СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
METHOD OF TREATING VARIX DILATATION OF ESOPHAGUS IN CASE OF PORTAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть применено для лечения варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии.
Известен способ воздействия на портальное давление с помощью препарата кондесаптан (W.Debemardi Venom et al. J Hepatol. 2007, 46:1026-1033 [1]). Данный способ принят за аналог.
Известен способ хирургического лечения варикозного расширения вен пищевода путем деваскуляризации нижней трети пищевода, кардиального отдела желудка в сочетании с спленэктомией и транссекцией пищевода на уровне диафрагмы. У тяжелых больных ее проводят в два этапа: из абдоминального, а затем из торакального доступов. Данный способ принят за прототип (S.Murthy et al. Dig. Dis sci. 2007, 52:1685-1690U2 [2]). Однако известный способ не позволяет корректировать состояние больного при портальной гипертензии.
Целью настоящего изобретения является повышение эффективности лечения варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии при снижении травматичности.
Технический результат достигается тем, что лечение осуществляется с помощью детралекса в дозе 750-1250 мг три раза в день, на следующий день 750-1250 мг четыре раза в день, с повторением курса лечения в течение 1-2 месяцев.
Способ реализуется следующим образом.
При поступлении больные отмечают слабость в правом подреберье, желтизну кожных покровов, слабый зуд, в отдельных случаях увеличение объема живота, отеки. Из анамнеза известно, что в течение последних месяцев появились вышеперечисленные жалобы. При обследовании впервые диагностирован цирроз печени С-вирусной этиологии. При ЭГДС выявлены варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) и полипы желудка.
У части больных отмечалось появление желтухи. При обследовании выявлена трансаминазная активность, повышение ГГТП, ЩФ, холестерина, билирубина. Выявлена спленомегалия с цитопенией.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и склеры обычной окраски или иктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки у отдельных больных значительные. При аускультации - дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс и АД в пределах нормы. Слизистая полости рта розовая, чистая или иктеричная. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки и/или асцита. Асцит умеренных размеров, не напряжен, перитонеальных симптомов нет. В отдельных случаях расширенная венозная сеть на боковой поверхности живота. Пальпация печени и селезенки не доступна из-за выраженности асцита.
УЗИ: печень не увеличена в размерах, в отдельных случаях отмечается ее увеличение. Структура паренхимы неоднородная. Желчный пузырь обычных размеров, эхогенность повышена. Поджелудочная железа нормальных размеров с четкими ровными контурами с однородной паренхимой. Селезенка обычных размеров или увеличена, селезеночная вена расширена. Умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости. Заключение: диффузное поражение печени. Портальная гипертензия. Асцит.
ЭГДС: слизистая пищевода гладкая, розовая, блестящая. В дистальном отделе определяются извитые вены с узлами или без узлов. Слизистая над ними может быть изменена. Вены могут выступать в просвет пищевода. Кардия смыкается полностью. Просвет желудка расправляется до нормальной формы. Умеренное количество жидкости. Складки слизистой желудка нормального размера, продольные, эластичные. Слизистая тела желудка и антрального отдела диффузно отечна, диффузно гиперемирована, в отдельных случаях имеет пестрый вид с тенденцией к истощению. Привратник проходим. Луковица ДПК округлой формы. Слизистая розовая, бархатистая. Залуковичные отделы без особенностей. Заключение: варикозно расширенные вены пищевода. Хронический умеренно выраженный гастрит.
Заключительный диагноз. Цирроз печени С-вирусной этиологии, умеренной активности. Портальная гипертензия: ВРВП II ст., расширение воротной и селезеночной вен. Транзиторный асцит. Или первичный билиарный цирроз. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода, расширение воротной и селезеночной вен. Отечно-асцитический синдром. Энцефалопатия II ст. Спленомегалия с цитопенией (лейкопения, тромбоцитопения, анемия).
Проведено лечение согласно предложенному способу.
Лечение осуществляется с помощью детралекса в дозе 750-1250 мг три раза в день, на следующий день 750-1250 мг четыре раза в день, с повторением курса лечения в течение 1-2 месяцев.
При контрольной ЭГДС отмечается уменьшение степени выраженности ВРВП, асцита и уменьшение иктеричности кожных покровов и склер.
Способ далее подтверждается конкретными примерами его реализации.
Пример 1
Больная Т. 1941 г.р. поступила с диагнозом цирроз печени С-вирусной этиологии, RNA HCV-позитивный, умеренной активности. Портальная гипертензия: ВРВП II ст., расширение воротной и селезеночной вен. Транзиторный асцит. ЖКБ. Жалобы на общую слабость, тяжесть в правом подреберье.
