СПОСОБ ЗАЩИТЫ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ОТ ЭМБОЛИИ ПРИ АНГИОПЛАСТИКЕ И СТЕНТИРОВАНИИ БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛА ПРИ ПРАВОМ ДВОЙНОМ СОННО-ПОДКЛЮЧИЧНОМ СТВОЛЕ "БЫЧЬЯ ДУГА"
METHOD FOR PROTECTING BRAIN ARTERIES FROM EMBOLISM DURING ANGIOPLASTY AND STENTING OF BRACHIOCEPHAL TRUNK IN RIGHT DOUBLE CAROTID-SUBCLAVIAN TRUNK "BOVINE ARCH"

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, в частности, к сосудистой хирургии и касается способа защиты головного мозга от дистальной эмболии при лечении окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефального ствола при анатомическом варианте, когда брахиоцефальный ствол (БЦС) и левая общая сонная артерия (ОСА) отходят от аорты общим стволом (правый двойной сонно-подключичный ствол «Бычья Дуга»).
Уровень техники
Основной причиной ишемического инсульта, на долю которого приходится около 80% всех видов острого нарушения мозгового кровообращения, являются атеросклеротические окклюзионно-стенотические поражения брахиоцефальных артерий, связанные с эмболией фрагментами распадающихся атероматозных бляшек (Ючино К., Пари Дж., Гротта Дж. Острый инсульт (перевод с англ. Под редакцией В.И. Скворцовой), М: ГЭОТАР-Медиа 2009, 240., Неврология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А. Б. Гехт. М: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 688 С.).
В настоящее время для защиты сосудов головного мозга от эмболии при проведении рентгенэндоваскулярных вмешательств на сонных артериях используются фильтрующие защитные устройства.
Наиболее распространенным является способ защиты головного мозга от дистальной эмболии при выполнении стентирования сонных артерий, заключающийся в установке эмболопротекторной системы выше расположения стеноза при доступе через бедренную артерию (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. В 3 томах. Tом 1. Рентгеноэндоваскулярная хирургия заболеваний магистральных сосудов. М: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2013, 598).
К преимуществам известного способа можно отнести – сохранение антеградного кровотока по сонной артерии, возможность выполнения ангиографии во время вмешательства. Но при этом защитное фильтрующее устройство должно быть проведено через стеноз и установлено дистальнее, что сопряжено с риском эмболии во время прохождения пораженного участка.
Существующие системы защиты при ангиопластике и стентировании брахиоцефального ствола не имеют достаточной жёсткости и не обеспечивают достаточной степени поддержки для проведения и позиционирования инструментов для ангиопластики и стентирования в антеградном направлении при доступе через бедренную артерию. При использовании доступов через артерии правой верхней конечности при ретроградном прохождении брахиоцефального ствола фильтрующие устройства, если они используются как системы доставки, не выполняют защитную функцию.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ защиты артерий бассейна правой общей сонной артерии головного мозга, при котором фильтрующее защитное устройство устанавливают через артерию правой верхней конечности, с последующим его проведением в правую общую или внутреннюю сонную артерию. Возможна параллельная доставка фильтрующего защитного устройства и инструментов для ангиопластики и стентирования через артерии правой верхней конечности. Также возможно, после установки фильтрующего защитного устройства, проведение инструментов для стентирования из доступа через бедренную артерию (Патент RU 2327352). К преимуществам данного способа можно отнести отсутствие необходимости проведения фильтрующего защитного устройства через стеноз, и применения для доставки устройств для агиопластики и стентирвания проводников большего диаметра с достаточной жёсткостью и степенью поддержки.
Однако при наиболее часто встречающемся до 27% (Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт. Издательство академии наук Венгрии. 1973. 380 С, Popieluszko P., Henry B.M., Sanna B., Hsieh W.C., Saganiak K., Pękala P.A. et. al. A systematic reviewand meta- analysis of variations in branching patterns of the adult aortic arch. J Vasc Surg. 2018; 68 (1): 298-306. e10. Doi: 10.1016/ j. Jvs. 2017.06.097) варианте отхождения от дуги аорты брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии общим стволом, который называют «бычья дуга» (bovine arch) или правый двойной сонно-подключичный ствол (truncus bicaroticossubclavian dexter), во время проведения инструментов через участок поражения брахиоцефального ствола, возможна эмболия частями атеросклеротической бляшки, которые могут попасть в бассейн левой общей сонной артерии и привести к эмболии ее ветвей.
Никаких конкретных рекомендаций относительно вмешательств на брахиоцефальном стволе при варианте «бычьей дуги» аорты нет, кроме того, что стент не должен выступать в устье левой общей сонной артерии более 2 мм, чтобы не создавать препятствий кровотоку (Brountzos E.N., Malagari K., Kelekis D.A. CIRSE quality assurance guidelines for the endovascular treatment of occlusive lesions of the subclavian and innominate arteries. Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe 2013. 17 P).
Технической проблемой, решаемой предлагаемым изобретением, является снижение риска эмболических осложнений при ангиопластике и стентировании брахиоцефального ствола при правом двойном сонно-подключичном стволе из доступов через артерии правой верхней конечности или через бедренную артерию.
