Способ диагностики нарушений функции носового дыхания
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR NASAL BREATHING DISORDERS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при обследовании пациентов с жалобами на затруднение носового дыхания и определении тактики их ведения как до хирургической коррекции наружного носа и внутриносовых структур, так и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.
В настоящее время длительная назальная обструкция является одним из факторов в развитии хронической гипоксии, нарушений церебральной гемодинамики, возникновении острых и частых рецидивов хронических воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух, прогрессировании синдрома обструктивного апноэ сна. Это указывает на актуальность изучения аэродинамических процессов в полости носа для своевременной диагностики патологических состояний и профилактики развития возможных осложнений.
Значительные успехи в развитии ринохирургии, появление эндоскопической техники, активное внедрение в клиническую практику лазерных технологий существенно упростило проведение оперативного вмешательства, сделали его менее травматичным и сократили период реабилитации данных больных. Однако, несмотря на высокую эффективность существующих хирургических способов, у отдельных пациентов после проведенной подслизистой резекции перегородки носа, частичной конхотомии или вазотомии с латеропозицией нижних носовых раковин сохраняются жалобы на затруднение носового дыхания. Особые трудности возникают после проведения эстетической ринопластики, когда в погоне за определенной конфигурацией наружного носа не уделяется должного внимания функциональным аспектам носового дыхания, что создает необходимость в повторном хирургическом лечении для коррекции внутриносовых структур.
На сегодняшний день, базовый диагностический алгоритм назальной обструкции состоит из анализа анамнеза заболевания, общего оториноларингологического осмотра, компьютерной томографии околоносовых пазух, эндоскопического исследования полости носа и носоглотки и проведения передней активной риноманометрии (далее -ПАРМ).
Однако показатели ПАРМ не позволяют в полном объеме охарактеризовать основные аэродинамические особенности носового потока, установить зоны патологических сужений в полости носа, их локализацию и возможные причины формирования, а также оценить роль носового клапана в возникновении назальной обструкции, что в дальнейшем значительно усложняет выбор оптимальной тактики ведения пациентов.
Известны различные способы объективной оценки функции носового дыхания, однако единого диагностического алгоритма на сегодняшний день не существует.
Известен способ риноспирографии, включающий поочередную оценку для каждой половины носа форсированного выдоха за одну секунду, форсированной жизненной емкости легких, регистрируемых графически как в абсолютных цифрах, так и в процентном соотношении у пациентов до и после септопластики, полипотомии носа (см. Криштопова М.А. «Объективная оценка функции носового дыхания - риноспирография», журнал «Новости хирургии», Витебск, 2006, №4, т. 14, стр. 77-82).
Недостатками способа являются:
- выключение противоположной половины носа из акта дыхания осуществляют путем прижатия крыла носа к перегородке носа пальцем больного, что не позволяет исключить избыточное давление на крыло носа, приводящее к смещению каудального отдела спинки носа и снижающее информативность измерений;
- оценка форсированного выдоха и жизненной емкости легких характеризует только их вентилляционную способность и не дает возможности рассчитать функционально значимые показатели носового дыхания: сопротивление воздушному потоку, скорость объемного носового потока в фазы вдоха и выдоха для каждой половины носа;
- изменение показателей, определяемых при риноспирометрии, характеризуют состояние дыхательной поверхности альвеол, а не особенности носового дыхания;
Кроме этого данный способ не позволяет оценить геометрические особенности носового потока для каждой половины носа и его режим движения в полости носа, выявить зоны патологических сужений с установлением возможных структурных или функциональных причин обструкции, зарегистрировать патологический коллапс носового клапана или исключить последний.
Известен также способ диагностики нарушений функции носового дыхания, включающий оценку носового дыхания в каждой половине носа с использованием одновременного расчета зон патологического сужения в области наружного и внутреннего клапана носа и определением минимальной площади поперечного сечения на отрезке от 0 до 22 мм, соответствующей границе внутреннего носового клапана (см. Ibrahim Kamal, F.I.C.S., Adel Tharwat Attallah. THE NASAL VALVE IN CORRECTIVE SEPTOPLASTY, Saint Petersburg, Folia Otorhinolaryngologica, 2002, Vol. 8, No. 1-2, p. 7-13).
