Способ восстановления разрыва 3-4 типа подошвенной пластинки II-IV плюснефаланговых суставов стопы
METHOD OF FRACTURE RECOVERY OF 3-4 TYPES OF BOTTOM PLATE OF II-IV METATARSOPHALANGEAL JOINTS OF FOOT

Способ восстановления разрыва 3-4 типа подошвенной пластинки II-IV плюснефаланговых суставов стопы.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, хирургии стопы, и может быть использовано для восстановления разрыва 3-4 типа подошвенной пластинки II-IV плюснефаланговых суставов стопы.
Известен способ восстановления разрыва подошвенной пластинки плюснефалангового сустава второго пальца (Blitz N.M., Ford L.A., Christensen J.C., Plantar Plate Repair of the Second Metatarsophalangeal Joint: Technique and Tips, Foot and Ankle Surgery, vol. 43, number 4, page 266-269, july/august, 2004) который заключается в том, что осуществляют подошвенный доступ, выполняют продольный кожный разрез под вторым плюснефаланговым суставом огибая головку второй плюсневой кости с переходом на основание второго пальца. Затем рассекают подкожную жировую клетчатку. Чехол удерживателя сухожилий рассекают продольно и сухожилия длинного и короткого сгибателей пальца отводят в сторону, чем осуществляется доступ к подошвенной пластинки. «Простые» разрывы восстанавливают наложением восьмиобразного шва рассасывающейся нитью 2-0 или А 3-0 с помощью атравматичной колющей иглы. При сложных или больших разрывах поврежденную область подошвенной пластинки отсекают прямоугольным лоскутом с последующим ушиванием дефекта. Затем осуществляют трансартикулярную фиксацию второго пальца спицей Киршнера на 6 недель. Послеоперационную рану ушивают широкими вертикальными матрасными швами через все слои.
Недостатки данного способа заключаются в том, что способ ограничен в применении, так как не может использоваться при разрывах подошвенной пластинки 3-4 типа в связи с тем, что не позволяет восстановить анатомическую целостность подошвенной пластинки. Высок риск повторного разрыва подошвенной пластинки, так как пораженную часть подошвенной пластинки иссекают и удаляют, и при ушивании оставшейся ткани происходит натяжение ткани, что приводит к нарушению биомеханики плюснефалангового сустава, тугоподвижности и ограничению разгибания пальца стопы. Использование дополнительной трансартикулярной фиксации повышает травматичность и приводит к высокому риску инфекционных осложнений и длительному восстановительному лечению в послеоперационном периоде.
Известен способ восстановления разрыва подошвенной пластинки плюснефалангового сустава малых пальцев стопы (Jeffrey Е., Christopher F., Direct Plantar Plate Repair Technique, Foot and Ankle Specialist, vol. 6, number 8, page 446-450, december, 2013), который заключается в том, что пациента укладывают на спину, накладывают кровоостанавливающий жгут на оперативную конечность. Выполняют артропластическую резекцию или артродез проксимального межфалангового сустава. Далее, проводят спицу Киршнера 0,062 дюйма или иглу 18-го калибра перкутанно через плюснефаланговый сустав в тыльно-подошвенном направлении для маркировки плюснефалангового сустава. Затем выполняют подошвенный изогнутый доступ над плюснефаланговым суставом, рассекают кожу, подкожно жировую клетчатку. Для лучшей визуализации устанавливают ранорасширитель. Влагалище удерживателя сухожилий сгибателей пальца рассекают параллельно сухожилиям, сухожилия отводят в сторону. Визуализируют подошвенную пластинку, проводят оценку, степень ее повреждения. Выполняют трансартикулярную фиксацию пальца в положении небольшой плантарной флексии в плюснефаланговом суставе. Далее проводят иссечение подошвенной пластинки перпендикулярно к головки плюсневой кости и основанию проксимальной фаланги и удаляют клин от 2 до 3 мм. Накладывают два боковых шва на подошвенную пластинку не абсорбируемой нитью №0 или 2 колющей иглой «UR-6» или подобной иглой с небольшим диаметром. После этого послойно ушивают послеоперационную рану с помощью абсорбируемых шовных материалов и не абсорбируемых швов для кожи. Производят иммобилизацию полимерной шиной в течение 1 недели. Затем разгружают передней отдел стопы хождением в специализированном ботинке 3 недели. Удаляют спицу Киршнера через 4 недели, после чего пациенту разрешают весовую нагрузку в удобной обуви.
