Современные методы хирургического лечения фибрилляции предсердий. Миниинвазивные и торакоскопические операции

atrial fibrillation. Analysis and implications // Arch. Intern.

Med. - 1995. - Vol. 155. - P. 469-473.

12. Flegel K. M., Shipley M. J., Rose G. Risk of stroke in non- 16.

rheumatic atrial fibrillation // Lancet. - 1987. - Vol. 1.

- P. 526-529.

13. FurbergC. D., Psaty B. M., Manolio T. A. et al. Prevalence of

atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular 17.

Health Study) // Amer. J. Cardiol. - 1994. - Vol. 74.

- P. 236-241.

14. Kannel W. B., Abbott R. D., Savage D. D., McNamara P. M.

Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framing- 18.

ham Study // Amer. Heart J. - 1983. - Vol. 106.

- P. 389-396. 19.

15. Kannel W. B., Wolf P. A., Benjamin E. J., Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for

atrial fibrillation: Population-based estimates // Amer. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 82. - P. 2N-9.

Ostranderld J. R., Brandt R. L., Kjelsberg M. O., Epstein F. H. Electrocardiographic findings among the adult population of a total natural community, Tecumseh, Michigan // Circulation. - 1965. - Vol. 31. - P. 888-898.

Shinbane S. J., Wood M. A., Jensen D. N. et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: A review of animal models and clinical studies // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 29.

- P. 709-715.

Verheugt F. W. A. Stroke prevention in atrial fibrillation // Netherlands J. Med. - 2006. - Vol. 64, № 2. - P. 31-33. Wolf P. A., Abbott R. D., Kannel W. B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham Study // Stroke. - 1991. - Vol. 22. - P. 983-988.

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2006

УДК 616.125-008.313.2-089.819

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ. МИНИИНВАЗИВНЫЕ И ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Л. А Бокерия, З. Б. Махалдиани, М. Б. Биниашвили

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из самых частых видов нарушения ритма сердца. Пациенты с ФП имеют высокую заболеваемость и смертность вследствие развития аритмогенной кардиомиопатии, обусловленной тахикардией, гемодинамическими нарушениями и тромбоэмболиями, что снижает качество жизни больных. Традиционное медикаментозное лечение ФП носит в основном симптоматический характер, направленный на профилактику тромбоэмболических осложнений, с использованием непрямых антикоагулянтов. Современные хирургические и нефармакологические методы позволяют успешно лечить данную патологию. На протяжении более чем 10 лет наиболее эффективным методом лечения ФП является хирургический. «Золотой стандарт» — операция «лабиринт» позволяет в большинстве случаев восстановить синусовый ритм сердца. Однако технические сложности выполнения операции и необходимость использования искусственного кровообращения ограничивают ее широкое клиническое применение. В последнее время возрос интерес к хирургическим методам лечения ФП. Это связано с двумя причинами: во-первых, новые исследования в области электрофизиологии ФП существенно дополнили классические представления о патогенезе заболе-

вания; во-вторых, разработанные новые технологии аблации с помощью альтернативных источников энергии позволяют быстро и безопасно выполнить аблацию легочных вен и создать линейные повреждения в левом предсердии. Указанные процедуры, выполненные пациентам с ФП в сочетании с операциями на клапанах сердца, увеличивают время оперативного вмешательства всего на 15 мин и наряду с этим позволяют в 80% случаев восстановить синусовый ритм. Более того, новые технологии аблации, адаптированные для торако-скопической и миниинвазивной хирургии, дают возможность лечения большого числа пациентов с изолированной формой ФП.

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ЯВЛЯЕТСЯ ОПАСНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ И ПРИЧИНОЙ БОЛЬШИХ МАТЕРИАЛЬНЫХ ЗАТРАТ

От ФП страдает около 2,2 млн человек в США, а также большое число людей во всем мире. ФП является серьезным заболеванием, требующим больших финансовых затрат на лечение [23]. Частота встречаемости ФП увеличивается в возрастной популяции, а также у людей с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Около 10% людей старше 80 лет страдают от ФП [24, 30, 36]. К сожалению, эти пациенты находят-

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006

ся в группе риска и имеют высокую заболеваемость и смертность, связанную с ФП.

ФП является опасным заболеванием. Большинство наших знаний о факторах риска, ассоциированных с ФП, исходит из Фремингемского исследования [10, 37]. Результаты этого масштабного популяционного исследования показывают, что при ФП в 1,5 раза увеличивается смертность мужского населения и в 1,9 раза — женского, уменьшается продолжительность жизни на 18 лет у мужчин и на 21 год у женщин соответственно [10]. Эти результаты были подтверждены Датским исследованием, которое показало, что ФП на 29% увеличивает смертность у пациентов с функциональной патологией сердца [51].

Кроме того, что ФП ассоциирована с преждевременной смертью, ФП является также причиной эмболических инсультов. В 1998 г. 700 тыс. американцев перенесли эмболический инсульт, из них 80 тыс. вследствие наличия у них ФП [57]. У пациентов старше 70 лет ФП увеличивает риск развития инсульта от 3 до 5 раз [8, 25, 63]. В недавнем исследовании «Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management» («AFFIRM») было показано, что медикаментозное лечение, направленное на профилактику тромбоэмболических инсультов при ФП, часто оказывается неэффективным [65]. В этом исследовании частота развития инсультов, связанных с ФП, во взрослой популяции ежегодно составляет 1%.

ФП является причиной больших материальных затрат. Высокие показатели заболеваемости и смертности, связанные с этим заболеванием, имеют в основе большую экономическую нагрузку. В США стоимость лечения одного пациента с ФП составляет в среднем 9300 $ в год [41]. У госпитализированных пациентов наличие ФП увеличивает общую стоимость стационарного лечения в среднем на 17% [64]. Указанные обстоятельства наносят многомиллионный ущерб системе здравоохранения, к тому же сюда не включены выплаты по больничным листам и потери, связанные со снижением производительности труда.

