СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛИМФОВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR TREATING PATIENTS WITH LYMPHOVENOUS INSUFFICIENCY OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к области медицины, в частности к медицинской реабилитации, ангиологии, а именно к лечению больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, и может быть применено в стационарах, санаториях, поликлиниках, реабилитационных центрах.
Хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей занимает около 10% в общей структуре сосудистой патологии. У каждого десятого пациента, обращающегося в специализированные флебологические Клиники в Москве, выявляется лимфатический отек конечности [Золотухин И.А. Лимфедема нижних конечностей в клинической практике: возможности диагностики и лечения. // Справочник поликлинического врача, №3, 2006 г.]. Среди пациентов преобладают люди трудоспособного возраста - до 90%. При поздней диагностике и отсрочке лечения у больных возникает слоновость с изъязвлениями и лимфореей, приводящая к значительному снижению качества жизни и инвалидизации. В последнее время в практической работе все чаще встречаются пациенты с комбинированными формами лимфедемы (флеболимфедема, липолимфедема и др.). Лимфовенозная недостаточность нижних конечностей или флеболимфедема является наиболее распространенной формой комбинированной лимфедемы, при которой на фоне хронической венозной недостаточности развивается лимфатический отек или венозная недостаточность осложняет течение классической лимфедемы (M. Foldi, 1998; A. Cavezzi, S. Michelini. Phlebolymphedema. From diagnosis to therapy. Edizioni P.R. Bologna, Italy, 1998). Лимфовенозная недостаточность нижних конечностей характеризуется прогрессирующим течением и требует пожизненного лечения.
Сокращение оперативной активности при данном заболевании остается общемировой тенденцией за последние 30 лет (Покровский А.В., Сапелкин СВ., 2005). Это связано как с развитием инновационных эндоваскулярных технологий (ЭВЛО, РЧА, Foam-form), так и с внедрением в широкую практику малоинвазивных хирургических методик устранения варикозного синдрома и коррекции гемодинамических нарушений в глубоких и поверхностных венозных бассейнах (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., 2013). Консервативные методы лечения и вторичной профилактики симптомов лимфовенозной недостаточности (боли, синдром «тяжелых» ног, судороги, лимфатические и венозные отеки, трофические нарушения, фибросклероз) также широко применяются на разных стадиях заболевания.
В отечественных и зарубежных научных базах (РИНЦ, Scopus, PubMed, MEDLINE) встречается достаточное количество публикаций, посвященных клиническим исследованиям по применению различных вариантов компрессионного лечения, современных флеботропных медикаментозных средств. Одновременно с этим, научных исследований, объективно подтверждающих клиническую эффективность новых лимфодренажных физиобальнео-терапевтических способов лечения и реабилитации, крайне мало [Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, 2013].
Известен способ лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей путем назначения медикаментов. Доказана клиническая эффективность Микронизированной Очищенной Флавоноидной Фракции (МОФФ в дозе 1000 мг в сутки) при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей [Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю. // Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей. «Литтерра», 2007; Perrin M., Ramelet А.А. Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: Rationale, Results and Unanswered Questions. // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Vol. 41, 2011, p. 117-125]. К числу недостатков медикаментозного лечения лимфовенозной недостаточности нижних конечностей относятся отсутствие кумуляции эффекта, необходимость непрерывных длительных курсов лекарственной терапии (3, 6 и более месяцев) для достижения лечебного эффекта, а также высокая стоимость длительных непрерывных курсов лечения. Антимикробные средства назначают для профилактики и лечения рецидивирующего рожистого воспаления (пролонгированные антибиотики курсом до 4-6 месяцев); при присоединении микотической инфекции используют противогрибковые средства.
Известен способ лечения хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей путем назначения патогенетически обоснованных консервативных способов. Двухэтапный способ комплексной терапии (Complex Decongestive Therapy) является стандартным клиническим способом лечения [M. Foldi. Foeldi's Textbook of Lymphology: For Physicians and Lymphedema Therapists, 2007]. Первый этап включает последовательно проводимые в течение 20 дней ежедневные процедуры: мануальный лимфодренаж, уход за кожей, компрессионный бандаж из бинтов короткой растяжимости и физические упражнения. На втором этапе, продолжительность которого достигает 1 месяца, мануальный лимфодренаж проводится 2-3 раза в неделю, а бандажирование заменяется компрессионным трикотажем высокой степени компрессии (46 мм рт.ст.), изготавливаемым на заказ. Терапия лимфатических отеков по принципам Complex Decongestive Therapy является дорогостоящим, длительным и весьма затратным способом лечения, требующим значительных физических и моральных усилий, как со стороны врача, так и со стороны пациента. К отрицательным побочным эффектам данного способа лечения также относятся трофические расстройства кожи в виде повышенной сухости, шелушения, атопического контактного дерматита, которые обусловлены длительным (в течение 23 часов в сутки) воздействием высокого давления (69 мм рт.ст. и выше), создаваемого многослойным бандажем из бинтов короткой растяжимости [Cravo M., Goncalo M., Figueiredo A. Allergic contact dermatitis to rubber-containing bandages in patients with leg ulcers. // Contact dermatitis. 2008; 58(6), pp. 371-372]. Данный способ, использующий многослойные бандажи, отличается тем, что приводит к значительному снижению качества жизни и снижению приверженности к лечению больных с лимфедемой (комплаентность) [Mosti G., Partsch H. Is low compression pressure able to improve venous pumping function in patients with venous insufficiency? // Phlebology, 2010; 25: 145-150]. Противопоказаниями к бандажированию являются также местный инфекционный процесс, выраженные нарушения проходимости артерий конечности.
