СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РАННИХ ФОРМ НЕЙРОСИФИЛИСА
METHOD OF EARLY FORMS OF NEUROSYPHILIS DIAGNOSTICS

Изобретение относится к медицине, а именно к венерологии, в частности к способам диагностики заболеваний с использованием методов электрофизиологических исследований, и может быть использовано в диагностике ранних форм нейросифилиса.
Известен способ дифференциальной диагностики ранних и поздних форм нейросифилиса (RU 2141660 C1, G01N 33/48, 1999.11.20), осуществляемый биофизическим методом, заключающийся в определении уровня люминесценции нативной спинномозговой жидкости.
Известен также способ диагностики нейросифилиса (RU 2230323 C1, G01N 33/50, 2004.06.10), заключающийся в определении количества сфингомиелина в ликворе больных с помощью проточной тонкослойной хроматографии.
Недостатком обоих способов является необходимость отбора проб спинномозговой жидкости, что сопряжено с определенными трудностями технического, организационного и психологического характера, а также может приводить к тяжелым осложнениям.
Известен способ комплексного исследования состояния вегетативной нервной системы (RU 2229838 С2, А61В 5/05, 2004.06.10), включающий подачу стимулирующих звуковых, электрических, зрительных раздражений, измерение величины вызванных потенциалов электродермальной активности, оценку латентных периодов и амплитуд вызванного кожного вегетативного потенциала.
Данный способ ограничен диагностикой состояния вегетативной нервной системы и не применим для диагностики нейросифилиса.
Известны способ прогнозирования развития зрительных функций у детей с ретинопатией недоношенных (RU 2210307 С2, А61В 5/0484, 2003.08.20) и способ прогнозирования результатов лечения частичных атрофии зрительного нерва (RU 2185774 С2, А61В 3/00, 2002.07.27), включающие регистрацию зрительных вызванных потенциалов. Данные способы позволяют определить уровень поражения зрительных путей или результатов их лечения, но не позволяют определить, является ли это поражение следствием заболевания нейросифилисом.
В то же время из клинической практики известно, что при нейросифилисе в патологический процесс вовлекается зрительная система, так, одним из самых ранних офтальмологических признаков поражения нервной системы, в том числе и при нейросифилисе являются зрачковые нарушения. Но они могут давать от 18 до 30% ошибок при клинической их оценке (Смирнов В.А. Значение состояния зрачков при сифилисе. // Вести дерматологии и венерологии. - 1952. - №6. - С.16-21).
100
100
100
100
В качестве наиболее близкого аналога выбран способ того же назначения, что и заявленный способ, заключающийся в офтальмологическом обследовании, включающем оценку функционального состояния зрительных путей путем исследования зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВПК) на реверсивный шахматный паттерн с регистрацией параметров - периода латентности основного позитивного компонента Р в миллисекундах, амплитуды компонента Р в микровольтах, с последующим сравнением зарегистрированных параметров обследуемых пациентов с соответствующими параметрами здоровых людей, принятыми за норму, и при регистрации периода латентности компонента Р выше показателей нормы и амплитуды компонента Р ниже показателей нормы выносят предварительный диагноз - нейросифилис с последующим его уточнением (подтверждением или исключением) по результатам исследования спинномозговой жидкости (Шаньшин С.Н. Состояние зрительного анализатора при сифилисе. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Новосибирск, 2006).
Данный способ не позволяет достаточно точно диагностировать ранние формы нейросифилиса.
Задачей изобретения является создание информативного и точного способа диагностики ранних форм нейросифилиса.
