СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С УСТАНОВКОЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО КАТЕТЕРА, У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК С5 НА ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ
METHOD FOR PREVENTING INFECTIOUS COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH THE PERITONEAL CATHETER INSTALLATION IN THE PATIENTS WITH CHRONIC C5 RENAL DISEASE ON PERITONEAL DIALYSIS

Изобретение относится к области медицины, в частности, нефрологии, гастроэнтерологии, и может использоваться для профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера у больных хронической болезнью почек С5 на перитонеальном диализе.
Согласно первому глобальному отчету о распространенности заболеваний почек, каждый десятый человек в мире имеет ту или иную нефрологическую патологию. Так, распространенность заболеваний почек в Южной Азии достигает 7%, в Африке 8%, в Северной Америке 11%, а в Средней, Восточной Азии, Латинской Америке и Европе достигает 12%. Однако только в 24% всех стран мира проводятся программы по выявлению лиц с хронической болезнью почек (ХБП) [1].
На сегодняшний день общепринято, что диагноз ХБП правомочен при наличии изменений любых лабораторно-структурных показателей, связанных с повреждением почек и наблюдающихся в течение более трех месяцев, которые не всегда удается предотвратить, диагностировать и вылечить [2].
По мере течения ХБП, в отсутствии адекватной терапии происходит накопление уремических токсинов, развивается системное воспаление, иммунодефицит, что способствует прогрессированию заболевания и развитию осложнений как со стороны других органов и систем организма, так и со стороны ХБП-ассоциированных, например, анемии, нарушений водно-электролитного баланса, белково-энергетической недостаточности, ацидоза, инсулинорезистентности, вторичного гиперпаратиреоза, дисбиоза [2-7].
2
Диализное лечение необходимо начинать у пациентов с уровнем расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) менее 15 мл/мин/1,73 м при наличии клинической симптоматики уремии, объемной перегрузки и/или артериальной гипертензии, не поддающихся консервативной терапии, а также при наличии нарушений или прогрессивном ухудшении статуса питания необходима заместительная почечная терапия (ЗПТ) - диализ и/или пересадка почки [8].
Перитонеальный диализ (ПД) - метод заместительной почечной терапии, показанный больных ХБП С5, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через "перитонеальную мембрану" низко- и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины [8-11].
Проведение ПД показано больным: при наличии у них проблем с сосудистым доступом, с большими колебаниями массы тела в междиализный промежуток при гемодиализе (ГД), с тяжелой гипертензией, с выраженной анемией, больным с сахарным диабетом 1 типа, пациентам с неустойчивой гемодинамикой и гипотензией, больным, живущим вдали от ГД центра [9, 10].
ПД происходит внутри тела без каких-либо прямых манипуляций с кровью. В брюшную полость вводится около 2 литров диализного раствора, который остается там от 4 до 12 часов. Затем раствор сливают, а вместе с ним выводятся продукты обмена веществ и лишняя жидкость. Эта процедура проводится либо 3-5 раз в день (постоянный перитонеальный диализ (ПАПД) в амбулаторных условиях), либо в течение всей ночи с помощью аппарата (автоматический перитонеальный диализ) [9, 10]. Для проведения перитонеального диализа необходим доступ к брюшной полости. Это осуществляется через катетер для перитонеального диализа. Катетер представляет собой тонкую пластиковую трубку, который обычно вводят через брюшную стенку в брюшную полость. Катетер обычно устанавливается хирургом под общей или местной анестезией. Наружу выходит лишь небольшая его часть, достаточная для подключения системы и пакетов для перитонеального диализа во время замены раствора. Рекомендуется выждать 2 недели между введением катетера и началом процедур перитонеального диализа [9, 10].
При этом очень важно соблюдать санитарно-гигиенические требования по уходу за катетером и области вокруг него [9, 10].
При нарушении санитарно-гигиенических правил во время сеансов перитонеального диализа развиваются инфекционные осложнения, такие как инфекции выходного отверстия катетера, подкожного туннеля, диализные перитониты и др. [9-12].
Диализные перитониты (ДП) - самое грозное инфекционное осложнение перитонеального диализа. Благодаря техническому совершенствованию ПД внедрение мешков для диализного раствора (ДР), выполненных из поливинилхлорида; 2-х пакетной системы: один с ДР, второй пустой с соединением в виде буквы У; использование промывания системы свежим ДР перед заполнением брюшной полости удалось снизить частоту ДП с 1 эпизода в 5 - 10 мес.до 1 эпизода в 18-24 мес.Перитониты оказывают неблагоприятное влияние на свойства брюшины и в значительной степени определяют не только возможность использования метода, но и выживаемость больных [9, 10].
