СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF GLAUCOMA SURGICAL TREATMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении глаукомы.
Несмотря на богатый арсенал медикаментозных препаратов, лазерных методик радикальным способом нормализации повышенного внутриглазного давления является хирургическое лечение.
Основой всех хирургических методик лечения глаукомы на сегодняшний день остается трабекулэктомия, предложенная Cairns в 1968 году. Операцию выполняют следующим образом. В 8 мм от лимба в верхнем квадранте отсепаровывают конъюктивальный лоскут длиной 6 мм. Намечают квадратный лоскут склеры со стороной 5 мм. Поверхностный лоскут толщиной примерно в 2/3 склеры отсепаровывают по направлению к лимбу. У основания лоскута выкраивают и иссекают полоску склеры с трабекулярной тканью и шлеммовым каналом размером 4×1 мм. Лоскут склеры фиксируют 2-4 швами на место. Накладывают швы на конъюнктивальный лоскут. Эффект данной операции со временем может снижаться из-за рубцевания в зоне фистулизирующего отверстия.
Постоянно предлагаются новые модификации и приемы, направленные на повышение долгосрочной гипотензивной эффективности и снижение числа осложнений синустрабекулэктомии (СТЭ).
Известен способ хирургического лечения глаукомы, включающий проведение конъюнктивального разреза, формирование поверхностного и среднего склеральных лоскутов, удаление среднего склерального лоскута и наружной стенки шлеммова канала, наложение швов (Федоров С.И., Козлов В.И., Тимошина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме. (Офтальмохирургия, 1989 №3-4, с. 52-55). Недостаток этого способа - рецидив повышения внутриглазного давления в среднем у 35,5% пациентов из-за того, что созданные в процессе операции пути оттока внутриглазной жидкости блокируются корнем радужки, отростками цилиарного тела, продуктами асептического воспаления, сгустками с последующей облитерацией соединительной тканью.
Известен способ хирургического лечения глаукомы, когда проводят конъюнктивальной разрез, формируют поверхностный склеральный лоскут прямоугольной формы основанием у лимба на 1/3 толщины склеры. Формируют два П-образных лоскута в виде створок основанием кнаружи и заворачивают П-образные лоскуты кнаружи путем их сложения пополам. Проводят формирование глубокого склерального лоскута прямоугольной формы основанием к лимбу на 1/3 толщины склеры, вскрывают переднюю камеру, осуществляют проведение базальной иридэктомии. Укладывают поверхностный склеральный лоскут свободной стороной в разрез угла передней камеры, а глубокий склеральный лоскут поверх поверхностного. Способ позволяет повысить эффективность лечения глаукомы за счет создания дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) (патент RU 2232564, 20.07.2004). Недостаток данного способа, как и предыдущего, - рецидив повышения внутриглазного давления в среднем у 35,5% пациентов.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ хирургического лечения глаукомы (патент RU 2181273, 20.04.2002), Включающий выкраивание конъюктивального лоскута основанием к лимбу, формирование поверхностного лоскута склеры на 1/2 ее толщины размером 4×4 мм основанием к лимбу, зигзагообразное прошивание саморассасывающейся нитью боковых краев склерального ложа, проведение трабекулэктомии, базальной иридэктомии, репозицию склерального лоскута с наложением двух узловых швов и конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва. Абсорбция саморассасывающейся нити происходит за 2-3 месяца. Данный способ обеспечивает профилактику склеро-склерального рубцевания в послеоперационном периоде, однако, зачастую данная операция осложняется склеро-конъюнктивальным рубцеванием, что приводит к возникновению рецидива офтальмогипертензии.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения глаукомы.
Техническим результатом предлагаемого способа является создание дополнительных путей оттока ВГЖ при одновременном снижении риска склеро-склерального и склеро-конъюнктивального рубцевания и, соответственно, получение стойкого гипотензивного эффекта с уменьшением количества повторных операций.
Технический результат достигается за счет прошивания посередине склерального лоскута нитью и его сосборивания. Поэтому, с одной стороны, значительно снижается риск рубцевания, а с другой стороны, это дает возможность стабильного оттока ВГЖ под склеральным лоскутом, по ребру склерального лоскута, между склеральным лоскутом и конъюнктивой, и возможность получения пролонгированного эффекта. Поскольку склеральный лоскут приподнимают, прошивают, сосборивают и укладывают на место - это препятствует прямому склеро-склеральному и склеро-конъюнктивальному контакту, образуются дополнительные пути оттока для ВГЖ по бокам лоскута и под ним.
