Современный подход к решению урологических проблем

Современный подход к решению урологических проблем

Урология

Леонид Логвинов

Уролог-андролог. Заведующий урологическим отделением Бест Клиник. К.м.н.

Тамара Барковская:

В эфире программа «Консилиум» и я, ее ведущая Тамара Барковская. Сегодня мы говорим о проблемах в урологии и андрологии, и их современном лечении с гостем врачом урологом-андрологом высшей категории, кандидатом медицинских наук, автором 19 научных публикаций, членом Московского и Российского общества урологов, членом Европейской ассоциации урологов, заведующим урологическим отделением «Бест Клиник» Логиновым Леонидом Алексеевичем.

Мой первый вопрос будет звучать следующим образом. В стационарах до 40 % пациентов именно с патологией относительно мочекаменной болезни. Каким образом дифференцировать проблемы с почками, и что делать в случае почечной колики?

Леонид Логвинов:

Я немного здесь внесу ясность: не до 40 % находящихся, а обращений в стационары. Это пациенты с мочекаменной болезнью, обращающиеся, как правило, впервые, с болями в поясничной области, со всеми признаками почечной колики.

Тамара Барковская:

Какой процент впоследствии требует госпитализации из всей когорты обращающихся пациентов?

Леонид Логвинов:

У каждого стационара свой процент. В целом, в свете сегодняшней ситуации, в которой работает система ДЗМ, пациенты, как правило, не обследуются в стационарах. Если у пациента экстренная ситуация и приступ почечной колики, осложненный пиелонефритом или угрозой обструкции, то к нему будут, безусловно, предприняты какие-то манипуляционные действия. В том случае, если размер камня небольшой, то пациент уйдет на амбулаторное лечение по месту прикрепления ― в поликлинику, или куда сочтет нужным обратиться. Проблема очень актуальная и с точки зрения ее значимости, и с точки зрения перспектив в дальнейшей жизни пациента. Если камень появился, это не тот случай, что мы, урологи его пролечили, будь то в стационаре или в другом месте, и на этом всё закончилось.

Тамара Барковская:

Конечно, необходим дальнейший контроль, наблюдение.

Леонид Логвинов:

Конечно. Здесь отводится роль диспансеризации (сейчас она возрождается), динамическому наблюдению за пациентом, выполнению определенных алгоритмов действий, так называемой, метафилактике, воздействию на патогенетическое звено возникновения мочекаменной болезни.

Тамара Барковская:

Что должен сам пациент знать в плане регламента своего контроля впоследствии, в плане диагностических мероприятий, если возникла проблема? Каким объемом информации пациент для себя должен владеть, чтобы подходить к вопросу осознанно?

Леонид Логвинов:

Сейчас везде, со всех экранов средств массовой информации говорится о том, что надо вести здоровый образ жизни – это первое. Что такое здоровый образ жизни? Это правильное, регулярное питание, не утром и на ночь, а в течение дня. Обязательно - прием большого количества жидкости, где-то 1,5-2,0 литра. Любой человек должен выпивать такое количество, потому что все мы знаем, что наш организм на 80 % состоит из жидкой части в различных ее проявлениях. Поэтому (я утрирую), чтобы канализационная система работала хорошо, надо, чтобы все время всё промывалось. В случае, если доктора сумели определить состав камня: оксалатный, фосфатный, уратный, они дают ограничения по поводу неупотребления тех или иных продуктов. Например, уратные – это нарушение пуринового обмена, как и при щелочной реакции мочи, для них определенные ограничения, то есть, каждый пациент получает свою информацию.

Тамара Барковская:

Питание определяется относительно состава камня, и относительно их качественных и количественных показателей?

Леонид Логвинов:

В целом, это должно быть здоровое питание, без бургеров и регулярное. Прием определенной группы препаратов, которые обладают диуретическим, слабым мочегонным эффектом и способствуют вымыванию солей. Это по-простому озвучили. Еще раз повторюсь: если возник камень, то значит уже прошли изменения - метаболический синдром, или сбой в системе, которая отвечает за формирование и выделение излишних солей из организма. Поэтому постоянное наблюдение. Рецидив камнеобразования может быть и через 3, и через 5 лет даже при здоровом образе жизни, поэтому необходим контроль.

Тамара Барковская:

В каких случаях при камнеобразовании мы можем ограничиться консервативными методами лечения, а в каких уже дело не терпит отлагательств?

