СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛЫМИ ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD FOR EVALUATION OF INCLUSION POTENTIAL IN CHILDREN WITH HEAVY PERINATAL DAMAGES OF THE BRAIN

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно - неврологии, и может быть использовано для оценки абилитационного потенциала у детей с поражениями головного мозга перинатальной природы. В частности изобретение определяет комплекс критериев (признаков), позволяющих объективизировать состояние ребенка в «паллиативном статусе» для обеспечения психолого-педагогической поддержки в рамках коррекционных и развивающих занятий, соответствующих уровню их психического развития.
Уровень техники
В России в последние годы приняты важные решения по организации паллиативной помощи детям. Создана инфраструктура, проводится подготовка специализированных кадров. Помощь оказывают различные государственные и негосударственные организации. Постепенно открываются детские хосписы, респисы, паллиативные центры.
В то же время проблема оказания полноценной помощи таким детям еще далека от разрешения. Во многом причина этого в разобщенности медицинских и социальных ее аспектов. Та же ситуация наблюдается и в направленности психологических исследований детей с множественными нарушениями развития. Недостаток инструментов для объективной оценки психофизиологического статуса детей в столь тяжелом состоянии диктует необходимость разработки адекватных методик оценки их состояния.
Сложность работы определяется глубоким нарушением двигательных и психических функций.
Из уровня техники известен способ оценки двигательных функций (Palisano, R., Rosenbaum, P., Walter, S., Russell, D., Wood, E. and Galuppi, B. (1997) Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 39, 214-223. http://dx.doi.0rg/10.1111/j.1469-8749.1997.tb07414.x). Способ представляет собой балльную оценку двигательной активности и используется при оценке таковой у детей с патологией двигательной сферы, в том числе - в случаях грубого поражения двигательных функций перинатальной природы при таких заболеваниях, как детский церебральный паралич. Шкала создана для оценки именно уровня моторного дефицита и не имеет в своей структуре механизма учета рефлекторных моторных реакций, феноменов декортикации и децеребрации применительно к определению тяжести поражения структур головного мозга.
Из уровня техники известен способ оценки нервно-психического развития ребенка Журбы-Мастюковой (Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М.: Медицина, 1981, 272 с.), основанный на сравнении фактических показателях развития ребенка с нормативными, полученными в результате обследования больших групп детей с неосложненным анамнезом и отсутствием нарушений процесса нервно-психического развития. При этом метод не подразумевает количественного (балльного) выражения результатов оценки.
Возможности данного метода по оценке уровня психической активности у ребенка с грубым поражением головного мозга крайне низки вследствие высокого порога измерения. Кроме того, способ требует определенного уровня специальной подготовки и использование его врачом-педиатром среднего уровня затруднительно.
Из уровня техники известна также методика оценки психомоторного развития по шкале Гриффитс (Griffiths R. The abilities of young children. High Wycombe, UK: The Test Agency Ltd, 1984). Данная методика также ориентирована на измерение отклонений от нормального уровня развития ребенка, и учитывает повозрастное присоединение тех или иных навыков и вариантов психического реагирования на окружающее, свойственные нормальному развитию ребенка при достижении им определенного возраста. Тем самым, порог чувствительности данной шкалы, рассчитанный из уровня нормального развития ребенка, слишком высок для оценки функционирования ребенка с грубым поражением функций в паллиативном статусе.
Однако известные методики (шкалы Griffits и Журбы-Мастюковой, шкалы оценки моторных функций Gross Motor Function Scale) не обеспечивают возможности деления на группы, не позволяют проводить комплексную оценку непроизвольных генерализованных тонических явлений, произвольности либо непроизвольности в моторной сфере и психических функций.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ оценки психических функций у детей с тяжелыми перинатальными поражениями головного мозга, основанный на разделении детей на три группы по уровню сознания и развития интеллектуально-мнестических функций для дальнейшего оказания паллиативной помощи (Соколов П.Л., и др. Профессиональные и этические аспекты паллиативной помощи детям с неврологической патологией. Quantum Satis 1.3-4 (2017): 96-100.) В первую группу входят дети с сохранным уровнем интеллектуально-мнестических функций, вторую - дети с ограниченным уровнем интеллектуально-мнестических функций, третью - дети с глубоким дефектом интеллектуально-мнестических функций. Однако данное упоминание о возможности такого разделения детей не содержит под собой непосредственно методических указаний, используя которые, можно определять уровень моторной и ментальной дефицитарности или степень развития моторных и психических функций при его изначально крайне невысоком уровне у детей с тяжелыми поражениями головного мозга.
