Способ профилактики выпадения влагалища после экстирпации матки
METHOD FOR PREVENTING VAGINAL LOSS FOLLOWING HYSTERECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано в онкогинекологии для коррекции опущения внутренних женских половых органов после выполнения экстирпации матки с придатками.
Не смотря на успешное развитие новых технологий в практике оперативной гинекологии, проблема имеющейся сопутствующей патологии гениталий, в частности опущение стенок влагалища, остается зачастую не решенной. Известны достаточно хорошие результаты после слинг (TVT) операций, в литературе описаны и другие способы коррекции опущения стенок влагалища, но основная масса известных операций выполняется чрезвлагалищным доступом. При этом все авторы указывают о возможном риске рецидива опущения стенок влагалища.
Говоря о лечении онкогинекологических больных, проблема коррекции опущения стенок влагалища отходит на 2-й план, т.к. удлинять длительность оперативного вмешательства дополнением чрезвлагалищным этапом коррекции опущения, зачастую нельзя в связи с тяжестью состояния пациентки, в свою очередь пациентка в дальнейшем отдаст предпочтения в лечении основного заболевания нежели сопутствующей патологии. В связи с данными обстоятельствами, становится актуальным поиск способов коррекции опущения с одномоментной экстирпацией матки с придатками.
Известен способ перитонизации непрерывным кетгутовым швом описанный И.Н. Рембез в 1985 г. (см. Киев, «Здоров'я», стр. 82). В данной методике перитонизация начинается с заднего листка брюшины, пунктирным швом подходят к связке подвешивающей яичник, обходят ее, затем прошивают круглую связку матки, завязывают лигатуру погружая в забрюшинное пространство обе культи справа. После чего непрерывным швом сшивают края брюшины пузырно-маточного углубления и прямокишечно-маточной складки, прошивая одновременно и края влагалищной раны. Завершают перитонизацию наложением пунктирного шва, обводящего связку, подвешивающую яичник и круглую связку матки, после чего завязывают, погружая в забрюшинное пространство культи обеих связок слева. Желательно культи всех четырех связок во время перитонизации соединить с культей влагалища с целью профилактики его опущения.
Основными недостатками данной операции являются: использование рассасывающегося кетгута (период прочности на разрыв составляет от 7 до 14 дней, период абсорбции может варьировать в зависимости от реакции пациента) которым одномоментно прошивается большой пласт тканей. Тем самым повышается риск не только выпадения культи влагалища, но и кровотечения в послеоперационном периоде.
Техническим результатом изобретения является профилактика пролапса стенок влагалища после экстирпации матки.
Технический результат достигается тем, что после экстирпации матки круглые маточные связки перед удалением матки с придатками прошивают викрилом и отсекают максимально ближе к маточному углу, связки отсепаровывают от подлежащей брюшины, таким образом, длина связок достигает 4-5 см с обеих сторон, лигатуры с культей круглых связок не срезают, после выделения верхней трети влагалища и перед удалением матки на стенки влагалища дистально на 1,5 см и медиально, практически у места отсечения накладывают по 2 мягких зажима по направлению друг к другу, на передней и задней стенках влагалища, между зажимами, продольно, делают по 3 продольных разреза на расстоянии 0,5-0,8 см друг от друга, перерастянутые круглые маточные связки с обеих сторон продевают через отверстия стенок влагалища так, чтобы в центральное отверстие были выведены 2 культи круглых маточных связок, благодаря выведенным культям, хирург может регулировать уровень, на который необходимо поднять/подтянуть стенки влагалища, после того как определен уровень, оставленные лигатуры круглых маточных связок сшивают между собой бок в бок формируя таким образом прочный корсет, на стенках влагалища, ниже круглых маточных связок максимально близко к мягким зажимам накладывают отдельные П-образные швы, при этом под каждым продольным разрезом на стенке влагалища также накладывают отдельный П-образный шов, верхнюю часть культи влагалища обшивают непрерывным обвивным швом викрилом предварительно сняв мягкие зажимы.
Изобретение «Способ профилактики выпадения влагалища после экстирпации матки» является новым, так как оно неизвестно в оперативной гинекологии. Новизной изобретения является формирование плотного корсета вовлекающего в себя круглые маточные связки, стенки влагалища.
Изобретение является промышленно применимым, т.к. может быть использовано в здравоохранении, как в общей лечебной сети, так и в онкологических стационарах при гинекологических полостных операциях.
