Клинико-эпидемиологическая характеристика энтеровирусных менингитов у детей в период подъема заболеваемости 2008-2009 гг

В. Ф. СуховЕикая и др. Этиология ОРИ у госпитализированных летей в пре- и панлемический периол гриппа H1N1

В 2009 г. также были отмечены закономерности заболевания гриппом в разных возрастных группах: вирусы гриппа A(H3N2) статистически значимо чаще вызывали заболевание у детей раннего и дошкольного возраста (p =0,017), в то время как новый штамм вируса гриппа А(Н 1 N1 )/Калифорния/04/09 — статистически значимо чаще — у школьников ((p < 0,001) и реже — у детей первых двух лет жизни (p < 0,001).

Заключение

Полученные результаты обследования детей, госпитализированных по поводу острого поражения респираторного тракта, свидетельствуют о вовлечении в эпидемический процесс 2008—2009 гг. детей всех возрастных групп с преобладанием пациентов первых двух лет жизни.

В этиологии ОРИ у стационарных пациентов последних лет отмечалась лидирующая роль вирусной инфекции (от 60,9 до 72,0% в зависимости от возраста) с преобладанием моноинфекций, вызванных вирусами гриппа A(H1N1), A(H3N2) и аденовирусами. Доля расшифрованных случаев ОРИ с преобладанием участия одного возбудителя была максимальной при наличии у пациентов воспалительного процесса в верхних дыхательных путях. Напротив, в случаях заболеваний с поражением бронхов и легких вирусные возбудители (преимущественно РСВ и вирусы гриппа типа А) выявлялись менее, чем у половины пациентов с одинаковой частотой моно- и микст вариантов.

Началу пандемии предшествовал период, характеризующийся одновременной циркуляцией нескольких типов вирусов гриппа A(H1N1), A(H3N2) и В, а также значимым участием в эпидемическом процессе других возбудителей ОРВИ. Пандемия же ознаменовалась практически полным вытеснением как сезонных штаммов вируса гриппа, так и других возбудителей респираторных инфекций и абсолютным доминированием в этиологии заболеваниий

нового пандемического вируса гриппа типа A/(H1N1)/ Калифорния/04/09.

Литература:

1. Bragstad K. The evolution of human influenza A viruses from 1999 to 2006: a complete genome study / K. Bragstad, L. P. Nielsen, A. Fomsgaard//Virology J. - 2008. - V. 5. - P. 1-19.

2. Коновалова Н. И. Эволюционная изменчивость вирусов гриппа А, циркулировавших в России в 1997—2007 гг.: Автореф. дис. ... к.м.н. - СПб., 2009.- С. 29.

3. Этиология современного гриппа/ О. М. Литвинова и др.// Эпидемиология и вакцинация. - 2001. - № 1. - С. 5-9.

4. Antigenic and Genetic Characteristics of Swine-Origin 2009 A(H1N1) Influenza Viruses Circulating in Humans/Rebecca J.Garten et al.//Published Online. - Science Express Index.-2009. - 10.1126.

5. Патрушева Ю. С. Лабораторная диагностика респиратор-но-синцитиальной вирусной инфекции у детей / Ю. С. Патрушева, Т. В. Куличенко // Вопросы диагностики в педиатрии. -2009.- Т. 1, № 1.- С. 24-27.

6. Клинико-лабораторная характеристика и терапия ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей / О. И.Афанасьева и др. // Детские инфекции. - 2005. - Т. 4, № 1. - С. 32-36.

7. RosekransJ. A. Viral croup: current diagnosis and treatment// Mayo Clin. Proc. - 1998. - V. 73. - № 11. - Р. 1102-1106.

8. Амосова И. В. Разработка и усовершенствование средств и методов иммунодиагностики аденовирусной инфекции: Автореф. дисс. ... к.м.н. - СПб., 2009. - 25 с.

9. Irmen K. E. Use of monoclonal antibodies for rapid diagnosis of respiratory viruses in a community hospital / K. E. Irmen, J. J. Kelleher // Clin. Diagn. Lab. Immunol. - 2000. - V. 25. - P. 873-875.

10. Быстрая диагностика гриппа и других ОРВИ иммунофлу-оресцентным методом: Методические рекомендации / А. А. Со-минина и др. - СПб.: ГУ НИИ гриппа РАМН, 2006. - 10 с.

11. Pediatric hospitalizations for croup (laryngotracheobronchitis): biennial in creases associated with human parainfluenza virus 1 epidemics / Marx A. et al. //J. Infect. Dis. - 1997. - V. 176. -№6. - P. 1423-1427.

