СПОСОБ ФИКСАЦИИ КУЛЬТИ ВЛАГАЛИЩА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ
METHOD FOR FIXATION OF VAGINAL STUMP ACCOMPANYING LAPAROSCOPIC UTERINE EXTIRPATION

Настоящее изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии и может найти применение при хирургическом лечении пациенток с гинекологической патологией при проведении лапароскопической гистерэктомии.
Известен способ фиксации культи влагалища после экстирпации матки, включающий ушивание культи с дренированием через нее раневого отделяемого и подшивание ее к культям пересеченных связок матки, при этом отсечение матки от влагалища производят по линии, образующей тупой угол в центре его, открытый в сторону брюшной полости, через который в культю влагалища помещают дренаж, с каждой стороны от последнего переднюю и заднюю стенки культи ушивают друг с другом тремя восьмиобразными швами, латеральные швы фиксируют к культям кардинальных, а средние и медиальные - к культям круглых и воронкотазовых связок (патент РФ на изобретение RU 2137435 С1, опубликовано 20.09.1999 г.).
Известный способ фиксации культи влагалища после экстирпации матки предполагает подшивание только стенок влагалища к опорным структурам таза без захватывания параметральных тканей, что не обеспечивает надежной фиксации культи влагалища, а привлечение круглых связок матки создает предпосылки к формированию стойкого болевого синдрома в послеоперационном ближайшем и отдаленном периодах.
Известен также способ фиксации культи влагалища после экстирпации матки при опущении стенки влагалища и относительном недержании мочи, который заключается в том, что забрюшинно в паравезикальной клетчатке с обеих сторон создают туннели, фиксируют через них культю влагалища к надкостнице к задней поверхности лонной кости в нижней, средней или верхней трети (патент РФ на изобретение RU 2181569 С2, опубликовано 27.04.2002 г.).
Недостатками указанного способа являются высокая вероятность развития в послеоперационном периоде остеита лонных костей, дополнительная травматизация, связанная с прокладыванием туннелей в паравезикальной клетчатке, повышенный риск кровотечения, смещение купола влагалища кпереди, что в последующем непременно приведет к формированию энтеро- и ректоцеле, к сдавлению мочевого пузыря.
Известен способ фиксации культи влагалища, в соответствии с которым осуществляют облитерацию дугласового кармана (см. "Оперативная гинекология", X. Хирш, О. Кезер, Ф. Икле, изд-во ГЭОТАР Медицина, 1999, стр. 269-270). Один из методов уменьшения глубины дугласова пространства - высокая перитонизация, проводимая как при влагалищной, так и при абдоминальной экстирпации матки, а так же способы Машковича, Хальбана, иссечения брюшины дугласового пространства. Однако все эти методы коррекции и профилактики апикального пролапса не имеют самостоятельного значения и выполняются в сочетании с другими более инвазивными хирургическими вмешательствами.
В качестве ближайшего аналога выбран способ фиксации культи влагалища при экстирпации матки, в соответствии с которым после экстирпации матки круглую маточную связку отсекают ближе к маточному углу, отсепаровывают от брюшины ее покрывающей на протяжении 3-4 см, культю правой круглой маточной связки подтягивают к левому углу культи влагалища и фиксируют к нему и к задней стенке культи влагалища отдельными швами. Аналогично подтягивают культю левой круглой маточной связки к правому углу культи влагалища и фиксируют к нему и к передней стенке культи влагалища отдельными узловыми швами, затем обе связки укрывают отсепарованной брюшиной (патент РФ на изобретение RU 2271762 С2, опубликовано 20.03.2006 г.).
Недостатком ближайшего аналога является высокая вероятность формирования в послеоперационном периоде болевого синдрома и апикального пролапса вследствие достаточно интенсивного натяжения круглых связок, которые представляют собой недостаточно прочную анатомическую структуру и склонны к растяжению.
Технический результат, получаемый при использовании заявленного изобретения, заключается в предотвращении апикального пролапса стенок влагалища после экстирпации матки и обеспечении надежного гемостаза тканей параметриев.
Технический результат достигается тем, что способ фиксации культи влагалища при лапароскопической экстирпации матки, включающий отсечение матки от стенок влагалища и извлечение ее из брюшной полости, фиксацию газовых связок швами к влагалищу и перитонизацию культи влагалища, согласно изобретению перед отсечением матки от стенок влагалища проводят мобилизацию матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа, а отсечение и извлечение матки из брюшной полости проводят из влагалищного доступа, фиксацию тазовых связок к влагалищу проводят наложением, по меньшей мере, трех кисетных швов одной непрерывной длительно рассасывающейся нитью, при этом первым швом захватывают параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки, а затем стягивают и связывают свободный и рабочий концы нити, после чего рабочим концом этой же нити вторым рядом кисетного шва повторно захватывают эти же анатомические структуры в дистальном первому шву направлении, стягивают и связывают рабочий и свободный концы нити, а третий кисетный шов рабочим концом этой же нити накладывают на стенки влагалища с предварительным выведением свободного конца нити путем прокалывания стенки влагалища с последующим стягиванием и связыванием рабочего и свободного концов нити, при этом перитонизацию культи влагалища проводят из лапароскопического доступа другой непрерывной длительно рассасывающейся нитью кисетным швом с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища.
