Плюсы и минусы закона о Телемедицине

Плюсы и минусы закона о Телемедицине

Организация здравоохранения

Михаил Варюшин

Юрист бюро "Аронов и партнеры", специалист по проблематике медицинской сферы

О. Дружбинский:

Добрый вечер, друзья. Канал «Медиадоктор», программа «Инвестиции в медицину». В студии сегодня Олег Дружбинский, и мы сегодня будем говорить об одном из самых актуальнейших вопросов в современной медицине – вступление в силу с 2018 года закона о телемедицине. Сегодня у нас в гостях Михаил Валюшин, старший юрист бюро «Аронов и партнеры», специалист по проблематике в медицинской сфере. Спасибо большое, Михаил, что Вы к нам пришли. Добрый вечер.

М. Варюшин:

Добрый вечер.

О. Дружбинский:

Давайте начнем сразу с актуального. В этом году был принят закон о телемедицине, который так долго ждало медицинское сообщество, инвесторы и довольно значительная часть населения. Все хотят получать услуги дистанционно, может быть платить за них меньше, может быть более качественные услуги получать. Особенно этот закон ждали, конечно, врачи. Давайте я Вам первый вопрос задам о том, что изменяется принципиально с 2018 года в связи с появлением закона о телемедицине?

М. Варюшин:

Что касается изменений, то с 1 января 2018 года появляется сам термин «медицинские технологии», то есть мы можем говорить о том, что сейчас эти услуги оказывать можно, но закон не предусматривает отдельного вида телемедицинских услуг. С 1 января 2018 года закон данные услуги будет содержать. И появляются определенные требования к участникам рынка, к медицинским организациям в связи с оказанием медицинской помощи с применением медицинских технологий.

Вообще блок поправок, который вносит 242-ФЗ, можно разделить на несколько частей. Первая часть касается самих телемедицинских технологий, дается определение, говорится о том, когда их можно применять, для чего. Второй блок посвящен идентификации и аутентификации врача, пациента и законного представителя. Ну и третий блок – это блок, посвященный информационным системам, то есть теперь вся информация о пациенте, враче, медицинских организациях будет содержаться в единой государственной информационной системе здравоохранения. Идентификация и аутентификация пациента для того, чтобы оказать медицинскую помощь с применением медицинских технологий, врач должен быть идентифицирован как врач с помощью телемедицинских технологий, а пациент должен быть идентифицирован как пациент.

О. Дружбинский:

То есть должен существовать некий реестр всех врачей, которые оказывают медицинские услуги. Его будет вести Минздрав или кто-то еще?

М. Варюшин:

По факту да, то есть все сведения о врачах будут попадать в общую базу.

О. Дружбинский:

А где-то они уже регистрируются, этот реестр уже создается или пока еще рано говорить?

М. Варюшин:

Пока, к сожалению, рано говорить. Есть определенные проекты, но когда это заработает, честно, нет представления.

О. Дружбинский:

Хотя надо сказать, что до вступления закона в силу осталось несколько месяцев. Они буквально пролетят. Как мы понимаем, уже середина сентября, там октябрь-ноябрь, Новый год – и закон должен работать. Сразу уточняющий вопрос – если врач оказывает услуги в сфере телемедицины, он должен где-то состоять в реестре?

М. Варюшин:

Да, сведения должны содержаться в системе. Медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий могут оказывать медицинские работники, не только врачи, но это работник, устроенный в медицинскую организацию, не оказывающий услуги самостоятельно, а как работник медицинской организации.

О. Дружбинский:

Термин «телемедицина» большинство врачей воспринимают следующим образом: это дистанционное оказание медицинских услуг за деньги, легально. Правильно ли я сформулировал или не совсем точно?

М. Варюшин:

Нет, не совсем так. Во-первых, не медицинских услуг, а медицинской помощи, то есть закон специальный, из закона были вычеркнуты фразы про медицинскую услугу, и мы говорим о медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Из закона были вычеркнуты фразы про медицинскую услугу, и мы говорим о медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

О. Дружбинский:

А в чем принципиальная разница?

М. Варюшин:

В данном случае предполагается взаимодействие «врач-врач» и «врач-пациент». «Врач-пациент» оказывает услугу, «врач-врач» – медицинскую помощь.

О. Дружбинский:

Консультация «врач-врач» разрешена, а «врач-пациент» как-то не очень?

М. Варюшин:

Нет, разрешено будет все – и «врач-врач», и «врач-пациент». Вообще лоббировали закон провайдеры, которые оказывают консультации «врач-пациент», и именно эта сфера наиболее востребована, потому что консультации «врач-врач» с использованием дистанционных технологий применялись и ранее, и проблем возникало не так много, то есть были телемедицинские центры в различных институтах, университетах, медицинских организациях. Это не вызывало такого препятствия со стороны государства, как оказание медицинской услуги «врач-пациент».

