Раннее выявление и мониторинг ретинопатии недоношенных

пуляций во время операции в случаях «атипичных» клинических форм врожденных катаракт приводит к фиброзному перерождению самой капсулы в течение первого года наблюдений и, по нашему мнению, является нецелесообразным. Показанным для этих клинических форм является первичное вскрытие задней капсулы на заключительном этапе операции.

Формирование вторичных катаракт статистически достоверно чаще (р=0,00001) происходит у детей раннего возраста, независимо от сроков наблюдений, с единичными случаями (р=0,0001) у детей старше 7 лет в отдаленные сроки наблюдений.

Библиография:

1. Анина Е.И., Мартопляс KB. Pаспространенность врожденной катаракты среди детского населения Украины // Tези міжнар. конф. офтальмологів «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». - Одеса, 2003. - С. 34-35.

2. Арестова H.H., Круглова T^., Судовская T.B., Егиян H.Q Эффективность ИАГ лазерной хирургии зрачковых мембран у детей // Материалы науч.-практич. конф. «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии». - М., 2002. -С.98-104.

3. Боброва ^Ф. Природжена катаракта у дітей // Tези та лекції II конф. дитячих офтальмологів України. - Судак, 2003. - С. 217-230.

4. Катаракта /Blumental M., Боброва ^Ф., Bеселовская H.H., Brn B.B., Леус ^Ф., Логай И.М., Pham D.-T., Салюта М.Е. / Под ред. З.Ф. Bеселовской // К.: Книга плюс, 2002. - 204 с.

5. Егорова Э^., Иошин И.Э., Касимова Д.П. Хирургические технологии восстановления прозрачности задней капсулы хрусталика // Проблемы офтальмологии: итоги и перспективы развития. Сб. науч.тр. к 75-летию Уфимского HИИ глазных болезней. - Уфа, 2001. - С. 38-40.

6. Зубарева ЛЛ., Хватов B.H., Bильшанская О.Э. Помутнение задней капсулы хрусталика и его лечение у детей с афа-кией и артифакией // Офтальмол. журн. - 1993. - №2. - С. 98-101.

7. Павлюченко К.П., Могилевский С.Ю., Олейник T.B., Пат-рича B.r. №ш опыт лечения вторичной катаракты у детей // Tези міжнар. конф. офтальмологів «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». - Одеса, 2003. - С. 28-29.

8. Павлюченко К.П., Олейник T.B. Применение вискоэлас-тиков в хирургии задней капсулы хрусталика // Офтальмол. журн. - 1997. - №5. - С. 343-345.

9. Хватов B.H. ИАГ-лазерная дисцизия вторичной катаракты у детей с артифакией и афакией // Tез. докл. II между-нар. симп. по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва. - М., 1991. - С. 177.

10. Хватова А^., Арестова H.H., Судовская T.B. Pезyльтаты хирургических и лазерных операций при помутнениях задней капсулы хрусталика у детей с односторонними врожденными катарактами // Tез. Юбилейного симп. «Актуальные проблемы офтальмологии». - М., 2003. - С. 314-31б.

11. Boyd BF. Posterior capsule opasification // Highlights of Ophthalmol. - 2000. - Vol.28.- No.5. - P.44-45.

12. Buckley E.G., Klombers L.A., Seaber J.H. et al. Management of the posterior capsule during pediatric intraocular lens implantation // Am. J. Ophthalmol. - 1993. - Vol.115. - P.722-728.

13. Gimbel H.V., DeBroff B.M. Management of lens implant and posterior capsule with respect to prevention of secondary cataract // Operative Techniques Cataract Refract. Surg. - 1998. - Vol.1. - P.185-190.

14. Hutcheson K.A., Drack A.V., Ellish N.J., Lambert S.R. Anterior hyaloid face opacification after pediatric Nd:YAG laser capsulotomy // J-AAPOS. - 1999. - Vol.3. - No.5. - P.303-307.

