СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ WEB-СИНДРОМА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD OF TREATING AWS-SYNDROME AFTER SURGICAL INTERVENTIONS IN THE AXILLARY REGION

Изобретение относится к медицине, в частности к реабилитации после хирургических вмешательств в подмышечной области, в том числе после радикального лечения рака молочной железы.
Паутинный подмышечный синдром (Axillary web syndrome, AWS) - это одно из осложнений, которое может возникнуть у больных после любого вида хирургического вмешательства в подмышечной области, в том числе, и у больных РМЖ. Он также известен как синдром подмышечных тяжей, синдром сцепления и образования лимфатических тяжей. Данный термин впервые был упомянут в 2001 г. группой американских исследователей во главе с Moskovitz А.Н. Точное возникновение, развитие и истинное течение данного осложнения до сих пор является крайне неопределенным. Считается, что синдром развивается у пациенток, которым выполнялась подмышечная лимфодиссекция в полном объеме или биопсия сторожевого лимфатического узла. Согласно результатам системного обзора опубликованного в 2015 г. и включившего 37 проспективных и ретроспективных клинических исследований, было выявлено, что частота возникновения web-синдрома достигала 85,4% (Yeung, W. М., S. М. McPhail, and S. S. Kuys. 2015. "A Systematic Review of Axillary Web Syndrome (AWS)." Journal of Cancer Survivorship 9 (4): 576-98. https://doi.org/10.1007/s11764-015-0435-1.).
Чаще всего данный синдром возникает спустя 1-2 недели после хирургического вмешательства и самостоятельно разрешается через 2-3 месяца. В основе патогенеза лежит интраоперационное повреждение лимфатических сосудов вследствие чего возникает их облитерация, стаз и тромбоз. К данному состоянию присоединяется воспалительная реакция организма и возникает адгезия лимфатических сосудов и окружающих структур (поверхностных лимфатических сосудов, вен), в результате чего впоследствии из них формируются тяжи (Leduc, Olivier, М. Sichere, A. Moreau, J. Rigolet, A. Tinlot, S. Dare, F. Wilputte, et al. 2009. "Axillary Web Syndrome: Nature and Localization." Lymphology 42 (4): 176-81.). Некоторые авторы выполняли больным биопсию образований. Полученный материал фиксировали формалином, окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали под световым микроскопом. Проведенное гистологическое исследование биоптатов подтвердило тот факт, что тяжи представлены склерозированными лимфатическими и венозными сосудами, окруженными фиброзной тканью (Torres Lacomba et al. 2009).Aydogan, Fatih, Ahmet Korkut Belli, Semih Baghaki, Kagan Karabulut, Gulgun Tahan, and Cihan Uras. 2008. "Axillary Web Syndrome after Sentinel Node Biopsy." Breast Care 3 (4): 277-78. https://doi.org/10.1159/000145384.). Как правило, тяжи возникают в подмышечной области и простираются по медиальной поверхности плеча до уровня локтевой ямки, реже до основания пальцев кисти, что соответствует ходу лимфатических сосудов на верхней конечности (Leduc, Olivier, М. Sichere, A. Moreau, J. Rigolet, A. Tinlot, S. Dare, F. Wilputte, et al. 2009. "Axillary Web Syndrome: Nature and Localization." Lymphology 42 (4): 176-81.). Данное состояние характеризуется развитием двигательных нарушений в виде невозможности сгибания и отведения верхней конечности, что сопровождается выраженным болевым синдромом. При этом ни эритемы, ни лимфедемы в проекции тяжей не наблюдается.
Заслуживает внимания тот факт, что не существует предрасполагающих факторов к развитию данного синдрома. У больных с высоким индексом массы тела данный синдром менее выражен (Leduc, Olivier, М. Sichere, A. Moreau, J. Rigolet, A. Tinlot, S. Dare, F. Wilputte, et al. 2009. "Axillary Web Syndrome: Nature and Localization." Lymphology 42 (4): 176-81.). Важно также отметить, что не всегда тяжи формируются у пациентов, которым было выполнено хирургическое вмешательство в подмышечной области. В декабре 2016 г. Patrick Welsh описал клинический случай развития web-синдрома у игрока в сквош, что связывали с высокой физической нагрузкой на верхнюю конечность (Welsh, Patrick, and David Gryfe. 2016. "Atypical Presentation of Axillary Web Syndrome (AWS) in a Male Squash Player: A Case Report." J Can Chiropr Assoc 60 (4)).
Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: наружного, представленного соединительнотканной оболочкой (адвентиция), среднего, состоящего из клеток гладкой мышечной ткани(медиа), и внутреннего, сложенного эндотелиоцитами (интима). Иннервация лимфатических сосудов осуществляется посредством вегетативных и чувствительных нервных волокон. Вегетативные нервные волокна сопровождают сосуды, заканчиваясь на их стенке рецепторами и эффекторами. Чувствительные нервные окончания отличаются многообразием форм и большой протяженностью, залегая во всех трех оболочках сосудов. Эффекторные нервные волокна заканчиваются на гладких мышечных клетках сосудов нервно-мышечными синапсами. Для распространения возбуждения по мышечному волокну необходим выход нейромедиатора ацетилхолина из пресинаптической части аксона в синаптическую щель с последующим его взаимодействием с рецепторами на поверхности постсинаптической мембраны гладкомышечной клетки. За экзоцитоз везикул с ацетилхолином отвечает комплекс SNARE (soluble N-ethylmaleimide-sensitive-factor attachment receptor), состоящий из трех белков: синаптобревина (VAMP, vesicle-associated membrane protein), белка SNAP-25 (synaptosomal-associated protein), и синтаксина. Деактивация одного белка приводит к прекращению работы всего комплекса (Scavelli, Claudio, and et al. 2004. "Lymphatics at the Crossroads of Angiogenesis and Lymphangiogenesis." J Anat 204: 433-49.).
Ботулинический токсин типа А (БТА) - сильнодействующий нейротоксичный белок, экзотоксин, продуцируемый анаэробным грамположительным спорообразующим микроорганизмом Clostridium botulinum. Состоит из двух полипептидных цепей: легкой или короткой (L- цепь, около 50 кДа), и тяжелой или длинной (Н- цепь, с молекулярной массой порядка 100 кДа), соединенных дисульфидной связью. Легкая цепь БТА, обладающая протеолитической активностью расщепляет в цитозоле белок SNAP-25 комплекса SNARE посредством деактивации белкового комплекса БТА блокирует выброс ацетилхолина в синаптическую щель, прекращая передачу возбуждения, что приводит к развитию вялого паралича в поперечно-полосатых мышечных волокнах и к атонии - в гладких. Действие ботулотоксина начинает проявляться через 24-48 часов после инъекции, максимальное действие примерно через 2 недели. Через 10-12 недель после инъекций образуются новые комплексы SNARE. К этому моменту инактивируются легкие цепи и к нервным окончаниям возвращается способность сокращаться (Dutta, ShubhaRanjan, Deepak Passi, Mahinder Singh, Purnima Singh, Sarang Sharma, and Abhimanyu Sharma. 2016. "Botulinum Toxin the Poison That Heals: A Brief Review." National Journal of Maxillofacial Surgery 7 (1): 10. https://doi.org/10.4103/0975-5950.196133.).
В современной литературе не описано ни одного исследования, посвященного лечению web-синдрома с помощью инъекций БТА. Согласно вышеизложенному материалу, можно сделать вывод о том, что с помощью введений БТА можно добиться релаксации лимфатических сосудов, вызванной Рубцовыми изменениями и воспалительными реакциями после хирургических вмешательств. Это позволит нивелировать симптомы web-синдрома и значительно ускорить время реабилитации и улучшить качество жизни больных РМЖ.
Наиболее близкой к предлагаемому способу является способ лечения паутинного подмышечного синдрома посредством комплексной терапии, включающей лечебную гимнастику по методу миофасциального релиза (высвобождения), упражнения на растяжку и укрепление мышц плеча и плечевого пояса, миофасциальный массаж, компрессионную терапию. Нестероидные противовоспалительные препараты и опиоиды также могут быть рекомендованы в зависимости от тяжести сопутствующей боли.
Однако, данные способы лечения обладают некоторыми недостатками:
- функциональное состояние верхней конечности улучшается лишь в незначительной степени;
- объем движений увеличивается немного и только спустя несколько недель;
- тяж становится менее заметным, однако все равно пальпируется;
- полное исчезновение симптомов отмечается спустя 3-4 месяца;
- данный комплекс лечения требует больших финансовых затрат.
Технический результат предлагаемого решения заключается в снижении сроков реабилитации больных, уменьшения выраженности болевого синдрома и улучшение качества жизни больных.
