METHOD OF INTEGRATED TREATMENT OF EATING BEHAVIOUR DISORDER
СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

На сегодняшний день проблема лишнего веса и ожирения практически во всех промышленно развитых странах достигла пугающих размеров. По данным разных исследований избыточная масса тела отмечается от 12% до 46% мужчин и от 15% до 53% женщин. У женщин старше 40 лет, живущих в городах, частота ожирения достигает 64%.
В государственных масштабах проблема лишнего веса и ожирения является злом социальным, поскольку она приводит к развитию многочисленных заболеваний, снижает продуктивность труда и приводит к значительному сокращению продолжительности жизни людей.
К сожалению, случаи успешной коррекции ожирения в медицинской практике довольно редки. Есть данные, что при снижении веса с помощью диетотерапии, лекарственных препаратов или путем хирургического вмешательства возврат к прежнему состоянию происходит в 70% случаев и более, так как данные методы воздействуют только на следствия, а не на причину ожирения.
Выделяют три основные причины избыточной массы тела:
- Эндокринологическая патология.
- Гиподинамия - малоподвижный образ жизни.
- Переедание.
Чаще всего встречается обменно-алиментарное ожирение, связанное с гиподинамией и перееданием.
Поэтому любая коррекция веса должна проходить под наблюдением нескольких врачей-диетологов, эндокринологов, и конечно же, психотерапевтов. Причем, в первую очередь, за лечение должен отвечать именно психотерапевт, так как только он может вылечить расстройство приема пищи и определить какое именно снижение веса в психическом плане будет безопасно для каждого конкретного человека.
В настоящее время в области медицины и психологии имеется огромный спектр программ по снижению массы тела, разработанный диетологами и психотерапевтами. Большая часть из собственно диетологических программ ориентирована в первую очередь исключительно на снижение избыточного веса путем подсчета калорийности пищи и эффективность метода оценивается по изменению ИМТ. Психотерапевтические программы также весьма разнообразны, мы предлагаем провести сравнительный анализ лишь с наиболее распространенными психотерапевтическими методиками, в частности с когнитивной-поведенческой моделью, и собственно, психодинамической.
Известен способ лечения ожирения, разработанный Лаптевым А.В. и Папыриным В.Д. (Патент RU №2153362), который сочетает психотерапевтическое воздействие с детерминированной диетпрограммой. Приемами рациональной психотерапии и суггестивного воздействия наяву у пациентов формируют положительные эмоции на ограничение пищи и осуществляют мобилизацию волевой установки на достижение максимального результата. Прямое и опосредованное суггестивное воздействие на личность пациента осуществляют в сочетании с тактильным раздражением рефлексогенных зон пищеварительного тракта. В результате формируют активную положительную эмоционально-волевую мотивацию выполнения детерминированной диетпрограммы, которую назначают после психотерапевтического воздействия. Способ позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения ожирения. Но основным недостатком подобных программ является то, что пациенты могут удерживать вес стабильно сниженным лишь до тех пор, пока они соблюдают диету, которая как любое ограничительное поведение решает лишь следствие, а не причину.
Известен также способ снижения избыточного веса (Патент RU №2371208), который включает в себя методы рациональной, императивно-суггестивной и эмоционально-стрессовой групповой психотерапии, во время которой усиливают мотивацию к снижению веса, акцентируют внимание на механизмах сокращения объема желудка, обучают навыкам самовнушения и саморегуляции, используя приемы рациональной психотерапии, убеждают группу в необходимости соблюдения в течение 2-5 месяцев пищевого и питьевого режимов. Далее проводят эмоционально-стрессовую психотерапию, оказывая прямое и опосредованное суггестивное воздействие, сопровождающееся точечно-прессорным раздражением сензетивных зон в области проекции желудка, глазных яблок и мест выхода тройничного нерва; причем суггестивное воздействие осуществляют на фоне дыхательных упраженений. Для блокады патологического голода ежедневно проводят сеансы аутосуггестии с элементами ларвированной психотерапии. Способ позволяет перестроить систему ценностей страдающего от ожиреная таким образом, что мотивация вкусно поесть подчинена более значимым установкам здоровье, продолжительность жизни, карьера, личная жизнь, творчество.
Основным недостатком данного способа является то, что широко используемые суггестивные методы ставят участников «в зависимость» от ведущего группы в силу того, что суггестивные методы, в частности контроля голода, сложно воспроизвести самостоятельно; а также в данном способе не затрагиваются личностные характерологические особенности пациентов, приводящие к повышенному аппетиту, что в свою очередь не позволяет обеспечить длительное стабильное удержание удовлетворительного для пациента веса.
Известна программа когнитивно-поведенческой психотерапии алиментарного ожирения, включающая пять элементов: описание поведения во время еды; контроль стимулов, предшествующих акту еды; замедление процесса еды; усиление сопутствующей активности; когнитивная терапия (Uexkull, 1990). Поведенческая модель групповой психотерапии представляет собой эклектическую модель: психофизиологических, медитативных и собственно поведенческих методик. Непосредственной целью данной психотерапии является обучение пациентов «правильному пищевому поведению» посредством позитивного подкрепления и негативного подкрепления патологического пищевого поведения. В качестве целей и стандартов, управляющих поведением, пациент и терапевт могут совместно устанавливать уровень ежедневного потребления калорий. Успешное достижение конкретных целей ведет к самоподкреплению, что, в свою очередь, усиливает вероятность сохранения саморегуляции в дальнейшем. Пациенту в этой модели предлагается научиться лучше осознавать свое тело: распознавать свои внутренние ощущения, такие как голод, жажда, психологический дискомфорт, тревога и т.д; чувствовать, как реагирует тело на те или иные изменения психологической и физической среды и не смешивать эти ощущения (если я испытываю голод, то как я это чувствую, в какой части тела, и соответственно выбираю цель - утоление его; в отличие от случаев, когда я испытываю стресс, напряжение и при правильном пищевом поведении это будет расслабление, а не переедание).
Когнитивная компонента в рамках данной программы основана на принципах и идеях терапии, разработанной А.Беком (А.Бек, А.Фримен. «Когнитивная психотерапия расстройств личности», 2002). Их суть сводиться к ознакомлению и обучению пациентов когнитивной модели. Людям, страдающим избыточной массой тела, объясняется связь эмоций, автоматических мыслей и поведения, рассказывается о порочном круге, когда иррациональные автоматические мысли запускают негативные эмоциональные переживания, приводящие к перееданию. Больных обучают вычленять автоматические мысли и затем предлагают на их основании вывести убеждения. Вслед за тем, как пациенты совместно с психотерапевтом смогут прояснить свои негативные убеждения относительно самих себя. других людей, окружающего мира, оказывающие сильнейшее влияние на их «настоящее», необходимо «сменить» эти деструктивные, неэффективные убеждения на более функциональные (с этой целью используется метод сбора аргументов «за» и «против») (Дж.Бек, «Когнитивная терапия. Полное руководство», 2006).
Пациентов обучают большей рефлексии, осознанности в приеме пищи, но не рассматривают внутрипсихические конфликты (пациент автоматически признает, что его убеждения либо родом из детства, либо навязаны ему авторитетной фигурой) во всем их многообразии. И поэтому вне зависимости от того, насколько хорошо будут усвоены и освоены поведенческие методы и техники правильного приема пищи, пациентам с расстройством приема пищи, этого недостаточно, чтобы долго удерживаться от рецидивирующего переедания, так как основная причина, провоцирующая приступы переедания, остается не разрешенной.
Известен метод лечения больных с расстройством пищевого поведения, в котором сочетаются когнитивная и психодинамическая модель групповой психотерапии (Brisman, 1992; Yager, 1985), в котором подчеркивается, прежде всего, значение внутрипсихических конфликтов и представляет собой можно сказать, индивидуальный анализ в группе. Поэтому количество участников в группе, основывающейся на принципах психодинамической парадигмы, как правило, не велико до 5-7 человек. С точки зрения психодинамического подхода в группе создаются условия для переживания регрессивных состояний, что позволяет анализировать переносы и сопротивления. Группа создает уникальные возможности для проявления вертикальных (связанных с родителями) и горизонтальных (связанных с сиблингами) переносов. Присутствие других членов группы способствует проявлению переносов и того и другого типа, и благодаря их интерпретации можно способствовать разрешению внутрипсихических конфликтов и осознанию пациентами особенностей своей личности. Анализ особенностей психического развития имеет первостепенное значение: он помогает пациентам осознать присущие им особенности.
У людей, страдающих расстройством пищевого поведения, появляется возможность осознать первопричину их «патологического поведения», приводящего к набору избыточной массы тела и исследовать ее. Также люди могут опробовать «новые модели» выражения собственных негативных переживаний в условиях «безопасных взаимоотношений внутри группы» и освоить такие способы взаимодействия с другими, которые позволят им в будущем не провоцировать ситуации, запускающие негативный эмоциональный опыт взаимоотношений, сложившийся на основе прошлого опыта. Чем более человек осознает собственные потребности и мотивы «патологического поведения», тем более он чувствует себя уверенным и компетентным на «арене Жизни». Важным достижением психодинамической психотерапии при снижении веса является большая осознанность пациентов в приеме пищи, большая включенность в жизнь.
