СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ БАЗАЛЬНЫХ И КОНВЕКСИТАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ
METHOD OF EXAMINING BASAL AND CONVEXITAL MENINGIOMAS

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрорадиологии и нейрохирургии, и может быть использовано для определения показаний и возможности проведения хирургического вмешательства; при предоперационном планировании с целью определения степени вовлечения в опухолевый процесс прилегающих сосудов, объема оперативного вмешательства и хирургического доступа.
Известен способ ангиографии интракраниальных сосудов - селективная цифровая субтракционная ангиография (DSA), которая позволяет оценить анатомию сосудов, наличие или отсутствие стенозов, выявить изменение привычного расположения и деформацию сосудов (Общее руководство по радиологии, под редакцией Н. Pettersson, том 1, С.171. Институт NICER, 1995). Косвенно по DSA можно оценить воздействие опухоли на магистральные сосуды. Однако определить степень их вовлечения в опухолевый процесс, степень прорастания венозных синусов при проведении DSA возможно лишь по косвенным признакам, так как на ангиограммах визуализируется только сосудистая сеть.
Наиболее близким к заявляемому является КТ ангиография с болюсным введением контрастного вещества (М.Prokop, М.Galanski. Spiral and Multislice Computed Tomography. Georg Thieme Verlag. 2003).
КТ-ангиография с последующей трехмерной объемной реконструкцией и двухмерной мультипланарной реконструкцией позволяет отчетливо оценить анатомическое строение магистральных сосудов, степень их стенозирования, изменения привычного расположения и деформации. При КТ-ангиографии имеется возможность оценить одномоментно оба полушария, определить причину деформации и стенозирования сосудов за счет визуализации просвета сосуда, сосудистой стенки и окружающих тканей. В случае гиповаскулярного характера опухолевой ткани болюс проходит по артериальным сосудам раньше, чем происходит максимальное контрастное усиление опухолевой ткани. В результате границы опухоли визуализируются неотчетливо, объем опухолевой ткани становится недооценным, что затрудняет точную оценку взаиморасположения опухолевой ткани и магистральных сосудов. Поскольку сканирование при КТ-ангиографии проводится в момент заполнения артериального русла, венозные синусы, так же как и опухолевая ткань, отчетливо не контрастируются. Последнее не позволяет оценить вовлечение в процесс прилегающих синусов.
Задачей изобретения является максимальное контрастное усиление опухолевой ткани, артериального русла и венозных синусов, используя комбинированное введение контрастного вещества.
Поставленная задача решается за счет того, что контраст вводят в два этапа с учетом времени максимального контрастирования опухолевой ткани, артериальных сосудов и венозных синусов; на первом этапе вводят 30 мл контраста со скоростью 1-2 мл в секунду под давлением 150 PSI; на втором этапе 70 мл контраста вводят через 180 секунд после начала введения первой порции со скоростью 4,5 мл в секунду под давлением 300 PSI с помощью программируемого автоматического шприца-инжектора; запускают сканирование в ручном режиме после достижения болюсом уровня большого затылочного отверстия.
Технический результат от использования изобретения заключается в возможности планирования хирургического доступа с минимальным травмированием здоровых тканей и более радикального удаления опухолевой ткани, в сокращении кровопотери и осложнений, связанных с непредвиденными находками во время операции, за счет точной оценки объема опухолевой ткани, отчетливой визуализации прилегающих синусов и артериальных сосудов и степени их вовлечения в опухолевую ткань.
Технический результат достигается за счет комбинированного введения контрастного вещества с учетом различий во времени наступления максимального контрастирования опухоли, артериальных сосудов и венозных синусов. Максимальное контрастное усиление опухолевой ткани наступает через 180-240 секунд после начала введения контраста. Наполнение венозных синусов происходит через 90-120 секунд после введения контрастного вещества, а заполнение артериальных сосудов происходит через 12-30 секунд с момента начала введения и зависит от частоты сердечных сокращений.
Способ осуществляется следующим образом.
При проведении комбинированной многосрезовой спиральной компьютерной ангиографии (МСКТА) используется программируемый автоматический шприц-инжектор (Stellant, Medrad Inc.). Для введения контраста в правую локтевую вену устанавливается внутривенный катетер диаметром 16G. Предпочтительнее использование внутривенного катетера с максимально большим диаметром с целью снижения вероятного травмирования стенки сосуда. Необходимое количество контрастного вещества составляет 100 мл с концентрацией не менее 320 мг йод/мл. Предварительно контраст согревается до температуры 30-32 градуса, чтобы уменьшить вязкость раствора. Контрастное вещество делится на две порции: 30 мл для контрастирования опухолевой ткани; и 70 мл для ангиографии. Для этого проводится программирование автоматического инжектора. В программе указывается доза вещества в миллилитрах, скорость введения в мл в секунду и давление в PSI. Контраст вводится в два этапа с учетом времени наступления максимального контрастирования опухолевой ткани, артериальных сосудов и венозных синусов. Первая порция контраста в дозе 30 мл вводится со скоростью 1-2 мл в секунду под давлением 150 PSI (10,35 бар) для контрастирования опухолевой ткани. Более низкая скорость введения первой порции контрастного вещества необходима для того, чтобы контраст равномерно смешивался с кровью, создавая эффект более длительного и равномерного прохождения вещества через ткани головного мозга. Для ангиографии вторая порция контрастного вещества вводится после достижения максимального усиления опухолевой ткани, т.е. через 180 секунд после начала введения первой порции. Вторая порция контраста в дозе 70 мл вводится со скоростью 4,5 мл в секунду под давлением 300 PSI (20,7 бар). Высокая скорость введения контраста и высокое давление при введении второй порции контраста необходимы для создания плотного болюса для равномерного заполнения просвета сосудов. Сканирование запускается в ручном режиме после достижения болюсом уровня большого затылочного отверстия. Направление сканирования - каудо-краниальное, по ходу продвижения контрастного вещества. Параметры сканирования:
- толщина среза 0,5 мм,
- скорость вращения трубки 0,5 с,
- 120 kV (киловольт),
- 250 mA (миллиампер).