100
100
100
100
Поставленная задача решается тем, что в способе диагностики ранних форм нейросифилиса путем проведения офтальмологического обследования, включающего исследование зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) на реверсивный шахматный паттерн с регистрацией параметров - периода латентности основного позитивного компонента Р в миллисекундах, амплитуды компонента Р в микровольтах, на основании полученных результатов исследования ЗВКП выносят предварительный диагноз - ранняя форма нейросифилиса, который затем уточняют по результатам исследования спинномозговой жидкости, согласно изобретению дополнительно определяют межокулярную и межполушарную асимметрию, а предварительный диагноз - ранняя форма нейросифилиса устанавливают при регистрации периода латентности компонента Р, превышающего 114,0±3,0 мсек, и амплитуды компонента Р ниже 4,0±3,0 мкВ, а также отсутствии межокулярной и межполушарной асимметрии.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг 1 показаны кривые ВЗПК у пациентов 1 группы (принятые за норму), на фиг.2 - кривые ВЗПК у пациентов 3 группы
Способ диагностики ранних форм нейросифилиса осуществляли следующим образом. Исследовали состояние функций зрительного анализатора у больных различными формами сифилиса (вторичным, ранним, поздним скрытым). Все пациенты проходили предварительный анамнестический, серологический и клинический отбор с целью исключения симптоматики, вызванной неспецифическими причинами (возрастные изменения, ЧМТ, врожденная патология органа зрения, ложноположительные серологические реакции на сифилис и др.). После сужения круга обследуемых лиц в каждом индивидуальном случае решался вопрос о проведении комплексного офтальмологического исследования, при проведении которого использовались известные в офтальмологии методы - вазометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, исследование реакции зрачков, пространственная контрастная чувствительность, электрическая чувствительность и лабильность зрительного нерва, зрительные вызванные корковые потенциалы (ЗВКП).
Исследование ЗВКП проводили с помощью электроэнцефалографа «Мицар ЭЭГ 201» (г.Санкт-Петербург) и компьютерного программного обеспечения, используя метод регистрации ЗВКП на реверсию шахматных паттернов.
Световой паттерн-стимул подавался монокулярно при открытых глазах пациента с полосой частот до 4,0 Гц. Эпоха анализа до 200 мс. Число усреднений - 2 серии по 100 усреднений на каждый глаз. Хлорсеребряные электроды, вмонтированные в специальные шлемы различного размера, накладывали по международной системе "10-20%". Активные электроды располагали над затылочной областью O1, Oz, O2, референтный Fz, заземляющий, накладывали на мочку уха. Во время записи пациент находился в свето- и звукоизолированном помещении, сидя с открытыми глазами (в состоянии пассивного бодрствования).
100
100
100
1
2
100
100
При анализе ЗВКП учитывали параметры наиболее устойчивого и характеризующего патологию зрительного нерва компонента Р в трех отведениях: Pz, Oi и 02. Измеряли амплитуду компонента Р в микровольтах от предыдущего пика противоположной полярности и время до пика в миллисекундах. Определяли латентность наиболее значимого пика Р в трех основных отведениях Pz, O и О. Определяли амплитудную асимметрию на левый и правый глаз, которую оценивали по формуле: Амплитуда Р max / Амплитуда Р min, в норме это соотношение меньше 2,5.
100
100
На основании результатов исследований выявляли группу больных с отклонениями в системе зрительного анализатора. Результаты исследований ЗВКП в группах с выявленными отклонениями сравнивали с результатами ЗВПК нормы (у здоровых людей). Нейросифилис предварительно диагностировали при увеличении периода латентности Р выше 114,0±3,0 мсек, снижении амплитуды компонента Р менее 4,0±3,0 мкВ, отсутствии межполушарной и межокулярной асимметрии. Окончательный диагноз выставлялся при исследовании проб спинномозговой жидкости.
Ниже приведены примеры практичеркого осуществления способа диагностики ранних форм нейросифилиса.
Пример 1
Обследовали 65 больных с впервые выявленным ранним и поздним скрытым, а также вторичным сифилисом кожи и слизистых. Диагноз вторичного сифилиса кожи и слизистых, позднего или раннего скрытого сифилиса был установлен в условиях стационара Красноярского кожно-венерологического диспансера на основании данных анамнеза, клинической картины и общепринятых серологических тестов (RW, МРП, РИФ, ИФА) крови.
Все пациенты проходили предварительный анамнестический, серологический и клинический отбор с целью исключения симптоматики, вызванной неспецифическими причинами (возрастные изменения, ЧМТ, врожденная патология органа зрения, ложноположительные серологические реакции на сифилис и др.). После сужения круга обследуемых лиц в каждом индивидуальном случае решался вопрос о проведении комплексного офтальмологического исследования. Клинические исследования проводились нами на базе отделения функциональной диагностики Красноярской краевой офтальмологической клинической больницы (ККОКБ) и на базе Красноярского краевого кожно-венерологического диспансера.
С учетом полученных результатов все больные были распределены на 3 группы:
I группа (40%) - 26 человек, у которых не было выявлено отклонений в системе зрительного анализатора (из них: 15 - вторичный сифилис, 10 - ранний скрытый сифилис, 1 - поздний скрытый сифилис).
