Влияние психологического дистресса на эффективность санаторной реабилитации больных с хроническими заболеваниями легких

29. Франгулян Р.Р. Рольренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе легочной гипертензии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. Клин. медицина. 2000; 10:18-20.

30. Арутюнов ГП, КорсунскаяМИ,, Чернявская Т.К. и др. Клиническая эффективность и безопасность длительной комбинированной блокады действияренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы у больных с хроническими обструктивными болезнями легких. Терапевт. арх. 2000; 10:52-6.

31. Чучалин АГ. Хронические обструктивные болезни легких. М.: Бином, 1998.

32. Palmer RVZ, Ashton DS, Moncada S. Vascular endothelial cells synthesis nitric oxide from L-arginin. Nature 1988; 333:664-6.

33. Allison A Brown and Frank B. Hu Dietary modulation of endothe-lialfunction: implicationsfor cardiovascular disease. Am J Clin Nutrition 2001; 73 (4): 673-86.

34. Margretardottir OB, Thorleifsson SJ, Gudmundsson G et al. Hypertension, systemic inflammation and body weight in relation to lung

function impairment-an epidemiological study COPD 2009; 6 (4): 250-5.

35. БарсуковАВ., Казанцев ВА, Таланцева М.С. и др. Артериальная гипертензияу пациентов с хроническими бронхолегочны-ми заболеваниями. В фокусе проблемы - сердце как орган-мишень. Артериальная гипертензия. 2005; 11 (3): 25-38.

36. КирилловМН, Шаповалова ТГ, Смоляк СБ. и др. Особенности гемодинамики при бронхиальной астме, сочетанной с гипертонической болезнью. Терапевт. арх. 2002; 74 (12): 64-6.

37. Барсуков АВ. Состояние сердечно-сосудистой и нейрогумо-ральнойрегуляторной систем у лиц молодого возраста с артериальной гипертензией с различной степенью стабильности гипертензионного синдрома: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. СПб., 2001.

38. Аль-Язиди М. А Состояние системной и внутрисердечной гемодинамики у больных артериальной гипертензией II степени с различной среднесуточной вариабельностью артериального давления: Автореф. дис.... канд. мед. наук. СПб., 2002.

Влияние психологического дистресса на эффективность санаторной реабилитации больных с хроническими заболеваниями легких

А.Н.Сумин1, Е.В.Недосейкина2, О.Г.Архипов2

'УРАМН Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых

заболеваний СО РАМН, Кемерово;

2ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Топаз», Мыски

Резюме. Целью исследования явилось изучение влияния выраженности психологического дистресса на эффективность санаторного этапа реабилитации больных с хроническими заболеваниями легких. В исследование были включены 117 больных с хронической патологией легких (105 мужчин и 12 женщин), средний возраст - 59,6±0,9 года. Всем пациентам проводили спирометрию, тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), психологическое тестирование (опросники DS-14, самочувствия, активности и настроения - САН, шкала депрессии, Спилбергера-Ханина). Больные прошли курс санаторной пульмональной реабилитации. Согласно опроснику DS-14 выделены группы пациентов с типом личности Д (п=39) и не-Д (п=78). В этих группах сопоставлены результаты ТШХ и опросника САН после лечения. Пациенты с типом личности Д не отличались от больных с типом не-Д по тяжести патологии легких, наличию сопутствующих заболеваний, дистанции ТШХ. При типе Д был выше, чем при типе не-Д, уровень депрессии (р=0,00004), личностной (р=0,01) и ситуационной тревожности (р=0,02). После курса реабилитации при типе Д отмечено существенное улучшение психологического статуса по шкалам опросника САН (на 14,9-18,6%) по сравнению с типом не-Д (на 3,9-5,6%). С приростом толерантности к нагрузке коррелировали показатели функции внешнего дыхания, уровень депрессии и наличие типа личности Д. Улучшение психологического состояния по подшкалам опросника САН зависело от исходного уровня депрессии, тревожности и наличия типа личности Д. Таким образом, у больных с хроническими заболеваниями легких наличие типа личности Д не зависит от тяжести нарушений функции внешнего дыхания, связано с более высоким уровнем тревожности и депрессии и более низкой самооценкой психологического состояния. Отмеченная связь между наличием типа личности Д и результатами санаторной реабилитации делает целесообразной его оценку в клинической практике для повышения эффективности реабилитационных программ.

Ключевые слова: тип личности Д, эффективность пульмональной реабилитации.

