Прогнозирование смешанной клещевой энцефалитно-боррелиозной инфекции

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Семенов В.А., Субботин А.В.

Кемеровская государственная медицинская академия Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики,

г. Кемерово

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СМЕШАННОЙ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТНО-БОРРЕЛИОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Предложен способ прогнозирования возможного развития смешанной клещевой нейроинфекции, основанный на сопоставлении градаций клинических проявлений заболевания, результатов исследования крови, мочи и спинномозговой жидкости.

Ключевые слова: клещевой энцефалит, иксодовый боррелиоз, смешанная клещевая нейроинфекция, прогноз.

Presentation of the method of prognosis co-infection diseases based on some clinical symptoms and data of blood and cerebrospinal fluid analyses.

Key words: tick-borne encephalitis, ixodes borreliosis, tick-borne co-infection diseases, prognosis.

Результаты наблюдений исследователей природно-очаговых инфекционных заболеваний свидетельствуют о возможности развития практически у каждого больного смешанного инфекционного заболевания, связанного с укусом клеща [1, 2]. Наиболее вероятной смешанной клещевой инфекцией на территории Кузбасса является энцефалитно-боррели-озная инфекция [3]. Отсутствие в клинических проявлениях типичного синдрома клещевого боррелиоза — мигрирующей кольцевидной эритемы — и поздние сроки появления специфических иммуноглобулинов в крови больных (3-4 неделя заболевания) в значительной степени затрудняют раннюю диагностику смешанной инфекции, что может отразиться на эффективности лечения больных этой группы [4].

Целью данного исследования было выявление у заболевших признаков (клинических и параклинических) смешанной клещевой инфекционной патологии, которые могли быть использованы для предварительной диагностики, до верификации возбудителей заболевания. Нами, с использованием дисперсионного анализа, проведена оценка наиболее типичных клинических проявлений болезней, а также показателей широко распространенных параклинических исследований, доступных для проведения в большинстве лечебных учреждений.

По нозологической принадлежности выделены следующие группы больных: клещевой энцефалит, иксодовый боррелиоз, смешанная клещевая инфекция и не верифицированные инфекционные заболевания, связанные с укусом клеща. Математическому анализу подвергнуты следующие признаки: пол больного; возраст; дата заболевания; длительность инкубационного периода, госпитализации; длительность лихорадочно-

го периода первой, второй и третьей волны заболевания; длительность менингеального синдрома, очаговой неврологической симптоматики, эпилептического синдрома, периферических и центральных параличей; наличие поражения черепных нервов, нарушений дыхания; длительность мигрирующей эритемы; наличие экзантем, артралгий; показатели общего анализа крови, мочи и спинномозговой жидкости.

Обследование больных проводилось в первые четыре дня острого периода заболевания при одноволновом течении и в первые три-четыре дня каждого обострения при многоволновом течении заболевания. В результате дисперсионного анализа, выявлены дифференциально-диагностические признаки, имеющие достоверные различия (р < 0,05), которые представлены в таблице.

Выявленные признаки клещевых инфекций, имеющие дифференциально-диагностическое значение, были подвергнуты дальнейшей статистической обработке. С целью определения информативности признаков выделены две группы больных. Первую составили 53 человека с серологически верифицированной моноинфекцией клещевого энцефалита, вторую группу — 41 человек с серологически подтвержденной смешанной клещевой энцефалитно-боррелиоз-ной инфекцией. Статистическая обработка материала проводилась по методу последовательного анализа [5]. Информативность признаков, достигшая 0,5, свидетельствовала об их достоверности.

Специфичность, чувствительность и точность прогнозирования заболевания достаточно высокая. Специфичность способа прогнозирования определена процентным соотношением числа совпадений клинических, серологических и патоморфологичес-

14 № 3 2004

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СМЕШАННОЙ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТНО-БОРРЕЛИОЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Таблица

Диагностическая таблица прогнозирования развития смешанной энцефалитно-боррелиозной инфекции

