СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
METHOD FOR EVALUATING CLINICAL EFFECTIVENESS IN ATOPIC DERMATITIS

Изобретение относится к медицине, в частности дерматологии, и предназначено для оценки эффективности лечения различных клинических форм атонического дерматита: эритематосквамозной, эритематосквамозной с лихенификациями различной степени выраженности.
Известен способ оценки эффективности лечения дерматологических заболеваний (атопического дерматита), включающий определение антител к хемокину ТАRС в крови пациента на основе иммуноферментного анализа (1). Недостатком данного способа является его дороговизна и недоступность для широкого использования в здравоохранении.
Известен способ оценки эффективности лечения атопического дерматита, включающий определение содержания интерлейкина-8 в плазме крови пациента (2). Недостатком указанного способа, как и любого другого, базирующегося на определении отдельных иммунологических параметров, является то, что он не учитывает гетерогенности иммунопатогенеза атопического дерматита (3), в связи с чем не может быть использован для оценки эффективности лечения клинических вариантов атопического дерматита, при которых не регистрируют значительного увеличения содержания в сыворотке крови пациентов интерлейкина-8. Кроме того, способ отличается дороговизной.
В целом, данные способы более пригодны для диагностики заболевания, чем для оценки эффективности его лечения.
В клинической практике основными параметрами, характеризующими степень тяжести клинических проявлений кожного патологического процесса, принято считать интенсивность и распространенность элементов сыпи (4). При этом для эритематосквамозной формы атопического дерматита без лихенификаций либо с лихенификациями различной степени тяжести наиболее характерным элементом сыпи на стадии обострения заболевания является эритема, а для лихеноидной формы атопического дерматита, соответственно, лихенификация кожи (5). Уменьшение распространенности и интенсивности проявлений этих основных элементов сыпи в процессе терапии наиболее точно характеризует снижение воспаления в коже больных атоническим дерматитом, а следовательно, является индикатором эффективности лечения.
Известен способ оценки эффективности лечения дерматологических заболеваний, включающий оценку до и после лечения с помощью метрической сетки, нанесенной на прозрачный носитель, общей площади очагов высыпания или наиболее крупного из них, характеризующихся протяженными элементами сыпи (эритема, бляшка, лихенификация, шелушение, дисхромия) и плотности распределения единичных элементов сыпи (папула, пустула, бугорок, розеола, волдырь, пузырек, экскориация), на двух и более участках или на участке с наибольшей площадью или плотностью высыпаний; при уменьшении после лечения общей площади очагов высыпания или наиболее крупного из них на 10% и более и при уменьшении плотности распространения единичных элементов сыпи на 25% и более делают заключение об эффективном лечении заболевания (6). Данный способ является недостаточно точным, т.к. не учитывает интенсивность (степень выраженности) отдельных элементов сыпи при различных клинических формах атопического дерматита - эритематосквамозной формы без лихенификаций или с лихенификациями различной степени выраженности, лихеноидной формы заболевания.
Известен способ оценки эффективности лечения различных дерматологических заболеваний, в том числе атопического дерматита, с использованием в качестве интегрального индекса атопического дерматита дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС). Способ включает оценку до и после лечения интенсивности высыпаний каждого из 8 основных элементов сыпи: эритема, отек, мокнутие, лихенификации, папулы, сухость, шелушение, трещины и интенсивности зуда по четырехбальной шкале от 0 до 3 (0 - отсутствие признака у пациента, 3 - его максимально возможное проявление) по дерматологическим атласам-референтам. Затем определяют ДИШС как сумму баллов по всем признакам. При снижении данного показателя после лечения делают заключение об эффективности лечения (4). Данный способ не позволяет получить достаточно надежное заключение, т.к. он не учитывает изменение площади высыпаний.
