Способ выполнения ортогнатической операции с максилло-мандибулярным выдвижением у лиц с синдромом обструктивного апноэ сна
METHOD FOR ORTHOGNATHIC SURGERY WITH MAXILLA-MANDIBULAR EXTENSION FOR PERSONS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к ортогнатической хирургии и может быть использовано для лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
Синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) - потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии во время сна длительностью более 10 секунд, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, расстройствам гемодинамики и нестабильности сердечной деятельности.
Распространенность СОАС составляет в среднем 7% от всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 2% из указанной группы лиц. У лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и около 20% у женщин. Данные показатели превышают распространенность бронхиальной астмы.
Актуальность исследования данной проблемы подтверждается наличием широкого спектра заболеваний, вызываемых СОАС. При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 500 остановок дыхания за ночь продолжительностью более минуты, что ведет к острому недостатку кислорода во время сна. Это приводит к развитию артериальной гипертонии, дневной сонливости, ожирению, импотенции, инфаркту миокарда, инсульту и внезапной смерти во сне.
Основным методом диагностики и оценки успеха лечения СОАС является полисомнография.
Полисомнография - метод длительной регистрации функций человеческого организма в период ночного сна. Регистрируются следующие параметры:
- Дыхание (дыхательный поток).
- Храп.
- Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурация).
- Дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки.
- Положение тела.
- Электрокардиограмма.
- Электроэнцефалограмма.
- Электроокулограмма.
- Электромиограмма.
- Движения нижних конечностей.
- Видеозапись сна.
Основным методом лечения СОАС является CPАР терапия - неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением во время сна. Метод лечения предложен Sullivan С.Е. at al. в 1981 году (Sullivan СЕ, Issa FG, Berthon-Jones М, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet. 1981 Apr 18; 1(8225):862-5) и в настоящее время назначается 90% пациентам с данным заболеванием.
Несмотря на отсутствие абсолютных противопоказаний, CPАР терапия по данным отечественных и зарубежных источников в виду отсутствия комплаентности не эффективна у 25% пациентов. Это вынуждает специалистов в области респираторной сомнологии обращаться за помощью к хирургам.
Учитывая вышеизложенное, а также прогресс анестезиологии и оперативной техники наблюдается увеличение числа оперативных вмешательств с целью устранения СОАС в США в период с 1993-2000 по сравнению с 2001-2010 почти в два раза (Ishman SL, Ishii LE, Gourin CG. Temporal trends in sleep apnea surgery: 1993-2010 // Laryngoscope. - 2013 Aug 8. doi: 10.1002/lary.24346. [Epub ahead of print)
На сегодняшний день Американской Академией медицины сна определено более 26 методик операций с целью устранения СОАС, на основе которых составлен протокол оперативного лечения Powell-Riley (Powell NB. Contemporary surgery for obstructive sleep apnea syndrome. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2009 Sep; 2(3): 107-14.), в котором авторы разделяют хирургические вмешательства по степени инвазивности
на операции I этапа:
1) назальная хирургия (реконструкция носовой перегородки, редукция носовых раковин, полипэктомия),
3) уволопалатофарингопластика и ее модификации,
4) остеотомия нижней челюсти с выдвижением подбородочно-язычной мышцы,
5) выдвижение подъязычной кости с миотомией,
и операции II этапа:
1) ортогнатическая операция с максилло-мандибулярным выдвижением,
2) трахеостомия.
Успех хирургического лечения пациента определяется снижением индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) <20, либо уменьшение более 50% от первоначального значения, показатель ИАГ <5 свидетельствует об устранении СОАС. Индекс апноэ/гипопноэ является общепризнанным критерием оценки степени тяжести СОАС (Ruehland WR, Rochford PD, O'Donoghue FJ, Pierce RJ, Singh P, Thornton AT. The new AASM criteria for scoring hypopneas: impact on the apnea hypopnea index. Sleep. 2009 Feb; 32(2): 150-7).
Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) складывается из следующих событий за час сна:
1. Апноэ - прекращения воздушного потока (легочной вентиляции) длительностью 10 с и более,
2. Гипопноэ - снижения воздушного потока более 50%, сочетающееся со снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом более 3% или пробуждением.
