СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
METHOD FOR COMBINED PLASTIC SURGERY OF INGUINAL HERNIA

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с паховыми грыжами.
Наружные грыжи живота встречаются у 3-7% населения и представляют собой одно из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний (Черенько М.П. и др. Брюшные грыжи. Киев, 1995).
Доля паховых грыж составляет до 80% наружных грыж живота и наблюдается неуклонных рост числа таких пациентов (Ступин В.А., Лаптев В.В. Михайлусов С.В. Выбор метода хирургического лечения паховых грыж // Хирургия. 2009; 11, 53-57).
Грыжесечения достигают 24% всех хирургических вмешательств и находятся на втором месте после аппендэктомии (Егиев В.Н. Сакеев В.П., Качанов В.А., Сергеев А.К. Результаты использования герниопластики без натяжения при лечении ущемленной паховой грыжи // Герниология 2004; 4; 16-18).
В России выполняется до 200 тысяч таких операций в год (Федоров B.Д. и др. Принципы хирургического лечения паховых грыж. Хирургия, 1991; 1; 59-63).
Частота рецидивов после традиционных операции по поводу первичной паховой грыжи с использованием местных тканей достигает 10% (Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Актуальные проблемы современной герниологии // клин. Хир. 2003; 11; 3-5).
Применение сетчатых имплантатов позволило снизить процент рецидивных грыж до 1,2-2,2% (Toy F.K., Smoot R.T. Laparoscopic hernioplasty upelate. Laparoendosk. Surg. 1992; 2; 197-205). Однако ненатяжные методы герниопластик также не лишены недостатков (Нестеренко Ю.А., Сайбулаев C.А. Выбор метода пластики пахового канала при плановых операциях // Хирургия 2008; 12; 35-39). Прототипом предлагаемого изобретения выбран известный способ ненатяжной герниопластики по Лихтенштейну, включающий пластику задней стенки пахового канала с помощью полипропиленовой сетки, имеющей разрез и отверстие для семенного канатика, путем подшивания медиального края сетки к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, нижнего края к пупартовой связке, верхнего края к внутренней косой мышце живота (Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. Медпрактика, М., 2003; 228).
Известный способ заключается в следующем.
При паховой грыже производят рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота. Грыжевой мешок выделяют и удаляют (или погружают в брюшную полость). Подготавливают сетчатый эндопротез. Для этого на прямоугольной полипропиленовой сетке на середине выполняют разрез и делают отверстие для семенного канатика. Выполняют пластику задней стенки пахового канала путем подшивания медиального края сетки к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, нижнего края к пупартовой связке, верхнего края к внутренней косой мышце живота. При этом семенной канатик располагается впереди сетки. Рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают край в край.
Способ имеет недостатки.
Недостатками способа Лихтенштейна является то, что задняя стенка пахового канала укрепляется только за счет ослабленной поперечной фасции и сетчатого трансплантата. При этом вся механическая нагрузка с первого дня ложится на трансплантат. Т.е появляется необходимость применения плотных «тяжелых» сеток. Применение облегченных и полурассасывающихся сеток при повышении внутрибрюшного давления может привести к отрыву или разрыву сетки и, как следствие, рецидиву грыжи. Кроме того, эндопротезы, изготовленные из «тяжелого» полипропилена, сокращаются в размерах на 30% в течение года, что способствует рецидиву [Сморщивание полипропиленовых сеток после имплантации (экспериментальное исследование). Клише У., Конце И., Ануров М. Материалы конференции "Актуальные вопросы герниологии". - М., 2002: 21]. Также недостатком данного метода является то, что заранее выкроенный трансплантат с отверстием для семенного канатика фиксируется к тканям с образованием складок, поскольку не учитывает индивидуальные особенности пахового промежутка. Также к недостаткам метода можно отнести то, что фиксация верхнего края происходит к поверхности внутренней косой мышцы живота, что приводит к ряду негативных последствий.
Во-первых, мышечная ткань обладает небольшой механической прочностью, что иногда приводит к прорезыванию швов и миграции сетчатого трансплантата.
Во вторых, при такой фиксации существует опасность ранения мышечных сосудов. В условиях ранней нагрузки это может привести к образованию межмышечных гематом, и, как следствие, нагноению послеоперационной раны.
