Сложный челюстной обтурирующий протез с цельнолитым металлическим кобальтохромовым базисом и сферической вогнутой обтурирующей частью
COMPLEX MAXILLARY OBTURATOR PROSTHESIS WITH A SOLID-CAST METAL COBALT-CHROMIUM BASE AND A SPHERICAL CONCAVE OBTURATING PART

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедической стоматологии, к челюстно-лицевому протезированию и используется для реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти после операций по поводу онкологических заболеваний.
Операции на верхней челюсти по поводу онкологических заболеваний характеризуются значительной деформацией челюстно-лицевой области. Дефекты после резекции верхней челюсти характеризуются отсутствием части костной структуры верхней челюсти, наличием сообщения полости рта с полостью носа, рубцовыми изменениями поверхности протезного поля. Одной из границ дефекта, как правило, является жесткая структура твердого неба. Слизистая оболочка в этой области неподвижная, легко травмируемая. Обтурирующий протез в полости рта самостоятельно является травмирующим фактором, так как непрерывно оказывает давление на мягкие ткани полости рта. Это усугубляется выраженным консольным эффектом, возникающем при жевательных движениях, и сильно снижающем степень фиксации протеза, что ведет к еще большей травматизации слизистой оболочки. Остальные границы приобретенного дефекта верхней челюсти представляют собой подвижное мягкотканое полукольцо, которое не имеет жесткой границы и совершает движения вместе с сохранившимися мимическими и жевательными мышцами лица. Это делаетневозможным полноценный прием пищи и проглатывание жидкости, приводит к нарушению звукообразования. Речь пациентов становится невнятной и гнусавой. Протезирование этой группы больных осложняется обезображиванием лица, инвалидизацией и социальной дезадаптацией. Многолетний опыт использования обтурирующих протезов только из полиметилметакрилата выявил трудности в достижении герметизации входного отверстия приобретенного дефекта верхней челюсти. Представляют трудности фиксация и движения протеза при жевании, а так же проблемы химического воздействия мономера на слизистую оболочку в области приобретенного дефекта, приводящего к аллергическим реакциям. Ортопедическое лечение пациентов после оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний верхней челюсти диктует необходимость деликатного воздействия на измененную слизистую оболочку полости рта, имеет целью не спровоцировать обострение основного заболевания. Так же обтурирующий протез должен надежно фиксироваться на верхней челюсти, герметично изолировать полость рта от полости носа и способствовать скорейшему заживлению операционной раны. В настоящее время существуют различные материалы и способы реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти по поводу онкологических заболеваний. Одновременно с развитием технологий протезирования повышается и уровень требований не только к эстетическим, но и к функциональным результатам ортопедического лечения. Несмотря на то, что в современной стоматологии существует множество методик челюстно-лицевого протезирования, каждая модификация имеет ряд недостатков (неудовлетворительная фиксация протезов, их неустойчивое положение в области небного шва, ведущее к выраженному консольному эффекту при жевательных движениях, не полноценное разобщение полостей рта и носа, адсорбция микробов ротовой полости на поверхности протеза, аллергическая реакция на полиметилметакрилат, частая травматизация слизистой оболочки, ведущая к рецидиву онкологического заболевания). Вариантом решения неблагоприятного действия механического фактора является надежная фиксация протеза в полости рта при помощи литых опорно-удерживающих кламмеров и цельнолитого базиса, причем контакт слизистой оболочки раневой поверхности предполагается только с хорошо отполированным металлом, индифферентным к слизистой оболочке, что и предусматривает цельнолитой базис протеза из кобальто-хромового сплава. Ускоренному заживлению после операции способствует возможность применения лекарственных препаратов. Для этих целей используется особая сферическая вогнутая форма обтурирующей части протеза. Обтурирующая часть данной модификации протеза состоит из металлического кольца, являющегося частью цельнолитого базиса, и пластмассовой облицовки, своей вогнутой частью обращенной в сторону полости носа. Металлическое кольцо, погружаясь во входное отверстие приобретенного дефекта, плотно прилегает к слизистой оболочке, исключая попадание жидкости из полости носа в полость рта и обратно.
