СПОСОБ КОРРЕКЦИИ КРИЗОВОГО ТЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И АБДОМИНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ
METHOD FOR CORRECTION OF CRISIS COURSE OF HYPERTENSIVE DISEASE AND ABDOMINAL OBESITY

Изобретение относится к области медицины и может быть применено как способ коррекции кризового течения гипертонической болезни и абдоминального ожирения.
Известен способ детоксикации организма с помощью плазмафереза (1 - авт. свид. N 1659058, МКИ А61М 1/36). Данный способ принят за аналог.
Известен также способ лечения метаболического синдрома, включающий введение каптоприла, отличающийся тем, что это введение сочетают с приемом минеральной воды ′′Джемухская 1-Т′′ (2 - патент РФ №2132190, МКИ 6 А61В 5/02, 1997). Данный способ принят за прототип.
Недостатком способа-прототипа является сравнительно ограниченная эффективность терапии кризового течения гипертонической болезни и абдоминального ожирения.
Целью изобретения является повышение эффективности терапии кризового течения гипертонической болезни и абдоминального ожирения.
Технический результат достигается тем, что в качестве лекарственных препаратов дополнительно применяют моксогамму в дозе 200-400 мкг/сут и редуксин в дозе 18-30 мг/сут, разделенные на два приема в утренние часы и спустя 6-7 ч, причем сначала применяют моксогамму с последующим приемом через 40-60 мин редуксина.
Способ реализуется следующим образом.
Больные среднего возраста, ведущие сидячий образ жизни за компьютером и постоянно за рулем на служебной автомашине. В течение последних 5-7 лет страдают гипертонической болезнью, проявляющейся первоначально периодическим повышением артериального давления со 120/70 до 160/100 мм рт.ст. на фоне психоэмоционального напряжения и постепенным повышением веса на 10-15 кг. Окружность талии составляет 140-160 см. Гипертоническая болезнь приобретает характер кризового течения с периодическим подъемом АД до 220/130-140. Пульс 80-92 ударов в минуту. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. Снижение толерантности к глюкозе.
Больные находятся на лечении с диагнозом: гипертоническая болезнь II-III стадии, средней степени тяжести, средней степени риска, рефрактерная к антигипертензивной терапии (энап, атенолол, амлодипин). Частая наджелудочковая экстрасистолия. Ожирение I-III степени. Нарушение толерантности к углеводам. Метаболический синдром. Неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатогепатита, умеренной степени активности.
Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, гиперстенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, лицо гиперемировано, видимые слизистые субиктеричны. Небольшая пастозность голеней, стоп. В легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД 17-19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 80-92 в мин. АД 170-180/90-100 мм рт.ст. Язык густо обложен бело-желтым налетом. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, мягкий, чувствительный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Печень +3-4 см, селезенка не пальпируется. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Обследование:
5-6
ЭКГ: ритм синусовый, единичные наджелудочковые экстрасистолы. Признаки умеренной гипертрофии левого желудочка. Небольшая депрессия сегмента RS-T до 0,3-0,5 мм в отведениях У.
2
2
5
ЭхоКГ: отмечается увеличение И ММЛЖ (130-135 г/м), И КСО (31-33 г/м), 2H/D, ОПСС (1610-1880 дн×с/см), признаки диастолической дисфункции ЛЖ I типа (Е/А - 0,88-0,98). ФВ - 53-56%.
Суточное мониторирование АД: Отмечается увеличение САД, ДАД, значительное увеличение индекса времени САД и ДАД, умеренное увеличение вариабельности АД и низкая степень ночного снижения АД. Суточный профиль АД по типу non dipper.
Вариабельность ритма сердца: отмечается значительное снижение вариабельности ритма сердца (ВРС) как за счет снижения SDNN, SDANN, SDNN ind, так и маркеров парасимпатической активности (rMSSD и pNN50) и циркадного индекса (ЦИ). Косвенные признаки нарушения баланса обоих звеньев вегетативной нервной системы (ВНС) с гиперактивацией симпатического звена и уменьшением активности парасимпатического звена системы.
2
Исследование изменений диаметра плечевой артерии (ΔD) при создании реактивной гиперемии во время манжеточной пробы: выявлена III степень.
