СПОСОБ УШИВАНИЯ ПЕРИКАРДА ПРИ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
METHOD OF PERICARDIAL CLOSURE IN CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, может быть использовано при оперативном лечении пациентов при выполнении операций аортокоронарного шунтирования (АКШ).
На сегодняшний день многие кардиохирурги воздерживаются от ушивания перикарда во время проведения АКШ, опасаясь компрометации шунтов и синдрома тесного перикарда, вследствие чего органы средостения, правый желудочек (ПЖ) и часто маммарокоронарный шунт (МКШ) прилегают вплотную к грудине [Boyd D., Tyberg J.V., Сох J.L. A review of the current status of pericardial closure following cardiac surgery. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2012; 10 (9): 1109-18]. В случае необходимости повторной кардиохирургической операции трудность повторной стернотомии и риски ятрогенной травмы органов средостения значимо возрастают.
Известны несколько способов использования перикарда с целью зашиты органов средостения. Методика доктора Carlos Blanche предполагает вскрытие левой плевральной полости (для формирования маммарного канала через плевральную полость), вертикальное вскрытие боковой стенки перикарда в зоне проекций дистальной трети левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) с коротким горизонтальным разрезом [Blanche С., Santibanez-Gallerani A. Technique to protect the internal mammary artery pedicle. Ann. Thoracic. Surg. 1995; 60 (6): 1824-5].
Затем верхний лоскут помещают под ЛВГА, нижним лоскутом «прикрывают» оставшуюся часть ЛВГА с анастомозом к передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Далее выполняют сшивание обоих головок перикардиального лоскута, создавая тем самым широкое перикардиальное окно для ЛВГА.
Недостатками данного метода являются:
1. Необходимость формирования перикардиального окна с увеличением риска компрометации МКШ.
2. Формирование перикардиальной «петли», через которую проходит ЛВГА, риск «затягивания» и деформаций функционирующей ЛВГА при формировании гематомы по боковой стенке левого желудочка.
3. Невозможность обезопасить перикардом переднюю стенку ПЖ, среднюю и дистальную части ЛВГА. Исходя из этого, существует риск интимного прилегания к грудине перечисленных структур.
Наиболее близким к предлагаемому способу ушивания перикарда и изоляции маммарокоронарного и аортокоронарных шунтов является способ, предложенный автором Faranak Kargar [Kargar F., Aazami M.H. Rotational pericardial flap: an alternative tension-free technique for pericardial closure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 134 (2): 510-1], который выбран в качестве прототипа. Авторская методика подразумевает формирование перикардиального лоскута с его ротацией для сшивания перикарда без натяжения.
Методика формирования перикардиального лоскута наиболее близка к предлагаемому способу, однако стоит отметить, что при ротации лоскута из перикарда формируется открытая зона в проекции восходящего отдела аорты.
Недостатками данного метода являются:
1. Формирование открытой, свободной от перикарда зоны в проекции восходящего отдела аорты, исходя из этого, существует повышенный риск интимного прилегания к грудине проксимальных аортокоронарных анастомозов, ЛВГА и передней стенки восходящего отдела аорты.
2. Технически сложное формирование лоскута, необходимого для ушивания, без синдрома тесного перикарда.
Решаемая техническая проблема состоит в создании способа восстановления физиологического разграничения полости перикарда и переднего средостения при операциях АКШ, без рисков компрометации функционирующих коронарных шунтов и синдрома тесного средостения.
Достигаемым техническим результатом является восстановление физиологического разграничения полости перикарда и переднего средостения за счет одновременного:
- формирования полноценного физиологического разграничения перикардиальной полости и переднего средостения за счет ушивания перикардиального лоскута с лоскутом из жировой ткани средостения;
- нивелирования рисков компрометации аортокоронарных шунтов и синдрома тесного перикарда за счет увеличения перикардиального пространства;
- исключения интимного прилегания эпикардиальной поверхности сердца и функционирующих коронарных шунтов к нижней пластине грудины, благодаря чему снижаются риски ятрогенных травм при необходимости повторного доступа к органам средостения в будущем за счет «прикрытия» эпикардиальной поверхности сердца лоскутом из передней стенки перикарда;
- предупреждения вероятности дисфункций или травмы функционирующих аортокоронарных шунтов при удалении подгрудинного дренажа в ближайшем постоперационном периоде в связи с разграничением подгрудинного и перикардиального пространства за счет ушивания лоскута передней стенки перикарда с лоскутом из жировой ткани средостения.
При проведении операции АКШ для уменьшения вероятности ятрогенных травм во время возможной повторной кардиохирургической операции выполнялся ряд хирургических манипуляций.
После стернотомии осуществлялось отсепаровывание жировой ткани средостения и обоих плевральных листков от передней стенки перикарда. Благодаря этому в зоне проекций верхушки сердца, в области перехода передней стенки перикарда в диафрагмальную часть, формировался лоскут из жировой ткани переднего средостения (фиг. 1 и 2, где 1 - жировая ткань средостения, 2 - лоскут, сформированный из жировой ткани средостения, 3 - передная стенка перикарда).
