Клинические и бактериологические особенности инфекционных осложнений у реципиентов родственных почек

Клинические и бактериологические особенности инфекционных осложнений у реципиентов родственных почек

Е.П. Волынчик1, Л.В. Большаков1, Н.С. Богомолова1, Э.М. Балакирев2

1 ФГБУ «РНЦХим. акад. Б.В. Петровского РАМН», Москва 2 ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ Москвы» Контакты: Евгений Павлович Волынчик, nrcs@med.ru

Изучены частота и характер инфекционно-гнойных и неинфекционных осложнений у реципиентов родственных почек в раннем послеоперационном периоде. Исследована микрофлора, доминирующая при инфекционных процессах в мочевыводящих путях, а также антибиотикочувствительность микрофлоры: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Кlebsiella рneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis. Разработаны схемы профилактики, терапии и режимы дозирования антимикробных препаратов, что дало возможность снизить частоту инфекционных осложнений.

Ключевые слова: аллогенная трансплантация почки, схемы иммуносупрессивной терапии, инфекционные осложнения, антибактериальная и антигрибковая терапия, микрофлора, антибиотики.

Complications in the immediate and early postoperative period following kidney transplantation from related donor

E.P. Volynchik1, L.V. Bolshakov1, N.S. Bogomolova1, E.M. Balakirev2

1 Academician Petrovsky National Research Center of Surgery of the RAMS, Moscow

2 Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow

We investigated prevalence and characteristics of infectious purulent and non-infectious complications in living related renal transplant recipients in the early postoperative period. We identified the microorganisms prevalent in urinary tract infections: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Staphylo-coccus epidermidis, Enterococcus faecalis, and tested for their antibiotic susceptibility. The prophylaxis and treatment schemes that have been developed, as well as the chosen antimicrobial drug dosing regimens allowed a reduction in infectious complication rates

Key words: allogeneic kidney transplantation, the schemes of immunosuppressive thera-py, infectious complications, antibacterial and anti-fungal therapy, microflora, antibiotics

Введение

Трансплантация почки является не только единственным радикальным, но и основным методом лечения хронической почечной недостаточности (ХПН). Одной из наиболее актуальных проблем в трансплантологии являются инфекционно-гнойные осложнения (ИГО) в послеоперационном периоде, частота которых достигает свыше 50% [1-3, 9, 11]. С развитием трансплантологии роль ИГО еще более возросла на фоне применения иммуносу-прессивных препаратов [5]. За последние 10-15 лет достигнут существенный прогресс в области иммуносупрессии, антимикробной и противовирусной терапии, что позволило значительно снизить риск ИГО после трансплантации органов [4, 12]. Вместе

с тем данная проблема остается весьма актуальной. Однако трансплантация почки ассоциирована с более низким риском развития ИГО по сравнению с пересадкой других паренхиматозных органов (сердце, печень). Несмотря на достижения в клинической трансплантологии, удельный вес ИГО остается значительным. На фоне иммуносупрес-сивной терапии в посттрансплантационном периоде осложнения часто имеют атипичное клиническое течение, что затрудняет их своевременную диагностику. В ближайшем и раннем посттрансплантаци-онном периоде возрастает значение бактериальных, грибковых и вирусных инфекций [3, 7, 10, 18, 24]. Серьезной проблемой является дифференциальная диагностика цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна-Барр, а также ВК (полиомави-

