Способ чрескожного пункционного доступа в полостную систему почки при перкутанной нефролитолапаксии
METHOD FOR PERCUTANEOUS PUNCTURE ACCESS INTO THE RENAL CAVITY SYSTEM IN CASE OF PERCUTANEOUS NEPHROLITHOLAPAXY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии, и предназначено для улучшения результатов лечения мочевых конкрементов почек и снижения риска интра- и послеоперационных осложнений.
На сегодняшний день, в связи с бурным развитием минимально инвазивных эндоскопических технологий, чрескожная (перкутанная) нефролитолапаксия становится наиболее широко используемым методом удаления камней почек. Однако при ее выполнении часто возникают трудности обеспечения адекватного оперативного доступа к чашечно-лоханочной системе почки, в том числе для обеспечения последующего адекватного дренирования верхних мочевых путей после удаления мочевых конкрементов Кроме того, с целью контроля за оперативным доступом к чашечно-лоханочной системе почки и мочевому конкременту рутинно используются способы с применением контроля при помощи рентгеновского электронно-оптического преобразователя (далее - ЭОП), иногда совместно с ультразвуковой визуализацией (Basiri A., Ziaee A.M., Kianian H.R., et al. Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: A randomized clinical trial. J Endourol, 2008; 22(2): 281-4; Osman M., Wendt-Nordahl G., Heger K., et al. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access: experience from over 300 cases. // BJU Int, 2005, Oct; 96(6): 875-878; Nagele U., Schilling D., Anastasiadis A.G. et al. Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (MIP). / Urol. Sep.; 2008, 47(9), Р. 1068-1073). Недостатками указанных способов является выполнение пункции чашечно-лоханочной системы почки при положении пациента на животе, зарудняющий анестезиологическое обеспечение операции и отсутствие одновременной возможности последующей установки мочеточникового дренажа, а также необходимость в послеоперационном периоде с целью удаления дренажа из мочеточника производить дополнительную манипуляцию - цистоскопию под наркозом, что также повышает риски дополнительного повреждения уретры и мочевого пузыря.
Известен способ комбинированной малоинвазивной нефролитотомии, при котором после выполнения основного этапа операции по удалению мочевого конкремента, устанавливают нефростомический дренаж в виде телескопической трубки, состоящей из трех сегментов (Патент №2412670, опубл. 27.02.2011).
Недостатками данного способа является необходимость удаления сегментов телескопической трубки, выполняющей функцию нефростомического дренажа, в течение нескольких дней, начиная с третьих суток после операции. Кроме того, отсутствует возможность одновременной установки и последующего удаления мочеточникового дренажа и имеется необходимость использования во время операции положения пациента на животе, а также проведение предварительного выбора зоны пункционного канала почки с применением более дорогостоящей и занимающей длительное время методики - мультиспиральной компьютерной томографии с реконструкцией в режиме 3D, в комбинации с ультразвуковым контролем почек - в режиме доплерографии.
Известен способ установки нефростомического дренажа с использованием специальной перфорационной иглы диаметром 0,9 мм, оснащенной микрооптической системой. Микрооптическая система совмещена со специальной пункционной иглой, для подтверждения качества выбранного доступа до проведения дилатации операционного канала к чашечно-лоханочной системе почки. Микрооптика диаметром 0,9 мм и 0,6 мм и интегрированный источник света помещаются через рабочий канал пункционной иглы. Модифицированная игла имеет внешний диаметр 1,6 мм. Оптическое волокно подсоединено через окуляр и световой адаптер к стандартной видеоэндоскопической системе. Для адекватного освещения операционного поля подключается стандартная ирригационная система. Данное устройство позволяет выполнить доступ к почке и перед проведением стандартной операции перкутанной нефролапаксии, провести осмотр чашечно-лоханочной системы почки, диагностировать наличие, положение и размер конкремента. Указанный способ способствует более безопасному доступу к чашечно-лоханочной системе почки перед расширением пункционного хода для выполнения основного этапа операции и последующего дренирования почки, снижая число осложнений (Bdelhafez M.F., Amend B. et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: a comparative study of the management of small and large renal stones. // Urology. 2013; 81(2): 241-245).