О. Дружбинский:

Тут есть некоторая разница между услугой и медицинской помощью. В чем все-таки она заключается?

М. Варюшин:

Медицинская помощь шире, чем услуга. Для квалификации услуги нужно, чтобы услуга имела самостоятельное законченное значение, включала в себя медицинское вмешательством и имело цель, то есть профилактику, консультирование. Есть три составляющие медицинской услуги, если они совпадают, то мы можем говорить о том, что это медицинская услуга. Это принципиальная разница между так называемой информационной услугой, как некоторые провайдеры любят это указывать на своих сайтах, но я считаю, что это очень скользкая дорожка.

О. Дружбинский:

Я так понимаю, что они это делали до принятия закона о телемедицине и называли медицинские услуги информационными.

М. Варюшин:

Да, но некоторые хотят это сделать и после, потому что закон, скажем, не совсем либерален в этой части.

О. Дружбинский:

Хорошо, то есть помощь – это шире. Это можно не только конкретную услугу предоставить, но еще и просто проконсультировать или проинформировать, как некоторые. Давайте следующий вопрос тогда уточним. Какие основные опасности ждут врачей, основных пользователей закона о телемедицине с начала 2018 года? Все-таки врачи не юристы, они могли прочитать закон, что-то понять не так и, соответственно, сделать из этого неправильные выводы. Страна у нас большая, и надо сказать, что на эту тему еще вряд ли найдешь, где проконсультироваться, потому что закон только появился, таких законов не было, и поэтому к Вам вопрос – какие подводные камни ждут врачей в связи со вступлением этого закона?

М. Варюшин:

Я бы отметил, что не только врачи, потому что, на мой взгляд, в рамках телемедицинского рынка участниками являются даже не сколько врачи, сколько мед. организации, провайдеры и пациенты. Пациенты – это потребители услуг, мед. организации – это те, кто услуги оказывает, и провайдеры – те, кто рынок и составляет, кто этот рынок организует.

О. Дружбинский:

Под словом «провайдеры» мы подразумеваем, что это какие-то объединяющие платформы, интернет-ресурсы и так далее, где можно будет собрать вместе всех врачей из всех клиник?

М. Варюшин:

Когда наше бюро-партнер разрабатывало проект для одного из провайдеров, мы учитывали все эти риски еще до вступления закона в силу, и, безусловно, риски есть как в отношении врачей, так и медицинских организаций и пациентов. Что касается врачей, то мы в бюро всегда рекомендуем оказывать консультации по телефону, по Skype и иным способом, если невозможно идентифицировать пациента. Когда врач самостоятельно оказывает медицинскую консультацию пациенту, допустим, вне рабочего времени, он оказывает услугу без соответствующей лицензии. Это является административным правонарушением.

О. Дружбинский:

А чем это грозит?

М. Варюшин:

Административной ответственностью – штрафы, санкции.

О. Дружбинский:

Это если он не берет денег в данном случае?

М. Варюшин:

Если берет, а если не берет, там тоже есть административная ответственность, то есть так делать нельзя. Врач должен состоять в медицинской организации, находиться в штате и оказывать услугу в свое рабочее время. Вопрос – дежурство на дому.

Врач должен состоять в медицинской организации, находиться в штате и оказывать услугу в свое рабочее время. Вопрос – дежурство на дому.

О. Дружбинский:

Мы представляем себе врача, который приехал домой. Да, он числится в медицинском учреждении, уставший, и в 10 вечера ему звонит пациент и говорит: «Я принимаю такой-то курс, Вы мне выписали, мне от него нехорошо», и врач ему советует другой вариант приема таблеток. Он оказывает, по сути, медицинскую помощь, он делает нечто незаконное, административно наказуемое? То есть он должен в рабочее время оказывать медицинскую помощь?

М. Варюшин:

Да, конечно. Он должен оказывать медицинскую помощь в рабочее время. Более того, если мы говорим о принятом законе, но еще не вступившем в силу, врач не может ставить диагноз без очного приема. Разработчики закона, и это было видно из пояснительной записки и из обсуждения закона в органах государственной власти, были движимы следующей целью – не дать врачам ставить диагнозы дистанционно, то есть очный прием необходим. Вопрос в коррекции лечения. Коррекция лечения может быть произведена лечащим врачом, неважно, этим лечащим врачом или другим, тут нет никакой разницы, но первичный прием должен быть.

О. Дружбинский:

Хорошо, продолжаем по поводу подводных камней, которые ждут врачей, медицинские учреждения и провайдеров, агрегаторов медицинских услуг в интернете. Давайте пойдем дальше.

