СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАННИМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
METHOD FOR REHABILITATION PATIENTS WITH EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к ревматологии, и может использоваться для лечения больных ранним ревматоидным артритом в лечебно-профилактических учреждениях, стационарах, поликлиниках, санаториях.
Реабилитация больных ревматоидным артритом представляет сложную медико-социальную проблему. Это обусловлено тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата, прогрессирующим течением заболевания, высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, снижением функциональных способностей, потерей профессиональных и социальных навыков, трудностью физического и психологического приспособления больного к нарушениям двигательных функций [Ревматология. Клинические рекомендации / под ред. Е.Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 752 с.; Григорьева В.Д. Медицинская реабилитация больных с воспалительными заболеваниями суставов // Медицинская реабилитация: рук-во в 3-х томах / под ред. В.М. Боголюбова. - М. - Смоленск, 2007. - Т2. - С.207-276].
Медицинская реабилитация имеет стационарный, амбулаторный, домашний и санаторно-курортный этапы и базируется на 3-х принципах: комплексность, преемственность на всех этапах, индивидуальный характер построения реабилитационной программы.
Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения ревматоидного артрита привлекают внимание к ранней стадии данного заболевания, когда обратимость морфологических изменений в тканях выше, не полностью сформировался аутоиммунный процесс, нет тяжелых нарушений функции суставов, серьезных висцеральных поражений. В тоже время, примерно в 70% случаев эрозивно-деструктивные изменения в суставах проявляются уже в течение первых 3-6 месяцев от дебюта заболевания, что определяет неблагоприятный прогноз течения раннего ревматоидного артрита. В связи с этим, в последние годы общепринятой стала концепция ранней и агрессивной медикаментозной терапии [Combe В. et а1. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2007. - Vol.66, №1. - P.34-35]. Эти данные указывают на актуальность раннего начала реабилитации пациентов с ревматоидным артритом.
Известны способы медикаментозной терапии ревматоидного артрита. В медикаментозном лечении наиболее часто используются нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, мелоксикам, ацеклофенак, нимесулид, целекоксиб и др.), глюкокортикоды, базисные противовоспалительные препараты (синтетические, биологические: метотрексат, лефлуномид, инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, ритуксимаб, тоцилизумаб, абатацепт и др.) [Ревматология. Клинические рекомендации / под ред. Е.Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 752 с.].
Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают симптоматический эффект. Глюкокортикоиды обладают сильным противовоспалительным действием. Основой медикаментозной терапии являются базисные противовоспалительные препараты, подавляющие активность ревматоидного артрита через влияние на иммунную систему. Одним из основных базисных препаратов является метотрексат, у которого противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты развиваются через несколько месяцев.
К недостаткам этого способа можно отнести то, что медикаментозные препараты нередко обладают рядом нежелательных побочных реакций. Все нестероидные противовоспалительные препараты могут вызвать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы. Отрицательные эффекты при длительном использовании глюкокортикоидов могут заключаться в нарушении жирового и углеводного обмена, повышении массы тела, развитии дислипидемии, сахарного диабета, синдрома Кушинга, стероидного остеопороза, артериальной гипертензии, поражений желудочно-кишечного тракта. Кроме того, эти две группы препаратов не в состоянии значительно повлиять на длительный прогноз ревматоидного артрита.
Метотрексат и другие базисные препараты также обладают высоким риском побочных эффектов: патологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, печени и периферической крови, миелосупрессия, а также риск развития онкогематологических заболеваний, тяжелых аллергических реакций, туберкулеза, оппортунистических инфекций, лимфопролиферативных процессов. Кроме того, необходимы периодическая оценка эффективности проводимой базисной терапии и клинико-лабораторный контроль ее безопасности. Одной из важнейших причин неадекватного контроля над заболеванием и препятствием к повышению качества медицинской помощи является также низкая приверженность пациентов с ревматоидным артритом к базисной терапии и выполнению других врачебных рекомендаций (комплаентность).
