Способ факоэмульсификации катаракты у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом
METHOD OF CATARACT PHACOEMULSIFICATION IN PATIENTS WITH PSEUDOEXFOLIATION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии и может быть использовано при факоэмульсификации катаракт, осложненных псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС).
Псевдоэксфолиативный синдром - возрастная патология, при которой в большинстве тканей глаза синтезируется и накапливается аномальное внеклеточное фибриллярное вещество. Это может вызывать, в первую очередь, развитие тяжелой открытоугольной глаукомы, а также этот процесс ведет к недостаточной диафрагмальной функции радужки, подвывиху хрусталика по причине возникающих дегенеративных процессов в волокнах цинновой связки и, как следствие, осложнениям при хирургии катаракты. Слабость волокон цинновой связки повышает риск дислокации хрусталика или зонулолизиса в среднем в 10 раз. Выпадение стекловидного тела у пациентов с данным синдромом встречается в 5 раз чаще. Недостаточный мидриаз вызывает трудности при проведении процедуры факоэмульсификации, повышает риск травмирования радужки и получения ее разрыва. Известно, что частота встречаемости катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме составляет около 80%.
За последние годы создан ряд технологий, устройств, инструментов, которые помогают решить проблему атравматичного расширения ригидного зрачка, а также надежной фиксации хрусталика в момент проведения факоэмульсификации катаракты на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом. Например, для расширения ригидного зрачка разработано и широко применяется в России и за рубежом кольцо Малюгина (Свидетельство РФ на ПМ №14506 от 10.08.00). Это устройство представляет кольцо с четырьмя равномерно расположенными шарнирами в виде петель, при этом зрачковый край радужки фиксируется в петлевых элементах кольца последовательно по мере вращения устройства по часовой стрелке. Кольцо обеспечивает сбалансированное, атравматичное расширение зрачка. Известна технология (Патент РФ №2312645), в которой стабилизацию капсульного мешка при сублюксации хрусталика, помимо внутри капсульного кольца, заведенного в зону экватора капсульного мешка, обеспечивали с помощью 2-х ирис-ретракторов, которыми захватывали края капсулорексиса и этим приемом снимали нагрузку с неполноценных волокон цинновой связки во время проведения факоэмульсификации. Также созданы различные конструкции ирис-ретракторов, суть которых - это конструкция-крючок. Одной из последних моделей, нашедших свое широкое практическое применение, является разработка - «иридо-капсулярный ретрактор», защищенная Патентом РФ на полезную модель №138752.
Комбинированное использование иридоретракторов - крючков (для расширения зрачка и фиксации капсулярного мешка в момент операции) и внутрикапсульных стабилизирующих колец зарекомендовало себя, как эффективный способ факоэмульсификации осложненной катаракты. Такая технология позволяет сохранить капсульный мешок, имплантировать в него интраокулярную линзу, придать ей стабильное положение (Колесников А.В., Мироненко Л.В., Крупнов Р.Н., Николаев М.Н. Результаты факоэмульсификации осложненной катаракты // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. Сб. научных статей. - XIV Научно-практическая конференция. - 2013. - С. 84-86 - ПРОТОТИП).
К сожалению, на глазах с ПЭС удаление хрусталика даже самым атравматичным способом с деликатной имплантацией ИОЛ в капсульный мешок не прерывает процесс прогрессирования дистрофии в переднем отрезке глаза, приводя через определенное время к дальнейшей деградации связочного аппарата хрусталика, а следовательно, к смещению комплекса ИОЛ-капсульный мешок и децентрации линзы.