Из анамнеза известно, что в течение последних 3 месяцев появились вышеперечисленные жалобы. Обследована в кардиологическом отделении районной больницы, где впервые диагностирован цирроз печени С-вирусной этиологии, проводилась гепатотропная терапия с положительным эффектом. При ЭГДС выявлены ВРВП, полипы желудка.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. При аускультации - дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс = ЧСС = 74 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Слизистая полости рта розовая, чистая. Зев чистый. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки и асцита. Асцит умеренных размеров, не напряжен, перитонеальных симптомов нет. О размерах печени и селезенки судить сложено из-за асцита. Пупочная грыжа без признаков ущемления. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
2
УЗИ: печень не увеличена в размерах (толщина правой доли 12,8 см, толщина левой доли 56 мм), эхогенность повышена, эхо-сигналы умеренной и высокой интенсивности. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Структура паренхимы неоднородная. Желчный пузырь размером 5,4 см × 2,2 см, стенки 5 мм, эхогенность повышена, структура неоднородная, содержимое с включениями (эхо-сигнал 0,1 см без тени позади, эхо-сигналы 1,4-1,7 см с тенью позади). Калибр холедоха 3 мм. Поджелудочная железа: размеры не увеличены (головка 22 мм, тело 11 мм, хвост 18 мм). Контуры ровные, четкие. Структура паренхимы однородная, эхогенность не изменена. Площадь селезенки 125 см. Размеры селезеночной вены 11 мм, воротной 15 мм. Почки расположены типично, контуры ровные, четкие. Умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости. Заключение: диффузное поражение печени. Портальная гипертензия. Асцит. Хронический калькулезный холецистит.
ЭГДС. Слизистая пищевода гладкая, розовая, блестящая. В дистальном отделе определяются извитые вены до 3 мм в диаметре без узлов. Слизистая над ними не изменена. Вены не выступают в просвет пищевода. Кардия смыкается полностью. Просвет желудка расправляется до нормальной формы. Умеренное количество жидкости. Складки слизистой желудка нормального размера, продольные, эластичные, в теле на большой кривизне не расправляются полностью (вариант нормы). Слизистая тела желудка и антрального отдела диффузно отечна, умеренно диффузно гиперемирована. Привратник проходим. В желудке во всех отделах определяются множественные полипы размерами от 0,2 см до 1,0 см в диаметре. Слизистая над ними гиперемирована. Луковица ДПК округлой формы. Слизистая розовая, бархатистая. Залуковичные отделы без особенностей. Заключение: ВРВП II ст. (по Paquet). Хронический умеренно выраженный гастрит.
Больная переведена в отделение гепатологии для лечения.
Лечение проводят с помощью детралекса в дозе 750 мг три раза в день, на следующий день 750 мг четыре раза в день, с повторением курса лечения в течение 1 месяца.
После проведенного лечения при контрольном УЗДГ отмечается уменьшение расширения вен пищевода, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Поступление
Выписка
Норма
Компонент
Поступление
Выписка
Норма
Гемоглобин
9,3
10,1
12-16 г/л
Билирубин
24,7
16,4
3,4-21,0 мкмоль/л
Эритроциты
4,3
4,55
3.9-
прямой
7,3
0-3,4 мкмоль/л
Гематокрит
27,3
29,3
35-47%
Щ.ф.
102,7
30-120 Е<sub>д</sub>/л
Лейкоциты
5,9
4,4
4-9×103 /мм<sup>3</sup>
АсТ
80.5
77,3
5-35 Е<sub>д</sub>/л
Эозинофилы
1,0
1,0
0,5-5%
АлТ
64,9
59,7
5-45 Е<sub>д</sub>/л
П/я
2,0
2,0
1-6%
ГГТП
7-42 Е<sub>д</sub>/л
С/я
50
55
47-72%
Холестерин
3,12
1,4-5,2 мкмоль/л
Лимфоциты
40
36
19-37%
Общий белок
80,5
66-87 г/л
Моноциты
7,0
6,0
3-11%
Альбумины
33,8
35-52 г/л
Тромбоциты
124
162
150-
Кальций
2.2-2.7 мкмоль/л
СОЭ
6,0
5,0
3-20 мм/ч
Мочевина
6,01
1,7-8,3 мкмоль/л
Сахар
5,29
4.1-5.9 ммоль/л
Креатинин
70,9
58-96 мкм
АЧТВ
32,4
25-35 сек
Калий
4.57
3.5-5.1 мкмоль/л
Протромбин
61
80-105%
Натрий
143,6
136-146 мкмоль/л
MHO
1,29
0.9-1.2
Хлор
4,0
10,7-32,2 мг
Фибриноген
1,23
2.0-4.0 г/л
Железо
28-80 Е<sub>д</sub>/л
Группа крови
0(1)Rh-положит. Келл-отрицат.