Назальная хирургия включает в себя следующие методики операций: реконструкцию носовой перегородки, редукцию носовых раковин, полисинусотомию.
При оценке эффективности назальной хирургии нами проведен анализ публикаций за период с 2000 по 2015 год в результате которого не выявлено данных, позволяющих судить об успешном применении данной методики для лечения СОАС. Randerath W.J. с соавторами изучив 14 публикаций пришли к выводу о нецелесообразности назальной хирургии как отдельного вмешательства для лечения СОАС. По мнению авторов, нарушение носового дыхания не оказывает влияния на патогенез данного заболевания, так как уровень обструкции находится на уровне мягкого неба и основания языка. Поэтому данные операции целесообразно применять в комплексе с СРАР-терапией для улучшения терапевтического эффекта, или другими вмешательствами как вспомогательные с целью устранения носовой обструкции (W.J. Randerath et al. Non-CP-АР therapies in obstructive sleep apnoea Eur Respir J 2011; 37: 1000-1028).
Увулопалатофарингопластика (УПФП) - хирургическая операция, заключающаяся в удалении небного язычка, части мягкого неба и миндалин для лечения СОАС. Этот метод был разработан в 1981 году S.Fujita в качестве альтернативы трахеостомии. В настоящее время существует более 7 модификаций УПФП.
При оценке эффективности методики увулопалатофарингопластики нами проведен анализ публикаций за период с 2000 по 2015 год. В 2007 Elshaug A.G с соавторами, обнаружили успешный результат применения данного оперативного вмешательства у 52% пациентов (Adam G Elshaug et al. Redefining Success in Airway Surgery for Obstructive Sleep Apnea: A Meta Analysis and Synthesis of the Evidence. SLEEP, 2007 Vol. 30, No. 4: 461-467). В 2010 году Caples S.M. с соавторами на основании оценки 15 публикаций выявили низкую эффективность увулопалатофарингопластики (уменьшение ИАГ на 33%) по сравнению с ортогнатической хирургией с максилломандибулярным выдвижением (уменьшение ИАГ на 87%) пациентов с СОАС (Caples S.M. et al. Surgical Modifications of the Upper Airway for Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. SLEEP. - 2010. - №10, Vol. 33: 1396-1407).
При анализе клинических исследований авторами выявлены значительные различия эффективности применения увулопалатофарингопластики для лечения СОАС от 30% до 60% успешных результатов операций. На наш взгляд, разброс данных происходит по следующим причинам:
Во-первых, на наш взгляд это может быть обусловлено большим количеством и разнообразием вариантов данной операции,
Во-вторых, возникновение и тяжесть течения СОАС зависит от анатомического строения верхних дыхательных путей (ВДП) в области рото- и гортаноглотки. Исследования Slier А.Е. с соавторами установили низкую эффективность УПФП при наличии коллапса ВДП на уровне корня языка, так как данная манипуляция ориентирована на устранение коллапса только в области мягкого неба (Sher АЕ, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 1996 Feb; 19(2):156-77).
Исследование Friedman M с соавторами также установило, что успех УПФП значительно снижается (от 81% у пациентов с легкой формой СОАС до 8% с тяжелой) при неблагоприятном анатомическом строении самого мягкого неба и миндалин (Friedman М, Ibrahim Н, Bass L. Clinical staging for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Jul; 127(1): 13-21).
Ортогнатическая операция с максилло-мандибулярным выдвижением (ООММВ) относится к операциям II этапа протокола Powell-Riley, выполняется преимущественно у пациентов с тяжелым течением СОАС, а также при отсутствии положительного эффекта после операций I этапа.
Исследования, проведенные докторами Jon-Erik С. Holty, Christian Guilleminault 2016, основаны на мета-анализе и систематическом обзоре научных публикаций для оценки клинической эффективности и безопасности ММВ. Изучив 45 работ, описывающих 518 взрослых пациентов с преимущественно тяжелыми формами СОАС, авторами установлен хирургический успех 86%. В заключение сделан вывод о высокой эффективности и безопасности применения методики ММВ при хирургическом лечении СОАС. Soroush Zaghi, Jon-Erik С. Holty, Victor Certal, Jose Abdullatif, Christian Guilleminault, Nelson B. Powell, Robert W. Riley, Macario Camacho. Maxillomandibular Advancement for Treatment of Obstructive Sleep Apnea. A Metaanalysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016; 142(1):58-66.
