СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ МОДУЛИРОВАННОЙ КИНЕЗОТЕРАПИИ В КАЧЕСТВЕ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПРЕДСЕРДНОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ
METHOD FOR PREDICTING EFFECTIVENESS OF MODULATED KINESITHERAPY AS A PRIMARY PREVENTION OF ATRIAL FIBRILLATION IN PATIENTS WITH ATRIAL EXTRASYSTOLE

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и может использоваться для прогнозирования эффективности проведения модулированной кинезотерапии (МК) в качестве первичной профилактики фибрилляции предсердий (ФП) у больных с предсердной экстрасистолией (ПЭ).
МК заключается в том, что на уровне подреберья устанавливают электрокардиографические (ЭКГ) электроды, а на область ушных раковин - наушники, электрокардиографические электроды и наушники соединяют с кардиоанализатором, после чего пациент ходит в соответствии с частотой ритма его сердечных сокращений, определяемого по звуковым сигналам, подаваемым кардиоанализатором в момент регистрации зубца R ЭКГ не менее 2 раз в день в течение не менее 30 мин. [Олесин А.И., Шабров А.В., Голуб Я.В., Уон Л.С., Щеглова Е.А. Способ предупреждения пароксизмов мерцания и трепетания предсердий. - Патент №2219975 от 2003 г.]. 1
Известно использование МК в качестве первичной профилактики ФП у больных метаболическим синдромом [Олесин А.И., Литвиненко В.А., Константинова И.В., Шлапакова А.В. Возможность использования противоаритмических препаратов II класса и модулированной кинезотерапии в качестве первичной профилактики фибрилляции предсердий у больных метаболическим синдромом. Российский кардиологический журнал. 2015; 11(127): 75-80].
В настоящее время определяется долгосрочный риск развития ФП, при котором риск развития этой аритмии в возрасте старше 40 лет составляет 25% в год, а также при однократном выявлении предикторов ФП таких, как выявление патологических значений дисперсии зубца Р, поздних потенциалов предсердий, дисфункции левого желудочка, дилатации предсердий, предсердной экстрасистолии, прогнозируется развитие этой аритмии в течение 5-10 и более лет [Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Национальные клинические рекомендации 5-е издание. М.: 2012; Олесин А.И., Литвиненко В.А., Аль-барбари А.В. и соавт. Оценка риска развития фибрилляция предсердий у больных метаболическим синдромом: проспективное исследование. Российский кардиологический журнал, 2014; 12 (116): 25-30; Олесин А.И., Константинова И.В., Литвиненко В.А., Аль-Барбари А.В. Способ определения риска развития фибрилляции предсердий у больных с предсердной экстрасистолией - Патент Российской Федерации №2556602, опубликован 10.07.2015 г., Бюллетень изобретений №19]. При этом риске рекомендуется модификация образа жизни, коррекция ожирения, артериального давления, сахара крови и т.д. Кроме того, определяется краткосрочный риск развития ФП, например, в течение 1 года и менее, при котором в качестве первичной профилактики может рекомендоваться использование МК и/или других методов лечения [Олесин А.И., Константинова И.В., Литвиненко В.А., Аль-Барбари А.В. Способ определения риска развития фибрилляции предсердий у больных с предсердной экстрасистолией - Патент Российской Федерации №2556602, опубликован 10.07.2015 г., Бюллетень изобретений №19., Олесин А.И., Литвиненко В.А., Константинова И.В., Шлапакова А.В. Возможность использования противоаритмических препаратов II класса и модулированной кинезотерапии в качестве первичной профилактики фибрилляции предсердий у больных метаболическим синдромом. Российский кардиологический журнал. 2015; 11(127): 75-80].
Прогнозирование эффективности использования МК в качестве первичной профилактики ФП у больных с ПЭ не проводилось.
Техническим результатом изобретения является возможность прогнозирования эффективности МК в качестве первичной профилактики ФП у больных с ПЭ.
Технический результат изобретения достигается тем, что до и после МК, проводимой не менее 2 раз в день в течение не менее 30 минут на протяжении 7-10 дней, определяют индекс риска развития фибрилляции предсердий (ИРРФП) по формуле: ИРРФП=(FiP-P÷Pd)×(А÷В), где ИРРФП - индекс риска развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал - усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, А - линейное отклонение коррегированного предэктопического интервала не менее чем в 20 ПЭ, В - число ПЭ, используемых для исследования, выраженное в количестве экстрасистол в час. При увеличении ИРРФП по сравнению с исходными величинами прогнозируют проведение МК в качестве первичной профилактики ФП у больных с ПЭ как эффективное.
