СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИСТИННОЙ ЭВЕНТРАЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ, НЕСУЩЕЙ КОЛОСТОМУ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF TRUE EVENTRATION OF COLOSTOMA-BEARING LARGE INTESTINE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с истинной эвентрацией толстой кишки, несущей колостому, на фоне гнойного расплавления или гнилостного некроза передней брюшной стенки.
Эвентрация является одним из тяжелых послеоперационных осложнений и характеризуется разной степенью выраженности выпадением или обнажением органов брюшной полости в результате расхождения краев лапаротомной раны или некроза передней брюшной стенки. Различают подкожную, частичную, полную и истинную эвентрацию. При подкожной эвентрации происходит расхождение всех слоев лапаротомной раны кроме краев сшитой кожи. Для частичной эвентрации характерно расхождение краев лапаротомной раны, но внутренние органы не выходят за пределы брюшины и видны в дне раны. В случаях полной эвентрации края лапаротомной раны расходятся, она полностью заполнена петлями тонкой и толстой кишки, а также сальником, но эти органы не выпадают за пределы кожных краев раны. При истинной эвентрации петли кишечника выходят на поверхность брюшной стенки или в результате некроза передней брюшной стенки располагаются в брюшной полости ничем не прикрытыми спереди (Жебровский В.В. Осложнения в хирургии живота. - М.: Медицина. - 2006. - С.146-160).
Эвентрации могут возникать в асептических условиях в результате плохого заживления операционной раны и возникшего повышения внутрибрюшного давления, например при кашле или парезе кишечника. Эвентрации могут быть также в гнойной ране, т.е. при нагноении операционной раны, перитоните или гнилостном некрозе передней брюшной стенки (Костин А.Е. Лечение и профилактика послеоперационных эвентраций. - Хирургия. - 1999. - №9. - С.22-24).
Эвентрация толстой кишки, несущей колостому, чаще всего возникает при нагноении операционной раны или гнилостном некрозе передней брюшной стенки вокруг выведенного отрезка толстой кишки. Как правило, это наблюдается после операций, выполненных на фоне перитонита. При этом обнажается не только выпавший наружу отрезок толстой кишки, несущей колостому, но и другие отделы толстой кишки, а также петли тонкой кишки и большой сальник.
Лечение любых эвентраций представляет сложную проблему. Особенно оно сложно при истинной эвентраций толстой кишки, несущей колостому, возникшей на фоне гнойного расплавления или гнилостного некроза участка передней брюшной стенки в области лапаротомной раны. В этих случаях образуется разной величины дефект тканей передней брюшной стенки около колостомы. При этом в процессе лечения необходимо провести хирургическую обработку данной раны, погрузить и удержать в брюшной полости толстую кишку с колостомой, а также осуществлять адекватный сбор нерегулируемого отхождения каловых масс через колостому, предупреждая попадание их на петли выпавшего кишечника. Поэтому разработка эффективных способов лечения истинной эвентраций толстой кишки, несущей колостому, весьма актуальна для клинической практики.
Поисками в медицинской и патентной литературе обнаружены различные способы лечения эвентраций в гнойной ране передней брюшной стенки.
Известен способ лечения эвентраций в гнойную рану (Наджмитдинов Н.Н. и соавт. Консервативное лечение послеоперационных эвентраций. - Хирургия. - 1985. - №10. - С.81-83), для осуществления которого производят обработку раны и эвентрированных органов растворами антисептиков. Затем погружают эти органы в брюшную полость и покрывают их салфетками, пропитанными стерильным растительным маслом. Некротизированные края раны иссекают. Сохранившие жизнеспособность противоположные края этой раны сводят полосками лейкопластыря для удержания от дальнейшего расхождения. Живот фиксируют простынями по типу бандажа. Больным рекомендуют соблюдать строгий постельный режим, назначают препараты, стимулирующие регенерацию тканей и моторную функцию кишечника. Кроме того, выполняют ежедневные очистительные клизмы, а в брюшную полость вводят антибиотики.
В работе Мамедова И.М., Алиева С.А. Эвентрация после лапаротомии (Вестн. хир. - 1986. - №1. - С.85-89), описан способ лечения эвентрации, предусматривающий неполное сближение краев лапаротомной раны для обеспечения отхождения гнойного отделяемого и установки дренажей, а также для контроля за возможным появлением некротизированных тканей в глубине раны.
