Способ восстановления речевой функции у больных раком полости рта и ротоглотки после органосохраняющих операций
METHOD OF RECOVERING SPEECH FUNCTION IN PATIENTS WITH ORAL AND OROPHARYNGEAL CANCER FOLLOWING ORGAN PRESERVING OPERATIONS

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов восстановления речевой функции онкологических больных после органосохраняющих операций полости рта и ротоглотки.
В настоящее время отмечается рост злокачественными заболеваниями полости рта и ротоглотки и составляет 34,5% (2). Подавляющее большинство больных (70-80%) поступают на специализированное лечение в стационары с III-IV стадией заболевания [5, 7]. Это обуславливает необходимость проведения комбинированного лечения, включающего химиолучевую терапию и оперативное вмешательство в различной последовательности, где ведущим компонентом остается хирургическое вмешательство [4, 8]. При достижении высокого онкологического результата, хирургическое лечение при раке полости рта и ротоглотки неизбежно приводит к нарушению таких важных функций, как речь, голос, дыхание, жевание, глотание [2, 3, 7, 10]. Согласно концепции развития здравоохранения России рак полости рта и ротоглотки относится к группе наиболее социально значимых болезней, так как утрата звучной речи приводит к инвалидности трудоспособной части населения, снижая трудовой потенциал общества. Эффективность лечения пациентов данной локализации должна оцениваться не только по непосредственным показателям и продолжительности жизни больных после операции, но и по функциональным результатам, характеризующим качество жизни пациентов.
Основной особенностью состояния пациентов послеоперационном периоде является выраженная деформация речевого аппарата, нарушение актов глотания, жевания и речевой функции. Наличие культи языка, дефекты небных дужек, отсутствие фрагментов нижней челюсти, изменение резонаторов полости рта приводят к развитию полиморфной дислалии и изменению акустики звучной речи. Поэтому после радикально проведения радикальной операции перед онкологами стоит не менее важная проблема реабилитации больных.
При работе с пациентами, перенесшими органосохраняющие операции полости рта и ротоглотки, ведущая роль принадлежит функциональным тренировкам, направленным на компенсаторные возможности оставшейся части органа, на основе неразрушенного стереотипа звукообразования. При этом учитывается тот факт, что у большинства пациентов до операции речевая функция была нормальной. Вместе с тем стойкие патологические связи, отсутствие должного самоконтроля за речью затрудняют, а иногда делают невозможным процесс обучения и полноценного включения компенсаторных механизмов. Поэтому разработка новых способов восстановления звучной речи у больных после органосохраняющих операций полости рта и ротоглотки является актуальной задачей.
В настоящее время используется ряд методик для восстановления нарушенных функции больных раком полости рта и ротоглотки после хирургического лечения. Логовосстановительная терапия включает коррекционные приемы для создания компенсаторного механизма звукообразования: артикуляционную и дыхательную гимнастику. Проводят коррекцию нарушений звукопроизношения, формируя его в компенсаторном артикуляционном укладе, начиная занятия в раннем послеоперационном периоде даже при наличии трахеостомы и носопищеводного зонда. Улучшение подвижности культи языка и нарушений мимической мускулатуры достигается выполнением динамических и статических упражнений для различных групп мышц [3, 6, 9].
Наиболее близким к предлагаемому является способ восстановления путем коррекции речи после операций органов полости рта, включающий упражнения, активизирующие мимическую мускулатуру и движения губ; упражнения для языка; дыхательные упражнения; упражнения для активизации мягкого неба; слоговые упражнения: сочетание согласных с гласной [А], затем переходят к гласным [О], [Э], [У], [И]. Сроки реабилитации составляют 2-3 месяца [1].
Новый технический результат - повышение эффективности восстановления речевой функции и сокращения сроков реабилитации больных после органосохраняющих операций полости рта и ротоглотки за счет проведения объективной оценки качества речи больных на этапах комбинированного лечения и реабилитации с использованием Программного комплекса Speech Quality.
