Рак щитовидной железы в структуре одноузловой эутиреоидной патологии

онкология

В.В. ХАЗИЕВ

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТРУКТУРЕ ОДНОУЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ

ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В. Я. Данилевского Национальной Академии медицинских наук Украины», г. Харьков,

Украина

Цель. Провести ретроспективный анализ распространенности рака щитовидной железы среди пациентов, прооперированных по поводу узловой тиреоидной патологии.

Материал и методы. С целью изучения особенностей распространенности различных форм одноуз-ловой патологии и рака щитовидной железы за 1985-2010 годы из 25000 пациентов с различными формами узловой патологии было отобрано и проанализировано 5350 историй болезни пациентов, у которых клинически и морфологически подтверждено одноочаговое поражение доброкачественного или злокачественного характера при отсутствии аутоиммунного процесса и нарушений тиреоидной функции. Для определения тенденции данных и дальнейшего прогнозирования использовалось построение логарифмической линии тренда с вычислением квадрата смешанной корреляции R2 (регрессионный анализ).

Результаты. Обнаружена высокая частота рака щитовидной железы среди одноузловой эутиреоидной патологии. Пациенты с узловым зобом составили 87,33%, тиреоидный рак — 12,67% (соотношение 7:1). Общее соотношение количества мужчины/женщины составило 1:11,73 для одноузлового зоба и 1:3,89 для рака щитовидной железы. выявлена высокодостоверная тенденция к увеличению доли мужчин среди пациентов с одноузловым эутиреоидным зобом и тиреоидным раком в период 1985-2010 гг. В патоморфологической структуре доброкачественных одноузловых новообразований преобладали одиночные узлы коллоидного строения (64,77%) и фолликулярные аденомы (24,55%). Злокачественная одноузловая патология в большинстве случаев была представлена папиллярным (65,19%) и фолликулярным раком (29,79%). Формы рака без повреждения лимфатической системы и отдаленных метастазов суммарно составили 76,84%.

Заключение. Высокая частота рака щитовидной железы у пациентов с одноузловой патологией и преобладание «малых» форм свидетельствует о необходимости расценивать наличие узлового новообразования как фактора онкологического риска особенно у мужчин.

Ключевые слова: щитовидная железа, узловой зоб, рак щитовидной железы

Objectives. To carry out a retrospective analysis of the thyroid cancer prevalence in patients operated on for thyroid nodular pathology.

Methods. To investigate the prevalence peculiarities of various forms of the single-nodular pathology and thyroid cancer during 1985-2010 yrs. 25000 patients with different forms of nodular pathology were selected and 5350 case-histories of patients with clinically and morphologically confirmed single-focal benign or malignant lesion without autoimmune process and disturbances of the thyroid function have been analyzed. The building of logarithmic trend line with the calculation of the coefficient of determination R2 (regression analysis) has been used to identify tendency data and prognostication.

Results. High frequency of thyroid cancer in euthyroid single-nodular pathology has been detected. Patients with the single-nodular goiter made up 87,33%, with the thyroid cancer — 12,67% (ratio 7:1). The overall ratio of male/female for the single-nodular goiter composed 1:11,73 and 1: 3,89 for thyroid cancer. A highly reliable tendency of increase in the proportion of males among patients with the single-nodular euthyroid goiters and thyroid cancer was revealed in the period of 1985-2010 yrs. Single colloidal structures (64,77%) and follicular adenomas (24,55%) dominated in the pathologic structure of benign single-nodular growth. Single-nodular malignant pathology was presented by papillary (65,19%) and follicular carcinomas (29,79%) in the majority of cases. Forms of thyroid cancer without damaging of the lymphatic system and distant metastases made up 76,84% summarily.

Conclusions. High frequency of thyroid cancer in patients with single-nodular pathology and the prevalence of "small" forms demonstrate the need to regard the presence of nodular growth as a cancer risk factor especially in men.

Keywords: thyroid gland, nodular goiter, thyroid cancer

Novosti Khirurgii. 2013 Sep-Oct; Vol 21 (5): 65-70

Thyroid cancer in the structure of euthyroid single-nodular pathology

V.V. Khaziev

Введение

Проблема одноузлового эутиреоидно-го зоба (ОЭЗ) традиционно ассоциируется с проблемой рака щитовидной железы (РЩЖ). Стандартизованный показатель заболеваемо-

сти РЩЖ в различных странах мира варьирует от 0,8 до 9,4 случая на 100 тыс. населения в год среди женщин и от 0,6 до 2,6 случая — среди мужчин [1, 2].

