СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ ПЕКТОРАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ, АРМИРОВАННЫМ ПЛАСТИНОЙ ИЗ ПОРИСТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА
METHOD OF PLASTIC REPAIR OF ANTERIOR WALL OF LARYNX AND TRACHEA WITH PECTORAL FLAP REINFORCED WITH POROUS TITANIUM NICKELIDE PLATE

Изобретение относится к медицине, преимущественно к реконструктивно-восстановительным операциям при дефектах передней стенки трахеи.
Известна методика операции, выполняемая для закрытия дефектов при недостатке местных тканей после операций по поводу опухолей головы и шеи [Клочихин А.Л., Мовергоз С.В., Виноградов В.В., Клочихин М.А. Способ пластики дефектов головы и шеи, 2006 г., прототип]. Сущность способа заключается в формирования кожно-подкожно-мышечного лоскута из большой грудной мышцы на питающей ножке. Производят два разреза, один из них проходит над ключицей на стороне формирования лоскута, второй - круговой, окаймляющий будущую кожную площадку. Производят отделение лоскута от малой грудной мышцы с сохранением основного сосудисто-нервного пучка. Формируют тоннель под ключицей и на шее, у нижнего края дефекта соединяя их в единый ход, через который проводят питающую ножку сформированного на передней грудной клетке лоскута. Далее послойно подшивают лоскут к донорскому ложу. Недостатками метода являются:
1. Невозможность его применения при протяженных дефектах гортани трахеи (ограниченный объем кожной площадки).
2. Флотация лоскута в просвет трахеи.
3. Развитие рубцовых стенозов трахеи.
4. Образования вторичных трахеальных свищей.
Наиболее близкой по технической сути является методика закрытия дефекта передней стенки трахеи с использованием мягкотканного аутотрансплантата, укрепленного хрящевыми полосками [Шибаев Е.Ю., Погодина А.Н., Абакумов М.М., Сачков А.В., Белянцев А.И. Способ пластики дефекта передней стенки трахеи, 2006 г., аналог]. Способ пластики стенки шейного отдела трахеи мягкотканным аутотрансплантатом, укрепленным хрящевыми полосками, заключается в следующем: аутотрансплантат формируют из большой грудной мышцы, с предварительно вживленными в грудную мышцу полосками реберного аутохряща, полученный комбинированный трансплантат перемещают в дефект трахеи на питающей сосудистой ножке через сформированный под ключицей тоннель, далее послойно подшивают лоскут к донорскому ложу.
Однако методика имеет недостатки в виде:
1. Двухэтапность вмешательства.
2. Дополнительная операция по забору хряща.
3. Отторжение и смещение хрящевого трансплантата в просвет трахеи.
4. Развитие рубцовых стенозов трахеи.
Задачей изобретения является улучшение функциональных результатов лечения и уменьшение количества послеоперационных осложнений пластики передней стенки гортани и трахеи, с применением пекторального лоскута, армированного пластиной никелида титана.
Данный результат достигается следующим способом. Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких в положении больного лежа на спине, производят разметку разрезов. Один из них проходит над ключицей на стороне формирования лоскута. Второй - круговой субмаммарный, окаймляющий будущую кожную площадку. Производят отделение лоскута от малой грудной мышцы. Одновременно определяют направление основного сосудисто-нервного пучка на основании a.thoracoacromialis. Выполняют подшивание кожно-жировой части лоскута к мышечной для предотвращения смещения и травмирования осевых сосудов. Тупо и остро отсепаровывают кожу и подкожную клетчатку, выходят на нижний край ключицы в средней ее трети, после чего выполняют отделение мягких тканей от нижней и задней части ключицы таким образом, что формируют тоннель под ключицей. На шее, у нижнего края дефекта, производят отсепаровку кожи и подкожно-жировой клетчатки по направлению к ключице. Таким образом, образуется подкожный тоннель, который соединяется с таковым, сформированным под ключицей, являясь проводником для питающей ножки сформированного на передней грудной клетке лоскута. Далее перемещают лоскут в донорское ложе через заранее сформированный тоннель. После перемещения пекторального лоскута к нему фиксируют пластину из пористого никелида титана размерами, превышающими размер дефекта на 0,5 см, располагая трансплантат на нижней поверхности мышцы m.pectoralis major, 2-3 матрацными швами. Подшивание лоскута к донорскому ложу производится послойно, при этом следует избегать чрезмерного затягивания лигатур, поскольку это вызывает нарушение трофики в области соединения лоскута с ложем. Шов на кожу. Операция заканчивается активным дренированием.
Преимуществами данного способа являются:
1. Отсутствие флотации вновь созданной передней стенки гортани и трахеи за счет армирования.
2. Имплант из никелида титана не лизируется с течением времени.
3. Обладает памятью формы, инертностью, сверхупругостью, способностью депонировать лекарственные вещества.
4. Имплант не влияет на осевое кровообращение за счет фиксации пластины к нижней поверхности лоскута матрацными швами.
5. Приживление лоскута в донорском ложе происходит через поры пластины никелида титана.
Пример осуществления заявленного способа
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной О., 56 лет, история болезни №486, поступил в отделение ФГУ НКЦ «Оториноларингологии» ФМБА России 21.02.2011 г. с жалобами на наличие ларинготрахеостомы. Из анамнеза известно, что в 2009 году пациенту выполнена резекция гортани с формированием плановой ларинготрахеостомы, по поводу рака гортани T3N0M0, с локализацией опухоли в среднем и нижнем этажах гортани, с последующей лучевой терапией. В сентябре 2010 попытка пластики ларинготрахеостомы местными тканями неудачна. Поступил для закрытия дефекта гортани и передней стенки трахеи.
При осмотре на передней поверхности шеи визуализируется дефект передней стенки трахеи и гортани шириной 2 см и протяженностью 6 см.
Под эндотрахеальным наркозом произведен окаймляющий ларинготрахеостому разрез кожи. Кожа отсепарована на всем протяжении разреза и ушита по средней линии непрерывным внутридермальным обвивным швом. Кожа, подкожно-жировая клетчатка и подкожная мышца рассепарованы в стороны, выделены передние мышцы шеи и мышцы дна полости рта.
Разрез кожи передней грудной стенки слева от верхнего края дельтопекторальной складки до парамаммарной области, где сформирован полнослойный лоскут, включающий в себя большую грудную мышцу, собственную фасцию, подкожно-жировую клетчатку и кожу. Сформированный лоскут мобилизован снизу вверх с прослеживанием осевого сосудисто-нервного пучка на основании а.thoracoacromialis. Лоскут проведен в реципиентное ложе под ключицей и далее через предварительно сформированный подкожный тоннель. Далее двумя матрацными П-образными швами к лоскуту фиксирована пластина из пористого никелида титана, размерами 7×3 см. Лоскут подшит мышцей к передним и мышцам дна полости рта в реципиентном ложе. Далее послойное сшивание, шов на кожу узловой, активный аспирационный дренаж. Спирт-ас, повязка. Симптом пятна положителен, лоскут жизнеспособен.
Состояние при выписке удовлетворительное. Рана зажила первичным натяжением, швы с раны сняты на 10 сутки, П-образные швы - на 15 сутки. При фиброларингоскопии вход в гортань свободный, передняя стенка гортани и трахеи без признаков воспаления. Дыхание через естественные пути свободное в покое и при легкой нагрузке.