Способ лечения врожденной эссенциальной эзотропии
CONGENITAL ESSENTIAL ESOTROPIA TREATMENT METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для лечения врожденной эссенциальной эзотропии.
Врожденная эссенциальная эзотропия является распространенным типом детского косоглазия, которое манифестирует до 6 месяцев жизни, характеризуется большим углом горизонтальной эзодевиации, более 30 призменных диоптрий, наличием латентного нистагма, компенсаторного наклона головы, перекрестной фиксацией. Этот тип косоглазия встречается у детей с нормальными показателями возрастной рефракции и нормальным неврологическим статусом (Donahue, SP. Clinical practice. Pediatric strabismus. N. Engl. J. Med. 2007; 356:1040 Guthrie, ME, Wright, KW. Congenital esotropia. Ophthalmol. Clin. North Am 2001; 14:49).
Врожденная эзотропия встречается у 1 ребенка из 100-500. Заболеваемость в течение первых месяцев жизни варьирует от 0,1 до 1,0% (Greenberg АЕ, Mohney BG, Diehl NN, Burke JP. Incidence and types of childhood esotropia: a population-based study. Ophthalmology. 2007; 114:170).
Хирургия, направленная на ослабление медиальных прямых мышц или в сочетании с усилением наружной прямой мышцы, является основным видом лечения врожденной эссенциальной эзотропии. Наиболее часто первым этапом выполняются хирургические методики, направленные на ослабление медиальной прямой мышцы, обычно на обоих глазах (Birch, Ε, Stager, D, Wright, K, Beck, R. The natural history of infantile esotropia during the first six months of life. Pediatric eye disease investigator group. J. AAPOS. 1998).
Известен способ лечения косоглазия путем ослабления медиальной прямой мышцы, заключающийся в следующем. В первый день проводят разрез конъюнктивы в проекции оперируемой мышцы, выделение, прошивание и отсечение ее от места прикрепления, проведение нити в склере и завязывание первого простого узла и второго узла в виде банта для ослабления или подтягивания. На второй день, после определения положения оперированного глаза, производят регулировку натяжения мышц путем изменения натяжения нитей (роспуск узла) до выставления глаза в прямом положении. Узлы бантом превращают в обычные узлы, а третий и четвертый простые узлы делают шов окончательно надежным (патент RU 2271183 С1, опубл. 10.03.2006).
К недостаткам данного способа можно отнести недостаточную эффективность в устранении величины эзодевиации, связанную с трудностью дозирования ослабляющих и усиливающих операций, необходимостью многократного введения ребенка в условия общего наркоза, трудоемкость и выраженный болевой синдром в ходе проведения дополнительного этапа ослабления.
Известен способ хирургического лечения косоглазия путем ослабления медиальной прямой мышцы (миопластика), включающий выделение глазодвигательной мышцы, разделение ее пополам вдоль мышечных волокон от места прикрепления мышцы к склере на величину, зависящую от планируемого эффекта ослабления мышцы и сшивание половин мышцы между собой (Руководство по глазной хирургии под редакцией М.Л. Краснова, В.С. Беляева М. 1998, с 440).
Недостатком данного способа является риск побочных осложнений, связанный с возможностью прорезания мышечного шва вследствие ее фиброзного перерождения, истончения или травмы и самопроизвольного перемещения дистального конца половины мышцы в мышечную воронку.
Известен способ лечения косоглазия ослабляющего типа на прямой медиальной мышце, включающий лимбальный разрез конъюнктивы, выделение сухожилия экстраокулярной мышцы, выкраивание и отворачивание кзади П-образного склерально-мышечного лоскута шириной, равной ширине сухожилия мышцы, наложение непрерывного шва на конъюнктиву (патент RU 2055553 С1, опубл. 10.03.96).
К недостаткам этого способа можно отнести ослабление опорной и защитной функции склеры ввиду выкраивания широкого П-образного лоскута с шириной, которая равна ширине мышечного сухожилия, что делает этот способ небезопасным для пациентов детского возраста. Также отмечается частое просвечивание сосудистой оболочки в месте образовавшегося дефекта после выкраивания П-образного лоскута, что можно отнести к косметическим недостаткам данного способа лечения.
