Способ открытой репозиции и фиксации смещенных переломов вертлужной впадины в эксперименте
METHOD OF OPEN REDUCTION AND FIXATION OF SHIFTED FRACTURES OF COTYLOID CAVITY IN EXPERIMENT

Способ открытой репозиции и фиксации смещенных переломов вертлужной впадины в эксперименте при помощи репозиционно-фиксационного опорного кольца относится к медицине, а именно к травматологии для оперативного лечения смещенных переломов вертлужной впадины, к оперативной ортопедии, эндопротезированию тазобедренного сустава, экспериментальной медицине, биомеханике.
Для фиксации отломков и колонн вертлужной впадины используют различные реконструктивные пластины и винты (фиг. 1).
Наиболее близкое решение проблемы лечения смещенных переломов вертлужной впадины можно достичь при использовании колец M.E. Muller, фирмы «Протек» и H.B. Burch - R. Schneider (фиг. 2, 3, 4), которые позволяют вводить винты через имеющиеся отверстия в стенку вертлужной впадины. Однако эти устройства не позволяют вводить винты в костную массу стенок вертлужной впадины под острым углом, а расположение отверстий для введения винтов не позволяет концентрировать усилия фиксации различных отломков вертлужной впадины с учетом классификации переломов вертлужной впадины (фиг. 5) (Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М., 1996. - 756 с.).
Технический результат - разработка способа открытой репозиции и фиксации смещенных переломов вертлужной впадины.
Технический результат обеспечивается тем, что что труп укладывают на бок, выполняют наружно-передний доступ Хардинга к тазобедренному суставу, используемый для эндопротезирования тазобедренного сустава, осуществляют передний вывих бедренной кости, затем выполняют остеотомию шейки бедренной кости, головку бедра удаляют, вертельную часть бедра отводят кзади, далее моделируют перелом вертлужной впадины типа В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины с созданием диастаза межу колоннами, на следующем этапе выполняют сближение смещенных колонн вертлужной впадины друг к другу, добиваясь максимально точной репозиции, затем устанавливают в вертлужную впадину соответствующего вертлужной впадине размера репозиционно-фиксационное опорное кольцо так, чтобы первый фланец находился над верхним краем вертлужной впадины, а второй фланец располагают на место слияния седалищной кости и заднего края вертлужной впадины, и третий фланец устанавливают на место слияния переднего края вертлужной впадины и горизонтальной ветви лонной кости, затем кольцо фиксируют к суставной поверхности основного отломка вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью путем введения винтов через группу отверстий опорного кольца в пределах суставной поверхности основного отломка вертлужной впадины, после этого последовательно осуществляют введение по одному винту под углом в заднюю колонну через соответствующее отверстие кольца и ее суставную поверхность, и в переднюю колонну через соответствующее отверстие кольца и ее суставную поверхность, оставляя часть каждого винта над внутренней поверхностью кольца, далее продолжают выполнение репозиции вертлужной впадины путем подтягивания колонн за винты и создания взаимной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, задней и передней колоннами вертлужной впадины, с одной стороны, и создания взаимной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, задней и передней колонами вертлужной впадины и кольцом с другой стороны, затем, не ослабляя тягу за винты, последние поочередно вкручивают в заднюю и переднюю колоны до упора головки винта в края отверстия кольца, после чего выполняют нагрузку на кости выявляя подвижность между колоннами и между колоннами и кольцом, на следующем этапе вводят в колонны вертлужной впадины через все свободные отверстия в кольце винты под разными углами, усиливая фиксацию колонн к кольцу, затем кольцо дополнительно фиксируют к стенкам вертлужной впадины путем введения винтов через отверстия трех фланцев.
Изобретение поясняется следующими фигурами
На фиг. 1 представлено фото использования реконструктивной пластины (1) для фиксации перелома костей таза.
На фиг. 2 представлено фото вертлужного укрепляющего опорного кольца М.Е. Мюллера (M.E. Muller).
