СПОСОБ РАДИОНУКЛИДНОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ИШЕМИИ ПРИ ОСТРОМ ТРОМБОЗЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ДВУСТОРОННИМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ
METHOD OF RADIONUCLIDE ASSESSMENT OF ISCHEMIA DEGREE IN CASE OF ACUTE THROMBOSIS OF MAIN ARTERIES OF LOWER EXTREMITIES IN PATIENTS WITH BILATERAL ATHEROSCLEROTIC AFFECTION OF ARTERIES

Изобретение относится к медицине, неотложной сосудистой хирургии, радионуклидной диагностике и может быть использовано для оценки кровоснабжения мягких тканей, определения степени ишемии и выявления зон асептического мышечного некроза у пациентов с острым тромбозом магистральных артерий нижних конечностей для подтверждения и уточнения клинического диагноза и оптимизации лечебной тактики. Предлагаемый способ основан на определении количественных показателей и качественной визуальной оценке полученных сцинтиграмм, что предоставляет объективную информацию о состоянии магистрального кровотока, микроциркуляторного русла нижних конечностей и степени повреждения мягких тканей в условиях ишемии отдельно для каждой конечности.
Актуальность проблемы диагностики и лечения больных с острой ишемией, несмотря на технические достижения в хирургическом лечении и ведении послеоперационного периода, остается одной из наиболее трудных и наименее решенных задач экстренной сосудистой хирургии. Уровень летальности при острой ишемии колеблется от 15 до 20%. Осложнения включают кровотечения, требующие переливания крови и/или оперативного вмешательства, высокие ампутации, фасциотомии и почечную недостаточность. Даже при широком использовании новейших эндоваскулярных методик, включающих проведение тромболитической терапии, большинство авторов сообщают о 15-20% ампутаций в течение 30 дней (Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. Часть 1. Периферические артерии. М., - 2010), а при критической ишемии нижних конечностей на фоне хронической артериальной недостаточности периоперационная летальность при реконструктивных операциях достигает 12% (Критическая ишемия нижних конечностей / И.П.Дуданов, В.Н.Сидоров, М.Ю.Капутин, А.В.Карпов // Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания: сб. науч. тр. Российской научно-практ. конф./ Вестник РВМА (прилож.), СПб., 2007. - Том 18. - №2. - С.53-55).
Основными инструментальными методами диагностики при заболеваниях магистральных артерий нижних конечностей являются УЗДГ, дуплексное УЗИ, контрастная ангиография, КТ- и МР-ангиография. Однако эти методы имеют ряд ограничений. Так, ультразвуковая допплерография и дуплексное УЗИ не позволяют охарактеризовать анатомию артерий, имеют ограниченную точность в извилистых, кальцинированных сегментах артерий, при визуализации аортоподвздошного сегмента (ожирение, газообразование), сосудистых протезов и при «нормализации пульса» дистальнее стеноза. К ограничениям данного метода относятся также высокая аппарато- и операторозависимость, субъективность в интерпретации изображений, низкая воспроизводимость результатов (Каралкин А.В. и др. Возможности сцинтиграфии в диагностике хронической ишемии мышц нижних конечностей/ Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики: сб. науч. тр. Всерос. научно-практ. конф./Дубна, 2004. - С.96-99). Рентгеноконтрастные исследования (контрастная ангиография, КТ-ангиография) применяются с водорастворимыми йодсодержащими контрастными веществами, но, несмотря на высокую информативность, небезопасны для пациента, особенно при почечной дисфункции и аллергии, обладают сниженной чувствительностью в отношении берцовых артерий и артерий стопы и несут большую лучевую нагрузку. МР-ангиография имеет ограниченную точность при стенозах (возможно завышение степени стеноза), в области стентов, противопоказана при наличии в теле пациента металлических конструкций, при клаустрофобии (Труфанов Г.Е. «Лучевая диагностика», том 1, М., 2007. - С.29, 34, 39).
