Отдаленные результаты операции коронарного шунтирования без искусственного кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца и повышенным хирургическим риском при разном объеме реваскуляризации

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ПОВЫШЕННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ ПРИ РАЗНОМ ОБЪЕМЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Вахромеева М.Н., УДК: 616.12-005.4:616.132.2-089.819.843-036.8

Денисенко-Канкия Е.И., Борщев Г.Г.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Резюме

Проведён анализ отдалённых результатов шунтирования венечных артерий без ИК у пациентов с повышенным хирургическим риском. Сформирована группа из 92 пациентов с показателем хирургического риска по шкале EUROSCORE более 3,5, которым выполнен различный объем реваскуляризации. Выявлено, что в ряде случаев, необходимо ограничивать объем шунтирования с целью предупреждения развития осложнений.

Ключевые слова: коронарное шунтирование, высокий хирургический риск, эхокардиография, качество жизни.

LONG-TERM RESULTS OPCAB IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AND INCREASE SURGICAL RISK AT DIFFERENT EXTENT REVASCULARIZATION

Shevchenko Y.L., Popov L.V., Vakhromeeva M.N., Denisenko-Kankia E.I., Borschev G.G.

The analysis of remote results of OPCAB in patients with high surgical risk. It formed a group of 92 patients with surgical indication of the risk scale EUROSCORE more than 3.5, which is made different volume revascularization. It was found that in some cases, you must limit the amount of bypass surgery to prevent the development of complications.

Keywords: OPCAB, a high surgical risk, echocardiography, quality of life.

Несмотря на значительные успехи современной медицины, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остаётся одной из основных причин смертности взрослого населения ведущих стран мира. Поэтому разработке программ лечения этого контингента больных во всем мире уделяется достаточно большое внимание. Развитие медикаментозной терапии в ХХ-ХХ1 вв. позволило значительно снизить смертность и улучшить качество жизни пациентов с ИБС, однако лидирующую позицию в лечении этой патологии занимает хирургический метод. На сегодняшний день основными способами реваскуляризации миокарда остаются коронарное шунтирование (КШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика.

Успехи проводимой консервативной терапии позволили более продолжительное время компенсировать проявления ИБС и тем самым отсрочить проведение радикального хирургического лечения. За это время у пациентов формируется целый комплекс сопутствующих заболеваний, в том числе и со стороны сердечнососудистой системы. Подобные больные ИБС переходят в группу с повышенным хирургическим риском. Показано, что при лечении этой категории пациентов общепринятые подходы и методы, зачастую, приводят к худшим результатам и к значимому повышению уровня периоперационной летальности и развитию осложнений [8].

Выполнение операции КШ с использованием аппарата искусственного кровообращения (ИК) у пациентов с повышенным риском сопряжено с увеличением вероятности развития осложнений. По данным различных

авторов показатель летальности у этой группы достигает 5-11%, а количество периоперационных осложнений стремится к 35-40% [1, 2, 11, 14].

Минимизация хирургической агрессии в виде отказа от ИК, а также уменьшение объема выполняемой реваскуляризации являются оптимальной тактикой при лечении пациентов с повышенным хирургическим риском.

Цель исследования

Выполнить комплексную оценку отдалённых результатов операции КШ без ИК у пациентов с повышенным хирургическим риском при разном объёме реваскуля-ризации.

Материалы и методы

В исследование включены пациенты клиники грудной и сердечно-сосудистой хирургии Пироговского Центра, которым в период с января 2012 по декабрь 2014 года выполнена операция КШ без ИК. Всего было выполнено 448 оперативных вмешательств. Основным критерием включения в исследование был показатель международной шкалы стратификации риска у пациентов кардиохи-рургического профиля EUROSCORE II более 3,5.

Критериям включения в исследование соответствовало 92 пациента. Сформировано 3 группы:

• I группа (п = 37) - выполнялось КШ передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) без ИК;

• II группа (п = 26) - выполнялось КШ 2-х венечных артерий без ИК;

• III группа - (п = 29) - выполнялось КШ 3-х венечных артерий без ИК.

Отказ от выполнения полной реваскуляризации миокарда всегда был строго обоснован. В большинстве случаев приходилось отказываться от шунтирования вследствие малого диаметра и диффузного дистального поражения венечных артерий. В некоторых случаях ин-траоперационные особенности заставляли отказаться от выполнения реваскуляризации. При этом в большинстве случаев определяющим критерием отказа от хирургической реваскуляризации мы считали рубцовое поражение миокарда.