Данная эпидемиологическая ситуация бросает серьезный вызов клиницистам, ученым и всей медицинской индустрии в целом. В настоящее время ученые и клиницисты находятся на уникальном уровне понимания и лечения ФП. Многочисленные исследования показывают, что медикаментозное лечение ФП часто себя не оправдывает [65]. Недавние исследования в области патофизиологии ФП дали новый толчок к разработке эффективных хирургических и нефармакологических методов лечения ФП. Современные достижения в области хирургической техники дают возможность проведения миниинвазивных процедур, позволяющих лечить большое число пациентов.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФП

Недавно завершенное исследование «AFFIRM» дало принципиально новую информацию, касающуюся проблемы медикаментозного лечения ФП [65]. В этом широкомасштабном многоцентровом рандомизированном исследовании сравнивались фармакологические стратегии, направленные на контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС), с одной стороны, и контроль ритма сердца — с другой, у 4060 пациентов с ФП. От зарегистрированных пациентов и их врачей было получено подтверждение о возможности проведения методов лечения, направленных на обе стратегии, что, к примеру, позволило исключить из исследования многих пациентов, у которых ФП протекала с тяжелой симптоматикой и которым требовалось проведение методов лечения, направленных только на контроль сердечного ритма. Сравнение результатов указанных двух фармакологических стратегий не выявило существенного различия в выживаемости или частоте развития эмболических инсультов между двумя группами пациентов. Фактически клинические результаты в обеих группах показали необходимость в совершенствовании стратегий лечения; смертность в течение 5 лет составила 21—24%, а частота развития инсультов — 1% ежегодно. В целом 32% пациентов умерли или у них развились грозные осложнения в течение 3,5 года наблюдения. Необходимо отметить, что истинный контроль сердечного ритма (восстановление синусового ритма) был достигнут лишь у 63% пациентов во 2-й группе в течение 5 лет наблюдения. Таким образом, исследование «AFFIRM» наглядно продемонстрировало потребность в более совершенных методах лечения, направленных на восстановление синусового ритма у пациентов с ФП.

МЕТОДЫ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ФП

Как оказалось, в легочных венах (ЛВ) сосредоточены триггеры, инициирующие фибрилляцию приблизительно у 90% пациентов с ФП [31]. Указанный факт послужил основанием для развития методов чрескожной катетерной аблации для лечения пациентов с пароксизмальной формой ФП. Во время этих процедур производят электрофизи-ологическое исследование сердца, а затем фокальную аблацию заранее обнаруженных триггеров в ЛВ и анатомическую изоляцию всех четырех ЛВ с целью электрической изоляции всех потенциальных триггеров в левом предсердии [42]. Несмотря на то что методы чрескожной катетерной аблации применяются в ряде клиник, данные процедуры малоэффективны, технически сложны для выпол-

нения, излишне дорогостоящи и слишком продолжительны. Опытным электрофизиологам требуется от 3 до 6 часов для их выполнения. Несмотря на то что отдельные авторы утверждают, что эффективность катетерной аблации при лечении ФП составляет 80%, большинство других публикаций свидетельствует о том, что одна процедура может достигать эффективности от 40 до 70% у пациентов с пароксизмальной формой ФП [11, 32, 42, 48]. При этом результаты лечения персистиру-ющей и хронической формы ФП еще менее эффективны [49].

В связи с этим в настоящее время чрескожная катетерная аблация не является методом выбора для лечения пациентов с ФП.

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБЛАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ФП

На сегодняшний день хирургическое лечение ФП является самым эффективным. У хирургов есть определенные преимущества перед инвазивными аритмологами для выполнения эффективной и адекватной аблации. Это связано с возможностью визуального контроля всех анатомических структур, подвергающихся аблации, относительно несложной техникой самой хирургии, а также возможностью выполнения резекции ушка ЛП, которое является источником тромбоэмболии у пациентов с ФП, перенесших инсульт.

В противоположность относительно новому методу катетерной аблации ФП, хирургические методы аблации имеют большую историю. Разработанная Дж. Коксом (James Cox) классическая операция «лабиринт» (the Maze procedure) позволила, по опубликованным данным, восстановить синусовый ритм более чем у 90% пациентов с ФП [16, 17, 19, 20, 60]. Несмотря на то что данная операция оказалась весьма эффективной, широкого внедрения в клиническую практику операция «лабиринт» не получила в связи с излишней травма-тичностью, сложностью выполнения, а также необходимостью проведения длительного искусственного кровообращения (ИК).

Однако в последнее время методы хирургического лечения ФП стали вновь актуальны в связи с технологическим совершенствованием хирургического инструментария, а также с диагностикой триггерной активности в ЛВ и в ЛП, запускающих ФП у большинства пациентов [11, 31, 32, 34, 42, 47, 48, 58, 59]. Достижения в области понимания патогенеза ФП, а также развитие новых технологий аблации позволили хирургам быстро и эффективно выполнять аблацию ЛВ и создавать линейные повреждения в ЛП под визуальным контролем [13, 14, 26—29, 39, 44, 56, 62]. Альтернативные источники энергии способны создать надеж-

ные линии блока проведения электрического импульса в левом предсердии и заменить хирургический способ «разрез—шов», используемый при выполнении классической операции «лабиринт». Альтернативными источниками энергии при аблации являются радиочастотная (РЧ), микроволновая (МВ), ультразвуковая (УЗ) и лазерная энергия, а также холодовое воздействие — криоаблация [13, 14, 26—29, 39, 44, 56, 62]. Процедуры, при которых используются эти методы хирургической аблации, увеличивают общее оперативное время на 15 минут и позволяют восстановить синусовый ритм в среднем у 80% пациентов с ФП. Более того, современные достижения научно-технического прогресса позволили адаптировать новые технологии аблации для проведения торакоскопиче-ской и минимально инвазивной хирургической аблации на работающем сердце у пациентов с изолированной формой ФП.

В связи с этим большой научный и практический интерес представляют различные аспекты лечения ФП. В данном обзоре рассматривается хирургическая техника и результаты операции «лабиринт», описываются новые методы хирургической аблации ФП, включая минимально инвазивные операции, и подводятся итоги относительно показаний и стратегий для хирургического лечения ФП.

ОПЕРАЦИЯ «ЛАБИРИНТ»

Операция «лабиринт», в частности ее последняя модификация «лабиринт III», признана «золотым стандартом» хирургического лечения ФП. Фактически она является самым эффективным методом лечения ФП из всех существующих на сегодняшний день [9, 17, 19, 20, 43, 54]. J. Cox и со-авт. разработали данную операцию на основе экспериментальных и клинических моделей, касающихся электрофизиологических особенностей ФП [16, 17, 19, 20, 60]. Для улучшения результатов и упрощения операции в целом процедура была дважды модифицирована, что закончилось разработкой операции «лабиринт III» [18].

