СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННОЙ ИГНИОПУНКТУРНОЙ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ГЕРНИОРАФИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ
METHOD OF LAPAROSCOPICALLY ASSISTED IGNIPUNCTURE EXTRAPERITONEAL HERNIORRHAPHY IN CASE OF CONGENITAL INGUINAL HERNIA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности, к детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей с врожденными паховыми грыжами.
В общемировой практике известны различные классические и лапароскопические методики, и каждая имеет свои уникальные технические особенности. Однако в настоящее время в детской герниологии имеется тенденция к упрощению хирургических методик, и специалисты продолжают поиски по усовершенствованию методов хирургического лечения детей с врожденными паховыми грыжами.
В связи с простотой и безопасностью видеолапароскопии в детской хирургии имеется обоснованная тенденция к использованию хирургии малых доступов для лечения врожденных паховых грыж из-за преимуществ, которые она предлагает по сравнению с классической «открытой» герниопластикой.
Существуют различные методы лапароскопической герниорафии у детей при врожденных паховых грыжах: трех-, двух- и однотроакарные. В последние годы стали больше отдавать предпочтение однотроакарным методам как наименее инвазивным [Patkowski D., Czernik J., Chrzan R. et al. Percutaneous internal ring suturing: a simple minimally invasive technique for inguinal hernia repair in children // J Laparoendosc Adv Surg Techn. 2006. Vol 16. Pp.513-517; Ozgediz D., Roayaie K., Lee H. et al. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: report of a new technique and early results // Surg Endose. 2007. Vol 21. Pp. 1327-1331; Козлов Ю.А., Новожилов B.A., Подкаменев A.B. и др. Лапароскопическая паховая герниорафия - современный метод лечения паховых грыж у детей раннего возраста // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011. №4. С.20-28; Kumar Ameet, Ramakrishnan T.S. Single port laparoscopic repair of paediatric inguinal hernias: Our experience at a secondary care centre // Journal of Minimal Access Surgery. January-March 2013. Vol 9. Issue l. Pp. 7-12].
Известен способ лечения детей с паховыми грыжами, основанный на перевязке шейки грыжевого мешка под видеолапароскопическим контролем, состоящий из наложения циркулярной лигатуры, располагающейся под париетальным листком брюшины в зоне глубокого пахового кольца с последующим ее завязыванием и погружением узла под кожу передней брюшной стенки, отличающийся тем, что для этого используют инструмент-иглу в виде металлического стержня круглого сечения диаметром 2 мм у основания и овального сечения 1×2 мм в дистальном отделе с изгибом радиусом 30 мм в дистальной трети, затупленным концом и сквозным отверстием на расстоянии 3 мм от конца, для лигирования используют плетеный нерассасывающийся шовный материал, производят короткий разрез кожи в паховой области, через который проводят лигатуру, прокалывая все слои брюшной стенки до париетального листка брюшины, обходя шейку грыжевого мешка латерально или медиально, продвигая инструмент под брюшиной до сосудов, проходящих в семенном канатике или круглой связке матки, и, прокалывая брюшину, выводят в брюшную полость, затем конец лигатуры с помощью вспомогательного зажима высвобождают из иглы, которую извлекают наружу, в ее отверстие продевают вспомогательную нить из любого шовного материала, образуя петлю диаметром 2-3 см, иглу вновь проводят под брюшиной, обходя шейку грыжевого мешка по противоположной стороне, выводят в брюшную полость рядом с семенным канатиком или круглой связкой матки, свободный конец основной лигатуры продевают в петлю путем подтягивания за оставшиеся снаружи концы вспомогательной нити, при этом он оказывается продетым в отверстие иглы таким образом, что исключает вовлечение в шов семенного канатика или круглой связки матки путем расположения лигатуры над ними, иглу извлекают наружу вместе с основной лигатурой, концы которой завязывают, узел погружают под кожу с визуальным контролем правильности наложения шва и полноты смыкания шейки грыжевого мешка [Игнатьев P.O. Способ лечения детей с паховыми грыжами методом видеоассистированного экстраперитонеального лигирования шейки грыжевого мешка // Патент на изобретение RU 2452402 C1. Опубликовано: 10.06.2012. Бюл. №16].
Элегантный в своем дизайне, этот метод имеет некоторые недостатки. Во-первых, необходима установка дополнительного троакара в брюшную полость для ассистирования во время манипуляций с нитью, расположенной в брюшной полости. Во-вторых, хирурги испытали сложность при маневрировании иглой с затупленным концом по внутреннему паховому кольцу, особенно широкому, в связи с чем возникает угроза повреждения семявыносящего протока и семенных сосудов, заставляя хирурга «перепрыгивать» через них, что может привести к рецидиву или образованию гидроцеле.
Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение рецидивов и осложнений заболевания с улучшением репродуктивной функции оперируемого органа.
