СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
METHOD OF TREATING CERVICAL CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при лечении рака шейки матки.
12
Известен способ лечения рецидивов рака шейки матки (патент РФ №2243766, МПК A61K 31/282, опубл. 2005), включающий введение в первый день платидиама, а в последующие три дня проведение наружного облучения по 2,6 Гр. В пятый день лечения в пресакральное пространство вводят раствор новокаина, суспензию гидрокортизона, раствор анальгина, раствор витамина B, гентамицина, циклофосфана, метотрексата. Эти лечебные воздействия повторяют в указанной последовательности четыре раза.
Недостатком этого способа является травматичность введения препаратов в пресакральное пространство, которое может привести к серьезным осложнениям: травмы крупных сосудов, нервных стволов, абсцедирование на месте введения препаратов и др. Способ сложен в применении и требует дополнительной подготовки врача.
Известен способ лечения местных рецидивов рака шейки матки (патент РФ №2240114, МПК A61K 31/17, опубл. 2004), включающий введение во влагалище тампонов с лечебным составом, содержащим мази виферона, льняного масла, доксорубицина, метотрексата и гидроксимочевины, в течение 10 дней за 10 часов до проведения ежедневного сеанса облучения промежностным полем.
Недостатком этого способа является то, что предлагаемые препараты не обеспечивают глубокого проникновения лекарственных составов в ткани опухоли, не оказывают обезболивающего действия, а облучение рецидивов шейки матки в малом тазу с промежностного поля не обеспечивает необходимого дозного распределения и предполагает значительную лучевую нагрузку на прямую кишку и уретру.
Известен способ интратуморального и параментрального введения метронидазола при сочетанной лучевой терапии распространенного рака шейки матки (Мустафин Ж.С. Усовершенствование и внедрение метода интратуморального и параментрального введения метронидазола при сочетанной лучевой терапии распространенного рака шейки матки. Автореф. дисс. на соискание уч. степени к.м.н., М., 1991 г., с.9), включающий лучевое лечение по схеме: на первом этапе - дистанционное облучение в статическом режиме по 4 Гр через день, три-четыре сеанса, затем по 2 Гр ежедневно до СОД 16-20 Гр, в дальнейшем - проведение внутриполостного облучения по 5 Гр два раза в неделю до СОД 50 Гр за пять недель. Одновременно продолжалось облучение зон регионарного метастазирования по 2 Гр. Метронидазол вводился перед первыми 3-4 сеансами облучения в виде интратуморального обкалывания шейки матки и параметриев.
Недостатком этого способа является его сложность, высокая травматичность, высокая степень болезненности при введении метронидазола, высокая вероятность возникновения осложнений, в том числе ранение сосудов.
Наиболее близким является способ лечения онкологических больных (патент РФ №2089247, МПК A61N 5/10, опубл. 1997), включающий проведение лучевой терапии в сочетании с внутриопухолевым введением метронидазола аппликацией на опухоль текстильного материала, содержащего альгинат натрия с метронидазолом и диметилсульфоксидом.
Недостатком этого способа является то, что необходимо дополнительно применять сильные анальгезирующие, а иногда и наркотические препараты.
3
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, снижение общей токсичности и лекарственной нагрузки (в том числе наркотической) на пациента за счет достижения необходимой радиомодифицирующей концентрации метронидазола и поддержания этой концентрации непосредственно в опухоли значительный период времени - до сеанса облучения, необходимый при практической работе. Также решается задача повышение качества жизни пациента при проведении брахитерапии за счет обеспечения антиспазмолитического, аналгезирующего, антисептического и противовоспалительного воздействия. Это позволяет расширить круг пациентов, которым можно применять данное лечение, в том числе у больных с большим объемом опухоли (более 80 см), а также тем пациентам, которым по клиническим показаниям, например при сердечной патологии, нельзя системно подводить высокие концентрации обезболивающих препаратов.
Для этого в способе лечения рака шейки матки, включающем проведение дистанционной лучевой терапии и брахитерапии в сочетании с введением, с целью радиомодификации, метронидазола в виде аппликации на опухоль текстильного материала, содержащего слой альгината натрия с метронидазолом, предложено перед каждым сеансом брахитерапии за 12-18 часов к опухоли подвести гидрогелевую салфетку «Колетекс-М», объемом 3-5 мл в зависимости от объема опухоли. Затем до соприкосновения с гелем ввести текстильную салфетку «Колетекс-М», а за 1-1,5 часа до сеанса брахитерапии удалить текстильную салфетку и ввести гидрогелевую салфетку «Колетекс-АДЛ» в объеме 4-6 мл, в которую дополнительно добавляют лидокаина до достижения 4-6% концентрации в геле, в зависимости от болевого порога пациента.
