СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРМЕТРОПИЧЕСКОЙ АНИЗОМЕТРОПИИ У ДЕТЕЙ
AGGRESSIVE APPROACH TO HYPERMETRIC ANISOMETROPIA IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к области офтальмологии, и может быть использовано для лечения гиперметропической анизометропии у детей.
Анизометропия представляет собой одно из наиболее сложных рефракционных нарушений, при этом она сочетается с гиперметропией в среднем в 45% случаев. Разница в рефракции парных глаз более 2,0-3,0 дптр, как правило, трудно поддается традиционному лечению - очковой коррекции. Контактная коррекция, широко распространенная в последнее время, зачастую плохо переносится детьми. На практике дети, имеющие врожденную одностороннюю аметропию и, соответственно, анизометропию, не носят очков. Поэтому, в этих случаях, анизометропия вызывает стойкие функциональные расстройства, такие как анизоаккомодация, нарушение бинокулярного зрения и амблиопия, что отрицательно влияет на формирование детского организма в целом.
На сегодняшний день результаты хирургической коррекции гиперметропии во многом уступают миопии, а меньший рефракционный эффект у детей определяется возрастными особенностями роговицы. Для глаза при гиперметропии, в отличие от миопии, характерна большая ригидность тканей, которая прямо пропорциональна степени рефракционного нарушения. Имеются значительные различия как в технике выполнения операции, так и в энергетических параметрах воздействия, определяющие меньший по сравнению с миопией рефракционный эффект операции.
Известен способ лечения аметропии у детей по методу лазерного стромального кератомилеза (LASIK) (М.О.Кифи. Хирургия - LASIK у детей «Новое в офтальмологии» - №3, 2004 год - с.10). Метод позволяет получить высокие функциональные результаты в достаточно быстрые сроки до 2 недель. Однако методика LASIK несет в себе потенциальный риск операционных и послеоперационных осложнений различного характера, основной причиной которых является формирование роговичной крышки микрокератомом. Основной проблемой LASIK при формировании роговичной крышки микрокератомом является отсутствие точности в прогнозировании ее толщины, что особенно важно при исходно тонкой роговице и высокой степени аметропии, когда врач ставит целью получение максимально возможного рефракционного эффекта. Толщина лоскута в зависимости от используемого лезвия микрокератома может варьировать в широких пределах от 64 до 194 мкм и среднее значение этих колебаний составляет ±35 мкм. Эти колебания и ошибки в толщине срезаемой крышки особенно проявляются на крутой, плоской и толстой роговице. Во время срезания пересекается большое количество коллагеновых волокон стромы, а отсутствие точности в прогнозировании толщины формируемой крышки роговицы не только снижает рефракционный эффект операции, но самое основное - ослабляет роговицу и снижает ее биомеханические свойства. Остаточная толщина стромального ложа роговицы после LASIK зависит от толщины поверхностного лоскута (крышки) и глубины лазерной абляции. Поскольку толщина поверхностного лоскута не точно предсказуема, то последующее воздействие эксимерного лазера может дать остаточную толщину стромы меньше планируемых значений, а она должна составлять не менее 250-300 мкм, в противном случае возможно индуцирование кератэктазии.
Одним из отрицательных свойств формирования роговичной крышки микрокератомом является ее неоднородность по толщине - она тонкая в центре, толстая на периферии и имеет форму «мениска». Неоднородность и неравномерность срезаемой кератомом роговичной крышки приводят к индуцированию роговичного астигматизма, являются одной из причин аберраций и снижения качества зрения после LASIK. Срезание крышки само по себе индуцирует аберрации, так как во время резания коллагеновых волокон нарушается архитектоника роговицы. Это обуславливается снижением, по сравнению с нормой, естественного натяжения коллагеновых волокон в поверхностных слоях, вошедших в состав крышки. Помимо этого, сформированное микрокератомом ложе роговицы является неравномерным и мокрым, что также отрицательно влияет на качество зрения после LASIK.