Существуют нефармакологические способы лечения ревматоидного артрита, которые включаются в комплексную терапию наряду с медикаментозными препаратами.
Известен способ общей воздушной криотерапии ревматоидного артрита в криосауне «КриоСпейс», который заключается в том, что пациент находится в предварительной камере с температурой - 60°С в течение 30 с, после чего - в основной с температурой - 110°С, максимально - 3 минуты, 5 дней подряд с перерывом в 2 дня, всего 14-15 процедур. Поводят 2 3-хнедельных курса стационарного лечения с интервалом в 6 месяцев, включающих метотрексат и лечебную физкультуру [Назаренко Г.И., Героева И.Б., Глушков В.П. и др. Повышение качества жизни больных ревматоидным артритом методом общей воздушной криотерапии // Общая и локальная воздушная криотерапия: сборник статей и пособий для врачей / под ред. В.В.Портнова. - М., 2009. - С.33-36; Глушков В.П. Технология использования общей воздушной криотерапии для лечения пациентов с ревматоидным артритом: автореф. дис. … канд. мед. наук - М, 2009. - 24 с.].
Основные недостатки этого способа: недостаточный противовоспалительный эффект, выражавшийся в отсутствии динамики лабораторных показателей (скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, ревматоидного фактора), способ реабилитации не позволяет непосредственно влиять на очаг ревматоидного воспаления - пораженные суставы, общая воздушная криотерапия достаточно дорога, может использоваться только в специализированных медицинских центрах, только на стационарном этапе и имеет побочные эффекты (риск повышения артериального давления, нарушений сердечного ритма и др.).
2
Известен также способ локальной воздушной криотерапии при заболеваниях суставов, в том числе и ревматоидном артрите. Локальную воздушную криотерапию проводят мобильными установками КриоДжет местно на область поражения. Мощность воздушного потока колеблется от 5-6 ступени для кистей, 6-8 - для коленных и плечевых суставов и до 8-9 ступени - для стоп и тазобедренных суставов. Используются три способа воздействия: лабильная методика из расчета 0,5-1-1,5 минуты на 1 дм площади поверхности сустава, стабильная - с экспозицией на крупные суставы 1 минуту, на мелкие суставы 0,5 минут и комбинированная. Расстояние от поверхности тела зависит от фазы заболевания и колеблется от 3-5 см до 7-10 см. Курс лечения составляет не менее 10 ежедневных процедур [Техника и методики физиотерапевтических процедур (справочник) / под ред. В.М. Боголюбова. - М., 2008 - 408 с.].
Основные недостатки способа: низкое время воздействия на одну суставную группу (0,5-1,5 минуты), использование большого расстояния от поверхности тела (5-10 см) и, вследствие этого, недостаточный охлаждающий, а, следовательно, обезболивающий и противовоспалительный эффекты; отсутствие комплексной программы реабилитации (курс включает только 10 процедур физиотерапии), охватывающей все потребности пациента и позволяющей влиять на все звенья патологического процесса на основных этапах восстановительного лечения.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ реабилитации больных ревматоидным артритом на стационарном этапе, включающий 10 процедур локальной воздушной криотерапии, 10 групповых занятий лечебной физкультурой по 40 минут под руководством инструктора, 10 сеансов трудотерапии по 40 минут, проводимых ежедневно кроме субботы и воскресенья. Криотерапия осуществляется с помощью установки КриоДжет С600, температурой -60°С. Используется лабильная методика, при которой охлаждение обрабатываемой площади пораженного сустава проводится воздушным потоком равномерными круговыми или змееобразными движениями. Мощность воздушного потока дозируется в диапазоне 8-9 ступени (1370-1550 л/мин). В зависимости от того, артриты каких суставов превалируют в клинической картине, охлаждают коленные суставы и суставы кистей или голеностопные суставы и суставы кистей. Длительность процедуры охлаждения коленных и голеностопных суставов не превышает 5 минут, суставов кистей - 3 минут. Общее время воздействия за процедуру составляет 15 минут [Орлова Е.В., Каратеев Д.Е., Амирджанова В.Н. Эффективность индивидуальной программы реабилитации больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. - 2012. - Т. 50, №1. - С.45-53; Орлова Е.В., Каратеев Д.Е., Кочетков А.В., Тахтай В.В. Комплексный анализ эффективности индивидуальной программы реабилитации больных ревматоидным артритом с использованием платформы КОБС и системы En-TreeM // Вестник восстановительной медицины. - 2011. - №2 (42). - С.39-43].
