УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СИММЕТРИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ В АППАРАТЕ ИЛИЗАРОВА

Полезная модель относится к медицинской технике, а именно к медицинским устройствам, применяемым в травматологии и ортопедии.
Внеочаговый остеосинтез по Илизарову является методом выбора при лечении переломов и ложных суставов костей голени. Обусловлено это оптимальным сочетанием атравматичности, стабильности фиксации костных отломков и возможности манипулирования ими в течении всего времени ношения аппарата. Однако, условием реализации этих преимуществ метода является адекватная репозиция костных фрагментов. Знание и пунктуальное выполнение базисных моментов внеочагового остеосинтеза является залогом успешного применения аппарата Илизарова. Напротив, несоблюдение правил его использования, таких как рациональный подбор, расположение и установка колец, стержней и других деталей аппарата, неправильное проведение спиц и укрепление их во внешних опорах и т.п., является основной причиной ошибок и осложнений. Последние вызывают незаслуженно негативное отношение к данному метода лечения и ослабляют к нему интерес.
При фиксации спиц в опорах следует стремиться к симметричному расположению костных фрагментов относительно колец аппарата с соблюдением принципа центриситета (центрального расположения фрагмента в окружности кольца), обеспечивающего максимальную жесткость фиксации костных отломков (Илизаров Г.А. и др., 1972). Однако на практике центриситет костных отломков не всегда достижим. Так, основной массив мягких тканей в
верхней и средней трети голени расположен неравномерно от центра, преобладая снаружи и сзади большеберцовой кости. Для точного центрирования фрагментов в опорах на этих уровнях необходимы кольца большого диаметра, что снижает жесткость фиксации, усложняет монтаж и увеличивает габариты аппарата. В подобных ситуациях прибегают к симметрично-децентрированной установке опор относительно отломков. При несоблюдении симметричного расположения костных отломков в кольцах аппарата происходит их вторичное смещение во время законтрогаивания скрепляющих кольца резьбовых штанг. Костные отломки при этом смещаются по ширине, под углом и по периферии.
Для предупреждения асимметричного расположения костных отломков в базисных (периферических) кольцах при наложении аппарата Илизарова обычно используют два приема.
Первый прием -установка опоры при помощи направляющих стержней. В этом случае после проведения на уровне метафизов голени двух пар взаимно перекрещивающихся спиц, проксимальную пару фиксируют в собранной из полуколец кольцевой опоре соответствующего диаметра. Стык полуколец кольцевой опоры располагают точно над бугристостью большеберцовой кости. Затем в два диаметрально противоположных отверстия этой опоры вставляют концы стержней и закручивают их гайками. На противоположные концы стержней на уровне дистально проведенной пары спиц аналогично первому монтируют второе кольцо, соблюдая проекционное совпадение стыков. К этому кольцу крепят дистальную пару спиц. Однако, данный способ недостаточно эффективен, поскольку, во-первых, проекционное совпадение стыков не всегда достижимо, а, во-вторых, и оно не гарантирует от асимметрии фиксации костных отломков.
Второй прием применяется при помощи устройства, выбранного нами в качестве устройства-прототипа. Прием этот основан на использовании так
называемых измерительных спиц, позволяющих добиться соосной установки отломков в кольцах аппарата. После проведения верхней пары спиц и наложения проксимальной базовой опоры по тем же требованиям, что и при первом способе, до упора в костный отломок большеберцовой кости вкалывают две измерительные спицы. На каждой из последних замеряется расстояние от наружного контура кости до внутреннего диаметра опоры в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (рис.1,а,б). После проведения дистальной пары спиц второе кольцо устанавливают соответственно проведенным замерам с учетом разницы толщины костных фрагментов на уровне метафизов. Стыки полуколец дистального кольца ориентируют проекционно под стык проксимального. Стержни устанавливают в симметричные отверстия опор.
Однако и данное устройство имеет недостатки:
1) Сложность применения устройства с увеличением громоздкости внешней рамы аппарата;
2) Существенное увеличением времени операции внеочагового остеосинтеза при использовании устройства;
3) Инвазивность устройства с необходимостью прокола мягких тканей в двух точках на каждой из базовых опор аппарата Илизарова;
4) Опасность повреждения сосудов и нервов измерительными спицами;
5) Вероятность присоединения воспалительных осложнений в местах прокола тканей измерительными спицами.
Для предупреждения вышеуказанных осложнений предлагается устройство для обеспечения симметрии фиксации отломков большеберцовой кости в кольцах аппарата Илизарова при внеочаговом остеосинтезе голени (рис.2). Состоит оно из деталей набора аппарата Илизарова (рис.3), а именно резьбовой штанги (1), пластинки (2), двух гаек (3) и кронштейна (4).
