МАЛОТРАВМАТИЧНЫЙ СПОСОБ ДОСТУПА ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВИЛЛИЗИЕВА КРУГА И ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ПЕРЕДНЕЙ И СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНЫХ ЯМОК
LOW-TRAUMA METHOD OF ACCESS FOR ARTERIAL RING ANEURYMS AND VOLUMETRIC FORMATIONS OF THE FRONT AND MEDIUM CRANIAL FOSSA

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Известен способ хирургического доступа к аневризмам виллизиева круга и опухолям передней и средней черепных ямок: дугообразный разрез кожи и мягких тканей в лобно-височной области, рассечение височной мышцы, краниотомия с выпиливанием большого костного лоскута, соответствующее обнажение большой площади коры головного мозга [Yasargil MG., Fox JL., Ray MW. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. In: Krayenbuhl H ed. Advances and Technical Standard in Neurosurgery. Vienna, Austria: Springer-Verlag; 1975: 113-170].
Несмотря на то, что данные виды доступов и их модификации обеспечивают широкий обзор, они не лишены ряда значительных недостатков: значительная травматизация мягких тканей и височной мышцы, риск повреждения ветвей лицевого нерва, ассиметрия лица, онемение половины головы, алопеция в области послеоперационного рубца. При работе через традиционные расширенные доступы непременно возникают тракционные изменения паренхимы мозга и имеется риск опасных послеоперационных инфекционных осложнений, ликвореи и формирования гематомы.
Также известен способ эндоскопического трансназального транссфеноидального доступа к основанию черепа и, соответственно, к различной патологии передней и средней черепных ямок. Для проведения эндоскопических эндоназальных операций необходим полноценный комплект ригидных эндоскопов с различными углами зрения, источник света, современная цифровая видеокамера, интраназальная дрель, система специальной би- и монополярной коагуляции. Данный способ состоит в следующем: после соответствующей укладки пациента в каждый носовой ход вводится раствор антибиотика и водного раствора хлоргексидина 0,05%. Обрабатывается периназальная область раствором антисептика. Осуществляется доступ к передней стенке основной пазухи путем латерализации средней носовой раковины и устранения прочих анатомических преград (искривленная перегородка носа, костные шипы перегородки, полипы). Следующим этапом проводится резекция задних отделов перегородки носа и максимально широкая передняя сфеноидотомия с использованием дрели или костных кусачек. Далее становятся видны ключевые анатомические ориентиры основной пазухи - дно турецкого седла, площадка основной кости, скат, костные выступы внутренних сонных артерий, костные выступы зрительных нервов, оптико-каротидный карман. В последующем трепанируется дно турецкого седла, рассекается ТМО и выполняется основной этап операции. После выполнения основного этапа операции осуществляется пластика послеоперационного костного дефекта [Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кадашев Б.А. с соавт. / Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. - 2007. - №4. - С.42-45].
Помимо преимуществ трансназальные доступы не лишены и недостатков: ограничение обзора и угла атаки. Поэтому спектр патологии значительно ограничен только образованиями хиазмально-селлярной области. Имеются значительные трудности при реконструкции основания черепа после трансназальных вмешательств.
В качестве ближайшего аналога выбран следующий способ малотравматичного доступа к аневризмам виллизиева круга и объемным образованиям передней и средней черепных ямок - мини-супраорбитальная keyhole краниотомия. Впервые данный способ был предложен А. Perneczky и соавторами. В указанном виде доступа разрез кожи осуществляется по линии брови, далее следует диссекция мягких тканей, скелетирование подлежащей кости. С помощью высокоскоростного бора и краниотома выполняется мини-супраорбитальная keyhole краниотомия 3×2 см. В дальнейшем вскрывается твердая мозговая оболочка и переход к основному этапу операции. По завершении основного этапа операции твердая мозговая оболочка ушивается наглухо, кость устанавливается на место, фиксируется титановым фиксатором, послойно ушиваются мягкие ткани [Reisch R, Perneczky A. Ten-year experience with the supraorbital subfrontal approach through an eyebrow skin incision. Neurosurgery. 2005; 57 (Suppl 4): 242-255. doi: 10.1227/01.neu.0000178353.42777.2c]; [Perneczky A, Reisch R. Keyhole approaches in neurosurgery. Conceptand Surgical Technique. 2008;1. doi: 10.1007/s10143-008-0156-2].
Однако несмотря на малотравматичность данного вида доступа существует ряд недостатков, возникающих в связи с его применением. К недостаткам ближайшего аналога следует отнести возможное повреждение надглазничного нерва и ветвей лицевого нерва и, как следствие, онемение кожи волосистой части головы со стороны доступа и асимметрию лица.
