СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬШИХ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ СЕТЧАТКИ БЕЗ ТАМПОНАДЫ ВИТРЕАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
METHOD OF TREATING MACULAR RETINA FRACTURES WITHOUT VITREAL CAVITY TAMPONAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения глазных болезней.
Макулярный разрыв (МР) — это одна из самых распространенных патологий витреомакулярного интерфейса, приводящая к снижению остроты зрения и появлению метаморфопсии. Согласно исследованиям, частота встречаемости данной патологии среди лиц старше 55 лет составляет от 1% до 3% (Байбородов Я.В., Балашевич Л.И. Микроинцизионное хирургическое лечение первой стадии макулярного разрыва без витрэктомии под интраоперационным ОКТ-контролем. Офтальмохирургия.  2017.  №1.  С. 53-58).
Уровень техники
В 1991 году Kelly N.E. и Wendell R.T, продемонстрировали эффективность лечения макулярных разрывов посредством проведения витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и газовой тампонадой с последующим обязательным положением пациента «лицом вниз». Данная хирургическая техника по сей день остаётся «золотым стандартом» лечения макулярных разрывов менее 400 мкм и позволяет получать анатомический результат в 97% случаев [Kelly N. E., Wendel R. T. Vitreous surgery for idiopathic macular holes: results of a pilot study //Archives of ophthalmology. – 1991. – Т. 109. – №. 5. – С. 654-659.].
Анатомическое закрытие разрывов размером свыше 400 мкм достигается в 69 - 94,4% [Jaycock P. D. et al. Outcomes of macular hole surgery: implications for surgical management and clinical governance //Eye. – 2005. – Т. 19. – №. 8. – С. 879-884, Scott R. A. H. et al. Visual and anatomical results of surgery for long standing macular holes //British journal of ophthalmology. – 2000. – Т. 84. – №. 2. – С. 150-153] случаев, однако, хороший анатомический результат не всегда позволяет достичь высоких зрительных функций. По литературным данным, в 74% случаев острота зрения у данной категории пациентов остается на уровне 0,1-0,2 [Andrew N. et al. Modification of the inverted internal limiting membrane flap technique for the treatment of chronic and large macular holes //Retina. – 2016. – Т. 36. – №. 4. – С. 834-837.]. Известны хирургические методики, в ходе которых осуществляют механическое сближение краев, формирование инвертированного лоскута ВПМ, тампонаду силиконовым маслом, послабляющую ретинотомию [Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Патогенез и лечение идиопатических макулярных разрывов. – Новосибирск: Наука, 2005. – 192 с, Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Жоголев К.С. Хирургическое лечение патологии витреомакулярного интерфейса. Обзор литературы в вопросах и ответах // Офтальмохирургия. – 2015. – № 2. – С. 80-85]. Однако данная хирургия сопряжена с механической травматизацией сетчатки, формированием неадекватного фовеолярного профиля, в некоторых случаях требует дополнительного оперативного вмешательства, а также вынужденного положения пациента в послеоперационном периоде.
Перспективным направлением в лечении МР является применение аутологичной богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП или аутологичный плазменный концентрат, Platelet Rich Plasma — PRP) [Duker J. S. et al. Международная классификация Витреомакулярной адгезии, тракции и макулярного отверстия в группе исследования Витреомакулярной тракции / / Офтальмология. – 2013. – Т. 120. – №. 12. – С. 2611-2619., Gass J.D. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole // American Journal of Ophthalmology. – 1995. – Vol. 119-№ 6. – P.752-759, Jaycock P. D. et al. Outcomes of macular hole surgery: implications for surgical management and clinical governance //Eye. – 2005. – Т. 19. – №. 8. – С. 879-884.]. В настоящее время оперативное лечение макулярных разрывов с использованием БоТП завершаются во всех случаях газо-воздушной тампонадой и вынужденным положением пациента «лицом вниз» в раннем послеоперационном периоде. (Крупина Е.А.  Хирургическое лечение идиопатического макулярного разрыва с применением богатой тромбоцитами плазмы крови, Дисс на соискание уч. ст. к.м.н., М., 2019).
