Медицинских услуг: законодательство, теория, практика

МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО, ТЕОРИЯ, ПРАКТИКА

В.В. Тихомирова, канд. экон. наук

Институт социально-экономических и энергетических проблем Севера, Коми Научного Центра Уральского отделения РАН

Б01: 10.24411/2411-0450-2019-11133

Аннотация. В статье рассмотрены подходы к определению конкуренции в социальной сфере. На основе общероссийского классификатора видов экономической деятельности и в соответствии со стандартом развития конкуренции в субъектах Российской Федерации обозначен перечень социально-значимых рынков региона. Представлен План мероприятий («дорожная карта») по содействию развития конкуренции в Республике Коми. Анализируется мониторинг удовлетворенности населения качеством медицинских услуг. Определено, что установленные целевые индикаторы, не менее 44%, не достигнуты.

Ключевые слова: конкуренция; социальная сфера; негосударственные учреждения здравоохранения; страховые компании; обязательное медицинское страхование.

Указ Президента РФ «Об основных направлениях государственной политики по развитию конкуренции» определил цели совершенствования государственной политики по развитию конкуренции: повышение удовлетворенности потребителей за счет расширения ассортимента товаров, работ, услуг, повышения их качества и снижения цен; повышение экономической эффективности и конкурентоспособности хозяйствующих субъектов; стабильный рост и развитие многоукладной экономики, снижение социальной напряженности в обществе, обеспечение национальной безопасности [1]. Основополагающим принципом государственной политики по развитию конкуренции является сокращение доли хозяйствующих субъектов контролируемых государством, в общем количестве хозяйствующих субъектов, осуществляющих деятельность на рынках товаров и услуг. Утвержден Национальный план развития конкуренции в Российской Федерации на 2018-2020 годы, мероприятия которого направлены на достижение ключевых показателей, одним из которых является увеличение к 2020 году доли закупок, участниками которых являются социально ориентированные некоммерческие организации осуществляющие деятельность, направленную на решение социальных проблем, развитие гражданского

общества в Российской Федерации в сфере государственного и муниципального заказа не менее чем в два раза по сравнению с 2017 годом [2].

Определение конкуренции содержится в п.7 ст.4 Федерального закона от 27.07.2006 года № 135-Ф3 «О защите конкуренции» [3]. Конкуренция - это соперничество хозяйствующих субъектов, при котором самостоятельными действиями каждого из них исключается или ограничивается возможность каждого из них в одностороннем порядке воздействовать на общие условия обращения товаров на соответствующем товарном рынке. Однако в данном определении не отражены конкурентные отношения в социальной сфере, где все еще преобладает государственное доминирование.

В научной литературе выделяется два подхода к определению понятия «социальная сфера». Первый - «отраслевой» был предложен Адамом Смитом, где социальная сфера рассматривается как система отраслей непроизводственной сферы [4, с. 747]. В данной трактовке под непроизводственной сферой понимается комплекс отраслей не производящих ценностей, а связанных с удовлетворением нематериальных потребностей человека [4, с. 801]. Приверженцы второго подхода считают, что социальная сфера является областью

решения социальных проблем населения, обеспечивающей ему высокий уровень и качество жизни [5, с. 160-163], куда включают такие важные элементы как образование, здравоохранение и сферу услуг[6, с. 59]. В соответствии с международной хозяйственной классификацией общероссийский классификатор видов экономической деятельности все отрасли народного хозяйства подразделяет на материальное производство и непроизводственную сферу услуг. Отсюда в экономической науке непроизводственную социальную сферу отождествляют со сферой услуг [7, с. 318]. В настоящее время социальная сфера имеет легальное толкование в соответствии со «Стандартом развития конкуренции в субъектах РФ» где социальная значимость отраслей социальной сферы определяется с учетом сформированного перечня приоритетных и социально значимых региональных рынков, направленных на повышение уровня жизни населения [8].

В положении об органах исполнительной власти Республики Коми [9] развитие конкуренции также определено в качестве одного из основных приоритетов деятельности. Распоряжением Правительства Республики Коми [10] уполномоченным органом по содействию развитию конкуренции является Министерство экономики. Утвержден перечень приоритетных и социально значимых рынков для содействия развитию конкуренции в регионе с обоснованием их выбора [11]. В него включены социально значимые рынки по содействию развитию конкуренции в Республике Коми: рынок услуг дошкольного образования, детского отдыха и оздоровления, услуг дополнительного образования детей, рынок медицинских услуг, психолого-педагогического сопровождения детей с ограниченными возможностями, услуг в сфере культуры, жилищно-коммунального хозяйства, розничной торговли, услуг перевозок пассажиров наземным транспортом, услуг информатизации и связи и рынок услуг в сфере социального обслуживания. Выделены приоритетные рынки: рынок туристических услуг и рынок производства строительных материалов.

