Возможности антенатальной диагностики крупного плода по данным ультразвуковых исследований

УДК 618.291-076.4

БАЕВА И. Ю.

ВОЗМОЖНОСТИ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КРУПНОГО ПЛОДА ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оренбургская государственная медицинская академия BAEVA I. YU.

POSSIBILITIES IN ANTENATAL DIAGNOSTICS OF LARGE FETUS ON DATA OF ULTRASOUND EXAMINATIONS

В связи с высоким процентом родового травматизма матери и плода при макросомии в современном акушерстве большое значение отводится дородовой диагностике крупного плода. Использование клинических методов, включающих измерение окружности живота и высоты дна матки с учетом конституциональных особенностей женщины дают возможность рассчитать массу плода только в 30—50% наблюдений.

Развитие ультразвуковой диагностики предоставило возможность измерять различные фетометри-ческие показатели и точнее определять массу тела плода. Длительное время с этой целью использовали измерение бипариетального размера головки плода. К сожалению, при макросомии плода, как и при гипотрофии, этот показатель не отражал точные значения массы плода. В исследовании Омельяненко А. И. (1977) была установлена прямая зависимость бипариетального размера головки плода в сроке доношенной беременности с его весоростовыми показателями, измеренными после рождения, только у плодов, вес которых не превышал 2800 г. У крупных плодов в сроке доношенной беременности этот показатель колебался от 9,6 до 10,2 см. При этом вес плода составлял 4001 — 5100 г. По мнению исследователя, бипариетальный размер головки является наиболее точным критерием в оценке прогнозирования развития крупного плода. Скорость его прироста увеличивается уже с конца II триместра беременности. Ультразвуковое измерение длины и переднезаднего размера грудной клетки плода является вспомогательным методом в дородовом прогнозировании крупных размеров плода.

Необходимо отметить, что точность в определении массы плода при помощи ультразвукового сканирования находится в прямой зависимости от количества вводимых фетометрических данных, что усложняет математический расчет и делает его трудоемким для практического акушерства [3].

В современном акушерстве фетометрия — измерение различных частей плода — является обязательным компонентом каждого ультразвукового исследования,

Баева Ирина Юрьевна — к. м. н., докторант кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова; 89225432186; baeva37@mail.ru

проводимого во время беременности. R. K. Wagneretal. (1998) обращает внимание на то, что обычная ультразвуковая экспертиза включает в себя биометрическую оценку эмбрионального возраста и его соответствие менструальному возрасту.

Sturla H. Eik-Nes et al. (1997) считает, что определение гестационного срока по результатам сонофето-метрии привело к тому, что сократилось количество женщин, беременность которых расценивалась как переношенная.

Между тем большинство исследователей отмечают, что внутриутробная фетометрия привела к увеличению случаев выявления отклонений в развитии плода, таких как недостаточность роста и гигантизм, ассоциируемые с повышенной заболеваемостью и смертностью, а также позволила установить варианты индивидуальных колебаний от нормативных значений [8, 10, 11, 12].

В интерпретации фетометрических параметров и массы плода используются следующие понятия: Smallforgestationalage (SGA) — плод с малой массой для данного срока беременности между 10-й и 90-й перцентилью; Largeforgestationalage (LGA) — плод с большей (выше 90-й перцентили) массой для данного срока беременности.

Анализ литературы показывает, что ряд отечественных и зарубежных авторов приходят к выводу, что сонографическая оценка веса плода не имеет никакого преимущества перед клинической [9, 13]. В работе J. D. Baum et al. (2002) приведены следующие данные: в 64% клинической оценки ошибка в весе была в пределах 10% веса. При использовании ультразвука данная погрешность встречалась в 62,5%. Это связано с тем, что, оценивая размеры плода, ультразвук не может дать информации о точной плотности его различных тканей, что, в свою очередь, позволяет судить о предполагаемой массе плода с большой вероятностью ошибок. Кроме того, по мнению Brooke O. G. et al. (1981), Gardosi I. (1995), этнические и расовые особенности обуславливают различие в массе новорожденного до 250 г, и это следует учитывать при интерпритации фе-тометрических параметров.

В современной литературе все чаще обсуждается вопрос о необходимости разработки региональных

фетометрических параметров [7, 11, 12, 13]. Авторы подчеркивают, что фетометрические параметры плодов необходимо, в первую очередь, интерпретировать с учетом антропометрических особенностей населения.

