ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ НА ФОНЕ НОВОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19

© Коллектив авторов, 2021

УДК 616.36-036.1:578.834.1

DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2021.16082

ISSN - 2073-8137

особенности состояния печени

НА ФОНЕ НОВОЙ ИНФЕКЦИИ covid-19

В. А. Ахмедов, Г. Р. Бикбавова, Е. Ю. Хомутова

Омский государственный медицинский университет, Российская Федерация

features of the liver condition AT pARIENTS with a new covid-19 INFEcTioN

Akhmedov V. A., Bikbavova G. R., Khomutova E. Yu. Qmsk State Medical university, Russian Federation

COVID-19 это острое инфекционное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-Cov-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). В представленной обзорной статье освещаются наиболее важные экстралегочные последствия новой коронавирусной инфекции с основным акцентом на поражение печени. Критерии повреждения печени охарактеризованы на стадиях лечения и реабилитации в соответствии с новыми научными данными.

Ключевые слова: коронавирус, SARS-CoV-2, COVID-19, печень, дисфункция, лечение, осложнения

COVID-19 or Coronavirus disease-19 is an acute infectious disease caused by the SARS-Cov-2 Coronavirus (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). This review article highlights the most important extra-pulmonary possible consequences of a new viral infection, with the main focus on liver damage. Evaluation criteria are described - at the stages of treatment and in the early rehabilitation period in patients with COVID-19 according to the recent scientific articles.

Keywords: coronavirus, SARS-CoV-2, COVID-19, liver, dysfunction, treatment, complications

Для цитирования: Ахмедов В. А., Бикбавова Г. Р., Хомутова Е. Ю. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ НА ФОНЕ НОВОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2021;16(3):343-348. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2021.16082

For citation: Akhmedov V. A., Bikbavova G. R., Khomutova E. Yu. FEATURES OF THE LIVER CONDITION AT PARIENTS WITH A NEW COVID-19 INFECTION. Medical News of North Caucasus. 2021;16

АЛТ - аланинаминотрасфераза

АПФ2 - ангиотензинпревращающий фермент второго типа

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза

ГКС - глюкокортикостероиды

ДИ - доверительный интервал

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИЛ - интерлейкин

ИМТ - индекс массы тела

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

ОГК - органы грудной клетки

В декабре 2019 года в городе Ухань (провинция Хубэй, Китай) был идентифицирован новый патоген - коронавирус, ставший причиной вспышки пневмонии. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в марте 2020 года обозначила его как «2019-nCoV». На основании филогенетических особенностей, таксономии 11 февраля 2020 года новый вирус был определен как вирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром и назван SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2) [1]. В течение 3 месяцев SARS-CoV-2 распространился из города Ухань по всему Китаю, а затем более чем в 181 страну, по четырем континентам. Эпидемиологическая ситуация все ещё недостаточно стабильна, поскольку, несмотря на наращивание темпов вакцинации, продолжают ежедневно регистрироваться и инфицированные пациенты, и смертельные исходы [2]. Передача SARS-CoV-2 от человека к человеку происходит воздушно-капельным путем, возможен и фекально-оральный путь передачи [3]. За короткий промежуток времени инфекция SARS-CoV-2 и связанная с ней заболеваемость COVID-19 привели к существенным потерям населения планеты, здоровья и серьезному социально-экономическому урону, что внесло значительную дестабилизацию в сложившуюся систему здравоохранения и экономику во всем мире [4].

Инфекция SARS-CoV-2 может протекать как бессимптомно и малосимптомно, так и клинически выра-женно (для тяжелого течения характерны отек легких, острый респираторный дистресс-синдром и нарастающая полиорганная недостаточность, приводящие в случаях тяжелого и сверхтяжелого течения заболевания к летальному исходу) [4]. Исследования показали, что худший прогноз у пациентов с COVID-19 связан с мужским полом, возрастом старше 60 лет и сопутствующей патологией (сердечно-сосудистая патология, прежде всего артериальная гипертензия; сахарный диабет, хроническая болезнь легких; ожирение; имму-нодефицитные состояния; хроническое заболевание почек; хронические заболевания печени и др.) [5-7].

