Способ оценки течения раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца
METHOD OF THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD COURSE ESTIMATION IN PATIENTS OPERATED FOR CHRONIC RHEUMATIC HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно кардиохирургии и кардиореаниматологии, и может быть использовано для оценки течения раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца.
На сегодняшний день уровень развития кардиохирургии позволил значительно расширить показания к оперативному лечению приобретенных пороков сердца, в том числе и ревматической этиологии.
Любое оперативное вмешательство приводит к развитию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).
ССВО - клинико-патофизиологический синдром, гетерогенный по этиологии, характеризующийся однотипными клинико-лабораторными проявлениями.
ССВО, как правило, регрессирует и наступает выздоровление, но в отдельных случаях происходит дальнейшее развитие основного заболевания и нарастание проявлений ССВО, которые могут привести к развитию инфекционно-воспалительного процесса, полиорганной недостаточности и гибели пациента.
В раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных могут развиваться инфекционно-воспалительные заболевания: нагноение операционной раны, гнойный медиастинит, остеомиелит грудины и ребер, пневмония и сепсис.
Заподозрить развитие инфекционно-воспалительных заболеваний у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде затруднительно, так как клинико-инструментальные методы исследования не всегда достоверно указывают на наличие патологического процесса из-за наличия у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде сердечной и дыхательной недостаточности, проявлений ССВО. Традиционные лабораторные методы исследования (количество лейкоцитов в периферической крови, скорость оседания эритроцитов, соотношение показателей лейкоцитарной формулы) также не являются надежными показателями развития инфекционно-воспалительного процесса у кардиохирургических больных.
Поиски лабораторных показателей, которые бы достоверно отражали течение раннего послеоперационного периода, продолжаются.
Известен способ прогнозирования результатов кардиохирургических операций в раннем послеоперационном периоде у больных с изолированными, сочетанными и комбинированными поражениями клапанного аппарата сердца, основанный на анализе исходного функционального класса недостаточности кровообращения, величины исходной фракции выброса левого желудочка и легочной гипертензии, концентрации сывороточного креатинина в предоперационном периоде, времени искусственного кровообращения. В тех случаях, когда у пациента имеются исходный функциональный класс недостаточности кровообращения выше третьего, величина исходной фракции выброса левого желудочка менее 45%, величина исходной легочной гипертензии не менее 60 мм рт.ст., концентрация сывороточного креатинина в предоперационном периоде более 102 мкМ/л, время искусственного кровообращения во время операции более 230 мин и при наличии трех или более факторов риска прогноз считают неблагоприятным [Загатин М.М.; Зорин А.Б. Способ прогнозирования результатов кардиохирургических операций в раннем послеоперационном периоде у больных с изолированными, сочетанными и комбинированными поражениями клапанного аппарата сердца. №2003129625/14, опубликовано - 20.05.2005].
Недостатком данного способа является то, что для прогнозирования результатов кардиохирургических операций используются клинические (функциональный класс недостаточности кровообращения) и инструментальные (фракция выброса левого желудочка и величина исходной легочной гипертензии) данные пациента. Клинико-инструментальные методы в отличие от лабораторных не стандартизированы, субъективны и зависят от уровня квалификации специалистов. Из лабораторных методов представлен креатинин, который не является ни первичным, ни вторичным маркером ССВО. Считается, что данный показатель отражает нарушение функции почек, однако его концентрация зависит от возраста, пола и массы тела, в связи с чем данный показатель недостаточно достоверно отражает нарушения функции почек. Кроме того, на сегодняшний день для оценки функции почек рекомендуют использовать определение показателя концентрационной функции почек.
Известен способ оценки тяжести состояния и исхода у кардиохирургических больных путем исследования в крови мочевины, лимфоцитов и лактата сразу после операции и через 5 часов [Бокерия Л.А., Самородская И.В., Самуилова Д.Ш., Боровкова У.Л. Гематологические и биохимические предикторы течения послеоперационного периода у кардиохирургических больных (ретроспективное исследование). Клиническая лабораторная диагностика. 2012. - №4. - С. 25-30].
Недостатком данного способа является то, что лабораторные показатели определяют и оценивают в первые сутки после оперативного вмешательства. Однако течение послеоперационного периода может изменяться в более отдаленные сроки послеоперационного периода. Кроме того, уровень лактата в крови не является надежным маркером для оценки течения послеоперационного периода у кардиохирургических больных. Показатели лейкоцитарной формулы (количество лимфоцитов, нейтрофилов) у кардиохирургических пациентов, получающих антибактериальную терапию, могут быть в пределах референтных значений.