Задача изобретения - разработать способ факоэмульсификации катаракты у пациентов с пседоэксфолиативным синдромом, который снизит вероятность получения осложнений в позднем послеоперационном периоде в виде смещения комплекса ИОЛ - капсульный мешок при ситуации наличия факодонеза или иридо-факодонеза, а также дефекта волокон цинновой связки в нижнем секторе протяженностью не более 180°, а также снизит вероятность операционных осложнений.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задача, состоит в исключении повторного хирургического вмешательства в отдаленные сроки по причине децентрации линзы, а также технология позволяет сохранить капсульный мешок.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе факоэмульсификации катаракты у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом, включающем микродоступ в переднюю камеру, расширение зрачка, выполнение капсулорексиса, фиксацию капсульного мешка с помощью инструментов, выполнение факоэмульсификации, заведение в экваториальную зону мешка разомкнутого капсульного кольца с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в мешок, согласно изобретению при имплантации ИОЛ один из опорных элементов линзы располагают в нижнем секторе капсульного мешка, затем мешок наполняют вискоэластиком, а опорный элемент, расположенный в нижнем секторе, подшивают к радужной оболочке, для этого в зоне проекции опорного элемента шовной иглой прокалывают роговицу, проходят через переднюю камеру, затем прокалывают радужку и одномоментно микротолкателем, заведенным через парацентез, отодвигают переднюю капсулу мешка книзу, нажимая на край капсулорексиса, этим визуализируя опорный элемент на пути иглы, огибают его иглой и выкалываются через радужку в переднюю камеру, следом прекращают удерживать переднюю капсулу микротолкателем и выкалываются через роговицу наружу, после этого сводят концы нити в парацентез и затягивают нетугой шов, затем удаляют вискоэластик.
Уточняющие, конкретизирующие признаки:
- для подшивания опорного элемента к радужке используют полипропиленовую нить 10.0;
- опорный элемент, расположенный в нижнем секторе капсульного мешка, подшивают к радужной оболочке на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка и в 1 мм по обе стороны от опорного элемента;
- в качестве линзы используют трехчастную или монолитную линзу;
- при плохо расширяющемся зрачке или умеренном мидриазе расширение зрачка осуществляют путем механического воздействия, например используют зрачковое кольцо Малюгина с четырьмя петлями;
для фиксации капсульного мешка в качестве инструмента используют капсулоретракторы - крючки со стопорной муфтой.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- при имплантации ИОЛ один из опорных элементов линзы располагают в нижнем секторе капсульного мешка;
- затем мешок наполняют вискоэластиком, а опорный элемент, расположенный в нижнем секторе, подшивают к радужной оболочке;
- для этого в зоне проекции опорного элемента шовной иглой прокалывают роговицу, проходят через переднюю камеру, затем прокалывают радужку;
- и одномоментно микротолкателем, заведенным через парацентез, отодвигают переднюю капсулу мешка книзу, нажимая на край капсулорексиса, этим визуализируя опорный элемент на пути иглы;
- огибают опорный элемент иглой и выкалываются через радужку в переднюю камеру;
- следом прекращают удерживать переднюю капсулу микротолкателем;
- далее выкалываются через роговицу наружу;
- после этого сводят концы нити в парацентез и затягивают нетугой шов;
- затем удаляют вискоэластик.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом, существует причинно-следственная связь.
Для профилактики осложнений, которые возникают при факоэмульсификации катаракты на глазах с ПЭС, на сегодняшний день хирургами разработано много приемов, инструментов и приспособлений. Все они направлены на то, чтобы, во-первых, атравматично расширить зрачок, и если он ригидный, то провести механическое расширение, используя, например, кольцо Малюгина с четырьмя петлями, после чего выполнить передний непрерывный круговой капсулорексис. Во-вторых, перед факоэмульсификацией необходимо обеспечить надежную фиксацию капсульного мешка с помощью инструментов, например двух крючков, заведенных через парацентезы в переднюю камеру, которыми за край капсулорексиса фиксируют капсульный мешок, и лишь затем выполняют ультразвуковую факоэмульсификацию. Фиксированный на крючках мешок не позволяет получить разрыв ослабленных волокон цинновой связки или, при уже имеющемся дефекте связки, увеличить протяженность разрыва.
