СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ЛОКТЕВОЙ ПРОТИВОУПОРНОЙ БРАНШИ
METHOD FOR ULNAR COUNTER-SUPPORT BRANCH

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ реконструкции локтевой противоупорной бранши при сохранении первого пальца или большей его части, при котором на культю пястной кости накладывают дистракционный аппарат, осуществляют закрытый разрыв метадиафизарной зоны путем дистракции, затем достигают образования дистракционного регенерата необходимой длины (а.с. №1117049, 1982).
Способ имеет следующие недостатки: 1) разрыв мета-диафизарной зоны возможно осуществить только у детей; 2) образование дистракционного регенерата занимает длительное время; 3) возможны переломы дистракционного регенерата, образование ложных суставов; 4) способ нельзя применить для удлинения коротких культей пястных костей.
В качестве прототипа выбран способ, заключающийся в выполнении остеотомии культи пястной кости, дистракции ее дистального фрагмента с помощью аппарата внешней фиксации и перемещении дистального фрагмента на реципиентную культю с использованием бессосудистого костного кортикально-губчатого трансплантата, располагающегося между удлиняемой и перемещенной культями (патент РФ 2120246,1998).
Способ имеет следующие недостатки: 1) не дает возможности восстановить достаточную стабильность схвата кисти, так как применяемый бессосудистый костный трансплантат срастается с реципиентным ложем и перестраивается длительное время; 2) возможны переломы и образование ложных суставов трансплантата, что требует выполнения повторной костной пластики; 3) при наличии обширных рубцовых изменений мягких тканей области торца культи возможно пролабирование дистального конца дистрагируемого фрагмента, что удлиняет сроки лечения; 4) при заборе костного трансплантата наносится донорский изъян.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - восстановление стабильности схвата кисти с использованием местных донорских ресурсов.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем остеотомию культи пястной кости, дистракцию ее дистального фрагмента аппаратом внешней фиксации и перемещение его на реципиентную культю, предварительно формируют мягкотканный остов локтевого края кисти сдвоенным лоскутом Конверса-Блохина, выполняют остеотомию культи четвертой пястной кости, осуществляют дистракцию ее дистального фрагмента и перемещают его на культю пятой пястной кости, далее производят остеотомию культи третьей пястной кости, выполняют дистракцию ее дистального фрагмента и перемещают дистрагированный фрагмент третьей пястной кости на дистальный конец фрагмента культи четвертой пястной кости, ранее перемещенного на культю пятой пястной кости.
Способ поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен сформированный мягкотканный остов локтевого края кисти; на фиг. 2 - остеотомия культи четвертой пястной кости, проведение осевой дистрагирующей спицы с упорной площадкой и винтовой тягой; на фиг. 3 - перемещенная на культю пятой пястной кости культя четвертой пястной кости; на фиг. 4 - остеотомия культи третьей пястной кости, проведение осевой дистрагирующей спицы с упорной площадкой и винтовой тягой; на фиг. 5 - завершенная дистракция культи третьей пястной кости; на фиг. 6 - удлинение культи пятой пястной кости за счет перемещения фрагментов четвертой и третьей пястных костей.
Способ осуществляют следующим образом.
