СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF GASTRO-ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в гастроэнтерологии при хирургической коррекции недостаточности пищеводно-желудочного перехода.
В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по частоте признана лидирующим заболеванием в гастроэнтерологии и встречается у большинства пациентов с различной патологией пищеварительного тракта.
Поскольку в основе данного заболевания лежит нарушение анатомо-физиологических компонентов, составляющих сфинктерный аппарат пищеводно-желудочного перехода, как правило, терапевтические подходы к лечению недостаточно эффективны, так как не устраняют причины заболевания.
В настоящее время известно около 100 различных хирургических способов коррекции недостаточности пищеводно-желудочного перехода, имеющих целью восстановление пищеводно-желудочного градиента.
При этом хирургическое лечение основано на двух подходах к коррекции пищеводно-желудочного перехода: без формирования манжетки и с формированием манжетки, выполняющей роль антирефлюксного клапана.
Известен способ хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни путем подшивания фундального отдела желудка к пищеводу без формирования манжетки (метод Н.Н.Каншина в кн. «Рефлюкс-эзофагит» А.Ф.Черноусов с соавт., Москва, Издат, 1999 г.).
При данном способе после мобилизации дистального отрезка пищевода и небольшого участка дна желудка первой линией швов подшивают заднюю стенку дна желудка к задней стенке пищевода. Второй линией швов фиксируют желудочную стенку к передней стенке пищевода с сохранением естественного угла Гиса. В результате желудочная стенка свободно облегает пищевод, не образуя никаких дополнительных складок.
Данный способ не устраняет недостаточность кардии именно ввиду отсутствия антирефлюксного клапана, т.е. не восстанавливает пищеводно-желудочный градиент.
Кроме того, при коротком пищеводе повышенное натяжение приводит к соскальзыванию манжетки и рецидиву заболевания. Количество рецидивов по данным литературы достигает 35%.
Известен классический способ коррекции недостаточности пищеводно-желудочного перехода (операция Ниссена), который заключается в наложении 5-6-сантиметровой манжетки, созданной из дна желудка, на нижнюю часть пищевода, которая полностью охватывает дистальный отдел пищевода.
При этом пищевод погружается в складку между стенками желудка, которые формируют симметричную фундопликационную манжетку, на 360° окутывающую пищевод.
Для избежания ее соскальзывания манжетка подшивается к пищеводу, к передней стенке желудка и задней стенке пищевода.
Таким образом, манжетку надежно фиксируют к пищеводу для предотвращения ее соскальзывания.
Однако данный способ технически сложен и травматичен, так как включает в себя практически две операции, при которых нарушается связочный аппарат пищеводно-желудочного перехода.
При мобилизации фундального отдела желудка пересекаются короткие сосуды дна желудка, что может вызвать кровотечение и другие осложнения.
За прототип предлагаемого способа хирургического лечения ГЭРБ выбран способ, также включающий подшивание фундального отдела желудка к пищеводу.
(Черноусов А.Ф. в кн. «Селективная проксимальная ваготомия» Черноусов с соавт., Москва, Издат, 2001 г.).
Данный способ отличается от предыдущего тем, что из дна желудка формируют манжетку вокруг пищевода, которую фиксируют к пищеводу 3 швами.
Для этого вколы и выколы иглы делают на обеих стенках желудка строго симметрично, но постепенно отступая в стороны от линии малой кривизны и переходя на дно желудка.
Данный способ по сравнению с аналогами менее травматичный, позволяет сформировать симметричную фундопликационную манжетку, на 360° окутывающую пищевод.
Однако этот способ также дает до 20-30% рецидивов в связи с возможностью соскальзывания манжетки, так как она фиксируется к пищеводу швами, наложенными на малую кривизну желудка. В частности, при физиологическом сокращении желудка и пищевода происходит сильное натяжение швов, что приводит в ряде случаев к соскальзыванию манжетки и возникновению рецидивов.
Задачей предлагаемого способа является снижение числа рецидивов при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни за счет повышения надежности фиксации фундального отдела желудка к пищеводу.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, включающем подшивание фундального отдела желудка к пищеводу,
фундальный отдел подшивают к пищеводу при погружении пищевода в складку между стенками фундального отдела желудка по линии пищеводно-желудочного перехода, отступая ниже на 1,5-2 см, со стороны малой кривизны желудка, кисетным швом.
Наложенный шов затягивают до диаметра пищеводно-желудочного перехода не менее 1 см.
Техническим результатом данного способа является надежное восстановление пищеводно-желудочного градиента без применения травматичных оперативных приемов.
Снижение числа рецидивов сводится к возможному минимуму, т.к. нить, проведенная через кардиальный отдел желудка и мышечный слой пищевода, образует надежную дупликатуру.
Предлагаемый способ является новым, так как в источниках научной и патентной информации способов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с применением предлагаемых технических приемов нами не установлено.
