УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЗАКРЫТОЙ РЕПОЗИЦИИ ПРОСЕВШЕГО МЫЩЕЛКА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
DEVICE FOR CLOSED REPOSITION OF SAGGING TIBIAL CONDYLE

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам, применяемым в травматологии и ортопедии.
Переломы мыщелков большеберцовой кости относятся к внутрисуставным повреждениям коленного сустава, возникающим, как правило, при непрямом механизме травмы - избыточном отклонении голени кнаружи или кнутри с избыточной нагрузкой по оси нижней конечности. Это приводит к разной степени импрессии суставной поверхности и осевой деформации плато большеберцовой кости с нарушением биомеханики конечности, конгруэнтности суставообразующих компонентов и развитием деформирующего артроза коленного сустава. Следовательно, для восстановления нормальной функции коленного сустава и качества жизни пациента необходимо восстановить конгруэнтность плато большеберцовой кости и мыщелков бедра. Это, в свою очередь, сопряжено с необходимостью поднятия импрессированного участка большеберцовой кости единым костным блоком. При безуспешности закрытой репозиции костных отломков прибегают к оперативному вмешательству, что, помимо вероятности интра- и послеоперационных осложнений, в более чем половине случаев приводит к развитию остеопороза и дегенеративных изменений в суставе.
К закрытым способам репозиции одного или обоих мыщелков большеберцовой кости относят следующие. После анестезии места перелома 1-2% раствором новокаина и устранения гемартроза пункцией коленного сустава выполняют максимальное отклонение голени во фронтальной плоскости в сторону, противоположную сломанному мыщелку, одновременно с чем пальцами пытаются прижать отломок к материнскому ложу.
Достигнутое положение закрепляют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до пальцев стопы в функционально выгодном положении (легкое сгибание в коленном суставе). При переломе обоих мыщелков большеберцовой кости со смещением отломков репозиции достигают тягой по оси конечности и сдавлением мыщелков во фронтальной плоскости.
Критика аналогов
Главными недостатками данного способа являются проблематичность и низкая эффективность репозиции одного или обоих просевших мыщелков и неустойчивость достигнутого результата.
Прототип
При неэффективности одномоментной закрытой репозиции костных отломков накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 7-9 кг. Данное устройство и способ его применения («Травматология: национальное руководство». / Под ред. Г.П.Котельникова, С.П.Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с. - С.396-400), выбраны нами в качестве устройства-прототипа. Через 1-2 дня после наложения скелетного вытяжения выполняют рентген-контроль. За этот срок может произойти сопоставление отломков по длине, а смещение по ширине устраняют боковым сжатием фрагментов во фронтальной плоскости и, не прекращая осевой тяги, накладывают гипсовый тутор от верхней трети бедра до стопы. Конечность помещают на шину и продолжают скелетное вытяжение. Груз постепенно уменьшают, а вытяжение и гипсовый тутор убирают через 8 недель, после чего приступают к реабилитационному лечению.
Критика прототипа
Устройство-прототип и его применение при репозиции просевших мыщелков большеберцовой кости имеют следующие недостатки:
- низкая эффективность репозиции и ненадежность достигнутого результата;
- недостаточная управляемость смещенного костного фрагмента мыщелка большеберцовой кости;
- трудоемкость применения и громоздкость системы скелетного вытяжения;
- необходимость многократного рентгенологического контроля при репозиции просевшего мыщелка в течение всего вытяжения и при его завершении, что сопряжено с избыточной лучевой нагрузкой для пациента;
- необходимость длительного соблюдения строгого постельного режима с невозможностью встать с кровати, неизбежностью гиподинамии и существенным снижением качества жизни на весь срок (8 недель) вытяжения;
- необходимость длительного стационарного лечения со связанными с этим неудобствами и материальными затратами.
Цель изобретения - повышение эффективности лечения больных с переломами мыщелков большеберцового кости со смещением (проседанием, импрессией) костных отломков.
