СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРФУНКЦИИ НИЖНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ГЛАЗА
METHOD OF TREATING HYPERACTIVE INFERIOR OBLIQUE MUSCLE OF EYE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении гиперфункции нижней косой мышцы глаза.
Наиболее частой причиной вертикальной девиации глаза является парез или паралич верхней косой мышцы, который сопровождается проявлением относительной гиперфункции нижней косой мышцы, а также V-синдром. Для устранения вертикального косоглазия основным и обоснованным хирургическим методом является рецессия нижней косой мышцы.
Известен способ устранения гиперфункции нижней косой мышцы путем рецессии последней, заключающийся в следующем: отступая 6-8 мм от лимба, выполняют косой разрез конъюнктивы в нижне-наружном квадранте длиной 8-10 мм, затем нижнюю прямую мышцу берут на крючок, нижнюю косую мышцу захватывают J-образным крючком у латерального края нижней прямой мышцы, где она находится достаточно близко и идет в виде тяжа толщиной 5-6 мм. Лопаткой отодвигают наружную прямую мышцу и нижнюю косую мышцу, под контролем зрения отсекают от склеры без предварительного прошивания. Нижняя косая мышца при этом сокращается кпереди, оставаясь в своей мышечной плоскости, как бы выходит в операционную рану и здесь ее навесу прошивают и фиксируют в нужном месте у латерального края нижней прямой мышцы двумя узловыми швами (Патент RU 2188610 C1, 10.09.2002).
Известен способ дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы, заключающийся в следующем: через небольшой разрез конъюнктивы в наружной половине нижнего конъюнктивального свода берут на лигатуру наружную прямую мышцу. Концы лигатуры фиксируют к операционной салфетке в проекции противоположного надбровья так, что оперируемый глаз смещается кнутри и кверху. Конъюнктивальную рану в нижнем своде открывают в виде треугольника, оттягивая конъюнктиву одним ретрактором кнаружи, другим книзу. Таким образом, нижнюю косую мышцу можно увидеть в нижне-наружной части раны между ретракторами. Нижнюю косую мышцу берут на крючок, освобождают от окружающих тканей, прошивают у места естественного прикрепления двумя узловыми швами и отсекают от склеры. Лигатуру с наружной прямой мышцы снимают. Берут на крючок нижнюю прямую мышцу, что помогает визуализировать нижне-наружный квадрант склеры и облегчает дальнейшие манипуляции. Прошитую латеральную часть нижней косой мышцы перемещают в передний сегмент глаза и фиксируют узловыми швами к склере в определенной точке, соответственно степени гиперфункции нижней косой мышцы, ориентируясь и ведя отсчет от наружного края места прикрепления нижней прямой мышцы. Накладывают шов на конъюнктиву (Попова Н.А. Новая операция при косоглазии - передняя транспозиция нижней косой мышцы. Федоровские чтения. - 2002. - М., 2002, с.286-290).
Недостатками известных описанных способов являются:
- возможность неполного захвата нижней косой мышцы ввиду ее анатомических особенностей (широкое веерообразное прикрепление к склере), впоследствии приводящего к гипоэффекту;
- возможность перфорации склеры при пересечении у места прикрепления нижней косой мышцы;
- недозированное проведение этапа прошивания и фиксации у латерального края нижней косой мышцы;
- высокий риск травмы зрительного нерва и макулярной области, вследствие манипуляций иглой в труднодоступном заднем отделе глазного яблока;
- длительность проведения хирургического вмешательства.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом - является способ лечения гиперфункции нижней косой мышцы, заключающийся в следующем: выполняют разрез конъюнктивы длиной 12-14 мм в нижне-наружном отделе в 7-9 мм от лимба, выделяют нижнюю косую мышцу, затем двумя крючками оттягивают конъюнктиву кнаружи и книзу, а третьим крючком берут нижнюю косую мышцу. После освобождения мышцы от капсулы ее растягивают на двух крючках, расслаивают и выделяют часть нижней косой мышцы от места прикрепления до латеральной части нижней прямой мышцы. При этом ширину выделяемой части мышцы выбирают в зависимости от угла девиации для получения планируемого дозирования эффекта операции. Выделенную часть мышцы прошивают у места прикрепления и отсекают. Перемещают выделенную часть мышцы к месту прикрепления нижней прямой мышцы и пришивают. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов (Патент RU 2288680 C2, 10.12.2006).
