СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
METHOD OF TRIGEMINAL NERVE NEURALGIA DIAGNOSTICS

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, и может найти применение для диагностики классической невралгии тройничного нерва.
Невралгия тройничного нерва (НТН) характеризуется тяжелыми приступами мучительных болей в лице, возникающих при разговоре, приеме пищи, бритье, умывании и пр. Интенсивность и частота приступов, нередко доходящих до 100 и выше в день, доводит больных до отчаяния, иногда и до попыток к самоубийству (Пузин М.Н. Лицевая боль. М.: РУДН, 1992. - с.81-83; Степанченко А.В. Типичная невралгия тройничного нерва. М.: ВХМ, 1994 - с.12; Eller J.L. Stubhang A. Trigeminal neuralgia: definition and classification. // Neurosurg. Focus. - 2005, Vol.18, N5. - P.63; Caminero AB, Mateos V. A clinical approach to cranial neuralgias. Rev Neurol. 2009. Vol.48, N7. - P.363-365).
nd
В настоящее время невралгию тройничного нерва подразделяют на классическую и симптоматическую. Международное общество головной боли (HIS) классической невралгией тройничного нерва считает невралгию, обусловленную нейроваскулярным конфликтом, без участия каких-либо других дополнительных факторов (Headache Classification committee of the International Headache Society // Cephalagia - 1988. - N7 - P.65-73; Peter J. Jannetta, et al. Technique of microvascular decompression. Neurosurg. Focus, 2005, V.18, N1. P.1-5). Симптоматической или вторичной невралгией тройничного нерва считают невралгию, обусловленную различными патологическими процессами: опухолями, артериовенозными аневризмами, рассеянным склерозом, кистами, травмой тройничного нерва и его ветвей, аномалиями развития мозга и пр. (Gnanalingham К., Joshi S.M., Lopez В. et al. Trigeminal neuralgia secondary to Chiari's malformation-triatment with ventriculoperitoneal shunt // Surg. Neurol - 2005 - Vol.63, N6 - P.586-588; Gass A., Ketchen N., MacManus D.G. et al. Trigeminal neuralgia in patients with multiple sclerosis: lesion localization with magnetic resonance imaging // Neurology.- 1997 - Vol.49, N4 - P.1142-1144; Barker 2 F.G., Jannetta P.J., Babu D.P. et al. Long-term outcome after operation for trigeminal neuralgia in patients with posterior fossa tumors // J.Neurosurg., 1995. - Vol.84, N5. - P.818-825).
Отсутствие эффективных методов диагностики не позволяет своевременно устанавливать диагноз НТН, а значит - начать своевременное лечение на ранних стадиях заболевания. Интенсивность боли такова, что больной лишается радости жизни, зачастую - трудоспособности, а все его интересы замыкаются на мучительной боли. Поэтому разработка новых, эффективных способов диагностики невралгии тройничного нерва является актуальной проблемой современной медицины (А.Ирасек. Хирургия боли//Чехословакия: Атрия, 1958, С.13-15; Грачев Ю.В. Патогенетические механизмы и клинические особенности тригеминальных лицевых болей// Журн. невролог. и психиатр. им. С.С.Корсакова. - 1999. - Т.99, №8. - С.38-42; Love S. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis / Brain. - 2002. - Vol.125, N 3 - P.687).
Проведенные исследования по научно-медицинской и патентной литературе выявили различные способы диагностики невралгии тройничного нерва.
Так, авторским свидетельством СССР №1674804 (1991 г., БИ №33) защищен "Способ диагностики поражения тройничного нерва", включающий регистрацию и анализ соматосенсорных вызванных потенциалов здоровой и пораженной сторон. Вызванные потенциалы регистрируют на стимуляцию точек выхода I, II и III ветви тройничного нерва, анализируют компоненты диапазона 3-9 мс и при снижении их амплитуды более чем на 15% в ответе одной из ветвей диагностируют экстракраниальный, а в ответах всех трех ветвей - интракраниальный уровень поражения.
