К ВОПРОСУ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ ПРИ ГОРОДСКИХ ПОЛИКЛИНИКАХ

DOI: 10.26347/1607-2502202003-04054-062

К ВОПРОСУ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРАХ ПРИ ГОРОДСКИХ ПОЛИКЛИНИКАХ

Цель исследования. Изучить вопросы организации лекарственного обеспечения дневных стационаров (ДС), организованных при медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в амбулаторных условиях.

Материалы и методы. В качестве основных материалов исследования использованы результаты данных форм статистического наблюдения (ФСН) и нормы правовых документов, регламентирующих лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи в ДС, а также наиболее релевантные статьи и обзоры по тематике исследования. Результаты. Анализ данных ФСН № 62 «Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» продемонстрировал очень низкие цифры затрат на медикаменты в ДС при городских поликлиниках. Полученные результаты могут быть следствием как сложившегося де-факто порядка оплаты ДС за счет средств ОМС на фоне выявленного несоответствия формулировок нормативных документов и порядка фактических расчетов за ПМСП в условиях ДС, так и свидетельствовать о проблеме корректности при учете средств, затраченных поликлиникой на лекарственные средства и изделия медицинского назначения в ДС, и заполнении ФСН, оставляя открытым вопрос взимания денежных средств с пациентов (в форме самостоятельной закупки препаратов за личный счет).

Заключение. Анализ правомерности и условия бесплатного предоставления всей необходимой пациенту лекарственной помощи в ДС, позволил сделать вывод о том, что критерием адекватности выбора назначения лекарственных препаратов пациенту для лечения в условиях ДС является только конечный результат и качество медицинской помощи. Для организации лекарственного обеспечения ДС в соответствии с законодательством необходима целенаправленная контрольно-экспертная деятельность, изменение порядка оплаты ДС и определение формата их работы при городских поликлиниках различной мощности.

Ключевые слова: лекарственное обеспечение, дневной стационар, программа государственных гарантий, финансирование, жизненные показания

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Для цитирования: Смирнова Е.В., Волкова О.А. К вопросу об организации лекарственного обеспечения при оказании первичной медико-санитарной помощи в дневных стационарах при городских поликлиниках. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 3-4: 54-62. БО!: 10.26347/1607-2502202003-04054-062.

Е.В. Смирнова, О.А. Волкова

Научно-

исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия

DRUG PROVISION ORGANIZATION WITHIN THE PRIMARY HEALTH CARE PROVIDED IN DAY HOSPITALS AT OUTPATIENT CLINICS

Objective. To study the drug provision in day hospitals organized within the Moscow healthcare system and providing primary health care in outpatient facilities (outpatient clinics). Methods. The study used the data obtained from statistical observation forms and legal documents governing drug provision within the primary health care in day hospitals, as well as some relevant articles and reviews.

Results. Analysis of statistical observation form No. 62 «Information on the implementation of the Program of state guarantees of free medical care for citizens of the Russian Federation»

Smirnova EV, Volkova OA.

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia

showed very low spending on medicines in day hospitals in outpatient clinics. It could be a consequence of the prevailing de facto funding of the day hospital from Compulsory Health Insurance Fund (OMS), combined with the ambiguous regulations and actual payments for primary care in day hospitals. The study reveals a problem of accuracy in accounting for the funds spent by the clinic on medicines and medical devices in day hospitals, and filling in the statistical observation forms, leaving open the issue of out-of-pocket spending by the patient (purchase of medicine at personal expense).

Interpretation. The analysis of the legality and conditions of free provision of all necessary medical care to the patient in the day hospital allowed us to conclude that the outcome of treatment and quality of medical care are the only criteria for the decision to prescribe the patient a drug or not. In order to organize drug provision of day hospitals in accordance with the legislation, the targeted control and expert activities are required, as well as changes in the funding of day hospitals and definition of the format of their activity in city outpatient clinics of various capacity.

Keywords: drug provision, day hospital, state guarantee program, funding, living conditions. Authors declare no competing interests. The study had no sponsorship.

For citation: Smirnova EV, Volkova OA. Drug Provision Organization within the Primary Health Care Provided in Day Hospitals at Outpatient Clinics. Health Care Standardization Problems. 2020; 3-4: 54-62. DOI: 10.26347/1607-2502202003-04054-062.

