Сывороточные маркеры фиброза печени у детей: диагностическое и прогностическое значение

С.Б. Чуелов, А.Л. Россина, Т.В. Чередниченко, В.А. Конев, А.В. Смирнов, О.Б. Ковалев, И.Б. Брюсова, Г.И. Волкова, Ю.Н. Иванова, А.В. Дроздов, Л.М. Карпина, Л.И. Коновалова, В.П. Нажимов, А.Э. Степанов, В.В. Малиновская, В.Ф. Учайкин

СЫВОРОТОЧНЫЕ МАРКЕРЫ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Российский государственный медицинский университет, Российская детская клиническая больница,

ДКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва

В работе изучено диагностическое значение определения сывороточных маркеров фиброза печени (ФП) при хронических вирусных гепатитах (ХГ) и циррозах печени (ЦП) различной этиологии у детей. Установлено достоверное отличие средних концентраций сывороточных маркеров ФП при ЦП и ХГ у детей (189,2±49,4 и 9,6±2,4 нг/мл для гиалуроновой кислоты — ГК; 406±95 и 143,7±24,5 нг/мл для коллагена IV типа — KIV, соответственно). Показано, что определение уровня ГК для диагностики и исключения ЦП обладает высокой специфичностью, а по чувствительности превосходит KIV. Концентрации сывороточных маркеров ФП у детей с ХГ, получавших лечение Вифероном, имеет тенденцию к снижению, тогда как у больных, не подвергавшихся терапии, отмечена тенденция к нарастанию уровня ГК в сыворотке и практически отсутствует динамика содержания KIV.

Authors studied diagnostic role of serum markers of liver fibrosis (LF) in cases of pediatric chronic hepatitis (CH) and liver cirrhosis (LC) of different etiology. Examination showed significant different of LF markers average parameters in serum in children with LC and CH (189,2±49,4 vs 9,6±2,4 ng/ml for hyaluronic acid [HA] and 406±95 vs 143,7±24,5 ng/ml for collagen type IV [CIV] correspondingly). Authors showed that determination of HA for diagnosis or exclusion of LC had high specificity, and sensitivity of this test is more that CIV determination. Serum level of LF markers in children with CH treated by Interferon preparation tended to decreasing, whereas untreated patients tended to increasing of serum HA and had no dynamic in serum CIV level.

Ранняя диагностика цирроза печени (ЦП) и оценка степени выраженности фиброза печени (ФП) при хронических гепатитах (ХГ) представляют актуальную проблему современного здравоохранения. В связи с теми сложностями, с которыми сопряжено проведение биопсии печени в педиатрической практике, возникла неотложная потребность разработки неинвазивных маркеров ФП. С учетом патогенеза процесса фиброзирования при хронических диффузных заболеваниях печени предложено определение гиалуроновой кислоты (ГК) - гликозаминогликана, компонента экстра-целлюлярного матрикса; ламинина - структурно-

го гликопротеина; аминотерминального пептида проколлагена 3-го типа (Р111Р); коллагена 4-го типа (КГУ); матриксных металлопротеиназ (ММП), тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ (ТИМП), как ферментов, принимающих участие в перемоделировании соединительной ткани; трансформирующего фактора роста в (ТФРР) - ключевого медиатора фиброгенеза в печени и др. Проведенные исследования показали, что у больных ЦП регистрировалась более высокая концентрация ГК в сыворотке крови по сравнению с таковой у пациентов без ЦП (382±31 против 110±9 нг/мл соответственно). Пациенты с ФП

