СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ ГЛАЗА С ВЫСОКИМ РИСКОМ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED RETINAL DETACHMENT WITH HIGH RISK OF RECURRING

Область техники
Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения отслоек сетчатки с повышенным риском рецидивирования (например, с выраженной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР) или посттравматических отслоек сетчатки).
Уровень техники
6
3
6
4
8
Из уровня техники известен способ хирургического лечения отслойки сетчатки глаза (RU 2235527), заключающийся в проведении эпибульбарной анестезии, ретробульбарной анестезии и акинезии круговой мышцы глаза, витреэктомии с использованием эндовитреального освещения и подачей замещающего физиологического раствора через предварительно подшитую через прокол склеры канюлю системы обмена жидкость - газ с одновременным уточнением локализации и площади разрыва сетчатки. Интравитреальное расправление и разглаживание сетчатки проводят при помощи введения в полость стекловидного тела перфторорганического соединения. Проводят экстраокулярную фиксацию в зоне проекции разрыва или отрыва сетчатки экстрасклерального эластичного магнитного полимерного имплантата, интравитреальное закрытие зоны дефекта сетчатки введением через плоскую часть цилиарного тела интравитреального эластичного магнитного имплантата, смоделированного в соответствии с конфигурацией разрыва и размерами, на 20-60% превышающими площадь дефекта. Проводят замещение перфторорганического соединения на саморасширяющуюся воздушно-газовую смесь. Экстрасклеральный магнитный имплантат с индукцией от 3,5 до 5,0 мТл выполнен из биоустойчивого полимерного материала на основе полиакрилата, винилового полимера или силиконового каучука с равномерно распределенными в нем порошкообразными частицами постоянного магнитного материала системы самарий - кобальт или неодим - железо - бор. Интравитреальный эластичный магнитный имплантат с индукцией от 1,0 до 2,0 мТл выполнен из биодеструктируемого полимерного материала, например, на основе полиуретана, поликапроамида или полиакриламида с равномерно распределенными в нем порошкообразными частицами постоянного магнитного материала системы самарий - кобальт или неодим - железо - бор. Экстрасклеральный эластичный магнитный имплантат удаляют через 80-120 дней после окончания операции. Интравитреальный эластичный биодеструктируемый магнитный имплантат оставляют в месте его размещения. Экстрасклеральный эластичный магнитный имплантат вводят толщиной 0,35-3,0 мм. Интравитреальный эластичный биодеструктируемый магнитный имплантат вводят толщиной 0,15-0,25 мм. В качестве перфторорганического соединения вводят перфторполиэфира, или перфтортрибутиленамина, или перфтордекалина, или перфторметилциклогексилпиперидина в объеме 0,65-0,85 от объема витреальной полости. Используют саморасширяющуюся воздушно-газовую смесь с 15-25 об.% газа, в качестве которого используют сульфагексафторид (SF), или гексафторциклопропан (CF), или октофторциклобутан (CF).
Однако недостаток прототипа состоит в том, что биодеструкция интравитреального магнитного имплантата в реальных условиях представляется затруднительной, так как магнитный имплантат содержит в своем составе металлические частицы, которые не могут быть разрушены.
