Способ прогнозирования синдрома гиперстимуляции яичников в программе ЭКО на основании определения полиморфизмов генов VEGFA и TSHR
METHOD FOR OVARIAN HYPERSTEMULATION SYNDROME PREDICTION IN IVF PROGRAM BASED ON VEGFA AND TSHR GENES POLYMORPHISMS DETERMINATION

Одним из осложнений программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - состояние, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов, характеризующееся широким спектром клинических и лабораторных проявлений [1, 2]. Частота СГЯ варьирует от 0,5% до 33% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению [2, 3]. Крайне важно своевременно выявлять пациенток группы риска на этапе планирования программ ВРТ. Для этой цели разработан ряд клинико-лабораторных параметров, служащих предикторами развития СГЯ, к которым относятся возраст, ИМТ, базальный уровень ФСГ, уровень АМГ, ингибина В, число антральных фолликулов. Данные маркеры позволяют вовремя применить действенные клинически значимые меры профилактики, которые заключаются в выборе «мягких» протоколов стимуляции, замене триггера овуляции, использовании агонистов допаминовых рецепторов 2 типа, отмене переноса эмбрионов и их криоконсервации для переноса в следующих циклах. Однако несмотря на использование объективных клинико-лабораторных параметров и проведение вышеперечисленных мер профилактики, у части пациенток СГЯ развивается, что предполагает участие в его развитии других факторов, в том числе и генетических [4, 5].
В настоящее время бурно развивается фармакогенетика - наука о прогнозировании эффектов лекарственных препаратов на основании индивидуального генотипа пациента. Как известно, особенности реакции на гормоны зависят не только от вариаций в последовательности гена лиганда, но и от полиморфизма генов соответствующих рецепторов [6]. Полагают, что, несмотря на то что на реакцию пациента на лекарственный препарат могут влиять сотни генов, лишь небольшое количество ключевых нуклеотидных полиморфизмов могут надежно прогнозировать безопасность и эффективность применения данного препарата у конкретного пациента.
С выявлением генетической природы развития спонтанных форм СГЯ положено начало углубленному изучению полиморфизмов ряда генов-кандидатов, т.к. до внедрения в практику информативных молекулярно-генетических маркеров все имеющиеся на сегодняшний день клинико-лабораторные предикторы не способны в полной мере прогнозировать развитие СГЯ.
Мутации ТТГ-рецептора рассматриваются авторами, изучавшими патогенез спонтанного СГЯ, как одни из ключевых участников данного феномена [7, 8]. Доказано, что развитию СГЯ могут способствовать повышенные уровни ТТГ ввиду наличия рецепторов к тиреиодным гормонам в клетках гранулезы [9]. Считается, что ТТГ обладает слабой ФСГ-подобной активностью, воздействуя на ФСГ-рецептор и стимулируя функцию яичников [10]. Повышение внутрисосудистой проницаемости, являющееся одним из ключевых звеньев патогенеза СГЯ, опосредовано воздействием сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Существует большое количество работ, посвященных VEGF, также полиморфизмам его гена и рецептора [11]. Предлагаемый способ прогнозирования СГЯ тяжелой или средней степени тяжести в программе ЭКО на основании определения полиморфизмов генов VEGFA и TSHR, отличается тем, что осуществляют генотипирование генов VEGFA и TSHR и при наличии генотипов VEGFA:936C/T и TSHR:2181C/C у пациентки прогнозируют СГЯ тяжелой или средней степени тяжести.
Рядом авторов считается, что до внедрения генетических методов в алгоритм обследования пациенток программ ВРТ, прогнозирование рискаразвития СГЯ не будет полным, достаточно специфичным и персонифицированным [12].
Учитывая высокую специфичность генетического тестирования, перспективным представляется разработка алгоритма двухэтапного скрининга, включающего генотипирование пациенток при выявлении клинических предикторов СГЯ. Молекулярно-генетические предикторы могут дополнить ряд существующих клинико-лабораторных маркеров, используемых в рутинной практике ВРТ. Комплексная оценка клинико-лабораторных и молекулярно-генетических предикторов позволит индивидуально подобрать оптимальный протокол стимуляции яичников и минимизировать риски, связанные с развитием СГЯ.