Амилаза
Общий анализ мочи: уд. вес 1018, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты - 2-3 в п/зр.
HBsAg - отр, anti-HCV - положит. РНК HCV - обнаружена, генотип 1. РМП (24.07.09), ВИЧ (22.07.09) - не выявлено.
Пример 2
Больной С. 1952 г.р. поступил с диагнозом цирроз печени С-вирусной этиологии, HCV-PHK положительный, генотип 1, класс А (6 баллов) по Чайлд-Пью, умеренной активности. Портальная гипертензия: варикозно-расширенные вены пищевода I ст., расширение воротной и селезеночной вен. Отечно-асцитический синдром. Спленомегалия с явлениями двухросткового гиперспленизма (тромбоцитопения, лейкопения). Железодефицитная анемия легкой степени. При поступлении: жалобы на увеличение объема живота.
Из анамнеза известно, что во время профилактического осмотра в биохимическом анализе крови выявлена повышенная активность печеночных трансаминаз (АЛТ 208, ACT 142,8), повышение билирубина до 32,8, в общем анализе крови - тромбоцитопения (67), лейкопения (2,7), выявлены анти-HCV. При УЗИ выявлена спленомегалия, при ЭГДС ВРВП не выявляли. В 2007 г. был поставлен диагноз «Цирроз печени С-вирусной этиологии, PHK-HCV положительный, высокой активности. Спленомегалия с явлениями двухростковой цитопении (тромбоцитопения и лейкопения). Портальная гипертензия: расширение воротной и селезеночной вен».
Объективно: общее состояние средней тяжести. Нормостенического телосложения. Достаточного питания. Кожные покровы обычной окраски, склеры субъиктеричны. Голени пастозны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костная и мышечная система без особенностей. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм правильный, пульс = ЧСС = 88 в минуту, АД 140/80 мм рт.ст. Слизистая полости рта обычной окраски. Зев чистый. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, увеличен в объеме за счет асцита, при поверхностной пальпации безболезненный во всех отделах. Пальпация внутренних органов затруднена из-за асцита. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
2
УЗИ. Печень: размеры увеличены (толщина правой доли 13,8 см, левой 7,9 см). Структура паренхимы неоднородная, эхогенность значительно повышена. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Воротная вена расширена, диаметр 15 мм. Объемных образований не выявлено. Желчные протоки не расширены, холедох 3 мм. Желчный пузырь: форма не изменена, размеры не изменены, длинник 5,7 см, поперечник 2,3 см. Стенки утолщены, 4 мм, эхогенность средняя, структура однородная, содержимое однородное, конкрементов нет. Паравезикальная область не изменена. Поджелудочная железа: расположение обычное, размеры увеличены. Головка 36 мм, тело 24 мм, хвост 32 мм. Контуры неровные, четкие. Структура паренхимы неоднородная, эхогенность повышена, преобладание эхо-сигналов высокой интенсивности. Вирсунгов проток не расширен, диаметр 2 мм. Селезенка: расположение обычное, контуры ровные, четкие, капсула не изменена, размеры увеличены (длинник 184 мм, поперечник 86 мм, площадь 132 см). Паренхима однородная, эхогенность повышенная. Селезеночная вена расширена, диаметр 11 мм. Почки расположены типично, контуры ровные, четкие. Правая почка 104×42 мм, левая почка 104×42 мм. Кортикомедулярная дифференцировка не изменена. Чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов нет. В брюшной полости умеренное количество свободной жидкости (анэхогенная зона 13×4 см). Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Заключение: диффузное поражение печени. Портальная гипертензия. Асцит. Хронический панкреатит.
У3-контроль асцита: небольшое кол-во свободной жидкости в брюшной полости. Эхо-КГ: Аорта 3,8, АК 2,2, левое предсердие 2,0, КСР 33, КДР 51, ФВ 60%, ФУ 30, ТМ 1,0, ТЗ 1,0, ПП 4,8×4,2, ПЖ 3,0. Е=82 см/с, А=83 см/с.
