Патогенетические параллели между йодобеспеченностью и заболеваемостью хирургической патологией щитовидной железы в Республике Дагестан

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

УДК 616.441-089

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ МЕЖДУ ЙОДОБЕСПЕЧЕННОСТЬЮ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН

© 2013 Абдулхаликов А.С., Ахмедов И.Г., Османов О.М., Тучалова А.Т.

Дагестанская государственная медицинская академия

Проанализированы интенсивные показатели случаев хирургического лечения различных форм зоба и их связь с показателями йодурии и частотой выявления диффузного зоба у детей 7-10 лет в административно-территориальных образованиях Дагестана. Установлено, что в Республике Дагестан формирование значимого для хирургического лечения патологического процесса в щитовидной железе (в том числе тиреотоксического зоба) не коррелирует ни со степенью йодурии, ни с частотой эндемического зоба у детей. Существенное снижение возраста пациента с узловым зобом, вероятно, обусловлено высокой степенью интенсивности воздействия различных струмогенных факторов в Республике Дагестан. Высокая частота (до 23,9%) сочетания коллоидных и опухолевых узлов при многоузловом зобе обусловливает необходимость усиления показаний к оперативному лечению при многоузловом зобе.

The authors analyze the intensive indicators of cases of surgical treatment of the various forms of the goiter and their link with the iododura indicators and the frequency of identifying the diffuse goiter at 7-10-years-old children in the administrative territorial formations of Dagestan. They found that the formation of significant for surgical treatment ofpathological process in the thyroid gland (including thyreotoxic goiter) doesn't correlate either with a degree of iododuria nor with a frequency of the endemic goiter at children. The essential decrease in the age of the patient with a nodular goiter is possibly caused by high degree of intensity of the influence ofvarious strumagenic factors in the Republic ofDagestan. The high frequency (up to 20,9 %) combinations of colloid and tumoral knots at a multinodular goiter causes the necessity of strengthening the indications of the operative treatment at the multinodular goiter.

Proanalizirovany intensivnye pokazateli sluchaev hirurgicheskogo lechenija razlichnyh form zoba i ih svjaz's pokazateljami jodurii i chastotoj vyjavlenija diffuznogo zoba u detej 7-10 let v administrativno-territorial'nyh obrazovanijah Dagestana. Ustanovleno, chto v Respublike Dagestan formirovanie znachimogo dlja hirurgicheskogo lechenija patologicheskogo processa v shhitovidnoj zheleze (v tom chisle tireotoksicheskogo zoba) ne korreliruet ni so stepenju jodurii, ni s chastotoj jendemicheskogo zoba u detej. Sushhestvennoe snizhenie vozrasta pacienta s uzlovym zobom, verojatno, obuslovleno vysokoj stepenju intensivnosti vozdejstvija razlichnyh strumogennyh faktorov v Respublike Dagestan. Vysokaja chastota (do 23,9%) sochetanija kolloidnyh i opuholevyh uzlov pri mnogouzlovom zobe obuslovlivaet neobhodimost' usilenija pokazanij k operativnomu lecheniju pri mnogouzlovom zobe.

Ключевые слова: йодурия, эндемический зоб, узловой зоб, хирургическое лечение.

Keywords: urinary iodine, goiter, nodular goiter, surgical treatment.

КУыскеууг slova: ]оёип]а, jendemicheskij zob,

Недостаточность потребления йода, имеющаяся у людей, постоянно проживающих в регионах с йодным дефицитом, приводит к различным дисфункциям щитовидной железы, что в свою очередь приводит к развитию других заболеваний, снижению

профессионального развития людей, нарушению репродуктивной функции, а также к снижению физического и умственного развития детей [3]. На территории Российской Федерации практически повсеместно отмечается дефицит потребления йода. Наряду с йодной недостаточностью струмогенным фактором оказывается дефицит ряда других микроэлементов, поддерживающих

функцию щитовидной железы [2]. В этом плане представляет определенный научный интерес взаимосвязь уровня

заболеваемости различными формами зоба и степенью йододефицита.

Материал и методы. Республика Дагестан - регион с уникальным сочетанием различных

климатогеографических и этнокультурных особенностей. Численность населения по данным на 01 января 2003 года составила 2 199 945 человек.

