Клинико-эпидемиологические особенности лептоспироза в Сибири и на Дальнем Востоке

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-

эпидемиологические особенности лептоспироза в Сибири и на Дальнем Востоке

Бренева Н.В.1, Балахонов С.В.1, Алленов А.В.2, Борзов В.П.2, Громова Т. В.3, Демьянова Н.А.4, Медведева Н.В.4

ФКУЗ «Иркутский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора

: ФКУЗ «Приморская противочумная станция» Роспотребнадзора, Уссурийск

; ФКУЗ «Хабаровская противочумная станция» Роспотребнадзора ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области» Роспотребнадзора, Кемерово

Проведен ретроспективный анализ заболеваемости лептоспирозом в Сибири и на Дальнем Востоке с 1937 г. на основании опубликованных научных и статистических данных, материалов референс-центра по мониторингу за природно-очаговыми болезнями. Проанализирован 41 случай заболевания лептоспирозом за 2012-2016 гг.

В середине ХХ в. заболеваемость лептоспирозом в регионе носила массовый характер, что было ассоциировано с интенсивным развитием сельского хозяйства. Проведение профилактических мероприятий позволило значительно сократить заболеваемость. Подъем заболеваемости лептоспирозом в начале 1990-х гг. был связан с возбудителем серогруппы Canicola и ухудшением эпизоотической ситуации среди собак в городах. В начале XXI в. заболеваемость лептоспирозом снова снизилась. В 2012-2016 гг. в ее структуре появились завозные случаи из эндемичных стран Азии (8,5±4,1%). Городское население (78,7+6,0%) и мужчины (75,6+6,7%) болеют достоверно чаще (р<0,01). Местные случаи у сельских жителей, как правило, связаны с инфицированием от непривитых больных животных, а у городских жителей - с несоблюдением мер личной профилактики при пребывании в природных очагах леп-тоспирозов. В этиологической структуре заболеваний, в том числе при летальных исходах (12,8+4,9%), преобладают возбудители серогрупп Icterohaemorragiae (44,1+8,5%) и Sejroe (26,5+7,6%). Среди предварительных диагнозов чаще других встречался диагноз «вирусный гепатит» (17,1+5,9%). Проблемы в лабораторной диагностике обусловливают выявление преимущественно тяжелых и среднетяжелых форм лептоспирозов (92,7+4,1%).

Ключевые слова:

лептоспироз, заболеваемость, Сибирь и Дальний Восток

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 3. С. 62-67.

сЫ: 10.24411/2305-3496-2018-13009 Статья поступила в редакцию: 11.10.2017. Принята в печать: 13.07.2018.

Clinical and epidemiological features of Leptospirosis in Siberia and the Far East

Breneva N.V.1, Balakhonov S.V.1, 1 Irkutsk Research Anti-Plague Institute of Siberia and the Far East,

AllenovA.V.2, Borzov V.P.2, Rospotrebnadzor

Gromova T.V.3, Demyanova N.A.4, 2 Seaside Anti-Plague Station, Ussuriysk

Medvedeva N.V.4 3 Khabarovsk Anti-Plague Station

4 Center of Hygiene and Epidemiology in Kemerovo Region, Kemerovo

A retrospective analysis of Leptospirosis incidence in Siberia and the far East since 1937 has been carried out on the basis of published scientific and statistical data, materials of the Reference center for monitoring of natural focal diseases. 41 cases of Leptospirosis in the period 2012-2016 were analyzed.

In the middle of the last century, the incidence of leptospirosis in the region was massive, which was associated with the intensive development of agriculture. Preventive measures have significantly reduced the incidence. The rise of leptospirosis in the early 90's was associated with the pathogen of the serogroup Canicola and deterioration of the epizootic situation among dogs in cities. In the early twenty-first century, the incidence of leptospirosis has decreased again. In 2012-2016, imported cases from endemic countries of Asia (8.5±4.1%) appeared in its structure. The urban population (78.7+6.0%) and men (75.6+6.7%) were significantly more likely to suffer (p<0.01). Local cases among rural residents are associated, usually, with infection from non-vaccinated sick animals, and of urban residents - with non-observance of measures of personal prevention in case of a stay in the natural foci of leptospirosis. In the etiological structure of the diseases, including those with fatal outcomes (12.8+4.9%), dominated by pathogens of serogroups Ic-terohaemorragiae (44.1+8.5%) and Sejroe (26.5+7.6%). Among the preliminary diagnoses, the diagnosis of "viral hepatitis" (17.1+5.9%) was more common. The problems of laboratory diagnostics cause the detection of predominantly heavy and medium-heavy forms of leptospirosis (92.7+4.1%).

