Способ прогнозирования динамики фиброза печени у пациентов с хроническим гепатитом С, генотипом 1, не ответивших на лечение пегилированными интерферонами и рибавирином
METHOD FOR PREDICTION OF LIVER FIBROSIS DYNAMICS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C, GENOTYPE 1, NOT RESPONDING TO TREATMENT WITH PEGYLATED INTERFERONS AND RIBAVIRIN

Изобретение относится к медицине, в частности к прогнозированию динамики фиброза печени у больных с хроническим гепатитом С на фоне стандартной двухкомпонентной противовирусной терапии.
Основной задачей противовирусной терапии (ПВТ) вируса гепатита С (ВГС) является элиминация вируса, что позволяет предотвратить развитие цирроза печени при хроническом гепатите С (ХГС), декомпенсацию цирроза печени и обеспечить профилактику развития гепатоцеллюлярной карциномы и В-клеточной лимфомы. Критерием достижения главной задачи противовирусной терапии служит формирование стойкого вирусологического ответа (СВО).
СВО у большинства пациентов с ХГС ассоциируется с долгосрочным вирусологическим ответом, сопровождающимся нормализацией биохимических показателей, улучшением гистологической картины в печени. Многими авторами в своих работах показано, что даже в отсутствии СВО на фоне интерфероновой терапии у трети пациентов отмечалась стабилизация или регресс фиброза (Poynard Т., Huthcicon J., Davis G.L. et al. Impact of interferon Alpha - 2b and ribavirin on the liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C// Hepatology / 2000; 32: 1131-1137; Poynard Т., Huthcicon J., Manns M. et al. Impact of Pegylated interferon Alpha -2a and ribavirin on liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C// Gastroenterol. 2002; 122: 1303-1313; Ивашкин B.T., Павлов Ч.С, Фиброз печени, монография М. 2011, ст. 41).
В настоящее время в ПВТ достигнуты хорошие результаты. В 2013 году для российских пациентов с ХГС и 1-м генотипом стала доступна тройная ПВТ, включающая кроме пегилированных интерферонов (ПэгИНФ-α) и рибавирина препараты с прямым противовирусным действием - ингибиторы протеаз NS3/4A. Однако на фоне тройной ПВТ расширяется спектр серьезных нежелательных явлении, а стоимость лечения возрастает многократно (Hadziyannis S.J., Sette H.J., Morgan T.R. Peginterferon-alpa2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose //Ann. Intern. Med. - 2004. - Vol.140. - P. 346-355).
21.04.2015 г. в Российской Федерации зарегистрирован безинтерфероновый режим противовирусной терапии «Викейра Пак» компании «Эбб Ви» (номер регистрационного удостоверения ЛП-002965). Безинтерфероновая терапия характеризуется высокой эффективностью (до 98,7% у первичных пациентов и безопасностью (Jacobson I.M., Gordon S.C., Kowdley K.V. et al. HCV GT1 infection: results from the AVIATOR Study // J. Hepatol. 2013. Vol. 58. Suppl. S1. P. S2.). Ввиду высокой стоимости безинтерфероновой терапии, далеко не все категории пациентов с ХГС могут ее получить.
На сегодняшний день наиболее доступной противовирусной терапией остается ПэгИНФ-α с рибавирином, а при достоверной идентификации пациентов с высокой вероятностью СВО на ее фоне даст возможность применения безинтерфероновой терапии только у трудно поддающихся лечению лиц.
В настоящее время большое значение придают исследованиям генов, влияющих на противовирусный ответ и на темпы развития фиброза печени на фоне ВГС.
Для оценки прогноза СВО на фоне интерферонотерапии исследуется полиморфизм в гене IL28B (Ge D., Fellay J., Thompson A. et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis С treatment-induced viral clearance. Nature, 2009, 461, 399-401; Т.Н. Лопаткина, И.С. Кудлинский. Роль полиморфизмов гена интерлейкина 28В в оценке эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С. Клиническая гепатология, 2011, 2, 28-38; А.В. Лапшин и соавт. Влияние генетических полиморфизмов гена IL28B на эффективность противовирусной терапии хронического гепатита С стандартным интерфероном-α. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2013, Т23,1, с. 23). Для оценки темпов развития фиброза печени у пациентов с ХГС исследуется полиморфизм генов-кандидатов фиброза печени: ген TNF-A, ген TGF-B1, гена p22phox (Колотвин А.В. Прогностическая значимость генетического полиморфизма патогена и хозяина для оценки эффективности терапии и развития фиброза печени при хроническом гепатите С. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук. 2014), рецепторного гена интерферона гамма-2 (Nalpas В. et al. Interferon gamma receptor 2gene variants are associated with liver fibrosis in patientswith chronic hepatitis С infection. Gut. 2010 Aug; 59(8): 1120-6. doi: 10.1136/gut.2009.202267. Epub 2010 Jun 29).