Важной характеристикой конкурентной среды на рынках товаров и услуг является

доля негосударственной (немуниципальной) формы собственности. Развитие конкуренции на данных рынках позволит увеличить долю негосударственных организаций и участников рынка, что предусмотрено в рамках федерального Стандарта развития конкуренции, разработанного Министерством экономического развития Российской Федерации и Агентством стратегических инициатив. В Республике Коми по состоянию на 1 января 2019 г. доля организаций частной формы собственности составила 79,4% от общего количества организаций, доля организаций государственной и муниципальной форм собственности - 12,1%; смешанной - 1,7%. Начиная с 2012 г. по 2018 г. в регионе сократилось количество государственных и муниципальных организаций на 613 единиц, или на 21,9%. С учетом требований к системе оценки конкурентоспособности региона Распоряжением Главы Республики Коми [12] выделены 34 ключевых показателя развития конкуренции в Республике Коми на период до 2022 г.

В данной работе в качестве индикатора конкурентоспособности региона мы рассмотрим рынок медицинских услуг. Ключевой показатель доли участия медицинских организаций частной формы собственности и индивидуальных предпринимателей в выполнении территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) на период 2018-2021 гг. должен составлять не менее 10%.

На 2019 год в Республике Коми подано уведомлений частных медицинских организаций и включено в реестр медицинских организаций, работающих в системе ОМС 28 учреждений, что составляет 31,1% (табл. 1), в 2014 году - 19%. Объем негосударственных (немуниципальных) учреждений здравоохранения, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского, вырос с 22,0% в 2015 году до 29,9% в 2018 г., что говорит об эффективной системе входа на рынок частных медицинских организаций в республике. Затраты на медицинскую помощь, оказанную в Республике Коми медицинскими организациями негосударственной формы собственности в 2018 году выросли до 3,2% (в 2015 г. - 2,9%).

Медицинские организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, в том числе частной, в соответствии с Федеральным законом имеют право на осуществление медицинской деятель-

ности и включение в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования [13]. Фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр.

Таблица 1. Количество частных медицинских учреждений включенных в реестр меди-

цинских организаций на 01.01.2019 г.

Количество медицинских организаций всего Количество частных МО

Открытое акционерное общество Общество с ограниченной ответственностью Негосударственные учреждения здравоохранения

90 1 24 3

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию также не может отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В реестр страховых медицинских организаций Республики Коми на 2019 год включены 2 компании: Сыктывкарский филиал ОАО «Страховая компания «СО-ГАЗ-Мед» с численностью прикрепленного населения 433019 человек; Филиал ООО «Капитал Медицинское страхование» в Республике Коми с численностью прикрепленного населения 446471 человек. Всего данными страховыми компаниями застрахованы 879 490 жителей Республики Коми, в том числе 5 негосударст-

венных медицинских организаций обслуживает 33953 человека (табл. 2). Ежегодное увеличение количества медицинских организаций с негосударственной формой собственности в системе обязательного медицинского страхования связано с расширением состава тарифа - включением всех текущих расходов на оказание медицинской помощи. Доля финансовых затрат на медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную негосударственными медицинскими организациями, в общих расходах на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования на начало 2019 года составила 3,9% (в 2015 г. - 2,6%). Распоряжением Правительства Республики Коми финансирование предложений по отрасли здравоохранения за счет средств Инвестиционного фонда Республики Коми не предусмотрено [14].

Таблица 2. Численность прикрепленного населения к негосударственным медицинским организациям на 1.01.2019 г._

Наименование негосударственных мо Сыктывкарский филиал оао «страховая компания «согаз-мед» Филиал ооо «капитал медицинское страхование» в республике коми Всего

1 .открытое акционерное общество «монди сыктывкарский лпк» 765 6526 7 291

2.общество с ограниченной ответственностью «ргс-мед» 446 896 1342

3.негосударственное учреждение здравоохранения «узловая поликлиника на станции печора открытого акционерного общества «российские железные дороги» 2804 4309 7113

4.негосударственное учреждение здравоохранения «отделенческая больница на станции сосногорск открытого акционерного общества «российские железные дороги 7311 1320 8631

5.негосударственное учреждение здравоохранения «узловая больница на станции микунь открытого акционерного общества «российские железные дороги 2510 7066 9576

Итого: 13836 20117 33953

Расчеты автора

В Государственном бюджетном учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» создан реестр экспертов качества медицинской помощи имеющих сертификаты по специальностям.