Факторами, способствующими развитию ДП, являются инфекции выходного отверстия катетера и подкожного туннеля, а их лечение и профилактика предотвращает развитие перитонитов. ДП обуславливают повышение госпитализации и являются основной причиной перевода больных на ГД.
Чаще всего эпизоды перитонитов у больных ПАПД индуцируются аутофлорой. В 30-40% случаев интралюминально (через просвет перитонеального катетера) инфекция обычно попадает в брюшную полость с загрязненного коннектора, реже из-за негерметичности системы или повреждения катетера. В то же время присутствие бактерий в брюшной полости не всегда сопровождается признаками инфекции. По данным Sombolus K. и соавт., в эвакуируемом из брюшной полости ДР нередко обнаруживается рост Propiono и других видов микроорганизмов в отсутствие у больных картины перитонита [9, 10].
В 20-30% случаев перилюминальный путь проникновения инфекции обусловлен сохраняющимся зазором между катетером и окружающими тканями и, как правило, реализуется при наличии воспалительного процесса в области выходного отверстия [9, 10].
Выделение из диализирующего раствора грамотрицательных анаэробов позволяет предполагать трансмуральный (через интактную стенку кишечника) путь инфекции в 30-40% случаев. Предрасполагает к транспозиции бактерий ишемия кишечной стенки, а также дивертикулез кишечника, частота которого увеличивается с возрастом [9, 10].
Одним из важнейших путей проникновения инфекции является трансмуральный путь, по данным Чернышевой Н.Н., частота встречаемости которого составляет 42%. Проникновение инфекции из кишечника в брюшную полость было доказано совпадением штаммов микроорганизмов, высеянных из диализата и при изучении кала на дисбактериоз. Для профилактики грамотрицательных и энтерококковых перитонитов разработана тактика ведения, соблюдение которой позволяло контролировать микрофлору кишечника, влиять на количественные и качественные изменения нормальной микрофлоры кишечника и уменьшать риск возникновения перитонитов, вызванных микроорганизмами кишечной группы [11].
Гематогенный путь инфицирования в 5-10% случаев встречается у больных на ПД стрептококками, микобактериями туберкулеза. Восходящий путь инфицирования остается прерогативой женщин, у которых существует сообщение между брюшной полостью и половыми путями. По данным Шутова Е.В., среди более чем 350 больных, лечившихся ПАПД, у нескольких наблюдалось приобретение эффлюента геморрагического характера во время mensis, у одной из них кандидоз влагалища привел к развитию грибкового перитонита затяжного течения, потребовавшего замены перитонеального катетера [9, 10].
Чаще всего выявленные микроорганизмы при перитонитах - это St. epidermidis, St. aureus, Enterococcus, E. coli, поданным E.B. Шутова [9, 10].
Представленные данные свидетельствуют, что перитонит у больных на ПАПД в 75,9% обусловлен кокковой флорой, подтверждая Vas S. и соавт. Перитонит у больных на ПД не связан с массивной бактериальной нагрузкой или повышенной вирулентностью микроорганизмов и предполагается, что его развитие обусловлено нарушением общей и местной иммунологической защиты [9, 10].
На общую защиту влияет ряд факторов, включая собственно почечную недостаточность, диабет, ухудшение питания, возраст, сосудистую недостаточность, предшествующую иммуносупрессивную терапию. Перитониты у больных на ПАПД часто индуцируются маловирулентными штаммами микроорганизмов, подтверждая сниженную резистентность к инфекции [9, 10].
У 93,1% больных на ПАПД в носоглотке обнаружена грамполо-жительная флора, которая в большинстве случаев являлась причиной перитонита [9, 10].
В качестве прототипа нами выбран способ профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера у больных хронической болезнью почек С5 на перитонеальном диализе, заключающийся в проведении санитарно-гигиенических мероприятий во время сеансов перитонеального диализа. К таким мероприятиям относятся: закрытое помещение, отсутствие украшений на руках, тщательное мытье рук с мылом (включая межпальцевые промежутки), ношение маски, закрывающей ротовое и носовые отверстия, обработка рабочей поверхности стола антисептиком, на котором будут находиться необходимые предметы (зажимы, колпачок, полотенце, флакон с антисептиком), обработка рук антисептиком в течение сеанса 6-кратно [12, 13].