Наиболее близким к заявленному является способ оценки эффективность лечения атопического дерматита, включающий определение до и после лечения объективных и субъективных признаков клинических проявлений заболевания, при этом к объективным признакам относят суммарную площадь кожных покровов, занятых всеми элементами сыпи, определяемую по методу «девяток», в процентах от общей площади поверхности тела, интенсивность высыпаний по каждому из четырех элементов сыпи (эритема, отек/папула, мокнутие/корки, лихенификации, сухость кожи) по четырехбалльной шкале от 0 до 3 по дерматологическим атласам-референтам, к субъективным признакам - потеря сна, сухость кожи/зуд в баллах по 10-балльной шкале; затем определяют интегральный индекс - международный индекс атопического дерматита SCORAD (scoring of atopic dermatitis) no формуле SCORAD=A/5+7·B/2+C, где А - суммарная площадь высыпаний, в % от общей площади тела, В - суммарная интенсивность высыпаний элементов сыпи; С - сумма баллов субъективных признаков (сухость кожи/зуд, потеря сна). Об эффективности лечения атопического дерматита судят по степени уменьшения величины интегрального индекса после лечения, в сравнении с таковой до лечения (7). Данный способ не позволяет учитывать особенности течения и клинического проявления таких форм атонического дерматита, как эритематосквамозная форма заболевания без лихенификаций или с лихенификациями различной степени выраженности, лихеноидная форма атонического дерматита. Другим недостатком указанного способа является отсутствие градаций эффективности лечения, что необходимо для определения дальнейшей тактики лечения. Третьим недостатком известного способа является субъективизм оценки ощущений пациента (потеря сна, зуд), а также неточности при измерении площади высыпаний (используется известный в практике ожоговых отделений метод «девяток»).
Задачей, на решение которой направлено изобретение, является повышение точности оценки эффективности лечения эритематосквамозной формы заболевания без лихенификаций или с лихенификациями различной степени выраженности, лихеноидной формы атопического дерматита.
Решение поставленной задачи достигают тем, что при эритематозно-сквамозной форме заболевания без лихенификаций или с лихенификациями различной степени выраженности определяют суммарную площадь кожных покровов, занятых эритемой; при лихеноидной форме - суммарную площадь кожных покровов, занятых лихенификацией; площадь кожных покровов, занятых элементами сыпи, определяют с помощью метрической сетки, нанесенной на прозрачный носитель; интегральный индекс атопического дерматита Ii определяют по формуле Ii=Iэс (Sэс·/Sкп)·100%, где Iэс - интенсивность высыпаний основного элемента сыпи (эритемы или лихенификаций), Sэс - суммарная площадь кожных покровов, занятых основным элементом сыпи, Sкп - общая площадь кожных покровов пациента; делают заключение о высокой эффективности лечения - при уменьшении после лечения интегрального индекса атопического дерматита Ii на 50% и более, об умеренной эффективности лечения - при уменьшении Ii на 10-49%, о недостаточной эффективности лечения - при уменьшении Ii менее чем на 10%.
Описание сущности изобретения
Способ оценки эффективности лечения атопического дерматита включает определение до и после лечения доли суммарной площади кожных покровов, занятых основным элементом сыпи Sэс (эритемы - при эритематозно-сквамозной форме заболевания без лихенификаций или с лихенификациями различной степени выраженности; лихенификаций - при лихеноидной форме атонического дерматита без эритемы) от общей площади кожных покровов Sкп, пациента в процентах. Суммарную площадь кожных покровов, занятых эритемой или лихенификациями, определяют с помощью метрической сетки, нанесенной на прозрачный носитель. Интенсивность высыпаний основного элемента сыпи Iэс (эритемы или лихенификаций) определяют в баллах от 0 до 3 по дерматологическим атласам-референтам. Интегральный индекс атонического дерматита Ii определяют по формуле Ii=Iэс (Sэс·/Sкп)·100%. При уменьшении интегрального индекса атопического дерматита Ii после лечения на 50% и более делают заключение о высокой эффективности лечения; при уменьшении указанного индекса на 10-49% - об умеренной эффективности лечения; при уменьшении индекса менее чем на 10% - о недостаточной эффективности лечения.
