СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СТРИКТУРЫ СТЕНОНОВА ПРОТОКА ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR ELIMINATION OF STRICTURE OF STENSEN DUCT OF PAROTID SALIVARY GLAND

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при устранении стриктуры Стенонова протока околоушной слюнной железы.
При проведении удаления конкремента Стенонова протока, при оперативных вмешательствах на верхнечелюстной пазухе, слизистой оболочке полости рта, воспалительных заболеваниях, а также травмах, одним из осложнений является формирование рубцовых изменений Стенонова протока и, как следствие, уменьшение его просвета. Такие изменения приводят к формированию компенсаторного расширения протока, появлению «слюнных колик», изменениям в паренхиме слюнных желез, появлению сухости во рту.
Известен способ устранения стриктуры Стенонова протока, который заключается во введении в просвет железы 96% этилового спирта из шприца, удалении канюли, временной суточной перевязке протока одним узлом: шва и последующей эвакуации эпителиального детрита железы массажем (Патент РФ №2071318).
Недостатком способа является неконтролируемость введения этилового спирта, который может травмировать здоровые ткани протока, что приведет к формированию новых стриктур.
Также известен способ устранения стриктур Стенонова протока при помощи малоинвазивных технологий (P.J. Bradley Salivary gland disorders and diseases diagnosis and management. Thieme - 2011 - P. 144-145), при котором через естественное соустье протока в полости рта при помощи полужесткого эндоскопа (сиалоскопа) с рабочим каналом визуализируют стриктуру и, используя специализированные дополнительные инструменты, проводят ее устранение и расширение.
Недостатком способа является зависимость от степени выраженности рубцовых изменений естественного соустья протока, что в ряде случаев делает способ технически невыполнимым. В свою очередь, повторные попытки введения инструмента наносят травму в области выводного отдела Стенонова протока и могут усугубить существующий стеноз. Также способ требует дорогих расходных материалов и специализированного обучения для врача челюстно-лицевого хирурга.
Известен способ, при котором в полость неизмененной части протока вводят коронарный катетер с баллоном, расширяют баллон до диаметра протока, регистрируют величину объема необходимого для этого воздуха, затем вводят катетер через устье протока в область сужения и нагнетают воздух, по меньшей мере, два раза в объеме, превышающем зарегистрированную величину в 1,3-1,8 раза, после удаления катетера массируют область слюнной железы в течение 1-3 мин. (Патент РФ №2402290).
Недостатками способа являются отсутствие визуализации протока и стриктуры, что приводит к большому риску перфорации протока, также отсутствие четкой системы расчета введения воздуха и расширения баллона, что может привести либо к повторному формированию стриктуры, либо к разрыву протока. Способ не может быть реализован при выраженных деформациях устья протока.
Технический результат заявленного изобретения заключается в уменьшении травматичности, возможности выполнения оперативного вмешательства при затрудненной визуализации стриктуры Стенонова протока и деформации устья протока, снижении послеоперационного периода и реабилитации, снижении применения дорогостоящего оборудования.
Заявленный технический результат достигается в способе устранения стриктуры Стенонова протока околоушной слюнной железы, согласно которому под ультразвуковым контролем проводят пункцию компенсировано расширенного участка Стенонова протока наружным доступом в антеградном направлении по ходу тока слюны, через иглу для пункции в проток вводят проводник, продвигают его по длине протока, проходя стриктуру протока, выводят проводник в полость рта; по проводнику вводят катетер и продвигают до выхода его проксимального конца в полость рта, а дистального - в просвет Стенонова протока, проводник удаляют, катетер фиксируют швами к слизистой оболочке щечной области и обрезают дистальнее фиксирующего шва, в области пункции накладывают узловой шов, катетер удаляют на 14-21-й день.
При отсутствии естественного устья Стенонова протока проводник выводят в полость рта через линейный разрез в месте, где пальпаторно определяется конец проводника.
При наличии стриктуры Стенонова протока происходит его расширение в дистальных отделах, которое, достигая в диаметре 3-5 и более мм, хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании. Это позволяет выполнить прицельную пункцию компенсировано расширенного участка Стенонова протока наружным доступом в антеградном направлении по ходу тока слюны. Введение через иглу для пункции в проток проводника обеспечивает прохождение стриктуры при помощи проводника и выведение его в полость рта через естественное устье Стенонова протока, или, при отсутствии естественного устья, через линейный разрез в месте, где пальпаторно определяется конец проводника. Дальнейшее расширение стриктуры протока осуществляется за счет введения по проводнику катетера через компенсировано расширенный участок Стенонова протока в полость рта под контролем ультразвукового исследования. После фиксации катетера к слизистой оболочке щечной области швами и обрезки его дистальнее фиксирующего шва, в Стеноновом протоке остается катетер, обеспечивающий стентирование протока, выходящий в полость рта, что позволяет за 14-21 день, согласно срокам заживления раны и формирования рубца, сформировать выводной отдела протока, а при отсутствии естественного устья - искусственное соустье в полости рта для беспрепятственного тока слюны.
На фиг. 1 представлена схема прохождения проводника и катетера через Стенонов проток под ультразвуковым контролем.
На фиг. 2 - проведение проводника и катетера в полоть рта наружным доступом.
На фиг. 3 - расположение катетера в полости рта после установки.
Способ осуществляется, например, следующим образом.
Перед оперативным вмешательством проводят диагностическое ультразвуковое исследование и визуализируют компенсировано расширенный участок 1 Стенонова протока (фиг. 1). Хирургическим маркером на коже проводят маркировку операционного поля в зоне расширенного протока. В область маркировки на коже и в область устья протока вводят местную анестезию. Под ультразвуковым контролем иглой для пункции центральных вен (18G, размером 1,2*40 мм) производят прокол наружным доступом 2 стенки расширенного отдела Стенонова протока. Далее через иглу в проток вводят проводник 3, продвигают проводник по ходу тока слюны, проходя стриктуру, и выводят в полость рта через естественное соустье протока. Если выраженность рубцовой деформации слизистой полости рта не позволяет провести проводник по просвету протока, то хирургическим скальпелем производят линейный разрез 4 длиной примерно 1 см в месте, где пальпаторно определяется проводник 3, и последний выводят в полость рта через рану. Затем по проводнику вводят катетер 5, который продвигают до тех пор, пока его проксимальный конец не окажется в полости рта (фиг. 2). Уровень расположения катетера контролируют по меткам, а также по данным эхографии. После этого проводник 3 удаляют, катетер фиксируют швами к слизистой оболочке полости рта и обрезают чуть дистальнее фиксирующего шва (фиг. 3). Таким образом, в Стеноновом протоке остается катетер 5, обеспечивающий стентирование протока (фиг. 1, 3), выходящий в полость рта, вокруг которого за 14-21 день, согласно срокам заживления раны и формирования рубца, происходит формирование выводного от дела протока.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
1. Больной М. 1982 г.р., был установлен диагноз: Хронический сиалоаденит околоушной слюнной железы слева. Слюннокаменная болезнь с локализацией конкремента в Стеноновом протоке. Ранее было проведено оперативное вмешательство в области протока в объеме удаления конкремента внутриротовым рассечением протока. Через год после оперативного вмешательства пациент отметил боли в околоушно-жевательной области слева, а также увеличение околоушной слюнной железы при приеме пищи, которое через 2 часа проходило. При осмотре лицо симметрично. Кожа нормальной окраски, в складку собирается. При пальпации в области устья Стенонова протока определяется рубцовый тяж, однако естественное соустье протока сохранено. При массаже околоушной слюнной железы в полость рта выделяется незначительная порция слюны. При ультразвуковом исследовании визуализировалось сужение протока и компенсаторное расширение дистальной части протока до 4,5 мм.
Была проведена операция по заявленному способу. Введена местная анестезия. Под ультразвуковым контролем произведена наружным доступом пункция расширенного отдела Стенонова протока иглой из набора для установки подключичного катетера. Через иглу в проток был введен проводник и выведен в полость рта через сохраненное естественное устье. По проводнику был введен катетер, который продвигали до тех пор, пока его проксимальный конец не вышел через естественное устье Стенонова протока в полость рта. После этого проводник был удален, катетер фиксировали швами к слизистой оболочке полости рта и обрезали чуть дистальнее фиксирующего шва. Пациент был выписан на амбулаторное лечение. Катетер находился в просвете протока 14 дней. Далее он был удален, проводилось промывание и массаж околоушной слюнной железы.
Контрольные осмотры через 1, 6 и 12 месяцев показали, что устье функционирует, выделяется чистая слюна в удовлетворительном количестве.
2. Пациентка Н. 1984 г.р. обратилась с жалобами на периодическое увеличение околоушной слюнной железы справа при приеме пищи, которое проходит через 2-4 часа после окончания приема пищи. В анамнезе пациентка отмечала периодические травмы слизистой щеки и устья протока при накусывании в течение 10 лет.
При осмотре лицо симметрично. Кожа нормальной окраски, в складку собирается. Открывание рта свободное. Глотание безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. В полости рта визуализируется рубцово-измененная слизистая щечной области справа с деформацией устья протока, при пальпации в области устья Стенонова протока определяется рубцовый тяж, просвет протока не визуализируется. При массаже околоушной слюнной железы в полость рта выделяется незначительная порция слюны. При проведении функциональной пробы (пациентке предлагалось пожевать жевательную резинку в течение 20 минут) отмечалось увеличение слюнной железы в размерах, однако количество слюны, выделяемое через устье в полость рта, оставалось идентичным. Проводилось дополнительное исследование в объеме мультиспиральной компьютерной томографии головы и шеи без контраста, при котором конкрементов не обнаружено. При ультразвуковом исследовании визуализировалось сужение протока и компенсаторное расширение дистальной части протока до 5 мм.
Проведена операция по заявленному способу. Под местным обезболиванием наружным доступом иглой из набора для установки подключичного катетера под ультразвуковым контролем проведена пункция расширенного отдела Стенонова протока. Через иглу в проток введен проводник. В связи с выраженностью рубцовой деформации слизистой полости рта в области устья протока, хирургическим скальпелем №1.5 был произведен линейный разрез длиной 1 см в месте, где пальпаторно определялся проводник, и последний был выведен в полость рта через рану (фиг. 2). По проводнику был введен катетер, который продвигали до выхода его проксимального конца в полость рта. После этого проводник был удален, катетер фиксирован швами к слизистой оболочке полости рта и обрезан чуть дистальнее фиксирующего шва (фиг. 3). Пациентка была выписана на амбулаторное лечение. Катетер находился в просвете протока 20 дней. Далее он был удален, проводили промывание и массаж околоушной слюнной железы.
Контрольные осмотры через 1, 6 и 12 месяцев показали, что устье функционирует, выделяется чистая слюна в удовлетворительном количестве.
Заявленный способ позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства, риск рецидива патологического процесса, сформировать соустье для беспрепятственного тока слюны, в том числе и при затрудненной визуализации стриктуры Стенонова протока и деформации устья протока, сократить послеоперационный период и период реабилитации, уменьшить применение дорогостоящего оборудования и сделать данную процедуру доступной.