Способ комбинированного местного лечения постпункционной пульсирующей гематомы, постпункционной ложной аневризмы артерии доступа
METHOD OF COMBINED LOCAL TREATMENT OF POSTPUNCTIONAL PULSATING HEMATOMA, POSTPUNCTIONAL FALSE ACCESS ARTERY ANEURYSM

Способ комбинированного местного лечения постпункционной пульсирующей гематомы, постпункционной ложной аневризмы артерии доступа
Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенэндоваскулярным диагностическим и лечебным вмешательствам, и может найти применение после любых эндоваскулярных вмешательств для лечения постпункционной пульсирующей гематомы, постпункционной ложной аневризмы, возникающих вследствие прокола (пункции) сосудистой стенки, краевого ранения сосудистой стенки артерий при различных пункционных артериальных доступах без применения давящей повязки и позволяет пациенту менять положение тела.
Постпункционная пульсирующая гематома артерии доступа - полость, заполненная кровью в окружающих пунктированный сосуд тканях, сообщающейся с просветом артерии. Пульсирующая гематома образуется после пункции артерии в результате того, что пульсирующий кровоток из пункционного отверстия артерии растягивает во время систолы окружающие ткани, образуя полость, а во время диастолы происходит ее декомпрессия. Постпункционная пульсирующая гематома артерии доступа состоит из полости, сообщения (шейки) между полостью гематомы и пунктированной артерии. Постпункционная ложная аневризма (псевдоаневризма) артерии доступа отличается от пульсирующей гематомы формированием капсулы (в среднем через 14 суток), которая не содержит структур нормальной стенки (медии, адвентиции). Постпункционная пульсирующая гематома возникает после пункции артерии (для анализа артериальной крови, после установки артериального катетера, при проведении чрескожных эндоваскулярных операций). Возможна также случайная перфорация артерии при проведении пункции вены, в процессе проведения эндоваскулярных операций на венозной системе или сердце человека. Частой причиной ее возникновения может служить неправильная пункция артерии, неадекватный гемостаз после пункции артерии и несоблюдение пациентом постельного режима после чрескожных эндоваскулярных вмешательств. Постпункционные пульсирующие гематомы являются наиболее частым осложнением рентгенэндоваскулярных вмешательств и возникают в 0,1-0,2% диагностических ангиографии: и в 3,5-5,5% интервенционных лечебных вмешательств [Национальные рекомендации по ведению взрослых пациентов с аневризмами брюшной аорты и нижних конечностей 2011]. Наиболее частой локализацией постпункционной пульсирующей гематомы является общая, поверхностная бедренная артерия или глубокая артерия бедра, хотя встречаются они и при пункции плечевой, лучевой или локтевой артерий [Панфилов Д.С. 2012 г., H.W. Gan 2010 г., I.  2015 г.].
Постпункционная пульсирующая гематома опасна развитием массивных подкожных кровотечений и в некоторых ситуациях приводит к летальному исходу вследствие массивной кровопотери. Механизмом кровотечения является разрыв стенки пульсирующей гематомы и массивное кровоизлияние в подкожную жировую клетчатку и/или между фасциями мышц. Клинически постпункционная пульсирующая гематома проявляется интенсивными болями в зоне пункции артерии. [Киреев К.А., 2014 г. ].
Существует хирургический способ лечения постпункционной пульсирующей гематомы путем ушивания пункционного дефекта и опорожнения полости гематомы, резекции ложной аневризмы. Этот способ заключается в том, что рассекаются кожные покровы, артерия обнажается и дефект в ней ушивается, при наличии капсулы, производится ее иссечение. Этот способ всегда эффективен, но требует проведения открытой операции, длительной послеоперационной реабилитации пациента, может привести к инфекционным осложнениям или повреждению сосудисто-нервного пучка с соответствующими неврологическими проявлениями. Помимо вышесказанного, использование этого способа приводит к необходимости введения пациенту лекарственных препаратов (анестетиков, антибиотиков, анальгетиков), т.е. этот способ характеризуется сложным и длительным послеоперационным периодом [Панфилов Д.С. 2012 г.]. Несмотря на эффективность этого метода, он имеет следующие недостатки: увеличивает время пребывания в стационаре; требует дополнительного применения лекарственных препаратов (анестетиков, антибиотиков, анальгетиков); увеличивает стоимость лечения пациента; увеличивает период нетрудоспособности [Панфилов Д.С. 2012 г.].