руса) и бактериальных осложнений, активация которых происходит на фоне иммуносупрессивной терапии [1, 15, 20, 22]. Развитию ИГО, вызываемых оппортунистической микрофлорой, способствуют эпидемиологическая обстановка, операция и иммунологический статус реципиента, которые определяют его способность противостоять инфекционным воздействиям [17, 23]. Одной из проблем у реципиентов почечного трансплантата остается инфекция мочевыводящих путей (ИМП). Она проявляется как бактериальная колонизация мочевыводящих путей, а также изолированным присутствием бактерий в образце мочи (даже в сочетании с лейкоцитами) при отсутствии клинических признаков мочевой инфекции (как бессимптомная бактериурия). Показания к антибактериальной терапии при бессимптомной ИМП остаются спорными [13]. В настоящее время получила распространение концепция, основанная на результатах клинических исследований, согласно которой антибактериальное лечение способствует уменьшению частоты симптоматической ИМП и улучшению результатов клинических исходов. Сторонники противоположной точки зрения обращают внимание на то, что антимикробная терапия может приводить к эрадикации невирулентных и инвазии патогенных микроорганизмов, а также к росту анти-биотикорезистентности [16]. ИМП является нередким осложнением после трансплантации почки, что требует проведения целенаправленной профилактики у реципиентов почечного трансплантата. При наличии микстинфекции на фоне иммуносупрессии возможно стремительное прогрессирование инфекционных осложнений. При обнаружении высокого риска развития инфекционного поражения необходимо проведение длительной антибиотикопрофи-лактики. Отмечена возрастающая роль кандидозов как наиболее частого варианта инвазивного микоза после трансплантации органов [7, 21]. Несмотря на профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия, наиболее распространенной причиной сепсиса (и бактериемии) у реципиентов после трансплантации органов остаются грам-отрицательные возбудители [6, 14]. Неэффективная антибактериальная терапия сепсиса ухудшает прогноз, что в целом обуславливает 50% летальности при развитии септического шока в посттранс-плантационном периоде [8].

Цель исследования - изучить этиологическую структуру возбудителей инфекционных осложнений у реципиентов родственных почек в период с 2007 по 2011 гг., а также оценить эффективность антибактериальной терапии у больных с пересаженной почкой.

Материал и методы

С 2007 по 2011 г. аллотрансплантация родственных почек по поводу ХПН в ФБГУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН» была выполнена 184 реципиентам. Возраст больных колебался от 1 до 51 года. При этом пересадка была проведена у 113 детей (61,4%) в возрасте от 1 года до 16 лет. Мужчин было 42 (59,2%), женщин - 29 (40,8%). Инфекционные осложнения развились у 26 больных (14,1%), а неинфекционные - у 15 (8,1%) (рисунок).

Рисунок. Структура осложнений при 184 трансплантациях родственных почек

Причинами ХПН были хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, двусторонний уретерогидронефроз, гипоплазия почек, гемолитико-уремический синдром, синдром Альпорта, двусторонний нефросклероз. После трансплантации почек применяли двух-, трех- и четырехкомпонентный протокол иммуносупрессии. В нашем отделении трансплантации почки индукционную иммуносупрессию осуществляли путем трех- и четырехкратного введения кэмпаса. В отдельных случаях, когда при первом введении препарата была выраженная реакция, кэмпас не использовали. Индукцию проводили другими иммунодепрессантами: АТГАМ (лошадиный антитимоци-тарный гамма-глобулин), ОКТ 3 (моноклональные антитела). Для плановой иммуносупрессии применяли кортикостероиды, СуА, Сел-септ, програф, ад-ваграф, майфортик, неорал.

В предоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений санировали очаги инфекции. В послеоперационном периоде всем пациентам определяли титр антител к цитомегалови-русу и ВИЧ-инфекции. Проанализированы хирургические, урологические и инфекционные осложнения, а также функция трансплантированной почки в раннем послеоперационном периоде.

Материалом для бактериологического исследования послужили 1180 проб крови, раневого отделя-

емого, бронхиальной лаважной жидкости, мокроты и мочи. Объектом исследования явились 165 штаммов различных бактерий и грибов рода Candida, выделенных от больных с пересаженной почкой. Выделение и идентификацию микрофлоры проводили согласно общепринятым методикам, а также с использованием автоматического анализатора Vitek-2 (США). Полученную информацию анализировали с помощью отечественной компьютерной системы «Микроб-2».