Однако это устройство и способ не доступен к широкому практическому применению и также требует обязательного интраоперационного рентгеновского контроля, несмотря на сочетание с ультразвуковой и эндовидеоскопической визуализацией. Кроме того, недостатком данного способа является необходимость выполнения пункции в положении пациента на животе и отсутствие возможности установки и последующего удаления мочеточникового дренажа одновременно с нефростомическим.
Известен способ чрескожной нефролитотрипсии, защищенный патентом №2574573, опубл.10.02.2016 г.
Осуществляют чрескожную нефролитотрипсию. Выполняют пункцию чашечно-лоханочной системы почки через чашечку. Устанавливают кожух и проводят по нему гибкий нефроскоп. Заполняют чашечно-лоханочную систему углекислым газом в объеме до 0,3 л. Визуализируют конкременты. Осуществляют их дробление с последующей литоэкстракцией.
Недостатками известного способа являются необходимость использования гибкого нефроскопа, применение углекислого газа для заполнения собирательной системы почки и использование рентгенологического контроля во время операции для визуализации мочевых конкрементов, а также невозможность одномоментного дренирования мочеточника из-за положения пациента на животе, а также необходимость в послеоперационном периоде с целью удаления дренажа из мочеточника производить дополнительную манипуляцию - цистоскопию под наркозом, повышая риски дополнительного повреждения уретры и мочевого пузыря, увеличивая сроки лечения.
Наиболее близким по технической сущности, выбранный нами в качестве прототипа, является способ чрескожного пункционного доступа в полостную систему почки при лечении коралловидного нефролитиаза, защищенный патентом №2630134, опубл.02.06.2017 г.
Под сочетанным ультразвуковым и рентген-телевизионным контролем в условиях интимно прилежащей слизистой к конкременту расширение пункционного хода выполняют с помощью бужей диаметром не более 11 Шр. Проводят ригидный эндоскоп диаметром не более 11 Шр по одной из установленных струн до визуализации и корректировки дистального кончика струны-проводника. Осуществляют эндоскопическую ревизию дистальной части пункционного хода, дном которого является конкремент. Проводят конец струны-проводника между камнем и слизистой чашечки. Выполняют аналогичные манипуляции со второй струной. При отсутствии возможности провести конец струны-проводника выполняют литотрипсию прилегающей к эндоскопу части камня. Дополнительно бужируют пункционный ход до необходимого диаметра, устанавливают тубус мининефроскопа или Амплац-трубку нескошенным концом вперед.
Недостатками известного способа являются необходимость интраоперационного использования рентгенологического излучения для контроля за локализацией мочевых конкрементов, а также невозможность одномоментного дренирования мочеточника из-за положения пациента на животе, повышенный риск повреждения паренхимы и собирательной системы при установке тубуса нефроскопа или Амплац-трубки из-за отсутствия возможности эндовизуального контроля за манипуляцией. Кроме того, вынужденное положение пациента на животе, особенно длительно, затрудняет проведение анестезиологического пособия, требуя более высокое давление аппаратом для искусственной вентиляции легких, возможны дополнительные травмы: синдром сдавления мягких тканей лица, пролежни, отклонения кзади шейного отдела позвоночника. Также в послеоперационном периоде для удаления мочеточникового дренажа необходимо производить цистоскопию под наркозом, повышая риски дополнительного повреждения уретры и мочевого пузыря.
Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - создание малотравматичного и максимально безопасного способа установки и последующего удаления нефростомического дренажа с одновременным антеградным дренированием мочеточника для повышения эффективности оттока мочи из верхних мочевых путей после эндовидеоскопического дробления и удаления мочевых конкрементов почки.