Однако стоит отметить, что психотерапевты, работающие в рамках когнитивно-психодинамической парадигмы, также отмечают, что присутствие посторонних и ограниченность во времени не позволяют достичь глубокой регрессии в ходе групповой психодинамической терапии, а следовательно, и достаточно глубоких психотерапевтических изменений. Таким образом, получается, что при использовании групповой психодинамической терапии для лечения пациентов с расстройством пищевого поведения достижение психотерапевтических эффектов в значительной степени связано с раскрытием членами группы своих переживания и осознанием того, что эти переживания свойственны другим людям и могут быть ими поняты. Действительно, установление близких отношений с окружающими может способствовать стабилизации состояния пациентов, но этого недостаточно для достижения корректирующего эмоционального опыта.
Однако, учитывая личностные особенности пациентов, страдающих расстройством пищевого поведения, можно заключить, что использование для их лечения только когнитивно-психодинамического подхода является также недостаточным. В силу того, что «личностная переорганизация» в процессе групповой психодинамической психотерапии является мало возможной, то «аффекты и переживания», особенно в стрессовой ситуации, сохраняют свою «интенсивность и насыщенность», и, соответственно, «требуют» импульсивной разрядки в силу того, что труднопереносимы пациентами, склонными к перееданию. Модель же когнитивно-психодинамической терапии не подразумевает иных способов сплавления с аффектами, как осознание и рационализация, что в свою очередь, не уменьшает «интенсивности» переживаний.
Таким образом, проблема избыточной массы тела является многокомпонентной, поэтому использование отдельных психотерапевтических методов является недостаточно эффективным, так как каждый из них выделяет лишь одну мишень воздействия (поведение, мысли и чувства, внутрипсихические конфликты).
В связи со сказанным выше, видится необходимым использование комплексного подхода к решению проблемы избыточной массы тела.
Известна комплексная программа по снижению веса центра «Доктор Борменталь» (http://www.doctorbormental.ru), которая включает ряд специальных психологических техник, разработанных на основе дыхательных, медитативных, нейролингвистических и других методов. Используемые техники предназначены для снижения аппетита, уменьшения объема желудка, активизации обменных процессов, формирования устойчивой мотивации на похудение, насыщения от маленького объема пищи. Процесс групповой терапии построен таким образом, что использование каждой последующей методики усиливает действие предыдущей. Пациентов обучают навыкам рационального питания, правилам ведения пищевого дневника, в котором фиксируется количество (в калориях) принимаемой пищи, учат самостоятельно контролировать и снижать аппетит. С участниками группы также обсуждаются различия в понятиях «голод» и «аппетит». Используемая дыхательная техника помогает активизировать обменные процессы и научиться более эффективно справляться со стрессами, которые раньше «заедались». Также участников обучают специальным техникам, которые способствуют эмоциональной гармонии, снятию мышечного напряжения и хронических спазмов, освобождению энергии и повышению качества жизни. Главная задача научить пациентов худеть самостоятельно. Оговариваются возможные более эффективные способы получения удовольствия, чем от приема пищи.
Основные недостатки групповой терапии, разработанной в центре «Доктор Борменталь», - акцентуация на определении и подсчете калорий. Пациенты могут достаточно успешно справиться с вычислением калорийности съедаемой пищи на первом этапе снижения веса, однако, такое рутинное подсчитывание калорийности у людей, склонных к пищевым эксцессам, вызывает определенные трудности и приводит к снижению мотивации при длительной коррекции веса.
Использование нейролингивистических техник может быть весьма успешно на момент их применения, однако, учитывая, что ожирение и склонность к булимическим атакам является рецидивирующим заболеванием, такое однократное их применение не может быть в должной мере эффективно в лонгитюде.
Спорным, на наш взгляд, является и применение холотропного дыхания, как способа коррекции и снижения веса. Во-первых, из-за своих достаточно широких противопоказаниях: невозможность применения для людей, страдающих ССпатологией, неврологическими нарушениями, имеющими высокие цифры АД - все это есть сопутствующие симптомы ожирения; во-вторых, невозможности самостоятельного использования этой техники в лонгитюде.
Наиболее близкой к заявленному способу является «Эффективная программа похудения за 7 дней» (Гаврилов М.А., Дремов С.В., Бобровский А.В. Эффективная программа похудения за 7 дней. СПб.: ИК «Невский проспект». 2006. 128 с.). Разработанная методика описана в книге и помогает самостоятельно в течение семи дней научиться людям грамотно снижать вес, избавляясь от его основных причин. Выполнение предлагаемых психотерапевтических упражнений помогает научиться контролировать вес и сохранять стройность. Разработанная программа в основном опирается на методы когнитивно-поведенческой психотерапии, нейролингвистического программирования, медитативные техники и настрои, используются специальные методики, которые позволяют повысить уровень мотивации у пациентов на похудение. Медитации и настрои, предлагаемые в рамках данной программы, проводятся вечером, непосредственно перед сном. Каждому дню соответствуют один или несколько тематических настроев, закрепляющих результаты дневных практик пациента на бессознательном уровне. Пациенты в рамках данной программы самостоятельно ведут пищевой и когнитивный дневник, их обучают различать такие понятия, как аппетит и голод. Программа ориентирована на поиск «замещающих» стимулов-удовольствий для каждого из людей, с тем, чтобы еда перестала служить единственным источником удовольствия. Также участников обучают специальным техникам, которые способствуют эмоциональной гармонии, снятию мышечного напряжения и хронических спазмов, освобождению энергии и повышению качества жизни. Методика включает также ЛФК - дыхательные упражнения.
Основным же недостатком метода является отсутствие ведущего, врача-психотерапевта, который бы курировал сам процесс работы и выполнял бы функцию контроля, хотя бы на этапе прохождения курса пациентами, так как функция контроля у пациентов с расстройством приема пищи, как правило, сильно страдает.Также в данной программе отсутствует комплекс психофизиологических упражнений, который, как известно, в сочетании с медитативными техниками позволяет более эффективно справиться с напряжением.
Цель предлагаемого патента - комплексная эклектическая психотерапевтическая модель, включающая в себя основные и наиболее эффективные техники когнитивной, поведенческой, психодинамической психотерапии, с элементами лечебной физкультуры. Технический результат - возможность пациентам разрешить свои внутренние конфликты, стать более осознанными, научиться справлять со стрессами новыми эффективными способами, приобрести знания о правильном пищевом поведении, ставить реалистичные цели в коррекции веса и их достигать.
Нами была разработана специальная программа групповой психотерапии, задачей которой является коррекция пищевого поведения за счет выявления, осознания и последующего преодоления психологических причин, приводящих к нарушению пищевого поведения. Программа состоит из ряда последовательных психологических упражнений с элементами упражнений лечебной физкультуры. Их цель состоит в том, чтобы научить человека выходить без потерь из тяжелых жизненных ситуаций, высвободить внутреннее «Я» и помочь полнее реализовать его на практике. После прохождения курса групповой психотерапии люди перестают избегать конфликтных ситуаций и научаются разрешать их более конструктивным образом, не прибегая к нецелесообразному приему пищи.
В групповую работу включают пациентов с РПП (нервная анорексия, нервная булимия и гиперфагическая реакция на стресс). Часто РПП сочетается с аффективными нарушениями. Для подбора пациентов в групповую программу и диагностики заболевания кроме беседы используется психодиагностика - тесты MMPI, KAOS, EDI.
Наше изобретение делает акцент на изменениях личности в процессе групповой психотерапии, которые позволяют пациентам в дальнейшем поддерживать правильное пищевое поведение, избегать процессов переедания, самостоятельно корректировать массу тела. Таких результатов удается достичь не просто путем подсчета калорийности пищи либо осознанием причин и последствий переедания, а за счет глубинной проработки и изменений личности, происходящих в процессе терапевтической работы (вентилирование объектных отношений, защитных механизмов, внутриличностных и межличностных конфликтов). Также в основе нашего изобретения лежит понимание человека, как биопсихосоциального существа. В связи с таким пониманием личности в программу включены методы когнитивно-поведенческой модели (пищевой дневник, анализ автоматических мыслей, прослеживание взаимосвязи между преданием, чувствами и мыслями), которые позволяют пациентам сразу проводить параллель между перееданием и негативными мыслями (использование пищевого дневника), однако это не углубленное изучение когнитивной модели, а практическое применение методов когнитивной терапии и некоторых ее положений, позволяющих пациентам лучше осознавать и находить взаимосвязи между эмоциональным состоянием и перееданием. Уникальным является и также включение в курс психотерапии психодинамической компоненты, в ходе которой рассматриваются и анализируются детско-родителькие отношения, полоролевая идентификация, формирование целостного чувства Я; освещаются диетологические аспекты - учет калорийности пищи и основы правильного питания; предлагается набор «уникально сочетаемых и модифицированных» психофизиологических упражнений. Комплекс психофизиологических упражнений также дополнен специально разработанным комплексом лечебной физкультуры. В плане приема пищи пациентам дают следующие рекомендации: принимать пищу равномерно в течение дня - лучше чаще, но небольшими порциями; за 3- 4 часа до сна прием пищи рекомендуют прекратить; необходимо постепенно ограничить прием мучного, сладкого и соли, с возможным последующим отказом от приема подобных продуктов. Основной рекомендацией является - ведение пищевого дневника, в котором записывается что, когда и в каких количествах съедается, но без особых жестких ограничений.