Признаки Величина признака Диагностический коэффициент

Длительность лихорадки 1-2 дня +1

3-6 дней 0

7-14 дней -1

14-25 дней -1

26 и более дней -3

Длительность 0 дней 0

клинических проявлений 1-16 дней 0

менингеального синдрома 17-24 дней 0

25 и более дней +1

Поражение отсутствует 0

черепных нервов имеется +2

Гемоглобин крови (г\л) до 100 0

101-110 0

111-120 +1

121-130 0

131-140 -1

141-150 -1

151-160 0

161 и более +1

Процентное соотношение 1 % -2

моноцитов крови 2 % -1

3 % -1

4 % 0

5-6 % 0

7-9 % +1

10-12 % 0

13 % и более -2

Протеинурия отсутствует 0

имеется +2

Процентное соотношение плеоцитоз -1

нейтрофилов в СМЖ отсутствует

1-3 % -4

4-10 % -1

11-20 % +1

21-30 % -1

31-40 % 0

41 % и более +2

Процентное соотношение плеоцитоз -1

лимфоцитов в СМЖ отсутствует

6-20 % -0

21-40 % +1

41-60 % +3

61-80 % +2

81-90 % 0

91 % и более -2

ких диагнозов к числу больных, обследованных по подозрению на смешанные клещевые нейроинфекции. Показатель составил 73,2 ± 8,1 %. Специфичность обусловлена клинико-анамнестическими, лабораторными критериями диагностики клещевых инфекционных заболеваний [3, 4, 6, 7, 8].

Для проверки точности прогноза у больных со смешанными клещевыми нейроинфекциями в первые четыре дня болезни использовались данные 62 историй болезней. Точность прогноза определялась процентным соотношением числа больных с

прогнозируемым течением заболевания к числу больных с верифицированным впоследствии диагнозом смешанной клещевой нейроинфекции. Точность прогноза составила 65 %. Результаты проведенных нами исследований представлены в диагностической таблице.

Способ применения таблицы. Находят диагностические коэффициенты, соответствующие обнаруженным у больного величинам признаков и суммируют их до получения итоговых сумм. Сумма (+)7 баллов и более соответствует прогнозу развития смешанной нейроинфекции. Сумма (-)8 баллов и более указывает на возможность развития моноинфекции клещевого энцефалита. При получении промежуточных значений сумм диагностических коэффициентов, когда ни один из указанных порогов не достигнут, делается заключение о неопределенном прогнозе.

Примеры использования диагностической таблицы.

Пример 1. Больной П., история болезни № Г4799, диагноз при поступлении: клещевой энцефалит, лихорадочная форма. В первый день болезни отмечались высокая лихорадка до 39°С, слабость, головная боль, тошнота. На фоне терапии антипиретиками и иммуноглобулином, с третьего дня заболевания, температура тела нормализовалась. Период апирексии составил 6 дней, состояние больного было удовлетворительным. На десятый день заболевания вновь развилась высокая лихорадка до 39,2°С, рецидивировала головная боль, тошнота, присоединилась светобоязнь. При неврологическом исследовании определялись умеренно выраженные менингеаль-ные симптомы, очаговых симптомов поражения нервной системы не было. В общем анализе крови (третий день болезни) гемоглобин составил 120 г/л; моноциты — 4 %. В общем анализе мочи (третий день болезни) — следы белка. В спинномозговой жидкости (одиннадцатый день болезни) содержание нейтрофилов было 20 %,

лимфоцитов — 80 %. Результаты иммунологического исследования, подтверждающие смешанную энцефалитно-боррелиозную инфекцию получены на двадцать второй день болезни (иммуноглобулины к вирусу КЭ класса М отсутствовали, класса G составили — 1 : 1600; индекс Лайма — 2,36).

Прогнозирование клещевой инфекции проведено на четвертый день болезни. Длительность лихорадки первой волны составила два дня (+1 балл); длительность менингеального синдрома на десятый день болезни — один день (0 баллов); поражение черепных нервов отсутствует (0 баллов); гемоглобин крови 120 г/л (+1 балл); моноциты крови 4 % (0 баллов); в моче следы белка (+2 балла); на одиннадцатый день болезни в спинномозговой жидкости нейтрофилов 20 % (+1 балл), лимфоцитов 80 % (+2 балла). В итоге, на одиннадцатый день заболевания сумма баллов была равна (+)7.

Таким образом, порог предварительного диагноза смешанной клещевой инфекции (+7 баллов) у

^йЭи,^£№ 3 2004 ,5

ПPOГHOЗИPOВAHИE СMEШAHHGЙ КЛЕЩЕВОЙ ЭHЦEФAЛИТHG-БGPPEЛИGЗHGЙ ИНФЕКЦИИ

больного достигнут на второй день второй волны заболевания (одиннадцатый день), за десять дней до завершения иммунологической диагностики.

