МОДЕЛЬ ДЛЯ ОТРАБОТКИ НАВЫКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО РЕЗЕКЦИОННОГО УРЕТЕРОПИЕЛОАНАСТОМОЗА И СПОСОБ ЕЕ ФОРМИРОВАНИЯ
MODEL FOR DEVELOPING THE SKILL OF PERFORMING LAPAROSCOPIC RESECTION URETEROPYELOANASTOMOSIS AND METHOD OF ITS FORMATION

Группа изобретений относится к медицине, а именно урологии и может быть использована для освоения лапароскопической реконструктивно-пластической операции. [A61B 17/00, A61B 17/11].
Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента является распространённой патологией. Впервые лапароскопическую пластику лоханочно-мочеточникового сегмента выполнил W. Schuessler и соавторами в 1993 году. Использованный метод объединил в себе пониженную болезненность лапароскопии с реконструкцией при прямой визуализации.
Однако, лапароскопическая визуализация подразумевает работу в двухмерном пространстве с передачей тактильной чувствительности через инструмент, длина которого составляет 35 см. Все этапы и хирургические приёмы в брюшной полости хирург производит лапароскопическими инструментами диаметром от 5 до 10 мм с визуализацией и контролем своих действий на мониторе и поэтому, проведение лапароскопической реконструктивной операции требует развития ряда навыков, в частности: деликатной работы с тканями, резания в разных направлениях, выполнения интракорпорального шва (непосредственно анастомоза), правильного перераспределения тканей при формировании непрерывно-обвивного шва.
В настоящее время значительную трудность представляет возможность подготовки хирурга, владеющего современными эндоскопическими операциями без использования специальных  тренажёров, либо дорогостоящих курсов лапароскопической хирургии, проводимых на животных. В силу того, что стоимость обучения на курсах по лапароскопической хирургии составляет от 70 до 400 тысяч рублей, длительностью от одного до пяти дней, существенной проблемой является возможность обеспечения отработки необходимых навыков на систематической основе.
В тоже время, Р.Г.Биктимиров и соавторы в своей статье «Наш опыт лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента» [Эндоскопическая хирургия №1, 2012 г., С. 9-11] указывают на то, что при выполнении данной операции возникает необходимость хорошего владения навыками лапароскопической хирургии с техникой лапароскопического шва, а прогрессивное уменьшение длительности вмешательства отмечено только после первых 20-ти случаев.
Несмотря на то, что инженерное сообщество стремится к созданию наиболее достоверной имитации ткани - «идеального» симуляционного тренажёра до сих пор нет, из-за невозможности создать виртуальную «идеальную» тактильную чувствительность. Роль тактильной чувствительности в настоящее время представляет особый интерес в хирургии, так как является критическим фактором при распознавании нормальной и патологической ткани (как в «открытой», так и в лапароскопической хирургии). Виртуальные симуляторы хоть и реалистичны, но не обеспечивают тактильной чувствительности. Между тем, работа на биоманекенах обеспечивает наличие тактильной чувствительности, способствует формированию у хирурга продвинутых лапароскопических навыков, необходимых для выполнения интракорпорального шва при формировании уретеропиелоанастомоза. Систематическое закрепление навыка на биоманекенах позволяет провести необходимую подготовку хирурга к операции, что сокращает время реальной операции, позволяет хирургу научится деликатно обращаться с тканями, снижает количество пери- и послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания, а также повышает уверенность хирурга во время операции и значительно укорачивает «кривую обучения».
Разработанная нами модель доступна, легковоспроизводима, недорога, максимально приближена к реальным анатомическим характеристикам мочевыводящих путей, позволяет отработать  этапы и хирургические приёмы, выполняемые при лапароскопической пластике такие как резекция лоханки, спатуляция мочеточника, формирование анастомоза.
