О повреждении спинного мозга как клинической и судебно-медицинской проблеме

© О.А. Дмитриева, А.В. Голубева, Е.А. Хольтер, 2011 УДК 340.6

О.А. Дмитриева, А.В. Голубева, Е.А. Хольтер О ПОВРЕЖДЕНИИ СПИННОГО МОЗГА КАК КЛИНИЧЕСКОЙ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРОБЛЕМЕ

ГКУЗ «Приморское краевое бюро СМЭ»

За последние годы наметилась отчетливая тенденция роста повреждений позвоночника и спинного мозга.

За 70 лет спинномозговой травматизм увеличился в 200раз. Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга связано с бытовым, промышленным, сельскохозяйственным и транспортным травматизмом. Несмотря на то, что позвоночно-спинальная травма составляет не самую многочисленную группу судебно-медицинской патологии, она, в силу исключительной значимости при решении вопросов судебно-медицинского характера, приобретает особое значение. Необходимо внедрять в практическую работу судебных медиков современную терминологию смежных дисциплин и шире использовать достижения патоморфологов в части определения давности смерти и давности возникновения повреждений.

Ключевые слова: судебная медицина, спинномозговая травма.

ABOUT SPINAL CORD INJURY AS A CLINICAL AND FORENSIC PROBLEM

O.A. Dmitrieva, A.V. Golubeva, E.A. Holter In recent years there has been a clear trend of increasing of damage of the spine and spinal cord. For 70 years, spinal injuries increased in 200 times. Most spinal and spinal cord injuries are connected with domestic, industrial, agriculture and traffic injuries rates. Despite the fact that the spinal-spinal injury is not the largest group of forensic pathology, it is, by virtue of exceptional importance in dealing with forensic-medical nature, takes on special significance. We need to put into practice of forensics modern terminology of related disciplines and to use the achieve of pathologists in terms of determining death and the limitations of old injuries.

Key words: forensic medicine, spinal injury.

Судебная медицина, зародившаяся как прикладная наука и созданная для помощи правоохранительным органам, давно вышла из этого состояния, занимаясь вопросами фундаментальных наук и успешно решая их. Это касается как вопросов интоксикаций различного характера, в том числе алкогольной и наркоманийной, судебногенетических экспертиз, половых преступлений, так и, в немалой степени, судебно-медицинской травматологии. Повреждения спинного мозга в этом ряду занимают не последнее место.

Несмотря на то, что позвоночно-спинальная травма составляет не самую многочисленную группу судебномедицинской патологии, она, в силу исключительной значимости при решении вопросов судебно-медицинского характера, приобретает особое значение. Однако, следует признать, что при секционном исследовании судмедэксперты нередко не исследуют спинной мозг, даже если есть на то показания, нарушая Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 мая 2010 г. N 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации». В п.48/10 этого Приказа отмечено: «...позвоночный столб и спинной мозг подлежат обязательному исследованию при наличии их повреждений или заболеваний, а также в случаях смерти при дорожно-транспортных происшествиях и падениях с различной высоты обращают внимание на наличие в позвоночном канале жидкости или крови, состояние твердой оболочки спинного мозга; извлекают спинной мозг с твердой мозговой оболочкой, описывают вид оболочек и состояние мозговой ткани на последовательных (по сегментам) поперечных разрезах; осматривают позвонки и межпозвонковые диски со стороны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения; исследуют область атланто-окципитального сочленения для обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов связок, переломов, вывихов». В целом неполное исследование трупа, вне всякого сомнения, влияет на статистические отчёты об этом виде травмы.

Под спинномозговой травмой (СМТ) понимают механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов). Она может быть и при внешне интактном позвоночнике [13, 14]. Именно поэтому в любом случае транспортной травмы, падении с высоты, нырянии, придавливании какими-либо грузами или сыпучими веществами, вскрытие позвоночного столба и поиск повреждений спинного мозга должен стать обязательным для судмедэкспертов, несмотря на трудоёмкость этого процесса.

