Возможности компьютерной томографии в прогнозировании результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Снижение IPSS с 21,3±4,2 до 5,4±1,7 балла, QoL с 4,1±1,3 до 1,9±0,7 балла, изменение Ошах с 8,0±2,4 до 22,9±4,4 мл/с, Оср с 6,2±1,3 до 16,2±3,3 мл/с. Объем остаточной мочи (ООМ) снизился с 50,2±46,2 мл перед операцией до 15,1±4,8 мл после операции. Отмечено снижение объема простаты с 80,1±49,3 до 20,2±7,9см3. В ходе нашего исследования мы столкнулись с осложнениями после ИоЬБР (табл. 2).

Выводы

Гольмиевая энуклеация гиперплазии простаты (ИоЬБР) является эффективной и безопасной методикой оперативного лечения больных ДГПЖ с минимальным процентом осложнений, выполнима практически при любых размерах аденомы, что позволяет расценивать ее как эндоскопическую альтернативу открытой аденомэктомии и новый «золотой стандарт» хирургического лечения ДГПЖ.

Сведения об авторах статьи:

Сорокин Николай Иванович - к.м.н., зав. отделением урологии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Дымов Алим Мухаммедович - к.м.н., врач НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Суханов Роман Борисович - к.м.н., врач НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.

Еникеев Михаил Эликович - д.м.н., доцент, зав. отделением НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1. Давыдов Денис Сергеевич - аспирант НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.

Хамраев Отабек Хасанович - аспирант НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр. 1.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дымов, А.М. Лазерное (гольмиевое) удаление ткани простаты в лечении больных гиперплазией предстательной железы: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 116 с.

2. Survey on benign prostatic hyperplasia distribution and treatment patterns for men with lower urinary tract symptoms visiting urologists at general hospitals in Korea: a prospective, non-controlled, observational cohort study / SH Lee [et al.] // Urology. - 2012. - Vol. 79. -P. 1379-1384.

3. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia / KT McVary [et al.] // J Urol. - 2011. - Vol. 185. -P. 1793-1803.

4. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction / M Oelke [et al.] // EurUrol. - 2013. - Vol. 64. - P. 118-140.

5. EAU BHP Guidelines 2010 / С.С. Schulman, C. Temml // URL: http://www.europeanurology.com/eau-guidelines.

УДК 616.613-003.7

© М.Л. Чехонацкая, А.Н. Россоловский, Д.А. Бобылев, Н.В. Емельянова, 2015

М.Л. Чехонацкая, А.Н. Россоловский, Д.А. Бобылев, Н.В. Емельянова ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Минздрава России, г. Саратов

На основании данных отечественной и зарубежной литературы представлены современные аспекты компьютерной томографии в диагностике почечно-каменной болезни. Рассмотрены показания и осложнения метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии как современного предпочтительного способа элиминации почечных конкрементов. Освещены возможности мультиспиральной компьютерной томографии в определении структуры, состава конкрементов и в прогнозировании результатов лечения.

Ключевые слова: компьютерная томография, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, мочекаменная болезнь.

M.L. Chekhonatskaya, A.N. Rossolovsky, D.A. Bobylev, N.V. Emelyanova POSSIBILITIES OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN PREDICTING THE RESULTS OF EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY

Current aspects of computed tomography in the diagnosis of nephrolithiasis were considered on the basis of the analysis of native and foreign literature. Indications and complications of extracorporeal shock wave lithotripsy as modern preferred method of elimination of kidney stones were under the study. The potential of computed tomography in determining the structure and composition of stones and prediction of treatment outcomes are presented in the article.

Key worlds: computed tomography, extracorporeal shock-wave lithotripsy, urolithiasis.

Проблема диагностики и лечения мочекаменной болезни (МКБ) имеет в настоящее время высокую актуальность. Мочекаменная

болезнь является одним из самых распространенных урологических заболеваний, ее доля в структуре всей урологической патологии со-

ставляет 38-40%. Заболеваемость МКБ в мире составляет не менее 3% и продолжает прогрессивно возрастать [1].

