СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПТИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ, НАХОДЯЩИХСЯ В СОСТОЯНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
METHOD OF DETERMINING OPTIMAL VOLUME OF INFUSION THERAPY FOR PATIENTS WITH THERMAL BURNS WHO ARE IN STATE OF ALCOHOLIC INTOXICATION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к комбустиологии, травматологии, реаниматологии и наркологии.
Основной проблемой является определение объема и качественного состава инфузионных сред при лечении пострадавших от термических ожогов в различные периоды ожоговой болезни и особенно больных, поступивших в состоянии алкогольного опьянения, ожогового шока и ожоговой токсемии. У таких больных развивается синдром «взаимного отягощения», имеются факторы риска по развитию энцефалопатии сложного генеза в результате алкогольной интоксикации и течения термической травмы. Отсутствие критики к тяжести состоянии в состоянии алкогольного опьянения приводит к поздней госпитализации, что приводит к развитию осложнений ожоговой болезни (Лыков А.В. Клинические особенности ожоговой энцефалопатии/ А.В.Лыков, И.В.Исмагилов, П.И.Миронов// Сборник научных трудов I съезда комустиологов России. - М.: 2005. - С.67-68).
Понятие синдром «взаимного отягощения» используется в диагностике и лечении ожогов при сопутствующей соматической патологии или комбинированной травме. Это связано с тем, что у ожоговых больных отмечается сочетание нескольких нозологических форм или диагнозов. Диагностика таких состояний и лечение ожоговой болезни и ее последствий является актуальной проблемой для специалистов ожоговых отделений и центров.
Необходимость инфузионной терапии появляется при ожогах площадью 10% у детей, у взрослых - 15%, в зависимости от локализации (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: пер. с англ. /Под ред. СПб. - М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.).
Ожоги вызывают гиповолемию из-за массивного перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое и экссудации ее через поврежденную кожу. Наиболее быстрые потери жидкости происходят в первые часы после травмы при постепенном замедлении их темпа через 48 часов. (Интенсивная терапия ожоговой болезни/Клигуненко Е. [и др.]; - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.).
Целью терапии на первом этапе лечения алкогольной интоксикации является проведение инфузионной дезинтоксикационной терапии для купирования эксцессии, абстинентных симптомов и нормализации соматического состояния с использованием витаминов в режиме гипервитаминизации (Руководство по психиатрии/ Под ред. Г.В.Морозова. В 2-х т. Т.II. - М.: Медицина, 1988. - 640 с.).
Рецепты для инфузионной терапии, предложенные различными авторами, не являются точными, обязательными и не учитывают патологических потерь, связанных с алкоголизацией.
Разработано множество схем (формул) введения коллоидных и кристаллоидных растворов для лечения ожоговых больных. В этих формулах учитываются общая площадь ожога, масса тела пациента, индекс тяжести поражения и другие показатели, общей характеристикой также является применение нижеизложенных формул на первые и вторые сутки ожогового шока и не учитывают патологические потери, связанные с сопутствующей патологией.
Формула Эванса:
V=2 мл(А×В)+2000,
где А - процент обожженной поверхности тела, В - масса тела пациента.
Формула применяется в 1-й день после поражения. На 2-й день количество переливаемой жидкости следует ограничить наполовину. Коллоидные растворы (плазма, альбумин, декстран, кровь) следует переливать в количестве (А×В) мл, в таком же количестве (А×В) мл применяют и растворы электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9% раствор хлорида натрия) и 2000 мл раствора глюкозы для покрытия расходов на испарение.
Формула военно-медицинского центра в Бруке (Brooke).
V=0,5(A×B),
V=1,5 мл (A×В).
Эта формула представляет собой модификацию формулы Эванса, в которой объемы переливаемых растворов сокращены наполовину: 0,5(А×В), но увеличен объем электролитов: 1,5 мл (А×В). В настоящее время формула Брука применяется более широко, чем формула Эванса. Согласно формуле №1 (Карваял X.Ф., Паркс Д.X., 1990)
V=2-4 мл×%ОПО×МТ;
с поправкой L.E.Gelin (цит. пл Х.Ф.Карваял, Д.X.Паркс, 1990) при легком ожоговом шоке исходное количество инфузатов составляет 2, при тяжелом - 2,5 и крайне тяжелом - 3 мл.
По формуле №2, предложенной В.К.Сологубом и соавт. (1978) и подтвержденной А.Г.Климовым и соавт. (1998),
V=2 мл×(МТ×ИТП),
где величина индекса тяжести поражения (ИТП) при поражении 1% поверхности тела (ПТ) ожогом I-II ст. составляет 1 балл, III А ст. - 1,5 и III-IV ст. - 3 балла.
