СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ АУТОПЛАСТИКИ
METHOD OF COMBINED AUTOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, травматологии, нейрохирургии, комбустиологии и может быть использовано при выполнении комбинированной аутопластики.
Конечной целью лечения глубоких дефектов мягких тканей является хирургическое восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого дефекта является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. При наличии дефектов без обнажения глубоких анатомических структур (кости, сухожилия, внутренние органы) выполняется свободная кожная аутопластика расщепленными трансплантатами. Для закрытия «глубоких» дефектов используются различные виды аутопластик полнослойными кожно-жировыми, кожно-фасциальными лоскутами как на постоянных, так и на временных питающих ножках (Золтон Я., Пересадка кожи / Я. Золтон. - Будапешт, 1984. - 304 с.). Известны способы раннего хирургического лечения, заключающиеся в раннем удалении струпа с одномоментной кожной аутопластикой (Вихреев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги: Руководство.: Медицина, 1986. - 231 с.). Для улучшения приживления аутотрансплантатов и эпителизации пограничных ожогов и перфорационных ячеек возможно применение аллофибробластов расположенных в монослое на носителях (патент №2023424 (1994). Федоров В.Д.; Саркисов Д.С.; Алексеев А.А.; Туманов В.П.; Глущенко Е.В.; Морозов С.С.).
Аналогом данной заявки является патент №2315573 (2008) «Способ временного закрытия раневой поверхности аутомезотелицитами сальника». Способ включает использование мезотелиоцитов, полученных из сальника реципиента, предварительно извлеченного путем эндоскопической операции, для аутотрансплантации в виде суспензии на реципиентную поверхность, что позволяет временно восстановить эпителиальный покров из мезотелиоцитов при отсутствии на раневой поверхности источников регенерации эпидермиса кожи. При этом основными недостатками являются:
1. Сложность получения и выделения клеток мезотелиоцитов.
2. Низкая пролиферативная активность клеток в трансплантированном месте.
3. Плохая приживляемость клеток в трансплантированном месте.
4. Отсутствие субстрата для регенерации дермы (фибробластов), которая бы поддерживала восстановление эпидермиса.
5. Применение на раневых дефектах без обнажения «глубоких» анатомических структур.
6. Временное покрытие.
7. Необходимость в проведении этапных операций.
Ближайшим аналогом данной заявки является методика, описанная в статье «Возможность применения большого сальника для закрытия дефектов мягких тканей волосистой части головы и костей свода черепа» (Дюдин Л.П., Обыденное С.А., Ларионов М.В., Обыденное Д.С.) в журнале Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2007 г. - №3-4. - С42-43. В статье описана методика закрытия обширных поражений волосистой части головы различного генеза с помощью аутотрансплантации большого сальника с использованием микрохирургической техники с последующим его укрытием расщепленной кожей.
Основными недостатками представленного способа были:
1. Длительность адаптации сальника на раневом дефекте.
2. Медленное приживление кожного расщепленного аутотрансплантата.
3. Развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде: тромбоз артерий, локальный лизис пересаженных расщепленных кожных трансплантатов.
4. Применение сальника толлько на волосистой части головы.
Задачи:
- Усовершенствовать способ лечения глубоких повреждений;
- Совершенствовать методику аутотрансплантации большого сальника;
- Улучшить и ускорить приживление и эпителизацию расщепленного кожного аутотрансплантата на сальник;
- Решить вопросы одномоментного закрытия глубоких дефектов, для предотвращения развития жизненоугрожающих состояний;
- Разработать технические способы пластики глубоких дефектов лица в острый период после травмы, тем самым уменьшить косметические дефекты и показания для реконструктивных операций.
- Уменьшить показания для трансплантации лица.
9
Сущностью изобретения является следующее: на раневой дефект перед пластикой аутосальника используют 20 мл аутологичной плазмы обогащенной тромбоцитами в концентрации 1,4*10/л, приготовленной из венозной крови, взятой в день операции, и аллогенные замороженные дермальные фибробласты 3-го пассажа в физиологическом растворе NaCl 0,9% в конечной концентрации 2,0 млн. клеток в 1 мл из расчета расхода не менее 35 тыс. клеток на 1 кв. см. поверхности раны путем орошения; а на аутосальник под кожный аутотрансплантат используют аллогенные замороженные дермальные фиброб ласты 3-го пассажа в физиологическом растворе NaCl 0,9% в конечной концентрации 2,0 млн. клеток в 1 мл из расчета расхода не менее 40 тыс. клеток на 1 кв. см. путем орошения.
Технический результат: способ позволяет создать условия быстрого приживления и эпителизацию кожного аутотрансплантата на сальнике в связи с применением фибробластов; создать условия полноценной адаптации аутосальника на глубоких анатомических структурах в связи с применением фибробластов и плазмы, обогащенной тромбоцитами; при обнажении глубоких анатомических структур за одну операцию закрыть раневой дефект, предотвратить развитие инфекционных осложнений, тем самым сохранить жизнь пострадавшим. Заполнение сальником глубоких раневых дефектов с одномоментной кожной аутопластикой на лице является альтернативой трансплантации лица и/или уменьшает показания для проведения длительных реконструктивных операций.
