СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛИТОГЕННОСТИ ПУЗЫРНОЙ ЖЕЛЧИ
ULTRASONIC DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR LITHOGENICITY OF CYSTIC BILE

Изобретение относится к области медицины, диагностики, конкретно к способам ультразвуковой диагностики литогенности пузырной желчи.
Наиболее близким по достигаемому положительному эффекту к предлагаемому является способ ультразвуковой диагностики литогенности пузырной желчи, заключающийся в осуществлении ультразвукового сканирования желчного пузыря, при котором определяют качественные ультразвуковые параметры состояния содержимого желчного пузыря, и при наличии однородного содержимого определяют нормальное состояние пузырной желчи, а при наличии неоднородного содержимого в виде эхогенной взвеси и пристеночного сладжа определяют литогенное состояние пузырной желчи [1].
Однако данному способу присуще наличие ряда недостатков, основными из которых являются недостаточная точность и информативность вследствие, во-первых, регистрации ложноположительных результатов при воспалительных заболеваниях желчного пузыря, обусловливающих крайнюю неоднородность его внутрипросветного содержимого, и, во-вторых, определения качественных ультразвуковых параметров состояния содержимого желчного пузыря, интерпретация которых зависит от индивидуального опыта врача, осуществляющего диагностическое исследование.
стим.
исх.
исх.
стим.
Новую техническую задачу - повышение точности и информативности способа решают применением нового способа ультразвуковой диагностики литогенности пузырной желчи, заключающегося в осуществлении ультразвукового сканирования желчного пузыря, причем определяют количественные ультразвуковые параметры состояния содержимого желчного пузыря путем построения ультразвуковой амплитудной гистограммы содержимого полости желчного пузыря в области дна, тела и шейки, как до введения желчегонного стимулятора, так и спустя 40 мин после введения желчегонного стимулятора, с последующим определением индекса эхоплотности пузырной желчи, который рассчитывают по формуле D=H/H, где H - среднеарифметическое значение ультразвуковой амплитудной гистографии содержимого полости желчного пузыря до введения желчегонного стимулятора, H - среднеарифметическое значение ультразвуковой амплитудной гистографии содержимого полости желчного пузыря после введения желчегонного стимулятора, и при индексе эхоплотности пузырной желчи менее 1,3 определяют нормальное состояние пузырной желчи, при индексе эхоплотности пузырной желчи, равном или более 1,3, определяют литогенное состояние пузырной желчи.
Способ осуществляют следующим образом.
Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы выполняют с помощью диагностических приборов, работающих в режиме реального времени и снабженных функцией автоматической амплитудной гистографии. Исследование выполняется в утренние часы натощак (через 8-10 часов после приема пищи).
Проводят ультразвуковую топическую диагностику печени и желчного пузыря по унифицированной методике [2]. Получают изображение желчного пузыря и после фиксации на экране его продольного среза осуществляют ультразвуковую амплитудную гистографию внутрипросветного содержимого, для чего устанавливают маркер, определяющий зону интереса гистографического анализа, в области дна, тела и шейки желчного пузыря, на равном удалении от его стенок, как показано на чертеже.
исх.
исх.
1
n
1
n
Получают значения ультразвуковой амплитудной гистограммы содержимого полости желчного пузыря. Ультразвуковая амплитудная гистограмма строится автоматически, основой для ее построения является серая шкала прибора, с которой сравнивается изучаемый участок изображения содержимого полости желчного пузыря. Обработку результатов выполняют посредством расчета среднеарифметического значения ультразвуковой амплитудной гистографии содержимого полости желчного пузыря (Н) по формуле H=(H+…+H)/n, где H-H - повторности гистограмм. Гистографический анализ содержимого полости желчного пузыря должен быть проведен не менее чем в трех зонах интереса - дно, тело и шейка пузыря. Максимальное количество гистограмм определяется врачом, осуществляющим исследование, в каждом клиническом случае индивидуально, исходя из ультразвуковых характеристик желчного пузыря, в частности однородности его содержимого.
стим.
