Дельто-пекторальный лоскут в пластике обширного сквозного дефекта окологлазнично-скуловой области

ДЕЛЬТО-ПЕКТОРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ В ПЛАСТИКЕ ОБШИРНОГО СКВОЗНОГО ДЕФЕКТА ОКОЛОГЛАЗНИЧНО-СКУЛОВОЙ ОБЛАСТИ

Каюмходжаев А.А., Низамходжаев Ш.З., Гуламов А.Б., УДК: 616.716.3/714.7-089.844

Расулов Ж.Д., Аълоханов Л.Б.

Отделение реконструктивной и пластической микрохирургии АО «Республиканского Специализированного Центра имени академика В. Вахидова», Ташкент, Узбекистан

Резюме

Представлены результаты пластики обширных и сквозных дефектов окологлаз-нично-скуловой области с использованием дельто-пекторального кожно-фасциального лоскута на ножке. Отмечается эффективность способа в восстановлении симметричности лица за счет контурной пластики, пластики слизистой выстилки полости рта и носа за счет кожи лоскута, создание избытка мягкой ткани в подглазничной зоне для дальнейшей реконструкции нижней стенки глазницы, а также в пластике дефекта крыла носа.

Ключевые слова: пластика, дефект, лоскут, обширный.

DELTA-PECTORAL FLAP IN PLASTIC EXTENSIVE THROUGH DEFECTS PERIORBITAL AND MALAR AREA

Kayumkhodjaev А.А., Nizamkhodjaev Sh.Z., Gulamov AB., Rasulov J.D., Аlohanov L.B.

The article presents the results of plasty of extensive and through defects of periorbital, malar area with use of delta-pectoral skin-fascial flap on pedicle. Marked efficacy in restoring of face symmetry due to the contouring plasty, oral and nasal mucous lining repair with the skin flap, forming an excess of soft tissue in the area for further infraorbital reconstruction of orbital floor and the plasty of alar defects of the nose.

Keywords: flap plasty, extensive defect.

Помощь пациентам с дефектами мягких тканей лицевой области представляет одну из наиболее сложных задач, не только технически, в силу анатомических особенностей, но и в социальном, функциональном, эстетическом плане. Особую группу составляют пациенты после радикального удаления опухолей верхней челюсти с образованием обширных дефектов мягких тканей, сквозных дефектов хрящевой части носа, верхней челюсти [1, 7].

Основными критериями выбора метода замещения обширных дефектов мягких тканей области головы являются: первоначальный размер дефекта (площадь и глубина дефекта), форма, локализация дефекта, характер дефекта (наличие инфицированности), состояние окружающих дефект тканей и реципиентных сосудов [2].

Итогом многовековой истории развития пластической хирургии явилось последовательное формирование к началу XXI века основных ее методов: от местной пластики, пластики лоскутами на питающей ножке к свободной микрохирургической пересадке тканей. В ряду многообразия методов реконструктивной хирургии микрохирургическая аутотрансплантация свободных реваскуляризируемых тканей, несомненно, занимает свою нишу, ни в коей мере не противопоставляя себя классическим, традиционным методам реконструкции и пластики [3, 4, 5]. Однако, перевязка ветвей наружной сонной артерии при радикальной операции по поводу опухоли, фиброз тканей после курсов лучевой терапии ограничивают возможность использования микрохирургических лоскутов из-за отсутствия реципиентных сосудов. В этом случае одним из вариантов пластики

обширных сквозных дефектов окологлазнично-скуловой области является использование дельтопекторального кожно-фасциального лоскута на ножке [2].

В настоящем сообщении приводим результат пластики обширного сквозного дефекта окологлазнично

- скуловой области дельто-пекторальным лоскутом на ножке у 6 пациентов. Все пациенты ранее были оперированы в Республиканском онкоцентре по поводу опухоли верхней челюсти, которым было произведена радикальная операция с предварительной перевязкой наружной сонной артерии.

Цель сообщения - предложить способ пластики сквозных дефектов окологлазнично-скуловой области, не требующий использование микрохирургической техники, и основанная на применении комбинации известных традиционных методов пластики. Последнее позволяет рекомендовать её для восстановительного лечения в специализированных отделениях онкологии, челюстно-лицевой хирургии, реконструктивной микрохирургии многопрофильных областных медицинских центров.

