СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED PANCREATIC NECROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно в гнойной хирургии, и может найти широкое применение при хирургическом лечении осложненных форм панкреонекроза.
Острое гнойное воспаление поджелудочной железы (панкреонекроз), осложненное абсцессом сальниковой сумки и различных зон забрюшинного пространства, представляет собой одну из важнейших, но далеко нерешенную проблему в абдоминальной хирургии. Летальность от осложненных форм панкреонекроза все еще остается очень высокой от 40 до 80%. Выжившие пациенты надолго остаются инвалидами.
Применяемые традиционные методы лечения осложненного панкреонекроза имеют свои отрицательные и положительные качества, но всем им присущ довольно существенный недостаток: дренажная функция тампонов и дренажей быстро перестает работать, так как они забиваются фибриновыми пробками, густым гноем, слепками некротизированной поджелудочной железы, превращаясь при этом в пробки, прекращая адекватный отток гноя, что способствует прогрессированию воспалительного процесса в сальниковой сумке и общей гнойной интоксикации.
Кроме того, традиционные «полузакрытые» известные способы не обеспечивают возможности оценить визуально состояние поджелудочной железы и сальниковой сумки в динамике после перенесенной первичной операции: как быстро прогрессирует некроз железы, сформировался ли вторичный абсцесс, гнойный затек или «ложная» киста, прогрессирует ли забрюшинная флегмона, как и куда отторгаются некротизированные ткани поджелудочной железы и забрюшинного пространства около нее.
При такой «полузакрытой» тактике трудно ответить на вышеперечисленные вопросы, в основном ориентируясь на клинические симптомы, анализы и, в лучшем случае, на УЗИ или компьютерную томографию, при этом выполнить которую не в каждой больнице возможно.
Все это приводит к тому, что упускается драгоценное время, когда необходимо производить повторную операцию, чтобы оценить состояние поджелудочной железы и окружающих ее тканей, а главное, выполнить соответствующую дренирующую гнойный экссудат операцию.
При традиционном «открытом» ведении брюшной полости для замены тампонов или дренажей, эвакуации гноя и некротических масс из сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытия вторичных абсцессов требуется повторная релапаротомия, которая требует эндотрахеального наркоза, приводящего к ухудшению состояния легочно-сердечной системы и усугублению гемодинамики, а обширные лапаротомные разрезы брюшной стенки на фоне гнойного процесса почти в 100% случаев приводят к ее нагноению, порой к обширным флегмонам, образованию огромных вентральных грыж.
2
Известен способ лечения острого деструктивного панкреатита, включающий лапаротомию, дренирование сальниковой сумки, некр- и секвестэктомию, при этом на поверхность поджелудочной железы интраоперационно воздействуют электромагнитным излучением длиной волны 6,3-8,5 мм при плотности потока мощности 6-10 мкВт/см в течение 20-30 минут (см. авт. св-во СССР №1447379, М. кл. A61N 5/02).
По мнению авторов известного способа, с его помощью достигается снижение осложнений и сокращаются сроки лечения.
Однако данный способ не обеспечивает возможности многократного интенсивного лекарственного и физического воздействия на поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку в послеоперационном периоде без повторной операции и не обеспечивает эффективного удаления выпота и детрита.
Известен способ лечения острого панкреатита путем хирургического вмешательства, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий после вскрытия брюшной полости формирование из сальниковой сумки изолированной полости, заполнение ее раствором ингибиторов протеаз и проведение через данный раствор обработки поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки низкочастотным ультразвуком, последующую замену отработанной жидкости на раствор 5-фторуоицила с антибиотиками и повторное воздействие ультразвуком. Низкочастотную обработку поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки через лекарственные растворы повторяют 1 раз в сутки на протяжении 3-5 дней (см. патент RU №2119769, МПК: A61B 17/00; A61N 7/00; A61K 31/505; A61K 38/55, опубл. 10.10.1998 г.).
В известном способе для оттока выпота и детрита в послеоперационном периоде под поджелудочную железу подводят три широких латексных полоски и три силиконовых дренажных трубки диаметром 0,8 см.
Изолированную полость сальниковой сумки заполняют шестью такими же полосками и левомеколевой мазью. Эти же дренажные трубки используются в послеоперационный период для лаважа забрюшинной клетчатки и сальниковой сумки.