Операция «лабиринт» включает в себя создание с помощью хирургических разрезов и криоаблации в миокарде предсердий повреждений, которые прерывают множественные круги риентри, обусловливающие ФП (рис. 1). Повреждения в области правого (ПП) и левого предсердий (ЛП) прерывают большинство кругов риентри и обусловливают движение электрического импульса, исходящего из синоатриального узла, к атриовентрикулярному узлу по определенному маршруту. Это позволяет электрически координированно активировать миокард ПП и ЛП. Необходимо отметить, что во время операции выполняется круговая изоляция

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006

3

Рис. 1. Схема линий традиционных хирургических повреждений «разрез—шов» (пунктирные линии) в области ЛП при выполнении стандартной операции «лабиринт III».

Ушко ЛП отсечено. Хирургические линии «разрез—шов» соединяют коллектор ЛВ с основанием ушка ЛП и с фиброзным кольцом митрального клапана (МК).

1 — ушко ЛП; 2 — коллектор ЛВ; 3 — МК.

коллектора ЛВ и резекция ушка ЛП. Эта особенность учитывается при выполнении большинства новых операций хирургической аблации ФП.

Хотя существует возможность проведения минимально инвазивной операции «лабиринт», используя для доступа маленький разрез в грудной клетке, операция выполняется в условиях остановленного и «сухого» сердца и ИК [13]. Для выполнения данной операции опытным хирургам требуется от 45 до 60 минут ИК [9, 16, 43, 54]. Операция может быть выполнена отдельно или в сочетании с другими операциями, например, в сочетании с пластикой или протезированием митрального клапана, операцией аортокоронарного шунтирования.

J. Cox и соавт. доложили о результатах большой серии операций «лабиринт» [16]. Операционная летальность составила 2% из 346 пациентов. Стабильный синусовый ритм был восстановлен у 99% пациентов, и только 2% понадобилось назначение антиаритмических препаратов после операции. На эффективность операции не влияли такие обстоятельства, как наличие патологии митрального клапана, размеры ЛП или форма ФП (пароксизмальная, персистентная или хроническая). Послеоперационная ФП отмечалась у 38% пациентов, что, по всей видимости, связано с укороченным рефрактерным периодом предсердий во время операции. Несмотря на это, послеоперационные случаи ФП были временными и не влияли на отдаленные результаты операции [17]. Необходимость в имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) возникла у 15% прооперированных паци-

ентов, что в большинстве случаев было связано с изначальной дисфункцией синусного узла, а не с самой операцией «лабиринт». Несмотря на многочисленные разрезы в предсердиях, эффективная транспортная функция была сохранена в 98% случаев в ПП и в 93% случаев в ЛП [16]. Очень важным, в дополнение к восстановлению синусового ритма, является то обстоятельство, что операция «лабиринт» позволила предотвратить тромбоэмболические осложнения ФП [7].

Другие научные центры также подтвердили превосходные результаты операции «лабиринт», с восстановлением синусового ритма у 75—95% прооперированных пациентов, снижением у них отдаленного риска развития тромбоэмболических осложнений и низкой операционной летальностью [9, 43, 54].

Недавние усовершенствования операции «лабиринт» включают в себя сохранение ушка ПП для адекватной продукции натрийуретического пептида, что предупреждает развитие периферических отеков, и разработку минимально инвазивных технологий, позволяющих выполнять операцию «лабиринт», не применяя излишне травматичную срединную стернотомию.

В кардиохирургическом центре г. Кливленда в США (Cleveland Clinic Foundation, USA) с 1991 по 2002 г. было выполнено 312 операций «лабиринт». Операции проводились пациентам с изолированной формой ФП и тяжелой симптоматикой, в том числе осложнившейся эмболическим инсультом, а также пациентам с ФП, которым требовалось проведение других кардиохирургических операций. Большую группу составили пациенты с сочетанием ФП и патологии митрального клапана. В целом 185 пациентам была выполнена классическая операция «лабиринт» в сочетании с пластикой или протезированием митрального клапана.

Общая госпитальная летальность составила 1,9%. Среди 82 прооперированных пациентов с изолированной формой ФП летальность отсутствовала. Частота успеха операции «лабиринт», под которым понималось восстановление синусового ритма на срок более чем 6 месяцев наблюдения, составила: 98% в группе пациентов с изолированной формой ФП; 94% в группе ФП плюс пластика митрального клапана; 95% в группе ФП плюс протезирование митрального клапана и 100% в группе ФП плюс аортокоронарное шунтирование. В 3% случаев вследствие развития у пациентов рецидива ФП или трепетания предсердий (ТП) понадобилось проведение чрескожной катетерной аблации. Необходимость в имплантации ЭКС возникла у 9,6% пациентов. Как и в случае серий операций, проведенных J. Cox и соавт., необходимость в имплантации ЭКС возникла скорее по причине

2

дисфункции синоатриального узла или развития поперечной блокады как осложнения от операции на митральном клапане, чем непосредственно по причине операции «лабиринт». Отдаленные случаи эмболических инсультов, транзиторных ишемических атак (ТИА) или других тромбоэмболических осложнений наблюдались всего у 3 (0,9%) прооперированных пациентов.

Указанные результаты подтвердили безопасность операции «лабиринт», ее способность восстанавливать синусовый ритм у пациентов на длительный срок и снижать отдаленный риск развития тромбоэмболических осложнений. Несмотря на свои превосходные результаты, операция «лабиринт» проводилась относительно редко, и связано это было в основном со сложностью ее выполнения, а также высокой себестоимостью.

В настоящее время происходят существенные изменения в области хирургического лечения ФП. Разработка новых технологий, способных быстро создавать линии блока проведения электрического импульса, позволили хирургам быстро и эффективно выполнять аблацию ФП у пациентов в сочетании с другими операциями на сердце. Более того, указанные технологии были приспособлены для проведения минимально инвазивной хирургической аблации для лечения пациентов с изолированной формой ФП.

НОВЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФП

Решающее значение в разработке новых методов хирургического лечения ФП главным образом имело следующее: 1) понимание того обстоятельства, что ЛВ и ЛП являются основными факторами, запускающими и поддерживающими ФП; 2) развитие новых технологий аблации, позволивших использовать альтернативные источники энергии для быстрого и безопасного создания линий электрической изоляции под визуальным контролем.

В то время как классическая операция «лабиринт» изначально была разработана для прерывания множественных кругов риентри, обусловливающих ФП, новые методы оперативного лечения анатомически более точно сфокусированы. Сегодня уже не вызывает сомнения, что для возникновения ФП необходимо наличие определенного субстрата и триггерной активности и что последние анатомически локализуются в ЛВ и ЛП [22]. Под субстратом понимается патология предсердного миокарда вследствие его частого воспаления или фиброза, что вызывает электрическую дисфункцию, ведущую к возникновению ФП [46]. Под триггерной активностью понимается наличие аритмогенных эктопических фокусов, изменение

натяжения стенки предсердия, а также расстройство автономного тона. Хотя субстрат и триггерная активность — вариабельные факторы, многочисленные экспериментальные и клинические методы исследования указывают на определяющее значение ЛВ в инициации и поддержании ФП [11, 31, 32, 42, 48].

