Окислительный стресс и методы коррекции у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращениия в периоперационном периоде прямой реваскуляризации миокарда

ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

М. В.Чумаков, А. А. Ефремов, Н. Ю. Зверева, А. В. Дублев, В. Х. Тимербаев, И. Н. Федотова, Б. В. Давыдов, Н. И. Харитонова, Д. В. Маланьин, Я. Б. Бранд

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва

Oxidative Stress and Methods for Its Correction in Patients with Acute Coronary Circulatory Disorders During Perioperative Direct Myocardial Revascularization

M. V. Chumakov, A. A. Yefremov, N. Yu. Zvereva, A. V. Dublev, V. Kh. Timerbayev, I. N. Fedotova, B. V. Davydov, N. I. Kharitonova, D. V. Malanyin , Ya. B. Brand

N. V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

Цель работы. Исследование влияния антиоксиданта-кардиопротектора мексикора на состояние окислительного стресса у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения (ОРКК) в периоперационном периоде прямой реваскуляризации миокарда. Материал и методы. В исследование было включено 33 пациента с ОРКК, перенесших операцию коронарного шунтирования. Были сформированы 2 группы (основная и контрольная). Все больные до операции получали максимальные дозы антиангинальных и гипотензивных препаратов. Пациенты основной группы дополнительно получали мексикор. Все больные оперированы с применением искусственного кровообращения в режиме умеренной гипотермии. Показатели ПОЛ оценивали путем измерения в сыворотке крови содержания диеновых конъюгантов, малонового диальдегида, степени окисленности липидов сыворотки крови. О состоянии АОС в сыворотке крови судили по концентрации а-токоферола и церулоплазмина. Для оценки выраженности дисбаланса в системе ПОЛ-АОС вычисляли интегральный показатель — коэффициент окислительного стресса К. Результаты исследования. Установлено, что у больных с ОРКК определяется высокий уровень окислительного стресса. Использование мексикора позволяет снизить уровень окислительного стресса, уменьшить дисбаланс в системе ПОЛ-АОС, улучшить кислородный баланс и сократительную способность сердца, а также уменьшить количество жизнеугрожаю-щих нарушений ритма сердца. Заключение. Мексикор уменьшает выраженность окислительного стресса у больных с ОРКК в периоперационном периоде коронарного шунтирования. Стабилизация процессов липопереокисления под влиянием мексикора положительно сказывается на улучшение кислородного баланса и сократительной способности сердца, тем самым, снижая количество периоперационных осложнений. Ключевые слова: окислительный стресс, диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид, а-токоферол, церулоплазмин, коронарное шунтирование, острое расстройство коронарного кровообращения, гемодинамика.

Objective: to study the effect of the antioxidant and cardioprotector mexicor on oxidative stress in patients with acute coronary circulatory disorders (ACCD) during perioperative direct myocardial revascularization. Subjects and methods. The study included 33 patients with ACCD who had undergone coronary bypass surgery. Two groups (a study group and a control one) were formed. Prior to surgery, all the patients received the maximum doses of antianginal and antihypertensive drugs. The study group patients additionally took mexicor. All patients were operated on under extracorporeal circulation and moderate hypothermia. Lipid peroxidation (LPO) indices were estimated via measurements of the serum levels of dienic conjugates, malonic dialdehyde, and the degree of serum lipid oxidability. The serum antioxidative system (AOS) was judged from the concentration of а-tocopherol and cerulo-plasmin. The oxidative stress coefficient K, an integral index, was calculated to evaluate LPO-AOS imbalance. Results. High oxidative stress was found to be detectable in patients with ACCD. Mexicor lowers oxidative stress, diminishes LPO-AOS imbalance, improves oxygen balance and cardiac contractility, and reduces the number of life-threatening cardiac arrhythmias. Conclusion. Mexicor diminishes oxidative stress in patients with ACCD in the perioperative period of coronary bypass surgery. Mexicor-induced stabilization of LPO positively affects better oxygen balance and cardiac contractility, thus reducing the number of perioperative complications. Key words: oxidative stress, dienic conjugates, malonic dialdehyde, а-tocopherol, ceruloplasmin, coronary bypass, acute coronary circulatory disorder, hemodynamics.

