Совместное применение варениклина и когнитивно-поведенческой терапии методом телефонного консультирования при оказании помощи в отказе от табакокурения

О.А. СУХОВСКАЯ, д.б.н., М.А. СМИРНОВА

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии

СОВМЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ВАРЕНИКЛИНА И КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

МЕТОДОМ ТЕЛЕФОННОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ В ОТКАЗЕ ОТ ТАБАКОКУРЕНИЯ

Цель исследования - изучить эффективность отказа от курения у лиц, получающих варениклин и когнитивно-поведенческую терапию, осуществляемую посредством телефонных консультаций в удобное и необходимое для пациента время. Всего было проанализировано 100 случаев применения варени-клина у лиц, получивших дополнительно месячное телефонное консультативное сопровождение при отказе от табакокурения. Были выделены 2 группы абонентов: лица, успешно отказавшиеся от табакокурения и не курившие 6 и более месяцев (1-я группа); курящие, которые не смогли отказаться от табакокурения (2-я группа).

Результаты и обсуждение. Применение варениклина в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией в течение первого месяца отказа позволило отказаться от табакокурения без выраженных симптомов отмены в 82% случаев. Длительное 6-месячное воздержание было отмечено в 57% случаев. Полученные результаты позволяют рекомендовать врачам направлять пациентов, получающих лечение табачной зависимости, в Консультативный телефонный центр помощи в отказе от потребления табака для проведения когнитивно-поведенческой терапии посредством бесплатных телефонных консультаций.

Ключевые слова:

отказ от табакокурения варениклин

когнитивно-поведенческая терапия телефонное сопровождение

Большинство курящих людей знают о пагубном воздействии потребления табачного дыма и хотели бы отказаться от табакокурения (ТК) [1, 2]. В частности, Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS, 2009) в Российской Федерации показал, что более 60% постоянных курильщиков хотели бы бросить курить [2]. Но многим курящим людям не удается эффективно (на срок от 6 мес. и более) отказаться от ТК, поскольку пристрастие к ТК обусловлено наличием в составе табачного дыма никотина, обладающего способностью формировать стойкую зависимость. При попадании табачного дыма в организм никотин стимулирует никотиновые холинорецепторы (nAChR) дофаминовых нейронов, расположенные в вентральной покрышечной области среднего мозга. Этот эффект никотина длится недолго и быстро сменяется десенситизацией nAChR; дальнейшее высвобождение дофамина во многом опосредуется влиянием никотина на глутамат - и ГАМК-эргическую синаптическую трансмиссию в прилежащем ядре [3]. Указанные анатомические области мозга относятся к системе вознаграждения, регулярная стимуляция

которой никотином имеет мотивационное значение и формирует желание повторного употребления. Описанные механизмы схожи с эффектами амфетаминов и кокаина и считаются характерной чертой развития зависимости [4]. Существенное влияние на пристрастие к табакокурению оказывают и генетические факторы, определяющие особенности метаболизма никотина [5]. В результате при отказе от ТК развивается синдром отмены, проявляющийся сильным желанием курить, раздражительностью, могут возникать агрессивность, снижение концентрации внимания, головные боли.

Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS, 2009) в Российской Федерации показал, что более 60% постоянных курильщиков хотели бы

бросить курить

Среди лекарственных препаратов, разрешенных к применению в Российской Федерации, следует выделить несколько групп: никотин-содержащие средства, частичные агонисты никотиновых холинорецепторов, антидепрессанты и симптоматические средства, купирующие отдельные симптомы отмены. Согласно данным метаана-лизов [6], наибольшей эффективностью обладает варениклин, который является агонистом ацетилхолинергиче-ских рецепторов, блокирует их от присоединения никотина, тем самым снижая зависимость к нему, одновременно

стимулируя освобождение дофамина для снижения выраженности синдрома отмены.

Цель исследования - изучить эффективность отказа от курения у лиц, получающих варениклин и когнитивно-поведенческую терапию, осуществляемую посредством телефонных консультаций в удобное и необходимое для пациента время.