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Табл. 1. Распределение пациентов по возрасту и полу

параметры I группа

Пол число больных

абс. % абс. % абс. %

мужской 25 68 19 73 20 69

женский 12 32 7 27 9 31

Возрастные категории

45-59 11 30 3 12 9 31

60-70 25 68 20 77 12 41

71 и более 1 3 3 12 8 28

функциональный класс стенокардии

III 2 5 2 8 4 14

IV 35 95 24 92 25 86

Среди пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, преобладали лица мужского пола - 62 человека (70%). У всех пациентов на догоспитальном этапе диагностировали тяжёлую стенокардию III (n = 8, 8,6%) и IV (n = 84, 91,4%) функционального класса CCS.

До операции проведено комплексное клиническое обследование. При выполнении ЭКГ на дооперационном этапе были выявлены следующие виды патологии: преходящие ишемические изменения, рубцовые изменения передней локализации, рубцовые изменения задней локализации, нарушение ритма и проводимости (наличие АВ блокады 1 и 2 степени, частая предсердная и желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий) (табл. 2).

Табл. 2. Характеристика изменений ЭКГ до операции

Вид нарушения I группа

число больных

абс. % абс. % абс. %

преходящие ишемические изменения 4 11 5 19 4 14

рубцовые изменения передней локализации 18 49 15 58 20 69

рубцовые изменения задней локализации 24 65 20 77 18 62

АВ блокада 1 степени 10 27 7 27 6 21

АВ блокада 2 степени 4 11 3 12 3 10

фибрилляция предсердий 9 24 5 19 5 17

частая предсердная экстрасистолия 6 16 2 8 3 10

частая желудочковая экстрасистолия 2 5 1 4 2 7

При анализе параметров ЛЖ при помощи ЭхоКГ у пациентов в исследуемых группах, были получены следующие данные (табл. 3).

Табл. 3. Характеристика показателей ЛЖ при ЭхоКГ до операции

Параметры I группа

КДО ЛЖ 130 ± 20,36 128,38 ± 16,5 122,52 ± 13,65

КСО ЛЖ 57,16 ± 18,47 56,08 ± 13,32 45,79 ± 10,6

МЖП 1,26 ± 0,18 1,21 ± 0,17 1,22 ± 0,12

Зст 1,14 ± 0,13 1,09 ± 0,14 1,07 ± 0,4

ФВ 52,35 ± 4,29 50,46 ± 1,86 51,97 ± 2,51

При анализе коронарограмм выявлено, что в обеих группах преимущественный тип кровоснабжения сердца был правый. В 35,86% встречался сбалансированный тип и реже всего (14%) - левый тип кровоснабжения.

Отдельно произведён анализ поражения основных артериальных бассейнов (табл. 4).

Табл. 4. Поражение коронарных артерий

Характер поражения I группа II группа III группа

ствол ЛКА стеноз до 50% 31

ствол ЛКА стеноз до 75% 5

ПМЖА стеноз до 75% 7

ПМЖА стеноз более 75% 24

ПМЖА окклюзия 6

ДВ стеноз до 75% 28

ДВ стеноз более 75% 7

ДВ стеноз окклюзия 2

ОВ стеноз до 75% 27

ОВ стеноз более 75% 5

ОВ окклюзия 5

ВТК стеноз до 75% 32

ВТК стеноз более 75% 5

ВТК окклюзия 0

ПКА стеноз до 75% 17

ПКА стеноз более 75% 7

ПКА окклюзия 13

ЗМЖВ стеноз до 75% 36

ЗМЖВ стеноз более 75% 1

ЗМЖВ окклюзия 0

ЗБВ стеноз до 75% 34

ЗБВ стеноз более 75% 3

ЗБВ окклюзия 0

Как видно из таблицы большинство пациентов всех групп характеризуются многососудистым поражением коронарного русла. При этом показанием к шунтированию ПМЖА являлось либо её значимое проксимальное поражение, либо наличие стеноза ствола ЛКА.

Структура факторов риска у пациентов всех групп отражена в таблице (табл. 5).

Табл. 5. Структура факторов риска

Факторы риска I группа n = 37 II группа n = 26 III группа n = 29

мультифокальный атеросклероз 23

ИМ в течение 90 дней 12

сниженная ФВ ЛЖ 18

неврологический дефицит 2

ХБП

СД 11

Ожирение 12

ХОБЛ 32

значимые нарушения ритма сердца в анамнезе 9

эндоваскулярные операции на сердце в анамнезе 12

EUROSCORE II 4,26 ± 0,69 4,39 ± 0,89 4,82 ± 0,99

бмес. 12 мес. 18мес. 24мес. Збмес. -О- I группа -о- II группа -о- III группа Рис. 1. Кривая выживаемости

Табл. 6. Изменения функционального класса стенокардии в отдалённом периоде

Всем пациентам выполнена операция КШ с разным объёмом реваскуляризации. До выписки из стационара летальных случаев не было зарегистрировано. Пациенты трёх групп выписаны под наблюдение кардиологов по месту жительства.

