Общие вопросы терапии пожилых больных

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ВОРОТНИКА В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЦЕРВИКАЛГИЙ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Т.И. Якушина, Н.Ю. Гилинская, Д.И. Исмаилова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Наиболее частыми заболеваниями людей пожилого возраста являются деструктивно-дистрофические поражения опорно-двигательного аппарата. Темпы возрастной дегенерации связаны со снижением синтеза гликозаминогликанов, редукцией сосудистой сети межпозвонковых дисков, снижением устойчивости соединительно-тканных структур к механическим нагрузкам. Многие пожилые люди плохо переносят физиопроцедуры, массажз, лекарственную терапию. Разработка доступных и безопасных методов тракционной терапии на шейном уровне позволит существенно повысить эффективность лечения дегенеративной патологии позвоночника.

Цель: изучить эффективность тракционного воротника в профилактике и лечении цервикалгий.

Задачи: 1) оценить динамику патологических проявлений остеохондроза на фоне лечебных процедур; 2) определить переносимость лечебного воротника пожилыми пациентами.

Методы: иракция на шейном уровне с использованием воротника фирмы «Цзиньчжоу». Сеансы ежедневные, с экспозицией 20 минут; курс - 10 дней. Обследовано 20 человек с вертеброгенной цервикалгией. Диагноз устанавливался на основании комплексного кли-нико-инструментального обследования.

Результаты: у всех пациентов зафиксировано купирование болевого синдрома, улучшение основных показателей мозгового кровотока на 21,7% ± 3,52 (по данным дуплексного сканирования). Соотношение амплитуд интерференционной кривой (по данным электромиографии) достигло, в среднем, 40,9 ± 1,95% (исходные данные 29,29 ± 2,22), что отражает миорелаксирующий эффект. Лишь у 2 пациентов отмечалось транзиторное усугубление вестибулярных расстройств.

Выводы: подтверждено противоболевое, миорелаксирующее и вазоактивное действиие лечебного воротника. Возможность использования в амбулаторных условиях позволяют рекомендовать его в качестве профилактического метода людям, чей род занятий связан с длительной статической нагрузкой (работа за компьютером, швейной машиной и т. д.).

общие вопросы терапии пожилых больных

СОЧЕТАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ АУТОИММУННОЙ ПРИРОДЫ У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Л.А. Архангельская, М.А. Караватых, М.П. Смирнова, Л.П. Саламатова

Нижегородский гериатрический центр

Аутоиммунная патология по данным литературы у больных старческого возраста встречается довольно редко. Однако мы наблюдали случай сочетанной патологии болезни Крона с поражением кишечника и диффузного токсического зоба рецидивирующего течения.

Больная С. 79 лет. В анамнезе в 1996 г. - диффузно-узловой токсический зоб, в связи с чем наблюдалась у эндокринолога и принимала тиреостатики (мерказолил) видимого эффекта с последующей субтотальной резекцией щитовидной железы. Спустя 9 лет после операции у больной вновь появились клинические симптомы рецидива тиреотоксикоза, в связи с чем вновь начат курс мерказолила. На фоне рецидива диффузно - токсического зоба и приема цитостатика у больной возникли диспепсические явления и кишечные проявления в виде жидкого стула с примесью крови, усиление утомляемости, нарастание потери в весе, появился субфебрилитет. Объективно: имеет место увеличение щитовидной железы 2 ст., умеренный экзофтальм, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 94 в мин., единичные ЭС, АД 150/70 мм рт. ст. По органам дыхания без патологии. Живот мягкий, болезненный по ходу кишечника. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. При обследовании вывялено: анемия средней степени тяжести, ускоренное СОЭ, гипопртеинемия и гипоальбуминемия. Согласно данным ректороманоскопии, ирригоскопии и колоноскопии с биопсией и последующим цитологическим исследованием выявлена болезнь Крона с поражением прямой и сигмовидной кишки (симптом «булыжной мостовой» - отек, утолщение стенки кишки, маленькие очаговые афтоидные изъязвления слизистой оболочки, глубокие линейные и извитые изьязвления). УЗИ щитовидной железы - диффузно-узловая гиперплазия до объема 2 степени. Окончательный диагноз: болезнь Крона с поражением прямой и сигмовидной, хроническая форма в фазе обострения, тяжелая стадия, тиреотоксический зоб 2 степени, послеоперационный рецидив с клиникой тиреотоксикоза средней степени тяжести. Назначена патогенетическая (ГКС, суль-фасалазин, мерказолил 30 мг, бета-блокаторы) и симптоматическая терапия, которая дала ремиссию заболеваний.

Таким образом, сочетание этих аутоиммунных заболеваний в нашем клиническом случае указывает на общие моменты их патогенеза и показывает, что болезнь Крона в редких случаях возникает в старческом возрасте, особенно на фоне других аутоиммунных заболеваний.

МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

И НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ГЕРОНТОФАРМАКОЛОГИИ

П.М. Барышев, Н.И. Некрасова

Формулярный комитет РАМН, Межрегиональная общественная организация «Научное медицинское общество геронтологов и гериатров», Москва

По данным заместителя директора Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Минздравсоцразвития РФ Ко-кориной Е.П. (2006 г.) ситуация в настоящее время в пределах Российской Федерации выглядит следующим образом: с 1993 года регистрируется ежегодное сокращение численности населения страны. На 01.01.2006 г. численность составила 142,7мм человек, из которых 40 млн. человек люди пенсионного возраста в возрасте 60 лет и старше, т. е. пожилого и старческого возраста, долгожители, а также инвалиды детства, больные тяжелыми заболеваниями. Ежегодная естественная убыль населения составляет от 1 до 1,5 млн. человек.

Низкая рождаемость (10,20), массовое распространение однодетной семьи не обеспечивает воспроизводства населения и не перекрывают ею естественной повышенной убыли в 1993-2006 гг.;

высокая смертность (16,1 %о), особенно смертность мужчин в трудоспособном возрасте в результате несчастных случаев, отравлений и травм;

низкая ожидаемая продолжительность жизни в эти же годы (65,3 лет), у мужчин - 58,9 лет, у женщин - 72,4 лет;

уменьшение миграционного прироста.

Таким образом, указанные отрицательные факторы, в преломлении которых в позитивную сторону до сих пор нет признаков, свидетельствуют о выраженной тенденции постарения населения страны и увеличении удельного веса старших возрастных групп в ближайшем будущем.

Такая ситуация представляется крайне неблагополучной и выдвигает целый ряд актуальных задач перед национальными приоритетами науки и практики российского здравоохранения:

повышение доли финансирования здравоохранения от ВВП до 8-10% в ближайшие годы (в отличие от 4% ВВП в 2007 году);

расширение доли Федерального бюджета в структуре финансирования системы здравоохранения РФ до 30-40% в ближайшие годы в отличие от 21,7% в 2005 году;

в Приоритетном национальном проекте в сфере здравоохранения необходимо развивать как первичную медицинскую помощь, так и профилактическое направление и, кроме того, обеспечивать население высокотехнологичной медицинской помощью.

Уместно заметить, что в 2006 году обеспеченность населения России медицинскими иммунобиологическими препаратами (МИБП) составила 96,9% от рассчитанной потребности препарата для лечения гепатитов B и C - 96,3%. Однако этого количества недостаточно, учитывая из года в год ухудшающуюся эпидемическую ситуацию на территории России по целому ряду инфекционных заболеваний, поражающих в высоком проценте лиц пенсионного возраста и инвалидов детства, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (ВИЧ инфекция, цитомегаловирусные заболевания, хронические гепатиты, паразитарные заболевания и др.).

Проведение иммунизации населения с охватом старших возрастных групп, в частности: туберкулез, гепатиты B и C, грипп и гриппоподобные заболевания, потребуют вложения финансовых затрат гораздо больших, чем это запланировано на 2008-2009 гг. в пределах 12,2 млрд. рублей.

Только такие подходы, осуществляемые с активным привлечением геронтофармакологии, смогут внести позитивный перелом в медико-демографическую ситуацию в стране и поднять на более высокий уровень планку состояния здоровья, в частности, пожилых людей.

Для достижения выше обозначенных целей и задач необходимо в геронтофармакологии формировать эффективные формулярные перечни лекарственных средств (ЛС) и медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) с помощью применения ряда апробированных и достоверных методик:

ретроспективный анализ затрат на ЛС и МИБП;

ABC-анализ;

анализ жизненной важности ЛС и МИБП-УЕ^анализ;

ретроспективный анализ частоты применения лекарственных средств (ЛС) и медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП);

частотный анализ.

БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА

П.М. Барышев, Н.Л. Шимановский

Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Российский государственный медицинский университет, Москва

В связи с ростом сердечно-сосудистых заболеваний, как основной причины смертности, повышается актуальность совершенствования методов их диагностики, среди которых центральное место занимают методы диагностической визуализации. Наиболее часто требуется установить степень гемодинамической значимости изменения внутрисосудистого просвета. Эта диагностическая информация необходима для планирования терапии, проведения транслюминального лечения и оценки эффективности проводимой терапии. Применение малоинвазивных методов сосудистой хирургии, таких как чрескожное стентирование и эндопротезирование сосудов, а также новых способов фармакотерапии, требует более частого проведения диагностических процедур. Применяемая для такой диагностики рентгеновская селективная внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография представляет собой весьма инвазивную. времязатратную и дорогостоящую процедуру, которая сопровождается облучением пациента ионизирующей радиацией и использованием потенциально нефротоксичных йодированных контрастных средств. Особенно актуальны вопросы безопасности диагностических процедур у больных преклонного возраста, часто страдающих диабетом. В этом случае повышается риск развития острой почечной недостаточности, которая у пожилых людей, к сожалению, может приводить к летальному исходу. Поэтому представляется очень важным использование для диагностических целей новых более безопасных методов визуализации. В первую очередь это относится к методу магнитно-резонансной ангиографии (МРА), разработанный около 15 лет тому назад. Первоначально МРА в качестве нового метода ангиографии проводилась без контрастных средств. Однако, бесконтрастная МРА имеет ряд недостатков (артефакты, длительность сканирования, невозможность визуализации мелких сосудов), которые удалось устранить с помощью внеклеточных гадолинийсодержащих магнитно-резонансных контрастных средств (МРКС). Благодаря ним достигается минимизация артефактов вследствие укорочения времени релаксации Т1, генерации внутрисосудистого сигнала, очень быстрым временам сканирования. В настоящее время среди всех методов магнитно-резонансной томографии (МРТ) наибольший рост наблюдается для МРА с контрастным усилением (МРА-КУ). Первый опыт МРА-КУ был получен с 0,5-молярными гадолинийсодержащим препаратом гадопентетатом, который не только позволяет получать хорошую визуализацию сосудистого русла, но даже способен улучшать функцию почек у больных с заболеваниями мочевы-делительной системы. Впоследствии при создании одрномолряного МРКС - гадобутрола, удалось в большей степени показать преимущества МРА При проведении многоцентровых клинических испытаний с участием более 2900 пациентов была доказана высокая диагностическая эффективность гадобутрола 1,0 при выявлении сосудистой патологии (стенозы, мальформации, аневризмы), сочетающаяся с его чрезвычайно хорошей переносимостью, в том числе и у больных находящихся на гемодиализе в связи с почечной недостаточностью. По своей диагностической ценности МРА с гадобутролом 1,0 оказалась сходной с золотым стандартом - селективной рентгеновской цифровой субтракционной ангиографией с йодированным контрастным средством, а в ряде случаев (визуализация артерий стопы) даже превосходила ее. В настоящее время продолжаются дальнейшие исследования с гадобутролом 1,0, направленные на расширение его показаний у различных групп пациентов пожилого возраста. Весьма перспективным представляется использование гадобутрола 1,0 для оценки изменение ангиогенеза при опухолевых заболеваниях. Начаты многоцентровые клинические испытания, направленные на изучение визуализирующей способности гадобутрола 1,0 при проведении кардиальной МРТ с контрастным усилением (перфузия миокарда и отсроченное контрастирование). Благодаря 1,0-молярной концентрации и соответствующей высокой концентрации гадолиния в болюсе можно ожидать реализацию преимуществ гадобутрола 1,0 при МР-изображении перфузии миокарда, которая регистрируется при первом прохождении быстро введенного небольшого объема болюса контрастного средства.

МЕДИЦИНСКИЕ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ИХ РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ В ГЕРОНТОФАРМАКОЛОГИИ

П.М. Барышев, О.В. Борисенко

Формулярный комитет РАМН, Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Общеизвестно, что медицинские иммунобиологические препараты (МИБП) достаточно широко представлены и применяются с лечебной и профилактической целью (к примеру, календарь прививок в детском и взрослом возрасте человека) (В.И. Покровский с соавт. 2005, 2006).

Однако, начиная с возраста 60 лет и старше, т. е. в пожилом (60-74 лет) и старческом (75-90 лет) возрасте, а также у долгожителей (90 лет и старше) применение МИБП как с лечебной, так и профилактической точки зрения начинает принимать эксклюзивный и спорадический характер в современных условиях.

В тоже время осложнившаяся за последние 10-15 лет эпидемическая ситуация, а также видоизменный характер клинических проявлений целого ряда инфекционных заболеваний на территории России и сопредельных стран, таких как гепатиты A, B и C, кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, тифо-паратифы), воздушно-капельные инфекции (дифтерия, грипп и гриппоподобные заболевания), вирусные (ВИЧ-инфекция, краснуха, цитомегаловирусная инфекция), а также целый ряд зоонозов и природно-очаговых инфекций, диктуют особую необходимость расширения возрастного диапазона применения МИБП как с лечебной, так и профилактической целью.

Эта проблема с ускорением нарастает из года в год. Так, рост удельного веса старшей возрастной группы во всех странах мира (в том числе и России) - объективный процесс (Брискин Б.С., 2007). По данным ЮНЕСКО, лица в возрасте 60 лет и старше - самая

быстрорастущая группа населения. Так, с 1950 по 2025 гг. ООН прогнозирует 5-кратное увеличение численности населения в возрасте 60 лет и старше, 7-кратное в возрасте старше 80 лет. В 2025 году каждый седьмой житель будет старше 60 лет по сравнению с каждым двенадцатым в 1950-м. В 1950 году в мире проживало около 214 млн. человек в возрасте 60 лет, а к 2025 году этот показатель возрастет до 1121 млн. человек. На территории России к 2025 году поколение старшей возрастной группы в возрасте 60 лет и старше возрастет с 10-14% до 20% и более. Таким образом, современные демографические процессы ускоряются и имеют тенденцию к постепенному старению населения в России и мире в целом. Большинство клинико-эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в пожилом и старческом возрасте происходит и накопление болезней: после 60 лет у каждого человека наблюдается 4-6 заболеваний, и с каждым десятилетием их число растет (А.Б. Лазебник, 2002).

Суммируя вышеизложенное, можно утверждать, что одной из важных проблем геронтологической практики и геронтофармакологии в целом является полиморбидность - т. е. наличие одновременно у одного больного нескольких заболеваний и полипрагмазия - применение для лечения сразу нескольких лекарственных препаратов, где порой не находится места для применения специфических МИБП. Таким образом, МИБП должны играть гораздо большее значение и применение в геронтологии у лиц в пожилом и старческом возрастах, тем более что демографическая ситуация, характер патологии, а также динамика (положительная или отрицательная) в решении социально-экономических вопросов наглядно диктуют это.

Представляется полезным обсудить вопрос о создании схемы проведения профилактических прививок у лиц в возрасте старше 60 лет против кишечных инфекций, воздушно-капельных инфекций (корь, дифтерия), гепатитов А, В. По эпидемическим показаниям необходимо решать вопросы применения МИБП в зависимости от конкретной эпидемической ситуации. В лечебной практике применение МИБП необходимо осуществлять в зависимости от статуса больных и характера клинического течения нозологической формы с учетом старческого возраста больного, степени и постоянства проявления полиморбидности и полипрагмазии у каждого пожилого лица строго индивидуально.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ - ОСНОВА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ФОРМУЛЯРНОГО КОМИТЕТА РАМН

И ОСНОВА ФОРМУЛЯРНОЙ ПОЛИТИКИ

П.М. Барышев, О.В. Борисенко

Формулярный комитет РАМН, Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

В «Положении о Формулярном комитете РАМН», утвержденном Президиумом РАМН (протокол № 13 §11 от 13.09.2006 г.) зафиксировано следующее: «Формулярный комитет является экспертным органом Президиума Российской академии медицинских наук и работает по поручению Президиума Российской академии медицинских наук. Формулярный комитет разрабатывает рекомендации и предложения в соответствии с возложенными на него задачами и представляет на рассмотрение Президиума Российской академии медицинских наук и в федеральные органы исполнительной власти в сфере здравоохранения. В составе Формулярного комитета образуются постоянно действующие комиссии, по вопросам, входящим в компетенцию Формулярного комитета, а также временные рабочие группы по сложным специальным вопросам.

