Малоинвазивные операции - приоритетное направление в ургентной хирургии

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Серебренников В.В., Баранов А.И., Алексеев А.М.

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

г. Новокузнецк

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ - ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ

Материал и методы. Выполнено ретроспективное исследование лечения пациентов с диагнозом острого аппендицита, острого холецистита и прободной гастродуоденальной язвы, оперированных в двух крупных госпитальных базах г. Новокузнецка за 10 лет. Оценены результаты приоритетного применения малоинвазивных способов лечения в неотложной хирургии с учетом тенденций в изменении эпидемиологии основных нозологий на основании сравнения полученных результатов лечения по сравнению с классическими методами.

Результаты и заключение. Преобладание пациентов молодого и среднего возраста, оперированных с острым аппендицитом и прободной гастродуоденальной язвой, позволяет приоритетное использование малоинвазивных операций. Снижение количества осложнений и сокращение послеоперационного койко-дня, сопровождающие малоинвазивные операции при этих нозологиях, позволяет считать их приоритетными. Количество пациентов с прободными гастродуоденальными язвами уменьшилось. Увеличение количества малоинвазивных операций возможно за счет использования мини-доступа. Увеличение среднего возраста оперированных с острым холециститом ограничивает применение лапароскопических операций, увеличение малоинвазивных операций возможно за счет холецистэктомии из мини-доступа. Уменьшение количества послеоперационных осложнений и сокращение послеоперационного койкодня позволяет считать малоинвазивные способы лечения острого холецистита операциями выбора.

Ключевые слова: малоинвазивные операции; ургентная хирургия; лапароскопическая аппендэктомия;

лапароскопическая холецистэктомия; лапароскопическое ушивание прободной гастродуоденальной язвы.

Serebrennikov V., Baranov A., Alekseev A.

Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk

MINIMALLY INVASIVE SURGERY - A PRIORITY IN EMERGENCY SURGERY Material and methods. A retrospective study of patients with a diagnosis of acute appendicitis, acute cholecystitis and perforated gastroduodenal ulcer, operated in two large hospitals of Novokuznetsk within 10 years was carried out. The results of the priority application of minimally invasive treatments in emergency surgery taking into consideration modern trends in epidemiology of major nosology, based on comparison of treatment results got and conventional treatment methods were analyzed.

Results and conclusion. The prevalence of young and middle-aged patients operated for acute appendicitis and perforated gastroduodenal ulcer allows priority usage of minimally invasive operations. Reducing of the number of post-operative complications and reduced bed-days amount accompanying invasive surgery for these types of nosology allow us to consider them to be a priority. The number of patients with perforated gastroduodenal ulcers decreased. Increase of minimally invasive operation number is possible due to minimal access operations usage. The increase in the average age of the patients operated for acute cholecystitis limits laparoscopic surgery usage rate, minimally invasive operations number may increase due to minicholecystectomy surgery. Decrease in post-operative complications level and reduced postoperative bed-days amount allow to consider minimally invasive acute cholecystitis treatment methods to be operations of choice.

Key words: minimally invasive surgery; emergency surgery; laparoscopic appendectomy;

laparoscopic cholecystectomy; laparoscopic suturing of perforated gastroduodenal ulcers.

Число аппендэктомий в отдельных клиниках достигает 20-30 % от всех оперативных вмешательств в ургентной хирургии [1]. На современном этапе развития хирургических технологий все большее предпочтение отдается лапароскопической аппендэктомии, но это возможно лишь в оборудованных клиниках с обученным персоналом и сопровождается целым рядом особенностей и специфических осложнений [2, 3]. Внедрение малоинвазивных методик удаления червеобразного отростка позволило снизить количество раневых осложнений в 4 раза [4].

За последние 20 лет отмечен рост заболеваемости острым калькулезным холециститом [5, 6]. В настоящее время в абдоминальной хирургии острый холецис-

Корреспонденцию адресовать:

СЕРЕБРЕННИКОВ Вадим Викторович,

654080, Россия, г. Новокузнецк, ул. Кирова, д. 77, кв. 36. Тел.: 8 (3843) 76-70-57; +7-904-963-19-79.

