Способ определения степени мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга
METHOD FOR DETERMINING DEGREE OF THE BRAIN STEM CEREBELLAR-TENTORIAL CONTRACTION

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии и лучевой диагностике, и может быть использовано для определения степени мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга при субтенториальных объемных процессах.
Известно, что одним из грозных осложнений заболеваний и повреждений головного мозга является его дислокация, наиболее частым проявлением которой при субтенториальных объемных процессах является мозжечково-тенториальное ущемление ствола мозга. Данный вид дислокации проявляется смещением ткани одного или обоих полушарий мозжечка выше края вырезки мозжечкового намета. Своевременное определение степени его выраженности позволяет принять адекватные лечебные мероприятия, что способствует сохранению жизни пациента.
Известен способ определения степени мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга на основе использования данных неврологического осмотра пациента (Олюшин В.Е. и соавт. Синдром сдавления и дислокации головного мозга при опухолевом поражении / Практическая онкология. - 2006. - Т. 7. - № 2 - С. 113-116), при котором по клиническим данным выделяют 5 стадий мозжечково-тенториального вклинения: 1) светлый промежуток; 2) стадия глазодвигательного нерва (одностороннее расширение зрачка); 3) стадия среднего мозга (ипсилатеральное расширение зрачка с ослаблением реакции на свет, парез взора вверх, гемиплегия на стороне опухоли, гемипарез на противоположной стороне, брадикардия, повышение артериального давления, гипертермия); 4) стадия среднего мозга - верхних отделов моста (сознание на уровне сопора-комы, нарастают тахипноэ, брадикардия, гипертензия, появляются двусторонние двигательные нарушения и грубые глазодвигательные и зрачковые расстройства); 5) стадия продолговатого мозга - терминальная. Однако способ недостаточно точен, так как основан на субъективном восприятии врачом неврологической симптоматики.
Наиболее близким к заявляемому является способ определения степени выраженности дислокации головного мозга при его компрессии (патент на изобретение № 2433782, опубликован 20.04.2011 г.), принятый за прототип. Проводят компьютерно-томографическое исследование головного мозга, измеряют расстояния между латеральными участками передних рогов боковых желудочков, ширину боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер, ширину III желудочка и максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этих уровнях. Затем вычисляют вентрикуло-краниальные индексы и коэффициент гипертензии (КГ). При значении КГ от -1 до -3 дислокационный синдром умеренно выражен, при значении КГ меньше -3 выражен дислокационный синдром, требуется срочное хирургическое вмешательство.
Однако способ недостаточно точен, так как о степени мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга судят на основании изменения формы и расположения боковых желудочков, расположенных на удалении от ствола головного мозга, что не позволяет учитывать индивидуальные особенности пациента.
Изобретение направлено на создание способа определения степени мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга, обеспечивающего повышение точности.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе определения степени мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга путем проведения компьютерно-томографического исследования головного мозга, особенность заключается в том, что выполняют спиральную компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга и определяют изменения на уровне вырезки мозжечкового намета в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, затем выполняют ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных отделов позвоночных и базилярной артерий и при смещении полушария мозжечка вверх и медиально за свободный край вырезки мозжечкового намета до 3 мм и при повышении индексов периферического сопротивления с индексом резистентности Пурсело (RI)=0,8-0,89 и индексом пульсативности Гослинга(PI)=1,8-2,49, а также снижении относительно нормативных значений диастолической скорости (Vd) и сохранении в пределах нормативных значений систолической (Vsist) и средней (ТАМХ) скоростей кровотока степень мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга считают умеренной, при вклинении обоих медиальных отделов полушарий мозжечка на глубину до 6 мм и при повышении индексов периферического сопротивления с RI=0,9-0,99 и PI=2,5-3,0, снижении относительно нормативных значений Vd и ТАМХ устанавливают выраженную степень мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга, при вклинении обоих медиальных отделов полушарий мозжечка вверх на глубину более 6 мм и при RI=1,0, PI более 3,0 и Vd=0 определяют значительную степень мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга.
Способ осуществляют следующим образом.
Пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой или пациентам с осложненным течением заболевания головного мозга при наличии субтенториального объемного процесса, который сопровождается дислокацией мозга, проводят компьютерную спиральную и/или магнитно-резонансную томографию. Определяют изменения на уровне вырезки мозжечкового намета в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях - измеряют смещение медиальных отделов полушарий мозжечка за свободный край вырезки мозжечкового намета с обеих сторон. Выполняют цветовое дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных отделов позвоночных и базилярной артерий, определяют скоростные показатели и индексы периферического сопротивления. При смещении полушария мозжечка вверх и медиально за свободный край вырезки мозжечкового намета до 3 мм, повышении индексов периферического сопротивления с RI=0,8-0,89 и PI=1,8-2,49, а также снижении относительно нормативных значений Vd и сохранении в пределах нормативных значений Vsist и ТАМХ степень мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга считают умеренной. При вклинении обоих медиальных отделов полушарий мозжечка на глубину до 6 мм и повышении индексов периферического сопротивления с RI=0,9-0,99 и PI=2,5-3,0, снижении относительно нормативных значений Vd и ТАМХ устанавливают выраженную степень мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга. При вклинении обоих медиальных отделов полушарий мозжечка вверх на глубину более 6 мм, и при RI=1,0, PI более 3,0 и Vd=0 определяют значительную степень мозжечково-тенториального ущемления головного мозга.
Заявленный способ определения степени мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга прошел клинические испытания при лечении 14 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и заболеваниями головного мозга с субтенториальным объемным процессом, которым в результате обследования была достоверно установлена степень мозжечково-тенториального ущемления ствола мозга и приняты адекватные лечебные мероприятия
Приводим клинические примеры - выписки из истории болезни
Пример 1. Пациентка М. 34 лет, поступила в нейрохирургическое отделение больницы с жалобами на головокружение, пошатывание при ходьбе, головную боль в правой затылочной области, снижение зрения на правый глаз. Считает себя больной около 2 недель, когда впервые на приеме у стоматолога потеряла сознание, появились эпизоды головокружения и шаткость, повышение артериального давления до 140 и 110 мм рт.ст. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Лицо гиперимировано. Тоны сердца глухие, ритмичные. Число сердечных сокращений 74 в 1 минуту, артериальное давление 120 и 80 мм рт. ст. Дыхание жесткое, хрипов нет. Неврологический статус: зрачки симметричные, фотореакции сохранены, движения глазных яблок в полном объеме, непостоянный спонтанный нистагм, двоение при взгляде вправо; глоточный рефлекс не вызывается; движения в конечностях сохранены, сила достаточная, гипотония и гипорефлексия справа, в позе Ромберга отклоняется вправо и кзади. Выполнена спиральная компьютерная томография головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, обнаружено объемное образование правого полушария и червя мозжечка с дислокацией и вклинением стволовых структур, окклюзионной внутренней тривентрикулярной гидроцефалией. Правое полушарие мозжечка внедряется выше тенториального отверстия на 2,6 мм. При проведении цветового дуплексного сканирования выявлено повышение индексов периферического сопротивления с индексом резистентности Пурсело RI=0,82 и индексом пульсативности Гослинга PI=1,9. Степень мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга определена как умеренная. В связи с этим в плановом порядке выполнена резекционная трепанация задней черепной ямки, субтотальное удаление опухоли червя и правого полушария мозжечка. Гистологический диагноз: медуллобластома с умеренным полиморфизмом клеток, редкими митозами, коликвационным некрозом, без пролиферации эндотелия капилляров.
Течение послеоперационного периода без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Контрольная магнитно-резонансная томография показала, что опухоль удалена субтотально, явления ущемления ствола мозга на тенториальном уровне ликвидировано. Отмечает значительное улучшение. На 13 сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение невролога поликлиники.
В представленном наблюдении у пациентки молодого возраста имела место субтенториальная злокачественная опухоль в области задней черепной ямки с развитием мозжечково-тенториального ущемления ствола мозга умеренной степени. В связи с этим проведенная в плановом порядке операция с субтотальным удалением опухоли позволила ликвидировать ущемление ствола мозга, стабилизировать состояние и сохранить жизнь пациентке.
