СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
PREDICTING RISK OF ISCHEMIC STROKE IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AND PERSISTENT ATRIAL FIBRILLATION

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для прогнозирования риска развития ишемического инсульта у пациентов с ишемической болезнью сердца и постоянной формой фибрилляции предсердий.
Известен способ прогнозирования риска развития ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий, представляющий собой балльную шкалу, в основе которой лежит оценка факторов риска. При этом, наличие перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе оценивается в 2 балла, в то время как наличие хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, артериальной гипертензии, а также возраст пациента, равный или старше 75 лет - в 1 балл. Варфарин назначается пациентам, набравшим 2 балла и более, ацетилсалициловая кислота - при сумме баллов, равной 0. В случае, если сумма баллов составляет 1, то в этой ситуации допускается назначение варфарина или препаратов ацетилсалициловой кислоты с предпочтительным назначением варфарина (1).
Недостатком данного способа является сравнительно невысокая его прогностическая ценность и отсутствие в шкале прогнозирования ряда важных факторов риска развития ишемического инсульта. Кроме того, большая часть пациентов по данной шкале будет относиться к категории промежуточного риска, что не позволяет однозначно решить вопрос о назначении антикоагулянтной терапии.
Известен способ прогнозирования риска развития ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий, представляющий собой балльную шкалу, в которую входят наряду с вышеперечисленными факторами риска наличие сосудистых заболеваний (перенесенный инфаркт миокарда, заболевания периферических артерий, наличие атеросклеротических бляшек в аорте), женский пол и возраст от 65 до 74 лет, которым присваивается по 1 баллу. В этой шкале возраст пациента, более и равный 75 годам, оценивается в 2 балла, в отличие от предыдущей шкалы (2).
Недостатком данного способа является отсутствие в этой шкале таких важных факторов риска развития ишемического инсульта, как гемостазиологические нарушения, а также некоторых гемодинамических факторов риска. Данный способ взят за прототип.
Целью создания изобретения явилось повышение эффективности прогнозирования риска развития ишемического инсульта у больных ишемической болезнью сердца и постоянной формой фибрилляции предсердий.
Способ реализуется следующим образом - у пациентов исследуются показатели: время начала аденозиндифосфат индуцированной агрегации тромбоцитов в секундах, концентрация активируемого тромбином ингибитора фибринолиза в процентах, максимальная скорость изгнания крови из ушка левого предсердия в сантиметрах в секунду, концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов в миллиграмм-процентах, фракция выброса левого желудочка в процентах, а также наличие или отсутствие тромбоза ушка левого предсердия, и вычисляется индекс S по формуле:
S=2,58+0,06×A+0,003×B-0,01×C-0,017×D-0,08×E+0,17F;
где: А - концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов в милиграмм-процентах;
В - концентрация активируемого тромбином ингибитора фибринолиза в процентах;
С - максимальная скорость изгнания из ушка левого предсердия в сантиметрах в секунду;
D - фракция выброса левого желудочка в процентах;
Е - время начала аденозиндифосфат индуцированной агрегации тромбоцитов в секундах;
F - наличие или отсутствие тромбоза ушка левого предсердия (0 - отсутствие, 1 - наличие); если индекс S меньше или равен 0,5, то прогнозируют низкий риск развития ишемического инсульта, сопоставимый с пациентами контрольной группы с синусовым ритмом; если индекс S больше 0,5, но менее 1,5, то прогнозируют средний риск развития ишемического инсульта; если индекс S больше или равен 1,5, то прогнозируют высокий риск развития ишемического инсульта.
Результатом использования данного способа является прогнозирование риска развития ишемического инсульта у пациентов с ишемической болезнью сердца и постоянной формой фибрилляции предсердий. Этот способ позволит повысить эффективность назначения варфарина за счет оценки показателей гемостаза и гемодинамики до назначения антикоагулянтов, а также на фоне проводимой терапии с возможным пересмотром тактики лечения. Внедрение данного способа в клиническую практику будет способствовать снижению частоты развития ишемического инсульта у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и, следовательно, к уменьшению стоимости лечения этих пациентов.
Формула вычисления разработана в результате исследования, проведенного в ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России на кафедре пропедевтической терапии в 2009-2011 годы. Исследование включает 91 пациента с ишемической болезнью сердца и постоянной формой фибрилляции предсердий, 47 мужчин и 44 женщины, средний возраст - 62,3±6,8 лет. Все пациенты разделены на две группы: 1 группу составляет 38 пациентов среднего риска развития ишемического инсульта, 2 группу - 53 пациента высокого риска развития ишемического инсульта. Группу контроля составляет 30 пациентов с ишемической болезнью сердца и синусовым ритмом (группа 0).