Описан способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных после коррекции пороков сердца. У пациента в первые и третьи сутки берут пробу крови, в которой определяют уровень холестерина, малонового диальдегида, конъюгированных диенов, активность каталазы. При значении первого показателя более 3 ммоль/л, второго 6-8 нмоль/мл, отношении четвертого показателя к третьему менее 80 прогнозируют гладкое течение, при значении первого показателя 2,1-3,0 ммоль/л, второго 8-10 нмоль/мл, отношении четвертого показателя к третьему 80-90 прогнозируют осложненное течение, а при значении первого показателя менее 2 ммоль/л, второго более 10 нмоль/мл, отношении четвертого показателя к третьему более 90 прогнозируют тяжелое течение послеоперационного периода [Литасова Е.Е.; Цветовская Г.А.; Науменко С.Е.; Шунькин А.В.; Князькова Л.Г. Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных после коррекции пороков сердца. RU 2068998, опубликовано - 10.11.1996].
Недостатками данного способа являются:
- холестерин - не является ни первичным, ни вторичным маркером ССВО. Авторы предлагают определять содержание холестерина у больных после коррекции пороков сердца в послеоперационном периоде. Однако изменение содержания холестерина в крови указывает на нарушения в липидном обмене, и, как правило, у пациентов после кардиохирургических операции отмечается снижение содержания холестерина в крови до 3 ммоль/л и восстановление к 7-м суткам после операции. Согласно заявленному способу при таких показателях холестерина у всех пациентов после операций на сердце должно быть гладкое течение послеоперационного периода.
- малоновый диальдегид, конъюгированные диены - являются продуктами перекисного окисления липидов. Каталаза - фермент, который осуществляет антиоксидантную защиту в организме человека. Данные показатели являются вторичными маркерами ССВО. Однако на сегодняшний день определение их осуществляется с помощью рутинных методов, которые требуют значительных временных затрат на проведение исследований и к тому же не стандартизованы, а следовательно, данные показатели не могут достоверно отражать изменения в организме человека.
Известен способ прогнозирования ранних послеоперационных осложнений у больных с ревматическими пороками сердца, заключается в том, что во время операции протезирования или пластики иссекается клапан или его часть, а затем проводится иммуногистохимическое исследование препарата с использованием антител к VP1-антигену энтеровирусов. При обнаружении экспрессии искомого антигена в эндотелиоцитах, фибробластах и фибробластах створок прогнозируются ранние гнойные послеоперационные осложнения [Л.Б. Митрофанова, А.Г. Кудайбергенова, Г.П. Иванова, Е.В. Немченко. RU 2336528, опубликовано - 20.10.2008].
Недостатком данного способа является то, что иммуногистохимические методы исследования, на сегодняшний день дорогостоящие, трудоемкие и длительные (исследование выполняется в течение 3 дней), требуют специального оборудования и специально обученных специалистов.
Известен прототип - способ использования цитокинов в прогнозировании послеоперационных осложнений при искусственном и вспомогательном кровообращении. Способ основывается на исследовании маркеров цитокиновой системы (интерлейкин-1, интерлейкин-2, интерлейкин-4, интерлейкин-5, интерферон-гамма, интерлейкин-6, интерлейкин-7, интерлейкин-8, интерлейкин-10, интерлейкин-12, фактор некроза опухоли-альфа), клеточные показатели (апоптоз, субпопуляции лимфоцитов), показатели фагоцитарного иммунитета (моноциты, оксидазная активность нейтрофилов), С-реактивный белок и прокальцитонин. Исследуемую группу составили пациенты с ишемической болезнью сердца, приобретенными пороками сердца с нарастающей сердечной недостаточностью и пациенты, ожидающие трансплантацию сердца. Вышеперечисленные маркеры цитокиновой системы, клеточного и гуморального иммунитета исследовались до оперативного вмешательства, во время искусственного кровообращения (на 5 минуте искусственного кровообращения, 40 минуте искусственного кровообращения), через 12 часов после операции, в 1-е сутки и 2-3-и сутки после операции. Наиболее информативными маркерами цитокиновой системы являлись интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли-альфа. Были определены прогностически значимые сроки определения цитокинов: до операции, во время искусственного кровообращения, в 1-е и 3-и сутки после операции [Сусков B.C. Цитокины в прогнозировании послеоперационных осложнений при искусственном и вспомогательном кровообращении. Автореферат дис. на соиск. уч. степ к.м.н. Москва, 2010, С. 31].
