СПОСОБ ОДНОЭТАПНОГО ДВУСТОРОННЕГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ ДВУСТОРОННЕМ ДИСПЛАСТИЧЕСКОМ КОКСАРТРОЗЕ С ПОЛНЫМ ВЫВИХОМ И ВЫСОКИМ СМЕЩЕНИЕМ ГОЛОВОК БЕДРЕННЫХ КОСТЕЙ
METHOD OF SINGLE-STEP BILATERAL HIP ARTHROPLASTY AT BILATERAL DYSPLASTIC COXARTHROSIS WITH FULLY DISLOCATION AND HIGH DISPLACEMENT OF WHIRLBONES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии в лечении врожденной двусторонней дисплазии тазобедренных суставов.
Лечение двусторонней врожденной дисплазии тазобедренных суставов является одной из наиболее сложных проблем современной ортопедии [1]. Как правило, заболевание развивается у женщин молодого возраста, зачастую приводя пациенток к инвалидности в возрасте 35-50 лет. В случаях далеко зашедших изменений в тазобедренных суставах единственным эффективным методом лечения является тотальное эндопротезирование. Однако при значительном смещении головок бедренных костей в краниальном направлении, что наблюдается при врожденных вывихах бедра с формированием неоартрозов с крыльями подвздошных костей, одномоментное низведение бедер и выполнение эндопротезирования не представляется возможным вследствие значительного укорочения конечности, выраженных рубцовых изменений параартикулярных тканей, высокого риска тракционного повреждения седалищного нерва и магистральных сосудов и возникающих во время операции кровотечений [2].
Известен способ хирургической коррекции деформаций тазобедренного сустава по патенту РФ №2173108, опубликованному в бюл. от 09.2001 г., в котором при значительных смещениях одного бедра кверху после травм, огнестрельных ранений, врожденных вывихов производят низведение бедра в спице-стержневом аппарате до оптимального положения вертельной области относительно вертлужной впадины, а после снятия аппарата выполняют тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [3].
Однако данный способ применим только при одностороннем поражении тазобедренного сустава и не может быть эффективно использован при двустороннем вывихе бедер по причине длительности лечения, а также сохранения значительной разницы в длине конечностей в период лечения.
Задачей изобретения является повышение эффективности коррекции деформаций тазобедренных суставов в случаях тяжелой врожденной дисплазии обоих тазобедренных суставов с полным вывихом бедер и значительным смещением их вверх путем одномоментного их эндопротезирования после низведения бедер в аппарате Илизарова, исключить тракционное повреждение седалищного нерва и сосудов, уменьшить травматичность операции, сформировать капсулу тазобедренного сустава и восстановить функцию суставов с соответствующим изменением длины конечностей, а также сократить сроки реабилитации.
Предлагаемый нами способ включает следующие действия.
Проводят по три перекрещивающиеся спицы с напайками через верхнюю переднюю подвздошную ость, через верхнюю заднюю подвздошную ость и три перекрещивающиеся спицы через нижнюю треть бедренных костей, спицы, проведенные через передние и задние ости подвздошных костей, фиксируют в дугах аппарата Илизарова, спицы, проведенные через нижнюю треть бедренных костей, фиксируют в кольцах аппарата Илизарова, кольца и дуги аппарата Илизарова соединяют между собой резьбовыми штангами, со вторых суток после операции начинают низведение бедренных костей путем дистракции до достижения нормального уровня расположения головок бедренной кости относительно вертлужной впадины, далее, не снимая наложенный аппарат внешней фиксации, монтируют систему скелетного вытяжения на каждой конечности на одну из спиц, проведенную в нижней трети бедренной кости, далее производят демонтаж аппарата внешней фиксации (целесообразным является демонтировать симметрично расположенные элементы аппарата на подвздошных и бедренных костях синхронно), оставляя только спицу, на которую монтирована система скелетного вытяжения, затем осуществляют поддержание достигнутого положения скелетным вытяжением до заживления спицевых ран и через 3 дня после заживления спицевых ран производят одноноэтапное двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов следующим образом: операцию производят в положении больного на спине на операционном столе, осуществляют переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу, обнажают проксимальную часть бедренной кости, резецируют головку бедренной кости, фрезами обрабатывают вертлужную впадину, устанавливают укрепляющее кольцо Мюллера, устанавливают чашку эндопротеза на костном цементе, выводят в рану опил бедренной кости, вбивают в костномозговой канал бедренный компонент эндопротеза, производят вправление бедра путем тяги по оси конечности и ротации, после контроля объема движений в суставе формируют капсулу сустава из мягкотканного регенерата, образующегося при дистракции бедренной кости, рану тампонируют салфетками, накладывают 2-3 провизорных шва на кожу, после чего производят такую же операцию на втором тазобедренном суставе, далее удаляют провизорные швы и тампоны со стороны первого восстановленного сустава, проводят контроль гемостаза и ушивают рану с оставлением на 48-72 часа 2-3 дренажей, после чего на втором суставе также удаляют провизорные швы и тампоны, проводят контроль гемостаза и ушивают рану с оставлением на 48-72 часа 2-3 дренажей.
