Способ комбинированного лечения трофических язв с мультирезистентной микрофлорой при синдроме диабетической стопы
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF TROPHIC ULCERS WITH MULTIRESISTANT MICROFLORA IN DIABETIC FOOT SYNDROME

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы, осложненного трофическими язвами с мультирезистентной микрофлорой.
Существуют различные способы лечения больных с синдромом диабетической стопы, осложненным трофическими язвами. Известен способ лечения трофических язв при диабетической стопе, предложенный Стряпухиным В.В., Лищенко А.Н. (RU №2405472С1, опубликовано 10.12.2010 г.). Данный способ включает в себя вскрытие абсцесса или флегмоны мягких тканей стопы с воздействием на рану раствора гипохлорита натрия в сочетании с низкочастотным ультразвуком, использованием протеолитических ферментов закрытого эластичного контейнера с активной вакуумной аспирацией.
Недостатками данного способа лечения являются: отсутствие бактериологического исследования микробной обсемененности раневой поверхности с учетом чувствительности обнаруженных патогенов к бактериофагам до применения противомикробных средств; отсутствие повторных ультразвуковых кавитаций, как фактора стимуляции роста гранулирующей ткани; отсутствие оценки спектральных показателей кровотока и анализа сроков очищения трофических язв от бактериальной обсемененности.
Наиболее близким к заявленному способу лечения трофических язв является способ, при котором больному одновременно осуществляют подачу лекарственного раствора метрогила и диоксидина в соотношении 5:1 или 1:1 соответственно и обработку раны низкочастотным ультразвуком с помощью низкочастотного
ультразвукового кавитатора - аппарата АУЗХ-100 «ФОТЕК», позволяющего обеспечить максимальную механическую очистку раны от гнойно-фибринозных наложений и качественную глубокую дезинфекцию раны («Способ лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей», RU №2515395С1, опубликовано 10.05.2014 г.). Данный способ выбран за прототип.
Недостатками данного способа лечения являются: отсутствие бактериологического исследования микробной обсемененности раневой поверхности с учетом чувствительности до применения метрогила и диоксидина в условиях широкой полной или частичной резистентности патогенных микроорганизмов, существующей в настоящее время; отсутствие стадийного подхода к лечению; не предусмотрена альтернатива антибактериальным препаратам в случае их неэффективности; не проводится оценка средних спектральных показателей кровотока, анализ сроков очищения трофических язв от бактериальной обсемененности; отсутствие полного стойкого терапевтического эффекта у части больных.
Технической проблемой данного изобретения является разработка способа комбинированного лечения больных с синдромом диабетической стопы, осложненным трофическими язвами с мультирезистентной микрофлорой, позволяющего улучшить средние спектральные показатели кровотока, уменьшить сроки очищения раны от гнойно-некротических тканей и фибриновой пленки, достичь максимального снижения бактериальной контаминации язвенного дефекта, стимулировать развитие грануляционной ткани, сократить сроки заживления язв и койко-дней в стационаре.
Сущность заявленного способа лечения трофических язв II и III степени Wagner F.W. (1981) у больных с синдромом диабетической стопы, включающего местную и инфузионную терапию, заключается в том, что при первичном обращении пациента до начала терапии проводится бактериальный посев отделяемого из раны с использованием систем для бактериальных посевов «Citoswab» с определением чувствительности обнаруженных патогенов к антибактериальным препаратам и персонализированным подбором бактериофагов согласно методике, разработанной в ФБУН МНИИЭМ им. Габричевского и защищенной патентом РФ №2664681. В качестве инфузионной терапии вводят из расчета препаратов в суточной дозе реополиглюкин - 5,3 мл/кг в комбинации с раствором трентала 2% - 2,6 мг/кг; 0,9% раствор NaCl - 500 мл в комбинации с растворимой формой препарата цитофлавин 20 мл курсом лечения 10 дней.