На основании анализа литературы нами сделаны выводы:
1. Эффективность хирургического лечения СОАС зависит от степени инвазивности и увеличивается пропорционально объему операции.
2. Положительный результат операций I этапа протокола Powell-Riley не превышает 70%, даже если проводилось выполнение многоуровневого вмешательства, при котором одновременно выполняются 2 и более методик операций.
3. Эффективность ООММВ при устранении СОАС значительно возросла благодаря развитию техники проведения операции и на данный момент выше 80%.
На основании вышесказанного можно предположить увеличение частоты применения ООММВ у взрослых пациентов, страдающих средней и тяжелой формами СОАС, не поддающихся консервативному лечению.
Нами решалась задача разработки способа выполнения ООММВ у лиц с СОАС.
Технический результат: обеспечение такого выдвижения вперед подбородочного отдела и тела нижней челюсти в сагиттальной плоскости, которое приводит к выдвижению вперед мышц, связанных с подъязычной костью, с увеличением объема дыхательных пространств рото- и гортаноглотки, и обеспечение такого выдвижения верхней челюсти, которое приводит к выдвижению вперед прикрепленного к ней комплекса мягких тканей неба, за счет чего расширяются дыхательные пространства в проекции мягкого неба, что устраняет его западение с обструкцией во время сна, а также с обеспечением эстетически правильного положения анатомических образований данной области: подбородка, верхней челюсти, нижней и верхней губ, лицевых пропорций в целом и относительно друг друга.
Способ осуществляется следующим образом.
После постановки диагноза СОАС на основании исследования - полисомнографии, проводят планирование комплексного лечения.
1. Этап планирования лечения.
Осуществляют виртуальное компьютерное моделирование ортогнатической операции с учетом увеличения объема дыхательных пространств глотки. Для этого выполняется 3-мерный цефалометрический анализ реконструкции компьютерной томографии головы пациента (Arnett G.W. Facial and dental planning for orthodontists and oral surgeons. // Santa Barbara, California. - 2004. P. 151-164.)
Идентифицируют на полученной модели мягкотканный контур профиля лица, кости скелета и зубы. Для идентификации мягкотканного контура лица, проводят наложение 3D фотографии головы пациента в истинном положении на мягкотканный контур КТ головы пациента, определяя центральную линию лица, степень сагиттальных диспропорций, а также вертикальную и аксиальную асимметрии.
На модель наносят цефалометрические ориентиры (точки, проецированные на мягкотканный контур и на костные структуры скелета и зубы).
На основании полученных индивидуальных данных выполняют планирование операции.
Основным отличием разработанного нами способа является следующее:
- при планировании перемещения остеотомированных фрагментов у пациентов с СОАС необходимо учитывать положения двух точек - Pog' (Pog (погонион), самая передняя точка контура подбородка; Pog' - с «запятой», запятая означает проекцию данной точки на мягкотканный контур подбородка) и MxI (точка обозначает режущий край верхнечелюстного резца), и угла МхОР (наклон окклюзионной плоскости верхней челюсти, определяется как угол между линией окклюзионной плоскости и истинной вертикальной линией лица).
Данные точки необходимо учитывать по следующим причинам:
1. По ним проводится планирование ортогнатической операции перемещение челюстей в пространстве с учетом эстетических изменений лица.
2. Изменение положения этих точек приводит к изменению лицевой эстетики.
3. Данные точки наиболее воспроизводимы и удобны для оценки операционного результата.
