ВИЧ-инфицирование – новый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

ВИЧ-инфицирование — новый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний

^ И.И. Чукаева1, И.В. Комарова1, А.В. Кравченко2, Т.Е. Кушакова2

1 Кафедра поликлинической терапии № 2 Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

2 Центральный НИИ эпидемиологии, Москва

В настоящее время борьба с факторами риска является основным способом профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо традиционных факторов риска учитываются генетические, провоспалительные и прокоагулянтные маркеры. ВИЧ-инфицированные пациенты относятся к особой группе с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Целью исследования являлась оценка липидного, углеводного, провоспалительного и прокоагулянтного профиля у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции в динамике. Выявлены достоверные различия по уровню общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, фактора некроза опухоли а, интерлейкина-18 и фактора Виллебранда между пациентами с естественным течением ВИЧ-инфекции и контрольной группой.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, факторы риска, ВИЧ-инфекция, дисли-пидемия, воспаление.

Модификация факторов риска (ФР) является основным способом профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний

(ССЗ). В то же время число ФР постоянно возрастает, выявляются новые независимые ФР, такие как генетические маркеры, провоспалительный и прокоагулянтный статус. В последние годы большое внимание уделяется особым группам пациентов с высоким риском развития ССЗ. К таким группам относятся пациенты с пре-диабетом и сахарным диабетом, курящие или злоупотребляющие алкоголем, лица, в высокой степени подверженные стрессу, страдающие хронической болезнью почек, синдромом обструктивного апноэ, аутоиммунными заболеваниями и эректильной дисфункцией. Также в настоящее время особое внимание привлекает такая группа, как ВИЧ-инфицированные

Контактная информация: Чукаева Ирина Ивановна, chukaeva@mail.ru

пациенты. Известно, что в этой группе частота развития ССЗ значительно превышает таковую в общей популяции. У 57% ВИЧ-инфицированных пациентов без диагностированных ССЗ выявляются неспецифические изменения на электрокардиограмме в виде суправентрикулярной экстрасистолии и изменений сегмента ST.

Несмотря на высокий риск развития ССЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов, для проведения профилактических мероприятий используют те же рекомендации, что и в общей популяции. Более того, в шкале, созданной на основании данных исследования D:A:D (The Data Collection on Adverse events of Anti-HIV Drugs), для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска у ВИЧ-инфицированных пациентов помимо традиционных ФР учитывается только применение антиретровирусной терапии. Более высокий риск развития ССЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов может быть обусловлен хронической персистен-

цией вируса в организме и связанным с этим провоспалительным и прокоагулянт-ным профилем, которые не учитываются при стратификации риска в этой группе. В настоящий момент недостаточно данных о развитии традиционных и новых ФР у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Целью проведенного нами исследования явилась оценка выраженности изменений липидного, углеводного, провос-палительного и прокоагулянтного профи -ля у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции в динамике.

Материал и методы

Был обследован 21 пациент (52% мужчин, 53% курящих) с естественным течением ВИЧ-инфекции (не более 5 лет) в возрасте 25—40 лет (средний возраст 31,95 ± 4,04 года), без сопутствующих хронических заболеваний и не получавший антиретровирусной терапии; средний уровень CD4+ составил 399,05 ± 159,47 кл/мл. В контрольную группу вошло 39 пациентов (46% мужчин, 33% курящих, средний возраст 32,08 ± 5,26 года) без сопутствующих хронических заболеваний. Через год повторно было обследовано 16 пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции (50% мужчин, 38% курящих; средний уровень CD4+ составил 437,38 ± 134,31 кл/мл) и 38 пациентов контрольной группы (55% мужчин, 34% курящих).

У всех пациентов определяли уровни общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), аполипопротеина В (апоВ), глюкозы, инсулина, ретинолсвязывающего белка 4-го типа ^ВР4), а также маркеров воспаления (фактора некроза опухоли а (ФНО-а), интерлейкина-12 (ИЛ-12) и ИЛ-18) и прокоагулянтного профиля (го-моцистеина, фактора Виллебранда (ФВ), эндотелина, тромбомодулина). Уровни ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, ТГ, апоВ,

глюкозы в плазме крови измеряли на автоматическом биохимическом анализаторе Architect ci8200 (Abbott, США). Уровни инсулина, гомоцистеина определяли на автоматическом биохимическом анализаторе Immulite 2000 (Siemens, США). Уровни ФНО -а, ИЛ-12, ИЛ-18, эндотелина, тром-бомодулина, RBP4 устанавливали методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных планшет. Уровень ФВ определяли с помощью реакции агглютинации.

