Неформальный подход

Ежегодно страховщики взыскивают с медорганизаций десятки миллионов рублей штрафов за некачественное оказание медицинской помощи. Однако, по словам отраслевых юристов, зачастую государственные больницы и клиники штрафуют за технические ошибки в документации, что мало влияет на лечение пациентов. В октябре коллегия Верховного суда по экономическим спорам вынесла определение, в котором разъяснила: штрафовать медорганизации за формальные нарушения, которые не связаны с некачественным оказанием помощи, нельзя. Даже если это решение не станет прецедентным, считают эксперты, после него суды должны начать исследовать обстоятельства таких дел подробнее.

Фото: Василий Шапошников, Коммерсантъ

По закону «Об обязательном медицинском страховании» (ОМС) страховые медицинские организации (СМО) должны заниматься оплатой оказанной помощи застрахованным лицам в государственных больницах и клиниках, а затем следить за сроками и качеством ее оказания. Все это происходит на основании двух договоров: на оказание и оплату помощи между Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) и страховщиком и о финансовом обеспечении ОМС. Для контроля качества СМО проводят медико-экономические экспертизы и экспертизы качества: «Врач—эксперт качества и специалист-эксперт выявляют нарушения, которые заключаются в несоответствии оказанной помощи требованиям Минздрава,— объясняет вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрий Кузнецов.— Эксперт не только описывает состав нарушения, но и ссылается на документы, которыми руководствовался. Это обеспечивает полную прозрачность, объективность и достоверность выявленных нарушений».

Профильный закон предусматривает два вида санкций для медорганизаций. СМО может уменьшить или вообще отказать в оплате медпомощи, если обнаружит дефект, который входит в соответствующий перечень. Он утверждается Минздравом и сейчас содержит три раздела. Второй вид санкций — штраф. Он должен применяться при неоказании или несвоевременном оказании медпомощи ненадлежащего качества. По словам Дмитрия Кузнецова, за наиболее серьезные виды нарушений можно уменьшить оплату и назначить штраф одновременно.

Последнюю статистику по взысканным с медорганизаций штрафам Счетная палата приводила в 2021 году. По данным ведомства, в 2017 году их размер был равен 41,1 млн руб. и составлял 2,6% от средств, направленных медицинским организациям за оказанную помощь. В 2018 году сумма незначительно возросла, а уже к 2019 году достигла 55,8 млн руб. (2,8%).

В ВСС приводят другую статистику. Она основана на результатах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые проводятся СМО. Там учитывали не выплаченные, а назначенные медорганизациям штрафы и суммировали их с отказами страховщиков от оплаты услуг. В 2021 году сумма неоплаты счетов и штрафов составила 18,86 млрд руб. (0,7% от объема финансирования медицинской организации), в 2020-м — 13,5 млрд руб. (0,6% от объема финансирования). «Вопреки распространенному мнению, общий объем финансовых санкций, применяемых СМО к медорганизациям, при проведении контрольных мероприятий на протяжении многих лет составляет не более 1% от общего объема финансирования»,— уверяет Дмитрий Кузнецов.

По статистике ВСС за первое полугодие текущего года страховщики провели 15,9 млн экспертиз и выявили более 1,9 млн нарушений. БОльшая часть (51,3%) касалась нарушений, связанных с несоблюдением стандартов медицинской помощи, порядком ее оказания, несоблюдением клинических рекомендаций. Еще 48,3% были связаны с условиями оказания медицинской помощи, в частности со сроками ее ожидания. В ВСС пришли к выводу, что права граждан на получение доступной и качественной медпомощи по ОМС не реализуются в полной мере. Об этом свидетельствует общий рост числа обращений, связанных с нарушением прав застрахованных (в июне 2022 года рост к январю 2021 года на 93%).

Впрочем, как отмечают эксперты, активная деятельность страховщиков зачастую направлена на исправление формальных нарушений. «Страховые медицинские организации пытаются оштрафовать медицинские учреждения по результатам проведенных контрольных мероприятий за любые дефекты, включая, например, ошибки в оформлении и предъявлении на оплату счетов»,— говорит юрист BGP Litigation Анастасия Гаврилова.

По мнению медицинского адвоката коллегии «Правовая политика» Ирины Гриценко, контроль со стороны страховщиков действительно помогает улучшать качество оказываемых услуг. Но есть и перегибы: «Применение огромного количества коэффициентов создает зависимость медицинской организации от проверяющего. Фактически его мнение является ключевым, а качество проверяющих сейчас оставляет желать лучшего. Требования страховой организации к таким сотрудникам невысоки — просто наличие какого-либо медицинского образования в прошлом. А проверяют они действующих врачей и реальные случаи»,— объясняет она.

Управляющий партнер «Б&О Барристерс» Василий Орленко рассказывает, что порядок проведения контроля по ОМС длительное время содержал норму, которая прямо относила дефекты оформления медицинской документации к нарушениям, связанным с неоказанием, несвоевременным оказанием медицинской помощи или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества: «В результате сложилась практика, в том числе судебная, когда обнаружение страховщиком дефекта, входящего в перечень, ассоциировалось с некачественной медпомощью, и страховщик с легкостью мог оштрафовать медицинскую организацию, придравшись к арифметической ошибке или описке».

