Поликлиникам выписывают счет

По оценке Высшей школы экономики, рост числа фиктивных медицинских услуг в российском здравоохранении спровоцирован принципами финансирования государственных поликлиник. На это указывают необоснованно высокие показатели посещаемости медицинских учреждений, которые мало соотносятся как с уровнем заболеваемости россиян, так и с данными о визитах к врачам в других странах. В этих условиях поликлиники должны получать бюджетные средства с учетом подушевого принципа и методов фондодержания, отмечают эксперты.

Государство должно перейти к подушевому принципу финансирования медицинских учреждений первичного звена, иначе его расходы будут возрастать, а качество оказываемой помощи — снижаться. Такие выводы можно сделать из исследования Высшей школы экономики "Проблемы перехода на подушевой принцип оплаты первичной медико-санитарной помощи". Сейчас в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) подушевой принцип оплаты медицинских услуг не востребован, а оплата фактических объемов амбулаторных услуг (по показателям врачебных посещений и числу консультаций, диагностических тестов, процедур и пр.), наоборот, доминирует. В результате поликлиники завышают показатели — так, в России число врачебных посещений на одного жителя в год составляет 9,5 против 6,9 в среднем по ЕС (на 37% больше), а в Великобритании и скандинавских странах число посещений врачей в год ниже в два-три раза.

Более высокие показатели заболеваемости россиян объясняют только часть этой разницы. Так, в Москве, где уровень заболеваемости не сильно отличается от европейского, на одного жителя в последнее десятилетие приходилось до 12-14 посещений врачей в год. Это, как следует из исследования, указывает на приписывание поликлиниками неоказанных услуг и искусственное дробление каждого случая лечения на ненужные посещения, которые положено оплачивать. Год назад именно в Москве Московский городской фонд обязательного медицинского страхования зафиксировал десятки тысяч жалоб граждан на фиктивное оказание медуслуг (подробнее см. "Ъ" от 18 марта).

В то же время оплата по фактическим объемам помощи не создает у поликлиник экономического стимула заниматься профилактикой. Предупреждение заболеваний складывается из действий, которые сложно оплачивать по бюджетным тарифам,— к ним относятся, например, организация различных пациентских школ и мониторинг состояния пациентов. В результате медуслугой становится вся совокупность действий медперсонала, которые обеспечивают постоянное наблюдение за населением. Однако сейчас поликлиникам выгодно каждое дополнительное обращение пациентов с обострениями хронических заболеваний, что приводит к постоянно растущей частоте вызовов скорой помощи и высокой нагрузке на стационар. С учетом этих факторов, а особенно в условиях сокращения числа больниц, которое произошло за последние три года (только в 2013-2014 годах число больниц уменьшилось на 9,3%, а коечный фонд — на 4,5%), поликлиники необходимо финансировать с помощью подушевой оплаты за медуслуги, а впоследствии — в рамках фондодержания.

Метод фондодержания предполагает, что поликлиника, если она сумела предотвратить лечение пациента в стационаре, может претендовать на сэкономленные средства. В результате медучреждениям первичного звена выгодно оставлять у себя пациентов и пролечивать их до наилучшего возможного результата. В перспективе с учетом того же принципа подушевой оплаты можно было бы формировать и объемы медпомощи в рамках основополагающего для системы ОМС документа — программы госгарантий, заменив в ней показатели объема услуг на объем населения и подушевые нормативы.

Хотя формально такой способ оплаты медуслуг территориальные фонды ОМС могут применять уже сейчас, практически это осложняется размытостью формулировок и правил, в соответствии с которыми можно было бы переводить поликлиники на новые методы оплаты. Соответственно, первым шагом к внедрению методов подушевой оплаты и фондодержания должно стать формирование методических рекомендаций со стратегиями и механизмами этого перехода.