Недостатками данного способа являются:
- авторы изучали маркеры цитокиновой системы, клеточного и фагоцитарного иммунитета - более 17 лабораторных показателей для оценки течения послеоперационного периода. Клинико-диагностические лаборатории кардиохирургических лечебных учреждений не оснащены оборудованием, позволяющим производить исследование 17 и более лабораторных показателей, данные исследования можно проводить только в научно-исследовательских медицинских учреждениях. Кроме того, исследования такого перечня лабораторных маркеров требует значительных материальных затрат.
- авторы выявили прогностические сроки определения вышеперечисленных показателей - до операции, во время операции (во время искусственного кровообращения), через 12 часов после операции, в 1-е и 2-3-е сутки после операции. Однако ранний послеоперационный период - 1-6-е сутки после операции. Следовательно, послеоперационный период может осложняться в другие сроки послеоперационного периода: и на 4-е, 5-е, 6-е, 7-е и так далее сутки после операции.
- авторы определили наиболее информативные маркеры цитокиновой системы - интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли-альфа. Определение одного маркера или нескольких маркеров из одной системы (например, цитокиновой системы) не может достоверно и точно указывать на наличие патологического процесса и течение послеоперационного периода. Маркеры ССВО неспецифичны: их уровни могут повышаться при различных патологических процессах (инфекция, опухолевые заболевания, травма, ожоги) в организме человека.
Изобретение направлено на улучшение оценки течения раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца, которое позволит своевременно производить диагностику развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, и, следовательно, своевременно изменить тактику лечения пациентов и улучшить исход хирургического лечения.
Технический результат достигается тем, что у пациентов, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца, в сыворотке крови в послеоперационном периоде на 6-е сутки одновременно определяют концентрацию интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка, ферритина и при значениях интерлейкина-6, равном и ниже 23,70 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка, равном и ниже 41,10 мг/л, ферритина, равном и ниже 198,70 нг/мл, оценивают течение раннего послеоперационного периода благоприятным.
Способ позволяет оценить течение раннего послеоперационного периода на основании исследования первичных и вторичных маркеров ССВО. К первичным маркерам ССВО относятся цитокины. К вторичным маркерам ССВО - белки острой фазы воспаления (С-реактивный белок, ферритин, альбумин, фибриноген и другие).
На сегодняшний день изучено большое количество маркеров ССВО. Однако в отечественной клинической практике использование маркеров ССВО для оценки течения послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца, остаются ограниченными. Кроме того, остались нерешенными вопросы по их использованию в клинической практике: какой маркер ССВО обладает максимальной предсказательной способностью, есть ли необходимость в одновременном определении нескольких маркеров ССВО или можно ограничиться одним, который лучше всего отражает течение послеоперационного периода; какие наиболее оптимальные сроки определения маркеров ССВО после операции.
В связи с вышеперечисленным, мы предлагаем способ, который основан на одновременном комплексном определении в сыворотке крови патобиохимически взаимосвязанных маркеров ССВО (интерлейкин-6, С-реактивного белка и ферритина) в диагностически значимые сроки до- и послеоперационного периода (в 1-е, 3-е, 6-е, 9-е и 12-е сутки после оперативного вмешательства) у пациентов, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца.
Интерлейкин-6 - первичный, провоспалительный, многофункциональный цитокин, является системным медиатором иммунного ответа и воспаления. В условиях патологии интерлейкин-6 является главным стимулятором синтеза С-реактивного белка и ферритина. Через 1,5-4 часа после хирургической операции отмечается подъем уровня интерлейкина-6, степень подъема зависит от тяжести повреждения [Коханов А.В., Белопасов В.В., Метелкина Е.В., Демичев Н.П., Ларионов А.А., Суринков Д.Б., Николаев А.А., Петрова О.В. Взаимосвязь уровней сывороточных острофазовых белков и онкомаркеров с количественной оценкой тяжести травмы и общего состояния пострадавших. Клиническая лабораторная диагностика. 2008. - №9. - С. 40а-40].
