Способ прогнозирования послеоперационных осложнений после радикальных операций у больных раком желудка
METHOD FOR PREDICTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AFTER RADICAL OPERATIONS IN PATIENTS WITH GASTRIC CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, хирургии, иммунологии и предназначено для прогнозирования осложнений оперативного лечения рака желудка.
Послеоперационные осложнения являются одной из самых актуальных проблем хирургии, влияют на продолжительность госпитализации больных, соответственно на стоимость лечения в стационаре, увеличивают послеоперационную летальность.
Известен способ прогнозирования осложнений в послеоперационном периоде у больных раком желудочно-кишечного тракта. (Патент РФ №2012883 G01N 33/49 Бюл. №9, 15.05.1994 г.). Согласно способу, до и после операции проводят исследование крови пациента, определяют уровни иммуноглобулинов классов А и G и бета-лизинов. При снижении уровней указанных иммуноглобулинов более чем на 20%, и при повышении уровня бета-лизинов более чем на 18%, по сравнению с соответствующими исходными уровнями, прогнозируют осложнения в послеоперационном периоде.
3
За два часа до операции у больного из локтевой вены в стерильную пробирку стерильным шприцом забирали 5-6 см крови и через 2-3 ч отстаивания в холодильнике при t 0-1°С для появления сыворотки, определяли в ней уровни иммуноглобулинов по методике Манчини и бета-лизинов по методике Бухарина О.В. Повторно кровь на исследование с определением тех же показателей брали сразу же после операции. Полученные результаты сравнивали и при одновременном увеличении уровня бета-лизинов более чем на 18% и снижения иммуноглобулинов А и G более чем на 20%, по сравнению с дооперационными значениями этих показателей, судили о тяжести течения и прогнозировали течение послеоперационного периода.
Достоинство данного способа заключается в определении степени тяжести послеоперационного периода больных раком желудочно-кишечного тракта в первые сутки после операции, предупреждении осложнений и своевременной их коррекции.
Однако у данного способа есть недостатки. Концентрация иммуноглобулинов G, А позволяет оценить потенциал гуморального иммунного ответа без учета антигенной специфичности. Снижение концентрации одного из двух классов иммуноглобулинов до погранично низких значений в подавляющем большинстве случаев является транзиторным, обратимым и клинически несущественным, поэтому, чтобы более точно судить о том, как будет протекать послеоперационный период, необходимо исследовать и другие иммунологические параметры.
Известен способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде (Патент РФ №2384297, G01N 33/53, Бюл. №8, 20.03.2009 г.). Способ заключается в изучении показателей относительного содержания провоспалительных (IL-1β, TNFα), противовоспалительного (IL-4) цитокинов, белка антипротеазной системы (α2-макроглобулина), диеновых конъюгатов (ДК) и уровня антиоксидантной активности (АОА) в сыворотке крови больных в послеоперационном периоде и расчете коэффициента К по формуле. На основании значения К прогнозируют течение послеоперационного периода. Интегрированный коэффициент К вычисляют по формуле:
К=Р1*РЗ*Р5/Р2*Р4*Р6,
где Р1 - величина относительного содержания IL-1β;
Р2 - величина относительного содержания IL-4;
Р3 - величина относительного содержания TNFα;
Р4 - величина относительного содержания α-2-макроглобулина;
Р5 - величина относительного содержания диеновыхконъюгатов;
Р6 - величина относительной антиоксидантной активности,
и при значении коэффициента, равном 2,5 и выше, прогнозируют развитие гнойно-воспалительных осложнений. Использование способа позволяет прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений на доклинической стадии и вносить необходимую коррекцию в план лечения.
Достоинство данного способа заключается в высокой точности прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде - 98,3%.
К недостаткам данного способа можно отнести то, что прогнозирование осложнений осуществляется после любых хирургических вмешательств, не учитывается специфика онкологических заболеваний, в частности, рака желудка. У онкологических больных иммунологические параметры отличаются от показателей здоровых людей. Показатели иммунного статуса до операции изначально будут отличаться у больных с раком желудка от неонкологических больных. Также, послеоперационный период у больных раком желудка протекает иначе, это связано с развитием недостаточности питания, опухолевой интоксикацией и другими факторами. Способ используется для определения гнойно-септических осложнений при любых заболеваниях, требующих хирургического лечения.
