СПОСОБ ЩАДЯЩЕЙ УРАНОСТАФИЛОПЛАСТИКИ, ПРЕДОТВРАЩАЮЩИЙ УКОРОЧЕНИЕ МЯГКОГО НЕБА
METHOD OF GENTLE URANOSTAPHYLOPLASTY THAT PREVENTS SHORTENING OF THE SOFT PALATE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.
Известен способ пластики устранения небно-глоточной недостаточности после пластики изолированной расщелины неба Г.И. Семенченко с соавт., 1979 г. При наличии укорочения мягкого неба, и небно-глоточной недостаточности после первичной уранопластики, использовали слизисто-надкостничный лоскут переднего отдела твердого неба на двух питающихся ножках (сосудисто-нервных пучков) с обеих сторон. Высокая положительная оценка данного способа хирургического устранения небно-глоточной недостаточности была подтверждена устойчивостью коэффициента ротового давления, высокой положительной динамикой биоэлектрической активности мышц глоточного кольца, контрастной рентгенографией, компьютерной томографией [Семенченко Г.И., Вакуленко В.И., Лукьяненко В.А., Крыкляс Г.Г. Хирургические способы восстановления небно-глоточного смыкания после неудачных исходов уранопластики // Стоматология, 1986; 3: - с. 51-52.].
Однако данный способ, взятый за прототип, имеет существенный недостаток: пациент вынужден дважды переносить достаточно тяжелое оперативное вмешательство, так как автор предложил этот метод как вторичную операцию по исправлению небно-глоточной недостаточности после первичной неудачной операции.
Технический результат - предотвращение при первичной операции в послеоперационном периоде укорочения мягкого неба, образования грубых сквозных рубцов в области мягкого неба, улучшение функциональных результатов лечения за счет восстановления функции питания и речи, что позволяет полностью реабилитировать больного ребенка, и защищает его от повторных оперативных вмешательств.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами. На фиг. 1 изображена схема этапа препарирования фрагментов расщелины твердого и мягкого неба; на фиг. 2 - схема этапа выкраивания фрагмента одностороннего слизисто-надкостничного лоскута на питающей сосудистой ножке из переднего отдела твердого неба; на фиг. 3 - схема этапа вшивания фрагмента одностороннего слизисто-надкостничного лоскута на питающей ножке из переднего отдела твердого неба в искусственный дефект между носовыми слизистыми твердого неба и мягкого неба; на фиг. 4 - схема конечного этапа операции с полностью ушитой раной; на фиг. 5 - фотография костей твердого неба в норме с уровнем расположения задней носовой ости в норме (на уровне крючков крыловидных отростков); на фиг. 6 - схема костных фрагментов твердого неба при врожденной расщелине (средняя часть твердого неба (spina nasalis posterior) - отсутствует).
Предлагаемый способ щадящей ураностафилопластики, предотвращающий укорочение мягкого неба, выполняется следующим образом. Скальпелем освежают края расщелины путем проведения линейного разреза по краю расщелины. При этом ткани мягкого неба натягивают пинцетом за язычок, для того чтобы разрез был ровным и прямым. На малом и большом фрагменте края освежают от язычка до резцов. В области твердого неба разрез производят до кости, отступя от края 3-4 мм. Затем выкраивают слизисто-надкостничные лоскуты 1, выполняя разрезы до кости по слизистой внутренней поверхности альвеолярного отростка малого и большого фрагмента, до уровня 5.4 и 6.4 зубов (фиг. 1). Затем выполняют разрез от последнего верхнего моляра по крылочелюстной складке, не доходя до шейки последнего нижнего зуба 0,5-0,7 мм. В глубине разреза широким распатором тупо раздвигают клетчатку до внутренней крыловидной мышцы, пальцем у основания надламывают крючок 2 крыловидного отростка (hamulus pterygoideus) и смещают к средней линии вместе с прикрепленными к ней мышцами (фиг. 1). Затем широким распатором со стороны альвеолярного отростка отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты 1 до большого небного отверстия (фиг. 1). Затем мобилизуют сосудисто-нервные пучки (сосудистые ножки) 3, путем вытягивания из небных отверстий (фиг. 1). Затем производят отслойку слизистой оболочки 4 полости носа от заднего края твердого неба и носовой поверхности небных отростков верхней челюсти (фиг. 1). После этого небные слизисто-надкостничные лоскуты 1 на сосудистых ножках 3 свободно смещают кзади и к средней линии (фиг. 1). Производят препарирование мышц 5 мягкого неба: небная часть небно-глоточной (m. palatopharyngeus), небно-язычной мышц (m. Palatoglossus) и передние пучки мышцы поднимающей небную занавеску (m. levator veli palatini) отделяют от заднего края плоскости неба, от костной перегородки носа и от края расщелины твердого неба (фиг. 1). Мышцы 5 отслаивают от прилежащих носовой 4 и ротовой 6 слизистых по краю раны на протяжении от крючка 2 крыловидного отростка клиновидной кости до язычка мягкого неба (фиг. 1). В результате этого освобожденные передние концы мышц легко поворачивают в сторону средней линии, что создает более благоприятные условия для сшивания их по типу «конец в конец». С большего по размеру слизисто-надкостничного лоскута переднего отдела твердого неба отсекают односторонний фрагмент 7 на питающей сосудистой ножке 3 (фиг. 2) слизисто-надкостничного лоскута переднего отдела твердого неба. Размер одностороннего фрагмента слизисто-надкостничного лоскута переднего отдела твердого неба на питающей сосудистой ножке, составляет 3-3,5 см на 1,5-2 см, что соответствует размеру врожденного дефекта отсутствующей костной ткани твердого неба. Гемостаз производят по ходу операции.