С-реактивный белок - основной маркер воспаления и повреждения тканей. При бактериальных инфекциях, при обострении хронических воспалительных заболеваний и повреждении тканей (хирургические операции, острый инфаркт миокарда) концентрации СРБ возрастают в первые 6-8 часов до 40-100 мг/л. Высокая концентрация СРБ в течение 4-6 дней после хирургической операции указывает на развитие осложнений в послеоперационном периоде [Петрова О.В., Коханов А.В., Савенков М.С., Савенкова А.А. Взаимосвязь уровней тканевого и сывороточного ферритина и СРБ при остром холецистите. Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. 2010. - Т. 8. - №7. - С. 59-63].
Ферритин - внутриклеточный белок, активно участвует в метаболизме и перераспределении железа в организме, содержится в селезенке, печени, костном мозге, почках, поджелудочной железе, мозге и других тканях. Концентрация ферритина в сыворотке крови изменяется при различных заболеваниях, сопровождающихся воспалительно-деструктивными и некротическими процессами, малигнизацией. Ферритин может служить не только показателем тканевой деструкции, но и стимулятором клеточной пролиферации и может объективно отражать характер восстановительных процессов в организме [Петрова О.В., Коханов С.А., Лапин А.А., Казимирова Е.И. Уровни ферритина в тканях больных с алкогольной болезнью. Наркология. 2008. Т. 7. №5 (77). С. 54-57].
Интерлейкин-6, С-реактивный белок и ферритин являются предикторами осложнений в послеоперационном периоде, определение этих маркеров в динамике позволяет оценить тяжесть ССВО, а также предсказать исход течения послеоперационного периода [Савенков М.С., Петрова О.В., Бисалиева Р.А., Никулина Д.М. Комплексная лабораторная оценка выраженности воспалительных изменений при обструктивном холецистите. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2006. №2. С. 51].
Использование маркеров ССВО, патобиохимически связанных между собой (интерлейкин-6 идуцирует синтез С-реактивного белка и ферритина), повысит достоверность и точность оценки течения раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца.
Способ осуществляется следующим образом.
Подробное описание способа и примеры его практического выполнения.
Исследуемую группу составили 30 женщин, средний возраст пациенток составил 51,08±1,09 год. Длительность заболевания 18,35±0,68 лет.
Клиническая тяжесть состояния пациентов соответствовала II-II (2,87±0,06) функциональному классу NYHA.
У пациентов диагностировали I-II (1,98±0,024) стадии недостаточности кровообращения (ПК) по классификации И.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, у 10 пациентов (33%) - легочную гипертензию II стадии, у 5 пациентов (11,5%) - фибрилляцию предсердий. У 64% от числа пациентов установлен стеноз митрального клапана, у 36% - стеноз аортального клапана.
Всем пациентам проводили операции клапанной коррекции (имплантировали клапаны) в условиях искусственного кровообращения, нормотермии, антеградной кардиоплегии.
Длительность операции в среднем составила 174,1±21,5 мин, время искусственного кровообращения - 118,1±4,5 мин, время пережатия аорты - 81,1±3,6 мин.
Объектом для исследования явились образцы крови больных ХРБС. Забор крови производили из кубитальной вены в двухкомпонентные системы для взятия венозной крови «S - моноветты» (фирмы «Sarstedt», Германия). Для получения сыворотки крови пробирки с кровью центрифугировали при 3000 оборотов в минуту в течение 15 минут.
Концентрацию интерлейкина-6 (ИЛ-6) (референтный интервал 0-5,9 пг/мл), высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) (референтный интервал 1,4-11,0 мг/л), ферритина (Фер) (референтный интервал 6-159 нг/мл) в сыворотке крови изучали хемилюминесцентным методом на анализаторе «Immulite 1000» (фирмы «Siemens Healthcare Diagnostics Inc.», США).
Контрольную группу (доноров) составили 30 практически здоровых женщин в возрасте от 40 до 60 лет.
Все данные, полученные в ходе исследования, обработали методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel с опцией «Анализ данных». Вычисляли среднеарифметические значения (М), ошибку среднюю (m). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).
Предлагаемый способ прошел апробацию на 30 пациентах с диагнозом хроническая ревматическая болезнь сердца, получавших оперативное лечение на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно - сосудистой хирургии (г. Астрахань)» в период с 2009-2012 год.
В послеоперационном периоде пациенты с ХРБС получали стандартное лечение (антибактериальную и антикоагулянтную терапию, кардиотонические препараты, муколитические и бронхолитические средства, лечебную физкультуру).