Данное изобретение было разработано совместно психологами и врачами-психотерапевтами и относится к области медицины и психологии, в частности к психологическим методам коррекции личности с целью оптимизации пищевого поведения и снижения избыточной массы тела. Изобретение может быть использовано при работе с мужчинами и женщинами, достигшими возраста 18 лет и не старше 65 лет (возрастная граница участников группы может быть увеличена или снижена на усмотрение врачей в зависимости от выраженности тех или иных сопутствующих заболеваний пациентов), имеющими избыточную массу тела, приобретшими ее в результате переедания осознаваемого или неосознанного, снижения физической активности и имеющими негативный опыт самостоятельной коррекции веса. Предусматривается минимальное количество участников в группе, равное трем, а максимально до 6-7 человек.
Способ выполняется следующим образом:
Проводят 8 групповых занятий под руководством врача-психотерапевта. Пациентов обучают вести пищевой дневник, который включает графы: время приема пищи, количество и название съеденного, эмоциональное состояние, предшествующее приему пищи, в когнитивном дневнике пациенты фиксируют ситуации, приводящие к негативному эмоциональному состоянию. Пациентов обучают переформулировать иррациональные автоматические мысли в рациональные, используя аргументы «за» и «против». Правильность ведения дневников обсуждают с пациентами на занятиях. В качестве трансовой техники используется следующая техника: пациента просят вспомнить конкретный момент своей жизни, когда он чувствовал себя физически и психологически комфортно, сжать кисть правой руки и затем расслабить руку, а далее, сохраняя состояние расслабленности, представить себя с желаемой массой тела, сжать левую кисть, затем расслабить руку, постепенно возвращаясь в настоящее. Данную технику пациентам рекомендуют выполнять дополнительно самостоятельно, один раз в день. По принципам нейролингвистического программирования с пациентами проводят следующее упражнение: каждого пациента просят расслабиться, принять удобную позу, прикрыть глаза и погрузиться в воспоминание из детства, связанное с родителями, когда он испытывал негативные переживания, посмотреть на себя - ребенка со стороны, предложить себе - ребенку изменить свои чувства и восприятие окружающего в тот травмирующий момент в прошлом на конструктивные и позитивные чувства и мысли. Затем ему предлагают записать это переживание и зачитать его вслух в группе. В качестве домашнего задания пациентам предлагают читать это «детское воспоминание» каждый день по 8-10 раз. Далее пациентов обучают упражнению по разотождествлению, пациентам рекомендуют выполнять эту технику два раза в день самостоятельно. Затем пациентов обучают способу сознательного отказа от переживания чувства вины, проговаривая вслух следующую фразу: «здесь и сейчас я отказываюсь от бессознательного и сознательного искупления вины перед кем и чем-либо», в качестве домашнего задания предлагают справляться с чувством вины за переедание путем физической нагрузки. В качестве ЛФК на первом занятии выполняют следующие упражнения: «глубокое дыхание» - пациентов просят встать, выпрямить спину, тело расслабить и сконцентрироваться на процессе дыхания; сделать полный глубокий вдох через нос, на 4 счета, задержать дыхание на 2 счета, затем медленно и продолжительно выдыхать - на 8 счетов. Контрастная релаксация - пациентов просят встать в круг и постепенно напрягать и расслаблять все части тела, начиная со стоп и заканчивая мышцами лица. Модифицированная «Арка Лоуэна» - пациентов просят поставить стопы строго на расстоянии 40 см друг от друга, носки развернуть внутрь, руки сжать в кулаки и поставить в область поясницы, колени согнуть насколько возможно, чтобы не отрывать пяток от земли, глубоко вдохнув, напрячь тело и отклониться с выпрямленной спиной назад, на выдохе вернуться в положение стоя, расслабив мышцы - повесив руки плетью и подав плечи вперед. На втором занятии пациенты выполняют упражнения: «глубокое дыхание», «брюшное дыхание» - пациентов просят занять положение стоя, выпрямиться, голова, шея и спина расположены по одной линии, ладони располагают на животе, прежде чем сделать вдох, выдохнуть, втянуть живот, затем медленно вдохнуть через нос, выпятить живот. Затем выполняют упражнения «контрастная релаксация» и «модифицированная «Арка Лоуэна». На третьем занятии комплекс упражнений включает «глубокое дыхание», «брюшное дыхание», затем пациенты выполняют «дыхательную релаксацию» - медленно и глубоко вдыхать через нос, считая про себя до пяти, задержать дыхание, считая до пяти, затем полностью выдохнуть через рот или нос, считая до пяти, сделать 2 вдоха-выдоха в своем обычном ритме и повторить цикл. После этого пациенты выполняют упражнение «ритмическое дыхание» - пациентов просят сделать вдох, в конце вдоха задержать дыхание на 2-3 секунды, после чего сделать медленный выдох - при этом отношение фаз по времени - 1:2:2, затем пациенты выполняют «брюшное дыхание», «контрастную релаксацию» и «модифицированную «Арку Лоуэна». На четвертом занятии пациенты выполняют комплекс упражнений, который включает в себя «глубокое дыхание», «дыхательную релаксацию», «ритмическое дыхание», «брюшное дыхание», «контрастную релаксацию» и «модифицированную «Арку Лоуэна», затем пациенты выполняют упражнение «Точка комфорта». На пятом, шестом, седьмом и восьмом занятиях выполняют весь комплекс упражнений в той же последовательности, как на четвертом занятии, причем упражнение «модифицированная «Арка Лоуэна» выполняют увеличивая продолжительность упражнения на каждом занятии на 3-5 мин. ЛФК выполняют после групповой психотерапии. Комплексные занятия ЛФК и групповой психотерапии проводят два раза в неделю, в течение месяца, продолжительность каждого занятия составляет 3 часа, пациентам рекомендуют самостоятельно ежедневно по два раза в день выполнять комплекс ЛФК в течение первого месяца. После прохождения комплексных занятий психотерапевтической группы и ЛФК, в течение второго месяца уменьшить частоту выполнения ЛФК до одного раза в день, в течение трех последующих месяцев снижать частоту выполнения ЛФК до двух раз в неделю.
1 занятие
Знакомство с участниками группы. Выработка групповых правил. Цели и задачи психотерапии. Заключение контракта.
Психотерапевт и участники располагаются по кругу, и каждый участник кратко рассказывает о себе - имя, возраст, сфера деятельности. Затем психотерапевт озвучивает групповые правила: конфиденциальность; уважение к чувствам друг друга; говорить «я», а не «мы» или «все»; не говорить о других участниках в третьем лице, а непосредственно обращаться к каждому из них; принцип «здесь и сейчас» - активное участие, и включенность в процесс групповой работы.
Затем врач-психотерапевт обращается к участникам с просьбой обозначить проблемы, которые им бы хотелось разрешить в ходе психотерапевтической группы и то, чего они хотят достичь в результате. Как правило, участники группы стремятся снизить массу своего тела и закрепить «удовлетворяющий» их результат на длительное время. Для этого участников информируют о диетологических аспектах борьбы с лишним весом, а также о возможных причинах, провоцирующих эпизодические приступы переедания, которые могут затруднять соблюдение принципов рационального питания. Поэтому в ходе терапии используются когнитивно-поведенческие модели терапии в сочетании с элементами психодинамической терапии (проработкой детско-родительских паттернов отношений).
На первом же занятии участников просят рассказать о собственной истории набора массы тела, так как важен факт осознания и целостности сбора информации, так как большинство больных либо никогда не задумывались над этим, либо считали этот процесс весьма произвольным, не вполне зависящим от них. И затем терапевт просит связать периоды набора и снижения массы тела с психологическими затруднениями, изменениями в настроении, способами самостоятельной коррекции, применяемыми в прошлом. После чего происходит совместное обсуждение целей и задач психотерапии - идет совместное с терапевтом обсуждение видения основных причин ожирения и способов их коррекции, предлагаемых на данном тренинге.
Следующим этапом первого занятия является заключение контракта - устного соглашения всех участников группового процесса о совместном участии в программе групповой психотерапии по коррекции пищевого поведения, где терапевт отвечает за время, место и содержательную сторону процесса (набор психотерапевтических методик и техник), а участники - за выполнение предложенных заданий и соблюдение регламента (посещение занятий, соблюдение выработанных группой правил).
В конце первого же занятия мы предлагаем комплекс техник лечебной физической культуры (ЛФК), которые сначала выполняются вместе с врачом-психотерапевтом, а затем рекомендуются для самостоятельного выполнения каждым участником ежедневно по два раза в день. Специфика этих упражнений заключается в том, что совместное действие, инициированное авторитетной фигурой врача-психотерапевта, быстрее осваивается и интериоризируется у больных с расстройством пищевого поведения, минуя собственно волевой компонент, а затем, становясь автоматизированным, легче встраивается в повседневный контекст жизни пациентов. Предложенная нами компоновка упражнений, с внесением определенных модификаций в само исполнение делает этот комплекс уникальным и отличающим его от многих других психологических и физических упражнений, используемых в группах по снижению массы тела.
