Способ коррекции сгибательных контрактур коленных суставов у детей со спастическими формами ДЦП
METHOD OF CORRECTION OF INFLEXION CONTRACTURES OF KNEE JOINTS IN CHILDREN WITH SPASTIC FORMS OF CEREBRAL PALSY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения сгибательных контрактур коленных суставов путем временного блокирования зон роста у детей со спастическими формами детского церебрального пралича (ДЦП).
ДЦП является заболеванием с непрогрессирующим течением. Однако, у подавляющего большинства пациентов в динамике отмечается снижение физической активности, связанное с прогрессированием опорно-двигательных нарушений, в том числе сгибательных контрактур коленных суставов.
Известен способ хирургического лечения сгибательной контрактуры коленного сустава у больных детским церебральным параличом, при котором производят два заднебоковых разреза, внутренний и наружный в дистальном отделе бедра. Затем выделяют и отсекают от места прикрепления сухожилия двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой мышц. Формируют поперечный канал в надмыщелковой области бедра. Через него навстречу друг другу проводят выделенные сухожилия и фиксируют к надкостнице. Третий разрез кожи делают по передней поверхности бедра в проекции сухожилия прямой мышцы бедра. Сухожилие выделяют и укорачивают гофрирующим швом после распрямления голени в коленном суставе. Способ исключает повреждение мягкотканных структур подколенной ямки, улучшает разгибательную функцию сустава (патент РФ №2392887, 2007). Недостатками метода являются инвазивность, необходимость длительной иммобилизации конечности в гипсовой повязке, что значительно увеличивает сроки реабилитации и особенно нежелательно для больных детским церебральным параличом.
Известен способ устранения сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с церебральным спастическим параличом с помощью дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов (патент РФ №2240758). Устройство содержит съемно устанавливаемые на голени и бедре опоры, снабженные крепежными элементами и шарнирно связанными между собой соединительными элементами, оси поворота которых ориентированы на ось поворота коленного сустава. На основании опоры бедра установлены с возможностью углового перемещения тяговый рычаг и опорный рычаг, связанные между собой с помощью шарнирных связей жесткой тягой. Тяговый рычаг снабжен фиксатором углового положения, а опорный рычаг - направляющим устройством, через которое пропущена гибкая тяга, один конец которой закреплен на опоре, а другой - на тяговом рычаге. Недостатком данного устройства коррекции является его громоздкость, что затрудняет быт пациента. Также метод неприменим для лечения контрактур в условиях спастичности мышц у детей с ДЦП.
Высокая частота осложнений и трудности выполнения подобных оперативных вмешательств у детей со спастическими формами ДЦП диктует необходимость применения малотравматичных и миниинвазивных способов лечения подобных патологических состояний. Это привело к бурному развитию технологии «управления роста» ("guided growth") длинных трубчатых костей. Принцип временного блокирования зон роста осно-ван на применении закона Hueter-Volkmann: «рост замедляется под действием избыточных компрессирующих механических нагрузок» и заключается в создании зоны повышенной нагрузки с одной стороны зоны роста - по «выпуклой» стороне деформации, в то время как противоположная сторона продолжает свое функционирование. Эта технология получила название гемиэпифизеодеза. В 2006 г. P. М. Stevens описал результаты применения пластины 8-plate с двумя винтами для малоинвазивной коррекции деформаций нижних конечностей у 12-ти пациентов с посттравматической вальгусной деформацией голени. [Stevens, Peter М. MD; Pease, Felicity MS. Hemiepiphysiodesis for Post-traumatic Tibial Valgus. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2006: 26 (3); 385-392. doi:10.1097/01.bpo.0000206515.84577.70]
Известен патент США (US 7,811,312 B2) с использованием металлических имплантов для коррекции вальгусных и варусных деформаций коленного сустава. Имплантат для выравнивания кости включает в себя первую костную застежку с винтом, которая приспособлена для фиксирования в метафизе кости, и вторую костную застежку с винтом, адаптированную для фиксации в метафизе кости. Перемычка, соединяющая две застежки, охватывает весь физис. Имплантаты действуют как гибкие ограничители костного роста между эпифизом и метафизом. Импланты располагают на боковых поверхностях коленного сустава для коррекции вальгусной и варусной деформаций коленного сустава. Импланты допускают рост кости только с вогнутой стороны. В процессе роста ось кости перестраивается. Таким образом, достигается коррекция деформации. Аналогичным образом авторы предлагают корригировать торсионные деформации. Метод не учитывает лечение деформаций коленного сустава в сагиттальной плоскости у детей с ДЦП. Данный способ взят нами за прототип.