При этом использование БоТП может обеспечить хороший результат и без положения пациента «лицом вниз» и давления пузыря газа на края разрыва [Kapoor K.G., Khan A.N., Tieu B.C., Khurshid G.S. Revisiting autologous platelets as an adjuvant in macular hole repair: chronic macular holes without prone positioning // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. - 2012. -Vol. 43 - № 4. -Р. 291-295, Gaudric A. et al. Autologous platelet concentrate for the treatment of full-thickness macular holes //Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology. – 1995. – Т. 233. – №. 9. – С. 549-554].
Наиболее близким аналогом является (RU 2698633, 28.08.2019) способ хирургического лечения макулярных разрывов сетчатки, для чего проводят 3-портовую витрэктомию 25-27G клапанного типа с выделением и удалением задней гиалоидной мембраны, окрашивание и удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), замещение сбалансированного солевого раствора (BSS) на воздух и нанесение на область разрыва капли плазмы крови, обогащенной тромбоцитами. Перед окрашиванием ВПМ на макулярный разрыв наносят каплю перфторорганического соединения (ПФОС), которую, выполнив окрашивание, аспирируют, а после полной замены BSS на воздух и нанесения на область разрыва капли плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, выжидают 1 минуту с целью образования пленки фибрина. Затем на пленку фибрина наносят каплю ПФОС, выжидают 5 минут, после этого путем пассивной аспирации удаляют каплю ПФОС и производят замену воздуха на BSS.
Известный способ хотя и позволяет устранить макулярный разрыв, однако является технически сложным в исполнении за счет большого количества интравитреальных манипуляций. Также следует отметить, что проведение операций на макулярной области в воздушной среде сопряжено с плохим визуальным контролем и повышает риск ее травматизации. Важно помнить, что формирование стабильной тромбоцитарно-фибриновой пленки занимает от шести до восьми минут. Таким образом, перфтордекалин благодаря своему высокому удельному весу хотя и способствует более плотному прижатию пленки фибрина к сетчатке, но помещенный на еще несформировавшуюся фибриновую конструкцию, может вызывать ее смещение вместе с фиксированной сетчаткой, тем самым приводя к ее деформации и травматизации.
Кроме того, известен метод (Meena Chakrabarti et al. Closing macular holes with "macular plug" without gas tamponade and postoperative posturing, Retina. 2017 Mar;37(3):451-459), который характеризуется проведением витрэктомии 23G, осуществлением широкого пилинга ВПМ с формированием инвертированного лоскута, который вместе с аутологичной консервированной кровью заполняет макулярный разрыв, а также завершением операции без тампонады витреальной полости. Однако, несмотря на стабильное закрытие макулярного разрыва в отдаленном послеоперационном периоде, следует отметить, что данная методика имеет ряд недостатков. На наш взгляд сложно рассчитать необходимое количество ВПМ для заполнения МР. В то время как отказ от сопоставления краев макулярного разрыва и большое количество ткани ВПМ может спровоцировать избыточно интенсивный глиоз и неправильную ориентацию восстановления гистоархитектоники сетчатки.
Решаемой технической проблемой являлось осуществление щадящего лечения больших макулярных разрывов, позволяющего добиться высоких и стабильных функциональных результатов, минимизировать риск рецидива макулярного разрыва в послеоперационном периоде.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемым техническим результатом является полное закрытие макулярного разрыва с минимальным дефектом эллипсоидной зоны фоторецепторов и минимальным размером зоны репарации.
По нашему мнению, при отсутствии тампонады витреальной полости сохраняется мобильность краев макулярного разрыва, что при последующей ретракции тромбоцитарно-фибриновой пробки способствует их полному смыканию и формированию правильного фовеолярного профиля центральной зоны сетчатки уже в раннем послеоперационном периоде без выраженной зоны репарации.
Разработанный метод хирургического лечения макулярного разрыва без использования послеоперационной тампонады витреальной полости газом или каким-либо другим заместителем стекловидного тела может быть использован в повседневной врачебной практике.
К преимуществам предложенного метода относятся:
- повышение остроты зрения уже на первые сутки после операции;
- возможность инструментального ОКТ-контроля закрытия макулярного разрыва уже на первые сутки после операции;
- отсутствие вынужденного положения пациента лицом вниз, что при многих общесоматических заболеваниях и гиперстеническом телосложении пациента является затруднительным;
- снижается риск развития катаракты и повышения ВГД в послеоперационном периоде;
- сохраняется возможность подъема на высоту и авиационных перелетов в раннем послеоперационном периоде.
