СПОСОБ ДОСТУПА К ПОЗВОНОЧНОМУ КАНАЛУ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩЕМ ПОРАЖЕНИИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF APPROACHING SPINAL CANAL FOR CONSTRICTIVE LESION OF LUMBOSACRAL SPINE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении односторонних стенозирующих компрессионных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника для минимально травматичной реконструкции позвоночного канала, максимальной декомпрессии невральных структур (за счет увеличения размеров позвоночного канала) и сохранения естественной биомеханики в оперированных позвоночно-двигательных сегментах (за счет отсутствия дестабилизирующего эффекта).
Механическими причинами возникновения корешкового синдрома являются сужение позвоночного канала и межпозвонкового отверстия, обусловленные как статическим (грыжа диска, гипертрофия связок, узкий канал, остеофиты, утолщение капсул межпозвонковых суставов), так и динамическими стенозами (вследствие нестабильности), либо их сочетанием [1, 2].
Для устранения компрессии нервных структур пояснично-крестцового отдела позвоночника в настоящее время используется большое количество доступов, среди которых выделяют передний, переднебоковой, боковой, заднебоковой и задний. Разновидности последнего являются наиболее близкими к заявляемому доступу.
Известен способ остеопластической ламинотомии единым блоком [3], включающий продольный разрез по средней линии над остистыми отростками кожи, грудопоясничной фасции, надостистой связки. Последовательное послойное скелетирование остистых отростков и пластин дужек позвонков, формирование единого костно-связочного блока, для чего в области верхнего края наиболее краниальной и нижнего края каудальной дужек позвонков с обеих сторон производят рассечение желтой связки. Затем на всем протяжении разреза последовательно билатерально рассекают пластины дужек позвонков и, оттягивая за верхний остистый отросток ламинотомированный костно-связочный блок, удерживаемый надостистой, межостистой и желтой связками, пересекают эти связки на уровне краниальной границы. Полученный несвободный костно-связочный ламинотомированный единый блок, оставшийся зафиксированным в ране у своего каудального конца за счет надостистой и межостистой связок, отгибают книзу и в сторону, открывая операционное поле. Затем восстанавливают заднюю стенку позвоночного канала путем укладки ламинотомированного костно-связочного блока на место и фиксируют, начиная с каудального конца раны, 8-образными швами шелковыми нитями последовательно с каждой стороны послойного зашивания раны.
Недостатками известного способа являются:
- трудоемкость внутриканальных манипуляций при узком разрезе и длинном несвободном костно-связочном блоке;
- риск полного отрыва и потери трофики костно-связочного блока;
- деградация и/или оссификация желтой связки из-за нарушения трофики;
- возможность развития в отдаленном послеоперационном периоде нестабильности позвоночника при проведении ламинэктомии на поясничном отделе позвоночника;
- сохранение диско-радикулярного конфликта (за счет невозможности манипуляций на межпозвонковом диске).
Наиболее близким к предлагаемому является способ подхода к спинному мозгу, представляющий костно-пластическую ламинэктомию едиными блоками [4], который включает рассечение задней стенки позвоночного канала продольными параллельными разрезами по линии суставных отростков с сохранением их целостности. При этом дужки рассекают в кософронтальной плоскости возле суставных отростков, рассекают заднюю стенку позвоночного канала снизу или сверху с образованием мобильных П-, Н- или С-образных лоскутов на ножках, состоящих из дужек позвонков, остистых отростков и связок (в т.ч. желтой - с двух сторон), с отведением их кверху, книзу или в сторону. После выполнения внутриканальных манипуляций на спинном мозге П-, Н- или С-образные лоскуты на ножках укладывают на свое место, причем дужки позвонков фиксируют чрескостными швами или костными гвоздями, а связки - узловыми швами. Послеоперационную рану ушивают без костно-пластической фиксации позвоночника.
