СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ПОДКОЖНОЙ МАСТЭКТОМИИ
METHOD OF RECONSTRUCTION OF THE BREAST AFTER SUBCUTANEOUS MASTECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии молочной железы (далее - МЖ), в том числе и при лечении рака и прочих патологических состояний МЖ.
Известен способ пластики молочной железы. По внешней границе ареолы выполняют надрез не более чем на 1/2 ее длины, отсепаровывают ткани молочной железы тупым хирургическим инструментом, осушают сформированную полость для имплантата и вводят в полость фибриновый клей, помещают в полость имплантат, руками придают молочной железе заданную форму и удерживают в течение 2÷3 минут до полного схватывания клея, после чего надрез закрывают глубоким дермальным швом рассасывающейся нитью. Верхний слой эпидермиса раздвигают и образовавшуюся щель заполняют фибриновым клеем (RU 2521346 С1).
Однако при данном способе в области клея в дальнейшем формируется грубая капсула, что способствует контрактурам и деформациям имплантата.
Формирование ложа по типу «кармана», в котором размещают эндопротез, является одним из главных этапов реконструкции, от которого зависит форма и стабильность воссозданной МЖ. Стенками «кармана» могут являться прилежащие аутоткани: фрагменты пересеченной большой грудной мышцы, покрывающие верхне-наружную поверхность эндопротеза, прилежащие ткани МЖ - кожно-подкожная клетчатка, покрывающая нижне-наружную половину эндопротеза, субмаммарная складка снизу и грудная стенка позади эндопротеза, отсепарованная зубчатая мышца, фрагменты прямой мышцы живота (Rietjens М., Garusi С, Lanfrey Е., Petit J.Y. Cutaneous suspension: immediate breast reconstruction with abdominal cutaneous advancement using a non-resorptive mesh. Preliminary results and report of 28 cases[Frech] // Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1997/-Vol. 42. - N 2. - P. 177-182).
Однако при применении только аутотканей имеется высокая вероятность возможных осложнений: смещение протеза, пролежни кожи вследствие пролабирования протезом стенок «кармана». Причиной указанных осложнений является недостаточная прочность стенок «кармана» и/или нехватка тканей для формирования стенок, особенно при больших объемах протеза. В связи с этим получили распространение методики укрепления стенки «кармана» с помощью синтетических материалов - сетчатых имплантатов, обладающих различными физико-химическими характеристиками.
Наиболее проблемным местом стенки «кармана» является его нижне-наружняя часть, которая представлена меньшим слоем тканей и, к тому же, испытывает наибольшую гравитационную нагрузку от эндопротеза, повышая риски возникновения осложнений в виде пролежней и ротации эндопротеза.
Самым известным является способ подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом у больных раком молочной железы, где после удаления необходимого объема МЖ производят реконструкцию, восполняя объем с помощью силиконового эндопротеза необходимого размера и формы, помещая его в ложе удаленной части МЖ. С целью формирования стенок «кармана», удерживающих эндопротез в заданном месте, пересекают нижний край большой грудной мышцы у мест прикрепления к грудной стенке, отсепаровывают ее максимально до верхней части, обеспечивая прочность верхне-наружного прикрытия силиконового эндопротеза. Далее, как бы искусственно продлевают большую грудную мышцу (далее - БГМ), фиксируя к ней сетчатый имплантат, другой конец которого фиксируют к фасции мышц передней грудной стенки, что позволяет сформировать дополнительное пространство, которое будет соответствовать объему эндопротеза и удерживать его от ротации в нижне-наружную сторону (Трошенков Е.А. Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом у больных раком молочной железы. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2011, с. 94-96). В другом способе одномоментной реконструкции молочной железы с формированием стенок «кармана», где при недостаточности нижне-латеральной стенки применяют и второй сетчатый имплантат путем фиксирования его к наружному краю БГМ и отсепарованной передней зубчатой мышцы [Loustau H.D., Mayer H.F., Sarrabayrouse М. Immediate prosthetic breast reconstruction: the ensured subpectoral pocket (ESP) // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60(11):1233-8].