В отечественной и зарубежной литературе в последнее десятилетие состоянию окислительного стресса при хирургическом лечении ИБС уделяется большое

внимание. В настоящее время с этой целью применяются различные группы лекарственных препаратов, влияющих на процессы тканевого обмена и регенерацию

тканей, но эффективность их остаётся недостаточной [1—4]. Поскольку собственный антиоксидантный резерв кардиомиоцитов в условиях реперфузионного стресса оказывается несостоятельным, что может привести к гибели части «оглушенного» и гибернированно-го миокарда, то, основываясь на определяющей роли активизации перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе реперфузионного повреждения, с конца прошлого века широко обсуждается необходимость использования экзогенных антиоксидантов природного и синтетического происхождения в качестве ангио- и кар-диопротекторов в терапии различных форм ИБС и её осложнений [5—10]. К одному из наиболее перспективных синтетических антиоксидантов относится мекси-кор (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат). Установлено, что водорастворимые антиоксиданты (эмоксипин и мексикор) более эффективны в терапии неотложных состояний в кардиологии, чем известные жирорастворимые [11]. Необходимо подчеркнуть, что вследствие наличия в химической формуле мексикора метаболита цикла трикарбоновых кислот — сукцината, он проявляет более выраженные антигипоксантные и противоишемические свойства, чем эмоксипин. Это происходит за счет быстрого ресинтеза АТФ в митохондриях ишемизированных клеток [12—15]. Клинические исследования показали эффективность применения мексикора для коррекции окислительного стресса (ОС) при стабильной и нестабильной стенокардиях, остром инфаркте миокарда [16]. Всё вышесказанное служит основанием для изучения возможности применения мек-сикора в качестве антиоксиданта-кардиоцитопротекто-ра при операциях коронарного шунтирования у пациентов с острыми расстройствами коронарного кровообращения (ОРКК).

Цель работы — изучить характер влияния антиок-сиданта-кардиоцитопротектора мексикора на состояние окислительного стресса у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения в периоперацион-ном периоде прямой реваскуляризации миокарда.

Материалы и методы

В исследование было включено 33 пациента с ОРКК (28 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 42 до 69 лет (в среднем 56±2 года), перенесших операцию коронарного шунтирования. Подавляющее большинство больных — 25 (76%) имели в анамнезе инфаркт миокарда, у 8 из них — с исходом в хроническую аневризму левого желудочка, потребовавшую хирургического вмешательства. В экстренном порядке на фоне острого инфаркта миокарда оперированы 9 человек (27%) (2 — с Q-образующим и 7 — ИМ без зубца Q). По данным коронаро-вентрикулографии все больные имели критическое многососудистое поражение коронарных артерий, у большинства из них — 25 (76%) диагностирован стеноз ствола левой коронарной артерии или его эквивалент. Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составила в среднем 45±7%.

Методом случайной выборки были сформированы 2 группы пациентов по 17 и 16 человек в каждой (основная и контрольная). В первую — основную группу включены: 14 мужчин (82%) и 3 женщины (18%). Вторая контрольная группа состояла из 14 мужчин (88%) и 2-х женщин (12%). Пациенты обеих групп не имели достоверных различий по

клиническим и лабораторным показателям, а также по наличию сопутствующей патологии. В каждой из групп ретроспективно по результатам исследования были выделены по одной подгруппе, в которую вошли пациенты, оперированные с острым инфарктом миокарда или ранней постинфарктной стенокардией. В первой подгруппе их было 5 человек, во второй — 4. Все больные до операции получали максимальные дозы антиангинальных и гипотензивных препаратов, входящих в схему лечения ишемической болезни сердца (нитраты, /3-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, антикоагулянты). Пациенты основной группы дополнительно получали мексикор по следующей схеме. До операции больные на протяжении 5—7 дней принимали препарат по 0,3 г/сут перорально (у экстренных больных в качестве предоперационной подготовки препарат вводили внутривенно в дозе 0,3 г болюсно). Интраоперационно мексикор вводили внутривенно болюсно из расчета 6—9 мг/кг на этапах стернотомии, канюляции аорты и правого предсердия, снятия поперечного зажима с аорты, пуска кровотока по коронарным артериям (реперфузия). Помимо этого мексикор также вводили в составе кардиоплегического раствора из расчета 5—7 мг/кг. В послеоперационном периоде мексикор назначался per os по 0,3 г/сут в течение 7—10 дней с целью закрепления достигнутого эффекта.

