Способ лечения массивного разрыва сухожилия надостной мышцы
METHOD FOR TREATMENT OF MASSIVE RUPTURE OF SUPRASPINATUS TENDON

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано для лечения массивных разрывов сухожилия надостной мышцы.
Известен способ лечения разрыва надостной мышцы плеча, заключающийся в том, что чрезакромиальным передневерхним доступом с отсечением части акромиального отростка лопатки проникают к плечевому суставу. Дельтовидную мышцу вместе с отсеченным участком акромиального отростка лопатки отводят кзади и вниз. В надостной ямке отыскивают брюшко надостной мышцы и в нем формируют поперечный канал. В основании большого бугорка в области головки плеча, по оси кости делают два канала диаметром 4-5 мм, длиной 25-30 мм, с расстоянием между ними 15 мм. Направление каналов снизу вверх от основания большого бугорка к его вершине. Через каналы в головке плеча и поперечный канал в надостной мышце проводят консервированное аллосухожилие, концы которого сшивают внахлест в положении отведения плеча до прямого угла. Для устранения возможного подвывиха плеча осуществляют "подвешивание" его головки свободным концом аллотрансплантата, который фиксируют трансоссально к акромиальному отростку лопатки. Отсеченный конец акромиального отростка истончают до остеопериостальной части, к которой прикрепляется дельтовидная мышца, и подшивают на свое место. Рану ушивают послойно (А.с. 912152 СССР, МКИ А61В 17/00. Способ лечения разрыва надостной мышцы плеча / С.В. Гюльназарова. - №2960039/28-13; заявл. 22.07.80; опубл. 15.03.82; Бюл. №10).
К недостаткам данного способа следует отнести использование в качестве трансплантата чужеродной ткани, которая подлежит длительной перестройке, а так же имеет высокий риск, как инфекционных осложнений, так и рассасывания. В то же время остеосинтез отсеченного фрагмента акромиального отростка лопатки увеличивает период реабилитации и может привести к формированию ложного сустава.
Кроме этого, данный способ не может быть применен при жировой дистрофии мышц вращательной манжеты, т.к. использование аллотрансплантата не обеспечит восстановление функции в плечевом суставе из-за неспособности надостной мышцы к сокращению вследствие ее жировой дистрофии.
Так же известен способ лечения массивных дефектов вращательной манжеты плеча, включающий транспозицию широчайшей мышцы спины, описанный в атласе (Архипов С.В. Кавалерский Г.М. Атлас. «Плечо: Современные хирургические технологии». - М.: Медицина, 2009. - с. 102-106).
Операцию выполняют под наркозом в положении пациента на здоровом боку. Проводят два хирургических доступа - передневерхний и задне-нижний для обнажения широчайшей мышцы спины и поврежденных сухожилий вращательной манжеты плеча. При передневерхнем доступе через дельтовидную мышцу обнажают всю толщу сухожилия, визуализируют ретрагированный конец сухожилия и большой бугорок, мобилизируют поврежденное сухожилие. При задненижнем доступе, в положении отведения руки на 90° и внутренней ротации, кожу рассекают по предварительно проведенной линии. Края лоскута мобилизируют над дельтовидной фасцией. Широчайшую мышцу спины отделяют от собственной фасции, начиная от мышечного брюшка, отсекают субпериостально с фрагментом кортикальной кости и мобилизируют в дистальном направлении так, чтобы оно могло достигнуть верхнебоковой поверхности большого бугорка. Конец сухожилия прошивают нерассасывающимися лигатурами. Сухожилие широчайшей мышцы спины проводят под задней порцией дельтовидной мышцы и акромионом к большому бугорку. В большом бугорке формируют два костных канала, через которые проводят только лигатуры с подшитой широчайшей мышцей спины, которые завязывают в узлы. Медиальный край сухожилия сшивают с ранее мобилизированным краем ретрогированного сухожилия вращательной манжеты и, тем самым, закрывают полость плечевого сустава.
