Результаты лечения пациентов с сочетанным повреждением нервов на уровне предплечья в раннем и подостром периодах

Статья поступила в редакцию 09.02.2012 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ НЕРВОВ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ В РАННЕМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДАХ

RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH COMBINED NERVOUS INJURY AT THE LEVEL OF FOREARM IN EARLY AND SUBACUTE PERIODS

Афанасьев Л.М. Afanasyev L.M.

Цегельников М.М. Tsegelnikov M.M.

Исаев Е.А. Isaev E.A.

Власова И.В. Vlasova I.V.

Федеральное государственное бюджетное Federal State Medical Prophylactic

лечебно-профилактическое учреждение Institution «Scientific Clinical Center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of the Miners' Health Protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель - доказать возможность проведения и необходимость выполнения одномоментного восстановления поврежденных нервов, сосудов и сухожилий при их сочетанном повреждении на уровне предплечья в раннем и подо-стром периодах после открытых повреждений.

Материалы и методы. Пациенты основной группы - 18 человек, контрольной - 20 человек. Преобладали в группах мужчины, в основной - 15, в контрольной - 12. В результате различных травм пациенты обеих групп получили повреждения нервов в сочетании с травмой сосудов и сухожилий и/или мышц на уровне предплечья. Пациентам основной группы оперативные вмешательства проводили в раннем и подостром периодах, контрольной группы - по экстренным показаниям в день поступления. Всем пациентам одномоментно выполнили восстановление всех поврежденных образований. Результаты. В ходе лечения в основной и контрольных группах получены данные со статистически незначимым различием. В основной и контрольной группах не было гнойных осложнений из-за использования нами алгоритма профилактики гнойных осложнений для всех пациентов. Вывод. Одномоментное восстановление поврежденных нервов в сочетании с травмой сосудов и сухожилий необходимо проводить независимо от времени с момента травмы.

Ключевые слова: отсроченные операции; микрохирургия; нервы; сосуды; предплечье; профилактика осложнений.

Objective - to prove possibility of realization and necessity of singlestep restoration of injured nerves, vessels and tendons in combined injury at the level of forearm in early and subacute periods after open damages.

Materials and methods. The main group included 18 patients, the control one - 20 patients. The number of male patients was higher: 15 - in the main group, 12 - in the controls. Both groups included patients with nervous injuries combined with vascular and tendon and/or muscle injuries at the level of forearm. The patients of the main group received the surgical interventions in early and subacute periods. The control patients were operated according to emergency indications on admission day. Single-step restoration of all injured structures was performed for all patients. Results. Statistically non-different results with non-significant difference were obtained for the main and the control groups. The main and the control groups had no purulent complications because of administration of algorithm for prevention of purulent complications in all patients. Conclusion. Single-step restoration of injured nerves in combination with injured vessels and tendons should be performed regardless of time from trauma.

Key words: delayed surgery; microsurgery; nerves; vessels; forearm; prevention of complications.

Лечение повреждений периферических нервных стволов является сложной проблемой восстановительной хирургии. Частота повреждений нервных стволов, по данным разных авторов, от 1,5 % до 6 % [1, 2]. Представляют интерес травмы на уровне предплечья, где на небольшом анатомическом участке сосредоточено множество разнообразных функционально значимых структур. По причине такого строения ранения предплечья достаточно часто бывают со-четанными. Так, одновременное ранение нервов, сосудов и сухожилий верхних конечностей в мирное

время составляет 10-28 % от всех повреждений руки [3, 4]. Функция нервов очень важна: срединный нерв — «глаза» кисти, обеспечивает чувствительность основных рабочих поверхностей кисти, локтевой нерв — двигатель кисти, иннерви-рует мелкие мышцы кисти, которые осуществляют точную корректировку движений длинных мышц сгибателей и разгибателей пальцев. Поэтому восстановление нервов — ключ к воссозданию функции верхней конечности.

В литературе подробно освещена проблема изолированной травмы нервов. Но, в то же время, мало

внимания уделяется их сочетанно-му повреждению, и работы по данной тематике встречаются редко [5]. Это можно объяснить тем, что при отсутствии декомпенсации кровоснабжения сегмента, повреждения артерий не диагностируют, или, чаще всего, перевязывают, особенно одну из парных. Сочетанные повреждения находятся на стыке специальностей: пациентов с травмами нервов направляют к нейрохирургам, лечением повреждений сосудов занимаются сосудистые хирурги, сухожилий — травматологи. Актуальность проблемы состоит и в том, что последствия повреждений

периферических нервов в сочетании с травмой артерий чрезвычайно тяжело отражаются на функции верхних конечностей, взаимно отягощая друг друга [6].