Все больные оперированы с применением искусственного кровообращения (ИК) в режиме умеренной гипотермии (30—32°С) и фармакохолодовой кардиоплегии препаратом «Консол» в корень аорты. Продолжительность ИК в среднем составила 110±6 мин, ишемии миокарда — 65±5 мин.

Анестезиологическое пособие включало накануне операции премедикацию вечером — феназепам 1 мг внутрь, утром за 40 минут до подачи больного в операционную — про-медол 2% — 1 мл п/к и реланиум 10 мг в/м. Для индукции в анестезию у больных с удовлетворительной сократимостью миокарда (ФВ>40%) применяли мидазолам 0,147±0,056 мг/кг, фентанил 0,004±0,0002 мг/кг. У пациентов с низкой сократимостью миокарда (ФВ<40%) наряду с бензодиазепи-нами использовали кетамин 0,85±0,13 мг/кг. ИВЛ проводили наркозно-дыхательным аппаратом Datex-Ohmeda кислородно-воздушной смесью с FiO2 — 0,5. Поддержание анестезии осуществляли постоянным введением при помощи шприце-вого дозатора фентанила 4,7±0,4 мкг/кг/час, ингаляцией се-вофлурана (Севоран, Abbott Laboratories Ltd, Great Britain) в потоке свежего газа 1,5—2,0 л/мин (МАК от 0,5 до 2,0) или га-лотана (МАК 0,5—1,5). Миоплегия поддерживалась ардуа-ном 2,0±0,01 мг/час.

С целью исследования показателей центральной гемодинамики на операционном столе больным проводили зондирование правых отделов сердца и легочной артерии катетером Swan-Ganz. Регистрировали артериальное давление (АД), давление в легочной артерии (ДЛА), среднее давление в правом предсердии и давление заклинивания легочных капилляров (СДПП, ДЗЛК). Сердечный выброс (СВ) определяли методом термодилюции. ЭКГ регистрировалась в I, II, III, AVL, AVF, AVR, V5 отведениях с компьютерным анализом положения сегмента S-T. Интраоперационное холтеровское мониториро-вание ЭКГ производилось аппаратом «Schiller MT-200».

Исследование показателей ПОЛ и АОС проводили за 7 суток до операции (I этап), в начале оперативного вмешательства (II этап), в конце операции (III этап) и через 7 суток после операции (IV этап). Показатели ПОЛ оценивали путем измерения в сыворотке крови содержания первичных (диеновые конъюгаты, ДК) [17] и вторичных (малоновый диальде-гид, МДА) продуктов ПОЛ [18], степени окисленности (СО) липидов сыворотки крови [19]. О состоянии антиоксидантной системы (АОС) в сыворотке крови судили по концентрации основного липидного эндогенного антиоксиданта а-токофе-рола (ТФ) [20] и внеклеточного адаптивного антиоксидант-ного фермента церулоплазмина (ЦП) [21]. Для оценки выраженности дисбаланса в системе ПОЛ-АОС вычисляли

Таблица 1

Динамика показателей ПОЛ и АОС у больных с ОРКК на этапах исследования

Показатель Группа Норма _Значения показателей на этапах исследования

больных I II III IV

ДК Основная 2,19±0,23 1,93±0,14 1,58±0,15* 1,84±0,12

AD233 мг^мл Контрольная 0,62±0,03 1,48±0,13***** 1,68±0,17 1,29±0,17 1,93±0,23***