Недостатки данного способа заключаются в том, что способ ограничен в применении, так как не может использоваться при разрывах подошвенной пластинки 3-4 типа в связи с тем, что не позволяет восстановить анатомическую целостность подошвенной пластинки. Высок риск повторного разрыва подошвенной пластинки, так как пораженную часть подошвенной пластинки иссекают и удаляют, и при ушивании оставшейся ткани происходит натяжение ткани, что приводит к нарушению биомеханики плюснефалангового сустава, тугоподвижности и ограничению разгибания пальца стопы. Использование дополнительной трансартикулярной фиксации повышает травматичность и приводит к высокому риску инфекционных осложнений и длительному восстановительному лечению в послеоперационном периоде.
Известен способ восстановления разрыва подошвенной пластинки (Donegan R.j., Caminear D., Anatomic Repair of Plantar Plate With Flexor Tendon Sheath Reinforcement, Foot and Ankle Specialist, vol. 20, number 10, page 1-6, 2016), принятый за прототип, который заключается в том, что выполняют Г-образный доступ по подошвенной поверхности в первом межплюсневом промежутке с поперечным переходом по плюснепальцевой складке. Рассекают кожу, подкожно жировую клетчатку, проводят выделение удерживателя сухожилия сгибателей пальца стопы. Удерживатель продольно рассекают с формированием равных медиальных и латеральных частей. Сухожилия короткого и длинного сгибателей пальца отводят медиально, обнажая подошвенную пластинку. Разрыв подошвенной пластинки прошивают шовным материалом А 2-0 Fiberwire (Arthrex, Naples, FL). Затем из тыльного доступа выполняют артродез проксимального межфалангового сопряжения и транспозицию сухожилию длинного сгибателя. Проводят трансартикулярную фиксацию корригированного пальца спицей Киршнера 0,05 дюйма с фиксацией пальца в 5°-10° подошвенного сгибания в плюснефаланговом суставе. Затем проводят повторное прикрепление сухожилия длинного сгибателя над проксимальной фалангой, проксимально к зоне артродеза. Утягивают разрыв подошвенной пластинки проведенной нитью Fiberwire и завязывают. Используя нить 3-0 PDS, прошивают обе половины рассеченного удерживателя сгибателей и подошвенную пластинку проксимальнее и дистальнее ее разрыва. Ушивают тыльную и подошвенную операционные раны послойно. Накладывают асептическую повязку.
Недостатки данного способа заключаются в том, что способ ограничен в применении, так как не может использоваться при разрывах подошвенной пластинки 4 типа в связи с тем, что использование оболочки удерживателя не позволяет восстановить анатомическую целостность подошвенной пластинки в виду выраженного дефицита ткани. При использовании ограниченного количества ткани удерживателя сгибателей пальцев высок риск повторного разрыва подошвенной пластинки. Использование дополнительной трансартикулярной фиксации повышает травматичность и приводит к высокому риску инфекционных осложнений и длительному восстановительному лечению в послеоперационном периоде.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа свободного от выше указанных недостатков.
Указанный технический результат достигается тем, что способ восстановления разрыва 3-4 типа подошвенной пластинки II-IV плюснефаланговых суставов стопы включающий доступ по подошвенной поверхности стопы, отведение сухожилий длинного и короткого сгибателей пальца в сторону, установку корригированного пальца в положение 5°-10° подошвенного сгибания, выделяют ножку подошвенного апоневроза, выкраивают лоскут прямоугольной формы из выделенной ножки подошвенного апоневроза, сохраняя его дистальное прикрепление, лоскут низводят к плюснефаланговому суставу корригированного пальца и проводят трансоссальную фиксацию дистальной части лоскута к основанию проксимальной фаланги корригированного пальца, затем пришивают краниальную часть лоскута к проксимальной части подошвенной пластинки, тем самым восстанавливая целостность подошвенной пластинки.
Изобретение поясняется следующими графическими материалами, где на фиг. 1 - клинический вид стопы до операции, фиг. 2 - рентгенограмма в прямой проекции до операции, фиг. 3 - клинический вид стопы после двух этапов операции, фиг. 4 - клинический вид стопы после третьего этапа операции.
Вариант осуществления.