Однако все вышеуказанные методики имеют ряд недостатков. Необходимость пересечения и отсепаровки БГМ, а возможно и передней зубчатой мышцы, существенно повышают травматичность операции и увеличивают наркозное время. Фиксирование сетчатого имплантата к мышечно-фасциальным структурам не позволяет облегать эндопротез и повторять его форму, является частичным покрытием, способствует «парусности» и, следовательно, возможных затеков серозно-лимфатической жидкости. Кроме того, формирование комбинированного кармана для эндопротеза, стенки которого составляют различные по физическим характеристикам (упругость, растяжимость и пр.) материалы - фрагменты различных групп мышц, синтетический сетчатый имплантат, кожно-подкожный лоскут, фасциальные структуры, способствует нестабильности местоположения эндопротеза и возможной его ротации.
3
3
Известен способ первичной пластики молочной железы после радикальной подкожной мастэктомии, включающий замещение дефицита тканей железы большой грудной мышцей, большую грудную отсепаровывают от малой грудной мышцы, отсекают большую грудную мышцу в нижних 10 отделах, к отсеченному краю фиксируют сетчатый имплантат, изготовленный из частично рассасывающегося материала, размещают силиконовый эндопротез в кармане, образованном большой и малой грудной мышцами, фиксируют нижний край сетчатого имплантата к фасции мышц передней грудной стенки. При объеме эндопротеза менее 180 см 15 большую грудную мышцу фиксируют с малой грудной мышцей в латеральном отделе кармана для эндопротеза. При объеме эндопротеза более 180 см сетчатый имплантат фиксируют дополнительно к латеральному краю большой 20 грудной мышцы и к фасции передней грудной стенки (RU 2407458 С1).
Однако при данном методе пересекают большую грудную мышцу, что является травматичной операцией, ухудшающей качество жизни больной. При данной операции фиксируется только нижний полюс эндопротеза, что не исключает его ротации в стороны и кпереди.
Задачей изобретения является достижение оптимального и стабильного эстетического эффекта при реконструкции молочной железы после лечебно-профилактической подкожной мастэктомии, выполняемой пациентам с онкопатологией молочных желез.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- улучшение эстетических результатов реконструктивно-пластических операций;
- достижение стабильной формы реконструируемой МЖ;
- сокращение продолжительности наркоза, кровопотери, травматичности в связи с отсутствием необходимости использования донорских тканей при формировании стенок ложа эндопротеза МЖ;
- предупреждение возможных осложнений в различные сроки послеоперационного периода - сером, ротации эндопротеза в различных направлениях, пролежней кожи, пролабирования.
Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, реконструкцию МЖ осуществляют после выполнения операции в объеме подкожной мастэктомии, размещение сетчатого силиконового эндопротеза в созданный «карман» и его фиксирование.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что в положении стоя наносят линии разметки иссекаемой кожи, в следующем порядке: прямую линию, разделяющую нижние и верхние квадранты МЖ, контур по радиусу ареолы в верхних квадрантах, от точки соединения прямой линии и контура ареолы во внутренних квадрантах откладывают в сторону грудины 6-7 см и ставят точку, от нее под углом 30° в сторону верхне-внутреннего квадранта ставят следующую точку и соединяют ее с первоначальной точкой, далее от отложенной точки под углом 30° к центру верхнего склона проводят прямую горизонтальную линию 2 см и ставят следующую точку, от середины радиуса ареолы (ориентир сосок) ставят точку и откладывают вверх 4-5 см, ставят точку и дугообразно параллельно линии контура ареолы соединяют ее с точкой 2 см, далее все точки и линии переносят в зеркальном отображении на противоположную сторону молочной железы в верхне-наружный квадрант, далее по намеченной разметке производят разрез кожи, кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают электроножом на всем протяжении купола МЖ, выделяя паренхиму железы и удаляя, в полученный «кожный чехол» помещают окутанный в виде «шапочки» сетчатым имплантатом эндопротез, сетку затягивают у верхнего полюса эндопротеза до плотного соприкосновения с эндопротезом, и подшивают сетчатый имплантат узловыми швами в трех точках - середина медиального контура эндопротеза, латерального и верхнего - к большой грудной мышце, операцию завершают дренированием «кармана» эндопротеза и послойным ушиванием раны.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - предоперационная разметка.
