СПОСОБ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННОЙ ФОРМЫ ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
METHOD OF LOCAL TREATMENT OF EROSIVE AND ULCERATIVE FORM OF FLAT LICHEN OF THE MUCOUS MEMBRANES OF THE MOUTH

Изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии и физиотерапии и может быть использовано для местного лечения эрозивно-язвенной формы плоского лишая (ПЛ) слизистой оболочки рта.
ПЛ является хроническим полиэтиологическим воспалительно-деструктивным заболеванием с неуточненным этиопатогенезом, характеризующимся хроническим течением с рецидивами. В развитии дерматоза рассматривается несколько теорий - нейрогенная (стрессы, хроническое нервное перенапряжение), наследственная, инфекционно-токсическая, травматическая, вирусная, аутоиммунная. Выявление микробного фактора в виде повышенного содержания дрожжеподобных грибов рода Candida, энтеробактерий, Stafylococcus aureus, Leptotrichia spp, энтеробактерий. Основными этиологически значимыми микроорганизмами у больных с эрозивно-язвенной формой ПЛ являются ассоциации, состоящие из дрожжеподобных грибов рода Candida, Staphylococcus aureus и условно-патогенных энтеробактерий.
Морфологическими элементами на слизистой оболочке рта (СОР) являются сливающиеся между собой «перламутровые» папулы, на фоне которых располагаются эрозии и язвы, наиболее частая их локализация на дистальных отделах слизистой оболочки щек, боковой поверхности языка.
Лечение данного заболевания складывается из комплексного подхода. Использование только общей терапии приводит к увеличению длительности заболевания, частым рецидивам и возможному прогрессированию процесса на СОР. Несмотря на широкий выбор современных препаратов, используемых в местном лечении, и различных методик их применения, подбор оптимальной местной терапии эрозивно-язвенной формы ПЛ слизистой оболочки рта продолжается и в настоящее время.
Патогенетической основой эрозивно-язвенной формы (ЭЯФ) плоского лишая является нарушение целостности эпителия, присутствие воспалительного экссудата в собственно слизистом слое, медиаторов воспаления, токсинов, расстройство микроциркуляции с явлением гипоксии, явно выраженные морфологические, микробиологические и иммунологические изменения. Ведущий механизм его возникновения связан с нарушением обмена в тканях и ее отдельных клетках. Нами установлена взаимосвязь формирования воспалительных изменений в слизистой оболочке рта, неспецифических факторов местного иммунитета, антиоксидантной защиты в нестимулированной ротовой жидкости [Способ дифференциальной диагностики кератотических процессов слизистой оболочки рта, относящихся к "белым проявлениям" Усманова И.Н., Герасимова Л.П., Кабирова М.Ф., Хуснаризанова Р.Ф., Усманов И.Р., Минякина Г.Ф. Патент на изобретение RU 2544173, 10.03.2015]. Поэтому для воздействия на все патологические звенья эрозивно-язвенной формы ПЛ обычно назначают местное лечение и общую терапию (местные антисептики, ферменты, кортикостероидные, антигистаминные и эпителизирующие препараты), дополняющие друг друга. Это обычно усиливает риск развития аллергических и побочных реакций, поскольку в совокупности существенно меняется фармакодинамика всех лекарственных препаратов с более длительной их циркуляцией в организме и медленным выведением.
Известен способ лечения ПЛ СОР с использованием для нормализации обменных процессов в организме и эпителии слизистой оболочки полости рта биологически активных веществ (БАВ) как для общего лечения (витамины А, Е, С поливитамины), так и для местного - аппликации масляных растворов витаминов А, Е, каротолина, масла шиповника, облепихи и т.д. ["Заболевания слизистой оболочки полости рта: Учеб. пособие / Под ред. Л.М. Лукиных. - Н. Новгород: НГМИ, 1993, с. 73-77]. Недостатками известного способа являются невысокая эффективность лечения, длительные сроки эпителизации эрозий и ликвидации воспалительных явлений при осложненных формах ПЛ, короткие сроки ремиссии заболевания.
Известен способ лечения плоского лишая, заключающийся во введении десенсибилизирующих средств, местном нанесении на слизистую оболочку полости рта гормонального средства, а также кератопластического средства в виде 4% водонерастворимого коллоидного раствора хитозана со степенью деацетилирования 0,95, молекулярной массой 100-120 kD. Этот препарат наносят тонким слоем на пораженные участки слизистой оболочки полости рта в течение 30 дней, которые предварительно обрабатывают 1% раствором перекиси водорода и высушивают.После чего продолжают лечение указанным раствором хитозана 1 раз в день после еды и 1 раз на ночь, также в течение 30 дней [патент RU 2258516, 2005].
