Современная модель патогенетической психотерапии

УДК 615.851

СОВРЕМЕННАЯ МОДЕЛЬ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

А.А.Александров

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Кафедра медицинской психологии

CURRENT MODEL OF PATHOGENETICAL PSYCHOTHERAPY

A.A.Alexandrov

St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia Department of Medical Psychology

© А.А.Александров, 2010 г.

В лекции обсуждается вопрос о методах патогенетической психотерапии в сравнении с психоанализом. Интерпретативному стилю психоанализа противопоставлен конфронтационный стиль патогенетической психотерапии. Изложена современная модель патогенетической психотерапии, включающая конфронтационные методики гештальт-терапии.

Ключевые слова: патогенетическая психотерапия, психоанализ, гештальт-терапия, интерпретация, конфронтация.

An issue of pathogenetic psychotherapy methods compared to psychoanalytic is discussed. Interpretative style is opposed to the confrontation style of pathogenetic psychotherapy. Current model of pathogenetic psychotherapy including confrontation approaches of gestalt therapy is provided.

Key words: pathogenetic psychotherapy, psychoanalysis, gestalt therapy, interpretation, confrontation.

Патогенетическая психотерапия, разработанная на теоретической основе «психологии отношений» В.Н.Мясищевым в конце 30-х годов прошлого века, в советский период, вплоть до начала 90-х годов, была у нас единственным психодинамическим методом психотерапии. С психодинамической точки зрения патогенетическая психотерапия была рассмотрена и оценена Исидором Зиферштейном. Зиферштейн с 1959 по 1971 гг. неоднократно приезжал из Соединенных Штатов в Россию, в Институт им. В.М.Бехте-рева и, познакомившись с патогенетической психотерапией, сразу оценил ее как динамическую, или раскрывающую, психотерапию. В течение 1963-1964 гг. он провел несколько месяцев в отделении неврозов, ежедневно наблюдая за психотерапевтическим лечением нескольких пациентов. До этого в течение двух лет, участвуя в исследовательском проекте «Изучение психотерапевтического процесса», он наблюдал психоанализ и психоаналитическую психотерапию в Институте психиатрических и психосоматических исследований в Лос-Анджелесе. Сравнение этих двух наблюдений вскрыло некоторые специфические характеристики патогенетической психотерапии; результаты были опубликованы в Соединенных Штатах в 1976 г. в книге «Психиатрия и психология в СССР». Его наблюдения представляют для нас особый интерес, поскольку отражают взгляд профессионального психоаналитика-исследователя процесса психотерапии. Итак, обратимся к его клиническим наблюдениям и тем выводам, к которым он приходит.

Речь идет о пациентке 34 лет, которая приехала на лечение в Институт им. В.М.Бехтерева из другого города. Наблюдение длилось на протяжении всего периода ее госпитализации в течение 2,5 месяцев. Про-

ведено 38 терапевтических сессий. Основные жалобы: приступы слабости, головокружения, дурноты, ощущения «ватных ног», которые начались три года назад и в результате которых развился страх выходить из дома одной.

Терапевтом была пожилая сотрудница отделения с многолетним стажем психотерапевтической работы. Шестая сессия оказалась решающей. В ходе сессии наблюдателю стало очевидно, что терапевт тщательно продумала стратегию анализа и постоянно продвигалась в нужном направлении. Задача терапевта осложнялась чрезмерной разговорчивостью и обстоятельностью пациентки, что служило сильным средством сопротивления пациентки целям психотерапии. По этой причине сессия длилась 1 час 45 минут. Однако, несмотря на сопротивление, был достигнут значительный терапевтический прогресс и рост осознания пациентки, что явилось поворотным пунктом в ее выздоровлении. Терапевт начала сессию, спросив пациентку, занимается ли она, будучи учительницей, воспитательной работой. Это сразу создало позитивную атмосферу, в которой пациентка с радостью и гордостью очень обстоятельно начала рассказывать о двух случаях ее успешной работы с двумя наиболее трудными учениками. Терапевт затем искусно подвела пациентку к заключению о том, что личность человека может меняться не только в раннем возрасте, но и позднее на протяжении жизни. Исходя из этого, терапевт подвела пациентку к переоценке тех личностных черт, которые с точки зрения пациентки стоит изменить (эта тема уже затрагивалась на предыдущей сессии). Пациентка воскликнула: «Я забыла упомянуть главный недостаток — ревность!» В связи с этим она вспоминает инцидент, когда подруга не пригласила ее на футбольный

матч, а пошла с другой подругой. После этого она не разговаривала с ней целый год. В этом месте терапевт дает решающую генетическую интерпретацию: она соединяет представленную черту пациентки с ее ревностью к младшему брату, который родился, когда ей было пять лет, и когда она не могла отказаться от привилегированной позиции единственного ребенка. Здесь терапевт сослалась на материал, который был получен раньше, а именно, на то, что пациентка «случайно» наступила на руки брата, как тот начал ползать. То, что эта интерпретация попала в цель, демонстрируется тем, что пациентка начала продуцировать подтверждающие ассоциации: например, она вспоминает, как насильно поворачивала лицо бабушки к себе, когда та заговаривала с другими людьми, вместо того, чтобы уделять исключительное внимание пациентке. Далее терапевт привязывает это к актуальной жизненной проблеме, которую пациентка считает главным источником ее болезни — неразрешимой, как ей кажется, борьбе «не на жизнь, а на смерть» с родственниками мужа. Терапевт утверждает, что хотя, несомненно, родственники мужа очень трудные люди, тем не менее ревность пациентки и ее желание, чтобы муж полностью принадлежал ей, играет главное в ее конфликте с ним, и особенно в том, что пациентка так остро и такими сильными невротическими симптомами реагирует на этот конфликт. Терапевт предлагает пациентке научиться жить в одном городе даже с такими «плохими людьми», как родные ее мужа, вместо того, чтобы страдать от невротических симптомов. В этом месте сопротивление пациентки, которое до этого скрывалось под маской сотрудничества и выражалось в чрезмерной разговорчивости и обстоятельности, принимает открытую, сознательную форму. Лицо пациентки принимает жесткое, неподвижное выражение. Она мрачно смотрит вниз, отказывается поднять глаза на терапевта, плачет от досады, гнева, жалости к себе. Как и на протяжении предшествующих сессией, она с сильным чувством заявляет, что ни при каких обстоятельствах не примирится с «этими людьми», что скорее уйдет от мужа, или переедет с мужем и ребенком в другой город. Она повторяет, что родные мужа оказывают на него дурное влияние, что с их подсказки он даже начал бить ее и ребенка, чтобы показать, кто в доме хозяин. Стало ясным, что эта сессия задела фундаментальную черту ее характера, лежащую в основе невроза. Попытка показать, что ее болезнь детерминирована изначально особенностями ее личности, а не внешними обстоятельствами или другими людьми, и что избежание, поэтому, этих обстоятельств не решит ее проблему, вызвало крайнее сопротивление. Она решительно отказывается обсуждать любые аспекты примирения с родственниками мужа.