В Украине в 2005 году под наблюдением находился 22 331 пациент с РЩЖ (47,1 на 100

тыс. населения), а в 2010 году — 32 018 (69,9 на 100 тысяч населения). В сравнении с 2005 г. число пациентов с РЩЖ увеличилось на 43,37%, показатель распространенности составил 5,68 на 100 тыс. населения, а темпы прироста рЩЖ за последние десятилетия значительно превышали показатели других онкологических заболеваний [3].

Неуклонный рост заболеваемости РЩЖ обусловлен, в первую очередь, ранним выявлением заболевания. Это подтверждают данные эпидемиологических исследований, свидетельствующие о смещении за последние десятилетия клинического спектра опухолей в сторону группы низкого клинического риска. Очевидно, что РЩЖ присутствует в популяции значительно чаще, чем он выявляется по данным инструментальных исследований. Частота выявления РЩЖ на фоне узлового зоба или как самостоятельного узлового новообразования, по данным разных авторов, составляет от 1,7 до 88% [4, 5, 6]. Учитывая тот факт, что в украине ежегодно выполняется 10-12 тысяч операций на ЩЖ, а из них более 2 тысяч по поводу РЩЖ, выбор оптимальной диагностической и лечебной тактики для пациентов с диагнозом «узловой зоб», несмотря на обманчивую простоту, является одной из самых сложных задач современной эндокринной хирургии [7, 8, 9]. В связи с этим особо ценными были бы данные о частоте РЩЖ у пациентов с предварительным диагнозом од-ноузлового нетоксического зоба.

Цель исследования: провести ретроспективный анализ распространенности рака щитовидной железы среди пациентов, прооперированных по поводу узловой тиреоидной патологии.

Материал и методы

дилось более 25000 пациентов с различными формами узловой патологии ЩЖ. Всем пациентам на догоспитальном этапе на основании данных объективного исследования, УЗИ ЩЖ, тонкоигольной аспирационной пункци-онной биопсии, исследования гормонального фона был установлен предварительный клинический диагноз «Одноузловой/ многоузловой эутиреоидный зоб» или «Рак щитовидной железы».

С целью изучения особенностей распространенности различных форм одноузловой патологии и рЩЖ было отобрано и проанализировано 5350 историй болезни пациентов, у которых морфологически подтверждено одно-очаговое поражения ЩЖ доброкачественного или злокачественного характера при отсутствии аутоиммунного процесса и нарушений тиреоидной функции. Пациентов с ОЭЗ, соответствующих условиям исследования, было выявлено 4672, с РЩЖ — 678. Общие данные ретроспективного анализа представлены в таблицах 1, 2.

Для определения тенденции данных и дальнейшего прогнозирования использовалось построение логарифмической линии тренда с вычислением величины достоверности аппроксимации R2 (регрессионный анализ). Логарифмическая линия тренда вычисляет точки методом наименьших квадратов с помощью формулы:

y = c ln x + b,

где c и b — константы, ln — функция натурального логарифма. Различия считали статистически значимыми при значении р<0,005. данные статистически обработаны с использованием программного обеспечения "Microsoft Excel 2000".

В хирургическом отделении ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В. Я. Данилевского НАМН Украины» за период с 1985 по 2010 годы на стационарном лечении нахо-

Результаты и обсуждение

Пациенты с ОЭЗ составили 87,33%, с РЩЖ — 12,67% (соотношение 7:1). Количе-

Статистические данные пациентов с одноузловыми формами эутиреоидного зоба и раком щитовидной железы

Таблица 1

Статистический показатель Одноузловой эутиреоидный зоб Рак щитовидной железы

женщины мужчины женщины мужчины

Абсолютное количество 4305 367 550 128

Относительное количество, % 92,14 7,86 81,12 18,88

Средний возраст, годы 36,24 38,56 38,77 40,85

Медиана 38,23 40,56 40,10 41,21

Максимум 79 70 77 72

Минимум 6 11 12 11

Таблица 2

Распределение пациентов с одноодноузловыми формами эутиреоидного зоба и раком щитовидной железы

