Растворимые трансферриновые рецепторы в дифференциальной диагностике гипохромных анемий

Статья поступила в редакцию 03.06.2013 г.

РАСТВОРИМЫЕ ТРАНСФЕРРИНОВЫЕ РЕЦЕПТОРЫ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЙ

SOLUBLE TRANSFERRIN RESEPTORS IN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF HYPOCHROMIC ANEMIAS

Суржикова Г.С. Surzhikova G.S.

Клочкова-Абельянц С.А. Klochkova-Abelyants S.A.

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт Novokuznetsk Institute

усовершенствования врачей» МЗ РФ, of Postgraduate Training,

г. Новокузнецк, Россия Novokuznetsk, Russia

Цель - оценить эффективность метода определения растворимых транс-ферриновых рецепторов (рТФР) сыворотки крови в дифференциальной диагностике гипохромных анемий - железодефицитных и анемий хронических заболеваний.

Материал и методы. Исследования проведены у 375 женщин в возрасте от 16 до 60 лет. 79 из них были практически здоровы и составили контрольную группу, у 296 выявлен анемический синдром, из них 103 женщины страдали железодефицитной анемией, 193 - анемией хронических заболеваний. Среди женщин с анемией хронических заболеваний у 121 диагностирована анемия, развившаяся на фоне аутоиммунных заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит), у 72 инфекционно-воспалительные заболевания были представлены хроническим тонзиллитом, бактериальным эндокардитом, хроническим пиелонефритом. Исследования растворимых трансфер-риновых рецепторов (рТФР) проводили иммуноферментным методом. Выводы. Отмечается высокая эффективность определения растворимых трансферриновых рецепторов для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ. Железодефицитная анемия сопровождается усилением синтеза транс-ферриновых рецепторов (независимо от возраста больного и длительности течения анемии), экспрессией их на поверхности клеток и увеличением освобождения в кровь, где определяется повышенное содержание растворимых трансферриновых рецепторов. Индекс рТФР/1од ферритин (> 1,5) является индикатором истинного дефицита железа. При функциональном дефиците железа индекс рТФР/1од ферритин остается в пределах нормальных величин. Ключевые слова: гипохромная анемия; железодефицитная анемия; анемия хронических заболеваний; ферритин; растворимые трансферриновые рецепторы.

Objective - to evaluate the effectiveness of the method for determining the soluble transferrin receptor (sTfR) serum in the differential diagnosis of hypochromic anemia - iron deficiency and anemia of chronic disease.

Materials and methods. Studies were conducted on 375 women aged 16 to 60. 79 of them were apparently healthy and included into the control group. In 296 patients the anemic syndrome was diagnosed, of whom 103 women suffered from iron deficiency anemia, 193 - anemia of chronic disease. Among women with anemia of chronic disease 121 had anemia, which developed against the background of autoimmune connective tissue diseases (rheumatoid arthritis). In 72 patients the infectious and inflammatory diseases were presented with chronic tonsillitis, bacterial endocarditis and chronic pyelonephritis. Studies of soluble transferrin receptor (sTfR) was performed using test systems. Conclusion. There is a high efficiency of detection of soluble transferrin receptor for the differential diagnosis of iron-deficiency anemia and anemia of chronic disease. Iron deficiency is accompanied by increased synthesis of the transferrin receptor (regardless of patient age and duration anemia), their expression on the cell surface and increased release into the bloodstream, where it is determined high content of soluble transferrin receptors. sTfR/log ferritin index (> 1,5) is a true indicator of iron deficiency. In functional iron deficiency sTfR/log ferritin index remained within normal values.

Key words: hypochromic anemia; iron deficiency anemia; anemia of chronic disease; ferritin; soluble transferrin receptor.

Гипохромные анемии — наиболее часто встречающаяся в практике врача любой специальности патология системы крови. Причины и механизмы развития этих анемий многочисленны и разнообразны.

Основной патогенетический механизм гипохромных микроцитарных анемий — дефицитный эритропоэз за счет нарушения дифференци-ровки эритроидных клеток и созревания эритроцитов, который всегда сопровождается нарушением обмена железа [1].