Однако известный способ доступа к позвоночному каналу обладает существенными недостатками:
- большая травматичность в отношении мышечно-связочного аппарата оперируемого позвоночно-двигательного сегмента;
- невозможность манипуляций на межпозвонковых дисках;
- отсутствие адекватной визуализации спинно-мозговых корешков;
- деградация и/или оссификация желтой связки из-за нарушения трофики;
- риск снижения гибкости позвоночника за счет рассечения и удаления желтой связки при резекции дужек позвонков и нарушения биомеханики оперированного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС);
- риск диско-радикулярного конфликта при дезориентации суставных площадок (на фоне грубого дегенеративного процесса), возможность повторного стеноза позвоночного канала.
Исходя из анализа известных источников информации, раскрывающих особенности доступов к позвоночному каналу при оперативном лечении стенозирующих компрессионных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также устранения недостатков известных технологий была поставлена задача: расширить позвоночный канал с сохранением стабильности и гибкости позвоночника в послеоперационном периоде при односторонней локализации патологического процесса позвоночника за счет исключения пересечения надостистой, межостистой и желтой связок, а также обеспечить более щадящий доступ к позвоночному каналу за счет отсутствия грубого скелетирования межостистого промежутка и сохранения контрлатеральных структур при одностороннем поражении позвоночника.
Поставленная задача предлагаемого «Способа доступа к позвоночному каналу при стенозирующем поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника» решена следующим образом.
Минимально-инвазивный доступ к позвоночному каналу при стенозирующем поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника включает следующие манипуляции: скелетирование межостистого промежутка в области стенозирующего процесса, рассечение дужек позвонков, мобилизацию задней стенки позвоночного канала, выполнение интраканальных манипуляций, восстановление целостности задней стенки позвоночника. Новым в предлагаемом способе является то, что производят одностороннее скелетирование межостистого промежутка в проекции стенозирующего процесса в зависимости от его латерализации. Затем осуществляют трансспинозный доступ к позвоночному каналу со спилом основания остистого отростка контрлатерально в косогоризонтальной плоскости. После этого выполняют микрохирургическую реконструкцию позвоночного канала, сохраняя противоположную наружную стенку позвоночного канала и дугоотросчатых суставов позвонков с обеих сторон, расслаивают и иссекают гипертрофированную часть желтой связки на стороне стенозирующего процесса до дурального мешка, сохраняя смежные связки надостистую и межостистую. После выполнения запланированной операции восстанавливают заднюю стенку позвоночного канала с фиксацией культи остистого отростка позвонка к мышечно-связочному аппарату ипсилатеральной (оперированной) стороны.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого доступа к позвоночному каналу.
Выполнение доступа к позвоночному каналу путем одностороннего скелетирования межостистого промежутка только в проекции стенозирующего процесса в зависимости от его латерализации позволяет уменьшить послеоперационный болевой вертеброгенный синдром и улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде за счет ограничения хирургической агрессии, сохранить анатомические паравертебральные структуры с одной стороны неповрежденными и снизить трофические расстройства связочного аппарата и мышечной ткани за счет отсутствия прямого их повреждения.
Осуществление трансспинозного доступа к позвоночному каналу со спилом основания остистого отростка позвонка контрлатерально в косогоризонтальной плоскости необходимо для: минимально травматичного доступа к позвоночному каналу с сохранением опороспособности паравертебральной мускулатуры; максимально возможной визуализации невральных структур без дефицита осуществления интраканальных манипуляций (не только дурального мешка, но и манжет спинно-мозговых корешков).
Выполнение микрохирургической реконструкции позвоночного канала с сохранением противоположной наружной стенки позвоночного канала и дугоотросчатых суставов позвонков с обеих сторон, расслоение и иссечение гипертрофированной части желтой связки на стороне стенозирующего процесса до дурального мешка, сохраняя смежные связки надостистую и межостистую, обеспечивает минимизацию послеоперационных биомеханических нарушений, профилактику вторичной компрессии невральных структур.
Восстановление задней стенки позвоночного канала с фиксацией культи остистого отростка к мышечно-связочному аппарату ипсилатеральной (оперированной) стороны позволяет восстановить стабильность заднего опорного комплекса и осуществить возможность ранней активизации пациентов.
