СПОСОБ КОРРЕКЦИИ АСТИГМАТИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С ТОНКОЙ РОГОВИЦЕЙ
METHOD FOR ASTIGMATISM CORRECTION IN PATIENTS WITH THIN CORNEA

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для коррекции миопического астигматизма у пациентов с изначально тонкой роговой оболочкой глаза, когда устранение данного астигматизма другими современными эксимерлазерными способами невозможно.
Известны различные способы лечения миопии и миопического астигматизма путем проведения различных видов астигматической передней кератотомии: продольной, тангенциальной, радиальной и др. (Федоров С.Н., Дурнев В.В. "Хирургическая коррекция сложного миопического астигматизма методом передней кератотомии". - Офтальм. журнал, 1979, 4, с.210-213).
Однако устранить известным способом миопический астигматизм полностью невозможно.
Известен способ хирургической коррекции миопии и миопического астигматизма высокой степени, включающий нанесение радиальных кератотомических надрезов, при этом дополнительно на периферии роговицы между надрезами наносят термокоагуляты на одинаковом угловом расстоянии между собой и от надрезов в 1 мм от лимба, а миопический астигматизм устраняют путем нанесения дополнительных двух термокоагулятов в сильном меридиане, по одному с двух сторон от оптического центра и в 0,5 мм от основных термокоагулятов (Патент RU 2160076, опубл. 10.12.2000).
Недостатками известного способа являются сложность, недостаточная эффективность и необходимость нанесения на роговицу до 8 радиальных надрезов и 8 термокоагулятов.
Известен способ хирургической коррекции астигматизма, заключающийся в том, что на роговицу наносят кератотомические надрезы, дополнительно между надрезами в строме роговицы формируют несквозные диаметрально противоположные тоннели на глубине, равной глубине надрезов. Формирование тоннелей производят в зоне сильного меридиана. Для формирования тоннелей на середину одного из надрезов вводят тоннельный нож и расслаивают строму роговицы в поперечном направлении по всей площади между двумя надрезами. Также на роговицу наносят тангенциальные, или радиальные, или продольные надрезы (Патент RU 2189804, опубл. 27.09.2002).
Недостатками способа являются высокая трудоемкость и возможный риск побочных осложнений.
Существуют клинические ситуации, при которых практически невозможно провести требуемую оптическую или контактную коррекцию зрения ввиду выраженной иррегулярности поверхности роговицы, а также провести эксимерлазерную рефракционную операцию ввиду недостаточной толщины стромы роговицы. В данной ситуации выполнение астигматической кератотомии с помощью фемтосекундного лазера может быть наиболее эффективным и безопасным вариантом коррекции.
Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом является способ коррекции индуцированного астигматизма, возникающего после проведенной сквозной кератопластики и на интактной роговице, заключающийся в том, что астигматическую кератотомию выполняют при помощи фемтосекундного лазера с топографическими параметрами роговичных разрезов, рассчитанными согласно номограмме, разработанной на основе результатов, полученных при выполнении механической («ножевой») астигматической тангенциальной кератотомии (табл.1). При этом расчет глубины планируемого роговичного астигматического разреза после сквозной кератопластики проводят на 75% от толщины роговицы в данной области, а расчет глубины разреза на интактной роговицы - на 90% (Abbey A, Ide T, Kymionis GD, Yoo SH. Femtosecond laser-assisted astigmatic keratotomy in naturally occurring high astigmatism. Br J Ophthalmol. 2009; 93:1566-1569).
Основным недостатком известного способа является высокий риск побочных осложнений в виде гиперкоррекции рефракции и индуцированной миопии, т.к. расчет проводят на основе номограмм, составленных с учетом результатов, полученных при выполнении механической тангенциальной кератотомии, без учета биомеханических изменений при проведении разреза роговицы фемтосекундным лазером и алмазным лезвием.
Технической задачей изобретения является снижение риска возникновения побочных осложнений и обеспечение возможности проведения операции с высоким рефракционным результатом.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
В зависимости от величины имеющегося астигматизма и возраста пациента производят расчет топографии нанесения астигматических роговичных разрезов в виде так называемых «арок» на основе номограммы расчета роговичных разрезов на интактной роговице (табл.1). Затем производят программирование фемтосекундного лазера, контролирующего все запрограммированные параметры роговичных разрезов с помощью компьютерной программы и стерильного одноразового асферического интерфейса. При этом диаметр нанесения роговичных разрезов в зависимости от имеющегося астигматизма увеличивают на 0,25 мм, глубину разрезов уменьшают на 10%, а угол раскрытия роговичных разрезов в виде «арок» (длину разреза) уменьшают на 10° по сравнению с параметрами, приведенными в номограмме, представленной в таблице.