Формы одноузловой патологии Годы исследования Всего, Всего,

ЩЖ 1985 1986- 1991- 1996- 2001- 2006- абс. %

1990 1995 2000 2005 2010 кол-во

Одноузловой эутиреоидный зоб 125 752 867 715 741 1472 4672 87,33

Рак ЩЖ 14 56 96 78 47 387 678 12,67

Среднее годовое количество 125 150,4 173,4 143 148,2 294,4

пациентов с ОЭЗ

Среднее годовое количество 14 11,2 19,2 15,6 9,4 77,4

пациентов с РЩЖ

Соотношение РЩЖ/ОЭЗ 1:8,93 1:13,43 1:9,03 1:9,17 1:15,77 1:3,08

Всего, абс. кол-во 139 808 963 793 788 1859 5350 100

ство прооперированных пациентов с доброкачественной патологией ЩЖ и РЩЖ была нестабильной в течение 25 лет. обращает на себя внимание период 1991-1995 гг (173,4 операции по поводу ОЭЗ; 19,2 для РЩЖ) и 2006 — 2010 гг (294,4 и 77,4 соответственно), когда наблюдались пики общего количества прооперированных пациентов. При определении соотношения случаев ОЭЗ и РЩЖ в эти периоды зарегистрировано значительное повыше -ние доли злокачественной тиреоидной патологии. При построении логарифмической линии тренда (регрессионный анализ), которая дает возможность определять тенденции данных и прогнозировать их дальнейшие изменения, обнаружено медленное увеличение частоты доброкачественных одноузловых форм зоба в общей пропорции прооперированных пациентов. однако низкий уровень квадрата смешанной корреляции (Я2 = 0,0253, р> 0,05) свидетельствует о нестабильности такого прогнози-

_Распределение по полу пациентов с

Одноузловой эутиреоидный зоб

рования на ближайшие сроки.

При анализе половых особенностей распространенности ОЭЗ среди пациентов, которые были прооперированы в 1985-2010 гг. (таблица 3), было обнаружено значительное преобладание женщин. Общее соотношение количества женщины/мужчины составило 1:11,73. Необходимо отметить, что на протяжении 25 лет количество женщин и мужчин с доброкачественной и злокачественной патологией ЩЖ значительно разнилась. Если процент женщин имел максимум в 1986-1990 гг с тенденцией к снижению и стабилизации, то у мужчин зарегистрировано увеличение их доли среди общего числа пациентов с 1996 по 2005 годы. Это подтверждается как абсолютным числом пациентов, так и среднегодовыми показателями.

Анализ распространенности РЩЖ среди женщин и мужчин показал другие тенденции (таблица 4). Общее соотношение мужчины/

Таблица 3

одноузловым эутиреоидным зобом

Годы исследования Всего, Всего,

1985 1986- 1991- 1996- 2001- 2006- абс. % 1990 1995 2000 2005 2010 кол-ш

118 94,40

7 5,60 125

726 96,54 26 3,46 752

809 93,31 58 6,69 867

645 90,21 70 9,79 715

641 86,50 100 13,50 741

1366 92,8 106 7,2 1472

4305 92,14

367

4672

7,86

100

Женщины, абс. кол-во Относительное количество, % Мужчины, абс. кол-во Относительное количество, % Всего

Таблица 4

Распределение по полу пациентов с раком щитовидной железы

Рак щитовидной железы Годы исследования Всего, Всего,

1985 1986- 1991- 1996- 2001- 2006- абс % 1990 1995 2000 2005 2010 кол-во

Женщины, абс. кол-во 8 48 84 64 38 308 550 81,12

Относительное количество, % 57,14 85,71 87,50 82,05 80,85 79,59

мужчины, абс. кол-во 6 8 12 14 9 79 128 18,18

Относительное количество, % 42,86 14,29 12,50 17,95 19,15 20,41

Всего 14 56 96 78 47 387 678 100

Соотношение количества пациентов с одноузловыми формами зоба и раком щитовидной железы

Таблица 5

Соотношение Годы исследования

1986-1990 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010

Женщины

ОЭЗ II ст. / РЩЖ, зоб II ст. 25,60 17,18 16,14 7,70 2,96

ОЭЗ II ст. / РЩЖ, зоб II ст. 13,33 8,60 9,33 41,90 7,52

ОЭЗ IV ст. / РЩЖ, зоб IV ст. 21,67 7,33 9,50 14,00 7,17

Мужчины

ОЭЗ II ст. / РЩЖ, зоб II ст. - 6,50 15,00 8,00 0,79

ОЭЗ II ст. / РЩЖ, зоб II ст. 2,50 4,00 4,58 12,50 0,87

ОЭЗ IV ст. / РЩЖ, зоб IV ст. - 9,00 - - 2,25

женщины составило 1:3,89, что значительно меньше, чем для ОЭЗ. Количество женщин, которые были прооперированы по поводу РЩЖ, была максимальной в период 19911995 гг. и имела тенденцию к снижению. Кроме того, процент мужчин среди пациентов с РЩЖ постоянно повышался и достиг 20,41% в 2006-2010 гг. Обнаружено высокодостоверную тенденцию к увеличению доли мужчин среди больных ОЭЗ (Я2 = 0,7254, р <0,05). для РЩЖ наблюдается подобная ситуация с достаточной достоверностью для адекватного прогноза (Я2 = 0,6059, р <0,05).

