Межрегиональная офтальмологическая служба по раннему выявлению, лечению и диспансерному наблюдению детейс ретинопатией недоношенных

Терещенко А.В., Белый Ю.А.,

Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С.

Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ, ЛЕЧЕНИЮ И ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ ДЕТЕЙ С РЕТИНОПАТИЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ

За 2007 год в Калужской, Тульской, Орловской и Брянской областях проведено 62 скрининговых осмотра недоношенных детей: в Калуге - 29, в Брянске - 12, в Орле — 11, в Туле — 10. Общее количество осмотренных -1332. Преретинопатия выявлена у307 младенцев, РН I стадии — у 152, II — у 64, III - у 33, IV -у 2, задняя агрессивная РН - у 10. На диагностику и лечение в Калужский филиал направлено 128 детей из обследованных в регионах. Процент приехавших детей по всем областям

- 70,6%. Проведено 75 лазерных и хирургических вмешательств. Регресс заболевания произошел на 62 из 67 глаз. Общая эффективность лечения - 92,5%.

Актуальность

Отсутствие в Российской Федерации специализированных научно-клинических центров по ретинопатии недоношенных (РН) приводит к серьезным недостаткам в диагностике и лечении данной патологии. Выявляемость РН по-прежнему остается низкой, о чем свидетельствует увеличение количества детей с тяжелыми и далекозашедшими формами заболевания.

Совершенно очевидно, что для предотвращения тяжелых исходов необходима своевременная диагностика РН на ранних сроках развития и проведение оптимального лечения при выявлении признаков вероятного прогрессирования заболевания. Согласно данным современной литературы, единственным способом ранней диагностики РН выступает активный скрининг [3-5]. Во многих странах мира скрининговые программы являются государственными и направлены на выявление тяжелых форм и обеспечение своевременного лечения РН [7-9]. Однако эти проекты являются дорогостоящими, трудоемкими и требуют высокой квалификации врача.

Цель

Оценка эффективности созданной нами межрегиональной офтальмологической службы по раннему выявлению, лечению и диспансерному наблюдению детей с ретинопатией недоношенных.

Материал и методы

С 2003 года в Калужской области оказывается офтальмологическая помощь недоношенным детям. Подготовленные врачи-специалисты Калужского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» регулярно выезжают в отделение выхаживания недоношенных детей детской больницы г. Калуги, где дети находятся на выхаживании от 4 до 8 недель после рождения. Проводятся скрининговые обследования детей из группы риска развития РН (недоношенные дети с гестационным сроком менее 35 недель и массой тела менее 2500 грамм).

Первичный осмотр осуществляется в сроки с 3-ей до 6-ой недели жизни и определяется соматическим состоянием детей. Частота последующих осмотров зависит от выявленных признаков РН и составляет, как правило, 1 раз в 7-14 дней при обнаружении преретинопатии и I стадии РН, 1 раз в 7 дней - при II стадии РН, 1 раз в 3-5 дней - при III стадии и задней агрессивной РН. Таким образом, каждый ребенок за время пребывания в отделении выхаживания осматривается от 2 до 6 раз.

Пациенты с признаками РН переводятся в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» для детального диагностического обследования, по результатам которого определяется частота и тактика дальнейшего мониторинга и лечения. При наличии показаний производится лазеркоагуляция аваскулярной сетчатки (ЛК) с возвращением ребенка в отделение патологии недоношенных в тот же день, или если ребенок уже выписан из отделения, с курсом долечивания. В случаях прогрессирования заболевания после ЛК проводятся витре-альные вмешательства. В дальнейшем осуществляется длительное диспансерное наблюдение, при необходимости - коррекция офтальмологических нарушений и нервно-психического развития ребенка.