Пребывание в реанимационном отделении пациентов продолжалось в среднем 25,36±5,41 часов, инотропная поддержка не потребовалась.
Ранний послеоперационный период у пациентов, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца, протекал без осложнений. Пациенты были выписаны на 16,13±0,62 сутки.
Лабораторные маркеры ССВО изучали до- и в послеоперационном периоде (ежедневно). На основании ежедневного определения концентрации интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина у пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода мы определили патогенетически и диагностически значимые сроки их изменения в послеоперационном периоде. Патогенетически и диагностически значимые сроки определения изучаемых маркеров представлены в таблице: 1-е, 3-е, 6-е, 9-е и 12 сутки после оперативного вмешательства.
Анализ динамики изменения концентрации ИЛ-6 в сыворотки крови больных хронической ревматической болезнью сердца в периоперационном периоде показал (таблица): при поступлении в стационар концентрация ИЛ-6 практически не отличалась от значений контрольной группы и находилась в референтном диапазоне; в 1-е сутки после оперативного вмешательство концентрация ИЛ-6 достоверно увеличивается в 53,16 раз (р<0,001) по сравнению с исходными значениями; на 3-е сутки концентрация IL-6 достоверно снижается в 1,91 раз (р<0,001) по сравнению с 1-ми сутками; на 6-е сутки концентрация ИЛ-6 достоверно снижается в 2,64 раз (р<0,001) по сравнению с 3-ми сутками; на 9-е сутки концентрация ИЛ-6 достоверно снижается в 2,93 раз (р<0,001) по сравнению с 6-ми сутками; на 12-е сутки сохраняется тенденция к достоверному снижению концентрации IL-6 по сравнению с 9-ми сутками, концентрация ИЛ-6 достигает исходных значений и находится в пределах референтного интервала.
Определение вчСРБ в сыворотке крови больных, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца, в периоперационном периоде выявило (таблица): в 1-е сутки после оперативного вмешательства отмечается достоверное увеличение вчСРБ по сравнению с исходными значениями в 23,03 раза (р<0,001); на 3-й сутки сохраняется тенденция к достоверному увеличению концентрации вчСРБ в 1,6 раза (р<0,001) по сравнению с 1-ми сутками; к 6-м суткам после оперативного вмешательства отмечается достоверное уменьшение концентрации вчСРБ по сравнению с 3-ми сутками в 2,07 раза (р<0,001); на 9-е сутки после оперативного вмешательства отмечается достоверное уменьшение концентрации вчСРБ по сравнению с 6-ми сутками в 1,76 раза (р<0,001); к 12-м суткам после оперативного вмешательства сохраняется тенденция к достоверному снижению концентрации вчСРБ в крови в 5,3 раза (р<0,001) по сравнению с 9-ми сутками, значения вчСРБ достигают референтного диапазона.
Изучение динамики концентрации Фер в сыворотке крови больных хронической ревматической болезнью сердца в периоперационном периоде показало (таблица): при поступлении в стационар концентрация Фер практически не отличалось от значений контрольной группы и находилась в референтном диапазоне; в 1-е сутки после оперативного вмешательства концентрация Фер недостоверно увеличивается 1,86 раз по сравнению с исходными значениями; на 3-е сутки концентрация достоверно повышается в 1,83 раз (р<0,01) по сравнению с 1-ми сутками; на 6-е сутки концентрация Фер недостоверно снижается 1,5 раз по сравнению с 3-ми сутками. К 9-м и последующим суткам сохраняется тенденция к недостоверному снижению концентрации Фер в сыворотке крови. На 12-е сутки концентрация Фер находится в переделах референтных значений.
У пациентов с хронической ревматической болезнью сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения, в первые сутки после оперативного вмешательства наблюдалось увеличение ИЛ-6, вчСРБ, Фер. Увеличение средних значений ИЛ-6, Фер, вчСРБ указывает на развитие ССВО в ответ на хирургическое вмешательство. На 3-й сутки после оперативного вмешательства наблюдалось снижение ИЛ-6, но сохранялась тенденция к повышению - Фер, вчСРБ. Факт снижения ИЛ-6 на фоне максимального повышения Фер и вчСРБ подтверждает то, что ИЛ-6, являясь первичным маркером ССВО, индуцирует синтез вторичных маркеров (Фер и вчСРБ). На 6-е и в последующие сутки сохранялась тенденция к снижению ИЛ-6, вчСРБ, Фер, что свидетельствует о снижении проявлений ССВО, усилении процессов репарации и благоприятном течении послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца.