Цель изобретения - оптимизация отбора пациентов с хроническим гепатитом С, генотипом 1 для противовирусной терапии с применением Пэ-гИНФ-α и рибавирина.
По сведениям авторов, ближайшими аналогами предлагаемому изобретению являются:
- определение генетического полиморфизма в гене IL28B, как фактора прогноза ответа у пациентов с ХГС, генотипом 1в на стандартную противовирусную терапию (Ge D., Fellay J., Thompson A. et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis С treatment-induced viral clearance. Nature, 2009, 461, 399-401; А.В. Лапшин и соавт. Влияние генетических полиморфизмов гена IL28B на эффективность противовирусной терапии хронического гепатита С стандартным интерфероном-α. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2013. - T23. - N1. - C. 23). Метод прогнозирует только эффективность ПВТ у первичных пациентов с ХГС и не прогнозирует динамику фиброза;
- определение генов цитокинов, гемохроматоза и эндотелиальной дисфункции у пациентов с ХГС для прогноза скорости развития фиброза печени (Приведенный выше автореферат Колотвина А.В.). Метод прогнозирует темп развития фиброза печени только у первичных пациентов с ХГС и не прогнозируют динамику фиброза печени у пациентов не ответивших на ПВТ.
С давних времен ученые искали связь, между групповой принадлежностью крови по системе АВО и заболеваниями. Отмечена положительная корреляция между группой крови Аβ (II) и носительством вируса гепатита С у доноров неякутов (С.И. Донсков, Л.Е. Давыдова, журнал «Вестник службы крови России» 2013. - N2. - С. 43-46). В исследовательской работе, выполненной Shavakhi A., Hajalikhani М., 2012 г., показано, что у пациентов с ХГС не с группой крови 0 αβ (I) выше стадия фиброза.
По результатам нашего исследования, выявлена взаимосвязь между групповой принадлежностью крови, полиморфизмом гена IL28B и прогрес-сированием фиброза печени на фоне противовирусной терапии с применением ПэгИНФ-α и рибавирина.
Расположение локуса гена вещества Н, предшественника антигенов А и В системы АВО, гена секретора фукозилтрансферазы, обеспечивающего образование растворимых форм вещества Н и гена полиморфизма IL28B на хромосоме 19(19q13) человека («Группы крови человека», С.И. Донсков, В.А. Мороков, руководство по иммуносерологии, 2011; Ge D. и соавт. 2009), позволяет предположить наличие у них одной регуляторной зоны и возможное взаимное влияние.
Результаты исследования
В отделении гепатологии Главного клинического военного госпиталя ФСБ России проведено проспективное исследование по изучению динамики фиброза у 40 пациентов с ХГС, генотипом 1, не ответивших на противовирусную терапию ПэгИНФ-α и рибавирином и у 20 пациентов с ХГС, генотипом 1, не получавших ПВТ в зависимости от групповой принадлежности крови и полиморфизма гена IL28B. Оценка фиброза проводилась путем пункционной биопсии печени у 43 пациентов и у 17 пациентов путем фибросканирования.
Как видно из таблицы, отрицательная динамика фиброза печени в 100% случаев отмечалась у пациентов с группой крови Аβ (II) в сочетании с одно- или двухнуклеотидной заменой цитозина на тимин (C>Т) в локусе rs 12979860 и одно- или двухнуклеотидной заменой тимина на гуанин (T>G) в локусе rs8099917 гена IL 28B.
Отрицательной динамики фиброза печени у не леченных пациентов ХГС, генотипом 1 с группой крови Аβ (II) в сочетании с одно- или двухнуклеотидной заменой цитозина на тимин (ОТ) в локусе rs 12979860 и одно- или двухнуклеотидной заменой тимина на гуанин (T>G) в локусе rs8099917 гена IL28B не было выявлено.
