Клинико-морфологическое и иммунологическое обоснования преимущества использования васкуляризированных лоскутов при хирургическом лечении больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти

ния. - М.; Рязань, 1976. - С. 9-10.

6. Виноградов, В.В. Системные реакции соединительной ткани в процессе индивидуальных и видовых адаптации / В.В. Виноградов // Физиология и патология соединительной ткани. - Новосибирск, 1980. - С. 9-11.

7. Воробьев, Л.П. Состояние гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных, перенесших холецистэктомию: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1975. - 32 с.

8. Выгоднер Е.Б., Т.Н. Островская, Т.Н. Селиванов [и др.]// Восстановительное лечение с применением пелоидов в ранние сроки после операции по поводу язвенной болезни и после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни / Медицинская и трудовая реабилитация на курортах. - Пятигорск, 1981. - С. 131-135.

9. Kotake Y., Takeda J., Matsumoto M. et al Subclinical hepatic dysfunction in laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic colectomy / // Br. J. Anaesth. - 2001. - Vol.87. - N5. - P.774-777.

УДК 617.576-089

© А.О. Фаизов, М.М. Валеев, Э.М. Валеева, 2011

А.О. Фаизов, М.М. Валеев, Э.М. Валеева КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЯ ПРЕИМУЩЕСТВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ И ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КИСТИ ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

Исследование морфологической структуры тканей кисти и уровней цитокиновых маркеров воспаления (FNO-a) и фиброза (TGF-b) у больных с рубцовыми деформациями в отдаленный период после травм или оперированных методом свободной кожной пластики некровоснабжаемыми лоскутами выявило персистирование процесса хронического воспаления и фиброзирования. У больных после хирургического лечения с использованием кровоснабжаемых лоскутов показатели уровней цитокинов приближаются к показателям в группе контроля, что опосредованно свидетельствует об улучшении морфологического состояния тканей и подтверждает эффективность использования кровоснабжаемых лоскутов.

Ключевые слова: васкуляризированные лоскуты, рубцовая деформация, мягкие ткани кисти, цитокиновые маркеры.

A.O. Faeezov, M.M. Valeyev, E.M. Valeyeva CLINICOPATHOLOGIC AND IMMUNOLOGIC SUBSTANTIATION OF VASCULARIZED GRAFTS APPLICATION PREFERENCE IN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CICATRICIAL DEFORMATIONS AND EXTENSIVE CARPAL SOFT TISSUES DEFECTS

We investigated carpal tissues morphologic structure, cytokine levels inflammation markers (TNF-a) and fibrosis levels markers (TGF-p) in patients with long-term cicatricial deformations due to traumas or free skin non-vascularized grafting, the study revealing chronic inflammation process persistence and fibrosis. The patients surgically treated with vascularized grafts demonstrated cytokine levels values to approximate the control group ones which was potentially representative of an improvement in the morphological status of the tissues and vascularized grafts usage effectiveness.

Key words: vascularized grafts, cicatricial deformations, carpal soft tissues, cytokine markers.

Хирургическая реабилитация больных с и достичь адекватного косметического эффек-

рубцовыми деформациями и обширными де- та. Одним из существенных отрицательных

фектами мягких тканей кисти представляет моментов традиционных методов кожной

сложную проблему пластической хирургии пластики является частое сморщивание и

[1,3,5,6]. рубцовое перерождение пересаженного лос-

В настоящее время для восстановления кута с развитием рецидива контрактуры и де-кожного покрова и устранения рубцовых де- формации [5,1].

формаций мягких тканей кисти используются Примерно 40% взрослых и 35% детей,

все известные виды и способы пластических перенесших травмы кисти и оперированных

операций: Z-пластика, свободная пересадка традиционными методами, нуждаются в по-

расщепленной кожи, комбинированный ме- вторных восстановительно - реконструктив-

тод, пластика местными кожно-жировыми ных операциях [5,1].

