Способ комплексного лечения нистагма
METHOD FOR THE COMPLEX TREATMENT OF NYSTAGMUS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для комплексного лечения нистагма для снижения амплитуды нистагма путем введения ботулотоксина А (препарата «Ботокс») в экстраокулярные мышцы и проведения дальнейших тренировочных сессий на микропериметре с использованием биологической обратной связи.
Известно, что оптический нистагм ассоциирован со сложными патогенетическими механизмами, включающими сенсорные и моторные нарушения. У пациентов с оптическим нистагмом страдает устойчивость системы зрительной фиксации, выпадает превалирующая роль центральной ямки сетчатки, расширяется рецептивное поле монокулярной фиксации, ослабляется рефлексогенная зона, обеспечивающая подачу сигналов обратной связи при смещении фиксации с фовеа, что приводит к неустойчивости монокулярной фиксации (Аветисов Э.С. Нистагм. М.: Издательский Дом «ГЭОТАР- МЕД» 2001 г.). Следовательно, основные виды хирургического и традиционного плеоптического лечения направлены на уменьшение амплитуды нистагма в первичном положении, увеличение времени фовеации и раздражающем эффекте центральной ямки посредством световых и лазерных стимулов.
Для назначения эффективного метода лечения при оптическом нистагме необходима полноценная диагностика основных ключевых систем зрительного анализатора- световой и глазодвигательной, отвечающих за высокую остроту зрения. В исследованиях последних лет сообщается о возможности успешно влиять на параметры фиксации и светочувствительность сетчатки с помощью тренировок с использованием зрительной и акустической биологической обратной связи (БОС) на приборе микропериметр. Микропериметрическая тренировка с БОС (М-БОС) - это стратегия зрительной реабилитации, основанная на улучшении стабильности фиксации, укреплении или формировании нового локуса фиксации при заболеваниях различного генеза (Vingolo Е.М., Salvatore S., Cavarretta S. Low-vision rehabilitation by means of MP-1 biofeedback examination in patients with different macular diseases: a pilot study. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2009; 34(2): 127-33). Однако, при крупноамплитудном нистагме, выраженном глазном тортиколлисе провести необходимые диагностические и лечебные мероприятия не представляется возможным, несмотря на имеющуюся в приборе современную систему «Еуе-Tracking».
Известен способ лечения вертикального нистагма путем введения в нижненаружный сектор ретробульбарного пространства обоих глаз препарата «Ксеомин» в дозе 10-20 Единиц. (Патент RU 2406470 С1 10.11.2009). Однако предложенный способ лечения используется только для пациентов с вертикальным нистагмом, а инъекция проводится в ретробульбарное пространство, что может приводить к более частым послеоперационным осложнениям, чем введение препарата непосредственно в мышцу. Данный способ принят за ближайший аналог.
В то же время известен способ формирования центральной зрительной фиксации и повышения светочувствительности сетчатки у детей с амблиопией с неустойчивой и нецентральной фиксацией с помощью микропериметра МР-3 Nidek (Япония) (патент RU 2741696, 28.01.20. Тарутта Е.П., Хубиева P.P., Апаев А.В., Милаш С.В. Способ формирования центральной зрительной фиксации и повышения светочувствительности сетчатки у детей с амблиопией с неустойчивой центральной и нецентральной фиксацией). В данном способе лечения разработан протокол для пациентов с дисбинокулярной, рефракционной, анизометропической и относительной амблиопией при врожденной миопии, соответственно, но не учтены особенности функционирования зрительного анализатора при нистагме, требующих иного подхода.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка комбинированного фармакологического и плеоптического лечения нистагма.
Техническим результатом изобретения является уменьшение амплитуды нистагма, централизация зрительной фиксации, повышение светочувствительности макулярной области, и как следствие - повышение остроты зрения.