Раскрытие изобретения
Технической проблемой, решаемой изобретением, является создание способа оценки состояния психических и двигательных функций у детей с тяжелыми поражениями головного мозга перинатальной природы, имеющего достаточную чувствительность для оценки минимальных их проявлений и позволяющего оценить уровень абилитационного потенциала у таких детей с целью планирования мероприятий по их абилитации в условиях клиники и на дому.
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является возможность получения объективных данных, выраженных в баллах, посредством оценки двигательных возможностей ребенка, уровня их произвольности либо рефлекторного характера, а также уровня развития психических функций - также от реактивного до возможного формирования эмоций, что дополнительно позволит оценить степень расхождения уровней двигательных и психических функций.
Одним из основных признаков паллиативного состояния является отсутствие реабилитационного потенциала (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 апреля 2015 г. N 193н "Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям". Наряду с этим группа «паллиативных» детей с грубой патологией головного мозга отличается существенным своеобразием. Прежде всего потому, что продолжительность их жизни, в отличие от состояния детей с некурабельной онкологической патологией, определяется не столько основным заболеванием, сколько сопутствующей патологией (пролежни, нарушения функции системы органов дыхания вследствие аспирации и инфекционных осложнений и т.д.). Кроме того, мозг ребенка, даже будучи глубоко пораженным, не останавливается в развитии с момента рождения. Говорить о реабилитации в данном случае вряд ли возможно, поскольку реабилитация подразумевает под собой восстановление каких-либо утраченных функций, тогда как у этих детей функции изначально глубоко нарушены. Говорить в данном случае можно лишь об абилитации - то есть развитии имеющихся на настоящий момент функций ребенка. Однако оценка моторных и психических функций у детей с глубоким их дефектом не может не отличаться методически от таковой у детей, стоящих выше по уровню развития. Так, шкалы оценки пациентов с глубоким угнетением сознания содержат компонент степени рефлекторности их реакций на внешние раздражители. В данном случае при разработке заявляемого способа был использован комплекс оценочных критериев, включающий выраженность генерализованной тонической активности, в целом отражающей глубину поражения головного мозга (феномены декортикации и децеребрации), степень рефлекторности/произвольности движений и степень рефлекторности/произвольности реакций на зрительные и слуховые раздражители.
Использование этих показателей позволило определить (посредством оценки степени произвольности/рефлекторности реакций) уровень восприятия ребенком внешних раздражителей, и, тем самым, спрогнозировать перспективность абилитации с учетом имеющихся возможностей, т.е. - оценить собственно абилитационный потенциал.
Самая оценка абилитационного потенциала позволит на основе объективных признаков разделять группу детей с тяжелыми поражениями головного мозга по степени развития и восприятия на группы, нуждающиеся в разном подходе к формированию абилитационных мероприятий - от чисто рефлекторного воздействия, направленного на стимуляцию развития чувствительной сферы, до применения эмоционально значимых стимулов у детей, способных формировать эмоцию как таковую.