или кожно-фасциальными лоскутами на пи- Кожные рубцы как неизбежное следст-

тающей ножке, круглый стебель и др. вие любой открытой травмы ожога или опе-

Возможности традиционных методов рации ограничивают анатомическое и функ-

кожной пластики ограничены при лечении циональное восстановление пораженного ор-

обширных дефектов мягких тканей и тяжелых гана, снижают двигательную и сенсорную

рубцовых деформаций из-за отсутствия дос- функции кисти и пальцев, образуют космети-

таточного пластического материала, невоз- ческий дефект. Качество будущих рубцов за-

можности полноценно устранить контрактуру висит от индивидуальной реакции иммунных

подсистем барьерных тканей пациента на травму, цитокиновой регуляции повреждения и заживления, формирования процессов воспаления и фиброзирования и, безусловно, от правильного выбора хирургической тактики, опыта и искусства хирурга [5,7].

В сложившейся ситуации возрастает роль кровоснабжаемых трансплантатов для закрытия дефектов мягких тканей конечностей, особенно в функционально активных зонах кисти.

Однако взгляды хирургов на показания к использованию различных способов кожной пластики для конкретного больного существенно различаются [1,3,4,6].

В связи с этим, целью настоящего исследования явилась оценка клиникоморфологического состояния мягких тканей кисти и цитокиновых маркеров воспаления и фиброза у больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами после различных видов оперативного лечения.

Материал и методы

Исследование морфологической структуры тканей кисти проведено у 32 больных с рубцовыми деформациями в отдаленный период после травм или оперированных методом свободной кожной пластики некрово-снабжаемыми лоскутами. Гистологический материал пораженных зон мягких тканей кисти окрашивали гемотоксилином и эозином и смотрели под микроскопом при увеличении х40. Измерение содержания цитокинов в супернатантах клеточных культурах проводили, применяя твердофазный иммуноферментный анализ с использованием тест-систем производства 000 "Цитокин'" (Санкт-Петербург).

Исследование уровней цитокиновых маркеров воспаления (ФНО-а) и фиброза (ТОБ-Ь) проведено в 1-й(п=32) группе больных с рубцовыми деформациями, оперированных методом свободной кожной пластики некровоснабжаемыми лоскутами, и во 2-й(п=35) группе больных после хирургического лечения с использованием кровоснабжаемых лоскутов. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц. Из исследования исключались пациенты с сопутствующими острыми или хроническими воспалительными заболеваниями.

Обработка полученных данных проводилась с применением статистической программы для персонального компьютера с использованием критерия Х2 (хи-квадрат),

сравнения средних величин с расчетом критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Свободная кожная пластика облегчает технику реконструкции мягких тканей, коррекцию деформаций и контрактур различных участков тела в силу своей простоты и доступности.

Однако, несмотря на радикальность и простоту, метод свободной пересадки кожи имеет множество недостатков. Одним из существенных отрицательных моментов является сморщивание и рубцовое перерождение пересаженного трансплантата с развитием рецидива контрактуры и деформации (рис. 1).

Рис. 1. Больной 22 лет. Рубцовая разгибательная контрактура пальцев обеих кистей после пластики свободным расщепленным кожным лоскутом по поводу обширного термического ожога

Одним из выдающихся достижений хирургии является разработка метода пересадки комплекса тканей на сосудистой ножке с одномоментным восстановлением в них адекватного кровотока с помощью наложения микрососудистых анастомозов. Основным толчком к развитию свободной аутотрансплантации тканей послужили исчерпавшие себя возможности традиционных способов пластики.

Клинический пример. Больной А. 20 лет (история болезни № 13121) получил травму левой кисти электрическим током. Больному выполнена некрэктомия с пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом. В послеоперационном периоде аутотрансплантат прижил, но в области рубца над пястнофаланговыми суставами периодически образовывались болезненные изъязвления. Выполнено иссечение рубцовой ткани левой кисти, замещение дефекта свободным сложносоставным лоскутом с осевым типом кровоснабжения на микрососудистых анастомозах. Пациент осмотрен через 3 года - функция кисти полностью восстановлена (рис. 2).