Проведенные патентные исследования и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологий оперативного лечения стенозирующих поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника, а именно доступов к позвоночному каналу, не выявили способов, идентичных предложенному. В связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Последовательность и взаимосвязь приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно:
- уменьшить травматичность доступа за счет отсутствия грубого повреждения паравертебральных мышц и связок;
- возможность сохранить естественную биомеханику и предотвратить формирование нестабильности в оперированных позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) за счет сохранения задних опорных структур (смежных надостистой и межостистой связок) и фасеточных суставов;
- предотвратить повторное стенозирование на оперативном уровне за счет широкой реконструкции позвоночного канала;
- максимальной ревизии позвоночного канала: дурального мешка и спинно-мозговых корешков.
Из вышеизложенного следует, что заявляемый доступ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».
Доступ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении и может быть применен в нейрохирургии. Возможность его осуществления подтверждена изложенными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого минимально-инвазивного доступа к позвоночному каналу при стенозирующем поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника поясняется рисунками, где представлены:
Фиг.1 - одностороннее отведение паравертебральных мышц;
Фиг.2 - спил основания остистого отростка;
Фиг.3 - вид сформированного костного окна;
Фиг.4 - вид ушитой послеоперационной раны.
Для пояснения рисунков представляем расшифровку позиций на рисунках в приложении к описанию заявки:
1 - межпозвонковый диск;
2 - остистый отросток;
3 - паравертебральные мышцы;
4 - дуральный мешок.
Сущность предлагаемого «Способа доступа к позвоночному каналу при стенозирующем поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника» заключается в следующем.
После обработки операционного поля раствором антисептика, под внутривенным наркозом с использованием ИВЛ, в положении больного «лежа на животе» с разгрузочными валиками под грудную клетку и таз, производят продольный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции остистых отростков позвонков в области стенозирующего процесса. Производят одностороннее скелетирование межостистого промежутка в зависимости от его латерализации (см. приложение к описанию, фиг.1). Затем при помощи высокоскоростной дрели осуществляют трансспинозный подход к позвоночному каналу со спилом основания остистого отростка контрлатерально в косогоризонтальной плоскости (см. приложение к описанию, фиг.2). В последующем при помощи торцевой насадки выполняют микрохирургическую реконструкцию позвоночного канала с сохранением наружной стенки контрлатеральной дуги и дугоотросчатых суставов позвонков с двух сторон (см. приложение к описанию, фиг.3). Выявленную желтую связку расслаивают и удаляют при помощи невротома, конхотома и/или пистолетных кусачек на том участке, где определяется ее гипертрофия. В случае если желтая связка не изменена, то осуществляют только ее мобилизацию от подлежащей кости. Пистолетными кусачками производят одностороннюю фораминотомию. Односторонний доступ к позвоночному каналу и его реконструкция позволяют произвести ревизию дурального мешка и спинно-мозговых корешков преимущественно со стороны поражения структур спинного мозга и устранить причину диско-радикулярного конфликта. В последующем осуществляют восстановление задней стенки позвоночного канала с фиксацией культи остистого отростка к мышечно-связочному аппарату ипсилатеральной (оперированной) стороны при помощи 2-3 лигатур (см. приложение к описанию, фиг.4). Рану промывают раствором антисептика, накладывают послойно швы на рану и асептическую повязку.
Сущность предлагаемого способа поясняется примером конкретного выполнения.
Пациентка Л., 1963 г.р., госпитализирована в нейрохирургическое отделение НУЗ Дорожная Клиническая Больница на станции Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» с жалобами на выраженные боли в пояснично-крестцовой области, возникающие при динамических нагрузках, которые иррадиируют в обе ягодицы по заднебоковой поверхности обоих бедер, в левую голень, с проекцией во все пальцы левой стопы, боль усиливается при кашле, чихании. Онемение в зоне болевого синдрома левой нижней конечности. Слабость в левой нижней конечности, появляющуюся после длительной ходьбы. Пациентка больна около 17 лет, с ежегодными обострениями не менее 4 раз.