Для оценки связи заболеваемости токсическим зобом со степенью выраженности струмогенных факторов проанализирован клинический материал отделения эндокринной хирургии Республиканской клинической больницы (РКБ) за 2006, 2008 и 2010 годы. Отделение эндокринной хирургии РКБ является единственным специализированным

отделением, где концентрируются практически все пациенты Республики Дагестан с хирургической патологией щитовидной железы. Пациенты с раком щитовидной железы, как правило, госпитализируются в Республиканский онкологический диспансер.

Таким образом, практически полный охват пациентов с данной патологией за отмеченный выше период позволяет говорить о высокой степени достоверности результатов эпидемиологических

исследований.

Критерием включения пациента в данный анализ было соответствие

uzlovoj zob, hirurgicheskoe ¡е^ете. клинико-лабораторных и гистологических данных критериям диагноза узловой зоб или болезнь Грейвса, а также факт проведения хирургического

вмешательства при наличии

соответствующих показаний [1, 5, 6]. Всего за эти 3 года прооперирован 761 пациент, в среднем 254±33 пациента в год.

Показатель йодурии является общепринятым в научной среде индикатором йододефицита. Объем щитовидной железы и его соответствие должному у школьников могут рассматриваться как показатель суммарной напряженности струмогенных факторов.

Степень дефицита потребления йода населением оценивалась по уровню йодурии (в мкг на 1 г креатинина) у детей 7-10 лет. Для этого, используя методы рандомизации, проведены

экспедиционные исследования в кластерах по 45 учащихся в школах 16 административно-территориальных образований Республики Дагестан. Всего обследовано 2869 школьников. Полученные результаты распределены по следующим градациям согласно рекомендациям ВОЗ (2003): легкий йододефицит - при медиане йодурии 44,6 -89,1 мкг/г; средний дефицит - 22,3 - 44,5 мкг/г, тяжелый - менее 22,3 мкг/г.

В этих же кластерах у 1948 школьников выполнено скрининговое ультразвуковое исследование щитовидной железы на предмет наличия зоба портативным сканером А1ока 500 с линейным

датчиком 7,5 МГц. Должный объем щитовидной железы оценивался с учетом пола и площади поверхности тела (ППТ) ребенка [7]. Расчет ППТ проводился по формуле: ППТ (м2) = В0425 * Р0725 * 71.84 * 10-4, где В - вес (кг) и Р - рост (см). Критерием зоба считали превышение верхнего предела нормальных значений для объема ЩЖ (табл. 1).

Таблица 1 Верхний предел нормальных значений

(97процентиль) для объема щитовидных желез (в мл) в расчете на

площадь поверхности тела у детей, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом

Площадь поверхности тела (м2) 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

Мальчики 4,7 5,3 6,0 7,0 8,0 9,3 10,7 12,2 14,0 15,8

Девочки 4,8 5,9 7,1 8,3 9,5 10,7 11,9 13,1 14,3 15,6

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета Statistica-6.0 (StatSoft Inc., 2001). Численные данные представлены через среднее значение и стандартное отклонение (М±с) или медиану и квартили (Ме(25%;75%)). Использованный статистический критерий указан по ходу изложения материала. Критическим считался уровень р=0,05.

Результаты и обсуждение

Клиническая эпидемиология

оперированных случаев токсического зоба. В структуре оперированных случаев 729 (95,8%) пациентам была показана операция в связи с наличием узлового зоба, а в 32 (4,2%) - болезни Грейвса (диффузного токсического зоба). Рецидивный зоб наблюдался у 32 (4,2%) пациентов. При узловом зобе в ткани щитовидной железы у 242 (33,2%) пациентов наблюдался различной степени выраженности аутоиммунный

воспалительный процесс, подтвержденный гистологическим исследованием. Причем лишь в 41 (16,9%) случае узлы имели воспалительный генез, у остальных 201 (83,1%) пациента развились коллоидные или опухолевые узлы на фоне АИТ.

