Особенности гистологических изменений в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с бронхиальной астмой

© МАКСИМЕНКО Г.В., ЧЕРНЯВСКАЯ Г.М., БЕЛОБОРОДОВА Э.И., КАЛАЧЕВА Т.П., ЛИ Н.А. — 2013 УДК 616.233-002-018

ОСОБЕННОСТИ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В СОЧЕТАНИИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Галина Викторовна Максименко1, Галина Михайловна Чернявская2, Эльвира Ивановна Белобородова2, Татьяна Петровна Калачева2, Наталья Анатольевна Ли3 ('Медицинское объединение «Здоровье», гл. врач — Т.В. Соломатина, 2Сибирский государственный медицинский университет, Томск, ректор — д.м.н., проф., акад. РАМН В.В. Новицкий, 3Томский областной

онкологический диспансер, гл. врач — Л.А. Кудяков)

Резюме. В статье представлены результаты изучения гистологической картины у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с бронхиальной астмой. Выявлена выраженная клеточная инфильтрация слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, обусловленная лимфоплазмоцитарным компонентом, перераспределение соотношения эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, а также особенности протекания патоморфологических процессов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у больных с сочетанной патологией. Контаминация в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori обнаружена в 43%, что характеризует активное иммунное воспалении, механизм которого отличается от Helicobacter pylori-ассоциированного воспаления в антральном отделе желудка.

Ключевые слова; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, инфекция Helicobacter pylori; бронхиальная астма.

PATHMORPHOLOGY OF DUDENAL MUCOSA IN PATIENTS WITH PEPTIC DUODENAL ULCER COMBINED WITH ASTHMA

G.V. Maksimenko1, G.M. Chernyavskaya2, E.I. Beloborodova2, T.P. Kalacheva2, N.A. Li

Summary. The paper presents the results of histological study in patients with duodenal ulcer in combination with bronchial asthma. There has been revealed marked cellular infiltration of the mucous membrane PDK (the duodenum), due to lymphoplasmacytic component, redistribution of ratio of eosinophilic and neutrophilic leukocytes, as well as features of the occurrence of pathological processes in the duodenum of patients with comorbidity. Contamination of the duodenum with Helicobacter pylori detected in 43%, which is characterized by an active immune inflammation, the mechanism of which is different from Helicobacter pylori-associated inflammation in the antrum of the stomach.

Key words: duodenal ulcer, Helicobacter pylori, bronchial asthma.

На возможность одновременного течения заболеваний органов дыхания и пищеварительной системы более века назад обращали внимание Boas, Henoch и Traube [1]. Несомненный интерес представляет характер воспалительных изменений в слизистой оболочке (СО) гастродуоденальной зоны (ГДЗ) при бронхиальной астме (БА). В большинстве работ приводятся данные преимущественно о воспалительном характере изменений и редкости атрофических поражений слизистой [2,4,11,19,13,16,17]. Некоторые исследователи указывают, что при атопических заболеваниях, в том числе при БА, в СО различных отделах пищеварительного тракта выявляются изменения, характерные для аллергического воспаления [10,19,10,24]. На сегодняшний день нет четких представлений о первичности происхождения гастродуоденальной патологии при БА. Общепринятая на сегодняшний день концепция предполагает, что патология ГДЗ при БА является результатом неспецифического поражения [2,4,11,13]. Единство эмбрионального происхождения, тесная анатомическая взаимосвязь бронхиального дерева и органов пищеварения (общность иннервации и кровоснабжения) в определенной мере обусловливает вероятность возникновения функциональных изменений в одной из указанных систем при патологии в другой [7]. Многие исследователи отводят основную роль в формировании изменений в СО ГДЗ при БА персистенции в ней Helicobacter pylori [19,16,18]. Таким образом, особенности формирования и протекания патоморфологических процессов в ГДЗ у больных БА и роль Helicobacter pylori инфекции является актуальной проблемой у больных с сочетанной патологий.

Цель работы — исследовать морфологическое состояние СО ДПК у больных БА при Helicobacter pylori-ассоциированной ЯБ ДПК.