Результаты и обсуждение

У больных после аллотрансплантации родственных почек при бактериологическом исследовании крови на стерильность в условиях аэро- и анаэробиоза в подавляющем большинстве случаев роста микрофлоры не получено. По литературным данным, частота раневой инфекции после трансплантации почки составила от 2 до 25%. Чаще всего раневая инфекция развивается в течение 3-4 недель после операции и связана с техническими проблемами операции. До 60% всех штаммов, полученных из раневого отделяемого, составляют представители рода Staphylococcus - в основном золотистый и эпидермальный стафилококки [9]. В нашем отделении трансплантации почки в раневом отделяемом высевались золотистый и эпидермальный стафилококки. Доминировал последний, характеризовавшийся более высокой резистентностью к антимикробным препаратам. При исследовании отделяемого из нижних отделов трахеобронхиального дерева (бронхиальный лаваж, мокрота) преимущественно выделялись синегнойная палочка, золотистый стафилококк и грибы рода Candida, более низким был удельный вес бактерий рода Klebsiella и рода Acinetobacter. Так как более 90% всех бактериологических анализов приходится на мочу, данному исследованию было уделено особое внимание.

Изучен видовой состав микрофлоры, выделенной из мочи от больных, которым произведена родственная аллотрансплантация почки в ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН» за период 2007-2011 гг. В раннем послеоперационном периоде (от 2 суток до 3 месяцев) более чем у половины пациентов выявлена высокая степень бактериурии -100 000 микробных тел и более в 1 мл мочи (табл. 1). Этим больным проводили постоянный бактериологический мониторинг. Установлено, что при высокой степени бактериурии, как правило, превалировала грамотрицательная флора с преобладанием таких возбудителей, как Pseudomonas aeruginosa (17,6%), Klebsiella pneumoniae (13,8%), Escherichia соИ (12,1%),

Таблица 1. Микрофлора, выделенная от больных с пересаженной почкой, в ранние сроки после родственной аллотрансплантации в 2007-2011 гг.

Микрофлора Число выделенных штаммов

Non-fermentative bacteria n

Pseudomonas aeruginosa 29

Pseudomonas putida 5

Pseudomonas stutzeri 1

Pseudomonas fluorescens 1

Stenotrophomonas maltophilia 4

Acinetobacter spp. 5

Rhisobium radiobacter 1

Oligella spp. 1

Chryseobacterium indologenes 1

Enterobacteriaceae

Klebsiella pneumoniae 23

Klebsiella oxytoca 4

Raoultella ornithinolytica 2

Raoultella planticola 1

Escherichia coli 20

Enterobacter cloacae 19

Enterobacter aerogenes 1

Citrobacter freundii 10

Proteus mirabilis 3

Proteus vulgaris 1

Morganella morganii 1

Grampositive cocci

Staphylococcus epidermidis 10

Staphylococcus hominis 1

Enterococcus faecalis 6

Enterococcus faecium 2

Fungi

Candida albicans 8

Candida tropicalis 3

Candida spp. 2

Всего 165

Enterobacter cloacae (11,5%) и Citrobacter freundii (7,5%). Среди грамположительных бактерий доминировали Staphylococcus epidermidis (6,1%) и ми-

кроорганизмы рода Enterococcus (4,8%) - E. faecalis и E. faecium.

Определена чувствительность шести наиболее часто выделяемых при высокой степени бакте-риурии грамотрицательных и грамположительных возбудителей более чем к 30 антибактериальным препаратам - ампициллину, амоксициллину клаву-ланату, пиперациллину в сочетании с тазобактамом, цефазолину, цефуроксиму, цефотаксиму, цефтази-диму, цефоперазону в сочетании с сульбактамом, цефепиму, имипенему, меропенему, дорипенему, эртапенему, амикацину, нетилмицину, гентамици-ну, полимиксину, ципрофлоксацину, офлоксацину, левофлоксацину, моксифлоксацину, хлорамфе-николу, доксициклину, оксациллину, ванкомицину, линезолиду, эритромицину, линкомицину, кларит-ромицину, азитромицину, фузидину, рифампицину.