По данному способу в клинических условиях ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края оперировано 2 больных с дефектами мягких тканей и костных структур за период 2017 года.
Пример 1. Больная К., 18 лет поступила в ожоговое отд. ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» 12.09.2017 г. с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма. Некроз мягких тканей лба, верхней трети лица, волосистой части головы. Перелом костей лба, носа. Основные этапы лечения и пластики аутосальником на питающей ножки, с поледующей аутопластикой расщепленной кожей на сальник с примением фибробластов представлены в приложении 1 на рис. 1-5.
9
При поступлении через месяц после травмы из другого субъекта РФ имелся некроз мягких тканей головы, обнажение глубоких анатомических структур (рис. 1). На 2 день после поступления произведена некрэктомия, выполнена кровавая блефароррафия слева. Через 2 дня, при уменьшении гнойного отделяемого произведена хирургическая обработка раны, остеонекрэктомия, обнажились лобные пазухи. Имеется глубокий дефект, с обнажением костей черепа, вскрытыми лобными пазухами. Для сохранеия жизни показано закрытие раневого дефекта размером 15 на 20 см. (рис. 2). Для заполнения раневого дефекта произведена аутопластика большим сальником на сосудистой ножке с подшиванием к левой наружной сонной артерии (рис. 3). Сальником заполнены глубокие анатомические структуры. На аутосальник произведена аутопластика расщепленым свободным кожным аутотрансплантатом толщиной 0,3 мм, взятым электродерматомом ДЭ-60 с левого бедра (рис 4). Для приготовления суспензии аллофибробластов использовали замороженные фенотипированные фибробласты третьего пассажа, полученные от здоровых доноров. Клетки размораживают при 37°С в стерильных условиях, далее восстанавливают полной питательной средой ДМЕМ с 10%) аутосывороткой. Затем фибробласты дважды отмывают полной питательной средой методом центрифугирования 10 мин при 200g, затем ресуспензируют в физиологическом растворе NaCl 0,9% в конечной концентрации 2,0 млн. клеток в 1 мл из расчета расхода 40 тыс.клеток на 1 кв. см. (под аутосальник путем орошения) и из расчета расхода 45 тыс.клеток на 1 кв. см. (на аутосальник под кожный аутотрансплантат путем орошения). Плазму, обогащенную тромбоцитами, готовят в день операции из аутологичной цельной крови объемом 50 мл, забранной в пробирку с гепарином из расчета 300 UI/мл, методом двойного центрифугирования. Тромбоциты ресуспендируют в 20 мл плазмы в конечной концентрации 1,4*10 / мл. Первая перевязка произведена на 3 день после операции, отмечается полная адаптация кожного аутотрансплантата. Выписка на 14 день после операции. Через месяц устранена левосторонняя блефароррафия, достигнут максимальный косметический результат (рис. 5).
9
Пример 2. Больной И., 40 лет поступил в ожоговое отд. ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» 14.11.2017 г. с диагнозом: электротравма, электроожог правой теменной и височной области 250 кв. см. 3 степени (по МКБ 10). Через неделю после травмы, при стабилизации общего состояния в операционной произведена некрэктомия нежизнеспособных мягких тканей, костей черепа до 250 кв. см. Имеется нежизнеспособная твердая мозговая до 150 кв. см., произведена некрэктомия твердой мозговой оболочки. Обнажены структуры мозговой ткани, показано по жизненным показаниям закрытие дефекта. Выполнена пластика твердой мозговой оболочки широкой фасцией правого бедра. На раневой дефект 250 кв. см. произведена пластика аутосальником с подшиванием сосудов к правой наружной сонной артерии. Под аутосальник на раневой дефект использовали путем орошения 20 мл аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, в концентрации 1,4*10/л, приготовленной из венозной крови, взятой в день операции, и аллогенные замороженные дермальные фибробласты 3-го пассажа в физиологическом растворе NaCl 0,9% в конечной концентрации 2,0 млн. клеток в 1 мл из расчета расхода 42 тыс.клеток на 1 кв. см. поверхности раны. С правого бедра произведен забор кожных аутотрансплантатов толщиной 0,2 мм и площадью 250 кв. см. На аутосальник произвели орошение аллогичных дермальные фибробласты 3-го пассажа в физиологическом растворе NaCl 0,9% в конечной концентрации 2,0 млн. клеток в 1 мл из расчета расхода 47 тыс. клеток на 1 кв. см. Затем на сальник выполнили аутопластику кожными трансплантатами. Повязки асептические. Полная адаптация трансплантатов наблюдалась на 8 день после операции.