М. Варюшин:

Дальше мы можем сказать, что закон устанавливает возможность дистанционного наблюдения с использованием телемедицинских технологий, и там опять же нужен очный прием, то есть раньше закон не содержал термина очного приема, и вот именно на этом мы основываем свою позицию, что можно оказывать консультации дистанционно, то есть можно проводить заочный прием.

О. Дружбинский:

Грубо говоря, сейчас можно без первого очного приема, а с 2018 года уже нельзя?

М. Варюшин:

Я думаю, что да. Когда меня спрашивают: «Можно ли?», я скажу, что да. С 2018 года нет.

О. Дружбинский:

С 2018 года обязателен первый очный прием?

М. Варюшин:

Вопрос и основная проблема – получение добровольного информированного согласия, которое должно быть в письменном виде, подписанное пациентом либо законным представителем.

О. Дружбинский:

Пациент должен подписать некую бумагу о том, что он согласен?

М. Варюшин:

Конечно, что он знает, понимает, какие манипуляции будут с ним происходить. Это согласие должно быть оформлено письменно, но здесь есть небольшой нюанс – мы можем приравнять электронный документ к письменному, если будет некое соглашение между пациентом и медицинской организацией.

О. Дружбинский:

Давайте уточним, что вы имеете в виду. Пациент может подписать эту бумажку, сфотографировать ее и послать по электронной почте в виде фотоснимка о том, что он подписал, к примеру, такой листок?

М. Варюшин:

Нет, здесь невозможно идентифицировать пациента, нельзя сказать, что это именно он подписал. Провайдеры работают следующим образом: они создают некую базу пациентов. Это могут быть пациенты, привлеченные через сайт или через страховые компании. В рамках этой базы данных, этой платформы пациенты либо подписывают добровольное информированное согласие при покупке пакета, либо они подписывают его на сайте путем совершения неких действий, то есть они проставляют отметки в соответствующих графах, под офертой и под согласием. В принципе, можно сказать, что таким образом они, подписывая это соглашение, также и получают возможность подписать добровольное информированное согласие в электронном виде. Эта позиция спорная, но я считаю, что это возможно.

О. Дружбинский:

Проще говоря, на сайте медицинского учреждения висит документ, который пациент может электронным образом подписать?

М. Варюшин:

Да

О. Дружбинский:

Нажать там в итоге кнопочку, поставить галочки, как открытая оферта: «Я с этим согласен», и это можно считать документом, после которого можно уже начинать работать?

М. Варюшин:

Да, это договор, это согласие об обработке персональных данных, это добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

О. Дружбинский:

Это уже будет некий документ, который в случае какого-то конфликта между медицинским учреждением и пациентом будет принят к рассмотрению?

М. Варюшин:

Знаете, больше вопросов возникает даже не со стороны пациентов, больше вопросов возникает со стороны правоохранительных органов. Это вопрос не о взаимоотношении двух субъектов частного права – пациента, получателя услуги и организации, исполнителя.

О. Дружбинский:

А они-то что тут?

М. Варюшин:

Считается, что такое архаичное понимание права, что все, что не разрешено, то запрещено. Это, к сожалению, тянет наше государство в архаику.

О. Дружбинский:

Мы не будем возвращаться к теории, потому что это совершенно другая тема, хотя безумно интересна, я с Вами согласен. Продолжим про подводные камни. Что ждет медицинские учреждения в связи с появлением этого закона?

М. Варюшин:

Это очень интересный вопрос. Некоторые медицинские организации сами решили оказывать данные услуги, эту медицинскую помощь. Во-первых, сразу возникает вопрос, нужна ли отдельная лицензия на телемедицинское использование. Не нужна, потому что телемедицинская помощь или медицинская помощь с использованием телемедицинских технологий – это не отдельный вид или форма медицинской помощи, это лишь способ оказания медицинской помощи с использованием неких технологий. Лицензию получать на это дополнительно не нужно, переучиваться врачу не нужно, и это снимает очень многие проблемы, очень многие вопросы.

Далее, те участники рынка, в том числе медицинские организации, которые сейчас уже работают с телемедициной, им придется немного перестроится, потому что закон говорит о том, что мы можем оказывать эту медицинскую помощь с использованием телемедицинских технологий только в том случае, если мы можем идентифицировать пациента, его законного представителя и врача. Должна быть некая система идентификации и аутентификации.

Телемедицинская помощь – это не отдельный вид или форма медицинской помощи, это лишь способ оказания медицинской помощи с использованием неких технологий.

О. Дружбинский:

А как же его идентифицировать?

