СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СИМФИЗИОПАТИИ У БЕРЕМЕННЫХ ВО II И III ТРИМЕСТРАХ
METHOD FOR ASSESSING SEVERITY OF SYMPHYSIOPATHY IN PREGNANT WOMEN IN II AND III TRIMESTERS OF PREGNANCY

Изобретение относится к акушерству и гинекологии и может использоваться для определения степени тяжести симфизиопатии у беременных во II и III триместрах.
Симфизиопатия является осложнением беременности, проявляется как болевой синдром в области костного таза, преимущественно в лонной области, часто сочетающийся с диастазом лонного сочленения (Topuz, S. Pubic symphysis diastasis: imaging and clinical features / S. Topuz [et al.] // European Journal of Radiology Extra. - 2009. - Vol.59. - P.127-129.; Чернуха Е.А. Дисфункция лонного сочленения / Е.А. Чернуха, Е.В. Ананьев // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2006. - №3. - С.3-6.; Cassidy, I.T. Case report. A retrospective case report of symphysis pubis disfunction in a pregnant woman / I.T. Cassidy, C.G. Jones // Journal of Osteopathic Medicine. - 2002. - Vol.5. - №2. - P.83-86).
По данным литературы частота возникновения данной патологии колеблется в пределах от 0,12 до 56% (Чернуха Е.А. Дисфункция лонного сочленения / Е.А. Чернуха, Е.В. Ананьев // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2006. - №3. - С.3-6.; Owens, K. Symphysis pubis dysfunction - a cause of significant obstetric morbidity / K. Owens, A. Pearson, G. Mason // Eur. J. Obstet. Gynec. Repr. Biol. - 2002. - Vol.105. - P.143-146), что связано с отсутствием общепринятой классификации и единого названия этой нозологии. В отечественных литературных источниках превалируют такие обозначения, как симфизит, гиповитаминоз Д, остеопения беременных (Кошелева Н.Г. Роль гипомагнеземии и инфекции в патогенезе гиповитаминоза Д беременных и симфизите / Н.Г. Кошелева // Материалы VII Российского форума Мать и дитя. - М., 2005. - С.111.; Чернуха Е.А. Дисфункция лонного сочленения / Е.А. Чернуха, Е.В. Ананьев // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2006. - №3. - С.3-6. Щербавская, Э.А. Патофизиологические аспекты остеопении и остеопороза при беременности / Э.А. Щербавская, Б.И. Гельцер // Российские медицинские вести. - 2003. - №2. - С.28-34). Тем не менее, боли в области лонного сочленения являются наиболее частым и определяющим данную проблему признаком, поэтому «симфизиопатия» является наиболее целесообразным из существующих сегодня терминов, применимых к данной патологии (Новый взгляд на причины развития симфизиопатии у беременных и поиск эффективных методов лечения / Е.В. Мозговая [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т.59. - Вып.1. - С.71-83).
В настоящее время не существует способов определения степени тяжести симфизиопатии у беременных во II и III триместрах.
Техническим результатом изобретения является разработка способа определения степени тяжести симфизиопатии у беременных во II и III триместрах, что обеспечит своевременное назначение лечения данного патологического состояния, что, в свою очередь, повысит качество жизни данных пациенток, а также даст возможность прогнозировать течение беременности и родов.
Технический результат изобретения достигается тем, что у беременных во II и III триместрах проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) лонного сочленения, клинико-лабораторные исследования и оценку клинико-анамнестических данных. При проведении УЗИ определяют диастаз лонного сочленения. При выполнении клинико-лабораторных исследований определяют в сыворотке крови магний общий в ммоль/л; суточную экскрецию кальция с мочой в ммоль/сутки. При оценке клинико-анамнестических данных выявляют жалобы на боли в области лонного сочленения и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, парестезии, судорожные подергивания и сведения икроножных мышц, а также наличие болезненности при пальпации лонного и/или крестцово-подвздошного сочленения. При диастазе лонного сочленения менее 6 мм, наличии всех субъективных жалоб, указанных выше, или хотя бы одной из них, а также значении магния общего в сыворотке крови более 0,72 ммоль/л, значении суточной экскреции кальция менее 9,70 ммоль/сут с мочой определяют легкую степень симфизиопатии у беременных во II и III триместрах. При диастазе лонного сочленения от 6 до 10 мм, наличии всех субъективных жалоб, указанных выше, или хотя бы одной из них, а также значении магния общего в сыворотке крови 0,70-0,72 ммоль/л, значении суточной экскреции кальция 9,70-11,00 ммоль/сут с мочой определяют среднюю степень симфизиопатии у беременных во II и III триместрах. При диастазе лонного сочленения более 10 мм, наличии всех субъективных жалоб, указанных выше, или хотя бы одной из них, а также значении магния общего в сыворотке крови менее 0,70 ммоль/л, значении суточной экскреции кальция более 11,00 ммоль/сут с мочой определяют тяжелую степень симфизиопатии у беременных во II и III триместрах.