При неврологическом обследовании: Черепно-мозговые нервы и верхние конечности интактны. Больная занимает анталгическое положение. Ходит при помощи трости, хромает на левую ногу. Поясничный лордоз сглажен. Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника резко болезненны, заблокированы. Симптом Лассега D=60*, S=45*. Коленные рефлексы D=>S, ахилловы: D=>S. Дефанс паравертебральных мышц II ст. Патологических рефлексов нет. Мышечный тонус в руках - нормальный; в ногах (дистальные отделы правой нижней конечности) - умеренная слабость разгибателей левой стопы. Нарушения чувствительности в виде гипестезии пятнами по ходу L5, S1 корешков слева. Тазовых нарушений нет.
При проведении маршевой пробы с нагрузкой (выполнение 10 приседаний) - выявлено прогрессирование неврологического дефицита с расширением зоны гипестезии в левой нижней конечности, повышение симптомов натяжения -слева с угла 35°.
III
IV
IV
V
V
I
IV
V
V
I
Выполнено обследование: МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, 2-3 период. Центральные протрузии дисков L-L - 3,0 мм, L-L - 5,5 мм, L-S - 6,5 мм. Выраженная гипертрофия желтой связки на уровне L-L, L-S слева.
Электронейромиография нижних конечностей: снижение амплитуды максимального М-ответа при стимуляции большеберцовых и малоберцовых нервов слева.
Поясничная спондилография с функциональными пробами: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Признаков нестабильности не выявлено.
III
IV
IV
V
V
I
Диагноз: Вертеброгенный синдром. Обострение. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузии дисков L-L, L-L, L-S.
IV
V
V
I
Левосторонний стеноз позвоночного канала на уровне L-L, L-S за счет гипертрофии желтой связки. Радикулоневрит L5, S1 слева. Синдром люмбоишиалгии с двух сторон, больше слева. Элементы синдрома КПХ (каудогенная перемежающаяся хромота). Выраженный рецидивирующий болевой и мышечно-тонический синдромы.
IV
V
V
I
Учитывая данные клинико-неврологического обследования, результаты дополнительных методов исследования, выраженный болевой синдром, устойчивый к консервативной терапии, пациентке показано оперативное лечение - реконструкция позвоночного канала на уровне L-L, L-S. Отсутствуют признаки нестабильности ПДС и нет необходимости в установке ортопедического компонента.
IV
V
V
I
Выполнено оперативное лечение с использованием предлагаемого минимально-инвазивного одностороннего доступа к позвоночному каналу при стенозирующем поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника на уровне L-L, L-S из левостороннего трансспинозного доступа. Менингорадикулолизис, фораминотомия для L5, S1 корешков слева.
IV
v
Под внутривенным наркозом с использованием искусственной вентиляции легких, в положении больной «лежа на животе» с разгрузочными валиками, после обработки операционного поля раствором антисептика произведен продольный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции остистых отростков L, L позвонков. Под интраоперационным контролем ЭОП определено положение и направление вышеописанных костных структур.
IV
V
V
I
IV
V
Произведено одностороннее (левостороннее) скелетирование межостистых промежутков L-L, L-S. При помощи высокоскоростной дрели осуществлен трансспинозный доступ с косогоризонтальным спилом основания остистого отростка вправо (контрлатерально). При помощи торцевой насадки выполнена микрохирургическая реконструкция позвоночного канала с сохранением наружной стенки правой дуги и дугоотросчатых суставов L, L позвонков с двух сторон. Выявленная желтая связка расслоена при помощи невротома, конхотома и пистолетных кусачек, удалены ее гипертрофированные участки слева. Произведена ревизия позвоночного канала с выполнением фораминотомии по ходу L5, S1 корешков слева. Подвижность дурального мешка и спинно-мозговых корешков на указанных уровнях восстановлена полностью, признаков продолжающейся компрессии не выявлено. Ремоделирование спинномозгового канала не требовало манипуляций на межпозвонковых дисках. Микрохирургический гемостаз эпидуральных вен. Выполнено восстановление задней стенки позвоночного канала с фиксацией культи остистого отростка к мышечно-связочному аппарату ипсилатеральной (оперированной) стороны при помощи 3-х лигатур. Послойное ушивание раны, асептическая повязка.
В послеоперационном периоде проведено: антибактериальная, симптоматическая, вазоактивная, витаминотерапия, ЛФК, массаж, перевязки, курс гипербарической оксигенации.