Недостатками способа является его недостаточная достоверность, обусловленная тем, что с его помощью проблематично отличить классическую НТН от симптоматической, т.е. вызванной или травмой, или герпетическим поражением ветвей нерва, или же компрессией корешка тройничного нерва, опухолью или другими объемными образованиями.
В патенте РФ №2069971 (1996 г., БИ №34) описан применяемый для диагностики, в частности, невралгии тройничного нерва "Способ оценки функции двигательной порции тройничного нерва", предусматривающий стимуляцию нерва в подчелюстной области у угла нижней челюсти. Вызванный ответ регистрируют с переднего брюшка двубрюшной мышцы. Выраженная разница амплитуд ответов на интактной и пораженной стороне позволяет диагностировать аксональный тип поражения нерва, а разница латентных периодов свидетельствует о замедлении распространения возбуждения по нерву с пораженной стороны.
Недостатками способа являются его недостаточная достоверность, обусловленная тем, что полученные сведения не позволяют отличить классическую НТН от симптоматической.
Патентом РФ №2111701 (1998 г., БИ №15) защищен "Способ диагностики состояния подглазничного канала у больных невралгией тройничного нерва". Перед томографией в просвет канала вводят водорастворимое рентгеноконтрастное вещество, определяют расстояние между нервно-сосудистым пучком и стенками канала и расстояние просвета канала. По сужению просвета канала до 2-2,5 мм диагностируют компрессию на подглазничный нерв.
Недостатками способа является наличие лучевой нагрузки на пациентов и медперсонал, а также ограниченные функциональные возможности способа, с помощью которого практически невозможна диагностика НТН.
В патенте РФ №2125830 (1996 г., БИ №4) описан "Способ диагностики поражения лицевого нерва, корково-ядерного пути лицевого нерва и первой ветви тройничного нерва", предусматривающий исследование мигательного рефлекса путем электрокожной стимуляции. Дополнительно регистрируют мигательный рефлекс при магнитной стимуляции моторной коры головного мозга. При показателях латентности первого компонента мигательного рефлекса при магнитной стимуляции (16,1±0,7) мс, а электрокожной стимуляции более 15,3 мс диагностируют поражение первой ветви тройничного нерва.
Патентом РФ №2185092 (2002 г., БИПМ №21) защищен "Способ диагностики поражений первой и второй ветвей тройничного нерва". Производят поочередно электрическую стимуляцию супраорбитального нерва и инфраорбитального нерва. Регистрируют компоненты мигательного рефлекса. Анализируют латентные периоды первых компонентов мигательного рефлекса. При увеличении латентного периода первого компонента мигательного рефлекса диагностируют поражение первой или второй ветвей тройничного нерва на стороне увеличения латентного периода.
В патенте РФ №2309669 (2007 г., БИПМ №31) описан "Способ диагностики функционального состояния первой и второй ветвей тройничного нерва, лицевого нерва и афферентных путей заднего мозга". Проводят исследование мигательного рефлекса путем электрической стимуляции супраорбитального нерва, инфраорбитального нерва. Также проводят исследование моторного ответа круговой мышцы глаза при магнитной стимуляции продолговатого мозга. По изолированному увеличению латентных периодов регистрируемых ранних ответов мигательного рефлекса и моторных ответов круговой мышцы глаза осуществляют дифференциальную диагностику поражений I и II ветвей тройничного нерва.
Недостатками указанных выше способов является их сложность, обусловленная необходимостью наличия специализированного сложного и дорогостоящего оборудования, а также их недостаточная достоверность и ограниченные функциональные возможности, поскольку, во-первых, первая ветвь тройничного нерва поражается не более чем у 2% от всего контингента больных НТН, а подавляющее большинство больных - свыше 80%, страдают поражением третьей ветви (В.А.Смирнов. Заболевания нервной системы лица - М.: Медицина, 1976, с.61; Афанасьева Е.В. Невралгия тройничного нерва/Ростов-на-Дону, 2008, с.103), во-вторых, увеличение латентного периода компонента мигательного рефлекса может иметь место как при классической, так и при симптоматической НТН, вызванной различными патологическими процессами, и, в-третьих, с их помощью практически невозможно при постановке диагноза отличить классическую НТН от симптоматической.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является способ диагностики невралгии тройничного нерва, описанный в работе Miller JP, Acar F, Hamilton BE, Burchiel K.J. Radiographic evaluation of trigeminal neurovascular compression in patients with and without trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 2009. Vol.110, N4, P.627-632.