Данный способ используют для пациентов с затруднением носового дыхания при наличии/отсутствии или сочетании деформации наружного носа с искривлением перегородки носа, гипертрофии нижних носовых раковин.
Способ включает выполнение эндоскопического исследования полости носа и акустической ринометрии (далее - АР) до хирургической коррекции внутриносовых структур, с последующим проведением АР через 6-8 месяцев после операции с расчетом зон патологического сужения: в области наружного клапана носа, минимальной площади поперечного сечения (далее - МППС 1) в области внутреннего клапана носа и в области переднего конца нижней носовой раковины. При этом вышеуказанные показатели акустической ринометрии оцениваются для каждой половины носа до и после применения деконгестантов на дооперационном этапе.
Недостатками данного способа являются:
- невозможность при выполнении АР оценить количественные аэродинамические характеристики носового дыхания для каждой половины носа: объемный носовой поток, носовое сопротивление как в фазы вдоха и выдоха;
- отсутствие информации о наличии инспираторной физиологической или патологической флотации боковых стенок носа, характере движения носового потока, изменение которых оказывают прямое воздействие на реализацию дыхательной функции носа.
Данный способ не включает проведение дифференциального анализа причин назальной обструкции в послеоперационном периоде с помощью пробы с введением деконгестанта, которая позволяет выявить структурные нарушения, обусловленные костными или хрящевыми препятствиями носовому потоку, и функциональные, связанные с явлениями отека и/или гипертрофией слизистой оболочки полости носа.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ диагностики нарушений функции носового дыхания, включающий проведение общего оториноларингологического осмотра, а также эндоскопическое исследование полости носа, выполнение передней активной риноманометрии, акустической ринометрии, которые проводят до и после введения деконгестантов, оценку полученных показателей (см.  Y.O.,  Е.,  Е. Nasal Functional Evaluation Using Nasal Endoscopy, Acoustic Rhinometry, and Rhinomanometry on Nasal Airway-
Obstructed Patients after Endoscopic Septoplasty, Corrective Rhinoplasty, and Internal Nasal Valve Surgery. - izmir.-Turk J Plast Surg 2017; 25(2): 78-83). Недостатками данного способа являются:
- отсутствие объективной оценки состояния носового клапана с использованием риноманометрической установки, позволяющей зарегистрировать наличие/отсутствие патологического коллапса носового клапана и установить фазу, в которую коллапс возникает, поскольку проба с форсированным дыханием может быть положительной и при искривлении перегородки носа в переднем отделе и при гипертрофии переднего конца нижней носовой раковины;
- при оценке назальной обструкции не выполняют анализ строения внутриносовой стенки, играющей определяющее значение при формировании носового потока и развитии патологической турбулентной/ ламинарной струи воздуха, а также не рассчитывают показатели гидравлического диаметра воздушной струи, которые при проведении пробы с деконгестантом позволяют наиболее точно дифференцировать причины обструкции на структурные и функциональные.
Технический результат заявляемого решения заключается в повышении эффективности и качества диагностики путем ее дифференциализации за счет количественного анализа данных причин нарушения носового дыхания.
Для достижения указанного технического результата в способе диагностики нарушений функции носового дыхания, включающем проведение общего оториноларингологического осмотра, а также эндоскопическое исследование полости носа, выполнение передней активной риноманометрии, акустической ринометрии, которые проводят до и после введения деконгестантов, оценку полученных показателей, согласно изобретению, дополнительно осуществляют ринорезистометрию, а показатели определяют для фаз вдоха и выдоха и как для каждой стороны носа, так и суммарные; при этом показатели включают такие данные, как: носовой поток, внутриносовое сопротивление, коэффициент трения, гидравлический диаметр, затем на
основании показателей устанавливают степень назальной обструкции, характер внутриносового потока, наличие или отсутствие коллапса носового клапана, его патологическое или физиологическое влияние на формирование воздушного потока, наличие или отсутствие зон патологического сужения внутри полости носа; проводят оценку показателей в соответствии с классификациями назальной обструкции и обструкции для каждой стороны носа, представленными на фигурах 1-3; после чего дифференцируют показатели на структурный, функциональный и смешанный компоненты нарушения носового дыхания и в зависимости от этого выбирают тактику лечения.
