СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ У ДЕТЕЙ
SURGERY TECHNIQUE FOR OESOPHAGEAL OPENING HERNIA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, и может быть использовано при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у детей.
Известен способ хирургического лечения недостаточности кардиального жома (рефлюкса-эзофагита) (кн. И.Литтмана «Брюшинная хирургия». Будапешт, 1970, стр.130-131).
Данная операция включает создание вокруг кардиального отдела пищевода циркуляционной манжеты (360°), образованной складкой, которую формируют из задней стенки желудка.
Операция выполняется при лапаротомии, но в последние годы, благодаря совершенствованию хирургической техники, делается и лапароскопически.
Данная операция имеет ряд недостатков.
Так, например, по данным сборной статистики А.Ф.Черноусова гиперфункция манжеты (сдавление) наблюдалась от 2,5 до 4,5%, а «вывихивание» манжеты (соскальзывание) ведет к образованию дивертикула. Все эти осложнения в той или иной мере связаны с нарушением соотношений при формировании антирефлюксной манжеты (недостаточное стягивание или излишне тугое ушивание). Особенно это трудно прогнозировать при растущем организме детей.
При данной операции необходимо правильно соотнести диаметр пищевода ребенка и степень сужения при формировании манжеты. Эти соотнощения меняются с возрастом и важно, чтобы сформированный антирефлюксный клапан работал в любом возрасте.
Известен способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у детей, включающий создание вокруг кардиального отдела пищевода манжеты, образованной двумя складками, одну из которых формируют из задней стенки желудка (Ю.Ф.Исаков и др. Руководство по торакальной хирургии у детей. М., Медицина, 1978 г., стр.280-282).
В данном способе манжету формируют в виде двух складок, полученных из заднего отдела пищевода. При этом нижняя складка охватывает пищевод полностью, а верхняя (дубликатура) - частично.
Недостатком данного способа является отсутствие достаточного количества тканей желудка у детей для образования дубликатуры манжеты.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на повышение функциональных возможностей способа за счет создания подвижной разобщенной манжеты, из двух разных источников, что позволяет и пищеводу, и тканям желудка расширяться и с возрастом, и при случайном проглатывании больших кусков пищи.
Для решения этой задачи в способе хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у детей, включающем создание вокруг кардиального отдела пищевода манжеты, состоящей из двух складок, одну из которых формируют из задней стенки желудка, предложено из задней стенки желудка формировать складку, которая охватывает 3/4 части окружности пищевода, а вторую складку формировать из передней стенки желудка, подтягивать ее до соприкосновения с первой складкой и в центральной части фиксировать на уровне кардиального отдела к пищеводу.
На фиг.1 изображена схема проведения операции.
На фиг.2 - фото грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед операцией в просвет пищевода вводят зонд, соответствующий нормальному диаметру пищевода в данном возрасте.
Операция по предлагаемой методике проводится при помощи верхнесрединной лапаротомии. Мобилизуется левая доля печени и абдоминальный отрезок пищевода. При этом следует помнить, что абдоминальный отрезок пищевода может находиться в средостении.
Мобилизацию дна желудка от селезенки проводят перевязкой мелких сосудов связки. Пищевод освобождается от переходной складки брюшины. Ножки диафрагмы, которые, как правило, при грыже пищеводного отверстия расширены, ушиваются двумя лигатурами. После перемещения пищевода в брюшную полость, дальнейшие манипуляции с пищеводом проводятся при его натяжении.
Дно желудка подшивается к мобилизованной части пищевода слева двумя-тремя лигатурами. Из дна желудка делается складка, охватывающая кардиальный отдел сзади и с боков на 3/4 окружности, и для предотвращения соскальзывания манжеты подшивается несколькими лигатурами к пищеводу. Последовательность выполнения этого момента (подшивание дна желудка и манжеты отдельными швами) - важный момент, особенно при больших грыжах.
Одно подшивание дна желудка к пищеводу в некоторых методиках рассматривается как самостоятельная операция, способная ликвидировать гастро-эзофагеальный рефлюкс, в результате уменьшения угла Гисса (операции Розетти, Лортат-Якоби и др.)
Затем образуют складку из передней стенки желудка и так же отдельно фиксируют к передней стенке пищевода, таким образом, что обе сформированные складки соприкасаются между собой, но представляют самостоятельные образования, не способные вызвать сдавление или ущемление пищевода ни во время операции, ни в послеоперационном периоде, т.к. они увеличиваются с ростом ребенка, не теряя своей функции.
Операция заканчивается наложением швов и оставлением зонда в пищеводе на сутки.
Подобным образом авторами сделано несколько таких операций с хорошим результатом.
Пример. Выписка из ист. болезни №102, от 05.01.00. Ребенок М.А., 14 лет, поступил в ДХО МОНИКИ с жалобами на изжогу, боли в эпигастральной области, плохой аппетит. Болеет в течение года, лечился в сомат-отделении по поводу хронического гастрита, эрозивного бульбита, реактивного панкреатита. Там же диагностирована скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Ребенок рос и развивался в соответствии с возрастом. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий симметричен, умеренно вздут. При пальпации болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Изменений со стороны сердца и легких не обнаружено. А/Д 110/75. Пульс 68 в мин. ЭКГ - отклонение электр. оси сердца вправо (вариант нормы). УЗИ: поджелудочная железа немного увеличена до 19 мм. ЭГДС - пищевод не изменен, скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы, гастрит, пилорус атоничен, эрозивный дуоденит.
Рентгеновское исследование: легкие без изменений. Пищевод проходим, стенка эластична, на трохоскопе расширен, зияет, над диафрагмой определяются складки слизистой абдоминального отдела желудка. Свод желудка не изменен, складки слизистой утолщены. Д-з - гастрит, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, с зияющей и подвижной кардией.
Кровь: Нв - 148; Эр - 4,7; э - 6; п - 1; с - 45; л - 39; м - 9. СОЭ - 12. Билируб. - 14,9 ммоль; К - 4,0 ммоль; Na - 136 ммоль, сахар - 4,9, АЛТ - 20, ACT - 29. Моча без измен.
После проведенного лечения: диета, облепиховое масло, энзитал, боли исчезли.
В связи с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, вызывающей болевой синдром, показана антирефлюксная операция. Перед операцией в желудок введен зонд.
Под эндотрахеальным наркозом сделана верхнесрединная лапаротомия. Мобилизована левая доля печени и абдоминальный отрезок пищевода. При этом обращено внимание на то, что абдоминальный отрезок пищевода частично находился в средостении. Дно желудка мобилизовано от селезенки путем прошивания связки. Ножки диафрагмы ушиты двумя лигатурами после перемещения пищевода в брюшную полость. Дно желудка подшито к пищеводу тремя лигатурами. Из дна желудка сделана манжета, охватывающая кардиальный отдел сзади и с боков на 3/4, и подшита к пищеводу. Небольшая складка передней стенки желудка также подшита к передней стенке пищевода, таким образом, что обе сформированные губы соприкасаются между собой (фиг.1).
Операция закончена ушиванием раны в 4 этажа. Асептическая повязка. Зонд оставлен в желудке на сутки.
Ребенок наблюдался и после операции. Жалоб и признаков рефлюкс-эзофагита не было.
Использование данного способа повысит эффективность лечения за счет создания подвижной разобщенной манжеты, из двух разных источников, что позволяет и пищеводу, и тканям желудка расширяться и с возрастом, и при случайном проглатывании больших кусков пищи.