СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА ПРИ ОТСУТСТВИИ ЖЕЛУДОЧНОГО И КИШЕЧНОГО ПЛАСТИЧЕСКОГО РЕЗЕРВА
OESOPHAGOPLASTY TECHNIQUE WITH ABSENT GASTRIC AND INTESTINAL PLASTIC RESERVE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии пищевода, и может найти применение в реконструктивной хирургии пищевода при его рубцовом сужении и невозможности использования в качестве пластического материала желудка, толстой и тонкой кишки.
В.Р.Брайцев в 1926 году предложил методику формирования искусственного пищевода в два этапа (Брайцев В.Р. Опыт пластического образования искусственного пищевода из кожи. Нов. хирургия, 1927 г., 7-8, 251-258). На первом этапе проводят два параллельных разреза кожи и подкожной клетчатки до фасции, начиная от вырезки грудины или угла нижней челюсти до мечевидного отростка грудины. Вверху и внизу указанные разрезы соединяют поперечными разрезами, выкраивая полоску кожи. Края полоски отслаивают от подлежащих тканей. Длинные края полоски сшивают (эпителием внутрь), формируя кожную трубку - искусственный пищевод. Выделяют шейный отрезок пищевода и вшивают в него верхнюю часть кожной трубки.
Во время первого этапа формируют также конус желудка (в него на втором этапе вошьют нижнюю часть искусственного пищевода). Выполняют разрез тканей передней брюшной стенки в проекции передней стенки желудка; стенку желудка выводят в разрез, натягивают ее так, чтобы образовался конус. Отступая от вершины конуса, накладывают швы, закрепляя его в таком положении, чтобы конус желудка возвышался над поверхностью кожи и не погружался в ткани.
Через 5-7 дней выполняют второй этап операции. Конус желудка вскрывают, нижнюю часть искусственного пищевода вшивают в желудочный конус и формируют эпителизированную желудочную фистулу. Все раневые дефекты закрывают кожей с краев или используя перемещенные кожные лоскуты на ножке, взятые на шее и груди (http://www.lood.ru/index/esofageal-reconstruction.html).
При использовании кожного лоскута без мышечной ткани высок риск несостоятельности швов по ходу сформированного искусственного пищевода. Поскольку оперативное лечение выполняется в два этапа, длительность лечения составляет около месяца.
В.П.Попов и В.И.Филин описали выполняемую в три этапа технику пластики пищевода с использованием расщепленного свободного кожного лоскута, взятого с боковой поверхности груди и живота пациента (Попов В.И., Филин В.И. Восстановительная хирургия пищевода. Л., 1965 г.). На первом этапе указанный лоскут сшивают в длинную трубку, обращенную эпидермальной поверхностью внутрь. В нее помещают трубку из полимера. Отслаивают кожу вдоль всей грудины и в подкожный канал помещают кожную трубку с находящейся внутри нее полимерной трубкой.
Спустя две недели нижнюю часть кожной трубки соединяют с желудком (второй этап операции). Через 4 месяца верхнюю часть кожной трубки соединяют с шейным отрезком пищевода пациента (третий этап пластики). Длительность лечения составляет 4-6 месяцев.
Описанные способы являются многоэтапными, длительными, характеризуются частым возникновением свищей по ходу сформированного пищевода, что требует повторных пластик. Дерматопластика свободными лоскутами довольно часто осложняется келоидным перерождением рубцов, полной непроходимостью искусственного пищевода, образованием пептических язв в трубке искусственного пищевода. Кроме того, по данным M.I.Surkin и соавт. (Surkin M.I., Lawson W., Biller H.F. Analysis of the methods of pharygoesophageal reconstruction // Head Neck Surg. - 1984 - Vol.6. - P.953-970), К.Harii и соавт. (Harii К., Ebihara S., Ono I. et al. Pharyngoesophageal reconstruction using a fabricated forearm free lap // Plast. Reconstr. Surg. - 1985. - Vol.75. - P.463-474) при пересадке кожных лоскутов частота несостоятельности анастомозов достигает 30%, некроза трансплантата - 26% и незавершенной пластики - 60%.
Известен способ пластики обширных дефектов глотки и пищевода после лечения рака гортани и глотки, в частности, облучением. Используют три кожно-мышечных лоскута на сосудисто-нервных ножках из необлученных областей для формирования внутренней и внешней выстилки глотки и пищевода. Сначала подсаживают два кожно-мышечных лоскута из подключичной и плечевой областей к области дефекта для последующего формирования внутренней выстилки. Через три месяца после приживления лоскутов их отсепаровывают. Формируют пищепроводную трубку. Образовавшийся раневой дефект закрывают кожно-мышечным лоскутом из пекторальной области. По мнению авторов, способ позволяет закрыть обширные дефекты глотки и пищевода, сократить сроки лечения, снизить риск послеоперационных осложнений и восстановить функцию пищепроводных органов (Дармаков В.В., Писаренко М.Ф., патент РФ 2158545).
