Способ удаления бластоматозного образования медиобазальных отделов височной доли и/или таламуса
METHOD FOR REMOVING BLASTOMATOUS TUMOR OF MEDIOBASAL DIVISIONS OF THE TEMPORAL LOBE AND / OR THALAMUS

Изобретение относится к области медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с образованиями (бластоматозного ряда), локализующимися в медиобазальных отделах височной доли и/или таламуса.
На данном этапе развития анатомических и функциональных представлений о центральной нервной системе (ЦНС) в нейроонкологии неоспоримым является соблюдение принципа сохранения функции при максимально возможном объеме резекции опухоли головного мозга. Для опухолей различной гистологической структуры это принцип реализуется при помощи различных средств, в частности, для опухолей глиального ряда существуют хирургические технологии (внепроекционные доступы, такие как транссильвиев, супрацеребеллярный транстенториальный), различные методики нейрофизиологического контроля: моторные вызванные потенциалы (МВП), соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), пассивный контроль, электрокортикография (ЭКоГ), ультразвуковая и другие виды навигации. В настоящий момент эти способы применяются как по отдельности, так и в различных комбинациях достаточно успешно.
Одним из способов сохранения целостности здоровой ткани мозга при максимально полной резекции образования этой локализации является внепроекционный супрацеребеллярный транстенториальный доступ, который впервые описан Jean G. De Oliveira и соавт.2012 г. Известный способ позволяет сохранить речевую зону Вернике и крупные артериальные и венозные коллекторы, но наряду с этим имеет важный недостаток - узкий и длинный хирургический коридор и обилие венозных коллекторов задней черепной ямки (ЗЧЯ) являются значимыми преградами на пути к контролю за объемом резекции, а, значит, могут повлиять на объем резекции образования в отрицательную сторону. В современной отечественной и зарубежной литературе найдены статьи, посвященные описанию внепроекционного доступа по Jean G. De Oliveira для удаления образований и эпиочагов только лишь в комбинации с нейрофизиологическим контролем (ЭкоГ) для улучшения функционального исхода в виде исчезновения судорожных приступов. С другой стороны, в литературе описывается множество способов ультразвуковой навигации для удаления опухолей различной локализации и гистологической структуры.
Известен способ интраоперационной ультразвуковой навигации при внутримозговых новообразованиях (Патент RU №2472443, опубл. в 2013 г.), заключающийся в том, что используют ультразвуковой сканер Sonosite Micromaxx, на датчик которого устанавливают биопсийный адаптер, проводят эхолокацию из разных точек операционной раны в режиме сканирования «биопсия», сопоставляют плоскость сканирования и угол наклона датчика таким образом, чтобы траектория включала в себя оптимальную точку для энцефалотомии на поверхности мозга и точку на новообразовании; в направляющую бипсийного адаптера устанавливают хирургический инструмент, представляющий собой металлический стержень с закругленными концами с обеих сторон, и продвигают его до новообразования по найденной траектории под контролем УЗИ изображения.
К недостатку известного способа относится возможность применения этого способа только через трепанационное окно, обнажающее твердую мозговую оболочку (ТМО) на, как минимум, площадь ультразвукового датчика, и невозможность полноценной визуализации супратенториальных структур через ТМО ЗЧЯ. С другой стороны, применение этого способа для внепроекционных доступов невозможно, так как канал энцефалотомии здесь задается при помощи хирургического инструмента, разрушающего мозговую ткань в проекции образования, что, как раз, при применении внепроекционного доступа пытаются избежать.
Наиболее близким к заявленному способу является способ удаления опухолей с использованием супрацеребеллярного инфратенториального доступа с дополнительным обнажением во время краниотомии поперечного синуса (R. Rey-Dios, A.A. Cohen-Gadol. A surgical technique to expand the operative corridor for supracerebellar infratentorial approaches: technical note. Acta Neurochir (2013) 155: 1895-1900), принятый за прототип. В известном способе осуществляют модифицированный инфратенториальный доступ, располагая трепационное отверстие на поперечном синусе или немного ниже, обнажая его в круглом трепанационном окне, что позволяет во время ретракции ТМО и намету достичь точки инструмента, расширяя хирургический коридор. После чего выполняют пробу Допплера специальным микродатчиком для уточнения скорости кровотока по синусам.
К недостаткам прототипа относится высокая стоимость специального микродатчика Допплера и возможность его использования только для определения кровотока без дополнительного контроля за полнотой резекции опухоли.
Техническая задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в повышении эффективности способа удаления бластоматозного образования медиобазальных отделов височной доли и/или таламуса за счет увеличения максимальной степени резекции образования и определения кровотока по синусам намета и крупным артериальным и венозным коллекторам задней черепной ямки для их сохранения во время хирургической операции.
Техническая задача решается за счет того, что в заявленном способе удаления бластоматозного образования медиобазальных отделов височной доли и/или таламуса, в процессе хирургической операции проводят контроль за локализацией бластоматозного образования, объемом его удаления и кровотоком в основных артериальных и венозных коллекторах с помощью УЗ-датчика 8863 мониторной системы Flex Focus 800, при этом датчик помещают в дополнительное фрезевое отверстие, выполненное в проекции точки Keen на 3 см выше и 3 см кзади от наружного слухового прохода.