Холтеровское мониторирование ЭКГ отмечено значительное число наджелудочковых экстрасистол.
УЗИ органов брюшной полости: Печень увеличена. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Воротная вена не расширена. Объемных образований нет. Желчные протоки до 1 см. Конкрементов нет. Дополнительных образований нет. Желчный пузырь умеренно увеличен, стенки утолщены. Содержимое - билиарный сладж. Паравезикальная область не изменена. Поджелудочная железа расположена обычно. Головка увеличена. Контуры неровные, нечеткие. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Контуры селезенки ровные, четкие, капсула не изменена. Паренхима однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена. Петли кишечника не расширены. Заключение: Увеличение и диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы (хронический панкреатит).
ЭГДС: Эндоскоп свободно проведен в желудок. Просвет пищевода не деформирован, при инсуфляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая пищевода розовая, гладкая, блестящая. Розетка кардии смыкается периодически. Просвет желудка не деформирован, при инсуфляции воздухом легко расправляется. В просвете желудка натощак умеренное количество жидкости с примесью слизи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована в теле по вершинам складок, в антральном отделе имеет пятнистый вид. В теле и в антральном отделе желудка визуализируются множественные ксантомы от 0,3 до 0,5 см. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. Привратник округлый, спазмирован, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая бледно-розовая, в просвете желчь. Постбульбарные отделы: слизистая 12пк бледно-розовая, перистальтика активная, большой дуоденальный сосочек - в типичном месте, без особенностей. Заключение: Множественные ксантомы желудка. Спазм привратника.
УЗДГ сосудов брюшной полости: Формирующаяся портальная гипертензия.
Рентгенография органов грудной клетки: Легкие эмфизематозны, без очагов и инфильтратов. Легочный рисунок прослеживается до краев полей. Швартовые наложения в переднем отделе реберно-диафрагмального синуса слева. Корни дифференцированы. Контуры диафрагмы гладкие. Аорта уплотнена. Сердце обычной величины и формы. Заключение: возрастная эмфизема легких, аортокардиосклероз.
Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ: Пищевод и кардия проходимы. Абдоминальный отдел пищевода пролабирует в средостение. Желудок обычно расположен. Нормотоничен. Натощак жидкость. Отечная слизистая представлена извитыми продольными складками. При тугом заполнении контуры гладкие. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Эвакуаторная функция не нарушена. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной величины. Слизистая ее и проксимальной половины несколько развернутой двенадцатиперстной кишки слегка отечна. Пассаж бариевой взвеси по проксимальным петлям тощей кишки не нарушен. Заключение: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастродуоденит. Признаки хронического панкреатита.
У больных с морбидным ожирением имеет место неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатогепатита (смешанного генеза: дисметаболического и лекарственного - статинового). Учитывая выраженный цитолитический компонент, дислипидемию с высоким коронарным риском (в анамнезе перенес острый инфаркт миокарда), необходимо назначение гиполипидемической терапии в сочетании с гепатопротекторами.
Пункционная биопсия печени: Портальные тракты расширены, умеренно инфильтрированы лимфоцитами и умеренно фиброзированы. Соединительнотканные септы соединяют между собой соседние портальные тракты. Фолликулоподобные скопления лимфоцитов и участки гиперплазии дуктул в отдельных трактах портальных трактах. В некоторых портальных трактах целостность пограничной пластинки нарушена и лимфоцитарный инфильтрат распространяется между гепатоцитами вглубь долек. Крупнокапельная жировая инфильтрация гепатоцитов. Индекс стеатоза - 1. Выраженная гиперплазия клеток ретикулоэндотелиальной системы. Заключение: Хронический портальный и перипортальный гепатит умеренной степени активности. Больным проводят лечение по следующей схеме:
1-й этап: 3 недели - лизиноприл в дозе 10 мг в сутки 1 раз утром
2-й этап: 3 недели - лизиноприл (диротон) 10 мг/сут + Моксонидин в дозе 0,2-0,4 мг/сут в 2 приема
3-й этап: 6 месяцев лизиноприл (диротон) 10 мг/сут + Моксонидин (МОКСОГАММА фирмы Верваг Фарма, Германия) в дозе 200-400 мкг/сут в 2 приема + редуксин 18-30 мг/сут, причем редуксин применяют в два приема в утренние часы и спустя 6-7 ч, причем сначала применяют моксогамму с последующим приемом через 40-60 мин редуксина.