Кроме вышеперечисленных ограничений названные методы лучевой диагностики не позволяют объективно оценить состояние микроциркуляторного русла ишемизированной конечности и выявить очаг мышечного некроза на ранней стадии его формирования.
99m
Получить полную информацию о кровоснабжении тканей при острой окклюзии магистральной артерии возможно при использовании радионуклидного метода, в частности трехфазной сцинтиграфии конечностей с остеотропным радиофармпрепаратом (РФП) Тс-пирфотехом, который представляет собой фосфатный комплекс, связывающийся в организме пациента с кристаллами гидроксиаппатита и незрелым коллагеном после внутривенного введения. Данный РФП включается в здоровую костную ткань, а в мягких тканях накапливается только при ишемии и некрозе вследствие повышения проницаемости капилляров, повреждения клеточных мембран и активного транспорта ионов кальция в клетку. При некрозе мышц с сохранным кровотоком в зоне повреждения отмечают гиперфиксацию РФП с аккумуляцией в костной фазе. Зона отсутствия кровоснабжения тканей визуализируется как дефект накопления РФП.
В течение многих лет для оценки состояния мягких тканей в мягкотканевой и костной фазах использовали коэффициент относительного накопления (КОН), подсчет которого основан на сравнении интенсивности накопления РФП в пораженной и здоровой (условно!) мышечной ткани контрлатеральной зоны противоположной конечности (Чернышева О.А., Михайлов И.П., Силуянова А.С. Выбор наиболее информативных радиодиагностических показателей степени ишемии при остром тромбозе магистральных артерий нижних конечностей. «Диагностическая и интервенционная радиология». - Том 5. - №2. - 2011. - С.471-472):
пор
здор
KOH=N/N,
где КОН - коэффициент относительного накопления;
пор
N - средний счет импульсов в зоне интереса пораженной конечности;
здор
N - средний счет импульсов в зоне интереса здоровой конечности.
Этот известный способ, явившийся прототипом заявленного, имеет существенное ограничение при ишемии на фоне двустороннего атеросклеротического поражения магистральных артерий, что встречается наиболее часто у больных с мультифокальным атеросклерозом.
Радионуклидное исследование проводится в 3 этапа:
99m
первая фаза - фаза магистрального кровотока - динамическая запись непосредственно после болюсного введения 500 МБк Тс-пирфотеха (эффективная доза облучения составляет 2,85 мЗв) в режиме 60 кадров по 1 сек/кадр, зона интереса - «терминальный отдел аорты - подвздошные артерии - бедренные артерии - подколенные артерии» (поле зрения детектора);
вторая фаза - фаза кровенаполнения (тканевая) - запись в статическом режиме 300 сек/кадр через 10 мин после введения, зоны интереса «бедро», «голень», «стопа»;
третья фаза - костная - запись в статическом режиме 300 сек/кадр через 3 ч после введения, зоны интереса «бедро», «голень», «стопа».
Фаза магистрального кровотока (радионуклидная аортоартериография) позволяет определить уровень артериальной окклюзии и может быть использована при невозможности проведения контрастной ангиографии. Две следующие фазы характеризуют состояние микроциркуляторного русла нижних конечностей.
Исходя из того, что вышеуказанный известный способ оценки ишемии тканей конечностей неприемлем при двустороннем поражении артерий, для объективной оценки степени ишемии у больных с острым тромбозом на фоне атеросклероза магистральных артерий обеих конечностей нами были предложены два новых показателя, вычисляемых для мягких тканей голени каждой конечности в отдельности: индекс выведения (ИВ) и индекс соотношения (ИС) в совокупности с двумя визуальными признаками - зона отсутствия кровоснабжения сегментов конечности и зона гиперфиксации РФП, соответствующая асептическому мышечному некрозу (при этом учитывается прирост накопления РФП в зоне гиперфиксации в костной фазе по сравнению с тканевой). Следует отметить, что наиболее объективная информация была получена при оценке кровоснабжения мышц голени, так как на бедрах кровоснабжение мышц часто компенсировано благодаря анатомическим особенностям (наличие глубокой артерии бедра), а на стопах выделить мягкие ткани в костной фазе не представляется возможным.