На Фиг. 1 представлена схема операции, где 1 - сосборенный поверхностный склеральный лоскут, 2 - трабекулэктомия, 3 - базальная иридэктомия, 4 - роговица.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят оперативное вмешательство: в верхнем квадранте глазного яблока выкраивают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Затем формируют поверхностный прямоугольный лоскут склеры на 2/3 ее толщины, как это принято, основанием к лимбу и размерами - 5 мм основание и 7 мм боковая сторона. Далее у основания глубокого лоскута иссекают полоску трабекулярной ткани размером 3×1 мм (трабекулэктомия). Проводят базальную иридэктомию. Затем склеральный лоскут по центру прошивают (нить 8-0) и сосборивают, таким образом, чтобы его ширина в центре уменьшилась на 1/3-1/2. Склеральный лоскут укладывают на место и по краям фиксируют швами.
Проводят репозицию конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример 1.
Пациентка А., возраст 68 лет. Диагноз: правый глаз - открытоугольная III «с» глаукома, осложненная начальная катаракта. Левый глаз - открытоугольная II «в» глаукома, осложненная начальная катаракта.
Данные обследования: глаукома в течение 12 лет. В настоящее время максимальный гипотензивный режим. При поступлении острота зрения правого глаза 0,4 с коррекцией, внутриглазное давление 46 мм рт. ст.на максимальном гипотензивном режиме. Периферическое поле зрение правого глаза с носовой стороны до 25°, с височной стороны до 45°.
Пациентке проведено хирургическое лечение по предложенному способу. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 13 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен поверхностный прямоугольный лоскут склеры на 2/3 ее толщины основанием к лимбу и размерами 5×7 мм. У основания глубокого лоскута иссекли полоску трабекулярной ткани размером 3×1 мм, провели периферическую иридэктомию. Далее склеральный лоскут посередине прошили нитью 8-0 и сосборили, в результате чего ширина лоскута в центре уменьшилась на 1/3-1/2. Края лоскута фиксировали двумя швами к склере. Проведена репозиция конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва.
При выписке: ВГД правого глаза 14 мм рт. ст. Острота зрения 0,4 с коррекцией и диафрагмой. Объективно: фильтрационная подушка над верхним лимбом разлитая. Гониоскопически фистула на 2 часах свободна. Через 2 месяца по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) определяется полость на 2 часах. Через 6 месяцев после операции все показатели сохранились. Это подтверждает снижение риска гипотензии в раннем послеоперационном периоде в результате использования предлагаемого способа, а также снижение риска рубцевания и обеспечение стойкого гипотензивного эффекта в позднем послеоперационном периоде.
Клинический пример 2.
Пациент К., возраст 76 лет. Диагноз: правый глаз - закрытооугольная III «с» глаукома, осложненная начальная катаракта. Левый глаз - закрытоугольная оперированная лазером II «а» глаукома, осложненная начальная катаракта.
Данные обследования: при поступлении острота зрения правого глаза 0,3, не корригирует. ВГД правого глаза - 27 мм ртутного столба на максимальном гипотензивном режиме. Гониоскопически угол передней камеры (УПК) закрыт. Периферическое поле зрение правого глаза сужено с носовой стороны до 15°, с височной - до 55°, имеется парацентральная кольцевидная скотома.
Пациенту проведена операция по предлагаемому способу. После обработки операционного поля в верхнем квадранте у лимба на 13 часах проведен разрез конъюнктивы длиной 7 мм, конъюнктива отсепарована, выполнен гемостаз. Выкроен поверхностный прямоугольный лоскут склеры на 2/3 ее толщины основанием к лимбу и размерами 5×7 мм. У основания глубокого лоскута иссекли полоску трабекулярной ткани размером 3×1 мм, провели периферическую иридэктомию. Далее склеральный лоскут посередине прошили нитью 8-0 и сосборили, в результате чего ширина лоскута в центре уменьшилась на 1/3-1/2. Края лоскута фиксировали двумя швами к склере. Проведена репозиция конъюнктивального лоскута с наложением на него непрерывного шва.
При выписке ВГД правого глаза - 11 мм ртутного столба. Острота зрения - 0,3, не корригирует. Объективно: фильтрационная подушка над верхним лимбом разлитая. Гониоскопически фистула на 12 часах свободна. Через 1,5-2 месяца по данным УБМ определяется функционально активная полость в месте проведении вмешательства, без избыточной пролиферации, что свидетельствует о функциональности сформированных путей оттока ВГЖ. Через 5 месяцев после операции все показатели сохранились.
Данная операция проведена 17 больным (17 глаз) ПОУГ II-III стадий, не имеющих глазных хирургических вмешательств в анамнезе. Получены результаты: в раннем послеоперационном периоде в 95% случаев ВГД находилось в пределах 13-15 мм ртутного столба; через 6-8 месяцев -16-18 мм ртутного столба (по Маклакову). Эффективность операции в раннем послеоперационном периоде подтверждали с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОСТ). В позднем - с помощью УБМ.
Таким образом, применение данной операции позволяет получить стойкий гипотензивный эффект в отдаленном послеоперационном периоде.