При выписке состояние пациентки - удовлетворительное. В неврологическом статусе сохранился незначительный мышечно-тонический синдром и легкая гипестезия по ходу L5, S1 корешков слева, слабости разгибателей левой стопы нет. При оценке по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) уровень болевого синдрома составил 3 мм, что соответствует минимальному значению.
Через 3 месяца после операции при контрольном объективном и клиническом обследованиях неврологического дефицита не выявлено, болевой синдром отсутствует, восстановлена работоспособность и качество жизни. Пациентка приступила к прежней трудовой деятельности.
С использованием предлагаемого способа прооперировано 6 пациентов с двух- и трехуровневыми односторонними стенозирующими компрессионными поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Болевой синдром, оцененный по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли, значительно снизился после операции у всех пациентов. При контрольном обследовании через 3 и 6 месяцев после оперативного вмешательства у всех пациентов не было выявлено прогрессирования дегенеративного процесса с формированием грыж межпозвонковых дисков, появления сегментарной нестабильности и ухудшения неврологической симптоматики. Для исследования объема движений в оперированном отделе позвоночника использовался метод функциональной спондилографии. При анализе рентгенологических данных в отмеченные протоколом временные интервалы не выявлено признаков гипермобильности или нестабильности в оперированных и смежных с операцией позвоночно-двигательных сегментов (ПДС).
w
Качество жизни, оцененное по шкале Освестри с дооперационного уровня - 60 (32; 74) баллов, достоверно улучшилось после операции и к 6 месяцам наблюдения составляло - 14 (9; 15) баллов (P<0,001). Кровопотеря составила 70 (40; 75) мл. Время операции при выполнении предлагаемого способа составило 50,4 (50; 85) минут, что значительно меньше по сравнению с выполнением аналогичных операций известными способами. После выполнения операции при использовании заявляемого доступа к позвоночному каналу пациенты активизированы на второй день и могут быть отпущены домой на 8-9 сутки, что значительно меньше, чем при известных методиках.
Средняя длительность срока госпитализации пациентов, оперированных по заявляемой методике, составила 8 суток (8; 9), что статистически значимо меньше, чем при способе декомпрессивной ламинэктомии 12 (11; 14) и декомпрессивно-стабилизирующей методике 11 (10; 13), выполняемой той же хирургической бригадой (р=001). Оперированные по предложенной методике пациенты вернулись к прежней трудовой деятельности в среднем в течение 60 (55; 70) суток после операции. В то время как после декомпрессивной и декомпрессивно-стабилизирующей ламинэктомии трудовая реабилитация выглядела следующим образом: 45% вернулись к своей работе через 90 дней, 20% - через 180 дней, 35% - через 240 дней после операции.
Предлагаемый «Способ доступа к позвоночному каналу при стенозирующем поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника» позволил при минимальной операционной травме создать максимальные условия для выполнения необходимых манипуляций на позвоночном канале при одностороннем доступе к очагу стенозирующего процесса, восстановить качество жизни, трудовой и социальной реабилитации пациентов. В отдаленном послеоперационном периоде не возникло необходимости в проведении дополнительных декомпрессивных или декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на оперированном позвоночно-двигательном сегменте.
Источники информации
1. Etebar S., Cahill D.W. Risk factors for adjacent-segment failure following fixation with rigid instrumentation for degenerative instability.// J Neurosurg. - 1999 Apr. - Vol.90. Suppl. 2. - P. 163-169.
2. Hansraj K.K., O'Learly P.F., Camissa F.P.Jr., et al. Decompression, fusion, and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis // Clin. Orthop.Relat. Res. - 2001. - Vol.384. - P. 18-25.
3. Raimondi A.J., Gutierrez E.A., Di Rocco C. // J.Neurosurg (P.555-560). - 1976. -Vol.45.
4. Способ подхода к спинному мозгу: пат.2142748 Рос. Федерация: МКИ А61В 17/56 / Кушхабиев В.И., Ахриев Х.Р.; заявитель и патентообладатель Кабардино-Балкарский государственный университет.- Заявл. 30.01.96; опубл. 20.12.99.