По формуле №3 (Назаров П.И. и соавт., 1994)
V=3 мл×%ОПО×МТ,
где ОПО - общая площадь ожога,
а по формуле №4 (Рид А.П., Каплан Дж. А., 1995)
V=2 мл×%ОПО×МТ.
Максимальная величина ОПО в этих формулах не должна превышать 50% ПТ. (Черноусов С.В. Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке/ Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999. - 342 с.).
Вышеперечисленные формулы применяются на первые и вторые сутки ожогового шока и применимы только к взрослому контингенту пациентов и при массовых поступлениях без учета патологических потерь и сопутствующей патологии, обусловленных алкоголизацией.
2
2
Прототипом изобретения является способ определения оптимального объема инфузионной терапии при лечении ожогов, заключающийся в том, что определяют площадь ожоговой поверхности в см, физиологические потребности организма в мл и патологические потери в мл (рвота, испарение с поверхности ран, температура больного и окружающей среды) в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни и вычисляют объем инфузионной терапии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП, где V - объем инфузионной терапии, в мл; К - коэффициент тяжести ожоговой болезни (0,5; 0,75; 1,0; 1,5); ПОП - площадь ожоговой поверхности, в см; ФП - физиологические потребности организма в течение суток, в мл; ПП - патологические потери в течение суток, в мл. Коэффициент тяжести ожоговой болезни (К) учитывает площадь, глубину ожога, тяжесть ожогового шока (легкий, тяжелый, крайне тяжелый), период ожоговой болезни (шок, период острой ожоговой токсемии, острой ожоговой септикотоксемии), клинику ожоговой болезни и индивидуальные особенности каждого больного (Патент РФ №2349325, 2009 г.).
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа определения оптимального объема инфузионной терапии в периоды ожоговой болезни, с учетом площади ожогов, физиологических особенностей, степени алкогольного опьянения и интоксикации.
Технический результат - адекватное проведение инфузионной терапии во все периоды ожоговой болезни у пострадавших с различной степенью алкогольного опьянения, минимизация расстройства гемостаза, микроциркуляции, купирование эксцессии, абстинентных симптомов, профилактика энцефалопатий сложного генеза, алкогольного психоза.
2
Предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии осуществляется следующим образом. У пострадавших с термическими ожогами в состоянии алкогольного опьянения определяют тяжесть ожоговой болезни и степень алкогольного опьянения, площадь ожоговой поверхности в см, физиологические потребности организма в мл и патологические потери в мл (рвота, испарение с поверхности ран, температура больного и окружающей среды) в течение суток, после чего вычисляют объем инфузионной терапии по формуле:
V=(Ko×ПОП)+(Ка×СОИТ)+ФП+ПП,
где V - объем инфузионной терапии, в мл;
Ко - коэффициент тяжести ожоговой болезни: 0,5 при легком ожоговом шоке; 0,75 при среднем ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке;
2
ПОП - площадь ожоговой поверхности, в см;
Ка - коэффициент степени алкогольного опьянения: 0,5 при легкой степени; 0,75 при средней степени; 1,0 при тяжелой степени; 1,5 при алкогольной коме;
СОИТ - стандартизированный объем инфузионной терапии при алкогольном опьянении, равный 2500 мл в сутки инфузионных растворов;
ФП - физиологические потребности организма в течение суток;
ПП - патологические потери в течение суток.
Коэффициент тяжести ожоговой болезни (Ко) учитывает площадь, глубину ожога, тяжесть ожогового шока (легкий, тяжелый, крайне тяжелый), период ожоговой болезни (шок, период острой ожоговой токсемии, острой ожоговой септикотоксемии), клинику ожоговой болезни и индивидуальные особенности каждого больного. Коэффициент степени алкогольного опьянения (Ка) учитывает уровень алкогольного опьянения или острой интоксикации, обусловленной объемом употребленного алкоголя.
Используют четырехстепенную классификацию алкогольного опьянения: при легкой степени опьянения возникает приятное ощущение тепла, расслабления. Настроение неустойчивое, чаще эйфория с чувством довольства, комфорта и желанием общаться с окружающими. Люди делаются говорливыми и хвастливыми, говорят громко, быстро, легко переходят от одной темы к другой, не слушают окружающих, стремятся привлечь к себе внимание. Движения порывисты, но менее точные. Внимание легко отвлекается. Мышление становится менее логичным, затруднено осмысливание окружающего. Качество работы, требующей сосредоточенности, ухудшается, однако свои возможности человек переоценивает. Появляется склонность к шуткам, поучениям. Повышается аппетит, растормаживаются сексуальные влечения. Легкой степени опьянения соответствуют признаки незначительных изменений психической деятельности - замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстративные реакции, попытки диссимуляции, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость, усиление вегетативно-сосудистых реакций (гиперемия кожи и слизистых, инъецированность склер, повышенная потливость, тахикардия). Отдельные нарушения в двигательной сфере, возможны изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в сенсибилизированной и простой позе Ромберга, неточность выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена, запах алкоголя изо рта, положительные химические реакции на алкоголь.