Материалы и методы

Проведено одномоментное проспективное обследование 118 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет. Все боль-

ные были поделены на 4 группы: 1 группу (основную) составили 58 больных с БА разной степени тяжести в сочетании с ЯБ ДПК; 2 группу — больные с БА без ЯБ (n=35); 3 группу — больные с ЯБ ДПК изолированного течения (n=25), 4 (контрольную) группу составили Helicobacter pylori-негативных пациента, не имеющие гастродуоденальной патологии.

Всем пациентам проведено клинико-эндоскопическое исследование гастродуоденальной зоны с оценкой клинической гастроэнтерологической симптоматики и морфологическим анализом биоптатов СО ДПК (с использованием гистологических, гистохимических и морфометрических методов). Исследование одобрено Локальным Этическим комитетом ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, г.Томска (решение № 858 от 29.09. 2008г.). Все участники подписывали добровольное информированное согласие на участие в нём.

Для статистического анализа использовались непараметрические методы: описательная статистика в случае с негауссовским распределением представлена как медиана, 25 и 75 квартиль, независимые группы сравнивались тестами Манна-Уитни, статистические данные вида X±m представлены в виде ошибки среднего. Проверка на нормальность проводилась по методу Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Корреляционные связи между переменными оценивались методом Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p<0,05.

Результаты и обсуждение

Гистологическое исследование выявило у 43% больных ЯБ ДПК в сочетании с БА Helicobacter pylori —контаминацию СО ДПК, в то время как у больных «чистой» ЯБ ДПК Helicobacter pylori в исследуемом материале отсутствовали (р; 3=0,0004). При этом Helicobacter pylori-инфицирование СО ДПК у больных с сочетанной патологией сопровождалось частым (50%) развитием активного дуоденита (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости патоморфологических изменений СО ДЖ у больных БА в сочетании с ЯБ ДПK

Патоморфологические изменения СО ДПК "ss рА LO 2 группа БА 3 группа ЯБ 4группа p-level

Активный дуоденит 50 27 14,2 0 P 1-2=0,05 .1-4=0,007 P1-3=0,07

Дисрегенераторная гиперплазия 86 80 57,1 66 -

Дисплазия 0 0 14 0 -

Лимфатические фолликулы 30 36 0 0 2P1P = =n О о 00 о о

Фиброз 0 18 0 0 -

Бокаловидные клетки 100 100 100 100 -

Желудочная метаплазия 38 36 14,2 20 P1-3=0,03

Helicobacter pylori 43 45 0 0 р1-3=0,0004

Таким образом, изучение патоморфологической картины СО ДПК показало, что у больных ЯБ ДПК в сочетании с БА на фоне процессов дисрегенераторной гиперплазии, желудочной метаплазии и увеличения количества лимфатических фолликулов выявлена вы-

сокая контаминация СО ДПК Helicobacter pylori. Причины этого феномена не ясны и требуют дальнейшего изучения. Однако, несмотря на частую контаминацию СО ДПК Helicobacter pylori у больных с сочетанной патологией, корреляционная связь активности дуоденита с бактериальным обсеменением отсутствовала (r=+0,25, р=0,3753), что сооответствует литературным данным, согласно которым ведущим фактором в патогенезе дуоденальной язвы признается не прямое повреждающее воздействие Helicobacter pylori на эпителий ДПК, а опосредованное через влияние на регуляцию желудочной секреции с последующей гиперсекрецией соляной кислоты [25].

Изучение клеточного состава воспалительного инфильтрата СО ДПК показало увеличение суммарной клеточности воспалительного инфильтрата у пациентов с сочетанной патологией (табл. 2).

При этом значительное преобладание в составе клеточного инфильтрата СО ДПК лимфоплазмо-цитарного компонента являлось общим характерным признаком, который составил в 1-й группе 84%, во 2-й группе — 89%, в 3-й — 79% и в 4-й —

87% от суммарной клеточности.

