Пациент с хронической обструктивной болезнью легких – клинические размышления

Хроническая обструктивная болезнь легких

DOI: 10.24412/2409-6636-2023-12857

Пациент с хронической обструктивной болезнью легких - клинические размышления

А.А. Зайцев, А.С. Белевский

Представлено клиническое наблюдение пациента с хронической обструктивной болезнью легких. Приведены критерии обострения заболевания, описаны возможности современной антимикробной химиотерапии и изложены клинические размышления о дальнейшей тактике ведения больного.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, обострение, фармакотерапия, антимикробные препараты.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Большой интерес к этому заболеванию обусловлен его высокой распространенностью, достигающей среди взрослого населения разных стран мира >20% [1-3]. Не могут не волновать данные Всемирной организации здравоохранения о количестве летальных исходов, согласно которым от ХОБЛ умирает >3 млн. человек в год, а, по известным прогнозам, к 2030 г. эта цифра может удвоиться [4].

Под обострением ХОБЛ принято понимать острое ухудшение состояния больного, сопровождающееся усилением кашля, увеличением объема отделяемой мокроты и/или изменением ее цвета; появлением и/или нарастанием одышки, которое выходит за рамки ежедневных колебаний и служит основанием для модификации терапии [1, 3]. Известно, что частота обострений ХОБЛ является важным показателем, который не только определяет скорость прогрессирова-ния легочной обструкции, но и приводит к существенному ухудшению качества жизни и, более того, является фактором риска (ФР) леталь-

Андрей Алексеевич Зайцев - докт. мед. наук, профессор, гл. пульмонолог ФГБУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" Минобороны России; зав. кафедрой пульмонологии с курсом аллергологии ФГБОУ ВО "Российский биотехнологический университет (РОСБИОТЕХ)", Москва. Андрей Станиславович Белевский - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва.

Контактная информация: Зайцев Андрей Алексеевич, a-zaicev@yandex.ru

ного исхода [5]. Так, наибольшему риску умереть вследствие ХОБЛ подвержены пациенты, переносящие >3 обострений заболевания в течение 1 года [6].

Клиническое наблюдение

Пациент М., 67 лет, обратился за медицинской помощью с жалобами на одышку при незначительных физических нагрузках (разговоре, приеме пищи, переодевании), кашель с отделением мокроты зеленоватого цвета, общую слабость, повышенную утомляемость, похудание на 15 кг в последние 2 года. При осмотре выявлены симптомы дыхательной недостаточности (частота дыхания 22-24 в 1 мин, сатурация при дыхании атмосферным воздухом 92%), диктующие необходимость проведения оксигенотерапии, в связи с чем пациент был госпитализирован в терапевтический стационар.

Напомним, что показаниями для госпитализации больных ХОБЛ с обострением является значительное увеличение интенсивности симптомов болезни, таких как [3]:

• внезапное развитие одышки в покое;

• плохой ответ на амбулаторное лечение;

• тяжелое течение заболевания;

• возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков);

• нарастающая гипоксемия;

• изменения в ментальном статусе;

• значимая коморбидность (например, сердечная недостаточность или недавно развившиеся аритмии);

• частые обострения основного заболевания в анамнезе;

• пожилой возраст;

• недостаточные помощь и уход, осуществляемые в домашних условиях.

Кроме того, надо учитывать, что в ряде случаев пациент может быть либо сразу направлен в отделение интенсивной терапии (ОИТ), либо переведен в него из стационарного отделения при наличии следующих показаний:

• тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию;

• нарушение ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома);

• персистирующая/усугубляющаяся гипоксе-мия (парциальное давление кислорода в артериальной крови <5,3 кПа или <40 мм рт. ст.);

• тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH <7,25), несмотря на оксигенотерапию и проводимую неинвазивную вентиляцию легких;

• потребность в искусственной вентиляции легких;

• гемодинамическая нестабильность (необходимость вазопрессорной поддержки).

