Опыт использования телеконсультирования в клинической практике

и информационные

технологии

А.В.ВЛАДЗИМИРСКИЙ,

к.м.н., заведующий Отделом информатики и телемедицины НИИ травматологии и ортопедии Донецкого государственного медицинского университета им.М.Горького, Украина

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Телемедицина - самостоятельная отрасль современного здравоохранения, объединившая в себе самые современные достижения медицины (визуализация), информатики (компьютерные сети), инженерии (персональные компьютеры), кибернетики, биофизики, математики и прочих наук. Термин «телемедицина» иногда стал заменять собой понятие «клиническая информатика», ибо телемедицинские системы превратили локальные больничные информационные системы в единую глобальную больничную систему.

В арсенале современной телемедицины множество технологий и организационных решений. Сочетание заочных и очных технологий, разумное дополнение одних организационных приемов другими, учет финансовой рентабельности и социально-экономических условий, дифференцированный подход к формальным и неформальным телеконсультациям - вот оптимальный путь развития телемедицины [1, 2-9, 11, 15, 18].

Несомненно, что в настоящее время телеконсультирование является самой распространенной телемедицинской процедурой. Более того, элементы удаленных консультаций используются в дистанционном обучении и мониторинге.

Телеконсультирование (синонимы: удаленное консультирование, дистанционное консультирование) - телемедицинская процедура, представляющая собой процесс обсуждения конкретного клинического случая абонентом и консультантом с целью оказания высококвалифицированной неотложной или плановой медицинской

© А.В.Владзимирский, 2004 г.

помощи, причем абонент и консультант разделены географическим расстоянием [2, 9, 12, 16].

В 2000 году в Донецком НИИ травматологии и ортопедии (ДНИИТО) создана рабочая группа «Телемедицина», а с 01.01.200l на ее основе открыт первый в Украине Отдел информатики и телемедицины. 25 января 2000 года состоялась первая телеконсультация: профессор М.Нерлих из Регенсбурга (Германия) провел удаленное консультирование пациента с тяжелой травмой таза из Донецка (Украина). С тех пор проведены 168 телеконсультаций.

Цель данного исследования: стандартизация некоторых теоретических аспектов телеконсультирования, разработка показаний и механизмов выбора различных технологий для телеконсультирования, исследование результатов применения разных видов телеконсультирования в клинической практике.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В течение 2000 года и десяти месяцев 2003 года отделом информатики и телемедицины Донецкого НИИ травматологи и ортопедии (ДНИИТО), как уже было сказано выше, проведены 168 телеконсультаций. При этом абонентами мы были в 60 случаях, консультантами - в 102, посредниками - в 6. Удаленно проконсультированы 107 мужчин и 61 женщина в возрасте от 3 месяцев до 80 лет.

Для телеконсультаций использована базовая рабочая станция (БРС) следующей комплектации: персональный компьютер (AMD 1000), цифро-

вая фотокамера (Olympus C100), слайд-сканер (Epson Perfection 1200), веб-камера, лазерный принтер, выделенный и коммутируемый каналы Интернет.

Применялись следующие Интернет-технологии:

♦ электронная почта;

♦ листы рассылки

(Orthopod, Orthoforum, L-Trauma, L-Ort, IndiaOrth, RussianSurginet, Rusonkonet и т.д.);

♦ специализированный офф-лайн-форум [17];

♦ специализированный сервер [8];

♦ видеоконференция

(с использованием NetMeeting);

♦ Интернет-приложение «Региональная система телемедицины» [11].

Для стандартизации ряда аспектов клинического телеконсультирования использованы разработанные нами ранее теоретические основы телемедицины [2-6].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Определение термина «телеконсультирование» приведено выше. Шаблонные схемы строения и шаблонные сценарии работы систем для телеконсультирования, а также этико-деонтологи-ческие принципы телемедицины разработаны и опубликованы нами ранее [2-6, 9, 10, 12].

Классически выделяют телеконсультации [13,15]:

♦ заочные (синонимы: телеконсультация отложенная, телеконсультация плановая, телеконсультация офф-лайн);

♦ очные (синонимы: телеконсультация экстренная, телеконсультация он-лайн).