В практической работе врача необходимо дифференцировать истинную железодефицитную анемию (ЖДА) от анемии при инфекцион-

но-воспалительных заболеваниях для решения вопроса о целесообразности проведения ферротера-пии. Применяемый на практике «стандартный» набор биохимических тестов — определение уровня сывороточного железа (СЖ), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), латентной железосвязывающей способности сыворотки (ЛЖСС) — имеет ряд ограничений в диагностике гипох-ромных микроцитарных анемий (лабильность показателей, зависимость от возраста, наличия инфек-ционно-воспалительных процессов) и не всегда позволяет объективно оценить степень нарушения ферро-

кинетики и причину его развития, что затрудняет решение проблемы адекватной терапии [2].

Цель настоящей работы — оценить эффективность метода определения растворимых трансферрино-вых рецепторов (рТФР) сыворотки крови в дифференциальной диагностике гипохромных анемий — же-лезодефицитных анемий и анемий хронических заболеваний.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования проведены у 375 женщин в возрасте от 16 до 60 лет. 79 из них были практически здоровы и составили контрольную

62

ПОЛИТРАВМА

группу, у 296 выявлен анемический синдром, из них 103 женщины страдали железодефицитной анемией (ЖДА), 193 — анемией хронических заболеваний (АХЗ). Среди женщин с АХЗ у 121 диагностирована анемия, развившаяся на фоне аутоиммунных заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит), у 72 инфекционно-воспалительные заболевания были представлены хроническим тонзиллитом, бактериальным эндокардитом, хроническим пиелонефритом. Характер анемии устанавливали на основании полученных результатов исследования показателей метаболизма железа с учетом клинических и гематологических данных. Анемия хронических заболеваний при инфекционно-вос-палительных процессах и ревматоидном артрите сопровождалась высоким уровнем белков острой фаза: СРБ, а1-кислого гликопротеида, а также неоптерина (табл. 1).

Научно-исследовательская работа проведена в соответствии с Положениями Конституции РФ, п. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Хельсинкской декларацией, Всемирной

медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей». Протокол исследования одобрен Комитетом по этике ГБОУ ДПО НГИУВа МЗ России. До начала исследования все лица, участвующие в наблюдении, подписали письменное информированное согласие, утвержденное Комитетом по этике ГБОУ ДПО НГИУВа МЗ России.

Критериями исключения пациенток из исследования были следующие: возраст младше 16 лет и старше 60 лет; другие формы анемий; наличие злокачественных заболеваний; отказ от участия в исследовании.

Исследование показателей периферического звена эритрона проводили на гематологическом анализаторе «ADVIA 60» с оценкой морфофункциональных показателей эритроцитов: средний объем эритроцита (МСУ), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС). Количественное определение железа в сыворотке крови и общей

железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) проводили феррозиновым методом с использованием биохимического анализатора «KoneLab 60Ь>. Оценку депонированного железа проводили по уровню сывороточного ферритина (СФ), который исследовали имму-ноферментным методом. Исследования растворимых трансферрино-вых рецепторов (рТФР) проводили иммуноферментным методом.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программных пакетов «MS-EXCEL», «BЮSTAT», Veгsion 4.03, рассчитывали средние показатели (М) и среднюю ошибку среднего показателя (т). Для оценки достоверности результатов исследований использовали ^кри-терий Стьюдента. Нормальное распределение определялось с помощью критерия Шапиро-Уилка. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Показатели периферического звена эритрона при гипохромных анемиях различного генеза представлены в таблице 2.

Таблица 1

Содержание белков острой фазы воспаления в сыворотке при гипохромных анемиях различного генеза

Показатель Контрольная группа АХЗ при инфекционно-воспалительных процессах АХЗ при РА ЖДА

СРБ, мг/л 1,21 ± 0,07 90,46 ± 14,65* 32,11 ± 10,11* 3,46 ± 0,2*

а,-кислый гликопротеид, г/л 0,71 ± 0,03 1,71 ± 0,17* 1,73 ± 0,25* 0,92 ± 0,05*

Неоптерин, нмоль/л 7,58 ± 0,27 75,67 ± 12,96* 102,72 ± 40,27*» 10,12 ± 0,17*

Примечание: статистически значимые различия: * по сравнению с контрольной группой; • у лиц с АХЗ по сравнению с показателями при ЖДА; ◊ у лиц с АХЗ при РА по сравнению с показателями у лиц с АХЗ при инфекционно-воспалительных процессах.

