Возрастно-половые особенности ремоделирования миокарда у больных, получающих лечение программным гемодиализом

ВОЗРАСТНО-ПОЛОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ

1 2

Ртищева О. В. *, Калев О. Ф.

Челябинская областная клиническая больница ; кафедра внутренних болезней и семейной медицины ГОУ

2

ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава , Челябинск

Резюме

Целью данной работы явилось изучение влияния гемодиализа, пола и возраста на формирование различных типов ремоделирования миокарда. Всего обследовано 399 больных, из них 184 находились на гемодиализе, 117 пациентов — в предиализной стадии ХПН и 98 человек с заболеваниями почек без ХПН. Проводились стандартные клинико-лабораторные и инструментальные обследования. Как у женщин, так и у мужчин, выявлена общая закономерность, заключающаяся в увеличении патологических типов ремоделирования миокарда от больных с нормальной функцией почек, к больным в предиализной стадии ХПН и находящимися на гемодиализе. Гемодиализ оказывал влияние на развитие эксцентрической ГЛЖ, как одного из самых неблагоприятных прогностических типов ремоделирования, только у женщин в молодом возрасте. У мужчин и женщин возраст по-разному влиял на развитие структурного ремоделирования миокарда, заключающегося в том, что в старшей группе гемодиализа у женщин существенно чаще развивалаь концентрическая ГЛЖ, а у мужчин — концентрическое ремоделирование в сравнении с таковыми в младшей группе.

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, типы ремоделирования миокарда, гемодиализ.

Высокий риск сердечно — сосудистых осложнений у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, связан с процессом ремоделирования сердца, который представляет собой прогрессирующее изменение размеров и геометрии полости левого желудочка (ЛЖ), сопровождающееся нарушением его функции [6]. Типы ремоделирования миокарда определяют риск смертности больных от сердечно — сосудистых осложнений. Данные о геометрическом типе ремоде-лирования левого желудочка у больных, получающих лечение гемодиализом, разноречивы. В ряде работ выявлена преимущественно эксцентрическая [4,8], а в других работах — концентрическая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) [5,7], в третьих — концентрическая и эксцентрическая ГЛЖ встречалась с одинаковой частотой [2]. Вместе с тем, в большинстве исследований анализ структурного ремоделирования миокарда проводился без учета возрастно — половых особенностей, хотя известно, что возраст и пол являются важными факторами риска сердечно — сосудистых заболеваний.

Цель работы — изучить влияние гемодиализа, пола и возраста на формирование различных типов ремоде-лирования миокарда.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе нефрологи-ческого отделения и отделения гемодиализа Челябинской областной клинической больницы. Пациенты были включены в исследование с их письменного добровольного согласия.

Всего обследовано 399 пациента с заболеваниями почек. Первую группу (гемодиализа) составили 184 больных, из них 89 женщин и 95 мужчин.

Критерии включения: больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), получающие терапию гемодиализом. Критерии исключения: онкологические заболевания в настоящее время и/или в анамнезе в течение последних 5 лет; индекс адекватности проведения гемодиализа К/У<1,2, ментальные расстройства, затрудняющие продуктивный контакт, отказ пациента от участия в исследовании.

Вторую группу составили 117 больных, из них 59 женщин и 58 мужчин с предиализной стадией ХПН (группа предиализа). Критериями включения являлось наличие хронической почечной недостаточности II- III степени по С. И. Рябову (1976), хроническая болезнь почек (ХБП) 4-5 стадии К/DOQI (2006). Критерии исключения были те же, что и в группе гемодиализа.

Группу контроля составили 98 человек (45 женщин и 53 мужчины) с различными заболеваниями почек без ХПН. Всем пациентам было проведено общее клини-ко - лабораторное и инструментальное обследование (электрокардиография в 12 отведениях, эхокардиогра-фия), оценивались факторы сердечно — сосудистого риска: образ жизни (курение, алкоголь), наследственность, избыточная масса тела, артериальная гипертен-зия, дислипидемия.

Критерии гипертрофии левого желудочка и типов ремоделирования миокарда определялись в соответствии с рекомендациями ВНОК [1]. Для оценки ГЛЖ рассчитывался индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), верхнее значение нормы для женщин составило 109 г/м2, для мужчин — 124 г/м2).