Из уровня техники известна ПРОСТАЯ МОДЕЛЬ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ ПУЗЫРНО-УРЕТРАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ [JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 17, Number 7, September 2003. Mary Ann Liebert, Inc.]. Модель, имитирующая выполнение лапароскопического бегового уретровезикального анастомоза, была изготовлена с использованием кожи курицы из супермаркета, помещенной в лапароскопический тренировочный бокс. Был выполнен круговой непрерывный анастомоз. Модель содержит куриную кожу, сформированную в виде трубки длиной 4 см над катетером, имитирующим уретру, соединенную с другим кусочком кожи, загнутым на себя, чтобы имитировать мочевой пузырь. При этом, «шейка мочевого пузыря» делается путем вырезания отверстия диаметром 1 см в загнутом крае «мочевого пузыря». Затем модель фиксируется шпильками в лапароскопическом тренировочном боксе. В коробку вставляется лапароскоп с камерой и двумя отверстиями для инструментов, которые располагаются, как в хирургии, с камерой по средней линии, правый иглодержатель на 5 см латеральнее и дистальнее и левый иглодержатель на 8 см латеральнее и дистальнее. Ушивание выполняется Викрилом 3-0 на игле 5/8. Ассистент манипулирует катетером Фолея в «уретре» для облегчения наложения уретральных швов.
Недостатками данного аналога являются:
- в аналоге используется куриная кожа с произвольной части курицы, что снижает качество формирования навыка выполнения лапароскопического резекционного уретеропиелоанастомоза, за счет того, что анатомически достоверные модели лоханки и мочеточника могут быть сформированы только из специально подобранных участков кожи курицы;
- в аналоге не реализуется подготовка модели для отработки навыка выполнения лапароскопического резекционного уретеропиелоанастомоза, а именно промывка куриной кожи, что также снижает уровень тактильной чувствительности и приводит к снижению качества формирования навыка.
Также из уровня техники известна ТРЕНИРОВОЧНАЯ МОДЕЛЬ ДЛЯ ОТКРЫТОЙ ИЛИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПИЕЛОПЛАСТИКИ [JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 20, Number 2, February 2006© Mary Ann Liebert, Inc.], в которой используются куриные окорочка; мочевой катетер; катетер для кормления грудных детей; неокрашенный рассасывающийся шовный материал; маркерная ручка и сшивающие инструменты. Процедура создания модели представляет из себя следующее: на куриной коже делаются три разреза, первый кожный лоскут должен формировать лоханку и мочеточник, тогда как второй и третий лоскуты формируют пересекающиеся кровеносные сосуды. Первый лоскут загибают назад, над катетером Фолея с надутым баллоном, чтобы сформировать почечную лоханку и мочеточник, далее он пришивается к линии сгиба узловыми швами. Второй и третий лоскут аналогичным образом зашиваются над катетером для кормления грудного ребенка.
Недостатками данного аналога являются:
- вследствие того, что лоханка и мочеточник формируются из одного элемента куриной кожи, полученная модель не обладает достаточным уровнем анатомической достоверности, что существенно снижает качество отработки навыка выполнения лапароскопического резекционного уретеропиелоанастомоза;
- использование в аналоге виртуального симулятора в виде мочевого катетера снижают тактильную достоверность вследствие чего снижается качество отработки хирургического навыка.
Наиболее близким по технической сущности является МОДЕЛЬ ОЦЕНКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ (ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ УРЕТРОВЕЗИКАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ) [JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 20, Number 9, September 2006 © Mary Ann Liebert, Inc.]. Из куриной кожи изготавливают трубки длиной 4 см., лишнюю кожу отсекают, и с помощью тонкой черной шелковой нити 2-0 сшивают два конца кожи, имитируя культи уретры. Отдельный кусок куриной кожи в области бедра загибают на себя, чтобы имитировать мочевой пузырь. «Шейка мочевого пузыря» делается путем вырезания круглого отверстия диаметром 1 см над загнутым краем «пузыря». Затем модель фиксируют зажимами Эллиса в лапароскопическом тренировочном боксе. Для моделирования используется лапароскоп с камерой и два иглодержателя. На куриной коже предварительно формируют пять разрезов длинной 9 см режущими иглами C-15. Камеру располагают рядом со средней линией с двумя драйверами для игл примерно по 5 см по бокам с каждой стороны. При начале отработки навыка участнику не разрешают производить какие-либо действия вручную. Ассистенту разрешается оказывать помощь, а именно проталкивать или выводить уретральный катетер в «мочевой пузырь» по просьбе участника, чтобы облегчить наложение швов в надлежащее время.
Основной технической проблемой прототипа является то, что модель формируется без учета анатомических особенностей лоханки, а именно: ее формы, размеров и тактильных качеств, что снижает достоверность модели. Снижение достоверности, в свою очередь, приводит к увеличению времени проведения подготовки хирурга к реальной операции, увеличивает время проведения реальной операции на человеке, повышает риск развития у пациента послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
Задачей изобретения является устранение недостатков прототипа.
