Возникновение профилактической медицины в процессе реформирования практической медицины в XVII–XIX веке. Сообщение 3. Разработка и внедрение нового подхода к изучению эпидемий и его роль в реформировании гигиены

История медицины

© Коллектив авторов, 2012 УДК 61:93

А. М. Сточик, С. Н. Затравкин, А. А. Сточик

возникновение профилактической медицины в процессе реформирования

ПРАКТИЧЕСКОЙ медицины В XVII-XIX веке

сообщение з. разработка и внедрение нового подхода к изучению эпидемий и его

роль в реформировании гигиены

НИИ истории медицины РАМН, Москва

В настоящем сообщении рассматриваются идеи Т. Сиденгама в отношении причин и сущности эпидемий и их роль в возникновении принципиально нового методологического подхода к изучению эпидемий, а также проблем сохранения здоровья и предупреждения болезней.

Ключевые слова: эпидемии, эпидемическая конституция, предупреждение болезней, Гален, Сиденгам

THE ORIGINATION OF PREVENTIVE MEDICINE IN THE PROCESS OF REFORMING OF PRACTICAL MEDICINE IN XVII-XIX CENTURIES: REPORT THREE . THE DEVELOPMENT AND IMPLEMENTATION OF THE NEW APPROACH IN INVESTIGATING THE EPIDEMICS AND ITS ROLE IN THE REFORMATION

OF HYGIENE IS DISCUSSED .

A.M. Stotchik, S.N. Zatravkin, A.A. Stotchik

The present report considers the ideas ofT. Sydenham regarding the causes and essence of epidemics and their role in origin of new methodological approach to studying epidemics. The corresponding issues of health maintenance and disease prevention are also discussed.

Key words: epidemics, epidemiological construction, diseases prevention, Galenus, Sydenham

Комплекс галеновских представлений об эпидемиях господствовал над умами врачей вплоть до 60-80-х годов XVII века, когда развернулась крупномасштабная реформа практической медицины, одним из главных направлений которой стал радикальный пересмотр прежних взглядов на причины эпидемий и подходы к их изучению . Инициатором и главным идеологом этой реформы выступил знаменитый английский врач Т Сиденгам [1, 2] .

Забегая несколько вперед, отметим, что в области изучения эпидемий Т. Сиденгам не совершил выдающихся откры-

А. М. Сточик - акад . РАМН, д-р мед . наук, проф . , директор; С. Н. Затравкин - д-р мед . наук, проф . , зав . отделом (zatravkine@mail . ги); А. А. Сточик - канд . мед . наук, вед . науч . сотр .

тий и не установил непреложных истин, сохраняющих свою силу до настоящего времени. Высказанные им идеи были столь же умозрительны и далеки от современных представлений об эпидемическом процессе, как и взгляды Галена . Однако последствия их практической реализации оказались столь значительны, что заслуживают подробного рассмотрения .

Напомним, что Гален выделял две независимые друг от друга причины возникновения эпидемий - изменение качеств воздуха, наступающее вследствие неизвестных атмосферно-климатических влияний, и наличие сравнительно большой восприимчивой к болезням группы людей. Причем особо подчеркивалось, что хотя «испорченный воздух» действует на всех людей, «загнивание влаг» или иные изменения жидких сред организма, соответствующие повальным болезням,

развиваются главным образом у представителей восприимчивой группы [3].

Т Сиденгам на основании двадцатилетних наблюдений над непрекращавшимися в течение всего этого времени эпидемиями в Лондоне пришел к иным выводам .

Во-первых, в число возможных причин, вызывающих «порчу» воздуха, помимо атмосферно-климатических влияний, Т. Сиденгам включил «процессы, протекающие в недрах земли», а также целый ряд факторов физической среды обитания людей, связанных с особенностями местности: высота над уровнем моря, наличие болот, качество почвы, особенности расселения и проживания людей и др . , тем самым достаточно жестко связав возникновение эпидемий с определенным местом [4].

