Искусственное прерывание беременности и его влияние на репродуктивную систему

УДК 618.39 : 612.62

ИСКУССТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ СИСТЕМУ

В.Н. Покусаева., И.М. Майорова A.M. Зеньков

Смоленская государственная медицинская академия, Департамент Смоленской области по здравоохранению

Ухудшение демографической ситуации в России на протяжении последних десятилетий требует проведения как социальных, так и медицинских мероприятий, направленных на увеличение рождаемости, снижение показателей заболеваемости и смертности населения. Одно из основных направлений в решении этой проблемы - улучшение репродуктивного здоровья. Репродукция, в свою очередь, напрямую связана с регуляцией рождаемости, то есть предохранением от нежелательной беременности (контрацепция) или, в случае ее наступления, ее прерыванием (искусственный аборт).

Практика развитых европейских стран доказывает, что внедрение в широкую практику современных контрацептивных средств позволяет значительно уменьшить число абортов. Однако в России в силу различных причин экономического, медицинского, социального характера аборт до настоящего времени остается одним из основных методов регулирования рождаемости. Число незапланированных беременностей, большая часть из которых оказывается нежеланными, в нашей стране составляет до 66% ( 4, 13 ).

Число абортов, ежегодно производимых в мире, не имеет тенденции к уменьшению и составляет от 30 до 53 млн., то есть каждая четвертая беременность заканчивается искусственным абортом. В России ситуация выглядит следующим образом. Общее число абортов за последние 10-15 лет снизилось в 2 раза - с 4 млн. в 1990 г. до 1,5-2 млн. в 2004г. ( 3, 9 10, 12 ). Отмечается положительная динамика в изменении таких показателей, как число абортов на 1000 женщин детородного возраста (со 114 в 1990 г. до 49 в 2002 г.) и на 100 живорождений (с 205 до 139 соответственно). Однако этот прогресс не вселяет особого оптимизма. Во-первых, не все аборты регистрируются Госкомстатом, так как большинство негосударственных медицинских учреждений представляют данные, не всегда соответствующие действительности. Во-вторых, что более важно, доля абортов среди общего числа беременностей остается по-прежнему высокой и почти в 10 раз превышает таковую по сравнению с развитыми странами (соответственно 58,2 и 5,6-19) ( 8 ). 3 из 5 беременностей заканчиваются абортом. И хотя этот показатель ниже, чем в прошлые годы, но происходит это на фоне снижения числа родов, что, естественно, отрицательно сказывается на демографических показателях ( 11, 15 ). В-третьих, вклад аборта в структуру материнской смертности, несмотря на внедрение новых технологий, остается достаточно высоким ( 11, 17, 20, 23 ). Кроме того, до сих пор щадящие методи-

ки прерывания беременности используются сравнительно редко, их доля в общем числе абортов не превышает 25% ( 6, 19, 21 ). Еще один тревожный факт -каждая десятая прерывает первую беременность, и этот показатель не меняется на протяжении последних десятилетий. Беспокоит высокий показатель абортов среди детей и подростков - до 80% нее достигших совершеннолетия в случае наступления беременности прерывают ее, и на долю абортов в этой категории приходится до четверти всех производимых в стране абортов ( 6 ).

Вероятность искусственного аборта увеличивается с возрастом пациентки: до 20 лет к искусственному прерыванию беременности прибегали 10-15%, к 25 годам этот показатель увеличивается до 30%, а к 30 - до 80%. Особые опасения вызывает то, что часто женщины прибегают к искусственному аборту неоднократно. В среднем к концу репродуктивного периода на каждую женщину в конце XX века приходилось 3,6 аборта, а в последние годы - 2,3 ( 8, 22 ).

Реализация проекта «Укрепление комплексной системы охраны репродуктивного здоровья населения Смоленской области» в 2001-04 гг. позволила добиться положительных сдвигов. При сравнении показателей 2003 и 2005 гт. очевидно снижение числа абортов, как абсолютного (с 12241 до 11668), так и в пересчете на 1000 женщин фертильного возраста (с 41,9 до 38,8). Значительно уменьшился показатель числа абортов на 100 родов: в 2003 г. он составлял 141,6, а в 2005г. - 124,3. Однако нужно учесть, что приведенные статистические показатели могут отличаться от фактических, так как в них не учтены аборты, произведенные в негосударственных лечебных учреждениях. Кроме того, проблемой остаются аборты в возрастной группе до 14 лет, на долю которых приходится до 20%. К сожалению, медленными темпами растет доля медикаментозных абортов, точное число которых установить довольно сложно, так как большая их часть производится коммерческими учреждениями ( 5 ).

