Лечение аденомы простаты методом эмболизации

Лечение аденомы простаты методом эмболизации

Хирургия

Андрей Шевакин

Хирург, рентгенэндоваскулярный хирург. Врач Клиники ОАО "Медицина"

Ксения Бутова: Здравствуйте, дорогие друзья. В эфире программа «Медиадоктор», «Сосудистая хирургия» и я, ее ведущая, Бутова Ксения. Сегодня мы поговорим о новейших методах рентгенэндоваскулярной хирургии в лечении заболеваний предстательной железы. Все мы слышали о таких заболеваниях, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, или, по-другому, ее известное название – аденома простаты. Сегодня в нашей студии сосудистый хирург, рентгенэндоваскулярный хирург Шевакин Андрей Геннадьевич, клиника ОАО «Медицина». Здравствуйте, Андрей, рада приветствовать Вас в нашей студии.

Андрей Шевакин: Здравствуйте. Спасибо за приглашение, что есть возможность поговорить о таких направлениях в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, как лечение методом эмболизации. Этот метод относительно недавно стал применяться в нашей клинической практике. Мы хотели бы о нем рассказать более подробно.

Ксения Бутова: Сегодня мы подробно про это поговорим, так как рентгеноваскулярная хирургия в настоящее время очень бурно развивается, методики, в основном, малоинвазивные и дают хорошие результаты. Мы будем разговаривать про эмболизацию простатических артерий при заболевании предстательной железы. Итак, Андрей, давайте поговорим как раз на тему аденомы простаты. Что это за заболевание и как часто оно встречается у мужчин?

Андрей Шевакин: Как мы уже сказали, это доброкачественная гиперплазия, это слово само по себе уже говорит, что это доброкачественная опухоль, увеличение простаты. По статистике, 50% мужчин имеют симптомы этого заболевания уже старше 60-69 лет. У более старшей возрастной категории – 70-89 лет симптомы аденомы имеют порядка 90% пациентов.

50% мужчин в возрасте 60-69 лет имеют симптомы аденомы простаты. У более старшей возрастной категории – 70-89 лет симптомы аденомы имеют порядка 90% пациентов

Ксения Бутова: Какой самый молодой возраст, при котором может развиться гиперплазия предстательной железы?

Андрей Шевакин: От 40, где-то в этом возрасте.

Ксения Бутова: То есть уже после 40 лет нужно обследовать предстательную железу?

Андрей Шевакин: Совершенно верно.

Ксения Бутова: Какие рекомендации Вы можете дать?

Андрей Шевакин: Традиционно говорят о том, что нужно сдавать ПСА, проходить ультразвук, то есть все стандартные урологические обследования человек должен проходить после 40 лет.

Ксения Бутова: Как часто он должен проходить ультразвук? Раз в год наблюдаться или реже?

Андрей Шевакин: Достаточно одного раза в год. Но я бы хотел поговорить именно о том, какие есть симптомы.

Ксения Бутова: Да, какими симптомами сопровождается аденома простаты?

Андрей Шевакин: Предстательная железа увеличивается в размерах и сдавливает фактически мочеиспускательный канал. И этим обусловлены симптомы нижних мочеотводящих путей, или luts-симптомы, как это принято называть в англоязычной литературе. Прежде всего, это неполное опорожнение мочевого пузыря и связанные с этим проблемы, допустим, инфицирование верхних половых путей. Различные болевые ощущения, патологические позывы на мочеиспускание, такие как изнуряющие ночные позывы, человек фактически ночью может не спать.

Ксения Бутова: Ночью мужчина постоянно бегает в туалет?

Андрей Шевакин: Да, и это изнуряет человека, он просто ночью не спит. Это многомесячные изнуряющие потери сна. Самое такое неприятное, что может случиться с человеком, это острая задержка мочи, некоторые просто этим и манифестируют заболевание.

Ксения Бутова: То есть они никогда не обращались, не лечились?

Андрей Шевакин: Никогда не обращался, раз – острая задержка, и это очень неприятно для человека.

Ксения Бутова: Острая задержка развивается на фоне роста опухоли, которая сдавливает?

