СПОСОБ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
METHOD OF SEALING RUPTURED PEPTIC ULCERS

Изобретение относится к области медицины, в частности хирургии, и может быть использовано для ушивания перформативных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Известно множество методик ушивания и пластики перформативного отверстия, которые основываются на использовании собственных тканей (аутопластика). Все они включают в основном разрез передней брюшной стенки, ревизию и выведение органа с местом перфорации в рану, наложение первого ряда сквозных узловых швов для сближения краев язвенного дефекта и наложение в последующем второго ряда узловых швов. Общими недостатками этих способов является деформация просвета полого органа за счет инвагинации стенок и неизбежные нарушения кровоснабжения, приводящие к развитию рубцово-язвенного стеноза пилоро-дуоденальной зоны, что может потребовать проведения повторного оперативного вмешательства [1].
Прошло больше ста лет, когда Микулич впервые произвел ушивание перформативной язвы. Совершенствование методов ушивания практически не изменилось. Известны способы ушивания перфорации полых органов с дополнительным укреплением линии швов аутопластическим материалом на питающей ножке: подшивание сальника с дополнительной тампонадой марлей (Опель В.А., 1896 г.); ушивание матрацным швом с пластикой сальником (Конторович М.А.); пластика армированным сальником на ножке (Савчик А.Б., 1958 г.); фиксация к линии швов сальника на ножке (Неймарк И.И., 1958 г.); подшивание по окружности пряди большого сальника на питающей ножке (Jordan R., Morrow C., 1988 г.); пластика серозно-мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке (Кутуков В.Е., 1989 г.) [1, 2].
К вышеуказанным недостаткам этих способов относится недостаточная стимуляция регенерации и возможность рецидива язвы с возникновением осложнений (кровотечения и перитонита).
Другие способы ушивания применяются при невозможности двойного ушивания с использованием изолированных местных тканей в качестве различных дополнений в виде аутопластического материала: тампонада мышцами с последующим ушиванием по В.А.Красивцеву; пластика серозно-мышечным лоскутом стенки желудка (Серебрянников Л.В. и Снежкова В.П., 1940 г.); пластика изолированным сальником и париетальной брюшиной (Куличков Н.А., 1955 г.) и другие способы [1, 2, 3].
Эти способы включают использование стенок собственных и соседних органов, сальника, круглой связки печени, кусочка стенки желчного пузыря, которыми закрывают отверстия с последующим ушиванием краев.
Однако изолированный сальник или другие собственные ткани, лишенные питания, удлиняют сроки заживления места ушивания и не способствуют регенерации язвы, что может привести к рецидиву язвы и необходимости повторного оперативного вмешательства.
В качестве прототипа выбран способ ушивания перфоративных отверстий язв желудка и двенадцатиперстной кишки пилоро-дуоденальной зоны по патенту №2310401 (публ. 20.11.2007 г.), включающий выведение перфоративного отверстия в рану, наложение на перфоративное отверстие лоскута сетчатого аллотранстплантанта по размерам, превышающим размер язвенного инфильтрата, фиксацию аллотрансплантанта в центре лоскута к сближенным краям перфоративного отверстия, фиксацию аллотрансплантанта узловыми швами по углам с последующим прошиванием по краям непрерывным швом, наложение сверху аллотрансплантанта пряди большого сальника, которую фиксируют шовными нитями по углам [3].
Данный способ обладает следующим недостатком - обязательное использование пряди большого сальника для предотвращения спаечного процесса в брюшной полости и достижения полной герметизации места перфорации, т.к. сетчатая структура аллотрансплантанта не позволяет полностью отграничить жидкое содержимое полого органа (например, 12-перстной кишки) от брюшной полости.
Задачей предлагаемого изобретения является расширение арсенала способов ушивания перфоративных отверстий язв желудка и двенадцатиперстной кишки пилоро-дуоденальной зоны, за счет создания способа, позволяющего сохранить орган и его физиологический просвет, обеспечить полную герметизацию места перфорации даже без использования пряди большого сальника, что позволит выполнять пластику в условиях перитонита, а также после повторных операций, когда нет возможности проведения аутопластики (отсутствие сальника, желчного пузыря и других органов…).
Задача решается за счет того, что в предложенном способе в отличие от прототипа вместо лоскута аллотрансплантанта, по размеру превышающему размеры перфоративного отверстия, используют лоскут ксенотрансплантата, например препарата «Коллост». Лоскут выкраивается из заранее изготовленной стерильной пластины коллоста, затем фиксируется по углам отдельными узловыми швами, после чего края лоскута прошивают непрерывным швом, при наличии большого сальника его укладывают сверху лоскута «Коллоста» и фиксируют отдельными узловыми швами.