В зависимости от величины ИММЛЖ и ОТС были выделены следующие типы геометрии: нормальная

Таблица 1

Типы ремоделирования миокарда у женщин с ХБП

Количество больных в группах п

1 2 3

Норма 28 (62.2%) 10 (16.9%) 9 (10.1%) р1-2=0,0013 р1-3=0,000

Конц.ремод. 12

Конц.ГЛЖ 2 (4.4%) 29 (49.2%) 38 (42.7%) р1-3=0,0004 р1-2=0,000

Эксцентр.ГЛЖ 3 (6.7%) 8 (13.6) 32 (36.0%) р1-3=0,0035 р2-3= 0,019

Таблица 2

Типы ремоделирования миокарда у мужчин с ХБП

Количество больных в группах п

1 2 3

Норма 23 (44%) 14 (24.1%) 9 (9.5%) Р1-3=0,0002 Р2-3=0,036

Конц.ремод. 23 (60.7%) 8 (13.8%) 4 (4.2%) Р1-2=0,0091 Р1-3=0,000

Конц.ГЛЖ 5 (13.2%) 17 (29.3%) 52 (54.7%) Р1-2=0,03 Р1-3=0,0001

Эксцентр.ГЛЖ 2 (5.3%) 19 (32.8%) 30 (31.6%) Р1-2=0,0011 Р1-3=0,001

геометрия левого желудочка (ОТС<0,42; нормальный ИММЛЖ), концентрическое ремоделирование (0ТС>0,42; нормальный ИММЛЖ), концентрическая гипертрофия (0ТС>0,42; ИММЛЖ больше нормы), эксцентрическая гипертрофия (ОТС<0,42; ИММЛЖ больше нормы).

Для обработки данных был использован пакет прикладных статистических программ SPSS17,0. Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и их стандартных отклонений (М± 5). При проверке равенства частот использовался Z-критерий. Различия считали достоверными при р< 0,05.

Результаты и обсуждение

В табл. 1 представлены данные о распределении различных типов ремоделирования у женщин в зависимости от степени ХПН и проведения гемодиализа. Эти данные показывают, что имеются существенные различия в структурно — функциональном изменении миокарда, заключающиеся в преобладании нормальной геометрии ЛЖ у женщин с заболеваниями почек без ХПН. Частота концентрического ремоде-лирования между женщинами статистически не различалась. У женщин в группе предиализа и гемодиализа достоверно чаще выявлялись патологические типы ремоделирования миокарда, включающие

в себя концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, причем в группе гемодиализа концентрическая ГЛЖ выявлялась достоверно чаще в сравнении с группой предиализа. Это говорит о том, что у женщин гемодиализ влияет на развитие эксцентрической ГЛЖ, как одного из самых прогностически неблагоприятных вариантов ремоделирования ЛЖ у больных на гемодиализе, приводящего к развитию дилатационной кардиомиопатии и формированию хронической сердечной недостаточности [3,9]. Преобладание данного вида ремоделирования у женщин на гемодиализе, вероятно, объясняется тем, что у больных этой группы происходит увеличение преднагрузки левого желудочка вследствие задержки натрия и воды, наличия артериовенозной фистулы [1].

В табл. 2 представлены различные типы ремоделирования у мужчин с ХБП. Из нее мы видим достоверное увеличение нормальной геометрии ЛЖ у больных с хроническими болезнями почек, но без ХПН, в сравнении с другими группами больных, и достоверное увеличение всех патологических типов ремо-делирования миокарда у мужчин как в группе предиализа, так и в группе гемодиализа, в сравнении с таковыми в группе контроля. У мужчин гемодиализ не влиял на развитие патологических типов ремоде-лирования миокарда, так как статистических различий между группами предиализа и гемодиализа не было. Между мужчинами и женщинами в группах

Таблица 3

Типы ремоделирования у женщин в возрасте 18—49 лет

Показатель Контроль1

1 2 3

Нормальная геометрия ЛЖ 16 (72.7%) 5 (16.7%) 7 (16.3%) р1-3=0.000 р1—2=0.001

Конц. ремоделирование 4

Конц. ГЛЖ 1 (4.5%) 15 (50.0%) 14 (32.6%) р1-2=0.00013 р1-3=0.0044

Эксцентр. ГЛЖ 1 (4.5%) 3 (10%) 14 (32.6%) р1-3=0.004 р2-3=0.016

Таблица 4

Типы ремоделирования у женщин в возрасте 50 лет и старше

Показатель Контроль1

1 2 3

Нормальная геометрия ЛЖ 12 (52.2%) 4 (13.8%) 2 (4.3%) р1-2=0.012 р1-3=0.000

Конц. ремоделирование 8 (34.8%) 5 (17.2%) 2 (4.3%) р1-3=0.00018 р2-3= 0,0228

Конц. ГЛЖ 1 (4.3%) 9 (31.0%) 24 (52.2%) р1-2=0.005 р1-3=0.000

Эксцентр. ГЛЖ 1 (8.7%) 11 (37.9%) 18 (39.1%) р1-3=0.0008

контроля, предиализа и гемодиализа статистических различий не было.

