Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии бронхиальной астмы 2016: что нового?

Бронхиальная астма

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии бронхиальной астмы 2016: что нового?

Н.М. Ненашева

Рассмотрена роль национальных клинических рекомендаций как одного из ключевых инструментов регулирования объема и качества медицинской помощи, изложена история развития клинических рекомендаций по бронхиальной астме в РФ. Детально по разделам рассмотрены Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы пересмотра 2016 г. Полная версия указанных рекомендаций доступна на сайте Российского респираторного общества.

Ключевые слова: бронхиальная астма, федеральные клинические рекомендации (пересмотр 2016 г.).

Как известно, инструменты регулирования объема и качества медицинской помощи включают: клинические рекомендации (англ. Guidelines); отчеты по оценке медицинских технологий (англ. Health Technology Assessment); стандарты, в том числе медико-экономические; перечни лекарственных средств; страховые программы и законы [1]. В этом перечне клинические рекомендации занимают лидирующую позицию, ибо врачу необходимы постоянно обновляющиеся, нетенденциозные, информационно доступные, утвержденные профессиональным сообществом руководства. Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова в интервью "Российской газете" в 2014 г. отметила, что Минздрав признал неэффективной работу по составлению стандартов оказания медицинской помощи - лечить пациентов и оплачивать помощь по ним невозможно. Теперь Минздрав ориентируется на оплату медпомощи по клинико-статистическим группам и на лечение по национальным клиническим рекомендациям.

Развитие клинических рекомендаций по бронхиальной астме в РФ

В соответствии с пунктом 2 статьи 76 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г.

I

Наталия Михайловна Ненашева - докт. мед. наук, профессор кафедры клинической аллергологии ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" МЗ РФ, Москва. Контактная информация: 1444031@gmail.com

№ З23-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Поручением заместителя министра здравоохранения

Таблица 1. Оценка уровня доказательств

Уровень доказательств Описание

1++ Метаанализы высокого качества, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+ Качественно проведенные метаанализы, систематические обзоры РКИ или РКИ с низким риском систематических ошибок

1- Метаанализы, систематические обзоры РКИ или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные исследования случай-контроль или когортные исследования с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3 Неаналитические исследования

4 Мнение экспертов

Обозначения здесь и в табл. 2: РКИ - рандомизированные контролируемые исследования.

1996- -1998 годы

Опубликование первых клинических рекомендаций РРО Разработка региональных протоколов на основе Федеральных клинических рекомендаций

*

1999- -2004 годы

Разработка и внедрение Клинические 2-го выпуска рекомендации по БА клинических стали частью рекомендаций формулярной системы

2005- -2012 годы

Опубликование 3-го выпуска клинических рекомендаций Включение в рекомендации инновационных методов лечения, ставших доступными в РФ

Рис. 1. Развитие клинических рекомендаций по БА в РФ.

к

s s as

д ч

Ен О)

Б « § %

s. 8

о §

т-Н

Св »

4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

0

1995 1998 2003 2006 2009 2012 _Годы_

Рис. 2. Динамика смертности от БА.

РФ И.Н. Каграманяна № 16-05/10/2-190 от 18.01.2013 г. Министерством здравоохранения РФ была инициирована работа по созданию Федеральных клинических рекомендаций по основным нозологическим формам и методам терапии.

В 2013 г. под руководством академика РАН, профессора А.Г. Чучалина экспертами Российского респираторного общества (РРО) были созданы современные Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, которые были рекомендованы МЗ РФ в качестве образца для создания клинических рекомендаций по другим нозологическим формам. Этот факт не является случайным, ибо РРО уже имело опыт по созданию и работе с клиническими рекомендациями по бронхиальной астме (БА) (рис. 1). В результате внедрения этих клинических рекомендаций в нашей стране, по данным РРО, произошло существенное снижение смертности от БА, частоты случаев астматического статуса и обращений за неотложной медицинской помощью (рис. 2-4).