Коллост - стерильный биопластический коллагеновый материал. Он представляет собой решетчатую структуру, состоящую из коллагеновых волокон на основе коллагена I типа, обладающего биологически активными свойствами заживлять рану, активизируя собственные фибробласты. При имплантации Коллоста увеличивается пролиферация фибробластов, вырабатывающих волокна и основное вещество соединительной ткани, т.к. различные формы Коллоста готовят из кожи теленка и обрабатывают таким образом, чтобы эпидерма, подкожный жировой слой и все дермальные клетки были удалены без разрушения коллагеновой матрицы, создавая иммуногенно инертный и стойкий материал. Процесс обработки позволяет сохранить матричные белки и цитокины, находящиеся в коже, при одновременном освобождении от меланоцитов, макрофагов, лимфоцитов, кровеносных сосудов и волосяных фолликул. При отсутствии этих клеток иммунная система человека не реагирует на этот препарат как на инородное тело, не вызывая тем самым воспалительной реакции или эффекта отторжения. Поэтому данный препарат уже используется различными специалистами: в гнойной хирургии для закрытия трофических язв и других дефектов кожи, в травматологии для ускорения регенерации костных дефектов, в реконструктивно-восстановительной хирургии, в урологии для слинговых операций по поводу недержания мочи. Однако из уровня техники неизвестны сведения о возможности использования коллагена для лечения язвенных повреждений слизистых оболочек тканей.
Признаком, позволяющим подтвердить соответствие заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень», является применение мембраны «Коллост» для пластики перфоративных язвенных дефектов слизистых оболочек тканей желудка и двенадцатиперстной кишки пилоро-дуоденальной зоны в брюшной полости.
Впервые установлено, что применение мембраны «Коллост» при язвенном дефекте слизистых оболочек тканей желудка и двенадцатиперстной кишки пилоро-дуоденальной зоны не только восстанавливает дно язвы, но и обеспечивают эту зону матриксом из специфического белка-коллагена, который, в свою очередь, способствует рубцеванию, но не стимулирует спаечный процесс, а плотность белковой структуры позволяет герметично отграничить просвет органа от брюшной полости без использования наложения пряди большого сальника.
Дополнительное преимущество состоит в том, что отсутствие инвагината при пластике позволяет не только сохранить исходный просвет органа, но и предотвратить возникновение перитонита, препятствовать язвенному процессу при ликвидации дефекта стенки желудка или кишки, предотвратить развитие стеноза в послеоперационном периоде.
Использование данного способа не вызывает деформацию пилородуоденальной зоны, что тем самым предотвращает повторное хирургическое вмешательство.
Изобретение характеризуют следующие чертежи.
1. Фиг.1 - дефект, закрытый мембраной «Коллост» и фиксированный узловыми швами по углам.
2. Фиг.2 - дефект, укрытый мембраной и фиксированный непрерывными швами.
Способ осуществляют следующим образом. После выведения перфоративного отверстия в рану на него накладывают лоскут мембраны «Коллост» по размеру, превышающему перфоративное отверстие. Углы лоскута фиксируют отдельными узловыми швами 1. Затем прошивают края лоскута непрерывным швом 2. После санации и дренирования брюшной полости производят ушивание лапаротомной раны.
Пример.
Способ был использован на 30 крысах в экспериментальной группе. После выведения язвы в рану на него накладывают лоскут мембраны «Коллост» по размеру, превышающему перфоративное отверстие. Углы лоскута фиксируют отдельными узловыми швами 2. Затем края лоскута прошивают непрерывным швом 3. После санации и дренирования брюшной полости ушивают лапаротомную рану.
Контрольную группу из 30 крыс оперировали по методике двойного ушивания.
Результаты эксперимента подтвердили, что в экспериментальной группе, в отличие от контрольной, сужения просвета органа не наблюдалось. Рецидива язвенного процесса и перитонита и спайкообразования не наблюдалось. Нахождение мембраны на дне язвы стимулировало пролиферацию фибробластов и их активность с развитием соединительной ткани и рубцеванием язвы (рубцевание язв происходило на 30 сутки, так же как и в контрольной группе).
Таким образом, использование данного способа позволит сохранить орган и его физиологический просвет, уменьшить риск возникновения перитонита и продолжение язвенного процесса, тем самым предотвратить развитие стеноза в послеоперационном периоде и позволит избежать повторных операций. Данные эксперимента подтверждены гистологически.
Литература
1. А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко. «Хирургия пищеварительного тракта». Киев, 1987 г., с.228-233
2. И.М.Матяш, А.М.Глузман. «Справочник хирургических операций». Киев, 1979 г., с.62-111.
3. Н.А.Майстренко, К.Н.Мовчан. «Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки». Санкт-Петербург, 2000 г., с. 39-51.
4. Дементьева Анна Владимировна. Дисертация «Возможности применения коллагена (коллоста) в качестве материала для слинговых операций по поводу недержания мочи у женщин», 11.01.2007.
5. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Шишло В.К., Дементьева А.В. Возможности применения коллагена (Коллоста) в качестве материала для слинговых операций по поводу недержания мочи у женщин (экспериментальное исследование). // Акушерство и гинекология, 2006, №2, с.30-33.