Следует отметить, что аппарат внешней фиксации с опорами, установленными на подвздошных и бедренных костях, позволяет в зависимости от ситуации низводить нижние конечности в различных условиях:
- возможно производить низведение бедер по 1 мм в сутки, в четыре приема по 0,25 мм каждый, при этом перемещение обоих бедер на 0,25 мм осуществляют синхронно,
- возможно осуществлять перемещение обоих бедер синхронно и с одним и тем же темпом, до того момента, когда головка бедренной кости одного из бедер достигла нормального уровня расположения относительно вертлужной впадины, после чего низведение первого бедра прекращают, а низведение второго бедра продолжают до достижения нормального уровня расположения головки бедра относительно вертлужной впадины,
- возможно перемещение обоих бедер с разным темпом, таким образом, чтобы достижение нормального уровня расположения головки бедра относительно вертлужной впадины произошло одновременно.
Приводим более подробное описание действий нашего способа.
Сначала операцию выполняют под перидуральной анестезией на ортопедическом столе в положении больного на спине с фиксацией обеих конечностей на стоподержателях с противоупором в промежности. Накладывают аппарат внешней фиксации, например Илизарова (фиг.1), для чего проводят по 3 перекрещивающихся спицы (1) с напайками через передние и задние ости крыльев подвздошных костей и по 3 перекрещивающиеся спицы через нижнюю треть бедренных костей. Спицы фиксируют в дугах и кольцах (2) аппарата Илизарова с помощью спицефиксаторов (3) и выносных планок (4), кольца и дуги соединяют между собой резьбовыми штангами (5). Со вторых суток после операции начинают низведение бедренных костей путем дистракции в аппарате внешней фиксации, например Илизарова, по 1-2 мм в сутки в течение 6-8 недель, достаточных для достижения оптимального положения бедренных костей относительно вертлужной впадины. После этого аппарат Илизарова снимают, оставляя по 1 спице в нижней трети бедренных костей для поддержки достигнутой дистракции скелетным вытяжением, и по заживлении спицевых ран выполняют одноэтапное двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов, для чего операцию производят под общей анестезией в положении больного на спине на операционном столе. Переднелатеральным доступом послойно обнажают проксимальную часть бедренной кости, осциллирующей пилой резецируют головку бедренной кости, сферическими фрезами обрабатывают недоразвитую вертлужную впадину, устанавливают укрепляющее кольцо, например Мюллера, и фиксируют его спонгиозными винтами. Затем устанавливают чашку эндопротеза на костном цементе в положении наклона 45 градусов и антеверсии 10 градусов. В рану с помощью приведения и наружной ротации бедра выводят опил бедренной кости. Рашпилями обрабатывают костномозговой канал, в который плотно вбивают бесцементный бедренный компонент эндопротеза, например коническую ножку Вагнера, располагая шейку его в соответствии с углом антеверсии установленного вертлужного компонента. На шейку эндопротеза надевают металлическую головку необходимой длины. Производят вправление бедра путем тяги по оси конечности и внутренней ротации. После контроля объема движений в суставе и тщательного гемостаза формируют капсулу сустава из мягкотканного регенерата, образующегося при дистракции бедренной кости. Рану тампонируют салфетками для снижения кровотечения, накладывают 2-3 провизорных шва на кожу и выполняют аналогичную операцию на втором тазобедренном суставе. После этого удаляют тампоны со стороны первого восстановленного сустава, проводят контроль гемостаза и ушивают рану с оставлением на 48-72 часа 2-3 силиконовых дренажей. Подобным же образом ушивают рану с другой стороны.
