СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ АДАПТАЦИОННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА РЕБЕНКА К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ ПО ПОВОДУ НЕСРАЩЕНИЯ ГУБЫ И НЕБА
METHOD FOR PREDICTION OF CHILD'S ADAPTATION TO SURGERY FOR CLEFT LIP AND PALATE

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и может быть использовано при лечении детей с несращением губы и неба.
Несращение губы и неба - одно из самых распространенных врожденных аномалий, требующих длительного и тщательного лечения. Реабилитационные мероприятия для таких больных проводят до достижения ими восемнадцатилетнего возраста и предполагают ряд последовательных хирургических вмешательств. Необходимо правильно определить тяжесть состояния маленького пациента как до, так и после каждой операции, чтобы выявить вероятность осложнений, а также сроки и объем дальнейшего лечения.
Самыми объективными показателями, которые используют в оценке тяжести состояния, являются лабораторные, в частности, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до палочкоядерных нейтрофилов, повышение СОЭ. К более сложным методам относят определение количества белков и белковых фракций, ферментов АсАТ, АлАТ, билирубина, глюкозы, альдолазы, креатинина, остаточного азота, азота мочевины и т.д. Для проведения вышеперечисленных обследований, необходим забор крови, что в случае с детьми трудновыполнимо в техническом плане, кроме того, все эти исследования предполагают наличие оснащенной клинической и биохимической лаборатории с соответствующим оборудованием и подготовленным персоналом.
Однако полученные лабораторные данные довольно часто не имеют тесной связи с тяжестью состояния. Поэтому основой в оценке состояния организма является субъективное умозаключение врача на основе анализа лабораторных и клинических данных, а для этого необходимо длительное наблюдение за больным и тщательное взвешивание результатов каждого лабораторного анализа. Но и это не исключает ошибок, как в сторону утяжеления состояния, так и в сторону недооценки тяжести заболевания.
Известен способ оценки неспецифической резистентности организма путем исследования эпителиальных клеток ротовой жидкости (Леонова Л.Е.; Красина Ю.Ю.; Мирская Г.Н., Пермская государственная медицинская академия, 2001, №2176789, МПК G01N 33/48), который предусматривает забор ротовой жидкости, добавление в соотношении 1:4 стерильного раствора глюгицира, отстаивание ее, выделение интерфазы, добавление к ней равного количества коммерческого эритроцитарного диагностикума из шигелл Зонне Санкт-Петербургского НИИВС, выдерживание смеси в течение 20 мин при температуре 37°C, приготовление из смеси мазка, окрашивание его по методу Романовского-Гимзы и исследование под микроскопом. В мазке определяют адгезивную способность эпителиальных клеток по проценту адгезии, адгезивному числу и индексу адгезии, результаты оценивают в относительных величинах в сравнении с контрольной группой. При активации адгезивной способности эпителиальных клеток и увеличении вышеперечисленных показателей можно говорить о повышенном уровне неспецифической резистентности организма, при угнетении адгезивной способности эпителиальных клеток - о пониженном уровне неспецифической резистентности организма. Для выявления нормальных значений адгезивной способности выводили средние значения показателей у контрольной группы.
Недостатками способа является сложность и длительность подготовки к исследованию.
За ближайший аналог принят способ определения индекса стресса организма человека на различных этапах ортопедического лечения по характеристикам смешанной слюны и изменениям его относительно нормы (Большаков Г.В.; Подколзин А.А.; Гончуков С.А.; Лазарев Ю.Б.; Липасова Т.Б., Московский медицинский стоматологический институт, 1999, №2133959, МПК G01N 33/48). В качестве характеристики используют оптический показатель преломления смешанной слюны (то есть слюны из всех видов слюнных желез ротовой полости), определяемый путем внутрирезонаторной отражательной лазерной рефрактометрии. После определения среднего значения показателя преломления смешанной слюны у мужчин и женщин, при отклонении его от нормы в ту или иную сторону, можно было судить об изменении психоэмоционального состояния человека и уровне его стресса на данный момент.
Недостатками способа являются необходимость использования дорогостоящего оборудования, также этот способ не может обеспечить достоверности определения адаптационной возможности организма ребенка к хирургическому вмешательству.
Способов прогнозирования адаптационных возможностей организма ребенка к хирургическому вмешательству по поводу несращения губы и неба заявителями не выявлено.
Задачи: разработка экспресс-способа, доступного и простого в выполнении оценки адаптационных возможностей организма ребенка к проведению хирургического вмешательства.