Известны также и другие, менее распространенные способы лечения постпункционной пульсирующий гематомы, такие как пункционное введение в гематому факторов свертываемости крови (лиофилизата тромбина) [Панфилов Д.С. 2016 г.]. Этот способ имеет хорошие показатели эффективности, но использование такого способа может привести к тромбообразованию в артерии и ее тромботической окклюзии, а также к дистальной тромбоэмболии с соответствующими тяжелыми ишемическими осложнениями в конечности. Использование факторов свертываемости крови может так же привести к изменениям в системе гемостаза и, как следствие, к развитию тромбозов и инфарктов в других артериях, к снижению эффективности антикоагулянтной или антиагрегантной терапии, в том случае, если пациент ее получает.
Другим, менее распространенным способом лечения постпункционной пульсирующий гематомы является внутрисосудистое стентирование дефекта артерии стентграфтом (специализированным внутрисосудистым эндопротезом). Этот способ заключается в том, что эндоваскулярно к дефекту в артерии подводится и раскрывается стентграфт, закрывая дефект в артерии изнутри. Способ предусматривает применение малораспространенного и специализированного расходного материала, такого как стентграфт и расходного материала для его доставки, предусматривает использование соответствующей послеоперационной терапии (антиагрегантная терапия не менее полугода), характеризуется угрозой осложнений, в виде тромбоза стентграфта, разрывом артерии [S. Bhatty 2011 г.]. Недостатками этого способа являются: пункция другой артерии, как следствие, увеличиваются риски возникновения постпункционной пульсирующий гематомы в другой артерии.
Наиболее распространенным способом консервативного лечения постпункционной пульсирующей гематомы является метод пальцевой компрессии с последующим наложением давящей повязки. Этот способ заключается в том, что производят длительную (20-30 мин) пальцевую компрессию артерии с последующим наложением давящей повязки на область компрессии на 12-24 часа, с последующим УЗ контролем [G.W. Webber 2007 г.]. Недостатки этого способа в том, что несмотря на малую травматичность для пациента, он малоэффективен, тромбирование постпункционной пульсирующий гематомы достигается от 50% до 70% случаев [G.W. Webber 2007 г.].
Одним из способов лечения пульсирующей гематомы с применением ультразвукового сканирования является компрессия шейки пульсирующей гематомы физиологическим раствором. Данный способ заключается в том, что после оценки ультразвукового контроля шейку пульсирующей гематомы закрывали инъекцией физиологического раствора с лидокаином (0,2%) в мягких тканях в области шейки пульсирующей гематомы, после чего проводили кратковременное эхо-ориентированное мануальное сжатие пульсирующей гематомы. Оценка проводится через 1 и 30 дней дуплексной сонографией. [D. Periard 2012 г.] Недостатком данного способа является его неэффективность при короткой шейке пульсирующей аневризме, большом дефекте артерии.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения постпункционной пульсирующей гематомы путем пункции с компрессией постпункционной пульсирующей гематомы и наложения давящей повязки. Данный способ заключается в том, что сначала при помощи ультразвукового сканирования оценивают характер кровотока в полости постпункционной пульсирующей гематомы, затем в асептических условиях проводят местную анестезию путем инфильтрации пространства вокруг постпункционной пульсирующей гематомы и артерии растворами местных анестетиков, после этого под контролем ультразвука проводят пункцию и аспирацию шприцом крови из постпункционной пульсирующий гематомы, одновременно с этим проводят компрессию ультразвуковым датчиком над дефектом в артерии до полного отсутствия кровотока в полости аневризмы, до спадения стенок постпункционной пульсирующий гематомы, время компрессии 10-20 мин, после этого накладывают давящую повязку сроком на 5-12 часов. (Патент на изобретение РФ №2536558, МПК А61В 17/12 (2006.01), опубл. 27.12.2014 г.)
