Взаимосвязь эффективности психотерапии с параметрами когнитивного стиля «Полезависимость / поленезависимость» пациентов при лечении невротических расстройств

мультидисциплинарного подхода в изучении профилактических мероприятий. В этом отношении особенности личности подростка, черты характера играют немалую роль в развитии многообразных вариантов отклоняющихся форм поведения [1—4]. Построение дифференцированной программы с коррекцией вышеперечисленных факторов даст нам новые, перспективные направления для проведения профилактической работы. Учитывая эти тенденции, нами было проведено исследование свойств личности учащихся государственных высших учебных заведений г.Смоленска в количестве 446 человек с помощью личностного, модифицированного (форма В) опросника «РР1». Шкалы опросника сформированы на базе факторного анализа и отражают совокупность взаимосвязанных факторов. Мы использовали опросник для диагностики состояний и свойств личности, которые имеют первостепенное значение для процесса социальной адаптации и регуляции поведения контингента учащейся молодежи.

Опросник БР1 содержит 12 шкал. Общее количество вопросов в опроснике 114. Данная форма опросника отличается от полной формы только в два раза меньшим числом вопросов. Один (первый) вопрос ни в одну из шкал не входит, так как имеет проверочный характер. Анализ результатов мы начинали с просмотра анкет, заполненных исследуемыми, уточняя, какой ответ был дан на 1-й вопрос. При отрицательном ответе, означающем нежелание испытуемого отвечать откровенно на вопросы, мы считали исследование несостоявшимся и удаляли бланк с ответом. При положительном ответе на 1-й вопрос, после обработки результатов, изучалось графическое изображение профиля личности, выделялись все высокие и низкие оценки.

Нами было выделено две группы студентов. Первая группа

- студенты первого курса Смоленского государственного университета (СмолГУ) или основная группа в количестве 387 человек (292 - лица женского пола, 95 - мужского). Вторая группа -студенты старших курсов СмолГУ (контрольная группа) - 59 человек (56 - лица женского пола, 3 - мужского).

Сложность структурно-динамических отношений, многофакторность влияний предопределили применение в настоящем исследовании комплексного подхода, включающего в себя использование системы 8ТЛТ18Т1СЛ версия 6.0 - универсальной интегрированной системы, предназначенной для статистического анализа и обработки данных. При расчете цифровых данных при сравнительном анализе числовых характеристик, использовали критерий Стьюдента (1-критерий) сравнения средних. Уровень значимости 1-критерия р<0,05

При сравнении основной группы с группой риска были получены следующие результаты. Показатель шкалы № 1 (невротичность) составил 5,08 и 5,25 баллов соответственно (р=0,63). В группах отмечаются средние баллы, соответствующие невротическому синдрому с тревожностью, возбудимостью, быстрой истощаемостью. Показатель шкалы № 2 (спонтанная агрессивность) составил 5,42 и 5,40 баллов соответственно (р=0,95). В группах имеет место средние баллы, говорящие о среднем уровне психопатизации данных лиц. Показатель шкалы № 3 (депрессив-ность) составил 5,74 и 5,25 баллов соответственно (р=0,005). В группе контроля имеются менее высокие баллы, свидетельствующие о признаках, характерных для депрессивного синдрома в эмоциональном состоянии, в поведении, в отношениях к себе и к социальной среде. Показатель шкалы № 4 (раздражительность) составил 6,18 и 6,23 баллов соответственно (р=0,85). В группах отмечаются средние баллы, говорящие о среднем уровне неустойчивости в эмоциональном состоянии со склонностью к аффективному реагированию. Показатель шкалы № 5 (общительность) составил 4,74 и 4,0 баллов соответственно (р=0,007). В основной группе у подростков - более высокие баллы, свидетельствующие как о потенциальных возможностях, так и о реальных проблемах в проявлениях социальной активности: наличие у подростков более выраженной потребности в общении. Показатель шкалы № 6 (уравновешенность) составил 4,75 и 4,61 баллов соответственно (р=0,6). Достоверных различий установлено не было. В обеих группах отмечаются баллы, свидетельствующие о недостаточной устойчивости к стрессу и защищенности к воздействию стресс-факторов обычных жизненных ситуаций, что указывает на состояние дизадаптации в обеих группах. Показатель шкалы № 7 (реактивная агрессивность) составил 5,96 и 5,15 баллов соответственно (р=0,0025). В основной группе отмечаются более высокие баллы, говорящие об уровне психопатизации личности, об агрессивном отношении к социальному окружению,

