ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ ГВОЗДЬ ДЛЯ ОКОЛОСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Полезная модель относится к травматологии, а именно к интрамедул-лярным гвоздям с блокированием, и предназначена для остеосинтеза переломов большеберцовой кости.
Известен большеберцовый гвоздь без рассверливания (М.Е.Мюллер, М.Алльговер, Р.Шнайдер, X. Виллинеггер, Руководство по внутреннему ос-теосинтезу, Методика, рекомендованная группой АО, Швейцария, AdMarginem, 1996, 360-362)), представляющий собой стержень из титанового сплава с отверстиями под винты: 3 круглых отверстия на заостренном конце (два медиолатеральных и одно переднее-заднее) и одно круглое, одно овальное отверстие и два 45-градусных отверстия на одном уровне на конце стержня, присоединяемом к рукоятке-кондуктору.
Гвоздь после введения запирается винтами, введенными в эти отверстия, в стандартном варианте по два винта в проксимальном и дистальном конце гвоздя. В проксимальном конце гвоздя вводится один винт в статическое (круглое) отверстие, второй в динамическое (овальное), то есть после удаления винта из круглого отверстия отломки могут сближаться по оси гвоздя за счет скольжения винта в овальном отверстии (динамизация). При переломах проксимального отдела большеберцовой кости возможно дополнительное введение одного статического винта в 45-градусное отверстие либо с переднемедиальной, либо с передне-латеральной стороны.
Недостатки известного гвоздя:
- ограничение возможности динамизации - она возможна только с проксимальной стороны гвоздя, что при высоких переломах резко уменьшает стабильность фиксации центрального отломка и может привести к угловому смещению;
- невозможность использования гвоздя при дистальных переломах с длиной
дистального отломка менее 40 мм, так как при более коротком отломке в нем окажется лишь один винт, что не обеспечивает стабильности.
- невозможность стабильной фиксации высоких переломов проксимального отдела большеберцовой кости, т.к. в отломке может оказаться лишь один винт в 45-градусном отверстии.
- при нестабильных по оси переломах после ходьбы с нагрузкой возможны переломы запирающих винтов. Поэтому нагрузку на ногу приходится ограничивать до появления признаков сращения.
- заостренный дистальный конец гвоздя может перфорировать суставную поверхность при продолжающейся нагрузке после перелома запирающих винтов.
Техническая задача - расширение возможностей использования гвоздя при обеспечении стабильности фиксации решается следующим образом.
Интрамедуллярный большеберцовый гвоздь для околосуставных переломов, содержащий стержень из титанового сплава с отверстиями под винты
- три круглых, два из них выполнены под углом 45 градусов, и овальное отверстия на проксимальном конце гвоздя, и круглые - на дистальном, согласно технического решения, на проксимальном конце стержня круглые отверстия под углом 45 градусов выполнены на разных уровнях, а на дистальном конце гвоздя выполнено дополнительное овальное отверстие во фронтальной плоскости, расположенное максимально близко к концу гвоздя, круглые отверстия выполнены в передне-задней и фронтальной плоскости более близко к концу гвоздя, конец гвоздя скруглен.
Выполнение круглых 45 градусных отверстий на проксимальном конце стержня на разных уровнях и снабжение гвоздя дополнительным продолговатым отверстием - на дистальном конце - позволяет увеличить количество запирающих винтов до 5 в проксимальном отделе и 4 в дистальном, а расположение отверстий ближе к концу гвоздя и в разных плоскостях позволяет использовать винты в различных комбинациях: для обеспечения стабилизации отломков при различной длине проксимального и дистального отломков,
при высоких и низких переломах, когда канал в коротком отломке широкий.
Кроме того, при выполнении овального отверстия на дистальном конце гвоздя возможна динамизация гвоздя не только за счет удаления винта из круглого (статического) отверстия в проксимальном, но и в дистальном конце гвоздя, что позволяет выполнять динамизацию при высоких переломах большеберцовой кости без угрозы нарушения стабильности фиксации центрального отломка.
Расположение овального отверстия максимально близко к концу гвоздя (в 3 мм от конца гвоздя) позволяет в отломке высотой всего 20 мм ввести два запирающих винта.
Возможно в дистальное (овальное) отверстие вводить два винта (диаметром 5 мм в гвозди диаметром 9 и 10,5 мм, и 6 мм и 5 мм в гвоздь диаметром 12 мм), что приводит к тугой посадке винтов в овальном отверти и позволяет создать высокую угловую стабильность безотносительно к наличию упора костных отломков друг к другу, то есть даже при максимально нестабильных, фрагментированных переломах.
Скругление конца гвоздя уменьшает риск перфорации суставной поверхности.
Таким образом, предлагаемая конструкция интрамедуллярного гвоздя расширяет возможности его использования при околосуставных переломах: при различной длине дистального отломка, при высоких и низких переломах большеберцовой кости, а так же при нестабильных переломах.
На Фиг.1 представлен общий вид проксимального конца интрамедуллярного большеберцового гвоздя: А - прототип; Б - предлагаемый гвоздь.
