СПОСОБ СНИЖЕНИЯ ОБЪЕМА ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ПРЕПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
METHOD FOR REDUCING LASER COAGULATION VOLUME IN NON-PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и физиотерапии, и предназначено для лечения препролиферативной диабетической ретинопатии.
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, физиотерапии и восстановительной медицине, и предназначено для лечения препролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР).
Известен способ лечения пациентов с диабетической микроангиопатией и диабетической ретинопатией, при котором на лобную, затылочную и височные доли головного мозга воздействуют переменным импульсным магнитным полем с частотой 50 Гц, интенсивностью магнитной индукции в пределах 3-15 мТл в течение 10 сеансов, проводимых ежедневно по 10 мин. Данный способ позволяет добиться нормализации артериального давления и содержания сахара в крови, улучшения ретинального кровотока, приостановления процесса диабетических изменений в сетчатке, стабилизации на стадии ангиопатии, стабилизации диабетической ретинопатии, повышения остроты зрения на белый, красный и зеленый цвета, расширения границы полей зрения (Патент на изобретение РФ №2392982).
Недостатком данного способа является отсутствие воздействия на уже сформировавшееся очаги диабетического поражения на глазном дне путем лазерной коагуляцией сетчатки (ЛКС).
Известен способ лечения непролиферативной диабетической ретинопатии путем введения лекарственного вещества физическим фактором, отличающийся тем, что на фоне базовой индивидуальной гипогликемической терапии, в положении лежа, на больного воздействуют непрерывным электрическим током, а именно проводят эндоназальный электрофорез 0,1%-ного раствора лекарственного препарата семакс, в суточной дозе 700 мкг; при этом на раздвоенный положительный электрод накладывают ватные турунды, каждую из которых смачивают 7 каплями лекарственного препарата семакс, электроды вводят в средние носовые ходы; одновременно прокладку второго отрицательного электрода, катода, размером 8×10 см, смачивают 2%-ным раствором эуфиллина и располагают в области задней поверхности шеи; сила тока составляет 1,2 мА, продолжительность воздействия 20-22 мин, на курс лечения 8-10 сеансов, сеансы проводят ежедневно или через день (Патент на изобретение РФ №2480252).
Недостатком данного способа является отсутствие данных и исследований о применении у пациентов с препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатией. Наличие перечня побочных эффектов используемого препарата Семакс и раздражение слизистой носа при применении эндоназального электрофореза.
Ближайшим способом к предлагаемому является электрофизический способ восстановления функции зрительного анализатора (Патент на изобретение РФ №2157260). Метод предназначен для лечения дегенеративных заболеваний глаз и тяжелых форм атрофии зрительного нерва. Способ заключается в двухэтапном воздействии на систему зрительного анализатора: на первом этапе производят коррекцию системы регуляции мозгового кровообращения путем чрескожного воздействия на ганглии симпатической нервной системы (верхний шейный и звездчатый) симпатического отдела вегетативной нервной системы вращающимся полем электрических импульсов тока (частота следования электрических импульсов 5-70 Гц, амплитуда тока до 35 мА, длительность импульсов 50-500 мкс, количество импульсов в "пачке" - 12). На втором этапе воздействуют полем с идентичными параметрами в проекции зрительного нерва, для улучшения трофики в области головки зрительного нерва. Лечебные процедуры при коррекции системы мозгового кровообращения и электростимуляцию зрительного анализатора продолжают до тех пор, пока не достигнут улучшения функции зрительного анализатора (в среднем - 7 процедур). При необходимости дополнительного улучшения функции зрительного анализатора лечебные процедуры повторяют.
Недостатком данного метода является отсутствие данных о сочетаниях с лазерным, применение только при дистрофических заболеваниях органа зрения и отсутствие информации о применении у пациентов с глазными проявлениями системных заболевания (диабетической ретинопатии).
Актуальной является необходимость дальнейшего совершенствования методов комбинированного лечения диабетической ретинопатии.
