Способ диагностики поражения сердца при инфекционных заболеваниях у детей и подростков
DIAGNOSTIC METHOD OF HEART DISEASES IN INFECTIOUS DISEASES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Изобретение относится к области медицины, а именно педиатрии, кардиологии и может использоваться для диагностики инфекции-ассоциированных поражений сердца, в том числе ранней диагностики миокардитов с изолированным поражением проводящей системы сердца.
В структуре всей заболеваемости детей частота инфекционных болезней превышает 90%. Нарушения функции сердечно-сосудистой системы могут встречаться более чем у 80% больных при различных острых инфекционных заболеваниях. Несмотря на высокую частоту поражений сердца инфекционной природы (включая миокардиты), диагностируется они редко, вызывая огромное количество разногласий среди исследователей и практикующих врачей. Обнаружено, что у лиц, умерших в возрасте моложе 35 лет с неустановленной причиной смерти миокардит при вскрытии выявляют примерно в 42% случаев, что подтверждает трудности прижизненной диагностики данного заболевания.
Наиболее доступным рутинным методом, применяемым в педиатрии, является электрокардиография. Однако только правильная интерпретация результатов исследования может помочь в ранней диагностике миокардита, особенно с изолированным поражением проводящей системы сердца, когда единственным клиническим и/или электрокардиографическим проявлением может быть нарушение ритма сердца (латентный миокардит - самая частая причина "идиопатических" аритмий). Одним из электрокардиографических критериев, позволяющих заподозрить миокардит, предложенных Рабочей группой экспертов Европейского общества кардиологов в 2013 году, является атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада). Несмотря на относительную доброкачественность у детей и подростков (удлинение PQ до 240 мс не влияет на внутрисердечную гемодинамику, замедление атриовентрикулярного проведения часто обусловлено повышением парасимпатических влияний на ритм сердца) АВ-блокада I степени может быть проявлением повреждения атриовентрикулярного соединения на фоне инфекционного процесса и в последующем переходить в АВ-блокады более высоких степеней и приводить к имплантации электрокардиостимулятора, а также внезапной сердечной смерти. Общепринятые электрокардиографические (ЭКГ) критерии АВ-блокады I степени у детей основываются только на продолжительности интервала PQ в различные возрастные периоды (PQ 150 мс и выше до 2-х лет, 160 мс и выше - 3-10 лет, 180 мс и выше - 11-15 лет). Однако такой подход не позволяет диагностировать начальные этапы нарушения атриовентрикулярной проводимости. Исходя из физиологии сердца, частотозависимые интервалы (к которым относится и интервал PQ) при интерпретации электрокардиограмм, должны оцениваться не только в зависимости от возраста, но и от частоты сердечных сокращений (по аналогии с продолжительностью интервала QT).
N
N
Известен способ оценки степени выраженности цитолиза кардиомиоцитов при поражениях миокарда на фоне различных острых инфекционных заболеваний (Горелов А.В., Руженцова Т.А. Способ оценки степени цитолиза кардиомиоцитов при инфекционных поражениях миокарда. Патент на изобретение RU №2487361, заключающийся в определении в сыворотке крови больного показателей уровней активности кардиоспецифичной MB-фракции кретинфосфокиназы, α-гидроксибутиратдегидрагеназы или первой и второй фракций лактатдегидрогеназы, аспарагиновой трансаминазы и аланиновой трансаминазы. Определяют индекс цитолиза кардиомиоцитов по формуле: ИЦК=(МВ-КФК/МВ-КФК ⋅ (α-ГБДГ)⋅(0,66(АСТ/АЛТ)). Далее по значению индекса цитолиза кардиомиоцитов оценивают степень цитолиза кардиомиоцитов при инфекционных поражениях миокарда. Недостатки - невозможность диагностировать поражения сердца (включая инфекционный миокардит) при нормальном уровне ферментов миокардиального повреждения.
Предложен также способ диагностики миокардита (Сазонова С.И., Лишманов Ю.Б., Ильюшенкова Ю.Н. Способ диагностики миокардита. Патент на изобретение RU №2508051, основанный на визуализации очагов воспаления в сердце с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Пациенту при подозрении на миокардит выполняют однофотонную эмиссионную компьютерную томографию По сопоставлению сцинтиграмм судят о местоположении воспалительного очага в сердце. Однако способ был предложен для обследования только взрослых пациентов и может быть применен не во всех стационарах, а только при наличии специального оборудования и подготовленных специалистов.