За последние годы наметилась отчетливая тенденция роста повреждений позвоночника и спинного мозга. По данным Леонтьева М.А (2003), за 70 лет спинномозговой травматизм увеличился в 200 раз и рост его будет продолжаться [8]. Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга связано с бытовым, промышленным, сельскохозяйственным и транспортным травматизмом. По характеру повреждения позвоночная травма бывает закрытой или открытой. Закрытая травма позвоночника и повреждение спинного мозга иногда не соответствуют друг другу по степени тяжести. Так, травма спинного мозга может не сопровождаться нарушением целостности костных структур позвоночного столба и его связочно-суставного аппарата [13, 14]. Травма позвоночного столба, в свою очередь, может быть неосложненной (без нарушения функции спинного мозга и его корешков) и осложненной, когда наряду с повреждением костных структур имеется повреждение спинного мозга и/или его корешков [8]. Хорошо известны специфические повреждения такой травмы - горизонтальные переломы позвоночника и компрессионные переломы тел грудных позвонков у детей и подростков, множественные переломы позвоночника у акробатов, при катапультировании у летчиков. В последнее время все чаще встречаются повреждения от незначительного, едва превосходящего физиологическую статическую нагрузку флексионно-аксиального воздействия, сенильные переломы тел позвонков, переломы на фоне системного остеопороза, так называемые

патологические переломы, что требует дальнейшего изучения и судебно-медицинской оценки [7].

Классификации спинномозговой травмы существуют во многочисленных вариантах и служат для облегчения взаимопонимания между врачами разных специальностей, одинаковой оценки характера, тяжести, вида повреждений позвоночника и спинного мозга. Наиболее удобными в практическом применении классификации Бабиченко (1994), Давыдова Е.А.(1998), Рамих Е.А (2005), которые в достаточной мере отражают основные клинические аспекты такой травмы [3, 6, 13].

Различают прямой механизм травмы, при котором повреждения возникают непосредственно в зоне приложения механической энергии, и непрямой, возникающий при чрезмерном сгибании, разгибании или избыточной нагрузке по оси позвоночника. Наиболее распространен непрямой механизм травмы, который может сочетать два или три типа нагрузки и дополняться ротацией и трак-цией. При этом спинной мозг повреждается вследствие деформации или смещения. Имеет значение и степень стабильности позвоночника [22]. Опорно-связочный аппарат позвоночника условно делят на три фиксирующие структуры, или опорные подушки: передняя фиксирующая опора - передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец, передняя половина тел позвонков; средняя фиксирующая опора - задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец, передняя половина тел позвонков; задняя фиксирующая опора - желтая, над- и межостистая связка, капсулы суставов, дуги позвонков. Наиболее уязвимы позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую (нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки) и местах максимальной подвижности позвоночника. Самым подвижным является шейный отдел. Располагаясь между относительно тяжелой головой и более фиксированным грудным отделом, он травмируется при действии незначительных по величине сил. Грудной отдел позвоночника менее подвижен, фиксирован реберным каркасом и травмируется при воздействии значительной силы. Спинномозговой канал практически полностью заполнен спинным мозгом, поэтому повреждения, как правило, носят полный и необратимый характер [6, 12, 13, 20]. По данным Карепова Г.В. [10] при спинальной травме повреждающий агент, резко и с большой силой воздействуя на позвоночник и связанные с ним морфологические образования (межпозвонковые диски, связки, содержимое позвоночного канала), вызывает их структурную поломку. Очаг повреждения спинного мозга неоднороден. Ядро его составляет зона тканевого разрушения - разрывы, ранения внедрившимися осколками костей, размозжение, компрессия вещества мозга сместившимися фрагментами позвонка или диском при его интерпозиции. Повреждение возникает не только в месте приложения силы, но и на расстоянии вследствие нарушений в сосудистом коллекторе (стазы, тромбозы, расстройства микроциркуляции). Иногда зона ишемии распространяется на довольно большую территорию. Перифокально от этих участков располагаются более или менее обширные области структур, морфологически сохранных, но находящихся в состоянии застойной депрессии функций в связи с массивной раневой импульсацией. Поскольку спинной мозг представляет собой кабельную систему связи периферии с центром, то в тканях и органах, связанных с очагом повреждения по принципу метамерности, отмечаются функциональные выпадения. По данным А.В.Лившица, картина повреждения спинного мозга различна [9]: макроскопически спинной мозг может выглядеть отечным,

