СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ТОТАЛЬНОГО СИМБЛЕФАРОНА
TOTAL SYMBLEPHARON ELIMINATION METHOD

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для улучшения результатов и сокращения сроков многоэтапного хирургического лечения пациентов с последствиями ожогов глаз. Одним из последствий ожогового повреждения глаз является симблефарон, т.е. сращение век с глазным яблоком, возникающее благодаря заживлению поврежденной и лишенной эпителиального покрова ткани с формированием соединительнотканных спаек, что ведет к нарушению подвижности век относительно глаза, лагофтальму и, следовательно, возможности формирования язвы с перфорацией роговицы, усугубленной также ожоговым повреждением самой роговицы.
Известен способ устранения частичного симблефарона, включающий комбинацию пересадки лимба с пластикой сводов амниотической мембраной. Shi WY et al. [Ocular surface reconstruction for severe symblepharon resulting from eye bums] Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2005 Sep; 41(9): 791-5. В данном способе используют для выстилания конъюнктивального свода после рассечения симблефарона амниотическую мембрану в комбинации с пересадкой лимбальной зоны с донорского глаза, наличие которой обеспечивает создание полноценного эпителиального покрова роговицы. Недостатки способа заключаются в следующем:
1. Использование амниотической мембраны возможно лишь для замещения бульбарной конъюнктивы, не доходя до переходной складки свода. Пластика внутренней поверхности века и переходной складки (вершины свода) в данном случае возможна лишь при перемещении отсепарованной от лимба собственной слизистой к вершине свода, однако при тотальном симблефароне возникает необходимость восполнения также и конъюнктивы века. С помощью амниотической мембраны произвести это невозможно в силу ее физических свойств.
2. При использовании амниотической мембраны процесс заживления поверхности конъюнктивальных сводов заключается в замещении пересаженной амниотической мембраны, закрытии раневой поверхности рубцовой тканью и занимает длительное время, что вызывает соответствующие неблагоприятные клинические изменения.
3. При использовании амниотической мембраны развивается нежелательная иммунная реакция на антигены чужеродной ткани.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, включающий пластику конъюнктивальных сводов лоскутами аутослизистой полости рта.
Основным недостатком данного способа является возникновение дистрофических изменений роговицы после иссечения спаек и фиброваскулярной ткани с ее поверхности, то есть вследствие ее обнажения.
В последнее время в лечении последствий ожогов глаз используется трансплантация ткани лимбальной зоны роговицы или лимбальная трансплантация. Kenyon K.R., Tseng S.C. // Ophthalmology. - 1989. - Vol.96. N5. - P.709-722; discussion. - P.722-723.
Операции на основе пересадки лимбальной зоны донорского или парного здорового глаза часто используются для восстановления глазной поверхности при лечении последствий ожогов глаз. Предназначение лимбальных алло- и аутотрансплантаций - это создание источника предшественников эпителиальных клеток для обеспечения полноценного эпителиального покрова роговицы.
Эти операции в ряде случаев являются одним из элементов многоэтапного хирургического лечения больных, перенесших серьезное ожоговое поражение глаз.
Нормальная эпителизация роговицы необходима не только для создания условий для хорошего приживления сквозного роговичного трансплантата в дальнейшем, но и крайне важна для сохранения роговицы больного при относительной ее прозрачности. Как нам представляется, это становится тем более актуальным при хирургии симблефарона после проведенной несколько месяцев назад при свежем ожоге тотальной аутотенонопластики. После тотальной аутотенонопластики, в ряде случаев, собственная роговица больного сначала сохраняется в хорошем и прозрачном состоянии под теноновой оболочкой и собственной конъюнктивой, а затем, после пластики сводов, при удалении ткани, закрывавшей поверхность роговицы, происходит резкое ухудшение ее состояния, связанное с персистенцией эпителиального дефекта, вызывающей отек, помутнение, васкуляризацию, а в некоторых случаях - изъязвление и перфорацию роговицы.
Задачей изобретения является разработка нового комбинированного способа лечения тотального симблефарона.
Техническим результатом предлагаемого способа, помимо восстановления конъюнктивальных сводов, является качественная эпителизация роговицы, что обусловливает, во-первых, возможность предупреждения дистрофических изменений собственной роговицы и, во-вторых, создание тем самым адекватных условий для последующей сквозной кератопластики, а также снижение травматичности при получении аутолоскутов слизистой с губы больного.