Наиболее близким к заявляемому является повсеместно применяемый способ хирургического лечения отслойки сетчатки - круговое вдавление склеры (российское Национальное Руководство по офтальмологии под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева и Х.П. Тахчиди, М., Гэотар-Мед., 2008, с. 644), включающий выполнение кругового разреза конъюнктивы в 3-4 мм от лимба, выделение и взятие на швы-держалки всех прямых мышц глаза, определение проекции разрывов сетчатки на склеру с помощью интраоперационной непрямой бинокулярной офтальмоскопии и создание кругового вала склерального вдавления силиконовой пломбой, диаметр которой зависит от величины разрывов, с последующей лазерной либо криокоагуляцией зоны разрыва. Несмотря на высокую эффективность данного метода лечения, в ряде случаев после первой хирургической операции отслойка сетчатки рецидивирует в силу прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). В этих случаях в качестве второго этапа хирургического лечения операцией выбора является интравитреальное вмешательство с субтотальной витрэктомией pars plana, удалением эпиретинальных мембран, заполнением витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС), эндолазеркоагуляцией сетчатки и заменой ПФОС на силиконовое масло. При этом в случаях с далекозашедшей ПВР, когда из-за выраженных тракций площадь сетчатки уменьшается, хирург вынужден проводить частичную либо круговую ретинотомию по окружности вала вдавления, с тем чтобы, пожертвовав периферией сетчатки, достичь прилегания функционально более важной центральной зоны сетчатки.
Однако недостатками данного способа являются:
1) способ не всегда приводит к реконструкции анатомического положения центральной зоны сетчатки, в том виде, в котором оно имело место до возникновения отслойки: после ретинотомии центральный круг сетчатки, будучи освобожденным от натяжения со стороны периферических отделов сетчатки, сморщивается за счет имеющихся остаточных тангенциальных тракций, и после операции пациент видит искаженное изображение, что снижает функциональный результат лечения;
2) в ряде случаев после ретинотомии периметр центрального круга сетчатки становится волнистым и не прилегает к подлежащим тканям, что делает невозможным проведение лазеркоагуляции и, следовательно, не позволяет достичь прилежания сетчатки в послеоперационном периоде, что снижает анатомическую эффективность метода и делает функциональное восстановление сетчатки невозможным.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения отслоек сетчатки глаза, осложненных тяжелой пролиферативной витреоретинопатией, с повышенной анатомической эффективностью и созданием условий для получения максимально высокого функционального результата лечения.
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является разработка способа лечения, позволяющего производить реконструкцию нормального анатомического положения сетчатки, максимально возможно соответствующего оному, имевшему место до развития отслойки, и надежное удержание сетчатки в этом положении в послеоперационном периоде на время формирования хориоретинальных спаек в области лазеркоагулятов, что повышает частоту анатомического успеха лечения отслойки сетчатки за счет снижения количества рецидивов.
3
2
Технический результат согласно изобретению достигается тем, что в процессе хирургического лечения отслойки сетчатки в проекции разрывов сетчатки создают круговой вал склерального вдавления с использованием наружной магнитной пломбы диаметром от 2 до 9 мм, с последующей лазерной либо криокоагуляцией зоны разрыва, и при возникновении в послеоперационном периоде рецидива отслойки сетчатки, проводят субтотальную витрэктомию pars plana, удаление эпиретинальных мембран, заполнение витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС) до окружности вала вдавления и фиксацию сетчатки к подлежащим оболочкам глаза изнутри глаза по окружности вала вдавления посредством поочередного размещения по меньшей мере одной внутренней магнитной пломбы, вводимой через плоскую часть цилиарного тела и размещаемой в области проекции наружной магнитной пломбы, после чего ПФОС замещают на саморассасывающуюся газовую смесь или силиконовое масло. При этом в качестве внутренней магнитной пломбы используют плоский элемент, выполненный из тонкого силиконового эластомера толщиной в доли миллиметра, наиболее предпочтительно 0,1-0,6 мм, наполненный частицами магнитомягкого материала с размерами менее 20 мкм с намагниченностью насыщения 50-220 Гс см/г, с обеспечением прижимания к подлежащим тканям участка сетчатки площадью не менее 2 мм. Внутренняя магнитная пломба покрыта снаружи биосовместимым силиконовым эластомером, изолирующим частицы магнитомягкого материала и предотвращающим контакт частиц с тканями глаза, при этом элемент имеет протяженность от 1 мм до 12 мм, ширину от 1 до 3 мм, и криволинейные боковые стороны, одна из которых имеет выпуклую форму, другая - вогнутую форму с возможностью совмещения с выпуклой частью смежной магнитной пломбы. Такая форма внутренней магнитной пломбы создавать из отдельных внутренних магнитных пломб непрерывные криволинейные контуры произвольной конфигурации.
