ДИАГНОСТИКА ТЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
DIAGNOSING OF CLINICAL COURSE OF PANCREATONECROSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, лабораторной диагностике, иммунологии, и может быть использовано для диагностики течения панкреонекроза.
Актуальность способа. Панкреонекроз, как правило, сопровождается развитием различных инфекционных осложнений, включая полиорганную недостаточность, которые в 95-97% случаев являются основной причиной летальных исходов [1]. Своевременная диагностика и прогнозирование гнойного панкреатита затруднена, а запоздалая операция на фоне развития сепсиса зачастую неэффективна. На сегодняшний день отсутствуют четкие критерии к оперативному вмешательству и сроки его выполнения. Результаты хирургического лечения могут быть улучшены в том числе и путем более точного определения сроков вмешательств и конкретизации показаний [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].
Известен ряд способов прогнозирования гнойных осложнений при панкреонекрозе: использование искусственных нейронных сетей, определение прокальциотонина, лактоферрина и интерлейкина - 8, уровня активности С-реактивного белка, интерлейкина - 6 и 10, эластазы нейтрофилов, трипсиноген-активирующего белка, уровня молекул средней массы (МСМ) сыворотки крови. Однако трудоемкость и высокая стоимость лабораторных методов исследования ограничивают их внедрение в широкую клиническую практику. При этом ни один из приведенных выше способов не позволяет оценить динамику течения панкреонекроза.
В патогенезе панкреонекроза большую роль отводят нарушению равновесия между перекисным окислением липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защитой (АОЗ), что приводит к окислительному стрессу, системным мембранным нарушениям, декомпенсации микрогемодинамики, гипоксии, прогрессированию некротических изменений в поджелудочной железе и развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [9]. Снижение активности антиперекисной резистентности и избыточное образование продуктов ПОЛ в поджелудочной железе при остром панкреатите могут участвовать в формировании интоксикационного синдрома [10]. Кроме этого, доказано, что активация нейтрофильного пула лейкоцитов при гнойном процессе сопровождается прогрессированием свободнорадикального окисления [11]. Увеличение продукции радикалов сопровождается ростом интенсивности хемилюминесценции.
Аналогом наших исследований является экспериментальная работа Г.Н.Федорова и С.Д.Леонова [12], в которой проводится изучение кинетики сверхслабого свечения спонтанной и зимозан активированной хемилюминесценции разведенной цельной крови и оцениваются возможные факторы, влияющие на спонтанную хемилюминесценцию при экспозиции крови in vitro. Наиболее близкий способ - прогнозирование неблагоприятного течения флегмоны при определении спонтанной хемилюминесценции сразу и через 2 часа после инкубации крови с культурой стафилококка [13]. Однако предлагается дополнительно определять активность ингибиторов трипсина и холинэстеразы.
Предложен способ диагностики течения панкреонекроза на основе оценки резерва реактивности нейтрофилов под влиянием биологически активных веществ (БАВ) и экзогенного воздействия культуры Staph. aureus. Основными субстанциями, определяющими хемилюминесценцию цельной крови, являются нейтрофилы. Воздействие большинства БАВ может приводить к изменению чувствительности нейтрофилов к вторичным стимулам. Скрытая переадаптация проявляется в 2-х вариантах: деактивации и усилении (праймировании) реакции. Повышая эффекторный потенциал клеток, праймирование создает фон для новых фагоцитарных стимуляторов. При наличии инфекционного процесса на изменение хемилюминесценции могут влиять содержащиеся в крови микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Проводят определение разности светосумм спонтанной (РСС) и индуцированной (РИС) хемилюминесценции цельной разведенной крови, измеренной сразу после взятия крови и через 4 часа. Данный временной интервал установлен как допустимый при экспозиции крови in vitro до проведения исследований [14].
За норму значений РСС и РИС принят 1% - 99% процентильный интервал общего диапазона значений контрольной группы здоровых доноров, который составил для спонтанной хемилюминесценции: 1% - 0,95 у.е., 99% + 10,37 у.е.; для индуцированной хемилюминесценции: 1% - 7,69 у.е., 99% + 34,58 у.е.