Аналогичным образом проводят расчет среднеарифметического значения ультразвуковой амплитудной гистографии содержимого полости желчного пузыря (H) через 40 мин после введения желчегонного стимулятора, для чего применяют сорбит, из расчета 20 г на 100 мл воды [3].
стим.
исх.
исх.
стим.
Далее определяют индекс эхоплотности пузырной желчи, который рассчитывают по формуле D=H/H, где H - среднеарифметическое значение ультразвуковой амплитудной гистографии содержимого полости желчного пузыря до введения желчегонного стимулятора; H - среднеарифметическое значение ультразвуковой амплитудной гистографии содержимого полости желчного пузыря после введения желчегонного стимулятора. При индексе эхоплотности пузырной желчи менее 1,3 определяют нормальное состояние пузырной желчи, при индексе эхоплотности пузырной желчи, равном или более 1,3, определяют литогенное состояние пузырной желчи.
Обоснование режима.
Литогенность желчи определяется дисбалансом между концентрацией фосфолипидов и холестерина, что приводит к преципитации кристаллов холестерина из перенасыщенной желчи с формированием камней в желчном пузыре. В связи с этим точная диагностика состояния пузырной желчи, в частности объективная диагностика изменения ее коллоидных свойств необходима для выбора лечебной тактики, в том числе для обоснования проведения мероприятий, направленных на профилактику желчнокаменной болезни.
При ультразвуковом исследовании неоднородное содержимое в просвете желчного пузыря выявляется у 0,6% практически здоровых пациентов, данная неоднородность обусловлена формированием в межпищеварительный период различной по плотности пузырной желчи [4].
Неоднородность содержимого желчного пузыря также диагностируется у 48-76% пациентов с функциональными и воспалительными заболеваниями желчевыводящей системы в виде «облака» с множественными мелкими эхопозитивными включениями, а также билиарного сладжа. Данная ультразвуковая картина является следствием нарушений абсорбционно-концентрационной и эвакуаторной функции желчного пузыря, что приводит к накоплению в его полости смеси из желчной слизи, кристаллов холестерина, частиц кальция билирубината и кальция карбоната [5].
Тем не менее, только у 32-57% больных желчь является литогенной, когда в результате биохимического анализа ее пузырной порции, полученной в ходе дуоденального зондирования, регистрируется снижение уровня общих кислот, повышение концентрации холестерина в фосфолипидных везикулах, снижение их содержания в смешанных мицеллах, повышение содержания протеинов и гликопротеинового муцина. У другой части пациентов, в частности у 31-60% больных с функциональными нарушениями желчеоттока, регистрируется транзиторный, то есть обратимый характер билиарного осадка, без признаков коллоидного дисбаланса желчи [6].
Вышеуказанные особенности определяют обоснование дифференцированной медикаментозной коррекции моторно-кинетических, воспалительных изменений, а также обменных нарушений в гепатобилиарной системе.
Исходя из этого, повышение точности и информативности диагностического исследования достигается определением количественных ультразвуковых параметров состояния содержимого желчного пузыря посредством построения ультразвуковой амплитудной гистограммы содержимого полости желчного пузыря, что позволяет исключить ошибочную трактовку заявленных в прототипе критериев субъективной оценки качественных ультразвуковых параметров состояния содержимого желчного пузыря.
стим.
исх.
исх.
стим.
Количественная ультразвуковая оценка состояния пузырной желчи выражается в виде величины - индекса эхоплотности пузырной желчи (D), равной отношению D=H/H, где H и H - соответственно среднеарифметическое значение ультразвуковой амплитудной гистографии содержимого полости желчного пузыря до и после введения желчегонного стимулятора.
Способ допускает два пороговых уровня индекса эхоплотности пузырной желчи:
1. Нормальное состояние пузырной желчи, когда D меньше 1,3. При этом после введения желчегонного стимулятора на эхограммах желчного пузыря регистрируется или незначительное повышение эхогенности, или снижение эхогенности, вплоть до анэхогенного состояния. Индексы литогенности пузырной желчи, полученной в ходе дуоденального зондирования, соответствуют норме.