Пример 2. Больной С., история болезни № Г4452, диагноз при поступлении: не верифицированное клещевое инфекционное заболевание. В первый и второй дни болезни отмечались лихорадка 38,8°С, головная боль, миалгия. Поступил в клинику на третий день болезни: усилилась головная боль, температура тела повысилась до 39,3°С. На четвертый день болезни в общем анализе крови гемоглобин составил 151 г/л; моноциты — 14 %. В общем анализе мочи белка нет. В спинномозговой жидкости нейтрофилов 3 %, лимфоцитов 97 %.

Суммирование диагностических коэффициентов на четвертый день заболевания: длительность лихорадки первой волны не известна, лихорадка продолжается (не оценивается); длительность менинге-альных симптомов не известна (не оценивается); поражение черепных нервов отсутствует (0 баллов); гемоглобин крови 151 г/л (0 баллов), моноциты 14 % (-2 балла); в спинномозговой жидкости ней-трофилов 3 % (-4 балла); лимфоцитов 97 % (-2 балла). Итоговая сумма — (-)8 баллов.

Таким образом, на четвертый день болезни было принято решение о вероятном наличии у больного моноинфекции клещевого энцефалита, что подтвердилось на двадцатый день заболевания, после завершения серологического исследования.

Проверка предложенной диагностической таблицы у 58 больных с клещевыми нейроинфекциями показала: совпадение прогноза — 47 случаев (81,03 %); ошибочные прогнозы — 5 случаев (8,62 %); неопределенные прогнозы — 6 случаев (10,34 %).

ВЫВОДЫ:

1. Применение разработанных диагностических

тестов в ранние сроки острого периода клеще-

вых инфекционных заболеваний позволяет повысить точность предварительной диагностики смешанной клещевой энцефалитно-боррелиоз-ной нейроинфекции более 8О %.

2. Разработанный способ предварительной диагностики смешанной клещевой нейроинфекции обладает достаточно высокой точностью и доступен в применении.

3. Выявление у больных прогностических признаков смешанной клещевой нейроинфекции позволяет своевременно применять у них комплексную терапию.

ЛИТEPAТУPA:

1. Клинические и патогенетические аспекты взаимодействия возбудителей клещевых инфекций: боррелиоза и клещевого энцефалита /А.Н Алексеев, Л.И. Волкова, M.A. Вашукова, Е.В. Дубинина //http: www.tick.ru.

2. Коренберг, Э.И. Изучение и профилактика микстинфекций, передающихся иксодовыми клещами /Э.И. Коренберг //Вестн. PAMH. - 2GG1. - № 11. - С. 41-4Б.

3. Природно-очаговые клещевые нейроинфекции Западной Сибири /В.Н. Дроздов, В.Н. Коваленко, Ю.В. Веселов и др. - Кемерово, 1988. - 126 с.

4. Клиническая характеристика клещевого энцефалита при его сочетании с Лайм боррелиозом /M^. Амосов, G.M. Лесняк, PT. Образцова, В.Г. Meльников и др. //Вопр. вирусологии. -2GGG. - № З. - С. 2Б-28.

Б. Гублер, Е.В. Вычислительные методы анализа в распознавании патологических процессов /Е.В. Гублер. - Л., 1978. - 294 с.

6. Burrascano, J. Diagnostic hints and treatment guidelines for Lyme and other tick-borne illnesses /Burrascano J. //http: www.ilads.org/bur-rascano.-11G2.htm.

7. Pachner, A.R. Central nervous system manifestations of Lyme disease /Pachner A.R., Duray P., Steere A.C. //Arch Neurol. - 1989. - N 46. -P. 790-795.

8. Report of WHO workshop on Lyme Borreliosis Diagnosis and Surveillance: Warsaw, Poland, 2G-22 June, 199Б. //WHO/CDS/VPH^. -1996. - P. 141-1.

КОНГРЕСС «ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ» -ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ: МЕДИЦИНА, БИОТЕХНОЛОГИЯ, ОБРАЗОВАНИЕ, СОЦИОЛОГИЯ, ПРАВО.

Париж, 5-8 ноября 2004 г. Прием заявок и тезисов до 20 сентября 2004 г.

IX МЕЖДУНАРОДНАЯ ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ СТУДЕНЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «ЭКОЛОГИЯ РОССИИ И СОПРЕДЕЛЬНЫХ ТЕРРИТОРИЙ. ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КАТАЛИЗ»

Новосибирск, 30 октября 2004 г. Прием заявок и тезисов до 25 сентября 2004г.

16

№ З 2m4 ^fààuma

№ З 2°°4 в Кузбассе