СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ ЭЗОФАГОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА
METHOD OF TREATING FAILURE OF ESOPHAGOENTEROANASTOMOSIS SUTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может применяться при возникновении в раннем послеоперационном периоде несостоятельности швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза после хирургического лечения рака желудка.
Операции при раке желудка являются серьезными и тяжелыми. Несмотря на успехи в этом разделе онкохирургии, высока опасность возникновения тяжелых осложнений, одним из которых является развитие несостоятельности швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза, которая встречается в 0,4-17,6% наблюдений [1, 2], и, как следствие перитонита - 42,3-62,2% [1], приводящего к смерти 5-15% больных [1].
Несостоятельность анастомоза является самым тяжелым послеоперационным осложнением. Причины патологии могут заключаться в краевых или более обширных некрозах культи пищевода или тонкокишечного участка - вследствие нарушения кровообращения либо из-за плохой репарации тканей. Не следует забывать и о роли технических погрешностей: несопоставление слизистых оболочек, очень частые швы и чрезмерное тугое завязывание узлов, прокалывание иглой слизистых оболочек при формировании второго ряда швов, натяжение сшиваемых органов и др. [2].
Существует принципиальных 2 способа лечения несостоятельности швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Первый - консервативный. Пациентам проводят питательный назоэнтеральный зонд намного дистальнее анастомоза, назначают per os антисептические растворы, антибиотики, растительные масла.
Второй способ - активная хирургическая тактика. Проводится короткая интенсивная инфузионная предоперационная подготовка с повторным хирургическим вмешательством - разъединением анастомоза, для устранение источника перитонита - несостоятельности швов анастомоза, с наложением шейной эзофагостомы и абдоминальной энтеростомы [2] или резекция несостоятельного анастомоза с наложением нового [2]. Летальность при этом виде операций даже в специализированных клиниках с большим опытом желудочной хирургии достигает 15-40% [2].
Недостаток первого способа - это длительность и относительная малоэффективность при возникновении перитонита, так как в раннем послеоперационном периоде отмечается преобладанием процессов катаболизма и отрицательного азотистого баланса, с одной стороны, и постоянное поддержание гнойного воспаления брюшины секретом и микрофлорой желудочно-кишечного тракта.
Недостаток второго способа - это высокая летальность повторного оперативного вмешательства и невозможность наложения повторного анастомоза в условиях воспаленных тканей. Как следствие, даже при успешно проведенных операциях, низкий уровень качества жизни пролеченных больных.
Достигаемый технический результат: ликвидация зоны несостоятельности швов эзофагоэнтероанастомоза и создание условий для лечения перитонита постановкой пищеводного стента на 6-8 см выше и ниже зоны дефекта, так как в зоне анастомоза ткани воспалены и находятся в состоянии ишемии, некробиоза с возможным возникновением обширного некроза с одной стороны, укорочения стента при его расправлении с другой стороны. Выполнение вышеуказанных условий обеспечивает герметизм зоны несостоятельности с разобщением пищеводно-абдоминальной фистулы. Нормализация нутритивного статуса, метаболизма больного для дальнейшего заживления дефекта пищеварительного тракта, исключение из пассажа пищи зоны несостоятельности наложением подвесной энтеростомы для питания. Основным проявлением несостоятельности швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза после хирургического лечения больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде является наличие пищеводно-абдоминальной фистулы с развитием перитонита. Достигается технический результат за счет щадящего приемлемого у ослабленных онкологических больных устранения возникшей пищеводно-абдоминальной фистулы постановкой пищеводного стента с наложением подвесной нутритивной энтеростомы.
Для этого авторами были использованы саморасправляющиеся пищеводные покрытые стенты Hanarostent с антирефлюксным клапаном, диаметр 18-22 мм, длина 90-160 мм фирмы «М.I.Тесh», Ю.Корея.
Перед установкой стента проводили рентгенологическое исследование сульфатом бария, эндоскопическое исследование с визуализацией и локализацией зоны несостоятельности.
Стентирование выполняли под контролем монитора эндоскопа, в положении пациента на левом боку, с помощью эндоскопов фирмы «Pentax» (Япония). Верхний и нижний край стента должны находиться, как минимум, на 2 см выше и ниже границ несостоятельности анастомоза, кроме того, необходимо учитывать факт небольшого укорочения стента при его расправлении. Поэтому, по нашему мнению, длина эндопротеза должна на 6-8 см превышать протяженность дефекта. Стент поставляется фирмой-производителем в комплекте со специальным устройством для его введения. Это устройство со сжатым металлическим сетчатым стентом внутри вводили в зону несостоятельности по направляющей струне. После этого постепенно, очень медленно стягивали оболочку, удерживающую стент в собранном состоянии, контролируя положение стента и степень его раскрытия. Рука, удерживающая доставочное устройство, должна быть плотно прижата к телу, то есть ее положение обязательно следует зафиксировать, иначе при стягивании наружной оболочки стент может быть смещен. Допускается коррекция положения стента вместе с доставочным устройством путем подтягивания, однако смещать уже частично раскрытый стент вперед нельзя из-за опасности его повреждения. После полного раскрытия стента наружную оболочку, доставочное устройство с оливой на дистальном конце и струну извлекали. Затем эндоскопически контролировали положение верхнего края эндопротеза. Полное раскрытие протеза наступает через 24-72 часа, что определяли при контрольной эзофагоэнтероскопии и обзорной рентгеноскопии. В самом стенте имеются 3 рентгеноконтрастные метки, что существенно облегчает контроль положения эндопротеза. Закрытие дефекта оценивали при рентгенографии с водорастворимым контрастным веществом.
