Направления стратегического развития фтизиатрической службы на Урале в условиях современных вызовов

ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ 2019*65

Социальные аспекты здоровья населения / Social aspects of Population Health '

19.08.2019 г.

DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-4-8

Скорняков С.Н., Луговкина Т.К., Егоров Е.А., Подгаева В.А., Красноборова С.Ю., Саломатов Д.М., Тюлькова Т.Е., Медвинский И.Д.

НАПРАВЛЕНИЯ СТРАТЕГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НА УРАЛЕ В УСЛОВИЯХ

СОВРЕМЕННЫХ ВЫЗОВОВ

ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр фтизиопульмо-нологии и инфекционных заболеваний» («НМИЦ ФПИ») Минздрава России, Москва, филиал «НМИЦ ФПИ» - «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии», Екатеринбург, Россия.

Резюме

Актуальность. Рост числа впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания, обусловленным резистентными штаммами Mycobacterium tuberculosis, определяет актуальность поиска новых подходов в работе фтизиатрической службы. Предметом исследования была система фтизиатрической службы Уральского федерального округа.

Цель работы: определение стратегических направлений совершенствования фтизиатрической службы Уральского федерального округа в условиях современных вызовов.

Материал и методы. Изучены структура и активность связей элементов системы фтизиатрической службы в регионе. Проведено анкетирование 10 участников «круглого стола» по оценке влияния ряда факторов внешней и внутренней среды на работу системы. Определён рейтинг сильных и слабых сторон фтизиатрической службы.

Результаты. Определены основные направления изменений функционирования фтизиатрической службы в Уральском федеральном округе для снижения роста показателей впервые выявленного туберкулёза, обусловленного резистентными штаммами Mycobacterium tuberculosis.

Заключение. Направления совершенствования фтизиатрической службы на территории Уральского федерального округа в условиях роста резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis у впервые выявленных больных туберкулёзом, предполагают: 1) развитие процессов внутренней интеграции деятельности участников фтизиатрической службы; 2) совершенствование инструментов мониторинга назначений противотуберкулёзных препаратов; 3) разработку и внедрение программных продуктов поддержки принятия решений при формировании индивидуальных схем лечения.

Область применения результатов. Анализ результатов оценки влияния факторов внешней и внутренней среды системы фтизиатрической службы, свидетельствуют о целесообразности учета факторов и условий среды функционирования системы для выбора стратегических направлений развития в любой из профильных областей клинической практики.

Ключевые слова: фтизиатрия; стратегия; сдерживание резистентных Mycobacteria tuberculosis; информационная поддержка.

Контактная информация: Луговкина Татьяна Константиновна, email: lugovkina@gmail.com

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Для цитирования: Скорняков С.Н., Луговкина Т.К., Егоров Е.А., Подгаева В.А., Красноборова С.Ю., Саломатов Д.М., Тюлькова Т.Е., Медвинский И.Д. Направления стратегического развития фтизиатрической службы на Урале в условиях современных вызовов. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2019; 65(4). URL:

http://vestnik.mednet.ru/content/view/1091/30/lang.ru/ DOI: 10.21045/2071-50212019-65-4-8

Skornyakov S.N., Lugovkina T.K., Egorov E.A., Podgayeva V.A., Krasnoborova S.Y., Salomatov D.M., Tulkova T.E., Medvinsky I.D.

DIRECTIONS FOR STRATEGIC IMPROVEMENT OF THE URAL TB SYSTEM IN THE CONTEXT OF MODERN CHALLENGES

Ural Institute for Phthisiopulmonology of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg

Abstract

Significance. The increasing number of newly diagnosed tuberculosis cases caused by the resistant strains of Mycobacterium tuberculosis in the Ural federal district substantiates development of new approaches to improve the TB system. The subject of the study was the TB system of the Ural federal region.

The purpose of the study was to identify strategic directions for improving the TB system in the context of modern challenges in the Ural federal district.

Material and methods. The structure, links and elements of the regional TB system have been analyzed. 10 experts that participated in the round table on evaluating impact of certain external and internal factors on the TB system have been surveyed. Rating of the factors with negative or positive impact on the TB system was developed.

Results. Major directions to change the TB system in the Ural federal district have been identified to decrease the number of newly diagnosed TB cases caused by Mycobacterium tuberculosis.