Наиболее близким к заявленному способу - прототипом, является способ лечения врожденной эссенциальной эзотропии, заключающийся в том, что производят лимбально-радиальный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы на 2-4 часах с формированием доступа к медиальной прямой мышцы, затем мышцу берут на крючок, освобождая ее от передних цилиарных артерий, фасции и прошивают ее шовным материалом, отсекают от анатомического места прикрепления и перемещают по направлению к экватору на заданное расстояние с последующей фиксацией к склере. (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. - М.: Медицина, 1977, с. 280-286). Данный способ ослабления медиальной прямой мышцы (рецессия) может проводиться при врожденной эзотропии на обоих глазах самостоятельно, либо в сочетании с усилением наружной прямой мышцы дополнительно на одном глазу.
К недостаткам прототипа можно отнести недостаточную эффективность операции, связанную с невозможностью полностью устранить большую величину девиации, а увеличение этапов последующих операций с целью ее устранения, может привести к вторичному ограничению приведения и снижению конвергенции.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности способа при большой величине эзодевиации, повышение стабильности функционального результата с возможностью развития стереоскопического зрения у данной категории пациентов, исключение многоэтапного хирургического лечения с возможным развитием побочных осложнений.
Технический результат: повышение эффективности способа, минимизация этапов последующего хирургического лечения, повышение стабильности полученного результата.
Поставленная задача достигается тем, что проводят комбинированное хирургическое воздействие на медиальные прямые мышцы с целью устранения большой горизонтальной девиации, для чего сначала проводят двустороннее ослабление прямых медиальных мышц методом рецессии, а затем в ослабленную медиальную прямую мышцу вводят Ботулотоксин типа А (Ботокс) в дозе 2-5 ЕД для усиления эффекта экстраокулярной хирургии мышц.
Предлагаемый способ заключается в следующем.
После анестезии, подготовки операционного поля и установки векорасширителя, производят лимбально-радиальный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы на 2 и 4 часах длиной 5-7 мм, формируют доступ к медиальной прямой мышце. Затем мышцу берут на крючок, освобождают корень от окружающих тканей с сохранением мышечной сумки, прошивают у основания шовным материалом Викрил 6-0 и отсекают от анатомического места прикрепления. Далее отмеряют на склере заданное расстояние, в зависимости от величины эзотропии, по направлению к экватору, которое будет новым местом локализации мышцы. Затем мышцу смещают на заданное расстояние, фиксируют склеральными швами и завязывают концы нити двойными разнонаправленными узлами, далее концы нити отсекают. Дополнительно в ослабленную медиальную прямую мышцу вводят препарат Ботулотоксина типа А (Ботокс) в дозе 2-5 ЕД.
Техника выполнения инъекции заключается в следующем. Глазное яблоко отводят конъюнктивальным пинцетом и, отступив на 2-4 мм от нового места локализации мышцы, инсулиновым шприцом производят вкол в среднюю часть мышечной сумки, располагая срез иглы по направлению к склере с последующим продвижением иглы на глубину 2-5 мм в дистальном направлении, после чего вводят 2-5 ЕД препарата и иглу извлекают. Конъюнктиву ушивают узловыми швами.
Показаниями для проведения заявляемого комбинированного способа лечения является врожденная эссенциальная эзотропия с большим углом отклонения (свыше 30 призменных диоптрий).
