Реальная необходимость, альтернативы которой нет (интервью с академиком Игорем Денисовым)

2004 март РШШШМ

Реальная необходимость, альтернативы которой нет

Четверть века назад Алма-Атинская международная конференция по охране здоровья, прошедшая под эгидой ВОЗ, приняла концепцию развития первичной медико-санитарной помощи населению (ПМСП), в основу которой были положены три критерия: доступность, непрерывность и скоор-динированность служб здоровья. Как реализовались эти критерии? Каково состояние первичной медицинской помощи в России сегодня и какова роль общеврачебной практики в ее совершенствовании? Об этих и других вопросах рассказывает главный специалист по общей врачебной (семейной) практике Минздрава России, заведующий кафедрой семейной медицины Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова академик РАМН Игорь Николаевич ДЕНИСОВ.

Эти критерии — доступность, непрерывность и скоординирова-ность всех служб — на протяжении многих лет являлись основой организации советского здравоохранения и были по достоинству оценены мировым сообществом. Более того, спустя двадцать пять лет юбилейная конференция в Алма-Ате, на которой присутствовали генеральный директор ВОЗ доктор Ли из Южной Кореи и директор Европейского регионального бюро доктор Данзон, признала, что альтернатив первичной медико-санитарной помощи нет, это тот плацдарм, на котором базируется здоровье человека. Не случайно укрепление ПМСП является сегодня неотъемлемой частью стратегии ООН по развитию человеческого потенциала.

К сожалению, за последнее десятилетие мы очень многое растеряли из своих же собственных достижений. Когда экономическое состояние страны ухудшается, страдают все социальные сферы, в том числе и здравоохранение. Например, из трех перечисленных критериев первичной медицинской помощи у нас сохранилась только доступность, да и та относительная. А ведь наша система здравоохранения всегда была привлекательна тем, что профилактика, диагностика, лечение, реабилитация являлись звеньями одной цепи. Мы ее разорвали на отдельные фрагменты, и система стала работать на синдром боли: теперь люди чаще всего обращаются к врачам только тогда, когда у них что-то

✓

заболит. Поэтому первичная помощь осталась далеко позади специализированной. Любой из нас сходу назовет десяток имен выдающихся врачей современности, представляющих определенный раздел медицины, и ни одного врача, работающего в первичной системе здравоохранения. Даже своего участкового терапевта не каждый из нас знает по имени-отчеству.

Еще в 1920-е годы наши учителя, думая о структурной организации системы здравоохранения, закладывали идею того, что врач, работающий в первичном звене и ассоциирующийся у многих с земским врачом, будет наблюдать человека в течение всей жизни. А что произошло на деле? Решив в 1950-е годы проблему количественной подготовки врачей и переведя часть узких специалистов — хирургов, невропатологов, офтальмологов и других — из стационара в поликлиники, мы постепенно отобрали у участкового врача почти все функции, и стали требовать того, чтобы он направлял больного на консультацию сразу к специалисту даже в тех случаях, когда в этом не было необходимости. В результате участковый врач стал таким же узким специалистом, только по терапевтической патологии внутренних органов. Мы сами «оголили» первичное звено, получив вместо участкового врача участкового терапевта. В это же время в поликлиниках появились неоперирующие хирурги, ЛОР-врачи и офтальмологи, которые тоже относятся к хирургическим

✓

специальностям. У нас в амбулаторно-поликлинических условиях в лучшем случае делаются единичные операции, в то время как, допустим, в США их выполняется до 70%.