Эта взаимосвязь подтверждается прямой корреляционной зависимостью суммарной клеточности с лимфоцитами (r=+0,79, р=0,001) и плазмоцитами (r=+0,70, р=0,007). Другие клеточные элементы (эозинофилы, нейтро-филы, тучные) встречались реже и были сопоставимы в процентном соотношении во всех изучаемых группах. Активность дуоденита положительно коррелировала с нейтрофильной инфильтрацией (r=+0,75, р=0,002). Лимфо-плазмоцитарное соотношение сохраняло стереотипные черты во всех изучаемых группах и характеризовалось незначительным преобладанием плазмоцитов над лимфоцитами (1/1,4; 1/1,3; 1/1,2 и 1/1,2, соответственно). Выявлено перераспределение соотношения нейтрофиль-ных и эозинофильных лейкоцитов в составе воспалительного инфильтрата в СО ДПК в сторону увеличения эозинофилов по сравнению с антральным и фундальным отделами желудка во всех изучаемых группах (табл. 3). Такая закономерность свидетельствует о разном типе иммунного воспаления в СО желудка и ДПК и является подтверждением большей «иммунологической вооруженности» ДПК. Перераспределение соотноше-Табяищ 2 ния эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов в сторону увеличения эозинофилов по сравнению с антральным отделом желудка свидетельствует об активном иммунном воспалении, механизм которого отличается от Helicobacter pylori-ассоциированного воспаления в антральном отделе желудка.

Методы корреляционного и дисперсионного анализа показали отрицательную связь лимфо-плазмоцитарных элементов с уровнем IgG к Helicobacter pylori (r=-0,71, p=0,012), а также выявили, что суммарная клеточ-ность инфильтрата и активность дуоденита не зависят от инфицированности СО ДПК Helicobacter pylori и уровня сывороточных IgG к Helicobacter pylori (p>0,05).

Глобальные исследования, проведенные почти во всех странах мира, показали, что инфицированность населения Helicobacter pylori составляет от 30 до 80% в обследованных регионах [3,5,8]. Однако распространенность заболеваний, ассоциированных с Helicobacterpylori, встречается лишь в 10-15% случаев, поэтому, рассматривая воспалительные и иммунные ответы СО желудка и ДПК на инфекцию Helicobacter pylori, некоторые исследователи придают большое значение иммунной реакции организма «хозяина». Таким образом, не исключается, что выявленные изменения могут быть составной частью реакции СО ДПК на Helicobacter pylori инвазию.

Таблица 3

Перераспределение эозинофилов и нейтрофилов в фундальном, антральном отделах желудка и ДПK у обследованных больных __________________________Me (Q1:Q2)_________________________

1 группа БА+ЯБ 2 группа БА 3 группа ЯБ ДПК

Отдел Эозино- филы Нейтро- филы Эозино- филы Нейтро- филы Эозино- филы Нейтро- филы

Ф 1 25

А 2 18

ДПК 3 100

р-level Р1-3=0,8 Р 3=0,03 р-3 ' .1-3=0,04 Р2-3=0,04 Р1-3=0,2 P2-3=0,02 Р1-3=0,3 Р2-3=0,04 Р1-З=0,5 3=0Р005 Р1-3=0,03 P2-3=0,05

Примечания: Ф — фундальный отдел желудка, А — антральный отдел желудка, ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Сравнительная характеристика показателей компьютерной морфометрии СО ДПK у обследованных больных Me

Кол-во клеток в 1 мм2 1 гр. % 2 гр. % 3 гр. % 4 гр. % p-level

Эозино- филы 100 (27 :127) 7 101 (27 :127) 7,5 123 (326 :164) 11 59 (43:96) 11 Pi-2=°°9 p1-3=0-6 Р1-4=0-7

Лимфо- циты 469 (389 :719) 35 515 (350 :706) 338 341 (199 :414) 35 469 (319 :680) 39 P1-2=0,9 P1-3=0-9 P1-4=0,8

Плазмо- циты 653 (582 :860) 49 671 (448 :919) 551 430 (334 :505) 44 601 (423 :723) 48 P1-2=0,7 P1-3=0-7 P1-4=0,9