Известен способ местного лечения плоского лишая слизистой оболочки полости рта типичной формы, который заключается в том, что на очаг поражения два раза в день равномерно наносят с экспозицией в 15 сек два слоя толщиной не более 0,01 мм лекарственной композиции тизоля с лидазой в соотношении: тизоль 10 г, лидаза 128 УЕ. Курс лечения составляет 14 дней [патент RU 2540493, 2015].
Известен способ лечения больных с осложненными формами плоского лишая слизистой оболочки рта, характеризующийся тем, что вводят раствор фотодитазина, приготовленного из расчета 1,4 мг/кг массы тела пациента и растворенного в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, который вводится внутривенным капельным путем в течение 30 минут в затемненном помещении, затем через 2 часа после введения фотосенсибилизатора проводят сеанс лазерного облучения патологически измененных тканей слизистой оболочки рта лазерным медицинским аппаратом с длиной волны 661-668 нм, мощностью 350-400 мВт в течение 10-15 минут, при этом курс составляет 2-3 процедуры с интервалом от 4 до 7 дней [патент RU 2681528, 2019].
Известен способ лечения пациентов с эрозивно-язвенными элементами поражения, который характеризуется тем, что до начала лечения проводят исследование местного иммунитета полости рта, определяя значения иммуноглобулина G, иммуноглобулина А, лизоцима, рассчитывают коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (Кcб), назначают наложение аппликаций с мазью «Целестодерм-Б» 2 раза в день на стерильной марлевой салфетке, придерживая пальцем, в течение 20 минут с интервалом 12 часов, курсом 5 дней, затем при значениях Кеб более 1,5 проводят 1 раз в неделю, курсом 3 процедуры инъекции тромбоцитарной аутоплазмой по 0,1-0,3 мл на мм2 под морфологические элементы и по переходной складке в их проекции, при этом каждую процедуру завершают аппликацией с тромбоцитарной аутоплазмой на стерильной марлевой салфетке в течение 15 минут, а при значениях Кеб, равных 1,5 и менее, ограничиваются стандартной терапией, включающей аппликации с маслом шиповника, ротовые ванночки с настоями трав и антисептиков [патент RU 2692108, 2019].
Известен способ лечения эрозивной формы ПЛ с использованием аппликаций гиалуроновой кислоты в течение 28 дней, что способствовало снижению болевой чувствительности в течение 4 часов, уменьшению размеров патологического очага [Nolan A., Badminton J., Maguire J., Seymour R.A. The efficacy of topical hyaluronic acid in the management of oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 2009;38:299-303].
Наиболее близким аналогом изобретения является способ местного лечения эрозивно-язвенной формы ПЛ с использованием озонотерапии на аппарате Prozone с разработанной автором насадкой длительностью воздействия 6 секунд на расстоянии 1-2 мм от участка обрабатываемой слизистой, курс лечения составляет 10 ежедневных процедур [Применение газообразного озона в комплексном лечении эрозивно-язвенной формы плоского лишая слизистой оболочки рта. Серикова О.В., Корденко А.Н., Кошелева СВ., Дуев P.M. Вестник новых медицинских технологий. 2016;23 (2):201-205]. Недостатком прототипа является недостаточная эффективность вследствие применения только газообразного озона.
Задачей изобретения является разработка способа местного лечения ЭЯФ ПЛ, обеспечивающего профилактику рецидивов заболевания.
Технический результат при использовании изобретения - повышение лечебного действия за счет усиления поступления биологических субстанций в очаг поражения, купирования боли, нивелирования микробной обсемененности, снижения степени воспаления, усиления процесса эпителизации и регенерации СОР.
Предлагаемый способ местного лечения эрозивно-язвенной формы ПЛ проводят следующим образом. На 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 дни местного лечения сначала проводят обработку эрозивно-язвенных поражений, локализующихся на слизистой оболочке рта, путем аппликаций на них 0,2% геля гиалуроновой кислоты на 60 секунд. Затем проводят обработку эрозивно-язвенных поражений СОР методом озонотерапии на аппарате Prozone, длительность воздействия 6 сек, расстояние от слизистой 1-2 мм. Высушивают поверхность тампоном и закрывают самоадгезивным пластырем Ora-Aid до его полного растворения.
В период 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 дня проводимого местного лечения через каждые 6 часов (3 раза в день) в домашних условиях пациент проводит аппликации 0,5% преднизолоновой мази на 5-10 минут, высушивание поверхности и закрытие самоадгезивным пластырем Ora-Aid до полного его растворения.