В заявляемом способе комплексная оценка функции носового дыхания включает одновременное измерение показателей передней активной риноманометрии ПАРМ, ринорезистометрии (далее - РР) и акустической ринометрии АР в сочетании с визуальным контролем состояния полости носа и внутриносовых структур посредством проведения эндоскопического исследования полости носа. Первым этапом до пробы с введением деконгестантов одновременно рассчитывают аэродинамические показатели ПАРМ и РР, а также выполняют АР и видиоэндоскопическое исследование полости носа и носоглотки. Данный комплексный подход дает возможность одномоментно выполнить детальный количественный и качественный анализ объективной функции носового дыхания у больного. Параллельный эндоскопический контроль состояния всех отделов полости носа и носоглотки позволяет при обнаружении изменений показателей ПАРМ, РР и АР исключить или подтвердить наличие изменений со стороны слизистой оболочки полости носа или внутриносовых структур, обусловленных воспалительными процессами. Выполнение ПАРМ включает одновременную регистрацию суммарных значений носового сопротивления и объемного носового потока, что позволяет оценить функцию носового дыхания и установить общую степень назальной обструкции. Вышеуказанные показатели получают для каждой половины носа, что используется для выявления
половины носа с наибольшей и наименьшей степенью нарушения носового дыхания и позволяет дифференцировать влияние каждой половины носа на формирование общей назальной обструкции. Проведение измерения значений носового сопротивления и объемного носового потока, как на вдохе, так и на выдохе при ПАРМ устанавливает в какую фазу дыхания общая обструкция и обструкция в каждой половине носа была более выражена. Выполнение резистометрии для каждой половины носа одновременно с ПАРМ при постоянной скорости потока 250 мл/с и на вдохе, и на выдохе позволяет независимо от результатов передней активной риноманометрии оценить степень назальной обструкции для объективности полученных результатов.
Дополнительное определение коэффициента трения, гидравлического диаметра носового потока формирует детальное представление об аэродинамике воздушной струи и ее физиологической или патологической составляющей, как важного условия для состояния слизистой оболочки полости носа. Расчет процентного изменения носового сопротивления позволяет установить наличие или отсутствие коллапса носового клапана и охарактеризовать его физиологическое или патологическое влияние на формирование воздушного потока, что при определении выбора объема хирургического вмешательства является прогностическим важным аспектом для достижения функционального результата.
Выполнение акустической ринометрии АР после ПАРМ и РР дополняет результаты риноманометрических исследований оценкой симметричности носовых потоков в правом и левой общих носовых ходах относительно перегородки носа. Регистрируемая площадь поперечного сечения МСА1, определяемая в каждой половине носа на уровне переднего конца нижней носовой раковины как анатомически важный участок, характеризующий границу наружного клапана носа, что в сочетаниями с результатами РР, касающихся состояния носового клапана, необходимо учитывать при планировании оперативного лечении. Видиоэндоскопическое исследование полости носа и носоглотки способствует выявлению воспалительных,
Рубцовых изменений со стороны слизистой оболочки носа, анатомических деформаций, опухолевых образований. Сопоставление эндоскопической картины с результатами АК, РР и ПАРМ позволяет выявить причины назальной обструкции в каждой половины носа или обосновать продолжение диагностического поиска.
