СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ТРОМБОЗА ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА В ПЕРИОД ОТ 6 МЕСЯЦЕВ ДО 1 ГОДА У ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF PERMANENT VASCULAR ACCESS THROMBOSIS WITHIN 6 MONTHS TO 1 YEAR IN PATIENTS ON PROGRAM HAEMODIALYSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностическим способам в сердечно-сосудистой хирурги, нефрологии и гемодиализе.
Существуют методы оценки состояния (Клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации» / Ассоциация Нефрологов, Российское Диализное Общество, Столичная Ассоциация Врачей Нефрологов. - М., 2016 г. - 30 с.) и прогноза тромбоза постоянного сосудистого доступа, обусловленные во многом клинической картиной (Мойсюк Я.Г. / Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа // Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю.; - Тверь: 2004. - 152 с.) или на основе ресурсозатратных процедур (David Н. King / Volume blood now, static pressure ratio and venous conductance in native arterio-venous nstulae: three surveillance methods compared // David H. King, William D. Paulson, Mo Al-Qaisi et al // J Vase Access 2015; Vol 16, №3. P 211-217).
Недостатком указанных способов является низкая объективность.
6
Наиболее близким аналогом к предлагаемому решению (прототипом) является способ прогнозирования риска формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в период до 6 месяцев у пациентов, находящихся на программном гемодиализе (патент РФ №2711995). Сущность способа состоит в том, что у каждого госпитализируемого пациента при поступлении в стационар производят учет данных о концентрации глюкозы крови (ГлК), щелочной фосфатазы крови (ЩФК), калия крови (КалК), фосфора крови (ФосК), альбумина крови (АлК) при поступлении пациента в стационар, а также определяют дополнительные показатели: предполагаемую длительность антикоагулянтной терапии (ДлА), предполагаемую коррекцию дозировки антикоагулянтов (КорА), предполагаемую антибиотикотерапию в послеоперационном периоде (АБ). Затем рассчитывают прогностический коэффициент (РТПСД) как классификационное значение уравнения регрессии по формуле:
6
1
2
3
4
5
6
7
8
РТПСД = константа + ЗнП × ГлК + ЗнП × ЩФК + ЗнП × КалК + ЗнП × ФосК + ЗнП × АлК + ЗнП × ДлА + ЗнП × КорА + ЗнП × АБ
6
и если значение РТПСД больше или равно 0,17135424, то прогнозируют высокий риск формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в промежутке до 6 месяцев.
Недостатком указанного способа является малый временной промежуток прогноза.
0
1
12
12
1
2
3
0
4
1
5
6
7
8
Целью предлагаемого нами способа является увеличение длительности прогноза тромбоза постоянного сосудистого доступа. На основе многомерного статистического моделирования проводят учет следующих данных пациента: уровня фосфора в биохимическом анализе крови (Фос), предполагаемую антибиотикотерапию в послеоперационном периоде (АБ), уровень мочевины крови до (М) и после сеанса гемодиализа (M), отличающийся тем, что у пациента определяют дополнительные параметры: диаметра фистульной вены при формировании анастомоза (ДВен), наличие повторных операций (ПовтО) на постоянном сосудистом доступе и их причины (ПричО),) и дозировку эритропоэтина в комплексной терапии анемии (Эрит), затем рассчитывают прогностический коэффициент (РТПСД) как классификационное значение уравнения регрессии по формуле: РТПСД = константа + ЗнП × Фос + ЗнП × АБ + ЗнП × М + ЗнП × M + ЗнП × ДВен + ЗнП × ПовтО + ЗнП × ПричО + ЗнП × Эрит, где
константа данной совокупности = - 54,89547;
Фос - уровень фосфора крови, ммоль/л;
АБ - применение антибиотиков в послеоперационном периоде: 101 - нет, 102 - да;
0
М - уровень мочевины крови до сеанса диализа, ммоль/л;
1
М - уровень мочевины крови после сеанса диализа, ммоль/л;
ДВен - диаметр фистульной вены при формировании анастомоза: 101 - менее или равный 2 мм, 102 - больше 2 мм;
ПовтО - наличие повторных операций: 101 - нет, 102 - да;
ПричО - причина повторных операций: 101 - тромбоз при стенозе, 102 - тромбоз при аневризме;
Эрит - дозировка эритропоэтина: ME;
1…8
ЗнП - наблюдаемое значение для соответствующей переменной:
1
2
3
ЗнП = 2,31615000; ЗнП = 4,18636000; ЗнП = 0,09826000;
4
5
6
ЗнП = 0,05341500; ЗнП = - 0,27359000; ЗнП = 4,63464000;
7
8
ЗнП = - 8,069600; ЗнП = - 0,00023359;
12
и, если значение РТПСД больше или равно 0,560079643, то прогнозируют высокий риск развития тромбоза постоянного сосудистого доступа в промежутке от 6 месяцев до 1 года.
Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, проводят прогнозирование тромбоза постоянного сосудистого доступа сроком от 6 месяцев до 1 года при помощи расчета точки отсечения и площади под кривой на соответствующих значениях чувствительности и специфичности.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
В процессе разработки способа было проведено обследование 168 пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Обследование включало получение анамнестических, физикальных, инструментальных и лабораторных данных пациента. Учет производился по некоторым физикальным и лабораторным данным.
Данные были обработаны при помощи пакета статистических программ программы STATISTIC A StatSoA, Inc. (2014) (data analysis software system), version 12.5, и MedCalc Statistical Software version 15.8 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; 2015) в среде Windows.
Использовалась логистическая регрессия и ROC-анализ. Удалось определить наиболее значимые параметры, разделяющие выборку на группы и позволившие выявить наличие или отсутствие риска по развитию тромбоза постоянного сосудистого доступа в срок от 6 месяцев до 1 года у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Данные логистической регрессии по вошедшим в модель данным отображены в таблице 1.
При этом значимость модели составила р <0,0001. Прогностическая мощность, выраженная коэффициентом конкордации 95,6%.
Для прогнозирования риска формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в срок от 6 месяцев до 1 года в группах лечения пациентов, основываясь на полученных данных, создано и решено уравнение логистической регрессии:
12
1
2
3
0
4
1
5
6
7
8
РТПСД = константа + ЗнП × Фос + ЗнП × АБ + ЗнП × М + ЗнП × M + ЗнП × ДВен + ЗнП × ПовтО + ЗнП × ПричО + ЗнП × Эрит, где
константа данной совокупности = - 54,89547;
Фос - уровень фосфора крови, ммоль/л;
АБ - применение антибиотиков в послеоперационном периоде: 101 - нет, 102 - да;
0
М - уровень мочевины крови до сеанса диализа, ммоль/л;
1
М - уровень мочевины крови после сеанса диализа, ммоль/л;
ДВен - диаметр фистульной вены при формировании анастомоза: 101 - менее или равный 2 мм, 102 - больше 2 мм;
ПовтО - наличие повторных операций: 101 - нет, 102 - да;
ПричО - причина повторных операций: 101 - тромбоз при стенозе, 102 - тромбоз при аневризме;
Эрит - дозировка эритропоэтина: ME;
1…8
ЗнП - наблюдаемое значение для соответствующей переменной:
1
2
3
ЗнП = 2,31615000; ЗнП = 4,18636000; ЗнП = 0,09826000;
4
5
6
ЗнП = 0,05341500; ЗнП = - 0,27359000; ЗнП = 4,63464000;
7
8
ЗнП = - 8,069600; ЗнП = - 0,00023359;
12
и, если значение РТПСД больше или равно 0,560079643, то прогнозируют высокий риск развития тромбоза постоянного сосудистого доступа в промежутке от 6 месяцев до 1 года
ROC-анализ, выявил, что чувствительность методики равна 92,77%, а специфичность 96,15%. Площадь же под характеристической кривой оказалась равной 0,956, что указывало на хорошее качество модели. С практической целью была вычислена точка отсечения, им оказался уровень более 0,560079643. Индекс Юдена равнялся 0,8892. График зависимости Чувствительность / 100-Специфичность представлен на рисунке 1.
Используя полученное значение точки отсечения при решении представленного уравнения у пациентов, получающих лечение методом программного гемодиализа, происходит минимизация риска тромбоза постоянного сосудистого доступа за счет выбора адекватного метода лечения.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:
0
1
12
12
1
2
3
0
4
1
5
6
8
У каждого госпитализируемого пациента при поступлении производят учет данных об уровне фосфора в биохимическом анализе крови (Фос), о предполагаемой антибиотикотерапии в послеоперационном периоде (АБ), об уровне мочевины крови до (М) и после сеанса гемодиализа (М), диаметре фистульной вены при формировании анастомоза (ДВен), наличии повторных операций (ПовтО) на постоянном сосудистом доступе и их причины (ПричО), и дозировке эритропоэтина в комплексной терапии анемии (Эрит). Затем рассчитывают прогностический коэффициент (РТПСД) по формуле: РТПСД = константа + ЗнП × Фос + ЗнП × АБ + ЗнП × М + ЗнП × M + ЗнП × ДВен + ЗнП × ПовтО + ЗнП7 × ПричО + ЗнП × Эрит.
12
Если значение РТПСД больше или равно 0,560079643, то прогнозируют высокий риск формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в промежутке от 6 месяцев до 1 года.
