Хирургические вмешательства в комплексном лечении пародонтита

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРОДОНТИТА

Луцкая Ирина Константиновна,доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАпО, Минск Коржев Алексей Олегович, врач-хирург-стоматолог 8-й городской клинической стоматологической поликлиники, Минск, Беларусь

Lutskaya I.K.1, Korzhev A.O.2

1 Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 28th city clinical dental clinic, Minsk, Belarus Surgical interventions in complex treatment of periodontitis

Резюме. В комплексном лечении болезней пародонта широко показаны хирургические вмешательства. В работе перечисляются основные методы оперативного лечения. Дается подробное описание метода удаления зубов, сохраняющего уровень альвеолярного края, а также модификации лоскутной операции при локализованном периодонтите.

Ключевые слова: пародонт, хирургическое лечение, удаление зуба, лоскутная операция, шинирование зубов.

Современная стоматология. — 2016. — №3. — С. 25-28. Summary. In the complex treatment of periodontal diseases is widely shown surgical intervention. The article lists the main methods of surgical treatment. Provides a detailed description of the method of removal of the teeth, preserving the level of the alveolar region, as well as modifications of the patchwork operation in case of localized periodontitis.

Keywords: periodontitis, surgical treatment, tooth extraction, flap surgery, splinting of the teeth. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N3. — P. 25-28.

Хирургический этап является обязательным в комплексном лечении многих воспалительных форм заболеваний пародонта. Главной целью пародонтальной хирургии служат устранение этиотропного фактора, создание оптимальных условий для улучшения гигиены полости рта, ликвидация пародон-тальных карманов на фоне стимуляции регенерации тканей пародонта.

Лечение начинают с тщательного обследования пациента, включая общий и местный статусы. Важным моментом является оценка качества гигиены полости рта на предоперационном этапе лечения - решающий фактор при решении вопроса о возможности проведения операции.

На начальном этапе в схеме санации полости рта проводится удаление неперспективных зубов. При определении показаний к удалению зуба учитывают не только степень деструкции маргинального пародонта и патологическую подвижность, но и состояние периапикальных тканей, возможность использования зуба для фиксации протеза, положение в зубной дуге, непрерывность зубного ряда, форму деструкции альвеолярного отростка, а также общее состояние здоровья пациента.

Показаниями для удаления зубов являются следующие клинические ситуации:

- подвижность зубов III степени с утратой костной ткани более 70% по межальвеолярной высоте;

- поражение бифуркации с утратой костной ткани в межрадикулярном пространстве (III степень);

- деструкция костной ткани у одно-и многокорневых зубов ниже апекса;

- генерализованная утрата кости альвеолярного отростка с ее сохранением менее чем на 3 мм в области верхушки;

- утрата костной ткани (более 50%) в сочетании с поражением пульпы зуба;

- периапикальный очаг воспаления по протяжению связан с костным пародон-тальным карманом;

- пародонтальный очаг воспаления поддерживает у пациента хрониосепти-ческое состояние и является причиной очагово-обусловленных заболеваний и аутоаллергических состояний (очаг хрониосепсиса).

- одиночно стоящие подвижные зубы;

- сохранившиеся корни разрушенных зубов, которые не могут быть использованы в ортопедических конструкциях;

- неэффективное эндодонтическое лечение (сохранение или нарастание симптомов периодонтита);

- наличие у верхушки корня очагов деструкции, не имеющих тенденции к обратному развитию (на основании рентгенограммы).

Удаление зуба при воспалительных заболеваниях пародонта, как правило, несложно. После экстракции рана заживает путем вторичного натяжения. Когда прекращается действие анестетика, в ране появляется незначительная боль, выраженность которой зависит от травматичности процедуры. Из лунки удаленного зуба, кроме первичной, возможна вторичная кровоточивость, связанная с хроническим воспалением в тканях, расширением кровеносных сосудов и повышенной проницаемостью их стенок. Иногда (от 2,7 до 10% случаев) после удаления зуба развивается альвеолит. Причиной его может стать патогенная микрофлора в тканях периодонта и полости рта, а также неудовлетворительное общее состояние здоровья больного.

Для лечения и профилактики луноч-ковой кровоточивости и альвеолитов предлагается использовать различные противовоспалительные лекарственные препараты: гелевит, оксицелодекс, хон-сурид, каталюгем и др.