В течение 2 недель АД снизилось до 130/90 мм рт.ст. Через 4 недели медикаментозной терапии АД снизилось до 125/80 мм рт.ст., пульс и ЧСС 66-72 ударов в минуту. В течение 2 лет артериальное давление стабилизировалось в пределах нормы - 120-140/80-90 мм рт.ст.; вес уменьшился на 10-12 кг за счет модификации пищевого поведения.
Больные выписываются в удовлетворительном состоянии. При последующем катамнестическом наблюдении печень при УЗИ более однородная, уровень АЛТ и ACT соответствует норме.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1
Больная К., 52 лет.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, средней степени тяжести, средней степени риска, рефрактерная к антигипертензивной терапии (энап, атенолол, амлодипин). Частая наджелудочковая экстрасистолия. Ожирение I степени. Нарушение толерантности к углеводам. Постменопаузальный период (3 года).
В течение 4 лет страдает гипертонической болезнью. На протяжении последних 2-х лет отмечает частые гипертонические кризы - эпизоды внезапного подъема АД до 170/95-100 мм рт.ст., сопровождающиеся сильной головной болью, головокружением, тошнотой, мельканием «мушек» перед глазами. Обычно кризы купируются после терапии врачей скорой помощи. Нерегулярно принимает энап (10 мг/сут) или амлодипин (5 мг/сут), атенолол (25 мг/сут). Последний эпизод резкого подъема АД отмечает 3 недели назад, когда АД повысилось до 200/105 мм рт.ст., появилась сильная головная боль в затылочной области, головокружение, тошнота и однократная рвота. Госпитализирована в стационар с диагнозом ГБ II стадии, неосложненный гипертонический криз (АД - 200/105 мм рт.ст.). Криз был купирован после инъекции магнезии сульфата и применения капотена. В течение 1,5 недель лечилась и обследовалась в терапевтическом отделении. После выписки из стационара, несмотря на прием энапа, атенолола и гипотиазида (25 мг/сут), отмечает частые головные боли, утомляемость, почти постоянное повышение АД до 170/95-100 мм рт.ст., появилась одышка при небольшой физической нагрузке.
Повторно госпитализирована для обследования и подбора антигипертензивной терапии.
Объективно: Состояние удовлетворительное.
2
Больная повышенного питания (ИМТ - 31,4 кг/м). Отмечается небольшая пастозность стоп. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца расширены влево. I тон сердца приглушен на верушке, акцент II тона на аорте. Короткий систолический шум на верхушке. АД - 156/94 мм рт.ст. Пульс 86 уд./мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный во всех отделах. Печень на 1 см ниже реберной дуги (перкуторно).
Лабораторные и инструментальные данные:
5-6
ЭКГ12: ритм синусовый, единичные наджелудочковые экстрасистолы. Признаки умеренной гипертрофии левого желудочка. Небольшая депрессия сегмента RS-T до 0,5 мм в отведениях У.
2
2
5
ЭхоКГ (см. табл. 1): отмечается увеличение И ММЛЖ (133 г/м), И КСО (32 г/м), 2H/D, ОПСС (1612 дн×с/см), признаки диастолической дисфункции ЛЖ I типа (Е/А - 0,97). ФВ - 56%.
Суточное мониторирование АД (табл. 2): Отмечается увеличение САД, ДАД, значительное увеличение индекса времени САД и ДАД, умеренное увеличение вариабельности АД и низкая степень ночного снижения АД. Суточный профиль АД по типу non dipper.
Вариабельность ритма сердца (табл. 3): отмечается значительное снижение вариабельности ритма сердца (ВРС) как за счет снижения SDNN, SDANN, SDNN ind, так и маркеров парасимпатической активности (rMSSD и pNN50) и циркадного индекса (ЦИ). Косвенные признаки нарушения баланса обоих звеньев вегетативной нервной системы (ВНС) с гиперактивацией симпатического звена и уменьшением активности парасимпатического звена системы.
2
Исследование изменений диаметра плечевой артерии (ΔD) при создании реактивной гиперемии во время манжеточной пробы: выявлена III степень (табл. 4).