Особенности пластики сквозных дефектов окологлазнично-скуловой области

Важнейшим требованием при восстановлении сквозных дефектов окологлазнично-скуловой области является решение следующих задач:

- восстановление как внутренней выстилки, заменяющий слизистую оболочку, так и наружного (кожного) листка, замещающей дефект (кожа дистального участка лоскута служит пластическим материалом для создания внутренней выстилки дефекта);

- контурная пластика дефекта и создание избытка мягкой ткани в подглазничной области для осуществления в последующем реконструкции нижней стенки глазницы и устранения птоза глазного яблока (свободная костная пластика);

- пластика крыла носа за счет тканей перемещенного лоскута.

Разметка дельтопекторального лоскута

Верхняя линия иссечения лоскута проходит под ключицей и определяет длину лоскута. Нижняя линия лоскута сверху обходит верхушку передней подмышечной складки. Чем дальше располагается линия поперечного разреза лоскута, тем большему риску подвергается кровоснабжения его конца. Лоскут кровоснабжается ветвями внутренней артерии молочной железы (a.mammaria interna). Чтобы не повредить их, следует при препаровке продвигаться только до стернокостального соеденения (рис. 1).

Техника операции

Операция состоит из следующих этапов:

I этап. Поднятие дельтопекторального лоскута. Замеще-

ние сквозного дефекта с формированием слизистой выстилки за счет дистального участка лоскута.

II этап (спустя 30 дней после основного этапа). Отсече-

ние ножки лоскута перемещение последнего в зону дефекта.

III этап (через 1 мес после II этапа). Окончательная пластика.

После поднятия из средней части лоскута формируется круглый стебель. Края дефекта прежде всего освежаются, то есть иссекаются рубцы, мобилизуется по краям слизистая оболочка и кожа. Дистальный конец сформированного лоскута укладывается в дефект так, чтобы кожная часть находилась со стороны полости носа и рта. Накладывают швы между слизистой полости носа и рта и кожей лоскута (викрил 4-0). Фасциальная сторона лоскута, а также донорский участок закрывается путем пересадки расщепленного лоскута (толщиной 0,2-0,3 мм) взятого с бедра электро-дерматомом.

Второй этап пластики проводится после «трениров-ки»лоскута на ножке Наиболее оптимальным является ускоренный способ биологической тренировки лоскута, занимающий 12-14 суток [6].

Способ биологической тренировки лоскута на ножке

Через 24-30 часов после I этапа пластики производится 15 минутное пережатие мягким кишечным жомом питающей ножки кожно-фасциального лоскута. После 45-минутного отдыха пережатие повторяется.

На 2-й день выполняется от 10 до 12 таких 15-минутных тренировок.

Ночью они не проводятся.

Рис. 1. Разметка дельто-пекторального лоскута

На 3-й день периоды ишемии составляют 30 мин. Такова же продолжительность периодов отдыха. Вновь следует перерыв на ночь.

На 4-й день после операции продолжительность ишемии составляет 1 час, интервалы между пережатиями ножки от 30 до 60 мин.

В последующие дни она еще более возрастает (до 2 час., а затем до 3 час.).

Последние 2-3 тренировки продолжаются 5 час. На 12-14 сутки ножка лоскута отсекается. Зажим снимается за 1 час перед подачей больного в операционную.

Клинический пример

Пациент Б. 43 года, диагноз: обширный сквозной дефект окологлазничной и скуловой областей слева. Птоз левого глазничного яблока.Дефект крыла носа слева. Состояние после резекции верхней челюсти по поводу Сг (2011г.). Перевязка наружной сонной артерии слева. Инвалид 2 гр. (рис. 2).

Жалобы на наличие сквозного дефекта в левой половины лица, слезотечение, деформацию носа, потеря трудоспособности, снижение качества жизни. Локально: в скуловой области лица слева имеется дефект в области верхнечелюстной пазухи. Кожа области дефекта без воспалений. В подглазничной области лица слева имеется обширный сквозной дефект окологлазничной и околоносовой области слева с отсутствием нижней стенки глазницы и стенки носа, размерами 4,5 X 3 см, с рубцово-измененными краями. Скуловая дуга отсутствует. Асимметрия лица. Деформация крыла носа слева. Дно раны: медиально - перегородка носа, латерально кость покрытый рубцовой тканью, снизу - твердое небо. Кзади дефект переходит свободно к носоглотке. Глазное яблок пролабировано, рубцовый выворот нижнего века. Из-за отсутствия слезо-носового канала - отмечается слезотечение. Имеется послеоперационный рубец слева по верхней губе и в сонном треугольнике слева (перевязка наружной сонной артерии слева). Полость рта сообщается с полостью дефекта (при снятии протеза), а также

Рис. 2. Пациент Б. Обширный сквозной дефект окологлазнично-скуловой области. Контурный дефект средней зоны лица. Птоз левого глазного яблока. Дефект крыла носа. Состояние после радикальной операции по поводу Сг верхней челюсти

без протеза артикуляция речи больного резко нарушена. Кожа области дефекта без воспалений. Из - за отсутствия реципиентных сосудов шеи (ветви наружной сонной артерии перевязаны перед радикальной операцией) для реваскуляризации микрохирургического лоскута, было решено закрыть дефект с использованием дельто-пекто-рального кожно-фасциального лоскута на ножке.

