СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ ПРИ НЕЙТРОПЕНИИ
METHOD FOR DETECTION OF INFECTIOUS COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKAEMIA ACCOMPANYING NEUTROPENIA

Изобретение относится к медицине и касается раннего выявления инфекционных осложнений у больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) в период нейтропении.
Значительные успехи, достигнутые в лечении ОЛЛ в последние десятилетия, являются следствием оптимизации химиотерапевтических протоколов. В то же время одновременно с интенсификацией терапии наблюдается рост инфекционных осложнений, которые на сегодняшний день являются ведущей причиной летальности, не связанной с прогрессированием основного заболевания. Частота инфекционных осложнений при цитостатической терапии гемобластозов достигает 80% и более [9, 10].
9
9
9
Наиболее известным и хорошо охарактеризованным фактором риска развития инфекционных осложнений является нейтропения. Частота этих осложнений возрастает при снижении количества гранулоцитов менее 1.0×10/л и значительно увеличивается при уменьшении их количества до 0,5×10/л и менее [2, 11, 14]. При снижении нейтрофилов крови менее 0,1×10/л частота бактериемии достигает 20% [11]. У больных с гранулоцитопенией значительно возрастает вероятность колонизации и последующего инфицирования грибами [14].
Известно, что быстрое развитие инфекции у пациентов с онкогематологическими заболеваниями, в том числе и с ОЛЛ, обусловлено нарушениями, вызванными как самим заболеванием, так и иммуносупрессивным действием противоопухолевой терапии. Высокодозная интенсивная XT, а также применение кортикостероидов вызывают не только снижение количества нейтрофилов в периферической крови, что является фактором, предрасполагающим к развитию тяжелых инфекционных осложнений, но и разнообразные дефекты клеточного и гуморального иммунитета, функциональные дефекты нейтрофилов и других клеток, участвующих в ответе организма на инфекцию, усугубляя тем самым тяжесть инфекционных эпизодов (ИЭ) [2, 9, 11, 14].
Клинические проявления инфекционного процесса у больных гемобластозами, особенно в период нейтропении, крайне скудные. Хорошо известным, «классическим» признаком развития инфекции, единственным в 50-70% случаев, является лихорадка, появление которой свидетельствует о необходимости назначения антибактериальной терапии [10]. У 15,3% пациентов, получающих современную XT, по данным литературы, тяжелые инфекции не сопровождаются лихорадкой и протекают при нормальной температуре тела. Особенно часто инфекционные эпизоды (ИЭ) без лихорадки или с субфебрильной температурой наблюдались у больных, получавших глюкокортикостероиды на момент их развития или в анамнезе [2, 10, 14]. Следует отметить, что у онкогематологических пациентов существуют и неинфекционные причины гипертермии: сам лейкозный процесс, кровоизлияния в ткани, аллергические реакции, переливание компонентов крови [2, 11].
Отсутствие нейтрофильных лейкоцитов снижает выраженность тканевого воспаления. В части случаев фебрильной нейтропении выявить очаг инфекции при физикальном и инструментальном обследовании не удается [2, 11]. По данным разных авторов, обнаружить его возможно не более, чем у 30-50% больных, а выделить микроорганизмы из крови или других биосубстратов - еще реже, в 20-30% случаев [2, 10].
Ранними маркерами перехода локального очага в генерализованную инфекцию может служить повышение уровня белков острой фазы - БОФ. Наиболее объективным маркером наличия воспаления многие авторы считают С-реактивный белок (СРБ) [13, 15, 19, 20]. Вместе с тем, сведения литературы, в которых приводилась бы конкретная оценка информативности количества СРБ в качестве маркера воспалительного процесса, а также изменения его уровней в динамике при генерализации инфекции у больных острыми лейкозами - малочисленны [6, 7]. Этот белок синтезируется в основном гепатоцитами; его способны продуцировать также эндотелиоциты, Т-лимфоциты, клетки-киллеры и клетки рыхлой соединительной ткани; выработку СРБ регулируют первичные медиаторы воспаления, такие, как ИЛ-1β и ИЛ-6 [16].
