СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН
METHOD FOR TREATMENT OF INFECTED WOUNDS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для лечения инфицированных ран после герниопластики с использованием сетчатого имплантата.
В настоящее время герниопластика с использованием сетчатого имплантата является наиболее распространенным методом хирургического вмешательства при грыжесечениях на передней брюшной стенке (Гуменюк С.Е., Барышев А.Г., Петровский А.Н. и др. Современные методы герниопластики и их осложнения // Национальное здоровье. 2015, №2: 149-156). У ряда больных, перенесших герниопластику с использованием сетчатого имплантата, развиваются различные осложнения, среди которых особое место занимают воспалительные, оказывающие наибольшее влияние на параметры качества жизни, отдаленные результаты операций, появление рецидивов и потребность в повторных хирургических вмешательствах (Паршиков В.В. Воспалительные осложнения протезирующей пластики брюшной стенки: диагностика, лечение и профилактика (обзор) // Современные технологии в медицине. 2019, №11(3): 158-178). По данным Американской коллегии хирургов (ACS NSQIP), среди 12 673 пациентов, перенесших герниопластику вентральных грыж, выявлено 10,5% поверхностных инфицированных ран и 12,6% глубоких инфицированных ран (Lovecchio F, Farmer R, Souza J, Khavanin N, Dumanian GA, Kim JY. Risk factors for 30-day readmission in patients undergoing ventral hernia repair // Surgery. 2014; 155:702-10).
Процесс лечения инфицированных ран после герниопластики с использованием сетчатого имплантата длительный и зачастую для ликвидации гнойно-воспалительного процесса требуется удаление сетчатого имплантата и комплексная реконструкция брюшной стенки (Оболенский В.Н., Энохов В.Ю., Харитонов С.В. Клиническая эффективность применения метода локального отрицательного давления для лечения инфекционных раневых осложнений после ненатяжной герниопластики // Медицинский алфавит 2018; 9(346): 45-49).
Поэтому разработка новых высокоэффективных способов лечения инфицированных ран после герниопластики с использованием сетчатого имплантата является актуальной проблемой современной хирургии.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы лечения инфицированных ран после герниопластики с использованием сетчатого имплантата.
Известен способ лечения инфицированных ран после герниопластики с использованием сетчатого имплантата (Nobaek S., Rogmark P., Petersson U. Negative pressure wound therapy for treatment of mesh infection after abdominal surgery: long-term results and patient-reported outcome // Scand J Surg. 2017; 106(4): 285-293), заключающийся в первичной хирургической обработке (ПХО) раны, наложении сменной дренажной повязки и применения вакуум-терапии в постоянном режиме с отрицательным давлением от 125 до 150 мм рт.ст. Смену дренажной повязки выполняют каждые 48-72 часа, а по мере заживления раны - 2 раза в неделю. Вакуум-терапию прекращают при наличии грануляционной ткани, покрывающей сетчатый имплантат. Курс вакуум-терапии составляет от 2 до 106 дней, в среднем 32 дня, при этом период полного заживления раны составляет до 642 дней.
Недостатками данного метода являются: длительный срок заживления раны, который может достигать нескольких месяцев и возможность возникновения кишечных свищей в связи с применением высоких значений отрицательного давления (Berrevoet F., Vanlander A., Sainz-Barriga М., Rogiers X., Troisi R. Infected large pore meshes may be salvaged by topical negative pressure therapy // Hernia 2013; 17(1): 67-73).
Так же известен способ лечения инфицированных ран после герниопластики с использованием сетчатого имплантата (Berrevoet F., Vanlander A., Sainz-Barriga М., Rogiers X., Troisi R. Infected large pore meshes may be salvaged by topical negative pressure therapy // Hernia 2013; 17(1): 67-73). Способ включает ПХО раны, наложение сменной дренажной повязки с использованием пенополиуретановой пены или губки и вакуум-терапию в постоянном режиме с отрицательным давлением от 50 до 80 мм рт.ст., в зависимости от расположения имплантата. После появления грануляционной ткани на поверхности сетчатого имплантата вакуум-терапию продолжают в постоянном режиме с отрицательным давлением 80 мм рт.ст. до полного заживления раны. Смену дренажной повязки выполняют от 2 до 11 раз. Курс вакуум-терапии при инфицированных ранах после ретромускулярной пластики составляет от 14 до 58 дней (в среднем 34 дня), после интраперитонеальной пластики - от 28 до 104 дней (в среднем 62 дня).
Существенный недостаток этого метода - необходимость длительного лечения. Сроки заживления раневого дефекта могут доходить до нескольких месяцев.
Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является способ лечения инфицированных ран после герниопластики с использованием сетчатого имплантата, описанный Baharestani ММ и Gabriel A. (Baharestani MM, Gabriel A. Use of negative pressure wound therapy in the management of infected abdominal wounds containing mesh: an analysis of outcomes // Int Wound J. 2011; 8:118-125). Способ включает забор из раны больного биологического материала и его бактериологическое исследование, первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, антибиотикотерапию, наложение через 24 часа после ПХО сменной дренажной повязки путем заполнения раны ячеистым материалом, наклеивания на рану пленочного покрытия и установки раневого дренажа, подключение раневого дренажа сменной дренажной повязки к аппарату для вакуумной терапии ран и проведение вакуум-терапии, которую проводят при постоянном отрицательном давлении 125 мм рт. ст. до полного заживления раны. В качестве ячеистого материала сменной дренажной повязки используют сетчатую открытоячеистую пену, в качестве пленочного покрытия - полуокклюзионную адгезивную повязку, а в качестве раневого дренажа сменной дренажной повязки применяют трубку.
Сменную дренажную повязку меняют каждый день, а после появления грануляционной ткани, покрывающей рану и поверхность сетчатого имплантата и устранения клинических признаков инфекции - каждые 48 часов.
Недостатками прототипа являются длительное лечение, составляющее по данным авторов не менее 26 дней, а также необходимость удаления сетчатых имплантатов в 19% случаев.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа лечения инфицированных ран после герниопластики с использованием сетчатого имплантата.
Техническим результатом предлагаемого способа, объективно проявляющимся при его реализации, является повышение эффективности способа лечения инфицированных ран после герниопластики с использованием сетчатого имплантата, за счет сокращения длительности лечения инфицированных ран после герниопластики с использованием сетчатого имплантата, а также устранения случаев удаления сетчатых имплантатов.
Технический результат достигается следующим образом. Осуществляют забор из раны больного биологического материала и проводят его бактериологическое исследование. Выполняют первичную хирургическую обработку (ПХО) раны. Выполнив ПХО, отступив на 5 см от нижнего края раны, ко дну раны устанавливают дренажную трубку. Проводят антибиотикотерапию. Через 24 часа после выполнения ПХО на рану накладывают сменную дренажную повязку. Для этого рану заполняют ячеистым материалом, наклеивают на нее пленочное покрытие и устанавливают раневой дренаж. Подключают раневой дренаж сменной дренажной повязки к аппарату для вакуумной терапии ран, при этом вакуум-терапию сначала проводят при постоянном отрицательном давлении 125 мм рт. ст. с перерывом на 15 минут утром и вечером на промывание раны.
При проведении вакуум-терапии дренажную трубку перекрывают. Для промывания раны через дренажную трубку вводят 30-70 мл 0,1% раствора Лавасепта с экспозицией 15 минут. После появления грануляционной ткани, покрывающей рану и поверхность сетчатого имплантата, и устранения клинических признаков инфекции дренажную трубку удаляют. После этого вакуум-терапию проводят при постоянном отрицательном давлении 75 мм рт. ст. Курс лечения составляет 18-20 дней.
Подробное описание способа.
Под внутривенной анестезией осуществляют забор из раны больного биологического материала и проводят его бактериологическое исследование. Выполняют ПХО: проводят ревизию раны, оценивают состояние сетчатого имплантата, иссекают гнойно-некротические ткани, ликвидируют имеющиеся затеки, выполняют тщательный гемостаз раны, затем рану промывают раствором антисептика, например 0,1% раствором Лавасепта и осушивают. Выполнив ПХО, отступив на 5 см от нижнего края раны через разрез, ко дну раны устанавливают дренажную трубку размером, например 24 Fr или 27 Fr, фиксируют ее к коже узловым швом и закрывают стерильной салфеткой. Рану тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором антисептика, например 0,05% водным раствором Хлоргексидина и закрывают стерильной салфеткой. Проводят антибиотикотерапию сначала препаратами широкого спектра действия, после получения результата бактериологического исследования выполняют коррекцию антибактериальной терапии. Через 24 часа после выполнения ПХО на рану накладывают сменную дренажную повязку, в качестве которой используют, например, перевязочный набор VivanoMed фирмы Hartmann (Германия). Для этого рану заполняют ячеистым материалом - губкой, наклеивают на нее пленочное покрытие – пленочную повязку и устанавливают раневой дренаж, состоящий из порта и дренажной трубки. Подключают дренажную трубку раневого дренажа к аппарату для вакуумной терапии ран, например, к аппарату ATMOS S 042 NPWT VivanoTec фирмы Hartmann (Германия) и проводят вакуум-терапию, которую сначала выполняют при постоянном отрицательном давлении 125 мм рт.ст. с перерывом на 15 минут утром и вечером на промывание раны. При проведении вакуум-терапии дренажную трубку перекрывают. Для промывания раны через дренажную трубку вводят 30-70 мл 0,1% раствора Лавасепта, с экспозицией 15 минут. Замену сменной дренажной повязки и стерильной салфетки вокруг дренажной трубки выполняют каждый день. После появления грануляционной ткани, покрывающей рану и поверхность сетчатого имплантата (Baharestani ММ, Gabriel A. Use of negative pressure wound therapy in the management of infected abdominal wounds containing mesh: an analysis of outcomes // Int Wound J. 2011; 8:118-125), и устранения клинических признаков инфекции: купирование боли в области раны, отсутствие гиперемии окружающих тканей, инфильтрации краев раны и гнойного отделяемого, нормализация температуры тела (Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей. - М.: Гэотар-Медиа, 2007. - С.70-73), дренажную трубку удаляют.
