Современные хирургические методы лечения геморрагического инсульта

ХИРУРГИЯ

СОВРЕМЕННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

А.В. Яриков1, А.В. Балябин2, А.В. Морев1,

1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,

2ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр»

Яриков Антон Викторович -e-mail: anton-yarikov@mail.ru

Геморрагический инсульт в настоящее время остается одним из самых тяжелых сосудистых заболеваний головного мозга. На основании изучения современных публикаций авторами проведен сравнительный анализ хирургических методов лечения геморрагического инсульта: пункционно-аспирационного, нейронавигационного, эндоскопического, микрохирургического, вентрикулярного дренирования и локального фибринолиза. В работе описаны преимущества и недостатки, а также методика выполнения данных методов. Сформулированы показания к каждому из видов оперативного вмешательства в зависимости от локализации и объема кровоизлияния, состояния больного и мануальных навыков хирурга.

Ключевые слова: геморрагический инсульт, нетравматическое внутримозговое кровоизлияние, нейроэндоскопия, локальный фибринолиз, вентрикулярное

дренирование, нейронавигация.

Hemorrhagic stroke is currently one of the most severe vascular diseases of the brain. Based on the study of modern publications, the authors have conducted a comparative analysis of surgical treatment of hemorrhagic stroke: puncture-aspiration, neuronavigation, endoscopic, microsurgical, ventricular drainage and local fibrinolysis. This paper describes the advantages and disadvantages, and the method of implementation of these methods. Formulates the indications for each type of surgery depending on localization and extent of hemorrhage, the patient's condition and manual skills of the surgeon.

Key words: hemorrhagic stroke, non-traumatic intracerebral hemorrhage, neuroendoscopy,

local fibrinolysis, ventricular drainage, the neuronavigation.

В структуре общей смертности острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в индустриально развитых странах занимают в настоящее время второе-третье место [1-8]. Причем соотношение ишемического и геморрагического инсульта (ГИ) в структуре ОНМК составляет примерно 80-85% против 15-20% [3-7, 9-11]. Таким образом, заболеваемость геморрагическим инсультом составляет в России 12-15 случаев на 100 000 населения [12].

В настоящее время под ГИ подразумевается широкий спектр заболеваний нетравматического генеза, которые сопровождаются кровоизлиянием в мозговое вещество, под его оболочки или в желудочковую систему. В зависимости от этиологического фактора ГИ делятся на первичные и вторичные. Первичный ГИ возникает на фоне гипертонической болезни, он имеет наибольшее распространение и составляет 70-90% всех случаев нетравматических кровоизлияний в мозг [10, 13-15]. Причинами вторичного ГИ являются: разрыв артериовенозной мальформации или аневризмы, опухоли головного мозга, коагуло- и васкулопатии, употребление наркотических препаратов, хронический алкоголизм, септические состояния, неконтролируемое применение антикоагулянтов [3, 14-19].

Несмотря на постоянное развитие и внедрение новых методов диагностики и лечения, острая (первые трое суток после дебюта заболевания) летальность при ГИ остается недопустимо высокой и составляет 38-74% [20, 21]. Месячная летальность при ГИ составляет 44-52% (для сравнения при ишемическом инсульте - 10-15%). Инвалидизация при ГИ достигает 70-80% [3, 11, 20-26].

Количество операций, выполняемых по поводу ГИ, в разных центрах колеблется от полного отказа от операций до 20% активности, но с каждым годом неуклонно растет, что, по-видимому, обусловлено неудовлетворительными результатами консервативного лечения [11, 14, 27-29]. Такие результаты объясняются, скорее всего, тем, что терапевтическое лечение ГИ носит симптоматический, а не этиопатогенетический характер. Современное симптоматическое лечение направлено на нормализацию сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, системы гомеостаза, борьбу с нарастанием отёка головного мозга, но не устранением воздействия патологического очага. Основной целью оперативного лечения является тотальное удаление внутримозговой гематомы с минимальным повреждением мозгового вещества [13]. Это позволяет ликвидировать токсическое действие биологически

ХИРУРГИЯ

активных веществ, которые образуются в результате распада клеток крови и поврежденной мозговой ткани - протеолитических ферментов, серотонина, эндотели-на, гистамина, норэпинефрина и т. д., что приводит к уменьшению внутричерепного давления, тормозит прогрессию отёка и, следовательно, дислокации головного мозга и ишемии мозгового вещества [10, 30]. Оперативное лечение будет считаться оправданным, если приведёт к снижению летальности и улучшит функциональные исходы по сравнению с результатами консервативного лечения. Считается, что для получения наилучших результатов оперативного лечения к оперативному пособию следует прибегать только у 10% больных с ГИ [14].