имели значительно более высокую среднюю концентрацию ГК (179±11 нг/мл) по сравнению с таковой у пациентов без ФП (62±20 нг/мл). Изучение корреляции между концентрацией ГК и показателями, учитывающимися при подсчете индекса гистологической активности Knodell, не показало никаких ассоциаций, за исключением ФП. Авторы считают, что уровень ГК<60 нг/мл исключает присутствие ЦП или существенного ФП с вероятностью 99% и 93% соответственно [1]. F. Oberti et al. [2] пришли к выводу, что наиболее информативным показателем для диагностики ЦП является уровень ГК>60 нг/мл (чувствительность 97% и специфичность 73%). F. Laine et al. [3] приводят данные о том, что ни один из пациентов с уровнем ГК в сыворотке крови < 35 нг/мл не имел существенного ФП. В исследовании Y. Murawaki et al. [4] у больных ХГС определялись следующие маркеры: PIIIP, К1У, ГК, ММП-1, ММП-2 и ТИМП-1. Самым полезным тестом для диагностики степени ФП, большей, чем F2, оказалась ГК (50 нг/мл; чувствительность 75%, специфичность 80% ), на втором месте был тест на ММП-2 (550 нг/мл; чувствительность 75%, специфичность 70%). По данным J. Guechot et al. [5], диагностическая значимость ГК как маркера ФП превышает таковую PIIIP. Концентрация ГК, равная 85 нг/мл, имела чувствительность 64,5% и специфичность 91,2%, уровень ГК 110 нг/мл имел чувствительность 79,2% и специфичность 89,4% для диагностики ЦП. В исследовании Y.P. Chen et al. [6] диагностически значимыми концентрациями неинвазив-ных маркеров ЦП при ХГВ были для ГК, PIIIP, ламинина и ШУ - 154,35 нг/мл, 198,44 нг/мл, 137,58 нг/мл и 100,8 нг/мл соответственно, при этом чувствительность была равна 82,4%, 63,5%, 57,3%, 70,6%, специфичность - 79,3%, 54%, 56,8%, 68,3% соответственно. Таким образом, в данном исследовании наиболее надежным сывороточным маркером ЦП оказалась ГК. Концентрация ШУ в сыворотке крови, равная 110 нг/мл, имела диагностическую ценность 75%, а 130 нг/мл - 73% для отличия выраженного и умеренного ФП от слабовыраженного ФП и отсутствия последнего [7]. По другим данным, концентрация ШУ в сыворотке крови в норме составляет 61,3 нг/мл (диапазон 11,5-102,3 нг/мл), при ХГС -127,1 нг/мл (диапазон 17,7-317,4 нг/мл). Концентрация ламинина в сыворотке крови в норме была равна 0,87 ед/мл (диапазон 0,83-1,06 ед/мл), а при ХГС - 1,12 ед/мл (диапазон 0,74 - 2,46 ед/мл). Показатели коррелировали с уровнем ФП и некрозо-воспалительной активностью (индекс гистологической активности и АЛТ) [8]. По мнению L.G. Lu et al. [9], уровень PIIIP связан с активностью патологического процесса, а ГК - с выраженностью воспаления и ФП. В исследовании K.H. Boeker et al. [10] было показано, что диагностический потенциал ТИМП-1 соответствует ГК и

позволяет определять разные степени ФП и ЦП, тогда как при помощи определения ММП-2 можно диагностировать ЦП, но не ФП. V. Leroy et al. [11] указывают на то, что из ГК, PIIIP, ММП-1, ММП-2, ММП-9, ТИМП-1 и ТИМП-2 ассоциировались с ФП ГК, PIIIP, ММП-1, ММП-2, ММП-9 и ТИМП-1. Однако только PIIIP и ММП-1 были независимо связаны с ФП. B.S. Li et al. [12] было показано, что концентрация ТФРß в крови коррелирует с его содержанием в печени, определяемым иммуногис-тохимически, и со степенью накопления в ткани печени коллагена. В исследовании S. Kanzler et al. [13] больные ХГС без прогрессии ФП имели значительно более низкие уровни ТФРß в сыворотке крови (59±22 нг/мл), чем пациенты с прогрессирующей болезнью (115±20 нг/мл). По данным R. Luo et al. [14], дифференциация больных ЦП от пациентов без ЦП была более возможна при определении ГК, чем по показателям PIIIP, KIV, ламинина и ТФРß. Возможности ГК, ламинина и ТФРß для разграничения больных с выраженным ФП и пациентов без ФП или со слабым ФП превысили способность PIIIP и mV.

Таким образом, имеющиеся в литературе данные по возможности неинвазивной диагностики и мониторинга ФП и ЦП достаточно противоречивы, что и вызвало необходимость проведения настоящего исследования.

Целью работы было изучение диагностической значимости определения неинвазивных маркеров ФП и ЦП при ХГ и ЦП различной природы у детей.