Impact of psychological distress on the efficiency of sanatorium rehabilitation in patients with chronic lung diseases

A.N.Sumin1, E.V.Nedoseikina2, O.G.Arkhipov2

'Ural Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo;

2 «Topaz» Rehabilitation Center, Social Insurance Fund of the Russian Federation, Myski

Summary. The investigation was undertaken to study the impact of the magnitude of psychological distress on the efficiency of sanatorium rehabilitation in 117 patients (105 men and 12 women; mean age 59,6±0,9 years) with chronic lung diseases. All the patients underwent spirometry, 6-minute walk test (6WT), psychological testing (DS14 and heath, activity, mood (HAM) que-

stionnaires, depression inventory, and Spilberger-Khanin scale) and received a course of sanatorium pulmonary rehabilitation. Groups of Type D (n=39) and non-Type D (n=78) patients were identified according to the DS14 questionnaire. The results of 6WT and HAM questionnaire were compared in these groups after treatment. The Type D patients did not differ from non-Type D patients in lung disease severity, comorbidity, and 6"WT distance. The Type D patients had higher levels of depression (p=0,00004) and personality (p=0,01) and situational (p=0,02) anxiety. After the course of rehabilitation, the Type D patients showed a substantial psychological improvement according the HAM questionnaire (by 14,9-18,6%) compared to the non-Type D patients (by 3,9-5,6%). The parameters of external respiratory function, the level of depression, and Type D personality were correlated with an increase in exercise tolerance. Psychological improvement according to HAM subscales depended on the baseline level of depression, anxiety, and Type D personality. Thus, Type D personality in patients with chronic lung diseases does not depend on the severity of external respiratory dysfunction and is related to the higher level of anxiety and depression and a lower psychological self-evaluation. The mentioned relationship between Type D personality and sanatorium rehabilitation results makes its assessment expedient in clinical practice to enhance the effectiveness of rehabilitation programs. Key words: Type D personality, effectiveness of pulmonary rehabilitation.

Сведения об авторах

Сумин Алексей Николаевич - д-р мед. наук, и.о. зав. отд. мультифокального атеросклероза УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН. E-mail: sumian@cardio.kem.ru

Недосейкина Елена Викторовна - врач-терапевт ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Топаз». E-mail: topaz@nvkz.kuzbass.net

Архипов Олег Геннадьевич - канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Топаз». E-mail: arhipov-uzi@mail.ru

Сочетание кардиоваскулярной и бронхолегоч-ной патологии является частой клинической ситуацией, имеющей немаловажное значение. С одной стороны, патология легких при сердечнососудистых заболеваниях является дополнительным фактором, отягощающим как течение заболевания, так и прогноз. Это показано для больных с острым инфарктом миокарда [1, 2], при операциях коронарного шунтирования [3], хронической сердечной недостаточности [4]. С другой стороны, при заболеваниях легких отмечается высокая распространенность кардиальной патологии, дополнительно ухудшающей прогноз пациентов [5, 6]. Понятно, что и в реабилитационных программах сочетанные поражения этих систем встречаются нередко. Поскольку основой как кардиологической, так и пульмональной реабилитации являются физические тренировки, то важным представляется изучение факторов, определяющих их эффективность [7].

Наличие депрессии имеет неблагоприятное влияние на течение болезни и прогноз как при сердечнососудистых заболеваниях [8], так и при патологии легких [9, 10]. В последнее время показано, что существует особый «дистрессорный» тип личности Д, отражающий склонность индивидов испытывать негативные эмоции и подавлять их проявление в социальных взаимодействиях [11-13]. При кардиальной патологии наличие типа Д связано с уровнем депрессии, прогнозом больных [14], а также с эффективностью реабилитационных вмешательств [15]. При патологии легких таких исследований до настоящего времени не проводилось. Соответственно, целью настоящего исследования было изучение влияния выраженности психологического дистресса на эффективность санаторного этапа реабилитации больных с хроническими заболеваниями легких.

Материалы и методы

В исследование включены 117 больных с хронической патологией легких (105 мужчин и 12 женщин), средний возраст - 59,6±0,9 года (от 44 до 78 лет), проходивших восстановительное лечение в Центре реабилитации «Топаз». По нозологическому составу хронический пылевой бронхит (ХПБ) встречался у 89 больных, антракосиликоз (АС) - у 17, другие пнев-мокониозы (ПК) - у 5, бронхиальная астма (БА) - у 7 пациентов. Критериями включения в исследование

являлись наличие хронической патологии легких в стадии компенсации и информированное согласие больного. Не включались в исследование пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, ортопедическими и неврологическими нарушениями.