В современной хирургии используется ряд методов оперативного лечения. Пункционно-аспирационный метод -простой и малоинвазивный метод, применяющийся с 50-х годов ХХ века. Метод заключается в аспирации содержимого гематомы через фрезевое отверстие. Недостатками метода является невозможность полного удаления гематомы, так как она состоит на 80% из сгустков и только на 20% из жидкой крови [10, 31, 32], а также его неэффективность при гематомах больших объёмов [12]. В настоящее время этот вид оперативного вмешательства применяется у пациентов в тяжелом состоянии (кома II-III степени) или при обширных кровоизлияния для снижения внутричерепного давления (ВЧД) с целью нормализации витальных функций [10].

Стереотаксический метод - один из современных и малотравматичных методов, но для его проведения необходима дорогостоящая аппаратура (МРТ или КТ-томографы), позволяющие определять точные координаты интересующей области головного мозга с последующими манипуляциями на них [33]. В таких системах сканирование мозга проводится с закрепленным на голове специальным локалайзером, для расчета координат используется персональный компьютер, а выбор мишени проводится по монитору компьютера [10]. Этот метод наиболее целесообразно применять при медиальных и смешанных инсультах. Недостаток метода - более частый, чем при открытом методе, рецидив гематом, так как сте-реотаксически невозможно проведение тщательного гемостаза [34].

Открытый (микрохирургический) метод - метод удаления, включающий в себя трепанацию черепа, энцефа-лотомию и непосредственное удаление внутримозговых гематом. Открытый метод в настоящее время используется при лечении субкортикальных и латеральных кровоизлияний, а также при кровоизлияниях в полушарии мозжечка [10, 35]. Оперативное вмешательство выполняют с учётом расположения и размеров гематомы, а

также функционально значимых зон коры головного мозга [10]. Методика выполнения состоит из последовательных этапов: трепанации костей черепа и вскрытия твердой мозговой оболочки, затем выполняется пункция внутримозговой гематомы через кору головного мозга с пробной аспирацией её жидкой части. После получения сгустков или лизированной крови осуществляется энце-фалотомия длиной 1,5-2 см, затем шпателями раздвигается мозговое вещество по штрих-каналу пункционной иглы до полости гематомы. Под контролем увеличительной оптики производится удаление оставшихся сгустков и жидкой части гематомы, а также выполняется гемостаз электрокоагуляцией, перекисью водорода, гемостатиче-ской губкой или гемостатиками Surgicell, РегСЫ, ТасЬюсотЬ [10, 15, 16].

Данный метод не показан при смешанных и медиальных ГИ, при которых постоперационная летальность доходит до 85,7% [33]. Не рекомендовано оперативное лечение и в слишком ранние сроки от дебюта заболевания [10], так как в первые 6 часов от кровоизлияния высок риск повторного кровоизлияния [14]. Модификацией этого метода является доступ к внутри-мозговому кровоизлиянию через Сильвиеву щель (при смешанных и медиальных кровоизлияниях объёмом до 80 см3), что позволяет уменьшить показатели летальности по сравнению с консервативным лечением на 15,8% [11, 36]. Для кровоизлияний глубинной локализации также используется транскаллёзный доступ [10, 37], позволяющий получить снижение летальности на 11-15% по сравнению с консервативным лечением [38]. Недостатком этого доступа является возможное формирование в послеоперационном периоде очагов «венозных» инсультов и развитие «транзиторного транскаллёз-ного мутизма» [39]. Для выполнения транскаллёзного и трансильвиевого доступов по сравнению с проекционной энцефалотомией нужно гораздо больше времени и необходимо владеть микрохирургической техникой, поэтому такие оперативные вмешательства не обрели широкого распространения [14].

Недостаток микрохирургического метода лечения ГИ -нанесение дополнительной травмы мозговому веществу, обусловленной тракцией и коагуляцией коры, пересечением сосудов, что приводит к нарастанию дополнительного отека мозга с дислокацией срединных структур и нередко сопровождается рецидивом кровоизлияния [40, 41]. А формирующиеся при этом зоны гипоперфузии приводят к развитию симптоматической эпилепсии и нарушению когнитивных функций в отдаленном послеоперационном периоде [10, 42]. Отдаленные результаты лечения микрохирургическим методом представлены в таблице 1.

