СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ С ИНВАЗИЕЙ В АРТЕРИИ ВОРОТ ПЕЧЕНИ И НЕРАВНОМЕРНОМ ПОРАЖЕНИИ ИХ ОБОЛОЧЕК, ОСЛОЖНЕННЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF LIVER TUMOURS OF CENTRAL LOCALISATION WITH INVASION INTO ARTERIES OF PORTA HEPATIS AND NON-UNIFORM AFFECTION OF THEIR MEMBRANES, COMPLICATED BY OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии печени, и может быть использовано для лечения больных с первичным и метастатическим раком печени центральных локализаций с инвазией патологической ткани в артериальные структуры ворот печени.
Несмотря на значительные достижения в хирургии печени, резектабельность при первичном раке печени воротной локализации, по данным разных авторов, составляет 15,9-65,7%, а при инвазии в магистральные сосуды органа - до 20%. При метастазировании злокачественных опухолей органов брюшной полости различной локализации наиболее часто поражается печень. По секционным данным метастазы в печени выявляются в 36%. Резектабельность метастазов составляет от 25 до 30%. Столь низкий процент радикально проводимых оперативных вмешательств обусловлен вовлечением в опухолевый инфильтрат и инвазией опухолевой ткани в оболочки сосудов ворот печени, бифуркации общего печеночного протока. Поражение общего печеночного протока сопровождается развитием механической желтухи. Поэтому в 70-80% случаев больным выполняют паллиативные операции, направленные на декомпрессию билиарного тракта с различными вариантами желчеотведения [Э.И. Гальперин и др., 1994; Г.В.Веронский, 1983; В.А.Рудаков с соавт., 1990, 1993, 1999, 2006].
В опухолевый или паразитарный процесс могут быть вовлечены все элементы сосудисто-секреторной ножки - общая печеночная артерия, воротная вена и желчный проток, что является IV стадией заболевания по классификации TNM.
Известен способ паллиативного лечения обструкций желчных протоков опухолевого генеза - чрескожное эндопротезирование [Борисов А.Е., Борисова Н.А., Верховский B.C. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. - Спб.: Эскулап, 1997. - 152 с.]. Он включает в себя 2 последовательно проводимых этапа: первым этапом выполняют наружно-внутреннее дренирование, далее через 7-10 дней после формирования транспеченочного канала выполняют второй этап -внедрение протеза при условии отсутствия сопутствующего холангита.
Техника операции: после обработки операционного поля антисептиком проводят местную анестезию кожи, подкожной клетчатки, межреберных мышц, капсулы печени 0,5% раствором новокаина. Выполняют чрескожную чреспеченочную холангиографию под рентген-контролем иглой Chiba на задержке дыхания, которую вводят в ткань печени в VIII-IX межреберье справа по среднеаксиллярной линии, не доходя 2-3 см до края XI грудного позвонка. Далее мандрен извлекают, подсоединяют шприц и медленно вводят контраст, постепенно оттягивая иглу. При пересечении иглой просвета желчного протока контрастное вещество заполняет желчное дерево. В просвет иглы вводят тонкий проводник Соре и продвигают в желчный проток на несколько сантиметров, затем иглу удаляют, проводят бужирование протока и установку катетера с предварительно сделанными боковыми отверстиями. Если удается пройти зону препятствия, проводят наружно-внутреннее дренирование.
Вторым этапом выполняют эндопротезирование: дренажный катетер на проводнике заменяют на манипуляционный, по которому проводят проводник Лундерквиста так, чтобы гибкая его часть располагалась в кишке, а жесткая проходила через зону стеноза. Канал для введения эндопротеза создают последовательными проходами бужей от 8F до 12F. Через отверстия, сделанные на проксимальном конце протеза, проводят нить, с помощью которой корригируют положение стента. Эндопротез с помощью толкателя продвигают так, чтобы дистальная часть его находилась за пределами препятствия оттоку желчи. Удалив проводник, для контроля правильности расположения стента производят холангиографию. Если эндопротез располагается правильно, то нить удаляют.Через толкатель во внутрипеченочные желчные протоки вводят дренажный катетер на 1-2 дня для контроля за функцией эндопротеза. К недостаткам способа относятся следующие:
1. Отсутствие радикальности лечения.
2. Закупорка стента солями желчных кислот, продуктами распада опухоли, микробными телами через 3-8 мес. в зависимости от типа стента.
3. Необходимость замены эндопротеза.
4. Прорастание опухолью стента и невозможность его удаления.