с элементами кровоизлияний, контузии, разрывом или без них. Отек может быть настолько обширным, что захватывает несколько сегментов, распространяясь в краниальном и каудальном направлениях, сопровождаясь потерей саморегуляции кровотока. Однако, уже с 1981 г Ю.И.Пиголкин начал изучать травмированный спинной мозг не рутинными, а высокотехнологичными методами исследования (биохимические методы, электронная микроскопия), понимая, что судебные медики крайне нуждаются в таких исследованиях. В статье «Гистофизиология кровообращения спинного мозга при тупой травме» была выражена озабоченность малым количеством работ судебных медиков в этом направлении. Наиболее полно повреждения спинного мозга в судебно-медицинском аспекте изучил Ю.И.Пиголкин, защитив в 1991 голу докторскую диссертацию «Функциональная морфология нервного аппарата кровеносных сосудов спинного мозга в норме и при механической травме», установив, что в патогенезе спинальных поражений наиболее значимую роль играют сосудистые посттравматические нарушения, протекающие по ишемическому или геморрагическому типу. Даже небольшое сдавление спинного мозга вызывает значительное снижение мозгового кровотока, который первоначально может компенсироваться механизмами вазодилатации и образованием артериальных коллатера-лей на уровне очага [18,19,20]. Однако при возрастающей компрессии спинного мозга кровоток уменьшается не только в очаге поражения, но и в прилежащих сегментах. Возникновение острой ишемии спинного мозга во многом обусловлено его анатомическим строением, наличием критических зон артериального кровоснабжения. Участки спинного мозга с меньшей васкуляризацией обладают особой предрасположенностью к возникновению ишемических изменений при недостаточном кровотоке. Но без содружества с учёными других смежных специальностей невозможно решить многие, в том числе и судебномедицинские вопросы. В 1994 г. выходит монография «Гистофизиология кровообращения в спинном мозге», в которой Мотавкин П.А. (нейрогистолог), Пиголкин Ю.И. (судебный медик), Каминский Ю.В. (патологоанатом) установили, что при контузии спинного мозга наблюдается цепь последовательных реакций сосудистого русла. Первичные изменения возникают в результате разрывов сосудов и нарушения гемореологии в виде полнокровия капилляров и стазов крови, вторичные - после кратковременного «светлого промежутка» и выражаются в прогрессирующих ангиодистрофических процессах, ведущих к нарушению сосудистой проницаемости, возникновению диапедезных кровоизлияний и центрального геморрагического некроза. Были изучены поминутные и почасовые изменения микроциркуляторного русла в качественном и количественном аспекте и определена отчётливая временная зависимость между изменениями в системе микроциркуляции и реактивными процессами в нервной ткани. Эти данные крайне важны для судебных медиков, поскольку нередко приходится решать вопросы давности травмы позвоночника и спинного мозга. При травме позвоночника спинной мозг может быть поражен опосредованно, а нарушения его функций, возникающие после травмы, могут быть обусловлены нарушением кровотока в питающих его артериях [21].

При аутопсии повреждения спинного мозга обнаруживаются не только на уровне травмы, но и в точках, которые находятся на 2-3 сегмента выше и ниже травмы (важное замечание для судмедэкспертов, изымающих спинной мозг на судебно-гистологическое исследование). Травматические изменения спинного мозга делятся