Способ осуществляется следующим образом:
Для определения степени тяжести симфизиопатии у беременных во II и III триместрах необходимо провести стандартное обследование пациенток, которое включает в себя проведение ультразвукового исследования (УЗИ) лонного сочленения, клинико-лабораторного исследования и оценку клинико-анамнестических данных. При проведении УЗИ определяют диастаз лонного сочленения. При выполнении клинико-лабораторных исследований определяют в сыворотке крови магний общий в ммоль/л; суточную экскрецию кальция с мочой в ммоль/сутки. Забор крови из вены производят утром натощак в стерильные пластиковые пробирки. Забор мочи производят в течение 24 часов, затем порцию мочи помещают в стерильную пробирку с указанием общего объема выделенной суточной мочи. Образцы крови и мочи доставляют в лабораторию. Исследование проводят при помощи фотометрических методов с использованием реактивов фирмы DiaSys на биохимическом анализаторе ALCYON 300, Abbot, USA.
При оценке клинико-анамнестических данных выявляют жалобы на боли в области лонного сочленения и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, парестезии, судорожные подергивания и сведения икроножных мышц, а также наличие болезненности при пальпации лонного и/или крестцово-подвздошного сочленения.
При диастазе лонного сочленения менее 6 мм, наличии всех субъективных жалоб, указанных выше, или хотя бы одной из них, а также значении магния общего в сыворотке крови более 0,72 ммоль/л, значении суточной экскреции кальция менее 9,70 ммоль/сут с мочой определяют легкую степень симфизиопатии у беременных во II и III триместрах.
При диастазе лонного сочленения от 6 до 10 мм, наличии всех субъективных жалоб, указанных выше, или хотя бы одной из них, а также значении магния общего в сыворотке крови 0,70-0,72 ммоль/л, значении суточной экскреции кальция 9,70-11,00 ммоль/сут с мочой определяют среднюю степень симфизиопатии у беременных во II и III триместрах.
При диастазе лонного сочленения более 10 мм, наличии всех субъективных жалоб, указанных выше, или хотя бы одной из них, а также значении магния общего в сыворотке крови менее 0,70 ммоль/л, значении суточной экскреции кальция более 11,00 ммоль/сут с мочой определяют тяжелую степень симфизиопатии у беременных во II и III триместрах.
Существенные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- Беременным во II и III триместрах проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) лонного сочленения, клинико-лабораторные исследования и оценку клинико-анамнестических данных. При проведении УЗИ определяют диастаз лонного сочленения. При выполнении клинико-лабораторных исследований определяют в сыворотке крови магний общий в ммоль/л; суточную экскрецию кальция с мочой в ммоль/сутки. При оценке клинико-анамнестических данных выявляют жалобы на боли в области лонного сочленения и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, парестезии, судорожные подергивания и сведения икроножных мышц, а также наличие болезненности при пальпации лонного и/или крестцово-подвздошного сочленения;
- При диастазе лонного сочленения менее 6 мм, наличии всех субъективных жалоб, указанных выше, или хотя бы одной из них, а также значении магния общего в сыворотке крови более 0,72 ммоль/л, значении суточной экскреции кальция менее 9,70 ммоль/сут с мочой определяют легкую степень симфизиопатии у беременных во II и III триместрах;
- При диастазе лонного сочленения от 6 до 10 мм, наличии всех субъективных жалоб, указанных выше, или хотя бы одной из них, а также значении магния общего в сыворотке крови 0,70-0,72 ммоль/л, значении суточной экскреции кальция 9,70-11,00 ммоль/сут с мочой определяют среднюю степень симфизиопатии у беременных во II и III триместрах;
- При диастазе лонного сочленения более 10 мм, наличии всех субъективных жалоб, указанных выше, или хотя бы одной из них, а также значении магния общего в сыворотке крови менее 0,70 ммоль/л, значении суточной экскреции кальция более 11,00 ммоль/сут с мочой определяют тяжелую степень симфизиопатии у беременных во II и III триместрах.