Недостатками прототипа являются:
- перемещение только части выделенной (расслоенной) мышцы к месту прикрепления нижней прямой мышцы с сохранением оставшейся части нижней косой мышцы у места физиологического прикрепления, что приводит к гиперкоррекции запланированного результата операции, что в дальнейшем сопровождается проведением дополнительного этапа операции;
- травмирование нижней косой мышцы с риском возникновения мышечного кровотечения и, впоследствии, выраженного хемоза и подкожной гематомы нижнего века;
- невозможность дозирования ожидаемого результата при различных видах и степенях проявления гиперфункции нижней косой мышцы;
- ограничение подвижности глаза при взгляде вверх и сужение глазной щели.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения и снижение травматичности операции и побочных осложнений.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После соответствующей подготовки операционного поля и выполнения внутривенной многокомпонентной сбалансированной или ретробульбарной анестезии освобождают доступ к нижней косой мышце и в ретроэкваториальное пространство. Мышцу выделяют, растягивают на двух мышечных крючках с ограничителем и накладывают мышечный зажим. Производят краевые надрезы мышцы, перпендикулярно ее оси, с помощью ножниц, предварительно проведя электрокоагуляцию или с помощью электрокоагулятора. При этом первым выполняют латеральный надрез с дистального края мышцы (ближе к наружной прямой мышце), последующие надрезы (один или два) выполняют медиальнее (ближе к нижней прямой мышце) в перпендикулярном направлении по отношению к предыдущему надрезу (фиг.1, 2).
Расстояние между надрезами составляет 2-5 мм. Количество краевых надрезов и их величина зависят от степени гиперфункции нижней косой мышцы, которая выражается в величине гипертропии глаза (отклонения вверх) при его приведении (горизонтальном перемещении к носу). В частном случае, при величине гипертропии до 7° выполняют Z-образную краевую миотомию нижней косой мышцы на 1/2 ширины мышцы; при величине гипертропии 8-12° выполняют Z-образную краевую миотомию нижней косой мышцы на 2/3 ширины мышцы; при величине гипертропии 13-15° выполняют W-образную краевую миотомию нижней косой мышцы на 1/2 ширины мышцы; при величине гипертропии 16-20° выполняют W-образную краевую миотомию нижней косой мышцы на 2/3 ширины мышцы.
Существенным отличием заявляемого способа от прототипа является то, что на нижней косой мышце выполняют краевые Z- или W-образные надрезы перпендикулярно ее оси, на 1/2-2/3 ширины мышцы, с помощью электрокоагулятора или с помощью ножниц, после предварительной электрокоагуляции сосудов по линиям планируемых надрезов, ширина которых зависит от величины гипертропии глаза при его приведении, с расстоянием между надрезами, равным 2-5 мм, при этом первым выполняют латеральный надрез с дистального края мышцы, последующий надрез выполняют медиальнее в перпендикулярном направлении по отношению к предыдущему надрезу, что позволяет повысить стабильность манипуляции, уменьшить ее травматичность и снизить побочные осложнения.
Положительный эффект операции достигается за счет следующих индуцируемых биомеханических изменений, создающихся при выполнении неполных краевых миотомий нижней косой мышцы:
- первично и максимально ослабляется дистальная порция нижней косой мышцы, ответственная за ее поднимающую функцию;
- при выполнении операции производится пересечение нейромышечных синапсов, что приводит к уменьшению количественной афферентной иннервации;
- растянутая (ослабленная) нижняя косая мышца анатомически остается в плоскости своего функционального действия.
Совокупность вышеперечисленных механизмов вызывает снижение динамометрических и динамостатических показателей нижней косой мышцы, что индуцирует ее сниженный тонус. Это, в свою очередь, вызывает уменьшение гипертропии в приведении. В результате создаются более благоприятные условия для бинокулярного зрения и повышения качества жизни.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям "новизна" и "изобретательский уровень".
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациентка К., 23 года. Диагноз: Приобретенный парез n.trochlearis правого глаза.
При обследовании (11 месяцев после возникновения):
Величина угла косоглазия:
Направление взора
Правый глаз
Левый глаз
При взгляде вправо
0°
0°
При взгляде прямо
↓7°
↑5°
При взгляде влево
↓17°
↑12°
При взгляде вверх
0°
-5°
При взгляде вниз
+7°
+15°
Динамика слабоположительная. Пациентку беспокоит вертикальное двоение, которое возникает в прямой позиции взора и увеличивается при переводе взгляда влево. Поэтому пациентка избегает этого направления взора и компенсаторно поворачивает голову влево (на 17°).
