СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА В НАРУЖНЫХ КВАДРАНТАХ
METHOD OF SINGLE-STEP BREAST RECONSTRUCTION AT ORGAN-PRESERVING SURGICAL TREATMENT OF CANCER IN EXTERNAL QUADRANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для органосохраняющего хирургического лечения рака в наружных квадрантах (верхне-наружном, границе наружных квадрантов) молочной железы при I, II стадиях заболевания DOS, T1-2N0-1M0, медленном и умеренном темпах роста опухоли, моноцентричном росте опухоли, желании больной выполнить органосохраняющее лечение; негативных краях резекции, большом или среднем размерах молочных желез, соотношении размеров опухоли и молочной железы, позволяющем выполнить радикальное хирургическое вмешательство.
Хирургический метод является основным в комплексном лечении рака молочной железы. Широкое внедрение маммографического скрининга позволило выявлять опухоли малого размера и способствовало внедрению органосохраняющего лечения. В настоящее время органосохраняющие операции стали возможны благодаря более раннему выявлению болезни, осознанию того, что расширение объема операции не приводит к улучшению выживаемости больных, применению лучевого воздействия на сохраненную молочную железу и, как следствие, снижение вероятности местного рецидива, а совершенствование комплексной и комбинированной терапии при раке молочной железы с учетом прогностических факторов привело к возможности применять органосохраняющие операции у значительного числа пациенток. В настоящее время широкое внедрение в практику получили онкопластические радикальные резекции. Данный термин подразумевает резекцию молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы молочной железы, в большинстве случаев с одномоментной коррекцией контралатеральной молочной железы.
Известен способ выполнения хирургического лечения рака молочной железы путем кожного разреза, иссечения и отсепаровки кожи больной молочной железы, секторальной резекции ткани молочной железы, ушивания ткани молочной железы и кожи с последующей подмышечной лимфаденэктомией со стороны опухоли, кожный разрез выполняют циркулярно по краю ареолы, внизу по субмаммарной складке, на передней поверхности железы в виде W, причем боковые вершины W соответствуют верхним окончаниям разреза по субмаммарной складке, а среднюю вершину разреза определяют точкой планируемого перемещения сосково-ареолярного комплекса, иссечение кожи выполняют на нижней части молочной железы в рамках кожного разреза, исключая ареолу, после секторальной резекции ткани железы производят мобилизацию основания железы, а затем операцию аналогичного объема выполняют на здоровой молочной железе (RU 2092112 С1).
Однако известный способ не позволяет сформировать необходимую по объему молочную железу за счет отсутствия полного замещения зоны дефекта гландулярными тканями, в том числе при высоком расположении опухоли в верхне-наружном квадранте.
Наиболее близким к заявляемому по совокупности используемых приемов является способ органосохраняющего лечения рака молочной железы. При резекции опухоли в латеральных квадрантах перемещают и фиксируют предварительно сформированную медиальную кожно-гландулярную ножку с сосково-ареолярным комплексом. Сосково-ареолярный комплекс фиксируют в центральной части сформированной железы. Верхний и нижний кожно-гландулярные лоскуты сшивают над деэпителизированным участком ножки (RU 2481075 С).
Однако известный способ используют при локализациях в верхних квадрантах, чаще более легко реконструируемыми перемещаемыми тканями, или латеральных, т.е. наружных квадрантах и используют только медиальную гландулярную ножку, гландулярные же ткани нижних квадрантов удаляют, что приводит к потере объема реконструируемой железы.
Предлагаемый нами метод включает использование комбинированной ножки, включающей медиальную и нижнюю гландулярные части, разворачиваемые совместно с сосково-ареолярным комплексом к зоне дефекта в наружных квадрантах и фиксируемые в зоне дефекта. За счет сохранения нижней гландулярной ножки, в отличие от известных способов, в комбинации с медиальной ножкой реконструируемая железа приобретает достаточный для хорошего косметического результата объем.
Аналогов предлагаемого нами способа реконструкции молочной железы при локализации опухоли в верхне-наружном квадранте нет в отечественной и зарубежной литературе.