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОШ - отношение шансов

СКВ - системная красная волчанка

СРБ - С-реактивный белок

ТЭ - транзиторная эластография

ФПП - функциональные пробы печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

CAP - Controlled Attenuation Parameter

COVID-19 - COronaVIrus Disease 2019 - коронавирусная

инфекция, 2019 год SARS-CoV-2 - severe acute respiratory syndrome-related coronavirus-2

Такие биомаркеры воспаления, как С-реактивный белок (СРБ), сывороточный ферритин, лактатдегидроге-наза (ЛДГ), D-димер, интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-2 значительно повышены у тяжелых пациентов с COVID-19 [8, 9].

Клиническая симптоматика у большинства пациентов включает признаки поражения нижних дыхательных путей с лихорадкой, сухим кашлем и одышкой [5, 6]. Часто отмечается наличие миалгии, повышенной утомляемости и головной боли. Наличие у ряда пациентов с COVID-19 неврологических симптомов указывает на тропизм вируса к клеткам нервной ткани [10]. Кроме того, ряд авторов описывали проявление нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и печени у пациентов с COVID-19 - дополнительно к одному из вероятных коморбидных состояний, усиливающих тяжесть COVID-19-инфекции [6, 11].

На сегодняшний день известно, что ангиотензин-превращающий фермент второго типа (АПФ2) - это ключевой фермент в патогенезе заболевания, поскольку рецептор к АПФ2 является рецептором для входа в клетку SARS-CoV-2 [12]. Из-за распространения указанного рецептора вирусного входа во многих органах, SARS-CoV-2 характеризуется системностью поражения с вовлечением не только клеток альвеолярного эпителия, но и сердца, поджелудочной железы, почек, а также гепатобилиарной системы [12, 13].

Повреждение печени у пациентов с COVID-19

Появляется все больше данных, свидетельствующих о повреждении печени у пациентов с COVID-19, что, как правило, проявляется транзиторным повышением уровня сывороточных аминотрансфераз, реже лабораторными признаками печеночно-клеточной недостаточности, явлениями внутрипеченочного холеста-за. Патогенез повреждения печени в случаях COVID-19, вероятно, включает гипоксию, системную воспалительную реакцию, токсическое действие лекарственных препаратов и прогрессирование ранее диагностированных существовавших заболеваний печени [2]. COVID-19-ассоциированное повреждение печени определяется как любое повреждение печени, возникающее в период прогрессирования и лечения COVID-19

у пациентов с ранее существующей патологией печени или без неё. Выявлено, что почти у половины пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания повышен уровень печеночных аминотрансфераз [14]. Частота нарушения функциональных проб печени (ФПП) у госпитализированных пациентов с COVID-19, за счет аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланина-минотрансферазы (АЛТ) и билирубина, колеблется от 14 % до 53 % [15-17], при этом показатели печеночных аминотрансфераз и билирубина в крови значимо выше у пациентов с тяжелым течением заболевания [18, 19]. При аутопсии в печени больных описываются признаки умеренного микровезикулярного стеатоза, лобуляр-ного и портального воспаления [20]. Предполагается, что причина повышения показателей аминотрансфераз кроется не только в патологии печени, их повышение может быть следствием миозита, подобного тому, который наблюдается при тяжелом течении гриппа [21].

Однако некоторые исследовательские группы пришли к выводу, что прямое цитотоксическое действие вируса вследствие его активной репликации в печеночных клетках объясняется тем, что SARS-CoV-2 связывается с клетками-мишенями через рецепторы АПФ2 [8, 12]. Поскольку рецепторы АПФ2 в большом количестве экспрессируются в гепатоцитах и холан-гицитах, печень и билиарная система являются потенциальными мишенями для инфекции [8]. У 90 % больных, инфицированных SARS-CoV-2, выявлена лимфопения, у 25 % - диарея и у 66 % - повышение печеночных ферментов [9]. В другом исследовании продемонстрировано несколько иное процентное соотношение: на ранней стадии инфекции SARS-CoV-2 у 2-10 % пациентов COVID-19 была обнаружена РНК SARS-CoV-2 в образцах кала и крови, что сопровождалось симптомами вовлечения в патологический процесс желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такими как диарея, боль в животе, тошнота и рвота [22]. T. N. Chau с соавт. продемонстрировали в своем исследовании, что в биоптатах печени у больных COVID-19 отмечается значительное увеличение митотических клеток, а также эозинофилов и баллоноподобных клеток печени, указывая на то, что атипичная пневмония индуцирует апоптоз клеток печени и таким образом приводит к ее повреждению [23]. Исследование Y. J. Tan с соавт. показало, что специфичный для SARS-CoV белок 7a может индуцировать апоптоз клеток в различных органах (включая легкие, почки и печень) через каспазозависимый путь, еще раз подтверждая возможность того, что SARS-CoV может напрямую воздействовать на ткань печени, вызывать ее повреждение [24]. Учитывая экспрессию рецептора АПФ2 в холанги-оцитах, осталось невыясненным, вызывает ли инфекция SARS-CoV-2 холестаз у пациентов и способна ли приводить к повышению уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Имеются результаты исследований, показавшие, что биомаркер повреждения холангиоцитов ГГТП в несколько раз повышен у пациентов с тяжелым течением COVID-19-ассоциированного заболевания[25].