Техническим результатом изобретения является повышение достоверности модели для отработки навыка выполнения лапароскопического резекционного уретеропиелоанастомоза.
Указанный технический результат достигается за счет того, что модель для отработки навыка выполнения лапароскопического резекционного уретеропиелоанастомоза, содержащая модель гидронефротически расширенной почечной лоханки из кожи куриной голени в виде усеченного конуса и модель мочеточника в виде тубуляризированного прямоугольного лоскута куриной кожи, которые соединены непрерывными обвивными швами.
В частности, прямоугольный лоскут кожи выполнен из кожи охлажденного куриного бедра.
В частности, продольные края прямоугольного лоскута кожи охлажденного куриного бедра соединены швом.
В частности, расстояние от краев разреза модели мочеточника до непрерывного обвивного шва составляют 2 мм, шаг между швами непрерывного обвивного шва составляет 3 мм.
В частности, для моделей используется куриная кожа, ранее не подверженная заморозке.
Указанный технический результат достигается за счет того, что модель для отработки навыка выполнения лапароскопического резекционного уретеропиелоанастомоза, содержащая бокс с двумя отверстиями для хирургических инструментов, используемых для выполнения анастомоза, расположенную внутри бокса видеокамеру с элементом освещения, соединенную с монитором, расположенным снаружи бокса, модель гидронефротически расширенной почечной лоханки и модель мочеточника, при этом модель гидронефротически расширенной почечной лоханки и модель мочеточника размещены в боксе на полиэтиленовой поверхности с возможностью фиксации на ней и с возможностью соединения обвивными швами в процессе отработки навыка лапароскопического резекционного уретеропиелоанастомоза, модель гидронефротически расширенной почечной лоханки выполнена из кожи куриной голени в виде усеченного конуса, а модель мочеточника представляет собой тубуляризированный прямоугольный лоскут куриной кожи.
В частности, прямоугольный лоскут кожи представляет собой кожу охлажденного куриного бедра.
В частности, продольные края прямоугольного лоскута кожи охлажденного куриного бедра соединены швом.
В частности, для модели лоханки и модели мочеточника использована куриная кожа, ранее не подверженная заморозке.
Указанный технический результат достигается за счет того, что способ отработки навыка выполнения лапароскопического резекционного уретеропиелоанастомоза, характеризующийся тем, что используют модель по пункту 1, осуществляют резекцию модели гидронефротически расширенной почечной лоханки в косом направлении от себя вверх до верхнего угла, затем выполняют рассечение модели мочеточника, по противоположному от шва краю длиной не менее 2 см, соединяют модели первым непрерывным обвивным швом от нижнего края модели мочеточника и модели гидронефротически расширенной почечной лоханки, формируя заднюю стенку анастомоза, затем вторым непрерывным обвивным швом соединяют верхние края лоскутов кожи модели мочеточника и верхнего края модели гидронефротически расширенной почечной лоханки, формируя переднюю стенку анастомоза.
В частности, первый непрерывный обвивной шов накладывают от внутреннего наиболее выступающего угла снаружи разреза модели лоханки внутрь, вкол производят изнутри наружу, при этом формируют четыре шва, первый шов делают двойным.
Краткое описание чертежей
На фиг. 1 показан вид спереди кожи охлажденного куриного бедра подготовленной для формирования модели мочеточника
На фиг. 2 показан общий вид спереди кожи охлажденного куриного бедра с двумя разрезами для формирования трубки мочеточника
На фиг. 3 показан вид спереди кожи охлажденного куриного бедра с тубуляризацией получившегося внутреннего лоскута путём сшивания краёв
На фиг. 4 показан вид спереди кожи охлажденной куриной голени подготовленной для формирования модели лоханки с учетом выполненной резекции
На фиг. 5 показан вид спереди установки для мочеточника и лоханки для выполнения пластики.
На фиг. 6 показан общий вид модели мочеточника и схема наложения первого шва.
На фиг. 7 показан общий вид моделей мочеточника и лоханки с учетом направления наложения первого непрерывного обвивного шва.
На фиг. 8 показан общий вид моделей мочеточника и лоханки с учетом наложения первого непрерывного обвивного шва.
