Способ устранения атрезии костного отдела наружного слухового прохода
METHOD OF ELIMINATING ATRESIA OF BONE OF EXTERNAL AUDITORY CANAL

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении слухулучшающих операций у больных, страдающих приобретенной мягкотканной атрезией костного отдела наружного слухового прохода (далее - НСП).
Особая роль в хирургии НСП отводится приобретенным атрезиям, как патологии, приводящей к значительной потере слуха и трудно поддающейся лечению. Немаловажную роль в сложности лечения данной патологии обуславливает высокая частота рецидивов заболевания или появления рубцово-спаечных процессов в виде частичных стенозов, латерализации неотимпанальной мембраны, фиброзного процесса, смещающего установленные ранее структуры и приводящих к повторному снижению слуха. Невысокая эффективность известных способов хирургического лечения этой патологии привела к разработке альтернативных методов восстановления слуха, в том числе к созданию специальных слуховых аппаратов.
Атрезия НСП в костном отделе может развиваться как следствие воспалительного процесса (затяжного наружного или хронического гнойного среднего отитов), появляться вследствие травмы или проведенного ранее хирургического вмешательства, затрагивающего ткани НСП. Риск ее развития после операции или травмы НСП, значительно увеличивается.
Появлению атрезии способствуют анатомические особенности расположения НСП и барабанной перепонки. НСП зачастую имеет выраженные костные выступы или изгибы, сужающие его просвет, а барабанная перепонка располагается под острым углом по отношению к передней стенке НСП, создавая значительное сужение его просвета в области переднего меатотимпанального угла.
Вследствие этих факторов развивается недостаточная вентиляция и эвакуация содержимого НСП, затягивание воспалительного процесса. Длительность восстановления кожного покрова на оголенной костной ткани в сочетании с перечисленными факторами приводит к образованию грубой фиброзной ткани и рецидиву атрезии. Сложность проведения хирургического лечения, профилактических мероприятий в условиях амбулаторно-поликлинического звена и, зачастую, отсутствие преемственности между хирургом и врачом поликлиники способствуют потере контроля за пациентом, отсутствию адекватных мер профилактики, появлению рестеноза или рубцово-спаечного процесса. Именно высокая частота рецидивов заболевания или снижение слуха за счет формирования рубцового процесса, требующие повторного хирургического лечения, обуславливают необходимость дальнейших разработок в этой области медицины.
Известен способ устранения атрезии наружного слухового прохода, включающий трансканальный доступ с последовательным иссечением атрезии до барабанной перепонки через крестообразный разрез с последующим укладыванием тонкослойных трансплантатов на место оголенных тканей и возвратом тонкослойных кожных лоскутов (см. М. Тос «Руководство по хирургии среднего уха», том 3, Томск, Сибирский ГМУ, 2007, стр. 305).
Данный способ используется преимущественно для незначительных атрезий в костном отделе НСП.
Недостатками данного способа является сохранение полости просвета НСП в пределах нормальной анатомии без его расширения и сохранение переднего меатотимпанального угла менее 90°, вследствие чего сохраняется высокий риск рецидива атрезии в переднем меатотимпанальном углу, также указанный доступ затрудняет иссечение значительного объема мягких тканей, особенно при узком или изогнутом костном отделе.
Данный способ не позволяет прикрыть передний меатотимпанальный угол, как самое узкое и склонное к стенозам место, кровоснабжающимся кожным трансплантатом; при выраженных изгибах нет возможности санации переднего меатотимпанального угла; нельзя добиться надежного крепления лоскутов; формируется широкий радиальный рубец проксимального отдела слухового прохода и, вследствие этого, появляется предрасположенность к формированию повторных атрезий.
Известен также способ устранения атрезии наружного слухового прохода, включающий проведение консервативно-щадящей радикальной операции, удаление мягкотканного компонента атрезии с сохранением тканей барабанной перепонки и выстилкой сформированной полости кожными лоскутами (см. Anthony WP. «Congenitaland acquired atresia of the external auditory canal», Arch Otolaryngol, 1957, 65:479-486).
Данный способ из-за чрезмерно большого объема и формирования патологической полости в результате радикального этапа операции используется в основном при сочетании мягкотканной атрезии с холетеатомой.
Недостатками данного способа являются: сохраняется передняя костная стенка НСП в пределах нормальной анатомии, сохраняется передний меатотимпанальный угол менее 90°, что увеличивает риск повторного заращения переднего меатотимпанального угла; происходит формирование концентрического рубца, и длительное заживление получившейся полости способствующих рестенозу.