На сегодняшний день в составе Формулярного комитета созданы:

а) фармацевтическая комиссия для рассмотрения вопросов, связанных с организационными процессами лекарственного обеспечения;

б) клинические комиссии для рассмотрения вопросов применения лекарственных средств с учетом протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи при заболеваниях: желудочно-кишечного тракта; сердечно-сосудистой системы; органов дыхания; центральной нервной системы; эндокринной системы; мочеполовой системы и акушерско-гинекологических; злокачественных и иммунной системы; системы кроветворения и нарушениях водно-электролитного обмена и обмена веществ; опорно-двигательного аппарата; офтальмологических; ЛОР-органов; дерматологических; инфекционных. А также: иммунологических препаратов и вакцин; лекарственных средств, применяемых в анестезиологии и реаниматологии.

Решением Президиума Формулярного комитета от 4.10.2001 образована комиссия по клинической фармакологии (Председатель член-корреспондент РАМН Ю.Б. Белоусов).

Президиум Формулярного комитета рассматривает и принимает предложения комиссий по внесению изменений и дополнений в нормативные документы, регулирующие объемы и качество оказания медицинской помощи - перечни лекарственных средств, протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи.

Кроме того, в специальность «клиническая фармакология», благодаря усилиям Формулярного комитета, включена как важная современная составляющая подготовки предложений по целесообразности регистрации и перерегистрации лекарственных средств в РФ с учетом данных фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований. Это касается в том числе и программы ДЛО. Также среди новаторских введений стоит отметить формирование и регулярное ежегодное переиздание Справочника лекарственных средств Формулярного комитета (2005-2007), разработка и актуализация списка аналоговой замены лекарств.

На очередном заседании Президиума Формулярного комитета РАМН 16.03.2007 г. было принято важное с позиций клинической фармакологии решение: «Немедленно изъять из перечня лекарственных средств, по которому осуществляется лекарственное обеспечение в программе ДЛО, устаревшие препараты с недоказанной эффективностью - церебролизин, триметазидин, хондроэтинсульфат, винпоцетин, пирацетам, фенотропил, арбидол, ремантадин, валидол, инозин, валокардин и др., в том числе, отпускаемые без рецепта... Увеличить финансирование Государственной программы лекарственного обеспечения до 75 миллиардов рублей».

Так, сегодня, будучи членами Формулярного комитета РАМН, в рамках специальности «клиническая фармакология» в РФ работают академик РАН и РАМН А.И. Воробьев, профессор П.А. Воробьев, академики РАМН В.Г. Кукес и В.И. Петров, член-корреспондент РАМН Ю.Б. Белоусов со своими научными коллективами, до недавнего времени член-корреспондент РАМН З.С. Баркаган. Однако все это разные направления без консолидации научных исследований, осуществляемых в рамках современной клинической фармакологии.

На наш взгляд, обилие в настоящее время лекарственных средств, применяемых в клинике (и из года в год их число растет), требует объединения усилий клинических фармакологов с единым научным планом работы, что позволит в будущем получать более масштабные результаты исследований лекарственных средств с учетом новых технологий, применяемых в современной клинической фармакологии, в том числе и по программе ДЛО.

Как показали итоги прошедшей XVIII (81) Сессии Общего собрания РАМН, состоявшейся в Москве 23-25 мая 2007 г., Формулярному комитету РАМН должно уделяться гораздо большее внимание и помощь в работе по специальности «клиническая фармакология» со стороны Президиума РАМН и его аппарата. Это чрезвычайно важный вопрос, так как клиническая фармакология составляет основу деятельности Формулярного комитета в современных условиях.

РОЛЬ ФАРМАКОПЕИ В СТАНДАРТИЗАЦИИ ФОРМУЛЯРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ГЕРОНТОФАРМАКОЛОГИИ

П.М. Барышев, Н.И. Некрасова

Формулярный комитет РАМН, Межрегиональная общественная организация «Научное медицинское общество геронтологов и гериатров», Москва

Работа Формулярного комитета РАМН по выбору медицинских технологий в конечном итоге означает одно важное обстоятельство: все больные пожилого и старческого возраста будут лечиться доступными эффективными и качественными, преимущественно не дорогими лекарственными средствами (А.И. Воробьев, П.А. Воробьев, М.В. Сура, 2006; Ю.Б. Белоусов, 2007 и др.). Формулярная система

обеспечивает связь назначения лекарственных средств (ЛС), исходя из критериев и стандартов лечения болезни с индивидуальным подходом в геронтофармакологии.

Следовательно, стандартизация в здравоохранении на современном этапе стала базовым элементом обеспечения качества медицинской помощи в целом. (П.А. Воробьев, А.И. Вялков и др., 2007 г.).

Важное звено в этой ситуации принадлежит Фармакопеи ЛС, независимо от страны ее принадлежности или к целому ряду стран. В этом плане уместно отметить важное решение Комиссии Европейской Фармакопеи на 128 сессии, в которой приняли участие российские специалисты. Эта сессия была посвящена 6-му изданию Европейской Фармакопеи.

Для устранения разночтений была достигнута договоренность об участии российских специалистов-фармакологов в работе экспертных групп Комиссии Европейской Фармакопеи, что крайне необходимо в связи с подготовкой нового издания Государственной Фармакопеи России. Кроме того, российские специалисты представили европейским коллегам проект официального перевода стандартных терминов и определений Европейской Фармакопеи, что в значительной мере, можно ожидать, устранит разночтения, которые не редко становятся проблемой для зарубежных фармакологов и производителей ЛС, импорте или экспорте последних.

Следующим этапом работы, можно надеяться, станет подготовка официального перевода на русский язык технического руководства по составлению монографий и другой документации в помощь российским ученым, сотрудничающим с Европейской Фармакопеей (И. Андреева, 2007).

К сожалению, эту важную составляющую Институт стандартизации и контроля ЛС ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора до настоящего времени слабо координировал.

Теперь перед этим институтом открывается возможность повысить эффективность своей работы, а также включиться в регулярный информационный обмен по научно-практическим вопросам в этой сфере. Для этого создана сеть официальных медицинских контрольных лабораторий (ОМ^С) по выработке единого подхода к разработке и выполнению стандартов обеспечения качества ЛС в геронтофармакологии.

Приказом Минздравсоцразвития РФ № 73 от 31.01.07г. вводится в действие часть I Государственной Фармакопеи Российской Федерации XII издания с 01.09.07г.

Росздравнадзору предложено использовать в работе в качестве государственного стандарта качества ЛС часть I Государственной Фармакопеи Российской Федерации XII издания при контроле ЛС.

Таким образом, в области геронтофармакологии, Государственная Фармакопея РФ XII издания, часть I, является сборником общегосударственных обязательств стандартов и положений, фармакопейных статей, нормирующих качество ЛС, находящихся в обращении на территории РФ, разработанных на основе современных достижений медицины, фармации, химии и смежных наук. Это значительно расширит номенклатуру ЛС, и будет способствовать совершенствованию методов исследований показателей качества ЛС, внедрению новых методов анализа, а также изменению требований к качеству ЛС с учетом необходимости гармонизации с международными нормирующими документами.

Таковы, на наш взгляд, позитивные сдвиги в значимости формуляра ЛС, применяемых в настоящее время и ближайшем будущем в геронтофармакологии и роли фармакопеи России как основополагающего документа в лекарственном обеспечении населения старших возрастов на территории Российской Федерации.

ДЛО - ТРЕТИЙ ГОД СУЩЕСТВОВАНИЯ И БЛИЖАЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

П.М. Барышев, Н.И. Некрасова

Формулярный комитет РАМН, Межрегиональная общественная организация «Научное медицинское общество геронтологов и гериатров», Москва

Согласно «Резолюции заседания Президиума Формулярного комитета РАМН от 16.03.2007 года» следует признать критической ситуацию, сложившуюся в сфере обеспечения льготных категорий граждан лекарственными средствами (ЛС) и медицинскими иммунобиологическими препаратами (МИБП). Имеет место значительный дефицит бюджетных средств, выделенных на программу ДЛО 2006-2007 гг., отказ льготников от получения медикаментозной помощи и предпочтение получения ими денежных компенсаций - свидетельство того, что назрела острая необходимость применения экстренных мер по нормализации ситуации.