Из-за отсутствия эффективных патогенетических методов лечения и профилактики уролитиаза в 35-75% случаев заболевание рецидивирует, а также снижает продолжительность жизни у 5-20% пациентов [2,3].

По мнению П.В. Глыбочко и соавт. (2011), за последние 20 лет можно констатировать значительные перемены в тактике ведения пациентов с конкрементами мочевой системы, в частности широкое внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии [4].

Дистанционная ударно-волновая литот-рипсия прекрасно себя зарекомендовала и в настоящий момент является методом выбора неинвазивного хирургического лечения мочекаменной болезни [1,5]. Эффективность метода М. Grasso в 2008 году оценил в 80-90% [6].

Вместе с тем считается доказанным, что, несмотря на все преимущества дистанционной литотрипсии (ДЛТ), при ударно-волновом воздействии происходит травматизация почек [7]. Ударная волна, возникающая в результате активности генератора, оказывает значительное число побочных эффектов: отек почечной паренхимы, разрыв сосудов, кровоизлияние в паренхиму, повреждение клеточных мембран. Для эффективной дезинтеграции конкрементов зачастую требуется значительное воздействие, интенсивность которого напрямую зависит от характеристик камня.

По данным С.Н. Зоркина и соавт. (2011), плотность конкремента, его объем и состав являются важными предикторами результатов ДЛТ. Высокая структурная плотность и размер камня более 2,0-3,0 см создают условия для обструкции мочеточника крупными фрагментами или формирования протяженной «каменной дорожки», что может потребовать проведения нескольких сеансов ДЛТ [8]. В свою очередь, по данным А.А. Губаря (2009), для эффективной дезинтеграции мочевого камня при низкой плотности необходимо 400-1500 импульсов ударных волн, при средней - 15013000 ударов, при высокой - 3001-4500 ударов, при крайне высокой - ДЛТ нецелесообразно. Различный состав камней также влияет на результаты ДЛТ. Так, для уратов характерны быстрое падение нагрузки после начала разрушения, небольшая прочность, склонность к хрупкому разрушению. Оксалаты имеют высочайшую прочность, продолжительно деформируются, требуют большой энергии для разрушения. Разрушение фосфатов протекает

в устойчивом режиме, энергии нужно значительно меньше, чем для первых двух типов камней [9].

Зачастую недостаток информации о плотности, структуре и составе конкремента перед проведением ДЛТ ведет к неоправданному повреждению паренхимы почки, повышению частоты обструкции мочевыводящих путей и послеоперационных воспалительных осложнений. Современным и эффективным методом, способным решить задачу получения этой информации, является компьютерная томография. Благодаря мультиспиральной компьютерной томографии можно визуализировать конкременты мочеполовой системы вне зависимости от их локализации, размера и состава, а также оценить состояние мочевых путей без применения искусственного контрастирования и инва-зивных вмешательств [10,11].

С внедрением современных методов лучевой диагностики в урологии многие исследователи стали сопоставлять данные по плотности конкрементов в единицах Хаунсфилда (НЦ), полученные при компьютерной томографии с результатами дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Так, исследования, проведенные №Р. Guptа и соавт. в 2005 году, показали, что энергия ударной волны, необходимая для фрагментации, связана с плотностью камней и что чем выше плотность камня, тем сильнее энергия ударной волны, необходимая для достижения фрагментации [12]. А. el-Assmy и соавт. в 2011 году в своем исследовании получили пороговую величину успешности дистанционной ли-тотрипсии - 1000 Ш [13]. В 2012 году I. О^а и соавт. провели проспективное исследование 50 пациентов, и по их данным порог успешности ДЛТ составляет 970 Ни [14]. Hameed и соавт. в 2013 году выяснили, что успешность ДЛТ снижается в случае плотности конкрементов более 1350 Ни, при которой требуется применения более мощных ударных волн [15]. В этом же году, по данным исследований К. Foda и со-авт., фрагментация камня оказывается безуспешной, если плотность камня > 934 HU [16].

