СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАН ПРИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
WOUND REPAIR PROCESS IN DIABETIC FOOT NEUROPATHY

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использована при лечении больных с осложненной нейропатической формой синдрома диабетической стопы (ОНФ СДС).
Эта форма заболевания является очень распространенным последствием диабета. Лечение инфицированных незаживающих ран при этом в большинстве случаев осуществляется операционным путем, а при особо тяжелых проявлениях требует ампутации части или всей ноги, что делает разработку способов лечения ОНФ СДС, снижающих объем и краткость операционного вмешательства, весьма актуальной.
2
2
Известен способ лечения ран при сахарном диабете с применением углекислого газа (CO), описанный в работе «Прерывистая нормобарическая гипокситерапия»: Доклады академии проблем гипоксии РФ. М., 1997, т.1, с.18-37. Анаджанян Н.А., Стрелков Р.Б., Чижов А.Я. Способ основан на вдыхании больным диабетом воздуха с повышенным дозируемым содержанием СО, что повышает защитные силы организма, улучшает кровообращение, уменьшает гипоксию тканей.
2
2
Недостатком способа является возможность приема больными избыточных доз СО, что может привести к ухудшению общего состояния здоровья. Недостаточно отработана методика индивидуального подбора доз СО.
2
2
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является лечение больных сахарным диабетом с микро- и макроангиопатиями с помощью «сухих» углекислых ванн. При этом способе больного помещают в ванну, не заполненную какой-либо жидкостью, а затем через штуцер в нижней части ванны заполняют ее СО до полного вытеснения воздуха, без создания в ванне избыточного по сравнению с атмосферным давления. Температуру СО поддерживают на уровне +28-30°С. Курс лечения составляет 10 процедур по 20 минут ежедневно (Теняева Н.А., Давыдова О.В., Турова Е.А., Егорова В.В. Применение «сухих» углекислых ванн в лечении больных сахарным диабетом с микро- и макроангиопатиями. Межтерриториальная научно-практическая конференция «Курортология и бальнеофизиотерапия». Тезисы докладов. Пермь, 1993, с.129-130).
В результате курсового лечения «сухими» углекислыми ваннами у больных диабетом отмечено достоверное кратковременное снижение глюкозы крови натощак, уменьшение суточной глюкозурии. Отмечено также снижение уровня холестерина, коэффициента атерогенности, агрегации тромбоцитов. Однако способ не дает положительных результатов при лечении ОНФ СДС, влекущей за собой хирургическое вмешательство и последующую инвалидизацию больного.
2
2
2
К недостаткам способа следует отнести также возможность несанкционированного вдыхания СО, перетекающего через края ванны, отсутствие в ванне избыточного по сравнению с атмосферным давления СО, улучшающего его проникновение в ткани организма, большой расход СО.
2
Предлагаемым изобретением решается задача уменьшения количества операционных вмешательств или их исключение при лечении ОНФ СДС, ускорение заживления инфицированных ран, локализации гнойно-воспалительного процесса и сокращение сроков лечения. Для решения этой задачи предложен способ локального применения СО под давлением, превышающим атмосферное. Всю ногу больного помещают в герметичную камеру с давлением 0,3-0,5 атм и температурой 32±1°С. Процедуры проводят ежедневно в течение 12-15 дней с экспозицией 25-30 минут.
2
2
2
2
2
Способ осуществляют следующим образом. На фоне базовой терапии дополнительно выполняют: на ногу лежащего на кушетке больного с ОНФ СДС надевают емкость, изготовленную из прозрачного полужесткого пластика, выполненную с возможностью плотно запираться вокруг бедренной области ноги и снабженную с нижней ее части в области стопы штуцером для подключения через запорный вентиль к расширительному баллону со встроенным в него подогревателем, обеспечивающим нагрев CO до 32°С±1°С. Расширительный баллон через вентиль и редуктор подсоединяется к баллону с СО высокого давления. После подогрева СО в расширительном баллоне до установленной температуры вентиль, связывающий этот баллон с емкостью, в которой размещена нога больного, открывают и продувают эту емкость с помощью СО, вытесняя воздух. После продувки емкости затягивают на бедре больного запорное устройство емкости и повышают в ней давление СО до 0,3-0,5 атм. Экспозицию процедур устанавливают равной 25-30 минутам. Продолжительность курса устанавливают индивидуально от 12 до 15 дней в зависимости от состояния ран.
2
По предлагаемому способу пролечено 127 больных с ОНФ СДС. Радикальное хирургическое вмешательство (ампутация) после этого лечения потребовалось лишь в 6 случаях, т.е. составила лишь 4,7% при 70-80% такого вмешательства в обычной практике лечения ОНФ СДС без применения СО по предлагаемому способу.