Задачей изобретения является реконструкция молочной железы собственными тканями при радикальном хирургическом лечении рака I-II стадий DCIS, T1-2N0-1M0, медленном и умеренном темпах роста опухоли, моноцентричном росте опухоли, желании больной выполнить органосохраняющее лечение; негативных краях резекции, большом или среднем размерах молочных желез, соотношении размеров опухоли и молочной железы, позволяющем выполнить радикальное хирургическое вмешательство, для достижения отличных и хороших косметических результатов.
Указанная задача решается тем, что соответственно разметке срединной линии, разметке меридиана молочной железы, разметке вертикальной оси молочной железы, субмаммарной складки, нового положения соска, медиальной линии за счет смещения железы вверх и латерально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки, разметке латеральной линии за счет смещения железы вверх и медиально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной сладки, определения верхнего края нового расположения ареолы и соответственно расчетам от уровня 5 см от верхнего края нового расположения ареолы откладывают по 6 см вниз по латеральной и медиальной линиям и от точки 6 см по медиальной линии после смещения молочной железы латерально проводят горизонтальную линию в направлении срединной линии до субмаммарной складки, и соответственно маркировке новой окружности ареолы и гландулярной ножки выполняют кожные разрезы по линиям маркировки на молочной железе и по субмаммарной складке, далее выполняют деэпидермизацию данного участка, осуществляют доступ к наружному квадранту молочной железы - зоне локализации опухоли, сектор с опухолью удаляют вместе с фасцией большой грудной мышцы и из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию, к большой грудной мышце в ложе опухоли устанавливают металлические скобки для маркировки зоны последующего дополнительного локального облучения, в области деэпидермизации формируют верхнюю медиальную и нижнюю гландулярную ножку единым лоскутом глубиной до фасции большой грудной мышцы, ножку отделяют от фасции до периареолярной зоны и разворачивают ее, перемещая к зоне удаленного сектора наружного квадранта молочной железы, где фиксируют отдельными узловыми швами атравматической нитью к ближайшим участкам железистой ткани, а нижние латеральный и медиальный фрагменты удаляют, далее ареолу перемещают к уровню верхнего разреза, фиксируют, а кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушивают, осуществляя одномоментную мастопексию, раны в области реконструированной молочной железы и подмышечной области послойно ушивают с оставлением вакуум-дренажей, выведенных по передней подмышечной линии и в области субмаммарной складки.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и чертежами, на которых изображено:
Фиг. 1 - предоперационная разметка перед онкопластической радикальной резекцией.
Фиг. 2 - кожные покровы рассечены соответственно предоперационной разметке.
Фиг. 3 - деэпидермизация зоны, планируемой для выделения гландулярной ножки.
Фиг. 4 - удаленный сектор молочной железы с опухолью.
Фиг. 5 - единая гландулярная ножка (верхне-медиальная и нижняя) молочной железы.
Фиг. 6 - гландулярная ножка подготовлена к развороту. Нижние латеральный и медиальный лоскуты удалены.
Фиг. 7 - сформирован эскиз молочной железы.
Фиг. 8 - на фото показана установка ретромаммарного дренажа.
Фиг. 9 - заключительный вид послеоперационных ран.
Фиг. 10 - фото пациентки Р. до операции.
Фиг. 11 (а, б, в) - а) предоперационная разметка в правой боковой проекции; б) предоперационная разметка в прямой проекции; в) предоперационная разметка в левой боковой проекции.
Фиг. 12 - вид операционной раны. Деэпидермизированная зона соответствует маркировке гландулярной ножки.
Фиг. 13 (а, б) - вид операционной раны. Маркированная электрокоагулятором гландулярная ножка. Отсечение нижней части комбинированной ножки в области инфрамаммарной борозды от места прикрепления, мобилизация апикально.
Фиг. 14 (а, б, в) - вид пациентки в 7-е сутки после операции в разных проекциях.
Фиг. 15 - фото пациентки Р. через 3 недели после операции.
Способ одномоментной реконструкции молочной железы при органосохраняющем хирургическом лечении рака в наружных квадрантах выполняют следующим образом.
В положении больной стоя осуществляют предоперационную разметку:
1. Разметка срединной линии.
2. Разметка меридиана молочной железы -1, medioclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего полюса, субмаммарную складку.
3. Разметка вертикальной оси молочной железы.