МДА, мкмоль/л Основная 3,18±0,34 2,9±0,28 2,45±0,24 2,85±0,24

Контрольная 1,24±0,07 3,77±0,44 3,54±0,3 3,04±0,35 3,32±0,42

СО Основная 0,47±0,02 0,46±0,02 0,39±0,02** *** 0,45±0,02***

D233/AD218 Контрольная 0,54±0,02 0,43±0,04 0,42±0,04 0,37±0,04 0,43±0,04

ТФ, мкг/мг-мл Основная 4,19±0,27 4,23±0,33 3,89±0,37 4,28±0,29

Контрольная 3,24±0,15 4,48±0,37 4,56±0,5 4,15±0,27 4,04±0,29

ЦП, мг/100 мл Основная 41,8±2,7 37,1±2,3 29,2±2,2** 57 1±6 0*, ****

Контрольная 31,8±2,1 43,2±3,3 42,7±4,2 32,1±2,4** 51,5±4,00

Коэфициент К, Основная 4,84±0,66 4,29±0,58 4,00±0,61 2,58±0,32**, ***

усл. ед. Контрольная 1,12±0,10 3,42±0,55 3,79±0,65 3,22±0,62 3,39±0,44

Примечание. * — £><0,05 — достоверное различие по сравнению с первым этапом; ** — £><0,01 — достоверное различие по сравнению с первым этапом; *** — £><0,05 — достоверное различие по сравнению с предыдущим этапом; ****— £><0,001 — достоверное различие по сравнению с предыдущим этапом; ***** — £><0,01 — достоверное различие между группами.

интегральный показатель — коэффициент окислительного стресса К, согласно формуле [22]:

К=[ДЮ/ДКПХМДА1/МДАПХСО^СОП]^ [ТФ^ФпХЦШ/ЦПп],

где показатели с индексом г соответствуют значениям у больных, а показатели с индексом п — нормальным значениям. При сохранении баланса ПОЛ-АОС коэффициент К = 1,12 [23].

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ 8ТЛТ18Т1СЛ-6, используя методы дисперсионного и корреляционного анализа. Вычисляли среднее значение (М), стандартное отклонение (з), ошибку средней величины (т). Разницу средних величин оценивали с помощью непараметрического метода (критерии Вил-коксона) и признавали ее достоверной при вероятности £><0,05. Зависимости между анализируемыми показателями оценивали с помощью коэффициента Спирмана и Кендалла г, признавая выявляемые связи достоверными при вероятности £><0,05.

Результаты и обсуждение

Согласно данным, представленным в табл. 1, у больных исследуемых групп (основной и контрольной) исходно наблюдали существенные нарушения в системе ПОЛ-АОС. Так, в плазме крови содержание первичных продуктов перекисного окисления ДК было выше нормы в 3,5 и 2,4 раза, соответственно, причем в основной — достоверно выше, чем в контрольной на 48% (р<0,01). Исходное количество МДА также было повышено в обеих группах по отношению к норме: в 2,6 и 3,0 раза, соответственно. Показатель СО, наоборот, изначально был ниже нормы на 13 и 20%. Несмотря на исходно незначительно повышенный уровень ТФ и ЦП (в 1,3 и 1,4 раза от нормы в обеих группах), общий уровень окислительного стресса был высоким в обеих группах, о чем свидетельствует значительное увеличение интегрального показателя К в 4,32 и в 3,05 раза относительно его нормального значения. Эти данные являются характерными для нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда [7].

На II этапе мы наблюдали разнонаправленные изменения в исследуемых группах: в основной — уровень

ДК снизился на 12% относительно I этапа, в контрольной он, наоборот, увеличивается на 14% (p>0,05). Концентрация МДА, СО, а также ТФ практически не изменилась. В результате коэффициент К в основной группе недостоверно снизился на 11%, а в контрольной — увеличился на 11% по сравнению с началом исследования (p>0,05). Статистическая недостоверность результатов не дает оснований для убедительных выводов об анти-оксидантной эффективности капсулированных форм препарата в результате 5—7-дневной предоперационной подготовки больных. Однако, ретроспективно анализируя показатели уровня СО у больных с исходно значительно повышенным коэффициентом К (в среднем 7,31±0,56, это больные с ОИМ и ранней постинфарктной стенокардией, n=5) следует отметить, что у них на фоне лечения мексикором этот показатель достоверно снижался относительно своего первоначального уровня на 38% (р<0,01), в то время как у аналогичных больных из контрольной группы (n=4) с исходно высоким значением коэффициента К (5,74±0,73) снижение наблюдалось всего на 7% (p>0,05).