Данная последовательность действий позволяет, помимо эффекта радиомодификации, обеспечить санацию влагалища перед внутриматочным вмешательством и добиться хорошей аналгезии без использования сильных аналгетиков и наркотических препаратов, оптимизировать время и геометрию введения эндостатов.
Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1
Пациентка Г-ва, 57 лет, и/б 10-3013, находилась в отделении лучевой терапии МНИОИ им. П.А.Герцена с 05.05.2010 г. по 28.05.10 г.
Диагноз: Рак шейки матки IIIB ст., T2bN1M0, экзофитная форма роста, правосторонний параметральный и метастатический вариант. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 ст., ИБС, стенокардия напряжения, пароксизмальная тахикардия.
Гистология: частицы умеренно дифференцированного аденоплоскоклеточного рака со значительным преобладанием структур эндометриоидной аденокарциномы.
Гинекологический статус при поступлении: шейка матки в зеркалах гипертрофирована до 6 см в диаметре, передняя губа деформирована послеродовыми разрывами. Вокруг наружного зева небольшие опухолевые разрастания. Пальпаторно шейка бочкообразной формы, гипертрофирована в обеих порциях до 5 см в диаметре, деревянистой плотности. Тело матки не увеличено. Справа в параметрии определяется пришеечный опухолевый инфильтрат. Слева - свободно.
Учитывая распространенность опухолевого процесса, принят условно комбинированный план лечения: на 1 этапе - предоперационная химиолучевая терапия, с последующим решением вопроса о возможности хирургического лечения.
С 04.05 по 25.05.2010 г. была начата дистанционная лучевая терапия. Облучение проводилось на аппарате «ONCOR» (торм. излуч., 18 МэВ), с использованием многолепесткового коллиматора, в режиме динамического фракционирования, РОД - 4 Гр×3 фракции, затем по 2,5 Гр до СОД=29,5 Гр.
Брахитерапия проведена на аппарате «GAMMAMED 12i» путем введения системы метракольпостата в полость матки и боковые своды влагалища, РОД - 5 Гр в ттА. Кол-во сеансов - 2. Перед сеансами брахитерапии за 15 часов к опухоли подводили 3 мл гидрогелевой салфетки «Колетекс-М», затем во влагалище вводили текстильную салфетку «Колетекс-М» до контакта с гелем. За 1 час до сеанса брахитерапии текстильная салфетка «Колетекс-М» удалялась и к опухоли подводили аппликацию гидрогелевой салфетки «Колетекс-АДЛ» в объеме 5 мл с диоксидином, в которую добавили 4% лидокаина, до достижения 6% концентрации в геле.
После этого проводили сеанс брахитерапии.
Сеансы брахитерапии не потребовали дополнительных инъекций аналгетиков, осложнений воспалительного характера не возникло. Приступов пароксизмальной тахикардии не наблюдалось.
В результате проведенного лечения отмечена выраженная положительная динамика. При выписке больная осмотрена на кресле: шейка матки сформирована, резко укорочена, визуально не изменена. Пальпаторно шейка матки не увеличена, смещаема. Справа остается небольшой пришеечный инфильтрат. Тело матки не увеличено. Придатки не пальпируются.
Пациентке через 3,5 недели было выполнено радикальное хирургическое лечение.
Пациентка находится под динамическим наблюдением 10 месяцев без признаков рецидива.
Пример 2
Пациентка А-ва, 37 лет, находилась в отделении лучевой терапии МНИОИ им. П.А.Герцена с 15.11 по 10.12.2010 г.
Клинический диагноз: Рак шейки матки, IIIB ст., T1б2N1Mo, смешанная форма роста. Метастатический вариант.
Морфологическое заключение: №4121/10 - инфильтративный рост малодифференцированного плоскоклеточного рака с наличием опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах.
Цитологическое исследование пунктата подвздошного л/узла справа №11864-65/10: метастаз плоскоклеточного рака.
Сопутствующие заболевания: Нефроангиосклероз, начальная ХПН. Паховая грыжа справа. Постгеморрагическая анемия I степени.
При обследовании в МНИОИ:
St.genitalis: шейка матки деформирована, тотально опухолево изменена. Опухоль экзофитная, занимает всю верхнюю треть влагалища, переходит на влагалищные своды, с участками некроза, контактно кровоточит. Пальпаторно надвлагалищная часть шейки увеличена, уплотнена. Тело матки не увеличено, смещаемо, безболезненно. Придатки не увеличены. В параметриях свободно. Ректо-вагинальная перегородка свободна.