Учитывая серьезные недостатки в оказании офтальмологической помощи недоношенным детям в Центральном регионе России, с сентяб-

ря 2006 года отработанная в Калужской области модель реализуется в Тульской, Орловской и Брянской областях. Работа проводится на базе отделений выхаживания недоношенных детских больниц гг. Брянска, Орла, Тулы, куда регулярно осуществляются выезды специалистов Калужского филиала с целью скрининговых осмотров. Обследование детей заключается в проведении обратной бинокулярной офтальмоскопии в условиях максимального медикаментозного мидриаза. При выявлении прогностически неблагоприятных признаков, свидетельствующих о высоком риске развития РН, детям назначаются инстилляции антиоксидантов (гистохром, эмоксипин) и планируется осмотр при следующем выезде специалиста. Таким образом, при каждом выезде в регионы в отделениях выхаживания недоношенных проводятся осмотры первичных детей и детей, осмотренных ранее. Ввиду того, что дети находятся на лечении в отделениях не менее 4-5 недель, а в некоторых, например в Тульском, не менее 7-9 недель, каждый ребенок с выявленными неблагоприятными признаками заболевания осматривается не менее 2-х раз. Дети со II, III стадиями РН и задней агрессивной РН направляются в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», куда они поступают при нормализации общего соматического состояния. Дальнейшая работа с пациентами осуществляется по отработанной и описанной выше схеме.

Результаты

За 2007 год проведено 62 скрининговых осмотра детей в отделениях патологии недоношенных, из них в Калуге - 29 (2-3 выезда в месяц), в Брянске - 12 (1 выезд в месяц), в Орле - 11 (1 выезд в месяц), в Туле - 10 (1 выезд в месяц).

Общее количество осмотренных недоношенных детей составило 1332, из них по областям: Калужская - 319, Брянская - 454, Орловская - 206, Тульская - 353.

Количество первично осмотренных детей -933, проведение повторных осмотров потребовалось 377 детям (по Калужской области - 191 и 128, по Брянской - 330 и 124, по Орловской -166 и 40, по Тульской - 228 и 125, соответственно), что в процентном соотношении составило 69,5% и 30,5%, соответственно (по Калужской области - 60% и 40%, по Брянской - 72,7% и 27,3%, по Орловской - 80% и 20%, по Тульской -

65,5% и 34,5%). Высокий процент повторных пациентов в Калужской области (40%) объясняется частыми выездами вследствие территориальной близости, в Тульской (34,5%) - длительным нахождением пациентов в отделении выхаживания. Низкий процент повторных пациентов в Орловской области (20%) объясняется краткосрочным пребыванием пациентов в отделении выхаживания.

За 2007 год преретинопатия была выявлена у 307 младенцев, ретинопатия недоношенных I стадии - 152, II - 64, III - 33, IV - 2, задняя агрессивная РН - 10. Таким образом, общее количество детей с различными стадиями РН -266, что составляет 20,72% детей группы риска. По Калужской области этот показатель равен 21%, по Брянской -26,4%, по Орловской - 18,5%, по Тульской - 17%. Самые низкие показатели заболеваемости выявлены в Тульской (17%) и Орловской (18,5%) областях, что связано с достаточно высоким материально-техническим оснащением отделений. Это подтверждает общепризнанное мнение, что уровень заболеваемости РН напрямую зависит от уровня выхаживания недоношенных детей [11].

На диагностику и лечение в Калужский филиал было направлено 128 детей из обследованных в регионах. Процент приехавших детей по отношению к общему количеству направленных детей составил в среднем 70,6% по всем областям. По Калужскому региону этот показатель значительно выше (86,3%), что связано с территориальной близостью.

Проведен анализ причин, по которым дети, направленные в Калужский филиал, не приехали на диагностику и лечение: 21 ребенок (55,26%) - родители отказались от ребенка, 9 детей (23,68%) - тяжелое соматическое состояние, 8 детей (21,55%) - бедственное материальное положение родителей.

Из всех 266 детей с выявленной РН у 199 произошел регресс заболевания, 38 детям потребовалось проведение лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС). Всего произведено 67 ЛКС (67 глаз 38 детей), из них детям Калужской области - 11, Тульской - 12, Брянской - 27, Орловской - 17.

Процент детей, которым проведена ЛКС, в общем количестве осмотренных недоношенных младенцев группы риска по РН в среднем по областям составил 5,31%. По данным зарубежных источников литературы этот показатель

составляет 3,46% [10]. В Калужском и Тульском регионах - 3,44% и 3,62%, соответственно, что незначительно выше такового по зарубежным данным. В Брянской и Орловской областях процент детей, которым проведена ЛКС, выше -5,94% и 8,25%, соответственно, что по-видимому, связано с тяжелым соматическим состоянием детей, а следовательно, и с тяжелым течением РН.