В 98% курящие пытались отказаться от ТК, при этом в 90% случаев предпринимали попытки к отказу от ТК неоднократно. Срок воздержания составлял от нескольких часов до 5 лет. В 75% случаев курящие отметили выраженный синдром отмены

МАТЕРИАЛЫ МЕТОДЫ

Всего было проанализировано 100 случаев применения варениклина у лиц, получивших дополнительно месячное телефонное консультативное сопровождение при отказе от ТК. Месячное сопровождение оказывалось специалистами горячей линии (8 800 200-02-00) помощи в отказе от табака (Консультативный телефонный центр помощи в отказе от потребления табака, организованный Министерством здравоохранения Российской Федерации приказом №261 [7]). Когнитивно-поведенческая терапия включала несколько сеансов: консультации по подготовке ко дню отказа от ТК, в день отказа, на 3, 7, 14, 30-й дни, а также на 3-й мес. (при окончании курса лечения) и 6-й мес. (для оценки эффективности отказа от ТК). Всем абонентам проводилось тестирование для определения степени никотиновой зависимости (тест Фагерстрома), мотивации к отказу от ТК, медико-социальных факторов. Были выделены 2 группы абонентов: лица, успешно отказавшиеся от ТК и не курившие 6 и более месяцев (1-я группа); курящие, которые не смогли отказаться от ТК (2-я группа).

Всего были проанализированы результаты лечения и консультирования 54 мужчин и 46 женщин в возрасте от 22 до 66 лет. Пациенты использовали варениклин по инструкции, указанной производителем. Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди пациентов, использовавших варениклин, было 54 мужчины (54%) и 46 женщин (46%) в возрасте от 22 до 66 лет, средний возраст составил 40,71 ± 1,2 года: в возрасте 23-35 лет - 41%; 36-55 лет - 43%; старше 55 лет

- 16%. 52% курящих имели высшее и незаконченное высшее образование, 28% - среднее специальное и 20%

- среднее образование. Большинство пациентов состояли в браке - 59%.

В таблице 1 представлены данные о заболеваниях в анамнезе опрашиваемых лиц.

Как видно из таблицы 1, 26% курящих не имели диагностированных хронических заболеваний. Группу без

Таблица 1. Хронические заболевания, которые были указаны абонентами

Виды заболеваний Частота встречаемости

Органов дыхания 34%

Сердечно-сосудистой системы 15%

Органов пищеварения 22°%

Неврологические 5,0°%

Другие хронические заболевания 20%

Отсутствие хронических заболеваний 26%

диагностированных хронических заболеваний составили 26 курящих в возрасте от 25 до 45 лет: 17 мужчин и 9 женщин, выкуривающих от 10 до 50 сигарет в день в течение 5-30 лет.

Среди остальных абонентов наиболее часто встречались заболевания органов дыхания, пищеварения и сердечно-сосудистые заболевания (табл. 1).

В среднем курящие выкуривали по 25 сигарет в день (24,75 ± 1,08): от 10 до 20 штук - 62%; от 21 до 30 штук - 19%, более 30 штук - 19%. Длительность ТК составила 23,2 ± 1,1 года. Степень никотиновой зависимости (НЗ) в среднем равнялась 6,48 ± 0,19 балла. Низкая степень НЗ регистрировалась в 13% случаев; средняя - в 14%, высокая степень - в 73%.

Первые попытки курения были сделаны в среднем в 15,1 ± 0,9 года (в 13,4 года у мужчин и в 15,8 года у женщин), при этом доля лиц, имеющих первый опыт ТК до 11 лет, составила 7%. Возраст регулярного (ежедневного) ТК был 17,9 ± 0,8 года. Мужчины имели первую попытку ТК и начинали курить раньше, чем женщины: возраст регулярного ТК был 16,7 ± 1,1 и 19,0 ± 1,6 года соответственно.

В 98% курящие пытались отказаться от ТК, при этом в 90% случаев предпринимали попытки к отказу от ТК неоднократно. Срок воздержания составлял от нескольких часов до 5 лет. В 75% случаев курящие отметили выраженный синдром отмены.

Направление на получение бесплатной консультативной телефонной помощи в отказе от ТК курящие получали от врачей, назначивших лечение варениклином.

При обращении в Консультативный телефонный центр помощи в отказе от потребления табака (КТЦ) абоненту проводилась диагностика НЗ по тесту Фагерстрома, оценка мотивации к отказу от ТК. С курящим абонентом проводилась когнитивно-поведенческая терапия в течение первого месяца отказа от ТК, направленная на повышение/укрепление мотивации к отказу от курения, управление желанием закурить, отрицательными эмоциями; на купирование синдрома отмены, профилактику рецидивов курения. Специалисты КТЦ отвечали на вопросы абонентов, связанные с приемом варениклина (частота приема, эффективность действия препарата, частота проявлений нежелательных побочных эффектов). Абоненты могли звонить в КТЦ по возникшим вопросам и/или при остром желании закурить. В среднем один курящий пациент при оказании месячной поддержки в отказе от ТК получил 6,5 ± 0,7 консультации (от 6 до 10 консультаций).

