СПОСОБ ПОЛУЛОСКУТНОГО ВЫДЕЛЕНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ГАРМОНИЧЕСКОГО СКАЛЬПЕЛЯ
METHOD OF SEMI-FLAP EXCRETION OF INTERNAL THORACIC ARTERY USING ULTRASONIC HARMONIC SCALPEL

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для реваскуляризации пораженного коронарного русла у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).
В современных рекомендациях по реваскуляризации миокарда в мировой практике отдается предпочтение использованию артериальных графтов ввиду их лучшей проходимости с течением времени и достоверному улучшению отдаленных результатов после операции коронарного шунтирования (КШ), а внутренняя грудная артерия (ВГА) и сложные составные кондуиты с ее использованием имеют максимальную проходимость среди всех известных сосудов, используемых для реваскуляризации миокарда. В настоящее время имеется тенденция к значительному увеличению возраста оперируемых пациентов с ИБС, при этом все чаще встречаются пациенты с мультифокальным атеросклеротическим поражением, в том числе и аорты. Поэтому встает вопрос об использовании двух внутренних грудных артерий в качестве сложных составных графтов или in situ без пережатия аорты.
Золотым стандартом использования левой ВГА является ее анастомозирование с передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ) левой коронарной артерии. Использование правой ВГА in situ для шунтирования сосудов бассейна огибающей (OA) и правой коронарной артерии (ПКА) часто ограничено из-за недостаточной ее длины. При этом гипертрофия левого желудочка, поражение дистальных отделов коронарных артерий, особенности конституции пациента могут сделать невозможным выполнение полной реваскуляризации миокарда. Поэтому поиск способа безопасного увеличения длины ВГА является актуальной задачей современной кардиохирургии. В современной кардиохирургии известно несколько способов.
Первый - способ лоскутного забора ВГА (Kolesov VI. Mammary artery-coronary artery anastomosis as a method of treatment of angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1967; 54:5 35-44). Данный способ успешно применяется в медицине. Он от других отличается тем, что занимает наименьшее количество времени и при нем отмечается минимальная травматизация ВГА. Однако этот способ имеет ряд недостатков: вскрытие плевральной полости, ограничение длины ВГА; анастомозы между боковыми ветками ВГА и межреберными артериями не сохраняются, что ведет к увеличению риска глубокой раневой инфекции; более тяжелое формирование сложных составных шунтов.
Второй - способ скелетированного забора ВГА для использования в качестве кондуита при коронарном шунтировании (Keeley SB. The skeletonized internal mammary artery. Ann Thorac Surg. 1987; 44(3):324-5). Способ характеризуется тем, что ВГА имеет достаточную длину, сохраняются анастомозы между боковыми ветвями ВГА и межреберными артериями, что снижает риск глубокой раневой инфекции. При этом способе удобно технически выполнять наложение сложных анастомозов, в том числе и составных. Данный способ успешно применяется в медицине, однако имеет ряд недостатков: он сопровождается значительным удлинением времени операции, частым спазмированием ВГА при выделении и очень высокой вероятностью травмирования ВГА. Для скелетизации ВГА используется ультразвуковой скальпель. (Wolf RK, Ohtsuka Т, Flege JB Jr. Early results of thoracoscopic internal mammary artery harvest using an ultrasonic scalpel. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14 Suppl l:S54-7).
Наиболее близким аналогом выбран способ выделения ВГА полулоскутным способом (Horii Т., Suma Н. Semiskeletonization of Internal Thoracic Artery: Alternative Harvest Technique. Ann Thorac Surg 1997; 63:867- 8). При этом способе ВГА артерия выделяется без внутренней грудной фасции, без вскрытия плевральной полости от первого ребра и до бифуркации ВГА. Выполняется клипирование проксимального участка каждой боковой ветви ВГА, а дистальный участок коагулируется. Выделение кондуита не занимает много времени. Однако этот способ обладает рядом недостатков: длина кондуита уступает скелетированному варианту, так как проксимально выделяется до 1-го ребра. Использование клипс ведет к потенциальной опасности повреждения ВГА. Имеются лишь два сообщения об использовании этого способа в практической медицине (Satdhabudha О., Noppawinyoowong N., A randomized comparison of flow characteristics of semiskeletonized and pedicled internal thoracic artery preparations in coronary artery bypassJournal of Cardiothoracic Surgery. 2017 12:28).
