СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ОРТОТОПИЧЕСКОГО МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА ИЗ ДЕТУБУЛЯРИЗИРОВАННОГО СЕГМЕНТА ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ
METHOD OF FORMING ORTHOTOPIC URINE RESERVOIR FROM DETUBULARISED SEGMENT OF ILEUM

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, и может быть использовано для отведения мочи после радикальной цистэктомии.
В настоящее время для создания ортотопического мочевого резервуара большинство отечественных и зарубежных авторов склонны использовать подвздошную кишку, на этом основаны способы Hautmann, Studer, Hemi-Kock, Camey [Матвеев Б.П. и соавт., 2003].
Аналогом заявляемого способа является способ формирования ортотопического мочевого резервуара [Русаков И.Г. и соавт., 2006], согласно которому выполняют стандартную цистэктомию, мочеточники пересекают, отступив 3 см от стенки мочевого пузыря, и выделяют на протяжении 7-8 см с окружающей клетчаткой. Затем, отступив 20-25 см от илеоцекального угла, выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 45-50 см на питающих сосудах брыжейки с использованием аппаратов. Восстанавливают непрерывность кишечника.
Формируют продольный U-образный резервуар за счет межкишечного анастомоза бок в бок двухрядным швом на протяжении 12-15 см по противобрыжеечному краю кишки и дополнительную петлю (шпору), обращенную к уретре, на вершине которой выполняют энтеротомию длиной 1.5 см вдоль кишки.
Проксимальный конец формируют сферическим. Затем на нерассеченный дистальный отдел U-образного кишечного резервуара (кишечную шпору), накладывают 7-10 отдельных узловых серозно-мышечных швов в поперечном направлении с расстоянием 0.5 см между узлами, таким образом гофрируя стенку петли. Вокруг энтеротомического отверстия формируют двухслойный валик из стенки резервуара. За счет данных структур сформированный мочевой резервуар осуществляет удерживающую функцию.
В полость мочевого резервуара через уретру и энтеротомическое отверстие проводят мочевой катетер типа Фолея. Формируют внепросветный анастомоз узловыми швами (однорядный) на атравматической игле нитью викрила или кетгута между стенкой тонкой кишки в области энтеротомического отверстия и уретрой: 2 шва на заднюю губу, 2 - боковых, 2 - на переднюю губу анастомоза. Дополнительно стенку резервуара в области шпоры фиксируют отдельными узловыми швами на расстоянии 2-3 см от уретрального анастомоза к боковым стенкам таза (4 узловых шва).
На проксимальном конце резервуара формируют мочеточниково-резервуарные анастомозы по общепринятому антирефлюксному варианту - конец в бок (конец мочеточника в бок сегмента тонкой кишки) с наложением дополнительных узлов, фиксирующих адвентицию мочеточника к серозно-мышечной оболочке кишки. Анастомозы формируют через отдельные энтеротомические отверстия. В просвет каждого мочеточника вводят рентгеноконтрастный дренаж (мочеточниковый катетер) на уровень лоханки почек. Дистальные концы мочеточниковых катетеров проводят через небольшие энтеротомические отверстия в стенке основного резервуара на переднюю брюшную стенку, при этом зону энтеротомических отверстий ушивают двухрядным кисетным швом. Проксимальнее мочеточниковых анастомозов через дополнительные энтеротомические отверстия проводят цистостомические дренажные трубки с перфоративными отверстиями на протяжении в полость мочевого резервуара ниже уровня шпоры. Эпицистостомические трубки проводят слева и справа и выводят на переднюю брюшную стенку. Дополнительно область энтеротомических отверстий ушивают кисетным швом и перитонизируют листком париетальной брюшины боковой брюшной стенки. Максимально высоко, в зоне латеральных каналов, фиксируют проксимальный конец резервуара.
Недостаток способа-аналога заключается в том, что выведение мочеточниковых и цистостомических дренажей выполняют через дополнительные энтеротомические отверстия в передней стенке резервуара, что увеличивает риск развития гнойно-септических осложнений; формирование дополнительного запирательного механизма увеличивает риск развития несостоятельности анастомоза резервуара с уретрой и увеличивает риск формирования стриктуры анастомоза, все это ухудшает деривацию мочи после цистэктомии.
Прототипом данного способа формирования ортотопического мочевого резервуара является модификация Studer [Хинман Ф., 2007].
