СПОСОБ ФИКСАЦИИ РАЗРЫВОВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
METHOD OF FIXING PUBIC SYMPHYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пострадавших с разрывами лонного сочленения мало инвазивным способом.
Известен способ фиксации разрывов лонного сочленения наборами П-образных скоб (Дятлов М.М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза: автореф. дис. д-ра мед. наук. - Минск, 2004. - 40 с.). Однако предложенные металлоконструкции используются только автором и не изготавливаются промышленностью.
Также известен способ фиксации разрыва лонного сочленения скобами различной конфигурации (Корнев В.П. Остеосинтез лонного сочленения скобами с термомеханической памятью: экспериментальное и клиническое исследование: автореф. дис. канд. мед.наук. - Кемерово, 1997. - 23 с.). Предложенный способ требует широкого оперативного доступа, что вызывает дополнительную травматизацию мягких тканей и сопровождается кровопотерей. Также сохраняется риск повреждения мочевого пузыря при формировании каналов в лонных костях для установки браншей скобы на передней поверхности лонных костей.
Ближайшим к заявляемому является способ фиксации разрывов лонного сочленения при помощи скобы с метало памятью формы (Пат. РФ № 2352278).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является обнажение лонного сочленения на протяжении 4-5 см, что нарушает местное кровообращение, из-за чего замедляется процесс сращения отломков.
Другим недостатком является ограниченная гибкость импланта и невозможность его моделирования, что требует наличия различных по размерам скоб с учетом анатомии лонного сочленения.
Еще одним недостатком является невысокая прочность фиксации костей из-за использования скоб, особенно, при застарелых повреждениях, что препятствует ранней реабилитации пострадавшего.
Задачей настоящего изобретения является повышение прочности фиксации отломков при снижении травматичности операции и сокращении числа послеоперационных осложнений.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе фиксации разрывов лонного сочленения, включающем формирование каналов в лонных костях в кранио-каудальном направлении и введение в эти каналы металлоконструкций, для фиксации применяют транспедикулярную систему, для чего производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки до апоневроза наружной косой мышцы живота в надлобковой области, выполняют прокол-разрез апоневроза в пограничной зоне перехода его в переднюю стенку влагалища прямых мышц живота, не проникая в полость самого футляра, обнажают площадку размерами 1,0-1,5 см на 1,0-1,5 см на лонных костях в области бугорков, формируют углубления в толще кости вокруг входных отверстий каналов, формируют «тоннель» под прямой и пирамидальной мышцами живота над лонным сочленением, в сформированный под мышцами «тоннель» при помощи направляющего устройства устанавливают соединительный стержень, который фиксируют в пазах полиаксиальных головок транспедикулярных винтов.
Способ позволяет повысить прочность фиксации повреждений лонного сочленения за счет использования транспедикулярной системы. Транспедикулярные винты имеют крупную резьбу на стержне (высокую с широким шагом), что обеспечивает их прочную фиксацию в такой спонгиозной кости как лонная за счет большего контакта резьбовой части стержня с костью. Полиаксиальность головок транспедикулярных винтов обеспечивает оптимальный угол фиксации соединительного стержня в них и удержания достигнутой репозиции. Прочность фиксации повреждений лонного сочленения транспедикулярной системой позволяет начать раннее реабилитационное лечение и активизировать пострадавшего в постели.
Минимальная травматизация достигается тем, что металлоконструкция устанавливается через проколы-разрезы с сохранением мягких тканей в месте ее установки. После установки всех элементов металлоконструкции с надкостницей лонных костей контактируют только головки транспедикулярных винтов, остальные элементы находятся эпипериостально, что позволяет исключить давление имплантата на надкостницу и сохранить кровоснабжение кости, сократить срок репарации.
Фиксация лонного сочленения малоинвазивным способом позволяет сохранить герметичность предпузырного пространства за счет отсутствия его сообщения с хирургическим доступом, что способствует эффекту биологической тампонады и снижению риска возникновения внутритазового кровотечения.
Минимальная операционная травма при установке транспедикулярной системы сопровождается незначительной интраоперационной кровопотерей и уменьшением риска развития инфекционных осложнений.
На фиг. 1 показан заявляемый способ.
