Способ хирургического лечения больных распространенным раком языка и дна полости рта
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ADVANCED CANCER OF THE TONGUE AND FLOOR OF THE MOUTH

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано во время оперативных вмешательств по поводу распространенного рака языка и дна полости рта.
У больных с распространенном злокачественным процессом (Т3, Т4) языка и дна полости рта применяется комбинированный метод лечения, где операции отводится ведущая роль. При этом они, как правило, носят калечащий характер с нарушением функций: жевания, глотания и речи. У таких больных, после выздоровления, питание, как правило, осуществляется через носо-пищеводный зонд.
В силу анатомических особенностей, хирургия органов полости рта и языка относятся к сложным, мало изученным и требующим дальнейшего совершенствования методам лечения. Знакомство с литературой по данному вопросу выявило дефицит информации, где авторами основных публикаций являемся и мы - авторы данной заявки (см. интернет: «Операции при распространенно раке языка и дна полости рта»).
Иннервация языка и дна полости рта сложная, обусловлена наличием многообразия их функций и проводится как афферентными, так и эфферентными путями: VII, IX, X, XII черепно–мозговыми нервами. Учитывая данное многообразие и сложность в обеспечении жизнидеятельности органов, при распространенном раковом процессе, требующим максимального удаления тканей, контактирующих с опухолью, мы выделили основные, определяющих жизненно необходимые функции. Из сенсорных был язычный (n. lingualis), а двигательных – подъязычный (n.hypoglossus), тем более, что последний является единственным, обеспечивающим двигательную функцию. Данные нервы проходят латерально относительно подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышц, ориентируясь на которые следует проводить операцию без их травмирования.
Если до операции у больного с распространенным раковым процессом язык был подвижным и сохранял чувствительность, то это говорит о том, что опухоль не распространилась на подъязычный и язычный нервы. Поэтому, при проведении операций у данной категории больных, для сохранения функций языка, соблюдая абластику, необходимо исключать, по мере возможности, повреждения вышеназванных нервов и, в первую очередь - подъязычного.
Их анатомическое расположение особенно надо учитывать при проведении расширенных операций. Рассматриваемая патология у больных c распространенным процессом, когда возможно провести операцию без мандибулотомии или при её необходимости у больных, не давших на её проведение согласия, операция проводится внутриротовым способом.
Однако, внутриротовая резекция распространенного рака языка и дна полости рта ограничивает визуальность и мануальность у хирурга, а сохранение в процессе операции подъязычного и язычного нервов приобретает сложности.
Как было сказано выше, в литературе слабо представлен материал по данной проблеме. Наиболее полно он изложен в работах проф. Пачеса Александра Ильича. Поэтому мы представляем его разработки - практически единственные и наиболее полные по данному вопросу в двух монографиях.
Так, представлен способ операции у больных раком языка, расположенного на одной из его половин, который заключается в резекции двух и более анатомических областей в пределах 2-3 см. здоровых тканей (см. Фиг. 1) (см. Пачес А.И, Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. М. «Медицина».1988. с. 45-46).
Как видно из представленного рисунка и текста, представленная методика  рекомендует удалять вместе с опухолью 2-3 см. здоровых тканей языка, включая наиболее важную его часть - не пораженную заднюю треть спинки, нижняя часть которой, при распространенности процесса, граничит со стволами язычного и подъязычного нервов. При этом оставляется только узкая полоска здоровых тканей с близко прилежащими выше названными нервами, что при распространенном в глубину тканей опухолевом процессе, может привести к их травмированию. В процессе гемостаза, осуществляемого прошиванием, при данной методике, часто травмируются задний край задней трети спинки и боковой край языка, что негативно в последующем, отражается на его функциях. В тех случаях, когда опухоль больших размеров и к тому же переходит на противоположную половину языка, при удалении, с использованием выше приведенных методик, обеспечивая радикализм, не исключается травмирование афферентных и эфферентных нервов с нарушением функций языка. Если к этому добавить последствия шовного гемостаза, травмирующего и сокращающего размеры здоровых тканей языка, то это дополнительно усугубляет его функции.
Также известен способ операции у больных раком языка и различных областей полости рта (см. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. М., «Медицина», 2000 г., с. 159 -168). При данной патологии, распространенной в объеме III - IV ст., выполняемой по принципу «в пределах 2-4 см. здоровых тканей» удаляется вся мышечная структура, составляющая пораженные опухолью, анатомические области. Необходимым условием выполнения радикальных операций является удаление в одном блоке с первичной опухолью содержимого поднижнечелюстного и при показаниях – подбородочного треугольников. При этом, объем удаляемых тканей, в области первичной опухоли составляет половину языка с корнем, включая 2 - 3 см здоровых тканей соответствующей половине дна полости рта с отсечением подъязычных мышц от мест их прикрепления к нижней челюсти и подъязычной кости, а также содержимого поднижнечелюстного треугольника.