В связи с этим предложен способ малотравматичного доступа к основанию передней и средней черепных ямок через верхнее веко.
Задачами данного изобретения являются: улучшение результатов лечения пациентов на фоне малотравматичного доступа, сокращение длительности операции, уменьшение сроков восстановления пациентов после операции, уменьшение травматизации тканей и мозга при нейрохирургических доступах к различной патологии передней и средней черепных ямок, улучшение косметических исходов.
Поставленная задача решается следующим способом. Перед операцией все пациенты проходили стандартный план обследования, соответствующий имеющейся у них патологии. Подготовка пациента в операционной включала в себя фиксацию головы в скобе типа Mayfield, с поворотом головы в противоположную, относительно имеющейся патологии, сторону на 20°-60°. Предполагаемое место разреза инфильтруется анестетиком с добавлением вазоконстриктора. Проводится аппликация под конъюнктиву антисептического глазного геля и тарзорафия. Обработка операционного поля выполняется водным раствором хлоргексидина 0,05%. Разрез кожи выполняется от точки, располагающейся на 1-1,5 см кнаружи от латерального края глазной щели, продолжался по естественной складке верхнего века до вертикальной линии, соответствующей проекции надглазничной вырезки. В дальнейшем проводится диссекция мягких тканей, кровотечения из мелких сосудов мягких тканей во время диссекции останавливались низкотоковой биполярной коагуляцией. Внимание уделяется осторожной диссекции круговой мышцы глаза. Скелетируется подлежащая кость от «ключевой точки» до надглазничной вырезки. Далее с помощью высокоскоростного бора накладывается отверстие в ключевой точке, при помощи краниотома выполняется мини-орбитофронтальная keyhole краниотомия 2×2 см. Твердая мозговая оболочка (ТМО) вскрывается дугообразно. Далее осуществляется основной этап операции. После выполнения основного этапа операции ТМО ушивается наглухо, кость устанавливается на место и фиксируется с помощью титановых фиксаторов и/или металлической пластины. Мягкие ткани ушиваются послойно, накладывается непрерывный внутрикожный шов.
После проведенной операции пациенты находились сутки в отделении нейрореанимации, после чего переводились в отделение. Активизация пациентов проводилась в день перевода. После операции отмечался отек периорбитальной области, регресс которого отмечался на 3-4 сутки после оперативного вмешательства. Инфекционных осложнений, послеоперационных подкожных гематом и ликвореи не наблюдалось.
Предлагаемый способ малотравматичного доступа к основанию передней и средней черепных ямок обеспечивает сокращение времени доступа, по сравнению с классическими доступами (птериональная, субфронтальная, супраорбитальная, орбитозигоматическая краниотомии), косметический эффект, отсутствие травматизации височной мышцы, исключение повреждения ветвей лицевого нерва, значительное снижение риска повреждения надглазничного нерва, минимальная тракция головного мозга. Нивелируются такие грозные осложнения как ликворея и послеоперационная гематома. Следствием этого является ранняя активизация, сокращение сроков пребывания пациента в стационаре, уменьшение прямых финансовых затрат на лечение.
Клинический пример. Пациентка К., 57 лет, поступила с жалобами на головную боль, общую слабость и легкое головокружение. Из анамнеза известно, что ухудшение состояния отмечала за два месяца до поступления, когда на фоне резкой головной боли имела место утрата сознания. Обратилась за медицинской помощью, с диагнозом «субарахноидальное кровоизлияние» госпитализирована в ГКБ №3, проведена консервативная терапия, выполнена МСКТ-ангиография головного мозга, выявлена мешотчатая аневризма комплекса передней мозговой-передней соединительной артерии, в связи с чем пациентка обратилась за консультацией нейрохирурга. Также пациентка страдала гипертонической болезнью, в связи с чем постоянно принимала гипотензивные препараты. В соматическом статусе без особенностей. АД 130/80, ЧСС 70/мин. В неврологическом статусе: сознание ясное, зрачки OS=OD, глазодвигательных нарушений нет, лицо симметрично, язык по средней линии. Легкая ригидность мышц затылка. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Бульбарных расстройств нет. Двигательных и чувствительных выпадений не выявлено. Патологических стопных знаков нет. После проведенного рутинного предоперационного обследования больная была подана в операционную. Во время операции использовался комбинированный эндотрахеальный наркоз. Голова пациентки фиксирована в скобе Mayfield и повернута влево на 30°. Предполагаемое место разреза инфильтрировалось анестетиком. Проводилась аппликация под конъюнктиву антисептического глазного геля и тарзорафия. Обработка операционного поля выполнялась водным раствором хлоргексидина 0,05%. Разрез кожи выполнялся от точки, располагающейся на 1-1,5 см кнаружи от латерального края глазной щели, продолжался по естественной складке верхнего века до вертикальной линии, соответствующей проекции надглазничной вырезки. В дальнейшем проводилась диссекция мягких тканей, кровотечения из мелких сосудов мягких тканей во время диссекции останавливались низкотоковой биполярной коагуляцией. Внимание уделялось осторожной диссекции круговой мышцы глаза. Скелетировалась подлежащая кость от «ключевой точки» до надглазничной вырезки. Далее с помощью высокоскоростного бора накладывалось отверстие в ключевой точке, при помощи краниотома выполнялась мини-орбитофронтальная keyhole краниотомия 2×2 см. Твердая мозговая оболочка (ТМО) вскрывалась дугообразно основанием к глазнице и подшивалась к мягким тканям. Осуществлен доступ к правому зрительному нерву и к правой внутренней сонной артерии, осуществлена диссекция при помощи микрохирургического инструментария. Через оптико-каротидный треугольник вскрыта мембрана Лиллеквиста с целью релаксации мозга. Выделен зрительный перекрест, затем А1-сегменты правой и левой передних мозговых артерий, проксимальные участки M1-сегмента правой средней мозговой артерии. В области отхождения передней соединительной артерии от А1 сегмента левой передней мозговой артерии выявлена мешотчатая аневризма. Выделены А2-сегменты обеих передних мозговых артерий. Выделена пришеечная часть аневризматического мешка и шейка аневризмы. Выполнено клипирование шейки аневризмы двумя сосудистыми клипсами. Полость аневризмы вскрыта, кровоток в аневризме отсутствует. Проведена интраоперационная ангиография с применением ICG Pulsion, кровоток по внутренней сонной артерии и перфорирующим артериям передних мозговых артерий сохранен. Область клиширования выложена гемостатическим препаратом Surgicell fibrillar. Контроль гемостаза под микроскопическим увеличением сухо. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо с использованием гемостатической губки "Тахокомб". Костный лоскут уложен на место, фиксирован двумя титановыми фиксаторами. Послойное ушивание раны. Наложен непрерывный обивной шов. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. После операции больная находилась в отделении реанимации неврологического профиля, на следующие сутки переведена в отделение, была активизирована в день перевода. Осложнений не наблюдалось. Отмечался небольшой отек периорбитальной области, который полностью регрессировал на 3-е сутки после операции. Больная выписана на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии без изменений в соматическом и неврологическом статусах.
Дополнительный пример к описанию изобретения "Малотравматичный способ доступа при аневризмах виллизиева круга и объемных образованиях передней и средней черепных ямок", заявка №2017107996.
Больная Н., 54 года, диагноз: «Объемное новообразование в области бугорка турецкого седла». Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет отмечала постепенное снижение зрения, в связи с чем выполнила МРТ головного мозга, после чего обратилась к нейрохирургу. В соматическом статусе без особенностей, АД 125/75 мм рт.ст., ЧСС 72/мин. В неврологическом статусе: сознание ясное, зрачки OS=OD, выпадение темпорального поля зрения OS, глазодвигательных нарушений нет, лицо симметрично, язык по средней линии. Менингеальный синдром отсутствует. Бульбарных расстройств нет. Двигательных и чувствительных выпадений не выявлено. Патологических стопных знаков нет. После проведения рутинных обследований больная подана в операционную. Во время операции использовался комбинированный эндотрахеальный наркоз. Подготовка пациентки в операционной и доступ до этапа вскрытия твердой мозговой оболочки аналогичны описанному примеру в заявке. После вскрытия твердой мозговой оболочки осуществлялся микрохирургический доступ к объемному новообразованию, вскрывались базальные цистерны, коагулировались питающие опухоль сосуды. В дальнейшем, новообразование отделялось от окружающих тканей, и удалялось тотально. Особое внимание уделялось аккуратной работе с магистральными сосудами и перфорирующими артериями. После удаления опухоли коагулировалась зона исходного роста, в ложе удаленного новообразования укладывался гемостатический материал. В процессе удаления использовалась эндоскопическая ассистенция с целью контроля тотальности удаления опухоли. Закрытие раны аналогично примеру №1. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. После операции больная находилась в отделении реанимации неврологического профиля, на следующие сутки переведена в отделение, была активизирована в день перевода. Осложнений не наблюдалось. Отмечался небольшой отек периорбитальной области, который полностью регрессировал на 5-е сутки после операции. Больная выписана на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. На контрольной МРТ головного мозга - тотальное удаление опухоли.