СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГАСТРОФУНДОПЛИКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ
METHOD FOR LAPAROSCOPIC GASTROFUNDOPLICATION IN TREATING GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса у детей.
Желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР) у детей характеризуется патологическим забросом содержимого желудка в пищевод в связи с несостоятельностью желудочно-пищеводного сфинктера, что проявляется жалобами у старших детей на изжогу, тошноту, боль в эпигастрии, у младших детей - синдромом срыгивания, аспирационным синдромом, хроническими бронхитами, резистентными к терапии. При отсутствии лечения у пациентов развивается эрозивный рефлюкс-эзофагит с возможной метаплазией слизистой пищевода. При неэффективности консервативной медикаментозной терапии показана хирургическая коррекция. Существующие методы последней сопровождаются большим процентом рецидивов после операции. Настоящее изобретение позволяет снизить количество рецидивов за счет модификации техники оперативного вмешательства.
Известен способ лапароскопической антирефлюксной операции фундопликации (RU 2463004 C1, Сигал Е.И. и др., 25.05.2011) с проведением в желудок желудочного зонда с датчиками, которые осуществляют идентификацию места наложения манжетки, а также степень давления при стягивании и сшивании стенок желудка и пищевода. Данный способ ставит целью уменьшить риск повреждений внутренних органов, однако не предусматривает дополнительную профилактику возможного рецидива, формирование манжеты на желудочном зонде не позволяет проконтролировать инструментами получаемое в итоге натяжение манжеты, а также требует специализированного оборудования (датчики).
Также описан способ антирефлюксной лапароскопической операции (RU 2242934 C2, Жерлов Г.К. и др., 03.03.2003) с применением специализированного шовного материала. Накладывают непрерывный серозно-мышечный шов эластичной нитью из сплава никелид-титана с эффектом памяти формы толщиной 100 микрон. Начинают шов в субкардиальном отделе на малой кривизне желудка. Продолжают шов на левую стенку пищеводно-желудочного перехода и далее на заднюю стенку пищевода спиралевидно 2-3 витка по ходу циркулярных мышечных волокон пищевода в восходящем направлении, затем в обратном нисходящем порядке спиралевидно до правой стенки пищеводно-желудочного перехода и на малую кривизну желудка к началу шва. Формируют манжету без подшивания к ножкам диафрагмы. Способ позволяет предотвратить ослабление функции нижнего пищеводного сфинктера, однако не предотвращает миграцию манжеты. Также его применение не описано у детей.
Использование протезов различной конфигурации для профилактики рецидивов желудочно-пищеводного рефлюкса имеет ограничения к применению в детском возрасте в связи с постоянным ростом организма ребенка (RU 2000123812 А, Емельянов С.И. и др., 10.08.2002; способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы - RU 2281703, Галимов О.В. и др., 02.02.2005).
Известен способ хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (RU 2474387 C2, Васнев О.С. и др., 04.08.2010), в ходе которого лапароскопическим способом дно желудка подшивают со стороны большой кривизны 4-5 узловыми швами и со стороны малой кривизны сшивают переднюю и заднюю стенки желудка с захватом стенки пищевода. Данный способ создания манжеты не предотвращает ее возможное соскальзывание или расхождение.
Также описан способ выполнения лапароскопической эзофагофундопликации (RU 2371140 C1, Оспанов О.Б. и др., 08.12.2008), заключающийся в формировании фундопликационной манжетки без сшивания отделов дна желудка друг с другом с возможностью свободного расширения пищевода внутри размыкающейся манжетки при прохождении пищевого комка и последующего возврата в исходное состояние плотного смыкания стенок пищевода. У детей формирование размыкающейся манжеты не обеспечивает эффективный результат хирургического лечения.
Наиболее близким по технической сущности является способ фундопликации по Ниссену (Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Изд. группа ГЭОТАР-Медиа, 2010, с.113-114, рис.5-6, 5-7 - ближайший аналог), заключающийся в мобилизации дна желудка и кардии, формировании тоннеля позади пищевода, проведении дна желудка позади пищевода через тоннель, ушивании стенок желудка вокруг пищевода в виде свободной манжетки серозно-мышечными узловыми швами с захватом стенки пищевода и фиксации к правой ножке диафрагмы. Однако сформированная фундопликационная манжета недостаточно надежна.
Задачей настоящего изобретения является создание способа надежной оперативной коррекции ЖПР у детей.
Патентуемый способ лапароскопической гастрофундопликации у детей включает мобилизацию дна желудка, формирование тоннеля позади пищевода с последующим ушиванием дна желудка вокруг пищевода в виде фундопликационной манжеты.
Отличие состоит в том, что фундопликационную манжету формируют путем наложения двух рядов узловых швов, при этом первый ряд швов накладывают с прошиванием стенок желудка насквозь через все слои с захватом мышечного слоя стенки пищевода, второй ряд швов накладывают с захватом только серозно-мышечных слоев стенок желудка, погружая первый ряд швов.