Данный способ требует времени для приживления лоскутов (около 3 месяцев), он осуществляется в два этапа, что удлиняет сроки лечения и требует дополнительных госпитализаций в стационар. Кроме того, способ предназначен для частичной, а не полной реконструкции пищевода.
R.P.Rand и соавт. создали искусственный пищевод из кожно-мышечного лоскута лопаточной области больному с незавершенной желудочной эзофагопластикой после некроза трансплантата, ликвидировав диастаз протяженностью 35 см. У пациента отсутствовал висцеральный пластический резерв для пластики пищевода: толстую кишку ранее субтотально резецировали по поводу диффузного полипоза, а в брыжейке тонкой кишки обнаружили десмоидную опухоль, что исключало использование даже свободного ее сегмента. Кожно-мышечный лоскут сшивали в трубку, верхнюю часть трубки вшивали в шейный отрезок пищевода, а нижнюю часть - в желудок. Для обеспечения кровоснабжения лоскута анастомозировали сосуды лоскута с сосудами шеи с помощью микрохирургической техники (Rand R.P., Lin E.Y., Wood D.E. Total esophageal reconstruction using a tubed parascapular free flap // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol.72. - P.267-270) (наиболее близкий аналог).
При пересадке кожно-мышечных лоскутов с реваскуляризацией частота несостоятельности анастомозов меньше, чем при пересадке кожных лоскутов, однако тоже довольно высока, т.к. сосудистый анастомоз может затромбироваться. Реваскуляризация с использованием микрохирургической техники существенно удлиняет время операции, увеличивает медикаментозную нагрузку на больного и не дает возможности выполнить операцию в клинике, где отсутствуют микрохирурги и соответствующий инструментарий.
Кожно-мышечный лоскут, в соответствии с данным способом, берут из лопаточной области, т.е. на спине больного, в результате чего у пациента оказываются оперированными и передняя, и задняя поверхности туловища. Во время операции и в течение первых суток после нее пациент обычно находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Положение больного на боку затрудняет ИВЛ: одна половина грудной клетки меньше задействована в акте дыхания, что повышает риск возникновения бронхита, пневмонии. Положение больного на спине способствуют усилению болевого синдрома, что может увеличить срок заживления, и, кроме того, больного нужно постоянно переворачивать для вентиляции оперированных участков и лучшего их заживления.
Раскрытие изобретения
Суть предлагаемого способа пластики пищевода при отсутствии пластического резерва в виде желудка, толстой и тонкой кишки состоит в следующем. Из полоски кожи, выкроенной на передней поверхности грудной клетки, формируют заднюю стенку искусственного пищевода. Переднюю его стенку формируют из двух кожно-мышечных лоскутов на питающих ножках, один из которых формируют из области прямой мышцы живота по ее ходу и подшивают к нижней части задней стенки искусственного пищевода, а другой - из области большой грудной мышцы по ее ходу и подшивают к верхней части задней стенки искусственного пищевода и к ниже подшитому кожно-мышечному лоскуту, в результате чего получают трубку искусственного пищевода. В качестве питающего сосуда лоскута, выкроенного из прямой мышцы живота, используют a.epigastrica superior; в качестве питающего сосуда лоскута, выкроенного из большой грудной мышцы, используют прободающую артерию, являющуюся ветвью a.thoracica interna. Верхний конец трубки искусственного пищевода подшивают к шейному отрезку сохраненной части пищевода пациента, нижнюю часть вшивают в желудок или двенадцатиперстную кишку, завершая укрытие полученного трансплантата свободными кожными лоскутами с передней поверхности бедра. Операцию выполняют в один этап.
Техническими результатами предлагаемого способа являются:
1. адекватное и полноценное кровоснабжение искусственного пищевода, 2. отсутствие риска тромбоза анастомоза, который имеет место при реваскуляризации, 3. существенное уменьшение длительности операции, снижение медикаментозной нагрузки на пациента, 4. повышение доступности пластики пищевода для клиник, где отсутствует микрохирургическая техника и специалисты, 5. расположение всех хирургических ран и швов на одной (передней) стороне тела, что создает более благоприятные условия для отдыха пациента (на спине), для ИВЛ (обе половины грудной клетки задействованы в акте дыхания, что существенно снижает риск возникновения у пациента бронхита и пневмонии), для перевязки ран (пациента не нужно переворачивать), для заживления ран (т.к. они вентилируются).
Перечень фигур иллюстративного материала
Фиг.1. 1 - эзофагостома, 2 - сформированная задняя стенка искусственного пищевода, 3 - отсепарованные внутрь и кнаружи от разрезов участки кожи.