Недостатком способа, выбранного нами в качестве прототипа, является недостаточно высокая эффективность способа профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера у больных хронической болезнью почек С5 на перитонеальном диализе. Так, по собственным данным, у 7 из 30 больных ХБП почек С5 на перитонеальном диализе (23,3%), возникали инфекционные осложнения, связанные с установкой перитонеального катетера, что требует приема антибиотиков. К недостатку способа, выбранного нами в качестве прототипа, следует также отнести необходимость в некоторых случаях хирургического вмешательства по поводу удаления перитонеального катетера и установки катетера для проведения экстренного гемодиализа и/или создание артериовенозной фистулы, что, естественно, снижает качество жизни данной категории больных.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности способа, за счет:
- снижения риска инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера у данной категории больных;
- улучшения клинико-лабораторных показателей, характеризующих воспаление, связанное с установкой перитонеального катетера;
- снижения риска хирургического вмешательства по поводу удаления перитонеального катетера и установки катетера для проведения экстренного гемодиализа и/или создания артериовенозной фистулы;
- сохранения стойкого результата по отсутствию инфекционных осложнений в отдаленном периоде;
- повышения качества жизни данной категории больных.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера у больных хронической болезнью почек С5 на перитонеальном диализе, заключается в проведении санитарно-гигиенических мероприятий во время сеансов перитонеального диализа, а также ежедневном приеме Мукофалька 1 раз в день, растворив 1 пакетик в 150 мл воды.
МУКОФАЛЬК (MUCOFALK)
Фирма-производитель: Др. Фальк Фарма ГмбХ. [14].
Торговое название: Мукофальк
Лекарственная форма: гранулы апельсиновые для приготовления суспензии для приема внутрь по 5 г в пакетике из ламинированного материала бумага/ПЭ/алюминий/ПЭ. По 20 пак. в коробке картонной.
Действующее вещество: Подорожника овального семян оболочка (Tunica semenum Plantaginis ovatae)
Фармакотерапевтическая группа: слабительное средство растительного происхождения.
Фармакологические свойства: пищевые волокна, входящие в состав Мукофалька, состоят на 85% из растворяемых пищевых волокон - слизи, камеди (гумми), часть гемицеллюлозы. Основной действующий компонент - «слизеподобный гидроколлоид» - арабиноксилан, обладающий крайне высоким показателем набухаемости и водоудержания.
Показания к применению:
- запор;
- анальные трещины;
- геморрой;
- послеоперационный период при вмешательствах в аноректальной области (в целях создания более мягкой консистенции стула);
- функциональная диарея;
- синдром раздраженного кишечника;
- вспомогательное средство к диете при гиперхолистеринемии. Режим дозирования: внутрь по 1 пак. препарата Мукофальк 2-3 раза в день после размешивания в большом количестве жидкости (не менее 150 мл), не следует принимать в положении лежа или непосредственно перед сном.
Побочные действия:
Возможно усиление метеоризма и появление чувства переполнения в области живота, однако в процессе дальнейшего лечения эти явления, как правило, проходят.
Может развиться вздутие живота и копростаз. Существует также опасность развития илеуса или непроходимости пищевода, особенно при приеме препарата без достаточного количества жидкости.
Оболочки семян подорожника содержат аллергены, которые могут привести к реакции гиперчувствительности при приеме внутрь или при контакте с кожей. К возможным симптомам реакции гиперчувствительности относятся ринит, конъюнктивит, бронхоспазм и в некоторых случаях - анафилактический шок. Отмечались также кожные реакции, такие как экзантема и зуд. Частота этих нежелательных эффектов неизвестна.
Противопоказания к применению:
- повышенная чувствительность к подорожнику (подорожник большой, псиллиум) или любому компоненту, входящему в состав препарата;
- любые внезапные изменения в режиме дефекации, которые сохраняются более 2 нед;
- недиагностированное ректальное кровотечение;
- неспособность к дефекации после использования слабительного;
- трудности при глотании и другие проблемы в области горла и глотки;
- стеноз пищевода, кардии или ЖКТ;
- потенциальная или существующая кишечная непроходимость (илеус);
- паралич кишечника или синдром мегаколона;
- наследственная непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция или врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы;
- детский возраст до 12 лет.
Передозировка:
Симптомы: дискомфорт в области живота, метеоризм и развитие кишечной непроходимости.
Лечение: симптоматическое; необходимо употребление достаточного количества жидкости.
Лекарственное взаимодействие:
При совместном применении препарата с такими лекарственными средствами как минералы, витамины (витамин В12), сердечные гликозиды, производные кумарина, карбамазепин и препараты лития, их всасывание в тонкой кишке может замедляться. По этой причине препарат Мукофальк следует принимать за 30-60 мин до приема других лекарственных средств или же через 30-60 мин после их приема.
С целью снижения риска развития непроходимости лечение препаратом Мукофальк при совместном приеме с лекарственными препаратами, угнетающими перистальтику кишечника (такими как опиаты, лоперамид), необходимо проводить под медицинским наблюдением.
Отдельные исследования показали, что оболочки семян подорожника вызывают снижение уровня глюкозы в крови. Пациентам с сахарным диабетом, получающим лечение препаратом Мукофальк, может потребоваться коррекция дозы противодиабетических препаратов.
