СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНОГО, РАЗВИТОГО И ДАЛЕКОЗАШЕДШЕГО КЕРАТОКОНУСА
METHOD OF TREATING INITIAL, DEVELOPED AND ADVANCED KERATOCONUS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для оказания патогенетически обоснованного лечения кератоконуса различной степени выраженности (от начального до далекозашедшего), с асимметрично расположенной эктазией роговицы, способствует снижению риска интра- и послеоперационных осложнений, достижению высоких функциональных результатов в послеоперационном периоде, сокращению сроков реабилитации пациентов и улучшению качества их жизни.
Ближайшим аналогом изобретения является способ, предложенный Paolo Ferrara в 1995 году (Ferrara de A, Cunha P. Tecnica cirurgica para correcao de miopia; Anel corneano intra-estromal. Rev. Bras. Oftalmol. 54, 577-588 (1995)), включающий формирование двух роговичных тоннелей концентрично лимбу каждый в форме полукольца, симметрично сильному меридиану на глубине, равной 80% толщины роговицы в кольцевой зоне с наружным диаметром 7 мм и внутренним диаметром 5 мм, и введение в них роговичных имплантатов из полиметилметакрилата, каждый в форме полукольца, толщиной от 150 до 350 мкм и длиной дуги 160°. При этом разрез проводится в сильном меридиане роговицы. По этой методике в МНТК было прооперировано более 100 пациентов со сроком наблюдения до 3 лет. Следует отметить относительно высокий рефракционный эффект в ранние сроки после операции (до одного года). Некоррегированная острота зрения (НКОЗ) до операции составляла от 0,06±0,06 до 0,23±0,14 в зависимости от стадии кератоконуса, от 0,16±0,11 до 0,5±0,06 после операции, максимальная коррегированная острота зрения (maxКОЗ) от 0,16±0,12 до 0,56±0,05 до операции, от 0,43±0,11 до 0,74±0,05 после операции (р<0,001). Однако в отдаленном периоде отмечается снижение НКОЗ до 0,09±0,03-0,4±0,06 через год, и до 0,08±0,05-0,3±0,11 через 3 года после операции; а также снижение maxКОЗ до 0,37±0,09-0,71±0,05 через 1 год после операции, до 0,3±0,05-0,5±0,09 в зависимости от стадии кератоконуса (р<0,001). Кроме того, нами был обнаружен интересный феномен, названный авторами «эффектом затекания», проявляющийся характерной кератотопографической картиной в виде каплевидного участка высокой преломляющей силы роговицы, расположенного в зоне наибольшей эктазии, не перекрытой имплантатами, введенными вышеприведенным способом, и уменьшением толщины роговицы в центре и в области «затекания» по данным пахиметрии, что свидетельствует о прогрессии оперированного кератоконуса в позднем послеоперационном периоде.
Таким образом, недостатками классической методики Ferrara являются нестойкий рефракционный эффект, прогрессирующее истончение роговицы, т.е. нестойкая стабилизация кератоконуса. Кратковременное улучшение качества жизни пациентов (около 6-12 мес.) сменяется прогрессирующим снижением остроты зрения, непереносимостью всякого вида коррекции, неудовлетворенностью результатами операции.
Задачей изобретения является создание эффективного, патогенетически ориентированного способа лечения начального, развитого и далекозашедшего кератоконуса с асимметрично расположенной эктазией роговицы, методом интрастромальной кератопластики.
Техническим результатом изобретения является повышение остроты зрения без и с максимальной очковой коррекцией, уменьшение сферического и цилиндрического компонентов рефракции, утолщение роговицы в центре и уменьшение глубины передней камеры, уменьшение количества и выраженности линий Вогта, выраженная фибропластическая реакция в зоне имплантированного сегмента.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения начального, развитого и далекозашедшего кератоконуса с асимметрично расположенной эктазией роговицы, включающем формирование роговичного тоннеля в форме полукольца на глубине, равной 80% толщины роговицы в кольцевой зоне с наружным диаметром 7 мм и внутренним диаметром 5 мм, и введение в него роговичного имплантата из полиметилметакрилата толщиной 150 мкм, длиной дуги 160°, согласно изобретению роговичный тоннель формируют концентрично лимбу в зоне наибольшей эктазии, симметрично относительно прямой, проведенной через центр роговицы и точку, соответствующую центру эктазии, и вводят в сформированный тоннель один роговичный имплантат, имеющий в сечении полукруглую форму, при этом закругленную часть имплантата обращают кнаружи.