Из анамнеза известно, что пациент >40 лет курил по 1 пачке сигарет в день. В последние 2 года выкуривает по 5 сигарет в сутки. Более 7 лет наблюдается с диагнозом ХОБЛ, в связи с чем получает терапию формотеролом/будесони-дом 4,5/160 мкг по 2 ингаляции 2 раза в сутки. На фоне проводимой терапии продолжает периодически беспокоить одышка при физических нагрузках и в утренние часы. Документированы обострения ХОБЛ с частотой 1 раз в год, однако пациент отмечает периодические ухудшения состояния в течение года, требующие использования небулизированных форм короткодействующих бронхолитиков (ипратропия бромид/фено-терол). В последний раз стационарное лечение по поводу обострения ХОБЛ проводилось 10 мес назад. По данным медицинской документации:

• объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 61% от должного;

• отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких 57% от должного;

• одышка по mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Questionnaire - модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки) 2 балла.

Пациент отметил ухудшение самочувствия около 1 нед назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела, усилился кашель с мокротой, резко снизилась толерантность к физическим нагрузкам. Кроме того, в последние 2 года похудел на 15 кг при сохранном аппетите, по поводу чего обследовался в стационаре (в рам-

ках последней госпитализации в связи с обострением ХОБЛ), где данных в пользу опухолевого поражения не выявлено.

При осмотре в приемном отделении стационара состояние больного средней степени тяжести, обусловленное дыхательной недостаточностью. Индекс массы тела 19,3 кг/м2. Тургор тканей снижен, мышечный тонус слабый. Пульс 88 уд/мин, ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

При объективном обследовании дыхательной системы грудная клетка эмфизематозной формы, при сравнительной перкуссии полей легких - легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно с поверхности легких выслушиваются ослабленное дыхание с удлиненной фазой выдоха и рассеянные протяжные сухие хрипы на выдохе.

При лабораторно-инструментальном обследовании выявлены следующие отклонения: гемоглобин 165 г/л, эритроциты 4,5 х 1012/л, лейкоциты 10,5 х 109/л, палочкоядерные нейтрофи-лы 7%, С-реактивный белок (СРБ) в крови 57 мг/л. По данным электрокардиографии: синусовая тахикардия, признаки перегрузки правого желудочка, нарушение внутрижелудочко-вой проводимости. По данным эхокардиографии: полости сердца не расширены, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) 68%, глобальная сократительная функция ЛЖ сохранена, асинхронное движение межжелудочковой перегородки, ложная хорда в полости ЛЖ, диаметр восходящего отдела аорты 3 см, уплотнение стенок аорты и фиброзного кольца аортального клапана, митральная регургитация I степени, трикуспидаль-ная регургитация II степени, систолическое давление в легочной артерии 45 мм рт. ст. (признаки легочной гипертензии умеренной степени).

С целью купирования явлений обострения в стационаре были назначены бронхолитики и бу-десонид в форме раствора для небулайзера.

В отношении использования глюкокортико-стероидов (ГКС) необходимо отметить, что всем пациентам с обострением ХОБЛ, которым потребовалась госпитализация, рекомендуется назначение системных ГКС (СГКС) или ингаляционных ГКС (ИГКС) [3, 7, 8]. Прием СГКС сокращает сроки наступления ремиссии, эти препараты улучшают функцию легких (по ОФВх) и уменьшают выраженность гипоксемии, а также помогают снизить риски раннего рецидива, вероятность терапевтической неудачи и сократить длительность пребывания в стационаре. Как правило, рекомендуется курс преднизолона внутрь в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Отмечается, что безопасной альтернативой СГКС являют-

ся ИГКС через небулайзер. Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови >2% имеют наилучший ответ на прием СГКС [9].

Кроме того, важными вопросами, встающими перед лечащими врачами стационара, являются необходимость и обоснованность присоединения антибактериальной химиотерапии (АБТ) к уже проводимой оксигенотерапии и ингаляциям через небулайзер.

Напомним, что классическими критериями, характеризующими обострение хОБЛ, являются следующие [10]:

• появление или усиление одышки;

• увеличение объема отделяемой мокроты и/или

• усиление гнойности мокроты.

Наличие всех 3 указанных критериев описывается как I тип обострения, 2 из 3 критериев -как II тип, 1 из 3 критериев - как III тип. Такая стратификация больных наиболее важна для определения необходимости АБТ, которая показана в случае I или II типа обострения ХОБЛ, если одним из критериев является наличие гнойной мокроты. Другие симптомы при обострении ХОБЛ - повышение температуры тела и общая слабость. Среди объективных признаков обострения следует упомянуть свистящие хрипы над легочными полями при аускультации.