В частности, применение мягкой повязки Солкосерил дентальной адгезивной пасты предотвращает кровоточивость из лунки и существенно снижает воспалительные явления после удаления зуба у пациентов с заболеваниями пародонта. Обезболивающий эффект наступает сразу после наложения пасты на слизи-

стую оболочку и продолжается в течение 2-6 часов. Основа пасты состоит из желатина, пектина и карбоксиметил-целлюлозы. После абсорбции слюны или раневого секрета она образует устойчивую пленку.

Выраженная кровоточивость из лунки через 15-20 минут после удаления зуба является противопоказанием для наложения дентальной повязки и требует тщательного гемостаза.

В ряде случаев удаление зубов при пародонтите влечет осложнения, связанные с дистрофическими изменениями в твердых и мягких тканях. Микроорганизмы, содержащиеся в зубодесневых карманах, инициируют воспалительный процесс в лунке, поскольку могут проталкиваться вглубь тканей в процессе наложения щипцов. Поддесневые зубные отложения, остающиеся на стенках лунки, оказывают механическое раздражение и в комплексе с имеющимися патологическими грануляциями препятствуют заживлению раны. Ткани десны, потерявшие связь с альвеолярной костью вследствие ее деструкции, нередко разрываются при экстракции зуба, что поддерживает кровоточивость. Заживление лунки замедляется, поскольку краевой эпителий препятствует образованию грануляций. Кроме того, широкая полоса маргинальной десны при заживлении образует мягкий гребень вдоль альвеолярного края, затрудняя впоследствии изготовление и подгонку ортопедических конструкций.

Устранение над- и поддесневых отложений и грануляций до удаления зуба, как правило, не проводится. Этому препятствует подвижность зубов, собственно и являющихся основной причиной их удаления.

В соответствии с изложенными фактами нами предложена операция по удалению зубов с предварительным иссечением эпителиального края десны (инструкция «Метод удаление зубов» утверждена Минздравом Республики Беларусь).

Показаниями к операции являются следующие факторы:

- подвижность Ш-М степени 2 и более зубов при неравномерной резорбции альвеолярной кости;

- подвижность зубов степени при слабовыраженной рецессии десны и наличии костных карманов;

- несоответствие клинической и рентгенологической картин: подвижность

зубов II степени, рецессия десны не более 1/3 корня; на рентгенограмме определяются костные карманы вплоть до верхушки корня.

Описание операции

Осуществляется обезболивание методом инъекционной анестезии, показанной для конкретной области хирургического вмешательства.

При помощи глазного скальпеля проводятся разрезы вдоль маргинальной десны с вестибулярной и оральной поверхностей таким образом, чтобы впоследствии один лоскут по высоте превышал другой. Расположение их зависит от локализации костных карманов и уровня резорбции альвеолярной кости. Со стороны костных карманов разрез проходит ниже маргинальной части десны на 1-2 мм; со стороны сохранившейся альвеолярной кости разрез выполняется максимально близко к краю десны. В результате последний лоскут по высоте окажется большего размера. По длине разрез имеет форму прямой линии с концами, загнутыми в сторону коронок зубов, не подлежащих удалению (замыкающих впоследствии дефект зубного ряда). Дуга в конце линейного разреза формируется с целью предупреждения рецессии десны у сохранившихся зубов.

Вглубь тканей разрез выполняется под углом от края десны до уровня дна зубодесневого кармана и распространяется вплоть до цемента корня. Такое направление позволяет провести иссечение эпителия вдоль края десны,

Рис. 1. Схема иссечения эпителия вдоль края десны

патологических грануляций в кармане и поддесневых зубных отложений. Следовательно, угол наклона шпателя зависит от глубины кармана и толщины альвеолярной стенки (рис. 1).

Осуществляется гемостаз и сразу же выполняется операция удаления подвижных зубов (обычно 2-3). При наложении щипцов захватываются ткани, иссеченные с оральной и язычной сторон зуба. Лунка заполняется препаратом, содержащим гидроксиапатит.

Материал должен быть химически устойчив в физиологической среде организма, проявлять стойкость к окислению, не допускать накопления вредных продуктов взаимодействия, не вызывать гальвано-электрических явлений. Указанным требованиям в значительной степени удовлетворяют материалы, содержащие гидроксиапатит [Са10(РО4)6(ОН)2] с соотношением Са/Р 1,67, который является аналогом неорганической составляющей костной и зубной тканей организма.