мтф
кф
Индекс выведения (ИВ) РФП из мышечной ткани голени рассчитывался как отношение среднего счета импульсов в мышце голени в тканевой фазе (N)) к среднему счету импульсов в мышце в костной фазе (N):
мтф
кф
ИB=К·N/N,
99m
-1
здор
где К - коэффициент, учитывающий распад Тс (период полураспада - 6,0058 часа, константа распада N λ=0,00192 мин) и поправку на приведение значения ИВ к интервалу в 3 часа (180 мин) между временем исследования в тканевую и костную фазы, так как не всегда возможно точное соблюдение трехчасового интервала между 2-й и 3-й фазами исследования.
-λ·t
К=e·180/t,
где t - интервал времени в минутах между тканевой и костной фазами исследования.
м
к
Индекс соотношения (ИС) накопления РФП в мышце и накопления в кости голени в костной фазе рассчитывался как отношение среднего счета импульсов в мышце голени в костной фазе (N) к среднему счету импульсов в кости голени в костной фазе (N):
м
к
ИC=N/N.
Эти два индекса рассчитываются для каждой конечности отдельно и, следовательно, дают более объективную оценку состояния микроциркуляторного русла тканей у больных с двусторонним атеросклеротическим поражением магистральных сосудов конечностей по сравнению с известным способом, сравнивающим пораженную и условно здоровую конечность.
Для получения параметров нормы нами были обследованы 10 чел. (20 нижних конечностей) без заболеваний магистральных артерий. ИВ и ИС при адекватном кровоснабжении голеней с учетом распада РФП и поправки на время записи костной фазы составили 2,40±0,17 и 0,50±0,02 соответственно.
Для определения соответствия сцинтиграфических и клинических данных нами были обследованы 60 больных с острым тромбозом различной локализации (подвздошной, бедренной артерии, бедренно-подколенного протеза, подколенной артерии, аортобедренного и бедренно-тибиального протеза) и клиническими признаками острой ишемии нижних конечностей I-III степени по классификации И.И.Затевахина и хронической ишемии по классификации А.В.Покровского. Клиническая классификация степеней ишемии содержит некоторые субъективные моменты, такие как жалобы больного и данные осмотра.
При анализе результатов отмечено, что в условиях нарушенного кровотока и имеющейся ишемии конечности ИВ снижается пропорционально тяжести заболевания, а ИС увеличивается, причем наиболее наглядно при нарастании ишемии меняется ИВ, а ИС, начиная со IIВ степени, не меняется или меняется незначительно, что связано с нарушением костного кровотока в этой стадии заболевания. При острой ишемии I степени показатели составили ИВ=1,56±0,17; ИС=0,68±0,04; при ишемии IIА - 1,54±0,11 и 0,70±0,04 соответственно; при ишемии IIБ - 1,36±0,18 и 0,88±0,06; IIВ - 0,93±0,27 и 0,93±0,14; IIIА - 0,82±0,18 и 0,93±0,04.
При анализе значений данных показателей у пациентов с различными клиническими степенями ишемии на уровне голени отмечалось достоверное различие показателей по сравнению с нормой (р<0,05), а также между группами: I и IIВ, I и IIIА, IIА и IIВ, IIА и IIIА, IIБ и IIВ.