Способ осуществляется следующим образом. В положении пострадавшего лежа на спине под комбинированной анестезией в надлобковой области производят разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки до апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 4,0 см. Выполняют непрямую репозицию с устранением диастаза в лонном сочленении и временно его фиксируют с помощью репонирующего устройства. В области пахового промежутка производят прокол-разрез апоневроза наружной косой мышцы живота длиной до 1,5 см в зоне перехода его в переднюю стенку влагалища прямых мышц живота, не проникая в полость самого футляра, и кнутри от семенного канатика (круглой связки) и наружного пахового кольца.
Волокна внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечной фасции тупо разъединяют и разводят в стороны. Через данные мини-доступы обнажают площадку размерами 1,5×1,5 см на лонных костях в области бугорков. Далее по верхнему краю лонных костей в области лонных бугорков устанавливают направляющую спицу, которую направляют в кранио-каудальном направлении под углом 40° в сагиттальной плоскости. Положение спицы проверяют электронно-оптическим преобразователем в проекциях входа (Inlet-проекция) и выхода из таза (Outlet-проекция). По спице канюлированным шилом формируют канал в лонной кости. Вокруг входного отверстия сформированного канала формируют углубление в толще кости для головки транспедикулярного винта. В канал через шило вставляют проводник. По проводнику устанавливают канюлированные транспедикулярные винты 1 в лонные кости. Каждый винт предварительно фиксируется в специальном коннекторе-направителе. Под прямой и пирамидальной мышцами живота над лонным сочленением корнцангом формируется «тоннель» так, чтобы в последующем соединительный стержень 2 между головками транспедикулярных винтов располагался в предпузырном пространстве. Моделируют соединительный стержень, который затем вводят при помощи коннекторов-направителей в сформированный под мышцами «тоннель» и устанавливают в пазах полиаксиальных головок транспедикулярных винтов, фиксируют в них прижимными гайками 3, тем самым удерживая лонное сочленение. Рану послойно ушивают. Активизацию пострадавшего проводят на следующие сутки после оперативного вмешательства.
Пациент С. 34 л., госпитализирован 07.06.2017 г. в СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с диагнозом: Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, позвоночника, таза. Сотрясение головного мозга. Перелом IX ребра слева. Ушиб легких. Ушиб почек. Перелом левого поперечного отростка L5 позвонка. Разрыв лонного сочленения, переломы левой лонной и седалищной костей, боковой массы крестца слева с передне-задним и вертикальным смещением. Пострадавшему при поступлении выполнили закрытую репозицию с устранением диастаза в лонном сочленении, временную фиксацию переднего отдела тазового кольца стержневым аппаратом внешней фиксации и низведение левой половины таза за счет тяги за ипсилатеральную нижнюю конечность. Провели малоинвазивный погружной остеосинтез перелома боковой массы крестца слева двумя подвздошно-крестцовыми винтами, левой лонной кости канюлированным винтом. Далее выполнили фиксацию разрыва лонного сочленения по заявляемому способу. Аппарат внешней фиксации демонтировали в конце операции.
Учитывая срединный характер перелома крестца на уровне S3-S5 сегментов, с целью дополнительной стабилизации задних структур тазового кольца, через 12 часов после травмы выполнили одностороннюю пояснично-тазовую фиксацию на основе транспедикулярной системы той же фирмы. Послеоперационный период протекал без особенностей. Функция восстановлена полностью. Больной осмотрен через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Жалоб нет, укорочений нижних конечностей нет, ходит без средств дополнительной опоры, полный безболезненный объем движений в тазобедренных суставах, нарушений со стороны сексуальной функции не отмечено. На рентгенограммах - взаимоотношения суставных поверхностей в лонном сочленении хорошие, отмечается консолидация переломов.
По разработанной методике оперированы 5 пострадавших. Осложнений не было. У всех пострадавших восстановлена анатомия тазового кольца.
Заявляемый способ увеличивает прочность фиксации поврежденного лонного сочленения, что позволяет начать раннюю реабилитацию и активизацию пострадавшего.
Способ снижает травматичность оперативного вмешательства, интраоперационную кровопотерю и риск развития инфекционных осложнений. Он позволяет сохранить кровоснабжение кости и, соответственно, сократить срок репарации.
Данный способ создает эффект биологической тампонады, снижая риск возникновения такого осложнения острого периода травмы, как внутритазовое кровотечение.