на ранние и поздние. К ранним видимым изменениям относятся: разрыв спинного мозга или частичное нарушение его целостности, размозжение, отек, острое посттравматическое размягчение, частичное изменение структуры мозга, внутримозговое, субарахноидальное кровоизлияние. Особое значение придаётся клеточной гибели при травме спинного мозга [5]. С некрозом клеток связывают первичное непосредственное повреждение мозговой ткани в момент приложения травматической силы - контузия паренхимы мозга, ее сдавление, а также дисциркуляторные расстройства вследствие повреждения сосудов. Авторы доказали два варианта гибели клеток травмированного спинного мозга: непосредственного некротического повреждения и отсроченной апоптозной гибели клеток. При этом апоптоз продолжается до 14 дней после травмы и затрагивает нейроны и глию на значительном удалении от травматического очага. Сочетание первичных и вторичных некрозов обусловливает протяженность деструктивных изменений спинного мозга, распространяющихся далеко за пределы места непосредственного травматического воздействия. Наиболее ранимой зоной спинного мозга является серое вещество в его центральных отделах. Прогрессирующий центральный некроз серого вещества с кистозными изменениями и вакуолизацией в дальнейшем распространяется и на белое вещество. Реакция пограничных и отдаленно расположенных тканей на наличие продуктов тканевого распада и инородных тел, циркуляторные и аутодеструктивные процессы проявляются в виде вторичных некрозов, отечного расплавления, асептического миелита, лептоменингита, реакций восходящей и нисходящей дегенерации, спаечного перерождения. Казалось бы эти данные в меньшей степени касаются судебных медиков, но это далеко не так, поскольку вопросы давности травмы позвоночника и спинного мозга, особенно после автодорожных происшествий в отдалённом периоде, нередко ставятся перед экспертами. Это довольно сложные вопросы, которые были решены. Так, в упомянутой монографии [14] в главе «Патоморфология очага ушиба» авторы пишут о том, что в эксперименте уже через 15 мин. после травмы наблюдаются отёчные изменения в задних канатиках соответственно месту приложения силы; через 30 мин. происходит гомогенизация цитоплазмы гладкомышечных клеток, резкая извитость внутренней эластической мембраны, а ядра сохранившихся клеток располагаются в виде «частокола»;

через 1-3 часа в веществе передних и задних рогов отмечаются «тяжёлые изменения» в нейронах и нейронофагия, в том числе и лейкоцитами; через 3-6 часов выраженные изменения сосудистых стенок в виде фибриноидного некроза с околососудистым выпадением фибрина; через 12-18 часов возникают отчётливые очаги некроза в сером веществе. Учёные доказали, что истощение приспособительных механизмов, или стадия необратимой альтерации, наступает через 12 часов после повреждения спинного мозга. Патоморфология очага ушиба в этот период характеризуются нарастающими некротическими изменениями, снижением транспорта ферментов и биогенных моноаминов, а резкое снижение энергетического метаболизма ведёт к тотальному геморрагическому некрозу серого вещества спинного мозга. Казалось бы, что есть готовые методические рекомендации и что они должны быть взяты на вооружение судебными медиками. К сожалению, эти данные редко используются экспертами даже, когда правоохранительные органы задают вопросы о давности травмы.

Патогенез травмы спинного мозга характеризуется уникальным сочетанием и динамическим развитием патофизиологических факторов и во многом зависит от степени морфологических нарушений. Нарушение проводимости спинного мозга и его сегментарных функций обусловлено не только анатомическими повреждениями аксонов, нейронов, но и иными патологическими факторами, которые начинают действовать в острый период травмы [16, 17, 18, 19]. Вследствие наличия этих факторов степень морфологических нарушений в спинном мозге часто не соответствует степени функциональных (неврологических) нарушений, что должно учитываться судмедэкспертами как при исследовании трупа, так и при проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц.

Таким образом, для того, чтобы судебно-медицинские экспертизы отвечали всем канонам доказательной медицины и для успешного решения вопросов, связанных с СМТ, следует не ограничиваться рамками лишь одной профессии, а внедрять в практику работы судебных медиков современную терминологию смежных дисциплин и шире использовать достижения патоморфологов в части определения давности смерти и давности возникновения повреждений.

Литература:

1. Берснев В.Б., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного нерва и периферических нервов. СПб: Специальная литература, 1998. 368 с.

2. Басков А.В. Хирургическое лечение больных со синномозговой травмой // Вопросы нейрохирургии. 2000. № 1. С. 7-10.

3. Бабиченко Е.И. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы / Нейротравма-тология / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лих-термана, А.А. Потапова. М.: Вазар-Ферро, 1994. С. 252-253.

