Способ имплантации фиксирующих винтов в С2 позвонок при хирургическом лечении краниовертебральной нестабильности
METHOD OF FIXATION SCREWS IMPLANTATION INTO C2 VERTEBRA IN SURGICAL TREATMENT OF CRANIOVERTEBRAL INSTABILITY

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и ортопедии и может быть использовано при хирургическом лечении больных с деформациями и нестабильностью в краниовертебральной зоне.
Известен способ проведения винта в С2 позвонок, описанный (Goel А, Leheri V. Plate and screw fixation for atlanto-axial subluxation. Acta Neurochir. 1994; 129:47-53. doi: 10.1007/BF01400872. [PubMed] [Cross Ref]; Harms J, Melcher PR. Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation. Spine. 2001;26:2467-2471. doi: 10.1097/00007632-200111150-00014. [PubMed] [Cross Ref].), в котором точка входа введения винта в С2 позвонок расположена в 2 мм от медиальной границы и 5 мм от каудальной границы суставного отростка С2 позвонка. Под рентгеновским контролем в боковой проекции канал формируют параллельно положению винтов в боковых массах С1, что составляет примерно 20-30 градусов в краниальном направлении. В горизонтальной плоскости трассы винтов конвергируют под углом 20-25 градусов.
Patkar SV1. Neurol Res. 2016 Feb; 38(2):93-7. в целях снижения риска повреждения позвоночной артерии предложил новую точку входа транспедикулярного винта в С2, расположенную на 3 мм ниже середины суставной щели С1-С2. Трасса формируется в направлении медиально и вниз к телу С2 позвонка. В вышеуказанных методиках используются исключительно наружные костные ориентиры, что, в свою очередь, не исключает возможность повреждения позвоночной артерии при их выполнении.
Наиболее близким к заявляемому является способ (Christian-Andreas Mueller, Lukas Roesseler, Martin Podlogar, Attlila Kovacs, and Rudolf Andreas Kristof 1: Accuracy and complications of transpedicular C2 screw placement without the use of spinal navigation), принятый за прототип. В известном способе поднадкостнично скелетируют заднюю и медиальную поверхности межсуставной части С2 позвонка, а также его ножку, граничащую с позвоночным каналом с медиальной стороны и каналом позвоночной артерии спереди. Точкой входа винта является верхне-медиальный квадрант поверхности перешейка С2 позвонка, на уровне верхней суставной поверхности С2. Траектория винта формируется в медиальном и краниальном направлении под углом 20-30 градусов, параллельно плоскости краниальной (верхней) поверхности ножки С2 и касательно медиальной вогнутой поверхности ножки.
Недостатком прототипа является то, что формирование трассы винта по наружным костным ориентирам не дает возможности интраоперационно оценить положение купола позвоночной артерии и не исключает ее повреждение, при аберрантном расположении сосуда, повреждениях и деформациях ножки и верхней суставной фасетки С2.
Техническая задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в создании способа имплантации фиксирующих винтов в С2 позвонок при хирургическом лечении краниовертебральной нестабильности, позволяющего сократить риск повреждения позвоночной артерии.
Техническая задача решается за счет того, что в заявленном способе имплантации фиксирующих винтов в С2 позвонок при хирургическом лечении краниовертебральной нестабильности, заключающемся в скелетировании задних структур С2 позвонков и имплантации фиксирующих винтов в боковые массы тела С2 позвонка, билатерально скелетируют межсуставные части дужек и латеральную поверхность основания суставных отростков С2 позвонка до отверстия позвоночной артерии, через отверстие позвоночной артерии пуговчатым зондом определяют положение верхнемедиальной стенки канала позвоночной артерии в С2 позвонке, принятой за анатомический ориентир при формировании костного канала для фиксирующего винта в межсуставной части С2 позвонка, резецируют при необходимости заднелатеральный край отверстия позвоночной артерии, проводят мобилизацию позвоночной артерии книзу, под контролем анатомического ориентира с помощью пуговчатого зонда, билатерально формируют костные каналы для фиксирующих винтов в межсуставной части С2 позвонка, после чего с помощью пуговчатого зонта имплантируют фиксирующие полиаксиальные винты в суставные отростки С2 позвонка, при этом пуговчатый зонт экранирует позвоночную артерию в костном канале С2 позвонка от повреждения.