У пациентов исследуются показатели: время начала аденозиндифосфат индуцированной агрегации тромбоцитов в секундах, концентрация активируемого тромбином ингибитора фибринолиза в процентах, максимальная скорость изгнания крови из ушка левого предсердия в сантиметрах в секунду, концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов в миллиграмм-процентах, фракция выброса левого желудочка в процентах, а также наличие или отсутствие тромбоза ушка левого предсердия и вычисляется индекс S по формуле:
S=2,58+0,06×A+0,003×B-0,01×C-0,017×D-0,08×E+0,17F;
где: А - концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов в милиграмм-процентах;
В - концентрация активируемого тромбином ингибитора фибринолиза в процентах;
С - максимальная скорость изгнания из ушка левого предсердия в сантиметрах в секунду;
D - фракция выброса левого желудочка в процентах;
Е - время начала аденозиндифосфат индуцированной агрегации тромбоцитов в секундах;
F - наличие или отсутствие тромбоза ушка левого предсердия (0 - отсутствие, 1 - наличие); если индекс S меньше или равен 0,5, то прогнозируют низкий риск развития ишемического инсульта, сопоставимый с пациентами контрольной группы с синусовым ритмом; если индекс S больше 0,5, но менее 1,5, то прогнозируют средний риск развития ишемического инсульта; если индекс S больше или равен 1,5, то прогнозируют высокий риск развития ишемического инсульта.
Среди пациентов всех групп не выявлено достоверных различий по полу, возрасту, частоте сопутствующих заболеваний. За время двухлетнего наблюдения ишемический инсульт в группе 1 (средний риск развития ишемического инсульта) развился у одного человека (1,3% в год), в группе 2 (высокого риска развития ишемического инсульта) - у пяти человек (6,6% в год).
Разработка формулы вычисления риска развития ишемического инсульта осуществляется с помощью метода множественной регрессии с использованием статистической программы Statistica 6.1.
В качестве зависимой переменной Y используется значение категории риска развития ишемического инсульта;
Y=0, если пациент относится к контрольной группе;
Y=1, если риск пациента расценивается как средний, то есть он набирает 1 балл;
Y=2, если риск пациента расценивается как высокий, то есть он набирает более 1 балла.
Результаты проведенного множественного регрессионного анализа представлены в приложении, иллюстрация 1.
Для каждого показателя были определены коэффициенты множественной регрессии, представленные в иллюстрации 1 в столбце В.
Информация об адекватности разработанной модели представлена в приложении, иллюстрация 2.
2
2
Из таблицы следует, что коэффициент множественной корреляции R и коэффициент детерминации R достаточно высоки, что свидетельствует о высокой степени адекватности регрессионной модели. Уровень р критерия Фишера менее 0,05 указывает на то, что значение R значимо отличается от 0. Значение статистики Дарбина-Уотсона свидетельствует об адекватности модели изучаемому процессу.
Для проверки адекватности разработанной модели применяется также анализ распределения остатков, представленный в приложении, иллюстрация 3. Распределение остатков напоминает нормальное, что также характеризует адекватность данной модели.
В дальнейшем проводится анализ количества ошибок классификации больных в соответствии с их категориями риска развития ишемического инсульта. Данные представлены приложении, иллюстрация 4.
Таким образом, 22 пациента из 121 были неправильно классифицированы, то есть им был предсказан риск, не соответствовавший исходной категории риска. Процент неправильных классификаций составил 18 процентов, что позволит использовать данную модель в клинической практике.
Подставив значение коэффициентов множественной регрессии для каждого показателя, включенного в модель, уравнение регрессии приняло следующий вид:
S=2,58+0,06×A+0,003×B-0,01×C-0,017×D-0,08×E+0,17F;
где: А - концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов в милиграмм-процентах;
В - концентрация активируемого тромбином ингибитора фибринолиза в процентах;
С - максимальная скорость изгнания из ушка левого предсердия в сантиметрах в секунду;
D - фракция выброса левого желудочка в процентах;
Е - время начала аденозиндифосфат индуцированной агрегации тромбоцитов в секундах;
F - наличие или отсутствие тромбоза ушка левого предсердия (0 - отсутствие, 1 - наличие); если индекс S меньше или равен 0,5, то прогнозируют низкий риск развития ишемического инсульта, сопоставимый с пациентами контрольной группы с синусовым ритмом; если индекс S больше 0,5, но менее 1,5, то прогнозируют средний риск развития ишемического инсульта; если индекс S больше или равен 1,5, то прогнозируют высокий риск развития ишемического инсульта.
