Клиническое обоснование подходов к родоразрешению беременных с преждевременным излитием околоплодных вод

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ В ПЕРИОД РАННЕЙ ПОСТНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С ГЕСТОЗОМ

7. Miranda, K.M. Rapid, Simple Spectrophotometric Method for Simultaneous Detection of Nitrate and Nitrite /К.М. Miranda, G. Michael, A. David Wink //Biol. and Chem. - 2001. - V. 5, N 1. - Р. 62-71.

8. Соболева, Г.М. Семейство матриксных металлопротеиназ: экспрессия в органах женской репродуктивной системы /Г.М. Соболева, Г.Т. Сухих //Акуш. и гинекя. - 2007. - № 2. - С. 17-21.

Дмитриенко К.В., Игитова М.Б., Шаляпина Е.Г.

Городская больница № 11, Алтайский государственный медицинский университет, Алтайская краевая клиническая детская больница,

г. Барнаул

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОДХОДОВ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

Выполнено исследование сывороточной концентрации высокочувствительного СРБ (hsCRP) у 61 женщины с преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) при доношенной беременности и у 49 рожениц со своевременным из-литием вод. Отмечено достоверное повышение уровня hsCRP у женщин с ПИОВ при наличии хронических инфекционных заболеваний (6,50 ± 0,68 мг/л и 3,05 ± 0,71 мг/л, p < 0,01). У родильниц с воспалительными изменениями в последе среднее значение hsCRP в группе с ПИОВ составило 8,31 ± 1,02 мг/л, в группе со своевременным излитием -5,20 ± 0,78 мг/л (p < 0,05), по мере увеличения распространенности воспалительного процесса концентрация hsCRP возрастала в обеих группах. Диагностический порог концентрации hsCRP посредствам ROC-анализа составил 7,2 мг/л. Повышение концентрации маркера выше диагностического порога может указывать на риск распространения инфекционно-воспалительного процесса и диктует выбор активной тактики родоразрешения у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:доношенная беременность; преждевременное излитие околоплодных вод; высокочувствительный СРВ.

Dmitrienko K.V., Igitova M.B., Shalapina E.G.

City Hospital N 11,

Altay State Medical University,

Altay Regional Clinical Children's Hospital, Barnaul

CLINICAL JUSTIFICATION OF DELIVERY WAYS FOR WOMEN WITH PREMATURE RUPTURE

OF MEMBRANES AT TERM

High sensitive CRP (hsCRP) was measured in 61 women with premature rupture of membranes at term (PROM) and 49 with normal rupture of membranes. It was seen increased level of hsCRP in women with chronic inflammatory diseases in PROM group (6,50 ± 0,68 mg/l and 3,05 ± 0,71 mg/l, p < 0,01). We found a great difference in two groups in the case of inflammatory changes in placenta (8,31 ± 1,02 mg/l and 5,20 ± 0,78 mg/l, p < 0,05), spreading of inflammation was accompanied with increasing hsCRP concentration in both groups. Diagnostic threshold of hsCRP made by ROC-analysis was 7,2 mg/l. Serum concentration of hsCRP more than 7,2 mg/l can show on the risks of spreading the inflammation in placenta and dictates to select active tactics in patients with premature rupture of membranes.

KEY WORDS: term pregnancy; premature rupture of membranes; high sensitive CRP.

Одним из наиболее распространенных акушерских осложнений при доношенной беременности является преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ), частота которого достигает 20 % и не имеет тенденции к снижению [1, 2]. Существует несколько теорий этиопатогенеза ПИОВ, в том числе биохимическая, инфекционная и им-

Корреспонденцию адресовать:

ДМИТРИЕНКО Ксения Владимировна, 656036, г. Барнаул, ул. Чудненко, д. 11, кв. 24. Тел.: +7-913-235-51-09.

E-mail: tishkovakseni@mail.ru

мунологическая. Иммунологическая теория рассматривает роды как ответ материнского организма, характеризующийся секрецией хемотаксических сигналов для стимуляции проникновения лейкоцитов в ткани репродуктивной системы, что провоцирует деструкцию околоплодных оболочек [3-6]. Рядом исследований установлено, что лейкоцитарная инфильтрация тканей матки к моменту родов наблюдается даже при физиологическом течении беременности и имеет морфологическое сходство с асептическим воспалением, в процессе которого выделяются медиаторы, аналогичные таковым при инфекционном поражении тканей [3, 5].