Известен способ прогнозирования послеоперационных осложнений у онкологических больных (Патент РФ №2384297, G01N 33/53, Бюл. №8, 20.03.2010 г.) Данный способ используется для прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода в отношении послеоперационных гнойно-септических осложнений, а также прогрессирования опухоли в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных. В предоперационный период определяют относительное содержание субпопуляций лимфоцитов CD3+ и CD16+ в периферической крови и рассчитывают лимфоцитарный показатель по формуле ЛП=[CD3+]-0,5[CD16+], где - ЛП - лимфоцитарный показатель; - [CD3+] и [CD16+] - относительное количество клеток соответствующих субпопуляций лимфоцитов в пробе крови, выраженное в процентах. При величине ЛП 35 прогнозируют высокий риск развития послеоперационных осложнений гнойно-септического характера и/или прогрессирования опухолевого процесса. Способ на предоперационном этапе позволяет выявить группу риска развития осложнений гнойно-септического характера.
Достоинство способа заключается в том, что можно выявить группы риска по развитию гнойно-септических осложнений, спрогнозировать не только неблагоприятное течение послеоперационного периода, но и прогрессирование опухоли в раннем послеоперационном периоде, определяя в периферической крови всего лишь два иммунологических параметра, что достаточно просто технически и экономически не затратно.
Этот способ имеет ряд недостатков: во-первых, определяют всего две субпопуляции лимфоцитов, не учитываются другие показатели иммунной системы, т.е., прогнозирование осложнений проводят в узких рамках, что снижает достоверность прогноза. Во-вторых, данных способ используют для прогнозирования послеоперационных осложнений у всех онкологических больных, независимо от органопринадлежности опухоли. Течение послеоперационного периода у больных раком желудка после гастрэктомии будет значительно отличаться от течения послеоперационного периода по поводу радикальной операции по поводу рака щитовидной железы.
Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования ранних гнойно-септических осложнений у больных почечно-клеточным раком (Патент РФ №2279082, G01N 33/49, Бюл. №18, 27.06.2006). Сущность способа заключается в том, что у больных почечно-клеточным раком в дооперационный период определяют хемилюминесцентный индекс (ХЛ-индекс), представляющий собой отношение площади под кривой спонтанной хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов периферической крови больного к площади под кривой спонтанной хемилюминесценции нейтрофильных гранулоцитов периферической крови в норме. При ХЛ-индексе более 2,03 прогнозируют ранние гнойно-септические послеоперационные осложнения, при ХЛ-индексе менее или равном 2,03 прогнозируют отсутствие ранних гнойно-септических послеоперационных осложнений. Использование способа позволяет повысить эффективность прогноза ранних гнойно-септических послеоперационных осложнений у больных почечно-клеточным раком.
Общим с заявленным способом является изучение хемилюминесцентной активности лейкоцитов, прогнозирование гнойно-септических осложнений при онкопатологии.
Недостатки данного способа: данный метод имеет узкую целенаправленность, прогнозируют осложнения только у больных почечно-клеточным раком; исследования проводятся только в дооперационном периоде, нет исследований в динамике лечения, в послеоперационном периоде, что является сомнительным для прогноза гнойно-воспалительных осложнений.
Задача предлагаемого способа заключается в определении риска развития осложнений после оперативного лечения рака желудка в объеме гастрэктомии, субтотальной дистальной и проксимальной резекций желудка.
Поставленную задачу решают за счет того, что дополнительно в крови больных раком желудка на первые сутки после операции определяют: CD3, CD4, CD8, HLA-DRpr, описывают показатели люминол-зависимой и люцигенин-зависимой хемилюминесценции, индуцированной зимозаном и Staphylococcus epidermidis, стафилококк эпидермальный (st): I max (sp) с люм + зим, Imax (sp) с люц + зим, Т max (in) с люм + st, I max (in) с люм + st, ИА с люм + st, определяют иммунорегуляторный индекс (ИРИ), проводят статистический анализ и выводят линейную дискриминантную функцию, для отсутствия и развития послеоперационных осложнений.
