СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
RISK PROGNOSIS METHOD FOR VARICOSE VEINS BLEEDING RECURRENCE OF OESOPHAGUS AND STOMACH

Изобретение относится к медицине, к хирургии, конкретно к способам прогнозирования рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
По литературным данным варикозное расширение вен пищевода и желудка выявляется у 50-70% больных циррозом печени. При внепеченочном блоке портального кровотока (тромбоз и кавернозная трансформация воротной вены) этот показатель достигает 85-90%. В течение первых двух лет после диагностики варикозного расширения вен пищевода кровотечения развиваются у 50% больных [1]. Летальность при кровотечениях из варикозно-расширенных вен до настоящего времени остается на уровне 22-84% несмотря на большое число предложенных методов лечения [2]. Таким образом, прогнозирование и предупреждение пищеводно-желудочных кровотечений из варикозно-расширенных вен является одной из главных проблем при наличии у больного портальной гипертензии.
Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный Жерловым Г.К. и соав. [3], которые проводят измерение толщины стенки вены и слизистой пищевода над ней, и при ее значении 0,9 мм и более - риск кровотечения отсутствует, при толщине стенки вены и слизистой над веной 0,7-0,9 мм - риск кровотечения незначительный, при 0,5-0,69 мм - риск кровотечения умеренный и при менее 0,5 мм - высокий риск кровотечения.
Известный способ является не достаточно эффективным при прогнозировании риска кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка в связи с исходно большей толщиной слизистого слоя его стенки. В связи с этим толщина стенки варикозно-расширенной вены желудка и слизистой над ней зачастую превышает 0,7 мм даже притом, что диаметр расширенных вен в некоторых случаях достигает 2,5 см. Такое несоответствие степени риска кровотечения с визуальными признаками неустойчивости гемостаза говорит о необходимости поиска других способов оценки риска при варикозном расширении вен желудка.
Новая техническая задача - повышение точности способа.
о
i
о
i
о
Для решения поставленной задачи способ прогнозирования риска рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка включает измерения физических характеристик слизистой оболочки пищевода или желудка, причем проводят измерение среднего арифметического значения показателя микроциркуляции каждое в течение 1,5-2 минут с поверхности неизмененной слизистой антрального отдела желудка или верхней трети пищевода (М) и слизистой над варикозно-расширенной веной соответствующего органа (M), рассчитывают градиент микроциркуляции (АМ), равный отношению (М-М)/М, и при его значении менее 0,1 прогнозируют отсутствие риска рецидива кровотечения, при значении градиента микроциркуляции в пределах от 0,1 до 0,29 прогнозируют незначительный риск рецидива кровотечения, при значении ΔМ в пределах от 0,3 до 0,49 - умеренный риск рецидива кровотечения, а при его значении 0,5 и более - высокий риск рецидива кровотечения.
3
о
i
о
Данный способ осуществляют следующим образом. В качестве аппаратуры используют видеоэндоскоп GIF-1Т140 с диаметром тубуса 11 мм, лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01, одноканальный, с лазером в красной области спектра излучения с глубиной проникновения сигнала около 1,5 мм. Для регистрации ЛДФ-грамм и их последующей обработки использовано единое программное обеспечение «Lakk 2.20.0.507WL» в операционной системе Windows 98/2000/ХР. При выполнении гастроскопии у пациентов с варикозным расширением вен пищевода и желудка при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения через рабочий канал эндоскопа проводился датчик, который устанавливался над слизистой пищевода или желудка в намеченном месте: 1) над визуально неизмененной слизистой (антральный отдел для желудка и верхняя треть для пищевода) и 2) над варикозно-расширенной веной. Датчик должен едва касаться слизистой, не оказывая механического давления на область исследования, экспозиция выдерживалась от 1,5 до 2 мин. За основное в оценке микроциркуляции принимают среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (М), характеризующееся произведением числа эритроцитов в 1 ммткани на их скорость и измеряющееся в перфузионных единицах. Для нивелирования воздействия системных факторов на показатели микроциркуляции слизистой у исследуемых пациентов рассчитывают градиент микроциркуляции (АМ), на основании которого определяют степень риска рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен, равный отношению разницы среднего арифметического значения показателя микроциркуляции в интактной области (М) и над веной (M) к среднему арифметическому значению показателя микроциркуляции в интактной области (М). При значении градиента микроциркуляции менее 0,1 прогнозируют отсутствие риска рецидива кровотечения, при значении градиента микроциркуляции в пределах от 0,1 до 0,29 прогнозируют незначительный риск рецидива кровотечения, при значении АМ в пределах от 0,3 до 0,49 - умеренный риск рецидива кровотечения, а при его значении 0,5 и более - высокий риск рецидива кровотечения.
