СПОСОБ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ
METHOD OF PROCESSING VERMIFORM APPENDIX STUMP DURING APPENDECTOMY

Известен лигатурно-инвагинационный способ обработки культи червеобразного отростка, предложенный Treves в 1888 г. (Дьяконов П.И. - По поводу заболевания слепой кишки с червеобразным отростком. - Хирургия. - 1902. - том 11, Кн.66. - С.787-796), который заключается в погружении перевязанной культи аппендикса в стенку слепой кишки кисетным и Z-образным швами.
Основным недостатком этого метода является создание вокруг погруженной культи инфицированной полости, приводящей к образованию абсцесса с возможным формированием воспалительного инфильтрата, с прорывом гноя в просвет слепой кишки или в брюшную полость и с развитием острого перитонита.
Существует контузионно-инвагинационный метод аппендэктомии по Bisop H.C., Filston H.C. 1973 г. (Nan inversion - Ligation Technique for Incidental Appendectomy - Journal of Pideat vol.8, №6, 1973, p.1889-1892), заключающийся в раздавливании червеобразного отростка и инвагинации его в просвет слепой кишки.
Недостатками метода является сложность технического выполнения инвагинации и возможность развития в послеоперационном периоде таких осложнений, как слепоободочная инвагинация, неотторжение червеобразного отростка, формирование абсцесса в аппендиксе с прорывом в брюшную полость.
В практике используют способ аппендэктомии с обработкой культи червеобразного отростка с применением электрокоагуляции, предложенный Сараевым В.В., 2000 г. (Сараев В.В. - Метод аппендэктомии с электрохирургической ампутацией культи. - Вестник Мордовского университета. - 2000. - №3-4. - С.117-121), который заключается в инвагинации культи после наложения кисетного шва захватом ее конца специальной электрокоагуляционной петлей. После инвагинации при помощи петли с использованием электрокоагуляции отсекается терминальный участок культи и петля извлекается.
Недостатком метода является проведение коагуляции без контроля зрения, что может осложниться ожогом стенки слепой кишки с последующей ее перфорацией. Для выполнения такого способа обработки культи нужна специальная аппаратура.
Описан способ аппендэктомии с инвагинацией неперевязанной культи червеобразного отростка Дьяконовым П.И. в 1902 г. (Караванов Г.Г. - Некоторые усовершенствования острого и хронического аппендицита. - Клин. хирургия. - 1971. - №5. - С.78-82) в просвет слепой кишки с использованием для вворачивания культи червеобразного отростка в слепую кишку двух зажимов.
Недостатком способа является возможность повреждения стенки червеобразного отростка в месте захвата зажимом стенки культи аппендикса, т.к. при инвагинации давление, воздействующее на две точки, распределяется неравномерно, вследствие чего воспаленная стенка культи аппендикса может быть повреждена и инвагинация культи таким способом становится невозможной. При инвагинации культи отростка таким способом инфицированные кончики зажимов способствуют проникновению микроорганизмов в полость канала инвагинированной культи аппендикса, что может привести к возникновению абсцесса.
Задача изобретения - разработка простого атравматичного в исполнении инвагинационного способа обработки культи червеобразного отростка, предотвращающего развитие гнойных послеоперационных осложнений (абсцессов, острого послеоперационного перитонита, послеоперационных воспалительных инфильтратов).
Поставленная задача решается способом обработки культи червеобразного отростка при аппендэктомии, включающим введение культи червеобразного отростка в просвет слепой кишки, отличающимся тем, что прошивают культю червеобразного отростка крест на крест, вставляют в нее полую трубку с желобовидными отверстиями на конце, инвагинируют трубкой культю в просвет слепой кишки, затягивают кисетный шов вокруг трубки, полость культи промывают раствором антисептика через полую трубку, извлекают трубку и затягивают кисетный шов.