Узловой коллоидный зоб, по данным гистологического исследования

удаленного материала, был выявлен у 652 (89,4%) пациентов, из которых 552 (84,7%) - женщины. Разной степени выраженности лимфоцитарная инфильтрация тиреоидной ткани наряду с микро-

макрофоликулярными разрастаниями была отмечена у 187 (28,7%) из них. Наряду с коллоидными узлами у 156 (23,9%) пациентов при гистологическом исследовании обнаружились узлы опухолевой природы: аденома (139 пациентов) и рак (17 пациентов). У 344 (52,8%) больных были выявлены только коллоидные узлы, причем без признаков существенной лимфоцитарной

инфильтрации тиреоидной ткани. В целом многоузловой зоб среди пациентов, у которых выявлены коллоидные узлы,

наблюдался в 529 (81,1%) из 652 случаев. Средний возраст пациента составил 44,2±13,6 лет, что существенно ниже ожидаемого для данной патологии. Половину оперированных по поводу коллоидного зоба составили больные в возрасте 34-54 года.

Фолликулярная аденома по данным гистологического исследования была выявлена у 166 (22,3%) пациентов, в том числе у 139 (18,7%) в сочетании с коллоидными узлами. Соотношение мужчин и женщин среди этих пациентов составило 22 (29,5%) к 117 (70,5%), что достоверно не отличается от показателя при коллоидном зобе (р=0,89). Средний возраст прооперированного пациента -44,9±14,1 лет, что также практически идентично показателю при коллоидном зобе.

Злокачественные новообразования (Сюда вошли только те пациенты, у которых злокачественное новообразование выявлено только в результате гистологического исследования операционного материала. В иных случаях больные оперировались в Республиканском онкологическом

диспансере), по данным гистологического исследования операционного материала, выявлены у 26 пациентов, из которых только у 9 без сочетания с коллоидными узлами. Среди гистологических форм фолликулярный рак наблюдался у 18 (69,2%) пациентов, папиллярный - у 4 (15,4%), медуллярный - у 1 (3,8%), другие формы (ангиоперицитарная саркома, малигнизированная гемангиоэндотелиома, метастаз экстратиреоидной опухоли)- у 3 пациентов. Соотношение пациентов по полу имело такой же характер, как и при коллоидном зобе и фолликулярной аденоме: 5 мужчин на 21 (80,8%) женщину. Средний возраст пациента составил 45,2±14,4 лет.

Таким образом, возрастных или половых особенностей при различных формах узлового зоба не наблюдалось. Средний возраст прооперированного пациента составил 44,6± 13,6 лет, медиана -45(35:54) лет, что существенно меньше общепринятых данных [4]. Возрастная структура пациентов представлена на рисунке 1. Соотношение мужчин к женщинам составило соответственно 106 (14,3%) и 637 (85,7%). Средний возраст

мужчин (42,1±14,3) был несколько меньше, чем возраст женщин (45,0±13,5) (1=2,03, р=0,042).

_194_

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

ОХ

до 20 21-30 31-40 41-50 лет

51-60 61-70 >70 лет

Рис. 1. Структура оперированных больных по возрастным интервалам (параметры распределения K-S й=0,05, р<0,1).

Тиреотоксический зоб в

анализированной группе пациентов наблюдался в 148 (19,4%) случаях, из которых только у 32 пациентов была верифицирована болезнь Грейвса. В остальных 116 случаях нами констатировался узловой токсический зоб: узловой (многоузловой) коллоидный зоб (109 пациентов), в том числе с фолликулярной аденомой (17), токсическая аденома щитовидной железы (4 пациента), аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием и тиреотоксикозом (2 пациента), папиллярный рак щитовидной железы (1 пациент).

Средний возраст пациента с болезнью Грейвса и узловым токсическим зобом составил 42,5±9,2 лет и 40,3±12,8 лет (1 = 0,89, р = 0,37). Болезнь Грейвса за исключением двух пациентов (6,3%) была отмечена только у женщин, тогда как узловой токсический зоб наблюдался в том числе и у 28 (24,1%) мужчин (х2 с поправкой Уа1ек=3,92, р = 0,048). Таким образом, существенных возрастно-половых

особенностей токсического зоба при узловой и диффузной форме не оказалось.

