Способ фиксации и стабилизации силиконового имплантата после кожесохраняющей мастэктомии
METHOD FOR SILICONE IMPLANT FIXATION AND STABILIZATION AFTER SKIN-PRESERVING MASTECTOMY

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может быть использовано для реконструкции молочной железы после кожесохраняющей мастэктомии силиконовым имплантатом.
Одним из распространенных эстетических осложнений реконструктивной маммопластики с использованием силиконового имплантата считается смещение последнего вниз под влиянием гравитации. Нижний склон кожно-жирового конверта, особенно у худощавых женщин, плохо противостоит давлению имплантата, растягивается и истончается. Это приводит к ухудшению формы молочной железы и формированию состояния, известного как «ball in a sock» - «мяч в носке». Это вынуждает хирургов предпринимать повторные вмешательства для фиксации и дальнейшей стабилизации импланта. При этом возникает необходимость в дополнительном хирургическом вмешательстве, увеличении койко-дня, стоимости лечения, а эстетический результат, тем не менее, достигает весьма умеренных значений. Данная клиническая ситуация в большинстве случаев плохо воспринимается пациентами, между ними и хирургом могут возникать конфликтные ситуации.
Известен способ укрытия имплантата полипропиленовой сеткой для уменьшения послеоперационных осложнений, который включает замещение дефицита тканей железы большой грудной мышцей. При этом отсепаровывают большую грудную мышцу от малой грудной мышцы. Отсекают большую грудную мышцу в нижних отделах. К отсеченному краю мышцы фиксируют полимерный сетчатый имплантат, изготовленный из нерезорбируемого или частично рассасывающегося материала, размещают силиконовый эндопротез в кармане, образованном большой, малой грудной мышцами и сеткой. Фиксируют нижний край полимерной сетки к фасции мышц передней грудной стенки (см. патент RU №2407458 С1, МПК А61В 17/00, опубл. 27.12.2010, Бюл. №36). Способ с использованием полипропиленовой сетки в ряде случаев приводит к прорезыванию (экструзии) сетки через кожу, особенно в местах ее складывания при моделировании вокруг имплантата, сетка является дополнительным инородным телом, длительное трение имплантата о сетку может привести к нарушению его целостности.
Известен способ укрытия эндопротеза ацеллюлярным дермальным или перикардиальным матриксом (Acellular dermal matrix - ADM) торговых марок Alloderm, DermaMatrix, Permacol, SurgiMend, Allomax, FlexHD, DermaCell, Veritas, and Strattice, представляющих собой бесклеточные продукты человеческой, свиной, бычьей кожи, а также бычьего перикарда. Эти дериваты являются биологическим субстанциями и способствуют быстрой реваскуляризации и клеточной репопуляции. Данный способ улучшает контуры нижнего склона железы, обеспечивая ему достаточную поддержку и стабилизацию субмаммарной борозды, не препятствуя проведению лучевой терапии в адъювантном режиме (Kasem A., Choy С., Mokbel K. Skin-Sparing Mastectomy and Breast Reconstruction: An Update for Clinical Practice. // Journal of Cancer Therapy, 2014, №5, - P. 264-280; Ho G, Nguyen T.J., Shahabi A., Hwang B.H., Chan L.S. Wong A.K. A systematic review and meta-analysis of complications associated with acellular dermal matrix-assisted breast reconstruction. // Ann. Plast. Surg. 2012. №68, - р. 346-56). Следует отметить, что многими авторами отмечается высокая частота формирования серомы вокруг имплантата, которая протекает весьма упорно и требует значительных усилий по ее ликвидации. В ряде случаев длительно протекающая серома приводила к возникновению инфекционного процесса со всеми вытекающими последствиями - необходимости удаления имплантата вместе с матриксом.