Средний срок гестации детей, которым проведена ЛКС, составил 29,4 недель (28,1 недель

- по Тульской, 28,9 недель - по Калужской, 30,1 недель - по Орловской, 30,3 недель - по Брянской области), что сравнимо с данными ряда отечественных авторов [1, 2]. По данным зарубежной литературы, этот показатель меняется от 24-27 недель в странах западной Европы и Америки до 29-30 недель в странах с низким уровнем социально-экономического развития [12].

Среднее значение массы тела младенцев при рождении по регионам составляет 1310 гр, что несколько больше, чем за рубежом (в развитых странах масса тела при рождении детей, которым проводилась ЛК, - от 700 до 1200 гр). Данный показатель у детей в Калужской области - 1210 гр, в Тульской - 1260 гр, в Орловской

- 1280 гр, в Брянской - 1500 гр.

Таким образом, необходимо отметить, что в Брянской области дети с РН более зрелые и полновесные, и развитие заболевания связано с тяжестью соматического состояния младенцев (респираторный дистресс-синдром, гипоксичес-кое и геморрагическое поражения ЦНС) и уровнем их выхаживания (длительное пребывание на ИВЛ, в кювезе и т. д.).

Проанализирован возраст детей на момент лазеркоагуляции сетчатки. В среднем по регионам он составляет 8,6 недель (Калужская область - 7,4, Брянская - 8,5, Орловская - 8,6, Тульская - 10,8). Оптимальный показатель отмечен в Калуге, что связано с отсутствием длительного пребывания младенца в отделении выхаживания и близостью районов Калужской области.

Требуется более раннее (в срок 5-6 недель жизни ребенка) поступление детей на лечение из соседних регионов, что не всегда возможно по ряду причин. Немалую роль в решении этой проблемы играет работа офтальмолога и нео-натолога в разъяснении родителям тяжести офтальмологического статуса их ребенка и срочности проведения ЛКС.

В процессе дальнейшего мониторинга после ЛК выявлено, что эффективность ее зависит от течения РН. Из 67 лазеркоагуляций 56 было проведено на глазах с классическим течением РН, 12 - на глазах с задней агрессивной РН.

Так, в группе с классическим течением заболевания полный регресс РН достигнут в 96,4% случаев (54 глаза). Прогрессирование заболевания отмечено лишь у одного ребенка с локализацией РН в 1 зоне через 4 недели после ЛК. Ему была произведена ранняя витрэктомия на обоих глазах. В итоге: на одном глазу заболевание регрессировало, на парном глазу развилась 4 рубцовая стадия РН. Таким образом, общая эффективность лечения при классическом течении РН составила 98,2% (55 глаз), что значительно выше данных ряда авторов [3, 13].

При задней агрессивной РН (12 глаз) полный регресс заболевания после ЛК достигнут на 4-х глазах. На 8-ми глазах в связи с дальнейшим прогрессированием заболевания проводились различные виды комбинированного лечения.

На 5-ти глазах была проведена ранняя витрэктомия. В результате лечения на 2-х глазах заболевание регрессировало, на 3-х глазах развилась 5 рубцовая стадия РН.

В 3 случаях с дальнейшим прогрессированием заболевания после ЛК был интравитре-ально введен авастин. На 2 глазах отмечен регресс задней агрессивной РН, на 1 глазу развилась 4 рубцовая стадия РН. Регресс заболевания при задней агрессивной РН произошел на 8-ми из 12-ти глаз, что составляет 66,6%.

Всего за 2007 год детям с РН из Калужской, Тульской, Орловской и Брянской областей проведено 75 различных хирургических вмешательств (67 лазеркоагуляций сетчатки, 5 ранних витрэктомий, 3 интравитреальных введения авастина). Регресс заболевания произошел на 62-х из 67-ми глаз. Общая эффективность лечения составила 92,5%.

Заключение

Таким образом, внедренная модель единой системы выявления лечения и диспансерного наблюдения, позволяет обеспечить полный цикл диагностических и лечебных мероприятий детям с РН.

Частота РН напрямую связана с уровнем выхаживания младенцев в неонатальных отделениях. Эффективность реабилитации детей с

РН зависит от сроков выявления заболевания и от качества оказываемой лечебной помощи.

