Эффективность работы отделении реанимации и интенсивной терапии пульмонологического профиля

пертизу профессиональной пригодности и экспертизу связи заболевания с профессией, не могут гарантировать ранней диагностики всех случаев этой патологии. Поэтому необходимо обеспечение высокого качества медицинских осмотров, осуществляемых всеми медицинскими организациями с лицензией на данный вид деятельности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Критерии медицинского отбора лиц, занятых на работах во вредных и (или) опасных условиях труда. Метод. реком. № 517-ПД/607. Утв. МЗ СР РФ 20.12.2006 г./ Измерова Н.И., Лагутина Г.Н., Симонова Н.И. — М., 2006. — 19 с.

2. О санитарно-эпидемиологической обстановке в

Российской Федерации в 2009 году: Государственный доклад. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. — 456 с.

3. Fagerstrum K.O. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment // Addict Behav. — 1978. — Vol. 3 (3-4). — P. 235 — 241.

4. Levy M.L., Quanjer P.H., Booker R. et al. Diagnostic Spirometry in Primary Care. Proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European Respiratory Society Recommendations // Prim. Care Respir. J. — 2009. — Vol. 18 (3). — P. 130 — 147.

5. Minette A. Questionnaire of the European Community for Coal and Steel (ECSC) on respiratory symptoms: 1987 — updating of the 1962 and 1967 questionnaires for studying chronic bronchitis and emphysema // Eur. Respir. J. — 1989. — №2. — P. 165 — 177.

УДК 616-036.8: 616.233-072.1: [616.24-002+616.248+616.233-002]

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Алексей Васильевич Данилин, Михаил Львович Штейнер*

Самарский государственный медицинский университет

Реферат

Цель. Оценка эффективности работы отделения реанимации и интенсивной терапии пульмонологического профиля.

Методы. Анализ статистических показателей по данным ежегодных отчётов Самарского городского пульмонологического центра.

Результаты. Благодаря работе отделения реанимации и интенсивной терапии произошло снижение летальности от тяжёлых случаев бронхиальной астмы с 4,5 до 0,27%. Отмечалось некоторое уменьшение летальности от хронической обструктивной болезни лёгких, несмотря на трёхкратное увеличение заболеваемости. Показатели смертности от пневмонии и хронической обструктивной болезни в отделении реанимации и интенсивной терапии Самарского городского пульмонологического центра сопоставимы с данными литературы, причем от бронхиальной астмы находятся на более низком уровне. Максимальное использование возможностей фибробронхоскопического метода не только в диагностике, но и в лечении позволяет предотвращать и разрешать жизнеугрожающие состояния в экстренной пульмонологии, сопровождающиеся массивной обструкцией трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом.

Выводы. Увеличение выживаемости больных бронхиальной астмой в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии Самарского городского пульмонологического центра связано с применением новых стандартов лечения этой патологии на всех этапах медицинской помощи.

Ключевые слова: отделение реанимации и интенсивной терапии пульмонологического профиля, бронхиальная астма, пневмония, хроническая обструктивная болезнь лёгких.

THE EFFECTIVENESS OF THE PULMONARY PROFILE UNIT OF RESUSCITATION AND INTENSIVE CARE. A.V. Danilin, M.L. Steiner. Samara State Medical University. Aim. To evaluate the effectiveness of the pulmonology profile unit of resuscitation and intensive care. Methods. Analysis of statistical data according to the annual reports of the Samara City pulmonology center. Results. Due to the work of the resuscitation and intensive care unit the mortality from severe bronchial asthma decreased from 4.5 to 0.27%. Noted was certaindecrease in the mortality from chronic obstructive pulmonary disease, despite a threefold increase in incidence. Mortality rates from pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease in the resuscitation and intensive care unit of Samara city Pulmonology Center are comparable with the literature data, moreover mortality from bronchial asthma are at an even lower level. Maximal usage of the fiber optic bronchoscopy method not only in the diagnosis but also in the treatment helps prevent and resolve life-threatening conditions in emergency pulmonology, accompanied by a massive obstruction of the tracheobronchial tree with bronchial secretion. Conclusions. The increase in survival of patients with bronchial asthma in the resuscitation and intensive care unit of Samara city pulmonology center is associated with the use of new standards of treatment of this pathology at all stages of medical care. Key words: resuscitation and intensive care unit of the pulmonology profile, bronchial asthma, pneumonia, chronic obstructive pulmonary disease.