Во-вторых, он указал, что «испорченный воздух» вызывает специфические изменения «краз» крови и других соков у всех без исключения (курсив наш - Авторы) людей, которые им дышат, формируя тем самым у множества людей в одно время в одном месте «предрасположение» к той или иной определенной болезни . Иными словами, если Гален и его последователи считали наличие восприимчивой группы и изменения качеств воздуха несвязанными причинами эпидемий, то в системе взглядов Т Сиденгама формирование группы лиц, «предрасположенных» к повальным болезням, являлось прямым следствием «порчи» воздуха [5, 6].

Это «коллективное предрасположение», а также вызывающие его посредством «порчи» воздуха факторы внешней физической среды обитания человека Т Сиденгам объединил в общее понятие эпидемической конституции и тем самым, по словам крупнейшего французского клинициста второй половины XIX века А . Труссо, придал «эпидемической конституции то же значение относительно целых масс людей, что имела особенная конституция, относительно отдельных личностей» [6, с . 771].

В-третьих, по мнению Т Сиденгама, для того чтобы в условиях сложившейся эпидемической конституции возникла эпидемия, не требовалось никаких других специфических причин, а было вполне достаточно воздействия любых случайных факторов (стресс, физическая перегрузка, переохлаждение и пр ), которые в «обычных условиях» могли не вызвать никаких последствий для здоровья . В условиях же эпидемической конституции любой из этих факторов мог привести к возникновению повальной болезни [6]. Безусловно, возникновение где-либо эпидемической конституции еще не означало, что на этом пространстве обязательно разовьется эпидемия, но если эпидемия возникала, то это могло произойти только при наличии эпидемической конституции «Любая конституция - не эпидемия» - справедливо отмечал известный французский филосов М. Фуко, комментируя взгляды Т. Сиденгама, - «но эпидемия в своем ядре наиболее стабильных феноменов - это конституция» [7, с . 50].

И наконец, в-четвертых, Т. Сиденгам особо выделил тот факт, что в плане своего влияния на здоровье людей эпидемическая конституция не постоянна и всегда конечна . Она проходит несколько этапов своего развития (подъем, снижение), а затем полностью исчезает и заменяется другой. Данное «предрасположение», составляющее неотъемлемую часть данной эпидемической конституции, сохраняется в массе людей только до тех пор, пока длится именно эта эпидемическая конституция [5] Момент смены одной эпидемической конституции на другую представлял, с точки зрения Т Сиденгама, особую практическую важность, поскольку возникавшая новая «предрасположенность» могла настолько отличаться от предыдущей, что любое эффективно действовавшее лекарство могло превратиться в яд «Будучи подкрепленным множеством точных наблюдений, - писал, в частности, Т Сиденгам, - могу с уверенностью утверждать, что каждая из конституций характеризуется особым видом лихорадки, не проявляющейся при других обстоятельствах; лихорадки данного вида могут так разниться, что вы можете убить своего пациента в конце года тем методом, который излечивал их в начале года» . И далее: «Когда благодаря уда-

че я обнаружил успешное лечение данного вида лихорадки, я мог, Бог свидетель, почти всегда добиваться своей цели . . . до тех пор, пока тот особый вид не исчезал и не появлялся новый - тогда я опять был озадачен тем, как помочь своим пациентам . И только благодаря чрезвычайной осторожности и использованию всех моих знаний, я мог избежать смерти больных, хотя на самом деле, я не всегда избегал этого, рискуя жизнью одного или двух своих пациентов до тех пор, пока длительное наблюдение не приводило меня к пониманию . . . » [5, с . 58].

Невнимание к факту постоянных смен эпидемических конституций и использование одних и тех же терапевтических подходов к лечению разных повальных болезней было, по мнению Т Сиденгама, одной из главных ошибок Галена и основной причиной неудач его последователей в борьбе с эпидемиями «Никогда не должно принимать какую-либо эпидемическую болезнь за ту же самую , - писал Сиденгам,

- не должно обходиться с нею по методу, уже употребленному для предыдущей; ибо все эти последовательные эпидемии различны одна от другой» [8, с 34]

Труды Т Сиденгама, в которых нашли отражение представленные выше идеи и положения, вызвали к жизни подлинно революционные последствия . Причем они не просто положили конец гегемонии галеновских взглядов на эпидемии, а привели к кардинальному пересмотру всех существовавших прежде подходов к их изучению, коренным образом изменив цели, задачи и предмет исследовательской и практической деятельности врачей в этой области .

