Способ двухэтапной реконструкции альвеолярного гребня для установки дентальных имплантатов
METHOD FOR TWO-STAGE RECONSTRUCTION OF THE ALVEOLAR RIDGE FOR THE INSTALLATION OF DENTAL IMPLANTS

Заявляемое изобретение относится к медицине, а точнее к стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии.
Ранее известные методики проведения горизонтальной аугментации в полости рта в отличие от предлагаемого метода предполагают более длительные сроки реабилитации альвеолярного отростка, от 6 до 9-12 месяцев.
Известен ряд методик, направленных на реконструкцию альвеолярного гребня. Например, известен способ костной пластики (патент РФ 2698436, опубликован 26.08.2019), однако характеризующийся излишней травматичностью, за счет забора костного блока в области наружной косой линии нижней челюсти. Также, известен способ пластики альвеолярного отростка нижней челюсти (патент РФ 2417772, опубликован 10.05.2011), характеризующийся использованием винтов и металлических пластин, а также, забором кости у пациента из подвздошной кости, что приводит к чрезмерно излишней травматичности и достаточно длительному периоду восстановления. Кроме того, существует способ пластики альвеолярного отростка нижней челюсти (патент РФ 2405474, опубликован 10.12.2010), при котором фиксация блока происходит при помощи микропластин и микровинтов, происходит поднятие костного блока, блок получается треугольным. Таким образом, также наблюдается излишняя травматичность. Наблюдается длительный процесс костеобразования -согласно информации из патента, новая кость образуется через 14 месяцев.
За основу был взят, способ пластики альвеолярного отростка нижней челюсти при его атрофии (авторское свидетельство 1629042, опубликовано 23.02.1991), осуществляемый путем восстановления высоты альвеолярного отростка трансплантатом. Пластику нижней челюсти проводят несвободным аутотопическим трансплантатом, сохраняющим гребень альвеолярного отростка.
Недостатками известного способа, также являются длительный срок реабилитации, низкая стабильность клинического результата в перспективе, излишняя травматичность за счет забора костной ткани.
Целью заявляемого изобретения является устранение выявленных недостатков, для достижения следующего технического результата: сокращение процесса стоматологической реабилитации пациента с получением долгосрочного, стабильного и функционального результата без потери уровня кости в области имплантатов стечением времени, снижение травматичности.
Поставленная цель достигается следующим образом: способ двухэтапной реконструкции альвеолярного гребня для установки дентальных имплантатов по Едранову, включающий проведение разреза слизистой оболочки, отслаивание и откидывание слизисто-надкостничного лоскута в зоне предполагаемой реконструкции, проведение горизонтального и вертикальных пропилов, с расщеплением костных фрагментов по плоскости, с вестибулярным смещением фрагмента, с фиксацией к надкостнице, с ушиванием послойно, характеризующийся тем, что пропилы производят до губчатого слоя костной ткани, два вертикальных пропила и один горизонтальный, объединяющий вертикальные в нижних их точках с вестибулярной стороны, с образованием костного блока, а процесс реконструкции альвеолярного гребня осуществляют в два этапа; при этом на первом этапе пропилы пломбируют, а слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место; после первичного восстановления кости и сращивания подготовленного к перемещению костного блока с надкостницей приступают ко второму этапу, на втором этапе производят разрез слизистой до подслизистого слоя по гребню альвеолярного отростка и отслаивают слизисто-подслизистый лоскут по размеру превышающему границы пропилов, далее по гребню рассекают и отодвигают надкостницу непосредственно над костным блоком, далее по гребню альвеолярного отростка производят продольный распил, непосредственно между ранее произведенными вертикальными пропилами, в продольный распил вводят инструмент и расщепляют костный фрагмент, далее смещают костный блок вестибулярно и образовавшееся пространство заполняют костно-пластическим материалом, после чего накладывают швы.
Способ реконструкции альвеолярного гребня, в частности, может характеризоваться тем, что глубина пропилов на первом этапе составляет от 2 мм до 3 мм.
Способ реконструкции альвеолярного гребня, в частности, может характеризоваться тем, что вертикальные и горизонтальные пропилы пломбируют коллагеновой губкой.
Способ реконструкции альвеолярного гребня, в частности, может характеризоваться тем, что период между первым и вторым этапом составляет от 21 суток до 35 суток.
Способ реконструкции альвеолярного гребня, в частности, может характеризоваться тем, что слизисто-подслизистый лоскут, отслаиваемый на втором этапе, по размеру превышает границы пропилов от 10 мм до 15 мм.
Способ реконструкции альвеолярного гребня, в частности, может характеризоваться тем, что глубина пропилов на втором этапе составляет от 8 мм до 9 мм.
