К вопросу о расстройствах поведения у девушек-подростков

К ВОПРОСУ О РАССТРОЙСТВАХ ПОВЕДЕНИЯ У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ

Н.Е. Кравченко,

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела по изучению проблем подростковой психиатрии, ФГБНУ НЦПЗ

Проанализированы девиации поведения у девушек. По мнению автора, их нужно рассматривать как в рамках патологически протекающего пубертатного криза, так и в контексте психической патологии, на фоне которой они развиваются.

Ключевые слова: подростки, пубертат, психопатология, девиации поведения.

Проблема девиаций поведения у несовершеннолетних сохраняет свою актуальность до настоящего времени и привлекает внимание специалистов разного профиля — психологов, психиатров, социологов, педагогов. В частности, это обусловлено распространенностью данного феномена. Так, согласно мнению социологов, отсутствие в нашей стране взвешенной государственной идеологии и единой значимой системы ценностных ориентаций общества негативно влияет на процесс социализации подростков и определяет рост поведенческих девиаций в подростковой среде [4]. В подростковом возрасте, когда происходит становление самостоятельности, осознание и принятие определенных ролей, изменяются границы и правила, наложенные взрослыми. В связи с этим протестное поведение принято рассматривать как необходимую составляющую процесса взросления, включающую в себя комплекс социально-приемлемых реакций, позволяющих подростку отстаивать свою независимость. В тех случаях, когда выраженность аберраций выходит за рамки общепринятых правил и приводит к нарушениям адаптации, поведенческие феномены обозначаются как патологические. Считается, что расстройства поведения (conduct disorder), являющиеся проявлениями психического нездоровья и относимые к рубрике МКБ-10 F90-99, наблюдаются у 8-12 % в общей популяции несовершеннолетних. Согласно данным эпидемиологических исследований в РФ, в структуре общего числа зарегистрированных психически больных детского и подросткового возраста доля поведенческих расстройств составляет 22,7 % [6]. Полагают, что подобные нарушения в три раза чаще отмечаются у мальчиков, однако с возрастом выраженность раз-

личий уменьшается, так как манифестация поведенческих расстройств у девочек происходит позже — в раннем пубертате. По утверждению некоторых исследователей, процесс поло-ролевой идентификации в пубертате совпадает с пиком эмоциональной неустойчивости и нередко сопровождается у девушек девиантным поведением [3, 5], таким образом, начало подросткового периода (11-12 лет) у лиц женского пола является переломным для становления кондуктивных расстройств [1].

Распространенность нарушений поведения и трудности их нозологической идентификации обусловили актуальность изучения этих расстройств в гендерном аспекте.

Целью проведенного исследования было уточнение данных об особенностях психической патологии у подростков женского пола с расстройствами поведения. Изученную группу составили 54 девушки 15-17 лет (средний возраст — 15,9 лет), направленные на обследование в Подростковый центр 15 КПБ г. Москвы в связи поведенческими девиациями.

Репертуар расстройств поведения, в связи с которыми эти подростки попали в поле зрения психиатра, был весьма широк и включал в себя протестные реакции, гетеро- и аутоагрессивное поведение, пропуски школьных занятий, уходы из дома, бродяжничество, эпизоды воровства, ранние и беспорядочные половые связи, употребление алкоголя и ПАВ.

Как правило, впервые отчетливые нарушения поведения возникали в начале периода адо-лесценции, т.е. в раннем пубертате (11-14 лет, в среднем — в 13,1 лет), и только у 4 (7,4 %) они приходились на период детства (5-9 лет). Следует оговориться, что выраженность расстройств почти у всех несовершеннолетних (кроме двух) заметно нарастала к позднему пубертату, что и заставляло родителей прибегнуть к помощи психиатра именно по этому поводу. В подростковом возрасте эти девушки начинали систематически прогуливать занятия, уходили из дома, группировались с асоциальными сверстниками, стремились к развлечениям и праздному времяпрепровождению. Многие курили, употребляли алкоголь, пробовали разнообразные наркотические вещества (гашиш, спайсы, амфетамины).

Отмечалось раннее обогащение сексуальным опытом, частая смена половых партнеров.