Клиническими признаками тяжелой степени обострения хОБЛ являются вовлечение вспомогательных дыхательных мышц в респираторный акт, парадоксальное дыхание, усугубление или появление центрального цианоза, развитие периферических отеков, гемодинамическая нестабильность, изменение ментального статуса.

Кроме того, для оценки тяжести обострений ХОБЛ и верного определения тактики их лечения применяются следующие дополнительные методы обследования:

• пульсоксиметрия;

• спирометрия;

• рентгенография органов грудной клетки в целях исключения пневмонии, заболеваний из дифференциально-диагностического ряда;

• электрокардиография;

• общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы;

• определение уровня СРБ как дополнительный критерий в решении вопроса о назначении АБТ;

• общий и бактериологический анализы мокроты (стационар);

• биохимический анализ крови (стационар);

• коагулограмма с определением D-димера (стационар);

• измерение газов артериальной крови при тяжелом обострении ХОБЛ (ОИТ).

Следует отметить, что определение СРБ позволяет обосновать необходимость АБТ. Уровень СРБ >20 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции, таким образом, СРБ может быть критерием, позволяющим исключить диагноз пневмонии и определить тактику ведения больного, например необходимость в выполнении рентгенографии органов грудной клетки [11]. В одном из исследований показано, что пороговое значение СРБ, позволяющее классифицировать респондентов на больных внебольничной пневмонией (ВП) или пациентов с обострением ХОБЛ, составило 33 мг/л (чувствительность 83%, специфичность 44%) [12]. В другой публикации отмечено, что у больных ХОБЛ и/или бронхиальной астмой с обострением уровень СРБ >48 мг/л обладал 91% чувствительностью (95% доверительный интервал (ДИ) 80-97%) и 93% специфичностью (95% ДИ 86-98%) в выявлении больных ВП [13]. В отечественном исследовании показано, что при диагностике ВП у больных ХОБЛ пороговое значение СРБ составляет >51,5 мг/л [14].

Исходя из изложенного, можно заключить, что описываемый пациент как со стороны клинических симптомов обострения, так и по лабораторным показателям соответствовал критериям, при наличии которых показано начало АБТ.

Известно, что в 75-80% случаев обострения ХОБЛ имеют инфекционную природу, а наибольшую роль играют такие возбудители, как Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis [15]. Значительно реже в микробиологических исследованиях фигурируют Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae. Инфицирование P. aeruginosa следует заподозрить у пациентов с бронхоэктазами и/или с выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВх <30%). Кроме того, к ФР инфицирования P. aeruginosa относят предыдущее высевание P. aeruginosa из образцов мокроты, недавнюю госпитализацию (продолжительностью >2 дней, в последние 90 дней), частый прием антибактериальных препаратов (>4 курсов в течение 1 года) и/или СГКС (накопленная доза по преднизолону >10 мг за последние 2 нед). Частота обнаружения Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae в качестве провоцирующего фактора обострения ХОБЛ не превышает 5% [16].

При выборе антибиотика для лечения обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать тяжесть заболевания, ФР терапевтической неудачи (связанные с пожилым возрастом, низким ОФВХ,

• Легкое и средней тяжести течение ХОБЛ

ОФВ1 >50% ОФВ1 30-50% ОФВ1<30%

I

H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

I

H. influenzae БЛП M. catarrhalis S. pneumoniae ПР Энтеробактерии ПР Грамотрицательные бактерии ПР

I

H. influenzae БЛП S. pneumoniae ПР Энтеробактерии ПР Грамотрицательные бактерии ПР P. aeruginosa**

Рис. 1. Наиболее вероятные возбудители обострения с учетом тяжести течения ХОБЛ и ФР. * Возраст >65 лет, частые (>2 в год) обострения, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени и почек с нарушениями их функции, алкоголизм. ** К предикторам инфекции P. aeruginosa относят частые (>4 за последний год) курсы АМП, ОФВ1 <30%, высевание P. aeruginosa в предыдущие обострения, прием СГКС (накопленная доза по преднизолону >10 мг за последние 2 нед), бронхоэктазы. БЛП - ß-лактамазы продуцирующие штаммы, ПР - пенициллинорезистентные штаммы, GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких).

