СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ДЛЯ ЭКСТИРПАЦИИ ГОРТАНИ И ОДНОСТОРОННЕЙ ШЕЙНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ
SURGICAL APPROACH FOR THROAT EXTIRPATION AND ONE-SIDED CERVICAL LYMPH NODE DISSECTION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, хирургии головы и шеи, и может быть использовано для выполнения ларингэктомии с односторонней шейной лимфодиссекцией.
Способы хирургического доступа для удаления гортани и лимфатических узлов прошли долгий путь эволюции.
Основные этапы развития кожных разрезов на шее:
1. Линейный. Характеризуется прямым разрезом по естественной, поперечной кожной складке шеи. Этот разрез был предложен Н. Kuttner в 1898 г. и F. De Quervain в 1900 г. [MacFee W.F. Transverse incisions for neck dissection // Ann. Surg. 1960. Vol. 151. P. 279-284]. Недостатком этих разрезов была невозможность выполнить лимфодиссекцию и удаление гортани в полном объеме, потому что не обеспечивали широкий доступ к треугольникам шеи и подчелюстной области.
2. Срединный разрез, заключающийся в том, что выполняется по средней линии шеи у больных с длинной шеей и чаще при выполнении операции с экспресс-биопсией. Недостатком этого метода является совпадение всех послойно наложенных швов, расхождение и нагноение которых ведет к образованию расположенных по средней линии свищей и фарингостом. Так же, такой разрез не позволяет провести ревизию лимфатических узлов
3. Т-образный разрез, устраняющий недостатки предыдущих методик, добавлением горизонтальной ветки сверху на уровне подъязычной кости. Первый вид такого разреза при операции на шее предложил Т. Kocher [Kocher Т. Ueber Radicalheilung des Krebses // Deutsch. Z. Chir. 1880. Vol. 13, №1-2. P 134-166.] в 1880 г., при этом операция не включала удаление ни грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ни внутренней яремной вены. Как варианты этого разреза, но применительно к радикальной шейной диссекции, возникли разрез по G. Crile (1906 г.), описываемый в зарубежной литературе как трифуркационный, а также несколько его модификаций, в частности по L.С. Cohn (1938 г.) и Armknecht (1906 г.), которые применялись почти полвека. Отечественный хирург-онколог Н.Н. Петров в 1929 г. модифицировал разрез по Crile, предложив проводить горизонтальную часть разреза на 2 см ниже горизонтальной части нижней челюсти, чтобы легче было сохранять краевую ветвь лицевого нерва.
4. U-образный разрез. В 1957 г. R. Schobinger [Schobinger R. The use of a long anterior skin flap in radical neck resections // Ann. Surg. 1957. Vol. 146. P. 221-223.] описал разновидность Т-образного доступа с выкраиванием U-образного лоскута с основанием, расположенным спереди. Кожный разрез начинается на сосцевидном отростке, идет вниз по переднему контуру грудино-ключично-сосцевидной мышцы, соединяется с трахеостомой, продолжается по грудино-ключично-сосцевидной мышце с другой стороны и заканчивается на сосцевидном отростке. В ходе операции пересекаются кивательные, грудино-щитовидная и грудино-подъязычная мышцы с обеих сторон, полностью выкраивается подкожная мышца на лоскуте. Данный вид разреза, обеспечивающий хороший доступ к анатомическим структурам, выбран в качестве прототипа.
За многие годы хирургического лечения злокачественных образований гортани было сформировано и модифицировано большое количество различных типов разрезов при шейных лимфодиссекциях, выполнявших разные задачи. При этом ведущим недостатком большинства разрезов остается грубый и заметный рубец, который обезображивает шею, обусловленный тем, что вертикальная часть разреза идет поперек кожных линий.
Основной задачей изобретения стала разработка доступа ко всем группам лимфатических узлов шеи с одной стороны, широкого обзора гортани, обеспечение адекватной защиты сосудистого пучка и удовлетворительный функциональный и косметический результат после операции.