Сущность изобретения
Поставленная цель реализуется применением устройства (фиг.1), состоящего из деталей стандартного набора аппарата Илизарова, а именно полукольца (1), четвертькольца (2), пластинок (3), болтов (4), гаек (5), болтовых спицефиксаторов (6) и фрагментов спиц (7). Размер полукольца (1) и четвертькольца (2) выбран исходя из окружности плато большеберцовой кости и удобства манипулирования устройством при репозиции. Он составляет 100 мм для полукольца и 130 мм для четвертькольца. Длину и толщину фрагментов спиц выбирают исходя из того, что длина их должна быть достаточной для проведения через участок смещенного костного отломка, а после репозиции и дальше на 2-4 см в окружающую кость. Толщина фрагментов спиц должна быть достаточной, чтобы они не деформировались в процессе приложения репонирующих усилий на смещенный мыщелок большеберцовой кости. Чем короче и толще фрагменты спиц (и чем их больше), тем меньше вероятность их деформации при репонирующих усилиях. Поэтому длина фрагментов спиц варьирует от 70 до 110 мм, а толщина - от 1,5 до 2 мм. Количество фрагментов спиц диктуется характером и протяженностью перелома и варьирует от 4 до 7. Их устанавливают на четвертькольце болтовыми спицефиксаторами с возможностью регулировать их направление и уровень фиксации (фиг.2).
Применяется устройство следующим образом. После рентгенологической верификации диагноза и степени смещения наружного или внутреннего мыщелка большеберцовой кости (на основании стандартных рентгенограмм в передне-задней и боковой проекциях) обрабатывают кожу нижней конечности растворами антисептиков. Нижнюю конечность укладывают на валик с умеренным сгибанием голени, и в качестве ориентиров на кожу наносят метки раствором бриллиантового зеленого, соответствующие бугристости большеберцовой кости, суставной щели и просевшему мыщелку большеберцовой кости. Затем выполняют местную анестезию 1-2% раствором новокаина в количестве 20-30 мл (фиг.3). Для создания запаса кожи перед последующим выполнением репозиции и поднятия смещенного книзу костного фрагмента ассистент мануально подтягивает кожу области коленного сустава книзу, а на уровне смещенного книзу мыщелка большеберцовой кости хирург приставляет замкнутую опору устройства к коже конечности. При этом замкнутую опору отклоняют от перпендикулярной плоскости книзу на величину последующей коррекции угла смещения, т.е. в плоскости смещения, с тем, чтобы при выполнении репозиции она располагалось перпендикулярно к коже сегмента конечности. Затем хирург последовательно прокалывает кожу фрагментами спиц (фиг.4) и упирает их в кость, после чего ударами молотка или пассатижей, непосредственно по ним или через переходник, вбивает их в кость на нужную глубину (фиг.5). Глубину погружения спиц в кость определяют по рентгенограммам, измерив ширину смещенного костного фрагмента, и если ширина смещенного мыщелка равна 35-40 мм, то оптимальная глубина погружения в кость фрагментов спиц составляет 30-35 мм. Ассистент прекращает подтягивать кожу области коленного сустава книзу, а хирург осуществляет репозицию смещенного костного фрагмента, отклонив замкнутую опору устройства кверху и выведя ее в горизонтальную плоскость - перпендикулярно сегменту голени. Фрагменты спиц добивают вглубь костной ткани еще на 1-2 см, что делает устойчивым положение замкнутой опоры устройства в новом положении (фиг.6). Для верификации репозиции костного отломка делают контрольную рентгенографию в двух стандартных проекциях, и поверх фрагментов спиц устройства проводят две-три спицы Киршнера (обычно достаточно двух спиц, но при выраженном остеопорозе или фрагментации смещенного костного отломка желательно провести больше спиц) через костный фрагмент и его материнское ложе до кортикальной пластинки другого мыщелка большеберцовой кости (фиг.7). После этого устройство для закрытой репозиции просевшего мыщелка большеберцового кости демонтируют, а две-три спицы Киршнера, фиксирующие достигнутую репозицию, погружают под кожу. Накладывают гипсовую лонгету и выполняют окончательный рентген-контроль в передне-задней проекции.
Примеры применения устройства
В качестве примера применения устройства для закрытой репозиции просевшего мыщелка большеберцового кости приводим следующее наблюдение.