Во всем мире наблюдается неуклонный рост числа больных с заболеваниями органов дыхания, соответственно увеличивается и смертность от этой патологии [4]. Догоспитальная диагно-

*Автор для переписки: ishte@mail.ru 590

стика и лечение таких больных далеки от совершенства. Нередко они поступают в стационар на стадии тяжёлых осложнений и нуждаются в проведении интенсивной терапии. Поэтому актуальной проблемой для российской пульмонологии является создание респираторных цен-

тров, способных на современном уровне решать вопросы диагностики и лечения наиболее тяжёлых пациентов [3, 5].

В Самаре еще в 80-е годы прошлого столетия были созданы отделения пульмонологии областного и городского подчинения. В 1988 г., через несколько лет после появления отделений пульмонологии на базе городской больницы №4, профиль отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стал пульмонологическим.

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности работы отделения реанимации и интенсивной терапии пульмонологического профиля.

Из анализа были исключены все случаи непрофильной госпитализации. Рассматривались данные о трёх основных видах заболеваний легких: бронхиальной астме (БА), пневмонии и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ). За 20 лет в ОРИТ пульмонологического центра были госпитализированы 2786 пациентов с БА (11,7% от общего числа госпитализаций). В результате неразрешившегося астматического состояния умерли 49 (1,7%) человек. Подавляющее число летальных исходов — 44 случая (4,5% от общей госпитализации) пришлось на начальный период работы ОРИТ в 1988 — 1993 гг. В последующий 15-летний период (1994 — 2008 гг.) умерли 5 (0,27% от общей госпитализации) человек.

Продолжительность лечения пациентов с БА в ОРИТ в первом пятилетии (1988 — 1992 гг.) составила в среднем 3,2 койко-дня, с 1993 по 1999 г. этот показатель вырос до 3,8 койко-дня, затем начал устойчиво снижаться, составив в 2000 — 2008 гг. 3,1 койко-дня.

В начале рассматриваемого периода наибольшее число пациентов с БА в ОРИТ вдвое, а иногда и втрое превышало число госпитализированных больных с пневмонией. С 2001 г. это соотношение кардинально изменилось. Больные пневмонией стали занимать лидирующее положение, а число пациентов с БА прогрессивно уменьшилось и сместилось на третью позицию, уступив место пневмонии и ХОБЛ.

В 1988 по 1993 г. все попытки перевода пациентов с БА на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) были безуспешными. С 1994 по 2008 г. в ОРИТ проводилось лечение 133 пациентов, находившихся на высоте астматического состояния, т.е. с явлениями нарастающей гипоксической и гиперкапнической комы. С учетом показаний на ИВЛ были переведены 27 человек, из них у 2 удалось разрешить это опасное для жизни состояние в среднем за трое-четверо суток. После 2000 г. число тяжелых случаев БА существенно сократилось — на ИВЛ были переведены 6 пациентов.

За рассматриваемый период в ОРИТ были госпитализированы 2088 больных (10,8% всех госпитализаций) пневмонией. Если в 1988 — 1997 гг. в среднем за год было госпитализировано 68 человек, то в 1998 — 2008 гг. — 127, соответственно возросла и смертность. Если в первый рассма-

триваемый период в среднем за год умерли 8 (11,8%) пациентов, то во второй — уже 24 (18,9%). Из 738 госпитализированных в ОРИТ пациентов с пневмонией умерли 129 (17,4%.) Сравнение показателей за первый и второй периоды времени показало заметный рост смертности от пневмонии соответственно с 12,9 до 19,4%. Средняя же продолжительность лечения пациентов с пневмонией в ОРИТ за весь изученный период составила 4,3 койко-дня. Летальные исходы отмечались преимущественно у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета на фоне алкоголизма, наркомании, хронических вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, сахарного диабета, анемии различного генеза, ХОБЛ (121 пациент). Досуточ-ная летальность среди всех умерших от пневмонии за рассматриваемые пять лет составила 52% (83 чел.).

