СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ С АНОМАЛИЯМИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
METHOD FOR PREDICTION OF CHILDREN PYELONEPHRITIS DEVELOPMENT WITH RENAL SYSTEM ANOMALIES

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, в частности к нефрологии, и может быть использовано для прогнозирования развития пиелонефрита у детей с аномалиями органов мочевой системы (АОМС).
По современным представлениям, пиелонефрит (ПН) - это неспецифическое острое или хроническое микробное воспаление почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы [10]. В последние годы пиелонефрит рассматривается как стадийный патологический процесс, проявляющийся тубулоинтерстициальным воспалением с периодическими атаками бактериальной инфекции [5].
В структуре пиелонефрита особое место занимает вторичный пиелонефрит, который подразделяется на обструктивный и необструктивный. Вторичный обструктивный развивается на фоне органических (врожденных, наследственных и приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики; вторичный необструктивный - на фоне дизметаболических нарушений, расстройств гемодинамики, иммунодефицитных состояний, эндокринных нарушений и др. [6]. Вторичный пиелонефрит у детей чаще развивается при следующей патологии: врожденном гидронефрозе, стенозах и эктопии мочеточника, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, клапанах задней уретры, нефроптозе, дистопии почек, абберантных сосудах, солитарных и множественных кистах [2].
Существуют аномалии органов мочевой системы, такие как неполное удвоение почки, пиелоэктазия и др., при которых не всегда развивается пиелонефрит и врач в данном случае выбирает выжидательную тактику ведения больного, так как результаты общепринятых методов диагностики не отличаются от нормальных. А в последнее время значительно возросла доля маломанифестных и латентных форм течения пиелонефрита у детей с АОМС [3; 7; 10]. В формировании ПН ведущую роль играет поражение канальцев почек, от степени и глубины его зависит прогноз заболевания [10]. Несмотря на то, что в настоящее время ведутся интенсивные поиски информативных клинико-лабораторных маркеров, предшествующих развитию пиелонефрита у детей с АОМС, проблема остается нерешенной [9].
2
Существуют различные способы определения функционального состояния канальцев при нефропатиях: исследование титруемых кислот, аммиака, концентрационной способности почек (по пробе Зимницкого), микроальбуминурии, β-микроглобулина, лизоцима мочи и скрининг метода на наличие фосфатурии, гипераминоацидурии. Недостатком указанных способов является отсутствие подхода к прогнозированию, так как данные способы малочувствительны и становятся диагностически значимы при длительно текущем пиелонефрите, когда перестают функционировать 60-70% нефронов. Большей диагностической значимостью обладает определение повышенного уровня органоспецифических почечных ферментов в моче, которые являются непосредственным показателем повреждения канальцев почек.
Диагностическую ценность при пиелонефрите имеет определение биологических свойств микроорганизма (антилизоцимная активность) [4]. Недостатком метода является отсутствие подхода к прогнозированию, необходимость наличия бактериологической лаборатории, продолжительность исследования биологического материала более 24 часов.
Традиционно "золотым стандартом" для ранней диагностики поражения почек при многих первичных и вторичных поражениях считается микроальбуминурия [11]. Однако данный лабораторный тест не является специфическим маркером повреждения почек (развивается не только при заболеваниях почек, но и при сахарном диабете, артериальной гипертензии, а также может наблюдаться и у практически здоровых людей), что снижает ценность данного теста, отсутствует подход к прогнозированию, достаточно дорогостоящий для лечебных учреждений.
Определение экскреции титруемых кислот по Конвею-Байрну [1]. У данного метода отсутствует подход к прогнозированию, тест не может считаться достаточно точным, так как зависят от питания.
В качестве прототипа выбран способ диагностики функционального состояния канальцевого аппарата нефрона при пиелонефрите [8]. Недостатком способа является малая информативность у данной группы и отсутствие подхода к прогнозированию. Группа детей с АОМС без признаков ренального воспаления данным методом ранее не обследовалась.