Амоксициллин Цефподоксим Цефиксим Цефдиторен Амоксициллин/клавуланат Левофлоксацин Моксифлоксацин Цефдиторен Ципрофлоксацин Левофлоксацин ±Ь-лактам с антисинегнойной активностью

Рис. 2. Эмпирическая АБТ инфекционного обострения ХОБЛ. * Возраст >65 лет; >2 обострений в год; сопутствующие заболевания; длительный прием ГКС внутрь; тяжелое обострение ХОБЛ в предшествующие 12 мес; прием антибиотиков в предшествующие 3 мес. ** Факторы риска P. aeruginosa (хроническое отделение гнойной мокроты, наличие бронхоэктазов, предшествующее высевание P. aeruginosa из мокроты).

частыми обострениями, коморбидностью) и анамнез ранее проводимой АБТ [3, 17].

Степень тяжести ХОБЛ может зависеть от типа возбудителя и выраженности риска инфи-цированности резистентными к антибиотикам штаммами [17, 18]. Так, у пациентов с ХОБЛ при ОФВх >50% обострение чаще всего обусловлено H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, как правило сохраняющими чувствительность к ши-

рокому спектру антимикробных препаратов (АМП). Напротив, у больных ХОБЛ при ОФВХ <50% нередко выявляются H. influenzae, M. catarrhalis и виды семейства Enterobacteriaceae с уже сформированными механизмами антибио-тикорезистентности (например, ß-лактамазы продуцирующие штаммы H. influenzae) (рис. 1).

В настоящее время предлагается следующий подход к ведению пациентов с инфекционным

обострением ХОБЛ (рис. 2). У больных без ФР рекомендуется назначение амоксициллина или цефалоспоринов II-III поколения (цефдиторен, цефподоксим, цефиксим) в формах для пер-орального приема. Макролиды (азитромицин, кларитромицин) в настоящее время не рекомендуются для терапии обострений ХОБЛ в связи с их низкой активностью в отношении H. influenzae. Кроме того, по результатам микробиологических исследований, есть свидетельства значительного возрастания частоты встречаемости нечувствительных к действию макролидов штаммов S. pneumoniae.

Напротив, препараты цефалоспоринов в формах для перорального приема обладают активностью в отношении H. influenzae и в представленном клиническом наблюдении также показали хорошие результаты в лечении неосложненного обострения ХОБЛ.

Большинство пероральных препаратов цефа-лоспоринов обладают субоптимальной активностью в отношении S. pneumoniae, поэтому обычно не рассматриваются в лечении ВП. Единственным исключением является цефалоспорин III поколения цефдиторена пивоксил, который демонстрирует высокую активность в отношении не только пенициллиночувствительных S. pneumoniae (минимальная подавляющая концентрация для 90% бактерий (МПК90) от <0,03 до 0,06 мг/л), но и промежуточно-резистентных к пенициллину (МПК90 0,25-0,50 мг/л) и пени-циллинорезистентных (МПК90 0,5-1,0 мг/л) штаммов [19].

В испанском исследовании при тестировании различных АМП на штаммах S. pneumoniae (39,2% пенициллиночувствительных, 29,2% пе-нициллинорезистентных и 31,6% промежуточно-чувствительных к пенициллину) по значению МПК было обнаружено, что цефдиторен наиболее активно подавляет этот микроорганизм (МПК90 0,5 мг/л), за ним следовали цефтриаксон и левофлоксацин (МПК90 1 мг/л для обоих препаратов) [20]. В отношении пенициллинорези-стентных S. pneumoniae активность антибиотиков по МПК90 была следующей: цефдиторен (0,5 мг/л) < цефтриаксон (2,0 мг/л) « цефотак-сим (2,0 мг/л) < амоксициллин/клавуланат (8,0 мг/л) « амоксициллин (8,0 мг/л) « цефуро-ксим (8,0 мг/л) [20]. В этом же исследовании для 220 штаммов H. influenzae (19,1% из которых продуцировали ß-лактамазы) наиболее активными препаратами на основании МПК были цефди-торен и левофлоксацин (МПК50 0,015 мг/л и МПК90 0,06 мг/л соответственно) [20]. Примечательно, что цефдиторен в концентрации 0,06 мг/л ингибировал все штаммы H. influenzae [20].