Существуют различные аналоги данного изобретения.
1.Пострезекционный протез -обтуратор для верхней челюсти (патент РФ 172 668 от 18.07.2017)
Преимуществом данного протеза являются неразъемно соединенные между собой базис, обтурирующую часть, опорно-удерживающие кламмера и искусственные зубы. Отсутствие соединения разнородных материалов снижает возможности адгезии патогенной микрофлоры в полости рта. Обтурирующая часть, выполненная в форме чаши с выемкой, позволяет не нагружать структуры внутри дефекта верхней челюсти.
Недостатком является отсутствие возможности починки данного протеза, высокая стоимость (стоимость полиамидного материала, наполненного наноструктурированным диоксидом титана, в несколько раз выше, чем у акриловых пластмасс и сплавов металлов). Форма обтурирующей части, выполненной в форме монолитной чаши с выемкой, обращенной в сторону дефекта, предполагает, что диаметр чаши больше диаметра входного отверстия дефекта, и введение протеза вызывает неизбежную травму легкоранимых краев послеоперационной раны. Коррекции обтурирующей части с целью избежать этого приведут к разгерметизации сообщения между полостью рта и полостью носа.
Пострезекционный протез-обтуратор верхней челюсти и способ изготовления пострезекционного протеза-обтуратора верхней челюсти (патент РФ №2 283 063 от 10.09.2006)
2.
Преимуществом данной конструкции является форма обтурирующей части, что позволяет многократно корректировать протез в отдаленные сроки.
Недостатки: пострезекционный протез-обтуратор верхней челюсти состоит полностью из жесткой пластмассы. Остаточный мономер, который всегда присутствует в полимеризованной пластмассе, может спровоцировать аллергическую реакцию у пациента. Жесткая пластмасса не обеспечивает необходимую степень фиксации протеза, что способствует дополнительным микро-движениям протеза во время функции и, как следствие, травматизации раневой поверхности, что может привести к рецидиву злокачественного заболевания. Обтурирующая часть протеза, из-за предполагаемых коррекций, не формирует изначально размер и форму входного отверстия послеоперационного дефекта. Она корректируется для соответствия протеза к изменяющимся условиям протезного ложа, обусловленным процессом созревания рубцов в ране. Как следствие, без постоянной поддержки мягких тканей края послеоперационного дефекта стабильной формой протеза, объем дефекта сокращается, что ведет, в последствии, к эстетическому дефекту лица больного, а именно, к ассиметрии лица.
Зубочелюстной протез-обтуратор (патент РФ №2480180 от 13.12.2011)
Прототипом данного изобретения служит
Преимуществом данного протеза является металлический базис и система литых опорно-удерживающих кламмеров, которые позволяют надежно зафиксировать протез в полости рта. Так же нижняя граница обтуратора плотно прилегает к слизистой соустья операционного поля с покрытием зон поднутрений и участков анатомической ретенции, что предполагает хорошую изоляцию полости рта от полости носа.
Недостатками являются пустотелая форма обтуратора сложной чашеобразной конфигурации, которая может травмировать подлежащие структуры послеоперационного дефекта. Так же поверхность обтуратора, обращенная в сторону щеки, имеет максимально возможную высоту, упирается в костные структуры верхней границы послеоперационного дефекта, то есть в нижнюю стенку глазницы и оставшуюся после операции часть скуловой кости. Это создает дополнительный объем протеза, увеличивает его вес и усиливает консольный эффект протеза в области жесткого края дефекта верхней челюсти.
Задачей
настоящего изобретения является повышение эффективности ортопедической реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти после операций по поводу онкологических заболеваний путем улучшения фиксации сложно-челюстного протеза в полости рта больного.
Техническим результатом
изобретения является обеспечение надежной фиксации сложно-челюстного протеза на верхней челюсти, у пациентов после хирургического лечения по поводу онкологических заболеваний средней зоны лица, обеспечение возможности атравматичного формирования границ входного отверстия послеоперационного дефекта, восстановление речи за счет минимальной толщины базиса протеза, способствование скорейшей эпителизации послеоперационного поля за счет использования лекарственных средств в сферической вогнутой обтурирующей части протеза.
