СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА: АНИРИДИЕЙ, ПОМУТНЕНИЕМ РОГОВИЦЫ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ, ПАТОЛОГИЕЙ ХРУСТАЛИКА И ЕГО СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CONCOMITANT PATHOLOGY OF ANTERIOR SEGMENT OF EYEBALL: ANIRIDIA, CORNEAL CLOUDING OF VARIOUS DEGREE OF MANIFESTATION, PATHOLOGY OF LENS AND LIGAMENTOUS APPARATUS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения врожденной и травматической аниридии, сочетанной с помутнением роговицы различной степени выраженности и катарактой.
Известен способ хирургического лечения аниридии (патент РФ на изобретение №2129851).
Способ включает проведение несквозных разрезов роговицы на половину ее толщины, расслаивание по этой толщине по кольцу до центральной оптической зоны, затем в роговичный карман имплантируют разомкнутую интракорнеальную диафрагму. Способ позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства.
Ближайшим аналогом является способ хирургической коррекции тотальной аниридии, сочетанной с афакией в однокамерном глазу (патент РФ на изобретение №2247546).
Способ заключается в имплантации искусственного имплантата внутрь глаза, предварительно на склере после разрезов и отсепаровки конъюнктивы в меридианах 2-30, 6-30, и 10-30 формируют склеральные лоскуты. Под лоскутами на середине их оснований производят разрезы оставшихся слоев склеры и плоской части цилиарного тела. Далее через роговичный разрез в полость глаза вводят искусственный имплантат глаза (иридохрусталиковую диафрагму), состоящий из двух компонентов. Первый компонент представляет собой положительную линзу, в теле которой укреплены 3 гибких опорных элемента. Второй компонент представляет собой искусственную радужку. На концах опорных элементов расположены петли, каждую из которых поочередно выводят через ранее образованные разрезы в склере и подшивают к краям разрезов под склеральными лоскутами.
Недостатком способа является то, что шовная фиксация иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) может быть неэффективной из-за возможности рассасывания и прорезывания швов, изменения положения искусственного имплантата глаза, а также из-за довольно частых интраоперационных кровотечений из сосудов цилиарного тела. Недостатком способа является также то, что его невозможно использовать при помутнениях роговицы различной степени выраженности.
Задачей изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения аниридии в сочетании с помутнением роговицы различной степени выраженности, позволяющего увеличить безопасность хирургического вмешательства, а также снизить травматичность оперативного вмешательства, уменьшить количество возможных послеоперационных осложнений, повысить остроту зрения после операции и улучшить косметический эффект.
Техническим результатом изобретения является уменьшение количества возможных послеоперационных осложнений, таких как потеря плотности эндотелиальных клеток в раннем послеоперационном периоде, предотвращение помутнения роговичного трансплантата, сокращение сроков реабилитации пациентов, а также повышение остроты зрения и улучшение косметического эффекта.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения аниридии, включающем проведение роговичного разреза и имплантацию ИХД, согласно изобретению, с помощью фемтосекундного лазера проводят несквозной круговой разрез роговицы реципиента диаметром от 7 до 9 мм концентрично лимбу на глубину 2/3 толщины и расслаивают пораженную роговицу на данной глубине, после чего поверхностные слои удаляют до прозрачных слоев с оставлением глубокого роговичного диска, особенно в оптической зоне, создавая операционное ложе, после этого проводят факоэмульсификацию катаракты, затем производят сквозной разрез роговицы по дуге окружности 80-90 градусов, продолжая несквозной разрез, через подготовленный разрез имплантируют иридохрусталиковую диафрагму на поверхность передней капсулы, с опорой в область цилиарной борозды без наложения фиксирующих швов, затем из передней камеры вымывают вискоэластик, после этого по окружности иссекают оставшуюся часть глубокого роговичного диска реципиента, донорскую роговицу извлекают из среды для консервирования и помещают на вакуумный трепан Баррон эндотелием кверху, выполняют сквозную трепанацию донорской роговицы, выкраивают трансплантат необходимого диаметра, затем полученный трансплантат укладывают эндотелием вниз в подготовленное операционное ложе на роговице реципиента, донорскую роговицу фиксируют в четырех меридианах узловыми швами, затем накладывают непрерывный обвивной шов, после этого удаляют фиксирующие узловые швы, операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- проведение несквозного кругового разреза на глубину 2/3 толщины роговицы и ее расслаивание на данной глубине с помощью фемтосекундного лазера позволяет обеспечить точный размер роговичного диска и минимальный риск повреждения ткани роговицы;
- несквозное выкраивание диска роговицы позволяет выполнить значительную часть операции на закрытом глазу, тем самым исключить возможные интра- и послеоперационные осложнения, связанные с риском проведения операции по типу «открытого неба»;
- имплантация иридохрусталиковой диафрагмы на поверхность капсулы хрусталика с опорой в область цилиарной борозды без наложения фиксирующих швов позволяет исключить рассасывание и прорезывание швов, изменение положения иридохрусталиковой диафрагмы, а также кровотечение из сосудов цилиарного тела;
- одномоментная кератопластика с восстановлением структур переднего отрезка глазного яблока и имплантация иридохрусталиковой диафрагмы позволяет во много раз уменьшить травматизацию эндотелия донорского транплантата;
- проведение имплантации иридохрусталиковой диафрагмы одномоментно с кератопластикой позволяет восстановить структуры переднего отрезка глазного яблока и улучшить их визуализацию. Это позволит правильно имплантировать иридохрусталиковую диафрагму и избежать потери плотности эндотелиальных клеток в раннем послеоперационном периоде, и как следствие, предотвратить помутнение роговичного трансплантата в послеоперационном периоде;
- имеется возможность контролировать оптико-реконструктивные вмешательства и точно исполнить капсулорексис, а также разместить опорные элементы иридохрусталиковой диафрагмы в случае наличия капсульной поддержки, и есть возможность имплантировать внутрикапсулярно контролируя капсульный край.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Совокупность признаков обеспечивает снижение интра- и послеоперационных осложнений, сроков реабилитации пациентов, позволяет добиться максимально возможной остроты зрения, устранение косметических дефектов, обеспечивает одномоментную "закрытую" факоэмульсификацию и имплантацию иридохрусталиковой диафрагмы, что соответствует достижению технического результата изобретения.