Данный способ позволяет радикально удалять распространенный опухолевый процесс «через рот». Не умоляя его эффективность и гарантии в достигаемой абластичности при 2 - 3 см удалении здоровых тканей, а не подход в каждом конкретном случае индивидуально, следует отметить отсутствие рекомендаций по сохранению анатомических структур, ответственных за функции языка и дна полости рта, определяющих послеоперационное качество жизни.
Техническим результатом предлагаемого нами изобретения является разработка способа хирургического лечения больных распространенным раком языка и дна полости рта, позволяющего достичь оптимального доступа к опухолевому процессу.
Задачей изобретения является разработать методику операций для больных с распространенным раком языка и дна полости рта обеспечивающей абластический результат при сохранении не вовлеченных в опухолевый процесс подъязычного и язычного нервов, обеспечивающих функции языка.
Технический результат достигается тем, что осуществляют резекцию опухоли ткани языка, удаление пораженных опухолью тканей дна полости рта проводят под визуально-мануальным контролем, не выходя за пределы дубликатуры щело-язычной и подьязычно-язычной мышц здоровой половины дна полости рта с нервами на латеральной их поверхности.
Для лучшего понимания способа приводим фигуры.
Фиг. 1. Рекомендуемая методика резекции языка, половина которого частично поражена раком
Фиг. 2. Топография чувствительной и двигательной иннервации языка (ориентация для практического выполнение операции).
1-n.lingualis (язычный нерв), 2-n.hypoglossus (подъязычный нерв), 3-m.styloglossus (шилоязычная мышца), 4–m.hyoglossus (подъязычно-язычная мышца),   5- m. genioglossus (подбородочно-язычная мышца), 6 - os. hyoideum (подъязычная кость).
Фиг. 3. Рак языка с поражением передней, средней и частично задней трети левой половины, а также передней трети правой половины языка. Зубы на верхней и нижней челюстях отсутствуют после перенесенного и вылеченного лейкоза (Б - я К. 1999 г.р. из клинического примера).
Фиг. 4. 5-е сутки после операции. Движения культи языка ограничены. Питание через носо-пищеводный зонд. Дыхание через трахеостому и естественные (рот и нос) пути (Б - я К. 1999 г.р. из клинического примера).
Фиг. 5. 8-е сутки после операции. Заживление первичным натяжением. Лабильность правосторонней культи языка сохранена (Б - я К. 1999 г.р. из клинического примера).
Способ выполняют следующим способом.
Операцию проводят внутриротовым способом при четком определении границ опухоли или после предварительной мандибулотомии, при распространенном процессе или отказе больного от её проведения. Предварительная мандибулотомия обеспечивает хорошую визуализацию всего опухолевого процесса с гарантией радикального его удаления с сохранением здоровых тканей. Её проведение представлено в способе хирургического лечения рака органов полости рта и ротоглотки (см. патент RU 2556604, опубл. 10.07.2015, Бюл. № 19). При отказе больного от мандибулотомии или доступной для хирурга, визуализации опухоли и уверенности в возможности радикального её проведения с сохранением подъязычного и язычного нервов, допустим внутриротовой доступ.
Поставленную цель, при внутриротовом доступе достигают при объективной оценке топографии опухоли, а также сенсорного и двигательного нервов (см. Фиг. 2).
Оценив мануально и визуально локализацию и размеры опухоли как в полости рта, так и с наружи на шее, мануально ориентируясь на подъязычную кость, проводят операцию.
Для этого, язык, пораженный опухолью, максимально выводят наружу. Разрез на языке через всю его толщу проводят в соответствии с формой и размерами опухоли по здоровым тканям, охватывая всю её на 1,0 см от её края.
Для контроля за абластичностью, с поверхности рассеченных здоровых тканей берутся 3-и мазка: по центру и по бокам линии рассечения. Мазки направляются на срочное цитологическое исследование на наличие злокачественных клеток. При цитологически выявленных раковых клетках линию разреза повторяют, отступя к здоровым тканям ещё на 1,0 см с повторением цитологического контроля.
При распространении опухоли на дно полости рта и сохраненных движениях языка, говорящих об отсутствии поражения опухолью чувствительного и двигательного нервов, необходимо их сохранить. Для этого, под визуально-мануальным контролем определяют топографию дубликатуры шило-язычной и подьязычно-язычной мышц. Резецируют, пораженные опухолью ткани дна полости рта, сохраняя вышеназванную мышечную дубликатуру.
