СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХОЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
METHOD OF TREATING BRONCHOESOPHAGEAL FISTULAS

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для закрытия небольшого пищеводно-бронхопульмонального свищевого хода.
Известен способ лечения бронхоэзофагеального свища с помощью методики стентирования (предложен Zori A.G и соавторами). Причем использовались как пищеводные, так и бронхиальные стенты (Zori A.G., Jantz М.А., Forsmark С.Е., Wagh M.S. Simultaneos dual scope endotherapy of esophago-airway fistulas and obstructions. // Dis esophagus. - 2013 - Aug. 13).
К недостаткам можно отнести: миграцию стентов, высокую стоимость расходных материалов, а также невозможность стентирования верхней трети пищевода, а именно области пищеводно-глоточного перехода.
Известна методика лечения трахеопищеводных свищей. Суть методики состоит в том, что через канал эзофагоскопа производят электрокоагуляцию свища эндоскопическим электродом с последующей коагуляцией 96% этиловым спиртом. Затем со стороны пищевода подводят пломбу из тахокомба и пломбируют им устье свища с последующим клипированием эндоскопическими скрепками (Патент РФ №2377957, МПК A61B 1/273, публ. 2010).
К недостаткам можно отнести: развитие выраженных рубцовых изменений пищевода в месте клиппирования и имплантации пломбы с последующим развитием стриктуры пищевода. Также к недостаткам можно отнести и то, что пломбирование происходит не по всей длине свищевого хода, а только у области устья пищевода.
Наиболее близким является способ лечения бронхоэзофагеальных свищей, включающий проведение эндоскопического исследования области свища, введение в эту область герметизирующего вещества. Осуществляют закрытие пищеводно-бронхиального свища путем эндоскопического введения стента в просвет пищевода и многократное введение через бронхоскоп в просвет сегментарного бронха, в который открылся свищевой ход, 1-3 мл фибринового клея (Ussat S., Lodes U., Wex С, Rapp L., Schulz H.U., et al. Successfus closure of a postoperative esophagobronchial fistula following esophageal resection using fibrin glue. Dtsch Med Wochenschr. - 2013 - Vol.138. - P.1406-09).
Недостатком этого способа является высокая вероятность миграции стента, так как нет суживающего фактора в пищеводе, который бы препятствовал миграции, и обтурация сегментарного бронха фибриновым клеем, приводящая к ателектазу и пневмониям в этой зоне.
Задачей предложенного изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения путем адекватного воздействия на свищевой ход без производства полостных операций с сохранением всех преимуществ малоинвазивных вмешательств и снижение риска травм структур грудной клетки и брюшной полости, сокращение реабилитационного периода.
2
Для решения поставленной задачи при лечении бронхоэзофагеальных свищей, включающем проведение эндоскопического исследования области свища, введение в эту область герметизирующего вещества, предложено под эндоскопическим контролем в область свищевого хода со стороны пищевода вводить салфетку гидрогелевую «Колетекс-Д» до полного его заполнения. Затем осуществлять воздействие на устье свищевого хода полупроводниковым лазером с длиной волны 0,66 мкм, выходной мощностью 15-45 мВт/см, экспозицией 5-7 минут с последующим повтором лазерного воздействия в том же режиме через день курсом 8-10 процедур.
Применение предлагаемого лечебного изделия - салфетки гидрогелевой «Колетекс-Д» с последующим лазерным воздействием позволяет улучшить герметизацию свищевого хода, повысить заживляемость свища, уменьшает воспалительный процесс.
Способ осуществляется следующим образом.
Бронхоэзофагеальные свищи подразделяются по диаметру бронха, в который открылся свищевой ход, а именно: эзофагопульмональные - когда свищевой ход сообщается с мелким субсегментарным и более мелкими бронхами, а также средний или большой бронхоэзофагеальный свищ - когда свищевой ход открывается в сегментарные и долевые бронхи соответственно.
2
Под местной анестезией в инструментальный канал эндоскопа вводится силиконовый катетер диаметром 2 мм. Катетер подводят к устью свищевого хода. Первым этапом производится обезжиривание и дезинфекция свища. Для этого через силиконовый катетер вводят 5 мл 70% этилового спирта. В момент введения у пациента может усилиться кашель и могут появиться кратковременные болевые ощущения. Затем по силиконовому катетеру в просвет свища вводится 5-10 мл стерильного преднаполненного в шприцах полимерного геля - салфетки гидрогелевой «Колетекс-Д». Гель имеет вязкую структуру, гипоаллергенен и хорошо заполняет свищевой ход, что способствует разобщению просвета сегментарного бронха и свища. Затем в канал эндоскопа вводят эндоскопическое лазерное волокно от аппарата «AZOR-2K», с помощью которого воздействуют лазерным импульсным излучением на устье свищевого хода. Лазерное воздействие осуществляется при длине волны 0,66 мкм, средней мощности излучения не менее 15-45 мВт/см. Частота повторений импульсов устанавливается на аппарате в автоматическом режиме. Лазерное облучение производили с расстояния 3-5 мм и длительностью до 5-7 минут. Через день процедуру повторяли снова. Затем продолжают лечение лазером без использования салфетки гидрогелевой «Колетекс-Д». Весь курс состоит из 8-10 процедур.