Основные недостатки этого способа: лабильная методика не позволяет достаточно охладить конкретную суставную область, что требует увеличения времени процедуры до 15 минут; при определении мощность воздушного потока не учитывается размер сустава и выраженность воспалительных изменений (при криотерапии как крупных, так и мелких суставов используется максимально возможная мощность воздушного потока - 1370-1550 л/мин), а также применяется большое время воздействия за процедуру (15 минут), все это способствует возникновению побочных эффектов криотерапии - дерматита, обострения артрита; реабилитация проводится только на стационарном этапе и включает лишь 10 процедур, что не позволяет влиять на долгосрочный прогноз заболевания и добиться ремиссии, эффект от лечения - кратковременный, только симптоматический, отсутствует преемственность на амбулаторном и домашнем этапах реабилитации.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения раннего ревматоидного артрита является достижение выраженного обезболивающего и противовоспалительного эффектов, снижение активности и достижение ремиссии заболевания, улучшение функционального и двигательного статуса, предотвращение структурного поражения суставов и предупреждение их деформаций, сохранение способности к самообслуживанию, выполнению бытовой деятельности, профессиональному труду и повышение качества жизни пациентов.
Указанный технический результат достигается тем, что в стационаре проводят 8 процедур криотерапии коленных, голеностопных или плечевых суставов установкой КриоДжет С600, которые через день чередуют с 8 сеансами криотерапии суставов кистей по стабильной методике с расстояния 1-2 см от кожного покрова, температурой - 60°С, мощностью воздушного потока в диапазоне 6-7-й ступени (1080-1220 л/мин) и длительностью процедуры 8 минут для суставов кистей, 8-9-й ступени (1370-1550 л/мин) и 10 минут - для коленных, голеностопных и плечевых суставов; через 1-1,5 часа после физиотерапии проводят 8 групповых занятий лечебной физкультурой по 45 минут, которые через день чередуют с 8 сеансами эрготерапии по 45 минут, при этом криотерапию крупных суставов проводят в один день с лечебной физкультурой, а криотерапию кистей - с эрготерапией, на фоне обучения в Школе здоровья «Ревматоидный артрит», состоящей из 5 занятий по 90 минут, через день; с последующими занятиями лечебной физкультурой для крупных суставов 3 раза в неделю по 45 минут на амбулаторном и домашнем этапе, чередующимися через день с упражнениями для кистей 3 раза в неделю по 45 минут и сочетающимися с соблюдением рекомендаций эрготерапии, образовательной программы и ортезированием.
В данном способе лечения используется принцип чередования процедур криотерапии крупных суставов (коленных, голеностопных или плечевых) и суставов кистей. Это позволяет уменьшить общее время воздействия за процедуру, избежать чрезмерной холодовой нагрузки на организм, что снижает риск возникновения побочных эффектов криотерапии. В тоже время, благодаря этому принципу, возможно увеличить время физиотерапевтического воздействия на конкретную суставную группу до 8-10 минут, расстояние от кожного покрова для охлаждения по стабильной методике до 1-2 см и мощностью воздушного потока более 1080 л/мин на все суставы, включая мелкие, и, таким образом, повысить эффективность криотерапии, достичь более выраженного обезболивающего и противовоспалительного эффектов.