На фиг. 3 представлено фото вертлужного укрепляющего опорного кольца с крючком фирмы «Протек», Швейцария (PROTEK)
На фиг. 4 представлено фото вертлужного укрепляющего кольца Бурх - Шнейдера (H.B. Burch - R. Schneider).
На фиг. 5 представлено фото схемы перелома вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF. Поперечный перелом вертлужной впадины. Перелом задней колоны вертлужной впадины. Перелом передней колоны вертлужной впадины. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 - часть суставной поверхности вертлужной впадины; 4 - задняя колона вертлужной впадины; 5 - линия перелома задней колоны вертлужной впадины; 6 - линия поперечного перелома вертлужной впадины; 7 - передняя колона вертлужной впадины; 8 - линия перелома передней колоны вертлужной впадины.
На фиг. 6 представлено фото маркировки разреза по наружной поверхности левой вертельной области.
На фиг. 7 представлено фото разреза кожи и мышцы натягивающей фасцию бедра по наружной поверхности левой вертельной области.
На фиг. 8 представлено фото моделирования на трупном материале перелома вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины с диастазом между отломками. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 - часть суставной поверхности вертлужной впадины; 4 - задняя колона вертлужной впадины; 5 - линия перелома задней колоны вертлужной впадины; 6 - линия поперечного перелома вертлужной впадины; 7 - передняя колона вертлужной впадины; 8 - линия перелома передней колоны вертлужной впадины; 9 - большой вертел.
На фиг. 9 представлено фото результата предварительной открытой репозиции отломков вертлужной впадины при помощи инструментария. 2- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 - часть суставной поверхности вертлужной впадины; 4 - задняя колона таза; 7 - передняя колона таза; 9 - большой вертел.
На фиг. 10 представлено фото установки репозиционно - фиксационного опорного кольца в вертлужную впадину с введением винта в основной фрагмент вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью через одно из отверстий первого фланца кольца. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 9 - большой вертел; 10 - первый фланец кольца; 11 - группа отверстий в области первого и второго фланцев; 12 - винт; 13 - третий фланец кольца.
На фиг. 11 представлено фото винтов для фиксации отломков вертлужной впадины к репозиционно - фиксационному опорному кольцу.
На фиг. 12 представлено фото введения винтов в отверстия в области первого фланца. 9 - большой вертел; 10 - первый фланец кольца; 11 - группа отверстий в области первого фланца и второго фланца (не виден, находится под большим вертелом); 12 - винт(ы).
На фиг. 13 представлено фото введения винтов в заднюю и переднюю колоны вертлужной впадины. 2- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 4 - задняя колона вертлужной впадины; 7 - передняя колона вертлужной впадины; 9 - большой вертел; 12 - виты.
На фиг. 14 представлено фото репозицию вертлужной впадины при помощи инструмента. 12 - виты, введенные в заднюю и переднюю колоны таза; 14 - инструмент для подтягивания и репозиции отломков.
На фиг. 15 представлено фото введения винтов (12) через все свободные отверстия в кольце.
На фиг. 16 представлено фото дополнительной фиксации колон таза путем введения винтов через отверстия трех фланцев. 2- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины; 9 - большой вертел; 10 - первый фланец; 12 - виты; 13 - третий фланец; 14 - полиэтиленовый вкладыш; 15 - костный цемент.
На фиг. 17 представлено фото моделирования на трупном материале перелома вертлужной впадины В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины с диастазом между отломками. 2- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 - часть суставной поверхности вертлужной впадины; 4 - задняя колона вертлужной впадины; 5 - линия перелома задней колоны вертлужной впадины; 6 - линия поперечного перелома вертлужной впадины; 7 - передняя колона вертлужной впадины; 8 - линия перелома передней колоны вертлужной впадины; 9 - большой вертел.
На фиг. 18 представлено фото результата предварительной открытой репозиции отломков вертлужной впадины при помощи инструментария. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 3 - часть суставной поверхности вертлужной впадины; 4 - задняя колона вертлужной впадины; 7 - передняя колона вертлужной впадины; 9 - большой вертел.