.
Эффективность предлагаемого способа демонстрируют следующие клинические примеры
Пример №1. Больной Г., 41 года, поступил в плановом порядке 26.09.06. Считает себя больным в течение 6 мес, когда впервые возникли боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи. Обратился в Асиновскую ЦРБ, был поставлен диагноз острый панкреатит. В отделении пациент был дообследован, проводилась инфузионная терапия. Был выписан в удовлетворительном состоянии. У пациента была заподозрена киста хвоста поджелудочной железы. Направлен в г.Томск. Выполнена КТ органов брюшной полости от 15.09.06. Заключение: Диффузные изменения печени, с признаками холестаза, холангит. Дифференцировать с панкреонекрозом хвоста поджелудочной железы, с эрозией сосуда и формированием гематомы, с гематомой хвоста с формированием ложной аневризмы, инфицированием, воспалительным инфильтратом вокруг и распадом, с вторичным панкреатитом. С 25.09.06 состояние ухудшилось, боли снова усилились, со слов пациента была рвота с кровью. Госпитализирован в 1х/о для дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактики.
Обследован.
При осмотре - в сознании, контакт полный. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над верхушкой. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс удовлетворительного наполнения, не напряжен, ритмичен, 90 в мин. Живот обычной формы, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации объемных образований, инфильтратов в брюшной полости не выявлено.
Видеофиброгастроскопия от 26.09.2006 г. Пищевод не изменен, кардия сомкнута. В желудке небольшое кол-во жидкости, следы старой крови пристеночно. Осмотрены все отделы желудка - слизистая обычной окраски, дефектов слизистой нет, инфильтрации не определяется. В области дна желудка выявлены варикозно-расширенные извитые вены подслизистого слоя диаметром до 2,0 см. Явного источника кровотечения не установлено. Пилорус свободно проходим. ДПК не изменена, в обл. БДС патологии не найдено. Заключение: Варикозное расширение вен дна желудка. Экстренный анализ крови: гемоглобин - 80 г/л, эритроциты - 3,2 Т/л, лейкоциты - 6,9 Г/л. Коагулограмма: ПО - 1,12, фибр. - 4,24, эт.тест - отр. Во время эндоскопии проведено исследование согласно предлагаемому способу.
Показатели
Интактная область
Слизистая над веной
КР
КР
М (среднеарифметическое значение)
28,11 пф.ед.
13,56 пф.ед.
СКО (среднеквадратичное отклонение)
2,25 пф.ед.
1,13 пф.ед.
Kv (коэффициент вариации)
8,0%
8,33%
Заключение: ΔМ равен 0,52. Высокий риск рецидива кровотечения.
В связи с высоким риском рецидива кровотечения начата подготовка к операции и через 2 часа пациент взят в операционную. На операции при ревизии органов брюшной полости отмечается большое содержание темных сгустков в желудке и петлях тонкой кишки, выполнена операция - спленэктомия, проксимальная резекция 1/2 желудка, дренирование брюшной полости, тампонирование ложа селезенки. Послеоперационный период протекал без осложнений, энтеральное кормление начато на 6 сутки. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после операции.
Пример №2. Больная X., 56 лет, заболела остро 7 мая 2005 года, когда впервые после приема пищи появилась рвота со сгустками крови. После этого еще 4 суток за медицинской помощью не обращалась. 11 мая при гастроскопии выявлено варикозное расширение вен пищевода и желудка III-IV степени, осложненное кровотечением. Было выполнено введение тромбовара, постановка зонда Блэкмора, была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение военного госпиталя, где был выставлен диагноз криптогенного цирроза печени, активной стадии, проводилась консервативная терапия. После выписки в конце мая было рекомендовано оперативное лечение в условиях хирургического отделения.
Поступила в плановом порядке в 1 хирургическое отделение Г.Б. №2 г.Северска 03.08.05.
При осмотре - в сознании, контакт полный, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые естественной окраски, влажные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс умеренного наполнения и напряжения, ритмичен, 72 в мин. Живот обычной формы, при поверхностной пальпации мягкий, слабо болезненный в эпигастрии. При глубокой пальпации объемных образований, инфильтратов в брюшной полости не выявлено.