Способ осуществляется следующим образом:
Пациенту проводят МК, заключающуюся в следующем: на уровне подреберья устанавливают электрокардиографические электроды, а на область ушных раковин - наушники, электрокардиографические электроды и наушники соединяют с кардиоанализатором, после чего пациент ходит в соответствии с частотой ритма его сердечных сокращений, определяемого по звуковым сигналам, подаваемым кардиоанализатором в момент регистрации зубца R электрокардиограммы, проводимой не менее 2 раз в день в течение не менее 30 минут на протяжении 7-10 дней. До и после проведения МК определяют индекс риска развития ФП (ИРРФП) по формуле:
ИРРФП=(FiP-P÷Pd)×(А÷В),
где ИРРФП - индекс риска развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал - усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, А - линейное отклонение коррегированного предэктопического интервала не менее чем в 20 ПЭ, В - число ПЭ, используемых для исследования, выраженное в количестве экстрасистол в час,
и при увеличении ИРРФП по сравнению с исходными величинами прогнозируют эффективность проведения МК в качестве первичной профилактики ФП у больных с ПЭ.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- Пациенту проводят МК не менее 2 раз в день в течение не менее 30 минут на протяжении 7-10 дней.
- До и после проведения МК определяют индекс риска развития ФП (ИРРФП) по формуле:
ИРРФП=(FiP-P÷Pd)×(А÷В),
где ИРРФП - индекс риска развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал - усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, А - линейное отклонение коррегированного предэктопического интервала не менее чем в 20 ПЭ, В - число ПЭ, используемых для исследования, выраженное в количестве экстрасистол в час.
- При увеличении ИРРФП, по сравнению с исходными величинами, прогнозируют эффективность проведения МК у больных с ПЭ в качестве первичной профилактики ФП.
Основой развития ФП является перегрузка кальцием кардиомиоцитов предсердий, в том числе в результате повышенного выхода кальция из сар-коплазматического ретикулома, в том числе за счет активации рианодинового рецептора типа 2, который является специфической молекулярной мишенью окислительного стресса [Hove-Madsen L., Llach A., Bayes-Genis A. et al. Atrial fibrillation is associated with increased spontaneous calcium release from the sarcoplasmic reticulum in human atrial myocytes. Circulation, 2004; 110(11): 1358-1363, Santulli G., Marks A.R. Essential roles of intracellular calcium release channels in muscle, brain, metabolism, and aging. Curr Mol Pharmacol 2015; 8: 206-222,Voigt N., Heijman J., Wang Q., et al. Cellular and molecular mechanisms of atrial arrhythmogenesis in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2014; 129: 145-156, Xie W., Santulli G., Reiken S.R. et al. Mitochondrial oxidative stress promotes atrial fibrillation. Sci Rep 2015; 5:11427, Chiang D.Y., Kongchan N., Beavers D.L. et al. Loss of microRNA-106b-25 cluster promotes atrial fibrillation by enhancing ryanodine receptor type-2 expression and calcium release. Circ Arrhythm. Electrophysiol., 2014; 7: 1214-1222]. Перегрузка миокардиоцитов предсердий кальцием приводит к развитию процесса «электрического ремоделирования» миокарда предсердий. Суть этого феномена заключается в электрофизиологических изменениях в предсердиях, главным образом проявляющихся в укорочении их рефрактерности [Fynn S.P., Todd D.M., Hobbs W.J., Armstrong K.L., Garratt C.J. Role of dispersion of atrial refractoriness in the recurrence of clinical atrial fibrillation; a manifestation of atrial electrical remodeling in humans? Eur. Heart J., 2001;.. 22(19): 1822-1834, Antzelevitch C, Burashnikov A. Overview of Basic Mechanisms of Cardiac Arrhythmia. Card Electrophysiol Clin. 2011; 3(1): 23-45]. Прогрессируя, укорочение рефрактерности предсердий способствует развитию как ПЭ, так и ФП.
th
th
th
th
В настоящее время известно, что развитие ПЭ может быть обусловлено различными клеточными механизмами: наличием триггерной активности (ранней или задержанной постдеполяризации), re-entry и т.д. [Antzelevitch С, Burashnikov A. Overview of Basic Mechanisms of Cardiac Arrhythmia. Card ElectrophysiolClin. 2011; 3(1): 23-45]. Например, эктопия, обусловленная задержанной постдеполяризацией, обычно связана с гиперполяризацией клеточных мембран кардиомиоцитов в пределах 60-70 mV, что косвенно отражает обратимый характер нарушения функции кардиомиоцитов, причем ее индукция может являться результатом стресса, вегетативного или электролитного дисбаланса, ишемии миокарда и т.д., а после устранения причины она, как правило, купируется [Braunwald's Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 9 ed. Libby P. et al., Phyladelfhia, W.B. Saunders Company; 2011]. Между тем, при прогрессирующей гиперполяризации мембран кардиомиоцитов, например от -50 до -60 mV, отмечается локальное замедление распространения возбуждения с формированием в этой области однонаправленного блока проведения, приводящего к развитию re-entry. Возникновение этого механизма аритмии в большинстве случаев связано с более глубокими метаболическими нарушениями и/или в результате органического поражения кардиомиоцитов, которые, в конечном итоге, могут сформировать анатомический субстрат в предсердиях, предрасполагающий появление ФП [Braunwald's Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 9 ed. Libby P. et al., Phyladelfhia, W.B. Saunders Company; 2011]. Кроме того, источником ПЭ может быть эктопический очаг в миокарде предсердий или легочных венах [Braunwald’s Heart Disease. A text-book of cardiovascular medicine. 