выраженном стремлении к доминированию. Показатель шкалы № 8 (застенчивость) составил 5,63 и 6,1 баллов соответственно (р = 0,11). Достоверных различий выявлено не было. Данные баллы указывают на предрасположенность к стрессовому реагированию на обычные жизненные ситуации, протекающие по пассивнооборонительному типу, и на наличие тревожности, скованности, неуверенности, следствием чего являются трудности в общении.

Показатель шкалы № 9 (открытость) составил 7,16 и 7,18 баллов соответственно (р = 0,98). Достоверных различий выявлено не было. В группах отмечаются баллы, свидетельствующие о стремлении к доверительно-откровенному взаимодействию с окружающими. Оценки по данной шкале могут в той или иной мере способствовать анализу искренности ответов обследуемого при работе с данным опросником, что соответствует шкалам лжи других опросников. Показатель шкалы № 10 (экстраверсия -интроверсия) составил 5,31 и 4,88 баллов соответственно (р = 0,07). В группах отмечаются средние баллы, свидетельствующие о средней интровертированности подростков. Показатель шкалы № 11 (эмоциональная лабильность) составил 5,63 и 5,69 баллов соответственно (р = 0,82). Достоверных различий не было. В обеих группах отмечаются баллы, говорящие о неустойчивости эмоциональных состояний, проявляющихся в частых колебаниях настроения, повышенной возбудимости, раздражительности, недостаточной саморегуляции своего поведения. Показатель шкалы № 12 (маскулинизм - феминизм) составил 4,64 и 3,79 баллов соответственно (р=0,001). В группе контроля достоверно отмечаются более высокие баллы, говорящие о протекании психической деятельности преимущественно по женскому типу.

Полученные результаты позволяют нам сделать заключение о том, что подростки первого курса разных факультетов СмолГУ характеризуются своеобразием протекания психических процессов: меньшей психологической адаптацией, более низкими социальными способностями по сравнению с подростками старших курсов психолого-педагогического факультета. Практически это дает нам возможность адресного психологического воздействия на подростков группы риска. Проведенный психологический анализ показывает нам новые, перспективные направления для дальнейшего проведения профилактических мероприятий, в частности связанных с адресным использованием тренинговых методов для проведения комплексной, дифференцированной профилактической работы в среде учащейся молодежи.

Литература

1.Корчагина ЮВ. Личность и установка детей и подростков на употребление алкоголя: Дис. ... канд. психол. наук.- М., 2006.

2.Кутарев Ф.Л. Психология девиантного поведения детей и подростков: пособие.- Смоленск: СмолГУ, 2006.

3.Пушина В. В. Личность и семейные взаимоотношения мужчин подросткового и зрелого возроста, больных алкоголизмом : Дис... канд. психол.наук.- СПб., 2007.

4.Фортова Л. К. Социально-педагогические основы профилактики алкоголизма и наркоманий среди детей и подростков: Дис... д-ра психол.наук.- М., 2002.

УДК 615.851.1+159.923

ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ С ПАРАМЕТРАМИ КОГНИТИВНОГО СТИЛЯ «ПОЛЕЗАВИСИМОСТЬ / ПОЛЕНЕ-ЗАВИСИМОСТЬ» ПАЦИЕНТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕВРОТИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ

Ю.А. БЕКЕТОВ, С.А.БОЖКО, В.В.КОШЕЛЕВ*

Постоянно растущий риск заболеть тревожно-

депрессивными и другими невротическими расстройствами за счет повышающихся требований к человеческим возможностям совладать со стрессами в связи с резким возрастанием стоимости жизни, стремительными изменениями социальной и физической среды, дезинтеграции традиционных семейных структур, распространенности сердечнососудистых заболеваний. По мнению

Кафедра нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психотерапии и клинической психологии ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, 119992, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. 9.