Технический результат от использования изобретения заключается в повышении безопасности способа за счет сокращения времени операции по удалению мочевых конкрементов, минимизации анестезиологического риска из-за отсутствия необходимости выполнения операции в положении пациента на животе и дополнительной цистоскопии под наркозом в послеоперационном периоде для удаления мочеточникового дренажа, отсутствие необходимости интраоперационного рентгенологического контроля за локализацией камней почки, исключение вредных воздействий рентгенологического излучения как на пациента, так и на медицинский персонал, возможности непосредственного комбинированного контроля за мочевым конкрементом и дренажами при помощи ультразвука и уретероскопа, а также повышения эффективности дренирования верхних мочевых путей за счет одновременной антеградной установки мочеточникового дренажа, соединенного с нефростомическим, исключающие их миграцию в послеоперационном периоде, а также позволяющие одновременно удалить оба дренажа через тот же нефростомический доступ без наркоза и необходимости дополнительной цистоскопии.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе чрескожного пункционного доступа в полостную систему почки при перкутанной нефролитолапаксии, включающем установку струны-проводника под ультразвуковым и эндовидеоскопическим контролем, в чашечно-лоханочную систему почки через один нефростомический доступ по струне-проводнику вводят мочеточниковый дренаж, который предварительно соединяют с прозрачным нефростомическим дренажем, нанизанным на уретероскоп, при этом перкутанную нефролитолапаксию осуществляют в положении пациента на боку, противоположном операции, и в послеоперационном периоде мочеточниковый дренаж удаляют вместе с нефростомическим через тот же нефростомический доступ.
Способ поясняется чертежами и клиническими примерами.
На фиг. 1 изображена схема подготовки мочеточникового и нефростомического дренажей с введенной струной-проводником и уретероскопом для установки в полостную систему почки.
На фиг. 2 изображена подготовка и установка через Амплац-трубку мочеточникового и нефростомического дренажей под контролем под ультразвуковым и эндовидеоскопическим контролем.
На фиг. 3 изображен эндовидеоскопический контроль при помощи нефроскопа в правильности установки мочеточникового и нефростомического дренажа.
На фиг. 4 изображены нанизывание на нефростомический дренаж уретероскопа для контроля за правильностью установки мочеточникового и нефростомического дренажей в полостной системе почки.
На фиг. 5 изображены эндовидеоскопический контроль при помощи уретероскопом нанизанным на нефростомический дренаж за правильностью установки мочеточникового дренажа в полостной системе почки (проксимальный конец мочеточникового дренажа виден в оптику уретероскопа через прозрачную стенку нефростомического дренажа, дополнительный контроль положения дренажа, отсутствия крови и осколков мочевых камней в полостной системе почки перед окончанием операции).
На фиг. 6 изображены фиксация установленного нефростомического дренажа, соединенного с мочеточниковым дренажем после удаления конкремента с использованием ультразвукового и эндовидеоскопического контроля без применения во время операции рентгенологического излучения в положении пациента на боку, противоположном операции.
На фиг. 7 изображены фиксация установленного нефростомического дренажа, соединенного с мочеточниковым при помощи капроновой лигатуры.
На фиг. 8 изображена магнитно-резонансная томограмма пациента с коралловидным конкрементом почки до операции.
На фиг. 9 изображена компьютерная томограмма пациента с коралловидным конкрементом почки после 1 этапа операции, вход на 2 этап через нефростомический дренаж.
На фиг. 10 изображена контрольная рентгенограмма пациента после выполнения чрескожной нефролитолапаксии и удаления нефростомического дренажа одномоментно с мочеточниковым через нефростомический доступ.
На фигурах изображены:
1 - уретероскоп; 2 - мочеточниковый дренаж (толщина стенки 0,1 мм) (в мочевом пузыре); 3 - соединение дренажей шелковой нитью (в собирательной системе почки); 4 - нефростормический дренаж из прозрачного материала (ПВХ или силикон, толщина стенки 0,2 мм); 5 - струна-проводник.
Чрескожный пункционный доступ в полостную систему почки при перкутанной нефролитолапаксии осуществляют следующим образом.