Достаточно хорошо известен тот факт, что представители Haemophilus spp. высокочувствительны к действию цефдиторена [21]. Препарат обладает высокой природной активностью в отношении H. influenzae (МПК90 <0,06 мг/л), при этом продукция р-лактамаз бактериями не влияет на активность цефдиторена в отношении этого возбудителя [21]. Немаловажно, что цефдиторен является наиболее активным (по данным in vitro) пероральным цефалоспорином в отношении ам-пициллинорезистентных возбудителей ВП и высокоэффективен в терапии инфекции M. catarr-halis (МПК90 от <0,016 до 0,5 г/л) [22].

Проведен целый ряд исследований по эффективности и безопасности цефдиторена у пациентов с обострением ХОБЛ. Так, у 40 больных ХОБЛ с легкой и средней степенью тяжести обострения терапия цефдитореном была связана со значительным снижением уровней интерлей-кина-6 и муцина-1, а клиническая эффективность такой АБТ составила 80%, в то время как у левофлоксацина этот показатель был равен 75% [23]. В другой выборке больных ХОБЛ были подтверждены положительные результаты в отношении эффективности и безопасности применения цефдиторена пивоксила для лечения обострений заболевания [24]. В крупном исследовании, включавшем 541 пациента, клиническая эффективность цефдиторена составила 79,9%, что было сравнимо с результатами цефу-роксима аксетила - 82,7% [25]. Но бактериологическая эффективность лечения цефдитореном составила 72,8% (из 103 штаммов), что превосходило этот показатель у больных, получавших цефуроксим, - 67,0% (из 94 штаммов) [25]. Следует отметить, что согласно дизайну исследования сравнивался 5-дневный курс цефдиторена с 10-дневным курсом цефуроксима [25]. В целом, полученные в исследованиях результаты по эффективности и безопасности цефдиторена пи-воксила позволяют рассматривать 5-дневный курс этого АМП как оптимальный по длительности [26].

Результаты клинических исследований также согласуются с данными фармакодинамиче-ского моделирования. Так, согласно данным A. Canut et al., р-лактамные АМП (цефдиторен, амоксициллин/клавуланат) и фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в отличие от макролидов и незащищенного амоксициллина являются наиболее эффективными препаратами в терапии обострений ХОБЛ [27].

Весьма интересные выводы сделаны в публикации M. Giménez et al., согласно которым время, прошедшее с момента лицензирования цеф-диторена пивоксила, не должно было привести к

Алгоритм лечебной тактики у пациентов с обострением ХОБЛ

уровень I

1. Обучение пациента: а) проверка техники ингаляции; б) назначение ингаляций препаратов с использованием ДАИ со спейсером или небулайзера 2. Бронхолитики: короткодействующие (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид), в форме для ДАИ со спейсером или раствора для небулайзера 3. Применение ГКС: а) ИГКС (будесонид) через небулайзер; б) СГКС (внутрь в дозе 30-40 мг/сут по преднизолону в течение 5-7 дней) в случае выраженной одышки и/или ОФВ; <50% 4. АБТ по показаниям 5. Муколитики по показаниям 1. Бронхолитики: а) короткодействующие (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид) в форме раствора для небулайзера; б) аминофиллин во внутривенной форме 2. Оксигенотерапия 3. Применение ГКС: а) ИГКС (будесонид) через небулайзер; б) СГКС (внутрь в дозе 30-40 мг/сут по преднизолону в течение 5-7 дней) 4. АБТ по показаниям 5. Муколитики по показаниям: а) К-ацетилцистеин; б) карбоцистеин; в) эрдостеин; г) амброксол и/или др. 1. Оксигенотерапия 2. Вентиляционная поддержка 3. Бронхолитики: а) короткодействующие (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид) через небулайзер каждые 2-4 ч; б) аминофиллин во внутривенной форме 4. Применение ГКС: а) СГКС (внутрь в дозе 30-40 мг/сут по преднизолону в течение 5-7 дней или эквивалентные дозы во внутривенной форме); б) ИГКС (будесонид) через небулайзер 5. АБТ 6. Муколитики: а) К-ацетилцистеин; б) карбоцистеин; в) эрдостеин; г) амброксол и/или др.

Обозначения: ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор.