E-mail: serebr42@mail.ru

тит и его осложнения занимают второе место после острого аппендицита [7, 8], а послеоперационная летальность, по данным разных авторов [9], составляет до 15 %, возрастая в группе лиц пожилого и старческого возраста до 26 % [10, 11]. В настоящее время около половины всех больных, поступающих в стационар с острым холециститом, подвергаются экстренным операциям, уступая по этому показателю лишь острому аппендициту. Увеличение числа больных старшей возрастной группы оказывает свое влияние на тактику и результаты хирургического лечения. Новые перспективы в радикальном хирургическом лечении пациентов с желчнокаменной болезнью появились благодаря внедрению в клиническую практику малотравматичных операций: лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа [12].

Несмотря на успехи противоязвенной фармакотерапии, по литературным данным [13], снижения частоты перфораций гастродуоденальных язв не произошло. Летальность при данном осложнении язвен-

Оifauiwa Medicine

в Кузбассе

T. 13 № 1 2014

59

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ - ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ

ной болезни остается высокой (5-17,9 %), а у пожилых больных достигает 30 % [14]. Послеоперационные осложнения в зависимости от вида оперативного вмешательства при прободной язве возникают в 6-26 % случаев [15]. С началом внедрения лапароскопических технологий в зарубежной и отечественной литературе стали появляться данные сравнительных анализов применения традиционных и лапароскопических способов ушивания гастродуоденальных перфоративных язв. Большинство авторов отмечают малую травматичность малоинвазивного вмешательства, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, раннюю активизацию пациентов, меньшее количество раневых осложнений в послеоперационном периоде, быструю трудовую и социальную реабилитацию больных, хороший косметический результат.

Таким образом, по литературным данным [16] показано, что применение малоинвазивных методов лечения основных заболеваний в ургентной хирургии предпочтительнее, в то же время, оценка их эффективности при лечении основных острых хирургических заболеваний не нашла широкого освещения в современной литературе.

Цель исследования — оценить результаты приоритетного применения малоинвазивных способов лечения основных заболеваний в неотложной хирургии.

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование вошли пациенты с диагнозом острого аппендицита, острого холецистита и прободной гастродуоденальной язвы, оперированных в экстренном порядке в двух клинических больницах г. Новокузнецка за 10 лет. Все пациенты разделены на две группы: основную (2006-2010 гг.) и группу сравнения (2000-2005 гг.), соответственно, до и после применения тактики приоритетного использования малоинвазивных технологий.

Определены изменения возрастно-полового состава пациентов с данными заболеваниями и их влияние на выбор методов хирургического лечения.

Оценены результаты приоритетного применения малоинвазивных технологий по сравнению с класси-

ческими методами путем сравнения результатов лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основной группе пациентов обоих стационаров приоритет отдавали использованию малоинвазивных операций, за исключением использования минидоступа с применением инструмента «Мини-Ассистент» в МЛПУ ГКБ № 29 из-за его отсутствия.

По данным отдела статистики, среднее количество жителей г. Новокузнецка старше 18 лет в основной группе (за 2006-2010 гг.) увеличилось на 6785 человек.

При этом общее количество аппендэктомий в основной группе уменьшилось на 300 операций. Коэффициент заболеваемости острым аппендицитом по г. Новокузнецку в основной группе снизился с 14,9 до 13,36 на 10000 человек.

Средний возраст в сравниваемых группах не изменился и составил 30 лет, количество мужчин и женщин практически одинаковое, их соотношение в исследуемых группах не изменилось.