М. Haisaguerre и соавт. наглядно показали, что пароксизмальная форма ФП в 94% случаев индуцируется аритмогенными эктопическими фокусами, расположенными в ЛВ [31]. Скорее всего это связано с анатомической особенностью перехода эндотелия ЛВ на эндокард ЛП. В указанном соединении были обнаружены две разновидности тканевых элементов с различными электрофизио-логическими свойствами, что может служить критическим звеном в развитии ФП [45]. Как было отмечено ранее, катетерная аблация эктопических фокусов, расположенных в ЛВ, оказалась весьма эффективной для лечения пароксизмальной формы ФП [11, 32, 42, 48]. И хотя эти исследования указывают на большую значимость ЛВ в индукции пароксизмальной формы ФП, их значение для развития персистентной или хронической формы ФП остается весьма сомнительным.

Результаты электроанатомического картирования ЛП у пациентов с персистентной формой ФП во время операции свидетельствуют о том, что ЛП выступает в роли электрического двигателя аритмии [47]. У пациентов с персистентной формой ФП с сопутствующей патологией митрального клапана упрощенные процедуры аблации в области ЛП восстанавливают синусовый ритм в 78% случаев [26, 58]. Эти процедуры включают изоляцию коллектора ЛВ, резекцию ушка ЛП и создание соединяющих повреждений с фиброзным кольцом митрального клапана.

Для проведения хирургического лечения ФП были предложены различные системы аблации. Все они подразумевают использование различных альтернативных источников энергии, способных создавать линии электрической изоляции. В клинической практике используются РЧ-, МВ-, УЗ-, лазерная и криотермальная энергия. Данные виды энергии (кроме криоаблации) создают линии блока проведения электрического импульса посредством гипертермического повреждения тканей миокарда ЛП. Наибольший опыт использования энергии в клинике связан с применением радиочастотной энергии, которая обусловливает нагревание предсердного миокарда переменным током. Хорошая эффективность РЧ-аблации с использованием катетерных технологий [11, 32, 42, 48] побудила хирургов выполнять аппликацию РЧ-энергии на сердце во время кардиохирургических операций, под прямым контролем зрения.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006

На сегодняшний день для хирургической аблации доступны несколько видов РЧ-катетеров. Среди них длинные гибкие катетеры [62], жесткие электроды [35], электроды наподобие ручек с охлаждающим наконечником [56], а также биполярные РЧ электроды-зажимы [27]. Под прямым визуальным контролем указанные катетеры могут быть расположены как со стороны эпикарда, так и со стороны эндокарда [55, 62]. Эпикардиальный доступ разрешен для проведения аблации на работающем сердце, несмотря на то что существует определенное мнение, что монополярная РЧ-абла-ция не создает трансмуральные повреждения со стороны эпикарда [61]. В противоположность этому биполярные РЧ электроды-зажимы предназначены для эпикардиального позиционирования. Данные технические системы позволяют подтвердить достижение трансмурального повреждения в режиме реального времени, что является важной составляющей в области хирургического лечения ФП [47].

Несмотря на то что мировой опыт использования МВ-, УЗ- и лазерной энергии меньше, указанные виды альтернативных источников энергии также способны производить эффективную ги-пертермическую аблацию ФП. В настоящее время появляется все больше публикаций, посвященных возможности использования МВ-антенн («Afx, Inc.», Freemont, California, USA) для проведения торакоскопической аблации ФП на работающем сердце [53]. Недавно разработанные длинные гибкие УЗ-катетеры («Epicor, Inc.», California, USA) также успешно можно использовать для торако-скопической аблации ФП.

Хирурги используют альтернативные источники энергии для создания различных видов повреждений [38, 39, 50, 53, 55, 56, 62]. Все они включают частичную или полную изоляцию коллектора ЛВ или билатеральную изоляцию ЛВ и резекцию ушка ЛП; многие хирурги дополняют процедуру созданием соединяющих повреждений на задней стенке ЛП между правыми и левыми ЛВ, а также между ЛВ и фиброзным кольцом митрального клапана. Соединяющие повреждения между правыми ЛВ и фиброзным кольцом митрального клапана могут иметь большое значение в предупреждении послеоперационного левопредсердного трепетания [15]. Хотя некоторые хирурги также создают повреждения в области ПП, по аналогии с операцией «лабиринт», указанные повреждения скорее всего не имеют существенного значения для аблации ФП [62].

В связи с тем, что хирурги обладают преимуществом непосредственного осмотра предсердных структур и быстрого выполнения трансмуральных повреждений, им требуется небольшое

время (от 10 до 20 минут) для выполнения процедуры хирургической аблации [27, 56, 62], в отличие от операции «лабиринт», которая занимает значительно больше оперативного времени [33, 52]. Более того, вследствие использования альтернативных источников энергии вместо классического хирургического метода «разрез—шов» снижается риск кровотечений.

Хотя существует несколько способов нанесения повреждений в области ЛП, их результаты примерно одинаковы. Восстановление синусового ритма наблюдается у 70—80% пациентов [26, 56, 62]. К настоящему времени больше всего процедур аблации выполнено пациентам с сопутствующими органическими заболеваниями сердца, которым аблация ФП выполнялась в сочетании с операциями на митральном клапане. Эффективность указанных операций была сопоставима с эффективностью классической операции «лабиринт» [9, 16, 43, 54]. Частота восстановления синусового ритма была примерно одинаковой, независимо от того, проводилась аблация в области ПП или нет.

После хирургического лечения ФП с использованием альтернативных источников энергии послеоперационные случаи ФП наблюдались приблизительно у 60% пациентов [50, 62]. Несмотря на то что от 30 до 40% пациентов выписывались из стационара с ФП, у многих из них восстановление синусового ритма происходило в течение ближайших 3 месяцев [50, 62]. Таким образом, случаи ФП в ближайшем послеоперационном периоде не могут служить показателем неэффективности процедур аблации. Такая высокая частота послеоперационной ФП значительно превышает ту, которая наблюдалась при классической операции «лабиринт». Факторы, которые влияют на успех операции, до настоящего времени не выявлены, хотя, возможно, огромную роль в этом играет редукция размеров ЛП [12]. После успешной аблации транспортную функцию предсердий удается сохранить в пределах 80—100% случаев [13].

