Неформальные нормы медицинского обслуживания в Омской области: состояние и факторы

Вестник Омского университета. Серия «Экономика». 2016. № 1. С. 197-203.

УДК 331.108.6

НЕФОРМАЛЬНЫЕ НОРМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ: СОСТОЯНИЕ И ФАКТОРЫ*

Т.Ю. Стукен

Рассматривается реализация заложенных в российском законодательстве принципов оказания медицинской помощи населению, связанных с соблюдением этических и моральных норм, уважительного и гуманного отношения к пациентам, учетом рационального использования времени пациентов и иного через анализ неформальных норм трудовой деятельности врачей.

Эмпирической основой исследования являются материалы анкетного опроса врачей (110 чел., типологическая выборка по муниципальным учреждениям здравоохранения г. Омска). В исследовании определено отношение врачей к различным причинам, с которыми пациенты обычно связывают недостаточный уровень медицинского обслуживания. Выделено два кластера врачей. Один из них (70 % выборки) характеризуется невниманием к большинству заявляемых пациентами проблем. Второй кластер, включающий оставшиеся 30 % выборки, представлен врачами, в той или иной степени разделяющими мнение пациентов по большинству вопросов.

Особое внимание уделено отношению врачей к вопросам, решение которых в значительной степени зависит от усилий организации и в меньшей степени подвержено внешним причинам. Среди них: своевременность приема, возможность и целесообразность сокращения очередей на прием к врачу, внимание к пациенту. Кроме того, получены оценки фактического и желаемого состояния внутриорганизационных норм, определяющих отношения врачей с пациентами.

Определены факторы, оказывающие влияние на восприятие врачами различных проблем в области медицинского обслуживания населения. Среди них - социально-демографические характеристики врачей (пол, возраст, стаж работы в медицинских учреждениях), а также наличие опыта работы в частных клиниках. Сделан вывод о том, что значительная часть врачей имеет завышенные оценки относительно уровня развития данных норм, а значимость разрыва между фактическим и желаемым состоянием крайне невелика. Это означает, что вопрос формирования и поддержания норм работы с пациентами требует целенаправленных усилий со стороны медицинских учреждений и отделов по работе с персоналом.

Ключевые слова: неформальные нормы, качество обслуживания.

INFORMAL STANDARDS OF MEDICAL CARE IN THE OMSK REGION: STATUS AND FACTORS

T.Yu. Stuken

This article discusses the implementation of the principles for the medical care provision, which are connected with ethical and moral standards, a respectful and humane attitude to patients, rational use of time of patients, etc. through the analysis of informal norms of labor activity of the doctors.

The empirical basis of the study is the data of a questionnaire survey of doctors (110 respondents, a sample stratified according to municipal health care institutions of Omsk). The study describes the attitude of doctors to various reasons which, in the opinion of patients, are associated with a low level of medical care. There were selected two clusters of doctors. One of them (70 % of the sample) is characterized by inattention to most of the problems claimed by patients. The second cluster (the remaining 30 % of the sample) includes the doctors, who in varying degrees shared the patient's point of view on most issues.

Special attention is paid to the attention of doctors to questions, the solution of which largely depends on the efforts of the organization and to a lesser extent prone to external reasons. They are timeliness of admission, the possibility and feasibility of reducing queues at the reception to the doctor, attention to the patient. In addition, there were provided the estimates of actual and desired state of organizational norms that define the relationship between doctors and patients.

The article identifies factors that influence the perception of the doctors of various problems in the field of medical care. These factors are socio-demographic characteristics of doctors (gender, age, work experience in medical institutions) and the availability of work experience in private clinics. It is concluded that a significant percentage of doctors overestimated the level of development of these norms, and the significance of the gap between actual and desired state is very small. This means that the question of the formation and maintaining of the patient care standards requires purposeful effort on the part of medical institutions and departments for work with personnel.

Key words: informal norms, quality of service.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ - региональный конкурс «Российское могущество прирастать будет Сибирью и Ледовитым океаном» 2015 - Омская область «Внутриорганизационные резервы повышения качества и доступности медицинского обслуживания в Омской области», проект № 15-12-55010.

© Т.Ю. Стукен, 2016

Охрана здоровья граждан в современных условиях является одним из важнейших приоритетов государственной социальной политики.

Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) закреплены основные принципы охраны здоровья населения России, к которым, среди других, относятся соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи [1, ст. 4]. В последующих статьях данного закона содержится конкретизация данных принципов.

Так, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья обеспечивает охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств [1, ст. 5].