В связи с этим, Формулярный комитет РАМН высказал свою принципиальную позицию по целому ряду вопросов: об изъятии из программы ДЛО целого ряда устаревших малоэффективных медикаментозных препаратов; увеличить в 2008 году финансирование программы ДЛО до 75 млрд. рублей;

соблюдать законные права граждан в обеспечении лекарствами согласно статьи 41 конституции РФ, реализуя тем самым принцип справедливости;

ввести систему референтных цен на медицинские препараты с дотацией от государства с установлением единой цены для всех ге-нериков ЛС и МИБП, по которым производится компенсация государством;

оплату поставщикам ЛС и МИБП и аптекам ограничить, отменить выплату прибыли предлагаемые цены превышают референдные; разработать государственную программу лекарственного обеспечения больных с редкими и особо затратными заболеваниями; повсеместно привести в соответствие и контролировать выписку рецептов с дотацией в соответствие со стандартами медицинской помощи;

принимать решения по программе ДЛО открыто и гласно с использованием признанных международных принципов и правил; добиться выполнения основной цели в программе ДЛО, т. е. выполнение научного отношения рационального выбора и использования медицинских технологий по обеспечению качества медицинской помощи.

Росздравнадзором также приносят ряд документов, направленных на оптимизацию лекарственного обеспечения льготников. Так, с 01.07.2007 согласно приказу выше обозначенного ведомства вносятся изменения и дополнения: исключаются старые и регистрируются новые предъявленные отпускные цены производителей на ЛС и МИБП.

По оценкам специалистов эта мера приведет к снижению цен на некоторые медикаменты до 20%. В результате высвобождается дополнительно не менее 1,5 млрд. рублей для закупки ЛС и МИБП для льготников. Теперь в системе ДЛО для ЛС и МИБП вводится новый принцип расчета максимальных размеров надбавок. Отныне ЛС и МИБП, имеющие одинаковое непатентованное наименование, количественный состав действующих веществ, лекарственную форму и потребительскую упаковку, наценка должна рассчитываться исходя из стоимости самого дешевого препарата этого ряда. Это должно переориентировать фармдистрибьютеров с дорогих ЛС и МИБП на поставки более дешевых аналогов.

Росздравнадзор в настоящее время проводит анализ предложений и замечаний по изменению перечня ЛС и МИБП в рамках ДЛО на 2008 год с целью его изменения, поступающих от органов управления здравоохранением субъектов федерации. Эти материалы предстоит рассмотреть межведомственной комиссии, которая создается при Росздравнадзоре по заданию Минздравсоцразвития России. Следует ожидать выработки подходов к составлению перечня ЛС и МИБП в рамках ДЛО на 2008 год и последующие годы с учетом перспектив развития отечественной фармпромышленности. Это очень актуальный вопрос. До начала экономических реформ отечественная фармацевтическая промышленность России производила свыше 3 тысяч наименований готовых лекарственных форм, что покрывало потребности страны по номенклатуре ЛС и МИБП на 75%. По итогам 2006 года объем российского фармрынка составил около 300 млрд. рублей в ценах производителей.

Доля продукции отечественной промышленности в нем ничтожно мала - не более 12%. В основном российские фармзаводы производят однотипную устаревшую отечественную номенклатуру и в лучшем случае осваивают выпуск дешевых дженериков.

Дополнительной мерой решения этой проблемы - по увеличению доли качественных российских ЛС и МИБП на российском фарм-рынке должно стать стимулирование контрактного производства.

В таком случае, импортным ЛС и МИБП придется потесниться и уменьшить свою долю в сегменте российского фармрынка и в том числе программы ДЛО в 2008 году на ближайшие годы.

ОПТИМИЗАЦИЯ ФОРМУЛЯРА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О.В. Борисенко, П.А. Воробьев

Формулярный комитет РАМН, Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

Введение формулярных перечней лекарственных средств в медицинских учреждениях является важным инструментом рационирования использования лекарств. В то же время выбор лекарств для формуляра является непростой задачей. Среди ведущих причин неэффективной работы по формуляру можно выделить отсутствие знаний по клинической эпидемиологии, недостаток обобщенных доказательств эффективности лекарств, низкая доступность подобной информации. С целью преодоления этих проблем в Ставропольском краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи совместно со Ставропольским филиалом МОО «Общество фармакоэкономических исследований» (МОООФИ) была разработана методология упрощенной экспертизы доказательств эффективности лекарственных средств при включении в формулярный перечень медицинской организации.

Данная процедура предполагает взвешенную и интегративную оценку эффективности и безопасности препарата на основании вторичных источников информации (систематические обзоры, критически оцененные темы, клинические практические рекомендации). По результатам анализа литературы и нормативных документов Министерства здравоохранения Российской Федерации и иных документов делается заключение о наличии доказательств эффективности лекарственного средства.

Схема отчета об оценке лекарственного средства выглядит следующим образом:

- название (международное непатентованное название (МНН), в случае отсутствия МНН используется торговое наименование),

- фармакотерапевтическая группа (из Справочника лекарственных средств Формулярного комитета России и Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, если лекарственное средство не представлено в этих источниках, фармакотерапевтическая группа определяется по аналогии со средствами, применяемыми по подобным показаниям),

- показания для применения из Государственного реестра лекарственных средств России (на http://www.regmed.ru),

- доказательства эффективности:

1. определение англоязычного написания названия (MeSH - Medical Subject Headings) (на www.pubmed.com);

2. наличие препарата в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств России (утвержденном распоряжением Правительства Российской Федерации);

3. наличие препарата в Справочнике лекарственных средств Формулярного комитета России;

4. поиск систематических обзоров в Clinical Queries PubMed;

5. поиск клинических практических руководств, систематических обзоров, критически оцененных тем на TRIP Database (http://www. tripdatabase.com), поиск иностранных клинических практических руководств на National Guideline Clearignhouse (http://www.guideline. gov);

6. при отсутствии систематических обзоров и клинических руководств, проводится поиск рандомизированных контролируемых испытаний в Medline через интерфейс системы PubMed NLM, с использованием в качестве ключевого слова MeSH и ограничителя Randomized controlled studies (на www.pubmed.com). Для анализа отбираются рандомизированные контролируемые иссследования, качество публикаций оценивается с помощью вопросника для оценки статей по терапии группы CASP (Critical Appraisal Skills Programme - программа освоения навыков критической оценки), составляется краткое резюме статьи (дизайн, популяция, вмешательство, исходы, слабые стороны исследования) и определяется уровень доказательности исследования;

7. Наличие препарата в стандартах медицинской помощи, утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития РФ - при изучении применения препарата при конкретном заболевании (в журнале «Проблемы стандартизации в здравоохранении» и на сайте www.rspor.ru).

По результатам оценки делается заключение по наличию доказательств эффективности препарата.

В 2006-2007 гг. по данной методологии было выполнено более десятка оценок медицинских технологий (опубликованы на сайте www.rspor.ru). В 2007 году эта методологию была взята за основу «Формы для проведения оценки медицинских технологий в рамках деятельности Института по независимой оценке медицинских технологий» (МОООФИ).

ОРГАНИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ О.В. Борисенко, П.А. Воробьев

Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва

В Ставропольском краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи совместно со Ставропольским филиалом МОО «Общество фармакоэкономических исследований» (МОООФИ) была разработана методология упрощенной экспертизы доказательств эффективности лекарственных средств при включении в формулярный перечень медицинской организации. Эта процедура была апробирована при экспертизе нескольких лекарственных средств: милдронат, алфлутоп, полиоксидоний, альфа-ли-поевая кислота, имунофан, ликопид, бринзоламид, деринат, интерлейкин-2, сукральфат. Все обзоры опубликованы на сайте МОООФИ (www.rspor.ru). Приводим пример подобной оценки лекарственной технологий на примере тиоктовой кислоты.