Проблема адекватности лекарственного обеспечения является одной из наиболее актуальных при оказании первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Согласно действующему законодательству, существуют декретированные (льготные) категории граждан, получающие бесплатно или со скидкой медикаменты для лечения в амбулаторных условиях. Это в первую очередь так называемые препараты из перечня жизненно важных и необходимых лекарственных препаратов (ЖВНЛП). Однако определенная порочность такого подхода, когда при одном и том же диагнозе лечение доступно в зависимости от статуса пациента (есть инвалидность/нет инвалидности) заставляет уже много лет искать подходы к оптимизации лекарственного обеспечения как необходимого элемента ПМСП. Для категорий граждан старшего возраста (согласно утвержденным в установленном порядке форм статистической отчетности к ним относят граждан старше 55 и 60 лет) решение проблемы особенно актуально. Возможным вариантом ее решения может стать декларированная Правительством Российской Федерации уже несколько лет назад идея лекарственного страхования. Однако, по мнению экс-министра здравоохранения это возможно только «при введении в каждом из 85 регионов цифровых систем лекарственного обеспечения, с подключением всех аптек, всех медицинских организаций, всех складов, чтобы это была прозрачная система, которая видела прохождение каждого лекарства и остатки, система электронных ре-

цептов и переход на референтные цены». Ровно эти же условия озвучивались экс-министром год назад. Учитывая собственно перечень необходимых условий, можно предположить, что внедрение в практику системы лекарственного страхования — задача не ближайшего будущего.

В федеральном бюджете на 2020 г. и прогнозный период 2021—2022 гг. предусмотрено выделение 10,15 млрд. руб. на лекарственное обеспечение лиц, перенесших острые сердечно-сосудистые заболевания (ОССЗ) и находящихся на амбулаторном лечении. Министерство здравоохранения Российской Федерации уже утвердило перечень из 23 лекарственных препаратов (ЛП), участвующих в этой программе. На эту группу, как заявляли в Министерстве здравоохранения Российской Федерации, и будут распространены пилотные проекты по лекарственному возмещению, предусматривающему выплату государством компенсации пациенту — частично или полностью — затрат на приобретение таких лекарств. Такие проекты должны заработать в 2020 г. Однако, как заявил начальник Управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы России Тимофей Нижегородцев «расчеты потребности в препаратах пациентов, перенесших ОССЗ, и цен на них для пилотных проектов по лекарственному возмещению сделаны некорректно». По его словам, текущие оценки при любой модели проектов приведут к дефициту средств на обеспечение всех нуждающихся в ЛП пациентов.

В Москве в целях частичного решения проблемы Правительство Москвы «утвердило программу бесплатного лекарственного обеспечения для горожан, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями», согласно которой «будет закупаться восемь новых препаратов для трех групп больных: перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих мерцательной аритмией и больных с высоким уровнем холестерина в крови. Лекарства будут назначать независимо от наличия или отсутствия инвалидности или другого льготного статуса — исключительно по медицинским показаниям». Обратиться за получением антикоагулянтов можно с октября 2019 г., а за остальными ЛП, подлежащими бесплатному отпуску пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с января 2020 г. Высоко оценивая данную инициативу Правительства Москвы как первый шаг по пути оптимизации лекарственного обеспечения при ПМСП, нельзя не отметить, что даже без учета проблем, озвученных ФАС, во-первых, она ограничена нозологическими формами (то есть, обеспечивает ЛП не все группы пациентов). Во-вторых, сохраняет многие недостатки системы льготного лекарственного обеспечения в целом: доступны только определенные ЛП, которые могут не являться «препаратами выбора» для конкретного пациента (индивидуальная непереносимость или малоэф-фективность), отсутствие 100% гарантии, что лекарственное средство дойдет до того пациента, которому оно назначено, и, главное, «квест» по поиску выписанных лекарств в аптеках. Итог — отсутствие гарантии 100% терапевтического эффекта.

Определенным ответом на все три указанных выше вопроса, которые особенно актуальны у пожилых граждан, может выступать лечение в рамках дневного стационара (ДС). Не отменяя, а только дополняя существующие инициативы по лекарственному обеспечению в определенные лечащим врачом периоды (обострение ХНИЗ, профилактический сезонный курс лечения и т.п.), назначение необходимых лекарственных средств, причем не только из перечня ЖВНЛП, а и иных, если они указаны в качестве препаратов выбора для данного пациента (выписка через врачебную комиссию) целесообразно осуществлять в условиях ДС.