2
При местном лечении трофических язв II степени после предварительной обработки дефекта 0,5%-ным спиртовым раствором хлоргексидина и экспозицией 1-2 минуты наносят от 2 до 4 распылений 10%-ного раствора Лидокаина-Виал (спрей для местного применения дозированный). Спустя 2-3 минуты проводят ультразвуковую кавитацию аппаратом для ультразвуковой селективной диссекции тканей «SONOCA-185» ( Германия) с тактовой частотой 25 кГц в зависимости от толщины некротических тканей и плотности фибриновой пленки с возрастающей интенсивностью до 60 Вт и скоростью ирригации 37 мл в минуту озонированного раствора 1%-ного раствора борной кислоты с применением сонорода «шпатель» с рабочим расстоянием от 0,1 до 0,5 см от обрабатываемой поверхности со скоростью обработки ран 1 см в минуту и интервалом - 1 день. Курс ультразвуковой кавитации аппаратом «SONOCA-185» ( Германия) включает 4 процедуры.
2
При местном лечении трофических язв III степени после предварительной обработки дефекта 0,5%-ным спиртовым раствором хлоргексидина и экспозицией 1-2 минуты наносят от 2 до 4 распылений 10%-ного раствора Лидокаина-Виал (спрей для местного применения дозированный). Спустя 2-3 минуты проводят ультразвуковую кавитацию аппаратом для ультразвуковой селективной диссекции тканей «SONOCA-l 85» ( Германия) с тактовой частотой 25 кГц в зависимости от толщины некротических тканей и плотности фибриновой пленки с возрастающей интенсивностью до 80 Вт и скоростью ирригации 55 мл в минуту озонированного раствора 1%-ного раствора борной кислоты с применением сонорода «шпатель» с рабочим расстоянием от 0,1 до 0,5 см от обрабатываемой поверхности со скоростью обработки ран 1 см в минуту и интервалом - 1 день. Курс ультразвуковой кавитации аппаратом «SONOCA-185» ( Германия) включает 4 процедуры.
После проведения ультразвуковой кавитации с фокусировкой центра излучаемой плоскости на область раневого дефекта трофических язв II и III степени используют воздействие:
а) импульсного ультрафиолетового излучения аппарата для неинвазивного воздействия на кровь «Экосвет 1», разработанного инновационным предприятием ООО «Экосвет» (ТУ 9444-001- 95076572-2007). В течение одного сеанса терапии производят воздействие 80-90 импульсами, интервал между которыми составляет 1,5 с. Сеансы импульсного воздействия проводят ежедневно. Продолжительность сеанса составляет 4 минуты, из которых работа аппарата составляет не более 1 минуты. Курс лечения - 15 процедур;
б) воздушно-плазменных потоков скальпеля-коагулятора-стимулятора воздушно-плазменного СКПСВП/NO-01 «Плазон» с применением манипулятора стимулятора-коагулятора с диаметром выходного канала 1,8 мм (+0,05) и температурой плазменного потока 1000 градусов Цельсия, предназначенного для воздействия на область язвенных дефектов NO-содержащим газовым потоком на расстоянии не менее 25-30 см от дна язвенного дефекта. Сеансы импульсного воздействия проводят ежедневно. Продолжительность сеанса составляет 2 минуты, из которых работа аппарата составляет 2 минуты. Курс лечения - 15 процедур.
Местно после кавитации, воздействия ультрафиолетового излучения и воздушно-плазменного потока до получения результатов бактериального посева с целью подбора чувствительного бактериофага на рану накладывают повязку с 10%-ным раствором бетадина.
С 4 суток после получения результатов бактериального посева с учетом чувствительности штаммов в течение 5 дней после тщательного промывания стерильным 0,9%-ным раствором натрия хлорида рану дополнительно местно обрабатывают раствором персонально подобранного бактериофага от 2,0 до 5,0 мл в соответствии с патентом РФ №2664681. Рабочий объем бактериофага зависит от площади язвенного дефекта, а нанесение его осуществляется на стерильную марлевую повязку в виде аппликаций со сменой повязки 1 раз в сутки.