Поставленный технический результат достигается тем, что способ определения абилитационного потенциала у детей с тяжелыми перинатальными поражениями головного мозга включает оценку комплекса признаков в баллах, характеризующих следующие группы:
- генерализованные тонические феномены (ГТФ);
- уровень непроизвольной и минимальной произвольной двигательной активности (ДА);
- уровень реактивности на внешние раздражители, эмоциональные реакции и произвольные звуки, характеризующий психические функции (ПФ);
при этом группа ПФ характеризуется наличием подгруппы, где по каждой группе и подгруппам определяют значение балла, соответствующее признаку, характеризующему состояние ребенка,
где в качестве признаков ГТФ (в этой группе может быть выявлено у одного ребенка одномоментно один или два признака, при этом выявление двух признаков, как правило, характеризуется сочетанием дистонических атак с любым из оставшихся признаков) оценивают следующие признаки, в баллах:
полная децеребрационная ригидность
(-5),
отдельные элементы децеребрационной ригидности
(-4),
полная декортикационная ригидность
(-3),
отдельные элементы декортикационной ригидности
(-2),
наличие дистонических атак
(-1);
в качестве признаков ДА (в этой группе у одного ребенка одномоментно определяется только один признак) оценивают следующие признаки, в баллах:
полная обездвиженность
(-5),
рефлекторные движения, которые вызываются только в рамках моторных
рефлексов
(-4),
непроизвольная двигательная активность
нерефлекторного характера
(-3),
минимальная произвольная активность
(3);
в качестве признаков ПФ оценивают признаки каждой из подгрупп, в баллах:
- в подгруппе «зрительная реакция на источник света», за исключением зрачкового рефлекса, при отсутствии амавроза, оценивают признаки в виде:
отсутствия реакции
(-3),
недифференцированной моторной активности
(-1),
фиксации взора любой длительности
(1),
прослеживания взора любой длительности
(2),
- в подгруппе «зрительная реакция на зрительный образ», при отсутствии амавроза, оценивают признаки в виде:
отсутствия реакции
(0),
фиксации взора любой длительности
(3),
прослеживания взора любой длительности
(4),
- в подгруппе «реакция на обращенную речь», при отсутствии нарушения слуха, оценивают признаки в виде:
отсутствия реакции
(-2),
недифференцированной моторной активности
(-1),
фиксации взора на речь
(2),
- в подгруппе «эмоциональные реакции», оценивают признаки в виде:
отсутствия эмоций
(-1),
отрицательных эмоций при отсутствии видимых признаков сознания
(например, в виде стона)
(0),
отрицательных эмоций у ребенка в сознании
(2),
положительных эмоций (например, в виде улыбки)
(3),
- в подгруппе «произвольные звуки», оценивают признаки в виде:
отсутствия произвольных звуков
(0),
наличия произвольных звуков при любой
степени выраженности
(3);
при этом по группе ГТФ одномоментно выявляют один или два признака, и при выявлении двух признаков, характеризующих наличие дистонических атак в сочетании с любым из оставшихся признаков, для оценки используют суммарное значение баллов по выявленным признакам,
по группе ДА одномоментно определяют только один признак,
по группе ПФ одномоментно определяют только один признак из каждой подгруппы,
и в случае сочетания:
значения оцениваемых признаков в группе ГТФ менее (-3) балла (т.е. получения значения (-4) или (-5) или (-6)),
отрицательного значения в группе ДА,
и при отсутствии положительного значения оцениваемых признаков в любой из подгрупп группы ПФ,
делают вывод о полной ареактивности ребенка и отсутствии абилитационного потенциала, при котором проведение абилитационных мероприятий не показано;
отрицательного значения оцениваемых признаков в группе ГТФ более (-3) баллов, (т.е. получения значения (-2) или (-1))
значения оцениваемого признака в группе ДА (-3) или (3) балла,
положительного значения оцениваемых признаков в любой из подгрупп группы ПФ,
делают вывод о наличии у ребенка реактивности рефлекторного типа и наличии у него абилитационного потенциала, при котором показано проведение абилитационных мероприятий с сенсорной нагрузкой;
значения оцениваемого признака в группе ГТФ (-1) балл,
значения оцениваемого признака в группе ДА (3) балла,
положительного значения оцениваемых признаков, по меньшей мере, в двух подгруппах группы ПФ,
делают вывод о наличии реактивности ребенка с признаками начального развития психических функций, и наличии абилитационного потенциала, при котором показано проведение абилитационных мероприятий с учетом имеющихся нарушений у ребенка.
Таким образом, сущность изобретения состоит в определении комплекса признаков, характеризующих уровень двигательной активности, генерализованные тонические феномены, реактивность на внешние раздражители различной значимости и уровень сформированности психических функций, формировании из них балльной оценочной шкалы для определения абилитационного потенциала у детей с тяжелыми перинатальными поражениями головного мозга с рекомендациями по проведению абилитационных мероприятий.
С этой целью выделены оцениваемые признаки по всем трем группам:
1. Генерализованные тонические феномены (децеребрационная ригидность, декортикационная ригидность, тонические атаки) (ГТФ).
2. Уровень двигательной активности непроизвольного (рефлекторная моторика) и минимального произвольного характера (ДА).
3. Уровень реактивности на внешние раздражители (значимые и незначимые зрительные и слуховые), а также эмоциональные реакции и произвольные звуки (ПФ).