Наша практика показала, что воспользовавшись известными, описанными выше приемами, можно атравматично выполнить факоэмульсификацию и имплантировать ИОЛ в капсульный мешок. Однако в отдаленный период, при ситуации наличия факодонеза или иридо-факодонеза, а также дефекта волокон цинновой связки в нижнем секторе протяженностью до 180° (при дефекте связок более 180° рекомендуется удалять мешок, а линзу фиксировать в цилиарную борозду или к радужной оболочке за 2 дужки), часты случаи смещения блока ИОЛ-капсульный мешок книзу (под действием силы тяжести блока и отсутствия волокон связки именно в нижней зоне), что ведет к децентрации линзы и требует повторное хирургическое вмешательство, что бы придать линзе правильное центральное положение. Нами разработана техника, которая позволяет атравматично, надежно и не повредив капсульный мешок выполнить шовную фиксацию ИОЛ (за один опорный элемент) к радужной оболочке.
Для этого при имплантации ИОЛ один из опорных элементов линзы (дужку) располагают в нижнем секторе капсульного мешка. Затем мешок наполняют вискоэластиком (это позволяет не повредить изогнутой шовной иглой ни заднюю, ни переднюю капсулу; даже если повредить только переднюю капсулу, то при вымывании вискоэластика разрыв перейдет и на заднюю капсулу - мешок не удастся сохранить). Опорный элемент, расположенный в нижнем секторе, подшивают к радужной оболочке. Подшивают таким образом, чтобы в накладываемый шов не попала передняя капсула (чтобы ее не проткнуть иглой). Для этого в зоне проекции опорного элемента шовной иглой прокалывают роговицу, проходят через переднюю камеру, затем прокалывают радужку и одномоментно микротолкателем (в виде топорика), заведенным через парацентез, отодвигают переднюю капсулу мешка книзу, нажимая на край капсулорексиса. Этим действием визуализируется опорный элемент на пути иглы, его огибают изогнутой иглой и выкалываются через радужку в переднюю камеру, следом прекращают удерживать переднюю капсулу микротолкателем, то есть ее высвобождают. В результате этих действий передняя капсула не травмируется шовной иглой, капсульный мешок остается сохранным, а опорный элемент оказывается фиксированным непосредственно к радужке. При этом передняя капсула, находясь между опорным элементом и радужкой, препятствует их непосредственному контакту (не травмируется радужка). Далее иглой выкалываются через роговицу наружу, после этого сводят концы нити в парацентез и затягивают нетугой шов, затем удаляют вискоэластик. Нетугой шов означает, что опорный элемент надежно фиксирован к радужке охватывающей петлей, но при этом отсутствует деформирующее воздействие петли на структуры. Опорный элемент подшивают к радужной оболочке на расстоянии 2,5-3,5 мм от края зрачка и в 1 мм по обе стороны от опорного элемента. Выбранные параметры обеспечивают шву надежность, не возникает прорезывания тканей нитью.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом.
После подготовки операционного поля и местной анестезии формируют основной тоннельный роговичный (склеророговичный) микродоступ в переднюю камеру и два парацентеза. Заводят в переднюю камеру раствор мидриатика - расширяют зрачок, а если не удается, то расширяют механически с помощью, например, зрачкового кольца Малюгина (известный прием). Выполняют передний непрерывный круговой капсулорексис. Фиксируют капсульный мешок с помощью 2-х капсулоретракторов, заведенных через парацентезы и снабженных стопорными муфтами для фиксации к роговице (известный прием). Выполняют гидродиссекцию, заводят вискоэластик (марка вискот), проводят ультразвуковую факоэмульсификацию, остатки хрусталиковых масс удаляют. С помощью инжектора в экваториальную зону мешка имплантируют разомкнутое внутрикапсульное кольцо. Далее имплантируют трехчастную или монолитную линзу в капсульный мешок, при этом один из опорных элементов устанавливают в нижнем секторе мешка. Затем капсульный мешок вновь наполняют вискоэластиком (для предотвращения контакта опорных элементов с мешком).
Для шовной фиксации опорного элемента применялась режущая изогнутая игла  кривизны с нитью полипропилен 10-0, которой перфорировали роговицу в проекции нижнего опорного элемента, далее перфорировали радужную оболочку в 2,5 мм от зрачкового края и в 1 мм от дужки (точнее от ее проекции). Затем микротолкателем, заведенным через парацентез, отодвигали переднюю капсулу мешка книзу, нажимая на край капсулорексиса, визуализируя этим действием опорный элемент на пути иглы. Далее огибали опорный элемент иглой и выкалывались через радужку в переднюю камеру на расстоянии 1 мм от дужки. Прекращали удерживать переднюю капсулу микротолкателем и выкалывались через роговицу наружу, после этого сводили концы нити в парацентез и затягивали нетугой шов. Затем удаляли вискоэластик.