Нейтро- филы 82 (80 :147) 6 55 (42 :197) 4 52 (49:59) 5 26 (22:32) 2 P1-2=0,07 P1-3=0,05 P.-4=0'03 P2-410,1 P3-4=0,2

Тучные клетки 45 (2 :147) 3 0 (0:86) 0 36 (9:80) 5 5 (5:5) 0,3 P1-2=0,01 P^00,1 P1-3=0,7 P34=0,007

Суммарная клеточность 1524 (1124 :1964) 100 405 (1141 :1928) 100 977 (901 :1201) 100 1315 (1156 :1508) 100 P1-2=0,6 P1-3=0,05 p„=0,07

Выявленные нами изменения в СО ГДЗ могут быть составной частью системного поражения слизистых при БА. Об этом свидетельствует и тот факт, что характер воспалительных изменений в СО ГДЗ у больных БА во многом повторяет картину в СО бронхиального дерева: аккумуляция мононуклеаров, активация тучных клеток, увеличение эозинофилов [23,25]. Таким образом, у больных ЯБ ДПК в сочетании с БА выявлена высокая контаминация СО ДПК Helicobacter pylori на фоне процессов дисрегенераторной гиперплазии, желудочной метаплазии, увеличения количества лимфа-

тических фолликулов и роста суммарной клеточности инфильтрации СО ДПК, обусловленной лимфоплаз-моцитарным компонентом, а также перераспределение соотношения эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов в сторону увеличения эозинофилов. Данные изменения свидетельствуют об активном иммунном воспалении и определяют одну из особенностей течения Helicobacterpylori инфекции у больных БА. Одним из вероятных факторов, определяющих сочетание ЯБ ДПК с БА, является хроническое гиперергическое воспаление и выраженные структурные изменения СО ДПК.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аруин Л.И., Капуппер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада-Х, 1998. — 496 с.

2. Бирг Н.А. Гастродуоденальные язвы в пульмонологии: клинико-экспериментальное исследование. — Чебоксары: Чуваш, 2000. — 186 с.

3. Васипенко В.Х., Шептупин А.А. Язвенная болезнь. — М.: Медицина, 1997. — 228 с.

4. Гембицкий Е.В., Кирилов С.М., Ломоносов А.В. Заболевания пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой. // Клиническая медицина. — 2000. — №3. — С. 54-57.

5. Глобальная стретегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2007). — Пер. с англ. — М.: АТМОСФЕРА, 2008. — 108 с.

6. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. — М.: Медицина, 1996. — 515 с.

7. Денисов Н.Л., Саржевский Н.Л., Устянский Е.О. Клинические аспекты хронической патологии, связанной с системой слизистых оболочек организма. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1995. — №3 (прилож 1). — С. 76-79.

8. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Хронический гастрит: современное представление, принципы диагностики и лечения // Русский медицинский журнал. — 2001. — №1. — С. 54-60.

9. Ипюхина Л.Н., Красавина Н.П., Башкатов В.А. Клинические и эндоскопические особенности поражения гастродуоденальной зоны у больных бронхиальной астмой. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2010. — Т. 99. №8. — С. 72-74.

10. Калинина Е.П., Колганова Л.А., Фурман И.Е., и др. О сочетанном поражении слизистых оболочек бронхов и желудочно-кишечного тракта при атопическом синдроме и крапивнице. // Пульмонология. — 1994. — №4. — С.37-42.

11. Кириллов С.М. Патология пищеварительной системы у больных с бронхиальной астмой: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. — Саратов, 1997. — 25 с.

12. Корабельников Д.И., Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания органов пищеварения. // Пульмонология. — 2002. — №5. — С. 87-92.

13. Маев И.В., Воробьев Л.П., Бусарова Г.А. Состояние органов пищеварения при хроническом бронхите, бронхиальной астме и эмфиземе легких. // Пульмонология. — 2002. — №4. — С.83-92.

14. Наумов С.Ю., Эрдес С.И., Попова И.В., Жуков В.Н.