Технический результат достигается за счет введения препарата Ботокс А в дозе от 2 до 4 Ед в зависимости от амплитуды нистагма в экстраокулярные мышцы (горизонтального или вертикального действия, в зависимости от направления движений) и последующего плеоптического лечения путем формирования и повышения устойчивости центральной зрительной фиксации и светочувствительности макулярной области сетчатки с помощью световой стимуляции макулярной области сетчатки на основе принципа обратной биологической связи в определенном режиме.
Введение ботулотоксина в экстраокулярные мышцы обеспечивает уменьшение амплитуды нистагма и таким образом, позволяет создать оптимальные условия для дальнейших воздействий на макулярную область и механизм фиксации. Плеоптическое лечение через определенный промежуток времени путем проведения тренировочных сессий позволяет осуществить воздействие на зрительный анализатор.
Таким образом, в способе обеспечивается снижение динамометрических и динамостатических показателей глазодвигательных мышц за счет хемоденервации и дальнейшая нейросенсорная и глазодвигательная адаптация.
Предпосылкой для предлагаемого способа служат полученные нами ранее данные о нарушении механизма фиксации у пациентов с нистагмом, и значимая корреляция этих изменений со степенью относительной амблиопии, положительный эффект от проведения традиционного плеоптического лечения у данной категории пациентов, а также успешное применение БОС в различных вариациях зарубежными и отечественными авторами при оптическом нистагме (Апаев А.В. Тарутта Е.П. Сравнительная оценка параметров зрительной фиксации при амблиопии различного генеза. Вестник офтальмологии. 2020 (2):26-31; Г.Л. Губкина, А.В. Алаев, Е.П. Тарутта. Новый метод лечения относительной амблиопии у больных с оптическим нистагмом. Российская педиатрическая офтальмология. 2016; 11(3): 130-132; Аветисов Э.С., Смольянинова И.Л., Шаповалов. С.Л. Новые возможности улучшения зрительных функций при нистагме. Вестник офтальмологии. 1979 (3):26 - 32; Daibert-Nido М., Pyatova Y., Markowitz М, Taheri-Shirazi М., Markowitz S.N. Post audio-visual biofeedback training visual functions and quality of life in paediatric idiopathic infantile nystagmus: A pilot study. Eur J Ophthalmol. 2021; 26:1120672121991048). Учитывая факт, что в патогенезе оптического нистагма ключевое значение имеют как моторные, так и сенсорные нарушения, требуется использование новых, современных, комплексных методов диагностики и лечения, направленных на уменьшение амплитуды нистагма, коррекцию устойчивости зрительной фиксации, и повышение функциональной способности сетчатки в центральной области. Однако проведение диагностических мероприятий, традиционного плеоптического лечения и даже тренировок с использованием биологической обратной связи (БОС) на микропериметре у пациентов с нистагмом связано, как правило, с техническими трудностями - необходимо воздействие непосредственно на центральную ямку, что в условиях постоянных колебательных движений глаз является невыполнимой задачей. Не всегда удается добиться блокирования нистагма с помощью терапевтических методов (призматической коррекции), не учитывается степень нарушения параметров фиксации (девиация точки фиксации от фовеа). Следовательно, применение хемоденервации с целью уменьшения амплитуды нистагма и создания оптимальных условий для дальнейшего воздействия посредством М-БОС на механизм фиксации и фовеа является патогенетически обоснованным подходом в лечении у этой тяжелой категории пациентов.