Технический результат при использовании изобретения - снижение интраоперационной кровопотери, улучшение заживления раны, улучшение эстетического результата за счет сохранения подкожной мышцы на медиальном лоскуте, сохранения кивательной мышцы и выполнения операции из единого бокового разреза по передней поверхности m. Sternocleidomastoideus.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображен вид пациента спереди, обозначена разметка кожного разреза; на фиг. 2 - вид операционной разметки  со стороны доступа; на фиг. 3 - вид пациента сбоку со стороны доступа; на фиг. 4 - вид пациента на  со стороны, противоположной хирургическому доступу; на фиг. 5 - этап операции, на котором субплатизимально отсепарован передний лоскут, кивательная мышца оставлена на заднем лоскуте; на фиг. 6 - выделена общая сонная артерия; на фиг. 7 - мобилизован сосудисто-нервный пучок шеи с перевязкой лицевой, верхней и нижней щитовидной вены справа, удалена подкожно-жировая клетчатка с лимфатическими узлами II, III, IV уровней; на фиг. 8 - мобилизована подъязычная кость, гортань мобилизована справа и слева; на фиг. 9 - макропрепарат; на фиг. 10 - вид пациента спереди через месяц после операции; на фиг. 11 - вид пациента  с интактной стороны; на фиг. 12 - вид пациента на  со стороны хирургического доступа; на фиг. 13 - вид пациента сбоку со стороны хирургического доступа.
Предлагаемый способ хирургического доступа осуществляется следующим образом. Выполняют один боковой кожный разрез от сосцевидного отростка вниз по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. Sternocleidomastoideus), затем продолжают к месту крепления мышцы к грудине и соединяют с трахеостомой.
Таким образом, в предлагаемом способе исключают часть кожного разреза противоположной стороны шеи, и, соответственно, риск повреждения крупных сосудов и функционально значимых нервов с той стороны, где лимфодиссекция не требуется. Операции по удалению гортани и метастазов в лимфатические узлы шеи выполняют из единого бокового разреза по передней поверхности m. Sternocleidomastoideus, который соединяется с трахеостомой. Достоинством данного метода также является сохранение подкожной мышцы на медиальном лоскуте, что позволяет избежать выраженного западения мягких тканей в подбородочной области, снижает частоту формирования сером в указанной зоне, и делает контуры шеи после операции более анатомичными.
Пример.
Пациент X., 68 лет, поступил в стационар с диагнозом: «Рак гортани III а стадия, T3NxM0, II клиническая группа». Жалобы на осиплость голоса, затруднение дыхания, боль в горле справа при глотании. Беспокоит около 3 месяцев. Появилась боль в горле, осиплость голоса. Консультирован ЛОР врачом и онкологом поликлиники ООО Медсервис, выполнена морфологическая верификация диагноза, гистологическое заключение №1154/1 ст.: - «Плоскоклеточный ороговевающий рак». Проведено полное клиническое обследование, госпитализирован на операцию.
При фиброларингоскопии: слизистая носа розовая, отделяемого нет, носоглотка свободная, вход в гортани широкий, свободный, опухоль смешанной формы роста, занимает правую половину гортани - вестибулярную складку, гортанный желудочек, правую голосовую складку с переходом на переднюю комиссуру, основание надгортанника, без четких границ, правая половина гортани при фонации неподвижна. При пальпации шеи единичный лимфоузел в средней трети шеи справа по переднему краю кивательной мышцы, эластичный, смещаемый до 1,5 см в диаметре.
Выполнена предварительная предоперационная разметка (фиг. 1-4).
Протокол операции:
Операция - нижняя трахеотомия.
Под седацией и дополнительной м/а новокаин 0,5%-40 мл горизонтальный разрез кожи в области яремной ямки до 5 см длиной, мягкие ткани рассепарованы тупо и остро. Щитовидная железа смещена кверху, перешеек железы взят на зажимы, пересечен, прошит. Обнажена передняя стенка трахеи. Фенестрация трахеи между 4 и 5 кольцами. В трахею установлена интубационная трубка Portex №9. Гемостаз по ходу операции биполярной коагуляцией. Дальнейший ход операции под ЭТН через трахеостому.
Операция - селективная шейная лимфодиссекция справа.
