СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ ДЕРОТАЦИОННОЙ НАДМЫЩЕЛКОВОЙ ОСТЕОТОМИИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ВЫВИХЕ НАДКОЛЕННИКА
METHOD FOR PREOPERATIVE PLANNING OF DEROTATION SUPRACONDYLAR OSTEOTOMY OF A FEMORAL BONE IN RECURRENT DISLOCATION OF A PATELLA

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и может быть использовано при оперативном лечении рецидивирующего вывиха надколенника.
Известен метод определения индекса Insall-Salvati (1971) - отношение расстояния между нижним полюсом надколенника и бугристостью большеберцовой кости, к расстоянию между верхним и нижним полюсами надколенника (в норме индекс равен 1,02). Данный индекс используют как один из критериев для определения степени тяжести рецидивирующего вывиха надколенника. [1] Недостатком способа является то, что он позволяет оценить только степень тяжести заболевания и невозможно использовать его для предоперационного планирования.
Известен метод определения высоты надколенника по Blackburne-Peel (1977), представляющий собой отношение длины вертикального расстояния от плоскости суставной поверхности проксимального конца большеберцовой кости до суставного края надколенника, к длине его суставной поверхности по боковой рентгенограмме коленного сустава. [1] Недостатком способа является то, что он позволяет определить только уровень расположения надколенника и невозможно использовать его для предоперационного планирования.
Известен метод определения расстояния TT-TG - соотношение между трохлеарной бороздой и бугристостью большеберцовой кости в аксиальной проекции на КТ-срезах коленного сустава. В норме расстояние TT-TG составляет около 15 мм. При его значении у пациента более 15 мм из него вычитают значение нормы, получая расстояние, на которое необходимо выполнить медиализацию бугристости большеберцовой кости. [2] Недостатком метода является то, что его можно использовать только для предоперационного планирования медиализации бугристости большеберцовой кости. Данный способ взят нами за прототип.
Целью изобретения является - создание способа предоперационного планирования для выполнения деротационной надмыщелковой остеотомии бедренной кости при рецидивирующем вывихе надколенника.
Эта цель достигается тем, что данные компьютерной томографии коленного сустава обрабатывают в программе просмотра и обработки медицинских изображений; проводят ось X через центр надколенника в программном окне сагиттальной проекции, ось Y через центр надколенника в программном окне аксиальной проекции, в котором получают срез коленного сустава; в этом срезе проводят чрезмыщелковую линию через вершины задних отделов мыщелков бедренной кости, поперечную линию через межмыщелковую борозду до центра чрезмыщелковой линии; на поперечной линии отмечают бедренный отрезок между передним и задним краями бедренной кости; в центре этого отрезка отмечают точку, через которую проводят надколенниковую линию через точку латерального края надколенника до центра бедренного отрезка; измеряют угол латерализации надколенника n между надколенниковой линией и передней частью бедренного отрезка; при величине угла n менее или равной 45°, ортопедическая коррекция не требуется; при величине угла n более 45° определяют значение x - количество градусов, на которое необходимо повернуть мыщелки бедренной кости кнутри после выполнения надмыщелковой остеотомии по формуле: x=n-у, где у - среднее значение угла латерализации в норме равное 40°; если значение x меньше 30°, то мыщелки поворачивают кнутри на полученное число градусов; если значение x больше или равно 30°, то в таком случае выполняют поворот мыщелков бедренной кости кнутри на максимально допустимое количество градусов равное 29°
В условиях ДТОО Клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России проведено исследование 42 детей (84 коленных сустава) в возрасте от 8 до 17 лет. У всех детей патологии коленных суставов не выявлено. Всем детям выполнено КТ-исследование коленных суставов с анализом изображений по предложенному способу. Вычислено, что в норме угол латерализации надколенника n составляет от 35° до 45° (среднее значение у принимается как 40°).
На основании проведенных исследований принято, что при значении n менее или равном 45° ортопедическая коррекция не требуется, а при значении n более 45° необходимо осуществлять надмыщелковую деротационную остеотомию бедренной кости. Количество градусов x, на которое необходимо выполнить поворот мыщелков вычисляют по формуле: x=n-y, где y - среднее значение угла латерализации надколенника, n - угол латерализации надколенника.
Если значение x меньше 30°, то мыщелки поворачивают кнутри на полученное число градусов. Если значение x больше или равно 30°, то в таком случае выполняют поворот мыщелков бедренной кости кнутри на максимально допустимое количество градусов, равное 29°, потому что при торсии дистального отдела бедренной кости кнутри или кнаружи на 30° и более, возникает значительное пиковое контактное давление надколенника с блоком бедренной кости, что может привести к артрозу пателло-феморально сустава. Данный факт подтверждается в работе [3]
Преимущество способа заключаются в том, что он позволяет определить количество градусов, на которое необходимо произвести ротацию мыщелков бедренной кости кнутри после выполнения надмыщелковой остеотомии при рецидивирующем вывихе надколенника индивидуально для каждого пациента, что позволит повысить точность соотношения структур пателло-феморального сустава после выполнения оперативного вмешательства и снизить количество осложнений в послеоперационном периоде.