Дренажные трубки и полоски оставляют в забрюшинном пространстве и вокруг поджелудочной железы в течение 2,5 недель, по ним все это время отделяется мутная серозно-геморрагическая жидкость с детритом.
По мнению авторов, данный известный способ позволяет сократить сроки лечения за счет интенсификации лекарственного и физического воздействия на поджелудочную железу.
Однако данный известный способ не лишен недостатков.
Как отмечают и сами авторы данного способа, во время этой операции создается открытая полость над поджелудочной железой и забрюшинной клетчаткой, которая существует длительное время в послеоперационном периоде (в примере конкретного применения 2,5 недели), то есть является открытой раной и требует дополнительных мер по исключению ее инфицирования. Однако опасность инфицирования этой раны остается, что снижает эффективность лечения.
Помимо того, используемые в известном способе трубчатые дренажи быстро перестают работать, так как забиваются фибринозными пробками, густым гноем, слепками некротизированной поджелудочной железы, вызывая вторичное инфицирование как инородного тела, нагноение ран, способствуя длительной интоксикации, что снижает эффективность лечения.
Использование для дренирования широких латексных полосок приводит к их быстрому отграничению фибрином и спаечным процессом от полости, в которой они установлены. Кроме того, значительно затруднена фиксация данных дренажей, вообще и в частности, в отлогих местах для эффективного оттока гнойного содержимого при выполнении данных хирургических операций.
Помимо того, использование латексных полосок исключает введение через них лекарственных растворов и возможность активного отсасывания через них раневого отделяемого, что также снижает эффективность их применения.
При осуществлении лечения известным способом введение дренирующего устройства в полость сальниковой сумки возможно только через троакар, в результате чего не исключены перегибы трубки дренажа и сужение просвета дренажа, а во время выполнения манипуляций в брюшной полости не исключены ее смещение и перегиб, что также снижает эффективность лечения.
При лечении известным способом отсутствует возможность проводить динамические осмотры полости сальниковой сумки и состояния самой поджелудочной железы с видеоархивом, что не обеспечивает качественную и достоверную оценку лечения и, как следствие, создает предпосылки для возникновения осложнений, что снижает эффективность лечения.
Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создание способа лечения острых гнойных воспалений поджелудочной железы, устраняющего недостатки известного способа и обеспечивающего наиболее высокую эффективность их лечения.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения осложненных форм панкреонекроза, включающем ревизию поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, удаление некротических масс, множественное дренирование полостей сальниковой сумки и забрюшинного пространства, ежедневные динамические лечебные санации сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, осуществляемые с использованием ультразвукового воздействия на обрабатываемый раствор, согласно изобретению дренирование полостей сальниковой сумки и/или забрюшинного пространства осуществляется с помощью, по меньшей мере, одного дренажного устройства, снабженного проводником из никелида титана с памятью формы, дополнительным окном в центральной его части и двумя ответвлениями перфорированных рабочих концов, лечебные динамические санации сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а также воздействие ультразвуком на промывной раствор в них осуществляют через дополнительное окно в дренажном устройстве, при этом при дренировании полости сальниковой сумки ответвления рабочих перфорированных концов дренажного устройства располагают соответственно в левом и/или правом подпеченочном и поддиафрагменном пространствах, а дополнительное окно - непосредственно над поджелудочной железой, а при дренировании забрюшинного пространства ответвления рабочих перфорированных концов дренажного устройства располагают соответственно со стороны левой и/или правой поясничной областей, а дополнительное окно - над сальниковой сумкой со стороны задней поверхности поджелудочной железы и над забрюшинной клетчаткой, при этом проксимальный конец дренажного устройства выводится через прокол кожи в самом отлогом месте левого и/или правого бокового канала, введение дренажного устройства в забрюшинное пространство осуществляют с помощью прибора для ретроперитонеоскопии, причем перед непосредственным введением дренажного устройства в забрюшинное пространство через этот же прибор в забрюшинное пространство вводят ультразвуковой излучатель и оказывают воздействие ультразвуком в растворе антисептика на воспаленную ткань поджелудочной железы со стороны ее задней поверхности и забрюшинной парапанкреатической клетчатки в течение 5-7 минут в режиме АПЧ 40±2 кГц, ультразвуковое воздействие на обрабатываемый раствор при ежедневных динамических лечебных санациях сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки осуществляют в режиме АПЧ 70±20 кГц в течение 5-7 минут.