И для патогенетического психотерапевта и для американского психоаналитика,— комментирует Зифер-штейн,— этот тип сопротивления становится сильной преградой, которую нельзя преодолеть в одну или две сессии. Но здесь есть различия в подходах преодоления сопротивления. Как патогенетический психотерапевт завершает сессию в этом случае? Сознавая, что

произошла перемена в климате, что пациент теперь имеет негативное отношение к терапевту и терапии, терапевт решает по первому побуждению возвратить позитивные чувства пациента. Эти побуждения начинаются на этой, шестой, сессии и продолжаются на последующих. Видя, что пациентка очень расстроена, врач смотрит на нее с любовью, треплет за руки и говорит с большим чувством: «Я совсем истощила Вас, бедняжка!» Затем берет руки пациентки в свои и в характерной манере приближает их к себе, таким образом приближая пациентку и, почти принуждая ее поднять взгляд, говорит: «Завтра мы детально обсудим, как наилучшим образом наладить жизнь с мужем и ребенком, не касаясь этих ужасных конфликтов с его родственниками» (обещание помощи и руководства). Терапевт завершает сессию поддерживающим и ободряющим заявлением: «Ваш муж любит Вас, и Вы любите его», и она опять треплет руки пациентки и с любовью смотрит ей в глаза. Однако, последнее слово за пациенткой. Она готова согласиться, что муж любит ее, но сомневается в последней части заявления терапевта: «Предположим, я люблю мужа. Я просто не могу примириться с такими людьми, как его родители и сестра».

Борьба между сопротивлением пациентки и попытками терапевта преодолеть его продолжается несколько сессий. Один пример: На следующей сессии терапевт сообщает пациентке, что утром она возьмет ее первой на беседу. Это, своего рода, предложение мира, уступка потребности пациентки в особом признании. Но сопротивление пациентки усиливается. Она противится, жалуясь на более сильное головокружение. Она рассказывает сон: «Я видела похоронную процессию. Женщина лежала в гробу с поднятой в воздухе рукой, и к ним подведены электроды». Ассоциация: «Женщина умерла в результате электроэнцефалографии». Пациентке делали ЭЭГ как раз перед шестой сессией, и она говорит: «Это лечение убьет меня!» Терапевт не интерпретирует, но противодействует: «Вы социально сознательный и активный человек. Вы занимаетесь воспитанием молодежи, через которую мы обретаем бессмертие!» Наблюдатель отмечает, что патогенетические психотерапевты не интерпретируют сновидения вербально, но обращаются к его латентному содержанию, как в этом примере.

Подытоживая, Зиферштейн следующим образом классифицирует виды вмешательства патогенетического психотерапевта.

1. Усилия, направленные на поддержку позитивного терапевтического отношения, предоставления пациентке заботы, внимания, уважения и высокой оценки ее позитивных качеств. Например, в 12 сессии пациентка жалуется, что директор школы, в которой она работает, создает трудности для нее. Так, он написал ей, что она не должна отсутствовать в школе в связи с лечением больше одного месяца, иначе она должна предоставить специальную справку от врача. Психотерапевт обыгрывает это обстоятельство, говоря, что директор высоко ценит ее и поэтому оказывает давление, чтобы она скорее вернулась в школу. Здесь опять терапевт работает с сопротивлением пациентки. Па-

циентка же противится этому мотиву, ссылаясь на высказывание одного врача о том, что у нее слабая нервная система и ей лучше оставить такую напряженную деятельность, как преподавание в школе, и перейти на работу в библиотеку. Терапевт в ответ выражает изумление и уверяет ее, что будет большой потерей, если она оставит профессию учителя.

2. Усилия по оказанию помощи пациентке путем прямых советов и руководства действиями, направленными на совладание с ее жизненными проблемами. Это включает, например, детальное обсуждение того, как пациентка реагирует и как она должна реагировать, когда друзья сообщают ей о порочащих ее замечаниях родственников мужа.

3. Интерпретации невротического поведения и симптомов и конфронтация сопротивлению пациентки психотерапии. Например, когда терапевт показывает пациентке, что она не сотрудничает в психотерапии, пациентка протестует, заявляя, что, напротив, она прилагает максимум усилий к сотрудничеству. Пациентка приводит в качестве доказательства, что, когда она была в другой больнице, она охотно соглашалась на все инъекции, хотя очень боится уколов. Тогда терапевт говорит, что пациентка меньше сопротивляется физической боли от соматического лечения, чем психической боли, связанной с осознанием.

Из этих трех видов интервенции первые два наиболее характерны, по мнению наблюдателя, для патогенетической психотерапии. Перечисленные усилия терапевта оказываются эффективными. Постепенно терапевт достигает своей цели — восстановления позитивного отношения и значительного уменьшения сопротивления пациентки. В результате спустя 2,5 мес. после начала лечения пациентка была выписана со значительным симптоматическим улучшением, более теплым отношением к мужу и более разумным отношением к родственникам мужа. Катамнестические сведения, полученные по письмам пациентки после выписки, показывают, что достигнутые результаты сохраняются.

