СПОСОБ ТРОМБЭКТОМИИ ИЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF THROMBECTOMY OF DEEP VEINS OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению острых тромбозов глубоких вен системы нижней полой вены.
Для восстановления проходимости магистральных вен наиболее часто применяется хирургическая тромбэктомия [Comerota A.J., 2007]. Особенностью тромбэктомии из глубоких вен является высокая частота ретромбозов подвздошно-бедренного сегмента в раннем послеоперационном периоде, что значительно снижает эффективность лечения.
С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов тромбэктомии применяется наложение временной проксимальной артериовенозной фистулы, которая значительно повышает проходимость восстановленного сегмента [Plate G., 1984., Покровский А.В., 1988, Швальб П.Г., 1990]. Через 2-4 недели после тромбэктомии возникает потребность в ликвидации артериовенозной фистулы вследствие ее неблагоприятного влияния на центральную гемодинамику. С этой целью выполняют открытую перевязку артериовенозной фистулы, которая сопряжена со значительными сложностями, так как найти наложенную фистулу достаточно сложно, а повторное вмешательство на магистральных глубоких сосудах в условиях рубцового процесса связано с высоким риском кровотечения и многочисленными раневыми осложнениями.
Прототипом предлагаемого метода является способ разобщения фистулы [Comerota A.J., Gale SS., 2006], заключающийся в том, что при формировании фистулы анастомозируемую вену помещают в короткий участок протеза из политетрафлуорэтилена диаметром 5 мм, формируют вокруг него петлю из монофиламентной нити с выведением ее через отдельный прокол на кожу. Оставленная лигатура является своеобразным проводником во время повторного вмешательства, который облегчает поиск фистулы и минимизирует объем повторной операции, снижая риск раневых осложнений, а наличие протеза уменьшает риск кровотечения во время выделения фистулы. Недостатком этого способа является необходимость повторной операции.
Задача изобретения - разработка надежного и безопасного дистанционного способа ликвидации проксимальной артериовенозной фистулы.
Поставленная задача достигается тем, что при тромбэктомии, включающей наложение временной проксимальной артериовенозной фистулы между бедренной артерией и крупным притоком или основным стволом большой подкожной вены, анастомоз, выполненный по типу конец-в-бок, вокруг фистулы формируют манжету из политетрафлуорэтилена и фиксируют к ней монофиламентную нить 2/0 Prolene, фистулу периадвентициально охватывают монофиламентной нитью, концы которой выводят наружу и фиксируют на стерильный пластиковый фиксатор с длиной концов не менее 10-15 см, через 2-4 недели затягивают концы монофиламентной нити под контролем ультразвукового дуплексного сканирования кровотока по общей бедренной вене проксимальнее уровня наложения фистулы до полного прекращения кровотока по фистуле, концы нити завязывают на стерильном пластиковом фиксаторе и через 2 недели свободные концы нити на коже подтягивают и срезают.
Сущность способа иллюстрируется следующими материалами.
На чертеже представлено наложение манжеты и фиксация фистулы монофиламентной нитью.
Этапы формирования артериовенозной фистулы представлены на фото:
на фото 1 - наложенная артериовенозная фистула;
на фото 2 - формирование вокруг фистулы манжеты из политетрафлуорэтилена;
на фото 3 - выведение концов лигатуры на кожу и фиксация на пуговице;
на фото 4 - эхограмма функционирующей артериовенозной фистулы;
на фото 5 - допплерограмма высокоскоростного пульсирующего кровотока по общей бедренной вене вследствие функционирующей артериовенозной фистулы;
на фото 6 - допплерограмма кровотока по артериовенозной фистуле в момент затягивания лигатуры (момент прекращения кровотока по фистуле).
Способ осуществляется следующим образом.