Признаки, сведенные в три основные группы, оцениваются в баллах. Баллы присваиваются на основании наличия или отсутствия у исследуемого конкретных клинических симптомов, знание которых входит в общий образовательный уровень врача-педиатра и не требует специальной подготовки. Сбалансированность значений баллов по степени клинической и физиологической значимости, позволяет определять объективный уровень сохранности либо пораженности исследуемой группы функций.
Осуществление изобретения
Ниже представлено более подробное описание заявляемого изобретения.
В Таблице представлен комплекс из трех групп признаков, каждому из которых присвоено определенное значение в баллах, разработанный для оценки психических функций у детей с тяжелыми перинатальными поражениями головного мозга.
В исследовании участвовали дети, которые были поделены на две стартовые группы и две основные группы:
Стартовая группа 1 - дети первого года жизни с последствиями тяжелых перинатальных поражений центральной нервной системы (10 человек)
Стартовая группа 2 - дети в возрасте 1-3 лет с последствиями тяжелых перинатальных поражений центральной нервной системы (10 человек).
Основная группа 1 - дети первого года жизни с последствиями тяжелых перинатальных поражений центральной нервной системы (15 человек)
Основная группа 2 - дети в возрасте 1-3 лет с последствиями тяжелых перинатальных поражений центральной нервной системы (15 человек).
При проведении исследования были использованы следующие методы:
Сбор анамнеза жизни и заболевания, сбор жалоб;
Клиническое исследование с оценкой неврологического и психического статусов, с использованием модели оценочной шкалы.
МРТ головного мозга.
С целью получения требуемой информации врач должен осмотреть ребенка, последовательно фиксируя имеющуюся симптоматику и реакции на внешние раздражители.
В качестве генерализованных тонических феноменов (ГТФ) последовательно оцениваются:
Децеребрационная ригидность полная или элементы, при наличии - присваиваивается отрицательный балл (-5) или (-4), соответственно.
Декортикационная ригидность полная или элементы, при наличии - присваиваивается отрицательный балл (-3) или (-2), соответственно.
При наличии дистонических атак присваиваивается также отрицательный балл (-1).
По итогам проведенной оценки по признакам данной группы определяется бальное значение, при выявлении в группе двух признаков - вычисляется суммарное значение балла.
В оценке двигательных функций при наличии:
Полной обездвиженности присваивается отрицательный балл (-5).
При наличии движений, вызывающихся только в рамках моторных безусловных рефлексов присваивается отрицательный балл (-4).
Непроизвольная двигательная активность нерефлекторного характера (спонтанная) позволяет присвоить отрицательный балл (-3).
Наличие сколь угодно выраженной минимальной произвольной активности предусматривает постановку положительного балла с высоким весом (+3) в силу особой (фактор произвольности указывает на качественно более высокий уровень функционирования головного мозга с задействованием корковых механизмов его регуляции) оценочной значимости признака произвольности.
По итогам проведенной оценки по признакам данной группы определяется бальное значение.
В оценке реактивности и психических функций выделяются реакции на незначимый и значимый зрительные раздражители, слуховой раздражитель, способность формирования эмоций и наличие элементов речи.
Обязательным условием оценки реактивности на внешние раздражители является объективное подтверждение сохранности у ребенка зрительной и слуховой функций на уровне рецепции.
Оценивается зрительная реактивность на источник света (не зрачковый рефлекс, при отсутствии амавроза). Отсутствие реакции оценивается отрицательным баллом (-3). Недифференцированная моторная активность при предъявлении зрительного раздражителя (источника света) - (-1). Фиксация взора любой длительности оценивается положительным баллом (+1), прослеживание за источником света любой длительности - более высокой положительной оценкой (+2).
Зрительная реактивность на зрительный образ (в качестве которого может выступать яркая игрушка или обращенное к ребенку лицо исследующего с позитивной мимикой (улыбкой)) оценивается относительно высоким положительным баллом - фиксация взора любой длительности (+3), прослеживание - (+4). Отсутствие реакции оценивается нейтрально - (0).
Реакция на обращенную речь является также реакцией на недифференцированный звуковой раздражитель - поэтому оценивается комплексно следующим образом: при отсутствии реакции присваивается отрицательный балл (-2), выявление недифференцированной моторной активности (вздрагивание, и т.д.) также оценивается отрицательным баллом (-1), поскольку также является неспецифической реакцией, тогда как фиксация взора на речь, как признак произвольного действия в ответ на внешний раздражитель, оценивается положительно (+2).