В тяжелых случаях заболевания часто встречается поражение печени, связанное с гипоксией, так называемый гипоксический гепатит («ишемический гепатит», «шоковая печень»), который характеризуется транзиторным повышением аминотрансфераз в сыворотке крови, вызванным гипоксическим некрозом центролобулярных клеток печени[26].

Лекарственно-индуцированное поражение печени

Первоначальные клинические рекомендации по лечению больных с COVID-19 содержали в качестве

базисных препаратов антибиотики и противовирусные препараты, включая лопинавир/ритонавир, ремдеси-вир, хлорохин, тоцилизумаб, умифеновир, которые потенциально гепатотоксичны. К сожалению, часть из них впоследствии продемонстрировали свою малую эффективность [27]. Немаловажным фактом, демонстрирующим гепатотоксическое действие этих лекарственных препаратов, является то, что у большинства пациентов отмечается снижение аминотрансфераз при исключении противовирусных медикаментов сразу после выздоровления и в ранний реабилитационный период в течение первых месяцев [28].

Хлорохин и гидроксихлорохин известны как антималярийные и противовоспалительные препараты, которые используются в лечении некоторых аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка (СКВ) и ревматоидный артрит [29]. Сведения об эффективности данных препаратов в лечении COVID-19 противоречивы. Очевидно, что первые клинические исследования по применению гидроксих-лорохина, проведенные во Франции и Китае, не дали окончательного ответа о месте препарата в лечении COVID-19 [29]. В настоящее время объявлено о нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых изучается роль гидроксихлорохи-на и хлорохина в лечении больных COVID-19 [30, 31]. Хлорохин и гидроксихлорохин относительно хорошо переносятся пациентами, что подтверждается обширным опытом лечения больных СКВ и малярией. Однако оба препарата могут вызывать редкие и серьезные побочные эффекты (<10 %), включая пролонгацию интервала ОТ, гипогликемию, нервно-психические эффекты и ретинопатию [30]. Терапия гидроксихлоро-хином как правило не связана с нарушениями функции печени и является крайне редкой причиной клинически выраженного острого токсического гепатита. Гепатотоксическое и нефротоксическое действие этих препаратов развивается при использовании доз выше рекомендуемых либо при совместном приеме с препаратами, влияющими на метаболизм гидроксихлоро-хина на уровне цитохрома Р450 (CYP2D6) [31].

Лопинавир это антиретровирусный ингибитор про-теазы, используемый в комбинации с ритонавиром в терапии и профилактике инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека и синдромом приобретенного иммунодефицита. Лопинавир может вызывать преходящее, как правило, бессимптомное повышение уровня сывороточных аминотрансфераз и только в редких случаях - клинически выраженное острое повреждение печени. У пациентов, коинфицированных вирусными гепатитами В или С, антиретровирусная терапия лопинавиром может привести к повышению активности гепатита [32].

Одним из опасных побочных эффектов на фоне приема азитромицина является лекарственное поражение печени. В литературе описывались два возможных варианта поражения печени: характеризующийся подъемом уровня АЛТ и гепатитом с явлениями вну-трипеченочного холестаза, проявляющимся желтухой и повышением уровня щелочной фосфатазы [33]. Типичное повреждение печени, вызванное азитроми-цином, напоминает таковое при применении других макролидов, возникает в течение 1-3 недель после начала лечения [34]. В литературе описаны случаи гепатита после прекращения приема короткого (3-дневного курса) азитромицина. Типичными симптомами поражения печени на фоне приема азитромицина является усталость, желтуха, боль в животе и кожный зуд [34]. Причины поражения печени на фоне приема азитромицина неизвестны.

На фоне приема левофлоксацина редко встречается клинически выраженное поражение печени, обычно оно характеризуется коротким бессимптомным повышением печеночных ферментов [33].