На фиг. 9 показан общий вид моделей мочеточника и лоханки с учетом наложения второго непрерывного обвивного шва.
На фиг. 10 показан общий вид моделей мочеточника и лоханки с учетом наложения первого и второго непрерывного обвивного шва.
На чертежах обозначено: 1 - кожа охлажденного куриного бедра, 2 - фиксаторы, 3 - трубка, 4 - разрез модели мочеточника, 5 - кожа охлажденной куриной голени, 6 - разрез модели лоханки, 7 - полиэтиленовая поверхность, 8 - бокс, 9 - отверстие для хирургических инструментов, 10 - видеокамера, 11 - элемент освещения, 12 - монитор, 13 - первый непрерывный обвивной шов, 14 - второй непрерывный обвивной шов.
Осуществление изобретения
Для формирования модели мочеточника используют кожу охлажденного куриного бедра 1, промытую под холодной водой и не обсушенную, имеющую размер не менее 6х6 см. Верхняя часть лоскута кожи охлажденного куриного бедра 1 в обоих углах зафиксирована фиксаторами 2, например, иглами от шприцов. При этом нижняя часть кожи охлажденного куриного бедра 1 сформирована таким образом, что путем тубуляризации образуется трубка 3, которая является моделью мочеточника, в нижней части которой расположен разрез модели мочеточника 4 длиной не менее 2 см. Также модель содержит кожу охлажденной куриной голени 5, промытую под холодной водой и необсушенную, имеющую форму усеченного конуса, либо воронки что полностью по форме и размерам имитирует гидронефротически расширенную почечную лоханку, которая фиксируется при помощи фиксаторов 2 с наружных краев и имеет разрез модели лоханки 6 от верхнего до нижнего угла кожи охлажденной куриной голени 5. Трубка 3 и кожа охлажденной куриной голени 5 располагаются на полиэтиленовой поверхности 7, внутри бокса 8. По периметру бокса 8 расположены два отверстия для хирургических инструментов 9, а также видеокамера 10, оснащенная элементами освещения 11. При этом камера 10 соединена с монитором 12. Край трубки 3, образованной кожей охлажденного куриного бедра 1, и нижний край кожи охлажденной куриной голени 4 соединены первым непрерывным обвивным швом 13, что формирует заднюю стенку анастомоза. Верхние края лоскутов кожи трубки 3 и верхний край кожи охлажденной куриной голени 4, соединены между собой при помощи второго непрерывного обвивного шва 14, формируя при этом переднюю стенку анастомоза. При этом, отступы от краев разреза модели мочеточника 4 до второго непрерывного обвивного шва 14 составляют 2 мм, шаг между швами второго непрерывного обвивного шва 14 составляет 3 мм.
Формирование модели мочеточника и лоханки для отработки навыка выполнения лапароскопического резекционного уретеропиелоанастомоза осуществляют следующим образом.
Первоначально, для формирования модели используют части курицы, а именно, куриное бедро и куриную голень, охлаждённые, ранее не подверженные заморозке. Подготовку материалов осуществляют следующим образом: берут охлаждённое куриное бедро, промывают холодной водой, не обсушивают, затем снимают кожу с бедра путём рассечения нежных спаек, соединяющих кожу и мышечную ткань с формированием лоскута кожи охлажденного куриного бедра 1, для последующего формирования модели мочеточника. Далее берут охлаждённую куриную голень промывают холодной водой, не обсушивают и отделяют кожу от мышечной ткани путём рассечения нежных спаек. Далее делают окаймляющий разрез кожи на уровне самого узкого места голени и снимают кожу с голени, и выворачивают её. После снятия кожи с голени её выворачивают обратно неровной поверхностью наружу, формируя при этом кожу охлажденной куриной голени 5, для формирования модели гидронефротически расширенной почечной лоханки.
Далее происходит формирование модели мочеточника путём тубуляризации лоскута кожи охлажденного куриного бедра 1. Для этого берут кожу охлажденного куриного бедра 1 укладывают на поверхность, покрытую полиэтиленом, помещённую внутрь бокса 8. Внутри бокса 8 монтируют видеокамеру 10, данные с которой отображаются на мониторе 12 снаружи бокса. Освещение в боксе 8 обеспечивают за счет функционирования элемента освещения 11.
