Способ склеральной фиксации торической заднекамерной ИОЛ при несостоятельности связочного аппарата хрусталика или отсутствии капсульного мешка
METHOD FOR SCLERAL FIXATION OF TORIC POSTERIOR-CHAMBER INTRAOCULAR LENS IN CASE OF FAILURE OF LENS LIGAMENTOUS APPARATUS OR ABSENCE OF CAPSULAR BAG

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для коррекции афакии при наличии роговичного астигматизма и несостоятельности капсульного мешка.
Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) после операций экстракапсулярной экстракции катаракты (в том числе, факоэмульсификации) выполняется в капсульный мешок хрусталика. В нем линза фиксируется и центрируется благодаря конструктивным особенностям крепежных (гаптических) элементов. Необходимость дополнительной фиксации ИОЛ возникает в случае отсутствия капсульного мешка (следствие ранее перенесенных операций или травм), его повреждения, слабости и несостоятельности связочного аппарата хрусталика, а также в случае дислокации ранее имплантированной интраокулярной линзы.
В случаях выраженного роговичного астигматизма для достижения максимального функционального результата возникает необходимость в имплантации торических ИОЛ. Однако данный тип ИОЛ требует точного позиционирования, что при отсутствии или несостоятельности капсульного мешка крайне сложно технически. Ротационное смещение торической ИОЛ относительно расчетного расположения, децентрация, наклон торической ИОЛ (tilt) значительно ухудшают итоговый функциональный результат.
Существуют различные способы фиксации ИОЛ при несостоятельности связочного аппарата хрусталика или отсутствии капсульного мешка.
Известен способ шовной фиксации комплекса "торическая линза-капсульный мешок" к радужке при подвывихе комплекса (Патент на изобретение №2720527).
Согласно данному способу репозицию торической линзы и фиксацию каждого опорного элемента к радужке выполняют с помощью двух нитей, для этого сначала проводят первую нить через роговицу и радужку со стороны одного контрольного ориентира на лимбе, причем вкол и выкол в радужку выполняют таким образом, чтобы сильная ось астигматизма роговицы проходила между вколом и выколом, а стежок на радужке располагают в 2,5-3 мм от края зрачка длиной 1-2 мм. Затем аналогично проводят нить через роговицу и радужку со стороны второго контрольного ориентира на лимбе. После этого через роговицу в зоне основания одного из опорных элементов в заднюю камеру проводят вторую нить на игле, которой огибают основание опорного элемента и выкалывают наружу. Затем в этой же зоне из-под радужки крючком в зону зрачка вытягивают первую нить в виде петли, а один конец второй нити заводят в эту петлю и концы второй нити завязывают в узел, фиксируя опорный элемент к первой нити. Те же действия повторяют с противоположной стороны линзы. После этого возвращаются к двум концам первой нити, проведенной через радужку со стороны одного контрольного ориентира и другого: концы каждой нити выводят в один и второй парацентезы, затем нити натягивают, центрируя линзу, и завязывают узловые швы.
Недостатками данного способа являются:
- способ не подходит для случаев коррекции афакии при отсутствии капсульного мешка;
- способ не может быть применен при наличии выраженных изменений радужки (колобомы, частичная аниридия, иридокорнеальное сращения, иридодиализ);
- есть опасность несоответствия итоговой рефракции и расчетной, т.к. при подшивании к радужке, ИОЛ смещается кпереди;
- при выраженной несостоятельности или отсутствии капсульного мешка существует риск развития различных осложнений (УГГ-синдром, макулярный отек, развитие зон трансиллюминации и т.д.) вследствие длительного контакта задней поверхности радужки и ИОЛ.
Также известен способ репозиции и фиксации интраокулярной линзы при отсутствии капсулы хрусталика на глазах с травматическими дефектами радужки (Патент на изобретение №2506937), согласно которому ротированную ИОЛ репонируют двумя нитями, проведенными позади оптической части, параллельно друг другу через плоскую часть цилиарного тела на расстоянии 2 мм от краев оптической части ИОЛ. Нити натягивают и завязывают узлом на склере в проекции плоской части цилиарного тела, тем самым надежно фиксируя ИОЛ.
Данный способ имеет ряд недостатков:
- способ не подходит для имплантации торических ИОЛ, т.к. не обеспечивает надежной фиксации ИОЛ по оси и не профилактирует ее вращение;
- есть опасность несоответствия итоговой рефракции и расчетной, т.к. при подшивании к радужке ИОЛ смещается кпереди;
- при выраженной несостоятельности или отсутствии капсульного мешка существует риск развития различных осложнений (УГГ-синдром, макулярный отек, развитие зон трансиллюминации и т.д.) вследствие длительного контакта задней поверхности радужки и ИОЛ.
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является способ, предложенный Pan Q, Yang Z, Chen X, Wei W, Ke Z, Chen D, Huang F, Cai J, Zhao Z. Suturing technique for scleral fixation of toric intraocular lens in the traumatic aphakic eye with corneal astigmatism. Eur J Ophthalmol. 2019 Jan; 29 (1): 100-105. doi: 10.1177/1120672118769522.
Данный способ заключается в том, что для коррекции афакии в сочетании с отсутствием капсульной поддержки авторы использовали ИОЛ (Alcon SN6AT). Авторами был измерен угол между точкой фиксации нити к гаптическому элементу ИОЛ и осью ИОЛ, он оказался равен 52-53 градуса. Перед операцией проводилась разметка роговицы: размечался сильный меридиан и меридиан в 52 градуса от сильного меридиана против часовой стрелки, соответствующий месту фиксации гаптических элементов к склере. В зонах предполагаемой фиксации гаптических элементов производились Г-образные разрезы конъюнктивы по лимбу, транссклерально в 2 мм от лимба с помощью иглы -проводника проводилась нить полипропилен 10/0. Нить захватывалась в средней части через парацентез, выводилась из глаза с помощью крючка Сински через основной доступ роговицы и разрезалась. Полученные концы нити привязывались к гаптическим элементам ИОЛ в 1 мм от края в расчетной точке фиксации. ИОЛ имплантировалась в заднюю камеру. Путем подтягивания за концы нитей, выведенные через склеру, ИОЛ центрировалась и фиксировалась к склере Z-образными швами, проводилось ушивание конъюнктивальных лоскутов.