Сущность способа состоит в том, что больному производят магниторезонансную томографию с контрастированием сосудов головного мозга и последующей реконструкцией 3 D изображения тройничного нерва с прилежащими к нему структурами. При наличии контакта тройничного нерва с верхней мозжечковой артерией диагностируют классическую невралгию тройничного нерва.
Недостатками прототипа являются недостаточная достоверность способа, обусловленная тем, что по данным авторов прототипа в 17% случаев контакт тройничного нерва с верхней мозжечковой артерией имеет место у здоровых людей, не страдающих НТН.
Целью изобретения является повышение достоверности диагностики классической невралгии тройничного нерва.
Указанная цель достигается тем, что больному выполняют спиральную компьютерную ангиографию (СКА) с контрастированием сосудов головного мозга. По результатам СКА определяют положение верхней мозжечковой артерии (ВМА) относительно мекелевой ямки (МЯ). Если вершина петли ВМА расположена не выше 2 мм относительно заднего края МЯ, диагностируют классическую НТН.
Теоретическим обоснованием способа является то, что в области заднего края МЯ толщина корешка тройничного нерва (КТН) составляет 2,5±0,5 мм (Афанасьева Е.В. Невралгия тройничного нерва/ Ростов-на-Дону, 2008, с.5-8), при этом задний край МЯ является достоверным "костным", не смещаемым ориентиром, определяющим положение корешка тройничного нерва относительно вершины петли ВМА. Поскольку у здоровых лиц вершина петли ВМА располагается в пространстве между КТН и наметом мозжечка на 2,5-3 мм выше заднего края МЯ, критерием диагностики классической НТН, обусловленной нейроваскулярным конфликтом, предложено считать расположение вершины петли ВМА не выше 2 мм относительно не смещаемого ориентира - заднего края МЯ.
Подробное описание способа
Больному с использованием, например, спирального компьютерного томографа «Briliance CT 64 slice» (Philips Medical Systems) выполняют спиральную компьютерную ангиографию (СКА) - спиральное сканирование с болюсным контрастированием сосудов головного мозга. Толщина среза при болюсном контрастировании - 0,9 мм, инкремент - 0,45, время сканирования составляет 5-6 сек. Скорость введения препарата - 4,5 мл/сек, объем вводимого препарата - 50 мл, применяемый препарат: ультравист - 370. Результаты СКА обрабатывают на компьютере, используя программы обработки изображений: MIP, SSD (3D). Оценку положения вершины петли ВМА производят относительно заднего края МЯ. Если вершина правой и/или левой петли ВМА расположена не выше 2 мм относительно заднего края соответствующей МЯ, диагностируют классическую право -, лево - или двухстороннюю НТН, причиной которой является нейроваскулярный конфликт.
Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: больная Г., 70 лет, история болезни №2248/261 поступила в клинику нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) с жалобами на резкие в виде «удара электрическим током» боли в правой лобной области, впервые появившиеся 5 лет назад без видимой причины. Продолжительность приступа составляла от нескольких секунд до 1-2 минут с частотой до 20-30 приступов в день. На фоне приемы 400-600 мг финлепсина наступала ремиссия на несколько месяцев. Каждое последующее обострение болей сопровождалось учащением приступов и увеличением их продолжительности до 3 минут. После сильного стресса в течение последнего года приступы стали носить постоянный характер.
Для постановки диагноза больной было проведено обследование согласно заявляемому способу.
