Способ комбинированной эндоскопической диагностики рентгенонегативных ранних рецидивов центрального рака легкого
METHOD OF COMBINED ENDOSCOPIC DIAGNOSIS OF X-RAY NEGATIVE EARLY RECURRENCES OF CENTRAL LUNG CANCER

Изобретение относится к медицине, онкологии, и может быть использовано для комбинированной эндоскопической диагностики рентгенонегативных ранних рецидивов центрального рака легкого.
Рак легкого - наиболее распространенное злокачественное новообразование в мировой популяции. В настоящее время в большинстве развитых стран мира рак легкого (РЛ) является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем, в связи с его лидирующей позицией в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований.
В 2015 году ожидается выявление 221200 новых случая рака легкого, что составляет 13% всех новых случаев рака [American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015. Atlanta: American Cancer Society; 2015.]. Рак легкого является основной причиной смерти от злокачественных новообразований населения мира - в 2012 году произошло 1.59 млн случаев смерти от рака легкого [World Cancer Report 2014 / Edited by Bernard W. Stewart and Christopher P. Wild]. В России в общей (оба пола) структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями рак легкого занимает третье место и составляет 10,5%. У мужского населения рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями и составляет 18,4%, доля рака легкого среди женского населения - 3,8% (10 место) [Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой.- М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. - 2015. - илл. - 250 с. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. - илл. - 236 с.].
В современных условиях для диагностики рецидива рака легкого в клинической практике применяется метод спиральной компьютерной томографии (СКТ). При поражении лимфатического аппарата и большом опухолевом образовании эффективность компьютерной томографии очень высока. Однако установлено, что проведение данного исследования с целью выявления раннего рентгенонегативного рецидива рака легкого, характеризующегося эндобронхиальным ростом, является малоинформативным Основным методом первичной и уточняющей диагностики рецидива при центральном раке легкого является фибробронхоскопия в белом свете (WBL). Данный диагностический метод позволяет выявить опухолевое поражение в культе резецированного бронха тогда, когда по клинико-рентгенологичесикм данным его еще нельзя заподозрить. Кроме того метод позволяет морфологически его подтвердить [Бронхологическая диагностика рака легкого: учебное пособие / Г.Ф. Паламарчук [и др.] - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - 32 с.].
Ряд исследований доказали, что возможности традиционной бронхоскопии в белом свете (WBL) ограничены, чаще всего удается диагностировать изменения бронхов лишь при их протяженности не менее 20 мм, а ранние формы рецидива рака легкого имеют незначительные размеры. Адекватность эндоскопического заключения существенно зависит от квалификации и онкологической настороженности специалиста, проводящего исследование.
В этих условиях становятся очевидными преимущества внедрения комбинированных диагностических методов для увеличения ранней эндоскопической диагностики рентгенонегативных рецидивов раков легкого.
В ряде работ показано совместное использование видеобронхоскопии в белом свете и аутофлюоресцентной бронхоскопии для диагностики центрального рака легкого. Метод основан на аутофлуоресценции ткани, которая происходит при поглощении света одной длины волны и немедленном испускании света другой длины волны, обычно с более низкой энергией (то есть более длинной), а результирующая световая эмиссия используется для создания двухмерного изображения флуоресцирующей ткани. При этом нормальная ткань имеет флуоресцентные характеристики, отличные от опухолевой и предопухолевой ткани.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ диагностики рака легкого, основанный на измерении аутофлуоресценции, генерируемой лазерным излучением (Sutedja G. New techniques for early detection of lung cancer. Eur. Respir. J Suppl. 2003 Jan; 39: 57s-66s). Однако этот способ использовался только для ранней диагностики предопухолевых состояний и рака in situ, без применения дополнительной биопсии из зон контрлатерального легкого с наиболее частым развитием рака легкого, что снижает диагностические возможности метода. Недостатком данного метода является ограниченная область применения в связи с отсутствием дополнительных уточняющих методик, отсутствием критериев для диагностики рецидивов рака в культе оперированного бронха и адресного забора биопсионного материала для морфологического исследования.
Новая техническая задача - повышение возможности ранней диагностики рентгенонегативного рецидивов рака легкого после комбинированного и хирургического лечения.
Для достижения нового технического результата в способе комбинированной эндоскопической диагностики рентгенонегативных ранних рецидивов центрального рака легкого путем проведения видеобронхоскопии в белом свете, причем дополнительно проводят видеобронхоскопию в режиме аутофлюоресценции, во время которой выявляют участки выраженного сиреневого свечения слизистой в культе оперированного бронха, в которых оценивают индекс гемоглобина Hbi и при его значении в интервале от 79 до 98 диагностируют злокачественную трансформацию слизистой оболочки бронха.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют стандартную видеобронхоскопию. Процедуру проводят в положении больного сидя или лежа, если тяжесть состояния пациента не позволяет выполнить процедуру сидя. С целью премедикации для уменьшения секреции слизи и снижения мышечного тонуса бронхов выполняют подкожную инъекцию 0,1% раствора атропина. Исследование проводят под местной анестезией с использованием видеоэндоскопической системы с подключенным видеобронхоскопом. Местное обезболивание выполняют путем орошения корня языка и носовых ходов аэрозолью лидокаина 10%, далее под визуальным контролем производят орошение голосовых складок через спрей-катетер раствором лидокаина 2%. После проведения аппарата до карины выполняют орошение ее раствором лидокаина 2%. Процедуру проводят трансназально или трансорально. Используют например, видеоэндоскопическую систему LUCERA 260 фирмы «Olympus» (Япония). Данные системы позволяют выполнить видеобронхоскопию в белом свете и затем последовательно в режиме аутофлуоресценции (AFI) с определением индекса гемоглобина. Источник света обеспечивает освещение обычным светом (400-700 nm) для обычной световой бронхоскопии. Тот же источник света также используется для обеспечения подачи синего света высокой интенсивности (400-450 nm) и света ближней инфракрасной области (720-800 nm) для формирования флуоресцентного изображения. Сначала выполняют традиционную видеобронхоскопию в белом свете с детальным осмотром трахеобронхиалыюго дерева. После детального осмотра бронхиального дерева в белом свете далее врач-эндоскопист проводит осмотр в режиме аутофлюоресценции с определением индекса гемоглобина, для чего бронхоскоп последовательно переключают на данные режимы.