М. Варюшин:

Закон отсылает к ЕСИА (единая система идентификации и аутентификации), она применяется на сайте госуслуг.

О. Дружбинский:

То есть через сайт госуслуг можно будет зарегистрироваться в медицинском учреждении?

М. Варюшин:

Научить идентифицировать себя как пациента. Возникает вопрос, ЕСИА, во-первых, регулируется актами правительства, во-вторых, она не предполагает интеграцию с иными информационными системами, то есть пока не внесут поправки в нормативные акты, регулирующие ЕСИА, нельзя будет присоединить ЕСИА и иные информационные системы, тех же самых провайдеров или медицинских организаций.

Второй способ – это УКЭП (усиленная квалифицированная электронная подпись). Многие говорят, что это дорого, но я разговаривал со своими коллегами, в принципе, мы сошлись во мнении, что это вопрос рынка – если не будет работать ЕСИА, все будут использовать УКЭП, от этого никуда не деться.

О. Дружбинский:

С электронной подписью тоже не так все просто. Насколько я знаю, уже давно было принято решение, только это все равно не очень работает.

М. Варюшин:

Не работает, потому что не было принуждения, а с 1 января все вынуждены будут так работать, если, конечно, не будет каких-то особых поправок, потому что УКЭП еще понять можно, но как будет работать ЕСИА, совершенно не понятно.

О. Дружбинский:

Да, понимаю, потому что с сайтом госуслуг вряд ли удастся интегрироваться медицинским клиникам.

М. Варюшин:

Да, нужен государственный заказ или муниципальный заказ, то есть это не все так просто.

О. Дружбинский:

Кроме того, я подозреваю, что даже если будет создаваться реестр врачей или медицинских учреждений в электронном виде, учреждения, которые получили лицензии и находятся в одном таком реестре, то пока этот реестр еще создастся, пока он заработает с нашей скоростью продвижения новых идей и технологий, как бы год-два все это не заняло.

М. Варюшин:

Да, мы знаем примеры очень больших баз данных, та же самая «Доктор на работе», но это частная компания, у них очень большая база данных врачей. Пока создастся государственная система, государственный реестр, действительно, пройдет немало времени.

Пока создастся государственная система, государственный реестр, действительно, пройдет немало времени.

О. Дружбинский:

Кто-то работает чуть ли не 10 лет на рынке. Но это ремарка. Давайте поговорим еще о том, что ждет в виде подводных камней. Я постараюсь Вам рассказать некие истории, которые я слышал от разных врачей, с которыми мне приходилось встречаться, что им можно делать, что им нельзя делать. Вы будете говорит, вот это можно, а это нельзя.

М. Варюшин:

Хорошо.

О. Дружбинский:

Какие наказания будут за какие случаи. Берем пример косметолога – достаточно распространенный медицинский бизнес, который мы называем или медицинская услуга, или медицинская помощь, или еще чем-то. Косметолог у себя в кабинете частным образом принимает пациентку, которой что-нибудь колет, например, лицо, губы и говорит: «Голубушка, выходи со мной на связь через неделю, я посмотрю, как у тебя там что идет, если надо, придешь, если нет – помажешь, не помажешь и так далее». Классика. Они сначала встретились очно, правда, чаще всего они ничего не подписывают, потому что много косметологов работают частным образом. Через неделю вышли на связь, и она смотрит, что ее пациентка имеет какие-то проблемы с лицом, тоже очень распространенный факт в жизни. Косметолог предоставляет дистанционную консультацию и тоже за нее берет деньги. Давайте пойдем по пунктам, что здесь нарушено?

М. Варюшин:

Давайте начнем с того, что косметолог, если его деятельность можно отнести к медицинской деятельности, должен иметь лицензию. Это либо медицинская организация, как индивидуальный предприниматель, либо юридическое лицо. Если это деятельность без лицензии, это является административным правонарушением.

О. Дружбинский:

Это штраф?

М. Варюшин:

Штраф или иные санкции.

О. Дружбинский:

Если штраф 1000 рублей, это же не страшно, правильно?

М. Варюшин:

Вопрос, конечно, в расходах, но там не 1000 рублей. Плюс это вопрос уголовной ответственности, если будет причинен вред здоровью.

О. Дружбинский:

Понимаю, хорошо, продолжаем.

М. Варюшин:

Дальше, если она осуществляет деятельность без лицензии и принимает денежные средства, оказывает услуги, как минимум это осуществление такой же медицинской деятельности без лицензии, что она делать не может, договор они не заключают, но договор должен быть по оказанию платных услуг. Договор должен быть заключен между пациентом и медицинской организацией. Далее, может ли она оказывать услуги дистанционно, допустим, консультировать своего клиента, пациента после совершения медицинских вмешательств, операцией – конечно, нет.