Раскрытие сущности изобретения
Технический результат заключается в обеспечении безопасного выполнения ангиопластики и стентирования брахиоцефального при правом двойном сонно-подключичном стволе из доступов через артерии правой верхней конечности или через бедренную артерию.
Способ позволяет предотвратить попадание эмболических масс в сосуды головного мозга, что дает возможность сохранять необходимый объем мозгового кровотока и не допускать развития его ишемических поражений, при доставке эндоваскулярных инструментов для ангиопластики и стентирования в брахиоцефальный ствол.
Технический результат достигается способом защиты артерий головного мозга от эмболии при ангиопластике и стентировании брахиоцефального ствола при правом двойном сонно-подключичном стволе «бычья дуга», включающим установку фильтрующих защитных устройств – в правую общую сонную артерию из доступа через артерии правой верхней конечности, и в левую общую сонную артерию через общую бедренную артерию, с последующей ангиопластикой и стентированием при доставке инструментов для ангиопластики и стентирования через артерии правой верхней конечности или через бедренную артерию.
При данной установке фильтрующих защитных устройств и доставке инструментария исключается проведение проводника и системы защиты головного мозга через зону окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефального ствола и создаются условия для безопасного выполнения ангиопластики и стентирования брахиоцефального ствола из доступов через артерии правой верхней конечности или через бедренную артерию.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстративным материалом.
На фигуре 1 представлено расположение инструментов при доставке баллонного катетера и стента 3 с использованием жесткого проводника 0,035ʺ 5 из доступа через артерии правой верхней конечности, фильтрующих защитных устройств 1 - в правой и левой общих сонных артериях, в правую общую сонную артерию защитное устройство проведено через артерии правой верхней конечности 2, в левую общую сонную артерию - через общую бедренную артерию 4.
На фигуре 2 представлено расположение инструментов при доставке баллонного катетера и стента с использованием жесткого проводника 0,035ʺ 5 из доступа через общую бедренную артерию, фильтрующих защитных устройств 1 – аналогично фиг.1.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
После предварительной визуализации области вмешательства для защиты артерий головного мозга от эмболии при ангиопластике и стентировании брахиоцефального ствола при правом двойном сонно-подключичном стволе «бычья дуга» первым этапом осуществляют установку в правую и левую общие сонные артерии защитных устройств, в качестве которых могут быть использованы SpiderFX - Embolic Protection Devices, фирмы Medtronic или FilterWire EZ™ Embolic Protection System for Carotid Arteries, фирмы Boston Scientific. Предпочтительным является использование SpiderFX – Medtronic.
Установку фильтрующего защитного устройства в правую общую сонную артерию выполняют через одну из артерий правой верхней конечности: лучевую, или локтевую, или плечевую, или подмышечную, а установку фильтрующего защитного устройства в левую общую сонную артерию – через общую бедренную артерию.
На следующем этапе после установки фильтрующих защитных устройств осуществляют доставку инструментов для ангиопластики и стентирования. Проведение инструментов может быть реализовано как через артерии правой верхней конечности, так и из доступа через левую или правую бедренную артерию.
Возможна как параллельная доставка инструментов для ангиопластики и стентирования – защитное устройство в правую общую сонную артерию и инструметы для стентирования устанавливаются из доступов на правой верхней конечности, так и раздельная – защитное устройство в правую общую сонную артерию устанавливается из доступов на правой верхней конечности, а инструменты для стентирования ¬ из бедренного доступа.
Клиническое наблюдение.
Наблюдение 1 (параллельная доставка).
Пациент И., 59 лет поступил в клинику с диагнозом: Атеросклеротический стеноз брахиоцефального ствола 95%. Переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания справа. Сосудистая мозговая недостаточность 3 степени.
Под комбинированной анестезией пунктирована и катетеризирована правая общая бедренная артерия, установлен интродьюсер 5F. Выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей катетером PigTail 5F.
На ангиограммах: брахиоцефальный ствол и левая общая сонная артерия отходят общим устьем от дуги аорты правый двойной сонно-подключичный ствол. В средней трети брахиоцефального ствола визуализируется стеноз 95%.
Принято решение о выполнении стентирования брахиоцефального ствола с защитой сосудов головного мозга от эмболии. Учитывая вариант ветвей дуги аорты – правый двойной сонно-подключичный ствол, для защиты от эмболии в бассейн левой внутренней сонной артерии решено так же установить защиту (в левую общую сонную артерию).
Доступом из бедренной артерии с помощью катетера Simmons II 5F проводник Filder XT 0,014" проведен в левую общую сонную артерию, по которому установлена защита от дистальной эмболии Spider FX 6,0 мм. Пунктирована и катетеризирована правая лучевая артерия, установлен интродьюсер 4F. С помощь катетера Cobra II 4F проводник Filder XT 0,014" проведен в правую общую сонную артерию, по которому установлена защита от дистальной эмболии Spider FX 6,0 мм. Пунктирована и катетеризирована правая локтевая артерия в области локтевого сгиба, установлен интродьюсер Shuttle 7F длиной 60 см, его кончик проведен в I сегмент подключичной артерии. Катетер Veratebral 5F при помощи гидрофильного 0,035 проводника проведен через стеноз брахиоцефального ствола в восходящий отдел аорты. Выполнена замена проводника на Amptatz SuperStiff 0,035”. В область стеноза брахиоцефального ствола проведен и имплантирован стент Visi-Pro диаметорм 10,0 мм длиной 17 мм. Из правой и левой общих сонных артерий удалены системы защиты. Выполнена контрольная аортография.
