ЗОНД ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НАЗОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ

Полезная модель относится к медицине, а именно хирургии, и может использоваться при лечении пациентов с распространенным перитонитом и острой кишечной непроходимостью.
Вопросам лечения перитонита на настоящий момент посвящено множество работ из различных областей медицинской науки, так как история изучения этого заболевания берет свое начало фактически с момента зарождения абдоминальной хирургии. Несмотря на это, результаты лечения этой группы больных далеки от идеальных, о чем свидетельствует высокая летальность, достигающая 65% и более, а также большая частота различных послеоперационных интра- и экстраабдоминальных осложнений. В прогностическом плане наиболее неблагоприятно протекает разлитой гнойный перитонит, сопровождающийся развитием синдрома полиорганных нарушений, фактически именно эта форма определяет высокую летальность при данном заболевании, достигающую 70% [1, 2, 3, 4]. Исходы лечения этой группы больных напрямую зависят от сочетания целого ряда факторов, начиная от коморбидного фона и возраста пациента, заканчивая характером первичного хирургического очага инфекции и длительностью патологического процесса. Учитывая многокомпонентность этого заболевания, успех лечебных мероприятий также определяется эффективным сочетанием проведения антибактериальной, интенсивной терапии, анестезиологического обеспечения и оперативных техник. Впрочем, не будет большим преувеличением отметить, что ведущим методом в лечении таких пациентов является хирургическая санация инфекции и дальнейший контроль ее адекватности [5].
Как известно, источником интоксикации у больных распространенными формами перитонита является не только персистирующая непосредственно в брюшной полости патогенная микрофлора [6]. В условиях паралитической кишечной непроходимости, в той или иной мере всегда сопутствующей распространенному перитониту, кишечная стенка утрачивает свойство биологического барьера. Более того, прогрессирующие патологические изменения в составе кишечной микрофлоры, миграция ее в проксимальном направлении и рост уровня колониеобразующих единиц способствуют транслокации микроорганизмов и их продуктов в системный кровоток и непосредственно в брюшную полость. Иными словами, даже после эффективного хирургического устранения причины перитонита в брюшной полости остается септогенный очаг, недоступный системной антибактериальной терапии и поддерживающий системную воспалительную реакцию до разрешения явлений кишечного пареза и относительной нормализации деятельности кишечника [7]. Более того, декомпрессия кишечника способствует уменьшению внутрибрюшного давления, ликвидации ишемических расстройств и отека кишечной стенки, а также создает благоприятный фон для первичного фасциопластического закрытия брюшной полости [8]. Таким образом, необходимость эвакуации кишечного содержимого у больных с распространенными формами перитонита не вызывает сомнений.
Впервые зонд для проведения назоинтестинальной интубации был введен в клиническую практику в 1934 г. американскими гастроэнтерологами У.О. Эбботтом и Т.Г. Миллером и изначально выполнял исключительно диагностическую функцию [9]. Впрочем, в силу его конструкции, оказавшейся удобной для проведения через дуоденоеюнальный переход, назоинтестинальный зонд обоснованно занял свою нишу в клинической практике лечения больных с острой кишечной непроходимостью [10, 11]. Наибольшую популярность получила методика трансназального дренирования тонкой кишки по Вангенштину зондом Эбботта-Миллера. Показаниями к дренированию тонкой кишки на настоящий момент считаются выраженные явления паралитической непроходимости кишечника, в частности, выявление во время операций дилятированных более 3.0 см петель тонкой кишки с массивными фибринозными наложениями и субсерозными кровоизлияниями [12]. При наличии технических сложностей, препятствующих осуществлению назоинтестинальной интубации (деформация носовых ходов, стенотические поражения пищевода, изменения анатомического строения дуоденоеюнального перехода), а также выраженной инфильтрации стенки кишки, от проведения указанной манипуляции рекомендуется отказаться [13, 14].
Согласно российским национальным клиническим рекомендациям по лечению перитонита, чем длиннее зонд, тем меньше его эффективность в дренировании всех интубированных отделов кишки, поскольку длинный зонд в лучшем случае выполняет лишь каркасную функцию. В этом плане двухпросветные зонды в меньшей степени склонны обтурироваться и дольше обеспечивают эффективную санацию кишечного просвета.
