СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КРАЕВЫХ НЕКРОЗОВ В ОБЛАСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
METHOD FOR PREDICTION OF MARGINAL NECROSIS IN POSTOPERATIVE WOUND ACCOMPANYING TIBIAL FRACTURE OSTEOSYNTHESIS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для оперативной оценки нарушений микроциркуляции.
Известно несколько способов прогнозирования послеоперационных осложнений: «Способ прогнозирования послеоперационных осложнений в травматологии и ортопедии» по уровню миелопероксидазы нейтрофилов (Патент №2331888 от 20.08.2008 г.), «Способ прогнозирования послеоперационных осложнений при эндопротезировании крупных суставов» по уровню спонтанного интерлейкина-1 (ИЛ-1) и стимулированного липополисахаридом (ЛПС) интерлейкина-1 (ИЛ-1) (Патент №2321865 от 19.06.2006 г.), «Способ прогнозирования и выявления осложнений в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных» (Патент на изобретение №2190216 от 27.09.2007 г.).
В качестве прототипа выбран «Способ прогнозирования воспалительных осложнений при операциях, связанных с введением металлических конструкций в костную ткань» (Патент на изобретение №2314538 от 10.01.2008 г.).
Имеются следующие недостатки данного способа. Во-первых, эти исследования достаточно трудоемки, выполняются не в каждой лаборатории и для прогнозирования осложнения необходимо выполнять целый перечень дополнительных анализов. Во-вторых, способ не специфичен, оценивается вероятность развития воспалительных осложнений в различных органах и системах организма в послеоперационном периоде.
Существует множество факторов, влияющих на количество и характер осложнений послеоперационной раны при выполнении металлоостеосинтеза. Одной из причин этого является нарушение кровотока в системе микроциркуляции поврежденного сегмента конечности, связанного как с ее структурными изменениями, так и с нарушениями реологических свойств крови (Каныкин А.Ю. Комплексное лечение больных с замедленной консолидацией переломов и ложными суставами конечностей: автореф. дис.… д-ра. мед. наук / Российский научно-исследовательский институт травматологиии ортопедии им P.P. Вредена - СПб., 2000. - 42 с.; Соловьева, Т.И. Микрогемореологические нарушения: характеристика и клиническое значение / Т.И. Соловьева, Е.А. Лукина // Терапевт, архив. - 2006. - Т.78, №2. - С.87-91).
В основе патогенеза многих заболеваний и их осложнений лежат процессы нарушения агрегации эритроцитов, инициирующие развитие тромбоза в сосудах и нарушение кислородтранспортных свойств крови, что в совокупности может влиять на развитие, течение и прогноз. Одним из наиболее важных патологических феноменов, возникающих в системе микроциркуляции, является глыбчатая агрегация с образованием многомерных агрегатов и увеличением прочности сцепления между эритроцитами, которые сохраняются даже при высоких скоростях сдвига (Фирсов Н.Н., Сирко И.В., Приезжев А.В. Современные проблемы агрегометрии цельной крови. Тромбоз, гемостаз и реология. 2000, №2 (2), С.9-11; Муравьев А.В., Тихомирова И.А., Борисов Д.В. Анализ влияния плазменных и клеточных факторов на агрегацию эритроцитов разных возрастных популяций. Физиология человека, 2002, Т.28, №4, С.144-148). Образующиеся стойкие агрегаты сбрасываются через систему шунтов мимо капиллярного русла в венозную систему. Прямым следствием патологической агрегации эритроцитов являются централизация кровотока и недостаточность тканевой перфузии (Bishop J., Nance P., Popel A., Intaglietta M., Johnson P.С. Relationship between erythrocyte aggregate size and flow rate in skeletal muscle venules // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. 2004. - Vol.286. - P.113-120.; Stoltz J.F., Donner M. Red blood cell aggregation: Measurements and clinical applications // Turk. Saglik Bilimleri Derg. - 1991. - Vol.15, N 1. - P.26-39). В связи с этим, представляется актуальным исследование агрегационного потенциала эритроцитов и правильная ее интерпретация.