На Фиг.2. представлен общий вид дистального конца универсального гвоздя: А - прототип; Б - предлагаемый гвоздь.
Предлагаемый интрамедуллярный большеберцовый гвоздь для околосуставных переломов представляет собой стержень из титанового сплава с проксимальным 1 концом, присоединяемом к рукоятке-кондуктору (на фиг. не показана) и дистальным 2 скругленным концом. Диаметр стержня может
быть 13 мм, 11,5 мм и 10 мм. На проксимальном 1 конце выполнены три круглых 3, 4, 5 отверстия. Между круглыми отверстиями 3 и 4 выполнено одно овальное 6 отверстие (диаметр 6 мм). Два круглых отверстия 4, 5 выполнены под углом 45 градусов к фронтальной плоскости и 90 градусов друг к другу на разных уровнях. Круглое отверстие 5 находится ближе к концу гвоздя. В отверстия вводят винты 7 диаметром 6 мм: в круглые 3, 4, 5 (статические винты) и по обоим краям овального 6 отверстия (статические или динамические). Можно ввести до 5 винтов.
На дистальном 2 конце гвоздя выполнено овальное 8 отверстие во фронтальной плоскости, и круглые 9,10 отверстия в передне-задней и фронтальной плоскостях. Диаметр отверстий 5 мм при диаметре гвоздя 9 и 10,5 мм, и 6 мм в гвоздях диаметром 12 мм.
Нижний край овального 8 отверстия находится на расстоянии 3 мм от скругленного конца гвоздя (в прототипе 20 мм); в это отверстие винт может быть введен ближе к верхнему краю - как статический, ближе к нижнему краю, как динамический; можно ввести в это отверстие два винта, что позволяет стабилизировать более дистальные переломы, чем при использовании прототипа. Таким образом, в дистальный отдел большеберцовой кости можно ввести до 4 винтов в различных комбинациях.
Введение большего числа винтов обеспечивает большую стабильность при низких переломах, когда канал в дистальном отломке короткий и широкий. В зависимости от длины дистального отломка возможны следующие основные варианты дистального запирания (по возрастанию длины дистального отломка):
- два винта 6 мм в овальное отверстие;
- два винта 6 мм в овальное отверстие и винт в круглое отверстие в передне-заднем направлении;
- два винта 6 мм в овальное отверстие, винты в круглые отверстия в сагитт тальной и фронтальной плоскости;
- два статических винта (один в круглое отверстие, во фронтальной плоскости,
другой по верхнему краю овального);
- два винта во фронтальной плоскости - один статический, другой динамический;
- один статический винт в любом из трех отверстий;
- один динамический винт в овальном отверстии.
Возможна динамизация гвоздя не только за счет удаления статического винта в проксимальном, но и в дистальном конце гвоздя, так как динамическое (овальное) отверстие есть и на проксимальном, и на дистальном конце стержня, что позволяет выполнять динамизацию при высоких переломах бедра без угрозы нарушения стабильности фиксации центрального отломка.
При ретроградном введении гвоздя проксимальное запирание выполняют введением винта в круглое отверстие в передне-задней плоскости, которое при положении пациента на спине гораздо более удобно выводится на экран усилителя рентгеновского изображения, чем отверстия во фронтальной плоскости в проксимальном отделе бедра. Увеличение диаметра винтов до 6 мм позволяет не ограничивать нагрузку на ногу сразу после остеосинтеза без опасения несостоятельности фиксации даже при переломах без торцевого упора отломков.
Пример 1. Больной Т., 32 г. поступил с высоким многоскольчатым переломом большеберцовой кости, длительно фиксирован аппаратом Илизаро-ва. Сращение не достигнуто. Выполнен остеосинтез предлагаемым фиксатором. Динамизация выполнена за счет удаления статического винта из дистального отдела гвоздя.
Фиг.3А Рентгенограмма после остеосинтеза стержнем. Центральный отломок фиксирован 5 винтами, что обеспечило высокую устойчивость, нагрузка на ногу больному сразу после операции не ограничивалась.
Фиг.3Б. Рентгенограмма через 2 мес. после удаления дистального статического винта.
Фиг3В. Рентгенограмма через один год, полное восстановление опороспособности и функции конечности.
Пример 2. Больной М., 35 л. поступил с переломом дистального эпиметафиза большеберцовой кости (дистальный перелом), имелся метафизарный перелом, раскалывание эпифиза (т.е. внутрисуставной перелом). Травма получена 9 августа 2004 г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез предлагаемым фиксатором проведен 17.08.2004 г.
Фиг.4. Рентгенограммы больного М. при поступлении
Фиг.5А. Рентгенограмма после остеосинтеза предлагаемым фиксатором. В овальное отверстие введены два запирающих винта, всего в дистальном отломке четыре винта.
Фиг.5Б. Рентгенологическая картина через 6 мес. после остеосинтеза - имеется сращение, отсутствует проксимальный статический винт (динамизация выполнена через 2 мес. после остеосинтеза).
Таким образом, возможности использования предлагаемого интрамедуллярного большеберцового гвоздя значительно расширяются.