Задачей изобретения является создание информативного и точного способа прогнозирования развития пиелонефрита у детей с АОМС без признаков ренального воспаления.
Новизной предложения является полученное в результате исследования новое знание о прогнозировании развития пиелонефрита у детей с АОМС. Установлено, что изменение функционального состояния как проксимального, так и дистального отделов канальцев почек у детей с АОМС происходит до стадии манифестации ПН. Для достижения указанной цели измерялись показатели активности нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче. В отечественной и зарубежной научной литературе мы не нашли работ, описывающих структурно-функциональные изменения канальцев почек у детей с АОМС без признаков ренального воспаления.
Существенные отличия способа прогнозирования развития пиелонефрита у детей с аномалиями органов мочевой системы заключаются в том, что в моче больных измеряют активность нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы и при увеличении уровня активности нейтральной α-глюкозидазы выше 25,20±1,76 мкмоль мальтозы/ммоль креатинина в час у детей в возрасте до 7 лет и при уровне ее активности выше 16,77±1,64 мкмоль мальтозы/ммоль креатинина в час у детей старше 7 лет, а также увеличения активности L-аланинаминопептидазы выше 0,97±0,12 нкат/моль креатинина независимо от возраста диагностируют повреждение эпителия проксимальных канальцев почек и прогнозируют развитие пиелонефрита у детей с АОМС.
Способ испытан на базах регионального детского нефрологического центра - нефрологического отделения и нефрологического кабинета ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №6 г.Оренбурга» и нефрологических кабинетов детских поликлиник ММУЗ «Муниципальная детская городская клиническая больница», лабораторные исследования выполнены на кафедре клинической лабораторной и функциональной диагностики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
В основу работы положены результаты комплексного клинико-параклинического обследования 270 детей в возрасте от 1 до 17 лет, из них 160 больных ПН с обструктивной (на фоне врожденных пороков развития органов мочевой системы (ВПР ОМС)) - 80 и необструктивной (на фоне дисметаболических нарушений) - 80 формой. Группу сравнения составили 80 пациентов с АОМС без признаков ренального воспаления того же возраста. Контрольную группу составили 30 условно здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу. Сначала мы обследовали группы больных пиелонефритом и детей с АОМС без признаков ренального воспаления (как группу сравнения), так как ожидали нормальные значения ферментов в моче среди детей с АОМС без признаков ренального воспаления. Однако в группе детей с АОМС без признаков ренального воспаления уровень ферментов в моче значительно не отличался по сравнению с больными ПН, поэтому была набрана группа условно здоровых детей. Среди условно здоровых детей выявлены достоверные различия уровня нейтральной α-глюкозидазы мочи в зависимости от возраста, так, у детей в возрасте до 7 лет уровень нейтральной α-глюкозидазы в моче (25,20±1,76) выше по сравнению с детьми старше 7 лет (16,77±1,64). Различия уровня нейтральной α-глюкозидазы мочи в зависимости от пола не выявлены.
Всем детям проведено полное комплексное нефрологическое и урологическое обследование, анализ медицинской документации за 1999-2007 гг.(истории развития новорожденных (форма 097/у), извещения на ребенка с врожденными пороками развития (форма 025-11/у), истории болезни детей (форма №003/у), амбулаторные карты (форма №112)).
Исследования проводились следующим образом: активность нейтральной α-глюкозидазы (КФ 3.2.1.20) мочи измеряли по скорости образования глюкозы из мальтозы и выражали в микромолях распавшейся мальтозы за 1 час. Активность L-аланинаминопептидазы (КФ 3.4.1.2) измеряли кинетическим фотометрическим методом с использованием реактивов «Сигма» (США). Активность всех ферментов была отнесена к 1 ммоль креатинина мочи.