Следующим этапом является регистрация ранее описанных показателей ПАРМ, РР и АК после пробы с деконгестантом, что позволяет дифференцировать причины назальной обструкции на структурные, функциональные и комбинированные. Повторно при ПАРМ измеряются суммарные значения носового сопротивления и носового объемного потока и последние сравниваются с исходными значениями, полученными до пробы с деконгестантов, что позволяет оценить влияние отека слизистой оболочки носа на развитие назальной обструкции. Одновременно регистрируются в каждой половине носа при ПАРМ носовое сопротивление и объемный носовой поток и данные показатели сравниваются с исходными значениями до пробы с деконгестантами. Это позволяет оценить изменения степени назальной обструкции или констатировать ее отсутствие и дифференцированно установить причины нарушения носового дыхания: функциональные, обусловленные отеком слизистой оболочки носа и купируемые введением деконгестанта; структурные, связанные с гипертофией или деформацией внутриносовых структур и комбинированные, сопряженные с сочетанием явлений отека и стойкими анатомическими изменениями. Одномоментно после введения деконгестантов выполняют резистометрию с определением носового сопротивления при постоянной скорости носового потока, что также способствует независимому от результатов ПАРМ выявлению причин обструкции в каждой половине носа по аналогичному сравнению показателей до и после деконгестантов. Повторный расчет коэффициентов трения, гидравлического диаметра при РР после пробы с деконгестантом выполняется для анализа изменений типа носового потока и влияния внутриносовой архитектонику на формирование потока. При помощи
повторной АК измеряют измерения MCA 1 после сосудосуживающих препаратов, регистрируют зону сохраняющуюся зону патологического сужения в одной или обеих половинах носа, что подтверждает наличие структурных деформаций, требующих последующей хирургической коррекции, или, напротив, исключают формирование зон патологического сужения после пробы с деконгестантом, что создает необходимость в консервативном лечении. Повторное видиоэндоскопическое исследование полости носа проводят после пробы с деконгестантом для лучшей визуализации явлений купирования отека со стороны нижних носовых раковин и слизистой оболочки носа в целом. Это позволяет сопоставить выявленные при ПАРМ, РР и АК структурные или функциональные компоненты назальной обструкции с объективным строением внутриносовых структур, что способствует выбору оптимальной дальнейшей тактики ведения пациента.
Таким образом, заявляемый способ за счет дифференцированной диагностики функции носового дыхания у пациентов с назальной обструкцией путем выполнения комплексного анализа суммарных аэродинамических показателей и значений, определяемых для каждой половины полости носа в отдельности до и после пробы с деконгестантом, и одновременным эндоскопическим исследованием особенностей строения полости носа и внутриносовых структур позволяет повысить информативность и качество диагностики. Разделение причин назальной обструкции на структурные, функциональные и смешанные с одновременным визуальным контролем особенностей строения полости носа и внутриносовых структур у пациента позволяет выбрать оптимальную хирургическую или консервативную тактику лечения.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 изображена классификация Bachert С. (1996), используемая для оценки степени назальной обструкции при ПАРМ на основе суммарных показателей носового потока и сопротивления; на фиг. 2 представлена классификация Mlynski G., Beule А., (2008) для расчета степеней обструкции в одной половине носа при передней активной риноманометрии; на фиг. 3 изображена классификация степени обструкции одной стороны полости носа при ринорезистометрии, заявленная фирмой-производителем комплекса «RHINO-SYS»; на фиг. 4 изображена картина передней активной риноманометрии; на фиг. 5 изображена картина ринорезистометрии; на фиг. 6 представлена картина акустической ринометрии, где 1 - картина до введения деконгестантов, а 2 - картина после введения деконгестантов.
Способ осуществляют следующим образом.
Первым этапом выполняют общий оториноларингологический осмотр. Особое внимание во время передней риноскопии уделяют цвету слизистой оболочки, ее влажности, размерам нижних носовых раковин, конфигурации перегородки носа, характеру содержимого полости носа (слизистый секрет, гной), в ходе задней риноскопии осматривают хоаны, оценивают задний край перегородки носа, размер задних концов носовых раковин, наличие полипов.