Ацеллюлярные дермальные матриксы представляют собой эластичную, гибкую, но нерастяжимую субстанцию и это ее свойство не позволяет конгруэнтно облегать имплантат. На сгибах формируются «выстоящие конусы», которые пальпируются, а иногда и визуализируются через кожу. В отдельных случаях данные конусы становились причиной пролежней кожного конверта. Выкраивание матрикса с последующим сшиванием краев ситуацию улучшает незначительно. Итак, имеются 2 отрицательных свойства применения ацеллюлярных дермальных матриксов - формирование стойкой серомы вокруг имплантата из-за его непроницаемости для жидкости, а также плохие физические свойства для пространственного моделирования.
Техническим результатом настоящего изобретения является восстановление естественного внешнего вида молочной железы, эффективная поддержка (стабилизация) имплантата после радикального хирургического лечения рака молочной железы, профилактика экструзии силиконового имплантата через пролежень кожного конверта и снижение возможности образования стойких сером вокруг имплантата.
Технический результат достигается тем, что после осуществления кожесохраняющей мастэктомии мобилизуют большую грудную мышцу с целью подготовки ложа для имплантата. Устанавливают силиконовый имплантат соответствующего размера и формы, затем предварительно перфорированный при помощи перфоратора для аутодермотрансплантатов листок ацеллюлярного дермального матрикса подшивают к нижнему краю большой грудной мышцы, апоневрозу прямой мышцы живота в проекции субмаммарной борозды, а латерально - к передней зубчатой мышце. Далее осуществляют ушивание клетчатки и кожи. Перфорированный предлагаемым способом листок матрикса приобретает необходимую растяжимость в сагиттальном направлении, чтобы конгруэнтно облегать имплантат и сохраняет ригидность во фронтальном направлении, чтобы удерживать его от смещения вниз. Кроме того, перфорированный листок позволяет тканевой жидкости циркулировать из перипротезного пространства в подкожное, тем самым усиливая ее резорбцию и способствуя профилактике стойких сером. Следует отметить, что принципиально важны линейные перфорации листка, расположенные в шахматном порядке, которые позволяют ему быть растяжимым в одном направлении. Круглые перфорации такого эффекта дать не могут.
Для пояснения выполнения предлагаемого изобретения предложены рисунки.
Фиг. 1 - интраоперационное фото: ткань молочной железы удалена, осуществляется мобилизация нижнего края большой грудной мышцы.
Фиг. 2 - большая грудная мышца мобилизована (на зажимах), ложе для имплантата подготовлено.
Фиг. 3 - листок ADM (Permacol) для перфорации подготовлен.
Фиг. 4 - листок ADM (Permacol) после перфорации приобретает вид
сетки с возможностью растяжения только в одном направлении.
Фиг. 5 - сетчатый листок ADM (Permacol) подшит к нижнему краю
мобилизованной большой грудной мышцы.
Фиг. 6 - сетчатый листок ADM (Permacol) равномерно охватывает (поддерживает и фиксирует) имплантат, подшит к фасции прямой мышцы живота и передней зубчатой мышце в проекции инфрамаммарной борозды.
Фиг. 7 - вид больной в прямой проекции через 2 месяца после операции.
Фиг. 8 - та же больная в левой полубоковой проекции.
Фиг. 9 - та же больная в левой боковой проекции.
Фиг. 10 - та же больная в правой полубоковой проекции.
Способ осуществляют следующим образом.
В операционной, после предварительной разметки (фиг. 1, 2) в положении больной лежа на спине под наркозом выполняют кожесохраняющую радикальную мастэктомию с удалением регионарного лимфатического коллектора единым блоком, осуществляют гемостаз, устанавливают активный дренаж, мобилизуют большую грудную мышцу с целью подготовки ложа для имплантата. Устанавливают силиконовый имплантат соответствующего размера и формы, затем предварительно перфорированный при помощи перфоратора для аутодермотрансплантатов листок ацеллюлярного дермального матрикса (сертифицированный в РФ Permacol производства Covidien) подшивают к нижнему краю большой грудной мышцы, апоневрозу прямой мышцы живота в проекции субмаммарной борозды, а латерально - к передней зубчатой мышце.
