СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ, ВАРИАНТОВ ЕГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ И РЕЦИДИВИРОВАНИЯ
METHOD OF TREATING OVARIAN CANCER, VERSIONS OF ITS METASTASIS AND RECURRENCE

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и может быть использовано при лечении рака яичников, вариантов его метастазирования и рецидивирования.
В настоящее время для терапии больных раком яичников применяют следующие методы и их сочетания: хирургический, лекарственный и лучевой, объединяя их понятиями - комплексное и комбинированное лечение.
Выбор объема хирургического вмешательства, до- и послеоперационной химиотерапии определяется стадией заболевания и другими клинико-морфологическими прогностическими факторами.
Оперативному вмешательству придают первостепенное значение и как самостоятельному методу, и как важнейшему этапу в комплексе лечебных мероприятий.
В большинстве случаев проводится экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника с последующей полихимиотерапией по схемам РТ, CP и САР (не менее 6 курсов).
Исключение возможно для женщин с высокодифференцированным серозным раком IA стадии, желающих сохранить детородную функцию, в этом случае может быть произведена органосохраняющая операция (односторонняя аднексэктомия). Дополнительное лечение - адъювантная химиотерапия - обычно не проводится.
При лечении больных с распространенными стадиями заболевания целью хирургического лечения становится удаление максимально возможного объема первичной опухоли и ее метастазов, а химиотерапия может быть использована как с неоадъювантной целью перед операцией, так и с лечебной целями после нее. Известны способы лечения рака яичников, когда хирургическое лечение и химиотерапия дополнены лучевой терапией (например, RU 2440163 C1, 20.01.12).
Данный способ является общепризнанным и применяется в онкологических учреждениях по всему миру, все чаще в виде системы специальных протоколов, суть которых сводится к конкретизации способа лечения для каждого случая заболевания.
Тем не менее, несмотря на проводимую терапию, число ранних рецидивов рака яичников составляет около 30%, поздних - около 60-65%, большинство из которых проявляют лекарственную устойчивость к последующим курсам химиотерапии, а 5-летняя выживаемость остается одной из самых низких среди онкогинекологической нозологии.
Учитывая столь скромные показатели, становится очевидным стремление онкологов привнести изменения в существующую схему лечению для достижения более существенных результатов.
Одним из таких перспективных направлений является расширение стандартного объема оперативного вмешательства - экстирпации матки с придатками и субтотальной резекции большого сальника за счет выполнения регионарной лимфаденэктомии (тазовых и парааортальных лимфоузлов) для исключения метастазирования в лимфоузлы таза и парааортальные лимфоузлы.
Интересным фактом явилось и то, что ряд соединений растительного происхождения, таких как индол-3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат и их метаболиты, в частности 3,3-дииндолилметан (метиндол), помимо антипролиферативных, антиэстрогенных и даже антибактериальных свойств, обладают противоопухолевой мультитаргетной активностью (RU 2494733 C1, RU 2328282 C1, ЕР 2422849, ЕР 2422848), не являясь при этом токсичными и практически не имея побочных реакций.
Учитывая вышеперечисленные свойства, а также способность подавлять асептическое хроническое воспаление со всеми сопровождающими его биологическими процессами (патологический неоангиогенез, гиперпролиферация, снижение иммунной функции, генетическая нестабильность) и наличие эпигенетической противоопухолевой активности, данные соединения заняли немаловажное место в лечении таких заболеваний, как атопический дерматит (RU 2465912), болезнь Крона (RU 2465912 C1), доброкачественные кисты яичников, а также предопухолевых процессов - дисплазия шейки матки (RU 2196568 C1, RU 2395281), папилломатоз гортани (RU 2196568 C1), гиперплазия предстательной железы (RU 2465912) и даже злокачественных новообразований - рака шейки матки (RU 2196568).
Наиболее близким к предложенному является метод с включением в схему комплексного лечения (состоящего из 2-4 курсов неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ) с применением таксан- и платиносодержащих химиопрепаратов (TP), хирургического лечения в объеме экстирпации матки с придатками с субтотальной резекцией большого сальника или технически возможной оптимальной циторедукции и 6 курсов адъювантной полихимиотерапии (АПХТ) (TP)) у больных раком яичников III и IV стадий фармацевтической композиции "Промисан", содержащей в своем составе помимо прочих компонентов индол-3-карбинол (100 мг в 1 капсуле) и эпигаллокатехин-3-галлат (70 мг в 1 капсуле) [Таратанов А.В, Жаров А.В., Губайдуллина Т.Н. и соавторы. Комплексное лечение больных с распространенными формами рака яичников с включением препарата Промисан // Онкология. 2013. №4, с. 20-24]. Вышеуказанная фармкомпозиция назначается с момента проведения первого курса НАПХТ по 2 капсулы 2 раза в сутки (что в суточной дозировке представляет собой: 400 мг индол-3-карбинола и 280 мг эпигаллокатехин-3-галлата) и продолжает применяться вплоть до завершения последнего (6-го) курса адъювантной полихимотерапии.