Известны также хирургические способы лечения при хронических лимфатических отеках нижних конечностей [Покровский А.В., Савченко Т.В., Сапелкин C.B. Хирургическое лечение лимфедемы на современном этапе в свете анализа отдаленных результатов. // Материалы II съезда лимфологов России, СПб, 23-25 мая 2005 г.]. Хирургическое вмешательство применяется с целью улучшения результатов консервативного лечения или создания условий для его более эффективного применения (Complex Decongestive Therapy). Микрохирургические операции, восстанавливающие лимфатический отток через анатомически и функционально сохранные лимфатические сосуды с помощью лимфовенозного шунтирования, рекомендуются при ранних стадиях лимфедемы [Campisi С. et all. Microsurgery for lymphedema: Clinical research and long-term results. // Microsurgery. Vol. 30, Issue 4, 2010, р. 256-260]. Также при данном способе лечения в отдаленные сроки (5 лет и более) после проведенных лимфодренирующих операций прекращают функционировать создаваемые лимфовенозные анастомозы и шунты. Хирургическое лечение абсолютно показано лишь при IV клинической стадии лимфедемы (слоновости), когда компенсаторные возможности лимфатических коллекторов практически исчерпаны, а эффективность консервативных немедикаментозных методов резко ограничена вследствие наличия многочисленных осложнений заболевания: лимфореи, папилломатоза, рецидивирующего рожистого воспаления, фолликулита, микоза. В этом случае для резекции избыточной массы тканей обычно применяют дермолипофасцэктомию - иссечение избытков кожи и подкожной клетчатки на отдельных участках, с последующим ушиванием образовавшихся дефектов и активным дренированием раны [Olszewski W.L. Lymph stasis: pathophysiology, diagnosis, and treatment. // Chapter 26. Conservative Treatment of Lymphedema. Foldi M. and Foldi E. // by CRC Press, Inc. 2000]. Операция липосакции выполняется крайне редко при ранних стадиях лимфедемы, когда отек обусловлен разрастанием жировой и фиброзной ткани [Brorson Hakan. From lymph to fat: Liposuction as a treatment for complete reduction of lymphedema. // International Journal of Lower Extremity Wounds, 2012, 11 (1). p. 10-19]. Пациенты, подлежащие оперативному лечению, составляют от 8 до 12% от общего числа больных с лимфедемой нижних конечностей, всех остальных больных следует вести консервативно [Lawrence L. Tretbar, Cheryl L. Morgan et al., Lymphedema: Diagnosis and Treatment. Springer, 2007].
Известен также способ лечения лимфовенозной недостаточности нижних конечностей путем переменной пневматической компрессии (ППК), который заключается в прерывистом сдавливании тканей в последовательном направлении от периферии к центру, при котором создаются условия для вытеснения застойной лимфы из межтканевого пространства и микроциркуляторного русла в лимфатические сосуды, увеличивается лимфооток по сохраненным лимфатическим коллекторам в центральном направлении. Переменная пневматическая компрессия является одним из наиболее часто используемых способов лечения хронических лимфатических отеков [Allenby F. et all. The use of pneumatic compression in the swollen leg. Physiological society, 1973]. Преимущественным механизмом действия пневмокомпрессии является увеличение интерстициального давления в тканях, что способствует оттоку жидкости из интерстициального пространства и уменьшение отека. Современные аппараты для ППК («Лимфа-Э» и др.) состоят из 7-9 камер, предназначенных для обеспечения перемежающейся компрессии в направлении тока лимфы и имеют, как правило, несколько режимов работы. При лечении лимфовенозной недостаточности нижних конечностей используют давление 60-90 мм рт.ст., режим «восходящей волны с запоминанием давления», длительность сеанса ППК составляет от 40 до 60 минут, на курс 10-20 сеансов. Недостатком этого способа лечения является то, что лимфодренажный эффект ППК, применяемой как самостоятельный метод лечения (без предшествующего комплексного лечения), как правило, не сохраняется в отдаленные сроки (3-6 месяцев), и после завершения курса ППК отеки довольно быстро рецидивируют. Кроме этого, при применении ППК существует опасность развития генитальной лимфедемы и отека регионарных лимфатических узлов [Boris M., Weindorf S., Lasinski B.B. The risk of genital edema after external pump compression for low limb lymphedema, 1998]. ППК противопоказана больным с рожистым воспалением и лимфангитом, тромбофлебитом, сердечной недостаточностью, тромбозом вен.