Тиоктовая кислота. Фармакотерапевтическая группа: гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему (инсулин и средства для лечения сахарного диабета). Показания к применению из клинико-фармакологической статьи к препарату (для лекарственного препарата - раствор для инъекций): диабетическая и алкогольная полиневропатия. Написание препарата по MeSH: alpha-lipoic acid. Препарат представлен в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (распоряжение Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2005 г. N 2343-р). Препарат отсутствует в Справочнике лекарственных средств Формулярного комитета России.

Препарат представлен в Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств: восстановительный период инсульта, особенно у пациентов в трофическими нарушениями , диабетическая нейропатия , Назначается при сосудистых заболеваниях головного мозга. В мета-анализе исследований, посвященных терапии диабетической полинейропатии показано, что применение Тиоктовой кислоты увеличивает частоту выявления положительных неврологических симптомов у больных диабетом с симптоматической полинейропатией при применении суточной дозы 600 мг внутривенно на протяжении 3-х недель. При такой схеме лечения показатели шкалы симптомов (Total Symptom Score) в нижних конечностях превосходят на 24% показатели пациентов из группы плацебо. На 16% различаются показатели шкалы Neuropathy Impairment Score of the lower limbs между пациентами из группы Тиоктовой кислоты и плацебо. В то же время в группе плацебо улучшение наступило самостоятельно у 36,9% пациентов (!) против 52,7% в группе Тиоктовой кислоты. Это говорит о том, что само по себе активное лечение пациентов с диабетом приводит к улучшению симптоматики полинейропатии. Данный мета-анализ основан на результатах 4-х рандомизированных контролируемых испытаний: ALADIN I, ALADIN III, SYDNEY, NATHAN II. Общее количество пациентов в обзоре составило 1258 человек. Исследования ALADIN I, ALADIN III, NATHAN II были многоцентровыми, SYDNEY - моноцентровым (проведено в России). В исследованиях 90% пациентов составили пациенты с диабетом 2 типа (!). Самое большое испытание - ALADIN III (503 участника) продемонстрировало равную эффективность Тиоктовой кислоты и плацебо. Самый значительный эффект препарата показан в российском моноцентровом испытании (SYDNEY). Заключение для практики: в настоящее время имеются ограниченные и противоречивые данные по эффективности тиоктовой кислоты только при диабетической полинейропатии (при диабете 2 типа) при лечении на протяжении 3-х недель (внутривенные инфузии) - улучшение наступает у 35% пациентов без использования препарата и у 52% при его применении. Эффективность более короткого курса (менее 3-х недель) невыяснена. Применение этого препарата при других состояниях нецелесообразно. Таким образом, представленная методология позволяет принимать аргументированные решения при формировании формулярного перечня медицинской организации.

СВОЕОБРАЗИЕ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Н.Ю. Долгова, Н.Ф. Буланов, В.Н. Ботвинник

Ставропольский краевой госпиталь для ветеранов войн

Более половины взрослых людей, которые обращаются за врачебной помощью и принимают медикаментозное лечение, люди пожилого и старческого возраста. Отмечаемые при старении организма разнообразные изменения морфологического, биохимического и функционального характера, особенно состояния хронического полигиповитаминоза, гипоксии, извращения активности ферментных систем, ослабление функций центральной нервной, эндокринной систем не могут не сказаться на выраженности фармакологического эффекта лекарственных препаратов.

Особенности действия фармакологических препаратов в старческом организме могут зависеть от следующих наиболее частых общих причин:

1. Нарушения всасывания лекарственных веществ, назначаемых внутрь, вследствие изменений секреторной, моторной и всасывательной функций ЖКТ. В связи с этим ряд препаратов, вводимых орально, поступают в организм в значительно меньшем количестве, чем у пациентов молодого возраста. Из-за возрастных нарушений капиллярной и сосудистой систем подкожной клетчатки и мышц изменяется также всасывание лекарств, введенных в мышцы и под кожу.

2. Уменьшение выведения лекарственных веществ из организма вследствие нарушений экскреторной функции различных органной, принимающих участие в выведении лекарств из организма (печень, почки, потовые железы). Исходя из этого, при назначении лицам пожилого и старческого возраста фармакологических веществ, способных к кумуляции, лечебные курсы следует укорачивать.

3. Нарушение распределения лекарственных препаратов в тканях, вследствие изменений кровоснабжения внутренних органов, транспортной функции белков крови, нарушения функций капилляров и клеточных мембран. Изменения сродства тканей к лекарственным препаратам может быть обусловлено тем, что в тканях при старении изменяется содержание гликогена, отмечаются сдвиги физико-химических свойств белков и увеличивается содержание жира. Жирорастворимые препараты могут в большей степени депонироваться в тканях тучных старых людей, чем худых. В связи с этим при назначении лекарственных препаратов важно учитывать массу пациентов, степень ожирения или истощения.

4. Изменение прохождения лекарственных веществ через естественные барьеры (гемотоэнцефалический и т. д.).

5. Возрастное ослабление активности ферментных систем принимающих участие в метаболизме лекарственных веществ.

6. Изменение независимости клеточных структур, рецепторов, биохимических систем к непосредственному действию на них препаратов.

7. Ослабление рефлекторных реакций.

8. Истощение специфического действия фармакологических препаратов значительным числом патологических состояний (атеросклероз, дистрофия, цирроз, эмфизема).

При назначении барбитуратов у старых пациентов часто возникают осложнения, например, применение Барбитала, Фенобарбитала у лиц пожилого и старческого возраста создает материальную кумуляцию из-за того, что они плохо экскретируются. В связи с этим, барбитураты в гериатрической практике должны применяться с осторожностью и не длительно. В гериатрии широко используются транквилизаторы, нейролептики (аминозин, резерпин) однако, у стариков часто вызывают экзему, желтуху, дрожательный паралич, расстройства желудочно-кишечного тракта. Вот почему в гериатрической практике их следует применять в небольших количествах.

Лицам пожилого и старческого возраста следует избегать назначения бромида, так как в виду плохого выделения их из организма, возникают нарушения функций ЦНС, что может проявиться в спутанности сознания, бреде. М.В. Пропи еще в 1959 г. отмечал, что у лиц пожилого возраста назначение бромистого натрия вызывает торможение не только условных, но и безусловных рефлексов, в то время, как у лиц молодого возраста препарат в этих дозах не выявлял действие на рефлексы.

В гериатрической практике во избежание осложнений следует более рационально назначать пациентам дозу и лишь после установления переносимости препарата, увеличивать его количество (кардиотропные, бромистые и диуретические). Целесообразно сочетать применение лекарственных средств с гериатрическим препаратами и веществами, усиливающими эффективность и уменьшающими токсичность основных фармакологических препаратов. В качестве таких веществ с успехом можно использовать витамины, витаминные комплексы, аминокислоты. Они нормализуют реакции старческого организма на фармакологические вещества и предотвращают воздействие побочных эффектов. В каждом конкретном случае при первичном назначении препарата врач должен убедиться как у пожилого и старого пациента проявляется эта фармакологическая реакция, насколько она безопасна для здоровья больного.

В связи с наличием комплекса заболеваний, врач должен внимательно отнестись к выбору лекарств первоочередного значения, с учетом противопоказаний, оптимальной дозировки и продолжительности лечения. Необходимо учитывать от каких лекарственных препаратов следует воздержаться, чтобы не причинить пациенту дополнительных нагрузок, не отягощать его состояние лекарственной болезнью. В ряде случаев назначение лекарственных препаратов и их внезапная отмена у людей пожилого и старческого возраста таят в себе большую опасность, чем то заболевание, с которым они обратились к врачу. При выборе лекарственных препаратов следует учитывать массу пациента, его склонность к приему лекарств и остановиться на рациональных средствах, наиболее приемлемых схемах, лекарственных формах и путях ведения.