1. К недостаткам этого способа следует отнести высокий риск повторного разрыва сухожилия широчайшей мышцы спины из-за недостаточной прочности его фиксации на головку плечевой кости.
Кроме этого к недостаткам следует отнести и ограничение объема движений в плечевом суставе, обусловленное подшиванием сухожилия широчайшей мышцы к ретрагированной культе сухожилий вращательной манжеты плеча.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ лечения массивного разрыва сухожилия надостной мышцы, включающий доступ к плечевому суставу, освежение инсерционной площадки плечевой кости, доступ к сухожилию широчайшей мышцы и его диссекцию, отсечение сухожилия широчайшей мышцы спины от плечевой кости, прошивание отсеченной культи сухожилия, формирование канала под задней порцией дельтовидной мышцы и транспозицию сухожилия широчайшей мышцы спины через сформированный канал на подготовленную инсерционную площадку плечевой кости и инсерцию сухожилия широчайшей мышцы на головку плечевой кости чрескостными швами (Пономаренко Н.С., Монастырев В.В., Куклин И.А. Способ лечения транспозиции щирочайшей мышцы спины при застарелом разрыве сухожилия надостной мышцы, с ретракцией более 5 см (III степень по Parte) и жировой дистрофией 3 степени Thomazeau " ACTA BIOMEDICA SCIENTIFICA, 2019, Том 4, №6 c 117-122)
Операцию проводят в асептических условиях под эндотрахеальным наркозом, в положении пациента на левом боку. Выполняют стандартный линейный чрездельтовидный доступ к плечевому суставу. Обнаружен тотальный дефект сухожилий надостной и подостной мышц с отсутствием флотирующего края и ретрогироваными культями сухожилий 3 степени по Patte, с полным обнажением кости, вторичным верхним подвывихом головки плечевой кости. При помощи костной фрезы выполняют освежение инсерционной площадки плечевой кости до кровоточащей поверхности. Отдельным разрезом длиной 10 см, медиальнее задней подмышечной линии, осуществляют доступ к сухожилию широчайшей мышцы. Тупым путем выполняют тщательную диссекцию сухожилия надостной мышцы до точки фиксации к плечевой кости. Под визуальным контролем сосудисто-нервного пучка проводят отсечение сухожилия широчайшей мышцы спины от плечевой кости. Отсеченную культю прошивают нитью полиэстер №6 по Kracow. Под задней порцией дельтовидной мышцы, тупым путем формируют канал для проведения сухожилия широчайшей мышцы в субакромиальное пространство. Через сформированный канал выполняют транспозицию сухожилия широчайшей мышцы спины на подготовленную инсерционную площадку плечевой кости. Чрескостными швами осуществляют инсерцию сухожилия широчайшей мышцы на головку плечевой кости. Послеоперационные раны дренируют активными дренажами по Редону. Дельтовидную мышцу ушивают рассасывающими нитями, а кожу ушивают нерассасывающимся шовным материалом. Прооперированную верхнюю конечность иммобилизуют отводящей шиной.
К недостаткам известного способа следует отнести:
2. Высокий риск повторного разрыва сухожилия широчайшей мышцы спины из за недостаточной прочности его фиксации на головку плечевой кости.
3. Высокий риск развития импеджмент синдрома из-за нарушения строения плечевого сустава
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения неоперабельных массивных разрывов сухожилия надостной мышцы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения массивных неоперабельных разрывов сухожилия надостной мышцы, за счет увеличения прочности аутотрансплантата, обеспечения его стабильной и надежной фиксации, а также исключения проксимального проксимального подвывиха в плечевом суставе и восстановления его функции.