Андрей Шевакин: Да, но может быть здесь и отек. Это резкое прекращение мочеиспускания, причиной которого явилась гиперплазия предстательной железы. Здесь даже не столь важны размеры, бывает, что железа и 100 кубических сантиметров, а у него ни разу не было симптомов, острой задержки мочеиспускания. Бывает, что и меньше, 40 кубических сантиметров, и это вызвало симптом – острую задержку мочи. Поэтому хотел бы сказать, что принята так называемая шкала-опросник.

Ксения Бутова: Опросник симптомов и жалоб?

Андрей Шевакин: Да, симптомов и жалоб, это I-PSS, в который входит порядка 7 показателей от 0 до 5, доктор опрашивает человека. Тем самым можно определить 3 разновидности, выраженности симптомов гиперплазии предстательной железы. Соответственно, определить качество жизни, какие прогнозы, вот этим пользуются урологи в основном.

Ксения Бутова: А на начальном этапе тоже показано оперативное лечение? С какого момента нужно обращаться именно за хирургической помощью?

Андрей Шевакин: Здесь вопрос в том, что есть особенности лечения. И почему мы, эндоваскулярные хирурги, хотим предложить новую тактику лечения или терапевтические подходы для лечения аденомы предстательной железы.

Ксения Бутова: Скажите, какие методы лечения существуют, помимо рентгеноэндоваскулярного, хирургического, о которых Вы уже упомянули?

Андрей Шевакин: Это, прежде всего, консервативные методы лечения, всем известные ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Это такие препараты, как селективные альфа-блокаторы, как Омник. Здесь имеет смысл, если есть небольшое увеличение железы, начать лечение именно с этих препаратов. Они достаточно эффективно могут вмешиваться длительный период в жизни человека. Но если это не помогает, объем железы увеличивается, тогда современная урология предлагает несколько видов хирургического лечения. Золотым стандартом является трансуретральная резекция, или ТУР простаты. Но это имеет определенные ограничения по объему. Если объем предстательной железы 80 и выше кубических сантиметров, то здесь есть определенные ограничения. Тогда предлагается позадилонная простатэктомия, что достаточно серьезная операция.

Золотым стандартом является трансуретральная резекция, или ТУР простаты. Но это имеет определенные ограничения по объему

Ксения Бутова: Конечно, серьезная, травматичная операция.

Андрей Шевакин: Да, и не все могут ее перенести. Есть современные методики – лазерная нуклеация и фотоселективная вапоризация. Они немного расширяют возможности для лечения. Но все равно по основным симптомам сравнения, по шкале самая эффективная разгрузка симптомов происходит при ТУРе простаты, там 70% улучшений.

Эмболизация – это перспективный момент, малотравматичная и малоинвазивная процедура, которая может войти в лечение.

Ксения Бутова: Чем перспективен этот метод?

Андрей Шевакин: Идея эмболизации не нова, потому что относительно недавно предложили именно в клиническую практику ввести этот метод. Но ранее существовали эмболизации, фактически они были известны с 70-х годов как метод остановки кровотечений, применялись достаточно ограниченно, но специалистам это было известно. Затем был предложен метод контроля за миомой матки в 1990-1995 году. Внедрился он в нашей стране с 2000-х годов и сейчас достаточно активно практикуется и у нас, и во всем мире. Имеет достаточно хорошие результаты контроля за ростом миомы, узлов и в эффективном снижении объема. Видимо, по этой аналогии был предложен метод эмболизации аденомы предстательной железы, потому что это заболевание доброкачественное, и его можно контролировать методом эмболизации. Используя современные методы, инструменты, катетеры мы можем зайти фактически в любую область организма или орган и влиять на васкуляризацию в этом участке, увеличивая ее или снижая по нашему желанию. Вот один из этих методов как раз эмболизация предстательной железы.

Ксения Бутова: Как давно он появился в России и какова мировая практика, широко ли он используется в других странах?

Андрей Шевакин: Законодателем мод одно время были Португалия и Бразилия. Именно там он развивался достаточно эффективно, и первые авторы, публикации были именно из этих стран. Это датировалось 2009 годом. В нашей стране уже в 2010-2011 году применялся этот метод. В частности, ОАО «Медицина» и я, как врач, работающий там, начали применять в 2013 году этот метод лечения наших пациентов.

