СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИНФАРКТНЫХ АНЕВРИЗМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА МАЛЫХ РАЗМЕРОВ
METHOD OF TREATING POST-INFARCTION LEFT VENTRICLE ANEURISMS OF SMALL SIZE

Изобретение относится к области медицины, в частности к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано в лечении хронических постинфарктных аневризм левого желудочка малых размеров в отсутствие признаков тромбоза левого желудочка.
Известен способ лечения постинфарктных аневризм малого размера путем реконструктивного вмешательства на стенке левого желудочка. Общепринятым его вариантом является резекция аневризмы с последующей линейной пластикой. Необходимыми условиями его выполнения являются использование аппарата искусственного кровообращения, пережатие аорты при кардиоплегической остановке сердца, вскрытие полости левого желудочка [1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. - М.: ДеНово, 2000. - С.307-310. 2. Островский Ю.П. Хирургия сердца. - М.: Мед. лит., 2007. - С.191-203].
Недостатком известного способа является повышенная опасность развития послеоперационной сердечной недостаточности и системных осложнений искусственного кровообращения и эмболических осложнений, что обусловливает сравнительно высокую (3-7%) летальность при его использовании и оставляет открытым вопрос рациональной тактики хирургического лечения.
Цель изобретения: повысить безопасность хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной развитием постинфарктной аневризмы левого желудочка малых размеров.
Цель достигается устранением аневризматического выпячивания и укреплением стенки левого желудочка посредством наложения П-образных швов на работающем сердце, при этом для экспозиции зоны вмешательства используется система вакуумной стабилизации миокарда.
2
Способ реализуется следующим образом. В ходе операции хирургической реваскуляризации миокарда при выявлении постинфарктной аневризмы левого желудочка малых размеров (площадью менее 20 см) и отсутствии признаков тромбоза левого желудочка осуществляются вертикализация сердца и экспозиция аневризмы при помощи системы вакуумной стабилизации миокарда, после чего на работающем сердце накладывается ряд одиночных П-образных горизонтальных швов на прокладках (как правило, от 2 до 5), устраняющих аневризматическое выпячивание.
Приводим пример практической реализации способа
Пациент Егоров Геннадий Андреевич, 69 лет (история болезни №9879), поступил в клинику ХУВ-1 12.03.2008 г. с диагнозом: Генерализованный атеросклероз с поражением аорты, ветвей дуги аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей. Ишемическая болезнь сердца: передне-боковой инфаркт миокарда от 24.02.2008 г., ранняя постинфарктная стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (задне-нижний инфаркт неизвестной давности) кардиосклероз. Постинфарктная аневризма верхушки левого желудочка. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия III степени, риск IV. Недостаточность кровообращения II-A степени. Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса (NYHA). Цереброваскулярная болезнь, 60% стеноз левой общей сонной артерии, 40% стеноз левой внутренней сонной артерии. Сосудисто-мозговая недостаточность I степени. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия правой поверхностной бедренной артерии, хроническая артериальная ишемия правой нижней конечности II-Б степени.
При поступлении состояние пациента средней степени тяжести обусловлено осложненным течением инфаркта, частыми приступами стенокардии, формирующейся аневризмой левого желудочка.
После предоперационной подготовки, включавшей в себя терапию нитропрепаратами, B-блокаторами, антикоагулянтами, 19.03.2008 г. выполнена операция: пликация постинфарктной аневризмы левого желудочка + маммарокоронарный анастомоз с передней межжелудочковой ветвью, аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой ветви на работающем сердце. Время операции: 09:35-13:00 (3 ч 25 мин).
Коронарное шунтирование выполняли по принятой методике с первоочередным формированием проксимального анастомоза аутовены с восходящей аортой на боковом отжатии. Левая внутренняя грудная артерия (ВГА) была выделена «на ножке». Далее после стабилизации сердца при помощи системы вакуумной стабилизации миокарда были сформированы дистальные анастомозы «конец-в-бок» аутовены с задней межжелудочковой ветвью (полипропилен 7/0) и маммарокоронарный анастомоз левой ВГА с передней межжелудочковой ветвью (полипропилен 8/0).
Перед формированием маммарокоронарного анастомоза осуществлена экспозиция верхушки сердца с выявленной аневризмой (площадью 3×4 см) при помощи вакуумной системы стабилизации миокарда. Выполнена пликация (укрепление стенки) аневризмы тремя П-образными швами на тефлоновых прокладках полипропиленом 2/0. После завершения пластики аневризматическое выпячивание устранено, кровотечения из линии шва не наблюдается.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно, раны груди и нижней конечности (в месте изъятия аутовенозного трансплантата) зажили первичным натяжением.
Пациент обследован через 3 месяца после операции (госпитализирован для реконструктивного вмешательства на сосудах нижних конечностей): жалоб на ангинозные приступы, одышку не предъявляет. Объективно - симптомов сердечной недостаточности не выявляется. По данным эхокардиографии от 16.06.2008 г. (в сравнении с данными от 12.03.2008 г.): размеры левого желудочка диастолический/систолический - 47/32 мм (47/33 мм), ударный объем - 61 мл (59 мл), фракция выброса - 59% (57%), фракция укорочения - 31% (30%).
С использованием предлагаемого способа в 2008 г. нами были прооперированы пять пациентов. У всех пациентов пликация постинфарктной аневризмы сочеталась с коронарным шунтированием 2-3-х коронарных артерий (см. таблицу).
№
ФИО
№ и/б
Дата операции
Сочетание с коронарным шунтированием
1
Егоров Г.А., 69 лет
9879-С
19.03.2008
МКА ПМЖВ+АКШ ЗМЖВ
2
Любочкин А.Л., 55 лет
14967-С
24.04.2008
МКА ПМЖВ+АКШ ОВ
3
Блументаль Н.С., 54 года
24084-С
26.06.2008
МКА ПМЖВ+АКШ ОВ, ПКА
4
Таек В.Э., 54 года
40796-С
26.11.2008
МКА ПМЖВ+АКШ ДВ, ЗМЖВ
5
Лесин В.Ц., 75 лет
44134-С
19.12.2008
МКА ПМЖВ+АКШ ОВ, ЗМЖВ
Послеоперационный период протекал благополучно, все пациенты были выписаны из стационара в сроки от 7 до 10 суток после вмешательства. Это свидетельствует о возможности успешного применения предлагаемой методики у отдельной группы больных.