Леонид Логвинов:

Консервативная терапия – это действия, которые направлены на то, чтобы камень отошел самостоятельно, значит, здесь будет иметь значение месторасположение камня. Камни образуются в почках, но потом по трубе, которая называется мочеточник, попадают в мочевой пузырь, в этом случае назначаются спазмолитические препараты. Второй фактор, который помимо месторасположения камней имеет значение, это размер камня. Сантиметровый камень самостоятельно, конечно, никуда не отойдет, за исключением уратных камней, поэтому есть специальные препараты, которые способствуют их растворению.

Тамара Барковская:

Это надо подчеркнуть, потому что многие пациенты думают, будто все камни, любого свойства можно с помощью препаратов растворить и решить проблему. Нет, это распространяется только на определенный вид камней.

Леонид Логвинов:

Решить, растворять или не растворять камень, должен специалист. Думать, что у соседа было и все вышло – это игра в рулетку. Чем дело закончится? Может закончиться неприятным осложнением, когда камень перекроет мочеточник, возникнет нарушение оттока, возникнет атака острого пиелонефрита и вплоть до септического состояния. Эта ситуация крайне опасная для жизни пациента.

Тамара Барковская:

Если у человека появились боли в пояснице, на что нужно обратить внимание? Какой алгоритм действий? С чем можно еще дифференцировать, если это неврологическая патология? Бывает такое, что пациенты к Вам приходят от других специалистов, и оказалось, что боль в пояснице является именно критерием урологической патологии, а не другой специальности? Бывают такие моменты в Вашей клинической практике?

Леонид Логвинов:

Конечно. В принципе, во всех ситуациях должен быть междисциплинарный подход, потому что боли в пояснице могут быть связаны с проблемой позвоночника, что сейчас распространено, может быть банальный миозит, где-то продуло или потянул. Может быть проблема желчевыводящих путей, если с правой стороны холецистит. Может быть при панкреатите – там опоясывающий характер боли. Многие заболевания могут сопровождаться иррадиацией болей в поясничную область, поэтому необходимо комплексное обследование, не только анализ мочи, как порой делается: анализ мочи хороший, идите с Богом. А камень, как раз, частично нарушил отток, и оттуда, где нарушен отток, изменен мочевой пузырь, и показатели мочи не будут определяться. Поэтому, как скрининговый метод - ультразвуковое исследование. Золотым стандартом является компьютерная томография, которая определит размер любого камня и место его расположения.

Тамара Барковская:

Пациенту самостоятельно, по каким-либо признакам, можно дифференцировать, что это именно урологическая патология, или не стоит заниматься подобной самодиагностикой?

Леонид Логвинов:

Самодиагностикой ни в ком разе нельзя заниматься.

Тамара Барковская:

По каким критериям человек может навести себя на мысль, что это действительно урологическая патология, есть такие признаки?

Леонид Логвинов:

Да. Боли в пояснице, изменение цвета мочи. Человек все время мочится и видит, что моча у него имеет определенную цветовую гамму, за исключением употребления свеклы, когда она потемнела, или употребления других продуктов, а тут моча вдруг стала необычного цвета. Это один из первых симптомов. Второе – возникают дизурические явления, стал чаще мочиться, неприятные ощущения при мочеиспускании, вплоть до резей. Они говорят о том, что-то уже не так, надо, не откладывая в долгий ящик, посетить специалиста.

Тамара Барковская:

Если в анализе мочи повышено количество лейкоцитов, о чем это может свидетельствовать, и что Вам, как доктору урологу дает эта информация?

Леонид Логвинов:

Повышенное количество лейкоцитов - это признак воспаления. Вопрос, от чего возникло это воспаление? Либо это первичный пиелонефрит, либо обострение хронического пиелонефрита, а может быть, это связано с мочекаменной болезнью, когда, помимо камня, возникает и осложнение мочекаменной болезни – обструктивный пиелонефрит или не обструктивный. Ситуация требует уточнения, отчего это произошло. Повторяю, не банальный прием противовоспалительных средств, уросептиков, чудесных травок, а выяснение причины, которая вызвала изменение, и назначение лечения в необходимом объеме.

Тамара Барковская:

Если в рамках урологической патологии мы наблюдаем кровь в моче, насколько это опасно, о чем это можно свидетельствовать?

Леонид Логвинов:

Это SOS, организм бьет тревогу. В первую очередь, мы должны исключить онкологию. Кровь в моче – это гематурия. Гематурия инициальная, тотальная, терминальная, в начале, на протяжении всего акта мочеиспускания или в конце акта мочеиспускания.

Тамара Барковская:

Это повод бежать к врачу?