Согласно части 2 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № Э2Э-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Закон № Э2Э-ФЗ) и в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) «лекарственные препараты для медицинского применения при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара предоставляются бесплатно» [1]. То есть, лечение в ДС, согласно действующему законодательству, должно быть бесплатным для пациента. Покупка ЛП за счет средств пациента расценивается как дефект оказания медицинской помощи и подлежит штрафным санкциям со стороны страховых медицинских организаций и фондов ОМС [2, 3].

Цель исследования — изучить вопросы организации лекарственного обеспечения дневных стационаров, организованных при медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в амбулаторных условиях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом настоящего исследования, проведенного в рамках научно-исследовательской работы «Оценка эффективности управления ресурсами в медицинских организациях, оказывающих взрослому населению г. Москвы первичную медико-санитарную помощь», являлось лекарственное обеспечение ДС медицинских организаций государственной системы здравоохранения Москвы, предоставляющих ПМСП (ДС при городских поликлиниках).

Базы исследования — девять государственных медицинских организаций государственной системы здравоохранения Москвы, предоставляющих ПМСП взрослому населению, отобранные путем типологической выборки по заданным параметрам (самостоятельные по организационному принципу, по территориальному принципу — городские, расположенные в разных административных округах Москвы за исключением Новомосковского и Троицкого, по профилю деятельности — предоставляющие ПМСП взрослому населению, по форме собственности — государственные медицинские организации, по источникам финансирования — за счет средств обязательного медицинского страхования и средств бюджета, имеющие в структуре организации ДС и др.) и обладающие всеми признаками генеральной совокупности. Объем выборки составил 20% от общего

количества государственных медицинских организаций, предоставляющих ПМСП взрослому населению в Москве.

В процессе исследования на основании сведений форм федерального статистического наблюдения (ФСН) № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», ФСН № 14-ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения» и формы ФСН № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению» проводился анализ заболеваемости с последующим рейтингом по основным нозологическим группам/формам относительно доли в общей заболеваемости населения; анализ использования коечного фонда ДС, числа случаев лечения и профиля коечного фонда ДС, корреляционный анализ зависимости доли расходов на лекарственное обеспечение ДС и профиля заболеваемости по 7 основным классам заболеваний.

В ходе исследования рассмотрена возможность оценки эффективности с помощью следующих показателей, выбранных для анализа ФСН № 62 расходы ДС при городских поликлиниках по статье «медикаменты» (табл. 1). Учитывая, что формой ФСН № 62 в части характеристики расходов учреждения не предусмотрено разделение данных граждан по возрастным категориям, выделить долю затрат на лекарственные средства для пациентов 55 и 60+ невозможно, но можно оценить в целом расходы городских

поликлиник на лекарственное обеспечение медицинской помощи предоставляемой в ДС, которые при них организованы.

Параллельно были проанализированы нормы правовых документов, регламентирующих лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи в ДС, а также изучена позиция ряда специалистов по тематике исследования, представленная в открытых источниках.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Как следует из табл. 1 в большинстве ДС доля финансирования которых в общих затратах колеблется от 2 до 10% невелика или отсутствует в принципе. При этом выборочный анализ сведений таблицы 8000 формы ФСН № 62 показал, что около 80% (от 79,5 до 87,3%) расходов рассмотренных медицинских организаций, предоставляющих ПМСП взрослому населению Москвы, приходятся на статьи, связанные с заработной платой медицинского персонала.

Причем, при изучении основной номенклатуры заболеваний, по которым оказывалась ПМСП в условиях ДС, установлено, что размер затрат на ЛП, необходимые для обеспечения лечения в ДС, не связан с ними.

Согласно Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на пе-

Таблица 1

Расходы дневных стационаров, в том числе на лекарственные препараты, в 2018 г. в медицинских организациях, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь

взрослому населению Москвы

Сведения формы ФСН № 62

МО общее финансирование

МО 1 793 714 429 77 921 798 1 448 813 2947 28 415 9,80 1,9

МО 2 944 905 214 24 436 973 0 1584 7786 2,60 0

МО 3 784 892 704 55 374 433 268 078 2330 20 237 7,10 0,5

МО 4 737 006 110 17 975 298 0 1413 13 724 2,40 0

МО 5 1 040 164 458 44 497 994 863 099 1458 14 157 4,30 1,9

МО 6 1 167 485 615 53 153 620 1 447 303 1411 12 976 4,60 2,7

МО 7 781 355 388 17 325 123 0 658 5587 2,20 0

МО 8 1 138 933 975 66 322 800 487 300 2503 23 880 5,80 0,7

МО 9 951 906 992 18 650 963 1 000 000 1092 10 585 2,00 5,4

Расчетные данные

Примечание. МО — медицинская организация.