Клинический пример 1. Больная X., 72 года.
Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения стабильная II функциональный класс. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, с нормосистолией желудочков. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокий риск.
Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, II функциональный класс. Тромбоз ушка левого предсердия.
Сопутствующий: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Состояние после перенесенного ишемического инсульта в 2003 году. Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение, компенсированный.
Концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов составила 12 милиграмм-процентов, активированного тромбином ингибитора фибринолиза - 279 процентов, максимальная скорость изгнания крови из ушка левого предсердия - 37 сантиметров в секунду, фракция выброса левого желудочка - 68 процентов, время начала аденозиндифосфат индуцированной агрегации тромбоцитов - 13 секунд. У данной пациентки выявлен тромбоз ушка левого предсердия. Индекс S, рассчитанный с помощью данных показателей, составил 1,6. Таким образом, согласно разработанному индексу S у данной пациентки высокий риск развития ишемического инсульта, что подтвердилось через два года наблюдения, когда у нее был зарегистрирован ишемический инсульт.
Клинический пример 2. Больной Я., 62 года.
Диагноз. Основной: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения стабильная III функциональный класс. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, с нормосистолией желудочков.
Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIA стадии, II функциональный класс.
Сопутствующий: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
Концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов составила 8 милиграмм-процентов, активированного тромбином ингибитора фибринолиза - 200 процентов, максимальная скорость изгнания крови из ушка левого предсердия - 50 сантиметров в секунду, фракция выброса левого желудочка - 59%, время начала аденозиндифосфат индуцированной агрегации тромбоцитов - 12,5 секунды. У данного пациента тромбоз ушка левого или правого предсердия выявлен не был. Индекс S, рассчитанный с помощью данных показателей, составил 1,2. Таким образом, риск развития ишемического инсульта у пациента средний. За время наблюдения за пациентом в течение двух лет ишемический инсульт у него зарегистрирован не был.
Способ прогнозирования риска развития ишемического инсульта у больных ишемической болезнью сердца и постоянной формой фибрилляции предсердий с помощью вычисления прогностического индекса S может использоваться в терапевтических и кардиологических стационарах для прогнозирования риска развития ишемического инсульта у пациентов с ишемической болезнью сердца и постоянной формой фибрилляции предсердий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation // JAMA. - 2001. - Vol. 285. - №22. P.2864-2870.
2. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R. et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation // Chest. - 2010. - Vol.137. №2. - P.263-272.
ПРИЛОЖЕНИЕ
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОЕО ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.
Показатели
Бета
Стандартная ошибка бета
В
Стандартная ошибка В
t
p
Свободный член
-
-
2,58
0,54
4,8
<0,001
АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, секунды
-0,17
0,06
-0,08
0,03
-3,1
0,003
Растворимые фибрин-мономерные комплексы, миллиграмм-проценты
0,3
0,06
0,06
0,01
5
<0,001
Активированный тромбином ингибитор фибриолиза, проценты
0,24
0,05
0,003
0,0006
4,6
<0,001
Максимальная скорость изгнания крови из ушка левого предсердий, сантиметры в секунду
-0,27
0,06
-0,01
0,003
-4,2
<0,001
Фракция выброса левого желудочка, проценты
-0,19
0,05
-0,017
0,005
-3,6
<0,001
Тромбоз ушка левого предсердия
0,09
0,05
0,17
0,1
1,7
0,09
Статистический показатель
Значение
Коэффициент множественной корреляции R
0,87
Коэффициент детерминации R<sup>2</sup>
0,75
Скорректированный R<sup>2</sup>
0,73
p
0,000
Стандартная ошибка оценки
0,4
Статистика Дарбина-Уотсона
1,76
Сериальная корреляция
0,12
Категория риска развития ишемического инсульта
Предсказанные пациенты 0 группы
Предсказанные пациенты 1 группы
Предсказанные пациенты 2 группы
ВСЕГО
0
26
4
0
30
1
0
32
6
38
2
0
12
41
53
ВСЕГО
26
48
47
121