специалистов ВОЗ, к 2020 году депрессивные расстройства займут второе место после кардиоваскулярной патологии по причинам смертности и инвалидности среди населения всего мира. Невротические расстройства были и остаются одним из самых серьезных факторов риска суицида (ШНМ, 1989). Отсутствие побочных эффектов, характерных для фармакологических препаратов, сопоставимая эффективность, расширение адаптивных возможностей организма делают психотерапию основным методом в лечении невротических и связанных со стрессом расстройств [1, 6, 8-10]. В то же время существует большое количество психологических моделей тревожных расстройств и соответствующих им психотерапевтических подходов, направленных на формирование системы контроля и управления состоянием функциональных резервов человека, сравнимых по эффективности с психофамакотерапией [1-3,7,10]. Помимо отсутствия побочных эффектов, характерных для фармакологического воздействия, психотерапевтические методы имеют сопоставимую эффективность [7,10]. По данным некоторых исследований, биохимический ответ мозговых структур на терапию, коррелирующий с клиническим улучшением, не зависит от используемого метода

- психофармакологического или психотерапевтического [9-10]. Существующее противоречие между необходимостью максимального использования психотерапии при невротических расстройствах и отсутствием четких критериев использования методов психотерапии у лиц, страдающих этими расстройствами, заставляет проводить исследования в этой области знаний.

Существующие методы психотерапии можно рассматривать как варианты информационного воздействия на пациента с целью повышения функциональных резервов организма и оптимизации его адаптивной саморегуляции. При этом в различных видах психотерапии это взаимодействие строится по-разному, но нет рекомендаций по организации этого взаимодействия в зависимости от индивидуальных особенностей восприятия и анализа пациентом [3]. Индивидуальные различия в способах восприятия информации, приемах анализа, структурирования и оценивания своего окружения образуют некоторые типичные формы интеллектуального поведения - когнитивные стили [4]. В нашей работе сделана попытка анализа взаимосвязи когнитивного стиля «поле-зависимость / поленезависимость» пациентов и эффективности различных видов психотерапии при невротических расстройствах

В исследуемую группу вошли 357 больных (167 мужчин и 190 женщин) в возрасте от 20 до 45 лет, страдающих невротическими или связанными со стрессом расстройствами непсихотического уровня не менее 2 лет. Все пациенты не имели ранее опыта психотерапии и не получали психотропных препаратов не менее пяти недель до начала курса лечения. Критерии включения в экспериментальную группу: выявление признаков агорафобии, социальной фобии, изолированных фобий, панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства, обсес-сивно-компульсивного расстройства, посттравматического стрессового расстройства на основании исследовательских диагностических критериев МКБ-10. Критерии исключения из экспериментальной группы: выявление признаков органических расстройств и психозов на основании исследовательских диагностических критериев МКБ-10, прием психотропных препаратов, а так же наличие любой клинически значимой соматической патологии.

В соответствии с МКБ-10 состояние больных соответствовало следующим рубрикам: Б40.0 агорафобия - 54 пациента, Б40.1 социальные фобии - 22, Б40.2 изолированные фобии - 41, Б41.0 паническое расстройство - 56, Б41.1 генерализованное тревожное расстройство - 42, Б42.0, Б42.1 и Б42.3 обсессивно-компульсивное расстройство - 81, Б43.1 посттравматическое стрессовое расстройство - 61. В соответствии с целью и задачами исследования было проведено клиническое исследование, включавшее оценку психиатрического статуса, сбор анамнеза с учетом наследственности, перинатальной патологии, перенесенных и сопутствующих заболеваний, особенностей психического развития, семейных конфликтов и т.п., выявление психопатологических симптомов, а так же анализ преморбидных особенностей личности с определением характера привычного реагирования на различные ситуации с помощью структурированной беседы; психологическое исследование, включавшее патопсихологическое обследование, нейропсихологическое обследование при выявлении дефицитарности основных психических функций, психометрическое тестирование: тест ММИЛ, методика «Пиктограмма», корректурная проба Бурдона, методика «Включенные