Видеофиброгастроскопия 03.08.05: Пищевод свободно проходим. Начиная от в/3 пищевода имеются варикозные вены диаметром до 0,8-1 см, суживающие просвет пищевода, в н/3 пищевода с множественными красными знаками. Крови в пищеводе нет. Кардия сомкнута, свободно проходима. В желудке небольшое количество жидкости. Осмотрены все отделы желудка - в проксимальных отделах желудка (субкардиальный отдел и дно) выявлены варикозно-расширенные вены подслизистого слоя диаметром до 1,2-1,5 см, в дистальных отделах слизистая с явлениями атрофии. Пилорус свободно проходим. Слизистая ДПК сероватой окраски. Дефектов слизистой нет. Заключение: Варикозное расширение вен пищевода и желудка III-IV.
Эндоскопическая ультрасонография желудка №169 от 03.08.05: Видеоэндоскоп GIF-1Т140 свободно проведен в пищевод, затем в желудок. Выполнено сканирование стенок желудка и перигастрального пространства при помощи ультразвукового зонда с частотой сканирования 20 МГц. В подслизистом слое кардиального отдела желудка (передняя стенка и малая кривизна) определяются частично наполненные варикозные вены и венозные сплетения. В с/3 и н/3 пищевода в подслизистом слое визуализируются четыре венозных ствола диаметром до 8-10 мм, покрывающая слизистая до 0,5 мм. Мышечная оболочка и адвентиция б/о. Параэзофагеальные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: Варикозное расширение вен кардиального отдела желудка. Варикозное расширение вен пищевода III-IV ст. Опасность кровотечения из вен пищевода.
Экстренный анализ крови: гемоглобин - 121 г/л, эритроциты - 4,2 Т/л, лейкоциты - 3,6 г/л.
Коагулограмма: ПО - 1,02, фибр. - 1,99, эт.тест - отр.
Во время эндоскопии проведено исследование согласно предлагаемому способу
Показатели
Интактная область
Слизистая над веной
КР
КР
М (среднеарифметическое значение)
25,17 пф.ед.
16,44 пф.ед.
СКО (среднеквадратичное отклонение)
3,7 пф.ед.
2,6 пф.ед.
Kv (коэффициент вариации)
14,7%
15,82%
Заключение: ΔМ равен 0,35. Риск рецидива кровотечения умеренный.
Начат курс гемостатической и антисекреторной терапии, включая назначение аминокапроновой кислоты, кваматела, дицинона, маалокса.
При динамическом наблюдении в первые сутки после начала терапии ухудшения состояния пациентки не отмечалось; при гастроскопии через 6, 12 и 24 часа данных за рецидив кровотечения не получено.
05.08.05 г. под ЭТН в плановом порядке выполнена операция - лапаротомия, проксимальная резекция желудка, спленэктомия. Интраоперационно данных за желудочно-кишечное кровотечение не получено. Пациентка выписана на 12 сутки после операции, при контрольной гастроскопии от 15.08.05 - состояние после проксимальной резекции желудка, варикозное расширение вен пищевода I-II ст.
Пример №3. Больной С., 44 лет, поступил в стационар в плановом порядке 09.03.05 г., считает себя больным с 2001 г., когда впервые в экстренном порядке был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение по поводу нарастающего асцита, при обследовании был выявлен цирроз печени в стадии сформировавшегося цирроза, выявлены маркеры гепатита В. На фоне проводимой терапии состояние пациента улучшилось, печеночная недостаточность была купирована, скомпенсирована недостаточность по венозному типу. Регулярно с того времени дважды в год проходил стационарное обследование и лечение. С 2002 г. при гастроскопии отмечалось варикозное расширение вен в н/3 пищевода I ст. По данным гастроскопии от 1.12.04: варикозное расширение вен пищевода и желудка II-III ст. Атрофический гастрит. Язвы нет. Было рекомендовано эндоскопическое склерозирование вен пищевода в условиях хирургического отделения.
При осмотре - в сознании, контакт полный, положение активное. Кожные покровы естественной окраски, тургор сохранен. Видимые слизистые бледно-розовые, умерено влажные. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. АД 130/80 мм рт.ст. Пульс умеренного наполнения и напряжения, ритмичен, 88 в мин. Живот обычной формы, при поверхностной пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. При глубокой пальпации объемных образований, инфильтратов в брюшной полости не выявлено.
Видеофиброгастроскопия 10.03.05: В/3 пищевода не изменена. В с/3 и н/3 пищевода видны 4 венозных ствола диаметром до 6-8 мм, покрывающая слизистая истончена. В н/3 пищевода вены суживают просвет пищевода. Кардия сомкнута. В желудке небольшое количество жидкости. Желчи нет. Осмотрены все отделы желудка - слизистая обычной окраски, складки продольные, дефектов слизистой нет, инфильтрация не определяется. В субкардиальном отделе желудка в подслизистом слое 2 варикозно-расширенных венозных ствола диаметром до 1,2 см. Пилорус свободно проходим. ДПК не изменена. В обл. БДС патологии не найдено.
