СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИЗБЫТОЧНОГО РУБЦЕВАНИЯ ПОСЛЕ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
METHOD OF PREDICTING EXCESS SCARRING AFTER ANTIGLAUCOMATOUS OPERATIONS IN PATIENTS WITH PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для прогнозирования избыточного рубцевания после антиглаукомных операций.
На сегодняшний день большинство ученых склонны связывать снижение гипотензивного эффекта антиглаукомных операций (АГО) с процессами рубцевания вновь созданных путей оттока за счет развития склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений, а также сращений в области иссечения трабекулы и шлеммова канала. Поэтому, несмотря на огромное количество способов, предложенных для борьбы с процессом избыточного рубцевания в постоперационном периоде, прогнозирование таковых представляет одну из важнейших задач офтальмохирургии. К развитию рубцевания предрасполагает ряд факторов, таких как индивидуальные характеристики пациента (возраст, раса, сопутствующая системная патология, стадия заболевания и уровень офтальмотонуса, длительность медикаментозного лечения и т.д.), а также наличие осложнений в ходе операции или постоперационном периоде.
Течение процессов постоперационного воспаления и регенерации в основном регулируется цитокинами. В литературе есть данные исследований прогнозирования процессов рубцевания по цитокинам разных групп как в слезной жидкости, так и в сыворотке крови у пациентов с ПОУГ. Предложено прогнозирование рубцевания после непроникающие глубокой синусотрабекулэктомии у пациентов с ПОУГ по уровню в слезной жидкости интерферона гамма до операции (Курышева Н.И., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В., Долгина Е.Н., Рогова М.А. Способ прогнозирования избыточного рубцевания после непроникающей глубокой склерэктомии, RU 2177155, 20.12.01). Однако этот способ показывает вероятность избыточного рубцевания в целом, не уточняя сроки его развития. То же самое относится и к способу прогнозирования избыточного рубцевания посредством определения антител класса IgG к коллагену III типа в сыворотке крови пациентов с ПОУГ (Ловпаче Д.Н., Слепова О.С., Еричев В.П. Способ прогнозирования избыточного рубцевания после антиглаукоматозной операции, RU 2140647, 27.10.99).
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий в себя определение динамики продукции трансформирующего фактора роста (ТФР-1β) в слезной жидкости пациентов с ПОУГ после АГО (Ловпаче Д.Н. Клинико-иммунологическое прогнозирование и хирургическая профилактика избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций. Дисс.… канд. мед. наук. - М., 2000). Концентрацию цитокина определяли до операции, а также в течение 1 недели, на 21 день и спустя 3 и 6 месяцев с помощью иммуноферментного анализа. По полученным данным, при рубцевании вновь созданных путей оттока наблюдалось повышение уровня активной формы ТФР-1β в слезной жидкости. К недостаткам метода можно отнести отсутствие четких указаний на критичный для развития избыточного рубцевания уровень цитокина в слезе.
Задачей изобретения является разработка более точного способа прогнозирования избыточного рубцевания у пациентов с ПОУГ.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности прогнозирования риска избыточного рубцевания после АГО и определение момента начала процесса избыточного рубцевания в постоперационном периоде.
Технический результат достигается за счет оценки динамики изменения концентрации уровня ИЛ-17 в слезной жидкости в постоперационном периоде.
0
1
2
3
n
1
2
3
n
n
n
n
Т.к. изначальный уровень концентрации ИЛ-17 различается на несколько порядков, оценку динамики изменения целесообразно проводить на основе логарифмической скорости ее изменения. Технический результат достигается за счет измерения логарифмической скорости изменения концентрации уровня ИЛ-17 в слезной жидкости в послеоперационном периоде ΔlgC, для чего определяется концентрация уровня ИЛ-17 до операции (С) и через каждые t-дней (t,t,t…t) после операции (СС,С…С) и вычисляется логарифмическая скорость ее изменения: . В случае отсутствия изменения концентрации ИЛ-17 (ΔlgC→0) делается вывод о начале избыточного рубцевания. Эмпирически установлено, что если ΔlgC менее - 0,02 и более 0,015, то течение воспалительного процесса благоприятное. Если же ΔlgC колеблется внутри указанного диапазона, то ожидаемо неблагоприятное течение (избыточное рубцевание).
Избыточное рубцевание - результат слишком интенсивного раневого процесса. Термином “раневой процесс” принято обозначать ряд реакций, развивающихся в живом организме после воздействия повреждающего агента. Течение раневого процесса определяется воспалительным ответом - эволюционно сложившейся неспецифической реакцией тканей, направленной на ограничение зоны повреждения, устранение повреждающих факторов, а также, по возможности, восстановление поврежденных структур. Имеются данные об участии в развитии воспалительных процессов семейства интерлейкинов ИЛ-17 (Kolls J.K., Linden A. Interleukin-17 family members and inflammation // Immunity. - 2004. - Vol.21. - No. 4. - P. 467-476; Moseley T. Interleukin-17 family and IL-17 receptors // Cytokine Growth Factor Rev. - 2003. - Vol.14. - No. 2. - P. 155-174). Более того, по мнению некоторых ученых, основная функция ИЛ-17 состоит в тонком регулировании всего процесса воспаления посредством потенцирования влияния других цитокинов (Katz Y., Nadiv О., Beer Y. Interleukin-17 enhances tumor necrosis factor alpha-induced synthesis of interleukins 1,6, and 8 in skin and synovial fibroblasts: a possible role as a “fine-tuning cytokine” in inflammation processes // Arthritis Rheum. - 2001. - Vol.44. - No. 9. - P.2176-2184).