На фиг. 19 представлено фото установки репозиционно - фиксационного опорного кольца в вертлужную впадину с введением винта в основной фрагмент вертлужной впадины через одно из группы отверстий первого фланца кольца. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 9 - большой вертел; 10 - первый фланец кольца; 11 - группа отверстий в области первого и второго фланцев; 12 - винт; 13 - третий фланец кольца.
На фиг. 20 представлено фото введения винтов в заднюю и переднюю колоны таза. 2 - основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины, связанный с подвздошной костью; 9 - большой вертел; 10 - первый фланец кольца; 12 - виты; 13 - третий фланец кольца.
На фиг. 21 представлено фото репозицию вертлужной впадины при помощи инструмента. 12 - виты, введенные в заднюю и переднюю колоны таза; 13 - инструмент для подтягивания и репозиции отломков.
На фиг. 22 представлено фото введения винтов (12) через все свободные отверстия в кольце.
На фиг. 23 представлено фото дополнительной фиксации колон вертлужной впадины путем введения винтов через отверстия трех фланцев. 2- основной фрагмент поврежденной вертлужной впадины; 9 - большой вертел; 10 - первый фланец; 12 - виты; 13 - третий фланец; 14 - полиэтиленовый вкладыш; 15 - костный цемент.
Способ осуществляется следующим образом.
Труп укладываем на бок, выполняем классический наружно - передний доступ типа Хардинга (фиг. 6), используемый для эндопротезирования тазобедренного сустава (фиг. 7), осуществляем остеотомию шейки бедренной кости, головку бедра удаляем, вертельную область отводим кзади. Далее моделируем перелом вертлужной впадины типа В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины с созданием диастаза межу колоннами вертлужной впадины (фиг. 8). На следующем этапе выполняем (фиг. 9) предварительную репозицию путем сближения смещенных колонн вертлужной впадины так, чтобы добиться максимально точного их сопоставления (фиг. 9). Затем устанавливаем в вертлужную соответствующего вертлужной впадине размера репозиционно-фиксационное опорное кольцо так (фиг. 10), чтобы первый фланец (10) находился над верхним краем вертлужной впадины, а второй фланец располагаем на место слияния седалищной кости и заднего края вертлужной впадины, и третий фланец (13) устанавливаем на место слияния переднего края вертлужной впадины и горизонтальной ветви лонной кости.  После этого кольцо фиксируем винтами (фиг. 11) к суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью путем вкручивания винтов в предварительно просверленные каналы (фиг. 12-12) через группу отверстий (фиг. 12-11) опорного кольца, расположенных в пределах суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью. Затем последовательно осуществляем вкручивание по одному винту под углом в заднюю колонну через соответствующее отверстие кольца (отверстие кольца, прилегающее к условному центру или середине суставной поверхности колонны) и ее суставную поверхность, и в переднюю колонну через соответствующее отверстие кольца (отверстие кольца, прилегающее к условному центру или середине суставной поверхности колонны) и ее суставную поверхность (фиг. 13-12), оставляя часть каждого винта над внутренней поверхностью кольца (фиг. 13). Далее продолжаем выполнение репозиции вертлужной впадины поочередным подтягиванием колонн при помощи инструмента за выступающие части вкрученных в них винтов (фиг. 14) так, что бы одновременно создать взаимную компрессии между основным отломком вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, задней и передней колоннами вертлужной впадины, с одной стороны, и создания взаимной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, задней и передней колонами вертлужной впадины и кольцом, с другой стороны. И, не ослабляя тягу за винты, последние поочередно вкручиваем в заднюю и переднюю колоны до упора головки винта в края отверстия кольца. При этом, заданный нами угол при введении винтов в переднюю и заднюю колонны вертлужной впадины создает при их вкручивании с одновременным эффектом подтягивания к кольцу смещенных колон необходимое направление движению колонн, что способствует не только максимальному сближению колонн вертлужной впадины как между собой, так и к основному фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, но также способствует и максимальной адаптации суставной поверхности колонн и основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью непосредственно к наружной поверхности кольца. Адаптацию контролируем по степени сопоставления краев вертлужной. Степень сопоставления суставной поверхности впадины отслеживаем через отверстия кольца. А поочередное вкручивание винтов в колонны вертлужной впадины до упора головки винта в края отверстия кольца способствует осуществлению окончательной репозиции колонн вертлужной впадины и одновременной фиксации их к кольцу (фиг. 15).  