Технический результат заявляемого способа лечения массивного разрыва сухожилия надостной мышцы, включает доступ к плечевому суставу, освежение инсерционной площадки плечевой кости, доступ к сухожилию широчайшей мышцы и его диссекцию, отсечение сухожилия широчайшей мышцы спины от плечевой кости, прошивание отсеченной культи сухожилия, формирование канала под задней порцией дельтовидной мышцы и транспозицию сухожилия широчайшей мышцы спины через сформированный канал на подготовленную инсерционную площадку плечевой кости и инсерцию сухожилия широчайшей мышцы на головку плечевой кости чрескостными швами.
Отличительные приемы предлагаемого способа заключается в том, что отсеченное сухожилие широчайшей мышцы складывают вдоль вдвое и прошивают швом нерассасывающимся шовным материалом. В большом бугорке плечевой кости подготовленной инсерционной площадке формируют слепой канал глубиной 2.0 см и диаметром соответствующим диаметру прошитого сухожильного аутотрансплантата. В сформированный слепой канал погружают прошитую часть сухожильного аутотрансплантата со свободными нитями, которые выводят наружу и завязывают, при этом прошитую часть сухожильного аутотрансплантата широчайшей мышцы спины, после чего аутотрансплантат в месте входа в канал фиксируют винтом, свободнее концы нитей выводят наружу и завязывают. При этом прошитую часть сухожильного аутотрансплантата, в месте входа в канал фиксируют винтом, а свободную часть сухожилия фиксируют к плечевой кости чрескостными швами.
Отличительные приемы заявляемого способа также заключаются и в том, что измеряют расстояние от ретрагированного края сухожилия надостной мышцы до большого бугорка плечевой кости, после чего проводят линейный разрез по наружной поверхности бедра и осуществляют забор ленты из широкой фасции бедра шириной 3 см. и длиной равной 3-х кратному расстоянию от верхнего полюса гленоида до бугорка плечевой кости. После это- го дефект широкой фасции бедра ушивают непрерывным рассасывающимся швом, а фасциальный аутотрансплантат складывают по длине втрое и прошивают по углам нерассасывающимся шовным материалом. Затем один конец подготовленного фасциального аутотрансплантата фиксируют к верхнему полюсу гленойда, второй конец - к большому бугорку плечевой кости, на зафиксированное сухожилие.
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авто- рами установлено, что предполагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины, следовательно, предлагаемый способ является новым в лечении массивных неоперабельных разрывов вращательной манжеты плеча.
Формирование дупликатуры (складывание вдоль) сухожилия широчайшей мышцы спины и прошивание его колосовидным швом из нерассасывающегося шовного материала предотвращает прорезание шовного материала и, тем самым, предупреждает разрыв аутотрансплантата после полной активизации поврежденной конечности.
Формирование слепого канала в большом бугорке плечевой кости глубиной 2.0 см и диаметром соответствующим диаметру прошитого сухожильного аутотрансплантата позволяет разместить в нем прошитую часть сухо- жильного аутотрансплантата.
Внедрение сухожилия широчайшей мышцы спины в костный канал в большом бугорке плечевой кости и фиксация сухожильного аутотрансплантата в месте входа в канал винтом, а так же и дополнительная фиксация свободной часть сухожилия к плечевой кости чрескостными швами обеспечивают более стабильную фиксацию сухожильного аутотрансплантата, что, в свою очередь, снижает риск отрыва аутотрансплантата в период активизации больного.
Забор ленты из широкой фасции бедра позволяет получить прочный фасциальный аутотрансплантат, который одним концом крепят к верхнему полюсу гленойда якорными фиксаторами или чрезкостными швами, а вторым концом крепят к большому бугорку плечевой кости, непосредственно на зафиксированное сухожилие, что обеспечивает возможность стабильной и надежной фиксации фасциального аутотрансплантата.
Длина фасциального аутотрансплантата, равная 3-х кратному расстоянию от ретрагированного края сухожилия надостной мышцы до бугорка плечевой кости позволяет сложить его по длине втрое и, с учетом прошивания его по углам нерассасывающимся шовным материалом, позволяет сделать аутотрансплантат максимально прочным.