Снижение амплитуды нистагма путем введения ботулотоксина А (препарата «Ботокс») в экстраокулярные мышцы и дальнейшие тренировочные сессии на микропериметре с использованием биологической обратной связи (патент RU 2741696) предложенным способом проведено у пациентов с оптическим нистагмом в возрасте 13,5±1,8 лет, сферический эквивалентом рефракции 2,3±4,9 Дптр. Кроме стандартных методов обследования всем пациентам проводили исследование светочувствительности сетчатки в центральной области и параметров фиксации на микропериметре MP-3 Nidek (Япония). Оценка светочувствительности сетчатки и стабильности фиксации проходила в мезопических условиях, монокулярно (парный глаз закрывали окклюдором), без циклоплегии. Перед исследованием с пациентами проводили подробный инструктаж и пробное предварительное тестирование, для исключения эффекта обучения. Измерение светочувствительности сетчатки проводили как в ранее разработанном нами способе лечения амблиопии: в специально созданных 17 точках - в центре фовеа и 16 точках по окружности на расстоянии 2° и 4° градусов от центра фовеа. Определяли светочувствительность сетчатки непосредственно в фовеа; среднюю светочувствительность по окружности на расстоянии 2° и 4° градусов от фовеа; максимальную и минимальную светочувствительность во всей исследуемой области (дБ). Средняя светочувствительность сетчатки определялась в 2° и 4° как среднее пороговое значение (дБ) для всей области тестирования. Использовали стимул Goldmann III длительностью 200 мс; пороговая стратегия 4-2 (fast). Динамический диапазон стимула был установлен на уровне 34 дБ. При исследовании фиксации в качестве мишени использовали один красный крест размером 2°. Пациента просили фиксировать взглядом центр красного креста в течение 30 секунд. Во время исследования автоматически определяли предпочтительный локус фиксации, который отображался в конце исследования в виде красного креста на изображении глазного дна. Стабильность фиксации оценивали количественно, путем измерения площади эллипсов двумерного контура (BCEA град2), которые охватывают 68%, 95% и 99% точек фиксации. Нецентральная фиксация определялась, когда несовпадение точки фиксации с центром фовеа составляло более 2° (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. Медицина, 1977:125). Всем пациентам проводили обследование и воздействие на 18-20 сутки после хемоденервации. При этом отличие от известного способа, звуковую мотивацию пациента к фиксации взора в пределах выбранного локуса осуществляют в течение 12-15 минут, 5 раз в неделю, всего 15 сеансов. Плеоптическое лечение проводят на оба глаза и повторяют каждые 3 месяца.
Способ осуществляют следующим образом
У пациента с нистагмом проводят хемоденервацию экстраокулярных мышц с помощью препарата Ботокс А в количестве от 2 до 4 Ед в зависимости от амплитуды нистагма и вводят в мышцы соответствующего направления движений. Через 18-20 дней проводят плеоптическое лечение путем формирования и повышения устойчивости центральной зрительной фиксации и светочувствительности макулярной области сетчатки с помощью световой стимуляции макулярной области сетчатки на основе принципа обратной биологической связи. При этом звуковую мотивацию пациента к фиксации взора в пределах выбранного локуса осуществляют в течение 12-15 минут, 5 раза в неделю, всего 15 сеансов. Плеоптическое лечение проводят на оба глаза и повторяют каждые 3 месяца.
Клинический пример 1. Пациент Д. 15 лет с диагнозом OU-горизонтальный толчкообразный нистагм, гиперметропия слабой степени, сложный гиперметропический астигматизм.
Рефракция OD sph +2,75D cyl +1,5 ах 175; OS sph +2,5D cyl +1,25 ax 120.
Девиация в первичном положении 0°, движения глаз в полном объеме, горизонтальный толчкообразный нистагм, вынужденный поворот головы вправо. OU в макулярной зоне рефлекс сглажен, макула дифференцируется.
До лечения: Vis OD с/к sph +2,5 cyl +1,0 ах 175 = 0,2 н/к; Vis OS с/к sph +1,25 cyl +1,0 ах 120 = 0,2 н/к.
01.04.2021 проведена операция: OU - введение ботулотоксина А в экстраокулярные мышцы (2 Ед., наружная и внутренняя прямые мышцы). Операция и послеоперационный период прошли без осложнений.
19.04.2021 (осмотр через 18 дней после введения ботулотоксина А): положение глазных яблок - девиация до 10° divergence, альтернирует, чаще OD. Подвижность OD кнутри ограничена. В первичном положении взора амплитуда нистагма минимальна, нистагм проявляется в крайних отведениях.
Vis OD с/к sph +2,5 cyl +1,0 ах 175 = 0,3 н/к; Vis OS с/к sph +1,25 cyl +1,0 ax 120 = 0,3 н/к.