Данный способ не позволяет прикрыть передний меатотимпанальный угол, как самое узкое и склонное к стенозам место, кровоснабжающимся кожным трансплантатом, добиться надежного крепления кожных лоскутов; указанный доступ сложен из-за необходимости иссечения значительного объема тканей. Повышен риск поражения лицевого нерва по сравнению с другими способами хирургии НСП.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ устранения атрезии костного отдела наружного слухового, включающий доступ заушным подходом, отсепаровку кожи наружного слухового прохода, иссечение атретической ткани, удаление выраженных костных навесов, укладку свободных перемещенных кожных лоскутов на оголенную кость (см. Cremers- W.R., Smeets, 3, Н. «Acquired atresia of the external auditory canal. Surgical treatment and results», Archites of Orohyngology-Head and Neck Surgery, 1993; 119: 162-164).
При осуществлении данного способа производят разрез позади заушной складки, борами снимают кость НСП и кортикальную часть височной кости для лучшего обзора. Кожу НСП отсепаровывают от кости и сверху над атретической тканью. Затем, после отсепаровки кожи, проводят приподнимание атрезии от барабанной перепонки и ее последовательное иссечение от передней стенки НСП, костные шипы и экзостозы снимают бором. Кожный лоскут рассекают в центре и укладывают на НСП. Барабанную перепонку и обнаженную кость закрывают тонкослойными кожными трансплантатами.
Недостатками данного способа являются: сохранение НСП в пределах своей анатомической нормы, сохранение переднего меатотимпанального угла менее 900 способствует рецидиву атрезии в переднем меатотимпанальном углу, особенно при нависании передней костной стенки наружного слухового прохода, которая остается интактной; сложность сопоставления кожных трансплантатов, приводящая к сохранению оголенной костной ткани, особенно в области переднего меатотимпанального угла, что приводит к высокой вероятности развития повторной атрезии НСП вследствие недостаточного приживления кожных лоскутов; развитие фиброзных процессов на месте обнаженной кости с последующим стенозированием и повторной атрезией НСП.
Технический результат заявляемого решения заключается в снижении рисков повторного возникновения атрезии за счет формирования просвета наружного слухового прохода с размерами, значительно превышающими его анатомическую норму.
Для достижения указанного технического результата в способе устранения атрезии костного отдела наружного слухового прохода, включающем доступ заушным подходом, отсепаровку кожи наружного слухового прохода, иссечение атретической ткани, удаление костных навесов, укладку свободных перемещенных кожных лоскутов на оголенную кость, согласно изобретению, отсепаровку кожи производят совместно с атретической тканью единым блоком, а после удаления атретической ткани расширяют просвет наружного слухового прохода, удаляя костный массив нижней, верхней стенок и передней стенки до появления первых признаков сумки височно-нижнечелюстного сустава - истончения костной стенки до появления синеватой просвечивающей ткани или точечной перфорации костной стенки с образованием переднего меатотимпанального угла между передней стенкой и барабанной перепонкой превышающим 90°, затем формируют единый лоскут кожи наружного слухового прохода на питающем основании из верхней и передней стенок и опускают его передний меатотимпанальный угол до барабанной перепонки, при этом просвет наружного слухового прохода формируют более 1 см.
Иссечение атретического массива НСП в костном отделе осуществляют через заушный доступ. После отсепаровки кожи до атретической ткани производится отсепаровка самой атретической ткани от костного массива и барабанной перепонки, что позволяет сохранить кожу НСП и кожу, покрывающую атрезию, интактными в виде единого полотна.
Значительно большее, по сравнению с нормальной анатомией, расширение костного просвета НСП осуществляется за счет удаления максимально возможного объема костного массива нижней, передней и верхней его стенок, а также навесов задней стенки. Это создает просвет НСП значительно шире изначального анатомического (более или равно 1 см),
Выпрямление переднего меатотимпанального угла путем удаления всего костного массива передней косной стенки НСП почти до суставной сумки височно-нижнечелюстного сустава с сохранением лишь тонкой костной пластинки меньше или равной 1 мм позволяет расширить его на угол 90° или более, устранив этим наиболее узкий и склонный к стенозированию участок НСП.
Формирование единого кожного лоскута на питающем основании из передней стенки производится путем разреза кожи по границе перепончато-хрящевого и костного отделов по задней и частично верхней и нижней стенкам. Это улучшает его «выживаемость». При этом укладка его в область переднего меатотимпанального угла дополнительно создает профилактику рестеноза.