Способ реконструкции альвеолярного гребня, в частности, может характеризоваться тем, что для расщепления костного фрагмента и смещения костного блока используют распатор.
Способ реконструкции альвеолярного гребня, в частности, может характеризоваться тем, что для расщепления костного фрагмента и смещения костного блока используют долото.
Способ реконструкции альвеолярного гребня, в частности, может характеризоваться тем, что смещаемый костный блок оставляют фиксированным с надкостницей.
Способ реконструкции альвеолярного гребня, в частности, может характеризоваться тем, что образовавшееся пространство после смещения костного блока, фиксированного с надкостницей заполняется непосредственно костно-пластическим материалом.
Способ реконструкции альвеолярного гребня, в частности, может характеризоваться тем, что в качестве костно-пластического материала используют ксено-коллагеновый графт.
Способ реконструкции альвеолярного гребня, в частности, может характеризоваться тем, что ширина слоя костно-пластического материала составляет от 5 мм до 7 мм.
Способ реконструкции альвеолярного гребня, в частности, может характеризоваться тем, что швы на втором этапе накладывают послойно следующим образом: продвигаются с язычной стороны раны до надкостницы, далее слизисто-подслизистый лоскут сшивают с язычной стороной раны.
Заявленный способ двухэтапной реконструкции альвеолярного гребня для установки дентальных имплантатов по Едранову схематично представлен на Фиг. 1-6:
На Фиг. 1 показана исходная клиническая ситуация: существенная атрофия альвеолярного отростка по ширине.
На Фиг. 2 схематично изображены пропилы до губчатого слоя, в пределах необходимого расширения альвеолярного отростка и ушитая оперируемая область для первичного восстановления кости с заполненной коллагеновой губкой пространством.
На Фиг. 3 изображен продольный разрез по гребню с отслоенным слизисто-подслизистным лоскутом.
На Фиг. 4 изображено заполнение ксено-коллагеновым графтом, после процедуры отлома и вестибулярного перемещения пластинки. При этом оставшиеся полости заполняются этим же или любым другим костнопластическим материалом.
На Фиг. 5 Изображена послойно ушитая рана, с зафиксированным вестибулярным костно-надкостничным блоком.
На Фиг. 6 схематично показан клинический результат спустя три месяца.
Способ двухэтапной реконструкции альвеолярного гребня для установки дентальных имплантатов по Едранову осуществляется следующим образом.
Заявляемый способ реконструкции предназначен для получения необходимой и достаточной ширины альвеолярного гребня. Применение данной методики оправдано и целесообразно при стоматологических реабилитациях пациентов для восстановления функциональной и эстетической функций зубного ряда посредством дентальной имплантации и последующего протезирования на имплантатах, в случаях существенной атрофии альвеолярного отростка по ширине, вследствие длительного отсутствия зубов, нерационального протезирования, наличия хронического воспалительного очага и другое.
Суть методики заключается в поэтапном проведении горизонтальной аугментации (в два этапа) для сокращения общего срока реабилитации альвеолярного отростка и получения необходимой, достаточной ширины гребня для последующей установки имплантатов со стабильным клиническим результатом в отсроченной перспективе, то есть без сокращения уровня кости в ранее оперируемой области. На первом этапе при проведении костнопластической операции по данной методике формируется полнослойный слизисто-надкостничный лоскут. Далее, с вестибулярной стороны производится распил альвеолярного гребня в форме перевернутой буквы «П», в пределах компактной пластинки до губчатого слоя с появлением кровотечения, где два вертикальных костных пропила и один горизонтальный обозначают границы будущего расщепления - аугментации. Данные пропилы для формирования контуров костного блока, производятся по следующей формуле: глубина пропилов - 2-3 мм до губчатого слоя, для минимизации травматичности; вертикальные пропилы - в пределах необходимого расширения альвеолярного отростка, высотой приблизительно 8-9 мм от края альвеолярного отростка; нижний пропил соединяет 2 вертикальных. Костный блок необходим для дальнейшего его расщепления-смещения Пропилы, перед ушиванием раны, заполняются коллагеновой губкой для предотвращения образования гематом и кровоподтеков. Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место и после этого осуществляется закрытие оперируемой области на 21-35 суток, для первичного восстановления кости после отслаивания надкостницы и сращивания этой надкостницы с подготовленным блоком. За указанный срок формируется стабильное первичное восстановление.