15. Jensen A.A., Basti S., Greenwald M.J. et al. When may the posterior capsule be preserved in pediatric intraocular lens surgery // Ophthalmology. - 2002. - Vol.109. - P.324-328.

16. Kohnen T., Pena-Cuesta R., Koch D.D. Secondary cataract formation following pediatric intraocular lens implantation: б month results // Ger. J. Ophthalmol. - 199б. - Vol.5. - P.171-175.

17. Lundvall A., Zetterstrom C. Complications after early surgery for congenital cataracts // Acta Ophthalmol. Scand. - 1999. -Vol.77. - P.677-680.

18. Naser M.A.F., Saki A.A. Posterior capsular opasification and postoperative complications with pediatric cataract surgery in a certain age group // Cataract and Cornea. - 2001. - Vol.7. -P.58-62.

19. Parks M.M., Johnson D.A., Reed G.W. Long-term visual results and complications in children with aphakia: a function of cataract type // Ophthalmology. - 1993. - Vol.100. - P.826-840.

20. Zetterstrom C. After-cataract in children // Tези міжнар. конф. офтальмологів «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». - Одеса, 2003. - С. 32.

Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г.

РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И МОНИТОРИНГ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

Представлены возможности использования ретинальной педиатрической системы «Pet Cam-130» для объективного анализа состояния глазного дна у детей с ретинопатией недоношенных. Рекомендовано использовать данную систему для ранней диагностики, динамического наблюдения пациентов и контроля эффективности лечения.

Pетинопатия недоношенных (PH) остается одной из серьезных проблем современной детской офтальмологии. Это тяжелое вазо-проли-феративное заболевание сетчатки, являющееся ведущей причиной детской слепоты в развитых странах. Частота PH достигает 24,7 на 100 тыс. живых новорожденных [4].

Серьезные успехи российской неонатоло-гии в выхаживании недоношенных младенцев косвенно привели к возрастанию частоты PH, особенно ее тяжелых форм. Pазработка и внедрение в клиническую практику новых методов лечения различных стадий PH требует регистрации и динамического наблюдения изменений на глазном дне с целью оценки их эффективности.

Pешением проблемы качественной фоторегистрации состояния глазного дна, динамического наблюдения за течением заболевания до, во время и после лечения, а также архивирования полученных данных и их многопланового

анализа является ведение пациентов с использованием цифровых фундус-камер [8]. Для этих целей предназначена ретинальная педиатрическая система «RetCam-130» («Massie Research Laboratories», Inc., Dublin, CA) - волоконно-оптическая цифровая цветная фундус-камера, которая способна регистрировать все стадии и клинические проявления ретинопатии недоношенных (Harrison et al, 1998). Данный прибор в совокупности с цифровыми телекоммуникационными технологиями применяют для дистанционной диагностики и ведения PH.

Цель работы - внедрение в клиническую практику современных методов диагностики ранних стадий ретинопатии недоношенных (PH) с использованием ретинальной педиатрической системы «RetCam 130».

Материал и методы

В Калужской области с января 2003 года создана система оказания офтальмологической помощи недоношенным детям. Работа проводится на базе родильных домов г. Калуги, отделения патологии новорожденных детской больницы г. Калуги и Калужского филиала ГУ МНТК «Микрохирургии глаза».

В отделении патологии новорожденных за 2003 год осмотрено 480 недоношенных детей, из них 307 - дети высокого риска развития PH (срок гестации до 35 недель, масса тела при рождении до 2500 г.).

Осмотры начинали с 3-4 недели жизни ребенка. Частота наблюдений: каждые две недели

- при незавершенной васкуляризации сетчатки, еженедельно - при обычном течении PH, каждые 3-4 дня - при наличии «плюс»-болезни [3].