Перечисленные аспекты технического результата обеспечиваются за счет следующей совокупности существенных признаков:
- проводят витрэктомию 25G,  осуществляют окрашивание и пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ), наносят на область разрыва плазму крови, обогащенную тромбоцитами (БоТП),
-  аппликацию БоТП с ее последующей шестиминутной экспозицией осуществляют под пузырем перфтордекалина,
- удаление стекловидного тела осуществляют в направлении от передних отделов к диску зрительного нерва (ДЗН),
- задние слои стекловидного тела окрашивают витальным красителем и отделяют от поверхности сетчатки при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, приподнимая их к периферии,
- после окрашивания ВПМ проводят ее мобилизацию, осуществляют круговой мембранорексис вокруг фовеолы размером 2 диаметра ДЗН,
- ВПМ отделяют от периферии к центру отдельными участками по меридианам, собирая её над разрывом и удаляя пинцетом,
- последующее сближение краев макулярного разрыва осуществляют экструзионной канюлей в среде перфтордекалина методом пассивной аспирации,
- в пределах зоны пилинга ВПМ с помощью дистального конца канюли, установленного над зоной разрыва, проводят аппликацию приготовленной БоТП объемом 0,1 мл, с шестиминутной экспозицией под пузырем перфтордекалина,
- осуществляют удаление перфтордекалина посредством пассивной аспирации,
- после удаления портов склеростомы ушивают,
- операцию завершают без тампонады витреальной полости.
Осуществление изобретения
1. Технология получения аутологичной богатой тромбоцитами плазмы крови путем одноэтапного закрытого центрифугирования является доступной и легко воспроизводимой процедурой при наличии стандартного лабораторного оборудования, что расширяет возможности ее применения. Методика (например, описана в RU 2713772 07.02.2020) может быть осуществлена следующим образом:
Для получения БоТП проводили забор 12,5-13,5 мл крови в шприц с антикоагулянтом (Цитрат натрия + Декстроза) – 1,5 мл, перенесение крови в пробирку (YCELLBIO-KIT, Корея) и центрифугирование (центрифуга «Armed» 80-2s, Россия) в течение 5 минут на скорости 4000 оборотов в минуту.
Забор крови осуществляли из кубитальной вены за 30 минут до операции, перед премедикацией. Кровь заполняла шприц объемом 20 мл с предварительно набранным антикоагулянтом, учитывая пол пациента (12,5 мл крови и 1,5 мл антикоагулянта для мужчин или 13,5 мл крови и 1,5 мл антикоагулянта для женщин). Затем шприц закрывали и перемешивали содержимое путем 6-8-кратного переворачивания или вращения (без встряхивания).
Далее определенный объем крови (12,5-13,5 мл.) вводили в боковое отверстие крышки пробирки под углом 45° иглой 18 G. Время между взятием образца крови из вены и центрифугированием составляло не более 10 минут. Центрифугирование проводили на центрифуге «Armed» 80-2s, Россия» при комнатной температуре (от +18 до +24 °С). Диапазон скорости вращения прибора – от 1000 до 4000 об/мин с шагом 500 об/мин.
Для контроля работы пользовались таймером с установкой времени центрифугирования. Пробирку с кровью помещали в центрифугу. В противоположную ячейку ставили такую же пробирку, заполненную водой, в качестве противовеса для балансировки образцов.
Путем однократного центрифугирования, происходило разделение разделение крови на эритроцитарную массу и плазму таким образом, что плазма богатая тромбоцитами собиралась в узкой части пробирки.  В последующем извлечение БоТП осуществлялся через центральное отверстие пробирки тупоконечной тонкостенной канюлей 27G.
2. Этап хирургического лечения МР представлен модифицированной хирургической техникой.
Все витреоретинальные вмешательства могут быть выполнены на аппарате «Constellation» (Alcon, США). Оптимальным является выполнение микроинвазивной трехпортовой витрэктомии 25G.