Задачей изобретения является разработка способа малотравматичной хирургической коррекции сгибательных контрактур коленных суставов у детей со спастическими формами ДЦП.
Техническим решением поставленной задачи является улучшение функции активного разгибания голени у больного со спастической формой детского церебрального паралича с минимальной травматичностью.
Сущность способа заключается в том, что на передней поверхности дистального эпифиза бедренной кости в перипателлярном зоне коленного сустава фиксируют две металлических пластины с помощью винтов, устанавливаемых на 1-2 см выше и ниже зоны роста, для чего выполняют два перипателлярных разреза кожи по латеральной и медиальной сторонам надколенника в проекции зоны роста длиной до 3,5-5,0 см вдоль оси бедра, затем рассекают подкожную клетчатку, капсулу и синовиальную оболочку коленного сустава для визуализации эпиметафизарной области, под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) верифицируют зону роста, помечают ее с помощью инъекционной иглы и формируют каналы под винты, параллельно друг другу и линии зоны роста в передне-заднем направлении, в эпифизе и метафизе выше и ниже зоны роста, причем длина винтов должна соответствовать 1/3 поперечника кости и размещают пластины на передней поверхности бедренной кости медиально и латерально от надколененика, затем рану промывают, ушивают послойно и накладывают гипсовую лонгету в положении максимального разгибания сроком до одной недели.
Способ осуществляется следующим образом. Имплантацию пластины производят под наркозом в положении больного на спине. Для улучшения визуализации операционного поля накладывается кровоостанавливающий жгут на верхнюю треть бедра. После трехкратной обработки кожи раствором антисептика выполняют два перипателлярных разреза кожи по латеральной и медиальной сторонам надколенника длиной до 3,5-5,0 см в проекции зоны роста, вдоль оси бедра. Затем рассекают подкожную клетчатку, капсулу и синовиальную оболочку коленного сустава для визуализации эпиметафизарной области.
При хирургическом доступе важным условием является сохранение надкостницы интактной для профилактики возможных осложнений в виде преждевременного закрытия зоны роста, поэтому, под контролем ЭОП верифицируют зону роста, помечают ее с помощью инъекционной иглы и формируют каналы под винты, параллельно друг другу и линии зоны роста в передне-заднем направлении, в эпифизе и метафизе выше и ниже зоны роста, причем длина винтов должна соответствовать 1/3 поперечника кости и размещают пластины на передней поверхности бедренной кости медиально и латерально от надколененика. Винты не затягивают окончательно, чтобы не спровоцировать закрытие зоны роста. Для детей старшего возраста окончательное затягивание винтов допустимо для создания большего напряжения в зоне роста и достижения необходимого эффекта в кратчайшие сроки с учетом уже небольшого временного интервала активного роста ребенка.
Особое внимание необходимо уделять сохранности зоны роста и правильности введения винта в эпифиз, избегая пенетрации суставной поверхности. Проводится интраоперационный ЭОП-контроль для подтверждения правильности постановки винтов. Рану промывают и ушивают послойно. Накладывают гипсовую лонгету в положении максимального разгибания сроком до одной недели.
В результате использования предлагаемого способа малотравматичной хирургической коррекции сгибательных контрактур коленных суставов происходит блокирование зоны роста эпифиза двумя пластинами, каждая из которых фиксируется двумя винтами, на передней поверхности дистального эпифиза бедренной кости в перипателлярном зоне коленного сустава. В процессе роста кости в части эпифизарного хряща, который прилежит к пластине, формируется зона избыточного давления, что ведет к снижению скорости роста в ней, в отличие от сгибательной поверхности коленного сустава. Пластина, связывая эпифиз и метафиз в зоне имплантации, является точкой вращения и способствует появлению вращающего момента в процессе роста, ведущего к коррекции деформации. Центром вращательной оси коррекции являются передние пластины. Таким образом, с ростом коленного сустава дистальный эпифиз бедренной кости принимает угол наклона книзу, и угол деформации коленного сустава уменьшается. Физическая нагрузка и полная вертикализация больного допускаются через сутки после оперативного вмешательства. В случае возникновения в послеоперационном периоде гемартроза проводят пункцию коленного сустава по показаниям. В послеоперационном периоде обязательным требованием является регулярный, 1 раз в 3 месяца, врачебный контроль для определения динамики изменения угловых параметров нижней конечности и походки пациента. По достижении полной коррекции деформации необходимо решать вопрос об удалении металлофиксаторов.
