СПОСОБ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ РИНОПЛАСТИКИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНЕ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
METHOD OF RECONSTRUCTIVE RHINOPLASTY IN CASE OF UNILATERAL CLEFT LIP

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии челюстно-лицевой области, и может быть применимо для реконструктивной ринопластики при односторонних расщелинах, в частности при вторичной ринохейлопластике.
Анализ литературных данных и собственные наблюдения авторов показали, что большинство пациентов после лечения врожденной односторонней расщелины верхней губы нуждаются в повторных корригирующих операциях. При оценке механизма возникновения рецидива деформации концевого отдела носа, возникающего после ринохейлопластики, мы руководствовались следующими положениями: большой крыльный хрящ пораженной стороны нормально развит, однако имеет место ложное укорочение медиальной ножки в связи с более низким положением арочного изгиба, а арка и начальная часть латеральной ножки большого крыльного хряща располагается почти у края ноздри, значительно ниже, чем на здоровой стороне. Перемещение большого крыльного хряща во время операции кпереди и кверху до уровня со здоровой стороной приводит к выраженному натяжению носовой выстилки по периметру ноздри и в передне-заднем направлении и как следствие - к вторичной деформации хрящевой пластинки.
Известен способ вторичной ринохейлопластики (Бессонов С.Н., Пшениснов К.П. Вторичная ринохейлопластика после врожденных расщелин верхней губы // Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - 4. - С.16-26.), когда для восстановления осевой симметрии носа проводилась открытая ринопластика, представленная следующими основными приемами.
1. Производили резекцию краниальных порций как здорового, так и атрофированного хрящей, оставляя полоски шириной не менее 5 мм.
2. Из тыльного доступа разобщали перегородочный и верхние латеральные (треугольные) хрящи (ВЛХ). Отслаивали слизистую оболочку носа вместе с перихондрием на здоровой стороне. Производили резекцию четырехугольного хряща, сохраняя по периметру полоску шириной 10 мм спереди и снизу. По показаниям производили остеотомию сошника. Оставшуюся часть хрящевой перегородки отделяли от места прикрепления к носовой ости, смещали к средней линии и фиксировали в правильном сагиттальном положении к надкостнице верхней челюсти 8-образным швом Nylon 4-0. На вогнутой стороне оставшегося хряща производили поперечные послабляющие насечки.
3. После удаления костно-хрящевого горба спинки носа между верхними латеральными и четырехугольным хрящами вводили "расширяющие" трансплантаты в виде "балочек" размерами в среднем 25×2×2 мм и фиксировали двумя П-образными швами к указанным структурам нитями Nylon 4-0.
4. Положение НЛХ выравнивали на основе "стропилки", изготовленной из удаленной части перегородочного хряща в виде "хоккейной клюшки" размером до 30 на 5 мм. При слабости или при сильном искривлении перегородочного хряща эту "стропилку" формировали из реберного хряща. Трансплантат устанавливали с опорой на верхнюю челюсть.
5. При выраженном уплощении с западением НЛХ на стороне расщелины его фиксировали постоянным швом к треугольному хрящу или к хрящевому трансплантату, введенному между ними до упора в верхнюю челюсть у края грушевидного отверстия. При значительной асимметрии крыльев носа проводили иссечение дистальной части крыла НЛХ на здоровой стороне с наложением постоянного шва между разобщенными структурами.
6. На нижние латеральные хрящи в области купола кончика носа накладывали стягивающие швы.
7. Мобилизованные медиальные ножки НЛХ фиксировали на основе хрящевого трансплантата на одном уровне швами Nylon 4-0.8.
8. Накладывали постоянный сближающий шов по Tebbetts между выгнутыми латеральными крыльями нижних латеральных хрящей с прошиванием перегородочного хряща.
9. При необходимости использовали хрящевые трансплантаты: вертикальные в виде "щита" или горизонтальные прямоугольные.
10. Рану на колумеле закрывали нитями Nylon 6-0. При дефиците тканей производили перемещение асимметричных встречных треугольных лоскутов в нижней трети столбика.
Однако указанный способ, по нашему мнению, имеет следующий недостаток: выравнивание медиальных ножек и арок крыльных хрящей на основе хрящевой стропилки с сохранением патологической фиксации латеральной ножки большого крыльного хряща к носовой выстилке приводит к появлению напряжения в его дистальных отделах, изгибу хряща и рецидиву деформации.
Техническая задача - восстановление симметрии кончика носа - решается следующим образом.
Посредством открытой ринопластики обнажают хрящевой каркас носа, разделяют медиальные ножки и арки крыльных хрящей, иссекая рубцово-фиброзную ткань между ними, и согласно изобретению, на стороне расщелины производят полную мобилизацию латеральной ножки и арки большого хряща крыла носа от носовой выстилки, мобилизуют кожу и слизистую кпереди от разреза в области свода ноздри и края гребневидной складки, образуя кожно-слизистый карман, выравнивают положение и длину медиальной ножки за счет последовательной фиксации снизу вверх с медиальной ножкой здоровой стороны на основе опорного хрящевого трансплантата, перемещают латеральную ножку большого хряща крыла носа в симметричное с противоположной стороной положение, заводя в сформированный кожно-слизистый карман, после чего ее фиксируют к носовой выстилке.