При лапаротомном способе доступа дополнительно осуществляют интраоперационную санацию брюшной полости с воздействием ультразвуком в течение 8-10 минут на раствор промывного диализата в режиме АПЧ 70±20 кГц.
Ежедневные лечебные динамические санации проводят под визуальным контролем.
А осуществление дренирования возможно дренажными устройствами, введенными навстречу друг другу.
Заявляемый способ включает дополнительные динамические осмотры сальниковой сумки, состояния поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, осуществляемые с помощью волоконной техники, вводимой через дополнительный канал, выполненный в виде ответвления на проксимальном конце дренажного устройства.
Осуществление дренирования полости сальниковой сумки и забрюшинного пространства по меньшей мере одним дренажным устройством, оснащенным проводником из никелида титана с памятью формы, позволяет значительно повысить эффективность лечения.
Это обеспечивается за счет того, что именно наличие у дренажного устройства металлического проводника из никелида титана с памятью формы позволяет облегчить его введение в брюшную полость через троакары, препятствует перегибам и сужению просвета дренажа как во время введения, так и во время последующего удаления диализата.
А благодаря свойству сохранять форму данный проводник гарантирует фиксированное положение перфорированных ответвлений рабочих концов дренажного устройства в тех местах, где скапливается гнойный экссудат, препятствует их смещению и перегибу.
Кроме того, наличие указанного проводника, за счет гарантированного фиксированного положения дренажного устройства, снижает контакт его элементов с кишкой и тем самым снижает вероятность образования пролежня в кишке и образования кишечного свища.
Использование для дренирования полости сальниковой сумки и забрюшинного пространства дренажного устройства, оснащенного дополнительным окном в центральной его части, возможность выполнения через него динамических лечебных санаций сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а также воздействия ультразвуком на промывной раствор в них и расположение этого дополнительного окна соответственно над поджелудочной железой и/или над сальниковой сумкой со стороны задней поверхности поджелудочной железы и над забрюшинной клетчаткой позволяет еще в большей степени повысить эффективность лечения данной категории больных.
Это обеспечивается благодаря непосредственному воздействию ультразвуком на патологически измененную поджелудочную железу, сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку практически со всех сторон непосредственно, что значительно повышает эффективность этого воздействия и, как следствие, позволяет более эффективно купировать острые воспалительно-некротические процессы как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке и сальниковой сумке, исключить возможность возникновения в них вторичных абсцессов и значительно ускорить физиологические процессы.
Кроме того, именно наличие этих дополнительных окон и их расположение заявляемым образом обеспечивают дополнительный, еще более эффективный и беспрепятственный отток экссудата, гноя и слепков некротизированной поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки непосредственно из зоны воспаления.
Осуществление расположения ответвлений рабочих перфорированных концов этих дренажных устройств при дренировании полости сальниковой сумки в левом и/или правом подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, а при дренировании забрюшинного пространства со стороны левой и/или правой поясничной областей позволяет еще в большей степени повысить эффективность лечения заявляемой категории больных.
Это обеспечивается, во-первых, за счет увеличения дренируемого объема и, как следствие, увеличения объема удаляемого экссудата, гноя и слепков некротизированной поджелудочной железы, экссудата, гноя и некротических масс забрюшинной клетчатки. Во-вторых, это обеспечивается за счет наиболее эффективного удаления гноя именно из подпеченочного и поддиафрагмального пространств из левой и/или правой поясничных областей забрюшинного пространства, поскольку именно там в наибольших количествах скапливается гной.
Выведение проксимального отдела дренажа в самом отлогом месте левого и/или правого бокового канала еще в большей степени способствует эффективному удалению некротических масс, поскольку обеспечивает отток экссудата именно сверху вниз под действием силы тяжести.
Осуществление перед дренированием забрюшинного пространства дополнительного воздействия ультразвуком в растворе антисептика на воспаленную ткань поджелудочной железы со стороны ее задней поверхности и забрюшинной парапанкреатической клетчатки еще в большей степени способствует повышению эффективности лечения данной категории больных. Это обеспечивается благодаря тому, что это дополнительное воздействие ультразвуком в растворе антибиотика обеспечивает более интенсивную очистку инфицированной поверхности, эмульгирование раневого отделяемого, ускорение физиологических процессов непосредственно в тканях поджелудочной железы со стороны ее задней поверхности и в забрюшинной парапанкреатической клетчатки, а также подавление способности к размножению и непосредственное разрушение микробных клеток, проникновение антибиотика через брюшной покров в подлежащие ткани на большую глубину, концентрацию антибактериальных средств в зоне воспаления.