Сущностью изобретения является то, что до операции, в течение 3-4 дней ежедневно, однократно у ребенка берут пробу слюны из ротовой полости, высушивают ее 1-2 часа при комнатной температуре и центральную зону полученной фации исследуют микроскопически, при этом за норму принимают кристаллы в виде «елочки» с супротивным расположением ветвей первого порядка, образующими в совокупности фон «морозного узора», с равномерным распределением кристаллов, и прогнозируют благоприятный фон для хирургического вмешательства, а при обнаружении кристаллов неправильной формы с рядом ответвлений на каждой «елочке» и в целом - неупорядоченным фоном по общему рисунку и его плотности, определяют состояние организма ребенка, неблагоприятное для хирургического вмешательства.
Техническим результатом является упрощение, удешевление и доступность способа оценки адаптационных возможностей организма ребенка, повышение достоверности прогнозирования.
Способ осуществляют следующим образом. Натощак, после тщательного полоскания ротовой полости производят забор ротовой жидкости инсулиновым шприцем без иглы непосредственно из полости рта, затем, после удаления пузырьков воздуха, выдавленную из шприца каплю помещают на чистое, предварительно обработанное предметное стекло. Стекло на несколько часов помещают в темное место до высыхания капли, после чего микроскопическую картину образовавшейся фации наблюдают при увеличении 20×7, фотографируют и полученные снимки анализируют. У детей с прогностически благоприятными адаптационными возможностями проведения хирургического вмешательства в фации ротовой жидкости видно четкое разделение на центральную и периферийную зону. Через несколько часов после помещения капли на предметное стекло в центральной зоне и в меньшей степени - в периферической, наблюдают кристаллы, состоящие из основного «ствола» и отходящих от него «ветвей». Практически все «ветви» отходят от «ствола» под одинаковым углом. Микроскопическая картина фации похожа на морозный узор на стекле, промежутки между кристаллами одинаковые.
В фациях детей с патологией, то есть находящихся в состоянии крайней адаптации, либо дезадаптации, также выделяют центральную и периферическую зоны. Однако сразу же обращает на себя внимание неупорядоченность расположения кристаллов. Лишь в двух из всех просмотренных фаций определялся «ствол», в остальных случаях это не представляется возможным. Наблюдались ветви второго, третьего, четвертого порядка. Угол отхождения был разным. Иногда кристаллы образовывали подобие «спутанных нитей», промежутки между ними разные.
Определение адаптационных возможностей организма ребенка по предполагаемому способу занимает около часа, не требует особых оборудования и специальных знаний медперсонала. Достоверность прогнозирования при апробации способа составила р≤0,05.
Предлагаемый анализ специфичен, что доказано на 106 больных детях от 4 до 17 лет.
Примеры:
1. Пациент Р., 6,5 лет, направлен в клинику детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии для проведения плановой поздней уранопластики. Жалоб не предъявлял. Из анамнеза жизни: родился в срок, от первой беременности, роды первые, срочные. В родильном доме ребенок осмотрен педиатром и стоматологом-ортодонтом. Поставлен диагноз одностороннее сквозное несращение губы и неба слева. Произведено снятие слепка для изготовления функционально-формирующей пластинки, которая через три дня была изготовлена и припасована в полость рта ребенку. Сопутствующей патологии не выявлено. Вскармливание естественное, до 6 месяцев, регулярное. В 8 месяцев, согласно протоколу реабилитации детей со сквозным несращением губы и неба, успешно проведена плановая хейлопластика. В 2 года произведена плановая ранняя уранопластика. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Произведен забор слюны, изготовлен мазок (Рис.1 - снимок фации слюны ребенка в состоянии адаптации), на котором микроскопически выявляются крупные кристаллические структуры с выраженным «стволом», с равномерным распределением единичных кристаллов, без каких-либо включений и деформаций, общая микроскопическая картина соответствует «морозному узору». Дальнейшее более глубокое обследование, включающее в себя лабораторные и инструментальные методы лишь подтвердило, что пациент находится в состоянии адаптации и готов к оперативному вмешательству:
12
9
9
Кожа бледно-розовая, сухая, эластичная, чистая. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже, выраженная сосудистая сеть отсутствуют. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные, не отечные, кровоизлияний, высыпаний нет. Лимфатические узлы нормальной формы, размеров и консистенции. Мышечная, костная система, суставы без патологии. Нервная система без патологии. Органы дыхания в норме, дыхание свободное, отделяемого из носа нет, осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель не беспокоит. Перкуторно - ясный легочный звук, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипы, шум трения плевры не определяется. Органы кровообращения без патологии. Видимой пульсации сосудов нет. Перкуторно - границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют полу и возрасту, конфигурация сердца не изменена. Аускультативно выслушиваются громкие, ясные, чистые тоны сердца. Ритм нормальный, патологические шумы не выслушиваются, Сердебиение - 90 ударов в минуту. АД - 97/60 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождение мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щеткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет. Общий анализ крови: эритроциты - 4,4×10/л, гемоглобин - 129 г/л, цветовой показатель - 0,88, тромбоциты - 270×10/л, лейкоциты - 6,9×10/л, базофилы - 0,5%, эозинофилы - 1,0%, лимфоциты - 42,5%, моноциты - 9%, нейтрофилы палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 44%, СОЭ - 7 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1022, прозрачность - полная, белок - отр., сахар - отр.