При оценке эмоциональных реакций отсутствию эмоций (как положительных, так и отрицательных) присваивают отрицательный балл (-1); отрицательные эмоции при отсутствии видимых признаков сознания (стон) оцениваются нейтрально (0). При наличии признаков сознания отрицательные реакции (плач, стон) оцениваются уже положительно (+2), наличие улыбки оценивается более высоким баллом (+3).
При наличии у пациента речевых навыков имеющиеся в любой степени выраженности признаки произвольной речи (+3), при их отсутствии - нейтральным баллом (0).
Оценочная шкала позволяет количественно учесть состояние каждой из исследуемых функций, что является принципиально важным в определении абилитационного потенциала и в формировании программы абилитации.
По данным проведенной оценки дети подразделяются на три группы:
Полностью ареактивные дети с отсутствием реабилитационного потенциала, при сочетании:
значений оцениваемых признаков в группе ГТФ менее (-3) балла,
отрицательного значения в группе ДА,
отрицательных значений по всем подгруппам группы ПФ,
Дети с реактивностью рефлекторного типа с наличием абилитационного потенциала, которым показано проведение абилитационных мероприятий с сенсорной нагрузкой, при сочетании:
отрицательного значения оцениваемых признаков в группе ГТФ более (-3) баллов,
значения оцениваемого признака в группе ДА (-3) или (3) балла,
положительного значения оцениваемых признаков в одной из подгрупп группы ПФ,
Дети с достаточным уровнем реактивности, признаками начального развития психических функций и наличием абилитационного потенциала, при котором показано проведение абилитационных мероприятий с учетом имеющихся нарушений у ребенка, при сочетании:
значения оцениваемого признака в группе ГТФ (-1) балл,
значения оцениваемого признака в группе ДА (3) балла,
положительного значения оцениваемых признаков, по меньшей мере, в двух подгруппах группы ПФ,
Варианты оценки в типичных клинических случаях приведены ниже.
Пример 1. Ребенок В., возраст 3 года 6 мес., диагноз голопрозэнцефалия, грубая задержка психомоторного развития, симптоматическая эпилепсия с генерализованными клонико-тоническими приступами.
В клинической картине - децеребрационая ригидность, дистонические атаки, движения лишь в рамках рефлекторных ответов, полное отсутствие реакции на внешние раздражители. Данные изменения свидетельствуют о том, что у ребенка глубокое поражение головного мозга, реактивность на рефлекторном уровне, полное отсутствие реактивности на зрительные и слуховые раздражители, отсутствуют признаки психической активности. Оценка по шкале ГТФ (-6), ДА (-4), ПФ (-1), Абилитационная готовность отсутствует. Ребенок нуждается лишь в уходе. В течение 3-х месяцев наблюдения состояние ребенка оставалось стабильным. При проведении замеров по шкале динамики отмечено не было.
Пример 2.
Ребенок А., возраст 1 год 7 месяцев, диагноз детский церебральный паралич, оценка по шкале GMFCS уровень V, нарушение речевого и психического развития.
В клинической картине - декортикационная ригидность, дистонические атаки, недифференцированная спонтанная двигательная активность. Кратковременная фиксация взора на световой раздражитель. Недифференцированная двигательная активность на слуховой раздражитель (речь). Плач при попытке переворачивания или манипуляциях. Отсутствие произвольной речевой активности в любом виде. Данная картина свидетельствует о том, что у ребенка глубокое поражение головного мозга, двигательная активность лишь спонтанная, присутствует реактивность на световые и слуховые раздражители (стимулы) в отсутствие признаков психической активности. Оценка по шкале ГТФ (-4), ДА (-3), ПФ (0). Касательно абилитационной готовности: восприятие зрительных и слуховых стимулов позволяет проводить кратковременные сеансы сенсорных тренингов, возможно - варианты музыкотерапии, использовать звуковой ряд для достижения миорелаксации при повышенном тонусе. Реактивность на пассивную двигательную активность подразумевает возможность проведения познотонической коррекции.
При проведении кинезодиагностики выявлена поза в положении полусидя, при которой вероятность развития дистонических атак была минимальной. Проведен трехнедельный курс кинезотерапии, направленной на укрепление мышц, фиксирующих ребенка в данной позе. Частота и выраженность тонических атак в течение дня объективно уменьшилась, самочувствие ребенка улучшилось.
Пример 3.