Необходимо отметить, что в реальной клинической практике технологии зачастую комбинируются: заочная телеконсультация может дополняться реальновременным диалогом между абонентом и консультантом с помощью ICQ, чата или видеосвязи с использованием программ, аналогичных «NetMeeting»; реальновременной видеоконференции может предшествовать обмен медицинской информацией по электронной почте и т.д. Поэтому, на наш взгляд, данная классификация требует реорганизации.

Уместно было бы разделить телеконсультации на асинхронные и синхронные.

Телеконсультация асинхронная - разновидность удаленного консультирования, при которой работа абонента и работа консультанта с той или иной телемедицинской технологией производятся последовательно и разделены временем (электронная почта, форумы на базе Internet) [2].

В арсенале современной телемедицины множество технологий и организационных решений. Сочетание заочных и очных технологий, разумное дополнение одних организационных приемов другими, учет финансовой рентабельности и социально-экономических условий, дифференцированный подход к формальным и неформальным телеконсультациям -вот оптимальный путь развития телемедицины.

Телеконсультация синхронная - разновидность удаленного консультирования, при которой абонент и консультант одновременно используют ту или иную телемедицинскую технологию (видеоконференция, электронная почта, ICQ и т.д.) [2].

Применение систем синхронного телеконсультирования наиболее приемлемо в тех областях медицины, где преобладают динамические виды медицинской информации: психиатрия (важен процесс непосредственного общения пациента и врача), неотложная хирургия и т.д.

Применение систем асинхронного телеконсультирования наиболее приемлемо в тех областях медицины, где преобладают статические виды медицинской информации: травматология и ортопедия, дерматология, цитология, патология и т.д.

По форме организации выделяют телеконсультирование [2]:

♦ формальное - телеконсультирование, осуществляемое между двумя и более организациями по заранее заключенному договору (чаще на коммерческй основе);

>

и информационные

технологии

>

♦ неформальное - межколлегиальное телеконсультирование, осуществляемое с помощью ряда сетевых услуг Интернета (листы рассылки, офф-лайн-форумы).

♦ по самообращениям («second opinion») - телеконсультирование пациентов, самостоятельно обращающихся в данную организацию по электронной почте или через особую форму на сайте этой организации.

Нами проводилось формальное и неформальное синхронное и асинхронное телеконсультирование.

В результате анализа причин для направления того или иного пациента на телеконсультацию мы разработали показания к проведению удаленного консультирования [2]:

♦ определение (подтверждение) диагноза;

♦ определение (подтверждение) тактики лечения;

♦ необходимость диагностики и определения тактики лечения редких, тяжелых или атипично протекающих заболеваний;

♦ определение методов профилактики осложнений;

♦ необходимость выполнения нового и/или редкого вида оперативного (лечебного или диагностического) вмешательства, процедуры и т.д.;

♦ отсутствие непосредственного специалиста в данной или смежной медицинской отрасли или отсутствие достаточного клинического опыта для диагностики или лечения заболевания;

♦ сомнения пациента в правильности поставленного или не поставленного диагноза, рекомендованного или не рекомендованного лечения и его результатов, разбор жалоб;

♦ возможность снижения экономико-финансовых затрат на диагностику и лечение пациента без ущерба для их качества и эффективности;

♦ поиск и определение наилучшего медицинского учреждения для неотложного и планового лечения данного пациента, согласование условий и сроков госпитализации;

♦ оказание медицинской помощи при значительном удалени пациента от медицинских центров (авиаперелет, мореплавание, горные районы, боевые условия и т.д.), невозможность преодоления географического расстояния между медицинским работником и пациентом;

♦ географическая удаленность отдельных специалистов, которые необходимо посетить пациенту в ходе обследования;

♦ поиск альтернативных путей решения клинической задачи;

♦ получение дополнительных знаний и умений по данной клинической проблеме.