Вместе с тем, обращает на себя внимание относительно молодой возраст

прооперированного пациента с узловыми формами токсического зоба, в частности узловым коллоидным зобом, хотя по данным литературных источников узловой коллоидный зоб считается заболеванием более старшей возрастной группы. Средний

возраст пациента с узловым коллоидным токсическим зобом составил 40,5±12,6 лет, тогда как средний возраст пациента с токсической аденомой оказался 39,8±14,0 лет (1 = 0,21, р = 0,83).

Существенное снижение возраста пациента с узловым зобом, вероятно, обусловлено высокой степенью интенсивности воздействия различных струмогенных факторов в Республике Дагестан. Высокая частота (до 23,9%) сочетания коллоидных и опухолевых узлов при многоузловом зобе обусловливает необходимость усиления показаний к оперативному лечению при многоузловом зобе.

Заболеваемость зобом и уровень йодобеспеченности. По Республике Дагестан в среднем на 100000 населения ежегодно по поводу хирургической патологии щитовидной железы оперируются 12,4±6,0 больных. Показатель по 51 административно-территориальному образованию имеет широкие вариации от 2,3 до 38,4 на 100000 населения (интерквартильный размах - от 8,5 до 14,3) (табл. 2, рис. 2).

Выяснилось, что показатель по числу операций на 100000 населения по поводу токсических форм зоба также имеет широкие вариации в различных регионах Дагестана, причем имеется сильная корреляционная связь между ним и показателем по всем формам зоба (г = 0,86 р = 0,00). Очевидно, что высокая частота узлового зоба среди населения обуславливает высокую частоту токсических его форм.

Таблица 2 Число оперированных (на 100000 населения в год) по поводу хирургической патологии щитовидной железы в различных регионах Республики Дагестан: регионы с наименьшими и наибольшими показателями.

Показатель Показатель по

Район/город по всем токсическим

форам зоба формам зоба

Гумбетовский 2,3 -

Агульский 4,1 -

Ногайский 5,0 2,5

Кизляр 5,3 0,9

Цумадинский 5,4 -

77

24

21

Махачкала 14,6 2,7

Рутульский 20,1 2

Магарамкентский 20,7 6,9

Цунтинский 23,3 19,4

Дахадаевский 25,9 8,2

Сергокалинский 38,4 1,6

Широкие вариации относительного числа оперированных случаев зоба в различных регионах должны быть, на наш взгляд, связаны с разной степенью выраженности струмогенных факторов, в частности со степенью дефицита йода. Однако ожидаемая корреляционная зависимость не обнаружилась.

Так, исследование йодурии у 2869 школьников в 16 районах и городах показало, что в целом в Республике Дагестан имеется средний дефицит йода. Средний показатель йодурии (мкг йода на 1 г креатинина) составил 28,9±7,4 (медиана

- 27,6; интерквартильный размах - 21,934,4). Средний показатель частоты выявления зоба по данным скринингового УЗИ в тех же обследованных кластерах по Республике Дагестан составил 46,2±17,2% (медиана - 38%, интерквантильный размах

- 32,9-56,8%). Коэффициент корреляции Пирсона между частотой зоба и медианой йодурии в изученных 16 районах оказался равным г= -0,07 (р=0,81). Не выявилась корреляционная связь и между показателем заболеваемости диффузным (эндемическим) зобом у детей и показателем числа оперированных пациентов на 100000 населения в этих же районах: коэффициент корреляции г=0,25 (р=0,41).

Минимальное значение частоты выявления зоба у школьников наблюдалось в г. Буйнакске (20,8%) с показателем йодурии 23,3, а максимальное

- в Ахвахском районе (86%) с показателем йодурии 27,6.

Сергокалинский: ]'''''' -1

Дахадаевский: " I

Магарамкентский: " —

Рутульский: " -1

Шамильский: " -1

Ахвахский: " I

Казбековский: " I

Каспийск: " I

Кумторкалинский:

С-Стальский: " —^

Кулинский:

Кизилюрт: " —^

Южносухокумск: " -|

Махачкала: " -1

Хасавюрт: " п

Левашинский: —1

Кизлярский: " 1

Докузпаринский: Лакский

Гергебильский:

Дагестанские Огни: I

Акушинский: Дербентский:

Каякентский: " I

Курахский: " I

Чародинский: I

Хивский Гунибский: Тляратинский: " ^—I

Буйнакский: " —I

Ахтынский: " -Ц

Ботлихский: " -Л

Хасавюртовский: Тарумовский: Кайтагский: Новолакский: -1

Буйнакск: Унцукульский: " I

Бабаюртовский: Хунзахский: Дербент

Карабудахкентский: " I

Избербаш: I

Кизилюртовский: Табасаранский: Цумадинский: Кизляр Ногайский: Агульский: Гумбетовский:

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Рис. 2. Интенсивность поступления пациентов на оперативное лечение по поводу различных форм зоба в течение 1 года (на 100000 населения) из регионов

Республики Дагестан

Наиболее благополучный по йодобеспеченности из обследованных районов оказался Магарамкентский с уровнем йодурии 45,0 и частотой зоба 46%, а наиболее неблагополучный -Буйнакский с уровнем йодурии 20,6 и частотой зоба у обследованных детей 41,6%.

Оба района относятся к предгорной зоне. В этих же районах с крайними значениями показателей йодурии

показатель заболеваемости хирургической патологией щитовидной железы составил 20,7 и 11,1 соответственно.

Таблица 3 Показатели оперируемости зоба и степени йододефицита в зависимости

от климатогеографической зоны в _регионе зобной эндемии_

Климатогеографическа я зона

Горн ая

Предгорн ая

Равнинна я

Численность населения (по данным переписи на 1 января 1998) 38994 1 396762 1208974

Число оперированных больных с зобом за три года 161 166 425

Среднегодовое число оперированных случаев зоба на 100000 населения 12,8± 5,7 14,9±9,4 р*=0,7 10,9±3,8 р*=0,5 р**=0,4

Число оперированных больных с токсическим зобом 24 34 90

Среднегодовое число оперированных случаев токсического зоба на 100000 населения 1,8±0, 26 2,35±0,52 р*=0,18 2,23±0,93 р*=0,48 р**=0,85

Средний показатель медианы йодурии 28,0± 6,4 29,6±13,4 р*=0,8 29,9±6,5 р*=0,6 р**=0,97

Частота выявления диффузного (эндемического) зоба у детей(%) 57,4± 12,8 36,1 ±13,5 р*=0,038 34,3±15,1 р*=0,013 р**=0,87

Примечание: * - по сравнению с горной зоной, ** - по сравнению с предгорной зоной

Объединив административно-территориальные образования в три климатогеографические зоны для увеличения статистической мощности, мы также не отметили статистически достоверного различия ни по показателю заболеваемости, ни по уровню йодурии

(табл. 3). Отметим лишь достоверное превышение частоты зоба у детей в горной зоне, хотя средний показатель йодурии в климатогеографических зонах достоверно не различается.

Таким образом, исследование показывает, что в Республике Дагестан формирование значимого для

хирургического лечения патологического процесса в щитовидной железе (в том числе тиреотоксического зоба) не коррелирует ни со степенью йодурии, ни с частотой эндемического зоба у детей. Исходя из этого можно заключить, что в различных регионах Республики Дагестан в разной степени выражены струмогенные факторы, лишь одним из которых является степень йододефицита.

Относительно молодой

трудоспособный возраст больных, у которых выявляются показания к хирургическому лечению, требует разработки оптимальной тактики такого лечения зоба, в том числе и токсических форм, учитывающей возможность максимально полной и ранней реабилитации пациентов.

Примечания

1. Ветшев П.С., Балаболкин М.И., Петунина Н.А., Трухина Л.В. О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба // Хирургия. 2000. № 8. С. 4-7. 2. Кубасов Р.В., Горбачев А.Л., Кубасова Е.Д. Роль биоэлементов в увеличении объема щитовидной железы у детей, проживающих в приморском регионе // Экология человека. 2007. № 6. С. 9-14. 3. Рымар О.Д., Мустафина С.В., Симонова Г.И., Денисова Д.В., Никитин Ю.П. Эпидемиологические исследования йодного дефицита и тиреоидной патологии в крупном центре Западной Сибири в 1995-2010 гг. (на примере Новосибирска) // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2012. Т. 8. № 2. С. 50-54. 4. Фадеев В.В. Диагностика и лечение токсического зоба // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. № 11(155). С. 513-516. 5. Хайкина И.А., Фадеев В.В. Узловой коллоидный зоб: результаты проспективных контролируемых исследований (обзор литературы) // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2008. Т. 4. № 2. С. 24-32. 6. Цуркан А.Ю., Ванушко В.Э., Бельцевич Д.Г. Спорные вопросы хирургического лечения болезни Грейвса // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2009. Т. 5. № 4. С. 15-23. 7. Delange F., Benker G., Caron Ph. Et al. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standartization of values for assessment of iodine deficiency // European Journal of Endocrinology. 1997. V. 136. P. 180-187.