Установлено, что культуры P. aeruginosa сохраняли высокую чувствительность полимикси-ну (96,5%), имипенему (69,0%) и амикацину (72%) (табл. 2). Бактерии E. соИ были высоко чувствительны к имипенему (100%), полимиксину (93,8%), амикацину (75%), а также к цефоперазону в сочетании с сульбактамом (81,2%). С. freundii был высоко чувствителен к имипенему (100%), полимиксину (90%) и амикацину (70%). Штаммы K. pneumoniae и E. cloacae имели высокую чувствительность к имипенему (по 100%), полимиксину (95,4% и 100%), меропенему (соответственно 77,3% и 80%) и в меньшей степени к амикацину (59,1% и 53,3%). Отмечена достаточно высокая чувствительность Е. oloacae к левофлоксацину (53,3%).

Культуры S. epidermidis были высоко чувствительны к линезолиду и ванкомицину (по 100%), фу-зидину и рифампицину (по 87,5%), моксифлоксаци-ну (75%).

Грибы рода Candida выделялись в 5,7% случаев.

Инфекционные осложнения развились у 26 больных (14,1%): пиелонефрит - у 9 (4,9%), пневмония - у 6 (3,26%), из них у 3 - бактериальная, а у 3 - пневмо-цистная, сепсис - у 5 (2,7%), раневая инфекция - у 3 (1,6%), туберкулез легких - у 2 (1,1%) и у одного - микоз пищевода. Как правило, инфекционные осложнения были бактериальными, при этом исключение составили 4 случая: у 3 пациентов выявлена пневмо-цистная пневмония и у одного - микоз пищевода. Из 5 больных с сепсисом 2 умерли, что составило 40%.

У 15 больных (8,1%) наблюдали осложнения неинфекционного характера (табл. 3). Из них у 12 пациентов (6,5%) развились урологические осложнения, у одного - гематома забрюшинного пространства и у

2 - кровотечение (несостоятельность артериального и венозного анастомозов).

Таблица 2. Антибиотики, наиболее эффективные в отношении основных видов выделенных бактерий

Микроорганизм/Антибиотик Чувствительность, %

P. aeruginosa n = 29*

Полимиксин 96,5

Имипенем 69,0

Амикацин 72,4

K. pneumoniae n = 23

Имипенем 95,6

Полимиксин 95,6

Меропенем 78,3

Амикацин 58,1

E. coli n = 20

Имипенем 100

Полимиксин 95

Цефоперазон/Сульбактам 75

Амикацин 70

E. cloacae n = 19

Имипенем 94,7

Полимиксин 94,7

Меропенем 89,5

Амикацин 57,9

Левофлоксацин 53,3

C. freundii n = 10

Имипенем 100

Полимиксин 90

Амикацин 70

S. epidermidis n = 10

Линезолид 100

Ванкомицин 100

Рифампицин 80

Моксифлоксацин 80

* Число изученных штаммов.

Таблица 3. Хирургические осложнения (осложнения неинфекционного характера) после аллотрансплантации родственной почки в 2007-2011 гг.

Осложнения Количество %

Кровотечение 2 1,1

Гематома забрюшинного пространства 1 0,5

Некроз мочеточника 2 1,1

Несостоятельность пиелоуретероцистоанастомоза 6 3,3

Стриктура уретероцистоанастомоза 1 0,5

Закупорка мочеточника сгустком крови 1 0,5

Гидронефроз и дисфункция трансплантата 2 1,1

Итого 15 8,1

Изучены функциональные аспекты пересаженной почки. После 184 пересадок почек нормальная функция отмечена у 163 пациентов (88,6%), сниженная - у 14 (10,3%). Трансплантат не функционировал у 2 больных, у которых в раннем послеоперационном периоде была произведена трансплантатэкто-мия (табл. 4).

Как показывают литературные данные, цефа-лоспорины 3-го поколения нашли наибольшее применение в периоперационной профилактике ИГО. Наилучшее время для введения первой дозы препарата - за 15 минут до операции вместе с началом вводного наркоза, что обеспечивает максимальную концентрацию препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация раны. Кратность введения препарата определяется периодом его полувыведения.