При анализе использования оборудования, входящего в БРС, мы пришли к выводу, что для повседневного применения в клинической практике наиболее целесообразна и вполне достаточна следующая «сокращенная» комплектация: персональный компьютер, цифровая фотокамера, коммутируемый канал Интернет, принтер.

Как уже было сказано выше, нами проведены 168 телеконсультаций. 58,9% всех консультаций проведено в течение 1 суток, 20,9% - в течение 2-3 суток, 12,5% - 4-7 суток, 7,7% - свыше 7 суток. В 65,6% случаев заключение давал один консультант, в 16,1% - двое, в 7,6% - трое, а в 10,7% - более трех специалистов. 112 консультантов имели звание кандидата медицинских наук, 8 - доктора медицинских наук, 20 - профессора, 2 - академика. 8 консультантов были заведующими специализированными отделениями. Следует отметить высокую эффективность рекомендаций, которые давали практические врачи.

Нами проведено формальных телеконсультаций - 8,9%, неформальных телеконсультаций - 82,8%, телеконсультаций по самообращению - 8,3%.

В табл. 1 -2 приведены структуры медицинских профилей и нозологических единиц, по которым проводились телеконсультации. Как видно из данных табл. 1-2, большинство телеконсультаций проведено по различным проблемам травматологии и ортопедии (основной профиль нашей организации), костной онкологии, нейрохирургии и иным смежным специальностям. В остальных случаях мы выступали в качестве посредника-координатора между абонентом и консультантом.

Отдельно стоит упомянуть результаты телеконсультирования по методике «second opinion». На сайте «Телемедицина в Украине» [16] размещена специальная страница для пациентов, имеется отдельный почтовый ящик. 8,3% наших телеконсультаций проведено данным способом. Профили удаленного консультирования: травматология и ортопедия - 50,0%, врожденная патология -

33,4%, нейрохирургия - 8,3%, пластическая хирургия - 8,3%. Примечательно, что 50% всех телеконсультаций «second opinion» касались травм, приобретенных заболеваний и врожденных пороков кисти.

В подавляющем большинстве случаев (свыше 90%) осуществлялись асинхронные телеконсультации. При синхронном удаленном консультировании использовались видеоконференции (Net Meeting) и схема «ICQ+e-mail».

По нашему мнению, для повседневной клинической практики наиболее целесообразно использовать асинхронные неформальные и формальные телеконсультации и синхронные консультации по схеме «ICQ+e-mail». В табл. 3 приведена география наших телеконсультаций.

Во время телеконсультаций по разным телекоммуникационным системам было передано: эпикризов - 168, цифровых клинических фотографий -49, рентгенограмм - 382, томограмм - 89, МРТ -231, сонограмм - 4, графических изображений -9, прочих данных (миелограммы, анализы крови, заключения специалистов, энцефалограмма, данные биопсии, клинические анализы) - 31, цифровых фотоснимков цитологических препаратов - 5.

Мы провели анализ качества установления диагноза по оцифрованным изображениям и пришли к заключению, что достоверность подобной диагностики составляет 88%.

В табл. 4 приведена количественная характеристика вопросов, рассматриваемых при телеконсультировании. Как видно из табл. 4, в подавляющем большинстве случаев рассматривались вопросы, касающиеся тактики лечения пациента, а также уточнения ряда особенностей и сроков хирургического лечения. То есть в большинстве случаев консультант подтверждал ранее поставленный абонентом диагноз и формулировал или корректировал схему лечения.

Во время телеконсультаций врачи не ограничивались одним вопросом, касающиеся тактики лечения пациента, а задавали все новые вопросы, например: тактика лечения и место проведения его, установление диагноза и тактика лечения и т.д.

Отдельно стоит выделить «социальную группу» вопросов, касающихся стоимости и места проведения лечения. Наиболее часто такие проблемы рассматриваются во время телеконсультирования

Таблица 1 Структура медицинских профилей телеконсультаций отдела информатики и телемедицины ДНИИТО

Профиль Структура

Абс. Относ.,%

Травматология 93 55,3

Ортопедия 41 24,3

Нейрохирургия 9 5,4

Онкология 7 4,2

Гематология 3 1,8

Ревматология и кардиология 4 2,4

Офтальмология 2 1,2

Тератология 6 3,6

Эндокринология 1 0,6

Венерология 1 0,6

Пластическая хирургия 1 0,6

Всего 168 100

Таблица 2 Структура нозологических единиц, рассмотренных во время телеконсультаций Отдела информатики и телемедицины ДНИИТО

Нозология Количество, абс.