Данный способ апробирован и используется в медицине, но имеет ряд ограничений вследствие назначения препарата "Промисан" только лицам с III-IV стадией заболевания, которым в составе комплексного лечения показано последовательное проведение 2-4 курсов НАПХТ (TP), хирургического лечения в стандартном общеизвестном объеме экстирпации матки с придатками с субтотальной резекцией большого сальника или технически возможной оптмальной циторедукции и 5-6 курсов АПХТ (TP). Не указана возможность применения индол-3-карбинола и/или его метаболита - 3,3-дииндолилметана (метиндола) - без сочетания его с эпигаллокатехин-3-галлатом.
Кроме того, в данном методе не рассмотрена какая-либо возможность и эффективность применения препарата заблаговременно до начала специального основного лечения и после его завершения, а также на этапе пролонгированной полихимиотерапии, которая, по нашему мнению, является, несомненно, важным, ключевым звеном в терапии у пациентов с распространенными формами заболевания.
Тем не менее, до сих пор продолжаются споры о том, действительно ли разумно вводить предоперационную химиотерапию и промежуточную циторедуктивную операцию в рутинную практику. В ряде исследований продемонстрировано, что изменение числа оптимальных циторедукций с 20% до более чем 50% при выполнении промежуточного хирургического вмешательства не приводит к улучшению отдаленных результатов лечения, с увеличением же процента первичных циторедукций возрастает продолжительность жизни больных, что связывают со снижением числа случаев химиорезистентных форм. В развитых странах Европейского Союза и США именно по этой причине сегодня все чаще отказываются от проведения полихимиотерапии до оперативного вмешательства при распространенном раке яичников, поэтому данный вопрос по-прежнему остается актуальным и широко дискутируется.
Нами впервые была установлена возможность и предложен способ эффективного применения индол-3-карбинола (и/или его метаболита - 3,3-дииндолилметана (метиндол)) или его сочетания с эпигаллокатехин-3-галлатом в составе комплексной/комбинированной терапии рака яичников, включающей химиотерапию и хирургическое лечение, в котором, помимо стандартного объема операции в виде экстирпации матки с придатками и субтотальной резекции большого сальника, обязательно выполняется регионарная лимфаденэктомия (тазовая и парааортальная), что в общей совокупности приводит к изменению характера дальнейшего рецидивирования/прогрессирования/метастазирования, если оно имеет место быть, на более локализованный, а также сокращению числа химиорезистентых форм, что, в целом, способствует увеличению как безрецидивной, так и общей 5-летней выживаемости.
Согласно результатам наших исследований, применение индол-3-карбинола, его метаболита 3,3-дииндолилметана и эпигаллокатехин-3-галлата в составе комплексного лечения рака яичников, в котором хирургическая операция выполнялась в стандартном объеме, без регионарной тазовой лимфаденэктомии, способствовало также более локализованному характеру дальнейшего прогрессирования, если оно имело место быть, преимущественно в виде метастазирования в регионарные лимфоузлы (тазовые и парааортальные). Учитывая эти данные, нами предложено, помимо обязательного включения в схему стандартного комплексного лечения вышеуказанных препаратов, расширять объем стандартной хирургической операции за счет регионарной лимфаденэктомии (тазовой и парааортальной), что в еще большей степени способствовало локализации опухолевого процесса в случае дальнейшего прогрессирования. Только четкое схематичное соблюдение методики по предложенному способу обуславливает достижение высокой результативности терапии.
В основу изобретенного способа лечения рака яичников положена задача, заключающаяся в увеличении безрецидивной и общей 5-летней выживаемости за счет изменения характера прогрессирования/рецидивирования данного заболевания на более локализованный, если оно имело место быть.
Указанная задача решается тем, что способ лечения рака яичников заключается в проведении стандартного лечения, включающего хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками и субтотальной резекции большого сальника, и одновременном приеме индол-3-карбинола непрерывно на протяжении всего лечения и характеризуется тем, что используют индол-3-карбинол или его метаболит 3,3-дииндолилметан, прием которого начинают за 7-14 дней до начала проведения стандартного лечения, хирургическое лечение осуществляют с дополнительной регионарной лимфаденэктомией тазовых и парааортальных лимфоузлов, прием индол-3-карбинола или его метаболита 3,3-дииндолилметана осуществляют в суточной дозировке 400 мг и более, причем прием препарата назначают и после стандартного лечения пожизненно и ведут в указанной дозировке непрерывно или курсами по 6 месяцев с интервалом в 1 месяц.
Стандартное лечение дополнительно может включать неоадъювантную или адъювантную химиотерапию.
Кроме того, прием индол-3 карбинола можно осуществлять в сочетании с эпигаллокатехин-3-галлатом в суточной дозировке 280 мг и более.
Предлагаемый способ способствует увеличению безрецидивной и общей 5-летней выживаемости за счет подавления асептического хронического воспаления со всеми сопровождающими его биологическими процессами (патологический неоангиогенез, гиперпролиферация, снижение иммунной функции, генетическая нестабильность), снижения вероятности развития резистентности опухоли к химиопрепаратам и сокращения числа диссеменированных форм прогрессирования/рецидивирования/метастазирования.
Способ осуществляется, например, следующим образом.