Детальное диагностическое обследование в условиях КФ ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» проведено 106 детям. Объем исследований включал обратную бинокулярную офтальмоскопию, биомикроскопию, кератометрию, рефрактометрию, биометрию, ультразвуковую сонографию, тонометрию и тонографию, флюоресцентную ангиографию, электроретиногра-фию и исследование на ретинальной педиатрической системе. При выявлении PH проводили серию исследований на «RetCam-130» (от 4-х до 20-ти фоторегистраций) с фиксацией минимальных изменений в состоянии глазного дна. Регистрацию результатов осмотров проводили с учетом рекомендаций Международного комитета по PH и с использованием Международной классификации PH [7].

Методика исследования на «RetCam-130». Захват изображения осуществляется цифровой цветной фундус-камерой с использованием волоконной оптики. Изображение выводится на монитор компьютера в режиме реального времени, а также сохраняется на жестком и DVD дисках.

«RetCam-130» снабжена контактными линзами с различным углом обзора (1300, 1200, 800, 300). Линза с углом обзора 1300 разработана специально для обследования недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Она имеет меньший размер и увеличенную площадь контакта с роговицей младенца по сравнению с другими линзами. С помощью этой линзы возможен осмотр аваскулярных зон сетчатки, крайней периферии, включая зубчатую линию. Площадь изображения значительно шире получаемого при непрямой офтальмоскопии с линзой 20D. Линза с углом обзора 1200 является стандартной педиатрической линзой и используется для обследования детей более старшего возраста (с 3-4 месяцев). Несомненным достоинством этих линз является возможность визуализации сетчатки с узким зрачком.

Для детального изучения центральных отделов сетчатки служат линзы с углом обзора 800 и 300. Линза с углом обзора 300 оптимальна при обследовании пациентов с «плюс»-болезнью. При использовании этих линз предпочтителен максимальный мидриаз, который достигался двукратной инстилляцией sol. Atropini 0,1%, и, в случае необходимости, введением под конъюнктиву 0,05 мл sol. Mezatoni 1%. Зрачки менее 7-8 мм являются причиной возникновения тени, которая снижает качество изображения [6].

Обследование детей проводили под масочным наркозом (смесь фторотана, закиси азота и кислорода). Длительность обследования - от 1 -й до 3-х минут. Методика обследования - контактная. Для каждого глаза делали в среднем 5 фотографий: задний полюс, височное, носовое, верхнее и нижнее поля сетчатки. Сохраняли самые четкие и равномерно освещенные изображения.

Результаты и обсуждение

За 2003 год в Калужской области родилось 670 недоношенных детей. В результате отбора осмотренных в отделении патологии новорожденных детей в группу для детального диагностического обследования в Калужском филиале ГУ МНТК «МГ» вошли 106 детей со сроком

гестации от 26 до 35 недель, массой тела при рождении от 860 г до 2500 г, с ранними офтальмологическими признаками PH и преретинопа-тии. Все дети имели тяжелую соматическую патологию (асфиксия - 80%, внутрижелудочко-вое кровоизлияние - 55%, перивентрикулярная лейкомаляция - 47%, внутриутробная инфекция

- 21%). 21 ребенок находился на искусственной вентиляции легких более 3-х суток.

Первое обследование младенцев с использованием цветной цифровой фундус-камеры «Яе1;Саш-130», позволяющей диагностировать PH на самых ранних стадиях, проводили в 4-х недельном возрасте, то есть к сроку вероятного возникновения PH.

PH была выявлена у 65 детей (21,2%) недоношенных детей из группы риска. 1-я стадия PH обнаружена нами у 31 (47,7%) ребенка, 2-я стадия - у 19 (29,2%) детей, 3-я стадия - у 15 (23,1%) детей. Сроки начала заболевания варьировали от 4 до 10 недель после рождения. Pаспределе-ние новорожденных в ходе исследования представлено на рис. 1 (см. цветную вкладку).