Для достижения нового технического результата в способе восстановления речевой функции после органосохраняющих операций полости рта и ротоглотки, включающем рациональную терапию, дыхательную гимнастику, артикуляционную гимнастику для мимической мускулатуры, губ и нижней челюсти; артикуляционную гимнастику для языка, коррекцию звукопроизношения, на протяжении всего периода восстановления проводят оценку качества речи по показателям спектрального анализа нарушений звукопроизношения с помощью программного комплекса Speech Quality: до начала лечения, после хирургического этапа комбинированного лечения в начале речевой реабилитации, на 10-12 сутки от начала реабилитации, после окончания речевой реабилитации и через 6 и 12 месяцев после реабилитационных мероприятий, при этом, до начала комбинированного лечения основного заболевания проводят запись двух эталонных сеансов произношения слогов из наборов «ОнкоЯзык», «ОнкоЯзыкНК», «ОнкоЯзыкН», далее в период восстановления используют эту базу данных для оценки эффективности восстановления речи, при этом осуществляют: выбор первого слога в оцениваемой записи и записи двух эталонных сеансов, преобразование пары эталонных слогов к единой длине, определение меры различия между эталонными произношениями, попарное преобразование оцениваемого слога к первому и второму эталонным слогам, определение меры различия в каждой паре, определение среднего значения для пар оцениваемый - эталонный слог, определение отношения полученного среднего значения к мере различия между эталонными слогами, отношение полученного значения к промежутку от 0 до 1, при этом последовательность указанных действий повторяют для всех записей слогов в сеансе, и, при приближении значения величины оценки слога к 1 произношение считают более качественным, причем, значение оценки сеанса определяют, как среднее значение оценок всех записей слогов, входящих в сеанс, также в начале восстановления продолжительность логопедических занятий составляет 7-10 минут, 3-5 раз в день, в дальнейшем время увеличивают до 10-12 минут, каждое упражнение выполняют 5-7 раз подряд и удерживают в заданном положении на счет до пяти, на этапе коррекции звукопроизношения длительность занятия составляет 25-30 минут, повышают их интенсивность при учете общего состояния пациента.
Способ осуществляют следующим образом.
Абсолютными противопоказаниями являются: признаки прогрессирования опухолевого процесса (метастазирование в регионарные лимфатические узлы шеи, продолженный рост опухоли), оро-фарингостома, фарингосвищи, диастаз швов, некроз культи языка, остеомиелит, психические заболевания с расстройствами поведения.
Относительными противопоказаниями являются: наличие трахеостомы, инсульт и инфаркт миокарда в анамнезе менее 6 месяцев, снижение слуха.
После верификации диагноза и определения тактики комбинированного лечения с пациентом проводят первую беседу, во время которой рассказывают о возможности послеоперационного восстановления речевой функции и делают первую запись речи больного для объективной оценки речи с применением компьютерно-программного комплекса.
Программный комплекс Speech Quality представляет собой программный комплекс, позволяющий оценивать качество произношения слогов и работать с базой данных записей, и, собственно, сама база данных записей сеансов речевой реабилитации пациентов. В базе данных содержится информация о пациентах, диагноз, лечение, объем хирургического вмешательства, осложнения, сопутствующая патология, наборы слогов и фраз для записи, а также данные о проведенных сеансах, включая аудиозаписи с произнесениями слогов. В базе данных представлены как записи для оценки слоговой разборчивости, так и фразовой.
Одна из возможностей программного комплекса - проведение записи сеанса в автоматизированном режиме. Сеанс представляет собой запись набора слогов для оценки качества их произношения. В настоящее время в базе данных представлено 5 наборов слогов для записи. Их описание представлено в таблице 1. Наборы «ОнкоЯзык», «ОнкоЯзыкНК», «ОнкоЯзыкН» сформированы на основе учета различных позиций в слоге наиболее подверженных изменениям фонем, отобранные на основе учета различных позиций в слоге наиболее подверженных в результате хирургического лечения изменениям фонем [К] [С] [Т] и их мягкими вариантами. В Таблица 1 указаны наборы слогов для записи.
Для всех представленных наборов возможна запись в автоматизированном режиме. Для этого необходимо создать сеанс и указать его тип (в данном случае, набор слогов для записи), и начать запись сеанса. В начале сеанса при необходимости надо указать, оценивать ли сеанс при записи, и если оценивать, то какой или какие сеансы использовать в качестве эталонных. Для начала записи требуется нажать кнопку «Начать запись».