При острых лейкозах лейкемические клетки, циркулирующие в периферической крови, вырабатывают большое количество цитокинов, в том числе провоспалительных [21], которые индуцируют синтез и секрецию БОФ. Это, естественно, может приводить к изменению выработки СРБ. Вопрос об использовании в практике клинико-диагностических лабораторий определения цитокинов как ранних маркеров воспаления в настоящее время является дискутабельным. Подавляющее число публикаций обсуждает применение их в качестве маркеров динамики сепсиса [3, 4, 5, 17, 18]; как ранние критерии инфекционного процесса в доступной нам литературе они не рассматриваются.
Таким образом, представляется актуальной разработка метода раннего выявления инфекции в отсутствии видимых очагов по уровню СРБ у больных ОЛЛ, что обеспечит своевременное назначение антибактериальных препаратов и улучшит результаты лечения.
В качестве прототипа использовали патент №2391671 «Способ определения ранних лабораторных маркеров генерализации инфекции у больных острым миелобластным лейкозом при нейтропении» [8], в котором для установления развития локализованной инфекции в генерализованную предлагается определять С-реактивный белок и при его уровне >0,131 г/л констатировать наличие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).
Недостатками прототипа являются следующие: 1) способ разработан для больных острым миелобластным лейкозом (ОМЛ); 2) это способ диагностики ССВО, но не более ранней верификации наличия инфекционного процесса.
Целью настоящего изобретения явилось достоверное определение значения уровня С-реактивного белка как раннего маркера инфекции у больных острым лимфобластным (ОЛЛ) лейкозом, находящихся в состоянии нейтропении, индуцированной цитостатическими препаратами, путем разделения больных на группы по наличию/отсутствию клинических признаков инфекции, определению у них уровней СРВ, установлению значения концентрации СРБ, позволяющего с наибольшей достоверностью диагностировать начало развития инфекционного процесса.
Поставленная цель достигается тем, что при ведении пациентов применяли ряд методов. Обследование больных включало общепринятый в гематологии перечень: клинический осмотр (в том числе ежедневное 2-х кратное измерение температуры тела, описание всех возможных очагов инфекции), общий и биохимический анализ крови, морфологическое, цитохимическое и иммунологическое исследование опухолевых клеток костного мозга, микробиологические исследования биологических субстратов. Уровень СРБ определяли с помощью биохимического анализатора «Hitachi 902» («Roche»), используя тест-системы фирмы «Roche».
Для оценки полученных результатов применяли программу «Statistica 6.1». Поскольку данные не подчинялись закону нормального распределения, их представляли с помощью медианы и размаха - минимального-максимального значений; вычисляли также 95%-ные референтные интервалы [1]. Для сравнения выборок использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Операционные характеристики (диагностическую чувствительность, специфичность и эффективность) полученного лабораторного критерия вычисляли в соответствии с Правилами оценки клинической информативности лабораторных тестов, изложенных в ГОСТ Р 53022.3-2008 [1, 12].
Технический результат - способ обеспечивает более точную и раннюю диагностику инфекционных осложнений, а также более четкий контроль эффективности антимикробной терапии у пациентов с ОЛЛ в состоянии нейтропении.
ПРИМЕР ОПИСАНИЯ СПОСОБА
Больная Я., 51 год, поступила в клинику ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России» 17.08.10 г. Диагноз: ОЛЛ, про-В-вариант, впервые выявленный. С 20.08.10 г. начала получать лечение по протоколу «ОЛЛ-2009». С 25.08.10 г. по 08.09.10 г. была в состоянии агранулоцитоза. За этот промежуток времени концентрацию СРБ определяли 5 раз; она изменялась в пределах от 1 до 8 мг/л. Очагов инфекции и лихорадки в этот период не наблюдалось.
Больной З., 40 лет, поступил в клинику ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России» 20.10.08 г. Диагноз: ОЛЛ, пре-В-клеточный вариант, высокий риск, впервые выявленный. С 21.10.08 г. начал получать лечение по протоколу «ОЛЛ-2005». С 22.10.08 г. развился агранулоцитоз.
31.10.08 г. СРБ 8 мг/л, температура тела в норме, очаги инфекции отсутствуют.
06.11.08 г. появилась лихорадка 37,7°C.
07.11.08 г. уровень СРБ 30 мг/л, больному были назначены антибактериальные и противогрибковые препараты. 08.11.08 г. температура тела достигла 39,2°C, высев из крови S.faecalis.
