СПОСОБ РЕГУЛИРУЕМОЙ БЕЗРЕЗЕКЦИОННОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗАДНЕЙ СТВОРКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
METHOD FOR REGULATED NON-RESECTION RECONSTRUCTION OF POSTERIOR LEAFLET OF MITRAL VALVE

Настоящее изобретение, относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, конкретнее изобретение касается реализации технологии по восстановлению клапана сердца и/или технологий по восстановлению дефектных клапанов сердца.
Дегенеративная (врожденная) недостаточность митрального клапана встречается у 2-3% взрослого населения [1-3].  Эта патология является второй по частоте оперативных вмешательств в кардиохирургии после аорто-коронарного шунтирования. Без оперативного лечения эта патология, имеющая хроническое течение, может привести к развитию тяжелой сердечной недостаточности, при которой летальность составляет до 34% в год [4,5]. Радикальным методом лечения является хирургический: реконструкция (пластика) или протезирование митрального клапана. Пластика митрального клапана имеет доказанные лучшие непосредственные [6,7] и отдаленные результаты [8],  меньшее количество тромбоэмболических и инфекционных осложнений в сравнении с механическим протезированием клапана. Поэтому хирург всегда должен стремиться к ее выполнению.
Необходимость сохранения собственного клапана привела к появлению и совершенствованию методик его пластики. Первой была предложена шовная аннулопластика, заключавшаяся в швах, наложенных на фиброзное кольцо клапана и/или параллельно ему и сужавшая кольцо [9]. В последующем  использовали шовное сужение комиссур клапана [10], пликацию пролабирующих или разорванных участков задней створки одиночными швами [11]. Однако результаты данных первых методик не были однозначными и долговременными. Дальнейшее развитие методик пластики митрального клапана пошло по двум направлениям.
Первое направление, «Американская коррекция», заключается в протезировании сухожильных хорд с возможной дополнительной имплантацией опорного кольца при расширении фиброзного кольца клапана. Ее цель в отношении элементов клапана: «не резецировать», максимально сохранить трехмерное строение, подвижность всех структур митрального клапана и фиброзного кольца. Что предполагает близкое к естественному распределение механических нагрузок.   Хотя методика обеспечила хорошие непосредственные и отдаленные результаты, сложность ее выполнения не дает однозначной оценки всеми хирургами и может разочаровать в ее использовании [12, 13].
Недостатками известной методики является, во-первых, то, что она требует наличия дорогостоящих материалов. Во-вторых, выполнимость зависит от варианта анатомического строения сосочковых мышц клапана. Также ее выполнимость ограничена случаями недоступности сосочковых мышц клапана для наложения швов из-за перерастяжения левого желудочка. Основное место применения «Американской коррекции» – пролапсы/разрывы передней створки митрального клапана. При патологии задней створки, составляющей 2/3 случаев, в подавляющей части случаев, в ней нет необходимости, так как можно справиться шовными методами.
Второе направление - альтернативная «Французская техника», при патологии задней створки позволяет получить более прогнозируемые, долговременные результаты [14]. Вторым направлением в методах пластики митрального клапана было восстановление замыкания отверстия реконструкцией его створок. В 1960-х годах А. Карпантье [15]  предложил метод резекции пораженных участков створок и сшивания их неизмененных краев с обязательным сжиманием патологически растянутого фиброзного кольца митрального клапана на подшиваемом жестком опорном кольце. Автором была предложена квадриангулярная (трапециевидная) резекция пораженного сегмента задней створки, укрепления отдельными швами фиброзного кольца клапана в основании резецированного участка створки, сшивания краев резецированного участка одиночными швами и восполнения дефицита резецированной створочной ткани клапана путем уменьшения площади отверстия митрального клапана имплантацией жесткого опорного кольца. Метод оказался наиболее удачным. Он обеспечил воспроизводимую технику со стабильными хорошими результатами в непосредственном и отдаленном периодах после операции и стал основным на протяжении трех десятилетий [16].
Однако и данный метод  имеет определенные недостатки. Главный — это его «невозвратность» после неудачной попытки резекции створки. Кроме того, глубокая резекция задней створки с переходом на фиброзное кольцо  приводит к сложности ее  укрепления отдельными швами. Собственно процесс резекции участка створки производится вместе с часто неизмененными краевыми и вторичными сухожильными хордами, а также с удлиненными, но вполне «толстыми» и сохранными хордами. Хотя сохранение перечисленных хорд будет полезно для прочности и долговременности клапана. Пластика створки после ее резекции не позволит произвести укорочение исходно удлиненных хорд. При этом, имеется немалая доля случаев, когда пролабирующий и/или разорванный участок створки является незначительным по площади и в обширной (квадриангулярной) явно чрезмерной резекция нет необходимости.