В основу нашего изобретения положено решение задачи, заключающейся в разработке оптимального, отвечающего современным тенденциям кардиохирургии способа выделения внутренней грудной артерии.
Решение данной задачи состоит в том, что использован полулоскутный забор ВГА в сочетании с мобилизацией проксимального ее участка до устья подключичной артерии с лигированием медиальной внутренней грудной вены, где лигирование боковых ветвей проводилось с использованием ультразвукового гармонического скальпеля.
Заявляемый способ позволяет получить ВГА для шунтирования коронарных артерий максимально возможной длины с минимальным риском травматизации ее стенки.
В практике медицины известно использование полулоскутного забора ВГА, однако в предлагаемом способе впервые применен ультразвуковой гармонический скальпель для такой техники выделения шунта и впервые выполнена высокая мобилизация проксимального участка ВГА с лигированием медиальной внутренней грудной вены для максимального удлинения кондуита.
Применение в сердечно-сосудистой хирургии способа полулоскутного забора внутренней грудной артерии с использованием ультразвукового гармонического скальпеля позволяет сохранить целостность плевральной полости, что нивелирует риски развития послеоперационного гидроторакса и снижает болевые ощущения пациентов в раннем послеоперационном периоде, а также позволяет увеличить процент успешного выполнения тотальной артериальной реваскуляризации миокарда, что оказывает положительное воздействие на отдаленные результаты операции.
Способ полулоскутного забора ВГА с использованием ультразвукового гармонического скальпеля осуществляется следующим образом. Доступ к области выделения ВГА становится возможным после выполнения срединной стернотомии и отведении в латеральную сторону при помощи специального ретрактора фрагмента грудины (Позиция 1). После этого при выделении ВГА внутренняя грудная фасция вскрывается электрокоагулятором Soring единым разрезом медиальнее проекции ВГА и сопровождающих ее внутренних грудных вен от первого межреберья и до уровня прикрепления к телу грудины мечевидного отростка. При помощи электрокоагуляции отсепаровывается лоскут вместе с внутренней грудной фасцией, ВГА, сопровождающими ее внутренними грудными венами. Затем при помощи ультразвукового гармонического скальпеля выполняется лигирование боковых ветвей ВГА, идущих вверх от уровня 1-го межреберья и до бифуркации ВГА, при этом ветви, идущие в латеральном направлении, на этом этапе не пересекаются. Затем «холодным способом» при помощи наконечника электрокоагулятора Soring выполняется отсепаровывание ВГА от внутренней грудной фасции на всем протяжении, при этом плевральная полость не вскрывается. На следующем этапе выполняется коагуляция латеральных ветвей ВГА с подходом к ним как над ВГА, так и под ВГА, что значительно облегчает данную манипуляцию по сравнению с прототипом. В проксимальном отделе ВГА выделяется до места впадения ВГА в подключичную артерию. Мобилизуется латеральная поверхность артерии с сопровождающей ее латеральной внутренней грудной веной, а затем мобилизуется медиальная ее поверхность, при этом осуществляется лигирование сопровождающей медиальной внутренней грудной вены, что дополнительно создает мобильность и увеличивает длину ВГА (Позиция 2). Особое внимание уделяется лигированию боковых ветвей, питающих щитовидную железу, имеющих размеры до 0,3-0,5 мм. в диаметре. При выделении проксимального участка целесообразно на 1-1,5 минуты отключать аппарат ИВЛ для достижения наиболее оптимальной визуализации. Затем дистальный отдел ВГА клипируется и отсекается до бифуркации ВГА для сохранения коллатерального кровоснабжения между диафрагмальной и верхней надчревной артериями (Позиция 3).