1
3
3
На 6 сутки после применения бактериофагов выполняют контрольный бактериальный посев со дна язвы. В случае полного отсутствия и/или снижения бактериальной обсемененности до 10-10 КОЕ/мл мультирезистентных микроорганизмов использование бактериофагов прекращают. Если же концентрация микроорганизмов превышает 10 КОЕ/мл, аппликации повязок с бактериофагами продолжают еще 5 дополнительных суток с последующим контрольным бактериальным посевом. Таким образом, общая продолжительность бактериофаготерапии может составлять от 5 до 10 дней в зависимости от результатов бактериологического анализа язвенного дефекта, выполняемого на 6 сутки применения фагов. В случае появления в язвенном дефекте фагорезистентных микроорганизмов, требуется смена бактериофага с повторным персонализированным подбором к вновь высеянному из очага инфекции возбудителю и повторение курса фаготерапии с вновь подобранными фагами.
Положительный технический результат, достигаемый при использовании заявляемого изобретения, состоит в том, что в результате комбинированного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы, осложненным трофическими язвами с мультирезистентной микрофлорой, повышается эффективность лечения, а именно, в сравнении со стандартным лечением улучшаются основные спектральные показатели артериального кровотока, в более короткие сроки (3,36±0,5 дня) происходит очищение язвенного дефекта от гнойно-некротических тканей и фибриновой пленки, в более короткие сроки (4,2±0,3 дня) отмечается снижение микробного числа патогенов до допустимых значений или полное их отсутствие в области язвенного дефекта, отмечаются более ранние сроки формирования грануляционной ткани (1,8±0,6 дня), сокращаются сроки заживления язв (2,7±0,2 дня) и койко-дней в стационаре (2,0±0 дня).
По заявленному способу лечения пролечены 32 больных, из них - 18 с трофическими язвами второй степени по классификации Wagner F.W. (1981) и 14 - с третьей степенью. Пациенты получали местное лечение согласно заявленного способа и стандартную терапию, включающую в себя коррекцию углеводного обмена с использованием диетотерапии, режимов инсулинотерапии или в амбулаторном порядке с применением пероральных сахароснижающих препаратов, антикоагулянтов, дезагрегантов, антибиотикотерапии, витаминотерапии, по показаниям гипотензивные препараты, статины, фибраты и др. Оценка результатов лечения (табл.1) проводилась по следующим критериям: 1) показатели УЗДГ артериального кровотока (средние показатели скорости кровотока Усист (см/с), индекса периферического сопротивления (RI) и индекса пульсации (PI) в аа. dorsalis pedis et tibialis posterior); 2) сроки очищения язвенного дефекта от гнойно-некротических тканей и фибриновой пленки; 3) сроки снижения/полного отсутствия мультирезистентных микроорганизмов в области язвенного дефекта; 4) сроки формирования грануляционной ткани; 4) сроки заживления язв; 5) койко-день в стационаре. Контрольная группа также включала 32 пациента.
У больных по предложенному способу лечения с трофическими язвами второй степени (18 больных): Vсист в аа. dorsalis pedis et tibialis posterior выросла с 11,97±0,33 до 13,68±0,52 (см/с), RI снизился с 1,37±0,13 до 1,22±0,12 и PI вырос с 3,7±0,12 до 4,02±0,11; с трофическими язвами третьей степени (14 больных): Vсист в аа. dorsalis pedis et tibialis posterior выросла с 10,32±0,51 до 12,28±0,45 (см/с), RI снизился с 1,42±0,12 до 1,32±0,18 и PI вырос с 3,1±0,16 до 3,64±0,14. Сроки очищения язвенного дефекта от гнойно-некротических тканей и фибриновой пленки при использовании данного способа с трофическими язвами второй и третьей степени составили 6,7±0,5 суток. Сроки снижения/полного отсутствия мультирезистентных микроорганизмов в области язвенного дефекта у больных с трофическими язвами второй и третьей степени - 9,8±0,3 суток. В группе больных с трофическими язвами второй степени сроки формирования грануляционной ткани при использовании предлагаемого способа лечения составили 7,0±0,6 суток; с трофическими язвами третьей степени - 9,6±0,6 суток. В группе больных с трофическими язвами второй степени сроки заживления язв -14,5±0,2 суток; с трофическими язвами третьей степени - 28,3±0,2 суток. В группе больных с трофическими язвами второй степени средний койко-день - 11,5±0,5 дней; с трофическими язвами третьей степени - 16,7±0,5 дней.