После этого производят формирование роговичных разрезов с помощью фемтосекундного лазера в соответствие с запрограммированными параметрами разрезов. Затем пациента переводят под окуляры микроскопа эксимерного лазера (или микроскопа) и шпателем производят раскрытие данных разрезов, выпуская кавитационные пузыри. Операцию завершают закапыванием антибиотика под конъюнктиву и накладывают асептическую повязку.
На фиг.1 изображен монитор фемтосекундного лазера с программируемыми топографическими параметрами роговичных разрезов.
Определяющим существенным отличием предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, является то, что в программируемые параметры топографии нанесения астигматических роговичных разрезов вносят изменения, а именно: диаметр нанесения роговичных разрезов увеличивают на 0,25 мм, глубину разрезов уменьшают на 10%, а угол раскрытия роговичных разрезов в виде «арок» (длину разреза) уменьшают на 10°, по сравнению с параметрами, приведенными в используемой номограмме, что позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и повысить точность, предсказуемость и безопасность рефракционной операции по устранению роговичного астигматизма на тонкой роговице.
Согласно используемой номограмме диаметр нанесения роговичных разрезов на роговицу составляет 6,5-7,25 мм, стандартная глубина разреза - 90% от толщины роговицы в данной точке, а угол раскрытия - 60-90°, однако, на «тонких» роговицах риск возникновения побочных осложнений в виде микроперфорации и гиперэффекта очень велик, поэтому, в соответствии с экспериментально установленными параметрами, глубину программируемого роговичного разреза уменьшают до 80% от толщины роговицы в данной области, угол раскрытия роговичных разрезов уменьшают на 10°, а диаметр нанесения роговичных разрезов увеличивают на 0,25 мм от рекомендованных в номограмме, представленной в табл.1.
Данные изменения в расчетах проведения операции у пациентов с астигматизмом на тонкой роговице позволяют снизить риск интраоперационных осложнений, послеоперационных индуцированных нарушений рефракции (близорукость, астигматизм обратного вида) за счет проведения роговичных разрезов с максимальной точностью заданного диаметра, глубины, длины и формы.
Предлагаемый способ соответствует критерию "новизна", так как неизвестен из существующего уровня науки и техники. Он также соответствует критерию "изобретательский уровень", так как явным образом не следует из уровня науки и техники.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1
Пациент В., 36 лет (ист. болезни №289887), обратился за консультацией в МНТК НФ «Микрохирургия глаза» с жалобами на низкое зрение левого глаза. Из анамнеза выяснено, что плохое зрение левого глаза у пациента с 15 лет. Очковая коррекция плохо переносилась и не использовалась пациентом.
Проведено полное офтальмологическое обследование. Диагноз:
Сложный миопический астигматизм левого глаза. Рефракционная амблиопия средней степени. Анизометропия. Эмметропия правого глаза. Диагностические данные до операции:
Острота зрения: правый глаз 1.0
левый глаз 0.2 с корр. Sph - 0.5 cyl - 4.5 ax 176=0.6
Рефрактометрия: правый глаз Sph - 0.5 cyl - 0.5 ax 171
левый глаз Sph - 0.5 cyl - 5.25 ax 176
Кератометрия: правый глаз Вер.Мер. 45.25 ax 84 Гор.Мер. 44.75 ax 174
левый глаз Вер.Мер. 47.0 ax 88 Гор.Мер. 43.75 ax 175
Пахиметрия: левого глаза 437 мкм
Учитывая пахиметрические данные роговицы и имеющийся астигматизм, пациенту выполнили коррекцию астигматизма заявляемым способом.
Формирование роговичных разрезов выполнили под местной анестезией с помощью фемтосекундного лазера фирмы «Technolas 520F», использующего излучение одномодового оптического квантового генератора на неодимовом стекле с диодной накачкой с длиной волны 1053 нм, частотой следования импульсов 40 кГц, длительностью импульса 500-700 фс. После установки вакуумного кольца произвели стыковку («докинг») консоли лазера посредством асферического интерфейса с роговицей пациента. Для более удобной визуализации и центрации роговицы в процессе стыковки роговицу увлажнили 2-3 мл физиологического раствора. Далее произвели центровку роговицы с помощью микроскопа, где справа интегрирован экран, дающий информацию о том, какое действие нужно выполнить хирургу для создания оптимальной стыковки. После завершения стыковки и достижения необходимой компрессии произвели закрытие вакуумного кольца, препятствующего движению интерфейса по роговице пациента
Расчет и проведение операции выполнили согласно заявляемому способу. Расчетные данные астигматических разрезов: диаметр проведения разрезов - 7,25 мм, глубина разрезов - 520 мкм (80% от толщины роговицы в 3.5 мм от центра), угол раскрытия (длина разреза) - 70°. Расположение верхнего роговичного разреза - 90°, нижнего роговичного разреза - 270°. После этого произвели формирование роговичных разрезов в соответствие с запрограммированными топографическими параметрами разрезов при помощи ФС лазера. Затем пациента перевели под окуляры микроскопа эксимерного лазера и шпателем произвели раскрытие данных разрезов, выпуская кавитационные пузыри. Операцию завершили закапыванием антибиотика под конъюнктиву и накладыванием асептической повязки.