Известен также способ лечения лимфовенозной недостаточности нижних конечностей путем применения электростимуляции икроножных мышц [Богачев В.Ю., Голованова О.В., Кузнецов А.Н., Шекоян А.О. Электромышечная стимуляция - новый метод лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Флебология, Москва, 2010; 1:22-27]. Электростимуляция мышц голеней проводится с помощью аппарата «VeinoPlus» (Франция), который уменьшает отечный синдром за счет стимуляции мышечной помпы голени. При данном способе стимулируется венозный отток из вен голеней, уменьшаются болевые ощущения в ногах. При электростимуляция нервно-мышечного аппарата конечности синусоидально-модулированными токами у больных с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, наряду с прямой стимуляцией лимфангионов развивается коллатеральный лимфоток и активируется мышечная помпа голеней [Савченко Т.В., Слепушкина Т.Г., Максимова Т.В., Ходжакулиев A.M. Возможности использования синусоидальных модулированных токов средних частот для нормализации лимфообращения в конечностях. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК, 1976 г.]. Но недостаток данного способа в том, что он эффективен лишь при начальных стадиях заболевания (I-II стадиях), когда сохранена сократительная активность лимфангионов.
Известен способ лечебной гимнастики при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей (Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю. // Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей. «Литтерра», 2007), а также свободное плавание в бассейне, позволяющие осуществлять физическую нагрузку на сердечно-сосудистую систему малой интенсивности. Однако при данных способах лечения предусмотрены нагрузки малой интенсивности, способствующие только нейтрализации отрицательного влияния гиподинамии.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей, заключающийся в применении подводного душа-массажа нижних конечностей. Подводный душ-массаж (ПДМ) проводится в бассейне с температурой воды 36-37°С, с давлением массирующей струи воды -1,0-1,5 атм., начинают с давления 0,5 атм., и доводят до 1,5 атм., последовательно массируют переднюю, затем заднюю поверхность нижних и верхних конечностей, переходя на туловище, далее на воротниковую область. Длительность процедуры 15-20 минут, 4-5 раз в неделю, на курс 10 процедур. [Апханова Т.В. Криотерапия лимфедемы нижних конечностей. // Автореферат дисс. канд. мед. наук, 2002 г., Москва]. Гидростатическое давление воды в бассейне и рабочее давление массирующей струи воды индифферентной температуры (1,0-1,5 атм.) способствуют компрессии периферических кровеносных сосудов, улучшают их эластичность, уменьшают отеки конечностей за счет усиления венозного и лимфатического оттока. Однако этот способ лечения имеет ряд недостатков, к которым можно отнести: повреждающее действие высокого давления струи воды на поверхностные сосуды и капилляры, повышенную нагрузку на сердечно-сосудистую систему из-за выраженного перераспределения крови. Кроме этого подводный душ-массаж противопоказан больным, подвергшимся гистерэктомии с последующей лучевой терапией регионарных лимфатических узлов, а также больным с выраженным варикозным синдромом.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей является повышение терапевтической эффективности, увеличение периода ремиссии и сохранения достигнутых в процессе лечения результатов, предупреждение прогрессирования заболевания, возможность применения способа при всех стадиях и при любой длительности заболевания, а также при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Указанный технический результат достигается тем, что больному проводят лимфатическую гимнастику в бассейне, включающую медленную ходьбу в воде с дыхательными упражнениями, диафрагмальным дыханием, активизирующими отток по грудному лимфатическому протоку, упражнения у бортика бассейна для верхних конечностей, упражнения для головы и туловища, упражнения для нижних конечностей, выполняемые в вертикальном положении с использованием нудлов* для каждой конечности, при этом комплекс упражнений включает упражнения, усиливающие работу мышечно-суставных помп стопы и голени, с большой амплитудой и объемом движений в крупных суставах конечности; гимнастика заканчивается дыхательными упражнениями и плаванием свободным стилем или брассом, которое занимает не менее 30% времени занятия при температуре воды в бассейне, не превышающей 28°С и длительности процедуры ЛГ в бассейне 40 минут, через 15-20 минут после окончания ЛГ в бассейне больному проводят аппаратный лимфодренаж от аппарата «Лимфа-Э» на область нижних конечностей в режиме «восходящей волны с запоминанием давления», II режимом работы, при давлении 60-90 мм рт.ст., экспозицией 40-60 минут, на курс лечения 10 ежедневных процедур.
Лимфатическая гимнастика в бассейне относится к физическим тренировкам аэробного типа, являющимся основным методом физической реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Аэробные физические тренировки по эффективности не уступают более высоким нагрузкам, но представляют меньший риск развития осложнений.
