СПОСОБ УДАЛЕНИЯ КСАНТЕЛАЗМЫ
METHOD OF REMOVING XANTHELASMA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической офтальмологии, и может быть использовано для удаления ксантелазм.
Ксантелазмы относятся к дегенеративным заболеваниям век. На гистологическом уровне ксантелазмы представляют собой скопление гистиоцитарных клеток, локализующихся в слоях дермы и имеющих тенденцию к накоплению липидов. Ксантоматозные поражения век, как правило, можно наблюдать у лиц среднего и старшего возраста, чаще женского пола. Единственный способ радикального лечения - различные виды хирургического воздействия.
Известен способ удаления ксантелазмы, заключающийся в иссечении ксантелазмы при помощи хирургического скальпеля (Румянцева А.Ф. Глазная хирургия. - Киев, 1957. - С. 51-112).
Способ не требует какого-либо дополнительного оснащения и относительно прост, однако обладает рядом недостатков. Разрез и весь этап иссечения ксантелазмы сопровождается кровотечением той или иной степени выраженности, что обусловлено богато развитой сосудистой сетью на веках. Это приводит к увеличению продолжительности операции и образованию послеоперационных гематом. При поворотах лезвия металлического скальпеля на коже появляются участки неровного, "зубчатого" рассечения, что в конечном итоге сказывается на косметическом эффекте лечения. Кроме того, при выполнении разрезов скальпелем требуется герметизация операционной раны с наложением швов, что заведомо приведет к появлению рубца в послеоперационном периоде, пусть и физиологического при благоприятном исходе (если нет склонности к келоидообразованию).
Известен способ удаления ксантелазмы с помощью лазерного излучения длиной волны λ=1060 нм, заключающийся в том, что разрез производят волоконно-оптическим световодом по краю ксантематозной бляшки с последующей полной отсепаровкой ее от подлежащей, не вовлеченной в патологический процесс, ткани. Далее последовательно коагулируют все основание операционной раны, одновременно осуществляется гемостаз. Энергетические параметры воздействия: рассечение тканей производят в импульсно-периодическом режиме (Р=1,2-1,8 Вт, длительность импульса 0,1 с, интервал между импульсами 0,05 с), коагуляцию для гемостаза - в режиме непрерывного излучения (Р=1,5 Вт, t=5 с). Коагулированное ложе тушируют 10% раствором перманганата калия (Неворотин А.И. Введение в лазерную хирургию: Учеб. пособие. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 175 с.).
Анализ предшествующих клинических результатов показал, что при удалении ксантелазм данным способом возникают частые воспалительные реакции в виде гиперемий различной степени выраженности, что является недостатком способа.
Известен способ удаления ксантелазмы с помощью радиоволнового излучения - радионожа с частотным диапазоном 3,8-4,0 МГц, заключающийся в том, что после стандартной предоперационной подготовки производят разрез кожи вокруг ксантематозной бляшки непосредственно по краю ксантелазмы с помощью игольчатого электрода «Vari-Tip» в режиме разреза при мощности 8,0-10,0 Вт. Далее в зависимости от формы образования меняют электрод либо на ромбовидный петлевой диаметром 4,76 мм, либо на обычный игольчатый электрод диаметром 0,79 мм и в режиме полностью выпрямленной волны при мощности 10,0 Вт производят отсепаровку образования от подлежащих тканей, удерживая в натянутом состоянии уже удаленную часть. Коагуляцию ложа, обеспечивающую гемостаз, производят шариковым электродом диаметром 2,0 мм в режиме коагуляции при мощности воздействия 7,0 Вт (Балаян М.Л. Радиоволновая хирургия в лечении опухолевых и псевдоопухолевых образований век, конъюнктивы и роговицы: Дис. … канд. мед. наук. - М., 2005. - 177 с.).
Анализ предшествующих клинических результатов показал, что недостатком этого способа является наличие в послеоперационном периоде большого числа гематом.