4. Бабиченко Е.И. (составитель) Клинико-морфологическая классификация повреждений позвоночника, спинного мозга и конского хвоста в остром периоде травмы/ Е.И. Бабиченко: методические рекомендации. Саратов: Волга, 1992. 9с.

5. Банасьян А.Г., Басков А.В. Апоптоз при травматическом повреждении спинного мозга // Вопросы медицинской химии. 2000. № 5. С.1-11

6. Давыдов Е.А. Классификация повреждений позвоночника: диагностика, классификация, лечение. Руководство. СПб, 1998. С. 107114.

7. Дмитриева. О.А. Пожилой и старческий возраст: особенности судебно-медицинской стратегии / О. А. Дмитриева, Т. М. Федчен-ко, Е. А. Хольтер // Проблемы экспертизы в медицине. - 2010. № 1/2. С. 12-14

8. Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота анатомических повреждении спинного мозга. Актуальные проблемы реабилитау\ции инвалидов. Новокузнецк, 2003. С 37-38.

9. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга. М.: Медицина. 1990. 330с.

10. Карепов Г.В. Статистические данные о спинальной травме // Курортология и физиотераия. Здоровье. 1985. вып.18. С. 41-45.

11. Мотавкин П.А., Пиголкин Ю.И., Каминский Ю.В. Гистофизиология кровообращения в спинном мозге. М.: Наука. 1994. 233 с.

12. Нехлопочин С.Н., Усатов С.А. Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга. В кН. «Повреждения позвоночника и спинного мозга». Киев: Книга-плюс. 2001. 388 с.

13. Рамих Е.А. Травма нижне-шейного отдела позвоночника: диагностика, классификация, лечение // Хирургия позвончника. № 3. 2005. С. 8-24.

14. Слынько Е.И., Полещук Н.Е., Смоланко В.И. Механизмы спинномозговой травмы. В книге «Повреждения позвоночника и спинного мозга». Киев: Книга-плюс. 2001. http://sci-rus.com/surgery/polischuk/I_2.htm (12.08.2011).

15. Пиголкин Ю.И., Федченко Т.М. Вопросы эпидемиологии смертельной травмы спинного мозга по материалам Приморского бюро СМЭ. Мат 2 съезда судебных медиков Латвии.wwwforens-med/ ru\auth. Php = 838 (12.08.2011).

16. Пиголкин Ю.И. Нарушение гемоциркуляции в спиннои мозге при тупой травме \\ Судмедэкспертиза. 1987. Т-30. №3. С 21-24.

17. Пиголкин Ю.И., Шеостюк Б.В. Ранние морфологические и зменения спинного мозга при закрытой тупой травме \\ Судмедэкспертиза. 1988. Т-31. № 1. С 8-10.

18. Пиголкин Ю.И., Володин С.А., Шерстюк Б.В. Морфофункциональная характеристика микроциркуляторного русла спинного мозга при его экспериментальной травме \\ Вопросы нейрохирургии. 1989. №4. С 30-31.

19. Пиголкин Ю.И. Функциональная морфология нервного аппарата кровеноснызх сосудов спинного мозга в норме и при механической травме: автореф. дис... докт. мед. наук СПБ, 1991. 21с.

20. Wozniak K, Rzepecka- Wozniak E.

21. Collins KA, Sellars K.(Am J Forensic Med Pathol, 2005 Jun;26(2):150-4. 24.Niemcunowicz-Janica A, Janica JR, Ptaszynska-Sarosiek I.(Arch Med Sadowej Kryminol, 2007 Jul-Sep; 57(3):298-301).