Разработанный способ лимфатической гимнастики в бассейне позволяет использовать несколько циклов для конечностей без риска развития быстрого утомления и перенапряжения. При этом последовательное чередование циклов для рук и ног потенцируют положительное влияние каждого последующего цикла. Это помогает улучшить функцию мышечно-суставных помп и обеспечивает улучшение лимфодренажной функции сохраненных лимфатических коллекторов и узлов.
Лечебная физкультура традиционно является обязательным компонентом комплексного лечения при лимфовенозной недостаточности [Флебология. Руководство для врачей под редакцией Савельева B.C. - М.: Медицина. - 2001; Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей. «Литтерра», Москва, 2007]. Динамическая работа мышц венозной помпы стопы и голени является одним из основных факторов регуляции венозного и лимфатического оттока. Большое значение придается разработке дорсального сгибания стопы, которое улучшает работу суставной помпы (гимнастика по W. Schmeller). В то же время длительные статические нагрузки ухудшают условия венозного и лимфатического оттока. На гемодинамику оказывает влияние дыхание, в связи с чем в регуляции венозного кровообращения имеют дыхательные упражнения, усиливающие присасывающее действие грудной полости на систему полых вен и грудной лимфатический проток. Известно, что во время форсированного вдоха повышается давление в брюшной полости при одновременном снижении давления в грудной клетке, вены которой расширяются, и происходит всасывание. Упомянутые изменения давления обеспечивают возвратный транспорт лимфы по лимфатическим сосудам в направлении от периферии к главным лимфатическим коллекторам - ductus thoracicus и ductus lymphaticus dexter. К этому добавляется «эффект водоструйного насоса»: улучшение венозного транспорта во время вдоха благоприятно воздействует на подачу лимфы в оба венозных угла по ductus thoracicus и ductus lymphaticus dexter.
Наиболее эффективным видом лечебной физкультуры являются упражнения в плавательном бассейне. При назначении лечебной гимнастики в бассейне происходит комплексное воздействие на организм человека физических упражнений и компонентов водной среды (физических, термических, химических, механических, гидростатических). Изменение глубины погружения при выполнении упражнений, в том числе ходьбы, позволяет изменять нагрузку на организм пациента. Существенное снижение воздействия гравитационного фактора, сокращение икроножных мышц в оптимальном режиме, а также гидростатическое давление воды, обеспечивающее компрессию подкожных вен. В воде облегчается выполнение статических положений, медленных плавных движений и создается повышенное сопротивление при быстрых движениях. Большая теплоемкость и теплопроводность водной среды по сравнению с воздухом позволяет проводить физические тренировки при более низкой температуре воды, что имеет важное значение у больных с лимфовенозной недостаточностью. Увеличение теплоотдачи в воде активизирует обмен веществ в организме, поэтому при физических упражнениях в бассейне расходуется больше энергии, чем при занятиях в зале. Это способствует снижению веса тела и поддержанию оптимального соотношения активной (мышечной) и пассивной (жировой) массы тканей.
Горизонтальное положение тела в воде при плавании, расширение кожных сосудов облегчает работу сердечно-сосудистой системы. Работа больших мышечных групп, активные движения во всех суставах, присасывающее действие диафрагмы, чередование напряжения и расслабления, правильный ритм движений и дыхания при физических упражнениях в бассейне активизируют резервные механизмы организма, облегчают работу сердца, улучшают кровообращение, стимулирует регионарные лимфатические узлы и коллекторы [В.А. Епифанов, 2005].
ОПИСАНИЕ СПОСОБА.
Больному назначают лимфатическую гимнастику (ЛГ) в бассейне, которая включает медленную ходьбу в воде с дыхательными упражнениями (диафрагмальным дыханием), активизирующими отток по грудному лимфатическому протоку; упражнения у бортика бассейна для верхних конечностей; упражнения для головы и туловища; упражнения для нижних конечностей, выполняемые в вертикальном положении с использованием нудлов* для каждой конечности, упражнения для нижних конечностей, выполняемые в горизонтальном положении, а также свободное плавание. Гимнастика заканчивается дыхательными упражнениями и плаванием свободным стилем или брассом, которое занимает не менее 30% времени занятия. Температура воды в бассейне не превышает 28°С. Длительность процедуры ЛГ в бассейне 40 минут. Перед процедурой на кожу ног наносится силиконовый крем для защиты кожи ног от мацерации, влияния хлорных реагентов и предупреждения инфицирования. Перед процедурой на кожу ног наносится силиконовый крем для защиты кожи ног от мацерации, влияния хлорных реагентов и предупреждения инфицирования. Через 15-20 минут после окончания ЛГ в бассейне больному проводят аппаратный лимфодренаж (Переменную Пневматическую Компрессию). Во время процедуры переменной пневматической компрессии (ППК) больной находится в горизонтальном положении, лежа на кушетке, ему проводится аппаратный лимфодренаж от аппарата «Лимфа-Э» (АКВИТА, Россия) на область нижних конечностей в режиме «восходящей волны с запоминанием давления», II режимом работы, при давлении 60-90 мм рт.ст., экспозицией 40-60 минут. Курс лечения состоит из 10 ежедневных процедур, включающих последовательно проводимые ЛГ и ППК.