Как показала практика, к данному периоду больные, не желающие обращаться за медицинской помощью, из-за опасения за свое здоровье, обращаются к онкологу, что позволяет успеть провести операцию с сохраненными на ещё не пораженных опухолью половине языка, афферентными и эфферентными нервами. При этом, сохраняя язычный и подъязычный нервы, проводится аналогичная операция по предлагаемому способу с односторонним сохранением функций языка, которые впоследствии, при отсутствии рецидива, удовлетворяют качество жизни.
Проведенный сопоставительный анализ известных способов хирургического лечения распространенного рака языка и дна полости рта, позволяет констатировать наличие новизны в предлагаемом способе и существенных отличий последнего.
Новизна предлагаемого «Способа хирургического лечения больных распространенным раком языка и дна полости рта» заключается в оригинальном варианте электрорезекции тканей пораженных опухолью, при сохранении здоровых тканей интимно связанных с подъязычным и язычным нервами, что позволяет сохранить функции языка, тогда как при опухолевом поражении вышеназванных нервов на одной из половин языка, разработанный способ операции, сохраняя эти нервы на противоположной, здоровой половине, сохраняет функции данной половины языка, со временем, вполне достаточной для полноценной жизни.
В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья способов, аналогичных предлагаемому, обнаружено не было. Примером конкретного выполнения способа может служить выписка из истории болезни.
Приводим клинический пример применения способа.
Больная К., 1999 г.р., поступила в отделение опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» МЗ РФ г. Ростов на Дону 08.11.2021 г. с диагнозом: Рак языка с поражением дна полости рта и метастазами в л/узлы шеи St.4, T4 N2 M0. Кл. гр.2. Считает себя больной около 6 мес., когда появилась опухоль на правой половине языка.
К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно средствами для полоскания рта. Процесс расценивала как стоматит на фоне лечения лейкоза, в горонкодиспансере г.Элиста республики Калмыкия. С августа 2021 г. лечилась у стоматолога по месту жительства по поводу кариозных зубов. Тогда и была рекомендована консультация у онколога.
Локальный статус: Лицо симметричное. В подчелюстной области с левой стороны увеличенные, слабо подвижные лимфатические узлы 2,5 х 3,0 см. и на шее - по ходу внутренней яремной вены 2,0 х 3,0 см. Открывание рта болезненное, но в полном объеме. Язык слабо подвижный. Передняя, средняя и частично задняя треть левой половины поражены опухолью, распространяющейся на переднюю треть правой его половины (см. Фиг. 3).
Под местной анестезией произведена трахеотомия с интубацией и последующим проведением операции под общим интубационным интратрахеальным наркозом. Шейная лимфаденэктомия: NIB,IIA с перевязкой наружной сонной артерии. Учитывая отказ больной от мандибулотомии, операция продолжена внутриротовым способом. Средняя треть правой, на половину здоровой, половины языка прошита и язык выведен наружу. Под визуально-мануальным контролем произведена резекция 2/3 левой половины и частично правой– языка отступая от края опухоли на 1,0 см.
С поверхности сохраненных здоровых тканей языка по его центру и боковых краев взяты мазки на срочное цитологическое исследование на наличие опухолевых клеток. Ответ показал отсутствие их на сохраненных тканях культи языка.
Под визуально-мануальным контролем полости рта и наружным мануальным - шеи, в тканях левой половины верхнего этажа дна полости рта на глубину до 1,0 см в проекции шило-язычной и подъязычно-язычной мышц определены, пораженные опухолью, ткани. Они удалены вместе с указанными мышцами до, не пораженных опухолью, тканей правой половины. Дефект тканей ушит. Послеоперационный период протекал без осложнений. Движение культи языка сохранилось (см. Фиг. 4). Питание через носо-пищеводный зонд.
На 8 сутки после операции удален носо-пищеводный зонд. Трахеостома сохранена. Движения культи языка восстановлены (см. Фиг. 5).
К концу второй недели после снятия швов, выписана домой в удовлетворительном состоянии на послеоперационную лучевую и химотерапию по месту жительства. Восстановились питание, дыхание и речь. В послеоперационном периоде больные подвергаются облучению и химиотерапии.
Данным способом прооперировано 2 больных. Длительность наблюдения после операции без продолженного роста и рецидива 4 и 6 мес. У обоих больных восстановились функции языка и органов полости рта.  Набор клинического материала продолжается.
Таким образом, предлагаемое изобретение позволяет провести радикальное хирургическое лечение распространенного рака языка и дна полости рта с сохранением их функций: жевание, глотание и речь.