Способ лечения полостных образований
METHOD OF TREATMENT OF CAVITARY FORMATIONS

Изобретение относится к области медицины, а именно к лазерной хирургии в контексте лечения полостных образований путем проведения внутриполостной термотерапии.
Известен «Способ хирургического лечения дистрофических костных кист у детей» (см. патент РФ №2217088, МПК A61B 17/56, A61B 18/20, пр. 14.10.2002), включающий введение давлением пункционной иглы с мандреном под масочным или внутривенным наркозом в кистозную полость, опорожнение кистозной полости, промывание ее и обработку, затем в противоположный полюс кисты по отношению к введенной пункционной игле также давлением вводят вторую пункционную иглу с мандреном, опорожнение содержимого кистозной полости осуществляют до отрицательного давления, а обработку опорожненной полости кисты проводят высокоинтенсивным лазерным облучением, при этом облучение проводят в два этапа, осуществляя подвод облучения поочередно через противоположно установленные пункционные иглы.
Несовершенство известного способа заключается в том, что он выполняется под общим наркозом, что увеличивает риск и травматичность операции. Также продвижение иглы с мандреном и перфорация ею кости под механическим давлением приводит к травматизации тканей, к затуплению и изгибу иглы, что в свою очередь может привести к невозможности продолжения манипуляции. Но основным его недостатком является неконтролируемая внутритканевая термодинамика, могущая привести к ожогу здоровых тканей.
Известен «Способ лечения непаразитарных кист печени» (см. патент РФ №2485907, МПК A61B 18/12, 3.21.02.2012), осуществляемый путем пункции полости, аспирации содержимого кисты, обработки полости кисты, обработку полости кисты осуществляют при помощи электрода радиочастотной деструкции с использованием генератора токов высокой частоты в минимальном режиме с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты до 45°-55°C; электрод извлекают пошагово, с длиной шага до 1,5 см.
Недостаток известного способа заключается в том, что введение в кисту электрода для радиочастотной абляции происходит отдельно от пункционной иглы. Это обстоятельство приводит к дополнительной травматизации тканей, окружающих кисту, и увеличивает риск повреждения сегментарных сосудов или желчных протоков. Также при данном способе не осуществляется контроль распространения тепловых полей в тканях от лазерного излучения, что может спровоцировать необратимую гипертермию неизмененных тканей.
Наиболее близким к рассматриваемому способу является «Способ лечения кист молочной железы» (патент РФ №2493795, МПК A61B 18/22, пр. 23.01.2012), включающий введение в полость кисты под местной анестезией с применением ультрасонографического контроля пункционной иглы, эвакуацию через пункционную иглу содержимого кистозной полости, последующее введение по просвету пункционной иглы в остаточную полость кисты гибкого волоконного световода и воздействие лазерным излучением, воздействие осуществляют с помощью диодного лазера с длиной волны 805 нм или 970 нм мощностью 0,5-1,0 Вт в импульсно-периодическом режиме с длительностью импульс/пауза 0,1/0,05 с со скоростью перемещения световода 1,0-1,5 мм/с, воздействие осуществляют на противоположные стенки кисты при движении световода в кистозной полости наружу вдоль всей остаточной полости кисты, при этом эвакуацию содержимого полости перед введением световода осуществляют до полного опорожнения кисты и спадения ее стенок.
Недостаток известного способа заключается в том, что предварительная местная анестезия, выполняемая неосновной иглой, изменяет расположение и форму кисты, визуализируемую на мониторе ультразвукового сканера, что может привести к повреждению стенки кисты с преждевременным ее опорожнением. Аспирация внутрикистозного содержимого и введение световода выполняется через одну и ту же иглу, что значительно повышает риск выхода иглы из полости спавшейся кисты во время удаления шприца и последующего введения в просвет иглы световода. Еще недостатком является то, что для внутриполостных манипуляций используется пункционная игла, острым рабочим концом которой можно повредить не только стенки кисты, но и близлежащие анатомические образования, например крупный сосуд. Слабой стороной этого способа также является отсутствие проверки степени прогрева как стенки самого образования, так и перифокальных тканей. Эта ситуация может привести к термическому поражению нормальных или к недостаточной обработке патологических тканей. В первом случае возможен ожог, а во втором - рецидив новообразования.
Задача заявляемого решения - разработка малотравматичного и контролируемого способа лечения полостных новообразований путем применения специальной уз-контрастной пункционной двухканальной иглы и программно-аппаратного комплекса, мониторирующего изменение температуры в реальном времени в необходимых точках.
