СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ НАРУЖНОГО НОСОВОГО КЛАПАНА ПРИ ЕГО ДИСФУНКЦИИ
METHOD FOR EXTERNAL NASAL VALVE RECONSTRUCTION IN CASE OF ITS DYSFUNCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для восстановления носового дыхания на уровне наружного носового клапана при вертикально ориентированных латеральных ножках нижнего латерального хряща.
Известно множество способов восстановления носового дыхания: «Способ восстановления носового дыхания» - RU 2012106537; «Способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности внутреннего носового клапана» - RU 2276586; «Способ устранения стеноза полости носа» - RU 2317031; «Способ сужения носовой перегородки носа и расширения носовых крыльев и носового клапана при помощи устройства» - ЕР 2720654; «Способ имплантации для отведения крыла носа крылья носа» - ЕР 1857078; «Способ «носонатяжения» и хирургической коррекции кончика носа для лечения обструктивного апноэ сна, храпа и обструкции дыхательных путей» - ЕР 2700385; «Способ лечения носового клапана» - US 2013178937; «Способ создания отрицательного давления при носовой обструкции с помощью обратного клапана» - CN 202355483; «Способ оптимизации наружного носового клапана с помощью имплантат-устройства» - US 645480; «Способ устройства для носовой дилатации» - WO 200805836; «Способ создания и применения одноразового устройства для обеспечения большего просвета ноздрей» - FR 2965474; «Способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности наружного носового клапана» - RU 2004113573. Однако ниже мы приведем лишь некоторые из них - те, которые мы считаем наиболее близкими к нашему изобретению.
Известен способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности внутреннего носового клапана, RU 2276586. Способ заключается в том, что проводят межхрящевой и чресперегородочный разрезы в области носа в проекции соединения верхнелатерального и большого крыльного хрящей с продолжением на носовую перегородку. Производят отслоение слизистой оболочки носа вверх от разреза за деформированный участок верхнелатерального и перегородочного хряща с последующей установкой замещающего материала. При этом замещающий материал выполнен в виде сверхэластичной пористой пластины из никелида титана толщиной 0,15-0,20 мм, шириной 3-4 мм в виде распорки с изгибом под углом 17-20°, который устанавливают между наружным краем носовой перегородки и внутренней частью верхнелатерального хряща. Способ позволяет предупредить рецидив функциональной недостаточности внутреннего носового клапана.
Недостатками аналога являются: данный способ пригоден лишь для функциональной недостаточности внутреннего носового клапана, использование пластины из никелида титана делает невозможным в дальнейшем проведение данному лицу некоторых методов диагностики и лечения, увеличение времени хирургического вмешательства, лазерное воздействие на организм при иссечении рубцовой диафрагмы в преддверии носа, формирующей ее атрезию, занятость большего количества оборудования, растянутость во времени процесса лечения.
Известен способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности наружного носового клапана, RU 2004113573. Способ заключается в том, что отслаивают кожно-жировой лоскут с обнажением хрящевого отдела кончика носа, наружной поверхности латеральной ножки большого крыльного хряща и добавочных хрящей, нижне-наружного края грушевидного отверстия на стороне поражения, производят замещение хрящевого изъяна крыла носа и фиксацию замещающего материала к измененной хрящевой части крыла носа, затем - ушивание раны. Замещающий материал представлен в виде пористой пластины из никелида титана толщиной 0,15-0,20 мм, шириной 3-4 мм, повторяющую наружный контур хрящевого скелета крыла носа, которую устанавливают с опорой на край грушевидного отверстия в проекции дистального края добавочных крыльных хрящей и между средними ножками больших крыльных хрящей, предварительно разделенных.