1 2. Сочетанные вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные инфекции у детей / О. А.Аксенов и др.// Актуальные вопросы клиники, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей.- СПб., 1996.- С. 30-34.

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНТЕРОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ПОДЪЕМА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ 2008—2009 ГГ.

Л. А. Гульмдн, Г. П. Мартынова, И. А. Кутишева, Е. В. Вайцель, Б. Л. Комарова

ГОУ ВПО Красноярский ГОСУДАРСТВЕННЫЙ медицинский УНИВЕРСИТЕТ

им. ПРОФ. В. Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ, МУЗ ДГКБ № 1, КРАСНОЯРСК

В работе представлены результаты клинико-лабораторного наблюдения за 482 больными энтеровирусными серозными менингитами. Этиологический диагноз устанавливался на основании вирусологических, серологических методов исследования и детекции РНК энте-ровирусов в ликворе с помощью ПЦР. Установлено, что энтеровирусными менингитами чаще болели дети школьного возраста. В клинической картине заболевания преобладали общеинфекционные, общемозговые симптомы, менингеальные знаки, воспалительные изменения в ликворе. В преобладающем большинстве случаев у больных отсутствовали такие патогномоничные признаки болезни как экзантема, миалгия, герпангина, гепатомегалия. Заболевание характеризовалось гладким течением с благоприятным исходом. Ключевые слова: дети, энтеровирусная инфекция, менингиты, течение УДК 616.9 :579.845

Контактная информация: Мартынова Галина Петровна — д.м.н., проф., зав. кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО КГМУ; 660022, Красноярск, ул. Партизана-Железняка, 1; doc-martynova@yandeх.ru

Л. А. Гульмлн и др. Клинико-эпидЕмиологичЕСкая характеристика энтЕровирусных менингитов у детей в период 2008—2009 гг.

Clinical and Epidemiological Characteristics of Enteroviral Meningitis in Children in the Period of Morbidity Rise 2008—2009

l. a. Gulman, g. p. Martynova, i. a. Kutischeva, e. v. Vajtsel, b. l. Komarova

Krasnoyarsk State MedicaL University named afteR prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, ChiLdRen's CiTY Clinical Hospital №1, Krasnoyarsk

The paper describes the results of clinical and laboratory examinations of 482 patients with enteroviral serous meningitis. Etiological diagnosis was made on the basis of virologic, serologic methods and RNA phage detection in cerebrospinal fluid by PCR. It was determined that children suffered from enteroviral meningitis mainly in school age. In clinical picture predominated infectious, cerebral symptoms, meningeal signs, inflammatory changes in cerebrospinal fluid. In most cases patients had no pathognomonic signs of the disease such as exanthema, myalgia, herpangina, hepatomegalia. The disease was characterized by uncomplicated course and favorable outcome.

Key words: children, enteroviral infection, meningitis, disease course

Энтеровирусные заболевания известны человечеству с середины двадцатого столетия. С годами роль эн-теровирусов в патологии человека не уменьшается, что объясняется появлением новых патогенных для человека серотипов, инверсией и усилением вирулентности известных ранее возбудителей.

В настоящее время энтеровирусные инфекции широко распространены на всей территории России. Наиболее восприимчивы к заболеванию дети дошкольного и школьного возраста.

Регистрация и учет энтеровирусных инфекций в Российской Федерации введены только в 2006 г. [1, 2]. За этот период показатель заболеваемости у детей до 17 лет составил 28,9 (2006 г.), 18,2 (2007 г.) и 18,8 (2008 г.) на 100 тыс. населения [3].

Для энтеровирусных заболеваний характерна поли-этиологичность (известно более 80 серотипов возбудителей), высокая контагиозность, выраженная сезонность. Энтеровирусы способны вызывать широкий спектр клинических форм заболеваний: экзантематозная лихорадка, герпетическая ангина, ОРЗ, гастроэнтерит, миокардит, ящуроподобная форма и др. [4]. Впервые в мире в городе Красноярске в 1980—1981 г. возникла вспышка энтеровирусных увеитов, вызванных вирусами ЕсЬо-19 и ЕсЬа-11. Заболело около 700 детей, преимущественно 1 года жизни (94%). Острый ЕсЬо-вирусный увеит протекал тяжело, особенно когда процесс был двусторонним и заканчивался значительным снижением или полной утратой зрения, субатрофией глазных яблок, рецидивирующими катарактами [5, 6].