Conclusions. The strategic directions for improving the TB system in the Urals federal district in the context of the increasing rate of newly diagnosed TB cases caused by Mycobacterium tuberculosis are as follows: 1) developing processes of internal functional integration of all participants of the TB system; 2) improving tools to monitor prescription of anti-Tb drugs; and 3) developing and implementing software products to support clinical decisions when designing individual drug schemes.

Scope of application. Results of the impact analysis of internal and external factors on the TB system show that factors and conditions of the environment in which the TB system functions should be considered while selecting strategic directions for developing any areas of clinical practice.

Keywords: phthisiology; strategy; resistant Mycobacteria tuberculosis; information support.

Corresponding author: Tatyana K. Lugovkina, email: lugovkina@gmail.com Information about authors:

Skornyakov S.N. https://orcid.org/0000-0002-9942-3008; email: sns@urniif.ru Lugovkina T.K. https://orcid.org/0000-0003-2088-8150; email: lugovkina@gmail.com

Egorov E.A. https://orcid.org/0000-0003-4232-425X; email: egorovea@urniif.ru Podgayeva V.A. https://orcid.org/0000-0003-4042-4070; email: podgayeva@urniif.ru Krasnoborova S.Y. https://orcid.org/0000-0002-1429-1676; email: krasnoborova@urniif.ru

Salomatov D.M. https://orcid.org/0000-0003-0345-1694; email: uralcek@mail.ru Tulkova T.E. https://orcid.org/0000-0002-2292-1228; email: tulkova@urniif.ru Medvinskiy I.D. https://orcid.org/0000-0002-3064-4865; email: medvinskiy@urniif.ru

Financing of the study. The study had not any sponsorship. Conflict of the interests. The authors declare no conflict of interests. For citation: Skornyakov S.N., Lugovkina T.K., Egorov E.A., Podgayeva V.A., Krasnoborova S.Y., Salomatov D.M., Tulkova T.E., Medvinsky I.D. Directions for strategic improvement of the Ural TB system in the context of modern challenges. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2019; 65(4). Available from:

http://vestnik.mednet.ru/content/view/1091/30/lang.ru/. (In Rus.). DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-4-8

Введение

В XXI веке Mycobacterium tuberculosis вновь проявила себя как один из наиболее проблемных инфекционных патогенов, который, благодаря врожденным способностям выживать в организме хозяина, способен противостоять большинству применяемых сегодня противотуберкулёзных препаратов [1,2]. В современном мире появились резистентные штаммы Mycobacterium tuberculosis не только с множественной или широкой (МЛУ/ШЛУ), но и тотальной устойчивостью к противотуберкулёзным препаратам [3]. Инфицирование такими штаммами Mycobacterium tuberculosis угрожает успешному достижению запланированных результатов в борьбе с туберкулёзом.

Нарастание доли впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания, обусловленным штаммами Mycobacterium tuberculosis с МЛУ/ШЛУ [4] представляет сегодня опасную тенденцию с риском формирования новых вызовов во фтизиатрии, которые обусловлены отсутствием достаточного арсенала активных противотуберкулёзных лекарственных препаратов. Важным мотивирующим фактором для поиска новых организационных подходов в работе фтизиатрической службы УрФО, кроме Федерального закона № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» [5], служит и Распоряжение Правительства РФ № 2045-р об утверждении «Стратегии предупреждения распространения микробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030г» [6].

Цель работы - определение стратегических направлений совершенствования фтизиатрической службы на территории УрФО в условиях формирующихся новых вызовов, обусловленных ростом резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis у впервые выявленных больных туберкулёзом.

Задачи, поставленные перед исследованием:

1. анализ структуры фтизиатрической службы УрФО и оценка активности внутренних связей элементов системы и взаимодействий с внешними структурами, способными влиять на результаты борьбы с туберкулёзом в регионе;

2. оценка факторов с положительным и негативным влиянием на эффективность функционирования системы фтизиатрической службы УрФО;

3. формулирование стратегических направлений совершенствования фтизиатрической службы УрФО в условиях формирующихся вызовов, обусловленных ростом резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis у впервые выявленных больных туберкулёзом.

