СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ГОРМОНОХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ИЛИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
METHOD FOR COMPLEX HORMONE-CHEMORADIATION TREATMENT OF LOCALIZED OR LOCALLY ADVANCED PROSTATE CANCER OF HIGH AND VERY HIGH RISK OF PROGRESSING

Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии, и может быть использовано для лечения рака предстательной железы (РПЖ) высокого и очень высокого риска прогрессирования.
По критериям Европейской ассоциации урологии (ЕАУ) к группе высокого и очень высокого риска относятся пациенты, у которых оценка по шкале Глисона (сумма Глисона) соответствует 7 баллам (4+3) и выше и/или уровень ПСА 20 нг/мл и выше и/или стадия Т2 с и выше (Mottet N., Bellmunt J., Briers E., Bolla M., Bourke L., Cornford P., De Santis M, Henry A., Joniau S., Lam Т., Mason M.D., Van den Poel H., Van den Kwast Т.Н., Rouviere O., Wiegel Т.; members of the EAU - ESTRO - ESUR -SIOG Prostate Cancer Guidelines Panel. EAU - ESTRO - ESUR - SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Retrieved from: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/Access date [10.07.2019].) К местно-распространенной болезни относится РПЖ со стадией Т3-4 или cN+ при любом уровне ПСА и значении суммы Глисона.
На сегодняшний день нет единого мнения относительно оптимального лечения рака предстательной железы высокого и очень высокого риска прогрессирования. Стандартом является гормонолучевая терапия (курс дистанционной лучевой терапии и длительная (2-3 года) гормональная терапия аналогами ЛГРГ) или радикальная простатэктомия. При местно-распространенной болезни предпочтение отдается гормонолучевой терапии (EAU Guidelines on Prostate cancer).
Возможно также использование внутритканевой лучевой терапии - брахитерапии - как метода локального радикального лечения. Последние исследования говорят о большей эффективности брахитерапии в монорежиме или в сочетании с дистанционной лучевой терапии (сочетанная лучевая терапия) в отношении общей и безрецидивной выживаемости пациентов, что может быть связано с возможностью четкой дозиметрии и планирования облучения, а также подведения высокой дозы к опухоли. Несмотря на данные о высокой эффективности метода, частота его использования в последние годы невысока, вероятно, из-за сложности выполнения.
По данным проведенных недавних исследований новые препараты из группы антагонистов ЛГРГ дают возможность гораздо быстрее достигнуть кастрационного уровня тестостерона и предотвратить развитие феномена «вспышки», который наблюдается в том числе и после каждой инъекции препаратов-аналогов ЛГРГ. Это приводит к повышению эффективности лечения пациентов при использовании антагонистов ЛГРГ, по сравнению с получавшими аналоги ЛГРГ, в том числе в отношении общей и безрецидивной выживаемости.
Несмотря на то, что о возможности применения химиотерапии при гормоно-чувствительном РПЖ высокого или очень высокого риска экспертами и специалистами говорится уже давно, вплоть до настоящего времени не существует четких и однозначных рекомендаций по ее применению. Существующие на данный момент обзоры, мета-анализы и результаты последних рандомизированных исследований III фазы сообщают о преимуществах в отношении безрецидивной выживаемости при использовании мультимодального подхода с включением химиотерапии, однако данных об отдаленных результатах лечения пока не представлено. Также не определен предпочтительный вид использования химиотерапии - в качестве неоадъювантного или адъювантного лечения.
Следовательно, комбинация химиотерапии на основе таксанов, гормональной терапии в виде антагонистов ЛГРГ и лучевой терапии в виде брахитерапии или сочетанной лучевой терапии видится крайне перспективной и требующей дальнейшего изучения, позволяя предположить получение лучших результатов лечения по сравнению со стандартной на данный момент гормоно-лучевой терапией.