Дополнительной информацией, свидетельствующей о декомпенсации кровообращения, служило наличие у обследованных больных визуальных сцинтиграфических признаков повреждения мягких тканей в виде зон отсутствия кровоснабжения сегментов конечности, которые были выявлены в пораженной конечности начиная со IIБ степени ишемии, или участков некроза, начиная с IIВ степени. При I и IIА степенях ишемии не было обнаружено признаков отсутствия кровоснабжения, некроза, и не получено достоверных различий ИВ и ИС, поэтому эти степени были объединены. При IIБ степени визуализировались зоны отсутствия накопления РФП в мышцах голени и/или тканях стопы в тканевой фазе; при IIВ имело место отсутствие накопления РФП в сегментах конечности в тканевой фазе в сочетании с очаговым некрозом; при IIIА - отсутствие кровоснабжения мышц голени и тканей стопы как в тканевой, так и в костной фазах в сочетании с некротическими изменениями в зонах с сохраненным кровотоком. При некрозе мышц с присутствием кровотока в зоне повреждения имела место локальная или протяженная гиперфиксация РФП с приростом КОН в костной фазе. При IIВ степени, как правило, выявляли участок некроза небольших размеров, а при IIIА - протяженный некроз, захватывающий одну или несколько мышечных групп. Больные с более высокой степенью ишемии имели внешние признаки гангрены конечности, что не вызывало у ангиохирургов сомнений в определении степени ишемии, и в данной работе не рассматривались.
Сцинтиграфические критерии ишемии по двум количественным показателям и двум визуальным признакам представлены в таблице.
Таблица
Оценка степени ишемии нижних конечностей радионуклидным методом.
Степень ишемии
ИВ
ИС
Зоны отсутствия кровоснабжения
Очаги асептического некроза
I-IIА
1,54±0,17
0,68±0,04
нет
нет
IIБ
1,36±0,18
0,88±0,06
в тканевой фазе
нет
IIВ
0,93±0,27
0,93±0,14 (или не определяется)
в тканевой фазе
есть
IIIА
0,82±0,18
0,93±0,04 (или не определяется)
в тканевой и костной фазах
есть
Способ осуществляется следующим образом.
m
Выполняют трехфазную сцинтиграфию с 99Тс-пирфотехом для визуализации магистрального кровотока (по первой фазе) и выявления очагов гиперфиксации РФП (некроз) или зон отсутствия накопления РФП (отсутствие кровоснабжения) (по второй и третьей фазам). Очаги некроза, как в известном способе, обсчитывают с помощью КОН (коэффициента относительного накопления) и регистрируют прирост КОН в костной фазе по сравнению с тканевой (если этого нет, то это всего лишь инфильтративные изменения). В зонах диффузного распределения РФП в мышцах голени каждой конечности в отдельности определяют ИВ и ИС. По совокупности изменений (два индекса + два визуальных признака) устанавливают степень ишемии.
Достигаемый результат. Данный способ радионуклидной оценки степени ишемии позволяет у обследованных пациентов с острым тромбозом магистральных артерий нижних конечностей определить уровень артериальной окклюзии, состояние микроциркуляторного русла отдельно каждой конечности, в частности, уточнить степень ишемии каждой конечности, выявить зоны отсутствия кровоснабжения и некроза и выбрать адекватную лечебную тактику.
Пример 1. Больная Ш., 63 лет, поступила в клинику через 3 суток с момента появления интенсивной боли в левой нижней конечности. Лечилась амбулаторно без эффекта, доставлена по каналу СМП. Клинический диагноз: Атеросклероз. Тромбоз бедренно-подколенного протеза справа. Острая ишемия правой нижней конечности I степени. В анамнезе - за 3 года до поступления была выполнена резекция аневризмы правой подколенной артерии, бедренно-подколенное протезирование ниже щели коленного сустава, за 2 года до поступления - выполнена резекция аневризмы левой подколенной артерии, бедренно-подколенное протезирование ниже щели коленного сустава. При осмотре: пульсация на аа. tibialis posterior отсутствует с обеих сторон, на a. dorsalis pedis отсутствует справа. При УЗДГ: Справа - тромбоз бедренно-подколенного шунта, окклюзия поверхностной бедренной, подколенной и задней большеберцовой артерий; слева - бедренно-подколенный шунт проходим, гемодинамически незначимый стеноз дистального анастомоза, окклюзия поверхностной бедренной, подколенной и задней большеберцовой артерий.