В качестве аналога можно привести многофункциональный назоинтестинальный зонд [15], представляющий собой трубку с большим и малым каналами и отверстиями для введения и оттока жидких сред. Отличительной особенностью данного зонда является полная изолированность каналов друг от друга, из-за чего сохраняется риск обтурации большого канала кишечным содержимым.
Зонд кишечный двухканальный силиконовый ЗКС №21, представляющий собой двухканальную трубку длиной 155 см с гибким рентгеноконтрастным наконечником. Аспирационный канал имеет несколько боковых отверстий, перфузионный канал имеет одно боковое отверстие. Данный зонд предназначен, в первую очередь, для осуществления нутритивной поддержки; декомпрессивная же функция ограничена проксимальными отделами ЖКТ, а наличие одного перфоративного отверстия в перфузионном канале не позволяет предотвратить обтурацию аспирационного канала по всей его длине [16].
Аналогом может также служить зонд для назоинтестинальной интубации [17], представляющий собой силиконовый зонд с проводником в виде оливы на дистальном конце длиной не менее 3 м; зонд снабжен основным каналом и тремя дополнительными каналами, расположенными в его стенке, причем длина первого дополнительного канала составляет 1/3 длины основного канала, длина второго - 1/2 длины основного канала, длина третьего - 2/3 длины основного канала. В дистальной части каждого канала имеются боковые отверстия, причем в основном канале отверстия выполнены на участке, не превышающем 2/3 его длины, а в дополнительных каналах - на участках, не превышающих 1/10 длины каждого канала соответственно. Дистальный конец каждого дополнительного канала обозначен рентгеноконтрастной меткой. Основным предназначением такого зонда, помимо декомпрессивной, является определение состояния кишечной среды в разных отделах тонкой кишки. Диаметры трех каналов, расположенных в стенке основного, малы для осуществления перфузионной функции.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран зонд для проведения назоинтестинальной интубации с проводником в виде оливы на дистальном конце, включающий трубку для проведения назоинтестинальной интубации диаметром 8 мм с выполненными перфоративными отверстиями по всей длине ее дистальной части [18].
Недостатком зонда для проведения назоинтестинальной интубации, выбранного нами в качестве прототипа, является риск кишечного пареза как одного из источников эндотоксикоза у больных с распространенными формами перитонита за счет обтурации перфоративных отверстий кишечным содержимым с утратой декомпрессивных функций до восстановления нормальной перистальтики, вызванный отсутствием возможности проведения адекватного лаважа кишечного просвета [19].
Задачей полезной модели является уменьшение риска кишечного пареза как одного из источников эндотоксикоза у больных с распространенными формами перитонита за счет снижения риска обтурации перфоративных отверстий кишечным содержимым в послеоперационном периоде.
Техническим результатом полезной модели является возможность проведения адекватного лаважа кишечного просвета с одновременным удалением патологического токсигенного содержимого в послеоперационном периоде.
Технический результат полезной модели достигается тем, что зонд для проведения назоинтестинальной интубации с проводником в виде оливы на дистальном конце выполнен в виде двухканальной трубки диаметром 8 мм и состоящей из аспирационного и перфузионного каналов. По всей длине дистальной части двухканальной трубки выполнены перфоративные отверстия, расположенные в шахматном порядке.
На Фиг. 1 представлен общий вид зонда для проведения назоинтестинальной интубации, а на Фиг. 2, 3 представлено схематичное изображение зонда для проведения назоинтестинальной интубации, где:
1 - двухканальная трубка;
2 - проводник в виде оливы;
3 - дистальная часть зонда;
4 - перфузионный канал;
5 - аспирационный канал;
6 - перфоративные отверстия;
7 - проксимальная часть зонда.
Полезная модель работает следующим образом:
Показанию к проведению декомпрессии тонкой кишки определяются индивидуально согласно действующим клиническим рекомендациям.
