СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПОДКОЖНОЙ МАСТЭКТОМИИ
METHOD FOR BREAST RECONSTRUCTION AFTER SUBCUTANEOUS MASTECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при проведении одномоментной реконструкции молочной железы силиконовым имплантом после кожесохраняющей мастэктомии или подкожной мастэктомии с сохранением соска.
В настоящее время реконструктивно-пластическая хирургия молочной железы (МЖ) играет важную роль в реабилитации больных раком молочной железы (РМЖ). При выполнении реконструктивных операций с использованием эндопротезов возможно применение различных методик расположения силиконовых имплантов: субпекторально либо препекторально, с укрытием или без укрытия биологическими материалами, алломатериалами (сетка, биологическая матрица), либо аутологичными лоскутами. Субпекторальная установка силиконовых эндопротезов имеет ряд недостатков, таких как пересечение большой грудной мышцы, что повышает травматичность операции, длительность операции, в послеоперационном периоде приводит к длительному болевому синдрому, анимации, деформации и нарушению функции большой грудной мышцы. В настоящее время, в реконструктивно-пластической хирургии РМЖ, приоритет отдается
концепции Direct-to-Implant. По данным Американского общества пластических хирургов ASPS реконструкция силиконовыми имплантами наиболее часто выполняемое пособие в хирургии МЖ (Poteet S.J., Yi A.F., Bai S., Eisner M., Hultman C.S., Janis J.E. Spirituality and Wellness in Plastic Surgery: A Survey of ASPS Members. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021.
7;9(10):e3853).
Одним из тяжелых поздних послеоперационных осложнений в реконструктивно-пластической хирургии МЖ с использованием силиконовых эндопротезов является экструзия (протрузия) импланта наружу через несостоятельный послеоперационный рубец вследствие дефицита покровных тканей, таких как мышца, подкожно-жировая клетчатка. Это приводит к инфицированию тканей кожного или кожно-мышечного «чехла» реконструированной МЖ и вынужденному удалению импланта. Данная ситуация требует дополнительной госпитализации для проведения повторной операции, перевязок, что продлевает период нетрудоспособности и значительно ухудшает эстетический результат, отсрочивает дальнейшее адъювантное специализированное лечение неопроцесса и может косвенно ухудшать показатели общей выживаемости (Santosa KB, Qi J, Kim HM, Hamill JB, Wilkins EG, Pusic AL. Long-term Patient-Reported Outcomes in Postmastectomy Breast Reconstruction. JAMA Surg. 2018. 1;153(10):891-899).
Сохраняют актуальность исследования, направленные на поиск путей профилактики осложнений в реконструктивно-пластической хирургии МЖ.
Известен способ реконструкции молочной железы после подкожной радикальной мастэктомии (RU 2722350, опубл. 27.01.2020), заключающийся в том, что выполняют разметку иссекаемой кожи в положении стоя, выполняют разрез кожи согласно намеченной разметке, подкожной радикальной мастэктомии и устанавку силиконового имплантата с полиуретановым покрытием, причем толщина кожи и подкожно-жировой клетчатки должна быть более 1,5 см, наносят предоперационную разметку на кожу: сначала наносят срединную линию, от середины ключицы через сосок и середину нижнего склона, разметку субмаммарной складки, отмечают поле МЖ как ориентир для выполнения подкожной мастэктомии, далее в парастернальной области в краниокаудальном направлении наносят медиальный меридиан и по передней подмышечной линии проводят латеральный меридиан, отмечают расположение кожного
разреза по нижнему краю ареолы, очерчивая полукруг от точки А до точки Б, деля ареолу пополам, и далее от точки Б до точки В прочерчивают горизонтальную линию размером 5-6 см в сторону передней подмышечной линии, затем согласно намеченной разметке производят разрез кожи и подкожно удаляют ткань железы, покровные ткани отсепаровывают, железистую ткань отделяют от большой грудной мышцы и удаляют, при этом целостность большой грудной мышцы не нарушая, далее в подготовленное кожно-мышечное ложе на большую грудную мышцу, без мобилизации последней, устанавливают силиконовый имплантат с полиуретановым покрытием соответствующего размера и формы, который располагается только под кожей и подкожно-жировой клетчаткой, после чего отдельными швами осуществляют ушивание подкожной клетчатки и кожи интрадермальным швом.
