Экономические вопросы лечения душевнобольных в Вятской губернской земской больнице

Е.В. Старкова, профессор С. А. Куковякин

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ В ВЯТСКОЙ ГУБЕРНСКОЙ ЗЕМСКОЙ БОЛЬНИЦЕ Кировская государственная медицинская академия

Вятская губернская земская больница с отделением умалишенных содержалась, как и все остальные благотворительные заведения Вятской губернии, на средства земства. Главными источниками средств к содержанию заведений по общественному призрению были: 1) проценты с капиталов, выделенных земству законом 1 июля 1868 г., без права обменивать их на наличные деньги; 2) доходы с заведений (плата за лечение и призрение, а также за лекарства); 3) разные судебные взыскания, штрафы, кружечные деньги и прочие [1].

Доходы с заведений формировались, в частности, от платы за лечение гражданских больных и с лиц, за которых платила казна. К лицам "от казны" относились: военные, арестанты, полицейские служители, рекруты, почтальоны. Это были самые выгодные для земства больные, так как за них из казны поступала плата по действительной стоимости содержания, за исключением медикаментов, которые для них высылались готовыми. За лечение гражданских больных денег поступало мало, так как лечились в основном те, которые были "не обязаны к платежу по званию (чиновники)" или те, которые "не могли платить по бедности". С гражданских больных, согласно устава Общественного Призрения, плата рассчитывалась следующим образом: за первый месяц взималась плата 6 руб. независимо от реального числа дней пребывания в больнице, если пациент оставался в больнице дольше одного месяца, то за каждые последующие 10 дней месяца с него взыскивалось 1/3 месячной платы, также независимо от реального нахождения дней. Так, за нахождение пациента в больнице в течение 1 месяца и 1 дня с него взыскивалась плата 8 руб., за 1 месяц и 11 дней - 10 руб., за 1 месяц и 21 день -12 руб. О нерациональности взимания платы за лечение губернская управа выступала с докладом на губернском земском собрании IV очередной сессии, на что не последовало никакого решения [2].

Однако все эти источники, указанные выше, не покрывали ежегодных расходов. Дефицит доходов покрывался казной из средств МВД, а позднее вносился в сметы губернских земских повинностей как обязательный для земства расход [3].

Плата за содержание душевнобольных ложилась на плечи общества сельских жителей, к которым они принадлежали, или на небогатых родственников. Поэтому душевнобольных, вклю-

чая и опасных для окружающих, часто содержали у себя в семействах, порой скрывая это, и выявлялись такие пациенты нередко лишь полицией после совершения ими преступления [4].

В связи с этим вятский губернатор в отношении от 25 ноября 1869 г. за № 8162 предложил вятскому губернскому земскому собранию 3-й очередной сессии обсудить вопрос о том, чтобы пациенты с душевными расстройствами, по примеру других земств, принимались в больницы и дома умалишенных бесплатно [5].

По этому поводу губернское собрание на заседании 12 декабря 1869 г. вынесло постановление: "принимать в больницу на испытание умственных способностей и в дом умалишенных всех страждущих умственными расстройствами бесплатно без различия сословий" [6,7,8].

Однако уже в 1872 г. губернская управа в своем докладе на губернском земском собрании 6-й очередной сессии выразила желание об изменении платы за лечение больных в Вятской губернской земской больнице вообще, а, в частности, об изменении постановления губернского собрания 3-й очередной сессии о бесплатном лечении всех душевнобольных. Губернская управа предложила взыскивать плату за лечение в психиатрическом отделении Вятской губернской земской больницы с состоятельных больных на общем основании. К внесению в собрание такого предложения управу побудило то обстоятельство, что встречались случаи, когда состоятельные люди сами желали внести плату за лечение душевнобольных родственников, но управа, в связи спостановлением собрания о бесплатном лечении умалишенных, вынуждена была отказывать им в этом [9].

Разделяя мнение губернской управы, губернское собрание на заседании 4 декабря 1872 г. установило плату за лечение в Вятской губернской земской больнице городских, сельских жителей и других лиц в следующем размере: при нахождении в больнице от 1 до 10 дней - взималось 30 коп. за день, при нахождении от 10 до 20 дней - 25 коп. за день, от 20 до 30 дней и более - 20 коп. за день. Относительно душевнобольных было решено взыскивать плату в установленном порядке, исключая крестьян, с которых плату за лечение не брали [10, 11].

Постановление об освобождении от платы за лечение в психиатрическом отделении Вятской губернской земской больницы душевнобольных крестьян Вятской губернии было подтверждено губернским земским собранием 20 января 1912 г. [12].