Первичным пациентам после верификации диагноза рак яичников за 7-14 дней до начала специального лечения назначают препараты индол-3-карбинола (или его метаболит - 3,3-дииндолилметан (метиндол) от 1 до 10 мг на один кг массы тела) в суточной дозировке 400-600 мг (в зависимости от индекса массы тела (ИМТ): до 25,5 - 400 мг, свыше 25,5 - 600 мг и более) или сочетание его в той же дозировке с эпигаллокатехин-3-галлатом в суточной дозировке 280-420 мг в непрерывном режиме (в зависимости от ИМТ: до 25,5 - 280 мг, свыше 25,5 - 420 мг и более).
Прием препаратов в указанных дозировках продолжается на всем протяжении комплексного/комбинированного лечения, представленного всевозможным сочетанием и последовательностью хирургического, химиотерапевтического и лучевого методов.
Причем хирургическое вмешательство является обязательным компонентом способа и выполняется в объеме экстирпации матки с придатками, субтотальной резекции большого сальника, регионарной лимфаденэктомии тазовых и парааортальных лимфатических узлов независимо от стадии заболевания. Исключением может быть стадия Iа высокодифференцированного серозного рака яичников, при которой возможно учесть желание пациентки к сохранению репродуктивной функции и выполнить органосохраняющую операцию, а также распространенный процесс, при котором выполнение оперативного вмешательства в данном объеме технически затруднено.
Химиотерапия проводится согласно стандартным схемам и протоколам, определяется стадией заболевания и другими клинико-морфологическими прогностическими факторами, причем в неоадъювантном режиме химиотерапия проводится исключительно при условии заблаговременного (не менее 7-14 дней) и постоянного применения вышеуказанных препаратов.
После завершения лечения вне зависимости от стабилизации, ремиссии или прогрессирования заболевания и дальнейших методов лечения: пролонгированной полихимиотерапии (ПХТ), ПХТ 2-й и последующих линий, хирургического лечения, лучевой терапии и т.п. прием индол-3-карбинола (или его метаболита - 3,3-дииндолилметана (метиндола)) и, возможно, эпигаллокатехин-3-галлата следует продолжить в тех же дозировках и режиме пожизненно непрерывно или курсами по 6 месяцев с интервалом в 1 месяц.
Исключение составляют индивидуальная непереносимость препаратов, наступление беременности и лактация (после органосохраняющей операции), ранний послеоперационный период, а также тяжелое и крайне тяжелое состояние больной.
Контроль за правильным применением препаратов и консультирование пациентов возложены на лечащего врача и врача амбулаторной практики.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Больная П., 59 лет. Клинический диагноз: рак яичников IIВ ст. (T2bN0M0). Состояние после комплексного лечения (экстирпации матки с придатками, субтотальной резекции большого сальника, тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, 6к АПХТ).
Морфологический диагноз: умеренно дифференцированная серозная аденокарцинома.
В рамках диагностического этапа, помимо физикального осмотра, ультразвуковой сонографии с допплерометрией и исследования крови на онкомаркер СА-125, проведена пункционная биопсия новообразования левого яичника. Цитологическое заключение: клетки аденокарциномы. Назначено сочетание соединений индол-3-карбинола 400 мг (ИМТ 20) и эпигаллокатехин-3-галлата 280 мг (ИМТ 20) в непрерывном режиме в виде фармацевтической композиции для перорального применения в период подготовки к госпитализации и проведения дополнительных обследований за 14 дней перед началом специального комплексного лечения. На 1-м этапе комплексного лечения проведено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника, тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, на 2-м этапе проведено 6 курсов адъювантной полихимиотерапии, контроль за приемом препаратов согласно схеме осуществляется лечащим врачом. После завершения основного этапа лечения прием препаратов не прекращен и продолжается пожизненно. Пациентка на протяжении пяти лет регулярно проходит плановые осмотры не реже 1 раза в 3-6 месяцев, включающие стандартные диагностические тесты, а также МРТ, ПЭТ (по показаниям) и лабораторные обследования, данных за рецидивирование и метастазирование нет.
Пример 2
Больная Р., 43 г. Клинический диагноз: рак яичников Iа ст. (pT1aN0M0). Состояние после комплексного лечения (экстирпации матки с придатками, субтотальной резекции большого сальника, тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, 6к АПХТ).
Морфологический диагноз: низкодифференцированная аденокарцинома.
В рамках диагностического этапа, помимо физикального осмотра, ультразвуковой сонографии с допплерометрией и исследования крови на онкомаркер СА-125 (CA125 - в пределах нормы) выставлен предоперационный диагноз: пограничная папиллярная цистаденома левого яичника. Учитывая высокий риск малигнизации, назначено сочетание соединений индол-3-карбинола 600 мг (ИМТ 30) и эпигаллокатехин-3-галлата 420 мг (ИМТ 30) в непрерывном режиме в виде фармацевтической композиции для перорального применения в период подготовки к госпитализации и проведения дополнительных обследований за 14 дней перед началом стандартного специального лечения. Планировалось хирургическое лечение в объеме: цистэктомия левого яичника со срочным гистологическим исследованием. Пациентка ознакомлена с возможными последствиями и дала письменное согласие. По результатам срочного гистологического исследования (гистологическое заключение: в левом яичнике участки низкодифференцированной аденокарциномы) и последующего интраоперационного стадирования выполнено оперативное лечение в объеме: экстирпация матки с придатками, субтотальной резекция большого сальника, тазовой и парааортальной лимфаденэктомии. В послеоперационном периоде помимо 6 курсов адъювантной полихимиотерапии по схеме таксотер-карбоплатин пациентка получала препараты индол-3-карбинола 600 мг (ИМТ 30) и эпигаллокатехин-3-галлата 420 мг (ИМТ 30) в непрерывном режиме в виде фармацевтической композиции для перорального применения, препараты рекомендовано продолжать принимать пожизненно.