Keywords:

leptospirosis, morbidity, Siberia and the Far East

Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2018; 7 (3): 62-7.

doi: 10.24411/2305-3496-2018-13009 Received: 11.10.2017. Accepted: 13.07.2018.

По тяжести клинических проявлений и частоте летальных исходов среди зоонозов лептоспироз занимает одно из ведущих мест [1]. В России лептоспирозо-подобные заболевания известны с середины XIX в., а диагностировать их стали после описания клинических проявлений лептоспироза Н.П. Васильевым в 1888 г. [2]. Природные очаги лептоспироза установлены на всей территории РФ. Большое значение имеют и антропургические очаги, особенно городские, где основным источником инфекции остаются собаки. Активность сельскохозяйственных очагов в конце ХХ в. значительно снизилась, в первую очередь в результате эффективной иммунизации людей и животных [1]. Заболеваемость лептоспирозом в Российской Федерации за последние 20 лет имеет тенденцию к снижению, но в 1997 и 2004 гг. наблюдались выраженные подъемы заболеваемости, связанные с обострением эпизоотической ситуации на юге европейской части России. Для Сибири и Дальнего Востока проблема лептоспироза актуальна в связи с высокой эпизоотической активностью природных и антропургиче-ских очагов, особенно на юге Дальнего Востока. Эпидемическая ситуация в настоящее время недостаточно полно охарактеризована, так как изучение лептоспироза проводилось разными авторами на отдельных территориях в определенные промежутки времени [3-5], а клинические особенности заболевания в регионе анализировались недостаточно.

Цель исследования - анализ тенденций заболеваемости лептоспирозом в Сибири и на Дальнем Востоке за 2012-2016 гг.

Материал и методы

Ретроспективный анализ заболеваемости лептоспирозом в Сибири и на Дальнем Востоке с 1937 г. проведен на основа-

нии литературных данных, с 1992 г. - по статистическим данным ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, архивных материалов и отчетов противочумных станций, а с 2009 г. - по материалам референс-центра по мониторингу за природно-очаговыми болезнями ФКУЗ «Иркутский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора. Проведен клинико-эпиде-миологический анализ 41 случая лептоспироза, выявленного в 2012-2016 гг., на основании 11 карт эпидемиологического обследования очагов заболевания лептоспирозом в Приморском крае, 10 - в Кемеровской области, 4 - в Хабаровском крае, 3 - в Республике Бурятия, 3 - в Забайкальском крае и информации о 4 стационарных больных из медицинских архивов Иркутской области, 6 больных из материалов референс-центра.

Статистическая обработка результатов проведена стандартными методами непараметрической статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при t>2, p<0,05.

Результаты и обсуждение

На территории Сибири и Дальнего Востока лептоспироз впервые был зарегистрирован в 1937 г. в Приморском крае [3, 4]. До 1962 г. в этиологии лептоспироза в Приморье преобладали лептоспиры серогрупп Pomona и Sejroe («тип Уссури» - серовар Hardjo), реже встречались Autumnalis (Mooris), Tarassovi, Canicola, Grippotyphosa, Akiyami, Javanica и крайне редко - Icterohaemorragiae, показатель заболеваемости колебался от 0,3 до 9,7 на 100 тыс. населения, эпидемический процесс проявлялся крупными «купальными» вспышками, групповыми и спорадическим случаями заболе-

вания [2, 4]. До середины прошлого века лептоспироз был хорошо известен только на юге Дальнего Востока. В Хабаровском крае в этиологии заболевания имели значения те же серовары, что и в Приморском крае, с добавлением серо-группы Bataviae [4]. На Сахалине преобладал исключительно возбудитель серогруппы Canicola [2, 4]. С 1945 г. лептоспироз стали регистрировать в Западной Сибири (Кемеровская и Новосибирская области), а с 1951 г. - в Восточной Сибири [6]. В Иркутской и Читинской областях серологический пейзаж возбудителя имел мало отличий от Приамурья. Таким образом, в этиологии заболевания людей доминировали те же возбудители, что и у сельскохозяйственных животных, болели преимущественно сельские жители мужского пола [3, 5]. С 1970-х гг. в результате урбанизации, оптимизации сельскохозяйственного труда и плановой вакцинации сельскохозяйственных животных заболеваемость лептоспи-розом в регионе значительно снизилась [5, 6].