В соответствии с принципом приоритетов интересов пациента медицинская помощь оказывается с соблюдением этических и моральных норм, уважительного и гуманного отношения к пациентам со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента; с учетом рационального использования его времени; создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента [1, ст. 6].

Принцип доступности медицинской помощи предполагает ее оказание с учетом приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; наличие необходимого количества медицинских работников и уровня их квалификации; возможность выбора медицинской организации и врача; применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; транспортную доступность медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения [1, ст. 10].

В последние годы в системе здравоохранения принят ряд документов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи населению:

- стандарты оказания первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, стандарты скорой и паллиативной медицинской помощи [2];

- порядки оказания медицинской помощи по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний, состояний) [3];

- критерии оценки качества медицинской помощи, сформированные на основе порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями [4].

Актуален вопрос о том, насколько в действительности доступна для граждан медицинская помощь, предусмотренная стандартами ее оказания, с учетом сложившегося объема финансирования медицинских учреждений и их обеспеченности необходимым медицинским персоналом и оборудованием. Так, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2014 г. территориальные программы государственных гарантий являлись бездефицитными только в 22 субъектах страны, а дефицит финансового обеспечения в семи регионах страны достигал 60-78,4 %. Около 90 % регионов страны испытывали дефицит врачей по специальностям «анестезиология-реаниматология», «патологическая анатомия», «клиническая лабораторная диагностика», «рентгенология», «фтизиатрия», «психиатрия». Кроме того, отмечался дисбаланс в обеспеченности медицинскими кадрами организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных и амбулаторных условиях как в целом, так и в разрезе отдельных групп работников: врачей-специалистов и врачей-терапевтов (педиатров) участковых; в сельской местности и в городах; в соотношении между количеством врачей и медицинских работников со средним профессиональным образованием [5].

Вместе с тем отсутствие в стандартах и порядках регламентации вопросов, связанных с соблюдением ряда принципов, предусмотренных ст. 6 Закона, приводит к тому, что отношения в данной сфере регулируются неформальными нормами. Поэтому доступность и каче-

ство медицинской помощи населению определяется не только существующим законодательством, объемом финансирования и кадровой обеспеченностью, но и внутриорганизационной средой медицинских организаций - особенностями организационной культуры вообще и отношением к пациенту в частности, организацией труда медицинских работников, оборудованием доступных и удобных мест ожидания приема врача и пр.

В таких условиях варианты сочетания формальных и неформальных норм, определяющих деятельность врача, могут иметь две крайние формы проявления:

- избирательное отношение к формальным нормам и выполнение только тех параметров трудовой деятельности, которые в наибольшей степени контролируются, и недостаточное внимание к тем сторонам, выполнение которых оценить сложно (ориентация на формальные требования и документы);

- попытка сохранить прежние характеристики трудовой деятельности при соблюдении минимально необходимых формальных норм (ориентация на пациента).

В настоящей статье предпринята попытка выявления и анализа неформальных норм и их влияния на деятельность врачей в муниципальных медицинских учреждениях г. Омска. Исследование выполнено по результатам анкетного опроса врачей в 2015 г. Сформированная по типологическому признаку выборка составила 110 чел.

В анкете врачам задавались вопросы, позволяющие диагностировать отношение врачей к уровню удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием, различным причинам недовольства населения медицинским обслуживанием, включая невнимание к пациентам, нарушение сроков приема, платность медицинских услуг, наличие очередей на обследование и пр. В качестве показателя трудового поведения использовался ответ на вопрос о распределении рабочего времени врача. По данным опроса, 80 % врачей более половины времени приема тратят на заполнение бумаг и только 20 % большую часть времени приема уделяют непосредственно работе с пациентом.

По мнению врачей, удовлетворенность населения качеством медицинской помощи весьма высока: 65,4 % опрошенных полагают, что население полностью удовлетворено либо скорее удовлетворено полученными услугами в системе здравоохранения. Отметим, что эти данные значительно выше, чем предусмотренные Территориальной программой государст-

венных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг., где планируется достижение удовлетворенности населения на уровне 49 % [6].

В ходе опроса респондентам был задан вопрос о возможных причинах недовольства пациентов, при ответе на который можно было выбрать все существенные с точки зрения врачей причины. Кластеризация ответов на данный вопрос методом ^-средних позволила разбить всю выборку респондентов на 2 группы.