О. Дружбинский:

Почему?

М. Варюшин:

Потому что должен быть очный прием.

О. Дружбинский:

Но первый прием был очным.

М. Варюшин:

Это неважно. Сейчас нет понятия «очный» или «заочный», есть просто консультации и приемы. Можно сказать, что можно консультировать и дистанционно, но это опять же при условии, что есть лицензия. При условии, что врач находится в кабинете, находящемся в медицинской организации, и он оказывает услугу пациенту, который идентифицирован. В остальных случаях это неоказание медицинской услуги.

Можно консультировать и дистанционно, но это опять же при условии, что есть лицензия.

О. Дружбинский:

А что это тогда?

М. Варюшин:

Непонятно что.

О. Дружбинский:

Значит, врач с января 2018 года может оказывать дистанционно услугу, но должен быть обязательно приписан к какому-то медицинскому учреждению?

М. Варюшин:

Да, конечно.

О. Дружбинский:

И если он ее оказывает из дома в 10 вечера или просто сидит дома, у него должно быть в договоре с его поликлиникой или медицинским учреждением прописано, что он может вести дистанционный прием, например, у себя дома на кухне?

М. Варюшин:

Дежурство на дому.

О. Дружбинский:

Так эта форма называется?

М. Варюшин:

Как вариант, дежурство на дому, других форм здесь нет. Можно ли заключить с врачом дистанционный договор? Этот вопрос мы тоже рассматривали, думаю, что нет. Можно принимать врачей дистанционно? Есть такая «дистанционная форма», я думаю, что нет. Действующее законодательство это не позволяет.

О. Дружбинский:

То есть врач обязательно должен прийти в клинику?

М. Варюшин:

Трудоустроиться.

О. Дружбинский:

Мы плавно переходим к инвестициям. Если мы себе представим некий медицинский центр, небольшой, в который вложены деньги, и медицинский центр говорит на всю страну, или, по крайней мере, на всю Москву: «Уважаемые врачи, если вы хотите законно предоставлять телемедицинские услуги, вы можете у нас зарегистрироваться. Мы с вами заключим договор, вы будете платить небольшую сумму за то, что вы числитесь у нас сотрудниками, и у вас будет договор на то, что вы оказываете медицинские услуги «дежурство на дому»». И пожалуйста, все можете к нам, 10 000 человек к нам запишется, и пускай они на дому оказывают услуги, зато в случае чего у нас есть договор, и они не какие-то левые врачи, а настоящие. Как Вам такая бизнес-идея? Мне ее недавно излагали.

М. Варюшин:

Как вариант, если по нормативам это подходит, если они получили лицензию и соответствуют требованиям.

О. Дружбинский:

Вы имеете в виду медицинской организации?

М. Варюшин:

Медорганизации, то есть они соответствуют требованию, в том числе по площадизации помещений, по количеству работников, то безусловно. Если медицинская организация соответствует лицензированным требованиям, то здесь не должно быть никаких проблем.

О. Дружбинский:

И то, что у нее оформлено 2000 врачей или 5, это не проблема?

М. Варюшин:

Вопрос опять же к требованиям – если количество врачей и площадь помещения достаточные.

О. Дружбинский:

На всякий случай уточняющий вопрос: если не было первого очного приема, это будет наказуемо для врача?

М. Варюшин:

Нет, не всегда. Новый закон вводит термин «очный прием». В составе рабочей группы мы предлагали внести некоторые разграничения – если есть очный прием, значит должен быть какой-то дистанционный прием, или, допустим, заочный прием. По логике вещей это так. Закон предусматривает несколько случаев, когда нужен очный прием. Вот очный прием нужен при корректировке лечения Очный прием нужен при назначении дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента, это второе. То есть предполагается, что нельзя ставить диагноз без очного приема, но диагностировать можно.

О. Дружбинский:

Я, к сожалению, не очень в этих терминах разбираюсь. Чем отличается?

М. Варюшин:

Отличается тем, что Вы собираете анамнез.

О. Дружбинский:

Диагностировать – это собирать?

М. Варюшин:

Да, но Вы не ставите диагноз. Вы не говорите человеку, что у него на самом деле, но Вы можете получить от пациента результаты анализов, провести их расшифровку, уточнение, провести оценку эффективности лечения, что очень важно, как второе мнение врача. Первый врач ставит диагноз, а Вы не корректируете лечение, но высказываете свое второе мнение, проводите оценку эффективности назначенного лечения. Это тоже можно делать без очного приема. Очный прием нужен только в строго оговоренных случаях.

О. Дружбинский:

Каких?

М. Варюшин:

Корректировка и дистанционное наблюдение.