Исследование показало, что не только расстройства поведения определяли клиническую картину актуального психического состояния, но у доминирующего числа девушек (46-85,2 %) наряду с расстройствами поведения обнаруживалась разнообразная, в том числе эндогенного круга психическая патология.

При оценке нозологической принадлежности изучаемых случаев согласно МКБ-10 были диагностированы органические непсихотические расстройства F06; 07 (13 чел. — 24,1 %), смешанные расстройства поведения и эмоций F92.0; 92.8 (10 — 18,5 %), патология шизофренического круга F21.4; 21.8 (9 чел. — 16,7 %), формирующиеся расстройства личности F60.3; 61.0 (9 чел. — 16,7 %), расстройства адаптации в виде пролонгированной депрессивной реакции с преобладанием расстройств поведения F43.24 (5 чел. — 9,2 %). Случаев, исчерпывающихся только поведенческими девиациями (социализированные и несоциализированные расстройства поведения — F91.1, 91.2), оказалось немного 14,8 % (8 чел.).

Кратко охарактеризуем особенности и динамику расстройств в зависимости от их клинико-нозологической принадлежности.

У девушек с органическим заболеванием отмечалась массивная перинатальная патология, в раннем детстве имел место задержанный дизон-тогенез, некоторые из них наблюдались психиатром или неврологом в связи с ЗПР, энурезом, тиками в ряде случаев выявлялась пограничная умственная отсталость. Взрывчатость, невысокий интеллект, приземленность интересов и увлечений характеризовали девушек этой группы. Эпизоды расстройств поведения в виде непослушания, упрямства, драчливости могли обнаруживаться уже в дошкольном и раннем школьном возрасте. В раннем пубертате поведенческие девиации усугублялись. В связи с учебной неуспешностью и возникающими по этому поводу конфликтами в школе и в семье девушки начинали прогуливать занятия, уходили из дома, легко вовлекались в асоциальные группы, употребляли алкоголь, ПАВ. К позднему подростковому возрасту у таких лиц зачастую формировались болезни зависимости. Нередко отмечающиеся у них расстройства настроения были представлены либо затяжными депрессивно-дисфорическими состояниями, либо кратковременными (часы, дни) дисфорическими эпизодами. Типичная для этой категории больных импульсивность могла приводить к суицидальным демонстративным угрозам и действиям, возникающим во время конфликтов. В тех случаях, когда родителям удавалось удержать подростка в учебном учреждении и если не развивались аддиктивные расстройства, ближе к совершеннолетию девиации поведения могли сглаживаться, хотя полностью не исчезали.

Для больных эндогенно-процессуального круга типичным был диссоциированный дизонто-генез в раннем возрасте и появление в пубертате наряду с девиациями поведения и нарушениями влечений, стертых аффективных, в том числе биполярных, расстройств. Иногда обнаруживалась симптоматика более тяжелых регистров, так у двух девушек имели место эпизодические императивные слуховые галлюцинации, которые не были выявлены ранее и под влиянием которых девушки совершали антисоциальные действия (наносили побои). В момент осмотра в статусе больных были заметны не ярко выраженные признаки специфического дефекта (чудаковатость, манерность, эмоциональная нивелированность). К достижению возраста ранней взрослости (к 18-19 годам) можно было проследить либо утяжеление поведенческих аберраций, либо сохранение прежней степени их выраженности.

Расстройства поведения, наблюдающиеся в структуре пролонгированной депрессивной реакции или при смешанных расстройствах поведения и эмоций, были наименее брутальными по сравнению с девиациями при других типах психической патологии и исчерпывались реакциями протеста, оппозиции, эпизодическим уходами из дома. Обращающими на себя внимание личностными особенностями были: заниженная самооценка, недовольство собой, трудности в вербализации внутренних переживаний, выраженная уязвимость в процессе межперсонального взаимодействия. Ранний сексуальный дебют у таких девушек обуславливался не столько непреодолимостью влечений, сколько стремлением найти более взрослого и близкого человека, способного принять и полюбить, надеясь на отношения с которым, девушка пыталась вернуть потерянное самоуважение и найти свое место в социуме. Часто имели место несуицидальные самоповреждения: каттинг (от англ. cut — резать), шрамирование, пирсинг самоожоги, которые совершались подростками с целью причинить себе боль, наказать себя, «успокоиться». Однако необходимо подчеркнуть суицидальную опасность этой категории больных в связи с присутствием аутоагрессивных тенденций и длительно (иногда — несколько лет) сохраняющимся подавленным настроением. Расстройства поведения и настроения развивались у девушек одновременно, формируя синдром психопато-подобной депрессии. Аффективные проявления в таких случаях, несмотря на их незначительную выраженность в клинической картине, определяли возникновение и существование девиаций поведения, тесно спаянных с актуальным (как правило, психогенно обусловленным) депрессивным состоянием, по завершении которого происходило и обратное развитие поведенческих расстройств или их значительная редукция.

