СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ПРОСТАТЭКТОМИИ
METHOD OF FORMING NECK OF URINARY BLADDER AFTER PROSTATECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, урологии.
Известно, что выполнение радикальной простатэктомии позволяет полностью избавить от опухоли пациента, страдающего раком предстательной железы. Завершающим этапом этой операции является выполнение уретро-пузырного анастомоза. Одним из недостатков последнего этапа является высокая вероятность повреждения наружного сфинктера мочеиспускательного канала при удалении больших опухолей. Это повреждение приводит к тому, что работа непроизвольного сфинктера шейки мочевого пузыря прекращается и возникает недержание мочи, встречающееся у 2-5% пациентов. Недержание мочи влияет на все стороны жизни больных: из-за него существенно усложняется их социальная, бытовая, профессиональная и семейная жизнь. Хирург, стараясь избежать подобных осложнений, выполняет экономную резекцию уретры, что часто идет в ущерб радикальности операции.
Существуют различные способы создания артифициальной (искусственной) шейки мочевого пузыря и формирования пузырно-уретрального анастомоза.
При большом дефекте шейки мочевого пузыря выполняется ушивание дефекта в продольном направлении непрерывным швом до диаметра уретрального катетера 18 Ch, слизистая оболочка шейки мочевого пузыря выворачивается по всей окружности и фиксируется швами (Шрайтер Ф. Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей. / Л.Г.Манагадзе с соавт. 2003, с.276-289).
Недостатками данного способа являются: значительный диастаз между дефектом мочевого пузыря и культей уретры, затрудняющий или делающим невозможным наложение пузырно-уретрального анастомоза. Разность размеров дефекта мочевого пузыря и диаметра уретры также представляет технические трудности для наложения анастомоза и может быть источником последующих стриктур и несостоятельности пузырно-уретрального анастомоза. Не создаются новые сфинктерные образования, предотвращающие недержание мочи.
Способ формирования шейки мочевого пузыря при радикальной позадилонной простатэктомии (Аляев Ю.Г с соавторами. Патент РФ №2331370, 2007) реализуется ушиванием дефекта шейки мочевого пузыря вворачивающим швом и обеспечения соответствия просвета шейки мочевого пузыря и уретры с помощью 4-5 серозно-мышечных швов. Это позволяет предотвратить формирование стриктур и повысить состоятельность пузырно-уретрального анастомоза.
К недостаткам данного способа следует отнести значительный диастаз между мочевым пузырем и культей уретры, ограничивающий возможность наложения пузырно-уретрального анастомоза. Не восстанавливается сфинктерный аппарат мочевого пузыря.
В ряде случаев выполняется ушивание дефекта шейки мочевого пузыря симметрично в поперечном направлении до диаметра уретрального катетера, слизистая оболочка шейки мочевого пузыря выворачивается по всей окружности и фиксируется швами (Фихтнер И. с соавт. Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей. / Л.Г.Манагадзе с соавт. 2003, с.290-299).
К недостатками данного способа следует отнести еще больший диастаз между мочевым пузырем и культей уретры, ограничивающий возможность наложения пузырно-уретрального анастомоза. Отсутствуют дополнительные сфинктерные конструкции.
Наиболее близким к предлагаемому способу (прототипом) является способ Tanagho-Floks - формирование уретральной трубки из шейки мочевого пузыря, осуществляемый путем выкраивания мышечного лоскута из передней стенки мочевого пузыря с формированием уретральной трубки на катетере и наложением анастомоза с проксимальным отделом мочеиспускательного канала по типу конец в конец (Химан Ф. Оперативная урология. 2003, с.589-590). Уменьшение расстояния между мочевым пузырем с сформированной уретральной трубкой и культей уретры улучшает условия для наложения пузырно-уретрального анастомоза.
Недостатком данного способа является отсутствие сфинктерных свойств создаваемого пузырно-уретрального анастомоза, предотвращающих недержание мочи.
В предлагаемом способе вышеперечисленные недостатки отсутствуют.
Новизной предлагаемого способа является то, что за счет уменьшения расстояния между мочевым пузырем и культей уретры улучшаются условия для наложения пузырно-уретрального анастомоза, а благодаря созданию сфинктерной конструкции в виде мышечной манжетки, восстанавливается сфинктерная функция шейки мочевого пузыря.
Существенным отличием предлагаемого способа является то, что конец уретральной трубки выворачивают слизистой оболочкой наружу и фиксируют отдельными швами по периметру, затем сформированную мышечную манжету погружают в устье уретры до полного соприкосновения слизистых оболочек и сшивают.
Технический результат достигается тем, что улучшается послеоперационное заживление пузырно-уретрального анастомоза и предотвращается недержание мочи. Использование способа в практической урологии позволит значительно повысить качество жизни оперированных больных.
Способ осуществляется по следующей методике. Выполняется срединный продольный разрез от лобкового симфиза до пупка. Производится радикальная простатэктомия по общепринятой методике. На края устья уретры накладываются 6 длинных лигатур. Приступают к формированию шейки мочевого пузыря. На переднюю стенку мочевого пузыря накладывают 4 шва держалки в области углов предполагаемого лоскута. Обозначенная швами площадка представляет прямоугольник 2,5×3,0 см.