Ранний послеоперационный период составляет первые шесть суток после оперативного вмешательства. В первые шесть суток после оперативного вмешательства отмечается высокая частота развития осложнений у кардиохирургических больных: на 2-5-е сутки отмечается развитие инфекционно-воспалительных процессов - пневмонии. Причинами развития пневмонии у больных, оперируемых по поводу хронической ревматической болезни сердца, являются гиповентиляция и нарушение эвакуации секрета из трахеобронхиального дерева.
На 6-е сутки после оперативного вмешательства отмечалось снижение ИЛ-6, вчСРБ, Фер в сыворотке крови больных, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца. В последующие сутки (9-е, 12-е сутки) после операции значения изучаемых показателей достигали референтных значений. В связи с чем значения концентрации ИЛ-6, вчСРБ и Фер на 6-е сутки после операции необходимо использовать в качестве маркеров для оценки течения послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца.
Ниже приводятся результаты апробации.
Клинический пример 1
Пациент З., 53 года, диагноз «Хроническая ревматическая болезнь сердца. Выраженный стеноз аортального клапана. Недостаточность аортального клапана 2 степени. Умеренный стеноз митрального клапана. Артериальная гипертензия 2 стадии, риск 4».
Выполнена операция протезирования аортального клапана механическим протезом, протезирование митрального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана в условиях искусственного кровообращения и нормотермии.
При поступлении концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 2,8 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 1,5 мг/л, ферритина - 92,8 нг/мл. Тяжесть состояния пациента была обусловлена сердечной недостаточностью и недостаточностью кровообращения. Исследуемые показатели находились в пределах референтных значений, что указывало на отсутствие признаков ССВО.
В 1-е сутки после оперативного вмешательства, пациент в реанимационном отделении, экстубирован. Тяжесть состояния пациента обусловлена объемом выполненной операции и сердечной недостаточностью. Пациент получает - адреномиметики, антикоагулянты, антибактериальные препараты.
Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 105 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 43,90 мг/л, ферритина - 142,3 нг/мл. Повышение исследуемых показателей указывало на развитие системной воспалительной реакции в ответ на обширную хирургическую травму.
На 2-е сутки пациент переведен из реанимационного отделения в кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения. Пациент получает антикоагулянты, антибактериальные препараты.
На 3-е сутки состояние пациента средней степени тяжести. Пациент получает антикоагулянты, антибактериальные препараты.
Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 51,4 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 69,54 мг/л, ферритина - 238,93 нг/мл. Наблюдается снижение концентрации интерлейкина-6 и повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина.
На 4-5-е сутки состояние пациента средней степени тяжести. Пациент получает антикоагулянты, антибактериальные препараты.
На 6-е сутки состояние пациента средней степени тяжести. Пациент получает антикоагулянты, антибактериальные препараты.
Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 18,9 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 35,6 мг/л, ферритина - 186,34 нг/мл. Наблюдается снижение концентрации интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина. На 6-е сутки после операции концентрация интерлейкина ниже 23,70 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка ниже 41,10 мг/л, ферритина ниже 198,70 нг/мл - течение раннего послеоперационного периода благоприятное.
На 7-8-е сутки состояние пациента средней степени тяжести. Пациент получает антикоагулянты.
На 9-е сутки состояние пациента средней степени тяжести. Пациент получает антикоагулянты.
Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 6,19 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 18,50 мг/л, ферритина - 125,00 нг/мл. Наблюдается снижение концентрации интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина.
На 12-е сутки состояние пациента удовлетворительное. Пациент получает антикоагулянты. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления.
Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 3,30 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 1,80 мг/л, ферритина - 85,00 нг/мл.
Значение и динамика изменения концентрации интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина, представленные в данном клиническом примере указывают на благоприятное течение послеоперационного периода у больных, оперируемых по поводу хронической ревматической болезни сердца.
Данный клинический пример демонстрирует возможность использования способа в клинической практике для оценки течения послеоперационного периода.
Клинический пример 2
Пациент К., 61 год, диагноз «Хроническая ревматическая болезнь сердца. Выраженный стеноз аортального клапана. Недостаточность аортального клапана 2 степени. Умеренный стеноз митрального клапана. Артериальная гипертензия 2 стадии, риск 4».