Спустя 21-35 суток, производится продольный разрез по гребню и отслаивается слизисто-подслизистый лоскут несколько больший по размерам, чем заданные границы произведенных ранее пропилов, отступая примерно 10-15 мм, для формирования достаточного объема восстанавливаемой ткани. Правильно расщепленный слизисто-подслизистый лоскут обязательно должен быть сформирован с сохранением прикрепления надкостницы к поверхности будущего кортикального блока, для соблюдения всех этапов операции и формирования стабильного и долгосрочного результата. Далее, по гребню производится продольный разрез надкостницы с обнажением гребня альвеолярного отростка и затем делается продольный распил по гребню между вертикальными пропилами в пределах подготовленного блока на глубину 8-9 мм, распил производится поэтапно. Для этого могут быть использованы костные пилы, ультразвуковые, звуковые инструменты и другие. Выбор инструментов для проведения данной оперативной манипуляции зависит от предпочтений врача стоматолога-хирурга. После этого, долото или распатор вводят в образовавшийся пропил и осторожно отделяют, отламывают пластинку и перемещают ее вестибулярно. Долото или распатор при проведении данной операции являются наиболее подходящими и наименее травматичными для пациента. В образовавшийся продольный промежуток производится подсадка костнопластического материала, например, ксено-коллагенового графта, 5-7 мм в ширину, для получения в будущем адекватного, достаточного объема костной ткани. Ксено-коллагеновый материал является наиболее предпочтительным, поскольку коллаген - это основа склеивания, что обеспечивает проведение костно-пластической операции по данной методике без использования винтов, пинов, армирующих сеток и мембран. Как правило, данная оперативная манипуляция по расщеплению и перемещению пластинки не создает трудностей для врача стоматолога-хирурга. Оставшиеся незаполненные полости заполняются этим же или любым другим костно-пластическим материалом. Рана ушивается послойно, с фиксацией вестибулярного костно-надкостничного блока, резорбируемым шовным материалом, обычными швами к язычной стороне/поверхности, а слизистая ушивается в обычном порядке. Послойное ушивание обеспечивает дополнительную стабильность в первое время, после операции. Через три месяца с момента проведения второго этапа методики двухэтапного расщепления альвеолярного отростка, может проводиться установка дентальных имплантатов.
Разобщение второго этапа операции горизонтальной аугментации по расщеплению и установке дентальных имплантатов в предлагаемом автором способе, является существенным отличием от ранее известных способов. Также, в отличие от ранее известных способов, именно подсаживаемый ксено-коллагеновый материал, по предлагаемому способу, решает вопрос стабилизации, а не имплантат. Создание расширения имплантатом - это гиперкомпрессия, которая значительно ухудшает процесс реабилитации альвеолярного гребня, а также в будущем может привести к утрате имплантата и иным осложнениям. При проведении расщепления альвеолярного гребня в два этапа (с разобщением этапов по времени) этот риск отсутствует. При восстановлении утраченных объемов кости по уже существующим методикам горизонтальной аугментации с течением времени, в отдаленной перспективе, все-таки отмечается убыль костной ткани в оперируемой области. Сопоставительный анализ существующих методик проведения горизонтальной аугментации свидетельствует об уникальности заявляемой методики в части проведения самих оперативных техник, а именно направления и местоположения распила альвеолярного гребня в форме перевернутой буквы «П», с последующим расщеплением вестибулярного отломка.
В том числе, ранее известные методики проведения горизонтальной аугментации по сравнению с заявляемой методикой, также отличаются излишней травматичностью, более трудоемки и предполагают применение дополнительных медицинских изделий, например, стоматологических пинов, армирующих сеток, винтов и прочих. При проведении горизонтальной аугментации иными методиками, с большей долей вероятности возникает необходимость в проведении удаления имеющихся зубов мудрости в близи оперируемой области. Например, для получения блока из наружной косой линии нижней челюсти. В то время как при проведении заявляемого двухэтапного расщепления альвеолярного гребня, наличие третьих моляров в ряду не является ограничением и не оказывает существенного влияния на весь процесс костно-пластической операции по предлагаемой методике.
Использование методики двухэтапного расщепления альвеолярного отростка в ежедневной клинической практике врача стоматолога-хирурга при проведении стоматологических реабилитаций позволяет существенно сократить общие сроки лечения пациентов с обширными дефектами альвеолярного гребня, получать стабильные и функциональные результаты лечения в отсроченной перспективе, минимально травматично и в максимально короткие сроки провести дентальную имплантацию и протезирование на дентальных имплантатах, максимально снизить вероятность возникновения осложнений и максимально точно составлять прогнозы лечения в каждом индивидуальном случае. Получение необходимого объема альвеолярного отростка для проведения дентальной имплантации с последующим рациональным протезированием - способствует достижению заявленного технического результата.
Предлагаемая методика может проводиться с применением костнопластических материалов любого происхождения, что в свою очередь говорит о максимально возможном применении в ежедневной клинической практике и возможности сокращения стоимости операции как для клиники, так и для конечного потребителя услуги - пациента.