Указанный технический результат достигается за счет того, что также как и в известном способе пациентам рекомендуют выполнять лечебную гимнастику.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что вводят в область подмышечной впадины ботулинический токсин типа А по 20-30 ЕД в три точки тяжа: в область крепления тяжа к мышцам грудной стенки, в область перехода тяжа на внутреннюю поверхность плеча и в середину тяжа в подмышечной впадине, далее через 2 дня после инъекции рекомендуют активную гимнастику и растяжку верхней конечности.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Место введения ботулинического токсина типа А в три точки: а) в область крепления тяжа к мышцам грудной стенки; б) во внутреннюю поверхность плеча, в) на середине расстояния между двумя этими точками.
Фиг. 2 - Вид пациентки И. на 21 сутки после хирургического вмешательства: а) выявлен web-синдром, тяж отмечен стрелкой; б) пунктирной линией отмечена длина тяжа.
Фиг. 3 - Вид пациентки через 10 дней после инъекций ботулинического токсина типа А: а) с поднятой рукой на 180°; б) с поднятой рукой на 90° в) отсутствие тяжа в локтевой ямке.
Способ осуществляют следующим образом.
Ботулинический токсин типа А 100 ЕД разводят на 2 мл физиологического раствора. С помощью инсулинового шприца объемом 1 мл БТА вводят в три точки тяжа в область подмышечной впадины по 20-30 ЕД: 1- в область крепления тяжа к мышцам грудной стенки (Фиг. 1 а), 2 - в область перехода тяжа на внутреннюю поверхность плеча (Фиг. 1 б), 3 - в тяж между точками 1 и 2, а именно в середину тяжа в подмышечной впадине (Фиг. 1 в). Через 2 дня после инъекции рекомендуется проведение активной гимнастики и растяжки верхней конечности. Минимальный эффект после проведенной манипуляции отмечают через 2 дня, окончательный эффект наступает спустя 7 дней. Полное исчезновение тяжа отмечается через 10 дней.
Клинический пример осуществления способа.
Пациентка И., 37 лет, поступила с диагнозом: рак правой молочной железы I ст. pT1cN0(sn)M0G3. Люминальный тип В, Неr2nеu-негативный.
По данным планового гистологического исследования: в опухолевом узле, размерами 2×1,5×1 см, инвазивный без признаков специфичности рак правой молочной железы 2 степени злокачественности. В трех исследованных "сторожевых" лимфатических узлах - метастазов рака не обнаружено. По данным иммунногистохимического исследования: ER- 8 баллов, PR -7 баллов, Her2/neu 1+, Ki67-22%. 06.09.2019 г. пациентке было выполнено хирургической вмешательство в объеме подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом объемом 350 мл с полиуретановым покрытием и определением сторожевого лимфатического узла.
На 21 сутки после хирургического лечения в подмышечной области у пациентки сформировался тяж, берущий начало от боковой поверхности грудной стенки справа, переходящий на медиальную поверхность плеча до уровня локтевой ямки, продолжающийся по передней поверхности предплечья и переходящий на тыльную поверхность кисти вплоть до основания пальцев (Фиг. 2 а, б). Это состояние сопровождалось выраженным болевым синдромом, соответствующим 8 балам по зизуальной аналоговой шкале (ВАШ) и ограничением объема движений верхней- конечности в виде невозможности поднятия руки более чем на 90°.
Пациентке с помощью инсулинового шприца объемом 1 мл вводят БТА в три точки тяжа в область подмышечной впадины по 20-30 ЕД: 1- в область крепления тяжа к мышцам грудной стенки (Фиг. 1 а), 2 - в область перехода тяжа на внутреннюю поверхность плеча (Фиг. 1 б), 3 - в тяж между точками 1 и 2, а именно в середину тяжа в подмышечной впадине (Фиг. 1 в). Через 2 дня после инъекции была рекомендована активная гимнастика и растяжка верхней конечности.
Полное исчезновение тяжа отмечалось через 10 дней после введения БТА, объем движения в плечевом суставе увеличился до 180° (Фиг. 3 а, 6, в).
Использование данного изобретения в медицинской практике позволяет снизить сроки реабилитации больных, уменьшить выраженность болевого синдрома и улучшить качество жизни после хирургических вмешательств в подмышечной области, в том числе после радикального лечения рака молочной железы.