Способ осуществлялся следующим образом: были определены нормативы активности нейтральной α-глюкозидазы (в возрасте до 7 лет - 25,20±1,76, старше 7 лет - 16,77±1,64 мкмоль мальтозы/ммоль креатинина в час) и L-аланинаминопептидазы (0,97±0,12) в моче здоровых детей в возрасте от 0 до 17 лет. Активность нейтральной α-глюкозидазы в моче оказалась достоверно выше у детей в возрасте до 7 лет (25,20±1,76 мкмоль мальтозы/ммоль креатинина в час) по сравнению с более старшими детьми (16,77±1,64 мкмоль мальтозы/ммоль креатинина в час).
При сравнительной оценке ферментурии канальцевого типа в группах больных ПН с ВПР ОМС, ПН на фоне дисметаболических нарушений, АОМС без признаков ренального воспаления и практически здоровых детей выявлена взаимосвязь между уровнем ферментурии, фазой активности ПН, установлена их клиническая значимость, как предикторов развития пиелонефрита. Доказано, что повышенный уровень ферментов нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче ассоциирует с нарушением структурно-функционального состояния почек и является предиктором присоединения пиелонефрита и, таким образом, ранним маркером, прогнозирующим развитие пиелонефрита у детей с АОМС.
При сравнительном анализе результатов обследования установлено, что у детей с АОМС уровень нейтральной α-глюкозидазы (39,26±8,14) и L-аланинаминопептидазы (2,73±0,83) достоверно выше по сравнению с детьми контрольной группы (25,20±1,76, 16,77±1,64 и 0,97±0,12), р<0,001. Характеристика ферментурии у детей с аномалиями органов мочевой системы представлена на фиг.1; фиг.2.
Пример 1. Больной К., 5 лет, поступил в ММУЗ МГКБ №6 на нефроурологическое обследование. Из анамнеза известно, что ребенок наблюдается по поводу АОМС: левосторонняя пиелоэктазия. Больному было проведено исследование мочи на ферментурию. При этом было установлено, что в моче нейтральной α-глюкозидазы - 55,91 мкмоль мальтозы/ммоль креатинина в час и L-аланинаминопептидазы - 1,76 нкат/моль креатинина. Полученные данные активности нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче превышают нормальные значения, что послужило основанием для постановки диагноза: поражение проксимальных канальцев почек, риск развития пиелонефрита на фоне АОМС.
Пример 2. Больной Б., 6 лет, поступил в ММУЗ МГКБ №6 на нефроурологирческое обследование. Из анамнеза известно, что ребенок наблюдается по поводу АОМС: неполное удвоение левой почки. Больному было проведено исследование мочи на ферментурию. При этом было установлено, что в моче нейтральной α-глюкозидазы - 38,93 мкмоль мальтозы/ммоль креатинина в час и L-аланинаминопептидазы - 1,83 нкат/моль креатинина. Полученные данные активности нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче превышают нормальные значения, что послужило основанием для предположения, что этот ребенок угрожаем по развитию пиелонефрита на фоне АОМС.
Пример 3. Больной Я., 7 лет, поступил в ММУЗ МГКБ №6 на нефроурологирческое обследование. Из анамнеза известно, что ребенок наблюдается по поводу АОМС: неполное удвоение левой почки. Больному было проведено исследование мочи на ферментурию. При этом было установлено, что в моче нейтральной α-глюкозидазы - 14,93 мкмоль мальтозы/ммоль креатинина в час и L-аланинаминопептидазы - 0,83 нкат/моль креатинина. Полученные данные активности нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче не превышают нормальные значения, что послужило основанием для предположения, что этот ребенок не угрожаем по развитию пиелонефрита на фоне АОМС.
Из вышесказанного следует, что повышение активности нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче у детей с АОМС свидетельствует о повреждении проксимальных канальцев почек, является способом прогнозирования развития пиелонефрита у детей с АОМС и оказывает помощь в предупреждении риска возникновения пиелонефрита в связи со своевременной терапией.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе прогнозирования развития пиелонефрита у детей с АОМС, включающем исследование мочи больного, определяют органоспецифичные ферменты проксимальных канальцев в моче, и при значении этих показателей выше нормы судят о наличии повреждения проксимальных канальцев почек и прогнозируют развитие пиелонефрита.