Холтеровское мониторирование ЭКГ отмечено значительное число наджелудочковых экстрасистол (табл. 5).
УЗИ органов брюшной полости: Печень увеличена. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Воротная вена 7,5 мм. Объемных образований нет. Желчные протоки 8 мм. Конкрементов нет. Дополнительных образований нет. Желчный пузырь умеренно увеличен, стенки утолщены до 3,5 мм. Содержимое - билиарный сладж. Паравезикальная область не изменена. Поджелудочная железа расположена обычно. Головка увеличена. Контуры неровные, нечеткие. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Контуры селезенки ровные, четкие, капсула не изменена. Паренхима однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена. Петли кишечника не расширены. Заключение: Увеличение и диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы (хронический панкреатит).
ЭГДС: Эндоскоп свободно проведен в желудок. Просвет пищевода не деформирован, при инсуфляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая пищевода розовая, гладкая, блестящая. Розетка кардии смыкается периодически. Просвет желудка не деформирован, при инсуфляции воздухом легко расправляется. В просвете желудка натощак умеренное количество жидкости с примесью слизи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована в теле по вершинам складок, в антральном отделе имеет пятнистый вид. В теле и в антральном отделе желудка визуализируются ксантомы 0,3 см. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. Привратник округлый, спазмирован, проходим. Луковица двенадцатиперстная кишка средних размеров, слизистая бледно-розовая, в просвете желчь. Постбульбарные отделы: слизистая 12пк бледно-розовая, перистальтика активная, большой дуоденальный сосочек - в типичном месте, без особенностей. Заключение: Множественные ксантомы желудка. Спазм привратника.
УЗДГ сосудов брюшной полости: Формирующаяся портальная гипертензия.
Рентгенография органов грудной клетки: Легкие эмфизематозны, без очагов и инфильтратов. Легочный рисунок прослеживается до краев полей. Швартовые наложения в переднем отделе реберно-диафрагмального синуса слева. Корни дифференцированы. Контуры диафрагмы гладкие. Аорта уплотнена. Сердце обычной величины и формы. Заключение: возрастная эмфизема легких, аортокардиосклероз.
Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ: Пищевод и кардия проходимы. Абдоминальный отдел пищевода пролабирует в средостение. Желудок обычно расположен. Нормотоничен. Натощак содержит жидкость. Отечная слизистая представлена извитыми продольными складками. При тугом заполнении контуры гладкие. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Эвакуаторная функция не нарушена. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной величины. Слизистая ее и проксимальной половины несколько развернутой двенадцатиперстной кишки слегка отечна. Пассаж бариевой взвеси по проксимальным петлям тощей кишки не нарушен. Заключение: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастродуоденит. Признаки хронического панкреатита.
У больной с морбидным ожирением имеет место неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатогепатита смешанного генеза. Учитывая выраженный цитолитический компонент, дислипидемию с высоким коронарным риском, необходимо назначение гиполипидемической терапии в сочетании с гепатопротекторами.
Пункционная биопсия печени: Портальные тракты расширены, умеренно инфильтрированы лимфоцитами и умеренно фиброзированы. Соединительнотканные септы соединяют между собой соседние портальные тракты. Фолликулоподобные скопления лимфоцитов и участки гиперплазии дуктул в отдельных трактах портальных трактах. В некоторых портальных трактах целостность пограничной пластинки нарушена и лимфоцитарный инфильтрат распространяется между гепатоцитами вглубь долек. Крупнокапельная жировая инфильтрация гепатоцитов. Индекс стеатоза - 1. Выраженная гиперплазия клеток ретикулоэндотелиальной системы. Заключение: Хронический портальный и перипортальный гепатит умеренной степени активности.
Больной назначают лизиноприл в дозе 10 мг/сут, моксогамму в дозе 400 мкг/сут и редуксин в дозе 18 мг/сут, разделенные на два приема в утренние часы и спустя 6-7 ч, причем сначала применяют моксогамму с последующим приемом через 40-60 мин редуксина.
В течение 2 недель АД снизилось до 130/90 мм рт.ст. Через 4 недели медикаментозной терапии АД снизилось до 125/80 мм рт.ст., пульс и ЧСС 66-72 ударов в минуту. В течение 2 лет артериальное давление стабилизировалось в пределах нормы - 120-140/80-90 мм рт.ст.; вес уменьшился на 10-12 кг за счет модификации пищевого поведения.