Фиг. 2 - выполнен разрез по намеченной разметке.
Фиг. 3 - а) отсепаровывание молочной железы; б) удаление молочной железы.
Фиг. 4 - вид эндопротеза с сеткой; а) укладка силиконового эндопротеза на синтетическую сетку; б) прошивка и стягивание сетки по периметру; в) обвернутый сеткой в виде «шапочки» силиконовый эндопротез.
Фиг. 5 - окутанный сеткой эндопротез помещен в ложе удаленной ткани молочной железы.
Фиг. 6 - а) закрепленный эндопротез к большой грудной мышце; б) ушивание раны.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении больной стоя осуществляют предоперационную разметку, наносят четкий контур иссекаемой кожи в следующем порядке (Фиг. 1):
- наносим прямую линию, разделяющую нижние и верхние квадранты МЖ;
- наносим контур по радиусу ареолы в верхних квадрантах;
- от точки (а) соединения прямой линии и контура ареолы во внутренних квадрантах откладываем в сторону грудины 6-7 см (в зависимости от размера молочной железы) и ставим точку (б), от нее под углом 30° в сторону верхне-внутреннего квадранта ставим следующую точку (в) и соединяем с первоначальной точкой (а);
- далее от отложенной точки под углом 30° (в) к центру верхнего склона проводим прямую горизонтальную линию 2 см и ставим следующую точку «г»;
- от середины радиуса ареолы (ориентир сосок) ставим точку (д) и откладываем вверх 4-5 см (в зависимости от размера молочной железы), ставим точку (е) и дугообразно, параллельно линии контура ареолы соединяем ее с точкой 2 см (г).
Переносим все точки и линии в зеркальном отображении на противоположную сторону молочной железы в верхне-наружный квадрант.
По намеченной разметке (Фиг. 1) производят разрез кожи на МЖ (Фиг. 2). Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают электроножом на всем протяжении купола МЖ, выделяя паренхиму железы (Фиг. 3а), которую полностью удаляют (Фиг. 3б). В оставшийся «кожный чехол» МЖ помещают эндопротез, подобранный в соответствии с дооперационными расчетами формы, параметров и объема. С целью фиксирования местоположения эндопротеза применяют сетчатый имплантат, который выкраивают под эндопротез следующим образом. Сетчатый имплантат расправляют, располагая на плоской поверхности, затем ножницами выкраивают в форме круга или эллипса, соответствующих форме основания эндопротеза, и с «запасом», чтобы частично обернуть эндопротез со стороны верхушки и боковой поверхности (Фиг. 4а). Края сетчатого имплантата прошивают по всему периметру нитью (Фиг. 4б), оставляя свободные два конца нити, затем эндопротез укладывают на сетчатый имплантат, заворачивая его со стороны купола в виде шапочки (Фиг. 4в), оставляя непокрытым только основание эндопротеза. После чего два свободных конца нити завязывают, сетчатый имплантат затягивают у верхнего полюса эндопротеза до плотного соприкосновения с эндопротезом и подшивают сетчатый имплантат узловыми швами в трех точках (середина медиального контура эндопротеза, латерального и верхнего) к большой грудной мышце (Фиг. 5). Операцию завершают дренированием «кармана» эндопротеза (Фиг. 6а) и послойно ушивают рану (Фиг. 6б).
Удаление кожного островка по выполненной разметке позволяет одномоментно выполнить подтяжку молочной железы с целью ликвидации птоза. Укутывание сетчатым имплантатом эндопротеза в виде «шапочки» позволяет не использовать дополнительную мышцу при стандартной операции, что по сути является функциональной щадящей операцией. Плотное прилегание сетки к эндопротезу и фиксирование его в трех точках обеспечивает полную поддержку по всему периметру, предупреждая ротацию эндопротеза и его негативное давление на прилежащие ткани.