Несмотря на то, что заболеваемость аппендицитом несколько уменьшилась, общее количество оперированных в основной группе 2-х больниц увеличилось на 209 человек (с 2049 до 2258), скорее всего это связанно с созданием в 2008 г. ММО (межтерриториального медицинского объединения), куда вошли близлежащие города: Осинники, Калтан, Новокузнецкий район, Таштагольский район и Мыски, т.е. иногородних стало больше. В основной группе, по двум больницам, было выполнено 45,3 % лапароскопических операций, что привело к снижению количества осложнений в 3 с лишним раза (с 5,4 % до 1,6 %), из них количество нагноения ран уменьшилось в 3 раза (с 4,3 % до 1,4 %), на сутки сократился послеоперационный койко-день. Незначительное сокращение послеоперационного койко-дня ограничивается МЭСами, нивелируя одно из основных преимуществ малоинвазивных операций, так как пациент уже через сутки не ограничен болевым синдромом в передвижениях и мог быть выписан на амбулаторное наблюдение.

Сведения об авторах:

СЕРЕБРЕННИКОВ Вадим Викторович, канд. мед. наук, ассистент, кафедра хирургии, урологии и эндоскопии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: serebr42@mail.ru

БАРАНОВ Андрей Игоревич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургии, эндоскопии и урологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: bar106@yandex.ru

АЛЕКСЕЕВ Андрей Михайлович, канд. мед. наук, ассистент, кафедра хирургии, урологии и эндоскопии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.

Information about authors:

SEREBRENNIKOV Vadim, candidate of medical sciences, assistant, department of surgery, endoscopy and urology, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: serebr42@mail.ru

BARANOV Andrey, doctor of medical sciences, professor, head of department of surgery, endoscopy and urology, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: bar106@yandex.ru

ALEKSEEV Andrey, candidate of medical sciences, assistant, department of surgery, endoscopy and urology, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia.

60

T. 13 № 1 2014 ме^с1п^

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

В основной группе ГКБ № 1 количество летальных исходов уменьшилось с 3-х до 1-го; в ГКБ № 29 — увеличилось 2-х до 5-ти. Умерших после лапароскопических операций не было. Увеличение за счет пациентов старше 50 лет с осложнениями острого аппендицита в виде разлитого перитонита и одного периаппендикулярного абсцесса.

Коэффициент оперированных в неотложном порядке с острым холециститом на 10000 населения в обеих исследованных группах практически не изменился и составил 14 с небольшим случаев.

Средний возраст пациентов, оперированных с острым холециститом, в основной группе увеличился с

54,4 до 63,6 лет, за счет старших возрастных групп: 50-60 лет и 70 лет и старше. Соотношение по половой принадлежности в исследуемых группах не изменилось, в три с лишним раза преобладают пациенты женского пола.

В ГКБ № 1 количество оперированных с острым холециститом увеличилось в основной группе на 227 человек (с 955 до 1182) и увеличилась доля малоинвазивных холецистэктомий с 19 % до 90 %, из них 20 % холецистэктомий из мини-доступа пациентам с противопоказаниями к лапароскопической операции. Это привело к снижению количества осложнений в 2 с лишним раза (с 6,5 % до 3 %), из них нагноение ран уменьшилось в 2,5 раза (с 2 % до 0,8 %), послеоперационный койко-день сократился на 4 суток. Летальность уменьшилась более чем в 2 раза, с

2,7 % до 1,2 %.

В ГКБ № 29 количество оперированных с острым холециститом увеличилось в основной группе на 218 человек (с 979 до 1197), количество малоинвазивных холецистэктомий практически не изменилось, так как они активно применялись и в группе сравнения, и составили 72 %, что сопровождалось практически таким же количеством осложнений, нагноений ран и средним койко-днем, как и в основной группе ГКБ № 1. Этим же можно объяснить незначительное снижение смертности с 1,9 % до 1,4%, а также отсутствием в арсенале хирургов возможности проведения холецистэктомий из мини-доступа.

Частота гастродуоденальных язв, осложненных прободением, по г. Новокузнецку уменьшилась в основной группе с 3,7 до 2,6 случаев на 10000 населения. Средний возраст оперированных с прободной язвой увеличился с 42 до 44 лет, за счет увеличения доли 50-60-летних и 70 и старше.