Еще одной проблемой при использовании микрокератома является отсутствие точности в формировании заданного диаметра роговичной крышки со средним различием от намеченного ±0,30 мм и расположении (центрации) крышки на роговице. Неправильная центрация индуцирует аберрации, а при маленьком диаметре роговичной крышки лазерное воздействие может выходить за пределы сформированного ложа роговицы и попадать на эпителий роговицы, что обычно приводит в последующем к врастанию эпителия под роговичный лоскут и индуцированию астигматизма. При обычном гиперметропическом LASIK диаметр крышки составляет, как правило, 9,0-9,5 мм, центральная оптическая зона не более 6,0 мм, переходная - не более 2,0-2,2 мм и возможно смещение положения крышки. Поэтому рефракционный эффект не превышает у детей, с учетом возрастных особенностей их роговицы и большего содержания в ней воды, 4,0 дптр и составляет в среднем 3,0 дптр. Для получения высоких функциональных результатов при коррекции гиперметропии необходимо формирование не только большого диаметра центральной оптической зоны, но и плавной переходной зоны лазерной абляции с общей зоной абляции около 9,25-9,75 мм. У детей с учетом возрастных особенностей роговицы эти зоны должны быть больше, чем у взрослых гиперметропов для получения одного и того же рефракционного результата. Качественная переходная зона, где непосредственно идет лазерное воздействие, является основным критерием стабильности полученного рефракционного результата. Поэтому роговичная крышка должна быть не только хорошо центрирована, но и большого диаметра - 10 мм, что сделать микрокератомом при LASIK очень сложно, а иногда невозможно. Поэтому поиск новых способов хирургического лечения гиперметропической анизометропии у детей очень актуален.
Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа хирургического лечения гиперметропической анизометропии у детей.
Техническим результатом изобретения является устранение анизометропии и получение высоких рефракционных и функциональных результатов по восстановлению остроты и качества зрения у детей с гиперметропией.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения гиперметропической анизометропии у детей, согласно изобретению, выполняют фемтосекундный лазерный in situ кератомилез (femtoLASIK), при этом срез роговичной крышки толщиной 100 мкм и диаметром 10,0 мм производят с помощью фемтосекундного лазера с длиной волны 1064 нм, обеспечивающего интрастромальное воздействие в горизонтальной и вертикальной плоскостях, а лазерную абляцию стромы для коррекции гиперметропии с диаметром оптической зоны 7,0 мм и переходной зоны 2,75 мм выполняют с помощью эксимерного лазера с длиной волны 193 нм.
Способ лечения, согласно изобретению, осуществляется следующим образом.
FemtoLASIK выполняется у детей под общей анестезией. С помощью фемтосекундного лазера «InraLase» с длиной волны 1054 нм, частотой генерации импульсов 60 кГц, продолжительностью импульса 600-800 фемтосекунд, энергией импульса 1-8 мДж выполняется резекция крышки роговицы. Параметры крышки роговицы - толщина 100 мкм, диаметр 10,0 мм. Положение ножки крышки на 12 часах. После фиксации глаза пластиковым кольцом, использующим слабый вакуум, производится установка, центрация и стыковка аппланационной линзы с роговицей под контролем микроскопа и монитора. Затем, на аппланированной роговице, выполняется процедура резекции крышки роговицы. Программное обеспечение направляет лазерный луч, состоящий из тысячи ультракоротких пульсов (600-800 фемтосекунд) на создание перекрывающихся точек, в результате слияния которых создается разрез роговицы на глубине, определенной хирургом и контролируемый им на экране монитора. При этом сначала формируется горизонтальный разрез, а затем в вертикальной плоскости под углом 70-80° к поверхности роговицы - боковой разрез.
После завершения процесса формирования крышки и удаления аппланационного кольца, крышка поднимается шпателем и складывается конвертом на 12 часах. Эсимерлазерная абляция выполняется с помощью сканирующей эксимерлазерной установки «Микроскан», с диметром лазерного пятна 0,7 мм, частотой следования импульсов 200 Гц и системой активного слежения. Выполняют лазерную абляцию с учетом данных рефракции глаза в условиях циклоплегии, с диаметром центральной оптической зоны 7,0 мм, переходной зоны 2,75 мм и общей зоной лазерного воздействия 9,75 мм.
Аппланация роговицы обеспечивает, помимо основного процесса резекции крышки, хорошую ее центрацию и правильное расположение. Роговичная крышка является уникально точной по форме и толщине, на ее создание не влияют исходные параметры кривизны и толщины роговицы. Использование фемтосекундного лазера позволяет создать персонализированную роговичную крышку со средним различием от намеченного ±10 мкм по толщине и ±0,09 мм по диаметру. Диаметр роговичной крышки 10,0 мм позволяет проводить лазерное воздействие с использованием максимально больших оптической и переходной зон, что важно при коррекции гиперметропии когда лазерное воздействие идет парацентрально. Большой диаметр центральной оптической зоны лазерного воздействия важен еще и потому, что уменьшается риск децентрации абляции и уменьшаются послеоперационные индуцированные аберрации. Тонкая роговичная крышка гомогенной толщины, сформированная фемтосекундным лазером, улучшает биомеханическую стабильность роговицы и индуцирует меньше аберраций и роговичного астигматизма. При femtoLASIK врач всегда уверен в точной остаточной толщине стромального ложа после завершения операции, что является еще одним важным критерием сохранения биомеханических свойств роговицы и безопасности операции.
