СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРАПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH PARAPROSTHETIC HIP JOINT INFECTION

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использована при лечении больных с несостоятельным эндопротезированием, как следствием развития гнойно-воспалительного процесса.
Известен способ лечения больных с парапротезной инфекцией тазобедренного сустава, включающий ревизию пораженного сустава с удалением эндопротеза и нежизнеспособных тканей с последующим формированием упора проксимального отдела бедра в таз (Волошин В.П., Еремин А.В., Оноприенко Г.А., Савицкая К.И. Хирургическое лечение хронического гнойного поражения тазобедренного и коленного суставов после тотального эндопротезирования. МОНИКИ им. Владимирского М.Ф. Москва. ФГУ РНИИТО им. P.P. Вредена. СПб. 2008, (4) с.201-212).
Однако данный способ приводит к значительному укорочению конечности и не всегда обеспечивает формирование устойчивого неоартроза, что приводит к потере опороспособности конечности.
Известен способ лечения больных с парапротезной инфекцией тазобедренного сустава, включающий ревизию пораженного сустава с удалением эндопротеза и нежизнеспособных тканей и формирование тазобедренного неоартроза в области вертлужной впадины с помощью аппарата внешней фиксации (Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин А.В., Цискарашвили А.В., Пичхадзе Е.И., Данелия Л.М., Реквава Г.Р., Шулашов Б.Н. Лечение больных с гнойно-воспалительными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава. ФГУ ЦНИИТО им. Приорова Н.Н. Росмедтехнологий. Вестник травматологии и ортопедии имени Приорова Н.Н. Москва 2009, (3) с.45-50).
Однако данный способ применим только при уплощенной вертлужной впадине, сопряжен с возможностью развития несостоятельности неоартроза, не предусматривает восстановление длины конечности. Кроме того, способ не учитывает степень выраженности гнойно-воспалительного процесса в тканях пораженного сочленения и в ходе выполнения дебридмента не предусматривает возможности сохранения эндопротеза или создания условия для реэндопротезирования.
Задачей изобретения является разработка способа лечения больных с парапротезной инфекцией тазобедренного сустава, обеспечивающего возможность сохранения эндопротеза или создание условий для реэндопротезирования, а также восстановление длины конечности в случаях формирования неоартроза.
Указанная задача решается тем, что в способе, включающем ревизию пораженного сустава в сочетании с проведением дебридмента гнойно-воспалительного очага и стабилизацией тазобедренного сочленения с помощью аппарата внешней фиксации, в ходе выполнения дебридмента в случаях поражения гнойно-воспалительным процессом только мягких тканей производят санацию гнойного очага без удаления эндопротеза; в случаях поражения гнойно-воспалительным процессом мягких тканей и костей без выраженных признаков деструкции костной ткани производят временное удаление эндопротеза, установку на его место артикулирующего спейсера с антибактериальными препаратами и последующее проведение реэндопротезирования; в случаях поражения гнойно-воспалительным процессом мягких тканей и костей с выраженными признаками деструкции костной ткани формируют неоартроз с последующим восстановлением длины конечности.
Способ поясняется описанием с примерами практического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:
Фиг.1 (а, б, в) - рентгенограммы тазобедренного сустава больной Ф. 70 лет: а - до лечения, б - в процессе лечения, в - после лечения;
Фиг.2 (а, б, в) - рентгенограммы тазобедренного сустава больного Г. 32 лет: а - до лечения, б - в процессе лечения с установленным артикулирующим спейсером, в - после лечения (реэндопротезирования);
Фиг.3 (а, б, в, г) - рентгенограммы тазобедренного сустава больной А. 43 лет: а - до лечения, б - в процессе формирования неоартроза, в - в процессе удлинения конечности, г - после лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
После анестезии и обработки операционного поля известными приемами осуществляют доступ к пораженному суставу и выполняют его ревизию. Исходя из степени выраженности гнойно-воспалительного процесса осуществляют соответствующий вариант дебридмента.
Так, в случаях, если гнойно-воспалительный процесс локализован только в мягких тканях, производят санацию гнойного очага без удаления эндопротеза. Тазобедренное сочленение стабилизируют аппаратом внешней фиксации с приданием бедру функционально-выгодного положения.
