СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD FOR DETERMINING SEVERITY OF ACUTE PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть применено в лечении пациентов с острым панкреатитом.
Доля пациентов с острым панкреатитом (ОП) в структуре заболеваний «острого живота» остается на высоком уровне (25-35%) и занимает 2 место. Общая летальность при ОП составляет 2,0%-3,5%, послеоперационная остается на уровне 20.0-25,0% (Клинические рекомендации. Острый панкреатит. Мин. Здравоохранения Р.Ф., 2019. С. 6).
Предложенные схемы прогноза заболевания и оценки тяжести течения патологического процесса не являются специфическими для ОП. Полиморфизм течения панкреонекроза и трудности прогнозирования его осложнений, определили необходимость индивидуального подхода в лечении каждого больного (С.В. Авакимян и др. Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от прогноза течения заболевания. Вестник хирургии. 2016. №1 С. 37-41).
Прогноз лечения больного с ОП определяется объемом некроза поджелудочной железы и микробной контаминацией. При отсутствии хирургического лечения в этой ситуации летальность приближается к 100,0% (Kokosis G, Perez A, Pappas TN. Surgical management of necrotizing pancreatitis: an overview. World J Castroenterol. 2014; 20 (43): 1606-16112). Остаются дискутабельными вопросы оценки эффективности проводимого лечения при различных формах ОП, выбора оптимальных сроков хирургического лечения (Freeman М. L. Interventions for necrotizingn pacreatitis. Summary of multidi sciplinary consensus conference pancreas. - 2012. - P. 1776-1194).
Известен способ определения эндотелиальной дисфункции при ОП с помощью ультразвуковой доплерографии (Д.А. Минеев, В.А. Самарцев. Возможности определения эндотелиальной дисфункции при различных формах острого панкреатита с помощью ультразвуковой доплерографии. Здоровье семьи 21 век. 2018 г. №1. С. 41-42), взятый в качестве прототипа. Делается заключение о том, что выраженность эндотелиальных нарушений отражает степень тяжести поражения поджелудочной железы.
Известный способ не обладает высокой точностью, и при этом требует дорогостоящей аппаратуры и высокой квалификации врача-сонографиста, Известен способ оценки эндотелиальной дисфункции при ОП (Загородских Е.Б. Показатели повреждения эндотелия и хирургическая тактика при остром панкреатите тяжелого течения. Диссертация к. м. н. Пермь, 2014), взятый в качестве прототипа, заключающийся в определении количества дэсквамированных эндотелиоцитов в период со 2 до 19 суток от начала заболевания. При снижении количества десквамированных эндотелиоцитов судят о снижении тяжести состояния и эффективности лечебных мероприятий при остром панкреатите.
Однако известный способ не обладает высокой точностью, так как при отделении эндотелиоцитов от тромбоцитов по методике Hladovec 1978 г, возможна деформация эндотелиальных клеток, маскирующая их количество. Кроме того, способ не предусматривает анализа качественного состава эндотелиоцитов, что также снижает его точность.
Задачей заявленного изобретения является повышение точности способа.
Поставленная задача решается тем, что согласно способу определения степени тяжести острого панкреатита, включающему определение количества десквамированных эндотелиальных клеток, в первые 1-2 дня от начала лечения и во второй раз на 7-9 день, определяют с использованием визуально - аналоговой шкалы количество нормохромно окрашенных и количество гиперхромно окрашенных десквамированных эндотелиальных клеток и вычисляют коэффициент степени окраски десквамированных эндотелиальных клеток по формуле:
, где
Ко - коэффициент степени окраски десквамированных эндотелиальных клеток,
N - количество нормохромно окрашенныхдесквамированных эндотелиальных клеток,
G - количество гиперхромно окрашенных десквамированных эндотелиальных клеток и при снижении Ко при втором измерении по сравнению с первым на 1,3 и более судят о благоприятном прогнозе и эффективности лечения острого панкреатита, а при повышении Ко на 0,4 и более судят о развитии осложнений острого панкреатита.
Заявленный способ обладает высокой точностью определения степени тяжести состояния пациентов с ОП и позволяет объективно оценивать эффективность лечения, верифицировать показания к инвазивным методам лечения. Способ прост и доступен для практического применения.
Заявленный способ выполняется следующим образом. Определение количества десквамированных эндотелиальных клеток производят дважды. Первый раз в первые 1-2 дня от начала лечения и во второй раз на 7-9 день. По визуально - аналоговой шкале определяют количество нормохромно окрашенных и количество гиперхромно окрашенных десквамированных эндотелиальных клеток. Вычисляют коэффициент степени окраски десквамированных эндотелиальных клеток (Ко) по формуле: , где N - количество нормохромно окрашенных десквамированных эндотелиальных клеток, a G - количество гиперхромно окрашенных десквамированных эндотелиальных клеток. При снижении Ко при втором измерении по сравнению с первым на 1,3 и более судят о благоприятном прогнозе и эффективности лечения острого панкреатита, а при повышении Ко при втором измерении по сравнению с первым на 0,4 и более судят о развитии осложнений острого панкреатита.