После хемоденервации экстраокулярных мышц проведено исследование параметров фиксации и светочувствительности сетчатки на микропериметре MP-3 Nidek (Япония).
2
2
2
OD параметры светочувствительности в фовеа, и окружностях на расстоянии 2,0° и 4,0° от фовеа составляли 23,0 дБ., 25,5 дБ., 27,8 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 19,0 дБ., 29,0 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 40,7% и 61%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 5,2°, 9,6°, 14,9°, соответственно.
2
2
2
OS параметры светочувствительности в фовеа и окружностях на расстоянии 2,0° и 4,0° от фовеа составляли 22,9 дБ., 25,3 дБ., 26,9 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 19,1 дБ., 28,9 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 42,6% и 55,3%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 5,9°, 9,8°, 13,1°, соответственно.
По данным этих исследований была диагностирована OU- центральная неустойчивая фиксация, OU- толчкообразный горизонтальный нистагм и проведено лечение с помощью БОС на OU.
OU: тренируемый локус размером 2°, сопоставимый с центральной ямкой сетчатки, стимулировали световым паттерном размером 4° с частотой мельканий 15 Гц., с одновременной звуковой мотивацией пациента к фиксации взора в пределах выбранного локуса. После каждых трех сеансов оценивалась зрительная фиксация и светочувствительность сетчатки. При улучшении этих параметров уменьшали размер тренируемого локуса на 0.5° (по схеме 2.0°-1,5°-1,0°), а также размера паттерна (по схеме 4°-2°) и его деталей (по схеме 1,0°-0,5°) с постепенным увеличением частоты мельканий до 25 Гц. Тренировки проводили в течение 12 минут, 5 раз в неделю, всего 15 тренировочных сессий.
После проведенного лечения:
Vis OD с/к sph +2,5 cyl +1,0 ах 175 = 0,4 н/к; Vis OS с/к sph +1,25 cyl +1,0 ax 120 = 0,4 н/к.
2
2
2
OD параметры светочувствительности в фовеа, и окружностях на расстоянии 2,0° и 4,0° от фовеа составляли 24,9 дБ., 26,0 дБ., 28,7 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 20,5 дБ., 30,2 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 47% и 65,7%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 3,1°, 7,0°, 10,2°, соответственно.
2
2
2
OS параметры светочувствительности в фовеа, и окружностях на расстоянии 2,0° и 4,0° от фовеа составляли 23,4 дБ., 26,3 дБ., 27,0 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 19,7 дБ., 29,3 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 53% и 65,9%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 3,4°, 6,9°, 10,6°, соответственно.
Повторный осмотр через 3 месяца.
Положение глазных яблок - девиация до 3-5° divergence, альтернирует, чаще OD. Подвижность OD кнутри слегка ограничена. В первичном положении взора амплитуда нистагма минимальна, нистагм проявляется в крайних отведениях.
Vis OD с/к sph +2,5 cyl +1,0 ах 175 = 0,4 н/к; Vis OS с/к sph +1,25 cyl +1,0 ax 120 = 0,4 н/к.
2
2
2
OD параметры светочувствительности в фовеа и окружностях на расстоянии 2,0° и 4,0° от фовеа составляли 24,6 дБ., 26,0 дБ., 28,5 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 20,6 дБ., 30,0 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 45,9% и 65,8%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 3,2°, 6,7°, 10,0°, соответственно.
2
2
2
OS параметры светочувствительности в фовеа, и окружностях на расстоянии 2,0° и 4,0° от фовеа составляли 23,3 дБ., 26,5 дБ., 27,1 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 19,9 дБ., 29,5 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 48,7% и 62,9%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 3,6°, 7,3°, 10,5°, соответственно, что свидетельствует об эффективности проведенного лечения: улучшении светочувствительности в центральной области сетчатки, снижении амплитуды нистагма и увеличении плотности фиксации, а также о возможности проведения дальнейших тренировочных сессий в связи с полученным положительным эффектом, которые и были проведены.
