Способ удаления сломанного дистального конца бедренного канюлированного интрамедуллярного штифта
METHOD OF REMOVING THE BROKEN DISTAL END OF THE FEMORAL CANNULATED INTRAMEDULLARY NAIL

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов и их последствий, в виде замедленного сращения, ложных суставов и костных дефектов бедренной кости, локализующихся в проксимальных отделах диафиза бедренной кости, и сопровождающихся поломкой канюлированного бедренного интрамедуллярного штифта в его проксимальной части.
Существуют различные методы удаления сломанного дистального конца интрамедуллярного бедренного штифта.
Так Franklin et al. в своем опыте лечения 60 пациентов с поломкой бедренных и большеберцовых штифтов показал, что 28 штифтов были удалены с применением специальных крюков. Крюки имели профиль аналогичный экстракторам Эндера. Для удаления сломанного дистального фрагмента интрамедуллярного штифта Franklin применил специальный эндоскопический захват [1].
Длинные крючки, при удалении сломанных штифтов, использовали Brewster at al. и Hahn at al, причем они отмечали значительные технические трудности при применении данной методики [2, 3].
Специальные инструменты в виде длинных трепанов и крючков при удалении фрагментов сломанных штифтов использовал и Giannoudis et al. [4].
Известен способ, примененный Maini et al, с использованием ретроградно проведенного проводника с оливой, в котором удаление сломанного штифта производилось антеградно [5].
Известен опыт Kumar et al, который для удаления сломанного дистального конца использовал сверло для артоскопической хирургии - flipcutter. [6]
Meticala et al. для удаления сломанного дистального конца штифта использовал методику основанную на антеградном введении металлического проводника в сломанный дистальный конец. После чего проводник выбивался через кортикальный слой в межмыщелковом пространстве дистального отдела бедра. По проводнику, который вышел в инфрапаттелярной области, канюлированным сверлом формируется канал до дистального конца сломанного штифта. После чего проводник убирали, а в образованный канал вводили проводник с оливой, и при помощи тракции последнего, антеградно через проксимальную операционную рану, сломанный конец удаляли [7].
Cabrita et al., при поломке дистального конца бедренного штифта, применил бедренный дистрактор АО для стабилизации фрагментов сломанного интрамедуллярного штифта. Металлический проводник антеградно заводили последовательно в проксимальный, а затем в дистальный конец сломанного штифта, после чего проксимальный конец сломанного штифта удаляли. При помощи другого штифта, сломанный дистальный конец штифта по проводнику выбивали ретроградно через предварительно рассверленное отверстие в межмыщелковой области дистального отдела бедра [8].
Все приведенные методы предполагают использование дополнительного инструментария и хирургической техники что, в свою очередь, затягивает время операции, увеличивает травматичность и кровопотерю, финансовые затраты на лечение пациента.
Наиболее близким предложенному способу, являются метод Levy et al. Этот способ удаления дистального сломанного конца интрамедуллярного штифта предусматривает воздействие на фрагмент упомянутого штифта другого штифта, меньшего диаметра, что обеспечивает «заклинивание» штифта меньшего диаметра в канале штифта большего диаметра, после чего антеградно производят удаление обоих «заклинивших» штифтов [9].
Однако конструкция современных интрамедуллярных штифтов предусматривает одинаковый канал интрамедуллярного штифта, что делает невозможным «заклинивание» штифта меньшего диаметра в штифте большего диаметра, и указанная методика становится невыполнимой.
Цель изобретения состоит в снижении травматичности оперативного вмешательства по удалению сломанного фрагмента канюлированного бедренного интрамедуллярного штифта, уменьшении интраоперационной кровопотери и времени оперативного вмешательства, в возможности обходиться стандартным набором инструментов, входящем в стандартное оснащение операционной травматолого-ортопедического профиля, при улучшении результатов лечения и уменьшении количества осложнений.
Сущность предполагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и состоит в обеспечении малотравматичного удаления дистального конца сломанного интрамедуллярного штифта с помощью стандартного оснащения операционной травматолого-ортопедического профиля, что позволяет активизировать пациента на ранних сроках.
Сущность изобретения состоит в том, что способ удаления дистального конца сломанного бедренного интрамедуллярного штифта включает разрезы кожи по послеоперационным рубцам, разблокирование и удаление проксимального конца интрамедуллярного штифта. Через костномозговой канал, в канал дистального конца канюлированного интрамедуллярного штифта, вкручивают конический, стальной, резьбовой винт Шанца, диаметром 5-6 мм и длиной 200 мм, до полного его заклинивания. Через проксимальную операционную рану разблокируют и удаляют конец сломанного интрамедуллярного штифта.
Применение конического, стального винта Шанца диаметром 5-6 мм и длиной 200 мм обеспечивает возможность постепенного, надежного резьбового «захвата» (соединения) сломанного дистального конца бедренного канюлированного интрамедуллярного штифта в проксимальной части.