Ксения Бутова: Андрей, расскажите про саму методику эмболизации. Как она протекает?

Андрей Шевакин: Для эмболизации простатических артерий используется стандартный бедренный доступ.

Ксения Бутова: Делается пункция бедренной артерии, небольшой прокол на бедре?

Андрей Шевакин: 95%, скажем так. Сейчас применяется и другой, трансрадиальный доступ, но в основном трансфеморальный. Частота осложнений при этом доступе 0,03%, то есть минимальна. Далее мы проводим свои катетеры, инструменты внутриподвздошно и в веточки простатических артерий. И производится эмболизация, то есть введение микроэмболов непосредственно в ветки, которые питают узел, аденому. И так же билатерально делается.

Ксения Бутова: Эта артерия закрывается?

Андрей Шевакин: Да, она закрывается.

Ксения Бутова: Эмболизируется и опухоль перестает питаться?

Андрей Шевакин: Кровоток там прекращается. Чем отличается эмболизация простатических артерий от эмболизации маточных артерий? Тем, что иногда бывает больше с одной стороны кровоток – с правой или левой. Поэтому бывает, что не надо технически применять все возможные методы, чтобы закрыть маленькие ветки с одной стороны. Как правило, это бывают крупные, односторонние. Это эффективно, о чем я хочу сказать.

Ксения Бутова: Когда эмболизация произошла, что дальше происходит с аденомой и какие ощущения испытывает пациент в этот момент?

Андрей Шевакин: Сама по себе процедура безболезненная. После 2-8 недель мы наблюдаем уменьшение самой аденомы, ее сморщивание. Давление становится меньше, и симптомы сдавления прекращаются, клинически ситуация улучшается, частота позывов снижается достаточно быстро, и потоковые характеристики становятся более лучше.

Ксения Бутова: А после процедуры испытывает ли пациент болевые ощущения?

Андрей Шевакин: Эта процедура полностью безболезненна, как во время, так и после.

Ксения Бутова: Мужчинам больше повезло.

Андрей Шевакин: Человек не ощущает эту эмболизацию. Может быть, в виде некого дискомфорта, более учащенных позывов дефекации, мочеиспускания, но в ближайшие сутки это все нормализуется. Может быть незначительный подъем температуры, перифокальный отек вокруг простаты. Как правило, это не такой большой процент, может быть, около 10% пациентов. Если вовремя вмешаться и лечить консервативно, за несколько дней это все проходит.

Ксения Бутова: То есть процедура сама по себе безболезненная, проводится под местной анестезией, только в месте пункции, малотравматичная?

Андрей Шевакин: Да, малотравматичная, безболезненная, без наркоза, кровезаменителей.

Ксения Бутова: И послеоперационный период протекает безболезненно, и особых неприятных ощущений метод эмболизации не вызывает?

Андрей Шевакин: Да.

Ксения Бутова: После проведенной процедуры возможно ли, что возобновится рост аденомы?

Андрей Шевакин: Чем хороша эмболизация? Тем, что мы стараемся повлиять на весь объем гиперплазии. Раньше считалось, что надо закрывать нижние пузырные артерии, то есть чисто технически. Но на практике получается так, что гиперплазия отходит несколько ветвей, не обязательно это нижние пузырные, это различные ветки внутренней подвздошной. И поэтому врач ищет именно простатические артерии, которые подходят к простате и образуют ее сеть, и проводят эмболизацию. Чем лучше эта эмболизация, тем лучше эффект, то есть сморщивание этой железы. Думаю, что имеет право на жизнь такое, как апоптоз, инволюции узла этих аденом и склерозирование тоже, как исход этого заболевания.

Что действительно отличает от трансуретральной резекции или каких-то методов удаления, мы тут ничего не удаляем, а стараемся воздействовать на саму железу. Если этот эффект получился сразу, то он достаточно стойкий, мочеиспускание становится более свободным.

Чем хороша эмболизация? Тем, что мы стараемся повлиять на весь объем гиперплазии

Ксения Бутова: Позывы тоже уменьшаются?

Андрей Шевакин: Да. Симптомы гиперплазии в течение 3 месяцев снижаются, что сравнимо с ТУРом простаты.