Больной М., 1964 г.р. (47 лет), поступил в Республиканский ортопедо-травматологический центр в г.Махачкале 14.05.2011 г. с диагнозом: Закрытый перелом наружного мыщелка большеберцовой кости правой голени со смещением; ушиб правой пятки. Сопутствующее ожирение (при росте 167 см имеет вес тела 130 кг). Обстоятельства травмы: за час до поступления, помогая соседу переносить на лестничной клетке диван, упал и получил непрямую травму правого коленного сустава. Клинически и рентгенологически выставлен вышеуказанный диагноз. Верифицировано смещение наружного мыщелка большеберцовой кости более чем на 1 см и в операционной выполнена закрытая репозиция просевшего костного отломка следующим образом. Кожа правой нижней конечности обработана растворами антисептиков, и в качестве ориентиров раствором бриллиантового зеленого на ней нанесены метки, соответствующие бугристости большеберцовой кости, суставной щели и просевшему мыщелку большеберцовой кости. Выполнена местная анестезия 30 мл 1% раствора новокаина, и ассистент подтянул кожу области коленного сустава книзу, а хирург приставил к коже конечности на уровне смещенного книзу мыщелка большеберцовой кости замкнутую опору устройства, отклонив ее от перпендикулярной плоскости на величину последующей коррекции угла смещения. Затем, последовательно прокалывая кожу фрагментами спиц, хирург осуществил их упор в кость и ударами молотка вбил в кость на глубину 2,5-3 см. Ассистент прекратил натяжение кожи области коленного сустава книзу, а хирург осуществил репозицию смещенного костного фрагмента, выведя замкнутую опору устройства в горизонтальную плоскость, т.е. перпендикулярно сегменту голени. Фрагменты спиц были добиты вглубь костной ткани, что сделало положение замкнутой опоры устройства в новом положении устойчивым. Выполнена контрольная рентгенография и подтверждена репозиция костного отломка. Затем поверх фрагментов спиц устройства было проведено две спицы Киршнера через костный фрагмент и его материнское ложе до кортикальной пластинки другого мыщелка большеберцовой кости. Устройство для закрытой репозиции просевшего мыщелка большеберцового кости было демонтировано, а спицы Киршнера, фиксирующие достигнутую репозицию, погружены под кожу. Наложена глубокая гипсовая лонгета от верхней трети бедра до пальцев стопы и выполнена окончательная рентгенография коленного сустава в передне-задней проекции.
Больной провел в стационаре 3 дня и был выписан на амбулаторное лечение в циркулярной гипсовой повязке с подробными рекомендациями. Результат лечения расценен нами как хороший.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа
Конструктивными особенностями устройства для закрытой репозиции просевшего мыщелка большеберцового кости являются:
- сборка из деталей набора аппарата Илизарова и фрагментов спиц;
- устройство представляет собой замкнутую опору из полукольца и четвертькольца, соединенных двумя пластинками, болтами и гайками;
- на четвертькольце установлены 4-7 фрагментов спиц Киршнера диаметром 1,5-2 мм и длиной 70-110 мм;
- направление и уровень фиксации фрагментов спиц регулируют на четвертькольце положением болтовых спицефиксаторов и затягиванием на них гаек;
- компактность, съемность и оптимальные манипуляционные свойства устройства, позволяющие оптимально управлять смещенным фрагментом мыщелка большеберцовой кости.
Технический результат (преимущества перед прототипом) устройства для закрытой репозиции просевшего мыщелка большеберцового кости:
- высокая эффективность закрытой репозиции смещенного костного отломка, как правило позволяющаяся обойтись без необходимости открытого вмешательства;
- сочетание эффективности репозиции костного отломка мыщелка большеберцовой кости с атравматичностью вмешательства;
- равномерное и рациональное распределение нагрузки фрагментов спиц на костное вещество просевшего мыщелка, позволяющее изнутри армировать смещенный костный отломок и репонировать его единым костным блоком со сведением к минимуму опасности его фрагментации даже при оскольчатом характере перелома;
- прецизионная точность управляемости просевшим мыщелком большеберцовой кости при помощи устройства, обусловленная тем, что замкнутая опора из полукольца и четвертькольца, соединенных двумя пластинками, болтами и гайками и фрагменты спиц Киршнера, установленные на четвертькольце, находятся в одной плоскости. При репозиции просевшего мыщелка большеберцовой кости устройство устанавливают под углом к перпендикулярной плоскости, равным величине его отклонения (т.е. смещения), а при репозиции устройство выводится в перпендикулярную плоскость;
- устойчивость достигнутого эффекта;
- сокращение лучевой нагрузки на пациента и отсутствие необходимости в длительном пребывании в стационаре;
- простота и экономичность как изготовления, так и применения устройства;
- отсутствие необходимости в длительном стационарном лечении. Таким образом, устройство для закрытой репозиции просевшего мыщелка большеберцового кости позволяет рассчитывать на увеличение эффективности лечения переломов мыщелков большеберцового кости, сокращение их сроков и повышение качества жизни пациентов.