Применяется устройство следующим образом. После закрепления пары спиц в проксимальном базовом кольце аппарата Илизарова, в одно из отверстий
передне-внутреннего сектора последнего устанавливают заранее собранное устройство. Угол перекреста резьбовой штанги (1) и пластинки (2) устройства располагают на гребне большеберцовой кости. Такое положение устройства фиксируют законтрогаиванием резьбовой штанги на кронштейне (4) (рис.4). После этого, устройство с проксимального кольца аппарата Илизарова снимают, но положение гаек (3) на его резьбовой штанге (1) остается зафиксированным. Затем проводят дистальную пару спиц, на которой устанавливают нижнее базовое кольцо аппарата Илизарова. Перед закреплением этого кольца, на нем устанавливают предлагаемое устройство -соблюдая проекционное совпадение стыков. При этом, после устранения ротационного смещения дистального костного отломка большеберцовой кости, на гребне последней располагают перекрест штанги (1) и пластинки (2) устройства. Не теряя контакта устройства с сегментом голени, закрепляют дистальную пару спиц в кольце нижней базы аппарата Илизарова. Таким образом обеспечивают симметрию фиксации костных отломков в базовых кольцах аппарата. После этого устройство удаляют.
В качестве примера клинического применения предлагаемого устройства служит следующее наблюдение.
Больной С., 28 лет, поступил экстренно в Республиканский ортопедо-травматологический центр (РОТЦ) 14.02.03 г. через пол-часа после травмы с диагнозом: Закрытый косой перелом (с короткой линией излома) левой голени на границе средней и нижней трети со смещением отломков. Из анамнеза: травму получил при падении на улице. Наложено скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 5 кг. На контрольных рентгенограммах голени отмечено остающееся недопустимым смещение отломков большеберцовой кости. В плановом порядке 18.02.03 г. произведена операция: внеочаговый остеосинтез левой голени аппаратом Илизарова из четырех колец, размером 150мм. Для симметричного расположения базовых колец аппарата было применено
устройство из резьбовой штанги, пластинки, кронштейна и гаек. После закрепления верхней пары спиц в проксимальном базовом кольце аппарата Илизарова, в одно из отверстий передне-внутреннего сектора последнего было установлено заранее собранное устройство для обеспечения симметрии костных отломков в кольцах аппарата Илизарова. Гайки на резьбовой штанге устройства были расслаблены. Угол перекреста резьбовой штанги и пластинки устройства расположили на гребне большеберцовой кости и законтрогаили резьбовую штангу на кронштейне. После этого, устройство с проксимального кольца аппарата Илизарова было снято. На дистальной паре спиц смонтировали нижнее базовое кольцо аппарата Илизарова. Перед закреплением этого кольца, на нем было установлено устройство для обеспечения симметрии с соблюдением проекционного совпадения стыков. При этом, после устранения ротационного смещения дистального костного отломка большеберцовой кости, поверх гребня последней было установлено устройство перекрестом штанги и пластинки. Не теряя контакта устройства с передней поверхностью сегмента голени, закрепили дистальную пару спиц в кольце нижней базы аппарата Илизарова. Затем устройство было удалено, а монтаж аппарата продолжен. После интраоперационного рентген-контроля, на средних кольцах аппарата Илизарова закреплено по одной репонирующей спице с упорной площадкой. Костные отломки адекватно репонированы и стабильно закреплены. Система аппарата Илизарова расценена как стабильная. Остеосинтез состоятельный.
На контрольных рентгенограммах от 19.02.03r было верифицировано удовлетворительное положение костных отломков. Больной был выписан на амбулаторное лечение 25.02.03r с рекомендацией проводить смену повязок вокруг спиц через каждые 10 дней.
После очередного рентген-контроля и положительной клинической пробы на состоятельность костной мозоли (безболезненная ходьба с раскрученными
гайками на средних штангах аппарата Илизарова и полной осевой нагрузкой на ногу), аппарат Илизарова был демонтирован 9.06.03 г. Перелом сросся, функция левой нижней конечности восстановлена. Результат лечения расценен как хороший.
Преимуществами предлагаемого устройства являются следующие:
1) Эффективность, обусловленная достаточными репозиционными свойствами устройства;
2) Отсутствие противопоказаний к применению;
3) Экономичность и простота изготовления;
4) Неинвазивность устройства с отсутствием опасности повреждения тканей и риска воспалительных осложнений.
Таким образом, предложенное устройство эффективно, просто и экономично. Оно не имеет противопоказаний и может успешно использоваться при лечении переломов голени аппаратом Илизарова.