Задача изобретения состоит в улучшении кровотока в заднем отрезке глаза, способствующем улучшению показателей остроты зрения, замедлению прогрессирования диабетической ретинопатии и снижению объема и энергии лазерного излучения, используемого для фокальной лазерной коагуляции сетчатки у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
Технический результат в том, что способ дает снижение эффективного объема и мощности лазерной коагуляции за счет того, что перед проведением лазерного лечения производится электрическая симпатокоррекция с индивидуально подобранными биотропными параметрами вращающегося поля в соответствии с результатами расчета уровня дисбаланса сосудистой системы.
Существенными отличиями заявленного способа являются:
1) Комбинация физиотерапевтического и лазер-хирургического лечения препролиферативной диабетической ретинопатии.
2) Уменьшение объема и мощности фокальной ЛКС путем предварительной электрической симпатокоррекции, воздействующей на микроциркуляцию.
3) Индивидуальный подбор параметров электрофизиологического воздействия на пациента.
Поставленная задача решается тем, что проводят контроль основных зрительных параметров (острота зрения, периметрия), фотографирование глазного дна, контроль артериального давления и пульса, проводят чрескожное воздействие на область каротидных синусов вращающимся электрическим полем, согласно изобретению частоту, длительность и амплитуду импульсов устанавливают индивидуально для каждого пациента так, чтобы обеспечить блокирующее или стимулирующее воздействие на ганглии в зависимости от вида состояния тонуса вегетативной нервной системы (симпатотония или ваготония), который оценивают путем контроля артериального давления и пульса с расчетом по индексу Кердо до лечения, применяют следующие параметры воздействия: положение вектора тока непрерывно меняют с частотой в диапазоне 55-65 Гц, длительностью 150-300 мкс и амплитудой 30-35 мА, количество импульсов в "пачке" - 12, форма импульсов - квадратная, продолжительность процедуры 15 мин, 5 минут воздействие осуществляют с одной стороны шеи, далее после 5-минутной паузы воздействие в течение 5 минут осуществляется с другой стороны шеи, процедуру выполняют один раз в день, после седьмой и каждой последующей процедуры проводят повторную оценку индекса Кердо и когда индекс Кердо становится равным нулю - выполняют фокальную лазерную коагуляцию сетчатки в объеме 250-300 коагулятов, используя при этом мощность 180-200 мВт до появления коагулята II степени по L′Esperance, диаметр пятна - 100 микрон, длительность импульса - 0,1 с.
Преимущество заявленного способа заключается в комбинации физиотерапевтического и лазер-хирургического лечения препролиферативной диабетической ретинопатии с целью уменьшения объема и мощности фокальной лазерной коагуляции сетчатки с 350-400 до 250-300 путем проведения предварительной электрической симпатокоррекции с индивидуальным подбором параметров электрофизиологического воздействия на пациента, воздействующей на микроциркуляцию в заднем отрезке органа зрения.
Диапазон параметров воздействия: положение вектора тока непрерывно меняется с частотой в диапазоне 55-65 Гц, длительностью 150-300 мкс и амплитудой 30-35 мА, количество импульсов в "пачке" - 12, форма импульсов - квадратная. Продолжительность процедуры 15 мин, 5 минут воздействие осуществляют с одной стороны шеи, далее после 5-минутной паузы воздействие в течение 5 минут осуществляется с другой стороны шеи. Процедура выполняется один раз в день. После проведенного курса электрической симпатокоррекции выполняется фокальная лазерная коагуляция сетчатки в объеме 250-300 коагулятов, мощность 180-200 мВт, диаметр пятна - 100 микрон, длительность импульса - 0,1-0,15 с. Клинические исследования проведены на 14 больных с диагнозом препролиферативная диабетичекая ретинопатия.
