СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
METHOD OF TREATING OBTURATIVE OBSTRUCTION OF LARGE INTESTINE

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии и колопроктологии, и может быть использовано при лечении больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Известен способ лечения обтурационной толстокишечной непроходимости, включающий перевязку и пересечение кровоснабжающих пораженный участок сосудов и мобилизацию пораженного участка кишки в соответствии с принципами онкологической радикальности проксимальнее опухоли, далее фиксируют сборный мешок, представляющий собой полностью изолированный от внешней среды контур. Транспортную систему устанавливают в слепую кишку. Канюлю закрепляют кисетным швом. Затем начинают лаваж кишки с помощью физиологического раствора. Во время процедуры кишку осторожно массируют для того, чтобы крупные каловые массы размывались и могли пройти в сборный мешок. Время, требуемое для успешной ирригации, зависит от консистенции и количества содержимого кишки, а также от анатомических особенностей ободочной кишки (высокие и острые печеночный и селезеночный изгибы), и варьирует от 20 до 50 мин. Объем промывной жидкости при этом составляет от 3 до 11 л (в среднем 4,5 л). После промывания толстой кишки выполняют резекцию мобилизованного участка кишки с опухолью, оценивают адекватность кровоснабжения анастомозируемых участков кишки и формируют анастомоз (Д.Е.Попов, А.В.Семенов, В.В.Григорян, А.В.Лисичкин, С.В.Васильев, Хирургическое лечение кишечной непроходимости у больных с обтурирующим раком левых отделов толстой кишки. // Вестник Санкт-Петербургского университета, сер. 11, вып. 2, 2009).
Недостатком этого метода является то, что не всегда удается наложить анастомоз, высокий риск несостоятельности швов анастомоза. Из-за короткой канюли на слепой кишке трудно выполнить полную очистку приводящего отдела ободочной кишки и длительность проведение ирригации. Высокая техническая сложность выполнения процесса интраоперационной ирригации толстой кишки.
Известен способ по Шлоферу, включающий трехмоментную резекцию левой половины толстой кишки. На 1 этапе операции, если в дальнейшем предусматривается резекция кишки с восстановлением проходимости кишечника, на поперечную ободочную кишку (или слепую), накладывают противоестественный задний проход по Майдлю. На 2 этапе, через 2 недели, когда воспалительные и застойные явления на месте патологического очага в толстой кишке ликвидируются, не снимая противоестественного заднего прохода, производят резекцию левой половины ободочной кишки, с восстановлением проходимости анастомозом. На 3 этапе, через 3-4 недели, закрывают противоестественный задний проход, ликвидируя одновременно шпору (Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия кишечника, Киев, Здоровье, стр.65, 1977 г.).
Недостатком этой операции является то, что после первого этапа операции в брюшной полости остается растущая опухоль, которая к тому же является источником новых осложнений, интоксикации, кровотечений, подавление иммунных защитных реакций. Цекостома без полной интубации приводящего отрезка толстой кишки не всегда быстро и в полной мере обеспечивает декомпрессию и опорожнению кишечника, особенно из дистальных отделов ободочной кишки.
Известен способ хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости методом Гартмана (Яицкий Н.А., Седов В.М., Опухоли кишечника, изд. АНТ-М, стр.195, 1995). Он занимает промежуточное положение между одномоментным и двухмоментным вмешательствами с наружным отведением кишечного содержимого. Преимуществом является то, что резекция пораженного опухолью участка кишки производится в соответствие с онкологическими принципами. Операция заканчивается ушиванием наглухо дистального участка и выведением наружу в виде колостомы проксимального участка. Восстановление кишечной непрерывности может вообще не производиться или выполняется через определенное время, когда состояния больного улучшается и появляется уверенность в отсутствии рецидива или метастазов опухоли.
Недостатком этой операции является снижение качества жизни и возможные осложнения в связи с существованием длительное время колостомы. Восстановление кишечной непрерывности требует повторной лапаротомии и, нередко, сопряжено с определенными техническими трудностями при мобилизации отрезков кишки для анастомоза и его наложение.
Известен способ малоинвазивного оперативного вмешательства при лечении обтурационной толстокишечной непроходимости (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость, Москва, Профиль, 2005, стр.141-142). При этом на первом этапе выполняют декомпрессию ободочной кишки из минидоступа, обычно 5-7 см на передней брюшной стенке в зоне проекции приводящего отдела ободочной кишки с формированием через этот разрез губовидного полного наружного толстокишечного свища. Через 1,5-3 месяца проводят реконструктивную операцию.
