Способ фиксации несостоятельных кератотомических рубцов у пациентов в отдаленные сроки после передней радиальной кератомии
METHOD FOR FIXATION OF INCONSISTENT KERATOTOMY SCARS IN PATIENTS IN REMOTE TERMS AFTER ANTERIOR RADIAL KERATOTOMY

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для фиксации двух и более рядом расположенных несостоятельных кератотомических рубцов (НКР) у пациентов в отдаленные сроки после передней радиальной кератотомии (ПРКТ).
Передняя радиальная кератотомия (ПРКТ) - это хирургическая методика, предусматривающая нанесение на роговицу непроникающих надрезов, с сохранением интактной центральной зоны диаметром не менее 3 мм. Данный метод был широко распространен в конце прошлого века как метод коррекции миопии и миопического астигматизма. Однако данная процедура имеет ряд осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, к ним относятся: снижение прочностных свойств роговицы, уменьшение плотности эндотелиальных клеток роговицы, субэпителиальный фиброз и посткератотомическая кератэктазия. Процесс рубцевания роговицы после ПРКТ не является завершенным, что делает кератотомический рубец (КР) чувствительным к травме глаза. Низкая механическая прочность роговицы после ПРКТ связана с особенностями гистологической структуры КР. В КР отмечается разнонаправленное, хаотичное расположение волокон соединительной ткани, дефекты боуменовой мембраны, в которые врастает эпителий с образованием эпителиальной пробки. Большая глубина эпителиальной пробки вызывает грубое рубцевание и может варьировать в каждом из КР, что ведет к различиям в процессе заживления и формирует субэпителиальный фиброз. Образованный субэпителиальный фиброз между эпителием роговицы и боуменовой мембраной, начинаясь над КР, медленно направляется к центру и захватывает интактную роговицу, что приводит к снижению зрения. Такая структура также приводит к снижению прочностных свойств роговицы и вызывает расхождение КР при травмах и хирургических вмешательствах. При посткератотомической эктазии происходит искривление КР, расхождение непрозрачных краев КР с эпителиальным фиброзом между ними, за счет чего может быть нарушена рефракция с последующим гиперметропическим сдвигом. У таких пациентов прочность фиброзной капсулы глаза после КР снижается, разрыв по КР может произойти как в первые месяцы после операции, так и спустя более 20 лет.
Известен способ фиксации НКР у пациентов с ПРКТ после травмы глаза, включающий наложение 3-4 простых узловых швов нитью 10-0 нейлон по всей длине НКР (Goldberg MA, Valluri S, Pepose JS. Air bag related corneal rupture after radial keratotomy. Am J Ophthalmol. 1995; 120:800-802).
Недостатком данного способа является то, что простые узловые швы, фиксирующие НКР, имеют тенденцию оказывать давление на соседние стабильные КР, что может вызвать их расхождение в дальнейшем. Также данные швы имеют асимметричное расположение, что может явиться причиной снижения функциональных результатов и качества зрения.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является хирургическая методика стабилизации роговицы после ПРКТ, при которой последовательно раскрывают КР и накладывают два непрерывных круговых шва. (Journal of Refractive Surgery. January 1992 - Volume 8 ⋅ Issue 1: 75-79. Surgical Correction of Hyperopia Following Radial Keratotomy. Richard E Damiano, MD, FACS; S Lance Forstot, MD, FACS; Debra К Dukes, COT.)
Недостатками данного способа являются наложение непрерывных круговых швов на все КР независимо от их состояния, невозможность наложения только на отдельные КР. Данный способ может быть использован только для уменьшения прогрессирующего неравномерного уплощения роговицы у пациентов в отдаленные сроки после ПРКТ, но не может быть использован при нескольких НКР.
Задачей изобретения является разработка эффективного, безопасного и прогнозируемого способа для стабилизации двух и более рядом расположенных НКР у пациентов в отдаленные сроки после ПРКТ.
