Способ ультразвуковой оценки стабильности фиксации грудины после продольной стернотомии
METHOD FOR ULTRASONIC EVALUATION OF STABILITY OF FIXATION OF STERNUM AFTER LONGITUDINAL STERNOTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и ортопедии, и может быть использовано для оценки стабильности фиксации фрагментов грудины после остеосинтеза.
Нестабильность грудины по линии ее фиксации после продольной стернотомии при операциях на сердце встречается до 12,5% среди пациентов с двумя и более факторами риска развития стернотомных осложнений [Sumit Narang, Amit Banerjee, Deepak K Satsangi, Muhammad A Geelani\ Sternal Weavein High-Risk Patientsto Prevent Noninfective Sternal Dehiscence \\ Asian Cardiovasc Thorac Ann 2009; 17: 167-70].
Обнаружение нестабильности грудины при начальных ее проявлениях позволяет предупредить ее фрагментацию и развитие более тяжелых последствий, включая глубокую стернальную инфекцию с высокой летальностью.
Для выявления нестабильности фиксации грудины в раннем послеоперационном периоде пользуются методом пальпации. Пальпаторное обнаружение подвижности фрагментов грудины при кашле пациента позволяет заподозрить наличие нестабильности. Появление выраженного диастаза между фрагментами грудины можно обнаружить и на рентгенограммах грудины в виде межфрагментарной щели, а также при компьютерной томографии [Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Генс А.П., Ховрин В.В., Кудряшов A.M., Галеев Н.А., Белов Ю.В. Проспективное рандомизированное исследование сравнения различных методов фиксации грудины после кардиохирургических операций. Кардиология и сердечнососудистая хирургия, 2017, 33, С.31-37; Bitkover С.Y., Cederiund K., Aberg В., VaageJ. Computed tomography of the sternum and mediastinum after median sternotomy. AnnThorac. Surg., 1999, 68: 858-863]. Недостатками известных методов диагностики несостоятельности грудины являются их малоинформативность для выявления начальных ее проявлений, а также ограниченные возможности их применения у пациентов в раннем послеоперационном периоде, при соматически тяжелом состоянии пациента и с большой массой тела.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ определения степени заживления грудины после кардиохирургических операций через срединную стернотомию, заключающийся в том, что по данным компьютерной томографии проводят расчеты по аксиальным срезам в костном режиме в 4 определяющих точках, соответствующих наложению швов, соединяющих края грудины и несущих основную нагрузку: верхний край рукоятки грудины (M1), нижний край рукоятки грудины (М2), верхняя часть тела грудины на уровне 2-го межреберья (С1), нижняя часть тела грудины на уровне 4-го межреберья (С2). Затем осуществляют оценку по баллам-критериям: 0 - диастаз между фрагментами грудины более 3 мм, 1 - диастаз между фрагментами грудины 0-3 мм без признаков сращения, 2 - диастаза между фрагментами грудины нет, имеются рентген-признаки формирующейся костной мозоли - облаковидные, нитевидные тени, 3 - полная консолидация. По полученной сумме баллов судят о степени заживления грудины от минимальной - при сумме 0 баллов, что соответствует диастазу грудины более 3 мм на всем протяжении без возможности самостоятельного сращения, до максимальной - при сумме 12 баллов, что соответствует полной консолидации грудины на всем ее протяжении [патент RU 2647796, 2018]. Недостатками прототипа являются направленность лишь на оценку заживления грудины, а не на выявление подвижности фрагментов грудины в реальном времени, в частности в ранние сроки после операции, трудности проведения у тяжелобольных, непригодность для частых повторных исследований и невозможность сочетания с функциональными пробами.
Задачей изобретения является разработка способа ультразвукового исследования стабильности фиксации грудины и своевременного выявления признаков нестабильности (дигисценции).
Технический результат при использовании изобретения - повышение точности оценки стабильности фрагментов грудины после остеосинтеза за счет определения признаков нестабильности в покое и при нагрузке, проведения функциональных проб в виде глубокого дыхания или кашля, вызывающих подвижность фрагментов грудины при нестабильной фиксации.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображено положение датчика при проведении обзорного исследования грудины с межреберных позиций; на фиг. 2 - положение датчика над грудиной по предлагаемому способу - в проекции линии плотного соприкосновения фиксированных фрагментов грудины.
Предлагаемый способ ультразвуковой оценки стабильности фиксации грудины после продольной стернотомии осуществляется следующим образом. Положение пациента лежа, на спине. С операционной линии шва на грудине удаляют повязку. На область грудины клетки наносят гель. С помощью линейного мультичастотного ультразвукового датчика, включенного в режиме серой шкалы, проводят обзорное исследование межреберных поверхностей грудины и область яремной ямки (фиг. 1). В масштабе реального времени в виде двухмерных серошкальных томографических изображений/сканов, оценивают индивидуальные морфологические особенности грудины пациента, регистрируют имеющиеся нарушения целостности, дефекты грудины (переломы, фрагментации). Далее линейный датчик устанавливают в поперечном положении к оси грудины в области ее тела по линии фиксации фрагментов грудины и медленно продвигают датчик в каудальном направлении, удерживая по центру датчика межфрагментарную щель на грудине (фиг. 2). По мере передвижения датчика в направлении мечевидного отростка для обнаружения нестабильности фрагментов грудины периодически, через каждые 2-3 см, проводят нагрузочные пробы. Для этого пациента просят делать глубокие дыхательные движения (вдохи-выдохи) или покашлять. Исследование завершают в области нижней трети грудины, по достижении области мечевидного отростка.