Суммарную площадь кожных покровов, занятых эритемой или лихенификациями, определяют в квадратных сантиметрах с помощью метрической сетки на прозрачном пластичном носителе. Метрическая сетка может быть нанесена на полиэтилен контрастным веществом с шагом 1 см. Площадь сетки может быть различной в зависимости от размера очага высыпаний. Возможно использование набора сеток разного размера.
2
Метрическую сетку накладывают на область высыпаний, подсчитывают число точек-пересечений, попавших на область измененных кожных покровов, включая точки, находящиеся на границе очага, и определяют его площадь в квадратных сантиметрах путем умножения числа подсчитанных точек-пересечений и величины шага тест-системы. Например, в случае, если на область эритемы проецируются 14 узловых точек метрической сетки с величиной шага 1 см, площадь очага составляет 14 см (рис.1). Суммарную площадь, занятую эритемой или лихенификациями, определяют путем суммирования площади очагов, занятых соответствующим элементом сыпи.
0,425
0,725
-4
Общую площадь кожных покровов пациента определяют с помощью номограмм по методу А.Графорда, М.Терри и Р.Рурка (8), в квадратных метрах, с использованием совмещенных росто-весовых номограмм (рис.2); полученное значение переводят в квадратные сантиметры путем его умножения на 10000. Может быть также использован любой другой общепринятый способ оценки площади кожных покровов пациента. Например, ППТ=В·Р·71,84·10, где ППТ - площадь поверхности тела, В - вес (кг), Р - рост в сантиметрах (8).
Интенсивность высыпаний основного элемента сыпи Iэс определяют по четырехбалльной шкале в баллах от 0 до 3 по дерматологическим атласам-референтам: 0 - отсутствие признака у пациента, 3 - его максимально возможное проявление.
При клинических формах атонического дерматита с явлениями эритемы без лихе-нификаций или с лихенификациями различной степени выраженности определяют интенсивность высыпаний эритемы. При этом площадь, занимаемая лихенификациями, не имеет диагностического значения. При лихеноидной форме атонического дерматита (отсутствие эритем) определяют интенсивность высыпаний лихенификаций.
Величины интегрального индекса атонического дерматита могут теоретически варьировать от 0 (отсутствие оцениваемых элементов сыпи) до 300 баллов (все кожные покровы заняты соответствующим элементом сыпи при его максимальной интенсивности 3 балла).
Примеры конкретного выполнения
2
2
Пример 1. Пациентка К., 24 года, была госпитализирована по поводу выраженного обострения атопического дерматита, эритематосквамозная форма с умеренными лихенификациями с явлениями парциальной эритродермии. Рост пациентки 168 см, вес 64 кг. Общая площадь поверхности тела пациентки Sкп согласно заявленному способу составила 16300 см, суммарная площадь кожных покровов, занятых эритемой (эритематозных высыпаний) Sэс - 4120 см. Доля кожных покровов, занятых эритемой (Sэс·/Sкп)·100%=25,2%, интенсивность высыпания эритемы Iэс - 3 балла. Величина интегрального индекса атопического дерматита Ii, оцененного по формуле Ii=Iэс (Sэс·/Sкп)·100%=25,2·3=75,6.
По показаниям пациентке были назначены глюкокортикоиды (дексон, в/в капельно) стандартным курсом - на 7 дней. Однако в анамнезе два года назад у пациентки был зарегистрирован эпизод острого синдрома Кушинга на фоне системной глюкокортикоидной терапии, в связи с чем важно было подобрать количество инфузий дексона таким образом, чтобы лечение было эффективным, но сводило к минимуму риск развития побочных эффектов. Для этого оценивали состояние пациентки и эффективность лечения ежедневно.
2
На первый день терапии суммарная площадь высыпаний эритемы Sэс составила 4020 см, доля кожных покровов, занятых высыпаниями эритемы (Sэс·/Sкп)·100%=24,6%, интенсивность высыпаний эритемы Iэс - 3 балла. Величина интегрального индекса атопического дерматита Ii=24,6·3=72,9. Величина Ii для эритемы уменьшилась на 3,6%, на основании чего сделали заключение о низкой эффективности лечения.