Таблица 2

Показатели периферического звена эритрона при гипохромных анемиях различного генеза

АХЗ при инфекционно-

Показатель Контрольная группа воспалительных процессах АХЗ при РА ЖДА

RBC, х1012/л 4,18 ± 0,05 3,23 ± 0,28* 3,52 ± 0,13* 3,57 ± 0,07*

HGB, г/л 135,88 ± 3,08 91,00 ± 7,55* 103,00 ± 3,87* 90,14 ± 1,99*

нет, % 36,88 ± 1,1 25,4 ± 2,89* 27,02 ± 1,35* 29,09 ± 0,71*

МСЧ фл 89,15 ± 1,38 76,00 ± 3,88* 76,67 ± 2,99* 74,8 ± 1,18*

мен, пг 33,15 ± 0,31 26,8 ± 1,97* 27,99 ± 1,22* 23,46 ± 0,64*

мене, г/дл 37,44 ± 0,55 34,1 ± 0,89* 35,22 ± 0,047* 31,28 ± 0,6*

RDW, % 11,09 ± 0,11 16,53 ± 0,92* 15,59 ± 0,62* 14,29 ± 0,4*

Примечание: статистически значимые различия при р < 0,05: * по сравнению с контрольной группой; • у лиц с АХЗ по сравнению с показателями при ЖДА.

№ 3 [сентябрь] 2013

63

Результаты исследования свидетельствуют о значимом снижении MCH, MCHC, MCV при железоде-фицитной анемии и анемии хронических заболеваний.

У всех обследованных больных железодефицитной анемией отмечалось достоверное снижение уровня сывороточного железа и КНТ при значимо повышенных ОЖСС и ЛЖСС по сравнению с таковыми у здоровых лиц (р = 0,000). Уровень ферритина сыворотки у больных железодефицитной анемией составил в среднем 4,91 ± 0,66 нг/мл и был значимо ниже по сравнению с таковым в контрольной группе (р = 0,000), что в совокупности с клиническими данными, результатами гематологических исследований и показателями метаболизма железа свидетельствовало о микроцитарном, гипох-ромном, железодефицитном характере анемии (табл. 3). У лиц с анемией хронических заболеваний при инфекционно-воспалительных заболеваниях и при ревматоидном артрите уровни сывороточного железа, общей железосвязывающей способности и коэффициент насыщения трасферрина были значимо ниже по сравнению с контрольной группой.

Уровень ферритина сыворотки в группе лиц с анемией хронических заболеваний при бактериальных инфекциях и аутоиммунных заболеваниях существенно превысил контрольные значения (р = 0,000), то есть количество депонированного железа в организме, определяемое по уровню сывороточного ферритина, не было сниженным, несмотря на гипохромный характер выявленных анемий (табл. 3).

Ферритин относится к острофазным белкам, поэтому повышенный уровень ферритина сыворотки крови при АХЗ может отражать не только запасы железа в организме, но и являться проявлением острофазного ответа, что ограничивает его использование в качестве показателя депонированного железа [3].

В последние годы для дифференциальной диагностики гипохромных анемий представлен тест — определение растворимых трансферри-новых рецепторов [4]. Рецептор трансферрина — это трансмембранный белок, гомодимер, состоящий из двух идентичных субъединиц с молекулярным весом — 95 кДа, соединенных между собой дисуль-фидными связями. У каждой субъединицы имеется N-концевой цито-плазматический домен, состоящий из 61 аминокислотного остатка, короткий трансмембранный участок и большой внеклеточный домен, включающий 671 аминокислотный остаток. Растворимый рецептор трансферрина (рТФР) является продуктом протеолиза трансферри-нового рецептора в определенном сайте внеклеточного домена. Отщепленные мономеры рТФР можно определить в плазме или сыворотке. Отмечается устойчивая корреляция между общим количеством трансферриновых рецепторов и концентрацией рТФР в плазме или сыворотке. Концентрация рТФР в плазме или сыворотке является косвенным показателем содержания рецепторов к трансферрину [5].