М. А. Белоусов и Л. И. Титченко (1991) провели анализ ошибочных прогнозов массы плода по данным ультразвуковой фетометрии в зависимости от истинной массы новорожденного в сроке доношенной беременности. Для маловесных и крупновесных плодов была выявлена диаметрально противоположная зависимость между предполагаемой и истинной массой тела. Так, для первых было свойственно завышение предполагаемой массы, а для вторых — наоборот, занижение. Кроме того, оказалось, что ошибочные прогнозы массы плода зависят от различных условий фетометрии. Так, количество околоплодных вод оказывает определенное влияние на точность прогнозирования массы плода: при многоводии предполагаемая масса плода в большинстве случаев завышалась, а при маловодии — занижалась. При нарушении нормальных соотношений размеров головки и туловища плода (крупный плод, асимметричная форма гипотрофии плода, диабетическая фетопатия и ряд других состояний, включая пороки развития) также снижалась точность прогноза с занижением предполагаемой массы. Особое внимание исследователи обращают на случаи прямого стояния стреловидного шва во входе малого таза, так как при этом затруднен выбор плоскости сканирования для измерения бипариетального размера головки плода. Авторы пришли к выводу, что масса тела является линейной функцией его объема, а объем — кубической функцией его линейных размеров. Следовательно, при расчете массы плода по данным фетометрии любая ошибка, допущенная в измерениях, автоматически возводится в третью степень. Диспропорции между размерами головки и туловища плода, в том числе и при наличии крупного плода, нарушают статистически выведенные закономерности, на основании которых и действуют формулы и уравнения для определения массы плода.

В исследовании Т. В. Слабинской (2003) выведена формула для определения массы крупного плода. Прототипом изобретения формулы прогноза массы крупного плода послужила формула В. Н. Демидова с соавт. (1987), которая включала в себя несколько биометрических показателей:

М=186,6хГ—3490,3хГ2+43,9А—717,8А2+615,0хС+2 43,8хД+17849,0,

где М — масса тела плода в г, Г — размер головки плода, рассчитанный по формуле:

(БПР+ЛЗР)/2.

По данным Г. М. Савельевой с соавт. (1991), формула В. Н. Демидова позволяет получить удовлетворитель-

ные результаты при прогнозировании массы плодов со средними массо-ростовыми показателями и (или) синдромом задержки внутриутробного развития, но при макросомии величина ошибки составляет 9—11%. Исследователем предложен способ определения массы тела плода при макросомии в сроке доношенной беременности, основу которого составляет математическое выражение, включающее три параметра: бипариеталь-ный размер головки (БПР), длину бедра (ДБ) и окружность живота (ОЖ). Величина поперечного размера сердца плода 40,0 мм и более служит дополнительным диагностическим критерием макросомии. Полученные при сонографическом исследовании в сроке беременности 38—40 недоль результаты необходимо сопоставлять с ультразвуковыми критериями крупного плода. При выявлении двух и более параметров, имеющих значение в пределах указанных интервалов, автор предлагает применить для определения массы крупного плода в сроке доношенной беременности:

М=К1ХБПР+К2ХДБ+К3ХОЖ2,

где М — масса внутриутробного плода в граммах, К — коэффициенты: К — 16,980, К2 — 22,0, К3 — 0,007.

Методом дискриминантного анализа автором была определена диагностическая чувствительность и специфичность каждого параметра формулы. Оказалось, что наибольшая диагностическая чувствительность отмечена у ультразвуковых параметров длины бедра, а наименьшей диагностической специфичностью обладает показатель окружности живота. Кроме того, исследователь отмечает, что наибольшие отклонения от истинной массы плода возникают в случае диспропорции между размерами головки, окружности живота и длины бедра крупного плода, что наиболее часто наблюдается у макросомов I и III самотипов. При этом величина ошибки при прогнозировании массы новорожденных высоких, пониженного питания составляет 150,0±62,0 г за счет завышения предполагаемой массы. У новорожденных среднего роста повышенного питания (III типа) преобладало занижение предполагаемой массы по сравнению с фактической при рождении в среднем на 134,0±50,0 г. Автор выявила завышение массы плода при выраженном многоводии в среднем на 145,0±55,0 г. Между тем неправильные положения плода, а также тазовое предлежание не снижали точность прогнозов массы тела. Исследователь отмечает наибольшее количество ошибок у макросомов с массой при рождении более 4501 г. Наиболее точные результаты при прогнозировании массы плода в сроке доношенной беременности были отмечены у новорожденных весовой категории 4000—4300 г.

Исследователь предложила способ определения длины крупного плода в сроке доношенной беременности, на основе математического выражения,

включающего определение длины бедра и окружности живота плода в сантиметрах, по которому

Б=К4±ДБ+К5хОЖ,

где К — длина тела внутриутробного плода в мм, К — коэффициенты: К4 — 36,678, К5 — 7,312.