В конце операции (III этап) наблюдалась дальнейшая положительная динамика в направлении уменьшения степени выраженности процессов окисления, особенно заметная в основной группе, где происходило достоверное снижение уровня ДК по сравнению с исходным его значением на 28% (р<0,05), тогда как в контрольной группе этот показатель снижался всего на 13% (p>0,05). Уменьшение концентрации МДА по сравнению с исходными значениями также было заметно в основной группе: 23% против 19% в контрольной. Наблюдалось также достоверное снижение СО в основной группе на 17% от исходного (р<0,01) и на 15% по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05); в контрольной группе СО снижалась на 13% только в сравнении с первоначальным значением.

В конце операции в показателях АОС регистрировалось статистически значимое снижение уровня ЦП в обеих группах по сравнению с исходными значениями:

Таблица 2

Параметры центральной гемодинамики на этапах исследования

Показатель _Значения показателей на этапах исследования_

начало операции конец операции

контрольная группа основная группа контрольная группа основная группа

ЧСС 69±4 69±4 83±3** 80±2*

АДср. 91±3 94±3 84±2* 86±3

ЦВД 11±1 10±1 12±1 10±1

ДЛАср. 25±2 20±1 23±2 20±1

ДЗЛК 14±2 12±1 14±2 12±1

СИ 2,5±0,1 2,5±0,1 2,6±0,1 3^0,1* *

УИ 38,1±2,8 40,4±3,1 32,3±1,8 37,4±2,1#

ИОПСС 2655±179 2693±158 2342±153 2006±97**

ИСЛС 339±29 284±37 293±35 195±20*

ИУРЛЖ 40,1±3,3 43,9±3,4 31,0±1,9* 36,6±2,0

ИУРПЖ 6,4±0,8 5,1±0,6 5,2±0,8 5,0±0,6

Примечание. # — £><0,05 достоверность различий между группами; ** — £><0,01 достоверность различий между этапами; * — £><0,05 достоверность различий между этапами.

на 30% в основной (р<0,01) и на 26% в контрольной (р<0,01). Уровень ТФ незначительно и равномерно снижался в обеих группах на 7% относительно I этапа. В результате коэффициент К продолжал тенденцию к снижению в обеих группах по сравнению с I этапом (17 и 6%, соответственно, p>0,05). Однако, если вновь обратить внимание на выделенные подгруппы тяжелых больных, то у пациентов, леченных мексикором, коэффициент К достоверно снизился по сравнению с исходным уровнем на 40%, а у контрольных — на 30% (р<0,05). Следует отметить, что на этапе окончания операции нельзя исключить существенного влияния ге-модилюции на концентрацию в крови больных продуктов ПОЛ и антиоксидантов.

На заключительном этапе исследования (IV этап) наблюдалась тенденция к интенсификации ПОЛ, особенно заметная в контрольной группе. Это проявлялось достоверно значимым увеличением концентрации ДК на 50% относительно III этапа (р<0,05) и на 30% относительно I этапа (р<0,01), в то время как в основной группе уровень ДК повысился незначительно, всего лишь на 16% по сравнению с III этапом. Концентрация МДА недостоверно увеличилась относительно III этапа в обеих группах на 16 и 11%, соответственно, оставаясь, ниже исходной на 10% в основной группе и на 12% — в контрольной. Показатель СО возрастал относительно III этапа в основной группе на 15% (р<0,05) и в контрольной на 16% (p>0,05), оставаясь неизменным по отношению к исходному значению. В противовес прооксидан-там происходило увеличение уровня антиоксидантов, наиболее заметное в основной группе: уровень ЦП возрастал на 96% по сравнению с III этапом (p<0,001) и относительно исходного значения — на 37% (p<0,01). В контрольной группе концентрация ЦП увеличивалась на 61% (p<0,01) и 19% (p<0,05), соответственно. Концентрация ТФ возрастала в основной группе на 11% (p>0,05). В контрольной группе содержание ТФ существенно не отличалось от предыдущих этапов. Повышение уровня эндогенного АО, возможно, происходило компенсаторно в ответ на активизацию процессов ПОЛ

[24]. В итоге коэффициент окислительного стресса К в основной группе уменьшился статистически достоверно по отношению к III этапу на 35% (p<0,05) и на 47% (p<0,01), в сравнении с начальным его значением. В группе контроля коэффициент К недостоверно возрос на 5% по сравнению с III этапом и не отличался от своего исходного значения. В подгруппе тяжелых больных динамика коэффициента К наиболее выражена в основной группе, где он снижался на 58% относительно исходного состояния (p<0,001), в то время как в группе сравнения он недостоверно снижался на 26%.