Комплекс лимфатической гимнастики в бассейне.
1. Исходное положение - И.П. - стоя, с уровнем воды до груди.
1) Медленная ходьба в воде с уровнем воды до 5-го ребра, дыхательные упражнения с акцентом на диафрагмальном дыхании (животом), в течение 5-7 минут.
2. И.П. - стоя:
2) Махи руками, как при ходьбе (руки согнуты в локтях); затем круговые движения в плечевых суставах вместе и попеременно; движение плечами вверх-вниз;
3) Наклоны и повороты головы влево, а затем вправо.
4) Поворот головы вместе с корпусом, держа в руках нудл, в одну, затем в другую сторону поочередно.
5) Прислониться спиной к бортику бассейна, максимально согнуть колено, прижав его к груди, затем вернуться в исходное положение. То же - другой ногой.
6) Вращение прямой ногой по часовой и против часовой стрелки, поочередно каждой ногой.
3. И.П - лежа на спине, держась за поручень бассейна
7) «Велосипед одной ногой» при условии неподвижности второй ноги. Во время выполнения упражнения необходимо следить за тем, чтобы было активное сгибание-разгибание в голеностопном суставе. То же повторить другой ногой.
4. И.П. - стоя.
8) Сесть на нудл. Прижать оба колена к груди, затем выпрямить ноги в коленных суставах.
9) Ходьба по нудлу. Прижать нудл к полу бассейна, встать на него, держась за бортик бассейна. После этого делать маленькие шаги по нудлу от одного конца к другому.
10) Дыхательные упражнения, с акцентом на диафрагмальном дыхании, как в начале процедуры.
Каждое упражнение повторять по 10-12 раз.
Заканчивается процедура плаванием произвольным стилем, кролем или брассом с нудлом в руках.
Курс лечения 10-12 процедур ежедневно.
Примечание: Нудл (англ. Noodle)* - эластичная палка из этилен-винил-ацетата (ЭВА) для физических упражнений в бассейне.
Пример осуществления способа №1. Больная Ц.Н.А., 54 года. Диагноз: Хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей, II-III ст. Варикозное расширение вен голеней с обеих сторон (С2-С3). Дорсопатия поясничного и крестцового отделов позвоночника. Ожирение II ст. Поступила с жалобами на тяжесть, утомляемость в ногах, отеки стоп и голеней до уровня верхней трети обеих голеней, усиливающиеся к вечеру, после длительных статических нагрузок, несколько уменьшающиеся после ночного отдыха. Считает себя больной около 15 лет, последние 6 лет страдает ожирением, плохо коррегирующимся различными диетами. При объективном обследовании по медиальной поверхности голеней, преимущественно справа, в бассейне Большой Подкожной вены (БПВ) имеются варикозно расширенные вены. Отек стоп и голеней плотный, безболезненный при пальпации, в области стоп и нижних третей голени - кожа склерозирована, с участками фиброза. Положительный симптом Штеммера с обеих сторон (II-III ст.). По данным антропометрических исследований разница в окружностях в нижней трети правой и левой голеней +2,5 см.
Отмечено ухудшение показателя общего качества жизни (КЖ) с помощью вопросника CIVIQ 2-64 (20 баллов - полное здоровье, 100 баллов - максимальное снижение качества жизни), балльная оценка по болевой шкале - 9,0, по физической шкале - 16,0, по социальной шкале - 15,0, по психологической шкале - 24,0 балла.
По данным исследований микроциркуляции (лазерной допплеровской флоуметрии) установлено повышение тонуса артериол, застойные явления в капиллярном и венулярном звеньях микроциркуляции, снижение индекса эффективности микроциркуляции, снижение уровня капиллярной перфузии, эндотелиальная дисфункция (ЭД): снижение амплитуды миогенных колебаний и эндотелиальных осцилляций на 32% и 43% соответственно; снижение показателя мироциркуляции (ПМ) на 23% и возрастание шунтирующего кровотока на 53%, о чем свидетельствует увеличение ПШ (показатель шунтирования) из-за перераспределения крови.