О. Дружбинский:

А первый прием должен быть или нет?

М. Варюшин:

Первый прием должен быть, он должен быть очным, то есть первый прием – очный прием, второй может быть дистанционный.

Первый прием – очный прием, второй может быть дистанционный.

О. Дружбинский:

Вопрос, который мне все время задавал мой коллега Александр, я его хотел в самом начале процитировать. Вот как раз к нему и вернулись. Итак, есть сферы деятельности медицинских услуг и медицинской помощи, которая не очень нуждается в очных приемах. Давайте возьмем сферу психиатрии или психотерапии, где анализы, по сути, не нужны, и пациенту не нужно слушать сердце, мерить давление, брать кровь. Это просто личное общение, психотерапевтические и психиатрические приемы. Причем, что характерно, на том самом Западе, на который мы так часто ссылаемся, именно дистанционное предоставление такого рода услуг широко развито, порядка 80-90%. Люди не хотят идти на прием к психиатру по разным причинам. У нас до сих пор в стране, как Вы знаете, существовало некоторое предубеждение против психиатрии, и это еще с советских времен, карательная психиатрия. Ее все побаиваются, каждый человек думает: «Я приду, меня скрутят. Конечно, мы все немного «ку-ку», но там меня обязательно скрутят, потом доказывай, что ты не псих».

Никто не хочет никуда идти, хотя у людей бывают определенные проблемы с психикой, понимают, что чувствуют себя как-то не так, что не помешала бы консультация, есть проблемы, у человека депрессия, он не встает с дивана. Он не ест ничего, выглядит хуже и так далее. Ему надо помогать, но он ни в какой психдиспансер не пойдет. Он вообще никуда не пойдет, в лучшем случае, он еще говорить с тобой будет. В этой истории было бы неплохо по Skype или каким-то иным образом, чтобы с ним поговорил профессионал, специалист. Ну и, соответственно, если мы говорим про близкого человека, то можем заплатить деньги за эту консультацию. Пускай он задаст вопросы, может быть, даже мне, как близкому человеку больного пациента, сможет что-то посоветовать. Человек не всегда может приехать на очный прием. Если происходит заочный прием первым, накажут ли врача?

М. Варюшин:

Врача накажут, если он будет ставить диагноз, потом возникнет вопрос, нужно ли выписывать препараты, лекарства. Если он проводит консультации, не ставя диагноз, то это вполне нормально.

О. Дружбинский:

Я достаточно часто встречал в своей практике, в личной жизни, что врач часто ставит даже в очном приеме диагноз под вопросом «предполагается такой-то диагноз». Врачи все немного побаиваются ставить твердый диагноз, вот такая предположительно вероятность. Может быть написан диагноз «вероятно, здесь что-то такое»?

М. Варюшин:

Нет, возникает вопрос, как он этот диагноз поставил, то есть диагноз ставить нельзя.

О. Дружбинский:

Просто его не надо физически произносить?

М. Варюшин:

Я думаю, что да. Вся проблема заключается в отношении правоохранительных органов, контролирующих органов к этой деятельности. Опять же, эта боязнь ставить диагноз вызвана именно этими причинами. И есть же фраза «пишется для прокурора карты», на самом деле, электронная карта пишется не для прокурора, медицинская карта пишется, чтобы медицинская помощь оказывалась эффективно и не нужно было медицинскую документацию физически откуда-то доставать, чтобы карты не терялись, но до сих пор эта фраза проговаривается и звучит во многих речах даже депутатов.

Электронная карта пишется не для прокурора, медицинская карта пишется, чтобы медицинская помощь оказывалась эффективно и не нужно было медицинскую документацию физически откуда-то доставать, чтобы карты не терялись.

О. Дружбинский:

В данном случае врач, допустим, психиатр, прекрасно понимает диагноз, просто нам его не произносит и говорит варианты лечения?

М. Варюшин:

Я думаю, что постановка лечения дистанционно – это тоже не совсем правильно, не совсем законно. Для этого потребуется все-таки очный прием.

О. Дружбинский:

У нас бывает законно, не совсем законно, почти не законно, у нас всегда есть грани, но за что могут наказать, давайте мы поймем. Могут лишить лицензии медицинское учреждение, к которому врач приписан?

М. Варюшин:

Сложно, но возможно. Как одно из нарушений, как одно из последствий, да.

О. Дружбинский:

То есть может прийти из Росздравнадзора, что называется, «телега» на сленге?

