СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАННЕГО РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
METHOD OF PREDICTING RISK OF EARLY RECURRENCE OF ULCEROUS GASTRODUODENAL BLEEDING

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может применяться для прогнозирования риска раннего рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения (ЯГДК).
Своевременный, обоснованный выбор тактического решения по-прежнему остается основополагающим вопросом в лечении больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением (ОЯГДК) (1, 5). Результаты лечения таких больных остаются неудовлетворительными из-за неоправданно высокой оперативной активности или запоздалого оперативного лечения, что зависит от возможности прогнозирования течения заболевания (1, 4).
Критерии выбора выжидательной или активной хирургической тактики, определяющие показания к операции, обычно базируются на интуиции и опыте хирургов, а в последнее время на сложном инструментальном прогнозировании раннего рецидива кровотечения (5). В то же время сведения о довольно большом числе сходных клинических случаев, накопленные крупными специализированными лечебными учреждениями, предоставляют принципиальную возможность экспериментальной работы. Разработанные схемы лечения, диагностические или прогностические алгоритмы и т.д. возможно формулировать и экспериментально проверять так, чтобы другой врач мог однозначно их интерпретировать и получить на своем контингенте больных сопоставимые результаты (2, 3).
Известен способ прогнозирования риска рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений (7), при котором проводят фиброгастродуоденоскопию в динамике через каждые 6 часов в течение первых суток, затем один раз в сутки в течение вторых и третьих суток. При отсутствии нарастания диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному прогнозируют низкую степень риска рецидива кровотечения. При нарастании диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному в 1,5-2 раза в течение 12-24 часов прогнозируют высокую степень риска рецидива кровотечения. При нарастании диаметра язвенного дефекта по отношению к исходному больше чем в 2 раза прогнозируют значительную степень риска рецидива кровотечения.
Этот способ нельзя считать прогностически достоверным, т.к. не учитывается сложный симптомокомплекс состояния больного с язвенным гастродуоденальным кровотечением, влияющий на динамику заболевания.
Известен способ прогнозирования рецидива кровотечения методом решающего правила (6). Способ включает оценку 6 параметров, а именно наличие болезней печени, признаков геморрагического шока на догоспитальном этапе, количество патологических примесей в желудочном содержимом при зондировании, дефицита объема циркулирующей крови, частоту сердечных сокращений, глубину язвенного дефекта, по предлагаемой таблице и подсчет суммы баллов: суммарный диагностический коэффициент (СДК) больного. По данным авторов, если СДК меньше 0, то со степенью уверенности 74% у больного не будет рецидива кровотечения. Если СДК равен или больше 0, то со степенью уверенности 82% у больного возможен рецидив кровотечения.
Однако прогностическая ценность данного способа сомнительна, т.к. учитывается незначительное количество факторов, влияющих на возможность повторного язвенного кровотечения.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ прогнозирования риска рецидива кровотечения из хронических гастродуоденальных язв (8), включающий проведение клинического и эндоскопического исследований пациента, определение и балльную оценку градаций факторов риска, а именно: пол по двум градациям, возраст по шести градациям, наличие заболеваний поджелудочной железы, гипертонической болезни, прием нестероидных противовоспалительных средств или антикоагулянтов, длительность заболевания язвенной болезнью, частоту обострений язвенной болезни, время от начала кровотечения до поступления в клинику, наличие заболеваний печени по двум градациям, признаков геморрагического шока на догоспитальном этапе по двум градациям, дефицита объема циркулирующей крови по трем градациям, эндоскопические факторы риска по двенадцати градациям и подсчет суммы баллов.
Если набранная сумма баллов равна или больше 0, прогнозируют наличие риска рецидива кровотечения, а если сумма баллов меньше 0, -прогнозируют отсутствие риска рецидива. При этом балльную оценку градаций факторов риска проводят раздельно для хронических язв двенадцатиперстной кишки и хронических язв желудка.
Однако в данном способе при подсчете баллов используют только часть комплекса факторов риска рецидива кровотечения и их градации (количеством 19), которые могут оказывать влияние на риск возникновения повторного кровотечения.