При записи слогов на экране пациенту демонстрируется слог и его транскрипция, а по аудиоканалу (при необходимости) пример произношения этого слога. Переключение между слогами осуществляется на основе анализа звукового потока (если голос уже был, и в настоящий момент голоса нет, то слог переключается), т.е. при произношении слога пациентом программа автоматически переключится на следующий слог. Интерфейс программы при проведении оценки существующего сеанса представлен на Фиг. 1
Помимо автоматизированной записи слогов, также возможна не только оценка слогов в процессе записи, но и оценка существующих сеансов. Для оценки сеанса некоторого типа необходимо наличие одного или двух эталонных сеансов. Под эталонными сеансами понимаются сеансы, проведенные до хирургического или иного вмешательства. Они отражают тот уровень качества произношения слогов, которого необходимо достичь в процессе реабилитации. Предпочтительно наличие двух эталонных сеансов, так как в этом случае учитывается вариативность произношения фонем в слоге. Для записей тех слогов, в которых проблемная фонема расположена в начальной позиции, доступна автоматическая сегментация.
Обобщенный алгоритм оценки при наличии двух эталонных сеансов представляет собой следующую последовательность действий:
1. Выбор первого слога в оцениваемой и двух эталонных сеансах.
2. Преобразование пары эталонных слогов к единой длине, нахождение меры различия между эталонными произношениями.
3. Попарное преобразование оцениваемого слога к первому и второму эталонным слогам, нахождение меры различия в каждой паре.
4. Нахождение среднего значения для пар оцениваемый-эталонный слог.
5. Нахождение отношения полученного среднего значения к мере различия между эталонными слогами. Заключение полученного значения к промежутку от 0 до 1.
Пункты 1-5 повторяются для всех записей слогов в сеансе.
Чем ближе оценка слога к 1, тем ближе к эталонному, качественнее произнесен слог. Оценку сеанса получают путем нахождения среднего оценок всех записей слогов, входящих в сеанс.
При проведении оценки в процессе записи подсчет осуществляют сразу же после записи слога. Полученную оценку выводят на экран в поле «Оценка». При нажатии кнопки «Завершить запись» все полученные оценки, а также подсчитанную по итогам записи оценка сеанса заносят в базу данных.
При оценке сеанса, сначала подсчитываются все оценки, затем выводят на экран и проводят оценку сеанса. Оценка сеанса автоматически вносится в базу данных, оценки слогов сохраняются по нажатию клавиши «Сохранить». Интерфейс программы при проведении оценки существующего сеанса представлен на Фиг 2
Логовосстановительную терапию начинают в ранний послеоперационный период на 10-12 сутки после операции. После снятия швов и удаления носо-пищеводного зонда.
На первом занятии делают вторую запись речи больного для объективной оценки, возникших в результате хирургического лечения нарушений речевой функции, по результатам планируют логопедические занятия. Индивидуально для каждого больного составляют план проведения реабилитационных мероприятий в зависимости от общего состояния, объема оперативного вмешательства, возраста, нервно-психического состояния, профессии, трудовой направленности. Соблюдают основные принципы реабилитации: раннее начало логовосстановительной терапии, непрерывность, преемственность, этапность, комплексный характер, переход от простого к сложному.
Цель логовосстановительной терапии состоит в том, чтобы в раннем послеоперационном периоде устранить явления косноязычия, основываясь на фантомных ощущениях, за счет компенсаторных механизмов органов артикуляции.
Эффективность коррекции звукопроизношения возрастает, когда перед началом логопедических занятий больной овладеет ротовым выдохом с правильно направленной воздушной струей. Для этого предлагают выполнять дыхательную гимнастику:
1. сдувание различных легких предметов со стола или с ладони;
2. надувание резиновых небольших предметов (воздушных шариков);
3. вдох и выдох через рот, нос при этом закрыт;
4. вдох и выдох через нос, рот при этом закрыт:
5. вдох через рот, выдох носом;
6. вдох через нос, выдох ртом;
7. вдох через нос, дробный выдох через широко открытый рот с постепенным подниманием диафрагмы.
После этого приступают к упражнениям, активизирующим мимическую мускулатуру, движения губ и нижней челюсти (при наличия ее фрагмента). Недостаточно отобрать целесообразные движения, нужно научить больного правильно и качественно применять соответствующие упражнения. Необходимо выработать следующие качества: точность движений, плавность, темп, силу, постепенность перехода от одного движения к другому. Точность оценивают конечным местоположением и формой органа. Плавность предполагает движения без толчков, подергиваний, дрожания органа. Темп - вначале движение производится несколько замедленно, логопед регулирует темп при помощи счета вслух. Переход от одного движения к другому должен быть плавным, но достаточно быстрым. Занятия проводят только перед большим зеркалом, чтобы пациент видел и себя и логопеда.