Клинический пример:
В клинику обратилась пациентка Ч. с жалобами на длительное отсутствие зубов в жевательном отделе. По результатам проведенной рентгенографии (КЛКТ) отмечается существенная атрофия альвеолярного отростка по ширине в области 3.6 и 3.7 зуба, вследствие длительного отсутствия зубов. Также отмечается необходимость удаления 3.5 зуба. По итогам проведенного рентгенологического обследования пациенту предложено проведение операции по удалению 3.5 зуба и костно-пластической операции в два этапа в области 3.6 и 3.7 зубов для последующей дентальной имплантации и протезирования на имплантатах. После согласования с пациенткой Ч. плана лечения, было принято решение об одномоментном проведении операции по удалению 3.5 зуба и первого этапа костно-пластической операции для увеличения ширины альвеолярного гребня в области 3.6 и 3.7 зубов.
По гребню произвели продольный разрез. Сформировали полнослойный слизисто-надкостничный лоскут. Произвели атравматичное удаление 3.5 зуба. Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут сместили вестибулярно. В области 3.6 и 3.7 на оголенной челюстной кости сделали разметку, обозначающую границы распила. С вестибулярной стороны, по заданным ориентирам произвели пропилы альвеолярного гребня в форме перевернутой буквы «П», в пределах компактной пластинки до губчатого слоя с появлением кровотечения, которые обозначает границы будущего расщепления - аугментации. Глубина пропилов составляет 2-3 мм до губчатого слоя; вертикальные пропилы производятся в пределах необходимого расширения альвеолярного отростка, высотой приблизительно 8-9 мм от края альвеолярного отростка; нижний пропил соединяет 2 вертикальных. Перед ушиванием раны, полученные пропилы заполнили коллагеновой губкой. В области удаленного 3.5 зуба произвели презервацию лунки для предотвращения резорбции кости. Затем, полнослойный слизисто-надкостничный лоскут уложили на место, и после этого осуществляется закрытие оперируемой области на 28 суток для первичного восстановления кости. После операции производится контрольный рентгенографический снимок челюстной области - ОПТГ/КЛКТ.
Через 28 суток наблюдалось первичное восстановление кости в достаточном объеме. Был произведен продольный разрез по гребню, отслоен слизисто-подслизистый лоскут, несколько больший по размерам, чем заданные границы произведенных ранее пропилов, с отступом примерно 10-15 мм. Расщепленный слизисто-подслизистый лоскут формируется с обязательным сохранением прикрепления надкостницы к поверхности будущего кортикального блока. Затем, по гребню производится продольный разрез надкостницы с обнажением гребня альвеолярного отростка. Далее, был сделан продольный распил по гребню между вертикальными пропилами в пределах подготовленного блока на глубину 8-9 мм. Распил производится поэтапно, после чего распатор вводят в образовавшийся пропил и осторожно отламывают пластинку и перемещают ее вестибулярно. В образовавшийся продольный промежуток произвели подсадку ксено-коллагенового графта параллелепипедной формы. Оставшиеся незаполненные полости заполнили этим же костно-пластическим материалом, после чего произвели послойное ушивание раны, с фиксацией вестибулярного костно-надкостничного блока, резорбируемым шовным материалом, обычными швами к язычной стороне. Слизистая ушивается в обычном порядке.
Осуществлен контрольный рентгенографический снимок - КЛКТ спустя 3 месяца после проведенного вмешательства. Уровень кости в челюсти по ширине восстановлен и достаточен для установки имплантатов, однородная плотность костной ткани также свидетельствует о возможности проведения имплантации. Спустя три месяца с момента проведения второго этапа костно-пластической операции проведена установка дентальных имплантатов. Спустя 4 месяца после мягко-тканной пластической операции, произведен контрольный рентгенологический снимок - ОПТГ свидетельствующий о том, что достигнут функциональный результат без потери/убыли уровня кости в области имплантатов с течением времени. Проведено рациональное протезирование -функциональность, эстетика зубного ряда восстановлены.
Таким образом, поэтапное проведение всех манипуляций при проведении операции для увеличения ширины альвеолярного гребня с использованием подсаживаемого ксено-коллагеновый материала по заявляемому способу, позволяет минимально травматично и в максимально короткие сроки осуществить установку ортопедических конструкций с опорой на имплантаты с максимально стабильным, эффективным, эстетическим и функциональным результатом в отдаленной перспективе, без сокращения уровня кости в области проведения операции с течением времени, сократить ход всего процесса стоматологической реабилитации пациента, обеспечить прогнозируемый результат лечения и, как следствие, уверенно гарантированный результат лечения, что обеспечивает заявленный технический результат.