В 1983-2002 гг. ситуация существенно изменилась с ростом численности популяции собак в крупных городах и инфицированности лептоспирами с соответствующим изменением серологического пейзажа возбудителя, в котором, кроме очевидного преобладания серогруппы Canicola, появилась и Icterohaemorragiae, что было особенно характерно для Дальнего Востока [3, 5, 7]. В Приморском крае в 1994-1995 гг. лептоспироз, вызванный L. canicola, регистрировался с частотой до 94% случаев, что привело к изменению структуры заболеваемости с преобладанием городских жителей (>60%) и женщин (до 57%), чаще ухаживающих за больными собаками [3]. В Хабаровском крае в 19881998 гг. в крови больных лептоспирозом обнаруживались антитела к серогруппам Canicola (36,8+4,3%), Icterohaemorragiae (22,4+3,7%), Grippotyphosa (8,8+2,5%), Pomona и Sejroe (по 11,2+2,8%). Среднетяжелое течение болезни наблюдали в 48,0% случаев, легкое - в 24,5%

случаев, летальность составила 0,8% [7]. Это согласуется с мнением ряда авторов, что лептоспироз, обусловленный L. canicola, протекает легче вызванного L. icterohaemorragiae: обычно без выраженных нарушений функций внутренних органов, желтухи и геморрагической сыпи, что значительно затрудняет клиническую диагностику, вследствие которой в основном выявляются среднетяжелые формы [5, 8]. Предпринятые профилактические меры, в том числе плановая иммунизация и обследование домашних собак, а также истребление бродячих животных привели к улучшению эпидемической ситуации по лептоспирозу.

Заболеваемость лептоспирозом имеет общую тенденцию к снижению как в целом по России, так и в Сибири и на Дальнем Востоке. В 1992-1996 гг. заболеваемость лептоспирозом в Дальневосточном федеральном округе (ДФО) была на уровне среднероссийских значений, в 1997-2001 гг. -в 2 раза ниже и в 4 раза превышала показатель Сибирского федерального округа (СФО), в 2002-2006 гг. - в 2,8 раз выше значений СФО, с 2007 г. разница в заболеваемости между ДФО и СФО нивелировалась и даже наблюдался некоторый перевес в сторону СФО, но с 2012 г. заболеваемость в ДФО снова выше. В 2002-2006 гг. в Сибири и на Дальнем Востоке зарегистрировано 156 случаев заболеваний лептоспирозом на 13 из 24 административных территориях, в 2007-2011 гг. выявлены 97 случаев в 11 субъектах региона, наиболее высокие уровни заболеваемости, сравнимые с общероссийскими, наблюдались в Хабаровском и Забайкальском краях, Кемеровской области (см. рисунок).

В 2012-2016 гг. отмечено всего 47 случаев лептоспи-роза в 10 субъектах Федерации региона (см. таблицу), хотя высокая инфицированность лептоспирами среди животных в природных очагах юга Дальнего Востока и крупномасштабный паводок на Амуре 2013 г. создавали предпосылки для ухудшения эпидемической ситуации [9]. Чаще

1992-1996 1997-2001 2002-2006 2007-2011 2012-2016

5-летний период

РФ  СФО  ДФО

Среднемноголетние показатели заболеваемости лептоспирозом в Российской Федерации

Заболеваемость лептоспирозами в Сибири и на Дальнем Востоке в 2012-2016 гг.

Территория | Показатель заболеваемости (абс./на 100 тыс. населения) СМП

2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. | 2016 г.