На основании вышеизложенного можно сделать заключение, что у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения отмечается выраженный дисбаланс между состоянием процессов ПОЛ и эндогенной антиоксидантной системы в сторону преобладания процессов пероксидации, что является важным патогенетическим фактором, оказывающим влияние на течение периоперационного процесса. Включение в схему лечения метаболического цитопротектора мек-сикора уменьшает выраженность лабораторных проявлений окислительного стресса у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения в пери-операционном периоде коронарного шунтирования. Также следует заметить, что эффекты мексикора наиболее демонстративно проявлялись у пациентов с высоким уровнем окислительного стресса.

Ретроспективный анализ влияния антиоксидант-ной терапии на течение интраоперационного периода у больных с ОРКК показал, что использование мексико-ра в достаточной степени влияет на стабильность гемо-динамических показателей (табл. 2). Из данных таблицы видно, что показатели центральной гемодинамики больных сравниваемых групп исходно не имели между собой достоверных различий. К концу операции отмечалось, что в группе больных, получавших мексикор, выявлено увеличение сердечного индекса (СИ) на 20% по отношению к его начальному значению (p<0,05) и на 12% по сравнению с таковым в контрольной группе (p<0,05). Индекс периферического сосудистого сопро-

тивления (ИОПСС) к концу операции снизился в основной группе на 26% от своего исходного значения (р<0,01), а в контрольной — на 12% (p>0,05). Индекс сопротивления легочных сосудов (ИСЛС) также заметнее снизился в основной группе на 31% от исходного уровня (p<0,05), чем в контрольной группе — на 14% (p>0,05). Индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) к концу операции уменьшился на 17% в основной группе (p>0,05) и на 22% в контрольной (p<0,05). Индекс ударной работы правого желудочка (ИУРПЖ) недостоверно снизился на 19% в контрольной группе, в основной этот показатель существенно не изменялся.

Исследование кислородтранспортной функции крови выявило статистически достоверные изменения в доставке и потреблении кислорода. В конце операции коронарного шунтирования доставка кислорода тканям в группе, получавшей мексикор, соответствовала физиологической норме и была на 16% выше, чем в контрольной группе. Потребление кислорода в контрольной группе за период операции уменьшилось от исходного на 20%, в то же время у больных основной группы потребление кислорода в конце операции увеличилось на 36% (p<0,05).

Нами также был проведен корреляционный анализ, показавший, что у больных, получавших мексикор, между уровнем МДА в плазме крови и основными показателями гемодинамики определяется тесная взаимосвязь: МДА и СО — /=-0,5 (p<0,05); МДА и УИ — г=-0,68 (p<0,004); МДА и СИ — r=-0,67 (p<0,005); МДА и ИУРЛЖ — /=-0,67 (p<0,005). В контрольной группе между продуктами ПОЛ и ЦГ взаимосвязь была слабая. На основании вышеизложенных данных можно предположить, что в основной группе больных использование мексикора оказывало влияние на показатели ЦГ посредством воздействия на вторичный продукт ПОЛ — МДА.

По результатам интраоперационного холтеровско-го мониторирования также следует отметить, что репер-фузионные изменения миокарда были выражены в контрольной группе, где чаще возникали ишемические проявления на ЭКГ — 66,7% против 50% в основной (p>0,05). Наиболее высокий процент эпизодов нарушений сердечного ритма в виде частой желудочковой экс-трасистолии, желудочковой тахикардии, суправентри-кулярной тахикардии наблюдался в раннем

Литература

1. Гордеев И. Г., Бекчиу Е. А., Люсов В. А. и соавт. Оценка влияния миокардиальных цитопротекторов на процессы перекисного окисления липидов у больных стабильной стенокардией до и после хирургической реваскуляризации миокарда. Рос. кардиологический журн. 2005; 3: 41—46.

