СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ИНТРАКОРПОРАЛЬНОГО РУЧНОГО ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА
METHOD FOR LAPAROSCOPIC INTRACORPORAL MANUAL GASTROENTEROANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопической хирургии.
Известно множество способов соединения полых органов желудочно-кишечного тракта. В лапароскопической хирургии применяются эндостеплеры и сшивающие аппараты, не утратил актуальности ручной гастроэнтероанастомоз. Современные сшивающие аппараты не всегда применимы в повседневной хирургической практике. При дефекте стенки полого органа до 0,5 см, который может быть закрыт 1-2 узловыми швами применение сшивающих аппаратов нецелесообразно. Использование сшивающих аппаратов ограничено при необходимости наложения швов сложной формы. Ручной шов является полноценной альтернативой аппаратному и лишен вышеуказанных недостатков, что расширяет область его применения. Из практики известны преимущества ручных анастомозов - снижение частоты несостоятельностей и стриктур анастомозов, снижение стоимости расходных материалов, возможность более тщательного контроля гемостаза по линии анастомоза. Недостатком, ограничивающим широкое применение лапароскопических ручных анастомозов, являются трудоемкость и необходимость высокой техники хирурга при адаптации стенок анастомозируемых органов, увеличение времени выполнения анастомоза.
Преимуществами непрерывного ручного шва по сравнению с отдельными узловыми швами, являются техническая доступность широкому кругу хирургов, малые затраты шовного материала и времени при наложении анастомоза, лучший гемостаз по линии шва, к недостаткам - ухудшение адаптации сшиваемых органов, особенно при неравномерности длины линии шва и толщины стенок органов, сопоставляемых в анастомозе, сужение анастомоза, что связано с вворачиванием краев сшиваемых органов, склонность к стенозированию, более высокая вероятность распускания шва и риск несостоятельности при наложении анастомоза в неблагоприятных условиях, сниженного кровоснабжения культи желудка или петли кишки, неравномерное натяжение стенок органов [1, 2]. Лапароскопический интракорпоральный гастроэнтероанастомоз одиночными швами лишен отмеченных недостатков непрерывного шва, однако при этом значительно повышаются время и трудоемкость его выполнения, также к недостаткам одиночных швов относят меньшую герметичность. При создании желудочно-кишечных анастомозов хирург практически всегда стоит перед необходимостью неравномерного захвата глубины стенки желудка и кишки, наложения выравнивающих швов - захвата большего объема тканей на стороне избытка длины линии шва, что гораздо сложней метрически при наложении лапароскопического гастроэнтероанастомоза по сравнению с открытым из-за искажения изображения на видеомониторе в плоскостном видении и использования оптики 30°.
При изучении патентной литературы выявлены следующие способы, устройства и нити, используемые при наложении лапароскопических швов и анастомозов, а также способы соединения желудка с тонкой кишкой.
Известен «Способ гастродуоденостомии и восстановления топографо-анатомических соотношений органов после дистальной резекции желудка» [RU 2124317, опубликовано 10.01.1999], при котором рассекают серозно-мышечные слои культи желудка по большой кривизне кверху с образованием переднего клиновидного края. Формируют швами трубку. Конец трубки низводят. Конец трубки подшивают к краям слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом мышечного слоя. П-образными швами образуют поперечные складки на задней и передней поверхностях трубки. В расщеп двенадцатиперстной кишки вшивают передний клиновидный край культи желудка. Малую кривизну подшивают к глиссоновой капсуле печени и верхним отделам печеночно-желудочной связки. Из связки выкраивают П-образные лоскуты на ножке. Окружают лоскутами циркулярный шов гастродуоденального соустья. Нижние края печеночно-желудочной связки подшивают к линии шва культи желудка.
Технические приемы способа, используемые для устранения несоответствия размеров анастомозируемых органов, не могут осуществляться лапаросокпически, что является его недостатком.