Другим преимуществом способа является то, что занятия лечебной физкультурой и эрготерапией следуют непосредственно через 1-1,5 часа после физиотерапии. При этом криотерапию коленных, голеностопных или плечевых суставов проводят в тот же день, что и лечебную физкультуру для крупных суставов, а криотерапия кистей совпадает, соответственно, с сеансом эрготерапии. Через 1-1,5 часа после процедуры криотерапии достигаются обезболивающий и миорелаксирующий эффекты, и комплексы упражнений выполняются с наибольшей эффективностью.
Криотерапия, лечебная физкультура и эрготерапия проводятся на фоне участия в образовательной программе (5 занятий по 90 минут, через день), дающей пациентам необходимые механизмы и инструменты для формирования ежедневной стратегии борьбы со своим заболеванием, повышающей приверженность основным методам восстановительного лечения в дальнейшем на амбулаторном и домашнем этапах реабилитации.
ОПИСАНИЕ СПОСОБА РЕАБИЛИТАЦИИ
В стационарных условиях курс реабилитации рассчитан на 22 календарных дня и включает: 16 процедур локальной воздушной криотерапии, чередование 8 занятий лечебной физкультрой и 8 сеансов эрготерапии, ежедневно, кроме субботы и воскресенья, на фоне обучения в образовательной программе для пациентов (Школа здоровья «Ревматоидный артрит»), с возможностью дальнейшего проведения ее на амбулаторном и домашнем этапах.
Больным с артритами суставов кистей, коленных, голеностопных или плечевых суставов проводят 16 процедур локальной воздушной криотерапии. Для индивидуального характера построения реабилитационной программы сначала определяют суставы для физиотерапевтического воздействия в зависимости от того, какие артриты превалируют в клинической картине, и мощность движения каких суставов наиболее снижена. Для этого используют En-TreeM анализ движений (тренажер En-TreeM), который позволяет оценивать производимую пациентом работу при выполнении упражнений на тренажере с биологической обратной связью. Он оснащен датчиком, передающим данные о скорости, амплитуде, ускорении, мощности движения груза на компьютер. Измеряются средние мощности разгибания правого и левого коленных и плечевых суставов при массе груза 1 кг, сгибания голеностопных суставов при массе груза 0,5 кг. Пациент выполняет по 3 подхода движений в суставе по 30 секунд с двумя паузами по 20 секунд, рассчитывается среднее значение. Частота движений и их количество выбираются больным самостоятельно. Силу сжатия кистей измеряют динамометром в кПа. Больной производит по 3 сжатия каждой кистью, рассчитывается среднее значение для каждой руки в отдельности.
Локальную воздушную криотерапию осуществляют с помощью мобильной установки КриоДжет С600. Больного усаживают на стул или на кушетку. В зависимости от данных En-TreeM анализа движений проводят 8 процедур криотерапии либо коленных, либо голеностопных, либо плечевых суставов, а также 8 сеансов охлаждения суставов кистей. Процедуры чередуют: один день - криотерапия крупных суставов (коленных, голеностопных или плечевых), следующий день - криотерапия суставов кистей. Таким образом, общий курс локальной воздушной криотерапии включает 16 процедур, ежедневно, кроме субботы и воскресенья, 1 раз в сутки, приблизительно в одно и то же время.
Криотерапию проводят при температуре -60°С. Используется стабильная методика, при которой площадь пораженного сустава охлаждается воздушным потоком статическим воздействием или движениями очень малой амплитуды с расстояния 1-2 см от кожного покрова насадкой среднего диаметра. Мощность (объемная скорость) воздушного потока дозируется в зависимости от размера сустава и выраженности явлений артрита: для кистей - в диапазоне 6-7-й ступени (1080-1220 л/мин), для коленных, плечевых и голеностопных - в диапазоне 8-9-й ступени (1370-1550 л/мин). Длительность процедуры криотерапии коленных, голеностопных или плечевых суставов составляет 10 минут (по 5 минут на каждый сустав), суставов кистей - 8 минут (по 4 минуты на каждую кисть).