Авторами экспериментально установлено, что наилучшие результаты достигаются именно при осуществлении ультразвукового воздействия на раствор промывного диализата при санации сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки при частоте колебаний инструмента-концентратора 70±20 кГц в течение 5-7 минут.
При этом параметры частоты колебаний инструмента-концентратора 70±20 кГц, подобранные экспериментально, обеспечивают «кипение» промывного диализата на месте, не разбрызгиваясь, что полностью исключает вторичное инфицирование полостей, не подвергшихся или ранее подвергшихся ультразвуковой обработке.
Авторами также экспериментально установлено, что наилучшие результаты достигаются при осуществлении дополнительного воздействия ультразвуком в растворе антибиотиков на воспаленную ткань поджелудочной железы со стороны ее задней поверхности и забрюшинной парапанкреатической клетчатки именно в течение 5-7 минут в режиме АПЧ 40±20 кГц.
Авторами также экспериментально установлено, что наилучшие результаты лечения при лапаротомном доступе достигаются при дополнительном осуществлении интраоперационной санации брюшной полости с воздействием ультразвуком в течение 8-10 минут на раствор промывного диализата и частоте колебаний инструмента-концентратора 70±20 кГц.
Данные режимы воздействия апробированы авторами на большом количестве пациентов в отделениях НУЗ Отделенческой больницы на станции Златоуст ОАО РЖД ЮУЖД.
Осуществление дренирования полости сальниковой сумки двумя дренажными устройствами, введенными навстречу друг другу, еще в большей степени способствует повышению эффективности лечения заявляемой категории больных.
Это также достигается за счет увеличения дренируемого объема и, как следствие, увеличения объема удаляемого экссудата, гноя и слепков некротизированной поджелудочной железы в послеоперационный период и формирования широкого канала для последующей эвакуации остатков экссудата после удаления дренажей, когда они выполнят свою роль.
Повышению эффективности лечения способствует также и наличие возможности осуществлять динамические осмотры полости сальниковой сумки и состояния поджелудочной железы с видеоархивом, выполняемые с помощью волоконной техники через дополнительный канал, которым оснащен проксимальный конец дренажного устройства.
Это обеспечивается за счет того, появляется возможность видеоосмотров сальниковой сумки в динамике, что позволяет качественно и достоверно оценивать эффективность лечения, предотвращая при этом возможность образования вторичных абсцессов как в самой железе, сальниковой сумке, так и в брюшной полости. При этом исключается необходимость давать наркоз больному.
Кроме того, появляется возможность под визуальным контролем освобождать просвет дренажей от фибриновых и гнойных пробок, сохраняя тем самым работоспособность дренажей более длительное время.
Заявляемый способ лечения осуществляется следующим образом.
Способ поясняется схемами. На фиг.1 изображена схема расположения в брюшной полости одного дренажного устройства устройством; на фиг.2 - схема расположения в брюшной полости двух дренажных устройств; на фиг.3 - схема расположения ретроперитонеоскопа в забрюшинном пространстве.
Технику выполнения разработанной методики можно выполнять в двух вариантах:
- первичная операция выполнена лапаротомическим разрезом;
- первичная операция выполнена лапароскопически.
Методика выполнения заявляемого способа при выполнении первичной операции по первому варианту.
Под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами, после проведения лапаротомии эвакуируют гнойный экссудат из всех отделов брюшной полости и межпетлевых промежутков. Затем производят вскрытие, удаление гнойного экссудата и наложений фибрина из сальниковой сумки, ревизию поджелудочной железы и забрюшинного пространства. Рассекают капсулу поджелудочной железы. При необходимости производят некрсеквестрэктомию. Тщательно удаляют фибринозные наложения с последующим неоднократным промыванием брюшной полости и сальниковой сумки теплыми антисептиками (0,02% раствором фурацилина с добавлением 3% раствора перекиси водорода (100 мл на 1000 мл антисептика)). Выделяющийся при этом атомарный кислород губительно действует на смешанные аэробно-анаэробные микробные ассоциации. Образующиеся при этом пузырьки газа вместе с пеной уносят частички детрита, гноя и микроорганизмы, способствуя более полноценному механическому отмыванию париетальной и висцеральной брюшины. При наличии массивных, плотно фиксированных фибринозных наложений применяют ультразвуковое воздействие на брюшную полость (открытая интраоперационная санация) аппаратом УРСК-7Н-22 в режиме «вспенивания» при частоте колебания инструмента-концентратора АПЧ 70±20 кГц в течение 8-10 минут с использованием антибиотиков или антисептиков в составе раствора санирующей жидкости с протеолитическими ферментами (трипсин), которые способствуют более быстрому расщеплению некротизированных тканей и фибринозных наложений, разжижению вязких гнойных секретов, экссудатов и сгустков крови.
