СПОСОБ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ КУЛЬТИ ПЯСТНОЙ КОСТИ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ГЛУБОКОГО ОЖОГА КИСТИ
METHOD OF DISPLACEMENT OF METACARPAL BONE STUMP RESULTING FROM DEEP HAND BURNING

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ перемещения сегмента кисти, заключающийся в формировании питающей ножки, включающей сосудисто-нервные пучки (Littler J.W. The neurovascular pedicle method of digital transposition for reconstruction of the thumb. // Plast. Reconstr. Surg. - 1953. - V.12. - P.303-319).
Однако при глубоких ожогах неизбежно поражаются сосудисто-нервные пучки, что может вызвать некроз культи после ее перемещения.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ Г.Д. Шушкова, заключающийся в формировании питающей ножки, содержащей кожно-жировой мостик и сосудисто-нервные пучки, перемещении сегмента на реципиентную культю и их остеосинтез (Шушков Г.Д. Реконструктивные операции на культях верхних конечностей. - Л.: Медгиз, 1956, 294 с.).
Однако этот способ также имеет существенные недостатки: 1) рубцово-измененный кожный мостик в составе одной питающей ножки, не содержащей магистральных сосудов, не обеспечивает адекватного кровоснабжения культи после ее перемещения, в связи с чем способ нельзя применять в условиях обширных рубцовых изменений мягких тканей и дефектов магистральных сосудов культи, вызванных глубокими ожогами; 2) даже в условиях сохранения магистрального сосуда рубцово-измененный кожный мостик в составе одной питающей ножки не обеспечивает адекватного кровоснабжения культи при тотальных рубцовых изменениях ее мягких тканей, что также может привести к частичному или даже полному некрозу культи; 3) недостаточность кровоснабжения перемещенной рубцово-измененной культи может привести к резорбции ее костного остова; 4) способ не позволяет сформировать адекватный кожный покров перемещенного сегмента при ее рубцовых изменениях, особенно тотальных.
Задача предлагаемого технического решения - сохранение жизнеспособности перемещенного сегмента и устойчивости его костного остова к резорбции.
Эта задача решается за счет того, что предварительно иссекают грубые рубцы на тыльной и ладонной поверхности кисти с оставлением тонкого рубцового слоя на пястной кости и замещением образовавшегося дефекта тканей кожно-фасциально-жировым лоскутом на временной питающей ножке с точной адаптацией краев раны, после наступления реваскуляризации кости выполняют ее перемещение на равновеликих тыльной и ладонной питающих ножках, сформированных из пересаженного лоскута с соотношением длины и ширины 2:1, с сохранением продольно-ориентированных сосудов кожно-жирового лоскута.
Сущность способа перемещения культи пястной кости при последствиях глубокого ожога кисти поясняется чертежами, где на фиг.1 представлена кисть с рубцовыми изменениями мягких тканей лучевого края; на фиг.2 - устраненный с помощью кожно-жирового лоскута рубцовый дефект мягких тканей кисти; на фиг.3 - культя второй пястной кости, перемещенная на лучевой край кисти на тыльной и ладонной питающих ножках, сформированных из кожно-жирового лоскута.
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе иссекают рубцы 1 в области лучевого края кисти, а также на ее тыльной и лучевой поверхности с оставлением тонкого слоя на перемещаемой пястной кости. Выкраивают на животе кожно-фасциально-жировой лоскут 2. Выполняют пластику образовавшегося дефекта тканей сдвоенным кожно-жировым лоскутом 2 с полным закрытием пястной кости полноценными тканями, причем лоскут подшивают к образовавшемуся дефекту с точной адаптацией краев раны с использованием вертикальных швов. Второй этап выполняют через два месяца после наступления реваскуляризации кости. При этом формируют ладонную и тыльную питающие ножки 3 из ранее пересаженного лоскута 2 с соотношением длины и ширины 2:1. Для формирования ножек выполняют разрезы на тыльной и ладонной поверхности кисти в проекции третьей пястной кости с сохранением продольно-ориентированных сосудов кожно-жирового лоскута 2. Разрезы соединяют друг с другом. Выполняют экзартикуляцию пястной кости в запястно-пястном суставе. Сегмент мобилизуют, не нарушая связей пястной кости с питающими ножками, и переносят на лучевой край кисти. Осуществляют остеосинтез перемещенной пястной кости с многоугольной костью спицами Киршнера. Раны на восстановленном пальце зашивают на себя за счет избытка тканей питающих ножек 3, а на третьей пястной кости зашивают раны после мобилизации их краев. После операции осуществляют иммобилизацию кисти гипсовой лонгетой в течение 2 месяцев.
