Способ хирургического лечения глаукомы, развившейся на фоне иридокорнеального эндотелиального синдрома
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF GLAUCAMA DEVELOPED AGAINST THE BACKGROUND OF IRIDOCORIAL ENDOTHELIAL SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения глаукомы, развившейся на фоне иридокорнеального эндотелиального синдрома. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром включает три формы патологии - синдром Чандлера, синдром Когана-Риза и прогрессирующую эссенциальную мезодермальную атрофию радужки. Общим проявлением этих заболеваний выступает избыточная пролиферация эндотелия роговицы с формированием периферических передних синехий и развитием вторичной закрытоугольной глаукомы. Исходя из вышесказанного, глаукома при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме, относится к таким формам заболевания, при которых угол передней камеры является первичным местом проявления патологического процесса.
Глаукома, сопутствующая иридокорнеальному эндотелиальному синдрому, характеризуется тяжелым течением и рефрактерным характером, часто приводит к прогрессирующей глаукомной атрофии зрительного нерва и необратимой потере функций.
Ближайшим аналогом является способ лечения закрытоугольной глаукомы, развившейся на фоне иридокорнеального эндотелиального синдрома, - фистулизирующие антиглаукомные операции с антиметаболитом - цитостатическим химиотерапевтическим препаратом, как правило митомицином С (М. Lanzl, R.P. Wilson, D. Dudley, J.J. Augsburger, I.M. Aslanides, and G.L. Spaeth, "Outcome of trabeculectomy with mitomycin-C in the iridocorneal endothelial syndrome," Ophthalmology, vol. 107, no. 2, pp. 295-297, 2000). Техника операции была стандартизирована и во всех случаях включала выкраивание конъюнктивного лоскута основанием к лимбу, гемостаз и очистку эписклеры в зоне предстоящего хирургического вмешательства. Для достижения антипролиферативного эффекта авторы проводили субконъюнктивальную аппликацию цитостатика в разведении 0,4 мг/мл, выбрав в качестве средства доставки хирургическую губку. Длительность аппликации колебалась от 1 до 4 минут, составив в среднем 1,9 мин. После тщательного промывания зоны операции для полного удаления остатков цитостатика ММС, операцию продолжали, как обычную трабекулэктомию. Формировали поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу и иссекали глубокий склеральный лоскут размером 1×2 мм. Выполняли иридэктомию, после чего поверхностный склеральный лоскут фиксировали узловыми швами к прилежащей склере, и заканчивали операцию раздельным ушиванием теноновой оболочки и конъюнктивы.
Однако существенным недостатком этих вмешательств является быстрое истощение гипотензивного эффекта операции (Е.А. Doe, D.L. Budenz, S.J. Gedde, and N.R. Imami, "Long-term surgical outcomes of patients with glaucoma secondary to the iridocorneal endothelial syndrome," Ophthalmology, vol. 108, no. 10, pp. 1789-1795, 2001.). В значительной мере это связано с общепринятой локализацией интраоперационной аппликации антиметаболита митомицина С (ММС) в субконъюнктивальной и, нередко, интрасклеральной зонах операции, что ограничивает воздействие препарата этими зонами. При этом в случаях иридокорнеального эндотелиального синдрома первоначально гидродинамический блок развивается именно на уровне внутренней фистулы. Несостоятельность фистулизирующей антиглаукомной хирургии обусловлена заращением внутренней фистулы, вызванным избыточной пролиферацией эндотелия роговицы с формированием периферических передних синехий (Полтанова Т.И., Бессонова Л.А. Случай эссенциально-мезодермальной дистрофии радужки (клиническое наблюдение) // Офтальмохирургия. - 2012. - N 3 - С. 85).
Задачей изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения закрытоугольной глаукомы, развившейся на фоне иридокорнеального эндотелиального синдрома, за счет подавления избыточного рубцевания в зоне операции, включая внутреннюю часть фистулы, обеспечивающего беспрепятственный отток внутриглазной жидкости и пролонгирующего гипотензивный эффект операции.