Таким образом, формирование просвета НСП с размерами, значительно превышающими его анатомическую норму, формирование расширенного переднего меатотимпанального угла, формирование единого большого кожного лоскута на питающем основании позволяет уменьшить риск рестеноза.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 показана атрезия костного отдела НСП; на фиг. 2 изображены отсепаровка атретической ткани и ее удаление с сохранением кожи НСП, объем удаления передней костной стенки и формирование переднего меатотимпанального угла; на фиг. 3 показан настоящий просвет НСП и предполагаемый его просвет в результате удаления передней, верхней и нижней стенок, а также его отношение к височно-нижнечелюстному суставу; на фиг. 4 изображены сформированная полость НСП после его расширения и удаления атрезии, сформированный и уложенный на передний меатотимпанальный угол кожный лоскут на питающем основании, укладка перемещенных свободных кожных лоскутов.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 - ушная раковина, 2 - костный массив височной кости, 3 - наружный слуховой проход, 4 - кожа НСП, 5 - атретическая ткань, 6 - задняя стенка НСП, 7 - барабанная перепонка, 8 - передний меатотимпанальный угол, 9 - передняя костная стенка НСП, 10 - перепончато-хрящевой отдел, 11 - височно-нижнечелюстной сустав, 12 - П-образный кожный лоскут.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом.
Разрез производят позади ушной раковины 1, отступя 1 см от заушной складки после местной инфильтрационной анестезии. Отсепаровывают мягкие ткани кпереди от костного массива височной кости 2 с выходом на костную часть канала НСП 3. Кожу 4 НСП 3 и атретическую ткань 5 отсепаровывают от костной части, начиная с задней стенки 6 НСП 3, доходя до фиброзного кольца барабанной перепонки 7.
Ориентируясь на фиброзное кольцо и фиброзный слой барабанной перепонки 7, производят отсепаровку атретической ткани 5 от верхней и нижней стенок НСП 3. Борами удаляют выступающие костные части задней стенки 6 НСП 3, верхней и нижней его стенок. Атретическую ткань 5 выделяют от барабанной перепонки 7, из переднего меатотимпанального угла 8 и отделяют в латеральном направлении от передней костной стенки 9 НСП 3 до перепончато-хрящевого отдела 10.
Атретическую ткань 5 частично иссекают для улучшения обзора. Бором производят удаление основного костного массива передней костной стенки 9 НСП 3 от начала его костного отдела в медиальном направлении. Костный массив удаляют до появления первых признаков появления сумки височно-нижнечелюстного сустава 11 (истончения костной стенки до появления синеватой просвечивающей ткани или точечной перфорации костной стенки).
Далее, ориентируясь на толщину костной стенки в месте расположения височно-нижнечелюстного сустава 11, производят истончение остальных ее сегментов с формированием прямого или широкого переднего меатотимпанального угла 8 (90° или более). Осматривают просвет костной части НСП 3 и удаляют сохранившиеся его выступы. При необходимости производят ревизию барабанной полости и мирингопластику аутофасциальным лоскутом.
Кожу 4 НСП 3 рассекают горизонтальным (поперечным) разрезом по его задней стенке 6 на границе с перепончато-хрящевым отделом 10. Затем производят два продольных разреза (в продолжение имеющегося разреза) по границе передненижней и задневерхней его стенок, атретическую ткань 5 иссекают с сохранением покрывающей ее кожи 4 НСП 3.
Сформированный и истонченный П-образный кожный лоскут 12 на питающем основании из верхней и передней стенки 9 НСП 3 опускают до барабанной перепонки 7 с обязательной укладкой его на передний меатотимпанальный угол 8. Кожный П-образный лоскут 12 может частично перекрывать передние квадранты барабанной перепонки 7.
При сохранении оголенных участков кости их перекрывают свободными перемещенными кожными лоскутами из заушного разреза. Лоскуты укладывают на заднюю костную стенку 6 НСП 3 таким образом, чтобы был контакт с кожей 4 НСП 3, чтобы исключить значительные участки раневой поверхности, неприкрытые кожей. Получившийся просвет НСП 3 выкладывают силиконовыми протекторами по периметру и на барабанную перепонку 7 или аутофасциальный лоскут. Просвет НСП 3 тампонируют нерассасывающимся материалом на 10 суток. Заушный разрез послойно ушивают.
Способ поясняется следующим примером.
Больная К., 1972 г. р. поступила в клинику отдела патофизиологии уха ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом приобретенная мягкотканная атрезия наружного слухового прохода слева, Кондуктивная тугоухость I степени слева.