Пациентке была выполнена операция заявляемым способом. После многокомпонентной сбалансированной анестезии и обработки операционного поля ввели векорасширитель, максимально обнажив глазное яблоко. Далее, для обеспечения доступа к нижней косой мышце правого глаза пинцетом захватили конъюнктиву на 6 часах, опустили и привели глазное яблоко. Конъюнктивальными пружинными ножницами выполнили радиальные разрезы конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 10 мм по меридианам 6 и 8 часов и паралимбально, соединив проксимальные границы радиальных разрезов. Ножницами отсепаровали теноновую капсулу от эписклеры в нижне-наружном квадранте. Отсепарованную теноновую капсулу захватили пинцетом, приподняли над склерой и потянули к лимбу для визуализации нижней косой мышцы. В сформированное нижне-наружное пространство поместили мышечный крючок с ограничителем на глубину, достаточную для захвата мышцы, наконечник крючка при этом направлен в медиальную сторону. Вращая ручку крючка на 90° по часовой стрелке, захватили мышцу в ее средней трети. За мышцу завели второй мышечный крючок с ограничителем. Мышцу растянули и приподняли над склерой, на мышцу наложили мышечный зажим перпендикулярно осевой линии мышцы. С помощью электрокоагулятора провели коагуляцию сосудов по линиям планируемых надрезов. Ножницами выполнили надрез с дистального края мышцы на 2/3 ее ширины с латеральной от зажима стороны. Второй надрез на 2/3 ширины мышцы выполнили с проксимального края с медиальной от зажима стороны в 5 мм от первого. Таким образом сформировали два краевых надреза в перпендикулярном направлении (Z-образно). С мышцы сняли зажим, вывели мышечные крючки. Рану ушили с помощью неабсорбируемой нити 7-0. Под конъюнктиву ввели 0,3 мл 1% раствора Дексазона. Удалили векорасширитель и наложили стерильную повязку.
При контрольном обследовании через 1 месяц пациентка отметила отсутствие вертикального двоения в прямом положении головы и горизонтального двоения при перемещении взгляда вверх и вниз, минимальное вертикальное двоение при крайнем перемещении взора влево. При объективном обследовании было выявлено:
Величина девиации:
Направление взора
Правый глаз
Левый глаз
При взгляде вправо
0°
0°
При взгляде прямо
0°
0°
При взгляде влево
↓3°
↑2°
При взгляде вверх
0°
0°
При взгляде вниз
+2°
+3°
Пример 2.
Пациент С., 4 года. Диагноз: Врожденный парез n.trochlearis обоих глаз. При обследовании:
Величина угла косоглазия:
Направление взора
Правый глаз
Левый глаз
При взгляде вправо
↓10°
↑17°
При взгляде прямо
↑3°
↑5°
При взгляде влево
↑17°
↓12°
При взгляде вверх
0°
-5°
При взгляде вниз
+15°
+12°
Со слов мамы косоглазие стало явно заметным с 5 месяцев. Ребенок выполняет попеременную окклюзию. Величина косоглазия без динамики. Ортоптическое лечение из-за несодружественности косоглазия проводить невозможно.
Пациентке была выполнена операция заявляемым способом аналогично примеру 1, за исключением того, что разрезы выполнялись с помощью электрокоагулятора, третий разрез выполнен с дистального края мышцы, медиальнее второго проксимального надреза (W-образно), расстояние между надрезами по 2 мм, операция выполнена на обоих глазах.
При контрольном обследовании через 3 месяца мама не отмечет косметически видимого косоглазия, окклюзия была отменена, ребенок получает ортоптическое лечение. При объективном обследовании было выявлено:
Величина девиации:
Направление взора
Правый глаз
Левый глаз
При взгляде вправо
0°
↑2°
При взгляде прямо
0°
0°
При взгляде влево
↑3°
0°
При взгляде вверх
-1°
0°
При взгляде вниз
+3°
+4°
Предлагаемый способ позволит повысить эффективность операции, снизить ее травматичность и побочные осложнения. Кроме этого, использование предлагаемого способа позволит устранить двоение путем коррекции вертикального косоглазия и V-синдрома, устранить вынужденное положение головы, в котором компенсируется двоение, сохранить бинокулярную работу в максимально возможном поле взора, создать условия для проведения ортоптического лечения, устранить физический дискомфорт и астенопические жалобы пациентов.