Работоспособность способа подтверждается проведенными клиническими испытаниями.
Предлагаемый способ использовался в ДХО ГКБ №40 с хорошими функциональными ближайшими и отдаленными результатами.
Способ хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни осуществляют следующим образом.
Больному верхнесрединным доступом вскрывают брюшную полость. При ревизии оценивают состояние пищеводно-желудочного перехода, при явлении спаечного перепроцесса вокруг абдоминального отдела пищевода выделяют пищеводно-желудочный переход, погружают пищевод в складку между стенками фундального отдела желудка по линии пищеводно-желудочного перехода, отступая на 1,5-2 см со стороны малой кривизны желудка, и циркулярно фиксируют кисетным швом дно желудка к пищеводу.
Для этого первый вкол хирургической иглы производят в серозно-мышечный слой кардиального отдела желудка в 1,5-2 см от пищеводно-желудочного перехода со стороны малой кривизны желудка, затем производят вкол в мышечный слой пищевода со стороны малой кривизны в 1 см от линии пищеводно-желудочного перехода, следующий вкол вновь производят в серозно-мышечный слой кардиального отдела желудка с последующим вколом иглы в мышечный слой пищевода на расстоянии 0,7 см от первого шва.
Последний вкол производят до первого наложенного шва по задней боковой поверхности кардии у малой кривизны желудка с последующим вколом иглы в мышечный слой пищевода.
Наложенный циркулярный шов затягивают с обязательным контролем находящегося в пищеводе желудочного зонда не менее 1 см диаметра.
Пример конкретного выполнения способа дан в виде выписки из истории болезни.
Больной Т. 8 лет, от 2 беременности, I родов, масса при рождение 3440 г, рост 51 см. На грудном вскармливание до 8 месяцев.
У мальчика с рождения отмечались частые срыгивания, периодически рвота фонтаном, плохая прибавка в весе. С 3-месячного возраста состоит на учете у невролога по поводу внутричерепной гипертензии, а с 4-месячного возраста находился на лечении у аллерголога по поводу атопического дерматита, детская форма, экзема. Первая госпитализия в стационар по поводу острого бронхита в возрасте 1 год 2 месяца. В это же время у мальчика был выражен кашель, одышка и периодическая рвота. После этого ежегодно 2-3 раза в год находился на лечении в больнице с диагнозом: Обструктивный бронхит с астмоидным компонентом. В 2002 году находился на обследовании и лечении в НОДКБ с диагнозом: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, межприступный период. Неоднократно получал антибактериальную терапию, антигистаминные препараты, постоянно пользовался адреноблокаторами (беротек, беродуал и т.п.).
С 4-х лет ребенок часто стал запивать пищу водой, появились частые отрыжки после каждого приема пищи. В начале 2005 года обратились в поликлинику к гастроэнтерологу с жалобами на постоянную отрыжку, слышимую на расстоянии. Проведено обследование верхних отделов пищеварительного тракта. При ЭГДФС выявлена недостаточность кардии I степени, рефлюкс эзофагит I-II степени, хронический гастродуоденит в стадии стихания обострения. Далее для исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполнена рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки с функциональными пробами. Заключение: недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит до верхней трети пищевода, дуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, хронический гастродуоденит в стадии обострения с повышенной кислотностью с декомпенсацией ощелачиваемой функции антрального отдела желудка. Назначено консервативное лечение: режим, диета, антисекрепторные, антицидные препараты, прокинетики.
Во время лечения у мальчика отмечена положительная динамика.
После отмены лечения все симптомы возобновились. В результате было продолжено лечение в течение 2 месяцев с хорошим эффектом, но после отмены препаратов вновь наступило обострение заболевания.
Через 8 месяцев после установления диагноза и проведенного консервативного лечения, в связи с его неэффективностью, было проведено оперативное лечение 24.11.05.
Выполнена эзофагофундопликация кисетным швом.
Послеоперационный период протекал гладко, выписан на 10 сутки после операции с рекомендациями: короткий курс прокинетиков и антацидных средств. Обследован в динамике через 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев после операции: состояние удовлетворительное, жалоб нет, прибавил в массе 3 кг, аппетит хороший, активен, проявлений бронхиальной астмы, атопического дерматита не наблюдается, при ЭГДФС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается полностью, гастроэзофагеальный рефлюкс не отмечен.
Техническим результатом данного способа является надёжное восстановление пищеводно-желудочного градиента без применения травматичных оперативных приемов.
Способ достаточно прост, эффективен для устранения рефлюкса, применим как для профилактики, так и для лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности кардии кардиального отдела желудка, т.к. позволяет воссоздать нижний пищеводный сфинктер в брюшной полости, увеличить спрямленный сагиттальный угол впадения пищевода в желудок, т.е. восстановить адекватную абдоминальную часть пищевода.