Кальций снижает проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки, предотвращает развитие воспалительных реакций. Гель гидроксиапатита способствует ускорению заживления костной раны, формированию функционально и структурно полноценного остеореге-нерата по типу первичного заживления. Применение препарата позволяет сократить длительность болевых ощущений в послеоперационном периоде и способствует скорейшей ликвидации отека у всех категорий пациентов.

Рана ушивается таким образом, чтобы более подвижный лоскут перекрывал лунку зуба. В результате шов проходит не по центру, а по краю альвеолярного гребня, что улучшает условия заживления раны. Количество швов зависит от длины разреза: один шов накладывается на расстоянии около 1 см от другого.

Выполненные таким образом разрезы обеспечивают извлечение зуба (зубов) из лунки одновременно с внутренней эпителиальной выстилкой маргинальной десны, грануляциями и поддесневыми отложениями. В результате снижается риск микробной обсеменности лунки зуба по сравнению с классическим удалением подвижных зубов. Ускоряется заживление раны, поскольку оно происходит путем первичного натяжения. Кроме того, частичное иссечение маргинальной десны предотвращает образование подвижного краевого гребня вдоль альвеолярной

кости. Заполнение лунки материалом, содержащим гидроксиапатит, уменьшает риск дальнейшей атрофии костных структур и снижения уровня альвеолярного края.

В зависимости от клинической картины пародонтита могут выполняться другие оперативные вмешательства на тканях полости рта. Для безболезненной обработки мягких тканей, зубов и кости используют, как правило, местную анестезию: на верхней челюсти - инфильтрацион-ную, на нижней - чаще проводниковую. В зависимости от поставленных целей оперативные вмешательства делят на 3 группы: операции в пределах свободной и прикрепленной десны (кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия); операции в пределах свободной, прикрепленной десны и альвеолярной слизистой оболочки (френулотомия, пластика уздечки губ и языка, вестибулопластика, закрытие рецессии десны); операции на десне, альвеолярной слизистой оболочке, костной ткани альвеолярного отростка (операции по Widman; операции по Neumann; модифицированные операции по Kirland, Ramfiord, Nissle; операции апикального смещения лоскута).

Целью операций первой группы является устранение (ревизия) карманов (истинных и ложных), которые являются местом скоплений микробов и продуктов их жизнедеятельности. Необходимым условием для этих вмешательств является нормальная ширина прикрепленной десны и отсутствие патологии архитектоники преддверья полости рта.

Кюретаж закрытый показан при неглубоких (до 4-6 мм) десневых карманах, в качестве паллиативного способа хирургического вмешательства может быть проведен и при более глубоких карманах. Противопоказанием является фиброзно измененная стенка кармана, истонченная десна, абсцедирование. Проводится острым экскаватором, кюретками после предварительного раскрытия. При этом удаляются поддесневые зубные отложения, выскабливаются внутренние стенки кармана. Зубной камень желательно удалять с помощью ультразвуковых аппаратов. Этим достигается большая чистота поверхности, и повышается антимикробный эффект при использовании в качестве орошающей жидкости раствора хлоргексидина. Недостатком является отсутствие визуального контроля стенок и дна кармана.

Кюретаж открытый предложен с целью устранения недостатков закрытого кюре-тажа. Вдоль десневого края проводится фестончатый разрез, скошенный внутрь до основания кармана. Отслаиваются лоскуты, удаляются остатки зубного камня и грануляции, деэпителизируются лоскуты, укладываются на место и фиксируются швами в межзубном промежутке.

Гингивотомия показана при глубоких и узких периодонтальных карманах. При этом карман рассекают на всю длину, затем отсепаровывают края лоскута, удаляют зубные отложения, проводят деэпитализацию внутренней поверхности кармана, обрабатывают раневую поверхность антисептиком. Лоскуты укладывают на место и фиксируют швами.

При наличии абсцесса разрез выполняют горизонтально, промывают рану и дренируют при помощи резиновой полоски.

Гингивэктомия показана при наличии зубодесневых карманов. Одним из условий является достаточная ширина (не менее 2 мм) зоны прикрепленной десны, которая должна оставаться после иссечения кармана на всю глубину. Операция не проводится при образовании костных карманов.