Если во времена господства представлений Галена основное внимание врачей применительно к проблеме эпидемий уделялось выяснению индивидуальных показателей здоровья и умозрительным спорам о роли и значении «скрытых качеств» или «семян контагия», то в системе взглядов Т Сиденгама основным предметом изучения становились постоянно сменявшие друг друга эпидемические конституции

- возникавшие и исчезавшие «пространственно-временные узлы» реальных обстоятельств [7]. В отличие от «скрытых качеств» или «семян контагия» эти обстоятельства и формируемые ими «узлы» могли выявляться и изучаться строгими естественно-научными методами

Отдельные факторы физической среды обитания выявлялись либо простыми наблюдениями, либо наблюдениями с использованием измерительных метеорологических приборов (термометр, барометр, гигрометр и др ) Об особенностях возникавших «предрасположенностей» можно было судить по преобладающим в данное время в данном месте заболеваниям, а представления о той или иной эпидемической конституции в целом формировались на основе сопоставления полученных данных между собой

При этом Т Сиденгам особо подчеркивал, что эпидемические конституции надлежало изучать предельно тщательно, фиксируя все многообразие деталей тех обстоятельств, которые формируют соответствующий пространственно-временной узел, а главное - изучать непрерывно Только при таком подходе представлялось возможным разобраться в характере и особенностях каждого формировавшегося «коллективного предрасположения» и не пропустить самый важный момент - момент смены одной эпидемической конституции на другую Отдельно отметим, что Т Сиденгам не только обосновал необходимость внедрения этих принципиально новых подходов к изучению эпидемий, но и апробировал их, выполнив первые комплексные медико-климатические и медико-топографические исследования эпидемических конституций, существовавших в Лондоне в 60-80-х годах XVII века

Работы Т. Сиденгама вызвали широкий резонанс в медицинском мире и практически сразу же получили признание В конце XVII - 70-х годах XVIII века примеру Т. Сиденгама последовали десятки врачей в Англии, Франции, Италии, Голландии, Австро-Венгрии, германских государств, среди которых были крупнейшие врачи и естествоиспытатели того

времени - Дж . Бальиви, Р. Мортон, Т. Уиллис, Б . Рамаццини, Хуксэм, Л . Спаланцани, Г Бургаве, ф . Гоффманн, А . де Гаен, Г. Ван-Свитен, Дж . Линд, Дж . Прингл, А . Монро . Результатом их усилий стали сотни медико-топографических и медико-климатических исследований по выявлению заболеваемости и ее связи с изменениями атмосферного давления, температуры и влажности воздуха, «переменами в направлениях ветра», местными условиями жизни и питания, особенностями почвы, воздуха, общественных отношений, почти ежегодно публиковавшихся в виде отдельных книг или статей в медицинских журналах1 [9-11].

Уже сам факт проведения столь значительного количества подобного рода исследований следует рассматривать как чрезвычайно существенное последствие высказанных Т. Сиденгамом идей. Чрезвычайно существенное потому, что эти исследования ознаменовали собой начало внедрения принципиально новой методологии научно-практической деятельности врачей2 .

В период господства галенизма медицинское знание формировалось на основе данных, получаемых в процессе единичных встреч врача и больного и их последующей интерпретации с позиций априорно существующей целостной замкнутой системы теоретических представлений .

Развернувшиеся под влиянием работ Т. Сиденгама исследования предусматривали совершенно иные принципы и методы получения нового знания . Источником этого знания стали служить материалы нескольких бесконечно продолжающихся серий беспристрастных наблюдений . Новое знание стало формироваться не в процессе рассуждений и домыслов, построенных на единичных наблюдениях, а в результате «систематического пересечения множества серий информации», позволяющего выявлять достоверно существующие взаимосвязи и взаимовлияния отдельных событий и явлений . Причем тех событий и явлений, которые прежде не относились к предмету врачебных исследований

Значение этого методологического прорыва трудно переоценить . Впервые со времени создания и всеобщего признания учения Галена врачебное мышление оказалось свободным от прокрустова ложа какой-либо целостной системы умозрительных представлений, место которой заняли постоянно пополняемые новыми данными бесконечно продолжающиеся серии перекрестных независимых наблюдений .