С использованием спирального компьютерного томографа «Briliance СТ 64 slice» (Philips Medical Systems) была выполнена спиральная компьютерная ангиография (СКА) - спиральное сканирование с болюсным контрастированием сосудов головного мозга. Толщина среза при болюсном контрастировании - 0,9 мм, инкремент - 0,45, время сканирования - 5 сек. Скорость введения препарата 4,5 мл/сек, объем вводимого препарата 50 мл, применяемый препарат: ультравист - 370. Результаты СКА были обработаны на компьютере. С помощью программы обработки изображений SSD (3D) определили положение ВМА относительно МЯ. Оценку положения вершины петли ВМА производили относительно заднего края МЯ. Поскольку вершина петли правой ВМА была расположена на 4 мм ниже относительно заднего края правой МЯ, а вершина петли левой ВМА была расположена на 5 мм выше заднего края левой МЯ, больной диагностировали классическую правостороннюю НТН, обусловленную нейроваскулярным конфликтом.
Больной была рекомендована операция: микроваскулярная декомпрессия КТН, во время которой с помощью видеокамеры было зафиксировано, что действительно вершина петли правой ВМА была расположена на 4 мм ниже заднего края правой МЯ, а значит ниже верхнего края КТН, имеющего в этом месте толщину 2,5 мм, т.е. действительно имел место нейроваскулярный конфликт. Таким образом, интраоперационно был подтвержден поставленный согласно заявляемому способу диагноз: классическая правосторонняя НТН. После выполнения операции по устранению нейроваскулярного конфликта боли у пациентки исчезли.
Пример 2: больная Р., 55 лет, история болезни №006073/775 поступила в клинику нейрохирургии РостГМУ с жалобами на приступообразные боли стреляющего характера в левой половине лица, преимущественно в области нижней челюсти. Больна более трех лет. Приступы болей провоцировались приемом пищи, разговором, туалетом полости рта и лица. Продолжительность приступов до 3 минут с частотой свыше 10 в сутки. На фоне приема финлепсина наступала ремиссия на 6-8 месяцев. Продолжительность последнего обострения около 4 месяцев. Прием финлепсина в дозе 1600 мг в сутки облегчения не приносил.
Для постановки диагноза больной было проведено обследование согласно заявляемому способу.
С использованием спирального компьютерного томографа «Briliance СТ 64 slice» (Philips Medical Systems) была выполнена спиральная компьютерная ангиография (СКА) - спиральное сканирование с болюсным контрастированием сосудов головного мозга. Толщина среза при болюсном контрастировании - 0,9 мм, инкремент - 0,45, время сканирования - 5 сек. Скорость введения препарата - 4,5 мл/сек, объем вводимого препарата 50 мл, применяемый препарат: ультравист - 370. Результаты СКА были обработаны на компьютере. С помощью программы обработки изображений SSD (3D) определяли положение ВМА относительно МЯ. Оценку положения вершины петли ВМА производили относительно заднего края МЯ. Поскольку вершина петли правой ВМА располагалась на 4 мм выше заднего края правой МЯ, а вершина петли левой ВМА была расположена на уровне заднего края левой МЯ, больной диагностировали классическую левостороннюю НТН, обусловленную нейроваскулярным конфликтом.
Больной была рекомендована операция: микроваскулярная декомпрессия КТН, во время которой с помощью видеокамеры было зафиксировано, что действительно вершина петли левой ВМА была расположена на уровне заднего края левой МЯ, а значит ниже верхнего края КТН, имеющего в этом месте толщину 3,0 мм, т.е. действительно имел место нейроваскулярный конфликт. Таким образом, интраоперационно был подтвержден поставленный согласно заявляемому способу диагноз: классическая левосторонняя НТН. После выполнения операции по устранению нейроваскулярного конфликта боли у пациентки исчезли.
Согласно предлагаемому способу в клинике нейрохирургии РостГМУ было проведено обследование 15 пациентов с жалобами на продолжительные боли в области лица. Всем пациентам был поставлен диагноз классическая невралгия тройничного нерва, обусловленная нейроваскулярным конфликтом, и рекомендовано оперативное вмешательство. У всех больных интраоперационно был подтвержден поставленный согласно заявляемому способу диагноз: классическая НТН.
Таким образом, предлагаемый способ диагностики позволяет значительно повысить достоверность диагностики классической НТН.