№2(57) 2014 с/^ть и^пя вс7|узбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

В то же время, ряд авторов расценивают лейкоцитарную инфильтрацию плаценты и околоплодных оболочек как признак инфекционно-воспалительных изменений [7]. Однако клинически хориоамнионит наблюдается с частотой от 1 % до 13 % случаев преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности [8]. Вероятно, женщины с преждевременным излитием околоплодных вод представляют собой неоднородную группу пациенток и выбор тактики родоразрешения (активной, выжидательной или активно-выжидательной) должен осуществляться в зависимости от выраженности у них признаков воспалительного ответа. В то же время, критерии, указывающие на риск развития инфекционно-воспалительного процесса на фоне ПИОВ, не разработаны.

Цель исследования — оценить сывороточную концентрацию высокочувствительного С-реактивного белка у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности в зависимости от характера воспалительных изменений, выявленных при гистологическом исследовании последа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Научно-исследовательский проект был утвержден

31.01.2013 г. (протокол № 1), соответствовал этическим стандартам локального биоэтического комитета при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения РФ. План проведения научно-исследовательской работы был разработан в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г., № 266. Все лица, участвующие в исследовании, подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Проведено проспективное обследование 61 женщины с доношенной беременностью на фоне ПИОВ без родовой деятельности (I группа) и 49 рожениц со своевременным излитием околоплодных вод в латентную фазу первого периода родов (II группа). Все беременные на момент обследования не имели активных очагов инфекции. Исследование концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP) в сыворотке крови осуществлялось однократно методом твердофазного хемилюминисцентного иммуноферментного анализа на аппарате IMMULITE-2000 с набором стандартных тест систем. Исследование последа проводилось с использованием комплексной патолого-анатомической программы [9].

Статистическую обработку результатов проводили с использованием компьютерных программ Sta-

tistiсa 6.0 для Windows. Результаты работы представлены в виде значений M (средняя арифметическая) ± m (ошибка средней). Критический уровень достоверности (p) принимался равным 0,05. Определение диагностического порога сывороточной концентрации С-реактивного белка, а также определение чувствительности, специфичности теста и отношения правдоподобия (ОП) проводили с помощью ROC-анализа с использованием программы MedCalc 9.1.0.1 для Windows [10].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст беременных в группах сравнения варьировал в пределах от 17 до 38 лет и не имел достоверных различий. Средний возраст женщин I группы составил 27,8 ± 0,9 лет, II группы — 26,2 ± 0,7 лет (р > 0,05). По акушерскому паритету беременные были сопоставимы: удельный вес первобеременных (36,1 % и 34,7 %), первородящих (60,7 % и 48,9 %) и повторнородящих (39,3 % и 51,1 %) существенно не различался (р > 0,05). Частота гинекологических заболеваний в анамнезе беременных сравниваемых групп была идентичной, однако в акушерском анамнезе беременных наблюдались существенные различия: в I группе женщин было значительно больше пациенток с тремя и более абортами в анамнезе (6,6 % и 0 %, р < 0,05).

Частота большинства соматических заболеваний, в том числе хронических инфекционно-воспалительных, была практически одинаковой: заболевания почек и мочевыводящих путей регистрировались у 19,7 % женщин I группы и 18,4 % беременных II группы (р > 0,05), бронхо-легочные заболевания и заболевания ЛОР-органов — у 18 % и 22,4 % женщин, соответственно (р > 0,05). В то же время, в I группе беременных несколько чаще наблюдался синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) (32,8 % и 22,4 %, р > 0,05) и такие отдельные его проявления, как миопия (26,2 % и 16,3 %, р > 0,05) и дефицит массы тела (34,4 % и 16,3 %, р < 0,05).

Анализ клинического течения беременности позволил установить, что у пациенток I группы достоверно чаще имела место угроза прерывания беременности в I триместре (41 % и 22,4 %, р < 0,05) и II триместре (37,7 % и 20,4 %, р < 0,05). Частота других осложнений гестации существенно не различалась.