Среди позвонивших абонентов однозначно хотели бросить курить и готовы были это сделать в этот же день 50% (высокая степень мотивации к отказу от ТК), половина респондентов приняла решение об отказе после консультации/консультаций специалистов КТЦ (средняя степень мотивации к отказу от ТК).

Большинство абонентов отказалась от курения на 8-12-й дни (63 %), в срок от 13 до 18 дней - 14%, на 20-30-й дни - 5%. Динамика отказа от ТК в зависимости от дней приема препарата показана на рисунке 1.

Среди позвонивших абонентов однозначно хотели бросить курить и готовы были это сделать в этот же день 50%

Как видно из рисунка 1, прием препарата способствовал отказу от ТК в 82% случаев.

Не отметили выраженного действия препарата (не снизили на фоне его приема число выкуриваемых в день сигарет) 15 человек (15%), 3 человека прекратили прием из-за неприятных ощущений (1 пациент полагал, что у него возникла аллергическая реакция на препарат, 1 - из-за сонливости, 1 - из-за общего плохого самочувствия).

Через 30 дней оставались некурящими 76%, при этом 6 человек, отказавшись на фоне приема варениклина от ТК, на 14-16-й дни перестали принимать препарат и закурили из-за возникших у них стрессовых ситуаций. Результаты исследований свидетельствуют о значении в возникновении рецидивов потребления психоактивных веществ таких поведенческих факторов, как неспособность произвольно регулировать деятельность в провоцирующих ситуациях, нарушение способности регулировать негативные эмоциональные состояния, повышенный уровень тревоги и депрессии [8-10], что требует более углубленного проведения когнитивно-поведенческой терапии у таких пациентов и изменения установок в отношении ТК как фактора, помогающего преодолеть стресс у населения.

Рисунок 1. Динамика отказа от ТК в зависимости от дней приема варениклина

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Через 3 мес. (после окончания курса лечения) не курили 68 пациентов, через 6 мес. - 57 пациентов из 100 (57%), 95%С1 = 47,3-66,9%. У большинства закуривших рецидив ТК произошел из-за стресса (11 человек) после окончания курса лечения варениклином (рис. 2).

В работе было проведено сравнение статуса курения лиц, успешно отказавшихся от ТК и не куривших не менее чем 6 мес. (1-я группа) и продолжающих курить (2-я группа: лица, которые не смогли отказаться от ТК) (табл. 2).

Возраст абонентов, длительность ТК, число выкуриваемых в день сигарет и степень никотиновой зависимости в среднем по группам значимо не различались, однако среди курящих, которые не смогли отказаться от ТК, было больше лиц с высокой степенью никотиновой зависимости.

По-видимому, при высокой степени никотиновой зависимости не всегда достаточно только одного лекарственного препарата (в частности, варениклина), а необходимо дополнительное назначение лекарственных препаратов, стабилизирующих эмоциональный фон, повышающих работоспособность или снижающих раздражительность, а также направление таких пациентов к врачам специалистам для лечения зависимости.

Результаты исследований свидетельствуют о значении в возникновении рецидивов потребления психоактивных веществ таких поведенческих факторов, как неспособность произвольно регулировать деятельность в провоцирующих ситуациях, нарушение способности регулировать негативные эмоциональные состояния, повышенный уровень тревоги и депрессии

Во всех группах преобладали респонденты, состоящие в браке: в 1-й группе - 61%, в 2-й группе - 55%, однако в группе курящих, которые не смогли отказаться от ТК, чаще встречались курящие члены семьи: 35% в 1-й группе и 50% в 2-й группе (р = 0,011). Во 2-й группе было значительно больше женщин, чем в 1-й (72 и 42% соответственно), при этом подавляющее большинство жен-

Рисунок 2. Динамика статуса курения в различные сроки после начала лечения варениклином

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

76%

30 дней

120 дней

180 дней

щин имели курящего супруга. В целом процент лиц, имеющих 6-месячное воздержание от ТК после проведения курса лечения, было одинаковым как среди мужчин, так и среди женщин: 55,6 и 58,7% соответственно. Поэтому можно сделать вывод о том, что значительно хуже отказывались от ТК респонденты, имеющие курящего члена семьи.