К лицам, пользовавшимся бесплатным лечением в отделении умалишенных, относились также лица, совершившие в припадке сумасшествия преступления со дня вступления в законную силу состоявшегося о них определения

Вятский медицинский вестник, 2005, № 2

подлежащего судебного места. Лица, совершившие преступления в припадках сумасшествия, согласно ст. 629 содержались в домах умалишенных не за счет казны, а бесплатно [13, 14].

2 августа 1915 г. отношением за № 3995 вятский губернатор предложил губернской управе, в порядке надзора, внести в ближайшее губернское земское собрание для пересмотра постановление губернского собрания от 4 декабря 1872 г. об освобождении от платы за лечение в психиатрической лечебнице душевнобольных крестьян, так как оно противоречило закону [15].

Предложение губернатора было основано на разъяснении Правительствующего Сената в указе от 28 августа 1909 г. за № 8117, последовавшего по делу Малмыжского уездного земства, которое установило различную плату за лекарства, отпускаемые из аптеки, в зависимости от того плательщикам или не плательщикам уездного сбора они отпускаются. Правительствующий Сенат признал данное постановление уездного земства противоречащим закону, по смыслу которого земские учреждения являются учрежденными правительством органами управления, деятельность которых в равной мере распространяется на все население данной местности, а не общества взаимопомощи, деятельность которых ограничивалась бы тесным кругом его членов, вносящих в общую кассу определенную плату [16, 17].

В том же году вятская городская управа ходатайствовала перед вятским губернатором об отмене постановления губернского собрания о бесплатном лечении душевнобольных крестьян. В связи с тем, что городская управа ходатайствовала без какого-либо на то уполномочия со стороны городской Думы, Вятское губернское по земским и городским делам присутствие оставило данное ходатайство без рассмотрения. Городская же управа обратилась в Правительствующий Сенат с жалобой на Вятское губернское по земским и городским делам Присутствие о не рассмотрении ее ходатайства [18, 19, 20].

В ходе подробного рассмотрения дела Правительствующий Сенат нашел, что Вятское губернское по земским и городским делам Присутствие в своем действии поступило согласно с законом и разъяснениями Правительствующего Сената, поэтому жалоба Вятской городской управы была признана обращением формального характера [21, 22, 23].

Однако, Правительствующий Сенат, в порядке надзора за губерниями, заметил следующее. Земские учреждения не являлись сословными учреждениями, и поэтому, предоставление Вятским губернским земским собранием преимуществ местным крестьянам шло вразрез с сущностью земских учреждений. Такие соображения подтверждались руководящим

разъяснением Правительствующего Сената, изложенным в указе от 1 марта 1889 г. [24, 25, 26].

Согласно упомянутым разъяснениям, земские учреждения представлялись как органы управления, деятельность которых в равной степени распределялась на все население данной местности. Земские учреждения не могли основывать платное или бесплатное оказание медицинской помощи на соображении о том, является ли обращающееся в больницу или аптеку лицо жителем города или уезда, и равно тому, принадлежит ли это лицо тому или другому сословию (указ 9 ноября 1913 г. № 12848 и № 12849) [27, 28, 29].

В виду этого, Правительствующий Сенат в своем указе от 26 октября 1915 г. за № 6369 признал постановления Вятских губернских земских собраний от 4 декабря 1872 г. и 20 января 1912 г. лишенными правильных оснований, как устанавливающие различия между крестьянским и некрестьянским населением губернии в пользовании земскими психиатрическими заведениями. Правительствующий Сенат определил отменить данные постановления, поручив очередному губернскому собранию составить новое определение по данному вопросу [30,31, 32].

Указанны й вопрос рассматривался на Вятском губернском земском собрании 48-й очередной сессии. На заседании 18 декабря 1915 г. губернская управа в своем докладе отметила, что новое постановление должно лишь содержать указание - платное или бесплатное лечение устанавливается в дальнейшем для всех душевнобольных, находящихся в Вятской психиатрической лечебнице и ее отделениях. Губернская управа считала, что новое постановление не должно давать каких-либо преимуществ тому или иному сословию и, что установленные требования в равной мере должны относиться как к плательщикам земского сбора, так и к лицам, не состоящим его плательщиками [33,34].

Губернской управой было обращено внимание губернского собрания на то обстоятельство, что с установлением всеобщего платного лечения душевнобольных расширится делопроизводство управы и конторы больницы по начету и взысканию лечебных недоимок и потребуется в связи с этим усиление соответствующего штата служащих, так как душевнобольных крестьян во всех психиатрических отделениях губернии содержится около 1000 человек. При этом, если сам больной или его родственники окажутся несостоятельными к платежу, причитающаяся за их лечение сумма будет слагаться собранием на общих, установленных в законе основаниях. В случае установления всеобщего бесплатного лечения душевнобольных, губернское земство ежегодно будет терять ту сумму денег, которая взыскивалась за лечение душевнобольных, не принадлежащих к числу крестьян Вятской губернии. Плата с указанной категории больных поступала

в кассу губернской управы в следующих суммах: в 1910 г. - 2846 руб. 79 коп., в 1911 г. - 2544 руб. 12 коп., в 1912 г. - 2907 руб. 42 коп., в 1913 г. - 4669 руб. 85 коп., в 1914 г. - 4568 руб. 16 коп. [35,36].