Для избежания вышеназванных недостатков квадриангулярной резекции задней створки была предложена и в большой части случаев применяется ее треугольная (ограниченная) резекция в виде клина [17-18] При этом сохраняются все остальные недостатки  резекционной методики, перечисленные выше в отношении квадриангулярной резекции.
Для преодоления перечисленных недостатков резекционных пластик задней створки, появилась идея простой пликации разорванных/пролабирующих участков (собирание пораженых участков в складку). Достоинствами предложенных пликационных методов являются безрезекционные (меньше манипуляций), возвратные (снятие, переложение швов в случае неудачи), сохранение всех хорд задней створки (иссекаемых при резекционных методах), возможность укорачивания длины избыточных хорд накладываемыми стежками.
Наиболее близким решением к предлагаемому нами способу (прототипом) является методика поперечной пликация (сборивание, собирание в складку) задней створки. Она заключается в наложении на зону разрыва/пролапса задней створки двойного обвивного шва (пролен 4-5-0) с последующей имплантацией жесткого опорного кольца. [19] Woo YJ, MacArthur JW Jr. Simplified nonresectional leaflet remodeling mitralvalve repair for degenerative mitral regurgitation. J Thorac  Cardiovasc  Surg  2012; 143(3):749–53.
Недостаток метода заключается в невозможности исправления протечки без снятия уже наложенного двойного обвивного пликационного шва, т.к. сначала выполняют пликацию створки сразу обеими нитями двойного обвивного шва, потом имплантируют опорное кольцо. Особенность ситуации заключается в том, что имплантация сужающего исходное митральное отверстие опорного кольца неизбежно приводит к вворачиванию обеих створок митрального клапана в полость левого желудочка. При этом в части случаев вворачивание створок в направлении полости левого желудочка приводит к смещению плицированной задней створки и появлению протечки клапана. Для исправления протечки потребуется снятие и перекладывание всего двойного обвивного пликационного шва. Что не всегда легко исполнимо, волнительно и затратно по времени. Задача изобретения обеспечение возможности проведения «возвратной», безрезекционной, контролируемой пластики митрального клапана, позволяющей исправлять протечки, возникающие по ходу этапов реконструкции, без необходимости снятия ранее наложенных двойного обвивного пликационного шва и/или опорного кольца.
Поставленная задача решается за счёт изменения последовательности этапов операции наложения на зону разрыва или пролапса задней створки двойного обвивного шва с последующей имплантацией жесткого опорного кольца, а именно: первой нитью производят «примерочное» образование складки створки, затем имплантируют опорное кольцо, после чего проводят ревизию появившихся или сохранившихся протечек между створками клапана и длины сухожильных хорд, затем, второй нитью, производят регулирующий обвивной шов пораженного сегмента.
Технический результат от применения предлагаемого способа заключается в том, что предлагаемая техника состоит из этапов реконструкции клапана, которые являются последовательными, контролируемыми, регулируемыми и значительно снижают риск неуспеха и остаются «возвратными» в случае необходимости переделки.
Сущность способа регулируемой реконструкции задней створки митрального клапана путём последовательной поперечной пликации задней створки клапана заключается в следующем: пликационый шов, начиная со свободного края пораженного сегмента задней створки, выполняют только первой нитью. Первой нитью обвивного шва берут в складку пролабирующий или разорванный сегмент створки и проводят, таким образом, до фиброзного кольца клапана. Далее имплантируют жесткое сужающее опорное кольцо выбранного размера. После гидравлических проб оценивают результат пластики. При состоятельности клапана, второй нитью двойного обвивного шва выполняют стежки, одинаковые по ширине захвата и направлению нити со стежками, выполненными первой нитью (вариант 1). При появлении или сохранении протечек клапана в реконструированном участке, второй нитью двойного обвивного шва накладывают стежки, отличающиеся по ширине захвата и направлению нити от стежков, выполненных первой нитью (вариант 2). Стежки выполняют более широкими и в направлениях, отличающихся от направления первой нити. Вторую нить (пролен 4-0 /5-0) также проводят до фиброзного кольца клапана и связывают её свободный конец со свободным концом первой нити. Стежки второй нити, при необходимости, устраняют появляющиеся или сохранившиеся протечки и удлиненность сухожильных хорд.