Пациентка на протяжении 6 лет регулярно проходит плановые осмотры не реже 1 раза в 3-6 месяцев, включающие стандартные диагностические тесты, а также МРТ, ПЭТ (по показаниям) и лабораторные обследования, данных за рецидивирование и метастазирование нет. Общая 5-летняя и безрецидивная выживаемость составили 100%.
Пример 3
Больная О., 53-х лет. Клинический диагноз: Рак яичников IV ст. (Т3с N1M1). Метастазы в парааортальные лимфоузлы, лимфоузлы ворот печени, параэзофагальные лимфоузлы, надключичные лимфоузлы слева. Состояние после 9 курсов ПХТ, хирургического лечения, 12 курсов АПХТ.
Гистологическое заключение: умеренно дифференцированная серозная аденокарцинома яичников.
В рамках диагностического этапа, помимо стандартного для этого случая объема обследований, выполнена диагностическая пункция надключичных лимфоузлов. Цитологическое заключение: цитограмма железисто-солидного рака с наличием папиллярных структур.
Назначено сочетание соединений индол-3-карбинола 600 мг (ИМТ 28) и эпигаллокатехин-3-галлата 420 мг (ИМТ 28) в длительном и непрерывном режиме в виде фармацевтической композиции для перорального применения, начиная с периода подготовки к госпитализации и проведения дополнительных обследований, за 14 дней перед началом специального комплексного лечения. На 1-м этапе, учитывая распространенность процесса и отсутствие технической возможности для проведения оптимальной циторедукции, проведено 9 курсов ПХТ по схеме (TP), на 2-м этапе в связи со значительной положительной динамикой после ПХТ выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, субтотальной резекции большого сальника, тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, на 3-м этапе проведено еще 6 курсов адьювантной полихимиотерапии (РТ), еще 8 курсов полихимиотерапии (TP) проведено в пролонгированном режиме, т.е. один курс раз в 2 месяца. На всем протяжении лечения прием препарата в указанных дозировках не прекращался, исключая ранний послеоперационный период, и продолжается по настоящее время. Пациентка продолжает регулярно проходить плановые осмотры не реже 1 раза в 3-6 месяцев, включающие стандартные диагностические манипуляции, а также МРТ, ПЭТ (по показаниям) и лабораторные обследования, данных за рецидивирование и метастазирование нет. На данный момент безрецидивная выживаемость составила 3 года, общая выживаемость 3 года.
Пример 4
Больная М., 36 лет. Клинический диагноз: Рак яичников IIIа cт. (T3aNoMo). Канцероматоз брюшины. Состояние после хирургического лечения и 6 курсов АПХТ.
В рамках диагностического этапа, помимо физикального осмотра, ультразвуковой сонографии с допплерометрией и исследования крови на онкомаркер СА-125, проведена пункционная биопсия новообразования левого яичника. Цитологическое заключение: клетки аденокарциномы. Назначено сочетание соединений индол-3-карбинола 400 мг (ИМТ 24) и эпигаллокатехин-3-галлата 280 мг (ИМТ 24) в непрерывном режиме пожизненно в виде фармацевтической композиции для перорального применения в период подготовки к госпитализации и проведения дополнительных обследований за 14 дней перед началом стандартного специального комплексного лечения. На 1-м этапе комплексного лечения проведено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника, парааортальной и тазовой лимфаденэктомии, на 2-м этапе проведено 6 курсов адъювантной полихимиотерапии, контроль за приемом препаратов согласно схеме осуществлялся лечащим врачом. После завершения основного этапа лечения прием препаратов не прекращен и продолжается пожизненно до настоящего времени. Пациентка на протяжении пяти лет регулярно проходит плановые осмотры не реже 1 раза в 3-6 месяцев, включающие стандартные диагностические тесты, а также МРТ, ПЭТ (по показаниям) и лабораторные обследования, данных за рецидивирование и метастазирование нет. Таким образом, безрецидивная и общая 5-летняя выживаемость составили 100%.
Пример 5
Больная Ш., 54-х лет. Клинический диагноз: Рак яичников IV cт. (T3CN1M1). Асцит. Канцероматоз брюшины. Состояние после комплексного лечения в 2006 г. (2 курса НАПХТ + хирургическое лечение + 6 курсов АПХТ).