значительному снижению активности препарата против респираторных патогенов [28]. Поэтому с увеличением значимости H. influenzae как инфекционного агента респираторных заболеваний и их обострений специфическая активность цеф-диторена в отношении Haemophilus spp. и способность этого АМП действовать даже на штаммы, продуцирующие ß-лактамазы, повышают ценность препаратов цефдиторена среди ограниченного арсенала эффективных антибиотиков [28]. В связи с этим у пациентов с обострением ХОБЛ и наличием хотя бы 1 ФР (возраст >65 лет; выраженная коморбидность (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, заболевания печения и почек с нарушениями их функции и др.); частые (>2 раз в год) обострения ХОБЛ; перенесенное менее 12 мес назад тяжелое обострение заболевания; использование СГКС или АБТ в предшествующие 3 мес) рекомендуется прием ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат), фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефди-торена [3].

Таким образом, цефдиторен может рассматриваться в лечении обострения ХОБЛ у пациентов с ФР, а данные клинических исследований и фар-макодинамического моделирования позволяют врачам-клиницистам ожидать прогнозируемую высокую клиническую и микробиологическую эффективность препарата у таких пациентов. Оптимальная продолжительность АБТ при обострении ХОБЛ составляет 5-7 сут [25, 26, 29-31].

В описываемом нами клиническом наблюдении у пациента с обострением ХОБЛ был сделан выбор в пользу назначения цефдиторена, который на практике оправдал себя с клинической и лабораторной точки зрения.

Пациентам с обострением ХОБЛ, сопровождающимся продуктивным кашлем, показана комплексная стратегия терапии с применением муколитических препаратов (амброксол, ^аце-тилцистеин, эрдостеин и др.), которая в условиях стационара может быть дополнена современными аппаратными методиками улучшения дренажа дыхательных путей (виброакустическая терапия) [32]. Кроме того, при стационарном ведении больного обязательным методом коррекции состояния является оксигенотера-пия, а госпитализированным пациентам с обострением ХОБЛ, особенно с наличием в анамнезе эпизодов венозной тромбоэмболии, по показаниям проводится профилактическая терапия либо низкими дозами нефракционированного гепарина, либо, что предпочтительно, низкомолекулярными гепаринами. Алгоритм лечебной тактики при ведении больных с обострением ХОБЛ на разных уровнях оказания медицинской помощи представлен в таблице.

Заключение

Следует отметить, что базисная терапия пациента с использованием комбинации формоте-рол/будесонид не является адекватной стратегией лечения. Учитывая современные представления о патогенезе ХОБЛ, комбинация длитель-нодействующего р-адреномиметика (ДДБА) и ИГКС не рекомендуется [1]. Поэтому пациент в описанном клиническом наблюдении был переведен на базисную терапию комбинацией ДДБА и длительнодействующего антагониста М-холи-норецепторов (ДДАХ).

Поскольку пациент с ХОБЛ отмечал одышку при физических нагрузках и в утренние часы, а также имел в анамнезе неоднократные в течение

года обострения заболевания, требующие использования короткодействующих бронхолити-ков, то при выборе комбинации ДДБА/ДДАХ для базисной терапии предпочтение было отдано формотеролу/аклидиния бромиду. Известно, что аклидиния бромид улучшает легочную функцию, повышает качество жизни и уменьшает потребность в препаратах неотложной помощи [33]. В исследованиях с продолжительностью до 1 года аклидиния бромид уменьшал риск обострений ХОБЛ [34]. Не менее важен тот факт, что во всех цитируемых исследованиях аклиди-ния бромид также демонстрировал низкую частоту нежелательных явлений.

Клиническая эффективность и безопасность фиксированной комбинации формотерол/акли-диния бромид в терапии пациентов с ХОБЛ изучались в 2 основных исследованиях -AUGMENT COPD и ACLIFORM-COPD [35, 36]. В них было отмечено достоверное уменьшение симптомов ХОБЛ на протяжении 24 ч. А при 2-кратном применении комбинации в течение суток наблюдалось значимое уменьшение симптомов ранним утром и соответствующее повышение физической активности пациента. Вторая (вечерняя) доза формотерола/аклидиния бромида обеспечивает клинический эффект на протяжении всего ночного периода. Для описываемой комбинации ДДБА/ДДАХ 2-кратный режим дозирования является отличительной особенностью, поскольку все остальные комбинации ДДБА/ДДАХ назначаются 1 раз в день. Наконец, по результатам исследования AUGMENT COPD описано улучшение качества жизни пациентов с ХОБЛ в группе терапии формотеро-лом/аклидиния бромидом [35].