Немаловажный аспект лечения пациентов — время проведения операции. Еще в середине 20 века была предложена тактика отсроченного оперативного лечения повреждения нервов [7]. Ее придерживаются, к сожалению, часто и в современных условиях, и не только в отношении повреждения нервов, но и сухожилий. По этой причине пациентов в неспециализированных отделениях оперируют в минимальном объеме — первичная хирургическая обработка раны, остановка кровотечения в виде перевязки артерий, иногда шов сухожилий. В ряде случаев при оказании помощи в неспециализированных учреждениях проводят попытки восстановления нервов без использования операционного микроскопа. В 70-75 % случаев это приводит к различным ошибкам: неправильная адаптация пучков, перекрут нервов, шов нервов конец в бок, проводят внутриствольные швы, при шве нерва используют грубый материал [8, 9]. Иногда, принимая сухожилие за нерв, используют последний как сухожильный аутотрансплантат для замещения дефекта. Затем, проведя длительное консервативное лечение и не получив удовлетворительного результата, пациентов направляют для лечения в специализированное отделение в отдаленном периоде с момента травмы. По этой причине этап специализированной помощи затягивается на месяцы.

В литературе мы не встретили работ, в которых делался бы акцент на возможности проведения и необходимости одномоментного восстановления поврежденных нервов в сочетании с травмой артерий и сухожилий в раннем и подостром периодах.

По нашему опыту в неспециализированных отделениях, если нет декомпенсированного нарушения кровоснабжения, почти всегда используют тактику отсроченного шва нервов. По этой причине пациенты с сочетанным повреждением нервов, артерий и сухожилий чаще всего поступают для оперативного

лечения в сроки после 3 недель. За это время происходит восходящий тромбоз артерий на протяжении, фиброз мягких тканей дистальнее повреждения сосудов вследствие снижения объемной скорости кровотока, так как при повреждении даже одной парной артерии предплечья объемная скорость кровотока снижается на 30 % [8, 10]. В результате развивается синдром взаимного отягощения, приводящий к более выраженной дегенерации нервов. Это особенно характерно для локтевого нерва, питание которого осуществляется через локтевую артерию по сегментарному типу, поэтому отсутствие восстановления артерии при сочетанном повреждении с нервом ведет к резкому нарушению восстановления последнего. Длительно денервированные мышцы восстанавливаются значительно медленнее. На фоне снижения объемной скорости кровотока развивается фиброз тканей дистальнее уровня повреждения, а это значительно снижает экскурсию сухожилий и сократительную способность мышц.

Все это приводит к необходимости проведения сложных реконструктивных операций в позднем периоде с момента травмы: шов или пластика нервов, но при застарелых травмах после иссечения невром не всегда возможно максимально точно сопоставить структуры нервов, тем более при проведении пластики нервов аутотрансплантатами. Это приводит к их гетеротопному восстановлению, что очень актуально для смешанных нервов. Кроме того, при застарелых повреждениях необходимо проводить пластику артерий и сухожилий. Результат данных вмешательств хуже, чем

результат лечения аналогичной патологии в остром периоде с момента травмы.

Нами проведено исследование, целью которого является возможность доказать необходимость проведения и выполнения одномоментного восстановления поврежденных нервов, сосудов и сухожилий при их сочетанном повреждении на уровне предплечья в раннем и по-достром периодах после открытых повреждений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациенты основной группы — 18, контрольной — 20 человек. Преобладали в группах мужчины — в основной — 15, в контрольной — 12. В результате различных травм пациенты обеих групп получили повреждения нервов в сочетании с травмой сосудов и сухожилий и/или мышц на уровне предплечья. Самый частый механизм травмы

— резаные раны. Подавляющее количество повреждений предплечья локализовалось в дистальной трети

— 13 в основной группе, 14 в контрольной. Распределение повреждения нервов и артерий показано в таблице 1.

Пациенты основной группы поступали к нам из других городов, где им уже была проведена первичная хирургическая обработка ран. Данные пациенты были прооперированы у нас повторно. По экстренным показаниям операции совершались в сроки с момента травмы от 3 до 21 дней. Пациентам контрольной группы оперативные вмешательства проведены в нашем отделении в первые сутки после травмы.