При этом следует подчеркнуть, что все годы среди многообразия клинических проявлений энтеровирусной инфекции лидируют варианты с поражением ЦНС: асептические серозные менингиты, значительно реже — энцефалиты, острые инфекционные миелопатии, синдром Гийена-Баре. Известно, что в структуре нейроинфекций на долю серозных менингитов приходится примерно 70%, и наиболее частыми этиологическими агентами являются энтеровирусы [7]. Так, из 855 больных госпитализированных за последние два года в ДИО ГДКБ № 1 г. Красноярска с серозными менингитами, у 671 (73,8%) доказана энтеровирусная этиология, причем в 2009 году число больных увеличилось в 1,6 раза, по сравнению с 2008 годом (соответственно 525 и 330 детей).

В связи с появившейся возможностью лабораторного подтверждения этиологии серозных менингитов представляет интерес изучение клинико-эпидемиологических осо-

бенностей энтеровирусных менингитов у детей на современном этапе.

Целью исследования явилось изучение клиники, характера течения, исходов энтеровирусных серозных менингитов у детей г. Красноярска в период подъема заболеваемости 2008—2009 гг. и эпидемиологических закономерностей инфекционного процесса.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 482 ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет, госпитализированных в инфекционный стационар ГДКБ № 1 г. Красноярска с энтеровирусными серозными менингитами.

В возрастной структуре преобладали дети школьного возраста (53,1%) и пациенты от 3-х до 7 лет (42,7%). Больные первых трех лет жизни составили всего 4,2%. В основном это были дети г. Красноярска (92%), мальчиков было в 2 раза больше (64,9%), чем девочек (35,1%).

При изучении эпидемиологического анамнеза установлено, что большинство детей (59%) поступали из очагов энтеровирусной инфекции, в 10% случаев имел место контакт с больными ОРВИ, в 31% — купание в открытых водоемах за 7—10 дней до заболевания. Подъем заболеваемости начинался в августе и продолжался в сентябре, октябре, ноябре и даже декабре месяце. Причем в 2008 г. 93,6% случаев заболеваний зарегистрировано именно в эти месяцы, а в 2009 г. подъем энтеровирусной инфекции начался также в августе месяце, но продолжался по ноябрь месяц включительно (68%), в декабре поток больных резко сократился.

Критериями постановки диагноза являлись клини-ко-эпидемиологические и лабораторные исследования. Клинические методы включали анализ анамнестических сведений о развитии болезни, выраженности и динамики основных симптомов, характера течения. Этиология энте-ровирусного менингита устанавливалась с помощью вирусологических (исследование фекалий, крови, ликвора, смывов из носоглотки на энтеровирусы), серологических (определение антител в парных сыворотках) методов исследования, а также детекции РНК энтеровирусов в лик-воре (ПЦР). При этом наиболее информативным оказалось исследование ликвора методом ПЦР— у 100% больных в ликворе обнаружена РНК энтеровирусов.

Результаты и их обсуждение

В период сезонного подъема почти все больные (93%) направлялись в стационар участковым врачом или врачом скорой помощи с диагнозом «ОРВИ, менингит?»

Л. А. ГУЛЬМАН и др. КЛИНИКО-ЭПИАЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНТЕРОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТОВ У АЕТЕй В ПЕРИОА 2008—2009 ГГ.

или «Вирусный менингит?» и поступали, как правило, в первые 2 дня заболевания (86%), что объяснялось характерным внезапным началом болезни и развитием триады клинических симптомов: лихорадки, головной боли и рвоты.

Выраженный гипертермический синдром (/= 39,1—40°С) имел место почти у каждого четвертого ребенка (23%), более чем у половины (56%) температура повышалась от 38,0 до 39°С, реже (19,7%)— не превышала 38°С и только у 7 больных менингит не сопровождался лихорадкой. Продолжительность температурной реакции у 65% больных составляла 2—3 дня, у 26% отмечена ее нормализация к 4—5 дню, но у 9% детей на 6—7 день болезни возникали повторные кратковременные подъемы температуры (38—38,5°С).

Практически у всех больных повышение температуры сопровождалось появлением распространенной головной боли различной степени выраженности. Дети лежали с закрытыми глазами, отрицательно реагировали на яркий свет, громкий звук, имела место гиперестезия. На фоне проводимой дегидратации через 2—3 дня головная боль уменьшалась и исчезала к 4—5 дню болезни.

Рвота возникала, как правило, в первые сутки заболевания (88%). Кратность ее была различной: у 25% она была 1—2-х кратной, более чем у половины (56%) — 3— 5 раз в сутки, а у каждого пятого больного рвота повторялась от 6 до 1 0 раз. Рвота чаще продолжалась 1 — 2 дня и только у отдельных детей (4%) она сохранялась в течение 3—4-х дней.