I этап. Поднятие дельтопекторального лоскута. Замещение сквозного дефекта с формированием слизистой выстилки за счет дистального участка лоскута и закрытие донорского участка расщепленной кожей с левого бедра. После «поднятия» из средней части лоскута сформирован «круглый» стебель. Края дефекта освежены, рубцы иссечены, мобилизация слизистой оболочки и кожи. Дистальный конец сформированного лоскута разделили на две части путём деэпидермизации части лоскута. Лоскут уложен в дефект так, чтобы кожная часть находилась со стороны полости рта, другая снаружи. Наложены швы между слизистой полости рта и кожей лоскута (викрил 4-0). Снаружи наложены обычные кожные швы. Донорский участок замещен путем пересадки расщепленного лоскута (толщиной 0,3 мм) взятого с бедра электродерматомом. После заживления ран больной был выписан.

Через месяц пациент госпитализирован для выполнения II этапа- пластики отсечение ножки лоскута и пластики сквозного дефекта лица (рис. 3, 4).

Через месяц больному произведена окончательная пластика(контурная пластика, реконструкция крыла носа). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с устранением дефекта области лица и восстановлением функции дыхания, жевания, глотания и фонации, что привело к значительному улучшению качества жизни пациента (рис. 5).

Рис. 3. Тот же пациент. Состояние после I этапа пластики дельтопектораль-ным лоскутом

Рис. 4. Тот же пациент после II этапа пластики

Во всех сучаях (n = 6). нами получены хорошие функциональные и эстетические результатыьт

Таким образом, использование дельтопекторального кожно-фасциального лоскута на ножке позволяет успешно решить основные проблемы пластики обширных и сквозных дефектов окологлазнично-скуловой области. Создание избытка мягких тканей в подглазничной области в дальнейшем открывает возможности реконструкции нижней стенки глазницы путем имплантации трантсплантата и коррегировать птоз глазного яблока. Использование вышеописанного способа, в частности дельто - пекторального лоскута на сосудистой ножке, для реконструкции обширных, сквозных дефектов лицевой области технически проще и не требует дополнительного микрохирургического оборудования и материала. Использование дельто -пекторального лоскута по предложенному способу позволяет закрыть не только сквозной дефект с формированием слизистой выстилки полости носа и рта, но и восстановить симметрию лица, произвести пластику дефекта крыла носа. Необходимо отметить, что усовершенствованный способ пластики не требуют использования сложной микрохирургической технологии и может быть с успехом внедрена в практику хирургических отделений регионарных многопрофильных центров.

Литература

1. Перлухин М.Л. Устранение дефектов челюстно-лицевой области после хирургического лечения местно-распространенных и рецидивных образований. / М.Л. Перлухин, А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов // Сборник научных трудов. «Омской научной школе стоматологов 50 лет». - Омск, 2007. - С. 181-184.

2. Бжассо Д.М. Выбор метода пластического закрытия обширных дефектов м.т. головы и шеи: дис... канд. мед. наук/ Бжассо Д.М. - Москва, 2008.

3. Трофимов Е.И. Замещение дефектов мягких тканей сложными лоскутами на микрососудистых анастомозах: автореф. дис... канд. мед. наук/ Трофимов Е.И. - Москва, 1985. - 25 с.

4. Миланов Н.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений/ Миланов Н.О., Шилов Н.О. -М.: Медицина, 1996.

5. Чиссов В.И. Реконструкция челюстно-лицевой зоны у онкологических больных/ Чиссов В.И., Решетов И.В., Кривдов С.А. и др. // Российский онкологический журнал. - 2001. №2. - С. 11-18.

6. Мадазимов М.М. Хирургическая реабилитация больных с последствиями ожогов: дис... д-ра мед. наук / Мадазимов М.М. - Ташкент , 2006.

7. Nasr SerdarVersatility of free SCIA/SIEA flaps in head and neck defects/ Nasr Serd-ar, A.Mustafa Asm. // Annals of Plastic Surgery. - 2010. - Vol. 65(1), - P. 32-37.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Рис. 5. Тот же пациент. Отдаленный результат после окончательной пластики дефекта

г.Ташкент, ул.Малая кольцевая, 10 e-mail: shams0711@mail.ru