При поступлении пациентка жаловалась на снижение слуха на левое ухо. Из анамнеза известно, что около года назад после попадания инородного тела в ухо (камешек) после купания на море около месяца наблюдались выделения из левого уха и периодически снижение слуха слева. К врачу обратилась через месяц. Было удалено инородное тело и назначена местная антибактериальная терапия. Несмотря на лечение, еще около 2х месяцев периодически наблюдались незначительные выделения из левого уха, слух постепенно снижался. Пациентка за квалифицированной помощью не обращалась, лечилась «народными» средствами.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, суховатая. Небные миндалины розовые, за дужками, в лакунах чисто, налетов на миндалинах нет. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.
AD - наружный слуховой проход узкий, изогнутый за счет выступа передней стенки, свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Пробы Левиса-Федеричи и Желле - положительные.
AS - Слуховой проход узкий, изогнутый за счет выступа передней стенки, заканчивается слепо в костном отделе, медиальная его часть представлена утолщенной фиброзной тканью. Шепотная речь - 1 м, разговорная речь - 4 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, латерализация в пробе Вебера - в левую сторону.
Результаты тональной пороговой аудиометрии: левосторонняя кондуктивная тугоухость с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 35-40дБ при наличии костно-воздушного интервала 30 дБ.
На компьютерной томограмме височных костей справа наружный слуховой проход свободен, клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, слуховые косточки хорошо визуализируются, без патологии, просвет улитки свободен. Слева наружный слуховой проход заполнен в медиальном отделе мягкотканным образованием толщиной 8 мм. Клетки сосцевидного отростка пневматизированы, барабанная полость свободна, слуховые косточки хорошо визуализируются, без патологии, просвет улитки свободен. Костная часть слухового прохода изогнута за счет выступа передней костной стенки.
Больной была выполнена реконструктивная операция на левом ухе. В условиях эндотрахеального наркоза и местной нфильтрационной анестезии раствором лидокаина 1% с адреналином был выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области длиной около 4 см отступя 1 см от переходной складки. Ткани отсепарованы кпереди. Отсепарована кожа задней и, частично, верхней и нижней стенок костной части канала НСП.
Затем отсепарована фиброзная часть атрезии от задней стенки наружного слухового прохода до фиброзного кольца. Бором снят выраженный выступ нижней костной стенки и выступы задней костной стенки. Атретическая ткань отсепарована от верхней и нижней стенок, а потом произведены удаления их выступающих сегментов.
Затем атретическая ткань была отделена от фиброзного слоя барабанной перепонки и из переднего меатотимпанального угла, поднята латерально с обнажением всей передней костной стенки. Выявлен выраженный выступ передней косной стенки, формирующий сужение в области передних отделов барабанной перепонки. Начиная с латерального края, передняя костная стенка истончена бором до точечного открытия суставной сумки (без повреждения сустава). Просвет наружного слухового просвета сформирован диаметром около 1,3 см. Борами сформирован меатотимпанальный угол между передней костной стенкой и барабанной перепонкой около 110°. Выполнен поперечный разрез по задней стенке НСП и сформирован П-образный лоскут из кожи слухового прохода с основанием на передней стенке (дополнительные разрезы выполнены на 6 и 12 часов). Лоскут уложен на переднюю стенку и, частично, барабанную перепонку. Недостаток кожи задней стенки слухового прохода ликвидирован свободным перемещенным кожным лоскутом, взятым из заушной области. Заушный разрез послойно ушит. Произведена укладка силиконовых протекторов на стенки наружного слухового прохода и тампонада отопором. Наложена асептическая повязка.
Для профилактики бактериальных инфекций антибактериальная терапия проводилась 9 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки. Тампоны из НСП удалены на 10 сутки. При контрольном осмотре на 14 сутки после операции: AS - НСП широкий, свободный, выделения незначительные серозные в проксимальной части слухового прохода. Кожные лоскуты розовые, приживают.
При контрольном осмотре через 11 месяцев после операции: AS - НСП широкий, свободный, выделений нет. Барабанная перепонка серая, местами незначительно утолщена без тенденции к фиброзному перерождению, передний меатотимпанальный угол сохраняется прямым, дефектов нет. По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AS - пороги звукопроведения в зоне речевых частот 10-15 дБ при наличии костно-воздушного интервала до 10 дБ.
Таким образом, удаление мягкотканной атрезии костного отдела НСП с увеличением просвета костной части НСП, сглаживанием переднего меатотимпанального угла за счет удаления костных массивов нижней, верхней костных стенок и передней стенки вплоть до суставной сумки височно-нижнечелюстного устава (с сохранением тонкой костной пластинки), а также формирование кожного лоскута на питающем основании по передней стенке и укладка его на передний меатотимпанальный угол, позволило добиться хороших функциональных результатов по устранению атрезии и профилактике ее повторного появления.