К первой было отнесено 33 врача (30,0 % выборочной совокупности. По своим характеристикам эта группа представлена врачами, которые фиксируют недовольство пациентов и связывают его с конкретными причинами. Вторая группа врачей, охватывающая оставшиеся 70 % респондентов, полагает, что какие-либо основания для недовольства пациентов практически отсутствуют (рис. 1). Таким образом, можно зафиксировать факт несоответствия оценок качества предоставления медицинских услуг пациентов - с одной стороны, и большей части врачей - с другой. Другими словами, большинство врачей переоценивает качество оказания медицинских услуг и не склонно видеть (и решать) те проблемы, с которыми сталкивается население при обращении в муниципальные учреждения здравоохранения.

По результатам анализа нами не выявлено статистически значимой связи между принадлежностью врача к тому или иному кластеру - с одной стороны, и его социально-демографическими характеристиками (пол, возраст, стаж работы в медицине) и наличием опыта работы в частной клинике - с другой. Обращает на себя внимание тот факт, что причины недовольства пациентов врачи склонны видеть почти исключительно во внешних обстоятельствах. Так, на вопрос о недостаточной квалификации медицинского персонала как причине недовольства пациентов утвердительно ответил только один респондент (ввиду того, что в обеих группах врачей значение практически не отличается от нуля, данная причина не указана на рис. 1).

По каждой из возможных причин недовольства пациентов врачам был задан вопрос об их оценке сложившейся ситуации, о возможности и целесообразности ее корректировки. Среди вариантов ответов респондентам предлагались оценки и решения, связанные как с состоянием внешней среды (например, объемов финансирования), так и с состоянием внутренних процессов в организации, среди которых -

и сложившиеся неформальные нормы. На оценке влияния последних на качество медицин-

ского обслуживания населения остановимся подробнее.

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

/ \

/

>4

\ / V

Г

С &

о 5

5 Ч

¡4 м 3 о к

я ^

и и к 2

Р я

и 5

5 и П

5 о

6

* В §

и и Й

И « Й

о Ю Й

Р К & ;у & Ц о к к

8 я

'3 3

>4 и

£ I

"кластер 1

" кластер 2

Рис. 1. Удельный вес ответов врачей о причинах недовольства пациентов качеством медицинского обслуживания

Например, в 70 % случаев респонденты заявили о том, время приема пациентов, указанное в талоне, соблюдается строго или его смещение происходит лишь иногда. Каждый пятый опрошенный зафиксировал смещение времени приема пациентов в большинстве случаев, а 9,1 % указали, что это происходит практически всегда. При этом имеется четкая связь между фактом смещения времени приема - с одной стороны, и отношением врачей к дано-му явлению - с другой. Так, врачи, указавшие, что время приема пациентов практически всегда соблюдается, в 51,0 % случаев считают эту сторону деятельности важной и полагают, что медицинская организация должна принимать все меры к тому, чтобы прием пациентов велся в сроки, указанные в талоне. Напротив, среди тех, кто фиксирует смещение времени приема часто и практически всегда, только 12,5 % разделяют такой вариант ответа, а 46,9 % не склонны придавать большого значения данной проблеме, поскольку устранить ее, по их мнению, невозможно (для сравнения: в группе врачей, указавших, что время приема практически всегда соблюдается, доля аналогичных ответов составила всего 4,1 %). Уровень статистической значимости значения %2 Пирсона составил 0,00. Характерно, что сторонниками мер ведения приема пациентов строго по запланированному времени в большей степени являются те

врачи, у которых имеется опыт работы в частных клиниках (уровень статистической значимости значения %2 Пирсона - 0,09).

Следующий аспект деятельности врачей, оказывающий влияние на удовлетворенность пациентов, связан с тем вниманием, которое врачи уделяют пациенту. Из полученных ответов следует, что почти половина врачей (42,7 %) не видит оснований для недовольства пациентов, считая, что для их жалоб на невнимание врачей нет никаких объективных оснований. При этом распространенность такой позиции не зависит от пола, возраста, стажа работы врача и наличия опыта работы в частной клинике.

В то же время эта позиция коррелирует с трудовым поведением врача. Среди врачей, уделяющих более 50 % рабочего времени заполнению документов, ее придерживаются 39,8 % опрошенных, в то время как среди уделяющих более 50 % рабочего времени работе с пациентом - 54,5 % (уровень статистической значимости значения %2 Пирсона - 0,15). Другими словами, врачи, будучи вынуждены заполнять значительное количество документов во время приема, осознают влияние роста объема документации на снижение качества оказываемых услуг.