Поэтому неудивительно, что на протяжении последнего десятилетия качество оказания первичной медицинской помощи в России стабильно падает. Об этом говорит статистика. Сейчас у нас в стране осталось чуть больше тридцати тысяч участковых терапевтов, и каждый год их количество уменьшается на тысячу с лишним человек. Сегодня в каждой шестой амбулатории и в каждой тринадцатой участковой больнице нет ни одного врача! А если учесть, что около 35% участковых терапевтов люди пенсионного возраста, то через 10-15 лет наше первичное звено вообще останется без специалистов. Неужели мы, вступив в третье тысячелетие, будем убеждать друг друга в том, что фельдшерская помощь эффективнее врачебной? Количество лечебно-профилактических учреждений тоже неуклонно сокращается, особенно на селе, где больницы и врачебные амбулатории заменяются фельдшерско-акушерскими пунктами. Я бы назвал это движение «назад в будущее». Между тем от состояния первичной медико-санитарной помощи зависит эф-

МАРКЕТИНГ И МЕНЕДЖМЕНТ

фективность и качество работы всей системы здравоохранения. Во всем мире центр тяжести неуклонно перемещается из лечебной сферы в сферу профилактики, медицина перестает быть только врачеванием, она все больше становится здравоохранением. Логичнее всего нам идти в общем фарватере, ориентируясь на создание общедоступной первичной медико-санитарной помощи, главным составляющим которой должен стать врач общей практики (ВОП), или семейный врач.

Н — Игорь Николаевич, какова динамика внедрения системы ОВП в нашей стране? Сколько семейных врачей подготовлено за последние годы и какая часть из них работает по специальности?

— За последние годы их подготовлено более пяти тысяч, но на должностях ВОП работают чуть больше половины. По решению коллегии Минздрава России к 2005 г. число семейных врачей должно увеличиться до 25 тысяч. Проблема серьезная, нужны территориальные программы поэтапного перехода к общей врачебной практике, их сегодня 26: в Самарской, Ленинградской, Белгородской, Калининградской областях, в Чувашии... А остальные чего ждут? Все необходимые положения разработаны и Минздравом России утверждены, — берите, работайте.

Н — Что же в таком случае препятствует широкому внедрению в практику института семейного врача?

— Как это ни парадоксально, но препятствуют этому узкие специалисты и главные врачи. С внедрением системы обязательного медицинского страхования они поняли, что получают деньги не за конечный результат лечения, а за количество принятых больных и за процедуры. Следовательно, больных должно быть как можно больше, а процедуры стоить как можно дороже. В итоге сегодня руководитель поликлиники думает не о том, как ему привлечь на работу хорошего врача общей практики и оснастить его рабочее место, а где взять деньги, чтобы приобрести, к примеру, еще один аппарат УЗИ и зара-

батывать на платных услугах. И это понятно, потому что семейный врач «принесет в общую кассу» значительно меньше денег, чем специалист по УЗИ. О том, что он своей каждодневной работой закроет проблемы больного на годы или даже десятилетия, сегодня никто не думает. Поэтому семейный врач, прошедший подготовку, далеко не всегда оказывается востребованным. Нередко руководители поликлиник посылают специалистов на учебу, не понимая самой сути общеврачебной практики, и не оказывают содействия в его работе. В результате уже через полгода семейный доктор, вернувшись на прежнее место работы, опять становится тем же участковым терапевтом. Узкие специалисты видят в семейном враче конкурента, способного оказывать помощь части их пациентов. Чтобы не терять в зарплате, они вынуждены поддерживать количественную планку на определенном уровне, поэтому корпоративная взаимопомощь побуждает их направлять пациентов друг к другу на консультацию даже без необходимых показаний. В результате страдают пациенты, часами просиживая в очереди к узкому специалисту за консультацией, которую может дать ВОП. Страдают и сами врачи, теряя квалификацию и не имея возможности в условиях поликлиники совершенствовать свое мастерство.

51

РШШ1ШМ 2004 март Щ

выявляется, к примеру, десять человек с запущенными онкологическими заболеваниями, следует спросить у врача, почему минимум год-полтора он не осматривал пациентов, а если смотрел, то почему своевременно не поставил правильный диагноз?