В качестве наружной магнитной пломбы используют протяженный элемент, выполненный из силиконового эластомера толщиной 2-9 мм с магнитными элементами, выполненными из постоянного магнита, размерами от 1,5 мм до 5 мм распределенными в силиконовом эластомере на расстоянии не более двух диаметров друг от друга. Предпочтительно, когда магнитные элементы в наружной магнитной пломбе расположены на равноудаленном расстоянии друг от друга.
Поставленная задача решается тем, что наружная и внутренняя пломбы притягиваются друг к другу силами магнитного взаимодействия, благодаря чему в послеоперационном периоде сетчатка надежно удерживается в правильном анатомическом положении, что снижает риск рецидива отслойки сетчатки, повышая анатомическую эффективность лечения; при этом восстанавливается положение сетчатки, максимально полно соответствующее тому, которое сетчатка имела до возникновения отслойки, что создает условия для наиболее качественного функционального восстановления сетчатки.
Краткое описание чертежей
Способ поясняется следующими фигурами, где на фигуре 1 схематично представлена наружная магнитная пломба 1, содержащая постоянные магниты 2.
На фигуре 2 показана наружная магнитная пломба 1, фиксированная к склере под прямыми мышцами 3.
На фигуре 3 показаны внутренние магнитные пломбы 4, уложенные на вершину вала вдавления 5.
На фигуре 4 показана проведенная круговая ретинотомия 6 и круговая эндолазеркоагуляция 7.
Осуществление изобретения
Способ осуществляется следующим образом.
3
На подготовительном этапе проводят обработку операционного поля и анестезию по стандартной методике. В процессе первичного хирургического лечения отслойки сетчатки выделяют и берут на швы-держалки экстраокулярные мышцы, в проекции разрывов сетчатки создают круговой вал склерального вдавления с использованием наружной магнитной пломбы диаметром от 2 до 9 мм, с последующей лазерной либо криокоагуляцией зоны разрыва (разрывов). При необходимости дренируют субретинальную жидкость и вводят в витреальную полость раморасширяющуюся газовую смесь. При возникновении в послеоперационном периоде рецидива отслойки сетчатки проводят субтотальную витрэктомию pars plana, удаление эпиретинальных мембран, заполнение витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС) до окружности вала вдавления. В случае, если не удается достичь прилегания сетчатки на операционном столе, может быть выполнена частичная либо полная ретинотомия. Затем одну или несколько внутренних пломб из магнитного силикона (могут быть использованы различные размеры и количество, необходимое для надежного удержания сетчатки в правильном анатомическом положении), вкладывают в инжектор, через разрез в плоской части цилиарного тела вводят в витреальную полость и укладывают на вершину вала вдавления по окружности. При этом в качестве внутренней магнитной пломбы используют плоский элемент, выполненный из тонкого силиконового эластомера толщиной в доли миллиметра, наполненный частицами магнитомягкого материала с размерами менее 20 мкм с намагниченностью насыщения 50-220 Гс см/г, покрытый снаружи биосовместимым силиконовым эластомером, изолирующим частицы магнитомягкого материала и предотвращающим контакт частиц с тканями глаза, протяженностью от 1 мм до 12 мм и шириной от 1 до 3 мм, с криволинейными боковыми сторонами, одна из которых имеет выпуклую форму, другая вогнутую форму с возможностью совмещения с выпуклой частью смежной магнитной пломбы, а в качестве наружной магнитной пломбы используют протяженный элемент, выполненный из силиконового эластомера толщиной 2-9 мм с магнитными элементами, выполненными из постоянного магнита, протяженностью от 1,5 мм до 5 мм, распределенными в силиконовом эластомере на расстоянии не более двух диаметров друг от друга.