Затем к поджелудочной железе подводят специально изготовленный эластичный полихлорвиниловый дренаж с проводником 1 из никелида титана с памятью формы. В центральной части данного дренажного устройства выполнено специальное дополнительное «окно» 2 для последующих динамических лечебных санаций с ультразвуковым воздействием на раствор санирующих жидкостей.
Два перфорированных ответвления полихлорвиниловой трубки 3 и 4 первого дренажного устройства, которые являются продолжением основного «рабочего» канала 5, подводят и укладывают благодаря проводнику 1 из никелида титана с памятью формы в левое подпеченочное и поддиафрагмальное пространства. Два канала дренажного устройства, один из которых «рабочий» 5, а другой так называемый «видеоканал» 6, выполненный в виде ответвления от основного канала 5 на проксимальном конце дренажного устройства, через отдельный прокол кожи выводят на переднюю брюшную стенку в самом отлогом месте правого бокового канала (для наилучшего оттока экссудата и гноя) и фиксируют к коже. При необходимости, такое же дренажное устройство подводят к поджелудочной железе параллельно первому в противоположном направлении, так же укладывают два перфорированных ответвления 7 и 8 рабочего канала 9 под правое подпеченочное и поддиафрагмальное пространства. Проксимальные концы дренажного устройства (конец «рабочего» канала 9 и конец «видеоканала» 10) выводят через прокол кожи в самом отлогом месте левого бокового канала.
Через два широких «рабочих» канала (5 и 9) каждого дренажа (при этом «видеоканалы» (6 и 10) то же могут использоваться как «рабочие») производят динамические осмотры полости сальниковой сумки и состояния самой железы с видеоархивом.
Для выполнения воздействия ультразвуком на раствор промывного диализата при выполнении ежедневных динамических лечебных санаций в просвет «рабочего» канала (5 или 9) вводят инструмент-концентратор от ультразвукового прибора УРСК-7Н-22, настраивается частота колебаний АПЧ 70±20 кГц.
В полость сальниковой сумки через тонкую полихлорвиниловую трубку для подачи раствора промывного диализата (не изображена), пропущенную через биопсийный канал холедохоскопа (не изображен), вводят 40-50 мл раствора фурацилина с 2 г цефазолина и 1 г трипсина, затем под контролем зрения (с помощью гастроскопа или холедохоскопа, подведенного через «видеоканал» 6) подводят инструмент-концентратор к окну 2 в центральной части первого дренажного устройства и производят ультразвуковое воздействие в течение 5-7 минут в растворе антибиотика и трипсина. После озвучивания сальниковой сумки и поджелудочной железы опять же под контролем зрения (так же с помощью гастроскопа или холедохоскопа, подведенного через «видеоканал» (6 и 10)) производят удаление промывного диализата с гноем не только из полости сальниковой сумки или абсцесса поджелудочной железы, но и из просвета внутри дренажных устройств и их ответвлений (3 и 4, 7 и 8), которые являются продолжением основных «рабочих» каналов 5 и 9 и подведены в подпеченочное и поддифрагмальное пространства. Затем в полость сальниковой сумки заливают свежий раствор антисептика с антибиотиком и трипсином, производят второй сеанс воздействия ультразвуком с последующей эвакуацией диализата.
Процедура лечебных динамических санаций проводится без наркоза ежедневно, но не менее двух раз (по меньшей мере два раза), то есть по меньшей мере в течение двух дней, до появления «чистого» раствора промывного диализата.