На 7-8 сутки после операции больному разрешают вставать с кровати и ходить на костылях с постепенно возрастающей дозированной нагрузкой на ноги в течение 6-8 недель с последующим поэтапным переходом к ходьбе с тростью, а затем и без нее.
Оперировано по заявляемому способу 2 человека. Сроки наблюдения после операции составили от 6 месяцев до 3 лет. Получен хороший результат - рост больных увеличился на 12 см, движения в тазобедренных суставах в полном объеме, отсутствуют боль и хромота, ходят без помощи костылей и трости.
Клинический пример, подтверждающий реализацию заявленного способа эндопротезирования тазобедренных суставов при двустороннем диспластическом коксартрозе с полным высоким вывихом бедер и смещением (на 12 см) головок бедренных костей
Больная И., 45 лет, в анамнезе - двусторонний врожденный вывих бедра, никакого лечения в детстве не проводилось. В последние несколько лет отметила изменение походки, появление боли в тазобедренных суставах в ночное время, усилилась боль в тазобедренных суставах, хромота. В последние 2 месяца наступило ухудшение состояния, связанное с резким усилением болевого синдрома, больная перестала ходить. При рентгенографии диагностирован двусторонний врожденный вывих бедер со значительным смещением головок бедренных костей кверху, дисплазией вертлужных впадин и бедренных костей. В течение месяца проводилось консервативное лечение в больнице - без эффекта. Поступила в ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко для оперативного лечения. При поступлении - ходит без дополнительных средств опоры, с трудом переставляя ноги. Положительный симптом Тренделенбурга с обеих сторон. Отмечена гипермобильность тазобедренных суставов, резкая болезненность при движениях. На рентгенограммах: головки бедренных костей овальной формы, смещены кверху, образуя неоартроз с крыльями подвздошных костей, костномозговые каналы бедренных костей узкие, до 12 мм, недоразвитие истинных вертлужных впадин, диаметр их не более 36 мм, расстояние от головок бедренных костей до истинных вертлужных впадин 12 см (фиг.2).
На предоперационном планировании решено провести двухэтапное оперативное лечение - сначала низвести головки бедренных костей в аппарате Илизарова до уровня истинных вертлужных впадин, затем выполнить одноэтапное двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов.
12.07.2004 г. выполнена операция - фиксация таза и бедер в аппарате Илизарова. Со вторых суток после операции проводилось синхронное низведение обоих бедер по 2 мм в сутки под рентгенологическим контролем (фиг.3). 30.08.2004 г. аппарат Илизарова снят. 01.09.2004 г. выполнено одноэтапное двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов гибридными эндопротезами (укрепляющие кольца Мюллера №36 на 5 винтах, цементные чашки CDH №36, бесцементные конические ножки Вагнера №13) с формированием капсулы суставов из мягкотканных регенератов, образованных при дистракции. В послеоперационном периоде больная активизирована на костылях с дозированной нагрузкой на ноги с 7-х суток после операции.
Выписана 02.10.2004 г. Через 3 года - на рентгенограммах положение эндопротезов правильное, стабильное (фиг.4). Ходит без вспомогательных средств, хромоты нет, движения в тазобедренных суставах безболезненные, кровоснабжение и иннервация стоп не нарушены.
Предложенный нами способ позволяет осуществлять хирургическую коррекцию тяжелых врожденных вывихов обоих бедер с формированием капсулы сустава после установки эндопротеза из мягкотканного регенерата, сформированного при дистракции бедренной кости, полностью восстанавливать опороспособность конечности, устранять боль и ограничения движений в суставе, исключает возможность тракционного повреждения седалищного нерва и сосудов в ходе операции эндопротезирования сустава.
Источники информации
1. Абельцев В.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе (оптимальные методы лечения). Автореферат дисс. доктора мед. наук. - Москва, 2004, 49 с.
2. Корнилов Н.В. и др. Показания к эндопротезированию тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе / Н.В.Корнилов, Е.Я.Гринштейн, Г.Г.Эпштейн и др. // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - С.183-184.
3. Пиколенко В.К., Буряченко Б.П., Аксенов Ю.В., Дракин А.И. Патент РФ №2173108, от 10.09.2001 г. «Способ хирургической коррекции деформаций тазобедренного сустава».