Однако данный способ не может быть использован в случае недостаточной толщины покровных тканей, что ограничивает показания к его применению.
Известен способ реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии (RU 2653803, опубл.14.05.2018), включающий размещение силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата в созданный «карман» и его фиксирование, причем в положении стоя наносят линии разметки иссекаемой кожи в следующем порядке: прямую линию, разделяющую нижние и верхние квадранты МЖ, контур по радиусу ареолы в верхних квадрантах, от точки соединения прямой линии и контура ареолы во внутренних квадрантах откладывают в сторону грудины 6-7 см и ставят точку, затем от нее под углом 30° в сторону верхне-внутреннего квадранта ставят следующую точку и соединяют ее с первоначальной точкой, далее от отложенной точки под углом 30° к центру верхнего склона проводят прямую горизонтальную линию 2 см и ставят следующую точку, от середины радиуса ареолы ставят точку и
откладывают вверх 4-5 см, ставят точку и дугообразно параллельно линии контура ареолы соединяют ее с точкой 2 см, все точки и линии переносят в зеркальном отображении на противоположную сторону МЖ в верхне-наружный квадрант, затем по намеченной разметке производят разрез кожи, кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают электроножом на всем протяжении купола МЖ, выделяя паренхиму железы и удаляя, в полученный «кожный чехол» помещают окутанный в виде «шапочки» сетчатым имплантатом эндопротез, сетку затягивают у верхнего полюса эндопротеза до плотного соприкосновения с эндопротезом и подшивают сетчатый имплантат узловыми швами в трех точках – середина медиального контура эндопротеза, латерального и верхнего - к большой грудной мышце, операцию завершают дренированием «кармана» эндопротеза и послойным ушиванием раны.
К недостаткам данного способа относятся следующие: чаще всего отмечается появление выраженной «ступеньки» по верхнему контуру резецированной МЖ, что нередко приводит к неудовлетворительному результату, использование полипропиленовой сетки в ряде случаев приводит к экструзии сетки через кожу, особенно в местах ее складывания при моделировании вокруг импланта, а сетка является дополнительным инородным телом, что ассоциировано с дополнительной лимфоррей, применяемый материал является дорогостоящим, что значительно повышает расходы на операцию в сравнении с использованием собственных тканей пациента для укрытия и фиксации эндопротеза.
В качестве прототипа выбран способ реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии (Вишневский А.А. и др. Пластическая хирургия молочной железы. Москва, Медицина, 1987), путем установки эндопротеза под мобилизованные большую грудную и передние зубчатые мышцы, для чего в положении стоя наносят линии разметки иссекаемой кожи в следующем порядке: срединная линия, средний меридиан МЖ –
среднеключичная линия, от середины ключицы через сосок, середина нижнего склона, субмаммарная складка, горизонтальная линия субмаммарная складка, после разреза, кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают электроножом на всем протяжении купола МЖ, выделяя паренхиму железы и удаляя, мобилизуют и отсекают от места прикрепления большую грудную мышцу на протяжении с 6 до 10 часов по циферблату, далее медиально-латерально коагулятором отсепаровывают от ребер переднюю зубчатую мышцу в пределах ранее проведенной разметки, далее мобилизированные мышцы рекрутируют в «мышечный чехол» над эндопротезом, фиксируют узловыми швами, далее раны в области реконструированной МЖ и подмышечной области послойно ушивают с наложением внутрикожного косметического шва и оставлением выведенных через контраппертуры вакуум-дренажей в подмышечной области и ложе импланта.
Однако, известный способ имеет ряд недостатков: чаще всего отмечаются нарушения функции мобилизованных мышц, ввиду их пересечения к местам прикрепления, нарушениями кровоснабжения и иннервации, локализованный между большой грудной и передней зубчатой мышцами эндопротез теряет свою форму, проекцию, деформируясь при сокращении мышц, а замкнутый мышечный «кокон» формирует плотную, малоподвижную железу с неестественными очертаниями ее нижнего склона и сглаженностью субмаммарной складки.