Американские психотерапевты,— сообщает далее наблюдатель,— применили бы те же три типа вмешательства: поддержку, перевоспитание, интерпретацию. Но они в большей степени акцентировали бы третий элемент — интерпретацию. В случае психоаналитического лечения акцент почти исключительно ставился бы на интерпретации; поддержка же и перевоспитание использовались бы в очень малых и непрямо выраженных дозах. Главное усилие в работе с сопротивлением пациентки было бы направлено на конфронтацию с пациенткой, с тем фактом, что она сопротивляется; психоаналитик показывал бы снова и снова множество форм ее сопротивления, интерпретируя затем значение и источники сопротивления. Например, на седьмой сессии терапевт спрашивает пациентку, размышляла ли она над тем, что обсуждалось на седьмой сессии. Пациентка отвечает отрицательно, ссылаясь на слова терапевта о том, что обсуждение будет продолжено на следующий день. Точно так же, когда пациентке сообщили, что принимаемое ею лекарство (Phenigamma) отменяется из-за выяв-

ленных побочных действий, она говорит: «Тогда это значит, что теперь у меня вообще не будет никакого лечения!», таким образом, полностью отрицая психотерапию как форму лечения. Американский аналитически ориентированный психотерапевт скорее всего конфронтировал бы пациентку с этими свидетельствами ее сопротивления. Сновидение о женщине, убитой ЭЭГ, вероятно, было бы использовано, чтобы показать пациентке ее смертельный страх перед терапией. Дальнейшие ассоциации могли бы привести к открытию страха возмездия (убийства) со стороны матери за враждебные чувства к брату. Наконец, интерпретация переноса могла бы быть сформулирована так: «Вы хотите быть единственным ребенком терапевта», подкрепленная примерами проявления чувства обиды, злобы, возмущения и конкуренции с другими пациентами. «Так же, как Вы хотите быть единственным ребенком Ваших родителей и родителей мужа, Вы хотите быть центральной фигурой, находясь между Вашим мужем и Вашими родителями, и между Вашим мужем и его родителями». Главный симптом пациентки — чувство головокружения и дереализации — вероятно, был бы проинтерпретирован как отказ от принятия существующей реальности, в которой она — одна среди многих, и как желание через болезнь заставить мир быть другим, повернуть жизнь вспять, к тому времени, когда брата еще не было, и она была единственным ребенком в семье.

Характеризуя патогенетическую психотерапию, Зи-ферштейн, прежде всего, обращает внимание на активность психотерапевта. Занимая позицию эксперта, психотерапевт в ответе за все в течение всего курса терапии. Проводя психотерапию, терапевт решает после первых двух-трех исследовательских сессий, какие у пациента главные проблемные области. Затем он обсуждает с пациентом цели лечения и направляет содержание и форму каждой сессии, так чтобы систематически разбирать каждую проблему по очереди. Психотерапевт верит, что на враче лежит ответственность за создание позитивного климата — климата, в котором пациент развивает доверие, уважение и любовь к доктору. Если климат не позитивный, или пациент развивает негативные чувства, то это расценивается как результат допущенных врачом ошибок. Врач ответственен за активные действия, направленные на вызов или возвращение позитивных чувств пациента. Поэтому патогенетический психотерапевт очень активен в предоставлении пациенту эмоциональной поддержки и повышении самоуважения пациента. Доктор без колебаний дает пациенту совет и оказывает помощь в решении текущих проблем. Его усилия по реконструкции нездоровой структуры личности включают активное перевоспитание; пациенту предлагаются те ценности и стандарты поведения, которые считаются правильными, реалистичными и социально желаемыми.

За прошедшие полвека произошли существенные изменения, которые коснулись как патогенетической психотерапии, так и психоанализа. В 70-90 годы произошел «прорыв» в развитии патогенетической психотерапии благодаря интеграции групповой динами-

ки, отмеченный переименованием ее в «личностноориентированную (реконструктивную) психотерапию [1]. Вместе с интеграцией групповой динамики начался постепенный процесс интеграции отечественной психотерапии в Западную психологию и психотерапию, особенно интенсивный с начала 90-х. Выявилась слабая сторона патогенетической психотерапии — недостаточная разработанность ее метода. Она нуждается в модернизации, в наполнении новыми эффективными техническими процедурами; необходимо сделать ее более привлекательной для современных психотерапевтов. При этом важно не впасть в крайность, не растерять на этом пути достижений русской науки. Патогенетическая психотерапия — это оригинальный вариант конфликтцентрированной психотерапии, сильная сторона которой в ее тяготении к научной психологии, нейрофизиологии и другим научным подходам к изучению человека.

Патогенетическая психотерапия (по крайней мере, на современном этапе ее развития) соответствует основным параметрам психодинамического подхода: признание значения неосознаваемых компонентов переживаний; проблемы сопротивления пациента психотерапевтическим вмешательствам; феномен повторения прошлого опыта во взаимодействии пациента с терапевтом. Несмотря на несовместимые теоретические основы психоанализа и патогенетической психотерапии, они используют общий набор психотерапевтических вмешательств, включающий эмоциональную поддержку, конфронтацию сопротивлению и интерпретацию невротического поведения.

Эмоциональная поддержка — это принятие пациента психотерапевтом, признание его как самостоятельной личности со своими мыслями, переживаниями и особенностями поведения. Возникающая благодаря эмоциональной поддержке атмосфера доверия и понимания создает предпосылки для ослабления защитных механизмов, необходимого для преодоления сопротивления, тревоги и страха.

Конфронтация основывается на выявлении противоречий в высказываниях, чувствах, поведении пациента и предъявлении ему этих противоречий. В «Критическом словаре психоанализа» Ч. Райкрофта конфронтация определяется как «термин, применяемый иногда для описания приема, который использует аналитик, чтобы привлечь внимание пациента к каким-либо особенностям его поведения, не пытаясь их объяснить или интерпретировать» [2].

РГринсон [3] выделил некоторые из вербальных компонентов аналитического метода. Он считает, что сам термин «анализирование» есть краткое выражение, обозначающее некоторые способствующие возникновению инсайта приемы. К таким приемам он относит конфронтацию, разъяснение, интерпретацию. Конфронтация проясняет какое-то конкретное явление и заставляет пациента признать что-то, чего он избегает, и что ему в дальнейшем придется признать и осознать еще более четко. Разъяснение следует за конфронтацией и смешивается с ней, представляя скорее процесс четкого выявления психологических

явлений, с которыми сталкивается пациент. Этот процесс включает в себя «выкапывание» важных деталей, которые необходимо отделить от постороннего материала. Интерпретация означает «перевод в осознанное состояние бессознательного смысла источника, истории, способа или причины данного психического события». Как видно из этих определений конфронтация и интерпретация зачастую переплетаются, поскольку обе процедуры нацелены на осознание. Психоаналитики рассматривают конфронтацию как подготовительный этап к интерпретации. Они указывают, что конфронтация совмещает осознаваемую больным информацию о реальности с ранее не осознававшейся, а интерпретация приводит этот совмещенный когнитивный комплекс во взаимосвязь с бессознательными установками и мотивами, действовавшими в актуальной жизненной ситуации. При этом не следует забывать, что содержание интерпретации является функцией теоретической концепции, исповедуемой психоаналитиками.