Нами использована комбинация цефотаксима с ванкомицином и вориконазолом. Дозировку назначали в зависимости от массы тела пациента. Профилактика продолжалась от 3 до 5 суток до удаления дренажей.

Эмпирическую антибактериальную / антигриб-ковую терапию у больных с инфекционными осложнениями проводили при соответствующих клинических симптомах (жалобы пациентов на дизуриче-ские явления и т.п.) или при выделении микрофлоры в большом количестве (100 000 микробных тел и более) и плановом исследовании мочи. У больных, у которых отмечены вышеуказанные симптомы, до применения антибиотиков моча направлялась на бактериологическое исследование.

Препараты назначали незамедлительно всем пациентам, у которых выявлена высокая степень бактериурии, при этом принимались во внимание данные ретроспективного анализа о возможном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам за прошедший период.

В дальнейшем после идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам терапию корригировали (увеличивали дозу препарата или происходила смена антимикробного/ антифунгального агента). При дозировании препарата учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. Отмечено, что у некоторых пациентов после проведения этиотропной антибиотикотерапии происходила смена возбудителя, в ряде эпизодов -неоднократно. В этих случаях также вначале применяли превентивную терапию, а затем определяли чувствительность микрофлоры к антибиотикам и назначали этиотропную противомикробную или антигрибковую терапию. После проведения этио-тропного лечения были получены следующие результаты: из 6 пациентов с пневмонией один умер, у 3 больных с раневой инфекцией было достигнуто полное заживление ран. У всех 9 пациентов с пиелонефритом наступила полная ремиссия. Из 5 больных с сепсисом двое умерли. Пациентке с очаговым туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе уплотнения с марта 2011 по сентябрь 2012 г. прово-

Таблица 4. Функция трансплантированных родственных почек у больных, оперированных в 2007-2011 гг.

Период наблюде- ния Нормальная Сниженная Отсутствует

креатинин крови, мг% клиренс креатинина, мл/мин креатинин крови, мг% клиренс креатинина, мл/мин креатинин крови, мг% клиренс креатинина, мл/мин

2007 г. 0,79±0,36, N = 39 68,0±24,30, N = 39 1,8±0,39, N = 3 34,0±10,38, N = 3 6,5, N = 1 2,5, N = 1

2008 г. 0,77±0,33, N = 35 61,44±17,23, N = 35 2,6±1,56, N = 4 31,83±17,36, N = 4 - -

2009 г. 0,88±0,35, N = 38 62,35±22,57, N = 38 2,9±1,97, N = 3 24,22±16,39, N = 3 - -

2010 г. 0,99±0,47, N = 26 64,55±18,76, N = 26 2,88±0,43, N = 4 27,63±16,19, N = 4 8,3, N = 1 -

2011 г. 0,84±0,37, N = 25 52,32±33,2, N = 25 3,02±1,2, N = 5 19,1±12, N = 5 - -

Итого 0,85±0,38, N = 163 61,73±23,21, N = 163 2,64±1,11, N = 19 27,36±14,46, N = 19 N = 2 N = 1

Примечание: N - число больных.

дили антибактериальную, противотуберкулезную терапию, а с ноября 2012 г. - курс противорецидив-ного противотуберкулезного лечения. В результате отмечена выраженная положительная рентгенологическая динамика в виде значительного рассасывания инфильтративных и очаговых изменений верхней доли левого легкого. Больная выписана по месту жительства с продолжением терапии с удовлетворительной функцией пересаженной почки.