У врачей впервые появился реальный инструмент изучения болезней в их сложнейшей взаимосвязи со всем многообразием окружающих человека внешних факторов . «Насколько же верно, что существует цепь, которая связывает во вселенной, на земле и в человеке все живые существа, все тела,все недуги, - писал в 1786 г. один из последователей идей Т. Сиденгама французский исследователь Ж. Менюре, -цепь, своей тонкостью обманывающая поверхностные взгляды мелочного экспериментатора и холодного рассуждателя, открываясь истинному гению наблюдателя» [7, с . 59]. Врачебный взгляд «открылся», и пространство, охватываемое этим взглядом, совпало с пространством социальным .

Вторым важнейшим последствием развернувшихся под влиянием идей Т. Сиденгама исследований эпидемических конституций стали полученные в ходе этих исследований конкретные результаты

Во-первых, было установлено, что эпидемии не столь уникальны, как полагал Т Сиденгам, а эпидемические конституции, определяющие возникновение эпидемий одной и той же повальной болезни (например, тифа или чумы), имеют достаточно много общих черт. Как следствие уже в первой

1 Библиография наиболее важных медико-климатических и медико-топографических исследований, выполненных в конце XVII-XVIII века, приведена в учебнике Й . Франка «Всеобщая практическая медицина» [9] .

2Методология - система базисных принципов, методов, методик, способов и средств их реализации в организации и построении научно-практической деятельности людей .

половине XVIII столетия эпидемические конституции стали именоваться «по имени» той повальной болезни, которую они вызывали - «тифозная», «оспенная», «ревматическая», «чахоточная», «чумная» и т. д . [9].

Во-вторых, была выявлена устойчивая связь между возникновением или усилением эпидемий с неурожаями и такими явлениями природы, как землетрясения, извержения вулканов, солнечные затмения, бури, ураганы, сильные и продолжительные грозы. Причем эта связь была прослежена не только на основании наблюдений за эпидемиями конца XVII-XVIII века, но и на исторических материалах . С этой целью была проведена масштабная ревизия множества сохранившихся описаний эпидемий - эпидемиографий прежних веков и различных общеисторических источников, из которых черпались сведения о природных катаклизмах . Были полностью подтверждены и приобрели значение важнейшего научного факта наблюдения, сделанные Ар-Рази и Ибн-Синой, о том, что выход норных животных на поверхность земли предшествует эпидемиям чумы . Одновременно было показано, что «успокоения в общем строе природы» совпадали с резким сокращением числа, силы и продолжительности эпидемий [10, 12].

В-третьих, были выполнены первые медико-топографические описания ряда крупных европейских городов (Лондон, Париж, Берлин, Гамбург, Марсель Варшава и др. ) и отдельных регионов, причем не только Европы, но также Азии, Африки, Америки Собранные материалы позволили возродить и повторно ввести в научный оборот предложенное еще Гиппократом понятие «эндемических болезней», которыми стали называть «эпидемические болезни, свойственные какой-либо стране, городу, местности» . Данные о таких болезнях получили настолько широкое признание, что уже в начале второй половины XVIII века прочно вошли в университетские учебники «В Великой Британии, - читаем мы, например, в учебнике Г Гуме «Начальные основания врачебной науки», - эпидемическая болезнь есть чахотка и скучание жизнью; у обитателей при Варяжском море3 цын-готная болезнь; во Фландрии4 перемежающиеся лихорадки5, в южной части Франции водяная и мясная килы6 . .. ; в Испании задумчивость, сопряженная с ипохондрией; в Тоскане падучая болезнь, или родимец7, у обитающих на хребтах Альпийских гор зоб, в северных странах ознобление ног; в Египте моровая язва; в жарких Азиатских краях род паралича, так называемого бербери, в Индии род болезни тетана , в Перу венерическая болезнь» [13, c . 75].