Всем пациентам проводили обследование: спирометрию, тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), электрокардиографию, клинические и биохимические анализы крови. Также учитывали выраженность клинической симптоматики заболевания, наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия -АГ, сахарный диабет - СД), оценивали распространенность факторов риска (табакокурение), всем пациентам проводили психологическое тестирование. Для определения типа личности Д использовали опросник DS-14 [11], состоящий из 14 вопросов, включающий подшкалы NA («негативная возбудимость») и SI («социальная подавленность»). При наличии 10 баллов и выше по каждой из шкал диагностировали тип личности Д. Уровень депрессии определяли с помощью опросника «Шкала депрессии», уровень личностной и ситуационной тревожности -с помощью опросника Спилбергера-Ханина. Субъективное состояние оценивали с помощью опросника САН (самочувствие, активность, настроение). При проведении спирометрии использовался аппарат SPIROVIT SP-10 с оценкой показателей функции внешнего дыхания - форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1), также выраженных в процентах от должных величин. ТШХ проводили в помещении, использовался коридор длиной 50 м с проведенной заранее разметкой. По результатам теста DS-14 пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа - пациенты с типом личности Д (п=39) и 2-я группа - без типа Д (п=78). Все пациенты получали курс лечения по стандартной методике реабилитации, включающей комплекс лечебной физкультуры, фитотерапию, спелеотерапию, кислородотерапию в виде кислородных коктейлей, ингаляции с бронхо-литиками с учетом бронходилатационных проб, лечебный массаж, гидролечение и бальнеолечение. После курса санаторной реабилитации повторно проведены ТШХ и опросник САН. Группы были сопоставлены по данным исходного обследования, динамике толерантности к физической нагрузке (ТФН) и психологическому состоянию пациентов.

Таблица 1. Характеристика больных с хроническими заболеваниями легких в зависимости от наличия типа личности Д

Показатели Тип Д (п=39) Тип не-Д (п=78) р

Возраст, лет 60,8±1,05 58,7±0,7 0,09

Мужчины, п (%) 33 (85) 72 (92) 0,20

ХПБ, п (%) 31 (79) 58 (74,4) 0,54

АС, п (%) 3 (6) 14 (18) 0,14

БА, п (%) 2 (5) 5 (6,4) 0,60

ПК, п (%) 4 (10) 1 (1,2) 0,17

ДН 2, п (%) 11 (28) 7 (9) 0, 11

АГ, п (%) 35 (90) 75 (96) 0,17

СД, п (%) 3 (8) 5 (6) 0,60

Ожирение, п (%) 9 (23) 13 (17) 0,40

Дефицит веса, п (%) 1 (2) 1 (1) 0,61

Курение, п (%) 9 (23) 24 (31) 0,39

ФЖЕЛ 2,50±0,10 2,59±0,09 0,57

ОФВ, 2,12±0,11 2,18±0,08 0,66

ДФЖЕЛ, % 66,2±2,1 65,3±1,9 0,78

ДОФВ,, % 67,8±2,48 68,5±2,1 0,85

Примечание. ДФЖЕЛ, %, ДОФВ,, % - процент от должных показателей.

Таблица 2. Исходный психологический статус больных с хроническими заболеваниями легких в зависимости от наличия дистрессорного типа личности Д

Показатель Тип Д (п=39) Тип не-Д (п=78) р

Шкалы опросника DS-14

NA, баллы 14,8±0,3 6,8±0,07 0,00003

SI, баллы 15,4±0,3 7,5±0,06 0,00001

Опросник Спилбергера-Ханина

Личностная тревожность, баллы 46,59±1,74 41,19±1,15 0,01

Ситуационная тревожность, баллы 47,64±1,49 43,68±0,87 0,02

Шкала депрессии

Уровень депрессии, баллы 42,87±1,64 35,85±0,83 0,00004

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении для выявления межгрупповых различий использовали 1-критерий Стьюдента для непарных величин. При распределении, отличном от нормального, данные представлены в виде медианы верхнего и нижнего квартилей, сравнение двух групп проводили по критерию Манна-Уитни. При сопоставлении групп по качественным признакам применялся критерий с2. Динамику показателей в ходе реабилитации оценивали с помощью ^критерия Стьюдента для парных величин или с помощью критерия Вил-коксона, в зависимости от вида распределения. Корреляционные связи между динамикой дистанции ТШХ и показателей психологического статуса в ходе реабилитации и исходными данными оценивали с помощью коэффициентов корреляции Спирмэна или Пирсона, в зависимости от вида распределения. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.