Клетчатку ушивают над имплантатом отдельными швами, кожу - интрадермальным швом.
Анализ известных способов фиксации и стабилизации имплантата после подкожной мастэктомии при удалении злокачественной опухоли молочной железы позволяет констатировать наличие новизны и отличий.
Новизна разработанного способа заключается в надежной фиксации (стабилизации) имплантата и увеличения толщины покрытия за счет сетчатого листка ацеллюлярного дермального матрикса, способствующего быстрой реваскуляризации (развитию грануляционной ткани) и заселению клетками сетчатого ксенотрансплантата (ADM). Надежной фиксации силиконового имплантата способствует подшивание сетчатого матрикса к нижнему краю большой грудной мышцы, апоневрозу прямой мышцы живота в проекции субмаммарной борозды, а латерально - к передней зубчатой мышце.
В доступных открытых российских и зарубежных источниках информации аналогичного способа обнаружить не удалось.
Заявляемый способ является промышленно применимым. Он может быть воспроизведен и многократно повторен в специализированных онкологических учреждениях.
Примером конкретного исполнения предложенного способа может служить выписка из истории болезни. Пациентка Ш., 1970 года рождения, обратилась в отделение реконструктивной и пластической хирургии ГБУЗ СК "СККОД" 17 мая 2016 года с жалобами на наличие опухолевидного образования левой молочной железы. При обследовании установлен диагноз: рак левой молочной железы T2N×M0, стадия II, клиническая группа 2. 18.05.2016 г. выполнено оперативное вмешательство: после предварительной разметки в положении лежа на спине под эндотрахеальным наркозом осуществлена кожесохраняющая мастэктомия из инфрамаммарного доступа и подкрыльцово-подлопаточная лимфодиссекция из отдельного доступа, с удалением препарата единым блоком, произведен гемостаз. Большая грудная мышца мобизизована по нижнему краю (фиг. 1, 2), в сформированное ложе установлен силиконовый имплантат и активный дренаж. При помощи перфоратора для аутодермотрансплантатов листок ацеллюлярного дермального матрикса (Permacol) был перфорирован (фиг. 3, 4), подшит к нижнему краю большой грудной мышцы (фиг. 5), апоневрозу прямой мышцы живота в проекции субмаммарной борозды, а латерально - к передней зубчатой мышце (фиг. 6). Далее осуществили ушивание клетчатки и кожи.
23 мая (6-е сутки) удалены дренажные трубки, 30 мая (13-е сутки) кожный шов был снят. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с хорошим эстетическим эффектом. Через 2 месяца ни рубцовых деформаций молочной железы, ни подкожных уплотнений отмечено не было. Восстановленная молочная железы продемонстрировала тактильную равномерность как в зоне перфорированного листка Permacol, так и в других отделах (фиг. 7, 8, 9, 10). На фотографиях видно, что оперированная молочная железы расположена несколько выше здоровой. Кожа молочной железы равномерно сократилась вокруг имплантата. Это доказывает хорошую поддерживающую и фиксирующую функцию предложенного способа.
Данным способом было пролечено 5 больных.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в следующем:
- перфорированный предлагаемым способом листок ADM приобретает необходимую растяжимость в сагиттальном направлении, чтобы конгруэнтно облегать имплантат и сохраняет ригидность во фронтальном направлении, чтобы удерживать его от смещения вниз;
- перфорированный листок ADM позволяет тканевой жидкости свободно перемещаться из перипротезного пространства в подкожное, тем самым усиливая ее резорбцию и способствуя профилактике стойких сером;
- перфорированный листок ADM не образует «выстоящих конусов», тем самым предупреждая экструзию имплантата через пролежни кожного конверта молочной железы, а также не вызывает тактильных неравномерностей покрытия органа.