Фемтосекундный лазер формирует область стромального ложа, по объему превосходящую таковую у микрокератома. При работе механического микрокератома лезвие всегда останавливается в положении, заранее определенном ножной педалью и головкой микрокератома. Это способствует получению меньшей эффективной области стромального ложа по сравнению с фемтосекундным лазером даже при оптимальных параметрах роговицы. Программное обеспечение фемтосекундного лазера «InraLase» позволяет формировать достаточно эффективное по объему, гладкое и сухое стромальное ложе. Последнее очень актуально у детей с учетом возрастных особенностей роговицы, так как большое количество влаги препятствует обеспечению равномерной гидратации стромы во время лазерной абляции.
После завершения абляции крышку укладывают на прежнее место канюлей. Тщательно промывают интерфейс физиологическим раствором BSS и производят укладку и репозицию крышки мягким тупфером по предварительным меткам. Боковой разрез, формируемый фемтосекундным лазером, и острый край роговичной крышки позволяет не только качественно и четко фиксировать ее в сформированном ложе роговицы, но также препятствует ее смещению в первые часы после операции и врастанию эпителия под крышку в более поздние сроки. Удаляют векорасширитель и просят пациента поморгать, затем закапывают в конъюнктивальную полость раствор антибиотика (Тобрекс).
После операции пациента тщательно наблюдают в течение 3-4 часов. В послеоперационном периоде назначают гормоны по схеме на 3 недели (Дексаметазон), антибиотики на 7 дней (Тобрекс), нестероидные противовоспалительные средства в течение 1 недели (Индоколир) и препараты искусственной слезы (Офтагель, Систейн) в течение 1-1,5 месяцев после операции. Зрительные функции восстанавливаются в течение 1-2 недель, стабилизация рефракции происходит в течение 3 месяцев после операции.
При выполнении femtoLASIK для лечения гиперметропической анизометропии возможно получение рефракционного эффекта по сфероэквиваленту до 6,5 дптр, у детей и в среднем он составляет 4,85 дптр. При этом, как при любой рефракционной операции, а особенно при коррекции гиперметропии, когда создается сложный профиль на роговице, возможно увеличение аберраций высшего порядка, но в меньшей степени, по сравнению с LASIK. Однако это не оказывает существенного влияния на клинико-функциональные результаты, полученные в результате уменьшения аберраций низшего порядка, а именно гиперметропии и астигматизма.
Выбор параметров лазерного воздействия при работе на установках «InraLase» с длиной волны 1054 нм и «Микроскан» с длиной волны 193 нм подтверждены экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы.
2
3
Потеря эндотелиальных клеток, диагностированная с помощью эндотелиального микроскопа модели ЕМ-1000 фирмы «Tomey Corporation», не превышает 2-3% от их общего количества и составляет в среднем ±35 клеток/мм при сроке наблюдения 1 год. Исследование проницаемости гемато-офтальмического барьера с помощью метода лазерной тиндалеметрии, сделанном на аппарате Kowa-500 (Япония), как объективного показателя травматичности операции, показывает, что поток белка и клеток во влаге передней камеры в первые дни после операции и в более поздние сроки практически не изменяется и составляет в среднем 5,28±0,45/1,29±0,22 фотон в миллисекунду/1 мм, что соответствует показателям нормы.
Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больной П., 12 лет. Диагноз: Анизометропия. ОИ-Гиперметропия высокой степени. ОС - амблиопия слабой степени. В анамнезе: постоянная очковая коррекция и плеоптическое лечение, астенопические жалобы.
2
3
Острота зрения правого глаза 0,9-1,0, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+4,50cyl-0,5ax179°. Острота зрения левого глаза 0,2 с коррекцией 0,5, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+7,50cyl-0,75ах120°, офтальмометрия 43,75 ax 90°, 42,25 дптр, РОЗ - 0,6. Пахиметрия в центре 532 мкм. ПЭК=2750 клеток/мм. Поток белка и клеток в передней камере - 5,11±0,01/0,95±0,07 фотон в миллисекунду/1 мм. Средний уровень аберраций высшего порядка в мезопических условиях 0,311 мкм. Характер зрения бинокулярный.
Пациенту под общей анестезией произведен femtoLASIK. После наложения вакуумного кольца, фемтосекундным лазером выполнена резекция роговичной крышки по заданным параметрам с диаметром 10 мм и толщиной 100 мкм, затем, согласно алгоритму операции, произведена эксимерлазерная абляция с диаметром оптической зоны 7,0 мм и переходной зоны 2,75 мм. После абляции остаточная толщина роговицы 257 мкм.
Послеоперационный период без особенностей, Дексаметазон по схеме на 3 недели, Тобрекс на 7 дней, Наклоф в течение 1 недели, препараты искусственной слезы (Офтагель, Систейн) в течение 1-1,5 месяцев.
3
3
При выписке острота зрения правого глаза 0,4 с sph-1,0 дптр=0,5; рефракция в условиях циклоплегии sph-l,75cyl-0,75axl°, офтальмометрия 51,75 ax 89°, 51,00 дптр. Поток белка и клеток во влаге передней камеры после операции увеличился незначительно до 6,30±0,11/2,00±0,21 фотон в миллисекунду/1 мм, и на 3 день составил 4,18±0,09/1,00±0,31 фотон в миллисекунду/1 мм, что соответствовало дооперационным значениям. Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза 0,7; офтальмометрия 50,25 ax 90°, 49,50 дптр. Рефрактометрия в условиях циклоплегии ОД-sph+0,25cyl-0,75 ax 11° дптр. Средний уровень аберраций высшего порядка в мезопических условиях составил 0,467 мкм. Через 1 год острота зрения остается прежней, характер зрения бинокулярный. Потеря ПЭК составила 2% от исходных данных. Полученный рефракционный эффект составил по сферическому эквиваленту 5,75 дптр.
Пример 2. Пациент А., 7 лет. Диагноз: Анизометропия. ОД - гиперметропия средней степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия слабой степени. ОС - гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропческий астигматизм, амблиопия высокой степени. В анамнезе: оперативное лечение содружественного сходящегося косоглазия ОС, постоянная очковая коррекция и неоднократное плеопто-ортоптическое лечение.
2
3
Острота зрения правого глаза 0,3 с коррекцией 0,5, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+4,00cyl-2,0ax 6°. Острота зрения левого глаза 0,06 с коррекцией 0,1, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+7,50cyl-2,75ах177°, офтальмометрия 44,75 ax 93°, 43,25 дптр, РОЗ - 0,2. Пахиметрия в центре 590 мкм. ПЭК=2950 клеток/мм. Поток белка и клеток в передней камере 3,81±0,07/0,90±0,02 фотон в миллисекунду/1 мм. Средний уровень аберраций высшего порядка в мезопических условиях 0,423 мкм. Характер зрения монокулярный.
Пациенту под общей анестезией произведен femtoLASIK. После наложения вакуумного кольца, фемтосекундным лазером выполнена резекция роговичной крышки по заданным параметрам с диаметром 10,0 мм и толщиной 100 мкм, затем, согласно алгоритму операции, произведена эксимерлазерная абляция с диаметром оптической зоны 7,0 мм и переходной зоны 2,75 мм. После абляции остаточная толщина роговицы 269 мкм.
После операции Дексаметазон по схеме на 3 недели, Тобрекс на 7 дней, Наклоф в течение 1 недели, препараты искусственной слезы (Офтагель, Систейн) в течение 1-1,5 месяцев.
3
3
При выписке острота зрения правого глаза 0,1; рефракция в условиях циклоплегии sph-l,75cyl-0,5axll°, офтальмометрия 52,50 ax 89°, 51,50 дптр. Поток белка и клеток во влаге передней камеры после операции увеличился незначительно до 6,39±0,18/2,00±0,61 фотон в миллисекунду/1 мм, и на 3 день составил 4,08±0,04/1,00±0,03 фотон в миллисекунду/1 мм, что соответствовало дооперационным значениям. Через 6 месяцев после операции острота зрения правого глаза 0,2 с коррекцией 0,3; офтальмометрия 49,00 ax 85°, 48,25 дптр. Рефрактометрия в условиях циклоплегии ОД-sph+0,25 су1-0,75 ax 11° дптр. Средний уровень аберраций высшего порядка в мезопических условиях составил 0,512 мкм. Через 1 год острота зрения остается прежней, характер зрения одновременный. Потеря ПЭК составила 1% от исходных данных. Полученный рефракционный эффект составил по сферическому эквиваленту 5,85 дптр.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения гиперметропической анизометропии является безопасным и эффективным. Использование фемтосекундного лазера, в отличие от микрокератома, обеспечивает формирование плоской и тонкой роговичной крышки с высокой точностью прогнозирования, обеспечивает эффективное по объему, гладкое и сухое стромальное ложе, сохраняет строму и дает точное представление о его остаточной толщине для уверенного завершения рефракционной процедуры и выполнения эксимерлазерной коррекции гиперметропии и астигматизма в полном и качественном объеме. Использование способа способствует сохранению биомеханических свойств роговицы и отсутствию осложнений, характерных для прототипа, получению стабильного рефракционного эффекта, увеличенного по сравнению с прототипом на 2,0 дптр. Применение способа позволяет достичь высоких функциональных результатов в лечении гиперметропической анизометропии у детей, способствует их социальной реабилитации.