Клинические примеры, подтверждающие реализацию назначения
1. Пациент Ш-ша, 66 лет. Диагноз: Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Трофическая язва подошвенной поверхности левой стопы II ст. (Wagner). Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая ангиопатия, полинейропатия. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст.(достигнуто целевое значение), риск 3. АКО 2 степени. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.
7
Анамнез: со слов больного после длительной ходьбы с конца августа 2019 года отметил появление потертости на подошвенной поверхности левой стопы, носил тесную обувь. Лечился самостоятельно мазями «Левомиколь», «Солкосерил» в течение 3 недель, принимал ципролет и амоксиклав, без эффекта. Сахарный диабет 2 типа с 2009 года, принимает сахароснижающие препараты (метформин 1000 мг в сутки, средний уровень гликемии 8,8 - 11,6 ммоль/л). На подошвенной поверхности левой стопы во II межфаланговом промежутке сформировалась трофическая язва 2,5 × 1,5 × 0,3 см, дно выполнено гнойно-фибринозно-некротическим налетом. При бактериальном посеве выделены колонии полирезистентной Escherichia coli 10 КОЕ/мл, подобран бактериофаг в ФБУН МНИИЭМ им. Габричевского. Использован указанный способ лечения: к инфузионной терапии добавлены в суточных дозах растворы реополиглюкина - 5,3 мл/ и трентала 2% - 2,6 мг/кг; 0,9%-ный раствор NaCl - 500 мл и цитофлавин 20 мл №10.
После взятия посева и предварительной обработки дефекта 0,5%-ным спиртовым раствором хлоргексидина и экспозицией 1-2 минуты наносились от 2 до 4 распылений 10%-ного раствора Лидокаина-Виал (спрей для местного применения дозированный). Спустя 2-3 минуты проводилась ультразвуковая кавитация аппаратом «SONOCA-185» ( Германия) с тактовой частотой 25 кГц в зависимости от толщины некротических тканей и плотности фибриновой пленки с возрастающей интенсивностью до 60 Вт и скоростью ирригации 37 мл в минуту озонированного раствора 1%-ного раствора борной кислоты с применением сонорода «шпатель» с рабочим расстоянием от 0,1 до 0,5 см от Клинические примеры, подтверждающие получение технического результата.
1. Клинический пример, в котором подтверждается получение технического результата путем проведения фаготерапии бактериофагом в объеме 2,0 мл
Пациентка М-на, 63 лет. Диагноз: Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Трофическая язва левой голени II ст. (Wagner). Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 типа, среднетяжелое течение, субкомпенсация. Гипертоническая болезнь II стадии. АГ-3 ст.Риск ССO4. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 степени. Хроническая смешанная железодефицитная анемия.
Анамнез: со слов больной во время хозяйственных работ на даче в июне 2020 года получила царапину в области левой голени небольших размеров (до 1,0 см длиной), которая не заживала более 1,5 месяцев. Лечилась самостоятельно мирамистином и левомиколем, без эффекта. Обратилась на прием к хирургу в связи с тем, что в месте царапины образовалась язва с гнойным отделяемым. Сахарный диабет 2 типа с 2011 года, принимает сахароснижающие препараты (сиофор 1000 мг в сутки, средний уровень гликемии 7,5-11,5 ммоль/л). На передне-внутренней поверхности левой голени в нижней определяется трофическая язва 2,5 × 2,0 × 0,2 см, дно выполнено гнойно-фибринозным налетом. При бактериальном посеве выделены колонии полирезистентной Pseudomonas putida 10 КОЕ/мл, подобран бактериофаг в ФБУН МНИИЭМ им. Габричевского. Использован указанный способ лечения: в качестве инфузионной терапии использовались в суточных дозах растворы реополиглюкина - 5,3 мл/ и трентала 2% - 2,6 мг/кг; 0,9%-ный раствор NaCl - 500 мл и цитофлавин 20 мл десятидневным лечебным курсом.