Удаление стекловидного тела осуществляется в направлении от передних отделов к диску зрительного нерва (ДЗН). Задние слои стекловидного тела окрашивают витальным красителем и отделяют от поверхности сетчатки при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая их к периферии. Окрашивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ) осуществляют для лучшей ее визуализации с помощью интравитреального красителя. Затем проводят мобилизацию ВПМ одноразовым эндовитреальным пинцетом осуществляют круговой мембранорексис вокруг фовеолы размером 2 диаметра ДЗН, в пределах верхней и нижней височных аркад. ВПМ отделяют от периферии к центру отдельными участками по меридианам, собирая её над разрывом и удаляют пинцетом.
Последующее сближение краев макулярного разрыва осуществляют экструзионной канюлей с силиконовым кончиком в среде перфторорганического соединения (ПФОС) – перфтордекалина методом пассивной аспирации. Далее в пределах зоны пилинга ВПМ проводят аппликацию приготовленной аутологичной БоТП объемом 0,1 мл. При этом дистальный конец канюли устанавливают над зоной разрыва.
В последующем проводили шестиминутную экспозицию под пузырем ПФОС. Затем осуществляют удаление перфтордекалина посредством пассивной аспирации. После удаления портов склеростомы ушивают. Операцию завершают при нормотонии, без тампонады витреальной полости.
В исследовании представлены результаты лечения 12 пациентов (12 глаз) с идиопатическими сквозными макулярными разрывами. Пациентов отбирали методом сплошной выборки. Гендерное соотношение пациентов: 9 женщин (75%) в возрасте от 53 до 75 лет и 3 мужчин (25%) – от 55-71 лет. Средний возраст исследуемых составил 62,75 ± 6,04 года. Пациенты предъявляли жалобы на низкое зрение, искажение предметов и трудности в работе на близком расстоянии.
Всем пациентам перед оперативным вмешательством и в послеоперационном периоде проводилось комплексное обследование (визометрия, тонометрия, биомикроскопия), а также оценивались морфометрические показатели макулярной зоны с применением оптической когерентной томографии (ОКТ). Максимальная корригированная острота зрения на момент поступления в среднем составила 0,11 ± 0,04. Все испытуемые имели большой сквозной МР (>600 мкм). Размер разрыва варьировал от 633 до 932 мкм (770,67 ± 95,83). Следует отметить, что у 7 пациентов сопутствующим диагнозом была начальная возрастная катаракта, остальные 5 глаз были артифакичными. Пациентам с признаками катаракты была проведена прицельная биомикроскопия хрусталика в состоянии медикаментозного мидриаза.
Во всех случая были выявлены однотипные помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Однако, несмотря на наличие начальных признаков катаракты у данной группы пациентов, степень помутнения не могла значительным образом повлиять на остроту зрения и, соответственно, не затрудняла визуализацию глазного дна при планировании хирургического лечения.
Пациентка Ж., 64 года
Обратилась в клинику с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза и появление темного пятна в поле зрения.
По данным объективного обследования максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составила OS – 0,1.
Status oculorum: OS глаз спокоен, роговица прозрачна, артифакия. На глазном дне ДЗН бледно-розовый, ход и калибр сосудов не изменен, в макулярной зоне определяется розовый округлый рефлекс, на периферии без грубой очаговой патологии.
Дополнительное обследование: по данным ОКТ-сканирования визуализируется сквозной макулярный разрыв, края разрыва утолщены, кистозно изменены. Гипоэхогенные полости располагаются во внутреннем и наружном ядерных слоях. Наружная пограничная мембрана, зона сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов за пределами разрыва не изменены. Отечные края разрыва несколько приподняты. Размер макулярного разрыва составляет 659 мкм. Дефект эллипсоидной зоны – 1660 мкм.
В плановом порядке проведено микроинвазивная трехпортовая витрэктомия 25G, контрастирование и удаление заднегиалоидной мембраны (ЗГМ), окрашивание и пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Последующее сближение краев макулярного разрыва осуществлялось экструзионной канюлей с силиконовым кончиком в среде перфторорганического соединения (ПФОС) – перфтордекалина методом пассивной аспирации. Далее в пределах зоны пилинга ВПМ проводилась аппликация БоТП с ее последующей шестиминутной экспозицией под пузырем ПФОС. Затем осуществляли удаление перфтордекалина. После удаления портов склеротомы ушивались. Тампонада витреальной полости не выполнялась.
