СПОСОБ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ ОРГАНОВ МОШОНКИ И СЕМЕННОГО КАНАТИКА
METHOD OF TOPOGRAPHICAL IDENTIFICATION OF SCROTUM ORGANS AND SPERMATIC CORD

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано при ультразвуковом исследовании для топографической идентификации органов мошонки и семенного канатика.
КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ.
Яичко имеет две поверхности - внутреннюю, более плоскую и обращенную вперед, и наружную, более выпуклую и обращенную назад, два края - передний, обращенный вперед и латерально, и задний, обращенный назад и медиально, два закругленных конца - верхний и нижний [1, 3]. В центральных отделах паренхимы яичка располагается средостение яичка (Гайморово тело), которое является дубликатурой белочной оболочки, покрывающей яичко снаружи [1, 3, 5]. В норме яички занимают косопродольное положение в мошонке и своим передним краем обращены вперед и латерально [1, 5]. Угол, образованный средостениями яичек, тупой и открыт вперед (фиг. 1). В семенном канатике тестикулярная артерия и окружающие ее тестикулярные вены располагаются в передней порции семенного канатика, семявыносящий проток с сопровождающей его артерией - в его задней порции [2, 4].
Инверсия яичка относится к аномалиям расположения и чрезвычайно распространена. Инверсия яичка может быть продольной (при повороте яичка на 90-180 градусов вокруг вертикальной оси) и поперечной (при повороте яичка на 90-180 градусов вокруг горизонтальной оси). Чаще встречается продольная инверсия яичка, знание которой имеет клиническое значение при хирургических манипуляциях и вмешательствах на органах мошонки, например при пункции водяночного мешка при гидроцеле, который располагается по внутренней поверхности яичка [2, 5].
Клинико-эхографическая картина взаимоотношения придатка яичка, семявыносящего протока, тестикулярного сосудистого пучка по отношению к яичку, семявыносящего протока и тестикулярного сосудистого пучка в семенном канатике была изучена у 402 мужчин в возрасте 15-92 лет. Нормопозиция яичка и продольная инверсия яичка наблюдались в 172 (42,8%) и 230 (57,2%) случаях соответственно. Инверсия яичка может быть односторонней или двусторонней, в силу высокой мобильности яичка положение яичка может меняться в ходе ультразвукового исследования у одного и того же пациента.
В ходе неоднократных ультразвуковых исследований было обращено внимание, что средостение на поперечных сканах яичка имеет вид конуса, который может выполнять своеобразную роль стрелки компаса, указывающего на позицию яичка в мошонке и соответствующее взаиморасположение придатка яичка, семявыносящего протока, тестикулярного сосудистого пучка по отношению к яичку, семявыносящего протока и тестикулярного сосудистого пучка в семенном канатике.
Основание конуса средостения указывало на положение семявыносящего протока, придатка и сосудистого пучка по отношению к яичку. Вершина виртуального конуса средостения на поперечных сканах была своеобразным указателем положения: а) яичка в мошонке; 2) головки придатка относительно яичка; 3) семявыносящего протока с сопровождающей его артерией, тела придатка и сосудов яичка по отношению к яичку и в семенном канатике. Знание этих топографических особенностей значительно облегчало поиск и идентификацию семявыносящего протока, придатка яичка, сосудов яичка при ультразвуковом исследовании мошонки и семенного канатика.
Крайне редко, в 10 (2,5%) случаях, такая закономерность нарушалась: при нормопозиции яичка в мошонке семявыносящий проток располагался по отношению к яичку позади основания средостения у заднего края яичка, а придаток - спереди основания средостения у заднего края яичка; в семенном канатике семявыносящий проток с сопровождающей его артерией занимал краевое переднебоковое положение, тестикулярный сосудистый пучок - краевое заднемедиальное положение как при продольной инверсии яичка (так называемая реверсия Кохера) [5].
2
Частота визуализации семенного канатика при ультразвуковом исследовании в разных его отделах была неодинаковой. Мошоночный отдел семенного канатика визуализировался во всех случаях. Визуализация пахового отдела зависела от степени выраженности подкожной жировой клетчатки и была возможна в 354 (88%) случаях. Она была затруднена у пациентов с массой тела свыше 100 кг (при индексе массы тела свыше 35 кг/м) и толщиной подкожной жировой клетчатки в паховой области свыше 25-30 мм.
Яичковая артерия и окружающие ее вены лозовидного сплетения в мошоночной порции визуализировались во всех наблюдениях, в паховой порции - в 97 (24%) случаях. Яичковая артерия была окружена многочисленными венами лозовидного сплетения, она имела извитой ход. При эхографии в В-режиме для яичковой артерии были характерны хорошо выраженная гиперэхогенная пульсирующая стенка и анэхогенный просвет. Эти анатомические особенности отличали яичковую артерию от других анатомических структур семенного канатика и помогали идентифицикации ее при ультразвуковом исследовании. Вены лозовидного сплетения окружали яичковую артерию густой сетью и характеризовались резко извитой формой, анэхогенным и гипоэхогенным просветом, неразличимыми стенками.
