УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАНЫ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ
DEVICE FOR WOUND CLOSURE AFTER RADICAL MASTECTOMY

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для хирургического лечения рака молочной железы.
Рак молочной железы является самым распространенным онкологическим заболеванием среди женщин как в России, так и во всем мире (WHO (2008). The global burden of disease). Распространенность в Российской Федерации на 2009 г. составила 19% от всех женских онкологических заболеваний (данные Минздрава РФ 2010-2011 гг.). Проблема усугубляется большим количеством случаев рака (53%) молочной железы среди женщин моложе 60 лет, так как большинство из них относится к социально-активной работающей части женского населения (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) - 2012. - с. 94). Как и большинство демографических процессов, смертность женщин от рака молочной железы в России имеет значительную дифференциацию по регионам, однако динамика смертности различных возрастных группах продолжает оставаться неблагоприятной, снижения смертности от рака молочной железы у женщин в возрастах старше 55 лет добиться в России до сих пор не удается (Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Вопросы статистики. - 2006. - №8. - С. 25-33).
В лечении рака молочной железы основным способом является хирургическое вмешательство. Несмотря на все более широкое распространение органосохраняющих операций, мастэктомия выполняется в 83-95,9% всех случаев (Ярыгин М.Л., Обманов И.В. и др. Постмастэктомический синдром после радикальных операций при сохранении ветвей n. intercostobrachialis / Хирургия, 2013. - №8. - С. 25-27; Волченко А.А., Пак Д.Д., Чиссов В.И. Алгоритм выбора реконструктивно-пластических операций при хирургическом лечении больных раком молочной железы / Хирургия, 2013. - №8. - С. 18-24). Известные варианты радикальной мастэктомии подразумевают полное удаление молочной железы единым блоком, включающим не только саму железу, подмышечно-подключичную и подлопаточную клетчатку, возможно большую и малую грудные мышцы, но и участок кожных покровов, достигающий 4% от общей поверхности тела пациента. Проводимое комбинированное лечение ослабляет регенераторные способности перивульнарных тканей, ослабляет их противодействие инфекции. Эти обстоятельства взаимно отягощают друг друга и приводят к развитию послеоперационных осложнений, таких как: лимфорея у 17,9-78,4%, приводящая к развитию сером у 84,0-100% оперированных больных, расхождение краев раны и краевой некроз кожи до 25,6%, нагноение раны - у 3,0% пациентов (Подгайский В.Н., Батюков Д.В. и др. Восстановление груди: обоснованный выбор // Медицинская панорама. - 2002. - №4.; Привалов А.В. Осложнения комбинированного лечения злокачественных новообразований и анализ их взаимосвязи // Известия Челябинского научного центра. - 2003. - №2 (19)). Ближайшие послеоперационные раневые осложнения радикальной мастэктомии удлиняют течение послеоперационного периода, требуют значительного напряжения защитных сил организма и истощают их, отдаляют сроки проведения других видов противоопухолевой терапии и активной реабилитации больных, являются причинами, по мнению различных авторов, лимфатического отека, болевого синдрома и нарушения подвижности плечевого сустава на стороне операции (Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 240 с.).
Существует более щадящий кожные покровы способ - подкожная мастэктомия, продемонстрировавший свою онкологическую безопасность. Однако данный способ имеет ограничения в показаниях к применению: средний/малый размер молочной железы, мультицентричный рост, обширные участки микрокальцинатов на маммограмме, неблагоприятное соотношение размеров опухоли и молочной железы (Petit J.Y., Veronesi U. et al. Nipple sparing mastectomy in association with intraoperative radiotherapy (ELIOT): a new type of mastectomy for breast cancer / Breast cancer research and treatment, 2006. - p. 96).
Основные способы закрытия раны после радикальной мастэктомии, описанные в литературе, сводятся к ее ушиванию либо замещению дефекта. При традиционном способе ушивания раны после мастэктомии используется ручной шов: простой узловой одно- или двухрядный (Чухриенко Д.Ю. Атлас операций на молочной железе. - Киев, 1971. - 128 с.); фиксируют мастэктомические лоскуты непрерывным матрацным швом из синтетического материала двумя рядами швов за мышечно-фасциальные структуры по ходу IV и V ребер, начиная от задней подмышечной до окологрудинной линии, выводят и затягивают их на отдельных "валиках" на коже мастэктомического лоскута (Патент РФ №2239371. Способ ушивания раны после радикальной мастэктомии / Козлов С.В., Белоконев В.И. и соавт.).
Известны механические устройства - спицевые раневые контракторы, служащие для сближения краев раневого дефекта посредством браншей и спиц (Авторское свидетельство 1387999 СССР, МКИ A61B 17/04. Устройство для сближения краев раны / Г.А. Измайлов, П.Я. Оренбуров и соавт. - Заявлено от 05.05.86; опубл. 15.04.88. Открытия. Изобретения. - 1988. - №14. - С. 27; Авторское свидетельство 1131501 СССР, МКИ А 61 В 17/02. Устройство для сведения краев раны / B.C. Топузов, В.Д. Зинченко-Гладких и соавт. - Заявлено от 16.09.83, опубл. 07.05.13, Открытия. Изобретения. - 1984. - №48. - С. 6.), что позволяет уменьшить давление нити хирургического шва на неповрежденную ткань в области краев ушиваемого дефекта в процессе заживления раны.
