Способ определения тактики хирургического лечения пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы
METHOD FOR DETERMINING THE TACTICS OF SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH A LATENT STAGE OF CLOSED ANGULAR GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения тактики хирургического лечения пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы.
Лечение пациентов с закрытоугольной глаукомой (ЗУГ) имеет важное значение, так как заболеваемость ЗУГ мире увеличивается (Quigley Н.А., Broman А.Т. The number of persons with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br. J. Ophthalmol. 2006;90(3): 262-226). С внедрением лазерной иридэктомии проблема лечения ЗУГ, казалось бы, решилась (Quigley Н.А. Long-term follow-up of laser iridotomy. Ophthalmology. 1981;88(3):218-224). Открытие угла передней камеры (УПК) после лазерных операций создает благоприятные гидродинамические условия. Однако ЗУГ часто сочетается с аметропиями, особенно гиперметропией. Короткому переднезаднему размеру глазного яблока соответствует мелкая передняя камера и закрытый угол. В связи с активным образом жизни и профессиональными требованиями зачастую пациенты с ЗУГ не хотят использовать дополнительные средства коррекции. При сопутствующих аномалиях рефракции известен способ удаления прозрачного хрусталика и имплантации интраокулярной линзы «с целью одновременной реконструкции угла передней камеры и коррекции рефракции» (патент RU №2021795, Федоров С.Н. и др. Способ лечения закрытоугольной глаукомы при гиперметропии высокой степени и коротком глазе. 1994 г.). Впервые метод факоэмульсификации при глаукоме применил Грефэ (Greve E.L. Primary angle closure glaucoma: extracapsular cataract extraction or filtering procedure? Int Ophthalmol. 1988;12(3): 157-162). Возможные катарактальные изменения в хрусталике помимо снижения качества жизни вызывают переднее смещение иридохрусталиковой диафрагмы и сужение УПК, что повышает риск развития ЗУГ. На современном этапе факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭ+ИОЛ) при ангулярном блоке, индуцированном хрусталиком в связи с набухающей катарактой или гиперметропией, позволяет восстановить функциональное пространство для структур иридоцилиарной зоны, нормализовать гидродинамику и улучшить зрительные функции (Егорова Э.В., Файзиева У.С.Факоэмульсификация - операция первого выбора при первичной закрытоугольной глаукоме, индуцированной хрусталиком. Глаукома. 2012;3:12-17). Наряду с этим, желание пациента в пресбиопическом возрасте избавиться от первичной аномалии рефракции (гиперметропии) и от пресбиопии является логичной альтернативой лазерной иридэктомии (ЛИЭ) (Jacobi Р.С., Dietlein T.S., Leuke С.et al. Primary phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 2002;109(9): 1597-1603. DOI: 10.1016/SO 161-6420(02)01123-5. Lam DS., Leung DY, Tham CC., Li FC, Kwong YY, et al. Randomized trial of early phacoemulsification versus peripheral iridotomy to prevent intraocular pressure rise after acute primary angle closure. Ophthalmology. 2008;115(7): 1134-1140. DOI: 10.1016/j.ophtha.2007.10.033).
Ближайшим аналогом является патент на изобретение RU №2555106, Комарова М.Г. Алгоритм лечения глаукомы при различных состояниях хрусталика. Данный способ выбора тактики лечения глаукомы основан на оценке состояния хрусталика, влияющего на топографию УПК глаза и отток внутриглазной жидкости. Недостатком является отсутствие связи выбора тактики лечения глаукомы с аномалиями рефракции и аккомодацией, а именно они определяют качество жизни пациента, что существенно влияет на профессиональную деятельность. Автор ограничился глаукомой с полным открытием УПК и с неполным открытием УПК, не уточнена тактика на латентной стадии ЗУГ.
В настоящее время отсутствуют точные алгоритмы определения тактики лечения пациентов именно с латентной стадией ЗУГ в зависимости от наличия аномалий рефракции, нарушений аккомодации и состояния хрусталика. Одни авторы предлагают выполнять лазерную иридэктомию, другие ФЭ+ИОЛ. Отсутствие единой системы четких последовательных действий явилось основанием для разработки более точного способа.