Ксения Бутова: Каждый пациент может обратиться к этому методу, эмболизации, либо есть определенные показания и разделение между другими группами пациентов?

Андрей Шевакин: Для эмболизации подходят пациенты, у которых железа больше 50-60 кубических сантиметров и выше. И здесь эмболизация не имеет ограничений в объеме в отличие от ТУРа. Мы берем большие объемы, это 100 кубических сантиметров и выше. В течение месяца-двух снижается практически вдвое этот объем, что позволяет урологам выполнить и ТУР, если в этом есть необходимость.

Я бы выделил пациентов, с которыми нам приходится иметь дело. Это пациенты молодого возраста, желающие избавиться от этих симптомов, либо это пациенты уже более пожилого возраста, 86 и старше, приходится государственной медицине с этим иметь дело.

Что касается частной медицины, то это более молодые пациенты, которым предложили только ТУР. Они ищут эту альтернативу и находят эмболизацию. Это отсутствие последующих симптомов, последующей эректильной дисфункции, что очень важно. Нет рефлюкса эякулята, никаких таких проблем не возникает после эмболизации.

Для эмболизации подходят пациенты, у которых железа больше 50-60 кубических сантиметров

Ксения Бутова: На эректильную функцию эмболизация абсолютно не влияет?

Андрей Шевакин: Да, на достаточно большом проценте.

Ксения Бутова: Но снижается же кровоток в этой области, влияния это не оказывает?

Андрей Шевакин: Нет, как показывает практика, не оказывает. Именно на эректильную функцию никаким образом, что очень важно для наших пациентов.

Следующий момент – это более пожилые пациенты. Здесь показанием для эмболизации может быть несколько другое – это малоинвазивность, прежде всего, когда ТУР имеет противопоказания. Это и гипертоническая болезнь, и ишемическая болезнь, и сахарный диабет присоединяется сюда. И все это может быть противопоказанием для ТУРа. По статистике, 20% пациентов ТУР имеют определенное осложнение. Здесь эмболизация может помочь эффективно справиться с симптомами объема и то, что мы уже перечисляли. Если объем железы достаточно сильно уменьшился, то и выполнить потом ТУР простаты, если будут на то такие предпосылки.

Ксения Бутова: Есть ли противопоказания к проведению данной процедуры?

Андрей Шевакин: Как у любого метода, есть показания и противопоказания. Одно из таких противопоказаний – наличие онкологического заболевания или, попросту говоря, рака простаты. Бывает иногда достаточно сложно отличить, это в достаточно крупных размерах гиперплазия или уже рак. Как правило, специфический антиген помогает это все заподозрить и выполнить биопсию простаты. Если там данные о том, что это уже онкологическое заболевание, то тактика лечения может быть другая. Но если в одном месте онкология, а в другом нет, и биопсия была произведена, но не нашли, а рак развивался, и выполнили эмболизацию, то потом будет рост, железа не уменьшится, и тогда это наведет на мысль, что это онкологическое заболевание.

Эмболизация не исключает других методов лечения. Мы иногда делаем повторно эмболизацию. У нас уже накопился определенный пул пациентов, которым мы выполнили, и был эффект, но после какого-то времени опять идет возврат симптомов, увеличение объема, мы выполняли повторно, достаточно эффективно.

Ксения Бутова: Какой промежуток времени между первой процедурой и второй?

Андрей Шевакин: Порядка около года.

Ксения Бутова: За год рост может возобновиться?

Андрей Шевакин: Да. Что касается еще противопоказаний… Если это небольшой объем, до 50 и меньше, то нет смысла выполнять эмболизацию, потому что и ветки будут незначительным, и эффекта уменьшения добиться будет сложнее.

Ксения Бутова: В отдаленном периоде бывают осложнения?

Андрей Шевакин: Это достаточно малоинвазивные методы, фактически лечение за один день. Если кто-то выполняет трансрадиально, то можно выполнить трансрадиально эмболизацию и отправить пациента домой. Но все равно пациент наблюдается в течение суток, утром снимаем все повязки и отпускаем его домой.

Как у любого другого любого метода лечения, у эмболизации есть определенные осложнения, но они минимальны, и консервативно они могут быть купированы. Фатальных осложнений мы не наблюдаем.

