Способ хирургического лечения карбункула кожи, осложненного флегмоной
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF A SKIN CARBUNCLE COMPLICATED BY PHLEGMON

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности к гнойной хирургии, и может быть использовано при лечении карбункулов кожи, осложненных флегмоной.
Актуальность обусловлена тем, что неспецифическая гнойная инфекция занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и осложнений. Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют  всех хирургических больных (Клиническая оперативная гнойная хирургия / В.К. Гостищев., 2016). В условиях всеобщей аллергизации населения на фоне снижения иммунореактивности и неудовлетворительной экологической ситуации, повышения агрессивности и устойчивости микроорганизмов к антибактериальным средствам, повышения риска ранений и гнойных заболеваний как мирного, так и военного времени, использованные и новые сведения о методах лечения острых гнойных заболеваний кожи и мягких тканей чрезвычайно необходимы врачам, в том числе специализирующимся в области хирургии и нехирургических специальностей (Струков А.И., Гостищев В.К., Струков В.Ю. Хирургическая инфекция). Среди гнойно-септических заболеваний кожи и подкожной клетчатки карбункулы занимают особое место по сложности лечения и неэффективности консервативных мероприятий, неудовлетворительности функциональных и эстетических результатов (Хирургические инфекции. Практическое руководство / под ред. И.А Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова).
2
Известен способ лечения при обширных карбункулах, осложненных флегмоной, когда площадь раневой поверхности достигает 2-2,5% поверхности тела (400 см). Операцию в этом случае заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. При этом используют методы интраоперационной обработки раны пульсирующей струей антисептиков плазменными потоками, ультразвуковой кавитацией, которые используются в послеоперационном периоде для уменьшения сроков подготовки раневого дефекта к пластическим операциям (Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - Т. 1. - гл. 1. - с. 567-571).
Недостатки
1) Необходимость длительного пребывания пациента в стационаре;
2) Необходимость ежедневных болезненных перевязок, доставляющих мучения пациенту;
3) Использование большого количества мазевых лекарственных форм, что в случае наличия у больных аллергических реакций невозможно;
4) После длительного подготовительного этапа при использовании данных методик до 25-30 суток пациенты все еще нуждаются в выполнении повторных кожно-пластических операций.
2
2
За ближайший аналог принят патент RU 2480166 C1, 27.04.2013 «Способ хирургического лечения карбункула кожи». Способ заключается в том, что разрез кожи при хирургическом лечении карбункула проводят параллельно линиям натяжения кожи, равнонаправленными полулунными разрезами производят некрэктомию на границе здоровых тканей, производят гемостаз в режиме коагуляции с помощью аргонплазменного коагулятора Электропульс С-350 РЧ мощностью 120 Вт, в режиме коагуляции с экспозицией 2-3 с на 1 см, расстояние между соплом коагулятора и тканями составляет 15-20 мм, проводят поверхностную обработку раны, устанавливают проточно-промывной дренаж, при превышении раневой поверхности более 150 см закрытие раны производят методом расщепленного свободного лоскута и в рану устанавливают несколько проточно-промывных дренажей.
Недостатки
1) Сложность способа, необходимость наличия специального дорогостоящего оборудования для его осуществления;
2) Установка проточно-промывного дренажа требует постоянной его санации и перевязок раны, что уменьшает реабилитационный потенциал пациента;
3) Необходимость пластического вмешательства (пластика расщепленным кожным лоскутом) при больших поражениях, что несет за собой необходимость дополнительного хирургической травмы (забор донорского лоскута) на ослабленном инфекцией организме;
4) Закрытый метод ведения раны при гнойной патологии оставляет высокие риски ее нагноения.
Задачи:
1) Обеспечить простоту использования метода, исключив длительное пребывание пациента в стационаре;
2) Минимизировать опасность ишемии и некроза кожных краев раны, возможность применения дерматензии при необходимости;
3) Минимизировать риски нагноения в послеоперационном периоде, обеспечить адекватную санацию и дренирование всех гнойных затеков;
4) Максимально расширить применение метода, при различных локализациях, возможность использования при любых объемах поражения;
5) Обеспечить возможность проведения ранней реабилитации пациентов.
Технический результат достигается за счет того, что при использовании Y-образного разреза формируются 3 кожно-подкожных лоскута, два из которых большего размера и угла и один меньшего. Из данного доступа удобно производить радикальную некрэктомию и в последующем закрывать рану без применения длительных пластических операций, а используя местные ткани. Так же такая форма разреза позволяет без труда накладывать вакуумную повязку. Ведение же раны полузакрытым методом (путем наложения вакуумной повязки) позволяет обеспечить направленное отрицательное давление не только на края, но и на стенки и дно раны, что способствует стяжению раны и уменьшению ее не только за счет сближения ее краев, но и путем уменьшения объема раны из-за сближения ее стенок и дна. Простота и быстрота метода, позволяет использовать его практически во всех анатомических областях, где возможно осуществить герметизацию вакуумной повязки, а при использовании компактных аппаратов для вакуумной терапии, обеспечить пациенту активность и большой реабилитационный потенциал. Так же оказываются все известные лечебные эффекты вакуумной терапии на рану.
Сущность способа состоит в том, что используется Y-образный разрез и формируются три кожно-подкожных лоскута, причем каждый из лучей Y-образного разреза исходит из центра карбункула и могут продолжаться на разное расстояние, в зависимости от распространенности флегмоны, нижний луч разреза направляется в сторону наибольшего поражения, после чего производят радикальную некрэктомию, обрабатывают рану УЗ-кавитатором, в дальнейшем рана ведется полузакрытым способом, путем наложения вакуумной повязки по общепринятой методике, под лоскуты и сведения лоскутов отдельными узловыми швами над медицинским поролоном, замена вакуумной повязки производится через 3-4 суток, в зависимости от загрязненности раны. После полного очищения рана ушивается.
