СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА
METHOD FOR PERFORMING DENTAL INTERVENTIONS IN PATIENTS SUFFERING ACUTE STROKE

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии и стоматологии, и может быть использовано для проведения стоматологического вмешательства у больных в остром периоде инсульта.
Под инсультом понимают случаи острой недостаточности мозгового кровообращения (ОНМК), при которых симптомы поражения нервной системы сохраняются более суток. Инсульт подразделяется на геморрагический (кровоизлияние в мозг и/или его оболочки) и ишемический (инфаркт мозга).
Нарушения мозгового кровообращения остаются до настоящего времени одним из наиболее частых и тяжелых заболеваний нервной системы. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать в структуре цереброваскулярных заболеваний, а инфаркт мозга по-прежнему развивается в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг. Исходы инсульта в целом характеризуются следующими показателями: примерно лишь 11% больных требуют постоянного ухода, 53% независимы в повседневной жизни, а 36% сохраняют трудоспособность [Суслина З.А. и др. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М., 2005, 248 с.].
В 2008 году Исполнительный комитет Европейской организации по борьбе с инсультом опубликовал базовые рекомендации, посвященные ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Они основаны на базе модели реабилитации, включающей раннюю (до 14 дней) мобилизацию пациентов. Теме ранней реабилитации больных в острейшем периоде инсульта посвящено множество статей и руководств, но ни одно из них не содержит протокола стоматологической реабилитации пациента. В то время как когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные нарушения, физическая слабость и недостаток координации, которые зачастую сопровождают инсульт, не позволяют больным поддерживать уровень гигиены полости рта на хорошем уровне самостоятельно [Sanossian N., et al. Subpar utilization of dental care among Americans with a history of stroke. Stroke Cerebrovasc Dis., 2011 May-Jun; 20(3):255-9]. Это, в свою очередь, приводит к ускоренному образованию зубного налета и развитию заболеваний парадонта. Исследования выявили связь заболеваний парадонта с пневмонией и кардиоваскулярными заболеваниями, а также негативное влияние на состояние здоровья пациентов с нарушениями мозгового кровообращения [Terpenning M.S., et al. Aspiration pneumonia: dental and oral risk factors in an older veteran population, J Am Geriatr Soc, 2001 Мау; 49(5):557-63.5,6]. Отмечено, что профессиональная гигиена полости рта является профилактикой развития аспирационной пневмонии у пожилых в стационаре, так как способствует снижению уровня метицилин-устойчивого золотистого стафилококка в зубном налете [Mori С. et al. The effects of professional oral health care on patients in the subacute stage of emergent neurosurgical disorders., Spec Care Dentist., 2012 Nov-Dec; 32(6):259-6411], который зачастую является возбудителем внутрибольничной инфекции и трудно поддается лечению с помощью стандартных видов антибиотиков. Также была отмечена связь между парадонтопатогенами и развитием атеросклеротических бляшек в сосудах головного мозга [Pyysalo M.J., et al. The connection between ruptured cerebral aneurysms and odontogenic bacteria. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Nov; 84(11):1214-8. 5,26].
Таким образом, участие стоматолога в реабилитации пациентов, перенесших острую недостаточность мозгового кровообращения, очевидна. Однако среди специалистов не существует единого мнения о возможных сроках и объемах стоматологических вмешательств данной категории пациентов. Ряд авторов рекомендует отложить стоматологические вмешательства на 6-12 месяцев, связывая это с тем, что 70% повторных эпизодов ОНМК происходит в первый месяц после первичного инсульта. Однако последние исследования показывают, что их причины, зачастую, связаны не с цереброваскулярными проблемами, а с развитием пневмонии, вклад в профилактику которой может внести стоматолог [Bravata D.M. et al. Readmission and death after hospitalization for acute ischemic stroke: 5-year follow-up in the medicare population. Stroke 2007; 38:1899-904].