данные по величине зоба среди пациентов ОЭз и РЩЖ представлены в таблице 5. Степень зоба устанавливалась по классификации О.В. николаева, как наиболее удобной для клинической оценки размеров ЩЖ (таблица 5). При оценке динамики соотношения количества пациентов с одноузловым зобом и РЩЖ с различной степенью зоба обнаружено, что этот индекс для женщин неуклонно снижается с 1986 г. Если в период 1986-1990 гг на 256 женщин, больных ОЭЗ II степени, приходилось 10 женщин с РЩЖ с зобом II степени, то в 2001-2005 гг на 77 пациентов с ОЭЗ приходилось уже 10 онкологических пациентов.

но наиболее катастрофическим оказался период 2006-2010 гг., когда каждая из 3-4 женщин, оперированных по поводу ОЭЗ II степени, оказалась больной РЩЖ. также крайне негативная тенденция выявлена в отношении мужчин: впервые за все периоды наблюдения

зарегистрировано преобладание злокачественной тиреоидной патологии. Особенно это касается узлов малых размеров, т.е. при выявлении у мужчины патологического очага в ЩЖ вероятность РЩЖ превышала 50%. получен высокий уровень квадрата смешанной корреляции (Я2 = 0,9245, р <0,05), что свидетельствует о стабильности прогнозирования увеличения числа «малых» форм РЩЖ, особенно у мужчин. Отчасти это можно объяснить широким распространением и доступностью со-нографического исследования, как одного из лучших неинвазивных и информативных методов скрининга заболеваний ЩЖ. Но непрерывное увеличение случаев злокачественной патологии среди узловых тиреоидных новообразований, а именно узлов малого объема, указывает на «эпидемический» характер возникновения РЩЖ и насущную необходимость расценивать наличие ОЭЗ, как фактора онкологического риска высокой степени.

В патоморфологической структуре доброкачественных новообразований ЩЖ в 19852010 гг преобладали различные формы коллоидного зоба (КЗ) (64,77%) (таблица 6). Второй группой по частоте встречаемости были фолликулярные аденомы (ФА) (24,55%). Необходимо отметить, что за период наблюдения среди одноузловой патологии доля ФА неуклонно увеличивалась.

Злокачественная одноузловая патология ЩЖ в большинстве случаев была представлена папиллярным раком щитовидной железы

Динамика патоморфологических форм одноузлового эутиреоидного зоба

таблица 6

Патоморфологическая форма одноузлового эутиреоидного зоба 19851990 Годы исследования 1991- 1996- 20011995 2000 2005 20062010 Всего, абс. кол-во Всего, %

Коллоидный зоб 645 623 430 411 917 3026 64,77

Фолликулярная аденома 182 186 219 239 321 1147 24,55

Другие 50 58 66 91 234 499 10,68

Всего 877 867 715 741 1472 4672 100

Динамика патоморфологических форм рака щитовидной железы

Таблица 7

Патоморфологическая форма рака щитовидной железы 19851990 Годы исследования 1991- 1996- 20011995 2000 2005 20062010 всего, абс. кол-во всего, %

ПРЩЖ 50 71 56 38 227 442 65,19

ФРЩЖ 11 21 18 6 146 202 29,79

НРЩЖ 8 1 3 2 5 19 2,80

МРЩЖ 1 1 0 1 6 9 1,33

Другие 0 2 1 0 3 6 0,88

Всего 70 96 78 47 387 678 100

(ПРЩЖ) (65,19%) (таблица 7). Количество пациентов с фолликулярным раком щитовидной железы (ФРЩЗ) составило 29,79% от общего количества оперированных. Наблюдался пик выявления этих форм РЩЖ в период 20062010 гг, что объясняется увеличением общего количества пациентов с рЩЖ, в том числе прогрессирующим повышением частоты ФРЩЗ. Наименьшими по частоте были случаи недифференцированного, медуллярного рЩЖ, микрокарцином и сочетанных формы РЩЖ (2,80%; 1,33%; 0,88% соответственно).

Обращает на себя внимание распределение пациентов РЩЖ по системе ТММ (таблица 8). Большинство составляли формы Т^М^ Т2М0М0 и Т3М0М0 (32,60%; 27,43%; 16,81% соответственно). Формы РЩЖ без повреждения лимфатической системы и отдаленных метастазов суммарно составляли 76,84%. Это может свидетельствовать о своевременном установлении диагноза для проведения адекватного хирургического лечения. Именно

такие формы РЩЖ являются наиболее прогностически благоприятными относительно послеоперационного выживания, отсутствия рецидивов и качества жизни пациентов [8, 9].