Последние анализы проведенных исследований (Мало R, Eastham J, Yossepowitch О. The very-high-risk prostate cancer: a contemporary update. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2016 Dec;19(4):340-348. doi: 10.1038/pcan.2016.40. Epub 2016 Sep 13) описывают роль химиотерапии в комплексном лечении рака предстательной железы. Три рандомизированных исследования (CHAARTED (Sweeney CJ, Chen YH, Carducci M, Liu G, Jarrard DF, Eisenberger M et al. Chemohormonal therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 2015; 373: 737-746), GETUG-15 (Gravis G, Fizazi K, Joly F, Oudard S, Priou F, Esterni В et al. Androgen-deprivation therapy alone or with docetaxel in non-castrate metastatic prostate cancer (GETUG-AFU 15): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013; 14: 149-158.) и STAMPEDE (James ND, Sydes MR, Clarke NW, et al. Addition of docetaxel, zoledronic acid, or both to first-line long-term hormone therapy in prostate cancer (STAMPEDE): survival results from an adaptive, multiarm, multistage, platform randomised controlled trial. Lancet. 2016;387:1163-1177.)) недавно определили новый стандарт химио-лучевого лечения с момента установления диагноза у пациентов с гормоно-чувствительным метастатическим РПЖ. По результатам этих исследований, отмечается улучшение на 9% 4-летней выживаемости при добавлении химиотерапии доцетакселом к стандартному лечению. Это позволяет предположить, что улучшение выживаемости также вероятно у пациентов с неметастатическим раком группы высокого и очень высокого риска прогрессирования при проведении комплексного лечения - химиотерапии + ГТ +ЛТ.
2
Самым близким является способ лечения рака предстательной железы высокого и очень высокого риска (RU 2575695 С1). В неоадъювантном режиме проводят комплексную химиогормональную терапию по схеме доцетаксел в дозе 75 мг/м внутривенно 1 раз в 21 день, всего 6 введений и гормональный препарат дегареликс в дозе 240 мг подкожно, затем каждые 28 дней в поддерживающей дозе по 80 мг, всего 6 введений. После окончания курса пациентам проводят повторное обследование для оценки распространенности процесса и эффективности неоадъювантной терапии и выполняют радикальную простатэктомию.
Однако, при использовании хирургического подхода при высоком или очень высоком риске прогрессирования РПЖ, а особенно при местно-распространенном РПЖ, очень высока вероятность нерадикального выполнения операции и положительного хирургического края (R1), что в дальнейшем требует дополнительного лечения, например, в виде дистанционной лучевой терапии. Также при РПЖ высокого и очень высокого риска прогрессирования рекомендована длительная гормональная терапия (не менее 2-3 лет), что не проводится при указанном способе лечения. Кроме того, несмотря на то, что проведение 6 циклов химиотерапии в адъювантном режиме при метастатическом РПЖ является стандартом, в случае локализованной или местно-распространенной болезни может быть избыточным и сопровождаться значительным числом нежелательных явлений (лейко- и нейтропения, в т.ч. фебрильная, анемия, алопеция, периферическая нейропатия, токсическое повреждение печени и др.), в связи с чем нами предложено сокращение курса химиотерапии до 4 введений в неоадъювантном режиме.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения пациентов с локализованным РПЖ высокого и очень высокого риска прогрессирования или местно-распространенным РПЖ, значительное снижение уровня ПСА, уменьшение объема предстательной железы после проведения неоадъювантного этапа лечения, что влечет за собой уменьшение полей облучения предстательной железы, повышение эффективности последующей лучевой терапии.
2
Указанный технический результат достигается тем, что также как и в известном способе, проводят неоадъювантную гормонохимиотерапию по схеме доцетаксел в дозе 75 мг/м внутривенно 1 раз в 21 день, всего 4 введения и гормональный препарат дегареликс в дозе 240 мг подкожно, затем каждые 28 дней в поддерживающей дозе по 80 мг.
192
Особенностью заявляемого способа является то, что после окончания 4 курсов неоадъювантной гормонохимиотерапии проводят сочетанную лучевую терапию: 22-23 сеанса по 2 Гр до СОД 44-46 Гр - дистанционная лучевая терапия, и через 2-3 недели -высокомощностная внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) Ir - РОД 15 Гр, далее продолжают гормональную терапию до общей длительности 24 мес.
Способ осуществляют следующим образом.