2
На второй день терапии суммарная площадь высыпаний эритемы Sэс составила 3260 см, (Sэс·/Sкп)·100%=20%, интенсивность высыпаний эритемы Iэс - 3 балла. Величина интегрального индекса атопического дерматита Ii для эритемы равна 20·3=60, т.е. уменьшилась на 20,6%, на основании чего сделали заключение об умеренной эффективности лечения.
2
На третий день терапии суммарная площадь высыпаний эритемы Sэс составила 3040 см; доля кожных покровов, занятых высыпаниями эритемы, (Sэс·/Sкп)·100%=18,6%, интенсивность высыпаний эритемы Iэс - 2 балла. Величина интегрального индекса атопического дерматита Ii=18,6·2=37,2 уменьшилась на 50,8%, на основании чего сделали заключение о высокой эффективности лечения, что позволило прекратить системную терапию глюкокортикоидами и перейти на более мягкие средства лечения, не вызывающие у пациентки побочных эффектов.
При использовании способа-прототипа интенсивность клинических проявлений атопического дерматита у пациентки до начала лечения, определенная по международному индексу атопического дерматита SCORAD, составила 27/5+7·6/2+16=42,4 балла, на первый день терапии 27/5+7·6/2+16=42,4 (интенсивность проявлений не изменилась); на второй день терапии 27/5+7·6/2+12=38,4 (интенсивность проявлений уменьшилась на 9,4%); на третий день терапии 27/5+7·5/2+10=32,9 (интенсивность проявлений уменьшилась на 22,4%). Таким образом, способ-прототип оказался менее чувствительным в сравнении с заявленным способом и не позволил сделать заключение о возможности прекращения курса лечения глюкокортикоидами.
Пример 2. Больная Л., 22 года, обратилась к дерматологу санатория «Катунь», ЗАО «Курорт Белокуриха», Алтай, по поводу длительно существующих высыпаний лихенификаций в области локтевых сгибов и лучезапястных суставов, сопровождающихся зудом от умеренного до средней степени выраженности. Рост пациентки 172 см, вес 58 кг. Был диагностирован атопический дерматит, лихеноидная форма, стадия затухающего обострения. Назначено восстановительное лечение минеральными радонсодержащими азотно-кремнистыми водами по общепринятой методике в течение 18 дней.
2
2
эс
Согласно заявленному способу общая площадь поверхности тела пациентки Sкп - 16700 см, суммарная площадь кожных покровов, занятых лихенификациями Sэс - 1460 см. Доля кожных покровов, занятых высыпаниями лихенификаций, (S·/Sкп)·100%=8,7%. Интенсивность высыпаний лихенификаций Iэс - 2 балла. Величина интегрального индекса атопического дерматита Ii, оцененного по формуле Ii=Iэс (Sэс·/Sкп)·100%=8,7·2=17,4.
2
После окончания курса восстановительного лечения суммарная площадь высыпаний лихенификаций Sэс составила 193 см, (Sэс·/Sкп)·100%=1,16%, интенсивность высыпаний лихенификаций - 1 балл. Величина интегрального индекса атопического дерматита Ii для лихенификаций составил 1,16·1=1,16, то есть уменьшилась в сравнении с таковым до начала терапии на 93,3%, что позволило сделать заключение о высокой эффективности проведенного лечения.
При использовании способа-прототипа интенсивность клинических проявлений атонического дерматита у пациентки до начала лечения, определенная по международному индексу атопического дерматита SCORAD, составила: 9/5+7·2/2+4=12,9; после проведенного лечения - 9/5+7·1/2+3=8,4 балла (интенсивность проявлений уменьшилась на 34,9%). Таким образом, способ-прототип оказался менее чувствительным в сравнении с заявленным способом.
Пример 3. Больная К., 26 лет, была госпитализирована по поводу обострения лихеноидной формы атопического дерматита (без эритемы). Рост пациентки 169 см, вес 65 кг. Назначено стандартное лечение продолжительностью 2 недели: десенсибилизирующая терапия, антигистаминные препараты, кишечные сорбенты, мазевая терапия.