Результаты наших исследований свидетельствуют о высокой диагностической эффективности теста.

При ЖДА отмечается значимое повышение уровня растворимых рецепторов к трансферрину, что отражает компенсаторное увеличение экспрессии трансферриновых рецепторов на клеточных мембранах при уменьшении внутриклеточных запасов железа (р = 0,000). У больных с анемией хронических заболеваний при бактериальных инфекциях и аутоиммунных заболеваниях уровень растворимых трансферриновых рецепторов значимо не отличался от такового у здоровых лиц и был существенно ниже по сравнению с уровнем растворимых трансферриновых рецепторов у больных с ЖДА (табл. 4).

Нами рассчитан индекс, объединяющий растворимые трансфер-риновые рецепторы и ферритин сыворотки крови — рТФР/log ферритин — соотношение уровня растворимых трансферриновых рецепторов к логарифму ферритина. Повышение этого индекса > 1,5 является индикатором истинного дефицита железа и свидетельствует об истощении депонированного железа [6]; индекс рТФР/log фер-ритин значимо не изменяется при функциональном дефиците железа (табл. 4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, при диагностике гипохромных анемий — ЖДА и АХЗ — следует учитывать, что ферритин сыворотки является острофазным белком, содержание которого повышается при любых инфекционных или воспалительных процессах, соответственно в этих случаях исследуемый показатель является малоинформативным в дифферен-

Таблица 3 Показатели феррокинетики при гипохромных анемиях различного генеза

Показатель Контрольная группа АХЗ при инфекционно-воспалительных процессах АХЗ при РА ЖДА

СЖ, мкмоль/л 20,4 ± 1,02 11,07 ± 1,9* 9,52 ± 1,0* 8,44 ± 0,32*

ОЖСС, мкмоль/л 65,68 ± 1,83 53,24 ± 4,5* 49,65 ± 6,56* 80,96 ± 1,25*

ЛЖСС, мкмоль/л 44,53 ± 1,87 42,91 ± 4,38^ 38,42 ± 8,02^ 71,41 ± 1,45*

КНТ, % 32,32 ± 1,84 14,99 ± 2,73* 16,74 ± 2,02* 11,4 ± 0,52

СФ, нг/мл 33,55 ± 2,59 178,59 ± 75,52* 238,38 ± 64,16* 4,91 ± 0,66*

Примечание: статистически значимые различия показателями при ЖДА. * по сравнению с контрольной группой; • у лиц с АХЗ по сравнению с

ПОЛИТРАВМА

Таблица 4

Растворимые трансферриновые рецепторы при гипохромных анемиях различного генеза

Показатель Контрольная группа АХЗ при инфекционно-воспалительных процессах АХЗ при РА ЖДА

Растворимые трансферриновые рецепторы 1,14 ± 0,12 1,82 ± 0,26^ 1,33 ± 0,11^ 3,39 ± 0,08*

рТФР/log ферритин 0,75 ± 0,08 0,81 ± 0,06^ 0,56 ± 0,09^ 4,91 ± 0,09*

Примечание: статистически значимые различия: * по сравнению с контрольной группой; • у лиц с АХЗ по сравнению с показателями при ЖДА.

циальной диагностике истинного и функционального дефицита железа.

Отмечается высокая эффективность определения растворимых трансферриновых рецепторов для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ. Железодефицитная

анемия сопровождается усилением синтеза трансферриновых рецепторов (независимо от возраста больного и длительности течения анемии), экспрессией их на поверхности клеток и увеличением освобождения в кровь, где определяется повышенное содержание

растворимых трансфериновых рецепторов. Индекс рTФP/log ферритин (> 1,5) является индикатором истинного дефицита железа. При функциональном дефиците железа индекс рTФP/log ферри-тин остается в пределах нормальных величин.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Казюкова, Т.В. Показатели феррокинетики при инфекцион-но-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста /Т.В. Казюкова //Педиатрия. - 2004. - № 3. - С. 42-48.

