СПОСОБ ФУНДОПЛИКАЦИИ ПРИ УКОРОЧЕНИИ ПИЩЕВОДА
METHOD OF FUNDOPLICATION IN CASE OF ESOPHAGUS SHORTENING

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано при операциях по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы с укорочением пищевода.
Известен способ фундопликации (Патент РФ №2291672, МПК А61В 17/94, публ. 2007), когда мобилизуют малый сальник, входят в сальниковую сумку, визуализируют правую ножку диафрагмы. Мобилизацию пищевода начинают с выделения среднего пучка правой ножки диафрагмы. Сохраняют желудочно-диафрагмальную связку в качестве ориентира, разделяющего желудок на переднюю и заднюю стенки. Выделяют пищевод из заднего средостения. Восстанавливают его абдоминальную позицию. Двигаясь сзади пищевода вдоль медиального пучка правой ножки диафрагмы, завершают мобилизацию пищевода и мышечной петли вокруг него. Подходят к задней стенке желудка со стороны малой кривизны, под пищеводом. Проводят заднюю стенку желудка позади пищевода. Формируют фундопликационную манжету путем фиксации передней и задней стенок дна желудка к стенке пищевода на протяжении.
Недостатком данного способа является то, что частичная фундопликация обладает меньшими антирефлюксными свойствами, чем циркулярная, также ее невозможно использовать при укорочении пищевода II степени. Имеется большая вероятность миграции манжеты в плевральную полость с ее сдавлением в пищеводном отверстии диафрагмы и в худшем случае развитии феномена «телескопа». В связи с тем что желудочную манжету формируют сверху ветвей вагуса, возможно их повреждение и травматизация.
Наиболее близким является способ фундопликации при укорочении пищевода, включающий доступ, мобилизацию области кардии и пищевода с перевязкой двух коротких и восходящей ветви селезеночной артерии, низведение пищевода, формирование фундопликационной манжеты вокруг пищевода на 360° с захватыванием мышечной оболочки стенки пищевода (А.Ф. Черноусов Т.В. Хоробрых Ф.П. Ветшев «Рефлюкс-эзофагит у больных с коротким пищеводом» «Хирургия». Журнал им. Пирогова 2008, №8, с.26-27). После мобилизации области кардии и пищевода, последний всегда удается низвести в брюшную полость и сформировать фундопликационную манжету. При этом, как правило, перевязывают две короткие желудочные артерии и обязательно - восходящую ветвь селезеночной артерии. Указанный способ позволяет формировать равномерную манжету размером не более 4-4,5 см и избегать образования слепых карманов и каскадной деформации желудка.
Недостатком данного способа является невозможность выполнения при укорочении пищевода II степени. Имеется большая вероятность миграции манжеты в плевральную полость с ее сдавлением в пищеводном отверстии диафрагмы и в худшем случае развитии феномена «телескопа». Протяженная фундопликация значительно уменьшает емкость желудка, в связи с чем возможно снижение массы тела пациента и вследствие рецидив грыжи. В связи с формированием желудочной манжеты по правой боковой стенке пищевода и по малой кривизне желудка возможно повреждение и травматизация ветвей блуждающего нерва.
Задача изобретения - устранение указанных недостатков, восстановление жомной функции кардии за счет внутриплеврального расположении манжеты. Исключение травматизации стволов блуждающих нервов и их ветвей, за счет их мобилизации и формировании манжеты вне ветвей вагуса.
Для этого в способе фундопликации, включающий доступ, мобилизацию области кардии и пищевода с перевязкой двух коротких и восходящей ветви селезеночной артерии, низведение пищевода, формирование фундопликационной манжеты вокруг пищевода на 360° с захватыванием мышечной оболочки стенки пищевода, предложено после мобилизации и частичного низведения пищевода производят мобилизацию передней и задней ветвей вагуса, при этом фундопликационную манжету формируют вне ветвей вагуса по передней стенке пищевода и фиксируют к диафрагме после смещения пищевода и манжеты в средостение, при этом ветви вагуса размещают поверх манжеты.
Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1.
