СПОСОБ УШИВАНИЯ РАНЫ
METHOD FOR WOUND CLOSURE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии-ортопедии, и может быть использовано для наложения отсроченного вторичного шва при комплексном лечении больных с парапротезной инфекцией в области тазобедренного сустава.
Известен способ ушивания раны с использованием узлового вертикального шва с массивным захватом подлежащих тканей и адаптацией краев раны (шов Донатти) (Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов // Санкт-Петербург, Москва, Харьков, Минск. 2001). Этот шов эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. Он накладывается с помощью большой режущей иглы следующим образом: делают глубокий вкол с одной стороны раны, чтобы первый стежок по возможности захватывал ее дно, а выкол с другой стороны, симметрично вколу. Затем делают вкол с той же стороны близко к краю и выкол с противоположной стороны, также рядом с краем раны. Точки вкола и выкола располагают симметрично, наружные на 1,5-2 см, а внутренние на 0,4-0,5 см от краев раны, при этом первый стежок обеспечивает массивный захват подлежащих тканей, ликвидируя остаточную полость, а второй, проведенный поверхностно, адаптирует края раны. К недостаткам шва Донатти следует отнести то, что шов проводится и затягивается перпендикулярно оси раны, что приводит к передавливанию кровеносных сосудов, это может вызывать ишемизацию мягких тканей и снижение регенераторной способности тканей. Кроме того, при проведении и завязывании одиночных швов в условиях большого массива рыхлых тканей, измененных воспалительным процессом, существует высокая вероятность прорезывания ткани нитью, т.е. несостоятельности шва.
Наиболее близким к заявляемому является способ ушивания раны путем наложения двухрядного непрерывного съемного шва (шов Холстеда-Золтана) (Абелевич А.И. Ушивание кожных ран // Нижний Новгород, 2003).
Способ предложен для сшивания кожи и избыточной подкожной клетчатки и используется для ушивания глубоких ран в целях ликвидации остаточной полости и лучшей адаптации краев раны. Шов используется в условиях чистой раны I класса. Способ состоит из наложения 2-х рядов продольных швов, один из которых накладывается на подкожную клетчатку, второй - на кожу, и нити связываются между собой. При натяжении нитей сила распространяется в направлении несимметричных слоев раны, что не позволяет полностью контролировать адаптацию каждого слоя ткани. При выраженных воспалительных изменениях, гидрофильности и рыхлости тканей увеличивается вероятность их прорезывания, вторичного инфицирования из-за невозможности точной адаптации краев раны. В связи с этим такой шов не может быть использован для наложения отсроченного вторичного шва при лечении парапротезной инфекции.
Задачей изобретения является разработка способа ушивания раны, обеспечивающего полное сведение и максимальную адаптацию стенок раны без прорезывания нитями тканей при их выраженных воспалительных изменениях.
Поставленная задача решается за счет того, что выполняют послойное ушивание раны многорядным непрерывным съемным швом начиная с глубоко расположенного слоя ткани; в каждом ряду проводят последовательно две встречные нити в пределах слоя ткани, при этом вкалывание и выкалывание иглы выполняют в одних и тех же строго симметричных точках противолежащих стенок раны перпендикулярно сшиваемому слою, располагая стежки строго друг против друга; нити первого ряда вводят и выводят на кожу, отступив 1 см от края соответствующей стороны раны и 3-5 см от соответствующего угла раны; нити каждого последующего ряда вводят и выводят на кожу на том же расстоянии от края соответствующей стороны раны и на 1-2 см ближе к углу раны, чем нити предыдущего ряда; выполняют натяжение выведенных нитей с направлением вектора силы продольно оси раны до полного сведения и адаптации стенок раны после проведения каждого ряда двух встречных нитей в массиве сшиваемого слоя ткани, вводят концы нитей каждого ряда в разгрузочное приспособление и связывают их между собой, ушивают кожу непрерывным интрадермальным швом нитью из рассасывающегося материала.
Решение поставленной задачи позволяет сводить значительные массивы мягких тканей, измененных воспалительным процессом (в том числе при парапротезной инфекции), без пластики дефекта, снижать риск формирования остаточных полостей, лигатурных абсцессов и вторичного инфицирования. Шов обеспечивает снижение ишемизации тканей. Герметичное сведение краев раны исключает дренирование раны через шов.
Полное сведение и адаптация стенок раны без формирования остаточных полостей достигается за счет многорядного послойного ушивания раны путем проведения в каждом ряду в пределах одного слоя двух встречных нитей параллельно оси раны. Строго симметричное (друг против друга) расположение стежков при проведении нитей обеспечивает плотное прилегание тканей. Такое расположение стежков также позволяет снизить усилие при затягивании нитей, что в сочетании с направлением вектора силы продольно оси раны снижает воздействие на ткани, измененные воспалительным процессом, и риск их прорезывания. Расположение нитей параллельно оси раны и источникам кровоснабжения не приводит к передавливанию кровеносных сосудов, положительно влияет на локальную трофику мягких тканей и на их регенераторную способность. Выведение концов нитей на кожу и полное их удаление после заживления раны позволяет снизить риск формирования лигатурных свищей в послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
В предложенном хирургическом способе ушивания раны важным является соблюдение прецизионного подхода с обязательным соблюдением принципа послойности.