Пример 1
Больная Ч., 69 лет, в 2006 году находилась в хирургическом торакальном отделении по поводу рака средней трети пищевода 2А ст. (T2N0M0). В плановом порядке была выполнена операция Льюиса с удалением пищевода, мобилизацией желудка и наложением эзофагогастроанастомоза. В раннем послеоперационном периоде имело место стенозирование эзофагогастроанастомоза, успешно вылеченное с помощью бужирования. С октября 2012 стала отмечать приступообразный кашель, усиливающийся при приеме пищи, регургитацию и аспирацию съеденной пищей. 12.12.12 была произведена рентгенография желудка - зона пищеводно-желудочного анастомоза функционирует удовлетворительно, не сужена, затеков не определяется, эвакуация не нарушена. Ниже зоны анастомоза по правой передней стенке желудочного стебля определяется депо бариевой взвеси (дифференцировка с прободением стенки желудка). По данным эзофагогастродуоденоскопии от 11.01.13 обнаружена язва размером 2×2 см с дном язвы около 1 см. Язва располагается на 23 см от края резцов по правой передне-боковой стенке. В дне язвы обнаружено устье свищевого хода диаметром около 2 мм. По данным фибробронхоскопии свищевого хода в просвете сегментарных бронхов не обнаружено. В результате проведенного обследования у больной обнаружена хроническая язва желудочного стебля после операции Льюиса с пенетрацией в мелкий субсегментарный бронх нижней доли правого легкого. Данных за рецидив и диссеминацию опухолевого процесса не выявлено.
2
Пациентке было выполнено 2 процедуры эндоскопического введения в устье свищевого хода салфетки гидрогелевой «Колетекс-Д», оба раза объем вводимого препарата составлял 3 мл. Весь курс лазерного воздействия состоял из 9 процедур, выходная мощность составляла 35 мВт/см, экспозиция 6 минут. После проведенного лечения по предлагаемому способу у пациентки произошло закрытие свищевого хода, рубцевание и эпителизация язвенного дефекта в желудочном стебле. При контрольной эзофагогастродуоденоскопии через 3, 6 и 9 месяцев выявлено полное рубцевание язвенного дефекта нежным белым рубцом, данных за рецидив эзофагопульмонального свища не получено.
Пример 2
2
Больная А., 65 лет, поступила в хирургическое торакальное отделение с пищеводно-бронхиальным свищем после травмы пищевода рыбной костью. При поступлении предъявляла жалобы на постоянный кашель мокротой. При эзофагогастродуоденоскопии в нижней трети пищевода на 36 см от края резцов по правой задней стенке визуализируется дивертикулоподобное выпячивание 1×2 см и с наличием в центре свищевого хода до 3 мм в диаметре. При рентгенографии пищевода и желудка с барием: в нижней трети пищевода по правой задней стенке определяется остроконечное выпячивание с выходом контрастного вещества в сегментарный бронх нижней доли правого легкого - свищевой ход. По данным фибробронхоскопии обнаружено устье свищевого хода до 1 мм в диаметре, в сегментарном бронхе Б-8 нижней доли правого легкого. Пациентке была выполнено эндоскопическое разобщение пищеводно-бронхиального свища по предложенной методике, а именно было выполнено 2 процедуры эндоскопического введения в устье свищевого хода салфетки гидрогелевой «Колетекс-Д», оба раза объем вводимого препарата составлял 3 мл. Общее лазерное воздействие составляло 9 процедур, выходная мощность 40 мВт/см, экспозиция около 5 минут. После проведенного лечения по предлагаемому способу у пациентки произошло закрытие свищевого хода. При контрольной эзофагогастродуоденоскопии через 3 и 6 и 12 месяцев данных за полное устранение свищевого хода, данных за рецидив пищеводно-бронхиального свища не получено.
Всего предлагаемая методика лечения эзофагобронхиального свища применена у 12 пациентов. У 6 пациентов был диагностирован эзофагопульмональный свищ, у 4 пациентов свищевой ход распространился на сегментарные бронхи и у 2 пациентов свищевой ход открывался в просвете нижнедолевого бронха правого легкого. Только у одного пациента возник рецидив эзофагобронхиального свища, что потребовало хирургического лечения. Во всех остальных случаях удалось закрыть свищевой ход с помощью предложенной методики. Длительность пребывания больных в стационаре сократилась в среднем на 7 дней. Осложнений, связанных с введением полимерного геля или лазерного воздействия, не отмечено.
Способ апробирован в хирургическом торакальном отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Полученные хорошие результаты, а также высокая безопасность позволяют рекомендовать его для широкого использования.
В результате применения предложенной методики увеличиваются показания к эндоскопическому лечению бронхо-эзофагеальных свищей в противовес к традиционному хирургическому, уменьшается риск развития ателектаза субсегментарного бронха. Использование данной методики сокращает длительность пребывания больных в стационаре.