Выполняем нагрузку на кости таза на предмет возможного наличия подвижности между колоннами, и между колоннами и кольцом. На следующем этапе вкручиваем до упора (после предварительного просверливания каналов под винты) в колонны вертлужной впадины через все свободные отверстия в кольце винты под разными углами, и таким образом усиливают фиксацию колонн к кольцу, при этом, расположение отверстий в кольце позволяет вводить как минимум по три винта в основную массу передней (место соединения горизонтальной ветви лонной кости и вертлужной впадины) и задней (место соединения седалищной кости и вертлужной впадины) колонн и надежно фиксировать колонны вертлужной впадины к репозиционно-фиксационному кольцу. Затем кольцо дополнительно фиксируем к стенкам вертлужной впадины путем введения винтов через отверстия трех фланцев (фиг. 16).
Экспериментальный пример
Труп укладываем на бок, выполняем классический наружно - передний доступ типа Хардинга (фиг. 6), используемый для эндопротезирования тазобедренного сустава (фиг. 7), осуществляем остеотомию шейки бедренной кости, головку бедра удаляем, вертельную область отводим кзади. Далее моделируем перелом вертлужной впадины типа В2.2 по международной классификации AO/ASIF путем остеотомии вертлужной впадины с созданием диастаза межу колоннами вертлужной впадины (фиг. 17). На следующем этапе выполняем (фиг. 17) предварительную репозицию путем сближения смещенных колонн вертлужной впадины так, чтобы добиться максимально точного их сопоставления (фиг. 18). Затем устанавливаем в вертлужную соответствующего вертлужной впадине размера репозиционно-фиксационное опорное кольцо так (фиг. 19), чтобы первый фланец (10) находился над верхним краем вертлужной впадины, а второй фланец располагаем на место слияния седалищной кости и заднего края вертлужной впадины, и третий фланец (13) устанавливаем на место слияния переднего края вертлужной впадины и горизонтальной ветви лонной кости. После этого кольцо фиксируем винтами (фиг. 19) к суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью путем вкручивания винтов в предварительно просверленные каналы (фиг. 19-12) через группу отверстий (фиг. 19-11) опорного кольца, расположенных в пределах суставной поверхности основного фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью. Затем последовательно осуществляем вкручивание по одному винту под углом в заднюю колонну через соответствующее отверстие кольца (отверстие кольца, прилегающее к условному центру или середине суставной поверхности колонны) и ее суставную поверхность, и в переднюю колонну через соответствующее отверстие кольца (отверстие кольца, прилегающее к условному центру или середине суставной поверхности колонны) и ее суставную поверхность (фиг. 20-12), оставляя часть каждого винта над внутренней поверхностью кольца (фиг. 21). Далее продолжаем выполнение репозиции вертлужной впадины поочередным подтягиванием колонн при помощи инструмента за выступающие части вкрученных в них винтов (фиг. 21) так, что бы одновременно создать взаимную компрессии между основным отломком вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, задней и передней колоннами вертлужной впадины, с одной стороны, и создания взаимной компрессии между основным отломком вертлужной впадины, задней и передней колонами вертлужной впадины и кольцом, с другой стороны. И, не ослабляя тягу за винты (фиг. 22-12), последние поочередно вкручиваем в заднюю и переднюю колоны до упора головки винта в края отверстия кольца. При этом, заданный нами угол при введении винтов в переднюю и заднюю колонны вертлужной впадины создает при их вкручивании с одновременным эффектом подтягивания к кольцу смещенных колон необходимое направление движению колонн,  что способствует не только  максимальному сближению колонн вертлужной впадины как между собой, так и к