Применение аутотрансплантата из широкой фасции бедра в качестве пластики проксимальной капсулы плечевого сустава предохраняет проксимальную люксацию головки плечевой кости и, тем самым, профилактирует импиджмент синдром.
Исключение подвывихов в плечевом суставе и восстановления его функции достигается тем, что при сокращении перенесенной широчайшей мышцы происходит низведение головки, а аутотрансплантат из широкой фасции бедра препятствует проксимальному подвывиху головки плечевой кости, что позволяет сохранять конгруэнтное положение головки плечевой кости по отношению к гленоиду в расслабленном состоянии.
Следовательно, отличительные приемы заявляемого способа, по сравнению с известными, позволяют повысить эффективность лечения массивных неоперабельных разрывов сухожилия надостной мышцы и максимально восстановить функцию плечевого сустава. Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ лечения массивных разрывов сухожилия надостной мышцы, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа лечения массивных, неоперабильных разрывов сухожилия надостной мышцы поясняется фигурой, где: 1 - сухожилие широчайшей мышцы спины; 2 - аутотрансплантата - отсеченное и про- шитое колосовидным швом сухожилие широчайшей мышцы; 3 - большой бугорок плечевой кости; 4 - плечевая кость; 5 - «слепой» костный канал; 6 - свободные нити; 7 - винт; 8 - чрескостные швы на плечевой кости; 9 - верхний полюс гленоида; 10 - фасциальный аутотрансплантат. 11 - чрескостные швы на верхнем полюсе гленоида; 12 - чрескостные швы на большом бугорке плечевой кости;
Предлагаемый способ лечения массивного разрыва сухожилия надостной мышцы осуществляют следующим образом.
Под наркозом, в положении пациента на здоровом боку, в асептических условиях, осуществляют первый доступ к плечевому суставу - переднелатеральный для визуализации ретрогированных сухожилий и подготовки точки фиксации сухожильного аутотрансплантата широчайшей мышцы спины. Линейный кожный разрез выполняют от переднего угла акромиального отростка лопатки книзу на 4.0 см, проводят послойное разведение дельтовидной мышцы до субакромиального пространства и выполняют ревизию субакромиального пространства. При помощи костного шейвера иссекают рубцы и склерозированную кость до кровоточащей поверхности на большом бугорке плечевой кости.
Второй доступ - отдельным разрезом длиной 10 см, медиальнее задней подмышечной линии осуществляют доступ к сухожилию широчайшей мышцы. Тупым путем выполняют тщательную диссекцию сухожилия широчайшей спины мышцы до точки фиксации к плечевой кости. Под визуальным контролем сосудисто-нервного пучка выполняют отсечение сухожилия широчайшей мышцы спины от плечевой кости. Отсеченное сухожилие широчайшей мышцы складывают вдвое (дупликатура) и прошивают нерассасывающимся шовным материалом 2. Под задней порцией дельтовидной мышцы, тупым путем формируют канал для проведения сухожилия широчайшей мышцы в субакромиальное пространство. Через сформированный канал под дельтовидной мышцей проводят сухожилия широчайшей мышцы спины в субакромиальное пространство.
В ранее подготовленной инсерционной площадке на большом бугорке 3 плечевой кости 4 при помощи сверла формируют вертикальный костный канал 5 (показан пунктиром) в большом бугорке плечевой кости 3 диаметром, соответствующим диаметру сухожильного аутотрансплантат и глубиной 2.0 см. Через сформированный в большом бугорке канал 5 выполняют чрескостное проведение свободных нитей 6 сухожильного аутотрансплантата 2 в костный канал 5, после чего нити завязывают. Прошитую часть сухожильного аутотрансплантата 2, в месте входа в канал 5 фиксируют винтом 7, а свободную от интеграции в костный канал часть сухожилия широчайшей мышцы спины дополнительно фиксируют к плечевой кости 4 чрескостными швами 8.