ХИРУРГИЯ

ТАБЛИЦА 1.

Исходы лечения по ШИГ геморрагических инсультов открытым методом

Автор Количество больных Локализация кровоизлияния Полный регресс неврологической симптоматики Умеренная инвалидизация Глубокая инвалидизация Летальный исход

Макхамов, 2010 [23] 30 12 смешанные 10 латеральные 5 медиальные 1 лобарные 1 субтенториаль-ные 6%

Агмазов, 2010 [23] 34 16 латеральные 2 медиальные 12 смешанные 4 лобарные 11,80% 11,80% 23,50% 52,9%

СЧ! 1 0 2 ] ^ О") а:! л а р 45 45 латеральные ---- 64,40%

Дзенис, 2014 [44] 62 16 латеральные 3 смешанные 33 лобарные 9%

Свистов, 2010 [12] 64 4,7%

Дренирование желудочков мозга является малотравматичным оперативным вмешательством, применяемым в хирургии ГИ при развитии острой окклюзионной гидроцефалии. Этот метод можно использовать изолированно или сочетать с другими оперативными вмешательствами, в том числе с локальным фибринолизом [10]. Прорыв крови в ликворную систему головного мозга наблюдается в 30-85% случаев ГИ [26, 33, 45], что ухудшает течение и прогноз заболевания, а в некоторых случаях определяет основную тяжесть заболевания [3, 22, 26]. Nieuwkamp проанализировал лечение 343 больных с внутрижелудочковым кровоизлиянием и показал, что летальность при консервативной терапии у них составляла 78%, при вентрикулярном дренировании - 58%, а при сочетании вентрикулярного дренирования с локальным фибринолизом только 6%. При этом инвалидиза-ция при консервативном лечении составляет 90%, вентрикулярном дренировании - 89%, а при сочетании с локальным фибринолизом - 34% [46]. Дополнительное использование фибринолитических препаратов способствует ускорению лизиса сгустков крови, санации лик-ворных путей и устранению явлений острой окклюзион-ной гидроцефалии [10], следовательно, сочетание этих двух методов повышает эффективность лечения [3, 11, 16, 46, 47, 48]. Результаты вентрикулярного дренирования представлены в таблице 2.

ТАБЛИЦА 2.

Исходы лечения по ШИГ геморрагических инсультов дренированием желудочков

= да

22 таламическое 7 внутри-желудочковое

4 латеральное 8 медиальное

5 смешанные

17,2%

17,(

24%

29,40%

17,2%

23,60%

41,4%

29,4%

Пункционно-аспирационный метод с применением фибринолитических препаратов. Один из разновидностей стереотаксического метода в совмещении с локальным фибринолизом [10]. В настоящее время имеется широкий выбор фибринолитических препаратов: фибри-нолизин, стрептокиназа, урокиназа, ретеплаза, актилаза, проурокиназа [10, 14, 33], которые вводятся в самый центр гематомы для растворения сгустков [10, 33]. Через 24 часа от начала применения локального фибринолиза обязательно проведение контрольного КТ головного мозга [10]. Применение этого метода особенно продуктивно при медиальных и глубинных кровоизлияниях [10, 33]. По данным некоторых авторов использование этого метода снижает летальность в 2-2,5 раза по сравнению с открытым методом удаления или консервативной терапией [33]. Применение метода ограничено дороговизной фибринолитических препаратов, необходимостью постоянного выполнения КТ-контроля. Недостаток метода -возможность возникновения рецидива гематомы, связанного с системным действием фибринолитического препарата и лизисом тромба, неэффективность использования при гематомах больших объёмов [12, 33].

Эндоскопический метод. Первое удаление внутримоз-говой гематомы с использованием эндоскопа выполнил в 1989 году Аиег L. [31]. Метод заключается в пункции вну-тримозговой гематомы через фрезевое отверстие специальным многоканальным троакаром, через который в полость гематомы вводятся собственно эндоскоп, аспиратор и другие микроинструменты [10, 23, 49]. Эндоскопы последнего поколения позволяют получить увеличенное изображение анатомических структур при хорошем

ХИРУРГИЯ

освещении, возможность манипуляции вне пределов прямой видимости, малотравматично удалить весь объём гематомы и при необходимости эффективно остановить кровотечение [10, 33]. Для фрагментации сгустков, которые превышают в размере диаметр рабочего и аспираци-онного каналов эндоскопа, используют специальные диссекторы и ультразвуковой дезинтегратор [10]. При визуализации источника кровотечения гемостаз осуществляется с помощью тонких моно- и биполярных электрокоагуляторов [23]. Операция с использованием эндоскопа занимает промежуточное место между малоинвазивными и открытым методами удаления кровоизлияния. В настоящее время преимущество этого метода при лечении внутри-мозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний перед другими методами не доказано [49]. Результаты эндоскопического лечения ГИ представлены в таблице 3.

Нейронавигационный метод удаления. Сравнительно недавнее появление нейронавигационных систем («Compass», «Medtronic Stealth Station», «Radionics Inc») открыло новое направление в современной нейрохирургии. Этот метод позволяет интраоперационно точно идентифицировать внутримозговую гематому с точностью до нескольких миллиметров, при этом в отличие от стерео-таксиса хирург не ограничен в операционном поле. Этот метод особенно эффективен в хирургии глубинных кровоизлияний и при их расположении в функционально значимых зонах [10, 11]. Использование нейронавигационных систем позволяет значительно облегчить планирование оперативного вмешательства, определить точную локализацию и размеры трепанационного окна, сократить время операции, повысить ее радикальность, уменьшить риск повреждения основных функционально значимых зон и сосудов головного мозга [11, 12].

ТАБЛИЦА 3.

Исходы лечения по ШИГ геморрагических инсультов эндоскопическим методом

X О гн та о

30

30

40

23 латеральная 3 таламическая 3 мозжечковая 1 субкортикаль-

11 латеральная 11 смешанная 3 медиальная 3 лобарная 2 субтентори-

24 латеральные 10 смешанные 6 лобарные

30%

23%

15%

13%

33%

35%

50%

23%

25%

17%

20%

25%

На основании вышеописанного можно сформулировать современные показания к хирургическому лечению геморрагических инсультов:

1. Субкортикальные кровоизлияния объёмом более 30 см3, мозжечковые кровоизлияния объёмом более 15 см3 и/или диаметром более 30 мм, при наличии поперечной и/или аксиальной дислокации ствола мозга [40], при компенсированном и субкомпенсированном состоянии - показана открытая операция [14, 16, 17, 24, 44, 50, 51].

2. При кровоизлиянии в мозжечок объёмом менее 15 см3 и диаметром менее 30 мм, не вызывающем компрессию IV желудочка, но сопровождающемся гемотам-понадой и/или острой окклюзионной гидроцефалией, и при таламическом кровоизлиянии, сопровождающемся гемотампонадой и/или острой окклюзионной гидроцефалией - показано дренирование боковых желудочков с локальным фибринолизом [14, 16, 17, 24, 52, 53].

3. При таламическом и путаменальном кровоизлияниях у пациентов в компенсированном и субкомпенсированном состоянии показана пункционная аспирация и локальный фибринолиз [14].

4. В случае таламического кровоизлияния у пациента с быстрым нарастанием дислокационного синдрома, который ранее находился в субкомпенсированном и компенсированном состоянии, показана открытая операция [14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в настоящее время в арсенале хирурга имеется значительное количество современных методик хирургического лечения геморрагических инсультов. Большинство из них являются достаточно эффективными, способствующими снижению летальности, уменьшению инвалидизации и улучшению результатов лечения по сравнению с консервативным лечением, так как являются патогенетическими. Применение конкретной методики зависит от вида и размера внутримозгового кровоизлияния, состояния пациента, наличия явлений окклюзионной гидроцефалии, дислокационного синдрома, прорыва крови в желудочковую систему, микрохирургических навыков хирурга и его технической оснащенности. Такой дифференцированный подход позволяет использовать известные преимущества данных методик и нивелировать их недостатки. При лечении ГИ особенно высока роль использования технически сложных методик (стереотаксис, навигация, эндоскопия, фибринолиз), позволяющих оптимизировать хирургические доступы и минимизировать дополнительную травму мозгового вещества. Хирургические методики лечения ГИ нуждаются в дальнейшем изучении и развитии. Необходимо проведение доказательного сравнения их эффективности по сравнению с консервативным лечением.

ная

ХИРУРГИЯ

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/ en/cvd atlas_16_death_from_ stroke.pdf. Accessed January 8, 2011.

2. Feigin V.L., Barker-Collo S., Krishnamurthi R. Theadom A., Starkey N. Epidemiology of ischemic stroke and traumatic brain injury. Best Practical Results Clinical Anesthesiology. 2010. № 4 (42). Р. 85-494.