В участках с минимальными патологическими изменениями слизистой оболочки бронхиального дерева в режиме аутофлюоресценции (AFI) определяют критерии возможной злокачественной трансформации с последующим определением в них индекса гемоглобина. Критерием возможной злокачественной трансформации является повышенный уровень индекса гемоглобина до величины 79 до 98. Затем из этих участков проводят адресный забор материала на комплексное морфологическое исследование.
В течение всего времени обследования нет необходимости извлекать эндоскоп из дыхательных путей пациента, что позволяет существенно не увеличивать продолжительность диагностической процедуры (не более 5 минут к обычному времени исследования) и минимизирует связанные с ней тягостные ощущения у больного. Методика позволяет выявить минимальные патологические участки слизистой оболочки в культе оперированного бронха и выявить очаги возможной злокачественной трансформации слизистой и одновременно провести адресный забор материала на комплексное морфологическое исследование.
Способ основан на анализе результатов проведенных клинических исследований. В исследование были включены данные 37 пациентов в возрасте от 32 до 70 лет, 29 мужчинах и 8 женщинах, которым с декабря 2014 г. по март 2016 г. в нашей клинике проведено комбинированное эндоскопическое исследование трехеобронхиального дерева. Двадцать девять больных были курильщиками, а средний индекс пачка - лет для этой группы составил 35,5±4,0. Из 37 больных, 30 - была выполнена лобэктомия, в 16 случаях левосторонняя и в 13 случаях правосторонняя. Гистологически преобладал плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки - 31, и в 6 случаях диагностирована аденокарцинома. Все пациенты были направлены в клинику НИИ онкологии Томского НИМЦ на контрольное обследование после хирургического этапа лечения из различных клиник города и области. По результатам компьютерной томографии данных за рецидив опухолевого процесса не выявлено. Во время комплексного эндоскопического исследования у 3 пациентов диагностирован ранний рецидив центрального рака легкого.
После осмотра в белом свете эндоскопических признаков опухоли в культе бронха не визуализировалось. При режиме аутофлюоресценции (AFI) в культе оперированного бронха были зафиксированы участки выраженного сиреневого свечения на фоне зеленого свечения нормальной окружающей слизистой оболочки культи.
Индекса гемоглобина в участках интенсивного сиреневого свечения находился в интервале значений 79 до 98, в то время как в участках нормальной не изменой слизистой оболочки культи бронха индекс гемоглобина составил 23-34.
После комплексного эндоскопического осмотра в белом свете, в режиме аутофлюоресценции (AFI), и измерения индекса гемоглобина из выявленных патологических участков культи выполнялся забор материала для морфологического исследования. Данные морфологического исследования подтвердили наличие злокачественной опухоли, в 2-х случаях аденокарциномы и в одном случае плоскоклеточного рака умеренной дифференцировки.
Клинический пример:
Пациентка Г., 74 лет, жительница г. Томска, в ноябре 2011 г. обратилась в НИИ онкологии. Жалобы при поступлении: сухой приступообразный кашель и одышка при незначительной физической нагрузке. Анамнез заболевания: считает себя больной с сентября 2011 г., когда появились первые жалобы, при рентгенологическом исследовании в ноябре 2011 года выявлена опухоль верхнедолевого бронха слева. При обследовании в клиниках НИИ онкологии выявлен центральный рак в/долевого бронха слева, плоскоклеточный вариант умеренной степени дифференцировки, T2N0M0. В качестве дополнительного исследовании выполнена СКТ органов грудной клетки. При которой, получены данные за опухоль верхне- долевого бронха слева.
Заключение: центральный рак верхнедолевого бронха бронха слева, с поражением внутригрудных лимфоузлов. 18 января пациентке выполнена операция в объеме верхней лобэктомии слева. В течение 2012 года больной по стандарту, через каждые три месяца был проведено контрольное обследование, включающее СКТ органов грудной клетки и ВБС в белом свете. В сентябре 2013 года при очередном контрольном обследовании при СКТ данных за рецидив не получено. Пациентке проведена видеобронхоскопия в белом свете, по результатам которой в культе оперированного бронха не определялось никаких признаков опухолевого процесса, слизистая культи имела бледно-розовую окраску и была уплотнена. Проведено исследование согласно предлагаемому способу. В режиме аутофлюоресценции определялся неправильной формы участок патологического выраженного сиреневого свечения в дне культи бронха. Величина индекса гемоглобина в участке свечения составила 79. Из измененного участка слизистой культи выполнена биопсия. Гистология, от 29.01.16: плоскоклеточный рак низкой степени дифференцировки Выставлен диагноз: Рецидив в культе в/ долевого бронха слева.
Таким образом, данный способ позволяет увеличить частоту раннего выявления рентгенонегативных рецидивово центрального рака легкого.