Современные клинические рекомендации по БА (2013) составлены с позиций доказательной медицины. Методы, использованные для анализа доказательств, включали обзоры опубликованных метаанализов и систематические обзоры с таблицами доказательств. Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, глубина поиска составляла 5 лет.

В табл. 1 и 2 представлены оценки уровня доказательств и силы рекомендаций, применяемых экспертами при составлении клинических рекомендаций.

0 1995 1998 2003

Годы

1995 1998 2003 2006 Годы

Таблица 2. Оценка силы рекомендаций

Сила Описание

А По меньшей мере один метаанализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 1+, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов

В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 2++, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 2+, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

D Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Федеральные клинические рекомендации по БА: пересмотр 2016 г.

Изменения и дополнения, сделанные экспертами в 2016 г. в клинических рекомендациях по БА [2], коснулись многих аспектов заболевания, включая определение БА:

"Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей".

Следуя руководству GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы), эксперты РРО подчеркнули гетерогенность БА, которая проявляется различными фенотипами, многие из них возможно выделить в обычной клинической практике:

• аллергическая БА;

• неаллергическая БА;

• БА с поздним дебютом;

• БА с фиксированной обструкцией бронхов;

• БА у больных с ожирением.

Приведены краткая характеристика этих фенотипов БА и обоснование важности их выделения для оптимизации диагностики, лечения и профилактики БА.

В разделе "Диагностика БА у детей", касающегося детей 2-5 лет, добавлена таблица признаков, позволяющих заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младше. Кроме того, в подраздел "Дополнительные методы диагностики" добавлены алгоритм постановки диагноза БА у детей и параграф "Ключевые показания для

направления ребенка в возрасте 5 лет и младше на дальнейшие диагностические исследования".

Раздел "Определение степени тяжести БА"

В клинические рекомендации внесено определение тяжести БА у пациентов, получающих лечение.

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии. Она может быть оценена, когда пациент получает лечение препаратами для длительного контроля в течение нескольких месяцев. При достижении контроля объем терапии может быть уменьшен. Тяжесть БА - не статичная характеристика и может изменяться на протяжении месяцев и лет.

Как определить тяжесть БА, когда пациент получает регулярную терапию, направленную на контроль заболевания?

• Легкая БА - это БА, которая хорошо контролируется терапией ступеней 1 и 2, т.е. только изолированным применением короткодействующих Р2-агонистов (КДБА) по потребности, или совместно с низкими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), или антилей-котриеновыми препаратами, или кромонами (педиатрическая практика и особые показания) (рис. 5).

• Среднетяжелая БА - это БА, которая хорошо контролируется терапией ступени 3, т.е. низкими дозами ИГКС/ДДБА (длительнодействую-щие Р2-агонисты) (см. рис. 5).

• Тяжелая БА - это БА, требующая терапии ступеней 4 и 5, т.е. высокими дозами ИГКС/ДДБА (ступень 4), и/или таргетной терапии (анти-^Е-терапия (^Е - иммуноглобулин класса Е)),

Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля

Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроль

Ступень 1

Предпочтительная терапия:

КДБА

по потребности Комбинация КДБА и ипратропия бромида

Другие варианты: Низкие дозы ИГКС

Ступень 2

Предпочтительная терапия:

Низкие дозы ИГКС

Другие варианты:

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, низкие дозы теофиллина#

КДБА по потребности*

Ступень 3

Предпочтительная терапия:

Низкие дозы ИГКС/ДДБА

Другие варианты:

Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + анти-лейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

Ступень 4

Предпочтительная терапия:

Средние

или высокие дозы ИГКС/ДДБА

Другие варианты:

Добавить тиотропий** Высокие дозы ИГКС + анти-лейкотриеновый препарат Высокие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

Ступень 5

Рассмотреть

дополнительную

терапию:

Тиотропий Омализумаб

Другие варианты:

Добавить низкие дозы пероральных ГКС

По потребности КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерола***

Рис. 5. Ступенчатая терапия БА. * Регулярное назначение как КДБА, так и длительнодействующих Р2-агонистов

и/или низкими дозами системных глюкокор-тикостероидов (СГКС), для того чтобы сохранить контроль (ступень 5) (см. рис. 5), или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.

