СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИСПРАКСИИ РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR DYSPRAXIA DEVELOPMENT IN PRESCHOOL CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, психиатрии, педиатрии.
th
Диспраксия развития (далее ДР) - неврологическое нарушение процессов, вовлеченных в праксис или планирование движения для достижения цели/идеи, которые могут влиять на освоение новых и выполнение уже сформированных навыков. Встречаемость ДР оценивается от 6% до 10-20% в детской популяции, что относится только к детям с отчетливыми дефицитами, влияющими на обучение и развитие. Диагноз диспраксии развития устанавливается в соответствии с критериями DSM-IV [DSM-IV "Diagnostic and Statistics Manual of Mental disorders 4 ed.,1984/ pp.53-55. Washington, DC]: 1)отчетливая недостаточность в развитии моторной координации, 2) недостаточность, которая существенным образом влияет на школьную успеваемость или повседневные жизненные активности, 3) проблемы координации не являются результатом другого медицинского заболевания, как, например, ДЦП, гемиплегия или мышечная дистрофия, 4) не является первазивным нарушением развития, 5) при задержке психического развития моторные трудности не являются более значительными, чем обычно у детей с данным расстройством.
К симптомам диспраксии развития у детей дошкольного возраста относят /Dyspraxia & Apraxia WellPage, 2008/:
- неспособность собрать целое из частей
- неспособность выполнить целевое действие
- неспособность выполнить точное движение
- речевые трудности
- плохая координация
- плохая координация идеаторных и моторных заданий
Ранняя диагностика диспраксии развития, особенно в дошкольном периоде, крайне актуальна, поскольку именно в этом периоде происходит интенсивное формирование и моторики, и психики, на основе тех предпосылок, которые сложились в раннем детстве и развитие психомоторной организации дошкольника в целом на всех ее уровнях и в ее различных формах создает готовность к последующему - школьному - периоду развития. Своевременное назначение адекватной терапии улучшает прогноз на дальнейшее благоприятное нейроразвитие, а также на успешность обучения и социальную адаптацию.
Известны следующие способы скрининг-диагностики диспраксии развития у детей:
Аналог - способ диагностики диспраксии у детей дошкольного возраста (5-6 лет) - адаптированная методика скрининрующего нейропсихологического обследования по А.Р.Лурия с целью выявления нарушений праксических функций. Набор проб и тестов нейропсихологического скрининрующего обследования дошкольников 5 и 6 лет, состоящий из 26 заданий, для диагностики диспраксии (Лурия А.Р. Схема нейропсихологического исследования. М.: МГУ, 1973).
Диагностика кинестетической диспраксии включает:
1. праксис поз вытянутых П-Ш пальцев кисти по зрительному образцу для правой и левой руки
2. праксис поз вытянутых П-V пальцев кисти по зрительному образцу для правой и левой руки
3. праксис поз вытянутых П-Ш пальцев кисти по тактильному образцу для правой и левой руки
4. перенос поз вытянутых П-Ш пальцев кисти по тактильному образцу слева направо и справа налево
5. праксис поз вытянутых П-V пальцев кисти по тактильному образцу
6. перенос поз вытянутых П-V пальцев кисти по тактильному образцу слева направо и справа налево
Диагностика пространственной диспраксии
Воспроизведение позы рук по отношению к различным частям тела одноименной стороны по зрительному образцу:
1. «Голосование» - рука, согнутая в локте и поднятая вверх
2. рука горизонтально перед грудью ладонью вниз
3. большой палец под подбородком, ладонь сагитально пальцами вперед
4. ладонь горизонтально к подбородку, пальцами к себе
5. ладонь горизонтально от подбородка, пальцами от себя
Пробы Хеда:
1. Левая рука касается правого уха
2. Правая рука касается левого глаза
Диагностика динамической диспраксии
1. смена 3-х положений кисти: «кулак- ладонь- ребро»
2. реципрокная координация
3. графические пробы
Способ хороший, удобный для скрининга силами психолога/нейропсихолога/логопеда, который оценивает различные типы диспраксий. Продолжительность обследования составляет 20-30 минут. На амбулаторном приеме доктора (невролога, педиатра, психиатра) при сплошном скрининге детей дошкольного возраста проведение данного обследования невозможно в силу организационных причин.
Нейропсихологическое обследование (полная версия) применяется как часть всестороннего обследования для обнаружения диспраксии развития. Нейропсихологическое обследование является высоко специфичным и валидным инструментом для обнаружения различных диспраксий развития, но этот тест довольно объемный и требует больших временных затрат при консультировании (40-60 минут), что ограничивает его применение в практическом здравоохранении.
Прототип - Укороченный скрининг нейроразвития (УСН) на моторную дискоординацию/специфическое расстройство координации, разработанный Gillberg et al (1983) (Gillberg C, Carlstrom G, Rasmussen P, Waldenstrom E. Perceptual, motor and attentional deficits in seven-year-old children. Neorological screening aspects. Acta Paediatric Scand 1983; 72: 119-24). Тест рассчитан на детей 6-7 лет. Невыполнение 2 или более заданий предполагает наличие специфического расстройства координации. Продолжительность обследования занимает 15-20 минут. Скрининг предусматривает 6 заданий.