Характерным побочным эффектом тоцилизумаба является его гепатотоксическое действие, проявляющееся повышением уровня аминотрансфераз до 3 норм у 10-50 % пациентов, страдающих ревматоидным артритом или другой аутоиммунной патологией. Нормализация аминотрансфераз отмечалась к 8 неделе лечения [35]. В редких случаях повышение трансаминаз отмечалось до 5 норм, что требовало временной отмены лекарственного препарата [35]. На сегодняшний день гепатотоксическое действие этого лекарственного препарата объясняется ингибиро-ванием интерлейкина (ИЛ)-6 [35]. При приеме сари-лумаба серьезных осложнений со стороны печени не было зарегистрировано. Назначение тоцилизумаба больным с COVID-19 должно сопровождаться сбором подробного анамнеза коморбидных состояний и обязательным контролем уровня печеночных ферментов для ограничения его совместного назначения с другими гепатотоксичными препаратами. Нередко повышение печеночных ферментов до 5 норм описывалось на фоне приема интерферона бета-lb, однако тяжелое токсическое поражение печени на фоне этого препарата встречается редко [36].

Применение гепарина (стандартного и низкомолекулярных форм), помимо основного побочного эффекта в виде кровотечений, что связано с его основным механизмом действия, имеет несколько побочных эффектов, которые включают реакции гиперчувствительности, тромбоцитопению и повышение уровня печеночных ферментов. У значительной части пациентов с COVID-19, получавших стандартный или низкомолекулярный гепарин внутривенно, развивалось повышение сывороточных аЛт и АСТ, возникающее после 4-8 дней терапии, которое обычно протекало бессимптомно, продолжалось от 4 до 20 дней и нередко саморазрешалось даже при продолжении лечения [37]. Причина повышения печеночных трансаминаз неизвестна, характерно бессимптомное его течение. Повышение уровня билирубина встречалось редко, уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови был повышен в небольшом количестве случаев [37].

В последнее время появились данные клинического испытания дексаметазона в лечении пациентов с тяжелой формой COVID-19, в котором доказывалась его высокая эффективность [38]. Глюкокортикостероиды (ГКС) блокируют синтез широкого спектра «провос-палительных» медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках «цитокинового шторма» ассоциировалось с неблагоприятным прогнозом при COVID-19 и риском развития ОРДС и сепсиса [39]. ГКС обладают многочисленными неблагоприятными побочными эффектами, затрагивающими практически все органы. Кроме того, кортикостероидная терапия связана с поражением печени, особенно при длительном приеме и в дозах, превышающих физиологические [40]. Как отмечалось в исследовании, осложнения кортикосте-роидной терапии со стороны печени в ходе лечения тяжелых форм ковид-инфекции представляли собой реактивацию или ухудшение течения ранее существующего заболевания печени и редко были проявлением непосредственно гепатотоксического действия ГКС [40]. Также отмечается, что применение ГКС может привести к прогрессированию неалкогольной жировой болезни печени, но не к её появлению de novo [4l]. Также следует принимать во внимание, что важным осложнением терапии ГКС может являться активиза-

ция существующего хронического вирусного гепатита В, так как прием препаратов ГКС индуцирует повышение репликации вируса гепатита В [42].

Потенцирующее токсическое действие лекарственных препаратов на изначально существующие хронические заболевания печени («печеночная коморбидность») - такие, как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и реактивация хронического вирусного гепатита В.

В обобщенных исследованиях по данному вопросу указывается на то, что у большинства пациентов с поражением печени имела место НАЖБП и высокий индекс массы тела (ИМТ) [43]. Больные с НАЖБП имели более высокий риск прогрессирования заболевания до тяжелого и более длительное время персистенции вируса COVID-19. Было высказано мнение, что глобальная распространённость НАЖБП приведет к тому, что большая часть населения планеты может быть подвержена риску тяжелого и сверхтяжелого течения COVID-19 [43]. Проведенный многофакторный анализ показал, что больные COVID-19 в сочетании с НАЖБП имели по меньшей мере в шесть раз больше шансов прогрессирования заболевания (отношение шансов 6,4, 95 % ДИ 1,5-31,2), и, кроме того, имеющиеся у них сопутствующие заболевания, связанные с метаболическим синдромом, также были связаны с аналогичным увеличением риска более тяжелого течения COVID-19 (отношение шансов 6,3, 95 % ДИ 2,3-18,8). У лиц мужского пола (отношение шансов 3,1, 95 % ДИ 1,1-9,4), а также в возрасте старше 60 лет (отношение шансов 4,8, 95 % ДИ 1,5-16,2) также отмечалось прогрессирующее течение заболевания при инфицировании COVID-19 [44].