Предлагаемый способ наглядно иллюстрируется следующими примерами его клинического использования:
Пример 1
12
9
12
Пациент В., 62 года. Основной диагноз Гипертоническая болезнь 3-й стадии, риск 4. Первичный нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность 5-й стадии. Требуется проведение лечения методом программного гемодиализа. Диализной комиссией рекомендовано формирование первичной артериовенозной фистулы. По данным УЗДС сосудов левой верхней конечности диаметр лучевой артерии в нижней трети предплечья - 2,6 мм, средней трети предплечья - 2,8 мм, верхней трети предплечья - 3,0 мм. Диаметр вены цефалика в нижней трети предплечья - 3,0 мм, средней трети предплечья - 3,2 мм, верхней трети предплечья - 3,2 мм. Температура 36,7°C градусов. Объективно: кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Грудная клетка симметрична, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 76-78 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Другие органы и системы без особенностей. На ЭКГ синусовый ритм, горизонтальная ЭОС. Общеклинический анализ крови при поступлении: эритроциты 4,2×10/л, НВ 126 г/л, лейкоциты 8,7×10/л, СОЭ 23 мм/час. Биохимическое исследование крови: билирубин 4,9 мкмоль/л, общий белок 55,3 г/л, AcAT 12 ЕД/л, АлАТ 11,9 ЕД/л, мочевина до сеанса диализа 20,3 ммоль/л, после 6,2 ммоль/л, глюкоза крови 3,1 ммоль/л, калий 5,5 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, хлор 101,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза 80 ЕД/л, альбумин 42 г/л, фосфор 1,7 ммоль/л. Выполнена оценка риска тромбоза постоянного сосудистого доступа в период от 6 месяцев до 1 года путем решения уравнения логистической регрессии, с учетом отсутствия повторных операций и отсутствия применения антибиотикотерапии в профилактической дозировке в послеоперационном периоде: РТПСД = -54,89547 + 2,31615000 × 1,7 + 4,18636000 × 101 + 0,09826300 × 20,3 + + 0,05341500 × 6,2 + (- 0,27359000) × 102 + 4,63464000 × 101 + (- 8,06961000) × 101 + (- 0,00023359) × 15 = - 0,52707
Полученное значение не превышает 0,560079643, что свидетельствует о том, что риск формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в период от 6 месяцев до 1 года низкий.
Данные расчета подтверждены клинически, а именно сохранением проходимости артериовенозной фистулы на протяжении 1 года без осложнений в виде тромбоза.
Пример 2
12
9
Пациент З., 60 лет. Основной диагноз Хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность 5 стадии. Требуется проведение лечения методом программного гемодиализа. Диализной комиссией рекомендовано формирование первичной артериовенозной фистулы. По данным УЗДС сосудов левой верхней конечности диаметр лучевой артерии в нижней трети предплечья - 2,6 мм, средней трети предплечья - 2,7 мм, верхней трети предплечья - 2,7 мм. Диаметр вены цефалика в нижней трети предплечья - 3,0 мм, средней трети предплечья - 3,0 мм, верхней трети предплечья - 3,2 мм. Температура 36,6°С градусов. Объективно: кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Грудная клетка симметрична, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 76-80 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Другие органы и системы без особенностей. На ЭКГ синусовый ритм, горизонтальная ЭОС. Общеклинический анализ крови при поступлении: эритроциты 3,1×10/л, НВ 110 г/л, лейкоциты 8,0×10/л, СОЭ 15 мм/час. Биохимическое исследование крови: билирубин 5,9 мкмоль/л, общий белок 60,2 г/л, АсАТ 15 ЕД/л, АлАТ 12,9 ЕД/л, мочевина до диализа 27,3 ммоль/л, мочевина после диализа 9,9 ммоль/л, глюкоза крови 6,5 ммоль/л, калий 7,7 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, хлор 100 ммоль/л, щелочная фосфатаза 168 ЕД/л, альбумин 39 г/л, фосфор 2,45 ммоль/л. Выполнена оценка риска тромбоза постоянного сосудистого доступа в период от 6 месяцев путем решения уравнения логистической регрессии, с учетом отсутствия повторных операций и отсутствия применения антибиотикотерапии в профилактической дозировке в послеоперационном периоде:
12
РТПСД = -54,89547 + 2,31615000 × 2,45 + 4,18636000 × 101 + 0,09826300 × 27,3 ++ 0,05341500 × 9,9 + (-0,27359000) × 102 + 4,63464000 × 101 ++ (- 8,06961000) × 101 ++ (- 0,00023359) × 3500 = 1,268238.
Полученное значение превышает 0,560079643, что свидетельствует о том, что риск формирования тромбоза постоянного сосудистого доступа в период от 6 месяцев до 1 года высокий.
Данные расчета подтверждены клинически, а именно отсутствием проходимости артериовенозной фистулы на протяжении 1 года с осложнением в виде тромбоза на 7 месяце функционирования. Пациенту потребовалось оперативное лечение в виде формирования артериовенозной фистулы в верхней трети предплечья.
Предлагаемый способ применен в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница»» для прогнозирования риска тромбоза постоянного сосудистого доступа в период от 6 месяцев до 1 года.