Для создания резервуара по способу Studer резецируют сегмент подвздошной кишки длиной 54-60 см, отступив от илеоцекального угла приблизительно на 25 см, восстанавливают непрерывность кишечника. Оба конца резецированного сегмента зашивают. Дистальные 40 см сегмента рассекают по противобрыжеечному краю. Мочеточники расщепляют и накладывают анастомоз «конец в бок» между мочеточниками и проксимальной частью нерассеченного афферентного сегмента подвздошной кишки, который имеет длину около 14-20 см. Мочеточники при этом стентируют катетерами. Для конструкции резервуара два медиальных края U-образно сложенной рассеченной части идеального сегмента сшивают между собой непрерывным серозно-мышечным рассасывающимся швом. Получившуюся площадку сгибают так, что основание «U» помещается между его двумя концами. В результате этого получается сферический резервуар. Зашивают нижнюю половину передней стенки и часть верхней половины. Через оставшееся отверстие пальцем определяют самую нижнюю точку резервуара, где вырезают отверстие 8-10 мм в диаметре, снаружи от линии шва. Шесть рассасывающихся 2-0 серозно-мышечных швов накладывают между сделанным отверстием и мембранозным отделом уретры. Перед затягиванием и завязыванием швов в резервуар по уретре вводят катетер Foley. Перед полным зашиванием передней стенки резервуара мочеточниковые стенты и цистостомический дренаж проводят через его стенку наружу.
Недостаток способа-прототипа заключается в том, что левый мочеточник проводят через корень брыжейки сигмовидной кишки, что может способствовать развитию обструкции мочеточника.
Целью предложенного способа формирования ортотопического резервуара является оптимизация способа деривации мочи после цистэктомии и улучшение качества жизни данной категории больных.
Сущность способа (см. чертеж) заключается в том, что оставляют дополнительную недетебуляризированную петлю, обращенную к уретре, с которой формируют резервуарно-уретральный анастомоз, а в проксимальном отделе резервуара оставляют два недетебуляризированных конца, в которые импланируют мочеточники, при этом правый конец оканчивается слепо, а левый выводят на переднюю брюшную стенку в левой подвздошно-фланковой области в виде уростомы, через которую выводят наружу интубаторы мочеточников и уростомический дренаж.
Техническим результатом является адекватное дренирование содержимого резервуара, выведение дренажей через уростомическое отверстие, а не через дополнительные отверстия в стенке резервуара и, как следствие, улучшение течения послеоперационного периода, облегчение процесса трудовой и социальной адаптации пациентов.
Отличительными от аналога и прототипа признаками предполагаемого изобретения являются:
1. Уростома, позволяющая более адекватно дренировать содержимое резервуара (слизь).
2. Уростомический дренаж выводят через сформированное уростомическое отверстие вместо двух цистостомических дренажей, выведенных через отдельные проколы в стенке резервуара.
3. Выведение двух мочеточниковых дренажей через уростомическое отверстие позволяет избежать дополнительных отверстий в передней стенке резервуара.
4. Резервуар не фиксируют к стенкам таза. Предлагаемый способ осуществляют следующим образом (см. чертеж). Под комбинированным наркозом выполняют средненижнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева. По общепринятому способу [Коган М.И. и соавт., 2002] производят цистэктомию. Мочеточники пересекают, отступив 3 см от стенки мочевого пузыря, и выделяют на протяжении 7-9 см с окружающей клетчаткой. Затем, отступив 25-30 см от илеоцекального угла, выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 40-45 см на питающих сосудах брыжейки с использованием сшивающего аппарата. Проходимость кишечного тракта восстанавливают формированием межкишечного анастомоза бок в бок с использованием двухрядного шва на слизистую и серозно-мышечную оболочки стенки кишки. Далее из выделенного сегмента подвздошной кишки формируют продольный U-образный резервуар за счет межкишечного анастомоза бок в бок непрерывным вворачивающим швом (1) на протяжении 10 см по противобрыжеечному краю кишки и дополнительную нерассеченную петлю (6), на дистальном его отделе, обращенную к уретре. В дальнейшем на вершине петли выполняют энтеротомию длиной 1.0 см вдоль кишки. Правый проксимальный конец резервуара длиной 5 см ушивают двухрядным швом и оставляют нерассеченным. Левый проксимальный конец резервуара длиной 10 см также оставляют нерассеченным и в дальнейшем выводят на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области в виде уростомы, через которую выводят наружу дистальные концы интубаторов мочеточников (2) и уростомического дренажа (3). На проксимальных недетебуляризированных концах резервуара формируют мочеточниково-резервуарные анастомозы (4) - конец в бок (конец мочеточника в бок сегмента тонкой кишки) узловыми швами. Анастомозы формируют через отдельные энтеротомические отверстия. В просвет каждого мочеточника вводят рентгеноконтрастный дренаж (2) (мочеточниковый катетер, диаметр которого выбирают в зависимости от ширины просвета мочеточника) на уровень лоханки почек.