Техническим результатом изобретения является сокращение количества послеоперационных воспалительных реакций в виде гиперемии различной степени выраженности, уменьшение количества гематом, сокращение сроков восстановительного периода и улучшение косметических результатов.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе удаления ксантелазмы, включающем разрез кожи по контуру ксантелазмы радионожом с частотой 3,8-4,0 МГц в режиме разреза при мощности 8,0-10,0 Вт, отсепаровку ксантелазмы от подлежащих тканей в режиме полностью выпрямленной волны при мощности 10,0 Вт и последующую коагуляцию ложа ксантелазмы, согласно изобретению при ксантелазмах от 5,0 мм и более коагуляцию ложа осуществляют лазерным излучением длиной волны 980 нм, мощностью 1,5 Вт.
В настоящее время в офтальмологии нет дифференцированного подхода при выборе радиоволнового или лазерного способов удаления ксантелазмы. Выбор способа удаления часто является предпочтением хирурга.
Однако при удалении ксантелазмы всегда остается раневая поверхность, что приводит к указанным ранее осложнениям, особенно выраженным при ксантелазмах от 5,0 мм и более.
При ксантелазмах менее 5,0 мм нет существенной разницы в использовании лазерного излучения или радионожа. И в том, и в другом случае после удаления ксантелазмы нет выраженных гиперемий и обеспечивается гемостаз.
Недостатки использования только лазерного или только радиоволнового излучений при удалении ксантелазмы проявляются при ксантелазмах от 5,0 мм и более.
При ксантелязмах от 5,0 мм и более необходимо учесть, что практически каждая ксантелазма имеет собственную форму и требует в каждом случае индивидуального подхода к моделированию разреза и тщательного гемостаза вследствие обширности раневой поверхности.
Если выполнять разрез ксантелазм от 5,0 мм и более лазерным излучением, то в послеоперационном периоде отмечаются признаки воспалительных процессов, в частности больший процент гиперемии и экссудации, что связано с невозможностью выполнения путем лазерного излучения такого точного разреза, как радионожом, а также с большей глубиной проникновения энергии лазерного излучения в ткани.
Выполнение разреза кожи любой по сложности конфигурации и размерам ксантелазмы радионожом позволяет сохранить ровные края раны при меньшей глубине проникновения по сравнению с лазерным излучением, что снижает процент воспалительных явлений в послеоперационном периоде и, в конечном счете, благоприятно сказывается на сроках заживления, а также уменьшает вероятность появления гипертрофических рубцов, что находит свое отражение в косметическом эффекте лечения.
Последующий переход от радионожа к лазерному излучению с длиной волны 980 нм обеспечивает хороший гемостаз, что, с одной стороны, обеспечивает хороший визуальный контроль в ходе операции, а с другой - уменьшает вероятность появления гематом в послеоперационном периоде.
Таким образом, сочетанное использование радиоволнового и лазерного излучений при ксантелазмах от 5,0 мм и более позволяет уменьшить количество послеоперационных воспалительных реакций и гематом, сократить сроки восстановительного периода и улучшить косметические результаты.
Полученный результат не является очевидным, так как при использовании радиоволновой энергии, например, при пластике конъюктивальной полости (Аскерова С.М., Ибрагимзаде Г.Т. Пластика конъюктивальной полости с применением радиоволновой энергии // Офтальмохирургия, №3, 2011 г., с. 76-79) авторы сообщают, что «учитывая обильное кровоснабжение и иннервацию век и конъюктивы, сложность и многообразие дефектов данной области, необходимо выбрать более щадящий метод диссекции и коагуляции» и «в связи с этим» считают, что «целесообразно применение радиоволновой энергии».
Предлагаемый способ основан на результатах проведенного клинического исследования 80 пациентов с ксантелазмами от 5,0 мм: 54 женщины и 26 мужчин, средний возраст 49,8 лет ± 6,7. Сроки наблюдения составили 6 месяцев. Пациенты были сформированы в 4 группы.
Первая группа состояла из 11 человек, прооперированных при помощи хирургического скальпеля.
Вторая группа включала 23 человека, у которых удаление ксантелазмы осуществлялось с применением энергии лазерного излучения (АЛПХ-01-«ДИОЛАН», Россия) длиной волны λ=1060 нм.