Недостатками аналога являются: аналог пригоден лишь для функциональной недостаточности внутреннего носового клапана, использование пластины из никелида титана делает невозможным в дальнейшем проведение данному лицу некоторых методов диагностики и лечения, увеличение времени хирургического вмешательства; занятость большего количества оборудования, растянутость во времени процесса лечения.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу восстановления носового дыхания на уровне наружного носового клапана при вертикально ориентированных латеральных ножках нижнего латерального хряща является разработанный ранее способ (прототип) «Оценка нового метода реконструкции при опущении (коллапсе) носового клапана и свободного края крыла носа» (Evaluation of a new procedure for nasal alar rim and valve collapse: Nasal alar rim reconstruction / Robert J. Troell, Nelson B. Powell, Robert W. Riley and Kasey K. Li // Otolaryngology. - Head and Neck Surgery. - 2000. - Vol. 122. - P. 204-211). Этот способ мы берем за прототип.
Согласно прототипу, предлагается метод реконструкции при опущении (коллапсе) носового клапана и свободного края крыла носа. Авторы предлагают оперативную технику по исправлению опущения носового клапана путем помещения хрящевой стойки вдоль по отношению к свободному краю крыла носа. Хрящевая стойка крыла носа, помещенная вдоль нижнего края крыла, дает достаточную поддержку для края крыла и зоны клапана. Имплантируется, как правило, гомологичный облученный реберный хрящ на внутренней стороне края крыла от грушевидной апертуры, не доходя несколько миллиметров до кончика носа. Такая конструкция обеспечивает достаточную структурную поддержку носового края и области клапана. Каждая процедура была выполнена пациенту под общей анестезией, внутривенной седатацией и/или местной анестезией. Пациентам, нуждавшимся в других дополнительных оперативных вмешательствах на верхних дыхательных путях, давалась общая анестезия. Операция начинается с введения местной анестезии. Первоначально в кончик носа и крыло вводят 0,5% лидокаина с 1:200000 адреналина. Далее вертикальный кожный разрез 4-мм в преддверии носа в месте соединения ноздри и носовой дольки, что составляет 2/3 от свободного края крыла носа до грушевидной апертуры. Кожа под нижним латеральным хрящом рассекается ножницами от грушевидной апертуры, не доходя несколько миллиметров до кончика носа. При трансплантации используется аутогенный хрящ ушной раковины, либо носовой перегородки, либо облученный аллогенный хрящ. Трансплантат подгоняется под соответствующий размер клапана и забирается с осторожностью, чтобы надхрящница с одной стороны хряща была интактна, для улучшения приживаемости и снижения абсорбции. Хрящевой имплант (2,5-3 см в длину и 3-4 мм в ширину и высоту) вырезается из специального облученного хряща и концы у него срезаются. Разрез делается в области клапана, прилегающего к месту западения. Создаются подкожные карманы крыльев носа между преддверием и нижним латеральным хрящом, куда вставляется хрящевой трансплантат. Трансплантаты оказываются между преддверием носа и нижним латеральным хрящом. После правильной установки импланта должным образом оценивается упругость, симметрия крыльев и эстетика. Разрез ушивается простыми одиночными швами (хром 5,0). Наружная повязка не накладывается. Послеоперационный результат должен обеспечивать структурную поддержку, сохраняя эстетичность.
Недостатками прототипа, направленного на реконструкцию при опущении (коллапсе) носового клапана и свободного края крыла носа, являются:
1) особенности установки импланта - не убирают собственный хрящ пациента, а просто помещают трансплантат вдоль нижнего края крыла, что не обеспечивает надежное увеличение ширины просвета зоны наружного носового клапана и надежную фиксацию трансплантата, а также «жесткость» носового клапана на вдохе;
2) если в качестве импланта используется аллогенный хрящ - дорогой по стоимости трансплантат, который необходимо закупать заранее - гомологичный облученный реберный хрящ (а не аутогенный трансплантат, взятый заранее из хряща самого оперируемого), который может подвергнуться отторжению,
3) если в качестве импланта используется аутохрящ из области ладьи ушной раковины, что представляет собой относительно толстую хрящевую пластинку, поэтому существует техническую сложность/невозможность равномерного уменьшения ее толщины скальпелем. Кроме того, ограниченное количество аутохряща из области ладьи ушной раковины в случае если первый образец трансплантата был иссечен больше, чем нужно, и возникает необходимость в повторном заборе хряща. Еще одним существенным недостатком данного способа мы считаем сложность всего вышеобозначенного выполнения данного вмешательства, а также косметический и эстетический дефект ушной раковины.