Получаемый при этом технический результат состоит в снижении риска разгерметизации и опорожнении передней камеры глаза при травмах роговицы, обеспечение равномерной и прочной фиксации НКР после удаления субэпителиального фиброза или для стабилизации НКР на фоне выраженной посткератотомической эктазии у пациентов в отдаленном периоде после ПРКТ.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе фиксации двух и более рядом расположенных НКР у пациентов в отдаленные сроки после ПРКТ, включающем раскрытие НКР и наложение шва на роговицу, согласно изобретению, сначала проводят скарификацию эпителия в области НКР, затем формируют непрерывный П-образный шов, при этом если рядом расположено два НКР, то вкол иглы с нитью делают, отступив от центра роговицы на 7-8 мм и от латерального края одного из НКР на 0,5-0,8 мм, проводят нить через этот НКР в толще стромы роговицы, выкол делают через край второго НКР, расположенного латерально к первому НКР, отступив от края 0,5-0,8 мм, далее вкол делают на стороне выкола, параллельно НКР, отступив 2-3 мм от выкола, при этом нить проводят в толще стромы роговицы, выкол делают на стороне первого вкола, симметрично второму вколу, после чего концы нити завязывают, оставшуюся часть нити обрезают, узел погружают в строму роговицы; если количество рядом расположенных НКР больше двух, то вкол иглы с нитью делают, отступив от центра роговицы на 7-8 мм и от латерального края одного из крайних НКР (первый НКР) на 0,5-0,8 мм, проводят нить через этот НКР в толще стромы роговицы, выкол делают через край второго НКР, расположенный медиально к первому НКР, далее вкол осуществляют через латеральный край второго НКР, проходят в толще стромы роговицы и выкол делают через медиальный край следующего НКР, а вкол - через латеральный край этого же НКР, такое чередование вколов и выколов осуществляют последовательно и независимо от количества НКР, у завершающего НКР выкол делают на расстоянии 0,5-0,8 мм от края НКР, расположенного латерально по отношению к предыдущему НКР, а вкол делают на стороне выкола, параллельно НКР, отступив 2-3 мм от него, затем указанную последовательность действий повторяют в обратном порядке до первого НКР, завершающий выкол делают через латеральный край первого НКР, отступив 0,5-0,8 мм от края и 2-3 мм от самого первого вкола, после чего концы нити завязывают, оставшуюся часть нити обрезают, узел погружают в строму роговицы.
Непрерывный П-образный шов удаляют через 3-6 месяцев в зависимости от особенностей стабилизации КР.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
ПРКТ в отдаленном послеоперационном периоде вызывает снижение прочностных свойств роговицы, так как процесс рубцевания роговицы не является завершенным, что делает роговицу после ПРКТ чувствительной к любой травме глаз, а также может привести к образованию в области РК субэпителиального фиброза, следствием чего может стать снижение зрительных функций.
Данный способ наложения непрерывного П-образного шва обеспечивает прочную и прогнозируемую фиксацию двух и более рядом расположенных НКР, что существенно снижает риск разгерметизации передней камеры, обеспечивает равномерное натяжение не только НКР но и рядом расположенных состоятельных КР, предотвращая их от разрыва из-за натяжения между швами.
Преимуществом способа является также возможность применять данный непрерывный П-образный шов вне зависимости от количества НКР.
Способ поясняется фигурами 1-3. На фигуре 1 показана техника операции при двух рядом расположенных НКР. На фигуре 2 показана техника операции при четырех рядом расположенных НКР. На фигуре 3 показана техника шва и прохождении нити через первый НКР и через второй НКР, при количестве НКР более двух, поперечная проекция.
Позицией 1 обозначены стабильные КР, позицией 2 - эктазированные НКР после механической скарификации субэпителиального фиброза и эпителия, 3 - вкол иглы с нитью у первого НКР, 4 - завершающий выкол иглы с нитью у первого НКР, 5 - выкол иглы с нитью у завершающего НКР, 6 - вкол иглы с нитью у завершающего НКР, 7 - вкол иглы с нитью при прохождении через НКР, при их количестве более двух, 8 - выкол иглы с нитью при прохождении через НКР, при их количестве более двух, 9 - медиальный край НКР, 10 - латеральный край НКР, 11 - прохождение нити в толще стромы роговицы до следующего НКР.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1
Пациент М. 56 год, диагноз: правый глаза - контузионная травма, состояние после ПРКТ, артифакия, осевая миопия высокой степени. Из анамнеза известно, что у данного пациента на оба глаза проведена ПРКТ в 1991 г. для коррекции миопии высокой степени. Травма была нанесена во время драки. При обследовании: некорригированная острота зрения (НКОЗ) правого глаза составила 0,3. Объективно: правый глаз - инъецирован, при биомикроскопии визуализируются 10 радиальных КР, из которых 2 КР разошлись на всем протяжении от основания, зрачок округлой формы, хрусталик - ИОЛ в правильном положении. Рефлекс с глазного дна равномерный. При офтальмоскопии патологических изменений на глазном дне не выявлено. При кератометрии правый глаз: аппарат показания не снимает.