9 ed. Libby P. et al., Phyladelfhia, W.B. Saunders Company; 2011]. Частая, продолжительная или рецидивирующая ПЭ, обусловленная этими механизмами, может способствовать ухудшению исходно нарушенного неоднородного проведения возбуждения по предсердиям, увеличивая потенциальный риск развития ФП [Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 9 ed. Libby P. et al., Phyladelfhia, W.B. Saunders Company; 2011, Antzelevitch C, Burashnikov A. Overview of Basic Mechanisms of Cardiac Arrhythmia. Card Electrophysiol Clin. 2011; 3(1): 23-45]. Ранее проведенные клинико-экспериментальные исследования показали, что выявленные показатели ЛО ПДИкор. экстрасистолии, например ≤10 мс, косвенно подтверждают механизмы reentry и/или формирование патологического эктопического очага, а большая вариабельность этого показателя - наличие тригерных механизмов [Олесин А.И., Коновалова О.А., Козий А.В. и соавт. Желудочковая экстрасистолия у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: оценка риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (клинико-экспериментальное исследование). Российский кардиологический журнал. 2009; 1: 24-31]. После формирования фронта волны возбуждения при развитии ПЭ, она фракционируется, разделяется на дочерние волны, каждая из которых становится независимой, причем при разделении более крупной волны в локальном участке блокированного проведения либо при активном движении по направлению к другому предсердию может формироваться критическое число блуждающих волн, необходимых для формирования ФП, причем формирование этих волн является случайным или «хаотическим» процессом [Allessie М.А., Rensma P.L., Brugada J. et al. Pathophysiology of atrial fibrillation. // Cardiac electrophysiology. From cell to bedside. - Eds. Zipes D.P., Jalife J. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1990. - P. 548-559, Allessie M.A., Konings K., Kirchhof C. Mapping of atrial fibrillation. In: Ollson S.B., Allesie M.A., Campbel R.W.F., eds. Atrial fibrillation: mechanism and therapeutic strategies. Armonk NY: Futura Publishing Company, 1994. - P. 37-49,, Antzelevitch C, Burashnikov A. Overview of Basic Mechanisms of Cardiac Arrhythmia. Card Electrophysiol Clin. 2011; 3(1): 23-45]. Следует отметить, что M.A. Allessie et al. [1990, 1994] подчеркивает, что для формирования пароксизма ФП необходимо наличие 3 и более волн рециркуляции, а если число движущихся волн понижается менее 3, аритмия прекращается.
2+
2+
2
Положительный эффект МК обусловлен тем, что, во-первых, при применении этого метода наблюдается расширение артериол вследствие увеличения продукции монооксида азота эндотелием сосудов, и регулирующих нейрогуморальный контроль сократимости миокарда, включая регуляцию L-типов Са-каналов пейсмеркерных кардиомиоцитов [Giusti В., Marini М., Rossi L. et al. Gene expression profile of rat left ventricles reveals persisting changes following chronic mild exercise protocol: implications for cardioprotection. BMC Genomics, 2009; 10: 342-355, Gielen S., Schuler G., Adams V. Cardiovascular Effects of Exercise Training: Molecular Mechanisms. Circulation, 2010; 122: 1221-1238], что приводит к снижению постнагрузки, повышению сократительной функции сердца, уменьшению дисфункции левого желудочка и объема левого предсердия [Олесин А.И., Белова А.В., Смолин З.Ю. Возможность использования модулированной кинезотерапии у больных ишемической болезнью сердца. Российский кардиологический журнал, 2012; 2: 38-42, Olesin АЛ., Smolin Z.Yu. Assessment using modulated kinesitherapy in patient with ishemic heart disease and atrial fibrillation, and congestive heart failure. European Science and Technology: 3nd International scientific conference. Bildungszentrum Rdk e. V. Wiesbaden, 2012: 510-515], во-вторых, за счет увеличения транспорта кислорода, синтеза АТФ, экспрессии генов сократительных белков, активности антиоксидантных ферментов, Са-АТФ-азы, уменьшения активности фактора некроза опухоли [Golbidi S., Laher I. Molecular Mechanisms in Exercise-Induced Cardioprotection. Cardiology Research and Practice, 2011; 4: 1-15, Dobrev D., Wehrens X.H.T. Calmodulin kinase II, sarcoplasmic reticulum Ca leak, and atrial fibrillation. Trends Cardiovasc. Med., 2010; 20(1): 30-34], а также в результате повышения устойчивости системы транспорта кальция сердечной мышцы к повреждающему действию продуктов перекисного окисления липидов и(или) при перегрузке кардиомиоцитов ионами кальция за счет увеличения образования монооксида азота, накопления защитных стресс-белков, таких, как HSP70, SERCA-2a и т.д. в миокардиоцитах, повышения активности простагланоидов групп Е и J, ограничивающих активацию адренергической системы [Golbidi S., Laher I. Molecular Mechanisms in Exercise-Induced Cardioprotection. Cardiology Research and Practice, 2011; 4: 1-15, Dobrev D., Wehrens X.H.T. Calmodulin kinase II, sarcoplasmic reticulum Ca leak, and atrial fibrillation. Trends Cardiovasc. Med., 2010; 20(1): 30-34], в-третьих, при применении МК уменьшается перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция и снижается неравномерная рефрактерность миокарда предсердий и устраняется ПЭ, тем самым снижая риск развития ФП [Олесин А.И., Литвиненко В.А., Константинова И.В., Шлапакова А.В. Возможность использования противоаритмических препаратов II класса и модулированной кинезотерапии в качестве первичной профилактики фибрилляции предсердий у больных метаболическим синдромом. Российский кардиологический журнал. 2015; 11(127): 75-80].