Полная мобилизация всей латеральной ножки и арки большого крыльного хряща на стороне порока от носовой слизистой позволяет исключить возникающие в области латеральной ножки на стороне расщелины силы, препятствующие ее перемещению из-за патологической фиксации последней к носовой выстилке. Выравнивание положения и длины медиальной ножки на основе опорного хрящевого трансплантата (стропилки) позволяет сформировать симметричные арки и при этом вся латеральная ножка свободно перемещается относительно носовой выстилки в положение, «удобное» для нее и симметричное со здоровой стороной (в сформированный кожно-слизистый карман).
Таким образом способ позволяет восстановить полную симметрию кончика носа и сохранить в дальнейшем его эстетическую норму.
Способ осуществляют следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом проводят разрезы (открытая ринопластика) в области нижней трети колумелы в виде перевернутой «птички». В случае рубцового укорочения колумелы на стороне расщелины производят треугольный разрез вниз с переходом вершины треугольника на рубец верхней губы по типу V-Y пластики. Затем продолжают разрезы в преддверии полости носа вверх с двух сторон перед медиальными ножками больших крыльных хрящей - до свода ноздри с переходом на ребро гребневидной складки на здоровой стороне и с выходом на кожу дистопированного крыла носа соответственно вершине ноздри противоположного крыла на стороне расщелины. В ходе операции этот участок кожи мобилизуют в направлении к ободку крыла, опрокидывая в виде «козырька» и используют в дальнейшем для увеличения длины носовой выстилки в передне-заднем направлении (J.Ogino, H.Ishida, Secondary Repair of the Cleft-Idp // Annals of plast. Sury., 1980, 4, 6, 469-480). Затем кожу колумелы концевого отдела и спинки носа мобилизуют, обнажая его хрящевой каркас и иссекают рубцово-фиброзную ткань между арками больших крыльных хрящей. В случае выраженной гипертрофии латеральных ножек производят экономную резекцию их цефалических отделов, кроме того, в ходе операции производят коррекцию носовой перегородки с забором хряща для опорной стропилки и контурной пластики кончика носа и остеотомию костей носа. Далее производят мобилизацию латеральной ножки и арки большого крыльного хряща на стороне порока от носовой слизистой. Выравнивают положение и длину медиальной ножки на основе стропилки и формируют симметричные арки путем наложения П-образных швов проленом 5,0. При этом вся латеральная ножка свободно перемещается относительно носовой выстилки в положение, «удобное» для нее и симметричное со здоровой стороной. Во всех случаях авторы наблюдали значительное перемещение дистальных отделов латеральной ножки относительно носовой выстилки, в связи с чем мобилизуют кожу и слизистую кпереди от разреза в области свода ноздри и края гребневидной складки с целью создания кармана для перемещенного хряща. После чего накладывают два П-образных шва викрилом 5,0 между носовой выстилкой и перемещенной латеральной ножкой большого крыльного хряща для фиксации последней в новом положении и устранения «мертвого» пространства. Удлинения носовой выстилки по периметру ноздри на стороне расщелины производят с помощью встречных треугольных лоскутов в области гребневидной складки с длиной сторон примерно 5-6 мм. Заканчивают операцию наложением швов викрилом 5,0 на слизистую и проленом 6,0 на кожу колумелы. В носовые ходы устанавливают тампоны с левомеколем, на область кончика и спинки носа накладывают компрессионную повязку steri-strip, сверху - фиксирующую повязку из гипса.
Клинический пример.
История болезни № 1234, больная З., 16 лет, поступила в отделение 23.01.07 г с диагнозом: Врожденная полная расщелина верхней губы слева. Остаточная деформация верхней губы и носа слева после первичной хейлопластики.
Произведена операция: реконструктивная ринохейлопластика слева под эндотрахеальным наркозом. Через трансколумелярный разрез и разрезы в области свода ноздри с переходом на ребро гребневидной складки  на здоровой стороне и с выходом на кожу дистопированного крыла соответственно вершине ноздри противоположного крыла носа на стороне расщелины осуществлен доступ к открытой ринопластике. Мобилизована кожа кончика и спинки носа, разделены медиальные ножки и арки больших крыльных хрящей с иссечением фиброзной ткани между ними, осуществлена коррекция перегородки носа в костном и хрящевом отделе с забором участка хряща для стропилки, вазотомия нижних носовых раковин, парамедиальная и боковая остеотомия костей носа. Латеральная ножка и арка большого крыльного хряща на стороне расщелины мобилизована от носовой слизистой. Мобилизована кожа и слизистая кпереди от разреза в области свода ноздри и края гребневидной складки кпереди в сторону ободка. Произведено выравнивание положения медиальных ножек и уровня арок с помощью последовательной их фиксации друг с другом П-образными швами викрилом 5,0 на основе опорной хрящевой пластинки. Латеральная ножка большого крыльного хряща фиксирована парой П-образных сквозных швов викрилом 5,09 в новом положении. Произведена ревизия рубца на верхней губе, выкроены небольшие встречные треугольники на границе кожи и красной каймы. Послойно швы на слизистую и мышцу викрилом 5,0, кожу проленом 6,0. В носовые ходы установлены тампоны с левомеколем, на область кончика и спинки носа компрессионная повязка steri-strip, и повязка из гипса. Швы сняты на 5-й день, компрессионная повязка на 10-е сутки. Послеоперационный период без особенностей. Восстановлена симметрия кончика носа. Отдаленный результат через 1,5 года - хороший, стабильный. Эстетическая норма носа - без изменений.