Во время операции тромбэктомии после выполнения основного этапа и восстановления проходимости магистральных вен подвздошно-бедренного и илео-кавального сегмента накладывается временная проксимальная артериовенозная фистула между бедренной артерией и крупным притоком или основным стволом большой подкожной вены. Анастомоз накладывается по типу конец-в-бок, с применением прецизионной техники нитями 7/0. После наложения анастомоза вокруг фистулы формируют манжету из политетрафлуорэтилена, с фиксацией к ней монофиламентной нити 2/0 Prolene, которой также периадвентициально охватывают и саму фистулу (см. чертеж). Концы нити выводятся наружу на кожу, где фиксируют на стерильный пластиковый держатель, например стерильную пуговицу, с оставлением концов длиной не менее 10-15 см. Ликвидация артериовенозной фистулы производят через 2-4 недели в условиях перевязочного кабинета под контролем ультразвукового дуплексного сканирования. Производится ультразвуковое сканирование кровотока по общей бедренной вене проксимальнее уровня наложения фистулы. В случае функционирующей фистулы по общей бедренной вене отмечается характерный пульсирующий, ускоренный кровоток, не исчезающий при пробе Вальсальвы. После этого концы монофиламентной нити и соответственно лигатуру вокруг фистулы затягивают. Степень натяжения нити контролируют с помощью УЗИ до полного прекращения кровотока по фистуле. Момент прекращения кровотока по фистуле характеризуется нормализацией кровотока по общей бедренной вене, который приобретает классический низкоскоростной, связанный с дыханием и прекращающийся при натуживании характер. После ультразвуковой верификации прекращения кровотока по фистуле концы нити завязывают на пластиковом фиксаторе (пуговице). Через 2 недели после этого в амбулаторных условиях свободные концы нити на коже подтягивают и срезают. Контроль ликвидации кровотока по фистуле также контролируют с помощью УЗИ.
Пример осуществления способа
Пациент Ф., 56 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии ГУ МКДЦ по линии оказания неотложной помощи с диагнозом острый левосторонний илеофеморальный тромбоз, флотирующий тромб общей бедренной и наружной подвздошной вен. Проведена операция - тромбэктомия из общей бедренной и наружной подвздошной вены с наложением временной артериовенозной фистулы по предложенной методике (фото 1, 2, 3). На 3 неделе после операции выполнено контрольное УЗИ на аппарате на ультразвуковом сканере Voluson 700 Expert (GE, США). Верифицирована проходимость глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента, лоцирована функционирующая артериовенозная фистула (фото 4). Линейный датчик с рабочей частотой от 5 до 15 МГц установлен в проекции общей бедренной вены, по ней визуализируется характерный пульсирующий высокоскоростной резистивный кровоток (фото 5). Путем затягивания выведенных на кожу лигатур проведена ликвидация артериовенозной фистулы, что зафиксировано на УЗИ в виде нормализации кровотока по общей бедренной вене (фото 6). Через 2 недели проведено контрольное ультразвуковое исследование. Проходимость илео-феморального сегмента в норме, фистула не функционирует. Свободные концы лигатур резецированы.
Последующее наблюдение в течение 6 месяцев подтвердило проходимость глубоких вен и отсутствие кровотока по фистуле.
Таким образом, предлагаемый способ ликвидации артериовенозной фистулы позволяет дистанционно, без применения повторной операции, ликвидировать артериовенозную фистулу с высокой степенью надежности. Способ избавлен от всех недостатков, присущих открытым методам ликвидации.
Источники информации
1. Comerota A.J., Paolini D. Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a strategy of thrombus removal. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007; 33: 3: 351-360.
2. Plate G., Einarsson E., Ohlin P., et al. Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula: the threatment of choice in acute iliofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg. 1984. 1: 867-876.
3. Покровский А.В., Золоторевский В.Я., Григорян P.M. и др. Формирование артериовенозного анастомоза у больных с посттромбофлебитическим синдромом. Хирургия. - 1988. - №10. - С.77-81.
4. Швальб П.Г., Качинский А.Е., Сигаев А.А. Артериовенозные анастомозы в лечении посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1990. - №6. - С.39-42.
5. Comerota A.J., Gale S.S. Technique of contemporary iliofemoral infrainguinal venous thrombectomy, J Vasc Surg. 2006. 43: 185.