Неэффективность МК, по всей видимости, обусловлена отсутствием модулирующего влияния «дыхательного насоса» на сократительную функцию правого предсердия через изменение венозного притока в условиях стабильно наполненных полых венах в обеих фазах дыхания. Увеличение преднагрузки у этих пациентов в результате использования МК, вероятно, приводит к еще большему увеличению давления в правом предсердии, активизации симпатико-адреналовой системы, что, соответственно, приводит к развитию тахикардии и одышки. Наличие этого феномена свидетельствует о стабильно повышенном уровне центрального венозного давления [Палеев Н.Р., Пронина В.П. Неинвазивное определение тяжести сердечной недостаточности у больных миокардитом, миокардитическим кардиосклерозом и дилатационной кардиомиопатией. Кардиология, 1999; 39(6): 29-33], что может являться одним из противопоказаний к использованию МК у этой категории больных. Вероятно, эти изменения могут быть обусловлены более выраженным дизадаптационным ремоделированием сердца, что подтверждается наличием у этих пациентов достоверно меньших значений параметров вариабельности ритма сердца со значительным преобладанием симпатического тонуса вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы [Олесин А.И., Белова А.В., Смолин З.Ю. Возможность использования модулированной кинезотерапии у больных ишемической болезнью сердца. Российский кардиологический журнал, 2012; 2: 38-42].
Пример конкретного выполнения.
Пример 1.
Больной К., 66 лет поступил в дневной стационар 12.05.2015 г. по направлению участкового врача. При случайном обследовании у него была выявлена частая ПЭ. Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью II стадии в течение последних 8-10 лет. Постоянно принимает эналаприл (эднит) в дозе 10 мг в сутки. При суточном мониторировании ЭКГ, выполненной в дневном стационаре 13.05.2015 г., было выявлено 2000 ПЭ (92 экстрасистолы в час). Больному была продолжена эналаприлом (энапом) в дозе 10 мг в сутки. Затем больному была проведена регистрация сигнал - усредненной ЭКГ полосе частот от 40 до 250 Гц с регистрацией биполярных отведений X, Y, Z по Франку и усреднением до 400 комплексов по волне «Р» с помощью компьютерного комплекса «Поли-спектр-ВР» (фирма «Нейрософт», г. Иваново). Определялась продолжительность фильтрованной волны «Р» (FiP-P), дисперсия зубца «Р» (Pd) автоматическим методом при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ путем определения максимальной разницы, как минимум, в 10 комплексах P-QRST между продолжительностью максимальной и минимальной волной «Р» с последующим усреднением значений Pd. Затем, основываясь на результатах суточного мониторирования ЭКГ, выполненного в дневном стационаре, на 57 ПЭ было рассчитано ЛО ПДИкор. ПЭ. У больного К., 66 лет FiP-P составило 138 мс, Pd - 78 мс, ЛО ПДИкор. ПЭ, определенное на 36 экстрасистолах - 12 мс. Количество ПЭ, взятых для исследования и выраженное в количестве экстрасистол в час, составило 92.
В последующем был рассчитан ИРРФП) по формуле:
ИРРФП=(FiP-P÷Pd)×(А÷В), где ИРРФП - индекс риска развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал - усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, А - линейное отклонение коррегированного предэктопического интервала не менее чем в 20 ПЭ, В - число ПЭ, используемых для исследования, выраженное в количестве экстрасистол в час.
ИРРФП=(138÷78)×(12÷92)=0,236
ИРРФП составил 0,236, что свидетельствовало о высоком риске (в течение 1-3 месяцев) развития ФП [Олесин А.И., Константинова И.В., Литвиненко В.А., Аль-Барбари А.В. Способ определения риска развития фибрилляции предсердий у больных с предсердной экстрасистолией - Патент Российской Федерации №2556602, опубликован 10.07.2015 г., Бюллетень изобретений №19].