Подавляющее большинство пневмоний было зашифровано как внебольничные; к госпитальной пневмонии было отнесено лишь 4 случая. Аспирационный генез пневмонии был выявлен у наиболее тяжелых больных (у 36), часто с развитием деструктивных процессов в лёгких, сопровождавшихся крайней степенью дыхательной недостаточности и интоксикации. Практически всегда аспирация возникала во время алкогольного или наркотического эксцесса. Смертность у пациентов этой группы составляла 50% (18 чел.). Практически всем больным пневмонией, находившимся в ОРИТ, особенно с аспирационными и деструктивными пневмониями, а также с нарушением дренирования мокроты (чаще всего на фоне ХОБЛ) проводилась фибробронхоскопия (ФБС). Кроме того, ФБС позволяла подтвердить диагноз, а главное — генез заболевания (аспирация, деструкция, ателектаз, опухоль трахеи или бронха, инородное тело и др.) и взять содержимое из бронхов для последующего определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, а также выявлять кислотоустойчивые микобактерии туберкулёза по методу Циля — Нильсена.

В большинстве случаев, при восстановлении дренажа мокроты и использовании кислородной поддержки в виде маски невозвратного типа с мешком-резервуаром, наряду с адекватной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией, этих мероприятий было достаточно для разрешения дыхательной недостаточности и пневмонического процесса в целом. В более тяжелых случаях, как правило, вследствие позднего обращения больных за помощью, когда у них наблюдалось уже массивное поражение легочной ткани (субтотальные, одно- или двусторонние процессы), сопровождавшееся декомпенсацией респираторной функции лёгких, их переводили на ИВЛ. Выживаемость в таких случаях была низкой (2 — 4%). Обращал на себя внимание и прогрессирующий рост случаев госпитализаций в ОРИТ ВИЧ-инфицированных больных с различными заболеваниями респираторной системы: если в 2004 г. поступили 3 таких пациента, то в 2008 г. — уже 35. Всего за 21-летний пери-

од в ОРИТ было госпитализировано 1147 (8,6%) пациентов с ХОБЛ. В 80% случаев это были пациенты в возрасте 60 лет и старше, в 54% — 70 лет и старше, и соответственно у большинства наблюдались терминальная стадия ХОБЛ и декомпенсированная дыхательная недостаточность. Перевод больных на традиционную искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) не увеличивал их выживаемости. Единичные случаи перевода больных после экстубации на спонтанную вентиляцию после весьма короткого периода мнимого благополучия, как правило, заканчивались летальным исходом.

Обязательно проводилась санационная ФБС в максимально ранние сроки (в день поступления больного) и в последующем ежедневно (на фоне кислородной поддержки маской невозвратного типа), что в сочетании с медикаментозным лечением приводило к компенсации дыхательной недостаточности, чаще всего ко 2 — 3-м суткам лечения.

Средний показатель смертности от ХОБЛ в ОРИТ за весь исследованный период был равен 15,8%, причём в последнем десятилетии он оказался меньше, чем в первом (17,5% в период с 1988 по 1997 г. и 15% с 1998 по 2008 г.). В последние годы досуточная летальность превышала 50%. Средняя продолжительность лечения больных с этими заболеваниями в ОРИТ была выше в период с 1988 по 1997 г., чем в 1998 — 2008 гг., — соответственно 4,8 и 4,1 койко-дня.