При средней степени опьянения речь делается смазанной (дизартрия), походка шаткой, покачивание при стоянии, резко меняется почерк. Внимание переключается с трудом, интеллектуальные процессы замедляются, появляются персеверации, мышление определяется случайными ассоциациями. Эйфория часто сменяется раздражительностью, озлобленностью, недовольством окружающими и скандалами с ними. Нередко тошнота и рвота. В последующем о некоторых событиях помнится смутно. При средней степени преобладают признаки - выраженные изменения психической деятельности (поведение, сопровождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными высказываниями, эйфория, дисфория, нарушение последовательности изложения мыслей, фрагментарность высказываний, элементы персеверации, замедление и обеднение ассоциаций); вегетативно-сосудистые расстройства (гиперемия или побледнение кожных покровов и слизистых, учащение пульса, дыхания, колебание АД, потливость, слюнотечение, расширение зрачков, вялая фотореакция; двигательные и нервно-мышечные нарушения (выраженная дизартрия, неустойчивость при стоянии и ходьбе, отчетливые нарушения координации движений, снижение сухожильных рефлексов и болевой чувствительности, горизонтальный нистагм; резкий запах алкоголя изо рта; положительные химические пробы на этиловый спирт).
Тяжелая степень опьянения выражается клинической картиной нарастающего оглушения. Могут наблюдаться отдельные выкрики, невнятное бормотание; стоять практически не может. Оглушение переходит в глубокий беспробудный сон (сопор), а нередко и кому. Опьяневший засыпает в неудобной позе и неподходящих местах, нередко недержание мочи и кала, опасная для жизни рвота (возможность аспирации рвотными массами). Признаки опьянения тяжелой степени - тяжелые расстройства психической деятельности (нарушения ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту с окружающими, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания); выраженные вегетативно-сосудистые нарушения (тахикардия, артериальная гипотония, дыхание хриплое из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых, потливость, в ряде случаев непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет); тяжелые двигательные и нервно-мышечные нарушения (неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавление сухожильных рефлексов, снижение корнеальных рефлексов, иногда спонтанный нистагм); резкий запах алкоголя изо рта; положительные химические пробы на этиловый спирт. В крови, как правило, свыше 3‰ алкоголя.
http://lib.druzya.org/deviant/.view-delaru-deviant.txt.1.html; http://szpa.ru/library/norubs/62485/index.html
Алкогольная кома диагностируется при отсутствии признаков психической деятельности (бессознательное состояние, отсутствие реакций на окружающее); тяжелых нарушениях вегетативной регуляции и деятельности сердечно-сосудистой системы (коллаптоидное состояние, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расстройства дыхания), тяжелых нервно-мышечных нарушениях (резкое понижение мышечного тонуса, отсутствие болевых, роговичных, сухожильных рефлексов, в ряде случаев - патологические рефлексы, гиперкинезы); резком запахе алкоголя; концентрации алкоголя в крови свыше 3-4‰. ().
http://ochilds.narod.ru/0192.html
Патологические потери, связанные с ожогом и алкогольным опьянением, составляют 1000 мл в сутки для человека массой 70 кг и ростом 170 см (Интенсивная терапия ожоговой болезни / Клигуненко Е. [и др.]; - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.). Причиной патологических потерь является увеличение испарения жидкости с поверхности ожоговых ран, повышение температуры тела в период острой ожоговой токсемии, дегидратация организма в результате алкоголизации, диарея, рвота (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей: пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.; http://oritl.narod.ru/algor/infusia/infuz.htm). Расчет физиологической потребности производится: от 1 до 10 кг - 100 мл жидкости в сутки; 11-20 кг - 50 мл; свыше 20 кг - 10 мл (масса тела 70 кг, физ. потребность составит: 10×100+10×50+50×10=2000 мл) (http://www.medmoon.ru; ). Объем инфузионной терапии при лечении алкогольной интоксикации различных степеней алкогольного опьянения принят за 2500 мл в сутки инфузионных растворов. Данный объем принят за показатель СОИТ - стандартизированный объем инфузионной терапии при алкогольном опьянении (Руководство по психиатрии/ Под ред. Г.В.Морозова. В 2-х т.Т. II. - М.: Медицина, 1988. - 640 с.; Термические и радиационные ожоги: Руководство для врачей /Под ред. Л.И.Герасимовой, Г.И.Назаренко. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство Медицина», 2005. - 384 с.).