полученные данные свидетельствуют о высокой частоте РЩЖ среди одноузловой патологии ЩЖ, что требует крайне осторожного и индивидуального подхода. Преобладание «малых» форм РЩЖ в структуре исследованного материала свидетельствует о недопустимости тактики пассивного наблюдения, тем более проведения супрессивной терапии узловых новообразований ЩЖ.

Выводы

1. Обнаружена высокая частота рака щитовидной железы среди одноузловой патологии (12,67%). Общее соотношение количества мужчины/женщины составило 1:11,73 для од-ноузлового зоба и 1:3,89 для рака щитовидной железы.

Динамика рака щитовидной железы по системе TNM

Таблица 8

ТММ 1985-1990 Годы исследования 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010 всего, абс. кол-во всего, %

Т1М0М0 11 9 7 5 189 221 32,60

Т1М2М1 0 0 0 1 2 3 0,44

ТДМ0 0 0 2 0 32 34 5,01

Т2ЧМ0 38 56 38 29 25 186 27,43

Т2^М0 3 3 2 2 6 16 2,36

Т2^ 0 0 2 0 0 2 0,29

Т2^М0 1 0 0 0 0 1 0,15

Т3ЧМ0 10 24 23 8 49 114 16,81

Тэ^М! 1 0 1 0 1 3 0,44

Тэ^М0 2 4 3 2 65 76 11,21

Т3^М0 3 0 0 0 2 5 0,74

Т4^М0 1 0 0 0 16 17 2,51

всего 70 96 78 47 387 678 100

2. Выявлена высокодостоверная тенденция к увеличению доли мужчин среди пациентов с одноузловым эутиреоидным зобом и тиреоидным раком за 1985-2010 гг.

3. В патоморфологической структуре доброкачественных одноузловых новообразований преобладали узлы коллоидного строения (64,77%) и фолликулярные аденомы (24,55%). Злокачественная одноузловая патология в большинстве случаев была представлена папиллярным (65,19%) и фолликулярным раком (29,79%).

4. Большинство случаев рака щитовидной железы составляли формы без повреждения лимфатической системы и отдаленных метастазов, что свидетельствует о преобладание «малых» форм злокачественной патологии и необходимости расценивать наличие узлового новообразования как фактор онкологического риска.

ЛИТЕРАТУРА

1. Davies L. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002 / L. Davies, H. G. Welch // JAMA. - 2006 May 10. - Vol. 295, N 18. - P. 2164-67.

2. The European thyroid cancer taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium / F. Pacini [et al.] // Eur J Endocrinol. - 2006 Jun. - Vol. 154, N 6. - P. 787-803.

3. Ан^з дiяльностi ендокринолопчно служби Украни у 2010 рощ та перспективи розвитку медично

Сведения

Хазиев В.В., к.м.н., заведующий отделением эндокринной хирургии и гинекологии ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В. Я. Дани-

допомоги хворим з ендокринною патолопю / О. С. Ларщ [и др.] // Мгжнар. ендокрин. журн. - 2011. -Т. 35, № 3. - С. 10-18.

4. Спорные вопросы тактики лечения дифференцированного рака щитовидной железы / И. И. Дедов [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2008. - Т. 54, № 2. - С. 14-22.

5. Рак щитовидной железы / П. О. Румянцев [и др.]. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2009. - 448 с.

6. Thyroid carcinoma / R. M. Tuttle [et al.] // J Natl Compr Canc Netw. - 2010 Nov. - Vol. 8, N 11. - P. 1228-74.

7. Shaha A. R. Controversis in the management of thyroid nodule // Laryngoscope. - 2000 Feb. - Vol. 110, N 2. - Pt. 1. - P. 183-93.

8. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules / H. Gharib [et al.] // Endocr Pract. - 2006 Jan-Feb. - Vol. 12, N 1. - P. 63-102.

9. Revised American Thyroid Association managerment guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer / D. S. Cooper [et al.] // Thyroid. - 2009 Nov. - Vol. 19, N 11. - P. 1167-14.

Адрес для корреспонденции

61002, Украина,

г. Харьков, ул. Артема, д. 10,

ГУ «Институт проблем эндокринной

патологии им. В. Я. Данилевского Национальной

Академии медицинских наук Украины»,

отделение эндокринной хирургии и гинекологии,

тел. раб.: +380 57 315 44 59,

е-mail: khaziev@mail.ru,

Хазиев Вадим Витальевич

об авторах

левского Национальной Академии медицинских наук Украины».

Поступила 10.06.2013 г.