Несмотря на общие черты, при более пристальном рассмотрении метод патогенетической психотерапии существенно отличается от психоанализа, что обусловливается различием в понимании понятия «бессознательного». В.Н.Мясищев разводил понятия «бессознательное» и «неосознаваемое». Признавая наличие в психике неосознаваемого, В.Н.Мясищев [4] резко критиковал учение Фрейда о «бессознательном». Наличие несознаваемого он объяснял тем, что способность опыта и восприятия по объему шире, чем способность осознания. Но в принципе все может быть осознано. В большом материале опыта каждого человека есть много не замеченного им, но незаметно влияющего, замеченного, но не осознанного и не понятого. Наконец, в ряде случаев аффективные, личные, этические и т. п. мотивы и тенденции препятствуют пониманию и осознанию здоровым или больным тех или других фактов. Нет бессознательного переживания и бессознательного конфликта — есть не осознанные переживания и конфликты. Есть неясные и несознательные причины переживаний и конфликтов [5]. Интересно, что несколькими годами позднее (1963), Эрих Фромм напишет, что сам термин «бессознательное» «представляет в действительности некую мистификацию. Нет такой вещи, как бессознательное; есть только те чувства, которые мы осознаем, и те, которые не осознаем».

Основное отличие патогенетической психотерапии от психоанализа состоит в следующем: «В отличие от психоанализа при патогенетической психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий» [1].

Метод Фрейда — это, прежде всего интерпретация (толкование) свободных ассоциаций, сновидений, явлений сопротивления и переноса. В.Н.Мясищев обращает внимание на то, что в этом списке не фигурирует как особая методика главное достижение Фрей-

да — подробное ознакомление с историей переживаний и актуальной ситуацией больного. Эта сторона его метода не была достаточно оценена. Между тем, само понятие глубинной психологии произошло от углубления в переживания больного и в историю вплоть до далекого прошлого.

В классическом психоанализе при описании метода выделяют продуцирование материала (свободные ассоциации, перенос, сопротивление, сновидения и др.) и анализ этого материала, техника которого включает четыре процедуры — конфронтацию, прояснение, интерпретацию и проработку [3]. История жизни пациента, его личность и отношения, патогенная конфликтная ситуация обсуждаются в самом начале психотерапии в рамках «предварительного интервью», которое предназначено для общей ориентации психотерапевта в жизненной ситуации и проблематике пациента. Главная же цель предварительного интервью, которое может продолжаться несколько сеансов, состоит в диагностике и оценке пригодности пациента для психоаналитического лечения. Таким образом, история пациента не служит материалом для прямого ее анализа, но раскрывается в ее значимых аспектах в процессе психотерапии опосредованно через интерпретацию свободных ассоциаций, сопротивления, переноса и т. п. Прошлое пациента прозрачно проступает сквозь его настоящее.

Терапевт психодинамического направления внимательно выслушивает историю болезни своего пациента, обращая особое внимание на те конфликты, которые ему пришлось пережить в ходе развития и на те объекты, с которыми связан такой конфликтный опыт. Все эти конфликты обладают потенциалом для трансфера, который возникает при лечении, когда прошлое оживет в настоящем. Подчеркивается, что очень полезно и даже предпочтительно, если опытный терапевт способен провести обследование в конфронтационной манере в случае, когда пациент безусловно нуждается в лечении, а затем изменить стиль на более интерпретативный и психоаналитический, отдавая себе отчет, что «определенный параметр» уже внесен в процесс лечения, и он потребует своей интерпретации на более позднем этапе [2]. К моменту окончания диагностической части работы, которая иногда продолжается довольно долго, терапия, собственно, как на это указывает О.Кернберг, может ею и закончиться. Причем в результате приобретения достаточного опыта совместного с терапевтом обсуждения волнующих пациента вопросов проясняются некоторые из привычных способов реагирования и понимания пациентом самого себя и других. Если после этих предварительных сеансов принимается решение начинать работу, то заключается так называемый контракт. В процессе собственно психоаналитического сеттинга пациент обычно свободно ассоциирует большую часть сеанса, но он может также рассказывать сновидения или другие события [6].

В патогенетической психотерапии, напротив, материалом для анализа служит история жизни пациента, а сам анализ проводится в форме беседы-дискуссии.

Эта форма, практикуемая в рациональной психотерапии Дюбуа, предусматривает активное участие больного в психотерапевтическом процессе. Однако метод рациональной психотерапии имеет в виду в основном status praesens больного, его состояние в момент встречи с врачом и в течение последующего процесса лечения. История развития личности не предусматривается методом Дюбуа, и в этом неисторическом подходе к больному заключается теоретическая слабость и недостаточная эффективность рациональной психотерапии. Несомненная заслуга Фрейда заключается в том, что он первый понял значение истории личности в патогенезе невроза [7]. Главная задача патогенетической психотерапии заключается в совместном с больным анализе источников его невроза в процессе разбора его биографии, начиная с детства. По форме проведения сеансов терапии («беседа-дискуссия») патогенетическая психотерапия сближается с рациональной, по содержанию же дискуссий (анализ конфликтных отношений) — с психодинамической психотерапией.

Вольф Лаутербах [8] также размещает метод В.Н.Мясищева на шкале психотерапевтических подходов между рациональной и каузальной психотерапией. И поясняет, что в то время как рациональные психотерапевты популярно объясняют своим пациентам этиологию их расстройств в свете павловского учения и показывают ошибочность их суждений, патогенетические психотерапевты не просто объясняют пациентам их нарушения в терминах В.Н.Мясищева, но добиваются постепенного осознания пациентом психологических причин, лежащих в основе их расстройств.