Список литературы

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive lung disease. 2023 report. Available from: https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/Accessed 2023 May 23.

2. Roche N, Huchon G. [Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease.] La Revue du Praticien 2004 Sep;54(13):1408-13.

3. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Белевский А.С., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. М., 2021. Доступно по: https://spulmo.ru/upload/kr/ H0BL_2021.pdf Ссылка активна на 23.05.2023.

4. World Health Organization. Newsroom. Fact sheets. The top 10 causes of death. Published 9 Dec 2020. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/ Accessed 2023 May 23.

5. Donaldson G, Seemungal T, Bhowmik A, Wedzicha J. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002 0ct;57(10):847-52.

6. Soler-Cataluña J, Martínez-García M, Román Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and

mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005 Nov;64(11):925-31.

7. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized controlled trial. The Lancet 1999 Aug;354(9177):456-60.

8. Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, Tonnel AB, Jacquemet N, Haddon J, Rouleau M, Boukhana M, Martinot JB, Duroux P. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002 Mar;165(5):698-703.

9. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, Mistry V, Pancholi M, Venge P, Lomas DA, Barer MR, Johnston SL, Pavord ID, Brightling CE. Blood eosinophils to direct corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized placebo-controlled trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012;186(1):48-55.

10. Anthonisen N, Manfreda J, Warren C, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Annals of Internal Medicine 1987 Feb;106(2):196-204.

11. Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Кондратьева Т.В. Биологические маркеры воспаления при внебольничной пневмонии. Consilium Medicum 2014;16(11):36-41.

12. Almirall J, Bolíbar I, Toran P, Pera G, Boquet X, Balanzó X, Sauca G; Community-Acquired Pneumonia Maresme Study Group. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest 2004 Apr;125(4):1335-42.

13. Bafadhel M, Clark T, Reid C, Medina MJ, Batham S, Barer MR, Nicholson KG, Brightling C. Procalcitonin and C-reac-tive protein in hospitalized adult patients with community-acquired pneumonia or exacerbation of asthma or COPD. Chest 2011 Jun;139(6):1410-8.

14. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А. Возможности С-реактивного белка в диагностике бактериальной инфекции и пневмонии у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких. Уральский медицинский журнал 2008;13(53):19-24.

15. Sethi S, Murphy T. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. The New England Journal of Medicine 2008 Nov;359(22):2355-65.

16. Diederen B, van der Valk P, Kluytmans J, Peeters MF, Hen-drix R. The role of atypical respiratory pathogens in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The European Respiratory Journal 2007 Aug;30(2):240-4.

17. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Современный взгляд на фармакотерапию обострений хронической обструктивной болезни легких. Лечащий врач 2009;10:45-9.

18. Lode H, Allewelt M, Balk S, De Roux A, Mauch H, Nieder-man M, Schmidt-Ioanas M. A prediction model for bacterial etiology in acute exacerbations of COPD. Infection 2007;35(3):143-9.

19. Козлов Р.С., Дехнич А.В. Цефдиторен пивоксил: клинико-фармакологическая и микробиологическая характеристика. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2014;16(2):111-29.

20. Seral C, Suárez L, Rubio-Calvo C, Gimeno M, Coronel P, Durán E, Becerril R, Oca M, Castillo FJ. In vitro activity of cefditoren and other antimicrobial agents against 288 Streptococcus pneumoniae and 220 Haemophilus influenzae clinical strains isolated in Zaragoza, Spain. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2008 Oct;62(2):210-5.

21. Fenoll A, Gimenez MJ, Robledo O, Aguilar L, Tarragó D, Granizo JJ, Martín-Herrero JE. Influence of penicillin/amox-icillin non-susceptibility on the activity of third-generation cephalosporins against Streptococcus pneumoniae. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Disease 2008 Jan;27(1):75-80.

Хроническая обструктивная болезнь легких

22. Biedenbach DJ, Jones RN. Update of cefditoren activity tested against community-acquired pathogens associated with infections of the respiratory tract and skin and skin structures, including recent pharmacodynamic considerations. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2009 Jun;64(2):202-12.