В отдалённый период (6-36 мес.) все пациенты были опрошены, а часть больных прошла контрольное обследование.

Результаты и обсуждение

Выживаемость пациентов через 36 месяцев составила 94,5%. У больных I группы - 100%, во II группе - 92%, в III группе - 90%. На графике представлена актуарная кривая выживаемости (рис. 1).

Отмечено, что во II группе 2 пациента умерли через 1 год после выполнения вмешательства. Причины смерти не установлены. В III группе один пациент умер через 13 месяцев после проведённого лечения, ещё два пациента умерли через 18 и 20 месяцев соответственно. В одном случае был подтверждён острый ИМ, который явился причиной смерти пациента.

Был проведён анализ изменения функционального класса стенокардии у пациентов в исследуемых группах до выполнения оперативного лечения и в отдалённом периоде. Не включены 5 пациентов, которые умерли в отдалённый период после операции (табл. 6).

Выявлено, что у большинства больных всех групп IV ФК и III ФК сменился на I и II ФК стенокардии. У оставшихся 5% пациентов IV ФК сменился на III ФК. Отмечено, что преимущественно снижение класса стенокардии на 2 и более пункта зарегистрировано в основном в I группе.

При ультразвуковом исследовании выявлено значимое повышение ФВ ЛЖ в I группе (с 53 ± 1,86% до 55,6 ± 1,86%). Во II и III группах улучшение глобальной систолической функции ЛЖ имело незначимый характер (с 48,9 ± 1,3% до 50 ± 0,93% и с 50,1 ± 0,85% до 51,2 ± 2,13%, соответственно) (табл. 7).

Функциональный класс стенокардии I группа n = 37 II группа n = 24 III группа n = 26

I ФК До операции - - -

После операции 17

II ФК До операции - - -

После операции 19

III ФК До операции 2

После операции 1

IV ФК До операции 35

После операции - - -

Табл. 7. Параметры ФВ ЛЖ после операции и в отдалённый период

Показатель I группа n = 17 II группа n = 15 III группа n = 16

ФВ ЛЖ после операции 53,57 ± 1,86% 49,65 ± 2,45% 51,31 ± 0,80%

ФВ ЛЖ в отдалённый период 55,6 ± 1,86% 50,3 ± 0,93% 51,9 ± 2,13%

При анализе нарушений локальной сократительной способности миокарда ЛЖ выявлено значимое снижение показателей гипокинезии апикальных и средних сегментов в I и во II группах. В III группе снижение имело незначимый характер. Регрессия акинезии апикальных сегментов была не значимой во всех группах (рис. 2-3).

40 35 30 25 20 15 10 5 0

I группа

I группа

I группа

^ ^ ^ ^

I I Гипокинезия до

I I Гипокинезия после

Рис. 2. Динамика гипокинезии сегментов ЛЖ в группах после операции и в отдалённый период

60 50 J 40 30 _ 20 _ 10 0

I группа

.vi*

I группа

I группа

#

25,00 20,00 _ _ 15,00 _

л ^

с;

J 10,00

5,00 J О

I группа

I и III группы

до

I  SSS

после I

ДО

I SRS

после I SDS

I I Акинезия до

I I Акинезия после

Рис. 3. Динамика акинезии сегментов ЛЖ в группах после операции и в отдалённый период

Рис. 4. Показатели SSS, SRS и SDS у пациентов в группах до операции и в отдалённый период

При анализе синхро-ОФЭКТ с 99тТс-технетрилом использовался полуколичественный анализ, при котором оценивали:

• показатели нарушения перфузии при нагрузке (SSS);

• показатели нарушения перфузии в покое (SRS);

• степень выраженности ишемии (SDS).

Проанализированы пациенты I группы и пациенты

II и III групп до и после операции. Результаты представлены на рис. 4.

В целом улучшение перфузии миокарда выявлено во всех группах пациентов. Наиболее выраженная положительная динамика была зарегистрирована при нагрузке. При этом у пациентов I группы показатель SSS, свидетельствующий о степени нарушения перфузии при нагрузке, снизился в среднем с 15,4 до 8 баллов (p < 0,05), а показатель SDS, отражающий выраженность стресс-ин-дуцированной ишемии, с 8,3 до 2 баллов (p < 0,05). Во II и

III группах пациентов динамика указанных показателей была не столь существенной: SSS и SDS снизились с 23 до 21 и с 11 до 8 баллов, соответственно (p > 0,05). Показатель SRS в I группе снизился недостоверно, а у пациентов II и III групп возрос с 12,1 до 15,9 баллов (p < 0,05), что возможно связано с повреждением миокарда во время операции.