2. Якубова, Е.Г. Ранняя диагностика и профилактика дефицита микронутриентов (йода и железа) в период гестации: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Е.Г. Якубова. - Тюмень, 2011. - 22 с.

3. Современные методы диагностики железодефицитной анемии у беременных и критерии оценки эффективности ферротерапии /Е.С. Ковригина, Е.Г. Казанец, Н.А. Карамян [и др.] //Гинекология. - 2005. - Т. 7, № 2. - С. 8-16.

4. Бемер, Р. Растворимый рецептор трансферрина и статус железа у пожилых пациентов /Р. Бемер, Т. Фрювальд, А. Лапин //Лабораторная медицина. - 2002. - № 5. - С. 119-123.

5. Сметанина, Н.С. Растворимый трансферриновый рецептор в диагностике, диагностической значимости и прогнозе некоторых заболеваний у детей /Н.С. Сметанина, Е.Г. Казанец, Н.А. Карамян //Российский педиатрический журнал. - 2006. - № 6. - С. 47-52.

6. Thomas, C. Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron deficiency /C. Thomas, L. Thomas //Clinical Chemistry. - 2002. - Vol. 48. - P. 1066-1076.

REFERENCES:

1. Kazjukova T.V. Ferrokinetics values in infection inflammation diseases in infants. Pediatrija. 2004; № 3: P. 42-48 (in Russian).

2. Jakubova E.G. Early diagnostics and prevention of micronutrients deficiency (iodine and iron) gestation period. Kand. med. nauk. avtoref. dis. Tjumen'; 2011 (in Russian).

3. Kovrigina E.S., Kazanec E.G., Karamjan N.A. i dr. Modern methods of diagnostics of hypoferric anemia in pregnant women and criteria of estimation of efficiency of ferrum therapy. Ginekologija. 2005; 7 (2): 8-16 (in Russian).

4. Bemer R., Frjuval'd T., Lapin A. Soluble transferring receptor and ferrum status in older patients. Laboratornaja medicina. 2002; 5: 119-123 (in Russian).

5. Smetanina N.S., Kazanec E.G., Karamjan N.A. Soluble transferrin receptor in diagnostics, diagnostic significance, and prediction of some diseases in children. Rossijskij pediatricheskij zhurnal. 2006; 6: 47-52 (in Russian).

6. Thomas C., Thomas L. Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron deficiency. Clinical Chemistry. 2002; 48: 1066-1076.

Сведения об авторах: Information about authors:

Суржикова Г.С., к.м.н., доцент, заведующая кафедрой клини- Surzhikova G.S., candidate of medical sciences, docent, head of ch-

ческой лабораторной диагностики, «Новокузнецкий ГИУВ» МЗ РФ, air of clinical laboratory diagnostics, Novokuznetsk Institute of Postgrad-

г. Новокузнецк, Россия. uate Training, Novokuznetsk, Russia.

Клочкова-Абельянц С.А., к.м.н., доцент кафедры клинической Klochkova-Abelyants S.A., candidate of medical sciences, docent

лабораторной диагностики, «Новокузнецкий ГИУВ» МЗ РФ, г. Ново- of chair of clinical laboratory diagnostics, Novokuznetsk Institute of Post-

кузнецк, Россия. graduate Training, Novokuznetsk, Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Клочкова-Абельянц С.А., ул. Глинки, 3, 67, Кемеровская область, Klochkova-Abelyants S.A., Glinki St., 3, 67, Novokuznetsk, Kemerovo

г. Новокузнецк, Россия, 654000 region, Russia, 654000

Тел: 8 (3843) 796-219; +7-906-934-5909 Tel: 8 (3843) 796-219; +7-906-934-5909

E-mail: satenikka@mail.ru E-mail: satenikka@mail.ru

№ 3 [сентябрь] 2013