Пример клинического выполнения способа.
Больная К., 29 лет, история болезни, госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: множественный фиброаденоматоз молочных желез. Состояние после хирургического лечения.
При поступлении: молочные железы небольшого размера (N1-2 по бюстгальтеру). При пальпации, а также при УЗИ, преимущественно в правой молочной железе, во всех квадрантах, определяются множественные плотно-эластичные образования от 1 до 3,5 см в диаметре.
В положении больной стоя осуществляют предоперационную разметку в следующем порядке (Фиг. 1):
- наносим прямую линию, разделяющую нижние и верхние квадранты МЖ;
- наносим контур по радиусу ареолы в верхних квадрантах;
- от точки (а) соединения прямой линии и контура ареолы во внутренних квадрантах откладываем в сторону грудины 6 см и ставим точку (б), от нее под углом 30° в сторону верхне-внутреннего квадранта ставим следующую точку (в) и соединяем с первоначальной точкой (а);
- далее от отложенной точки под углом 30° (в) к центру верхнего склона проводим прямую горизонтальную линию 2 см и ставим следующую точку «г»;
- от середины радиуса ареолы (ориентир сосок) ставим точку (д) и откладываем вверх 4 см, ставим точку (е) и дугообразно параллельно линии контура ареолы соединяем ее с точкой 2 см (г).
Переносим все точки и линии в зеркальном отображении на противоположную сторону молочной железы в верхне-наружный квадрант.
По намеченной разметке (Фиг. 1) произвели разрез кожи на МЖ (Фиг. 2). Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровали электроножом на всем протяжении купола МЖ, выделяя паренхиму железы (Фиг. 3а), которую полностью удалили (Фиг. 3б). В оставшийся «кожный чехол» МЖ поместили эндопротез фирмы Politech анатомической формы объемом 295 мл, подобранный в соответствии с дооперационными расчетами формы, параметров и объема. С целью фиксирования местоположения эндопротеза применили сетчатый имплантат, который выкроили под эндопротез следующим образом: сетчатый имплантат расправили, расположили на плоской поверхности, затем ножницами выкроили в форме круга с «запасом», чтобы частично обернуть эндопротез со стороны верхушки и боковой поверхности (Фиг. 4а). Края сетчатого имплантата прошили по всему периметру нитью (Фиг. 4б), оставляя свободные два конца нити, затем эндопротез уложили на сетчатый имплантат, завернули его со стороны купола в виде шапочки (Фиг. 4в), оставляя непокрытым только основание эндопротеза. После чего два свободных конца нити завязали, сетчатый имплантат затянули у верхнего полюса эндопротеза до плотного соприкосновения с эндопротезом, и подшили сетчатый имплантат узловыми швами в трех точках (середина медиального контура эндопротеза, латерального и верхнего) к большой грудной мышце (Фиг. 5). Операцию завершили дренированием «кармана» эндопротеза (Фиг. 6а), после чего рану послойно ушили (Фиг. 6б).
Применение данного способа в клинике позволяет одномоментно выполнить подтяжку молочной железы с целью ликвидации птоза, а укутывание сеткой эндопротеза в виде «шапочки» позволяет не использовать дополнительную мышцу как при стандартной методике, что по сути является функционально-щадящей операцией. Плотное прилегание сетки к эндопротезу и фиксирование его в трех точках обеспечивает полную поддержку по всему периметру, предупреждая ротацию эндопротеза и его негативное давление на прилежащие ткани.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволило достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- улучшить эстетический результат реконструктивно-пластических операций;
- достичь стабильной формы реконструируемой МЖ;
- сократить продолжительности наркоза, кровопотери, травматичность в связи с отсутствием необходимости использования донорских тканей при формировании стенок ложа эндопротеза МЖ;
- предупредить возможные осложнения в различные сроки послеоперационного периода - сером, ротации эндопротеза в различных направлениях, пролежней кожи, пролабирования.