Вторым этапом, используя комплекс «RHINO-SYS» фирмы Happersberger Otopront GmbH (ФРГ), выполняют исследование функции носового дыхания, включающее одновременный расчет показателей передней активной риноманометрии (ПАРМ) и ринорезистометрии (далее - РР), с последующим проведением акустической ринометрии (АК).
Исследование поводят в помещении с постоянной температурой воздуха 20-22°С в соответствии с рекомендациями Европейского комитета по стандартизации риноманометрической методологии (2004). За сутки до проведения ринометрического обследования пациента просят отказаться от применения любых назальных спреев (топических кортикостероидов или интраназальных антигистаминных препаратов, деконгестантов и других препаратов, оказывающих противоотечное действие), избегать выраженной физической нагрузки и посещения сауны, бани.
Перед началом исследования больному предлагают в течение 15 минут в положении сидя спокойно подышать носом. Далее пациенту выполняется ПАРМ и PP. Для этого используют маску, нужного размера, оснащенную высокочувствительным датчиком измерения и катетером, который прикрепляется к специальному адгезивному носовому адаптору, соединенному с пневмотахометром. Между маской и измерительной насадкой помещают съемный фильтр. Риноманометр соединяют с персональным компьютером.
В начале исследований обтурируют левую половину носа специальным адаптором, соединенным силиконовой трубкой и платформой комплекса «RHINO-SYS» и просят пациента выполнить спокойные дыхательные движения в маску с закрытым ртом. С помощью программного обеспечения комплекса «RHINO-BASE» производят одновременно вычисление и запись показателей ПАРМ и PP.
Показатели ПАРМ включают: суммарное носовое сопротивление и общий носовой поток, а также значения носового сопротивления и объемного носового потока для правой половины носа при давлении 150 Па.
Среди показателей РР регистрируют:
- носовое сопротивление при скорости объемного потока 250 мл/с - для оценки степени назальной обструкции;
- коэффициент трения λ - для оценки строения внутриносовой стенки каждой половины носа и ее влияние на стимуляцию турбулентной струи воздуха;
- гидравлический диаметр dh - для изучения эффективности пропускной способности воздушного потока в полости носа;
- процентное соотношение изменений носового сопротивления в фазы вдоха и выдоха для регистрации наличия или исключения коллапса носового клапана.
Затем обтурируют правую половину носа и просят больного выполнить спокойные дыхательные движения в маску с закрытым ртом.
На основе полученных измерений для каждой половины носа ПАРМ и РР с помощью программы RHINO-BASE производят расчет суммарного носового сопротивления и общего носового потока и строят соответствующие графики зависимости носового потока от давления, характеризующие каждую половину полости носа в отдельности и их суммарные показатели на вдохе и выдохе.
Далее с учетом измеренных показателей сначала устанавливают степень назальной обструкции на основе суммарных показателей носового потока и сопротивления по классификации Bachert С. (1996) (таблица 1, фиг. 1), а затем определяют наличие или отсутствие нарушений носового дыхания для каждой половины носа в отдельности в соответствии с классификацией G. Mlynski, А. Beule (2008) для ПАРМ и РР в отдельности (таблицы 2 и 3, фиг. 2, фиг. 3).
Затем сопоставляют результаты установленной степени назальной обструкции при анализе суммарных показателей сопротивления и объемного потока со значениями диагностированного нарушения носового дыхания для каждой половин полости носа в отдельности, измеренного при ПАРМ и PP.
Затем выполняют сравнительный анализ измеренного программой коэффициента трения λ на вдохе и выдохе с константными значениями коэффициента аэродинамического сопротивления для хорошо обтекаемых поверхностей, равного 0,03. При этом до применения деконгестантов показатель λ более 0,03 оценивают как развитие патологической турбулентности, приводящей к сухости слизистой оболочки полости носа, значения λ менее 0,03 трактуют как формирование ламинарного режима движения носового потока.