Недостатки этого способа в том, что несмотря на малую травматичность для пациента, он неэффективен в случаях нестандартной пункции артерий (низкая пункция в глубокую артерию бедра, поверхностную бедренную артерию; высокая пункция плечевой артерии выше локтевой ямки), когда вследствие отсутствия твердой основы под артерией невозможны внешняя мануальная компрессия, компрессия ультразвуковым датчиком пульсирующей гематомы. В данных случаях невозможно добиться уменьшения размеров полости постпункционной пульсирующей гематомы и, как следствие, уменьшения неврологической симптоматики (давления гематомы на нервные пучки), и при этом увеличивается риск осложнений пульсирующей гематомы, ложной аневризмы. Недостатком данного способа является также наложение давящей повязки с дискомфортом пациента в области доступа и возможным развитием местных осложнений (пролежня, некроза в области компрессии давящей повязкой), необходимость соблюдать строгий постельный режим.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения постпункционной пульсирующий гематомы является: 1) повышение уровня комфортности пациентов из-за отсутствия необходимости соблюдать строгий постельный режим; 2) отсутствие местных осложнений, связанных с наложением давящей повязки (пролежня, некроза в области компрессии давящей повязкой); 3) снижение количества хирургических операций, в частности, за счет эффективного применения указанного способа в случаях нестандартной пункции артерий, когда вследствие отсутствия твердой основы под артерией невозможны внешняя мануальная компрессия, компрессия ультразвуковым датчиком пульсирующей гематомы; 4) увеличение частоты тромбирования постпункционной пульсирующий гематомы; 5) снижение рисков осложнений при лечении постпункционной пульсирующий гематомы по сравнению с хирургическим лечением; 6) сокращение сроков лечения; 7) уменьшение стоимости лечения пациентов.
Указанный результат достигается тем, что проводят оценку пульсирующей гематомы, ложной аневризмы артерии доступа при помощи ультразвукового дуплексного сканирования для оценки характера кровотока в полости постпункционной пульсирующей гематомы. Затем, в асептических условиях под контролем ультразвука проводят периартериальную компрессию постпункционной пульсирующей гематомы, ложной аневризмы артерии доступа, а также самой артерии 1%-ным раствором лидокаина с адреналином окружающих тканей постпункционной пульсирующей гематомы или ложной аневризмы артерии. Под контролем ультразвука проводят пункцию и аспирацию шприцом крови из постпункционной пульсирующий гематомы, ложной аневризмы до полного отсутствия кровотока в полости аневризмы, до спадения стенок постпункционной пульсирующий гематомы, уменьшения в диаметре артерий пункционного доступа.
Способ позволяет снизить риск развития осложнений, сократить сроки лечения за счет малоинвазивного комбинированного воздействия на постпункционную пульсирующую гематому, ложную аневризму.
Описание способа
Перед началом осуществления способа проводится всесторонняя оценка постпункционной пульсирующий гематомы с помощью ультразвукого дуплексного сканирования пульсирующей гематомы, оценка характера кровотока в артерии (Фиг. 1) и выявление отверстия (дефекта) в артерии, шеечной части ложной аневризмы (Фиг. 1), оценивается характер кровотока в полости, состояние окружающих тканей (Фиг. 1). Для ультразвукового исследования используют ультразвуковые аппараты, снабженные мультичастотными линейными датчиками с диапазоном частот 5,0-7,5 МГц и/или конвексными датчиками с рабочей частотой 3,5-5,0 МГц. Затем в асептических условиях под контролем ультразвука проводят периартериальная компрессия пульсирующей гематомы, ложной аневризмы и артерии пункционного доступа путем инфильтрации окружающих тканей постпункционной пульсирующей гематомы или ложной аневризмы, артерии пункционного доступа 50-200 мл 1%-ного раствора лидокаина с адреналином в соотношении адреналина к физиологическому раствору 1:200000 (Фиг. 2, 3). Под контролем ультразвукого сканирования проводят пункцию (Фиг. 4) и аспирацию шприцом крови из постпункционной пульсирующий гематомы, ложной аневризмы (Фиг. 5) до полного отсутствия кровотока в полости аневризмы, до спадения стенок постпункционной пульсирующий гематомы и уменьшения в диаметре артерий пункционного доступа (Фиг. 6). Если отсутствует эффект спадения стенок постпункционной пульсирующей гематомы, то проводится дополнительной иглой инфильтрация окружающих тканей постпункционной пульсирующей гематомы или ложной аневризмы артерии 1%-ным раствором лидокаина с адреналином в соотношении адреналина к физиологическому раствору 1:200000 под ультразвуковым сканированием для подтверждения отсутствия кровотока в постпункционной пульсирующей гематоме (отсутствие кровотока в шеечной части и полости аневризмы при цветовом допплеровском картировании) и спадения ее стенок. После этого пункционная игла удаляется. Затем накладывают асептическую наклейку. Давящая повязка не накладывается.