На контрольных ангиограммах: стент полностью открыт, плотно прилежит к стенкам артерии, признаков диссекции интимы и дистальной эмболии нет, не выступает в устье левой общей сонной артерии.
Интродьюсеры удалены, выполнен гемостаз прижатием, наложены асептические давящие повязки.
После стентирования 03.12.20 пациенту было выполнено контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование: Состояние после стентирования брахиоцефального ствола с применением защиты от дистальной эмболии от 02.12.20. В просвете ствола определяется стент, стент проходим, плотно прилежит стенкам артерии, подтекание под стент не регистрируется. Справа общая сонная артерия и внутренняя сонная артерия проходимы с магистральным кровотоком. Подключичная артерия проходима с магистральным кровотоком. Позвоночная артерия проходима, кровоток антеградный.
На третий день после операции в удовлетворительном состоянии больной выписан.
Предложенный способ позволил при варианте строения «бычьей дуги» аорты установить системы защиты от дистальной эмболии в обе ОСА до момента проведения доставляющего устройства и стента в зону окклюзионно-стенотического поражения БЦС. Благодаря этому удалось предотвратить проникновение эмболических масс в сосуды головного мозга на протяжении всего периода воздействия на область стеноза с сохранением достаточного объема мозгового кровотока, не допустить развитие ишемических поражений головного мозга и обеспечить надежную поддержку инструментов при ангиопластике и стентировании.
Наблюдение 2 (раздельная доставка).
Пациент Е., 64 года поступил в клинику с диагнозом: Атеросклеротический стеноз брахиоцефального ствола 85%. Переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания справа. Сосудистая мозговая недостаточность 4 степени (ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМП).
Под комбинированной анестезией пунктирована и катетеризирована левая общая бедренная артерия, установлен интродьюсер 5F. Выполнена ангиография дуги аорты и ее ветвей катетером PigTail 5F.
На ангиограммах: брахиоцефальный ствол и левая общая сонная артерия отходят общим устьем от дуги аорты ¬ правый двойной сонно-подключичный ствол. В средней трети брахиоцефального ствола визуализируется стеноз 85%.
Принято решение о выполнении стентирования брахиоцефального ствола с защитой сосудов головного мозга от эмболии. Учитывая вариант ветвей дуги аорты – правый двойной сонно-подключичный ствол, для защиты от эмболии в бассейн левой внутренней сонной артерии решено так же установить защиту в левую общую сонную артерию.
Доступом из левой бедренной артерии с помощью катетера Simmons II 5F проводник Filder XT 0,014" проведен в левую общую сонную артерию, по которому установлена защита от дистальной эмболии Spider FX 7,0 мм. Пунктирована и катетеризирована правая лучевая артерия, установлен интродьюсер 4F. С помощь катетера Cobra II 4F проводник Filder XT 0,014" проведен в правую общую сонную артерию, по которому установлена защита от дистальной эмболии Spider FX 7,0 мм. Пунктирована и катетеризирована правая общая бедренная артерия, установлен интродьюсер 6F длиной 11см, с помощью катетера Simmons II 5F из правого бедренного доступа катетеризирован брахицефальный ствол, гидофильный 0,035” проводник проведен через правую подключичную артерию в правую подмышечную артерию, при помощи 0,035” проводника Amptatz SuperStiff выполнена замена катетера Simmons II 5F и интродьюсера правой общей бренной артерии на интродьюсер Shuttle 7F длиной 90 см, его кончик проведен к устью брахицефального ствола. В область стеноза брахицефального ствола из правого бедренного доступа проведен и имплантирован стент Visi-Pro диаметорм 10,0 мм длиной 27 мм. Из правой и левой общих сонных артерий удалены системы защиты. Выполнена контрольная аортография.
На контрольных ангиограммах: стент полностью открыт, плотно прилежит к стенкам артерии, признаков диссекции интимы и дистальной эмболии нет, не выступает в устье левой общей сонной артерии.
Интродьюсеры удалены, выполнен гемостаз прижатием, наложены асептические давящие повязки.
После стентирования 18.03.22 пациенту было выполнено контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование: Состояние после стентирования брахиоцефального ствола с применением защиты от дистальной эмболии от 17.03.22. В просвете ствола определяется стент, стент проходим, плотно прилежит стенкам артерии, подтекание под стент не регистрируется. Справа общая сонная артерия и внутренняя сонная артерия проходимы с магистральным кровотоком. Подключичная артерия проходима с магистральным кровотоком. Позвоночная артерия проходима, кровоток антеградный.
На третий день после операции в удовлетворительном состоянии больной выписан.