Описано много физических полуколичественых методов оценки агрегатообразования. В последнее время стали популярны фотометрические и визкозиметрические методы, основанные на регистрации уменьшения интенсивности света, рассеиваемого кровью после прекращения перемешивания исследуемого образца в специальных кюветах. Аппараты, использующие этот эффект, были разработаны как в нашей стране (Левтов В.А., Левкович Ю.Н., Ашкенази И.Я., Потапова И.В. Об исследовании агрегационных свойств крови. - Физиология человека, 1978, т.4, №3, с.504-513.; Люсов В.А., Белоусов Ю.Б., Парфенов А.С. Метод определения агрегации эритроцитов. - Кардиология, 1978, №8, с.15-21; С.А. Селезнев, Г.И. Назаренко, В.С. Зайцев. Клинические аспекты микрогемоциркуляции. Л., Медицина, 1985, с.103-106), так и за рубежом (Schmid-Schonbein H., Malotta H., Striesow F. Erythrocyte aggregation: causes, consequences and methods of assessment. Tijdschr NVKC 1990; 15: 88-97). Однако эти способы требуют специальной аппаратуры и включают сложные подсчеты, поэтому не позволяет врачу быстро оцепить выраженность нарушений микроциркуляции пациента и соответственно внести коррективы в лечение.
Широко известен прямой оптический метод определения агрегации эритроцитов, рекомендованный для использования комитетом экспертов ВОЗ по стандартизации в гематологии (International committee for standardization in hematology (expert panel on blood theology). Guidelines on selection of laboratory tests for monitoring the acute phase response. J. Clin. Pathol. 1988., V.41, P.1203-1212). Этот метод удобен и прост в исполнении и отвечает следующим требованиям: агрегация эритроцитов учитывается в условиях, исключающих ее искусственное усиление, агрегация учитывается при стандартном исходном объемном соотношении массы эритроцитов и плазмы, приближающимся к физиологическому, для разведения плазменной взвеси эритроцитов (и одновременно «фиксации» агрегатов) используют ту же суспензирующую среду (плазма ± агрегирующее вещество). Количественное определение агрегации в камере (Горяева) позволяет одновременно оценить величину и форму агрегатов визуально.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность прогнозирования краевых некрозов в области послеоперационной раны при остеосинтезе переломов костей голени путем определения в венозной крови патологических эритроцитарных агрегатов. При их выявлении прогнозируют высокую вероятность развития краевого некроза в области послеоперационной раны.
Способ оценки агрегации эритроцитов заключается в следующем. В предоперационном периоде берется кровь у больного из периферической вены, стабилизируется и после 15-минутного центрифугирования при 3000 об/мин разделяется на плазму и форменные элементы. Делается разведение эритроцитов в 100 раз: микропипеткой на 0,2 мл раскапывается плазма в пластиковые планшеты и добавляется 0,02 мл отмытой в фосфатном буфере эритроцитарной массы. Полученная суспензия эритроцитов в аутоплазме помещается в камеру Горяева, где с помощью светового микроскопа через 4 минуты после начала спонтанной агрегации визуально определяется наличие или отсутствие патологических (глыбчатых) агрегатов.
С помощью заявленного способа обследовано 115 пациентов, которым выполнялся остеосинтез переломов костей голени. Проанализировав клиническое течение процесса регенерации послеоперационной раны голени у 12 пациентов с наличием в крови патологических эритроцитарных агрегатов, установлено, что у 10 пациентов из них наблюдались некрозы краев послеоперационной раны (таблица). В группе из 103 пациентов, где при отсутствии патологических агрегатов краевой некроз раны наблюдался только у 1 пациента (таблица). Проведен статистический анализ полученных результатов с использованием критерия Фишера. Установлена достоверная разница в частоте встречаемости краевых некрозов в этих группах. Т.е. в группе, где в крови имелись патологические эритроцитарные агрегаты, частота встречаемости краевых некрозов послеоперационной раны достоверно выше, чем в группе, где патологические агрегаты отсутствуют.
На основании полученных данных предложен способ прогнозирования развития краевых некрозов в области послеоперационной раны при остеосинтезе перелом костей голени. При обнаружении патологических эритроцитарных агрегатов прогнозируется высокая вероятность возникновения краевых некрозов в области послеоперационной раны.
