СПОСОБ КОНВЕРСИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТУБОВАРИОЭКТОМИИ ПРИ ГНОЙНОМ ТРУБООВАРИАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ
METHOD OF CONVERSION OF LAPAROSCOPIC TUBOVARIECTOMY WITH PURULENT TUBOOVARIAN FORMATION

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и может быть использовано при удалении придатков матки и тубоовариальном образовании.
Известен способ конверсии лапароскопического доступа при тубовариоэктомии путем выполнения лапаротомии (Савельева Г.М., Федоров И.В. Лапароскопия в гинекологии. - М.: Гэотар, 1999. - С. 65-66). Недостатками этого способа является повышенная травматизация передней брюшной стенки и ухудшение косметического результата вмешательства, высокий риск развития раневых осложнений и послеоперационной вентральной грыжи, увеличение продолжительности оперативного вмешательства.
Мануально-ассистированные лапароскопические операции при удалении маточной трубы и яичника в литературе не описаны.
Назначение изобретения состоит в совершенствовании техники конверсии доступа при выполнении лапароскопической тубовариоэктомии за счет использования руки хирурга с применением мануальных приемов для упрощения выделения маточной трубы и яичника с сохранением хорошей визуализации и малой травматичности присущей лапароскопическому доступу.
Назначение изобретения достигается способом конверсии лапароскопической тубовариоэктомии при гнойном тубоовариальном образовании. В условиях карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. проводят видеолапароскопию и оценку воспалительных изменений органов малого таза. При выраженных воспалительных изменениях, невозможности интракорпорального выделения тубоовариального образования, маточной трубы и яичника выполняют горизонтальный мини-доступ в надлобковой области длиной 7-8 см. Осуществляют установку устройства доступа в рану мини-доступа, содержащего раневой ретрактор и крышку с диафрагмой для введения руки хирурга. Операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. под контролем видеолапароскопа с использованием эндоскопических инструментов и мануальной ассистенции. Пальцами левой руки хирург выделяет тубоовариальное образование, маточную трубу и яичник из инфильтрата, правой рукой производят коагуляцию и пересечение связок маточной трубы, яичника и пересекают маточную трубу эндоскопическими ножницами. Далее выполняют санацию и дренирование малого таза, руку хирурга извлекают из брюшной полости, тубоовариальное образование вместе с маточной трубой и яичником удаляют из брюшной полости через устройство доступа, устройство доступа извлекают из раны мини-доступа, рану послойно ушивают.
Новизна изобретения:
• Проводят видеолапароскопию и оценку воспалительных изменений органов малого таза. При выраженных воспалительных изменениях, невозможности эндоскопически мобилизовать тубооварильное образование либо дифференцировать связки маточной трубы и ячиника выполняют горизонтальный мини-доступ над лобком длиной 7-8 см. Осуществляют установку устройства доступа, включающего раневой ретрактор и крышку с диафрагмой для введения руки хирурга, обеспечивающего герметичность брюшной полости и защиту краев раны. Введение руки через доступ длиной 7-8 см позволяет отказаться от широкой лапаротомии и снизить травматичность доступа, а также обеспечивает выполнимость данной методики при любой степени ожирения и любых инфильтративно-воспалительных изменения придатков матки с сохранением хорошей визуализации.
• Левой рукой хирург производит выделение маточной трубы и яичника с образованием из инфильтрата, правой рукой с помощью биполярного эндоинструмента, выполняют электрокоагуляцию и пересечение связок маточной трубы и яичника с отсечением маточной трубы от матки, производят санацию, дренирование малого таза. С помощью мануальной ассистенции появляется возможность выделения тубоовариального образования и придатков матки из плотного инфильтрата, повышается безопасность за счет наличия тактильных ощущений у хирурга, тем самым ускоряется данный этап операции и минимизируется риск повреждений прилежащих к инфильтрату органов брюшной полости.
• Руку хирурга извлекают из брюшной полости, тубоовариальное образование и придатки матки удаляют из брюшной полости через устройство доступа, устройство доступа извлекают из раны, рану доступа послойно ушивают. Использование устройство доступа позволяет предотвратить инфицирование раны в условиях гнойного тубоовариального образования.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических результатов:
1. За счет мануальной ассистенции достигается возможность и ускоряется этап выделения тубоовариального образования в условиях выраженных воспалительно-инфильтративных изменений.
2. За счет использования лапароскопической техники сохраняется хорошая визуализация зоны хирургического интереса и возможности обзора брюшной полости.
3. Уменьшается продолжительность операции, обеспечивается профилактика внутрибрюшных интра- и послеоперационных осложнений.
4. Предложенный способ конверсии может осуществляться немедленно и является малотравматичным.
Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг. 1 - Фиг. 4.
На Фиг. 1 представлена проекция мини-доступа относительно матки с придатками.
На Фиг. 2 представлен этап введения руки хирурга через устройство доступа в надлобковой области.
На Фиг. 3 представлено устройство доступа, включающее раневой ретрактор и крышку с диафрагмой для введения руки хирурга в брюшную полость.