2
Исследования ДЭК были проведены у двух групп пациентов: пациенты с острым отечным панкреатитом -группа А (14 человек), получавшие консервативное лечение, и пациенты с деструктивным панкреатитом - группа В (8 человек), оперированные на сроках 15-20 день. Герминативный состав 13 мужчин (60%), 9 женщин (40%). Тяжесть панкреатита определяли по шкале Ронсон (1972), вариации показателя от 1.8±0,5 баллов у пациентов с острым отечным панкреатитом, до 6,9±1,2 баллов с инфицированным деструктивным панкреатитом. Определение количества десквамированных эндотелиальных клеток (ДЭК) производили дважды: первый раз на 1-2 сутки поступления в хирургический стационар и второй раз на 7-9 сутки. Исследование осуществляли в 5 полях зрения размером 100 мм, проводили окрашивание 1% раствором метиленового синего объемом 0,2 мл, определяли количество ДЭК, а по визуальной шкале определяли их степень окраски. Сравнение ДЭК проводили с физиологической нормой. В норме у соматически здоровых людей молодого и среднего возраста количество ДЭК составляет 1-10 нормохромных ДЭК в поле зрения. У пациентов группы А (острый отечный панкреатит при первом исследовании (2-3 сутки) ДЭК возрастает до 80 в поле зрения, из них 60% нормохромные, 40% гиперхромные. Для оптимальной оценки функционального состояния ДЭК определяли коэффициент окраски (КО), представляющий собой отношение нормохромно окрашенных эндотелиоцитов к гиперхромно окрашенным. Значение КО при первом исследовании составило 1,5. При втором измерении (на 7-9 сутки) на фоне интенсивной консервативной терапии количество ДЭК снижается до 45. Количество гиперхромно окрашенных ДЭК возрастает до 85-88%. КО - 0,2. У пациентов группы В, с дальнейшей трансформацией ОП в некротический инфицированный процесс, количество ДЭК при 1 измерении увеличивается до 200, из них гиперхромные составляют 57%, нормохромные 43%, КО - 0,8, при 2 измерении в группе В, отмечено снижение ДЭК до 50 из которых 56% нормохромные, 44% гиперхромные. КО - 1,3.
Полученные данные представлены в таблице.
У пациентов группы А с благоприятным исходом консервативного лечения отмечено снижение ДЭК с 8 до 4,7 раз, на 41,25%, степень тяжести Ranson снижается на 55,6%, динамика процессов имеет отчетливую корреляцию. КО в динамике снижается на 86,7%. У пациентов подгруппы В с трансформацией в инфицированный деструктивный панкреатит, требующий инвазивных методов лечения, также отмечено снижение ДЭК с 19,5 до 5 раз, на 74,4%, однако степень тяжести ОП снижается на 15,9%, КО увеличивается с 0,8 до 1.2, на 50%. Таким образом количественная динамика (снижение) ДЭК не отражает степень тяжести пациентов с ОП.
Анализируя результаты, сделан вывод о том, что степень тяжести ОП определяется не только степенью увеличения ДЭК, но и функциональным состоянием эндотелиоцитов. По способности ДЭК концентрировать краситель можно судить о продолжении системной воспалительной реакции. Продолжение процессов деструкции, тканевого катаболизма, обеспечивает продолжение феномена эндотелиальной дисфункции, что проявляется продолжением десквамации и циркуляции в кровеносном русле эндотелиальных клеток имеющих нормохромную окраску.
Пример №1. Пациентка 55 лет (из группы А)
Диагноз. Острый отечный панкреатит легкой степени тяжести. Курс лечения 12 к/д. При поступлении (1 сутки) КО 1,6. Тяжесть по шкале Ranson 1,4 балла. Проведен курс консервативного лечения инфузионно-детоксикационная терапия, ингибиторы протеаз, обезболивающие, спазмолитики. На 7 сутки ДЭК 4,4, КО 0,2. Снижение КО на 1,3. Ranson 1. Выписана с улучшением.
Пример №2 Пациент 38 лет (из группы В)
Диагноз. Острый деструктивный панкреатит тяжелой степени тяжести. Среднеочаговый инфицированный панкреонекроз. Ферментативный панкреатит, оментобурсит, парапанкреатит.42 к/д
При поступлении КО 0,8. Ranson 7,0. На четвертые сутки с момента поступления оперирован: Лапаротомия, санация, дренирование брюшной полости, оментобурсостомия, дренирование сальниковой сумки. На 7 сутки с момента поступления КО 1,2. Ranson 7.2.