Особенно важно, что этот способ не учитывает лечебные мероприятия, которые уже, как правило, оказаны больному (гемостатическая и инфузионная терапия, эндогемостаз, переливание крови), хотя известно, что необоснованно большой объем гемотрансфузии также является провоцирующим фактором повторного кровотечения.
Задача изобретения состоит в повышении достоверности прогнозирования раннего рецидива ЯГДК путем создания клинически обоснованного, эффективного, технически простого и доступного способа прогнозирования риска раннего рецидива ЯГДК, позволяющего выбрать оптимальную тактику лечения вольных с ЯГДК и улучшить результаты лечения.
Поставленную задачу решают с помощью предлагаемого способа прогнозирования риска раннего рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, включающего проведение клинического и эндоскопического исследований пациента. При этом для установления вероятности риска повторного кровотечения, расширяют до 76 пунктов выявляемый комплекс статистически значимых факторов и их градаций, дополнительно в него включают: предпринятые неоперативные (в т.ч. эндоскопический гемостаз и гемотрансфузия) лечебные мероприятия, примененные лекарственные препараты, инфузионные растворы и др. Комплекс факторов риска и их градаций определяют при помощи компьютерной системной обработки всех данных о больном и используют при этом экспортно-аналитическую компьютерную программу «Программа прогнозирования лечения и его исходов у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением», которая выдает экспертное программно-аналитическое заключение, содержащее достаточно достоверную информацию о вероятности риска раннего рецидива ЯГДК, выраженную в процентном соотношении. Программа выделяет три группы пациентов по риску раннего рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения: с минимальной (4%), малой (20%) и максимальной (72 и более %) вероятностью.
Новизна предлагаемого способа заключается в использовании новой методики прогнозирования:
- выявляют расширенный (до 76 пунктов) масштабный комплекс статистически значимых факторов риска и их градаций рецидива ЯГДК, учитывающий практически весь симптомокомплекс паталогического состояния больного, вызванный кровопотерей при первичном факте ЯГДК;
- учитывают все неоперативные лечебные пособия, оказанные больному с ЯГДК (гемостатическая терапия, эндогемостаз, гемотрансфузия);
- комплекс факторов риска раннего рецидива ЯГДК и их градаций у конкретного больного определяют при помощи компьютерной системной обработки всех данных о больном, что позволяет оптимизировать обработку информации;
- используют экспертно-аналитическую компьютерную программу «Программа прогнозирования лечения и его исходов у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением»;
- экспертное программно-аналитическое заключение содержит достаточно достоверную информацию о вероятности риска раннего рецидива ЯГДК, выраженную в процентном соотношении.
Указанный способ разработан на основе ретроспективного рандомизированного анализа 411 историй болезни больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, находившихся на лечении в клинических больницах. Была составлена формализованная история болезни (анкета данных) с унифицированным набором элементов, состоящая из 125 пунктов. Список элементов (признаков, симптомов, лабораторных и инструментальных данных) составлялся эмпирически на основании клинической практики.
2
Каждый элемент формализованной истории болезни (признак) засчитывался информативным или значимым по отношению к цели прогнозирования как фактор риска при определенном уровне достоверности (3). При этом определялось значение статистик различных критериев различия в группах больных с качественными или количественными оценками каждого фактора. Уровнем доверительной вероятности отбора фактора или его градаций был установлен общепринятый - 0,95. Для оценки значимости различий между показателями (факторами) использовались критерии χ (Пирсона) и Стьюдента (Госсета). Также рассчитывался диагностический коэффициент (ДК), но, в основном, учитывалась его качественная оценка (по знаку). Все факторы, не отвечающие предъявляемым требованиям, отбрасывались.
Факторами риска раннего рецидива ЯГДК определены: возраст старше 45 лет, жидкий «черный» стул более четырех раз, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, кровотечение в послеоперационном периоде, размер язвенного дефекта более 8 мм, и т.д. Всего определено 76 значащих факторов и их градаций, которые приведены в таблице 1.