Наиболее оптимальной для дыхательной функции носа считают формирование переходной области между турбулентностью и ламинарностью, то есть значение коэффициента трения λ более 0,023 и менее 0,03 (0,03>λ>0,023). После применения сосудосуживающих капель физиологическим считают коэффициент трения λ более 0,025 (λ>0,025).
Далее оценивают гидравлический диаметр dh. Снижение данного показателя до 5,5 mm считают причиной развития патологической турбулентности, обусловленной увеличением носового сопротивления и коэффициента трения. Гидравлический диаметр dh., равный 5,5-6,5 mm расценивают как сужение носового потока.
Влияние функционального состояния носового клапана на формирование назальной обструкции анализируют по проценту увеличения скорости носового потока на вдохе и выдохе, при этом флотацию боковых стенок носа более чем на 25% расценивают как развитие патологического коллапса носового клапана.
Затем выполняют акустическую ринометрию. Для этого используют специальную трубу с импульсным генератором, по которой подают акустический сигнал с частотой слышимого звука от 150 до 10000 Гц.
Через наконечник, закрепленный на конце трубки, сигнал направляется в полость носа пациента и отражается от ее стенок на всем ее протяжении. В результате с помощью программы RHINO-ACOUSTIC строят графическое изображение звуковой волны и рассчитывают площадь свободного пространства между носовой перегородкой и латеральной стенкой полости носа на всем протяжении.
2
На полученном графике выделяют зону, соответствующую внутреннему носовому клапану и рассчитывают минимальную площадь поперечного сечения на отрезке от 0 до 22 мм, обозначаемую как MCA I для правой и левой половин носа. При этом оценивают по построенному изображению симметричность носового дыхания и устанавливают зоны физиологического или патологического сужения MCA I. Значение данного показателя равное 0,5-0,7 см для каждой половины носа считают физиологичным, снижение MCA I более 0,5 принимают за патологическое сужение носового потока.
Далее после выполнения комплексной оценки функции носового дыхания пациенту проводят эндоскопическое исследование полости носа с помощью жестких эндоскопов с углом зрения 0 градусов, диаметром 4,0 мм фирмы Karl Storz для визуализации внутриносовых структур. Осмотр ведут в положении сидя и лежа под местной анестезией Sol. Lidocaini 10%.
В соответствии с общепринятой методикой сначала выполняют осмотр переднего отдела полости носа, затем эндоскоп продвигают по общему носовому ходу вдоль нижней носовой раковины до хоаны, визуализируя дно полости носа, нижнюю носовую раковину, ее задний конец, устья слуховых труб, ямку Роземюллера.
Далее после извлечения эндоскопа, ориентируют последний латерально кверху и кпереди, осматривают среднюю носовую раковину, место ее прикрепления, область крючковидного отростка, полулунной щели, решетчатый пузырек и завершают исследование осмотром верхнего носового хода. При оценке эндоскопической картины особое внимание уделяют состоянию слизистой оболочки полости носа, наличию (отсутствию) гипертрофии слизистой оболочки нижних носовых раковин, деформаций перегородки носа, особенностям строения структур остеомеатального комплекса, характеру и локализации патологического отделяемого и другим изменениям.
Для дифференциальной диагностики и выявления основных причин зарегистрированных нарушений носового дыхания проводят повторную оценку изменений вышеуказанных аэродинамических показателей ПАРМ, РР и АК после пробы с деконгестантом. Для этого используют α2-адреномиметик - нафтизин в виде капель, который по два впрыскивания (200 мкг) вводят больному в каждую ноздрю. Через 15 мин после достижения сосудосуживающего эффекта снова выполняют риноманометрическое исследование.
Изменения степени назальной обструкции проводят посредством сравнения показателей для каждой половины носа, установленные при ПАРМ и РР до и после применения деконгестанта. Расчет по суммарным значениям носового сопротивления и носового потока не ведут в связи с их малой информативностью.
Путем анализа данных риноскопии, эндоскопии и объективной оценки функции носового дыхания, делают выводы о наличии структурного и/или функционального компонентов, их участие и значение в затруднении дыхания, избирают дальнейшую тактику ведения пациента.