После этого вакуум-терапию проводят при постоянном отрицательном давлении 75 мм рт. ст., а замену сменной дренажной повязки выполняют каждые 48 часов. Курс лечения составляет 18-20 дней.
Практическая реализуемость заявляемого способа лечения инфицированных ран после герниопластики с использованием сетчатого имплантата иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: больная К., 76 лет, госпитализирована в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) с диагнозом инфицированная рана передней брюшной стенки, состояние после герниопластики с использованием сетчатого имплантата по поводу послеоперационной вентральной грыжи.
Больная К. предъявляла жалобы на наличие раны на передней брюшной стенке с гнойным отделяемым, боли в области раны, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Болеет в течение 2 месяцев, когда через месяц после оперативного вмешательства по поводу послеоперационной вентральной грыжи заметила появление болезненной припухлости и покраснения в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенки, сопровождающееся повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Через несколько дней отметила в данной области наличие небольшой раны с гнойным отделяемым, пациентка наблюдалась амбулаторно у хирурга, местно применялись промывания раны и повязки с антисептическими растворами, но в динамике рана стала увеличиваться в размерах, появились боли.
При осмотре на передней брюшной стенке больной К. по средней линии отмечался послеоперационный рубец длинной 20 см, в нижней трети данного рубца определялась рана размерами 8x5x5 см, с инфильтрированными, отечными краями, окружающие ткани гиперемированные, в дне раны визуализировался сетчатый имплантат.
Больной К. было проведено лечение инфицированной раны после герниопластики с использованием сетчатого имплантата согласно заявляемому способу. Под внутривенной анестезией был осуществлен забор из раны больной К. биологического материала и проведено его бактериологическое исследование. Была выполнена ПХО: проведена ревизия раны, при которой визуализирован сетчатый имплантат с участками фибринозно-гнойных наложений, плотно фиксированный к тканям. Были иссечены гнойно-некротические ткани, ликвидирован затек, выполнен тщательный гемостаз раны, рана промыта 0,1% раствором Лавасепта и осушена. Выполнив ПХО, отступив на 5 см от нижнего края раны через разрез, ко дну раны была установлена дренажная трубка размером 27 Fr, фиксирована к коже узловым швом и закрыта стерильной салфеткой. Рана была тампонирована стерильными салфетками, смоченными 0,05% водным раствором Хлоргексидина и закрыта стерильной салфеткой.
Больной проводилась антибиотикотерапия: сначала цефтриаксон 1 г внутривенно струйно 2 раза в день в течение 7 дней. По данным результата бактериологического исследования были обнаружены Staphylococcus epidermidis и Escherichia coli. В соответствии с антибиотикочувствительностью был назначен левофлоксацин 500 мг внутривенно капельно 2 раза в день в течение 7 дней. Через 24 часа после выполнения ПХО на рану была наложена сменная дренажная повязка, в качестве которой был использован перевязочный набор VivanoMed фирмы Hartmann (Германия).
Для этого рана была заполнена ячеистым материалом - губкой, на рану было наклеено пленочное покрытие - пленочная повязка и установлен раневой дренаж, состоящий из порта и дренажной трубки. Дренажную трубку раневого дренажа подключили к аппарату ATMOS S 042 NPWT VivanoTec фирмы Hartmann (Германия) для вакуумной терапии ран и проводили вакуум-терапию, которую сначала выполняли при постоянном отрицательном давлении 125 мм рт. ст. с перерывом на 15 минут утром и вечером на промывание раны. При проведении вакуум-терапии дренажную трубку перекрывали. Для промывания раны через дренажную трубку вводили 70 мл 0,1% раствора Лавасепта с экспозицией 15 минут.
Замену сменной дренажной повязки и стерильной салфетки вокруг дренажной трубки выполняли каждый день. На 12-е сутки визуально было зафиксировано появление грануляционной ткани, покрывающей рану и поверхность сетчатого имплантата, клинические признаки инфекции: боли в области раны, гиперемия окружающих тканей, инфильтрация краев раны, наличие гнойного отделяемого, повышение температуры тела (Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей. - М.: Гэотар-Медиа, 2007. - С.70-73) были устранены. Дренажную трубку удалили, а вакуум-терапию проводили при постоянном отрицательном давлении 75 мм рт. ст. При этом замену сменной дренажной повязки выполняли каждые 48 часов. Курс лечения составил 20 дней, после чего больная К. была выписана из стационара на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с полным заживлением раны. Сетчатый имплантат был сохранен, повторных хирургических вмешательств не было.