Таблица
Сопоставительный анализ результатов лечения
Показатели
Контрольная гр.
Предлагаемая
(лечение по прототипу) - 35 чел. - 100%
методика - 41 чел. - 100%
Улучшение регенерации процесса, %
20-30
90-95
Локализация гнойно-воспалительного процесса, %
20-30
100
Снижение бактериальной загрязненности
+
+++
Сокращение срока лечения, %
-
на 96
Исключение ампутации, %
15-20
75-80
Срок заживления раны, дней
40-50
15-20
Летальность, %
7,5
2
Лечение осуществляется под контролем показателей форменных элементов крови, газового состава артериальной «венозной» крови пораженной и здоровой конечностей. Показатели апробации способа сведены в таблицу:
Показатели
Сроки исследования
до лечения
после лечения
Количество эритроцитов, 1·10<sup>12</sup>/л
3,61±0,11
3,97±0,13
Средний объем эритроцита, мкм<sup>3</sup>
76,68±0,16
78,00±0,18
Концентрация гемоглобина
107,70±5,40
115,30±5,10
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), пг
28,13±0,87
28,90±0,70
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах(МСНС), г/л
352,30±5,10
363,60±4,10
Количество тромбоцитов, 1·10<sup>9</sup>/л
332,00±21,30
278,80±15,00
Средний объем тромбоцитов, мкм<sup>3</sup>
10,18±0,45
9,11±0,47
Количество лейкоцитов, 1·10<sup>9</sup>/л
9,02±0,96
6,50±0,53
Количество лимфоцитов, 1…10<sup>9</sup>/л
1,84±0,12
2,24±0,13
Процентное содержание лимфоцитов, %
20,39±1,88
34,46±1,78
Результат: улучшение оксигенации больной конечности, мм рт.ст. при р<0,05
30,5±3,09
57,7±4,62
Данные таблицы подтверждают благоприятные изменения на системном уровне, что влечет за собой улучшение иммунологической защиты организма.
Контроль за динамикой напряжения кислорода в коже больной и здоровой конечности больного в зависимости от кратности сеансов установил следующее изменение давления, мм рт.ст.
1-й сеанс
3-й сеанс
10-й сеанс
15-й сеанс
до сеанса
после сеанса
до сеанса
после сеанса
до сеанса
после сеанса
до сеанса
после сеанса
Здоровая конечность
39,6±2,06
45,5±6,01
49,0±3,59
53,1±5,37
58,8±3,1
55,0±2,99
49,9±1,01
50,0±1,01
Больная конечность
30,05±3,1
45,5±6,01
36,0±2,9
53,1±5,4
43,5±3,1
57,7±4,6
55,01±3,3
Достоверность: р≤0,05
2
Для обоснования целесообразности выбора СО побочные исследования для сравнения были выполнены при воздействии закисью азота. Достоверно выявлено, что эффект воздействия оказался менее значимым: напряжение кислорода при воздействии в течение одного часа не менялось (р≤0,01).
2
2
2
Из приведенных в таблицах результатов лечения, взятых на конец завершения курсов процедур, видно, что повышение давления СО в емкости, в которой размещается для лечения нога больного, увеличило проникновение CO в ткани, повысило напряжение О в коже, усилило кровоток и т.д.
2
2
Таким образом, сущность повышения эффективности лечения ОНФ СДС по предлагаемому способу заключается именно в обеспечении повышенного проникновения СО в ткани ноги больного за счет повышения давления СО в емкости, используемой для размещения больной ноги.
Системный эффект воздействия дополнительно подтверждается увеличением напряжения кислорода в здоровой конечности, регистрируемого транскутанным эксигемометром ТЗМ-4 (Дания).
Пример №1.
г.Краснодар. Краевая клиническая больница им. С.В.Очаповского. Отделение гнойной хирургии.
Больной П. 58 лет. История болезни №31314. Госпитализирован 12.09.05. с диагнозом: Синдром диабетической стопы. Нейропатическая форма. Гнойно-некротическая рана культи правой стопы.
Объем консервативной терапии: актропид, гепарин, вит. гр. В, С, рапид, аксетин, берлитион, перевязки левомиколь с идодопироном.
2
Локальный статус при поступлении: Стопа после резекции на уровне дистальных головок плюсневых костей. Рана зияет, прилежат костные фрагменты плюсневых костей, покрыта гнойно-некротическими тканями. Отделяемое из раны гнойное. Перифокальный отек выражен умеренно. С первого дня стационарного лечения больной получал ежедневно сеанс локального лечения углекислым газом по описанному выше способу в течение 12 дней, по 25 минут при давлении СО 0,3 атм и температуре 33°С.