Фиг.2. 1 - эзофагостома, 4 - кожно-мышечный лоскут, выкроенный по ходу прямой мышцы живота (рисунки условные, на них обозначены не видные снаружи элементы - мышцы, питающий кровеносный сосуд - 5), 6 - кожно-мышечный лоскут, выкроенный по ходу большой грудной мышцы живота с питающим сосудом - 7,
Фиг.3. лоскуты 4 и 6, сшитые по шву 8 образуют переднюю стенку пищевода. Сверху кожно-мышечные лоскуты, обращенные кожной поверхностью внутрь искусственного пищевода, покрыты перфорированным кожным лоскутом,
Фиг.4. 9 - анастомоз между 12-типерстной кишкой и сформированным искусственным пищеводом, 10 - анастомоз между сохраненным шейным отрезком пищевода и сформированным искусственным пищеводом.
Способ осуществляют следующим образом.
Под общим обезболиванием на расстоянии 5-7 см один от другого производят два параллельных разреза кожи и подкожной клетчатки в проекции грудины от сохраненной части пищевода вверху до участка анастомозирования будущего искусственного пищевода с двенадцатиперстной кишкой или желудком длиной, необходимой для замещения диастаза. Концы разрезов соединяют поперечными разрезами. Отсепаровывают кожу и подкожную клетчатку на расстояние 1-1,5 см от разрезов внутрь кожной полоски, формируя заднюю стенку искусственного пищевода.
С рассечением кожи, подкожной клетчатки, апоневроза правой наружной косой мышцы живота (внутренняя часть мышцы остается, брюшную полость не вскрывают) выкраивают кожно-мышечно-фасциальный лоскут шириной 5-7 см, включающий в себя кожу, подкожную клетчатку, фасцию и часть прямой мышцы живота на сосудистой ножке. В качестве питающего сосуда прямой мышцы живота используют a.epigastrica superior.
Выкроенный кожно-мышечный лоскут разворачивают и пришивают к нижней части кожной полоски эпидермисом внутрь. Питающая ножка находится в нижней части лоскута.
Выкраивают кожно-мышечно-фасциальный лоскут из большой грудной мышцы по ее ходу на питающей ножке. В качестве питающего сосуда используют одну из прободающих артерий, являющуюся ветвью a.thoracica interna. Выкроенный лоскут эпидермисом внутрь пришивают к верхней части кожной полоски (задней стенки искусственного пищевода) и сшивают с кожно-мышечным лоскутом, пришитым к нижней части кожной полоски. Получают искусственный пищевод с задней кожной стенкой и передней кожно-мышечной стенкой.
Суммарная длина лоскутов, выкроенных из прямой мышцы живота и большой грудной мышцы, должна соответствовать длине вышеуказанного кожного лоскута, предназначенного для формирования задней стенки искусственного пищевода, и длине диастаза.
Отсепаровывают кожу и подкожную клетчатку на расстояниие 1-1,5 см от длинных резрезов кнаружи и производят укрытие раневой поверхности по обеим сторонам сформированного искусственного пищевода и самого пищевода путем натяжения кожи с наложением узловых швов и свободными лоскутами, взятыми с передней поверхности бедра.
Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Производят выделение двенадцатиперстной кишки, ее мобилизацию по Кохеру. Затем производят разрез на передней стенке нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки длиной 1,5-2 см и вскрывают просвет двенадцатиперстной кишки. Накладывают анастомоз между нижним концом сформированного искусственного пищевода и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец-в-бок».
Выполняют цервикотомию по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева. Выделяют шейный отрезок пищевода. При наличии эзофагостомы края ее иссекают, после чего накладывают анастомоз между сформированным трансплантатом и пищеводом по типу «конец-в-конец».
Пример выполнения способа
Пациент А., возраст 24 года, поступил в клинику кафедры госпитальной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ) в отделение торакальной хирургии с жалобами на невозможность приема пищи и жидкости через рот, сплевывание слюны. Питание осуществляется в гастростому.
Из анамнеза: около 11 мес. назад по ошибке выпил электролит. Лечился в больнице по месту жительства, после чего был направлен в одно из лечебных учреждений. При рентгеноскопии пищевода и желудка были выявлены продленная стриктура пищевода в средней и нижней трети, рубцовый стеноз нижней трети тела желудка и его выходного отдела. При фиброэзофагоскопии провести струну и выполнить бужирование пищевода не удалось. Учитывая тяжесть состояния пациента, отсутствие возможности бужирования пищевода, сочетание сужения пищевода и выходного отдела желудка после небольшой предоперационной подготовки пациенту была выполнена задняя позадиободочная гастроэнтеростомия по Гаккеру-Петерсену, гастростомия по Витцелю. Спустя 4 месяца в той же клинике пациенту была выполнена субтотальная шунтирующая эзофагоколонопластика левой половиной ободочной кишки. На 5 сутки течение послеоперационного периода осложнилось венозным тромбозом трансплантата с тотальным его некрозом. Была произведена операция релапаротомии, удаление трансплантата, дренирование переднего средостения, эзофагостомия. Пациент был выписан из стационара. Как было выяснено позже, эзофагостома закрылась через 1 месяц после выписки из стационара.