В.Н.Мясищев писал, что было бы крайне легкомысленным представить себе, что достаточно разъяснить больному природу и симптомы его заболевания в свете павловского учения о неврозах, чтобы добиться его полного выздоровления. Именно глубокий павловский подход позволяет учесть чрезвычайную прочность связей, возникших в первой и второй сигнальных системах при образовании патологических реакций, чрезвычайную трудность обстоятельств, вызвавших болезненное состояние, а поэтому больному важно не только понять, но нужно под направляющим влиянием врача приложить большие усилия для преодоления болезненного состояния и восстановления саморегуляции. Эта саморегуляция предполагает объективное отношение к причинам заболевания, правильное отражение во второй сигнальной системе (понимание) болезненного состояния и его источников. В этом заключается смысл патогенетической психотерапии, которая связывает лечебное воздействие на психику с глубоким знанием обстоятельств, вызвавших заболевание, и пониманием физиологических механизмов образования болезненных состояний [4].

Сам В.Н.Мясищев относил свой метод к рациональной психотерапии, в том ее варианте, который нацелен на переубеждения больного и формирования у него правильных убеждений. Убеждение не только формирует правильное представление, но и обеспечивает действенность, регуляторную силу правильного

представления. Эта сила возникает по мере того, как реорганизуется личность и система ее отношений к действительности. Формированию новых убеждений способствует, прежде всего, использование таких приемов рациональной психотерапии, как конфронтация, сократовский диалог, когнитивный диспут. Патогенетический анализ прибегает, когда это необходимо, также и к «осторожной» интерпретации (в виде предположения), предупреждая, однако, против поспешных толкований. Сподвижница В.Н.Мясищева Е.К.Яковлева писала, что «не следует врачу самому разъяснять больному причины развития у него заболевания, особенно не следует это делать поспешно, желательно добиться понимания их самим больным».

Приводим пример «конфронтационного стиля» работы патогенетического психотерапевта, ученика

В.Н.Мясищева А.Я.Страумита. Больная Т.Диагноз: неврастения с тахикардиальным синдромом и кардиофобией в форме навязчивых идей. При поступлении в клинику отрицала связь своего заболевания с пси-хогенией и считала, что его основной причиной является грипп, осложнивший течение гипертонической болезни. Однако проведенное соматическое обследование не подтвердило наличие гипертонии. В то же время в результате психогенетического анализа было установлено, что, являясь одинокой пожилой женщиной, она уже много лет и крайне тяжело переживала свою личную неустроенность. После соответствующего разъяснения пациентка принципиально согласилась с тем, что она страдает не гипертонией, а неврозом и что последний мог возникнуть вследствие именно этих переживаний. Но ее согласие было неустойчивым. Одновременно она высказывала сомнение: «Все-таки непонятно, своим одиночеством я мучилась уже давно, но ничего — была здоровой. Заболела же я только после гриппа». Тогда состоялась следующая беседа:

Терапевт: Два дня назад вы рассказали, что в момент заболевания гриппом из-за возникшей физической слабости вы не могли сами вызвать врача, хотели попросить это сделать соседей, но их не оказалось дома.

Пациентка: Да, так это и было.Т: Но соседи, видимо, должны были скоро прийти?

П: В том-то и дело, что нет. Это был воскресный день, и они уехали на дачу. Если бы они должны были скоро вернуться, я бы не испугалась.

Т: А чего конкретно вы испугались?

П: Своего физического состояния, конечно. Температура, слабость, голова болит... Потом у меня до этого никогда не было таких сердцебиений.

Т: Но вы только что сказали, что если бы соседи быстро вернулись, вы бы не испугались. Значит одного плохого физического самочувствия было для испуга мало.

П: Но ведь это же понятно. Когда плохо себя чувствуешь, да еще никого нет вокруг и некого попросить о помощи, так испугаешься вдвойне.

Т: Я согласен с вами, но ведь вы в течение многих лет жили одна и в какой-то мере привыкли к одиночеству?

П: Привыкла, конечно... Хотя к этому привыкнуть очень трудно. Потом я вспомнила, что у меня находили гипертонию.

Т: Вы вспомнили об этом в момент испуга?

П: Да, а ведь это заболевание прогрессирующее. Кто знает, чем оно может кончиться!? Я уже не молодая. еще два-три года и жди чего-нибудь вроде инфаркта!

Т: Эти мысли вам тоже пришли в голову в тот момент?

П: Да. Я сейчас вспомнила, что даже представила себе тогда, как я умираю, а рядом ни одной родной души... Даже заплакала.

Т: Нельзя ли все-таки предположить, что вот именно эти переживания, очень трудное положение одинокой женщины, а не грипп, вызвали ваше заболевание?

П: Не знаю. Может быть, вы и правы.

Патогенетическая психотерапия не могла принять методов психоанализа, предназначенных для прямого анализа «бессознательного», поскольку они были скомпрометированы спекулятивными интерпретациями анализируемого материала (свободных ассоциаций и сновидений), которые исходили из теоретических концепций психоанализа и, в частности, учения Фрейда о сексуальных стадиях развития ребенка. Отказываясь от спекулятивных методов психоанализа,

В.Н.Мясищев стремился к разработке научных экспериментально верифицированных методов изучения неосознаваемых аспектов психики. В его клинике неврозов широко применялся метод ассоциативного эксперимента с одновременной записью кожно-гальванической реакции на словесные раздражители эмоционально-значимые для больных. Например, у пациента отмечается удлинение скрытого периода речевой реакции и выраженная кожно-гальваническая реакция на словесные раздражители: «ревизия», «работа», «сердце», «отец». Не надо обладать особой наблюдательностью, чтобы, не зная истории этого пациента, связать выявленные «значимые отношения» в патогенетическую цепочку.

Наши усилия в направлении разработки метода патогенетической психотерапии привели к расширению арсенала ее технических приемов за счет интеграции методов гештальт-терапии, которые привлекают своим не интерпретативным характером, а, кроме того, дополняют «разговорный» метод патогенетической психотерапии техниками, которые акцентируют осознание актуального жизненного опыта «здесь и теперь», восстанавливая в своих правах эмоции и телесные ощущения. Гештальт — целостный подход к человеческому существу, одновременно охватывающий его сенсорную, аффективную, интеллектуальную, духовную составляющие и способствующий осуществлению «глобального переживания, при котором тело смогло бы заговорить, а слово — воплотиться» [11].