Способ позволяет снизить риск развития осложнений, сократить сроки лечения за счет комбинированного воздействия на постпункционную пульсирующую гематому, постпункционную ложную аневризму, позволяет пациенту менять положение тела.
Через сутки проводится контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование для оценки состояния кровотока в полости гематомы и артерии.
Примеры осуществления способа
Пример 1. Пациент Р., 75 лет, поступил с основным диагнозом: Нестабильная стенокардия IIIB по Braunwald. Сопутствующие диагнозы: Фибрилляция предсердий, персистирующая форма. Гипертоническая болезнь III стадии ХСН I ФК 3. Оперативное вмешательство: транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием ветви тупого края.
Пациенту проводилась рентгенэндоваскулярная операция: транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием ветви тупого края 02.11.2016 г. правым артериальным трансбрахиальным (плечевым) доступом по поводу нестабильной стенокардии IIIB по Braunwald. На вторые сутки после операции у больной возникла острая боль в зоне пункционного доступа и нарушение чувствительности по внутренней поверхности бедра. При проведении ультразвукового доплеровского сканирования области пункции правой плечевой артерии была выявлена постпункционная пульсирующая гематома в правой плечевой артерии. В асептических условиях периартериально подкожно в окружающие ткани постпункционной пульсирующей гематомы введено 30 мл 1%-ного раствора лидокаина с адреналином в соотношении адреналина к физиологическому раствору 1:200000 при ультразвуковом контроле пунктирована, аспирирована постпункционная пульсирующая гематома, удалено 3 мл артериальной крови со сгустками, наложена асептическая наклейка. На проведенном ультразвуковом исследовании зоны пункции артерии через 24 часа данных за постпункционную пульсирующую гематому не получено.
Пример 2. Пациентка П., 72 лет поступила с основным диагнозом: цереброваскулярная болезнь, мешотчатая аневризма M1-М2 сегмента левой средней мозговой артерии, субарахноидальное кровоизлияние. Гидроцефалия. Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Оперативное вмешательство: эндоваскулярная эмболизация аневризмы передней соединительной артерии микроспиралями от 31.01.2017 г левым артериальным трансфеморальным (бедренным) доступом. В первые сутки после операции у больной возникла тупая боль в зоне пункционного доступа, стала нарастать припухлость в области пункции левой бедренной артерии. При проведении ультразвукового доплеровского сканирования места пункции бедренной артерии была выявлена постпункционная пульсирующая гематома правой общей бедренной артерии. В асептических условиях периартериально подкожно в окружающие ткани постпункционной пульсирующей гематомы введено 30 мл 1%-ного раствора лидокаина с адреналином в соотношении адреналина к физиологическому раствору 1:200000, под контролем ультразвука, пунктирована и аспирирована постпункционная пульсирующая гематома, удалено 7 мл артериальной крови со сгустками. Наложена асептическая наклейка. При проведении ультразвукового контрольного исследования зоны пункции артерии через 24 часа данных за постпункционную пульсирующую гематому не получено.
Пример 3. Пациент Е., 58 лет, поступил с основным диагнозом: паренхиматозное кровоизлияние в правую гемисферу головного мозга по типу смешанной гематомы. Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Рентгенэндоваскулярное вмешательство: церебральная ангиография от 11.04.2017 г правым артериальным трансфеморальным (бедренным) доступом. На вторые сутки после операции у пациентки у пациента клинически выявлена гематома в области пункционного доступа. При проведении ультразвукового доплеровского сканирования места пункции бедренной артерии была выявлена постпункционная пульсирующая гематома глубокой артерии правого бедра. В асептических условиях периартериально подкожно в окружающие ткани постпункционной пульсирующей гематомы введено 160 мл 1%-ного раствора лидокаина с адреналином в соотношении адреналина к физиологическому раствору 1:200000, под контролем ультразвука, пунктирована и аспирирована постпункционная пульсирующая гематома, удалено 6 мл артериальной крови со сгустками. Наложена асептическая наклейка. При проведении ультразвукового контрольного исследования зоны пункции артерии через 24 часа данных за постпункционную пульсирующую гематому не получено.