Проведенный патентно-информационный поиск не выявил способов реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии с существенными признаками заявляемого способа.
Исходя из вышеприведенного уровня техники, при реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии проблемой является травматизация и нарушение функциональности большой грудной мышцы,
нарушение перфузии «кожного чехла», и соответственно, высокие риски экструзии грудного импланта и длительные сроки реабилитации.
Разработка более эффективного способа реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии путем установки в ложе ранее удаленной МЖ силиконового импланта соответствующего размера и формы, и предварительного выделения только нижней реберной порции большой грудной мышцы, которую подшивают к подкожно-жировой клетчатке кожно-жировых лоскутов верхнего и нижнего краев раны, с дальнейшим ушиванием клетчатки и кожи узловыми и интрадермальным швами позволяет решить вышеуказанную проблему.
Технический результат заключается в профилактике экструзии силиконового импланта, уменьшении травматизации и улучшении эстетичности.
Предлагается, как и в прототипе, нанесение линий разметки иссекаемой кожи в положении стоя, осуществление разреза кожи согласно намеченной разметке, выполнение подкожной радикальной мастэктомии и установка силиконового имплантата с укрытием большой грудной мышцей.
Причинно-следственная связь между совокупностью существенных признаков и обеспечиваемым изобретением техническим результатом, состоит в том, что частичное использование большой грудной мышцы, полное сохранение передней зубчатой мышцы, неиспользуемой для укрытия импланта, отсутствие полного мышечного укрытия импланта, позволяет нивелировать риски уменьшения проекции последнего в ходе образования рубцовых тканей, реберная порция большой грудной мышцы выполняет функции не укрытия как в способе-прототипе, а отграничение импланта от кожной раны после реконструкции, что способствует профилактике экструзии силиконового импланта.
Заявляемый способ предполагает минимальную травматизацию большой грудной мышцы путем забора исключительно нижней, реберной, менее функциональной, порции большой
грудной мышцы, а, следовательно, способствует сохранению функции грудной и реберной порции большой грудной, передней зубчатой мышцы, что сокращает длительность операции и объем интраоперационной кровопотери.
Минимальное использование мышечной ткани над имплантом позволяет избежать явления мускулярной анимации, уменьшение проекции эндопротеза в ходе образования рубца, что позволяет предать более эстетичный вид.
Применение частичного укрытия эндопротеза исключительно реберной порцией большой грудной мышцы позволяет добиться минимальной травмы донорской зоны, а в ходе выделения только нижней, реберной порции большой грудной мышцы, без пересечения межмышечного сосудисто-нервного пучка, позволяет максимально сохранить функциональность мышц верхнего плечевого пояса, также сокращается длительность операции и объем интраоперационной кровопотери, Способ поясняется следующими иллюстрациями.
На Фиг.1 изображена предоперационная разметка.
На Фиг.2 продемонстрирована выделенная нижняя (реберная) порция большой грудной мышцы.
На Фиг.3 изображена подшитая по периметру послеоперационной раны нижняя реберная порция большой грудной мышцы.
На Фиг.4 изображен послеоперационный эстетический результат.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении стоя наносят линии разметки в следующем порядке: срединная линия, средний меридиан МЖ, середина нижнего склона, субмаммарная складка, горизонтальная линия субмаммарная складка, зона резецируемого проекционного лоскута (Фиг.1).
Под общим наркозом в положении лежа, на спине, по намеченной разметке производят разрез кожи. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают электроножом на всем
протяжении купола МЖ, выделяя паренхиму железы и удаляя последнюю в пределах анатомического футляра. Выполнение кожесохраняющей радикальную мастэктомию дополняют разноблочным удалением регионарного лимфатического коллектора из дополнительного разреза, осуществляют гемостаз, устанавливают активные дренажи из двух точек.
Электрокоагулятором мобилизуют и отсекают от места прикрепления нижнюю реберную порцию большой грудной мышцы на протяжении с 6 до 8 часов по циферблату, в медиальнолатеральном направлении от ребер и грудины. Далее, с помощью биполярных ножниц или электроножом, выделяют реберный мышечный фрагмент по ходу мышечных волокон с сохранением трофики и иннервации мышцы, проекционно от парастернальной до передней аксиллярной линии для достижения максимальной мобильности мышечного лоскута (Фиг.2).