На Фиг. 4 представлен этап мануальной ассистенции при пересечении маточной трубы
На Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3, Фиг. 4 показано: мини-доступ 1, эндоскопический инструмент 2, видеолапароскоп 3, матка 4, маточная труба 5, яичник 6, тубоовариальное образование 7, устройство доступа 8, рука хирурга 9, раневой ретрактор 10, крышка с диафрагмой 11, эндоскопические ножницы 12.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение больного - с приподнятым на 30 градусов ножным концом и опущенным головным концом операционного стола. Постоянное внутрибрюшное давление 12 мм рт.ст. Проводят видеолапароскопию и оценку воспалительных изменений органов малого таза. При выраженных воспалительных изменениях, невозможности интракорпорального выделения тубоовариального образования 7 Фиг. 1, маточной трубы 5 и яичника 6 Фиг. 1 выполняют горизонтальный мини-доступ 1 Фиг. 1 в надлобковой области длиной 7-8 см. Осуществляют установку устройства доступа 8 Фиг. 2 в рану мини-доступа 1, включающего раневой ретрактор 10 и крышку с диафрагмой 11 Фиг. 3 для введения руки хирурга 9 Фиг. 2, обеспечивающего герметичность брюшной полости и защиту краев раны. Операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. под контролем видеолапароскопа 3 Фиг. 1 с использованием эндоскопических инструментов 2 Фиг. 1. Пальцами левой руки 9 хирург выделяет тубоовариальное образование 7, маточную трубу 5 и яичник 6 из инфильтрата. Затем производят коагуляцию и пересечение связок маточной трубы 5, яичника 6 и пересекают маточную трубу 5 эндоскопическими ножницами 12 Фиг. 4. Затем выполняют санацию и дренирование малого таза. Руку хирурга 9 извлекают из брюшной полости, тубоовариальное образование 7 вместе с маточной трубой 5 и яичником 6 удаляют из брюшной полости через устройство доступа 8, которое извлекают из раны мини-доступа 1, рану послойно ушивают.
Клинический пример №1.
2
Пациентка А., 41 год, госпитализирована в отделение общей хирургии НГКБ №29 г. Новокузнецка 21.11.2019 с диагнозом: пельвиоперитонит подозрение на острый аппендицит. Длительность заболевания 48 часов. Индекс массы тела 33,8 кг/м. Под эндотрахеальным наркозом первый троакар введен параумбиликально. Под видеоконтролем в левой и правой подвздошных областях введены два 5 мм троакара. Постоянное внутрибрюшное давление 12 мм рт.ст. При панорамном обзоре в малом тазу гнойный выпот 100 мл. Червеобразный отросток не изменен, аспирирован гной, санация малого таза, матка гиперемирована, несколько увеличена, слева от матки и позади матки инфильтрат из тубооварильного образования размером 6 на 7 см, с перфорацией 5 на 5 мм, из которой поступает гной, левой маточной трубы, левого яичника, матки, прямой кишки. Инфильтрат плотный, эндоскопически выделить трубу, образование и яичник не представляется возможным. В надлобковой области выполнен горизонтальный мини-доступ длиной 7 см, установлено устройство доступа Dextrus фирмы Ethicon, введена левая рука в брюшною полость. Операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. под контролем видеолапароскопа. С помощью мануальной ассистенции выделены тубоовариальное образование, маточная труба и яичник. С помощью аппарата Ligasure коагулированы и пресечены широкая связка матки, собственная связка яичника, пересечена маточная труба у матки. Санация малого таза, контроль гемостаза. Дренаж в малый таз. Удалено тубоовариальное образование с придатками через устройство доступа. Устройство доступа Dextrus (Ethicon) извлечено, рана мини-доступа послойно ушита. Швы на кожу.
Длительность операции составила 60 минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Длина доступа 7 см. Активизация впервые 12 часов. Обезболивание в течение 3 суток ненаркотическими анальгетиками. Послеоперационный койко-день 5 суток. Выздоровление.
Клинический пример 2.
2
Пациентка Ж., 50 лет, госпитализирована в отделение общей хирургии НГКБ №29 г. Новокузнецка 28.12.2019 с диагнозом: пельвиоперитонит подозрение на острый аппендицит. Длительность заболевания 72 часа. Индекс массы тела 30,4 кг/м. Под эндотрахеальным наркозом первый троакар введен параумбиликально. Под видеоконтролем в левой и правой подвздошных областях введены два 5 мм троакара. Постоянное внутрибрюшное давление 12 мм рт.ст. При панорамном обзоре в малом тазу гнойный выпот 200 мл. Червеобразный отросток не изменен, аспирирован гной, санация малого таза, матка гиперемирована, не увеличена, справа от матки инфильтрат из тубооварильного образования размером 8 на 8 см, правой маточной трубы, правого яичника, матки, прямой кишки с перфорацией 3 на 5 мм, из которой поступает гной. Инфильтрат плотный, эндоскопически выделить трубу, образование и яичник не представляется возможным. В надлобковой области выполнен горизонтальный мини-доступ длиной 8 см, установлено устройство доступа Dextrus фирмы Ethicon, введена левая рука в брюшною полость. Операцию продолжают в условиях карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. под контролем видеолапароскопа. С помощью мануальной ассистенции выделены тубоовариальное образование, маточная труба и яичник. С помощью аппарата Ligasure коагулированы и пресечены широкая связка матки, собственная связка яичника, пересечена маточная труба у матки. Санация малого таза, контроль гемостаза. Дренаж в малый таз. Удалено тубоовариальное образование с придатками. Устройство доступа Dextrus (Ethicon) извлечено, рана мини-доступа послойно ушита. Швы на кожу.
Длительность операции составила 50 минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Длина доступа 8 см. Активизация впервые 12 часов. Обезболивание в течение 3 суток ненаркотическими анальгетиками. Послеоперационный койко-день 4 суток. Выздоровление.