Организационно уже давно появилась необходимость в том, чтобы в первичное звено пришел более грамотный и более фундаментально подготовленный специалист — врач общей практики, который бы работал в партнерских отношениях с коллегами, консультирующими неясные случаи и оказывающими специализированную помощь. Сегодня участковый терапевт зачастую выполняет роль диспетчера по направлению больных к узким специалистам, оставляя за собой лечение ограниченного числа внутренних болезней. По положению он не имеет права даже на такую несложную процедуру, как проверка остроты зрения или слуха у пациента, не может удалить соринку — инородное тело! — из глаза или наложить два шва на поверхностную рану. Эта работа не лицензируется и не входит в круг обязанностей участкового терапевта. В результате чего пациент просто-напросто тонет в общем потоке специалистов поликлиники, и в целом за состояние его здоровья конкретно никто не несет персональной ответственности.

— Каковы принципиальные отличия в задачах, стоящих перед семейным врачом и участковым терапевтом?

— В отличие от участкового терапевта семейный врач должен работать по контракту и иметь более широкие функции, нежели чисто терапевтические, знать социально-бытовые условия каждого пациента и членов его семьи, уметь дать рекомендации по здоровому образу жизни и т.д. Однако переход к семейной медицине не просто предполагает наличие специалиста с другой разрешающей способностью; обязанность семейного врача заключается в интегральном видении человека, причем не только в период болезни, но и главным образом в период его здоровья. И если на участке в течение года

✓

— Значит ли это, что работа врача общей практики должна оцениваться по количеству здоровых людей на участке?

— Именно так! У нас есть немало замечательных, преданных своему делу врачей, с которыми я постоянно общаюсь. Они знают, сколько у них на участке больных с разными патологиями, но на мой простой вопрос о том, сколько на участке практически здоровых людей, не смог ответить никто! Получается, что здоровый человек сегодня никому не интересен. А ведь он действительно должен стать мерилом деятельности первичного звена здравоохранения. Неоднократно организаторы здравоохранения пытались что-то изменить в этом направлении: уменьшали нагрузку участкового терапевта с 2400 до 1800

человек, добавляли ему 40% к зарплате за участковый принцип обслуживания, практически уравняв в зарплате с узкими специалистами. Но все осталось по-прежнему. Почему? Потому что не создали главного: стимула в сохранении здоровья пациента и критериев оценки работы врача. Сегодня мы наконец-то пришли к пониманию того, что если врач имеет большую разрешающую способность, то и оценивать его работу, и спрашивать с него нужно соответственно, заключив договор между руководителем поликлиники и врачом общей практики и вписав туда необходимые критерии качества его профессиональной деятельности.

- Как решается проблема обеспечения общеврачебной практики лекарственными средствами, какой фактор является определяющим при назначении лекарства больному?

— Эта проблема является относительно новой для системы общеврачебной практики (ОВП). Имеется утвержденный Минздравом России перечень лекарств, которые обязательно должны находиться в распоряжении семейного врача. Преимущественно это препараты для оказания неотложной помощи в экстренных ситуациях. Но и российский, и зарубежный опыт показывает, что офисы ОВП, особенно расположенные в сельской местности на базе участковых больниц, при нередком отсутствии аптечных учреждений, должны иметь более широкий запас лекарственных средств. Поскольку сегодня ОВП придан статус самостоятельного юридического лица, я думаю, семейные врачи вправе заключать соглашение с аптечными учреждениями и иметь у себя небольшой запас лекарственных препаратов, которые смогут сами, через медицинскую сестру отпускать больным. Это выгодно и врачу, и пациентам.

Вопрос о том, какой фактор является определяющим при назначении лекарственного средства больному, тоже очень важен. К большому сожалению, пациент далеко не всегда может воспользоваться препаратом, предпочтительным по жизненным показаниям, но

дорогим по цене. Поэтому, осуществляя интегральное наблюдение за больными и прекрасно зная их социальный статус, врач обязан предложить пациенту выбор из двух-трех препаратов, объяснив преимущества каждого из них.

- Игорь Николаевич, какое развитие, по Вашему мнению, получит первичная медицинская помощь в перспективе?