Результаты

Обе группы были однородны по полу, антропометрическим данным, выраженности дыхательной недостаточности (ДН), наличию сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, числу больных с повышенной массой тела и дефицитом веса

(табл. 1). Больные с типом личности Д были несколько старше больных с типом не-Д, но это различие не достигало статистической значимости (р=0,09). Не было значимых отличий по данным клинических и биохимических анализов крови. Функциональное состояние бронхолегочной системы по данным спирометрии в группах значимо не отличалось.

Более отчетливыми были различия между группами при оценке психологического статуса (табл. 2). Более высокий уровень негативной аффективности и социального подавления в группе с типом личности Д был ожидаем, поскольку эти особенности служили основой для разделения больных на группы. По данным опросника Спилбергера-Ханина уровень личностной и ситуационной тревожности был выше в группе больных с типом личности Д по сравнению со 2-й группой (р=0,01 и р=0,02 соответственно). Признаки депрессии также часто выявляли в группе с типом Д по сравнению с группой не-Д (уровень депрессии составил 42,9±1,6 и 35,9±0,8 соответственно; р=0,00004).

До проведения санаторной реабилитации больные с типом личности Д проходили меньшую дистанцию при ТШХ, чем больные без типа Д, но это различие не достигало статистической значимости (р=0,08). Существенный прирост дистанции ходьбы наблюдался в двух группах, однако среди больных с типом Д он был более заметным, поэтому исходные различия между группами в ТФН практически нивелировались (табл. 3).

Таблица 3. Динамика ТФН и психологического состояния после курса санаторной реабилитации у больных с хроническими заболеваниями легких

Показатели Группы До лечения После лечения рдо-после

Дистанция ТШХ, м ТипД(п=39) 500 (360; 550) 550 (360; 570) 0,0019

Тип не-Д (п=78) 540 (450; 560) 550 (450; 570) 0,018

Ртип Д -тип не-Д 0,080 0,317

Самочувствие, баллы ТипД(п=39) 4,16±0,18 4,78±0,18 0,0006

Тип не-Д (п=78) 4,85±0,11 5,08±0,10 0,002

Ртип Д-тип не Д 0,0008 0,119

Активность, баллы ТипД(п=39) 4,04±0,15 4,79±0,16 0,00014

Тип не-Д (п=78) 4,62±0,11 4,80±0,13 0,089

ртип Д -тип не-Д 0,0022 0,962

Настроение, баллы ТипД(п=39) 4,51±0,18 5,21±0,16 0,0003

Тип не-Д (п=78) 5,21 ±0,11 5,50±0,12 0,0039

ртип Д-тип не-Д 0,0003 0,146

Самооценка психологического состояния до курса реабилитации была существенно ниже среди больных с типом личности Д по сравнению с группой не-Д по всем шкалам опросника САН (см. табл. 3). В ходе санаторной реабилитации у больных с типом Д отмечено заметное улучшение баллов по шкалам «Самочувствие» (на 14,9%), «Активность» (на 18,6%), «Настроение» (на 15,5%). В группе с типом не-Д выраженность улучшения психологической самооценки была ниже - на 4,7, 3,9 и 5,6% соответственно. Причем прирост баллов по шкале «Активность» в этом случае не достигал статистической значимости (р=0,089). Как следствие, после курса санаторной реабилитации различия по значениям шкал опросника САН между больными с типом Д и типом не-Д были уже статистически незначимыми.

Проведен анализ факторов, связанных с динамикой упомянутых показателей в ходе реабилитационных мероприятий (табл. 4). На изменение дистанции ТШХ не влияли возраст, наличие сопутствующих заболеваний, исходная пройденная дистанция, показатели опросника САН и уровень тревожности. Существенные положительные корреляционные связи обнаружились с показателями спирограммы и такими параметрами психологического дистресса, как уровень депрессии, наличие типа личности Д, и его под-шкалами (ЫА и SI). То есть наибольший потенциал при физической реабилитации выявлен у больных с исходно более сохранной функцией легких, но испытывавших высокий уровень психологического дистресса. Динамика показателей психологического статуса в ходе санаторной реабилитации не зависела от исходных клинических показателей, а определялась прежде всего выраженностью исходных психологических проблем. Однако разные подшкалы опросника САН в различной степени зависели от исходного психологического статуса. Так, динамика по шкале «Самочувствие» была связана с исходными значениями этой шкалы, уровнем тревожности, депрессии и ЫА. Изменения в ходе реабилитации по шкале «Активность» были связаны только с исходными значениями этой шкалы и наличием типа личности Д. Динамика по шкале «Настроение» коррелировала с исходными значениями всех шкал опросника САН и уровнем депрессии (см. табл. 4).