Разработка новых технологий и операций для хирургического лечения ФП внесла определенные изменения в практическую кардиохирургию. Например, в США указанные операции выполняются по возможности всем пациентам с ФП в сочетании с другими операциями на открытом сердце. В 2002 г. только в клиническом центре г. Кливленда (Cleveland Clinic Foundation, USA) было выполнено около 300 подобных сочетанных операций. Причем в 75% случаев это были пациенты с сопутствующей патологией клапанов сердца. Особенно актуально проведение операций по пластике митрального клапана в сочетании с хирургической аблацией ФП, после чего

I *

Q

О

+ . .t

О.

о

Q

№

fil /

§) l9t

.-u:\

9 9. '

Рис. 2. Схема линий повреждений, созданных с помощью альтернативных источников энергии.

а — билатеральная изоляция ЛВ (правые ЛВ изолированы отдельно от левых ЛВ);

б — билатеральная изоляция ЛВ; резекция ушка ЛП; соединяющее повреждение между нижними ЛВ; соединяющее повреждение между ушком ЛП и левой верхней ЛВ; в — билатеральная изоляция ЛВ; резекция ушка ЛП; соединяющее повреждение между нижними ЛВ; соединяющее повреждение между ушком ЛП и левой верхней ЛВ; соединяющее повреждение между левой нижней ЛВ и фиброзным кольцом МК.

Пунктирными линиями обозначены повреждения, созданные с помощью гипертермической аблации или криоаблации.

1 — ушко ЛП; 2 — коллектор ЛВ; 3 — МК.

пациенты избавляются от необходимости длительной антикоагулянтной терапии.

В данной клинике для лечения ФП широко используется метод биполярной РЧ-аблации с помощью устройства «Atricure» (Inc., West Chester, OH, USA). Как уже отмечалось ранее, данное устройство имеет функцию подтверждения трансмураль-ности создаваемых повреждений, что очень важно для успеха процедуры аблации. С ноября 2001 по март 2003 г. 134 пациентам была выполнена биполярная РЧ-изоляция ЛВ в сочетании с нанесением соединяющих повреждений в области ЛП. В основном использовались способы нанесения повреждений, показанные на рис. 2. Резекция ушка ЛП выполнялась всем пациентам. Среднее время выполнения процедуры составило 15 минут. Осложнения, связанные с использованием устройства, или случаи стеноза ЛВ не наблюдались.

Случаи послеоперационной ФП отмечались у 57% пациентов; однако спустя 6 месяцев после операций синусовый ритм был восстановлен у 85% больных. В связи с высокой частотой послеоперационной ФП всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия в течение 3 месяцев. По причине вариабельности сердечного ритма в первые 3—6 месяцев после операции пациентам также проводилась агрессивная антиаритмичес-кая терапия, включающая в себя медикаментозную и электрическую кардиоверсию, по мере необходимости. Несмотря на то что пока отсутствуют результаты длительного наблюдения, стабилизация сердечного ритма происходила через 6 месяцев после операции. Отдаленных случаев эмболических инсультов или ТИА у пациентов не наблюдалось. Необходимость в имплантации ЭКС возникла у 9% пациентов, и эти случаи, как и при классической операции «лабиринт», скорее были связаны с изначальной дисфункцией синусного узла, чем непосредственно с процедурой аблации.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОКАЗАНИЯ И СТРАТЕГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФП

В настоящее время предложены многочисленные методы лечения ФП. Среди них медикаментозные методы, направленные на контроль ЧСС и профилактику тромбоэмболических осложнений с использованием непрямых антикоагулянтов; нефармакологические методы (аблация АВ-узла с последующей имплантацией ЭКС, чрескожная катетерная аблация), а также хирургические методы. Сложность патогенеза и большая вариабельность симптоматики препятствуют разработке общих рекомендаций и стандартов лечения данной аритмии. Однако методы хирургического лечения имеют несомненные преимущества в области лечения ФП по ряду причин.

2

3

а

2

3

2

3

в

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006

Методы хирургического лечения ФП обладают большой эффективностью, позволяя на длительный срок восстановить синусовый ритм [21]. В отличие от электрофизиологов хирурги имеют преимущество прямой визуализации ЛВ и ЛП как со стороны эндокарда, так и со стороны эпикарда, что позволяет с использованием новых технологий аблации выполнять изоляцию ЛВ и соединяющие повреждения на задней стенке ЛП в среднем за 15 минут. Прямая видимость анатомических структур дает возможность аккуратно располагать электроды для хирургической аблации в области коллектора ЛВ, что позволяет избежать стеноза ЛВ. С помощью хирургических методов можно также выполнять резекцию ушка ЛП, существенно снижая риск тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде. В заключение необходимо сказать, что простота выполнения указанных процедур дает основания для их широкого применения в клинической практике.

Хирургическая стратегия лечения ФП определяется состоянием пациента. В случае наличия у него пароксизмальной формы ФП адекватным подходом будет только аблация ЛВ, что позволит восстановить синусовый ритм в 90% случаев. В случае наличия у пациентов персистентной или хронической формы ФП в сочетании с органической патологией сердца, требующей оперативного лечения, целесообразно аблацию ЛВ дополнять созданием соединяющих повреждений на задней стенке ЛП. На основе экспериментальных исследований были разработаны операции по минимально инвазивной и торакоскопической эпикар-диальной аблации на работающем сердце для лечения пациентов с изолированной формой ФП [53].

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ФП

Недавние исследования в области электрофизиологии ФП существенно дополнили классические представления о патогенезе заболевания и дали толчок к разработке новых методов лечения этой аритмии. Было выявлено, что в мышечных муфтах ЛВ (предсердный миокард, переходящий на ЛВ) сосредоточены аритмогенные эктопические фокусы, которые по причине своих эмбриологических особенностей могут оказаться критическими в индукции и поддержании ФП [31]. Данная находка открыла новую эру в области понимания и лечения ФП.

Результаты чрескожной катетерной аблации показали, что фокусы аритмогенной активности могут смещаться в пределах мышечных муфт ЛВ [40]. Приоритетными являются методы, позволяющие выполнять аблацию в области коллектора ЛВ (коллектор ЛВ — это место перехода предсерд-

ного миокарда на ЛВ) и таким способом электрически изолировать дистальную часть мышечных муфт ЛП. Такая электрическая изоляция коллектора ЛВ предотвращает распространение аритмо-генных импульсов на ЛП и тем самым предупреждает индукцию и поддержание ФП. В настоящее время процедуры изоляции коллектора ЛВ выполняются во многих кардиохирургических клиниках мира. Основываясь на патогенезе заболевания, были разработаны минимально инвазивные операции эпикардиальной изоляции коллектора ЛВ в сочетании с резекцией ушка ЛП на работающем сердце.