Остеомукогингвальные операции (лоскутная по Widman, Neumann) проводятся при наличии костных карманов. Делается два вертикальных разреза, как правило, захватывающих 4 зуба. Горизонтальный разрез выполняется, чуть отступив от десневого края, с вестибулярной и язычной сторон. Отслаиваются слизисто-надкостничные лоскуты. Удаляются грануляционная ткань и остатки зубных отложений, устраняются костные карманы. При необходимости моделируют рельеф внешней поверхности кости альвеолярного гребня, чем обеспечивается максимальная возможность заживления раны первичным наложением. Лоскуты укладываются на место, фиксируются в межзубных промежутках узловатыми швами.

Модификации лоскутных операций многочисленны, и все они направлены на повышение эффекта за счет сведения к минимуму недостатков, присущих известным вмешательствам. Самым типичным является послеоперационная ретракция тканей. В связи с этим применяются остео-пластические материалы в сочетании с техникой направленной регенерации костных структур.

Лоскутная операция с цементотомией и иммобилизацией зубов

Показаниями к хирургическому вмешательству служит локализованный пародонтит, вовлекающий 3-4 зуба с оголением корней, подвижностью 1-11 степени, наличием костных карманов.

Осуществляется анестезия соответствующего участка челюсти. Операцию начинают с рассечения мягких тканей в межзубных промежутках серповидным скальпелем. Направление разреза в межзубном пространстве параллельно основанию сосочка между проксимальными сторонами зубов. При этом режущий инструмент, плоскостью скользя по вестибулярной поверхности зуба, входит в пародонтальный карман и направляется к середине проксимальной поверхности соседнего зуба до упора. Вслед за этим режущая часть инструмента перемещается по направлению от корня к коронке зуба. Рассечение межзубных мягких тканей проводится на участке зубного ряда, превышающей область намеченного вмешательства на 1-2 зуба с каждой стороны (модификация разреза В.И. Лукьяненко, 1973). Это дает возможность, сохранив площадь операционного поля, обойтись без вертикальных разрезов, которые увеличивают рецессию десны в послеоперационном периоде. Вертикальные разрезы проводятся в исключительных случаях, когда операционное поле располагается на площади в проекции не более 3 зубов, особенно на нижней челюсти. Затем поочередно с каждой стороны, распатором скользя по поверхности зуба, входят в пародонтальный карман и, продвигая инструмент к апикальной части, веерообразными движениями отслаивают лоскуты с обеих сторон альвеолярного отростка на протяжении всего разреза и на глубину поражения. Затем лоскуты отводят от кости на расстояние, обеспечивающее свободное манипулирование в операционном поле.

Удаление грануляций и вегетации эпителия начинают с апикальных частей поверхности лоскутов, при этом может быть применен скальпель, который во время манипулирования им находится по отношению к поверхности лоскута под углом от 30° до 90° и движется от основания лоскута к периферии, соскабливая грануляции и вегетации. Во время удаления грануляций и вегетации с лоскута последний укладывают на-

ружной поверхностью на указательный палец. Этим обеспечивают его надежную фиксацию и контроль глубины погружения режущего инструмента в мягкие ткани. Далее приступают к удалению грануляций, прилежащих к зубу и альвеолярной кости. На этом этапе используют инструменты для снятия зубного камня и малые кюре-тажные ложки. При наличии острых костных выступов на альвеолярном отростке их сошлифовывают алмазной головкой.

Обработку корней недепульпированных зубов проводят, соскабливая острыми инструментами (экскаватор, различные по форме острые крючки) поверхностные отложения зубного камня вместе с грануляциями и некротизированными тканями на поверхности цемента. Корни депульпированных зубов подвергают цементотомии. При этом периодически поверхность корня окрашивают 2% водным раствором метиленового синего или другими нейтральными красителями. Завершают цементомию удлиненным бором с затупленной и отполированной торцевой частью, удерживая его под различными углами относительно поверхности корня зуба (от 20° до 90°). Препарирование проводят до исчезновения прокрашенных участков корня зуба.