Изложенным способом проведено исследование у 60-ти пациентов, что подтверждено актом внедрения №580 от 11.09.15 г. «Способ прогнозирования динамики фиброза печени при лечении хронического гепатита «С», генотипа 1, пегилированными интерферонами и рибавирином», утвержденным начальником ГКВГ ФСБ России».
В результате исследования была впервые выявлена корреляция между групповой принадлежностью крови, полиморфизмом гена IL28B и прогрессированием фиброза печени на фоне интерферонотерапии у пациентов с ХГС, генотипом 1. Впервые выявлено: у пациентов с группой крови Аβ (II) при однонуклеотидной или двухнуклеотидной замене в локусе rs 12979860 и в локусе rs8099917 в 100% случаев отмечалось прогрессирование фиброза печени после курса ПВТ с применением ПэгИНФ-α и рибаврина по сравнению с не леченными пациентами при аналогичном сочетании полиморфизма гена ИЛ28 В и групповой принадлежности крови.
Сущность предлагаемого способа заключается в следующем. Пациентам с ХГС, генотипом 1 перед началом ПВТ проводили генетическое исследование на полиморфизм гена IL28B, определяли групповую принадлежность крови, оценивали стадию фиброза. Пациентам, не ответившим на ПВТ, выполняли повторную биопсию печени или фибросканирование для оценки динамики фиброза печени и сравнивали с аналогичной группой пациентов с ХГС, генотипом 1, не получавшим ПВТ. При наличии у пациентов группы крови Аβ (II) и однонуклеотидной или двухнуклеотидной замены в локусе rs 12979860 и в локусе rs8099917 в 100% случаев выявили прогрессирование фиброза печени после курса ПВТ.
Существенные признаки, характеризующие изобретение:
1. проводят генетическое исследование на полиморфизм гена IL28B;
2. определяют групповую принадлежность крови в сочетании с полиморфизмом гена IL28B;
3. прогнозируют прогрессирование фиброза в 100% случаев у пациентов с группой крови Аβ (II) и одно- или двухнуклеотидной заменой цитозина на тимин (С>Т) в локусе rs12979860 и одно- или двухнуклеотидной заменой тимина на гуанин (T>G) в локусе rs8099917 гена IL28B. Признаки 2,3 являются отличительными от ближайших аналогов. Основные преимущества, характеризующие изобретение:
- возможность прогнозировать прогрессирование фиброза на двухкомпонентной противовирусной терапии;
- возможность отбора пациентов с ХГС, генотипом 1 для проведения безинтерфероновой терапии;
- однократность исследования;
- доступность метода;
- минимальные материальные затраты.
В результате проведенного исследования нами впервые выявлена взаимосвязь между групповой принадлежностью крови и полиморфизмом гена IL28, влияющая на темпы прогрессирования фиброза на фоне интерферонотерапии.
С апреля 2015 г. проведено обследование 45 пациентам с ХГС, генотипом 1. Группа крови Аβ (II) и одно- или двухнуклеотидная замена цитозина на тимин (С>Т) в локусе rs12979860 и одно- или двухнуклеотидная замена тимина на гуанин (T>G) в локусе rs8099917 гена IL28B обнаружена у 15 пациентов, все они рассмотрены как кандидаты для назначения безинтерфероновой терапии.
Использование полученных результатов позволяет более дифференцированно проводить отбор пациентов на двойную ПВТ, выделять группу пациентов для ожидания безинтерфероновой терапии. Способ позволяет предотвратить прогрессирование фиброза, избавить значительное количество пациентов от длительной, необоснованной, с множеством побочных эффектов двойной ПВТ, существенно снизить материальные затраты (порядка 600 000 рублей на одного пациента).
Таким образом, предлагаемый нами способ прогнозирования достоверности динамики фиброза печени у пациентов с ХГС, генотипом 1, не ответивших на лечение пегилированными интерферонами и рибавирином отличается от других способов прогноза динамики фиброза печени тем, что у пациентов с ХГС, генотипом 1 исследуется полиморфизм гена IL28B в сочетании с групповой принадлежностью крови. При сочетании группы крови Аβ (II) и одно- или двухнуклеотидной заменой цитозина на тимин (С>Т) в локусе rs 12979860 и одно- или двухнуклеотидной заменой тимина на гуанин (T>G) в локусе rs8099917 гена IL28B вероятность прогрессирования фиброза на фоне двухкомпонентной ПВТ в 100% случаев.