СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF TREATING MALIGNANT CLOSED-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения злокачественной закрытоугольной глаукомы.
Уровень техники.
Злокачественная глаукома - форма закрытоугольной глаукомы (ЗУГ), при которой под влиянием увеличивающегося объема содержимого заднего отрезка глаза происходит смещение в сторону передней камеры передней поверхности хрусталика, в результате чего происходит прогрессирующее формирование гидродинамических блоков: ангулярного, зрачкового, циклохрусталикового и витреохрусталикового (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего отрезка глаза. - М.: ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», 2007. - 128 с.). Это приводит к подъему внутриглазного давления (ВГД) в заднем отрезке глаза, а далее и во всем глазном яблоке, что в результате становится причиной развития глаукомной оптической нейропатии (Нестеров А.П. Глаукома. - М. - 1995. - 265 с.).
Течение заболевания отличается прогрессирующим течением и малой эффективностью попыток лечения, в том числе и хирургического, предполагающего восстановление анатомических параметров передней камеры глаза и нормализацию ВГД. В качестве причины прессинга со стороны заднего отрезка глаза и иридо-хрусталиковой диафрагмы может выступать патологическое увеличение толщины хрусталика или скопление жидкости в ретрогиалоидном пространстве.
Известен способ хирургического лечения злокачественной закрытоугольной глаукомы путем удаления хрусталика (Першин К.Б. Занимательная факоэмульсификация. М.: «Борей Арт», 2007. - 131 с.). Однако, в случаях, если хрусталик еще не потерял свою прозрачность и продолжает выполнять свою функциональную предназначенность, данный способ не может считаться полностью оправданным. Кроме того, способ эффективен не всегда, и в ряде случаев прогрессирующее сужение угла передней камеры (УПК) продолжается даже на артифакичном или афакичном глазу на фоне высокого ВГД (Сулеева Б.О. Меры борьбы с глаукомой афакичного глаза. Автореф. дисс … к.м.н., 1984. - Алма-Ата).
Известен способ проведения на глазах со злокачественной глаукомой лазерной иридэктомии. Однако из-за присутствия цикло-хрусталикового и витрео-хрусталикового блоков способ малоэффективен (Нестеров А.П. Глаукома. - М. - 1995. - 265 с.).
Патогенетически оправданным способом лечения злокачественной глаукомы является способ, обеспечивающий возможность эвакуации жидкости из ретрогиалоидного пространства к естественным путям оттока или сразу из глазного яблока. В качестве первого пути используется частичная или полная витреоэктомия (Мовшович А.И. Витреальный блок: Диагностика. Лечение. Дисс. канд. м.н. - М. - 1983). Удаляемое при этом стекловидное тело (СТ) чаще прозрачное, и не представляет препятствия для прохождение света. Учитывая важность СТ для жизнедеятельности глазного яблока (Старков Г.Л. // Патология стекловидного тела. - М.: Медицина 1967. - 200 с.), его прозрачность, а также дороговизну витреоэктомии, данный способ далеко не всегда можно считать оправданным.
Для эвакуации жидкости сразу из пространства заднего отрезка глаза наружу применяются различные варианты трансцилиарного дренирования (Кабанов И.Б., Ермолаев А.П. // Микрохирургия задней камеры глаза при глаукоме. // Тезисы докладов к 100-летию кафедры офтальмологии Ленинградского ГИДУВ. - Л.: 1990. - с.115-116). В способе формируют транссклеральное дренажное отверстие в передний сегмент стекловидного тела. Данный способ принят за ближайший аналог. Негативным аспектом данного способа, проводимого без витрэктомии, является высокий риск блокирования дренажного отверстия плотными прецилиарными слоями СТ, представленными компактными ретроцилиарными и экваториальными цистернами (Махачева З.А. Новое в анатомии стекловидного тела. М., 2006. - 16 с.; Worst J.G.F.; Jongebloed W.L. The Cisternal Anatomy of the Vitreous Body Documenta Ophthalmologica 1987. - 67. - p.183-196), а также высокая вероятность развития тракционных процессов стекловидного тела и риск развития субатрофии глазного яблока.