После этого полируют обработанные поверхности полирами. Рану тщательно промывают растворами антисептиков (фурациллин, 1% раствор перекиси водорода и т.п.) под давлением из шприца с затупленной иглой. Перед укладыванием лоскутов на место при необходимости проводят рассечение надкостницы и под-слизистой оболочки на всем протяжении длины, создавая условия для смещения лоскутов в коронковом направлении. Ввиду того что при данной операции край лоскута в основном сохраняет свою первоначальную форму, создается возможность полного восстановления анатомической конфигурации зубных сосочков. Швы накладывают из кетгута с удлиненным сроком рассасывания, узлы оставляют на уровне межзубных промежутков на 1-2 мм ниже основания сосочка.

При резорбции межальвеолярных перегородок более чем наполовину лоскуты ушивают П-образными швами, создавая вокруг зубов так называемые «муфты-манжеты».

Шинирование зубов при пародонтите

Для восстановления жевательной активности подвижных зубов, уменьшения воспалительного процесса в пародонте

Рис. 2. Шинирование зубов перед хирургическим лечением

и предупреждения осложнений служит шинирование и/или изготовление постоянных протезов.

Шиной называются такие зубные протезы, которые связывают расположенные рядом зубы в единую систему, равномерно распределяя жевательную силу, устраняя травматическую окклюзию. В соответствии с этим шина должна отвечать ряду требований: прочно фиксировать и не смещать зубы, не представляя чрезмерную нагрузку, оставлять свободными межзубные промежутки, не препятствовать чистке и самоочищению зубов.

Показания к временному шинированию:

- подвижность зубов 1-111 степени;

- резорбция костной ткани более У длины корня;

- подготовка к оперативному вмешательству на пародонте;

- создание условий для профессиональной гигиены полости рта;

- замещение малых дефектов зубного ряда;

- подготовительный этап к постоянному шинированию;

- стабилизация результатов ортопедического и ортодонтического лечения.

Наиболее простой временной конструкцией является проволочная шина, которая плотно накладывается на зубы непосредственно ниже экватора. В большинстве случаев блоком соединяются 6-8 зубов таким образом, чтобы зашинированные зубы по отдельности не были подвижными.

Съемные шины опираются на коронко-вую часть зубов и состоят из окружающих зубы кламмеров-крючков. В случае невысокой подвижности зубов эти шины обеспечивают удовлетворительную опору, однако их фиксирующее действие значительно меньше, чем постоянных шин.

При изготовлении съемных шин нужно следить за тем, чтобы они не мешали

смыканию зубных рядов, чтобы в состоянии покоя она без напряжения точно прилегала к зубам и сохраняла свое положение при жевании. Преимуществом шины является хорошая фиксация зубов по отношению к горизонтально действующим силам, простота изготовления: зубы не нужно обтачивать, не следует удалять пульпу. Отрицательной стороной является низкая эстетичность вследствие расположенного на щечной стороне кламмера.

При изготовлении постоянных (фиксированных) шин на отдельные зубы надеваются искусственные коронки, которые соединяются между собой, и таким образом образуется стабильная система.

Фиксированная шина может накладываться на зубы с интактной пульпой или запломбированными корнями. Конструкцию нужно изготавливать так, чтобы жевательное давление равномерно распределялось на все опорные зубы, устраняя перегрузку отдельных зубов, обеспечивалась защита десен и пародонта.

Показания к адгезивному протезированию:

- шинирование зубного ряда при заболеваниях пародонта, осложненных частичной адентией - включенные дефекты 3-го и 4-го классов по Кеннеди небольшой протяженности (1-2 зуба в переднем отделе зубного ряда, 1 зуб - в боковом);

- шинирование группы зубов после проведенного ортодонтического лечения;

- шинирование группы подвижных зубов с целью перераспределения нагрузки и обеспечения устойчивости этих зубов (рис. 2);

- шинирование фронтального участка зубного ряда при необходимости сохранения эстетики и невозможности изготовления традиционных эстетических конструкций;

- шинирование зубного ряда с хорошо сохранившейся анатомической формой коронковой части зуба и при резорбции костной ткани не более У длины корня;

- шинирование фронтального участка зубов с возможностью сохранения их витальности.

Правильно выполненная шина хорошо фиксирует зубы и оставляет свободными межзубные промежутки, обеспечивая этим возможность соблюдения гигиены рта, замедляет или прекращает развитие патологического процесса при комплексном лечении пародонтита.

Поступила 08.06.2016