Отступив 0,5 мм от сформированной окружности, проводят круговую эндолазеркоагуляцию сетчатки. ПФОС замещают на саморассасывающуюся газовую смесь либо на силиконовое масло.
6
3
6
4
8
В качестве перфторорганического соединения могут быть использованы перфтордекалин или перфтороктан. В качестве саморасширяющегося газа в составе газовоздушной смеси используют сульфагексафторид (SF), или гексафторциклопропан (CF) ,или октофторциклобутан (CF).
В качестве силиконового эластомера может быть использован любой силиконовый эластомер, пригодный для медицинского использования.
В качестве магнитомягкого материала может быть использован железный порошок.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациент М. Поступил с диагнозом: первичная регматогенная отслойка сетчатки правого глаза в верхненаружном и нижненаружном квадранте с вовлечением макулярной области, ПВР стадии В. До операции острота зрения OD - счет пальцев у лица. При предоперационном бинокулярном офтальмоскопическом обследовании выявлены разрывы сетчатки в верхненаружном и нижненаружном квандранте, расположенные на средней периферии сетчатки кпереди от экватора глаза.
Произведена операция: круговое вдавление склеры магнитной пломбой с криокоагуляцией зоны разрывов.
Ход операции: На подготовительном этапе проведена обработка операционного поля и анестезия по стандартной методике. После кругового разреза конъюнктивы экстраокулярные мышцы выделены и взяты на швы-держалки. При помощи непрямого офтальмоскопа проведена локализация разрывов сетчатки. В проекции разрывов сетчатки проведено дренирование субретинальной жидкости и криохирургическая аппликация. Произведено круговое вдавление склеры при помощи силиконовой пломбы диаметром 3,5 мм, содержащей постоянные магниты системы неодим-железо-бор. Операция завершена ушиванием конъюнктивы.
На 3 сутки после операции достигнуто прилегание сетчатки, пациент выписан из стационара с остротой зрения 0,2. При осмотре спустя 1 месяц: сетчатка прилежит, острота зрения 0,4.
Через 3,5 месяца пациент снова обратился с жалобами на повторное снижение зрения. Выявлена субтотальная отслойка сетчатки с развитием ПВР стадии С3, разблокированием разрыва в верхненаружном квадранте сетчатки и образованием новых клапанных разрывов. Острота зрения до операции - движение руки у лица. Решено было провести витреоретинальное вмешательство. Проведена операция: субтотальная витрэктомия 25G, удаление эпиретинальных мембран, тампонада витреальной полости ПФОС, фиксация сетчатки внутренней магнитной пломбой, эндолазеркоагуляция сетчатки, тампонада витреальной полости газом.
Ход операции. В pars plana установлены порты 25G в верхневнутреннем, нижневнутреннем и верхненаружном квадранте. Фиксирована подача системы обмена жидкость-газ. Произведена субтотальная витрэктомия с удалением эпиретинальных мембран и заполнением витреальной полости ПФОС. Из-за выраженной ПВР и ригидности сетчатки была проведена частичная ретинотомия. После проведения ретинотомии из-за остаточных тангенциальных тракций сетчатка имела волнистый край, что делало невозможным проведение лазеркоагуляции. При помощи инжектора через разрез 23G в плоской части цилиарного тела в витреальную полость введены 10 внутренних магнитных пломб толщиной 0,3 мм, выполненных из силиконового эластомера с содержанием частиц магнитомягкого материала и покрытых снаружи слоем чистого медицинского силикона. Внутренние магнитные пломбы были уложены по краю сформированного в результате ретинотомии круга сетчатки, по окружности вала вдавления (в проекции наружней магнитной пломбы), благодаря чему было достигнуто прилегание сетчатки. Отступив 0,5 кнутри от кольца внутренних пломб, была проведена круговая эндолазеркоагуляция сетчатки. Операцию завершили заменой ПФОС на силиконовое масло.