Пример. Больной С., 62 года, поступил в Екатеринбургский центр 19.10.2015 г. с диагнозом: ядерная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром - левого глаза (OS); артифакия, неосложненная грыжа стекловидного тела - правого глаза (OD).
Vis OS=0,05 sph - 5,5D=0,35, внутриглазное давление - 17 мм рт.ст.
Vis OD=0,9, внутриглазное давление - 18 мм рт.ст.
Поле зрения в пределах нормы. Биомикроскопия OS: роговица прозрачная, псевдоэксфолиации по зрачковому краю радужки и передней капсуле хрусталика, реакция зрачка на свет - 1 степени, хрусталик с помутнениями ядерных слоев 3-4 степени плотности, факодонез. Розовый рефлекс с глазного дна.
Операция по поводу катаракты на левом глазу выполнялась на следующий день после поступления согласно заявляемой технологии.
При введении мидриатика был получен мидриаз 5 мм и выполнен передний круговой капсулорексис диаметром 5 мм, при выполнении гидродиссекции выявлен обрыв волокон цинновой связки протяженностью 90-100° (нижний сектор 5-8 часов); далее капсульный мешок был фиксирован за передний капсулорексис двумя капсулоретракторами-крючками (крючки заведены через парацентезы, при этом они снабжены стопорными муфтами для фиксации к роговице) и произведена ультразвуковая факоэмульсификация на аппарате Infiniti (Alcon, США), остатки хрусталиковых масс удалены. С помощью инжектора в экваториальную зону мешка было имплантировано внутрикапсульное кольцо (12 мм), после чего произведена имплантация трехчастной ИОЛ (МА60АС) в капсульный мешок, один из опорных элементов был расположен в нижнем секторе мешка на 6 часах. Далее капсульный мешок был наполнен вискоэластиком для предотвращения контакта опорных элементов с мешком. Для шовной фиксации ИОЛ применялась режущая изогнутая игла  кривизны с нитью (полипропилен 10-0), которой перфорировали роговицу в проекции нижнего опорного элемента, далее перфорировали радужную оболочку в 2,5 мм от зрачкового края и в 1 мм от дужки. Затем микротолкателем, заведенным через парацентез, отодвигали переднюю капсулу мешка книзу, нажимая на край капсулорексиса, визуализируя этим действием опорный элемент на пути иглы. Далее огибали опорный элемент изогнутой иглой и выкалывались через радужку в переднюю камеру на расстоянии 1 мм от дужки. Прекращали удерживать переднюю капсулу микротолкателем и выкалывались через роговицу наружу, после этого сводили концы нити в парацентез и затягивали нетугой шов. Вискоэластик удаляли, была произведена гидратация основного разреза.
На первые сутки острота зрения левого глаза - 1,0; внутриглазное давление - 16 мм рт.ст.
Биомикроскопия OS: роговица прозрачная, зрачок 4,0 мм центрирован. ИОЛ - в капсульном мешке, центрирована. На радужной оболочке - горизонтально расположенный шов, фиксирующий опорный элемент ИОЛ, протяженностью около 2,5 мм.
При повторном осмотре через 3 месяца - ИОЛ в капсульном мешке, центрирована.
При осмотре через 1 год - смещения блока ИОЛ-капсульный мешок не наблюдается, линза фиксирована швом к радужке (за нижний опорный элемент), занимает центральное положение.
Заявляемым способом в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" прооперировано 17 глаз 15 пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом. Во всех случаях ИОЛ была фиксирована к радужной оболочке с помощью фиксирующего шва, при этом капсульный мешок во всех случаях был сохранен, а линза занимала центральное положение. В позднем послеоперационном периоде, который составил от 6 до 18 месяцев, у всех пациентов наблюдалось стабильное правильное положение ИОЛ в капсульном мешке. Смещения линзы вниз благодаря фиксирующему шву к радужной оболочке не наблюдалось.