Пациенту под местной анестезией была выполнена скарификация эпителия в области НКР, затем был наложен непрерывный П-образный шов нитью нейлон 10-0 согласно изобретению, при этом: первый вкол иглы с нитью сделали, отступив от центра роговицы на 7 мм и от края КР на 0,8 мм, шов накладывали по часовой стрелке, завершающий выкол сделали на стороне первого вкола, симметрично ему, отступив от него 2 мм, после чего концы нити завязали, оставшуюся часть нити обрезали, узел погрузили в строму роговицы. Под конъюнктиву было введено 0,5 мл раствора Дексаметазона 0,4%. На глаз наложена асептическая повязка.
Ранний послеоперационный период протекал с умеренными воспалительными явлениями со стороны глаза, которые купировали противовоспалительной терапией. Полная реэпителизация в области скарификации зафиксирована через 1 неделю. НКОЗ через 1 неделю послеоперационно составила 0,5. По данный кератометрии: 39,25 ось 34°; 40,75 ось 150°. Средняя толщина роговицы по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) - 540 мкм. При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 19 мм рт. ст. Пациент выписан из стационара. Через 3 месяца у пациента шов был удален, НКОЗ составила 0,7. Средняя толщина роговицы по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) - 530 мкм. Результаты авторефрактометрии и кератотопографии показали отсутствие выраженного роговичного астигматизма. Не было зарегистрировано разгерметизации передней камеры, все КР были состоятельны на всем протяжении.
Пример 2
2
Пациент К. 63 года, диагноз: правый глаз - состояние после ПРКТ, субэпителиальный фиброз КР, осложненная катаракта, осевая миопия высокой степени. Из анамнеза известно, что у данного пациента на оба глаза проведена ПРКТ 30 лет назад для коррекции миопии высокой степени. НКОЗ левого глаза 0,1, с коррекцией sph + 1,0 cyl + 3,75 ах 167°, максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) - 0,4. Объективно: левый глаз - спокойный, при биомикроскопии визуализируются 12 КР, из которых 3 НКР с субэпителиальным фиброзом, переходящим на оптическую зону роговицы, зрачок округлой формы, хрусталик- начальное помутнение. Рефлекс с глазного дна равномерный. При офтальмоскопии патологических изменений на глазном дне не выявлено. При офтальмометрии: левый глаз: 38,25 ось 27° 40,45 ось 189°. Средняя толщина роговицы по данным Pentacam - 524 мкм. Плотность эндотелиальных клеток по данным зеркальной микроскопии 2754 кл/мм. При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 15 мм рт. ст.
Пациенту под местной анестезией была выполнена скарификация эпителия в области НКР, затем был наложен непрерывный П-образный шов нитью нейлон 10-0 согласно изобретению, при этом вкол иглы с нитью сделали, отступив от центра роговицы на 8 мм и от латерального края крайнего НКР (первый НКР) на 0,5 мм, нить проводили против часовой стрелки, завершающий выкол сделали через латеральный край первого НКР, отступив 0,5 мм от края и 3 мм от самого первого вкола, после чего концы нити завязывают, оставшуюся часть нити обрезают, узел погружают в строму роговицы.
После чего концы нити завязали, оставшуюся часть нити обрезали, и узел погрузили в строму роговицы. Под конъюнктиву было введено 0,5 мл раствора Дексаметазона 0,4%.
На глаз наложена асептическая повязка. Ранний послеоперационный период протекал с умеренными воспалительными явлениями со стороны глаза, которые купировали противовоспалительной терапией. Полная реэпителизация в области скарификации зафиксирована через 1 неделю. НКОЗ через 1 неделю послеоперационно составила 0,1. По данный кератометрии: 39,75 ось 165°; 40,75 ось 17°. При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 19 мм рт. ст. Средняя толщина роговицы по данным Pentacam - 510 мкм. Пациент выписан из стационара.
Пример 3
Пациент С. 59 лет, диагноз: левый глаз - контузионная травма глаза, состояние после ПРКТ, субэпителиальный фиброз КР, артифакия, осевая миопия средней степени. Из анамнеза известно, что у данного пациента на оба глаза проведена ПРКТ 19 лет назад для коррекции миопии средней степени. Неделю назад была получена травма глаза. НКОЗ левого глаза 0,1. Объективно: левый глаз - спокойный, при биомикроскопии визуализируются 12 КР, из которых 6 рядом расположенных НКР: 4 НКР с субэпителиальным фиброзом и эктазированы, и 2, разошедшихся на всем протяжении. Зрачок округлой формы, ИОЛ в правильном положении. Рефлекс с глазного дна равномерный. При офтальмоскопии патологических изменений на глазном дне не выявлено. При кератометрии правый глаз: аппарат показания не снимает. Средняя толщина роговицы по ОКТ - 536 мкм. При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 19 мм рт. ст.