Есть возрастные пациенты, это 60, бывает и старше. Поэтому есть атеросклероз на артериях, и не только, где место доступа, извитости достаточно повышенные, что усложняет процедуру. Это особенности эмболизации, в отличие от эмболизации маточных артерий, которая протекает гладко. Там изолированная артерия, легко достигается нашими современными методами. Здесь врачу приходится применять все свои навыки, умения, инструменты и проводить эту процедуру.

Как у любого другого любого метода лечения, у эмболизации есть определенные осложнения, но они минимальны

Ксения Бутова: Давайте подведем небольшой итог в плане каково преимущество эмболизации перед оперативным лечением. Есть ли исследования в виде результатов, что результаты лечения превзошли либо хирургические, либо рентгеноэндоваскулярные?

Андрей Шевакин: Эмболизация резко превосходит ТУР простаты. Есть отрицательные моменты трансуретральной резекции. Это, как я уже говорил, ограничение по объему, то есть ТУР не может быть какого-то объема. Здесь мы применяем эмболизацию. ТУР может быть на развитии синдромов, когда при большом объеме достаточно мощная васкуляризация в этом участке, что для человека с определенными системными проблемами может быть элементом постоперационных осложнений. Также эмболизация может применяться при наличии простатита, цистостомы и катетера, когда ТУР не может быть проведен из-за риска инфекционных осложнений. Когда у человека цистостома длительное время, стоит взять на эмболизацию, что подготовит его в дальнейшем для ТУРа. Быстрая реабилитация в течение 24 суток тоже преимущество эмболизации.

Ксения Бутова: Но также невлияние на эректильную функцию.

Андрей Шевакин: Да, вот это более интересно для молодых пациентов, которые соглашаются для на нашу эмболизацию. Один из первых пациентов у нас был как раз такой человек, который очень долго изучал эту проблему, у него была простата порядка 100 кубических сантиметров. ТУРа, бывает, одного недостаточно, то есть удалили часть железы, и она опять наросла, удалили – опять наросла. Это может приводить к повреждению простатического отдела уретры, что может влиять на эректильную функцию. И все его знакомые имели эти проблемы. Пациент, естественно, этого не хотел и выбрал этот метод. У него стоял еще катетер при этом, и от катетера он достаточно быстро избавился, симптомы гиперплазии в течение месяца ушли.

Ксения Бутова: Как обычному пациенту попасть на прием к рентгеноваскулярному хирургу, потому что чаще всего с такими жалобами обращаются к урологу в поликлинику, а дальше их уже направляют в стационар, сразу на оперативное лечение, минуя рассказ про альтернативу данной операции в виде эмболизации. Как нашим пациентам узнавать про новые методики, как им обращаться на прием к Вам и как попасть на эту процедуру?

Андрей Шевакин: Эмболизация простатических артерий – это не частая процедура именно для центров, поскольку это относительно молодая процедура, видимо, еще не прижилась. По Москве я знаю 3-4 центра, которые достоверно выполняют эту процедуру. Если к нам, то можно на моем сайте shevakinfo.ru обратиться, там есть прямой телефон, также есть телефон менеджера, он непосредственно подскажет, расскажет, как можно попасть на прием. В любом случае, позвонив нам, мы расскажем, какие нужны анализы. Анализы минимальные – это обычно анализ крови, ПСА, данные ультразвука. И, соответственно, с анамнезом, что беспокоит.

Ксения Бутова: После этого Вы кладете к себе в стационар и выполняете процедуру, а на следующий день отпускаете домой?

Андрей Шевакин: Да, совершенно верно.

Ксения Бутова: Все достаточно просто. Единственная проблема в том, что методика не особо распространена в Москве. А в регионах какие данные? Используют ли ее в других городах?

Андрей Шевакин: Мне сложно сказать, потому что в Москве наш метод достаточно хорошо развивается. Возможно, в Петербурге достаточно активно применяют этот метод, возможно, в Ростове-на-Дону.

Ксения Бутова: В крупных региональных центрах эта методика тоже существует?

Андрей Шевакин: Да, в региональных центрах, я думаю, что сейчас уже начинают.