Объем и сроки оперативного лечения: 16.09.05 хирургическая обработка раны с наложением первично отсроченных швов. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки. Выписан 24.09.05.
Во время лечения динамика напряженности кислорода в коже больной и здоровой конечностей изучалась транскутанным оксигемометром ТСМ - 4 и имела следующий вид.
Динамика напряжения кислорода (мм рт.ст.) в коже больной и здоровой конечностей в зависимости от кратности сеанса (М±m)
Область исследования pO<sub>2</sub>
Кратность сеансов (n=10)
1-ый сеанс
5-ый сеанс
10-сеанс
pO<sub>2</sub> до сеанса, мм рт.ст.
рО<sub>2</sub> после сеанса, мм рт.ст
рО<sub>2</sub> до сеанса, мм рт.ст
рО<sub>2</sub> после сеанса, мм рт.ст
рО<sub>2</sub> до сеанса, мм рт.ст
рО<sub>2</sub> после сеанса, мм рт.ст
1. Исследования на больной конечности
30,5±3,09
45,5±6,01*
36,0±2,88
53,1±5,37*
43,5±3,01
57,7±4,62*
2. Исследования на здоровой конечности
39,6±2,06
49,0±3,59*
47,0±2,97
52,6±2,48
58,8±3,53
55,0±2,99
* - р<0,05 - достоверность по отношению к показателям после сеанса.
Как видно из примера, срок первичного заживления раны на фоне сахарного диабета инфицированной раны оптимален. В мягких тканях статистически достоверно регистрируется рост напряженности кислорода, что положительно сказывается на репаративных процессах, сроках стационарного лечения, реабилитации больного.
Пример №2.
г.Краснодар. Краевая клиническая больница им. С.В.Очаповского. Отделение гнойной хирургии.
Больная Ф. 68 лет. История болезни №31076. Госпитализирована 09.09.05 с диагнозом: Синдром диабетической стопы. Нейропатическая форма. Гнойно-некротическая рана культи левой стопы.
Объем консервативной терапии: актропид, гепарин, вит. гр. В, С, медоцеф, метрогил, престариум, рапид, берлитион, перевязки левомиколь с идодопироном.
Локальный статус при поступлении: Стопа после резекции на уровне диафиза в средней трети плюсневых костей. Рана зияет, тканевые лоскуты губовидно развернуты, прилежат костные фрагменты 2 и 3 плюсневых костей, покрыта гнойно-некротическими тканями. Отделяемое из раны гнойное. Отек тканей вокруг раны выражен.
2
С первого дня стационарного лечения больная получала ежедневно сеанс локального лечения углекислым газом по описанному выше способу в течение 15 дней, по 30 минут, при давлении СО 0,5 атм и температуре 31°С.
Объем и сроки оперативного лечения: 09.09.05 хирургическая обработка раны без наложения первично отсроченных швов. 15.09.05 выполнена хирургическая обработка раны с частичным ушиванием. 19.09.05 выполнено полное ушивание раны. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки. Выписан 26.09.05.
Во время лечения динамика напряженности кислорода в коже больной и здоровой конечностей изучалась транскутанным оксигемометром ТСМ - 4 и имела следующий вид.
2
Динамика рО в коже больной конечности под влиянием локального воздействия углекислого газа.
Сеанс №1
Сеанс №5
Сеанс №15
М1±m
М2±m
М1±m
М2±m
M1±m
M2±m
30,5±3,099
45,5±6,019
36,04±2,88
53,1±5,374
43,5±3,012
57,7±4,629
Р<0,005
Р<0,005
P=0,001
Т=30 мин. M1±m - pO<sub>2</sub> до начала сеанса. M2±m - pO<sub>2</sub> после сеанса. n=10.
2
Динамика pO в коже больной конечности после прекращения воздействия углекислого газа.
Сеанс №1
Сеанс №5
Сеанс №15
M1±m
M2±m
M1±m
M2±m
M1±m
M2±m
46,2±5,951
46,4±5,352
53,3±5,479
54±4,667
57,7±4,629
53,4±3,294
P>0,1
P>0,1
P=0,05
Т=30 мин. M1±m - pO<sub>2</sub> до начала сеанса НГТ. M2±m - pO<sub>2</sub> после сеанса НГТ. n=10.
Как видно из примера, срок первичного заживления раны на фоне сахарного диабета инфицированной раны оптимален. В мягких тканях статистически достоверно регистрируется рост напряженности кислорода. Вместе с тем отмечается эффект поддержания увеличения напряженности кислорода в тканях больной конечности после прекращения воздействия углекислого газа, что положительно сказывается на репаративных процессах, сроках стационарного лечения, реабилитации больного.