Согласно «Дорожной карты» по содействию развития конкуренции в Республике Коми [15] в рамках оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2018 году страховыми медицинскими организациями проведен опрос удовлетворенности населения качеством медицинской помощи. В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, установлены целевые индикаторы удовлетворенности населения медицинской помощью - не менее 44% [16].

Качество услуг, как и товаров, не должно зависеть от того, к какому виду юридического лица относится их поставщик [17]. Механизм государственно-частного партнерства предполагает увеличение качества услуг и исчезновение наиболее слабых участников рынка [18].

В рамках внедрения Стандарта развития конкуренции в субъектах Российской Федерации предусмотрено проведение:

- мониторинга административных барьеров и оценки состояния конкурентной среды субъектами предпринимательской деятельности;

- мониторинга удовлетворенности потребителей качеством товаров и услуг на товарных рынках региона и состоянием ценовой конкуренции;

- мониторинга удовлетворенности субъектов предпринимательской деятельности и потребителей товаров и услуг качеством (уровнем доступности, понятности, удобства получения и достаточности) официальной информации о состоянии конкурентной среды на рынках товаров и услуг региона и деятельности по содействию развитию конкуренции в регионе.

Источниками информации для проведения анализа конкурентной среды на рын-

ках товаров, работ и услуг Республике Коми стали данные Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Коми, Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Республики Коми, Министерства экономики Республики Коми, а также данные мониторинга состояния и развития конкурентной среды в Республике Коми за 2015-2018 гг. проведенного в соответствии с разделом VI Стандарта развития конкуренции.

Мониторинг административных барьеров и оценки состояния конкурентной среды субъектами предпринимательской деятельности в области здравоохранения.

В опросе приняли участие 2644 хозяйствующих субъекта во всех муниципальных образованиях городских округов и муниципальных районов Республики Коми. Среди них представителей бизнеса в области здравоохранения 34, что составляет 1,3%.

На вопрос «Какие из перечисленных административных барьеров являются наиболее существенными для ведения текущей деятельности или открытия нового бизнеса на рынке медицинских услуг?» ответы респондентов распределились: нет барьеров - 47,1%; 26,5% - высокие налоги; сложность получения доступа к земельным участкам, к производственным или иным помещениям - 11,8%; стандарты и требования предъявляемые к качеству -11,8%; сложность, длительность процедуры получения лицензий - 8,8%; нестабильность российского законодательства, регулирующего предпринимательскую деятельность - 2,9%; ограничение доступа к поставкам товаров, оказанию услуг и выполнению работ в рамках государственных закупок - 2,9%; давление со стороны органов власти, препятствующих ведению бизнеса на рынке или входу на рынок новых участников - 2,9%; коррупция - 0,0%.

На вопрос «Как изменился уровень административных барьеров на рынке, основном для бизнеса, который Вы представляете, в течение последних трех лет?»: 17,6% считает, что бизнесу стало проще преодолевать административные барьеры, чем раньше; административные барьеры

есть, но они преодолимы без существенных затрат выделили 23,5% представителей бизнеса; административные барьеры отсутствуют, как и ранее отметили 14,7% респондентов и административные барьеры были полностью устранены - 2,9%.

По итогам 2018 года 58,8% опрошенных предпринимателей дали оценку уровню конкурентной среды как «умеренной», «высокой» и «очень высокой». Считают, что «нет конкуренции» и «слабая конкуренция» 35,2% респондентов. Распределение ответов на вопрос «Как изменилось состояние конкурентной среды за истекший год?»: «не изменилось» считают 67,6 % предпринимателей; 29,4% - «улучшилось» и 2,9% - «ухудшилось». Оценка респондентами примерного количества конкурентов бизнеса, который представляет респондент, предлагающих аналогичную продукцию (товар, работу, услугу) или ее заменители на основном для него рынке «от 1 до 3» конкурентов отметили 44,1%, «4 и более» - 26,5%, «большое количество конкурентов» - 23,5%. На вопрос «Как изменилось число конкурентов бизнеса на основном для него рынке товаров и услуг за последние три года?»: «не изменилось» считают 41,2%; «увеличилось на 1-3 конкурента» - 35,3% и «сократилось» - 8,8% представителей бизнеса. Состояние конкуренции между поставщиками товара (работы, услуги) оценивается предпринимателями как «удовлетворительное» и «скорее удовлетворительное» (73,5%).