Статистическую обработку данных производили с использованием пакета стати -стической обработки данных Statistica 8.0. Числовые данные приведены в виде медианы (25—75% процентиль). Для оценки достоверности различий между двумя группами использовали критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при p < 0,05.

Результаты

При оценке липидного профиля у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции был выявлен достоверно более низкий уровень ОХС, ЛПНП и ЛПВП по сравнению с показателями контрольной группы (табл. 1). При оценке липидного профиля в динамике сохранялся достоверно более низкий уровень ОХС у ВИЧ-инфицированных пациентов, в то время как различия по уровню ЛПНП и ЛПВП нивелировались (табл. 2). Результаты, полученные в начале исследования, соответствуют описанным в литературе данным о специфической дислипидемии, развивающейся на фоне естественного течения ВИЧ-инфекции и проявляющейся снижением уровня ОХС, ЛПНП, ЛПВП и повышением уровня ЛПОНП. Однако эти результаты были получены в одномоментных исследованиях, в которые включались пациенты без учета иммунного статуса, в том числе больные с клиническими проявлениями синдрома приобретенного иммунодефицита. Имеются данные о повыше-

нии уровня ЛПОНП на фоне прогрессирования иммунной дисфункции. Отсутствие повышения уровня ЛПОНП в проведенном нами исследовании, вероятно, связано с отсутствием иммунной дисфункции и сохранением уровня CD4+ в динамике у обследованных пациентов. Нивелирование в динамике различий в уровнях ЛПНП и ЛПВП по сравнению с контрольной группой может свидетельствовать о нормали -зации липидного профиля у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции при отсутствии прогрессирования иммунной дисфункции.

Достоверных различий по показателям углеводного профиля выявлено не было как на момент начала исследования, так и при обследовании в динамике, что позволяет высказать предположение об отсутствии изменений углеводного профи -ля у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции при сохранной функции иммунной системы (см. табл. 1, 2). Более того, имеются данные литературы об отсутствии взаимосвязи между вирусной нагрузкой и наличием признаков синдрома приобретенного иммунодефицита, уровнем инсулина и инсулинорезистентностью. Таким образом, изменения углеводного профиля на фоне ВИЧ-инфекции могут быть ассоциированы с индивидуальными особенностями пациента, в том числе с генетическим профилем.

При оценке провоспалительного профиля у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции нами выявлен достоверно более высокий уровень ФНО-а по сравнению с показателем контрольной группы, а при оценке через год — достоверно более низкий уровень (табл. 3, 4). Полученный результат может быть связан с участием ФНО-а в подавлении репликации ВИЧ. Известно, что ФНО-а дозозависимо подавляет репликацию ВИЧ в недавно инфицированных моноцитах и альвеолярных макрофагах путем повышения продукции хемокинов, связывающих хемокиновый рецептор ССR5, активирует деструкцию

Таблица 1. Липидный и углеводный профиль у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции на момент начала исследования

Показатель ВИЧ-инфици- рованные Контрольная группа

ОХС, ммоль/л 3,52

ЛПНП, ммоль/л 1,84

ЛПОНП, ммоль/л 0,43

ЛПВП, ммоль/л 1,12

ТГ, ммоль/л 0,93

АпоВ, г/л 0,68

Глюкоза, ммоль/л 4,44

Инсулин, мкМЕ/мл 2,0

RBP4, мк/мл 57,4

Примечание. Здесь и в табл. 2-6: * р < 0,05, ** р > 0,05 по сравнению с показателями контрольной группы.

Таблица 2. Липидный и углеводный профиль у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции через год от начала исследования

Показатель ВИЧ-инфици- рованные Контрольная группа

ОХС, ммоль/л 2,72

ЛПНП, ммоль/л 2,11

ЛПОНП, ммоль/л 0,43

ЛПВП, ммоль/л 1,18

ТГ, ммоль/л 0,93

АпоВ, г/л 0,69

Глюкоза, ммоль/л 4,80

Инсулин, мкМЕ/мл 5,32

RBP4, мк/мл 21,19

инфицированных CD4+-лимфоцитов и предотвращает проникновение ВИЧ в макрофаги. В связи с ролью ФНО-а в противодействии прогрессированию ВИЧ-ин-

Таблица 3. Провоспалительный профиль у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции на момент начала исследования

Показатель ВИЧ-инфици- рованные Контрольная группа

ФНО-а, пг/мл 3,7

ИЛ-12, пг/мл 0

ИЛ-18, пг/мл 372,8 202,9

Таблица 4. Провоспалительный профиль у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции через год от начала исследования

