Комбинированный способ индуцированного аборта во втором триместре по медицинским показаниям
COMBINED METHOD OF INDUCED ABORTION IN THE SECOND TRIMESTER ON MEDICAL INDICATIONS

Изобретение относится к медицине и может найти применение в акушерстве и гинекологии для прерывания беременности в поздние сроки по медицинским показаниям.
Основным путем решения проблемы сохранения детородной функции женщин является уменьшение числа медицинских и криминальных абортов, профилактика нежелательной беременности.
Искусственное прерывание беременности в поздние сроки до сих пор продолжает оставаться одной из самых серьезных проблем в акушерстве. Это обусловлено тем, что сложность оперативного вмешательства и, соответственно, частота осложнений неизменно возрастают по мере увеличения срока беременности. В мире ежегодно производится от 20 до 30 млн абортов и около 10-15% из них во втором триместре [Серов В.Н., Сухих Г.Т., ред. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. 4-е изд. М.: 2014, Дикке Г.Б., Сахаутдинова И.В. Современные методы прерывания беременности в поздние сроки. Акушерство и гинекология. 2014], а количество осложнений возрастает в 3-4 раза при прерывании беременности во втором триместре по сравнению с первым [Гроссман Д., Блэнчард К., Блументаль П. Осложнения после хирургического и медикаментозного аборта во втором триместре беременности. Проблемы репродуктивного здоровья. 2008, Мельник Т.Н., 2009 г.].
Увеличение частоты экстрагенитальной патологии у беременных, усовершенствование методов диагностики врожденных пороков развития плода влечет за собой увеличение количества абортов во втором триместре беременности [Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченкова Н.В. и др., 2004] и, следовательно, требует более совершенной методики прерывания беременности в поздние сроки по медицинским показаниям для уменьшения количества гинекологических осложнений и репродуктивных потерь в будущем [Сухих Г.Т., Яроцкая Е.Л. Стратегический подход к решению проблемы непланированной беременности в России. Современные медицинские технологии. 2010, Кравченко Е.Н., Коломбет Е.В., Куклина Л.В. Современные аспекты прерывания беременности в поздние сроки. Мать и дитя в Кузбассе, 2016].
Предложено огромное количество различных методов искусственного прерывания беременности в поздние сроки по медицинским показаниям, однако оптимального так и не найдено.
Все используемые методики прерывания беременности в поздние сроки по медицинским показаниям могут быть разделены на три большие группы [Дикке Г.Б., Сахаутдинова И.В. Современные методы прерывания беременности в поздние сроки. Акушерство и гинекология, 2014].
1. Хирургические (дилатация шейки матки и удаление плодного яйца из полости матки, абдоминальная или вагинальная гистеротомия).
2. Консервативные - индукция сократительной деятельности матки (применение простагландинов (влагалищное, интрамниальное, экстраамниальное, парентеральное), амниоинфузия гиперосмолярных растворов).
3. Комбинированные (цервикальные гидрофильные расширители с последующим применением простагландинов).
В настоящее время наибольшее распространение, безусловно, получила третья категория методов. Однако последние анализы накопленного клинического материала свидетельствуют о недостаточной их эффективности и, главное, безопасности.
Осложнения прерывания беременности в поздние сроки можно разделить на ранние (разрыв матки и шейки матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение, перфорация матки и шейки матки, гемотометра, требующая вакуум-аспирации полости матки) и поздние (хронические эндометриты, эндоцервициты, нарушения менструального цикла, истмико-цервикальная недостаточность, бесплодие).
Целью изобретения способ индуцированного аборта является улучшение исходов медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки гестации.
Наиболее близкими аналогами (прототипами) к заявляемому являются способы прерывания беременности в сроках гестации 13-21 неделя по медицинским показаниям по схеме ВОЗ. Этот способ осуществляется следующим образом: мифепристон 200 мг однократно внутрь, через 24-48 ч осмотр пациентки, и если аборт не произошел, с целью усиления эффекта мифепристона принимается мизопростол 400 мг внутрь через каждые 3 ч не более 5 доз или в дозе 800 мкг однократно во влагалище. Далее мизопростол вводится повторно в дозе 400 мкг перорально каждые 3 ч (максимальное число пероральных доз - 4. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется врачом до изгнания плода [Медикаментозное прерывание беременности. Клинические рекомендации МЗ РФ (протокол лечения) №15-4/10/ 2-6120 от 15 октября 2015 г., Серов В.Н., Сухих Г.Т., ред. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. 4-е изд. М.: 2014, Дикке Г.Б., Сахаутдинова И.В. Современные методы прерывания беременности в поздние сроки. Акушерство и гинекология, 2014]. Индуцированный аборт по известному способу-прототипу требует приема больших доз мизопростола, что является непредсказуемым в отношении гиперстимуляции и продолжительности аборта.