Касаясь вопроса последствий искусственного прерывания беременности, нужно отметить, что даже если оно производится в лечебном учреждении опытным врачом, имеется высокий риск развития различных осложнений. На их частоту влияют срок беременности, методика проведения аборта, соматическое здоровье и анамнез женщины. Заболеваемость при искусственном аборте, по литературным данным, составляет от 1,5 до 32,0%. Смертность колеблется от 1,2 до 4,1 на 100 000 абортов, составляя в структуре материнской смертности 25-50% (2,3, 12, 17,23 ).

Согласно принятой ВОЗ классификации все осложнения после искусственного прерывания беременности делят на ранние и поздние, или отдаленные. Ранние, в свою очередь, могут быть непосредственными, возникающими во время операции или в период выздоровления, и отсроченными, в течение первого месяца после вмешательства ( 2 ).

Непосредственно во время аборта осложнения возникают относительно редко: кровотечения - 1,5-4,3%, перфорация матки - до 0,2% ( 4, 12 ). Это, вероятно, связано с улучшением техники операции и оказываемого анестезиологического пособия. Помимо перечисленных, к ранним осложнениям относятся травма шейки матки, инфицирование органов малого таза, неполное удаление плодного яйца, тромбоэмболия, осложнения со стороны психического состоя-

ния и реакции на анестезию. Депрессивное состояние, вызванное стрессом в связи с оперативным вмешательством, наблюдается у каждой десятой пациентки. Некоторые авторы считают, что депрессия обусловлена обычно не абортом, а его септическими осложнениями или провокацией обострения существующего психического заболевания. Тем не менее психическая травма вследствие операции на половых органах может вызывать ряд эмоциональных нарушений с развитием психастении, навязчивых состояний ( 1 ). Увеличение возбудимости ЦНС в ближайшие месяцы после аборта способствует развитию или прогресси-рованию дистонии. Вероятность нарушений увеличивается при неадекватном обезболивании во время операции, наличии стрессовых ситуаций (недоброжелательность персонала, административная волокита, проблемы в семье) ( 4 ).

Отмечаемое в последнее время снижение количества послеабортных осложнений в результате внедрения в практику медикаментозных и мини-абортов, привело к тому, что часть женщин воспринимает данный метод прерывания беременности даже как альтернативу использования контрацепции. В то же время частота отдаленных последствий, являющихся одной из основных причин нарушений репродуктивной функции, соматического здоровья и даже инвалидиза-ции женщин, не имеют значимой тенденции к снижению и встречаются у 3035% женщин. Каждая третья пациентка, страдающая гинекологическими заболеваниями, в прошлом перенесла искусственный аборт (7, 14, 16, 18 ).

Отсроченные осложнения аборта: повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и цервикального канала с формированием истмико-цервикальной недостаточности и невынашивания беременности; повреждение и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, приводящие к нарушению имплантации и возникновению аномалий развития плода; нарушение проходимости маточных труб с развитием бесплодия или внематочной беременности; изоиммунизация при резус-несовместимости; психогенные расстройства.

Наиболее частые осложнения искусственного аборта - воспалительные заболевания (до 20%) и гормональные нарушения (до 40% и более) (11, 17, 18 ). Следствием этих тесно взаимосвязанных между собой осложнений являются последующие нарушения менструального цикла, формирование спаечного процесса в малом тазу и внутриматочных синехий. По данным В.И. Кулакова (2002), более половины пациенток, страдающих бесплодием, имели в анамнезе аборты, тогда как в популяции этот показатель не превышает 6%. У 2,9-4,6% пациенток последующая беременность бывает внематочной ( 6, 7 ).

Большое влияние на частоту послеабортных осложнений оказывают методика и срок прерывания беременности. Так, после аборта, проводимого методом вакуум-аспирации при беременности малого срока, все осложнения встречаются значительно реже, чем после выскабливания слизистой матки ( 21). После абортов, произведенных во втором триместре, осложнения возникают в 3-5 раз чаще, чем в первом ( 3 ).

Резко возрастает вероятность осложнений по мере увеличения числа абортов в анамнезе: риск осложнений при наличии 1-2 абортов составляет 34%, 3 - до 18-20%, а при 6-7 абортах составляет все 100% (9). Повторные

аборты, каждый из которых сопровождается «гормональным ударом», приводят к накоплению возникающих изменений в эндокринной, иммунной, нервной и других системах ввиду внезапного нарушения процессов адаптации. В итоге формируются хронические эндокринные нарушения с развитием прогестерон-дефицитных состояний, способствующих нарушению механизмов регуляции клеточного роста и дифференциации, ухудшению иммунного статуса организма с развитием патоморфологических изменений в репродуктивных органах. Доказано увеличение риска развития дисгормональных заболеваний и рака молочных желез у женщин, имеющих в анамнезе три искусственных аборта и более. Повторные искусственные аборты могут явиться причиной последующего патологического течения климактерического периода ( 14 ).

