Факторы доступности медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования*

Библиографический список

1. Тарский, Ю. И. Модель интеграции российского образования в мировое образовательное пространство [Текст] / Ю. И. Тарский // Стратегия развития России и стран Восточной Европы в условиях трансформации социально-экономических систем : сб. науч. тр. - Саратов, 2004.

2. Тарский, Ю. И. Интеграция образования [Текст] / Ю. И. Тарский // Регионология. -Саранск, 2006. - № 2.

3. Нечаев, В. Я. Социология образования [Текст] / В. Я. Нечаев. - М., 2002.

4. Кузьмина, Н. В. Профессионализм деятельности преподавателя и мастера производственного обучения профтехучилища [Текст] / Н. В. Кузьмина. - М., 1989.

5. Михайловский, В. Г. Профессионализм в военной службе [Текст] / В. Г. Михайловский // Основы общей и прикладной акмеологии / кол. авт. ; под ред. В. Г. Михайловского. - М., 1995.

6. Ярская, В. Постнеклассическое образовательное пространство [Текст] / В. Ярская // Социальные проблемы образования: методология, теория, технологии : сб. науч. ст. - Саратов, 1999.

7. Лебедева, И. П. Моделирование социально-педагогических систем [Текст] / И. П. Лебедева. - Пермь, 2004.

N.L. Antonova

Medical Care Availability Factors in the Obligatory Medical Insurance System

The author considers financial standing of a patient and the medical institutions' management-organizational resources as medical care availability factors. The results of specific sociological study are sited. The most significant factors of medical institutions' organizational and managerial activity reducing the availability are adduced.

Key words and word-combinations: medical care availability; obligatory medical insurance; health care organization; incomes of the population.

Анализируются финансовое положение пациента и организационноуправленческий ресурс медицинского учреждения как факторы доступности медицинской помощи. Представлены результаты социологического исследования. Названы наиболее значимые показатели организационно-управленческой деятельности медучреждения, снижающие доступность медицинской помощи.

Ключевые слова и словосочетания: доступность медицинской помощи; обязательное медицинское страхование; организация медицинского обслуживания; доходы населения.

УДК 316.334:61 ББК 60.5

Н.Л. Антонова

ФАКТОРЫ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ*

1\Л одернизация российского здравоохранения актуализировала вопросы доступности медицинского обслуживания и необходимость нового осмысления проблемы. Усиливающееся расслоение российского общества, неформальные платежи за медицинскую помощь снижают доступ к медицинским услугам. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» предполагает повышение доступности первичной медико-социальной помощи для населения,

* Работа выполнена на средства гранта РГНФ № 08-03-83309а/У

однако успешность проекта пока измеряется количеством медицинского оборудования, приобретенного для конкретных лечебно-профилактических учреждений, показателями кадрового состава и т.п.

Сущность обязательного медицинского страхования заключается в том, что любой индивид, имеющий российское гражданство, может получить бесплатные медицинские услуги и лекарственную помощь в рамках Программы государственных гарантий по видам и объемам медицинской помощи, финансируемым за счет средств ОМС. Сегодня система ОМС - важный гарант государства, инструмент социальной защиты и снижения социальной напряженности. Однако система обязательного медицинского страхования находится в кризисном состоянии, поскольку перестает удовлетворять потребности населения в получении доступной медицинской помощи. Это ключевое противоречие современного ОМС в России.

Заявление о доступности медицинской помощи было принято 40-й Всемирной медицинской ассамблеей в Вене в сентябре 1988 г. [1]. В соответствии с документом доступность медицинской помощи обусловлена сбалансированностью возможностей государства и медицинскими ресурсами страны. Медицинские ресурсы включают медицинские кадры, финансирование, транспорт, возможность свободы выбора медицинской помощи, уровень образованности общества, качество и размещение медицинских технологий. Степень оптимальности баланса этих элементов (по критерию максимизации качества и объема оказания медицинской помощи) определяет ее доступность.