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ Л.А. Егорова, А.В. Данилов, Т.В. Рябчикова, Л.М. Семенова, Н.И. Абрамова

Ивановская государственная медицинская академия, Отделенческая больница, ст. Иваново

Актуальность. Для эффективного лечения больных артериальной гипертонией (АГ) требуется не только ее своевременная диагностика и адекватная терапия, но и приверженность самих пациентов выполнению рекомендаций. Цель исследования. Оценить приверженность немедикаментозному лечению (НЛ) пациентов с АГ и выявить гендерные особенности. Материал и методы. Обследовано 96 человек в равном соотношении мужчин (м) и женщин (ж). Средний возраст ж - 46,3 ± 4,8 лет, м - 44,6 ± 5,6 лет. Пациенты были сопоставимы по уровню образования, семейному и социальному положению и хозяйственно-бытовому статусу. Критерии включения: АГ М! стадии без тяжелой сопутствующей патологии. Все больные были обучены в школе здоровья для пациентов с АГ. Изучение приверженности лечению проводилось методом прямого анкетирования. Результаты. Выявлены следующие особенности: пытаются бороться со стрессами, следят за уровнем глюкозы крови более 2/3 ж и м, контролируют уровень холестерина 31% ж и только 13% м (р < 0,05). Незначительное число пациентов занимаются коррекцией избыточной массы тела - 19% ж и 4% м (р < 0,05). Все ж и 77% м не превышают рекомендованные нормы потребления алкогольных напитков. Пытались отка-заться от курения по 13% пациентов, однако избавились от зависимости только 6% м (р < 0,05). Изменили свой двигательный режим, включив в него ходьбу и пешие прогулки, 43% ж и 17% м (р < 0,05). Немногим более половины пациентов ограничили потребление по-варенной соли. Модифицировали рацион питания 58% ж и 27% м (р < 0,05). Измеряют АД ежедневно 20% ж и 14% м, один раз в неделю - 16% ж и 11% м, один раз в месяц - 9% и 11% соответственно. Тонометр имеют 33% ж и 25% м, при этом 19% ж и 16% м обучены технике измерения АД медработниками; 29% женщин и 9% мужчин научились это делать самостоятельно. Выводы. Больные АГ не готовы в полной мере совершать усилия, направ-ленные на контроль факторов риска АГ: выявлена низкая приверженность пациентов к НЛ. В целом ж имеют большую приверженность к НЛ, чем м. Самоконтроль АД осуществляет только 1/3 обследованных. Менее 20% пациентов были обучены методике измерения АД медработниками. Выявленные гендерные различия в приоритетах модификации факторов риска АГ необходимо учитывать при выборе оптимальной тактики лечения и обучения женщин и мужчин. Для улучшения комплаенса требуется организация более эффективного взаимодействия между медработником и пациентом, возможно за счет повышения роли психологического вмешательства.

ПОСЛЕДСТВИЯ ПОЛИПРАГМАЗИИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ПОЛИМОРБИДНОСТЬЮ А.Е. Ермакова, Н.К. Горшунова, М.Н. Киндрас

Курский государственный медицинский университет

Основной задачей фармакотерапии в гериатрии является снижение степени риска развития осложнений имеющихся заболеваний, продление жизни пациента при сохранении ее качества. Сложность решения данной проблемы обусловлена наличием полиморбид-ности, в значительной степени ускоряющей инволютивные процессы, нарушениями фармакодинамики и увеличению риска развития побочных эффектов, что требует рационального применения лекарственных средств.

Цель исследования - изучить влияние полипрагмазии у лиц пожилого возраста с полиморбидностью на некоторые показатели го-меостаза.

Вычислялся индекс полиморбидности (Лазебник Л.Б., 2000); индекс ядерного сдвига (Даштаянц А.А., 1978), лейкоцитарный индекс интоксикации (Химич С.Ф. (1981). Проводилась оценка показателей гомеостаза в динамике за последние 2,5 года на основе анализа амбулаторных карт пациентов.

Обследовано 167 больных пожилого возраста (108 женщин и 59 мужчин), средний календарный возраст которых составил 69,2 ± 0,41 г. В структуре заболеваний пациентов преобладала сердечно-сосудистая патология в сочетании с заболеваниями костно-мышечной, пищеварительной, мочевыделительной и эндокринной систем Индекс полиморбидности составил 5,1 ± 0,5 заболеваний/один больной, лекарственный индекс - 4,7 ± 0,2 наименований препаратов на протяжении 2,4 ± 0,3 лет. Анализ используемых лекарственных средств показал, что 81% пациентов принимали ингибиторы АПФ; 78% - бета-адреноблокаторы, 76% - цереброангиопро-текторы, 63% - диуретики, 62% - блокаторы кальциевых каналов, антиагреганты - 43%, НПВС - 51%; статины - 43%. Лекарственные средства назначались в общепринятых дозировках без поправок на возраст, без учета имеющихся инволютивных изменений у лиц старшего возраста, ведущих к изменению их фармакодинамики и развитию повреждающего действия на организм. Об этом свидетельствует увеличение индекса ядерного сдвига в группе исследуемых до 0,17 ± 0,003 условных. единиц, а лейкоцитарного индекса интоксикации до - 1,9 ± 0,2 условных единиц.

Таким образом, полипрагмазия на фоне полиморбидности у лиц пожилого возраста приводит к повышению интоксикационного индекса лейкограммы, что нарушает гомеостаз стареющего организма

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛОГО ЧЕЛОВЕКА С ДИСФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В.В. Куликова, Л.В. Гринькова

Нижегородская государственная медицинская академия, Нижегородский гериатрический центр

Дисфункции щитовидной железы (ЩЖ), в частности, гипотиреоз (ГТ), широко распространены среди пожилых людей. Однако возрастные изменения в сочетании с заболеваниями стареющего человека стирают характерную клинику ГТ и затрудняют своевременную диагностику и лечение. Субклинические нарушения функции ЩЖ так же, как и манифестная патология, играют важную роль в развитии тяжелой соматической патологии: сердечно-сосудистой (ИБС, АГ), нервно-психической (депрессия, болезнь Альцгеймера и др.). Следует принимать во внимание и влияние на функцию ЩЖ назначаемых пожилым медикаментов, провоцирующих развитие тиреотоксикоза или ГТ.

В пожилом возрасте ГТ развивается медленно и чаще незаметно и для самого больного и для его близких, может приниматься или за обычные возрастные изменения в процессе старения или за другие соматические заболевания. Одним из ведущих синдромов в клинике ГТ является поражение сердечно-сосудистой системы. Развитие гипотиреоидной миокардиодистрофии обусловливает нарушение функции сердца, изменения на ЭКГ, которые часто расцениваются как ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, несмотря на другие наличествующие признаки ГТ (в том числе, и гидроперикарда, когда больные безуспешно лечатся от «перикардита»). Нередко единственным клиническим проявлением ГТ у пожилых является тахикардия (в отличие от брадикардии, по ранее существовавшему общепринятому мнению) или пароксизмы мерцательной аритмии, «резистентные» к антиаритмической терапии. Кардиологической «маской» ГТ у пожилых может являться также диастолическая артериальная гипертония (хотя для классического ГТ характерна гипотония).

При лечении ГТ у пожилых следует учитывать также некоторые нюансы назначения заместительной терапии: использование меньшей дозы тироксина, более медленный подбор оптимальной дозы, оценка сопутствующей патологии, особенно наличие ИБС и влияния других параллельно принимаемых препаратов.

Таким образом, несмотря на достаточно яркую клиническую картину классического ГТ, диагностика его у пожилых затруднена и поэтому в настоящее время всем лицам старше 60 лет с наличием факторов риска ГТ и различными нарушениями со стороны сердечнососудистой системы рекомендуется обязательно исследовать уровень тиреотропного гормона (ТТГ), что способствовало бы ранней диагностике ГТ, своевременной заместительной терапии и улучшению качества жизни пожилых людей.

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Е.В. Лейнова, Т.А Буйдина, И.В. Сумарокова

Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль

В последние десятилетия в демографической структуре развитых стран мира увеличилась доля людей пожилого и старческого возраста (в США в 2000 г. - 14%), в России предположительно к 2050 году численность населения старше 65 лет достигнет 32 млн. человек. Цель исследования: оценка различных параметров сердечной деятельности у пожилых пациентов с тиреотоксикозом, их изменение при компенсации тиреотоксикоза. Материалы и методы. Обследовано 97 пациентов (9 муж., 88 жен.) в возрасте от 60 до 82 лет с давностью тиреотоксикоза (Т) от 4 месяцев до 2 лет. Использованы методы клинического, лабораторного, функционального, ультразвукового исследования, суточное мониторирование АД и ЭКГ, тестирование качества жизни проводилось по опросникам Миннесотскому и DASI, катамнез по сердечно - сосудистой патологии (ССП) - по данным амбулаторных карт. Результаты. У всех пациентов при Т в данной возрастной группе имеются те или иные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС). Выявлены следующие нарушения сердечной деятельности: у 48 чел. (49,4%) - синусовая тахикардия, наджелудочковая экстрасистолия; у 49 (50,6%) -мерцательная аритмия (МА); у 60 (61,9%) - хроническая сердечная недостаточность (ХСн); у 10 (10,3%) - хСн I ФК NYHA; у 50 (51,5%) -ХСН II ФК NYHA; у 50 (51,5%) по данным УЗИ сердца - изменение размеров полостей, насосной функции левого желудочка (ЛЖ); у 90 (90,6%) - изменение скоростных показателей деятельности сердца. 96,9% больных отметили ухудшение качества жизни, снижение двигательной активности. На фоне компенсации Т у 22 (44,9%) из 49 с МА удалось восстановить синусовый ритм, синусовая тахикардия и наджелудочковая экстрасистолия купированы в 98%; ХСН I ФК NYHA удалось устранить в 90% случаев, среди пациентов с ХСН II ФК NYHA у 20% купирована полностью, у 60% сохранилась в виде ХСН I ФК, у 20% изменить ее тяжесть не удалось.