фигуры», опросник качества жизни, шкалы Гамильтона для оценки тревоги и депрессии для группы лиц, которым проводилась неосознаваемая аудиосуггестивная психотерапия, использовалась методика исследования «семантического дифференциала» Осгуда; математико-статистическое исследование в виде корреляционного анализа показателей эффективности лечения, примененных психотерапевтических приемов и когнитивных стилей, сравнительного анализа результатов лечения в группах с разными психотехническими приемами и когнитивными стилями.

В данной работе была использована квадриполярная парадигма стиля «полезависимость/поленезависимость», предложенная М.А, Холодной [4], включавшая «фиксированных или ригидных поленезависимых» (устойчиво демонстрирующих поленезависимый способ поведения), «гибких или мобильных поленезависимых» (склонных менять поленезависимое поведение на полезависимое под влиянием требований ситуации и своих внутренних состояний), «мобильных полезависимых (латентных поленезависимых)» (демонстрируют обратный эффект) и «фиксированных полезависимых» (устойчиво демонстрирующих полезависимый способ поведения). Схематично исследуемые параметры можно представить следующим образом:

Мобильные Мобильные

поленезависимые полезависимые

И

полезависимость

Фиксированные Фиксированные

поленезависимые полезависимые

Для удобства анализа и сравнения эффективности терапии в зависимости от методов, пациенты были разделены методом рандомизации на пять примерно равных групп. Рандомизация проводилась по полу, возрасту, уровню образования, диагнозу, показателям тестирования. В 1-й группе (72 чел.) пациентам с невротическими расстройствами проводилась гештальт-терапия, во 2-й (71 чел. - классическая (директивная) гипнотерапия, в 3-й (72 чел.) - когнитивно-поведенческая психотерапия, в четвертой (71 чел.) - краткосрочная психодинамическая психотерапия и в 5й (71 чел.) - неосознаваемая аудиосуггестивная психотерапия.

При гештальт-терапии делался акцент на расширение осознавания происходящего в настоящий момент, конфронтацию пациентов с настоящим. Использовались приемы: диалог между частями собственной личности, проективная игра, выявление противоположного, упражнения на воображение. При гипнотерапии применяли способ наведения трансового состояния с последующим использованием формул внушения, направленных как непосредственно на имеющуюся симптоматику (например, «в кладовой Вы ощущаете себя спокойным и уверенным» - в случае с агорафобией с жалобой возникновения тяжело переносимого чувства страха в кладовой), так и общего характера («в любой ситуации Вы ощущаете себя спокойным»). При когнитивноповеденческой психотерапии использовались техники, направленные на обнаружение имеющихся «автоматических мыслей», реконструкцию «базовых схем», целенаправленное изменение дисфункциональных базовых посылок на более функциональные и закрепление навыков, полученных при психотерапии. Использовались приемы: «заполнение пробелов», методика переоценки, децентрация, использование воображения, методики прекращения, повторения, модифицирующее и конструктивное воображение, десенситизация. При краткосрочной психодинамической психотерапии основной упор делался на выстраивание и укрепление «границ Я», «эдипизацию» имеющихся отношений и разрешение Эдипова конфликта. Применялись интерпретации, подчеркивающие границы Я субъекта, сексуальность отношений и переживаний - прорабатывался один фокальный конфликт.

При неосознаваемой аудиосуггестивной психотерапии использовались формулы внушения, сформулированные на основании методики исследования «семантического дифференциала» Осгуда, которые включали усиление желаемых качеств и ослабление негативной симптоматики, сформулированные с использованием фраз и семантики пациента. Анализ данных проводился с помощью программ Excel 2003 SP3 и SPSS 14.