Известен «Способ наложения гастроэнтероанастомоза» [RU 2136226, опубликовано 10.09.1999]. При котором формируют соустье между желудком и тонкой кишкой по типу «бок в бок». При этом подшивают петлю тонкой кишки к большой кривизне желудка. На переднюю стенку желудка и стенку тонкой кишки накладывают держалки у основания и верхушки каждого предполагаемого лоскута. Ориентируют основание в оральном, а верхушку в аборальном направлениях. Формируют полнослойные желудочный и тонкокишечный лоскуты на широком основании кнаружи от держалки. Связывают нити держалки лоскутом. Образуют клапан. Далее формируют второй ряд задней губы анастомоза. Двухрядными узловыми швами формируют переднюю губу анастомоза.
Технические приемы данного способа наложения гастроэнтероанастомоза не предназначены для его выполнения лапароскопическим методом, нет приемов, улучшающих адаптацию краев анастомозируемых органов различной толщины и протяженности.
Известен «Способ лапороскопического выполнения анастомоза и устройство для его осуществления» [RU 2141263, опубликовано 20.11.1999]. Под лапороскопическим наблюдением сближают анастомозируемые части полых органов. Вскрывают просвет полых органов и вводят через образованные отверстия сшивающее устройство. Устройство содержит два витка проволоки из материала с памятью формы, которые соприкасаются по образующей. Поверхность витков дугообразно охвачена рабочей частью термоэлемента. После введения устройства прекращают его охлаждение термоэлементом и соединяют стенки органов путем их дозированного сдавливания. При компрессии тканей устройство самоотделяется от термоэлемента, который удаляют из брюшной полости. Стенки органов соединяют с последующим рассечением тканей внутри устройства и дошиванием дефекта в анастомозе.
Недостатки способа связаны с его ограниченным использованием при адаптации краев анастомозируемых органов различной толщины и протяженности, предложенное устройство не может быть использовано для выполнения гастроэнтероанастомозов сложной формы.
Известен «Аппарат О.Б. Оспанова для наложения анастомозов» [RU 2193358, опубликовано 27.11.2002], предназначенный для соединения полых органов брюшной полости. Аппарат для наложения анастомозов включает съемный компрессионный элемент с силовыми витками и выполненный для введения через лапароскопический троакар трубчатый корпус, который состоит из подвижных частей, соединенных между собой с возможностью осевого поворота и фиксации, и содержит размещенный на одном конце привод, кинематически связанный с расположенными на другом конце режущими рабочими частями. Последние снабжены средствами крепления съемного компрессионного элемента, установленного с возможностью взаимодействия с торцом толкателя, установленного в трубчатом корпусе и имеющего кинематическую связь с приводом. Трубчатый корпус имеет дополнительную подвижную часть, установленную с возможностью изгиба и фиксации, а режущие рабочие части выполнены в виде ножниц или выкусывателей тканей и имеют средства крепления съемного компрессионного элемента в виде внутренних зацепов у торца толкателя и наружных пазов и/или выступов у своих свободных концов. Толкатель выполнен с возможностью соприкосновения и взаимодействия с участком изгиба съемного компрессионного элемента. Максимальный наружный размер силовых витков съемного компрессионного элемента в участке концевого изгиба составляет не менее 1/3 от максимального наружного размера съемного компрессионного элемента или равен ему.
Недостатки способа связаны с его ограниченным использованием при адаптации краев анастомозируемых органов различной толщины и протяженности, предложенное устройство не может быть использовано для выполнения гастроэнтероанастомозов нелинейной формы.
Известно «Устройство для лапароскопического анастомоза» [RU 2241391 опубликовано 10.12.2004], содержащее компрессионную клипсу из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичности и транспортер для ее доставки и установки через просвет троакара. Компрессионная клипса выполнена в виде двух продолговатых U-образных проволочных бранш. Бранши расположены в ряд с касанием по всей длине. В компрессионное взаимодействие бранши приводит активный элемент в виде цилиндрической проволочной спирали. Спираль симметрично расположена в плоскости бранши и ориентирована ортогонально им. Первые концы бранши соединены с концами спирали. Вторые концы бранши подогнуты в ее просвет. Транспортер выполнен в виде трубки под клипсу с двумя продолговатыми симметричными торцевыми выступами. Выступы выполнены для фиксации бранш.
Недостатки способа связаны с его ограниченным использованием при адаптации краев анастомозируемых органов различной толщины и протяженности, предложенное устройство не может быть использовано для выполнения гастроэнтероанастомозов нелинейной формы.