Полученные при помощи компьютерной томографии данные могут помочь не только в определении плотности, но и состава конкремента, что важно для прогнозирования результатов ДЛТ. Так, 8.Я. Ра1е1 и соавт. в 2009 году предположили, что значение плотность конкрементов в HU может быть использовано для дифференцирования подтипов кальциевых камней и особенно при диагностике камней, состоящих из моногидрата и дигидрата оксалата кальция. В аналогичном исследовании в 2014 году КС. ТотсеШ и со-

авт. опубликовали данные о том, что кальциевые конкременты могут быть идентифицированы с высокой точностью, при использовании значения плотности в HU, но при этом имеется совпадение значений плотностей уратных и мочекислых камней, что затрудняет их диагностику [17,18]. По данным экспериментально-клинического исследования 147 мочевых конкрементов и лечения 270 больных мочекаменной болезнью методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии, проведенных А.А. Губарем в 2009 году, плотность камней зависит от их минерального состава. Согласно полученным данным плотность камней оксалатов - 1114,24±109,46 HU, уратов - 264,65±55,47 HU, фосфатов -625,41±74,59 HU, плотность камней смешанного состава достигает 839,31±61,42 HU. Автором было доказано, что для прогностических целей показатели средней плотности следует рассматривать в неразрывной связи с разбросом плотности этого камня, характеризующей степень его неоднородности. Чем больше плотность конкремента и меньший разброс плотности внутри него, тем менее ожидаемый прогноз его эффективного разрушения. Анализ показателей средней плотности и разброса плотностей позволил А.А. Гу-барю прогнозировать не только количество ударных волн, но и характер разрушения конкрементов. Конкременты с относительно низкой плотностью и большим разбросом плотностей разрушаются по типу «осыпания краев» с формированием мелких фрагментов размером 1-3 мм, правильной округлой формы без острых углов и песка. Камни с высокой плотностью и однородностью разрушаются по типу формирования магистральных разрывов, образуя крупные фрагменты размером до 6-7 мм с острыми краями, неправильной формы. Как правило, такие фрагменты имеют подчеркнуто концентрическое отложения солей с различной плотностью. Хуже всего разрушаются камни с очень высокой плотностью и, что особенно важно, с минимальными значениями ее разброса [9]. S. Spettel и соавт. в 2013 году разработали методику исследования in vivo мочекислых камней с использованием рН мочи и плотности в HU. Совместное изучение двух этих показателей значительно повысило точность диагностики. В частности, камни размером > 4 мм, плотностью < 500 HU и при рН мочи < 5,5 в 90% случаев были определены как мочекислые [19]. G.S. Marchini и соавт. в том же году сообщили, что значения плотности в HU чистых и смешанных струвитных камней перекрыва-

ются, и пришли к выводу, что при использовании одноэнергетической КТ нельзя точно определить структуру струвитов [20].

Помимо данных о средней плотности конкрементов и их составе крайне важным показателем, влияющим на результаты ДЛТ, является структура камня. Так, M.R. Mostafavi и S. Ramakumar еще в 1998-1999 гг., проведя ряд исследований in vivo и in vitro, предположили, что плотность камня в HU может с высокой точностью помочь в определении структуры и состава камней [21,22]. В 2001 году G. Motley была предпринята попытка изучить структуру конкремента путем определения плотности в области наибольшего поперечного диаметра камня. Автор предположил, что определение структуры камня было бы более эффективным по сравнению с определением только плотности в HU. Однако Motley также сообщает, что данных по структуре и плотности было недостаточно для определения состава камня in vivo [23]. П.Г. Коротких в 2009 году были проведены исследование структуры конкрементов 112 пациентов при помощи мультиспиральной компьютерной томографии in vitro сравнение результатов с микродтвердостью, определяемой на микротвердометре ПМТЕ3М, и сопоставление с результатами общеклинических исследований и последующего лечения. По внутренней структуре полученные камни были распределены П.Г. Коротких на 3 типа: «монолитный», «смешанный» и «анизотропный», результаты ДЛТ при этом различались. Лучше всего литот-рипсии поддавались камни «анизатропной» конфигурации среднего и мелкого размеров, «смешанные» камни требовали увеличения продолжительности и количества сеансов ДЛТ, камни «монолитной» структуры, особенно большого размера, удалять с помощью ДЛТ было нецелесообразно. Результаты исследования подтверждались данными мультиспираль-ной компьютерной томографии (МСКТ) 25 пациентов с мочекаменной болезнью. Расхождение результатов находилось в пределах погрешности (до 10%) [24].