Больные выписываются в удовлетворительном состоянии. При последующем катамнестическом наблюдении печень при УЗИ более однородная, уровень АЛТ и ACT соответствует норме.
Биохимический анализ крови: отмечено увеличение содержания триглицеридов (ТГ), ХС ЛПНП и снижение ХС ЛПВП, а также нарушение толерантности к углеводам (уровень глюкозы натощак 6,1 ммоль/л).
Лечение: 1-й этап: 3 недели - лизиноприл (ДИРОТОН Венгрия) в дозе 10 мг в сутки 1 раз утром;

2-й этап: 3 недели - лизиноприл (диротон) 10 мг/сут + Моксонидин (МОКСОГАММА фирмы Верваг Фарма, Германия) в дозе 0,4 мг/сут в 2 приема

3-й этап: 6 месяцев лизиноприл (диротон) 10 мг/сут + Моксонидин (МОКСОГАММА фирмы Верваг Фарма, Германия) в дозе 0,4 мг/сут в 2 приема + редуксин 18 мг/сут, причем редуксин применяют в два приема в утренние часы и спустя 6-7 ч, причем сначала применяют моксогамму с последующим приемом через 40-60 мин редуксина.
Результаты лечения
1-й этап: на фоне трехнедельной терапии лизиноприлом отмечена тенденция к нормализации АД (144/86 мм рт.ст.), хотя целевого уровня АД (меньше 140/85 мм рт.ст.) достичь не удалось. Уменьшились значения ИВ САД и ИВ ДАД (до 49-39%). Вариабельность АД и степень ночного снижения АД практически не изменились. Уменьшились головные боли, одышка, реже отмечаются эпизоды подъема АД до 160/95 мм рт.ст. При анализе ВРС наметилась тенденция к небольшому уменьшению гиперактивации симпатического звена ВНС, но маркеры парасимпатической активности практически не изменились. Почти в 2 раза уменьшилось число наджелудочковых и экстрасистол. Тем не менее, реакция плечевой артерии на создание реактивной гиперемии изменилась мало. Не изменились также уровни ТГ, ХС ЛПНП, ЛПВП, глюкозы натощак.
2-й этап: на фоне трехнедельной терапии лизиноприлом + моксогаммой достигнуто целевое значение САД и ДАД, значительно уменьшились значения ИВ САД и ИВ ДАД, существенно увеличилась степень ночного снижения САД и ДАД, выявилась отчетливая тенденция к снижению вариабельности АД. Улучшилось самочувствие больной, прекратились эпизоды подъемов АД до 160/95 мм рт.ст. Одновременно значительно возросла ВРС, причем увеличились значения маркеров парасимпатической активности и снизилась напряженность симпатического звена ВНС, заметно возрос циркадный индекс. Заметно уменьшилось число наджелудочковых экстрасистол. При этом наблюдалось отчетливое улучшение функции эндотелия (достигнута 1-я степень эндотелиальной дисфункции). Наметилась тенденция к увеличенной ХС ЛПВП и снижение уровня глюкозы натощак.
2
2
3-й этап: на фоне длительной терапии лизиноприлом, моксогаммой и редуксином сохранялись целевые значения САД и ДАД, значительно снизились значения ИВ САД и ИВ ДАД, произошла нормализация значений степени ночного снижения АД. Произошло дальнейшее снижение симпатической активности и сохранялось компенсаторное увеличение маркеров парасимпатической активности. Произошла почти полная нормализация функции эндотелия. Наблюдалось снижение натощаковой гликемии и улучшение липидного профиля. По данным ЭхоКГ наблюдалось уменьшение ММЛЖ, конечносистолического и конечнодиастолического объемов ЛЖ, существенное снижение ОПСС, значительное улучшение диастолической функции ЛЖ. ИМТ уменьшился (ИМТ - 28,3 кг/м против исходного 31,4 кг/м).