На сегодняшний день известен способ проведения стоматологического вмешательства у больных через несколько недель после развития инсульта путем осмотра полости рта для выявления объема инвазивных стоматологических вмешательств и их проведения с мониторингом состояния больных в процессе всего стоматологического вмешательства [Elad S., Zadik Y., Kaufman E., Leker R., Finfter O., Findler M. A new management approach for dental treatment after a cerebrovascular event: a comparative retrospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., 2010; 110(2):145-50]. В рамках этого небольшого ретроспективного исследования, проведенного у больных с инсультом через несколько недель после его развития, был сделан вывод, что лечение зубов может быть безопасно, пока эти пациенты находятся под оптимальным медицинским наблюдением. Однако сообщения о том, что стоматологические вмешательства могут негативно сказаться на здоровье пациентов, перенесших ОНМК, требуют создания для этих лиц в остром периоде развития заболевания наиболее оптимального и безопасного процесса их стоматологического лечения, который в данном источнике информации не описан.
Технический результат предлагаемого нами способа заключается в минимальной травматичности стоматологических вмешательств и снижении осложнений у больных инсультом в остром периоде заболевания, за счет максимально щадящей техники проведения этих вмешательств.
Технический результат достигается тем, что при проведении стоматологических вмешательств у больных в остром периоде инсульта осуществляют осмотр полости рта для выявления объема стоматологических вмешательств, затем предварительно за 30-60 минут до стоматологического вмешательства больному вводят перорально или в виде инъекции антибиотик широкого спектра действия, а стоматологическое вмешательство проводят при значениях систолического давления 135-145 мм рт.ст., с мониторингом артериального давления в процессе всего стоматологического вмешательства и в положении больного полулежа под углом 35-50 градусов, при этом проводниковую анестезию осуществляют 3% раствором мепивакаина в сочетании с инфильтрационной анестезией 4% раствором артикаина с эпинефрином 1:200000 в количественном соотношении 3:1.
Заболевания зубов и полости рта, приводящие к нестерпимой боли, или развивающиеся постепенно, необходимо лечить и по возможности как можно раньше, ведь, как известно, состояние здоровья зубов и ротовой полости влияют и определяют общее здоровье человека.
В этой связи неотложными стоматологическими вмешательствами у больных в остром периоде инсульта могут быть следующие патологические состояния зубов и полости рта. Как правило, это касается заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит), периодонтита, кисты зуба, пульпита, кариеса и других заболеваний полости рта и зубов, требующие немедленного оперативного лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту с нарушением мозгового кровообращения в остром периоде производят тщательный сбор анамнеза, осмотр полости рта для выявления наличия заболеваний зубов и полости рта, а также в соответствии с этим объема стоматологических вмешательств.
При наличии общих заболеваний в анамнезе пациента определяют тактику предполагаемого стоматологического лечения с учетом возможных осложнений. В случае необходимости проводят дополнительные обследования (например, биохимические исследования крови, время кровотечения и т.д.) или консультацию с лечащим врачом пациента. При подозрении на наличие аллергии запрашивают заключение аллерголога-иммунолога о переносимости необходимых для лечения антибиотиков и обезболивающих препаратов. Вводят также в состав средств медикаментозной подготовки препараты, корригирующие функции, нарушенные сопутствующим заболеванием. Устанавливают возможный риск от стоматологического лечения. При выборе стоматологического вмешательства учитывают психоэмоциональное и соматическое состояние пациента, а также объем, травматичность и продолжительность планируемого вмешательства. Избегают создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (непродолжительное время ожидания приема, шум, яркий свет).