Технический результат заключается в профилактике рецидивов ЖПР у детей при его хирургическом лечении за счет снижения частоты миграции, расхождения или разрыва сформированной фундопликационной манжеты путем обеспечения надежной ее фиксации в области пищевода.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Выполняют лапароскопическую фундопликацию по Ниссену путем мобилизации дна желудка с пересечением коротких желудочных артерий; формирования тоннеля позади пищевода с последующим ушиванием дна желудка вокруг пищевода узловыми швами в виде фундопликационной манжеты. В брюшную полость вводят 5 троакаров и располагают их следующим образом: троакар для проведения оптики трансумбиликально, рабочие троакары в правом подреберье по передней подмышечной линии и в левом подреберье по передней подмышечной линии, троакар для ретракции печени под мечевидным отростком и дополнительный троакар в левой подвздошной области. Формируют фундопликационную манжету двумя рядами экстракорпоральных узловых швов. Первый ряд швов накладывают с прошиванием стенок желудка насквозь через все слои с захватом мышечного слоя стенки пищевода. Второй ряд швов накладывают с захватом только серозно-мышечных слоев стенок желудка, погружая (закрывая) первый ряд швов.
Сущность изобретения поясняется следующими фигурами, на которых представлены этапы предлагаемой операции:
фиг.1 - расположение пяти троакаров диаметром 3-5,5 мм;
фиг.2 - мобилизация дна желудка, пересечение коротких желудочных артерий;
фиг.3 - создание тоннеля позади пищевода и проведение дна желудка вокруг пищевода;
фиг.4 - создание фундопликационной манжеты: наложение 1-го ряда сквозных узловых швов на стенки желудка с захватом мышечного слоя стенки пищевода;
фиг.5 - создание фундопликационной манжеты: наложение 2-го ряда узловых серозно-мышечных швов на стенки желудка.
Способ осуществляют следующим образом.
Операция включает следующие этапы: установка пяти троакаров диаметром от 3 до 5,5 миллиметров 1-5 по следующей методике с расположением трансумбиликально троакара 1 для проведения оптики, двух рабочих троакаров 2,4 в правом и левом подреберьях по передней подмышечной линии, троакара 3 для ретракции печени под мечевидным отростком и дополнительного троакара 5 в левой подвздошной области (фиг.1), мобилизация дна желудка 6 с пересечением коротких желудочных артерий 7 с минимальной диссекцией, чтобы сохранить пищеводно-диафрагмальную связку (фиг.2), формирование тоннеля 8 позади пищевода 9 (фиг.3), проведение мобилизованного дна желудка 6 через тоннель 8 (фиг.3) и вокруг пищевода 9 так, чтобы пищевод 9 был охвачен дном желудка 6 по типу манжеты 10 (фиг.4), ушивание стенок желудка в манжету (фиг.4, 5) двумя рядами узловых швов в два этажа (поверх 1-го ряда накладывается 2-й ряд), в первом ряду 11 стенки желудка прошивают через все слои (то есть при вколе и выколе игла прокалывает стенку насквозь) с захватом мышечного слоя 12 стенки пищевода, во втором ряду 13 на стенки желудка накладывают серозно-мышечные узловые швы, укрывая 1-й ряд (фиг.5), все узлы завязывают экстракорпоральным способом.
Таким образом, рекомендуемое прошивание стенок желудка в первом ряду через все слои насквозь позволяет снизить число рецидивов и повторных операций после хирургического лечения желудочно-пищеводного рефлюкса у детей, поскольку именно такой способ фиксации манжеты в отличие от всех других снижает риск ее несостоятельности у пациентов в дальнейшем. Описанная выше модификация расположения троакаров (трансумбиликально, в правом и левом подреберье по передней подмышечной линии, под мечевидным отростком и в левой подвздошной области) обеспечивает большую свободу для манипуляций и отсутствие перекрещивания инструментов в ходе операции.
Приводим конкретный клинический пример.
Пациент М., 12 лет и 3 месяца. С 4 лет часто болеет бронхитами (до 6-7 раз в год), в 5 лет дважды перенес правостороннюю пневмонию, с рождения отмечались частые срыгивания после кормления, в дальнейшем - периодическая рвота после еды. Наблюдался у педиатра по месту жительства с диагнозом «хронический бронхит, бронхообструктивный синдром», консервативная терапия без эффекта. В 9 лет обследован в хирургическом стационаре, диагностирован желудочно-пищеводный рефлюкс, аспирационный синдром. Ребенку выполнена лапароскопическая гастрофундопликация по Ниссену (по традиционной методике). При обследовании в катамнезе через 3 месяца после операции отмечалось возобновление симптомов (кашель, бронхообструкция). По данным рентгеноскопии пищевода, желудка с контрастом выявлена несостоятельность и смещение фундопликационной манжеты, а также рефлюкс до верхней трети пищевода. По данным фиброэзофагодуоденоскопии, манжета смыкается не полностью, имеется катаральный терминальный эзофагит. Ребенок оперирован повторно, выполнена лапароскопическая гастрофундопликация по Ниссену по предлагаемой методике. В ходе последующего наблюдения в катамнезе через 3, 6, 12, 24, 36 месяцев после повторной операции у ребенка отмечено полное исчезновение симптомов, по данным рентгеноскопии и фиброэзофагодуоденоскопии фундопликационная манжета состоятельна, рефлюкс не определяется.
Сравнительный анализ результатов лечения в группах детей с ГЭРБ, прооперированных в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова за период с 2000 по 2013 гг. лапароскопически с применением патентуемого способа, показал статистически достоверное снижение процента рецидивов ГЭРБ в группе пациентов, прооперированных по предлагаемой методике, по сравнению с больными, которым хирургическое лечение выполнялось традиционным способом.