Проведено курсовое воздействие лимфатической гимнастикой (ЛГ) в бассейне, включающей медленную ходьбу в воде с дыхательными упражнениями (диафрагмальным дыханием), активизирующими отток по грудному лимфатическому протоку; упражнения у бортика бассейна для верхних конечностей; упражнения для головы и туловища (корпуса); упражнения для нижних конечностей, выполняемые в вертикальном положении с использованием нудлов* для каждой конечности, упражнения для нижних конечностей, выполняемые в горизонтальном положении, а также свободное плавание. Гимнастика заканчивалась дыхательными упражнениями и плаванием свободным стилем. Плавание занимало около 30% времени занятия. Температура воды в бассейне не превышала 28°С. Длительность процедуры ЛГ в бассейне 40 минут. Перед процедурой на кожу ног наносят силиконовый крем для защиты кожи ног от мацерации, влияния хлорных реагентов и предупреждения инфицирования. Через 15 минут проводилась переменная пневматическая компрессия от аппарата «Лимфа-Э» на область нижних конечностей в режиме «восходящей волны с запоминанием давления», II режимом работы, при давлении 60-90 мм рт.ст., экспозицией 50 минут.
В результате проводимого лечения наблюдалось заметное улучшение состояния больной: тяжесть, распирающие боли в ногах, зуд кожи в нижней трети правой голени не беспокоят, появилась «легкость» в ногах. Уменьшился маллеолярный объем на правой голени на 4%. По данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) произошли положительные сдвиги показателей микроциркуляции: снизился повышенный тонус артериол (ALF/CKO×100%) на 17,0%. Показатель венулярного звена микроциркуляции (AHF/CKO×100%) снизился на 23%; Установлено увеличение вклада эндотелиальных колебаний в общий уровень флаксмоций с 8,0 до 12,0%. Наблюдаемое возрастание амплитуды эндотелиальных осцилляций свидетельствует об увеличении секреторной активности эндотелия. Это изменение сопровождалось достоверным увеличением амплитуды миогенных колебаний и снижением показателя шунтирования (ПШ) на 23% и 21% соответственно.
По результатам анкетирования больной (вопросник CIVIQ2) после курса лечения отмечена выраженная положительная динамика по болевой шкале - с 9,0 до 6,0; по физической - с 16,0 до 9,0; по социальной - с 14,0 до 10,0; по психологической шкалы - 25,0 до 20,0. Показатель общего качества жизни улучшился с 64 до 45 баллов.
Таким образом, приведенный клинический случай наглядно иллюстрирует, что под влиянием заявленного способа лечения у больной наступило улучшение, заключающееся в значительном уменьшении проявлений хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. Результат лечения оценен как улучшение.
Пример осуществления способа №2. Больная Д.О.В., 64 года. Диагноз: Хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей III ст. Варикозное расширение вен в бассейне большой подкожной вены справа, перфорантная недостаточность на уровне средней трети голеней с обеих сторон. Трофические нарушения кожи стоп и голеней. Псориаз, кожная форма, клиническая ремиссия. Сахарный диабет, II тип, I ст. Поступила с жалобами на тяжесть, распирание в ногах, усиливающиеся к вечеру, после статических нагрузок, отеки стоп и голеней до уровня верхней трети постоянного характера, усиливающиеся во вторую половину дня, после длительных статических нагрузок, повышенную сухость кожи, гиперпигментацию, шелушение кожи стоп и голеней. При объективном обследовании определяется выраженный плотный отек стоп и голеней до уровня верхней трети, больше справа, в области бедер ретикулярный варикоз. Положительный симптом Штеммера с обеих сторон (III ст.). В области нижней трети голеней кожа гиперпигментирована, склерозирована, повышенной сухости, с обильным шелушением, что свидетельствует о выраженных трофических расстройствах. По данным антропометрических исследований разница в окружностях в нижней и средней трети левой и правой голеней +2,3 см. По данным лазерной допплеровской флоуметрии (ДЦФ) определяется застойный тип микроциркуляции, повышение тонуса артериол, снижение индекса эффективности микроциркуляции, эндотелиальная дисфункция.
Проведено курсовое воздействие лимфатической гимнастикой (ЛГ) в бассейне, включающей медленную ходьбу в воде с дыхательными упражнениями (диафрагмальным дыханием), активизирующими отток по грудному лимфатическому протоку; упражнения у бортика бассейна для верхних конечностей; упражнения для головы и туловища (корпуса); упражнения для нижних конечностей, выполняемые в вертикальном положении с использованием нудлов* для каждой конечности, упражнения для нижних конечностей, выполняемые в горизонтальном положении, а также свободное плавание. Гимнастика заканчивалась дыхательными упражнениями и плаванием свободным стилем. Плавание занимало около 30% времени занятия. Температура воды в бассейне не превышала 28°С. Длительность процедуры ЛГ в бассейне 40 минут. Перед процедурой на кожу ног наносился силиконовый крем для защиты кожи ног от мацерации, влияния хлорных реагентов и предупреждения инфицирования. Через 20 минут проводилась переменная пневматическая компрессия от аппарата «Лимфа-Э» на область нижних конечностей в режиме «восходящей волны с запоминанием давления», II режимом работы, при давлении 60-90 мм рт.ст., экспозицией 40 минут.
