Гибридная реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. Современное состояние вопроса

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

Гибридная реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. Современное состояние вопроса

А.А. Шилов*, Н.А.Кочергин, В.И. Ганюков

ФГБНУ “Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", Кемерово

В статье освещается проблема гибридной коронарной хирургии, ее роль в хирургическом лечении больных с многососудистым поражением коронарного русла при стабильных формах ИБС. Приводятся литературные данные сравнения гибридной реваскуляризации миокарда с аортокоронарным шунтированием и чрескожным коронарным вмешательством.

Ключевые слова: гибридная реваскуляризация миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, аортокоронарное шунтирование.

Список сокращений

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда КШ - коронарное шунтирование ОА - огибающая артерия ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПКА - правая коронарная артерия ПНА - передняя нисходящая артерия ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

BMS - голометаллические стенты DES - стенты с лекарственным покрытием MID CAB - миниинвазивная прямая реваскуляризация коронарных артерий

OPCAB - коронарное шунтирование без искусственного кровообращения

На сегодняшний день коронарное шунтирование и чрескожное коронарное вмешательство являются наиболее распространенными методами реваскуляризации миокарда. Для объединения преимуществ обоих методов и нивелирования их недостатков была предложена гибридная методика реваскуляризации миокарда, включа-

* Адрес для переписки:

Шилов Александр Александрович

ФГБНУ “Научно-исследовательский институт комплексных

проблем сердечно-сосудистых заболеваний”

650002 Кемерово, ул. Сосновый бульвар, д. 6 Тел. +7 (923) 530-45-78, факс: +7 (3842) 64-34-10 E-mail: shilik@mail.ru Статья получена 15 августа 2015 г Принята к публикации 14 сентября 2015 г.

ющая маммарный анастомоз с передней нисходящей артерией и чрескожное коронарное вмешательство на остальных коронарных сосудах. Методика гибридной реваскуляризации может выполняться либо одномоментно в гибридной операционной, либо в два этапа. При этом возможно выполнение первым этапом как чрескожное коронарное вмешательство, так и мамар-но-коронарное шунтирование. Остается дискутабельным вопрос о последовательности выполнения этапов при гибридном подходе, каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки. На данный момент нет четких рекомендаций по гибридной реваскуляризации для больных, подходящих как для выполнения коронарного шунтирования, так и для проведения чрескожного коронарного вмешательства. Доказательством отсутствия единого мнения о месте гибридной реваскуляризации стали европейские рекомендации по миокардиальной реваскуляризации 2014 г., где класс показаний для гибридных процедур остается IIB, при этом уровень доказательности С (мнение экспертов). Только проведение проспективных рандомизированных исследований позволит определить место гибридного подхода среди других методов реваскуляризации миокарда. Одно из таких исследований началось в нашем центре, сравнивающее три метода реваскуляризации миокарда - “Hybrid REvascularization Versus Standards (HREVS)” (http://www. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01699048).

22

№ 41, 2015

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России более половины смертей обусловлены болезнями системы кровообращения. Среди них выделяется прежде всего ИБС, которая является причиной смерти более половины умерших от болезней системы кровообращения.

Реваскуляризация миокарда улучшает качество жизни и отдаленные результаты у пациентов с ИБС, что подтверждено многочисленными исследованиями и является причиной ее широкого распространения (1). На сегодняшний день коронарное шунтирование (КШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) являются наиболее распространенными методами реваскуляризации миокарда.

Вопрос выбора оптимальной стратегии реваскуляризации остается спорным и зависит от множества факторов, таких как морфология и локализация поражений коронарных артерий, сопутствующих заболеваний и возможности применения двойной антиагрегантной терапии (2, 3). С момента своего внедрения докторами R. Favaloro и D. Effler в 1967 г. КШ стало одной из наиболее важных хирургических операций в истории медицины. Хотя КШ является укоренившимся подходом в реваскуляризации миокарда, быстрое развитие ЧКВ, а также медикаментозной терапии создает предпосылки для малоинвазивных, альтернативных методов лечения.