Выводы. 1) У лиц пожилого и старческого возраста изменения со стороны ССС являются ведущим клиническим симптомом Т. 2) Т в данной возрастной группе значительно ухудшает качество жизни, снижает физические возможности пациентов. 3) Компенсация Т лишь у 32% полностью устраняет изменения в ССС, у 48% отмечается улучшение этих показателей, в 20% случаев изменения сердечнососудистой деятельности сохраняются.

ЙОДИНДУЦИРОВАННЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ А.А. Рунова, Л.В. Гринькова, С.А. Шамова

Нижегородская государственная медицинская академия, Нижегородский гериатрический центр

Целью работы была оценка частоты встречаемости йодиндуцированного тиреотоксикоза (ЙИТ) и возможные причины его развития в Нижегородской области.

Мы проанализировали данные произвольной выборки по Нижегородскому областному геронтологическому центру за последние 2,5 года. Среди общей группы больных с клиникой тиреотоксикоза у 10,8% больных был установлен диагноз ЙИТ. Средний возраст больных ЙИТ составил 58,5 ± 4,6 лет. По данным анамнеза возможными причинами развития ЙИТ явились следующие моменты:

- предшествующая у всех больных патология щитовидной железы: эндемический зоб 1-2 ст. и наличие узла или узлов в щитовидной железе, возможно вследствие их проживания в йоддефицитном регионе - Нижегородской области;

- бесконтрольное использование пациентами (самостоятельно под влиянием рекламы и средств массовой информации) для профилактики йоддефицита пищевых добавок, содержащих йод, - в 6,1% случаев из 10,8%, в том числе - йод-актива (йодказеина) - в 2,7% случаях;

- бесконтрольное со стороны врачей использование ингаляций с йодистым калием для лечения трахеобронхитов (2,7% из 10,8%).

У большинства больных ЙИТ клиника тиреотоксикоза купировалась в ответ на отмену йодсодержащих средств и назначения тире-

остатиков. К сожалению, у 2-х больных для коррекции тиреотоксикоза использовано хирургическое лечение после подготовки тиамазо-лом (у одной больной увеличение щитовидной железы достигло больших размеров, у другого - развилась токсическая аденома).

В результате проведенного нами анализа с учетом того, что Нижегородская область является йоддефицитным регионом, сделаны следующие выводы:

- без совета врача не рекомендуется использование недозированных по йоду пищевых добавок и йодактива у лиц старшего возраста, а особенно, с измененной щитовидной железой (диффузное увеличение щитовидной железы и/или наличие узла или узлов);

- перед назначением ингаляций с йодистым калием произвести осмотр щитовидной железы, при необходимости провести УЗИ щитовидной железы или проконсультироваться с эндокринологом;

- усилить санитарно-просветительскую работу среди населения области по опасности самостоятельного использования средств, содержащих недопустимо значительное содержание йода или недозированных по йоду.

ВЛИЯНИЕ ЭНДОЭКОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ (ЭР) С ВКЛЮЧЕНИЕМ ГИРУДОТЕРАПИИ НА ФАКТОРЫ РИСКА ИБС

В КОМПЛЕКСНОМ САНАТОРНО- КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ

Л.П. Свиридкина, Е.П. Боровая, С.Г. Топоров, А.В. Махнева

Российский научно-исследовательский институт геронтологии, Москва, санаторий-профилакторий «Тополек», г. Новочеркасск

Важным компонентом терапии ИБС является коррекция модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Однако достижение этой цели у пациентов ПВ требует поиска новых лечебных подходов. Одним из них является ЭР, представляющая систему неинвазивных детоксикационных мероприятий, направленных на санацию околоклеточного пространства путем стимуляции лимфатического дренажа (ЛД), и оптимизацию функции органов элиминации (Ю.М. Левин с соавт., 1996-2006).

Цель работы: изучить эффективность ЭР с включением гирудотерапии в комплексном СКЛ в коррекции нарушений липидного и углеводного обмена у больных ИБС.

Основанием для включения гирудотерапии в систему ЭР послужила выявленная нами в экспериментах на мышах способность медицинской пиявки в течение суток ускорять ЛД тканей. С лимфостимулирующей целью в систему ЭР дополнительно был включен настой листа брусники. Проводилась стимуляция желчеобразования, мониторная очистка кишечника, энтеросорбция, антиоксидантная терапия в сочетании со стандартным СКЛ. Основную группу составили 76 больных ИБС, стенокардией напряжения кИ ФК (24 - СВ, 48 - ПВ). В контрольную группу вошли 80 пациентов (32 - СВ, 48 - ПВ), получавших стандартное СКЛ.

Установлено, что у пациентов СВ при исходно повышенном уровне общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ) и глюкозы крови (ГК) достоверное их снижение регистрировалось в обеих группах наблюдения, однако липопротеины низкой плотности (ЛПНП) уменьшались только после ЭР. СКЛ приводила к снижению липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), включение в терапию ЭР предотвращало их уменьшение. У пациентов ПВ с исходно повышенным уровнем показателей факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений стандартное СКЛ не оказывало на них положительного влияния. ЭР приводила к снижению в сыворотке крови концентрации ОХ (хотя и не до нормальных значений), ТГ, ЛПНП, ГК и повышению уровня ЛПВП. Таким образом, ЭР с включением гирудотерапии позволяет повысить нормализующее действие СКЛ на показатели факторов риска у больных СВ. У пациентов ПВ использование для нормализации липидного и углеводного обмена только СКЛ недостаточно. Положительной динамики позволяет добиться дополнительное применение в комплексе СКЛ системы ЭР, направленной на усиление ЛД тканей и повышение детоксицирующих функций органов элиминации.

К ВОПРОСУ О ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ СТЕНОКАРДИЕЙ А.В. Соловьева, Л.Н. Коричкина, Е.В. Караева

Тверская государственная медицинская академия

Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в Тверской области остается высокой и составляет 64% от общей смертности. Этот факт предполагает наличие важных причин, которые касаются как системы здравоохранения, так и недостаточной ориентации врачей в вопросах лечения кардиологических больных.

Целью настоящей работы явилось изучение аспектов ведения больных пожилого возраста, страдающих стенокардией, терапевтами Тверской области.

Были проанализированы 300 историй болезни пациентов пожилого возраста, которым была оказана помощь в условиях 26 ЦРБ Тверской области.

Клинический диагноз был подтвержден данными ЭКГ в 31% случаев, установлен с помощью функциональных методов исследования у 28% больных, ЭхоКГ выполнена 24% пациентов, 3% больных была проведена реваскуляризация миокарда. Вместе с тем, в 14% случаев диагноз основывался только на характере жалоб и данных анамнеза. Уровень общего холестерина был установлен в 77% случаев, тогда как липидный спектр определялся в единичных случаях.

Всем пациентам при поступлении назначались нитропрепараты, как правило, не зависимо от количества приступов (3-4 раза в сут) и глюкозо-инсулино-калиевая смесь. В подавляющем большинстве случаев (84%) больные получали аспирин. Весьма часто (57%) встретилось назначение сердечных гликозидов.

р-адреноблокаторы в добавление к нитратам были назначены в 45% случаев, комбинация нитропрепаратов и антагонистов кальция выявлена у 27% больных, а назначение нитратов, р-адреноблокаторов и антагонистов кальция - в 13% случаев. Весьма редким оказалось назначение триметазидина (11% больных). Еще реже встретилось назначение статинов - 3% случаев. Побочные эффекты терапии, требовавшие пересмотра лечения, диагностированы в 8% случаев.