Клинический пример.
Б-я Д-ва З.И., 1981 г.р., ист. бол. № 209948, поступила в Нижегородский НИИТО по поводу тяжелой деформации правой кисти после глубокого ожога: тотального дефекта первого луча, культей 2, 5 пальцев на уровне головок пястных костей, сгибательных дерматотеногенных контрактур 3, 4 пальцев в межфаланговых суставах, дефекта мягких тканей тыльной, ладонной поверхности кисти и лучезапястного сустава. У больной имелась также деформация другой кисти в связи с наличием культей 1-5 пальцев на уровне проксимальной трети основных фаланг, сгибательных контрактур 1-5 пальцев в пястно-фаланговых суставах. Кроме того, имелся также дефект мягких тканей левого предплечья, сгибательные контрактуры кистей в лучезапястных суставах.
Из анамнеза известно, что 19.01.02 г. пациентка на производстве получила ожог пламенем I-II-IIIАБ-IV степени на площади 80% поверхности тела, из них на площади 70% - глубокие ожоги. При поступлении на ладонной и тыльной поверхности правой кисти имелись плотные, неподвижные, спаянные со второй и третьей пястными костями на всем их протяжении рубцы, переходящие на область лучезапястного сустава. Для восстановления первого пальца решено выполнить перемещение второй пястной кости на лучевой край кисти. Учитывая обширные рубцовые изменения тканей и высокий риск некроза сегмента вследствие недостаточности его кровоснабжения из-за поражения сосудисто-нервных пучков, решено предварительно улучшить кровоснабжение перемещаемой пястной кости и восстановить ее адекватный кожный покров. С этой целью предварительно были иссечены грубые рубцы в области второй, третьей пястных костей, а образовавшийся дефект тканей был замещен стеблем Филатова (16.12.02 г., 22.01.03 г., 25.02.04 г.). Во время операции были отмечены дефекты ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, оставшиеся части которых вовлечены в рубцовый процесс и не функционировали. На тыльной и ладонной поверхности пястных костей был оставлен слой рубцовой ткани толщиной 2-3 мм. Кожно-жировой лоскут был подшит к краям дефекта с помощью адаптирующих швов. Лоскут прижился полностью. При повторном поступлении через 2 месяца в условиях наступившей реваскуляризации пястной кости было выполнено перемещение сегмента. При этом из стебельчатого лоскута на тыльной и ладонной поверхности второй пястной кости сформированы питающие ножки. Выполнена остеотомия второй пястной кости, и сегмент перемещен на лучевой край кисти на двух питающих ножках. В составе питающих ножек были сохранены наиболее крупные продольно-ориентированные сосуды. Выполнен остеосинтез костей перекрещивающимися спицами. Послеоперационное течение гладкое. Кровоснабжение перемещенного сегмента оставалось адекватным. Раны зажили первичным натяжением. Консолидация костных фрагментов наступила через 2-3 месяца. Адекватность кровоснабжения кости подтверждена рентгенологически: через 3-4 года после операции перемещенная кость имеет обычную структуру без признаков резорбции. Впоследствии выполнены операции, направленные на улучшение функции трехфаланговых пальцев.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет переместить культю пястной кости с тотальными рубцовыми изменениями мягких тканей.
Применение кожно-жирового лоскута на временной питающей ножке исключает необходимость формирования микрососудистых анастомозов, что было бы весьма затруднительно при последствиях ожогов и дефектах магистральных сосудов.
Использование двух питающих ножек позволяет сохранить практически все сосуды стебельчатого лоскута и адекватное кровоснабжение культи пястной кости, что обеспечивает надежное приживление сегмента и устойчивость к резорбции его костного остова после перемещения.
Применение кожно-жирового лоскута дает возможность сформировать адекватную рабочую поверхность пальца, устойчивую к физическим нагрузкам, даже при тотальных рубцовых изменениях мягких тканей.
Хорошая адаптация краев лоскута на этапе замещения рубцов способствует восстановлению его адекватного кровообращения и обеспечивает адекватную реваскуляризацию пястной кости, которая сохраняется после ее перемещения.
Кожно-жировой лоскут улучшает кровоснабжение пястной кости за счет вновь образованных связей между сосудами лоскута и надкостницы (рубцового слоя) пястной кости. Все эти сосуды функционируют и после перемещения пястной кости благодаря формированию двух питающих ножек.
Пластика дефекта тканей кожно-жировым лоскутом обеспечивает реваскуляризацию пястной кости. Адекватное кровоснабжение кости сохраняется при формировании питающих ножек из стебельчатого лоскута и последующем перемещении на них сегмента.