Обсуждение

В настоящем исследовании наличие типа личности Д у больных с хроническими заболеваниями легких было связано с более выраженными явлениями пси-

хологического дистресса и низкой самооценкой психологического состояния. Также тип личности Д и его подшкалы наряду с уровнем депрессии коррелировали с приростом ТФН и улучшением психологического статуса у больных в ходе санаторной реабилитации.

Значение психологического дистресса для патологии бронхолегочной системы

Еще в работе Н.МсСаШе и соавт. [16] отмечена слабая связь между степенью физических ограничений и качеством жизни у больных с хронической обструк-тивной болезнью легких (ХОБЛ), тогда же было предложено тщательно оценивать и корригировать у них психологические факторы. Ограничение качества жизни у больных с патологией легких обусловлено не только основным заболеванием (прогрессирование одышки, снижение переносимости физической нагрузки), но и психологическим дискомфортом. У таких пациентов часто развивается депрессия, связанная со страхом обострения заболевания и вследствие ограничения как повседневной активности, так и социальной деятельности [17, 18]. Уровень тревожности пациентов ассоциирован с ТФН и качеством жизни, как показано в национальном исследовании по эмфиземе в США [19]. Еще одним психологическим фактором, определяющим качество жизни больных ХОБЛ, является уровень депрессии [20, 21]. По сравнению с референтной контрольной группой в популяционном исследовании показано, что у больных ХОБЛ существенно чаще выявляют симптомы депрессии (отношение рисков 3,6; 95% доверительный интервал 2,1-6,1; р<0,001) [21]. Кроме того, при наличии депрессивных симптомов у больных ХОБЛ заметно выше (в 2,8 раза) риск обострения заболеваний, чем у больных без признаков депрессии [9]. При заболеваниях легких уровень депрессии имеет прогностическое значение, повышая риск смерти почти в 2 раза, по данным разных источников [10, 20]. Влияние психологических факторов может быть заметным и в ходе реабилитационных мероприятий. К примеру, существенное возрастание качества жизни в программах пуль-мональной реабилитации не объясняется полностью улучшением состояния кардиореспираторной системы, которое может быть небольшим и не достигать статистической значимости [22].

Взаимоотношения пульмональной реабилитации и психологического состояния являются сложными и неоднозначными. С одной стороны, у больных ХОБЛ программа реабилитации приводила не только к возрастанию ТФН, но и уменьшению вы-

Таблица 4. Взаимосвязь исходных показателей с динамикой ТФН и психологическим состоянием в ходе санаторной реабилитации у больных с хроническими заболеваниями легких

Показатели Д ТШХ Д с Д А Д н

Дистанция ТШХ -0,095 -0,096 -0,083 -0,173

ФЖЕЛ 0,252** 0,073 -0,048 -0,029

ОФВ, 0,231* 0,104 0,003 0,013

ДФЖЕЛ, % 0,256** 0,068 -0,034 0,055

Самочувствие -0,175 -0,482*** 0,012 -0,292**

Активность -0,086 -0,117 -0,413*** -0,257**

Настроение -0,164 -0,337*** -0,031 -0,490***

Ситуационная тревожность 0,040 0,216* 0,014 0,176

Личностная тревожность 0,020 0,225* -0,031 0,110

Уровень депрессии 0,235* 0,317*** -0,025 0,252**

Негативная возбудимость 0,208* 0,239** 0,130 0,251

Социальное подавление 0,285** 0,171 0,075 0,165

Тип Д 0,248** 0,137 0,261** 0,138

Примечание. Д - динамика показателей в ходе реабилитации, С - самочувствие, А - активность, Н - настроение, * р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001.