Таким образом, анализ литературы свидетельствует, что точность прогнозирования массы плода зависит в большой степени от гармоничности развития макросомов. Математически доказано, что масса тела является линейной функцией его объема, а объем — кубической функцией его линейных размеров. Именно такой подход предложен В. И. Грищенко и А. Ф. Яковцевой (1991) в классификации макросомов. Диспропорции между размерами головки и туловища плода, в том числе и при наличии крупного плода, нарушают статистически выведенные закономерности, на основании которых и действуют формулы и уравнения для определения массы плода.

Установлена корреляция между толщиной мягких тканей плеча и весом плода (8ос^ А. К. е! а1., 1995). При этом измерялось расстояние между краем плечевой кости и кожей плода дистальней головки плечевой кости. У плодов с массой 4000 г в среднем этот показатель равен 14,4 мм, у плодов со средней массой — 11,4 мм.

Использование 3-мерного УЗИ позволило более точно рассчитывать объем тела и тем самым улучшить диагностику [14]. Между тем 8ЫЫ Б.. Ь. е! а1. (2000) утверждают, что наиболее точно размеры плода можно прогнозировать при использовании как 3-мерного, так и 2-мерного УЗИ. По мнению исследователей, минимизировать ошибку возможно с включением в компьютерную программу антропометрических параметров матери, срока гестации, высоты стояния дна матки.

Американская ассоциация акушеров-гинекологов для постановки диагноза макросомии предлагает использовать ультразвуковые и клинические методы. В большинстве исследований при ультразвуковой оценке веса ошибка в среднем составляет 250—500 г [15].

Таким образом, антенатальная диагностика ма-кросомии представляет существенные сложности. Несмотря на то, что целый ряд исследователей отмечает высокую точность ультразвуковой фетометрии в определении предполагаемой массы плода, ее применение при макросомии не всегда показывает удовлетворительные результаты. Полученные выводы диктуют необходимость проведения исследований в этом направлении.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Белоусов, М. А. Анализ ошибочных прогнозов массы плода по данным ультразвуковой фетометрии / М. А. Белоусов, Л. И. Титченко // Акушерство и гинекология. — 1991. — № 5. — С. 19—21.

2. Грищенко, В. И. Крупный плод (клинико-морфо-логическое исследование) /В. И. Грищенко, А. Ф. Яковце-ва. — Киев, 1991. — С. 3-38.

3. Демидов, В. Н. Возможности прогнозирования массы и роста плода по данным ультразвуковой фетометрии / В. Н. Демидов, Б. Е. Розенфельд // Ультразвуковая диагностика. — 1997. — № 2. — С. 16.

4. Омельяненко, А. О. Клинико-функциональная оценка состояния крупных плодов во время беременности и родов / А. О. Омельяненко // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Екатеринбург, 1978. — 27 с.

5. Савельева, Г. М. Значение исследования объемного кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты у беременных группы риска / Г. М. Савельева, П. А. Клименко, В. К. Фролов, Г. А. Зубовский, И. М. Сапелкина, З. Х. Байдаева, М. Я. Хвалибов // Вопросы охраны материнства и детства. — 1981. — Т. 26, № 3. — С. 42—46.

6. Слабинская, Т. В. Пренатальные диагнсти-ческие критерии макросомии плода в современной популяции беременных женщин Среднего Урала / Т. В. Слабинская // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Екатеринбург, 2003. — 23 с.

7. Хитров, М. В. Использование пакета БТАТ^ТЮА для разработки региональных нормативов фетометрии с целью повышения качества диагностики задержки внутриутробного развития плода / М. В. Хитров, М. Б. Охапкин, А. Ю. Карпов // Ультразвуковая диагностика. — 1999. — Т. 2, № 2. — С. 128—132.

8. Bauer, M. Obstetric pelvimetry using nuclear magnetic resonancy tomography (MRT) clinical experiences with 150 patients / M. Bauer, R. Schulte et al. // Gyn. Bakolo-gische Radiologic der Radiologischen Universit Batsklinik Freiburg // Geburtshilfe Frauenheiked. — 1992. — Vol. 52, № 6. — P. 322—326.

9. Baum, J. S. Clinical and Patient Estimation of Fetal Weight vs. / J. D. Baum, D. Gussman, J. S. Wirth // Ultrasound Estimation J. of Reproductive Med. — 2002. — Vol. 47 (3). — P. 194—198.

10. Chard, R. The myth of fetal growth retardation at term / R. Chard, A. Young, M. Macintosh // Br. J. Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol. 100. — P. 1076—1081.

11. Deter, R. L. Definition, epidemiology and classification of macrosomia // Abnormal fetal growth: IURG and Macrosomia / Ed. Divon M. Y. — N-Y. : Elsevier Science Publ. — 1991. — P. 75—82.