Пример №1: определение объема инфузионной терапии у пострадавшего с тяжелым ожоговым шоком в состоянии алкогольного опьянения легкой степени, площадь поражения 50% поверхности тела, согласно предлагаемому способу по формуле:
V=(Ko×ПОП)+(Ка×СОИТ)+ФП+ПП,
будет представлено следующим образом:
2
V=(1,0×8500 cм)+(0,5×2500 мл)+2000 мл+1000 мл, V=12750 мл,
где 1,0 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период тяжелого ожогового шока,
2
8500 см - площадь ожоговой поверхности,
0,5 - коэффициент степени алкогольного опьянения легкой степени,
2500 мл - стандартизированный объем инфузионной терапии при алкогольном опьянении,
2000 мл - физиологическая потребность,
1000 мл - патологические потери при площади ожога 50% поверхности тела и алкогольном опьянении.
Пример №2: определение объема инфузионной терапии у пострадавшего с легким ожоговым шоком в состоянии алкогольного опьянения тяжелой степени, площадь поражения 20% поверхности тела, согласно предлагаемому способу по формуле:
V=(Ko×ПОП)+(Ка×СОИТ)+ФП+ПП,
будет представлено следующим образом:
2
V=(0,5×3400 cм)+(1,0×2500 мл)+2000 мл+1000 мл, V=7200 мл,
где 0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период легкого ожогового шока,
2
3400 см - площадь ожоговой поверхности,
1,0 - коэффициент степени алкогольного опьянения тяжелой степени,
2500 мл - стандартизированный объем инфузионной терапии при алкогольном опьянении,
2000 мл - физиологическая потребность,
1000 мл - патологические потери.
Отличительной особенностью предлагаемого способа определения объема инфузионной терапии для пострадавших от термических ожогов в состоянии алкогольного опьянения является определение коэффициентов тяжести ожоговой болезни и степени алкогольного опьянения с учетом стандартизованного объема инфузионной терапии при алкогольном опьянении и синдрома «взаимного отягощения», площади ожоговой поверхности, физиологических потребностей, патологических потерь в мл. При этом качественный состав инфузионных сред и скорость инфузии не претерпевают существенных изменений.
В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ определения объема инфузионной терапии для пострадавших от термических ожогов в состоянии алкогольного опьянения по формуле с учетом тяжести ожоговой болезни и степени алкогольного опьянения, площади ожоговой поверхности, физиологических потребностей и патологических потерь в течение суток. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Новизна".
Исследованиями авторов доказано, что предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии для пострадавших от термических ожогов в состоянии алкогольного опьянения, по формуле с учетом тяжести ожоговой болезни и степени алкогольного опьянения, площади ожоговой поверхности, физиологических потребностей и патологических потерь в течение суток, позволяет адекватно проводить инфузионную терапии во все периоды ожоговой болезни у больных с различной степенью алкогольного опьянения, минимизировать расстройства гемостаза, микроциркуляции, купировать эксцессии, абстинентные симптомы, проводить профилактику энцефалопатий сложного генеза, алкогольного психоза. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Изобретательский уровень".
Данным способом было пролечено 9 больных с термическими ожогами и различной степенью алкогольного опьянения в ожоговом отделении МУ ГКБ №18 г.Уфы. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат.
Приводим пример клинического использования предлагаемого способа.
Пример №3.
Больной К. 34 лет, ИБ №20187, поступил в ожоговое отделение МУ ГКБ №18 г.Уфы в 2010 г. с диагнозом: ожог II-IIIАВ степени туловища, верхних и нижних конечностей 60% (20%). Травма пламенем. При поступлении ожоговый шок тяжелой степени. Алкогольное опьянение легкой степени. Проводилась инфузионная терапия ожогового шока в условиях отделения реанимации. Расчет объема инфузионной терапии за сутки проводили по предлагаемому способу:
V=(Ko×ПОП)+(Ка×СОИТ)+ФП+ПП,
2
V=(1,0×10200 см)+(0,5×2500 мл)+2000 мл+1000 мл, V=14450 мл,
где 1,0 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период тяжелого ожогового шока,
2
8500 см - площадь ожоговой поверхности,
0,5 - коэффициент степени алкогольного опьянения легкой степени,
2500 мл - стандартизированный объем инфузионной терапии при алкогольном опьянении,
2000 мл - физиологическая потребность,
1000 мл - патологические потери.
В процессе лечения через 3 дня состояние стабилизировалось, состояние ожогового шока купировано, последствий «синдрома взаимного отягощения» в виде энцефалопатии и алкогольного психоза не развилось.
Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».