При сцинтиграфии: магистральный кровоток бедер и левой голени сохранен, на уровне правой голени - коллатерального типа. Тканевой кровоток правой нижней конечности сохранен на всем протяжении, визуально умеренно снижен на стопе, левой нижней конечности - сохранен на всех уровнях. ИВ (индекс выведения) справа=1,61, ИС (индекс соотношения) справа=0,70 (оба индекса соответствуют I-IIA ст. ишемии). ИВ слева=1,71, ИС слева=0,64 (показатели несколько лучше, чем справа, но также соответствуют I-IIA ст. ишемии). Зон отсутствия кровоснабжения и очагов мышечного некроза не выявлено.
Больной проведен курс антикоагулянтной, антиагрегантной, сосудорасширяющей, реологической и ангиотропной консервативной терапии с хорошим эффектом.
В данном случае клинические и сцинтиграфические признаки ишемии I ст. совпали.
Пример 2. Больной Я., 56 лет, поступил по каналу СМП с диагнозом: тромбоз подвздошно-бедренного шунта слева, острая ишемия левой нижней конечности IIБ степени. Обратился за помощью через 4 суток с момента появления интенсивной боли в левой стопе в покое, отмечал чувство онемения и похолодания стопы. В анамнезе - за 8 месяцев до поступления перенес подвздошно-бедренное протезирование слева, за 2 месяца до поступления - тромбэктомию из протеза, реконструкцию дистального анастомоза. При осмотре: левая стопа прохладная, бледная, движения ограничены, чувствительность снижена, икроножные мышцы мягкие, при пальпации слабо болезненные, симптом «белого пятна» D=3 с, S=6 с, пульсация магистральных артерий слева не определяется, справа - только в скарповском треугольнике, правая нижняя конечность нормальной окраски, теплая. При УЗДГ: атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей: стеноз терминального отдела аорты; справа: стенозы на всех уровнях, окклюзия поверхностной бедренной артерии; слева: тромбоз подвздошно-бедренного протеза без восстановления кровотока в дистальном русле. Ангиография: окклюзия правой поверхностной бедренной артерии с восстановлением кровотока в подколенной артерии и артериях голени; тромбоз аортобедренного шунта слева без восстановления кровотока в поверхностной бедренной, глубокой бедренной, подколенной и артериях голени.
При сцинтиграфии: магистральный кровоток слева отсутствует с уровня подвздошной артерии, справа - с уровня средней трети бедренной артерии. Тканевой кровоток обоих бедер сохранен; визуально слева отсутствует кровоснабжение переднелатеральной группы мышц голени и стопы в тканевой фазе с восстановлением в костной фазе, определяется участок гиперфиксации РФП с приростом в костной фазе в медиальной группе мышц левой голени (локальный некроз); справа кровоснабжение сохранено на всех уровнях. ИВ слева=0,79, ИС не определяется (нарушение кровоснабжения костей голени); ИВ справа=1,52, ИС справа=0,72. Состояние мышц левой голени соответствует острой ишемии IIВ степени, правой - хронической ишемии I-IIA.
С учетом данных инструментальных методов диагностики, включая сцинтиграфию, степень ишемии обеих конечностей была уточнена, поставлен диагноз: атеросклероз. Тромбоз подвздошно-бедренного протеза слева, тромбоз дистального русла. Острая ишемия левой нижней конечности IIВ ст. Окклюзия правой бедренной артерии. Хроническая ишемия правой нижней конечности IIА ст.
Условий для выполнения реконструктивной операции у больного нет. Проведен курс ангиотропной терапии без эффекта. Больной переведен в отделение гнойной хирургии.
Данный способ радионуклидной оценки степени ишемии позволил у обследованных пациентов с острым тромбозом магистральных артерий нижних конечностей уточнить степень ишемии, выявить зону асептического некроза (пример 2) и выбрать адекватную лечебную тактику.