В-четвертых, были получены достоверные данные о том, что известный еще с древних времен и получивший распространение в Европе в первой половине XVIII века8 способ оспопрививания путем заражения здоровых людей «оспенным ядом», взятым у больных легкой формой натуральной оспы (вариоляция, от «variola» - оспа), представляет серьезную опасность для здоровья и жизни Было зафиксировано множество случаев, когда прививки приводили к развитию

3Балтийское море .

4Историческая область на северо-западе Европы - на территории современных Франции, Бельгии и Нидерландов .

5Малярия .

6Опухоли .

'Эпилепсия .

8В Западной Европе об оспопрививании путем вариоляции впервые узнали из работы врача английского посольства в Константинополе Тимони («Historia variolarum quae par insitionem exitantur", 1712). В 1717 г. английский посол в Константинополе герцог Монтагю решился привить оспу своему сыну; его примеру последовал секретарь французского посольства маркиз Шатонеф, разрешивший привить оспу трем своим детям . По возвращении в Англию герцогиня Монтагю сделала прививку своей дочери, а после того, как под ее влиянием принцесса Уэльская (впоследствии королева Каролина) сделала вариоляцию двум своим дочерям, она распространилась сначала в Англии, а затем и в других странах Западной Европы ив России [14] .

тяжелых форм оспы и даже становились причиной возникновения эпидемий этого смертельно опасного заболевания [14]. Эти данные определили отказ от проведения вариоляций в ряде стран Европы и сыграли важнейшую роль в разработке и внедрении принципиально нового, надежного и сравнительно безопасного способа предохранения от натуральной оспы - вакцинации (от лат. «уасса» - корова) . Об этом выдающемся открытии мы будем подробно говорить в следующих сообщениях Сейчас лишь отметим, что создатель вакцинации английский врач Э Дженнер прямо указывал, что основным стимулом для его почти тридцатилетних исследований проблемы «невосприимчивости к оспенному яду» людей, перенесших заболевание коровьей оспой, послужили многочисленные данные об опасности вариоляций [15].

В-пятых, была обнаружена и доказана связь между социальными условиями жизни людей и заболеваемостью, причем не только повальными, но и спорадическими болезнями . В отношении повальных болезней было показано, что одной из самых частых причин возникновения эпидемий являются длительно не решаемые проблемы с обеспечением населения продовольствием, войны и иные масштабные социальные потрясения, случаи перемещения значительных людских масс, а также возникновение в городах мест массового скопления нищих Кроме того, было отмечено, что повальными болезнями в первую очередь поражаются бездомные, голодающие люди, а также люди, живущие в крайней тесноте, скученности, в «помещениях, воздух которых наполнен запахами нечистот» [13, 16].

Особым направлением исследований, возникшем на рубеже XVII-XVШ века в рамках изучения эпидемических конституций, стало изучение возможных связей заболеваемости с профессиональной деятельностью людей, их социальным положением, национальностью и возрастными особенностями Были собраны материалы о наиболее распространенных заболеваниях «младенческого возраста» (Харрис Г. , Шторх Й . , Ундервуд Ф . ), «старческого возраста» (Фишер Й . , Триллер Д ), евреев (Вольф), вельмож и придворных (Траллес, Лангханс, Тиссо), моряков (Кокбурн В , Ширак П , Кларк Дж , Линд, Каллизен, Прингл Дж и др ), офицеров и солдат (Прингл Дж , Монро Д , Бальдингер Е , Линдеман У ), ученых (Аккерман), судей, врачей (Ринтель), аптекарей (Бюхенр), рудокопов (Шеффлер, Кортум, Михаэлис, Энгель) [9]. В отечественной историко-медицинской литературе наибольшую известность получил труд итальянского врача Б . Ромаццини «О болезнях ремесленников» (1700), в котором автор описал наиболее распространенные болезни, присущие лицам около 70 профессий: горнякам, каменщикам, горшечникам, пивоварам, кормилицам, прачкам, земледельцам, золотарям, рыбакам, печатникам, ткачам, художникам и т д В этой же работе была предпринята первая попытка классифицировать «профессиональные вредности» . В частности, Б . Рамаццини выделил «вредности», исходившие от обрабатываемого материала (ртуть, свинец), от приемов работы и рабочей позы (у портных, строителей), из внешней среды (у рыбаков, золотарей) [17, 18].