Показаниями к применению способа является: возраст пациентов: старше 6-ти лет; наличие сгибательной контрактуры коленного сустава с дефицитом разгибания выше 10°; обязательное условие - сохранность функционирования ростковых зон, которое определяется по данным рентгенографии.
Противопоказаниями к использованию способа является: завершенный рост скелета, на что указывают рентгенологические признаки закрытия зон роста бедренных и большеберцовых костей; случаи, когда до предполагаемого окончания роста пациента остается менее 12 месяцев; подпороговые величины деформации; тяжелое соматическое состояние пациента, не позволяющее провести оперативное вмешательство.
Клинический пример осуществления способа.
Пациент В. 8 лет 1 месяц госпитализирован в нейроортопедическое отделение с ортопедией с диагнозом: Сгибательная деформация левого коленного сустава. Детский церебральный паралич: спастическая диплегия. GMFCS III. MACS 2. Ригидная эквинусная деформация левой стопы. Эквино-варусная деформация правой стопы.
Жалобы при поступлении на деформацию конечностей и ограничение движений в левом коленном суставе, нарушение походки. Из анамнеза известно, что ребенок от 3 беременности, 3-х преждевременных родов на сроке 28 недель. Беременность протекала на фоне отслойки плаценты. Рос и развивался с отставанием в психофизиологическом развитии. Начал держать голову с 5 мес. Сидит с 3-х лет. Задержка речевого развития - речь скудная, невнятная. В возрасте 6 мес. подтвержден диагноз: "ДЦП. Спастическая диплегия". До 2015-го года ребенок ходил с помощью ходунков. С 2015-го года мать ребенка отмечает прогрессирование деформации нижних конечностей, усиление приведения бедер, контрактуры в левом коленном суставе, прогрессирование деформаций обеих стоп. На момент поступления пациент передвигается в кресле-каталке, стоит и ходит непродолжительное время с поддержкой за руки. 30.08.2018 г проведено оперативное лечение: Передний гемиэпифизиодез левого коленного сустава. Для чего выполняют два перипателлярных разреза кожи по латеральной и медиальной сторонам надколенника в проекции зоны роста длиной до 3,5-5,0 см вдоль оси бедра, затем рассекают подкожную клетчатку, капсулу и синовиальную оболочку коленного сустава для визуализации эпиметафизарной области, под контролем ЭОП верифицируют зону роста, помечают ее с помощью инъекционной иглы и формируют каналы под винты, параллельно друг другу и линии зоны роста в передне-заднем направлении, в эпифизе и метафизе выше и ниже зоны роста, причем длина винтов должна соответствовать 1/3 поперечника кости и размещают пластины на передней поверхности бедренной кости медиально и латерально от надколененика, затем рану промывают, ушивают послойно и накладывают гипсовую лонгету в положении максимального разгибания сроком до одной недели.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент вертикализирован на вторые сутки после операции с помощью ходунков. На рентгенографии левого коленного сустава от 05.09.2018 в прямой (Фиг. 1А) и боковой проекции (Фиг. 1Б.) визуализируются пластины, установленные парапателлярно по передней поверхности коленного сустава. Угол разгибания в коленном суставе составляет 118°. По данным рентгенографии от 09.10.2018 (Фиг. 2А, Б) угол разгибания в левом коленном суставе составляет уже 130°. Таким образом, объем коррекции составил 9% за один месяц. На Фиг. 3А представлен внешний вид ребенка до операции, а на Фиг. 3Б - через 1 месяц после операции. До настоящего времени рецидива деформации не отмечено. Пациент ходит самостоятельно без дополнительных средств опоры с компенсацией укорочения обувью.
Способ малоинвазивен и не травматичен, с кратчайшим сроком послеоперационной реабилитации. Отсутствует необходимость гипсовой иммобилизации. Не нарушается непрерывность реабилитационных мероприятий. В процессе роста ребенка происходит самокоррекция деформации.
Способ позволяет в процессе роста ребенка улучшить функции активного разгибания голени ребенка с детским церебральным параличом.