В положении больного на боку, противоположном операции, без использования рентгеновского излучения, с помощью ультразвукового и эндовидеоскопического контроля в полостную систему почки поочередно, через один нефростомический доступ по струне-проводнику 5 вводят мочеточниковый дренаж 2, например, длиной 30 мм и диаметром 2,0-2,7 мм, соединенный, например, шелковой нитью 3 с прозрачным поливинилхлоридным или силиконовым нефростомическим дренажем 4, например, длиной 34 см и диаметром 11,3 мм, нанизанным на уретероскоп 1, таким как №10 Ch с оптикой 6 градусов и длиной 34 см.
Ассоциация мочеточникового 2 и нефростомического 4 дренажей является также профилактикой миграции нефростомы и позволяет проверить проходимость мочеточника, исключив наличие более мелких конкрементов или стриктуры мочеточника. Если мочеточниковый дренаж не проходит, то имеется возможность одномоментного выполнения эндовидеоскопической антеградной уретероскопии, а также антеградного дренирования мочеточника.
При этом необходимо заранее подготовить для установки через Амплац-трубку мочеточниковый дренаж 2, соединив его шелковой нитью 3 с нефростомическим дренажом 4 из поливинилхлоридной или силиконовой трубки с прозрачными стенками, позволяющими при помощи уретероскопа 1 №10 Ch, нанизанного на данную трубку произвести визуальный контроль за установкой и положением мочеточникового 2 и нефростомического 4 дренажей. Вся манипуляция выполняется под эндовидеоскопическим контролем без использования рентгеновского излучения (фиг. 1, 2, 3, 4, 5). Нефростомический дренаж 4 из прозрачной поливинилхлоридной или силиконовой трубки после установки в полостную систему почки нужно фиксировать капроновой нитью к коже и наложить асептическую повязку на место операционного доступа (фиг. 6, 7).
Если фрагменты мочевого конкремента остались и их невозможно извлечь, необходимо произвести дополнительные пункции также под ультразвуковым и эндовидеоскопическим контролем. При «плотном» заполнении коралловидным камнем всех полостей почки и отсутствием их расширения, выполнение дополнительных пункционных доступов становится очень удобным и безопасным, так как позволяет после вхождения в полость визуально оценить возможность расширения канала, провести струну-проводник под контролем зрения. При отсутствии места между камнем и стенками чашечки необходимо проводить частичное разрушение камня, используя лазерный литотриптер с целью высвобождения недостающего пространства.
После завершения операции необходимо привести операционный стол в первоначальное положение и переложить пациента из положения на боку, противоположном операции, в положение на спине.
Послеоперационое течение в условиях урологического отделения проходит стандартно принятым клиническим рекомендациям лечения пациентов, перенесших малоинвазивные вмешательства по поводу мочевых конкрементов почек. Кроме того, по завершению лечения мочеточниковый дренаж удаляют вместе с нефростомическим через тот же нефростомический доступ без необходимости выполнения дополнительной цистоскопии под наркозом.
Способ опробован в ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, проанализированы результаты лечения 369 пациентов с мочекаменной болезнью, которым выполнено 407 чрескожных нефролитолапаксий. Возраст пациентов от 18 до 76 лет. Мужчин было 160 (43%), женщин - 209 (57%). Наблюдения пациентов с конкрементами размерами до 10 мм - 32 (9%) случаев, от 11 до 20 мм - 155 (49%), от 21 до 40 мм - 149 (40%), более 40 мм - 33 (9%). Создание одного альтернативного чрескожного доступа потребовалось у 9 (2,4%) пациентов, двух дополнительных - у трех (0,8%). Полностью одномоментно удалось удалить конкременты в 89,7% случаев. Повторная чрескожная нефролитолапаксия потребовалась 38 (10,3%) пациентам с камнями более 35 мм. При этом во всех случаях использовали ранее установленный нефростомический дренаж или тот же раневой канал, в сроки от 7 до 14 дней с момента первого оперативного вмешательства. Ни в одном из наблюдений не наблюдали миграцию дренажей.