Гештальт-терапия вобрала в себя многое из психоаналитической и экзистенциальной психологии, а также отдельные элементы бихевиоризма (акцент на поведении и том, что очевидно), психодрамы (проигрывание конфликтов), групповой психотерапии

и дзен-буддизма (акцент на мудрости, а не на интеллектуальности, и упор на осознании настоящего). Дух гештальт-терапии отличается гуманизмом и ориентацией на развитие, что сделало ее значимой силой в движении за развитие человеческого потенциала. Как и любой другой метод, гештальт-терапия не избежала критики. Критиковалось то, что гештальт делает акцент на чувствах, а не на мыслях, и на процессе, а не на содержании. Некоторые из тезисов гештальта являются не только ложными, но и опасными. Среди них следующие: человек функционирует лучше всего, когда он пребывает в одиночестве; человеческая природа хороша уже сама по себе; всякое мышление невротично и незрело» [1].

Метод гештальт-терапии, как и метод патогенетическая психотерапии, в отличие от психоанализа, направлен не на прямой анализ бессознательного, а на расширение сферы осознаваемого посредством вербализации неясных переживаний и понятий в ситуации «здесь и сейчас» с помощью специально разработанной техники. Перлз указывал на чрезмерную обширность фрейдовского «бессознательного», которое объединяло ранее осознаваемые, а впоследствии вытесненные чувства, и никогда не входившие в сознание впечатления. Он предпочитал говорить о «неосознаваемом в данный момент» и изучать скорее актуальный процесс вытеснения, чем содержание вытесненного материала. Перлз утверждал, что внимательное наблюдение за актуальными поверхностными явлениями может дать столько же материала, сколько и длительные «археологические раскопки», направленные на эксгумацию в той или иной степени искаженных «псевдовоспоминаний детства» [9].

Основной принцип гештальт-терапии — осознание «здесь и сейчас», поэтому все техники направлены на осознание. Терапия строится в духе импровизации. Методы варьируют в зависимости от пациента и конкретной ситуации, при этом психотерапевт опирается на уже известные техники. «Годится все, что способствует осознанию» [12]. Вариантов гештальт-терапии столько же, сколько гештальт-терапевтов. Само по себе осознание может оказаться целительным, поскольку ведет к контакту с незавершенными делами (неудовлетворенными потребностями), которые могут быть завершены. Цель всех техник гештальт — пробудить в пациенте осознание, чтобы он мог интегрировать отчужденные части своей личности.

В практическом отношении имеется два существенных отличия от классического психоанализа. Во-первых, гештальт-терапевт не обращается к личной истории пациента. Пациенту не разрешается говорить о проблемах в прошедшем времени или в форме воспоминаний; пациенту предлагают пережить их «сейчас». Во-вторых, метод «осознания здесь и сейчас» не нуждается в интерпретациях. Любые поиски объяснений причин расстройства, связанного с травмами раннего детства, представляются Перлзу защитными оправданиями, которые усиливают, а не разрушают невроз. Так, если я приду к заключению, что «я бессилен, потому что моя мать чрезмерно меня опекала и пода-

вляла моего отца», то это станет «извинением» всех моих актуальных трудностей и позволит мне утвердиться в моем фаталистическом детерминизме. Можно сказать вместе с Лаканом, что «интерпретация питает симптом». Это значит, что в первое время она его поддерживает и усиливает, придавая ему смысл [11].

Перлз отказался от интерпретации, как от метода, который, будучи нацелен на осознание причины невротического расстройства, в действительности уводит от конфронтации с актуальными мыслями, чувствами, телесными процессами, моторной деятельности. Гештальт-терапевт конфронтирует пациента. Он выявляет, как происходит сопротивление осознанию. «Что и как важнее, чем почему». Перлз заменяет интерпретацию конфронтацией сопротивлению пациента осознанию возникающих в ситуации «сейчас», всплывающих на поверхность сознания травматических (актуализирующихся) воспоминаний-переживаний (гештальтов). В отличие от свободных ассоциаций в психоанализе, гештальт-терапия придает особое значение концентрации. Свободные ассоциации ведут к избеганию, полету идей; концентрация подразумевает фокусирование на фигуре, а не на фоне. Концентрация необходима для преодоления сопротивления. Гештальт-терапевт фрустрирует пациента, пока тот, как писал Перлз, «не окажется лицом к лицу со своими блоками, запретами, нежеланием видеть, слышать, обладать силой, властью, самостоятельно обеспечить свою безопасность». Вместе с тем задача психотерапевта — создать ситуацию, в которой пациент ощущает принятие и не испытывает угрозы. Фрустрация не связана с враждебностью. Задача психотерапевта — привлечь внимание пациента к его поведению, чувствам, переживаниям, не давая им интерпретации. Задача состоит в том, чтобы выяснить как, а не почему — как пациент мешает собственному осознанию незавершенных гештальтов. Осознание нельзя вызвать силой; формирование гештальтов — процесс автономный. Таким образом, если пациент сопротивляется работе с материалом, к которому привлекает его внимание психотерапевт, не следует его подталкивать. Придут другие времена, когда пациент будет готов к такой работе [9].

Метод Перлза можно использовать и в индивидуальной и в групповой форме, в последнем случае сеанс приобретает форму «монодрамы» («театр одного актера»), зрителями которого являются другие участники группы. Протагонистом является пациент: он входит в образ, произносит монологи и диалоги с воображаемыми лицами, вовлеченными в его конфликт, работает с воображением, со сновидениями и т. п.; терапевт же выступает в роли режиссера. В отличие от гештальт-терапии, где эти техники применяются как таковые, в патогенетической психотерапии они привлекаются как дополнительные, в контексте анализа истории жизни пациента, его системы отношений, патогенной ситуации. Из богатого арсенала техник гештальт-терапии нами чаще всего используются «разыгрывание проекций», «диалог», работа с воображением, с фантазией, сновидениями.