Материалы и методы исследования

Концентрацию данных биологических субстанций мы оценивали у 134 детей, в том числе с хроническими вирусными гепатитами, не сопровождающимися ЦП, - 68 пациентов (из них ХГС -у 41, ХГВ - у 24, ХГВ+D - у 3), ЦП - у 56 больных (в том числе ЦП цитомегаловирусной этиологии -у 23; аутоиммунным гепатитом - у 11; хроническим вирусным гепатитом - у 5 (ХГВ - у 2, ХГВ+D - у 1, ХГС - у 2); фиброхолангиокистозом - у 4; ат-резией желчевыводящих путей - у 4; болезнью Вильсона - у 3; неустановленной этиологии - у 3; смешанной (EBV, токсоплазмоз) инфекцией - у 1; дефицитом а^антитрипсина - у 1; неспецифическим язвенным колитом, первичным склерозирую-щим холангитом - у 1) и без признаков поражения печени (контрольная группа) - 10 детей (дискине-зия желчевыводящих путей - у 5, синдром Жиль-бера - у 4, кишечная инфекция неустановленной этиологии - у 1).

Обследование больных включало клиническое наблюдение, общий и биохимический анализы крови, определение маркеров вирусных гепатитов (B, C, D, G, TTV), вирусов семейства Herpesviridae, энтеровирусов, токсоплазмоза методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции, определение аутоан-

тител - антинуклеарные (ANA), антигладкомышечные (ASMA), антимитохондриальные антитела (AMA), LKM-1 (антитела к печеночно-почечным микросомам), агантитрипсина, церулоплазмина и уровня экскреции меди с мочой, проведение потовой пробы, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов печени и портальной системы, ретроградную холедохопанк-реатографию (РХПГ), ангиографию сосудов брюшной полости и печени, морфологическое исследование образцов ткани печени, полученных путем пункционной (ПБП) или интраоперационной биопсии.

В качестве сывороточных маркеров фиброза мы оценивали методом ИФА содержание в сыворотке крови гиалуроновой кислоты (ГК), коллагена 4-го типа (KIV), матриксных металлопротеиназ-2 (ММП-2), ингибиторов матриксных металлопротеиназ-1 (ТИМП-1) и трансформирующего фактора роста ß1 (ТФРß1). Исследование уровня ГК проводили с использованием тест-систем «Hyaluronic acid Test Kit» производства Corgenix Inc., США. Концентрацию KIV определяли при помощи тест-систем «Biotrin Serum Collagen IV EIA» производства Biotrin International Ltd., Ирландия. Количественное содержание ММП-2 оценивали с использованием тест-систем «Quantikine MMP-2 Immunoassay» производства R&D Systems, США. Определение концентрации ТИМП-1 проводили тест-систе-

мами «BioSource Hu TIMP-1 kit» производства BioSourse Europe S. A., Бельгия. Концентрацию ТФРв1 в сыворотке крови определяли при помощи тест-систем «BioSource Multispecies TGFp1 kit» производства BioSourse Europe S. A., Бельгия.

Результаты и их обсуждение

Концентрации ГК и KIV в сыворотке крови наблюдавшихся больных представлены на рис. 1.

Как видно из рис. 1, содержание ГК и KIV в сыворотке крови больных ЦП существенно и достоверно превышало таковое у пациентов с ХГ без признаков ЦП (p<0,05).

Для определения чувствительности и специфичности каждого маркера для диагностики ЦП у детей мы приняли в качестве порогового значения (cut-off) такое, при котором пациенты с ЦП с вероятностью 95% оказываются в установленном пороговым значением диапазоне (см. табл. 1).

Таким образом, содержание ГК в сыворотке крови более 139,8 нг/мл является высокоспецифичным маркером ЦП, хотя чувствительность показателя не превысила 50%. Концентрация fflV в сыворотке крови более 311 нг/мл также является высокоспецифичным маркером ЦП, хотя чувствительность и этого показателя оказалась недостаточно высокой.

450

400

350

ч

у 300

Рн

250

>

й 200

к

й 150

[-4

100

50

406±95

189,2±49,4

| 9,6±2,4 ГК

143,7±24,5

КIV

Рис. 1. Средние концентрации сывороточных маркеров

ФП при ХГ и ЦП у детей.

1-й столбик - ЦП, 2-й столбик - ХГ.

Таблица 1

Чувствительность и специфичность определения концентрации ГК и К^ для диагностики ЦП у детей

Показатели Значение Чувствительность, % Специфичность, %

ГК, нг/мл >139,8 46,4 100

KIV, нг/мл >311 40 94,1

Для определения чувствительности и специфичности каждого маркера для диагностики ЦП у детей мы приняли в качестве порогового значения (cut-off) такое, при котором пациенты с ХГ с вероятностью 95% оказываются в установленном пороговым значением диапазоне (см. табл. 2).