Использование датчика 8863 мониторной системы Flex Focus 800 для дистанционной работы при осуществлении стандартного супрацеребеллярного транстенториального доступа позволило определять не только кровоток в основных коллекторах ЗЧЯ, но и осуществлять контроль за локализацией, границами и объемом удаления опухоли.
Таким образом, использование заявленного способа позволило уменьшить риск повреждения здоровой мозговой ткани, а также увеличить объем максимальной резекции опухоли.
Способ осуществляется следующим образом.
Во время предоперационного планирования помимо выполнения основного срединного разреза при осуществлении стандартного супрацеребеллярного транстенториального доступа, от точки на 2 см выше in ion до остистого отростка С1-позвонка, подготавливают стерильное операционное поле в проекции точки Keen на 3 см выше и 3 см кзади от наружного слухового прохода, с намеченным разрезом в 3 см. Подготовленное стерильное поле накрывают. После выполнения резекционной трепанации задней черепной ямки вскрывают ТМО основанием к поперечному синусу, подшивают к мягким тканям. Далее выполняют арахноидальную диссекцию переходных вен, выполняют намеченный разрез 3 см в заранее подготовленном стерильном поле в проекции точки Keen и с помощью высокооборотистого бора осуществляют наложение дополнительного фрезевого отверстия для УЗ-датчика 8863 фирмы BK medical мониторной системы Flex Focus 800. С помощью датчика 8863 мониторной системы Flex Focus 800 осуществляют контроль в сосудистом режиме за строением тенториальных синусов, после чего коагулируют и рассекают намет в поперечном направлении к прямому синусу радиально, избегая вскрытия тенториальных синусов. Далее осуществляют визуализацию патологического образования (опухоли) в височной доле и/или таламусе, определяя его точную локализацию и границы относительно анатомических ориентиров: намета, желудочков мозга. Выполняют удаление образования, контролируя степень резекции посредством УЗ-датчика 8863 и УЗ-сканера Flex Focus 800.
Таким образом, использование предложенного способа позволяет более точно локализовать объект удаления и уменьшить риск повреждения здоровой мозговой ткани, а также увеличить объем максимальной резекции опухоли посредством УЗ-контроля через дополнительное фрезевое отверстие.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе нейрохирургического отделения «НМИЦ им. В.А. Алмазова» при лечении 4 больных с диагнозом опухоль медиальных отделов височной доли и таламуса. У всех пациентов удалось добиться тотального удаления опухоли за счет УЗ-контроля за полнотой резекции при отсутствии неврологического дефицита за счет сохранения крупных артериальных и венозных сосудов.
Приводим клинический пример:
Пациент С., 57 лет. Диагноз: Опухоль медиальных отделов левой височной доли и таламуса. Эписиндром.
МРТ головного мозга: В левой височной доле (по ходу гиппокампа и парагиппокампально) имеется зона патологического изменения интенсивности MP-сигнала, вытянутой формы, относительно однородной MP-структуры, без четких контуров, гиперинтенсивное на Т2-ВИ, приблизительными размерами 7,1×2,9×2,7 см, с распространением на заднелатеральные отделы таламуса. Образование с признаками перифокального отека, на ДВИ (b=1000) характеризуется изоинтенсивным MP-сигналом. После внутривенного введения контрастного вещества участков его патологического накопления не определяется.
Учитывая клиническую картину заболевания, представленную эписиндромом, данные нейровизуализации, пациенту выполнено плановое оперативное вмешательство: Тотальное удаление опухоли из транстенториального супрацеребеллярного доступа.
Согласно заявляемому доступу: В положении пациента сидя выполнен линейный от точки на 2 см выше inion до остистого отростка С1-позвонка, после разведения краев раны при помощи бора и кусачек выпилен костный лоскут из двух фрезевых отверстий, наложенных в проекции поперечного синуса, удален на время операции. ТМО вскрыта V-образно, взята на держалки. Визуализированы 3 переходные вены между тенториальной поверхностью мозжечка и тенториумом, 2 из которых коагулированы. Выполнили разрез 3 см в проекции точки Keen на 3 см выше и 3 см кзади от наружного слухового прохода в заранее подготовленном стерильном поле. Высокооборотистым бором наложено фрезе-вое отверстие. При помощи УЗ-датчика 8863 фирмы BK Medical (УЗ-сканнер Flex Focus 800) осуществлена визуализация синусов намета, вены Галена и системы вен Розенталя, комплекс ЗСА-ЗМА (Р2-Р3 сегменты) и гиперэхогенное образование в проекции медиального отдела левой височной доли. В безопасном месте рассечен намет. Визуализирован ствол мозга на мезенцефальном уровне. В проекции задних отделов парагиппокампальной извилины определялась опухоль мягкой консистенции, обильно кровоснабжаемая, серо-красного цвета, без четких границ с окружающей тканью мозга, которая была удалена тотально по перифокальной зоне. Выполнен контроль за объемом резекции - опухоль удалена тотально пофрагментарно.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольном МРТ головного мозга данных за опухоль нет. При нейровизуализационном контроле через 1 год данных за продолженный рост нет.
Таким образом, использование предложенного способа позволяет выполнить радикальное удаление опухоли медиальных отделов височной доли и таламуса, а также избежать неврологического дефицита, связанного с поражением крупных артериальных и венозных сосудов ЗЧЯ.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ удаления бластоматозного образования медиобазальных отделов височной доли и/или таламуса» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.