Непосредственно через 1-1,5 часа после процедуры физиотерапии больному проводят занятия лечебной физической культурой, которые через день чередуются с сеансами эрготерапии. Курс включает 8 групповых занятий лечебной физкультурой по 45 минут для крупных суставов под руководством инструктора и 8 сеансов эрготерапии по 45 минут, чередующихся через день, кроме субботы и воскресенья, 1 раз в сутки, приблизительно в одно и то же время.
Процедуры подбираются таким образом, что криотерапия коленных, голеностопных или плечевых суставов проводится в тот же день, что и лечебная физкультура для крупных суставов, а криотерапия суставов кистей совпадает, соответственно, с сеансом эрготерапии.
Комплекс лечебной физкультуры под руководством инструктора включает следующие серии упражнений:
1. Упражнения для крупных и средних суставов рук (плечевых и локтевых).
2. Упражнения для крупных суставов рук со снарядами (мяч, палка).
3. Упражнения для крупных и средних суставов ног (тазобедренных и коленных).
4. Упражнения для стоп, в том числе со снарядами: мяч, резиновое яйцо.
Эрготерапия включает обучение двигательным навыкам, лечебным положениям, методикам формированию правильного функционального и поведенческого стереотипов, необходимым в повседневной жизни и профессиональной деятельности. Больного обучают четырем основным правилам изменения двигательного и функционального стереотипов:
1. Лечебные положения: восстановление оси конечности - правило держать кисть «на ребре» или ладонью вниз (без отклонения кисти кнаружи); сохранение поперечного и продольного свода кисти; правильное положение кисти в покое (кисть на теннисном мяче, цилиндрической, конусовидной поверхности).
2. Методы защиты суставов: воздерживаться от опоры на кулак или на искривленные пальцы рук тяжестью всего тела; избегать сильного напряженного захвата с давлением на мелкие суставы пальцев, захвата предметов большим пальцем и кончиками других пальцев (хват «пинцетом»), крутящего момента на запястье; длительно не пребывать в одном положении (стоя или сидя); держать суставы запястья в прямом или нейтральном положении при выполнении различных бытовых действий; использовать стулья и кресла с поддерживающей спинкой.
3. Правила поднятия и переноса предметов: предварительно проверять вес предмета; поднимать тяжелые предметы с прямой спиной и согнутыми ногами; при поднятии предмета на высоту выше пояса разбивать процесс на два этапа; держать предметы ближе к телу, тяжесть - на предплечьях; не поворачивать позвоночник во время поднятия; по возможности, толкать или тащить предметы.
4. Применение вспомогательных средств и технических приборов в быту: использовать предметы с толстыми, конусовидными, нескользящими ручками (ножи, ручки, карандаши и другие инструменты), с острыми режущими поверхностями, современные электрические приборы.
В эрготерапию входит также комплекс специальных упражнений для восстановления мелкой моторики, силы и тонкой координации кистей, объема движений в суставах пальцев, их кожно-суставной чувствительности (в том числе с различными снарядами: мяч, резиновое яйцо, палочка).
Курс криотерапии совместно с ЛФК и эрготерапией проводится на фоне обучения больных в образовательной программе. Школа здоровья «Ревматоидный артрит» состоит из пяти занятий, продолжительностью по 90 минут каждое, проводимых через день.
На первом занятии больным рассказывают о клинических проявлениях ревматоидного артрита, особенностях поражения суставов, внесуставных проявлениях (амилоидоз, сухой синдром и др.), современной диагностике, факторах прогрессирования, прогнозе, методах профилактики остеопороза, стратегиям снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.