Роговичный имплантат при этом полностью перекрывает зону наибольшей эктазии.
Роговичные имплантаты изготавливаются ООО «НЭП» МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова из полиметилметакрилата (ПММА) и имеют следующие характеристики: толщину 150 мкм, длину дуги 160°, полукруглую форму сечения, внутренний и внешний диаметр 5,0 и 5,6 мм соответственно. Имплантация производится в 5-7 мм зоне на глубину, равную 80% толщины роговицы, в зоне наибольшей эктазии. Проводится стандартное до- и послеоперационное обследование: визометрия без и с максимальной очковой коррекцией, рефрактометрия, кератометрия, гистоморфология роговицы на конфокальном микроскопе Confoscan 4 (Nidek, Япония), исследование толщины роговицы в центре, глубины передней камеры на оптическом когерентном томографе (ОКТ) для переднего отрезка глаза Visante ОСТ (Carl Zeiss Meditec Inc., Германия), преломляющая сила и топографические снимки роговицы на топографе корнеальном мод. TMS-4 (Tomey Corporation, Япония). Обследования проводятся до операции и в различные сроки после операции.
Были получены следующие результаты: до операции острота зрения без коррекции варьировала от 0,01 до 0,2 (в среднем 0,06±0,02), а с максимальной коррекцией колебалась от 0,06 до 0,5 (в среднем 0,2±0,1). Сфероэквивалент варьировался от -3,5 до -10,0 Д, в среднем составляя -5,6±0,39 Д. Цилиндрический компонент рефракции колебался от -1,75 до -7,0 Д и в среднем составлял -4,2±1,1 Д. Рефракция роговицы колебалась от 47,5 до 69,5 Д, в среднем составляла 51,5±0,5 Д. В послеоперационном периоде все пациенты отмечали улучшение зрения. Острота зрения без коррекции варьировала от 0,2 до 0,8 (в среднем 0,4±0,14), а с максимальной коррекцией колебалась от 0,4 до 1,0 (в среднем 0,6±0,15). Сфероэквивалент варьировался от -1,0 до -5,0 Д, в среднем составил -3,5±0,19 Д. Цилиндрический компонент рефракции колебался от -0,75 до -3,0 Д, а кератометрия от 43,5 до 51,0 Д и в среднем составила 46,5 Д. Все параметры статистически достоверны, р<0,001.
По данным топографии роговицы отмечалось значительное уменьшение силы рефракции в зоне эктазии (58,2±4,2 до операции, 46,5±5,5 после операции (р<0,001)), а также смещение зоны наибольшей эктазии в центр.
По данным ОКТ через 1 год толщина роговицы в центре увеличилась в среднем на 10 мкм (от 411±16 мкм до 479±11 мкм (р<0,001)), глубина передней камеры уменьшилась в среднем на 0,1±0,06 мм.
По данным конфокальной микроскопии до операции отмечались выраженные вертикально ориентированные складки и разреженность ткани в разных слоях стромы и десцеметовой мембраны (в зависимости от стадии кератоконуса). Через 6-12 мес после операции конфокальные признаки кератоконуса редуцируются (разреженность стромы снижается, выраженность складок и их количество уменьшается), в зоне роговичного имплантата определяется выраженная фибропластическая реакция.