5. Миграция стента с дальнейшим развитием механической желтухи.
В качестве ближайшего аналога хирургического лечения при опухолях центральной локализации взята паллиативная операция, предложенная В.А.Вишневским и соавторами «Анналы хирургической гепатологии» 2003 г. Т.8. №2. - С.166-167.
Этапы операции:
После срединной лапаротомии проводят ревизию с помощью интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) для определения уровня и границ поражения желчных протоков.
При одностороннем вовлечении в опухолевый процесс долевого и сегментарного желчных протоков выполняют резекцию желчных протоков и гемигепатэктомию.
Если имеется инвазия опухоли в печеночную артерию, производят паллиативную резекцию печеночных протоков, формирование билиодигестивного анастомоза на транспеченочном дренаже и оставление участка опухолевой ткани на стенке сосудов. В послеоперационном периоде выполняют внутрипротоковую лучевую терапию Ir 192.
Данный способ имеет следующие недостатки:
1. При инвазии опухолью обеих ветвей собственной печеночной артерии, а также ее бифуркации, радикальная операция невозможна из-за остающейся на стенке артерии опухолевой ткани.
2. В послеоперационном периоде нет гарантии прицельного радикального облучения оставшейся опухолевой ткани.
3. Облучение окружающих тканей сопровождается развитием постлучевых осложнений.
4. Требуются специально оборудованные помещения для защиты больных и медицинского персонала.
При указанных недостатках продолжительность жизни больных в течение 1 года составляет - 37,5%, 3 лет - 0%.
Задачи:
1. Увеличить продолжительность жизни у данной категории лиц за счет повышения радикальности хирургического лечения больных с опухолями центральной локализации с инвазией в печеночную артерию.
2. Повысить качество жизни больных, отказавшись от лучевых методов лечения и вызванных ими постлучевых осложнений.
Сущность изобретения
При инвазии прилегающих сосудов портальных ворот печени, неравномерном по глубине поражении их оболочек, из ракового инфильтрата выделяют печеночную артерию и ее ветви, оставляя на стенках сосудов неудалимые опухолевые ткани и клетки и поверхностные микрометастазы, выполняют гемигепатэктомию в пределах здоровых тканей, опухолевые ткани и клетки, оставшиеся на сосудах после выделения их из опухолевого инфильтрата, подвергают криодеструкции жидким азотом аппликационным методом со скоростью замораживания 100±10°С/мин при критической температуре деструкции -160±5°С с экспозицией 7±1 мин и последующим самопроизвольным оттаиванием со скоростью 20±5°С/мин и непосредственно после этого осуществляют крионапыление на поверхностные микрометастазы артерии, выделенной из инфильтрата, с замораживанием на глубину 2 мм. В качестве хладоагента используют жидкий азот.
Техническим результатом является достижение радикального уничтожения опухолевой ткани и клеток, остающихся на сосудах после выделения их из опухолевого инфильтрата, методом криодеструкции (аппликационный и крионапыления) в заданных режимах, без отторжения тканей стенки сосуда и образования дефекта. Разработанный способ радикального хирургического лечения больных с опухолями печени центральной локализации, с инвазией опухоли в печеночную артерию и ее ветви (IV стадия по классификации TNM), позволяет выполнять радикальную операцию у неоперабельных больных без проведения лучевой терапии, повысить выживаемость на 15-17% при удовлетворительном качестве их жизни при небольших экономических затратах.
Способ осуществляют следующим образом
Доступ - срединная лапаротомия.
Для определения уровня поражения желчных протоков, наличия инвазии печеночной артерии и ее ветвей используют ИОУЗИ с определением объема и скорости кровотока по данным сосудам.
Выполняют мобилизацию печени, далее производят мобилизацию портальных ворот печени, гепатодуоденальную связку берут на держалку. Из опухолевого инфильтрата выделяют желчные протоки, начиная с дистальной части на границе со здоровой тканью, где их лигируют и пересекают, отступя от границы с опухолью не менее чем на 5 мм. После чего прецизионно из инфильтрата выделяют артерию с ее ветвями до места глубокой инвазии в стенку сосуда на стороне остающейся половины печени. Выполняют гемигепатэктомию. В результате остаются основной ствол печеночной артерии, ее ветвь оставшейся половины печени с неудалимой опухолевой тканью в месте наиболее глубокой инвазии в стенку сосуда.
Следующим этапом выполняют криодеструкцию оставшейся опухолевой ткани на стенке артерии методом аппликации наконечником. Хладагент - жидкий азот.