3. Яриков А.В., Балябин А.В. Анализ причин летальности и прогностически неблагоприятных факторов оперативного лечения геморрагического инсульта. Медиаль. 2015. № 3. С. 148-151.

Yarikov A.V., Balyabin A.V. Analiz prichin letal'nosti i prognosticheski neblagopriyatnykh faktorov operativnogo lecheniya gemorragicheskogo insul'ta. Medial'. 2015. № 3. S. 148-151.

4. Яриков А.В., Балябин А.В., Яшин К.С., Мухин А.С. Хирургические методы лечения стеноза сонных артерий. Современные технологии в медицине. 2015. № 4. С. 189-200.

YarikovA.V., Balyabin A.V., Yashin K.S., Mukhin A.S. Khirurgicheskiemetody lecheniya stenoza sonnykh arteriy. Sovremennye tekhnologii v medicine. 2015. № 4. S. 189-200.

5. Яриков А.В., Мухин А.С., Сергеев В.Л., Клёцкин А.Э., Лютиков В.Г. Отдаленные результаты эверсионных каротидных эндартерэктомий, выполненных различными способами. Научная дискуссия: вопросы медицины. 2015. № 12 (31). С. 133-136.

Yarikov A.V., Mukhin A.S., Sergeev V.L., Kleckin A.E., Lyutikov V.G. Otdalennye rezul'taty eversionnykh karotidnykh endarterektomiy, vypolnennykh razlichnymi sposobami. Nauchnaya diskussiya: voprosy mediciny. 2015. № 12 (31). S. 133-136.

6. Яриков А.В., Сергеев В.Л., Мухин А.С., Клецкин А.Э., Лютиков В.Г. Реконструктивная хирургия сонных артерий / Сб. статей по матер-м II Междунар. науч.-практич. конф. «Перспективы развития современной медицины». Воронеж. 2015. № 2. С. 154-157.

YArikov A.V., Sergeev V.L., Muhin A.S., Kleckin A.E., Lyutikov V.G. Rekonstruktivnaya hirurgiya sonnyh arterij / Sb. statej po mater-m II Mezhdunar. nauch.-praktich. konf. «Perspektivy razvitiya sovremennoj mediciny». Voronezh. 2015. № 2. S. 154-157.

7. Яриков А.В., Сергеев В.Л., Мухин А.С., Клёцкин А.Э., Волошин В.Н. Оценка отдаленных результатов нового способа эверсионной каротидной эндартерэктомии. Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. http://www.science-education.ru/130-22939.

Yarikov A.V., Sergeev V.L., Mukhin A.S., Kleckin A.E., Voloshin V.N. Ocenka otdalennykh rezul'tatov novogo sposoba eversionnoy karotidnoy endarterehktomii. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015. № 6. http://www.science-education.ru/130-22939.

8. Сергеев В.Л., Яриков А.В., Мухин А.С., Лютиков В.Г. Опыт выполнения протезирования сонных артерий в региональном сосудистом центре. Медицинский альманах. 2015. № 3 (38). С. 65-68.

Sergeev V.L., Yarikov A.V., Mukhin A.S., Lyutikov V.G. Opyt vypolneniya protezirovaniya sonnykh arteriy v regional'nom sosudistom centre. Medicinskiy al'manakh. 2015. № 3 (38). S. 65-68.

9. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. Миклош, 2005. 191 с.

Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Sosudistye zabolevaniya golovnogo mozga. Miklosh, 2005. 191 s.

10. Агмазов М.К., Берснев В.П., Иванова Н.Е., Арзикулов Т.Н. Хирургические методы удаления гипертензивных внутримозговых кровоизлияний. Бюллетень со РАМН. 2009. № 2 (136). С. 43-48.

Agmazov M.K., Bersnev V.P., Ivanova N.E., Arzikulov T.N. Khirurgicheskie metody udaleniya gipertenzivnykh vnutrimozgovykh krovoizliyaniy. Byulleten' so RAMN. 2009. № 2 (136). S. 43-48.

11. Яриков А.В., Балябин А.В. Варианты хирургического лечения геморрагического инсульта в Нижегородском нейрохирургическом центре. Медицинский альманах. 2015. № 4 (39). С. 139-142.

Yarikov A.V., Balyabin A.V. Varianty khirurgicheskogo lecheniya gemorragicheskogo insul'ta v Nizhegorodskom neyrokhirurgicheskom centre. Medicinskiy al'manakh. 2015. № 4 (39). S. 139-142.