Способ хирургического лечения карбункула кожи, осложненного флегмоной, апробирован на 17 больных, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии клинической больницы, и 15 пациентах хирургического отделения районной больницы и показал хорошие результаты. У всех больных с использованием данного способа лечения удалось быстро купировать гнойное воспаление и полностью закрыть раны без осложнений и сократить сроки пребывания в стационаре на 22%.
Способ лечения выполняют следующим образом: производят Y-образный разреза и формируют три кожно-подкожных лоскута, причем каждый из лучей Y-образного разреза исходит из центра карбункула и могут продолжаться на разное расстояние, в зависимости от распространенности флегмоны, нижний луч разреза направляется в сторону наибольшего поражения. Производят хирургическую обработку раны с максимально полным иссечением всех гнойных и некротических тканей, обрабатывают рану УЗ-кавитатором, в дальнейшем рана ведется полузакрытым способом, путем наложения вакуумной повязки по общепринятой методике под лоскуты и сведения лоскутов отдельными узловыми швами над медицинским поролоном, замена вакуумной повязки производится через 3-4 суток, в зависимости от загрязненности раны, после полного очищения рана ушивается. Предлагаемый способ хирургического лечения карбункула кожи, осложненного флегмоной прост в использовании и может осуществляться в стационаре любого уровня. Применение Y-образного разреза способствует формированию трех лоскутов, что минимизирует опасность ишемии и некроза кожных краев раны и дает возможность применения дерматензии при необходимости. Кроме того из данного доступа удобно производить радикальную некрэктомию с удалением только пораженных тканей и накладывать вакуумную повязку, что минимизирует риски нагноения в послеоперационном периоде, обеспечивает адекватную санацию и дренирование всех гнойных затеков. Отсутствие ежедневых болезненных перевязок повышает реабилитационный потенциал пациента на ранних этапах. Кроме того с помощью направленного отрицательного давления осуществляется поэтапное сближение краев раневого дефекта и уменьшение объема раны, происходит адаптация и удержание в сопоставленном положении кожных краев раны, до их полного сращения. Смену вакуумной повязки проводят по необходимости, в зависимости от фазы раневого процесса.
Пример 1. Больной З., 37 лет.
07.10.2020 пациент отметил появления болезненного новообразования в области спины с гиперемией кожи над ним. Продолжал лечение самостоятельно в домашних условиях. 17.10.20 ввиду ухудшения состояния и прогрессирования воспаления обратился в экстренный приемный покой клинической больницы.
При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. ЧДД=25 в мин. Пульс 104 уд. в 1 минуту. АД=140/90 мм рт.ст. Т тела 38.6°С. Язык подсушен, с белым налетом у корня. Живот при пальпации безболезненный во всех отделах. С-мы раздражения брюшины отрицательные.
В левой подлопаточной области спины у пациента имеется карбункул 7х 6 см с гиперемией кожи над ним, а также распространение гиперемии на левую боковую поверхность передней брюшной стенки.
В экстренном порядке выполнено оперативное вмешательство: хирургическая обработка карбункула левой подлопаточной области спины, осложненного флегмоной боковой поверхности передней брюшной стенки. Произвели Y-образный разрез и сформировали три кожно-подкожных лоскута, причем каждый из лучей Y-образного разреза исходит из центра карбункула и продолен на расстояние распространенности флегмоны, нижний луч разреза направлен по ходу затека на боковую поверхность передней брюшной стенки. Если длина верхних лучей равнялась примерно 7 см, то нижний продолжен не менее чем на 20 см до здоровых тканей. Произвели хирургическую обработку раны с максимально полным иссечением всех гнойных и некротических тканей, обработали рану УЗ-кавитатором, после тщательной санации и контроля гемостаза на рану наложена вакуумная повязка.
21.10.2020 произведена замена вакуумной повязки, отмечено, что отсутствуют ишемические изменения кожно-подкожных лоскутов, площадь раны значительно уменьшилась, рана очистилась и готова к ушиванию. Произведено ушивание раны отдельными узловыми швами. 27.01.21 пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Заживление раны по типу первичного натяжения.
Пример 2. Пациент Б., 64 года.
01.12.20 отметил появление болезненного новообразования по задней поверхности шеи. Лечился самостоятельно, применяя народные методы. Отметил ухудшение состояния и 09.12.20 самостоятельно обратился в экстренный приемный покой клинической больницы.
При поступлении состояние больного средней степени тяжести. ЧДД=19 в мин. Пульс 84 уд. в 1 минуту. АД=130/90 мм рт.ст. Т тела 38.2°С. Язык подсушен, с белым налетом у корня. Живот при пальпации безболезненный во всех отделах, принимает участие в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
По задней поверхности шеи в н/3 карбункул 4х 5 см с распространением гиперемии на спину вдоль позвоночного столба.
09.12.20 произведена хирургическая карбункула задней поверхности шеи, осложненного флегмоной спины по описанному в примере 1 способу.
На первой замене повязки 12.12.2020 отмечено значительное очищение раны и уменьшения ее площади, кожные лоскуты без ишемии и некрозов. Пациент в процессе нахождения в стационаре свободно перемещался по палате и коридору с установленной системой, используя портативный переносной аппарат для вакуумной терапии.
15.12.20 при очередной смене вакуумной повязки достигнуто полное очищение раны. Выполнено ее полное ушивание. Отмечено натяжение кожных лоскутов в в/3 раны. Произведено наложение вакуумной повязки, с накожным слоем медицинского поролона. 19.12.20 пациент выписан для амбулаторного наблюдения. Заживление раны по типу первичного натяжения.