На основании значимости факторов риска по целям прогнозирования была разработана компьютерная программа: «Программа прогнозирования лечения и его исходов у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением» (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2006614080). Используются данные клинического исследования больного, результаты проведения инструментальных, лабораторных исследований, предпринятые неоперативные лечебные мероприятия. В программу вводятся 98 полученных данных, характеризующих состояние больного с ЯГДК и после компьютерной обработки врач получает достаточно достоверные экспертные заключения об угрозе раннего рецидива кровотечения.
Программа выделяет три группы пациентов по риску раннего рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения: с минимальной (4%), малой (20%) и максимальной (72 и более %) вероятностью. Полученное экспертное заключение является основой предлагаемого способа прогнозирования.
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования риска раннего рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения является клинически обоснованным, достаточно достоверным и не требующим значительного расхода времени и материальных затрат и может применяться при выборе тактики лечения больных с ЯГДК в лечебных учреждениях, оснащенных минимумом диагностической аппаратуры и компьютерной техники.
Технический результат: способ позволяет улучшить результаты лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, решить вопрос о рациональности выбора в пользу хирургического вмешательства или избежать трудо- и ресурсоемкой операции, риска послеоперационных осложнений и длительной нетрудоспособности или инвалидности пациента. Способ позволяет своевременно распознать неблагоприятный прогноз, заблаговременно предпринять все необходимые лечебные мероприятия даже при мнимом благополучии больного, тем самым максимально исключить возможность летального исхода.
Примеры прогнозирования риска раннего рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения у больных.
1. Больная А., 82 года, история болезни №0240406, поступила в хирургическое отделение городской клинической больницы по экстренным показаниям с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Язвенного анамнеза не было. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология.
12
Эритроциты крови 2,8×10/л; Нb - 75 г/л. При ЭГДС: язва тела желудка до 20,0 мм, глубиной 2,0 мм, Ситуация Forrest II b. Произведен превентивный инъекционно-инфильтрационный эндогемостаз.
Прогностический риск раннего рецидива кровотечения 20%.
Проведена консервативная комплексная терапия, перелито 250,0 мл эритроцитарной массы. Рецидива кровотечения не было. Выздоровление.
12
2. Больная С., 59 лет, история болезни №0996106, поступила в хирургическое отделение городской клинической больницы по экстренным показаниям с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Язвенной болезни и желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе не отмечалось. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология. Эритроциты крови 2,3×10/л; Нb - 68 г/л. При ЭГДС: язва антрального отдела желудка до 20,0 мм, глубиной до 5,0 мм, Ситуация Forrest II b. Произведен превентивный инъекционно-инфильтрационный эндогемостаз.
Прогностический риск раннего рецидива кровотечения 72%.
Через 26 часов после поступления на фоне проводимой консервативной комплексной терапии (в т.ч. перелито 1500,0 мл препаратов крови и кровезаменителей) отмечены клинические признаки повторного желудочного кровотечения.
Произведена экстренная операция. Лапаротомия. Гастротомия.
Резекция 2/3 желудка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана под амбулаторное наблюдение.
Предлагаемый способ прогнозирования риска раннего рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения применен в 85 клинических ситуациях. Полное совпадение прогностической и клинической динамики заболевания отмечено в 84% наблюдений, что доказывает достаточную достоверность предлагаемого способа прогнозирования риска раннего рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.
Факторы риска раннего рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения
позиция
Фактор
Градация
Риск рецидива
1
возраст
45 и старше
+
2
больной доставлен
из того же стационара
+
3
сутки до поступления
5 и менее
+
4
слабость
выраженная
+
5
рвота
повторная
+
6
любая, но с кровью
+
7
рвота с кровью
повторная
+
8
стул
жидкий черный или красный
+
9
число эпизодов патологического стула
1,3
+
10
кровотечение в анамнезе
2 и более эпизодов
+
11
операции на органах брюшной полости в анамнезе
(+)
+
12
кровотечение в п/о периоде
(+)
+
13
прием ульцерогенных медикаментов перед кровотечением
нестероидные противовоспалительные средства
+
14
провоцирующие алиментарные факторы
алкоголь
+
15
сопутствующие заболевания
декомпенсированные
+
16
органная недостаточность
(+)
+
17
увеличение селезенки
(+)
+
позиция
Фактор
Градация
Риск рецидива
18
отеки
(+)
+
19
желтуха
(+)
+
20
одышка
(+)
+
21
нарушение сознания
(+)
+
22
ИВЛ
(+)
+
23
АД при поступлении (мм рт.ст.)