В третьих, существует опасность попадания в шов n. Ilioinguinalis, что приведет к длительному болевому синдрому.
В четвертых, фиксация заранее выкроенной плоской сетки на брюшной стенке, имеющей некоторую выпуклость формы, происходит с образованием складок, что, в ряде случаев, приводит к формированию грубого ригидного рубца.
Способ пластики пахового канала полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну взят в качестве прототипа с указанными недостатками.
При разработке нового способа были поставлены следующие задачи:
1. В ходе пластики надежно укрепить заднюю стенку пахового канала.
2. Разработать способ интраоперационного кроя сетки.
3. Разработать способ безопасной фиксации сетчатого трансплантата.
Для решения поставленной задачи нами предложен и успешно внедрен в практику способ комбинированной пластики при паховой грыже.
Цель изобретения - профилактика рецидивов и послеоперационных осложнений при лечении паховых грыж.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет сокращения послеоперационных осложнений и количества рецидивов грыжи.
Новым в достижении технического результата является то, что перед имплантацией сетки укрепляется задняя стенка пахового канала за счет подшивания нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота с поперечной фасцией к подвздошно-лонному тракту.
Новым является также то, что крой сетки осуществляется после фиксации нижнего края трансплантата к пупартовой связке путем формирования отверстия для семенного канатика точно над внутренним паховым кольцом с последующим рассечением сетки вверх.
Новым является также подшивание верхнего края трансплантата к внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота в состоянии умеренного натяжения, которое ликвидируется после сшивания листков апоневроза.
Новым является также и то, что иссекается часть латерального лоскута сетки в зоне разреза для профилактики образования ее складок.
В результате выполнения комбинированной пластики формируется мощная задняя стенка пахового канала, состоящая из мышечного слоя и сетчатого трансплантата, причем возможно безопасное использование легких и «полурассасывающихся» сеток, имеющих меньшую механическую прочность. Это представляется особенно важным в ранние сроки после операции, до формирования и созревания рубцовой ткани в области сетки.
Крой сетчатого трансплантата в предлагаемом способе отличается от прототипа тем, что при пластике по Лихтенштейну сетку рассекают в латеральном направлении и отверстие для семенного канатика формируется заранее, что затрудняет позиционирование трансплантата в паховом промежутке. В предлагаемом способе сначала фиксируется нижний край сетки к пупартовой связке и только потом вырезается отверстие для семенного канатика. Использование приема взятия в зажим небольшой складки трансплантата позволяет сделать отверстие исключительно точно над внутренним паховым кольцом. Это предотвращает сморщивание сетки и травмирование элементов семенного канатика краем трансплантата. Данный признак из уровня техники не известен и является новым.
Фиксация верхнего края сетки к внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота позволяет избежать ранения мышечных сосудов, взятия в шов n.ilioinguinalis и получить более прочное соединение сетчатого трансплантата. Данный признак из уровня техники не известен и является новым. Сопоставимый анализ с прототипом показывает, что предлагаемый крой сетчатого трансплантата вверх позволяет иссечь лишнюю часть латерального лоскута сетки и избежать ее сморщивания. Линия отсечения лоскута трансплантата определяется путем свободного расположения латерального лоскута внахлест сверху над медиальным. После иссечения излишков разрез сетки сшивается непрерывным швом с оставлением необходимого отверстия для семенного канатика. Данный признак из уровня техники не известен и является новым.