Изначально панкреонекроз протекает как асептическое воспаление, сопровождающееся интоксикационным синдромом. При этом показатели РСС находятся в пределах нормы или незначительно повышены (до 20 у.е.), что соответствует воспалительно-деструктивным процессам в поджелудочной железе. Повышение более 20 у.е. сопровождается прогрессированием деструкции и развитием гнойных осложнений: гнойнго перитонита, абсцесса поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки; флегмоны забрюшинной клетчатки и др. При добавлении к крови ингибированной культуры Staphiloccocus aureus нейтрофилы, будучи праймированы продуктами интоксикации, резко повышают свою респираторную активность, что приводит к возрастанию показателей РИС выше 35 у.е. Это свидетельствовало о наличии интоксикационного синдрома.
В настоящее время тест апробирован у 20 больных с панкреонекрозом.
9
Пример 1. Больной Б., 36 лет, диагноз: Инфицированный жировой панкреонекроз. Флегмона забрюшинной клетчатки слева. Диффузный ферментативный перитонит. Динамическая паралитическая кишечная непроходимость. Интоксикация. Полиорганная недостаточность. Операция (через 4 часа с момента поступления): Лапаротомия, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, вскрытие и дренирование забрюшинной клетчатки слева, санация и дренирование брюшной полости. Исследование проводилось на 2-е сутки после операции: лейкоциты 10,4×10; ЛИИ-4,0. Спонтанная хемилюминесценция, измеренная сразу после взятия крови, составила 64,13 у.е., через 4 часа после инкубации крови in vitro - 130,43 у.е. РСС составила + 66,3 у.е., что свидетельствует о наличии гнойного процесса. Больной умер на 4-е сутки. На вскрытии: острый панкреатит. Жировой панкреонекроз хвоста поджелудочной железы. Инфицированная забрюшинная флегмона слева.
Пример 2. Оценка тестов РСС и РИС в динамике
Больной А., 60 лет, диагноз: Острый смешанный панкреонекроз. Забрюшинная флегмона. Разлитой ферментативный перитонит. Полиорганная недостаточность. В экстренном порядке выполнена операция - лапаротомия, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, вскрытие и дренирование забрюшинной клетчатки слева, санация и дренирование брюшной полости. На 2-е сутки после операции РСС составила + 0,95 у.е., РИС - + 42,84 у.е. Значение РИС свидетельствовало о выраженном интоксикационном синдроме. На 4-е сутки выполнена I вынужденная релапаротомия, интубация кишечника, некрэктомия. На 6-е сутки - РСС + 23,6 у.е., РИС + 78,68. Значение РСС соответствовало прогрессированию деструктивного процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, РИС - нарастанию интоксикационного синдрома. На 8-е сутки РСС составила + 24,81 у.е., РИС - + 294 у.е., что свидетельствовало о дальнейшем прогрессировании деструктивного процесса и интоксикации несмотря на проводимую терапию. На 12-е сутки выполнена II вынужденная релапаротомия, некрэктомия, санация брюшной полости. На 17-е сутки РСС составило - 1,15 у.е., РИС - + 7,28 у.е. Отрицательное значение РСС объясняется деактивацией нейтрофилов, РИС - снижением интоксикационного синдрома. На 23-и сутки РСС - + 35,06 у.е., РИС - + 136,23 у.е., т.е. вновь наблюдается прогрессирование деструктивного процесса с присоединением гнойного компонента и интоксикационного синдрома. Выполнена III вынужденная релапаротомия, санация брюшной полости. Интраоперационно-обильное гнойное отделяемое из забрюшинной клетчатки.
Анализируя значения РСС и РИС, отмечено, что отрицательная динамика по показателям наблюдалась за несколько суток до оперативного вмешательства; запоздалая операция, в свою очередь, способствовала прогрессированию процесса, что привело к истощению резервных сил организма.
Указанным способом обследовано 20 больных с панкреонекрозом. Результаты исследований сведены в таблицу 1.
Таблица 1
Показатель
Количество обследованных
РСС
РИС
Истинноположительный результат
9
13
Ложноположительный результат
1
0
Истинноотрицательный результат
8
5
Ложноотрицательный результат
2
2
Итого
20
20
Точность заявляемого способа
85%
90%
Чувствительность заявляемого способа
81,8%
85,7%
Специфичность заявляемого способа
88,9%
100%
Преимущества заявляемого способа:
1. Мониторинг спонтанной хемилюминесценции цельной разведенной крови, измеренной сразу после взятия крови и через 4 часа у больных панкреонекрозом, позволяет прогнозировать развитие гнойно-деструктивных процессов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке и тем самым служить дополнительным критерием для проведения своевременного оперативного вмешательства.