Нельзя исключать возможность ослабления действия тиреоидных гормонов, даже если их прием осуществляется не одновременно с приемом препарата Мукофальк.
Условия отпуска из аптек: без рецепта.
Условия и сроки хранения: в сухом месте, при температуре не выше 25°С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь со вкусом или ароматом апельсина - 3 года. После вскрытия использовать в течение 6 мес.
Мукофальк [15] является источником пищевых волокон, уникальным по своему составу, - пищевые волокна Мукофалька состоят из трех фракций, каждая из которых обеспечивает следующие эффекты:
- Фракция А (30%) - фракция, растворимая в щелочной среде, не ферментируемая бактериями (выступает как наполнитель, создающий объем) - обеспечивает нормализующее моторику кишки действие.
- Гель-формирующая фракция В (55%) - высокоразветвленный арабиноксилан, состоящий из остова, образованного ксилозой, с арабинозо- и ксилозо-содержащими боковыми цепями) - представляет собой частично-ферментируемую фракцию, которая связывает воду и желчные кислоты, обеспечивает также «смазывание» стула при запоре, при диарее - обеспечивает закрепляющее действие за счет связывания излишков воды и энтеротоксинов.
- Фракция С (15%) - вязкая и быстро-ферментируемая кишечными бактериями фракция: замедление эвакуации из желудка и пребиотическое действие: эта фракция является субстратом роста нормальной микрофлоры кишечника и распадается до короткоцепочечных жирных кислот.Ферментация данной фракции в толстой кишке сопровождается стимуляцией роста бифидо- и лактобактерий и активным образованием короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), в основном ацетата, пропионата и бутирата, являющихся основным источником энергии для эпителия толстой кишки. КЖК играют важную роль в физиологических процессах кишечника, стимулируя физиологическую пролиферацию кишечного эпителия, образование слизи и усиливая микроциркуляцию в слизистой оболочке.
Способ осуществляется следующим образом:
На фоне осуществления санитарно-гигиенических мероприятий, связанных с установкой перитонеального катетера, принимают Мукофальк при хронической болезни почек С5 на перитонеальном диализе, ежедневно 1 раз в день, растворив 1 пакетик в 150 мл воды.
Проведение санитарно-гигиенических мероприятий во время сеансов перитонеального диализа (2-6 обменов в день по 2 л в зависимости от выраженности азотемии) включает в себя: закрытие окон и дверей, снятие с рук всех украшений, мытье рук с мылом (включая межпальцевые промежутки), надевание маски, закрывающей ротовое и носовые отверстия, протирание рабочей поверхности стола антисептиком, на котором будут находиться необходимые предметы (зажимы, колпачок, полотенце, флакон с антисептиком), обработка рук антисептиком в течение сеанса 6-кратно.
Отличительные существенные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- Дополнительно осуществляют ежедневный прием Мукофалька при хронической болезни почек С5 на перитонеальном диализе 1 раз в день, растворив 1 пакетик, содержащий 5 г препарата, в 150 мл воды.
Первоначально Мукофальк, являющийся пребиотиком [15], назначался нами больным хронической болезнью почек С5 на перитонеальном диализе для нормализации функции кишечника.
У больных хронической болезнью почек С5 на перитонеальном диализе на фоне приема Мукофалька нами отмечалась не только нормализация функции кишечника, но также и снижение клинико-лабораторных показателей воспаления, и отсутствие развития инфекционных осложнений в отдаленном периоде, связанных с установкой перитонеального катетера. Мы предположили, что Мукофальк может оказывать не только слабительное действие, но также и обладать противовоспалительным свойством. В связи с чем нами было принято решение исследовать воздействие Мукофалька на показатели воспаления у больных хронической болезнью почек С5 на перитонеальном диализе и оценить в отдаленном периоде риск развития инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера. Результаты нашего исследования подтвердили наше предположение. Так, у 30 больных хронической болезнью почек С5 на перитональном диализе отмечено улучшение показателей воспаления и отсутствие развития инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера.
Известно, что Мукофальк обладает комплексным воздействием на кишечник и организм в целом, оказывая слабительный, пребиотический, антидиарейный, гиполипидемический и противовоспалительный эффекты. Отмечено, что противовоспалительный эффект Мукофальк проявляет за счет прямого обволакивающего, цитопротективного действий на слизистую оболочку тонкой кишки при синдроме избыточного бактериального роста и на слизистую толстой кишки при дисбиозе толстой кишки [15]. В данном источнике отсутствуют данные о противовоспалительном действии Мукофалька, за счет которого снижаются клинико-лабораторные показатели воспаления и исключается развитие инфекционных осложнений в отдаленном периоде, связанных с установкой перитонеального катетера.