В результате проводимого лечения наблюдалось значительное улучшение состояния: тяжесть, распирание в ногах не беспокоят, значительно уменьшилось шелушение, сухость кожи стоп и голеней, появилась «легкость» в ногах. Объективно: гиперпигментация, индурация в области голеней значительно меньше. Отмечено уменьшение маллеолярного объема в нижней трети левой голени на 7%, в средней трети левой голени на 7,6%. По данным лазерной допплеровской флоуметрии установлено уменьшение застойных явлений в венулах и капиллярах на 24% и 38% соответственно, повышение исходно сниженного индекса эффективности микроциркуляции на 88%, увеличение показателя эндотелиальных колебаний с 7,8 до 11,59%; увеличение амплитуды миогенных колебаний и снижение показателя шунтирования (ПШ) на 23% и 21% соответственно.
Отмечена также достоверная положительная динамика показателей качества жизни (с применением вопросника CIVIQ 2) по болевой шкале - с 8,0 до 6,0; по физической шкале - 17,0 до 9,0; по социальной шкале - с 18,0 до 12,0; по психологической шкале - с 24,0 до 15,0. Показатель общего качества жизни улучшился с 67 до 42 баллов.
Таким образом, приведенный клинический случай позволяет оценить результат лечения также, как улучшение.
Предлагаемый способ лечения был применен у 40 больных в возрасте от 23 до 69 лет с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, из которых 30 составили женщины, средний возраст - 52 года. Продолжительность заболевания от 1 года до 36 лет. У всех больных клинически превалировали стойкие плотные на ощупь отеки стоп, голеней, иногда бедер, у 30 больных на фоне лимфатических отеков отмечались трофические нарушения кожи голеней и стоп в виде гиперпигментации, липодерматосклероза, фибросклероза, повышенной сухости, шелушения кожи, у 15 больных отмечались явления венозного дерматита. У 20% больных имелись сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания крупных суставов конечностей.
Установлено, что данный способ влияет на основные патогенетические звенья развития хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей: лимфатический дренаж (транспортную мощность лимфатических сосудов); микроциркуляцию (ультрафильтрация, активные и пассивные механизмы модуляции тканевого кровотока, эндотелиальную дисфункцию (ЭД)).
Применение курса изолированного аппаратного лимфодренажа (ППК от аппарата «Лимфа-Э») не приводит к достоверному уменьшению маллеолярного объема. Отмечаются положительные изменения лишь на уровне венулярного звена микроциркуляторного русла (AHF/CKO × 100%) на 12% (р<0,05). Также нами было отмечено, что у 2-х пациентов с вторичной лимфедемой после гистерэктомии и лимфоаденэктомии регионарных лимфоузлов с последующей лучевой терапией в результате курса лечения сформировалась лимфатическая «манжетка» в области верхней трети бедра и усилился отек гениталий, являющиеся осложнением и отрицательным побочным эффектом ППК, усугубляющим сниженную транспортную функцию лимфатической системы конечности.
Применение при лимфовенозной недостаточности нижних конечностей лимфатической гимнастики (ЛГ) в бассейне и ППК не сопровождается формированием генитальной лимфедемы и образованием лимфатической «манжетки». После курсового воздействия предложенным способом большинство больных отмечали, наряду с уменьшением отеков голеней, уменьшение тяжести, распирающих болей в ногах, появление «легкости» в ногах, уменьшение зуда, сухости, гиперпигментации, растрескивания кожи голеней, уплотнений в области свода стопы, повышение эластичности кожи, (улучшение увлажнения и питания кожи). Как показало наше исследование, присоединение ЛГ в бассейне к ППК привело к достоверному уменьшению отеков (маллеолярный объем уменьшился с 26,88±0,47 см до 25,2±0,42 см (р<0,05), что составило уменьшение на 6%).
У больных с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей в результате выраженного отека отмечается повышение тонуса прекапилляров и артериол, застой на уровне капилляров, а также повышение давления в венозном отделе микроциркуляторной системы. Также в ходе проведенного исследования (2013 г.) нами впервые у больных лимфедемой нижних конечностей была выявлена методом ЛДФ эндотелиальная дисфункция (ЭД). Выявленная у больных лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей эндотелиальная дисфункция (ЭД) свидетельствует о повреждении эндотелия в условиях гипоксии и гемодинамической перегрузки (венозный и лимфатический застой). Именно дисфункцией эндотелия может объясняться повышение тонуса (спазм) артериол и прекапилляров, за счет подавления секреции NO, антикоагулянтов и антиагрегантов, и активации секреции активных вазоконстрикторов, агреганов и коагулянтов. Показатель эндотелиальных колебаний после комплексного лечения увеличился с 8,16 до 11,59%. Эти колебания, имеющие локальное метаболическое, эндотелиальное происхождение, связаны с оксидом азота (NO), который вырабатывается эндотелиоцитами сосудов и играет важную роль в физиологической регуляции тонуса и распределении тока крови в системе микроциркуляции. Наблюдаемое возрастание амплитуды эндотелиальных осцилляций свидетельствует об увеличении секреторной активности эндотелия. Это изменение сопровождалось достоверным увеличением амплитуды миогенных колебаний и снижением показателя шунтирования (ПШ) на 23% и 21% соответственно. Таким образом, вышеуказанные изменения свидетельствуют об улучшении эндотелиальной дисфункции, приводящей к вазодилятации прекапилляров, увеличении кровотока в нутритивном звене микроциркуляторного русла и уменьшении доли неэффективного шунтирущего кровотока с выключением капиллярного звена. Метод ЛДФ позволяет выявить ЭД у больных ЛВН, которая может рассматриваться как предиктор данного заболевания, а также использоваться для ранней диагностики начальных или латентных стадий данного заболевания.