***

Полученные результаты произвели огромное впечатление на врачебное сообщество Большинство выявленных связей между утратой здоровья и разнообразными внешними факторами физической и социальной среды обитания людей представляло собой либо совершенно новое знание либо знание, вступавшее в прямое противоречие с традиционными взглядами и практическими рекомендациями в отношении сохранения здоровья и предупреждения болезней, что в свою очередь положило начало масштабной ревизии всего комплекса представлений, составлявших «науку о сохранении здравия, или гигиену» [19]. Ревизия началась уже в первой половине XVIII столетия и состояла в пересмотре прежних и разработке новых практических рекомендаций по сохранению здоровья и предупреждению заболеваний

Наиболее существенные изменения коснулись способов предупреждения «вредоносного» воздействия «испорченного» воздуха Напомним, что Гален и его последователи рассматри-

вали «порчу» воздуха как результат «таинственных влияний атмосферы» и все предупредительные меры сводились к индивидуальной защите людей от его воздействия (плотно закрывать окна и двери, окуривать помещения благовониями, стараться как можно меньше бывать на улице и т. д . ) [3] . Результаты проведенных в конце XVII - начале XVIII века наблюдений показали, что такие меры не только не спасают от воздействия «испорченного воздуха», но, напротив, способствуют возникновению болезней «Разбрызгивание благовоний, - отмечал один из участников описываемых событий, - хотя и подавляет неприятные запахи вредных частиц, однако не ликвидирует вредоносности воздуха» [16] Единственным эффективным средством профилактики «вредоносного» воздействия «испорченного» воздуха была признана его «очистка» от этих «вредностей"» . Очистку рекомендовалось осуществлять двумя основными способами. Условно говоря, первый из них состоял в обеспечении его непрерывной естественной или искусственной вентиляции «Разнородные частицы, какого бы свойства они только ни были, рассеиваются лучше всего путем вентиляции воздуха, - указывал в 1751 г лейпцигский профессор Хр Людвиг - Поэтому в городах, отличающихся плотностью населения, заразные испарения удаляются искусственным ветром, созданным зажженными кострами Подобное же средство полезно почаще применять и при армейской скученности В помещениях, в которых находятся больные, в тюрьмах, в трюмах кораблей испорченный и стагнирующий воздух также должен быть любыми средствами удален и замещен чистым В движении воздуха нуждаются и помещения, в которых содержатся тела, источающие неприятное и зловонное дыхание, как, например, это бывает в мастерских ремесленников, которые выделывают шкуры и обрабатывают иные зловонные тела» [16]

Второй путь «очистки» воздуха был разработан специально для городов и состоял в обеспечении чистоты улиц, домов, дворов и отдельных помещений «В густонаселенных городах, в которых многочисленные отходы жизнедеятельности выбрасываются на улицы и гниют там в изобилии, высокие дома и узкие улицы с трудом позволяют доступ ветрам, - отмечал Хр . Людвиг, - вся забота органов власти должна быть направлена на то, чтобы зловонные тела и все прочее, что способно отравлять воздух, тщательно удалялось, а в зданиях бы также соблюдалась чистота» [16].

Наряду с «очисткой» воздуха другими важнейшими средствами профилактики любых, как повальных, так и спорадических болезней, были признаны меры по обеспечению населения чистой водой, полноценным трехразовым питанием, по ограничению продолжительности рабочего дня и соблюдению личной гигиены (ежедневные «холодные бани» и смена одежды, очистка рук от грязи перед приемом пищи, использование «ночных платьев» и т. д . ) [13, 16].

Были также высказаны конкретные рекомендации для представителей отдельных социальных, возрастных и профессиональных групп В частности, были разработаны медицинские предписания в отношении ухода за детьми; принципов организации военных лагерей; режима и рациона питания моряков; обязательного осушения болот в местах размещения войсковых соединений и массового проживания людей и т. п . [20-22].

Эти практические рекомендации и лежавшие в их основе результаты беспристрастных серийных наблюдений уже в 50-80-х годах XVIII века завоевали всеобщее признание врачебного сообщества, вошли в университетские учебники, определив весьма существенный пересмотр содержания практической медицины в части, касавшейся проблем сохранения здоровья и предупреждения болезней [9, 13, 16, 23].