При выполнении оперативных вмешательств у пациентов основ-

Таблица 1 Распределение повреждений нервов и артерий

Основная группа Контрольная группа

Поврежденные нервы

Локтевой 3 7

Срединный 4 2

Локтевой + срединный 11 11

Поврежденные артерии

Локтевая 11 16

Лучевая 1 2

Локтевая + лучевая 6 2

75

№ 2 [июнь] 2012

ной группы проводили повторную хирургическую обработку ран. Учитывая повышенную опасность нагноения, операции сопровождали введением антибактериальных препаратов до начала, во время и после оперативного вмешательства. В зависимости от массы пациента, на начало операции вводили 2-2,5 г цефазолина. При длительности операции более 3 часов каждые 3 часа вводили по 1 г цефазолина. Кроме того, максимально атравма-тичное отношение к тканям, работа в мокром поле, тщательный гемостаз во время операции и обильное промывание ран раствором антисептиков позволяют значительно снизить риск возникновения осложнений. Вмешательства на нервах и сосудах осуществляли только с применением хирургического микроскопа. Микрохирургический шов нервов выполняли с использованием операционного микроскопа нитями пролен или нейлон 8,0-9,0, шов артерий, том числе и парных, проводили нитями пролен 7,0-8,0. В основном накладывали обвивной микрохирургический шов, при малом диаметре — узловые швы. Распределение повреждений нервов и артерий показано в таблице 1. Двум пациентам основной группы, при проведении первичной хирургической обработки ран в других ЛПУ, лигировали сосуды на большом протяжении, что привело к их дефекту, поэтому при повторной хирургической обработке ран данным пациентам выполнили пластику артерий аутовенами.

В послеоперационном периоде пациентам назначали спазмолитическую терапию, препараты, улучшающие реологические свойства крови, антибактериальную терапию. После отмены введения антибиотиков проводили медикаментозную терапию, направленную на восстановление нервов.

Пациентов обследовали в сроки от 6 месяцев до 5 лет после оперативного вмешательства. Проводили как объективное обследование, так и субъективное обследование с помощью опросников.

В настоящее время для оценки результатов хирургического лечения и реабилитации при различных травмах, в том числе и соче-танных травмах верхней конечности, разработаны многочисленные схемы обследования, и зачастую каждый исследователь сам разрабатывает шкалы для обследования пациентов [11]. Для субъективной оценки лечения пациентам предварительно были разосланы опросники. Для оценки функции конечности использован опросник DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) [12]. Он основан на субъективной оценке травмированной конечности самим пациентом. При сумме полученных баллов от 0 до 25 результат лечения считали отличным, от 26 до 50 — хорошим, 51-75 — удовлетворительным, 76-100 — неудовлетворительным.

Мы глубоко убеждены, что, кроме функционального результата лечения, необходимо изучать качество жизни пациентов после проведенных оперативных вмешательств. Для оценки качества жизни пациентов нами использован опросник «Short Form Health Survey» (SF-36) [13]. Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов и позволяет оценить следующие параметры КЖ: физическую активность (ФА), роль физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социальную активность (СА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПЗ). Критерии ФА, РФ, Б, ОЗ характеризуют состояние физического компонента здоровья,

остальные отражают состояние эмоционального компонента здоровья пациента.

Статистическую обработку материала проводили с использованием программы Statistica 6 и приложения Microsoft Ехсе1. Переменные описывались среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (m). Для оценки полученных результатов использовали критерий Стьюдента. Статистически значимой считали ошибку p < 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

В таблице 2 представлены результаты объективного обследования пациентов. Проводили клиническое обследование, термометрию, холодовую пробу, определение силы кисти кистевым динамометром, определение чувствительности, дуплексное сканирование сосудов с расчетом объемной скорости кровотока на локтевой пальцевой артерии 2-го пальца.

В основной группе чувствительность по пораженным нервам по типу гипостезии у 5 пациентов (27,78 %), в контрольной — у 5 (20 %); по типу нормостезии в основной группе — у 13 пациентов (72,22 %), в контрольной группе

— у 15 (80 %). У всех пациентов с гипостезией обследование проводили в сроки после оперативного лечения от 6 месяцев до 1 года.

По результатам дуплексного сканирования сосудов получены следующие данные: объемная скорость кровотока в основной группе 2,7 ± 1,02 мл/мин, в контрольной

— 2,51 ± 1,2 мл/мин (р < 0,0005).

Средний балл опросника

DASH в основной группе — 33,573, в контрольной группе

— 33,184 (р < 0,0005).

После обработки опросников SF-36 получены следующие результаты: физический компонент здоро-

Таблица 2

Результаты обследования пациентов в отдаленном периоде после оперативного лечения

Метод обследования Основная группа Контрольная группа р

Термометрия, град. 29,3 ± 1,7 30,1 ± 1,9 < 0,0005

Холодовая проба, мин. 21 ± 1,5 20,5 ± 1,4 < 0,005

Дискриминационная чувствительность, мм 8 ± 1,2 8,3 ± 1,4 < 0,0005

вья в основной группе — 48,36, в контрольной — 45,5; психический компонент здоровья в основной группе — 45,766, в контрольной

- 45,04 (р < 0,005).

В основной и контрольной группах гнойных осложнений не было вследствие использования нами алгоритма профилактики гнойных осложнений для всех пациентов. Из осложнений: поверхностный некроз кожных покровов в области швов пациентов в основной группе

- 2, в контрольной группе - 1. Все осложнения были связаны с механизмом первичной травмы.