12. Deter, R. L. Detection of growth abnormalities / R. L. Deter, R. B. Harrist // Ultrasound. Obstet. Gynecol. — 1993. — V. I., № 6. — P. 387—403.

13. Jeanty, P. Estimation of fetal age by long bone mea-suruments / P. Jeanty, F. Rodesch, D. Delbeke // J. Ultrasound. Med. — 1984. — V. 3. — P. 75—79.

14. Matsumoto, M. Three-dimensional qualitative so-

nographic evaluation of fetal soft tissue / Matsumoto M., Yanagihara T., Hahta T. // Hum. Reprod. — 2000. — V. 15. — P. 2438.

15. O'Reilly-Green, C. Divon M. Sonographic and clinical methods in the diagnosis of macrosomia/O'Reilly-Green C, Divon M. // Clin. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 43, № 2. — P. 309—320.

16. Schild, R. L. Fetal weight estimation by three-dimensional ultrasound / Schild R. L., Timmers R., Hansmann M. // Ultrasound. Obstet. Gynecol. — 2000,16. — P. 445.

17. Stotland, N. E. Gestational weight gain, macrosomia,

and risk of cesarean birth in nondiabetic nulliparas / Stotland N. E., Hopkins L. M., Caughey A. B. // Obstet. Gynecol. — 2004. — 104. — P. 671-677.

18. Sturla, H. Eik-Nes. The fetal examination. Euroson school East-West Collaboration. / Sturla H. Eik-Nes // Recent advances in Ultrasound Diagnosis in Obstetrics and Gynecology. 12—16 June, 1997.

19. Wagner, R. K. Utilizing Sonography in a General Obstetric Practic / Wagner R. K., Calhoum B. C. // Obstetric and Gynecology Clinics. — 1998. — V. 25, № 3. — P. 451—463.

ЖИЗНЬ АССОЦИАЦИИ И КАФЕДР

УДК 61

СМИРНОВА Э. Д.

ПАМЯТИ ИГОРЯ ДМИТРИЕВИЧА КИРПАТОВСКОГО

Российский университет дружбы народов, Москва SMIRNOVA E. D.

IN MEMORY OF IGOR DMITRIEVICH KIRPATOVSKIY

27 июня 2014 года на 87-м году жизни скончался один из выдающихся хирургов-трансплантологов, клинических анатомов, заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАМТН, член-корреспондент РАМН, действительный член Нью-Йоркской Академии наук, почетный профессор РУДН Кирпатовский Игорь Дмитриевич.

Игорь Дмитриевич Кирпатовский родился 27 июня 1927 году на Украине, в селе Малая Виска, в семье служащих. В 1951 году окончил I Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова и поступил в аспирантуру кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, которой руководил академик Кованов Владимир Васильевич. Созданная им школа топографоанатомов и экспериментальных хирургов разрабатывала проблемы, связанные с изучением клинической анатомии фасций и клетчаточ-ных пространств, а также проблемы трансплантации органов и тканей, что и определило на многие годы научные интересы Игоря Дмитриевича Кирпатов-ского. В 1954 году он защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему: «Фасции и клетчаточные пространства стопы».

Смирнова Элеонора Дмитриевна — д. м. н., профессор, профессор кафедры оперативной хирургии; smirnova@med.rudn.ru

Им введено новое понятие — «фасциальный узел», имеющее не только теоретическое, но и практическое значение. В настоящее время понятие о «фасциальных узлах» получило широкое признание, и наличие их в разных областях человеческого тела подтверждено многими исследованиями.

В последующие годы Игорь Дмитриевич работает ассистентом, доцентом, профессором кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии 1-го ММИ им. Сеченова.

В 1961 году Игорь Дмитриевич защитил докторскую диссертацию на тему: «Теоретические основы кишечного шва». В дальнейшем эти исследования были обобщены в монографию «Кишечный шов». Впервые в отечественной и мировой литературе были сформулированы основные принципы наложения кишечного шва на различных отделах пищеварительного тракта, что дало возможность разработать собственную методику двухрядного субмукозного шва. Это вид кишечного шва вошел в практику как шов Кирпатовского. В этом же году по инициативе академика В. В. Кованова была создана первая в стране лаборатория по пересадке органов и тканей, в которой Кирпатовский И. Д. являлся заместителем руководителя лаборатории, где основное внимание уделялось экспериментальной разработке биологических основ трансплантации органов и новых хирургических моделей пересадки органов и тканей. В этой лаборатории Игорем Дмитриевичем произведены первые экспериментальные операции по реплантации конечностей, пересадке почки, изучены неспецифические факторы трансплантации и предложены оригиналь-