Линейная дискриминантная функция, моделирующая отсутствие послеоперационных осложнений:
D1=-56,716+0,569×1+0,926×2+0,729×3+0,454×4+0,331×5+0,118×6+0,002×7+0,219×8-1,115×9+0,561×10,
линейная дискриминантная функция, моделирующая развитие послеоперационных осложнений:
D2=-34,759+0,424×1+0,624×2+0,343×3+0,057×4+0,127×5-0,008×6+0,001×7-0,083×8-0,228×9+0,797×10,
где:
D1 и D2 - линейные дискриминантные функции;
x1 - CD3pr 1 с;
x2 - CD4pr 1 с;
x3 - CD8pr 1 с;
х4 - ИРИ 1 с;
х5 - I max (sp) с люм + зим 1 с;
х6 - I max (sp) с люц + зим 1 с;
х7 - Т max (in) с люм + st 1 с;
х8 - I max (in) с люм + st 1 с;
х9 - ИА с люм + st 1 с;
x10 - HLA-DRpr 1 с;
при D1>D2 - низкий риск развития послеоперационных осложнений после радикальных операций у больных раком желудка, при D1<D2 - высокий риск развития послеоперационных осложнений после радикальных операций у больных раком желудка.
Способ осуществляют следующим образом: для проведения иммунологических исследований у наблюдаемых больных с раком желудка берут венозную кровь на первые сутки после радикального оперативного лечения. Иммунофенотип лимфоцитов в крови прооперированных больных раком желудка оценивают с помощью наборов для непрямой флуоресценции (ООО «Сорбент», Москва). Определяют содержание CD3+, CD4+, CD8+, HLA-DRpr в периферической крови. Описывают показатели люминол-зависимой и люцигенин-зависимой хемилюминесценции, индуцированной зимозаном и Staphylococcus epidermidis (st): I max (sp) с люм + зим, I max (sp) с люц + зим, T max (in) с люм + st, I max (in) с люм + st, ИА с люм + st, определяли ИРИ. Люминол и люцигенин - зависимую ХЛ нейтрофилов периферической крови оценивают методом DE Sole et al на биохемилюминесцентном анализаторе CL 3606М (Россия). Определяют следующие параметры: время выхода на максимум (Т max), максимальное значение свечения (I max) и площадь под ХЛ кривой (S). В качестве индуктора «дыхательного взрыва» использовают опсонизированный зимозан в концентрации 2 мг/мл («Sigma» США). Усиление ХЛ индуцированной зимозаном, относительно спонтанной ХЛ оценивают при помощи соотношения Sзимозан/Sспонтанная и определяют как индекс активации.
При исследовании показателей люминол-зависимой стафилококк-индуцированной хемилюминесценции использовали следующие реактивы: донорскую сыворотку, раствор Хенкса (без фенолового красного), люминол в концентрации 10-5М, бактериальную взвесь Staphylococcus epidermidis (st), соответствующая концентрация бактерий 1,5X109 кл/мл.
Для прогнозирования послеоперационных осложнений после радикальных операций у больных раком желудка был применен метод дискриминантного анализа.
С учетом полученных данных линейная дискриминантная функция, моделирующая отсутствие послеоперационных осложнений:
D1=-56,716+0,569×1+0,926×2+0,729×3+0,454×4+0,331×5+0,118×6+0,002×7+0,219×8-1,115×9+0,561×10,
линейная дискриминантная функция, моделирующая развитие послеоперационных осложнений:
D2=-34,759+0,424×1+0,624×2+0,343×3+0,057×4+0,127×5-0,008×6+0,001×7-0,083×8-0,228×9+0,797×10,
где:
D1 и D2 - линейные дискриминантные функции;
x1 - CD3pr 1 с;
x2 - CD4pr 1 с;
x3 - CD8pr 1 с;
х4 - ИРИ 1 с;
х5 - I max (sp) с люм + зим 1 с;
х6 - I max (sp) с люц + зим 1 с;
х7 - Т max (in) с люм + st 1 с;
х8 - I max (in) с люм + st 1 с;
х9 - ИА с люм + st 1 с;
x10 - HLA-DRpr 1 с;
при D1>D2 - низкий риск развития послеоперационных осложнений после радикальных операций у больных раком желудка, при D1<D2 -высокий риск развития послеоперационных осложнений после радикальных операций у больных раком желудка.
Пример №1.