Технический результат достигается за счет новой комбинации приемов - пластики бульбарной конъюнктивы лоскутами аутослизистой полости рта площадью 3/4 от ее общей площади и лимбальной ауто- или аллотрансплантации.
Несмотря на известность комбинированной операции при симблефароне (пластика сводов амниотической мембраной и лимбальная трансплантация) и изолированной пластики сводов аутослизистой полости рта, нами была предложена и апробирована новая комбинация (пластика сводов аутослизистой полости рта и лимбальная трансплантация). Такая комбинация обеспечивает, с одной стороны, возможность уменьшения площади используемого лоскута аутослизистой для закрытия раневой поверхности, по сравнению с тотальной пластикой бульбарной конъюнктивы слизистой, что уменьшает травматичность при взятии лоскута с губы. С другой стороны, более быстрое приживление лоскута аутослизистой и меньшая выраженность рубцового процесса, в сравнении с амниотическим лоскутом, обеспечивают снижение продолжительности ишемии лимбального трансплантата и соответственно улучшение сохранности содержащихся в нем малодифференцированных клеток, необходимых для развития эпителия роговицы, что в свою очередь создает более благоприятные условия для качественной эпителизации роговицы.
Возможность уменьшения площади лоскутов аутослизистой до 3/4 обусловлена дополнительной пересадкой лимбального трансплантата, который, с одной стороны, закрывает часть раневой поверхности, а с другой, стимулирует процесс приживления аутослизистой за счет выделения биологически активных веществ.
Как правило, после устранения симблефарона, вызванного ожоговым повреждением поверхности глаза, через некоторое время показано проведение кератопластики с оптической целью. Для получения удовлетворительных результатов такой кератопластики имеет большое значение предшествующее состояние всей роговицы и лимба. Предложенная комбинация приемов создает наиболее благоприятные условия для своевременной эпителизации и, следовательно, предупреждения рубцевания и васкуляризации, сохранения максимальной прозрачности и исходной гистологической структуры роговицы перед кератопластикой. Проведение подобной операции позволяет в большом проценте случаев даже отказаться от сквозной кератопластики в дальнейшем ввиду высокой остроты зрения при сохраненной таким образом собственной роговице.
Таким образом, новая комбинация приемов обеспечивает достижение нового технического результата.
Способ осуществляется следующим образом:
После обеспечения общей анестезии и обработки операционного поля производят рассечение симблефарона и анкилоблефарона при его присутствии.
Поверхность глаза и веки освобождают от фиброваскулярной ткани. Производят визуальную оценку объема предстоящей пересадки аутослизистой и лимбальных трансплантатов. Накладывают четыре шва-держалки на прямые мышцы и фиксируют друг с другом, путем последовательного их перевязывания друг над другом для удобства манипуляций с глазным яблоком. Производят забор двух расщепленных лоскутов аутослизистой с губы пациента для верхнего и нижнего сводов с учетом возможности выкраивания лоскута площадью 3/4 от площади подготовленной для восполнения утраченной бульбарной конъюнктивы раневой поверхности. Производят забор двух полнослойных лоскутов аутослизистой с губы для замещения конъюнктивы век. Производят забор кератолимбального аллотрансплантата с донорского глаза.
Производят кератолимбальную трансплантацию следующим образом: трансплантат фиксируют по окружности глаза больного к склере у наружного края и к лимбу у внутреннего края трансплантата отдельными узловыми швами лигатурой размером 10-0. Конъюнктиву век возмещают двумя полнослойными, а конъюнктиву глазного яблока - двумя расщепленными лоскутами аутослизистой с губы. Полнослойные лоскуты фиксируют через веки пациента п-образными швами на прокладках. Расщепленные лоскуты фиксируют у наружного их края отдельными узловыми швами к эписклере, а у внутреннего края также к эписклере с захватом конъюнктивальной части кератолимбального трансплантата. Таким образом, конъюнктива трансплантата и расщепленный лоскут получаются фиксированы друг к другу своими краями.
Осуществляют кровавую тарзорафию. Накладывают давящую повязку на 3 суток.