Также, A. Chad и соавт. (2008), было проведено исследование 47 конкрементов из моногидрата оксалата кальция на микро-КТ in vitro. Затем камни были помещены в воду и просканированы на 64-срезовом мультиспи-ральном компьютерном томографе. Конкрементам, оказавшимся однородными, потребовалось почти вдвое больше ударных волн для деструкции, чем камням такого же состава, но с неоднородной структурой, определяемой на КТ. Полученные данные также показали, что плотность исследованных конкрементов в HU

не коррелировала с их разрушаемостью. Это позволяет говорить о том, что изучение именно внутреннего строения кальциевых камней при помощи КТ может помочь спрогнозировать результаты ДЛТ [25].

Резюмируя все вышесказанное, следует признать, что такое высокоэффективное диагностическое средство лучевой диагностики, как компьютерная томография, в значительной степени расширили возможности современной урологии. Особо перспективно выглядит возможность определения in vivo при

помощи мультиспиральной компьютерной томографии не только плотности, но и состава и внутренней структуры конкрементов. Это должно в значительной степени ограничить чрезмерное волновое действие и оптимизировать сроки проведения повторных процедур. Совместная работа урологов и лучевых диагностов позволит создать эффективные схемы лечения мочекаменной болезни и в конечном итоге уменьшить количество рецидивов, сократить время пребывания пациентов в стационаре и улучшить их качество жизни.

Сведения об авторах статьи:

Чехонацкая Марина Леонидовна - д.м.н., зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410054, г. Саратов, ул. Большая Садовая, 137. E-mail: fax-1@yandex.ru. Россоловский Антон Николаевич - д.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410054, г. Саратов, ул. Большая Садовая, 137. E-mail: rossol@list.ru.

Бобылев Дмитрий Александрович - ординатор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес 410054, г. Саратов, ул. Большая Садовая, 137. E-mail: dreik2006@mail.ru. Емельянова Наталья Владимировна - аспирант кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410054, г. Саратов, ул. Большая Садовая, 137.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения: руководство / Ю.Г. Аляев [и др.]. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 216 с.

2. Александров, В.П. Ретроспективный анализ диагностики и лечения неотложных состояний больных с мочекаменной болезнью / В.П. Александров, В.В. Михайличенко, Д.Г. Кореньков// Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - № 3. - С. 112-116.

3. Preminger, G.M. Shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy / G.M. Preminger // Urol Res. - 2006. - Vol. 34, № 2. - P. 108-111.

4. Диагностика и лечение мочекаменной болезни. Что изменилось за последние 20 лет? / Глыбочко П.В. [и др.] // Материалы российской научной конференции с международным участием «Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении»// Саратовский научно-медицинский журнал (прил.). - 2011. - Т. 7, № 2. - С. 9-12.

5. Дзеранов, Н.К. Мочекаменная болезнь: клинические рекомендации / Н.К. Дзеранов, Н.А. Лопаткин. - М.: «Оверлей», 2007. - 296 с.

6. Grasso, M. Extracorporeal Shockwave Lithotripsy / M. Grasso, J. Hsu, M. Spaliviero // emedicine by WebMD. - 2008.

7. Гулямов, С.М. Диагностика, профилактика и лечение повреждения почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2004. - 21 с.

