Люмбоперитонеостомия в системе лечения посттравматической сообщающейся гидроцефалии

ЛЮМБОПЕРИТОНЕОСТОМИЯ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ СООБЩАЮЩЕЙСЯ ГИДРОЦЕФАЛИИ

LUMBOPERITONEOSTOMY IN THE SYSTEM

OF TREATMENT OF POSTTRAUMATIC COMMUNICATING HYDROCEPHALUS

Новокшонов А.В.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Изучены возможности применения люмбоперитонеостомии в хирургической реабилитации больных травматической гидроцефалией на основании 260 наблюдений над больными с нарушениями ликвороциркуляции при посттравматической сообщающейся гидроцефалии. На основании клинических, ликвородинамических и физико-математических расчетов показано, что использование бесклапанной системы при операции люм-боперитонеостомии не вызывает перепадов внутричерепного давления в вертикальном положении больного. Данные ближайших и отдаленных результатов свидетельствуют, что люмбоперитонеостомия приводит к прекращению прогрессирования гидроцефалии.

Ключевые слова: люмбоперитонеостомия, посттравматическая гидроцефалия.

Novokshonov A.V.

Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia

It's been studied the opportunities of lumboperitoneostomy administration in surgical rehabilitation of patients with traumatic hydrocephalus on the base of 260 observations of the patients with cerebrospinal fluid circulation disorders in posttraumatic communicating hydrocephalus. It's been shown on the base of clinical, cerebrospinal fluid circulation and physico-mathematical calculations that using of the valveless system in lumboperitoneostomy does not cause intracranial pressure differences during patient's vertical positioning. The short-term and long-term results show that lumboperitoneostomy leads to termination of hydrocephalus progression.

Key words: lumboperitoneostomy, posttraumatic hydrocephalus.

Посттравматическая гидроцефалия является нередким поздним осложнением черепно-мозговой травмы, как легкой, так и тяжелой ее формы, и составляет от 25,7 % до 95,2 % больных с отдаленными последствиями ЧМТ.

Посттравматическая гидроцефалия имеет прогредиентное течение и обусловлена нарастанием, с одной стороны, продуктивно-атро-фических процессов в ткани мозга и его оболочек, с другой стороны — вторичных сосудистых реакций.

Для лечения и реабилитации больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы, в том числе протекающих с гидроце-фальным синдромом, используется

Корреспонденцию адресовать: Новокшонов Александр Васильевич, д.м.н.

7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509, Россия Тел.: 8 (38456) 2-40-16, 9-53-34

много методов медикаментозного, физиотерапевтического лечения, конкретно направленных на вегето-сосудистые расстройства и нейро-динамические нарушения. Однако эффективность их недостаточна, дает кратковременный или длительный эффект из-за прогреди-ентного течения гидроцефалии. В связи с этим, актуальным является использование новых методов лечения и реабилитации, направленных на нормализацию внутричерепного давления.

Цель исследования — изучить возможности применения операции люмбоперитонеостомии в хирургической реабилитации больных травматической гидроцефалией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на 260 наблюдениях над больными с нарушениями ликвороциркуляции при посттравматической сообщающейся гидроцефалии. Были использованы следующие методы исследования: клинико-неврологический; исследование ликвородинамики (для характеристики ликворного

давления использовалась шкала по 5-балльной системе средних цифр [1]; дозированная проба Квеккен-штедта, предложенная Е.Н. Лекси-ным (1973) [2], как модификация пробы Квеккенштедта; определение дефицита ликворообращения (ликвородефицита) проводилось ускоренным способом, предложенным В.Н. Семеновым в 1972 году [3]; компьютерная томография; КТ-цистернография с омнипаком.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Общая клинико-инструмен-тальная диагностика

При клиническом обследовании больше чем у половины больных имелось сочетание синдромов вегетативно-сосудистой дистонии, вестибулярного, коркового очагового с синдромом нарушения ликвороциркуляции. Ведущими при этом были синдром вегетативно-сосудистой дистонии (51,4 %) и вестибулярный (45,7 %). Нарушение лик-вородинамики проявлялось в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома. Наиболее частыми сим-