Пример конкретного выполнения. Больной А., 68 лет, поступил в клинику нейрохирургии Новосибирского НИИТО 09.04.07 с диагнозом парасагиттальная менингиома правой теменно-затылочной области.
+
Из анамнеза выяснено. Впервые судороги в левой ноге стали появляться около 3-х лет назад (считали, что причина в недостатке К). Судороги возникали с частотой 1 р/мес, проходили самостоятельно. У невропатолога по этому поводу не наблюдался. 14 марта получил удар в левую лобную область, с диагнозом сотрясение головного мозга, доставлен в дежурный стационар, где проходил лечение (ноотропная, сосудистая, нейрометаболическая терапия). На этом фоне появилась слабость в левой ноге. Проведено МРТ головного мозга, на котором выявлена парасагиттальная менингиома в правой теменно-затылочной области. Был госпитализирован в клинику нейрохирургии для оперативного лечения.
С целью уточнения диагноза и определения хирургической тактики больному проведено комплексное клинико-томографическое обследование.
В неврологическом статусе: Черепно-мозговые нервы - зрачки равные, фотореакции сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция снижена. Нистагма нет. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Парез в левой ноге до 3,5 баллов с умеренно повышенным мышечным тонусом. Убедительных данных за расстройства чувствительности нет. Рефлексы с рук, с ног - S>D. Брюшные рефлексы на грани с abs с двух сторон. В позе Ромберга неустойчив. Пальценосовая проба, пяточно-коленная проба - выполняет с небольшим попаданием мимо слева. Менингиальных симптомов нет. Функции тазовых органов не нарушены.
На обзорных R-граммах черепа в 2-х проекциях выявлялось усиление рисунка диплоических сосудов в лобной и теменной областях. Размеры турецкого седла: сагиттальный 11 мм, вертикальный 9 мм.
ЭЭГ - диффузные ирритативные изменения биоэлектрической активности головного мозга с вовлечением стволовых структур и с некоторым преобладанием справа (очаг справа в парасагиттальных отделах).
Осмотр окулиста: Поля зрения в норме. Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Сосуды - ангиосклероз. Соотношение A/V=1,5/4. Ангиопатия гипертензивная.
КТ головного мозга: Объемное образование правой теменной доли (менингиома?), признаки обширного (вазогенного?) отека белого вещества правой теменной доли.
МСКТА головного мозга и интракраниальных сосудов: объемное образование в конвекситальных отделах правой теменно-затылочной области.
На основании клинико-томографического исследования у больного после уточнения диагноза с помощью МСКТА по предложенному способу диагностирована конвекситальная парасагиттальная менингиома в правой теменно-затылочной области.
10.04.07 г. оперирован: Костно-пластическая трепанация в правой теменно-затылочной области с удалением костного лоскута и дополнительной резекцией теменной кости кпереди, к основанию и над синусом, микрохирургическое удаление парасагиттальной менингиомы теменно-затылочной области справа. Пластика ТМО аллотрансплантатом.
В ходе операции, опираясь на полученные данные МСКТА, на которых четко видны приводящие и отводящие сосуды опухоли, удалось отойти и сохранить застойно расширенные вены, а также обойти артерии, не повредив их. Отчетливо видимая связь опухоли с верхним сагиттальным синусом также позволила не травмировать последний.
Гистологический диагноз - типичная менингиотелеоматозная менингиома.
Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 12 сутки с момента операции. Учитывая полученные возможности МСКТА и соответственно сохранение регионарной сосудистой сети вокруг опухоли, в неврологическом статусе в послеоперационном периоде не получено дополнительного неврологического дефицита. В послеоперационном периоде к моменту выписки практически полностью регрессировал парез в левой ноге, больной самостоятельно ходит.
Таким образом, проведение МСКТА в дооперационном периоде у больных с менингиомами головного мозга позволяет детально визуализировать структуру опухоли, а также ее сосудистую сеть с приводящими и отводящими сосудами, что, в свою очередь, позволяет минимизировать травму окружающего мозга и сосудов и, в свою очередь, получить хорошие клинические результаты.