Третья группа составляла 24 человека, прооперированных с помощью радионожа «Surgitron-DF 120» (США).
В четвертую группу вошли 22 пациента, у которых удаление ксантелазм осуществлялось при сочетанном использовании радиоволнового и лазерного (λ=980 нм) воздействий.
Результаты лечения представлены в таблице.
Н - незначительная гиперемия; В - выраженная гиперемия;
Ф - физиологический рубец; Г - простой гипертрофический рубец.
При оценке длительности сохранявшихся изменений в раннем послеоперационном периоде учитывались несколько показателей: отечность, гиперемия, болезненность.
По результатам лечения, как видно из таблицы, в первой группе были достигнуты самые неблагоприятные результаты. Так, у 7 человек (63,6%) потребовалось применение давящей повязки сроком на сутки и более, и, тем не менее, у 6 (54,5%) из них развилась послеоперационная гематома. Всем 11 пациентам потребовалось наложение швов в конце операции, что в отдаленных результатах привело к формированию рубцов - 9 (81,8%) физиологических и 2 (18,2%) обычных гипертрофических. Также у всех пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечалась гиперемия, как один из воспалительных маркеров, причем у 3 (27,3%) достаточно выраженная. Рецидив заболевания мы отметили у 2 из 11 пациентов (12,2%).
Во второй группе, где вся операция выполнялась с применением энергии лазерного излучения, послеоперационная гиперемия отмечалась у 14 пациентов (60,9%), в том числе выраженная - у 5-х (21,7%), что в целом составляет более половины пациентов данной группы. Данный фактор значительно увеличил послеоперационные сроки заживления у этой категории больных.
В третьей же группе (радионож) воспалительные явления в раннем послеоперационном периоде составили лишь 6 (25,0%) случаев (2 (8,3%) из них выраженные), тогда как гематомы были отмечены у 10 больных (41,7%), в отличие от 2 (8,3%) аналогичных случаев во второй группе.
В целом, в силу наличия тех или иных отрицательных моментов как во второй, так и в третьей группах потребовалось больше временных затрат на послеоперационное лечение, а следовательно, увеличились сроки восстановления здоровья пациентов. В ряде случаев отмечалась неудовлетворенность косметическим результатом лечения.
В четвертой группе послеоперационная гематома наблюдалась лишь в 2 случаях (9,1%), ни одному из пациентов не потребовалось наложение давящей повязки. Лишь у 5 пациентов (22,7%) отмечалась незначительная гиперемия в первые трое суток после операции, и только у одного - выраженная (4,5%). Физиологические рубцы к концу срока наблюдения сформировались у 5 (22,7%) пациентов - им в ходе операции потребовалось наложение швов в связи с большим диастазом краев раны. Во всех случаях в четвертой, "комбинированной", группе был достигнут положительный результат и достигнут удовлетворительный косметический эффект, длительность изменений в ранний послеоперационный период до 3 дней была у 18 человек (83,3%), до 10 дней - лишь у 4-х человек.
Сроки нетрудоспособности лишь в 22,7% случаев (5 человек) составили 5 дней (в связи с необходимостью снятия швов), во второй и третьей группах - 60,9% (14 человек) и 62,5% (15 человек) соответственно.
В качестве источника высокочастотных радиоволн с диапазоном 3,8-4,0 МГц использовали прибор «Surgitron-DF 120» в режиме разреза "Cut" (Информационное письмо Минздрава РФ «О применении радиохирургического прибора «Surgitron» от 23 сентября 1996 г.; Лузьянина В.В. Применение радиохирургического прибора «Сургитрон» в офтальмологии // Передовые медицинские технологии. Применение радиоволновой хирургии в стационаре и амбулатории. - Сб. научн. статей. - 2001. - С. 147-148).
Лазерный прибор АЛПХ-01-«ДИОЛАН» (Руководство по эксплуатации ИНЛЖ 941536.002 РЭ «Аппарат лазерный полупроводниковый хирургический с волоконно-оптическими световодами». - 22 с.), работающий в ближнем инфракрасном спектре электромагнитного излучения с длиной волны 980 нм, использовали для коагуляции ложа и обеспечения гемостаза.