Политравма 55

Травма опорно-двигательной системы 36

Осложнения травм (ложный сустав, неправильное сращение перелома, контрактура, посттравматическая деформация, дефекты тканей) 10

Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов 9

Онкологические заболевания 8

Врожденная патология 9

Осложнения эндопротезирования 6

Ревматологические заболевания 4

Ортопедические заболевания 6

Перелом металлоконструкции для остеосинтеза 3

Патологический перелом 2

Сколиоз, остеохондроз 2

Вторичное поражение опорно-двигательной системы при различных заболеваниях 2

Черепно-мозговая травма 4

Остеохондропатия 2

Остеомиелит (посттравматический, микозный) 2

Хондроматоз 2

Болезни крови 2

Сифилитический плантарный кератоз 1

Вирусный цирроз печени 1

Травма глаза 1

Келлоидные рубцы 1

Всего 168

>

и информационные

технологии

>

Таблица 3 География телеконсультаций Отдела информатики и телемедицины ДНИИТО

Страна Наши абоненты Наши консультанты

Китай 2 -

Куба, Канада, Франция, Саудовская Аравия, Швейцария, Грузия - По 1

Бельгия, Венесуэла, Турция, Великобритания - По 2

Германия 1 11

США 2 13

Россия 48 94

Казахстан 2 1

Кыргызстан 2 1

Испания 2 1

Индия 21 5

Италия 2 1

Греция, Голландия, ЮАР, Португалия, Бразилия, Эстония, Хорватия, Кипр По 1 -

Украина 9 10

Израиль - 3

Намибия - 6

Пакистан, Непал По 3 -

Таблица 4

Структура вопросов, обсуждаемых при телеконсультировании

Вопрос Количество

Установление(уточнение) диагноза 12

Тактика лечения 103

Методы дообследования пациента 3

Особенности хирургического вмешательства 17

Сроки оперативных вмешательств 5

Восстановительные мероприятия, профилактика осложнений 2

Прогноз восстановления 5

Место и возможность проведения лечения 6

Клиническая оценка проведенного лечения 6

ЛИТЕРАТУРА

по самообращению. Как уже было сказано выше, мы выступали в качестве абонентов 60 раз. На каждый запрос было получено от 1 до 8 ответов (в среднем 2,6 отклика на каждый клинический случай), что было вполне достаточно для окончательного решения о схеме лечения пациента. Предложенная тактика лечения была принята в 88,3% случаев, не принята - в 11,7% (из них в 5% случаев предложенная тактика могла бы быть принята, но в нашем распоряжении не оказалось необходимых фиксаторов или инструментов).

Таким образом, эффективность использования предложенных методик лечения при удаленном консультировании составляет свыше 88%.

ВЫВОДЫ

В результате анализа полученных результатов мы пришли к следующим выводам. Современная классификация видов удаленного консультирования требует реорганизации и выделения асинхронного и синхронного видов телеконсультирования.

Разработанный алгоритм позволяет быстро принять решение о выборе наиболее целесообразной телемедицинской технологии в данной клинической ситуации. Разработаны показания к проведению клинического телеконсультирования. Для клинического телеконсультирования целесообразно использовать БРС следующей комплектации: персональный компьютер, цифровая фотокамера, коммутируемый канал Интернет, принтер.

В повседневной клинической практике наиболее целесообразно использовать асинхронные неформальные и формальные телеконсультации на основе Интернет-технологий и синхронные консультации по схеме «!СО+е-таП».

Точность диагностики различных травм и заболеваний по оцифрованным изображениям достигает 88%. Эффективность использования рекомендаций удаленных консультантов составляет 88,3%.