Леонид Логвинов:

Обязательно! Здесь промедление не играет позитивную роль. Самое главное, если возникает гематурия, то могут быть не только урологические проблемы, это могут быть проблемы терапевтического, нефрологического характера - острые нефриты. Проблема-то ведь в чем состоит? Своевременно не выявленное, не корригированное изменение функции почек приводит к развитию почечной недостаточности. Это исход всех пациентов, которые относятся с пренебрежением к своему здоровью. Сейчас мы работаем по стандартам, мы должны делать так, как этого требует рекомендация Российского общества урологов, специальный алгоритм. Мы работаем так, как работают во всем мире.

Тамара Барковская:

В каких случаях нужно выходить за рамки стандартов, то есть расширять диагностический поиск, и насколько это оправдано?

Леонид Логвинов:

Мы знаем, что каждый человек — это индивидуум. Стандарт требует определенных действий с определенными затратами. Это больше в системе государственного здравоохранения. В коммерческих структурах мы не зашорены теми требованиями, о которых я сказал выше. В клинике, где я сейчас работаю, мы можем, буквально, за 2 дня расставить точки над i, то есть не надо ожидать, не надо стоять в очереди, все делается быстро, качественно и мы получаем информацию.

К тому, что Вы сказали, расширить или не расширить алгоритм. Да, безусловно, если нам ультразвук показывает, например, камень, мы должны четко знать строение мочевой системы. К камню может предприниматься либо консервативная терапия, либо какой-либо вид воздействия, дробление, например. Мы должны знать, что ниже камня нет стриктуры, потому что, раздробив и фрагментировав камень, мы можем вызвать образование каменной дорожки, и все наши действия будут носить неоправданный характер. Делая что-то, мы должны знать, какую определенную цель мы будем достигать.

Тамара Барковская:

Поговорим об оперативных методах лечения мочекаменной болезни, когда неинвазивные способы уже не работают.

Леонид Логвинов:

В настоящее время не только в Москве, такая тенденция в других регионах существует, что открытые операции не выполняют, за крайним исключением, или когда есть технические проблемы. Существуют современные виды воздействия. Начнем, казалось бы, с простого и модного вида воздействия – дробления. Есть дистанционное дробление – дистанционная литотрипсия, никакой инвазии, то есть введения инструментов внутрь организма не проводится. Дробление имеет определенные показания и должно выполняться специалистом, который умеет его делать. Есть контактная литотрипсия – это когда через мочевой пузырь, через мочеточник вводится специальный электрод, под контролем все видно, подводится к камню и путем определенного разряда происходит фрагментация камня или его превращение в пыль. Пользуясь моментом, могу сказать, что в нашей клинике имеется последний писк этого направления – аппаратный комплекс «Уролаз»: лазерное наведение, дробление, и превращение камня в мелкие фрагменты или в пыль. Выбор между тем или иным видом литотрипсии определяет врач. Комплекс «Уролаз», кстати, это отечественная разработка, в этот аппарат входит 2 лазера, эрбиевый и тулиевый лазер.

Тамара Барковская:

В случае с контактной литотрипсии нам плотность камня не важна, при дистанционной мы уже смотрим. В каких случаях можно избежать контактной и воспользоваться дистанционной литротрипсией, здесь что важно?

Леонид Логвинов:

Для этого, мы с Вами говорили, существует компьютерная томография, которая определит плотность. Плотность определяется в единицах Хаунсфилда. Если плотность одна, 600-800 единиц, то мы можем как вид лечения выбрать дистанционную литотрипсию, если плотность выше, то она будет бессмысленна, это же не молоток, молотком не всякую вещь разбить можно.

Тамара Барковская:

В случае дистанционной литотрипсии, я так понимаю, необходимо провести несколько сеансов в рамках курса, в зависимости от конкретного камня, его локализации, плотности, от анамнеза пациента, от умения специалиста. В случае с контактной каким количеством сеансов ограничивается процесс лечения?

Леонид Логвинов:

Одним. Поэтому и есть преимущества, но эти преимущества имеют не все клиники, потому что разные воздействия, разные аппараты применяются для дробления, для контактной литотрипсии. Еще раз подчеркну, не с точки зрения рекламы, а с точки зрения эффективности воздействия: последняя лазерная установка дробит все. Ряд клиник города Москвы имеет такие возможности, но не повсеместно, скорее, эксклюзив.

Тамара Барковская:

Хорошо, что на сегодняшний день есть такое оборудование и у людей появилась возможность выбора в плане лечения. Поскольку Вы не только уролог, но и андролог, мне бы хотелось задать очень актуальный вопрос на тему дифференциальной диагностики, на тему того, как распознать рак простаты, что очень важно для мужчин. Каким образом отличить его от гиперплазии предстательной железы, которая до недавнего времени назвалась аденомой простаты? Симптоматика схожая, более того – и та, и другая патология может длительно не проявлять себя. Как быть в случае с дифференциальной диагностикой этих 2-х нозологических состояний? Что делать человеку, и какие методы профилактики этих состояний имеются? Как предупредить болезнь?