Эти данные были использованы как предпосылка для наших исследований по разработке способа прогнозирования избыточного рубцевания после АГО.
Проанализирована логарифмическая скорость изменения концентрации ИЛ-17 в слезной жидкости у 12 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Установлена взаимосвязь между исследуемым параметром и появлением клинических признаков рубцевания. При этом появление последних не зависело ни от стадии заболевания, ни от уровня концентрации цитокина, ни от временного промежутка с момента проведения операции (в пределах срока исследования). Исходя из полученных данных, в тот момент, когда рассчитываемый показатель приближался к нулю (что указывает на стабилизацию уровня цитокина), клинически наблюдались признаки избыточного рубцевания в зоне хирургически сформированных путей оттока.
Способ осуществляют следующим образом.
Забор слезной жидкости в объеме 0,1 мл производят с помощью стеклянного капилляра за несколько часов до операции, а также на 7-е, 30-е и 90-е сутки после операции. Забор производят атравматично, не прибегая к местной анестезии. При необходимости применяют стимуляцию. Концентрацию ИЛ-17 в слезной жидкости определяют методом твердофазного иммуноферментного анализа (тест-система “Bender Medsystems”, Австрия). Затем рассчитывают логарифмическую скорость изменения концентрации ИЛ-17 в слезной жидкости по формуле:
,где
n
n
n-1
n
n-1
ΔlgC - логарифмическая скорость изменения концентрации IL-17, С - концентрация IL-17 на заданный момент времени, C - концентрация IL-17, определенная при предшествующем измерении, t - заданный момент времени, t - момент, предшествующий измерению.
n
n
При ΔlgC менее - 0,02 и более 0,015, прогнозируют благоприятное течение воспалительного процесса. Если же ΔlgC колеблется внутри указанного диапазона, то ожидаемо начало избыточного рубцевания.
Примеры
Пациент Т., 69 лет.
Диагноз: OD - первичная открытоугольная III b глаукома.
У пациента производят забор слезной жидкости в объеме 0,1 мл с помощью стеклянного капилляра за несколько часов до операции, а также на 7-е, 30-е и 90-е сутки после операции. Концентрацию ИЛ-17 в слезной жидкости определяют методом твердофазного иммуноферментного анализа (тест-система “Bender Medsystems”, Австрия). Уровень концентрации цитокина составил 105,43-266,39-675,6-33,0 пкг/мл до операции и на 7-е, 30-е и 90-е сутки после операции соответственно. Затем оценивают динамику изменения концентрации ИЛ-17:
n
n
Полученные значения ΔlgC указывают на колебание концентрации цитокина в слезной жидкости, однако стабилизации скорости ее изменения не отмечено (-0,020>ΔlgC>0,015), что должно соответствовать благоприятному течению постоперационного периода. Последнее подтверждается клинически: на протяжении срока наблюдения признаков выраженного воспаления не было, к концу 3 месяца фильтрационная подушка плоская, разлитая, офтальмотонус компенсирован.
Пациентка Д., 70 лет.
Диагноз: OD - первичная открытоугольная III b глаукома.
У пациентки производят забор слезной жидкости в объеме 0,1 мл с помощью стеклянного капилляра за несколько часов до операции, а также на 7-е, 30-е и 90-е сутки после операции. Концентрацию ИЛ-17 в слезной жидкости определяют методом твердофазного иммуноферментного анализа (тест-система “Bender Medsystems”, Австрия). Уровень концентрации цитокина составил 57,33-146,4-144,62-143,43 пкг/мл до операции и на 7-е, 30-е и 90-е сутки после операции соответственно. Затем оценивают динамику изменения концентрации ИЛ-17:
2
К 30 дню наблюдения скорость изменения концентрации цитокина стабилизировалась (ΔlgC=-0,0002 и менее), что должно указывать на развитие процесса избыточного рубцевания. Клиническая картина согласуется с полученными данными: через 1 месяц после операции у пациентки визуализируется фильтрационная подушка с расширенными полнокровными сосудами и тенденцией к отграничению, а к окончанию срока наблюдения - выраженное рубцевание в области оперативного вмешательства, фильтрационная полушка практически отсутствует, офтальмотонус компенсирован на местной гипотензивной терапии.
Пациентка П., 78 лет.
Диагноз: OS - первичная открытоугольная III b глаукома.
У пациентки производят забор слезной жидкости в объеме 0,1 мл с помощью стеклянного капилляра за несколько часов до операции, а также на 7-е, 30-е и 90-е сутки после операции. Концентрацию ИЛ-17 в слезной жидкости определяют методом твердофазного иммуноферментного анализа (тест-система “Bender Medsystems”, Австрия). Уровень концентрации цитокина составил 659,85-95,55-406,26-361,06 пкг/мл до операции и на 7-е, 30-е и 90-е сутки после операции соответственно. Затем оценивают динамику изменения концентрации ИЛ-17:
3
Скорость изменения концентрации цитокина претерпевала выраженные колебания на протяжении первых двух месяцев постоперационного периода и стабилизировалась к 90 дню наблюдения (ΔlgC=-0,001). Клиническая картина соответствует зарегистрированным изменениям: на протяжении срока наблюдения признаков выраженного воспалительного процесса не отмечено, однако ближе к окончанию третьего месяца постоперационного периода сформировались зоны конъюнктивально-склеральных сращений и кистозная фильтрационная подушка, офтальмотонус компенсирован.
Таким образом, предлагаемый способ может быть рекомендован для прогнозирования момента начала избыточного рубцевания у пациентов с ПОУГ, что позволит вовремя начать проведение корректирующих манипуляций.