СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE IN ANAEMIA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к гематологии, к лабораторной диагностике и может быть использовано для дифференциальной диагностики анемии у детей.
Железодефицитная анемия (ЖДА) - гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией. Основными причинами ЖДА являются кровопотери и недостаток богатой гемом пищи. На стадии прелатентного дефицита железа в организме происходит истощение депо. Основным белком-переносчиком железа в сыворотке крови является трансферрин. Синтез трансферрина происходит в печени. Одна молекула трансферрина может связать два атома железа. В норме насыщение трансферрина железом составляет около 30%. На этапе латентного дефицита железа в организме происходит снижение насыщения трансферрина железом (менее 20%). При постановке диагноза ЖДА необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими гипохромными анемиями.
Известен способ диагностики анемии у детей, включающий исследование сыворотки крови, в которой у новорожденных определяют уровень ферритина и при значении этого показателя ниже 11,0 нг/мл диагностируют анемию (Патент РФ №2018844).
Известен способ определения прелатентного дефицита железа у детей, заключающийся в том, что в сыворотке крови детей определяют содержание ферритина и при величине его ниже 20 нг/мл назначают профилактическое лечение (Патент РФ №2115118).
Известен способ дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний, заключающийся в определении сывороточного железа в крови, при этом уровень сывороточного железа определяют до и через три часа после приема внутрь 20 мг железа с последующим вычислением его прироста относительно исходного уровня и при увеличении от исходного уровня свыше 30% диагностируют железодефицитную анемию, а при увеличении от 0 до 30% диагностируют анемию хронических заболеваний (Патент РФ №2316007).
Недостатком способа является то, что с его помощью нельзя дать адекватную оценку метаболизма железа в организме.
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа дифференциальной диагностики анемии у детей, способного сигнализировать о нарушении метаболизма железа в организме.
Технический результат заключается в возможности дать адекватную оценку метаболизма железа в организме.
Сущность изобретения состоит в комплексном изучении параметров обмена железа в организме и показателей периферической крови, для чего на гематологическом анализаторе определяют показатели гемограммы и индексы красной крови: НВ и гемоглобин ретикулоцитов - Ret-He, определяющий функциональную доступность железа, а на иммунологическом анализаторе в сыворотке определяют уровни эритропоэтина сыворотки - ЭПО и растворимый рецептор трансферрина - (рТФР) и сравнивают с референсными интервалами, и при значениях: НВ<120 г/л, p-ТФР<25 нМЕ/мл, Ret-He>29 пг, ЭПО≤21 мМЕ/мл делают вывод об анемии на фоне воспаления (АВ), при значениях: НВ<120 г/л, p-ТФР>25 нМЕ/мл, Ret-He<29 пг, ЭПО>50 мМЕ/мл делают вывод о железодефицитной анемии (ЖДА), а при промежуточных значениях, попадающих в интервалы, характеризующие ЖДА или АВ, говорят о сочетанном варианте АВ+ЖДА.
Растворимый рецептор трансферрина (рТФР) является одним из новых тестов в лабораторной диагностике анемии. Это белок на поверхности клеток, нуждающихся в железе, обеспечивающий перенос ионов железа в клетку с ее поверхности внутрь. Важно то, что этот показатель не зависит от воспаления, заболеваний печени, почек, гормонального дисбаланса и суточного ритма.
Заявляемый способ подтверждает факт значительного повышения уровня p-ТФР на фоне ЖДА в сыворотке крови в отличие от группы пациентов с острым воспалением (ОВ) и хроническим воспалительным заболеванием (ХВЗ), когда эти показатели повышены незначительно по сравнению с группой здоровых детей. Наиболее ранним маркером эффективности эритропоэза и метаболизма железа сможет служить показатель Ret-He, определяющий функциональную доступность железа и возможность его встраивания в гемоглобин эритроцита. Этот показатель был снижен у пациентов с ЖДА и в сочетании воспаления с ЖДА по сравнению с другими группами пациентов. Сравнительная оценка данного показателя и индексов красной крови упоминалась нами ранее.
Содержание гемоглобина в ретикулоцитах резко снижается на фоне острого воспаления, что отражает выраженный арест железа внутри клетки и расценивается как защитный механизм. При анемии могут отмечаться повышенные уровни ЭПО в сыворотке на фоне практически нормальных значений p-ТФР, и наоборот, что свидетельствует о различных патогенетических механизмах развития анемического синдрома. При обследовании ребенка берут кровь, стабилизированную К2ЭДТА из вены для исследования на гематологическом анализаторе, и в пробирку для биохимических исследований. На все исследования достаточно 2-3 мл крови. Для определения референсных интервалов нами были проведены исследования крови группы здоровых пациентов. Результаты были статистически значимыми (p<0,01).
Способ дает возможность на раннем этапе определить развитие патологических нарушений в обмене железа, провести дифференциальную диагностику анемического синдрома и раньше начать лечебные мероприятия, что позволит сократить длительность заболевания и принесет экономическую выгоду медицинской организации. Заявляемым способом проведены исследования у 162 детей в возрасте от 1 до 15 лет. Для определения референсных интервалов обследована группа здоровых детей. Референсные значения для здоровых составили: Ret-He 29-35 пг, ЭПО - 3-10 мМЕ/мл, p-ТФР - 15-21 нМЕ/мл.