Микроскопия осадка: эпителиальные клетки плоские 0-1-2, лейкоциты 1-2-3, эритроциты неизмененные 0-1-6
Успешно проведена поздняя уранопластика, период реабилитации протекал без осложнений.
2. Пациент О., 11 лет, направлен в клинику детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии для проведения плановой аутоостеопластики дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти. Жалоб не предъявлял. Из анамнеза жизни: родился в срок, от третьей нормально протекающей беременности, роды вторые, срочные. В родильном доме ребенок осмотрен педиатром и стоматологом-ортодонтом. Поставлен диагноз одностороннее сквозное несращение губы и неба справа. Произведено снятие слепка для изготовления функционально-формирующей пластинки, которая через три дня была изготовлена и припасована в полость рта. Сопутствующей патологии не выявлено. Вскармливание естественное, до 2 месяцев, регулярное. В 9 месяцев, согласно протоколу реабилитации детей со сквозным несращением губы и неба, успешно проведена плановая хейлопластика. В 2 года произведена плановая ранняя уранопластика. Послеоперационный период протекал без осложнений. В 6 лет произведена плановая поздняя уранопластика, операция прошла успешно, без осложнений. В 5 лет перенес ветряную оспу в легкой форме. ОРВИ болеет 2 раза в год.
Произведен забор слюны, изготовлен мазок (Рис.2 - Снимок фации слюны ребенка в состоянии дезадаптации), микроскопически в нем выявлены неупорядоченность и неравномерность расположения кристаллов, обнаружены темные включения, что позволяло судить о том, что пациент находится на данный момент в состоянии дезадаптации.
Пациент направлен на дообследование:
При объективном обследовании - профиль выпуклый, высота нижней трети лица уменьшена, кожный покров без видимых изменений, надподбородочная складка выражена, губы сомкнуты, красная кайма губ розового цвета, сухая, покрыта беловатыми чешуйками. Пришеечные области всех зубов покрыты мягким налетом. Выявляется гиперемия небных дужек. Кожа бледно-розовая, сухая, эластичная, чистая. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже, выраженная сосудистая сеть отсутствуют. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные, не отечные, кровоизлияний, высыпаний нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы незначительно увеличены. Мышечная, костная система, суставы без патологии. Нервная система без патологии. Органы дыхания в норме, дыхание свободное, отмечается незначительное слизистое отделяемое из носа, осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель не беспокоит. Перкуторно - ясный легочный звук, аускультативно - выслушивается везикулярное дыхание, хрипы, шум трения плевры не определяется. Органы кровообращения без патологии. Видимой пульсации сосудов нет. Перкуторно - границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют полу и возрасту, конфигурация сердца не изменена. Аускультативно выслушиваются громкие, ясные, чистые тоны сердца. Ритм нормальный, патологические шумы не выслушиваются, Сердебиение - 78 ударов в минуту. АД - 105/70 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождение мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет.
12
9
9
Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×10/л, гемоглобин - 138 г/л, цветовой показатель - 0,98, тромбоциты - 270×10/л, лейкоциты - 12×10/л, базофилы - 0, эозинофилы - 2,0%, лимфоциты - 42%, моноциты - 11%, нейтрофилы палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 43%, СОЭ -12 мм/ч
Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1018, прозрачность - полная, белок - отр., сахар - отр. Микроскопия осадка: эпителиальные клетки плоские 0-1-2, лейкоциты 1-2-3, эритроциты неизмененные 0-1-6
После прохождения лечения, мазок был взят вновь, на этот раз микроскопическая картина выявила, что пациент был в состоянии адаптации и ему может быть проведено оперативное вмешательство.
Успешно проведена аутоостеопластика дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти, период реабилитации протекал без осложнений.