М. Варюшин:

Я думаю, что да, от этого никто не избавлен, к сожалению, и врачи, которые консультируют очно, и врачи, которые консультируют дистанционно. Эта проблема есть всегда. Проблема заключается именно в части дистанционных консультаций, в том, что здесь есть определенные требования к идентификации. Вы говорите про Skype, это не совсем верно, потому что Skype не позволяет идентифицировать клиента, а у него на другом конце провода не его законный представитель, а тетя, дядя, брат, сестра, человек, который не может иметь доступ к врачебной тайне, а он находится там. Врач оказывает услугу, консультирует пациента, видит лицо, которое не является законным представителем, таким образом он нарушает требования о неразглашении врачебной тайны.

О. Дружбинский:

А за это как наказывают?

М. Варюшин:

Точно так же – административная ответственность, возможны и нарушения закона о персональных данных.

О. Дружбинский:

Эти все кары постигнут медицинской учреждение?

М. Варюшин:

Да, потом врача. Потом по принципу регресса врача.

О. Дружбинский:

Если врач не приписан к медицинскому учреждению, то это все ударит по нему. Здесь вероятность уголовного дела насколько высока?

М. Варюшин:

Я думаю, что при причинении вреда здоровью. Это очень тонкая грань, когда Вы даете консультацию, не ставя диагноз, но пациент может интерпретировать Ваши фразы, как постановку диагноза. То, как Вы пытаетесь, как врач, себя обезопасить, может навредить пациенту, а потом навредить и Вам, то есть врач, ставя диагноз под вопросом, не произнося слова «диагноз», дает понять пациенту, что у него именно это заболевание, а не иное, и лечить его надо так, а не иначе. И где здесь граница между самолечением и медицинской помощью, я, если честно, уже не вижу.

Врач, ставя диагноз под вопросом, не произнося слова «диагноз», дает понять пациенту, что у него именно это заболевание, а не иное, и лечить его надо так, а не иначе.

О. Дружбинский:

Да, один может сказать одно, другой трактовать совершенно иначе.

М. Варюшин:

Да, для этого закон и был принят, чтобы эти участники с рынка ушли, потому что они рынку мешают.

О. Дружбинский:

Еще раз давайте уточним этот момент, кто должен уйти?

М. Варюшин:

Пока не изменились требования к лицензии, пока врач не получает самостоятельно лицензию, если он не индивидуальный предприниматель, и после получения лицензии (если он ИП) он уже медицинская организация. Пока врач, как врач – самостоятельный субъект – не получает лицензию, ему на рынке нет места, как самостоятельному игроку, он должен быть в составе медицинской организации, и других вариантов быть не может. Если он «играет» самостоятельно, то он нарушает закон.

О. Дружбинский:

До 2018 года такая возможность была, и врач мог оказывать информационные услуги лично?

М. Варюшин:

Я скептически отношусь к термину «информационная услуга». Опять же, где та грань? Он оказывает медицинскую услугу, не нужно эти термины использовать, они прикрываются, но эти слова больно потом ударят по самому врачу. Либо оказывай их правильно, либо не оказывай их вообще.

О. Дружбинский:

Действительно, ведь есть еще понятие репутации, и если врач «вдолгую» идет, и это его профессия, и он довольно долго учился, то потом «что ж ты теперь не лечишь, а информируешь?»

М. Варюшин:

Врачи, насколько я понимаю, устроены в несколько медицинских организаций, в частных, государственных. Где-то дается им статус, где-то деньги. Безусловно, это так. Мы от этого никуда не уйдем. Медицинские организации будут оказывать услуги, и это продержится еще долгое время, так что не стоит надеяться на лицензирование врачей.

О. Дружбинский:

Давайте теперь про подводные камни для пациентов, которые получают телемедицинские услуги. Расскажите, что теперь ждет пациентов в связи с появлением такого закона?

М. Варюшин:

На самом деле, подводных камней для пациентов стало меньше. Наоборот, пациенту этот закон в радость. Единственное, что услуга может подорожать. Если мы говорим о том, как происходит идентификация пациента – это усиленная квалифицированная подпись, ЕСИА. Это деньги. И эти деньги, эти расходы будут заложены в стоимость телемедицинской услуги. Удорожание – да, если не найдут способ удешевить получение подписи. В остальном пациент даже выигрывает. С рынка уходят врачи, которые оказывают услуги без лицензий, и это уже свершившийся факт.

О. Дружбинский:

А будет ли их преследовать и администрировать государство?

М. Варюшин:

Насчет преследования, я думаю, это не ко мне вопрос.

О. Дружбинский:

Я просто консультируюсь с Вами.

М. Варюшин:

Я не знаю, будет ли политическая воля, будут ли какие-то громкие дела.

О. Дружбинский:

Я думаю, что с другой стороны, те, кто встанут на путь закона, я имею в виду медицинские учреждения в сфере телемедицины, они ведь сами будут заинтересованы своих левых конкурентов убирать.