2
Пациентам с диагнозом локализованный РПЖ высокого или очень высокого риска прогрессирования или местно-распространенный РПЖ перед проведением лучевой терапии проводят химиогормональную терапию заявленным способом. С этой целью проводят комплексную химиогормональную терапию по схеме: препарат доцетаксел в дозе 75 мг/м внутривенно 1 раз в 21 день, всего 4 введения, и одновременно - гормональный препарат дегареликс в дозе 240 мг подкожно (стартовая доза), затем каждые 28 дней в поддерживающей дозе по 80 мг, длительностью не менее 24 мес.
192
После окончания 4 курсов неоадъювантной гормонохимиотерапии пациентам проводят контрольное обследование для оценки распространенности процесса, эффективности неоадъювантной терапии. Далее проводится сочетанная лучевая терапия - курс дистанционной лучевой терапии до СОД 44-46 Гр (в случае N+ также проводится облучение тазовых лимфатических узлов), далее после перерыва 2-3 недели - внутритканевая высокомощностная лучевая терапия (брахитерапия) Ir - СОД 15 Гр. В дальнейшем гормональная терапия продолжается до общей длительности 24 мес.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1
Пациент Т., 1953 г.р., поступил с диагнозом: местно-распространенный рак предстательной железы cT3bN0M0, очень высокий риск прогрессирования.
2
15.11.17 - начата гормональная терапия антагонистами ЛГРГ - Дегареликс 240 мг п/к; ПСА на 3 сутки - 42 нг/мл, тестостерон - кастрационный уровень достигнут. Далее, с 09.01.18 - проведено 4 цикла XT Доцетакселом 75 мг/м (150 мг).
ПСА после 1 цикла химиотерапии составил 2,63 нг/мл; после 2-го - 1,685 нг/мл; после 3-го - 0,178 нг/мл; после 4-го - 0,1 нг/мл.
Проведена сочетанная лучевая терапия: курс конформной дистанционной лучевой терапии на область предстательной железы и семенных пузырьков, РОД 2 Гр, СОД 46 Гр. Далее проведена высокомощностная брахитерапия Ir192 - завершена 14.08.18.
ПСА 15.09.18 (через месяц после завершения лучевой терапии) = 0,025нг/мл, 11.02.19 (6 месяцев после лучевой терапии) - 0,018 нг/мл. 24.07.2019 - 0,008 нг/мл. Гормональная терапия продолжается. Срок наблюдения составляет 20 мес.
Пример 2
Пациент П., 1957 г.р., поступил с диагнозом: РПЖ cT3bN1M0. ПСА 272 нг/мл, с. Глисона 7 (4+3), МРТ - поражение семенных пузырьков, подвздошных л/у с обеих сторон до 3,0 см. Остеосцинтиграфия - данных за метастатическое поражение костей скелета нет.
2
23.01.17 - начата гормональная терапия антагонистами ЛГРГ 240 мг, ПСА на 3 сутки - 219 нг/мл, тестостерон - кастрационный уровень достигнут.24.01.17 - XT Доцетакселом 75 мг/м (136,5 мг).
ПСА перед II циклом XT - 1,12 нг/мл, перед III циклом - 0,38 нг/мл, перед IV - 0,26 нг/мл. Всего 4 цикла XT. При контрольном обследовании - увеличенных л/у не определяется, ПСА = 0,18 нг/мл.
С 30.05.2017 по 06.07.2017 - проведен курс сочетанной лучевой терапии на область предстательной железы и л/у таза.
ПСА 25.10.18 < 0.002 нг/мл. ПСА 28.02.2019 - 0.002 нг/мл. Гормонотерапия завершена (24 мес). ПСА 30.05.2019 - 0.008 нг/мл. Продолжается наблюдение.
Заявленный способ позволяет повысить эффективность лечения пациентов с локализованным РПЖ высокого и очень высокого риска прогрессирования или местно-распространенным РПЖ, значительно снизить уровень ПСА, уменьшить объем предстательной железы после проведения неоадъювантного этапа лечения, что влечет за собой уменьшение полей облучения предстательной железы, повышение эффективности последующей лучевой терапии. Применение сочетанной лучевой терапии позволяет подвести к органу-мишени большую дозу облучения, что позволяет повысить эффективность лечения по сравнению со стандартной дистанционной лучевой терапией.