Систолическая функция ЛЖ сохранена. Умеренная диастолическая дисфункция ЛЖ. Полость правого предсердия умеренно расширена. Стенки аорты и створки уплотнены. Зоны нарушения сократимости ЛЖ не выявлены. В полости перикарда жидкость не выявлена. Вегетации на створках нет. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 93 уд/мин. Полувертикальное положение ЭОС. При УЗДГ выявлена портальная гипертензия.
Результаты лабораторных исследований
HBs-антиген не обнаружен, anti-HCV выявлены. РМП отрицательная. Антител ВИЧ не выявлено. Группа крови А (II) Rh(+) положительный, Келл антиген (-) отрицательный.
Иммунограмма: IgM 650 (норма 50-130 мг%), IgG 1750 (норма 750-1300 мг%), IgA 240 (норма 90-230 мг%). Общий анализ мочи 15/02/10: относительная плотность 1,014, реакция щелочная, белок, глюкоза, лейкоциты, эритроциты, кетоновые тела, нитриты отсутствуют; уробилиноген 70 мкмоль/л.
Анализ кала на скрытую кровь 8/02/10 - отрицательно.
Коагулограмма
3/02/10
15/02/10
Норма
Фибриноген
2,1
2-4 г/п
АЧТВ
30,8
95-35 с
MHO
1,19
1,29
09-1,2
Протромбиновый
78,6
74,6
70,0-130,0%
Общий анализ крови
3/02/10
8/02/10
15/02/10
Норма
Гемоглобин
10,7
11,6
12,6
4-16 г/дл
Эритротциты
4,32
4,54
4,85
3,9-4,7 10л<sup>6</sup>/мм<sup>3</sup>
Ретикулоциты
0,7
0,2-1%
Тромбоциты
45
56
79
150-400 10A3W
Лейкоциты
2,6
9,5
3-3
4-9 10 л<sup>3</sup>/мм<sup>3</sup>
П/ядерные
6
1
2
1-6%
С/ядерные
55
59
54
47-79%
Эозинофилы
4
9
9
0,5-5%
Лимфоциты
33
38
36
19-39%
Моноциты
2
7
56
3-11%
СОЭ
12
12
19
3-15 мм/ч
Биохимический анализ крови
3/02/10
8/02/10
15/02/10
Норма
АЛТ
108,8
109,8
5-34 Е<sub>д</sub>/л
Альбумин
36,3
38,7
35,0-52,0 г/л
ACT
162,2
146,3
5-31 Е<sub>д</sub>/л
Белок
75,7
66-83 г/л
Билирубин общий
32,2
33,1
5-21 мкмоль/л
Билирубин прямой
9,3
9,7
0-3,4 мкмоль/л
ГГТП
20,5
24,2
7,0-42,0 Ед/л
Глюкоза
5,16
4,1-5,9 ммоль/л
Железо
11,9
13,5
12,5-32,2 мкмоль/л
ЛЖСС
73,0
27,8-53,7 мкмоль/л
ОЖСС
86,6
44,8-71,6 мкмоль/л
STFe
15,7
20-50%
Калий
4,54
5
4,86
3,5-5,1 ммоль/л
Креатинин
66,7
63,4
77,9
58,0-110 мкмоль/л
Мочевина
4,95
4,07
5,18
2,8-7,2 ммоль/л
Натрий
136
140
132,2
136-146 ммоль/л
Холестерин
3,76
до 5,2 ммоль/л
Щелочная фосфатаза
71,8
75,3
30,0-120,0 Ед/л
Лечение осуществляется с помощью детралекса в дозе 1000 мг три раза в день, на следующий день 1000 мг четыре раза в день, с повторением курса лечения в течение 1,5 месяцев.
В результате лечения отечно-асцитический синдром разрешился. Сохраняется умеренный цитолиз. Выписывается в удовлетворительном состоянии.
Пример 3
Больной М. 1941 г.р. поступил с диагнозом: первичный билиарный цирроз IV ст., АМА М2-позитивный, активный. Класс С (13 баллов) по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода II степени, расширение воротной и селезеночной вен. Отечно-асцитический синдром. Энцефалопатия II ст. Спленомегалия с цитопенией (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Хронический панкреатит, ремиссия.