После купирования воспалительных явлений в сальниковой сумке и брюшной полости (отсутствие экссудата, появление перистальтики), при отсутствии выделения экссудата по дренажам, что подтверждают визуальным контролем, а также УЗИ заключения (отсутствие абсцедирования сальниковой сумки), дренажи удаляют.
При лапароскопическом способе доступа способ осуществляется следующим образом.
В левой верхней точке Калька в брюшную полость вводится игла Вериша и накладывается пневмоперитонеум закисью азота до 13 мм рт.ст. В этой же точке производится прокол кожи до 1 см, через который вводится 10 мм троакар, затем лапароскоп. Во фланковых областях под визуальным контролем в брюшную полость вводятся 5 мм троакары для манипуляторов. Планомерно производится осмотр органов брюшной полости, боковых каналов, малого таза, межпетлевых промежутков с одновременным удалением эксудата. При обнаружении признаков воспаления, абсцедирования сальниковой сумки производится ее вскрытие или через малый сальник, или через желудочно-ободочную связку. Лапароскопически манипуляторами вскрывается абсцесс сальниковой сумки, гной удаляется отсосом. Гнойная полость санируется неоднократным промыванием необходимым количеством (20-25 мл) антисептика (фурацилин или водный раствор хлоргексина). Промывной диализат удаляется. По возможности сальниковая сумка широко вскрывается для лучшего оттока содержимого.
Затем лапароскопически к гнойной полости в сальниковой сумке и к отлогим местам (в поддиафрагмальное и подпеченочное пространства справа и слева) брюшной полости с помощью троакаров, через проколы брюшной стенки в самых нижних точках в проекции боковых каналов во фланковых областях для лучшего оттока экссудата в послеоперационный период подводится по меньшей мере одно дренажное устройство, в случае с введением двух дренажных устройств их вводят параллельно и навстречу друг другу с расположением дополнительного окна (окон) таким образом, чтобы оно (они) располагалось (-ись) непосредственно над поджелудочной железой.
В дальнейшем производятся ежедневные динамические лечебные санации с воздействием ультразвуком на раствор промывного диализата, принцип которых описан в первом варианте способа.
Дренирование забрюшинного пространства осуществляется следующим образом.
Через мини-люмботомию (разрез длиной не более 4 см) в левой, а при необходимости, и в правой поясничной области, в забрюшинную парапанкреатичесую клетчатку вводят прибор для ретроперитонеоскопии и санации забрюшинной клетчатки. При лапароскопическом доступе через один из дополнительных каналов ретроперитонеоскопа в забрюшинное пространство вводят закись азота. Создают пневмоперитонеум.
С помощью лапароскопа (не изображен), помещенного в рабочий канал 11 полого корпуса ретроперитонеоскопа, производят осмотр задней поверхности поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки. При необходимости с помощью дополнительного канала 12 ретроперитонеоскопа осуществляют смывание от гноя окуляра, которым закрыт рабочий конец канала 11 полого корпуса, стерильным раствором. С помощью вспомогательных устройств, введенных через дополнительный канал 13 ретроперитонеоскопа, производят удаление из забрюшинного пространства гноя, некрозов и слепков железы. Затем через данный дополнительный канал 13 ретроперитонеоскопа вводят инструмент-концентратор (не показан), с помощью которого осуществляют воздействие ультразвуком в растворе антисептика на воспаленные ткани задней поверхности поджелудочной железы и забрюшинной парапанкреатической клетчатки в течение 5-7 минут в режиме АПЧ 40±20 кГц. Затем инструмент-концентратор удаляют, а вместо него через данный канал в гнойные полости забрюшинной парапанкреатической клетчатки и к задней поверхности поджелудочной железы вводят дренажное устройство, описанное в лапаротомном варианте доступа (при необходимости два или три). Перфорированные ответвления (не обозначены) дренажного устройства располагают со стороны левой и/или правой поясничной областей, а дополнительное окно - над сальниковой сумкой со стороны задней поверхности поджелудочной железы и над забрюшинной клетчаткой. Проксимальный конец дренажного устройства выводят через прокол кожи в самом отлогом месте левого и/или правого бокового канала. После этого ретроперитонеоскоп удаляют. Дренаж (и) фиксируют.
Через дополнительное окно дренажного устройства осуществляют ежедневные лечебные динамические санации в растворе антибиотиков и протеолитических ферментов забрюшинной клетчатки и задней поверхности поджелудочной железы с ультразвуковым воздействием на обрабатываемый раствор в режиме «вспенивания» при частоте колебания инструмента-концентратора АПЧ 70±20 кГц.