Врач-психотерапевт предлагает всем участникам тренинга обратить внимание на свое дыхание, отметить каким образом они дышат. Рассказывает теорию о том, что практически 90% - дышат «грудным дыханием», поверхностно. Если провести эксперимент и заставить человека дышать таким образом часто, то наступит состояние «истерики» - человек начнет задыхаться, появятся слезы, изменится настроение. Такой тип дыхания мы считаем не верным и усиливающим наши негативные эмоции, которые, в конечном счете, приводят к перееданию. Поэтому мы предлагаем освоить другой тип дыхания - «глубокое дыхание».
«Глубокое дыхание». Прежде чем начать упражнение, участников просят принять необходимое положение - встать, выпрямить спину, тело расслабить и сконцентрироваться на процессе дыхания. Сделать полный глубокий вдох через нос, на 4 счета, затем задержать дыхание сделать паузу на 2 счета и только после этого медленно и продолжительно выдыхать на 8 счетов. Участники вместе с врачом-психотерапевтом, стоя в кругу, дышат так в течение 3 минут.
Это релаксационное упражнение способствует не только отличному насыщению крови кислородом, но также и выработке правильного дыхания вообще. Дело в том, что исследования показали, что у тревожных, подверженных стрессу и застенчивых людей чаще наблюдается поверхностное дыхание, при котором легкие не до конца (не до самого низа) заполняются воздухом. Глубокое дыхание позволяет исправить этот недостаток до ощутимого результата и способствует правильной технике дыхания.
Затем участникам предлагается наиболее оптимальный вариант снятия мышечного напряжения - упражнение на напряжение - расслабление - контрастную релаксационную технику - (участников просят встать в круг, и постепенно напрягать все части тела):
1. Встаньте и выпрямитесь. Сделайте глубокий вдох и напрягите все мышцы тела: стопы, голени, бедра, ягодицы, живот, спину, плечи, руки. Поднимитесь на носочки. Затем, когда все части будут достаточно напряжены побыть в этом состоянии 10 секунд и резко сбросить напряжение, расслабившись на выдохе - ноги полусогнуты в коленях, руки повесить плетьми вдоль туловища, спина полусогнута, нижняя челюсть приоткрыта.
2. В положении стоя сделайте глубокий вдох, наклоните туловище вперед, взявшись руками за щиколотки. Постарайтесь притянуть тело к коленям, используя руки в качестве рычага. Напрягите все мышцы тела и удерживайте это положение 5 секунд. Затем на выдохе отпустите руки и расслабьте все мышцы. Повторите упражнение несколько раз.
3. Займите удобное положение сидя или стоя. Важно, чтобы голова при выполнении этого упражнения оставалась неподвижной. Вращайте глазами сначала по часовой стрелке, а затем против часовой стрелки (10-12 раз в каждую сторону). Не спешите. Теперь выполняйте движения глазами в направлениях «вверх-вниз» и «вправо-влево». Сделайте 10-12 повторений.
4. Сделайте несколько вращательных движений шеей, попеременно в одну и в другую сторону. Выражение крайнего изумления поможет Вам напрячь мышцы лица. Откройте как можно шире рот и глаза и прижмите подбородок к груди. Сделайте глубокий вдох и представьте свое удивление, когда, вопреки ожиданиям, почувствуете, как с Вас спадает напряжение. На несколько секунд задержите на лице это выражение и не дышите. Затем медленно выдохните и расслабьте мышцы, постепенно поднимая голову. Повторите упражнение по крайней мере дважды. Не забывайте сокращать мышцы лба.
5. Тренировка мимических мышц. Несколько минут стройте любые гримасы, какие только приходят в голову: покажите язык, сокращайте мышцы лба, щек и подбородка, морщите нос, улыбайтесь».
Техника контрастной релаксакции выполняется в течение 15 минут.
Врач-психотерапевт добивается того, чтобы все участники выполняли упражнение верно. И заключительным этапом ЛФК является использование модифицированного варианта «арки Лоуэна». Целью этого упражнения является приобретение навыка совладения с напряжением, возникающего в различных жизненных ситуациях. Врач-психотерапевт говорит о том, что, научившись преодолевать напряжение, которое существует в теле, у пациентов появиться новая стратегия, в отличие от того, что они делали раньше - заедали его.
Участников группы просят встать на некотором расстоянии друг от друга, так чтобы было физически и психологически комфортно. После чего врач-психотерапевт показывает, как выполняется молифицироиянпая «Арка Лоуэна» - стопы ставятся строго на расстоянии 40 см друг от друга, носки немного развернуты внутрь, чтобы ощутить устойчивость собственной позиции, руки сжимаются в кулаки и ставятся в область поясницы. Затем, глубоко вдохнув и опираясь руками на поясницу, участников просят напрячь все тело на полусогнутых ногах (колени сгибаются настолько сильно, насколько возможно, чтобы не отрывать пяток от земли) и отклониться с выпрямленной спиной назад. В классическом исполнении «Арки Лоуэна» человек, прогибаясь в спине, стремится сохранить линию, соединяющую центр стопы, середину бедра и центр надплечья, и таким образом, сохраняя равновесие, освободить живот. При выполнении же модифицированного варианта «Арки Лоуэна» - основной целью является научиться «выдерживать» напряжение в теле, сохраняя устойчивость, и затем эффективно с ним справляться путем «полноценного» расслабления. Поэтому после того как участники в течение 5 минут простоят в позе модифицированной «Арки Лоуэна», их просят на выдохе вернуться в положение стоя, расслабив мышцы - повесив руки плетью и несколько подав плечи вперед, далее отдохнуть в течение 3-х минут, повторить технику в течение 5 минут и снова отдохнуть 3 минуты.
Модифицированная «Арка Лоуэна» на первом занятии выполняется по 5 минут - 2 раза, с 3-минутными перерывами (16 минут).
По окончании всего комплекса ЛФК, который выполняется в течение 34 минут, участникам предлагается в кругу обсудить впечатления от выполнения.
Пациентам рекомендуется выполнять комплекс упражнений ЛФК ежедневно 2 раза в день - после просыпания и перед отходом ко сну в течение курса комплексной групповой психотерапевтической программы и занятий ЛФК, затем выполнять их в таком же режиме в течение месяца после прохождения курса комплексной групповой психотерапевтической программы и занятий ЛФК и затем в течение второго месяцы уменьшить частоту выполнения ЛФК до одного раза в день перед отходом ко сну и в течение трех последующих месяцев снижать частоту выполнения ЛФК до двух раз в неделю. Не следует заниматься на полный желудок, так как процесс пищеварения мешает полному расслаблению. Для занятий релаксацией следует выбрать спокойное, удобное, тихое место. Также важна комфортная температура и отсутствие яркого света.
Вся программа курса по коррекции пищевого поведения предполагает использование серии домашних заданий, направленных на самостоятельное выполнение с последующей проработкой их в группе.
Так на первом занятии, в качестве домашнего задания предлагается ведение участниками пищевого дневника, имеющего следующие графы: время приема пищи; количество и название съеденного; эмоциональное состояние, предшествующее приему пищи.
Пациентам рекомендуется принимать пищу небольшими порциями, возможно в более частом режиме по сравнению с привычным для них расписанием, и прекратить прием пищи минимум за 3-4 часа до сна. Желательно исключить из рациона сладкое, мучное и соленое. Пить больше воды.
2 занятие
Поведенческая терапия и техники саморегуляции
Начало второго занятия, также как и последующих, в данной программе предполагает процесс шеринга - возможности каждого участника группы поделиться собственными переживаниями, мыслями, чувствами, возникшими как после самой группы, так и в процессе выполнения заданий. Терапевт на начальном этапе побуждает и направляет участников на большее осознание своего пищевого поведения, поиск взаимосвязи эмоционального состояния и характера приема пищи, а затем его участие принимает более супервизорский характер, позволяющий произвести каждому из участников еще более глубокий анализ собственных эмоциональных переживаний.
При нарушениях пищевого поведения (нервная булимия, нервная анорексия, гиперфагическая реакция на стресс) правильное пищевое поведение является желанно, но трудно достижимой целью - человек просто не в силах постоянно контролировать себя и срывается: либо в периодическое обжорство, либо в прогрессирующую потерю веса. Задачей данного занятия является обучение техникам, которые позволят ощутить участникам, что эмоциональные, мыслительные и физические процессы, происходящие с ними, могут быть регулируемыми и контролируемыми.
Техника из гештальт-терапии (Ф.Перлз): «Здесь и сейчас я осознаю…». В течение нескольких минут просим описать, что происходит с больным и вокруг него, начиная фразу каждый раз словами «здесь и сейчас я осознаю, что вижу…, слышу…, чувствую…, думаю». Целью данного упражнения является осознание участниками собственного тела и своих границ, возможность переключать внимание с внешнего фона на внутренние переживания, не застревая на них. Люди с четким осознанием собственных границ в состоянии отстаивать свое физическое пространство, свою идентичность и принимать собственные чувства, а также принимать решения по поводу своих потребностей. Данное упражнение участникам рекомендуется выполнять не менее 10-15 минут в течение дня.
Затем врач-психотерапевт предлагает всем участникам тренинга обратить внимание на свое дыхание, отметить каким образом они дышат. Участникам напоминают о взаимосвязи дыхания и эмоционального состояния. При обучении участников техникам ЛФК акцент делается на аспектах внутренних переживаний, порожденных этими методиками.