6
При осмотре спустя 3 месяца - сетчатка прилежит, острота зрения 0,3. Хирургическое лечение было завершено проведением операции удаления силиконового масла, в процессе которой внутренние пломбы были удалены при помощи витреотома. Витреальная полость была тампонирована саморассасывающейся газовоздушной смесью 20% гексафторида серы SF.
Пример 2. Пациент С. Поступил с диагнозом: высокая отслойка сетчатки в верхненаружном, нижненаружном и нижневнутреннем квадрантах правого глаза, возникшая 2 дня назад с разрывами на 2 ч и 6 ч. Острота зрения до операции 0,3. Проведена операция: круговое вдавление склеры наружной магнитной пломбой с дренированием субретинальной жидкости и криокоагуляцией зоны разрывов. На 4-е сутки после операции сетчатка прилежит, пациент выписан из стационара с остротой зрения 0,5.
Спустя 5 месяцев при повторном осмотре выявлен рецидив отслойки сетчатки из-за развившейся ПВР. Диагноз: субтотальная отслойка сетчатки, ПВР стадии С3. Острота зрения - движение руки у лица. Проведена операция: субтотальная витрэктомия с удалением эпиретинальных мембран, ретинотомией, имплантацией внутренних магнитных пломб, эндолазеркоагуляцией сетчатки и тампонадой витреальной полости силиконом.
Ход операции: На подготовительном этапе проведена обработка операционного поля и анестезия по стандартной методике. В pars plana установлены порты 25G в верхненаружном, нижненаружном и нижневнутреннем квадранте. Фиксирована подача системы обмена жидкость-газ. Выполнена субтотальная витрэктомия. Произведено удаление эпиретинальных мембран с заполнением витреальной полости ПФОС. Несмотря на максимально полное удаление эпиретинальных мембран и расправление складок сетчатки, заполнение витреальной полости ПФОС не привело к прилеганию сетчатки на операционном столе, так как в силу выраженной ПВР площадь отслоенной сетчатки была уменьшена по сравнению с исходной. Было принято решение провести круговую ретинотомию. После проведения ретинотомии из-за остаточных тангенциальных тракций сетчатка имела волнистый край и не прилегала к подлежащим тканям. При помощи инжектора через разрез 23G в плоской части цилиарного тела в витреальную полость введены 10 внутренних магнитных пломб толщиной 0,3 мм, выполненных из силиконового эластомера с содержанием частиц магнитомягкого материала и покрытых снаружи слоем чистого медицинского силикона. Внутренние магнитные пломбы были уложены по краю сформированного в результате ретинотомии круга сетчатки, по окружности вала вдавления (в проекции наружной магнитной пломбы), благодаря чему было достигнуто прилегание сетчатки. Отступив 0,5 кнутри от кольца внутренних пломб, была проведена круговая эндолазеркоагуляция сетчатки. Операцию завершили заменой ПФОС на силиконовое масло.
Спустя 6 месяцев была проведена операция замены силиконового масла на саморассасывающуюся газовоздушную смесь.
Предлагаемый способ позволяет достичь прилегания сетчатки в тех случаях, где возможности традиционных методик исчерпаны. Положительный эффект заключается в возможности достижения анатомического прилегания сетчатки в ранее считавшихся инкурабельными случаях.
Таким образом, лечение отслоек сетчатки с плохим прогнозом по рецидивированию должно планироваться из рассчета на потенциальную многоэтапность хирургического лечения с тем, чтобы уже при первой операции создавать условия для выбора метода лечения в качестве второго этапа (в случае его необходимости), что позволит максимизировать результирующую эффективность хирургического лечения и достичь в итоге стойкого анатомического прилегания сетчатки.
Предлагаемый способ позволяет повысить результативность хирургического лечения отслоек сетчатки с исходно плохим прогнозом, а также создает условия для более качественной зрительной реабилитации в осложненных случаях отслойки сетчатки.