Техническим результатом является пролонгирование гипотензивного эффекта хирургического вмешательства вследствие отсутствия межтканевых сращений не только в экстрасклеральной и интрасклеральной зонах операции, но и свободной от сращений, проходимой для внутриглазной жидкости, внутриглазной части фистулы.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения глаукомы, развившейся на фоне иридокорнеального эндотелиального синдрома, включающем формирование конъюнктивального лоскута, основанием к лимбу, выкраивание поверхностного склерального лоскута (ПСЛ), размером 4×4 мм, основанием к лимбу и отсепаровывание его от подлежащей склеры до роговичной части лимба, заходя в прозрачные слои роговицы на 1 мм; аппликацию митомицина С (ММС), в качестве средства доставки которого используют гемостатическую губку, выкраивая ее для склеральной аппликации соответственно размерам склерального ложа, для субконъюнктивальной аппликации - на 1-1,5 мм больше его размера, выкроенную губку пропитывают раствором ММС в концентрации 5 мг/мл и помещают на 3-5 минут под конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскуты, избегая контакта с краями теноновой оболочки и конъюнктивы, после удаления гемостатической губки зону аппликации обильно промывают физиологическим раствором, выкраивают глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) треугольной формы, основанием к лимбу и отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки на половину его высоты, начиная от вершины, а при отсепаровке оставшейся половины ГСЛ оставляют на сосудистой оболочке тонкую сеть склеральных волокон, при достижении лимбальной зоны обнажают полосу трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ), согласно изобретению, иссекают ГСЛ у основания, оставляя интактной обнаженную ТДМ, из боковых краев ПСЛ с помощью ножниц Ванасс формируют полоски - склеральные аутодренажи шириной 0,7-0,8 мм, сохраняя их связь с ПСЛ у основания, ПСЛ укладывают на место и подшивают его к прилежащей склере двумя узловыми швами в дистальных углах, вводят под него когезивный вископротектор, тонкий шпатель помещают под ПСЛ, параллельно плоскости радужки и по нормали к лимбу, продвигают его через слой когезивного вископротектора по направлению к основанию ПСЛ, проходят шпателем в переднюю камеру (ПК) и смещают его в горизонтальном направлении, разрушая ТДМ, извлекают шпатель из-под ПСЛ, склеральные аутодренажи через слой вископротектора заправляют в переднюю камеру.
Технический результат достигается за счет:
1. Выкраивания склеральных аутодренажей из ПСЛ, предварительно обработанного раствором антиметаболита ММС, что обеспечивает профилактику формирования межтканевых сращений, как самих аутодренажей, так и краев внутренней фистулы. Тщательное промывание всех тканей, контактировавших с ММС, обеспечивает отсутствие его негативного влияния на все структуры в зоне операции, включая ПК глаза.
2. Улучшения оттока внутриглазной жидкости за счет расширения угла ПК и зоны внутренней фистулы склеральными аутодренажами, обработанными антиметаболитом ММС.
3. Введения под ПСЛ когезивного вископротектера, поддерживающего объем интрасклеральной полости, нивелирующего интраоперационный перепад ВГД, препятствующего истечению внутриглазной жидкости, стабилизирующего радужку в процессе последующих хирургических манипуляций. Помимо того, обволакивание поверхности аутодренажа вископротектором обеспечивает его последующее скольжение, облегчает проведение аутодренажа через края внутренней фистулы и его заправление в ПК глаза.
Способ осуществляется следующим образом. Проводят стандартную обработку операционного поля в нужном сегменте, формируют конъюнктивальный лоскут высотой 1 мм, длиной 4,5 мм основанием к лимбу. Затем выкраивают поверхностный склеральный лоскут (ПСЛ), размером 4×4 мм, основанием к лимбу и отсепаровывают его от подлежащей склеры до роговичной части лимба, заходя в прозрачные слои роговицы на 1 мм. Для субконъюнктивальной и интрасклеральной аппликации антиметаболита ММС в качестве средства доставки используют гемостатическую губку, выкраивая ее для склеральной аппликации соответственно размерам склерального ложа, для субконъюнктивальной аппликации на 1-1,5 мм больше его размера. Выкроенную губку пропитывают раствором ММС в концентрации 5 мг/мл и помещают на 3-5 минут под конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскуты, избегая контакта с краями теноновой оболочки и конъюнктивы. После удаления гемостатической губки зону аппликации обильно промывают физиологическим раствором в количестве 50-60 мл.