Задачей изобретения является разработка персонализированного способа определения тактики хирургического лечения пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы.
Техническим результатом изобретения является точное определение тактики хирургического вмешательства у пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы с учетом анатомо-функциональных характеристик глаза с целью достижения максимальной остроты зрения, профилактики прогрессирования закрытоугольной глаукомы, что обеспечивает высокое качество жизни пациента (отсутствие необходимости использовать дополнительное средства коррекции зрения для активной деятельности, для занятий спортом, для профессиональной пригодности, отсутствие необходимости постоянно применять гипотензивную терапию).
Технический результат достигается за счет измерения анатомических и функциональных показателей глаза с последующим анализом полученных данных.
Способ выполняется следующим образом.
1 этап. Сначала пациентам проводится офтальмологическое обследование. Исследуется объем абсолютной аккомодации, прозрачность хрусталика, аметропия, которые оцениваются по 3-х балльной шкале от 0 до 2 баллов; низкий уровень критерия оценивается в 0 баллов, средний уровень - в 1 балл, высокий уровень - в 2 балла; суммарный результат оценки всех характеристик хрусталика определяется в диапазоне от 0 до 6 баллов (см. таблицу).
Объем абсолютной аккомодации определяется монокулярно с помощью измерительной линейки, оптотипов для близи и набора пробных стекол, а при низких зрительных функциях - по возрасту пациента: аккомодацию, равную или более 3,0 диоптрий, оценивают как низкий уровень критерия в 0 баллов (до 40 лет), менее 3,0 диоптрий оценивают как средний уровень и оценивают в 1 балл (40 -59 лет), отсутствие аккомодации оценивают как высокий уровень критерия в 2 балла (от 60 лет и старше).
Прозрачность хрусталика оценивают при помощи биомикроскопии: полностью прозрачный хрусталик оценивают в 0 баллов, хрусталик с начальными помутнениями по периферии - в 1 балл, хрусталик с помутнениями на периферии и в центре - в 2 балла.
Наличие аметропии определяют с помощью авторефрактометрии и визометрии по измерению преломляющей способности глаза, следствием чего является то, что задний фокус глаза не попадает на сетчатку при расслаблении аккомодационной мышцы: отсутствие аметропии оценивали в 0 баллов, аметропию менее 1,0 диоптрии - в 1 балл, аметропию в 1,0 диоптрию и выше оценивали в 2 балла.
2 этап. Суммировав оценочные баллы определяем тактику хирургического лечения ПЗУГ на латентной стадии
При уровне суммарной оценки в диапазоне 0-3 балла выполняем профилактическую периферическую лазерную иридэктомию.
При суммарной оценке в диапазоне 4-6 баллов выполняем факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1.
Пациент А. 55 лет обратился с жалобами на снижение зрения вдаль и вблизи. Из анамнеза известно, что пациент пользуется очками для дали +3,5 на оба глаза и очками для чтения +5,5 на оба глаза. Качество жизни в связи с использованием очков снижено - неудобно заниматься спортом, затруднено вождение автомобиля, опыт использования контактных линз негативный. Наследственный анамнез по глаукоме отягощен по отцовской линии, обратился с целью видеть без очков. После проведенного офтальмологического обследования установлен диагноз:
Закрытоугольная глаукома обоих глаз, латентная стадия. Гиперметропия средней степени обоих глаз. Пресбиопия обоих глаз.
Данные офтальмологического обследования:
Острота зрения правого глаза вдаль без коррекции 0,1. С коррекцией sph+3,5=1.0. Вблизи без коррекции 0,1. С коррекцией sph+6,0=1,0.
Острота зрения левого глаза вдаль без коррекции 0,1. С коррекцией sph+3,5=1.0. Вблизи без коррекции 0,1. С коррекцией sph+6,0=1,0.