4) Отсутствует фиксация прошиванием крыла носа насквозь хотя бы одним-двумя швами, из-за чего имплант может сместиться, в связи с чем функциональность, симметрия крыльев и эстетика будут нарушены.
Т.е. способ, предложенный в прототипе, не является 100% эффективной, технически простой, надежной, структурированной, а также косметически и эстетически целесообразной процедурой.
Недостатки предыдущих методов, в том числе и заявленного прототипом, вместе с их основной архитектурой привели к появлению и развитию эффективной, технически простой, надежной, структурированной, а также косметически и эстетически целесообразной процедуры для реконструкции носового дыхания на уровне наружного носового клапана, по сравнению с другими доступными альтернативными методиками реконструкций.
Задача заявленного изобретения состоит в устранении указанных недостатков прототипа и реконструкции наружного носового клапана, т.е. в создании простого, надежного способа улучшения носового дыхания на уровне наружного носового клапана, сохраняя косметическую функцию наружного носа.
Технический результат предлагаемого способа заключается в эффективном восстановлении носового дыхания на уровне наружного носового клапана, при вертикально ориентированных латеральных ножках нижнего латерального хряща за счет увеличения ширины просвета (диаметра) зоны наружного носового клапана и жесткости самого клапана при технически простом хирургическом вмешательстве (косметически и целесообразная процедура), направленном на реконструкцию наружного носового клапана при его дисфункции, обеспечивающем надежную фиксацию трансплантата.
Чтобы устранить недостатки ранее предложенного прототипа, мы предлагаем разработанный нами способ реконструкции носового дыхания на уровне наружного носового клапана при вертикально ориентированных латеральных ножках нижнего латерального хряща.
Способ восстановления носового дыхания на уровне наружного носового клапана, при вертикально ориентированных латеральных ножках нижнего латерального хряща за счет увеличения жесткости и ширины клапана при хирургическом вмешательстве, заключается в том, что делается подкрыльный разрез, тупо выделяется латеральная ножка на всем протяжении и формируется карман в мягких тканях до костного края грушевидного отверстия, отступая от купола носа 6 мм иссекается в латеральном направлении и удаляется латеральная ножка нижнего латерального собственного хряща. Замещающий материал (хрящевой аутогенный трансплантат) в виде полоски четырехугольного хряща (шириной 5 мм, длиной 20 мм, толщиной 1-1,5 мм), взятый заранее из хряща носовой перегородки самого оперируемого, укладывают через подкрыльный разрез медиально - на оставшуюся латеральную часть нижнего латерального хряща, латерально - край трансплантата помещается в карман из мягких тканей на костный край грушевидного отверстия; трансплантат фиксируется прошиванием крыла носа насквозь одним-двумя швами.
Общими признаками прототипа и заявленного изобретения являются: одинаковое назначение - реконструкция; тип разреза - подкрыльный; точка приложения способа - уровень восстановления носового дыхания, наружный носовой клапан; материал импланта - хрящ - полоски четырехугольной формы; особенности установки импланта - помещают хрящевой трансплантат в мягкие ткани; место имплантации - крыло носа; формирование доступа в виде подкожного канала-кармана; место введения трансплантата - в канал-карман, состоящий из мягких тканей; оба способа являются надежной практикой восстановления носового дыхания на уровне наружного носового клапана, при вертикально ориентированных латеральных ножках нижнего латерального хряща и обеспечивают достаточную поддержку для зоны клапана, а также ее упругость, симметрию крыльев и эстетику.