8
После взятия посева и предварительной обработки дефекта 0,5%-ным спиртовым раствором хлоргексидина и экспозицией 1-2 минуты наносились от 2 до 4 распылений 10%-ного раствора Лидокаина-Виал (спрей для местного применения дозированный). Спустя 2-3 минуты проводилась ультразвуковая кавитация аппаратом «SONOCA-185» ( Германия) с тактовой частотой 25 кГц в зависимости от толщины некротических тканей и плотности фибриновой пленки с возрастающей интенсивностью до 60 Вт и скоростью ирригации 37 мл в минуту озонированного раствора 1%-ного раствора борной кислоты с применением сонорода «шпатель» с рабочим расстоянием от 0,1 до 0,5 см от обрабатываемой поверхности со скоростью обработки ран 1 см в минуту и интервалом - 1 день. Курсом 4 процедуры. Далее использовалось воздействие импульсного ультрафиолетового излучения на кровь аппаратом «Экосвет 1» с вышеуказанными параметрами, курсом 15 ежедневных сеансов продолжительностью 4 минуты. Затем проводилось воздействие воздушно-плазменных потоков «Плазона» с вышеуказанными параметрами, курсом 15 ежедневных сеансов и продолжительностью 2 минуты. Местно после кавитации, воздействия ультрафиолетового излучения и воздушно-плазменного потока до подбора бактериофага использовалась повязка с 10% раствором бетадина. С 4 суток после получения результатов бактериального посева с учетом чувствительности бактерии-мишени ежедневно в течение 5 дней после тщательного промывания стерильным 0,9%-ным раствором натрия хлорида рана дополнительно местно обрабатывалась 2,0 мл раствора подобранного бактериофага в титре 10 БОЕ/мл. Нанесение его осуществлялось на стерильную марлевую повязку в виде аппликаций со сменой повязки 1 раз в сутки. На 6 сутки после применения бактериофагов выполнен контроль бактериального посева со дна язвы: бактериальной обсемененности язвы не выявлено. Наложена асептическая повязка с 0,5%-ным раствором хлоргексидина. Получены следующие результаты: средние показатели Vсист в аа. Dorsalis pedis et tibialis posterior выросла с 11,96±0,33 (до лечения) до 13,42±0,52 (после лечения) см/с, RI снизился с 1,36±0,13 до 1,21±0,13 и PI вырос с 3,6±0,12 до 4,01±0,11; сроки очищения язвенного дефекта от гнойно-некротических тканей и фибриновой пленки составили 7 суток; сроки полного отсутствия микроорганизмов в области язвенного дефекта - 10 суток; сроки формирования грануляционной ткани - 7 суток; срок заживления язвы составил 14 суток; койко-день - 11 дней.
2. Клинический пример, в котором подтверждается получение технического результата при обработке язвы раствором бактериофага в течение 10 дней
Пациент Ш-ко, 62 лет. Диагноз: Синдром диабетической стопы, смешанная форма. Трофическая язва подошвенной поверхности левой стопы III ст.(Wagner). Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация. Целевой уровень гликированного гемоглобина до 7,0%. Диабетическая макроангиопатия, диабетическая полинейропатия.