Основным преимуществом КШ перед ЧКВ является использование анастомоза левой внутренней грудной артерии к передней нисходящей коронарной артерии (ПНА), что является независимым предиктором выживаемости и отсутствия необходимости в повторной реваскуляризации в отдаленном периоде (4, 5). Также неоспоримым является тот факт, что долгосрочная проходимость артериальных шунтов выше, чем венозных. Срок службы маммарного шунта делает его оптимальным кондуитом при реваскуляризации ПНА. По данным ряда авторов, 5-летняя проходимость внутренней грудной артерии составляет 96%, а к 15 годам снижается незначительно до 93% (6). Однако важную роль в функционировании маммарного шунта играет способ его наложения. Так, P.A. Hayward и B.F. Buxton (7) продемонстрировали, что 5-летняя проходимость шунтов при наложении in situ составила 96%, в то

время как при выполнении маммарного анастомоза свободным кондуитом проходимость снижалась до 89%.

Основными недостатками КШ являются травматичность вмешательства и высокая вероятность периоперационных осложнений (КШ-ассоциированный инфаркт миокарда (ИМ) в 10%, КШ-ассоциированное ОНМК в 1,4-3,8%, инфекционные осложнения 2-6%, медиастинит 0,45-5%) (8-11). Использование КШ на “работающем сердце”, без применения искусственного кровообращения не решает проблему периопераци-онных осложнений. Определенный положительный сдвиг произошел, когда FJ. Benetti (12) предложил левостороннюю миниторакотомию для шунтирования ПНА внутренней грудной артерией, эта техника получила название MID CAB (миниинвазивная прямая реваскуляризация коронарных артерий). Процедуру, широко применяемую A.M. Calafiore и соавт. (13), можно было считать естественным развитием техники на “работающем сердце”, поскольку это выдвинуло на первый план потенциал минимального доступа при шунтировании коронарных артерий. Однако использование минидоступов имеет ограниченное применение при многососудистых поражениях коронарных артерий (14-17).

Еще одним недостатком КШ является высокая вероятность несостоятельности венозных шунтов в отдаленном периоде, использование которых наиболее распространено в настоящее время. Вероятность дисфункции венозных шунтов составляет от 13 до 29% в 1 год и до 50% через 10 лет после операции (18). Кроме недостатков, у КШ есть еще ряд ограничений, которые повышают риск операции: пожилой возраст, сниженная фракция выброса, наличие инсульта в анамнезе, диффузный атеросклероз и кальциноз аорты, сопутствующая легочная патология и почечная дисфункция (19).

Основными преимуществами ЧКВ перед КШ остаются более низкий уровень инвазив-ности, быстрое восстановление и меньшая частота периоперационных осложнений (госпитальная летальность в 1,27%, ЧКВ-ассоциированный ИМ в 15%, ЧКВ-ассо-циированное ОНМК 0,22%, осложнения места доступа 2-6%) (20). В настоящее время существуют все больше доказательств об удовлетворительных отдаленных результатах ЧКВ с голометаллическими стентами (BMS) и особенно со стентами с лекар-

Гибридная реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. Современное состояние вопроса

23

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

ственным покрытием (DES) (21,22). Уже неоспоримым является тот факт, что использование стентов DES позволило значительно снизить частоту рестенозов стентов и соответственно частоту повторной реваскуляризации. Был проведен метаанализ 38 рандомизированных исследований, сравнивающих непосредственные и отдаленные (до 4 лет) результаты имплантаций DES стентов (сиролимус и паклитаксель) и BMS. Общее количество пациентов составило 18 023. По частоте развития смерти и ИМ группы достоверно не различались, в то время как частота повторной реваскуляризации в группе BMS составила 20%, в группе паклитаксель-покрытых стентов 7,1%, сиролимус-покрытых стентов 5,1% (p < 0,001 по сравнению с BMS) (22).

Хотя данные о сравнении венозных шунтов со стентами ограничены, результаты ЧКВ в отношении повторной реваскуляризации как относительно целевого поражения, так и целевого сосуда не ПНА локализации показывает эквивалентные результаты в сравнении с венозными шунтами или радиальными артериальными графтами (23, 24).

Метаанализ 10 рандомизированных исследований, сравнивающих отдаленные результаты КШ и ЧКВ у 7000 пациентов, не выявил разницы по частоте смерти и ИМ в отдаленном периоде в течение 8 лет (25). Тем не менее ряд исследований свидетельствует о превосходстве операции КШ над медикаментозной терапией и ЧКВ при многососудистом поражении коронарного русла. Согласно исследованию Syntax, достоверные различия при анализе первичных конечных точек, включающих MACCE (смерть, ИМ, инсульт, повторная реваскуляризация), у пациентов с многососудистым поражением отмечаются в группах ЧКВ и КШ при Syntax Score > 22 (26).