Следующий этап начинают с выполнения сквозного поперечного разреза носовой слизистой по границе мягкого и твердого неба с целью создания искусственного дефекта 8 (фиг. 2). Затем ушивают викрилом носовую слизистую 4 в области твердого неба. На всем протяжении твердого неба, начиная с переднего отдела, носовую слизистую 4 подшивают к противоположной носовой слизистой 4. Далее викрилом ушивают носовую слизистую мягкого неба. Затем поворачивают и вставляют односторонний фрагмент 7 слизисто-надкостничного лоскута переднего отдела твердого неба на питающей сосудистой ножке в искусственный дефект тканей между мягким и твердым небом, слизистой поверхностью в сторону полости носа, и подшивают его к носовой слизистой со всех сторон дефекта нитью викрил (фиг. 3). Затем послойно ушивают викрилом по типу «конец в конец» повернутые в поперечном направлении концы мышц 5 (фиг. 3). Затем ушивают викрилом ротовую слизистую мягкого неба 6 и слизисто-надкостничные лоскуты 1 (фиг. 4). Слизисто-надкостничные лоскуты 1 максимально сдвигают вниз и назад, укладывают на оголенные части фрагментов твердого неба и фиксируют викрилом в переднем отделе к ушитой носовой слизистой 4 (фиг. 4). Окологлоточные ниши и открытые раны в области твердого неба тампонируют гемостатическим материалом фибрилляр.
В заявляемом способе щадящей ураностафилопластики, предотвращающем укорочение мягкого неба, структуры мягкого небо вместе с мышечным блоком фиксируются на уровне, соответствующем нормальному прикреплению мышц, за счет заполнения врожденного дефекта отсутствующей костной ткани односторонним фрагментом слизисто-надкостничного лоскута на питающей сосудистой ножке. Таким образом, в отдаленном периоде предотвращается укорочение мягкого неба, и в отличие от прототипа, операция выполняется в один этап, и не требует дополнительных оперативных вмешательств.
В норме задняя носовая ость (spina nasalis posterior) - место прикрепления небного апоневроза и мышцы язычка (m. uvulae), находится на уровне крючков крыловидного отростка клиновидной кости (фиг. 5). При врожденной расщелине костные фрагменты твердого неба значительно укорочены, средняя же часть (spina nasalis posterior) - отсутствует (фиг. 6). Фиксация мягкого неба односторонним фрагментом слизисто-надкостничного лоскута на питающей сосудистой ножке выполняет в данном случае функцию отсутствующего костного каркаса.
Применение предлагаемого способа позволяет в один этап удлинить поверхностные ткани носовой слизистой мягкого неба на размер одностороннего фрагмента слизисто-надкостничного лоскута на питающей сосудистой ножке, что предотвращает укорочение мягкого неба, и возникновение небно-глоточной недостаточности. Этапы выкраивания, перестановки и ушивания одностороннего фрагмента слизисто-надкостничного лоскута на питающей сосудистой ножке из переднего отдела твердого неба технически не сложны и увеличивают продолжительность операции не более чем на 10 минут.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной Х.Ш., 2х лет 6 мес., диагноз: Врожденная полная расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба слева. Вторичная деформация верхней губы и крыла носа слева.
Операция хейлоринопластика выполнена в возрасте 3 месяцев. Жалобы на нарушение функции питания и речи.
Объективно: В данное время ребенок соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Ширина дефекта в области альвеолярного отростка 3 мм, середины твердого неба - 12 мм, на уровне границ твердого и мягкого неба - 13 мм, на уровне язычка - 14 мм. Сошник отклонен в здоровую сторону, располагается наклонно, небным краем соединяется с небным отростком верхней челюсти.
После проведенного клинического обследования под эндотрахеальным наркозом больной прооперирован. Выполнена щадящая ураностафилопластика, предотвращающая укорочение мягкого неба, по заявляемому способу. Использован односторонний фрагмент слизисто-надкостничного лоскута переднего отдела твердого неба на питающей сосудистой ножке размером 3 см на 1,5 см. В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта в полном объеме.
Через 3 месяца проведен контрольный осмотр больного. Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области твердого неба в виде желобка, в области мягкого неба -нежный малозаметный. Язычок мягкого неба выраженный.
Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков «а», «и» и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по клапанному типу - в основном за счет подъема мягкого неба.
Пример 2. Больная М.С., 2 лет 1 мес., диагноз: Врожденная расщелина мягкого и твердого неба. Жалобы на нарушение функции питания и речи.
Объективно: В данное время ребенок соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Ширина дефекта в области середины твердого неба - 12 мм, на уровне границ твердого и мягкого неба - 15 мм, на уровне язычка - 16 мм.
После проведенного клинического обследования под эндотрахеальным наркозом больная прооперирована. Выполнена щадящая ураностафилопластика, предотвращающая укорочение мягкого неба, по заявляемому способу. Использован односторонний фрагмент слизисто-надкостничного лоскута переднего отдела твердого неба на питающей сосудистой ножке размером 3,5 см на 2 см. В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец малозаметен. Открывание рта в полном объеме.
Через 3 месяца проведен контрольный осмотр больного. Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области твердого неба и мягкого неба - нежный малозаметный. Язычок мягкого неба выраженный.
Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков «а», «и» и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по сфинктерному типу - за счет подъема мягкого неба и боковых стенок глотки.
Данный способ ураностафилопластики мы применили у 17 больных в возрасте от 2х до 3,5 лет с врожденной расщелиной неба.