Недостатки данного способа:
- способ не обеспечивает профилактику наклона ИОЛ (tilt), т.к. фиксация ИОЛ производится только в двух точках;
- возможно несовпадение расчетной дооперационой и фактической послеоперационной осей торической ИОЛ при избыточном натяжении швов вследствие мобильности гаптических элементов из-за особенностей S-образной конструкции данной модели ИОЛ.
Задачей предлагаемого изобретения является создание более простого и безопасного способа склеральной фиксации торической заднекамерной ИОЛ
Техническим результатом является достижение максимального возможного функционального результата путем коррекции афакии и компенсации роговичного астигматизма.
Технический результат достигается тем, что под действием туго натянутых нитей, ИОЛ занимает нормальное положение, минимизируется наклон ИОЛ относительно плоскости радужки; фиксация нитей осуществляется в 6 точках склеры, 2 из которых совпадают с расчетной осью ИОЛ, что обеспечивает точную ориентацию ИОЛ по ОСИ и профилактику ротации в послеоперационном периоде.
Указанный технический результат может быть получен следующим образом: торическая ИОЛ фиксируется к склере точечно нитями в точках, совпадающих с расчетной осью ИОЛ. Профилактика тилта и основная фиксация ИОЛ осуществляется путем проведения и натяжения двух нитей, проведенных позади оптической части, параллельно друг другу через плоскую часть цилиарного тела на расстоянии 1 мм от краев оптической части ИОЛ и фиксированных к склере.
Предлагаемый способ отличается тем, что позволяет добиться максимально точного положения торической ИОЛ относительно расчетной оси и препятствует ротации ИОЛ в послеоперационном периоде; может применяться при полном отсутствии капсульного мешка; может применяться при любом состоянии радужной оболочки вплоть до полной аниридии; обеспечивает отсутствие наклона ИОЛ относительно плоскости радужки.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Перед имплантацией ИОЛ проводят разметка оси сильного и слабого меридиана роговицы. По оси сильного меридиана в 2 мм от лимба отмечают точку будущей фиксации ИОЛ к склере (Фиг. 1). Отсепаровывают конъюнктиву в зонах, перпендикулярных оси торической ИОЛ. Торическую ИОЛ перед имплантацией прошивают у корня гаптики (или через гаптику в зависимости от типа ИОЛ) двумя нитями Пролен 8.0. Свободные концы нитей коагулируют до образования утолщений, препятствующего выпадению нитей из ИОЛ (Фиг. 2). Переднюю иглу проводят через инжектор, вводят в переднюю камеру, проводят под радужкой и выкалывают в расчетной точке на склере с помощью иглы-проводника. ИОЛ укладывают в картридж и имплантируют в заднюю камеру глаза. Вторую иглу вводят через основной доступ в переднюю камеру ретроградно нитью вперед, перехватывают пинцетом через парацентез и выкалывают в расчетной точке склеры также с помощью иглы - проводника. Натяжением нитей достигают ориентация ИОЛ по оси. После центрации ИОЛ относительно центра, роговицы концы нитей, выведенные на поверхность склеры, коагулируют до образования утолщения, препятствующего смещению ИОЛ в витреальную полость. Утолщения нитей погружают в склеру под конъюнктиву (Фиг. 3). Для основной фиксации ИОЛ, а также профилактики тилта используют формирование П-образного поддерживающего шва нитю нейлон 10/0. Перед проведением нити отсепаровывают конъюнктиву и производят разметку: в 2.5 мм от лимба и в 2.5 мм от оси слабого меридиана отмечают точки входа нити в склеру. Иглу с нитью проводят через размеченную точку под ИОЛ перпендикулярно ее оси и выводят на противоположной стороне склеры с помощью иглы проводника. На свободном конце нити формируют утолщение коагулятором. Затем иглу выводят аналогично на противоположную сторону склеры. Нити натягивают, иглу обрезают, на втором конце нити также формируют утолщение коагулятором. Производят ушивание конъюнктивы, (фиг. 4)
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. (при отсутствии капсульного мешка)
Пациент А., жалобы на низкое зрение OD после травмы.
При поступлении: OS - без особенностей, OD - люксация хрусталика в стекловидное тело.
Объективно: OD - роговица прозрачная, зрачок 6 мм, хрусталик в просвете зрачка отсутсвует. Глазное дно - рефлекс розовый, ДЗН бледно-розовый, э\д 0.3, в макуле рефлексов нет, сетчатка лежит. Хрусталик люксирован на глазное дно, подвижен.
Vis OD=1.0, OS=0.3+10.0 cyl -3.0 ax 170=0.8.
Пациенту проведена операция: задняя закрытая витрэктомия, хрусталик выведен в просвет зрачка при помощи ПФОС, проведена факоэмульсификация и имплантация ИОЛ в соответствии с предлагаемым способом.
При выписке:
Vis OD=1.0, OS=0.8.
Объективно: OD - роговица прозрачная, зрачок 6 мм, положение ИОЛ правильное. Глазное дно - рефлекс розовый, авитрия, ДЗН бледно-розовый, э\д 0.3, в макуле рефлексов нет, сетчатка лежит. Послеоперационный период без особенностей.