При проведении тестирования сразу после окончания курса психотерапии у 70-73% испытуемых отмечалась регрессия

имеющейся симптоматики, при этом статистически значимых отличий в изменении данных по шкалам Гамильтона для оценки тревоги и депрессии, корректурной пробе Бурдона, опроснику качества жизни между группами в зависимости от вида проводимой психотерапии выявлено не было. Данный результат хорошо согласуется с уже имеющимися данными о том, что различные методы психотерапии характеризуются приблизительно равной эффективностью [1,6]. В группе «мобильных поленезависимых» нарастали признаки полезависимого поведения, преимущественно в группах гештальт-терапии и когнитивно-поведенческой психотерапии. Данный феномен смещения к полюсу полезависи-мости в процессе проводимой психотерапии также описан [5].

При проведении корреляционного анализа между параметрами когнитивного стиля «полезависимость/поленезависимость» и показателями эффективности психотерапии были выявлены следующие связи: в группе гештальт-терапии выявлялась статистически значимая положительная связь эффективности и показателем поленезависимости, причем у «мобильных поленезависимых» показатель был выше, чем у «фиксированных поленезависимых»; после гипнотерапии и неосознаваемой аудиосугге-стивной психотерапии выявлялась статистически незначимая положительная связь эффективности в группе «мобильных поленезависимых», в группе когнитивно-поведенческой психотерапии выявлялась статистически значимые отличия, свидетельствующие о более высокой эффективности у «мобильных полезависимых» пациентов, в группе краткосрочной психодинамической психотерапии выявлялась статистически значимая положительная связь эффективности и показателем полезависимости.

Полученные результаты можно попробовать объяснить следующим образом: при неинтегрированности первой и второй сигнальных систем, характерной для полюса поленезависимости процесс гештальт-терапии выступает обучающим фактором, позволяющим интегрировать сенсорный и вербальный опыт таких пациентов и, хотя данный процесс дается пациентам нелегко, данный вид психотерапии в данной ситуации можно назвать патогенетическим лечением, т.к. он направлен на тренировку «слабого» способа обработки информации. Можно предположить так же и высокую эффективность телесно-ориентированных практик у данной группы пациентов) В случае краткосрочной психодинамической психотерапии за счет плохой способности к разделению своих вербальных и сенсорных реакций лучшего эффекта лечения достигали полезависимые пациенты, т. к. данный процесс в данном виде психотерапии не требуется и чаще необходим обратный процесс. Взаимосвязь эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии и полезависимости можно объяснить низким уровнем способности тормозить собственные действия. В этом случае идет развитие навыков, которые были слабо представлены до лечения что приводило к проблемам.

Можно сделать вывод о том, что, эффективность различных методов индивидуальной психотерапии невротических и связанных со стрессом расстройств зависит от параметров познавательной сферы пациентов. Параметры когнитивного стиля пациентов можно использовать для выбора наиболее эффективного метода психотерапии. Однако представляется необходимым дальнейшее исследование с учетом других параметров и стилевых субгрупп с вероятным выделением паттернов психотерапевтического воздействия (организации информационного воздействия), соответствующим параметрам когнитивной организации пациентов. Полученные данные позволяют лучше понять процессы информационного взаимодействия врача-психотерапевта и пациента при различных методах психотерапии и продвинуться на пути построения единой теории психотерапии.

Литература

1.Остед К.Ш. / В кн. Психотерапевтическая энциклопедия 2-е изд. / Под ред. Р. Корсини, А. Д. Дж Ауэрбаха.- СПб.: Питер, 2003.- С. 1043-1045.

2.Франк Д.Дж.- там же.- СПб.: Питер, 2003.- С. 1045.

3.Фицджеральд Р. Эклетическая психотерапия. - СПб.: Питер, 2001

4Холодная М.А. Интегральные структуры понятийного мышления. - Томск: ТГУ, 1983.