Наиболее близким к заявляемому методу является клинико-экспериментальное исследование Руженцовой Т.А. (Руженцова Т.А. Диагностика и терапия поражений миокарда у детей, больных острыми кишечными инфекциями. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. 2016 г.), целью которого являлась оптимизация клинико-инструментальных методов диагностики и подходов к ведению детей с поражениями миокарда при острых кишечных инфекциях. На основании обследования детей, госпитализированных с подтвержденной кишечной (сальмонеллезной, ротавирусной, сальмонеллезно-ротавирусной) инфекцией, разработан алгоритм дифференциальной диагностики при инфекционных поражениях миокарда, заключающийся в том, что на основании выявления определенных клинических симптомов патологии миокарда, лабораторных показателей и инструментальных данных (электрокардиографических и эхокардиографических), присвоении им определенных баллов и их суммарного подсчета, предполагаются заключения: "вероятный миокардит", "функциональные изменения", "малые аномалии развития сердца". Одним из электрокардиографических параметров, включенных в данный алгоритм, является нарушение проводимости. Однако к нарушениям атриовентрикулярного проведения отнесены только атриовентрикулярные блокады. Оценка продолжительности интервала PQ проводится без учета частоты сердечных сокращений, что не позволяет выявить начальные скрытые нарушения атриовентрикулярного проводимости.
В данном способе учитывались только явные нарушения АВ-проведения, а диагностика АВ-блокады I степени также основывалась только на основании общепринятых критериев, что не обеспечивало диагностической точности. В представленный алгоритм обследования не были включены маркеры инфекционных заболеваний, не обусловленных клинической картиной заболевания, но обладающих кардиотропностью, что значительно расширяет спектр инфекции-ассоциированных поражений сердца. Авторы предлагают обследование только в остром периоде заболевания, что не позволяет выявлять кардиальные нарушения, ассоциированные с любой инфекцией, в периоде реконвалесценции или в период ремиссии, а также исключить органический генез атриовентрикулярной блокады I степени. Данный подход затрудняет диагностику инфекции-ассоциированного поражения проводящей системы сердца, включая инфекционный миокардит. Таким образом, способ не обеспечивает точности диагностики.
С целью устранения вышеуказанных недостатков авторы предлагают принципиально новый способ диагностики поражения сердца при инфекционных заболеваниях у детей и подростков. Технический результат, достигаемый в данном способе, заключается в повышении точности постановки диагноза за счет определения продолжительности интервала PQ в зависимости от частоты сердечных сокращений (в перцентилях).
Это достигается тем, что путем оценки электрокардиографических показателей, авторы предлагают определять атриовентрикулярное проведение в соотношении с частотой сердечных сокращений в перцентилях и маркеры инфекции: при выявлении PQ>75 перцентиля, исключения скрытых нарушений АВ-проводимости проводят нагрузочные пробы или Холтеровское мониторирование ЭКГ с определением PQ на различных ЧСС и при постоянной атриовентрикулярной блокаде I степени, выявленных скрытых нарушениях атриовентрикулярной проводимости и маркерах острого или перенесенного инфекционного заболевания диагностируют инфекции-ассоциированное поражение проводящей системы сердца.
На основании многолетних наблюдений нами установлено, что поражения сердца, ассоциированные с инфекционными заболеваниями у детей и подростков, как в остром периоде заболевания, так и в периоде реконвалесценции, а также на фоне персистирующих и хронических инфекций не всегда приводят к развитию клинически манифестных миокардитов, более значимую роль в диагностике инфекционных миокардитов при вирусных инфекциях, протекающих преимущественно с изолированным повреждением проводящей системы сердца, имеют нарушения ритма сердца и проводимости.
