостаточность с синдромом умеренных когнитивных расстройств. Отмечены нарушения околочасовых и околосуточного ритмов R-R интервалов ЭКГ холтеровского кардиомониторирования и устойчивая симпатикотония в течение всех суток. Проведен 10-дневный курс биоуправляемой лазерной терапии. Обнаружено восстановление околочасовых и околосуточного ритмов, снижение симпатикотонии с нормотонией в вечернее время. По результатам нейропсихологического тестирования (МоСа-тест) выявлено улучшение мнестических функций на 5 баллов за счет улучшения памяти, речевой активности, пространственных функций.
Пример 2. Больная К., 74 лет, находящаяся на стационарном лечении в неврологическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета с 25.09.13 г. по 09.10.13 г. с диагнозом хроническая цереброваскулярная недостаточность с синдромом умеренных когнитивных расстройств. Отмечены нарушения околочасовых и околосуточного ритмов R-R интервалов ЭКГ холтеровского кардиомониторирования и устойчивая симпатикотония в течение всех суток. Проведен 10-дневный курс биоуправляемой лазерной терапии. Обнаружено восстановление околочасовых ритмов, снижение симпатикотонии с нормотонией в вечернее время. Однако околосуточные ритмы восстановлены не были, поэтому к терапии был добавлен прием мелатонина по схеме, после чего была нормализована вся иерархия ритмов. По результатам нейропсихологического тестирования (МоСа-тест) выявлено улучшение когнитивных функций на 5 баллов за счет улучшения памяти, речевой активности, ориентировки, пространственных функций.
Пример 3. Больной П., 75 лет, находящийся на стационарном лечении в неврологическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета с 11.02.13 г. по 25.02.13 г. с синдромом умеренных когнитивных расстройств смешанного характера. Отмечены нарушения околочасовых и околосуточного ритмов R-R интервалов ЭКГ холтеровского кардиомониторирования и устойчивая симпатикотония в течение всех суток. Проведен 10-дневный курс биоуправляемой лазерной терапии. Ритмы вегетативного статуса восстановлены не были, симпатикотония сохранялась. По результатам нейропсихологического тестирования (МоСа-тест) выявлено незначимое улучшение когнитивных функций (на 1 балл). В ходе дальнейшего наблюдения и обследования больного был установлен окончательный диагноз - болезнь Альцгеймера, что объяснило неэффективность применения терапии ввиду патогенетических особенностей заболевания.
Предлагаемый способ может быть использован при лечении когнитивных нарушений атеросклеротического генеза у пожилых людей, в ходе реабилитационных мероприятий у лиц, перенесших инсульт и страдающих умеренными и выраженными когнитивными расстройствами, в т.ч. в случаях неэффективности известных методов терапии. Способ может быть внедрен в практику работы неврологов, психиатров, физиотерапевтов.