Разыгрывание проекций. (С точки зрения гештальта проекция — отказ от собственных импульсов, желаний и проступков). Пациенту предлагается идентифицировать себя с каким-либо объектом и описать себя в характеристиках этого объекта. Описывая объект, вместо «он» следует говорит «я». Enright (1977) приводит пример женщины, которая идентифицировала себя с потолочной балкой, описала ее следующим образом: «Я очень старомодная и бессмысленно украшенная... Я несу на себе огромную нагрузку». Собственное наблюдение: Пациентка рассказывает, что в последнее время испытывает усталость, раздражение, вспыльчивость. «После бессонной ночи и головной боли могу сорваться на сыне. Когда я в таком состоянии, он ко мне уже не подходит». На вопрос, что она чувствует в этом состоянии, отвечает: «Я чувствую, что во мне как будто бы пружина, готовая лопнуть!» По предложение терапевта пациентка отождествляется с пружиной и произносит следующий монолог: «Я пружина. Я не в виде спирали, как в будильнике, а как пластина (изображает руками), один конец которой фиксирован, а другой — свободен. Я хотела бы быть полностью свободной!» Поток слез, голос дрожит, со всхлипыванием: «больше не надо, я все поняла.».

Один из участников группы, врач по профессии, в качестве объекта отождествления выбирает «дерево», при уточняющем вопросе называет себя «кедром».

Испытуемый (И): Я кедр. У меня раскидистая густая крона. Ветви переплетены, запутаны. У меня крепкий ствол. Я расту в одиночестве, в стороне от других деревьев. На мне много ценных плодов — орехов. Мои плоды очень полезны, они нужны людям, зверям и птицам. Все!».

А.А.: Итак, «мои плоды очень нужны и полезны людям!»

И.: Да! Но есть люди, которые по-варварски относятся ко мне. Их прельщают мои плоды, и ради нескольких кедровых шишек они готовы сгубить меня — подрезать пилами и свалить (говорит с нотками возмущения)! Все!

А.А. Что ты чувствуешь?

И.: Я вспотел. Мне кажется, я говорил что-то важное для себя. Все, что я говорил, имеет отношение ко мне. Я не ожидал этого.А. А.: Ты хотел бы пойти дальше, продолжить монолог? Скажи этим людям, что ты о них думаешь, вырази свое отношение к ним.

И.: Вы гнусные, мерзкие типы! У вас нет ничего святого!

А. А.: Приглядись к ним внимательно. Нет ли среди них знакомого лица? Чье это лицо?

И.: (вдруг, с удивлением, неожиданно для себя) Это мой бывший начальник! Я был у него в подчинении несколько лет назад!

А. А. (ставит напротив И. стул). Здесь, напротив тебя сидит твой начальник. Скажи ему все, что накипело.

И.: (на лице гримаса презрения, отвращения) Ты сделал все, чтобы раздавить меня. Ты клеветал, компрометировал меня, старался всячески меня притеснять. Все это из зависти ко мне. Но у тебя все равно ничего не вышло. Хоть ты и оттеснял меня, но это

формально. Люди все равно шли ко мне, они ценили меня как специалиста выше, чем тебя. Все твои гадости не могли мне повредить. Все! (после короткой паузы) Ты никого не любишь, ты всем приносишь несчастья. Ты сделал несчастной свою жену. Всем ты ненавистен. Никому нет радости.

А.А.: Скажи своему начальнику, чему он завидует?

И.: Ты завидуешь мне. У меня есть семья, дети, а у тебя ничего нет. Тебя никто не любит, ты никому не нужен!

А.А. Теперь займи стул начальника, перевоплотись в него и ответь за него.

И: (Садится вальяжно, в позе появляется уверенность, говорит с нотками превосходства) Меня нисколько не трогает, что ты тут говоришь! Я делал, и буду делать свое! Ты меня мало волнуешь. Я всегда добиваюсь своего, и живу так, как мне нужно. Если мне кто-то мешает, я его просто убираю со своего пути.

А.А. Теперь вернись на свое место и ответь.

И.: (пересаживается, вновь принимает неуверенную, защитную позу) Говорить с ним бесполезно — его не проймешь!

А.А.: На каком стуле ты чувствовал себя комфортнее?

И.: (без колебаний показывает на стул начальника).

А.А.: Тебе это не кажется странным? Ведь он завидует тебе, а тебе удобнее в его кресле!?

И.: Так ведь он начальник! (меняется в лице, как будто прояснение).

А.А.: Что ты чувствуешь?

И.: Какое-то смятение. Надо разобраться. Много наговорил, что-то важное.

А.А. Попробуй отнестись ответственно к тому, что происходит с тобой!

И.: Это я завидую ему!

В приведенном примере сочетаются различные элементы метода «здесь и сейчас»: разыгрывание проекций, работа с воображением. Интервенции психотерапевта способствуют преодолению сопротивления и достижению осознания.

Диалог (интегрирование «полярностей»). Эта техника связана с одной из важнейших тем, стоящих перед терапевтической работой, а именно — с вопросом существования различных расщеплений внутри личности. Одной из целей гештальт-терапии является повышение интеграции функционирования индивида, что требует идентификации расщепленных или противоборствующих фрагментов личности, преодоления внутренних барьеров и установление связей между этими фрагментами. Чаще всего в каждом из таких фрагментов содержится комплекс определенных содержаний, представляющих собой некую форму фиксирования переживаний, связанных с процессом расщепления. Эта техника — попытка выразить эти содержания вербально в форме диалога между частями своей личности. Одним из наиболее важных Перлз считал разделение личности на две части, так называемые top-dog и under-dog, что соответствует психоаналитическим понятиям Суперэго и Ид. Подобные диа-

логи могут проводиться между другими «полярностями», такими как любовь/ненависть, жестокость/нежность, автономия/зависимость, авантюра/безопасность, мужественность/женственность и т. д. В патогенетической психотерапии эта техника успешно используется для прояснения конфликтных отношений.

Работа со сновидениями. В гештальт-терапии сны не истолковываются. Пациент заново переживает сон, как если бы он происходил сейчас. Вместо того чтобы пересказывать сон как какую-то историю из прошлого, пациент проигрывает его в настоящий момент, идентифицируясь с ним, так чтобы он становился частью его, чтобы он в нем по-настоящему участвовал.