Заключение

В результате наших исследований определены антибиотики, эффективные в отношении выделенных микроорганизмов, что дает возможность их применения в случаях неотложной и экстренной эмпирической терапии. Установлено, что P. aeruginosa сохраняла высокую чувствительность к полимикси-ну (96%), имипенему (76%) и амикацину (72%). В отношении K. pneumoniae выраженное действие оказывали имипенем (100% чувствительных штаммов), полимиксин (95,4%), меропенем (77,3%) и амикацин (59,4%). Культуры E. coli были высоко чувствительны к имипенему (100%), полимиксину (93,8%), це-фоперазону в комбинации с сульбактамом (81,2%) и амикацину (75%). По действию на E. cloacae антимикробными антибиотиками были имипенем (100% чувствительных штаммов), полимиксин (100%), меропенем (80%), амикацин (53,3%) и левофлокса-цин (53,3%). В отношении C. freundii выраженное действие оказывали имипенем (100%), полимиксин (90%) и амикацин (70%). S. epidermidis сохранял высокую чувствительность к линезолиду и ванкомици-ну (по 100%), рифампицину и фузидину (по 87,5%), моксифлоксацину (75%).

Несмотря на применяемую нами антибиотико-профилактику (цефотаксим в сочетании с ванкоми-цином и вориконазолом), инфекционные осложне-

ния наблюдали у 26 больных (14,1%). При дозировании препаратов учитывали функцию трансплантата и режим гемодиализа. До восстановления функции пересаженной почки требовалось в среднем от

3 до 5 сеансов гемодиализа. Антибиотикопрофилак-тика с использованием цефотаксима доказала, что наилучшее время для введения первой дозы препарата - за 15 минут до операции с вводным наркозом, что обеспечивает максимальные концентрации препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация. Профилактику проводили в послеоперационном периоде до удаления дренажей (от 3 до 5 суток). При особо тяжелом течении инфекционных осложнений в послеоперационном периоде следует учитывать участие в инфекционном процессе вирусов - цитомегалови-русной инфекции, вируса Эпштейна-Барр, ВК (по-лиомавируса). При этом необходимо использовать специфическую терапию, активную в отношении перечисленных видов сопутствующих осложнений.

Эффективное антибактериальное лечение гнойно-септических осложнений после пересадки почки является одной из актуальных проблем современной клинической трансплантологии, поскольку их число у данного контингента больных продолжает оставаться высоким. При этом большое влияние на выживаемость трансплантатов оказывают инфекционные осложнения раннего послеоперационного периода. В этой связи ведутся поиски современных эффективных методов лечения.

В результате нашего исследования разработаны схемы профилактики и режимы дозирования антибактериальных препаратов, что позволило снизить частоту инфекционных осложнений с 27 до 14,1%, а раневой инфекции - с 1,9 до 1,6%.

Литература

1. Бактериальные инфекции после трансплантации почки / А.В. Ватазин, Е.В. Русакова, А.Б. Зулькарнаев [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - Т. XIV. -Прил.: Материалы VI Всероссийского съезда трансплантологов, 24-27 сентября 2012 г., Москва. - С. 91.

2. Ветчинникова, О.Н. Инфекционно-воспалительные осложнения у реципиентов ренального трансплантата в раннем послеоперационном периоде /

О.Н. Ветчинникова, М. Крстич, С.А. Ку-либаба // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - Т. XIV. - Прил.: Материалы VI Всероссийского съезда трансплантологов, 24-27 сентября 2012 г., Москва. - С. 59.

3. Влияние герпесвирусных инфекций на результат аллотрансплантации почки / Р.Я. Войлокова, Т.А. Посевая, Я.Г. Мойсюк [и др.] // Вопросы вирусологии. - 1992. - Т. 37, № 4. - С. 204-206.

4. Волынчик, Е.П. Разработка рациональных схем профилактики и лечения инфек-ционных осложнений при трансплантации почки / Е.П. Волынчик, Л.В. Большаков, Н.С. Богомолова // Хирургия. - 2007. - № 11. - С. 29-35.

5. Каблубаев, К.А. Инфекции после трансплантации почки / К.А. Каблубаев // Нефрология и диализ. - 2010. - № 4 -С. 293-298.

6. Современный взгляд на проблему гнойно-септических осложнений после трансплантации почки / М. Крстич [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - Т. XIV. -Прил.: Материалы VI Всероссийского съезда трансплантологов, 24-27 сентября 2012 г., Москва. - С. 95.

7. Курмуков, И.А. Бактериологические и грибковые инфекционные осложнения ближайшего и раннего периода трансплантации / И.А. Курмуков // Трансплантология. - 2010. - № 2. - С. 5-9.