Заключение: Комбинированная терапия лизиноприлом и моксогаммой (как 3-недельная, так и 6-месячная с добавлением редуксина) больной с гипертонической болезнью II стадии, рефрактерной к предыдущей терапии энапом и атенололом, и ожирением продемонстрировала существенные преимущества такой терапии перед монотерапией лизиноприлом. В первую очередь это связано с положительным действием моксогаммы на эндотелиальную функцию, вероятно за счет снижения инсулинорезистентности, а также ограничению симпатической активности, что привело к заметному снижению ОПСС и улучшению диастолической функции ЛЖ. Осуществлена модификация пищевого поведения за счет введения лизиноприла, моксогаммы и редуксина. Важным следствием лечения явилась тенденция к улучшению липидного профиля и снижению натощаковой гликемии. В результате через 6 месяцев лечения происходило обратное развитие гипертрофии ЛЖ и уменьшение его систолического и диастолического размеров.
Пример 2
Больная А., 58 лет.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, средней степени тяжести, высокого риска, рефрактерная к антигипертензивной терапии (ренитек, атенолол, иногда гипотиазид. коринфар). ИБС: стенокардия напряжения II ФК, частая желудочковая экстрасистолия. ХСН II ФК по NYHA. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к углеводам. Постменопаузальный период (8 лет).
В течение 9-10 лет отмечает повышение АД, к врачам обращалась редко, принимала «какие-то» таблетки эпизодически при повышении АД до 180-190/100-110 мм рт.ст. Около 2-х лет назад стала отмечать одышку при физической нагрузке, отеки на ногах, периодически - боли в области сердца. В течение последнего года состояние ухудшилось, дважды была госпитализирована с диагнозом гипертонический криз, последний раз - около 3-х недель назад. Со слов больной после последней выписки из стационара начала систематически принимать ренитек, атенолол, иногда гипотиазид, коринфар и панангин. Тем не менее, улучшения со слов больной не наступало. Со слов больной АД не снижалось ниже 165/100 мм рт.ст., 1-2 раза в неделю отмечались подъемы АД до 200/110 мм рт.ст. Целью настоящей госпитализации послужила необходимость обследования и подбора антигипертензивной терапии.
При поступлении жалуется на сильные, почти постоянные головные боли, одышку, отеки ног, слабость, боли в области сердца.
2
Объективно: Состояние средней тяжести. Больная повышенного питания (ИМТ - 33,2 кг/м). Выявлены умеренные отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах. Там же выслушивается умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Границы сердца расширены влево. I тон сердца приглушен на верушке, выраженный акцент II тона на аорте. Систолический шум на верхушке. АД - 184/106 мм рт.ст. Пульс 90 уд./мин, хорошего наполнения и напряжения, определяются экстрасистолы до 3-5 в мин. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, несколько болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см ниже реберной дуги, болезненная при пальпации, плотноэластической консистенции.
Лабораторные и инструментальные данные:
4-6
ЭКГ: на фоне синусового ритма определяются единичные желудочковые экстрасистолы. Признаки ГЛЖ, блокада левой передней ветви пучка Гиса. Выявляется депрессия сегмента RS-T до 1,0 мм в отведениях У.
2
2
2
5
ЭхоКГ (см. табл. 1): отмечается значительное увеличение И ММЛЖ (133 г/м), И КДО (76 мл/м), И КСО (32 мл/м), 2H/D (0,44), ОПСС (1875 дн×с/см), признаки выраженной диастолической дисфункции ЛЖ 1 типа (Е/А - 0,89), ФВ 53%.
Суточное мониторирование АД (табл. 2): Отмечается значительное увеличение САД, ДАД, индекса времени САД и ДАД, умеренное увеличение вариабельности АД и низкая степень ночного снижения АД. Суточный профиль АД по типу non dipper.
Вариабельность ритма сердца (табл. 3): отмечается значительное снижение вариабельности ритма сердца (ВРС) как за счет снижения SDNN, SDANN, SDNN ind, так и маркеров парасимпатической активности (rMSSD и pNN50), а также циркадного индекса (ЦИ). Косвенные признаки нарушения баланса обоих звеньев вегетативной нервной системы (ВНС) с гиперактивацией симпатического звена и уменьшением активности парасимпатического звена системы, более выраженные, чем в предыдущем примере.
2
Исследование изменений диаметра плечевой артерии (ΔD) при создании реактивной гиперемии во время манжеточной пробы: выявлена IV степень эндотелиальной дисфункции (табл. 4).