Наиболее частыми инфекционными заболеваниями во время беременности у пациенток обеих групп были гестационный пиелонефрит

Сведения об авторах:

ДМИТРИЕНКО Ксения Владимировна, врач акушер-гинеколог, КГБУЗ ГБ № 11, г Барнаул, Россия. E-mail: tishkovakseni@mail.ru

ИГИТОВА Марина Борисовна, доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 2, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России,

г. Барнаул, Россия. E-mail: igitova-2011@mail.ru

ШАЛЯПИНА Евгения Генадьевна, врач-патологоанатом, КГБУЗ АККДБ, г. Барнаул, Россия. E-mail: aashalyapin@mail.ru

с/$(ръ и^ггя в^^узбассе

№2(57) 2014

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПОДХОДОВ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

во II и III триместрах. Статистически значимых различий в частоте острых респираторных вирусных заболеваний выявлено не было (14,8 % и 18,4 %, p > 0,05). В то же время, неспецифические вагиниты во время беременности у женщин I группы регистрировались достоверно чаще (59 % и 36,7 %, p < 0,05). Кроме того, в I группе отмечена тенденция к увеличению удельного веса женщин с рецидивирующим бактериальным вагинитом во время беременности (19,7 % и 8,2 %, p > 0,05).

В процессе проведения ультразвукового обследования в рамках стандартной скрининг-программы было установлено, что в I группе пациенток достоверно чаще регистрировалась низкая плацентация и предлежание плаценты во II триместре (59 % и 38,8 %, p < 0,05). Синдром задержки роста плода наблюдался с одинаковой частотой (9,8 % и 14,3 %, p > 0,05), частота выявления гемодинамических нарушений в системе мать-плод также не имела статистически значимых различий (18 % и 8,2 %, p > 0,05).

В I группе беременных у 2 пациенток (3,3 %) преждевременное излитие околоплодных вод произошло при «незрелой» шейке матки (оценка по модифицированной шкале Bishop, 1964), у 29 (47,5 %) — при «недостаточно зрелой» и у 30 (49,2 %) — при наличии «зрелой» шейки матки. У 46 беременных (75,4 %) развилась спонтанная родовая деятельность, 7 беременным с ПИОВ (11,4 %) проводилась преиндукция родов мифепристоном (200 мг однократно), в том числе у двух из них (3,3 %) — с последующим родовозбуждением окситоцином. 4 пациенткам (6,6 %) проводилось только родовозбуждение окситоцином при безводном периоде 6 часов и более, и 4 беременные (6,6 %) отказались от преиндукции родов и родовозбуждения, и были родоразрешены путем операции кесарева сечения при безводном периоде от 6 до 12 часов.

Слабость родовой деятельности в группах сравнения регистрировалась одинаково часто (14,8 % и

16,3 %, p > 0,05). Учитывая проведение родовозбуждения у 6 женщин с ПИОВ, в I группе рожениц отмечена тенденция к более частому применению утеротонических средств (16,4 % и 10,2 %, p > 0,05). Несмотря на это, интаранатальный дистресс плода по результатам кардиотокографии выявлялся с идентичной частотой (15,7 % и 14,3 %, p > 0,05). В I группе пациенток наблюдалась более высокая частота родоразрешения путем операции кесарева сечения (18 % и 8,6 %, p >

0,05).

Большинство новорожденных матерей обеих групп имели удовлетворительное функциональное состояние при

рождении; только по одному ребенку как в I, так и во II группе были рождены в состоянии легкой асфиксии и имели оценку по шкале Апгар 6 баллов (1,6 % и 2 %, p > 0,05). Однако у новорожденных матерей I группы несколько чаще регистрировалось постгипоксическое поражение ЦНС (37,7 % и 22,4 %, p > 0,05).

В послеродовом периоде среди родильниц I группы имел место несколько больший удельный вес пациенток с субинволюцией матки (8,2% и 4,1%, p> 0,05).