Далее выполнялось выделение левой плечеголовной вены путем рассечения доли вилочковой железы над ней, разделения долей вилочковой железы и жировой ткани над аортой, преимущественно с сохранением в целостности капсул вилочковой железы. Левая внутригрудная артерия выделялась от бифуркации до подключичной вены. Для укладывания внутренней грудной артерии формировалось ложе от подключичной вены вдоль каудальной поверхности плечеголовной вены таким образом, чтобы далее, после вскрытия перикарда, внутренняя грудная артерия вошла в полость перикарда вдоль левого края легочной артерии (канал для укладывания ЛВГА) (фиг. 3 и 4, где 4 - левая доля вилочковой железы, 5 -левая плечеголовная вена, 6 - проекция передней стенки восходящего отдела аорты над перикардом, 7 - сформирован канал для ЛВГА, 8 -скелетизированная ЛВГА).
Вскрытие перикарда выполнялось «J-образно», вдоль места контакта листка левой плевральной полости с перикардом, разрез продолжали до диафрагмальной поверхности перикарда, далее - в сторону правой плевральной полости (фиг. 5 и 6, где 6 - проекция передней стенки восходящего отдела аорты, 9 - место контакта листка левой плевральной полости с перикардом, 10 - листок правой плевры, 11 - листок левой плевры, 12 - «J-образное» вскрытие перикарда с формированием треугольного лоскута из передней стенки перикарда с его основанием со стороны правых отделов сердца, 13 - верхушка сердца).
Благодаря «J-образному» вскрытию перикарда формировали треугольный лоскут из передней стенки перикарда с его основанием со стороны правых отделов сердца и лоскут из жировой ткани средостения с его основанием в проекции верхушки сердца.
Вход ЛВГА в перикардиальную полость осуществляли в проекции дистальной части передней стенки легочной артерии. Благодаря формированию канала для укладывания ЛВГА функционирующий МКШ изолировали от контакта с грудиной и передней стенкой аорты (фиг. 7 и 8, где 2 - лоскут из жировой ткани средостения, 4 - левая доля вилочковой железы, 5 - левая плечеголовная вена, 6 - передняя стенка восходящего отдела аорты, 15 - ЛВГА, 11 - листок левой плевральной полости, 12 - треугольный лоскут, сформированный из передней стенки перикарда, 14 - п/3 ЛВГА, 16 - аортокоронарный шунт).
С целью восстановления физиологических полостей средостения всем пациентам после основного этапа выполняли ушивание перикарда. Для исключения рисков компрометации шунтов выполняли ушивание верхушки треугольного лоскута перикарда с лоскутом из жировой ткани средостения и диафрагмальной частью перикарда в зоне апекса сердца, далее - ушивание передней стенки перикарда с жировой тканью средостения вдоль линий вскрытия перикарда (фиг. 9, где 2 - лоскут из жировой ткани средостения, 6 - передняя стенка восходящего отдела аорты, 12 - треугольный лоскут, сформированный из передней стенки перикарда, 16 - аортокоронарный шунт, 17 - нить, сшивающая лоскут перикарда и жир переднего средостения).
Благодаря этому передняя поверхность сердца и коронарные шунты были изолированы от интимного прилегания к грудине, восстанавливая тем самым физиологическое разграничение перикардиальной полости и подгрудинного пространства.
С целью изоляции передней стенки аорты, аортокоронарных шунтов и поперечной вены выполняли ушивание капсул вилочковой железы с восстановлением ее целостности. Вследствие данных хирургических манипуляций восстанавливались подгрудинные структуры с формированием «зон безопасности», отдаляя критически важные органы от грудины. Конечный вид операции представлен на фиг. 10, где 4 - левая и правая капсулы вилочковой железы, 16 - аортокоронарный шунт, 18 - место наложения узловых швов между лоскутом из передней стенки перикарда и лоскутом из жировой ткани средостения.
Для подтверждения возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример. Больной А., 57 лет, поступил для планового хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Выставлен диагноз: ИБС; стенокардия напряжения III ФК; артериальная гипертензия III ст. По данным КГ, стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) д/3 95% с переходом на устье ПМЖВ, огибающую ветвь (ОВ) и a. intermedia. Стеноз ветви тупого края (ВТК) 80%. Стеноз заднебоковой ветви (ЗБВ) ОВ 85%, Стеноз задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) правой коронарной артерии (ПКА) 75%. По данным ЭхоКГ, клапанный аппарат интактен, полости сердца не расширены, фракция выброса сохранна.
Принято решение о проведении АКШ на работающем сердце. После стернотомии выполнено отсепаровывание жировой ткани средостения и обоих плевральных листков от передней стенки перикарда. Скелетизирована ЛВГА от бифуркаций до левой плечеголовной вены. Одновременно произведен забор v. safena magna с нижних конечностей. Выполнено «J-образное» вскрытие перикарда, сформирован канал для ЛВГА. Выполнено: МКШ - ПМЖВ, АКШ - ВТК, АКШ - a. intermedia, АКШ - ЗБВ ОВ, АКШ - ЗМЖВ ПКА; ушивание перикарда по вышеописанной методике. С целью оценки функционирования коронарных шунтов проведена шунтография. По результатам проведенной шунтографии данных за компрометацию аортокоронарных шунтов не получено, все шунты функционируют адекватно. Выполнено послойное ушивание раны.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Кардиотоническая поддержка - допамин 7 мкг/кг/мин. Общее время ИВЛ 6 ч. Общее время нахождения в отделении интенсивной терапии 12 ч. В связи с положительной динамикой пациент выписан из стационара на 8-е сутки после операции.