Данный способ может применяться при выборе метода лечения переломов костей голени. Так, при наличии патологических агрегатов в крови больного необходимо воспользоваться менее травматичным методом остеосинтеза, исключающим выполнения больших кожных разрезов, основанным на закрытой репозиции.
Клинические примеры
1. Больной К., 40 лет, поступил в травматологическое отделение 05.04.2012 года с жалобами на боли в правой голени, нарушение функции конечности. Травма получена на улице - упал, подвернул правую стопу. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, сопутствующих заболеваний нет. Местно: ось правой нижней конечности нарушена, в нижней трети имеется варусная деформация. Абсолютное укорочение большеберцовой кости 1 см. Определяется отек в нижней трети голени, резкая болезненность данной области при пальпации. Пульсация артерий стопы отчетливая. На рентгенограммах определяется винтообразный перелом нижней трети правой большеберцовой кости со смещением отломков. Диагноз: Закрытый винтообразный перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков. При поступлении наложена система скелетного вытяжения за пяточную кость. В предоперационном периоде при исследовании венозной крови в камере Горяева выявлено наличие патологических эритроцитарных агрегатов. Закрытая репозиция, остеосинтез стержнем с блокированием большеберцовой кости выполнен 12.04.2012 года, на 7 сутки после травмы. Заживление послеоперационной раны осложнилось развитие краевого некроза, что потребовало более длительного лечения больного в стационаре.
2. Больной П., 36 лет, поступил в травматологическое отделение 06.08.2012 с жалобами на боли в левой голени, нарушение функции конечности. Травма получена на работе, на голень упал тяжелый предмет. При осмотре: состояние удовлетворительно, наличие сопутствующих заболеваний не выявлено. Определяется отек средней нижней трети левой голени, варусная деформация в данной области. Пальпация голени резко болезненна. Пульсация артерий стопы отчетливая. На рентгенограммах определяется оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней нижней трети со смещением отломков. Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней нижней трети со смещением отломков. При поступлении наложена система скелетного вытяжения за пяточную кость. В предоперационном периоде проведено исследование крови в камере Горяева, установлено наличие патологических агрегатов. На 3 сутки после травмы выполнена открытая репозиция остеосинтез костей голени пластинами. В послеоперационном периоде в области послеоперационной раны сформировался краевой некроз. Это потребовало выполнения дополнительных перевязок. После некрэтомии в области раны сформировался дефект кожи (2×2 см), на дне которого располагалась пластина, что потребовало выполнения кожной пластики ротационным лоскутом данного дефекта.
3. Больной С. 25 лет, доставлен в травматологическое отделение 14.09.2012 с жалобами на боли в левой голени, нарушение функции конечности. Травма получена при переходе улицы, сбит автомобилем. Получил удар по голени бампером автомобиля. При осмотре: состояние удовлетворительное, наличие сопутствующих заболеваний и травм других органов не выявлено. Определяется отек средней нижней трети левой голени, варусная деформация и данной области. Пальпация голени резко болезненна. Пульсация артерий стоны отчетливая. На рентгенограммах определяется оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней нижней трети со смещением отломков. Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней нижней трети со смещением отломков. При поступлении наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. В предоперационном периоде проводилось исследование крови в камере Горяева, наличие патологических агрегатов не выявлено. Открытая репозиция остеосинтез костей голени пластинами выполнен 22.09.2012. Рана зажила первично, без особенностей.
Таким образом, приведенные примеры демонстрируют целесообразность выявления патологических эритроцитарных агрегатов в крови у больных с переломами костей голени для прогнозирования заживления послеоперационной раны.
Таблица
Значение патологических эритроцитарных агрегатов у больных с переломами костей голени
Показатель
Заживление послеоперационной раны без развития краевого некроза (n=104)
Осложненное краевым некрозом заживление послеоперационной раны (n=11)
Абс.
%
Абс.
%
Патологических агрегатов нет
102
98,1
1
9,1
Имеются патологические агрегаты
2
1,2
10*
90,9
Знаком * обозначено достоверное различие по сравнению с группой заживления послеоперационной раны без развития краевого некроза (двухсторонний критерий Фишера р<0,001).