Второе занятие посвящено основным направлениям медикаментозной терапии, ее целям, периодичности оценки ее эффективности и контроля безопасности, группам препаратов с доказанной эффективностью, правилам их приема, побочным эффектам.
На третьем занятии рассматриваются вопросы восстановительного лечения и реабилитации, физиотерапии, использования различных видов ортезов (рабочих ортезов лучезапястных суставов при физической активности, во время бытовой деятельности, при нагрузках на запястье, наколенников, индивидуальных стелечных ортезов и др.), правильного выбора обуви.
Четвертое занятие посвящено диетической терапии, лечебному питанию, влиянию курения на развитие ревматоидного артрита и организм человека, проблеме ожирения, умению рассчитать идеальную массу тела, вопросам беременности и планирования семьи при данном заболевании.
На пятом занятии рассматриваются значение лечебной физкультуры основные виды физической активности (развитие выносливости (аэробные нагрузки), тренировка мышечной силы, баланса, механотерапия). Больных обучают умению рассчитать индивидуальную допустимую тренирующую частоту сердечных сокращений, как избежать перегрузки во время тренировки.
Далее, на амбулаторном и домашнем этапе реабилитации больной занимается лечебной физкультурой для крупных суставов по разработанной программе 3 раза в неделю по 45 минут, чередуя ее с занятиями специальными упражнениями для кистей 3 раза в неделю по 45 минут, придерживается основ формирования правильного функционального стереотипа, использует ортезирование (рабочие ортезы лучезапястных суставов, наколенники или индивидуальные ортопедические стельки), соблюдает рекомендации, полученные в ходе обучения в образовательной программе (Школа здоровья «Ревматоидный артрит»).
ПРИМЕРЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СПОСОБА
Пример №1
Больной С., 40 лет, поступил с жалобами на боль в покое и при движении, припухлость проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных, голеностопных суставов, утреннюю скованность в течение 2-х часов.
Анамнез болезни. Считает себя больным около 6 месяцев, когда появилась боль при ходьбе и припухлость голеностопных суставов после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Через 2 месяца после этого обнаружил узелки на локтевых суставах, сначала на правом, затем - на левом, появилась боль и припухлость суставов кистей, лучезапястных, локтевых. Принимал нимесулид 100 мг 2 раза в сутки в течение 20 дней практически без эффекта.
Объективно: болезненность при пальпации и припухлость II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов правой и II, III проксимальных межфаланговых суставов левой кисти, обеих лучезапястных и голеностопных суставов. Боль при движении в плечевых и локтевых суставах. Резкое снижение силы сжатия обеих кистей, положительный симптом сжатия стоп. Утренняя скованность 2 часа.
Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, ревматоидный фактор (+), антитила к циклическому цитруллинированному пептиду (+), ранняя клиническая стадия, активность средняя, эрозивный (II рентгенологическая стадия), функциональный класс II, с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки).
На стационарном этапе больному проведено 8 процедур криотерапии суставов кистей (по стабильной методике с расстояния 1-2 см от кожного покрова, температурой -60°С, мощностью воздушного потока на 6-й ступени (1080 л/мин) и длительностью процедуры 8 минут), чередующихся через день с 8 процедурами криотерапии голеностопных суставов (мощностью воздушного потока на 8-й ступени (1370 л/мин), продолжительностью процедуры 10 минут). Через 1 час после физиотерапии больной посетил 8 групповых занятий лечебной физкультурой по 45 минут, которые через день чередовались с 8 сеансами эрготерапии по 45 минут. Одновременно пациент прошел обучение в Школе здоровья «Ревматоидный артрит», состоящей из 5 занятий по 90 минут, через день. На амбулаторном и домашнем этапе больной занимался лечебной физкультурой для крупных суставов 3 раза в неделю по 45 минут, чередующимися через день с упражнениями для кистей 3 раза в неделю по 45 минут, применял ортезирование (рабочий ортез правого лучезапястного сустава, индивидуальные стелечные ортезы), соблюдал рекомендации эрготерапии, образовательной программы в течение 6 месяцев. Медикаментозная терапия включала метотрексат 20-25 мг в неделю, ацеклофенак 200 мг в сут при болях, «по требованию».