риод до 2025 г., утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 февраля 2016 г. № 66, «с 2007 г. процент финансирования на лекарственное обеспечение в стационарных условиях в структуре общих расходов увеличился с 15 до 21%. В 2011 г. финансирование медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в стационарных условиях и условиях дневного стационара, в части расходов на лекарственные препараты для медицинского применения и расходные материалы составило 139,2 млрд. руб.» [4].

Учитывая, что органом исполнительной власти в сфере здравоохранения лекарственное обеспечение при стационарном лечении в любых условиях рассматривается с учетом единых стандартов — независимо ДС или стационар круглосуточного пребывания, и де-юре определены единые способы финансирования, де-факто подходы к понятию «койко-день» при финансировании круглосуточных и дневных стационаров отличаются существенно.

При подготовке НИР для сравнения с расходами по статье «медикаменты» ДС при поликлиниках на основании анализа сведений таблицы 8 формы ФСН № 62 проанализированы аналогичные расходы ДС, организованных при нескольких городских больницах, по статье «медикаменты» за 2018 г. (табл. 2).

Согласно данным, представленным в табл. 1, результаты, демонстрирующие очень скромные цифры затрат на медикаменты в ДС при городских поликлиниках, позволяют предположить следующее. Во-первых, это может быть следствием сложившегося де-факто порядка оплаты ДС за счет средств ОМС: при формировании итого-

вого счета за отчетный период поликлиникой фиксируется и подается к оплате не число па-циенто-дней, предусмотренное формами ФСН № 14-ДС и № 62, а число «услуг, предоставленных ДС». Оплата же последних осуществляется по тарифу за койко-день, причем все услуги по счету (в том числе, услуги ДС) оплачиваются согласно законодательству за счет средств подушевого финансирования поликлиники.

То есть, с одной стороны, существует несоответствие формулировок нормативных документов и порядка фактических расчетов за ПМСП в условиях ДС, когда, как было выявлено при исследовании практики работы одной из исследуемых поликлиник, априори в качестве планируемого к оплате койко-дня принимается услуга, оказанная в ДС, и порядка фактических расчетов за ПМСП в условиях ДС, с другой — единая сумма подушевого финансирования на поликлинику, затрудняющие адекватную оценку эффективности предоставления ПМСП в условиях ДС, в том числе для лиц старше трудоспособного возраста.

Во-вторых, 0 руб. на медикаменты при наличии случаев лечения говорит или о некорректном учете средств, затраченных поликлиникой на лекарственные средства и изделия медицинского назначения в ДС, или, что гораздо серьезнее, — о тотальном взимании денежных средств с пациентов (в форме самостоятельной закупки ЛП за личный счет).

Вопрос о том, «должен ли дневной стационар поликлиники обеспечивать лекарствами бесплатно?» является одним из наиболее часто встречающихся как в пациентской так и профессиональной среде [5].

Таблица 2

Расходы дневных стационаров, организованных в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь населению в условиях круглосуточного стационарна, за 2018 г.

Сведения формы ФСН № 62 Расчетные данные

Больница общее финансирование

Б 1 3 493 764 840 404 250 850 62 761 864 15,5

Б 2 1 304 531 575 562 510 208 940 37,1

Б 3 5 516 481 033 708 445 585 181 853 861 25,7

Примечание. Б — больница.

В соответствии с пунктом 1 части 3 статьи 80 Закона № 323-ф3 при оказании медицинской помощи в рамках ПГГ и территориальных ПГГ не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение ЛП, включенных в перечень ЖНВЛП, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи [1, 6].

Согласно пункту 6 Порядка назначения лекарственных препаратов назначение ЛП, осуществляется медицинским работником по международному непатентованному наименованию (МНН), а при его отсутствии — группировочно-му или химическому наименованию [7]. В случае отсутствия МНН и группировочного или химического наименования ЛП, он назначается медицинским работником по торговому наименованию.

При наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии медицинской организации осуществляются назначение и оформление назначения ЛП, не входящих в стандарты медицинской помощи, разработанных в соответствии с пунктом 4 статьи 10 Закона № 323-ФЗ, либо по торговым наименованиям [1]. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии.

Пунктом 31 Порядка назначения лекарственных препаратов регламентирующих назначение ЛП при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, определено, что «в случаях обследования и лечения гражданина в стационарных условиях в рамках предоставления медицинских услуг на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договора, в том числе договора добровольного медицинского страхования, ему могут быть назначены лекарственные препараты, не входящие в перечень ЖНВЛП, если их назначение и применение обусловлено медицинскими показаниями» [7]. Никаких иных указаний на использование личных средств граждан, в том числе в условиях ДС, Порядок назначения ЛП не содержит, то есть нормы пункта 31

могут «работать» только если у врачебной комиссии нет оснований для назначения ЛП «выходящих за рамки» перечня и/или стандарта.

Авторы, анализирующие приведенные выше правовые нормы, делают вывод о том, что при оказании медицинской помощи в условиях ДС медицинская организация в соответствии с врачебным назначением обязана обеспечить предоставление пациенту ЛП, включенных в перечень ЖНВЛП [8, 9]. Случаи же необоснованной оплаты ЛП за счет личных средств граждан должны выявляться при проведении контрольных мероприятий соответствующими структурами, определенными законодательно. Так, контроль за оплатой медикаментов, включенных в перечень ЖНВЛП «при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, скорой медицинской помощи, а также при назначении и применении по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи» включен в пункт 42 приложения № 1 к приказу от 20 декабря 2017 г. № 10450 «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» [10] и в пункт 1.5 приложения 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Порядок контроля по ОМС) [11].

Ключевым моментом здесь становится трактовка понятия «жизненные показания», используемая в пункте 2 части 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ, гласящего, что не подлежит оплате за счет личных средств граждан: «назначение... лекарственных препаратов, по жизненным показаниям [1]. По данным О.Ю. Александровой понятие «по жизненным показаниям» употребляется помимо федерального закона и в различных подзаконных нормативных правовых актах, но несмотря на это, «определения данному понятию ни в законе, ни в подзаконных нормативных правовых актах нет» [5]. В связи с этим автором

подробно рассмотрев критерии предоставления плановой, экстренной и неотложной медицинской помощи и обстоятельства, связанные с ее лекарственным обеспечением, сделан вывод, что ориентируясь на дефиниции, данные в Законе № 323-ФЗ, «медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями...». И далее, что «указание на обязанность медицинских работников исполнять стандарты медицинской помощи или назначать лекарственные препараты исключительно из перечня ЖНВЛП в тексте закона отсутствует. Врач должен лечить больного наиболее эффективными способами и средствами. Последствия действий врача лежат не только на нем самом, но и на медицинской организации, в которой он работает» [5]. Таким образом, если врач, считая и закрепляя документально необходимость конкретного ЛП при лечении в ДС, не представил целесообразность его использования врачебной комиссии, а предложил самостоятельно приобрести для лечения ДС — помощь оценивается как некачественная, оказание которой является основанием применения финансовых санкций со стороны страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Так, согласно пункту 81 Порядка контроля по ОМС, «сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи» [12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, критерием адекватности выбора назначения ЛП пациенту для лечения в условиях ДС является только качество медицинской помощи.

Согласно пункту 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ, «качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» [1]. То есть, именно медицинская организация каждый раз должна решать: достижение оптимального лечебного эффекта как достижение запланированного результата, относится ли к «жизненно важному»? Очевидно, что первичным должно быть стремление к безусловному достижению качественного оказания помощи — всеми возможными средствами в рамках норм, определенных нормативных правовых актов.

К сожалению, сегодняшняя практика предоставления данных, отражающих деятельность ДС в форме ФСН 14-ДС, не предусматривает даже четкой классификации результата лечения в ДС [12]. Доступными показателями работы ДС при поликлиниках являются: число профильных койко-мест, выписанных пациентов, в том числе старше трудоспособного возраста, и количество проведенных ими койко-дней. Исход лечения (выздоровление, перевод в круглосуточный стационар и т. п.) по итогам 2018 г. не включаются в указанную ФСН.