Литература:

ОБСУЖДЕНИЕ По результатам объективного обследования получены данные без статистических различий, дуплексное сканирование сосудов показало, что восстановление кровотока у пациентов, прооперированных по экстренным показаниям, и в отсроченном периоде с момента травмы не имеет выраженных отличий. По опроснику DASH у обеих групп выявлены хорошие результаты, анализ опросников SF-36 показал результаты со статистически незначимым различием. У пациентов как основной, так и контрольной групп не

выявлено гнойных осложнений, что связано с использованием комплекса профилактики гнойно-септических осложнений. Учитывая все это, можно сделать следующий вывод. Одномоментное восстановление нервов при их сочетанном повреждении с артериями и сухожилиями на уровне предплечья в сроки от 3 до 21 суток, и использование всего комплекса профилактики гнойно-септических осложнений позволяют получить результат, аналогичный результату лечения пациентов с восстановлением нервов, артерий и сухожилий в остром периоде.

1. К вопросу хирургического лечения травматических повреждений плечевого сплетения /Х.М. Алимов, А.К. Муминов, Ф.К. Бабаханов [и др.] //Тезисы докладов III съезда нейрохирургов России, 4-8 июля 2002 г. - СПб., 2002. - С. 522.

2. End-to-side nerve repair in the upper extremity of rat /E. Bontioti, M. Kanje, G. Lundborg, L.B. Dahlin //J. Peripher. Nerv. Syst. - 2005.

- Vol. 10, N 1. - P. 58-68.

3. Шаповалов, В.М. Хирургическая инфекция при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата /В.М. Шаповалов, А.Г. Овденко //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - № 2.

- С. 60-68.

4. Robinson, L.R. Traumatic injury to peripheral nerves /L.R. Robinson //Muscle. Nerve. - 2000. - Vol. 23, N 6. - P. 863-873.

5. Дейкало, В.П. Реконструктивная хирургия сочетанных повреждений нервов предплечья /В.П. Дейкало, А.А. Сухарев //Военная медицина. - 2009. - № 1. - С. 26-29.

6. Novak, C.B. Evaluation of the nerve-injured patient /C.B. Novak //Clinics in Plastic Surgery. - 2003. - Vol. 30, N 2. - P. 127-138.

7. Григорович, К.А. Оценка результатов хирургического лечения повреждения нервов /К.А. Григорович //Восстановление функции при поражениях центральной и периферической нервной системы: материалы симпозиума. - Л., 1967. - С. 114-115.

8. Афанасьев, Л.М. Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхней конечности и их последствиями: дис. ... д-ра мед. наук /Л.М. Афанасьев.

- Ленинск-Кузнецкий, 1999. - 409 с.

9. Козлов, А.В. Хирургическая коррекция трофических и функциональных нарушений при травме верхней конечности: дис. ... д-ра мед. наук /А.В. Козлов. - Новосибирск, 2011. - 271 с.

10. Чичкин, В.Г. Выбор метода пластического устранения обширных дефектов тканей кисти (обзор литературы) /В.Г. Чичкин, Д.В. Соловьев //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2009. - № 2. - С. 91-96.

11. Отдаленные результаты реплантации пальцев и кисти /К.Г. Абал-масов, Г.А. Назарян, Е.И. Гарелик [и др.] //Анналы хирургии.

- 2009. - № 2. - С. 11-15; № 3. - С. 15-20.

12. Русская версия опросника DASH: инструмент исследования исходов лечения поражений верхних конечностей /Г.В. Ягджян, Д.О. Абрамян, Б.Э. Григорян [и др.] //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2005. - № 1. - С. 52-58.

№ 2 [июнь] 2012

13. Ware, J.E. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual /J.E. Ware, M. Kosinski, S.D. Keller. - Boston, Mass.: The Health Institute, New England Medical Center, 1994.

Сведения об авторах:

Афанасьев Л.М., д.м.н., заведующий микрохирургическим отделением, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Цегельников М.М., врач травматолог-ортопед, микрохирургическое отделение, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Исаев Е.А., врач травматолог-ортопед, микрохирургическое отделение, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Ответственный за переписку:

Цегельников М.М., 7-й микрорайон, № 9, ФГБЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: 8 (38456) 9-55-72

E-mail: mmcegelnicov@bk.mail.ru

Information about authors:

Afanasyev L.M., PhD, head of microsurgery department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Tsegelnikov M.M., traumatologist-orthopedist, microsurgery department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Isaev E.A., traumatologist-orthopedist, microsurgery department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Vlasova I.V., candidate of medical sciences, head of functional diagnostics department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scie-ntific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Tsegelnikov M.M., 7th district, 9, Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Tel: 8 (38456) 9-55-72

E-mail: mmcegelnicov@bk.mail.ru

m