Вопрос доступности медицинской помощи затронут в Конвенции о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины (Конвенция о правах человека и биомедицине) 1997 г. [2]. Статья 3 «Равная доступность медицинской помощи» гласит: «Стороны, исходя из имеющихся потребностей и ресурсов, принимают необходимые меры, направленные на обеспечение в рамках своей юрисдикции равной для всех членов общества доступности медицинской помощи приемлемого качества» [2]. Доступность медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования связана с реализацией прав пациентов / застрахованных, которые закреплены в Конституции РФ, Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

По статистическим данным, характеризующим современное состояние системы здравоохранения, численность врачей на 10 000 населения в целом по России превышает аналогичный показатель по Свердловской области, соответственно, нагрузка на одного врача в области выше. Так, в 2006 г. численность населения на одного врача в России составляла 202,5 чел., в Свердловской области - 235,1 чел. Несколько иная картина наблюдается по среднему медицинскому персоналу: численность населения на одного работника среднего звена в области составляет 90,0, показатель по России - 92,1 [3].

В 2006 г. число врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений Свердловской области составило 627. В рамках Концепции «Совершенствование медицинской помощи жителям сельских поселений в Свердловской области» в

первой половине 2008 г. открыто четыре общих врачебных практики (ОВП), а их число на Среднем Урале выросло до 235. Развитие ОВП повышает доступ населения отдаленных от мегаполисов территорий к медицинским услугам.

В целом статистические данные показывают достаточно высокий уровень доступности медицинского обслуживания в регионе, однако важным представляется анализ мнений, оценок, суждений непосредственных потребителей медицинских услуг, пациентов.

Фактическая доступность медицинской помощи заключается в вероятности (шансах) получить медицинскую помощь разного вида и разного качества. Существуют две основные группы факторов, оказывающих влияние на доступность медицинского обслуживания: финансовые и организационно-управленческие.

В апреле - июне 2008 г. нами было проведено конкретно-социологическое исследование, объектом которого выступило взрослое население г. Екатеринбурга (объем выборочной совокупности составил 500 человек, доля опрошенных воспроизводит половозрастную структуру населения г. Екатеринбурга). Опрос осуществлялся в поликлинических учреждениях, включенных в систему ОМС. Выбор районных поликлинических учреждений проводился на основе результатов экспертных интервью. Были отобраны пять типичных поликлиник в разных районах города; в каждом медицинском учреждении было опрошено по 100 чел.

Доход населения как фактор доступности медицинской помощи. В дан ном случае речь идет прежде всего об уровне доходов и материальных затратах пациентов на медицинское обслуживание. «Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% совокупных затрат на медицинскую помощь. Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% -за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги» [4, с. 7].

Уровень информированности населения о медицинских услугах, оказываемых на бесплатной для пациента основе, невысокий: 55% опрошенных отметили, что не обладают информаций подобного рода. Более половины пациентов оплатили медицинские услуги (72%), причем каждому третьему медицинское обслуживание обошлось в сумму от 1000 до 1500 руб. Оценивая свое материальное состояние, респонденты охарактеризовали стоимость медицинских услуг как высокую. Важно, что лишь 4% респондентов высказали неудовольствие оказанными услугами, считая, что цена не соответствует качеству.

Одной из сложившихся практик в медицинском обслуживании населения выступают неформальные платежи. По мнению экспертов - руководителей поликлинических учреждений и специалистов страховых медицинских организаций - неформальные платежи осуществляются пациентами с целью получения медицинской помощи лучшего качества, иного, более дружественного отношения с медицинскими работниками. Исследовательские материалы показали, что лишь 4% опрошенных заплатили лично медработнику за медицинскую услугу. Однако более половины пациентов (58%) выразили свою благодарность медицинским работникам в форме подарков.

В ходе исследования была выявлена прямая зависимость обращений за платной медицинской помощью от уровня дохода респондентов: чем ниже доход, тем реже население пользуется платным медицинским обслуживанием. Дополнительная нагрузка на бюджет респондентов выступает фактором, снижающим доступность медицинского обслуживания, и группы населения с низким доходом становятся наиболее уязвимыми при получении медицинской помощи. Это связано с представлениями населения о том, что качество платных услуг значительно выше, чем бесплатных (75%). Кроме того, предписания врача, связанные с приобретением лекарственных средств для лечения, не бывают выполнены в полной мере: 58% пациентов приобретают более дешевый аналог, а 18% - отказываются от лечения.