Холтеровское мониторирование ЭКГ отмечено значительное число желудочковых экстрасистол, за сутки - 456 (табл. 5), эпизоды депрессии сегмента RS-Т до 1,5 мм, суммарно - 48 мин за сутки.
УЗИ органов брюшной полости: Печень увеличена. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Воротная вена не расширена (6 мм). Объемных образований нет. Желчные протоки до 1 см. Конкрементов нет. Дополнительных образований нет. Желчный пузырь умеренно увеличен, 9,6×7,2 см, стенки утолщены. Содержимое - билиарный сладж. Паравезикальная область не изменена. Поджелудочная железа расположена обычно. Головка увеличена. Контуры неровные, нечеткие. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Контуры селезенки ровные, четкие, капсула не изменена. Паренхима однородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена. Петли кишечника не расширены. Заключение: Увеличение и диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы (хронический панкреатит).
ЭГДС: Просвет пищевода не деформирован, при инсуфляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая пищевода розовая, гладкая, блестящая. Розетка кардии смыкается периодически. Просвет желудка не деформирован. В просвете желудка натощак умеренное количество жидкости с примесью слизи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована в теле по вершинам складок, в антральном отделе имеет пятнистый вид. В теле и в антральном отделе желудка визуализируются множественные ксантомы 0,5 см в диаметре. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. Привратник спазмирован. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая бледно-розовая, в просвете желчь. Постбульбарные отделы: слизистая дпк бледно-розовая, перистальтика активная, большой дуоденальный сосочек - в типичном месте, без особенностей. Заключение: Множественные ксантомы желудка. Спазм привратника.
УЗДГ сосудов брюшной полости: Формирующаяся портальная гипертензия.
Рентгенография органов грудной клетки: Легкие эмфизематозны, без очагов и инфильтратов. Легочный рисунок прослеживается до краев полей. Корни дифференцированы. Контуры диафрагмы гладкие. Аорта уплотнена. Сердце обычной величины и формы. Заключение: возрастная эмфизема легких, аортокардиосклероз.
Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ: Пищевод и кардия проходимы. Абдоминальный отдел пищевода пролабирует в средостение. Желудок расположен обычно, нормотоничен, натощак содержит жидкость. Отечная слизистая имеет извитыми продольными складками. При тугом заполнении контуры гладкие. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Эвакуаторная функция не нарушена. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной величины. Слизистая ее и проксимальной половины несколько развернутой двенадцатиперстной кишки слегка отечна. Заключение: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастродуоденит. Признаки хронического панкреатита.
Пункционная биопсия печени: Портальные тракты расширены, умеренно инфильтрированы лимфоцитами и умеренно фиброзированы. Соединительнотканные септы соединяют между собой соседние портальные тракты. Отмечаются скопления лимфоцитов и участки гиперплазии дуктул в отдельных трактах портальных трактах. В некоторых портальных трактах целостность пограничной пластинки нарушена и лимфоцитарный инфильтрат распространяется между гепатоцитами вглубь долек. Крупнокапельная жировая инфильтрация гепатоцитов. Индекс стеатоза - 2. Выраженная гиперплазия клеток ретикулоэндотелиальной системы. Заключение: Хронический портальный и перипортальный гепатит умеренной степени активности.
Биохимический анализ крови: отмечено увеличение содержания триглицеридов (ТГ), ХС ЛПНП и значительное снижение ХС ЛПВП, а также нарушение толерантности к углеводам (уровень глюкозы натощак 6,8 ммоль/л).
Лечение:
1-й этап: 3 недели - лизиноприл в дозе 10 мг в сутки 1 раз утром
2-й этап: 3 недели - лизиноприл (диротон) 10 мг/сут + Моксонидин в дозе 0,4 мг/сут в 2 приема

3-й этап: 6 месяцев лизиноприл (диротон) 10 мг/сут + Моксонидин (МОКСОГАММА фирмы Верваг Фарма, Германия) в дозе 200 мкг/сут в 2 приема + редуксин 30 мг/сут, причем редуксин применяют в два приема в утренние часы и спустя 6-7 ч, причем сначала применяют моксогамму с последующим приемом через 40-60 мин редуксина.