Морфологическое исследование гистологического материала, взятого из пораженных зон тканей кисти, представлено на рис. 3.

а б в г

Рис. 2. Больной А. 20 лет. Тыльная поверхность левой кисти в области проекции 2, 3 и 4 пястно-фаланговых суставов представляет собой рубцовую ткань с участками изъязвления (а); б - дефект после иссечения рубцово-измененной кожи; в, г - после пластики лоскутом с осевым типом кровоснабжения

Рис. 3. Морфологическая картина гистологического материала пораженных зон мягких тканей кисти у пациентов, имеющих рубцовые деформации и оперированных методом свободной кожной пластики некровоснабжаемыми лоскутами

Патогистологически выявлена грубая рубцовая ткань с большими участками выраженной пигментации (а). Грубые пучки оформленной соединительной ткани имеют разнонаправленную витиеватую ориентацию (б). В отдельных местах между пучками прорастали сосуды. В таких местах выявлялись инфильтрации лимфоцитами и значительные отложения пигментных включений, вероятно, гемосидерина (в). По краю мышечной ткани выявлялись участки однонаправленных пучков соединительной ткани, инфильтрированные воспалительными клетками, преимущественно лимфоцитами (г). Отдельные зоны этих пучков имели структуру, сходную со структурой фиброзной ткани (д, е). Вокруг рубца мышечная ткань имела признаки хронического миозита в виде воспалительной реакции в межпучковых и межфибриллярных пространствах (ж). Обнаруживались признаки дегенерации мышечных пучков в виде фрагментации волокон, зернистой или вакуольной дегенераций, инфильтрации макрофагами (з). Клеточный инфильтрат состоял преимущественно из лимфоцитов, но содержал между мышечными пучками также плазматические клетки, гистиоциты и фибробласты.

В биоптатах наблюдалось персистиро-вание процесса хронического воспаления и фиброзирования тканей.

Данные гистологического исследования показывают, что при использовании некрово-снабжаемых трансплантатов новообразование тканей происходит менее интенсивно и более длительно. В результате уменьшения объема тканей механическая прочность в зоне бывшего дефекта снижается, возрастает вероятность повторных повреждений. Результаты оперативного лечения данным способом значительно ухудшаются при некрозе вершин перемещенных лоскутов, который развивается не менее чем в 10% случаев.

Учитывая данные проведенного гистологического исследования мягких тканей кисти больных с рубцовыми деформациями и

обширными дефектами в отдаленном периоде после хирургического лечения с использованием некровоснабжаемых лоскутов, нам было интересно исследование иммунных цитоки-новых маркеров воспаления и фиброза (ФНО-а и ТОБ-Ь).

ТОБ-Ь обладает целым спектром биологических свойств, направленных на регуляцию регенерации и заживление кожных ран и связанных с активацией функций практически всех клеток, участвующих в этих процессах (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008). ТОБ-Ь является главным медиатором формирования фиброза тканей. Он может блокировать воспалительную реакцию, одновременно растормаживая синтез коллагена и обеспечивая ремоделирование внеклеточного матрикса (Буеверов А.О., 2003). ФНО-а является одним

е

ж

з

из наиболее полно изученных провоспали-тельных цитокинов, обеспечивающих перси-стенцию воспалительного процесса.

Проведено исследование показателей способности клеток крови к продукции ФНО-а и ТОБ-Ь у 67 больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти в отдаленном периоде после хирургического лечения. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц. Из исследования исключались пациенты с сопутствующими острыми или хроническими воспалительными заболеваниями.