Интраоперационно после осуществления основного этапа оперативного вмешательства и предварительной инфильтрации брыжейки тонкой кишки раствором Новокаина проводят назоинтестинальную интубацию: Зонд в виде двухканальной трубки (1) вводят трансназально через пищевод, направляя проводник в виде оливы (2) последовательно через желудок и 12-перстную кишку в тонкую на всем ее протяжении. При проведении адекватной назоинтестинальной интубации дистальная часть зонда (3) целиком расположена в тонкой кишке.
После проведения тотальной интубации осуществляют аспирацию кишечного содержимого и контроль расположения зонда в желудке и тонкой кишке на предмет перегибов или петель. В раннем послеоперационном периоде, начиная с первых часов после операции, выполняют капельное введение физиологического раствора в перфузионный канал (4) двухканальной трубки (1) с одновременной пассивной эвакуацией промывных вод и кишечного содержимого из аспирационного канала (5). Описанную процедуру повторяют до трех раз в сутки, объем используемого раствора составляет от 3 до 5 литров ежесуточно; параллельно контролируют количество эвакуируемого содержимого. Наличие боковых отверстий (6) на всем протяжении дистальной части зонда (3) способствует длительному сохранению санационной функции. Отсутствие боковых отверстий на проксимальной части (7) исключает возможность рефлюкса кишечного содержимого в желудок через зонд. Извлечение зонда осуществляется по стандартной методике после восстановления эффективной перистальтики.
Отличительные существенные признаки полезной модели и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- трубка для проведения назоинтестинальной интубации выполнена двухканальной, состоящей из аспирационного и перфузионного каналов, что позволяет осуществлять в послеоперационном периоде эффективный адекватный лаваж кишечного просвета практически на всем его протяжении, а отсутствие контакта перфузионного канала со слизистой оболочкой кишки исключает возможность его обтурации;
- перфоративные отверстия, имеющиеся по всей длине дистальной части вышеуказанной трубки, расположены в шахматном порядке, что обеспечивает последовательный лаваж аспирационного канала и тонкой кишки.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет проводить адекватный лаваж кишечного просвета с одновременным удалением патологического токсигенного содержимого в послеоперационном периоде, что снижает риск обтурации перфоративных отверстий кишечным содержимым, что, в свою очередь, уменьшает риск кишечного пареза как одного из источников эндотоксикоза у больных с распространенными формами перитонита.
Приводим пример клинического применения полезной модели:
Пример 1. Пациент Д., 66 лет, поступил в отделение скорой медицинской помощи Елизаветинской больницы 13.04.2018 с признаками перитонита. После обследования и предоперационной подготовки выполнено оперативное вмешательство в объеме лапаротомии, левосторонней гемиколэктомии, тотальной назоинтестинальной интубации разработанным двухпросветным зондом. Послеоперационный диагноз - опухоль печеночного изгиба оболочной кишки, осложненная абсцедированием, распространенным фибринозно-гнойным перитонитом, тяжелым абдоминальным сепсисом. В послеоперационном периоде осуществлялась ежедневная инфузия физиологического раствора в перфузионный канал зонда с одновременной пассивной эвакуацией кишечного содержимого. Суточный дебит последнего с учетом объема вводимого раствора - с тенденцией к уменьшению параллельно с восстановлением перистальтики и снижением уровня интоксикации, оцениваемого по уровню лейкоцитоза, прокальцитонина и ликвидации признаков синдрома системной воспалительной реакции. Активная перистальтика восстановлена на 3-й сутки, общая длительность назоинтестинальной интубации составила 4 суток. Обтурации перфоративных отверстий кишечным содержимым в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Заявляемая полезная модель апробирована у 12 больных в хирургических отделениях №1 и №2 Елизаветинской больницы с положительным результатом.
Таким образом, заявляемая полезная модель позволяет проводить адекватный лаваж кишечного просвета с одновременным удалением патологического токсигенного содержимого в послеоперационном периоде, что снижает риск обтурации перфоративных отверстий кишечным содержимым, что, в свою очередь, уменьшает риск кишечного пареза как одного из источников эндотоксикоза у больных с распространенными формами перитонита.
