СПОСОБ МАММАРОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD OF MAMMAROCORONARY SHUNTING OF RIGHT CORONARY ARTERY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Аортокоронарное шунтирование является стандартным хирургическим методом для лечения больных с ишемической болезнью сердца. Наиболее важным по значимости кондуитом является внутригрудная артерия. Это обусловлено теми фактами, что имеется соответствие диаметров внутренней грудной и коронарной артерий; анастомоз накладывают между однородными артериальными тканями; нужно накладывать только один анастомоз, поэтому отпадает необходимость наложения проксимального анастомоза, что сокращает время операции и уменьшает вероятность технической ошибки при проведении операции, риск повреждения аорты. Все вышеизложенное относится и к правой, и к левой внутригрудной артерии, но традиционно в операции аортокоронарного шунтирования чаще используется левая внутригрудная артерия, т.к. чаще поражается система левой коронарной артерии, а именно передняя нисходящая артерия, диагональные ветви. Данные артерии расположены близко к внутренней поверхности грудины и легкодоступны к шунтированию левой внутригрудной артерией [1].
Правую внутригрудную артерию используют для шунтирования правой коронарной артерии, либо ее ветви - задней межжелудочковой артерии, но анатомически правая коронарная артерия располагается отдаленно от внутренней поверхности грудины, в связи с чем возможно столкнуться с недостаточной длиной кондуита для осуществления маммарокоронарного шунтирования [2].
Как известно, кратчайшим расстоянием между двумя точками является прямая линия. Но, в случае рассмотрения правого маммарокоронарного шунта, прямой линии не отмечается, т.к. шунт огибает плевральную полость и правую долю тимуса. В случае проведения кондуита из правой внутригрудной артерии через правую плевральную полость шунт проходит без изгибов, и это позволяет наложить анастомоз на правую коронарную артерию на несколько сантиметров дистальнее при той же длине кондуита правой внутригрудной артерии, чем при использовании традиционного способа проведения через полость перикарда.
Маммарокоронарное шунтирование правой коронарной артерии правой внутригрудной артерией выполняют путем проведения правой внутригрудной артерии через полость перикарда, что не позволяет достичь дистальных отделов правой коронарной артерии, или кондуит используется «свободным лоскутом», это ведет к потере преимуществ маммарокоронарного шунтирования "in situ", необходимости формирования дополнительного проксимального анастомоза, нежелательным манипуляциям на аорте [3, 4, 5]. В литературе встречаются работы, в которых авторы проводят правую внутригрудную артерию через поперечный синус перикарда и создавая «окно» в правой плевральной полости, но данный способ используется для шунтирования системы левой коронарной артерии [6, 7].
В исследованном уровне техники адекватного прототипа не найдено.
Целью изобретения является повышение эффективности способа.
Поставленная цель достигается тем, что перед наложением анастомоза между правой внутригрудной артерией и правой коронарной артерией правую плевральную полость вскрывают в двух местах: у устья правой внутригрудной артерии на протяжении 5-6 см и напротив места шунтирования правой коронарной артерии на протяжении 5-6 см, после чего выделенную правую внутригрудную артерию проводят через правую плевральную полость под верхушкой правого легкого к правой коронарной артерии, что позволяет направить правую внутригрудную артерию кратчайшим путем к месту шунтирования и достичь более дистальных участков правой коронарной артерии, затем производят наложение маммарокоронарного анастомоза.
Новым в предлагаемом способе является проведение правой внутригрудной артерии через правую плевральную полость под верхушкой правого легкого со вскрытием плевральной полости в двух местах на протяжении 5-6 см: у устья правой внутригрудной артерии и напротив места наложения маммарокоронарного анастомоза между правой коронарной артерией и правой внутригрудной артерией.
Новые признаки позволяют определить и оптимизировать хирургическую тактику, позволив направить правую внутригрудную артерию кратчайшим путем к месту шунтирования, таким образом позволяя осуществить шунтирование правой коронарной артерии при помощи правой внутригрудной артерии на несколько сантиметров дистальнее по сравнению с традиционным методом, который подразумевает проведение правой внутригрудной артерии через полость перикарда. Соответственно, данный способ расширяет возможность использования правой внутригрудной артерии для шунтирования правой коронарной артерии "in situ" и оптимизирует хирургическую тактику при реваскуляризирующих операциях на сердце. Таким образом, возможность создания маммарокоронарного анастомоза правой коронарной артерии более дистально позволяет расширить использование правой внутригрудной артерии в аортокоронарном шунтировании и улучшить прогноз для пациента в послеоперационном периоде.
Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы. В литературе не отмечено способов маммарокоронарного шунтирования правой коронарной артерии путем проведения правой внутригрудной артерии через правую плевральную полость у больных ишемической болезнью сердца.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества и эффективности лечения больных ИБС.
Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемое изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему чертежей.