Обследование проводилось на 1, 10, 30 и 90 день после лечения. По результатам наблюдения МКОЗ после лечения составила 0,08, 0,3, 0,3 и 0,6, соответственно.
Пациентка И., 70 лет
Обратилась в клинику с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза.
По данным объективного обследования максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составила OD – 0,08.
Status oculorum: глаз спокоен, роговица прозрачна, помутнение в кортикальных слоях хрусталика. На глазном дне ДЗН бледно-розовый, ход и калибр сосудов не изменен, в макулярной зоне определяется розовый округлый рефлекс, единичные друзы, на периферии без грубой очаговой патологии.
Дополнительное обследование: по данным ОКТ-сканирования визуализируется сквозной макулярный разрыв, края разрыва утолщены, кистозно изменены. Гипоэхогенные полости располагаются во внутреннем и наружном ядерных слоях. Наружная пограничная мембрана, зона сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов за пределами разрыва не изменены. Отечные края разрыва несколько приподняты. За пределами разрыва визуализируется волнообразное изменение пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). Размер макулярного разрыва составляет 882 мкм. Дефект эллипсоидной зоны - 1499 мкм.
В плановом порядке проведено микроинвазивная трехпортовая витрэктомия 25G, контрастирование и удаление заднегиалоидной мембраны (ЗГМ), окрашивание и пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Последующее сближение краев макулярного разрыва осуществлялось экструзионной канюлей с силиконовым кончиком в среде перфторорганического соединения (ПФОС) – перфтордекалина методом пассивной аспирации. Далее в пределах зоны пилинга ВПМ проводилась аппликация БоТП с ее последующей шестиминутной экспозицией под пузырем ПФОС. Затем осуществляли удаление перфтордекалина. После удаления портов склеротомы ушивались. Тампонада витреальной полости не выполнялась.
Обследование проводилось на 1, 10, 30 и 90 день после лечения. По результатам наблюдения МКОЗ после лечения составила 0,04, 0,2, 0,3 и 0,5 соответственно.
Пациентка Ж., 60 лет
Обратилась в клинику с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза и появление темного пятна в поле зрения.
По данным объективного обследования максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составила OS – 0,15.
Status oculorum: OS глаз спокоен, роговица прозрачна, артифакия. На глазном дне ДЗН бледно-розовый, ход и калибр сосудов не изменен, в макулярной зоне определяется розовый округлый рефлекс, на периферии без грубой очаговой патологии.
Дополнительное обследование: по данным ОКТ-сканирования визуализируется сквозной макулярный разрыв, края разрыва утолщены, кистозно изменены. Гипоэхогенные полости располагаются во внутреннем и ядерном слое. Наружная пограничная мембрана, зона сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов за пределами разрыва не изменены. Отечные края разрыва несколько приподняты. Размер макулярного разрыва составляет - 718 мкм. Дефект эллипсоидной зоны – 1332 мкм.
В плановом порядке проведено микроинвазивная трехпортовая витрэктомия 25G, контрастирование и удаление заднегиалоидной мембраны (ЗГМ), окрашивание и пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Последующее сближение краев макулярного разрыва осуществлялось экструзионной канюлей с силиконовым кончиком в среде перфторорганического соединения (ПФОС) – перфтордекалина методом пассивной аспирации. Далее в пределах зоны пилинга ВПМ проводилась аппликация БоТП с ее последующей шестиминутной экспозицией под пузырем ПФОС. Затем осуществляли удаление перфтордекалина. После удаления портов склеротомы ушивались. Тампонада витреальной полости не выполнялась.
Обследование проводилось на 1, 10, 30 и 90 день после лечения. По результатам наблюдения МКОЗ после лечения составила 0,15, 0,4, 0,5 и 0,7 соответственно.
У всех пациентов по данным ОКТ-сканирования на следующий день после операции визуализировалась гипоэхогенная ткань, заполняющая место разрыва и распространяющаяся на поверхность сетчатки. На 10, 30 и 90 день определяли последовательное значительное уменьшение гипоэхогенного участка и дефекта эллипсоидной зоны.