1. Подпрыгнуть 20 раз на одной ноге, отдельно на правой и левой.
Аномально: (а)больше 12 сек или (б) 2 и более остановок на любой ноге.
2. Стоять на одной ноге, отдельно на правой и левой.
Аномально: меньше 10 сек на любой ноге.
3. Ходьба на наружной части стоп в течение 10 сек (также относится к тесту Fog) с опущенными руками (размахивание разрешается).
Аномально: (а) флексия локтя на 60 градусов и более, (б) абдукция плеча, (в) значимые ассоциированные движения губ или языка или (д) значимая асимметрия.
4. Диадохокинез 10 сек, отдельно каждой рукой.
Аномально: (а) 10 или менее про-супинаций на любой стороне, (б) значительное нарушение «плавности» или (в) движения локтя в сторону на 15 см и более.
5. Вырезание бумажного круга (10 см в диаметре) из плотного листа бумаги.
Аномально: (а) срезано 20% или более бумажного круга, (б) осталось 20% или более экстраматериала снаружи бумажного круга или, (в) на выполнение задания потребовалось 2 минуты или более.
6. Задание копирования, используя карандаш и бумагу.
Аномально: согласно используемому специфическому тесту.
Предлагаемый способ требует специальных условий, оборудования, а также длительного времени для своего проведения.
Нами поставлена задача разработать простой, информативный, удобный в широкой врачебной практике способ скрининг-диагностики диспраксии развития у детей дошкольного возраста.
Технический результат заключается в упрощении способа диагностики диспраксии развития у детей дошкольного возраста, сокращении времени проведения исследования за счет ограничения набора необходимых и достаточных для диагностики данной патологии симптомов при сохранении точности диагностики.
Сущность изобретения состоит в следующем.
Способ скрининг-диагностики диспраксии развития у детей дошкольного возраста включает тестирование стато-локомоторной компетентности по зрительному образцу. Для чего проводят прыжковый тест на двух ногах в положении стоя в ритме, задаваемом счетом «один»-«два»-«три»-«четыре». На счет «один» ноги должны быть разведены в стороны, на счет «два» - перекрещены, на счет «три» - разведены в стороны и на счет «четыре» - перекрещены. При этом на счет «два» - одна из ног расположена впереди другой. На счет «четыре» - другая нога расположена впереди первой. Диспраксию развития диагностируют, если при выполнении предлагаемого прыжкового теста выявлена неспособность прыгать по зрительному образцу и/или соблюдать указанный ритм и/или перекрещивание ног сопровождается разворотом таза.
Способ осуществляется следующим образом.
При проведении массовых диспансеризаций детей дошкольного возраста проводят исследование неврологического статуса (неврологи) и предлагаемый нами комплексный тест на диспраксию развития, что позволяет вычленить пациентов с подозрением на данное расстройство и направить на детальное дообследование к психологу/нейропсихологу.
Тест - прыжки на 2 ногах с перекрещиванием ног на 4 счета.
Тест рассчитан на детей 5-6 лет. Продолжительность обследования 3-5 минут. Ребенку разрешается 2-3 попытки.
Описание - Исходное положение - стоя, ноги соединены; ребенок прыгает на 2 ногах на 4 счета: 1 - ноги в стороны, 2 - ноги перекрещены, одна из ног впереди другой, 3 - ноги в стороны, 4 - ноги перекрещены, другая нога впереди первой; повторить подряд до 3 раз.
Диспраксию развития диагностируют, если при выполнении предлагаемого прыжкового теста выявлена неспособность прыгать по зрительному образцу, и/или неспособность соблюдать указанный ритм, и/или перекрещивание ног сопровождается разворотом таза.
Модель предлагаемого комплексного сенсо-моторного теста выбрана нами вследствие того, что этот тест позволяет оценить сразу несколько существенных показателей праксиса, а именно - моторное планирование, моторная последовательность, реципрокная координация, селективная моторная ингибиция, баланс, восприятие соместетического входного сигнала, чувство позы тела, пространственная компетентность, краткосрочная память, способность воспринимать и поддерживать ритм, моторная выносливость. Тест чувствителен и специфичен.
Таким образом, применение одного теста позволяет увеличить вероятность своевременной диагностики диспраксии развития у детей до поступления в школу. На практике чаще диспраксия развития диагностируется в начальных классах школы, т.к. трудности регуляции движения мало замечаются ранее, и называется специалистами «спрятанная проблема».
Приводим следующие данные, подтверждающие возможность реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата.