8. Сепсис: классификация, клини-

ко-диагностическая концепция и лечение : практ. рук-во / Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: Медицинское информативное агентство, 2011. - 352 с.

9. Инфекционные осложнения после трансплантации почки / Н.А. Томилина [и др.] // Инфекции в трансплантологии /Под ред. С.В. Готье. - М., 2010. - С. 53-146.

10. Шумаков, В.И. Инфекционные осложнения после трансплантации почки // Трансплантология: Рук-во для врачей / Под ред. В.И. Шумакова. - Изд. 2-е исправ. и доп. - М.: МИА, 2006. - С. 353-355.

11. Analysis of infections complications occuring after solid organ transplantation / K. Brayman, E. Stephanian, A. Matas [et al.] // Arch. Surg. - 1992. - 127. - №

1. - P. 36-48.

12. Bowden, R.A. Transplant infections / R.A. Bowden, P. Ljungman, C.V. Paya. -2 nd ed.-Philadelphia: Lippinccott: Williams & Wilkins, 2003. - 729 p.

13. Ocutome of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in renal transplant recipients / El Amari E.B., K. Ha-daya, L. Buhler [et al.] // Nephrol. Dial Transplant. - 2011. - Vol. 26, № 12. - Р. 4109-4114.

14. Bacteremia and septic shok after sol-id-organ transplantation / F.J. Сandel, E. Grima, M. Matesanz [et al.] // Transplant Proc. - 2005. - Vol. 37, № 9. - Р. 4097-4099.

15. Cetinkaya, Y. Vancomycin-resistant enterococci / Y. Cetinkaya, P. Falk, C. Mayhall // Clin. Microbiol. Rev. - 2000. -Vol. 13. - № 4. - Р. 686-702.

16. De Souza, R.M. Urinari tract infection in the renal transplant / R.M. de Souza, J. Olsburgh //Nat. Clin. Pract. Nephrol. -2008. - Vol. 4, № 5. - Р. 252-264.

17. Fishman, J.A. Infection in renal transplant recipients / J.A. Fishman, J.A. Davies // Kidney Transplantation / P.J. Morris, S.J. Knechtle. - 6-th ed. -SAUNDERS ELSEVIER. - 2008. - P. 492-507.

18. Fishman, J.A. Infection in solid-organ transplant recipients / J.A. Fishman // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357, № 25. -P. 2601-2614.

19. Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in renal transplant recipients: a systematic review and meta-anal-isis / H. Green, R. Rahamimov, U. Gafter [et al]. // Transpl. infect. Dis. - 2011. - Vol.

13, № 5. - P. 441-447.

20. Vancomycin-resistant enterococci; colonizing the intestinal tract of patients in a university hospital in Greece /

S. Metallidis, M. Chatridimitriou, A. Tsona [et al.] // Braz. J. Infect. Dis. - 2006. - Vol.

10. - № 3. - P. 179-184.

21. Epidemiology and outcome of invasive fungal infections in solid-organ transplant recipients / D. Neofytos, J.A. Fishman, D. Horn [et al.] // Transpl. Infect. Dis. - 2010. - Vol. 12, № 3. - P. 220-229.

22. Cytomegalovirus infection -an etiological factor rejection? A prospective study in 242 renal transplant patients / C. Poutvil-Noble, R. Ecochard, G. Land-rivon [et al.] // Transplantation. - 1993. -Vol. 55, № 4 - P. 851-857.

23. Rubin, R.H. Risk and epidemiology of infections after renal transplantation / R.H. Rubin, N.E. Tolkoff-Rubin // Transplant infections / R.A. Bowden, P. Ljung-man, C.V. Paya. - 2 nd ed. - Philadelphia: Lippinccott: Williams & Wilkins, 2003. -86-99.

24. Sole, A. Fungal infections after lung transplantation / A. Sole, M. Salavert // Transpl. Rev. - 2008. - Vol. 22, № 2. - P. 89-104.