Важнейший диагностический и лечебный метод в пульмонологии ФБС стал использоваться в ОРИТ с 1993 г., до этого периода исследования проводились жёстким бронхоскопом. С 1993 по 1998 г. ФБС была выполнена в 94 случаях, причём чаще у больных, находившихся на ИВЛ. Сдерживало применение этого эффективного метода выраженная дыхательная недостаточность у больных, не находившихся на ИВЛ, так как ФБС в своём традиционном варианте всегда ведет к нарастанию гипоксе-мии. Встречались ситуации, когда у больного имелись как показания к ее проведению, так и противопоказания (тяжёлая дыхательная недостаточность). Поэтому нами была разработана методика выполнения ФБС на фоне постоянной подачи кислорода с использованием невозвратной масочной системы (патенты № 36982 от 11.11.2003 г. и № 33853 от 5.05.2003 г.). По этой технологии с 1999 по 2008 г. в условиях ОРИТ было осуществлено 13872 ФБС, причём у 38% больных, находившихся в критическом состоянии в ОРИТ, а чаще у пациентов пульмонологических отделений. И ни разу ФБС не стала причиной их смерти, а единичные случаи осложнений быстро разрешались.

Представленные статистические данные указывают на существенное снижение смертности от БА и дальнейший ее устойчивый контроль только с 1994 г., т.е. через 6 лет от перевода ОРИТ на пульмонологический про-592

филь, что объясняется несколькими причинами. Штатное расписание в течение первых 5 лет не предполагало наличие освобождённого заведующего отделения. Специализацию по пульмонологическому профилю прошёл только один врач-реаниматолог, а текучесть врачей в бурные 90-е годы прошлого века была весьма ощутимой. Вторую группу причин составляли методические трудности. В это время предлагалось масса методик для выведения больных из астматического состояния, включая и те, которые в дальнейшем показали свою несостоятельность, например фторотановый наркоз, пре- и паратрахеальные новокаиновые блокады.

Основой для совершенствования алгоритмов лечения не только БА, но и других тяжёлых состояний послужили работы А.Г. Чучалина, А.П. Зильбера; неоценимую образовательную роль сыграли ежегодные национальные конгрессы по пульмонологии. К 1994 г. удалось создать преемственность в лечении пациентов путём введения ставки заведующего и формирования ответственного и профессионального коллектива [2]. Наконец, были расширены показания к госпитализации в ОРИТ с определением тяжести дыхательной недостаточности с помощью пульсоксиметрического метода [6], внедрена компьютерная база данных на больных ХОБЛ и БА. Улучшилась оснащённость отделения: были приобретены пульсоксиметры и фибробронхоскопы. Использование последнего в лаваже трахеобронхиального дерева у больных, находившихся на ИВЛ, решающим образом изменило их выживаемость.

Устойчиво низкий показатель летальности от БА в Самаре с 2000 г. был достигнут в связи не только с успехами интенсивной терапии, но и с переходом на рекомендованные стандарты лечения (в т.ч. на амбулаторном этапе), где базовыми лечебными препаратами были ингаляционные глюкокортикостероиды. В практической пульмонологии появились и стали активно работать иммунологи-аллергологи. Вероятно, это и привело к существенному снижению случаев госпитализаций в ОРИТ пациентов с тяжёлой БА.

Рост госпитализации в ОРИТ пациентов с пневмонией и ХОБЛ ( соответственно и рост смертности) связан, возможно, и с социальными проблемами (табакокурение, широкое распространение алкоголизма и наркомании, обнищание и люмпенизация широких слоёв населения). Именно за счет этой группы наблюдается рост случаев госпитализации в ОРИТ и увеличения смертности. Несмотря на это, показатели смертности от пневмонии не превышают мировые (17 — 54%), а от ХОБЛ ниже, чем мировые (18,7% против 20 — 49%) [1, 4, 5], что объясняется эффективностью лечебных мероприятий в ОРИТ, базовой основой которых служит сана-ционная ФБС.

ВЫВОДЫ

1. Показатели смертности от пневмонии и хронической обструктивной болезни в ОРИТ Самарского городского пульмонологического центра вполне сопоставимы с данными литературы, а от бронхиальной астмы выглядят даже предпочтительнее.

2. Увеличение выживаемости больных с бронхиальной астмой в условиях ОРИТ Самарского городского пульмонологического центра связано с применением новых стандартов лечения этой патологии на всех этапах медицинской помощи.