Разработанную методику используют в случае стоматологического вмешательства, требующего проведения проводниковой и инфильтрационной анестезии. Пациенту предварительно за 30-60 минут до стоматологического вмешательства вводят перорально или инъекционно один из антибиотиков широкого спектра действия, в частности амоксициллина в дозе 2 г в виде таблеток, при невозможности перорального приема - 2 г ампицилина или 1 г цефазолина/цефтриаксона внутримышечно или внутривенно. При наличии аллергии на пенициллины - 2 г цефалексина или 600 мг клиндамицина или 500 мг азитромицина/кларитромицина перорально. При невозможности перорального приема, сочетающейся с аллергией на пенициллины - 1 г цефазолина/цефтриаксона или 600 мг клиндамицина внутримышечно или внутривенно. Такой выбор антибактериальных препаратов связан с их безопасностью и активностью в отношении микрофлоры, проникающей в системный кровоток. Пациента укладывают в стоматологическое кресло в положение полулежа под углом 35-50 градусов. С учетом анатомических предпосылок нарушений мозгового кровообращения запрещаются резкие повороты головы и разгибание шеи, а также длительная фиксация в этих позах. Затем измеряют артериальное давление (АД) и при значениях систолического давления 135-145 мм рт.ст. осуществляют стоматологическое вмешательство. Только при указанных значениях АД оно может быть проведено в оптимальной зоне для всех патогенетических подтипов инсульта. А проводниковую анестезию осуществляют 3% раствором мепивакаина в сочетании с инфильтрационной анестезией 4% раствором артикаина с эпинефрином 1:200000 в количественном соотношении 3:1, что позволяет безопасно и безболезненно проводить стоматологическое вмешательство. При этом проводят мониторинг артериального давления в процессе всего стоматологического лечения. А коррекцию значений АД осуществляют с участием врача-невролога.
После проведенного лечения пациентам с факторами риска в анамнезе дают соответствующие рекомендации с учетом сопутствующей патологии.
Примеры реализации назначения.
Пример 1.
Пациентка Воробьева В., 54 года, поступила с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения с развитием инфаркта в глубоких отделах левого полушария головного мозга, артериальная гипертония, атеросклероз, сахарный диабет II типа, инсулинопотребный.
На 10 сутки заболевания у пациентки возникли жалобы на зубную боль. При внешнем осмотре отмечается сглаженность носогубной складки справа. Проведен осмотр полости рта для выявления объема стоматологических вмешательств. При осмотре отмечается легкая девиация языка вправо. Зуб 4.8, слизистая альвеолярной десны в области зуба гиперемирована, отечна, перкуссия положительна.
DS: Хронический периодонтит зуба 4.8 в стадии обострения.
Предварительно за 60 минут до приема стоматолога введен внутримышечно цефазолин в количестве 1,0 г. Пациентка транспортирована в стоматологический кабинет и размещена в кресле под углом 45 градусов. Измеренное АД перед проведением стоматологического вмешательства составило 140/90 мм рт.ст., пульс 85 уд/мин. Под мандибулярной анестезией 3% раствором мепивакаина в количестве 1,8 мл, а также инфильтрационой анестезией 4% раствором артикаина с эпинефрином 1:200000 в количестве 0,6 мл с помощью прямого элеватора и щипцов произведено удаление зуба 4.8. Произведен кюретаж лунки, а для гемостаза использована гемостатическая губка.
На всем протяжении лечения АД 145/90 мм рт.ст., пульс 85 уд/мин.
Пациентка находилась в удовлетворительном состоянии, как в процессе, так и после лечения. Осложнений в последующие дни острого периода не отмечались.
Пример 2.
Пациентка Ч., 24 года, поступила с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения с развитием инфаркта в стволе головного мозга. Двусторонняя диссекция позвоночных артерий.
На 15 сутки заболевания у пациентки возникли жалобы на зубную боль. Проведен осмотр полости рта для выявления объема стоматологических вмешательств.
При внешнем осмотре отмечается сглаженность носогубной складки слева, девиация нижней челюсти вправо.
В полости рта: асимметрия мягкого неба (язычок отклоняется влево), небный и глоточный рефлекс слева отсутствуют. Выявлены нарушения в зубе 3.4, коронковая часть которого разрушена, слизистая альвеолярной десны гиперемирована, отечна, перкуссия положительна.
DS: Хронический периодонтит зуба 3.4 в стадии обострения.