СФО 7/0,04 8/0,04 8/0,04 2/0,01 2/0,01 0,03

Кемеровская 5/0,18 5/0,18 1/0,04 0 1/0,04 0,11

область

Республика Бурятия 0 0 3/0,31 0 0 0,06

Забайкальский край 0 2/0,18 1/0,09 0 0 0,05

Иркутская область 1/0,04 0 2/0,08 1/0,04 0 0,03

Новосибирская область 1/0,04 0 0 1/0,04 1/0,04 0,02

Алтайский край 0 1/0,04 1/0,04 0 0 0,02

ДФО 3/0,05 4/0,06 6/0,1 3/0,05 3/0,05 0,06

Сахалинская область 0 0 2/0,4 2/0,5 0 0,18

Приморский край 3/0,16 3/0,16 2/0,11 1/0,05 2/0,11 0,12

Хабаровский край 0 1/0,07 2/0,14 0 1/0,07 0,06

УФО 1/0,03 0 0 0 0 0,01

Тюменская область 1/0,08 0 0 0 0 0,02

Сибирь и ДВ 11/0,04 12/0,04 14/0,05 5/0,02 5/0,02 0,03

Примечание. СФО - Сибирский федеральный округ; ДФО - Дальневосточный федеральный округ; УФО - Уральский федеральный округ, курируемая территория (Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ, Ямало-Ненецкий автономный округ); ДВ - Дальний Восток; СМП - среднемноголетний показатель на 100 тыс. населения.

всего заболевания регистрировали в Сахалинской и Кемеровской областях, Приморском крае. В социальной структуре заболевших лептоспирозом преобладали городские жители (78,7+6,0%), а в гендерном распределении доминировали мужчины (75,6+6,7%), которые болели достоверно чаще женщин (р<0,01). Особенность периода 20122016 гг. - появление заболеваний лептоспирозом среди детей (5 случаев - 10,6+4,5%) после более чем 10-летнего перерыва и завозных случаев (8,5+4,1%) из эндемичных стран Азии (Вьетнам и Таиланд), чему способствовала возросшая популярность отдыха в них. Летальность составила 12,8+4,9%. Следует отметить, что в половине летальных случаев этиологическим агентом были лептоспиры серогруппы Sejroe, 2 случая были вызваны сочетанием L. sejroe и L. icterohaemorragiae, в 1 случае завоза из Вьетнама была выявлена исключительно L. icterohaemorragiae. Еще 1 летальный случай лептоспироза Sejroe не вошел в официальную статистику. Хотя из-за малой выборки различия недостоверны (р>0,05), трудно не признать факт, что возбудитель серогруппы Icterohaemorragiae, циркулирующий на территории Сибири и Дальнего Востока, обусловил меньше летальных случаев, чем возбудитель серогруппы Sejroe. Это не согласуется с данными исследований, проведенных на юге страны, где иктерогеморрагический лептоспироз характеризуется самой высокой летальностью [8].

В этиологической структуре анализируемых случаев болезни, подтвержденных реакцией микроагглютинации и лизиса лептоспир (РМА), преобладает возбудитель серогруппы Icterohaemorragiae (44,1+8,5%, р<0,01), реже встречается Sejroe (26,5+7,6%), на отдельных территориях, например, в Приморском крае выявлены Pomona (11,4+5,4%) и Canicola (5,7+3,9%), в Забайкальском крае и Кемеровской области -Bataviae (5,7+3,9%), в Хабаровском и Алтайском краях, Кемеровской области - Australis (8,6+4,7%), в Хабаровском крае -Grippotyphosa (2,9+2,8%), в Иркутской области - Tarassovi (2,9+2,8%), в Кемеровской области - Javanica (2,9+2,8%),

в Алтайском крае - Ругодепез (2,9+2,8%). В нескольких случаях лептоспиры серогрупп Бе^ое, Сатсо1а, АизШИз и Ругодепез встречались в сочетаниях с ЫегоЬаетоггад1ае (8,6+4,7%). Если исключить из анализа завозные случаи, различия между встречаемостью серогрупп ЫегоЬаетоггад1ае и Бе^ое нивелируются, т.е. в этиологии местных случаев лептоспироза эти возбудители играют практически одинаковую роль.

В ходе проведенного анализа преобладали тяжелые и среднетяжелые формы заболевания (92,7+4,1%), легкие формы обнаруживали только при активном выявлении во время обследования групп риска. Тест-системы для экспресс-диагностики лептоспироза (иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция), зарегистрированные для применения на территории РФ, отсутствовали. Кроме того, диагноз лептоспироза часто не выставляли даже при положительных результатах лабораторных исследований, заболевание проходило под другим диагнозом или на результаты исследования не обращали внимания. Например, в 2013 г. при обследовании 2 больных с подозрением на лептоспироз в Приморском крае у них были выявлены специфические антитела к лептоспирам серогрупп ЫегоЬаетоггад1ае, Сап1со1а и Бе^ое в титрах от 1:100 до 1:800, но диагноз лептоспироза не был выставлен. При обследовании групп риска в Иркутской области в 2011 г. были выявлены 4 женщины с положительными результатами реакции микроагглютинации и полимеразной цепной реакции, но только одна из них обратилась за медицинской помощью.

