СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ЕДИНОГО ТРАНСУМБИЛИКАЛЬНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА
SINGLE TRANSUMBILICAL LAPAROSCOPIC APPROACH TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине и может применяться в хирургии при выполнении единого трансумбиликального лапароскопического доступа.
Известен способ выполнения единого трансумбиликального лапароскопического доступа, заключающийся в том, что выполняют рассечение пупочного кольца и в образовавшийся прямой вход в брюшную полость вводят цельное устройство с отверстиями или каналами для введения хирургических инструментов и оптики. Наиболее удачными и применяемыми в международной практике являются Х-Cona от фирмы Karl Storz; SILS порт фирмы Covidien, устройство SLASS фирмы Ethicon, Air Seal от Surgiquest, Octoport от фирмы Daikin Surgical (Корея) и другие [Кислов В.А. Однопортовая видеоэндоскопическая трансумбиликальная холецистэктомия, первый опыт / В.А.Кислов, В.Е.Оловянный, С.Г.Лихно. Эндоскопическая хирургия - 2009 г., T.15, N 1 (стр.197-198); Saber AA, El-Ghazaly TH, Elian A (2009) Single-incision transumbilical laparoscopic sleeve gastrectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 19:755-758; Saber AA, El-Ghazaly TH, Minnick DB (2009) Single port access transumbilical laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass using the SILS Port: first reported case. Surg Innov 16:343-347].
Недостатком данного способа являются: во-первых, выполнение большого разреза в области пупочного кольца до 3-5 см. Это увеличивает вероятность образования послеоперационной пупочной грыжи; во-вторых, другим серьезным недостатком данного единого лапароскопического доступа является потеря триангуляции - основного правила эндохирургии, которое обеспечивает удобство и маневренность любой эндоскопической операции [Daniel von Rentein et all., Triangulation; the holy grail of endoscopic surgery? Surg Endosc (2011) 25:1355-135]. По данной причине возникает конфликт между инструментами или между инструментом и эндоскопом, при этом конфликт может быть как внутри брюшной полости, так и внешним, между рукоятками инструмента и камерной головкой видеосистемы.
Для снижение недостатка триангуляции при ЕЛД предложены два основных метода, которые сами вызывают неудобства при практическом использовании. Первый метод связан с необходимостью изготовления и использования специально изогнутых инструментов. И второй метод - это применение кросс-триангуляции, которая подразумевает использование скрещивающихся в процессе оперирования изогнутых на конце лапароскопических инструментов. При этом правой рукой управляют инструментом, подходящим слева к объекту оперирования, и наоборот, - левой рукой манипулируют инструментом, который находится справа от объекта, что является крайне неудобным. Необходимость использования крест-триангуляции, метода, который давно осужден и отвержен в открытой хирургии, но вынуждено применяется в лапароскопической хирургии, требует длительного переучивания и создает неудобства при практическом применении.
Известен способ выполнения единого лапароскопического доступа, выбранный в качестве прототипа изобретения, заключающийся в том, что выполняют один (единый) умбиликальный разрез, через который вводят три близкорасположенных друг к другу троакара, через которые в брюшную полость вводят эндоскоп и два лапароскопических инструмента [Raman JD et al. (2007) Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephrectomy. Urology 70: 1039-1042; Zhu JF, Ma YZ, Yu JL, Нu Н (2008) Transumbilical endoscopic cholecystectomy with the trichannel trocar technique: a porcine feasibility study. Surg Innov 15:95-99].
Недостатком прототипа является близкое расположение троакаров, что так же, как в предыдущем аналоге, снижает триангулярность доступа, повышает вероятность конфликта между инструментами и оптикой, что требует необходимости в применении изогнутого инструмента, а в случае увеличения операционного разреза, соответственно, увеличивает размеры образующегося рубца в области пупка. Причиной недостаточного разведения кожной раны является наличие естественного рубца в области пупка, которое формируется после рождения человека. Большая часть кожи вокруг пупка фиксирована к пупочному кольцу и это ограничивает ее подвижность. Линейное сшивание кожной раны в области пупка после завершения операции приводит к образованию рубца на пупке, который выглядит неестественно.
Кроме того, введение трех троакаров на близком расстоянии в прототипе ухудшает локальное кровоснабжение в области пупка и повышает вероятность образования грыжи из-за ситообразного дефекта и способствует нагноению раны.
Задачей изобретения явилась разработка способа выполнения единого трансумбиликального лапароскопического доступа с увеличением расстояния между инструментами и оптикой для увеличения триангулярности и снижения вероятности конфликта между инструментами, а так же уменьшение размеров послеоперационного рубца и улучшение косметического эффекта в области пупка, а так же профилактика образования послеоперационной пупочной грыжи.