№ 2 [июнь] 2008

35

птомами были головная боль, нарушение памяти, наличие эпилептических приступов, эмоционально-психические и вестибулярные расстройства. Очаговые симптомы при поражении коры полушарий головного мозга проявлялись как грубой очаговой симптоматикой, так и рассеянной микросимптоматикой. Особенностью гидроцефалии с нормальным ликворным давлением являлась триада симптомов: нарушение умственных способностей, нарушение походки и недержание мочи. Среди больных с повышенным и нормальным ликворным давлением превалирует внутренняя гидроцефалия (77,8 %). Сочетанные формы гидроцефалии (22,3 %) — наружной гидроцефалии с внутренней, по-рэнцефалической кистозной полости с внутренней гидроцефалией — преобладают в группе больных с повышенным ликворным давлением. По выраженности атрофии мозга преобладают больные второй и третьей степеней гидроцефалии по Э.И. Канделю [4] (92,6 %), как в группе больных с повышенным ликворным давлением, так и с нормальным.

При измерении ликворного давления лежа на боку преобладало повышение давления 150-250 мм вод. ст. (61 %), на втором месте нормотензия — 100-150 мм вод. ст. (23,1 %), а затем с высоким и очень высоким давлением — 250-350 мм вод. ст. (16,9 %).

При дозированной пробе Квек-кенштедта у всех больных гидроцефалией имелось повышение лик-ворного давления в 2-3 раза и более по сравнению с исходным уровнем. При определении ликвородефи-цита по В.Н. Семенову выявлено увеличение ликворопродукции на 0,6-0,8 мл/мин у 76 % больных, с 0,4-0,5 мл/мин - у 18,5 %.

47 больным с нормальным лик-ворным давлением проведена КТ-цистернография с омнипаком, где выявлено базальное скопление контраста и наличие желудочкового рефлюкса, что позволило диагностировать арезорбтивную форму гидроцефалии с нарушением резорбции ликвора. Кроме того, снижение резорбции при КТ-ци-стернографии с омнипаком опреде-

лено еще у 11 больных гидроцефалией с повышенным ликворным давлением.

Клиника гидроцефалии с повышенным ликворным давлением

При подведении итогов клини-ко-инструментальной характеристики больных гидроцефалией с повышенным ликворным давлением, среди которых преобладали мужчины (78 %), по виду травмы на первом месте была тяжелая черепно-мозговая травма (70,8 %). У всех больных основной жалобой была головная боль разной степени интенсивности, в основном упорная и постоянная. Прием анальгетиков уменьшал интенсивность головной боли, но не купировал ее. В неврологическом статусе в 39 % случаев отмечена грубая очаговая симптоматика и в 61 % - рассеянная микросимптоматика, лабильность вегетативной нервной системы. В 39 % случаев выявлен эпилептический синдром, в 29,3 % — психопатологический, в 7,3 % — нейросома-тический. Отоневрологическое исследование выявило гипертензион-ный синдром, офтальмологическое

— сосудистые расстройства сетчатки с преобладанием венозного звена (сочетание нарушения тонуса артерий и вен — 39 %, венозный стаз

— 29,3 %). Гидроцефалия с повышенным ликворным давлением преимущественно развивалась на фоне очаговых (34,2 %) и диффузных (34,2 %) изменений биоэлектрической активности головного мозга. На основании исследования ликворной системы по степени расширения желудочков преобладали вторая (39 %) и третья (52,2 %) степени над первой (9,8 %), а по форме гидроцефалии — внутренняя (80,8 %), над сочетанными формами (29,3 %). Количество больных с незначительным повышением ликворного давления (46,3 %) преобладает над больными со значительным повышением (34,2 %), высоким (17,1 %) и очень высоким давлением (2,4 %). Величины повышенного давления ликвора на форму и степень гидроцефалии существенно не влияют. Во всех случаях у больных с повышенным ликворным давлением отмечено выраженное нарушение резорбции контраста в желудочковой системе,

повышение ликворного давления выше нормы при дозированной пробе Квеккенштедта в 3 раза и более, увеличение ликворопродукции при определении ликвородефицита от 0,6 до 1,6 мл/мин.