Около трети женщин, в том числе 90% нерожавших, решившихся на прерывание беременности, в последующем желают иметь детей. В течение первых двух лет после аборта повторная беременность наступает у половины пациенток (10). Многие отечественные и зарубежные авторы считают, что беременность после искусственного аборта протекает более осложненно. Чаще, чем в популяции отмечается невынашиванием и недонашиванием, которое может быть обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью в результате травмы при хирургическом вмешательстве, а также травмой базального слоя эндометрия и перешейка и шейки матки, образованием внутриматочных си-нехий, возникновением воспалительных процессов и эндокринных нарушений. Перенесенный искусственный аборт увеличивает вероятность самопроизвольных выкидышей в 2 раза, а преждевременных родов в 1,5-4 раза. В наибольшей степени отрицательное влияние искусственного аборта на состояние здоровья женщины выражено в течение первого года после операции, а также при проведении хирургического аборта путем кюретажа. Так, по данным ВОЗ (1980), преимущественное использование кюретажа увеличивает показатель невынашивания в 3 раза, в то время как влияния вакуум-аспирации на частоту прерывания беременности не отмечено. Кроме того, имеется зависимость частоты угрозы прерывания беременности от количества абортов в анамнезе. По их данным, частота досрочного прерывания беременности увеличивается при наличии в анамнезе 3 и более абортов ( 2, 4, 11, 14, 16, 19, 21, 24 ).

Небезразлично влияние аборта на частоту возникновения гестозов при последующих беременностях, что связывают с изменениями в гипоталамо-гипофизарной системе, тормозящими развитие приспособительных реакций при вновь возникшей желанной беременности. Частота и тяжесть гестозов прямо пропорциональна количеству абортов в анамнезе ( 14,15 ).

Дистрофические изменения эндометрия и неполноценность гаметы при неполном созревании ооцита после искусственного аборта нередко приводят к патологической плацентации и формированию первичной плацентарной недостаточности. Гистологическое исследование плацент показало, что нарушение проницаемости соединительной ткани плаценты у женщин с абортами в анамнезе коррелирует с количеством абортов ( 2 ).

Предшествующие наступлению беременности гормональные нарушения, изменение структуры миометрия после перенесенных абортов являются предпосылкой для возникновения осложнений в родах. По сравнению с перво-беременными течение родов у повторнобеременных первородящих осложняется в 2-2,5 раза чаще: возрастает вероятность развития аномалий родовой деятельности, разрывов матки, нарушения течения последового периода, увеличивается продолжительность родов. У женщин с 2 и более искусственными абортами осложнения встречаются чаще, чем у первородящих или имеющих в анамнезе только 1 аборт ( 16,20 ). Следствием этого является высокая частота оперативного родоразрешения, которое проводится в 2-3 раза чаще, чем у пер-вобеременных ( 12).

Искусственное прерывание беременности способствует неблагоприятному течению послеродового периода, развитию послеродовых заболеваний общего и местного характера (4 ).

Результатом осложненного течения беременностей и родов, патологических изменений в плаценте при последующих беременностях является нарушение внутриутробного роста и развития плода, нарушению его адаптации в процессе родового акта и в постнатальном периоде.

Перинатальная смертность в группе первородящих с искусственными абортами в анамнезе в 1,5 раза выше, чем у первобеременных. Имеются данные о возрастании перинатальной и ранней неонатальной смертности с увеличением числа абортов в анамнезе. Так, при наличии одного аборта перинатальная смертность составляет 22,4%0, а при 2 и более - 36,2-53,6%0. Такая же тенденция имеется и для ранней неонатальной смертности. Из патологических состояний у новорожденных чаще других встречаются нарушения мозгового кровообращения различных степеней тяжести, кефалогематомы, недоношенность, неврит п. radialis, пневмония, переломы ключицы. Риск рождения детей с низкой массой тела возрастает в 2 раза, а с очень низкой (до 1000 г) - в 2-5 раз даже при наличии в анамнезе одного аборта. ( 2, 4, 6, 22, 23 ).