Как следует из инструкции к Мукофальку [14], данный препарат не предназначался для использования с целью профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера у больных хронической болезнью почек С5 на перитонеальном диализе.
В доступной литературе нами также не были обнаружены сведения об использовании Мукофалька для профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера у больных хронической болезнью почек С5 на перитонеальном диализе.
Таким образом, нами впервые установлено положительное влияние Мукофалька на показатели воспаления и отдаленный риск развития инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера, у больных хронической болезнью почек С5 на перитонеальном диализе. При приеме 2-3 пакетиков Мукофалька, содержащих 10-15 г подорожника овального семян, возможно кратковременное усиление метеоризма и появление чувства переполнения в области живота, что чревато дислокацией перитонеального катетера для больных хронической болезнью почек С5 на перитонеальном диализе, в связи с чем выбран режим дозирования ежедневный однократный по 1 пакетику, содержащему 5 г препарата, с растворением его в 150 мл воды. Выбранная дозировка и кратность приема оказались достаточными для получения максимальной эффективности по профилактике инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера у больных хронической болезнью почек С5 на перитонеальном диализе [14].
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет повысить эффективность профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера, у больных хронической болезнью почек С5 на перитонеальном диализа за счет:
- снижения риска инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера у данной категории больных;
- улучшения клинико-лабораторных показателей, характеризующих воспаление, связанное с установкой перитонеального катетера;
- снижения риска хирургического вмешательства по поводу удаления перитонеального катетера и установки катетера для проведения экстренного гемодиализа и/или создания артериовенозной фистулы;
- сохранения стойкого результата по отсутствию инфекционных осложнений в отдаленном периоде;
- повышения качества жизни данной категории больных.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1. (Заявляемый способ)
Больной М., 64 лет, находится на амбулаторном лечении в отделении перитонеального диализа, очередная явка 11.03.2016 г. с жалобами на общую слабость, периодические головные боли в теменных областях, связанные с повышением артериального давления (АД).
Из анамнеза известно, что считает себя больным с 1967 г., когда впервые выявлен изолированный мочевой синдром (протеинурия до 2 г/л). Синдром артериальной гипертензии отметил с 1993 г., когда максимальные значения АД достигли 240/140 мм.рт.ст. Первые признаки почечной недостаточности с 1994 г., когда креатинин - 160 мкмоль/л, мочевина - 12 ммоль/л. В 1995 г. проведена биопсия почки, верифицирован мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Применял антигипертензивные препараты, статины, препараты, улучшающие микроциркуляцию в почках. Максимальные значения азотемии достигли в 2007 г., когда креатинин поднялся до 480 мкмоль/л, мочевина - 24 ммоль/л, анемия легкой степени тяжести. Применял антигипертензивные препараты, статины, препараты железа, кетоаналоги незаменимых аминокислот. Заместительная почечная терапия в виде постоянного амбулаторного перитонеального диализа начата с февраля 2014 г. Очередная явка в отделение перитонеального диализа.
Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирован, на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пульс 79 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 140/80 мм рт. ст.При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичные. При исследовании легких патологических изменений не выявлено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, носит бандаж, на передней стенке определяется место выхода перитонеального катетера без признаков воспаления. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Пастозность голеней. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез - 1,1 л, ультрафильтрация - 0,65 Стул регулярный каждый день, кал оформленный.
Клинико-лабораторные анализы больного М. (март 2016 г. )
12
9
9
- Общий анализ крови: гемоглобин -131 г/л, количество эритроцитов - 4,01×10/л, количество лейкоцитов - 7,77×10/л, количество тромбоцитов - 360×10/л., СОЭ - 10 мм /час.
- Биохимический анализ крови: альбумин - 42 г/л, креатинин - 500 мкмоль/л, мочевина - 32,3 ммоль/л, СРБ - 4,5 г/л, глюкоза - бммоль/, фосфор - 1,49 ммоль/л, калий - 3,6 ммоль/л.
- Исследование диализата на цитоз: белок - Зг/л, цитоз - 35кл/мкл.
- Посев диализата на флору и чувствительность к антибиотикам: бактерии - 0.
Заключение: На основании жалоб, анамнеза, осмотра и клинико-лабораторных данных у больного М. имеет хронический гломеруло-нефрит, мембранозно-пролиферативный вариант.
Осложнения: Артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО 4. ХБП С5. ПАПД с 7.02.2014 г.