раженности симптомов психологического дистресса (таких как депрессия, тревожность, враждебность) даже без специальных психологических вмешательств [23]. С другой - у больных ХОБЛ отмечалась слабая корреляция между исходными клиническими показателями и успешностью пульмональной реабилитации. При этом наличие депрессии было связано с риском незавершения программы реабилитации [24]. Кроме того, возрастание дистанции ТШХ у больных ХОБЛ после 3-недельной программы реабилитации сочеталось с улучшением показателей качества жизни, но эти показатели не коррелировали друг с другом [25]. В другом исследовании, наоборот, отмечено, что больные ХОБЛ с более высоким уровнем психологического дистресса, низким качеством жизни и отсутствием психологической поддержки более склонны участвовать в программах пульмональной реабилитации [26]. Настоящее исследование показало, что наличие типа личности Д может заметно влиять на результаты как физической, так и психологической реабилитации у больных с хроническими заболеваниями легких. Вполне возможно, что учет типа личности у пациентов поможет более точно прогнозировать эффективность реабилитационных мероприятий и максимально их индивидуализировать.

Другим отличием настоящей работы было включение большого числа больных с преимущественно ре-стриктивными поражениями легких, а программы пульмональной реабилитации преимущественно проводят у больных ХОБЛ. Однако исследования последних лет показали, что эффективность такой реабилитации при рестриктивных заболеваниях легких не ниже, чем при ХОБЛ [27]. В одной из работ единственным предиктором улучшения дистанции ТШХ у больных с интерстициальными заболеваниями легких явилась исходная низкая дистанция ходьбы [28]. В другом исследовании наибольший эффект от реабилитации наблюдался у лиц с исходно более тяжелыми рестриктивными нарушениями, при этом отмечалось не только возрастание дистанции ТШХ, но и улучшение качества жизни [29]. Данные настоящего исследования также не выявили влияния исходной дистанции ТШХ на ее прирост в ходе реабилитации, наибольшее увеличение этого показателя было у пациентов с более сохранной функцией внешнего дыхания, сочетавшейся с выраженными проявлениями психологического дистресса.

Влияние типа личности Д на результаты реабилитации

При заболеваниях легких тип личности Д мало изучен. В двух опубликованных работах получены неоднозначные результаты. В одной из работ было показано, что у больных с БА не выявлено влияния типа личности Д на атопический статус [30]. В другой работе не выявлено влияния типа личности Д на смертность среди больных ХОБЛ, в отличие от воздействия на прогноз уровня депрессии [31]. Этот результат отличается от исследований по типу Д при карди-альной патологии, когда наличие дистрессорных черт личности было связано с высоким числом повторных инфарктов миокарда и более высокой смертностью независимо от традиционных биомедицинских факторов риска [14]. Авторы объясняют это тем, что с выраженностью депрессии в гораздо большей степени коррелировал уровень негативной аффективности и в меньшей - уровень социального подавления и наличие типа Д. В проведенном нами исследовании это наблюдение не подтвердилось -уровень депрессии был существенно выше при типе личности Д, чем при типе не-Д. Схожие взаимосвязи между конструкцией типа Д и депрессивными симптомами отмечены и при других заболеваниях, как кардиальных [32], так и некардиальных [33]. Известно также, что при сердечно-сосудистых заболеваниях наличие типа личности Д приводит к меньшей эффективности реабилитационных мероприятий. Так, после 3-месячного курса кардиальной реабилитации у больных с типом личности Д показатели качества жизни были ниже, чем у больных без типа Д [15]. После месячного реабилитационного курса в недавно опубликованном исследовании больные с типом Д, несмотря на улучшение психологического статуса, продолжали сохранять выраженные расстройства психологического статуса. У них больше, чем у больных без типа Д, были проявления тревожности, депрессивного настроения, ощущения психофизиологического стресса и трудностей в межличностных отношениях. Также у лиц с типом Д отмечена более частая встречаемость дезадаптивных стратегий поведения [34]. Следует отметить, что в данных исследованиях и до проведения реабилитационных мероприятий показатели качества жизни у больных с типом личности Д были существенно ниже, чем у больных с типом не-Д.

Клиническое значение

Определение типа личности Д является простым скрининговым методом, который вполне можно использовать перед началом реабилитационных программ. Для этого есть несколько причин. Во-первых, наличие типа личности Д является фактором риска низкого качества жизни после курса реабилитации. Во-вторых, такие пациенты в связи с их поведенческими особенностями (меньшая склонность следовать рекомендациям врача, тенденция скрывать свои ощущения от медперсонала) требуют более пристального внимания в ходе реабилитационных мероприятий, эффект которых во многом зависит от взаимоотношений между пациентом и врачом. К примеру, сокрытие пациентами симптомов неадекватной переносимости физических нагрузок вполне может вызвать у них эффект перетренированности, сопровождающийся гиперактивацией симпатической нервной системы и способный вызвать ухудшение клинического состояния [35]. В-третьих, настоящее исследование показало, что именно у больных с типом личности Д имеется наибольший реабилитационный резерв, выражающийся в существенном приросте как ТФН, так и психологической самооценки. Оба эти фактора, как в настоящее время считают, имеют большое значение. Так, у больных тяжелой ХОБЛ возрастание ТШХ после пульмональной реабилитации коррелировало с долговременным выживанием [36].