Затем больному была рекомендована ходьба в соответствии с частотой ритма его сердечных сокращений. Для этого на уровне подреберья закрепили пояс с электрокардиографическими электродами, для того, чтобы регистрировалось, как минимум, одно отведение - Y по Небу и соединяют их с кардиоанализатором, который передает импульсы работы сердца на наушники или головные телефоны путем трансформации прибором электрокардиографических в звуковые сигналы. Подача звуковых сигналов на наушники осуществлялась в момент регистрации зубца R электрокардиограммы. Затем включали прибор и подбирали интенсивность звуковых сигналов, оптимальных для их восприятия пациентом. Согласование шагов с ритмом сердечных сокращений обеспечивалось путем варьирования длины шага. Больной ходил с частотой сердечного ритма 4 раза в день в течение не менее 60 минут на протяжении 7 дней, после чего повторно больному был определен ИРРФП, используя компьютерный комплекс «Полиспектр-ВР» (производство г. Иваново). У больного К., 66 лет после проведения МК FiP-P составило 138 мс, Pd - 66 мс, ЛО ПДИкор. ПЭ, определенное на 28 экстрасистолах - 36 мс. Количество ПЭ, взятых для исследования и выраженное в количестве экстрасистол в час, составило 39.
ИРРФП=(138÷66)×(36÷39)=1,93
ИРРФП составил 1,93
После проведения МК отмечалось увеличение ИРРФП в 7,18 раза. Полученные данные свидетельствовали о положительном эффекте МК, т.е. у больного К., 66 лет прогнозировался положительный эффект проведения МК в качестве первичной профилактики ФП. В дальнейшем больному было рекомендовано проведение МК в течение 30-32 дней.
При обследованиях, проведенных через 1 и 3 месяца, частота ПЭ составила 12 и 5 экстрасистол час соответственно, ФП не регистрировалась.
В последующем больному была продолжена терапия эналоприлом в дозах, указанных выше, а также рекомендовано продолжить применение МК.
В дальнейшем частота ПЭ уменьшилась до 2-4 в час, развитие ФП не отмечалось при наблюдении в течение 1,5 лет.
Данный пример показывает, что при выявлении у больного ПЭ и высокого риска развития ФП, увеличение ИРРФП после ходьбы с частотой сердечных сокращений 4 раза в день в течение не менее 60 минут на протяжении 7 дней в сравнении с исходными величинами свидетельствует об эффективности использования МК в качестве первичной профилактики ФП.
Пример 2.
Больная В., 64 лет поступила в дневной стационар 22.02.2015 г. по направлению участкового врача. Больная обратилась с жалобами на перебои в работе сердца и при обследовании у нее была выявлена частая ПЭ. Из анамнеза известно, что больная страдает гипертонической болезнью II стадии в течение последних 10-12 лет. Постоянно принимает индапамид в дозе 2,5 мг в сутки, амлодипин в дозе 5 мг в сутки. При суточном мониторировании ЭКГ, выполненном в дневном стационаре 23.02.2015 г., было выявлено 1700 ПЭ (72 экстрасистолы в час). Больному была продолжена индапамидом в дозе 2,5 мг в сутки, амлодипином в дозе 5 мг в сутки. Затем больной была проведена регистрация сигнал - усредненной ЭКГ полосе частот от 40 до 250 Гц с регистрацией биполярных отведений X, Y, Z по Франку и усреднением до 400 комплексов по волне «Р» с помощью компьютерного комплекса «Поли-спектр-ВР» (фирма «Нейрософт», г. Иваново). Определялась продолжительность фильтрованной волны «Р» (FiP-P), дисперсия зубца «Р» (Pd) автоматическим методом при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ путем определения максимальной разницы, как минимум, в 10 комплексах P-QRST между продолжительностью максимальной и минимальной волной «Р» с последующим усреднением значений Pd. Затем, основываясь на результатах суточного мониторирования ЭКГ, выполненного в дневном стационаре, на 57 ПЭ было рассчитано ЛО ПДИкор. ПЭ. У больной В., 64 лет FiP-P составило 135 мс, Pd - 62 мс, ЛО ПДИкор. ПЭ - 22 мс, количество ПЭ, взятых для исследования и выраженное в количестве экстрасистол в час, составило 74.
В последующем был рассчитан ИРРФП) по формуле:
ИРРФП=(FiP-P÷Pd)×(А÷В), где ИРРФП - индекс риска развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал - усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, А - линейное отклонение коррегированного предэктопического интервала не менее чем в 20 ПЭ, В - число ПЭ, используемых для исследования, выраженное в количестве экстрасистол в час.
ИРРФП=(135÷62)×(22÷74)=0,65
ИРРФП составил 0,65, что свидетельствовало о среднем риске (в течение от 3 месяцев до 1 года) развития ФП [Олесин А.И., Константинова И.В., Литвиненко В.А., Аль-Барбари А.В. Способ определения риска развития фибрилляции предсердий у больных с предсердной экстрасистолией - Патент Российской Федерации №2556602, опубликован 10.07.2015 г., Бюллетень изобретений №19].