Исходно и через 6 месяцев определялись уровень боли по 100-мм визуальной аналоговой шкале, индекс активности болезни Diseases Activity Score (DAS28), индекс состояния здоровья по анкете Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ), индекс качества жизни Rheumatology Assessment Patient Index Data (RAP-ID3) с использованием многомерного опросника Multi-Dimensional Health Assessment Questionnaire (R798-NP2).
Через 6 месяцев реабилитации по предлагаемому способу число болезненных суставов снизилось от 13 до 1, число припухших суставов - от 9 до 1, скорость оседания эритроцитов - от 21 до 10 мм/ч, С-реактивный белок - от 10,3 до 4,7 Мг/л, уровень боли - от 63 до 5 мм, индекс активности болезни DAS28 - от 4,83 (активность средняя) до 2,49 (ремиссия), индекс HAQ - 1,34 до 0,21 балла, индекс RAPID3 - от 9,8 (активность средняя) до 2,5 (ремиссия). Сила сжатия правой (более пораженной) кисти увеличилась от 30 до 62 кПа, сила сжатия левой (менее пораженной) кисти - от 43 до 76 кПа, мощность сгибания левого (более пораженного) голеностопного сустава - от 0,32 до 0,71 Вт, мощность сгибания правого (менее пораженного) голеностопного сустава - от 0,45 до 0,84 Вт.
Пример №2
Больная М., 52 года, поступила с жалобами на боль и припухлость обеих коленных суставов, суставов кистей, утреннюю скованность около 1 часа.
Анамнез болезни: 5 недель назад после перенесенного стресса внезапно припухли суставы кистей, заболели коленные суставы. В поликлинике по месту жительства поставлен диагноз: ревматоидный артрит. Эпизодически принимала целекоксиб 1-2 капсулы в сутки с небольшим положительным эффектом.
Объективно: Артриты II, III, IV, V проксимальных межфаланговых суставов правой и III, IV проксимальных межфаланговых суставов левой кисти, правого лучезапястного сустава, обеих коленных суставов, больше левого. Положительный симптом сжатия кистей. Утренняя скованность в течение 1 часа.
Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, ревматоидный фактор (+), антитила к циклическому цитруллинированному пептиду (-), очень ранняя клиническая стадия, активность средняя, неэрозивный (I рентгенологическая стадия), функциональный класс I.
На стационарном этапе больной проведено 8 процедур криотерапии суставов кистей (по стабильной методике с расстояния 1-2 см от кожного покрова, температурой -60°С, мощностью воздушного потока на 7-й ступени (1220 л/мин) и длительностью процедуры 8 минут), чередующихся через день с 8 процедурами криотерапии коленных суставов (мощностью воздушного потока на 9-й ступени (1550 л/мин), продолжительностью процедуры 10 минут). Через 1,5 часа после физиотерапии больная посетила 8 групповых занятий лечебной физкультурой по 45 минут, которые через день чередовались с 8 сеансами эрготерапии по 45 минут. Одновременно пациентка прошла обучение в Школе здоровья «Ревматоидный артрит», состоящей из 5 занятий по 90 минут, через день. На амбулаторном и домашнем этапе больная занималась лечебной физкультурой для крупных суставов 3 раза в неделю по 45 минут, чередующимися через день с упражнениями для кистей 3 раза в неделю по 45 минут, применяла ортезирование (рабочий ортез правого лучезапястного сустава, наколенник на левый коленный сустав), соблюдала рекомендации эрготерапии, образовательной программы в течение 6 месяцев. Медикаментозная терапия включала метотрексат 15-20 мг в неделю, нимесулид 100 мг 2 раза в сутки при болях, «по требованию».