Практически способ осуществляют следующим образом. После мобилизации червеобразного отростка обычным способом на слепую кишку накладывают кисетный шов. Нить не завязывают. После наложения зажима на аппендикс выше основания на 0,5-0,7 см его отсекают под зажимом. Важно сделать тщательный гемостаз в культе червеобразного отростка, поскольку предполагается ее инвагинация в просвет слепой кишки. Обе стенки культи отростка прошивают рассасывающейся нитью 4-0 насквозь, отступя от края культи на 0,2-0,3 см, и нить завязывают без сужения просвета культи. Второй шов проводят так же, отступя от предыдущего по периметру культи на 90°, т.е. перпендикулярно предыдущему. Таким образом, образуется скрещение нитей, перпендикулярных друг другу. В перекрестье нитей для упора на них вставляется трубка с четырьмя желобками на конце в соответствии с наложенными лигатурами. Удерживая нити ранее наложенного кисетного шва, давлением трубкой на перекрещенные нити культю аппендикса инвагинируют в просвет слепой кишки. Через павильон, которым снабжен второй конец трубки, шприцем вводят раствор антисептика или антибиотика, который по завершении инвагинации хорошо поступает в просвет кишки. Трубку постепенно извлекают после завязывания кисетного шва при постоянном введении указанных растворов. После извлечения трубки кисетный шов завязывают окончательно. Накладывают Z-образный шов.
Предлагаемый способ был отработан на трупах. На трупном материале отработана методика и показана легкость погружения культи, контролируемая промыванием раствора антисептика, атравматичность при погружении культи, неспособность выворачивания культи червеобразного отростка при извлечении трубки из последней.
Также были прооперированы 20 пациентов. Во всех случаях сама операция и послеоперационный период прошел без осложнений.
Больная Ж., 55 лет, и/б 40782, поступила в урологическое отделение ГКБ №67 20.03.2010 в 18.00 с диагнозом почечная колика. 23.03.2010 в 18.30 переведена в 1 хирургическое отделение с диагнозом острый аппендицит. В 19.10-20.40 операция аппендэктомия, санация брюшной полости и дренирование. При выполнении аппендэктомии конец неперевязанной культи червеобразного отростка прошит полигликолидом 4-0 крестообразно и культя полой трубкой с желобовидными отвестиями на конце инвагинирована в просвет слепой кишки. Предварительно наложенный кисетный шов затянут вокруг трубки. Просвет червеобразного отростка промыт раствором диоксидина. Трубка извлечена. Кисетный шов вокруг инвагинированной культи червеобразного отростка затянут. Дополнительный Z-образный шов. Послеоперационный диагноз: острый гангренозный перфоративный аппендицит, местный фибринозно-гнойный перитонит. Послеоперационный период протекал благоприятно и без осложнений. Дренажи удалены на 3 сутки после операции. Швы сняты на 8 сутки. Заживление раны первичным натяжением. При гистологическом исследовании диагноз гангренозного аппендицита с перфорацией подтвержден.
Больная К., 19 лет, и/б 42755, поступила во 2 хирургическое отделение ГКБ №67 04.04.2010 в 17.25 с подозрением на острый аппендицит. В процессе динамического наблюдения диагноз подтвердился. Операция аппендэктомия в 22.55-23.45 04.04.2010. При выполнении аппендэктомии конец неперевязанной культи червеобразного отростка прошит полигликолидом 4-0 крестообразно и культя полой трубкой с желобовидными отверстиями на конце инвагинирована в просвет слепой кишки. Просвет червеобразного отростка промыт раствором диоксидина. Предварительно наложенный кисетный шов вокруг инвагинированной культи отростка затянут. Дополнительный Z-образный шов. Послеоперационный диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 5 сутки после операции для снятия швов в амбулаторных условиях. Швы в поликлинике сняты на 8 сутки после операции. Заживление первичным натяжением. Гистологический диагноз: острый флегмонозный аппендицит.
При предлагаемом способе обработки культи червеобразного отростка при аппендэктомии не было отмечено раздавливания отростка и гнойных послеоперационных осложнений.