4. Разметка субмаммарной складки.
5. Разметка нового положения соска.
Расстояние от яремной вырезки грудины до линии меридиана, равное 20 см, или проекция центра субмаммарной складки на кожные покровы передней поверхности молочной железы.
6. Разметка медиальной линии. Смещение железы вверх и латерально и соединение точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки. Является продолжением верхней вертикальной линии.
7. Разметка латеральной линии. Смещение железы вверх и медиально и соединение точки нового расположения соска с серединой субмаммарной сладки. Является продолжением верхней вертикальной линии.
8. Определение верхнего края нового расположения ареолы. Е. Hall-Findlay предпочитает диаметр ареолы 5 см. Диаметр выбирается индивидуально, в среднем 4 см.
9. От точки нового расположения соска по латеральной и медиальной линиям откладывают по 5 см. Верхнюю границу ареолы полукругом соединяют с отмеченными точками (Фиг. 1).
10. От уровня 5 см откладывают по 6 см вниз по латеральной и медиальной линиям.
11. От точки 6 см по медиальной линии после смещения молочной железы латерально проводят горизонтальную линию в направлении срединной линии до субмаммарной складки, аналогичную линию проводят после смещения железы медиально от латеральной линии в горизонтальном направлении.
12. Маркировка новой окружности ареолы (4-5 см).
13. Маркировка гландулярной ножки.
После нанесения предоперационной разметки (Фиг. 1), в положении лежа на операционном столе в условиях асептики и антисептики, выполняют рассечение кожи подкожной клетчатки (Фиг. 2). Кожные лоскуты широко отсепаровывают в стороны. Выполняют деэпидермизацию маркированной зоны верхне-медиальной гландулярной ножки молочной железы (новая предполагаемая часть ареолы, центральные отделы, зона нижних квадрантов) (Фиг. 3). Соответственно маркировке рассекают кожу в области полукруга верхне-наружного квадранта (зона опухоли). Сектор с опухолью и кожей удаляют вместе с фасцией большой грудной мышцы (Фиг. 4). Выполняют деэпидермизацию маркированной зоны границы нижних квадрантов. В зоне формируют верхне-медиальную гландулярную ножку и нижнюю гландулярную ножку глубиной до фасции большой грудной мышцы, ножку отделяют от фасции до периареолярной зоны. Формируют единую гландулярную ножку, включающую в себя верхне-медиальный и нижний фрагменты (Фиг. 5). Нижние латеральный и медиальный гландулярные лоскуты по периферии от центрального выделенного нижнего фрагмента удаляют до фасции большой грудной мышцы (Фиг. 6). Сформированную гландулярную ножку разворачивают к зоне удаленного сектора с опухолью. Фиксируют металлические скобки к мышцам ложа опухоли для последующего дополнительного локального облучения ложа опухоли. Край нижнего лоскута в развернутом виде фиксируют отдельными узловыми швами атравматической нитью к ткани молочной железы зоны удаленного сектора с формированием новой формы молочной железы. Накладывают швы на кожу в зоне маркировочных насечек, создавая эскиз новой формы молочной железы (Фиг. 7). Из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию. Ареолу перемещают к уровню верхнего разреза, где фиксируют. Кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушивают, осуществляя одномоментную мастопексию с оставлением вакуум-дренажа, установленного ретромаммарно (Фиг. 8). Подмышечную область ушивают с оставлением вакуум-дренажа, выведенного через контрапертуру по передней подмышечной линии. На Фиг. 9 представлен заключительный вид послеоперационных ран.
Основное отличие предлагаемой методики заключается в использовании комбинированной ножки - верхне-медиальной (или медиальной) и нижней для реконструкции молочной железы после удаления сектора с опухолью, в отличие от известных методов - использовании только верхне-медиальной (или медиальной) ножки при реконструкции молочной железы и редукционной маммопластике.
Клинический пример выполнения способа
Пациентка Р., 34 л., поступила с диагнозом: Рак правой молочной железы ПВ ст pT2N1MO. Люминальный тип В. Her2/neu - позитивный подтип. Состояние после 6 курсов НАПХТ (по схеме AT). Частичная регрессия. Осложнений нет. Сопутствующих заболеваний нет.