Клинический пример 1
Пациент К., 38 лет (медицинская карта стационарного больного № 2602). Поступил в урологическую клинику ФГУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России 16 февраля 2021 года по поводу мочекаменной болезни: коралловидного камня справа. Из анамнеза известно, что считает себя больным мочекаменной болезнью с 2009 года, когда впервые появилась боль в поясничной области справа. В 2009 году пациенту выполнена операция нефролитотомия. Наблюдался у врача-уролога по месту жительства. Был приступ почечной колики справа в октябре 2020 года. По данным магнитно-резонансной томографии - чашечно-лоханочная система правой почки расширена за счет чашек до 1.4 см, лоханки до 2.4 см, в просвете которой определяется крупный коралловидный конкремент, размером 3,2×5,7×4,0 см, плотностью +1400-1500 ед.Н. Мочеточники не расширены.
9
9
12
Пациенту в плановом порядке 17 февраля 2021 года выполнили чрескожную нефролитолапаксию, эндопиелотомию и нефростомию справа, по описанному нами способу: в положение пациента на здоровом боку, как для люмботомии. Операционный стол с опущенным головным и ножным концами, с осью на уровне костовертебрального угла. Под крестцовую область и эпигастрий установили упоры для фиксации почки. Во время операции возможно удаление бокового упора с эпигастральной области для увеличения подвижности почки и возможности манипулирования в чашечно-лоханочной системе почки. Под интубационным наркозом после установки уретрального катетера Фолея и закрытия его для оттока мочи внутривенно ввели 20 мг лазикса для медикаментозного расширения чашечно-лоханочной системы с целью выполнения более точной пункции. После получения мочи в просвете иглы открыли клапан уретрального катетера для оттока мочи и вводимого физиологического раствора натрия хлорида. Далее под контролем ультразвуковой навигации пунктировали чашечку, наиболее предпочтительную для последующей нефролитолапаксии. По игле ввели металлическую струну-проводник с мягким ренальным окончанием, предотвращающим ятрогенное повреждение лоханки и почечной паренхимы при последующих манипуляциях. После снятия иглы со струны по последней последовательно расширили нефростомический канал пластиковыми дилятаторами №№ 8, 10 и 12 Ch. Затем, по струне под визуальным контролем через канал в полостную систему почки ввели уретероскоп № 10 Ch, при помощи которого произвели осмотр состояния полостной системы почки, характер и локализацию конкремента, наличие свободного пространства для введения нефроскопа № 26 Ch. В связи с недостаточным наличием свободного пространства для введения нефроскопа без риска разрыва паренхимы почки выполнили фрагментацию части коралловидного конкремента с использованием лазерного литотриптера. После освобождения свободной зоны для введения нефроскопа, завиток струны установили в наиболее безопасном положении с обязательным проведением страховочной струны в полостную систему почки. Уретероскоп сняли со страховочной струны и ввели направляющую часть дилятаторов Алкена, при этом продолжали контроль только с помощью ультразвуковой навигации. Далее провели последовательно расширение канала до №26 Ch. Тубус нефроскопа ввели вместе с жестко фиксированной к нему последней трубки дилататоров. Это позволило предупредить ранение лоханки острым краем тубуса. Дилятаторы сняли со струны, которая осталась в прежнем положении. Уретерореноскоп №10 Ch вновь ввели через тубус нефроскопа с целью окончательного эндовидеоскопического контроля положения его и Амплац-трубки. Далее уретероскоп заменили на нефроскоп №26 Ch и провели стандартную процедуру литотрипсии. Дополнительно при помощи эндовидеоскопического контроля диагностировали наличие стриктуры в лоханочно-мочеточником сегменте и выполнили её рассечение под эндовидеоскопическим контролем. В связи с невозможностью полного удаления кораллвидного конкремента, установили нефростомический дренаж из прозрачного силикона (фиг. 9). Повторные оперативные вмешательства выполнили через ранее установленный нефростомический дренаж 24 февраля 2021 года и 02 марта 2021 года, также используя только ультразвуковой и эндовидеоскопический, а не рентгенологический контроль во время операции. Остатки конкремента извлекли нитиноловой петлей и фрагментировали при помощи лазерного литотриптера. Далее через один нефростомический доступ по струне-проводнику ввели мочеточниковый дренаж, который предварительно соединили с прозрачным нефростомическим дренажем, нанизанным на уретероскоп с целью дополнительного контроля положения концов дренажей в полостной системе почки и последующего одновременного удаления дренажей без необходимости проведения дополнительной цистоскопии под наркозом. Операционный стол привели в горизонтальное положение. Уретероскоп извлекли из нефростомического дренажа, фиксируя капроновым швом к коже. На следующий день после операции пациенту произвели рентгенологический контроль - на обзорной рентгенограмме в прямой проекции - теней конкрементов не обнаружено (фиг. 10). В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, противовоспалительная, симптоматическая терапия. Мочеиспускание самостоятельное удовлетворительное, моча светлая, без примеси крови. Диурез достаточный. Температура тела нормальная. Нефростомический дренаж удален одновременно с мочеточниковым дренажем. Выписан 09 марта 2021 года на амбулаторный этап лечения в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога по месту жительства. В анализе крови при выписке уровень креатинина крови - 83 мкмоль/л; мочевины крови - 4,1 ммоль/л; гемоглобин - 129 г/л; лейкоциты - 10×10/л; тромбоциты - 400×10/л; эритроциты - 4,3×10/л.