Такое мнение отражает в основном позицию медицинских организаций, уверяет Дмитрий Кузнецов. По его словам, амбулаторная карта или медицинская карта стационарного больного — это единственные юридически значимые документы, которые устанавливают факт оказания медпомощи и содержат детальное описание действий, совершенных медицинским работником при ее оказании: «При таком отношении термин "формальное" вообще становится непонятен, прежде всего в интересах пациента, для которого все, что там написано, имеет непосредственное к нему отношение, касается его жизни и здоровья». Господин Кузнецов отмечает, что страховщикам трудно профилактировать дефекты оказания помощи в будущем, потому что «медицинская организация часто не хочет замечать и рассматривать результаты экспертизы качества по существу».

С похожей проблемой столкнулась Белозерская центральная районная больница, работающая в одноименном селе Курганской области. В конце 2021 года ООО «Капитал Медицинское страхование» обратилось к ней с иском о взыскании штрафа в размере 283 тыс. руб. Представители больницы в суде утверждали, что страховщик мог применить к ней только один вид санкций за выявленные нарушения: или требовать возврата средств, или назначать штраф. При этом, по мнению медорганизации, истец не доказал, что больница не предоставила нужную для проведения экспертизы документацию. Также ответчик не соглашался, что нарушение было в целом зафиксировано верно. Причиной для штрафа стала несостыковка в датах: время фактического оказания медпомощи не совпадало с тем, что указывалось в документации. Страховщик увидел в этом один из дефектов, включенных в перечень причин неоплаты медицинских услуг, а больница пыталась убедить суд, что «размер примененных штрафных санкций несоразмерен допущенным нарушениям». Суд первой инстанции встал на сторону ООО «Капитал Медицинское страхование», посчитав примененные санкции правомерными. Апелляционная и кассационная инстанции эти выводы поддержали.

Принципиально другое решение по делу в октябре приняла коллегия по экономическим спорам Верховного суда. Там сослались на положения закона «Об ОМС», которые запрещают штрафовать медорганизации по формальным основаниям: причины «должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества». Непредоставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания помощи застрахованному, к такому не относится: эти данные «не позволяют при проведении экспертиз установить ошибки медицинской организации при оказании медицинской помощи». ВС указал, что нижестоящие суды не попытались выяснить, были ли проблемы только с оформлением документов или они касались и фактического оказания помощи. Из-за того что суды не приняли во внимание другие существенные детали, дело отправили на новое рассмотрение. Оно начнется 28 ноября в Арбитражном суде Курганской области.

«Если доказательства факта оказания медпомощи отсутствуют, то помощь не оказана. Буквальная формулировка кодов дефектов свидетельствует о неоказании медпомощи пациенту при выставленном к оплате счете»,— объясняет логику страховщиков советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Алексей Старченко. При этом он считает сам факт рассмотрения этого спора без участия Минздрава и ФОМС нарушением процедуры: «Установление подобных дефектов медпомощи без взыскания штрафа с медицинской организации напрямую затрагивает интересы регуляторов, так как потребует пересмотра действующих нормативных актов».

Василий Орленко называет фабулу дела типичной. При этом позиция Верховного суда выглядит необычно, потому что до этого суды отчетливо поддерживали позицию страховщиков. Господин Орленко напоминает, что еще год назад, в сентябре 2021-го, ВС вынес противоположное по смыслу определение. В нем он отмечал, что несоответствие данных реестра счетов и медицинской документации связаны «не с хозяйственной деятельностью ответчика, а именно с оказанием медицинской помощи». Подобных решений на уровне судов нижестоящих инстанций сотни, уверяет господин Орленко. Поэтому он призывает не переоценивать значение этого решения и не считать его «каким-то фундаментальным сдвигом». «Суд все же не сказал о том, что расхождения в счетах не имеют отношения к качеству медицинской помощи. Отмена предыдущих судебных решений связана прежде всего с тем, что представленные Белозерской ЦРБ доказательства отсутствия ошибок в документах были проигнорированы»,— считает он.

Анастасия Гаврилова, напротив, полагает, что решение ВС станет поводом для судов оценивать допущенные нарушения тщательнее: «Действующее законодательство исчерпывающим образом устанавливает основания для наложения штрафных санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ограничивая их только нарушениями, связанными с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи». Госпожа Гаврилова говорит, что сейчас суды толкуют закон «Об ОМС» расширительно: не исследуют характер нарушения и не всегда разделяют основания для отказа в оплате или уменьшении оплаты медицинской помощи и основания для начисления штрафных санкций.

Решение ВС может стать поворотным, соглашается Ирина Гриценко. По ее мнению, изменений стоит ждать в основательности подхода к рассмотрению таких дел: «Теперь суды при рассмотрении спора должны самостоятельно исследовать медицинскую документации или назначать судебно-медицинскую экспертизу. Из-за этого сроки рассмотрения могут увеличиться минимум на 6–12 месяцев».

Улучшению ситуации с проверками скорее способствует Минздрав, чем суды, считает господин Орленко. Он замечает, что практика уже улучшилась, когда в июле текущего года в силу вступили изменения в порядок проведения контроля по ОМС: оттуда исключили норму, относящую дефекты оформления медицинской документации к медпомощи ненадлежащего качества: «В новой редакции Минздрав особо подчеркнул, что отказ в оплате медицинской помощи и штраф за некачественную медицинскую помощь могут применяться не только одновременно, но и раздельно». Юрист уверен, что из-за этого для медицинских организаций, работающих в рамках ОМС, есть вполне осязаемая надежда на лучшее: «Но связана эта надежда не столько с судебной практикой, сколько с работой Минздрава, который внес давно ожидаемые изменения в порядок и сделал весомый шаг по разграничению финансово-экономических нарушений и некачественной медицинской помощи».