Экономически слабые слои населения отказываются от подарков медперсоналу как формы благодарности и тратят свои средства в основном на приобретение медикаментов, тогда как пациенты с высоким доходом пользуются платными медицинскими услугами, полагая, что их качество значительно выше. Рост доходов приводит к увеличению затрат населения в сфере медицинского обслуживания.

Организационно-управленческая деятельность медицинского учреждения как фактор доступности медицинской помощи. Участковый терапевт - одна из центральных фигур в сфере медицинского обслуживания, поскольку в случае заболевания пациент обращается за медицинской помощью в первую очередь именно к нему. Участковый терапевт не только определяет дальнейшее лечение больных, но и направляет их к профильным специалистам. Опрошенным был предложен спектр проблем, связанных с приемом участкового врача.

Лидирующее положение в структуре проблем занимает медленный прием терапевтом пациентов. Ситуация с приемом врача в поликлинике практически всегда ставит вопрос о длительности приема. Зачастую пациенты рассматривают медицинского работника в роли «целителя души» и прием воспринимают как возможность поговорить о себе, своем состоянии и своих болезнях. Наиболее часто подобная модель поведения встречается у пациентов старших возрастных групп и женщин.

Врачи - закрытая профессиональная группа, обладающая элементами кастовости. Как показало исследование в данной области замечания пациентов о грубости и невнимательности врача зачастую необъективны. Сами врачи отмечают необоснованность претензий и обид пациентов: «Не всегда пациент оценивает должным образом тот огромный труд, который вложен врачом и медперсоналом в его спасение. Мы спасаем пациенту жизнь, а он просто забывает об этом». Еще один ракурс указанной проблемы - синдром эмоционального выгорания, который характерен для ряда профессиональных групп, в том числе для врачей. «Когда врач постоянно находится в состоянии стресса, многие профессиональные действия делаются на автоматизме. Синдром эмоционального выгорания формирует у персонала жесткость и замкнутость».

Кадровый потенциал медицинского учреждения - один из значимых показателей доступности медицинской помощи. 18% опрошенных отметили, что участковый терапевт - «фигура непостоянная». Пациенту необходим постоянный врач, знающий историю его болезни, его индивидуальные особенности.

Участковый врач должен быть исследователем состояния здоровья населения своего участка и тех факторов, которые его определяют. В условиях постоянной смены участковых врачей доступность и качество медицинской помощи снижаются. К сожалению, подобная картина наблюдается и в случае с узкими специалистами. Среди труднодоступных специалистов были названы хирург (18%), гастроэнтеролог (15%), кардиолог (15%), гинеколог (12%), невропатолог (10%), уролог (8%), эндокринолог (7%).

Сложности, которые возникают у пациентов, пытающихся записаться на прием к терапевту или узкому специалисту, также выступают показателем, способным снизить доступность медицинского обслуживания: 12% отметили трудности записи на прием к врачу. Вопрос записи на прием к врачу актуализируется с ростом численности населения: чем больше город, тем менее доступна медицинская помощь по данному показателю. «При больших масштабах потребления амбулаторной медицинской помощи в городах, особенно в крупнейших и больших, она воспринимается их жителями как менее доступная» [5, с. 141].

Результатом посещения медицинского учреждения может стать отказ в оказании медицинской помощи. Исследовательские материалы показывают, что с подобной ситуацией столкнулся каждый третий опрошенный, при этом причинами отказа являются отсутствие необходимого специалиста (23%) и трудности с прохождением диагностического обследования (15%). Решение вопроса о получении медицинского обслуживания в случае отказа пациентами решается следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Действия, предпринятые пациентами, для получения медицинской помощи

Действия Количество пациентов, %

Никаких 60

Обратились в государственное медучреждение и получили медицинскую помощь на платной основе 18

Обратились в негосударственное медучреждение 12

Обратились в государственное медучреждение и получили бесплатную медицинскую помощь 10

Результаты исследования показывают, что большая часть опрошенных, смирившись с отказом, не предпринимала никаких действий для получения медицинского обслуживания. Это вызывает опасения: в условиях недоступности медицинских услуг население отказывается от медицинской помощи, здоровье как важнейший ресурс самореализации и активной жизнедеятельности индивида утрачивает свою ценность.