Из отдельного линейного разреза по наружной поверхности бедра осуществляют забор ленты из широкой фасции бедра, длинной 12 см, шириной 3 см. Полученный в результате забора дефект широкой фасции бедра ушивают непрерывным рассасывающимся швом с последующим послойным ушиванием раны. Линейкой измеряют расстояние от верхнего полюса гленоида 9 до большого бугорка 3 плечевой кости 4. Фасциальный аутотрансплантат 10 складывают так, чтобы получившаяся длина трансплантата была равна рас- стоянию от верхнего полюса гленоида 9 до большого бугорка 3 плечевой кости 4. Фасциальный аутотрансплантат прошивают нерассасывающимся шовным материалом по всем углам.
Следующим этапом, сформированный аутотрансплантат пришивают к верхнему полюсу гленоида 9 при помощи костных швов 11 или якорных фиксаторов; другой свободный конец аутотрансплантата фиксируют к большому бугорку 3 плечевой кости 4 так же при помощи костных швов 12 или якорных фиксаторов.
Послеоперационные раны дренируют активными дренажами по Редону. Дельтовидную мышцу ушивают рассасывающими нитями. Кожу ушивают нерассасывающимся шовным материалом. Иммобилизацию оперированной конечности осуществляют в течение 6 недель на отводящей подушке (шине).
Заявляемый способ лечения массивного неоперабельного разрыва сухожилия надостной мышцы поясняется примером конкретного выполнения.
Пациент К. 60 лет, в июне 2019 года поступил в клинику ФГБНУ «ИНЦХТ» с жалобами на боли в области правого плечевого сустава (80 мм по ВАШ), ограничение движений в правом плечевом суставе, невозможность полноценно пользоваться правой верхней конечностью.
Из анамнеза: боли в правом плечевом суставе беспокоят с 2014, с не- значительными ограничениями движений в правом плечевом суставе. В марте 2019 года пациент получил травму в результате падения с высоты на вы- тянутую руку. После травмы появились более выраженные боли и значительное ограничение движений в правом плечевом суставе. За медицинской помощью пациент не обращался. С течением времени болевой синдром и ограничение функции в правом плечевом суставе прогрессировали.
В локальном статусе: правая верхняя конечность без иммобилизации. Кожный покров области правого плечевого сустава чистый, обычной окраски. Гипотрофия мягких тканей в области правого плечевого сустава - 1 см. Пальпация правого плечевого сустава умеренно болезненна, отмечается болезненность при пальпации в проекции большого бугорка правой плечевой кости. Симптомы «Леклерка, Jobe, Walch, тест падающей руки» положительные. Положительный симптом средней болезненной дуги справа. Объем движения плечевых суставов пациента К. в градусах представлен в нижеприведенной таблице 1.
Сосудистых нарушений в дистальном отделе правой верхней конечности нет. Функциональный результат по шкале UCLA - 7 баллов.
По данным МРТ правого плечевого сустава: полное повреждение надостной мышцы. Остеоартроз правого плечевого сустава, ключично-акромиального сустава II ст.
Пациенту К. установлен диагноз: S46.0 - застарелый тотальный разрыв сухожилия надостной, мышцы справа (III степень по Patte). Вторичный верх- ний подвывих головки правой плечевой кости. Остеоартроз правого плечевого сустава, ключично-акромиального сустава II ст. Травматическая комбинированная контрактура правого плечевого сустава. Регионарный остеопороз. Болевой синдром.
Учитывая клинико-рентгенологическую картину, пациенту выполнено оперативное лечение по предлагаемому способу - транспозиция сухожилия широчайшей мышцы спины на большой бугорок правой плечевой кости.
Описание операции: Нижние конечности забинтованы эластичными бинтами с целью профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом, в положении пациента на левом боку выполнен стандартный линейный чрез- дельтовидный доступ к плечевому суставу. Обнаружен тотальный дефект сухожилия надостной мышцы с отсутствием флотирующего края и ретрогироваными культями сухожилий 3 степени по Patte, с полным обнажением кости, вторичным верхним подвывихом головки плечевой кости.