Затем была рекомендована ходьба в соответствии с частотой ритма ее сердечных сокращений. Для этого на уровне подреберья закрепили пояс с электрокардиографическими электродами, для того, чтобы регистрировалось, как минимум, одно отведение - Y по Небу и соединяют их с кардиоанализатором, который передает импульсы работы сердца на наушники или головные телефоны путем трансформации прибором электрокардиографических в звуковые сигналы. Подача звуковых сигналов на наушники осуществлялась в момент регистрации зубца R электрокардиограммы. Затем включали прибор и подбирали интенсивность звуковых сигналов, оптимальных для их восприятия пациентом. Согласование шагов с ритмом сердечных сокращений обеспечивалось путем варьирования длины шага. Больной ходил с частотой сердечного ритма 4 раза в день в течение не менее 60 минут на протяжении 7 дней, после чего повторно больной был определен ИРРФП, используя компьютерный комплекс «Полиспектр-ВР» (производство г. Иваново). У больной В., 64 лет после проведения МК FiP-P составило 135 мс, Pd - 58 мс, ЛО ПДИкор. ПЭ - 34 мс, количество ПЭ взятых для исследования составило 32, что составило 54 экстрасистол в час.
ИРРФП=(135÷58)×(34÷54)=1,93
ИРРФП составил 1,47
После проведения МК отмечалось увеличение ИРРФП в 1,26 раза. Полученные данные свидетельствовали о положительном эффекте МК, т.е. у больной В., 64 лет прогнозировался положительный эффект проведения МК в качестве первичной профилактики ФП. В дальнейшем больной было рекомендовано проведение МК в течение 30-32 дней.
При обследованиях, проведенных через 1 и 3 месяца, частота ПЭ составила 18 и 8 экстрасистол час соответственно, ФП не регистрировалась.
В последующем больной была продолжена терапия индапамидом в дозе 2,5 мг в сутки, амлодипином в дозе 5 мг в сутки, а также рекомендовано продолжить применение МК.
В дальнейшем частота ПЭ уменьшилась до 4-6 в час, развитие ФП не отмечалось при наблюдении в течение 2 лет.
Данный пример показывает, что при выявлении у больной ПЭ и среднего риска развития ФП, увеличение ИРРФП после ходьбы с частотой сердечных сокращений 4 раза в день в течение не менее 60 минут на протяжении 7 дней в сравнении с исходными величинами свидетельствует об эффективности использования МК в качестве первичной профилактики ФП.
Пример 3.
Больной А., 45 лет поступил в дневной стационар 16.06.2015 г. по направлению участкового врача. Он обратился по поводу частого, неритмичного сердцебиения и при обследовании у него была выявлена частая ПЭ. Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью II стадии в течение последних 5 лет. Постоянной терапии не получает, но при повышении артериального давления периодически принимает эналаприл (эднит) в дозе 10 мг в сутки. При суточном мониторировании ЭКГ, выполненной в дневном стационаре 17.06.2015 г., было выявлено 3500 ПЭ (146 экстрасистолы в час). Затем больному была проведена регистрация сигнал - усредненной ЭКГ полосе частот от 40 до 250 Гц с регистрацией биполярных отведений X, Y, Z по Франку и усреднением до 400 комплексов по волне «Р» с помощью компьютерного комплекса «Поли-спектр-ВР» (фирма «Нейрософт», г. Иваново). Определялась продолжительность фильтрованной волны «Р» (FiP-P), дисперсия зубца «Р» (Pd) автоматическим методом при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ путем определения максимальной разницы, как минимум, в 10 комплексах P-QRST между продолжительностью максимальной и минимальной волной «Р» с последующим усреднением значений Pd. Затем, основываясь на результатах суточного мониторирования ЭКГ, выполненного в дневном стационаре, на 57 ПЭ было рассчитано ЛО ПДИкор. ПЭ. У больного К., 66 лет FiP-P составило 136 мс, Pd - 67 мс, было определено ЛО ПДИкор. ПЭ на 52 экстрасистолах, составившее 14 мс.
Количество ПЭ, взятых для исследования и выраженное в количестве экстрасистол в час, составило 142.
В последующем был рассчитан ИРРФП по формуле:
ИРРФП=(FiP-P÷Pd)×(А÷В), где ИРРФП - индекс риска развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал - усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, А - линейное отклонение коррегированного предэктопического интервала не менее чем в 20 ПЭ, В - число ПЭ, используемых для исследования, выраженное в количестве экстрасистол в час.
ИРРФП=(136÷67)×(14÷142)=0,2
ИРРФП составил 0,2, что свидетельствовало о высоком риске (в течение 1-3 месяцев) развития ФП [Олесин А.И., Константинова И.В., Литвиненко В.А., Аль-Барбари А.В. Способ определения риска развития фибрилляции предсердий у больных с предсердной экстрасистолией - Патент Российской Федерации №2556602, опубликован 10.07.2015 г., Бюллетень изобретений №19].