Известен «Способ лапароскопической пилоросохраняющей резекции желудка» [RU 2262895, опубликовано 27.10.2005]. При котором выполняют лапароскопическую резекцию желудка с сохранением привратника. Накладывают гастро-гастроанастомоз. При этом в области проксимальной линии резекции пересекают серозно-мышечные слои желудка. Пересекают и прошивают слизисто-подслизистые слои желудка, формируя избыток, достаточный для формирования антирефлюксной заслонки. Аналогичным образом пересекают желудок в области дистальной линии резекции. При формировании анастомоза слизисто-подслизистые слои желудка сшивают, формируя отверстия для бранш сшивающего аппарата так, чтобы длина культей слизисто-подслизистых слоев была достаточной для формирования заслонки. После сшивания слизисто-подслизистых слоев желудка накладывают серозно-мышечные швы в области передней губы анастомоза, укрывая культи слизисто-подслизистых слоев.
Недостатки способа связаны с его ограниченным использованием при адаптации анастомозируемых краев органов различной толщины и протяженности, предложенный способ не может использоваться при малой культе желудка, например при субтотальной резекции желудка, при гастроеюношунтировании, а также бариатрических операциях.
Известна «Нить, имеющая закрепляющие элементы с покрытием для закрепления в биологических тканях, и способ ее получения» [RU 2528077, опубликовано 10.09.2014]. Нить может быть использована для наложения безузлового или самофиксирующегося шва. Нить содержит удлиненную основу с выступающими элементами для закрепления в биологических тканях, в частности в тканях человека. Закрепляющие элементы содержат покрытие, которое придает жесткость.
Недостатки изобретения обусловлены неопределенностью приемов, позволяющих адаптировать в лапароскопическом гастроэнтероанастомозе края органов неодинаковой толщины и длины.
Известна «Имеющая покрытие нить с закрепляющими элементами для закрепления в биологических тканях» [RU 2529400, опубликовано 27.09.2014]. Нить предназначена для применения в качестве безузлового или самофиксирующегося хирургического шовного материала, содержит основу и закрепляющие элементы. Закрепляющие элементы зафиксированы с помощью покрытия в определенном положении на поверхности основы нити, и, по меньшей мере, некоторые закрепляющие элементы полностью погружены в покрытие. Также заявлены набор, имплантат, содержащий нить, способ изготовления нити.
Недостатки изобретения обусловлены неопределенностью приемов, позволяющих адаптировать в лапароскопическом гастроэнтероанастомозе края органов неодинаковой толщины и длины.
Прототипом изобретения, как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу, является «Способ гастродуоденостомии при лапароскопической резекции желудка при грубых рубцово-язвенных деформациях луковицы двенадцатиперстной кишки» [RU 2201717, опубликовано 10.04.2003], при котором выполняют эндохирургически резекцию желудка по Бильрот-I. Прошивают при этом двенадцатиперстную кишку линейным сшивающим аппаратом ниже рубцово-язвенной деформации. Формируют избытки передней стенки кишки путем осевой ротации сшивающего аппарата на 60-90°. Аналогично прошивают желудок по линии резекции на всю длину поперечника с формированием избытка его передней стенки. Адаптируют передние стенки культей желудка и двенадцатиперстной кишки наложением серо-серозных швов над линиями механических швов. Через отверстия на передних стенках анастомозируемых органов вводят бранши линейного сшивающего аппарата. Прошивают стенки с формированием соустья. Дефект в области введения бранш сшивающего аппарата ушивают.
Недостатки способа обусловлены ограничением его использования при значительной разности толщины стенок, сопоставляемых в анастомозе органов, а также при субтотальной резекции желудка, при гастроеюношунтировании, а также бариатрических операциях. Использование способа сопряжено с недостатками применения сшивающих аппаратов - несостоятельность анастомоза в раннем и стенозирование в отдаленном послеоперационном периодах.
Задачей заявляемого изобретения является повышение качества лапароскопического интракорпорального ручного гастроэнтероанастомоза.