Таким образом, эффективность отказа от ТК при соче-танном применении варениклина и когнитивно-поведенческой терапии (методом телефонного консультирования) через 6 мес. составила 57%, при этом на фоне приема варениклина отказались от ТК на различные сроки 82% лиц, получивших лечение.

В целом сочетанное использование лекарственной и когнитивно-поведенческой терапии методом телефонного консультирования позволяет добиться более высоких результатов долгосрочного отказа, чем только медикаментозное лечение [6] или только проведение когнитивно-

Таблица 2. Показатели статуса курения в группах с разной эффективностью отказа от табакокурения

Показатель 1-я группа П = 57 2-я группа П = 18 Достоверность различий

Возраст, лет 42,2 ± 1,6 38,4 ± 1,5 р > 0,05

Пол, мужчины/женщины 33/24 5/13 p < 0,05

Длительность табакокурения, лет 23,8 ± 1,6 23,7 ± 3,2 р > 0,05

Число сигарет, выкуриваемых за день, шт. 25,7 ± 1,4 19,7 ± 2,6 p > 0,05

Никотиновая зависимость, баллы 6,3 ± 0,3 6,7 ± 0,3 >0,05

Частота высокой степени НЗ,% 70,0 81,0 р < 0,05

поведенческой терапии [11]. Проведенные ранее исследования эффективности только телефонного консультирования показали, что оказание месячной телефонной поддержки приводит к месячному воздержанию от табака в 34,8% случаев, через 6 мес. остаются некурящими 22,8% респондентов: RR = 2, 38 (95%С1 = 1,67 - 3,68).

Применение варениклина в сочетании с проведением когнитивно-поведенческой терапии в течение первого месяца воздержания позволило отказаться от табакокурения без выраженных симптомов отмены в 82% случаев

ВЫВОДЫ

Сочетание лекарственной и когнитивно-поведенческой терапии является наиболее эффективным методом помощи при отказе от табакокурения. В частности, лечение варениклином и консультативная телефонная поддержка специалистами по оказанию помощи в отказе от табакокурения и приводят к длительному воздержанию в 57% случаев.

Применение варениклина в сочетании с проведением когнитивно-поведенческой терапии в течение первого месяца воздержания позволило отказаться от табакокурения без выраженных симптомов отмены в 82% случаев.

Полученные результаты позволяют рекомендовать врачам направлять пациентов, получающих лечение табачной зависимости, в Консультативный телефонный центр помощи в отказе от потребления табака для проведения когнитивно-поведенческой терапии посредством бесплатных телефонных консультаций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Суховская О.А. Помощь при отказе от курения. Доктор.ру., 2010. 6(57): 41-44.

2. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS), Российская Федерация, 2009 г.

3. PidopLichko VI1, Noguchi J, Areola OO, Liang Y, Peterson J, Zhang T, Dani JA. Nicotinic cholinergic synaptic mechanisms in the ventral tegmental area contribute to nicotine addiction. Learn Mem. 2004. 11(1): 60-9.

4. West R, Zatonski W, Przewozniak K, Jarvis MJ.Can we trust national smoking prevalence figures? Discrepancies between biochemically assessed and self-reported smoking rates in three countries. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2007. 16(4): 820-2.

5. Brunzell DH, Stafford AM, Dixon CI. Nicotinic receptor contributions to smoking: insights from human studies and animal models. Curr Addict Rep., 2015. 2(1): 33-46.

6. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD000146. doi: 10.1002/14651858. CD000146.pub4.

7. Яблонский П.К., Суховская О.А., Смирнова М.А. Возможности оказания консультативной телефонной помощи при отказе от табакокурения в Российской Федерации. Медальянс, 2013. 2: 63-69.

8. Robinson TE1, Berridge KC. Addiction. Annu Rev Psychol, 2003. 54: 25-53.

9. Witkiewitz K1, Marlatt GA. Relapse prevention for alcohol and drug problems: that was Zen, this is Tao. Am Psychol, 2004. 59(4): 224-35.

10. Куликов В.Д., Титова О.Н., Суховская О.А., Козырев А.Г Анализ эффективности отказа от курения больных с хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от наличия депрессивных симптомов. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях, 2013. 2: 18-21.

11. Яблонский П.К., Суховская О.А. Организация консультативной телефонной помощи при отказе от табакокурения в Российской Федерации. Здравоохранение Российской Федерации, 2014. 1: 30-33.