Параметры оптимального режима: скорость замораживания 100±10°С/мин до критической температуры деструкции -160±5°С, с экспозицией этой температуры в течение 7±1 мин и последующим произвольным оттаиванием со скоростью 20±5°С/мин. Площадь деструкции тканей равна площади аппликатора. Контроль за температурой осуществляют медь-константановыми термопарами. После производят поверхностное крионапыление жидкого азота по всей зоне выделенной из инфильтрата артерии на глубину замораживания до 2 мм.
Операцию заканчивают транспеченочным дренированием оставшейся культи печени по Сейпол-Куриану.
Способ апробирован на 13 больных. В течение 3 лет рецидива заболевания не отмечено.
Пример продемонстрирован на рис.1-5, где на рис.1 - компьютерная томография печени. Многоузловое поражение IV, V, VIII сегментов.
Больной М. поступил с жалобами на желтушность кожи и видимых слизистых, потемнение мочи, осветление кала, общую слабость.
Из анамнеза: началом заболевания явилась клиника токсико-аллергического дерматита, при обследовании выявлено новообразование в печени. Направлен в РЦФХГ, обследован.
При абдоминальном УЗИ в V, VII, VIII сегментах печени определяется образование размером 110×85×83 мм, гиперэхогенное, с четкими неровными контурами, интимно прилежит к собственной печеночной артерии, воротной вене, медиальная и средняя печеночная вены печени огибают данное образование по контуру. Кпереди от описанного образования в V сегменте печени, деформируя контур по диафрагмальной поверхности, примыкая к круглой связке, лоцируется гиперэхогенное образование неоднородной эхоструктуры размером 42×70×50 мм. При ЦДК активных локусов кровотока в опухоли не выявлено.
Компьютерная томография органов брюшной полости. Печень увеличена в размерах. В IV, VIII, частично во II сегментах имеются полостные образования (в IV сегменте в капсуле) размерами 109×72 и 99×59 мм, плотностью 14-25 ед.Н. В одном образовании зоны повышенной плотности. Заключение: вероятно эхинококковые кисты.
Выполнена операция: резекция центральных сегментов печени (IV, V, VI,VIII), холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости, криодеструкция ложа опухоли, печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен, нижней полой вены.
Интраоперационное исследование: печень увеличена в размерах, утолщена в поперечном размере за счет опухоли, расположенной в IV, V, VIII сегментах печени, имеет капсулу белесоватой окраски. Опухоль размером 100×100 мм, мягко-эластичной консистенции, темно-вишневого цвета. Печень тестоватая, II, III сегменты темнее всей паренхимы печени за счет сдавления сосудистой ножки опухолью. Произведена мобилизация печени, холецистэктомия. Выполнена резекция IV, V, VIII сегментов печени. В ложе опухоли после ее удаления определяются долевые ветви собственной печеночной артерии, на которой оставлены «пластинки» неудаленной опухоли. Произведена криодеструкция плоскости резекции и «пластинки» опухоли на стенке ветви печеночной артерии аппликационным методом со скоростью замораживания 100±10°С/мин при критической температуре деструкции до -160±5°С с экспозицией 7±1 мин, с дальнейшим самопроизвольным оттаиванием со скоростью 20±5°С/мин с последующим крионапылением микрометастазов артерии, выделенной из инфильтрата, с замораживанием на глубину до 2 мм. Рис.2 - Момент операции. Удалена опухоль, в дне ложа артериальные структуры. Момент оттаивания после криодеструкции.
Плоскость резекции прикрыта гемостатической губкой «суржи селл». Холедох дренирован через пузырный проток. Брюшная полость промыта антисептиком, осушена, дренирована 5 дренажами. Рана передней брюшной стенки ушита послойно, наглухо.
Макропрепарат: блок IV, V, VIII сегментов печени, с опухолью, на разрезе с распадом (Рис.3).
ПГИ №1089-1106 Злокачественная гемангиоперицитома печени с очагами некроза.
Послеоперационный диагноз: Гемангиоперицитома IV, V, VIII сегментов печени. Механическая желтуха. Инвазия сосудов ворот печени.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
В послеоперационном периоде выполнена фистулография (Рис.5. 8 сутки после операции). Контрастированы внутри- и внепеченочные протоки, сохраняется деформация желчного дерева.
Через 1 месяц после операции выполнено КТ печени (рис 4. Больной М. Остаточная полость после удаления опухоли IV, V, VIII сегментов).