Итак, глубокое дыхание вызывает реакцию расслабления, за которой следует цепочка благотворных физических изменений в организме, а также улучшение психоэмоционального фона. Под руководством психотерапевта пациенты выполняют, как и на предыдущем занятии, «Глубокое дыхание», в течение 3 минут, а затем выполняют еще одну технику:
«Брюшное дыхание. Займите положение стоя, выпрямитесь (голова, шея и спина должны быть расположены по одной линии). Прежде чем сделать вдох, следует выдохнуть воздух из легких, при этом живот вбирается внутрь (диафрагма поднимается вверх). Затем необходимо медленно вдохнуть воздух через нос, выпятить живот (диафрагма опускается). Нижняя часть легких наполняется воздухом. Когда Вы снова выдыхаете воздух, живот уходит глубоко внутрь, а диафрагма поднимается. Для этого дыхания характерно то, что ребра и межреберные мышцы остаются неподвижными. Для более легкого и быстрого усвоения этого вида дыхания рекомендуется класть ладони на живот, чтобы с помощью осязания следить за подниманием и спаданием брюшной стенки - при глубоком вдохе мышцы живота расправляются, при выдохе рука как бы проваливается вниз и живот втягивается». Врач-психотерапет корректирует это упражнение у тех, кому это не удается выполнить точно. Упражнение выполняется на протяжении 3 минут.
Затем выполняется «техника контрастной релаксации» в течение 15 минут и модифицированная «Арка Лоуэна», как и на предыдущем занятии, в течение 16 минут.
По окончании всего комплекса упражнений, который выполняется в течение 39 минут, в преддверии обсуждения домашнего задания, предлагается в кругу обсудить впечатления от выполнения.
На данном же занятии обсуждаются поведенческие аспекты переедания, а именно какие еще возможны источники получения удовольствия, кроме еды. С этой целью, в качестве домашнего задания каждому из участников предлагается самостоятельно написать список возможных удовольствий, которыми можно было заменить процесс переедания. Целью подобного домашнего задания является осознание пациентами того, что переедание в их жизни зачастую заменяет остальные радости жизни, являясь, по сути, универсальным источником получения удовольствия.
3 занятие
Когнитивная терапия. Самооценка и вес тела.
Основной темой данного занятия является ознакомление с основами когнитивной терапии, а именно с практической ей составляющей, касающейся обнаружения взаимосвязи между мыслями, чувствами и поведением. На примере, связанном с перееданием, предложенном любым участником группы, терапевтом объясняется, как переедание приводит к плохому настроению, и наоборот, как негативные или любые другие эмоции, которые пациент не до конца осознает и не может «переварить», приводят в конечном итоге к перееданию. После чего участников групп просят разбиться на двойки или тройки и провести подобную процедуру самостоятельно, используя помощь коллег.
Врач-психотерапевт помогает им в этом процессе, а также являются супервизорами, определяющими правильность выполнения предложенного задания.
Целью данного задания является выработка поведенческого навыка - вычленение автоматических мыслей и отслеживание их взаимосвязи с перееданием, а также осознание того, что данная схема применима к любому эмоциональному состоянию и может быть использована в дальнейшем как для преодоления проблем с перееданием, так и для вопросов, связанных с личностным ростом (например, для разрешения сложных межличностных отношений).
Автоматические мысли, приводящие к перееданию, в основном связаны с негативными мыслями по поводу себя (например). Таким образом, первым этапом является вычленение этих деструктивных мыслей по поводу себя с помощью когнитивной психотерапии, далее предлагается работа с использованием аргументов «За» и «Против». В тетрадь выписывается негативное убеждение относительно себя или собственного тела и предлагается изначально собрать все аргументы «За», подтверждающие данное убеждение, далее с помощью врача-психотерапевта собираются аргументы «Против». Это один из самых сложных этапов, так как большинство пациентов видит только подтверждение своих мыслей и практическим не могут предложить альтернативных вариантов. Успешным выполнение данного задания можно считать тогда, когда участник самостоятельно может подобрать аргументы «против» к собственному убеждению. После сбора всех аргументов необходимо провести изменение убеждения относительно себя, что является весьма творческим процессом и требует определенной тренировки. Далее дается поведенческое задание на дом выписать новое убеждение и поместить его на видное место, таким образом, создавая себе постоянное напоминание о нем.
В качестве домашнего задания предлагается вычленение автоматических «деструктивных» мыслей, приводящих к перееданию, и использование аргументов «за» и «против» для формулировки новых более конструктивных убеждений.
На заключительном этапе, также как и на предыдущем занятии, совместно с врачом-психотерапевтом участники группы выполняют комплекс релаксационных ЛФК, включающий в себя «глубокое дыхание» - 3 минуты, а также врачом-психотерапевтом вводятся две новые техники, направленные на повышение уровня саморегуляции дыхания:
«Дыхательная релаксация. Медленно и глубоко вдыхайте через нос, считая про себя до пяти. Задержите дыхание, снова считая до пяти. Полностью выдохните воздух из легких через рот или нос, считая до пяти. Техника выполняется в течение 3-х минут.
Также рекомендуется применять эту технику в моменты сильных эмоций, волнений, гнева, паники, а также перед принятием важных решений.
«Ритмическое дыхание. Дыхательный цикл при выполнении этого упражнения содержит в себе три основные фазы: вдох, задержка дыхания после вдоха и выдох. Вдох осуществляется равномерно и полно. В конце вдоха задержите дыхание на 2-3 секунды, после чего сделайте медленный выдох. Примерное отношение фаз по времени 1:2:2. Выполняется в течение 5 минут.
Затем, как и на предыдущих занятиях, участники группы совместно с психотерапевтом выполняют технику «брюшное дыхание» - 5 минут, «контрастной релаксации» в течение 15 минут и «модифицированную «Арку Лоуэна», в течение 16 минут, как и на предыдущем занятии. В общей сложности, комплекс упражнений на этом занятии составляет 47 минут. В конце занятия обсуждаются ощущения после комплекса упражнений ЛФК.
4 занятие
Влечение к еде, аппетит и тревога. Гиперфагическая реакция на стресс. Телесно-ориентированные психотерапевтические техники.
Одной из самых распространенной ошибок людей, имеющих расстройство пищевого поведения, является смешение таких ощущений и чувств, как влечение к еде, аппетит и тревога. Основной целью этого занятия является научение различать эти ощущения. Участников группы просят разбиться на двойки или тройки с тем, чтобы обсудить и записать, как им удается различить такие понятия, как аппетит и влечение к еде. После чего предлагается всем вместе озвучить полученную информацию. При этом терапевт дает четкие критерии для различения этих понятий и показывает участникам, как часто они на самом деле подменяют одно чувство другим. Так физиологический голод - это сигнал к тому, что организму необходимо восполнить энергетический запас с помощью пищи, все другие же ощущения не должны приводить к еде, так как имеют под собой совершенно другие мотивы, например тревогу, страх, усталость, злость, тоску. Акцент делается не только на возможности дифференцировать чувство голода и влечение к еде, но и умении распознавать, какие эмоции и чувства стоят за влечением к еде.
Одной из самых распространенных причин, приводящих к перееданию, является стресс, а именно отсутствие навыков эффективно справиться с ним. Современная жизнь изобилует разнообразными стрессовыми ситуациями, и неумение справиться с ними приводит пациентов к постоянному перееданию. В силу того, что стресс ежедневный и переедание становиться ежедневным, то с течением времени, стирается четкая взаимосвязь между ними и на первый план в сознании выходит переедание, на котором пациент и концентрируются. Задача терапевта в том, чтобы показать, что необходимо выработать новые навыки совладения со стрессовыми ситуациями. Участников просят записать наиболее частые для каждого причины стрессовых ситуаций, которые в конечном итоге приводят к перееданию. Терапевт просит в малых группах пациентов предложить альтернативные способы решения данных проблем и при необходимости предлагает собственные решения.
В сознании пациентов имеется огромное количество мифов о переедании и причинах, к нему приводящих. Многие из них были уже развеяны в процессе предыдущих занятий, на этом же семинаре терапевт предлагает разобрать миф о вечернем переедании - причинах и следствиях. В дискуссии предлагается обсудить представления о вечерней еде, имеющиеся у участников группы. При этом удается выяснить, что большинство пациентов связывают вечернюю еду с тем, что не удается поесть в течение дня, поэтому основной прием пищи приходится на вечернее время. Терапевт объясняет, что вечерняя еда - это не столько утоление чувства голода, которое к тому времени уже притупляется, сколько еще один способ справиться с пережитым напряжением и стрессами, поэтому количество и качество пищи, съедаемое в вечернее время, приводит к набору веса. Участникам предлагается, используя уже полученный опыт, организовать равномерный прием пищи в течение дня, а в вечернее время, прежде чем приступить к трапезе, разобраться в том, что это - голод или влечение к еде, и чем оно, в таком случае, должно быть удовлетворенно.
Практическая часть на этом занятии начинается с регулярно используемого комплекса ЛФК, который в свою очередь расширяется за счет введения дополнительной методики, позволяющей пациентам закрепить результат упражнений, оказывающих релаксационный эффект и позволяющей более конструктивным способом справиться с тревогой. Подобный комплекс ЛФК позволяет участникам снимать напряжение, не прибегая к поддержанию деструктивного паттерна переедания.