Материал и методы

Анализ общей структуры, внутренних и внешних функциональных связей фтизиатрической службы УрФО, оценка активности взаимодействия элементов системы, а также взаимодействия с внешними структурами, способными влиять на функционирование фтизиатрической службы, анализ организации системы сбора данных для мониторинга резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis в территориях УрФО выполнены с использованием нормативных, регламентирующих, отчетных документов, электронных баз данных, опросов. Проведён SWOT- анализ для определения слабых и сильных сторон функционирования системы фтизиатрической службы в УрФО [9]. SWOT - это акроним слов Strength (сила), Weakness (слабость), Opportunities (возможности) и ^reats (угрозы). SWOT- анализ имеет управленческую и стратегическую направленность, позволяет оценить факторы внутренней и внешней среды, которые оказывают усиливающие или ослабляющее влияние на функционирование системы (рис.1).

Рис. 1. Составляющие SWOT-анализа.

SWOT - анализ включал выявление и выстраивание рейтингов сильных и слабых характеристик функционирования системы фтизиатрической службы УрФО. Перечень выбранных для анализа характеристик (параметров, факторов) был обсужден и согласован с экспертами для их однозначного понимания. Всего в анкету было включено 13 вопросов. Оценка характеристик проводилась в баллах по шкале от 0 до 5. Рейтинг приоритетности характеристик выстраивали с учетом определения общей суммы баллов, которые были обозначены в ответах экспертов по каждой характеристике. Также был определён средний балл для каждой характеристики (общая сумма в баллах/количество экспертов).

PEST - анализ был выполнен для оценки факторов внешней среды: политических (Political), экономических (Economic), социальных (Social) и технологических (Technological) [9], влияющих на эффективность функционирования системы фтизиатрической службы УрФО. Сформулировано и согласовано с экспертами - участниками анкетирования 13 характеристик. Оценка проводилась в баллах по шкале от 0 до 5.

Участвовали в анкетировании 10 сотрудников фтизиатрической службы с опытом административной работы не менее 3-х лет.

Результаты

Выполнено описание существующей модели функционирования фтизиатрической службы на территории УрФО. Модель организована в соответствии с принципами административной вертикали - ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России («НМИЦ ФПИ» МЗ РФ) и его филиал - Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии - 5-й структурный уровень, Головные противотуберкулёзные диспансеры территорий УрФО - 4-й структурный уровень; филиалы Головных противотуберкулёзных диспансеров -3-й уровень, медицинские организации фтизиатрического профиля - 2-й структурный уровень; медицинские организации общего лечебного профиля с фтизиатрическими отделениями и кабинетами приёма фтизиатра - 1-й структурный уровень.

Принимая во внимание важность получения качественной информации от территорий УрФО о генотипической и фенотипической характеристиках и распространённости резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis, проведён анализ существующей системы сбора данных для мониторинга. Установлено, что в зависимости от иерархического уровня медицинской организации, технологии сбора данных в территориях различаются. Так, например, в медицинских организациях 2 уровня данные микробиологических лабораторий фиксируют на бумажных носителях. В медицинских организациях 3-4-ого уровней данные вносят в электронные базы стандартной программы Ехсс1 (для внутреннего мониторинга) и дополнительно вводят в ЭГИСЗ (электронную государственную информационную систему здравоохранения, регистр больных туберкулёзом). Отмечено, что отсутствует единая инструкция по порядку и структурной модели отражения данных о резистентных штаммах Mycobacterium tuberculosis, что может стать источником информационного шума, снизить достоверность получаемой информации и ограничить аналитический потенциал при обработке дан-

ных. Эти организационные моменты являются критически важными для коррекции целевых параметров и критериев достижения цели, принимая во внимание территориальные особенности. Централизованный мониторинг на 5-м уровне осуществляется в соответствии со структурой стандартной статистической отчетности по туберкулёзу. Установлено, что в структуре данных отсутствуют показатели потребления противотуберкулёзных препаратов в DDD/1000 зарегистрированных в регистре больных туберкулёзом (DDD - условная стандартизованная среднесуточная доза лекарственного препарата). Между тем, оценка связи между лекарственной нагрузкой, уровнем и характеристиками резистентности возбудителей инфекций отнесены к важным элементам мониторинга для определения уровня угроз и темпов развития резистентности возбудителей инфекционных процессов [10,11]. В информационной платформе фтизиатрической службы отсутствуют инструменты влияния на систему качества лекарственной помощи. К таким инструментам относят: 1) электронные базы знаний: рекомендуемые образцы моделей проведения химиотерапии противотуберкулёзными препаратами, а также правила принятия решений для формирования индивидуальных схем химиотерапии при туберкулёзе, обусловленном резистентными штаммами Mycobacterium tuberculosis; 2) базы данных для хранения информации о реальных клинических ситуациях в моменты принятия решений при выборе противотуберкулёзных препаратов врачами для проведения химиотерапии.