Известен также способ лечения эвентраций в гнойную рану путем наложения узловых швов только на брюшину и апоневроз с тампонадой подкожной клетчатки (Шуркалин Б.К. и соавт. Послеоперационные осложнения у больных перитонитом. - Хирургия. - №4. - С.32-35).
В статье Костина А.Е. Лечение и профилактика послеоперационных эвентраций (Хирургия. - 1999.- №9. - С.22-24) описан способ лечения эвентраций в случаях распространенного некроза краев апоневроза в лапаротомной ране. При этом края апоневроза не сшивают, а кишечные петли внутрибрюшинно покрывают стерильной перфорированной полиэтиленовой пленкой.
Все описанные выше способы лечения эвентраций в случаях применения их при истинной эвентраций толстой кишки, несущей колостому, обладают существенным недостатком, а именно: возможностью попадания на петли кишечника каловых масс из колостомы, что чревато прогрессированием перитонита и возможностью летального исхода больного.
Опубликован также способ лечения эвентрации в гнойную рану, при котором используют синтетическую сетку (Шошас И.И. Лечение эвентрации в условиях перитонита и нагноения операционной раны. - Хирургия. - 1986. - №4. - С.51-54). Сущность данного способа состоит в том, что осуществляют хирургическую обработку гнойной лапаротомной раны, промывают и устанавливают в брюшную полость дренажи или создают в ней систему дренажей для последующего ее лаважа, от апоневроза отслаивают жировую клетчатку на 3-5 см от краев раны. Затем отдельными капроновыми швами сшивают апоневротический и брюшинный слои передней брюшной стенки над петлями кишечника. Сверху на всю поверхность апоневроза в зоне лапаротомной раны укладывают синтетическую сетку и пришивают ее к апоневрозу отдельными швами, сначала по одному ее краю, затем по другому краю, а после этого - по всей площади синтетической сетки. Над синтетической сеткой подкожную клетчатку ушивают с захватом в шов апоневроза и синтетической сетки. Затем накладывают швы на кожу. Рану дренируют или оставляют неушитой часть кожной раны. Недостатком данного способа является возможность рецидива эвентрации, поскольку при перитоните закрытие брюшной полости сшиванием краев гнойной раны может привести к прогрессированию перитонита и гнойного процесса в передней брюшной стенке с последующим прорезыванием наложенных швов и образованием дефекта тканей передней брюшной стенки или кишечных свищей.
А.С. СССР №6288896 защищен «Способ оперативного лечения эвентрации кишечника», (МПК А61В 17/00, опубл., бюл. №39, 1978 г.), предусматривающий закрытие эвентрированной раны твердой мозговой оболочкой, пришитой к мышцам и апоневрозу передней брюшной стенки.
Известен «Способ хирургического лечения гастрошизиса» (патент РФ №2157662, МПК А61В 17/00, опубл., бюл. №29, 2000 г.), при котором для временного закрытия дефекта передней брюшной стенки поверх эвентрированных органов подшивают заплату из эластического материала к мышечно-апоневротическому краю с максимальным натяжением.
Опубликован «Способ хирургического лечения при врожденной тотальной эвентрации кишечника» (патент РФ №2253380, МПК А61В 17/00, опубл., бюл. №16, 2005 г.). Для его осуществления выполняют разрез кожи вправо от угла дефекта, достаточный для репозиции органов брюшной полости. Иссекают в области дефекта переходную ткань и мобилизуют кожу от мышц. Ушивают брюшную стенку в 2 слоя: первым - брюшину с мышцами, вторым - кожу с подкожной клетчаткой.
«Способ хирургического лечения гастрошизиса» (патент РФ №2290098, МПК А61В 17/00, опубл., бюл. №36, 2006 г.) предусматривает подшивание полого покрытия из эластического синтетического материала к кожным краям дефекта передней брюшной стенки. Через его просвет отделяют эвентрированные органы от сращений и погружают в брюшную полость под визуальным контролем. Затем герметизируют просвет полого покрытия. Поэтапно, аналогичным образом, погружают в брюшную полость все эвентрированные органы.