У всех больных определялись менингеальные знаки. При этом полный симптомокомплекс знаков имел место только у 37%, а у 2/3детей отмечена их диссоциация. С наибольшей частотой выявлялись ригидность мышц затылка (62%), симптом Кернига (53%), реже — симптом Брудзинского (38%). Почти у половины больных (46%) определялась болезненность тригеминальных точек, в 22% — симптом Манна-Гуревича, у 7% больных отмечался горизонтальный нистагм. У каждого шестого больного менингеальные знаки описаны как сомнительные, при этом у них отмечался подъем температуры 38—38,5°С, повторная рвота и головная боль, что являлось показанием к проведению люмбальной пункции, которая подтверждала наличие менингита. Менингеальные знаки у 25% больных купировались к 5 дню, у 38% — к 6—7 дню, а у остальных пациентов — на 2-й неделе заболевания.

У больных имели место и другие проявления энтерови-русной инфекции: гиперемия и зернистость слизистой ротоглотки (84%), заложенность носа (65,3%), склерит и катаральный конъюнктивит (62%), увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных) (70%). Каждый четвертый больной отмечал наличие светобоязни. Особенностью клинической картины энтеровирусной инфекции на современном этапе явилось редкое выявление экзантемы (0,8%) и увеличение размеров печени и селезенки (2,5%).

Всем больным с подозрением на менингит с диагностической целью проводилась люмбальная пункция. Лик-вор, как правило, вытекал под повышенным давлением,

был бесцветным, прозрачным. При исследовании ликво-ра отмечался двух- (46%) и трехзначный (54%) плеоци-тоз. У больных с трехзначным плеоцитозом количество клеток увеличивалось от 100—500(48%) до 600— 980 (6%) в 1 мкл и только у одного больного оно достигало 1300 в 1 мкл.

У 2/3 больных плеоцитоз носил лимфоцитарный характер. В 32% случаев при первой люмбальной пункции плеоцитоз был смешанным, с преобладанием лимфоцитов (> 50%) и только у 9% больных нейтрофилы составили 50—70%. Содержание белка в ликворе чаще (64%) оставалось нормальным, у 16% он был повышен до 450— 700 мг/л, а у 20% — снижен.

Повторная люмбальная пункция проводилась, как правило, при первоначальном плеоцитозе более 100 клеток в 1 мкл на 14 день болезни. К этому времени обычно наступала полная нормализация ликвора у всех наблюдаемых больных.

В общем анализе крови у большинства больных отмечался лейкоцитоз (от 10 до 15,0 X 109/л), у 1/3 — нейт-рофилез со сдвигом влево (палочкоядерные от 6 до 22%) и ускоренное СОЭ 12—25 мм/ч (33%). На 2—3 неделе заболевания у большинства (72%) больных выявлялась эозинофилия и лимфоцитоз.

На основании выраженности клинических симптомов, данных ликворограмм и изменений анализов периферической крови у 78% больных диагностирована среднетя-желая и у 20% тяжелая форма энтеровирусного серозного менингита.

Как правило, течение менингита было гладким и только в 2-х случаях на 10 и 12 день наблюдалось обострение процесса. Через 20—21 день с момента госпитализации все дети были выписаны из стационара с выздоровлением и рекомендациями последующего диспансерного наблюдения педиатром и неврологом в течение 2-х лет.

Заключение

Таким образом, подъем заболеваемости энте-ровирусными инфекциями в г. Красноярске в 2008— 2009 гг. был обусловлен развитием серозных менингитов. Как и в прежние годы, клиническая картина менингитов характеризовалась острым началом, преобладанием общеинфекционных, общемозговых симптомов, появлением менингеального синдрома и ликворологическими изменениями. Особенностью энтеровирусных менингитов на современном этапе явилось отсутствие у большинства больных таких патогномоничных признаков болезни как экзантема, миалгия, герпангина, гепатомегалия.

Преобладали среднетяжелые варианты болезни с довольно быстрой обратной динамикой на фоне проводимой терапии. У всех заболевших менингиты имели гладкое течение и благоприятный исход.

Литература:

1. Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика: Мет. указания МУ

3.1.1.2130-06. - М., 2006. - 112 с.

Л. А. ГУЛЬМАН и ДР. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНТЕРОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД 2008—2009 ГГ.

2. Эпидемиологичесий надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции: Мет. указания МУ 3.1.1.2363—08. — М., 2008. - 61 с.

3. Инфекционная заболеваемость за январь-декабрь 2008 г. в Российской Федерации // Детские инфекции. — 2009. — Т. 8, № 1. — С. 3—4.