С февраля по май 2019 года в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск), являющийся базой кафедры госпитальной хирургии ФГБОУВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заявленный способ был нами использован у 4-х пациентов.
Клинический пример:
Пациент Ш., 58 лет. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса (ФК). Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1, ФК 2. Сопутствующие заболевания: хроническая болезнь почек (ХБП) С3а стадия. Ожирение 1 степени. Хронический обструктивный бронхит, ремиссия. Дыхательная недостаточность (ДН) 0.
По данным ЭКГ: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 85 уд/мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Поворот сердца правым желудочком вперед относительно продольной оси. Повышена нагрузка на левое предсердие. Гипертрофия левого желудочка. Изменения миокарда в нижней стенке.
По данным ДЭхоКГ: Уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана. Снижена экскурсия заднебоковой и нижней стенок в базальных и средних сегментах. Сократительная способность миокарда сохранена. Фракция выброса (ФВ) - 55% Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Увеличение левого предсердия. Митральная регургитация 1-2 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени.
По данным коронарографии: Правый тип кровоснабжения миокарда. Стеноз устья ПМЖВ до 75%. Окклюзия огибающей артерии (OA) в проксимальной трети. Протяженный стеноз правой коронарной артерии (ПКА) в средней трети 70%, стеноз дистальной трети 90%.
С учетом критических стенозов OA и ПКА, относительно молодого возраста пациента решено было выполнить аутоартериальное шунтирование. Выполнена операция: коронарная реваскуляризация миокарда Т-графт (левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) и правая ВГА (ПВГА)) с ПМЖВ и OA. Аортокоронарное шунтирования (АКШ) левая лучевая артерия (ЛЛА) с задней межжелудочковой ветвью правой коронарной артерии (ЗМЖВ ПКА).
Операцию проводили в условиях нормотермического искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии. Использовалась методика забора ПВГА и ЛВГА по заявленному способу. После вскрытия перикарда и ревизии обнаружено значимое увеличение левых камер сердца. После пережатия аорты и асистолии выполнено формирование дистальных анастомозов с ПВГА с OA, ЛЛА с ЗМЖВ ПКА и ЛВГА с ПМЖВ, после повтора кардиоплегии выполнено формирование Т-графта между ЛВГА и ПВГА. При этом отмечено, что длина ПВГА достаточна для формирования анастомоза без малейших признаков натяжения. После снятия зажима с аорты сердечная деятельность возобновилась самостоятельно. Шунтирование закончено формированием проксимального анастомоза с ЛЛА. По данным интраоперационной флоуметрии, получены удовлетворительные показатели скорости потока и сопротивления ЛЛА 60 мл\мин. Пульсовой индекс (Pi) 1,8, ЛВГА до анастомоза 59 мл\мин. Pi 1,9, ЛВГА 27 мл\мин, Pi 2,1 ПВГА 29 мл\мин. 1,8 Операция закончена без особенностей. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-е сутки пациент переведен на санаторно-курортный этап лечения. Через 3 месяца после операции пациент чувствует себя удовлетворительно. Ишемии миокарда на суточном мониторировании ЭКГ не регистрируются.
В трех других подобных случаях отмечалась достаточная длина шунта ЛВГА и ПВГА для шунтирования бассейнов ЛКА и ПКА. Во всех случаях отмечались удовлетворительные характеристики интраоперационных флоуметрических потоков. Наблюдался неосложненный послеоперационный период. Пациенты выписаны на 9-10 сутки. В отдаленном периоде через 1, 1,5 и 2 месяца после вмешательства у больных отсутствовала клиника стенокардии по данным суточного мониторирования.
Таким образом, применение заявленного способа дает возможность сохранить целостность плевральной полости, что снижает болевые ощущения пациентов в раннем послеоперационном периоде, а также позволяет успешно выполнять полную артериальную реваскуляризацию миокарда для улучшения отдаленных результатов операции.