После этого в подготовленное ложе помещают силиконовый имплант необходимой формы и размера на большую грудную мышцу, выделенную реберную порцию большой грудной мышцы перемещают к послеоперационной ране и подшивают к подкожно-жировой клетчатке верхнего и нижнего краев раны на 2 см глубже кожного края, дополнительно отграничив поверхность импланта от послеоперационной раны (Фиг.3), затем ушивают подкожножировую клетчатку с применением узловых швов и кожу - внутрикожно.
Новизна разработанного способа заключается в надежном укрытии импланта от поверхности кожи без повреждений и нарушения функции передней зубчатой, и минимальной травмы большой грудной.
Способ может быть воспроизведен и многократно повторен в специализированных онкологических лечебных учреждениях.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больная П., 40 лет. Диагноз: рак левой молочной железы T1N1M0, стадия IIА, центральная локализация, Люминальный В, Her2/neu негативный, ki67 40%. Обратилась в ГБУЗ РК «КРОКД имени В.М. Ефетова», учитывая стадию и иммуногистохимический подтип опухоли мультидисциплинарный консилиумом с участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта, первым этапом рекомендовано проведение 8 курсов НПХТ. Получила предоперационную химиотерапию в полном объеме с хорошим клиническим эффектом. Согласно решению консилиума выполнена операция по заявляемому способу – подкожная мастэктомия слева с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом. После предварительной разметки в положении лежа на спине под эндотрахеальным наркозом после кожесохраняющей мастэктомии. Из реберной порции большой грудной мышцы слева выкроен фрагмент 11х5 см. В сформированный «карман» помещен анатомический силиконовый имплант соответствующего размера, укрыт порцией большой грудной мышцы. Мышечный «каркас» укреплен узловыми швами к клетчатке обоих краев раны с перекрытием на 2-2,5 см. Клетчатка ушита над мышцей отдельными швами, кожа – интрадермальным швом. Следующим этапом выполнена разноблочная лимфодиссекция I-II уровней, гемостаз, дренирование. Зона лимфодиссекции также послойно ушита. Больная выписана в удовлетворительном состоянии с хорошим эстетическим эффектом. Через три месяца ни рубцовых деформаций молочной железы, ни подкожных уплотнений отмечено не было.
Восстановленная молочная железа продемонстрировала тактильную равномерность как в донорской зоне, так и в других отделах (Фиг.4).
Пример 2.
Больная П., 34 года. Диагноз: рак правой молочной железы T1N0M0, стадия I, мультицентрический рост (2 очага), Люминальный В, Her2/neu негативный, ki67 30%. Обратилась в ГБУЗ РК «КРОКД имени В.М. Ефетова», учитывая стадию и иммуногистохимический подтип опухоли мультидисциплинарный консилиумом с
участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта, первым этапом выполнена операция по заявляемому способу
– подкожная мастэктомия слева с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и симметиризирующей операцией в объеме пексии правой молочной железы. После предварительной разметки (Фиг.5), в положении лежа на спине под эндотрахеальным наркозом после кожесохраняющей мастэктомии. Из реберной порции большой грудной мышцы слева выкроен фрагмент 10х4 см. В сформированный «карман» помещен анатомический силиконовый имплант соответствующего размера, изолирован порцией большой грудной мышцы. Мышечный «каркас» укреплен узловыми швами к клетчатке обоих краев раны с перекрытием на 2 см. Послойные швы на рану. Разноблочная лимфодиссекция I-III уровней, гемостаз, дренирование. Послойные швы на рану Больная выписана в удовлетворительном состоянии с хорошим эстетическим эффектом. Через три месяца ни рубцовых деформаций молочной железы, ни подкожных уплотнений отмечено не было (Фиг.6).
Использование заявляемого способа в клинической практике позволяет обеспечить надежную профилактику экструзии силиконового импланта путем полной его изоляции от кожной раны реберной порцией большой грудной мышцы, сократить время операции, снизить травматичность и объем кровопотери, добиться эстетического результата.