Леонид Логвинов:

Это вопрос непростой. Последние годы и на международных конгрессах, мы принимали участие в их работе, ни один конгресс не обходится без новой информации в этом направлении. Да, аденома, я все-таки долго живу, на моем веку она меняла названия, сейчас называется доброкачественная гиперплазия предстательной железы; это, иначе говоря, мужской климакс. Климакс существует как у женщин, так и у мужчин. Это разрастание ткани предстательной железы в виде узлов, степень проявления этого состояния у каждого мужчины разная. Кто-то без таблеток, без операций доживает до отпущенного ему времени, кто-то начинает раньше испытывать дискомфорт, который вызывает ДГПЖ в виде симптома нижних мочевых путей: ночную ноктурию (подъем ночью в туалет), затрудненное мочеиспускание, мочеиспускание вялой струей, что снижает качество жизни. Это доброкачественное новообразование. Сейчас по темпам роста рак предстательной железы занимает первое место в мире, опережая темпы прироста рака легкого и рака желудка. Мы имеем информацию: у кого родители болели раком предстательной железы по мужской линии, то и дети входят в группу риска, вероятность у них в разы выше, чем у тех, чьи предки не страдали этой патологией. Самое простое в этой ситуации ― поход к врачу-урологу. Обязательно после 45 лет все мужчины должны посещать, по крайней мере, врача общей практики.

Тамара Барковская:

Ежегодно. А лучше сразу к специалисту узкого направления.

Леонид Логвинов:

Было бы еще лучше, так и должно делаться. Потому что ВОП ― это обо всем, а в целом, конечно, ни о чем, не умаляя достоинства.

Тамара Барковская:

Не умаляя достоинств, конечно. Терапия - очень важное звено, координирующее, распределяющее. Но, коль уже человек знает свой наследственный анамнез, то здесь клинический подход позволяет обратиться сразу к специалисту узкой направленности.

Леонид Логвинов:

Существует определенный алгоритм, стандарт обследования. Это обязательное исследование на простатоспецифический антиген.

Тамара Барковская:

Как часто необходимо сдавать? Расскажите для наших пациентов алгоритм по пунктам, что необходимо сделать? Первое, это мужчине после 45 лет ежегодно обращаться, или как?

Леонид Логвинов:

Нет, диспансеризация сейчас проводится в госструктурах раз в 3 года. Если говорить, как это должно делаться – ежегодно сделать анализ ПСА, обязательно делается уродинамическое исследование.

Тамара Барковская:

Давайте, поясним, что такое анализ ПСА?

Леонид Логвинов:

Это определение уровня простатспецифического ангигена. Разные лаборатории дают информацию заключения по старинке. Норма до 60 лет 2,5 нг/мл, в случае, если показатель превышает 2,5 нг/мл, пациент должен проходить специальное обследование. Помимо входящего в алгоритм ультразвукового исследования, УЗИ трансректального, уродинамического, осмотр уролога. Если показатель будет превышать, то необходимо делать биопсию предстательной железы - брать кусочки ткани на гистологическое исследование, и МРТ в случае подтверждения недоброкачественности процесса, делается магниторезонансная томография. Кстати, можно выполнять биопсию предстательной железы под МРТ наведением – фьюжн-биопсия; это эксклюзив, не для всех доступно.

Тамара Барковская:

Можно сказать, что такая профилактика, порой, спасает жизни?

Леонид Логвинов:

Конечно. Люди, у которых выявляют рак предстательной железы, могут жить долго и качественно в случае выполнения ранней либо оперативной помощи, либо другого вида лечения, будут наблюдаться специалистом урологом, онкоурологом. Либо, когда 4-я стадия, когда идут метастатические поражения других систем и процесс выходит за пределы предстательной железы, конечно, прогноз неблагоприятный. Как и всё в онкологии: чем раньше выявили, тем дольше живем.

Тамара Барковская:

В завершение программы хотелось отметить, что многие пациенты путают, к сожалению, до сих пор, что врачи-урологи по части заболеваний мочеполовой системы также занимаются и женщинами. У некоторых есть предубеждение, что уролог занимается вопросами только мужского здоровья. Это не так. По части андрологических вопросов - да. Что касается урологических патологий, здесь специалисты занимаются как женщинами, так и мужчинами.

Спасибо Вам за сегодняшний эфир, Леонид Алексеевич!

Леонид Логвинов:

Спасибо, Вам!