В полость мочевого резервуара через уретру и энтеротомическое отверстие на дополнительной петле проводят мочевой катетер типа Фолея. Формируют внепросветный анастомоз (5) узловыми однорядными швами между стенкой резервуара в области энтеротомического отверстия и уретрой: 2 шва на заднюю губу анастомоза, 2 - боковых, 1 - на переднюю губу анастомоза.
Предлагаемый способ формирования ортотопического мочевого резервуара осуществлен у 32 пациентов. Эффективность способа оценена по непосредственным результатам лечения и через шесть месяцев.
Оценка показала, что во всех случаях, когда пластику мочевого резервуара выполняют заявленным способом, пациенты адекватно удерживают мочу, получают мочевой резервуар достаточной емкости, таким образом повышают качество жизни данной категории больных.
Приводим примеры использования способа.
Пример 1. Больной В., 56 лет. Диагноз: Рак мочевого пузыря Т2 N0 М0. II ст. После комбинированного лечения (повторные трансуретральные резекции, дистанционная гамма-терапия, внутрипузырная химиотерапия). Постлучевой цистит. Рецидивирующая гематурия. Цистостома. Микроцистис.
При контрольном исследовании данных за рецидив рака мочевого пузыря не выявлено, выполнена цистпростатэктомия с ортотопической илеоцистопластикой с формированием детубуляризированного резервуара. Заживление первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки, больной выписан. Через 2.5 месяца больной поступил на закрытие уростомы, объем пузыря до 350 мл, внутрипузырное давление 180 мм водного столба. Уростома закрыта. Мочеиспускание самостоятельное, через 2-3 часа, днем мочу удерживает полностью.
Пример 2. Больной Щ., 51 год. Диагноз: Рак мочевого пузыря Т2 N0 M0. II ст. Цистостома. Уретерогидронефроз справа.
По месту жительства больному наложена эпицистостома. Верифицирован переходно-клеточный рак мочевого пузыря, инфильтративная форма роста. Выполнена цистпростатэктомия с ортотопической илеоцистопластикой с формированием детубуляризированного резервуара. Заживление первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки, больной выписан. Через 1.5 месяца больной поступил на закрытие уростомы, объем пузыря до 500 мл, внутрипузырное давление 190 мм водного столба. Уростома закрыта. Мочеиспускание самостоятельное, через 2-3 часа, мочу удерживает полностью.
Пример 3. Больной М., 59 лет. Рак мочевого пузыря T2 N0 M0, 2 ст. после трансуретральной резекции мочевого пузыря, курса дистанционной гамма-терапии. Рецидив, субтотальное поражение. Гематурия.
Обследован, верифицирован переходно-клеточный рак мочевого пузыря.
В плановом порядке выполнена операция: цистпростатэктомия, ортотопическая илеоцистопластика.
Гистологическое заключение: Умеренно дифференцированный папиллярный переходно-клеточный рак мочевого пузыря, G2, с прорастанием в поверхностный мышечный слой.
Заживление первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки, больной выписан. Через 1.5 месяца больной поступил на закрытие уростомы, объем пузыря до 500 мл, внутрипузырное давление 195 мм водного столба. Уростома закрыта. Мочеиспускание самостоятельное, через 2-3 часа, мочу удерживает полностью.
Таким образом, применение способа обеспечивает оптимизацию деривации мочи после цистэктомии и улучшение качества жизни данной категории больных.
Литература
1. Клиническая онкоурология // Под редакцией Б.П. Матвеева. Москва, 2003.
2. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. М.И.Коган, В.А.Перепечай. - Ростов-на-Дону, 2002.
3. Оперативная урология. Атлас. Ф.Хинман. - Москва, 2007.
4. Русаков И.Г., Теплов А.А., Перепечин Д.В. и соавт. Метод формирования мочевого резервуара у больных после цистэктомии // Москва, 2006.