Для обеспечения адекватного энтерального питания пациенту накладывается подвесная энтеростома на отключенной петле с межкишечным соустьем, которая ликвидируется после заживления зоны несостоятельности.
Клинический пример
Больная Я., 1941 г.р. / 69 лет, обратилась в поликлиническое отделение Рязанского областного клинического онкологического диспансера (РОКОД) 14.01.2011 с жалобами на чувство дискомфорта в эпигастрии, отрыжку воздухом.
После комплексного обследования с проведением эзофагогастродуоденоскопии с биопсией, рентгеноскопии пищевода и желудка с сульфатом бария диагностирован перстневидноклеточный рак желудка.
После предоперационной подготовки 11.02.2011 пациентка прооперирована.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости в средненижней трети тела желудка по задней стенке с переходом на обе кривизны эндофитная опухоль размерами 15 см, ограниченно врастающая в мезоколон на участке до 3 см, увеличенные до 1,5 см визуально метастатически измененные перигастральные лимфоузлы. Из особенностей: дополнительная артерия левой доли печени, отходящая от левой желудочной артерии. Решено выполнить D2-гастрэктомию с резекций мезоколон. Левая желудочная артерия перевязана и пересечена в месте разветвления чревного ствола с выделением и сохранением дополнительной левой печеночной артерии. Выполнена D2-лимфодиссекция, резекция мезоколон в месте врастания опухоли. Желудок единым блоком отсечен от 12-перстной кишки и пищевода. Культя 12-перстной кишки ушита с помощью аппарата УО-60 с погружением в кисет и Z-образные швы. Наложен эзофагоэнтероанастомоз по Бондарю с антирефлюксной энтероэнтеростомией. За анастомоз проведен назоэнтеральный зонд для питания. Брюшная полость дренирована перчаточно-трубочными дренажами через контрапертуры с обеих сторон. Контроль гемостаза. Швы на лапаротомную рану послойно.
При гистологическом исследовании (№5191-5216 от 16.02.2011) картина перстневидноклеточного рака желудка с инвазией всех слоев стенки. Края резекции без признаков опухолевого роста. Метастазы опухоли в 1 лимфатический узел по большой кривизне и в 5 по малой кривизне, гиперплазия остальных лимфоузлов.
9
Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей. На 6 сутки удален назоэнтеральный зонд, разрешено пить. На 9 сутки общее состояние больной резко ухудшилось - температура тела повысилась до 38°С, появилась выраженная слабость, повязки в области контрапертуры слева промокли обильно отделяемым желто-зеленого цвета с неприятным запахом, нельзя исключить кишечный характер отделяемого. При аускультации ослабленное дыхание в нижних отделах левого легкого. Симптомов раздражения брюшины нет. Проводились перевязки. Назначены антибиотики широкого спектра действия. На 14 сутки больная пожаловалась на чувство нехватки воздуха. В общем анализе крови (25.02.2011) лейкоцитоз до 8,9*10, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы крови до 9%, СОЭ - 11 мм/ч. При рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей (25.02.2011): слева в синусе свободная жидкость. Частично левое легкое поджато. Затеков контраста не выявлено. Расценено как явление реактивного экссудативного плеврита слева. При УЗИ левой плевральной полости определяется жидкость - произведена разметка границ жидкости и места торакоцентеза. Торакоцентез в VII межреберье слева эвакуировано ~400 мл светлого прозрачного экссудата.
В течение 2-х недель на фоне антибиотикотерапии, проведения перевязок состояние больной не улучшалось, температура тела держалась на субфебрильных цифрах - 37,1-37,7°С.
3.03.2011 в 17.30 после принятия пищи пациентка отметила появление пищи в дренажной трубке в левой контрапертуре.
При выполнении рентгеноскопии с бариевой взвесью (3.03.2011) последняя на уровне анастомоза попала в дренажную трубку.
4.03.2011 под ФЭГДС-контролем в зону несостоятельности пищеводно-тонкокишечного анастомоза поставлен пищеводный стент HANAROSTENT.
При рентгенологическом контроле пищеводный стент в зоне несостоятельности, проходим.
9.03.2011 под наркозом наложена подвесная энтеростома на отключенной петле с межкишечным соустьем для обеспечения адекватного энтерального питания больного.
В течение 4-х недель проводилось промывание зоны несостоятельности через дренажную трубку левой контрапертуры растворами антисептиков, антибиотикотерапия с положительной динамикой. Питание дробное до 6-8 раз в день через энтеростому. При рентгено-ультразвуковом контроле тенденция к уменьшению полости несостоятельности.
6.04.2011 при УЗИ контроле объемных образований в брюшной полости не выявлено - дренажная трубка удалена.
8.04.2010 энтеростома удалена, больная выписана в относительно удовлетворительном состоянии для амбулаторного наблюдения.
Таким образом, постановкой пищеводного стента с наложением энтеростомы авторами достигалось эффективное малотравматичное для больных закрытие пищеводно-абдоминальной фистулы, устранение зоны несостоятельности анастомоза и успешное лечение перитонита.
Список источников информации
1. Григорян Р.А. Релапаротомия в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки. Медицинское информационное агентство. М., 2005, 400 с.
2. Зубарев Н.Н., Синеченко Г.И., Кован М.Э., Лыткин С.И. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. Осложнения и опасности. Вестник хирургии, 1998, с.100-104.
3. Чернявский А.А., Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. Нижний Новгород, 2008, 360 с.