Пациенту под местной анестезией была выполнена скарификация эпителия в области НКР, затем был наложен непрерывный П-образный шов нейлон 10-0 согласно изобретению, при этом первый вкол иглы с нитью сделали, отступив от центра роговицы на 7 мм и от латерального края крайнего НКР (первый НКР) на 0,6 мм, нить проводили по часовой стрелки, завершающий выкол сделали через латеральный край первого НКР, отступив 0,6 мм от края и 2 мм от самого первого вкола, после чего концы нити завязали, оставшуюся часть нити обрезали, узел погрузили в строму роговицы. Под конъюнктиву было введено 0,5 мл раствора Дексаметазона 0,4%.
На глаз наложена асептическая повязка. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, пациенту проводили противовоспалительную терапию. Полная реэпителизация в области скарификации зафиксирована через 1 неделю. НКОЗ через 1 неделю послеоперационно составила 0,5. По данный кератометрии: 41,75 ось 165°; 42,60 ось 75°. При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 17 мм рт. ст. Средняя толщина роговицы по данным ОКТ - 545 мкм. Пациент выписан из стационара. Через 5 месяцев у пациента шов был удален, НКОЗ составила 0,7. Средняя толщина роговицы по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) - 530 мкм. Результаты авторефрактометрии и кератотопографии показали отсутствие выраженного роговичного астигматизма. Не было зарегистрировано разгерметизации передней камеры, все КР были состоятельны на всем протяжении.
Пример 4
2
Пациент М. 51 год, диагноз: правый глаз - состояние после ПРКТ, субэпителиальный фиброз КР, осложненная катаракта, осевая миопия высокой степени. Из анамнеза известно, что у данного пациента на оба глаза проведена ПРКТ 25 лет назад для коррекции миопии высокой степени. НКОЗ левого глаза 0,2 с коррекцией sph + 2,0 cyl + 1,75 ах 156°, максимальная корригированная острота зрения 0,4. Объективно: левый глаз - спокойный, при биомикроскопии визуализируются 12 КР, из которых 5 рядом расположенных НКР с субэпителиальным фиброзом, переходящим на оптическую зону роговицы, зрачок округлой формы, хрусталик- начальное помутнение. Рефлекс с глазного дна равномерный. При офтальмоскопии патологических изменений на глазном дне не выявлено. При офтальмометрии: левый глаз: 43,25 ось 157° 41,75 ось 189°. Средняя толщина роговицы по ОКТ - 524 мкм. Плотность эндотелиальных клеток по данным зеркальной микроскопии 2254 кл/мм. При проведении аппланационной тонометрии зарегистрировано внутриглазное давление 15 мм рт. ст.
Пациенту под местной анестезией была выполнена скарификация эпителия в области НКР, затем был наложен непрерывный П-образный шов нейлон 10-0 согласно изобретению, при этом первый вкол иглы с нитью сделали, отступив от центра роговицы на 8 мм и от края крайнего НКР (первый НКР) на 0,7 мм, нить проводили против часовой стрелки, завершающий выкол сделали через латеральный край первого НКР, отступив 0,7 мм от края и 3 мм от самого первого вкола, после чего концы нити завязали, оставшуюся часть нити обрезали, узел погрузили в строму роговицы. Под конъюнктиву было введено 0,5 мл раствора Дексаметазона 0,4%.
На глаз наложена асептическая повязка. Ранний послеоперационный период протекал с умеренными воспалительными явлениями со стороны глаза, которые купировали противовоспалительной терапией. НКОЗ через 1 неделю после операции составила 0,1. По данный кератометрии: 42,75 ось 165; 41,25 ось 75. Средняя толщина роговицы по данным ОКТ - 510 мкм. Пациент выписан из стационара. Через 3 месяца у пациента шов был удален, НКОЗ составила 0,5. Средняя толщина роговицы по данным ОКТ -530 мкм. Результаты авторефрактометрии и кератотопографии показали отсутствие выраженного роговичного астигматизма. Не было зарегистрировано разгерметизации передней камеры, все КР были состоятельны на всем протяжении.