Реанимационно-консультативный центр областной детской клинической больницы в системе оказания экстренной медицинской помощи детскому населению на территории Ростовской области

РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ЦЕНТР

ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ В СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ

РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

С. Г. Пискунова

Аннотация. Снижение смертности детского населения от предотвратимых системой здравоохранения причин является актуальной задачей. В статье представлен анализ эффективности системы реанимационно-консультативного обеспечения детского населения на территории Ростовской

области. Оптимизация реанимационно-консультативного обеспечения позволила повысить эффективность РКЦ при одновременном снижении летальности в ОРИТ ОДКБ.

Ключевые слова: дети, реанимационно-консультативное обеспечение, медицинская помощь, летальность.

THE INTENSIVE CARE CONSULTATIVE CENTER OF ROSTOV REGIONAL PEDIATRIC TEACHING HOSPITAL IN THE SYSTEM OF URGENT MEDICAL CARE TO CHILDREN POPULATION

IN ROSTOV REGION

S. Piskunova providing system to children in Rostov region. The optimization of

reanimation providing system allowed to lower the lethality in ICU.

Annotation. Decrease of mortality of children population from avoidable mortality of healthcare system is an actual problem. Keywords: children, intensive care consultative providing, The article presents an analysis of effectiveness of intensive care medical care, lethality.

Актуальность. Значительное число летальных исходов в педиатрии является предотвратимыми системой здравоохранения [1, 2]. Исход критического состояния во многом зависит от доступности специализированной медицинской помощи. Наиболее значим фактор доступности для медицинских организаций первого уровня. Звеном, осуществляющим координацию действий медицинских организаций различного уровня, является реанимационно-консультативный центр (РКЦ). [3]. Интерес, по нашему мнению, представляет детальный анализ реанимационно-консультативного обеспечения пациентов детского возраста в одном из крупных регионов Российской Федерации.

Цель исследования — анализ эффективности системы реанимационно-консультативного обеспечения детского населения на территории Ростовской области.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования — ретроспективное описательное когортное (сплошное).

Материалы исследования: данные журналов регистрации пациентов РКЦ, электронные базы данных: АРМ (данные за 2012—2015 гг.), выполненная в системе управления базами данных (СУБД) FoxPro (Fox Softwear, США) и база данных ОРИТ (за 2016 г.), выполненная в СУБД Microsoft Access 2013 (Microsoft Corp., США).

Для статистической обработки использовался пакет Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Размер выборки предварительно не рассчитывался. Сравнение значений количественных признаков независимых выборок выполнено с помощью U-критерия Манна—Уитни, качественных — с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Для анализа связей между переменными использовали коэффициент корреляции Спирме-на. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Система реанимационно-консультативного обеспечения в Ростовской области соответствует принципам этапности и состоит из развитой сети медицинских организаций.

Уровень I. Медицинские организации стационарного типа, оказывающие специализированную помощь в пределах муниципального района: районные и центральные районные больницы (42), городские и центральные городские больницы (5), больницы скорой медицинской помощи (3), детская городская больница (1).

Уровень II. Медицинские организации стационарного типа, оказывающие специализированную медицинскую помощь в пределах нескольких муниципальных районов и имеющие более высокий уровень оснащения и квалификации медицинского персонала по сравнению с уровнем I: центральная районная больница (1), городская больница (1), детские городские больницы (3).

Уровень III. Медицинские организации стационарного типа, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную (по отдельным направлениям) медицинскую помощь, являющиеся наиболее оснащенными оборудованием и обеспеченными медицинскими кадрами: педиатрические реанимационные блоки крупных городских многопрофильных больниц г. Ростова-на-Дону (2) и ГБУ Ростовской области «Областная детская клиническая больница» (ОДКБ). Одновременно выполняют функции медицинских организаций уровня II для близлежащих к ним территорий области.

Координирующим звеном при оказании неотложной и реанимационно-консультативной помощи детскому населению является РКЦ ОДКБ — подразделение отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). РКЦ взаимодействует с отделением экстренной и плановой консультативной помощи ГБУ РО «Областная

www.akvarel2002.ru

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ

клиническая больница», которое является частью территориальной службы медицины катастроф. Консультантами РКЦ являются штатные врачи анестезиологи-реаниматологи ОРИТ. При необходимости, для оказания реанимационно-консультативной помощи привлекаются профильные врачи — специалисты ОДКБ и других медицинских организаций уровня III.