Клинические примеры
Пример 1
Больная М., 34 г. Бесплодие II, трубно-перитонеальный фактор, мужской фактор. В анамнезе 1 беременность, в 2000 г. - самопроизвольный выкидыш. В 2006 г. - лапаротомия, резекция левого яичника (апоплексия левого яичника), в 2014 г - лапароскопия, резекция левого яичника по поводу кисты (гист.: серозная киста). ХГТ: маточные трубы непроходимы. В 2015 г. – 1-ая попытка ЭКО, получено 2 ооцита, ПЭ №2, без эффекта.
По данным клинико-лабораторных параметров риск СГЯ отсутствовал: АМГ - 1,76 нг/мл (норма 1-10,6), число антральных фолликулов - 8. Пациентке проводилась стандартная программа ЭКО, отмечен рост 6 фолликулов, триггер овуляции - Прегнил 10 тыс ME. При трансвагинальной пункции получено 6 ооцитов, поддержка лютеиновой фазы - Дюфастон 10 мг × 3 р/д. Перенос 1 эмбриона произведен на 5-е сутки. На 5-ые сутки после переноса эмбриона появились жалобы на вздутие живота, слабость, одышку. Госпитализирована с диагнозом: синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени тяжести в программе ЭКО. В отделении проводилась симптоматическая терапия, направленная на коррекцию явлений СГЯ (инфузионная терапия растворами кристаллоидов и коллоидов), для коррекции гипопротеинемии (альбумин плазмы от 08.12.2015 - 25 г/л) в/в введен 20% альбумин - 20,0. Профилактика тромбоэмболических осложнений - фраксипарин 0,3×2 р/д. В связи с прогрессирующим напряженным асцитом установлен катетр «цистофикс» для порционного удаления перитонеального транссудата. По данным генотипирования выявлены генотипы риска - VEGFA:936C/T и TSHR:2181C/C.
На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось. На 12 сутки после ПЭ диагностирована биохимическая беременность (в-ХГ 398,7 IU). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Представленный клинический пример показывает, что у больной, имевшей исходно «нормальные» параметры овариального ответа (уровень АМГ, не превышающий нормативные значения, 8 антральных и 6 растущих фолликулов, 6 полученных ооцитов) и генотипы риска (VEGFA:936C/T и TSHR:2181C/C), развился синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени.
Пример 2
Больная Д., 29 л. Бесплодие I, трубно-перитонеальный фактор. В анамнезе две попытки ЭКО, без эффекта. По данным клинико-лабораторных параметров присутствовал риск развития СГЯ: АМГ - 7 нг/мл (норма 1-10,6), число антральных фолликулов - 16, в связи с чем, при проведении программы ЭКО, назначена «мягкая» стимуляция (низкими дозами гонадотропинов). В процессе стимуляции отмечен рост 12 фолликулов, триггер овуляции - Прегнил 10 тыс ME. При трансвагинальной пункции получено 11 ооцитов, поддержка лютеиновой фазы - Утрожестан 600 мг/сут. Перенос 2 эмбрионов произведен на 5-е сутки. На 10 сутки после ПЭ диагностирована биохимическая беременность (в-ХГ 50 IU). Тогда же предъявила жалобы на слабость, вздутие живота, задержку мочи. Госпитализирована с диагнозом: синдром гиперстимуляции яичников средней степени тяжести в программе ЭКО. Беременность малого срока. По данным генотипирования выявлены генотипы риска - VEGFA:936C/T и TSHR:2181C/C. В стационаре проводилась инфузионная, спазмолитическая, антитромботическая терапия с положительным эффектом. На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Представленный клинический пример показывает, что у больной, имевшей риск развития СГЯ по данным клинико-лабораторных параметров, синдром гиперстимуляции яичников развился, несмотря на применение «мягкой» стимуляции, при этом выявлены генотипы риска (VEGFA:936C/T и TSHR:2181C/C).