2. Литогенное состояние пузырной желчи, когда D равно или больше 1,3. При этом после введения желчегонного стимулятора на эхограммах желчного пузыря визуально определяется значительное повышение эхогенности его содержимого, что отражается в увеличении значения ультразвуковой амплитудной гистограммы по сравнению с аналогичным показателем до введения стимулятора. Индексы литогенности пузырной желчи, полученной в ходе дуоденального зондирования, норме не соответствуют.
Время контрольного ультразвукового исследования желчного пузыря - через 40 мин после стимуляции - является оптимальным для определения плотности пузырной желчи на фоне максимального сокращения и опорожнения пузыря, что объективно характеризует коллоидное состояние желчи в норме и при патологии.
Способ апробирован при обследовании 67 пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей (I группа), 58 пациентов с хроническим некалькулезным холециститом (II группа) и 55 практически здоровых пациентов (контрольная группа). Обследование включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, в том числе ультразвуковое сканирование печени и желчного пузыря согласно предлагаемому способу; аппарат Logic-400 (General Electric, США), конвексный датчик с частотой 3,5-5,0 МГц.
Диагностическая информация, полученная с помощью предложенного способа, соотносилась с результатами расчета индексов литогенности пузырной желчи, полученной в ходе дуоденального зондирования. Использовался статистический пакет программ Microsoft Excel для операционной системы Windows XP, программы «Biostat». Направление корреляционной связи оценивали по знаку коэффициента корреляции Спирмена (rs): (+) - прямая (положительная) и (-) - обратная (отрицательная). Силу корреляционной связи определяли по значению коэффициента корреляции rs: ниже 0,3 - зависимость считали слабой, от 0,3 до 0,7 - средней и от 0,7 до 1,0 - сильной. Показатели считали значимыми при p<0,05.
s
s
s
У 20 (29,9%) пациентов I группы в ходе ультразвукового исследования выявлено неоднородное содержимое желчного пузыря на фоне тонических и кинетических нарушений желчеоттока, причем в 9 случаях при определении количественных ультразвуковых параметров состояния содержимого желчного пузыря согласно предлагаемому способу зарегистрировано повышение эхогенности содержимого после ведения желчегонного стимулятора, повышение индекса эхоплотности пузырной желчи (1,7±0,27); расчет показателей литогенности пузырной желчи, полученной в ходе дуоденального зондирования, определил изменение ее коллоидных свойств: зафиксировано снижение индекса Эндрюса (r=-0,52, p<0,001), повышение индексов Свелла (r=+0,73, p<0,05), Томаса-Хофманна (r=+0,62, p<0,001) и Рубенса
s
(r=+0,88, p<0,001).
s
s
s
s
У 51 (87,9%) пациента II группы в ходе ультразвукового исследования выявлены воспалительные изменения стенок желчного пузыря с наличием неоднородного внутрипросветного содержимого в виде осадка. При определении количественных ультразвуковых параметров состояния содержимого желчного пузыря согласно предлагаемому способу у 42 больных с хроническим некалькулезным холециститом зарегистрировано значительное повышение эхогенности билиарного осадка после стимуляции сокращения желчного пузыря, повышение индекса эхоплотности пузырной желчи (2,7±0,32), а также изменение показателей литогенности пузырной желчи, полученной в ходе дуоденального зондирования: индекса Эндрюса (r=-0,62, p<0,001), индекса Свелла (r=+0,84, p<0,001), индекса Томаса-Хофманна (r=+0,73, p<0,05), индекса Рубенса (r=+0,90, p<0,05).
В контрольной группе у всех пациентов при определении количественных ультразвуковых параметров состояния содержимого желчного пузыря согласно предлагаемому способу индекс эхоплотности пузырной желчи не превышал значения 1,3. При этом индексы Эндрюса, Свелла, Томаса-Хофманна, Рубенса соответствовали норме.