Из анамнеза известно, что больной жалуется на желтизну кожных покровов, кожный зуд, увеличение живота в объеме, отеки. Появление желтухи связывает с 3-месячным приемом маринеля. При обследовании выявлена трансаминазная активность: АЛТ 87, ACT 150, ГГТП 384, ЩФ 2221, холестерин 9,87, билирубин 114/95. Кожный зуд появился в декабре 2006 г. HBsAg, anti-HCV - не обнаружены. Диагностирован первичный билиарный цирроз, активный, АМА М2-позитивный. Класс В по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода II степени, расширение воротной и селезеночной вен. Асцит. Спленомегалия с цитопенией (лейкопения, анемия). IgM 320 (50-130мг%), IgG 2100 (750-1300мг%), IgA 340 (мг%). ANA - отриц., АМА М2 150 МЕ/мл (норма 0-10). АФП - отриц.
Результаты обследования (при поступлении).
Биохимический анализ крови: общий билирубин 155,8, ЩФ 412, АЛТ 56,3, АСТ 112,8, ГГТП 78,7; холестерин 4,25. Клинический анализ крови: Нв 89, эрит 2,91, лейк 3,8, тромб 135, СОЭ 58. УЗИ органов брюшной полости: выраженные признаки диффузных изменений печени. Селезеночная вена расширена 11 мм. Воротная вена расширена 15 мм. Хронический панкреатит. Асцит.
ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода 1 степени. Хронический гастрит с участками атрофии слизистой оболочки.
Лечение осуществляется с помощью детралекса в дозе 1250 мг три раза в день, на следующий день 1250 мг четыре раза в день, с повторением курса лечения в течение 2 месяцев.
Больной был выписан с клинико-лабораторным улучшением, однако уровень билирубина сохранялся в пределах 160 мкмоль/л. После выписки чувствовал удовлетворительно. Желтизна кожных покровов сохраняется.
Лабораторные данные при выписке
Исследуемый компонент
Поступление
Выпи ска
Норма
Исследуемый компонент
Поступление
Выписка
Норма
Гемоглобин
7,0
9,5
12-16 г/л
Билирубин
144,5
166,6
3,4-
Эритроциты
2,72
2,96
3,9-4,7×6 /мм<sup>3</sup>
прямой
70
84,4
0-3,4
Гематокрит
20,3
25,1
35-47%
Щ.ф.
533
548,9
30-120 Е<sub>д</sub>/Л
Лейкоциты
2,8
2,3
4-9×103 /мм<sup>3</sup>
АсТ
125,3
135,2
5-35 Е<sub>д</sub>/л
Эозинофилы
1,0
2,0
0,5-5%
АлТ
50,3
69,5
5-45 Е<sub>д</sub>/л
П/я
1,0
5,0
1-6%
ГГТП
98,1
124,6
7-42 Е<sub>д</sub>/л
С/я
65
2,0
47-72%
Холестерин
3,51
1,4-
Лимфоциты
25
5,0
19-37%
Общий белок
71,7
66-87 г/л
Моноциты
8,0
5,0
3-11%
Альбумины
21,4
24,5
35-52 г/л
Тромбоциты
122
120
150-400×10<sup>3</sup>/мм<sup>3</sup>
Кальций
2.2-
СОЭ
58
45
3-20 мм/ч
Мочевина
5,64
4,26
1,7-8,3
Сахар
4,58
4.1-5.9 ммоль/л
Креатинин
77,9
58-
АЧТВ
25-35 сек
Калий
4,83
4,58
3.5-5.1
Протромбин
59,7
50,2
80-105%
Натрий
142,5
131,3
136-
MHO
1,3
1,4
0,9-1,2
Хлор
Фибриноген
2,0-4,0 г/л
Железо
26,6
10.<sup>7</sup>
Группа крови
0(1) Rh - положит. Келл - отрицат.
Амилаза
28-80 Е<sub>д</sub>/Л
Иммуноглобулины: М -300 (N-130); G - 2700 (N-1300); A - 300 (N-230) HBs-Ag, anti-HCV - не обнаружены. AT ВИЧ (23.03.09), РМП (19.03.09) - отриц. Кал на скрытую кровь - отриц.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1,025, реакция 5,5, белок - нет, глюкоза - нет, лейкоциты - единич. в поле зрения, билирубин 34 мкмоль/л, уробилиноген >200.
В результате проведенного лечения отмечается уменьшение асцита, отеков нижних конечностей, увеличение уровня гемоглобина.
С использованием предложенного способа проведено лечение 35 больных гепатологического отделения с циррозами печени различной этиологии, первичным билиарным циррозом.
Во всех случаях отмечается положительная динамика: уменьшение периферических отеков и асцита, уменьшение степени портальной гипертензии, снижение иктеричности склер и кожи, причем положительная динамика достигается без применения хирургических методов лечения.