Примеры осуществления способа.
Пример 1. Ребенок Г., 2 года. Находился в хирургическом отделении по поводу травмы ноги. При обследовании выявлены изменения в анализе крови: Нв - 91 г/л; Ret-He 17,1 пг. В сыворотке крови определили: ЭПО - 100,6 м МЕ/мл, p-ТФР 51,09 нМЕ/мл. Данные изменения расценили как ЖДА при отсутствии воспалительных маркеров в сыворотке крови при одновременном повышении уровня ЭПО и p-ТФР. Назначена терапия железом на 6 мес. При контрольном исследовании крови через 2 недели отмечена положительная динамика в гемограмме. Нв - 98 г/л; Ret-He 23,3 пг. В сыворотке крови ЭПО 78,6 м МЕ/мл, p-ТФР 41,02 нМЕ/мл. Следует отметить, что к терапии железом наиболее чувствительным является показатель Ret-He, индексы красной крови, а также ЭПО и p-ТФР. По динамике изменений этих показателей целесообразно осуществлять контроль эффективности терапии. Референсные значения, определенные при исследовании группы детей с ЖДА, составили: p-ТФР>25 нМЕ/мл, ret-He<29 пг, ЭПО>50 мМЕ/мл при отсутствии повышенного уровня маркеров воспаления.
Пример 2. Ребенок Д., 7 лет ОРВИ. При обследовании выявлены изменения:
Нв - 116 г/л; Ret-He 25,7 пг, в сыворотке крови определили ЭПО 23,5 мМЕ/мл, p-ТФР 26,4 нМЕ/мл. При совокупной оценке показателей сделано заключение о функциональном дефиците железа (ФДЖ) в сочетании с ЖДА. Более информативным маркером о доступности железа может служить Ret-He, как быстро реагирующим на изменения в обмене железа (в данном случае блокада железа). Проведена противовоспалительная терапия и при обследовании на 4 сутки наблюдения отмечалась тенденция к нормализации показателей: Нв - 124 г/л; Ret-He 28,7 пг. В сыворотке крови определили ЭПО 10,0 м МЕ/мл, p-ТФР 20,4 нМЕ/мл. Референсные значения: p-ТФР>25 нМЕ/мл, Ret-He<29 пг и ЭПО>50 мМЕ/мл.
Пример 3. Пациент К., 12 лет. Находится на лечении по поводу системного заболевания гастроэнтерологического профиля, сопровождающегося анемическим синдромом.
В анализах крови до начала лечения: Нв - 108 г/л, Ret-He 32,4 пг. В сыворотке крови определили ЭПО 10,6 мМЕ/мл, p-ТФР 19,8 нМЕ/мл. Снижение уровня гемоглобина, ретикулоцитарных индексов можно расценить как анемию хронического воспаления (АХВ), при этом уровни ЭПО и p-ТФР также выше установленных интервалов. Данные изменения расценены как нарушения доступности железа. На фоне базисной терапии отмечалась тенденция к нормализации показателей на 3 неделе наблюдения. Нв - 124 г/л; Ret-He - 29,5 пг. В сыворотке крови ЭПО - 8,85 мМЕ/мл, p-ТФР - 16,2 нМЕ/мл. С помощью нашего способа диагностики данные расценили как изменения в метаболизме железа. Нормализовались уровни ЭПО и Ret-He. При этом показатель Ret-He раньше всех реагирует на проводимую терапию и отражает доступность железа для встраивания его в гемоглобин эритроцитов. Препараты железа на данном этапе лечения не назначали. Рекомендовано дальнейшее проведение специфической противовоспалительной терапии под контролем выше указанных показателей. Интервалы, рекомендуемые для диагностики анемии на фоне воспаления: p-ТФР<25 нМЕ/мл, Ret - Не>29 пг, ЭПО>21 мМЕ/мл при повышенном уровне маркеров воспаления.
Способ имеет ряд преимуществ перед известными:
- позволяет проводить дифференциальную диагностику анемического синдрома, развивающегося при различных заболеваниях в детском возрасте, а не только диагностику железодефицитной анемии;
- позволяет проводить адекватную оценку метаболизма железа в организме;
- обладает высокой точностью вследствие своей специфичности; обладает достаточной простотой используемых диагностических тестов;
- дает возможность при малом количестве крови (2-3 мл) на все тесты проводить исследование обмена железа, оценку его статуса в организме с использованием новых маркеров обмена железа.
В отличие от известных на сегодняшний день тестов, применяемых в детской практике: уровень гемоглобина Нв, количество эритроцитов (Эр), средний объем эритроцита (МСУ), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС), уровень сывороточного железа (СЖ), ферритина и трансферрина, не обладающих высоким уровнем чувствительности и специфичности.
Ранее применяемые тесты: ферритин, трансферрин, сывороточное железо (СЖ) и уровень гемоглобина в крови не содействовали адекватной оценки происходящих нарушений в организме при обмене железа. Снижение уровня этих показателей расценивается обычно врачами как ЖДА и длительное лечение препаратами железа не приводит к положительной динамике картины крови.