Частота инфицированности Helicobacter pylori у больных с бронхиальной астмой. // Бюллетень сибирской медицины. — 2005. — Прил. 2. — С. 108-109.

15. Новикова А.В., Климанская Е.В., Шершевская А.Ф. Иммуноморфология слизистой оболочки бронхов и гастродуоденальной зоны у детей с сочетанной патологией бронхов и желудочнокишечного тракта. // Архив патологии. — 1996. — №6. — С.12-16.

16. Плешко Р.И. Клеточные и тканевые реакции в слизистых оболочках дыхательного и пищеварительного каналов при бронхиальной астме: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Томск, 2005. — 42 с.

17. Чамсутдинов Н.У., Убусаев А.А., Атаев Р.Г. Состояние слизистой желудочно-кишечного тракта у больных бронхиальной астмой. // Пульмонология. — 2002. — С.32-35.

18. Чернявская Г.М. Поражение гастродуоденальной системы при бронхиальной астме (клинические и патоморфологические аспекты): Автореф. дис. .д-ра мед. наук. — Томск, 2004. — 57 с.

19. Чернявская Г.М., Белобородова Э.И., Перевозчикова Т.В. и др. Клинико-иммунологические сопоставления при изучении эрозивных поражений гастродуоденальной зоны у больных бронхиальной астмой. // Бюллетень сибирской медицины. — 2003. — №1. — С. 39-45.

20. Чернявская Г.М., Белобородова Э.И., Плеханова Е.В., Поздняков Р.А. Клинико-эндоскопические особенности язвенных поражений гастродуоденальной зоны у больных бронхиальной астмой. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. — 2001. — №12-13. — С. 39-42.

21. Чернявская Г.М., Белобородова Э.И., Устюжанина Е.А. и др. Особенности течения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоне при бронхиальной астме. // Клиническая медицина. — 2007. — №11. — С. 23-26.

22. Чучалин А.Г., Грачева Н.М., Колганова Н.А. и др. Поражение органов пищеварения у больных бронхиальной астмой. // Материалы XXV ежегодной научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии. — М., 1997. — С.79.

23. Caffarelli C., Deriu F.M., Terz V Gastrointestinal symptoms in patients with asthma. // Arch. dis. child. — 2000. — Vol. 82. — P. 131-135.

24. Jass J.R. Role of intestinal metaplasia in histogenesis of gastric cancer. // J. Clin. Path. — 1980. — Vol. 33. — P. 801-810.

25. Park H.S., Kim H.S., Jang H.J. Eosinophilic gastroenteritis associated with food allergy and bronchial asthma. // J. Korean med. Sci. — 1995. — Vol. 10(3). — P. 21-69.

Информация об авторах: Максименко Галина Викторовна — врач пульмонолог, к.м.н., 634034, Томск, ул. Котовского, 19, тел. (3822) 413296, е-mail: mgv2006@mail.ru; Чернявская Галина Михайловна — профессор кафедры, д.м.н., профессор, 634063, Томск, ул. И.Черных, 96, тел. (3822) 533047, e-mail: chernyavskayag@mail.com; Белобородова Эльвира Ивановна — профессор кафедры, д.м.н., профессор, тел. (3822) 646643, e-mail: belobekaterina@yandex.ru; Калачева Татьяна Петровна — ассистент кафедры, к.м.н., тел. (3822) 667887, е-mail: tatyana-kalachyova@yandex.ru; Ли Наталья Анатольевна — врач-эндоскопист,

634050, Томск, ул. Ленина, 115, е-mail: nat.an.li@mail.ru.

© МИРОШНИКОВ Е.Г., МИРОЩНИКОВА О.Н. — 2013 УДК 612.274:612.176.4

ВЛИЯНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ ПОДВОДНЫХ РАБОТ НА СОСТОЯНИЕ КАРДИОГЕМОДИНАМИКИ И

ЭРИТРОЦИТАРНУЮ СИСТЕМУ ВОДОЛАЗОВ

Евгений Георгиевич Мирошников, Ольга Николаевна Мирошникова