12. Свистов Д.В., Мануковский В.А., Волк Д.А. Результаты хирургического лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2010. № 2. С. 26-33.

Svistov D.V., Manukovskiy V.A., Volk D.A. Rezul'taty khirurgicheskogo lecheniya bol'nykh s pervichnymi vnutrimozgovymi krovoizliyaniyami. Voprosy neyrokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2010. №2. S. 26-33.

13. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Парфенов А.Л. Рекомендательный протокол по ведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2007. № 2. С. 3-9.

Krylov V.V., Dash'yan V.G., Parfenov A.L. Rekomendatel'niy protokol po vedeniyu bol'nykh s gipertenzivnymi vnutrimozgovymi gematomami. Voprosy neyrokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2007. № 2. S. 3-9.

14. Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. М.: Изд-во ГЭОТАР-Медиа, 2005. 160 с.

Skvorcova V.I., Krylov V.V. Gemorragicheskiy insul't. M.: Izd-vo GEOTAR-Media, 2005. 160 s.

15. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. Медицина. 2000. 568 с.

Lebedev V.V., Krylov V.V. Neotlozhnaya neyrokhirurgiya. Medicina. 2000. 568 s.

16. Дзенис Ю.Л. Ведение больных в остром периоде нетравматической гематомы мозжечка. Украинский нейрохирургический журнал. 2013. № 3. С. 16-24.

Dzenis Yu.L. Vedenie bol'nykh v ostrom periode netravmaticheskoy gematomy mozzhechka. Ukrainskiy neyrokhirurgicheskiy zhurnal. 2013. № 3. S. 16-24.

17. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Парфенов А.Л., Ефременко С.В. и др. Рекомендательный протокол по ведению больных с гипертензивными вну-тримозговыми гематомами. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2007. № 2. С. 26-33.

Krylov V.V., Dash'yan V.G., Parfenov A.L., Efremenko S.V. i dr. Rekomendatel'niy protokol po vedeniyu bol'nykh s gipertenzivnymi vnutrimozgovymi gematomami. Voprosy neyrokhirurgii imeni N.N. Burdenko. 2007. № 2. S. 26-33.

18. Donauer E., Loew F., Faubert C., Alesch F., Schaan M. Prognostic factors in the treatment of cerebellar haemorrhage. Acta Neurochirurgica. 1994. № 131. P. 59-66.

19. Labauge R. Spontaneous cerebellar hematomas. Twenty-eight personal cases. Neurological Review. 1983. № 139. Р. 193-204.

20. Пирадов М.А. Геморрагический инсульт: новые подходы к диагностике и лечению. Нервные болезни. 2005. № 1. С. 17-19.

Piradov M.A. Gemorragicheskiy insul't: novye podkhody k diagnostike i lecheniyu. Nervnye bolezni. 2005. № 1. S. 17-19.

21. Кариев М. Хирургическое лечение геморрагических инсультов / IV Съезд нейрохирургов России: мат-лы съезда. Москв, 2006. C. 264.

Kariev M. Khirurgicheskoe lechenie gemorragicheskikh insul'tov / IV S'ezd neyrokhirurgov Rossii: Mat-ly s'ezda. Moskva, 2006. C. 264.

22. Зорин Н.А., Гарус Д.В., Григорук С.П., Гарус М.В. Опыт использования интратекального фибринолиза в хирургии массивных вентрикулярных кровоизлияний. Украинский нейрохирургический журнал. 2014. № 1. С. 4-9.

Zorin N.A., Garus D.V., Grigoruk S.P., Garus M.V. Opyt ispol'zovaniya intratekal'nogo fibrinoliza v khirurgii massivnykh ventrikulyarnykh krovoizliyaniy. Ukrainskiy neyrokhirurgicheskiy zhurnal. 2014. № 1. S. 4-9.

23. К.Э. Махкамов, Ж.М. Кузибае. Нейроэндоскопия в хирургии геморрагического инсульта. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2010. № 1. С. 16-21.

K.E. Mahkamov, Zh.M. Kuzibae. Neyroendoskopiya v khirurgii gemorragicheskogo insul'ta. Voprosy neyrokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2010. № 1. S. 16-21.

24. Крылов В.В., Дашьян В.Г. Тактика хирургического лечения геморрагического инсульта. Consilium Medicum. 2009. № 2. С. 4-9.