2. Мониторинг индуцированной культурой Staph. aureus хемилюминесценции цельной разведенной крови, измеренной сразу после взятия крови и через 4 часа у больных панкреонекрозом, позволяет определить прогрессирование интоксикационного синдрома и таким образом оценить эффективность проводимой дезинтоксикационной терапии с последующей ее коррекцией.
3. Заявляемый способ прост в исполнении, экономичен, что позволяет его применять в качестве мониторинга у больных с панкреонекрозом.
4. Высокая точность 85% РСС и 90% РИС, чувствительность 81,8% РСС и 85,7% РИС и специфичность 88,9% РСС и 100% РИС способа.
Проведение исследования
Венозная кровь в объеме 3,0 мл отбирается в пластиковую пробирку с гепарином (из расчета 100 ед./мл). Раствор люминола готовят на диметилсульфоксиде (ДМСО) (17,7 мг люминола на 10,0 мл ДМСО). Рабочий раствор люминола готовят из расчета 10,0 мл стерильного физиологического раствора и 0,01 мл люминола, раствор предварительно прогревается в термостате при 37°С. К 2,0 мл рабочего раствора добавляется 100 мкл гепаринизированной крови (коэффициент разведения гепариизированной крови - 21). Для исследования индуцированной хемилюминесценции дополнительно добавляется 10 мкл ингибированной культуры Staphiloccocus aureus (штамм 209) в концентрации 250 млн клеток на 1 мл. Исследование крови осуществляется сразу после забора. Измерение светосуммы спонтанной и индуцированной хемилюминесценции проводят на приборе ХЛМ-003 в следующем режиме: время исследования - 10 мин, кювета термостатируемая - 37°С. Дальнейшее хранение крови происходит при комнатной температуре (18-25°С). При истечении 4-х часов кровь перемешивают ресуспензированием, после чего проводят повторное измерение светосуммы спонтанной и индуцированной хемилюминесценции. Расчет разности светосуммы (РСС и РИС) проводят как разность измерений через 4 часа и измерения, проведенного сразу после забора крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Забелин М.В. Диагностическое значение внутрибрюшного давления при лечении больных панкреонекрозом: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2007.
2. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. - СПб.: Питер, 2000. - 320 с.
3. Лищенко А.Н. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1994.
4. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998. - 170 с.
5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. / Под ред. B.C.Савельева. - М.: Триада X, 2004. - 640 с.
6. Шалимов С.А., Радзиховский М.Е., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. - Киев: Наукова думка, 1990. - 272 с.
7. Beger H.G., Rau В., Isenmann R. Natural history of necrotizing pancreatitis. // Pancreatology. - 2003. - Vol.3. - P.93-101.
8. Миронов В.И., Шелест П.В. Хирургическое лечение острого панкреатита. Спорные и нерешенные вопросы. // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №2. - С.95-101.
9. Винник Ю.С.; Черданцев Д.В.; Первова О.В. Способ коррекции системы антиоксидантной защиты при деструктивном панкреатите. Патент на изобретение №2186592.
10. Салий И.С. Перекисные и антиперекисные механизмы повреждения и защиты печени при остром панкреатите (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. - Владикавказ, 2008.
11. Владимиров Ю. А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. - М.: Наука, - 1972. - 525 с., Ю.А.Владимиров. // Вестн. Рос.АМН. - 1998. - 7. - с.43-51.
12. Федоров Г.Н., Леонов С.Д. Особенности хемилюминесценции цельной разведенной крови. Электронный математический и медико-биологический журнал. 2007, Т.6, Вып 4.
13. Юнусходжаев Э., Бажанов Н.Н., Владимиров Ю.А. и др. Способ прогнозирования неблагоприятного течения флегмоны. Патент на изобретение №1553900.
14. Фархутдинов P.P. Исследование хемилюминесценции биологического материала и оценка антиокислительной активности на приборе ХЛМ - 003. Методические рекомендации. Уфа, 2005, 24 с.