СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ АОРТО-АССОЦИИРОВАННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
METHOD FOR CHOOSING MANAGEMENT APPROACH TO PATIENT IF OBSERVING AN AORTIC-ASSOCIATED COMPLICATIONS IN THE REMOTE PERIOD AFTER CARDIAC SURGERY INTERVENTION

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при определении тактики хирургического лечения больных с развившимися в отдаленном периоде после операции на открытом сердце аорто-ассоциированными осложнениями.
К ассоциированным с восходящим отделом аорты осложнениям отдаленного послеоперационного периода относят острое и хроническое расслоение аорты А типа по Стенфордской классификации, разрыв восходящего отдела аорты, формирование ложной аневризмы восходящего отдела аорты, прогрессирующую дилатацию, а также формирование аневризмы восходящего отдела аорты [1, 2, 3, 4].
Несмотря на наличие подробного описания каждого из перечисленных осложнений, вопрос о принятии тактического , касающегося лечения каждого конкретного пациента с развившимся осложнением, остается открытым. При этом наибольшего внимания заслуживают пациенты с прогрессирующей дилатацией восходящего отдела аорты в отдаленном послеоперационном периоде [5].
Целью данного изобретения является создание классификации аорто-ассоциированных осложнений и построение на ее основе алгоритма принятия решения по выбору тактики ведения пациента при выявлении у него аорто-ассоциированного осложнения в отдаленном послеоперационном периоде.
Предлагаемая классификация призвана ответить на вопрос: что должен делать хирург при выявлении того или иного аорто-ассоциированного осложнения в отдаленном периоде после кардиохирургического вмешательства?
За прототип взята классификация хронической ишемии конечностей А.В. Покровского [6]. В классификации-прототипе каждая стадия, отражающая клиническое состояние, предполагает конкретную хирургическую тактику. Стадия 1, 2А и 2Б - консервативное лечение и динамическое наблюдение. Стадия 3 - хирургическая реваскуляризация конечности. Стадия 4 - хирургическая реваскуляризация или ампутация конечности.
Алгоритм принятия решения о необходимости выполнения повторной операции, либо о динамическом контрольном инструментальном обследовании при выявлении аорто-ассоциированного осложнения в отдаленном периоде после кардиохирургического вмешательства базируется на определении категории аорто-ассоциированного осложнения по разработанной классификации. Согласно предлагаемой классификации все описанные на сегодняшний день аорто-ассоциированные осложнения необходимо подразделять на «критичные» и «некритичные». Пациентов с «критичными» аорто-ассоциированными осложнениями необходимо направлять на срочное, либо экстренное оперативное вмешательство, так как осложнения данной категории являются жизнеугрожающими. При выявлении у пациентов аорто-ассоциированных осложнений, относящихся к категории «некритичные», необходимо выполнять динамическое контрольное инструментальное обследование состояния восходящего отдела аорты с периодичностью, определяемой индивидуально. Необходимость регулярного контрольного инструментального обследования обусловлена тем, что «некритичное» аорто-ассоциированное осложнение может стать «критичным».
Общий вид классификации
Аорто-ассоциированные осложнения отдаленного послеоперационного периода
1. Критичные
a. Острое расслоение аорты А типа по Стенфордской классификации;
b. Разрыв восходящего отдела аорты;
c. Формирование аневризмы восходящего отдела аорты;
d. Увеличение диаметра восходящего отдела аорты на 5 мм и более за 1 год.
2. Некритичные
a. Прогрессирующая дилатация восходящего отдела аорты со скоростью менее 5 мм за 1 год;
b. Хроническое расслоение аорты А типа по Стенфордской классификации.
Пациентов с «критичными» аорто-ассоциированными осложнениями, к которым относятся разрыв восходящего отдела аорты, расслоение восходящего отдела аорты А типа по Стенфордской классификации, формирование аневризмы восходящего отдела аорты и прогрессирующая дилатация восходящего отдела аорты со скоростью 5 мм в год и более, необходимо рассматривать в качестве кандидатов на срочное, либо экстренное оперативное вмешательство, так как аорто-ассоциированные осложнения, относящиеся к категории «критичных», являются жизнеугрожающими.
Пациентам с «некритичными» аорто-ассоциированными осложнениями, к которым относится прогрессирующая дилатация аорты со скоростью менее 5 мм в год и хроническое расслоение аорты А типа по Стенфордской классификации, необходимо динамическое наблюдение с выполнением инструментального обследования восходящего отдела аорты с периодичностью, определяемой индивидуально для каждого больного. Необходимость регулярного контрольного инструментального обследования обусловлена тем, что «некритичное» аорто-ассоциированное осложнение может стать «критичным».
Практическая значимость предлагаемой классификации заключается в возможности принятия тактического решения по отношению к пациенту с развившимся аорто-ассоциированным осложнением.
Кроме того, предлагается выделение в отдельную группу пациентов с прогрессирующей дилатацией восходящего отдела аорты со скоростью менее 5 мм в год. Пациенты данной группы требуют повышенного внимания, так как время развития у них «критичного» аорто-ассоциированного осложнения на сегодняшний день не прогнозируемо.
Алгоритм принятия тактического решения по ведению пациентов с развившимися аорто-ассоциированными осложнениями в отдаленном периоде после кардиохирургических вмешательств, основанный на предлагаемой классификации, позволит улучшить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов.
По предлагаемой классификации за период с января 2013 по декабрь 2014 года было принято решение о тактике дальнейшего ведения более чем 60 пациентов, которым в анамнезе выполнялись различные кардиохирургические вмешательства.
Клинический пример 1.
Пациент А., 1945 года рождения. В декабре 2010 года перенес операцию протезирования аортального клапана. На момент операции диаметр восходящего отдела аорты составлял 38 мм. При контрольном обследовании через 35 мес. после операции выявлена аневризма восходящего отдела аорты - диаметр восходящего отдела аорты составил 50 мм. Поставлен диагноз - аневризма восходящего отдела аорты. Пациенту выполнено повторное оперативное вмешательство - протезирование восходящего отдела аорты.
Клинический пример 2.
Пациентка Т., 1959 года рождения. В апреле 2010 года перенесла операцию протезирования аортального клапана. На момент оперативного вмешательства диаметр восходящего отдела аорты составлял 31 мм. Во время контрольного обследования через 44 месяца после операции выявлено увеличение диаметра восходящего отдела аорты до 42 мм (на 11 мм), что составило 3 мм в год. На момент контрольного обследования показания к повторному оперативному вмешательству отсутствовали. Пациентке рекомендовано контрольное обследование с частотой не реже 1 раза в год.
Список литературы
1. Teman, Nicholas R., et al. "Outcomes of Patients Presenting With Acute Type A Aortic Dissection in the Setting of Prior Cardiac Surgery An Analysis From the International Registry of Acute Aortic Dissection." Circulation 128.11 suppl 1 (2013): S180-S185.
2. Sullivan, Kevin L, et al. "Pseudoaneurysm of the ascending aorta following cardiac surgery." CHEST Journal 93.1 (1988): 138-143.
3. Sabri, M. Nagui, et al. "Late complications involving the ascending aorta after cardiac surgery: recognition and management." American heart journal 121.6 (1991): 1779-1783.
4. Girdauskas, Evaldas, et al. "Long-term prognosis of ascending aortic aneurysm after aortic valve replacement for bicuspid versus tricuspid aortic valve stenosis. “The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 147.1 (2014): 276-282.
5. Erbel, Raimund, et al. "2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adultThe Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)." European heart journal (2014): ehu 281.
6. Покровский A.B. Клиническая ангиология. M.: Медицина, 1979.