Определяющими отличиями заявляемого способа от прототипа являются: сначала проводят ослабление медиальной прямой мышцы (рецессию), а затем в ослабленную медиальную прямую мышцу, отступив в дистальном направлении 2-4 мм от ее нового места локализации, в среднюю часть ее мышечной сумки, вводят препарат Ботокс в экспериментально подобранной оптимальной дозе, равной 2-5 ЕД, что позволяет усилить эффект экстраокулярной хирургии мышц и приводит к достижению ортопозиции у пациентов с большой горизонтальной девиацией после первого этапа хирургического лечения, благоприятно влияя на дальнейшее формирование бинокулярного и стереоскопического зрения.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациент Μ., 1 год 8 месяцев. Из анамнеза: косоглазие манифестировало в возрасте 4-х месяцев. В возрасте ребенка 8 месяцев родители обратились к окулисту по месту жительства, после чего была назначена очковая коррекция и попеременная окклюзия. В возрасте 1 года 5 месяцев родители пациента обратились за консультацией в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «ΜНΤΚ «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, где был выставлен диагноз: неаккомодационная альтернирующая эзотропия, врожденная с вертикальным компонентом, гиперметропия слабой степени обоих глаз, нистагм. Величина девиации представлена в таблице 1.
В период с 1 года 5 месяцев до момента лечения не отмечалось выраженной динамики в отношении величины угла косоглазия.
Учитывая большую величину эзодевиации, пациенту было выполнено лечение заявляемым способом.
После анестезии и подготовки операционного поля, произведен лимбально-радиальный разрез на 2 и 4 часах длиной 5 мм, сформирован доступ к медиальной прямой мышце. Затем мышца взята на крючок, корень освобожден от окружающих тканей с сохранением мышечной сумки. Далее мышца прошита у основания шовным материалом Викрил 6-0 и отсечена от анатомического места прикрепления. Затем отмерили на склере, по направлению к экватору, расстояние в 4 мм и сместили ее на заданное расстояние. Зафиксировали мышцу на склере с помощью склеральных швов и завязали концы нити двумя разнонаправленными узлами, отсекли концы нити.
Предварительно подготовили препарат Ботокс в разведении 100 ЕД на 1 мл физиологического раствора. В инсулиновый шприц набрали 5 ЕД препарата в объеме 0,05 мл.
Глазное яблоко отвели конъюнктивальным пинцетом и, отступив на 2 мм от нового места локализации мышцы, инсулиновым шприцом произвели вкол в среднюю часть мышечной сумки, располагая срез иглы по направлению к склере с последующим продвижением иглы на глубину 2 мм в дистальном направлении, после чего ввели препарат Ботокс в дозе 5 ЕД и извлекли иглу. Конъюнктиву ушили узловыми швами с использованием Вирджинского шелка 7-0. Под конъюнктиву ввели 0,3 мл 1% раствора дексазона. Векорасширитель удалили, наложили стерильную асептическую повязку.
Аналогично провели комбинированное лечение на левом глазу. После проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии в раннем послеоперационном периоде пациенту рекомендовали очковую коррекцию.
На контрольном осмотре в течение месяца у пациента отмечалась ортотропия в условиях оптимальной очковой коррекции.
Далее пациенту рекомендовано наблюдение в динамике, очковая коррекция аметропии, отмена жесткой окклюзии.
Пример 2.
Пациент Α., на момент последнего осмотра 2 года. Из анамнеза: девочка, с гестационным возрастом 30 недель, массой тела при рождении 1540 грамм. На 36-ой неделе постконцептуального возраста у ребенка выявлены признаки ретинопатии недоношенных с дальнейшим самопроизвольным регрессом заболевания. В возрасте 6 месяцев родители заметили косоглазие и обратились за консультацией.
Величина девиации на осмотре в возрасте 6 месяцев представлена в таблице 2.
После проведения полного диагностического обследования выставлен диагноз: неаккомодационная альтернирующая эзотропия врожденная, гиперметропия слабой степени обоих глаз, точечная заднекапсулярная катаракта левого глаза.
Пациентке назначена постоянная очковая коррекция и попеременная окклюзия с целью профилактики амблиопии, рекомендован осмотр в динамике.
На очередном осмотре в возрасте 1 года 3-х месяцев выявлена отрицательная динамика в виде прогрессирования величины горизонтальной девиации и появлении вертикального компонента.
Величина девиации на осмотре в возрасте 1 года 3-х месяцев представлена в таблице 3.