На 8, 9, 10, 11, 12, 13 дни местного лечения 3 раза в день проводят высушивание поверхности слизистой тампоном и закрытие самоадгезивным пластырем Ora-Aid 3 раза в день до полного его растворения.
Рекомендуют проведение индивидуальной гигиены с использованием мягкой зубной щетки и гипоаллергенной зубной пасты (ГЗП) (с природными активными добавками, ионами серебра и лизоцимом (ГЗП с ПАДИОЛ).
Предлагаемый способ местного лечения эрозивно-язвенной формы ПЛ за счет обработки слизистой 0,2% гелем гиалуроновой кислоты (Ну+Al Gel), использования 7 курсов озонотерапии, каждый день в комплексе с аппликациями на слизистую оболочку 0,5% преднизолоновой мази, высушивания слизистой и закрытия обрабатываемой поверхности самоадгезивным пластырем Ora-Aid 3 раза в день (после каждой процедуры озонотерапии и аппликаций) до полного его растворения, на 8, 9, 10, 11, 12, 13 дни местного лечения 3 раза в день закрытие самоадгезивным пластырем Ora-Aid, в комплексе позволяет ослабить влияние вторичной микрофлоры, повысить регенерацию слизистой за счет сохранения заживляющих факторов роста на поверхности раны -лейкоцитов, макрофагов, протеолитических ферментов клетки, факторов роста.
Применение геля гиалуроновой кислоты (Ну+Al Gel) обеспечивает заживление тканей путем активации и замедления воспалительных реакций, стимулирования пролиферации клеток, миграции и ангиогенеза, способствует реэпителизации через пролиферацию базальных кератиноцитов. Данный механизм местного воздействия на состояние слизистой при эрозивно-язвенном КПЛ в целом имеет немаловажное значение в местном лечении.
Два основных средства, входящих в состав 0,2% геля Ну+Al Gel, это гиалуроновая кислота и алюминий, входящий в состав сукральфата. Гиалуроновая кислота (ГК) представляет собой линейный полимер глюкуроновой кислоты и дисахарида N-ацетилглюкозамина. Основная функция ГК включает заживление тканей, включая активацию и замедление воспалительных реакций, стимулирование пролиферации клеток, миграцию и ангиогенез. Она также способствует реэпителизации через пролиферацию базальных кератиноцитов. ГК является гигроскопичной макромолекулой, и ее растворы являются высокоосмотическими. В слизистой оболочке полости рта это свойство позволяет контролировать гидратацию ткани в периоды воспалительного процесса или реакцию на повреждение ткани, приводящее к образованию язвы. ГК имеет высокую молекулярную массу, и действует как противовоспалительная молекула. Исследования доказали, что ГК эффективна при лечении гингивита и периодонтита [Pistorius A, Martin М, Willershausen В, Rockmann P. The clinical application of hyaluronic acid in gingivitis therapy. Quintessence Int. 2005;36:531-8, Mendes RM, Silva GA, Lima MF, Calliari MV, Almeida AP, Alves JB, et al. Sodium hyaluronate accelerates the healing process in tooth sockets of rats. Arch OralBiol. 2008;53:1155-62].
Входящий в состав ГК сукральфат образует сшивающий вязкий пастообразный материал, способный запечатывать язву в течение 6-8 часов после однократного дозирования, что играет большую роль в лечении. В дополнение к этому действует входящий в состав геля Ну+Al Gel водорастворимый гидроколлоид PVA 40-88, который, являясь биоадгезивной субстанцией, способствует дополнительной фиксации состава и удержанию излечивающих компонентов на поверхности язвы. Происходит сцепление этих соединений с поверхностью язвы с образованием защитного слоя [Nolan A., Badminton J., Maguire J., Seymour R.A. The efficacy of topical hyaluronic acid in the management of oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 2009;38:299-303].
Цетилпиридиния хлорид, входящий в состав 0,2% геля Ну+Al Gel, обладает антисептическим и противомикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, дрожжеподобных грибов рода Candida и вирусов.