При планировании операции на модели лица моделируют перемещение указанных точек и угла до достижения определенных значений, получая тем самым модель операции:
- выдвижение точки Pog' осуществляют в сагиттальной плоскости относительно истинной вертикальной линии лица (ИВЛ) до положения «-0.7» мм у женщин (-2.6 +/- 1.9 мм нормальные значения и стандартное отклонение в цефалометрическом анализе Arnett/McLaughlin) и «-1.7» мм у мужчин (-3.5 +/- 1.8 мм нормальные значения и стандартное отклонение в цефалометрическом анализе Arnett/McLaughlin). Это приводит к эстетически правильному положению подбородка и нижней губы;
- выдвижение точки MxI также осуществляют в сагиттальной плоскости относительно ИВЛ до положения «-7» мм у женщин (-9.2 +/- 2.2 мм нормальные значения и стандартное отклонение в цефалометрическом анализе Arnett/McLaughlin) и «-10.3» мм у мужчин (-12.1 +/- 1.8 мм нормальные значения и стандартное отклонение в цефалометрическом анализе Arnett/McLaughlin). Это приводит к эстетически правильному положению верхней челюсти и верхней губы;
- изменяют угол наклона Мх ОР по отношению к ИВЛ до положения 93.8° у женщин (-95.6 +/- 1.80 нормальные значения и стандартное отклонение в цефалометрическом анализе Arnett/McLaughlin) и 93.6° у мужчин (95.0 +/- 1.4° нормальные значения и стандартное отклонение в цефалометрическом анализе Arnett/McLaughlin). Это приводит к эстетически правильному положению верхней челюсти и верхней губы относительно положения подбородка и нижней губы, а также относительно лицевых пропорций в целом.
В ходе контурного планирования операции имитируется перемещение остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей с учетом восстановления правильного прикуса, нормализации эстетических пропорций лица и воссоздания симметрии лица.
Далее на основании проведенных виртуальных 3D перемещений остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей проектируют и изготавливают накусочный шаблон. Данный шаблон строится на основании компьютерного 3D моделирования и последующей печатью на 3D принтере.
2. Этап операции
Ортогнатическая операция с максилло-мандибулярным выдвижением (ООММВ) проводится пациентам с зубочелюстными аномалиями, осложненными СОАС с законченным ростом лицевого скелета и включает в себя выполнение в условиях стационара под эндотрахеальным наркозом двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти и остеотомии верхней челюсти на уровне Le Fort I с максилло-мандибулярным выдвижением на расстояние, определяемое интраоперационным накусочным шаблоном, изготовленным в результате виртуального компьютерного моделирования данной операции.
Методика проведения операции двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти:
После обработки полости рта раствором антисептика и предварительного гидропрепарирования в области переходной складки нижней челюсти подслизистого и поднадкостничного пространства раствором анестетика артикаинового ряда с вазоконстриктором, проводят S-образный разрез слизистой оболочки в ретромолярной области спереди кзади от первого моляра ниже границы прикрепленной десны до проекции основания венечного отростка. Скелетируют поверхность тела нижней челюсти от первого моляра до угла нижней челюсти снаружи и внутреннюю поверхность ветви над язычком на высоту 1 см от переднего до заднего края ветви. На внутренней стороне ветви визуализируют «язычок» - место входа нижнего альвеолярного нерва. Проводят остеотомию внутренней кортикальной пластины ветви нижней челюсти, отступив от язычка кверху примерно на 1 см. Далее остеотомию продолжают параллельно косой линии нижней челюсти. В области 36 зуба проводят вертикальный распил наружной кортикальной пластинки. Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны. Осуществляют гемостаз. Затем проводят расщепление остеотомированных фрагментов нижней челюсти. Зубосодержащий фрагмент нижней челюсти перемещают вперед относительно верхней челюсти и устанавливают на интраоперационный накусочный шаблон, смоделированный в результате виртуального компьютерного моделирования данной операции. Проводят мануальное позиционирование мыщелковых отростков височно-нижнечелюстных суставов в центральное соотношении с последующей жесткой фиксацией фрагментов нижней челюсти слева и справа титановыми минипластинами. Проводят гемостаз. Раны ушивают мононитью 4/0, 5/0.
Методика проведения операции: остеотомия верхней челюсти на уровне Le Fort I.
После обработки операционного поля раствором антисептика и предварительного гидропрепарирования в области переходной складки верхней челюсти подслизистого и поднадкостничного пространства раствором анестетика артикаинового ряда с вазоконстриктором в разведении 1:200000, проводят разрез отступя 0,5 см от прикрепленной десны от 15 до 25 зуба, скелетируют переднюю поверхность верхней челюсти.