— Думаю, что в ближайшее десятилетие в отечественном здравоохранении должны будут сочетаться три основных принципа: единство всех видов и форм оказания медицинской помощи — государственной, частной, ведомственной; единство лечебной и профилактической деятельности, когда в центре внимания находится не больной, а человек, за здоровье которого нужно бороться, и единство врача и пациента в достижении конечной цели, без чего вообще сложно говорить о здоровье человека.

Такой подход потребует трансформации городских поликлиник по двум направлениям. Одни из них должны стать поликлиниками первого контакта, где будут работать врачи общей практики и четыре-пять специалистов по наиболее часто встречающимся заболеваниям, прошедшие также подготовку по общеврачебной практике (так называемая групповая общеврачебная практика). Второй тип — консультативно-диагностические центры с дневным стационаром. В них специалисты первую половину дня будут делать амбулаторные операции, лечить больных, а вторую — консультировать пациентов, которых направили к ним врачи общей практики из поликлиник первого типа, и вместе решать их дальнейшую судьбу. Это будет абсолютно управляемая и эффективно работающая на существующей базе система, позволяющая решить главную задачу первичной медико-санитарной помощи: наблюдение за здоровьем человека в течение всей жизни, а не только во время болезни. Предпосылки к тому, что эти проекты могут реально осуществиться, есть. В 2003 г. итоговая коллегия Минздрава России приняла решение о перераспределении финансовых средств в сто-

✓

рону увеличения расходов на амбула-торно-поликлиническое звено. Сегодня на стационарную помощь в зависимости от территории расходуется 50-70% средств, на первичную — 25-30%, и около 10% — на скорую помощь. В ближайшие годы планируется на стационарном уровне оставить 50% средств, расходы на первичную помощь повысить до 40%, а 10% сохранить за скорой и неотложной помощью. Причем перераспределение этих средств должно проходить не механически, а только после того, когда амбулаторно-поли-клинические службы смогут взять на себя услуги, которые раньше осуществлялись в стационарах, без ущерба для здоровья человека. Значит, в первичном звене здравоохранения должны будут появиться виды помощи или службы, которые есть сегодня в стационаре: ста-ционарозамещающие технологии, дневные стационары и стационары на дому.

- Очевидно, эти изменения потребуют пересмотра подходов к подготовке и использованию кадров?

— Если раньше количество специалистов того или иного профиля в поликлинике определялось численностью прикрепленного контингента, то сегодня главный врач получил возможность формировать кадровый состав по своему усмотрению. В результате при избытке узких специалистов почти повсюду наблюдается нехватка участковых терапевтов. Поэтому пересмотреть подходы к подготовке и использованию кадров — задача крайне актуальная. С внедрением системы ВОП они могут быть прекрасно решены, и такой опыт у нас в стране есть. Думаю, что кадровые проблемы изначально были неизбежны, поскольку на сегодняшний день отсутствует система подготовки участкового терапевта: медицинские вузы готовят специалиста по терапии в целом, а работать терапевтом в стационаре и в поликлинике — две разные вещи. Поэтому и возникла необходимость иметь в первичной системе здравоохранения специалиста, который бы знал, сколько на его участке носителей тех или иных заболеваний, и

мог полноценно отвечать за популяцию людей, проживающих на данной территории. Система подготовки семейных врачей и стандарты ведения больных в основном уже разработаны. К сожалению, мы очень многое упустили за эти годы, в частности, потеряли связь между поликлиникой и стационаром. За рубежом врач стационара, осматривая вновь поступившего больного, например, с бронхиальной астмой, первым делом звонит его семейному врачу и спрашивает, какими лекарственными препаратами купировались предыдущие приступы у пациента, чтобы использовать именно те лекарства, которые ему лучше помогают. У нас же нередки случаи, когда врачи стационара и поликлиники даже не пытаются найти общего языка в отношении лечения конкретного пациента.