II группа (32,3%) - 21 человек - лица с незначительными отклонениями, выявленными при комплексном офтальмологическом обследовании, не дающими основания для постановки клинического диагноза (из них: 10 - вторичный сифилис, 8 - ранний скрытый сифилис, 2 - поздний скрытый сифилис).
III группа (27,7%) - 18 человек с выраженными клиническими отклонениями, дающими основания для постановки клинического диагноза (из них: 9 - вторичный сифилис, 3 - ранний скрытый сифилис, 6 - поздний скрытый сифилис).
В первой группе пациентов жалоб на снижение остроты зрения не предъявлял ни один человек. У всех обследованных острота зрения с коррекцией составила 1,0 на оба глаза.
Во второй группе жалоб на снижение зрения также не предъявлял ни один человек. Острота зрения, в том числе с коррекцией, составила 1,0 на оба глаза.
В 3 группе больных жалобы на снижение остроты зрения предъявляли 3 человека с выявленным иридоциклитом и 3 человека с частичной атрофией зрительных нервов. Остальные обследованные не предъявляли жалоб со стороны органа зрения, несмотря на достаточно тяжелый характер поражения, выявленный после комплексного офтальмологического обследования.
Среди выявленных поражений органа зрения почти половину составила частичная атрофия зрительных нервов. Во всех случаях процесс носил двусторонний характер. Из них выраженная клиническая картина: деколорация ДЗН, значительное сужение поля зрения, снижение электрофизиологических показателей и жалобы на постепенное снижение остроты зрения выявлена в трех случаях. У всех троих наблюдались различные стадии сифилиса: вторичный, ранний и поздний скрытый.
У остальных 6 человек офтальмоскопическая картина оставалась нормальной, отсутствовали жалобы на снижение остроты зрения, а ухудшение электрофизиологических показателей было несущественным.
Исследование степени нарушения проводимости оптических путей у всех больных вторичным и скрытыми формами сифилиса путем исследования ЗВКП являлось заключительным, на его основании осуществляли окончательное деление больных на группы. Результаты исследования ЗВКП для трех групп обследованных пациентов на правом и левом глазах приведены в таблицах 1,2. При оценке ЗВКП в первой группе вариант нормы зафиксирован в 100%. Таким образом, первая группа - без отклонений в зрительной системе - в дальнейшем послужила группой сравнения для двух других групп.
100
100
100
У больных 2 и 3 групп выявили статистически достоверное (Р<0,05), по сравнению с 1 группой, увеличение периода латентности основного позитивного компонента Р а также снижение амплитуды компонента Р. Следует отметить, что даже в группе с незначительными отклонениями от нормы отмечается увеличение латентных периодов Р со слабо выраженным снижением амплитудных характеристик. В группе выраженных клинических отклонений отмечено дальнейшее ухудшение показателей ЗВКП с резким снижением амплитуды и выраженным удлинением латентного периода.
Последовательное увеличение латентных периодов и снижение амплитуды компонентов ЗВКП параллельно тяжести заболевания можно расценивать как свидетельство наличия у больных нарастающих изменений со стороны сенсорных проводников с нарушением проведения возбуждения в волокнах зрительного нерва.
Особенно выраженные изменения ЗВКП отмечены у пациентов с клинически установленным диагнозом частичной атрофии зрительного нерва, невритом и отеком ДЗН.
100
100
При неврите зрительного нерва наряду с увеличением периода латентности отмечается снижение амплитуды ЗВКП, W-образная форма Р. Она отражает снижение функции аксиального пучка зрительного нерва, а наиболее устойчивым и ранним признаком, возникающим еще до клинических проявлений заболевания, является увеличение латентности Р. Причиной увеличения латентности при оптическом неврите является демиелинизация нервных волокон, приводящая к снижению скорости проведения возбуждения в пораженных волокнах зрительного нерва на корковом и сетчаточных уровнях. Изменение амплитуды ЗВКП отражает полную блокаду проведения возбуждения в пораженных волокнах.
Межокулярной асимметрии по данным ЗВКП не наблюдали. Это свидетельствует о двусторонности поражения зрительного анализатора при сифилисе.
У 9 из 18 человек третьей группы (50%) окончательный диагноз о поражении зрительной системы и предварительный диагноз - нейросифилис были установлены на основании данных ЗВКП, так как клиническая картина и показатели остальных исследований, заключительный диагноз о поражении зрительной системы был выставлен на основании результатов ЗВКП. Только в одном случае из девяти после исследования спинномозговой жидкости поражение сифилисом нервной системы не подтвердилось.