Пример 2. Пострадавший Ч. 59 лет, доставлен бригадой скорой помощи в травмоцентр в тяжелом состоянии через 40 минут после ДТП. Интубирован, число дыханий 20 в 1 минуту. Сознание утрачено, сопор. Пульс 64 удара в 1 минуту, ритмичный, напряженный. Артериальное давление 100 и 60 мм рт.ст. В экстренном порядке сделана спиральная компьютерная томография головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, обнаружена внутримозговая гематомы левого полушария мозжечка объемом 25 мл с ущемлением ствола. Левое полушарие мозжечка выбухает над вырезкой намета мозжечка на 5,7 мм. При цветовом дуплексном сканировании выявлено повышение индексов периферического сопротивления с индексом резистентности Пурсело RI=0,92 и индексом пульсативности Гослинга PI=2,8, снижение диастолической и средней скоростей кровотока. На основании проведенного исследования установили выраженную степень мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга. В экстренном порядке проведена операция: трепанация задней черепной ямки, опорожнение и дренирование внутримозговой гематомы объемом 25 мл в виде сгустков крови. Послеоперационное течение тяжелое, проводилась искусственная вентиляция легких на протяжении 5 суток, нарушение сознания около 9 суток. При контрольных компьютерно-томографических исследованиях внутримозговая гематома удалена полностью, явления мозжечково-тенториального ущемления ствола регрессировали. Переведен в реабилитационный центр на 32 сутки после травмы.
В представленном наблюдении у пострадавшего с тяжелой черепно-мозговой травмой имела место внутримозговая гематома полушария мозжечка с развитием мозжечково-тенториального ущемления ствола мозга выраженной степени. В связи с этим проведенная в экстренном порядке операция с удалением и дренированием гематомы позволила ликвидировать ущемление ствола мозга, стабилизировать состояние и сохранить жизнь пострадавшему мужчине трудоспособного возраста.
Пример 3. Пациентка Ш. 47 лет, госпитализирована в лечебно-профилактическое учреждение в экстренном порядке. Состояние при поступлении тяжелое, сознание нарушено по типу глубокого оглушения, в легких жесткое дыхание, хрипов нет, частота дыханий 24 в 1 минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 86 удара в 1 минуту, артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст., умеренный гемипарез справа (3 балла), гемиплегия слева, тонус мышц резко повышен слева, глубокие рефлексы выше слева. Больна на протяжении 3 лет, начало заболевания - с появления приступов судорог в левой руке без потери сознания, наблюдалась с диагнозом «эпилепсия». За 4 месяца до поступления появились жалобы на слабость, сонливость, утомляемость, неловкость в левой руке, снижение памяти и критики к собственному состоянию. За 2 суток до поступления резкое ухудшение - перестала ходить, нарушилось сознание, появилось недержание мочи.
Проведена магнитно-резонансная томография головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, выявлена опухоль размерами 98×79×68 мм субтенториально в области слияния синусов по средней линии, смещение обоих полушарий мозжечка, больше слева в аксиальной проекции (фиг. 1а), в сагиттальной проекции (фиг. 1б) и фронтальной проекции (фиг. 1в) правое полушарие мозжечка выстоит над мозжечковым наметом на 19 мм. При цветовом дуплексном сканировании левой позвоночной артерии на экстра- и интракраниальном уровнях обнаружено повышение индексов периферического сопротивление до RI=1,0 и PI=3,13 (фиг. 2). Степень мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга определена как значительная.
В день поступления в экстренном порядке по жизненным показаниям выполнена операция - резекционная трепанация задней черепной ямки, субтотальное удаление внемозговой опухоли с локализацией в области слияния синусов. В ближайшем послеоперационном периоде состояние пациентки с положительной динамикой: сознание ясное, доступна элементарному контакту, регрессировал правосторонний гемипарез, слева - гемипарез 2-3 балла. Гистологическое заключение: менингиома. Переведена в компенсированном состоянии для продолжения лечения в стационар по месту жительства.
В представленном наблюдении у пациентки среднего возраста имела место субтенториальная доброкачественная опухоль в области задней черепной ямки больших размеров с развитием мозжечково-тенториального ущемления ствола мозга значительной степени, представляющего угрозу жизни. В связи с этим своевременная операция с радикальным удалением опухоли позволила стабилизировать состояние и сохранить жизнь пациентке.