Недостатками этого способа являются:
1) определенные трудности выведения из брюшной полости вздутой ободочной кишки из-за минидоступа и угроза перфорации;
2) трудности определения точной проекции приводящего отдела ободочной кишки на передней брюшной стенке до операции;
3) не радикальность первого этапа;
4) не адекватная декомпрессия приводящего отдела;
5) угроза интоксикации и осложнений вследствие оставления в брюшной полости опухоли;
6) длительные сроки лечения.
Известен способ лечения ОТКН, включающий первично-отсроченный анастомоз с временной проксимальной колостомой при обтурирующей опухоли левой половины ободочной кишки (Сугробов С.И. Тактика завершения резекции левой половины толстой кишки при раке, осложненном кишечной непроходимостью: Дис. канд. мед. наук. М., 1986). При этой методике после резекции опухоли оральный и аборальный концы кишки перевязывают и погружают в кисетные швы, после чего эти же концы кишки сшивают между собой по периметру узловыми серозно-мышечными швами по типу конец в конец. Выше накладывают двуствольную колостому по Майдлю. Через 3-4 недели после операции производят трансинтестинальное восстановление непрерывности кишки путем эндоскопической реканализации межкишечной перегородки. Заключительным этапом закрывают колостому внебрюшинным способом.
Недостатки способа:
1. при перевязке проксимального отдела и подшивании дистального отдела к проксимальному высока вероятность развития стеноза области кишечного шва после аутореканализации;
2. возможна задержка восстановления непрерывности толстой кишки, что влечет за собой необходимость проведения принудительной реканализации;
3. наложение одного ряда швов при выполнении рассматриваемого способа не обеспечивает адекватную физическую прочность анастомоза.
Известен способ лечения обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН) (патент РФ №2111705, 1998 г.), выбранный нами в качестве прототипа. После мобилизации кишки осторожно перемещают удаляемую часть кишки с опухолью в специальный рукав из прозрачной полимерной пленки и с помощью зажимов фиксируют рукав к простыне, которой отграничено операционное поле. Через широкое отверстие рукава и внутри него под визуальным контролем вскрывают просвет кишки проксимальнее патологического процесса, опорожняя ее. Заводят толстый зонд в просвет кишки и через него вводят суспензию адсорбирующих веществ. Через 10-15 мин осуществляют выведение кишечного содержимого вместе с сорбентом и эту процедуру повторяют два-три раза. После завершения процедуры зонд извлекают, очищенный приводящий отдел кишки, используют для формирования колостомы или анастомоза.
Недостатками этого метода являются невозможность полного очищения приводящего отдела ободочной кишки, трудности выполнения интраоперационной очистки и высокий риск наложения первичного анастомоза.
Задачей изобретения является повышение эффективности очищения приводящего отдела ободочной кишки, что приводит к эффективности хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости.
Решение поставленной задачи достигается тем, что проводят резекцию опухоли, ушивание дистальной культи, пассивное удаление содержимого толстой кишки через проксимальный конец, помещенный в специальный рукав. Интраоперационную декомпрессию и промывание приводящих отделов проводят через одно- или двухпросветный зонд для промывания через цекостому, при этом последний серо-серозный узловой шов на стенке слепой кишки над зондом накладывают S-образным, концы нитей которого проводят между манжетой, установленной на уровне кожи и зондом, и фиксируют в натянутом положении, через зонд вводят озонированный кристаллоидный раствор и промывают ободочную кишку несколько раз с экспозицией 3 минуты, ушивают проксимальный конец, фиксируют его к брюшине. Затем зашивают лапаротомную рану, в послеоперационном периоде приводящий отдел ободочной кишки промывают через зонд периодически в течение 7-10 дней, при восстановлении кишечного пассажа и стихании воспалительного процесса накладывают анастомоз.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где:
На Фиг.1 - наложение цекостомы, с установкой зонда в слепой кишке;
На Фиг.2 - формирование S-образного шва на стенке слепой кишки;
На Фиг.3 - полная интубация приводящего отдела ободочной кишки.
Способ хирургического лечения ОТКН осуществляется следующим образом.
После мобилизации кишки в соответствии с принципами онкологической радикальности резецируют кишку. Дистальную культю ушивают двухрядным швом, и фиксируют к париетальной брюшине. Проксимальный конец помещают в специальный рукав из прозрачной полимерной пленки и с помощью зажимов фиксируют рукав к простыне, которой отграничено операционное поле. Снимают зажим и пассивно удаляют содержимое толстой кишки. Во время процедуры кишку осторожно массируют для того, чтобы крупные каловые массы могли пройти в специальный рукав.