Верхнюю часть лоскута в обоих углах фиксируют, фиксаторами 2. По направлению снизу вверх ножницами совершают два ровных разреза длиной по 5 см на расстоянии 1,5-2 см друг от друга с формированием внутреннего лоскута. Затем выполняют тубуляризацию получившегося внутреннего лоскута путём сшивания краёв обвивным швом нитью 5-0, размером иглы 13-17 мм, с формированием трубки 3. Затем трубку 3 отделяют от основного большого лоскута путём отсечения ножницами. Получившаяся трубка является моделью мочеточника.
Далее, в боксе 8, на полиэтиленовой поверхности осуществляют укладку полученных моделей мочеточника и лоханки, образованной кожей охлажденной куриной голени 5 и трубкой 3 для выполнения пластики.
На полиэтиленовой поверхности 7 располагают кожу охлажденной куриной голени 5 (модель лоханки), образованной широкой частью лоскута снаружи, узкой - внутри. Затем сформированную из кожи охлажденного куриного бедра 1 трубку 3 (модель мочеточника) укладывают рядом с узкой частью кожи охлажденной куриной голени 5. Трубку 3 фиксируют с наружного края фиксатором 2, например иглой от шприца, а кожу охлаждённой куриной голени 5 фиксируют с наружного края двумя фиксаторами 2, например иглами от шприцев.
Далее выполняют резекцию модели лоханки, образованной кожей охлажденной куриной голени 5, в косом направлении «от себя вверх» до верхнего угла.
Далее ножницами выполняют рассечение модели мочеточника, образованной трубкой 3, по противоположному от шва краю длиной не менее 2-х см.  При этом совершают тракцию трубки 3, по направлению к себе, вводят бранши ножниц в просвет трубки 3 и совершают рассечение стенки по направлению от себя. Этот приём интраоперационно носит название «спатуляция мочеточника» и является обязательным при выполнении операции.
Затем осуществляют выполнение анастомоза через отверстия для хирургических инструментов 9. Первый шов накладывают от внутреннего наиболее выступающего угла кожи охлажденной куриной голени 5 снаружи разреза модели лоханки 6 внутрь, далее вкол производят изнутри наружу трубки 3, тем самым соединяя трубку 3 и кожу охлажденной куриной голени 5, формирую, при этом четыре шва, при этом первый шов является двойным, используя при этом иглу 13 мм, нить 5/0 и оставляя часть нити длиной не менее 15 мм для последующего завязывания после полного формирования анастомоза. Затем иглу с нитью проводят под обоими лоскутами трубки 3, образованными разрезами модели мочеточника 4, перенося иглу и нить вниз под ткани трубки 3 и первым непрерывным обвивным швом 13 по направлению «к себе вниз» соединяют нижний край модели мочеточника, образованной трубкой 3, и модели лоханки, образованную кожей охлажденной куриной голени 5, тем самым формируют заднюю стенку анастомоза, при этом следят за достаточным натяжением нити и крепостью швов и недопускают их распускания. Далее, продолжая непрерывно-обвивной шов переходят на верхние края. И в направлении «от себя вверх» вторым непрерывно-обвивным швом 14 соединяют верхние края лоскутов трубки 3, тем самым формируя переднюю стенку анастомоза. При этом непрерывный обвивной шов выполняют, отступая от краёв моделей мочеточника и лоханки на 2 мм, «шаг» между швами - 3 мм.
Технический результат изобретения, повышение анатомической достоверности модели для отработки навыка выполнения лапароскопического резекционного уретеропиелоанастомоза достигается за счет того, что:
- выполнение модели гидронефротически расширенной почечной лоханки производится из кожи охлажденной куриной голени 5, промытой под холодной водой, не обсушенной, имеющей форму усеченного конуса, либо воронки, которая полностью по форме, размерам и тактильным качествам имитирует гидронефротически расширенную почечную лоханку, что позволяет максимально приблизить модель к условиям реальной операции.
- кожа охлажденной куриной голени 5, промывается под холодной водой, не обсушивается и рассекается разрезом модели лоханки 6 от верхнего до нижнего угла. Таким образом происходит формирование модели гидронефротически расширенной почечной лоханки, которая по форме, размерам и тактильным качествам соответствует реальной.
Заявитель многократно формировал заявленную модель, что позволяет отрабатывать навык выполнения лапароскопического резекционного уретеропиелоанастомоза и сократить время последующего выполнения операций на 55-65% до 20-25 мин.