Клиника гидроцефалии с нормальным ликворным давлением

Подводя итоги клинико-инстру-ментальной характеристики больных гидроцефалией с нормальным ликворным давлением, отмечено также преобладание мужчин, по виду травмы на первом месте — тяжелая черепно-мозговая травма (92,3 %). У всех больных основной жалобой была головная боль разной степени интенсивности, в основном умеренной степени выраженности. В неврологическом статусе в 53,8 % случаев отмечалась грубая очаговая симптоматика, в 46,2 % — рассеянная микросимптоматика, часто встречалась лабильность вегетативной нервной системы. В 30,8 % случаев выявлен эпилептический синдром, в 15,3 % — нейросоматический синдром. Часто встречалось нарушение психической деятельности: не-врозоподобный синдром — в 30,8 % случаев, психопатологический синдром — в 46,1 %, снижение интеллекта — в 53,8 %. У всех больных выявлено нарушение походки, из них паретическая — в 23,1 %, атактическая — в 76,9 %. В 30,6 % случаев имело место недержание мочи. Отоневрологическое исследование выявило у всех больных центральный вестибулярный синдром и у большинства — страдание слуховой функции по центральному типу. При офтальмологическом исследовании у всех больных на глазном дне обнаружены сосудистые расстройства сетчатки с преобладанием венозного звена. Как и в предыдущей группе больных с повышенным ликворным давлением, гидроцефалия с нормальным ликворным давлением развивалась на фоне преобладания очаговых и диффузных изменений биоэлектрической активности мозга и нарушения венозного звена (по данным РЭГ). На основании исследования ликворной системы преобладала третья степень гидроцефалии. Больных с первой степенью гидроцефалии не было. По форме гидро-

^ 36

ПОЛИТРАВМА

цефалии доминировала внутренняя гидроцефалия (80,4 %). При проведении ликвородинамических исследований у больных гидроцефалией с нормальным ликворным давлением отмечено: нарушение резорбции контраста в желудочковой системе, повышение ликворно-го давления выше нормы при дозированной пробе Квеккенштедта от 3 до 4-5 раз; при определении ликвородефицита ликворопродук-ция поддерживалась на цифрах от 0,3 до 0,5 мл/мин.

Обоснование операции люмбо-перитонеостомии с бесклапанной системой

Наши клинические и ликворо-динамические расчеты показывают, что градиент давления в бесклапанном люмбоперитонеальном дренаже в вертикальном положении зависит от величины внутри-брюшного давления, которое положительно и составляет 60-85 мм вод. ст. Нами имитирована физическая модель полости черепа с помощью установки В.А. Киселева [5], ранее применявшейся лишь для сравнения методов измерения ликворного давления. Измерение в установке проводилось в сосуде без предварительного и с предварительным выпусканием жидкости из него. Для расчета пользовались известной формулой отрицательного давления, возникающего в сосуде с эластической стенкой в результате выпускания некоторого количества жидкости в измерительную трубку. Проведение физико-математических расчетов позволило получить следующие выводы: на давление в субарахноидальном пространстве влияет эластическое напряжение оболочек мозга; при выпускании всего 1,7 мл жидкости из сосуда давление в манометрической трубке снижается до нуля и истечение жидкости прекращается. Таким образом, клинические, ликвородина-мические, физико-математические расчеты показали, что использование бесклапанной системы при

операции люмбоперитонеостомии не вызовет перепадов внутричерепного давления в вертикальном положении больного.

Техника операции люмбоперито-неостомии состоит из трех этапов. I этап — введение проксимального конца дренажа в субарахноидаль-ное пространство на поясничном уровне. II этап — проведение дренажа в подкожножировой клетчатке поясничной области на переднюю брюшную стенку. III этап — ми-кролапаротомия в верхних отделах живота, введение дистального конца дренажа в брюшную полость.