Далее накладывают на переднюю стенку слепой кишки 1 кисетный шов. После вскрытия ее просвета в дистальном направлении вводят одно- или двухпросветный зонд 2 диаметром 15-17 мм, длиной 90-120 см, с множественными боковыми отверстиями, для полной интубации приводящего отдела ободочной кишки (Фиг.1). Кисетный шов завязывают и над зондом накладывают несколько узловых серо-серозных швов 3. При этом последним накладывают S-образный шов 4 (Фиг.2) следующим образом. Нитью справа налево прошивают верхнюю полуокружность кисетного шва с таким расчетом, чтобы последний стежок располагался на 4-5 мм ближе к центру, чем первый. Затем иглу перебрасывают к месту начала шва верхней полуокружности и, вкалывая ее у первого стежка верхней полуокружности, несколько кнутри от него, прошивают также справа налево нижнюю полуокружность кисета, заканчивая шов несколько кнаружи от последнего стежка верхней полуокружности. Для формирования S-образного шва используют нить из викрила. Стенку кишки вокруг подшивают к париетальной брюшине несколькими узловыми швами. На проксимальную часть зонда на уровне кожи надевают манжету 5 из резины, концы нитей 6 проводят между манжетой и зондом и фиксируют в натянутом положении. Через цекостому вводят озонированный кристаллоидный раствор в ободочную кишку, и промывают несколько раз с экспозицией 3 минуты. Содержимое кишки выводится в специальный рукав, которое по необходимости удаляют через широкое отверстие рукава или специально сделанное отверстие. После промывания ободочной кишки ее проксимальный конец ушивают, фиксируют к брюшине, затем зашивают лапаротомную рану.
В послеоперационном периоде периодически промывают через цекостому приводящий отдел ободочной кишки в течение 7-10 дней. При восстановлении кишечного пассажа и стихании воспалительного процесса в стенке кишки, накладывают анастомоз. Зонд удаляют, концы выведенной лигатуры завязывают на марлевой турунде, что приводит к закрытию цекостомы.
Предлагаемый способ позволяет осуществить полную интубацию приводящего отдела ободочной кишки через наложенную цекостому. Интра- и послеоперационное орошение озонированным криссталоидным раствором способствует раннему наложению анастомоза на 7-10 сутки и позволяет сократить сроки лечения. Наложение цекостомы по новой методике приводит к самостоятельному ее закрытию, и не требует повторных операций. Способ был исследован в клинических условиях ГКБ №7 г.Казани у больных с острой толстокишечной обтурационной непроходимостью, и показал свою эффективность.
Примеры конкретного выполнения.
Больной К., 64 лет, история болезни № 659/89, поступил в хирургическую клинику с диагнозом: рак сигмовидной кишки, осложненный обтурационной толстокишечной непроходимостью. После проведения предоперационной подготовки больной оперирован. Выполнена резекция сигмовидной кишки, наложением цекостомы с полной интубацией приводящего отдела ободочной кишки, с интраоперационной декомпрессией озонированным кристаллоидным раствором по предлагаемой методике. В послеоперационном периоде 2 раза в день проводили орошение приводящего отдела ободочной кишки озонированным кристаллоидным раствором с концентрацией озона 6 мг/л. Отмечается быстрое улучшение состояния больного. На вторые сутки появилась перистальтика кишечника. Динамика толщины стенки ободочной кишки контролировали с помощью УЗИ. На 8 сутки наложен анастомоз конец в конец. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Зонд на слепой кишке удален на 7 сутки после второй операции, цекостома самостоятельно закрылась. Проведено 24 к/дн.
Больная И., 67 лет, история болезни № 1798/245, поступила в клинику в тяжелом состоянии с диагнозом рак нисходящего отдела ободочной кишки, осложненный обтурационной толстокишечной непроходимостью. После проведения предоперационной подготовки больная оперирована. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия наложением цекостомы с полной интубацией приводящего отдела ободочной кишки, с интраоперационной декомпрессией озонированным кристаллоидным раствором по предлагаемой методике. Также в послеоперационном периоде по 2-3 раза в день проводилось орошение приводящего отдела ободочной кишки через цекостому. Отмечалось быстрое улучшение состояния больной. На третьи сутки появилась перистальтика кишечника. Толщину стенки ободочной кишки контролировали с помощью УЗИ. На 10 сутки наложен трансверзосигмоанастомоз конец в конец. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Зонд на слепой кишке удален на 9 сутки после второй операции, цекостома самостоятельно закрылась. Проведено 27 к/дн.