Вкручивание через костномозговой канал стального винта Шанца в канал дистального конца канюлированного интрамедуллярного штифта, до полного его заклинивания, позволяет создать прочное соединение «винт-штифт».
Разблокирование дистального конца сломанного интрамедуллярного штифта после вкручивания винта Шанца в дистальный конец, обеспечивает неподвижность сломанного конца штифта при вкручивании упомянутого винта Шанца, что позволяет удалить этот штифт через проксимальный отдел костномозгового канала с минимальной травматичностью оперативного вмешательства, и с применением инструментов, входящих в стандартное оснащение операционной травматолого-ортопедического профиля.
Способ поясняют приведенные иллюстрации, где:
На фиг. 1. - рентгеновский снимок бедра в переднезадней проекции, где видна несостоятельность металлоконструкции;
На фиг. 2. - разблокированный, и подготовленный для удаления, проксимальный конец канюлированного интрамедуллярного штифта;
На фиг. 3. - конический стальной резьбовой винт Шанца вкручен и заклинен в дистальном конце сломанного интрамедуллярного канюлированного штифта;
На фиг. 4. - послеоперационный рентгеновский снимок бедренной кости в прямой проекции. Сломанный штифт удален. Произведен блокируемый интрамедуллярный реостеосинтез.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента укладывают на ортопедический стол, осуществляют тракцию за стопу пораженной нижней конечности. С помощью комплекта инструментов, входящих в комплект стандартного оснащения операционной травматолого-ортопедического профиля, производят разблокирование и удаление проксимального конца сломанного штифта (Фиг. 2). Стальной, резьбовой, конический винт Шанца диаметром 5-6 мм и длинной 200 мм вкручивают в канал дистального конца сломанного канюлированного штифта таким образом, чтобы вкручиваемый винт заклинило в канале дистального конца сломанного штифта (Фиг. 3), после чего производят стандартное разблокирование дистального конца сломанного интрамедуллярного штифта. При помощи вкрученного, и заклининного, винта Шанца, краниально извлекают сломанный дистальный конец интрамедуллярного штифта. Затем, в зависимости от клинической ситуации, приступают к остеосинтезу.
Клинический пример.
Больной С, 1961 г.р., спустя 10 месяцев после выполненного антеградного, блокируемого, интрамедуллярного остеосинтеза по поводу закрытого подвертельного перелома бедренной кости, подвернул ногу, после чего появилась резкая боль в бедре. Через 19 дней был госпитализирован с диагнозом: закрытая рефрактура верхней трети левой бедренной кости, несостоятельность металлоконструкции (Фиг. 1). Произведены разрезы кожи по послеоперационным рубцам, разблокирован и удал проксимальный конец интрамедуллярного штифта. Через костномозговой канал, в канал дистального конца канюлированного интрамедуллярного штифта, вкручен конический, стальной, резьбовой винт Шанца, диаметром 5-6 мм и длиной 200 мм, до полного его заклинивания. Через проксимальную операционную рану разблокирован и удален конец сломанного интрамедуллярного штифта (Фиг. 4.) Произведен повторный, антеградный, блокируемый реостеосинтез блокируемым интрамедуллярным штифтом.
Источники информации:
1. Franklin JL, Winquist RA, Benirschke SK, Hansen ST-jr. Broken intramedullary nails. J. Bone Joint Surg. Am. 1988; 70: 1463-71.
2. Brewster NT, Ashcroft GP, Scotland TR. Extraction of broken intramedullary nails--an improvement in technique. Injury. 1995; 26: 286.
3. Hahn D, Bradbury N, Hartley R, Radford PJ. Intramedullary nail breakage in distal fractures of the tibia. Injury. 1996; 27: 323-7.
4. Giannoudis PV, Matthews SJ, Smith RM. Removal of the retained fragment of broken solid nails by the intramedullary route. Injury. 2001; 32: 407-10.
5. Maini L, Upadhyay A, Aggarwal A, Dhaon BK. A new method of re-moving a fractured interlocked nail. Injury. 2002; 33: 261-2.
6. Kumar V, Singla A, Mittal S, Malhotra R. Removal of Broken Femoral Intramedullary Nail Using Arthroscopic Flipcutter. J. Techniques in orthop. 2014; 29(3): 171-173.
7. Meticala S, Mohammed S. Closed retrograde retrieval of the distal broken segment of femoral cannulated intramedullary nail using a ball-tipped guide wire. J. Indian Ortop. 2011; 45(4): 347-350.
8. Cabrita H, Malavolta E, Teixeira O, Montenegro N, Duarte F, Matar R-Jr. Anterograde Removal of Broken Femoral Nails without Opening the Non-union Site: A New Technique. J. Clinics (Sao Paolo). 2010; 65(3): 279-283.
9. Levy O, Amit Y, Velkes S, Horoszowski H. A simple method for removal of a fractured intramedullary nail. J. Bone Joint Surg. Br. 1994; 76: 502-3.