Примеры конкретного применения способа:
Клинический пример №1. Пациент Н., 35 лет, жалоб не предъявляет, анамнез не отягощен. В ходе комплексного обследования верифицировано отсутствие каких-либо признаков функциональных, воспалительных и органических изменений печени и желчевыводящей системы.
исх.
стим.
При осуществлении ультразвукового исследования желчного пузыря согласно предлагаемому способу выявлены следующие параметры. Исходно: желчный пузырь грушевидной формы, объемом 47 мл, стенки равномерной толщины, в просвете определяется однородное содержимое, H=2,5 усл.ед. Через 40 мин после стимуляции: желчный пузырь сокращен, объемом 23 мл, в просвете определяется однородное содержимое, H=2,0 усл.ед. Индекс эхоплотности пузырной желчи D=0,8, что соответствует норме.
При расчете показателей литогенности желчи, полученной в ходе дуоденального зондирования, индекс Эндрюса составил 12,7; индекс Свелла - 0,93; индекс Томаса-Хофманна - 0,76; индекс Рубенса - 0,55. Заключение: Коллоидное состояние желчи соответствует норме.
Клинический пример №2. Пациентка В., 39 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающие распирающие боли в правом подреберье, тошноту, общую слабость. Болевой абдоминальный синдром возникает преимущественно после употребления в пищу жирных продуктов, купируется приемом спазмолитиков. Из анамнеза известно, что вышеперечисленные жалобы наблюдаются в течение последних 3 лет.
При объективном исследовании выявлена иктеричность склер, умеренная болезненность при пальпации живота в области правого подреберья. Отмечено транзиторное увеличение показателей общего билирубина до 24,4 мкмоль/л (преимущественно за счет прямой фракции - 7,9 мкмоль/л), щелочной фосфатазы (2,1 ммоль/ч·л), аспартатаминотрансферазы (0,92 ммоль/ч·л), аланинаминотрансферазы (1,3 ммоль/ч·л), γ-глутамин-трансферазы (4,8 ммоль/ч·л), амилазы (39,8 г/ч·л), трипсина (73,1 мкг/л).
исх
стим.
При осуществлении ультразвукового исследования желчного пузыря согласно предлагаемому способу выявлены следующие параметры. Исходно: желчный пузырь неправильной формы, объемом 73 мл, стенки равномерно уплотнены, утолщены до 2,7 мм, в просвете определяется неоднородное содержимое в виде осадка, H=3,9 усл.ед. Через 40 мин после стимуляции: желчный пузырь неправильной формы, объемом 42 мл, в просвете определяется неоднородное содержимое, H=6,4 усл.ед. Индекс эхоплотности пузырной желчи D=1,6, что соответствует литогенному состоянию. Заключение: Ультразвуковые признаки хронического некалькулезного холецистита.
При расчете показателей литогенности желчи, полученной в ходе дуоденального зондирования, индекс Эндрюса составил 8,7; индекс Свелла - 1,75; индекс
Томаса-Хофманна - 1,2; индекс Рубенса - 0,8. Заключение: Литогенное состояние желчи.
Таким образом, применение разработанного способа диагностики литогенности пузырной желчи, включающего оценку ультразвуковых количественных критериев состояния содержимого желчного пузыря, позволяет значительно повысить точность и информативность, и, как следствие, диагностическую ценность ультразвукового метода исследования при заболеваниях печени и желчевыводящей системы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Мараховский Ю.Х. Профилактика и ранняя диагностика желчнокаменной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - №1. - С.62-72.
2. Богер М.М., Мордвов С.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1998. - С.138-160.
3. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Патофизиология, диагностика и лечебные подходы. - М., 2002. - С.13.
4. Галкин В.А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основа принципов профилактики билиарной патологии // Терапевтический архив. - 2003. - №1. - С.6-9.
5. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей. - М.: Медицина, 1988, - 240 с.
6. Ильченко А.А., Сильвестрова С.Ю., Вихрова Т.В. Биохимические исследования желчи у пациентов с билиарным сладжем в качестве прогностического критерия развития холецистолитиаза // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2000. - №4. - С.46-53.