На протяжении 6 месяцев больной осуществлял тщательным образом санитарно-гигиенические мероприятия во время проведения сеансов перитонеального диализа (3 обмена в день по 2 л) - закрывал окна и двери, снимал все украшения с рук, мыл руки с мылом (включая межпальцевые промежутки), надевал маску, закрывающую ротовое и носовые отверстия, протирал рабочую поверхность стола антисептиком, на котором будут находиться необходимые предметы (зажимы, колпачок, полотенце, флакон с антисептиком), обработывал руки антисептиком в течение сеанса 6-кратно, а также принимал Мукофальк по 5 г по 1 пак. вечером.
Клинико-лабораторные анализы больного М. по истечению 6 мес.:
После лечения - уменьшение общей слабости, головных болей.
На момент осмотра - в сознании, ориентирован. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 140/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, носит бандаж, на передней стенке определяется место выхода перитонеального катетера без признаков воспаления. Пастозность голеней. Суточный диурез - 1,2 л, ультрафильтрация - 0,7 л.
12
9
9
- Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, количество эритроцитов - 3,98×10/л, количество лейкоцитов - 5,63×10/л, количество тромбоцитов - 327×10/л, СОЭ - 5 мм /час.
- Биохимический анализ крови: альбумин - 41 г/л, креатинин - 510 мкмоль/л, мочевина - 30,2 ммоль/л, глюкоза - 5,8 ммоль/л, фосфор - 1,33 ммоль/л, калий - 3,8 ммоль/л.
- Исследование диализата на цитоз: белок - 2,8 г/л, цитоз - 38 кл/мкл.
- Посев диализата на флору и чувствительность к антибиотикам: бактерии - 0.
На фоне профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера, отмечалось улучшение клинико-лабораторных показателей в виде уменьшения симптомов астении, интенсивности головных болей, стабилизации АД, отсутствия признаков воспаления и инфекционных осложнений.
Пример 2. (прототип)
Больная М., 23 лет, находится на амбулаторном лечении в отделении перитонеального диализа, очередная явка 14.03.2016 г. с жалобами на общую слабость, периодические головокружения, периодически возникающую одышку при значительной физической нагрузке.
Из анамнеза известно, что с 2 лет наблюдался изолированный мочевой синдром (протеинурия до 1 г/л, лейкоцитурия). Биопсия почки не проводилась. Получала нефропротективную терапию. С сентября 2015 г. отметила ухудшение состояния в виде потери веса за 3 месяца - 10 кг, нарастания АД до 200/120 мм. рт.ст., креатинина - 1500 мкмоль/л, мочевины - 50 ммоль/л. С декабря 2015 г. начата заместительная почечная терапия в виде постоянного амбулаторного перитонеального диализа. Очередная явка в отделение перитонеального диализа.
Объективно: на момент осмотра - в сознании, ориентирована, на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 150/90 мм рт.ст. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичные. При аускультации легких жесткое дыхание, при форсированном выдохе хрипы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, носит бандаж, на передней стенке определяется место выхода перитонеального катетера без признаков воспаления. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице безболезненный с обеих сторон. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез - 0,8 л, ультрафильтрация - 0,87 л. Стул регулярный каждый день, кал оформленный.
Клинико-лабораторные анализы больной М. (март 2016 г.)
12
9
9
- Общий анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, количество эритроцитов - 3,15×10/л, количество лейкоцитов - 6×10/л, количество тромбоцитов - 328×10/л, СОЭ - 8 мм/ч.
- Биохимический анализ крови: альбумин - 36 г/л, креатинин - 771 мкмоль/л, мочевина - 18,6 ммоль/л, кальций - 1,86 ммоль/л, калий -4,8 ммоль/л, фосфор - 1,58 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, СРБ -3 г/л.
- Исследование диализата на цитоз: белок - 2,7 г/л, цитоз - 38 кл/мкл.
- Посев диализата на флору и чувствительность к антибиотикам: бактерии - 0.
Заключение: На основании жалоб, анамнеза, осмотра и клинико-лабораторных данных у больной М. имеет хронический гломерулонефрит, морфологически не верифицированный вариант.
Осложнения: Артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО 3. ХБП С5. ПАПД с 10.12.2015 г.
На протяжении 3 месяцев больная осуществляла санитарно-гигиенические мероприятия во время проведения сеансов перитонеального диализа (4 обмена в день по 2 л) - закрывала окна и двери, снимала украшения с рук, мыла руки с мылом (включая межпальцевые промежутки), одевала маску, закрывающую ротовое и носовые отверстия, протирала рабочую поверхность стола антисептиком, на котором будут находиться необходимые предметы (зажимы, колпачок, полотенце, флакон с антисептиком), обработка рук антисептиком в течение сеанса 6-кратно.