Производится два параллельных разреза от нижних швов держалок к верхним швам длинной 3 см. Полученный лоскут мочевого пузыря сворачивается в виде трубки вокруг уретрального катетера Фолея №18-20, края лоскута сшиваем через все слои узловыми швами. Полученный лоскут отворачивается вверх. Верхушку мочепузырного треугольника, содержащего устье уретры, подшивают матрацным швом к основанию полученного туннеля, затем оставшийся дефект мочевого пузыря ушивают в поперечном направлении. Дистальный отрезок полученного лоскута длиной 1 см, сворачивают в виде дупликатуры и фиксируют через все слои узловыми швами рассасывающейся нитью 3/0, формируя мышечную манжетку. Ее погружают в устье уретры до полного соприкосновения слизистых оболочек и сшивают, формируя пузырно-уретральный анастомоз. Лапаратомную рану ушивают наглухо.
Этапы выполнения способа представлены на иллюстрациях 1-9.
На фиг.1 - выкроенный лоскут из передней стенки мочевого пузыря.
На фиг.2 боковые поверхности мочевого пузыря разведены в стороны при помощи лигатур, выкроенный мышечный лоскут приближен к проксимальному отделу уретры.
На фиг.3 - передняя и задняя стенки мочевого пузыря сшиваются отдельными узловыми швами из хромированного кетгута 2/0, проводимого через все слои стенки мочевого пузыря (серозный, мышечный, подслизистый и слизистый).
На фиг.4 формируется артифициальная шейка из передней стенки мочевого пузыря на катетере Фолея в виде уретральной трубки.
На фиг.5 дистальный отдел уретральной трубки вывернут слизистой оболочкой наружу.
На фиг.6 вывернутый дистальный край уретральной трубки артифициальной шейки мочевого пузыря фиксирован отдельными швами по ее периметру, формируется мышечная манжета.
На фиг.7 завершено формирование мышечной манжеты уретральной трубки артифициальной шейки мочевого пузыря наложением отдельных узловых швов между латеральными краями мышечного лоскута.
На фиг.8 наложены отдельные швы на латеральные поверхности уретральной трубки и мышечной манжеты.
На фиг.9 пузырно-уретральный анастомоз фиксируется так, чтобы слизистая оболочка артифициальной шейки мочевого пузыря прилежала к слизистой оболочке уретры.
Формирование анастомоза между вновь созданной шейкой мочевого пузыря и проксимальным отделом уретры производится в следующей последовательности. Наложенными ранее длинными лигатурами на культю уретры на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах последовательно прошивается нижний край манжеты. По уретре в мочевой пузырь проводится катетер Фолея, хирург затягивая лигатуры, а ассистенты, подтягивая за катетер Фолея опускают мочевой пузырь до соприкосновения с уретрой и поочередно завязывают швы. Выполняют дренирование малого таза. Рану передней брюшной стенки зашивают наглухо.
Способ осуществлен на 12 беспородных собаках. Под тиопенталовым наркозом производилась средняя срединная лапаротомия. Выполнялась радикальная позадилонная простатэктомия. Из передней стенки мочевого пузыря формировалась артифициальная шейка мочевого пузыря в виде уретральной трубки, на дистальном конце которой путем выворачивания создавалась мышечная манжета. Накладывался пузырно-уретрального анастомоз на катетере Фолея. При наблюдении за животными в течение первой недели после операции отмечалась выраженная адинамия животных, отсутствие аппетита. Поэтому в послеоперационном периоде проводилась инфузионная и антибактериальная терапия, осуществлялось парентеральное питание. К концу второй недели с момента операции удалялся уретральный катетер и у животных восстанавливалось самостоятельное мочеиспускание.
Проводимые наблюдения за животными в течение 6 месяцев показали полную функциональную состоятельность сформированной шейки мочевого пузыря, затруднение мочеиспускания и подтекание мочи по уретре не отмечено.
После выведения животных из опыта, проведенное гистологическое исследование показало, что формирование уретральной трубки из стенки мочевого пузыря с мышечной манжетой сохраняет свою форму, структуру и функциональную полноценность в различные сроки послеоперативного вмешательства.
Экспериментальная апробация способа показала, что его преимущества состоят в том, что шейка мочевого пузыря с мышечной манжетой является эффективным механизмом для предотвращения недержания мочи.
Литература
1. Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей. / Л.Г.Манагадзе, Н.А.Лопаткин, О.Б.Лоран, Д.Ю.Пушкарь, С.П.Даренков, Н.Л.Турманидзе, Р.Гогенфеллер. - М.: Медицина, 2003. - 740 с.: ил. - с.279-299.
2. Химан Ф. Оперативная урология: Атлас: Пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 1192 с.: ил. - с.589-591.
3. Аляев Ю.Г. с соавторами. / Способ формирования шейки мочевого пузыря при радикальной позадилонной простатэктомии. Патент РФ №2331370, 2007.