Таким образом, у мужчин и женщин в группах контроля, гемодиализа и предиализа прослеживалась одинаковая закономерность, заключающаяся в том, что от больных с болезнями почек с нормальной их функцией к больным в предиализной стадии ХПН, к больным находящимся на гемодиализе, наблюдалось увеличение частоты, как концентрической, так и эксцентрической ГЛЖ.

Для определения влияния возраста на показатели липидного обмена мы разделили всех женщин и мужчин на две возрастные группы: 18—49 лет и 50 лет и старше.

Из представленных в табл. 3 данных видно, что у женщин младшей возрастной группы имело место преобладание нормальной геометрии ЛЖ в группе больных без ХПН, и достоверное увеличение патологических типов, исключая концентрическое ремоде-лирование, в группе предиализа и гемодиализа. В данной группе женщин наблюдались существенно более высокие значения концентрической ГЛЖ.

У женщин в возрасте 50 лет и старше в группе гемодиализа достоверно чаще развивалось концентрическое ремоделирование в сравнении с предиализной группой (табл. 4). Различий в частоте концентрического ГЛЖ в данной группе не отмечалось.

При сопоставлении частоты различных типов ремоделирования миокарда у женщин старшего и младшего возраста, находящихся на гемодиализе, было выявлено, что у женщин старше 50 лет частота концентрической ГЛЖ была достоверно выше (р=0,037), а частота концентрического ремоделирования (р=0,0138) и нормальной геометрии ЛЖ (р=0,026) была достоверно ниже, чем у таковых в молодом возрасте. У женщин старшего возрасте в группе предиализа была существенно выше частота эксцентрической ГЛЖ, нежели у молодых (р=0,01).

У мужчин в возрасте 18—49 лет процент нормальной геометрии ЛЖ достоверно уменьшается от больных с ХБП без ХПН к больным, находящимся в состоянии предиализа и к больным на гемодиализе. Также, в зависимости от степени ХПН, в аналогичной последовательности идет нарастание патологических типов. Особенностью данной группы является то, что у мужчин молодого возраста, находящихся на гемодиализе, существенно выше частота концентрической ГЛЖ и ниже частота концентрического ремоделирования по сравнению с мужчинами такого же возраста в пре-диализной группе. При сопоставлении частоты различных типов ремоделирования миокарда у мужчин старшего и младшего возраста, было выявлено, что у мужчин старше 50 лет частота нормальной геометрии

Таблица 5

Типы ремоделирования у мужчин в возрасте 18—49 лет

Показатель Контроль1

1 2 3

Нормальная геометрия ЛЖ 17 (77.3%) 10 (34.5%) 4 (6.2%) р1-2=0.0009 р1-3=0.000 р2-3=0.0001

Конц. ремоделирование 3 (13.6%) 3 (10.3%) 1 (1.5%) р1-3=0.0034 р2-3=0.0122

Конц. ГЛЖ 1 (4.5%) 8 (27.6%) 38 (58.5%) р1-2=0.012 р1-3=0.000 р2-3=0.0028

Эксцентр. ГЛЖ 1 (4.5%) 8 (27.6%) 22 (33.8%) р1-2=0.012 р1-3=0.00296

Таблица 6

Типы ремоделирования у мужчин в возрасте 50 лет и старше

Показатель Контроль1

1 2 3

Нормальная геометрия ЛЖ 6 (37.5%) 4 (13.8%) 5 (16.7%) Р1-2=0,027

Конц. ремоделирование 5 (31.3%) 5 (17.2%) 3 (10.0%) Р1-3=0,026

Конц. ГЛЖ 4

Эксцентр. ГЛЖ 1 (6.3%) 11 (37.9%) 8 (26.7%) р1-2=0.008 р1-3=0,04

ЛЖ была достоверно ниже, чем у таковых в молодом возрасте, во всех трех исследуемых группах (р=0,0049, р=0,0317, р=0,045). У мужчин в группе гемодиализа, в старшей возрастной группе, достоверно чаще развивалось концентрическое ремоделирование, нежели в младшей группе (р=0,014).

При сопоставлении типов ремоделирования в группах мужчин и женщин разного возраста установлено, что у мужчин в 18—49 лет на гемодиализе частота концентрической ГЛЖ оказалась выше (р=0,0046), а частота концентрического ремоделирования (р=0,0004) и нормальной геометрии ЛЖ (р=0,0426) — ниже в сравнении с таковыми у женщин. В младшей группе предиализа у мужчин частота концентрической ГЛЖ была достоверно ниже (р=0,0422), а частота эксцентрической ГЛЖ достоверно выше (р=0,038), в сравнении с женщинами того же возраста.