23. Blasi F, Tarsia P, Mantero M, Morlacchi LC, Piffer F. Cefditoren versus levofloxacin in patients with exacerbations of chronic bronchitis: serum inflammatory biomarkers, clinical efficacy, and microbiological eradication. Therapeutics and Clinical Risk Management 2013;9:55-64.

24. Miyazaki T, Fukushima K, Hashiguchi K, Inoue Y, Miha-ra T, Sawai T, Suyama N, Kobayashi T, Kondo A, Fukuda Y, Harada Y, Sasaki E, Kaku N, Ide S, Takazono T, Saijo T, Ko-sai K, Morinaga Y, Nakamura S, Yamamoto K, Imamura Y, Izumikawa K, Yanagihara K, Kohno S, Mukae H. Efficacy and safety of cefditoren pivoxil for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective multicenter inter-ventional study. Journal of Infection and Chemotherapy 2019 Sep;25(9):702-7.

25. Alvarez-Sala JL, Kardos P, Martínez-Beltrán J, Coronel P, Aguilar L. Clinical and bacteriological efficacy in treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis with cefditor-en-pivoxil versus cefuroxime-axetil. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2006 May;50(5):1762-7.

26. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Комплаентность пациентов с инфекциями дыхательных путей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2008;10(1):50-9.

27. Canut A, Martín-Herrero JE, Labora A, Maortua H. What are the most appropriate antibiotics for the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease? Therapeutic outcomes model. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007 Sep;60(3):605-12.

28. Giménez M, Aguilar L, Granizo JJ. Revisiting cefditoren for the treatment of community-acquired infections caused by human-adapted respiratory pathogens in adults. Multidiscipli-nary Respiratory Medicine 2018 Nov;13:40.

29. Falagas M, Avgeri S, Matthaiou D, Dimopoulos G, Siempos II. Short-versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 Sep;62(3):442-50.

30. Lorenz J, Steinfeld P, Drath L, Keienburg T, Troester K; Cefixime Short-Course versus Standard-Course Study Group. Efficacy and tolerability of 5- vs 10-day cefixime therapy in acute exacerbations of chronic bronchitis. Clinical Drug Investigation 1998;15(1):13-20.

31. Chodosh S, DeAbate C, Haverstock D, Aneiro L, Church D. Short-course moxifloxacin therapy for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. The Bronchitis Study Group. Respiratory Medicine 2000 Jan;94(1):18-27.

32. Зайцев А.А., Оковитый С.В., Крюков Е.В. Кашель. Практическое пособие для врачей. М.: Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко; 2015. 59 c.

33. Sims MW, Panettieri RA Jr. Profile of aclidinium bromide in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2011;6:457-66.

34. Jones PW, Rennard SI, Agusti A, Chanez P, Magnussen H, Fabbri L, Donohue JF, Bateman ED, Gross NJ, Lamarca R, Caracta C, Gil EG. Efficacy and safety of once-daily aclidini-um in chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Research 2011 Apr;12(1):55.

35. D'Urzo AD, Rennard SI, Kerwin EM, Mergel V, Leselbaum AR, Caracta CF; AUGMENT COPD study investigators. Efficacy and safety of fixed-dose combinations of aclidinium bromide/formoterol fumarate: the 24-week, randomized, placebo-controlled AUGMENT COPD study. Respiratory Research 2014 Oct;15(1):123.

36. Singh D, Jones PW, Bateman ED, Korn S, Serra C, Molins E, Caracta C, Gil EG, Leselbaum A. Efficacy and safety of aclidin-ium bromide/formoterol fumarate fixed-dose combinations compared with individual components and placebo in patients with COPD (ACLIFORM-COPD): a multicentre, randomised study. BMC Pulmonary Medicine 2014 Nov;14:178.

Clinical Reflections on a Case of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

A.A. Zaitsev and A.S. Belevskiy

A clinical case of patient with chronic obstructive pulmonary disease is presented. The criteria for disease exacerbation are provided, the possibilities of modern antimicrobial chemotherapy are described, and clinical reflections on further patient management are given.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, exacerbation, pharmacotherapy, antimicrobial drugs.