При эпидемиологическом анализе источников, путей и факторов передачи инфекции установлен единственный случай болезни (2,4+2,4%), связанный с больной собакой, этиологическим агентом которого была лептоспира серо-группы ЫегоЬаетоггад1ае, а не Сатсо1а. Основными условиями заражения в анализируемых случаях были рыбалка и купание в открытых пресных водоемах (26,8+6,9%), употребление некипяченой воды из природных источников (19,5+6,2%), наличие грызунов по месту жительства или от-

дыха (22,0+6,5%), уход за личным крупным рогатым скотом. На профессиональные факторы заражения приходилось по 4,9+3,0%. Среди предварительных диагнозов вирусный гепатит составлял 17,1+5,9%, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - 12,1+5,1%, лихорадка неясной этиологии и пневмония - по 7,3+4,0%, энтеровирусная инфекция, бактериальный менингит, клещевой энцефалит и острые респираторные заболевания - по 4,9+3,0%, острое почечное повреждение, пиелонефрит, иерсиниоз, аппендицит и гемолитическая желтуха - по 1 случаю. Лептоспироз был единственным диагнозом в 24,4+6,7% случаев, из них 7,3+4,0% больных выявлены при обследовании групп риска и 4,9+3,0% - при самостоятельном обращении.

Таким образом, массовый характер заболеваемости лептоспирозом в середине ХХ в. в Сибири и на Дальнем Востоке был связан с интенсивным развитием сельского хозяйства и животноводства. Уровень заболеваемости лептоспирозом значительно снизился благодаря проведению профилактических мероприятий, в том числе плановой иммунизации сельскохозяйственных животных. Подъем уровня заболеваемости лептоспирозом в начале 1990-х гг. вызван домини-

рованием в этиологической структуре заболеваний лепто-спир серогруппы Canicola, что можно связать с ухудшением эпизоотической ситуации среди собак в крупных городах, он характеризовался преимущественным выявлением средне-тяжелых форм у городских жителей и низкой летальностью.

В XXI в. в Сибири и на Дальнем Востоке наблюдается выраженная тенденция к снижению заболеваемости лептоспи-розом с единичными (спорадическими) случаями на отдельных административных территориях. В 2012-2016 гг. стали регистрировать завозные случаи лептоспироза из эндемичных стран Азии, тяжелые случаи лептоспироза с единичными летальными исходами. Местные случаи у сельских жителей, как правило, были связаны с инфицированием от непривитых больных животных, а у городских жителей - с пребыванием в природных очагах лептоспироза. В этиологической структуре заболеваний, в том числе при летальных исходах, преобладали возбудители серогрупп Icterohaemorragiae и Sejroe. Выявление преимущественно тяжелых и среднетя-желых форм лептоспирозов, по-видимому, можно связать с отсутствием настороженности к данной инфекционной болезни и проблемами ее лабораторной диагностики.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Бренева Наталья Владимировна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела эпидемиологии ФКУЗ «Иркутский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора Е-таН: adm@chumin.irkutsk.ru

Балахонов Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, директор ФКУЗ «Иркутский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора Е-таН: adm@chumin.irkutsk.ru

Алленов Александр Васильевич - кандидат медицинских наук, директор ФКУЗ «Приморская противочумная станция» Роспотребнадзора, Уссурийск Е^аН: ppchsadm@maiL.ru

Борзов Владимир Петрович - заведующий бактериологической лабораторией ФКУЗ «Приморская противочумная станция» Роспотребнадзора, Уссурийск E-maiL: ppchs_Lab@maiL.ru

Громова Татьяна Викторовна - заведующая эпидемиологическим отделом ФКУЗ «Хабаровская противочумная станция» Роспотребнадзора, Хабаровск E-maiL: chum@chum.khv.ru

Демьянова Наталья Алексеевна - заведующая бактериологической лабораторией особо опасных инфекций ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области», Кемерово E-maiL: Demyanova42@maiL.ru

Медведева Нина Владимировна - кандидат медицинских наук, заведующая эпидемиологическим отделом ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области», Кемерово E-maiL: epid_medvedeva@maiL.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Ананьина Ю.В. Лептоспирозы людей и животных: тенденции распространения и проблемы профилактики // Эпидемиология и вакци-нопрофилактика. 2010. № 2. С. 13-16.