© В.В. Трусов, И.А. Казакова, Д.Н. Кузнецов, 2011 УДК 616-082.6

В.В. Трусов, И.А. Казакова, Д.Н. Кузнецов АНАЛИЗ РАБОТЫ ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА НА БАЗЕ МУЗ МСЧ «ИЖМАШ»

МУЗ МСЧ «Ижмаш» (главный врач - проф. Э.В. Халимов),

Кафедра внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения и ВПТ (зав. - проф. В. В. Трусов) ГБОУ ВПО “Ижевская государственная медицинская академия”

В статье анализируются структура, организация и результаты работы первичного сосудистого центра на базе МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевск за 2010 год. В исследовании учитывались все пациенты с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения, поступившие в отделения первичного сосудистого центра за 2010 год. За период 2010 года в ПСЦ всего пролечено 1173 пациента с ОНМК и ОКС. Среди пациентов ОНМК преобладали больные с ишемическим инсультом (73%). Среди пациентов с ОКС преобладали пациенты с прогрессирующей стенокардией (61%), на втором месте были пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST (24%). Тромболитическая терапия в ПСЦ проведена 41 пациенту с ОИМ и ОНМК. Для проведения тромболитической терапии использовались препараты Актилизе и Пуролаза. Первичный сосудистый центр является перспективным направлением в лечение пациентов с сердечнососудистой патологией.

Ключевые слова: первичный сосудистый центр, организация работы, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения.

THE ANALYSIS OF WORK PRIMARY VASCULAR CENTER AT THE MSD “IZHMASH”

V.V. Trusov, D.N. Kuznetsov, I.A. Kazakova The Article analyzes the structure, organization and results of work of the primary vascular center at the MMD MSD “Izhmash” Izhevsk in 2010. The study considered all patients with acute myocardial infarction and acute stroke, admitted to the primary vascular center in 2010. 1173 patients with stroke and acute coronary syndrome was treated during the period 2010.

Ischemic stroke predominant among patients with stroke (73%). Progressive angina pectoris (61%) predominant among patients with acute coronary syndrome patients, in second place were the patients with acute myocardial infarction-segment elevation ST (24%). Thrombolytic therapy in primary vascular center was performed 41 patients with acute myocardial infarction and stroke.

For thrombolytic therapy was used Aktilize and Purolaza drugs. Primary vascular center is promising for the treatment of patients with cardiovascular disease.

Key words: primary vascular center, work organization, acute myocardial infarction, acute stroke.

Острый коронарный синдром (ОКС) с элевацией Лечение ОКС и ОНМК непрерывно совершенству-

сегмента ST и последующим формированием инфаркта ется, идет поиск доказательств наиболее эффективных

миокарда (ИМ) с зубцом Q и острое нарушение мозгового и безопасных методов. Реперфузионная терапия - наи-

кровообращения (ОНМК) остаются ведущей причиной более важная составляющая стратегии лечения инфаркта

смертности населения всех индустриально развитых миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМ^Т) и ОНМК, a

стран мира [3]. Среди общей смертности в Удмуртской тромболитическая терапия (ТЛТ), уступающая в послед-

республике сердечнососудистые заболевания составляют ние годы, особенно на Западе, позиции основного метода

52,5% [1]. В 2007г. из всех больных с зарегистрированной реперфузни - чрескожным коронарным вмешательствам

нестабильной стенокардией только 34,3% были госпита- (4KB), остается наиболее доступным способом лечения,

лизированы, в 2008 г. - 33,2% то есть в среднем отмечается обязательным, при отсутствии противопоказаний или

недостаточное использование госпитализации для лечения недоступности ЧКВ, причем подчеркивается важность ее

этой группы больных [2]. Об этом же свидетельствуют и максимально раннего проведения, предпочтительно на

другие данные. Так, в подавляющем большинстве случаев догоспитальном и раннем госпитальном этапе оказания

(до 90% и более) проживающие в исследуемых террито- помощи. Разрыв между наукой и практической медици-

риях России больные кардиологическими заболеваниями ной отражается в непроведении реперфузии примерно у

умирали на дому, то есть не были госпитализированы в 23-33% пациентов, которым она несомненно, показана.

наиболее тяжелых случаях [2]. Внедрение в практику клинических рекомендаций оста-

Совершенствование медицинской помощи больным ется проблемой во всех странах.

с сосудистыми заболеваниями стало одним из основных Цель: Проанализировать результаты работы первич-

направлений приоритетного национального проекта ного сосудистого центра на базе МУЗ МСЧ «Ижмаш» за

«Здоровье». 2010 год.