Семявыносящий проток в мошоночной порции семенного канатика визуализировался во всех случаях, в паховой порции - в 310 (77%). Семявыносящий проток имел прямолинейный ход. В отличие от яичковой артерии, он был окружен немногочисленными мелкими венами и имел слоистую стенку пониженной эхогенности за счет хорошо развитого мышечного слоя.
Артерия, сопровождающая семявыносящий проток (диференциальная артерия), визуализировалась очень редко: в 36 (9%) случаях, причем только в мошоночном отделе семявыносящего протока. При цветокодированных режимах допплерографии она визуализировалась как трубчатая пульсирующая структура рядом с семявыносящим протоком, имеющая неразличимые стенки. Диференциальная артерия была тесно связана с наружной стенкой семявыносящего протока и имела извилистый ход, который не всегда совпадал с прямолинейным ходом семявыносящего протока. Нервы, лимфатические сосуды и влагалищный отросток брюшины, входящие в состав семенного канатика, при ультразвуковом исследовании не дифференцировались.
Технический результат способа заключается в быстрой и точной ориентации в сложной ультразвуковой картине органов мошонки и семенного канатика, в том числе и при продольной инверсии яичка, а также в обеспечении возможности адекватной оценки указанных анатомических структур и сокращении времени исследования за счет использования в качестве основного ориентира средостения яичка и наиболее точного взаиморасположения различных анатомических структур относительно средостения яичка.
ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ
Фиг. 1 - схема, поясняющая положение яичек в мошонке в норме. Угол, образованный средостениями яичек, тупой и открыт вперед (R - правая сторона, L - левая сторона).
Фиг. 2 - схема, поясняющая синтопию семявыносящего протока, придатка яичка и яичковой артерии в мошонке и семенном канатике при нормопозиции яичек, где: 1 - средостение яичка (поперечный срез яичка в средней трети), 2 - семявыносящий проток, 3 - яичковая артерия, окруженная венами лозовидного сплетения, 4 - тело придатка яичка, 5 - головка придатка яичка (условно), 6 - поперечное сечение семенного канатика (условно) [R - правая сторона, L - левая сторона].
Фиг. 3 - схема, поясняющая синтопию семявыносящего протока, придатка яичка и яичковой артерии в мошонке и семенном канатике при продольной инверсии яичек, где 1 - средостение яичка (поперечный срез яичка в средней трети), 2 - семявыносящий проток, 3 - яичковая артерия, окруженная венами лозовидного сплетения, 4 - тело придатка яичка, 5 - головка придатка яичка (условно), 6 - поперечное сечение семенного канатика (условно) [R - правая сторона, L - левая сторона].
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ.
Используют обычную укладку пациента - лежа на спине с отведенным и фиксированным к передней брюшной стенке (рукой пациента или полотенцем) половым членом. Ультразвуковое исследование органов мошонки и семенного канатика проводят линейным датчиком в серошкальном режиме в сочетании с энергетической допплерографией. Датчик устанавливают на переднюю поверхность мошонки и выполняют последовательные поперечные сканы яичка, выбирают тот, на котором визуализируется средостение яичка в виде конуса.
Если на поперечном скане яичка основание конуса средостения обращено к заднему краю яичка, а вершина - к переднему краю яичка, при этом у основания конуса средостения, начиная от угла основания конуса, располагающегося ближе к верхнему полюсу яичка, в направлении к противоположному углу основания конуса средостения по порядку располагаются придатковая часть семявыносящего протока в виде округлой трубчатой и слоистой структуры с выраженным гипоэхогенным средним слоем, сосудистый пучок в виде пульсирующей трубчатой структуры с гиперэхогенной стенкой, окруженной мелкими анэхогенными и гипоэхогенными округлыми структурами, и тело придатка яичка, у вершины конуса средостения ближе к верхнему полюсу яичка располагается головка придатка яичка, то это нормопозиция яичка (фиг. 2).
Если на поперечном скане яичка основание конуса средостения обращено к переднему краю яичка, а вершина конуса - к заднему краю яичка, при этом у основания конуса средостения, начиная от угла основания конуса, располагающегося ближе к верхнему полюсу яичка, в направлении к противоположному углу основания конуса средостения по порядку располагаются тело придатка яичка, сосудистый пучок и придатковая часть семявыносящего протока, у вершины конуса средостения ближе к верхнему полюсу яичка располагается головка придатка яичка, то это продольная инверсия яичка (фиг. 3).
Таким образом, при проведении ультразвуковых исследований органов мошонки и семенного канатика, используя средостение в качестве ориентира, указывающего на взаиморасположение органов мошонки и элементов семенного канатика, можно сравнительно быстро и легко сориентироваться в сложной ультразвуковой картине органов мошонки и семенного канатика, правильно идентифицировать и оценить указанные анатомические структуры, а также сократить время исследования.
Список литературы
1. Анатомия человека: Учебник / Под ред. М.Г. Привеса. - 9-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1985. - 671 с.: ил.
2. Артюхин А.А. Репродуктивная ангиоандрология. - М.: Издательский дом «Русский врач», 2006. - 376 с.: ил.
3. Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И. Анатомия органов мочеполовой системы. Учебное пособие. - СПб.: ЭЛБИ - СПб, 2006. - 80 с.
4. Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 784 с.: ил.
5. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. - Изд-во Казанского университета, 1966. - 832 с.