Данное изобретение представляет собой сложный зубочелюстной протез с цельнолитым металлическим кобальто-хромовым базисом и сферической вогнутой обтурирующей частью, обращенной к протезному ложу.
Тонкий цельнолитой металлический базис прилегает к протезному ложу таким образом, что при размещении протеза в полости рта, элемент обтурирующей части в виде полированного металлического кольца локализуется в области истонченной слизистой оболочки входного отверстия послеоперационного дефекта верхней челюсти. Обтурирующая часть является комбинированной - металлическая основа с отверстиями закрывается пластмассовой облицовкой, заполняющей всю площадь чашеобразной формы до металлического кольца. Обтурирующая часть имеет сферическую вогнутую форму, не погружается на всю глубину дефекта, но плотно прилегает к слизистой оболочке входного отверстия дефекта, обеспечивая формирование входного отверстия дефекта определенной, заданной врачом, формы.
Фиксация протеза обеспечивается опорно-удерживающими кламмерами, отливающимися вместе с базисом единой конструкцией. Опорные части кламмера располагаются с оральной и вестибулярной сторон зуба и, в силу своей жесткости и особенностям расположения относительно экватора зуба, препятствуют смещению протеза в горизонтальном направлении при боковых движениях. В данной конструкции так же использован альвеолярный кламмер, помогающий бороться с консольным эффектом, который возникает при использовании объемного протеза.
В качестве антиопрокидывающих элементов мы используем не только систему опорно-удерживающих кламмеров, отходящих от базиса протеза, но и особенности сложной конфигурации самого дефекта. Литой базис зеркально передает всю тонкую структуру слизистой оболочки протезного ложа и позволяет добиться максимально точного прилегания.
Конструкция цельнолитая, ее пластмассовая облицовка добавляет площадь прилегания к внутренней поверхности краев входного отверстия приобретенного дефекта челюсти.
Сложный зубочелюстной протез с цельнолитым металлическим кобальтхромовым базисом и сферической вогнутой обтурирующей частью изготавливается следующим образом:
1. Получение анатомических оттисков с использованием альгинатной оттискной массы.
2. Отливка гипсовых моделей и изготовление индивидуальной ложки на верхнюю челюсть.
3. Получение функционального оттиска с помощью индивидуальной ложки из силиконового оттискного материала.
4. По полученным оттискам изготавливаются модели, в соответствии с данными регистрации прикуса и лицевой дуги, модели фиксируются в артикуляторе.
5. На модели верхней челюсти, используя параллелометр, из воска моделируется базис будущего протеза с системой опорно-удерживающих кламмеров.
6. Устанавливается литниковая система и изготавливается литейная форма.
7. Проводится замещение воска на металл.
8. Порученный базис протеза обрабатывается механически, полируется и примеряется в полости рта.
9. Проводится определение цвета искусственных зубов.
10. Базисным воском дополняется и моделируется композиция будущего обтурирующего протеза с искусственными зубами.
11. Восковая композиция протеза вместе с гипсовой моделью гипсуется в кювету.
12. Композиция из базисного воска с искусственными зубами замещается на пластмассу.
13. Производится обработка и полировка готовой конструкции фильцами с полировочной пастой.
14. Полученный протез припасовывается в полости рта пациента.
Предложенное изобретение обладает следующими преимуществами:
1. Кобальтохромовый сплав является гипоаллергенным, что снижает риск возникновения аллергических и воспалительных реакций со стороны слизистой оболочки полости рта в местах его расположения у пациентов после перенесенного хирургического лечения по поводу онкозаболевания. Слизистая оболочка раневой поверхности контактирует только с металлом, индифферентным к слизистой оболочке раневой поверхности и лекарственным препаратам.
2. Кобальтохромовый сплав обладает высокими физико-механическими свойствами, относительно малой плотностью и отличной жидкотекучестью, позволяющей отливать нужный рельеф изделия высокой прочности. Это позволяет создать сложную ажурную форму каркаса, повторяющую архитектонику протезного поля после операции, плотно прилегающую к слизистой оболочке, без зазоров. Что исключает возможность скопления пищевых остатков под протезом.