Предварительно за 60 минут до приема стоматолога введен амоксициллина в дозе 2 г перорально. Пациентка транспортирована в стоматологический кабинет и размещена в кресле под углом 40 градусов. Измеренное АД перед проведением стоматологического вмешательства составило 142/80 мм рт.ст., пульс 65 уд/мин. Под анестезией в области ментального отверстия 3% раствором мепивакаина в количестве 0,9 мл, а также инфильтрационой анестезией 4% раствором артикаина с эпинефрином 1:200000 в количестве 0,3 мл с помощью прямого элеватора и щипцов произведено удаление зуба 3.4. Произведен кюретаж лунки, а для гемостаза использована гемостатическая губка.
На всем протяжении лечения АД 144/87 мм рт.ст., пульс 75 уд/мин.
Пациентка находилась в удовлетворительном состоянии, как в процессе, так и после лечения. Осложнений в последующие дни острого периода не отмечались.
Пример 3.
Пациентка Л., 68 лет, поступила с диагнозом острые ишемические очаги в левом полушарии головного мозга. На 7 сутки появились жалобы при приеме горячей и холодной пищи в области нижней челюсти слева, проходящие сразу после устранения раздражителя. Проведен осмотр полости рта для выявления объема стоматологических вмешательств.
При осмотре полости рта в зубе 3.6 отмечается кариозная полость, при зондировании дно болезненно. Реакция на холод болезненная, быстропроходящая. Перкуссия безболезненна.
DS: кариес дентина зуба 4.6.
Лечение: предварительно за 60 минут до приема стоматолога введен внутримышечно цефазолин в количестве 1,0 г. Пациентка транспортирована в стоматологический кабинет и размещена в кресле под углом 45 градусов. Измеренное АД перед проведением стоматологического вмешательства составило 140/90 мм рт.ст., пульс 85 уд/мин. Под мандибулярной анестезией 3% раствором мепивакаина в количестве 1,8 мл, а также инфильтрационой анестезией 4% раствором артикаина с эпинефрином 1:200000 в количестве 0,6 мл проведено препарирование кариозной полости, медикаментозная обработка, наложение пломбы из светоотверждаемого композита, шлифовка и полировка.
На всем протяжении лечения АД 149/85 мм рт.ст, пульс 77 уд/мин.
Пациентка находилась в удовлетворительном состоянии, как в процессе, так и после лечения. Осложнений в последующие дни острого периода не отмечались.
Всего лечение проведено 85 пациентам в остром периоде нарушения мозгового кровообращения из них по поводу кариеса 20 пациентам и его осложнений пульпита - 5 пациентам и периодонтита - 40 пациентам, а также парадонтита - 10 пациентам. Всем пациентам в остром периоде инсульта проведено предварительно за 30-60 минут до стоматологического вмешательства введение антибиотиков широкого спектра действия. В частности вводили амоксициллин в дозе 2 г в виде таблеток, при невозможности перорального приема - 2 г ампицилина или 1 г цефазолина/цефтриаксона внутримышечно или внутривенно. При наличии аллергии на пенициллины вводили 2 г цефалексина или 600 мг клиндамицина или 500 мг азитромицина/кларитромицина перорально. При невозможности перорального приема, сочетающейся с аллергией на пенициллины, вводили 1 г цефазолина/цефтриаксона или 600 мг клиндамицина внутримышечно или внутривенно. Стоматологическое вмешательство проводили при значениях систолического давления 135-145 мм рт.ст. с мониторингом артериального давления в процессе всего стоматологического вмешательства. Все пациенты находились в стоматологическом кабинете, в положении полулежа под углом 35-50 градусов. Проводниковую анестезию осуществляли 3% раствором мепивакаина в сочетании с инфильтрационной анестезией 4% раствором артикаина с эпинефрином 1:200000 в количественном соотношении 3:1. Во время приема и в последующие дни осложнений не наблюдалось почти у всех пациентов (98%).
Таким образом, нами разработан более эффективный способ стоматологических вмешательств в остром периоде инсульта, обеспечивающий минимальную травматичность этих вмешательств, и снижение осложнений за счет максимально щадящей техники их проведения.