Известен также «Способ хирургического лечения при врожденной эвентрации» (заявка №20051376776, МПК А61В 17/00, опубл., бюл. №16, 2007 г.), при выполнении которого подшивают к краям дефекта передней брюшной стенки полое покрытие из мягкого эластического синтетического материала. При этом до подшивания этого покрытия в его полости вне организма распыляют гидрофобизированную кремнийорганическую жидкость в 0,5% растворе этилового эфира при температуре 30°C и выше. Затем полость этого покрытия обдувают нагретым воздухом в течение 5-10 минут. Далее края полого покрытия выворачивают и подшивают к коже силиконированной поверхностью.
Как следует из выше изложенного, все указанные способы применимы только при асептической эвентрации. При эвентрации, возникшей на фоне перитонита или гнилостного некроза участка передней брюшной стенки, вводить в лапаротомную рану аллогенный материал и зашивать над ним кожу противопоказано, так как это приведет к прогрессированию гнойного или гнилостного процесса в брюшной полости и в передней брюшной стенке. Кроме того, в случаях применения их при истинной эвентрации толстой кишки, несущей колостому, возможно попадание каловых масс из колостомы на петли кишечника, что чревато развитием перитонита.
Наиболее близким техническим решением, взятым в качестве прототипа, является «Способ лечения эвентрации в гнойную рану» (патент РФ №2355321, МПК А61В 17/00, опубл., бюл. №14, 2009 г.). Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что после хирургической обработки гнойной раны передней брюшной стенки освобождают края апоневроза путем мобилизации кожных краев раны, осуществляют фиксацию передней брюшной стенки наложением и подшиванием внутрибрюшинно синтетического эндопротеза над петлями кишечника, покрытыми большим сальником, при пороговой величине внутрибрюшного давления не более 12-13 мм вод. ст., сближают края апоневроза вторым рядом швов, заполняют рану вначале мазевыми салфетками, а спустя 3-4 дня - поролоновой губкой. Кожу не зашивают, рану ведут открытым способом. После образования хорошо выраженной грануляционной ткани и нормализации внутрибрюшного давления края передней брюшной стенки сопоставляют и сшивают, а края кожи сближают сведением спиц Киршнера, проведенных через подкожную клетчатку параллельно ране с обеих сторон.
Недостатком прототипа является возможность попадания каловых масс из колостомы на петли кишечника и прогрессирование перитонита, а также возможность образования пролежней на петлях кишечника от давления на него сетчатого эндопротеза в местах возможного смещения с них большого сальника, дополнительно нефиксированного к ним, и, как следствие, возникновение кишечных свищей и рецидива эвентрации (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Лечение эвентрации. - Вестн. хир. - 1980. - №3. - С.117-122; Григорьев С.Г. Лечение и профилактика эвентрации. - Хирургия. - 1991. - №5. - С.117-120). Целью настоящего изобретения является предупреждение попадания каловых масс из колостомы на петли погруженного в брюшную полость кишечника, профилактика возникновения кишечных свищей и рецидива истинной эвентрации толстой кишки, несущей колостому.
Данная цель достигается тем, что после хирургической обработки раны тампонируют просвет колостомы марлевым тампоном, освобождают наружную поверхность апоневроза, уменьшают размер дефекта передней брюшной стенки наложением провизорного шва на края апоневроза. Затем на эвентрированные петли кишечника и наружную поверхность краев апоневроза накладывают синтетическую сетку, площадь поверхности которой равна площади поверхности дефекта тканей передней брюшной стенки, через которую произошла эвентрация, и освобожденных краев апоневроза. Эту сетку подшивают по периметру раны к краям апоневроза двумя-тремя рядами швов с расстоянием между рядами 1,5-2,0 см. После этого провизорный шов снимают и в проекции тампонированного просвета колостомы в сетке вырезают отверстие по размеру на 2,0-2,5 см меньше диаметра просвета колостомы. Через это отверстие под сетку на петли кишечника слева и справа от колостомы подводят по одной пластине поролоновых губок толщиной 1,0-1,5 см, пропитанных фурациллиновой мазью. Затем двумя непрерывными стягивающими швами по типу шнурования сшивают кожные края раны до допустимого их натяжения в верхнем и нижнем ее углах по направлению к колостоме. На уменьшенный размер раны вокруг колостомы укладывают марлевые салфетки с фурациллиновой мазью. После этого марлевый тампон извлекают из просвета колостомы и на нее накладывают калоприемник.