Нами впервые замечена связь скрытых нарушений АВ-проводимости, АВ-блокады I степени с герпесвирусными инфекциями (чаще вирусом Эпштейна-Барр, вирусом герпеса человека 6 типа), а остро возникших АВ-блокады I-II степени с кишечными инфекциями (в первую очередь, ротовирусом), парвовирусом В19, энтеровирусами, а также бактериальными (из капельных инфекций, в первую очередь β-гемолитическими стрептококками группы А) или смешанными инфекциями, что потребовало внести в предложенный алгоритм выявления инфекции-ассоциированных нарушений ритма определение маркеров кардиотропных инфекционных патогенов.
Авторами впервые выявлены скрытые нарушения АВ-проводимости, основанные не только на определении продолжительности интервала PQ в зависимости от возраста, но и обязательно от частоты сердечных сокращений (в перцентилях), что требует расширения диагностического алгоритма и добавления нагрузочных проб или суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ с определением продолжительности интервала PQ на различных ЧСС.
Занимаясь на протяжении многих лет вопросами поражения сердца при инфекционных заболеваниях у детей и подростков в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, авторы показали значимую роль выявления нарушений ритма сердца и проводимости в диагностике инфекционных миокардитов, особенно имеющий минимальные клинические проявления (протекающих преимущественно с изолированным повреждением проводящей системы сердца). На основании многолетних наблюдений (обследовано более 500 детей) нами замечена связь скрытых нарушений АВ-проводимости, АВ-блокады I степени с герпесвирусными инфекциями (чаще вирусом Эпштейна-Барр, вирусом герпеса человека 6 типа), а остро возникших АВ-блокады I-II степени с кишечными инфекциями (в первую очередь, ротовирусом), парвовирусом В19, энтеровирусами, а также бактериальными (из капельных инфекций, в первую очередь β-гемолитическими стрептококками группы А) или смешанными инфекциями.
Способ осуществляется следующим образом: Пациенту выполняют ЭКГ покоя. Определяют продолжительность интервала PQ (мс), ЧСС (уд/мин.). Интервал PQ может быть определен в любом из отведений при условии четкой визуализации начала зубцов "Р" и "Q (фиг.1 Определение продолжительности интервала PQ. Фрагмент ЭКГ (2 стандартных отведения, скорость записи 50 мм/сек.) пациента Р., 8 лет. Продолжительность интервала PQ 240 мс, что соответствует АВ - блокаде I степени.). При отсутствии зубца "Q" определяется интервал PR и для диагностики АВ-блокады I степени используются те же критерии. Атриовентрикулярная блокада I степени диагностируется на основании общепринятых электрокардиографических критериев (PQ 150 мс и выше до 2-х лет, 160 мс и выше - 3-10 лет, 180 мс и выше - 11-15 лет, более 200 мс - старше 15 лет).
При отсутствии АВ-блокады I степени на ЭКГ определяем продолжительность интервала PQ не только в зависимости от возраста, но и от частоты сердечных сокращений (в перцентилях, фиг.2 Фрагмент ЭКГ (2 стандартных отведения, скорость записи 50 мм/сек.) пациентки Л., 14 лет. Продолжительность интервала PQ 140 мс, что не соответствует АВ - блокаде I степени (по общепринятым критериям). Оцениваем PQ в зависимости от ЧСС (PQ 140 мс на ЧСС 103 уд/мин.) в перцентилях ->75 перцентиля (нельзя исключить скрытое нарушение АВ-проводимости), используя данные (PR interval by heart rate - фиг. 3. (График, используемый для оценки продолжительности интервала PQ в зависимости от ЧСС), предложенные Н.С. Lue (ECG in the Child and Adolescent. Normal Standards and Percentile Charts) и при значении >75 перцентиля проводим нагрузочную пробу (велоэргометрию или тредмил - тест) для исключения скрытых нарушений АВ-проводимости. При сохранении стабильного значения величины интервала PQ (>75 перцентиля) на протяжении всего исследования, отсутствии нормализации PQ на высоте нагрузки (по табл. PR interval by heart rate), диагностируем скрытые нарушения АВ - проводимости. Таким пациентам мы рекомендуем проведение суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ. При отсутствии возможности проведения нагрузочных проб для исключения скрытых нарушений АВ-проводимости мы предлагаем использовать суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ с определением PQ на различных ЧСС. Для повышения точности диагностики скрытых нарушений атриовентрикулярной проводимости при проведении ЭКГ продолжительность интервала PQ лучше определять на синусовом ритме, поэтому при регистрации предсердного ритма рекомендуется снятие ЭКГ стоя или после физической нагрузки (при отсутствии восстановления синусового ритма в ортостазе).