Артикуляционная гимнастика для мимической мускулатуры и губ:
1. надуть левую щеку;
2. надуть правую
3. надуть обе щеки;
4. втянуть обе щеки;
5. подкачать воздух под верхнюю губу;
6. подкачать воздух под нижнюю губу;
7. «прополоскать» рот воздухом;
8. выдвинуть губы вперед «хоботком»;
9. выдвинуть губы вперед «рупором»;
10. растягивание губ в улыбке при раскрытых челюстях;
11. растягивание губ в улыбке при закрытом рте;
12. втягивание губ внутрь рта, с плотным прижатием к зубам;
13. прикусывание нижней губы верхними зубами;
14. прикусывание верхней губы нижними зубами;
15. втянуть верхнюю губу внутрь рта, прижать нижней губой;
16. втянуть нижнюю губу внутрь рта, прижать верхней губой;
Артикуляционная гимнастика для нижней челюсти:
1. открывание и закрывание рта с прищелкиванием зубами;
2. удерживание рта открытым на счет до пяти;
3. движение нижней челюсти вниз, вперед, назад;
4. движение нижней челюсти влево, вправо;
5. щелкнуть языком и резко опустить нижнюю челюсть вниз;
Артикуляционную гимнастику для мимической мускулатуры, губ и нижней челюсти выполняют в течение 16-18 дней. Ко времени завершения этих упражнений послеоперационная рана очищается от некротических тканей, уменьшается отек культи языка и необходимо приступать к артикуляционной гимнастике для языка.
Артикуляционная гимнастика для языка:
1. широко открыть рот, зубы видны, язык выдвинуть вперед, затем убрать максимально назад, рот закрыть;
2. передним краем языка достать левый угол рта, затем правый;
3. движение языка вверх, вниз (поднимать к твердому небу);
4. «покусать» передний край языка;
5. попеременно упирать язык в левую и правую щеки;
6. достать языком верхнюю губу;
7. достать языком нижнюю губу;
8. счет зубов кончиком языка;
9. облизать губы, надавливая языком на красную кайму губ;
10. упереть язык в нижние зубы, затем в верхние;
11. массировать языком твердое небо;
12. нараспев говорить звук н;
13. попеременно делать язык широким и узким;
14. поднимать и опускать язык к верней и нижней губам;
15. языком поднять верхний угол рта;
16. языком поднять нижний угол рта;
17. закусить палец в угол рта между зубами и щелкнуть языком;
18. язык выгнуть трубочкой и слегка закусить между зубами;
19. поочередное загибание переднего края языка к твердому небу и вниз, к верхней и нижней губам, к носу и подбородку;
Занятия проводят 3-5 раз в день по 7-10 минут. В последующем, когда послеоперационная рана очищается и уменьшается отек культи языка, время увеличивают до 10-12 минут и занятия носят более интенсивный характер, но при этом учитывают общее состояние пациента. Каждое упражнение выполняют 5-7 раз подряд и удерживают в заданном положении на счет до пяти.
После того как отмечается улучшение подвижности органов артикуляции приступают к этапу коррекции звукопроизношения.
Через каждые 5-7 дней выполняют запись речи для оценки изменений речевой функции и коррекции тактики дальнейших речевых тренировок. Речевые тренировки проводят в сочетании согласных [К], [Г], [Т], [Д] и их мягких вариантов [С], [Ш], [Ч] гласной [А], затем переходят к гласным [О], [Э], [У], [И].
Пример: Больная К. 55 г.
2
2
Диагноз: Рак языка TNM0. В плане комбинированного лечения 18.07.2017 г. первым этапом выполнено хирургическое лечение в объеме ФФИК шеи справа, резекция  языка справа. В послеоперационном периоде больная проведена дистанционная гамма-терапия СОД 36 Гр.
Логовосстановительная терапия проводилась с 01.08.2017 г. На момент начала занятий отмечается нарушение речевой функции. Речь на слух невнятная, монотонная, интонационный рисунок снижен, темпо-ритмическая организация связной речи нарушена. Ограничение подвижности культи языка влево, вправо, вверх, вниз. Ограничение открывания рта. Отмечается нарушение произношения всех групп согласных, выпадение сонорных звуков. Голосовая функция б/о.
Диагноз: Органическая дизартрия.