Клинический пример 2. Пациент П. 9 лет с диагнозом OU-горизонтальный толчкообразный нистагм, гиперметропия средней степени. Рефракция OD sph +4,25D; OS sph +3,75D. Девиация в первичном положении OD до 7°-10° converg, горизонтальный толчкообразный нистагм, вынужденный поворот головы вправо. OU в макулярной зоне рефлекс сглажен, макула хорошо дифференцируется.
До лечения: Vis OD = с/к sph +4,0 = 0,03 н/к; Vis OS = с/к sph +3,5 = 0,1 н/к. 05.04.2021 проведена операция: OU - введение ботулотоксина А в экстраокулярные мышцы (4 Ед., наружная и внутренняя прямые мышцы).
Операция и послеоперационный период прошли без осложнений.
25.04.2021 (осмотр через 20 дней после введения ботулотоксина А): положение глазных яблок - девиация до 12° divergence, альтернирует, чаще OD. Подвижность OD кнутри ограничена. В первичном положении взора амплитуда нистагма уменьшилась. Vis OD = с/к sph +4,0 = 0,05 н/к; Vis OS = с/к sph +3,5 = 0,2 н/к.
После хемоденервации экстраокулярных мышц проведено исследование параметров фиксации и светочувствительности сетчатки на микропериметре MP-3 Nidek (Япония).
2
2
2
OD параметры светочувствительности в фовеа и по окружности на расстоянии 2,0° и 4,0° составляли 20,3 дБ., 17,9 дБ., 23,5 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 15,1 дБ., 31,3 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 9,3% и 23,5%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 19,3°; 54,1 и 75,8°, соответственно.
2
2
2
OS параметры светочувствительности в фовеа и по окружности на расстоянии 2,0° и 4,0°составляли 23,1 дБ., 25,0 дБ., 27,8 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 20,1 дБ., 30,4 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 25,8% и 44,5%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 10,9°, 19,8°, 43,8°, соответственно.
По данным этих исследований была диагностирована OD- нецентральная (периферическая) фиксация, OS- центральная неустойчивая фиксация. OU-толчкообразный горизонтальный нистагм и проведено лечение с помощью БОС на OU через 20 дней после хемоденервации.
OD: Тренируемый локус размером 5°, сопоставимый с макулярной областью, стимулировали световым паттерном размером 8° и частотой мельканий 15 Гц., с одновременной звуковой мотивацией пациента к фиксации взора в пределах выбранного локуса. После каждых трех сеансов оценивалась зрительная фиксация и светочувствительность сетчатки. При улучшении этих параметров уменьшали размер тренируемого локуса на 1.0° (по схеме 5.0°-4,0°-3,0°), а также размера паттерна (по схеме 8°-4°-2°) и его деталей (по схеме 1,0°-0,5°) с постепенным увеличением частоты мельканий до 25 Гц.
OS: Тренируемый локус размером 2°, сопоставимый с центральной ямкой сетчатки, стимулировали световым паттерном размером 4° с частотой мельканий 15 Гц., с одновременной звуковой мотивацией пациента к фиксации взора в пределах выбранного локуса. После каждых трех сеансов оценивалась зрительная фиксация и светочувствительность сетчатки. При улучшении этих параметров уменьшали размер тренируемого локуса на 0.5° (по схеме 2.0°-1,5°-1,0°), а также размера паттерна (по схеме 4°-2°) и его деталей (по схеме 1,0°-0,5°) с постепенным увеличением частоты мельканий до 25 Гц.
Тренировки проводили в течение 15 минут, 5 раз в неделю, всего 15 тренировочных сессий.
После проведенного лечения:
Vis OD = с/к sph +4,0 = 0,1 н/к; Vis OS=с/к sph +3,5 = 0,3 н/к.
2
2
2
OD параметры светочувствительности в фовеа и по окружности на расстоянии 2,0° и 4,0°составляли 20,9 дБ., 18,2 дБ., 23,6 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 15,4 дБ., 31,7 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 16,9% и 30,8%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 13,7°, 40,8° и 67,2°, соответственно.