В настоящее время отсутствует единое представление об этиологии и патогенезе симфизиопатии. Многие ученые полагают, что в развитии симфизиопатии играют роль гормональные, метаболические, биохимические, анатомические и другие факторы (Танаков А.И. Обмен кальция во время беременности / А.И. Танаков, Э.К. Айламазян // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1996. - №4. - С.32-37. Чумакова О.В. Некоторые аспекты регуляции фосфорно-кальциевого обмена: роль почек / О.В. Чумакова [и др.] // Медицинский научный и учебно-методический журнал. - 2002. - №11. - С.157-173. Кошелева Н.Г. Роль гипомагнеземии и инфекции в патогенезе гиповитаминоза Д беременных и симфизите / Н.Г. Кошелева // Материалы VII Российского форума Мать и дитя. - М., 2005. - С.111. Торшин, И.Ю. Феноменология дисплазий соединительной ткани / И.Ю. Торшин, О.А. Громова // РМЖ. - 2008. - №2. - С.63-69.)
Существует точка зрения, что основной причиной развития данного осложнения беременности являются нарушения минерального обмена и метаболизма витамина Д (Oliveri, В. Mineral and bone mass changes during pregnancy and lactation. / B. Oliveri, M.S. Parisi, S. Zeni, C. Mautalen // Nutrition. - 2004. - Vol.20. - №2. - P.235-240. Haig, D. Evolutionary conflicts in pregnancy and calcium metabolism-a review. / D. Haig [et al.] // Placenta. - 2004. - Vol.25. - P.10-15. Janakiraman, V. Calcium supplements and bone resorption in pregnancy: a randomized crossover trial. / V. Janakiraman, A. Ettinger, A. Mercado-Garcia, H.Hu, М. Hernandez-Avila // Am. J. Prev. Med. - 2003. - Vol.24. - №3. - P.260-264. Алешин, С.Н. Вещества жизни: кальций, магний и витамин Д / С.Н. Алешин. - М., Орто.ру, 2004. - 68 с. Вандер, А. Регуляция обмена кальция и фосфора / А. Вандер // Физиология почек: пер. с англ. - СПб.: Питер, 2000. - С.214-224. Танаков А.И. Обмен кальция во время беременности / А.И. Танаков, Э.К. Айламазян // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1996. - №4. - С.32-37).
Нарушения минерального обмена при беременности клинически проявляются во второй половине беременности на фоне возрастающего уровня релаксина (Goldsmith, L.T. Relaxin in human pregnancy / L.T. Goldsmith, G. Weiss // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2009. - Vol.1160. - P.130-135. Weiss, G.A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of relaxin for cervical ripening in post-delivery date pregnancies / G. Weiss [et al.] // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2009. - Vol.1160. - P.385-386. Fry, D. Perinatal symphysis pubis dysfunction: a review of the literature / D. Fry // J. Assoc. Chart. Physiotherapists Womens Health. - 1999. - Vol.85. - P.11-18).
Однако, согласно данным Björklund K. (2000), уровень релаксина в крови беременных не коррелирует ни со степенью диастаза лонных костей, ни с выраженностью болевого синдрома (Björklund, K. Symphyseal distention in relation to serum relaxin levels and pelvic pain in pregnancy / K. Björklund [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2000. - Vol.79. - №4. - P.269-275).
Нами впервые выявлено, что у беременных наиболее значимыми предрасполагающими факторами к развитию симфизиопатии являются заболевания мочевыделительной системы, сопровождающиеся значительным увеличением экскреции кальция и магния с мочой.
На основании оценки клинико-анамнестических данных нами выявлены наиболее характерные жалобы у беременных во II и III триместрах на боли в области лонного сочленения (48,57%) и пояснично-крестцовом отделе позвоночника (58,57%), парестезии (32,86%), судорожные подергивания и сведения икроножных мышц (45,71%), а также болезненность при пальпации лонного и/или крестцово-подвздошного сочленений (91,42%).