Безусловно, заслуживает пристального внимания группа больных COVID-19 с ранее существующим циррозом и раком печени. Тяжесть, смертность и частота осложнений у этих пациентов, включая присоединившуюся вторичную инфекцию, печеночную энцефалопатию, кровотечения из верхних отделов ЖКТ и печеночную недостаточность, должны быть изучены в крупномасштабных клинических исследованиях [44].

Принимая во внимание изменение ФПП, преимущественно за счет повышения АЛТ и АСТ, у больных COVID-19, представляется важным выяснить, какие могут быть выявлены изменения в паренхиме печени при помощи инструментальных методов исследования, позволяющих визуализировать структурное поражение печени. Клинические, лабораторные аспекты реактивных и других потенциально возможных изменений печени после лечения следует дополнить проведением мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), по возможности с болюсным контрастным усилением. Желательно расширить протяженность стандартного МСКТ-исследования ОГК, включив в исследование печень (полностью или до двух третей объема) [45]. Результаты исследований демонстрируют, что тяжесть заболевания коррелирует с набором таких показателей (в преимущественном сочетании), как АЛТ, СРБ, альбумин, КТ-изменениями в легких и соответствующими КТ-денситометрическими изменениями (равномерным снижением плотности) в печени и селезенке. У пациентов с аномально высокими ФПП КТ-признаки поражения печени (при бесконтрастном исследовании) имели очаговое или диффузное понижение плотности паренхимы печени и/или проявление жировых отложений вдоль места примыкания желчного пузыря к печени. Равномерное понижение денситометрических характеристик печени - распространенный признак стеато-за или острого гепатита у пациентов с COVID-19, тогда как другие характерные для МСКТ признаки острого

гепатита - гепатомегалия, околопортальный отек, отек стенки желчного пузыря и околопортальная лимфаде-нопатия - у больных не наблюдались. Таким образом, общее снижение плотности печени и снижение денси-тометрического коэффициента печени/селезенки можно отнести к стеатозу печени. Другим методом лучевой диагностики, демонстрирующим высокую точность количественной оценки уровней стеатоза печени, является транзиторная эластография (ТЭ; ФиброСкан, Франция) с оценкой показателей эхогенности и особенно жесткости тканей - контролируемый параметр затухания (программное обеспечение CAP). Однако многим больным с COVID-19 проведение ТЭ сложно выполнимо из-за необходимой компрессии печени (и как следствие возможного травмирования паренхимы органа) и невысокой доступности метода [46, 47].

Следует продолжить изучение механизмов, лежащих в основе и развитии стеатоза печени у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2. Кроме того, с воспалением может быть связано формирование перихо-лецистита, который визуализируется как накопление жировой ткани в месте примыкания желчного пузыря к печени и выявляется довольно часто при проведении КТ брюшной полости. Интересно при этом, что увеличения лимфатических узлов в воротах печени и селезенки у пациентов не наблюдается [48, 49].

Литература/References

1. Lai C. C., Shih T. P., Ko W. C., Tang H. J., Hsueh P. R. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges. Int. J. Antimicrob. Agents. 2020;55(3):105924.

https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105924

2. Huang C., Wang Y., Li X. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30183-5

3. Al-Hajjar S., Mcintosh K., Pediatric COVID-19: An update on the expanding pandemic. Int. J. Pediatr. Adolesc. Med. 2020;7(2):61-63.

https://doi.org/10.1016/j.ijpam.2020.05.001

4. Kannan S., Shaik Syed Ali P., Sheeza A., Hemalatha K. COVID-19 (Novel Coronavirus 2019) - recent trends. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2020;24(4):2006-2011. https://doi.org/10.26355/eurrev_202002_20378

5. Shi H., Han X., Jiang N., Cao Y., Alwalid O. [et al.]. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. Infect. Dis. 2020;20:425-434. https://doi.org/10.1016/ S1473-3099(20)30086-4

6. Weston S., Frieman M. COVID-19: Knowns, Unknowns, and Questions. ASM Journal. 2020;18;5(2):e00203-20. https://doi.org/10.1128/ mSphere.00203-20

7. Никифоров В. В., Суранова Т. Г., Миронов А. Ю., Забоз-лаев Ф. Г. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика, Москва, 2020. [Nikiforov V. V., Suranova T. G., Mironov A. Yu., Zabozlaev F. G. New coronavirus infection (COVID-19): etiology, epidemiology, clinic, diagnosis, treatment and prevention. Moscow, 2020. (In Russ.)].