Новая совокупность признаков позволяет повысить эффективность лечения паховых грыж за счет формирования более мощной задней стенки пахового канала, уменьшения травмирования сосудов и нервов, точного позиционирования сетки, надежной фиксации. Уменьшается число рецидивов и осложнений, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ комбинированного лечения паховой грыжи осуществляется следующим образом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота по общепринятой методике. Грыжевой мешок выделяют и удаляют, либо погружают в брюшную полость. Нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота с поперечной фасцией без натяжения подшивают к подвздошно-лонному тракту, или, если он плохо выражен, к заднему отделу паховой связки. В подапоневротическом пространстве формируют пространство для сетки достаточного размера. Сетчатый трансплантат 6×11 см раскраивается интраоперационно, с учетом индивидуальных особенностей. Для этого проленовой нитью 3/0 нижний медиальный угол трансплантата фиксируют к связке Купера и далее к пупартовой связке, непрерывным швом до точки, расположенной на 2 см латеральнее внутреннего пахового кольца. Далее в проекции центра внутреннего пахового кольца зажимом сетка берется в складку и ножницами вырезается отверстие 7-8 мм в диаметре. От него вертикально вверх рассекается сетка. Семенной канатик через разрез помещается в подготовленное отверстие. Этим достигается исключительно точное сопоставление места выхода семенного канатика и окна в трансплантате, исключается сморщивание сетки и сдавление элементов семенного канатика краем трансплантата. Медиальный край сетки непрерывным швом фиксируется к апоневрозу прямой мышцы живота. Далее этой же нитью верхний край сетки непрерывным швом фиксируется изнутри к апоневрозу наружной косой мышцы живота. Для этого крючками медиальный лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается кверху. В результате образуется складка из мобилизованного участка апоневроза, по внешнему виду напоминающая пупартову связку. Непрерывным швом нитью «пролен» 3/0 верхний край трансплантата фиксируется к складке апоневроза наружной косой мышцы живота в состоянии умеренного натяжения. При прекращении тракции ассистентом верхнего края раны в краниальном направлении и сшивании листков апоневроза это натяжение ликвидируется, однако сетка остается в ровном состоянии, без образования складок или морщин. Верхний край сетки фиксируется до разреза над окном семенного канатика. Учитывая, что передняя брюшная стенка на этом участке имеет небольшую выпуклость кпереди, ровно расположить плоский трансплантат возможно только путем нахлеста латерального лоскута над уже пришитым медиальным. После окончательного расправления сетки излишки латерального лоскута иссекаются, а целостность сетки восстанавливается непрерывным швом с формированием окна для семенного канатика необходимого размера. Обычно это 7-8 мм. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают край в край. Завершают операцию ушиванием подкожной клетчатки и непрерывным внутрикожным швом.
Данный способ применен нами у 150 больных в период с 2010 по 2014 год. Все пациенты осмотрены в разные сроки после операции. Косметические результаты операций хорошие. Рецидивов паховых грыж у оперированных пациентов не было.
Способ поясняется следующим клиническим примером.
Больной А, 38 лет, находился на лечении в хирургическом отделении ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ с диагнозом: «приобретенная вправимая прямая паховая грыжа справа». Считает себя больным около 3 лет, когда после тяжелой физической нагрузки появилось выпячивание в правой паховой области. К врачу не обращался. В связи с увеличением образования в размерах и появлением болей в правой паховой области обратился к хирургу ЛДЦ ГШ МО РФ, был направлен на стационарное лечение.
При поступлении состояние удовлетворительное. Дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Общий и биохимический анализ крови в пределах нормы. Локально: визуально в правой паховой области определяется опухолевидное образование 7×8×6 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненное, вправляется в брюшную полость, наружное паховое кольцо расширено до 2 см, симптом кашлевого толчка положителен.
Под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина 0.5%-350 мл выполнено оперативное вмешательство по заявляемому способу. Во время операции: задняя стенка пахового канала растянута, внутреннее паховое кольцо расширено до 4 см. Грыжевой мешок 6×7×5 см расположен вне элементов семенного канатика, выделен, не вскрывая погружен под поперечную фасцию. Задняя стенка пахового канала ушита за счет фиксации внутренней косой и поперечной мышц живота с поперечной фасцией к подвздошно-лонному тракту отдельными узловыми швами без натяжения. По предлагаемой методике уложен и фиксирован облегченный проленовый трансплантат 6×11 см. На сетку уложен семенной канатик. Над ним сшиты листки апоневроза край в край. Рана ушита по общепринятой методике.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром выражен незначительно, купируется назначением ненаркотических анальгетиков. Через 10 часов после операции больной самостоятельно встал. Швы сняты на 6 сутки после операции, заживление раны первичным натяжением. Выписан с рекомендациями под наблюдение хирурга поликлиники.
Контрольный осмотр через 1 месяц. Жалоб не предъявляет. Послеоперационный рубец 7×0.1 см, без признаков воспаления. При осмотре через 1 год рецидива не отмечено.