При формирующейся личностной патологии (эмоционально неустойчивое и смешанное РЛ) и девиациях, отнесенных к диагностической

00

о

CN

00

о

CN

категории «расстройство поведения» (социализированное и несоциализированное), становление подобных нарушений было приурочено к началу полового созревания. Аберрантное поведение включало, прежде всего, как основной — синдром расторможенности влечений (бродяжничество, промискуитет, реже — употребление алкоголя, ПАВ). Могли отмечаться эпизоды агрессивных действий (к близким и посторонним людям), аутоагрессивные поступки, обусловленные утрированными реакциями протеста и эмансипации и определяющиеся шантажными мотивами. Заниженная самооценка, чувство раскаяния, вины не были свойственны этой категории больных. Эгоцентризм, отсутствие внутренних запретов, нежелание считаться с окружающими определяли склад их характера. Типичными особенностями наблюдавшихся у них расстройств настроения являлись непродолжительность (несколько дней, иногда — часов), обратимость, реактивно-психогенный механизм развития, дисфори-ческая окраска аффективных вспышек, ровное или слегка приподнятое настроение между эпизодами спадов, отсутствие идеаторного и моторного компонента аффективного синдрома. Снижение настроения возникало по механизму психологической реакции в ответ на угрозу или ситуацию фрустрации потребностей (попытки родителей ограничить степень свободы, отказ выполнить обещание, запреты), сопровождалось чрезмерными, бурными эмоциональными проявлениями, криком, слезами, манипулятивными угрозами покончить собой, убить кого-нибудь, навсегда уйти из дома. В такие моменты девушки могли осуществлять демонстративные суицидальные попытки, что влекло за собой вызовы бригад скорой психиатрической помощи. По мере взросления с уменьшением выраженности влечений и формированием так называемого социального интеллекта (умение оценивать свое поведение и предвидеть последствия поступков, навыки правильного поведения в обществе) могла отмечаться компенсация девиаций личности и поведения.

В генезе расстройств поведения у всех девушек немаловажную роль играло микросоциальное окружение, в условиях которого происходил процесс взросления. Неполная семья (у 56,6 %), алкоголизм родителей (31,5 %), холодные и жесткие отношения с матерью или отцом (33,7 %) создавали неблагоприятную социально-семейную среду. В роду более чем у половины девушек (55,6 %) прослеживалась психическая патология (болезни зависимости, шизофрения, аффективные и личностные расстройства), при этом наиболее часто выявлялся алкоголизм, нередко наблюдавшийся у обоих родителей или отмечающийся в нескольких поколениях. На значимость семейного микросоциума (особенности родительского воспитания, психические заболевания в семье) для формирования у девочек поведенческих девиаций указы-

валось как в зарубежных, так и в отечественных исследованиях [1, 7]. По мнению специалистов, изучавших данную проблему, отсутствие адекватных ролевых моделей среди старшего поколения затрудняет становление у подростков гармоничной идентичности и социально-приемлемых типов поведения [4, 5, 8].

Следует подчеркнуть, что в качестве типичных для изученных случаев (вне зависимости от нозологии) выступали особенности эмоционально-волевых проявлений: выраженная лабильность настроения, резкие перемены которого наблюдались в течение дня и мало зависели от обстоятельств; легко возникающие по незначительным причинам аффективные реакции разного полюса — от всепоглощающего отчаяния, до всеохватывающей радости; неумение обуздывать эмоции и влечения, которые, по сути, управляли поведением девушек.