Указанная задача решается тем, что в способе лечения кистозных полостных образований, включающем в себя введение двухканальной пункционной иглы в полость образования под контролем визуализирующего оборудования, введение по основному каналу иглы в полость образования световода от лазерной хирургической установки и эвакуацию содержимого кистозной полости через дополнительный канал иглы в фиксированный в нем шприц, после удаления шприца с содержимым кистозной полости к дополнительному каналу иглы формируют шприц и вводят местный анестетик, а после удаления использованного шприца от дополнительного канала иглы вводят в него гибкую термопару и производят нагревание с медленной тракцией световода.
Вначале эвакуируют содержимое кистозной полости, затем вводят световод.
Вначале вводят световод, затем эвакуируют содержимое кистозной полости, не извлекая световода.
Устанавливают дополнительно три термопары в различных точках области вмешательства.
Введение внутрь остаточной полости лекарственного вещества, в том числе анестетика, через один прокол пункционной иглы, через дополнительный канал пункционной иглы, не извлекая гибкого волоконного световода, снижает риск случайного выхода иглы из полости спавшегося образования. (Спавшееся образование повторно пунктировать невозможно. Нужно отправить пациента домой и ждать пока вновь накопится содержимое.)
Проведение через один прокол пункционной иглы эвакуации содержимого полости образования, введение волоконного световода, лекарственных веществ и термопары обеспечивает сохранность герметичности, дает возможность управления внутриполостным давлением и, соответственно, размером полости образования с эластичными стенками, что в свою очередь облегчает процесс локализации иглы или тонкого волоконного световода на мониторе визуализирующего устройства, что гарантирует выполнение внутриполостной манипуляции в полном объеме.
Использование жесткой пункционной иглы предоставляет возможность для внутритканевой манипуляции гибкими инструментами, например волоконным световодом и термопарой, введенными через основной и дополнительный каналы соответственно. Эта конструкция позволяет осуществить контроль температуры патологических тканей в процессе вмешательства, избегая их недостаточного нагрева и локального ожога окружающих анатомических структур.
Введение гибкой термопары через дополнительный канал с эластичной мембраной обеспечивает возможность измерения температуры среды непосредственно в очаге лазерного воздействия
Возможность смены последовательности этапов и предназначения порталов пункционной иглы позволит оптимизировать процесс лазерной термотерапии в зависимости от клинической ситуации и предпочтений хирурга (например, хирург левша)
Установка трех термопар в различных точках области вмешательства позволит контролировать процесс нагрева окружающих интактных тканей и важных анатомических структур, предупреждая их термическое поражение и развитие серьезных осложнений от манипуляции.
Способ осуществляют следующим образом.
Место предполагаемой пункции обезболивается путем внутрикожного введения анестетика. Перед началом манипуляции на дополнительную канюлю фиксируется шприц, заполненный необходимым анестетиком. Потом пункционной иглой с дополнительной канюлей (патент №162236), не извлекая мандрена, прокалывается кожа через предварительно обезболенный участок. Движение пункционной иглы производится медленно с остановками, постоянно предпосылая местный анестетик из шприца на дополнительной канюле. Ход пункционной иглы в сторону кисты происходит под постоянным контролем визуализирующего оборудования. Движение продолжается до ощущения провала сквозь стенку полостного образования. Факт пункции кисты должен быть подтвержден инструментально.
Внутриполостное содержимое эвакуируется методом аспирации в опустевший шприц на дополнительной канюле. После удаляется мандрен и в основную канюлю иглы через заглушку с эластичной мембраной вводится волоконный световод до его выстояния из иглы на длину 2-3 мм. Затем шприц на дополнительной канюле с аспиратом удаляется и заменяется на аналогичный, но наполненный лекарственным веществом местноанестезирующего действия. Объем анестетика должен быть достаточным для нетугого заполнения образования. Следующим этапом удаляется шприц и через заглушку с эластичной мембраной вводится термопара также до ее выстояния из иглы на длину 2-3 мм. Термопара должна быть подключена к цифровому термоконтроллеру. На этом подготовительный этап завершен.