Способ осуществляется следующим образом:
Обработку операционного поля проводят 0.5% раствором хлоргексидина двухкратно. Закапывают алкаин и витабакт в конъюктивальную полость. Операция проводится под местной анестезией и внутривенным наркозом. В первую очередь устанавливают вакуумное кольцо, которое фиксирует глаз пациента. После чего проводят запрограммированный, с помощью фемтосекундного лазера, несквозной круговой разрез роговицы у реципиента концентрично лимбу, диаметр трепанационного разреза подбирают в зависимости от исходного размера роговицы реципиента, на глубину 2/3 толщины роговицы, при расчете глубины среза исходят из значения пахиметрии реципиента, выполненной методом оптической когерентной томографии и расслоение роговицы на данной глубине. Затем поверхностные слои, которые состоят из эпителия и поверхностной стромы, удаляют. При этом нужно стремиться достичь прозрачных слоев, особенно в оптической зоне с оставлением глубокого роговичного диска реципиента, тем самым подготавливают операционное ложе (круговое отверстие роговицы реципиента). После создания ложа, убедившись, что, по возможности, все поврежденные слои убраны, следующим этапом проводится факоэмульсификация катаракты, включающая выполнение основного роговичного двухступенчатого самогерметизирующегося тоннельного разреза и роговичных парацентезов, введение в переднюю камеру вискоэластика, выполнение непрерывного кругового капсулорексиса диаметром 5 мм с помощью микропинцета, проведение гидродиссекции и гидроделинеации хрусталика, выполнение факоэмульсификации. После чего круглыми роговичными ножницами, продолжая несквозной разрез, производят сквозной разрез роговицы по дуге окружности 80-90 градусов. Через подготовленный разрез имплантируют с помощью пинцета иридохрусталиковую диафрагму на поверхность капсулы хрусталика с опорой в область цилиарной борозды без наложения фиксирующих швов. Затем из передней камеры вымывают вискоэластик сбалансированным солевым раствором. После этого круглыми роговичными ножницами по окружности иссекают глубокий роговичный диск реципиента, который состоит из глубокой части стромы, десцеметовой оболочки и эндотелия роговицы. Донорскую роговицу извлекают из среды для консервирования, приготовленную, например, по патенту РФ №2069951 Борзенка-Мороз и состоящую из следующих компонентов, взятых в мас. %: среда М-199 25, среда Ф-10 25, хондроитин-сульфат 2,7, декстран-40 2,0, гентамицин-сульфат 0,00014, амфотерцин Б 0,00015, среда Дюльбекко-Игла - остальное. Донорскую роговицу помещают на вакуумный трепан Баррон эндотелием кверху, выполняют сквозную трепанацию донорской роговицы, выкраивают трансплантат необходимого диаметра, затем полученный трансплантат переносят в подготовленное ложе на роговице реципиента, в четырех меридианах накладывают фиксирующие узловые швы (шелк 8,0), а затем накладывают непрерывный обвивной шов (нейлон 10-0), удаляют фиксационные узловые швы (шелк 8-0). Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика в объеме 1,0 мл.
Способ поясняется следующим примером:
Пример 1:
Больной А. 35 лет. Диагноз: OS - Постравматический рубец роговицы. Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы. Травматический мидриаз. Травматическая катаракта. OU - Осевая миопия средней степени. Состояние после рефракционной хирургии (LASIK).
Visus OS - pr. Certae
OD - 1,0
Офтальмометрия:
OS 44,75-175
48,75-85
OD 41, 25-15
41,50-105
Плотность эндотелиальных клеток: аппарат данных не выдает.
На левом глазу пациенту, согласно изобретению, выполнена сквозная кератопластика, произведено удаление передних 2/3 слоев пораженной роговицы реципиента, затем выполнена факоэмульсификация катаракты, имплантация иридохрусталиковой диафрагмы, затем удаление оставшихся глубоких слоев роговицы с последующей трансплантацией донорской роговицы.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.
Через 1 месяц после операции:
OS - 0,1
При осмотре OS: глаз спокоен, трансплантат прозрачный, лежит правильно, края адаптированы, роговичный шов чистый, адаптирован, иридохрусталиковая диафрагма занимает правильное положение.
Таким образом, при сочетанных поражениях радужной оболочки, хрусталика и роговицы проведение одномоментной операции пересадки донорской роговицы и имплантации иридохрусталиковой диафрагмы позволяет увеличить безопасность хирургического вмешательства, а также снизить травматичность оперативного вмешательства и уменьшить количество возможных интра- и послеоперационных осложнений, устранить косметический дефект, повысить остроту зрения пациентов.