Для гарантированного соблюдения прав на лекарственное обеспечение в ДС в соответствии с законодательством необходимы контрольные мероприятия — целевые и широкомасштабные. Результатом экспертной деятельности будет реальная пациентоориентированность и одновременно — возможное решение давно назревших вопросов: о целесообразности существования ДС при всех поликлиниках («головных», филиалах) и об определении формата работы тех дневных стационаров, организация которых при поликлиниках будет признана целесообразной: в качестве процедурного кабинета с расширенной диагностической функцией и соблюдением принципа бесплатного лекарственного обеспечения

с соответствующим режимом работы и оплатой «за услугу» (что потребует корректировок терминологии в порядке оплаты ДС), или в качестве реального стационара дневного пребывания с выведением его оплаты «за пределы» подушевого финансирования и полноценным лекарственным обеспечением.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Доступно по: http://www.consultant.ru/cons/cgi/on-line.cgi?from=325674-0&rnd=1B2F1950F6D7D0DD6F9-AD79D4217EFCC&req=doc&base=LAW&n=342243&R-EFDOC=325674&REFBASE=LAW#18hi2uphhj4. Ссылка активна на: 12.02.2019. [Federal Law No. 323-FZ of 21.11.2011 «Оп the basis of public health protection in the Russian Federation»] [cited 12.02.2020]. Available from: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?from=325674-0&rnd=1B2F1950F6D7D0DD6F9AD79D4217EFCC&req =doc&base=LAW&n=342243&REFDOC=325674&REF-BASE LAW#18hi2uphhj4. Russian.

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». Доступно по: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/ 72143038/. Ссылка активна на: 12.02.2019. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 108n dated 28.02.2019 «On approval of the compulsory medical insurance rules»]. [cited 12.02.2020]. Available from: https:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72143038/. Russian.

3. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Доступно по: https://base.garant.ru/12180688/8. Ссылка активна на: 12.02.2019. [Federal Law No. 326-FZ of 29.11.2010 «On compulsory medical insurance in the Russian Federation». [cited 12.02.2020]. Available from: https://base.garant.ru/12180688/8. Russian.

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.02.2013 № 66 «Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации». Доступно по: https://base.garant.ru/70317532/ Ссылка активна на: 12.02.2019. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated 13.02.2013 No. 66 «On approval of the strategy of drug supply to the population of the Russian Federation for the period up to 2025 and its implementation plan»]. [cited 12.02.2020]. Available from: https://base.garant.ru/70317532/ Russian.

5. Александрова О.Ю. Право граждан на лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи в условиях стационара. Русский медицинский журнал. 2017; 09 (18) 1307—1311. Доступно по: https://www.rmj.ru/arti-cles/bolezni_dykhatelnykh_putey/Pravo_graghdan_na_le-karstvennoe_obespechenie_pri_okazanii_medicinskoy_po-moschi_v_usloviyah_stacionara/ Ссылка активна на: 12.02.2019. Alexandrova OYu. [The right of citizens for

the medicines in the provision of medical care in stationary conditions]. Russian Medical Journal. 2017; 09 (18): 1307—1311. [cited 12.02.2020]. Available from: https:// www.rmj.ru/articles/bolezni_dykhatelnykh_putey/Pravo_ graghdan_na_lekarstvennoe_obespechenie_pri_okazanii_ medicinskoy_pomoschi_v_usloviyah_stacionara/. Russian.

6. Ледовских Ю.А., Семакова Е.В., Авксентьева М.В. Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи: подходы к стандартизации стоимости медицинской помощи. Фармакоэконо-мика. Современная Фармакоэкономика и Фармакоэпи-демиология. 2017; 10 (4): 53—60. Доступно по: https:// doi.org/10.17749/2070-4909.2017.10.4.053-060. Ссылка активна на: 12.02.2019. Ledovskikh Y.A., Semakova E.V., Avksent'eva M.V. [The state guarantees program of free medical care: approaches to standardize the costs of medical care]. FARMAKOEKONOMIKA. Modern Pharmacoeco-nomic and Pharmacoepidemiology. 2017; 10 (4): 53—60. [cited 12.02.2020]. Available from: https://doi.org/ 10.17749/2070-4909.2017.10.4.053-060. Russian.