Морфологический диагноз: серозная аденокарцинома папиллярного строения умеренной степени дифференцировки
В рамках диагностического этапа, помимо физикального осмотра, ультразвуковой сонографии с допплерометрией и исследования крови на онкомаркер СА-125, проведен лечебно-диагностический лапароцентез. Цитологическое заключение: клетки аденокарциномы. Назначен индол-3-карбинол 600 мг (ИМТ- 29) в непрерывном режиме пожизненно в виде фармацевтической композиции для перорального применения в период подготовки к госпитализации и проведения дополнительных обследований за 14 дней перед началом стандартного специального комплексного лечения. На 1-м этапе, учитывая распространенность процесса и отсутствие технической возможности для проведения оптимальной циторедукции, проведено 2 курса ПХТ по схеме (TP), на 2-м этапе в связи со значительной положительной динамикой после ПХТ выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, субтотальной резекции большого сальника, тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, на 3-м этапе проведено еще 6 курсов адьювантной полихимиотерапии (TP). На всем протяжении лечения прием препарата в указанных дозировках не прекращался, исключая ранний послеоперационный период, и продолжается по настоящее время. Пациентка регулярно проходила плановые осмотры не реже 1 раза в 3-6 месяцев, включающие стандартные диагностические манипуляции, а также МРТ, ПЭТ (по показаниям) и лабораторные обследования, данных за рецидивирование и метастазирование не было. Таким образом, общая 5-летняя и безрецидивная выживаемость составили 100% (средний показатель в РФ для больных раком яичников с IV стадией составляет не более 18-20%).
Пример 6
Больная Щ., 54-х лет. Клинический диагноз: Рак яичников IБ ст. (T1bN0М0). Состояние после комплексного лечения в 2005-2006 гг. (хирургическое лечение + 4 к АПХТ + 8 курсов пролонгированной АПХТ).
Морфологический диагноз: низкодифференцированная серозная аденокарцинома.
В рамках диагностического этапа, помимо физикального осмотра, ультразвуковой сонографии с допплерометрией и исследования крови на онкомаркер СА-125, проведена пункционная биопсия новообразования левого яичника. Цитологическое заключение: клетки аденокарциномы. Назначено сочетание соединений индол-3-карбинола 400 мг (ИМТ 23) и эпигаллокатехин-3-галлата 280 мг (ИМТ 23) в непрерывном режиме пожизненно в виде фармацевтической композиции для перорального применения в период подготовки к госпитализации и проведения дополнительных обследований за 14 дней перед началом стандартного специального комплексного лечения. На 1-м этапе комплексного лечения проведено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника, тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, на 2-м этапе проведено 6 курсов адъювантной полихимиотерапии, далее еще 6 курсов полихимиотерапии (TP) проведено в пролонгированном режиме, т.е. один курс раз в 2 месяца. На всем протяжении лечения прием препарата в указанных дозировках не прекращался, исключая ранний послеоперационный период, и продолжается пожизненно. Пациентка регулярно проходила плановые осмотры не реже 1 раза в 3-6 месяцев, включающие стандартные диагностические манипуляции, а также МРТ, ПЭТ (по показаниям) и лабораторные обследования, данных за рецидивирование и метастазирование нет. Таким образом, общая и 5-летняя выживаемость составили 100% (в среднем для больных раком яичников с этой стадией заболевания 91%).
Пример 7
Больная Пок., 67 лет.
Клинический диагноз: Рак яичников IIIС ст. (T3cN1M0). МТС в паховые л/узлы. Состояние после комплексного лечения в 2008-2009 гг. Прогрессирование. Рецидив в культе влагалища. Состояние после 1 курса ПХТ, хирургического лечения от 29/09/11, 6 курсов ПХТ. Прогрессирование.
Морфологический диагноз: серозная папиллярная цистаденокарцинома.
Пациентке проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и назначено сочетание соединений индол-3-карбинола 600 мг (ИМТ 29) и эпигаллокатехин-3-галлата 420 мг (ИМТ 29) в непрерывном режиме пожизненно в виде фармацевтической композиции для перорального применения за 10 дней перед началом стандартного специального комплексного лечения. На 1-м этапе, учитывая распространенность процесса и отсутствие технической возможности для проведения оптимальной циторедукции, проведено 4 курса НПХТ по схеме TP, на 2-м этапе в связи со значительной положительной динамикой после ПХТ выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, субтотальной резекции большого сальника, тазовой лимфаденэктомии, на 3-м этапе проведено еще 6 курсов адьювантной полихимиотерапии (TP). На всем протяжении лечения прием препарата в указанных дозировках не прекращался, исключая ранний послеоперационный период, и продолжался после завершения первичного лечения на амбулаторном этапе наблюдения. Пациентка регулярно проходила плановые осмотры не реже 1 раза в 3-6 месяцев, включающие стандартные диагностические манипуляции, а также МРТ, ПЭТ (по показаниям) и лабораторные обследования. Через 30 месяцев (2,5 года) выявлено прогрессирование заболевания в виде продолженного роста опухоли в малом тазу, несмотря на это прием препаратов был продолжен. Проведено: 1 курс ПХТ по схеме TP, удаление рецидивной опухоли малого таза, удаления метастаза брыжейки тонкой кишки (диагностирован интраоперационно), резекции тонкой кишки с наложением анастомоза "бок в бок", в раннем послеоперационном периоде внутрибрюшинно введено 40 мг Цисплатина, проведено 6к ПХТ. Прием препарата продолжался непрерывно, исключая ранний послеоперационный период. В 05.2014 - хирургическое лечение в объеме удаления рецидивной опухоли малого таза. Состояние после 4 к ПХТ. Прием препаратов продолжался непрерывно и продолжается по настоящее время.