Уровень hsCRP у женщин I группы варьировал от 0,4 до 26,3 мг/л, II группы — от 0,26 до 24,2 мг/л. Среднее значение показателя в группе женщин с ПИОВ составило 6,47 ± 0,67 мг/л, в группе рожениц со своевременным излитием околоплодных вод — 7,49 ± 0,81 мг/л (p > 0,05). В группе беременных с ПИОВ произведен расчет концентрации С-реактивного белка в зависимости от длительности безводного периода на момент исследования. Показатель hsCRP у пациенток с безводным периодом до 6 часов (n = 51) составил 6,37 ± 0,67 мг/л, у женщин с безводным периодом — от 6 до12 часов (n = 10) — 4,40 ± 1,10 мг/л (p > 0,05). Таким образом, в рамках настоящего исследования существенных различий в показателях воспалительного ответа у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод в зависимости от длительности безводного периода не установлено. Мы также произвели расчет показателей сывороточной концентрации hsCRP в группах сравнения в зависимости от наличия или отсутствия хронических инфекционных заболеваний и инфекционных осложнений гестации (табл.).

Как видно из таблицы, статистически значимые различия в показателях hsCRP были установлены только в группе пациенток с ПИОВ. Данный факт позволяет предположить, что у женщин с ПИОВ, имеющих хронические инфекционно-воспалительные заболевания и/или инфекционные осложнения беременности, может иметь место поражение околоплодных оболочек, провоцирующее их преждевременную деструкцию.

Таблица

Концентрация hsCRP в сыворотке крови беременных в зависимости от наличия или отсутствия хронических инфекционных заболеваний и инфекционных осложнений гестации

Хронические инфекционно-воспалительные заболевания

Группы беременных и осложнения беременности p

имеются отсутствуют

n M ± m n M ± m

Женщины с преждевременным излитием околоплодных вод (n = 61) 51 6,50 ± 0,68* 10 3,05 ± 0,71 < 0,01

Женщины со своевременным излитием околоплодных вод (n = 49) 40 6,40 ± 0,73 9 4,36 ± 0,89 > 0,05

Information about authors:

DMITRIENKO Ksenia Vladimirovna, obstetrician-gynecologist, City Hospital N 11, Barnaul, Russia. E-mail: tishkovakseni@mail.ru IGITOVA Marina Borisovna, doctor of medical sciences, professor, head of department of obstetrics and gynecology N 2, Altai State Medical University, Barnaul, Russia. E-mail: igitova-2011@mail.ru

SHALAPINA Evgenia Genadevna, physician-pathologist, Altay Regional Clinical Children's Hospital, Barnaul, Russia. E-mail: aashalyapin@mail.ru

№2(57) 2014 с/^ть h^Stm вс7|узбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Результаты гистологического исследования последа позволили выявить воспалительные изменения в плаценте и околоплодных оболочках (очаговый париетальный и базальный децидуит, хорионамнионит, хориодецидуит, виллизуит, интервиллизуит) у 18 родильниц I группы (29,5 %) и у 21 женщины II группы (42,9 %, p > 0,05). При анализе показателей hsCRP у пациенток с воспалительными изменениями в последе были установлены существенные различия: среднее значение hsCRP у женщин I группы составило 8,31 ± 1,02 мг/л, II группы — 5,20 ± 0,78 мг/л (р < 0,05), причем по мере увеличения распространенности воспалительного процесса концентрация hsCRP возрастала. Так, при базальном и/или париетальном децидуите среднее значение hsCRP у пациенток с ПИОВ составило 6,8 ± 1,0 мг/л (у беременных со своевременным излитием околоплодных вод — 4,9 ±

1,9 мг/л, p > 0,05), тогда как при хориодецидуите и/или хориоамнионите концентрация hsCRP у пациенток I группы составила 10,3 ± 2,1 мг/л (во II группе — 8,67 ± 1,3 мг/л, р > 0,05). Мы произвели расчет диагностического порога концентрации hsCRP посредством ROC-анализа, показатель составил 7,2 мг/л (площадь под ROC-кривой 0,77; чувствительность теста — 51,2 %, специфичность — 94,4 %, +ОП = 9,2).