На торцах культей 2-5 пястных костей иссекают рубцы, выполняют пластику культи сдвоенным лоскутом Конверса-Блохина и создают мягкотканный остов формируемой бранши 1 (Фиг. 1). На тыльной поверхности кисти в проекции четвертого межпястного промежутка выполняют послойный разрез кожи и подлежащих тканей. Осуществляют остеотомию культи четвертой пястной кости 2 на уровне проксимального метаэпифиза или экзартикуляцию в запястно-пястном суставе при наличии короткой культи пястной кости. Через дистальный фрагмент пястной кости интрамедуллярно и сформированный мягкотканный остов проводят спицу Киршнера с формированием упорной площадки на проксимальном конце. На предплечье в области его дистальной трети проводят перекрещивающися спицы, которые фиксируют в кольце аппарата Илизарова. К кольцу монтируют П-образную раму с винтовой тягой 3. Дистальный конец спицы фиксируют к винтовой тяге 3 аппарата внешней фиксации (Фиг. 2). Выполняют послойный шов раны. Через 3 дня начинают осевую дистракцию дистального фрагмента пястной кости по 1-2 мм в день. Дистракцию выполняют на такую величину, чтобы проксимальный конец дистрагируемого фрагмента пястной кости находился на уровне дистального конца культи пятой пястной кости. После завершения дистракции демонтируют винтовую тягу аппарата внешней фиксации. Далее выполняют разрез в области послеоперационного рубца. Выделяют и освежают торец культи пятой пястной кости. Дистрагированный фрагмент четвертой пястной кости 2 перемещают на культю пятой пястной кости и выполняют их остеосинтез перекрещивающимися спицами (Фиг. 3). Выполняют послойный разрез в проекции третьей пястной кости 4. Проводят ее поперечную остеотомию или экзартикуляцию в запястно-пястном суставе в зависимости от длины культи пястной кости. Аналогично проводят интрамедуллярно спицу и фиксируют к винтовой тяге 3 аппарата внешней фиксации (Фиг. 4). Зашивают операционную рану. Через 3 дня начинают осевую дистракцию дистального фрагмента третьей пястной кости 4 по 1-2 мм в день. Дистракцию осуществляют на такую величину, чтобы проксимальный конец дистрагируемого фрагмента культи третьей пястной кости 4 находился на уровне дистального конца перемещенной культи четвертой пястной кости 2 (Фиг. 5). Далее снимают аппарат внешней фиксации. Выполняют разрез в области второй послеоперационной раны, выделяют и освежают дистальный конец перемещенной культи четвертой пястной кости 2. Перемещают дистальный фрагмент третьей пястной кости 4 на дистальный конец фрагмента культи четвертой пястной кости 2, ранее перемещенного на культю пятой пястной кости, и выполняют их остеосинтез спицами (Фиг. 6). Заживают послеоперационную рану. Осуществляют фиксацию кисти гипсовой лонгетой до наступления консолидации перемещенных фрагментов пястных костей.
Клинический пример
Больной Р-ов А.А., находился в микрохирургическом отделении Нижегородского НИИТО с диагнозом: культи 2-5 пястных костей левой кисти на уровне проксимальной и средней трети пястных костей. Из анамнеза известно, что 2-5 пальцы левой кисти попали под горячий пресс. Пациенту были выполнены этапные некрэктомии и свободная кожная пластика гранулирующих ран. При поступлении в клинику отмечаются обширные кожные рубцы на тыльной и ладонной поверхностях культей 2-5 пястных костей. Предварительно больному выполнено иссечение рубцов на культе 2-5 пястных костей и замещение дефекта мягких тканей сдвоенным лоскутом Конверса-Блохина с созданием запаса мягких тканей на торцах культей 2-5 пястных костей (11.03.09 г.). При повторном поступлении пациента выполнена остеотомия четвертой пястной кости, дистракция ее дистального фрагмента с помощью аппарата внешней фиксации и перемещение фрагмента на культю пятой пястной кости (23.06.09 г.). Не снимая аппарата внешней фиксации, проведена остеотомия культи третьей пястной кости и перемещение ее дистального фрагмента на перемещенную культю четвертой пястной кости (23.07.09 г.).
Больной осмотрен через 3 года после операции. Отмечается полная консолидация костных фрагментов. Длина сформированной локтевой противоупорной бранши равна длине первого пальца с пястной костью и составляет 11 см. Схват кисти восстановлен: возможно приведение первого пальца к сформированной бранше и противопоставление первого пальца бранше. Раскрытие первого пальца относительно бранши составляет 10 см. Пациент использует оперированную кисть в бытовой и производственной деятельности.
При реализации способа восстанавливается стабильность схвата кисти с использованием местных донорских ресурсов, обеспечивается надежная консолидация костных фрагментов по типу первичного заживления в обычные сроки и создание локтевой противоупорной бранши, равновеликой первому пальцу.
Достигается адекватное кровоснабжение костных фрагментов, что исключает длительные сроки перестройки и удлинение сроков лечения, при этом обеспечивается достаточная прочность костного остова сформированной противоупорной бранши и устойчивость ее к резорбции.
Кроме того, создается адекватный мягкотканный остов локтевой противоупорной бранши, что обеспечивает профилактику изъязвлений и пролабирования костного остова на торцовой поверхности бранши.
Способ исключает нанесение ущерба отдаленным донорским областям.