Приводим клинический пример применения способа.
Пример 1.
Больная А., 55 лет. Поступила в отделение гинекологии с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота.
Анамнез заболевания: считает себя больной в течении 2 лет, когда обнаружили миому матки. К врачам не обращалась. В настоящее время, в связи с появившимися жалобами самостоятельно обратилась в КДО РНИОИ для дообследования.
Выполнено УЗИ: многоузловая миома, ЖКГЭ, кисты эндоцервикса. Гепатомегалия, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, состояние после холецистэктомии.
На догоспиталном этапе консультирована сосудистым хирургом: лимфостаз обеих нижних конечностей 2 ст.Предоставила заключение терапевта с места жительства: ИБС, фибрилляция предсердий, гипертоническая болезнь 2 ст.риск 4 СН2А 2ФК. Ожирение 3 ст. Консультация кардиолога - диагноз тот же. Противопоказаний для оперативного лечения нет.
Хронические заболевания: (И 1.9) гипертоническая болезнь 2 ст. риск 4. (125) ИБС, (148) фибрилляция предсердий, (Е66) ожирение 3 ст.(К46.9) грыжа белой линии живота.
Гинекологический осмотр: наружные половые органы без патологии. В зеркалах: влагалищная порция шейки матки расположена на уровне средней трети влагалища, визуально не изменена. Тело матки увеличено до 12 недель условной беременности за счет множественных миоматозных узлов, плотное, подвижное, б/болезненное при пальпации. Придатки не исследуются. Своды и параметрии без патологии. Инфильтратов в малом тазу нет.
20.03.17 г. была прооперирована в объеме пангистерэктомии с фиксацией культи влагалища по предложенной методике. Операция прошла в запланированном объеме, без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационные швы сняты на 11 сутки после операции. На 12-е сутки была выписана из стационара. После окончания лечения наблюдается в клинико-диагностическом отделении института. Признаков рецидива опущения передней стенки влагалища нет.
Пример 2.
Больная X., 69 лет поступила в отделение гинекологии 28.05.19 с жалобами на периодические боли внизу живота, кровомазания в менопаузе.
Анамнез заболевания: кровомазанья с августа 2018 г. к врачу не обращалась.
24.04.19 по месту жительства выполнена гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала г/а 19.205-14- G3 аденокарцинома. Сдала кровь на Са 125=12.1 Ед/мл РЭА=2,6 нг//мл. Самостоятельно обратилась в РНИОИ. выполнено УЗИ от 06.05.19 -состояние после ДВПМ, гематометра. Диффузные изменения паренхимы печени, ЖКБ. Предоставила заключение терапевта от 22.05.19: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, ХСН 1 ст. ожирение 1 ст.оперативное лечение возможно. Заключение сосудистого хирурга 21.05.19 - варикозная болезнь вен нижних конечностей, ХВН 1 ст, 1 ф. кл. в анамнезе у больной в возрасте 55 лет выполнена пластика передней стенки влагалища по поводу опущения стенки влагалища (выписка не предоставлена) Хронические заболевания: (125.0) ИБС.(183.9) варикозная болезнь вен нижних конечностей ХВН 1 ст. (Е66.0) Ожирение 1 ст.
Гинекологический осмотр: Наружные половые органы без патологии. В зеркалах: влагалищная порция шейки матки маленькая, не изменена, выделения умеренные слизисто-сукровичные выделения, передняя стенка влагалища при натуживании больной достигает средней трети влагалища. Визуально стенка не изменена. Вагинально: матка в anteflexio, незначительно больше нормы, придатки не изменены. Своды, параметрии свободны. Инфильтратов в малом тазу нет.
29.05.19 стандартная операция при раке тела матки была дополнена предложенным этапом фиксации культи влагалища. Операция прошла в запланированном объеме, без осложнений. Послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационные швы сняты на 9-е сутки после операции. На 10-е сутки была выписана из стационара с рекомендацией проведения дальнейшей лучевой терапии. После окончания лечения наблюдается в клинико-диагностическом отделении института. Признаков продолжения основного заболевания, рецидива опущения передней стенки влагалища нет.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет профилактировать пролапс стенок влагалища после экстирпации матки путем коррекции опущения внутренних женских половых органов после выполнения экстирпации матки с придатками.