Пример 1. Больной К., 6 лет, обратились с жалобами на слезливость, неуклюжесть, нежелание рисовать, играть с детьми на детской площадке. Перинатальный анамнез не отягощен. Психомоторное развитие на 1 году жизни: не ползал, сел - 10 мес., ходит - 14 мес. Фразовая речь - с 2,6 лет. В неврологическом статусе - Очаговых симптомов нет. Мышечный тонус дистоничен, сухожильные рефлексы живые, симметричные. Мышечная сила 5 баллов, но слабый кистевой хват, неправильный хват карандаша. Не катается на велосипеде, не любит играть в мяч с детьми, боится воды - не плавает, не раскрашивает альбомы и т.д. При выполнении предлагаемого нами теста - не может повторить двигательный рисунок по образцу, не учитывает счет, на «4», ноги не перекрещивает.
Установлен клинический диагноз: диспраксия развития.
Диагноз диспраксии подтвержден нейропсихологом по данным адаптированной методики Лурии А.Р., состоящий из 26 заданий; заключение: высшие психические функции в пределах хорошей возрастной нормы. Обращает на себя внимание фоновый компонент произвольных движений: тонус, плавность, автоматизированность и т.д.
Данный пример показывает, что предложенный нами способ позволяет выявить или заподозрить наличие диспраксии развития в рамках диспансерного осмотра в дошкольном учреждении или на приеме педиатра/невролога/психиатра. Комбинированный тест обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью.
Пример 2. Больной К., 5,5 лет, родители обратились с жалобами на трудности усвоения материала подготовительного класса к школе.
Анамнез жизни без значительных отягощений. Психомоторное развитие на 1 году жизни: не ползал, сел - 10 мес., ходит - 13 мес. Фразовая речь появилась к 3 годам.
В неврологическом статусе - черепная иннервация - снижена конвергенция, опережение глазных яблок при прослеживании. Мышечный тонус дистоничен, сухожильные рефлексы торпидны, без убедительной разницы сторон. Речь фразовая, интеллект сохранен. Внимание неустойчивое, трудности удержания позы. Фобическая настроенность, нарушения засыпания. Знает алфавит, но слияние букв в слоги дается с большим трудом. Слабый и неправильный хват карандаша. Длительно обучался езде на велосипеде, избегает игры в футбол с ребятами.
При выполнении предлагаемого нами теста - не может повторить двигательный рисунок по образцу, упрощает двигательный рисунок теста, не соблюдает счет «4», ноги перекрещивает на счет «1» и счет «2», меняя положение ног, отсутствует положение ног в стороны. Установлен клинический диагноз: диспраксия развития.
Диагноз подтвержден нейропсихологом по данным нейропсихологического скрининрующего обследования, состоящего из 26 заданий (адаптированная методика Лурии А.Р.).
В данном случае результаты предложенного нами способа полностью совпали с результатами стандартного нейропсихологического обследования, своевременно установленный и подтвержденный диагноз позволил с большей обоснованностью назначить агрессивную терапию, что позволило в дальнейшем ребенку поступить в лингвистическую гимназию.
Пример 3. Больной Б., 6,5 лет, родители обратились с жалобами на множественные страхи, замкнутость, трудности адаптации в 1 классе.
Перинальный анамнез умеренно отягощен - роды путем кесарева сечения, отслойка плаценты, недоношенность на 36 неделе, вес 2200 г, длина 45 см.
Навыки на 1 году жизни с темповой ретардацией - сел в 10 мес., ползал асимметричным паттерном, ходит с 15 мес. С 3 лет ходит периодически «на цыпочках», запинки в речи преходящего характера, с 4 лет - подергивания плечами, сосание и частое дотрагивание до воротника. Дошкольное учреждение не посещал.
В неврологическом статусе - Очаговых симптомов нет. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы невысокие. Контрактур голеностопных суставов, укорочения ахилловых сухожилий нет. Учится в 1 классе. Медлительный, эмоционально лабильный. Низкая самооценка. Предпочитает индивидуальные игры, избегает шумных игр, не катается на велосипеде; на коньках и роликах обучился. Повышен уровень тревоги. Длительное засыпание, частые пробуждения ночью. Высокий уровень симбиоза с матерью. Интеллект сохранен.
При выполнении предлагаемого нами теста - не может повторить двигательный рисунок по образцу теста, не учитывает счет «4», ноги перекрещивает на счет «1» с ротацией туловища и таза, отсутствует положение ног в стороны. Быстро отказывается от выполнения и продолжения задания, демонстрирует реакцию протеста.
Установлен клинический диагноз: диспраксия развития с тревожно-фобическими реакциями вторичного характера.
Диагноз подтвержден нейропсихологом по данным нейропсихологического скрининрующего обследования, состоящего из 26 заданий (адаптированная методика Лурии А.Р.).
Данный пример показывает, что предложенный нами способ позволяет в рамках скрининга оценить регуляторную функцию движения, которая, по всей видимости, является ключевой в комплексе клинических проблем первоклассника. Своевременное выявление, диагностика позволяют проводить направленное лечение, что в конечном счете улучшит качество жизни ребенка.
По результатам выполнения предлагаемого нами комбинированного теста на диспраксию развитию 60 пациентов не справились с заданием, что позволило предположить у них диспраксию развития. Этот диагноз был подтвержден результатами нейропсихологического обследования во всех случаях.