Пример 2: больной Д., 69 лет, госпитализирован в хирургическое отделение РостГМУ с диагнозом инфицированная рана передней брюшной стенки, состояние после герниопластики с использованием сетчатого имплантата по поводу правосторонней паховой грыжи.
Больной Д. предъявлял жалобы на наличие раны на передней брюшной стенке с серозно-гнойным отделяемым и умеренные боли в области раны. Болеет в течение месяца, когда через неделю после оперативного вмешательства по поводу правосторонней паховой грыжи заметил появление диастаза послеоперационной раны. Проводимое лечение (промывания раны, мазевые повязки) не приносило эффекта, рана стала увеличиваться в размерах, появились боли.
При осмотре на передней брюшной стенке больного Д. в правой паховой области отмечался послеоперационный рубец длинной 10 см, в средней трети данного рубца определялась рана размерами 5x4x4 см, с умеренно инфильтрированными, неровными краями, окружающие ткани гиперемированные, в дне раны визуализировался сетчатый имплантат.
Больному Д. было проведено лечение инфицированной раны после герниопластики с использованием сетчатого имплантата согласно заявляемому способу. Под внутривенной анестезией был осуществлен забор из раны больного Д. биологического материала и проведено его бактериологическое исследование. Была выполнена ПХО: проведена ревизия раны, при которой визуализирован сетчатый имплантат с участками фибринозно-гнойных наложений, плотно фиксированный к тканям. Были иссечены гнойно-некротические ткани, выполнен тщательный гемостаз раны, рана промыта 0,1% раствором Лавасепта и осушена. Выполнив ПХО, отступив на 5 см от нижнего края раны через разрез, ко дну раны была установлена дренажная трубка размером 24 Fr, фиксирована к коже узловым швом и закрыта стерильной салфеткой. Рана была тампонирована стерильными салфетками, смоченными 0,05% водным раствором Хлоргексидина и закрыта стерильной салфеткой. Больному проводилась антибиотикотерапия: бакперазон 2 г внутривенно струйно 2 раза в день в течение 10 дней. По данным результата бактериологического исследования был обнаружен Staphylococcus aureus, чувствительный к данному препарату. Через 24 часа после выполнения ПХО на рану была наложена сменная дренажная повязка, в качестве которой был использован перевязочный набор VivanoMed фирмы Hartmann (Германия). Для этого рана была заполнена ячеистым материалом - губкой, на рану было наклеено пленочное покрытие - пленочная повязка и установлен раневой дренаж, состоящий из порта и дренажной трубки. Дренажную трубку раневого дренажа подключили к аппарату ATMOS S 042 NPWT VivanoTec фирмы Hartmann (Германия) для вакуумной терапии ран и проводили вакуум-терапию, которую сначала выполняли при постоянном отрицательном давлении 125 мм рт. ст. с перерывом на 15 минут утром и вечером на промывание раны. При проведении вакуум-терапии дренажную трубку перекрывали. Для промывания раны через дренажную трубку вводили 30 мл 0,1% раствора Лавасепта с экспозицией 15 минут.
Замену сменной дренажной повязки и стерильной салфетки вокруг дренажной трубки выполняли каждый день. На 10-е сутки визуально было зафиксировано появление грануляционной ткани, покрывающей рану и поверхность сетчатого имплантата, клинические признаки инфекции: боли в области раны, гиперемия окружающих тканей, инфильтрация краев раны, наличие гнойного отделяемого (Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей. - М.: Гэотар-Медиа, 2007. - С. 70-73) были устранены. Дренажную трубку удалили, а вакуум-терапию проводили при постоянном отрицательном давлении 75 мм рт. ст. При этом замену сменной дренажной повязки выполняли каждые 48 часов.
Курс лечения составил 18 дней, после чего больной Д. был выписан из стационара на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с полным заживлением раны. Сетчатый имплантат был сохранен, повторных хирургических вмешательств не было.
В хирургическом отделении РостГМУ согласно заявляемому способу было проведено лечение 12 больных, 7 мужчин и 5 женщин, в возрасте от 45 до 76 лет с инфицированными ранами после герниопластики с использованием сетчатого имплантата. У всех больных сетчатые имплантаты были сохранены, сроки лечения составляли от 18 до 20 дней.
Таким образом, предложенный способ по сравнению с прототипом позволяет сократить сроки лечения и практически устранить случаи удаления сетчатого имплантата.