Когда после введения деконгестантов по данным ПАРМ и РР в правой и/или левой половинах носа у больных отмечают сохранение степени назальной обструкции, и установленные при этом по АК, зоны патологического сужения в носовом ходе также не исчезают, говорят о структурном компоненте назальной обструкции, обусловленном механическим препятствием для прохождения воздушной струи.
При последующем выполнении эндоскопического исследования полости носа в данной ситуации выявляют структурный компонент - искривление перегородки носа или гипертрофированные носовые раковины, что соотносится с данными риноскопии.
В случаях, когда у пациентов с исходно высокой степенью назальной обструкции после введения деконгестантов при ПАРМ наблюдается статистически значимое увеличение объемного носового потока на вдохе и на выдохе, и одновременное снижение носового сопротивления на вдохе на выдохе, а также отсутствие при АК патологических зон сужения в передних отделах полости носа до и после сосудосуживающих препаратов, говорят о преимущественном влиянии отека слизистой оболочки полости носа у обследуемых больных в процессе формирования обструкции.
При риноскопии и эндоскопическом исследовании отмечают заметное сокращение нижних носовых и средних раковин после применения деконгестантов. Выявленные функциональные нарушения дальше рассматривают как показание для уточнения причин повышенной реактивности слизистой оболочки и проведения аллергологического обследования, провокационных проб на аллергены и последующего консервативного лечения при положительных результатах тестов.
Способ поясняется следующим примером.
Больной В., 1988 г.р. обратился в амбулаторно-диагностическое отделение ФГБУ «Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России с жалобами на затруднение носового дыхания. Была выполнена септопластика с двусторонней подслизистой вазотомией нижних носовых раковин, после которой наблюдалось незначительное улучшение носового дыхания. Однако на настоящий момент пациент отмечает затруднение носового дыхания, периодические выделения из носа. Периодически использует сосудосуживающие капли один, два раза в сутки, преимущественно на ночь. При осмотре:
Риноскопия: Слизистая оболочка носа бледно-розовая, умеренно отечная. Нижние носовые раковины отечные, больших размеров, передние концы нижних носовых раковин хорошо сократимы при анемизации, задние концы - умеренно сократимы. Перегородка носа - незначительно искривлена влево в задних отделах.
Фарингоскопия: Свод носоглотки свободный. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины у дужек, лакуны свободны, налетов нет.
Ларингоскопия: Голосовые складки серые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая при дыхании.
Отоскопия: Наружные слуховые проходы AS, AD широкие, свободные, барабанные перепонки AS, AD серые, контурированы.
Диагноз: Состояние после SO+ vaso.
Пациенту проведено комплексное исследование функции носового дыхания. Распечатки ПАРМ, РР и АК представлены на фиг. 4, 5, 6. При этом 1 - график до деконгестантов, 2 - после деконгестантов через 15 минут.
При ПАРМ до введения деконгестантов показатель общего носового сопротивления составил 0,29 сПа/мл на вдохе и 0,28 сПа/мл на выдохе, суммарный объемный носовой поток на вдохе составил 524 мл/с, а на выдохе - 538 мл/с, что соответствовало физиологическому носовому дыханию. После введения деконгестантов данные показатели также соответствовали норме.
Однако при оценке показателей ПАРМ для каждой половины носа в отдельности, справа до введения деконгестантов выявлена умеренная степень назальной обструкции: значение носового сопротивления составило 0,81 сПа/мл на вдохе и 0,76 сПа/мл - на выдохе, а скорость объемного носового потока находилась в пределах 185 мл/с на вдохе и 198 мл/с на выдохе. Через 15 минут после применения деконгестантов: справа отмечалось увеличение носового потока до 483 мл/с на вдохе и до 528 м/с и выдохе, снижение носового сопротивления до 0,31 мл/с на вдохе и до 0,28 мл/с на выдохе. Это следует расценивать, как восстановление функции носового дыхания до физиологических параметров за счет купирования отека слизистой оболочки полости носа.