При постоянной АВ - блокаде, сохраняющейся при повышении ЧСС (рис. 1), выявленных скрытых нарушениях АВ-проводимости пациента обследуем на наличие инфекций (в первую очередь, кардиотропных) и при выявлении у него маркеров острого или перенесенного инфекционного заболевания диагностируем инфекции-ассоциированное поражение проводящей системы сердца. При острых вирусных инфекциях и впервые выявленных нарушений АВ-проводимости в первую очередь исключают инфекционный миокардит. План обследования зависит от клиники инфекционного заболевания, предполагаемого возбудителя (этиологии).
В доступной нам литературе подобных способов диагностики поражения сердца при инфекционных заболеваниях у детей и подростков не обнаружено, а совокупность предложенных признаков, новизна, эффективность позволяет нам представить способ, как заявочный материал на изобретение.
Эффективность предполагаемого способа диагностики инфекции-ассоциированного поражения проводящей системы сердца, включая раннее выявление инфекционных миокардитов с изолированным поражением проводящей системы сердца, может быть подтверждена конкретными клиническими примерами.
Пример 1. Подросток Д., 17 лет, направлена на консультацию к детскому кардиологу в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России врачом-инфекционистом в связи с выявленным шумом в сердце при осмотре. На момент осмотра жалоб не предъявляла. Из анамнеза заболевания известно, что 4 месяца назад заметила у себя увеличение паховых лимфатических узлов, которые при пальпации были болезненными. Обратилась по месту жительства к подростковому врачу, была направлена к гинекологу. Дважды осматривалась гинекологом, патология не выявлена. В том же месяце последний эпизод острой респираторной вирусной инфекции (до обнаружения увеличенных лимфатических узлов), со слов. Учитывая сохранение увеличения паховых лимфатических узлов направлена к врачу-инфекционисту в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Синкопальных, предсинкопальных состояний не отмечалось. Случаи внезапной сердечной смерти среди ближайших родственников не регистрировались. Учится в гимназии, при ежегодном снятии ЭКГ во время диспансеризации патологических изменений (со слов) выявлено не было. При анализе представленной ЭКГ, снятой за 1 мес. до обнаружения увеличенных паховых лимфатических узлов, нарушения ритма сердца и проводимости не регистрировались.
По месту жительства снята электрокардиограмма. Согласно представленному заключению ЭКГ - вариант возрастной нормы. На электрокардиограмме регистрировался синусовый ритм, ЧСС 80-86 уд/мин. ЭОС не отклонена. Продолжительность интервала PQ 170 мс.
Проведено обследование: ЭКГ (фиг. 4 Фрагмент ЭКГ (стандартные отведения, скорость записи 50 мм/сек.) пациентки Д., 17 лет. Продолжительность интервала PQ 170 мс на ЧСС 78-89 уд/мин. (>75 перцентиля) - синусовый ритм с ЧСС 78-89 уд/мин. (ЧСС - возрастная норма). Продолжительность интервала PQ 170 мс, что не соответствует АВ - блокаде I степени (по общепринятым критериям). Оцениваем PQ в зависимости от ЧСС (PQ 170 мс на ЧСС 78-89 уд/мин.) в перцентилях - >75 перцентиля (нельзя исключить скрытые нарушения АВ-проводимости). Обращают на себя внимание стабильные значения интервала PQ, отсутствие уменьшения продолжительности PQ при повышении ЧСС.
Учитывая данные ЭКГ (PQ>75 перцентиля) была проведена велоэргометрия с целью оценки динамики интервала PQ на различных ступенях нагрузки. По данным велоэргометрии АВ-блокада не была зарегистрирована, но обращало на себя внимание сохранение стабильного значения величины интервала PQ на протяжении всего исследования, что косвенно свидетельствовало о скрытых нарушениях АВ-проводимости.