Сущность изобретения заключается в том, что в предложенном способе выполнения единого трансумбиликального лапароскопического доступа выполняют единственный разрез передней брюшной стенки в области пупка, в котором размещают устройства для введения хирургических инструментов и оптики. В отличие от прототипа, разрез кожи между внутренней и наружной частью пупка выполняют O-образной формы с клиновидным иссечением кожного рубца до пупочного кольца, затем отсепаровывают образовавшиеся кожные лоскуты в области линии разреза от подлежащих слоев, после этого в пупочное кольцо вводят троакар для эндоскопа, а края кожной раны постепенно максимально разводят во взаимно противоположном направлении с двумя векторами усилия, направленными к планируемым точкам доступа для рабочих инструментов, таким образом, чтобы между двумя точками доступа, которые проецируются в левой и правой прямых мышцах живота, и точкой доступа для эндоскопа образовывался бы условный треугольник, основанием обращенным к зоне максимального оперативного воздействия, а вершиной служила бы точка доступа для эндоскопа, после завершения основного этапа операции и удаления лапароскопических инструментов края O-образного дефекта кожи пупка равномерно сшивают рассасывающейся нитью с краями ушитого пупочного кольца.
Таким образом, существенные признаки, отличающее заявленное изобретение от прототипа, заключаются в следующем. Выполнение разреза кожи между внутренней и наружной частью пупка в О-образной форме обеспечивает увеличение расстояния между рабочими инструментами за счет удаления естественной рубцовой ткани пупка, связанной с пупочным кольцом. Отсепаровывание кожного лоскута от подлежащих рубцовых сращений в области пупка так же увеличивает растяжимость кожи. Постепенное свободное растяжение операционной раны вдоль условной линии, проведенной через планируемые точки установки рабочих инструментов, позволяет сохранить жизнеспособность дилятируемой кожи и в последующем адаптировать кожу при ее пластике в конце операции. Введение оптического троакара через незначительно расширенное пупочное кольцо повышает атравматичность метода. А введение двух других троакаров через прямые мышцы живота предупреждает развитие послеоперационной грыжи за счет кулисоподобного закрытия дефекта передней брюшной стенки за счет массивной мышечной ткани.
Максимально возможное расстояние между рабочими портами обеспечивает хорошую триангуляцию и предупреждение внешнего и внутреннего конфликта между инструментами. При этом могут использоваться обычные, относительно дешевые, прямые лапароскопические инструменты. Отсечение кожно-рубцового пупочного лоскута последующим соединением краев раны кожи с краями пупочного кольца обеспечивает максимально косметически выгодную пластику пупка с образованием точечного втянутого рубца, схожего с естественным пупочным рубцом.
Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что все вышеперечисленные существенные отличительные признаки обеспечивают получение новых полезных технических результатов: в виде снижения травматичности доступа, увеличения расстояния между рабочими инструментами, повышения растяжимости кожной раны, значительного увеличения триангулярности между инструментами и оптикой; снижения вероятности конфликта между инструментами; отсутствия необходимости в изогнутом инструменте; уменьшения объема рубцовой ткани в области иссеченного пупка, концентрации рубца в центре пластики пупка и обеспечения профилактики образования послеоперационной пупочной грыжи.
На фигуре схематично отображена стереометрия способа выполнения единого трансумбиликального лапароскопического доступа для холецистэктомии. Показана форма кожного разреза в области пупка, векторы направления тракции при расширении операционной раны с образованием треугольной формы раны и расстояние между условными линиями, отражающими расположение оптики и рабочих инструментов.
Предлагаемый способ выполнения единого трансумбиликального лапароскопического доступа реализован следующим образом.
Выполняют (по фиг.) единственный круговой разрез 1 кожи вокруг пупка О-образной формы между его внутренней глублежащей и наружной частью с клиновидным иссечением кожного рубца до пупочного кольца. Затем отсепаровывают края кожного разреза от подлежащих слоев. В пупочное кольцо вводят троакар для эндоскопа в точке А. Затем кожную рану разводят ранорасширителем с векторами усилия F1 и F2 до планируемых точек доступа С и В, предназначенных для рабочих инструментов.
Затем через точки В и С, на максимально возможном их удалении друг от друга, устанавливают троакары в передней брюшной стенке для введения в брюшную полость лапароскопических инструментов. Данные троакары размещают в левой и правой прямых мышцах живота, которые располагаются по сторонам условной линии (а), соответствующей проекции белой линии живота. Линия (а) пересекается с условной линией (b), которая проходит через отрезок В и С и всегда отражает основание треугольника 2, образованного краями раны и созданного тремя точками доступа А, В и С.
Во время лапароскопического удаления желчного пузыря 3 расстояние L1 и L2 между линией эндоскопа (с) и правым лапароскопическим инструментом (d) и линией левого инструмента (е) обусловило и меньшую вероятность конфликта инструментов.
После завершения основного этапа и удаления инструментов ушивают дефект кожи, образовавшийся от предыдущего единственного разреза 1, с собиранием краев кожи в единый кисетный шов, с использованием рассасывающей нити типа Vicril 2/0 (на фиг. не показано). Концы кисетного шва сшивают с краями пупочного кольца для усиления эффекта втяжения.
Нами прооперировано 19 пациентов с желчно-каменной болезнью с применением разработанного единого трансумбиликального лапароскопического доступа для холецистэктомии. Данные пациентов сравнены с результатами операций у пациентов с использованием прототипа. Все операции выполнены лапароскопически, переходов в стандартную многопортовую лапароскопическую или лапаротомную холецистэктомию не было. Отмечен значительный косметический эффект в виде незаметного внутрипупочного рубца диаметром до 10 мм через 6 и 12 месяцев при использовании разработанного способа в отличие от прототипа, где рубец был более заметен, имел грубые очертания и составлял в длину не менее 30 мм.