В 2008—2011 гг. нами была разработана и внедрена в практику система реанимационно-консультативного обеспечения стационаров уровней I и II при оказании медицинской помощи детям с тяжелой травмой [4, 5], в которую включены: алгоритм и протоколы консультативного обеспечения медицинских организаций при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим; система документооборота; двухуровневая система контроля качества. Алгоритм предусматривает порядок действий врачебного персонала медицинских организаций уровней I и II при поступлении детей с тяжелой травмой. Протоколы определяют: регламент первичного информирования реанимационно-консультативного центра РКЦ ОДКБ о факте поступления ребенка с тяжелой травмой в течение первого часа после госпитализации; направления заочного и выездного консультирования; показания к переводу на уровень III и продолжения лечения на уровнях I и II; требования к обследованию больного и предтранспортной подготовке.

Система документооборота РКЦ включает: лист консультанта, карту выездной консультативной бригады, эвакуационную карту, схему переводного эпикриза при переводе больного в стационар специализированного этапа.

Двухуровневая система контроля качества предусматривает: на первом уровне — текущий контроль по фактам информирования РКЦ ОДКБ о госпитализации пострадавших на уровни I и II; второй уровень — этапный контроль, включающий: ежемесячное предоставление информации от медицинских организаций области об умерших, ежегодные отчеты главных анестезиологов-реаниматологов территорий с анализом результатов лечения случаев тяжелой травмы у детей.

предтранспортнои подготовки

л

о <я т

ГС

S

ф

О.

m ш ш х Ч

Ф

.

О

Эффективность разработанной системы была подтверждена улучшением ряда временных показателей (рис. 1).

Также выявлено улучшение качественных показателей консультативной работы (рис. 2).

Почти вдвое уменьшилось количество детей, умерших в стационарах области от тяжелой механической травмы - с 30 в 2007 г. до 19 в 2009 г.

Высокая эффективность указанной системы позволила использовать ее как основу при формировании системы реанимационно-консультативного обеспечения детей от 1 месяца до 18 лет с инфекционно-соматической и хирургической патологией. Нами был разработан и внедрен в практическую деятельность приказ Министерства здравоохранения Ростовской области от 16.01.2015 №29, предусматривающий, в частности, необходимость информирования РКЦ ОДКБ о поступлении ребенка реанимационного профиля в течение 2 часов от момента госпитализации; определяющий межтерриториальные центры (медицинские организации уровня II и III) и прикрепленные к ним медицинские организации уровня I.

Такая оптимизация позволяет проводить эффективный мониторинг пациентов реанимационного профиля в стационарах, планировать мероприятия медицинской помощи, оказывать экстренную медицинскую помощь своевременно и в необходимом объеме при имеющихся ресурсах, а также повысить доступность медицинских организаций уровней II и III.

При первичном обращении в РКЦ осуществляется первичная телефонная (дистанционная) консультация пациента, в процессе которой врачом анестезиологом-реаниматологом определяется дальнейший регламент ведения: выезд реанимационно-консультативной бригады на место или продолжение лечения на месте с последующим повторным дистанционным консультированием.

Выполненный анализ показал, что общее количество дистанционных консультаций специалистами РКЦ в 2015 г. (с момента начала действия указанного приказа) по сравнению с 2014 г. выросло на 119,6% (рис. 3). Число консультаций увеличилось в большей степени за счет обращений медицинских организаций уровня I.

2,8

_ p>0,05

2,2

7,

выполнения вызова

6,6

от информирования РКЦ до первой консультации профильными специалистами РКЦ

от информирования РКЦ до выезда бригады

от поступления в ЛПУ до информирования РКЦ

0,5

0,4

p>0,05

p>0,05

11

0 p>0,05 13,2

6,9

11,1

p>0,05

0 2 4 6 8 10 12 14  Гр. I - 2005-2006 гг

Рис. 1. Временные показатели эффективности алгоритма и протоколов реанимационно-консультативного обеспечения медицинских организаций уровней I и II при оказании экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой.

№2 (54) • 2017

www.akvarel2002.ru

3

число оперативных вмешательств, выполненных

специалистами РКЦ

число случаев невыполнения минимального диагностического протокола в ЛПУ

число случаев расхождения диагнозов ЛПУ и РКЦ

Ш

14,7

Р=0,14

32,4

9,8

Р=0

Е

17,6

Р=0,09

02*

Гр. I - 2005-2006 гг

0% 5% 10% Гр. II - 2008-2009 гг

15% 20% 25% 30% 35%

Рис. 2. Качественные показатели эффективности алгоритма и протоколов консультативного обеспечения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) квалифицированного этапа при оказании экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой.