Заключение: Варикозное расширение вен пищевода и желудка II-III.
Плановый анализ крови: гемоглобин - 145 г/л, эритроциты - 4,4 Т/л, лейкоциты - 3,6 Г/л.
Коагулограмма: ПО - 1,26, фибр. - 2,0, эт.тест - отр.
Во время эндоскопии проведено исследование согласно предлагаемому способу
Показатели
Интактная область
Слизистая над веной
КР
КР
М (среднеарифметическое значение)
26,14 пф.ед.
22,76 пф.ед.
СКО (среднеквадратичное отклонение)
3,7 пф.ед.
3,5 пф.ед.
Kv (коэффициент вариации)
14,15%
15,4%
Заключение: ΔМ равен 0,13. Риск рецидива кровотечения незначительный.
Пациенту проведено два сеанса эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, без осложнений.
При контрольной гастроскопии: Пищевод свободно проходим. В с/3 и н/3 пищевода отмечаются частично спавшиеся венозные стволы, просвет пищевода не суживают. В месте инъекций имеются струпы до 0,5 мм. Кардия свободно проходима. В субкардиальном отделе желудка частично спавшиеся подслизистые вены. Кровотечения нет. Пациент выписан из стационара на 5 сутки после лечения.
Предлагаемые критерии риска рецидива кровотечения подобраны на основании эмпирического наблюдения при обследовании пациентов с варикозным расширением вен пищевода, у которых было установлено, что при незначительной степени риска по данным эндоскопической ультрасонографии [3] значение градиента микроциркуляции находилось в пределах от 0,1 до 0,29; при умеренной степени риска - от 0,3 до 0,49; при высоком риске кровотечения - составлял 0,5 и более.
С учетом предлагаемого способа была произведена оценка степени риска кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка у 17 пациентов. При этом у 10 пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства на желудке (операция Таннера - у 4 пациентов, Пациора - у 6 пациентов), диаметр расширенных вен желудка не превышал 1,0-1,5 см, напротив, у 7 пациентов с первичным тромбозом селезеночной вены диаметр вен желудка достигал 2,0-2,5 см. При использовании эндоскопической ультрасонографии для диагностики риска рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка у всех 17 пациентов толщина стенки вены и слизистой над ней превышала 0,7 мм, притом, что диаметр расширенных вен в некоторых случаях достигал 2,5 см. Исследование по предлагаемой методике выполнялось в течение 6 часов после эндоскопической остановки кровотечения.
По результатам проведенного исследования показатель - незначительная степень риска кровотечения (градиент микроциркуляции 0,1-0,29) - выявлен у 4 пациентов, умеренная степень риска (градиент микроциркуляции 0,3-0,49) - у 10 и высокая степень риска (градиент микроциркуляции 0,5 и более) - у 3 пациентов.
На основании динамического наблюдения пациентов с высокой степенью риска кровотечения (градиент микроциркуляции 0,5 и более) рецидив у всех 3 пациентов наступил в течение 24 часов, несмотря на проводившуюся системную гемостатическую терапию, и потребовал выполнения экстренного оперативного вмешательства в объеме проксимальной резекции желудка. У 10 пациентов с умеренной степенью риска кровотечения рецидива не наблюдалось в течение 3-х суток с момента исследования, что позволило подготовить их к плановому радикальному оперативному лечению. У 4 пациентов с незначительной степенью риска кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода удалось добиться хорошего результата применением эндоскопических методов гемостаза (склерозирование вен) с длительным до 3-5 лет периодом ремиссии заболевания.
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования риска рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка является высокоточным и объективным методом, позволяющим своевременно определить лечебную тактику и избежать рецидива кровотечения.
Литература
1. Sherlock, S. Esophageal varices / S. Sherlock // Am. J. Surg. - 1990. - Vol.160, №1. - P.9-13.
2. Киценко Е.А. Тактика ведения и медикаментозная терапия больных с портальной гипертензией / Е.А. Киценко // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - №5. - С.14-18.
3. Патент РФ №2246893 Способ определения степени риска кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода / Г.К.Жерлов, Н.С.Рудая, А.П.Кошевой и др. (РФ). - №2003119618/14. Заявлено 30.06.2003; Опубл. 27.02.2005, Бюл. №6. - 3 с.