Способ поясняется чертежами.
Фиг.1 - схема проведения ряда встречных нитей в одном слое ткани.
Фиг.2 - схематическое изображение раны после стягивания одного ряда встречных нитей.
Фиг.3 - схематическое изображение раны после стягивания двух рядов проведенных встречных нитей.
Первый ряд (Фиг.1) непрерывного шва накладывается на глубоко расположенные ткани, например на мышечную ткань. Вкол (1) иглы с первой нитью делают, отступив 1 см от края (2) соответствующей стороны раны и 3-5 см от ее угла (3), а выкол (4) в глубине раны в массиве сшиваемого слоя ткани непосредственно через грануляционную ткань на расстоянии 1-2 см от ее угла (3). Вкол (5) внутри раны в противолежащую стенку делают перпендикулярно сшиваемому слою в точке, симметричной точке выкола (4). Продолжают шить таким же образом, захватывая в каждый стежок (6) одинаковое количество ткани. Вкалывание и выкалывание иглы выполняют в симметричных («зеркальных») точках противолежащих стенок раны, перпендикулярно сшиваемому слою. Ширина стежка зависит от радиуса иглы. Нить выводят на кожу через массив тканей со стороны противоположного угла раны на расстоянии 3-5 см от него и около 1 см от края раны.
Вторую нить проводят аналогично и симметрично первой. Иглу со второй нитью вкалывают с противоположной стороны раны симметрично вколу первой нити, на том же расстоянии от угла (3-5 см) и края (около 1 см) раны. Выкалывают в глубине раны (в том же слое ткани) через точку вкола (5) первой нити. Выполняют встречный симметричный («зеркальный») шов через точки выкола и вкола первой нити таким образом, чтобы стежки в противолежащих стенках раны располагались строго друг против друга. На кожу вторую нить выводят на противоположном конце раны, на противоположной стороне и симметрично выводу первой нити: на расстоянии 3-5 см от угла раны и 1 см от ее края. Натяжение выведенных концов нитей производится продольно оси раны в противоположных направлениях. После натяжения концы нитей фиксируются зажимом, производится контроль адаптации и сведения стенок раны. В случае неполного сведения и адаптации стенок раны нити дополнительно подтягиваются. После достижения полного сведения тканей концы нитей связываются между собой (Фиг.2). Чтобы избежать чрезмерного давления нитей на кожу, концы нитей предварительно проводятся в разгрузочные приспособления (7) в виде силиконовых трубок длиной 2-3 см и диаметром 1 см.
Вторым рядом производится ушивание вышележащего слоя ткани, например фасции бедра. В случае невозможности адаптировать края дополнительно выполняется мобилизация фасциального лоскута. Ушивание выполняется аналогично ушиванию нижележащего слоя: двумя встречными нитями, проходящими через одни и те же точки вкола и выкола, которые располагаются на противолежащих стенках раны симметрично друг другу, так чтобы стежки располагались строго друг против друга. Концы нитей выводятся на кожу примерно на 1-2 см ближе к углу раны относительно ранее выведенных нитей с учетом возможного развития некроза подлежащих тканей (Фиг.3). Нити натягиваются также продольно оси раны в противоположных направлениях. После достижения полного сведения тканей концы нитей связываются между собой аналогичным образом.
Подкожная жировая клетчатка также ушивается описанным выше способом. При выраженной подкожной жировой клетчатке дополнительно устанавливаются хлорвиниловые дренажные трубки, которые подключаются к активной системе аспирации. При необходимости ушивание клетчатки производится в несколько рядов.
Для максимальной герметизации раны кожа ушивается с максимальной адаптацией кожных краев раны непрерывным интрадермальным швом нитью из рассасывающегося шовного материала.
В послеоперационном периоде перевязки проводятся ежедневно. Удаление дренажей осуществляется при раневом отделяемом за сутки менее 50 мл. Удаление швов выполняется в два этапа в условиях перевязочной. Через 2 недели удаляются мышечные швы и швы на подкожной клетчатке, а через 3 - швы на фасции.
Активизация пациентов проводится на 5-6 сутки после ушивания раны отсроченным вторичным швом. Пациентам разрешается присаживаться в постели, свешивать ноги с кровати в течение 1-2 суток. Далее совместно с инструктором ЛФК пациент адаптируется к вертикальным нагрузкам, проводится инструктаж по ортопедическому режиму, разрешается ходьба при помощи костылей с дозированной нагрузкой на конечность около 50% массы тела. Полная нагрузка на конечность разрешается спустя 6 недель с момента ушивания раны.