На сегодняшний день в арсенал хирургического лечения пациентов с изолированной формой ФП вошли операции, выполняемые доступом посредством миниторакотомии и торакоскопии, в том числе с использованием робототехники. Принципиальным моментом указанных минимально инвазивных операций является полная изоляция всех ЛВ. В зависимости от анатомии впадения ЛВ в ЛП можно выполнять билатеральную изоляцию ЛВ (правые и левые ЛВ изолируются отдельно) или изоляцию общего коллектора ЛВ.

Техника выполнения эпикардиальной аблации на работающем сердце полностью торакоскопическим способом с использованием гибкой антенны «Flex-10» и МВ-генератора «Afx»

Операция начинается из правосторонней трехпортовой торакоскопии с установкой портов в третьем, четвертом и пятом межреберьях. Пациент располагается на спине, с руками, отведенными в стороны, что позволяет расширить межреберные промежутки. После коллабирования правого легкого устанавливается средний порт в четвертом межреберье по средней подмышечной линии. Через данный порт производится нагнетание СО2 в грудную клетку под давлением от 5 до 10 см водн. ст. После этого в порт вводится 0° оптика и под ее контролем устанавливаются два других порта. Осматриваются плевральная полость и правый диафрагмальный нерв, проходящий по боковому листку перикарда между верхней полой веной (ВПВ) и нижней полой веной (НПВ). Перикард захватывается медиальнее от правого n. phrenicus, отводится от работающего сердца и линейно рассекается от НПВ до ВПВ. Следующим этапом операции является установка резинового проводника «Robnel» в косой и поперечный синусы перикарда. Для охвата правой полуокружности коллектора ЛВ выполняется рассечение перикардиальных складок между ВПВ и правой верхней ЛВ и между НПВ и правой нижней ЛВ. После окончания опе-

ративных манипуляций из правосторонней торакоскопии инструменты извлекаются, возобновляется вентиляция правого легкого. Пациент поворачивается на правый бок, коллабируется левое легкое, и аналогично правосторонней торакоскопии устанавливаются три порта слева. После установки оптики через просвечивающий перикардиальный жир видны резиновые проводники. Перикард вскрывается медиальнее расположения левого n. phrenicus. В верхнем отделе линейного разреза определяется ушко ЛП, а также верхняя часть резинового проводника, в нижнем отделе разреза можно увидеть нижнюю часть проводника.

Проводники выводятся наружу через 12-мм нижний порт. Для полного охвата окружности коллектора ЛВ концы проводников фиксируются друг к другу швом, а затем помещаются обратно в левую плевральную полость. Гибкая рукоятка «Flex-10» с помощью шва фиксируется к нижнему резиновому проводнику, расположенному в косом синусе перикарда. После смещения верхнего проводника антенной «Flex-10» охватывают ЛВ и устанавливают в правильной позиции, ориентируясь по ее черной изолирующей полоске. После этого осуществляется подача МВ-энергии для аблации ЛВ.

Для выполнения полноценной аблации ЛВ, а также основания ушка ЛП, «Flex-10» по необходимости смещают. После завершения аблации в верхний порт устанавливается линейный эндоскопический сшивающий аппарат «Endo-GIA» и производится резекция ушка ЛП у его основания. После окончания операции пациент экстубируется в операционной и доставляется в реанимацию.

Полностью эндоскопическая хирургическая аблация может быть выполнена с помощью робо-тосистемы «Da Vinci» («The Da Vinci Surgical System», Mountain View, CA, USA). Введение МВ-антенны «Flex-10», а также биполярных РЧ-зажи-мов «AtriCure» или «Medtronic» для электрической изоляции ЛВ можно осуществить из 5-см билатеральной миниторакотомии в четвертом или пятом межреберье.

До недавнего времени единственным хирургическим способом лечения пациентов с изолированной формой ФП была классическая операция «лабиринт». Теперь аблация Л В и резекция ушка ЛП выполняются на работающем сердце, доступом из миниторакотомии или торакоскопическим способом. Такого рода минимально инвазивные операции эпикардиальной аблации ФП являются доступными и привлекательными процедурами для пациентов с изолированной формой ФП. Пациентам с пароксизмальной формой ФП может выполняться аблация ЛВ с резекцией ушка ЛП, а в случае наличия у них персистентной или хрониче-

ской формы ФП указанная процедура должна дополняться созданием соединяющих повреждений на задней стенке ЛП. С опытом эти процедуры выполняются в среднем за 1 час. Послеоперационное ведение данных пациентов похоже на ведение пациентов после лапароскопической холецистэктомии и включаюет в себя быстрое восстановление больных в течение 1—2 дней. Разработка этих минимально инвазивных операций позволяет вылечить большое число пациентов с ФП, улучшить их качество жизни и освободить от необходимости проведения антикоагулянтной и антиаритмичес-кой терапии. Более того, такого рода минимально инвазивные технологии позволяют снизить тяжесть хирургической агрессии, длительность операции, время нахождения пациента на стационарном лечении, длительность послеоперационной реабилитации, стоимость лечения, а также обеспечивают хорошие косметические результаты [1—6].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последнее время возрастает интерес к хирургическим методам лечения ФП. Несмотря на эффективность операции «лабиринт», новые методы хирургического лечения ФП гораздо проще выполнимы и включают в себя электрическую изоляцию ЛВ, создание линейных повреждений в ЛП и резекцию ушка ЛП. Современные разработки хирургического инструментария позволяют выполнять операции минимально инвазивной и то-ракоскопической эпикардиальной аблации ФП на работающем сердце. Указанные операции позволяют быстро и эффективно лечить большое число пациентов с ФП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б. Методические подходы к выполнению торакоскопической модификации процедуры «лабиринт» // Эндоскоп. хир. — 2005. — № 3.

- С. 31-51.

2. Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б. Торакоскопическая хирургия на работающем сердце. I. Оперативные доступы к правым и левым отделам сердца для выполнения модифицированной процедуры «лабиринт» // Анналы аритмол. - 2005. - № 3. - С. 55-62.

3. Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б. Торакоскопическая хирургия на работающем сердце. II. Выполнение процедуры «лабиринт» с помощью радиочастотной и ультразвуковой аблации // Там же. - 2005. - № 3. - С. 63-72.

4. Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б. Торакоскопическая хирургия на работающем сердце. III. Микроволновая аблация коллектора легочных вен // Там же. - 2005.

- № 3. - С. 72-81.

5. Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б. Торакоскопическая модификация процедуры «лабиринт» // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2005. - Т. 6, № 2. - С. 21-29.

6. Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б. Экспериментальная оценка возможностей применения торакоскопической техники при выполнении модифицированной процедуры лабиринт: хирургические и функциональные аспекты // Там же. - 2003. - Т. 4, № 2. - С. 21-27.

7. Ad N., Cox J. L. Stroke prevention as an indication for the Maze procedure in the treatment of atrial fibrillation // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol. 12. - P. 56—62.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006

AHHÆnbl APUTMOnorUU, № 2, 2006

8. Albers G. W., Dalen J. E., Laupacis A. et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation // Chest. — 2001. — Vol. 119 (Suppl.). - P. 194S-206.

9. Arcidi J. M. Jr, Doty D. B., MillarR. C. The Maze procedure: The LDS Hospital experience // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 12. - P. 38-43.

10. Benjamin E. J., Wolf P. A., DAgostino R. B. et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham heart study // Circulation. - 1998. - Vol. 98. - P. 946-952.

11. Chen S. A. Catheter ablation of atrial fibrillation: Fact and controversy // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2002.

- Vol. 13. - P. 2074-2075.

12. Chen M. C., Chang J. P., Guo G. B., Chang H. W. Atrial size reduction as a predictor of the success of radiofrequency Maze procedure for chronic atrial fibrillation in patients undergoing concomitant valvular surgery // Ibid. - 2001.

- Vol. 12. - P. 867-874.

13. Cox J. L. The minimally invasive Maze-III procedure // Oper. Tech. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 5. - P 79-92.

14. Cox J. L., Ad N. New surgical and catheter based-modifica-tions of the Maze procedure // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 12. - P. 68-73.

15. Cox J. L., Ad N. The importance of cryoablation of the coronary sinus during the Maze procedure // Ibid. - 2000.

- Vol. 12. - P. 20-24.

16. Cox J. L., AdN., Palazzo T. et al. Current status of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation // Ibid.

- 2000. - Vol. 12. - P. 15-19.

17. Cox J. L., Boineau J. P., Shuessler R. B. et al. Electrophysiologic basis, surgical development, and clinical results of the Maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation // Adv. Card. Surg. - 1995. - Vol. 6. - P. 1-67.

18. Cox J. L., Jaquiss R. D., Schuessler R. B., Boineau J. P. Modifications of the Maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II. Surgical technique of the Maze-III procedure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. - Vol. 110.

- P. 485-495.

19. Cox J. L., Shuessler R. B., D’Agostino H. J. Jr. et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure // Ibid. - 1991. - Vol. 101.

- P. 569-583.

20. Cox J. L., Shuessler R. B., Boineau J. P. The development of the Maze procedure for the treatment atrial fibrillation // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 12. - P. 2-14.

21. Damiano R. J. Jr. Alternative energy sources for atrial fibrillation: Judging the new technology // Ann. Thorac. Surg.

- 2003. - Vol. 75. - P. 329-330.

22. Falk R. H. Atrial fibrillation // N. Engl. J. Med. - 2001.

- Vol. 344. - P. 1067-1078.

23. Feinberg W. M., Blackshear J. L., Laupacias A. et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications // Arch. Intern. Med. - 1995. - Vol. 155. - P. 469-473.

24. Furberg C. D., Psaty B. M., Manolio T. A. et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (The Cardiovascular health study) // Amer. J. Cardiol. - 1994. - Vol. 74.

- P. 236-241.

25. Fuster V., Ryden L. E., Asinger R W. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary // Circulation. - 2001. - Vol. 104.

- P. 2118-2150.

26. Gillinov A. M., Blackstone E. H., McCarthy P. M.Atrial fibrillation: Current surgical options and their assessment // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74. - P. 2210-2217.

27. Gillinov A. M., McCarthy P. M. Atricure bipolar radiofrequency clamp for intraoperative ablation of atrial fibrillation // Ibid. - 2002. - Vol. 74. - P. 2165-2168.

28. Gillinov A. M., McCarthy P. M., Marrouche N., Natale A. Contemporary surgical treatment for atrial fibrillation // PACE. - 2003. - Vol. 26. - P. 1-4.

29. Gillinov A. M., Smedira N. G., Cosgrove D. M. 3rd. Microwave ablation of atrial fibrillation during mitral valve operations // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74.

- P. 1259-1261.

30. Go A. S., Hylek E. M., Phillips K. A. et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: National implication for rhythm management and stroke prevention // JAMA.

- 2001. - Vol. 285. - P. 2370-2375.

31. Haisaguerre M., Jais P., Shah D. C. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 339.

- P. 659-666.

32. Haisaguerre M., Shah D. C., Jais P. et al. Electrophysiolo-gical breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins // Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 2463-2465. '

33. Handa N., Schaff H. V., Morris J. J. et al. Outcome of a valve repair and the Cox Maze procedure for mitral regurgitation and associated atrial fibrillation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 118. - P. 628-635.

34. Harada A., Sasaki K., Fukushima T. et al. Atrial activation during chronic atrial fibrillation in patients with isolated mitral valve disease // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 61.

- P. 104-112.

35. Hindriks G., Mohr F. W., Autschbach R., Kottkamp H. Antiarrhythmic surgery for treatment of atrial fibrillation: New concepts // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 47 (Suppl. 3). - P. 365-369.

36. Kannel W. B., Abbot R. D., Savage D. D., McNamara P. M. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation. The Framingham study // N. Engl. J. Med. - 1982. - Vol. 306.

- P. 1018-1022.

37. Kannel W. B., Wolf P. A., Benjamin E. J., Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: Population-based estimates // Amer. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 82. - P. 2N-9.

38. Kottkamp H., Hindriks G., Hammel D. et al. Intraoperative radiofrequency ablation of chronic atrial fibrillation: A left atrial curative approach by elimination of anatomic «anchor» reentrant circuits // J. Cardiovasc. Electrophysiol.

- 1999. - Vol. 10. - P. 772-780.

39. Kress D. C., Krum D., Chekanov et al. Validation of a left atrial lesson pattern for intraoperative ablation of atrial fibrillation // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 73. - P 1160-1168.

40. Lee B. K., Scheinman M. M. Ablation for atrial fibrillation: Is a cure at hand? Proceeding of the 8th International Workshop on Cardiac Arrhythmias. - Venice, Italy, October 5-8, 2003.