УЗИ (от 25.10.10 г.): печень не увеличена, обычной структуры, без очаговых зон. Желчный пузырь, почки, поджелудочная железа, парааортальные области - без особенностей. В надключичных и паховых областях очаговые зоны не выявлены. Молочные железы нормальной эхо-структуры. В правой подвздошной области - л/узел 35×13×13 мм, между наружными и внутренними подвздошными сосудами группа сливающихся узлов общими размерами 37×15×11 мм. В левой подвздошной области узлы - 25×17×13 мм, 16×8×8 мм. Матка не увеличена (68×43×65 мм), обычной структуры, эндометрий не утолщен (7 мм). Шейка увеличена (48×40×50 мм), почти полностью занята гипоэхогенным образованием с усиленным кровотоком, верхний полюс образования несколько выше внутреннего зева. Яичники не увеличены (правый 26×20×17 мм, левый 39×27×18 мм), обычной структуры.
Заключение: эхо-картина заболевания шейки матки, признаки инвазии всей толщи шейки, вовлечения внутреннего зева. Вторичное поражение подвздошных л/узлов с обеих сторон.
Учитывая стадию заболевания, распространенность опухолевого процесса, морфологическую структуру опухоли, молодой возраст больной, с целью сохранения овариальной функции, в первом этапе комбинированного лечения планировалось выполнение предоперационной лучевой терапии с дальнейшим обсуждением вопроса о целесообразности хирургического вмешательства в объеме расширенной экстирпации матки с придатками.
Принимая во внимание наличие большого экзофитного компонента опухоли, метастатического поражения тазовых лимфоузлов, решено провести предоперационный курс лучевой терапии с радиомодификацией 5-фторурацилом по известной методике. От препаратов платины воздержаться из-за нефроангиосклероза. С 15.11 по 06.12.2010 проведен курс предоперационной химиотерапии: введено 5-фторурацила 2,0 г.
Затем была начата дистанционная лучевая терапия на ЛУЭ «ONCOR» (торм. излуч., 18 МэВ), с использованием многолепесткового коллиматора, на область малого таза с 6 полей, в режиме динамического фракционирования, РОД - 4 Гр×3 фракции, затем по 2,5 Гр до СОД=29,5 Гр.
Брахитерапия проведена на аппарате «MULTISOURSE» путем введения системы метракольпостата в полость матки и боковые своды влагалища, РОД - 5 Гр в ттА. Количество сеансов - 2. За 18 часов до сеансов брахитерапии к опухоли шейки матки подводили гидрогелевую салфетку «Колетекс-М» объемом 5 мл и затем, до контакта с гелем, текстильную салфетку «Колетекс-М» с метронидазолом. За 1 час до проведения сеанса извлекали текстильную салфетку «Колетекс-М» и к шейке матки подводили 5 мл гидрогелевой салфетки «Колетекс АДЛ» с диоксидином и лидокаином, в которую добавили 3% лидокаина, до достижения 5% концентрации в геле.
Несмотря на техническую сложность введения метракольпостата в полость матки дополнительного обезболивания при проведении сеанса брахитерапии не требовалось, воспалительных явлений не отмечено. Удалось ввести эндостат до дна матки и развести эндостаты в боковых сводах влагалища на 2 см (оптимальное расстояние).
При выписке осмотрена на кресле: шейка матки сформировалась, не увеличена, слизистая с зернистой поверхностью, но не кровоточащими, появились участки эпителизации. Пальпаторно шейка крупноватая, еще деревянистой плотности. Тело матки не увеличено, отклонено вправо. Придатки не увеличены. В параметриях свободно.
Таким образом, отмечена положительная динамика, опухолевый процесс признан резектабельным.
Пациентка оперирована через 1 мес, выполнена расширенная экстирпация матки с придатками.
По предлагаемому способу проведено лечение 15 пациенткам. У всех достигнут хороший аналгезирующий и противовоспалительный, а также выраженный противоопухолевый эффект. Пациентки наблюдаются в сроках от 1 до 13 мес.
Предлагаемый способ лечения прост и удобен в использовании, не требует специальной подготовки, позволяет усилить повреждающее воздействие облучения на опухоль и в то же время снизить возможность воспалительных осложнений во влагалище и полости матки, а также уменьшить и порой полностью исключить использование сильных аналгетиков и наркотических препаратов для сопровождения сеансов брахитерапии.