Поставленная задача решается предлагаемым способом лапароскопически асситированной игниопунктурной экстраперитонеальной герниорафии    при  врожденных паховых грыжах  у детей с использованием внебрюшинной перевязки вагинального отростка брюшины под контролем видеолапароскопии, отличительными особенностями которого является то, что под контролем лапароскопа, установленного в пупочной области, и при помощи диссектора, введенного в рабочий канал лапароскопа, осуществляют безопасное проведение иглы Туохи диаметром 1,2 мм - полой иглы типа лыжи с изгибом в дистальной части по латеральной стороне внутреннего отверстия пахового кольца, для проведения плетеного не рассасывающегося шовного материала под брюшиной с оставлением его конца в свободной брюшной полости, затем через тот же прокол проводят ту же полую иглу по медиальной стороне  не облитерированного влагалищного отростка брюшины для выведения лигатуры за пределы брюшной полости, для чего в просвет иглы вводят эндоскопические щипцы диаметром 1 мм, а после выведения концов нити за пределы брюшной полости формируют экстракорпоральный узел, которым затягивают дефект внутреннего пахового кольца, и погружают узел под подкожную жировую клетчатку.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. После установки троакара 5 мм в околопупочной области создают давление в брюшной полости 6-12 мм рт.ст. в зависимости от возраста ребенка. У новорожденных и детей раннего возраста инсуфляцию газа в брюшную полость осуществляют до давления 6-8 мм рт.ст. У детей более старшего возраста давление достигает значений 10-12 мм рт.ст. Затем вводят лапароскоп, при помощи которого проводят ревизию области внутренних паховых колец с обеих сторон и состояния органов брюшной полости. Введение иглы Туохи с заблаговременно установленной в нее нерассасывающейся плетеной нитью 2/0 в проекции внутреннего пахового кольца проводят под контролем лапароскопа с ассистированием диссектора. Для чего в рабочий канал лапароскопа вводят диссектор Мерилэнд диаметром 3 мм, что позволяет отказаться от установки дополнительного троакара. При помощи диссектора осуществляют безопасное проведение полой иглы типа «лыжи» под брюшиной по латеральной стороне пахового кольца над тестикулярными сосудами и прокалывание последней на 6 часах условного циферблата относительно окружности внутреннего пахового кольца. Лигатуру, проведенную через иглу, удерживают диссектором, затем укладывают в свободную брюшную полость. Полую иглу типа «лыжи» извлекают и вводят повторно через тот же прокол на передней брюшной стенке, при этом внутреннее паховое кольцо обводят с медиальной стороны над семявыносящим протоком и сосудами семявыносящего протока. В просвет иглы вводят захватывающие щипцы диметром 1 мм. В бранши щипцов захватывают лигатуру, которую подводят к щипцам диссектором под контролем лапароскопа. Конец нити выводят за пределы брюшной полости. Формируют экстракорпоральный узел, которым затягивают дефект внутреннего пахового кольца. Перед затягиванием узла на паховую область с оперируемой стороны оказывают давление двумя пальцами для удаления воздуха и жидкости из грыжевого мешка. Узел опускают на апоневроз наружной косой мышцы живота под подкожную жировую клетчатку. Операцию завершают десуфляцией воздуха из брюшной полости и ушиванием наглухо операционной лапароскопической раны в околопупочной области.
Клинический пример. Наглядным примером служит пациент Α., 2 года. Родители ребенка обратились в детскую поликлинику №10 г. Казани с жалобами на наличие припухлости в правой паховой области, которая иногда пропадает (фиг. 1). При осмотре хирургом поликлиники установлен клинический диагноз - Правосторонняя паховая грыжа, и дано направление на хирургическое лечение данной патологии в ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ. В 2013 году ребенок госпитализирован в хирургическое отделение ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ. Диагноз, установленный в городской поликлинике, был подтвержден, и ребенку была выполнена операция: лапароскопически ассистированная экстраперитонеальная игниопунктурная герниорафия по методике, описанной выше. При выполнении осмотра брюшной полости обнаружено, что и правое, и левое внутренние паховые кольца являются незаращенными. В связи с чем, процедура лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии была выполнена с обеих сторон (фиг. 2). В день, когда была выполнена операция, ребенок начал самостоятельно ходить. На 3 сутки после операции ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.
На фиг. 1 изображен внешний вид ребенка А. 2-х лет мужского пола до операции (диагноз - правосторонняя врожденная паховая грыжа); на фиг.2 изображен внешний вид ребенка А. 2-х лет мужского пола сразу после операции (выполнена двухсторонняя лапароскопически ассистированная экстраперитонеальная игниопунктурная герниорафия).
Способ позволяет исключить повреждение и попадание в шов яичковых сосудов и семявыносящего протока или круглой связки и улучшить гемодинамическое состояние яичек в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, что свидетельствует о сохранении репродуктивной функции гонад. Воспроизводимость способа возможна при наличии знания анатомии детского организма, владения навыками детского хирурга и лапароскопии.