8. Прилуцкий А. С. Коронавирусная болезнь 2019. Часть 2: клиника, диагностика, лечение, профилактика. Вестник гигиены и эпидемиологии. 2020;24 (1):87-101. [Prilutskiy A. S. Coronavirus disease 2019. Part 2: clinic, diagnosis, treatment, prevention. Vestnik gigiyeny i epidemiologii. - Bulletin of hygiene and epidemiology. 2020;24(1):87-101. (In Russ.)].

9. Hosseiny M., Kooraki S., Gholamrezanezhad A., Reddy S., Myers L. Radiology Perspective of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Lessons From Severe Acute Respiratory Syndrome and Middle East Respiratory Syndrome. Am. J. Roentgenol. 2020. 214(5):1078-1082. https://doi.org/10.2214/AJR.20.22969

10. Wang D., Hu B., Hu C., Zhu F., Liu X. [et al.]. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019

Заключение. Таким образом, повышение уровня ФПП, преимущественно за счет АЛТ и АСТ у больных, инфицированных SARS-CoV-2, встречается часто, особенно у пациентов с тяжелым течением заболевания. Существует несколько гипотез, объясняющих их повышение, но ни одна из них пока не нашла своего подтверждения. Лекарственные препараты, которые применяются в лечении пациентов с COVID-19, характеризуются многочисленными неблагоприятными побочными эффектами, затрагивающими практически все органы. Немаловажный вклад они вносят в изменение показателей работы печени, особенно при длительном приеме и в дозах, превышающих физиологические. На нынешнем этапе борьбы с ко-ронавирусной инфекцией важной задачей является скоординированный междисциплинарный подход к диагностике и лечению ее основных проявлений как в активной фазе процесса, так и его последствий на этапах реабилитации. Отдельного внимания требует профилактика новых и предупреждение отягощения имеющихся хронических (коморбидных) заболеваний печени у всех категорий больных с COVID-19 с комплексным использованием всех прогрессивных технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061-1069. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585

11. Qi F., Qian S., Zhang S., Zhang Z. Single cell RNA sequencing of 13 human tissues identify cell types and receptors of human coronaviruses. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2020;526(1):135-140. https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2020.03.044

12. Wang F., Wang H., Fan J., Zhang Y., Wang H. [et al.]. Pancreatic injury patterns in patients with COVID-19 pneumonia. Gastroenterology. 2020;159(1):367-370. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.03.055

13. Fan Z., Chen L., Li J., Cheng X., Yang J. [et al.]. Cheng Clinical Features of COVID-19-Related Liver Functional Abnormality. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2020;18(7):1561-1566. https://doi.org/10.1016Zj.cgh.2020.04.002

14. Zhang C., Shi L., Wang F. S. Liver injury in COVID 19: management and challenges. Lancet. Gastroenterol. Hepatol. 2020;5(5):428-430. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30057-1

15. Li J., Fan J. G. Characteristics and Mechanism of Liver Injury in 2019 Coronavirus Disease. J. Clin. Transl. Hepatol. 2020;8(1):13-17. https://doi.org/0.14218/JCTH.2020.00019

16. Park S. E. Epidemiology, virology, and clinical features of severe acute respiratory syndrome -coronavirus-2 (SARS-CoV-2; Coronavirus Disease-19). Clin. Exp. Pediatr. 2020;63(4):119-124. https://doi.org/10.3345/cep.2020.00493

17. Liu W., Tao Z. W., Wang L., Yuan M. L., Liu K. [et al.]. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease. Chin. Med. J. (Engl.). 2020;133(9):1032-1038. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000775

18. Xu Z., Shi L., Wang Y., Zhang J., Huang L. [et al.]. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet. Respir. Med. 2020;8(4):420-422.