Для выстраивания рейтинга уровня развития конкуренции по видам экономической деятельности варианту ответа «очень высокая конкуренция» присвоен балл «5», «высокая конкуренция» - «4», «умеренная конкуренция» - «3», «слабая конкуренция» - «2», «нет конкуренции» - «1». Общая средняя оценка уровня конкуренции в здравоохранении региона с 2015 г. по 2018 г. имеет тенденцию к снижению (с 2,94 до 2,66) и определяется как «умеренная» или «слабая». В 2018 году рейтинг Республики Коми по уровню развития конкуренции значительно снизился - с 25 места в 2016 г. на 51 место.

Удовлетворенность потребителей качеством товаров, услуг и ценовой конку-

ренцией на рынке медицинских услуг Республики Коми. Опросом было охвачено 11277 человек (из них 60% - женщины, 40% - мужчины). Он проводился во всех муниципальных образованиях городских округов и муниципальных районов республики. В исследовании приняли участие 56,04% работающего населения, 25,49% пенсионеров, 7,43% студентов и учащихся, 11,04% неработающего населения.

В 2018 году по показателям «удовлетворен» и «скорее удовлетворен» качеством товаров и услуг составила 40,6% (в 2015 - 28,1%), при разнице положительных ответов на 12,5%. «Скорее не удовлетворен» и «неудовлетворен» - 52,5% (в 2015 г. - 60,6%), здесь разница отрицательных ответов сократилась на 8,1%. По уровню цен 38,3% (в 2015 г. - 27,7%) респондентов «удовлетворены» и «скорее удовлетворены», при разнице положительных ответов на 10,6%. «Скорее не удовлетворен» и «неудовлетворен» выразили 55,0% потребителей. Возможность выбора медицинских услуг удовлетворяла 39,5% респондентов и не удовлетворяла 55,8% (в 2015 г. - 58,1%) опрошенных. Распределение ответов на вопрос «Как по Вашему мнению изменилось количество организаций, предоставляющих услуги в сфере медицинских услуг в течение последних четырех лет?», 47,7% респондентов считает, что не изменилось и 10,6% -снизилось.

Для выстраивания рейтинга рынков товаров и услуг по количеству организаций варианту ответа «избыточно, много» присвоен балл «4», «достаточно» - «3», «мало» - «2», «нет совсем» - «1». Потребители отметили, что количество организаций предоставляющих медицинские услуги: мало - 40,1%; достаточно - 38,4%; избыточно, много - 11,7%; нет совсем - 4,6%.

Мониторинга удовлетворенности субъектов предпринимательской деятельности и потребителей товаров и услуг качеством (уровнем доступности, понятности, удобства получения и достаточности) официальной информации о состоянии конкурентной среды на рынках товаров и услуг региона и деятельности по со-

действию развитию конкуренции в регионе.

Субъекты предпринимательской деятельности дают положительную оценку уровню доступности официальной информации о состоянии конкурентной среды на рынках товаров и услуг Республики Коми. «Удовлетворены» и «скорее удовлетворены» 74,8% респондентов (в 2015 г. -59,9%). Потребители (47,6%) так же удовлетворены этим показателем. По уровню понятности информации дали удовлетворительную оценку 72,8% представителей бизнеса (в 2015 г. - 55,9%) и 47,1% исследуемого населения. По уровню удобства получения информации 73,0% предпринимателей (в 2015 г. - 55,9%) и 48,5% покупателей положительно оценивают деятельность государственных органов власти. Информации достаточно отметили 69,7% представителей частного сектора.

В ходе исследования выявлено, что большая часть респондентов предпринимательской деятельности не испытывает административных барьеров для ведения текущей деятельности или открытия нового бизнеса на рынке медицинских услуг, однако часть представителей бизнеса тревожат высокие налоги, стандарты и требования предъявляемые к качеству выполнения работ. Уровень конкурентной среды большинство предпринимателей оценивает как «умеренный», «высокий» и «очень высокий». Состояние конкуренции между поставщиками товара (работы, услуги) оценивается представителями бизнеса как

средняя оценка уровня конкуренции в здравоохранении региона с 2015 г. по 2018 г. имеет тенденцию к снижению (с 2,94 до 2,66) и определяется как «умеренная» или «слабая». Примерное количеств конкурентов бизнеса, который представляет респондент, предлагающих аналогичную продукцию (товар, работу, услугу) или ее заменители на основном для него рынке «от 1 до 3 конкурентов». Как субъектов предпринимательской деятельности так и потребителей товаров и услуг удовлетворяет «уровень доступности», «понятности», «удобства получения» и «достаточности» официальной информации о состоянии конкурентной среды на рынках товаров и услуг региона.