Когда гнойно-воспалительным процессом захвачены мягкие ткани и кости тазобедренного сочленения без их выраженной деструкции, производят временное удаление эндопротеза, включая его бедренный и тазовый компонент. При этом кость и мягкие ткани обрабатывают с удалением их нежизнеспособных элементов. После этого на место эндопротеза устанавливают артикулирующий спейсер с антибактериальными препаратами, подобранными с учетом микрофлоры пациента и их индивидуальной переносимости. Одновременно выполняют остеосинтез таза и бедра аппаратом внешней фиксации, стабилизируя пораженный сустав.
Если же гнойно-воспалительным процессом захвачены мягкие ткани и кости с выраженными элементами деструкции последних, после их санации и удаления эндопротеза пораженное сочленение также иммобилизируют с помощью аппарата внешней фиксации. При этом в ходе остеосинтеза проксимальный отдел бедра погружают в вертлужную впадину или, после соответствующей обработки, в ее верхний край - в случаях наличия дефекта дна впадины. В ряде случаев одновременно выполняют остеотомию дистальной трети бедра для восстановления его длины и биомеханической оси. Системы аппарата, фиксирующие таз и бедро, соединяют посредством шарнирных узлов.
Операцию завершают выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и ушиванием раны с установкой дренажной системы на 3-10 суток, в зависимости от выраженности гнойно-воспалительного процесса.
В послеоперационном периоде при наличии ранее установленного эндопротеза осуществляют стабильную фиксацию аппаратом до заживления послеоперационной раны и формированием полноценного рубца в течении 20-25 дней. После демонтажа аппарата больного выписывают на амбулаторное лечение с рекомендацией временного ограничения нагрузки на оперированную конечность.
При наличии ранее установленного артикулирующего спейсера в течение 25-30 дней осуществляют стабилизацию тазобедренного сочленения аппаратом внешней фиксации до заживления послеоперационной раны и формированием полноценного рубца. После этого аппарат демонтируют и больного выписывают на амбулаторное лечение. Через 5-6 месяцев (при отсутствии признаков рецидива гнойно-воспалительного процесса) производят операцию реэндопротезирования, в ходе которой артикулирующий спейсер заменяют на постоянный эндопротез.
У больных, которым после удаления эндопротеза было запланировано формирование опорного неоартроза, в течение 30-35 дней осуществляют стабильную фиксацию сопоставленных поверхностей проксимального отдела бедра и дна вертлужной впадины (или ее верхнего края). После этого производят разработку движений в формируемом сочленении путем восстановления подвижности за счет ослабления фиксации шарнирных узлов, соединяющих системы аппарата на бедре и тазе. Фиксацию аппаратом в этом случае осуществляют в течение 10-15 дней. При наличии ранее выполненной остеотомии в дистальной трети бедра одновременно с формированием неоартроза производят его удлинение и коррекцию биомеханической оси. Темп тракции фрагментов устанавливают в пределах 0,5-1,0 мм в сутки. Продолжительность последующей фиксации варьируют в зависимости от величины сформированного костного регенерата - 50-60 дней. После демонтажа аппарата больного выписывают на амбулаторное лечение с рекомендацией иммобилизации оперированного сустава ортопедическим тутором в течение 2 месяцев и последующим постепенным увеличением нагрузки на оперированную конечность.
Практические выполнения способа иллюстрируют следующие клинические наблюдения.
Пример 1. Больная Ф. 70 лет, поступила в клинику с диагнозом: парапротезная инфекция тазобедренного сустава (Фиг.1, а).
Для ликвидации гнойно-воспалительного процесса больному выполнена операция: дебридмент пораженного сустава, остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Так, в случаях, если гнойно-воспалительный процесс локализован только в мягких тканях, производят санацию гнойного очага без удаления эндопротеза. Тазобедренное сочленение стабилизируют аппаратом внешней фиксации с приданием бедру функционально-выгодного положения.