Особенность заявляемого способа имплантации фиксирующих винтов в С2 позвонок при хирургическом лечении краниовертебральной нестабильности различной этиологии заключается в том, что при формировании костных каналов в межсуставной части С2 позвонка и имплантации фиксирующих винтов, используют анатомические ориентиры, позволяющие оценить индивидуальную анатомию купола позвоночной артерии в костном канале С2 позвонка и обеспечить экранирование позвоночной артерии на этапе высверливания костного канала и имплантации винта от повреждения.
Предлагаемый способ позволяет осуществлять имплантацию фиксирующих винтов в межсуставную часть дужки и тело С2 позвонка, как с одной стороны, так и билатерально.
Способ осуществляют следующим образом: в положении пациента на животе при условии жесткой фиксации головы: выполняют задний срединный подход к области краниовертебрального перехода (протяженность доступа определяется конкретной хирургической задачей и предполагаемым объемом фиксации). Билатерально скелетируют межсуставные части дужек и суставные отростки С2 позвонка до латеральной их поверхности. После определения точек ввода и направления фиксирующих винтов по наружным костным ориентирам латеральную часть суставных отростков С2 позвонка скелетируют до отверстия позвоночной артерии. Поднадкостнично обнажают заднемедиальный край отверстия позвоночной артерии. Через отверстие позвоночной артерии пуговчатым зондом определяют положение верхнемедиальной стенки канала позвоночной артерии. В случаях посттравматической или иной деформации отверстия канала позвоночной артерии для ее мобилизации и улучшения условий определения верхнемедиальной стенки канала резецируют заднелатеральную стенку канала позвоночной артерии на протяжении 2-3 мм. Пальпируют пуговчатым зондом верхнемедиальную стенку канала позвоночной артерии в С2 позвонке, принятую за анатомический ориентир при формировании канала для ввода фиксирующих винтов. После определения положения верхнемедиальной стенки канала позвоночной артерии выполняют высверливание костного канала для винта. Далее с помощью пуговчатого зонда имплантируют полиаксиальный винт в тело С2 позвонка, при этом пуговчатый зонд экранирует позвоночную артерию в костном канале С2 позвонка от повреждения. Процедуру проводят с двух сторон. После завершения имплантации фиксирующих винтов в тело С2 позвонка выполняют монтирование конструкции и ушивание раны.
Заявляемый способ прошел клинические испытания при лечении 6 пациентов с повреждениями и заболеваниями верхнешейного отдела позвоночника. У всех пациентов удалось добиться выполнения адекватной коррекции и стабилизации оперированных сегментов, достигнут регресс проводниковых неврологических расстройств и вертеброгенного болевого синдрома. Положение фиксирующих винтов у всех пациентов правильное, повреждения позвоночных артерий не было. Инфекционных осложнений не отмечено ни в одном наблюдении. Клинические результаты прослежены на протяжении минимум одного года. В течение срока наблюдения фиксация состоятельна.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример. Пациент М., 1960 года рождения. Диагноз: Последствия ПСМТ от 2016 года. Застарелый передний трансдентальный вывих С1 позвонка. Посттравматическая ригидная кифотическая деформация верхнешейного отдела позвоночника, стеноз позвоночного канала на уровне С1-С2 со сдавлением спинного мозга. Синдром миелопатии на уровне верхнешейного отдела позвоночника.
Анамнез заболевания: в 2016 году при падении получил травму шейного отдела позвоночника, после чего прогрессировала боль в области шеи и слабость в ногах.
Общее состояние средней тяжести, тяжесть состояния обусловлена неврологическим дефицитом, соматически без грубой патологии.