Таким образом, общая 5-летняя выживаемость составила 100% (средний показатель в РФ для больных раком яичников с IV стадией составляет не более 18-20%), безрецидивная 2,5 года.
Пример 8
Больная Гз., 75 лет.
Клинический диагноз: Рак яичников IIС cт. (T2CN0M0). Состояние после комплексного лечения в 2004-05 гг. Рецидив в малом тазу от октября 2007, состояние после 6 курсов ПХТ по схеме TP
Морфологический диагноз: серозная аденокарцинома.
В рамках диагностического этапа, помимо физикального осмотра, ультразвуковой сонографии с допплерометрией и исследования крови на онкомаркер СА-125, проведена пункционная биопсия новообразования левого яичника. Цитологическое заключение: клетки аденокарциномы. Назначено сочетание соединений индол-3-карбинола (400 мг ИМТ-20) и эпигаллокатехин-3-галлата 280 мг (ИМТ-20) в непрерывном режиме пожизненно в виде фармацевтической композиции для перорального применения в период подготовки к госпитализации и проведения дополнительных обследований за 14 дней перед началом стандартного специального комплексного лечения. На 1-м этапе комплексного лечения проведено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника, тазовой лимфаденэктомии и парааортальной лимфаденэктомии, на 2-м этапе проведено 6 курсов адъювантной полихимиотерапии. На всем протяжении лечения прием препарата в указанных дозировках не прекращался, исключая ранний послеоперационный период, и продолжается пожизненно. Пациентка регулярно проходила плановые осмотры не реже 1 раза в 3-6 месяцев, включающие стандартные диагностические манипуляции, а также МРТ, ПЭТ (по показаниям) и лабораторные обследования, через 4 года выявлен рецидив в области культи влагалища. От хирургического лечения пациентка отказалась, проведено 6 курсов ПХТ (TP), отмечается полная регрессия рецидива. Прием препарата продолжен.
Таким образом, общая и 5-летняя выживаемость составили 100% (в среднем для больных раком яичников с этой стадией заболевания 67%).
Пример 9.
Больная Марк., 66 л.
Клинический диагноз: Рак яичников IIIс ст. (T3cNxMo). Асцит. Канцероматоз брюшины. Состояние после комплексного лечения (2 к НПХТ + хирургического лечения от 05.06.07, 6 курсов АПХТ).
Морфологический диагноз: высокодифференцированная серозная аденокарцинома.
В рамках диагностического этапа, помимо физикального осмотра, ультразвуковой сонографии с допплерометрией и исследования крови на онкомаркер СА-125, проведен лечебно-диагностический лапароцентез, эвакуировано 3 л асцитической жидкости. Цитологическое заключение: клетки аденокарциномы. Назначено сочетание соединений индол-3-карбинола 600 мг (ИМТ 29) и эпигаллокатехин-3-галлата 420 мг (ИМТ 29) в непрерывном режиме пожизненно в виде фармацевтической композиции для перорального применения в период подготовки к госпитализации и проведения дополнительных обследований за 14 дней перед началом стандартного специального комплексного лечения. На 1-м этапе, учитывая распространенность процесса и отсутствие технической возможности для проведения оптимальной циторедукции, проведено 2 курса ПХТ по схеме (РТ), на 2-м этапе в связи со значительной положительной динамикой после ПХТ выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, субтотальной резекции большого сальника, парааортальной и тазовой лимфаденэктомии, на 3-м этапе проведено еще 6 курсов адьювантной полихимиотерапии (РТ). На всем протяжении лечения прием препарата в указанных дозировках не прекращался, исключая ранний послеоперационный период, и продолжается по настоящее время. Пациентка регулярно проходила плановые осмотры не реже 1 раза в 3-6 месяцев, включающие стандартные диагностические манипуляции, а также МРТ, ПЭТ (по показаниям) и лабораторные обследования, данных за рецидивирование и метастазирование не было. Таким образом, общая 5-летняя и безрецидивная выживаемость составили 100% (средний показатель в РФ для больных раком яичников с IIIс стадией составляет не более 39%).
Пример 10.
Больная Т., 60 л.
Клинический диагноз: Рак яичников IIIс ст. (T3cNxMo). Асцит. Канцероматоз брюшины. Состояние после комплексного лечения, после 4 курсов пролонгированной ПХТ.
Морфологический диагноз: высокодифференцированная серозная аденокарцинома.