На фиг.1 изображена схема маммарокоронарного шунтирования правой коронарной артерии путем проведения правой внутригрудной артерии через правую плевральную полость у больных ишемической болезнью сердца, вид сбоку. 1 - расположение правой внутригрудной артерии, проведенной через правую плевральную полость; 2 - расположение правой внутригрудной артерии, проведенной через полость перикарда; 3 - место вскрытия правой плевральной полости у устья правой внутригрудной артерии; 4 - место вскрытия правой плевральной полости у места анастомоза между правой внутригрудной артерией и правой коронарной артерией.
На фиг.2 изображена схема маммарокоронарного шунтирования правой коронарной артерии путем проведения правой внутригрудной артерии через правую плевральную полость у больных ишемической болезнью сердца, вид спереди. 1 - расположение правой внутригрудной артерии, проведенной через правую плевральную полость; 2 - расположение правой внутригрудной артерии, проведенной через полость перикарда; 3 - место вскрытия правой плевральной полости у устья правой внутригрудной артерии; 4 - место вскрытия правой плевральной полости у места анастомоза между правой внутригрудной артерией и правой коронарной артерией; 5 - правая коронарная артерия.
На фиг.3 изображен интраоперационный пример маммарокоронарного шунтирования правой коронарной артерии путем проведения правой внутригрудной артерии через правую плевральную полость у больных ишемической болезнью сердца: непосредственно расположение правой внутригрудной артерии в правой плевральной полости. В - место выхода правой внутригрудной артерии из правой плевральной полости и ее анастомоз с правой коронарной артерией.
На фиг.4 изображен интраоперационный пример маммарокоронарного шунтирования правой коронарной артерии путем проведения правой внутригрудной артерии через правую плевральную полость у больных ишемической болезнью сердца: место выхода правой внутригрудной артерии из правой плевральной полости и ее анастомоз с правой коронарной артерией.
Применительно к стандартному оперативному вмешательству на коронарных артериях способ осуществляется следующим образом: перед наложением анастомоза между правой внутригрудной артерией и правой коронарной артерией производят вскрытие правой плевральной полости у устья правой внутригрудной артерии на протяжении 5-6 см, подобным образом плевру вскрывают напротив места шунтирования правой коронарной артерии на протяжении также 5-6 см, после чего выделенную правую внутригрудную артерию при помощи инструментов проводят через правую плевральную полость к правой коронарной артерии, располагая ее под верхушкой правого легкого, затем производят наложение маммарокоронарного анастомоза.
Клинический пример 1.
Больной Б., 44 года, история болезни № 6588, находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 30.09.08. по 13.10.08. с диагнозом:
Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: окклюзия правой коронарной артерии в средней трети. ПИКС (2005 г). НК 1 ст. НК 2. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4. Дислипидемия.
После обследования принято решение об оперативном лечении основного заболевания - аортокоронарном шунтировании. 03.10.08. выполнено оперативное лечение - прямая реваскуляризация миокарда на работающем сердце. После выполненных по стандартной методике торакотомии и перикардитомии выделена правая внутригрудная артерия, вскрыта правая плевральная полость у устья правой внутригрудной артерии на протяжении 5 см, подобным образом плевра вскрывается напротив места шунтирования правой коронарной артерии на протяжении 6 см, после чего выделенная правая внутригрудная артерия при помощи пинцетов проведена через правую плевральную полость, располагаясь под верхушкой правого легкого, к правой коронарной артерии, выполнено наложение маммарокоронарного анастомоза в дистальной трети правой коронарной артерии. Операция протекала по плану. Ранний послеоперационный период без осложнений.
Предлагаемый авторами способ применен у 38 пациентов.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет направить правую внутригрудную артерию кратчайшим путем к месту шунтирования и достичь более дистальных участков правой коронарной артерии, расширяя возможность использования правой внутригрудной артерии для шунтирования правой коронарной артерии и выбора оптимальной хирургической тактики при реваскуляризирующих операциях на сердце, что значительно повышает эффективность способа.
Список использованной литературы
1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. и др. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство. - М.: Медицина, 1989, с.545.
2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. A technique of anastomosis of the right internal mammary artery to the circumflex artery and its branches. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 533-534.
3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Bilateral mammary grafting, clinical, functional and angiographic assessment in 400 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7:288.
4. Buxton B.F., Ruengsakulrach P., Fuller J., Rosalion A., Reid C.M., Tatoulis J. The right internal thoracic artery graft-benefits of grafting the left coronary system and native vessels with a high-grade stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18:255-261.
5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al. Bilateral internal mammary artery graftingmidterm results of pedicled versus skeletonized conduits. Ann Thorac Surg 1999; 67:1637-1642.
6. Hervé Corbineau, Jean-Philippe Verhoye, Thierry Langanay, Pascal Ménestret, Alain Leguerrier. Feasibility of the utilisation of the right internal thoracic artery in the transverse sinus in off pump coronary revascularisation: early angiographic results. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:918-922.
7. Brian F. Buxton, Permyos Ruengsakulrach, John Fuller, Alexander Rosalion, Christopher M. Reid, James Tatoulis. The right internal thoracic artery graft - benefits of grafting the left coronary system and native vessels with a high grade stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18:255-261.