3. Высокий модуль упругости и достаточно низкая плотность сплава позволяют изготавливать более легкие и прочные базисы, по сравнению с базисами из полиметилметакрилата. Они устойчивы против истирания и долго сохраняют зеркальный блеск поверхности при полировке, что значительно снижает адгезию патогенных микроорганизмов на поверхности каркаса. Уменьшение количества патогенных микроорганизмов на поверхности протеза снижает риск инфицирования раневой поверхности, что способствует скорейшему заживлению послеоперационной раны.
4. Протез не покрывает полностью твердое небо оставшейся челюсти. Это способствует сохранению дикции, не влияет на вкусовые ощущения больного, снижает сроки адаптации к протезу.
5. Отлитые совместно с базисом опорно-удерживающие кламмера имеют сложную форму, созданную с использованием параллелометра. Они обеспечивают антиопрокидывающую систему, благодаря которой уменьшается амплитуда естественных для обтурирующего протеза консольных движений. Это автоматически уменьшает травматизацию истонченной после операции слизистой оболочки небного шва и способствует стабилизации протеза в пространстве прооперированной ротовой полости.
6. Металлическое, зеркально отполированное кольцо из кобальто-хромового сплава, как элемент обтурирующей части протеза, располагается во входной части приобретенного дефекта верхней челюсти. Тонкая, восстанавливающаяся после операции, слизистая оболочка входной части дефекта не испытывает повреждающего действия протеза из-за точно переданной в металле форме отверстия между полостью рта и полостью носа. Так же форма входной части обтуратора задает форму, которая формирует определенную конфигурацию приобретенного дефекта челюсти, что по мере заживления послеоперационной раны, способствует сохранению симметричности лица пациента и способствует его социальной адаптации в последующем.
7. Сферическая вогнутая обтурирующая часть, созданная из комбинации металла и акриловой пластмассы, удобно вмещает в себя лекарственный препарат, зачастую используемый хирургами-онкологами для скорейшей эпителизации раны, для борьбы с присоединившейся инфекцией и т.п.
8. При естественном старении пластмассы протеза ее можно заменить, сохранив металлический базис целым. Сферическая вогнутая обтурирующая часть протеза легко поддается самостоятельной гигиенической обработке пациентами.
9. Протез пациент может использовать уже через 1-2 недели после проведения хирургических вмешательств. Раневая поверхность заживает первичным натяжением. Уплотняется сосудистая сеть, снижается хроническое воспаление. Протез формирует четкие границы входного отверстия дефекта.
Описание чертежей:
На фиг.1 представлен послеоперационный дефект верхней челюсти
На фиг.2 представлен сложный челюстной обтурирующий протез с цельнолитым металлическим кобальтхромовым базисом и сферической вогнутой обтурирующей частью:
1.Металлическое кольцо по краю входного отверстия дефекта
2.Система опорно-удерживающих кламмеров
На фиг.3 представлен цельнолитой каркас обтурирующего протеза
3.Ложе для облицовки
4. Альвеолярный кламмер
Описание клинического случая:
Пациент Н.,56 лет, с клиническим диагнозом: рак слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи T3N0M0, стадия III, состояние после резекции верхней челюсти слева, направлен в стоматологическую клинику ФГБОУ ВО РязГМУ имени академика И.П. Павлова для ортопедической реабилитации. Клинический диагноз подтвердился морфологической верификацией биопсийного материала опухоли и лимфатического узла.