Проведено суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ - синусовый ритм. Средняя ЧСС 77 уд/мин. при возрастной норме 72-81. Максимальная пауза ритма 1568 мс (не превышает допустимые для данного возраста значения). Продолжительность интервала QT на минимальной ЧСС 44 уд/мин. 440 мс (норма не более 500 мс). Эпизоды АВ-блокады I степени не зафиксированы, однако, на фоне синусовой тахикардии продолжительность интервала PQ, по данным H.C. Lue (фиг. 5) Эпизоды АВ-блокады II степени, зарегистрированные у пациентки Д., 17 лет, при проведении суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ, скорость записи 25 мм/сек.), всегда превышала 75 перцентиль. Зарегистрирован эпизод АВ-блокад II степени (включая АВ-блокаду высокой степени 2:1!).
По результатам ЭхоКГ камеры сердца не расширены, миокард не утолщен, сократительная способность миокарда в норме. Клапанный аппарат не изменен. Диастолическая функция не нарушена. Дополнительная хорда в левом желудочке.
Маркеры инфекции: ПЦР крови на ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 отрицательные; ИФА - обнаружены IgM к капсидному антигену (VGA) вируса Эпштейна-Барр, коэффициент позитивности 1,16, IgG к ядерному антигену (NA) вируса Эпштейна-Барр, коэффициент позитивности 15,16, IgG к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр, коэффициент позитивности 7,35; метод иммуноблота - anti-EBV IgG положительные (р22 VCA, р79 EBNA), anti- EBV IgM положительные (р45 ЕА). Повторно консультирована врачом-инфекционистом, установлен диагноз: Персистирующая герпесвирусная инфекция ВЭБ-этиологии.
При повторной консультации детского кардиолога, учитывая данные обследования, диагностирован вирусный (вероятнее обусловлен вирусом Эпштейна-Барр) миокардит с преимущественным поражением проводящей системы сердца (от скрытых нарушений проводимости на ЭКГ до АВ-блокады высокой степени 2:1, зарегистрированной при проведении суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ).
Учитывая отсутствие жалоб, клинических и эхокардиографических признаков недостаточности кровообращения, нормальные маркеры миокардиального повреждения, отсутствие АВ-блокады I степени иди других нарушений ритма сердца на ЭКГ, только на основании предложенного нами способа можно было выявить скрытые нарушения АВ-проводимости и при дальнейшем обследовании диагностировать АВ-блокаду высокой степени, установить диагноз инфекционного миокардита.
9
Пример 2. Девочка К., 11 лет, поступила в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России на 6 день болезни с жалобами на недомогание, повышение температуры тела, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов, заложенность носа, храпящее дыхание ночью. Анамнез заболевания: в течение 6 месяцев до поступления в стационар отмечались повторные эпизоды ринофарингита, заложенность носа, периодически сильный кашель, изредка повышение температуры. Накануне поступления отмечали увеличение лимфоузлов справа, заложенность носа. Через несколько дней зарегистрированы повышение температуры тела до 38 градусов, резкая болезненность шейных лимфоузлов справа. Амбулаторно было проведено серологическое исследование крови на антитела к вирусу Эпштейна-Барр методом иммуноферментного анализа (ИФА), по результатам которого выявлены антитела класса IgG к капсидному антигену вируса (VCA) при отсутствии IgM к VCA. В дальнейшем родители самостоятельно обратились в детскую городскую больницу, где ребенок был осмотрен хирургом и отоларингологом. Заподозрен инфекционный мононуклеоз. В гемограмме выявлен лейкоцитоз 12,8×10/л за счет нейтрофилеза (87%) с незначительным сдвигом формулы влево, повышение СОЭ до 20 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов++. Для дальнейшего обследования и лечения ребенок переведен в клинику ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России.
При поступлении состояние средней тяжести, контактна, кожные покровы обычной окраски, без сыпи, склеры обычной окраски; в зеве разлитая, умеренно выраженная гиперемия, слизистые ротовой полости чистые; миндалины гипертрофированы I степени без налетов. Справа передне - и заднешейные лимфоузлы до 3 см в диаметре в виде пакетов, плотно-эластичные, болезненные при пальпации и поворотах головы, слева - до 1,5-2 см плотно-эластичные безболезненные. Отека в зеве и подкожной клетчатки шеи не было. При аускультации легких дыхание везикулярное, ЧД 22 в минуту, хрипы не выслушивались. Визуально область сердца не изменена. Перкуторно границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 68 уд/мин. Патологические шумы не выслушивались. АД 100/60 мм. рт.ст. SpO2 99%. Язык обложен белым налетом. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформлен 1 раз в день. Диурез сохранен. Пульс на a. femorais определялся с обеих сторон, достаточный.
При обследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлена ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови в диагностическом количестве и повышенный до 880 Ед уровень антистрептолизина-O (АСЛ-О), на основании чего диагностирована смешанная вирусно-бактериальная инфекция (Эпштейна-Барр вирусная и стрептококковая) в форме инфекционного мононуклеоза и стрептококкового тонзиллофарингита.
При снятии ЭКГ при поступлении была зарегистрирована синусовая тахикардия.
В ходе лечения на 8 день болезни состояние улучшилось. На 13 день болезни утром пациентка пожаловалась на головную боль, резкую слабость. При аускультации сердца отмечена тахикардия: лежа ЧСС 104 в мин., тоны сердца ритмичные, звучные. Печень и селезенка при пальпации не увеличены.
На ЭКГ (фиг. 6 Фрагмент ЭКГ, снятой пациентке К., 11 лет, на 13 день болезни (отведения усиленные от конечностей, скорость записи 50 мм/сек.). Продолжительность интервала PQ 220 мс, что соответствует АВ-блокаде I степени). Синусовая тахикардия с ЧСС 116 ударов в минуту, впервые зарегистрирована АВ-блокада I степени (PQ 220 мс).
По данным ЭХО-КГ камеры сердца не расширены, миокард не утолщен, сократительная способность миокарда в норме. Клапанный аппарат не изменен.
В гемограмме наросли воспалительные изменения лейкоцитоз 13,5×10 9/л, повышение СОЭ до 40 мм/ч.
После консультации детского кардиолога одной из клиник изменения со стороны сердца (тахикардия, АВ-блокада I степени) были расценены как проявления кардита на фоне острой ревматической лихорадки, доза цефтриаксона увеличена до 75 мг/кг в сутки, добавлены амикацин и пенициллин, продолжена противовирусная терапия препаратом интерферона в дозе 500 тыс Ед в день. В ходе проводимой терапии отмечалась положительная динамика - на 16 день болезни девочка перестала жаловаться на слабость, однако отмечались подъемы температуры до 37,4, тахикардия при аускультации сердца. В биохимическом анализе не было выявлено повышения уровня ферментов креатинфосфокиназы (КФК), креатинфосфокиназы-МВ (КФК-МВ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Отмечалось повышение С-реактивного белка до 13 мг/л (норма до 5 мг/л). Уровень АСЛ-O снижался в динамике. На ЭКГ сохранялась синусовая тахикардия с ЧСС 118 ударов в минуту, АВ-блокада I степени. На фоне проводимой терапии самочувствие и температура тела нормализовались на 18 день болезни, аускультативно исчезла тахикардия (ЧСС лежа 80 уд/мин.). В анализе крови отмечались: нормализация СОЭ, числа лейкоцитов, уровня С-реактивного белка. Положительная динамика по ЭКГ-нормализация ЧСС (ЧСС 87 уд/мин.), АВ-проведения (отсутствие АВ-блокады I степени, зарегистрированной ранее). ПЦР от 21 апреля - ДНК ВЭБ в крови не обнаружена. При динамическом наблюдении в течение года пациентка жалоб на самочувствие не предъявляла, отмечалась стойкая нормализация лабораторных показателей. На ЭКГ АВ-блокада I степени не регистрировалась.
Связь с перенесенной инфекцией, лабораторное подтверждение вирусной инфекции Эпштейна-Барр, появление АВ-блокады I степени на фоне синусовой тахикардии, отсутствие клапанного поражения сердца (основополагающим компонентом ревмокардита считается вальвулит) и других больших диагностических критериев острой ревматической лихорадки позволило нам выставить диагноз острого инфекционного миокардита. Особенностью данного случая является то, что основным симптомом, указывающим на воспалительное поражение миокарда, явилась отрицательная динамика ЭКГ - появление постоянной АВ-блокады I степени на фоне синусовой тахикардии у девочки на фоне смешанной вирусно-бактериальной инфекции (Эпштейна-Барр вирусная и стрептококковая), тогда как уровень кардиальных ферментов (КФК-МВ, ЛДГ) оставался нормальным, при проведении ЭхоКГ патологии выявлено не было. Согласно предложенному нами способу АВ-блокада I степени, постоянная, сохраняющаяся на фоне синусовой тахикардии, должна послужить поводом для исключения миокардита (в первую очередь, вирусного).