Нельзя забывать также и о подготовке сестринского персонала для работы в системе ОВП. С врачом общей практики должна работать семейная сестра, которая знает социальный статус паци-

ентов, умеет ухаживать за детьми и инвалидами, заниматься патронажем. Но это все — частности. Главное — пересмотреть концептуальный подход к самой системе подготовки медицинских кадров. На протяжении десятилетий врачей со студенческой скамьи ориентировали на встречу именно с больным человеком. Все предыдущее столетие было болезнецентрическим и укладывалось в схему взаимоотношений «врач — больной». В результате сегодня среднестатистический россиянин в пятьдесят лет становится носителем трех-четырех, а иногда и больше хронических заболеваний, — это подтвердила прошедшая недавно диспансеризация населения. Слава Богу, мы поняли, что если, используя профилактические меры, уменьшить число хронических заболеваний у человека хотя бы до двух, то в условиях дефицита людских ресурсов в стране это будет огромным подспорьем. Поэтому на смену болезнецентрической системе постепенно приходит здравоцентриче-ская, которая укладывается в формулу

✓

✓

«врач — пациент» или «врач — гражданин — здоровое общество», что в корне меняет суть организации медицинской помощи населению. Сегодня мы должны понять, что речь идет не о революции в здравоохранении, а об эволюции, чтобы в существующую систему вложить разумный опыт других стран. Весь мир идет к интеграции, и если у нас появился врач с большей разрешающей способностью, то почему мы должны от него отказываться? С нашей точки зрения, общая врачебная практика — реальная необходимость, альтернативы которой нет. Это выгодно всем. Для населения это — доступность медицинской помощи и возможность выбора врача. Для самого врача — рост авторитета и возможность планомерной работы. Для системы здравоохранения — удешевление медицинской помощи и рациональное использование кадров. Для общества — улучшение показателей здоровья населения. Какие еще нужны аргументы?! ф

Беседовала Ольга ФЕДОТОВА

На сегодняшний день одним из наиболее эффективных противоаллергических средств является препарат Лора-тадин (синонимы — Кларитин, Кларотадин, Лорагек-сал), относящийся к гистаминоблокаторам II поколения.

Этот препарат селективно связывается с периферическими Н1-гистаминорецепторами, блокирует их, делая недоступными для гистамина (одного из важнейших медиаторов аллергической реакции), а также ингибирует выделение гистамина тучными клетками, синтез и выделение лейкотриенов, хемотаксис эо-зинофилов в слизистые оболочки, т. е. оказывает действие на различных стадиях аллергической реакции. Препарат высокоэффективен при аллергических ринитах (уменьшает отечность и проницаемость слизистой оболочки), атопиче-ском дерматите и крапивнице (снижает интенсивность зуда, выраженность высыпаний), отеке Квинке и аллергических реакциях при укусах насекомых. Лоратадин не проникает через гемато-энцефалический барьер. Благодаря этому практически не имеет побочных эффектов со стороны ЦНС, включая седативный. Лоратадин не вызывает

привыкания, не потенцирует действие алкоголя, не способствует увеличению массы тела и не оказывает побочного действия на сердечно-сосудистую систему Действие препарата начинается через 30 мин. и длится в течение 24 ч. Препарат Лоратадин производства компании Natur Produkt выпускается в виде таблеток 10 мг. Субстанция действующего вещества отличается высокой степенью чистоты по содержанию посторонних примесей и остаточных растворителей. Качество всех вспомогательных веществ, используемых при изготовлении таблеток Лоратадин, тщательно проверяется на соответствие требованиям Европейской Фармакопеи. Препарат Лоратадин производства компании Natur Produkt обладает высокой биодоступностью, об этом свидетельствуют тесты in vivo и in vitro. Фармакокинетическая биодоступность препарата Лоратадин не уступает биодоступности оригинального препарата. В то же время препарат Лоратадин

(Natur Produkt) отличается относительно невысокими ценами, что связано с ценовой политикой компании по продвижению препарата на российский фармацевтический рынок. Препарат Лоратадин производства компании Natur Produkt — Европейское качество по доступным ценам.