С 2006 г. в России реализуется приоритетный национальный проект «Здоровье», основными целями которого выступают следующие:

укрепление здоровья населения России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности;

повышение доступности и качества медицинской помощи;

укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе; развитие профилактической направленности здравоохранения; удовлетворение потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи [6].

Результаты исследования показали, что э опрошенных не информированы о проекте и ходе его реализации. Проблема заключается не только и не столько в отсутствии информации о нем, сколько в нежелании самих жителей обладать знаниями в данной области. Тем не менее, оценивая себя как информированных, опрошенные смогли лишь сформулировать общее направление реализации проекта: «улучшение здоровья нации». Оценить эффективность приоритетного проекта «Здоровье» опрошенные затруднились. Медицинский персонал в связи с этим считает, что активных преобразований в деятельности медицинского учреждения не произошло. К числу изменений врачи и медицинские сестры отнесли повышение уровня требований к персоналу, увеличение числа проверок вышестоящих управленческих структур и улучшение в области оснащения поликлинических учреждений диагностическим оборудованием.

В рамках исследования респондентам было предложено оценить по пятибалльной шкале ряд показателей доступности медицинской помощи (табл. 2).

Таблица 2

Оценка показателей доступности медицинского обслуживания

Показатели Средний балл

Режим работы регистратуры 4,1

Наличие необходимых специалистов 3,8

Режим работы медучреждения 3,7

Диагностические возможности медучреждения 3,6

Режим работы врачей 3,4

Бесплатность медобслуживания 2,9

Наиболее высоко пациентами оценивается режим работы регистратуры: рабочий день сотрудников здесь начинается задолго до приема врачей. Высокий балл получает и кадровый показатель: уровень обеспеченности врачами-специали-стами медицинских учреждений мегаполиса значительно выше, нежели подобные показатели на других территориях. Так, в исследовании доступности медицинской помощи для жителей г. Красноуфимска Свердловской области (численность населения 40 тыс. чел.) этот показатель составил 2,9, а для населения с. Калья (7 тыс. чел.) - 2,6. Екатеринбуржцы высоко оценили режим работы медицинского учреждения в целом и режим работы врачей, а также диагностические возможности медучреждения. Если сравнить последний показатель с аналогичным, полученным в г. Красноуфимске (2,4) и с. Калья (1,6), то ситуация с уровнем доступности к диагностическим процедурам в Екатеринбурге значительно лучше, чем на других территориях, что вполне объяснимо особенностями функционирования мегаполиса и степенью развития инфраструктуры, в том чис-

ле в области здравоохранения. Платный характер медицинских услуг, несомненно, снижает их доступность, показатель бесплатности медицинского обслуживания получил наименьшую оценку при опросе пациентов. В целом жители Екатеринбурга высоко оценивают доступность медицинской помощи.

Респонденты определили основной спектр проблем, снижающих доступность медицинской помощи. По мнению опрошенных, наиболее острыми проблемами выступают длинные очереди на прием (33%), высокая стоимость медицинских услуг (25%), отсутствие необходимых специалистов (16%). Частично заявленные проблемы можно разрешить на управленческо-преобразовательном уровне силами и средствами администрации медицинских учреждений. Во-первых, для повышения доступности медицинского обслуживания необходима оптимизация системы предварительной записи пациентов на прием, на исследования (по телефону, по журналу самозаписи к тому или иному специалисту). Во-вторых, в медицинских учреждениях возможна организация системы видеонаблюдения (дежурный администратор поликлиники) для регулирования текущих потоков пациентов, перераспределения сил и средств поликлиники. В-третьих, опираясь на существующую нормативную базу, необходимо разработать информационно-справочные материалы для пациентов применительно к каждому медицинскому учреждению с указанием условий предоставления и видов бесплатных медицинских услуг; данные материалы должны предоставляться каждому пациенту в момент обращения в поликлинику. В-четвертых, важно разработать программы развития медицинского персонала: скорректировать политику подбора персонала (активизация сотрудничества с Уральской государственной медицинской академией - приглашение студентов на практику, проведение работы с выпускниками и т.д.); разработать проекты формирования и развития корпоративной культуры, ориентированной на потребителя; особое внимание следует уделить изучению потребностно-мотивационной структуры деятельности медицинского персонала. В-пятых, необходимо использование в амбулаторно-поликлинических учреждениях разработанной социологической методики измерения доступности медицинского обслуживания в мониторинговом режиме.