У детей с АОМС без признаков ренального воспаления структурно-функциональное состояние проксимальных канальцев исследовалось впервые.
Полученные данные говорят о большой диагностической чувствительности нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы, так как уровень их активностей имеет прогностическое значение в отношении развития пиелонефрита, хронизации нефропатии и риска возникновения хронической почечной недостаточности.
Способ обладает точностью, специфичностью и высокой информативностью для прогнозирования развития пиелонефрита у детей с АОМС, прост в исполнении, не инвазивен, не требует больших материальных затрат. Ферменты, определяемые в моче органоспецифичны, устойчивы к действию бактерий и осадка мочи в течение нескольких дней при температуре +4С. Способ не требует предварительной подготовки больного, его можно осуществлять в амбулаторных условиях.
Технический результат достигается за счет того, что автором впервые проведено исследование органоспецифических ферментов в моче у детей с АОМС без признаков ренального воспаления, в результате чего установлено повышение уровня ферментов в моче по сравнению с ожидаемым уровнем, как у здоровых детей. Это и дает основание для прогнозирования развития пиелонефрита у детей с АОМС.
Таким образом, проведенное исследование выявило высокую информативность предлагаемого способа прогнозирования развития пиелонефрита у детей с АОМС. Способ обладает специфичностью, прост в исполнении, не инвазивен, не требует предварительной подготовки больного, не требует дополнительных средств и оборудования, быстрый и экономически выгодный; ферменты, определяемые в моче, органоспецифичны, устойчивы к действию бактерий и осадка мочи в течение нескольких дней при +4С, поэтому его можно осуществлять в амбулаторных условиях. Это позволяет использовать способ для прогнозирования развития пиелонефрита у детей с АОМС и для коррекции плана лечения больного. Данный способ можно включить в скрининговое обследование детей из групп риска по развитию пиелонефрита, в том числе имеющих АОМС.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Балтаев У.Б. Состояние кислотно-щелочного равновесия при нефритах у детей, диссертация канд. мед. наук, Москва, 1970, с.71-74.
2. Вишневский Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей. В книге: Игнатов С.И., Игнатова М.С. Лечение соматических заболеваний у детей. М: Старко, 1996, с.165-176
3. Вялкова А.А. Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы. Материалы Рос. Науч. Практич. - конф. Оренбург, 2001. - С.32-47.
4. Вялкова А.А. Патент SU №1837843 A3.
5. Вялкова А.А. Роль факторов предрасположения в фомировании и хронизации тубулоинтерстициального нефрита у детей: Автореф. дисс.… док. мед. наук - Оренбург, 1989. - 36 с.
6. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.С. Детская нефрология: Руководство для врачей. Л.: Медицина, 1989, 280 с.
7. Казанская И.В. Сонографическая диагностика обструктивных нарушений уродинамики верхних мочевых путей при гидронефрозе у детей // Детская хирургия. - 2002. - №2. - С.21-26.
8. Лукомская И.С., Лавренова Т.П., Томилина Н.А. и др. Вопросы медицинской химии. 1984. Т.30, №4. С.74-78.
9. Мальцев С.В., Архипова Н.Н., Шараева П.Н., Захарова Н.Р. Показатели обмена коллагена у детей с пиелонефритом. Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии. Материалы II Российского Конгресса, Москва, 2002, с.117.
10. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста // С-Петербург: Сотис. - 2008. - С.208.
11. Eskild-Jensen A., Jacobsen L., Christensen H., Frokiaer J. Renal function outcome in unilateral hydronephrosis in newborn pigs. II. Function and volume of contrlateral kidneys: J. Urol. (Baltimore). - 2001. - Vol.165. - P.205-209.