Слева до введения деконгестантов выявлена слабая степень назальной обструкции: значение носового сопротивления составило 0,44 сПа/мл на вдохе и 0,44 сПа/мл - на выдохе, а скорость объемного носового потока находилась в пределах 339 мл/с на вдохе и 340 мл/с на выдохе Через 15 минут после сосудосуживающих капель не установлено достоверных изменений показателей носового сопротивления и потока, по сравнению с исходными значениями до применения декогестантов. Причина сохраняющейся назальной обструкции легкой степени обусловлена преимущественно влиянием костных структур на аэродинамические процессы.
Таким образом, вышеуказанные риноманометрические показатели для каждой половины носа в отдельности не согласуются с результатами оценки степени нарушения носового дыхания, рассчитанной по показателям общего носового сопротивления и суммарного носового потока, что доказывает необходимость детальной оценки степени назальной обструкции для каждой половины носа.
Степени назальной обструкции, установленные на основе показателей носового сопротивления для каждой половины носа при резистометрии, полностью соотносились с результатами, полученными при ПАРМ для каждой половины носа в отдельности как до, так и после введения деконгестантов.
При анализе РР установлено, что процент увеличения сопротивления при коллапсе носового клапана менее 25%, следовательно, патологического коллапса носового клапана на вдохе и выдохе как в правой, так и в левой половинах носа не выявлено. Справа до деконгестантов коэффициент трения на вдохе и выдохе соответствовал норме при сниженном гидравлическом диаметре до 3,7 мм, что указывает на сужение носового потока.
После пробы с деконгестантом отмечено увеличение гидравлического диаметра и коэффициента трения λ в 2 раза, приводящее к развитию патологической турбулентности при движении воздушного потока. Последняя в данном случае обусловлена купированием отека и увеличением площади поперечного сечения общего носового хода до физиологических значений.
2
Слева до введения сосудосуживающих препаратов регистрируется патологическая турбулентность (коэффициент трения λ равен 36 на вдохе и 34 на выдохе), значительное снижение гидравлического диаметра до 4,8 мм. После пробы с деконгестантом гидравлический диаметр увеличивается до 6,1 мм и возрастает коэффициент трения - 73 на вдохе и 75 на выдохе) за счет увеличения площади поперечного сечения и распределения потока по всей поверхности полости носа и развития патологической турбулентности. Последняя обусловлена наличием сохраняющейся зоны патологического сужения в левом носовом ходе, зарегистрированной при АК на уровне 2,09 см до 0,31 см и не купируемой деконгестантом, что говорит о структурной причине обструкции в области перегородки носа.
2
2
При акустической риноманометрии в правой половине носа до деконгестантов отмечено снижение минимальной площади поперечного сечения (МППС 1) до 0,13 см и увеличение данного показателя до нормы (МППС 1 более 0,5 см) после применения сосудосуживающих капель.
При последующем выполнении эндоскопического исследования полости носа жестким эндоскопом 00: слизистая оболочка розового цвета, нижние носовые раковины отечные, цианотичные, после анемизации задние концы их умеренно отечные. Средние носовые раковины обычных размеров, средние носовые ходы свободные. В полости носа отделяемого нет. Перегородка носа искривлена умеренно влево. В носоглотке умеренное количество прозрачного слизистого отделяемого. Слизистая оболочка задней стенки и свода носоглотки розовая, зернистая, свод носоглотки свободный. Трубные валики обычных размеров, глоточные отверстия слуховых труб свободные с двух сторон.
Таким образом, у пациента справа выявлена слабая степень назальной обструкции на вдохе и на выдохе, сохраняющаяся после применения деконгестантов, преимущественно, за счет функционального компонента обусловленного отеком слизистой оболочки носа, слева - нарушение носового дыхания связано с наличием структурного компонента по причине деформации перегородки носа. Вывод: требуется проведение хирургического лечения для восстановления физиологических параметров аэродинамики в полости носа.