Пример 2. Больной В., находящийся на лечении в ККВД с диагнозом: «Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых», отмечал незначительное снижение зрения на правый глаз. При обследовании выявлено: острота зрения OD - 0,7 OS - 0,9. Поля зрения на белый цвет OD - сужены на 5°, OS - сохранены. Объективно: зрачки круглые, реакция сохранена, OD=OS, глазное дно - без особенностей.
100
100
При проведении ЗВКП и оценке параметров: периода латентности основного позитивного компонента Р в миллисекундах, амплитуды компонента Р в микровольтах, межполушарной и межокулярной амплитудной асимметрии было выявлено нарушение проведения возбуждения на прехиазмальном уровне правого и левого глаз, ЭРГ не изменена, что позволило сделать заключение о поражении зрительных нервов. Выставлен диагноз: «Частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз», который явился показанием для проведения люмбальной пункции, с целью исключения поражения нервной системы. На основании положительных серологических тестов ликвора окончательный диагноз звучал следующим образом: «Ранний менинговаскулярный сифилис, вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых», в результате чего была существенно изменена схема лечения пациента.
Таким образом, нарушение функционального состояния зрительного анализатора при вторичном и скрытых формах сифилиса составляет значительную часть изменений, которые могут являться характерными для этого заболевания. Субклинические поражения зрительной афферентации отмечаются у больных уже на ранних стадиях заболевания и в дальнейшем имеют тенденцию к неуклонному прогрессированию одновременно с возникновением клинических проявлений.
В связи с этим представляется целесообразным уделять особое внимание исследованию ЗВКП у больных вторичным и скрытыми формами сифилиса, т.к. в ситуации, когда, кроме незначительных зрачковых изменений или даже их отсутствии, при нормальной картине глазного дна и отсутствии жалоб своевременно выявленные нарушения позволят объективно подтвердить факт наличия поражения зрительной системы, оценить ее состояние и принять соответствующие меры по дальнейшей тактике ведения данной группы больных.
Информативность ВЗКП в диагностике нейросифилиса можно оценивать в 88,8%. Способ диагностики ранних форм нейросифилиса, включающий проведение на стадии офтальмологического обследования пациентов исследования вызванных зрительных корковых потенциалов (ВЗПК), можно считать альтернативным для постановки диагноза нейросифилиса, ограничивающего проведение процедуры люмбальной пункции только больными с отклонениями параметров ВЗПК.
Таблица 1Амплитудно-временные характеристики ЗВКП у больных всех групп на правом глазу
Группа обследованных
Отведения
O1
Pz
O2
Латентность Р<sub>100</sub> (мс) М±m
Амплитуда Р<sub>100</sub> (мкВ) М±m
Латентность Р<sub>100</sub> (мс) М±m
Амплитуда Р<sub>100</sub> (мкВ) М±m
Латентность Р<sub>100</sub> (мс) М±m
Амплитуда Р<sub>100</sub> (мкВ) М±m
1
114,8±0,77
5,3±0,25
114,8±0,77
5,7±0,28
114,0±0,66
5,5±0,27
2
119,6±0,99
4,8±0,37
119,4±0,96
5,1±0,4
118,4±1,05
5,0±0,37
3
129,8±3,25
4,7±0,73
128,7±3,24
4,9±0,74
129,0±3,22
4,8±0,78
Таблица 2Амплитудно-временные характеристики ЗВКП у больных всех групп на левом глазу
Группа обследованных
Отведения
O1
Pz
O2
Латентность Р<sub>100</sub> (мс) М±m
Амплитуда Р<sub>100</sub>(мкВ) М±m
Латентность Р<sub>100</sub> (мс) М±m
Амплитуда Р<sub>100</sub> (мкВ) М±m
Латентность Р100(мс) М±m
Амплитуда Р<sub>100</sub> (мкВ) М±m
1
114,2±0,93
4,41±0,37
114,2±0,93
4,8±0,33
114,2±0,93
5,1±0,35
2
121,9±1,39
5,6±0,51
121,7±1,39
5,7±0,51
121,7±1,39
5,6±0,51
3
131,0±3,02
4,2±0,35
131,6±2,96
4,2±0,32
131,6±2,96
3,9±0,32