Выполнена операция протезирования аортального клапана механическим протезом, протезирование митрального клапана механическим протезом в условиях искусственного кровообращения и нормотермии.
При поступлении концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 4,3 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 2,1 мг/л, ферритина - 115 нг/мл. Тяжесть состояния пациента была обусловлена сердечной недостаточностью и недостаточностью кровообращения. Исследуемые показатели находились в пределах референтных значений, что указывало на отсутствие признаков ССВО.
В 1-е сутки после оперативного вмешательства, пациент в реанимационном отделении, экстубирован. Тяжесть состояния пациента обусловлена объемом выполненной операции и сердечной недостаточностью. Пациент получает адреномиметики, антикоагулянты, антибактериальные препараты.
Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 92 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 41,5 мг/л, ферритина - 135,4 нг/мл. Повышение исследуемых показателей указывало на развитие системной воспалительной реакции в ответ на обширную хирургическую травму.
На 2-е сутки пациент переведен из реанимационного отделения в кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения. Пациент получает антикоагулянты, антибактериальные препараты.
На 3-е сутки состояние пациента средней степени тяжести. Пациент получает антикоагулянты, антибактериальные препараты.
Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 49,50 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 65,89 мг/л, ферритина - 275,31 нг/мл. Наблюдается снижение концентрации интерлейкина-6 и повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина.
На 4-5-е сутки состояние пациента средней степени тяжести. Пациент получает антикоагулянты, антибактериальные препараты.
На 6-е сутки состояние пациента тяжелое, тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. На основании клинических и инструментальных данных выставлен диагноз - пневмония. Пациент переведен в реанимационное отделение для дальнейшего лечения. Пациент получает антикоагулянты, антибактериальные препараты, бронхолитики.
Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 99,3 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 82,3 мг/л, ферритина - 360 нг/мл. Наблюдается повышение концентрации интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина. На 6-е сутки после операции концентрация интерлейкина выше 23,704 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка выше 41,10 мг/л, ферритина выше 298,40 нг/мл - течение раннего послеоперационного периода неблагоприятное. Послеоперационный период осложнился пневмонией.
На 7-8-е сутки состояние пациента тяжелое, тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Пациент находится в реанимационном отделении, получает антикоагулянты, антибактериальные препараты, бронхолитики.
На 9-е сутки состояние пациента тяжелое, тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Пациент находится в реанимационном отделении, получает антикоагулянты, антибактериальные препараты, бронхолитики.
Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 11,50 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 21,40 мг/л, ферритина - 155,00 нг/мл. Наблюдается снижение концентрации интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина.
На 10-е сутки состояние пациента тяжелое, тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Пациент находится в реанимационном отделении, получает - антикоагулянты, антибактериальные препараты, бронхолитики.
На 11-е сутки состояние пациента средней тяжести, тяжесть состояния пациента обусловлена дыхательной недостаточностью. Пациент переведен из реанимационного отделения в кардиохирургическое отделение, получает антикоагулянты, антибактериальные препараты, бронхолитики.
На 12-е сутки состояние пациента средней тяжести, тяжесть состояния пациента обусловлена дыхательной недостаточностью. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Пневмония клинически и инструментально разрешилась.
Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 3,95 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 3,98 мг/л, ферритина - 90,87 нг/мл. Наблюдается снижение концентрации интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина.
На 13-е сутки состояние пациента средней степени тяжести, пациент получает антибактериальную терапию, антикоагулянты и бронхолитики.
На 14-е сутки состояние пациента удовлетворительное, пациент получает антибактериальную терапию, антикоагулянты и бронхолитики.
На 15-е сутки состояние пациента удовлетворительное, пациент получает антибактериальную терапию, антикоагулянты и бронхолитики. Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 3,10 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 3,80 мг/л, ферритина - 107,00 нг/мл. Значение интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина находятся в пределах референтных значений.
Значение и динамика изменения концентрации интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина указывают на благоприятное течение послеоперационного периода у больных, оперируемых по поводу хронической ревматической болезни сердца.
Данный клинический пример демонстрирует возможность использования способа в клинической практике для оценки течения послеоперационного периода.
Клинический пример 3
Пациент М., 65 лет, диагноз «Хроническая ревматическая болезнь сердца. Выраженный стеноз аортального клапана. Недостаточность аортального клапана 2 степени. Умеренный стеноз митрального клапана. Артериальная гипертензия 2 стадии, риск 4».