Способ реализуется следующим образом: данные компьютерной томографии коленного сустава обрабатывают в стандартной программе просмотра и обработки медицинских изображений; проводят ось X через центр надколенника в программном окне сагиттальной проекции, ось Y через центр надколенника в программном окне аксиальной проекции, в котором получают срез коленного сустава; в этом срезе проводят чрезмыщелковую линию через вершины задних отделов мыщелков бедренной кости, поперечную линию через межмыщелковую борозду до центра чрезмыщелковой линии; на поперечной линии отмечают бедренный отрезок между передним и задним краями бедренной кости; в центре этого отрезка отмечают точку, через которую проводят надколенниковую линию через точку латерального края надколенника до центра бедренного отрезка; измеряют угол латерализации надколенника n между надколенниковой линией и передней частью бедренного отрезка; при величине угла n менее или равной 45°, ортопедическая коррекция не требуется; при величине угла n более 45° определяют значение x - количество градусов, на которое необходимо повернуть мыщелки бедренной кости кнутри после выполнения надмыщелковой остеотомии по формуле: x=n-у, где y - среднее значение угла латерализации в норме равное 40°; если значение x меньше 30°, то мыщелки поворачивают кнутри на полученное число градусов; если значение x больше или равно 30°, то в таком случае выполняют поворот мыщелков бедренной кости кнутри на максимально допустимое количество градусов равное 29°
Способ иллюстрируется графическим материалом: на фиг. 1 показано окно программы просмотра и обработки медицинских изображений в сагиттальной проекции, в котором через центр надколенника проведена ось x (1). На фиг. 2 показано окно программы просмотра и обработки медицинских изображений в аксиальной проекции, в котором через центр надколенника проведена ось у (2). На фиг. 3 показано развернутое окно программы просмотра и обработки медицинских изображений в аксиальной проекции, на котором отмечены чрезмыщелковая линия АВ, которая проведена через вершины задних отделов бедренной кости; поперечная линия CD, проведенная через межмыщелковую борозду до центра чрезмыщелковой линии; бедренный отрезок СЕ, который отмечают на поперечной линиии CD между передним и задним краями бедренной кости; надколенниковая линия GF, проведенная от точки F в центре бедренного отрезка СЕ до точки G латерального края надколенника; угол латерализации надколенника n, между надколенниковой линией GF и передней частью CF бедренного отрезка СЕ.
Способ иллюстрируется клиническими примерами.
Клинический пример 1: Больной И., 14 лет поступил в Клиники СамГМУ с диагнозом: рецидивирующий вывих правого надколенника тяжелой степени. Пациенту произведено КТ-исследование правого коленного сустава и расчет величины угла латерализации надколенника по заявленному способу. Выявлено, что n=52°. Так как n больше 45°, то необходимо выполнять ортопедическую коррекцию и расчет значения x=52° - 40°=12°. 12° - это величина, на которую необходимо выполнить поворот мыщелков бедренной кости. Проведена операция - корригирующая деротационная остеотомия н/3 правой бедренной кости с металлоостеосинтезом. Произведена ротация мыщелков бедренной кости кнутри на 12°. Интраоперационно никаких осложнений не возникло - была осуществлена точная внутренняя ротация дистального отломка бедренной кости и выполнен ее остеосинтез в правильном положении благодаря точному расчету градусов ротации мыщелков бедренной кости с помощью предложенного способа. Контрольный осмотр пациента через 6 месяцев после операции: жалоб не предъявляет, активные движения в правом коленном суставе в полном объеме. Положение надколенника правильное, латерализации надколенника нет, гипермобильности надколенника нет, симптом «предчувствия вывиха» у пациента отсутствует, на КТ-коленного сустава признаков нарушения конгруэнтности пателлофеморального сочленения отсутствует. Угол n=39°, что соответствует норме. На рентгенограмме коленного сустава в двух проекциях латерализация надколенника отсутствует.
Клинический пример 2: Больной П., 16 лет поступил в Клиники СамГМУ с диагнозом: рецидивирующий вывих левого надколенника тяжелой степени. Пациенту произведено КТ-исследование левого коленного сустава и произведен расчет величины угла латерализации надколенника. Выявлено, что n=72°. Так как n больше 45°, то необходимо выполнять ортопедическую коррекцию и расчет x=72° - 40°=32°. Так как значение x больше 30°, то мыщелки кнутри поворачивают только на максимально возможное количество градусов, равное 29°. Проведена операция - корригирующая деротационная остеотомия н/3 левой бедренной кости с металлоостеосинтезом. Произведена ротация мыщелков бедренной кости кнутри на 29°. Интраоперационно никаких осложнений не возникло - была осуществлена точная внутренняя ротация дистального отломка бедренной кости и выполнен ее остеосинтез в правильном положении благодаря точному расчету градусов ротации мыщелков бедренной кости с помощью предложенного способа. Контрольный осмотр пациента через 6 месяцев после операции: жалоб не предъявляет, активные движения в левом коленном суставе в полном объеме. Положение надколенника правильное, латерализации надколенника нет, гипермобильности надколенника нет, симптом «предчувствия вывиха» у пациента отсутствует, на КТ-коленного сустава признаков нарушения конгруэнтности пателлофеморального сочленения отсутствует угол n=43°, что соответствует границам нормы. На R-грамме коленного сустава в двух проекциях латерализация надколенника отсутствует.
Данный способ возможно и целесообразно использовать в травматологических и ортопедических стационарах для планирования деротационной надмыщелковой остеотомии бедренной кости при рецидивирующем вывихе надколенника.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1) Клименко И.Г. Диспластический рецидивирующий вывих надколенника (синдром нарушения равновесия). Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. 2013; 5 (93).
2) Саутенко А.А., Огарёв Е.В., Меркулов В.Н., и др. Современные методы лучевой диагностики нестабильности надколенника у детей. Выбор способа лечения // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2018. - Т. 6. - Вып. 2. - С. 29-36. doi: 10.17816/PTORS6229-36
3) Don Johnson, Ned Annuziato Amendola, F. Alan Barber, Larry D. Field, John C. Richmond, Nicholas Sgaglione. Operative Arthroscopy. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2013