СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АМБЛИОПИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ
METHOD OF TREATING SEVERE AMBLYOPIA

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.
Амблиопия составляет треть всей выделяемой у детей офтальмопатологии и является одним из наиболее тяжелых заболеваний органа зрения у детей. Амблиопия наблюдается у 1-2% всего населения и до 6% от всех детей дошкольного и школьного возраста.
Впервые амблиопия была описана Le Cat в 1713 г. Амблиопия (от греч. amblyos - слепое, opsis - зрение) - аномалия развития пространственного зрения. Амблиопию обычно определяют как снижение зрения без видимой органической причины. С современной точки зрения амблиопию определяют как моно- или бинокулярное снижение зрительных функций, главным образом центральной остроты зрения, без видимых органических поражений зрительного анализатора, которое развилось в результате ограничения сенсорного опыта (депривации) в сенситивный период (Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова A.M. Зрительные функции, их коррекция у детей: руководство для врача. М.: Медицина, 2005. С.202).
Лечение амблиопии является одной из актуальных задач офтальмологии, и это объясняет стремление исследователей и врачей-офтальмологов к совершенствованию известных и разработке новых методов лечения амблиопии. Целью лечения амблиопии является повышение остроты зрения в амблиопичных глазах.
Предложенный в девятнадцатом столетии Von Graefe&Bonders способ лечения окклюзией остается и сейчас наиболее популярным при лечении больных с амблиопией. Этот способ применяется как самостоятельно, так и в сочетании с аппаратными способами лечения амблиопии. Эффективность окклюзии по данным разных авторов колеблется от 30% до 93%.
Но при этом проведение прямой окклюзии наиболее результативно в раннем возрасте. Кроме того, зачастую дети протестуют против окклюзионной повязки. Предложенные в качестве окклюдора черные или цветные мягкие контактные линзы также не решают в полной мере эту проблему, к тому же она создает еще и ряд неудобств (трудности при постановке, уход за линзой). Способ окклюзии противопоказан в случаях дисбинокулярной амблиопии при периодическом косоглазии, при наличии неустойчивого бинокулярного зрения, так как приводит к нарушению имеющихся неустойчивых бинокулярных связей, к переходу скрытого косоглазия в явное. В ряде случаев наблюдалось появление "обратной" амблиопии на здоровом глазу. Это свидетельствует о необходимости частого контроля остроты зрения у детей в процессе лечения.
В процессе изучения звеньев патогенеза амблиопии было установлено, что у абсолютного большинства детей с данной патологией на электроэнцефалограмме выявлены признаки, свидетельствующие о замедлении процесса формирования корково-подкорковых взаимоотношений, что подтверждается наличием билатеральных вспышек высоамплитудных разрядов преимущественно в центральных отделах коры, тесно связанных с диэнцефальными структурами головного мозга (Жирмундская Е.А. Клиническая электроэнцефалограмма. М., 1991, с.78). С учетом приоритетной роли центрального отдела зрительного анализатора в состоянии зрительных функций у детей известно несколько способов лечения.
Известен способ лечения амблиопии путем электростимуляции зрительного анализатора через электроды, расположенные на глазных яблоках, прямоугольными электрическими импульсами (Патент РФ №2008860, 1994 г., A61F 9/00, A61N 1/36). Сущность этого способа заключается в направленности на увеличение скорости передачи нервного импульса по проводящим путям зрительного анализатора. Недостаточная эффективность их объясняется отсутствием воздействия на обменные процессы в сетчатке, обеспечивающие сложный процесс акта зрения, кроме того, этот способ требует частых, длительных по времени курсов. Необходим также обязательный контроль ЭЭГ до и в процессе лечения. В некоторых случаях электростимуляция может приводить к функционированию мозг, при котором на электроэнцефалограмме регистрируется эпилептиформная активность.
В связи с бурным развитием лазерной медицины в середине 70-х годов в офтальмологии важное место среди методов лечения амблиопии заняла лазерплеоптика. Наиболее близким к предложенному способу лечения является способ, включающий сочетание аргонлазерстимуляции с гелий-неоновыми засветами (А.С. СССР №931185, 1982, МКИ A61F 9/00).
Лазерная монохроматическая стимуляция с узким фокусом в импульсном режиме способствует увеличению количества рецептивных полей и упорядочению их работы. Применяются аргоновые лазеры с длиной волны 488-514 нм, мощностью 80-100 мВт, с диаметром светового пятна 500-1000 мкм и экспозицией 0,01 сек. Воздействие на центральную ямку сетчатки проводится под визуальным контролем. Однако этот способ не может быть использован у детей раннего дошкольного возраста и у пациентов с неврологической патологией. Иногда проявляется светобоязнь у пациентов во время попыток лечения, а также этот способ лазерплеоптики требует длительных и частых курсов лечения. Кроме того, возможно повреждающее действие видимого света на сетчатку, в основе которого лежит фотохимический процесс, связанный с абсорбцией света зрительным пигментом, особенно при проведении слишком частых и длительных курсов интенсивной световой стимуляции.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение остроты зрения, за счет улучшения проводимости нервных волокон зрительного нерва, сокращение курса лечения, что обеспечивает улучшение функционального исхода лечения амблиопии.