Выполняют остеотомию верхней челюсти на уровне Ле Фор I, с последующей мобилизацией остеотомированного зубосодержащего фрагмента. Уровень предполагаемой остеотомии определяются на 5 мм выше апексов верхнечелюстных зубов.
Остеотомированный фрагмент мобилизируют, перемещают вперед и устанавливают в конструктивном прикусе с межчелюстным связыванием, фиксируя лигатурами за брекеты с нижнечелюстным зубосодержащим фрагментом, а затем проводят остеосинтез данного фрагмента титановыми L-образными минипластинами.
Диастазы между остеотомированными костными фрагментами замещают аутокостью.
Осуществляют гемостаз. Раны ушивают мононитью 4/0, 5/0.
Послеоперационное ортодонтическое лечение проводится с целью стабилизации прикуса в течение 4-6 месяцев после операции и завершается изготовлением ретейнера.
В период от 6 до 12 мес всем пациентам после ООММВ проводится контрольное обследование - полисомнография с целью оценки результатов лечения.
Данные перемещения контролируются интраоперационным накусочным шаблоном (назубной шиной), изготавливаемым в результате виртуального компьютерного планирования ООММВ
Успех лечения СОАС оценивался на основании оценки данных полисомнографии, а также сравнения объема расширения дыхательных пространств рото- и гортаноглотки до операции и спустя 6-12 месяцев после операции.
Анализ клинического материала показал, что оптимальный функциональный и эстетический результат ортогнатических операций у пациентов с СОАС был достигнут при выдвижении вперед подбородочного отдела нижней челюсти, которое оценивалось на основании перемещения точки Pog' в сагиттальной плоскости с вращением окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов против часовой стрелки, что, в свою очередь, приводит к выдвижению вперед мышц, связанных с подъязычной костью, которое сопровождается изменением анатомического строения и расширением дыхательных пространств рото- и гортаноглотки.
При хирургическом выдвижении верхней челюсти происходит также выдвижение вперед прикрепленного к ней комплекса мягких тканей, за счет чего происходит изменение анатомического строения, сопровождающееся расширением дыхательных пространств ротоглотки.
Нами обследованы, подготовлены к операции и прооперированы 6 пациентов с дисгнатиями, осложненными адентией верхней челюсти в возрасте от 18 до 55 лет с законченным ростом лицевого скелета. В ходе ООММВ вращение окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей проводилось преимущественно против часовой стрелки и составляло в среднем 9°. Это не приводило к ухудшению эстетических пропорций лица и сопровождалось выдвижением вперед нижней челюсти в точке Pog. Средняя величина выдвижения нижней челюсти в точке Pog у пациентов составляла 17 мм. Средняя величина выдвижения верхней челюсти в точке MxI в сагиттальной плоскости составляла 6 мм.
Пример
Больной А., диагноз: Сочетанная деформация челюстей, верхняя и нижняя ретрогнатия, осложненная СОАС. До операции индекс апноэ-гипопноэ составил 32 в час, что соответствует СОАС тяжелой степени.
Смоделировано: выдвижение верхнечелюстного фрагмента в сагиттальной плоскости на 8 мм в точке MxI, нижнечелюстного на 21 мм в точке Pog' с ротацией окклюзионной плоскости на 9° против часовой стрелки.
Выполнена бимаксиллярная ортогнатическая операция в объеме двусторонней сагиттальной остеотомии нижней челюсти и остеотомия верхней челюсти на уровне Le Fort с перемещением остеотомированных фрагментов в положение согласно операционному плану.
Достигнутые результаты:
Спустя 6 месяцев после операции по данным полисомнографии индекс апноэ-гипопноэ составил 3 в час, что соответствует устранению СОАС. Достигнутое выдвижение: точки Pog' в сагиттальной плоскости относительно истинной вертикальной линии лица привело к эстетически правильному положению подбородка и нижней губы; точки MxI - привело к эстетически правильному положению верхней челюсти и верхней губы; а изменение угла наклона Мх ОР по отношению к ИВЛ - к эстетически правильному положению верхней челюсти и верхней губы относительно положения подбородка и нижней губы, а также относительно лицевых пропорций в целом.