Больной А., 63 года, проходил лечение на базе онкоабдоминального отделения Красноярского Краевого Онкологического Диспансера, с диагнозом: рак желудка III stadia; гистология: умереннодифференцированная аденокарцинома; оперативное лечение в объеме: гастрэктомия, спленэктомия, Д2ЛАЭ, гастропластика левой половиной толстой кишки. В послеоперационном периоде осложнения отсутствовали. В ходе исследований на первые сутки после операции получено: CD3pr 1 с=74, CD4pr 1 с=24, CD8pr 1 с=23, ИРИ 1 с=30, I max (sp) с люм + зим 1 с=0,24, I max (sp) с люц + зим 1 с=0,6, Т max (in) с люм + st 1 с=100, I max (in) с люм + st 1 с=3,93, ИА с люм + st 1 с=2,57, HLA-DRpr 1 с=15
Расчет дискриминантных функций:
D1=-56,716+0,569×74+0,926×24+0,729×23+0,454×30+0,331×0,24+0,118×0,6+0,002×100+0,219×3,93-1,115×2,57+0,561×15=44,77421
D2=-34,759+0,424×74+0,624×24+0,343×23+0,057×30+0,127×0,24-0,008×0,6+0,001×100-0,083×3,93-0,228×2,57+0,797×15=32,36053
D1>D2, что говорит о низком риске развития послеоперационных осложнений.
Рекомендовано: плановое ведение послеоперационного периода: развернутый анализ крови, биохимический анализ крови в динамике; контроль за температурной кривой; при отсутствии раневого отделяемого возможно снятие дренажей в течение 5 суток после операции; рентгенологический контроль зоны анастомоза; антибиотикопрофилактика 3 дня; посиндромная терапия; коррекция нарушений в системе гомеостаза.
Пример №2.
Больной Б., 59 лет, проходил лечение на базе онкоабдоминального отделения Красноярского Краевого Онкологического Диспансера, с диагнозом: рак желудка III stadia; гистология: низко-умереннодифференцированная аденокарцинома; оперативное лечение в объеме: гастрэктомия, спленэктомия, Д2ЛАЭ. Течение послеоперационного периода осложнилось пневмонией. В ходе исследований на первые сутки после операции получено: CD3pr 1 с=51, CD4pr 1 с=28, CD8pr 1 с=13, ИРИ 1 c=1,77, I max (sp) с люм + зим 1 с=0,23, I max (sp) с люц + зим 1 с=0,25, Т max (in) с люм + st 1 с=82, I max (in) с люм + st 1с=1,2, ИА с люм + st 1 с=2,69, HLA-DRpr 1 с=33
Расчет дискриминантных функций:
D1=-56,716+0,569×51+0,926×28+0,729×13+0,454×1,77+0,331×0,23+0,118×0,25+0,002×82+0,219×1,2-1,115×2,69+0,561×33=24,55766
D2=-34,759+0,424×51+0,624×28+0,343×13+0,057×1,77+0,127×0,23-0,008×0,25+0,001×82-0,083×1,2-0,228×2,69+0,797×33=34,59418
D1<D2, что говорит о высоком риске развития послеоперационных осложнений.
Рекомендовано: развернутый анализ крови, биохимический анализ крови в динамике, контроль лейкоцитарной формулы по часам, контроль за температурной кривой; дренажи оставляют в течение 5 суток послеоперационного периода, далее убирают при отсутствии осложнений и раневого отделяемого; Rg-графия органов грудной клетки; Rg-скопия органов брюшной полости; ФГДС области анастомоза; УЗИ, МРТ органов брюшной полости в послеоперационном периоде; антибиотикопрофилактика в течение 5 суток после операции, при изменениях в лейкоцитарной формуле - усиление антибактериальной терапии; посиндромная терапия; коррекция нарушений в системе гомеостаза.
Предлагаемый способ позволяет предсказать развитие осложнений после оперативного лечения рака желудка со стопроцентной точностью и 99% специфичностью.
В заявленном способе предикторы осложненного течения послеоперационного периода выбраны с учетом особенностей состояния иммунной системы больных раком желудка. Оценивалась одновременно люминол-зависимая и люцигенин-зависимая хемилюминесценции, индуцированная зимозаном и Staphylococcus epidermidis, для более точного прогнозирования послеоперационных осложнений.