Способ иллюстрируется следующими фигурами.
на фиг.1А показана пликация первой нитью двойного обвивного шва пролабирующего или разорванного участка задней створки митрального клапана;
на фиг.1Б показано затягивание сборивающего шва;
на фиг.1В показано укрепление реконструкции подшиванием опорного кольца;
на фиг.1Г показано регулирующее сборивание пораженного участка второй нитью двойного обвивного шва при состоятельном клапане (вариант 1)
на фиг 1Д показано регулирующее сборивание пораженного участка второй нитью двойного обвивного шва при протекающем клапане (вариант 2).
Способ регулируемой безрезекционной реконструкции задней створки митрального клапана осуществляется следующим образом. Пликационый шов начинают со свободного края пораженного сегмента задней створки и выполняют только первой нитью. Первой нитью обвивного шва берут в складку пролабирующий или разорванный сегмент створки и проводят, таким образом, до фиброзного кольца клапана (фиг.1А), затем затягивают сборивающий шов (фиг.1Б). Далее имплантируют жесткое сужающее опорное кольцо выбранного размера (фиг.1В). После гидравлических проб оценивают результат пластики. При состоятельности клапана (вариант 1), второй нитью двойного обвивного шва выполняют стежки, одинаковые по ширине захвата и направлению нити со стежками, выполненными первой нитью (фиг.1Г).
При появлении или сохранении протечек клапана в реконструированном участке (вариант 2), второй нитью двойного обвивного шва накладывают стежки, отличающиеся по ширине захвата и направлению нити от стежков, выполненных первой нитью (фиг.1Д). Стежки выполняют более широкими и в направлениях, отличающихся от направления первой нити (любых, лишь бы дополнительно сборить створку и устранить протечку, сохранившуюся или появившуюся после подшивания сужающего опорного кольца). Стежки, по обстоятельствам, могут накладываться еще ближе к свободному краю створки, быть более широкими, косыми, сильнее «сборивая», таким образом, пролабирующий сегмент створки. Вторую нить (пролен 4-0 / 5-0) также проводят до фиброзного кольца клапана и связывают её свободный конец со свободным концом первой нити (фиг1Г, 1Д). Стежки второй нити, при необходимости, устраняют появляющиеся или сохранившиеся протечки и удлиненность сухожильных хорд. Таким образом, предлагаемый способ позволяет избежать недостатков резекционных методов: «невозвратности» иссечения участка створки, иссечения части нормальных сухожильных хорд, сложности экспозиции зоны резекции.
Клинический пример 1.
Больной Л, 69 год поступил в отделение КХО БОКБ г. Белгород 05.08.2020 с жалобами на учащенное сердцебиение, одышку, боли за грудиной при незначительной физической нагрузке. Из анамнеза известно, что в стечение последних четырех лет имелась клиника сердечной недостаточности, купировавшая медикаментозно, участились приступы мерцательной аритмии. В мае 2020 резкое ухудшение одышки, появление отеков нижних конечностей.  Во время очередной госпитализации при эхокардиографическом исследовании обнаружен порок МК: пролапс передней и задней створок митрального клапана.
На основании данных обследования поставлен диагноз: Миксоматозная дегенерация митрального клапана. Пролапс створок МК, отрыв хорд ЗСМК, МН 3-4 степени.. Левая атриомегалия. Легочная гипертензия (СДЛА 50 мм рт.ст.) Пароксизмальная форма ФП с короткими пароксизмами. Гипертоническая болезнь ТТ стадия, 2 степень, с поражением сердца, риск 3. ХСН ТТА- ТТТ ФК. ХОБЛ. ДН 0-1.