Клинико-лабораторные анализы больной М. по истечению 3 мес.:
12
9
9
19.05.2016 г. пациентка М. отметила чувство озноба, выраженную общую слабость, повышение температуры до 38°С, появление сильных болей в животе, помутнение диализата. Была экстренно госпитализирована в хирургическое отделение. Верифицирован диализный перитонит. В клинической анализе крови - гемоглобин - 100 г/л, количество эритроцитов - 3,2×10/л, количество лейкоцитов - 15×10/л, количество тромбоцитов - 270×10/л, СОЭ-30 мм/ч. В биохимическом анализе крови: альбумин - 35 г/л, креатинин - 900 мкмоль/л, мочевина - 32 ммоль/л, СРВ - 37 г/л.
В исследовании диализата выявлен цитоз (лейкоциты - 600/мкл), белок 7 г/л. При посеве диализата на флору и чувствительность к антибиотикам выявлен St. aureus. Проведена антибактериальная терапия (цефазолин 2,0 в течение 14 дней, амикацин 200 мг в течение 7 дней). 8.06.2016 г. проведена операция по удалению перитонеального катетера, установлен катетер для проведения программного гемодиализа. Спустя еще 3 месяца пациентка получала ЗПТ программным гемодиализом через артериовенозную фистулу.
На фоне профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера, отмечалось ухудшение клинико-лабораторных показателей в виде нарастания симптомов астении, интенсивности головных болей, повышения АД, нарастания признаков воспаления, развития диализного перитонита и перевода на гемодиализ.
Исследовано 60 больных ХБП С5 на перитонеальном диализе. Все пациенты были разделены на 2 группы:
1 группа (заявляемый способ) - 30 больных ХБП С5 на перитонеальном диализе. Программа профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера, включала закрытие окон и дверей, снятие всех украшений с рук, мытье рук с мылом (включая межпальцевые промежутки), ношение маски, закрывающую ротовое и носовые отверстия, обработка рабочей поверхности стола антисептиком, на котором будут находиться необходимые предметы (зажимы, колпачок, полотенце, флакон с антисептиком), обработка рук антисептиком в течение сеанса 6-кратно, а также прием псиллиума (Мукофалька) 5 г по 1 пак. 1 раз в день, растворив в 150 мл воды.
2 группа - (прототип) - составила 30 больных ХБП С5 на перитонеальном диализе.
Программа профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера, включала закрытие окон и дверей, снятие всех украшений с рук, мытье рук с мылом (включая межпальцевые промежутки), ношение маски, закрывающую ротовое и носовые отверстия, обработка рабочей поверхности стола антисептиком, на котором будут находиться необходимые предметы (зажимы, колпачок, полотенце, флакон с антисептиком), обработка рук антисептиком в течение сеанса 6-кратно.
Обследование включало:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (СРБ).
3. Исследование диализата на цитоз.
4. Посев диализата на флору и чувствительность к антибиотикам.
5. Опросник качества жизни SF-36.
При обследовании у всех больных отсутствовали клинико-лабораторные проявления воспаления.
По результатам проведенного наблюдения нами было установлено, что на фоне профилактики в 1-ой группе отмечалось отсутствие клинико-лабораторных показателей воспаления, а также отсутствие развития инфекционных осложнений в виде инфекций места выхода катетера, диализных перитонитов через 6 месяцев динамического наблюдения. У больных 1-ой группы не повышалась температура тела, не было абдоминального болевого синдрома, не отмечалось признаков гиперемии места выхода перитонеального катетера, не мутнел диализат, объективно не определялись болезненность при пальпации места выхода перитонеального катетера и симптомы перитонита, в то время как у 7 больных группы-прототипа (23,3%) по истечению 6 месяцев динамического наблюдения присутствовали признаки инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера, - инфекций места выхода катетера, диализные перитониты. Динамика лабораторных показателей 1 и 2 групп представлены в таблице 1, 2.
Как видно из таблиц, положительная динамика в большей степени представлена у больных 1-ой группы. Отмечено сохранение практически на одном уровне таких показателей, как количество лейкоцитов, СОЭ, С-реактивного белка в течение 6 месяцев динамического наблюдения, что свидетельствует об отсутствии нарастания признаков воспаления и тенденции к развитию инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера. У больных 2-ой группы в период наблюдения отметилась явная тенденция к повышению показателей воспаления и развития инфекционных осложнений у 7 (23,3%).
При оценке качества жизни с помощью опросника SF-36 у всех больных отмечалось снижение показателей, характеризующих физический и психологический компоненты здоровья: снижение уровня физического функционирования (PF), повышение интенсивности болевого синдрома (BP), снижение жизненной активности (VT), социального функционирования (SF), психического здоровья (МН). У больных 1-ой группы на фоне профилактики, включающей санитарно-гигиенические мероприятия и прием Мукофалька, показатели качества жизни были значимо выше (р<0,05).