Больной Ж. 1942 г.р., И.Б. №1265, поступила в клинику с жалобами на дисфагию, похудела за последние три месяца на 15 кг. Больной себя считает около двух лет. Ранее беспокоила периодическая изжога, отрыжка. Ухудшение последние 5 месяцев, отметила нарастание явлений дисфагии. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании у больной выявлена пептическая стриктура ретроперикардиального сегмента пищевода, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и укорочение пищевода на 4 см (II степени).
На первом этапе больной выполнено бужирование пищевода под эндоскопическим контролем по атравматической струне, полыми рентгенконтрастными бужами.
На втором этапе больной произведена операция - под общей анестезией в брюшную полость в типичных точках устанавливают лапаропорты. Вводят манипуляторы и лапароскоп. Выполнили ревизию брюшной полости. Произвели рассечение малого сальника от печеночно-двенадцатиперстной связки до диафрагмы. Рассекли брюшину вдоль правой и левой ножки диафрагмы и в области диафрагмально-пищеводного перехода. Отсепаровали ножки диафрагмы от пищевода и желудка. Вдоль правой ножки обошли пищевод сзади и взяли его на держалку. В желудок ввели толстый 16 мм зонд. Выполнили мобилизацию диафрагмального и ретроперикардиального сегментов пищевода. Произвели мобилизацию желудка по большой кривизне с перевязкой коротких артерий желудка (2 шт.) и восходящей ветви селезеночной артерии. Далее выполнили мобилизацию передней и задней ветви вагуса на протяжении 6-7 см от кардии и выше.
Для формирования фундопликационной манжеты вокруг пищевода на 360°, заднюю стенку мобилизованного желудка завели позади пищевода, при этом задняя ветвь вагуса расположили кнаружи от манжеты. Переднюю стенку дна желудка завели вдоль передней стенки пищевода, при этом передняя ветвь вагуса оказалась вне манжеты. Манжету сформировали путем сшивания передней и задней стенок дна желудка, с захватом мышечной оболочки передней стенки пищевода. Манжету формировали тремя швами частично в плевральной полости и с частичным низведением пищевода. После смещения пищевода и фундопликационной манжеты в средостение, манжету зафиксировали к ножкам диафрагмы двумя швами. При этом ветви вагуса расположили поверх фундопликационной манжеты.
Таким образом, формируется симметричная, циркулярная, натяжная, вагус-сохраняющая фундопликационная манжета с частичным внеплевральным расположением.
Затем провели дренирование брюшной полости одним дренажом из правого подреберья в подпеченочное пространство к месту формирования манжеты.
Ушивание ран кожи в местах стояния лапаропортов. Асептическая повязка.
Больная начала питаться на 1-е сутки. На 4-е сутки выписана на амбулаторное лечение. В течение последующих двух лет рецидива заболевания не было.
Пример 2.
Больной М. 1954 г.р., И.Б. №348, поступил в клинику с жалобами на периодические боли в эпигастрии после приема пищи, периодическое срыгивание. Болен около двух лет. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях у больного выявлена параэзофагеальная грыжа и укорочение пищевода II степени (на 5 см). Выполнена циркулярная симметричная фундопликация по вышеописанной методике.
Больной начал питаться на 1-е сутки. На 4-е сутки выписан на амбулаторное лечение. При наблюдении через 6 месяцев, 1 год, 3 года - рецидива заболевания нет.
По предлагаемому способу прооперировано 16 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и укорочением пищевода II степени. Всем больным выполнена фундопликация по предлагаемому способу. Дисфагии и пилороспазма не наблюдалось. Все больные начали питаться на первые сутки, были выписаны на 4-5 сутки на амбулаторное лечение. Приступили к труду через 14-20 дней. Рецидива патологического гастроэзофагеального рефлюкса ни у одного больного не наблюдалось в течение 2-3 лет.
Предлагаемый способ возможно использовать при укорочении пищевода I и II степени. Способ позволяет сократить время пребывания больного в стационаре, улучшает качество жизни. Предотвращает патологический гастроэзофагеальный рефлюкс и рецидивы заболевания. После данной операции отсутствовал пилоростеноз и атония желудка вследствие предотвращения травматизации вагуса, не наблюдалось осложнений связанных с миграцией фундопликационной манжеты в грудную клетку с ее ущемлением.