Совместно с врачом-психотерапевтом участники сначала выполняют целый комплекс упражнений, в течение 47 минут («глубокое дыхание» - 3 минуты, «дыхательная релаксация» - 3 минуты, «ритмическое дыхание» - 5 минут, «брюшное дыхание» - 5 минут, «контрастная релаксация» - 15 минут, «модифицированная «Арка Лоуэна» - 16 минут).
Затем обсуждаются ощущения после комплекса упражнений ЛФК.
Также участникам группы рекомендуется использовать еще одно упражнение для достижения более полного эффекта релаксации «Точка комфорта». Предлагается занять удобную позу, и полностью расслабившись с помощью нескольких глубоких вдохов и выдохов, закрыть глаза.
«Сфокусируйте внимание на Ваших ощущениях и постарайтесь найти наиболее комфортное место в Вашем теле. Не спешите. Когда такое место будет найдено, распространите из него ощущение комфорта по всему телу, постарайтесь как бы разлить этот комфорт по всему телу. Побудьте в этом состоянии комфорта некоторое время. Повторяйте про себя, как Вам спокойно и удобно. Затем постарайтесь собрать ощущение комфорта, разлитое по всему телу, и снова вернуть его в изначальную точку в теле, сконцентрировав в ней «максимальное чувство комфорта».
Переместите точку комфорта в корпус по центру симметрии (область солнечного сплетения, диафрагмы). Снова разлейте ощущение комфорта по всему телу. Почувствуйте тепло, спокойствие и гармонию, побудьте в этом состоянии какое-то время. Затем верните ощущение комфорта обратно (в корпус по центру симметрии), чтобы у комфорта появилось постоянное «место жительства». Данная техника выполняется в течение 5 минут.
Таким образом, на этом занятии участники научаются новым и более эффективным способам совладения со стрессовыми и вызывающими тревогу и напряжение ситуациями, и общее время выполняемых упражнений ЛФК на этом занятии составляет 52 минуты.
5 занятие
Аффективные расстройства: связь между перееданием и настроением.
На этом занятии является важным обучение пациентов ведению когнитивного дневника. Дневник представляет собой разлинованный лист, состоящий из нескольких граф - ситуация - подробное описание ситуации, которое предшествовало процессу переедания, эмоция - эмоциональная реакция, которая сопровождала ситуацию переедания, автоматическая мысль, поведение, какое поведение сопровождает или следует за эпизодом переедания.
На данном занятии в теоретической части терапевт рассказывает о расстройствах настроения, таких как депрессия и гипомания и их связи с расстройствами пищевого поведения. На доске и в тетрадях выписываются критерии депрессии, такие как
сниженное настроение, на протяжение двух и более недель, соматические расстройства, такие как головные боли, нарушения по ЖКТ или СС, инвертированное влечение к еде - избыточное или значительно сниженное, что и приводит к расстройствам пищевого поведения. Противоположным полюсом депрессии является гипомания - повышенный фон настроения, двигательная и мыслительная расторможенность, а также снижение контроля за приемом пищи, что приводит к бесконтрольному перееданию или потреблению спиртного. Еще одним из вариантов поведенческих расстройств является смешанное расстройство, когда выраженность депрессивных и гипоманиакальных состояний не достигает клинических критериев, но аффект при этом является неустойчивым и часто сопровождается нарушением приема пищи. На доске терапевтом рисуется круг, в котором стрелочками показывается, как плохое настроение приводит к перееданию, так как еда служит доступным и легким способом повышения настроения, в своем роде антидепрессантом. Но еда не является лекарством, позволяющим справиться с расстройством настроения, ее стабилизирующий эффект крайне кратковремен, поэтому в дальнейшем «еда как антидепрессант» приводит к набору массы тела и невозможности контролировать свое пищевое поведение, а это в свою очередь, само по себе служит поводом для снижения настроения. У человека, страдающего расстройством пищевого поведения, невозможность контролировать прием пищи, набор веса - служит поводом для снижения самооценки и плохому настроению, что замыкает порочный круг.
Терапевт предлагает разорвать этот круг, начиная с осознания собственного аффективного состояния, для этого предлагается ведение когнитивного дневника - для фиксации негативного эмоционального состояния. Далее, используя когнитивный дневник, предлагаем научиться вычленять автоматические мысли, приводящие к негативным эмоциям, и затем, используя аргументы «за» и «против», участники переформулируют иррациональные автоматические мысли в рациональные, приводящие к позитивным эмоциям. Осознание нелогичности и деструктивности убеждений, провоцирующих такие негативные переживания, как тревога, аппатия и т.д., способствует изменению поведения участников группы в сторону большей согласованности с внутренними истинными потребностями и поиском адекватных стратегий их удовлетворения.
Для трансформации своих негативных переживаний в позитивные пациентам также предлагается использовать трансовую технику, позволяющую повысить способность пациентов к саморегуляции.
Психотерапевт предлагает участникам расположиться удобно, расслабиться, закрыть глаза и представить, как с выдыхаемым воздухом напряжение оставляет их. Глубокое спокойное дыхание уже само по себе является отличным сигналом к расслаблению. Далее психотерапевт дает следующую инструкцию:
«Вспомните состояние, когда Вам было хорошо, физически и психологически комфортно. Вспомните конкретное событие, конкретный момент Вашей жизни. Не спеша, спокойно постарайтесь войти в это состояние. Образно воспроизводите приятное состояние, стараясь видеть, слышать, ощущать, обонять, чувствовать то, что чувствовали тогда.
Старайтесь почувствовать все ощущения тела, запахи, звуки. Почувствуйте настроение, в котором Вы находились в том месте и времени, вспомните свои мысли, ощутите свое «Я».
Почувствуйте это очень точно, ярко, постарайтесь прожить это.
Сожмите кисть правой руки, таким образом, зафиксировав комфортное состояние. Расслабьте руку.
Теперь представьте себя с желаемой массой тела, «склейте» его с этим состоянием комфорта. Постарайтесь представить и прочувствовать это как можно лучше. Сожмите левую кисть. Расслабьте руку. Постепенно вернитесь в настоящее. Поблагодарите свое тело и свои чувства.
Сжатие кисти - это якорь. Если практиковать технику регулярно, то впоследствии Вам будет достаточно сжать кисть руки, чтобы перейти в спокойное и комфортное состояние достаточно быстро и легко».
В занятиях техниками транса не столь важна продолжительность сеансов, сколько их ежедневное, регулярное повторение - пациентам рекомендуется выполнять данную технику один раз в день.
Осознанность действий, возрастающая по мере освоения техник самонаблюдения и саморегуляции, способствует предупреждению эпизодов переедания.
На этом занятии, также как и на предыдущем, выполняется комплекс упражнений ЛФК под руководством врача-психотерапевта, используемых на прошлом занятии («глубокое дыхание» - 3 минуты, «дыхательная релаксация» - 3 минуты, «ритмическое дыхание» - 5 минут, «брюшное дыхание» - 5 минут, «контрастная релаксация» - 15 минут). При этом в одну из используемых техник вводится нововведение - в частности, модифицированная «Арка Лоуэна» выполняется на данном занятии не в два подхода по 5 минут и с двумя 3-минутными перерывами, а в течение 15 минут и без перерыва. А техника «точка комфорта», используемая для закрепления эффекта релаксации, теперь выполняется в течение 10 минут. Таким образом, общее время, отведенное для упражнений ЛФК, составляет 56 минут.
В конце занятия обсуждаются ощущения после выполнения комплекса упражнений. Закрепляются знания, полученные на данном занятии, и проговариваются возможные трудности при выполнении домашнего задания, а также и сам факт необходимости регулярного выполнения домашнего задания.
6 занятие
Психодинамическая психотерапия. Переедание и связь с ранними объектами привязанности. Вопросы семейной психотерапии.
В рамках групповой программы интегрировано с техниками когнитивно-поведенческой психотерапии используется также психодинамический подход. Психодинамическая психотерапия, как и многие другие формы психотерапии, призвана создать для пациента пространство, в котором он начинает «понимать» свои трудности. В процессе взаимоотношений внутри психотерапевтической группы пациент получает возможность увидеть, как он воспринимает окружающих и как на них реагирует, понять природу своих отношений с другими людьми и свои типичные методы решения возникающих проблем. Атмосфера в группе создается таким образом, чтобы максимально облегчить выход на поверхность этих явлений, причем так, чтобы дать возможность их проанализировать, «не отмахиваясь» от них, как от чего-то тривиального. Постепенно пациент все лучше понимает особенности собственной личности.
Терапевт рассказывает участникам группы об особенностях личностной организации людей, склонных к расстройствам пищевого поведения. О влиянии взаимоотношений со значимыми фигурами в раннем детстве на процесс формирования личности. Как правило, у людей с расстройствами пищевого поведения в анамнезе часто имеет место дефицит или разрушение тесных эмоциональных связей между матерью и ребенком, что в свою очередь, может приводить к искажениям образа телесного «Я» и самоидентичности в целом.