Пятая часть врачей считает жалобы пациентов не заслуживающими серьезного внимания. Они соглашаются с высказыванием «Задача врача - это постановка верного диагноза

и назначение лечения, остальное, в том числе и жалобы на невнимание, неважно». Распространенность такой позиции плавно убывает с ростом стажа работы в медицине. Среди ее сторонников - каждый третий врач со стажем работы в медицине до 3 лет и только 13,9 % врачей, имеющих стаж работы свыше 10 лет (уровень статистической значимости значения %2 Пирсона - 0,14).

Еще один важный вопрос о состоянии неформальных норм связан с представлениями врачей о резервах повышения качества оказания медицинских услуг. Респондентам было предложено оценить фактическое и желаемое состояние десяти аспектов деятельности медицинских организаций, оказывающих влияние на качество медицинского обслуживания. Оценку предлагалось провести по пятибалльной шкале от 1 («совсем неважно»), до 5 («очень важно»).

Согласно полученным результатам, ответы врачей о фактическом и желаемом состоянии различных внутриорганизационных аспектов деятельности медицинских организаций существенно расходятся.

Фактические значения оценок по параметрам располагаются в диапазоне от 2,7 (перевод работников на эффективный контракт) до 4,1 балла (повышение квалификации). Оценки характеристик, связанных с нормами общения с пациентами (внимание к каждому пациенту, его проблемам; этические стандарты общения с пациентами) достаточно высоки: 3,7 и 3,8 балла соответственно (3-е и 4-е места в общей иерархии).

Разброс в оценке желаемых характеристик значительно меньше - от 4,3 (изменение со-

отношения врачей и среднего медицинского персонала) до 4,57 балла (автоматизация работы регистратуры). Необходимость уделять внимание каждому пациенту, его проблемам оценена в 4,47 балла, а важность этических стандартов общения с пациентами - в 4,43 балла (7-е и 8-е места в общей иерархии соответственно).

Важно отметить, что фактическая оценка внимания к пациенту оказывается несколько выше у врачей, уделяющих 50 % и более времени оформлению документов: 3,8 балла против 3,7, как и ориентация на этические стандарты - 3,9 балла против 3,5. Возможно, причина связана с тем, что меньшее время контакта с пациентами просто не позволяет им глубоко понять имеющиеся проблемы. Однако при этом желаемое состояние оценок важности этических стандартов все же выше у тех врачей, которые большую часть времени уделяют непосредственно пациентам: 4,6 балла против 4,4.

Схожие оценки получены при анализе таблиц сопряженности между принадлежностью врача к кластерам, указанным на рис. 1, и характеристиками отношения к пациентам. На рис. 2 видно, что работники, относящиеся к первому кластеру, более высоко оценивают необходимость изменений в указанных направлениях деятельности. Представители второго кластера, не видящие серьезных проблем в работе медицинских организаций, уже сегодня демонстрируют завышенные оценки внимания к пациентам и соблюдения этических норм в общении с ними.

принятие этических стандартов общения с пациентами

принятие этических стандартов общения с пациентами

внимание к пациенту, его проблемам

внимание к пациенту, его проблемам

0

1

^ кластер 2 ^кластер 1

2

3

4

5

Рис. 2. Фактические и ожидаемые оценки значимости некоторых сторон деятельности врачей, баллы

Таким образом, можно констатировать противоречивую ситуацию.

Во-первых, сообщество врачей по восприятию ценностей, заложенных в ст. 6 Закона, неоднородно. Большая часть ориентирована на соблюдение формальных регламентов, часто понимая, что это ведет к снижению качества обслуживания, но при этом не фиксируя серьезность проблемы. Для второй, значительно меньшей по численности группы, характерен иной подход, направленный на учет индивидуальных потребностей пациентов.

Формально все вопросы, связанные с вниманием к пациенту, уже сейчас оцениваются как достаточно важные для организации, и врачи видят целесообразность формализации норм общения с пациентами посредством разработки этических стандартов. С другой стороны, одни из наименее низких разрывов между фактическим и идеальным состоянием указанных

1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : Федеральный закон от 21 нояб. 2011 г. № 323-ф3. - URL : http://www. rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-ot-21-noyabrya-2011-g-323-fz-ob-osnovah-ohra-ny-zdorovya-grazhdan-v-rossiyskoy-federatsii (дата обращения: 1.11.2015).

2. Стандарты медицинской помощи // Министерство здравоохранения Российской Федерации : офиц. сайт. - URL : http://www.ros-minzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stranit-sa-983 (дата обращения: 7.09.2015).