10.11.08 г. уровень СРБ 68 мг/л, температура тела 37,2°C. Больному скорректировали антибактериальную терапию.
14.11.08 г. уровень СРБ 19 мг/л, температура тела 37,6°C.
16.11.08 г. температура тела нормализовалась, больной вышел из агранулоцитоза, СРБ был 13 мг/л, а 18.11.08 г. - 5 мг/л.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В динамике обследовали 26 больных ОЛЛ. Их возраст составил 16-70 лет (медиана - 42 года); мужчин было 13, женщин 13.
Лечение больных проводилось по протоколам: ОЛЛ-2005, ОЛЛ-2009, ОЛЛ-МБ-2008. Поскольку препарат L-аспарагиназы, применяемый для лечения ОЛЛ, нарушает синтез белков, и может влиять на продукцию СРБ, в исследование не включали данные больных, получающих его.
9
9
Критерием внесения результатов определения СРБ в данное исследование было наличие у больного состояния агранулоцитоза или нейтропении (количество лейкоцитов менее 1,0×10/л, либо гранулоцитов менее 0,5×10/л), развившееся на фоне цитостатической терапии.
У всех пациентов на том или ином этапе лечения развивались инфекционные осложнения разной степени тяжести: язвенные стоматиты, мукозиты, острые распираторные заболевания (ОРЗ), энтеропатия, лихорадка без видимого очага инфекции, острая пневмония, сепсис. При этом у большинства больных наблюдали сочетание инфекционных очагов. Пациентов с полиорганной недостаточностью (ПОН) и септическим шоком в исследование не включали.
Уровни СРБ определяли у больных ОЛЛ, находящихся в состоянии индуцированной нейтропении на всех этапах лечения, при развитии у них инфекционных осложнений и без них (таблица 1). Между полученными выборками были выявлены значимые различия: р<0,001.
Анализ операционных характеристик метода определения СРБ у больных ОЛЛ в период нейтропении показал, что диагностическим критерием разделения для лиц без инфекционных осложнений и с таковыми может служить уровень СРБ 11 мг/л. При этом диагностическая чувствительность (ДЧ) составляет 88%, диагностическая специфичность (ДС) - 96%, а диагностическая эффективность (ДЭ) метода - 92%.
Таким образом, у больных ОЛЛ в период нейтропении уровень СРБ≤11 мг/л свидетельствует об отсутствии инфекции, а>11 мг/л - является критерием начального этапа ее развития.
Таблица 1
Уровни СРБ у больных ОЛЛ в состоянии нейтропении
Показатель
группа 1 (без инфекции)
группа 2 (с инфекцией)
СРБ, мг/л
Медиана
2
42
Размах
0-15
0-368
95%-ный референтный интервал
0-12
0-313
Количество наблюдений
48
51
Количество лейкоцитов, ×10<sup>9</sup>/л
0,1-2,30
0,1-1,70
Количество гранулоцитов, ×10<sup>9</sup>/л
0,0-0,8
0,0-0,5
Температура тела, °C
36,5-37,0
36,0-40,2
(медиана - 36,6)
(медиана 37,3)
Руководствуясь полученными результатами, мы считаем, что мониторинг концентрации СРБ у больных ОЛЛ должен быть обязательным. Это необходимо для более точной и ранней диагностики инфекционных осложнений, а также более четкого контроля эффективности антимикробной терапии у пациентов в состоянии нейтропении.
ЛИТЕРАТУРА
1. ГОСТ Р 53022 (2008) Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 3. Правила оценки клинической информативности лабораторных тестов.
2. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Варлан Г.В. Фебрильная нейтропения. Рациональные подходы к профилактике и лечению // Инфекции в онкологии / под ред. М.И. Давыдова, Н.В. Дмитриевой. - М.: Практическая медицина, 2009. - 472 с.
3. Козлов, В.К. Дисфункция иммунной системы в патогенезе сепсиса: возможности диагностики [Текст] / В.К. Козлов // Цитокины и воспаление. - 2006. - №2. - С.15-28.
4. Косякова, Н.И. Дисбаланс продукции цитокинов у больных тяжелым хирургическим сепсисом [Текст] / Н.И. Косякова, С.В. Прохоренко, И.Р. Прохоренко // Иммунология. - 2005. - №5. - С.319-321.