Для объединения преимуществ обоих методов и нивелирования их недостатков была предложена гибридная методика реваскуляризации миокарда, включающая маммарный анастомоз с ПНА и ЧКВ неПНА сосудов. По определению D.M. Holzhey, под гибридной технологией восстановления кровотока при множественном поражении коронарных артерий понимается шунтирование бассейна ПНА с использованием мам-марокоронарного шунта in situ и сочетанное ЧКВ на остальных бассейнах в сроки до 3 сут (27). В 1996 г. G.D. Angelini и соавт. (28) опубликовали первую серию гибридной рева-

скуляризации коронарных артерий. Концепция гибридной реваскуляризации основана на успешных результатах шунтирования ПНА левой внутренней грудной артерией, используя минимально инвазивную методику без стернотомии и манипуляций на аорте (MID CAB), что позволяет снизить риск неврологических, инфекционных и геморрагических осложнений, а также на удовлетворительных результатах функционирования стентов DES по сравнению с аутовенозными шунтами (29-31).

Безопасность методики MID CAB показана в ряде исследований. Так, J.T. МсGinn и соавт. (32) опубликовали свой опыт выполнения MID CAB 450 пациентам. Летальность составила 1,3%, конверсия в стернотомию отмечалась в 3,8% случаев. В другом наблюдении при анализе осложнений MID CAB и КШ по количеству MACCE (смерть, ИМ, инсульт, повторная реваскуляризация) значимых отличий не получено, однако общее количество осложнений было достоверно больше в группе КШ (37 и 12% соответственно) (33). При сравнении количества инсультов в зависимости от вида оперативного вмешательства отмечено преимущество у методики MID CAB перед КШ (1,6 и 3,8% соответственно) (34). Интересное наблюдение приведено в статье H. Lapierre и соавт. (35), где сравниваются две методики кардиохирургической техники: MID CAB (n = 150) и OPCAB (n = 150), выполненные одним кардиохирургом. В обеих группах количество реопераций по поводу кровотечения отмечалось в 4 (2,7%) случаях и по одному разу (0,7%) выполнялась ревизия анастомоза. В группе MID CAB конверсия на стернотомию произведена у 10 (6,7%) пациентов. В обеих группах не зафиксировано смертей и периоперационных ИМ. Присоединение раневой инфекции отсутствовало в группе MID CAB и развилось у 6 (4,0%) больных в группе OPCAB (р = 0,002). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 5,4 дня в группе MID CAB и 7,2 сут в группе OPCAB (р = 0,02). Среднее время, чтобы вернуться к полной физической активности (способность идти 30 мин или более в день и отсутствие ограничений при использовании верхней части тела для повседневной деятельности), равнялось 12 дней в группе MID CAB и составило более 5 нед в группе OPCAB больных.

Когорта пациентов, подходящих для гибридной реваскуляризации миокарда, вклю-

24

№ 41, 2015

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

чает больных с ИБС и многососудистым поражением коронарного русла с вовлечением проксимального сегмента ПНА наряду со стенозированием других неПНА сосудов, подходящих для ЧКВ. Пациенты с хроническими окклюзиями, кальцинированными и протяженными поражениями больше подходят для стандартного КШ. Пациенты, у которых отсутствуют подходящие кондуиты, с предшествующей стернотомией, заболеваниями восходящей аорты, также могут быть подходящими кандидатами для гибридной хирургии. Гибридный подход особенно перспективен в группе высокого риска из-за меньшей хирургической травмы (36, 37).

Методика гибридной реваскуляризации может выполняться либо одномоментно в гибридной операционной, либо в два этапа. При этом возможно выполнение первым этапом как ЧКВ, так и МКШ. Остается дис-кутабельным вопрос о последовательности выполнения этапов при гибридном подходе, каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество выполнения первым этапом ЧКВ: возможность одномоментной первичной коронарографии и ЧКВ; нагрузочная доза антиагрегантов назначается перед процедурой; возможность гибридной реваскуляризации после стентирования симптом-связанного поражения при остром коронарном синдроме; любые неудачные результаты ЧКВ можно будет скорректировать в дальнейшем открытой хирургией. Недостатками являются то, что хирургический этап выполняется на фоне двойной антитромбоцитарной терапии, что повышает риск кровотечения, и отсутствие возможности оценки работоспособности маммарного шунта на ПНА (38, 39).