Notes

1. Vetshev P.S., Balabolkin M.I., Petrunina N.A., Truhina L.V. The indications to the surgical treatment of diffuse toxic goiter.// Surgery. 2000. # 8. P.4-7. 2. Kubasov R.V., Gorbachev A.L., Kubasova E.D. The role of bio-components in the increase in thyroid cancer in children residing in the Primorsky region. // Human Ecology. 2007. # 6. P. 9-14. 3. Rymar О.D., Mustafina S.V., Simonov G.I., Denisova D.V., Nikitin Yu.P. Epidemiological studies of iodine deficiency and thyroid pathology in the large centre of Western Siberia in 1995-2010 biennium (on the example of Novosibirsk). // Clinical and experimental thyreodology. 2012. Vol.8, # 2. P. 5054. 4. Fadeev V.V. Diagnosis and treatment of toxic goiter. // Russian journal of medicine. 2002. 10, # 11 (155). P.513-516. 5. Khaykina I.A., Fadeev V.V. Nodular colloid goiter: results of a prospective, controlled studies (literature review). // Clinical and experimental thyreodology. 2008. Vol. 4, # 2. P.24-32. 6. Tsurkan A.Yu., Vanushko В.E., Beltsevich D.G. Contrversial issues of surgical treatment of Graves disease // Clinical and experimental thyreodology. 2009. V.5, # 4. P.15-23. 7. Delange F, Benker G, Caron Ph. Et al. Thyroid

volume and urinary iodine in European schoolchildren: standartization of values for assessment of iodine deficiency // European Journal of Endocrinology. 1997. Vol. 136. P. 180-187.

Primechanija

1. Vetshev P.S., Balabolkin M.I., Petunina N.A., Truhina L.V. O pokazanijah k hirurgicheskomu lecheniju diffuznogo toksicheskogo zoba. // Hirurgija. 2000. № 8. S. 4-7. 2. Kubasov R.V., Gorbachev A.L., Kubasova E.D. Rol' biojelementov v uvelichenii ob'ema shhitovidnoj zhelezy u detej, prozhivajushhih v primorskom regione // Jekologija cheloveka. 2007. № 6. S. 9-14. 3. Rymar O.D., Mustafina S.V., Simonova G.I., Denisova D.V., Nikitin Ju.P. Jepidemiologicheskie issledovanija jodnogo deficita i tireoidnoj patologiiv krupnom centre Zapadnoj Sibiri v 1995-2010 gg. (na primere Novosibirska) // Klinicheskaja i jeksperimental'naja tireoidologija. 2012. T. 8. № 2. S. 50-54. 4. Fadeev V.V. Diagnostika i lechenie toksicheskogo zoba // Russkij medicinskij zhurnal. 2002. T. 10. № 11(155). S. 513-516. 5. Hajkina I.A., Fadeev V.V. Uzlovoj kolloidnyj zob: rezul'taty prospektivnyh kontroliruemyh issledovanij (obzor literatury) // Klinicheskaja i jeksperimental'naja tireoidologija. 2008. T. 4. № 2. S. 24-32. 6. Curkan A.Ju., Vanushko V.Je., Bel'cevich D.G. Spornye voprosy hirurgicheskogo lechenija bolezni Grejvsa // Klinicheskaja i jeksperimental'naja tireoidologija. 2009. T. 5. № 4. S. 15-23. 7. Delange F., Benker G., Caron Ph. Et al. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standartization of values for assessment of iodine deficiency. // European Journal of Endocrinology. 1997. V. 136. P. 180-187.

Статья поступила в редакцию 16.04.2013 г.