СПОСОБ ОЦЕНКИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ МАКУЛЯРНОЙ ЗОНЫ СЕТЧАТКИ У ДЕТЕЙ
EVALUATION METHOD OF DIFFERENTIATION OF THE MACULAR RETINA IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для объективной оценки дифференцировки макулярной зоны сетчатки у детей с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), и может быть использовано для диагностики, определения показаний к дифференцированному лечению, оценки эффективности терапии и прогнозирования развития зрения при ряде офтальмологических заболеваний.
Патологические изменения макулярной зоны сетчатки, чаще всего влияющие на остроту, характер и динамику развития зрения, являются объективными показателями эффективности проводимого лечения и играют большую роль в патогенезе заболеваний сетчатки (ретинопатия недоношенных, наследственные дистрофии сетчатки, врожденная катаракта, врожденная глаукома). Патологические состояния глаз, развившиеся особенно в сенситивный период, когда зрительная система ребенка наиболее чувствительна к повреждениям, приводят к нарушениям формирования и дифференцировки макулярной зоны. Определение дифференцировки и формы макулярной зоны дает возможность объективно оценить прогнозы и функциональные результаты у детей.
Способы диагностики и визуализации глазного дна, такие как прямая или обратная офтальмоскопия, осмотр глазного дна с помощью современных приборов, в частности, использование ретинальной камеры и фундус-камеры, позволяют оценить состояние макулярной зоны и провести мониторинг ее изменений, но не дают возможности изучения структуры и дифференцировки макулярной зоны на микроскопическом уровне.
Способы объективной оценки дифференцировки макулярной зоны с помощью ОКТ в настоящее время отсутствуют, и оценка осуществляется субъективно на основе визуального анализа результатов сканирования макулярной зоны сетчатки.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий оценку макулярной зоны сетчатки, основанный на субъективном визуальном анализе изображения (или его части), полученного в результате OKT. Данный способ позволяет визуально оценить анатомический профиль макулярной зоны, вариабельность морфологии и патологических ее изменений, однако не позволяет дать объективную оценку дифференцировки макулярной зоны [Рудницкая Я.Л. Анатомо-функциональные особенности развития макулы у детей с ретинопатией недоношенных: Дис. … канд. мед. наук // Рудницкая Я.Л. - Москва, 2013]. Таким образом, недостатком данного способа является субъективность, повышающая риск диагностической ошибки.
Задачей данного изобретения является разработка объективного способа оценки дифференцировки макулы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность получения объективных, достоверных результатов для диагностики нарушений дифференцировки макулы, определения показаний к проведению лечения, оценки динамики патологического процесса, функциональных результатов и прогнозирования течения различных заболеваний (ретинопатия недоношенных, наследственные дистрофии сетчатки, врожденная катаракта, врожденная глаукома), влияющих на нарушения формирования сетчатки, особенно в сенситивный период жизни ребенка.
Технический результат достигается за счет определения величины макулярного индекса (МИ) при проведении оптической когерентной томографии с получением линейной томограммы, экспортом и цифровым анализом дифференцировки макулярной зоны.
ОКТ позволяет получить поперечные срезы структур глаза в виде цифровых изображений с разрешением до 1,0 мкм. При этом дифференцировку макулы оценивают визуально за счет анализа витреоретинального интерфейса и глубины макулярной депрессии. Для объективизации этого исследования нами были выделены морфометрические показатели, отражающие структуру макулярной зоны. Эти показатели могут быть измерены на любом ОКТ приборе. Объективную оценку дифференцировки макулярной зоны мы определяем по макулярному индексу: МИ=(Th-Min)*Max/W, где МИ - макулярный индекс, характеризующий дифференцировку макулярной зоны, Th - толщина сетчатки в 3,0 мм от фовеа, Min - толщина макулярного минимума в фовеа, Мах - толщина макулярного максимума в парафовеолярной зоне, W - ширина фовеа. Формула получена на основании анализа морфометрических данных, отражающих геометрическую форму макулярной зоны. Для оценки дифференцировки макулы в формулу включены параметры на основании анатомических особенностей макулярной зоны - в процессе формирования макулярной зоны происходит миграция клеток внутренних слоев макулярной зоны с сохранением клеток внешних слоев макулярной зоны. Таким образом, при оценке дифференцировки макулярной зоны оценивается ее форма на основании глубины и ширины макулярной зоны. Разница между толщиной сетчатки в 3,0 мм от фовеа и минимальной толщиной сетчатки в фовеа - параметр глубины макулярной зоны. За ширину макулярной зоны берется диаметр между двумя максимальными параметрами толщины сетчатки с височной и носовой стороны от фовеа. Параметр максимальной толщины сетчатки отражает, сколько клеток внутренних слоев мигрировало в процессе дифференцировки макулярной зоны (чем больше плотность клеток внутренних слоев, тем больше значение максимальной толщины сетчатки). Таким образом, МИ показывает, насколько сформирована макулярная зона.