Во вторую фазу манипуляции осуществляется сама лазер-индуцированная термотерапия. Режим работы лазерной установки - длина волны 1560 нм, мощность излучения 15 Вт, постоянная генерация излучения. Лазирование реализуется периодами, между которыми выполняется термоконтроль при помощи термопары, также расположенной в непосредственной близости от источника света. При достижении 70°C обработка лазерным излучением продолжается в течение 1-2 с до формирования необратимых изменений в тканях кисты (Шахно Е.А. Физические основы применения лазеров в медицине // СПб: НИУ ИТМО. - 2012). Для контроля возможного перегрева важных органов и структур вблизи очага воздействия через инъекционные иглы могут быть введены три дополнительные термопары. При необходимости термической обработки значительного объема тканей игла с гибкими инструментами внутри передвигается в другую зону патологического образования без ее удаления из тела пациента. По завершении процесса из просвета иглы извлекаются гибкие хирургические инструменты, а затем удаляется и сама игла. Место пункции заклеивается асептической повязкой.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример костной кисты. Больная М., 10 лет, 21.03.15 поступила в плановом порядке. При поступлении жалоб активно не предъявляла. По месту жительства рентгенографически выявлена костная киста левой бедренной кости. Диагноз: Детская дистрофическая костная киста левой бедренной кости, пассивная форма.
Предварительно в место предполагаемой пункции внутрикожно ввели 1,0 Лидокадин 2%. Затем на дополнительную канюлю прификсировали шприц 10,0, заполненный анестетиком (Лидокаин 0,5%). Потом пункционной иглой с мандреном прокололи кожу, в предварительно обезболенной точке, и начали осуществлять движение иглы под контролем электронно-оптического преобразователя в сторону костной кисты, предпосылая местный анестетик из шприца на дополнительной канюле. Движение продолжается до ощущения упора. Проведен повторный рентген контроль на ЭОП для точной локации уровня расположения иглы относительно кисты. После удаляется мандрен и в основную иглу вводится световод, предварительно подключенный к хирургической лазерной установке. Сразу после этого начали облучение лазером (режим постоянный, мощность - 9 Вт, длина волны - 1,56 мкм), одновременно продолжая вводить анестетик из шприца в дополнительной канюле. При необходимости проводили замену шприца на аналогичный. Излучение продолжали до ощущения проваливания и фиксации рабочего конца пункционной иглы в костной полости. Опорожнение содержимого кистозной полости проводили путем активной аспирации шприцом через дополнительную канюлю до отрицательного давления. Эвакуировано 20 мл серозной жидкости, наполненный шприц удален с дополнительной канюли. Полость костной кисты промыта через дополнительную канюлю раствором Хлоргексидин биглюконатом 0,05%, предварительно набранным в шприц 20,0 до светлой промывной жидкости. Затем происходило орошение полости раствором местного анестетика Лидокаин 0,5% - 10,0. Следующим этапом был введен световод, подключенный к диодному лазеру, до средины полости кисты, что также контролировалось электронно-оптическим преобразователем. В дополнительную канюлю через заглушку с эластичной мембраной введена термопара также до ее выстояния из иглы на длину 2-3 мм. Термопара подключена к цифровому термоконтроллеру. Процесс нагревания внутрикистозной жидкости контролируется по его показаниям. При достижении 70°С обработка лазерным излучением продолжается в течение 1-2 с до формирования необратимых изменений в тканях кисты (Шахно Е.А. Физические основы применения лазеров в медицине // СПб: НИУ ИТМО. - 2012). Для контроля возможного перегрева окружающих тканей вблизи очага воздействия через инъекционные иглы введены три дополнительные термопары. После завершения сеанса игла удалена из кости, кожа обработана раствором антисептика, наложена антисептическая повязка. Конечность иммобилизована гипсовой лангетой.
Срок ношения гипсовой лонгеты составил две недели. Больная осмотрена через 3 месяца. Жалоб нет, функция конечности не нарушена, на рентгенограммах: полость кисты полностью облитерирована, костно-мозговой канал восстановлен.