Примеры конкретного выполнения.
Пример 1. Больной П., 29 лет. Находится в хирургическом отделении НУЗ «Отделенческой больницы на станции Златоуст» ОАО «РЖД ЮУЖД» с 17.11.2006 г. по 14.12.2006 г. с диагнозом: острый жировой панкреонекроз, осложненный абсцессом сальниковой сумки, флегмоной забрюшинной парапанкреатической клетчатки. Гнойная интоксикация. Тонкокишечный неполный свищ.
Больной с 14.11.2006 г. по 17.11.2006 г. находился на лечении в терапевтическом отделении вышеуказанной больницы с диагнозом: острый алкогольный панкреатит.
В связи с нарастанием болевого синдрома в животе, появлением клинических признаков абсцесса сальниковой сумки переведен в хирургическое отделение.
На УЗИ - от 17.11.2006 г. - признаки панкреонекроза головки поджелудочной железы, хронический панкреатит.
Выставлены показания к экстренной операции.
17.11.2006 г. - экстренная операция: диагностическая лапароскопия, лапароскопическое вскрытие, санация и дренирование абсцесса сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, санация и дренирование брюшной полости. Дренирование брюшной полости осуществлено двумя дренажными устройствами, которые расположены навстречу и параллельно друг другу.
Через мини-люботомию в забрюшинное пространство с левой поясничной области введен прибор для ретроперитонеоскопии. Произведен осмотр задней поверхности поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Удалены гной, некроз и слепки поджелудочной железы. После чего осуществлено воздействие ультразвуком в растворе антисептика на воспаленную ткань поджелудочной железы со стороны ее задней поверхности и забрюшиниой парапанкреатической клетчатки в течение 5 минут в режиме АПЧ 40±20 кГц.
Дренирование забрюшинного пространства осуществлено одним дренажным устройством, введенным с помощью ретроперитонеоскопа. Через дренажные устройства, расположенные в брюшной полости и забрюшинном пространстве, осуществлены ежедневные сеансы (два сеанса) динамической лечебной санации (динамические санационные бурсоментоскопии) с ультразвуковым воздействием на промывной раствор в режиме АПЧ 70±20 кГц длительностью: в первый день 7 минут, второй день 5 минут.
Назначено лечение: массивная инфузионно-капельная, противовоспалительная, антибактериальная, общеукрепляющая и обезболивающая терапия, спазмолитики, гепатопротекторы.
Во время проведенного консервативного лечения состояние больного оставалось тяжелым с положительной динамикой: боли в животе уменьшились, но полностью не прошли, улучшился сон и аппетит, уменьшилась слабость и недомогание, тошнота.
В послеоперационном периоде течение заболевания осложнилось образованием тонкокишечного свища с наружным истечением тонкокишечного содержимого с желчью (в результате расплавления гноем абсцесса хвоста поджелудочной железы петли тонкой кишки). Но клинических признаков перитонита не было. Локально желчный пузырь не пальпируется, живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии при глубокой пальпации. Воспалительный инфильтрат по ходу поджелудочной железы значительно уменьшился в размерах. Симптомов раздражения брюшины нет. Синдром Ортнера отрицателен с обеих сторон. Кожные покровы обычного цвета. Физиологические отправления в норме, обычного цвета. Дизурических явлений не отмечает. Температура тела - нормальная. Швы сняты.
По поводу наличия тонкокишечного свища решено каких-либо реконструктивных операций не предпринимать. Держать дренажи и формировать свищевой ход 3-4 месяца. После полного купирования признаков воспаления в сальниковой сумке и панкреонекроза решить вопрос о плановой операции по закрытию тонкокишечного свища.
К выписке: состояние больного удовлетворительное. Больной активен, самостоятельно за собой ухаживает, самостоятельно есть и пьет. Живот мягкий, незначительно болезненный в области стояния дренажей в правой фланковой области. Симптомов раздражения брюшины нет. Шумы кишечной перистальтики живые. Газы отходят. Стул самостоятельный. Дизурических явлений нет. Температура тела нормальная. По дренажу (тонкокишечный свищ): 100-200 мл тонкокишечного содержимого за сутки. Дренажи сальниковой сумки удалены 01.12.2006 г.