По этой причине нам представляется более целесообразным и патогенетически обоснованным формирование путей оттока жидкости, минуя плотные прецилиарные слои СТ, из зоны, прилежащей к более податливой и рыхлой части СТ, представленной петалиформными витреальными цистернами, то есть из зоны непосредственной близости к ретрогиалоидному пространству, наполненному жидкостью.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является разработка усовершенствованного способа лечения злокачественной закрытоугольной глаукомы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является стабильная нормализации ВГД с соответствующим сохранением зрительных функций и стойкое устранение болевого синдрома.
Технический результат достигается за счет формирования путей пассажа жидкости из ретрогиалоидного пространства субсклерально без витрэктомии.
Способ осуществляется следующим образом.
Предлагаемый способ лечения злокачественной закрытоугольной глаукомы основывается на хирургическом формировании путей оттока жидкости из ретрогиалоидного пространства.
Способ осуществляется следующим образом.
После адекватного обезболивания выкраивают и отсепаровывают конъюнктивальный лоскут в 3,5 мм от лимба в одном из квадрантов (не затрагивая зону проекции длинных цилиарных артерий на 3 или 9 ч), поверхностный лоскут склеры, производят глубокую склерэктомию, разрез в плоской части цилиарного тела. Производят передний циклодиализ, через него формируют щелевидное пространство между кортикальными слоями стекловидного тела и периферическими отделами сетчатки. Проведение данной процедуры облегчается достаточно плотной структурой прецилиарных цистерн стекловидного тела. В сформированное щелевидное пространство по направлению к экватору глаза вводят один конец плоского гидрогелевого дренажа, а другой конец дренажа вводят в зону глубокой склерэктомии под поверхностный склеральный лоскут. Фиксацию дренажа осуществляют транссклерально небиодеградирующим швом. Склеральный разрез ушивают, конъюнктивальный лоскут укладывают на место и также ушивают. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и кортикостероида.
Пример 1. Больная Ц., 63 года, поступила с диагнозом: Злокачественная оперированная терминальная некомпенсированная глаукома левого глаза, незрелая катаракта левого глаза. При поступлении острота зрения левого глаза - движение руки у лица. Внутриглазное давление 42 мм рт.ст., выраженный болевой синдром. Роговица отечная, инъекция глазного яблока, передняя камера сохранена в области зрачка. Выполнена операция с выполнением дренирования ретрогиалоидного пространства по предлагаемому способу. Периферический конец дренажа размещен в зоне глубокой склерэктомии под поверхностным склеральным лоскутом. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В послеоперационном периоде в зоне операции сформировалась разлитая фильтрационная подушка, передняя камера углубилась, внутриглазное давление 17 мм рт.ст., болевой синдром отсутствует. Через 4 месяца после операции зрение левого глаза - движение руки у лица. Передняя камера средней глубины, глаз спокоен, внутриглазное давление 19 мм рт.ст. Еще через 3 месяца внутриглазное давление 17 мм рт.ст., передняя камера средней глубины, глаз спокоен, жалобы на болевой синдром отсутствуют.
Больная Е., 58 лет, поступила с диагнозом: Левый глаз (OS) - оперированная закрытоугольная глаукома 3 с стадии, резистентная к терапии. Острота зрения при поступлении 0,01, ВГД 45 мм рт.ст. По предложенному способу выполнено оперативное вмешательство. Гидрогелевый дренаж длиной 8 мм одним концом введен в направлении ретрогиалоидного пространства - между кортикальными слоями стекловидного тела и периферическими отделами сетчатки, другим концом - под поверхностный склеральный лоскут. Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде в зоне операции сформировалась плоская разлитая фильтрационная подушка, передняя камера углубилась, внутриглазное давление нормализовалось 12-14 мм рт.ст. Спустя 12 месяцев после операции острота зрения левого глаза с коррекцией 0,3, передняя камера 2,5 мм. Внутриглазное давление 16-18 мм рт.ст.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает стабилизацию процесса, купирование болевого синдрома.