Однако по мере накопления и осмысления новых данных все более очевидным становился фрагментарный характер нового знания о факторах физической и социальной среды обитания людей, вызывающих утрату их здоровья, и их влиянии на заболеваемость . Приходило осознание того, что подобного рода исследования не могут проводиться силами лишь нескольких десятков энтузиастов, а разрабатываемые предупредительные меры способны принести желаемый ре-

зультат лишь в случае активного участия в их реализации органов государственной власти и неукоснительного исполнения множеством людей.

Осознание этих очевидных с современной точки зрения истин, последовавшее в последней четверти XVIII века, ознаменовало завершение первого этапа реформирования практической медицины в части, касавшейся сохранения здоровья и предупреждения болезней, и создавало необходимые предпосылки для развертывания следующего этапа преобразований - этапа, в ходе которого исследования в области изучения заболеваемости и ее связей с природными и социальными факторами получили мощную государственную поддержку, приобрели систематический характер, обогатились новыми исследовательскими методами, что в свою очередь привело к окончательному и полному выделению «науки о сохранении здравия и предупреждения болезней» в самостоятельную научно-практическую дисциплину, обладающую собственным предметом и методами изучения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сточик А. М, Затравкин С. H. // Тер. арх. - 2011. - № 7. - С. 78-81; №8. -С. 74-78.

2. Сточик А. М, Затравкин С. Н. Реформирование практической медицины в период научных революций XVII-XIX веков. - М., 2012.

3. Сточик А. М, Затравкин С. Н., Сточик А. А. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. - 2012. - № 4. - С. 58-61.

4. Galdstone I. // Bull. N. Y. Acad. Med. - 1942. - Vol. 18. N 9. - P. 606-619.

5. Greenwood M. // Proc. Roy. Soc. Med. - 1919. - Vol. 12 (Sect. Epidemiol. St. Med.).-P. 55-76.

6. Труссо А. Клинические лекции: Пер. с фр. - СПб, 1873. - Т. 1.

7. ФукоM Рождение клиники: Пер. с фр. -М., 1998.

8. Sydenham Th. Observations Medicae in Opera Medica. - Geneva, 1736.-T. I.

9. Франк II. Всеобщая практическая медицина: Пер. с лат. - М„ 1825. - Кн. I. - 4.1.

10. Чижевский А. Л. Эпидемические катастрофы и периодическая деятельность Солнца. -М., 1930.

11. Epidemiology // Encyclopedia Britannica. - 11th edition. - 1911: Cambridge University Press @@www,1911encyclopedia.org

12. Гумме Г. История повальных болезней. - СПб, 1866.

13. Гумме Г. Начальные основания врачебной науки: Пер. с лат. -СПб. 1786.

14. Оспопрививание // Энциклопедический словарь Ф. А. Брокгауза и И. А. Ефрона. - СПб. 1897. - Т. ХХЩ43). - С. 309-316.

15. Губерт В. О. Оспа и оспопрививание. - СПб., 1896. - Т. 1.

16. ludwig Ch. G. Institutiones physiologiae cum praemissa introduc-tione in universam medicinam praelectionibus academicis accom-modatae. -Lipsiae, 1752.

17. РамацциниБ. О болезнях ремесленников: Пер. с лат. - М., 1961.

18. Заблудовскии П. Е. // Рамаццини Б. О болезнях ремесленников. -M.. ¡961.-С. 189-210.

19. Сточик A. AI, Затравкин С. H. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. - 2012. - № 3. - С. 54-57.

20. Selwvn S. // Med. History. - 1966. - Vol. 10. N 3. - P. 266-274.

21. CmpauivH II Д. // БМЭ. - 1-е изд. - M.. 1929. - T. 10. - Стб. 572-594.

22. СысинА. // БМЭ. - 1-е изд. - М.. 1929. - Т. 6. - Стб. 739-748.

23. Мецгер II. Начальные основания всеобщих частей врачебной науки: Пер. с нем. - СПб, 1799.

Поступила 26.04.12