Проведенные исследования на системе «Яе1;Саш-130» позволили не только выявить PH, определить стадию развития заболевания, а также проанализировать зависимость между гестационным возрастом, массой тела при рождении и частотой развития и тяжестью PH. Зависимость частоты развития PH от гестацион-ного возраста представлена на рис. 2. У детей, рожденных на 26 неделе гестации, PH выявлена нами в 75% случаев (6 детей). С увеличением срока гестации частота заболевания постепенно снижается, хотя остается достаточно высокой у детей, рожденных на сроке гестации 32 недели, - 27% (10 детей). У детей со сроком гестации 35 недель PH выявлена в 2,5% случаев (2 ребенка). У детей со сроком гестации более 35 недель PH не выявлялась. Таким образом, чем меньше срок гестации, тем чаще возникает PH. Полученные нами данные соответствуют ранее опубликованным [1, 2, 5].

^ми проанализировано распределение стадий PH в зависимости от гестационного срока и массы тела при рождении. У детей с малым сроком гестации (до 30 недель) и малой массой тела при рождении (до 1250 г) PH чаще достигает 2 и 3 стадий - в 72% (14 детей). При сроке гестации 30-34 недели и массе тела при рождении от 1250 до 1750 г 2-я и 3-я стадии PH регистрируются в среднем в 50%. У детей с гес-тационным сроком более 34 недель и массой

тела более 1750 г PH достигает только 1-й стадии и встречается в единичных случаях. Таким образом, чем меньше гестационный срок и масса тела при рождении, тем более тяжелое течение имеет заболевание. Pаспределение стадий PH в зависимости от гестационного возраста и от массы тела при рождении представлено на рис. 3 и на рис. 4, соответственно.

Анализ серии снимков позволил нам точно определить время перехода заболевания в пороговую стадию, объективно оценить протяженность и локализацию патологического процесса.

Таким образом, в работе показаны возможности использования ретинальной педиатрической системы «Яе1Саш-130» для объективного анализа состояния глазного дна у детей с PH.

Система «Яе1;Саш-130» позволяет исключить трудности при сравнении результатов различных исследований, тогда как интерпретация состояния глазного дна при офтальмоскопии часто носит субъективный характер и зависит от уровня подготовки врача. Цифровые изображения «Яе1;Саш-130» представляют собой объективные и анализируемые данные.

Pетинальная педиатрическая система «Яе1;Саш-130» позволяет в максимальной степени оценить изменения глазного дна у детей с PH, что открывает широкие возможности использования данной системы в ранней диагностике и динамическом наблюдении пациентов, а также для контроля эффективности проведенного лечения.

Библиография:

1. Сайдашева Э.И. Факторы риска, прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика ретинопатии: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 1998.

2. Фомина Н.В. Ранняя диагностика и лечение активной фазы ретинопатии у недоношенных детей: Автореферат дис. .к.м.н. - С-Петербург, 1999. - 19 с.

3. Хватова А.В. Активные и рубцовые стадии ретинопатии недоношенных. Диагностика и контроль за лечением: Пособие для врачей // М., 1998.

4. Хватова А.В. Основные направления ликвидации устранимой детской слепоты // Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ: материалы Российского симпозиума. - Уфа, 2003. - С. 53-59.

5. Хватова А.К., Катаргина Л.А., Коголева Л.В. и др. Эффективность выявления и профилактического лечения ретинопатии недоношенных // Вест. офтальм. - 2000. - №5. -С. 34-37.

6. Ells A.L., Holmes J.M., Astle W.F. et al. Telemedicine approach to screening for severe retinopathy of prematurity: a pilot study // Ophthalmology.- 2003.- 110(11).- P.2113-2117.

7. International Committee for the Classification of ROP. An International Classification of Retinopathy of Prematurity // Arch. Ophthalmol. - 1984. - Vol. 110.- No. 4. - P. 906-912.

8. Schwartz S.D., Harrison S.A., Ferrone Ph.J., Trese M.T. Telemedical evaluation and management of retinopathy of prematurity using a fiberoptic digital fundus camera // Ophthalmology.- 2000.- 107(1).- P.25-28.