Если при проведении нагрузочной пробы линейные межфрагментарные гиперэхогенные костные тени фрагментов грудины остаются неподвижными относительно друг друга, то определяют стабильность фиксации грудины. Если же при проведении нагрузочной пробы визуализируют смещение линейных межфрагментарных костных теней относительно друг друга и увеличение имеющейся щели (диастаза) между ними, то определяют нестабильность фиксации грудины. При наличии признаков нестабильности определяют межфрагментарное расстояние с помощью линейки и протоколируют УЗ находки.
Основными преимуществами предлагаемого метода оценки являются: возможность выявления начальных проявлений нестабильности грудины при проведении функциональных проб, возможность многократного проведения исследования независимо от тяжести состояния, массы тела и места пребывания пациента, отсутствие облучения и безвредность. Предлагаемая методика для исследования грудины в послеоперационном периоде была использована нами у 17 пациентов. У 15 пациентов констатирована стабильность фиксации грудины, у 2 - наличие нестабильности в каудальной части грудины. Физикальные исследования (пальпация грудины при кашле) и данные мультиспиральной компьютерной томографии подтвердили наличие несостоятельности фиксации в каудальной части грудины у этих пациентов, что подтверждает высокую точность ультразвуковой оценки надежности фиксации грудины.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная Α., 65 лет, масса тела 96 кг, оперирована по срочным показаниям с клиникой тяжелой дыхательной и правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне массивной тромбоэмболии легочной артерии, через 3 суток после начала заболевания. В условиях искусственного кровообращения проведено хирургическое вмешательство: тромбэмболэктомия из легочной артерии. Удалены седловидные тромбы с дистальных отделов левой и правой легочных стволов, а также из долевых ветвей и доступных сегментарных ветвей обеих легких. На этапе ушивания стернотомной раны для фиксации фрагментов грудины использован лигатурный остеосинтез непрерывным швом эластичным материалом (медкапрон). Расход шовного материала составил две лигатуры. Из отделения реанимации после операции переведена в общую палату на следующий день при нормальных показателях газового состава крови, с частотой дыхательных движений 19 в 1 минуту, артериальным давлением 130/90 мм рт.ст. и частотой сердечных сокращений 84 в 1 мин. На вторые сутки боли в области операционного доступа стихли. Спустя 4 суток после операции на контрольной ЭхоКГ отмечается снижение давления в легочной артерии с 67 мм рт.ст. перед операцией до 33 мм рт.ст. Отмечено уменьшение размера правого желудочка с 38 до 32 мм. Проведена оценка стабильности фиксации по предлагаемому способу. При ультразвуковом исследовании грудины при передвижении датчика через каждые 2 см пациентку просили сделать глубокие вдохи-выдохи. При проведении нагрузочной пробы визуализировалось, что линейные межфрагментарные гиперэхогенные костные тени оставались неподвижными относительно друг друга, следовательно, линия соприкосновения краев распила оставалась неподвижной, отмечались малозаметные угловые движения по линии контакта в нижней трети, без признаков расхождения. Таким образом, пациентке определили стабильность фиксации грудины. Выздоровление.
Пример 2. Больной 3., 67 лет. Оперирован по поводу сочетанного заболевания сердца: критического стеноза передней нисходящей артерии и тяжелого стеноза аортального клапана на фоне ХОБЛ. В условиях искусственного кровообращения выполнено маммаро-коронарное шунтирование передней нисходящей артерии, удаление кальцинированных фрагментов створок аортального клапана, декальцинация корня аорты, протезирование аортального клапана. Экстубация проведена через 20 часов после операции. В раннем послеоперационном периоде наблюдались нарушения вентиляционных функции легких на фоне обострения бронхита, кашель, сохранение болей в области операционного доступа. На третьи сутки при кашлевой пробе пальпаторно стала определяться незначительная подвижность в нижней части грудины с усилением болевого синдрома.
На четвертые сутки проведено ультразвуковое исследование сердца и грудины: сократительная функция левого желудочка сохранена. Пиковый градиент на протезе аортального клапана не превышает 19 мм рт.ст. Проведена оценка стабильности фиксации по предлагаемому способу. При ультразвуковом исследовании грудины при передвижении датчика через каждые 3 см пациента просили кашлять. При этом в дистальной части тела грудины выявлено смещение линейных межфрагментарных гиперэхогенных костных теней относительно друг друга и увеличение щели между ними до 3 мм. Таким образом, пациенту определили нестабильность фиксации грудины в нижней трети с появлением межфрагментарной щели (диастаза или дигисценции грудины) до 3 мм. Для предупреждения прогрессирования диастаза грудины проведена коррекция лечения обструктивного бронхита, начата индивидуальная лечебная физкультура, грудная клетка пациента дополнительно фиксирована корсетом.
Через три дня боли в области грудины стихли. Пальпаторно в нижней трети грудины перестала определяться подвижность. При контрольном ультразвуковом исследовании подвижность между костными фрагментами грудины заметно уменьшилась, стала малозаметной. Выздоровление.