Отличительными признаками заявленного изобретения от прототипа являются:
1) особенности установки импланта - убирают не весь латеральный хрящ, а только вертикально ориентированную латеральную ножку нижнего латерального хряща; удаление вертикально ориентированной латеральной ножки расширяет площадь наружного носового клапана, последующая установка с надежной фиксацией к окружающим тканям на его место фрагмента собственного хряща пациента, что обеспечивает «жесткость» носового клапана на вдохе;
2) в качестве импланта используется аутогенный хрящ - бесплатный трансплантат, взятый заранее из хряща самого оперируемого, что не приведет к отторжению;
3) нет необходимости в качестве импланта использовать аутохрящ из области ладьи ушной раковины, что предотвращает косметический дефект ушной раковины;
4) наличие фиксации прошиванием крыла носа насквозь одним-двумя швами для фиксирования импланта так, чтобы он не мог сместиться, в связи с чем функциональность, симметрия крыльев не будет нарушена.
Таким образом, предложенный нами способ является 100% эффективной, технически простой, надежной, структурированной, а также косметически и эстетически целесообразной процедурой.
Хрящевой трансплантат, установленный в крыло носа, помещенный вдоль нижнего края крыла, дает достаточную поддержку для края крыла и зоны клапана. Эта процедура доказала себя как эффективная техника, доступная так же как и другие альтернативные методики реконструкций. Улучшилось носовое дыхание пациентов на уровне наружного носового клапана при вертикально ориентированных латеральных ножках нижнего латерального хряща согласно сенсорно-аналоговой шкале. Увеличились показатели передней активной риноманометрии.
Клинический опыт показал, что наиболее эффективно использовать в качестве замещающего материала хрящевой аутогенный трансплантат в виде полоски четырехугольного хряща (шириной 5 мм, длиной 20 мм, толщиной 1-1,5 мм), взятый заранее из хряща носовой перегородки самого оперируемого, укладывают медиально - на оставшуюся латеральную порцию верхнего латерального хряща, латерально - край трансплантата помещается в карман из мягких тканей на костный край грушевидного отверстия; трансплантат фиксируется прошиванием крыла носа насквозь одним-двумя швами.
Способ реконструкции наружного носового клапана при его дисфункции поясняется чертежами, где:
на фиг. 1 изображено выделение латеральной ножки верхнего латерального хряща на всем протяжении, косо-фронтальная проекция;
на фиг. 2 изображено выделение латеральной ножки верхнего латерального хряща на всем протяжении, аксиальная нижняя проекция;
на фиг. 3 изображено удаление вертикально ориентированной ножки нижнего латерального хряща, косо-фронтальная проекция;
на фиг. 4 изображено удаление вертикально ориентированной ножки нижнего латерального хряща, аксиальная нижняя проекция;
на фиг. 5 изображена постановка и фиксация трансплантата на место удаленной вертикально ориентированной латеральной порции нижнего латерального хряща, косо-фронтальная проекция;
на фиг. 6 изображена постановка и фиксация трансплантата на место удаленной вертикально ориентированной латеральной порции нижнего латерального хряща, аксиальная нижняя проекция.
Цифрами 1-6 обозначено*:
1 - латеральная ножка нижнего латерального хряща;
2 - вертикально ориентированная латеральная ножкой нижка латерального хряща;
3 - купол носа;
4 - хрящевой аутогенный трансплантат;
5 - оставшаяся часть латеральной порции нижнего латерального хряща;
6 - костный край грушевидного отверстия.
* - на фигурах 1-6 не показаны мягкие ткани, так как изображена только костно-хрящевая модель.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
1. Делается подкрыльный разрез, параллельно краю ноздри (на фиг. 1 не показаны мягкие ткани, так как изображена только костно-хрящевая модель), отступая 3 мм.
2. Тупо выделяется латеральная ножка нижнего латерального хряща 1, вместе с вертикально ориентированной латеральной ножкой нижнего латерального хряща 2 на всем протяжении (фиг. 1, 2).
3. Через этот доступ формируется карман в мягких тканях до костного края грушевидного отверстия.
4. Отступая от купола 3 носа 6 мм, иссекается в латеральном направлении и удаляется вертикально ориентированная латеральная ножка нижнего латерального хряща 2 (фиг. 3, 4).