После обмена мнениями губернское земское собрание на заседании 18 декабря 1915 г. постановило: установить с 1 января 1916 г. бесплатное лечение в психиатрической лечебнице для душевнобольных всех сословий, за исключением тех душевнобольных, призрение которых относится по закону к обязанностям различных ведомств и учреждений. Губернской управе было поручено разработать к очередной сессии губернского собрания вопрос об открытии при психиатрической лечебнице платного отделения, в которое бы помещались лица, желающие воспользоваться улучшенным уходом и питанием [37, 38, 391.

Данное постановление губернского земского собрания было разослано во все уезды Вятской губернии для руководства действий психиатрических отделений [40].

Уместно отметить, что в разных странах содержание душевнобольных пансионеров происходило по-разному. В Англии и Германии общеизвестные психиатрические больницы редко открывали пансионерские отделения, для пансионеров имелись в большом количестве частные психиатрические больницы и санатории для душевнобольных. Во Франции при общественных психиатрических больницах устраивались пансионерские отделения по павильонной системе I, II, 111 уровня класса [41 ].

В России пансионерские отделения организовывались чаще в правительственных и реже в земских психиатрических лечебницах. В Петербурге в "Больнице всех скорбящих" (ведомство императрицы Марии) имелись два здания-павильона для пансионеров: Николаевский павильон и павильон имени Арапова (последний не только для пансионеров, но и для больных Высочайших особ). В них пансионеры и полупансионеры пользовались отдельной комнатой, особым столом, одеждой и бельем, за что платили первые по 60 рублей в месяц, вторые - по 30-40 рублей в месяц (в мирное время). На пищевое довольствие на каждого пансионера полагалось 65 коп. в сутки. Петроградская земская психиатрическая больница не имела пансионских отделений [42].

Московская окружная лечебница имела большие мужское и женское панспонскнеотделения с комнатами для одного, двух и нескольких больных с оплатой в 50 рублей в месяц [43].

Большинство провинциальных земских психиатрических больниц не имело особых пансионерских зданий, а ограничивалось приемом пансионеров в существующие психиатрические отделения, отводя для них комнаты на 1, 2 и более пациентов. Однако при таком положении

дела получались солидные перерасходы. Так, на содержание пансионеров в Палтавской психиатрической лечебнице в 1915 г. ассигновано было по смете 3858 рублей 80 копеек, а израсходовано было - 9081 рубль 12 копеек [44].

Выполняя поручение губернского земского собрания 48-й очередной сессии (18 декабря 1915 г.) разработать вопрос об открытии при вятской психиатрической лечебнице особого отделения для лиц, желающих воспользоваться улучшенным уходом и питанием, губернская управа передала данный вопрос на обсуждение психиатрического совета. На психиатрическом совете было отмечено, что платные пансионерские отделения при психиатрических учреждениях обычно устраивались на следующих основаниях: 1) для размещения пансионерских отделений отводилось специальное здание, наиболее комфортабельно обставленное с обильным штатом среднего и низшего персонала; 2) для пациентов отводились отдельные комнаты на одного или на двоих ("Больница всех скорбящих") или имелись общие спальни на 4-5 человек ("Московская Окружная лечебница"), или отводились целые дома для одного больного ("Дом призрения Александра III"); 3) плата за лечение устанавливалась в зависимости от степени комфорта и стола от 30 до 200 рублей в месяц в мирное время [45, 46].

Исходя из указанных положений, психиатрический совет пришел к заключению, что для устройства платного отделения при Вятской психиатрической лечебнице необходимо: 1) отвести под пансионерское отделение особое здание с устройством при нем ванн и душей; 2) разделить это здание на изолированные мужское и женское отделения; 3) обставить каждое из них надлежащей мебелью, пианино, бильярдом и т.п.; 4) установить для пансионерского отделения усиленный, против существующей нормы, штат медицинского и служебного персонала; 5) выяснить анкетным путем имеется ли нужда в устройстве платного отделения при психиатрической лечебнице и действительно ли среди душевнобольных, призревающихся в психиатрических отделениях губернского земства, окажется достаточное число больных, могущих и желающих воспользоваться услугами платного отделения [47, 48].