Острота зрения левого глаза на следующий день без коррекции 0,5.
Через 1 месяц после операции острота зрения 1,0. Рефракция: сфера - 0.75, цилиндр - 0,75, ось 0 град. Жалоб у пациента нет.
Пример 2
Пациентка С., 39 лет (ист. болезни №292689), обратилась в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на плохое зрение. Очковая коррекция переносилась пациенткой плохо, жесткие газопроницаемые линзы также по причине гиперчувствительности использовать не может. Проведено полное обследование и поставлен диагноз: Сложный миопический астигматизм обоих глаз. Данные до операции:
Острота зрения: правый глаз 0.2 с корр. Sph - 0,5 Cyl - 3,75 ax 15=0.7
левый глаз 0.15 с корр. Sph - 0,5 cyl - 2.0 ax 180=0.7
Рефрактометрия: правый глаз Sph - 0,75 cyl - 3.75 ax 15
левый глаз Sph - 0,25 cyl - 3.75 ax 161
Кератометрия: правый глаз Вер.Мер. 46.25 ax 101 Гор.Мер. 43.25 ax 11
левый глаз Вер.Мер. 46.50 ax 73 Гор.Мер. 43.5 ax 163
Пахиметрия: правый глаз 480 мкм
левый глаз 468 мкм
Пациентке выполнили коррекцию астигматизма предлагаемым способом.
Расчет и проведение операции выполнили согласно заявленному способу. Диаметр выполнения роговичных разрезов - 7,25 мм (правый глаз), 7,5 мм (левый глаз), глубина разрезов - 520 мкм (80% от толщины роговицы в 3.5-3.75 мм от центра), угол раскрытия - 60°. Расположение верхнего астигматического разреза правого глаза - 110°, нижнего роговичного разреза - 285°. Расположение верхнего роговичного разреза левого глаза - 75°, нижнего роговичного разреза - 245°.
Формирование роговичных разрезов выполнили под местной анестезией с помощью ФС лазера, контролирующего все запрограммированные параметры разреза при помощи, управляющей компьютерной программы и стерильного одноразового асферического интерфейса. После установки вакуумного кольца произвели стыковку консоли лазера посредством асферического интерфейса с роговицей пациента, с предварительным закапыванием 2-3 мл физиологического раствора. Произвели центрацию, вакуумное кольцо закрыто. Произвели формирование роговичных разрезов. Под визуальным контролем микроскопа шпателем произвели раскрытие роговичных разрезов и выпустили кавитационные пузыри. Закапали антибиотик под конъюнктиву и наложили асептическую повязку.
Острота зрения на следующий день после операции:
правый глаз 0.2 без корр., левый глаз 0.3 без корр.
Острота зрения через 7 дней после операции:
правый глаз 0.7 с корр. sph - 0,5=1.0
левый глаз 0,6 с корр. sph - 0,5=0,8
Через 1 месяца результат стабилен. Жалоб у пациентки нет.
Использование предлагаемого способа позволит снизить риск операционных осложнений, а также повысить клиническую точность, безопасность и эффективность данного способа по сравнению с тангенциальной кератотомией, которая выполнялась алмазным скальпелем.
Астигматизм (дптр)*
Диаметр роговичных разрезов (мм)
Глубина роговичных разрезов (%)
Угол раскрытия (в град.)
1.5 до 2.5
7.25
90
60
2.75 до 3.75
7.0
90
70
4.0 до 5.0
7.0
90
80
5.25 до 6.25
6.75
90
80
6.5 до 7.5
6.75
90
90
7.75 до 8.75
6.5
90
90
*При возрасте пациента до 30 лет увеличивается эффект на 0,05 дптр; после 30 лет уменьшается эффект на 0,05 дптр;после 50 лет уменьшается эффект на 0,025 дптр.