Поставленная задача достигается тем, что линейными сшивающими аппаратами выполняется резекция желудка по Ру, при выполнении гастроэнтероанастомоза используется комбинированный двухрядный непрерывный и узловой шов, одиночные швы накладываются на углах анастомоза, а также при выравнивании несоответствующих по длине участков линии шва, непрерывный шов биодеградируемой нитью 2/0, имеющие закрепляющие элементы, накладывается на сопоставляемых участках стенок желудка и кишки, при прошивании краев желудка и кишки во внутреннем ряде швов используют кишечный атравматичный зажим с метрическими метками на браншах 0,7 и 1,0 см от края, при прошивании кишки вкол осуществляют на расстоянии 0,7 см, при прошивании желудка 1,0 см от края соответственно.
Способ осуществляется следующим образом. Линейными сшивающими аппаратами выполняют эндохирургическую резекцию желудка по Ру. Изоперистальтический тонко-тонкокишечный анастомоз бок-в-бок накладывают на расстоянии от 35 см до 40 см от планируемого гастроэнтероанастомоза [фиг. 1 поз. 1] и на расстоянии от 25 см до 30 см от связки Трейца [фиг. 1 поз. 2]. При формировании Ру петли используют линейный сшивающий аппарат с длиной шва 55 мм, разрезы для введения сшивающего аппарата и при необходимости аппаратные швы герметизируют отдельными, узловыми, серо-серозными интракорпоральными швами. Гастроэнтероанастомоз располагают вертикально по передней стенке желудка на 3 см проксимальнее швов культи желудка. При выполнении лапароскопического интракорпорального ручного гастроэнтероанастомоза наружный ряд задней губы на протяжении 6,5 см выполняют серозно-мышечным непрерывным швом биодеградируемой нитью 2/0 (USP), имеющие закрепляющие элементы [фиг. 1 поз. 3], концы нити фиксируют клипсами. На расстоянии 1,5 см от краев первого ряда серозно-мышечного шва вскрывают просвет желудка и кишки на протяжении 3,5 см [фиг. 1 поз. 4]. На края анастомоза накладывают два узловых шва биодеградируемой нитью 2/0 (USP) и завязывают интракорпорально [фиг. 2 поз. 1], при захвате стенок сшиваемых органов используют атравматичный кишечный зажим, имеющий на концах бранш метки на расстоянии 0,7 и 1,0 см, при этом стенка кишки берется на расстоянии 0,7 см, желудка 1,0 см. Зажимом и иглодержателем линию шва растягивают для контроля сопоставления краев анастомоза, при несоответствии, с каждой стороны, накладывают по одному интракорпоральному шву, захватывают поочередно стенку желудка и кишки. При соответствии длины желудочной и кишечной стенки внутренний ряд задней губы гастроэнтероанастомоза выполняют серозно-мышечно-подслизистым непрерывным швом биодеградируемой нитью 2/0 (USP), имеющей закрепляющие элементы на протяжении 3,5 см [фиг. 2 поз. 2]. Для формирования передней стенки анастомоза по краям накладывают одиночные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с завязыванием узла в просвет анастомоза [фиг. 3 поз. 1], до выравнивания длины желудочной и кишечной стенок. Убедившись в их хорошей адаптации путем растягивания угловых лигатур, завершают наложение анастомоза непрерывным швом биодеградируемой нитью 2/0 (USP), имеющей закрепляющие элементы [фиг. 4 поз. 1], контролируют герметичность анастомоза воздушной пробой.
Способ апробирован у 36 пациентов в отделении хирургии №1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» г. Ростов-на-Дону.