Клинический пример №1
Больная С. получила ожог известковым раствором. Больной проведена тенонопластика и кровавая блефарорафия через 3 недели после травмы. Госпитализирована через год с диагнозом: правый глаз - васкуляризированное ожоговое бельмо, симблефарон; левый глаз - анкилоблефарон, симблефарон, васкуляризированное ожоговое бельмо. При поступлении острота зрения OD=0,02 н/к, OS - неправильная проекция света.
Больной проведена операция на левом глазу: рассечение анкилоблефарона. Пластика сводов двумя расщепленными лоскутами, двумя полнослойными лоскутами аутослизистой с губы. Циркулярная аллолимбальная трансплантация.
Поверхность глаза и веки освобождены от фиброваскулярной ткани. Визуализирована практически полностью прозрачная роговица со стромальными помутнениями по периферии и васкуляризацией в небольшом объеме. Наложены четыре шва-держалки на прямые мышцы, которые фиксированы друг с другом. Произведено выкраивание двух расщепленных лоскутов аутослизистой с губы пациента для верхнего и нижнего сводов площадью 3/4 от площади подготовленной для восполнения утраченной бульбарной конъюнктивы раневой поверхности. Произведен забор двух полнослойных лоскутов аутослизистой с губы для замещения конъюнктивы век. Произведено взятие кератолимбального аллотрансплантата с донорского глаза. Выполнена кератолимбальная трансплантация следующим образом: трансплантат фиксируют по окружности глаза больного к склере у наружного края и к лимбу у внутреннего края трансплантата отдельными узловыми швами 10-0. Конъюнктива век возмещена двумя полнослойными, а конъюнктива глазного яблока - двумя расщепленными лоскутами аутослизистой с губы. Полнослойные лоскуты фиксированы через веки пациента п-образными швами на прокладках. Расщепленные лоскуты фиксированы у наружного их края отдельными узловыми швами к эписклере, а у внутреннего края также к эписклере с захватом конъюнктивальной части кератолимбального трансплантата. Осуществлена кровавая блефарорафия.
Через полгода при устранении анкилоблефарона - конъюнктивальные своды удовлетворительной глубины, роговица полупрозрачная, неравномерные стромальные помутнения, васкуляризация в слоях роговицы. Степень васкуляризации и помутнения роговицы при оценке по фотографиям в сравнении с фотографиями, сделанными при пластике сводов - без отрицательных изменений. Поверхность роговицы полностью эпителизирована, острота зрения 0,1 не корригируется. Покрытие роговицы клетками роговичного эпителия подтверждено конфокальной прижизненной микроскопией. Качественная эпителизация без появления эрозий и развития фиброваскулярного паннуса наблюдалась в течение всего срока наблюдения.
Клинический пример №2
Больной В. получил ожог каустической содой. Больному через 10 дней после травмы проведена отсроченная хирургическая некрэктомия, тенонопластика и кровавая блефарорафия. Госпитализирован через год с диагнозом: анкилоблефарон, симблефарон, ожоговое бельмо. При поступлении острота зрения - правильная проекция света.
Больному проведена операция: рассечение анкилоблефарона. Пластика сводов двумя расщепленными лоскутами, двумя полнослойными лоскутами аутослизистой с губы.
После освобождения поверхности глаза от фиброваскулярной ткани, визуализирована неравномерно помутнененная роговица с васкуляризацией в глубоких слоях. Однако состояние стромы роговицы давало надежду на остроту зрения в данном ее состоянии до 0,04-0,08. Произведено выкраивание двух расщепленных и двух полнослойных лоскутов. Конъюнктива век возмещена двумя полнослойными, а конъюнктива глазного яблока - двумя расщепленными лоскутами аутослизистой с губы. Полнослойные лоскуты фиксированы п-образными швами на прокладках. Лимбальная трансплантация не проводилась. Расщепленные лоскуты фиксированы узловыми швами к эписклере. Осуществлена кровавая блефарорафия.
Через полгода при устранении анкилоблефарона - конъюнктивальные своды удовлетворительной глубины, роговица мутная, стромальные помутнения в значительно большем объеме, поверхность роговицы покрыта тонким фиброваскулярным паннусом, под которым просматривается помутнение и неоваскуляризация наружных слоев стромы роговицы, что практически не наблюдалось во время проведения пластики сводов. Острота зрения - правильная светопроекция.
Сравнение предлагаемого способа (пример №1) и его ближайшего аналога (пример №2) наглядно иллюстрирует все вышеизложенные преимущества предлагаемого изобретения.