При помощи костной фрезы выполнено освежение инсерционной площадки плечевой кости до кровоточащей поверхности.
Отдельным разрезом длиной 10 см, медиальнее задней подмышечной линии, осуществлен доступ к сухожилию широчайшей мышцы спины.
Тупым путем выполнена тщательная диссекция сухожилия надостной мышцы от точки фиксации ее к плечевой кости.
Под визуальным контролем сосудисто-нервного пучка выполнено от- сечение сухожилия широчайшей мышцы спины от плечевой кости.
Отсеченное сухожилие сложили вдоль вдвое и прошили колосовидным швом 2 нерассасывающимся шовным материалом, на конце прошитого сухожилия были оставлены свободные нити 6. Диаметр полученного сухожилия составил 7 мм.
Под задней порцией дельтовидной мышцы тупым путем выполнили формирование канала для проведения сухожилия широчайшей мышцы в субакромиальное пространство.
Под задней порцией дельтовидной мышцы тупым путем выполнили формирование канала для проведения сухожилия широчайшей мышцы в субакромиальное пространство.
В ранее подготовленной инсерционной площадке на большом бугорке 3 плечевой кости 4 при помощи сверла выполнили канал 5 глубиной 20 мм и диаметром 7 мм.
Прошитую часть сухожильного аутотрансплантата 2 за свободные нити 6 погрузили в костный канал 5, после чего аутотрансплантат 2 в месте входа в канал зафиксировали винтом 7, после нити 6 завязали. Свободную от интеграции в костный канал часть сухожилия широчайшей мышцы спины дополнительно зафиксировали к плечевой кости 4 при помощи чрескостных швов 8.
Затем было измерено расстояние от ретрагированного конца сухожилия надостной мышцы до большого бугорка плечевой кости, которое составило 40 мм.
Отдельным доступом по наружной поверхности бедра был выполнен отдельный линейный разрез к фасции широчайшей мышце бедра и осуществлен забор ленты из широкой фасции бедра, длинной 120 мм и шириной 30 мм. Дефект широкой фасции бедра ушили непрерывным рассасывающимся швом, с последующим послойным ушиванием раны.
Фасциальный аутотрансплантат 10 сложили по длине втрое и прошили нерассасывающимся шовным материалом по всем углам.
Далее один конец сформированного и прошитого фасциального аутотрансплантата 10 был пришит к верхнему полюсу гленоида 9, второй конец фасциального аутотрансплантата 10 костными швами 11 зафиксировали к большому бугорку 3 плечевой кости 4, на ранее фиксированное сухожилие 2 широчайшей мышцы спины.
Послеоперационные раны дренированы активными дренажами по Редону. Дельтовидная мышцы ушита рассасывающими нитями. Кожа ушита нерассасывающимся шовным материалом. Правая верхняя конечность иммобилизована отводящей шиной.
Через 6 недель после операции пациент снял иммобилизацию и при- ступил к ЛФК правой верхней конечности. На контрольном осмотре через 7 недель после операции пациент отмечал значительное улучшение функции правой верхней конечности. Объем движений в плечевых суставах представ- лен в таблице 2.
Функциональный результат по шкале UCLA 29 баллов.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения массивных неоперабельных разрывов сухожилия надостной мышцы.
Заявляемый способ предназначен для специалистов, владеющих базовыми реконструктивными вмешательствами на капсульно-связочном аппарате плечевого сустава и основными методами погружного остеосинтеза, т.е. для специалистов травматолого-ортопедических отделений ЛПУ городского, областного и республиканского уровня.
Авторы считают, что транспозиция сухожилия широчайшей мышцы спины также может быть выполнена и артроскопическим способом.
Способ может быть воспроизведен по необходимости неоднократно.