Нами учитывался также такой критерий клинико-инструментального обследования (УЗИ), как диастаз лонного сочленения, часто проявляющийся при симфизиопатии (Topuz, S. Pubic symphysis diastasis: imaging and clinical features / S. Topuz [et al.] // European Journal of Radiology Extra. - 2009. - Vol.59. - P.127-129. Чернуха, Е.А. Дисфункция лонного сочленения / Е.А. Чернуха, Е.В. Ананьев // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2006. - №3. - С.3-6. Cassidy, I.T. Case report. A retrospective case report of symphysis pubis disfunction in a pregnant woman / I.T. Cassidy, C.G. Jones // Journal of Osteopathic Medicine. - 2002. - Vol.5. - №2. - P.83-86).
Был проведен двухэтапный кластерный анализ, при котором были выделены следующие группы и параметры, между которыми выявлены значимые различия:
Группа 1, у которой диастаз лонного сочленения равен 6,48±0,49 мм по данным УЗИ, магний сыворотки крови - 0,74±0,01 ммоль/л, суточная экскреция кальция с мочой - 9,70±0,11 ммоль/сут;
Группа 2, у которой диастаз лонного сочленения составил 10,31±0,84 мм по данным УЗИ, магний сыворотки крови - 0,72±0,01 ммоль/л, суточная экскреция кальция с мочой - 10,83±0,28 ммоль/сут;
Группа 3, у которой диастаз лонного сочленения составил 11,97±1,23 мм по данным УЗИ, магний сыворотки крови - 0,69±0,01 ммоль/л, суточная экскреция кальция с мочой - 11,74±0,30 ммоль/сут.
При проведении однофакторного дисперсионного анализа между полученными группами по данным УЗИ лонного сочленения выявлены значимые различия (р=0,007) и неоднородность дисперсии по критерию Ливиня (р=0,002). На основании полученных результатов был проведен тест Т2 Тамхейна, при котором выявлена значимость различий между группами 1 и 2 (р=0,001), 1 и 3 (р=0,001), между группами 2 и 3 значимых различий не выявлено (р=0,614). Исходя из полученных данных, значения 6,48±0,49 мм и 10,31±0,84 мм являются опорными точками для разделения беременных с симфизиопатией на группы по степени тяжести.
При проведении однофакторного дисперсионного анализа между полученными группами результаты исследования данных магния общего в сыворотке крови выявили значимые различия (р=0,001) и однородность дисперсии по критерию Ливиня (р=0,888). На основании полученных результатов исследования был проведен тест Бонферрони, при котором выявлена значимость различий между группами 3 и 1 (р=0,001), 3 и 2 (р=0,001), 1 и 2 значимых различий не выявлено (р=0,450). Исходя из полученных данных, значения 0,72±0,01 ммоль/л и 0,69±0,01 ммоль/л являются опорными точками для разделения беременных с симфизиопатией на группы по степени тяжести.
При проведении однофакторного дисперсионного анализа между полученными группами по данным суточной экскреции кальция с мочой выявлены значимые различия (р=0,001) и неоднородность дисперсии по критерию Ливиня (р=0,001). На основании полученных результатов был проведен тест Т2 Тамхейна, при котором выявлена значимость различий между группами 1 и 2 (р=0,002), 1 и 3 (р=0,001), 2 и 3 значимых различий не выявлено (р=0,091). Исходя из полученных данных, значения 9,70±0,11 ммоль/сут и 10,83±0,28 ммоль/сут являются опорными точками для разделения беременных с симфизиопатией на группы по степени тяжести.
Для упрощения классификации степени тяжести симфизиопатии у беременных во II и III триместрах беременности опорные точки по данным результатов УЗИ диастаза лонного сочленения приняты как 6 мм и 10 мм, магния в сыворотке крови - 0,70 ммоль/л и 0,72 ммоль/л, суточной экскреции кальция с мочой - 9,70 ммоль/сут и 11,00 ммоль/сут, поскольку данные значения не выходят за пределы стандартной ошибки среднего значения и представлены в таблице 1.
Таблица 1
Оценочные критерии степени тяжести симфизиопатии у беременных во II и III триместрах
ПараметрыСтепень тяжести
Клинические проявления симфизиопатии*
УЗИ диастаза лонного сочленения
Магний общий сыворотки крови, ммоль/л
Суточная экскреция кальция с мочой, ммоль/сут
I степень
Есть
<6 мм
>0,72
<9,70
II степень
Есть
6-10 мм
0,70-0,72
9,70-11,00
III степень
Есть
>10 мм
<0,70
>11,00
*Клинические проявления симфизиопатии:боли в области лонного сочленения (48,57%) и пояснично-крестцовом отделе позвоночника (58,57%), парестезии (32,86%), судорожные подергивания и сведения икроножных мышц (45,71%), а также болезненность при пальпации лонного и/или крестцово-подвздошного сочленений (91,42%) (наличие хотя бы одного из перечисленных критериев).