2
2
2
OS параметры светочувствительности в фовеа и по окружности на расстоянии 2,0° и 4,0°составляли 23,2 дБ., 25,4 дБ., 27,9 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 21,9 дБ., 30,8 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 33,7% и 54,7%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 7,5°, 14,0°, 34,1, соответственно.
Повторный осмотр через 3 месяца.
Положение глазных яблок - девиация до 7° divergence, альтернирует, чаще
OD. Подвижность OD кнутри несколько ограничена. В первичном положении взора амплитуда нистагма уменьшилась.
Vis OD = с/к sph +4,0 = 0,1 н/к; Vis OS=с/к sph +3,5 = 0,3 н/к.
OD параметры светочувствительности в фовеа и по окружности на расстоянии 2,0° и 4,0°составляли 21,0 дБ., 18,3 дБ., 23,5 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 15,5 дБ., 31,6 дБ., соответственно.
2
2
2
Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 16,7% и 31,2%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 13,4°, 39,9° и 66,1°, соответственно.
2
2
2
OS параметры светочувствительности в фовеа и по окружности на расстоянии 2,0° и 4,0°составляли 23,1 дБ., 24,7 дБ., 27,5 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 21,7 дБ., 30,2 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 33,8% и 53,9%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 7,6°, 14,1°, 34,0°, соответственно, что свидетельствует об эффективности проведенного лечения: улучшении светочувствительности в центральной области сетчатки, снижении амплитуды нистагма и увеличении плотности фиксации, а также возможность проведения дальнейших тренировочных сессий в связи с полученным положительным эффектом, которые и были проведены.
Клинический пример 3. Пациент П. 9 лет с диагнозом OU-горизонтальный толчкообразный нистагм, гиперметропия средней степени. Рефракция OD sph +4,25D; OS sph +3,75D. Девиация в первичном положении OD до 7°-10° converg, горизонтальный толчкообразный нистагм, вынужденный поворот головы вправо. OU в макулярной зоне рефлекс сглажен, макула хорошо дифференцируется.
До лечения: Vis OD = с/к sph +4,0 = 0,03 н/к; Vis OS = с/к sph +3,5 = 0,1 н/к.
05.04.2021 проведена операция: OU - введение ботулотоксина А в экстраокулярные мышцы (3 Ед., наружная и внутренняя прямые мышцы). Операция и послеоперационный период прошли без осложнений.
25.04.2021 (осмотр через 19 дней после введения ботулотоксина А): положение глазных яблок - девиация до 12° divergence, альтернирует, чаще OD. Подвижность OD кнутри ограничена. В первичном положении взора амплитуда нистагма уменьшилась.
Vis OD = с/к sph +4,0 = 0,05 н/к; Vis OS = с/к sph +3,5 = 0,2 н/к.
После хемоденервации экстраокулярных мышц проведено исследование параметров фиксации и светочувствительности сетчатки на микропериметре MP-3 Nidek (Япония).
2
2
2
OD параметры светочувствительности в фовеа и по окружности на расстоянии 2,0° и 4,0° составляли 20,3 дБ., 17,9 дБ., 23,5 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 15,1 дБ., 31,3 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 9,3% и 23,5%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 19,3°; 54,1 и 75,8°, соответственно.
2
2
2
OS параметры светочувствительности в фовеа и по окружности на расстоянии 2,0° и 4,0°составляли 23,1 дБ., 25,0 дБ., 27,8 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 20,1 дБ., 30,4 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 25,8% и 44,5%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 10,9°, 19,8°, 43,8°, соответственно.
По данным этих исследований была диагностирована OD- нецентральная (периферическая) фиксация, OS- центральная неустойчивая фиксация. OU-толчкообразный горизонтальный нистагм и проведено лечение с помощью БОС на OU.