Krylov V.V., Dash'yan V.G. Taktika khirurgicheskogo lecheniya gemorragicheskogo insul'ta. Consilium Medicum. 2009. № 2. S. 4-9.

25. Зорин Н.А., Григорук С.П., Сирко А.Г., Гарус Д.В., Плющев Е.И. Использование безрамочной КТ-навигации и локального фибринолиза в хирургии нетравматических внутримозговых кровоизлияний глубинной локализации. Украинский нейрохирургический журнал. 2010. № 2. С. 20-26.

Zorin N.A., Grigoruk S.P., Sirko A.G., Garus D.V., Plyuschev E.I. Ispol'zovanie bezramochnoy KT-navigacii i lokal'nogo fibrinoliza v khirurgii

ХИРУРГИЯ

netravmaticheskikh vnutrimozgovykh krovoizliyaniy glubinnoy lokalizacii. Ukrainskiy neyrokhirurgicheskiy zhurnal. 2010. № 2. S. 20-26.

26. Лихолетова Н.В., Ковалев В.В., Горбачев В.И., Петрова И.Л. Предикторы исхода геморрагического инсульта в реанимационной практике. Сибирский медицинский журнал. Иркутск. 2011. № 6. С. 105-108.

Likholetova N.V., Kovalev V.V., Gorbachev V.l., Petrova I.L. Prediktory iskhoda gemorragicheskogo insul'ta v reanimacionnoy praktike. Sibirskiy medicinskiy zhurnal. Irkutsk. 2011. № 6. S. 105-108.

27. Сарибекян А.С. Хирургическое лечение геморрагического инсульта. Летопись. М. 2009. 288 с.

Saribekyan A.S. Khirurgicheskoe lechenie gemorragicheskogo insul'ta. Letopis'. M. 2009. 288 s.

28. Naff N., Williams M., Keyl P.M., Tuhrim S. et al. DFLow-dose rt-PA enhances clot resolution in brain hemorrhage: The Intraventricular Hemorrhage Thrombolysis Trial. Stroke. 2011. № 42. P. 3009-3016.

29. Wang D.J., Wang S., Zhao Y.L. Multianalisis of short-term prognostic factors in surgical practices for hypertensive intracerebral haemorrage. Zhoghua Yi Za Zhi. 2005. № 85 (4). Р. 3118-3122.

30. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. В 3 томах. М.: Медицина, 2002. 792 с.

Nikiforov A.S., Konovalov A.N., Gusev E.I. Klinicheskaya nevrologiya. V3 tomakh. M.: Medicina, 2002. 792 s.

31. Дашьян В.Г., Мурашко А.А., Коршикова А.Н., Крылов В.В. Метод видеоэндоскопии в хирургии геморрагического инсульта. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2012. № 2. С. 17-26.

Dash'yan V.G., Murashko A.A., Korshikova A.N., Krylov V.V. Metod videoendoskopii v khirurgii gemorragicheskogo insul'ta. Voprosy neyrokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2012. № 2. S. 17-26.

32. Dammann P., Asgar S., Bassiouni H., Gasser T. et al. Spontaneous cerebellar hemorrhage-experience with 57 surgically treated patients and review of the literature. Neurosurgery Rev. 2011. № 34. P. 77-86.

33. Копать А.А. Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом методом ультразвуковой аспирации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Минск, 2004. 20 с.

Kopat' A.A. Khirurgicheskoe lechenie gipertenzivnykh vnutrimozgovykh gematom metodom ul'trazvukovoy aspiracii: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Minsk, 2004. 20 s.

34. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1040 с.

Nevrologiya. Nacional'noe rukovodstvo / pod red. E.I. Guseva, A.N. Konovalova, V.l. Skvorcovoy, A.B. Gekht. М.: GEOTAR-Media, 2009. 1040s.

35.Симанов Ю.В., Тройников В.Г. Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых кровоизлияний. Нейрохирургия. 2004. № 4. С. 46-50.

Simanov Yu.V., Troynikov V.G. Khirurgicheskoe lechenie gipertenzivnykh vnutrimozgovykh krovoizliyaniy. Neyrokhirurgiya. 2004. № 4. S. 46-50.

36. Гареев Р.Р. Дифференцированная хирургическая тактика при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях супратенториальной локализации: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 2000. 26 c.

Gareev R.R. Differencirovannaya khirurgicheskaya taktikapri gipertenzivnykh vnutrimozgovykh krovoizliyaniyakh supratentorial'noy lokalizacii: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Ufa, 2000. 26 c.