3. Министерство здравоохранения Омской области // Омская Губерния. Портал Правительства Омской области. - URL : http://mzdr.omsk-portal.ru/ru/RegionalPublicAuthorities/executive-list/MZDR/poryadok.html (дата обращения: 7.09.2015).

4. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи : приказ Мини-

1. Federal'nyi zakon No. 323-FZ "Ob osno-vakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiiskoi Federatsii" [Federal Law No. 323-FZ "On the bases of the health care of citizens in the Russian Federation"], from November 21, 2011, available at: http://www.rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-ot-21-noyabrya-2011-g-323-fz-obosnovah-ohrany-zdorovya-grazhdan-v-rossiys-koy-federatsii (accessed November 1, 2015).

2. Standarty meditsinskoi pomoshchi [Medical care standards], available at: http://www.

сторон деятельности свидетельствуют о том, что данные вопросы в ближайшее время могут оказаться на периферии внимания медицинских организаций. Это означает, что вопрос формирования и поддержания норм работы с пациентами требует целенаправленных усилий со стороны медицинских учреждений, а учитывая высокий уровень стандартизации и формализации деятельности в медицине, возможно, стоит вести речь и о разработке документов, определяющих рамочные ориентиры трудового поведения врачей в данном аспекте. По нашему мнению, основным инструментом стимулирования трудового поведения в указанном направлении могут стать не только и не столько эффективные контракты, сколько развитая система мер формирования и поддержания организационной культуры медицинских учреждений и система нематериального стимулирования врачей.

стерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан. - URL : http:// www.garant.ru/hotlaw/federal/645781/ (дата обращения: 7.09.2015).

5. Государственный доклад о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2014 г. - URL : http://www.rosmin-zdrav.ru/ministry/programms/gosudarstvennyy-doklad-o-realizatsii-gosudarstvennoy-politiki-v-sfere-ohrany-zdorovya-za-2014-god (дата обращения: 11.11.2015).

6. О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов : постановление Правительства Омской области от 24 дек. 2014 г. № 330-п. - URL : http://mzdr.omskportal.ru/ru/RegionalPublicAu-thorities/executivelist/MZDR/Gosgarant_program-ma/Program_2015.html (дата обращения: 24.09.2015).

rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/stra-nitsa-983 (accessed September 07, 2015).

3. Ministerstvo zdravookhraneniya Omskoi oblasti [Ministry of Health Care of Omsk Oblast], available at: http://mzdr.omskportal.ru/ru/Regio-nalPublicAuthorities/executivelist/MZDR/porya-dok.html (accessed September 07, 2015).

4. Ob utverzhdenii kriteriev otsenki kache-stva meditsinskoi pomoshchi: prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossiiskoi Federatsii [The order of the Russian Federation Ministry of Health Care "On approval of the criteria to evaluate the health

care quality"], from July 07, 2015, No. 422an, available at: http://www.garant.ru/hotlaw/federal/ 645781/ (accessed September 7, 2015).

5. Gosudarstvennyi doklad o realizatsii go-sudarstvennoi politiki v sfere okhrany zdoroviya za 2014 g. [State report on the implementation of the state policy in the sphere of health protection during 2014], available at: http://www.rosmin-zdrav.ru/ministry/programms/gosudarstvennyy-doklad-o-realizatsii-gosudarstvennoy-politiki-v-sfere-ohrany-zdorovya-za-2014-god (accessed November 11, 2015).

6. Territorial'naya programma gosudarstven-nykh garantii besplatnogo okazaniya grazhdanam

meditsinskoi pomoshchi v Omskoi oblasti na 2015 g. i na planovyi period 2016 i 2017 gg.: postanovlenie Pravitel'stva Omskoi oblasti [Resolution of the Government of Omsk Oblast about territorial programme of state guarantees of rendering free medical care to citizens in Omsk Oblast in 2015 and for the period of 2016 and 2017], from December 24, 2014, No. 330-n, available at: http://mzdr.omskportal.ru/ru/RegionalPublic-Authorities/executivelist/MZDR/Gosgarant_pro-gramma/Program_2015.html (accessed September 24, 2015).

Сведения об авторе:

Стукен Татьяна Юрьевна - д-р экон. наук, профессор кафедры экономики и социологии труда Омского государственного университета им. Ф.М. Достоевского E-mail: Stuken@mail.ru

About the author:

Stuken Tatyana Yurievna - doctor of economic sciences, professor of the Department of economics and sociology of labor in Omsk State University n.a. F.M. Dostoevskiy E-mail: Stuken@mail.ru

Статья поступила в редакцию 14 ноября 2015 г.