2. Терских В.И., Коковин И.Л. Лептоспирозные заболевания людей. М. : Медицина, 1964.

3. Калинин А.В., Данильченко О.А., Андреева Н.А. Клинико-эпиде-миологические особенности лептоспироза в Приморье // Эпидемиол. и инфекц. бол. 1997. № 6. С. 25-27.

4. Краминская Н.Н. Лептоспирозы Приморского края : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 1964. 21 с.

5. Макеев С.М., Марамович А.С., Кондаков А.А., Чернявский В.Ф. и др. Эпидемиологический мониторинг за лептоспирозами в регионах Сибири и Дальнего Востока // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2004. Т. 2, № 1. С. 113-116.

6. Бренева Н.В., Киселева Е.Ю., Макеев С.М. Проблемы эпидемиологии и диагностики лептоспирозов в Сибири и на Дальнем Востоке // Журн. микробиол. 2012. № 3. С. 96-102.

7. Мартыненко А.Ю. Стандартизация оценки степени тяжести и дифференциальная диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом и лептоспироза : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2001. 25 с.

8. Лебедев В.В., Авдеев М.Г., Шубич М.Г., Ананьина Ю.В. и др. Икте-рогеморрагический лептоспироз / под ред. В.В. Лебедева. Краснодар : Советская Кубань, 2001.

9. Шаракшанов М.Б., Бренева Н.В., Носков А.К., Киселева Е.Ю. и др. Современная ситуация по лептоспирозам на юге Дальнего Востока // Эпидемиол. и инфекц. бол. Актуальные вопросы. 2016. № 4. С. 9-15.

REFERENCES

1. Anan'ina Yu.V. Human and animal Leptospiroses: prevalence trends and preventive measures. EpidemioLogiya i vaktsinoprofiLaktika [Epidemiology and Vaccine Prophylaxis]. 2010;

2. Terskikh V.I., Kokovin I.L. Leptospirosis of humans. Moscow: Meditsina, 1964.

3. KaLinin A.V., DaniL'chenko O.A., Andreeva N.A. CLinicaL and epidemioLogicaL features of Leptospirosis in Primorye. EpidemioLogiya i infektsionnye boLezni [EpidemioLogy and Infectious Diseases]. 1997;

4. Kraminskaya N.N. Leptospirosis of the Primorye: Autoabstract of Diss. Irkutsk; 1964: 21 p.

5. Makeev S.M., Maramovich A.S., Kondakov A.A., Chernyavskiy V.F., et aL. EpidemioLogicaL monitoring of Leptospirosis in the regions of Siberia and the Far East. ByuLLeten' VSNTs SO RAMN. 2004; 2

6. Breneva N.V., KiseLeva E.Yu., Makeev S.M. ProbLems of epidemioLogy and diagnosis of Leptospirosis in Siberia and the Far East. ZhurnaL mikrobioLogii, epidemioLogii i immunobioLogii [JournaL of MicrobioLogy, EpidemioLogy and ImmunoLogy]. 2012;

7. Martynenko A.Yu. Standardization of severity assessment and differentiaL diagnosis of hemorrhagic fever with renaL syndrome and Leptospirosis: Autoabstract of Diss. Novosibirsk; 2001: 25 p.

8. Lebedev V.V., Avdeev M.G., Shubich M.G., Anan'ina Yu.V., et aL. Icterogemorrhagic Leptospirosis. Edited by Lebedev V.V. Krasnodar: Sovetskaya Kuban'; 2001.

9. Sharakshanov M.B., Breneva N.V., Noskov A.K., KiseLeva E.Yu., et aL. The current situation of Leptospiroses in the south of the Far East. EpidemioLogiya i infektsionnye boLezni. AktuaL'nye voprosy [EpidemioLogy and Infectious Diseases. ActuaL Issues]. 2016;