Способ осуществляют следующим образом.
После обработки операционного поля 70% раствором этилового спирта и выполнения инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина с помощью радионожа (радиоволнового излучения частотой 4,0 МГц) производят разрез кожи вокруг ксантематозной бляшки непосредственно по контуру ксантелазмы, используя игольчатый электрод «Vari-Tip» в режиме разреза с мощностью 8,0 Вт. Далее, в зависимости от формы образования меняют электрод либо на ромбовидный петлевой диаметром 4,76 мм, либо на обычный игольчатый электрод диаметром 0,79 мм и в стандартном режиме полностью выпрямленной волны с мощностью 10,0 Вт производят отсепаровку образования от подлежащих тканей, удерживая в натянутом состоянии уже удаленную часть.
Коагуляцию ложа с одновременным гемостазом в ходе всей операции осуществляют с применением энергии лазерного излучения посредством волоконно-оптического световода в режиме непрерывного излучения, λ=980 нм, Р=1,5 Вт, t=5 с.
В конце операции раневую поверхность обрабатывают 10% раствором перманганата калия. Если диастаз между краями раны составляет более 10,0 мм, накладывают узловые косметические швы, которые снимают на пятый день.
Сущность способа подтверждается следующим клиническим примером.
Пример. Пациент Н., 52 года. Обратился с жалобами на появившиеся 3 года назад и увеличивающиеся в размерах образования на верхнем веке правого глаза. При осмотре - ксантелазма размером 4×9 мм ландкартообразной формы.
Данное образование было удалено с применением предлагаемого комбинированного способа. Разрез по контуру образования производился с помощью «Surgitron-DF 120» (радиоволновое излучение с частотой 4,0 МГц) посредством игольчатого электрода «Vari-Tip» в режиме разреза с мощностью 8,0 Вт. Последующая отсепаровка образования от подлежащих тканей выполнялась с помощью игольчатого электрода диаметром 0,79 мм и в режиме полностью выпрямленной волны с мощностью 10,0 Вт. Коагуляция ложа с одновременным гемостазом в ходе всей операции осуществлялась с применением энергии лазерного излучения λ=980 нм посредством волоконно-оптического световода в режиме непрерывного излучения, Р=1,5 Вт, t=5 с (лазерный прибор АЛПХ-01-«ДИОЛАН»).
В конце операции раневая поверхность обрабатывалась 10% раствором перманганата калия и была наложена асептическая наклейка.
При оценке ранних послеоперационных изменений на 3 сутки после вмешательства была выявлена незначительная отечность тканей вокруг послеоперационной раны, что является естественной реакцией ткани на подобного рода воздействия, которая полностью исчезла к моменту следующего осмотра (на 10 сутки). Ни гематомы, ни признаков гиперемии при первом послеоперационном осмотре обнаружено не было. Послеоперационная рана заживала под ожоговым струпом, который полностью отторгся к 10 суткам (второй контрольный осмотр).
При оценке отдаленных результатов лечения (через 6 месяцев) кожа на верхнем веке правого глаза имела физиологическую окраску, была эластичной, легко смещаемой над хрящевой пластинкой. Никаких патологических изменений (признаков рубцевания, нарушения пигментации) в месте удаленного образования выявлено не было. В целом, пациент остался доволен косметическим результатом лечения и сроками заживления.
Предлагаемый способ лечения ксантелазм позволяет сократить количество послеоперационных воспалительных реакций, уменьшить количество гематом, снизить сроки восстановительного периода и улучшить косметические результаты. Предлагаемый способ показал хорошие результаты как в ближайшем послеоперационном периоде, что нашло свое отражение в малых сроках нетрудоспособности пациентов, так и в отдаленные сроки, о чем свидетельствует благоприятный косметический результат лечения. Способ может быть применен при ксантелазмах любых размеров и форм, но особенно эффективен при ксантелазмах от 5,0 мм и более.