Пациент предъявляет жалобы на невозможность пережевывания пищи, плохую фиксацию старого протеза, невнятную речь, “впалость” профиля и асимметрию лица, на отсутствие боковой группы зубов на верхней челюсти, западение левой щеки и верхней губы. В анамнезе оперативное вмешательство на верхней челюсти по поводу онкологического заболевания 1 месяц назад. Пациент пользуется акриловым обтурирующим протезом, изготовленным сразу после операции в другой клинике. При внешнем осмотре выявлено: лицо асимметрично за счет отсутствия верхней челюсти и скуловой кости слева, кожные покровы чистые в цвете не изменены, носогубная складка слева резко выражена, углублена, высота нижней трети лица не снижена, открывание рта затруднено. По нижнему краю подглазничной области и вдоль носа слева рубцовые изменения, соответствующие линии хирургического разреза. Прикус фиксированный. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации, подвижны. При обследовании полости рта выявлено: слизистая оболочка здоровой части верхней челюсти бледно-розового цвета, умеренно-увлажнена. В области контакта с протезом гиперемирована, болезненна, покрыта мягким налетом и остатками пищи. В области входного отверстия дефекта изъязвлена. Альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами, твердое и мягкое небо слева полностью резецированы. Обширное ороназальное сообщение, покрытое истонченной, неподвижной, спаяной с окружающими структурами слизистой оболочкой, покрыто желтоватым налетом. Со слов пациента, он продолжает лечение присоединившегося после операции грибкового поражения слизистой оболочки хирургической раны. Функции жевания и речеобразования нарушены.
По классификации сформировавшихся дефектов зубочелюстной системы С. В. Козлова (2005) пациент отнесены к 3-й группе (включенные и концевые дефекты зубного ряда, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба с прониканием в полость носа и верхне-челюстные пазухи), по классификации приобретенных дефектов верхней челюсти В.Ю.Курляндского - 2-му классу
Ортопедическая реабилитация была запланирована с помощью изготовления сложно-челюстного обтурирующего протеза с цельнолитым металлическим кобальтхромовым базисом и сферической вогнутой обтурирующей частью. Опираясь на данные анамнеза и клинического обследования было принято решение изготовить базис и границы обтурирующей части в области входного дефекта полностью из кобальтохромового сплава. Конструкция является цельнолитой, представляет собой единую металлическую систему, состоящую из базиса, прилегающего к протезному ложу и опорно-удерживающих кламмеров, обеспечивающих фиксацию протеза в пространстве полости рта. Обтурирующая часть так же представлена металлическим кольцом с акриловой облицовкой, обращенной в сторону дефекта челюсти и имеет вогнутую форму. Протез был изготовлен по представленной выше технологии. Проведено наложение протеза. В процессе наложения протеза, была произведена коррекция границы протеза в области уздечки верхней губы. Следующая коррекция проводилась через 1 сутки использования протеза пациентом. Таким образом, был достигнут равномерный контакт базиса замещающего протеза с протезным ложем. Выявление результатов исследования проводилось в разные промежутки времени: на 3, 7, 14 день после протезирования и через 1, 3, 6 и месяцев включительно.
Результаты
При объективном обследовании в указанные выше сроки установлено улучшение состояния слизистой оболочки входного отверстия приобретенного дефекта челюсти: через 3 месяца края входного отверстия сформированы, имеют ровный контур без признаков воспаления. Видимая поверхность ороназального сообщения чистая, без признаков грибкового поражения. Со слов пациента, он использовал медикаментозные средства, назначенные хирургом, которые закладывались на вогнутую часть обтурирующей части протеза. Благодаря удобной форме лекарственные препараты находились в постоянном контакте с пораженной поверхностью, быстро не смывались отделяемым из полости носа. Так же они не смешивались с пищевыми остатками, благодаря герметичной обтурации входного отверстия дефекта со стороны полости рта. Функциональные пробы, связанные с попаданием воздуха и жидкости из полости рта в полость носа отрицательны, дикция и речь пациента удовлетворительны. Пациент носит протез постоянно, снятие протеза и уход за ним трудностей не представляют.Гигиенический уход за ним, сводится к применению обычных чистящих средств и зубной щетки.
Несмотря на развитие реконструктивной хирургии, протезирование пациентов съемными замещающими протезами остается актуальным. Обтурирующие протезы позволяют не только восстановить удовлетворительную эстетику лица, но и обеспечить нормализацию функций жевания, глотания, дыхания и речи. Благодаря применению данной методики, удается обеспечить не только хорошие гигиенические свойства протеза, но и герметичное разобщение полости рта от полости носа, а так же удовлетворительную фиксацию протеза на верхней челюсти, что представляет собой основную проблему данного вида ортопедической реабилитации.