Затем больному была рекомендована ходьба в соответствии с частотой ритма его сердечных сокращений. Для этого на уровне подреберья закрепили пояс с электрокардиографическими электродами, для того, чтобы регистрировалось, как минимум, одно отведение - Y по Небу и соединяют их с кардиоанализатором, который передает импульсы работы сердца на наушники или головные телефоны путем трансформации прибором электрокардиографических в звуковые сигналы. Подача звуковых сигналов на наушники осуществлялась в момент регистрации зубца R электрокардиограммы. Затем включали прибор и подбирали интенсивность звуковых сигналов, оптимальных для их восприятия пациентом. Согласование шагов с ритмом сердечных сокращений обеспечивалось путем варьирования длины шага. Больной ходил с частотой сердечного ритма 4 раза в день в течение не менее 60 минут на протяжении 7 дней, после чего повторно больному был определен ИРРФП, используя компьютерный комплекс «Полиспектр-ВР» (производство г. Иваново). У больного К., 66 лет после проведения МК FiP-P составило 136 мс, Pd - 66 мс, ЛО ПДИкор. ПЭ, определенных на 48 экстрасистолах - 12 мс. Количество ПЭ взятых для исследования и выраженное в количестве экстрасистол в час, составило 138.
ИРРФП=(136÷66)×(12÷138)=0,18
ИРРФП составил 0,18
После проведения МК отмечалось уменьшение ИРРФП на 10% в сравнении с исходными данными. Полученные данные свидетельствовали об отсутствии положительного эффекта МК. Больному была рекомендована терапия соталолом в дозе 160 мг в сутки.
При обследованиях, проведенных через 1 и 2 месяца, частота ПЭ составила 127 и 118 экстрасистол час соответственно. На 3 месяц наблюдения отмечалось развитие неустойчивых пароксизмов ФП.
В последующем больному была проведена радиочастотная абляция. Через 3 месяца после проведения этой процедуры частота ПЭ уменьшилась до 10 в час, пароксизмов ФП не наблюдалось.
Данный пример показывает, что при выявлении у больного ПЭ и высокого риска развития ФП, уменьшение ИРРФП после ходьбы с частотой сердечных сокращений 4 раза в день в течение не менее 60 минут на протяжении 7 дней в сравнении с исходными величинами свидетельствует об отсутствии эффективности использования МК в качестве первичной профилактики ФП.
Наблюдалось 93 больных МС в возрасте от 58 до 75 лет (в среднем 67,7±1,9 лет). Критерием включения являлось наличие синусового ритма, выявление ПЭ более 50 экстрасистол в сутки, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I-II класса по NYHA, отсутствие регистрации ФП, в том числе, при проведении не менее 3-4 процедур 1-3 суточного мониторирования ЭКГ не реже 1 раза в 1-3 месяца, выявление высокого и среднего рисков развития этой аритмии [Олесин А.И., Константинова И.В., Литвиненко В.А., Аль-Барбари А.В. Способ определения риска развития фибрилляции предсердий у больных с предсердной экстрасистолией - Патент Российской Федерации №2556602, опубликован 10.07.2015 г., Бюллетень изобретений №19], наличие информированного согласия больного на проводимое обследование и лечение. В исследование не включали больных острыми коронарными синдромами, синдромом WPW, слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокадой, имплантированным искусственным водителем ритма, желудочковой тахикардией, пороками сердца, кардиомиопатиями, дисфункцией щитовидной железы, неконтролируемой артериальной гипертензией, тяжелыми соматическими заболеваниями, которые могли повлиять на результаты исследования, а также пациенты, имеющие ФВлж <45%, аневризму левого желудочка, ХСН III-IV класса по NYHA. У 126 (82,35%) больных была выявлена гипертоническая болезнь, у 24 (15,69%) - ишемическая болезнь сердца: стенокардия II-III функционального класса, у 16 (10,46%) - инфаркт миокарда в анамнезе, у 109 (71,24%) - сахарный диабет, у 36 (23,53%) - хронический бронхит.
Всем больным была проведена регистрация сигнал - усредненной ЭКГ полосе частот от 40 до 250 Гц с регистрацией биполярных отведений X, Y, Z по Франку и усреднением до 400 комплексов по волне «Р» с помощью компьютерного комплекса «Поли-спектр-ВР» (фирма «Нейрософт», г. Иваново). Определялась продолжительность фильтрованной волны «Р» (FiP-P), дисперсия зубца «Р» (Pd) автоматическим методом при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ путем определения максимальной разницы, как минимум, в 10 комплексах P-QRST между продолжительностью максимальной и минимальной волной «Р» с последующим усреднением значений Pd. Затем, основываясь на результатах суточного мониторирования ЭКГ и/или по данным регистрации ЭКГ с помощью компьютерного комплекса «Поли-спектр-ВР» (фирма «Нейрософт», г. Иваново), был рассчитан ИРРФП по формуле:
ИРРФП=(FiP-P÷Pd)×(А÷В), где ИРРФП - индекс риска развития ФП, FiP-P - продолжительность фильтрованной волны «Р» сигнал - усредненной ЭКГ (в мс), Pd - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ, А - линейное отклонение коррегированного предэктопического интервала не менее чем в 20 ПЭ, В - число ПЭ, используемых для исследования, выраженное в количестве экстрасистол в час [Олесин А.И., Константинова И.В., Литвиненко В.А., Аль-Барбари А.В. Способ определения риска развития фибрилляции предсердий у больных с предсердной экстрасистолией - Патент Российской Федерации №2556602, опубликован 10.07.2015 г., Бюллетень изобретений №19]. При значениях ИРРФП до 0,5 прогнозируют высокий (в течение 1-3 месяцев), а от 0,5 до 1,5 - средний (от 3 месяцев до 1 года) риски развития ФП у больных с ПЭ [Олесин А.И., Константинова И.В., Литвиненко В.А., Аль-Барбари А.В. Способ определения риска развития фибрилляции предсердий у больных с предсердной экстрасистолией - Патент Российской Федерации №2556602, опубликован 10.07.2015 г., Бюллетень изобретений №19].