В положении пациента лежа на спине после обработки операционного поля и наложения отжимного жгута на голень с помощью медицинского инструмента, например скальпеля производят линейный разрез по подошвенной поверхности стопы над пораженным плюснефаланговым суставом длиной 3-6 см над головкой плюсневой кости. Послойно рассекают кожу, подлежащие мягкие ткани, выделяют ножку подошвенного апоневроза, отводят в сторону. Производят отведение сухожилия длинного и короткого сгибателей пальца отводят в медиальную сторону, обнажают подошвенную пластинку. Выполняют выкраивание лоскута прямоугольной формы, из ранее выделенной ножки подошвенного апоневроза длиною 2-3 см, сохраняя его дистальное прикрепление. Затем лоскут низводят к плюснефаланговому суставу корригированного пальца и проводят трансоссальную фиксацию дистальной части лоскута, с помощью медицинского инструмента, например колющей иглы к основанию проксимальной фаланги корригированного пальца медицинским шовным материалом, например медицинская нить «Викрил» 2-0. Затем корригированный палец устанавливают в положение 5°-10° подошвенного сгибания и пришивают, с помощью медицинского инструмента, например колющей иглы краниальную часть лоскута к проксимальной части подошвенной пластинки тем самым восстанавливая целостность подошвенной пластинки. Выполняют рентген - контроль, послойно ушивают рану, накладывают асептическую повязку с фигурным бинтованием.
Клинический пример.
Пациентка С., 1961 года рождения в 2017 г., поступила в ФГБУ "ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна" Минздрава России с жалобами на боли и деформацию переднего отдела правой стопы. Анамнез заболевания: Продольно-поперечное плоскостопие беспокоит на протяжении многих лет. В течение последних пяти лет появилась деформация второго пальца, боль, дискомфорт в области переднего отдела правой стопы усилились, трудности ношения обуви нарастали. Лечение по месту жительства не привело к положительному эффекту. Было проведено комплексное клинико-рентгенологическое обследование до операции (фиг. 1, фиг. 2) и установлен клинический диагноз: Двусторонние продольно-поперечное плоскостопие 2-3 степени. Hallux valgus bilateralis 3 степени слева, 2 степени справа. Фиксированная молоткообразная деформация второго пальца правой стопы. Нестабильность второго плюснефалангового сустава слева 3 степени, разрыв подошвенной пластинки 4 типа. Синдром левосторонней метатарзалгии. Далее было проведено поэтапное хирургическое лечение. В первый и второй этапы проведены операции «Лапидус и Акин» для устранения деформации 1 пальца правой стопы, и проксимальный межфаланговый артродез с погружной фиксацией второго пальца правой стопы (фиг. 3) где видно, что сохраняется подвывих второго пальца, что обусловлено разрывом 4 типа подошвенной пластинки. Третьим этапом было проведено хирургическое лечение по восстановлению разрыва 4 типа подошвенной пластинки плюснефалангового сустава второго пальца предложенным нами способом. После выполнения способа делают снимок общего вида стопы (фиг. 4) на котором видно, что второй палец установлен в анатомически правильное положение, что достигнуто путем восстановления подошвенной пластинки. Через 12 месяцев был произведен контрольный осмотр пациентки. Жалоб пациентка не предъявляет. Отмечает отсутствие болевого синдрома, восстановление биомеханики плюснефалангового сустава и как следствие увеличение объема движений пальцев правой стопы. Пациентка удовлетворена полученными результатами.
Преимущества предложенного способа по сравнению с существующими заключаются в том, что способ применим при разрывах подошвенной пластинки 3-4 типа в связи с тем, что используется лоскут, который представляет достаточное количество ткани. При его фиксации отсутствует натяжение ткани, что приводит к восстановлению биомеханики плюснефалангового сустава, к отсутствию тугоподвижности и ограничению разгибания пальца стопы и как следствие, снижается риск развития повторного разрыва подошвенной пластинки. Способ позволяет восстановить анатомическую целостность подошвенной пластинки при разрывах 3-4 типа, так как используется лоскут из ножки подошвенного апоневроза, который имеет типоспецифичную гистологическую структуру с подошвенной пластинкой. Заявляемый способ малотравматичен, так как отсутствует дополнительная трансартикулярная фиксация, что приводит к уменьшению риска развития инфекции, времени проведения операции, периода пребывания в стационаре и сроков восстановительного лечения в послеоперационном периоде.
Способ восстановления разрыва 3-4 типа подошвенной пластинки II-IV плюснефаланговых суставов стопы реализуется на современном оборудовании, с использованием современных технологий и материалов.