Выкраивают ГСЛ треугольной формы, меньшего размера, основанием к лимбу и отсепаровывают его от подлежащей сосудистой оболочки на половину высоты треугольного лоскута, начиная от вершины треугольника, а при отсепаровке оставшейся половины треугольного лоскута оставляют на сосудистой оболочке тонкую сеть склеральных волокон. При достижении лимбальной зоны обнажают полосу ТДМ высотой 1,0 мм. Иссекают глубокий склеральный лоскут у основания, оставляя интактной полосу открытой ТДМ. Из боковых краев ПСЛ с помощью ножниц Ванасс формируют узкие полоски - склеральные аутодренажи (шириной около 0,7-0,8 мм), сохраняя их связь с ПСЛ у основания. ПСЛ укладывают на место и подшивают к прилежащей склере двумя узловыми швами (например, викрил 8-0) в дистальных углах четырехугольника. Под ПСЛ вводят когезивный вископротектор (например, Healon).
Тонкий шпатель помещают под ПСЛ, строго параллельно плоскости радужки и перпендикулярно лимбу. Шпатель продвигают через слой когезивного вископротектора по направлению к основанию ПСЛ и разрушают ТДМ. Проходят шпателем в переднюю камеру и смещают его в горизонтальном направлении, убеждаясь в разрушении ТДМ на всем протяжении внутренней фистулы. Извлекают шпатель из-под ПСЛ. Склеральные аутодренажи через слой вископротектора заправляют в переднюю камеру, используя пинцет и шпатель. При необходимости фиксируют ПСЛ к прилежащей склере дополнительным узловым швом (например, викрил 8-0) за боковую грань ближе к основанию ПСЛ.
Заканчивают операцию герметизацией разреза конъюнктивы непрерывным погружным швом (например, викрил 8-0). Состоятельность шва проверяют, вводя под конъюнктиву в этой зоне стероидный противовоспалительный препарат (например, дексазон в объеме 0,2-0,3 мл на игле 25G).
Пример. Больная М., 12 лет, поступила на лечение в отделение микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ ДЗМ с диагнозом: оперированная вторичная закрытоугольная развитая декомпенсированная глаукома правого глаза. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром (эссенциальная мезодермальная атрофия радужки). Из анамнеза известно, что около 3-х лет назад (в возрасте 6 лет) родители девочки отметили расширение зрачка на ее правом глазу. Около полутора лет назад глаз прооперирован по поводу вторичной закрытоугольной глаукомы. Однако через 6 месяцев, после длительной инсоляции во время летнего отдыха, зрачок правого глаза приобрел неправильную форму, расширился до 6-7 мм, появилось смещение зрачка вверх. ВГД вновь повысилось, и нормализовать его с помощью гипотензивных инстилляций не удалось. Ребенок был направлен на реоперацию по поводу декомпенсированной оперированной вторичной закрытоугольной глаукомы на правом глазу.
При поступлении правый глаз спокоен. На 12 часах в зоне ранее проведенной операции фильтрационная подушка (ФП) отсутствует, визуализируются вдавления рельефа конъюнктивы, указывающие на формирование конъюнктивально-склеральных сращений. Роговица прозрачная, блестящая. Передняя камера средней глубины, равномерная. Зрачок расширен до 6×7 мм, деформирован и смещен к 12 часам; реакция зрачка на свет практически отсутствует. Выворот пигментной каймы по всей окружности зрачка. Рисунок радужки искажен (утрачена радиальная направленность крипт), единичные кратерообразные лакуны с истончением мезодермального листка радужки на 12, 5 и 8 часах. Хрусталик и стекловидное тело прозрачны. При осмотре глазного дна - диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, монотонный, границы четкие, пигментная кайма по всей окружности; субтотальная глаукомная экскавация ДЗН с перегибом сосудистого пучка и смещением его в носовую сторону. Артерии в калибре не изменены, вены умеренно полнокровны. Макулярная зона и видимая периферия сетчатки без патологии.