Разработанные нами методики лечения обеспечивают регресс заболевания в 92,5% случаев, что позволяет снизить процент инвалидов с детства по зрению.

Целесообразно создание аналогичных структур во всех округах Российской Федерации.

Список использованной литературы:

1. Асташева И.Б, Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазерко-агуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных. // Вестн. офтальмол. - 2005. - №2. - С. 31-34.

2. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Любименко В.А. Эффективность лазерного лечения активной ретинопатии недоношенных // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии: Мат. научно-практ. конф. - М., 2004. - С. 275-278.

3. Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии недоношенных // Профилактика и лечение РН: Материалы симпозиума. - М., 2000. - С. 3-16.

4. Brennan R, Gnanaraj L, Cottrell DG. Retinopathy of prematurity in practice. I: screening for threshold disease // Eye. - 2003. - Vol. 17. - P. 183-188.

5. Ells A., Holmes J., Astle W. Telemedicine approach to screening for severe retinopathy of prematurity: a pilot study // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110. - P. 2113-2117.

6. Foroozan R., Connoly B., Tasman W. Outcomes after laser therapy for threshold retinopathy of prematurity // Ophthalmology. - 2001.- Vol. 108. - No. 9. - P. 16441646.

7. Gomes M., Pacheco T., Parriera R., Lopes N. Retinopathy of prematurity: the experience of the last decade // World ROP meeting “Retinopathy of Prematurity” - is Blindness Preventable?: Final program and abstract book. - Vilnius, 2006. - P.79.

8. Holmstrom G. Screening for ROP // World ROP meeting “Retinopathy of Prematurity” - is Blindness Preventable?: Final program and abstract book. - Vilnius, 2006. - P.69.

9. Javitt J, Dei Cas R, Chiang YP. Cost-effectiveness of screening and cryotherapy for threshold retinopathy of prematurity // Pediatrics. - 1993. Vol. 91. - No. 5. - P. 859-66.

10. Moshfeghi D.M. Retinopathy of prematurity in the United States // Br J Ophthalmol. - 2008. - Vol. 92. - No. 3. - P. 320-5.

11. Seiberth V., Lindercamp O. Risk factor in retinopathy of prematurity // Br J Ophthalmol. - 2000. - Vol. 214. - P. 131-135.

12. Trifanenkova I.G., Tereshchenko A.V., Belyy Yu.A. et al. Slit-lamp argon-laser photocoagulation for the treatment of threshold retinopathy of prematurity // World ROP meeting “Retinopathy of Prematurity” - is Blindness Preventable?: Final program and abstract book. - Vilnius, 2006. - P. 89.

13. Tsitsis T., Tasman W., McNamara J. et al. Diode laser photocoagulation for retinopathy of prematurity // Trans Am Ophthalmol Soc. - 1997. - Vol. 95. - P. 231-236.

Терещенко А.В., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин П.Л.

Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЗАДНЕЙ АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ

Цель - оптимизация тактики ведения и лечения детей с задней агрессивной РН. 38 младенцам

- на 6,8±0,4 неделе жизни. Эффективность ла-зеркоагуляции сетчатки в 1 подгруппе составила 78,2%. При проведении лазеркоагуляции во 2 подгруппе на 1-1,5 недели позже эффективность лечения снизилась до 46,7%.

Актуальность

Частота развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных (РН), по данным отечественных специалистов, колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет 6080% [1-3,7]. По данным зарубежных авторов, частота благоприятных исходов после лазеркоагуляции не превышает 45% [6,8].

Поэтому, по нашему мнению, по-прежнему актуален вопрос раннего выявления и своевременного и адекватного лечения задней агрессивной РН, что позволит снизить риск развития тяжелых инвалидизирующих форм заболевания.

На сегодняшний день среди офтальмологов нет четкой ясности в показаниях к лазер-коагуляции сетчатки при задней агрессивной РН, а также не определены оптимальные сроки проведения лазерного вмешательства. Кроме того, не выявлены объективные критерии оценки эффективности лазеркоагуляции сетчатки при ЗА РН и не отработана тактика ведения пациентов при дальнейшем прогрессировании задней агрессивной РН после лазер-коагуляции.

Цель

Оптимизация тактики ведения и лечения детей с задней агрессивной РН.