Таким образом, в рамках нашего исследования было выявлено влияние двух факторов на формирование воспалительного ответа в организме беременной с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности: наличие хронических инфекционных заболеваний и инфекционных осложнений гестации и инфекционного поражения последа, причем по мере распространения инфекционновоспалительного процесса в околоплодных оболочках установлена тенденция к возрастанию концентрации высокочувствительного С-реактивного белка. Повышение концентрации маркера выше диагностического порога (7,2 мг/л) может косвенно указывать на инфекционное поражение плаценты и/или околоплодных оболочек на фоне преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности, что

создает риск распространения инфекционно-воспалительного процесса и диктует выбор активной тактики родоразрешения. При концентрации маркера менее 7,2 мг/л целесообразно использование выжидательной или активно-выжидательной тактики; при этом длительность безводного периода в пределах 12 часов принципиального значения не имеет.

ВЫВОДЫ:

1. Существенных различий в формировании воспалительного ответа у женщин с физиологическими родами и родами, осложненными преждевременным излитием околоплодных вод с длительностью безводного периода до 12 часов при доношенной беременности, не установлено.

2. Наличие хронических инфекционных заболеваний, а также инфекционно-воспалительных процессов во время гестации, способствует достоверному усилению воспалительного ответа у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности, однако подобной закономерности у женщин со своевременным из-литием околоплодных вод не установлено.

3. Повышение концентрации hsCRP выше диагностического порога (7,2 мг/л) косвенно указывает на наличие инфекционного поражения плаценты и/или околоплодных оболочек, причем поражение двух слоев последа сопровождается выраженным повышением концентрации маркера.

4. Диагностическим порогом концентрации высокочувствительного С-реактивного белка при наличии инфекционного поражения плаценты и/или околоплодных оболочек, является показатель 7,2 мг/л. Повышение концентрации маркера выше диагностического порога может указывать на риск распространения инфекционно-воспалительного процесса и диктует выбор активной тактики родоразрешения у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Преждевременный разрыв плодных оболочек (преждевременное излитие вод): клин. реком. / Баев О.Р., Васильченко О.Н., Кан Н.Е. и др. //Акуш. и гинек. - 2013. - № 9. - С. 123-130.

2. Болотских, В.М. Современные методы ведения беременности и родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке /Болотских В.М. //Журн. акуш. и жен. бол. - 2011. - № 60(2). - С. 30-41.

3. Systemic increase in human maternal circulating CD14(+)CD16(-) MCP-1+ monocytes as a marker of labor /Bardou M., Hadi T., Mace G. et al. //Am. J. Obstet. Gynec. - 2014. - V. 210(1). - P. 70.

4. Cytokines of the placenta and extra-placental membranes: roles and regulation during human pregnancy and parturition / Bowen J.M., Cham-ley L., Keelan J.A., Mitchell M.D. //Placenta. - 2002. - N 23(4). - P. 257-273.

5. Normal and Premature rupture of Fetal Membranes at Term Delivery Differ in Regional Chemotactic Activity and Related Chemokine /Go-mez-Lopez N., Hernandez-Santiago S., Lobb A.P. et al. //Cytokine Prod. Rep. Science. - 2011. - N 3(20). - P. 276-284.

6. Norman Leukocyte density and proinflammatory mediator expression in regional human fetal membranes and decidua before and during labor at term /Osman I., Young A., Jordan F., Greer I.A. //J. Soc. Gynec. Invest. - 2006. - N 13(2). - P. 97-103.

7. Глуховец, Б.И. Восходящее инфицирование фето-плацентарной системы /Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. - М., 2006. - С. 62-72.

8. Tita, Alan T.N. Diagnosis and Management of Clinical Chorioamnionitis /Tita Alan T.N., Andrews William W. //Clin. Perinat. - 2010. -V. 37(2). - P. 339-354.

9. Глуховец, Б.И. Клиническое значение и методологические основы макроскопического исследования последа в родильном стационаре /Глуховец Б.И., Иванова Л.А. //Эксперим. исслед. - 2012. - № 4(40). - С. 224-227.

10. Comparison of eight computer programs for receiver-operating characteristic analysis /Stephan C., Wesseling S., Schink T., Jung K. //Clin. Chem. - 2003. - V. 43(3). - P. 433-439.

с/$(ръ и^ггя в^^узбассе

№2(57) 2014