Оценка больными состояния своего здоровья также может иметь прогностическое значение. Недавно было впервые показано, что существует взаимосвязь самооценки состояния больных с хронической сердечной недостаточностью и нейрогормональной и иммунной активации. В конечном счете это отражалось и на прогнозе больных с более низким уровнем здоровья при самооценке [37]. Поэтому своевременное выявление больных с типом личности Д позволит учитывать их психологические особенности в ходе реабилитационных программ для повышения их эффективности.

Заключение

У больных с хроническими заболеваниями легких наличие типа личности Д не зависит от тяжести нарушений функции внешнего дыхания, связано с более высоким уровнем тревожности и депрессии и более низкой самооценкой психологического состояния. Отмечена положительная корреляционная связь наличия типа личности Д с приростом ТФН и улучшением психологического статуса после курса санаторной пульмональной реабилитации.

Литература

1. Hawkins NM, Huang Z, Pieper KS et al. Valsarían in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Chronic obstructive pulmonary disease is an independent predictor of death but not atheroscleroytic events in patients with myocardial infarction: analysis of the Valsar-tan in Acute MocardialInfarction Trial (VALIANT). Eur J Heart Fail 2009; 11 (3): 292-8.

2. WakabayashiK, Gonzalez MA, Delhaye C et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on acute-phase outcome of myocardial infarction. Am J Cardiol 2010; 106 (3): 305-9.

3. Leavitt BJ, Ross CS, Spence B et al. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Long-term survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease undergoing coronary artery bypass surgery. Circulation 2006; 114 (Suppl. 1): I430-4.

4. MascarenhasJ, Azevedo A, BettencourtP. Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure: implications for trea-

tment, course and mortality Curr Opin PulmMed2010; 16 (2): 106-11.

5. Schneider C, Bothner U,Jick SS, Meier CR Chronic obstructive pulmonary disease and the risk of cardiovascular diseases. Eur J Epidemiol 2010; 25 (4): 253-60.

6. Finkelstein J, Cha E, Scharf SM. Chronic obstructive pulmonary disease as an independent risk factorfor cardiovascular morbidity Int J Chron ObstructPulmon Dis 2009; 4:33 7-497. Сумин АН., Береснева ВЛ, Енина Т.Н. и др. Факторы, влияющие на эффективность физической реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда. Клин. медицина. 2007; 85 (5):

24-9.

8. Khawaja IS, Westermeyer JJ, Gajwani P, Feinstein RE. Depression and coronary artery disease: the association, mechanisms, and therapeutic implications. Psychiatry (Edgmont) 2009; 6 (1): 38-51.

9. JenningsJH, Digiovine B, ObeidD, Frank C. The association between depressive symptoms and acute exacerbations of COPD. Lung 2009; 187 (2): 128-3510. De VoogdJN, Wempe JB, KoCter GH et al. Depressive symptoms as predictors of mortality in patients with COPD. Chest2009; 135 (3): 619-25.

11. DenolletJ. DS14: standard assessment of negative affectivity, social inhibition, and Type D personality PsychosomMed2005; 67: 89-97.

12. Сумин АН. Поведенческий тип личности Д («дистрессор-ный») при сердечно-сосудистых заболеваниях. Кардиология. 2010; 10:66-73.

13-Медведев В.Э. Личность пациента как фактор заболеваемости ишемической болезни сердца. Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2010; 5:18-23.

14- DenolletJ, Schiffer AA, Spek V. A generalpropensity to psychological distress affects cardiovascular outcomes: evidence from research on the type D (distressed) personality profile. Circ Cardiovasc Qual Outcomes2010;3 (5): 546-5715- Pelle AJ, Erdman RA, van Domburg RT et al. Type D patients report poorer health status prior to and after cardiac rehabilitation compared to non-type Dpatients. Ann BehavMed2008; 36 (2): 167-7516. McCathie HC, Spence SH, Tate RL. Adjustment to chronic obstructive pulmonary disease: the importance of psychological factors. Eur RespirJ2002; 19 (1): 47-53.