1. Буравков С.В., Григорьев А.И. Основы телемедицины. - М.: Слово,2001. -112 с.

2. Владзимирский А.В. Клиническое телеконсультирование//Руководство для врачей. - Севастополь: «Вебер», 2003. - 125 с.

3. Владзимирський А.В. Л^вання потерпших i3 множинними i сполучними ушкод-женнями на догосттальному i госттальному етапах з використанням телемедичних систем: Автореф. канд.мед.н. - Вшниця, 2003. - 20 с.

4. Владзимирский А.В. Проблема формирования терминологии в телемедицине// Арх.клин.эксп.мед. -Т.10, №1. -2001.- С.108-112.

5. Владзимирский А.В. Экономические аспекты использования телемедицины в практическом здравоохранении Украины//Травма. - 2001.- Т.2, №2. - С.185-192.

6. Владзимирський А.В., Дорохова О.Т. Етико-деонтолопчш аспекти телемедици-ни//Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2001. - Т.5, №1.- С.8-11.

7. Григорьев А.И., Орлов О.И., Логинов В.А., Дроздов Д.В., Исаев А.В., Ревякин Ю.Г., Суханов А.А. Клиническая телемедицина. - М.: Слово, 2001.-144 с.

8. «Интермаг»//Сервер отсроченных телеконсультаций. http://www.intermag.com.ua.

9. Казаков В.Н., Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В. Телемедицина. - Донецк: ООО «Норд», 2002. -100 с.

10. Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В. Некоторые аспекты визуализации в телемедицинском консультировании//Медицинская визуализация. - 2002. - №3.

- С.138-143.

11. Лесничев А.Г., Панов А.Н., Герасименко И.Н. и др. Опыт внедрения системы телемедицины в отдаленном районе Алтайского края//Современные проблемы информатизации: Тез.докл. IV Международной электронной научной конференции. -Воронеж: Воронежский государственный педагогический университет, 1999. -С.138.

12.Лях Ю.Е., Владзимирский А.В. Введение в телемедицину//Серия: Очерки биологической и медицинской информатики. - Донецк: ООО «Лебедь», 1999. -102 с.

13. Миронов С.П., Эльчиян Р.А., Емелин И.В. Практические вопросы телемедицины. - М.:ГНИВЦ МЦ Управления делами президента Российской Федерации, 2002. -180 с.

14. Наумов В.Б., Савельев Д.А. Правовые аспекты телемедицины. - СПб:СПИИ-РАН, 2002. -106 с.

15. Столяр В.Л., Атьков О.Ю. Четырехлетний опыт телемедицинских консультаций и телеобучения врачей на основе видеоконференцсвязи//Телемедицина и проблемы передачи изображений: Тез.докл. III ежегодного Московского международного симпозиума по телемедицине. - М.:МАКС Пресс, 2000. - С.51-52.

16. «Телемедицина в Украине». Монотематический специализированный сайт. http://www.telemed.org.ua.

17. «Травматология, ортопедия и телемедицина». Специализированный форум. -http://www.weborto.net/orthoforum.

18. Челноков А.Н., Кутепов С.М. Особенности подготовки изображений для телеконсультаций в ортопедии и травматологии //Телемедицина и проблемы передачи изображений: Тез.докл. III ежегодного Московского международного Симпозиума по телемедицине. - М.:МАКС Пресс, 2000. - С.68-69.

19. Яценко В.П. Стратегия развития телемедицины// I Международная электронная научная конференция «Высокие технологии в медицине». - Донецк, 1999. -С.39-40.

20. Bergeron B.P. Telepresence and the practice of medicine. Look for machines to assist you, not replace you//Postgrad Med. - 1998. - Vol.103, № 4.

21. Demartines N., Mutter D., Vix M. et al. Assessment of telemedicine in surgical education and patient care//Ann.Surg. - 2000. - Vol.231, № 2. - P.282-291.

22. Nerlich M., Kretschmer R. The Impact of Telemedicine on Health Care Managment.

- Amsterdam, Berlin, Oxford, Tokyo, Washington: IOS Press,1999. - 281 p.