Нозологическая структура дистанционного консультирования в 2015 — I полугодии 2016 г. по сравнению с 2012—2014 гг. существенно не изменилась. Ведущими классами заболеваний (согласно МКБ X) являлись: болезни органов дыхания, доля которых в структуре дистанционных консультаций в 2012 — I полугодии 2016 гг. составляла от 21,8% до 37,5%; травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин — от 20,0% до 33,3%; болезни нервной системы (преимущественно инфекционного характера) — от 8,2% до 11,5%.

Целями выезда бригады РКЦ в медицинские организации являются консультация на месте или эвакуация пациента в медицинские организации более высокого уровня. После оптимизации реанимационно-консультативного обеспечения количество выездов специалистов РКЦ в медицинские организации уровней I и II увеличилось на 31,5% в 2015 г. по сравнению с 2014 г. (рис. 4), преимущественно за счет медицинских организаций уровня I.

Более 97% пациентов эвакуированы в ОРИТ ОДКБ реанимационно-консультативной бригадой ОДКБ. Случаи эвакуации больных реаниматологами медицинских организаций уровней I—II по принципу «от себя» являлись единичными и проводились, как правило, при наличии у больного ясного сознания, компенсированных

нарушений витальных функций, отсутствия необходимости проведения оксигенотерапии или вазопрессорной поддержки.

В структуре выездов существенно возросла доля выездов с последующей эвакуацией: в период 2012—2014 гг. выездов-эвакуаций было 54,8% (338 из 617 всех выездов в указанный период времени), после оптимизации реанимационно-консультативной помощи, в 2015 г. — I половине 2016 г. — 60,8% (268 из 441; х2=3,77; р=0,05).

В нозологической структуре эвакуаций ведущими являлись болезни органов дыхания, доля которых в структуре эвакуированных в 2012 — I полугодии 2016 гг. варьировала от 15,3 до 31,6%; травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин — 28,9—40,4%; болезни нервной системы (преимущественно инфекционные) — 9,2—14,8%.

После оптимизации уменьшилась доля обращений, завершившихся выездом бригады РКЦ на место, о чем свидетельствует показатель «количество выездов бригады РКЦ по отношению к количеству первичных обращений», который в 2015—2016 гг. по сравнению с 2012— 2014 гг. снизился с 54,9% (617 к 1124) до 30,9% (441 к 1429; х2=149,7; р=0,000). Аналогичная тенденция была характерна как для медицинских организаций уровня I,

Рис. 3. Количество дистанционных консультаций, выполненных специалистами РКЦ в 2012—2015 гг. (МО — медицинские организации).

www.akvarel2002.ru

гаврлч

со

1

о> 2 ю

Всего

2012  МО I

МО II

2013

МО III

I пол.2016

Рис. 4. Структура выездов бригады реанимационно-консультативного центра ГБУ РО «Областная детская клиническая больница» в 2012 — I полугодии 2016 гг. в медицинские организации различного уровня.

так и для медицинских организаций уровня II: снижение с 33,1% (279 к 843) до 15,9% (173 к 1086; х2=78,0; р=0,000) и с 60,9% (171 к 281) до 25,9% (89 к 343; х2=77,4; р=0,000) соответственно.

Учитывая, что, как было указано выше, более 97% пациентов РКЦ эвакуируются в ОРИТ ОДКБ, изучено влияние отдельных показателей реанимационно-консультативного обеспечения на летальность в данном подразделении. Установлено, что в 2015 и I полугодии 2016 гг. увеличилось количество пролеченных больных (табл. 1). Несмотря на то, что, как было указано выше, поток больных реанимационного профиля, эвакуируемых в ОРИТ ОДКБ в 2015 — I полугодии 2016 гг., значительно увеличился, показатель летальности снизился с 5,1—5,6% в 2012—2014 гг. до 4,2% в 2015 г. и 3,0% в I полугодии 2016 г.

Таблица 1

Показатели работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУ РО «Областная детская клиническая больница» в 2012 — I полугодии 2016 гг.