Как следует из представленных данных, содержание ГК в сыворотке крови менее 12 нг/мл исключало ЦП у детей с высокой специфичностью. Концентрация KIV в сыворотке крови менее 168,2 нг/мл обладала недостаточно высокой чувствительностью и специфичностью для исключения ЦП у детей.

При определении содержания ММП-2 в сыворотках крови больных ЦП и ХГ мы столкнулись с тем, что концентрация ММП-2 при рекомендуемом фирмой-производителем 10-кратном разведении сывороток превысила максимально допустимый уровень определения в 500 нг/мл у 15 из 46 пациентов с ЦП и у 7 из 42 детей с ХГ. В этих условиях расчет средних величин определяемого пока-

Таблица2

Чувствительность и специфичность определения концентрации ГК и KIV для исключения ЦП у детей

Показатели Значение Чувствительность, % Специфичность, %

ГК, нг/мл <12 76,5 96,4

К1У, нг/мл <168,2 72,1 60

зателя был бы некорректен. Однако мы представили полученные результаты в виде качественных признаков, построив следующую таблицу сопряженности (см. табл. 3).

При анализе таблицы сопряженности с использованием критерия и достоверных различий между сравниваемыми группами (ХГ и ЦП) по содержанию ММП-2 в сыворотке крови получено не было (р>0,1). Эти результаты позволяют сделать заключение о непригодности ММП-2 в качестве маркера ЦП у детей.

При определении содержания ТИМП-1 в сыворотке крови больных ЦП и ХГ при 200-кратном разведении максимально допустимый уровень определения в 5000 нг/мл был превышен у 15 из 48 больных ЦП и у 10 из 45 детей с ХГ. В связи с этим средние значения показателей мы не рассчитывали и представили полученные результаты в виде качественных признаков, построив следующую таблицу сопряженности (см. табл. 4).

Анализ таблицы сопряженности с использованием критерия показал, что достоверных различий между сравниваемыми группами (ХГ и ЦП) по содержанию ТИМП-1 в сыворотке крови получено не было (р>0,1), следовательно, ТИМП-1 не целесообразно использовать для диагностики ЦП.

Концентрации ТФРр1 в сыворотке крови наблюдавшихся больных представлены в табл. 5.

Как видно из табл. 5, содержание ТФР01 в сыворотке крови больных ЦП и ХГ без признаков ЦП не имело значимых различий (р>0,05).

Таким образом, основываясь на данных проведенных нами исследований, мы считаем возможным считать сывороточными маркерами ФП гиа-луроновую кислоту и коллаген 4-го типа.

Обозначив в качестве сывороточных маркеров ФП у детей ГК и КГУ и определив их роль в неинва-зивной диагностике ЦП, предстояло выяснить клиническое значение количественного определения данных показателей при хронических вирусных гепатитах у детей. В первую очередь необходимо было

160 140 ч120

> 80 й

к 60

U 40 20

136,7±40,7

148,7±31,9

ХГВ

ХГС

Рис. 2. Уровни ГК и К^ при хронических вирусных гепатитах различной этиологии без признаков ЦП. 1-й столбик - ГК, 2-й столбик - КГУ.

Таблица 3

Уровень ММП-2 в сыворотке крови детей с ЦП и ХГ

Группы больных ММП-2, нг/мл

<50 50-100 100-200 200-300 300-400 400-500 >500 Всего

ЦП 1 - 1 7 11 11 15 46

ХГ - 2 2 9 11 11 7 42

Итого 1 2 3 16 22 22 22 88

Таблица 4

Уровень ТИМП-1 в сыворотке крови детей с ЦП и ХГ

Группы больных ТИМП-1, нг/мл

<500 500-1000 1000-2000 2000-3000 3000-4000 4000-5000 >5000 Всего

ЦП 6 - 3 8 10 6 15 48

ХГ 8 4 5 5 8 5 10 45

Без поражения печени 1 - 3 1 - 1 - 6

Итого 15 4 11 14 18 12 25 99

Таблица 5

Средние концентрации ТФРР1 в сыворотке крови у детей с ЦП и ХГ без ЦП

Показатель ЦП

ТФРР1, нг/мл 36,8±6,6 45,1±4,9

определить, имеются ли отличия в содержании сывороточных маркеров ФП при вирусных гепатитах различной этиологии. Уровни сывороточных маркеров ФП при ХГВ и ХГС представлены на рис. 2.