2. Андрианова М. Ю, Палюлина М. В., Кукаева Е. А, Мильчаков В. И. Перекисное окисление липидов и содержание средних молекул при операциях на сердце с искусственным кровообращением. Анестезиология и реаниматология 2001; 2: 33—35.

3. Tunerir B., Colak O, Alata O. et al. Measurement of troponin T to detect cardioprotective effect of trimetazidine during coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68: 2173—2176.

4. Сернов Л. Н., Смирнов Л. Д., Шапошникова Г. И, Гуранова Н. Н. Кли-нико-экспериментальное исследование противоишемической и ги-полипидемической активности мексикора. Клинические исследования лекарственных средств в России 2004; 1: 24—28.

реперфузионном периоде в контрольной группе — 66,7, против 35,7% в основной. Спонтанное восстановление синусового ритма после ишемии миокарда чаще наблюдалось в основной группе — 71,4%, тогда как в контрольной группе это происходило в 58,3% случаев (p>0,05).

Послеоперационный период в обеих группах больных протекал относительно гладко, без выраженных метаболических и гемодинамических нарушений. Однако, следует заметить, что в контрольной группе достоверно чаще отмечались пароксизмы мерцательной аритмии, возникающие на 2—3-и сутки после операции, — у 9 пациентов (56%), тогда как в основной группе — только у 4 (24%) (p<0,05).

Роль свободнорадикальных процессов (СРП) в патогенезе реперфузионных аритмий также подтверждается литературными данными, раскрывающими значение таких аритмогенных механизмов, как повышение уровня СЖК, нарушение ионного баланса и «энергетический голод» клетки [25—28]. Полученные данные согласуются с результатами других исследований и позволяют дать патогенетически обоснованные рекомендации для назначения мексикора в качестве профилактического антиаритмического средства.

Заключение

У больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения наблюдается повышенная активность СРП, обусловленная дисбалансом в системах ПОЛ и АОС, что является важным патогенетическим фактором, оказывающим влияние на течение периоперационного процесса. Метаболический цитопротектор мексикор уменьшает выраженность окислительного стресса у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения в периоперационном периоде коронарного шунтирования. Стабилизация процессов липопереокис-ления под влиянием мексикора положительно сказывается на улучшении кислородного баланса и сократительной способности сердца, тем самым, снижая количество периоперационных осложнений. Использование антиок-сидантного цитопротектора мексикора в комплексе антиаритмических препаратов позволяет уменьшить количество жизнеугрожающих нарушений ритма сердца в периоперационном периоде коронарного шунтирования у больных с ОРКК.

5. Буймов Г. А., Максимов И. В. Перчаткин В. А. и соавт. Влияние би-ооксиданта гистохрома на повреждения миокарда при реперфузи-онной терапии у больных инфарктом миокарда. Терапевт. архив 2002; 8 (74): 16—21.

6. Маколкин В. И., Бузиашвили Ю. И., Осадчий К. К., Асымбекова Э. У. Сравнение эффективности реваскуляризации и медикаментозной терапии с применением триметазидина в восстановлении функций спящего миокарда. Кардиология 2001; 5: 18—25.

7. Голиков А. П., Голиков П. П., Давыдов Б. В. и соавт. Перекисное окисление липидов при ишемической болезни сердца. Физиология человека 1997; 6 (23): 49—57.

8. Меньшикова Е. Б, Ланкин В. З, Зенков Н. К. и соавт. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. М.: Слово; 2006.

9. Mickle D. A., Weisel R. D, Burton G. W., Ingold K. U. Effect of orally administered alpha tocopherol acetate on human myocardial alpha-toco-pherol levels. Cardiovasc. Drugs Ther. 1991; 5 (Suppl. 2): 309—312.

10. Yau T. M., Weisel R. D. Vitamin E for coronary bypass operation. A prospective, double-blind, randomized trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 108 (2): 302—310.

11. Голиков А. П., Полумисков В. Ю., Михин В. П. и соавт. Антиоксидан-ты — цитопротекторы в кардиологии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004; 6 (2): 66—74.