Заключения психиатрического совета по вопросу открытия при вятской психиатрической лечебнице платного отделения были представлены губернской управой на губернском земском собрании 49-й очередной сессии в заседании 1 декабря 1916 г. Со своей стороны губернская управа, принимая во внимание, с одной стороны, отсутствие свободных помещений при психиатрической лечебнице и губернской больнице, а с другой стороны - дороговизну строительных материалов и рабочих рук, предложила отказаться

Вятский медицинский вестник, 2005, № 2

отустройстваплатногопсихматрическогоотделенмя при вятской психиатрической лечебнице. Собрание согласилось с мнением управы, отложив решение этого вопроса до более благоприятного времени [49, 50].

12 января 1917 г. старший ординатор Вятской психиатрической лечебницы Португалов по устройству пансионерскогоотделения при Вятской психиатрической больнице заметил следующее: в виду наплыва душевнобольных военнообязанных, военнопленных, беженцев, эвакуируемых нижних чинов, арестантов, испытуемых отводить отдельное здание для пансионеров не представлялось возможным; строить же новое здание для разного типа больных при дороговизне материала и рабочих рук было не осуществимо; укомплектовать тогда пансионное отделение опытной мужской прислугой и оборудовать по образцу других пансионских отделений было весьма затруднительно; рассчитывать же на большой контингент состоятельных платных пансионеров не следовало, так как преобладающий элемент среди душевнобольных Вятской губернии - мало- или среднеимущие люди. В связи с этим, Португалов отметил, что в настоящее время нет необходимости в организации целого отдельного пансионерского отделения. Вместо этого, он предложил, по примеру другихземств, испробовать учреждение пансионерских комнат при существующих зданиях и отделениях для одного, двоих и нескольких пациентов с улучшенным столом и уходом, установив соответствующую по военному времени плату [511.

Таким образом, изначально душевнобольные в Вятской губернской земской больнице лечились за плату на общих основаниях. В декабре 1869 г. для всех душевнобольных было установлено бесплатное лечение, но уже с декабря 1872 г. бесплатное лечение получали лишь душевнобольные крестьяне. Больные же других сословий лечились за установленную в губернской больнице плату. Только с 1 января 1916 г. для душевнобольных вновь было установлено бесплатное лечение, не зависимо от того, к какому сословию принадлежал пациент. Исключение составляли лишь те душевнобольные, призрение которых относилось по закону к обязанностям различных ведомств и учреждений.

Список литературы

1. ГАКО. фонд. 616. оп. 1.д.30.л. 119.

2. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д.ЗО.л. 119.

3. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 30. л. 119,120.

4. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 500. л. 29.

5. ГАКО. фонд. 616. оп. 1.д. 500. л. 29.

6. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 500. л. 29.

7. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 526. л. 19.

8. ГАКО. фонд. 587. оп. 19 а. д. 157. л. 1429.

9. ГАКО. фонд. 587. оп. 19 а. д. 157. л. 1429.

10. ГАКО. фонд. 616. оп. 1.д. 22. л. 34,35.

11. ГАКО. фонд. 587. оп. 19 а. д. 157. л. 1429.

12. ГАКО. фонд. 587. оп. 19 а. д. 157. л. 1431.

13. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 93. л. 24.

14. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 135. л. 629.

15. ГАКО. фонд. 616. оп. 1.д. 238. л. 771.

16. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 238. л. 771.

17. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 238. л.7.

18. ГАКО. фонд. 587. оп. 19 а. д. 157. л. 1432.

19. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 238. л. 9.

20. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 238. л. 773.

21. ГАКО. фонд. 587. оп. 19 а. д. 157. л. 1432.

22. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 238. л. 9.

23. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 238. л. 773.

24. ГАКО. фонд. 587. оп. 19 а. д. 157. л. 1432.

25. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 238. л. 9.

26. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 238. л. 773.

27. ГАКО. фонд. 587. оп. 19 а. д. 157. л. 1432.

28. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 238. л. 9.

29. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 238. л. 773.

30. ГАКО. фонд. 587. оп. 19 а. д. 157. л. 1431, 1432.

31. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 238. л. 9.

32. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 238. л. 774.

33. IAKO. фонд. 587. оп. 19 а. д. 157. л. 1429, 1430.

34. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 238. л. 772.

35. ГАКО. фонд. 587. оп. 19 а. д. 157. л. 1430.

36. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 238. л. 772.

37. ГАКО. фонд. 587. оп. 19 а. д. 157. л. 1403.

38. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 238. л. 8.

39. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 237. л. 242.

40. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 238. л. 47.

41. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 241. л. 6.

42. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 241. л. 6, 7.

43. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 241. л.7

44. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 241. л. 7.

45. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 241. л. 1, 3.

46. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 249. л. 21.

47. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 241. л. 2, 4.

48. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 249. л. 22.

49. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 241. л. 4, 5.

50. ГАКО. фонд. 616. оп. 1. д. 249. л. 6, 22.

51. ГАКО. фонд. 616. оп. 6. д. 241. л. 7, 8.