Таким образом, при хронических вирусных гепатитах различной этиологии (В и С) не было отмечено статистически достоверных различий содержания сывороточных маркеров ФП (р>0,05). Это подтверждает представления о том, что концентрация сывороточных маркеров ФП отражает именно интенсивность процесса фиброгенеза в печени и в конечном счете не зависит от этиологии процесса.

Получив такие результаты, мы попытались выяснить, существуют ли различия в уровнях содержания сывороточных маркеров ФП (ГК и КГУ) при различных степенях ФП (см. рис. 3).

Как видно из приведенных данных, уровни ГК и К^ при умеренной и выраженной степени ФП отличались от таковых при слабовыраженном ФП, отсутствии ФП и у детей без поражения печени (р<0,05). Вместе с тем концентрации сывороточных маркеров ФП у пациентов без поражения печени, больных ХГ без признаков ФП и со слабовы-раженным ФП не имели достоверных различий.

Установив тот факт, что сывороточными маркерами ФП и ЦП у детей являются ГК и К^, мы решили определить, как меняется их концентрация у больных хроническими вирусными гепати-

тами в динамике в зависимости от терапии препаратом рекомбинантного интерферона а-2 с ректальным путем введения (Вифероном).

С этой целью 43 ребенка с хроническими вирусными гепатитами были в динамике обследованы на содержание сывороточных маркеров ФП. Среди них 30 пациентов (22 с ХГС, 8 с ХГВ) подвергались терапии препаратом рекомбинантного интерферона а-2 в свечах (Вифероном) в суточной дозе 3 млн МЕ/м2 и 5 млн МЕ/м2 для ХГС и ХГВ соответственно в течение не менее 6 месяцев. Еще 13 детей (7 с ХГС и 6 с ХГВ), не получавших противовирусной терапии, составили группу контроля. У всех больных определяли концентрацию сывороточных маркеров ФП - ГК и КГУ в динамике. Количественное содержание сывороточных маркеров ФП определяли в парных сыворотках: в на-

Рис. 3. Концентрация сывороточных маркеров ФП при различных степенях фиброза.

1-й столбик - без поражения печени, 2-й столбик - ХГ без ФП, 3-й столбик - ХГ со слабовыраженным ФП, 4-й столбик - ХГ с умеренным или выраженным ФП.

Рис. 4. Динамика концентрации ГК в сыворотке крови ле- Рис. 5. Динамика концентрации KIV в сыворотке крови леченых (а) и нелеченых Вифероном (б) больных ХГ. ченых (а) и нелеченных Вифероном (б) детей с ХГ. Здесь и на рис. 5: 1-й столбик - исходные значения ГК, 2-й столбик - значения ГК после лечения.

чале исследования и через 20,3±4,5 мес после начала противовирусной терапии у детей, подвергавшихся терапии, и через 14,4±5,1 мес - у нелечен-ных больных.

Исходная концентрация ГК в сыворотке крови детей 1-й и 2-й групп составила 14,5±6,3 и 6,6±2,8 нг/мл соответственно (см. рис. 4). Как видно из рис. 4, уровень ГК в сыворотке крови детей с ХГ, получавших Виферон, снизился и был равен 7,9±2,4 нг/мл, в то время как у нелеченных пациентов возрос до 8,2±2,4 нг/мл ( р>0,05).

Содержание КГУ в динамике у леченых больных и при естественном течении ХГ показано на рис. 5. Как видно из представленных данных, у больных ХГ, подвергавшихся терапии Вифероном, отмечалось снижение содержания КГУ в сыворотке крови, в то время как у нелеченных пациентов оставался практически на том же уровне (р>0,05).

Заключение

Таким образом, полученные нами данные позволяют отнести к сывороточным маркерам ФП гиалу-роновую кислоту и коллаген 4-го типа. Нами установлено статистически достоверное отличие средних концентраций этих показателей при ЦП и ХГ у детей (189,2±49,4 и 9,6±2,4 нг/мл для ГК; 406±95 и 143,7±24,5 нг/мл для КГУ соответственно). При изучении чувствительности и специфичности определяемых маркеров для диагностики и исключения ЦП было показано, что ГК обладает высокой специфичностью, а по чувствительности превосходит КГУ.

Достоверных различий между сравниваемыми группами (ЦП и ХГ) по содержанию ММП-2, ТИМП-1 и ТФРр1 в сыворотке крови получено не было, что позволяет сделать заключение об их непригодности в качестве маркера ЦП у детей.