Ora-Aid - заживляющий пластырь для слизистой рта с витамином Е, состоит из прикрепляемого и защитного слоев. Прикрепляемый слой (саморассасывающийся) имеет сильную адгезию, когда он наносится и увлажняется на слизистой. Представляет собой водорастворимый полимер, который реагирует с влагой (водой и слюной) во рту в течение 20-30 секунд и переходит в гелевое состояние, после этого проявляются клейкие физические свойства, происходит приклеивание к слизистой. Защитный слой для защиты прикрепляемого слоя состоит из нерастворимого в воде полимера. Нерастворим в воде и покрывает рану, чтобы защитить соответствующую область от окружающей среды (бактерий, слюны, пищи и т.д.) в ротовой полости. Облегчает боль, защищает факторы роста, защищает рану в период ранних этапов заживления. Сохранение заживляющих факторов роста на поверхности раны - лейкоциты, макрофаги, протеолитические ферменты клетки, факторы роста. Изоляция способствует кровоснабжению и кровообращению, а также создает условия для увеличения клеточной активности. Безопасный и простой в использовании, легко нарезать в разные формы или размер. Вкус мяты уменьшает неприятный запах изо рта. Содержит витамин Е. Крепится в ротовой полости - верхняя челюсть: 6~12 часов, нижняя челюсть: 4~6 часов.
Предлагаемый способ был использован у 43 пациентов с ЭЯФ ПЛ СОР. Было установлено, что купирование боли происходит на 4,5±0,65 день, уменьшение гиперемии и поверхности эрозий с частичной эпителизацией на 6,9±0,90 сутки лечения, окончательная эпителизация и переход в типичную форму ПЛ на 14±0,95 дни лечения.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больной 3. 48 лет. Жалобы на болезненность при приеме пищи. Объективно: на слизистой оболочке щек на фоне типичного рисунка наблюдаются эрозивно-язвенные элементы, слизистая вокруг них гиперимирована, отечна.
Диагноз: Эрозивно-язвенная форма плоского лишая слизистой оболочки щек, был поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и данных биопсии. Больной получал местный курс лечения согласно предлагаемому способу.
В 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 дни местное лечение слизистой оболочки полости рта состояло из обработки эрозивно-язвенных поражений, локализующихся на слизистой оболочке рта путем аппликаций 0,2% геля гиалуроновой кислоты на 60 секунд, обработки эрозивно-язвенных поражений СОР методом озонотерапии на аппарате Prozone, длительность воздействия 6 сек, расстояние от слизистой 1-2 мм. Высушивали поверхность тампоном и закрывали самоадгезивным пластырем Ora-Aid до его полного растворения.
В домашних условиях в течение 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 дня местного лечения 3 раза в день проводили аппликации 0,5% преднизолоновой мази на 5-10 минут, высушивание поверхности слизистой и закрытие обрабатываемой поверхности самоадгезивным пластырем Ora-Aid до полного его растворения.
На 8, 9, 10, 11, 12, 13 дни местного лечения в домашних условиях пациенты 3 раза в день проводили высушивание слизистой и закрытие слизистой оболочки самоадгезивным пластырем Ora-Aid до полного его растворения.
Проводили индивидуальную гигиену с использованием мягкой зубной щетки и ГЗП с ПАДИОЛ.
При осмотре на 4 сутки отмечается купирование боли, на 6 сутки -уменьшение гиперемии и эрозивно-язвенной поверхности на слизистой оболочке в области расположения патологических элементов, на 14 сутки - полная эпителизация слизистой и начало перехода в типичную форму ПЛ. Слизистая оболочка на 14 сутки безболезненна, слабо гиперемирована, умеренно увлажнена.
К 14 дню местного лечения пациенты не предъявляли жалоб, при объективной оценке слизистая оболочка полости рта влажная, умеренно гиперемирована с уплощенными папулами на фоне типичного рисунка.
Пример 2 (лечение по прототипу). Больной С.52 лет. Жалобы на болезненность при приеме пищи. Объективно: на слизистой оболочке щек на фоне множественных папулезных элементов наблюдаются эрозивно-язвенные элементы, слизистая гиперимирована, болезненная при приеме горячей пищи. Диагноз: эрозивно-язвенная форма плоского лишая. Диагноз был поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных биопсии. Больной получал традиционный курс местной терапии. Местное лечение слизистой оболочки полости рта состояло из антисептической обработки методом ротовых ванночек, применения ферментов, кортикостероидной, эпителизирующей терапии на фоне общего лечения в течение 21 дня.
При осмотре на 6 сутки отмечалось наличие воспалительных очагов, болезненность сохраняется при приеме горячей и раздражающей пищи, приеме лекарств, шероховатость слизистой, на 8 сутки снижение воспаления, в области эрозивно-язвенных элементов, на 10 сутки частичная эпителизация, на 14 сутки - эпителизация и переход в экссудативно-гиперемическую форму. Больному назначено продолжение лечебно-профилактических мероприятий - применение масляного раствора витамина А 1 раз в день после еды, 1 раз на ночь в течение 30 суток. Через месяц после окончания лечения больной жалуется на дискомфорт в полости рта, слизистая оболочка полости рта частично гиперемирована, шероховата, множество папул.