Полученные данные свидетельствуют о том, что введенный имплантат является своеобразным каркасом для эктазированной роговицы и препятствует дальнейшему ее истончению, т.е. выполняет, по нашему мнению, ортопедическую функцию. Кроме того, мы выявили утолщение роговицы в центре и уменьшение глубины передней камеры, предположительно, за счет уплощения роговицы и перераспределения тканей, т.е. способ можно считать патогенетически ориентированным. Получен и выраженный стойкий рефракционный эффект с улучшением остроты зрения без и с максимальной очковой коррекцией, снижением сферического и цилиндрического компонентов рефракции, уменьшением силы преломления роговицы.
Способ осуществляется следующим образом: под местной капельной анестезией раствором маркаина 0,25% разметчиком отмечаются оптический центр роговицы, 5 и 7 мм зоны роговицы, определяется место разреза по заданному градусу с помощью проградуированного метчика в соответствии с кератотопограммой пациента. Градуированный алмазный нож выставляется на определенную величину, соответствующую 80% толщины роговицы пациента, измеренной по данным пахиметрии, производится разрез роговицы в определенном меридиане на определенную глубину перпендикулярно поверхности роговицы. Расслаивателем формируется круговой тоннель концентрично лимбу на заданной глубине (80% толщины роговицы) длиной 180°, перекрывающий зону наибольшей эктазии. Специальным пинцетом роговичный имплантат толщиной 150 мкм и длиной дуги 160° вводится в сформированный тоннель таким образом, чтобы закругленная часть имплантата была обращена кнаружи. Операция завершается наложением лечебной мягкой контактной линзы 0 дптр., субконъюнктивальной инъекцией смеси дексаметазона с антибиотиком 3,0 мл.
Пример 1: Пациент К., 18 лет.
Диагноз правого глаза: Кератоконус III стадии.
До операции: Vis OD=0,05 sph - 7,0 D cyl - 5,5 D ax175°=0,2 н/к
Офтальмометрия: 175° - 52,5 D, 85° - 60,0 D
Перед операцией пациенту проведена ОКТ для определения толщины роговицы, которая в центре составила 410 мкм. При исследовании структуры роговицы методом конфокальной микроскопии выявили вертикально ориентированные складки супраэндотелиальной части стромы. Пациенту была выполнена интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичного имплантата в зону наибольшей эктазии по предложенному способу.
После операции: Vis OD=0,2 sph - 2,0 D cyl - 2,5 D ax 175°=0,5 н/к
Офтальмометрия: 175° - 47,0 D, 85° - 49,5 D
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 420 мкм.
Через 1 год после операции: острота зрения без коррекции составила 0,3, а с максимальной сфероцилиндрической коррекцией достигла 0,6. По данным ОКТ толщина роговицы в центре достигла 430 мкм. При исследовании структуры роговицы методом конфокальной микроскопии было обнаружено, что складки супраэндотелиальной части стромы сохранили свою вертикальную направленность, но стали менее выраженными. Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса.
Пример 2: Пациент М, 24 года.
Диагноз левого глаза: Кератоконус III стадии.
До операции: Vis OS=0,05 sph - 6,5 D cyl - 4,0 D ax 175°=0,2 н/к
Офтальмометрия: 175° - 47,5 D, 85° - 55,0 D
Перед операцией пациенту проведена ОКТ для определения толщины роговицы, которая в центре составила 460 мкм. При исследовании структуры роговицы методом конфокальной микроскопии выявили хаотично ориентированные складки в передних слоях стромы. Пациенту была выполнена интрастромальная кератопластика с имплантацией одного роговичного имплантата в зону наибольшей эктазии по предложенному способу.
После операции: Vis OS=0,1 sph - 4,5 D cyl - 2,5 D=0,4 н/к
Офтальмометрия: 175° - 45,5 D, 85° - 51,0 D
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 470 мкм.
Через год после операции: острота зрения без коррекции составила 0,2, а с максимальной сфероцилиндрической коррекцией достигла 0,6, не коррегируется.
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 478 мкм. При исследовании структуры роговицы методом конфокальной микроскопии выявлено уменьшение степени хаотичности складок стромы.
Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса.
Предложенный способ позволяет резко снизить число интра- и послеоперационных осложнений, достигнуть высоких функциональных результатов и стабилизации кератоконуса.