5. Малыш, И.Р. Профиль цитокинов в динамике посттравматического периода у пострадавших с тяжелой политравмой [Текст] / И.Р. Малыш, В.К. Козлов, Л.В. Згржебловская // Украин. журн. экстремальн. мед. - 2005. - №3. - С.66-77.
6. Маркеры развития синдрома системного воспалительного ответа у больных острым миелобластным лейкозом в состоянии нейтропении [Текст] / С.Г. Владимирова, Г-Н. Мустафина, Л.Н. Тарасова [и др.] // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. - Материалы всерос. науч.-практ. конф. - Киров. - 2010 - С.207-208.
7. Мустафина, Г.Н. Состояние эндотелия и гемостаз у больных острым миелобластным лейкозом при проведении химиотерапии и инфекционных осложнениях [Текст]: автореф. дис.… канд. мед. наук: 14.00.29 / Мустафина Гульзада Нургаязовна. - СПб., 2009. - 24 с.
8. Патент №2391671 (заявка от 09.06.2008 г.) «Способ определения ранних лабораторных маркеров генерализации инфекции у больных острым миелобластным лейкозом при нейтропении» // ФГУ «КНИИГиПК Росмедтехнологий». Тарасова Л.Н., Владимирова С.Г., Мустафина Г.Н., Черепанова В.В.
9. Поддубная И.В., Ларионова В.Б., Бабичева Л.Г. Инфекции у больных гемобластозами // Инфекции в онкологии / под ред. М.И. Давыдова, Н.В. Дмитриевой. - М.: Практическая медицина, 2009. - 472 с.
10. Программное лечение лейкозов [Текст] / под ред. В.Г. Савченко. - ГНЦ РАМН, 2008. - 488 с.
11. Птушкин В.В., Сидоренко С.В. Учебно-методическое пособие для врачей «Лечение и профилактика инфекции у больных с нейтропенией». - М. 2000 г. - 50 с.
12. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA [Текст] / О.Ю. Реброва. - М.: Медиа Сфера, 2002. - С 247-251.
13. Роль гуморальных маркеров активности воспаления в оценке адекватности стартовой антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии [Текст] / А.Ф. Шепеленко, В.Л. Хацкевич, О.А. Лищенюк [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2005. - №1. - С.25-30.
14. Румянцева Ю.В., Тимофеева В.Н., Мансурова Е.Г. и др. Факторы риска развития тяжелых инфекционных осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями // Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии. - 2010. - Т.9, №1. - С.22-31.
15. Тарасова, Л.Н. С-реактивный белок как маркер инфекции у больных острым миелобластным лейкозом [Текст] / Л.Н. Тарасова, В.В. Черепанова, Г.Н. Мустафина, С.Г. Владимирова // Гематология и трансфузиология. - 2009. - №5. - С.27-31.
16. Титов, В.Н. С реактивный белок: физико-химические свойства, методы определения и диагностическое значение [Текст] / В.Н. Титов, О.П. Близнюков // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №4. - С.3-9.
17. Фактор некроза опухоли, интерлейкин-6, эндотоксин и прокальцитанин при септическом шоке у больных с опухолевыми заболеваниями системы крови [Текст] / Г.М. Галстян, А.Л. Берковский, В.А. Зуева [и др.] // Терапевтический архив. - 2002. - №7. - С.56-61.
18. Carrigan, S.D. Toward Resolving The Challenges of Sepsis Diagnosis [Text] / S.D. Carrigan, G. Scot, M. Tabrizian // Clinical Chemistry. - 2004. - Vol.50, №8. - P.1301-1314.
19. Danesh, J. C-reactive protein and coronary disease: is there a causal link? [Text] / J. Danesh, M.B. Pepys // Circulation. - 2009. - Vol.120. - P.2036-2039.
20. Fever in emergency department: screening for severe disease [Text] / L.J.V. San Martin, R.J.M. Casas, R.O. Mateo [et al.] // Rev. Clin. Esp. - 2008. - Vol.208, №3. - Р.130-134.
21. Kwaan, H.C. Double Hazard of Thrombophilia and Bleeding in Leukemia [Text] / H.C. Kwaan // Hematology. - 2007. - №1. - Р.151-158.