Результаты опроса потребителей, в целом, характеризуют ситуацию в области конкурентной среды на рынке медицинских услуг как удовлетворительную с заметной положительной динамикой по всем четырем рассматриваемым параметрам. Однако, несмотря на прирост положительных оценок, сохраняется неудовлетворенность потребителей региона качеством товаров и услуг, уровнем цен и возможностью выбора услуг. Большинство респондентов считает, что количество медицинских организаций мало.

Выше приведенные результаты мониторинга говорят, что динамика удовлетворенности населения медицинской помощью в целом положительная, однако установленные целевые индикаторы, не менее 44 процентов, пока не достигнуты.

«удовлетворительное», однако общая

Библиографический список

1. Указ Президента РФ от 21.12.2017 N 618 «Об основных направлениях государственной политики по развитию конкуренции» (вместе с «Национальным планом развития конкуренции в Российской Федерации на 2018-2020 годы»).

2. Федеральный закон от 12.01.1996 г. N 7-ФЗ «О некоммерческий организациях».

3. Федеральный закон "О защите конкуренции" от 26.07.2006 N 135-Ф3.

4. Экономическая энциклопедия / под ред. Л. И. Абалкина. -М., 1999.

5. Жеребин В.М., Романов А.Н. Уровень жизни населения. М.: ЮНИТИ-ДАНА. 2002.

6. Бычкова О.И., Кухарева К.И., Мостобаева П.А. Особенности предпринимательской деятельности в социальной сфере // Экономические науки. - 2013. - № 2.

7. Райсберг Б. А., Лазовский Л. Ш., Стародубцева Е. Б. Современный экономический словарь. 3-е изд. М.: ИНФРА-М. 2001.

8. Распоряжение Правительства РФ № 1738-р «Стандарт развития конкуренции в субъектах РФ».

9. Закон Республики Коми от 31 октября 1994 г. N 8-РЗ "Об органах исполнительной власти в Республике Коми".

10. Распоряжение Правительства Республики Коми от 23 октября 2014 г. N 354-р Об определении уполномоченного органа по содействию развитию конкуренции в Республике Коми.

11. Об утверждении Перечня приоритетных и социально значимых рынков для содействия развитию конкуренции в Республике Коми от 14 декабря 2015 года N 360-р (с изменениями на 17 июля 2018 года).

12. О внесении изменений в распоряжение Главы Республики Коми от 30.12.2016 N 433-р "Об утверждении Плана мероприятий ("дорожной карты") по содействию развитию конкуренции в Республике Коми".

13. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статья 15).

14. Распоряжение Правительства Республики Коми от 01.03.2019 №73-р, от 17.05.2019 «Об утверждении адресной инвестиционной программы Республики Коми на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов».

15. Распоряжение Главы Республики Коми от 19.11.2018 №297-р «Об утверждении Плана мероприятий ("дорожной карты") по содействию развитию конкуренции в Республике Коми» (с изменениями на 19 ноября 2018 года).

16. Постановление Правительства Республики Коми от 30 декабря 2017 г. № 688 «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».

17. Постановление Правительства РФ от 27. 10.2016 N1096 «Об утверждении перечня общественно полезных услуг и критериев оценки качества их оказания».

18. Бычков Д. Конкуренция в социальной сфере: на чьей стороне государство // Государственные услуги: планирование, учет, налоги. 2012. № 6.

THE STATE AND DEVELOPMENT OF THE COMPETITIVE ENVIRONMENT IN THE FIELD OF MEDICAL SERVICES: LEGISLATION, THEORY, PRACTICE

V.V. Tikhomirova, Candidate of Economic Sciences

Institute of Socio-Economic and Energy Problems of the North, Komi Science Center Ural Branch of the Russian Academy of Sciences

Abstract. The article discusses approaches to the definition of competition in the social sphere. On the basis of the all-Russian classifier of types of economic activity and in accordance with the standard of development of competition in the constituent entities of the Russian Federation, a list of socially significant regional markets is indicated. An Action Plan ("road map") to promote the development of competition in the Komi Republic is presented. Analyzed the monitoring of public satisfaction with the quality of medical services. It was determined that the established target indicators, at least 44%, were not achieved.

Keywords: competition; social sphere; non-public health institutions; Insurance companies; compulsory medical insurance.