Нормальный диапазон показателей определен на основании анализа 25 глаз без офтальмологической патологии. При анализе выявляли корреляцию между МИ и функцией макулярной зоны. Показатель ритмической электроретинограммы (ЭРГ) является наиболее достоверным для оценки состояния функции макулярной зоны. Коэффициент корреляции между МИ и ритмической ЭРГ составил r>0,8. Отклонения от нормальных параметров МИ указывают на офтальмологическую патологию структуры макулярной зоны сетчатки. Для сравнения были проанализированы 33 глаза с офтальмологической патологией (ретинопатия недоношенных - 17 глаз, врожденная катаракта - 16 глаз). Значение МИ меньше нормальных показателей указывает на недостаточную дифференцировку макулярной зоны - более плоскую выраженность фовеолярной депрессии, что при офтальмоскопии глазного дна или при субъективной визуальной оценке скана ОКТ выявляется не во всех случаях. Значение МИ больше нормальных показателей указывает на грубое нарушение дифференцировки макулярной зоны, вызванное отеком или врожденными дистрофическими изменениями сетчатки.
Нами были проведены сравнительные исследования по определению оценки дифференцировки макулы с помощью макулярного индекса и с помощью визуальной оценки глазного дна и сканированного изображения ОКТ. Результаты показали, что оценка дифференцировки макулы с помощью макулярного индекса позволяет получить наиболее полноценную объективную картину, выявить изменения, не определяемые визуально. Так, при нормальной офтальмоскопической картине макулярной зоны возможно изменение анатомического профиля макулы, определяющееся только на микроскопическом уровне. При субъективной визуальной оценке витреоретинального профиля, измерении отдельных цифровых параметров сетчатки, невозможно комплексно оценить дифференцировку макулярной зоны. Также оценка дифференцировки макулы с помощью индекса позволяет проводить дифференцированную оценку структур, недоступную визуальному анализу.
Способ осуществляют следующим образом: исследование проводят методом оптической когерентной томографии, например, с помощью прибора Spectralis HRA + OCT фирмы «Heidelberg Engineering» (Германия). Используют режим «офтальмоскопия» в инфракрасном спектре + СОКТ (IR+OCT) в высоком разрешении (HighRes.). Методика исследования бесконтактная. Необходимый диаметр зрачка ≥ 2,5 мм. Анализ ОКТ изображения проводят в стандартном программном обеспечении прибора, позволяющем оценить размер отдельных структур глазного дна. Для оценки дифференцировки макулы измеряют следующие морфометрические параметры: толщину сетчатки в 3,0 мм от фовеа, толщину макулярного минимума в фовеа, толщину макулярного максимума в парафовеолярной зоне (Max), ширину фовеа. Затем рассчитывают макулярный индекс по формуле: МИ=(Th-Min)*Max/W, где МИ - макулярный индекс, Th - толщина сетчатки в 3,0 мм от фовеа, Min - толщина макулярного минимума в фовеа, Мах - толщина макулярного максимума в парафовеолярной зоне, W - ширина фовеа. При величине МИ=5-12 оценивают дифференцировку макулярной зоны как нормальную.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больной Б., 1 год. Диагноз: ОС - ретинопатия недоношенных 2 степени, рубцовая фаза. При офтальмоскопии глазного дна ОС - ДЗН бледно-розовый, монотонный, границы четкие, калибр сосудов не изменен, ход умеренно извитой, фовеолярный рефлекс несколько вытянутый, сглажен, макула пигментирована, на периферии участки пре- и интраретинального фиброза, перераспределения пигмента, остаточные аваскулярные зоны сетчатки. Результаты исследований ритмической ЭРГ на 30 Гц составили ОС=8 мкВ (при норме более 20 мкВ). Данные результаты ритмической ЭРГ указывают на функциональные изменения сетчатки, но не позволяют выявить анатомический субстрат. Описанным выше способом была проведена оценка дифференцировки макулярной зоны, вычислен макулярный индекс, который составил ОС=2,03. Данные результаты объективно подтверждают изменения дифференцировки макулярной зоны и сопоставимы с функциональными изменениями по данным ритмической ЭРГ, что невозможно было оценить при визуальном анализе скана макулярной зоны сетчатки. Таким образом, данное исследование МИ позволило выявить структурное отклонение дифференцировки макулярной зоны, что имеет значение для дальнейшей тактики лечения. Данные результаты позволяют спрогнозировать остроту зрения в динамике, низкое значение МИ указывает на низкий функциональный результат. При определении в сенситивный период жизни ребенка значения МИ, выходящего за нормальные показатели, возможно проведение дополнительной терапии, влияющей на дифференцировку макулярной зоны - проведение медикаментозной нейротрофической терапии, курсов ортоптоплеоптического и физиотерапевтического лечения (лазерплеоптика, тренировочные упражнения, цветостимуляция, монохромная цветотерапия, биорезонансная терапия, чрескожная электростимуляция, магнитотерапия и др.). Необходимо соблюдение ребенком соответствующей коррекции аномалий рефракции, своевременное выявление и лечение осложнений, диспансерное наблюдение офтальмолога 2 раза в год для оценки динамического состояния с проведением стандартных методик обследования (визометрия, рефрактометрия и скиаскопия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) и дополнительных (эхобиометрия, электроретинография, фоторегистрация глазного дна с помощью ретинальной или фундус камер, оптическая когерентная томография с расчетом МИ). Таким образом, обеспечивая достоверные сравнимые результаты диагностики, возможно выявление показаний к дифференцированному лечению, оценка эффективности терапии и функциональных результатов, прогнозирование течения заболевания.
Пример 2. Больной К., 9 лет. Диагноз: ОИ - артифакия (состояние после оперированной врожденной наследственной катаракты). При офтальмоскопии глазного дна ОИ патологических изменений не выявлено. Vis с коррекцией: ОИ=0,6. Результаты исследований ритмической ЭРГ на 30 Гц составили ОД=17 мкВ, ОС=14 мкВ (при норме более 20 мкВ). Данные результаты ритмической ЭРГ указывают на функциональные изменения сетчатки, но не позволяют выявить анатомический субстрат. Описанным выше способом была произведена оценка дифференцировки макулярной зоны, вычислен макулярный индекс, который составил ОД=4,10, ОС=3,58. Данные результаты объективно подтверждают и обосновывают функциональные изменения нарушения дифференцировки макулярной зоны и сопоставимы с данными ритмической ЭРГ, что невозможно было оценить при визуальной оценке глазного дна и сканированного изображения, что делает данный способ определения МИ объективным.
В связи с поздним выявлением структурных изменений макулярной зоны с помощью предлагаемого способа, существенно повлиять на дифференцировку макулярной зоны не представляется возможным. Допустимо проведение поддерживающей медикаментозной нейротрофической терапии, курсов ортопто-плеоптического и физиотерапевтического лечения (лазерплеоптика, тренировочные упражнения, цветостимуляция, монохромная цветотерапия, биорезонансная терапия, чрескожная электростимуляция, магнитотерапия и др.). Соблюдение ребенком необходимой дополнительной коррекции для дали и близи, своевременное выявление и лечение осложнений, диспансерное наблюдение офтальмолога 1-2 раза в год с проведением стандартных (визометрия, рефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) и дополнительных методик обследования (эхобиометрия, электроретинография, фоторегистрация глазного дна с помощью ретинальной или фундус-камер, оптическая когерентная томография с расчетом МИ).
Такая разница в результатах оценки дифференцировки макулы с помощью ОКТ в обоих примерах объясняется тем, что при использовании ближайшего аналога невозможно объективно определить изменения отдельных морфометрических параметров макулярной зоны сетчатки, отражающих ее функциональное состояние и дифференцировку, что затрудняет диагностику и выбор тактики лечения.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает получение более точной объективной прижизненной информации о дифференцировке макулы бесконтактным способом. Предлагаемый способ позволяет более точно проводить диагностику, определять тактику лечения, проводить оценку эффективности терапии и прогнозирования течения ряда офтальмологических заболеваний, функциональные результаты. Способ технически прост и доступен.