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30076-X

19. Mehta P., McAuley D. F., Brown M., Sanchez E., Tat-tersall R. S. [et al.]. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020;395(10229):1033-1034. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0

20. Liu J., Li S., Liu Ji., Liang B., Wang X., Wang H. [et al.]. Longitudinal characteristics of lymphocyte responses and cytokine profiles in the peripheral blood of SARS-CoV-2 infected patients. EBioMedicine. 2020;55:102763. https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2020.102763

21. Greenough T. C., Carville A., Coderre J., Somasunda-ran M., Sullivan J. L. [et al.]. Pneumonitis and multi-organ

system disease in common marmosets (Callithrix jacchus) infected with the severe acute respiratory syndrome-associated Coronavirus. Am. J. Pathol. 2005;167:455-463. https://doi.org/10.1016/S0002-9440(10)62989-6

22. Yeo C., Kaushal S., Yeo D. Enteric involvement of coronaviruses: is faecal-oral transmission of SARS-CoV-2 possible? Lancet. Gastroenterol. Hepatol. 2020;5:335-337. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30048-0

23. Chau T. N., Lee K. C., Yao H., Tsang T. Y., Chow T. C. [et al.]. sARS-associated viral hepatitis caused by a novel coronavirus: report of three cases. Hepatology. 2004;39:302-310. https://doi.org/10.1002/hep.20111

24. Tan Y. J., Fielding B. C., Goh P. Y., Shen S., Tan T. H. [et al.]. Overexpression of 7a, a protein specifically encoded by the severe acute respiratory syndrome coronavirus, induces apoptosis via a caspase-dependent pathway. J. Virol. 2004;78:14043-14047. https://doi.org/10.1128/JVI.78.24.14043-14047.2004

25. Sun J., Aghemo A., Forner A., Valenti L. COVID-19 and liver disease. Liver Int. 2020;40(6):1278-1281. https://doi.org/10.1111/liv.14470

26. Feng G., Zheng K. I., Yan Q. Q., Rios R. S., Targher G. [et al.]. COVID- 19 and Liver Dysfunction: Current Insights and Emergent Therapeutic Strategies. J. Clin. Transl. Hepatol. 2020;8:18-24. https://doi.org/10.14218/JCTH.2020.00018

27. Yang X., Yu Y., Xu J., Shu H., Xia J. [et al.]. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet. Respir. Med. 2020;8:475-481.

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5

28. Cho J. Y., Kim S. S., Lee Y. S., Song D. S., Lee J. H. [et al.]. Management of liver diseases during the pandemic of coronavirus disease-19. Clin. Mol. Hepatol. 2020;26(3):243-250. https://doi.org/10.3350/cmh.2020.0111

29. Gautret P., Lagier J. C., Parola P., Hoang V. T., Meddeb L. [et al.]. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int. J. Antimicrob. Agents. 2020;56(1):105949. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

30. Ross S. B., Wilson M. G., Papillon-Ferland L., Elsayed S., Wu P. E. [et al.]. COVID-SAFER: Deprescribing Guidance for Hydroxychloroquine Drug Interactions in Older Adults. J. Am. Geriatr. Soc. 2020;68(8):1636-1646. https://doi.org/10.1111/jgs.16623

31. Chen J., Liu D., Liu L., Liu P., Xu Q. [et al.]. A pilot study of hydroxychloroquine in treatment of patients with moderate COVID-19. Y. Zheyiang University (Medical Sci.) 2020;49(2):215-219.

https://doi.org/10.3785Zj.issn.1008-9292.2020.03.03

32. Mocroft A., Lundgren J. D., Ross M., Fux C. A., Reiss P. [et al.]. Cumulative and current exposure to potentially nephrotoxic antiretrovirals and development of chronic kidney disease in HIV-positive individuals with a normal baseline estimated glomerular filtration rate: a prospective international cohort study. Lancet. HIV. 2016;3(1):e23-32. https://doi.org/10.1016/S2352-3018(15)00211-8

33. Thiim M., Friedman L. S. Hepatotoxicity of antibiotics and antifungals. Clin. Liver. Dis. 2003;7(2):381-399. https://doi.org/10.1016/s1089-3261(03)00021-7

34. Lockwood A. M., Cole S., Rabinovich M. Azithromycin-induced liver injury. Am. J. Health. Syst. Pharm. 2010;67(10):810-814. https://doi.org/10.2146/ajhp080687

35. Podlasin R. B., Kowalska J. D., Pihowicz A., Wojtycha-Kwasnica B., Thompson M. [et al.]. How to follow-up a patient who received tocilizumab in severe COVID-19: a case report. Eur. J. Med. Res. 2020;25(1):37. https://doi.org/10.1186/s40001-020-00438-x