Экспертами отмечено, что у больных с любой степенью тяжести БА могут возникать легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

Как различить неконтролируемую и тяжелую БА? Врачу необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы, прежде чем будет рассмотрен диагноз тяжелой БА:

• плохая техника ингаляции (до 80% больных);

• низкая приверженность лечению (до 50% больных);

• ошибочный диагноз БА;

• наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА;

• продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер).

Раздел "Лечение стабильной БА"

В подразделе "Понятие о контроле над бронхиальной астмой" сформулированы современные цели терапии БА:

• достижение и поддержание хорошего контроля симптомов БА в течение длительного времени;

• минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.

Приведены уровни контроля и факторы риска обострений, формирования фиксированной обструкции и нежелательных побочных эффектов лекарств при БА по ОШЛ 2016 [3].

Внесены дополнения, касающиеся формулировки диагноза. В диагнозе должны быть указаны:

• этиология (если таковая установлена);

• степень тяжести и уровень контроля;

• сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;

а также при наличии - обострение с указанием степени тяжести.

Приведены примеры формулировки диагноза.

Раздел "Ступенчатая терапия бронхиальной

астмы у детей, подростков и взрослых"

Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и снижении объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска.

Выбор объема терапии, соответствующего той или иной ступени (см. рис. 5), зависит от выраженности клинических проявлений БА.

Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, врач должен проверить технику ингаляции, соблюдение назначений, уточнить диагноз и оценить сопутствующие заболевания; только после соблюдения этих условий следует повышать объем терапии (переход на ступень вверх) (см. рис. 5).

Два важных добавления сделаны в подразделе о ступенчатой терапии БА у взрослых. Режим единого ингалятора, одобренный для двух фиксированных комбинаций - будесонид/формоте-рол и беклометазон/формотерол, который возможно применять у пациентов начиная со ступени 3 (см. рис. 5), и возможность применения тиотропия в ингаляторе Респимат у взрослых больных БА в качестве дополнительной терапии к ИГКС или ИГКС/ДДБА на ступенях 4 и 5 (см. рис. 5). У пациентов групп риска использование режима единого ингалятора значительно редуцирует обострения и обеспечивает сопоставимый уровень контроля БА при относительно низких дозах ИГКС в сравнении с фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии плюс КДБА по потребности или в сравнении с высокими дозами ИГКС + + КДБА по потребности (сила рекомендации А). Недостижение контроля БА, наличие частых (2 и более в год) и/или тяжелых обострений БА у взрослых и подростков, получающих терапию ступеней 4-5 (ИГКС + ДДБА, в том числе в сочетании с СГКС и другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах) служат показаниями для назначения тио-тропия Респимат (сила рекомендации А). Кроме

того, наличие у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательные эффекты, противопоказания или индивидуальная непереносимость Р2-агонистов) служит показанием к назначению тиотропия Респимат в качестве альтернативы ДДБА (сила рекомендации В).

В подразделе по ступенчатой терапии БА у детей сделаны следующие изменения. В отношении ступени 1 отмечено, что у детей до 5 лет регулярная терапия может начинаться с низких доз ИГКС, у детей с 2 лет - монотерапия антилей-котриеновыми препаратами, кромонами.

Предпочтение в доставке ИГКС у детей отдается небулайзерной терапии (с 6 мес - будесо-нид суспензия, с 6 лет - также беклометазона ди-пропионат), с 1 года - флутиказона пропионат со спейсером. В подразделе "Ступень 3" исправлено: "Предпочтительный выбор (дети старше 5 лет): низкие/средние дозы ИГКС, или в комбинации с ДДБА, или с антагонистами лейкотриеновых рецепторов". В подразделе "Ступень 4" добавлено, что для больных тяжелой аллергической БА, неконтролируемой приемом высоких доз ИГКС в комбинации с ДДБА, начиная с 6-летнего возраста следует рассмотреть назначение омализумаба.