Показатели работы 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г I пол. 2016 г

Пролечено больных, абс. 562 544 643 789 469

Летальность, % 5,1 5,6 5,1 4,2 3

Умерло, абс. 30 31 37 33 14

Средний к/д 4,5 4,5 4,1 4,1

Таблица 2

Корреляция показателя летальности с показателями консультативной работы реанимационно-консультативного центра ГБУ РО «Областная детская клиническая больница»

Показатель Летальность, %

r Р

Общее количество дистанционных консультаций -0,8943 0,106

Количество выездов в МО И! -0,9584 0,042

- в том числе выездов-консультаций -0,9309 0,069

- из них в МО I -0,9790 0,021

- из них в МО II -0,7930 0,207

- в том числе выездов-эвакуаций -0,9604 0,040

- из них в МО I -0,9196 0,080

- из них в МО II -0,9871 0,013

Количество первичных дистанционных консультаций -0,8975 0,102

- из них в МО I -0,8718 0,128

- из них в МО II -0,9519 0,048

Количество повторных дистанционных консультаций -0,8714 0,129

- из них в МО I -0,8562 0,144

- из них в МО II -0,8971 0,103

Выполненный корреляционный анализ выявил достоверную обратную очень сильную (по шкале Чеддо-ка) связь между снижением летальности и рядом показателей реанимационно-консультативной работы (табл. 2). К снижению летальности привело увеличение количества выездов в медицинские организации уровней I и II (г=-0,96; р=0,042); на показатель повлияли как увеличение количества выездов с целью консультации (г=-0,93 с тенденцией к достоверности р=0,069), так и с целью эвакуации (г=-0,96; р=0,04). Со снижением летальности достоверно коррелировало увеличение количества выездов с целью консультации в медицинские организации уровня I (г=-0,98; р=0,021) и выездов с целью эвакуации в медицинские организации уровня II (г=-0,99; р=0,013). Также снижение показателя летальности коррелировало с увеличением количества первичных дистанционных консультаций медицинских организаций уровня II (г=-0,92; р=0,048).

Примечание: * — жирным шрифтом выделен достоверный

коэффициент корреляции

ОБСУЖДЕНИЕ

РКЦ ОДКБ не является самостоятельным юридическим лицом, а входит в структуру территориального центра медицины катастроф на базе областной больницы для взрослых. Однако решения, принимаемые специалистами РКЦ ОДКБ, носят самостоятельный характер, а выезды осуществляются с использованием реанимобилей, принадлежащих ОДКБ, что существенно сокращает время принятия решения, подготовки к выезду и повышает эффективность оказания реанимационно-консультативной помощи детям. Указанная модель наиболее распространена на территории России [6].

Нами установлено, что после оптимизации реанимационно-консультативного обеспечения увеличилось количество дистанционных консультаций специалистами РКЦ. Это связано с необходимостью сообщать о поступлении больного реанимационного профиля в стационар в течение первых двух часов. Данное временное ограничение обусловлено как необходимостью соблюдения принципа golden hour («золотого часа»), так и выделением периода времени

www.akvarel2002.ru

для выполнения минимального лечебно-диагностического протокола. Необходимость соблюдения последовательности «оказание неотложной помощи и стабилизация состояния — оказание дистанционной реанимационно-консультативной помощи» связана с тем, что прогноз определяется не нозологической формой, а тяжестью состояния и своевременностью медицинских мероприятий [7].

Нами выявлено увеличение числа консультаций медицинских организаций уровня I по сравнению со стационарами уровня II, что, по нашему мнению, связано с меньшим опытом работы стационаров уровня I с пациентами детского возраста реанимационного профиля из-за относительно небольшого потока таких больных. В то же время повышение качества медицинской помощи и снижение летальности прямо коррелирует с увеличением ежегодного потока больных определенного профиля [8]. С данным фактом также связано и увеличение количества выездов специалистов РКЦ [9].

В структуре выездов РКЦ существенно возросла доля выездов с последующей эвакуацией. Эвакуация пациента реанимационного профиля невозможна без использования специальных технических и кадровых ресурсов. Качество и условия транспортировки существенно повышают результаты лечения больных в критическом состоянии [10]. По нашим данным, после оптимизации наибольшее увеличение количества выездов отмечалось в медицинские организации уровня I. Несвоевременная эвакуация нуждающихся в медицинские организации более высокого уровня существенно ухудшает исход лечения вне зависимости от профиля патологии [11, 12].

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что после оптимизации системы реанимационно-консультативной помощи достоверно уменьшилась доля обращений, завершившихся выездом бригады РКЦ на место. Это, по-видимому, свидетельствует о высокой эффективности дистанционного консультирования за счет более раннего обращения за реанимационно-консультативной помощью. Данные исследователей указывают, что рост эвакуационной активности РКЦ, отмечаемый с 90-х гг. XX века, связан с неэффективностью консультирования по телефону, причем во многом вследствие искажения обсуждаемой информации [13]. Искажение предоставляемой информации, по нашему мнению, является непреднамеренным