5. Хрящевой аутогенный трансплантат 4 в виде полоски четырехугольного хряща из перегородки носа (шириной 5 мм, длиной 20 мм, толщиной 1-1,5 мм), взятого заранее из хряща носовой перегородки самого оперируемого, укладывают через подкрыльный разрез (на фиг. 5 не показаны мягкие ткани, так как изображена только костно-хрящевая модель) медиально на оставшуюся латеральную часть нижнего латерального хряща.
6. Медиальный край трансплантата подшиваем к оставшейся части латеральной порции нижнего латерального хряща 5.
7. Латеральный край трансплантата помещается в карман 6 из мягких тканей на костный край грушевидного отверстия (фиг. 4).
8. Трансплантат фиксируется прошиванием крыла носа насквозь одним-двумя швами.
Пример 1.
Пациенту К., 36 лет, с обструкцией носового клапана, как ведущей причиной обструкции, было предложено оперативное вмешательство в виде хирургической реконструкции.
Пациент обследован с помощью передней риноскопии, эндоскопического осмотра 0-градусным эндоскопом и направлен на хирургическое лечение.
Предоперационная оценка включала анализ истории болезни, включая субъективное ощущение заложенности и нарушение проходимости носовых путей, оптиковолоконную назофарингоскопию, переднюю активную риноманометрию, компьютерную томографию околоносовых пазух.
Физикальное обследование включало оценку внешнего вида носа, методику Cottle, ручную дилатацию края крыла и области клапана с приподниманием крыла носа изнутри ватной палочкой, переднюю риноскопию без анемизации и с анемизацией 0,05% оксиметазолина. Оптоволоконная назофарингоскопия осуществлялась после местного применения 0,5% лидокаина и 0,5% оксиметазолина.
Ход оперативного вмешательства. Делается подкрыльный разрез. Тупо выделяется латеральная ножка нижнего латерального хряща на всем протяжении. Через этот доступ формируется карман в мягких тканях до костного края грушевидного отверстия. Отступя от купола носа 0,6 см иссекается в латеральном направлении и удаляется вертикально ориентированная латеральная ножка нижнего латерального хряща. Хрящевой аутогенный трансплантат в виде полоски четырехугольного хряща (шириной 5 мм, длиной 20 мм, толщиной 1-1,5 мм), взятый заранее из хряща носовой перегородки самого оперируемого, укладывают через подкрыльный разрез медиально на оставшуюся латеральную порцию верхнего латерального хряща. Латеральный край трансплантата помещается в карман из мягких тканей на костный край грушевидного отверстия. Трансплантат фиксируется прошиванием крыла носа насквозь через кожу одним-двумя швами.
После оперативного вмешательства улучшилось носовое дыхание пациента на уровне наружного носового клапана при вертикально ориентированных латеральных ножках нижнего латерального хряща согласно сенсорно-аналоговой шкале. Увеличились показатели передней активной риноманометрии. Обеспечено надежное увеличение ширины просвета зоны наружного носового клапана, надежная фиксация трансплантата, «жесткость» носового клапана на вдохе, что является надежной практикой восстановления носового дыхания на уровне наружного носового клапана, при вертикально ориентированных латеральных ножках нижнего латерального хряща. Хрящевой трансплантат, установленный в крыло носа, помещенный вдоль нижнего края крыла, дает достаточную поддержку для края крыла и зоны наружного носового клапана.
Результаты оперативного вмешательства были оценены через 6 месяцев после операции как отличные.
Пример 2.
Пациентка М., 44 лет, с обструкцией носового наружного носового клапана. Было предложено оперативное вмешательство в виде хирургической реконструкции.
Пациентка обследована с помощью передней риноскопии, эндоскопического осмотра 0-градусным эндоскопом и направлена на хирургическое лечение. Предоперационная оценка включала анализ истории болезни, включая субъективное ощущение заложенности и нарушение проходимости носовых путей, оптиковолоконную назофарингоскопию, переднюю активную риноманометрию, компьютерную томографию околоносовых пазух.