Пример 3
Больная С., 26 л. Бесплодие I, трубно-перитонеальный фактор. В анамнезе в 2003 г. - лапаротомия, аппендэктомия. 2012 г. - диагностическая лапароскопия, разделение спаек. ХГТ: правая маточная труба непроходима, левая - затрудненная проходимость. По данным клинико-лабораторных параметров выявлен высокий риск развития СГЯ: АМГ - 6,8 нг/мл (норма 1-2,5), число антральных фолликулов - 20, в связи с чем, при проведении программы ЭКО, назначена «мягкая» стимуляция (низкими дозами гонадотропинов). С целью профилактики развития СГЯ произведена замена триггера овуляции - диферелин 0,2 мг. При трансвагинальной пункции получено 16 ооцитов, поддержка лютеиновой фазы - Утрожестан 600 мг/сут. Перенос 1 эмбриона произведен на 5-е сутки. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Жалоб не предъявляла. На 12 сутки после ПЭ диагностирована биохимическая беременность (в-ХГ 199 IU). По данным генотипирования генотипов риска не выявлено (генотип - VEGFA:936C/C и TSHR:2181C/G).
Представленный клинический пример показывает, что у больной, имевшей высокий риск развития СГЯ по данным клинико-лабораторных параметров, и не имевшей генотипов риска по данным генотипирования, синдром гиперстимуляции яичников не развился.
Литература
1. Madill J.J., Mullen N.B., Harrison В.P. Ovarian hyperstimulation syndrome: a potentially fatal complication of early pregnancy. JEmerg Med 2008; 35(3): 283-6.
2. Alama P., B'ellver J., Vidal C, Giles J. GnRH Analogues in the Prevention of Ovarian Hyperstimulation Syndrome Int J EndocrinolMetab. 2013.
3. Корнеева И.Е., Калинина Е.А. Клинические рекомендации по СГЯ (2013).
4. Marzal A., Holzer H., Tulandi Т. Future Developments to Minimize ART Risks SeminReprod Med 2012; 30: 152-160.
5. Владимирова И.В., Калинина E.A., Донников A.E. Молекулярно-генетические маркеры как прогностические факторы овариального ответа в программах ВРТ. Акушерство и гинекология. 2014; 3; 16-20.
6. Nordhoff V., Gromoll J., Simoni M. Constitutively active mutations of G proteincoupled receptors: the case of the human luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone receptors. Arch Med Res 1999, 30(6): 501-509.
7. Edwards-Silva R.N., Han C.S., Hoang Y., Kao L.C. Spontaneous ovarian hyperstimulation in a naturally conceived pregnancy with uncontrolled hypothyroidism // Obstet Gynecol 2008. - Vol. 111. - №2 Pt 2. - P. 498-501.
8. Taher В.M., Ghariabeh R.A., Jarrah N. S., Hadidy A.M., Radaideh A.M., Ajlouni K.M. Spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome caused by hypothyroidism in an adult // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004. - Vol. 112. - №1. - P. 107-109.
9. Borna S., Nasery A. Spontaneous ovarian hyperstimulation in a pregnant woman with hypothyroidism // Fertil Steril 2007. - Vol. 88. - №3. - P. 705 e701-703.
10. Ashrafi M., Bahmanabadi A., Akhond M.R., Arabipoor A. Predictive factors of early moderate/severe ovarian hyperstimulation syndrome in non-polycystic ovarian syndrome patients: a statistical model // Arch Gynecol Obstet 2015. - Vol. 292. - №5. - P. 1145-1152.
11. Hanevik H.I., Hilmarsen H.Т., Skjelbred C.F., Tanbo Т., Kahn J.A. Increased risk of ovarian hyperstimulation syndrome following controlled ovarian hyperstimulation in patients with vascular endothelial growth factor + 405 cc genotype // Gynecol Endocrinol 2012. - Vol. 28. - №11. - P. 845-849.
12. Fiedler K. and Ezcurra D. Predicting and preventing ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): the need for individualized not standardized treatment. Reproductive Biology and Endocrinology, vol. 10, article 32, 2012.