Подробное описание способа
При истинной эвентрации толстой кишки, несущей колостому, в результате возникновения гнойного процесса или гнилостного некроза краев лапаротомной раны около колостомы, с образованием дефекта тканей передней брюшной стенки, производят хирургическую обработку раны: промывают ее раствором антисептика, например 0,5% раствором хлорамина, снимают прорезавшиеся швы, удаляют секвестрированные участки мертвых тканей передней брюшной стенки вокруг колостомы, иссекают участки некроза тканей по периметру раны. Затем, затампонировав просвет колостомического отверстия марлевым тампоном, мобилизуют кожные края раны вместе с подкожной жировой клетчаткой, освобождая наружную поверхность апоневроза на протяжении 3-5 см. Для уменьшения размеров дефекта тканей передней брюшной стенки на освобожденные края апоневроза накладывают провизорный, непрерывный шов. Затем соответственно площади поверхности дефекта тканей передней брюшной стенки, через который произошла эвентрация, и освобожденных краев апоневроза вне организма больного выкраивают участок синтетической сетки, например полихлорвиниловой. Ее накладывают сверху на эвентрированные петли тонкой и толстой кишок, а также на отрезок толстой кишки, несущей колостому, и на наружную поверхность краев апоневроза. После этого подшивают данную сетку отдельными швами к наружной поверхности апоневроза по периметру раны. Наложив один ряд швов, фиксирующих сетку к апоневрозу, делают второй ряд подобных швов, отступя внутрь от первого ряда на 1,5-2,0 см. При возможности затем накладывают и третий ряд подобных швов. Через ячейки в сетке пересекают и удаляют провизорный шов. После этого в проекции тампонированного просвета колостомы в сетке вырезают отверстие по диаметру на 2,0-2,5 см меньше диаметра колостомы. Данное отверстие увеличится до размеров просвета колостомы за счет натяжения подшитой сетки. Через это отверстие под сетку на петли тонкой и толстой кишок слева и справа от тампонированной колостомы подводят пропитанные фурациллиновой мазью по 1 пластине поролоновых губок толщиной 1,0-1,5 см, размером, зависящим от площади дефекта тканей передней брюшной стенки вокруг колостомы, например 5×4 см или 3×4 см. Затем двумя непрерывными стягивающими швами по типу шнурования прошивают кожные края раны до допустимого их натяжения в верхнем углу дефекта передней брюшной стенки. Их накладывают по направлению к тампонированной колостоме для уменьшения размера раны, но не доходят до колостомического отверстия из-за возрастания натяжения кожных краев с каждым наложенным швом. Таким же образом накладывают швы в нижнем углу раны по направлению к тампонированной колостоме. После этого на уменьшенный размер раны вокруг колостомы укладывают марлевые салфетки с фурациллиновой мазью и из просвета колостомы извлекают марлевый тампон, введенный в начале операции. На колостому накладывают калоприемник и фиксируют его к туловищу больного.
В послеоперационном периоде ежедневно осуществляют промывание раны раствором антисептика, например 0,5% раствором хлорамина, и смену салфеток с фурациллиновой мазью, в том числе, при их загрязнении каловыми массами около калоприемника. Пластины поролоновой губки меняют каждые 3-4 дня и уменьшают их величину по мере уменьшения размеров раны в связи с ее заживлением. Прекращают их вводить под синтетическую сетку при развитии хорошо выраженных грануляций на поверхности подлежащих петель тонкой и толстой кишок в среднем через 1 месяц. Непрерывные стягивающие швы с кожи в верхнем и нижнем углах раны снимают на 12-15 сутки после операции.
Практическая реализация способа иллюстрируется следующим примером из клинической практики.