Пример работы (собственное наблюдение) со сновидением, иллюстрирующий к тому же амплификацию («усиление») — технику, поощряющую усиление пациентом его автоматических жестов, ощущений или спонтанных чувств. Это позволяет ему за счет большей выразительности лучше их осознать. Молодой замужней женщине снится, как какой-то мужчина выгуливает собаку. Когда пациентка отождествляется с собакой, ее поведение меняется — она становится более вовлеченной, экспрессивной и спонтанной. Произнося монолог: «Я собака, у меня есть хозяин...», она вдруг задаёт вопрос, который для нее самой кажется неожиданным и значимым: «Зачем ты меня держишь?» Продолжая монолог, пациентка совершает стереотипное движение рукой в области шеи, напоминающее стряхивание. На вопрос терапевта о том, что сейчас делает ее рука, недоуменно отвечает: «Не знаю». По предложению терапевта усиливает это движение и повторяет его много раз (при этом лицо все больше и больше искажается страдальческой гримасой) до тех пор, пока вдруг не останавливается и не восклицает: «Это ошейник! Я пытаюсь сбросить с себя ошейник!» Это открытие расценивается пациенткой как маленький «проблеск» осознания. На вопросы участников терапевтической группы кого, по ее мнению, олицетворяет мужчина, она отвечает, что это, скорее всего, аллегорический образ, за которым стоит и ее отец, и ее муж.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Патогенетическая психотерапия соответствует основным параметрам психодинамического подхода: признание значения неосознаваемых компонентов переживаний; проблемы сопротивления пациента психотерапевтическим вмешательствам; феномен повторения прошлого опыта во взаимодействии пациента с терапевтом. Несмотря на несовместимые теоретические основы психоанализа и патогенетической психотерапии, они используют общий набор психотерапевтических вмешательств, включающий эмоциональную поддержку, конфронтацию сопротивлению и интерпретацию невротического поведения.

2. Метод патогенетической психотерапии существенно отличается от психоанализа в понимании понятия «бессознательного». В отличие от психоанализа при патогенетической психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого

анализа бессознательного, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий.

3. Метод Фрейда — это, прежде всего интерпретация свободных ассоциаций, сновидений, явлений сопротивления и переноса с последующим анализом этого «материала», техника которого включает четыре процедуры — конфронтацию, прояснение, интерпретацию и проработку. История жизни пациента, его личность и отношения, патогенная конфликтная ситуация обсуждаются в самом начале психотерапии в рамках «предварительного интервью», которое предназначено для общей ориентации психотерапевта в жизненной ситуации и проблематике пациента. История пациента не служит материалом для прямого ее анализа, но раскрывается в ее значимых аспектах в процессе психотерапии опосредованно через интерпретацию свободных ассоциаций, сопротивления, переноса и т. п.

4. В патогенетической психотерапии, напротив, материалом для анализа служит история жизни пациента, а сам анализ проводится в форме беседы-дискуссии. Эта форма, практикуемая в рациональной психотерапии Дюбуа, предусматривает активное участие больного в психотерапевтическом процессе. Главная задача патогенетической психотерапии заключается в совместном с больным анализе источников его невроза в процессе разбора его биографии, начиная с детства. По форме проведения сеансов терапии («беседа-дискуссия») патогенетическая психотерапия сближается с рациональной, по содержанию же дискуссий (анализ конфликтных отношений) — с психодинамической психотерапией. Сам В.Н.Мясищев относил свой метод к рациональной психотерапии, в том ее варианте, который нацелен на переубеждения больного и формирования у него правильных убеждений.

5. Основным методом психоанализа является интерпретация материала, напрямую связанного с «бессознательным» — свободные ассоциации, сновидения, ошибочные действия, сопротивление, перенос. Основной метод патогенетической психотерапии — конфронтация и другие приемы рациональной психотерапии — убеждение, переубеждение, сократовский диалог, когнитивный диспут и т. п. — нацеленные на поиск связей между разобщенными в сознании (т. е. неосознанными) представлениями, вербализацию неясных переживаний и понятий в процессе анализа жизни пациента в форме бесед-дискуссий. Интерпретация же применяется, в основном, как дополнительный прием на заключительном этапе психотерапии (осознания конфликта), если в этом возникает необходимость.

6. Наши усилия в направлении разработки метода патогенетической психотерапии привели к расширению арсенала ее технических приемов за счет интеграции техник гештальт-терапии, которые, как и метод патогенетическая психотерапии, направлены не на прямой анализ бессознательного, а на расширение сферы осознаваемого посредством вербализации неясных переживаний и понятий в ситуации «здесь и сейчас».

7. В отличие от свободных ассоциаций, которые могут отклоняться от цели, и «пассивной» манеры поведения психоаналитика, поведение гештальт-терапевта, которое Перлз называет «контролируемым участием», способствует преодолению сопротивления пациента с помощью, прежде всего, конфронтации. Если в гештальт-терапии эти техники применя-

ются как таковые, то в патогенетической психотерапии они привлекаются как дополнительные, в контексте анализа истории жизни пациента, его системы отношений, патогенной ситуации. Из богатого арсенала техник гештальт-терапии нами чаще всего используются «разыгрывание проекций», «диалог», работа с воображением, с фантазией, сновидениями.

Литература

1. Психотерапевтическая энциклопедия (под ред. Б.Д.Карвасарского), СПб: «Питер», 2000, 1019 с.

2. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. СПб, Восточно-Европейский Институт психоанализа, 1995, 250 с.

3. Гринсон Р. Практика и техника психоанализа. — Новочеркасск, 1994, 234 с.

4. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л., Медицина, 1960, 365 с.

5. Александров А.А. Интегративная психотерапия. СПб, «Питер», 2009, 347 с.

6. Соколова Е.Т. Психотерапия. М., Academia, 2002, 366 с.

7. Вольперт И.Е. Психотерапия. Л.: Медицина, 1972, 232 с.

8. Lаuterbach W. Psychotherapie in der Sowjetunion. Urban & Schwarzenberg, Muenchen-Wien-Baltimore, 1978, 183 с.

9. Гингер С., Гингер А. Гештальт — терапия контакта. СПб, СпецЛит, 2001, 287 с.

10. Cadwallader, 1984, p.193. Values in Fritz Perl’s Gestalt therapy. Counseling and Values, 25(4), 192-201.

11. Паттерсон С., Уоткинс Э. Теории психотерапии. «Питер», СПб, 2003, 543 с.

12. Enright G. Enlightening Gestalt. Mill Valley. Pro Telos. 1980, 162 с.