37. Horvath Z., Veto F., Balas I. Biportal endoscopic removal of a primary intraventricular hematoma: case report. Minim-Invasive-Neurosurgery. 2000. № 43 (1). Р. 4-8.

38. Sasaki K., Matsumoto K. Relationship between motor disturbance and involvement of internal capsule in hypertensive thalamic hemorrhage. No Shinkei Geka. 1991. № 19 (3). Р. 221-226.

39. Little K., Alexander M. Medical versus surgical therapy for spontaneous intracranial hemorrhage. Neurosurgery Clinical New America. 2002. № 3 (13). Р. 339-347.

40. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. Медицина. 2012. 336 с.

Krylov V.V., Dash'yan V.G., Burov S.A., Petrikov S.S. Khirurgiya gemorragicheskogo insul'ta. Medicina. 2012.336 s.

41. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. СПб: Гиппократ, 2002. 648 с.

Gaydar B.V. Prakticheskaya neyrokhirurgiya. SPb: Gippokrat, 2002. 648 s.

42. Sloniewski P. Remote effect of brain retraction on regional cerebral emission computed tomography. Surg. Neurol. 1997. № 48. Р. 511-513.

43. Дралюк М.Г., Пестряков Ю.Я., Дрянных А.А., Шнякин П.Г., Поляков А.Е. Результаты лечения геморрагического инсульта путаменальной локализации по данным Краевой клинической больницы г. Красноярска. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2012. № 2. С. 13-16.

Dralyuk M.G., Pestryakov Yu.Ya., Dryannykh A.A., Shnyakin P.G., Polyakov A.E. Rezul'taty lecheniya gemorragicheskogo insul'ta putamenal'noy lokalizacii po dannym Kraevoy klinicheskoy bol'nicy g. Krasnoyarska. Voprosy neyrokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2012. №2. S. 13-16.

44. Дзенис Ю.Л. Микрохирургическое удаление нетравматических внутримозговых гематом полушарий большого мозга. Украинский нейрохирургический журнал. 2014. № 2. С. 48-54.

Dzenis Yu.L. Mikrokhirurgicheskoe udalenie netravmaticheskikh vnutrimozgovykh gematom polushariy bol'shogo mozga. Ukrainskiy neyrokhirurgicheskiy zhurnal. 2014. № 2. S. 48-54.

45. Zuccarello M., Brott T., Derex L., Kothari R. et al. Early surgical treatment for supratentorial intracerebral hemorrhage: a randomized feasibility study. Stroke. 1999. № 30. Р. 1833-1839.

46. Niewkamp D.J., de Gansk, Renkelg J. Treatment and outcame of severe intraventricular extension in patients with subarachnoid or intracerebral hemorrhage: systematic review of the literature. Neurology. 2000. № 247. Р. 117-121.

47. Staykov D., Bardutzky J., Huttner H.B., Schwab S. Intraventricular fibrinolysis for intracerebral hemorrhage with severe ventricular involvement. Neurocritical Care. 2011. № 1. P. 194-209.

48. L.B. Morgenstern, J.C. 3rd Hemphill, C. Anderson, K. Becker et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010. № 9 (41). P. 2108-2129.

49. Ткачев В.В., Кандыба Д.В. Возможности нейроэндоскопии при лечении нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Нейрохирургия. 2005. № 2. С. 45-51.

Tkachev V.V., Kandyba D.V. Vozmozhnosti neyroendoskopii pri lechenii netravmaticheskikh vnutricherepnykh krovoizliyaniy. Neyrokhirurgiya. 2005. № 2. S. 45-51.

50. Tsitsopoulos P.P., Tobieson L., Enblad P., Marklund N. Prognostic factors and long-term outcome following surgical treatment of 76 patients with spontaneous cerebellar haematoma. Acta Neurochirurgica. 2012. № 154. P. 1189-1195.

51. Teernsta O.P., Evers S.M., Kessels A.H. Meta analyses in treatment of spontaneous intracerebral haemorrhage. Acta Neurochirurgica. 2006. № 5. Р. 521-528.

52. Chen C.C., Lin H.L., Cho D.Y. Endoscopic surgery for thalamic hemorrhage: a technical note. Surgical neurology. 2007. № 68. P. 438-442.

53. Dolderer S., Kallenberg K., Aschoff A., Schwab S., Schwarz S. Long-term out come after spontaneous cerebellar haemorrhage. European Neurology. 2004. № 2 (52). Р. 112-119.