Таким образом, несмотря на определенные позитивные сдвиги в динамике общего числа абортов, искусственное прерывание беременности в Смоленской области, как и в целом по России, остается одним из основных методов регуляции рождаемости. Борьба с негативными последствиями абортов должна проводиться по нескольким направлениям. Во-первых, предупреждение нежеланной беременности путем внедрения эффективных доступных средств контрацепции. Во-вторых, внедрение новых технологий прерывания беременности с использованием медикаментозного и «мини»-аборта. В третьих, профилактика осложнений послеабортного периода и реабилитационные мероприятия с обеспечением контрацепции с целью профилактики повторных абортов.

Литература

1. Бакулева Л.П., Гатина Г.А., Кузьмина Т.И., Соловьева А.Д. Состояние вегетативной нервной системы после искусственного прерывания беременности в I триместре. \\ Акуш. и гин. 1990,- № 4,- С.- 60-64.

2. Каримова Ф.Д. Профилактика осложнений артифициального аборта.\\ Акуш. и гин. 2001.- № 2.- С.- 55-56.

3. Кулаков В.И. Планирование семьи в Европе. 1996,- № 2.- С.- 15-8.

4. Ледина А.В., Куземин А.А. Искусственный аборт и его последствия .\\ РМЖ. - 1998.-№6 (15).- С.- 34-37.

5. Отчеты департамента по здравоохранению Смоленской области за 20012005 гг.

6. Радзинский В.Е., Семятов С.М. Реабилитация репродуктивного здоровья после хирургического аборта.\\ РМЖ.- 2006.- № 8 (1).- С.- 20-22.

7. Ревазова Ф.С. Контрацепция и сексуальное здоровье женщины. \\Гинеколо-гия. - 2005.- № 11 (5).-С.- 5-8.

8. Российский статистический ежегодник 2002: Стат. сб./ Госкомстат России. М., 2002,- С,- 246

9. Савельева И.С. Комбинированная оральная контрацепция как профилактика аборта и лечение его осложнений.\\ Гинекология.- 2002.- № 4 (3).- С.- 107-11.

10. Сакевич В. Аборт или контрацепция: что выбирают российские женщины? \\ Планирование семьи,- 2004,- № 1,- С.- 26-29.

11. Саччи И., Савельева И.С. Вопросы планирования семьи -неотъемлемый компонент улучшения репродуктивного здоровья женщин. Интегрированный подход проекта'Мать и дитя'. \\ Гинекология.-2006,-№ 5 (4).-С.- 19-22.

12. Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная контрацепция.- М.: Триа-да-Х, 1998.

13. Тенденции изменения состояния репродуктивного здоровья женщин в Восточной Европе и Евразии (данные Population Reference Bureau, США, сентябрь 2003). \\ Планирование семьи.- 2004,- № 1.- С.- 4-11.

14. Ткаченко JLB. Факторы риска для возникновения нарушений репродуктивной функции. \\ Журн. акуш. и женских бол. СПб.- 2000,- № З.-С.- 36-9.

15. Ткаченко Л.В., Раевский А.Г. Основные пути профилактики абортов и их осложнений. \\ Гинекология.- 2004.- № 6 (3).- С.- 41-44.

16. Шаршенов А.К., Рыбалкина Л.Д., Рыскельдиева В.Т., Тургунбаева З.А. Гинекологическая заболеваемость и нарушение репродуктивной функции у женщин в зависимости от метода регуляции рождаемости.\\ Гинекология.- 2004.- № 6(6).- С.- 13-14.

17. Bullough С, Meda N, Makowiecka К, Ronsmans С, Achadi EL, Hussein J. Current strategies for the reduction of maternal mortality.W BJOG. 2005; 112(9): 1180-8.

18. Charonis G, Larsson PG.Use of pH/whiff test or QuickVue Advanced pH and Amines test for the diagnosis of bacterial vaginosis and prevention of postabortion pelvic inflammatory disease. \\ Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85(7): 837-43.

19. Flett GM, Templeton A. Surgical abortion. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002; 16 (2): 247-61.

20. Ganatra B, Johnston HB. Reducing abortion-related mortality in South Asia: a review of constraints and a road map for change. \\ J Am Med Womens Assoc. 2002; 57 (3): 159-64.

21. Keder LM Best practices in surgical abortion. \\ Am J Obstet Gynecol. 2003; 189 (2): 418-22.

22. Kero A, Lalos A Increased contraceptive use one year post-abortion.W Hum Re-prod. 2005; 20 (11): 3085-90.

23. Tsu VD. Appropriate technology to prevent maternal mortality: current research requirements. \\BJOG. 2005; 112(9): 1213-8.

24. Varli IH, Lindelius A, Bergstrom M.Ts preoperative vaginal cleansing necessary for control of infection after first trimester vacuum curettage? \\ Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84 (7): 650-3.