5Холодная М.А. Когнитивные стили: о природе индивидуального ума. - М. ПЕР СЭ, 2002.

6AltshulerK. // Am J of Psychothera.- 1989.- Vol.43.- P. 310.

7.Karasu T // Am J of Psychiatry.- 1990а.- Vol.147.- P. 133.

8.Karasu T. // Am J of Psychiatry.- Vol.147.- 1990b.- P. 269.

9.Luborsky L. et at. / Am J of Ontopsychiatry.- 1990.- Vol.56.-P.501-512.

WRobinson L.A. et at. / Psychological Bulletin.- 1990.-Vol. 108.- P. 30^9.

УДК 616.89-008.441.1

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РАБОТЫ С ЛИЧНОСТНЫМИ КОНФЛИКТАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ФОБИЧЕСКИМИ ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Н.Н. ШУРУПОВ*

Предлагается проведение психотерапевтической работы в контексте понимания организма как биопсихосоциальной системы, с присущей ей синтетической функцией, эквивалентной понятию гомеостаза, а также в контексте первостепенной значимости для психической деятельности смысловых категорий.

В неврозологии общепринято положение о важности личностных конфликтов в этиопатогенезе невротических расстройств [1,3-8,13-14], но при существовании множества психотерапевтических направлений мы можем видеть разные концептуальные взгляды на механизм процесса осознания личностных конфликтов, что связано с пониманием структуры личностных конфликтов, е структуры и механизмов функционирования психической сферы. В отечественной психиатрии утвердилось мнение о соответствии каждому виду невроза определённого вида личностного конфликта [3, 5, 7, 14], а фобии считаются основным проявлением невроза навязчивых состояний и поэтому этиология фобий, как одного из видов навязчивостей, рассматривается в контексте личностного конфликта желаемого и морально допустимого. В концепции психоанализа личностные конфликты имеют происхождение на инфантильной стадии психо-сексуального развития [6,8,11-12,15]. Согласно психоаналитическим взглядам, фобии формируются из-за личностных конфликтов, возникших на эдипальной стадии развития, а невроз навязчивых состояний -в период латентности. Фобии не являются патогномоничным проявлением невроза навязчивых состояний. В формировании фобий могут участвовать и иные виды тревожности. В агорафобии отчётлива ведущая роль тревожности разлуки, а в эритрофобии присутствует элемент ощущения стыда, что свидетельствует об участии тревожности супер-эго [4,8].

Инфантильные личностные конфликты наряду с эндогенными являются одной из первичных причин формирования личности и психопатологии. Личностное развитие можно описать как иерархическую систему личностных конфликтов [13] той или иной степени осознаваемости. При неосознаваемости конфликты порождают тревожность, а психологические защиты, направленные на нейтрализацию конфликтов, ведут к деструктивным вариантам поведения [8]. При осознаваемости конфликтов они разрешаются путем конструктивного поведения, и конфликты не расцениваются как невротические. Невротические личностные конфликты неосознаваемы пациентом и для их выявления и осознания причин личностных проблем и клинических проявлений требуется работа с бессознательной частью психической сферы.

При наших исследованиях мы не выявили какого-либо одного типа личностных конфликтов, характерного для больных фобиями. Нами было выявлено 9 превалирующих комплексов отрицательных аффектов, или комплексов неполноценности [1], сформированных соответствующими по психосоциальным характеристикам личностным конфликтам, и определяющих бессознательное реагирование больных фобическими тревожными расстройствами: «брошенности», «агрессии», «сверхморальности», «вины», «эмоциональной холодности», «второстепенности»,

«страх перед противоположным полом», «гадкий утёнок», «избегания проблем». У каждого пациента встречалось по нескольку комплексов неполноценности, в среднем по 4,5 комплекса, которые продолжали действовать по настоящее время. Каждый комплекс неполноценности отвечал за определённые бессознательные тенденции реагирования в жизненных ситуациях и приводил к социальной дизадаптации пациента с момента начала действия

* г. Тула, МУЗ Горбольница №7