В качестве ригидного уретероскопа №10 Ch можно использовать, например, уретероскоп марки «Karl Storz», мочеточниковый дренаж из мягкого силикона или полиуретана, нефростомический дренаж из поливинилхлорида или силикона с прозрачными стенками для обеспечения возможности эндовидеоскопического контроля и струна-проводник жесткая с изогнутым наконечником и тефлоновым покрытием.
Таким образом, использование описанного выше способа позволяет практически исключить вероятность ятрогенного повреждения внутренних органов, чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки, лоханочно-мочеточникового сегмента после завершения основного этапа чрескожной нефролитолапаксии с целью дополнительной интраоперационной диагностики состояния полостной системы почки, исключения наличия резидуальных конкрементов без использования рентгенологического контроля во время операции, за счет введения мочеточникового дренажа, предварительно соединенного с прозрачным нефростомическим дренажем, нанизанным на уретероскоп, в положении пациента на боку, противоположном операции, и одновременного удаления обоих дренажей в послеоперационном периоде через тот же нефростомический доступ, выполнения всех манипуляций с инструментами строго под ультразвуковым и эндовидеоскопическим контролем.
Использование во время операции для контроля локализации и эффективности удаления мочевых конкрементов вместо рентгенологического - комбинации из ультразвукового и эндовидеоскопического контроля, исключает неблагоприятное влияние рентгенологического излучения, как на пациента, так и на медицинский персонал, обеспечивает возможность одновременной эндовидеоскопической коррекции сужений лоханочно-мочеточникового сегмента, минимизирует риски повреждения полостной системы и паренхимы почки, а также наличие резидуальных конкрементов. Применяя минимальный обязательный набор инструментов, ультразвуковой аппарат и эндовидеоскопическую стойку можно с успехом самостоятельно оперировать пациентов с мочевыми конкрементами почек различных размеров, даже у тучных пациентов, а также беременных, которым противопоказано рентгеновское облучение. При проведении чрескожной пункции в положении пациента лежа на боку у хирурга появляется больше возможностей учитывать анатомо-морфологические особенности пациента и корректировать свои действия. Это облегчает доступ к чашечно-лоханочной системе почек, уменьшает вероятность повреждения внутренних органов, а также снижает число интра- и послеоперационных осложнений. Мочеточниковый дренаж, который предварительно соединяют с прозрачным нефростомическим дренажем, нанизанным на уретероскоп, позволяют проводить дополнительный эндовидеоскопический контроль положения концов дренажей в полостной системе почки, исключая их миграцию, а также позволяя в послеоперационном периоде удалить мочеточниковый дренаж вместе с нефростомическим через тот же нефростомический доступ, не прибегая к дополнительной цистоскопии под наркозом, что также снижает анестезиологические риски и возможность повреждения уретры и мочевого пузыря.
Способ доступен, малотравматичен, легко воспроизводим, не требует дополнительных опций к стандартному набору медицинского оборудования для проведения чрескожной эндовидеоскопической нефролитолапаксии.