Заключение

Резюмируя полученные нами данные, можно констатировать, что на структурное ремоделирова-ние миокарда как у женщин, так и мужчин, существенное влияние оказывает степень ХПН, что проявляется достоверным увеличением патологических типов от больных с хроническими заболеваниями почек без ХПН, в предиализной стадии ХПХ, к боль-

ным, получающим лечение амбулаторным гемодиализом.

Влияние пола имело место только в младших группах. У мужчин группы гемодиализа отмечалось значительное увеличение концентрической ГЛЖ, в сравнении с женщинами, а у мужчин предиализа отмечалось увеличение концентрической ГЛЖ в сравнении с женским контингентом.

У мужчин и женщин возраст по-разному влиял на развитие структурного ремоделирования миокарда, заключающегося в том, что в старшей группе гемодиализа у женщин существенно чаще развивалось концентрическая ГЛЖ, а у мужчин — концентрическое ремоделирование в сравнении с таковыми в младшей группе. Аналогично в группе гемодиализа у женщин, в возрасте 50 лет и старше, чаще развивалась эксцентрическая ГЛЖ в сравнении с таковыми в младшей группе.

Гемодиализ оказывал влияние на развитие эксцентрической ГЛЖ, как одного из самых неблагоприятных прогностических типов ремоделирования, только у женщин молодого возраста.

Возрастно — половые особенности формирования структурного ремоделирования миокарда диктуют необходимость дифференциального подхода к оценке эффективности гемодиализа и коррекции лечения.

Литература

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. ВНОК. Национальные клинические рекомендации. Москва 2010. С. 20-56.

2. Ромашова Е. П., Давыдкин И. Л. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных хронической почечной недосточностью, получающих лечение амбулаторным гемодиализом//Тер. архив, 2009. № 1, С. 21-24.

3. Delima J. J., Vieira M. L., Abensur H. et al. Baseline blood pressure and other variables influencing survival on hemodialysis of patients without overt cardiovascular disease//Nephrol. Dial. Transplant.2001; 16: 793-797.

4. Levin A., Singer J., Thompson C. R. et al. Pravalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: Idenufuing the opportunities for intervention//Am. J. Kidney Dis. 1996; 27: 347-354.

5. London G. M., Fabiani F. Left venricular dysfunction in endstage renal disease: Echocardiography insights. In: Parfrey P. S., Harnett J. D. eds Cardiac dysfunction in chronic uremia. Boston: Kluwer; 1992. 117-138.

6. Pleffer M. A. Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction. Experimental observations and clinical implication//AR Medicine.-1995.-№ 46: 1161-1172.

7. Thuraisingham R. C., Tucker B., Lipkin G. W. et al. Left ventricular hypertrophy in early failure//Nephrol.Dial. Transplant. 1994; 7: 859-860.

8. Straumann E., Bartel O., Meyer B. et al. Symmetric and asymmetric left ventricular hypertrophy in patients with end -stage renal failure on longterm hemodialesis//Clin. Cardiol. 1998;21 (9):672-678.

9. Zoccalli C., Benedetto S. M., Mallamaci F. et al. Prognostic impact of the indexation of left ventricular mass in patients undergoing dialysis//Am. Soc. Nephrol.2001; 12: 2768-2774.

Abstract

This study investigated the effects of hemodialysis, age, and gender on the development of various myocardial remodelling types. In total, 399patients were examined: 184 on planned hemodialysis, 117 with pre-dialysis chronic kidney failure (CKF), and 98 with renal disease, but no CKF. All participants underwent standard clinical, laboratory, and instrumental tests. In both genders, the prevalence ofpathological types of myocardial remodelling increased from CKF-free patients to patients with pre-dialysis CKF and to hemodialysis patients. Hemodialysis was associated with eccentric left ventricular hypertrophy (LVH), as one of the most adverse remodelling types, only in young women. The effects of age on structural myocardial remodelling differed by gender. In particular, among older hemodialysis patients, compared to their younger peers, concentric LVH was more prevalent in women, while concentric remodelling was more prevalent in men.

Key words: Myocardial remodelling types, hemodialysis.

Поступила 23/02 — 2011

© Коллектив авторов, 2011 E-mail: rtisheva-06061981@yandex.ru

[Ртищева О. В. (*контактное лицо) — аспирант кафедры внутренних болезней и семейной медицины, Калев О. Ф.- заслуженный деятель науки, профессор, д. м.н., зав. кафедрой внутренних болезней и семейной медицины].