Всем больным проводилась базисная гипотензивная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл (эднит, ренитек, и т.д.), салуретиками (индапамид (арифон) и т.д., включая всех больных, перенесших инфаркт миокарда, а также коррекция содержания глюкозы и липидов крови путем использования диеты, гипогликемических и гиполипидемических препаратов, в частности, статинов. Кроме того, у всех больных использовалась МК.
Больной ходил с частотой сердечного ритма не менее 2 раз в день в течение не менее 60 минут на протяжении 7 дней. До и после использования МК у больных был определен ИРРФП [Олесин А.И., Константинова И.В., Литвиненко В.А., Аль-Барбари А.В. Способ определения риска развития фибрилляции предсердий у больных с предсердной экстрасистолией - Патент Российской Федерации №2556602, опубликован 10.07.2015 г., Бюллетень изобретений №19]. При увеличении ИРРФП через 7 дней после использования МК, согласно заявляемому способу, прогнозировался положительный эффект этого метода. В дальнейшем у обследуемых больных МК применялась в качестве первичной профилактики ФП: ее вначале использовали ежедневно в течение 5-6 месяцев, а затем, после «вхождения в нагрузку» - 7-14 раз в неделю в течение не менее 2 часов в день [Олесин А.И., Литвиненко В.А., Константинова И.В., Шлапакова А.В. Возможность использования противоаритмических препаратов II класса и модулированной кинезотерапии в качестве первичной профилактики фибрилляции предсердий у больных метаболическим синдромом. Российский кардиологический журнал. 2015; 11(127): 75-80].
Положительный клинический эффект использования МК характеризовался отсутствием развития ФП на протяжении прогнозируемого риска ее развития (см. выше).
Истинно положительная и отрицательная предсказательная ценность полученных результатов, согласно предлагаемому способу, была рассчитана по формулам:
Истинно положительная предсказательная ценность (в %)=а/(а+б),
где а - число истинно положительных результатов, определяемых при отсутствии развития ФП после курса МК, б - число всех положительных результатов, полученных согласно предлагаемому способу.
Истинно отрицательная предсказательная ценность (в %)=а/(а+б),
где а - число истинно отрицательных результатов, определенных после проведения курса МК, б - число всех отрицательных и ложноположительных результатов, полученных согласно предлагаемому способу.
2
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием критерия "t" Стьюдента, х, а также стандартных пакетов программ "Statistica", версия 11.0.
У 48(51,61%) из обследуемых больных был выявлен высокий, а у остальных - средний риск развития ФП, причем значения ИРРФП у этих пациентов составили в среднем 0,18±0,10 ед. и 0,94±0,15 ед. соответственно (p<0,05). После проведения МК, согласно заявляемому способу, у 41(85,42%) из 48 и у 42(93,33%) из 45 пациентов с высоким и средним рисками развития ФП отмечалось увеличение ИРРФП, причем у больных с высоким риском значения этого показателя увеличились от 0,19±0,10 ед. до 0,83±0,21 ед. (в среднем на 336,84%), а у больных со средним риском - от 1,01±0,15 ед. до 3,57±0,26 ед. (в среднем на 253,47%), в то время как у остальных больных значения этого показателя не изменились или уменьшились.
По результатам проведения МК, согласно заявляемому способу, все больные были разделены на две группы. В I группу было включено 83 (89,25%) больных, у которых прогнозировался положительный эффект проводимой МК, остальные больные вошли во II группу, у которых прогнозировался отрицательный результат проводимой МК. Достоверного различия по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, частоте ранее перенесенного ИМ у больных I и II группы выявлено не было.
В дальнейшем у обследуемых больных I и II группы МК применялась в качестве первичной профилактики ФП: ее вначале использовали ежедневно в течение 5-6 месяцев, а затем, после «вхождения в нагрузку» - 7-14 раз в неделю в течение не менее 2 часов в день [Олесин А.И., Литвиненко В.А., Константинова И.В., Шлапакова А.В. Возможность использования противоаритмических препаратов II класса и модулированной кинезотерапии в качестве первичной профилактики фибрилляции предсердий у больных метаболическим синдромом. Российский кардиологический журнал. 2015; 11(127): 75-80]. Развитие ФП отмечалось у 2(4,41%) I группы и у всех больных II группы.
Истинно положительная предсказательная ценность заявляемого способа составила (в %): 81÷83×100%=97,59%. Истинно отрицательная предсказательная ценность заявляемого способа составила (в %): 10÷12×100%=83,33%.
Таким образом, впервые разработан способ прогнозирования эффективности МК в качестве первичной профилактики ФП у больных с ПЭ.