И способ прерывания беременности в поздние сроки по медицинским показаниям, предложенный Коломбет Е.В. и др. (патент на изобретение №2580165 от 14 марта 2016 г.), включающий прием мифепристона 200 мкг, и далее через 24 часа производится интрацевикальное введение ламинарий, далее через 24 часа осуществляется оценка зрелости шейки матки по Бишопу, амниотомия и сублингвальный прием мизопростола 200-400 мкг.
Однако ламинарии, используемые в качестве расширителей шейки матки, имеют свои недостатки. Природный материал тампона из ламинарии набухает очень медленно и не может обеспечить однородность этого процесса, что является причиной возможных проблем при извлечении тампона из шеечного канала. Ламинария имеет более высокий риск возникновения инфекционных заболеваний по причине ее неполной стерилизации, так как в пустотах морских водорослей могут сохраняться бактерии и споры.
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков, а именно разработать и внедрить новый способ индуцированного аборта во втором триместре по медицинским показаниям.
Поставленная задача решается тем, что в способе медикаментозного прерывания беременности в сроках гестации 13-21 неделя по медицинским показаниям в качестве расширителя шейки матки используется гигроскопический цервикальный расширитель DILAPAN-S, представляющий собой гигроскопический стержень, изготовленный из гидрогели AQUACRYL-90, размерами 4 мм × 65 мм, 4 мм × 55 мм и 3 мм × 55 мм. Стержень вставляется в канал шейки матки и впитывает влагу из тканевых структур. Стержень постепенно разбухает и оказывает радиальное давление, что приводит к расширению цервикального канала. Давление на ткани шейки образует внутреннюю секрецию простагландина. Простагландин стимулирует вызревание шейки матки, оказывая коллагенолитический эффект на структуру цервикального канала, а также эффект механического расширения. Уменьшается время проведения индуцированного аборта, снижаются риски возникновения осложнений и происходит сокращение материальных затрат на процесс индуцированного прерывания беременности и период реабилитации женщин после него в сравнении с общепринятыми схемами.
Способ осуществляется следующим образом.
1. Перорально под контролем врача принимается Мифепристон 200 мг.
2. Гигроскопический цервикальный расширитель DILAPAN-S вводится интрацервикально в максимально возможном количестве (2-3 стержня) через 24 часа.
3. Оценка зрелости шейки матки и амниотомия осуществляются через 8-12 часов после ведения гигроскопического расширителя DILAPAN-S
4. Мизопростол 200-400 мкг принимается сублингвально после амниотомии (мизопростол 200 мкг назначается в случае оценки зрелости шейки матки по Бишопу 7 баллов и выше, мизопростол 400 мкг назначается в случае оценки зрелости шейки матки от 4 до 6 баллов).
Метод прерывания беременности осуществляется в условиях круглосуточного стационара. Средняя продолжительность с момента введения гигроскопического цервикального расширителя DILAPAN-S, проведения амниотомии и приема мизопростола до выкидыша составила 12 часов. Длительность самого аборта после приема мизопростола в среднем составила 3 часа. Средний срок пребывания женщины в стационаре в связи с проведением прерывания не превышает 5 дней.
По нашим данным эффективность такой методики составила более 99%, при полном отсутствии каких-либо осложнений, в частности гипертонуса матки, кровотечения, травмтизации шейки матки. Это крайне важно с точки зрения профилактики инфекционного осложнения аборта и развития истмико-цервикальной недостаточности при вынашивании последующих беременностей.
Кроме того, способ индуцированного аборта гораздо более выгоден и в экономическом отношении. Это определяется как уменьшением дозы использования простагландинов, так и значительным сокращением продолжительности самого аборта, что естественно сказывается и на сроках госпитализации.
Таким образом, способ индуцированного аборта при сочетании медикаментозных средств и гигроскопического расширителя DILAPAN-S является эффективным, достаточно простым и безопасным методом искусственного прерывания беременности в поздние сроки. Обеспечивает пациенткам мягкую и предсказуемую подготовку шейки матки, способствует естественному вагинальному родоразрешению.
Его несомненные экономические и психологические преимущества позволяют рассчитывать, что эта методика получит необходимое распространение.