Показатель ВИЧ-инфици- рованные Контрольная

ФНО-а, пг/мл 0

ИЛ-12, пг/мл 2,1

ИЛ-18, пг/мл 392,1 264,5

Таблица 5. Прокоагулянтный профиль у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции на момент начала исследования

Показатель ВИЧ-инфици- рованные Контрольная группа

ФВ, % 188,0

Эндотелии, нг/мг 0,02

Тромбомодулин, нг/мл 4,6

Гомоцистеин, мкмоль/л 12,8

Таблица 6. Прокоагулянтный профиль у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции через год от начала исследования

Показатель ВИЧ-инфици- рованные Контрольная группа

ФВ, % 62,0

Эндотелин, нг/мг 0,02

Тромбомодулин, нг/мл 1,5

Гомоцистеин, мкмоль/л 13,7

фекции возможно вторичное снижение его уровня.

Также при оценке провоспалительного профиля у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции через год от начала исследования был выявлен достоверно более высокий уровень ИЛ-18 по сравнению с показателем контрольной группы (см. табл. 4). На настоящий момент в литературе отсутствуют данные о роли ИЛ-18 в развитии ССЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов, в то время как в общей популяции его уровень предложено использовать в качестве независимого предиктора развития ССЗ. Учитывая выявленное в ходе исследования нарастание уровня ИЛ-18 в динамике, вероятно, этот показатель целесообразно учитывать и у ВИЧ-инфицированных при стратификации суммарного сердечнососудистого риска.

При оценке прокоагулянтного профи -ля у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции был выявлен достоверно более высокий уровень ФВ по сравнению с показателем контрольной группы (табл. 5). При оценке через год достоверных различий по уровню ФВ не наблюдалось (табл. 6). Более высокий уровень ФВ по сравнению с таковым в общей популяции был выявлен в проведенном ранее исследовании, более того, у лиц с III—IV стадией заболевания он был достоверно выше, чем у пациентов с I—II стадией. Учитывая, что уровень ФВ, как продемонстрировано в описанном исследовании, ассоциирован со степенью выраженности иммунной дисфункции, нивелирование различий по уровню ФВ через год может быть обусловлено отсутствием прогрессирования иммунной дисфункции в обследованной группе пациентов. Достоверных различий по уровню эндотелина, тромбомодулина и гомоцистеина не отмечалось как в начале исследования, так и при обследовании в динамике (см. табл. 5, 6). В проведенном ранее исследовании был выявлен достоверно более высокий уровень гомоцистеи-на у пациентов с естественным течением

ВИЧ-инфекции по сравнению с таковым в общей популяции. Отсутствие достоверных различий по уровню гомоцистеина между группами может быть связано с более низким уровнем CD4+ в проведенном ранее исследовании по сравнению с показателем в нашем исследовании (327,55 ± 196,54 против 399,05 ± 159,47 кл/мл). Таким образом, уровень гомоцистеина также может быть ассоциирован со степенью выраженности иммунной дисфункции.

Заключение

Нами выявлены достоверно более низкие уровни ОХС, ЛПНП и ЛПВП у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции по сравнению с показателями контрольной группы и нивелирование этих различий в динамике. Достоверных различий по показателям углеводного профиля не наблюдалось. Кроме того, был выявлен достоверно более высокий уровень ФВ у пациентов с

естественным течением ВИЧ-инфекции по сравнению с таковым в контрольной группе. Однако при обследовании в динамике достоверных различий по уровню ФВ не отмечено. В то же время у пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции наблюдалось нарастание провоспалитель-ного статуса, вероятно, в связи с хронической персистенцией вируса в организме. Для уточнения роли ВИЧ-инфекции в развитии дислипидемии, нарушений углеводного обмена, провоспалительно-го и прокоагулянтного профиля требуется проведение долгосрочных исследований среди пациентов с естественным течением ВИЧ-инфекции с сохранной функцией иммунной системы, что позволит обсудить вопрос о необходимости коррекции этих показателей.

С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

HIV-infection as a New Risk Factor for Cardiovascular Disease I.I. Chukayeva, I.V. Komarova, A.V. Kravchenko, and T.E. Kushakova

The prevention of cardiovascular disease is based on reduction of risk factors. Besides conventional risk factors consider genetic, pro-inflammatory, and pro-coagulant markers are also considered. HIV-infected patients have high cardiovascular risk. Our study was aimed to evaluate lipid, carbohydrate, pro-inflammatory, and pro-coagulant profile in HIV-infected patients. We found significant differences in total cholesterol, low-density lipoproteins, high-density lipoproteins, tumor necrosis factor alpha, interleukin-18, and von Willebrand factor between HIV-infected patients and control group.

Key words: cardiovascular disease, risk factors, HIV-infection, dyslipidemia, inflammation.