В 1-й (п=32) группе больных после хирургического лечения с использованием нек-ровоснабжаемых лоскутов были получены достоверно повышенные значения продукции провоспалительного (ФНО-а) и профиброген-ного (ТОБ-Ь) цитокинов по отношению к показателям группы контроля и 2-й группы пациентов. Показатели уровней ФНО-а и ТОБ-Ь во 2-й(п=35) группе больных после хирургического лечения с использованием кровоснабжаемых лоскутов не отличались от показателей нормы (см. таблицу).

Таблица

Показатели цитокинпродуцирующей способности клеток крови у больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей кисти

Показатели Контроль, n=30 1-я группа, n=32 2-я группа, n=35

ФНО-а, пг/мл 290,01±16,8 834,84±22,8 р < 0,001 305,28±8,54 р > 0,05, р < 0,05

TGFb, пг/мл 794,8± 126,0 2756,4±107,3 р <0,001 938,45±129,9 р > 0,05, р < 0,05

р степень достоверности показателей с контрольной группой, р- степень достоверности показателей между различными группами

Повышение цитокинпродуцирующей способности иммунокомпетентных клеток крови соответствовало данным гистологического исследования и свидетельствовало о незавершенности воспалительной реакции и процесса фиброзирования тканей после хирургического лечения с использованием нек-ровоснабжаемых лоскутов.

У больных после хирургического лечения с использованием кровоснабжаемых лоскутов показатели уровней цитокинов ФНО-а и ТОБ-Ь остаются повышенными незначительно и недостоверно по сравнению с группой контроля, что опосредованно свидетельствует об улучшении морфологического состояния тканей и подтверждает высокую эффективность использования кровоснабжаемых лоскутов

Заключение

Использование васкуляризированных аутотрансплантатов в восстановлении целости мягких тканей у больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами кисти позволяет рассчитывать на благоприятные исходы эстетической и функциональной реабилитации пациентов. Преимуществами таких лоскутов являются подвижность пересаженной кожи, наличие подкожно-жирового слоя, осевое кровоснабжение, высокая способность к приживлению, значительные пластические ресурсы. Пластичность замещенной ткани имеет первостепенное значение для восстановления полноценной функции органа, а восстановление естественных кожных покровов приводит к хорошему косметическому эффекту.

Сведения об авторах статьи Фаизов Андрей Олегович, аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, 450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3; e-mail: ofaizov@yandex. ru

Валеев Марат Мазгарович, д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО БГМУ, 450000, г.Уфа, ул.Ленина,3; e-mail: valeevmm@rambler.ru

Валеева Элина Маратовна, аспирант кафедры травматологии и ортопедии ИПО БГМУ, 450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3; e-mail: valeevmm@rambler. ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Валеев, М.М. Использование аутовитальных лоскутов у больных с дефектом мягких тканей конечностей / М.М. Валеев // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - № 6. - С. 76 - 80.

2. Валеев, М.М. Способ закрытия дефектов мягких тканей: патент № 2269321 от 10.02.2006 г. / М.М. Валеев, И.Н. Зиганшин // Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. - 2006. - № 4. -С. 643.

3. Козюков В. Г. Реконструктивные операции у больных с посттравматическими культями кисти / В. Г. Козюков, А. Е. Токарев // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: Материалы I Международного конгресса. - М., 2007.

4. Лоскуты с боковой поверхности пальцев в пластической и реконструктивной хирургии кисти / В.В. Юркевич, В.В. Подгорнов, А. А. Поляков [и др.] // Тезисы докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - Т. 2. - 1104 с.

5. Минасов, Б.Ш. Функциональная и эстетическая реабилитация больных с дефектом мягких тканей / Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев // Травматология и ортопедии России. - 2006. - № 1. - С. 30 - 35.

6. Первичная пластика дефектов покровных тканей верхних конечностей васкуляризированными аутотрансплантатами / Е. И. Галерик, В.Г. Чучкин, Т.Ю. Сухинин, М. А. Скворцова // Тезисы докладов I съезда кистевых хирургов России.- Ярославль, 2006.-С.45.

7. Хаитов, Р.М. Иммунология/ Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович. - М.: Медицина, 2000. - 440 с.