В рамках диагностического этапа, помимо физикального осмотра, ультразвуковой сонографии с допплерометрией и исследования крови на онкомаркер СА-125, проведен лечебно-диагностический лапароцентез, эвакуировано 4 л асцитической жидкости. Цитологическое заключение: клетки аденокарциномы. Назначен препарат индол-3-карбинола 400 мг (ИМТ 24) в непрерывном режиме, длительными курсами по 6 месяцев с интервалом 1 месяц пожизненно в виде фармацевтической композиции для перорального применения в период подготовки к госпитализации и проведения дополнительных обследований за 14 дней перед началом стандартного специального комплексного лечения. На 1-м этапе, учитывая распространенность процесса и отсутствие технической возможности для проведения оптимальной циторедукции, проведено 2 курса ПХТ по схеме (РТ), на 2-м этапе в связи со значительной положительной динамикой после ПХТ выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, субтотальной резекции большого сальника, парааортальной и тазовой лимфаденэктомии, на 3-м этапе проведено еще 6 курсов адьювантной полихимиотерапии (РТ). После завершения основного лечения проводилось 4 курса полихимиотерапии в пролонгированном режиме, т.е. 1 курс - 1 раз в 2 месяца. На всем протяжении лечения прием препарата в указанных дозировках не прекращался, исключая ранний послеоперационный период, и продолжается по настоящее время. Пациентка регулярно проходила плановые осмотры не реже 1 раза в 3-6 месяцев, включающие стандартные диагностические манипуляции, а также МРТ, ПЭТ (по показаниям) и лабораторные обследования, данных за рецидивирование и метастазирование не было. Таким образом, общая 5-летняя и безрецидивная выживаемость составили 100% (средний показатель в РФ для больных раком яичников с IIIс стадией составляет не более 39%).
Пример 11.
Больная Дз., 57 лет.
Клинический диагноз: Рак яичников IIб ст. Состояние после комплексного лечения в 2007-2008 гг. Прогрессирование в 05.2012 г. МТС в печень. Состояние после радиочастотной абляции метастатического очага капсулы печени.
Морфологический диагноз: низко- и умереннодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома.
Пациентке проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и назначено сочетание соединений 3,3-дииндолилметана (метиндол) (5 мг/кг, масса тела 60 кг) 300 мг и эпигаллокатехин-3-галлата 280 мг (ИМТ 25) в непрерывном режиме пожизненно в виде фармацевтической композиции для перорального применения за 14 дней перед началом стандартного специального комплексного лечения. На 1-м этапе выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, субтотальной резекции большого сальника, тазовой лимфаденэктомии, на 2-м этапе проведено еще 6 курсов адьювантной полихимиотерапии (РТ). На всем протяжении лечения прием препарата в указанных дозировках не прекращался, исключая ранний послеоперационный период, и продолжался после завершения первичного лечения на амбулаторном этапе наблюдения. Пациентка регулярно проходила плановые осмотры не реже 1 раза в 3-6 месяцев, включающие стандартные диагностические манипуляции, а также МРТ, ПЭТ (по показаниям) и лабораторные обследования. Через 48 месяцев (4 года) выявлено прогрессирование заболевания в виде метастатического очага в печени, несмотря на это прием препаратов был продолжен, проведена радиочастотная абляция метастатического очага капсулы печени.
Прием препаратов продолжался непрерывно, исключая ранний послеоперационный период, и не прекращается по настоящее время.
Таким образом, общая 5-летняя выживаемость составила 100% (средний показатель в РФ для больных раком яичников с IIb стадией составляет не более 67%), безрецидивная - 4 года.
Пример 12.
Больная Пос., 78 лет.
Клинический диагноз: Рак яичников IIIс cт. (T3cNxM0). Асцитная форма. Состояние после комплексного лечения в 2009 г. Прогрессирование в 2011 г. Продолженный рост в малом тазу. Состояние после 5к ПХТ 2-й линии.
Морфологический диагноз: высокодифференцированная серозная аденокарцинома.
В рамках диагностического этапа, помимо физикального осмотра, ультразвуковой сонографии с допплерометрией и исследования крови на онкомаркер СА-125, проведен лечебно-диагностический лапароцентез, эвакуировано 3 л асцитической жидкости. Цитологическое заключение: клетки аденокарциномы. Назначен препарат 3,3-дииндиолметан (метиндол) (10 мг на 1 кг массы тела, масса 60 кг) 600 мг в непрерывном режиме, длительными курсами по 6 месяцев с интервалом 1 месяц пожизненно в виде фармацевтической композиции для перорального применения в период подготовки к госпитализации и проведения дополнительных обследований за 14 дней перед началом стандартного специального комплексного лечения. На 1-м этапе, учитывая распространенность процесса и отсутствие технической возможности для проведения оптимальной циторедукции, проведено 2 курса ПХТ по схеме (РТ), на 2-м этапе в связи со значительной положительной динамикой после ПХТ выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками, субтотальной резекции большого сальника, парааортальной и тазовой лимфаденэктомии, на 3-м этапе проведено еще 6 курсов адьювантной полихимиотерапии (РТ). На всем протяжении лечения прием препарата в указанных дозировках не прекращался, исключая ранний послеоперационный период, и продолжается по настоящее время. Пациентка регулярно проходила плановые осмотры не реже 1 раза в 3-6 месяцев, включающие стандартные диагностические манипуляции, а также МРТ, ПЭТ (по показаниям) и лабораторные обследования, через 20 месяцев выявлено прогрессирование основного заболевания в виде продолженного роста опухоли в малом тазу. От проведения хирургического лечения пациентка категорически отказалась, проведено 5 к. ПХТ по схеме GE (Гемзар + оксалиплатин) с выраженным положительным эффектом в виде значительной регрессии рецидивной опухоли. Пациентка продолжает проходить курсы химиотерапии в пролонгированном режиме, т.е. 1 курс 1 раз в 2 месяца. Прием препарат продолжается в непрерывном режиме. Таким образом, общая 5-летняя выживаемость составила 100% и безрецидивная - 20 месяцев (средний показатель 5-летней выживаемости в РФ для больных раком яичников с IIIс стадией составляет не более 39%).