Анализ данных синхро-ОФЭКТ по размерам зон поражения миокарда показал, что у пациентов I группы дефект перфузии при нагрузке уменьшился в среднем в 2 раза (51,2%), а у пациентов II и III групп лишь на 27,5%. Эти изменения также свидетельствовали об уменьшении зоны стресс-индуцированной ишемии во всех группах с более значимым эффектом у пациентов после шунтирования одной коронарной артерии. Кроме того, только в I группе регистрировалось уменьшение дефекта перфузии в покое (в среднем на 18,2%), что было связано с восстановлением гибернированного миокарда после реваскуляризации (рис. 5).

Исследование качества жизни происходило при помощи опросника SF-36, состоящий из 36 пунктов,

I группа

5 15,00.

LÛ ' "I

il h I

I и III группы

после

после

I  EXT str

I I EXT rest

Рис. 5. Динамика зоны поражения миокарда до и после реваскуляризации в группах

которые сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, ролевое (физическое) функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. При невозможности исследования в условиях НМХЦ им Н.И Пирогова, производилось анкетирование посредством телефонной связи.

Результаты дооперационного исследования представлены в виде диаграммы (рис. 6).

После выполнения оперативного лечения и выписки, в отдалённом периоде произведено повторное анкетирование. Получены следующие результаты.

При анализе результатов отмечено, что по ряду шкал, наблюдалось достоверное улучшение показателей в отдалённом периоде наблюдения. При этом данные в представленных группах значимо не отличались, что говорит о улучшение показателей КЖ вне связи с объёмом выполняемой реваскуляризации. Незначимое различие в сторону ухудшения во II и III группах показывает отсутствие положительной динамики показателей КЖ пациентов, у которых в послеоперационном периоде наблюдалось развитие осложнений.

I группа

I группа

I группа

Рис. 6. Исследование качества жизни до операции

— I группа — II группа — III группа

Рис. 7. Исследование качества жизни в отдалённом периоде после операции

Выводы

• Выживаемость в 3-х летнем периоде после выполнения КШ без ИК у пациентов с повышенным риском выше в группе, где выполняется изолированное шунтирование ПМЖА;

• При ЭхоКГ определяется увеличение ФВ ЛЖ и уменьшение зон акинезии и гипокинезии, однако значимые изменения определяются только у пациентов I группы;

• При синхро -О ФЭКТ с 99тТс-технетрилом улучшение перфузии миокарда при нагрузке, свидетельствовавшему об уменьшении стресс-индуцированной ишемии выявлено во всех группах пациентов. При этом в I группе пациентов эти изменения носили значимый характер (р < 0,05). Кроме того, только в I группе отмечалось достоверное уменьшение дефекта перфузии в покое (р < 0,05), что свидетельствовало о восстановлении гибернированного миокарда после реваскуляризации;

• При анализе КЖ в отдаленном периоде отмечено достоверное улучшение показателей в отдалённом периоде наблюдения, однако значимых различий между группами не найдено.

Литература

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г., Галяутдинов Д.М., Баялиева А.Ж., Сапельников О.В., Латыпов Р.С., Гришин И.Р. Многососудистое коронарное шунтирование на работающем сердце у больных с ишемической дисфункцией миокарда левого желудочка // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. № 5. С. 24-27.

2. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Алшибая М.М. Современные подходы к хирургическому лечению больных с осложненными и сочетанными формами ишемической болезни сердца // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. 2009. № 12. С. 39-42.

3. Gaudino M., Glieca F., Alessandrini F., Nasso G., Pragliola C., Luciani N., Morelli M., and Possati G. High risk coronary artery bypass patient: incidence, surgical strategies, and results // Ann Thorac Surg. Feb 2004. Vol. 77. No. 2. pp. 574-9; discussion 580.

4. Hillis, L D.; Smith, P. K.; Anderson, J. L.; Bittl, J. A.; Bridges, C. R.; Byrne, J. G.; Cigarroa, J. E.; DiSesa, V. J.; Practice Guidelines American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J Thorac Cardiovasc Surg. Jan 2012. Vol. 143. No. 1. pp. 4-34.

5. Ngaage D.L., Zehr K.J., Daly R.C., Sundt T.M., Mullany C.J., Dearani J.A., Orszulak T.A., and Schaff H.V. Off-pump strategy in high-risk coronary artery bypass reoperations // Mayo Clin Proc. May 2007. Vol. 82. No. 5. pp. 567-71.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru