СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ, ПЕРЕНЕСШИХ ВЕНТРИКУЛОПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ПО ПОВОДУ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS UNDERWENT VENTRICULOPERITONEAL SHUNTING FOR PROGRESSIVE HYDROCEPHALY

Изобретение относится к медицине и касается лечения больных детским церебральным параличом после вентрикулоперитонеального шунтирования по поводу прогрессирующей гидроцефалии.
Детский церебральный паралич - полиэтиологическое заболевание, которое возникает в период внутриутробного развития, в период родов и новорожденности. По статистике у 6-10% детей, перенесших перинатальную энцефалопатию, формируется детский церебральный паралич (ДЦП) (К.А.Семенова, 2001). Двигательные расстройства, как правило, сопровождаются нарушениями психоречевых, перцептивных и коммуникативных функций (И.А.Скворцов, 1993).
Особого внимания заслуживают больные, состояние которых осложнено гипертензионно-гидроцефальным синдромом с наличием ликворных кризов. При прогрессировании процесса ликворные кризы учащаются и протекают более длительно: усиливается головная боль, появляется рвота, атаксия, менингеальные симптомы. По данным МРТ и эхоскопии отмечается расширение желудочковой системы и повышение внутричерепного давления. Медикаментозная терапия приносит лишь временное незначительное улучшение. Проводить какие-либо лечебные процедуры по поводу двигательной патологии не представляется возможным, т.к. они вызывают ликворные кризы. В этих случаях показано проведение оперативного вмешательства, в частности вентрикулоперитонеальное шунтирование. После шунтирования дети продолжают находиться под наблюдением нейрохирурга и невролога. При благоприятном исходе операции появляется возможность дальнейшей реабилитации не только медикаментозными, но и физическими средствами.
Известен способ лечения детей с ДЦП, состояние которых осложнено прогрессирующей гидроцефалией, с использованием медикаментозных средств и вентрикулоперитонеального шунтирования (Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. - М., 2001. - С.222-233).
Данный способ лечения предусматривает назначение дегидротационных (манитал, диакарб, лазикс) и гормональных (преднизолон, дексаметазон) препаратов. При отсутствии эффекта - вентрикулоперитонеальное шунтирование.
Этот способ лечения, предотвращая прогрессирование гидроцефалии, избавляет от ликвородинамических кризов, но нейромоторные нарушения остаются без динамики.
Наличие двигательных нарушений (парезы, параличи) требовало более активного лечения с применением физических факторов.
Возможность их назначения даже в ранние сроки после операции показали наши исследования.
Техническим результатом предложенного способа является улучшение нейродинамических и ликвородинамических процессов в центральных отделах нервной системы; улучшение периферического кровоснабжения, нервно-мышечной передачи, снижение мышечного тонуса, улучшение когнитивных функций.
Указанный технический результат достигается тем, что для лечения детей с ДЦП, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование по поводу прогрессирующей гидроцефалии, назначают грязевые аппликации на паретичные конечности, температурой 38-39°С, продолжительностью 8-10 минут, на курс 8-10 процедур в комплексе с ЛФК и массажем.
Способ осуществляется следующим образом: ребенка укладывают на кушетку и на паретичные конечности накладывают подогретую до 39°С иловую грязь толщиной до 5 см, закрывают клеенкой и сверху брезентом на 8-10 минут. Затем грязь смывают струей теплой воды, и ребенка обмывают еще под душем. Процедуры проводят через день, всего 8-10 процедур. После 2-3 часов отдыха ребенку делают массаж. В свободные дни от процедур идут занятия ЛФК с костюмами «Адели».
Способ иллюстрируется следующими примерами:
Пример 1. Больная Маша Н., 2 года, поступила в детское психоневрологическое отделение Пятигорской клиники ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» 10.10.2008 г. с диагнозом: ДЦП, тетрапарез тяжелой степени, гидроцефалия (оперированная), задержка психоречевого развития. Жалобы на невозможность самостоятельно сидеть, ходить, говорить.
Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей с явлениями токсикоза I и II половины, анемии и угрозы прерывания на ранних сроках. Роды преждевременные, в 28 недель. Хроническая гипоксия плода. Ребенок родился с массой 1780,0 г. Применялось акушерское пособие в родах. В течение месяца находился в ПИТ на ИВЛ. Раннее нервно-психическое развитие проходило с отставанием, были выражены примитивные шейно-тонические и лабиринтный рефлексы. Периодически возникали приступы: появлялась рвота, нистагм, менингеальные симптомы. Несмотря на дегидратационную терапию, ликворные кризы учащались. Стал увеличиваться размер головы, на MPT - значительное расширение желудочков - явления внутренней гидроцефалии. В 1 г. 1 мес проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование. После операции ликворные кризы прекратились. Нейрохирурги контролировали работу шунта каждые 2-3 месяца. Ребенок продолжал получать диакарб по 2 раза в неделю. Через 8 месяцев после операции ребенок поступил на курортное лечение. Ему было назначено: массаж шейно-воротниковой зоны - нисходящий, спины, конечностей - расслабляющий, ЛФК по индивидуальной методике, грязевые аппликации на область поясницы, руки - «перчатки», ноги - «чулки», температурой 38-39°С, продолжительностью 10 минут, через день. Переносила процедуру легко, ликворных нарушений не было. Под влиянием лечения девочка стала удерживать голову в вертикальном положении, пытаться несколько секунд сидеть без опоры, стоять с опорой. Мышечный тонус снизился, увеличился объем движений в руках - стала удерживать предметы; лучше жевать твердую пищу, уменьшилось слюнотечение; стала адекватно реагировать на обращенную речь, интересоваться игрушками, говорить отдельные слоги. По данным эхоскопии головного мозга отмечены положительные сдвиги: размеры III желудочка уменьшились с 9 мм до 7 мм. Коэффициент пульсации снизился с 60% до 40%. На ЭЭГ - увеличилась амплитуда тета-волн, уменьшилось количество острых волн, но пароксизмальная активность сохранилась. На РЭГ - увеличилось амплитудно-пульсовое кровенаполнение с 0,1±0,002 до 0,15±0,003, улучшился венозный отток.
На основании положительной динамики клинико-функциональных показателей мы оценили результаты лечения как значительное улучшение.
Пример. 2 Больная Юля Н., 2 года, поступила в детское психоневрологическое отделение Пятигорской клиники ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» 03.03.2009 г. с диагнозом: детский церебральный паралич, атонически-астатическая форма, задержка психоречевого развития, гидроцефалия (оперированная). Жалобы при поступлении на отсутствие самостоятельной ходьбы, отсутствие речи.
Ребенок от 2-ой тяжело протекавшей беременности (первая беременность закончилась выкидышем) с угрозой прерывания. Почти весь период беременности мать провела в стационаре. Роды прошли тяжело, сразу ребенок не закричал, масса тела 2900 г, окружность черепа превышала возрастные нормы на 2 см. В 5 месяцев отметили заметное увеличение размеров головы, появились приступы потери сознания с судорогами и рвотой. Допплеросонография показала значительное расширение желудочковой системы с повышением внутричерепного давления. На МРТ была подтверждена вентрикуломегалия, выявлены многочисленные кисты, отек мозга. На глазном дне обнаружены: расширение и перенаполнение вен, отек сетчатки. Приступы внутричерепной гипертензии стали учащаться, несмотря на дегидратационную терапию. В этой связи девочка в возрасте 1 года была направлена в нейрохирургическое отделение, где и была проведена операция - вентрикулоперитонеальное шунтирование. Состояние ребенка улучшилось - ликворные кризы прекратились, она стала активнее, в годовалом возрасте научилась сидеть с поддержкой, в 1,5 года - стоять с поддержкой. Повторные проверки нейрохирургом функционирования фунта показывали его состоятельность, но больная продолжала периодически принимать дегидротационные препараты. При осмотре в неврологическом статусе отмечены: снижение зрения, мышечный тонус снижен, сила ослаблена, сухожильные рефлексы снижены. Патологических рефлексов нет. Сидит неуверенно, пытается делать несколько шагов с поддержкой, выражена атаксия. Обращенную речь понимает, но не говорит. По данным эхоскопии выявлено расширение III желудочка до 9 мм, вентрикулярный индекс не увеличен. На ЭЭГ - затруднение венозного оттока.
Ребенку были назначены: массаж спины и конечностей № 10, ЛФК - индивидуальная гимнастика, занятия с логопедом, грязевые аппликации на поясницу и ноги температурой 38-39°С, продолжительностью 8-10 минут, в количестве 8. Длительное пребывание в клинике (42 дня) позволило принимать процедуры не более 2-3 раз в неделю. Переносила процедуры хорошо. К концу лечения состояние больной было вполне удовлетворительное, ликворных кризов не было. Отмечены положительные сдвиги в неврологическом статусе: девочка стала сидеть уверенно, самостоятельно, стала ходить с поддержкой за одну руку на длительные расстояния, уменьшилась атаксия, стала произносить отдельные слова. Показатели эхоскопии не изменились. По данным РЭГ зарегистрированы увеличение амплитудно-пульсового кровенаполнения с 0,12 до 0,16 ом, улучшился венозный отток. Девочка выписана с улучшением состояния.
Приведенные клинические примеры свидетельствуют, что дети с ДЦП и гидроцефалией, перенесшие вентрикулоперитонеальное шунтирование, могут проходить курс курортного лечения, вплоть до приема грязевых процедур, являющихся наиболее нагрузочными из всех использующихся лечебных факторов.
Лечение по предложенной методике было проведено в детском психоневрологическом отделении Пятигорской клиники ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» 18 больным и 10 больным по ранее известной - они составили контрольную группу. Все больные перенесли операцию - вентрикулоперитонеальное шунтирование по поводу прогрессирующей гидроцефалии на фоне детского церебрального паралича. У всех детей был тетрапарез тяжелой степени с наличием примитивных тонических рефлексов, задержкой психоречевого развития, псевдобульбарными параличами. Возраст детей был от 1,5 до 3 лет. По основным клиническим симптомам группы детей были в процентном отношении равнозначны. Всем больным операция была проведена 6-8 месяцев тому назад, они продолжали принимать профилактически 2 раза в неделю диакарб в возрастной дозировке.
Лечение предлагаемым методом дети переносили хорошо, только у 2-х после 3-4-ой процедуры отмечалась общая слабость, им временно отменялось лечение на 3-4 дня и после отдыха процедуры возобновлялись.
По окончании курса лечения общее состояние детей было хорошим, жалоб не было, улучшились клинико-функциональные показатели (табл.1).
Таблица 1
Динамика клинической симптоматики
Признак
Динамика
Основная группа (n=18)
Контрольная группа (n=10)
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Симметричный шейно-тонический рефлекс
10-55
5-27,7*
5-50
4-40
Асимметричный шейно-тонический рефлекс
4-22,2
2-11,1*
3-30
3-30
Лабиринтный тонический рефлекс
12-66,6
6-33,3**
5-50
4-40
Удерживают голову
8-44,4
12-66,6*
4-40
5-50
Сидят с поддержкой
18-100
15-83,3
7-70
8-80
Сидят без опоры
0
3-16,6
0
0
Ходят с опорой
6-33,3
15-83,3**
3-30
3-30
Высокий мышечный тонус
18-100
10-61,1**
10-100
10-100
Повышены сухожильные рефлексы
18-100
10-61,1**
10-100
10-100
Патологические рефлексы
18-100
16-61,1**
10-100
10-100
Отсутствие речи
13-72,2
10-61,1
8-80
8-80
Говорит отдельные слова
5-27,7
8-44,2
2-20
2-20
Достоверность различий определялась тестами χi<sup>2</sup>. Знак * означает p<0,05, ** p<0,01.
У детей, получавших лечение по предложенной методике, достоверно уменьшилась выраженность примитивных тонических рефлексов. Шейно-тонические симметричный, асимметричный и лабиринтный редуцировались у половины больных из числа тех, у которых они исходно имели место. Появление установочных рефлексов позволило удерживать голову в вертикальном положении 12 больных вместо 8, сидеть без опоры трем, сидеть с опорой 15 вместо 6 больных. Высокий мышечный тонус снизился у 8 из 18 детей на 40%, у них же снизилась высота сухожильных рефлексов. Трое из 13 детей стали произносить отдельные слова.
В контрольной группе, которая получала только дегидратационную терапию, со стороны клинических проявлений изменений не произошло.
Данные реоэнцефалографических исследований свидетельствовали об улучшении церебрального кровообращения у детей основной группы (табл.2).