Объем абсолютной аккомодации правого глаза 0 диоптрий, левого глаза 0 диоптрий.
Данные пневмотометрии правого глаза 21 мм рт.ст., левого 20 мм рт.ст.
Данные пахиметрии правого глаз 550 мкм, левого 549 мкм.
Данные биомикроскопии обоих глаз: роговица прозрачная, передняя камера мелкая, хрусталик прозрачный, радужка структурна.
Данные гониоскопии обоих глаз: угол передней камеры во всех секторах закрыт.
Данные глубины передней камеры - правый глаз 2,59 мм, левый глаз 2,61 мм.
Данные длины переднезадней оси - правый глаз 21,27 мм, левый глаз 21,30 мм.
По данным оптической когерентной томографии дисков зрительных нервов -патологии не выявлено, но в макулярной зоне - нарушения в комплексе ганглиозных клеток сетчатки (GGL) на обоих глазах.
Данные компьютерной периметрии обоих глаз - небольшое снижение светочувствительности в зоне Бьеррума.
Данные офтальмоскопии обоих глаз: диски зрительных нервов бледно -розовые контуры четкие, Э/Д 0.5, макулярная зона без патологии, периферия без особенностей, сетчатки целая, прилежит.
С целью определения тактики лечения лечения закрытоугольной глаукомы на латентной стадии оценены анатомо-функциональные показатели по 3-х балльной шкале: объем абсолютной аккомодации - присвоено по 2 балла каждому глазу, прозрачность хрусталика - присвоено 0 баллов каждому глазу, аметропия - присвоено 2 балла каждому глазу. Суммарный итог - по 4 балла в каждом глазу. Пациенту выполнена факоэмульсификация с имплантацией мультифокальных интраокулярных линз на обоих глазах. Через 1 месяц после вмешательства острота зрения на правом глазу вдаль и вблизи без коррекции 1,0, на левом глазу вдаль и вблизи без коррекции 1,0. Данные пневмотонометрии без гипотензивных препаратов правый глаз - 18 мм рт.ст., левый - 17 мм рт.ст. Пациент удовлетворен результатом лечения, качество жизни улучшилось, может заниматься спортом без средств коррекции, водит автомобиль без проблем. Рекомендовано динамическое наблюдение.
Пример 2.
Пациент Д. 34 года активно жалоб не предъявляет, обратился с целью обследования своего ребенка. После завершения диагностики ребенка решил обследоваться сам. В результате проведенного офтальмологического обследования установлен диагноз:
Закрытоугольная глаукома правого глаза, латентная стадия. Левый глаз-эмметропия. Данные офтальмологического обследования:
Острота зрения правого глаза вдаль и вблизи без коррекции 1,0. Острота зрения левого глаза вдаль и вблизи без коррекции 1,0.
Объем абсолютной аккомодации правого глаза 4 диоптрии, левого глаза 4 диоптрии.
Данные пневмотометрии правого глаза 21 мм рт.ст., левого глаза 18 мм рт.ст.
Данные пахиметрии правого глаз 537 мкм, левого глаза 538 мкм.
Данные биомикроскопии обоих глаз: роговица прозрачная, передняя камера мелкая, хрусталик прозрачный, радужка структурна.
Данные гониоскопии: правый глаз- УПК во всех секторах закрыт, левый глаз - открыт, но узкий.
Данные глубины передней камеры - правый глаз 2,88 мм, левый глаз 2,91 мм.
Данные длины переднезадней оси - правый глаз 22,87 мм, левый глаз 22,90 мм.
Данные оптической когерентной томографии: правый глаз - нарушения в комплексе ганглиозных клеток сетчатки, левый глаз - без патологии.
Данные компьютерной периметрии обоих глаз: правый глаз - небольшое снижение светочувствительности в зоне Бьеррума, левый глаз - без патологии.
Данные офтальмоскопии обоих глаз: диски зрительных нервов бледно -розовые контуры четкие, Э/Д 0.6, макулярная зона без патологии, периферия без особенностей, сетчатки целая, прилежит.