D.X. Zhao и соавт. (40) сообщили об опыте выполнения 112 гибридных процедур, причем 96% в качестве первого этапа выполнялось ЧКВ. При этом сравнивались результаты гибридного подхода с КШ (n = 254). При этом число реопераций в связи с развившимся кровотечением составило 3% в обеих группах. Не было получено достоверных различий по количеству трансфузий и объему поступления жидкости по дренажам. В отдаленном периоде ожидаемая выживаемость была выше в группе АКШ, особенно при показателе Syntax Score > 33.

Однако первоочередная реваскуляризация бассейна ПНА из мини-доступа имеет ряд преимуществ. Среди них: возможность

ангиографического контроля маммарного шунта; хирургическое вмешательство проводится без двойной дезагрегантной терапии с меньшим риском кровотечений с последующим ее назначением перед вторым этапом; реваскуляризация большого бассейна ПНА снижает риск дальнейшего ЧКВ. Недостатками являются возможность острых коронарных событий в бассейнах нереваскуляризированных ОА и ПКА при проведении первого этапа, а также возможность неуспешного последующего ЧКВ при сложных техниках стентирования; при неуспешном ЧКВ возникает вопрос о необходимости повторной прямой реваскуляризации через срединную стернотомию.

В гибридной хирургии остается нерешенной проблема тромбозов стентов и кровотечений, связанных с антиагрегантным и антикоагулянтным сопровождением вмешательств. Рекомендаций по назначению антиагрегантной терапии для гибридной реваскуляризации не существует. Несколько исследователей сообщили о своем опыте использования антитромбоцитарной терапии с различной степенью успеха в предотвращении острого тромбоза стента, а также периоперационного кровотечения. Часть проблемы заключается в этапности вмешательств, а также в выборе времени назначения терапии. В случае если МКШ и ЧКВ выполняются одномоментно, нагрузочная доза клопидогреля (300 или 600 мг) дается либо непосредственно перед операцией (15), либо после МКШ (41, 42), либо после того, как этап ЧКВ будет завершен (15, 43, 44). Интересно, что максимальный антитромбо-цитарный эффект достигается только через несколько часов от назначения нагрузочной дозы (45), это означает, что есть промежуток времени неполной гипоагрегации во время процедуры, который может стать причиной тромбоза стента. Риск острого тромбоза стента составляет от 0 до 7%. В отношении геморрагических осложнений доступны данные, что гибридная реваскуляизация не сопровождается повышенным риск кровотечения. Некоторые исследования демонстрируют более низкий риск кровотечений по сравнению со стандартным КШ (15, 41, 44). Новые ингибиторы P2Y12, такие как прасу-грель и тикагрелор, имеют более выраженный гипоагрегационный эффект с более быстрым началом действия и более коротким периодом инактивации, чем клопидо-грель (45). Благодаря этим свойствам новые

Гибридная реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. Современное состояние вопроса

25

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

препараты могут играть важную роль в решении проблем тромбоза стента и периопе-рационного кровотечения. В настоящее время, однако, нет данных по использованию этих препаратов у пациентов, подвергающихся гибридной реваскуляризации.

Один из важных вопросов в развитии современной кардиохирургии - насколько необходимо использование робота и эндоскопической техники при выполнении гибридного вмешательства. Роботизированная технология позволила пришивать левую внутреннюю грудную артерию с использованием полностью эндоскопического подхода. В одном наблюдении сравнивались результаты хирургического вмешательства при использовании роботехники и без нее. Достоверное преимущество выявлено в группе гибридного вмешательства с использованием роботехники, а именно: меньшая длительность пребывания в стационаре, ниже риск кровотечений и раннее возвращение больного к труду. Выживаемость за 5-летний период наблюдения составила 92,9%, свобода от неблагоприятных кардиоваскулярных событий - 75,2%. Эндоскопическая хирургия при однососудистом поражении имеет отличные результаты, тем не менее считается, что этот вид минимально инвазивной хирургии достаточно сложен, трудоемок и длителен по времени (46-48).

Важным аспектом при сравнении различных методов хирургического вмешательства я вля ется быстрота выздоровления , а также возвращения к привычной физической активности и/или выхода на работу. Z.N. Kon и соавт. (49) достоверно показали при анализе, что гибридная хирургия является независимым предиктором более быстрого выздоровления и возращения к привычному образу жизни.