На I этапе операции используется пункционное введение дренажа из силиконовой трубки в субарахнои-дальное пространство. Микролапа-ротомия производится на границе эпигастральной и левой боковой области передней брюшной стенки.

Показания к операции люмбопе-ритонеостомии у больных гидроцефалией

Операция люмбоперитонеосто-мии показана при прогрессиро-вании посттравматической сообщающейся гидроцефалии с повышенным и нормальным ликвор-ным давлением; при нарушении ликвородинамики — повышении ликворного давления выше нормы при дозированной пробе Квек-кеншетедта в 3 раза и более; при увеличении ликворопродукции; при определении ликвородефицита выше 0,6 мл/мин; при нарушении резорбции ликвора даже при нормальном ликворном давлении.

Методы контроля за работой шунтирующей системы

Для оценки функционирования шунтирующей системы нами разработаны тепловизионное и ликво-родинамическое исследования. Их отличает простота и доступность. Исследование проходимости шунта следует начинать с неинвазивного метода — тепловизионной диагностики. При отрицательном или сомнительном результате необходимо использовать разработанную на-

ми методику ликвородинамическо-го исследования. На теплограмме определяется повышение температуры в проекции прохождения дренажа в подкожно-жировой клетчатке в виде полосы. После проведения пробы Квеккеншетдта при функционировании бесклапанного дренажа ликворное давление снижается ниже исходного уровня.

У всех больных гидроцефалией непосредственно после операции люмбоперитонеостомии отмечалось уменьшение или исчезновение головной боли. В последующие 1-2 месяца этот положительный эффект удерживался, и лишь в течение последующего наблюдения у 6,7 % больных головные боли вновь усилились, однако они не носили гипертензионный характер и выраженность их была меньшей, чем до операции. Ввиду функционирования дренажа, наличие головных болей объяснялось обострением конвекситального арахноидита. Вестибулярные нарушения при гидроцефалии с повышенным лик-ворным давлением уменьшались в первые месяцы после операции; причем, чем выше было исходное давление ликвора, тем раньше наступало улучшение. При нормальном ликворном давлении уменьшение вестибулярных расстройств констатировано к концу первого года после операции. У всех больных с нормальным ликворным давлением, страдающих недержанием мочи, тазовые расстройства исчезли к концу первого года после операции. Исследование размеров желудочковой системы у всех больных гидроцефалией показало, что размеры III желудочка уменьшились на 2-8 мм.

Таким образом, люмбоперитонео-стомия — эффективное средство лечения больных посттравматической гидроцефалией. Данные ближайших и отдаленных результатов свидетельствует, что люмбоперитонео-стомия приводит к прекращению прогрессирования гидроцефалии.

Литература:

1. Фридман, А.П. Основы ликворологии /Фридман А.П. - Л: Медицина, 1971. - 647 с.

2. Лексин, Е.Н. К диагностике и восстановительной терапии отдаленных последствий закрытых травм головного мозга /Лек-

№ 2 [июнь] 2008

син Е.Н. //Матер. 1-й науч. конф. нейрохирургов Казахстана.

- Алма-Ата, 1973. - С. 115-117.

3. Семенов, В.Н. Определение ликвородефицита при гидроцефалии ускоренным методом /Семенов В.Н. //Новые методы исследований и лечения в медицине. - Кемерово, 1972. - С. 74-75.

4. Кандель, Э.И. Паркинсонизм и его хирургическое лечение /Кан-дель Э.И. - М.: Медицина, 1965. - 383 с.

5. Киселев, В.А. Клиническая оценка компенсаторного способа измерения ликворного давления и введения воздуха в полость черепа при лечении боьных с черепно-мозговой травмой и ее последствиями /В.А. Киселев: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.

- М., 1967. - 35 с.

т

ПОЛИТРАВМА