Пример: больной К-в, 65 лет (и.б. №16484/689) поступил в хирургическое отделение №2 МЛПУЗ «Городская больница №1» г.Ростова-на-Дону по поводу опухоли сигмовидной кишки, острой непроходимости толстой кишки, ограниченного перитонита. В связи с этим ему по экстренным показаниям была выполнена операция лапаротомия с наложением двухствольной колостомы в области сигмовидной кишки, дренирование брюшной полости. Через 7 дней у больного возникла частичная эвентрация толстой кишки, несущей колостому. Пациенту было выполнено ушивание эвентрации. Однако в дальнейшем развился гнилостный процесс в лапаротомной ране около колостомы с образованием обширного гнилостного некроза тканей передней брюшной стенки. Произошла истинная эвентрация толстой кишки, несущей колостому.
Больному было проведено лечение согласно предлагаемому способу. Под общим обезболиванием была выполнена хирургическая обработка раны: промывание ее раствором антисептика, механическое удаление некротических тканей, секвестров и лигатур. После этого было произведено тампонирование просвета колостомы марлевым тампоном и осуществлена мобилизация краев кожи вместе с подкожной клетчаткой, тем самым, освободив наружную поверхность апоневроза на протяжении 3-5 см его краев. Затем был наложен провизорный, непрерывный шов на апоневротические края для уменьшения размеров образовавшегося дефекта передней брюшной стенки. Соответственно полученной площади дефекта передней брюшной стенки и освобожденных от жировой клетчатки краев апоневроза выкроен участок полихлорвиниловой сетки размером 22,0×20,0 см. Он был наложен на петли тонкой и толстой кишок, а также на отрезок толстой кишки, несущей колостому, и поверхность свободных краев апоневроза, а затем подшит рядом отдельных швов к апоневрозу по периметру раны. Отступя к внутри от этого ряда швов 1,5 см, синтетическая сетка была фиксирована к апоневрозу вторым рядом подобных швов и, отступя еще на 2 см, - третьим рядом швов. Через ячейки в синтетической сетке был пересечен и удален провизорный шов. В проекции тампонированного просвета колостомы в синтетической сетке было сделано отверстие диаметром 3,0 см. За счет натяжения синтетической сетки оно увеличилось до 5,0 см в диаметре. Через него под синтетическую сетку слева и справа от тампонированной колостомы были подведены и уложены на петли тонкой и толстой кишок две пропитанные фурациллиновой мазью пластины поролоновой губки, слева - размером 5×4 см, справа - 3×4 см. После этого двумя непрерывными швами по типу шнурования были прошиты кожные края раны по направлению к колостоме в верхнем ее углу, а затем в нижнем ее углу до возможного натяжения кожных краев раны. Это уменьшило длину кожной раны над синтетической сеткой до 14 см, а ширину в зоне тампонированной колостомы - до 8 см. На поверхность данной раны вокруг тампонированной колостомы были наложены марлевые салфетки с фурациллиновой мазью. Из просвета колостомы был удален марлевый тампон, на колостому наложен калоприемник и фиксирован к туловищу больного.
В послеоперационном периоде осуществляли перевязки с промыванием раны 0,5% раствором хлорамина, меняли марлевые салфетки и пластины поролоновой губки, пропитанные фурациллиновой мазью, осуществляли уход за калоприемником. Со временем на петлях кишечника около колостомы появились грануляции. Постепенно они полностью покрыли петли тонкой и толстой кишок. Швы с кожи были сняты через 14 дней. Пластины поролоновой губки прекратили вводить под синтетическую сетку через 4 недели. Дефект передней брюшной стенки полностью эпителизировался через 2 месяца. Во время послеоперационного лечения каловые массы из колостомы отходили в калоприемник, не загрязняя петли кишечника. Образования кишечных свищей и рецидива истинной эвентрации толстой кишки, несущей колостому, не было.
По данному способу было проведено лечение 3 больных. Попадания каловых масс из колостомы на погруженные в брюшную полость петли кишечника не наблюдалось. Образования кишечных свищей и рецидива истинной эвентрации толстой кишки, несущей колостому, не отмечено. По сравнению с прототипом данный способ обладает следующими преимуществами: 1 - обеспечивает функционирование колостомы без загрязнения каловыми массами погруженных в брюшную полость петель кишечника; 2 - предупреждает возникновение кишечных свищей и рецидив истинной эвентрации толстой кишки, несущей колостому.