М. Варюшин:

Да, сейчас как «Аронов и партнеры» участвуем в создании телемедицинской ассоциации, и вот как раз она будет призвана регулировать этот рынок. Так, по моему представлению, появится некий компенсационный фонд, который позволит компенсировать причиненный вред пациенту или убытки, причиненные пациенту; который будет изгонять с рынка недобросовестных участников телемедицины. И это очень важно, рынок должен быть саморегулируемый.

О. Дружбинский:

В некотором смысле это должен быть типа СРО строительного – саморегулируемая организация.

М. Варюшин:

Да.

О. Дружбинский:

Это немного другая сфера, вернемся к пациентам, им станет лучше благодаря закону.

М. Варюшин:

Да, лучше. Они смогут получать рецепты в электронном виде, выписки из карты в электронной форме, любую медицинскую документацию в электронной форме. Это существенно облегчит им жизнь. Более того, этот первичный прием, когда Вы приходите к врачу, и он Вас направляет на сдачу анализов, будет стоить существенно меньше, чем сейчас, потому что он будет дистанционный.

О. Дружбинский:

Необязательно, чтобы первый прием был очным? То есть какой-то из приемов?

М. Варюшин:

При постановке диагноза. Диагноз ставится на первом приеме, наблюдение назначается на очном приеме, а все остальное, допустим, первичный прием может быть проведен дистанционно. Это существенно удешевляет услугу.

О. Дружбинский:

Например, у пациента болит бок, он обращается дистанционно к врачу и говорит: «У меня болит бок».

М. Варюшин:

«Молодец, на анализы».

О. Дружбинский:

«Ты должен сделать вот это, пойди на УЗИ, сдай вот это, когда у тебя все будет собрано, тогда приходи».

М. Варюшин:

Да, все верно.

О. Дружбинский:

И это можно сразу сделать дистанционно, то есть не надо сначала стоять в очереди, брать талончик, платить за этот прием?

М. Варюшин:

Чтобы услышать «сдай общий анализ крови». А потом повторный прием, конечно, дешевле, потому что на первичном приеме врач не говорит ровным счетом ничего, кроме как направляет на анализы. Тем более врач может не закрывать этот прием, он может отслеживать получаемые анализы дистанционно, наблюдать за состоянием пациента с помощью различных медицинских изделий и фиксировать состояние здоровья пациента. И не нужно будет приходить очно к врачу.

О. Дружбинский:

То есть очно можно будет приходить только за диагнозом.

М. Варюшин:

А рецепты диабетикам? Это очень быстро и очень удобно – в электронной форме получить рецепт.

О. Дружбинский:

Совершенно верно. Если диагноз давным-давно поставлен, есть какие-то коррекции, уточняющие анализы и так далее.

М. Варюшин:

А второе мнение без очного приема. Врач в Москве, а пациент находится в Свердловске. Вот пожалуйста, он получает эту дистанционную консультацию в Свердловске.

О. Дружбинский:

Кстати, интересно, а врач может, например, поставить свой диагноз, врач второго мнения?

М. Варюшин:

В рамках корректировки лечения – да.

О. Дружбинский:

Пациент, например, в городе Пенза был на очном приеме, получил некий диагноз, у него есть набор документов, симптомы. Он отправляет это все дистанционно в Москву какому-то профессору. Дистанционно, сам не едет.

М. Варюшин:

Дистанционно, с использованием системы. Не просто так.

О. Дружбинский:

Да, конечно. Этот профессор ставит корректирующий диагноз без очного участия.

М. Варюшин:

Да, если он будет его лечащим врачом.

О. Дружбинский:

Но лечащий врач уже был в Пензе.

М. Варюшин:

Да, но он же может смениться.

О. Дружбинский:

Ну что ж, мы сегодня довольно много осветили интересных вопросов. У нас подходит эфир к концу. Спасибо Вам большое, Михаил, что Вы к нам пришли

М. Варюшин:

Спасибо Вам.

О. Дружбинский:

Я думаю, что мы будем еще с Вами встречаться, потому что закон только входит в силу. Будут дополнительные инструкции, дополнительные документы.

М. Варюшин:

Будет о чем поговорить.

О. Дружбинский:

Спасибо еще раз, что Вы сегодня к нам пришли. Друзья, программа «Инвестиции в медицину», которую сегодня вел Олег Дружбинский, канал «Mediadoctor», в гостях у нас сегодня был Михаил Варюшин, старший юрист бюро «Аронов и партнеры», специалист по медицинской тематике и очень хороший специалист в телемедицинской тематике, совершенно новом направлении, которое нас всех ждет с января 2018 года. Будьте здоровы и счастливы, не болейте. Всего доброго.