4. Энтеровирусные инфекции у детей: эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия, профилактика: Пособие для врачей / Н. В. Скрипченко и др. — СПб., 2007. — 80 с.

5. Клиническая характеристика энтеровирусной инфекции у детей, протекающей с поражением сосудистого тракта глаза / Л. А. Гульман и др.// Энтеровирусная инфекция с поражением сосудистого тракта глаз (увеитом) у детей раннего возраста: сб. науч. трудов. — Красноярск, 1984. — С. 77—84.

6. Острый энтеровирусный увеит у детей раннего возраста / В. А. Лаш-кевич и др. // Вопросы вирусологии. — 2005. — № 3. — С. 36—45.

7. Сорокина М. Н., Скрипченко Н. В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. — М.: МЕДИЦИНА, 2004. — 414 с.

Эволюция коклюшА в Новосибирске

Е. И. Краснова, Л. М. Панасенко, В. Г. Кузнецова

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Изучены эпидемиологические особенности коклюша в эволюционном аспекте, начиная с 1958 по 2008 гг. в Новосибирске в сравнении с данными РФ. Нестабильность эпидемической ситуации в значительной мере связана с упущениями в стратегии вакцинопрофилактики. Со сменой серовара микроба с 1.2.3. на 1.0.3. связано преобладание роста среднетяжелых форм коклюша. Особенностью очередного подъема заболеваемости является интенсивное вовлечение в эпидемический процесс школьников.

Ключевые слова: коклюш, эпидемиология, дети, заболеваемость, Новосибирск, РФ УДК 616.921.8

Контактная информация: Краснова Елена Игоревна — проф., зав. каф. детских инфекционных болезней Новосибирского государственного медицинского университета; 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; (3832) 03-75-55; krasnova-inf@rambler.ru

Evolution of Pertussis in Novosibirsk

e. i. krasnova, l. m. panasenko, v. g. kuznetsova

Novosibirsk State Medical University

Epidemiologic peculiarities of pertussis in Novosibirsk in comparison with the data for the Russian Federation were studied in evolutionary aspect, beginning from 1958 to 2008. Instability of epidemic situation is mainly connected with neglects in strategy of vaccine prevention. The prevalence of moderately severe forms of pertussis is connected with the change of microbe serovar from 1.2.3. to 1.0.3 . The peculiarity of the resent rise of morbidity is considerable involvement of children of school-age in the epidemic process.

Key words: pertussis, epidemiology, children, morbidity, Novosibirsk, the Russian Federation

До настоящего времени коклюш (К) и его возбудитель остаются серьезной проблемой не только для России, но и для всего мира. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевает К около 60 млн человек, умирает около 1 млн детей, преимущественно в возрасте до года.

Целью исследования было изучение эпидемиологических особенностей К в эволюционном аспекте, начиная с 1958 по 2008 гг. в Новосибирске в сравнении с данными Российской Федерации (РФ).

В допрививочный период заболеваемость К в целом по стране выражалась показателем 360—390 на 100 тыс. населения. Из общего числа заболевших около 80% приходилось на долю детей в возрасте до 5 лет. Летальность достигала 0,37%, особенно высокой она была у детей 1-го года жизни [1].

Массовая вакцинопрофилактика была введена в практику здравоохранения в 1958—1962 гг. Охват прививками детей в возрасте до 5 лет постоянно возрастал и к 1964 г. достиг 99,8%. В РФ заболеваемость К снизилась по сравнению с 1959 г. в несколько раз и к 1967— 1968 гг. достигла 49 на 100 тыс. населения. Отмечалось увеличение количества легких форм болезни. Та же тенденция прослеживались и в Новосибирске: наблюдалось резкое снижение показателя — с 584 в 1958 г. до 5 на 100 тыс. населения в 1966 г. (рис. 1).

С 1973 по 1983 г. уровень заболеваемости в городе стабилизировался, сформировался 3-летний эпидемический цикл с повышением заболеваемости в течение 2 лет и годичным спадом, при этом максимальное повышение отмечалось в 1978, 1979, 1981 и 1982 гг. (19,6, 14,0, 19,2 и 34,4 соответственно), минимальное — в 1974, 1977 и 1980 гг. (1,0, 3,6 и 10,6 соответственно). В 1984 г. в городе наметилась тенденция к интенсивному росту уровня заболеваемости с максимальным ее повышением до 160,2, минимальным — 25,5, зарегистрированы также

600

200 100 0

- Новосибирск — Россия

Рисунок 1. Заболеваемость коклюшем в Новосибирске в сравнении с данными РФ