Вместе с тем хотя уровни ГК и КГУ при умеренной и выраженной степени ФП отличались от таковых при слабовыраженном ФП, отсутствии ФП и у детей без поражения печени, внутри данной группы различия концентраций сывороточных маркеров ФП не прослеживались. Это может быть связано как с индивидуальными особенностями макроорганизма, так и с определенной условностью градаций уровня ФП (по гистологическим или ультразвуковым признакам) на степени.

Концентрации сывороточных маркеров ФП у детей с ХГ, получавших лечение Вифероном, имеют тенденцию к снижению, тогда как у больных, не подвергавшихся терапии, отмечена тенденция к нарастанию уровня ГК в сыворотке и практически отсутствует динамика содержания К^, что в конечном счете указывает на антифиб-ротический эффект терапии рекомбинантным интерфероном а-2. С другой стороны, полученные данные свидетельствуют о принципиальной возможности определения количественного содержания сывороточных маркеров ФП для индивидуального мониторинга процесса фиброзиро-вания печени, что может служить дополнительным показанием к назначению и критерием эффективности терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. McHutchison J G, Blatt LM, de Medina M et al. Measurement of serum hyaluronic acid in patients with chronic hepatitis C and its relationship to liver histology. Consensus Interferon Study Group. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000; 15: 945-951.

2. Oberti F, Valsesia E, Pilette C et al. Noninvasive diagnosis of hepatic fibrosis or cirrhosis. Gastroenterology. 1997; 113: 1609-1616.

3. Laine F, Bendavid C, Moirand R et al. Prediction of liver

fibrosis in patients with features of the metabolic syndrome regardless of alcohol consumption. Hepatology. 2004; 39: 1639-1646.

4. Murawaki Y, Ikuta Y, Okamoto K et al. Diagnostic value of serum markers of connective tissue turnover for predicting histological staging and grading in patients with chronic hepatitis C. J. Gastroenterol. 2001; 36: 399-406.

5. Guechot J, Laudat A, Loria A et al. Diagnostic accuracy of hyaluronan and type III procollagen amino-terminal peptide

C.E. HyeAQB, A.A. POCCHHÜ, T.B. HepegHuneHKO H gp.

73

serum assays as markers of liver fibrosis in chronic viral hepatitis C evaluated by ROC curve analysis. Clin. Chem. 1996; 42: 558-563.

6. Chen YP, Feng XR, Dai L et al. Screening and evaluation of non-invasive diagnosis markers for compensated liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis B. Zhonghua. Gan. Zang. Bing. Za. Zhi. 2003; 11: 225-227.

7. Murawaki Y, Koda M, Okamoto K et al. Diagnostic value of serum type IV collagen test in comparison with platelet count for predicting the fibrotic stage in patients with chronic hepatitis C. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001; 16: 777-781.

8. Walsh KM, Fletcher A, MacSween RN, Morris AJ. Basement membrane peptides as markers of liver disease in chronic hepatitis C. J. Hepatol. 2000; 32: 325-330.

9. Lu LG, Zeng MD, Mao YM et al. Relationship between clinical and pathologic findings in patients with chronic liver diseases. World J. Gastroenterol. 2003; 9: 2796-2800.

10. Boeker KH, Haberkorn CI, Michels D et al. Diagnostic potential of circulating TIMP-1 and MMP-2 as markers of liver

fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Clin. Chim. Acta. 2002; 316: 71-81.

11. Leroy V, Monier F, Bottari S et al. Circulating matrix metalloproteinases 1, 2, 9 and their inhibitors TIMP-1 and TIMP-2 as serum markers of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C: comparison with PIIINP and hyaluronic acid. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99: 271-279.

12. Li BS, Yan WZ, Liu JX et al. The relationship between hepatic expression, serum level of TGFbeta1 and the hepatic fibrosis in patients with viral hepatitis. Zhonghua. Gan. Zang. Bing. Za. Zhi. 2004; 12: 271-273.

13. Kanzler S, Baumann M, Schirmacher P et al. Prediction of progressive liver fibrosis in hepatitis C infection by serum and tissue levels of transforming growth factor-beta. J. Viral. Hepat. 2001; 8: 430-437.

14. Luo R, Yang S, Xie J et al. Diagnostic value of five serum markers for liver fibrosis. Zhonghua. Gan. Zang. Bing. Za. Zhi. 2001;9:148-150.

♦