Пример кисты молочной железы. Больная Н., 1958 года рождения. Диагноз: Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез. По данным ультразвукового исследования - солитарная киста правой молочной железы больших размеров - 30×35 мм. Предварительно в место предполагаемой пункции внутрикожно ввели 1,0 Лидокадин 2%. Затем на дополнительную канюлю прификсировали шприц 10,0, заполненный анестетиком (Лидокаин 0,5%). Потом двухканальной пункционной иглой с мандреном прокололи кожу, в предварительно обезболенной точке, и начали осуществлять движение иглы под ультрасонографическим контролем в сторону кисты, предпосылая анестетик. Произведена пункция кисты правой молочной железы и аспирация содержимого до полного ее опорожнения и спадения стенок. Эвакуировано 20 мл вязкой жидкости желтого цвета в шприц, который был затем снят с дополнительной канюли, аспират из него направлен на экспресс-цитологическое исследование. На его место прификсирован шприц 5,0, заранее наполненный 2% Лидокаин 2,0. Сразу после аспирации содержимого кисты по игле в остаточную полость завели кварцевый световод диодного лазера, а через дополнительную канюлю вводили анестетик. Затем в дополнительную канюлю через заглушку с эластичной мембраной введена термопара также до ее выстояния из иглы на длину 2-3 мм. Термопара подключена к цифровому термоконтроллеру. После получения заключения врача цитолога об отсутствии признаков атипии и пролиферации эпителиальных клеток выстилки кисты произведена облитерация полости кисты путем лазерной коагуляции противостоящих стенок кисты посредством тракции световода лазера со скоростью 1-2 мм/с (длина волны 1560 нм, мощность излучения 15 Вт в режиме генерации - постоянный) по длиннику всей остаточной полости. Процесс нагревания внутрикистозной жидкости контролируется по его показаниям. При достижении 70°C обработка лазерным излучением продолжается в течение 1-2 с до формирования необратимых изменений в тканях кисты (Шахно Е.А. Физические основы применения лазеров в медицине // СПб: НИУ ИТМО. - 2012). Моментом окончания процедуры считается образование в тканях молочной железы в проекции зоны лазерной облитерации линейной гиперэхогенной тени по данным ультрасонографии. После завершения манипуляции игла со световодом удалена, на рану наложили асептическую повязку. При контрольном ультразвуковом исследовании на 14 сутки также визуализировалась линейная гиперэхогенная тень. Через 1 месяц эхоплотность облученного лазером участка соответствовала окружающей соединительной ткани. Осложнений воспалительного характера после вмешательства не было.
Пример кисты Бейкера. Больной Т., 64 года. Диагноз: Гонартроз II-III ст. правого коленного сустава. Киста Бейкера. С помощью заявляемого способа проведено лечение: По данным ультразвукового исследования - киста Бейкера - 30×35×25 мм. Предварительно в место предполагаемой пункции внутрикожно ввели 1,0 Лидокадин 2%. Затем на дополнительную канюлю прификсировали шприц 10,0, заполненный анестетиком (Лидокаин 0,5%). Потом пункционной иглой с мандреном прокололи кожу, в предварительно обезболенной точке, и начали осуществлять движение иглы под ультрасонографическим контролем в сторону кисты, предпосылая анестетик. Произведена пункция синовиального полостного образования и аспирация содержимого до полного ее опорожнения и спадения стенок. Эвакуировано 12 мл вязкой прозрачной жидкости желтого цвета в шприц, который затем снят с дополнительной канюли, аспират из него направлен на цитологическое исследование. На его место фиксирован шприц 5,0, заранее наполненный 0,5% лидокаином 5,0. Сразу же в остаточную полость через дополнительную канюлю ввели местный анестетик. Следующим этапом в остаточную полость через основную канюлю пункционной иглы завели кварцевый световод диодного лазера до выстояния его рабочего торца на 2-3 мм. Затем в дополнительную канюлю через заглушку с эластичной мембраной введена термопара также до ее выстояния из иглы на длину 2-3 мм. Термопара подключена к цифровому термоконтроллеру. После начинали процесс лазерного наргевания всего объема внутрикистозной жидкости путем медленной тракции световода лазера со скоростью 1-2 мм/с (длина волны 1560 нм, мощность излучения 15 Вт в режиме генерации - постоянный) по длиннику всей остаточной полости. Процесс нагревания внутрикистозной жидкости контролируется по его показаниям. При достижении 70°C обработка лазерным излучением продолжается в течение 1-2 секунд до формирования необратимых изменений в тканях кисты (Шахно Е.А. Физические основы применения лазеров в медицине // СПб: НИУ ИТМО. - 2012). Для контроля возможного перегрева окружающих тканей вблизи очага воздействия через инъекционные иглы введены три дополнительные термопары. Моментом окончания процедуры считается образование в тканях подколенной области линейной гиперэхогенной тени. После завершения манипуляции игла со световодом удалена, на рану наложили асептическую повязку. При контрольном ультразвуковом исследовании на 14 сутки также визуализировалась линейная гиперэхогенная тень. Через 1 месяц эхоплотность облученного лазером участка соответствовала окружающей соединительной ткани. Осложнений воспалительного характера после вмешательства не было. Дополнительный контроль состояния коленного сустава через 3, 6, 12 месяцев. Рецидива кисты Бейкера не было.