Гистологическое заключение трепан-биоптата №: Ц 74623-25 (29.05.14): инвазивный без признаков специфичности рак молочной железы G2.
Иммуногистохимическое исследование №Ц 74623-25/Б/ИГХ (от 05.06.14 г. ) РЭ = 7 баллов, РП = 5 баллов, Her2/neu = 3+, Ki67=15%.
Анамнез: В ноябре 2013 г. пациентка самостоятельно обнаружила опухоль в правой молочной железе. К врачу впервые обратилась в мае 2014 г. Диагностирован рак молочной железы, обратилась в МНИОИ. На консилиуме в МНИОИ принято решение о необходимости проведения I этапом лекарственного лечения. После окончания НАПХТ установлена положительная динамика, уменьшение размеров опухоли на 50%.
Status localis при поступлении: Молочные железы №5. Соски не втянуты. Выделений из сосков нет. При пальпации молочных желез, в верхнее-наружном квадранте правой молочной железы определяется опухолевое образование 2,5 см в диаметре. Регионарные лимфатические узлы не увеличены (Фиг. 10).
Больной выполнена радикальная резекция правой молочной железы с одномоментной реконструкцией местными тканями, верхнемедиальным и нижним гландулярными лоскутами. Редукционная маммопластика слева верхне-медиальным гландулярным лоскутом.
Операцию выполняли следующим образом.
Нанесли предоперационную разметку в правой боковой проекции (Фиг. 11,а), в прямой проекции (Фиг. 11,б), в левой боковой проекции (Фиг. 11,в). Разрез выполнили соответственно предоперационной разметке.
Кожные лоскуты широко отсепаровывают в стороны. Выполнили деэпидермизацию маркированной зоны верхне-медиальной гландулярной ножки молочной железы (новая предполагаемая часть ареолы, центральные отделы, зона нижних квадрантов) (Фиг. 12). Соответственно маркировке кожу рассекли в области полукруга верхне-наружного квадранта (зона опухоли). Сектор с опухолью и кожей удалили вместе с фасцией большой грудной мышцы. Выполнили деэпидермизацию маркированной зоны границы нижних квадрантов (Фиг. 13а, б). В зоне сформировали верхне-медиальную гландулярную ножку и нижнюю гландулярную ножку глубиной до фасции большой грудной мышцы, ножку отделили от фасции до периареолярной зоны. Была сформирована единая гландулярная ножка, включающая в себя верхне-медиальный и нижний фрагменты. Нижние латеральный и медиальный гландулярные лоскуты по периферии от центрального выделенного нижнего фрагмента удалили до фасции большой грудной мышцы. Сформированную гландулярную ножку разворачивали к зоне удаленного сектора с опухолью. После получения результатов гистологического исследования о негативных краях резекции и ширине края резекции более 5 мм приступили к фиксации металлических скобок (3-4) к большой грудной мышце в ложе опухоли для последующего дополнительного локального облучения и к реконструктивному этапу. Край нижнего лоскута в развернутом виде фиксировали отдельными узловыми швами атравматической нитью к ткани молочной железы зоны удаленного сектора с формированием новой формы молочной железы. Швы наложили на кожу в зоне маркировочных насечек, создавая эскиз новой формы молочной железы. Из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию. Ареолу перемещают к уровню верхнего разреза, где фиксируют. Кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушили, осуществляя одномоментную мастопексию с оставлением вакуум-дренажа, установленного ретромаммарно. Подмышечную область ушивают с оставлением вакуум-дренажа, выведенного через контрапертуру по передней подмышечной линии.
Status localis при выписке: послеоперационные раны без воспалительных явлений. Косметический эффект отличный (Фиг. 14а, б, в). Проведен консилиум в составе хирургов, химиотерапевта и радиолога. Принято решение о необходимости проведения лучевой терапии на молочную железу, таргетной терапии герцептином до года, гормонотерапии тамоксифеном 5 лет.
Через 3 недели после операции видны отличные косметические результаты. Пациентка результатом довольна (Фиг. 15).
Использование заявляемого способа в клинике позволило одномоментно с радикальным лечением рака молочной железы осуществить реконструкцию молочной железы перемещенными гландулярными лоскутами и мастопексию, что существенно отразилось на косметическом результате операции.