17- Kaplan RM, Ries AL, ReillyJ. Measurement of Health-Related Quality of Life in the National Emphysema Treatment Trial. CHEST2004; 126: 781-9.

18. Чучалин АГ, Белевский A.C., Овчаренко СИ. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: можем ли мы ожидать большего? (Результаты национального исследования ИКАР-ХОБЛ). Пульмонология. 2006; 5:19-2419- Giardino ND, CurtisJL, Andrei AC et al. NETT Research Group. Anxiety is associated with diminished exercise performance and quality of life in severe emphysema: a cross-sectional study Respir Res 2010; 11:29

20. Ng TP, NitiM, Tan WC et al. Depressive symptoms and chronic obstructive pulmonary disease: effect on mortality, hospital readmission, symptom burden, functional status, and quality of life. Arch Intern Med2007; 167 (1): 60-7.

21. Omachi TA, KatzPP, Yelin EH et al. Depression and health-related quality of life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 2009; 122 (8): 778.e9-15-

22. Lacasse Y,Martin S, Lasserson TJ, Goldstein RS. Metaanalysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. A Cochrane systematic review. EuraMedicophys2007; 43 (4): 475-8523- GüellR, Resqueti V, SangenisM et al. Impact of pulmonary rehabilitation on psychosocial morbidity in patients with severe COPD. Chest2006; 129 (4): 899-90424- Garrod R, MarshallJ, Barley E, Jones PW. Predictors of success and failure in pulmonary rehabilitation. Eur Respir J2006; 27 (4): 788-94.

25- BoueriFM, Bucher-Bartelson BL, Glenn KA, Make BJ. Quality of life measured with a generic instrument (Short Form-36) improvesfollo-

wing pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest2001; 119 (1): 77-84.

26. Bratês O, Espnes GA, Rannestad T, WalstadR Characteristics of patients with chronic obstructive pulmonary disease choosing rehabilitation.] RehabilMed2010;42 (4): 362-7.

2 7- Kagaya H, TakahashiH, Sugawara K et al. Effective home-based pulmonary rehabilitation in patients with restrictive lung diseases. Tohoku]Exp Med2009; 218 (3): 215-9.

28. Ferreira A, Garvey C, Connors GL et al. Pulmonary rehabilitation in interstitial lung disease: benefits and predictors of response. Chest 2009; 135 (2): 442-729- SalhiB, Troosters T, Behaeqel M et al. Effects of pulmonary rehabilitation in patients with restrictive lung diseases. Chest 2010; 137 (2): 273-9.

3 0. Barone S, Bacon SL, Campbell TS et al. The association between anxiety sensitivity and atopy in adult asthmatics.]BehavMed2008; 31 (4): 331-9.

31. De VoogdJN, Wempe]B, Postema K et al. More Evidence that Depressive Symptoms Predict Mortality in COPD Patients: Is Type D Personality an Alternative Explanation? Ann Behav Med2009; 38:86-93.

32. Pedersen SS, Herrmann-Lingen C, de Jonge P, Scherer M. Type D personality is a predictor of poor emotional quality of life in primary

care heartfailure patients independent of depressive symptoms and New York Heart Association functional class. J Behav Med 2010; 33 (1): 72-80.

33. Mols F, DenolletJ. Type Dpersonality among noncardiovascular patient populations: a systematic review. Gen Hosp Psychiatry 2010; 32 (1): 66-72.

34. Sogaro E, Schinina F, Burgisser C et al. Type Dpersonality impairs quality of life, coping and short-term psychological outcome in patients attending an outpatient intensive program of cardiac rehabilitation. Monaldi Arch ChestDis2010; 74 (4): 181-91.

35. Fuchs AR, Meneghelo RS, Stefanini E et al. Exercise may cause myocardial ischemia at the anaerobic threshold in cardiac rehabilitation programs. BrazJ Med Biol Res2009; 42 (3): 2 72-8.

36. EnfieldK Gammon S, FloydJ et al. Six-minute walk distance in patients with severe end-stage COPD: association with survival after inpatient pulmonary rehabilitation.J Cardiopulm Rehabil Prev 2010; 30 (3): 195-202.

3 7. ParissisJT, Nikolaou M, Farmakis D et al. Self-assessment of health status is associated with inflammatory activation and predicts long-term outcomes in chronic heartfailure. EurJ Heart Fail2009; 11 (2): 163-9.

*