Расстройства поведения, таким образом, следует рассматривать как в контексте психической патологии, выявляемой у девушек, так и в рамках патологически протекающего у них пубертатного криза, сопровождающегося бурными гормональными изменениями, дисгармоничным и неравномерным развитием эмоционально-волевой сферы — запоздалым формированием высших эмоций и ранним созреванием сферы влечений. Известно, что у предрасположенных к психическим расстройствам лиц собственно пубертатный период почти всегда оказывается опасной вехой на пути, на что указывал более ста лет назад Th. Ziehen, сравнивая период полового созревания с утесом, «о который разбиваются те, кто имеет тяжелую наследственность» [цит. по 2]. В рассмотренных случаях аберрации поведения, являясь выражением бурно протекающего возрастного криза (физиологического и психологического) и начинаясь в пубертате, достигали апогея к старшему подростковому возрасту. В последующем, в зависимости от почвы и типа патологии, на фоне которой они разворачивались, можно было наблюдать либо затухание обусловленных возрастом кризисных явлений вплоть до выхода в практическое выздоровление, либо утяжеление поведенческих и аффективных синдромов, дальнейшее формирование личностной патологии, усугубление расстройств влечений (например, при гебоидофрении), а также присоединение болезней зависимости.

Терапевтические стратегии при лечении таких подростков должны строиться с учетом нозологических категорий, в рамках которых существуют наблюдающиеся в пубертате поведенческие девиации. В случаях девиантного поведения, тесно спаянного с расстройствами настроения, необходимо применение антидепрессантов; при нарушениях поведения, возникающих на фоне органической патологии, наряду с назначением стабилизаторов настроения и антидепрессантов можно советовать использование препаратов

церебропротекторного ряда; наличие грубых аберраций поведения на фоне процессуальной патологии и при формирующихся расстройствах личности диктует необходимость добавления в схему лечения нейролептических препаратов, в том числе так называемых «корректоров поведения». Дополнительно к назначению лекарственных средств может быть рекомендован комплекс реадаптационных мероприятий, включающий психологическую коррекцию и психотерапию.

Литература

1. Бадмаева В.Д., Чибисова И.А., Русинова С.С. Предикторы криминального поведения у несовершеннолетних подростков с психическими расстройствами (гендерный аспект) // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. — 2017. — Т. 3, № 1 (16). — С. 10-15.

2. Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б., Макуш-кин Е.В., Гиндикин В.Я., Бадмаева В.Д. Клиническая и судебная подростковая психиатрия. — М.: МИА, 2007. — 488 с.

3. Дозорцева Е.Г., Терехина С.А., Морозова Е.И., Каткова Е.Б. Социальное и душевное здоровье семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь / Материалы Всероссийской научно-практической конференции. — М.,1998. — С. 115-116.

4. Елисеева Е.В. Некоторые аспекты негативного девиантного поведения несовершеннолетних в современном обществе // Вестник ПАГС. — 2009. — С. 145-150.

5. Кондрашенко В.Т. Девиантное поведение у подростков. — Минск: «Беларусь», 1988.

6. Пронина Л.А. Сравнительная характеристика показателей распространенности психических и поведенческих расстройств у детей и подростков Российской Федерации и Центрального федерального округа в 2000-2007 гг. // Российский психиатрический журнал. — 2009. — № 6. — С. 87-93.

7. Pajer K., Stein S., Tritt K., Chang Ch.-N., Wang W., Gardner W. Conduct disorder in girls: neighborhoods, family characteristics, and parenting behaviors // Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2008; 2: 28.

8. Strandheim A., Bjerkeset O., Gunnel D. et al. Risk factors for suicidal thoughts in adolescence — a prospective cohort study: the Young-Hunt study // BMJ Open 2014; 4:e005867. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005867.

To the question of disorders of behavior in girls of adolescents

N.E. Kravchenko

Department for Studying Problems of Adolescent Psychiatry at the NNPZ FGBHU

Deviation of behavior in girls is analyzed. According to the author of the study, they should be considered both in the framework of pathologically flowing puberty crisis, and in the context of mental pathology, against which they develop.

Keyword: Adolescents, puberty, psychopathology, behavior deviation.