Рекомендовано оперативное лечение. Больному выполнена операция —07.08.2020 Пластика (пликация} задней створки митрального клапана, имплантация жесткого опорного кольца диаметром 34 мм. В процессе операции. Митральный клапан: фиброзное кольцо расширено до 42-44 мм. Пролапс передней створки в центральной зоне А-2 до 3-4 мм. Выраженный пролапс задней створки в центральной зоне Р-2 4-6 мм над уровнем фиброзного кольца с удлиннением всех хорд Р2. При гидравлической пробе регургитация 4 степени широким общим потоком центральная и из под пролабирующей раковины Р2. Пликация первой нитью двойного обвивного шва пролапса Р2 ЗСМК. 11 П-швов Этибонд 2-0 с прокладками наложены на ФК МК, прошита манжета опорного кольца Мединж-34, нити затянуты, завязаны. ФК МК выровнялось на опорном кольце. Сохраняется регургитация в центральной зоне задней створки, первого шва. Второй нитью обвивного шва пролен 4-0 второй ряд пликации Р-2 ЗСМК под контролем гидравлической пробы. Створки сопоставлены. При гидравлической пробе регургитация до 1 ст. Ушивание ЛП двумя обвивными швами пролен 4-0 навстречу друг другу. (Вариант 1).
Течение послеоперационного периода гладкое. Результаты обследования ко дню выписки: объективно: состояние удовлетворительное. Отсутствие клиники сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца. По данным ЭХО-кардиографии при выписке клапан состоятелен, уменьшение размеров левого желудочка и повышение его сократимости.
В данном примере представлено успешное пликационное реконструктивное вмешательство на МК при его выраженном дегенеративном поражении.
Последовательность действий позволила устранить пролапс задней и передней створок митрального клапана. Непосредственный результат операции - хорошая функция миокарда и прекрасная гемодинамика на МК. В отдаленном периоде наблюдения сохраняется прекрасный послеоперационный результат реконструкции МК без признаков отрицательной динамики.
Клинический пример 2
Больной Ч, 71 год поступил в отделение КХО БОКБ г. Белгород 25.04.2020 с жалобами на учащенное сердцебиение, эпизоды мерцательной аритмии, одышку. Из анамнеза известно, что в течение последних четырех лет имелась клиника сердечной недостаточности. В январе 2020 резкое ухудшение одышки, появление отеков нижних конечностей. Во время очередной госпитализации при эхокардиографическом исследовании обнаружен порок МК: разрыв задней створки. На основании данных обследования поставлен диагноз: Миксоматозная дегенерация митрального клапана, отрыв хорд ЗСМК с формированием митральной недостаточности 3 степени. Левая атриомегалия. Легочная гипертензия (СДЛЛА 36 мм рт.ст.). ИБС: нестенозирующий коронарный атеросклероз (КАГ от 19.03.20). ХСН ТТА-ТТ ФК. Язвенная болезнь ДПК вне обострения. Хронический простатит вне обострения. Рекомендовано оперативное лечение. Больному выполнена операция — 29.04.2020 Пластика митрального клапана; пликация ЗСМК пролапса в зоне Р2, имплантация опорного кольца (Мединж-30). С ИК и ФХКП.
В процессе операции: Вскрыты: ЛП позади МПП. Митральный клапан: ФК МК расширено до 39-44 мм, деформировано по форме: расширено в медиальном участке и сужено в латеральном участке (каплевидное). Пролапс ПСМК в зоне А-З до 2-3 мм. Выраженный пролапс ЗСМК 3-4 мм над уровнем ПСМК в зоне Р2 с разрывом краевых 2 хорды центра раковины. При гидравлической пробе регургитация широким общим потоком центральная и из-под пролабирующей раковины Р2. Пликация первой нитью двойного обвивного шва пролапса Р2 ЗСМК, оборванная хорда отправлена на гистологию. 11 П-швов Этибонд 2-0 с прокладками наложены на ФК МК, прошита манжета опорного кольца Мединж-30, нити затянуты, завязаны. ФК МК выровнялось на опорном кольце. Сохраняется регургитация в зоне первого шва 2 степени. Второй нитью  обвивного шва пролен 4-0 второй ряд пликации Р-2 ЗСМК стежками с более широким захватом под контролем гидравлической пробы. Пополнительный П-шов на края Р-2-Р-3З. Створки сопоставлены. При тидравлической пробе регургитация 1 ст. Ушивание ЛП двумя обвивными швами пролен 4-0 навстречу друг другу. (Вариант 2). Сердечный индекс до операции 1.4 л/мин/м.кв. После коррекции 2.7 л/мин/м.кв. Течение послеоперационного периода гладкое. Результаты обследования ко дню выписки: объективно: состояние удовлетворительное. Отсутствие клиники сердечной недостаточности иишемической болезни сердца. По данным ЭХО-кардиографии при выписке клапан состоятелен, уменьшение размеров левого желудочка и повышение его сократимости. Данный случай описывает первое применение автором безимплантационной пликации задней створки при ее разрыве. Последовательность действий соответствовала предлагаемой методике. Порядок действий показан на (фиг. 1 (А,Б,В,Г,Д).