Соотношение общего числа мужчин к женщинам в группе сравнения составило 85 % к 15 % (5,5 : 1), а в основной — 79 % к 21 % (3 : 1), то есть доля женщин возросла.

ЛИТЕРАТУРА:

В ГКБ № 1 количество оперированных с прободной гастродуоденальной язвой в основной группе уменьшилось на 90 человек (с 305 до 215), доля малоинвазивных операций составила 42 %, из них 15 % ушивание из мини-доступа. В результате снижение количества осложнений в 2 с лишним раза (с 7,2 % до 3,2 %), из них нагноение ран — с 2 % до 0 %, послеоперационный койко-день сократился на сутки. Послеоперационная летальность уменьшилась с 9,3 % до

6,9 %, причем в основной группе это были пациенты старше 50 лет, и им не проводились малоинвазивные операции.

В ГКБ № 29 количество оперированных с прободной гастродуоденальной язвой в основной группе уменьшилось на 107 человек (с 352 до 245), доля лапароскопических операций составила 19 %, ушивание из мини-доступа не проводилось, в результате увеличилось количество осложнений с 1,4 % до 2 %, число нагноившихся ран не изменилось и составило 0,8 %, послеоперационный койко-день сократился на

1,5 суток. Смертность снизилась с 6,1 % до 4 %, очевидно, за счет меньшего количества малоинвазивных операций, в том числе отсутствия операций из минидоступа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявлена тенденция к уменьшению заболеваемости острым аппендицитом без изменения возрастнополового состава. Использование лапароскопической аппендэктомии приводит к достоверному снижению количества осложнений, сокращению послеоперационного койко-дня, и не влияет на количество летальных исходов.

Выявлена тенденция к увеличению возраста пациентов с острым холециститом, оперированных в неотложном порядке, что ограничивает использование лапароскопических операций. Увеличение количества малоинвазивных операций, в том числе за счет холецистэктомии из мини-доступа, приводит к достоверному уменьшению количества послеоперационных осложнений, сокращению послеоперационного койко-дня и очевидному снижению смертности.

Выявлена тенденция к уменьшению количества пациентов с прободными гастродуоденальными язвами. Некоторое увеличение среднего возраста за счет возрастных групп старше 50 лет, которым не проводились малоинвазивные операции, нивелировало среднестатистическое снижение летальности.

Полученные результаты использования малоинвазивных технологий в ургентной хирургии подтверждают преимущества выбранного направления.

1. Структура летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и роль эндовидеохирургической технологии в ее снижении /А.А. Коваленко, Ю.Е. Веселов, Л.А. Левин и др. //Здравоохр. Таджик. - 2007. - № 1. - С. 38-48.

2. Баранов, А.И. Опыт первых 400 лапароскопических аппендэктомий /А.И. Баранов, А.А. Коновалов, А.М. Алексеев //Медицина в Кузбассе. -2008. - Спецвып. № 3. - С. 107.

3. Laparoscopic appendectomies: results of a monocentric prospective and non-randomized study /A.M. Nana, C.N. Ouandji, C. Simoens et al. //Hepa-togastroenterol. - 2007. - V. 54, N 76. - Р. 1146-1152.

I

MedicLn<L=ss T. 13 № 1 2014

61

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ - ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ

4. Опыт лапароскопических вмешательств в экстренной абдоминальной хирургии и перспективы развития /С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлёв, А.Ф. Низьев и др. //Альманах Ин-та хир. им. А.В. Вишневского: Матер. XIII Съезда Общ-ва эндоскоп. хирургов России. - М., 2010. - Т. 5, № 1. -

С. 82.

5. Grace, P.A. Reduced postoperative hospitalization after laparoscopic cholecystectomy /P.A. Grace, A. Quereshi //Br. J. Surg. - 2001. - V. 78, N 2. -

6. Экстренная хирургия желчных путей /П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев, А.Ф. Элин и др. - Донецк, 2005. - 434 с.

7. Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита /А.Г. Бебуришвили, А.В Быков, Е.Н. Зюбина и др. //Хирургия. -2005. - № 1. - С. 43-47.

8. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии брюшной полости /В.С. Савельев. - М., 2005. - 608 с.

9. Выбор тактики лечения острого холецистита у больных повышенного операционного риска /Д.Ю. Семёнов, Е.Н. Смолина, В.В. Васильев и др. //Вестн. хир. им. И.И. Грекова. - 2009. - № 4. - С. 72-76.

10. Эндовидеохирургическое лечение острого деструктивного холецистита у больных старших возрастных групп /А.П. Уханов, А.И. Игнатьев, С.В. Ковалев и др. //Альманах Ин-та хир. им. А.В. Вишневского: Матер. XV съезда Общ-ва эндоскоп. хирургов России. - М., 2012. - Т. 7,

№ 1. - С. 72-73.

11. Оценка различных методов хирургического лечения острого калькулёзного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста /А.Х. Норов, А.Р. Рахматуллаев, О.Я. Джураева и др. //Альманах Ин-та хир. им. А.В. Вишневского: Матер. XV съезда Общ-ва эндоскоп. хирургов России. -М., 2012. - Т. 7, № 1. - С. 82-83.

12. Быстров, С.А. Миниинвазивные операции в лечении желчнокаменной болезни у пациентов с повышенным операционным риском /С.А. Быстров, Б.Н. Жуков, В.О. Бирязин //Хирургия. - 2010. - № 7. - С. 55-59.

13. Гостищев, В.К. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему /В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, Р.А. Головин //РМЖ. - 2005. - Т. 13, № 25. - С. 1663-1667.

14. Laparoscopic treatment of gastroduodenal perforations. Comparsion with conventional surgery /B. Kirshtein, M. Bayme, T. Mayer et al. //Surg. En-dosc. - 2005. - V. 19. - Р. 1487-1490.

15. Лечение перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с применением малоинвазивных технологий /А.Г. Бебуришвили, Е.Н. Зюбина, С.И. Панин и др. //Неотл. и специализир. помощь: Матер. III Конгр. моск. хирургов. - М., 2009.- С. 49-50.

16. Настоящее и перспективы лапароскопической хирургии в экстренной хирургии /О.Э. Луцевич, Э.А. Галямов, М.П. Толстых и др. //Неотл. и специализир. помощь: Матер. III Конгр. моск. хирургов. - М., 2009. - С. 47-48.

Острый аппендицит - одно из самых частых ургентных хирургических заболеваний. Необходим поиск методики ап-пендэктомии, удовлетворяющей современным тенденциям малоинвазивности хирургического доступа и требованиям простоты и безопасности лечения.

Материалы и методы. Сравнительное исследование эффективности видеоассистированной аппендэктомии через ЕЛД с использованием устройства монодоступа, аппендэктомии через ЕЛД без использования устройства доступа и многопортовой лапароскопической аппендэктомии, включающее 126 пациентов с острым аппендицитом. Критерии сравнения: длительность выполнения операции, частота конверсии, дренирования, частота интра- и послеоперационных осложнений, длительность госпитализации, сроки активизации, послеоперационный болевой синдром.

Результаты и заключение. Видеоассистированная аппендэктомия, выполняемая с использованием устройства монодоступа, требует меньше времени для выполнения, при данной методике ниже частота конверсий и дренирования, послеоперационных осложнений, длительность госпитализации, чем после аппендэктомии через лапароскопический монодоступ без использования устройства, что связано с уменьшением конфликта инструментов, упрощением методики обработки культи червеобразного отростка. Видеоассистированная аппендэктомия через лапароскопический монодоступ безопасна, легко воспроизводима, расширяет спектр малоинвазивных методов лечения аппендицита.

Ключевые слова: видеоассистированная аппендэктомия; единый лапароскопический доступ;

P. 160-162.

Смирнова А.В.

Городская клиническая больница № 29, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

г. Новокузнецк

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП

острый аппендицит; малоинвазивные методы.

62

T. 13 № 1 2014

Medicine

in Kuzbass

в Кузбассе