В ходе операции, в соответствии с данными фистулографии и рентгенографии, свидетельствующими о локализации гнойно-воспалительного процесса только в мягких тканях, при выполнении дебридмента, произведена санация нежизнеспособных тканей, одновременно был выполнен остеосинтез бедра и подвздошных костей аппаратом внешней фиксации. В ходе его выполнения фиксирующие стержни ввели в крыло подвздошной кости, а чрескостно проведенными спицами фиксировали дистальную треть бедра. Костные фиксаторы (стержни и спицы) закрепили на внешних опорах, которые соединили между собой резьбовыми стержнями. В послеоперационном периоде в течение 21 дня осуществляли стабильную фиксацию тазобедренного сочленения (Фиг.1, б). После этого аппарат был демонтирован и больная выписана на амбулаторное лечение с рекомендацией временного ограничения нагрузки на оперированную конечность.
В результате лечения достигнуто купирование гнойно-воспалительного процесса без удаления эндопротеза (Фиг.1, в). На контрольном осмотре через 1 год достигнутый результат лечения сохраняется: больная ходит с полной нагрузкой на оперированной конечности, признаков рецидива гнойно-воспалительного процесса нет.
Пример 2. Больной Г. 32 лет, поступил в клинику с диагнозом: парапротезная инфекция тазобедренного сустава с гнойно-воспалительным процессом, захватывающим мягкие ткани и кости без их выраженной деструкции (Фиг.2, а).
Для ликвидации гнойно-воспалительного процесса больному выполнена операция: дебридмент инфицированного сустава с временным удалением эндопротеза и установкой артикулирующего спейсера; остеосинтез таза и бедра аппаратом внешней фиксации.
В ходе операции после санации гнойно-воспалительного очага эндопротез был удален и на его место установлен артикулирующий спейсер, пропитанный гентамицином (Фиг.2, б). Одновременно был выполнен остеосинтез таза и бедра на стороне поражения с фиксацией подвздошных костей 5 стержнями и бедра чрескостно проведенными спицами, закрепленными на установленных на соответствующем уровне внешних опорах. Последние соединили между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами с приданием бедру функционально-выгодного положения. В послеоперационном периоде в течение 28 дней осуществляли стабильную фиксацию тазобедренного сочленения. После этого аппарат был демонтирован и больной был выписан на амбулаторное лечение. Через 6 месяцев больному произвели операцию реэндопротезирования, в ходе которой артикулирующий спейсер заменили на постоянный эндопротез (Фиг 2, в).
В результате лечения достигнуто полное купирование гнойно-воспалительного процесса с сохранением возможности реэндопротезирования и, соответственно, сохранения длины и биомеханической оси конечности.
Пример 3. Больная А. 43 лет, поступила в клинику с диагнозом: парапротезная инфекция тазобедренного сустава с гнойно-воспалительным процессом захватывающим мягкие ткани и кости с выраженной деструкцей костной ткани (Фиг.3, а).
Для ликвидации гнойно-воспалительного процесса больной выполнена операция: дебридмент инфицированного сочленения с удалением эндопротеза и санацией гнойно-воспалительного очага; остеосинтез таза и бедра аппаратом внешней фиксации.
В ходе операции после санации гнойно-воспалительного очага эндопротез был удален и после соответствующей обработки бедро было приведено в положение контакта с верхним краем вертлужной впадины (Фиг.3, б) Подвздошная кость была фиксирована 4, а бедренная 5 чрескостно проведенными спицами, которые закрепили на внешних опорах. Опоры соединили между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами с приданием бедру функционально-выгодного положения.
В послеоперационном периоде в течение 33 дней осуществляли стабильную фиксацию тазобедренного сочленения. После этого, ослабив фиксацию шарнирных узлов, соединяющих системы аппарата на бедре и тазе, создали условия для осуществления активных движений в зоне формируемого опорного неоартроза. Одновременно больную активизировали, проводя с ней занятия ЛФК с нагрузкой на оперированную конечность. В этих условиях фиксацию аппаратом осуществляли еще в течение 15 дней, после чего он был демонтирован.
Больная выписана на амбулаторное лечение и через 6 месяцев ей было произведено удлинение пораженной конечности с коррекцией ее биомеханической оси за счет остеотомии в дистальной трети бедра.
В результате лечения у больной ликвидирован гнойно-воспалительный процесс, восстановлены длина и биомеханическая ось пораженной конечности.
Практическое выполнение способа показало, что его применение при наличии парапротезной инфекции тазобедренного сустава обеспечивает сохранение эндопротеза или создание условий для реэндопротезирования, а также восстановление длины и биомеханической оси конечности в случаях формирования неоартроза.