Состояние оставалось стабильным у больных 1-ой группы на протяжении 6-ти месяцев динамического наблюдения, а во 2-ой - через 6 месяцев 7 больных отмечали ухудшение состояния в виде развития инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера, что свидетельствует о том, что в 1-ой группе сохранялся стойкий результат профилактики в отдаленном периоде.
Таким образом, заявляемый способ повышает эффективность профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера у больных ХБП С5 на перитонеальном диализе за счет:
- снижения риска инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера у данной категории больных;
- улучшения клинико-лабораторных показателей, характеризующих воспаление, связанное с установкой перитонеального катетера;
- снижения риска хирургического вмешательства по поводу удаления перитонеального катетера и установки катетера для проведения экстренного гемодиализа и/или создания артериовенозной фистулы;
- сохранения стойкого результата по отсутствию инфекционных осложнений в отдаленном периоде;
- повышения качества жизни данной категории больных.
Препарат Мукофальк может быть рекомендован для профилактики инфекционных осложнений, связанных с установкой перитонеального катетера у больных ХБП С5 на перитонеальном диализе, в связи с тем, что он обладает противовоспалительным свойством.
Список литературы:
1. Bello, AK. Assessment of Global Kidney Health Care Status/AK. Bello, A. Levin, M. Tonelli et al. // JAMA. - 2017. - №317. - Vol. 18. - P. 1864 -1881.
2. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Национальные рекомендации. /А.В. Смирнов, Е.М. Шилов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков, И.Н. Бобкова, М.Ю. Щвецов, А.Н. Цыгин, A.M. Шутов. - СПб. Издательство «Левша», 2012. - 51 с.
3. Wong, J. Expansion of urease and uricase-containing, indole- and p-cresol-forming and contraction of short chain fatty acid-producing intestinal bacteria in ESRD / J. Wong, Y.M. Piceno, T.Z. De Santis et al. // Am J Nephrol 2014. - №39. - P. 230-237.
4. Mclntype, CW. Circulating endotoxemia: a novel factor in systemic inflammation and cardiovascular disease in chronic kidney disease / CW. Mclntype, LE. Harrison, MT. Eldehni et al. // Clin J Am Soc Nephrol. - 2011. - №6. - Vol. 1. - P. 133-141.
5. Anders, H.J. The intestinal microbiota, a leaky gut, and abnormal immunity in kidney disease/ H.J. Anders, K. Andersen, B. Stecher // Kidney Int. - 2013. - №83. - P. 1010-16.
6. Evenepoel, P. The gut-kidney axis / P. Evenepoel, R. Poesen // Pediatr Nephrol - 2016. - - №32. - Vol. 11. - P. 2005-2014.
7. Meijers, B.K.I. The gut-kidney axis: indoxyl sulfate, p-cresyl sulfate and CKD progression/ B.K.I. Meijers, P. Evenepoel // Nephrol Dial Transplant. - 2011. - Vol. 26. - P. 759-761.
8. Клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) перитонеальным диализом» / Е.В. Шутов, Е.А. Горелова, Н.Н. Чернышева. - Москва, 2014. - 16 с.
9. Шутов, Е.В. Перитонеальный диализ. - М., 2010. - 153 с.
10. Даугирдас, Д.Т. Руководство по диализу / Редакторы Д.Т. Даугирдас., П.Д. Блейк, Т.С. Инг. / Перевод с англ. под ред. А.Ю. Денисова, В.Ю. Шило. - Третье издание. - М.: Центр диализа. - Тверь. ООО «Издательство Триада», 2003. - 242 с.
11. Чернышева, Н.Н. Нутриционный статус, заболевания желудочно-кишечного тракта и диализные перитониты: дис…кан. мед. наук: 14.00.05, 14.00.48 / Чернышова Наталья Николаевна. - Москва, 2008. - 130 с.
12. Клинический протокол Перитонеальный диализ / В.Х. Алтынова, М.А. Хван, М.Б. Бамыш. - Астана, 2013. - 38 с.
13. Земченков, А.Ю. Жизнь с хронической болезнью почек: Беседы с пациентом / А.Ю. Земченков, Р.П. Герасимчук, Т.Г. Костылева, К.А. Вишневский, Л.Ю. Виноградова, И.Г.Земченкова, В.Н. Сучков. - Спб, 2013. - 174 с.

14. Справочник лекарств РЛС - 2018. - Режим доступа: https://www.rlsnet. ru
15. Ардатская, М.Д. Клиническое применение пищевых волокон: [метод. пособие] / М.Д. Ардатская. - М.: 4ТЕ Арт, 2010. - 48 с.: ил., табл.