Через 6 месяцев реабилитации по предлагаемому способу число болезненных суставов снизилось от 9 до 2, число припухших суставов - от 9 до 1, скорость оседания эритроцитов - от 32 до 8 мм/ч, С-реактивный белок - от 17,4 до 6,2 Мг/л, уровень боли - от 75 до 15 мм, индекс активности болезни DAS28 - от 5,02 (активность средняя) до 2,74 (активность низкая), индекс HAQ - 1,52 до 0,31 балла, индекс RAPID3 - от 10,4 (активность средняя) до 3,8 (активность низкая). Сила сжатия правой (более пораженной) кисти увеличилась от 22 до 50 кПа, сила сжатия левой (менее пораженной) кисти - от 34 до 65 кПа, мощность сгибания левого (более пораженного) коленного сустава - от 4,45 до 8,97 Вт, мощность сгибания правого (менее пораженного) коленного сустава - от 6,35 до 10,67 Вт.
Предлагаемый способ лечения применен у 60 больных ранним ревматоидным артритом (53 женщины и 7 мужчин) в возрасте от 18 до 68 лет, с давностью заболевания от 2 месяцев до 1,5 года, с поражением суставов кистей, коленных, голеностопных и плечевых суставов в течение 6 месяцев. Работа проводилась в ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН. У 12 (20%) больных наблюдалась очень ранняя стадия заболевания, у 48 (80%) - ранняя. Серопозитивными по ревматоидному фактору были 53 (88%) пациента. 1-я степень активности РА наблюдалась у 18 (30%) больных, 2-я - у 42 (70%). I рентгенологическая стадия определялась у 17 (28%) пациентов, II - у 40 (67%), III - у 3 (5%). I функциональный класс был у 11 (18%) больных, II - у 43 (72%), III - у 6 (10%).
Через 6 месяцев оценка боли пациентами по визуальной аналоговой шкале значимо снизилась на 71,6%. Индекс HAQ уменьшился на 0,99±0,52 балла, или на 76,4% (выраженное клиническое улучшение, ΔHAQ≥0,80). В основной группе наблюдалось падение индекса активности болезни DAS28 на 1,39±0,25 балла или на 32,8%, и в среднем отмечалась низкая активность ревматоидного артрита, а у 33,3% была достигнута ремиссия заболевания. Индекс качества жизни RAPID3 снизился на 5,99±0,85 балла (61,7%), что соответствовало хорошему ответу на лечение (ΔRAPID3>3,6, итоговый RAPID3<6). Сила сжатия менее слабой кисти увеличилась на 32,5%, более слабой - на 46,8%. Средняя мощность разгибания менее пораженного коленного сустава повысилась на 69,3%, более пораженного - на 89,3%, менее пораженного плечевого сустава - на 56,7%, более пораженного - на 62,3%. Средняя мощность сгибания более сильного голеностопного сустава увеличилась на 70,2%, менее сильного - на 81,6%,. К 6-му месяцу у 30% больных удалось отменить нестероидные противовоспалительные препараты.
Предлагаемый способ реабилитации значительно снижает болевой синдром, улучшает функциональный статус и локомоторную функцию опорно-двигательного аппарата, увеличивает двигательную активность (сила сжатия кистей, мощность движения коленных, плечевых и голеностопных суставов), предупреждает деформации суставов, уменьшает потребность больных в симптоматической терапии, позволяет снизить активность заболевания и, в ряде случаев, достигнуть ремиссии у больных ранним ревматоидным артритом.
Предлагаемый способ реабилитации помогает пациентам осознать свои возможности в отношении самоконтроля над ревматоидным артритом, дает необходимые механизмы и инструменты для формирования ежедневной стратегии борьбы со своим заболеванием, способствует сохранению способности к самообслуживанию, выполнению бытовой деятельности, повышению социального и профессионального статуса и, в итоге, росту качества жизни больных.