7
Анамнез: со слов пациента ухудшение самочувствия в апреле 2019 г., когда впервые образовалась трофическая язва на подошвенной поверхности правой стопы. Лечился амбулаторно диоксидиновой мазью и левомиколем, без эффекта. В течение 2 недель отмечает гнойное отделяемое в области правой стопы. Получает перевязки с хлоргексидином. Сахарным диабетом страдает более 8 лет, принимает метформин по 1000 мг 2 раза день, уровень гликемии 9-13 ммоль/л. На подошвенной поверхности правой стопы в проекции головок II-III плюсневых костей определяется трофическая язва 3,5 × 2,5 × 0,8 см, дно выполнено гнойно-фибринозно-некротическим налетом, края неровные, подрытые с гнойным отделяемым желтого цвета. При бактериальном посеве выделены полирезистентные Acinetobater baumanii 10 КОЕ/мл, подобран бактериофаг в ФБУН МНИИЭМ им. Габричевского. Использован указанный способ лечения: в качестве инфузионной терапии пациент получал в суточных дозах растворы реополиглюкина - 5,3 мл/ и трентала 2% - 2,6 мг/кг; 0,9%-ный раствор NaCl - 500 мл и цитофлавин 20 мл курсом лечения №10.
После взятия посева и предварительной обработки дефекта 0,5%-ным спиртовым раствором хлоргексидина и экспозицией 1-2 минуты наносится от 2 до 4 распылений 10%-ного раствора Лидокаина-Виал (спрей для местного применения дозированный). Спустя 2-3 минуты проводится ультразвуковая кавитация аппаратом для ультразвуковой селективной диссекции тканей «SONOCA-185» (Soring, Германия) с тактовой частотой 25 кГц в зависимости от толщины некротических тканей и плотности фибриновой пленки с возрастающей интенсивностью до 80 Вт и скоростью ирригации 55 мл в минуту озонированного раствора 1%-ного раствора борной кислоты с применением сонорода «шпатель» с рабочим расстоянием от 0,1 до 0,5 см от обрабатываемой поверхности со скоростью обработки ран 1 см в минуту и интервалом - 1 день.
6
5
6
Курс ультразвуковой кавитации аппаратом «SONOCA-185» (Soring, Германия) включает 4 процедуры. Далее использовалось воздействие импульсного ультрафиолетового излучения воздействия на кровь аппаратом «Экосвет 1» с вышеуказанными параметрами, курсом 15 ежедневных сеансов продолжительностью 4 минуты. Затем проводилось воздействие воздушно-плазменных потоков «Плазона» с вышеуказанными параметрами, курсом 15 ежедневных сеансов и продолжительностью 2 минуты. Местно после кавитации, воздействия ультрафиолетового излучения и воздушно-плазменного потока до подбора бактериофага использовалась повязка с 10%-ным раствором бетадина. С 4 суток после получения результатов бактериального посева с учетом чувствительности штаммов ежедневно в течение 5 дней после тщательного промывания стерильным 0,9%-ного раствором натрия хлорида рана дополнительно местно обрабатывалась 4,0 мл раствора подобранного бактериофага в титре 10 БОЕ/мл. Нанесение его осуществлялось на стерильную марлевую повязку в виде аппликаций со сменой повязки 1 раз в сутки. На 6 сутки после применения бактериофагов выполнен контроль бактериального посева со дна язвы: выявлен Acinetobater baumanii 10 КОЕ/мл. Продолжена бактериофаготерапия 4,0 мл раствора ранее подобранного бактериофага в титре 10 БОЕ/мл в течение еще 5 дополнительных суток. На 10-е сутки применения бактериофага в результате контрольного бактериального посева бактериальной обсемененности язвы не выявлено.Наложена асептическая повязка с 0,5%-ным раствором хлоргексидина. Получены следующие результаты: средние показатели Vсист в аа. Dorsalis pedis et tibialis posterior выросла с 10,42±0,51 (до лечения) до 12,14±0,45 (после лечения) см/с, RI снизился с 1,42±0,12 до 1,34±0,18 и PI вырос с 3,2±0,16 до 3,58±0,14; сроки очищения язвенного дефекта от гнойно-некротических тканей и фибриновой пленки составили 12 суток; сроки полного отсутствия микроорганизмов в области язвенного дефекта - 10 суток; сроки формирования грануляционной ткани - 10 суток; срок заживления язвы составил 28 суток; койко-день - 17 дней.