В доступной литературе нами не были обнаружены сведения, относящиеся к определению степени тяжести симфизиопатии у беременных во II и III триместрах.
Примеры из клинической практики:
Пример 1. История родов №966. Беременная К., 27 лет. Диагноз:
Беременность 39/40 недель. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Правосторонний нефроптоз.
Согласно клинико-анамнестическим данным пациентка во II и III триместрах беременности предъявляла жалобы на боли в области лонного сочленения и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также наличие болезненности при пальпации лонного сочленения.
По данным клинико-лабораторного обследования у пациентки значение магния общего в сыворотке крови составляло 0,74 ммоль/л, значение суточной экскреции кальция с мочой - 9,03 ммоль/сут; при проведении УЗИ диастаз лонного сочленения составил 5 мм. На основании сравнения данных с полученными результатами, приведенными в таблице 1, была установлена легкая степень симфизиопатии у данной пациентки, что потребовало назначения терапии, включающей пероральный прием кальция (цитратная и карбонатная формы) и витамина Д3 в течение всей беременности. Течение беременности и родов после проведенного лечения без осложнений.
Пример 2. История родов №3165. Больная П., 28 лет. Диагноз: Беременность 38/39 недель. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Согласно клинико-анамнестическим данным пациентка во II и III триместрах беременности предъявляла жалобы на боли в области лонного сочленения; судорожные подергивания и сведения икроножных мышц, парестезии, а также наличие болезненности при пальпации лонного сочленения.
По данным клинико-лабораторного обследования у пациентки значение магния общего в сыворотке крови составляло 0,70 ммоль/л, значение суточной экскреции кальция с мочой - 10,04 ммоль/сут; при проведении УЗИ диастаз лонного сочленения составил 8,5 мм.
На основании сравнения данных с полученными результатами, приведенными в таблице 1, была установлена средняя степень симфизиопатии у данной пациентки, что потребовало назначения терапии, включающей пероральный прием кальция (цитратная и карбонатная формы) и витамина Д3, магния с витамином В6 в течение всей беременности, а также местное ультрафиолетовое облучение лонного сочленения. Течение беременности и родов после проведенного лечения без осложнений.
Пример 3. История родов №1914. Больная И., 34 лет. Диагноз: Беременность 38/39 недель. Хронический цистит, вне обострения. Первородящая старшего возраста.
Согласно клинико-анамнестическим данным пациентка во II и III триместрах беременности предъявляла жалобы на боли в области лонного сочленения и пояснично-крестцовом отделе позвоночника; судорожные подергивания и сведение икроножных мышц, парестезии, а также наличие болезненности при пальпации лонного и крестцово-подвздошного сочленений.
По данным клинико-лабораторного обследования у пациентки значение магния общего в сыворотке крови составляло 0,68 ммоль/л, значение суточной экскреции кальция с мочой - 11,6 ммоль/сут; при проведении УЗИ диастаз лонного сочленения составил 14,5 мм.
На основании сравнения данных с полученными результатами, приведенными в таблице 1, была установлена тяжелая степень симфизиопатии у данной пациентки, что потребовало назначения терапии, включающей пероральный прием кальция (цитратная и карбонатная формы) и витамина Д3, магния с витамином В6 в течение всей беременности, а также местное ультрафиолетовое облучение лонного сочленения. Во время проведения лечения у пациентки отмечалось снижение интенсивности жалоб на боли в области лонного сочленения и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также болезненности при пальпации лонного и крестцово-подвздошного сочленений, показатели магния общего в сыворотке крови, а также суточная экскреция кальция с мочой не имели тенденции к улучшению, при этом диастаз лонного сочленения значимо снизился - 9,28 мм. Учитывая наличие болевого синдрома при пальпации лонного сочленения, а также сохраняющийся диастаз лонного сочленения по данным УЗИ лонного сочленения, пациентка была родоразрешена в плановом порядке путем операции кесарева сечения.
Заявленным способом обследовано 70 беременных с симфизиопатией во II и III триместрах. У 13 (18,6%) беременных была определена симфизиопатия легкой степени тяжести, у 33 (47,1%) - средней степени, у 24 (34,3%) - тяжелой степени.
Таким образом, впервые разработан способ определения степени тяжести симфизиопатии у беременных во II и III триместрах.