Ксения Бутова: И можно обращаться, где бы ни жили?

Андрей Шевакин: Да, интересоваться надо. Это будет определенным толчком для тех же самых урологов, чтобы интересоваться и предлагать.

Ксения Бутова: Я очень надеюсь, что этот новый подход будет развиваться. После данной процедуры нужно ли принимать какие-то препараты?

Андрей Шевакин: Да, мы исходим из того, что эмболизация не противопоказание для других методов, в том числе консервативной терапии. Если шли селективные альфа-блокаторы, то они могут продолжать, мы их даже назначаем.

Эмболизация - не противопоказание для других методов, в том числе консервативной терапии

Ксения Бутова: В послеоперационном периоде те же самые препараты?

Андрей Шевакин: Особой необходимости такого приема нет. Мы до 3 месяцев предлагаем принимать Омник. Что касается зарубежной литературы, то там нет такой четкой рекомендации.

Ксения Бутова: Через какое время пройдут симптомы, беспокоящие пациентов?

Андрей Шевакин: Эмболизация – это не мгновенное избавление. Мы повлияли на предстательную железу и ждем, когда она начнет уменьшаться, тем самым снизит симптоматику. Резкие позывы на мочеиспускание могут исчезнуть в течение недели. Максимально уменьшение эффекта в течение 2 недель. Потом следующий пункт – это где-то месяц, когда еще больше уходят симптомы, человек ощущает значительное облегчение.

Ксения Бутова: Улучшение?

Андрей Шевакин: Да, в течение месяца. Если была цистостома, то можно даже уйти от нее в течение месяца, начать ее тренировать. Как рекомендуют урологи, начинать потихоньку пережимать до болезненных ощущений, и вполне возможно, что человек в течение месяца начнет мочиться самостоятельно, если не было такой возможности.

Ксения Бутова: Процедура эмболизации платная или можно ее сделать по полису, бесплатно?

Андрей Шевакин: Я не могу сказать. Мы не работаем по ОМС, конкретно у нас процедура платная. Пациенту в городской практике не предложат эту методику, а предложат, скорее всего, ТУР, и ему она останется неизвестна. Поэтому шанс у пациента пойти бесплатно достаточно мал, практически нет. Что касается пожилых пациентов, то пожилым, ветеранам мы проводим бесплатно процедуру.

Ксения Бутова: Какова примерная стоимость данной процедуры?

Андрей Шевакин: Складывается она из нескольких вещей. Это стоимость эмболизационных материалов, они могут варьировать от одной суммы до 30000, допустим, за флакон. Надо 1-2 флакона. Эта методика не рутинная, одним катетером достаточно сложно сделать, поэтому часто используются микрокатетеры, чтобы избежать осложнений. Он тоже достаточно дорогой. Я думаю, в пределах 100000 рублей.

Ксения Бутова: Будем надеяться, что когда-нибудь эту процедуру внесут в систему ОМС и многие пациенты смогут получать ее бесплатно.

Андрей Шевакин: Эмболизация маточных артерий внесена. Стоимость разная, зависит от региона. Покрытие этой операции из фондов ОМС незначительное. 100% тех препаратов, которые мы применяем, нельзя будет использовать, то есть не покроет расходов.

Ксения Бутова: А есть разница в препаратах, которые Вы используете для эмболизации? Как они отличаются между собой?

Андрей Шевакин: Разница есть, и не только в стоимости, но и в самом характере препарата. Важно использовать достаточно качественные эмболизационные материалы, потому что идея более дистальной эмболизации здесь должна быть и надежда на лучший эффект. То есть, более мелким препаратом, более дистально – вот принцип для эмболизации.

Ксения Бутова: Более мелкие – они более дорогие?

Андрей Шевакин: Сферические – да, более дорогие. Но подбор препарата за врачом, потому что можно применять и тот, и другой, это экономит расходы пациента.

Ксения Бутова: Спасибо большое, Андрей. Сегодня была очень интересная передача, мы узнали про новые методики в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. С вами был Андрей Шевакин, клиника ОАО «Медицина», сосудистый и рентгеноэндоваскулярный хирург, а также ведущая Бутова Ксения. До свидания.

Андрей Шевакин: До свидания.