Комплекс, включающий ЛГ в бассейне и ППК, за счет сочетанного лимфодренажного воздействия, может применяться при всех стадиях и формах заболевания, в том числе у больных, подвергшихся гистерэктомии с последующей лучевой терапией регионарных лимфатических узлов.
Последовательное применение ЛГ в бассейне и переменной пневматической компрессии, повышает работу мышечно-суставных помп стопы и голени, стимулирует эстралимфатические силы (по лекциям Й. Винтера), что вызывает дополнительную стимуляцию, по сравнению с чистой пневмокомпрессией, лимфатического дренажа и процессов микроциркуляции, результатом чего является дополнительное выраженное противоотечное действие и улучшение трофических процессов в тканях. Это проявляется уменьшением клинических симптомов, связанных с венозной гипертензией (чувства тяжести, распирающих болей).
Указанные параметры ЛГ в бассейне (температура воды 28-30°С, последовательность выполнения комплекса упражнений для конечностей, а в последующем, плавания) и переменной пневматической компрессии (II режим работы, давление 60-90 мм рт.ст, длительность 40-60 минут, ежедневно) хорошо переносятся больными, оказывают положительное влияние как на микроциркуляторные процессы, усиление лимфодренажной функции, так и на улучшение венозного оттока, способствуя выраженному противоотечному действию, воздействуя, таким образом, на основные патогенетические звенья заболевания. Предложенный способ лечения улучшает также качество жизни пациентов с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей по всем шкалам, улучшая общий показатель качества жизни на 32,8%.
Установлено, что данный способ влияет на основные патогенетические звенья развития хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей: лимфатический дренаж (транспортную мощность лимфатических сосудов); микроциркуляцию (ультрафильтрация, активные и пассивные механизмы модуляции тканевого кровотока, эндотелиальную дисфункцию).
Курсовое применение лимфатической гимнастики в бассейне и переменной пневматической компрессии оказывает положительное влияние на микроциркуляторные процессы, что по данным лазерной допплеровской флоуметрии сопровождается улучшением и нормализацией активных и пассивных механизмов модуляции капиллярного кровотока, ЭД, что свидетельствует об активации тканевого кровотока, результатом чего является уменьшение гипоксии и улучшение перфузии тканей и обусловлено сочетанным потенцирующим влиянием на лимфодренажную функцию, результатом чего является улучшение трофических процессов в тканях и клинически проявляется регрессией отеков и уменьшением трофических расстройств.
Применение ППК у этой группы больных на фоне ЛГ в бассейне не сопровождается усилением генитальной лимфедемы и образованием лимфатической «манжетки». Комплекс, включающий ППК и ЛГ в бассейне, за счет сочетанного лимфодренажного воздействия, может применяться при всех стадиях и формах заболевания, в том числе у больных, подвергшихся гистерэктомии с последующей лучевой терапией регионарных лимфатических узлов.
Предлагаемый способ лимфатической гимнастики в бассейне решает следующие общие и специальные задачи при реабилитации больных с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей: улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы путем улучшения периферического кровотока, повышения сократительной способности мышечно-суставных помп голеней и стоп, улучшение функции диафрагмального дыхания, стимулирующего отток по грудному лимфатическому протоку, укрепление вспомогательной дыхательной мускулатуры, увеличение подвижности грудной клетки, стимуляция дренажной функции регионарных лимфатических узлов, стимуляция обмена веществ путем повышения окислительно-восстановительных реакций и энергозатрат, нормализация жирового и углеводного обмена, повышение физической работоспособности, общее укрепление организма, повышение эффективности лечения.
Предлагаемый способ лечения больных лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей повышает терапевтическую эффективность, купирует клинические симптомы заболевания (тяжесть, распирающие боли, отеки конечностей, трофические и воспалительные изменения кожи), способствует предотвращению прогрессирования заболевания, улучшает «качество жизни» больного. Способ можно применять при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, при всех стадиях и при любой длительности заболевания. Предлагаемый способ лечения больных с хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей прост, доступен, не требует больших материальных затрат, специальных условий для проведения процедуры, отличается отсутствием побочных реакций и противопоказаний.