Выписан с улучшением для дальнейшего наблюдения у хирурга поликлиники по месту жительства. Временно нетрудоспособен. Больничный лист с 14.11.2006 по 25.12.2006 г. открыт.
У больного тонкокишечный свищ закрылся самостоятельно через 2 недели после выписки из стационара. Больше операций не было. Больной выздоровел полностью. Осмотрен через 9 месяцев после операции. Жалоб нет. Здоров. На контрольном УЗИ данных за рецидив панкреонекроза и формирования «ложной» кисты нет.
Пример 2. Больной Ч., 39 лет. Не работающий. Находился в хирургическом отделении НУЗ «Отделенческая больница на станции Златоуст» ОАО «РЖД ЮУЖД» с 23.04.2007 по 22.05.2007 г. с диагнозом «Острый жировой субтотальный панкреонекроз, осложненный абсцессом сальниковой сумки, флегмоной забрюшинного пространства. Гнойная интоксикация. Алиментарное истощение.
Заболел остро за 10 часов до поступления в больницу. До этого в течение многих дней злоупотреблял алкоголем. В связи с нарастанием болевого синдрома в животе, появлением клинических признаков острого панкреатита госпитализирован в хирургическое отделение. При госпитализации в хирургическое отделение жалобы на постоянные распирающие ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиирующие в спину, общее недомогание, тошноту, слабость, высокую температуру тела - 39°.
На УЗИ от 24.04.2007 г. признаки деструкции (панкреонекроза) поджелудочной железы. В анализах крови лейкоцитоз. Признаков механической желтухи не было. Биллирубин крови в пределах нормы.
Выставлены показания к экстренной операции. 24.04.2007 г. - экстренная операция. Лапаротомия. Вскрытие, санация и дренирование абсцесса сальниковой сумки, флегмоны забрюшинного пространства. Тщательное удаление фибринозных наложений с последующим неоднократным промыванием брюшной полости и сальниковой сумки теплым раствором фурацилина с добавлением раствора перекиси водорода. В связи с наличием в брюшной полости массивных, плотно фиксированных фибринозных наложений применены местно протеолитические ферменты. Выполнена интраоперационная санация брюшной полости аппаратом УРСК-7Н-22 в режиме «вспенивания» при частоте колебания инструмента-концентратора АПЧ 70±20 кГц в течение 7 минут.
Брюшная полость дренирована одним дренажным устройством. Расположение перфорированных ответвлений рабочего конца - правое подпеченочное и поддиафрагмальное пространства. Дополнительное окно расположено над поджелудочной железой. Проксимальные концы дренажного устройства выведены на переднюю брюшную стенку в самом отлогом месте левого бокового канала и зафиксированы на коже.
Забрюшинное пространство дренировалось с помощью ретроперитонеоскопа. После введения ретроперитонеоскопа, осмотра под визуальным контролем задней поверхности поджелудочной железы и окружающей ее парапанкреатической клетчатки, удаления гноя, некрозов и слепков железы выполнили физическое воздействие ультразвуком в растворе антисептиков на воспаленную ткань железы и парапанкреатической клетчатки в течение 7 минут в режиме АПЧ 40±20 кГц. Затем забрюшинное пространство дренировано двумя дренажными устройствами. Перфорированные ответвления рабочих концов дренажного устройства расположены в соответственно со стороны правой и левой поясничной областей, а дополнительные окна - над сальниковой сумкой со стороны ее задней поверхности и над забрюшинной клетчаткой.
Через введенные в брюшную полость и забрюшинное пространство дренажные устройства выполнялись ежедневные динамические лечебные санации (16 сеансов) с использованием ультразвукового воздействия на раствор диализата в режиме АПЧ 70±20 кГц в первые пять дней по 7 минут, в последующие дни по 5 минут.
Продолжалась массивная инфузионно-капельная, антибактериальная, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия.
Больной выписан 22.05.2007 г. Состояние удовлетворительное. Больной активен, самостоятельно ест и пьет, самостоятельно за собой ухаживает.
Выписан с улучшением для дальнейшего наблюдения у хирурга поликлиники по месту жительства, а также у оперирующего хирурга. Дренажи из сальниковой сумки уделены амбулаторно после прекращения выделений экссудата.
Осмотрен через 5 месяцев после операции. Жалоб нет. На контрольном УЗИ данных за рецидив панкреонекроза нет.