По результатам SWOT- анализа установлено, что сильной стороной действующей модели системы (S), по мнению экспертов, признана высокая приверженность врачей клиническим рекомендациям по лечению туберкулёза (средний оценочный балл = 4). Среди слабых сторон (W) фтизиатрической службы УрФО обозначены отсутствие программного обеспечения поддержки принятия клинических решений при проведении индивидуальных схем лечения туберкулёза, обусловленного Mycobacterium tuberculosis с МЛУ/ШЛУ (0 баллов) и др.

По данным PEST-анализа внешней среды, низкие оценки получили различные виды взаимодействия фтизиатрической службы УрФО с внешними структурами, способными влиять на эффективность функционирования системы (средняя оценка активности взаимодействия - 1,5 балла), а также недостаточное финансирование службы в связи с ростом потребности в новых дорогостоящих препаратах для борьбы с ростом резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis (средняя оценка - 3 балла).

Успешное решение выявленных системных проблем возможно только на основе развития процессов интеграции всех заинтересованных сторон (государства, органов управления, общества, врачей фтизиатров и пациентов). Важным и перспективным шагом в направлении активизации данного процесса послужило создание «Национального медицинского исследовательского центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, на который возложена функция координации и развития междисциплинарных взаимодействий всех структур, способных влиять на процесс достижения общей цели в борьбе с туберкулёзом.

Интеграция (от лат. Integratio - восстановление, восполнение) - одно из важнейших условий сохранения равновесия в сложных динамических системах. Важным инструментом повышения эффективности взаимодействия и усиления интеграционных процессов в системе служат информационные технологии (ИТ).

Оптимизация работы системного объекта, использующего инструментарий ИТ, предполагает не только развитие организационного и технического компонентов, но и тщательный отбор «полезной информации» (выбор параметров, формулирование критериев, правил принятия клинических решений, нормативных алгоритмов анализа данных).

Обсуждение

Анализ структуры и условий функционирования фтизиатрической службы в УрФО был направлен на поиск путей оптимизации работы системы для снижения рисков развития и распространения туберкулёза, обусловленного резистентными штаммами Mycobacterium tuberculosis. Оценка влияния различных внутренних и внешних факторов на результативность работы системы в данном исследовании была ограничена лишь одним иерархическим уровнем - 5-ым. Для диагностики более широкого спектра организационных и управленческих проблем целесообразно проведение анализа на всех уровнях системы [7]. При этом набор и формулировки вопросов в анкетах необходимо адаптировать для условий функционирования на каждом конкретном уровне [8].

Электронное информационное пространство фтизиатрической службы в УрФО имеет неоднородный формат сбора и представления данных в медицинских организациях разного уровня. Имеющийся в Российской Федерации интернет-ресурс для мониторинга резистентности микробной флоры [12] содержит полезный набор инструментов для визуализации данных о чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам и распространённости основных генетических детерминант устойчивости. Данный опыт организации баз данных, адаптированный к специфическим особенностям туберкулёного патогена, может служить подспорьем для развития качественного мониторинга резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis не только в режиме точечных наблюдений, но и для перманентного мониторинга резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis по всем территориям УрФО.

Механизмы резистентности Mycobacterium tuberculosis постоянно эволюционируют, поэтому и формы борьбы с развитием и распространением резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis должны быть гибкими и активными. Важным направлением минимизации рисков развития резистентности Mycobacterium tuberculosis, обусловленных факторами качества клинической

практики и лекарственной помощи, является разработка компьютерных программ поддержки принятия решений врачами при проведении индивидуальных схем химиотерапии противотуберкулёзными препаратами. Эффективным инструментом для решения таких задач в информатике являются онтологии. Преимуществом онтологий в качестве способа представления знаний и формирования баз знаний предметной области является их формализованная структура, которая упрощает компьютерную обработку клинической информации, позволяет формировать модели качественной клинической практики и выполнять поиск конкретной клинической ситуации в электронной базе знаний по заданным параметрам.