При поступлении в клинику кафедры госпитальной хирургии НГМУ состояние больного характеризовалось как удовлетворительное. Сознание ясное. На шее слева по переднему краю кивательной мышцы виден послеоперационный рубец. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. По средней линии находится послеоперационный рубец. Слева в мезогастральной области вставлена гастростомическая трубка. Вес прежний, пациент питается через гасторостому, не худеет.
Проведено обследование пациента. Выполнена рентгеноскопия пищевода и желудка: акт глотания не нарушен. На уровне тела Th III-IV позвонка видна культя пищевода. Введен контраст в гастростому. Просвет желудка уменьшен и деформирован за счет сужения его выходного отдела. Перистальтика практически отсутствует. Эвакуация через гастроэнтероанастомоз и дальнейший пассаж без особенностей. Пациенту выполнена фиброэзофагоскопия. На расстоянии 19-20 см (от резцов) просвет пищевода облитерирован. В области культи наблюдаются слизь и слюна в небольшом количестве. Заключение: облитерация пищевода в верхней трети.
Учитывая невозможность использования желудка, тонкой и толстой кишки в качестве пластического материала, принято решение о создании искусственного пищевода при помощи кожно-мышечных лоскутов. После предоперационной подготовки выполнена пластика пищевода по предлагаемому способу.
Под общим обезболиванием произведено два разреза кожи и подкожной клетчатки на расстоянии 6 см друг от друга в проекции грудины длиной около 25 см. Отсепарованы края полоски на расстояние 1-1,5 см и сформирована задняя стенка будущего искусственного пищевода. В области прямой мышцы живота выкроен лоскут шириной 6 см, включающий в себя кожу, подкожную клетчатку, фасцию и часть прямой мышцы живота с питающим сосудом - a.epigasrica superior. Лоскут подшит к нижней части кожной полоски непрерывным обвивным швом атравматической нерассасывающейся нитью (пролен 3/0).
Выкроен кожно-мышечно-фасциальный лоскут шириной 6 см из большой грудной мышцы с питающим сосудом - одной из прободающих артерий, являющейся ветвью a.thoracica interna. Выкроенный лоскут эпидермисом внутрь пришит к верхней части кожной полоски непрерывным обвивным швом атравматической нерассасывающейся нитью (пролен 3/0) и тем же швом и нитью сшит с кожно-мышечным лоскутом, пришитым к нижней части кожной полоски. Получен искусственный пищевод с задней кожной стенкой и передней кожно-мышечной стенкой. Произведено укрытие сформированного искусственного пищевода сшиванием краев латеральных кожных лоскутов в области грудных мышц после их дополнительной мобилизации. Длина сформированного искусственного пищевода составила 25 см.
Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Произведено выделение двенадцатиперстной кишки, ее мобилизация по Кохеру. На передней стенке нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки произведен разрез длиной 1,5-2 см. Вскрыт просвет двенадцатиперстной кишки. Сформирован анастомоз между сформированным искусственным пищеводом и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец-в-бок». Анастомоз выполнен двумя рядами швов: 1 ряд - внутренний, одиночные узловые швы (викрил 3/0) с завязыванием узлов в просвет анастомоза; 2 ряд - одиночные узловые швы нерассасывающимся материалом (пролен 3/0). Брюшная полость дренирована двумя полихлорвиниловыми дренажными трубками. Лапаротомная рана послойно ушита.
Произведен разрез кожи подлежащих тканей по ходу внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Старый послеоперационный рубец иссечен. При помощи ножниц и скальпеля выделен шейный отрезок пищевода, эзофагостомы. Края эзофагостомы иссечены. Наложен анастомоз между шейным отрезком пищевода и сформированным искусственным пищеводом одиночными узловыми швами (пролен 3/0).
Участок искусственного пищевода, не укрытый за счет латеральных кожных лоскутов, укрыт свободным кожным лоскутом, взятым с бедра.
Пациент выписан из стационара. Питание через рот удовлетворительное, затруднений нет.
В дальнейшем обследован через 1, 4, 6 месяцев и 1 год после выполненных вмешательств. Жалоб на затруднения при глотании пищи не предъявляет. При рентгеноскопии пищевода, желудка и фиброэзофагоскопии сужений, изгибов не выявлено.