OD: Тренируемый локус размером 5°, сопоставимый с макулярной областью, стимулировали световым паттерном размером 8° и частотой мельканий 15 Гц., с одновременной звуковой мотивацией пациента к фиксации взора в пределах выбранного локуса. После каждых трех сеансов оценивалась зрительная фиксация и светочувствительность сетчатки. При улучшении этих параметров уменьшали размер тренируемого локуса на 1.0° (по схеме 5.0°-4,0°-3,0°), а также размера паттерна (по схеме 8°-4°-2°) и его деталей (по схеме 1,0°-0,5°) с постепенным увеличением частоты мельканий до 25 Гц.
OS: Тренируемый локус размером 2°, сопоставимый с центральной ямкой сетчатки, стимулировали световым паттерном размером 4° с частотой мельканий 15 Гц., с одновременной звуковой мотивацией пациента к фиксации взора в пределах выбранного локуса. После каждых трех сеансов оценивалась зрительная фиксация и светочувствительность сетчатки. При улучшении этих параметров уменьшали размер тренируемого локуса на 0.5° (по схеме 2.0°-1,5°-1,0°), а также размера паттерна (по схеме 4°-2°) и его деталей (по схеме 1,0°-0,5°) с постепенным увеличением частоты мельканий до 25 Гц.
Тренировки проводили в течение 13 минут, 5 раз в неделю, всего 15 тренировочных сессий.
После проведенного лечения:
Vis OD = с/к sph +4,0 = 0,1 н/к; Vis OS = с/к sph +3,5 = 0,3 н/к.
2
2
2
OD параметры светочувствительности в фовеа и по окружности на расстоянии 2,0° и 4,0°составляли 20,9 дБ., 18,2 дБ., 23,6 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 15,4 дБ., 31,7 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 16,9% и 30,8%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 13,7°, 40,8° и 67,2°, соответственно.
2
2
2
OS параметры светочувствительности в фовеа и по окружности на расстоянии 2,0° и 4,0°составляли 23,2 дБ., 25,4 дБ., 27,9 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 21,9 дБ., 30,8 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 33,7% и 54,7%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 7,5°, 14,0°, 34,1, соответственно. Повторный осмотр через 3 месяца.
Положение глазных яблок - девиация до 7° divergence, альтернирует, чаще
OD. Подвижность OD кнутри несколько ограничена. В первичном положении взора амплитуда нистагма уменьшилась.
Vis OD = с/к sph +4,0 = 0,1 н/к; Vis OS = с/к sph +3,5 = 0,3 н/к.
OD параметры светочувствительности в фовеа и по окружности на расстоянии 2,0° и 4,0°составляли 21,0 дБ., 18,3 дБ., 23,5 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 15,5 дБ., 31,6 дБ., соответственно.
2
2
2
Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 16,7% и 31,2%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 13,4°, 39,9° и 66,1, соответственно.
2
2
2
OS параметры светочувствительности в фовеа и по окружности на расстоянии 2,0° и 4,0°составляли 23,1 дБ., 24,7 дБ., 27,5 дБ., соответственно, минимальная и максимальная светочувствительность 21,7 дБ., 30,2 дБ., соответственно. Параметры плотности фиксации в 2,0° и 4,0° составляли 33,8% и 53,9%, соответственно. Параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% составляли 7,6°, 14,1, 34,0°, соответственно, что свидетельствует об эффективности проведенного лечения: улучшении светочувствительности в центральной области сетчатки, снижении амплитуды нистагма и увеличении плотности фиксации, а также возможность проведения дальних тренировочных сессий в связи с полученным положительным эффектом.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает создание оптимальных условий путем хемоденервации экстраокулярных мышц для дальнейшей централизации и стабилизации зрительной фиксации, повышения светочувствительности макулярной области сетчатки, и как следствие - повышения остроты зрения с помощью функционального лечения с применением биологической обратной связи.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает создание оптимальных условий путем хемоденервации экстраокулярных мышц для дальнейшей централизации и стабилизации зрительной фиксации, повышения светочувствительности макулярной области сетчатки, и как следствие - повышения остроты зрения с помощью функционального лечения с применением биологической обратной связи.