В качестве одной из характеристик безопасности и эффективности гибридной технологии (n = 112) в сравнении с традиционным КШ (n = 254) стал анализ проходимости шунтов непосредственно при завершении операции. Значимых отличий в дисфункции шунтов не получено, в группе гибридного вмешательства 2,8% и в группе КШ 3,4% (50). По данным PM. Serruys и соавт. и D.M. Holzhey и соавт. выживаемость и частота больших кардиальных и церебральных осложнений при стандартном КШ и гибридной техники сопоставима (27, 51).

Любопытные данные опубликовали N. Bo-naros и соавт. (52), которые обобщили опыт

29 центров, опубликовавших свои данные по гибридному вмешательству. Всего анализировались данные 774 пациентов, оперированных с 1996 по 2009 г. Общая смертность составила 1,2%, стеноз маммарного шунта в течение 6 мес выявлен в 2,9%, в то время как рестеноз стента обнаружен в 14,5% случаев. Однако следует учитывать, что стенты с лекарственным покрытием использовались не во всех исследованиях.

Еще одно сравнение гибридной реваскуляризации и OPCAB при многососудистом поражении проведено в одном из американских центров. Всего за 7 лет (2003-2010) анализу подверглись результаты 147 операций гибридной технологии (MID CAB ПНА + ЧКВ стенозов другой локализации) и 588 операций OPCAB. По количеству МАССЕ группы были сопоставимы (по 0,02% в обеих группах), количество трансфузий было меньше в группе гибридной реваскуляризации, однако количество повторных реваскуляризаций было достоверно больше при использовании гибридной технологии (12,2 и 3,7% соответственно, p < 0,001). Ожидаемая 5-летняя выживаемость была схожая в обеих группах (гибридная реваскуляризация 86,8% и OPCAB 84,3%, p = 0,61) (53).

Остаются до конца нерешенными много вопросов, связанных с гибридной реваскуляризацией: 1) роль MID CAB в гибридной реваскуляризации; 2) последовательность выполнения этапов (что выполнять первым -ЧКВ или MID CAB); 3) режим антитромбоци-тарной терапии при гибридной реваскуляризации; 4) эффективность и безопасность гибридной реваскуляризации по сравнению с АКШ и ЧКВ в госпитальный период и в отдаленные сроки наблюдения. Для ответа на поставленные вопросы необходимо проведение проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих 3 метода ре-васкулярзации (КШ, ЧКВ и гибридная реваскуляризация). И лишь при тесном сотрудничестве и кооперации кардиолога, кардиохирурга и интервенционного кардиолога удастся решить поставленные задачи.

В нашем центре стартовало исследование, сравнивающее 3 метода реваскуляризации миокарда - “Hybrid REvascularization Versus Standards (HREVS)” (http://www. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01699048). Ниже представлен дизайн исследования.

Проспективное рандомизированное исследование, включающее пациентов со стабильной ИБС и многососудистым поражени-

26

№ 41, 2015

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

ем коронарного русла. Больные распределяются в 3 группы в зависимости от стратегии реваскуляризации:

1. Гибридная реваскуляризация (MID CAB на ПНА с последующим ЧКВ неПНА сосудов).

2. ЧКВ с многососудистым стентированием.

3. КШ.

Последующее наблюдение через 1, 3 и 5 лет после реваскуляризации.

Критерии включения:

1. Многососудистое поражение коронарного русла со стенозами >70% (2 и более эпикардиальные коронарные артерии).

2. Стабильная стенокардия I-III ФК (CCS).

3. Бессимптомные пациенты при документированной ишемии по данным нагрузочного тестирования или стресс-эхокардиографии.

4. Возможность выполнения любой из трех методов хирургической реваскуляризации миокарда (КШ, гибридная стратегия, ЧКВ с многососудистым стентированием).

5. Консенсус между кардиохирургом и интервенционным кардиологом о полном соответствии пациента критериям включения и исключения.

6. Подписанное пациентом информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

1. Острый коронарный синдром.

2. Предшествующее КШ.

3. Предшествующий тромбоз/рестеноз стента.

4. Сопутствующая патология с высоким риском осложнений при применении исследуемых стратегий реваскуляризации.

5. Значимое поражение брахиоцефальных артерий.