Таблица 2
Динамика реоэнцефалографических показателей
Показатель
Динамика показателей
Основная группа (n=18)
Контрольная группа (n=10)
До лечения M±m
После лечения M±m
Р
До лечения M±m
После лечения M±m
Р
Географический индекс РИ (Ом)
0,10±0,003
0,16±0,005
<0,01
0,11±0,008
0,12±0,007
>0,2
Индекс венозного оттока ИВО (%)
43,2±4,2
30,2±3,9
=0,1
44,3±5,1
40,5±5,0
>0,5
Периферическое сосудистое сопротивление ПСС (%)
Ниже нормы
46,7±6,0
70,2±5,4
<0,01
45,6±6,0 1
40,0±3,8
>0,5
Выше нормы
100,5±9,2
76,9±6,5
<0,01
05,0±10,0
100,0±9,0
>0,5
Время распространения ранней пульсовой волны ВПРВ (мс)
Ниже нормы
60,0±8,4
91,9±10,1
=0,01
80,0±5,3
106,0±7,0
<0,05
Выше нормы
122,0±8,5
100,0±8,9
=0,01
120,0±10,0
120,0±9,0
Существенно увеличилось амплитудно-пульсовое кровенаполнение с 0,10±0,003 до 0,16±0,005 Ом (p<0,01), улучшился венозный отток - индекс снизился с 43,2±4,2 до 30,2±3,9%, нормализовалось сосудистое сопротивление, время распространения ранней пульсовой волны (табл.2). В контрольной группе отмечено лишь улучшение распространения пульсовой волны.
Учитывая невозможность применения мониторинга ликворного давления и КТ-динамики на реабилитационном этапе, использован простой, удобный и экономически оптимальный метод эхоэнцефалоскопии с компьютерным анализом. Эхо-скопические исследования до и после лечения показали, что изменений в негативную сторону у всех детей основной и контрольной групп не произошло, а некоторые ликовородинамические показатели имели тенденцию к улучшению. Особое внимание обращалось на эхографические характеристики пульсаций желудочковых эхокомплексов. Снижение амплитуды пульсаций и снижение скорости нарастания пульсовой волны определялось с помощью программно-аппаратного комплекса «Ультрасоник», где измеряется как величина пульсаций, так и характер нарастания пика пульсовой волны в миллисекундах (нормативные показатели были отобраны на популяции здоровых детей и детей без церебральной патологии в группе из 35 человек - контрольная группа).
Таблица 3
Признак
Основная группа (n=18)
Контрольная группа (n=10)
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Смещение средних структур <2 мм
13 (72%)
14 (77,7%)
7 (70%)
7 (70%)
Ширина III желудочка 9-14 мм
18 (100%)
18 (100%)
9 (90%)
9 (90%)
Индекс мозгового плаща >2,4
17 (94,4%)
16 (88,9%)
9 (90%)
9 (90%)
Коэффициент величины пульсации (30-70%)
12 (66%)
15 (83,3%)*
9 (90%)
10 (100%)
Градиент пульсовой волны (0,15-0,2 сек)
15 (83,3%)
16 (88,9%)
9 (90%)
10 (100%)
* p<0,05
Полученные данные свидетельствуют, что прием тепловых процедур, в частности грязевых аппликаций, не оказывают отрицательного влияния на внутримозговую ликвородинамику у детей с наличием вентрикулоперитонеального шунта, так как не выявлено отрицательной динамики в эхоскопических характеристиках, полученных до и после курса лечения.
Оценивая в динамике клинические и электрофизиологические показатели, констатировали значительное улучшение состояния у 2 (11,1%), улучшение у 12 (66,7%), незначительное улучшение у 3 (16,7%) детей и без улучшения 1 ребенок (5,5%). Среди детей контрольной группы позитивной динамики в неврологическом статусе не наблюдалось. Состояние ликвородинамики не ухудшалось, сохранялись исходные данные.
Положительный эффект лечения (77,8%) предлагаемым способом связывали, прежде всего, с назначением на паретичные конечности грязевых процедур, оказывавших релаксирующее действие спастичных мышц, способствующих улучшению трофической функции и нервно-мышечной проводимости. Не последнее значение на фоне грязелечения имела лечебная гимнастика с применением костюма «Адели» и массаж, которые потенцировали лечебный эффект. Результаты лечения показали возможность и эффективность применения физических факторов, в том числе и тепловых, в системе реабилитации больных с ДЦП, осложненных гидроцефалией, подвергшихся вентрикулоперитонеальному шунтированию.