2
2
Согласно заявленному способу общая площадь поверхности тела пациентки составила 17500 см, суммарная площадь высыпаний лихениикаций составила 2980 см, доля кожных покровов, занятых высыпаниями лихенификаций, соответственно, 17%, интенсивность высыпаний лихенификаций - 3 балла. Величина интегрального индекса атопического дерматита Ii для лихенификаций равна 17·3=51.
2
После окончания курса лечения суммарная площадь высыпаний лихенификаций, измеренная по заявленному способу, составила 2480 см (14,2% общей поверхности кожи), интенсивность высыпаний лихенификаций - 2 балла. Величина интегрального индекса атопического дерматита Ii для лихенификаций составила 14,2·2=28,4, то есть уменьшилась в сравнении с таковой до начала терапии на 44,3%, что позволило сделать заключение об умеренной эффективности лечения и послужило основанием к назначению дополнительного курса восстановительной терапии в виде высококонцентрированных рапных примочек и общего ультрафиолетового облучения кожи (10 процедур). По завершении лечения суммарная площадь высыпаний лихенификаций, измеренная по заявленному способу, составила 420 см (2,4% общей поверхности кожи), интенсивность высыпаний лихенификаций - 1 балл. Величина интегрального индекса атопического дерматита Ii для лихенификаций составила 2,4·1=2,4, то есть уменьшилась в сравнении с таковой до начала терапии на 95,3%, что позволило сделать заключение о высокой эффективности лечения.
При использовании способа-прототипа интенсивность клинических проявлений атопического дерматита у пациентки до начала лечения, определенная по международному индексу атопического дерматита SCORAD, составила 18/5+7·3/2+8=22,1; после проведенного стационарного лечения - 18/5+7·2/2+0=10,6 балла (интенсивность проявлений уменьшилась на 52%). Таким образом, способ-прототип оказался менее информативным в сравнении с заявленным способом.
2
2
Пример 4. Пациентка В., 16 лет, была госпитализирована по поводу выраженного обострения атонического дерматита, эритематосквамозная форма без лихенификаций. Рост пациентки 162 см, вес 57 кг. Общая площадь поверхности тела пациентки Sкп согласно заявленному способу составила 14900 см, суммарная площадь кожных покровов, занятых эритемой (эритематозных высыпаний), Sэс - 2110 см. Доля кожных покровов, занятых эритемой, (Sэс·/Sкп)·100%=14,2%, интенсивность высыпания эритемы Iэс - 3 балла. Величина интегрального индекса атонического дерматита Ii, оцененного по формуле Ii=Iэс (Sэс·/Sкп)·100%=14,2·3=42,6.
По показаниям пациентке были назначены глюкокортикоиды (дексон, в/в капельно) стандартным курсом - на 7 дней.
2
На первый день терапии суммарная площадь высыпаний эритемы Sэс составила 2000 см, доля кожных покровов, занятых высыпаниями эритемы, (Sэс·/Sкп)·100%=13,4%, интенсивность высыпаний эритемы Iэс - 3 балла. Величина интегрального индекса атопического дерматита Ii=13,4·3=40,2. Величина Ii для эритемы уменьшилась на 5,6%, на основании чего сделали заключение о низкой эффективности лечения.
На второй день терапии суммарная площадь высыпаний эритемы Sэс составила 1540 см, (Sэс·/Sкп)·100%=10,3%, интенсивность высыпаний эритемы Iэс - 3 балла. Величина интегрального индекса атонического дерматита Ii для эритемы равна 10,3·3=30,9, т.е. уменьшилась на 27,4%, на основании чего сделали заключение об умеренной эффективности лечения.
2
На третий день терапии суммарная площадь высыпаний эритемы Sэс составила 1210 см; доля кожных покровов, занятых высыпаниями эритемы, (Sэс·/Sкп)·100%=8,1%, интенсивность высыпаний эритемы Iэс - 2 балла. Величина интегрального индекса атопического дерматита Ii=8,1·2=16,2 уменьшилась на 69%, на основании чего сделали заключение о высокой эффективности лечения, что позволило прекратить системную терапию глюкокортикоидами.