ниже 120, 150 и выше
+
24
ниже 100
+
25
пульс при поступлении
90 и чаще
+
26
аритмия
(+)
+
27
эритроциты при поступлении (×10<sup>12</sup>/л)
менее 3,5
+
28
гемоглобин при поступлении (г/л)
менее 70
+
29
лейкоциты крови при поступлении (×10<sup>12</sup>/л)
12 и более
+
30
СОЭ (мм/час)
6 и более
+
31
32 и более
+
32
ЧДД
19 и более
+
33
АД в критический момент (мм рт.ст)
ниже 110
+
34
пульс в критический момент (в мин)
100 и чаще
+
35
120 и чаще
+
36
наивысшая температура тела
38,0 и выше
+
37
белок крови (г/л)
менее 55
+
38
креатинин (мкмоль/л)
110 и более
+
39
билирубин (мкмоль/л)
42 и выше
+
40
тромбиновое время (мин)
13 и более
+
41
при ЭГДС в желудке
кофейная гуща или кровь
+
42
наибольший диаметр язвы(мм)
8 и более
+
43
расположение язвы
ср и н/3 тела, ГЭА, культя, постбульбарно
+
44
глубина язвенного дефекта (мм)
более 5 мм, пенетрация
+
45
поверхностный
+
46
стеноз
компенсированный, субкомпенсированный
+
позиция
Фактор
Градация
Риск рецидива
47
дно язвенного дефекта
не определяется; под рыхлым, но фиксированным сгустком
+
48
сосуд в дне язвы
(+)
+
49
кровотечение из язвы (из сосуда, из под сгустка)
любое, тампонада желудка
+
50
Forrest
FIIa, FIIb,
+
51
FIa, FIb
+
52
эндоскопический гемостаз
любой
+
53
инфильтрационный
+
54
попыток эндоскопического гемостаза
более одной
+
55
результат эндоскопического гемостаза
без эффекта
+
56
повторная эндоскопия
(+)
+
57
повторная эндоскопия
" 1-4 суток
+
58
к
до 24 часов
+
59
Forrest при повторной эндоскопии
FIIa, FIIb, FIb
+
60
FIa
+
61
срочность повторного исследования
срочное
+
62
экстренное
+
63
динамика эндоскопической картины
без изменений
+
64
отрицательная
++
65
отрицательная, без изменений
66
исследование на HP
не проводилось
+•
67
гистологическое исследование
не проводилось
+
68
объем плазмозамещающих растворов (л)
7,3 и более
+
69
переливание крови (л)
1 и более
+
70
3 и более
+
71
внутривенные противоязвенные препараты
квамател, сандостатин
+
72
лосек
++
73
количество дней в/в введения
6 и менее
+
74
пероральные противоязвенные препараты
не применялись
+
позиция
Фактор
Градация
Риск рецидива
75
противогеликобактерная терапия
не проводилась
+
76
инъекционные антибиотики
применялись
+
Литература
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Новые подходы к прогнозированию рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. // Вестник РАМН. - 2004. - №10. - С.26-30.
2. Гельфанд И.М., Розенфельд Б.И., Шифрин М.А. Очерки о совместной работе математиков и врачей. Серия "Синергетика: от прошлого к будущему". // - М. - 2004. - 320 с.
3. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. - Л.: Медицина, 1990. - 176 с.
4. Кумар Амриш. Выбор врачебной тактики при кровотечении из хронической язвы желудка у больных моложе 60 лет. // Автореф. дис… канд. мед. наук. - СПб., 2004 - 21 с.
5. Шапкин Ю.Г., Потахин С.Н., Беликов А.В. и др. Диагностика предрецидивного синдрома при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки. // Вести, хир. - 2004. - №1. - С.43-46.
6. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю. и др. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - №1. - С.9-18.
7. RU №2254048, публ. 20.06.2005.
8. RU №2248177, публ. 20.03.2005.