8. Современные инновации в усовершенствовании метода дистанционной литотрипсии у детей / С. Н. Зоркин [и др.] // III научно-практическая конференция «Фундаментальная и практическая урология», посвященная 90-летию со дня рождения Н.А. Лопат-кина. Юбилейный сборник научных трудов. - М., 2011. - С. 98-104.

9. Губарь, А.А. Экспериментально — клиническое исследование мочевых камней методом рентгенокомпьютерной денситомет-рии для выбора тактики лечения мочекаменной болезни: автореф. дис. . канд. мед. наук. - Киев, 2009. - 21 c.

10. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в урологии / Ю.Г. Аляев [и др.] // Материалы 2-го российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям 12-14 мая 2010 года. - М., 2010. - С. 22-24.

11. Gucuk, A. Usefulness of hounsfield unit and density in the assessment and treatment of urinary stones / A. Gucuk, U. Uyeturk // World J Nephrol. - 2014. - Vol. 3, № 4. - P. 282-286.

12. Role of computed tomography with no contrast medium enhancement in predicting the outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary calculi / Gupta N.P. [et al] // BJU Int. - 2005. - Vol. 95, № 9. - P. 1285-1288.

13. Multidetector computed tomography: role in determination of urinary stones composition and disintegration with extracorporeal shock wave lithotripsy-an in vitro study / A. el-Assmy [et al] // Urology. - 2011. - Vol. 77, №2. - P. 286-290.

14. A 970 Hounsfield units (HU) threshold of kidney stone density on non-contrast computed tomography (NCCT) improves patients' selection for extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL): evidence from a prospective study / I. Ouzaid [et al] // BJU Int. - 2012. -Vol. 110, №11 Pt B. - P. 438-442.

15. Comparing non contrast computerized tomography criteria versus dual X-ray absorptiometry as predictors of radio-opaque upper urinary tract stone fragmentation after electromagnetic shockwave lithotripsy / D.A. Hameed [et al] // Urolithiasis. - 2013. - Vol. 41, № 6. - P. 511-515.

16. Calculating the number of shock waves, expulsion time, and optimum stone parameters based on noncontrast computerized tomography characteristics / K. Foda [et al] // Urology. - 2013. - Vol. 82, № 5. - P. 1026-1031.

17. Hounsfield units on computed tomography predict calcium stone subtype composition / S. R. Patel [et al] // Urol Int. - 2009. - Vol. 83, № 2. - P. 175-180.

18. Predicting urinary stone composition based on single-energy noncontrast computed tomography: the challenge of cystine / F.C Torricelli [et al] // Urology. - 2014. - Vol. 83, №6. - P. 1258-1263.

19. Using Hounsfield unit measurement and urine parameters to predict uric acid stones /S. Spettel [et al] // Urology.- 2013.- Vol.82, № 1.- P.22-26.

20. Absolute Hounsfield unit measurement on noncontrast computed tomography cannot accurately predict struvite stone composition / G.S. Marchini [et al] // J Endourol. - 2013. - Vol. 27, № 2, P. 162-167.

21. Mostafavi, M.R. Accurate determination of chemical composition of urinary calculi by spiral computerized tomography / M.R. Mostafavi, R.D. Ernst, B. Saltzman // J Urol. - 1998. - Vol. 159, № 3. - P. 673-675.

22. Prediction of stone composition from plain radiographs: a prospective study / S. Ramakumar [et al] // J Endourol. - 1999. - Vol. 13, № 6. - P. 397-401.

23. Hounsfield unit density in the determination of urinary stone composition / G. Motley [et al] // Urology. - 2001. - Vol. 58, № 2. - P. 170-173.

24. Коротких, П.Г. Прогнозирование результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии в комплексном лечении мочекаменной болезни: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2009. - 22 c.

25. CT visible internal stone structure - but not Hounsfield unit value - of calcium oxalate monohydrate (COM) calculi predicts lithotripsy fragility in vitro / A. Chad [et al] // Urol Res. - 2007. - 35, №4. - P. 201-206.