Пример 3. Подросток Л., 14 лет, поступила в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России с жалобами на лихорадку (повышение температуры тела до 38,5 градусов), головную боль, рвоту на пике головной боли с последующим ее облегчением. После проведенного обследования установлен диагноз: Острый серозный менингит неуточненной этиологии, средней степени тяжести. ИФА: IgM и IgG к клещевому энцефалиту, боррелиозу не обнаружены. ПЦР (ликвор) на энтеровирус - отрицательный результат. Проводилась противовирусная терапия вифероном.
ЭКГ (фиг. 7 Фрагмент ЭКГ (стандартные отведения, скорость записи 50 мм/сек.) пациентки Л., 14 лет. Синусовый ритм с ЧСС 72-76 уд/мин. Продолжительность интервала PQ 160 мс (>75 перцентиля). Синусовый ритм с ЧСС 72-76 уд/мин. (соответствовала возрастной норме). Продолжительность интервала PQ 160 мс, что не соответствует АВ - блокаде I степени (по общепринятым критериям). Согласно предложенному нам способу оцениваем PQ в зависимости от ЧСС (PQ 160 мс на ЧСС 72-76 уд/мин.) в перцентилях ->75 перцентиля (нельзя исключить скрытые нарушения АВ-проводимости).
По данным велоэргометрии АВ-блокада не была зарегистрирована, но обращало на себя внимание сохранение стабильного значения (превышающего 75 перцентиль) величины интервала PQ на протяжении всего исследования, продолжительность интервала PQ при достижении максимальной ЧСС (170 уд/мин.) составляла 140 мс (>75 перцентиля), что косвенно свидетельствовало о скрытых нарушениях АВ-проводимости.
При проведении ЭхоКГ размеры полостей сердца не расширены, сократительная способность миокарда в норме.
По данным суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ основной ритм синусовый, средняя ЧСС соответствовала возрастной норме (87 уд/мин. при норме 75-87). Эпизоды АВ-блокады не зарегистрированы, однако, продолжительность интервала PQ превышала 75 перцентилей. Зарегистрированы частые эпизоды АВ - диссоциации, ускоренного узлового ритма.
Кардиоспецифические ферменты в норме.
Маркеры инфекции: ПЦР крови на ВГЧ-6 - положительная.
Учитывая данные обследования, впервые зарегистрированные нарушения ритма сердца и проводимости (за 2 мес. до поступления ЭКГ - вариант нормы) диагностировано вирус-ассоциированное (вероятнее связано с вирусом герпеса человека 6 типа) поражение проводящей системы сердца (скрытые нарушения АВ-проводимости по ЭКГ, ускоренный узловой ритм, АВ-диссоциация по данным суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ), вирусный миокардит. К терапии добавлены валтрекс по 500 мг × 2 раза в сутки 10 дней, амиксин 125 мг 1 т. на ночь 2 дня подряд, затем по 1 т. через день до №10, коэнзим Q10 60 мг в сутки 1 мес.
При проведении контрольного ХМ ЭКГ через 14 дней на фоне лечения отмечалось положительная динамика в виде уменьшение количества эпизодов ускоренного узлового ритма, АВ- диссоциации. Наблюдается детским кардиологом, врачом-инфекционистом. При контрольном обследовании на маркеры инфекции: ПЦР крови на ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 отрицательные. При проведении суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ через 4 мес. эпизоды ускоренного узлового ритма не зарегистрированы, единичные эпизоды АВ - диссоциации, улучшение АВ-проводимости (эпизоды транзиторного замедления АВ-проведения).
Пример 4. Пациент Б., 6 лет, направлен иммунологом ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России на ЭКГ в связи с выявленной аускультативно аритмией.