На первом занятии проведена психотерапевтическая беседа о возможности восстановления звучной речи, возвращении к прежнему образу жизни, к трудовой деятельности. С этой целью продемонстрировали больного, перенесшего резекцию языка и хорошо владеющего звучной речью. Представили аудиозапись, свидетельствующую о хорошей степени овладения звучной речью. Важной задачей являлась тренировка навыков правильного физиологического дыхания. В дыхании должны участвовать мышцы брюшного пресса, диафрагма, нижне-реберные мышцы.
1. сдувание различных легких предметов со стола или с ладони;
2. надувание резиновых небольших предметов (воздушных шариков);
3. вдох и выдох через рот, нос при этом закрыт;
4. вдох и выдох через нос, рот при этом закрыт:
5. вдох через рот, выдох носом;
6. вдох через нос, выдох ртом;
7. вдох через нос, дробный выдох через широко открытый рот с постепенным подниманием диафрагмы.
Каждое упражнение выполнять 5 раз подряд.
После этого приступают к упражнениям, активизирующим мимическую мускулатуру, движения губ и нижней челюсти (при наличия ее фрагмента). Необходимо выработать следующие качества: точность движений, плавность, темп, силу, постепенность перехода от одного движения к другому.
1. надуть левую щеку;
2. надуть правую
3. надуть обе щеки;
4. втянуть обе щеки;
5. подкачать воздух под верхнюю губу;
6. подкачать воздух под нижнюю губу;
7. «прополоскать» рот воздухом;
8. выдвинуть губы вперед «хоботком»;
9. выдвинуть губы вперед «рупором»;
10. растягивание губ в улыбке при раскрытых челюстях;
11. растягивание губ в улыбке при закрытом рте;
12. втягивание губ внутрь рта, с плотным прижатием к зубам;
13. прикусывание нижней губы верхними зубами;
14. прикусывание верхней губы нижними зубами;
15. втянуть верхнюю губу внутрь рта, прижать нижней губой;
16. втянуть нижнюю губу внутрь рта, прижать верхней губой;
Артикуляционная гимнастика для нижней челюсти:
1. открывание и закрывание рта с прищелкиванием зубами;
2. удерживание рта открытым на счет до пяти;
3. движение нижней челюсти вниз, вперед, назад;
4. движение нижней челюсти влево, вправо;
5. щелкнуть языком и резко опустить нижнюю челюсть вниз;
Артикуляционную гимнастику для мимической мускулатуры, губ и нижней челюсти выполняли в течение 6-8 дней. Ко времени завершения этих упражнений уменьшился отек культи языка и приступили к артикуляционной гимнастике для языка.
Артикуляционная гимнастика для языка:
13. широко открыть рот, зубы видны, язык выдвинуть вперед, затем убрать максимально назад, рот закрыть;
14. передним краем языка достать левый угол рта, затем правый;
15. движение языка вверх, вниз (поднимать к твердому небу);
16. «покусать» передний край языка;
17. попеременно упирать язык в левую и правую щеки;
18. достать языком верхнюю губу;
19. достать языком нижнюю губу;
20. счет зубов кончиком языка;
21. облизать губы, надавливая языком на красную кайму губ;
22. упереть язык в нижние зубы, затем в верхние;
23. массировать языком твердое небо;
24. нараспев говорить звук н;
13. попеременно делать язык широким и узким;
14. поднимать и опускать язык к верней и нижней губам;
15. языком поднять верхний угол рта;
16. языком поднять нижний угол рта;
17. закусить палец в угол рта между зубами и щелкнуть языком;
18. язык выгнуть трубочкой и слегка закусить между зубами;
19. поочередное загибание переднего края языка к твердому небу и вниз, к верхней и нижней губам, к носу и подбородку;
Занятия проводили 3-5 раз в день по 10-12 минут, но при этом учитывалось общее состояние пациента. Каждое упражнение выполнялось 5-7 раз подряд и удерживалось в заданном положении на счет до пяти.
На 14 сутки отмечалось улучшение подвижности органов артикуляции и приступили к этапу коррекции звукопроизношения.
Речевые тренировки проводили в сочетании согласных [К], [Г], [Т], [Д] и их мягких вариантов, [С], [Ш], [Ч] с гласной [А], затем перешли к гласным [О], [Э], [У], [И]. Речевые тренировки с логопедом проводились ежедневно 2 раз в день с интервалом в 2 часа.