Отношения «мать-дитя» характеризуются как динамическое единство противоположных стремлений к тесной (в том числе и телесной) привязанности к матери, с одной стороны, и усилий ребенка по установлению четких разделений и границ своего «Я» в этих отношениях, с другой. В ходе этого интерактивного процесса, разворачивающегося как более или менее удачное преодоление конфликта разнонаправленных тенденций развития, младенец постепенно формирует внутрипсихическую репрезентацию самого себя, отличную и отделенную от репрезентации его матери. Индивидуация означает усилия маленького ребенка по построению собственной уникальной идентичности, восприятию своих индивидуальных характеристик, восприятию самого себя как отличающегося от всех других людей.
Расстройства эмоциональной сферы возникают тогда, когда пациенты не в состоянии отделить себя от своих родных семей. Отделение собственного «Я» - это способность эмоционально контролировать себя, сохраняя в то же время эмоциональную близость с родственниками. Дифференциация своего «Я» отражает степень, в которой человек способен объективно рассматривать и отделять себя от аффективных конфликтов жизни семьи.
Пристрастие к еде может быть одним из возможных способов, чтобы справиться с «потерей» значимых объектов. Чем менее структурирована личность субъекта и соответственно чем более функциональны его отношения к потерянному объекту, тем больше вероятность того, что потеря будет сопровождаться немедленной заменой потерянного объекта новым чрезмерным пристрастием, например, к алкоголю или к еде.
На этом занятии участникам предлагается исследовать собственные детско-родительские взаимоотношения.
Для этого участникам предлагается расслабиться, принять удобную позу, прикрыть глаза и погрузиться в воспомиание из детства, связанное с родителями, когда он испытывал негативные переживания. И проанализировать ее с позиции «ребенка»: каким себя чувствовал и что переживал в тот момент «ребенок», как воспринимал образ «отца» и «матери» и каким казался «мир» в целом.
На следующем этапе каждому из участников предлагается посмотреть на себя - ребенка со стороны, предложить себе - ребенку изменить свои чувства и восприятие окружающего в тот травмирующий момент в прошлом на конструктивные и позитивные чувства и мысли, затем ему предлагают записать это переживание и зачитать его вслух в группе. В качестве домашнего задания пациентам предлагают читать это «детское воспоминание» каждый день по 8-10 раз в течение месяца.
Каждого из участников просят проанализировать, насколько подобный личный прошлый опыт соотносится с их актуальными переживаниями, возникающими, например, в стрессовых ситуациях или вызывающими сильное эмоциональное напряжение. Таким образом, это упражнение позволяет обнаружить причины формирования патогенных и негативных эмоций и мыслей.
В рамках психодинамической парадигмы поведенческие перемены происходят благодаря двум процессам: пониманию когнитивных и аффективных процессов, исходящих из детства (защитные механизмы), а также пониманию конфликтных отношений, сформировавшихся у пациента с важнейшими объектами в детстве. Диагностика понимания таких чувств и восприятий и есть фокус лечения.
На этом занятии, также как и на предыдущих, выполняется комплекс упражнений ЛФК под руководством врача-психотерапевта, используемых на прошлом занятии («глубокое дыхание» - 3 минуты, «дыхательная релаксация» - 3 минуты, «ритмическое дыхание» - 5 минут, «брюшное дыхание» - 5 минут, «контрастная релаксация» - 15 минут). «Модифицированная «Арка Лоуэна» выполняется в течение 15 минут и без перерыва. А техника «точка комфорта», используемая для закрепления эффекта релаксации, теперь выполняется в течение 10 минут. Таким образом, общее время, отведенное для упражнений ЛФК, составляет 56 минут.
В конце занятия обсуждаются ощущения после выполнения комплекса упражнений ЛФК. Закрепляются знания, полученные на данном занятии, и проговариваются возможные трудности при выполнении домашнего задания, а также и сам факт необходимости регулярного выполнения домашнего задания.
7 занятие
Интрапсихические и интерперсональные проблемы: пути их разрешения. Вопросы самооценки, семейной и социальной адаптации. Продолжение темы семейной психотерапии.
Продолжается обсуждение проблематики, затронутой на прошлом занятии. Анализируя свои чувства в ходе терапии, пациенты начинают все больше понимать, каким образом личное прошлое постоянно переживается в настоящей жизни. Пациент начинает отдавать себе отчет в том, что его эмоции, провоцирующие повышенное стремление к еде, могут быть результатом символического возрождения прошлого в настоящем, пробуждения заснувших было конфликтующих чувств и тревог детства. Пациенты также на собственном опыте познают, что через понимание таких бессознательных процессов становится возможным лучше контролировать свои «детские» эмоции и новый стиль, более осознанного и подконтрольного поведения, в частности пищевого поведения, становится ему доступным.
Для повышения уровня контроля и более стабильного уровня самосознания участникам предлагается сначала под руководством психотерапевта, а в последующем самостоятельно выполнить «упражнение по разотождествлению», способствующее процессу разотождествления мыслей, чувств и телесных ощущений. Результатом выполнения этого упражнения является самоотождествление. Психотерапевт говорит пациентам следующее:
«Сядьте удобно, выпрямив спину. Закройте глаза. Сделайте несколько глубоких вдохов, мысленно следя за своим дыханием. Затем повторяйте вслух или про себя:
У меня есть тело, но я - это не мое тело. Мое тело может быть больным или здоровым, усталым или бодрым. Но это не влияет на меня, на мое истинное «Я».
Мое тело - прекрасный инструмент для ощущений и действий во внешнем мире, но оно всего лишь инструмент. Я хорошо с ним обращаюсь, я стараюсь, чтобы оно было здоровым, но мое тело - это не «Я».
У меня есть тело, но я - это не мое тело.
У меня есть эмоции, но я - это не мои эмоции. Мои эмоции многочисленны, изменчивы, противоречивы. Однако я всегда остаюсь собой, своим «Я», радуюсь или горюю, спокоен или взволнован, надеюсь на что - то или отчаиваюсь. Поскольку я могу наблюдать, понимать и оценивать свои эмоции и, более того, управлять, владеть ими, использовать их, то очевидно, что они не есть мое «Я».
У меня есть эмоции, но я - это не мои эмоции.
У меня есть мысли, но я это не мои мысли. Мое мышление является инструментом для познания окружающего и моего внутреннего мира, но оно это не мое «Я».
У меня есть мысли, но я - это не мои мысли.
Я - Центр чистого самосознания.
Я - Центр Воли, Целей и Смыслов, способный владеть и управлять моими мыслями, эмоциями, физическим телом и всеми моими психическими процессами.
Я - это постоянное и неизменное «Я».
Пациентам рекомендуется выполнять эту технику - два раза в день, после пробуждения и днем.
Применение данной методики позволяет пациентам также увидеть, что самооценка должна быть более независимой и устойчивой структурой, никоим образом не связанной с весом собственного тела или оценкой окружающих. А также способствует индивидуации восприятию своих индивидуальных характеристик, восприятию самого себя как отличающегося от всех других людей.
Исследования групп лиц, страдающих избыточной массой тела, показали, что чувство вины характерно для данной категории больных. Это чувство преследует их в течение всей жизни, создавая напряжение и приводят к повторяющимся пищевым эксцессам. Терапевт рассказывает о данном исследовании и просит участников группы вспомнить и описать ситуации, когда они испытывали вину. В качестве помощи, предлагается использовать когнитивный дневник, в котором описаны ситуации, связанные с чувством вины. Пациента просят рассказать, каким образом ему удается с ним совладать. Терапевт предлагает психоаналитическую модель интерпретации чувства вины как чувства, возникающего у ребенка вследствие запретного желания, неодобряемого родителями. Важным является в ситуации здесь и теперь перестать символически искупать какую-нибудь бессознательную вину, наказывая себя перееданием. Пациентов обучают способу сознательного отказа от переживания чувства вины, проговаривая вслух следующую фразу: «здесь и сейчас я отказываюь от бессознательного и сознательного искупления вины перед кем и чем-либо», в качестве домашнего задания предлагают справляться с чувством вины за переедание путем физической нагрузки. Например, в рамках поведенческой модели психотерапии предлагается придумать себе другое «наказание». Например, прежде чем поесть, обязательно вымойте полы в квартире. И так - столько раз, сколько будет возникать желание себя наказать перееданием.
На этом занятии, также как и на предыдущих, выполняется комплекс упражнений ЛФК под руководством врача-психотерапевта, используемых на прошлом занятии («глубокое дыхание» - 3 минуты, «дыхательная релаксация» - 3 минуты, «ритмическое дыхание» - 5 минут, «брюшное дыхание» - 5 минут, «контрастная релаксация» - 15 минут). «Модифицированная «Арка Лоуэна» выполняется на данном занятии в течение 15 минут и без перерыва. А техника «точка комфорта», используемая для закрепления эффекта релаксации, теперь выполняется в течение 10 минут. Таким образом, общее время, отведенное для психофизических упражнений составляет 56 минут.
В конце занятия обсуждаются ощущения после выполнения комплекса упражнений. Закрепляются знания, полученные на данном занятии, и проговариваются возможные трудности, при выполнении домашнего задания, а также и сам факт необходимости регулярного выполнения домашнего задания.
8 занятие
Завершение групповой терапии. Подведение итогов. Постановка долгосрочных целей.
Работа с врачом-диетологом: консультации по питанию. Перспективы лечения: прогноз.
Подведение итогов - значимая часть терапевтического процесса. На данном этапе пациентам предоставляется возможность самостоятельно синтегрировать полученный в ходе тренинга опыт, подвести итоги и поставить новые цели. Пациент становится «самостоятельным», «взрослым», который умеет правильно ставить цели, расставлять приоритеты, определять шаги, ведущие к цели.