Способ осуществляется следующим способом: проводится несколько процедур, в каждой из которых обеспечивают чередование циклов, когда воздействуют импульсами электрического тока на ганглии симпатической нервной системы, и "пауза", когда в течение 5 минут воздействие прекращают. Эти процедуры проводят ежедневно. Начиная с пятой процедуры, повторяют оценку функции зрительного анализатора одним из методов, указанных выше, а также оценивают изменение артериовенозного соотношения путем сравнения данных фотографирования глазного дна. При отсутствии сосудистого ответа проводятся дополнительные процедуры симпатокоррекции. В конце курса оценивают основные зрительные параметры. Способ дает снижение эффективного объема и мощности лазерной коагуляции за счет того, что перед проведением лазерного лечения производится электрическая симпатокоррекция с индивидуально подобранными биотропными параметрами вращающегося поля в соответствии с результатами расчета уровня дисбаланса сосудистой системы. Алгоритм лечения отображен на Фиг. 1.
Клинические примеры.
Приведем примеры лечения препролиферативной диабетической ретинопатии: в случае 1 и 2 показаны результаты восстановления функции зрительного анализатора после коррекции системы мозгового кровообращения.
Клинический пример 1. В качестве примера комбинированного лечения препролиферативной ДРП приводим схему амбулаторного лечения больного К., 63 лет, поступившего с диагнозом: Препролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, сахарный диабет II типа. Заболевание впервые выявлено в октябре 2006 года. Глазные проявления (ПДРП) выявлены в октябре 2013. По поводу основного заболевания наблюдается у эндокринолога. Компенсирован. Пациент предъявлял жалобы на локальные ограничения полей зрения в парацентральной зоне, периодически возникающие вспышки перед глазами, чувство пелены перед обоими глазами. При поступлении:
Рефрактометрия OD s -0,5. Cyl -0,25, ax 88
OS s -0,75. Cyl -0,55, ax 92
ТВГД OD=23, ТВГД OD=22
VOD=0.8 н/к, VOS=0.75 н/к
Проведено лечение:
Симпатокоррекции N 8 с индивидуально подобранными параметрами, фокальная лазерная коагуляция:
OD: E=200 мВт, d=100 мкм, количество импульсов = 254, степень коагулятов - 2-3.
OS: E=210 мВт, d=100 мкм, количество импульсов = 250, степень коагулятов - 2.
При выписке пациент субъективно отмечает улучшение зрительных функций:
ТВГД OD=21, ТВГД OD-22
VOD=0.85 н/к, VOS=0.8 н/к
Отмечается сокращение количества относительных скотом.
Клинический пример 2. Больная М., 54 лет (диагностическая карта медицинской клиники "Профессорская Плюс" от 03.09.2013), обратилась на прием 03.09.2013 с жалобами.
Диагноз: Гиперметропия I степени, препролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, сахарный диабет II типа. Заболевание впервые выявлено в октябре 2009 года. Глазные проявления (ПДРП) выявлены в мае 2013. По поводу основного заболевания наблюдается у эндокринолога. Уровень сахара нестабилен. Пациентка предъявляла жалобы на постепенное снижение зрения вдаль на протяжении последних 6 месяцев
Рефрактометрия OD s +1,5. Cyl -0,25, ax 126
OS s +1,75. Cyl +0,55, ax 135
ТВГД OD=20, ТВГД OD=19
VOD=0.85 н/к,
VOS=0.9 h/k
Проведено лечение:
Симпатокоррекция Ν 10 с индивидуально подобранными параметрами, фокальная лазерная коагуляция:
OD: E=190 мВт, d=100 мкм, количество импульсов = 259, степень коагулятов - 2-3.
OS: E=200 мВт, e=100 мкм, количество импульсов = 273, степень коагулятов - 2.
При завершении курса лечения пациентка субъективно отмечает улучшение зрительных функций:
ТВГД OD=21, ТВГД OD=20
VOD=0.85 н/к, VOS=0.85 н/к
Отмечается отсутствие снижения зрения, часто встречающееся после лазерной коагуляции в парамакулярной области.