Оценку качества речи выполняли с помощью программного комплекса Speech Quality для объективной оценки качества речи: до начала комбинированного лечения 17.07.2018, после хирургического этапа комбинированного лечения в начале речевой реабилитации 01.08.2018 г.; после окончания речевой реабилитации 18.08.2018 г.
До начала лечения показатель нарушения звукопроизношения составило 0,9, это объясняется тем, что опухоль занимала часть языка, с метастазами лимфоузлы шеи. До начала речевой реабилитации после хирургического этапа комбинированного лечения в объеме  языка и ФФИК шеи справа отмечалось нарушение речевой функции и составляло 0,466. После окончания курса восстановления звучной речи этот показатель составил 0,78 (при норме 1.0). При оценке отдельных фонем [К], [Т], [С] и их мягких вариантов получены следующие параметры
Предлагаемым способом было проведено восстановление речевой функции 21 пациенту.
Восстановление речевой функции у больных раком полости рта и ротоглотки гортани после органосохранных операций является важной задачей в онкологии и имеет определяющее значение в плане качества жизни. Предложенная методика позволяет применить персонализированный подход при планировании тактики речевых тренировок, повысить эффективность восстановления речевой функции и сократить сроки речевой реабилитации, снизить показатели инвалидности, значительно повысить социальный статус и качество жизни пациентов
Таким образом, применение предлагаемого способа с использованием программного обеспечения комплекса Speech Quality для объективной оценки качества речи позволяет применить персонализированный подход при планировании тактики речевых тренировок, оценивать качество произношения слогов, работать с базой данных записей сеансов речевой реабилитации пациентов по показателям спектрального анализа нарушений звукопроизношения. Предложенная методика позволит повысить эффективность восстановления речевой функции и сократит сроки речевой реабилитации, позволит снизить показатели инвалидности, значительно повысить социальный статус и качество жизни
Источники информации, принятые во внимание при составлении описания:
1. Герасименко Н.В. Реабилитация онкологических больных / Н.В. Герасименко. - М. Медицина,1988. - 270 с.
2. Каприн А.В. Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (Заболеваемость и смертность)// - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - 250 с. - илл. - 2017.
3. Кулаков А.А., Чучков В.М., Матякин Е.Г., Романов И.С., Ахундов А.А., Мудунов A.M., Федотенко С.П., Федотов Н.Н., Подвязников C.O., Кропотов М.А., Жарков О.А., Чижова А.В., Чучков М.В. Восстановление звукообразования и речи у онкологических больных с дефектами верхней челюсти// Опухоли головы и шеи. 2012. №1. С. 55-60.
4. Матякин Е.Г, Яковлева Л.П., Романов И.С, Павловская А.И., Циклаури В.Т., Джумаев М.Г. Современные подходы к выбору тактики комбинированного и комплексного лечения при раке полости рта//Стоматология 2012. - N 5. - С. 28-30.
5. Письменный В.И., Кулакова Н.М., Письменный И.В. Хирургическое лечение злокачественных опухолей языка. Логопедическая коррекция// Онкохирургия. том 5, Спецвыпуск №1, 2011. С. 49.
6. Письменный В.И., Кулакова Н.М., Письменный И.В. Логопедическая помощь после хирургического лечения злокачественных опухолей орофарингеальной зоны// Известия Самарского научного центра Российской академии наук, том 17, №2(3), 2015. С. 622-627.
7. Светицкий П.В. Восстановление функции языка и дна полости рта после пластики// Онкохирургия. том 5, Спецвыпуск №1, 2013. С. 69.
8. Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А., Перельмутер В.М., Балацкая Л.Н., Мухамедов М.Р., Клишо Е.В., Сыркашев В.А., Авдеенко М.В. Достижения современной онкологии в лечении злокачественных опухолей головы и шеи// Бюллетень СО РАМН, ТОМ 32, №1, 2012. С. 81-85.
9. Шахмаева Л.Ф. Речевая реабилитация больных с опухолями орофарингеальной зоны после проведенного лечения. Эпидемиологи, диагностика и лечение больных раком полости рта, языка и глотки. Ростов-на-Дону: РГМУ; 1999: 145-50.
10. Thomas L., Jones Т.М., Tandon S., Carding P., Lowe D., Rogers S. Speech and voice in the results and evaluation of oropharyngeal cancer University of Washington Quality of Life speech domain// Clin Otolaryngol. 2009. №34. P. 34-42.
Приложение