Результаты лечения
1-й этап: на фоне трехнедельной терапии лизиноприлом отмечена мало выраженная тенденция к снижению АД (175/94 мм рт.ст. против 184/106 мм рт.ст. исходно). Несколько уменьшились значения ИВ САД и ИВ ДАД (до 69-81%), Вариабельность АД и степень ночного снижения АД практически не изменились. Несколько уменьшились головные боли, одышка. При анализе ВРС наметилась тенденция к небольшому уменьшению гиперактивации симпатического звена ВНС (на 9-10%) и маркеров парасимпатической активности. Хотя циркадный индекс (ЦИ) практически не изменился. Несколько уменьшилось число желудочковых экстрасистол. Тем не менее, реакция плечевой артерии на создание реактивной гиперемии изменилась мало. Не изменились также уровни ТГ, ХС ЛПНП, ЛПВП, глюкозы натощак.
2-й этап: на фоне трехнедельной терапии лизиноприлом + моксогаммой наблюдалось более выраженное снижение САД и ДАД (164/90 мм рт.ст.), хотя целевое значение АД (140/90 мм рт.ст.) достигнуто не было. Наблюдалось также более выраженное снижение ИВ САД и ИВ ДАД (52-60%), слегка уменьшились значения вариабельности АД, возросла степень ночного снижения АД. Несколько улучшилось самочувствие больной, прекратились эпизоды подъемов АД до 190/100 мм рт.ст., значительно уменьшились отеки и одышка. Заметно возросла ВРС, причем увеличились значения маркеров парасимпатической активности и снизилась напряженность симпатического звена ВНС, наметилась тенденция к увеличению ЦИ. Почти в 3 раза уменьшилось число желудочковых экстрасистол. При этом наметилась тенденция к уменьшению эндотелиальной дисфункции. Однако значения липидного профиля и натощаковой глюкозы не изменились.
2
2
3-й этап: на фоне длительной терапии лизиноприлом, моксогаммой и редуксином произошло заметное снижение АД (152/85 мм рт.ст.), хотя целевые значения АД достигнуты не были. Заметно снизились значения ИВ САД и ИВ ДАД (до 36-38%), дальнейшее увеличение степени ночного снижения АД. Наблюдалось дальнейшее снижение симпатической активности и сохранялось компенсаторное увеличение маркеров парасимпатической активности. Уменьшились признаки эндотелиальной дисфункции (до II степени). Через 6 мес. лечения наблюдалось снижение ОПСС на 15,4% и значительное улучшение диастолической функции ЛЖ (увеличение Е/А на 18%). Размеры ЛЖ, ЛП, сердечный выброс и ФВ изменялись мало. ММЛЖ уменьшилась на 5,1%. ИМТ уменьшился (ИМТ - 30,7 кг/м против исходного 33,2 кг/м). Улучшения липидного профиля и уровня натощаковой глюкозы не произошло.
Заключение: Комбинированная терапия лизиноприлом и моксогаммой (как 3-недельная, так и 6-месячная с добавлением редуксина) больной с гипертонической болезнью III стадии, рефрактерной к предыдущей терапии энапом и атенололом, ожирением и признаками ХСН продемонстрировала существенные преимущества такой терапии перед монотерапией лизиноприлом. В первую очередь это связано с положительным действием моксогаммы на эндотелиальную функцию, вероятно за счет снижения инсулинорезистентности, а также ограничению симпатической активности, что привело к заметному снижению ОПСС, а также улучшению диастолической функции ЛЖ, что, вероятно, явилось причиной существенного уменьшения признаков сердечной недостаточности. Осуществлена модификация пищевого поведения за счет введения лизиноприла, моксогаммы и редуксина.
Предложенным способом проведено лечение 43 больных гипертонической болезнью кризового течения при абдоминальном ожирении. Отмечается уменьшение индекса массы тела и показателей систолического и диастолического АД. Больные выписаны в состоянии клинической ремиссии. При катамнестическом наблюдении в течение 1 года не отмечается эпизодов повышения АД, которые могли бы привести к кризовому течению гипертонической болезни.
Источники информации
1. Авт. свид. N1659058, МКИ А61М 1/36.
2. Патент РФ №2132190, МКИ 6 А61В 5/02, 1997.