Родители ребенка обратились к врачу-иммунологу по поводу частых острых респираторных заболеваний мальчика (в течение года 11 эпизодов). Обследован в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, в мазке из зева методом ПЦР обнаружена ДНК ВГЧ-6. На основании клинико-анамнестических и лабораторных данных при повторной консультации иммунологом выставлен диагноз герпесвирусной инфекции, ВГЧ-6 этиологии. Ребенок два месяц назад консультирован кардиологом в одном из медицинских учреждений, проводилось обследование (ЭКГ - фиг.8, ЭхоКГ), согласно представленному заключению патология не выявлена.
Анализ представленной ЭКГ (фиг.8 Фрагмент ЭКГ (стандартные отведения, скорость записи 50 мм/сек.) пациента Б., 6 лет. Продолжительность интервала PQ 150 мс (>75 перцентиля на ЧСС 90-100 в мин.)) - синусовый ритм с ЧСС 63-90-100 уд/мин. (аритмия, эпизод выраженной брадикардии). ЭОС не отклонена. PQ 150 мс. АВ-блокада не зарегистрирована, однако, значения интервала PQ на ЧСС 90-100 уд/мин. превышают 75 перцентиль, 63 уд/мин. - PQ соответствует 75 перцентиль.
Учитывая выявленные изменения на ЭКГ (ранее электрокардиограмма интерпретирована как нормальная), согласно предложенному нами методу (стабильные значения интервала PQ при повышении ЧСС, превышающие 75 перцентиль - возможные срытые нарушения АВ-проводимости) нами рекомендовано проведение суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ (велоэргометрия не проведена в виду недостаточного роста ребенка для проведения исследования).
Суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ - синусовый ритм. Средняя ЧСС 112 в мин. (незначительно превышает возрастную норму). Замедление АВ-проведения - АВ-блокада I степени (максимальная продолжительность интервала PQ 200 мс на минимальной ЧСС 69 в мин.). Продолжительность интервала PQ на ЧСС 110 уд/мин. 180 мс (атриовентрикулярная блокада I степени) - (фиг. 9. Фрагмент суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ (2 канала, скорость записи 25 мм/сек.) пациента Б., 6 лет. Атриовентрикулярная блокада I степени (PQ 180 мс на ЧСС 110 уд/мин.)
На максимальной ЧСС 177 в мин. четко оценить продолжительность интервала PQ не представлялось возможным из-за отсутствия четкой визуализации начала зубца "Р". Диагностически значимые паузы ритма не выявлены.
Таким образом, благодаря предложенному нами способу диагностики у ребенка с герпесвирусной инфекцией (ВГЧ-6 этиологии) на ЭКГ ретроспективно выявлены скрытые нарушения АВ-проводимости (ранее электрокардиограмма интерпретирована как нормальная), что послужило поводом для дообследования.
По результатам суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ выявлены постоянные нарушения АВ-проводимости до АВ-блокады I степени, сохраняющиеся при повышении ЧСС (на ЧСС 110 уд/мин. PQ 180 мс), что подтверждает органический генез данных изменений (вероятнее вследствие перенесенного вирусного миокардита с преимущественным поражением проводящей системы сердца, предположительно обусловленного вирусом герпеса человеческого 6 типа).
Данные клинические примеры подтверждают важность предполагаемого нами способа диагностики инфекции-ассоциированного поражения проводящей системы сердца, включая раннее выявление инфекционного миокардита с преимущественным поражением проводящей системы сердца. Манифестация миокардита с нарушениями АВ-проводимости на ЭКГ без клинических проявлений может приводить к гиподиагностике миокардита, прогрессированию данных нарушений (до АВ-блокад высоких степеней) при отсутствии адекватного лечения, заканчивающихся инвалидизацией, имплантацией электрокардиостимулятора или внезапной сердечной смертью. Напротив, своевременное проведение этиопатогенетической терапии этиологически значимой инфекции способствует купированию кардиальных повреждений и улучшает прогноз.
Данный способ имеет большое практическое значение в связи с предлагаемой возможностью раннего выявления развивающегося на фоне острого или хронического инфекционного заболевания поражения проводящей системы сердца с дальнейшим формированием тяжелой кардиальной патологии (миокардита). Ранняя диагностика миокардита на фоне инфекционного заболевания способствует своевременному проведению противоинфекционной и кардиотропной терапии, что улучшает исход заболевания.