Технический результат достигается за счет того, что фиксация культи влагалища осуществляется одной непрерывной нитью (т.е. одной нитью без отсечения от кисетного шва к кисетному шву), фиксирующей крестцово-маточные, кардинальные, пузырно-маточные связки и ткани параметриев тремя (при необходимости более, например, при элонгации шейки матки) циркулярными швами, а так же перитонизацией другой нитью с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища. В результате этих манипуляций формируется прочный соединительно-тканый каркас купола культи влагалища.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ фиксации культи влагалища при лапароскопической экстирпации матки включает мобилизацию матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа, отсечение и извлечение матки от стенок влагалища из влагалищного доступа и извлечение ее из брюшной полости. Далее проводят фиксацию тазовых связок к влагалищу наложением, по меньшей мере, трех кисетных (циркулярных) швов одной непрерывной длительно рассасывающейся нитью (ПДС). Первым швом захватывают параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки, а затем стягивают и связывают свободный и рабочий концы нити. Далее рабочим концом этой же нити вторым рядом кисетного шва повторно захватывают параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки в дистальном первому шву направлении, стягивают и связывают рабочий и свободный концы нити. Третий кисетный шов накладывают рабочим концом этой же нити па стенки влагалища с предварительным выведением свободного конца нити путем прокалывания стенки влагалища с последующим стягиванием и связыванием рабочего и свободного концов нити. После фиксации тазовых связок к влагалищу проводят перитонизацию культи влагалища из лапароскопического доступа другой непрерывной длительно рассасывающейся нитью кисетным швом с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища.
Ниже приведены конкретные примеры осуществления заявленного способа фиксации культи влагалища при лапароскопической экстирпации матки.
Пример №1.
Больная 45 лет поступила в гинекологическое отделение НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в марте 2018 г. с диагнозом: миома матки в сочетании с аденомиозом, симптом роста и кровотечения, эндометриоз тазовой брюшины. Из анамнеза известно, что у пациентки в течение 10 лет имеется миома матки, последние 6 месяцев отмечала болезненные обильные менструации. По УЗИ ОМТ миоматозные узлы размерами 70×70×50 мм и 70×55×45 мм. В момент поступления при гинекологическом осмотре в зеркалах шейка матки конической формы, без нарушения эпителизации. При бимануальном исследовании обнаружено: матка увеличена до 11-12 недель беременности, бугристая, ограниченно подвижная, чувствительная при обследовании, придатки без особенностей. Выделения из влагалища слизистые. Больной была предложена операция - лапароскопическая гистерэктомия без придатков с фиксацией культи влагалища по предлагаемому способу. После мобилизации матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа, из влагалищного доступа было произведено отсечение матки от стенок влагалища и извлечение ее из брюшной полости. Первый кисетный шов захватывал параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки, далее стягивались и связывались свободный и рабочий концы нити, после чего рабочим концом этой же нити вторым рядом кисетного шва повторно захватывались эти же анатомические структуры в дистальном первому шву направлении, далее стягивались и связывались рабочий и свободный концы нити, третий кисетный шов рабочим концом этой же нити накладывался на стенки влагалища с предварительным выведением свободного конца нити путем прокалывания стенки влагалища с последующим стягиванием и связыванием рабочего и свободного концов нити. Из лапароскопического доступа производилась перитонизация культи влагалища кисетным швом другой нитью НДС с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища. Операция прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко. Швы были сняты на 7 сутки после операции. Больная наблюдалась в гинекологическом отделении НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в течение 2 лет, апикального пролапса стенок влагалища у больной не отмечается.
Пример №2.
Больная 45 лет поступила в гинекологическое отделение НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в феврале 2018 г. с диагнозом: атипическая гиперплазия эндометрия, наружный генитальный эндометриоз, эндометриома левого яичника. Из анамнеза известно, что у пациентки проводились выскабливание полости матки по поводу полипа эндометрия с атипией. По УЗИ ОМТ киста левого яичника, миома матки. В момент поступления при гинекологическом осмотре в зеркалах шейка матки с нарушением эпителизации. При бимануальном исследовании обнаружено: матка обычных размеров, ограничено подвижная, безболезненная при пальпации, яичник слева увеличен до 4,5×5,0×5,0 см, ограниченно подвижный, при смещении чувствительный, справа придатки - без особенностей. Выделения из влагалища слизистые. Больной была предложена операция - лапароскопическая гистерэктомия с придатками с фиксацией культи влагалища по предлагаемому способу. После мобилизации матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа, из влагалищного доступа было произведено отсечение матки от стенок влагалища и извлечение ее из брюшной полости. Первый шов захватывал параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки, стягивались и фиксировались (связывались) свободный и рабочий концы нити, далее этой же нитью вторым кисетным швом повторно захватывались аналогичные анатомические структуры в дистальном направлении, стягивались и фиксировались рабочий и свободный концы нити, третий кисетный шов накладывался на стенки влагалища с предварительным выведением свободного конца нити путем прокалывания стенки влагалища с последующим стягиванием и наложением рабочего и свободного концов нити. Из лапароскопического доступа производилась перитонизация культи влагалища кисетным швом другой нитью ПДС с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища. Операция прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты па 7 сутки после операции. Больная наблюдалась в гинекологическом отделении НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в течение 2 лет, апикального пролапса стенок влагалища у больной не отмечается.