Неврологически: смешанный тетрапарез в правых конечностях до 2 баллов, в левой ноге до 3 баллов, левая рука 4 балла. Мышечный тонус справа изменен по пирамидному типу. Гемигипестезия справа. Глубокая чувствительность не нарушена. Двусторонние патологические стопные знаки. В позе Ромберга не устойчив. Объем движений в шейном отделе позвоночника резко ограничен, вынужденное положение головы с наклоном вперед и вправо. Функция тазовых органов не нарушена. Oswestry: 60. Pain Detect: 17.
КТ шейного отдела позвоночника, КТ-ангиография позвоночных артерий: застарелый перелом зубовидного отростка С2 позвонка 3 типа по Anderson, D'Alonzo. Линия перелома проходит через основание зубовидного отростка, верхнюю треть тела С2 позвонка и оба суставных отростка, справа проходит через отверстие позвоночной артерии в поперечном отростке. Отмечается передняя трансляция и угловое смещение отломка зубовидного отростка, передний трансдентальный переломовывих С1 позвонка с формированием локальной кифотической деформации, вторичного стеноза позвоночного канала и грубой передней компрессии спинного мозга на уровне тела С2 позвонка. По линии перелома в зоне соприкосновения отломков отмечается формирование костного сращения. Обе позвоночные артерии имеют обычный ход на уровне тела С2, правая позвоночная артерия вместе с отломком поперечного отростка смещена кпереди и вниз, на уровне выхода из канала позвоночной артерии компримирована вколоченным отломком суставной фасетки.
Учитывая наличие грубой передней компрессии спинного мозга на уровне С2 позвонка, обусловленной ригидной посттравматической кифотической деформацией, подтвержденной данными КТ, клинически проявляющейся прогрессирующим синдромом миелопатии на уровне краниовертебрального перехода с целью купирования ведущих клинических проявлений и предупреждения жизнеугрожающих осложнений 29.01.2017 выполнено плановое оперативное вмешательство: Декомпрессия спинного мозга на уровне краниовертебрального перехода. Задняя корригирующая остеотомия С2, коррекция локальной кифотической деформации. Окципитоспондилодез СО-С1-С2-С3.
Согласно заявляемому способу: Выполнен задний срединный подход к С1 и С3 позвонкам. После мобилизации сегмента С1-С2 выполнена коррекция посттравматической деформации. Билатерально скелетированы межсуставные части дужек и суставные отростки С2 до отверстия позвоночной артерии. Заднемедиальные края отверстий позвоночной артерии поднадкостнично скелетированы с обеих сторон. Справа край отверстия резецирован на протяжении 2 миллиметров с целью мобилизации артерии. Через отверстия позвоночной артерии пуговчатым зондом определено положение верхнемедиальных стенок обоих каналов позвоночных артерий. После определения положения верхнемедиальных стенок каналов позвоночной артерии и экранирования ее пуговчатым зондом, сформированы каналы для винтов в межсуставной части дужки и теле С2 позвонка. Через межсуставные части дужек в тело С2 имплантированы полиаксиальные винты. Стенка канала позвоночной артерии не повреждена. После завершения имплантации фиксирующих винтов в тело С2 позвонка конструкция смонтирована на балках, рана ушита послойно.
Послеоперационный период без осложнений. В неврологическом статусе - регресс нейрокомпрессионного и вертеброгенного болевых синдромов. Пациент вертикализирован на вторые сутки после операции. Швы сняты на седьмые сутки, рана зажила первичным натяжением.
На контрольных компьютерных томограммах шейного отдела позвоночника: состояние после декомпрессии спинного мозга, коррекции посттравматической деформации на уровне С2 позвонка. Металлоконструкция на уровне затылочной кости и С1-С3 позвонков, положение фиксирующих винтов правильное.
Использование предложенного способа имплантации винтов в С2 позвонок позволяет надежно определить безопасную трассу для проведения винта, снизить риск повреждения позвоночной артерии.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ имплантации фиксирующих винтов в С2 позвонок при хирургическом лечении краниовертебральной нестабильности» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.