Не менее важным направлением совершенствования качества клинической практики в области фтизиатрии является создание структурированных баз данных, в которых накапливается информация о реальных клинических ситуациях в момент принятия решений. Диагноз клинических ситуаций в момент принятия решений в таких базах должен быть отражен в формате цифровых кодов его структурных характеристик. Это позволит выполнять процедуры анализа качества реально принятых клинических решений путём их сравнения с рекомендованными моделями качества при подобных ситуациях на основе разработанных программных алгоритмов.

Выводы

Стратегические направления совершенствования фтизиатрической службы на территории УрФО в условиях современных вызовов, обусловленных ростом уровня резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis предполагают:

1) усиление внутрисистемной и внесистемной функциональной интеграции службы и активизацию взаимодействия со всеми структурами, способными оказывать влияние на результативность борьбы с туберкулёзом (включая центры профилактики и борьбы с СПИД);

2) развитие системы электронного мониторинга в территориях УрФО, включая мониторинг лекарственной нагрузки противотуберкулёзными препаратами и качество клинических решений при лечении туберкулёза, обусловленного резистентными штаммами Mycobacterium tuberculosis;

3) разработку и внедрение программных продуктов поддержки принятия клинических решений при формировании индивидуальных схем лечения при туберкулёзе, обусловленном резистентными штаммами Mycobacterium tuberculosis.

Библиография

1. Nguyen and Pieters. Mycobacterial subversion of chemotherapeutic reagents and host defense tactics: challenges in tuberculosis drug development. Pharmacology and Toxicology 2009; (49):427-453.

2. Spellberg B, Bartlett JG, Gilbert DN. The future of antibiotics and resistance. N Engl J Med. 2013; (368):299-302.

3. Velayati A.A., Masjedi M.R., Farnia P. et al. Emergence of new forms of totally drug-resistant tuberculosis bacilli: super extensively drug-resistant tuberculosis or totally drug-resistant strains in Iran. Chest. 2009; 136(2):420-425.

4. Нечаева О.Б., Гордина А.В., Стерликов С.А., Кучерявая Д.А., Сон И.М., Зайченко Н.М., Пономарёв С.Б., редакторы. Ресурсы и деятельность противотуберкулёзных организаций Российской Федерации в 2016-2017 гг. (статистические материалы). Москва: РИО ЦНИИОИЗ; 2018. 95 с.

5. О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации: федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/12123352/. (Дата обращения 20.12.2018).

6. Об утверждении «Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 г»: Распоряжение Правительства РФ от 25 сентября 2017 г. № 2045-р. [Ин-

тернет]. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71677266/ (Дата обращения: 29.12.2018).

7. Гречко А.В., Чечелашвили Н.Г., Горохова Т.А., Клюйкова Е.А. Проблемы социально-значимых заболеваний. В сб.: Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России. Москва: РИО ЦНИИОИЗ Росздрава; 2006. С. 230-233

8. Скачкова Е.И., Вороненко В.В., Стерликов С.А., Шестаков М.Г., Акшикин В.Г., Пономарева Е.Г., Гречко А.В. Система управления качеством противотуберкулезной помощи населению России. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2010; (1-2): 53-57

9. ПЕСТ и СВОТ анализ. Википедия. [Интернет]. URL:https://ru.wikipedia.org/wiki/PEST (Дата обращения: 05.01.2019).

10.IDSA/SHEA Guidelines on Antibiotic Stewardship Released. Clin Infect Dis. Published online April 14, 2016. Medscape. [Online] [Loaded 14.04.2016] URL: https://yandex.ru/search/?clid=2337501-42&win=371&from=chromesearch&text=roSA%2FSHEA%20Guidelines %20on%20AntiMotic%20Stewardship%20Released.%20ain%20Infect %20Dis&lr=39 (Дата обращения: 22.03.2019).

11.SHEA position paper 2018. [Online] [Loaded 14.04.2018] URL: http:// www.shea-online.org/ (Дата обращения: 22.03.2019).