Ребенок С., возраст 4 года 8 месяцев. Диагноз - ДЦП, спастический тетрапарез, оценка по шкале GMFCS уровень V. Задержка речевого и психического развития.
В клинической картине - элементы декортикационной ригидности при сенсорном раздражении. Спонтанные и спровоцированные дистонические атаки. Фиксация взора на источник света и на звуковой раздражитель (речь) кратковременно позитивный эмоциональный ответ (улыбка). Данная картина свидетельствует о наличии у ребенка глубокого поражения головного мозга без стойких проявлений децеребрации и декортикации. Реактивность на слуховые и зрительные раздражители присутствует. Возможность формирования положительного эмоционального ответа как признак высшей корковой активности. Оценка по шкале ГТФ (-3), ДА (-3) ПФ (2). В плане абилитационного потенциала - восприятие зрительных и слуховых стимулов позволяет проводить кратковременные сеансы сенсорных тренингов, возможно - варианты музыкотерапии, использовать звуковой ряд для достижения миорелаксации при повышенном тонусе. Реактивность на пассивную двигательную активность подразумевает возможность проведения познотонической коррекции. Нерезко выраженная децеребрационная и декортикационная симптоматика подразумевает возможность проведения сеансов массажа с элементами лечебной гимнастики. Наличие положительного эмоционального ответа диктует необходимость проведения дефектологических занятий с целью развития восприятия и эмоциональной сферы (в том числе с целью профилактики депривационных изменений). Проведена кинезодиагностика. Выявлена поза, в наименьшей степени провоцирующая дистонические атаки. В процессе занятий кинезотерапией закреплена. Проведен курс расслабляющего массажа, направленный на снижение мышечной возбудимости. Состояние ребенка улучшилось. В избранной позе частота и выраженность дистонических атак в течение дня существенно уменьшились.
Пример 4.
Ребенок М., возраст 2 года 9 месяцев. Диагноз: последствия перинатального гипоксически-травматического поражения центральной нервной системы, детский церебральный паралич, двойная гемиплегия, окклюзионная гидроцефалия, состояние после операции вентрикулоперитонеального шунтирования от 04.2017 г., симптоматическая эпилепсия.
В клиническом статусе - отсутствие децеребрационной и декортикационной ригидности. Минимальная произвольная двигательная активность (сжимает поданный палец, улыбается). Фиксация на речи. Данные изменения указывают на наличие дифференцированной реактивности на внешние стимулы, возможность формирования положительной эмоции на позитивно воспринимаемый внешний раздражитель. Оценка по шкале ГТФ (0), ДА (2), ПФ (7). Касательно абилитационных перспектив можно указать следующее: наличие эмоциональной реактивности на зрительные и слуховые раздражители подразумевает возможность проведения дефектологических занятий, направленных на развитие эмоциональной сферы и восприятия. Отсутствие стойких тонических феноменов дает возможность проведения массажа и лечебной гимнастики как моторного и сенсорного стимулирующего воздействия.
Ребенку проводились лечебная гимнастика с применением пассивных движений, массаж верхних и нижних конечностей с целью снижения выраженности мышечного гипертонуса, коррекционные занятия с персоналом, направленные на расширение произвольной двигательной активности и достижение эмоционально значимого контакта. На фоне воздействия в течение трех недель отмечено расширение произвольных двигательных возможностей правой верхней конечности с участием мышц предплечья и кисти, стали богаче эмоциональные реакции, появились начальные признаки гуления.
Таким образом, посредством оценки безусловнорефлекторной, спонтанной и произвольной двигательной активности, реактивности на внешние раздражители и психических функций по разработанному способу определяют уровень моторного и психического развития ребенка. Оценка производится по специально разработанным критериям, которые могут быть представлены в форме, удобной для заполнения и предполагающей фиксацию с присвоением конкретного балла конкретно прописанных клинических феноменов, оценка которых доступна врачу-педиатру средней квалификации и входит в круг познаний, определяемых программой первичной профессиональной подготовки. Применение заявляемого способа позволяет адекватно оценить уровень моторного и психического развития детей с тяжелыми перинатальными поражениями головного мозга, отнести его к одной из трех групп по уровню развития, и в соответствии с группой сделать адекватное назначение мероприятий, обеспечивающих должное существование даже в паллиативном статусе, а также определить объем объективно показанных абилитационных мероприятий.