36. Lu C. C., Chen M. Y., Lee W. S., Chang Y. L. Potential therapeutic agents against COVID-19: What we know so far. J. Chin. Med. Assoc. 2020;83(6):534-536. https://doi.org/10.1097/JCMA.0000000000000318

37. Thachil J. The versatile heparin in COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020;18(5):1020-1022. https://doi.org/10.1111/jth.14821

38. Maskin L. P., Olarte G. L., Palizas F. Jr., Velo A. E., Lur-bet M. F. [et al.]. High dose dexamethasone treatment for Acute Respiratory Distress Syndrome secondary to COVID-19: a structured summary of a study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2020;21(1):743. https://doi.org/10.1186/s13063-020-04646-y

39. Xiang Z., Liu J., Shi D., Chen W., Li J. [et al.]. Glucocorticoids improve severe or critical COVID-19 by activating ACE2 and reducing IL-6 levels. Int. J. Biol. Sci. 2020;16(13):2382-2391. https://doi.org/10.7150/ijbs.47652

40. Kolditz M., Dellweg D., Geerdes-Fenge H., Lepper P. M., Schaberg T. [et al.]. Treatment with Dexamethasone in Patients with COVID-19 - A Position Paper of the German Respiratory Society (DGP). Pneumologie. 2020;74(8):493-495. https://doi.org/10.1055/a-1216-5739

41. Itoh S., Igarashi M., Tsukada Y., Ichinoe A. Nonalcoholic fatty liver with alcoholic hyalin after long-term glucocorticoid therapy. Acta. Hepatogastroenterol. (Stuttg). 1977;24(6):415-418.

42. Hammond A., Ramersdorfer C., Palitzsch K. D., Scholme-rich J., Lock G. Fatal liver failure after corticosteroid treatment of a hepatitis B virus carrier. Dtsch. Med. Wochenschr. 1999;124(22):687-690. https://doi.org/10.1055/s-2007-1024398

43. Mantovani A., Beatrice G., Dalbeni A. Coronavirus dise ase 2019 and prevalence of chronic liver disease: metaanalysis. Liver. Int. 2020;40(6):1316-1320. https://doi.org/10.1111/liv.14465

44. Kovalic A. J., Satapathy S. K., Thuluvath P. J. Prevalence of chronic liver disease in patients with COVID-19 and their clinical outcomes: a systematic review and meta-analysis. Hepatol. Int. 2020;28:1-9. https://doi.org/10.1007/s12072-020-10078-2

45. Medeiros A. K., Barbisan C. C., Cruz I. R., de Araujo E. M., Libanio B. B. [et al.]. Higher frequency of hepatic steatosis at CT among COVID-19-positive patients. Abdom. Radiol. (NY). 2020;45(9):2748-2754. https://doi.org/10.1007/s00261-020-02648-7

46. Guler E., Unal N. G., Cinkooglu A., Savas R., Kose T. [et al.]. Correlation of liver-to-spleen ratio, lung CT scores, clinical, and laboratory findings of COVID-19 patients with two consecutive CT scans. Abdom. Radiol. 2021;46:1543-1551. https://doi.org/10.1007/s00261-020-02805-y

47. Lei, P., Zhang L., Han P. Zheng C., Tong Q. [et al.]. Liver injury in patients with COVID-19: clinical profiles, CT findings, the correlation of the severity with liver injury. Hepatol. Int. 2020;14:733-742. https://doi.org/10.1007/s12072-020-10087-1

48. Medeiros A. K., Barbisan C. C., Cruz I. R. [et al.]. Higher frequency of hepatic steatosis at CT among COVID-19-positive patients. Abdom. Radio. 2020;45:2748-2754. https://doi.org/10.1007/s00261-020-02648-7

49. Uchida Y., Uemura H., Yamaba S. [et al.]. Significance of liver dysfunction associated with decreased hepatic CT attenuation values in Japanese patients with severe COVID-19. J. Gastroenterol. 2020;55:1098-1106. https://doi.org/10.1007/s00535-020-01717-4

Сведения об авторах:

Ахмедов Вадим Адильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской реабилитации; тел.: 89136624162; e-mail: v_akhmedov@mail.ru

Бикбавова Галия Равильевна, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры госпитальной терапии, эндокринологии; тел.: 89139885202; e-mail: galiya1976@mail.ru

Хомутова Елена Юрьевна, доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой лучевой диагностики; тел.: 89136281547; e-mail: marija-kjuri2013@yandex.ru