и связано с тем, что во многих территориях области неотложную помощь детям оказывают анестезиологи-реаниматологи, не имеющие специальной подготовки по педиатрическому профилю, а педиатры медицинских организаций, участвующие в реанимационно-консультативной работе, не имеют достаточного опыта оказания помощи детям с неотложными состояниями. Раннее информирование РКЦ позволяет более опытному специалисту, которым является анестезиолог-реаниматолог РКЦ, относительно объективно и полноценно оценить конкретную клиническую ситуацию и в подавляющем большинстве случаев принять корректное решение. Мы исходим из того, что раннее консультирование ребенка в состоянии, объективно не являющемся тяжелым, или в сомнительных случаях специалистами РКЦ является необходимым, поскольку позволяет предотвратить осложнения или неблагоприятный исход. Подтверждают указанный вывод и данные, полученные нами в результате корреляционного анализа: снижение летальности пациентов ОРИТ ОДКБ тесно коррелировало (обратная связь) с количеством выездов в медицинские организации уровней !-И; количеством выездов с целью консультации и эвакуации в целом, количеством выездов-консультаций в медицинские организации уровня I и выездов-эвакуаций в медицинские организации уровня II, а также с количеством первичных дистанционных консультаций медицинских организаций уровня II.

О высокой эффективности консультативной работы в РКЦ ОДКБ также свидетельствует снижение летальности в подразделении при увеличении потока больных.

ВЫВОДЫ

Внедрение в практическую деятельность необходимости раннего информирования медицинскими организациями РКЦ ОДКБ о поступлении пациента реанимационного профиля, необходимость такого информирования только после выполнения минимально необходимого лечебно-диагностического протокола, а также четкое определение медицинских организаций, относящихся к уровню II, и прикрепленных к ним медицинских организаций уровня I позволило повысить эффективность реанимационно-консультативной работы при одновременном снижении летальности в ОРИТ ОДКБ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Яковлева Т. В., Баранов А. А. Государственная политика в области охраны здоровья детей: проблемы и задачи // Вопросы современной педиатрии. — 2009. — Т3. — №2. — С. 6—11.

2. Баранов А. А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации // Педиатрия. — 2012. — Т. 91. — №3. — С. 9—14.

3. Шмаков А. Н., Касымов В. А., Александрович Ю. С. Реанимационно-консультативный центр. Итоги, проблемы, перспективы // Скорая медицинская помощь. — 2009. — №3. — С. 10—19.

4. Прометной Д. В. Клинические особенности раннего посттравматического периода у детей с тяжелой травмой / Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 2010. — 28 с.

5. Шаршов Ф. Г. Совершенствование оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями / Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 2011. — 60 с.

6. Гулин А. Н., Гончаров С. Ф., Гармаш О. А., Мотина Н. А. Пути развития системы экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации (санитарной авиации) в Российской Федерации // Медицина катастроф. — 2012. — Т. 3. — №79. — С. 41—44.

7. Иванов Д. О., Орел В. И., Петренко Ю. В., Зятина В. В. Оценка межгоспитальной транспортировки новорожденных детей / Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. — 2013, апрель: 19—28.

8. Demetriades D., Martin M., Rhee P. et al. The effect of trauma center designation and trauma volume on outcome in specific severe injuries // Annals of Surgery. — 2005. — 242 (4). — P. 512—519.

9. Чичахов Д. А. Научное обоснование анестезиолого-реанимационного обеспечения детского населения региона (на примере Республики Саха, Якутия) / Автореф. дисс. ... д.м.н. — Санкт-Петербург, 2011.

10. Sethi D., Subramanian S. When place and time matter: How to conduct safe inter-hospital transfer of patients // Saudi J. Anaesth. — 2014. — 8(1). — P. 104—113.

11. Агаджанян В. В., Якушин О. А., Шаталин А. В., Новокшонов А. В. Значение ранней межгоспитальной транспортировки в комплексном лечении пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в остром периоде // Политравма. — 2015. — №2. — С. 14—20.

12. Саввина В. А., Варфоломеев А. Р., Николаев В. Н., Бурцев Е. И., Козлова И. Н. Роль реанимационно-консультативного центра в обеспечении доступности высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным с хирургической патологией // Детская хирургия. — 2013. — №6. — C. 49—52.

13. Шмаков А. Н., Кохно В. Н. Критические состояния новорожденных (технология дистанционного консультирования и эвакуации). — Новосибирск, 2007. — 168 с.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

Пискунова Светлана Геннадьевна — кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ РО «Областная детская клиническая больница», ассистент кафедры детских болезней №1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону, e-mail: odbro@donpac.ru

www.akvarel2002.ru