Физикальное обследование включало оценку внешнего вида носа, методику Cottle, ручную дилатацию края крыла и области клапана с приподниманием крыла носа изнутри ватной палочкой, переднюю риноскопию без анемизации и с анемизацией 0,05% оксиметазолина. Оптоволоконная назофарингоскопия осуществлялась после местного применения 0,5% лидокаина и 0,5% оксиметазолина.
Проведено оперативное вмешательство. После него улучшилось носовое дыхание пациентов на уровне наружного носового клапана при вертикально ориентированных латеральных ножках нижнего латерального хряща согласно сенсорно-аналоговой шкале. Увеличились показатели передней активной риноманометрии. Обеспечены надежное увеличение ширины просвета зоны наружного носового клапана, надежная фиксация трансплантата, «жесткость» носового клапана на вдохе является надежной практикой восстановления носового дыхания на уровне наружного носового клапана, при вертикально ориентированных латеральных ножках нижнего латерального хряща. Хрящевой трансплантат, установленный в крыло носа, помещенный вдоль нижнего края крыла, дает достаточную поддержку для края крыла и зоны клапана. Результаты оперативного вмешательства оценены через 6 месяцев после операции как значительное улучшение.
Пример 3.
Пациенту А., 59 лет, с обструкцией носового клапана, как ведущей причиной обструкции, было предложено оперативное вмешательство в виде хирургической реконструкции.
Пациент обследован с помощью передней риноскопии, эндоскопического осмотра 0-градусным эндоскопом и направлен на хирургическое лечение. Предоперационная оценка включала анализ истории болезни, включая субъективное ощущение заложенности и нарушение проходимости носовых путей, оптиковолоконную назофарингоскопию, переднюю активную риноманометрию, компьютерную томографию околоносовых пазух.
Физикальное обследование включало оценку внешнего вида носа, методику Cottle, ручную дилатацию края крыла и области клапана с приподниманием крыла носа изнутри ватной палочкой, переднюю риноскопию без анемизации и с анемизацией 0,05% оксиметазолина. Оптоволоконная назофарингоскопия осуществлялась после местного применения 0,5% лидокаина и 0,5% оксиметазолина.
Проведено оперативное вмешательство. После него улучшилось носовое дыхание пациента на уровне наружного носового клапана при вертикально ориентированных латеральных ножках нижнего латерального хряща согласно сенсорно-аналоговой шкале, несколько увеличились показатели передней активной риноманометрии. Обеспечены увеличение ширины просвета зоны наружного носового клапана, надежная фиксация трансплантата, «жесткость» носового клапана на вдохе. Хрящевой трансплантат, установленный в крыло носа, помещенный вдоль нижнего края крыла, дает достаточную поддержку для края крыла и зоны клапана. Результаты оперативного вмешательства оценены через 6 месяцев после операции как умеренное улучшение.
Источники информации
1. Evaluation of a new procedure for nasal alar rim and valve collapse: Nasal alar rim reconstruction / Robert J. Troell, Nelson B. Powell, Robert W. Riley and Kasey K. Li // Otolaryngology. - Head and Neck Surgery. - 2000. - Vol. 122. - P. 204-211 (прототип).
2. Источник: http://kursak.net/klinicheskaya-anatomiya-nosa-i-okolonosovyx-pazux/©kursak.net.
3. Патент CN 202355483 U, 2012.
4. Патент ЕР 1857078 (A2), 2006.
5. Патент EP 2700385, 2014.
6. Патент ЕР 2720654 (А2), 2014.
7. Патент FR 2965474 А1, 2012.
8. Патент RU 2004113573 А, 2004.
9. Патент RU 2012106537 А, 2012.
10. Патент RU 2276586 С2, 2006.
11. Патент RU 2317031 С1, 2006.
12. Патент US 2013178937 А1, 2013.
13. Патент US 6454803 В1, 2002.
14. Патент WO 2008058367 А1, 2008.