Выполнена операция протезирования аортального клапана механическим протезом, протезирование митрального клапана механическим протезом в условиях искусственного кровообращения и нормотермии.
При поступлении концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 4,3 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 3,65 мг/л, ферритина - 98,75 нг/мл. Тяжесть состояния пациента была обусловлена сердечной недостаточностью и недостаточностью кровообращения. Исследуемые показатели находились в пределах референтных значений, что указывало на отсутствие признаков ССВО.
В 1-е сутки после оперативного вмешательства, пациент в реанимационном отделении, экстубирован, тяжесть состояния пациента обусловлена объемом выполненной операции и сердечной недостаточностью. Пациент получает адреномиметики, антикоагулянты, антибактериальные препараты.
Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 134,43 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 64,3 мг/л, ферритина - 177,85 нг/мл. Повышение исследуемых показателей указывало на развитие системной воспалительной реакции в ответ на обширную хирургическую травму.
На 2-е сутки после оперативного вмешательства, пациент в реанимационном отделении, экстубирован, тяжесть состояния пациента обусловлена объемом выполненной операции и сердечной недостаточностью. Пациент получает адреномиметики, антикоагулянты, антибактериальные препараты.
На 3-е сутки состояние пациента тяжелое. Тяжесть обусловлена сердечной и дыхательной недостаточностью, отмечается нарушения ритма сердца. Пациент получает антикоагулянты, антибактериальные препараты, антиаритмические препараты.
Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 95,74 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 108,79 мг/л, ферритина - 302,89 нг/мл. Наблюдается повышение концентрации интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина. При анализе клинических, инструментальных и лабораторных данных заподозрена пневмония. Пациенту произведено рентгенологическое исследование легких, подтверждена пневмония.
На 4-5-е сутки состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью. Пациент получает антикоагулянты, антибактериальные препараты, антиаритмические препараты, бронхолитики.
На 6-е сутки состояние пациента тяжелое, тяжесть состояния пациента обусловлена дыхательной недостаточностью. Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 214,54 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 154,00 мг/л, ферритина - 457,00 нг/мл. Наблюдается повышение концентрации интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина. На 6-е сутки после операции концентрация интерлейкина выше 23,70 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка выше 41,10 мг/л, ферритина выше 198,70 нг/мл - течение раннего послеоперационного периода неблагоприятное.
На 7-8-е сутки состояние пациента тяжелое, тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Пациент находится в реанимационном отделении, получает антикоагулянты, антибактериальные препараты, бронхолитики, антиаритмические препараты.
На 9-е сутки состояние пациента крайне тяжелое, тяжесть состояния пациента обусловлена сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, почечно-печеночной недостаточностью. Пациент находится в реанимационном отделении, получает антиаритмические препараты, антикоагулянты, антибактериальные препараты, бронхолитики.
Концентрация интерлейкина-6 в сыворотке крови составила 234,70 пг/мл, высокочувствительного С-реактивного белка - 197,34 мг/л, ферритина - 705,00 нг/мл. У пациента диагностирован абсцесс легкого, сепсис.
Несмотря на проводимую терапию, пациент погиб на 10-е сутки послеоперационного периода. Причина смерти сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис.
Значение и динамика изменения концентрации интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина указывали на неблагоприятное течение послеоперационного периода у данного больного.
Данный клинический пример демонстрирует возможность использования способа в клинической практике для оценки течения послеоперационного периода, эффективности лечения и исхода хирургического лечения.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
- улучшение оценки течения раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца;
- позволяет в патогенетически и диагностически значимые сроки производить комплексную оценку маркеров ССВО у пациентов, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца;
- комплексная одновременная оценка маркеров ССВО позволяет повысить достоверность и точность оценки течения послеоперационного периода;
- на основании определении концентрации интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина в сыворотке крови можно будет оценить эффективность проводимой терапии, исход хирургического лечения.
Таким образом, заявляемый способ позволяет оценить течение раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца, и использовать его для оценки развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, эффективности проводимой терапии и исхода хирургического лечения: на основании одновременного определения концентрации интерлейкина-6, высокочувствительного С-реактивного белка и ферритина в сыворотке крови можно оценить течение раннего послеоперационного течения у больных, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца, диагностировать развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде, оценить эффективность проводимой терапии, исход и прогноз хирургического лечения.