Новым в достижении технического результата является то, что используют лазерную инфракрасную транспупиллярную термотерапию, воздействие осуществляют непосредственно на диск зрительного нерва и перипапиллярную сетчатку с длиной волны 810 нм, диаметром пятна облучения 2-3 мм, мощностью излучения 200-400 мВт, экспозицией в течение 1,0-1,5 минуты.
Использование малых энергий лазера не приводит к видимым разрушениям в облучаемых тканях (фототоксичность - 0,1%), но дает эффект биостимуляции, усиливая фагоцитарную активность пигментного эпителия, способствуя удалению продуктов распада нейрорецепторов, стимулируя процессы микроциркуляции и увеличивая антиоксидантную активность сетчатки. При воздействии лазерной инфракрасной транспупиллярной термотерапии достигается незначительный (до 4°) термический эффект на нервные волокна, сосуды, нейроглию, а также на пигментный эпителий сетчатки без теплового повреждающего воздействия окружающих тканей. Это ведет к повышению анаэробного механизма, освобождению пирувата и лактата, которые потребляются нейронами сетчатки и используются как субстрат для анаэробного метаболизма. Исследования последних лет показывают, что важную роль в защите ганглиозной клетки сетчатки (ГКС) играют белки теплового стресса (heat-shock proteins). Все белки теплового шока делятся на две основные группы: конститутивные белки теплового шока (Hsc) и индуцируемые белки теплового шока (Hsp). Под действием физиологических условий Hsc постоянно продуцируются; они являются внутриклеточным составляющим на молекулярном уровне и отвечают за упорядочение анаболизма, метаболизма и катаболизма. Hsp (стрессовые белки) быстро синтезируются клетками в ответ на различные физические, химические и физиологические воздействия, для того чтобы повысить функции защиты клеток. Стимуляция образования Hsp белков может достигаться путем лазерного облучения ткани в микроимпульсном режиме методом транспупиллярной термотерапии (ТТТ). В результате воздействия на диск зрительного нерва диодного лазера в режиме ТТТ происходит активация теплошоковых протеинов 72-kd Hsp, обладающих нейропротекторным действием, улучшающих окислительно-восстановительные процессы, микроциркуляцию и трофику тканей. Таким образом, под воздействием транспупиллярной термотерапии происходит улучшение проведения импульсов по папилломакулярному пучку как в сторону нейронов сетчатки, так и в сторону корково-подкорковых нейронов зрительного анализатора. Диаметр воздействия в 2-3 мм позволяет захватить весь диск зрительного нерва, включая перипапиллярную сетчатку, при этом лазерная энергия распределяется равномерно по всей площади воздействия.
Сопоставительный анализ с с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что используют лазерную инфракрасную транспупиллярную термотерапию, воздействие осуществляют непосредственно на диск зрительного нерва и перипапиллярную сетчатку с длиной волны 810 нм, диаметром пятна облучения 2-3 мм, мощностью излучения 200-400 мВт, экспозицией в течение 1,0-1,5 минуты, что соответствует критерию «новизна».
Новая совокупность признаков обеспечивает повышение остроты зрения за счет улучшения проводимости нервных волокон зрительного нерва, сокращение курса лечения, что обеспечивает улучшение функционального исхода лечения амблиопии. Способ может быть использован у пациентов с неврологической патологией и у детей раннего дошкольного возраста, при проведении лечения отсутствует светобоязнь. Способ лечения не требует частого контроля зрительных функций, поэтому может быть применен у пациентов, проживающих в отдаленных от специализированных офтальмологических центров районах и не имеющих возможности часто посещать такие центры, а также проходить длительные курсы лечения. Все это соответствует критерию «промышленная применимость».
Способ осуществляют следующим образом.
Всем больным до и после лечения для оценки эффективности лечения проводят офтальмологическое обследование: визометрия, контрастная визометрия, характер зрения, способность к стереовосприятию по Лангу, монокулярный стереокинетический тест, электроретинография, зрительно вызванные потенциалы.
Под инстилляционной анестезией непосредственно на диск зрительного нерва и перипапиллярную сетчатку проводят воздействие полупроводниковым диодным лазером IRIS MEDICAL OCULIGHT (США). Параметры воздействия: длина волны 810 нм, диаметр пятна облучения 2-3 мм, мощность излучения 200-400 мВт, экспозиция 1,0-1,5 минуты. Проводят 1-2 сеанса воздействия с интервалом в 1 месяц.