На начале занятия в процессе тренинга каждому пациенту предоставляется время для того, чтобы поделиться, какой путь он проделал в процессе тренинга, что нового узнал о себе, какие техники начал активно использовать в своей жизни, как удается справиться с приступами переедания, если такие возникали. Вслед за этим следует обсуждение перспектив лечения. Терапевт просит участников группы поделиться тем, какие мысли о прогнозе лечения есть у каждого участника группы - тем самым выявляя имеющиеся страхи и опасения по поводу контроля за своим пищевым поведением. Терапевт помогает рационализировать эти страхи - разъясняет, что процесс снижения веса - не линеен, еще раз подчеркивает важность контроля за эмоциональным состоянием и успешным разрешением внутриличностных и межличностных вопросов.
Роль терапевта на этом занятии - помочь в интеграции полученного знания, разъяснить оставшиеся у пациентов вопросы, касающиеся связи переедания с эмоциями, настроением, отношениями, и мотивировать на дальнейшее продвижение к намеченной цели.
В качестве мотивирующих методик на этом занятии предлагается использование трансовой техники на визуализацию желаемого образа. Для этой цели изначально дается техника на релаксацию - предлагают расслабить все части тела, начиная с плеч, руки, ноги, спину, лицо и представить себе, как бы пациент хотел выглядеть в ближайшем будущем, просим описать, как скоро наступит это будущее, какие чувства, мысли у него будут, когда он достигнет желаемого результата, что еще изменится в его жизни. В завершении процесса просим усилить яркость образа и заякорить его словесным образом. Пациентам предлагается обращаться к этой техники регулярно, в течение месяца.
Важным терапевтическим шагом является процесс расставания, актуализирующий определенные чувства - страх, обиду, тоску, злость. Терапевт предлагает группе обсудить эти чувства и связать происходящее с опытом расставания из прошлой жизни пациентов. Актуализация таких чувств связана с тем, насколько успешно в свое время прошла сепарация каждого участника от родительских фигур. На данном занятии терапевт, с одной стороны, завершает процесс группового тренинга подводя итоги, а с другой, - просит участников продолжить этот процесс самостоятельно - путем постановки долгосрочных целей.
Еще одним завершающим шагом является общение участников группы с врачом-диетологом, для прояснения собственно диетологических моментов - калорийность пищи, процесс термической обработки продуктов и частота приема пищи.
В качестве завершающего упражнения предлагается обменяться благодарностями в адрес каждого участника процесса и сказать, что самого ценного им удалось получить за время тренинга.
Группа служит испытательным полигоном для исследования положительных и отрицательных эмоциональных реакций и тестирования новых видов поведения. Члены группы могут открыто просить других о помощи и поддержке, а также испытывать и выражать аффекты, что ведет к корригирующим эмоциональным переживаниям.
Прямо или косвенно участники совершенствуют свое умение общаться. Для развития межличностных навыков тут используются различные методики, в том числе обратная связь.
Обсуждение скрытых или подавленных «неприемлемых» потребностей, сосредоточение внимания на таких неисследованных эмоциях, как чувство вины или враждебности, ведет к психологическому очищению, облегчению и свободе. Однако главная ценность катарсиса - это усиление сплоченности вследствие интенсивного взаимодействия в обстановке безопасности и понимания.
На этом занятии, также как и на предыдущих, выполняется комплекс упражнений ЛФК под руководством врача психотерапевта, используемых на прошлом занятии («глубокое дыхание» - 3 минуты, «дыхательная релаксация» - 3 минуты, «ритмическое дыхание» - 5 минут, «брюшное дыхание» - 5 минут, «контрастная релаксация» - 15 минут). «Модифицированная «Арка Лоуэна» выполняется на данном занятии в течение 19 минут и без перерыва. А техника «точка комфорта», используемая для закрепления эффекта релаксации, теперь выполняется в течение 10 минут. Таким образом, общее время, отведенное для психофизических упражнений, составляет 60 минут.
Клинические примеры
Пример 1
Больная И., женщина 36 лет, в/о, работает, обратилась к нам за помощью, в декабре 2007 г. На момент обращения пациентка имела вес 85 кг, при росте 164. ИМТ составлял = 31,6.
Лишний вес имела с возраста 5 лет, в 18 лет самостоятельно похудела и вес держала до 30 лет. После вторых родов в 30 лет набрала 20 кг. Самостоятельно пыталась снизить вес на протяжении 3-х лет, когда сидела на многочисленных диетах, эпизодически занималась физической нагрузкой, однако вес колебался и скорее даже увеличивался - за эти три года еще на 5 кг. После безуспешных попыток самостоятельной коррекции веса обратилась за помощью. Первоначально к диетологу - снизила вес на 5 кг, смогла удерживать его на протяжении 0,5 года, однако в зимний период вернулась к прежним цифрам, настроение снизилось, появилась апатия. Вторая попытка была реализована с помощью «эффективной программы похудения за 7 дней», в 2005 г. В этот раз удалось снизить вес на 12 кг, удерживала его на протяжении 1 года, после чего опять начались колебания вес и прибавка до 4 кг.
В декабре 2007 г. прошла групповую психотерапию с ЛФК в нашем центре - на протяжении года снизила вес до 65 кг, ИМТ=24,17, который удерживает до сих пор.
Пример 2
Больная П., женщина 25 лет, в/о, учащаяся, прошла групповую психотерапия в нашем центре в марте 2008 г. На момент обращения имела вес 93 кг, при росте 172, ИМТ составлял = 31,44.
Проблему лишнего веса имела с 14-летнего возраста, когда резко поправилась на 25 кг, после потери матери. В возрасте 18 лет проходила лечение в Клинике питания, где после месячной госпитализации похудела на 10 кг, вес удерживала на протяжении 3 месяцев, вторая попытка снижения веса была предпринята в возрасте 22 лет, когда на белковой диете похудела на 15 кг, вес удерживала в течение 0,5 года, однако весом была недовольна и пыталась еще самостоятельно похудеть, в результате вернулась к прежним цифрам. Третья попытка была связана с индивидуальной психотерапией, которую больная получала на протяжении 1 года. Однако за это время были лишь незначительные колебания веса, которые не позволили нормализовать пищевое поведение и снизить вес. Следующим этапом в снижении веса было обращение к книге «эффективная программа похудения за 7 дней». Удалось снизить вес на 15 кг, однако результат удерживала на протяжении 0,5 года.
В марте 2008 года прошла групповую психотерапию с ЛФК по нашей методике, в результате чего снизила вес на 16 кг, на протяжении 1 года, и в настоящий момент больная не только удерживает вес, но и постепенно продолжает его снижать, ИМТ на март месяц 2010 года составляет 24,68.
Пример 3
Больной А., мужчина 37 лет, в/о, работает, обратился к нам с проблемой лишнего веса в феврале 2008 г. Вес на момент обращения составил 100 кг, при росте 176, ИМТ=32,28.
Больной отмечает, что набор веса был постепенным на протяжение последних 10-12 лет, когда несколько раз сменил работу, пережил несколько сильных семейных стрессов. Самостоятельно пытался организовать «правильное питание», однако быстро возвращался к прежним пищевым привычкам. В возрасте 29 лет прибегал к методу кодирования за тем, чтобы справиться с «приступами переедания», в результате чего снизил вес до 80 кг, но спустя полгода начал снова переедать и в результате в течение 1,5 месяцев вес снова достиг 100 кг. В возрасте 32 лет прочитал книгу «эффективная программа похудения за 7 дней», затем в течение 8 месяцев вел дневник «калорийности пищи», что помогало контролировать рацион принимаемой пищи и не переедать. После прохождения данной программы снизил вес в течение первых трех месяцев на 12 кг, затем в течение последующих пяти еще на 10 кг, но, на фоне острой стрессовой ситуации на работе, перестал следить за рационом пищи, возобновились приступы переедания и в течение полугода набрал 35 кг. Затем вновь пытался самостоятельно организовать «правильное питание» и обратился к нам в возрасте 37 лет с весом 100 кг. После прохождения курса групповой психотерапии с ЛФК по нашей методике снизил вес на 30 кг, в течение 10 месяцев, ИМТ составил 22,6. По последним данным, марта 2010 года - пациент до сих пор удерживает свой оптимальный вес стабильным.
Всего проведены занятия с 139 пациентами. У 42 пациентов, на момент последнего обследования, отмечается стойкое - в течение 3 лет удержание стабильного веса - в пределах достигнутого, посредством похудения с помощью способа комплексного лечения расстройств пищевого поведения.
Таким образом, мы разработали комплексный способ борьбы с 7лишним весом и ожирением - способ групповой психотерапии и ЛФК, техническим результатом которого является коррекция пищевого поведения за счет выявления, осознания и преодоления психологических причин, приводящих к нарушению пищевого поведения. Цель методики - научить человека выходить без потерь из тяжелых жизненных ситуаций, высвободить внутреннее «Я» и помочь полнее реализовать его на практике. После прохождения курса групповой психотерапии и ЛФК люди перестают избегать конфликтных ситуаций и научаются разрешать их более конструктивным образом, не прибегая к нецелесообразному приему пищи.