После анестезии и подготовки операционного поля, произведен лимбально-радиальный разрез на 2 и 4 часах длиной 7 мм, сформирован доступ к медиальной прямой мышце. Затем мышца взята на крючок, корень освобожден от окружающих тканей с сохранением мышечной сумки. Далее мышца прошита у основания шовным материалом Викрил 6-0 и отсечена от анатомического места прикрепления. Затем отмерили на склере, по направлению к экватору, расстояние в 4,5 мм и сместили ее на заданное расстояние. Зафиксировали мышцу на склере с помощью склеральных швов и завязали концы нити двумя разнонаправленными узлами, отсекли концы нити. В инсулиновый шприц набрали 3 ЕД препарата в объеме 0,03 мл. Глазное яблоко отвели конъюнктивальным пинцетом и, отступив на 4 мм от нового места локализации мышцы, инсулиновым шприцом произвели вкол в среднюю часть мышечной сумки, располагая срез иглы по направлению к склере с последующим продвижением иглы на глубину 5 мм в дистальном направлении, после чего ввели препарат Ботокс в дозе 3 ЕД и извлекли иглу. Конъюнктиву ушили узловыми швами с использованием Вирджинского шелка 7-0. Под конъюнктиву ввели 0,3 мл 1% раствора дексазона. Векорасширитель удалили, наложили стерильную асептическую повязку. Аналогичное комбинированное лечение провели на левом глазу.
В дальнейшем пациентке рекомендовано ношение очков и оптимальный режим окклюзии.
Через 1 месяц после операции отмечается достоверное уменьшение величины косоглазия. Величина девиации представлена в таблице 4.
Пациентке рекомендовано ношение очков, непостоянная попеременная окклюзия с целью профилактики амблиопии и дальнейшее наблюдение.
Пример 3.
Пациент С, возраст 1 год 7 месяцев. Со слов родителей, косоглазие появилось с 5 месяцев. Первый офтальмологический осмотр состоялся в возрасте года, после которого был рекомендован постоянный попеременный режим окклюзии. В возрасте 1 года 7 месяцев родители пациента обратились в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, где был выставлен диагноз: неаккомодационная альтернирующая эзотропия, врожденная с вертикальным компонентом, гиперметропия слабой степени обоих глаз. Величина девиации представлена в таблице 5.
Пациенту проведено комбинированное лечение заявляемым способом на обоих глазах: произведен лимбально-радиальный разрез на 2 и 4 часах, длиной 6 мм, сформирован доступ к медиальной прямой мышце, мышца взята на крючок, корень освобожден от окружающих тканей с сохранением мышечной сумки. Далее мышца прошита у основания шовным материалом Викрил 6-0 и отсечена от анатомического места прикрепления. Затем отмерили на склере, по направлению к экватору, расстояние в 5 мм, сместили ее на заданное расстояние. Зафиксировали мышцу на склере с помощью склеральных швов и завязали концы нити двумя разнонаправленными узлами, отсекли концы нити. В инсулиновый шприц набрали 2 ЕД препарата в объеме 0,02 мл. Глазное яблоко отвели конъюнктивальным пинцетом и, отступив на 3 мм от нового места локализации мышцы, инсулиновым шприцом произвели вкол в среднюю часть мышечной сумки, располагая срез иглы по направлению к склере с последующим продвижением иглы на глубину 4 мм в дистальном направлении, после чего ввели препарат Ботокс в дозе 2 ЕД и извлекли иглу.
В отдаленном послеоперационном периоде у пациента отмечается уменьшение горизонтальной девиации до 5° с небольшим остаточным вертикальным компонентом на правом глазу.
Пациенту назначен непостоянный режим попеременной окклюзии и продолжено дальнейшее наблюдение.
Заявляемый способ хирургического лечения врожденной эссенциальной эзотропии позволяет повысить эффективность операции, особенно при эзотропии с большой величиной горизонтальной девиации, сократить количество этапов хирургического лечения, снизить риск возникновения ассоциированных гетеротропий (дисфункция косых мышц, диссоциированные вертикальные или горизонтальные девиации), а также позволяет достигать более высоких результатов в формировании бинокулярного и стереоскопического зрения в дальнейшем.