Способ аутотрансплантации при наличии достоинств (сродство используемых тканей, возможность восполнения кожного покрова однородной текстуры и цвета) имеет значительные недостатки: сложность и продолжительность оперативного вмешательства, тяжесть и длительность этапа реабилитации, значительный процент послеоперационных осложнений, высокая экономическая стоимость, обусловленная как требованиями к оснащению клиники, так и к квалификации хирурга, необходимости микрохирургических навыков (Plastic and reconstructive surgery of the breast / Heinz В Jr., Christia J.G. // Georg Thieme Verlag, 1997. - P. 179-192). Сам принцип аутопластики подразумевает перемещение лоскута или трансплантата кожных покровов пациента, тем самым создавая дополнительный раневой дефект, также требующий закрытия.
В качестве прототипа выбран спицевой раневой контрактор по авторскому свидетельству 1387999 СССР, МКИ A61B 17/04. Устройство для сближения краев раны / Г.А. Измайлов, П.Я. Оренбуров и соавт. - Заявлено от 05.05.86; опубл. 15.04.88. Открытия. Изобретения. - 1988. - №14. - С. 27. Он состоит из реечно-винтового привода, цельно соединенного с прямыми браншами, сближение краев раны производится при помощи спиц.
Однако спицевой раневой контрактор, взятый за прототип, имеет следующие существенные недостатки:
Применения раневого контрактора с прямыми браншами для сведения краев раны в области передней поверхности грудной клетки после мастэктомии приводит к деформации ее краев, сдавлению тканей и исключает наложение металлического скобочного шва.
Это приводит к невозможности точного сопоставления краев раны и распределения силы натяжения в условиях выраженного натяжения паравульнарных тканей при использовании ручного узлового шва из-за значительного дефекта кожи и подкожной жировой клетчатки, т.к. наложение каждого узлового шва проходит последовательно в меняющихся условиях натяжения тканей. Прорезывание нитей в результате их тракции во время завязывания узлового шва, особенно при использовании крученой полифиламентной нити, приводит к формированию и оставлению по ходу нити некротизированных и ишемизированных тканей, которые в дальнейшем являются благоприятной средой для проникновения и развития инфекции. Описанное обстоятельство усугубляется наличием лимфостаза в паравульнарных тканях после лимфодиссекции, комбинирование хирургического лечения с химио- и лучевой терапией. Комплекс факторов, связанный с неравномерным распределением силы натяжения нитей и их прорезыванием, приводит к формированию грубого косметического дефекта в виде протяженных рубцов в местах нахождения нитей с высокой силой натяжения.
Цель изобретения - улучшение результатов лечения больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии посредством снижения послеоперационных раневых осложнений.
Общий вид разработанного устройства с установленными спицами представлен на фиг. 1. Устройство состоит из двух браншей 1, в которые вставляют спицы Киршнера 3, и реечно-винтового привода 2. Обе бранши устройства имеют ровный плавный продольный изгиб 70° в плоскости 6 (Фиг. 2). Величина данного угла обеспечивает наиболее плотное и равномерное прилегание линеек угломера к предполагаемой области нахождения устройства на грудной стенке у пациенток. Угол изгиба более или менее 70° приводил к уменьшению площади соприкосновения устройства с паравульнарными тканями ближе к вершинам раны или ближе к ее центру соответственно.
Бранши 1 устройства имеют по три продолговатых отверстия 4, служащих для проведения через них спиц Киршнера 3 под различным углом (только в плоскости браншей), разделенных между собой цельнометаллическими перегородками 5, обеспечивающими прочность конструкции и предупреждающими соскальзывание спиц.
Устройство работает следующим образом. После завершения основного этапа операции, включающего мастэктомию и лимфодиссекцию (Фиг. 3), прикладывают устройство на предполагаемое место его установки и намечают положение спиц Киршнера (Фиг. 4). Спицы проводят через кожу и подкожную жировую клетчатку, отступая от края раны на 3-5 см, в зависимости от толщины захватываемых слоев. Проведение спиц осуществляют перпендикулярно длине раны таким образом, чтобы после сведения раны добиться наиболее равномерного распределения натяжения ее тканей. После устанавливают устройство, проводя концы спиц через сквозные отверстия 4 в браншах 1 (Фиг. 2). Вращением рукоятки реечно-винтового привода бранши сводят, что приводит к сопоставлению краев раны, скользящих по спицам (Фиг. 5). После соприкосновения краев раны, ее ушивают вертикальным узловым швом (Фиг. 6). Устройство удаляют.
Поставленная цель достигается тем, что в отличие от прототипа предложенное устройство имеет следующие преимущества:
1. Величина продольных изгибов браншей в плоскости повторяет контур грудной клетки в области операции пациента, предотвращая появление участков избыточного давления устройства на прилежащие ткани и обеспечивая равномерность тракции перивульнарных тканей. Полное отсутствие натяжения тканей в области наложения шва происходит в результате ушивания послеоперационной раны только после ее полного сопоставления устройством. Эта особенность предупреждает прорезывание нитей и несостоятельность шва даже при ушивании значительного дефекта кожи и подкожной жировой клетчатки, а также позволяет выполнить наложение скобочного металлического шва.
2. Проведение спиц Киршнера через изогнутые продолговатые отверстия обеспечивает их подвижность и тем самым точное мануальное сопоставление краев перивульнарных тканей, что позволяет точно сопоставлять края раны в процессе их сведения и предупреждать избыточное натяжение тканей после наложения шва и удаления устройства. Вышеуказанные факторы приводят к формированию точечных рубцов в местах нахождения швов, отсутствие протяженных форм послеоперационных рубцов.
Предложенное устройство для закрытия раны после радикальной мастэктомии применено в ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница» в лечении 52 пациентов с раком молочной железы. Послеоперационными раневыми осложнениями были образование серомы у 46 (88,5%) и краевой некроз кожи у 2 (3,8%) пациентов, нагноения раны не наблюдалось.