Результаты исследовательского поиска подтвердили выдвинутую гипотезу о факторах, влияющих на доступ к медицинской помощи. Экономически слабые слои населения испытывают трудности в получении медицинского обслуживания в поликлинических учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Организационно-управленческая деятельность медицинского учреждения также выступает фактором доступности медицинской помощи. Наиболее значимыми показателями, снижающими доступность, выступают медленный прием врача, отсутствие постоянного участкового терапевта и необходимых специалистов, трудности с записью на прием.

Доступность медицинской помощи - одна из насущных проблем современной системы здравоохранения. Переход системы на бюджетно-страховую модель в начале 1990-х годов привел к тому, что сегодня она несовершенна, находится в кризисном состоянии: население не удовлетворено в полной мере медицинской помощью, в функционировании системы имеются институциональные и социальные противоречия, в том числе и в сфере доступности.

О.А. Алексеев

Библиографический список

1. Заявление о доступности медицинской помощи. 40-я Всемирная медицинская ассамблея. 1988 // http://www.medburg.ru/rus/documents_oms/vma.

2. Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины (Конвенция о правах человека и биомедицине) // http:// www.unesco.ru/files/docs/shs/conv_on_hr_biology_ce_rus.pdf.

3. Федеральная служба государственной статистики // http://www.gks.ru/bgd/regl/B07_14p/Main.htm

4. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса [Текст] : доклад VII Междунар. науч. конф. Модернизация экономики и государство», 4-6 апр. 2006 г. / А. Г. Вишневский, Я. И. Кузьми-нов, В. И. Шевский [и др.] ; Гос. ун-т - Высшая школа экономики. - М., 2006.

5. Шишкин, С. В. Различия в доступности медицинской помощи для населения России [Текст] / С. В. Шишкин, А. Я. Бурдяк, Е. В. Селезнева // СПЭРО. - 2008. - № 8. - С. 135-158.

6. Современное здравоохранение. Приоритетный национальный проект // http://www.rost.ru/ projects/health/p01/p13/a13.shtml.

О.А. Alekseev

The Degree of Russian Doctors’ Aspiration for Application of Computer Science Modern Opportunities and for Professional Skill Improvement

The author examines the modern opportunities of medical computer science and telemedicine and, basing on the data of sociological research, studies the attitudes of the Russian doctors to their application. The degree of Russian regional doctors' aspiration for constant studying and application of last developments in medical sphere for medical services quality improvement is investigated.

Key words and word-combinations: medicine sociology; medical computer science; medical services; doctor as a social agent; doctors' self-education.

Рассмотрены современные возможности медицинской информатики и телемедицины. Проанализированы данные социологического исследования, проведенного в нескольких российских регионах. Выявлена степень стремления врачей к изучению и применению последних разработок в медицинской сфере для повышения качества оказываемых медицинских услуг.

Ключевые слова и словосочетания: социология медицины; медицинская информатика; медицинские услуги; врач как социальный агент; самообразование врачей.

УДК 316.334.2:796 ББК 60.56

О.А. Алексеев

СТЕПЕНЬ СТРЕМЛЕНИЯ РОССИЙСКИХ ВРАЧЕЙ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СОВРЕМЕННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ИНФОРМАТИКИ И ПОВЫШЕНИЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ

I I рогресс в информационных и телекоммуникационных технологиях создал базу для принципиально новых направлений в организации оказания медицинской помощи населению - телемедицины (ТМ) и медицинской информатики (МИ) [1, с. 45]. Одновременно стратегически важной задачей в условиях реформирования здравоохранения стала организация взаимодействия лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ) со специализированными учреждениями здра-