6. Сопутствующая патология, лимитирующая ожидаемую продолжительность жизни (некурируемая онкологическая патология).

7. Невозможность наблюдения в отдаленном периоде.

8. Участие в другом исследовании.

9. Невозможность приема двойной анти-тромбоцитарной терапии.

10. Наличие аневризмы левого желудочка, поражения клапанного аппарата сердца, требующие хирургической коррекции.

Ангиографические критерии исключения:

• Наличие критических стенозов (>95%) в крупных эпикардиальных коронарных артериях.

• Поражение ствола левой коронарной артерии.

• Наличие окклюзии значимой коронарной артерии.

• Однососудистое поражение.

• Наличие боковой ветви в бифуркационном поражении диаметром более 2,0 мм, которая может быть скомпрометирована при имплантации стента в основной сосуд.

Первичные конечные точки:

- Серьезные неблагоприятные кардиоваскулярные события (смерть от любых причин, ИМ, инсульт или транзиторная ишемическая атака, повторная реваскуляризация миокарда).

- Успех процедуры (клинический и ангиографический успех процедуры при отсутствии осложнений).

Вторичные конечные точки:

- Отрицательная клинико-анатомическая динамика для целевого сосуда (комбинированная точка, включающая рестеноз стента или стеноз шунта в сочетании с одним из клинических признаков: смерть, ИМ или повторная реваскуляризация, обусловленная целевым сосудом).

- Частота рестеноза стента и “стеноза шунта” (ангиографический стеноз более 50% по диаметру просвета стента или шунта).

- процент остаточной ишемии по данным ОФЭКТ.

- Частота случаев ранней и стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции по данным нейропсихологического и электроэнцефалографического исследований.

Обязательные условия:

1. Применение в обеих группах идентичных стентов с лекарственным покрытием второго поколения, показавших свою эффективность в многоцентровых исследованиях (Xience).

2. Выполнение MID CAB и ЧКВ с интервалом времени 1-3 сут (в течение одной госпитализации).

3. Время начала двойной антитромбоци-тарной терапии - через сутки после MID CAB в группе гибридной реваскуляризации и перед ЧКВ во второй группе с нагрузочной дозы клопидогреля 300 мг

Таким образом, стратегия гибридной реваскуляризации с применением MID CAB с последующей имплантацией DES-стентов является рациональной гибридной методикой в лечении пациентов с многососудистым поражением. Данный подход позволяет использовать преимущества как одного, так и другого метода реваскуляризации.

Гибридная реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. Современное состояние вопроса

27

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

На данный момент нет четких рекомендаций по гибридной реваскуляризации для больных, подходящих как для выполнения КШ, так и для проведения ЧКВ. Доказательством отсутствия единого мнения о месте гибридной реваскуляризации стали европейские рекомендации по миокардиальной реваскуляризации 2014 г., где класс показаний для гибридных процедур остается IIB, при этом уровень доказательности С (мнение экспертов) (54). Только проведение проспективных рандомизированных исследований позволит определить место гибридного подхода среди других методов реваскуляризации миокарда.

Список литературы

1. Jeremias A., Kaul S., Rosengart T.K. et al. The impact of revascularization on mortality in patients with nonacute coronary artery disease. Am. J. Med. 2009, 122, 152-161.

2. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2009, 360, 961-972.

3. Farkouh M.E., Domanski M., Sleeper L.A. et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N. Engl. J. Med. 2012, 367, 2375-2384.

4. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77:93-101.

5. Mehta R.H., Honeycutt E., Shaw L.K. et al. Clinical and angiographic correlates of short- and long-term mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Am. J. Cardiol. 2007, 100, 1538-1542.

6. Cameron A., Davis K.B., Green G., Schaff H.V. Coronary Bypass Surgery with Internal-Thoracic-Artery Grafts -Effects on Survival over a 15-Year Period. N. Engl. J. Med. 1996, 334, 216-220.

7. Hayward PA., Buxton B.F. Contemporary aoronary graft patency: 5-year observational data from a randomized trial of conduits. Ann. Thorac. Surg. 2007, 84, 795-799.

8. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N. Engl. J. Med. 1996, 335, 217-225.

9. CASS Principal Investigators and their associates. Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary bypass surgery. Survival data. Circulation. 1983, 68, 939950.

10. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery J. Am. Coll. Cardiol. 2011, 1; doi:10.1016/j. jacc.2011.08.009.

11. Girasis C., Garg S., Raber L. et al. SYNTAX score and Clinical SYNTAX score as predictors of very long-term clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions: a substudy of SIRolimus-eluting stent compared with pacliTAXel-eluting stent for coronary revascularization (SIRTAX) trial. Eur. Heart J. 2011, 32 (24), 3115-3127.

12. Benetti F.J., Ballester C., Sani G. et al. Video assisted coronary bypass surgery. J. Cardiac. Surg. 1995, 10, 620-625.

13. Calafiore A.M., Gianmarco G.D., Teodori G. et al. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1996, 61, 1658-1665.

14. Puskas J., Cheng D., Knight J. et al. Off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting: a meta-analysis and consensus statement from the 2004 ISMICS consensus conference. Innovations. 2005, 1,3-27.

15. Kon Z.N., Brown E.N., Tran R. et al. Simultaneous hybrid coronary revascularization reduces postoperative morbidity compared with results from conventional off-pump coronary artery bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008, 135, 367-375.

16. DeRose J.J. Current state of integrated “hybrid” coronary revascularization. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009, 21,229-236.

17. Derase J.J., Balaram S.K., Ro C. et al. Mid-term results and patient perceptions of robotically assisted coronary artery bypass grafting. Int. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2005, 4, 406-411.

18. Meharwal Z.S., Mishra Y.K., Kohli V. et al. Off-pump multivessel coronary artery surgery in high-risk patients. Ann. Thorac. Surg. 2002, 74 (4). 1353-1357.

19. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention J. Am. Coll. Cardiol. 2011, 7. doi:10.1016/j. jacc.2011.08.007.

20. Sawhney N., Moses J.W., Leon M.B. et al. Treatment of left anterior descending coronary artery disease with sirolimus-eluting stents. Circulation. 2004, 110, 374-379.

21. Weisz G., Leon M.B., Holmes Jr. D.R. et al. Two-year outcomes after sirolimus-eluting stent implantation: results from the Sirolimus-Eluting Stent in de Novo Native Coronary Lesions (SIRIUS) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2006, 47, 1350-1355.

22. Stettler C., Wandel S., Allemann S. et al. Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Lancet. 2007, 370, 937-948.

23. Ashby D.T., Dangas G., Mehran R. et al. Comparison of clinical outcomes using stents versus no stents after percutaneous coronary intervention for proximal left anterior descending versus proximal right and left circumflex coronary arteries. Am. J. Cardiol. 2002, 89, 1162-1166.

24. Kappetein A.P, Feldman T.E., Mack M.J. et al. Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease: 3-year follow-up of the SYNTAX trial. Eur. Heart J. 2011,32, 2125-2134.

25. Hlatky M.A., Boothroyd D.B., Bravata D.M. et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet. 2009, 373, 1190-1197.

26. Mohr F., Redwood S., Venn G. et al. TCT-43 Final five-year follow-up of the SYNTAX Trial: Optimal Revascularization Strategy in Patients with Three-vessel Disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2012, 60, 17.

27. Holzhey D.M, Jacobs S., Morchalski M. et al. Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization. Ann. Thorac. Surg. 2008, 86, 1856-1860.

28

№ 41, 2015

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

28. Angelini G.D., Wilde P, Salerno T.A. et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularization. Lancet. 1996, 347, 757-758.

29. Byrne J.G., Leacche M., Vaughan D.E., Zhao D.X. Hybrid cardiovascular procedures. J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2008, 459-68.

30. Vassiliades T.A. Jr., Reddy V.S., Puskas J.D. et al. Longterm results of the endoscopic atraumatic coronary artery bypass. Ann. Thorac. Surg. 2007, 83, 979-985.

31. Hayward PA., Buxton B.F. Contemporary coronary graft patency: 5-year observational data from a randomized trial of conduits. Ann. Thorac. Surg. 2007, 84, 795-799.

32. McGinn J.T. Jr., Usman S., Lapierre H. et al. Minimally Invasive Coronary Artery Bypass Grafting: Dual-Center Experience in 450 Consecutive Patients. Circulation. 2009, 120, 78-84.

33. Poston R.S., Tran R., Collins M. et al. Comparison of economic and patient outcomes with minimally invasive versus traditional off-pump coronary artery bypass grafting techniques. Ann. Thorac. Surg. 2008, 248 (4), 638-646.