основному  фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, но также способствует и максимальной адаптации суставной поверхности колонн и основного  фрагмента вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью непосредственно к наружной поверхности кольца. Адаптацию контролируем по степени сопоставления краев вертлужной. Степень сопоставления суставной поверхности впадины отслеживаем через отверстия кольца. А поочередное вкручивание винтов в колонны вертлужной впадины до упора головки винта в края отверстия кольца способствует осуществлению окончательной репозиции колонн вертлужной впадины и одновременной фиксации их к кольцу (фиг. 22). Выполняем нагрузку на кости таза на предмет возможного наличия подвижности между колоннами, и между колоннами и кольцом. На следующем этапе вкручиваем до упора (после предварительного просверливания каналов под винты) в колонны вертлужной впадины через все свободные отверстия в кольце винты под разными углами, и таким образом усиливают фиксацию колонн к кольцу, при этом, расположение отверстий в кольце позволяет вводить как минимум по три винта (фиг. 10, 12) в основную массу передней (место соединения горизонтальной ветви лонной кости и вертлужной впадины) и задней (место соединения седалищной кости и вертлужной впадины) колонн и надежно фиксировать колонны вертлужной впадины к репозиционно-фиксационному кольцу. Затем кольцо дополнительно фиксируем к стенкам вертлужной впадины путем введения винтов через отверстия трех фланцев (фиг. 23).
Таким образом, разработанный способ открытой репозиции и фиксации смещенных переломов вертлужной впадины позволяет использовать:
- классический наружно - передний доступ типа Хардинга к тазобедренному суставу и вертлужной впадине, позволяющий осуществить обзор вертлужной впадины, оценивать положение смещенных колонн, степень повреждения хрящевой поверхности впадины;
- использование классического наружно-переднего доступа типа Хардинга к тазобедренному суставу и вертлужной впадине позволяет:
- сократить время оперативного вмешательства, т.к. используются только один наружный доступ к тазобедренному суставу, следовательно, уменьшить кровопотерю;
- максимально минимизировать травматизацию тканей путем оптимизации выполнения хирургического вмешательства;
- максимально исключить отслойку мягких тканей от костных фрагментов и предотвратить нарушение кровоснабжения фрагментов и колонн вертлужной впадины, что способствует оптимизации условий для репаративного остеогенеза;
выполнить:
- под визуальным контролем предварительную и окончательную открытую максимально точную репозицию колонн вертлужной впадины, максимальную адаптацию и стабильную фиксацию колонн к репозиционно-фиксационному опорному кольцу;
- заданный угол при введении винтов в переднюю и заднюю колонны вертлужной впадины создает при вкручивании винтов с одновременным подтягиванием к кольцу смещенных колон необходимое направление движению колонн к основному фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, что способствует не только максимальному сближению колонн вертлужной впадины между собой и к основному фрагменту вертлужной впадины, связанного с подвздошной костью, но и максимальной адаптации суставной поверхности колонн вертлужной впадины непосредственно к наружной поверхности кольца;
- при этом, расположение отверстий в кольце позволяет вводить как минимум по три винта в основную массу передней и задней колонн и надежно фиксировать колонны вертлужной впадины к репозиционно-фиксационному кольцу;
- наличие фланцев позволяет выполнять дополнительную фиксацию отломков колонн вертлужной впадины к опорному кольцу, что повышает стабильность фиксации;
- последующее эндопротезирование тазобедренного сустава;
- ранние начало активного восстановления движений в оперированном суставе объективно имеет положительный лечебный эффект;
обеспечивает:
- ранний экономический эффект, заключающийся в сокращении стоимости лечения за счет использования только одного наружно - переднего доступа к тазобедренному суставу, следовательно, и уменьшения расходного операционного материала.
- долгосрочный экономический эффект, заключающийся в ранней реабилитации пациента, сокращении времени нетрудоспособности, следовательно, и затрат на лечение.
- присутствует социальный эффект за счет восстановления качества жизни пациента.