В результате лечения количество приступов стенокардии менее 5 в неделю выявлялось у 32% больных, 5-10 в неделю - у 27%, а более 10 в неделю - у 41% пациентов.

Приведенные цифры свидетельствуют о необходимости усиления работы по внедрению в реальную клиническую практику стандартов лечения стенокардии у больных пожилого возраста.

ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА В ПРОФИЛАКТИКЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СТАРЕНИЯ В.Г. Чернобай, Л.М. Селезнева, С.Д. Дзахова, А.Л. Арьев

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

О важнейшей роли витаминов в продлении жизни человека написано огромное количество статей и, эту роль трудно переоценить. Но при дефиците микроэлементов в организме многие витамины оказываются бесполезными. По мере старения человеческий организм теряет не только витамины и жидкость, но и микроэлементы, и их роль в профилактике старения совершенно очевидна.Остано-вимся на некоторых минеральных веществах. Йод. У взрослого человека его содержится всего 25-30 мг. За всю жизнь человек съедает 5 граммов йода - 1 столовая ложка. Его дефицит приводит к заболеванию щитовидной железы, а гормоны щитовидной железы в свою очередь влияют на умственную деятельность, особенно у стареющего человека в плане развития слабоумия. Наибольшее количество его содержится в дарах моря: морская рыба (треска, палтус, сельдь, сардины, креветки), морская капуста, морские водоросли. Калий. Невосполнима его роль в профилактике заболеваний органов кровообращения, регулирует кислотно-щелочное равновесие крови, обладает защитными свойствами против нежелательного действия избытка натрия и тем самым нормализует артериальное давление. Калий крайне необходим для нормальной работы сердечной мышцы. Калий отвечает за такие важные биологические процессы, как синтез нуклеиновых кислот и белка, образование энергии. Наибольшее количество калия содержится в печеном картофеле, изюме, кураге, урюке, яблоках, винограде, бананах, абрикосах, в горохе, фасоли, бобах, инжире, шиповнике. Марганец - активно участвует в белковом, углеводном и энергетическом обмене. Он переносят кислород из крови к клеткам, это особенно важно в питании межпозвонковых дисков и хрящей, которые не имеют прямого кровообращения. Марганец содействует правильному обмену сахара в организме и его недостаток увеличивает риск развития сахарного диабета. Марганец способствует максимальному получению энергии из пищевых продуктов. Учитывая последнее, марганец особенно необходим для пожилых лиц и для людей физического труда. Основными поставщиками марганца в организм являются: чай, клюква, кофе, какао, сыр, яичный желток, греча, фасоль, бобы, салат, плоды манго, миндаль, каштан, грецкие орехи, печень, почки, птица, картофель.

За миллионы лет эволюция абсорбции из почвы, воды и пищи неорганических элементов сформировала их ключевые роли в жизнедеятельности человека, сделав микроэлементы активаторами синтеза белка, ферментов, составными частями витаминов и гормонов, обеспечивая преждевременное наступление старости.

ОЗОНОТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА В СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

С.Б. Шварков, В.Ю. Кузьмина

Клиническая больница № 83, Москва

Одной из основных причин факторов риска возникновения инсульта у пациентов в старших возрастных группах во многих странах, в том числе и в России остаются заболевания, обусловленные атеросклерозом.

Несмотря на различные существующие теории развития атеросклероза, патогенез этого заболевания, прежде всего, связывают с нарушениями липидного обмена, реологических свойств крови.

Цель работы - оценить влияние озонотерапии на динамику биохимических показателей крови, индуцированной агрегации тромбоцитов у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения.

Комплекс обследования состоял из: клинического осмотра, лабораторных методов исследования с определением коагулограммы, липидограммы или показателя холестерина по биохимическому анализу крови.

Группе больных в возрасте 60-75 лет, с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (n = 19 чел.) проведен курс внутривенного введения озонированного физиологического раствора . Кроме того, все они получали традиционную ноотропную, вазо-активную терапию, в рамках МЭС. Курс озонотерапии состоял из внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора (ОФР) - 200,0 мл с концентрацией озона 2,0-2,3 мг/л 2-3 раза в неделю в количестве от 5 до 9 процедур. Переносимость процедур была хорошая, осложнений от внутривенного введения растворов не отмечалось. Под влиянием стандартной терапии с применением озона достоверно у 19 пациентов снижался средний уровень общего холестерина на 84,9%, при обследовании 3 больных атерогенная фракция липопротеидов: липопротеиды низкой (ЛПНП) плотности снизилась на 93,9%. Результаты оценки изменений параметров коагулограммы подтверждали гипокоагуляционный эффект низких концентраций озона. Так, при применении озона у обследованных 8 пациентов имело место достоверное снижение количества индуцированной агрегации тромбоцитов на 41,5%.

В целом, озонотерапия у лиц старшей возрастной группы с факторами риска атеросклероза приводит к регрессу метаболических нарушений на фоне высокой клинической эффективности и может быть рекомендована для первичной и вторичной профилактики атеросклероза при хронической недостаточности мозгового кровообращения.

ЗАВИСИМОСТЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ОТ ТЕМПА СТАРЕНИЯ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Л.В. Шпак, В.Н. Давыдова, С.Н. Бельдиев

Тверская государственная медицинская академия

Цель исследования: установить соотношение основных показателей качества жизни с темпом (функциональным классом - ФК) старения пожилых больных артериальной гипертензией (АГ) и уточнить значение полученных данных для практического здравоохранения.

Материал и методы: при обследовании 170 больных Аг старше 60 лет использована «Анкета для оценки качества жизни пожилых людей» (Л.В. Шпак, 2001) и определение биологического возраста (В.П. Войтенко и др., 1984), на основе которого соответственно ФК старения выделены 3 группы наблюдения: 1-ю - составили 37 больных с III ФК (возраст - 73,6 ± 0,9 года; мужчин - 17; АД -154,4 ± 1,0/90,5 ± 0,6 мм рт.ст.), 2-ю - 70 больных с IV ФК (возраст - 74,2 ± 0,5 года; мужчин - 37; АД - 165,8 ± 0,8/91,7 ± 0,7), 3-ю -63 больных с V ФК (возраст - 74,7 ± 0,6 года; мужчин - 37; АД - 177,2 ± 1,1/92,9 ± 0,7).

Результаты: от 1-й ко 2-й и 3-й группе параллельно увеличению частоты III стадии АГ (19, 56 и 94% соответственно) и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (19, 66 и 98%) отмечалось ухудшение функционального состояния организма (11, 53 и 83%) с ограничением способности к самообслуживанию (14, 34 и 54%) и снижением физической активности (46, 64 и 83%), а также прогрессирование психоэмоциональных нарушений [ухудшение памяти (65, 86 и 98%), ослабление внимания (38, 60 и 84%), сужение круга интересов (22, 43 и 62%), подавленность и безразличие (24, 46 и 65%)]. Одновременно наблюдалось ухудшение микросоциальных условий [вдовство (22, 43 и 51%), плохое состояния здоровья супруга (14, 24 и 35%), конфликтные взаимоотношения в семье (24, 37 и 59%)] и социально-экономического положения [низкий уровень дохода (3, 20 и 24%), отсутствие материальной поддержки из других источников (54, 67 и 75%); низкий образовательный уровень (22, 41 и 62%)]. Параллельно уменьшалась доступность периодических плановых госпитализаций (81, 53 и 37%), санаторно-курортного лечения (35, 39 и 19) и консультаций узких специалистов (95, 73 и 62%), а также сокращалось число лиц, регулярно принимающих современные гипотензивные препараты (68, 31 и 14%) и располагающих возможностью контроля уровня АД в домашних условиях (78, 60 и 40%).

Заключение: у больных АГ пожилого возраста ускорение темпа старения сопряжено не только с нарастанием тяжести АГ и повышением риска сердечно-сосудистых осложнений, но и с ухудшением всего паттерна биопсихосоциальных отношений, в связи с чем в программу обследования, наряду с оценкой традиционных критериев риска, целесообразно включать определение темпа (ФК) старения; при этом выявление ускоренного (IV ФК) и, тем более, резко ускоренного (V ФК) темпа требует углубленной оценки качества жизни пациента с целью обнаружения и коррекции факторов, препятствующих эффективному проведению лечебно-профилактических мероприятий.