12.Кузьменков А.Ю., Трушин И.В., Авраменко А.А., Эйдельштейн М.В., Дехнич А.В., Козлов Р.С. AMRmap: Интернет-платформа мониторинга антибиотикорезистентности. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия,2017; (2):84-90.

References

1. Nguyen and Pieters. Mycobacterial subversion of chemotherapeutic reagents and host defense tactics: challenges in tuberculosis drug development. Pharmacology and Toxicology 2009; (49):427-453.

2. Spellberg B, Bartlett JG, Gilbert DN. The future of antibiotics and resistance. N Engl J Med. 2013; (368):299-302.

3. Velayati A.A., Masjedi M.R., Farnia P. et al. Emergence of new forms of totally drug-resistant tuberculosis bacilli: super extensively drug-resistant tuberculosis or totally drug-resistant strains in Iran. Chest. 2009; 136(2):420-425.

4. Nechaeva O.B., Gordina A.V., Sterlikov S.A., Kucheryavaya D.A., Son I.M., Zaychenko N.M., editors. Resursy i deyatel'nost' protivotuberkuleznykh organizatsiy Rossiyskoy Federatsii v 2016-2017gg. (statisticheskie materialy) [The resources and activities of anti-tuberculosis institutions of the Russian Federation in 2016-2017 (statistics)]. Moscow: RIO TsNIIOIZ; 2018. 95p. (In Russian).

5. O preduprezhdenii rasprostraneniya tuberkuleza v Rossiyskoy Federatsii [On preventing the tuberculosis prevalence in the Russian Federation]. Federal'nyy zakon ot 18 iyunya 2001 g. № 77-FZ. [Online] [cited 2018 Dec 20]. Available from: http://base.garant.ru/12123352/. (In Russian).

6. Ob utverzhdenii «Strategii preduprezhdeniya rasprostraneniya antimikrobnoy rezistentnosti v Rossiyskoy Federatsii na period do 2030g» [On approving "The Strategy for preventing the prevalence of antimicrobial resistance in the Russian Federation for the period up to 2030"]. Rasporyazhenie Pravitel'stva RF ot 25 sentyabrya 2017g. № 2045-r. [Online]. [cited 2018 Dec 29]. Available from: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/71677266/. (In Russian).

7. Grechko A.V., Chechelashvili N.G., Gorokhova T.A., Klyuykova E.A. Problemy sotsial'no-znachimykh zabolevaniy [The problems of socially significant diseases]. In: Novye organizatsionno-pravovye i nauchnye printsipy v usloviyakh modernizatsii zdravookhraneniya Rossii [New organizational, legal and scientific principles in conditions of healthcare reforming in Russia]. Moscow: FGU TsNIIOIZ Roszdrava; 2006. P. 230-233. (In Russian).

8. Skachkova E.I., Voronenko V.V., Sterlikov S.A., Shestakov M.G., Akshikin V.G., Ponomareva E.G., et al. Sistema upravleniya kachestvom protivotuberkuleznoy pomoshchi naseleniyu Rossii [Quality management system in providing tuberculosis care to population of Russia]. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii 2010; (1-2): 53-57. (In Russian).

9. PEST i SVOT analiz. Vikipedia. [PEST and SWOT analysis. Wikipedia]. [Online] [cited 2019 Jan 05]. Available from: https: //ru.wikipedia.org/wiki/ PEST. (In Russian).

10.IDSA/SHEA Guidelines on Antibiotic Stewardship Released. Clin Infect Dis. Published online April 14, 2016. Medscape. [Online]. [cited 2019 Mar 22]. Available from: https://yandex.ru/search/?clid=2337501-42&win=371&from=chromesearch&text=IDSA%2FSHEA%20Guidelines %20on%20Antibiotic%20Stewardship%20Released.%20Clin%20Infect %20Dis&lr=39.

11.SHEA position paper 2018. [Online]. [cited 2019 Mar 22] 2018].Available from: http://www.shea-online.org/.

12.Kuz'menkov A.Yu., Trushin I.V., Avramenko A.A., Eydel'shteyn M.V., Dekhnich A.V., Kozlov R.S. AMRmap: Internet-platforma monitoringa antibiotikorezistentnosti [AMRmap: Internet platform for antibiotic resistance monitoring]. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya 2017; (2):84-90. (In Russian).

Дата поступления: 30.04.2019