3. Максимальное использование возможностей фибробронхоскопического метода не только в диагностике, но и в лечении позволяет предотвращать и разрешать жизнеугрожающие состояния в экстренной пульмонологии, сопровождающиеся массивной обструкцией трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев С.Н. Неинвазивная вентиляция лёгких при острой дыхательной недостаточности // Пульмонология. - 2005. - №6. - С. 37 - 54.

2. Зильбер А.П. Этюды респираторной медицины. — М.: МЕДпресс-информ. - 2007. - 792 с.

3. Маркин А.В., Мартыненко Т.И. Респираторная поддержка при острой дыхательной недостаточности у больных тяжёлой пневмонией и обстрением хронической обструктивной болезни лёгких // Пробл. клин. мед. - 2005. - №2. - С. 68 - 69.

4. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. -М., 2003 - 68 с.

5. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчун-ский Л.С. Пневмония. - М.: ООО «Мед. информ. агентство». - 2006. - 464 с.

6. Шурыгин Н.А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии. - СПб: Диалект. -2003. - 416 с.

УДК 614.253: 614.253.6: 614.257

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ВРАЧЕЙ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ И РУКОВОДИТЕЛЕЙ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Светлана Николаевна Дехнич1*, Николай Максимович Угненко1,

Ольга Леонидовна Филимонова1, Наталья Владимировна Перегонцева1,

Анастасия Сергеевна Морозова1, Павел Михайлович Беркс2

Смоленская государственная медицинская академия, 2Смоленская областная Дума

Реферат

Цель. Изучение различных аспектов качества жизни врачей, работающих в центрах здоровья, сравнительная характеристика критериев качества жизни среди врачей центров здоровья и руководителей лечебно-профилактических учреждений.

Методы. Был использован опросник EUROHIS, включающий восемь основных вопросов о качестве жизни. Сформированы две группы респондентов из Брянской, Калужской и Смоленской областей. Первая группа опрошенных - врачи центров здоровья (88 чел.), вторая — руководители лечебно-профилактических учреждений (100).

Результаты. Установлено невысокое качество жизни медицинских работников. Самые низкие оценки получил критерий достаточности денег для удовлетворения потребностей. Наиболее высокие оценки врачами и руководителями даны критерию достаточности сил для повседневной жизни. Значительные различия между врачами и руководителями отмечались по 7 критериям качества жизни. Более высокие оценки руководителями даны по таким критериям, как удовлетворенность жилищными условиями, достаточность денег для удовлетворения потребностей, достаточность сил для повседневной жизни, удовлетворенность состоянием собственного здоровья, качество жизни. Среди врачей центров здоровья в период становления этих центров более высокие оценки получили такие критерии, как удовлетворенность собой и взаимоотношениями с другими людьми.

Выводы. В современных условиях модернизации системы здравоохранения возрастает значимость изучения качества жизни медицинских работников. Сложившаяся ситуация требует от управления здравоохранения всех уровней повысить внимание к вопросам социальной, материальной и психологической поддержки медицинских работников.

Ключевые слова: центры здоровья, качество жизни, врачи, руководители лечебно-профилактических учреждений.

COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF THE QUALITY OF LIFE OF PHYSICIANS OF HEALTH CENTERS AND HEADS OF MEDICAL INSTITUTIONS. S.N. Dekhnich1, N.M. Ugnenko1, O.L. Filimonova1, N.V. Peregontseva1, A.S. Morozova1, P.M. Berks2. 1Smolensk State Medical Academy, 2Smolensk Regional Duma. Aim. To study various aspects of quality of life of physicians working in health centers, to conduct a comparative analysis of the criteria of the quality of life among physicians of health centers and heads of medical institutions. Methods. Used was the questionnaire EUROHIS, which included eight key questions about the quality of life. Formed were two groups of respondents in the Bryansk, Kaluga and Smolensk regions. The first group of respondents - physicians of health centers (88 pers.), the second — the heads of medical institutions (100). Results. Established was a low quality of life of healthcare providers. The criterion of sufficient funds to meet the needs received the lowest scores. The highest scores by doctors and managers were given to

*Автор для переписки: oz.smolensk@yandex.ru

© 38. «Казанский мед. ж.», № 4.