После достижения и поддержания контроля заболевания при принятии решения, дозу какого препарата снижать в первую очередь и с какой скоростью, необходимо учитывать тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле дозу ИГКС можно снижать каждые 3 мес примерно на 25-50%.

В рекомендациях приведены таблицы экви-потентных суточных доз ИГКС (по ОШЛ 2016) для базисной терапии БА у взрослых и подростков старше 12 лет, а также для детей в возрасте 6-11 лет.

В этом же разделе новым дополнением являются другие виды терапии БА.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) может быть терапией выбора у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если аллергия играет ведущую роль, например при БА с аллергическим риноконъюнктивитом. В настоящее время существует две формы АСИТ - подкожная и сублингвальная. Сублингвальная и подкожная АСИТ могут использоваться у пациентов с легкой и среднетяжелой БА, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией (сила рекомендации А).

Таблица 3. Уровень тяжести обострений БА

Степень тяжести обострения Критерии

Умеренно тяжелое Один из следующих: • усиление симптомов; • ПСВ -50-75% от лучшего или расчетного результата; • повышение частоты использования препаратов скорой помощи >50% или дополнительное их применение в форме небулайзера; • ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи

Тяжелое Один из следующих: • ПСВ -33-50% от лучших значений; • частота дыхания >25 в 1 мин; • пульс >110 уд/мин; • невозможность произнести фразу на одном выдохе

Жизнеугрожающая БА Один из следующих: • ПСВ <33% от лучших значений; • 8р02 <92%; • Р0, <60 мм рт. ст.; а 2 г ' • нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт. ст.); • "немое" легкое; • цианоз; • слабые дыхательные усилия; • брадикардия; • гипотензия; • утомление; • оглушение; • кома

БА, близкая к фатальной • Гиперкапния (РаСО2 >45 мм рт. ст.) и/или • потребность в проведении механической вентиляции легких

Обозначения: РаСО2 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови. Здесь и на рис. 6: Вр02 - степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии.

В результате проведения АСИТ ожидается умеренный клинический эффект в отношении симптомов БА и стероидспаринговый эффект (сила рекомендации В). В настоящее время АСИТ не может быть рекомендована в качестве монотерапии БА, в случае если БА является единственным клиническим проявлением респираторной аллергии (сила рекомендации D).

Вакцинация. Респираторные вирусные инфекции, в частности грипп, могут приводить к острым тяжелым обострениям БА.

Пациентам со среднетяжелой и тяжелой БА целесообразно проводить противогриппозную вакцинацию каждый год (сила рекомендации D). Однако пациенты должны быть предупреждены, что вакцинация не уменьшает частоту и тяжесть обострений БА (сила рекомендации А).

Пациенты с БА, особенно дети и пожилые, имеют высокий риск пневмококковых заболе-

ваний, но существует недостаточно доказательных данных, чтобы рекомендовать пневмококковую вакцинацию больным БА (сила рекомендации D).

Раздел "Лечение обострений БА"

Этот раздел существенно расширен. Дано определение обострения БА: обострения БА (синонимы: приступы БА, или острая БА) представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВХ).

Обострения могут развиваться у пациентов с уже известным диагнозом БА или быть первым проявлением БА. Обострения БА могут возникать у любого пациента независимо от тяжести заболевания, но они считаются частым клиническим проявлением у пациентов с трудноконтро-лируемой БА.

Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов - от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения - от 5 до 14 дней.