С целью определения тактики лечения лечения закрытоугольной глаукомы на правом глазу оценены анатомо-функциональные показатели по 3-х балльной шкале: объем абсолютной аккомодации - присвоено 0 баллов, прозрачность хрусталика - присвоено 0 баллов, аметропия - присвоено 0 баллов. Суммарный итог - 0 баллов. Пациенту выполнена периферическая профилактическая лазерная иридэктомия на правом глазу. Левый глаз оставлен под наблюдением. Через 1 месяц после вмешательства острота зрения на правом глазу вдаль и вблизи не изменились. Данные пневмотонометрии без гипотензивных препаратов правый глаз - 19 мм рт.ст., левый - 18 мм рт.ст.
Пример 3.
Пациентка Ю. 72 лет обратилась с целью подбора очков, так как в последнее время стала замечать, что левый глаз хуже видит. После проведенного офтальмологического обследования установлен диагноз:
Закрытоугольная глаукома обоих глаз, латентная стадия. Начальная катаракта правого глаза. Незрелая катаракта левого глаза. Пресбиопия обоих глаз.
Данные офтальмологического обследования:
Острота зрения правого глаза вдаль без коррекции 0,7. С коррекцией sph-0,5=1.0. Вблизи без коррекции 0,1. С коррекцией sph+2,5=1,0.
Острота зрения левого глаза вдаль без коррекции 0,1. С коррекцией sph-2,0=0,5. Вблизи без коррекции 0,3. С коррекцией sph+1,0=0,5.
Объем абсолютной аккомодации правого глаза 0 диоптрий, левого глаза 0 диоптрий.
Данные пневмотометрии правого глаза 21 мм рт.ст., левого глаза 21 мм рт.ст.
Данные пахиметрии правого глаз 533 мкм., левого глаза 539 мкм.
Данные биомикроскопии правого глаза: роговица прозрачная, передняя камера мелкая, хрусталик с начальными периферическими помутнениями в кортексе, радужка структурна; левого глаза: роговица прозрачная, передняя камера мелкая, хрусталик с помутнениями в оптическом центре и по периферии, радужка структурна;
Данные гониоскопии обоих глаз: угол передней камеры во всех секторах закрыт.
Данные глубины передней камеры - правый глаз 2,77 мм, левый глаз 2,70 мм.
Данные длины переднезадней оси - правый глаз 23,27 мм, левый глаз 23,27 мм.
Данные компьютерной периметрии- небольшое снижение светочувствительности в зоне Бьеррума на правом глазу, а на левом глазу снижение светочувствительности по всем секторам диффузно.
Данные офтальмоскопии правого глаза - диск зрительного нерва бледно - розовый, контуры четкие, Э/Д 0.3, макулярная зона без патологии, на периферии участки атрофии, сетчатки целая, прилежит; левого глаза - диск зрительного нерва контурируется, макулярная зона и периферия детально не просматриваются из за катарактальных помутнений.
С целью определения тактики лечения лечения закрытоугольной глаукомы на латентной стадии оценены анатомо-функциональные показатели по 3-х балльной шкале на правом глазу: объем абсолютной аккомодации - присвоено 2 балла, прозрачность хрусталика - присвоено 1 балл, аметропия - присвоено 0 балла; на левом глазу: объем абсолютной аккомодации - присвоено 2 балла, прозрачность хрусталика - присвоено 2 баллов, аметропия - присвоено 2 балла. Суммарный итог на правом глазу - 3 балла, на левом - 6 баллов. Пациентке выполнена периферическая профилактическая лазерная иридэктомия на правом глазу и факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы на левом глазу.
Через 1 месяц после вмешательства острота зрения на правом глазу не изменилась, а на левом глазу вдаль 1,0 вблизи с коррекцией sph+3,0=1,0. Данные пневмотонометрии без гипотензивных препаратов на правый глаз - 19 мм рт.ст., левый - 16 мм рт.ст. Пациентка удовлетворена результатом лечения. Рекомендовано динамическое наблюдение.