Пример конкретного выполнения способа
Больная Ш.Е.В., 48 лет,  госпитализирована в отделении хирургии №1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД» г. Ростов-на-Дону в плановом порядке с диагнозом: тотальный полипоз тела желудка. 27.11.2015 выполнена лапароскопическая субтотальная резекция желудка. Кожные покровы обработаны растворами антисепков. Под ЭТН, через иглу Вереша, введенную параумбиликально, создан карбоксиперитонеум 10 мм рт.ст., установлены троакары: параумбиликально, по среднеключичной линии в правом подреберье, по среднеключичной линии в левом подреберье, по среднеключичной линии в правой подвздошной области, по среднеключичной линии в левой подвздошной области. Линейными сшивающими аппаратами выполнили эндохирургическую резекцию желудка по Ру. Изоперистальтический тонко-тонкокишечный анастомоз бок-в-бок выполнили на расстоянии от 35 см от планируемого гастроэнтероанастомоза и на расстоянии от 25 см от связки Трейца. При формировании Ру петли использовали линейный сшивающий аппарат с длиной шва 55 мм, разрезы для введения сшивающего аппарата герметизировали отдельными узловыми серо-серозными интракорпоральными швами. Гастроэнтероанастомоз ориентировали вертикально по передней стенке желудка на 3 см проксимальнее швов культи желудка. При выполнении лапароскопического интракорпорального ручного гастроэнтероанастомоза наружный ряд задней губы на протяжении 6,5 см выполнили серозно-мышечным непрерывным швом биодеградируемой нитью 2/0 (USP), имеющей закрепляющие элементы, концы нити фиксировали клипсами. На расстоянии 1,5 см от краев первого ряда серозно-мышечного шва вскрыли просвет желудка и кишки на протяжении 3,5 см. На края анастомоза наложили два узловых шва биодеградируемой нитью 2/0 (USP), при захвате стенок сшиваемых органов использовали атравматичный кишечный зажим, имеющий на концах бранш метки на расстоянии 0,7 и 1,0 см, при этом стенку кишки брали на расстоянии 0,7 см, желудка 1,0 см. Зажимом и иглодержателем линию шва растянули для контроля сопоставления краев анастомоза, установлено несоответствие краев анастомоза. С каждой стороны, наложили по одному интракорпоральному шву, захватывая поочередно стенку желудка и кишки. Установлено соответствие краев анастомоза. Внутренний ряд задней губы гастроэнтероанастомоза выполнили серозно-мышечно-подслизистым непрерывным швом биодеградируемой нитью 2/0 (USP), имеющей закрепляющие элементы на протяжении 3,5 см. Захват стенок сшиваемых органов осуществляли атравматичным кишечным зажимом, имеющим на концах бранш метки на расстоянии 0,7 и 1,0 см. Для формирования передней стенки анастомоза по краям наложили одиночные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с завязыванием узла в просвет анастомоза, выровняли длины желудочной и кишечной стенок, завершили наложение анастомоза непрерывным швом биодеградируемой нитью 2/0 (USP), имеющей закрепляющие элементы. Герметичность анастомоза контролировали воздушной пробой. Течение раннего послеоперационного периода гладкое. Выписана 07.12.2015 в удовлетворительном состоянии. Отдаленный послеоперационный период протекал без осложнений.
По сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами.
1. Увеличивается точность глубины захвата швов и качество адаптации стенок желудка и кишки благодаря использованию кишечного атравматичного зажима с метрическими метками 0,7 и 1,0 см.
2. Снижается время и трудоемкость выполнения лапароскопического интракорпорального ручного гастроэнтероанастомоза за счет использования одиночного и непрерывного швов.
3. Повышается надежность анастомоза в зоне непрерывного шва за счет использования биодеградируемой нити с закрепляющими элементами 2/0, при этом предотвращается сужение ширины анастомоза и, как следствие, его последующее стенозирование.
4. Способ выполним при малой культе желудка, например при субтотальной резекции желудка, при гастроеюношунтировании, а также бариатрических операциях.
Способ позволяет повысить качество лечения пациентов с показаниями к резекции желудка, в том числе субтотальной, а также гастроеюношунтировании при бариатрических операциях путем применения лапароскопического интракорпорального ручного желудочно-кишечного анастомоза.
Список литературы
1. Dong Zhou, Quan-Xing Liu, Xu-Feng Deng, Jia-Xin Min, Ji-Gang Dai / Comparsion of two different mechanical esophagogastric anastomosis in esophageal cancer patients: a meta-analysis // Journal of Cardiothoracic Surgery (December 2015) 10:67.
2. Qureshi A., Podolsky D., Cumella L., Abbas M., Choi J., Vemulapalli P., Camacho D. / Comparsion of stricture rates using three different gastrojejunostomy anastomotic techniques in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass // Surg Endosc (2015) 29:1737-1740.