Vis OD=0,2 с sph-2,0D=1,0
OS=1,0
ВГД OD - 32 мм.рт.ст.
OS - 16 мм.рт.ст.
ПЗР OD - 24,4 мм
OS - 22,6 мм
Гониоскопия OD: угол передней камеры резко сужен, местами закрыт из-за формирования гониосинехий и передних синехий в прикорневой зоне радужки. Наиболее выраженные изменения обнаружены на 12 часах в зоне ранее проведенной операции - внутренняя зона операции полностью блокирована новообразованными гониосинехиями.
Пациентке на правом глазу проведена антиглаукомная операция согласно изобретению.
После обработки операционного поля в верхне-внутреннем квадранте сформирован конъюнктивальный лоскут высотой 1 мм, длиной 4,5 мм. Выкроен и отсепарован от подлежащей склеры ПСЛ, размером 4×4 мм. Произведена субконъюнктивальная и интрасклеральная аппликации антиметаболита ММС на гемостатической губке в концентрации ММС 5 мг/мл при длительности аппликации 5 минут. Зона аппликации обильно промыта физиологическим раствором (60 мл). Выкроен и отсепарован от подлежащей сосудистой оболочки ГСЛ треугольной формы, меньшего размера; при отсепаровке проксимальной половины лоскута на сосудистой оболочке сохранена тонкая сеть склеральных волокон. Из боковых краев ПСЛ с помощью ножниц Ванасс сформированы полоски - склеральные аутодренажи (шириной 0,7 мм). ПСЛ подшит к прилежащей склере 2 узловыми швами (викрил 8-0) в дистальных углах четырехугольника. Под ПСЛ введен Healon.
Тонкий шпатель проведен под ПСЛ через слой вископротектора к входу в переднюю камеру. Шпателем разрушена ТДМ и сформирована внутриглазная часть фистулы. Склеральные аутодренажи также проведены через слой вископротектора и заправлены в переднюю камеру. ПСЛ фиксирован к прилежащей склере дополнительным узловым швом за боковую грань. Разрез конъюнктивы герметизирован непрерывным погружным швом.
Ранний послеоперационный период на фоне стандартной противовоспалительной терапии характеризовался спокойным течением. Ультразвуковое исследование продемонстрировало отсутствие выраженной реакции со стороны заднего отрезка глаза - незначительный отек сосудистой оболочки (высота отека не превышала 1,5 мм). Отек сосудистой оболочки исчез, по данным контрольного ультразвукового исследования, к 4 дню после операции. Пациентка была выписан из стационара на 6-й день после операции. ВГД при выписке составило 16 мм рт.ст. Зрение правого глаза соответствовало предоперационным значениям.
В отдаленные сроки (через 2 года после операции) отмечена стабильность ВГД, не превышающего 18-19 мм рт.ст. В верхне-внутреннем квадранте расположена аваскулярная разлитая ФП без признаков истончения. В передней камере хорошо визуализируются склеральные аутодренажи. При гониоскопии - внутренняя зона фистулы открыта. Прекратилась миопизация глаза, сохраняется высокая острота зрения (Vis OD=sph-2,0D=1,0; OS=1,0).
Изобретение обеспечивает эффективный способ борьбы с развитием несостоятельности антиглаукоматозной операции, связанной с закрытием внутренней фистулы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме.
Способ не сопряжен с тяжелыми операционными и послеоперационными осложнениями. Использование способа ускоряет реабилитацию пациентов с вторичной закрытоугольной глаукомой, развившейся на фоне иридокорнеального эндотелиального синдрома, и способствует стабилизации гипотензивного эффекта операции. Способ не требует наличия дополнительного хирургического оборудования, технически прост и доступен.