Приведены причины обострений, среди которых наиболее важными являются специфические и неспецифические триггеры (аллергены, респираторные вирусы, аэрополлютанты). К факторам риска обострений БА относятся:

• симптомы неконтролируемой БА;

• отсутствие терапии ИГКС, плохая приверженность лечению;

• чрезмерное использование КДБА;

• низкий ОФВХ, особенно <60% от должного;

• значительные психологические или социально-экономические проблемы;

• внешние воздействия: курение, воздействие аллергена при сенсибилизации;

• сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, подтвержденная пищевая аллергия;

• ожирение;

• эозинофилия мокроты или крови;

• беременность;

• эпизоды интубации или интенсивной терапии из-за обострения БА;

• >1 тяжелого обострения за последние 12 мес.

В табл. 3 приведены критерии тяжести обострения. От степени тяжести обострения зависит объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности ПСВ, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.

Пациент обратился с обострением

1 г

• Убедитесь, что это обострение БА • Выясните, относится ли пациент к груп • Определите степень тяжести обострени 1пе риска по смерти от БА я

Легкое или среднетяжелое

Тяжелое

Жизнеугрожающее

Начать терапию:

• КДБА 4-10 ингаляций через ДАИ + спейсер

• преднизолон 40-50 мг per os

• кислородотерапия

УХУДШЕНИЕ

Терапия продолжается с назначением КДБА, если необходимо

Оценка ответа на терапию через 1 ч

УХУДШЕНИЕ

СРОЧНО 11

Направление на стационарное лечение для неотложной помощи. До перевода начать терапию КДБА + ипратропия бромид, кислород и СГКС

УЛУЧШЕНИЕ

Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА. В современных классификациях "астматический статус" эквивалентен понятиям "жизнеугрожающая БА" и "БА, близкая к фатальной".

Основные мероприятия по лечению обострений БА включают (в порядке их назначе-

ния и в зависимости от тяжести обострения): кислородотерапию, повторные ингаляции брон-холитиков быстрого действия, раннее применение СГКС.

Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

В данном разделе подробно рассмотрены все препараты, применяемые для купирования обострения БА. Подчеркнуто, что при легком и среднетяжелом обострениях оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции служит многократное применение ингаляционных КДБА (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение 1-го часа) (уровень доказательности А). Системные глюкокорти-костероиды следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких (уровень доказательности А).

Очень важным добавлением являются алгоритмы ведения пациента с обострением БА на амбулаторном (рис. 6) и госпитальном этапах.

Отдельные варианты БА, в том числе профессиональная БА, а также терапия БА у особых групп пациентов (беременные и кормящие, под-

ростки) сохранены в качестве отдельных разделов рекомендаций.

Полная обновленная в 2016 г. версия Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы доступна на сайте РРО [2].

Список литературы

1. Вероника Скворцова: Лечить пациента по стандартам нельзя. Доступно по: http://www.doctorpiter.ru/articles/10094 Ссылка активна на 01.12.2016.

2. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Белевский А.С., Бушма-нов А.Ю., Васильева О.С., Волков И.К., Геппе Н.А., Княжеская Н.П., Кондюрина Е.Г., Колосова Н.Г., Мазитова Н.Н., Малахов А.Б., Мещерякова Н.Н., Ненашева Н.М., Ревя-кина В.А., Шубин И.В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. М., 2016; 55с. Доступно по: http://spulmo.ru/download/ Asthmarec3.pdf Ссылка активна на 01.12.2016.

3. 2016 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. http://ginasthma.org/gina-reports Accessed December, 01, 2016.

Russian Guidelines on Diagnosis

and Management of Asthma (2016 update): What's New?

N.M. Nenasheva

Russian guidelines play an important role in regulation of capacity and quality of medical care. The article deals with the evolution of Russian Guidelines on Diagnosis and Management of Asthma. 2016 update is discussed in details and the full version is available on the website of Russian Respiratory Society. Key words: asthma, Russian Guidelines (2016 update).

л ПРАКТИЧЕСКАЯ О ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования

J

ч

"ррйктичЕскйя пульмонология"

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 960 руб., на один номер - 480 руб.

Подписной индекс 81166.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51