Литература:
1. Sartelli, М. WSES consensus conference: Guidelines for first-line management of intra-abdominal infections / M. Sartelli, P. Viale, K. Koike et al. // World J Emerg Surg. - 2011. - Vol. 6:2.
2. Budamala, S. Evaluation of Various Prognostic Factors in Perforative Peritonitis Management / S. Budamala, A. Penugonda, G. Prakash et al. // Journal of Evidence based Medicine and Healthcare. - 2015. - Vol. 2(38). - P. 6027-35.
3. Sartelli, M. Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context: an observational prospective study (CIAOW Study) / M. Sartelli, F.Catena, L.Ansaloniet al. // World Journal of Emergency Surgery. - 2013. - №8:1.
4. van Rule, O. Comparison of On-Demand vs Planned Relaparotomy Strategy in Patients With Severe Peritonitis. A Randomized Trial / O. van Rule, M.W. K.R. Mahler et al. // JAMA. - 2007. - Vol. 298, N8. - P. 865.
5. Kiewiet, J.J.S. Treatment of secondary peritonitis: slow progress / J.J.S. Kiewiet, M.A. Boermeester // Ned TijdschrGeneeskd. - 2009; 153 p.
6. Pieracci, F.M. Management of severe sepsis of abdominal origin / F.M. Pieracci, P.S. Barie // Scandinavian Journal of Surgery. - 2007. - Vol. 96. - P. 184-196.
7. Sartelli, M.A. Focus on intra-abdominal infections / M.A. Sartelli // World Journal of Emergency Surgery. - 2010. - Vol. 5:9
8. Хаджибаев A.M. Дифференциальный подход к использованию назоэнтеральной интубации при острой кишечной непроходимости и перитоните / A.M. Хаджибаев, Р.З. Мадиев, А.С. Халилов // Вестн. экстрен. мед. - 2015. - №2. - С. 54-59.
9. Miller, T.G. Intestinal intubation; a practical technique / T.G. Miller, W.O. Abbott // Amer. J. Sci. - 1934. - Vol. 187. - P. 595-599.
10. Blodgett, B.A.Technic for the satisfactory use of the Miller-Abbott tube / B.A. Blodgett // Amer. J. Surg. - 1941. - Vol. 53. - P. 271-279.
11. Harris, F.I. A new rapid method of intubation with the Miller-Abbott tube / F.I. Harris // JAMA. - 1944. - Vol. 125, №11. - P. 784-785.
12. Савельев B.C. Перитонит. M.: Литтерра, 2006. 206 с.
13. Суковатых Б.С. Десятилетний опыт лечения распространенного гнойного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин и др. // Хирург. - 2010. - №9. - С. 4-10.
14. Савельев B.C. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита / В.С. Савельев, М И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // Анналы хирургии. - 2009. - №4. - С. 5-10.
15. Пат. 2228773 Российская Федерация МПК А61М 25/00. Многофункциональный назоинтестинальный зонд / Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Воронцов О.Ф.; заявитель и патентообладатель Российский государственный медицинский университет.- №2003100033/14; заявл. 05.01.2003; опубл. 20.05.04., Бюл.№14. - 6 с.: ил.
16. Луканин Д.В. Оптимизация нутритивной поддержки в послеоперационном периоде у больных с острой кишечной непроходимостью / Д.В. Луканин, Г.В. Родоман, Р.Э. Калинин и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - N 3. - с. 98-103.
17. Пат. 58922 Российская Федерация МПК А61М 25/00. Зонд для назоинтестинальной интубации / Воронина А.В., Лазарев С.М.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего проф. образования "Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. развитию". - №2006116602/22; заявл. 15.05.06; опубл. 10.12.06., Бюл. №34. - 6 с.: ил.
18. Нечаев Э.А., Курыгин А.А., Ханевич М.Д. Дренирование тонкой кишки и интестинальная терапия при перитоните и кишечной непроходимости. - СПб.: "Росмедполис", 1993, 240 с.
19. Острый перитонит. Национальные клинические рекомендации, 2017 г.