Пример №3.
Больная Н., 59 лет поступила в гинекологическое отделение НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в апреле 2018 г., история болезни №4109, с диагнозом: хронический двухсторонний сальпингоофорит, метроэндометрит, пиосальпинкс слева, пиометра рецидивирующая. Из анамнеза известно, что в марте 2018 у пациентки при попытке выполнения гистероскопии выявлена пиометра, от гистероскопии было решено воздержаться из-за риска заброса содержимого матки в маточные трубы. Проведена антибактериальная терапия. На контрольном УЗИ ОМТ признаки пиометры. В момент поступления при гинекологическом осмотре в зеркалах шейка матки без нарушения эпителизации. При бимануальном исследовании обнаружено: матка крупнее нормы, неоднородной консистенции, подвижная, чувствительная при пальпации, придатки слева несколько увеличены, чувствительные при смещении, справа придатки - без особенностей. Выделения из влагалища слизистые. Больной была предложена операция - лапароскопическая гистерэктомия с придатками с фиксацией культи влагалища по предлагаемому способу. После мобилизации матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа, из влагалищного доступа было произведено отсечение матки от стенок влагалища и извлечение ее из брюшной полости. Первый шов захватывал параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки, стягивались и связывались свободный и рабочий концы нити, далее этой же нитью вторым кисетным швом повторно захватывались аналогичные анатомические структуры, стягивались и фиксировались рабочий и свободный концы нити, третий накладывался на стенки влагалища с предварительным выведением свободного конца нити путем прокалывания стенки влагалища с последующим стягиванием и наложением рабочего и свободного концов нити. Из лапароскопического доступа производилась перитонизация культи влагалища кисетным швом другой нитью НДС с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища. Операция прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 7 сутки после операции. Больная наблюдалась в гинекологическом отделении НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в течение 2 лет, апикального пролапса стенок влагалища у больной не отмечается.
Пример №4.
Больная Е. 55 лет поступила в гинекологическое отделение НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в сентябре 2018 г. с диагнозом: очаговая гиперплазия эндометрия в постменопаузальном периоде, элонгация шейки матки, эндоцервикоз, хронический эндомиометрит в стадии ремиссии. Из анамнеза известно, у пациентки менопауза в течение 11 лет, по УЗИ ОМТ м-эхо 9 мм - гиперплазия эндометрия. По результатам гистероскопии выявлены синехии полости матки. В момент поступления при гинекологическом осмотре в зеркалах шейка матки удлинена до 6 см, цилиндрическая. При бимануальном исследовании обнаружено: матка увеличена до 6 недель беременности, плотная, подвижная, безболезненная при пальпации, придатки с обеих сторон - без особенностей. Выделения из влагалища слизистые. Больной была предложена операция - лапароскопическая гистерэктомия с придатками с фиксацией культи влагалища по предлагаемому способу. После мобилизации матки до влагалищных сводов из лапароскопического доступа, из влагалищного доступа было произведено отсечение матки от стенок влагалища и извлечение ее из брюшной полости. Первый шов захватывал параметральные ткани, крестцово-маточные, кардинальные и пузырно-маточные связки, затем свободный и рабочий концы нити стягивались и фиксировались, далее этой же нитью вторым кисетным швом повторно захватывались аналогичные анатомические структуры, стягивались и фиксировались оба конца нити, третий шов накладывался на стенки влагалища с предварительным выведением свободного конца нити путем прокалывания стенки влагалища с последующим стягиванием и наложением обоих концов нити. В заключение этой же нитью четвертым швом была ушита стенка влагалища с наложением узлового шва с предварительным выведением свободного конца нити предыдущего шва через стенку влагалища. Из лапароскопического доступа производилась перитонизация культи влагалища кисетным швом другой нитью ПДС с дополнительной фиксацией крестцово-маточных связок к культе влагалища. Операция прошла без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 7 сутки после операции. Больная наблюдалась в гинекологическом отделении НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО РЖД в течение 2 лет, апикального пролапса стенок влагалища у больной не отмечается.