По предлагаемому способу пролечено 164 пациентки с диагнозом рак яичников с 2004 по 2009 гг. Средний возраст пациенток составил 55,2 года. Большинство больных (74,4%) находились в постменопаузальном возрасте. Частота асцитных форм рака яичников составляла 66,7% (109 наблюдений), безасцитных форм - 33,3% (55 наблюдений). Эффективность лечения оценивалась по показателю 5-летней выживаемости пациенток.
2
2
2
2
2
После сбора анамнеза и всестороннего предварительного обследования пациентки были рандомизированы на три группы. Во всех трех группах использовался общепринятый при данном варианте рака яичников вид комбинированного лечения, включающий стандартную лекарственную терапию TP (паклитаксел 175 мг/м или доцетаксел 100 мг/м + цисплатин 75-100 мг/м) или СТ (паклитаксел 175 мг/м или доцетаксел 100 мг/м + карбоплатин AUC 5) и хирургическое вмешательство, подразумевающее в контрольной группе - экстирпацию матки с придатками вместе с субтотальной резекцией большого сальника и максимальным удалением диссеминированных опухолевых очагов, в исследуемых группах дополнительно выполнялась регионарная лимфаденэктомия тазовых и парааортальных лимфоузлов.
При этом у пациенток 1-й группы (n=46) хирургической операции предшествовала неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) (2-4 курса) с одновременным приемом препарата индол-3-карбинол в суточной дозировке 400-600 мг (в зависимости от ИМТ: до 25,5 - 400 мг, свыше 25,5 - 600 мг). Прием вышеуказанного препарата начинался за 1-2 недели до начала НАХТ и продолжался на протяжении всего периода лечения и после окончания лечения по настоящее время. Во 2-й группе (n=76) схема лечения была аналогичной с той лишь разницей, что на этапе НАХТ и затем в ходе лечения и после его окончания больные получал индол-3-карбинол в суточной дозировке 400-600 мг в сочетании с эпигаллокатехин-3-галлатом в суточной дозировке 280-420 мг в непрерывном режиме. Пациентки 3-й группы (n=42) после курса НАХТ и последующего оперативного вмешательства получали пролонгированную ПХТ по следующей схеме: после окончания 6 курсов адъювантной химиотерапии в последующем больные постоянно получали отсроченные курсы ПХТ через каждые 8 недель в течение 3-х лет (продолжаются по настоящее время). На протяжении всего периода лечения и далее вплоть до настоящего времени пациентки 3-й группы получают индол-3-карбинол в суточной дозировке 400-600 мг и эпигаллокатехин-3-галлат в суточной дозировке 280-420 мг в непрерывном режиме.
В качестве контрольных были приняты две группы больных раком яичника III стадии (архивный материал), в схему химиотерапевтического лечения которых не были включены мультитаргетные препараты. Пациентки 1-й контрольной группы (n=40) проходили лечение по стандартной методике: операция + 6 курсов АХТ (адъювантная химиотерапия). Пациентки 2-й контрольной группы (n=80) - по схеме: 2-3 курса НАХТ (неоадъювантная химиотерапия) + операция + 6 курсов АХТ.
Нами было установлено, что эффективность 5-летнего излечения (выживаемость) больных РЯ во всех трех исследуемых группах оказалась практически в 2 раза выше, чем в двух контрольных. Наибольшая эффективность отмечена в 3-й исследуемой группе больных, принимавших индол-3-карбинол в суточной дозировке 400-600 мг и эпигаллокатехин-3-галлат в суточной дозировке 280-420 мг в непрерывном режиме на фоне пролонгированной ПХТ (72,1%). Примечательно, что показатели выживаемости больных, не проходивших пролонгированную ПХТ, но постоянно, на протяжении нескольких лет, принимавших индол-3-карбинол и индол-3-карбинол в сочетании с эпигаллокатехин-3-галлатом, оказались незначительно меньше (65,4% и 62,7% соответственно).
Таким образом, предлагаемый способ включения в стандартную схему лечения рака яичников индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата в совокупности с расширением рутинного объема оперативного вмешательства за счет выполнения тазовой лимфаденэктомии позволяет увеличить как 5-летнюю, так и безрецидивную выживаемость больных, изменить характер рецидивирования/прогрессирования заболевания на более локализованные варианты и безасцитные формы, снизить число химиорезистентных форм, тем самым внося свой существенный вклад в снижение смертности и инвалидизации от данного заболевания.