После предварительной 3-х кратной обработки операционного поля, разрез кожи шеи от сосцевидного отростка по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа книзу по ходу кивательной мышцы, соединен с горизонтальным разрезом в области трахеостомы. Субплатизимально отсепарован передний лоскут, кивательная мышца оставлена на заднем лоскуте (фиг. 5). Мобилизован сосудисто-нервный пучок шеи с перевязкой лицевой, верхней и нижней щитовидной вены справа (фиг. 6).
При ревизии: единичный лимфузел во II а уровне шеи до 15-17 мм в диаметре эластичной консистенции и единичный л/у до 3 мм в III уровне.
Мобилизована и иссечена клетчатка и л/у шеи II, III, IV уровней. Пересечена m. omohyoideus. По ходу лимфодиссекции визуализированы и сохранены X, XI, XII черепно-мозговые нервы справа. Выполнена ревизия V треугольника шеи, увеличенные и измененные лимфоузлы не визуализированы (фиг. 7). Выполнена ревизия VI треугольника шеи, удалена пре- и паратрахеальная клетчатки с лимфатическими узлами.
Гемостаз по ходу операции биполярной коагуляцией. Швы на разрез: на мышцы Vicryl 3/0, на подкожно-жировую клетчатку Ikol 4/0. На кожу непрерывный обвивной шов Prolene 4/0. Активное дренирование раны.
Асептическая повязка на шею и в область трахеостомы.
Удаленный материал направлен на плановое гистологическое обследование.
Операция - комбинированная ларингэктомия с резекцией передних мышц шеи, резекцией правой доли щитовидной железы и перешейка, 4 колец трахеи с формированием концевой трахеостомы.
Под ЭТН через трахеостому, после предоперационной разметки, из ранее выполненного бокового разреза для шейной лимфодиссекции справа мобилизована подъязычная кость, от которой отсечены инфра- и супрахиоидальные мышцы (фиг. 8). Тупым и острым путем гортань мобилизована справа и слева, с оставлением на препарате участков передних мышц шеи, прилегающих к гортани, перешейка и правой доли щитовидной железы.
Гемостаз коагуляцией и лигированием сосудов. Гортань отсечена снизу с включением в блок удаляемых тканей 4 колец трахеи (фиг. 9). Ревизия гортаноглотки через левый грушевидный синус, данных за распространение опухоли в гортаноглотку нет.
Дополнительно, выполнена ревизия клетчатки и лимфоузлов вдоль сосудисто-нервного пучка шеи слева, увеличенных лимфоузлов не обнаружено.
Отправлена экспресс биопсия с краев резекции. Ответ по телефону - данных за рак в краях резекции нет.
Через левую 1/2 носа установлен назогастральный зонд. Ушивание глотки непрерывным Т-образным обвивным швом PDS 4/0, глоточный шов сверху укрыт ушиванием остатков констрикторов глотки. Рана промыта водным раствором хлоргексидина. Сформирована концевая трахеостома. Послойное ушивание раны, активный дренаж в рану, швы на кожу. Асептическая повязка.
Макропрепарат - гортань с передними мышцами шеи, перешейком и правой долей щитовидной железы, 4 кольцами трахеи.
На разрезе: язва по средней линии у основания надгортанника с неровными контурами, опухоль преимущественно эндофитной формы роста, занимает правую половину гортани - вестибулярную складку, гортанный желудочек, правую голосовую складку с переходом на переднюю комиссуру.
Послеоперационное гистологическое исследование фл. 3 №4679-82: «В гортани - плоскоклеточный рак с ороговением. В препаратах 4 лимфатических узла, в одном из которых метастаз плоскоклеточного рака. Рана зажила первичным натяжением, швы удалены на 10 сутки, выписан на 15 сутки. Полное заживление раны и удовлетворительный эстетический и функциональный результат через месяц после операции (фиг. 10-13).
Таким образом, использование предлагаемого способа доступа позволило выполнить полноценный объем хирургического лечения, минимизировать кровопотерю, обеспечить адекватную защиту сосудистого пучка и добиться хорошего косметического результата после операции.