По предлагаемому способу пролечено двенадцать детей (12 глаз) в возрасте от 4 до 15 лет с различными видами амблиопии III и IV степени. 8 пациентов были с дисбинокулярной формой амблиопии, 2 пациента с обскурационной и 2 пациента с анизометропической формами амблиопии. Острота зрения до лечения у всех пациентов составила от 0,03 до 0,08 (норма 1,0). Контрастная визометрия (в условных единицах) - 13,5±0,3 (норма 27-28). Характер зрения у всех исследуемых был монокулярным (в норме должен быть бинокулярным), способность к стереовосприятию по Лангу отсутствовала (в норме она должна быть), монокулярный стереокинетический тест был отрицательным (в норме должен быть положительным). При этом показатели электроретинограмм (ЭРГ) и зрительно вызванных потенциалов (ЗВП) не отличались от таковых у здоровых лиц.
После лечения у всех пациентов отмечено повышение остроты зрения (0,1-0,3), увеличение показателей визоконтрастометрии до 20,2±0,29 условных единиц, появление у 27% пациентов бинокулярного характера зрения, у 25% - способности к стереовосприятию по Лангу, у 18% пациентов - положительного монокулярного стереокинетического теста. При контрольных осмотрах в динамике через 1, 3 и 6 месяцев результаты лечения оставались стабильными. У 5 пациентов произошло повышение остроты зрения еще на 0,1-0,2 диоптрии через 6 месяцев после лечения. Ухудшения зрительных функций и осложнений после проведенного лечения авторами не выявлено ни в одном случае.
Предлагаемый способ лечения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент С., 5 лет. Диагноз - содружественное сходящееся монолатеральное неаккомодационное косоглазие, гиперметропия II степени обоих глаз, дисбинокулярная амблиопия III степени левого глаза. Наблюдается в Иркутском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с 2007 года. До обращения в Иркутский филиал наблюдался в поликлинике по месту жительства, однократно получил курс плеоптического лечения методом засветов по Кюпперсу. Очками пользовался нерегулярно, окклюзии проводил в течение 1 месяца. Острота зрения с коррекцией на момент обращения составила: правый глаз - 1,0; а левый глаз - 0,05. Визоконтрастометрия - 13 условных единиц, характер зрения - монокулярный, способность к стереовосприятию по Лангу отсутствовала, монокулярный стереокинетический тест был отрицательным. Пациенту проведено 2 сеанса лазерной транспупиллярной термотерапии с интервалом в один месяц. Динамика зрительных функций до и после лечения отражена в таблице 1.
Табл.1
Показатели
До лечения
После первого сеанса лечения
После второго сеанса лечения
Острота зрения левого глаза
0,05 с коррекцией
0,2 с коррекцией
0,4 с коррекцией
Визоконтрастометрия
13 у.е.
20 у.е.
27 у.е.
Характер зрения
Монокулярный с 5 м и с 0,33 м
Монокулярный с 5 м и неустойчивый бинокулярный с 0,33 м
Монокулярный с 5 м и бинокулярный с 0,33 м
Стереотест Ланга
Отрицательный
Отрицательный
Отрицательный
Монокулярный стереокинетический тест
Отрицательный
Отрицательный
Положительный
Пример 2. Пациент В., 14 лет. Диагноз: гиперметропия III степени правого глаза, I степени левого глаза, анизометропическая амблиопия III степени правого глаза. Обратился в Иркутский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в 2008 году. До обращения в Иркутский филиал нигде не наблюдался, лечения не получал. Острота зрения с коррекцией на момент обращения составила: правый глаз - 0,08; левый глаз - 1,0. Визоконтрастометрия - 14,5 условных единиц, характер зрения - монокулярный, способность к стереовосприятию по Лангу отсутствовала, монокулярный стереокинетический тест был отрицательным. Больному подобрана мягкая контактная линза на правый глаз и проведен 1 сеанс лазерной транспупиллярной термотерапии. В дальнейшем пациенту было рекомендовано носить контактную линзу, и был произведен осмотр через месяц после лечения. Динамика зрительных функций до и после лечения отражена в таблице 2.
Табл.2
Показатели
До лечения
После первого сеанса лечения
Через 1 месяц после лечения
Острота зрения
0,08 с коррекцией
0,15 с коррекцией
0,2 с коррекцией
левого глаза
Визоконтрастометрия
14 у.е.
21 у.е.
25 у.е.
Характер зрения
Монокулярный с 5 м и с 0,33 м
Монокулярный с 5 м и неустойчивый бинокулярный с 0,33 м
Монокулярный с 5 м и бинокулярный с 0,33 м
Стереотест Ланга
Отрицательный
Отрицательный
Положительный
Монокулярный стереокинетический тест
Отрицательный
Отрицательный
Положительный