12. Ланкин В. З, Тихадзе А. К., Беленков Ю. Н. Антиоксиданты в комплексной терапии атеросклероза: Pro et Contra. Кардиология 2004; 2: 72—81.

13. Лукьянова Л. Д. Метаболические эффекты 3-оксипиридина сукци-ната. Хим. -фарм. журн. 1990; 8: 8—11.

14. Asaka N, Muranaka Y., Kirimoto T., Miyake H. Cardioprotective profile MET-88, an inhibitor of carnitine synthesis and insulin during hypoxia in isolated rat hearts. Fundam. Clin. Pharmacol. 1998; 12 (2): 158—163.

15. Lopaschuk G. D. Trimetazidine in AMI. Eur. Heart J. 2001; 22 (11): 977—978.

16. Голиков А. П., Давыдов Б. В., Руднев Д. В. и соавт. Влияние мексико-ра на окислительный стресс при остром инфаркте миокарда. Кардиология 2005; 7 (45): 21—26.

17. Каган В. Е, Орлов В. Е., Прилипко Л. Л. Проблема анализа продуктов перекисного окисления липидов. М.: ВИНИТИ; 1986. 136.

18. Гаврилов В. Б., Гаврилова А. Р., Мажуль Л. М. Анализ методов определения продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуровой кислотой. Вопр. мед. химии 1987; 1: 118—122.

19. Биленко М. В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения). М.: Медицина; 1989.

20. Duggan D. E. Spectrofluorometric determination of ^raphem^. Arch. Biochem. Biophys. 1959; 84 (1): 116—122.

21. Ravin H. A. An improved colorimetric enzymatic assay of ceruloplas-min. J. Lab. Clin. Med. 1961; 58 (1): 161 — 168.

22. Давыдов Б. В., Полумисков В. Ю., Голиков П. П., Голиков А. П. Интегральная оценка баланса перекисного окисления липидов и антиок-сидантной системы. Клиническая и лабораторная диагностика. В кн.: 4 Всесоюз. съезд специалистов по лабораторной диагностике. Тез. докл. М.; 1991. 48—49.

23. Голиков А. П., Михин В. П., Полумисков В. Ю. и соавт. Эффективность цитопротектора мексикора в неотложной кардиологии. Терапевт. архив 2004; 4 (76): 60—65.

24. Schindler R. Plasma vitamin E and A changes during cardiopulmonary bypass and in the postoperative course. Landgenbecks Arch. Surg. 2003; 387 (9—10): 372—378.

25. Asano M., Susuki Y., Shinohara R. et al. Studies on the behavior of lipid peroxide in reperfusion induced arrhythmia. Rinsho Byori. 1989; 37 (9): 980—987. Japanese.

26. Burnez R. Reperfusion arrhythmia: myth or reality. Ann. Emerg. Med. 1989; 18 (4): 240—243.

27. Lussneri B. R. Myocardial ischemia, reperfusion and free radicals injury. Am. J. Cardiol. 1990; 65 (19): 141—231.

28. Priori S. G., Mantica M., Napolitano C., Schwartz P.J. Eartly after depo-larisations induced in vivo by reperfusion of ischemic myocardium. A possible mechanism for reperfusion arrhythmias. Circulation 1990; 81 (6): 1911—1920.

Поступила 09.11.07

ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ

Научно-практический журнал «Общая реаниматология», входящий в перечень ВАК РФ, предназначен для врачей анестезиологов-реаниматологов

и научных сотрудников

Тематика журнала: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика и патологическая анатомия критических, терминальных и постреанимационных состояний. Вопросы оказания догоспитальной помощи при критических состояниях. Вопросы обучения населения и медицинского персонала приемам оказания неотложной помощи при критических состояниях.

Аудитория: лечебные учреждения; высшие учебные заведения медицинского профиля; медицинские учреждения последипломного образования, Федеральные и региональные органы управления здравоохранением, медицинские научно-исследовательские институты; медицинские библиотеки.

ПОДПИСКА

В любом почтовом отделении связи по каталогу «Роспечать»

• индекс 46338 — для индивидуальных подписчиков • индекс 46339 — для предприятий и организаций