При использовании способа-прототипа интенсивность клинических проявлений атопического дерматита у пациентки до начала лечения, определенная по международному индексу атопического дерматита SCORAD, составила 27/5+7·6/2+15=40,4 балла, на первый день терапии 27/5+7·6/2+15=40,4 (интенсивность проявлений не изменилась); на второй день терапии 27/5+7·6/2+8=34,4 (интенсивность проявлений уменьшилась на 14,8%); на третий день терапии 18/5+7·4/2+6=23,6 (интенсивность проявлений уменьшилась на 41,1%). Таким образом, способ-прототип оказался менее чувствительным в сравнении с заявленным способом.
Пример 5. Больная С., 36 лет была госпитализирована по поводу обострения атонического дерматита эритематосквамозной формы с выраженными лихенификациями. Рост пациентки 168 см, вес 64 кг. Назначено стандартное лечение продолжительностью 2 недели: десенсибилизирующая терапия, антигистаминные препараты, кишечные сорбенты, мазевая терапия.
2
Согласно заявленному способу общая площадь поверхности тела пациентки составила 17300 см, суммарная площадь эритематозных высыпаний Sэс составила 3220 см, доля кожных покровов, занятых высыпаниями эритемы, (Sэс·/Sкп)·100%=13,4%; интенсивность эритемы Iэс - 3 балла; величина интегрального индекса атопического дерматита Ii=13,4·3=55,8.
2
После окончания курса лечения суммарная площадь эритематозных высыпаний Sэс составила 980 см, доля кожных покровов, занятых высыпаниями эритемы, (Sэс·/Sкп)·100%=5,6%; интенсивность эритемы Iэс - 1 балл; величина интегрального индекса атопического дерматита Ii=5,6·1=5,6.
Величина интегрального индекса атопического дерматита 1эс уменьшилась в сравнении с таковой до начала терапии на 89,9%, что позволило сделать заключение о высокой эффективности терапии.
При использовании способа-прототипа интенсивность клинических проявлений атопического дерматита у пациентки до начала лечения, определенная по международному индексу атопического дерматита SCORAD, составила 27/5+7·9/2+9=45,6; после проведенного стационарного лечения - 18/5+7·6/2+4=28,6 балла (интенсивность проявлений уменьшилась на 37,3%). Таким образом, способ-прототип оказался менее информативным в сравнении с заявленным способом.
Список использованных источников
1. Morita A., Kikuoka S., Horikawa Т., Bito Т., Yamada H., Kanda M., Sasakura K., Tamaki M., Hirai K., Suzuki R., Sugita K. Evaluation of human thymus and activation-regulated chemokine concentrations in blood using a new sandwich ELISA based on monoclonal antibodies // Clin Chim Acta. - 2002. - V.322. - N.1-2. - P.67-75.
2. Kimata H., Lindley I. Detection of plasma interleukin-8 in atopic dermatitis // Arch Dis Child. 1994. - V.70. - N.2. - P.119-122.
3. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: руководство для врачей. - М: Медицина для всех. - 2002. - 183.с.
http://www.rmj.ru/articles_191.htm
4. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т.12. - №18. - С.1076-1081. .
5. Патология кожи. / Под ред. В.Н.Мордовцева, Г.М.Цветковой: В 2 т. - М.: Медицина, 1993. - Т.2. - С.122-128.
6. Патент на изобретение РФ №2317004 «Способ оценки эффективности лечения дерматологических заболеваний», авторы Лузгина Н.Г., Шкурупий В.А., Новиков А.И., дата публикации 20.02.2008. МПК А61В 5/107.
7. Severity scoring of atopic dermatitis the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis // Dermatology. - 1993 - Vol.186 - P.23-32.
http://www.voed.ru/cons_zob.htm.
8. Консенсус по зобу.