7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.01.2019 № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». Доступно по: https://base.garant.ru/72206882/ Ссылка активна на: 12.02.2019. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated 14.01.2019 No. 4n «On approval of the prescribing drugs order, drugs prescription forms, the procedure for filling out drugs prescription forms, their accounting and storage»]. [cited 12.02.2020]. Available from: https://base.garant.ru/ 72206882/. Russian.

8. Должен ли дневной стационар поликлиники обеспечивать больного всеми необходимыми лекарственными средствами, которые назначил врач? Политсиб.ру. [Электронный ресурс]. Доступно по: https://politsib.ru/ news/29873-dolzen-li-dnevnoj-stacionar-polikliniki-obespecivat-lekarstvami-besplatno. Ссылка активна на: 12.02.2019. [Should the day hospital of the polyclinic provide the patient with all the necessary medicines prescribed by the doctor?]. Politsib.ru. [Internet]. [cited 12.02.2020]. Available from: https://politsib.ru/news/29873-dolzen-li-dnevnoj-stacionar-polikliniki-obespecivat-lekarstvami-be-splatno. Russian.

9. Сура М.В. Ограничительные перечни лекарственных препаратов. нормативно-правовое регулирование, выполняемые функции, источники финансирования, правила формирования. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2017; 10 (1): 46—56. Доступно по: https://doi.org/10.17749/2070-4909.2017.10.1.046-056. Ссылка активна на: 12.02.2019. Sura MV. [Restrictive lists of drugs: regulations, functions, sources of finance, and guidelines for creation]. FARMA-KOEKONOMIKA. Modern Pharmacoeconomic and Pharmacoepidemiology. 2017; 10 (1): 46—56. [cited 12.02.2020]. Available from: https://doi.org/10.17749/2070-4909.2017.10.1.046-056. Russian.

10. Приказ Росздравнадзора от 20.12.2017 № 10450 «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Федеральной служ-

бой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» Доступно по: https://base.garant.ru/71842226/. Ссылка активна на: 12.02.2019. [Order of Roszdravnadzor dated 20.12.2017 No. 10450 «On approval of forms of check lists (lists of control questions) used by the Federal Service for Supervision in the Field of Health Care and its Territorial Bodies during scheduled inspections in the implementation of state control of the quality and safety of medical activities»] [cited 12.02.2020]. Available from: https:// base.garant.ru/71842226/. Russian.

11. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Доступно по: https://www.garant.ru/prod-

ucts/ipo/prime/doc/72171640/. Ссылка активна на: 12.02.2019. [Order of the Federal Compulsory Medical Insurance Fund No. 36 dated 28.02.2019 «On approval of the procedure for organizing and conducting control of the volume, timing, quality and conditions of providing medical care for compulsory medical insurance»]. [cited 12.02.2020]. Available from: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/72171640/. Russian.

12. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2002 №413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации». Доступно по: https://base.garant.ru/4178881/. Ссылка активна на: 12.02.2019. [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 30.12.2002 No. 413 «On approval of accounting and reporting medical documentation»]. [cited 12.02.2020]. Available from: https://base.garant.ru/ 4178881/. Russian.

Поступила / Received: 17.02.2020 Принята к опубликованию / Accepted: 10.03.2020

Сведения об авторах:

Смирнова Елена Викторовна — старший научный сотрудник отдела методологии проведения аудита эффективности деятельности учреждений здравоохранения ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 115184, Москва, Б. Татарская, д. 30. Тел.: +7 (495) 951-57-41. E-mail: smirnovaev 13@zdrav.mos.ru

Волкова Оксана Александровна — старший научный сотрудник отдела методологии проведения аудита эффективности деятельности учреждений здравоохранения ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ». 115184, Москва, Б. Татарская, д. 30. Тел.: +7 (495) 951-57-41. E-mail: voa190471@yandex.ru

About the authors:

Elena V. Smirnova — senior research fellow, Department of methodology of the audit the effectiveness, Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Department of Healthcare. 115184, Moscow, B. Tatarskaya Str., 30. Tel.: +7 (495) 951-57-41. E-mail: smirnovaev13@zdrav.mos.ru

Oksana A. Volkova — senior research fellow, Department of methodology of the audit the effectiveness, Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Department of Healthcare. 115184, Moscow, B. Tatarskaya Str., 30. Tel.: +7 (495) 951-57-41. E-mail: voa190471@yandex.ru