34. Bucerius J., Gummert J.F., Borger M.A. et al. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann. Thorac. Surg. 2003, 75, 472-78.

35. Lapierre H., Chan V., Sohmer B. et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump: a case-matched study. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011,40, 804-810.

36. Holzhey D.M, Jacobs S., Morchalski M. et al. Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization. Ann. Thorac. Surg. 2008, 86, 1861-1865.

37. Friedrich G.J., Bonatti J. Hybrid coronary artery revascularization - review and update 2007. Heart Surg. Forum. 2007, 10, 292-296.

38. Berger PB., Kleiman N.S., Pencina M.J. et al. Frequency of major noncardiac surgery and subsequent adverse events in the year after drug-eluting stent placement results from the EVENT (Evaluation of Drug-Eluting Stents and Ischemic Events) Registry. JACC Cardiovasc. Interv. 2010, 3, 920-927.

39. Kim J.H., Newby L.K., Clare R.M. et al. Clopidogrel use and bleeding after coronary artery bypass graft surgery. Am. Heart J. 2008, 156, 886-892.

40. Zhao D.X., Leacche M., Jorge M. Routine Intraoperative Completion Angiography After Coronary Artery Bypass Grafting and 1-Stop Hybrid Revascularization: Results From a Fully Integrated Hybrid Catheterization Laboratory/ Operating Room. J. Am. Coll. Cardiol. 2009, 53 (3), 232241.

41. Hu S., Li Q., Gao P et al. Simultaneous hybrid revascularization versus off-pump coronary artery bypass for multi-vessel coronary artery disease. Ann. Thorac. Surg. 2011, 91,432-438.

42. Hu S.S., Xiong H., Zheng Z. et al. Midterm outcomes of simultaneous hybrid coronary artery revascularization

for left main coronary artery disease. Heart Surg. Forum. 2012, 15, 18-22.

. Kiaii B., McClure R.S., Stewart P et al. Simultaneous integrated coronary artery revascularization with long-term angiographic follow-up. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008, 136, 702-708.

. Reicher B., Poston R.S., Mehra M.R. et al. Simultaneous “hybrid” percutaneous coronary intervention and minimally invasive surgical bypass grafting: feasibility, safety, and clinical outcomes. Am. Heart J. 2008, 155, 661-667.

. Damman P, Woudstra P, Kuijt W.J. et al. P2Y12 platelet inhibition in clinical practice. J. Thromb. Thrombolysis. 2012, 33, 143-153.

. Bonatti J., Schachner T., Bernecker O. et al. Robotic totally endoscopic coronary artery bypass: program development and learning curve issues. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004, 127, 504-510.

. Bonatti J., Schachner T., Bonaros N. et al. Effectiveness and safety of total endoscopic left internal mammary artery bypass graft to the left anterior descending artery. Am. J. Cardiol. 2009, 104, 1684-1688.

. Bonatti J., Schachner T., Bonaros N. et al. Simultaneous hybrid coronary revascularization using totally endoscopic left internal mammary artery bypass grafting and placement of rapamycin eluting stents in the same interventional session. The COMBINATION pilot study. Cardiology. 2008, 110, 92-95.

. Kon Z.N., Brown E.N., Tran R. et al. Simultaneous hybrid coronary revascularization reduces postoperative morbidity compared with results from conventional off-pump coronary artery bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008, 135, 367-375.

. Bachinsky W.B., Abdelsalam M., Boga G. et al. Comparative study of same sitting hybrid coronary artery revascularization versus off-pump coronary artery bypass in multivessel coronary artery disease. Interv. Cardiol. 2012, 25 (5), 460468.

. Serruys P.W., Morice M., Kappetein A.P et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. N. Eng. J. Med. 2009, 360, 961-972.

. Bonaros N., Schachner T., Wiedemann D. et al. Closed chest hybrid coronary revascularization for multivessel disease - current concepts and techniques from a twocenter experience. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011,40, 783-787.

. Halkos M.E., Vassiliades T.A., Douglas J.S. et al. Hybrid coronary revascularization versus off-pump coronary artery bypass grafting for the treatment of multivessel coronary artery disease. Ann. Thorac. Surg. 2011,92 (5), 1695-1701.

. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2014, 35, 2541-2619.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

Гибридная реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла. Современное состояние вопроса

29