41. Maglio C., Ayers C. M., Tidball E. W. et al. Health caew utilization and cost of care in patients with symptomatic atrial fibrillation // Circulation. - 1996. - Vol. 94.

- P. I-169.

42. Marrouche N. F., Dresing T., Cole C. et al. Circular mapping and ablation of the pulmonary vein for treatment of atrial fibrillation: Impact of different catheter technologies // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 40. - P. 464-474.

43. McCarthy P. M., Gillinov A. M., Castle L. et al. The Cox Maze procedure: The Cleveland Clinic experience // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 12. - P. 25-29.

44. Mohr F. W., Fabricius A. M., Falk V. et al. Curative treatment of atrial fibrillation with intraoperative radiofrequency ablation: Short-term and midterm results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 123. - P. 919-927.

45. Nathan H., Eliakim M. The junction between the left atrium and the pulmonary veins. An anatomic study of the human hearts // Circulation. - 1966. - Vol. 34. - P. 412-422.

46. Nattel S. New ideas about atrial fibrillation 50 years on // Nature. - 2002. - Vol. 415. - P. 219-226.

47. Nitta T., Imura H., Bessho R. et al. Wavelength and conduction inhomogeneity in each atrium in patients with isolated mitral valve disease and atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1999. - Vol. 10. - P. 521-528.

48. Oral H., Knight B. P., Tada H. et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 1077-1081.

49. Pappone C., Rosanio S., Augello G. et al. Mortality, morbidity and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation // J. Amer. Coll. Cardiol.

- 2003. - Vol. 42. - P. 185-197.

50. Pasic M., Bergs P., Muller P. et al. Intraoperative radiofrequency Maze ablation for atrial fibrillation: The Berlin Modification // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72.

- P. 1484-1491.

51. Pedersen C. T., for the DIAMOND Study Group. The effect of atrial fibrillation/flutter on all-cause mortality in patients with heart failure or myocardial infarction with left ventricular dysfunction // PACE. - 1999. - Vol. 22. - P. II-719.

52. Raanani E., Albage A., David T. E. et al. The efficacy of the 59.

Cox-Maze procedure combined with mitral valve surgery:

A matched control study // Eur. J. Cardiothorac. Surg.

- 2001. - P. 438-442. 60.

53. Saltman A. E., RosenthalL. S., Francalancia N. A., Lahey S. L.

A complete endoscopic approach to microwave ablation for

atrial fibrillation // Heart Surg. Forum. - 2003. - Vol. 6. 61.

- P. E38-41.

54. Schaff H. V., Dearani J. A., Daly R. C. et al. Cox-Maze procedure for atrial fibrillation: Mayo Clinic Experience // Semin. 62.

Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - VfoL 12. - P. 30-37.

55. Shimoike E., Kaji Y., UedaN. et al. In vivo and in vitro study

of radio-frequency application with a new long linear probe: 63.

implications for the Maze operation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 120. - P. 164-172.

56. Sie H. T., Beukema W. P., Ramdat Misier A. R. et al. The 64.

radiofrequency modified Maze procedure. A less invasive approach to atrial fibrillation during open-heart surgery //

Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 19. - P. 443-447. 65.

57. Stroke risk factors and their impact. - Englewood, CO:

National Stroke Association, 1999.

58. Sueda T., Nagata H., Orihashi K. et al. Efficacy of a simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol. 63.

- P. 1070-1075.

Sueda T., Nagata H., Shikata H. et al. Simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease // Ibid. — 1996. — Vol. 62. — P. 1796—1800. Sundt T. M. 3rd, Camillo C. J., Cox J. L. The Maze procedure for cure of atrial fibrillation // Cardiol. Clin. - 1997.

- Vol. 15. - P. 739-748.

Thomas S. P., Duncan J. R., Boyd A. C. et al. Comparison of epicardial and endocardial linear ablation using handheld probes // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - V>l. 75. - P. 543-548. Williams M. R., Stewart J. R., Bolling S. F. et al. Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequency energy // Ibid. - 2001. - Vol. 71. - P. 1939-1944.

Wolf P. A., Abbot R. D., Kannel W. B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham study // Stroke. - 1999. - Vol. 22. - P. 983-988.

Wolf P. A., Mitchell J. B., Baker C. S. et al. Mortality and hospital costs associated with atrial fibrillation // Circulation. - 1995. - Vol. 92 (Suppl. I). - P. I-140.

Wyse D. G., Waldo A. L., DiMarco J. P. et al. for the AFFIRM writing group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation: The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) investigators // N. Engl. J. Med.

- 2002. - Vol. 347. - P. 1825-1833.

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2006

УДК 616.125-008.313.2:616-06

ПРИМЕНЕНИЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ИСТОЧНИКОВ ЭНЕРГИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Л. А Бокерия, З. Б. Махалдиани, М. Б. Биниашвили

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва

В настоящее время для лечения предсердных аритмий широко применяется хирургическая аблация, которая может быть направлена на элиминацию триггеров, прерывание патологических путей риентри, а также на модификацию атриовентрикулярного (АВ) узла для контроля сердечного ритма. Процедуры аблации, которые первоначально были разработаны с применением хирургического способа «разрез—шов» и криоаблации, сейчас модифицируются с использованием методов чрескожной катетерной радиочастотной (РЧ) аблации. Например, аблация АВ-узла, прерывание дополнительных путей проведения при синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта, а также аблация в рамках лечения трепетания предсердий могут быть проведены с использованием РЧ-энер-гии в условиях электрофизиологической лаборатории [1, 6, 24, 41, 56].

Метод чрескожной катетерной аблации для лечения фибрилляции предсердий (ФП) претерпел определенные изменения по ряду причин. Досту-

пы, которые используются для аблации заранее обнаруженных триггеров, запускающих фибрилляцию, применимы лишь для лечения пароксизмальной формы ФП, но не для персистирующей или перманентной формы ФП. Существуют определенные трудности для выполнения линейной аблации с применением современных катетеров. Для доступа к левому предсердию необходимо проведение транссептальной пункции. Наконец, ушко левого предсердия является потенциальным источником как триггеров, так и тромбов, и на современном этапе не может быть эффективно изолировано с применением методов катетерной аблации.

Хирургические способы доставки альтернативных источников энергии для аблации имеют значительные преимущества по сравнению с катетер-ным способом. Они позволяют быстро и анатомически точно проводить аблацию, а также изолировать ушко ЛП. В настоящее время в большинстве случаев для хирургического лечения ФП используется микроволновая (МВ) и РЧ-аблация.

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006