В данном примере представлено успешное пликационное последовательное регулируемое реконструктивное вмешательство на МК при его выраженном дегенеративном поражении. Непосредственный результат операции - хорошая функция миокарда и естественный поток крови через состоятельный митральный клапан. В среднем отдаленном периоде наблюдения сохраняется прекрасный стабильный послеоперационный результат реконструкции МК.
Предлагаемый способ последовательной, регулируемой, поперечной пликации (сборивания) задней створки протекающего митрального клапана, заключающийся в этапах «примерочного» сборивания пораженного участка створки первой нитью двойного обвивного шва, имплантации суживающего опорного кольца, оценке реконструкции и наложении второго обвивного шва второй нитью, стежки которой при необходимости устраняют появляющиеся/ сохранившиеся протечки и удлиненность сухожильных хорд. Способ является «возвратным», регулируемым на каждом этапе, позволяет получить гарантированный результат и позволяет избежать недостатков резекционных и других пликационных методик.
Таким образом, задача, поставленная перед изобретением, решена.
Список литературы, принятой во внимание.
1. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское научное общество кардиологов. Клинические рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. Москва 2009.
2. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское научное общество кардиологов. Клинические рекомендации. Митральная недостаточность. Москва 2020.
3. Goldstone AB, Woo YJ. Surgical treatment of the mitral valve in sabiston and spencer surgery of the chest. 9th edition. Philadelphia: Saunders; 2016.
4. Ling LH, Enriquez-Sarano M, Seward JB, et al. Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflet. N Engl J Med 1996;335(19):1417–23.
5. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med 2005;352(9):875–83.
6. Gillinov AM, Blackstone EH, Nowicki ER, et al. Valve repair versus valve replace-ment for degenerative mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135(4):885–93,893.e1-2.
7. Shuhaiber J, Anderson RJ. Meta-analysis of clinical outcomes following surgical
mitral valve repair or replacement. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31(2):267–75.
8. Vassileva CM, Mishkel G, McNeely C, et al. Long-term survival of patients undergoing mitral valve repair and replacement: a longitudinal analysis of Medicare fee-for-service beneficiaries. Circulation 2013;127(18):1870–6.
9. Davila JC, Glover RP. Circumferential suture of the mitral valve for the correction of regurgitation. Am J Cardiol 1958;2(3):267–75.
10. Lillehei CW, Gott VL, Dewall RA, et al. The surgical treatment of stenotic or regurgitant lesions of the mitral and aortic valves by direct vision utilizing a pumpoxygenator. J Thorac Surg 1958;35(2):154–91.
11. McGoon DC. Repair of mitral insufficiency due to ruptured chordae tendinae. J Thorac Cardiovasc Surg 1960;39:357–62.
12. Perier P, Hohenberger  W,  Lakew F,  Batz G,  Urbanski P,  Zacher M,  Diegeler A. Toward a new paradigm for the reconstruction of posterior leaflet prolapse: midterm results of the “Respect rather than Resect” approach. Ann Thorac Surg 2008;86:718-25.
13. David TE, Ivanov J, Armstrong S, et al. A comparison of outcomes of mitral valve repair for degenerative disease with posterior, anterior, and bileaflet prolapse. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1242–9.
14.  Burkhart HM, Orszulak TA. Complicated mitral valve repairs. Cardiol Rev 2001;9:106
15. Carpentier A. Reconstructive valvuloplasty. A new technique of mitral valvulo-plasty. Presse Med 1969;77(7):251–3.)
16. Carpentier A. Cardiac valve surgery: the “French correction”. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86(3):323–37.
17. Orszulak TA, Schaff HV, Danielson GK, et al. Mitral regurgitation due to ruptured chordae tendineae. Early and late results of valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:491–8.
18. Suri RM, Orszulak TA. Triangular resection for repair of mitral regurgitation due to degenerative disease. Oper Techniq Thorac Cardiovasc Surg 2005;10:194–9.
19. Woo YJ, MacArthur JW Jr. Simplified nonresectional leaflet remodeling mitral valve repair for degenerative mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143(3):749–53.