СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АРЕФЛЮКСНОГО ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА
METHOD OF FORMING REFLUX-FREE CHOLEDOCHODUODENAL ANASTOMOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, и предназначено для выполнения холедоходуоденоанастомоза, при множественном холедохолитиазе, протяженных стриктурах терминального отдела общего желчного протока, неуверенности в полном удалении конкрементов из желчных протоков либо при выполнении повторных реконструктивных операций на билиопанкреатодуоденальной области.
Известен способ формирования холедоходуоденоанастомоза (ХДА) по Юрашу (см. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.), заключающийся в том, что после вскрытия общего желчного протока в продольном направлении и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в поперечном направлении на уровне разреза общего желчного протока швы накладываются, начиная со стенки ДПК, вкалывая иглу через все слои ДПК снаружи внутрь и затем проводя ее через стенку общего желчного протока изнутри кнаружи.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, относится то, что
- при рассечении стенки ДПК в поперечном направлении повреждается поперечная мускулатура ДПК, что приводит к рефлюксу дуоденального содержимого в гепатикохоледох с последующим развитием холангита, при прохождении перистальтической волны;
- не достигается точного сопоставления сшиваемых тканей серозными поверхностями, так как происходит выворачивание краев слизистой оболочки ДПК наружу;
- интерпозиция дуоденальной слизистой между серозными поверхностями общего желчного протока и ДПК нарушает биологическую герметичность шва, так как слизистая оболочка в этом случае передавливается нитью и некротизируется, что приводит к просачиванию желчи и дуоденального содержимого в свободную брюшную полость, бактериальной контаминации и ферментативной альтерации тканей, местному перитониту в зоне ХДА;
- травматизация слизистой при попытке ее вворачивания пинцетом и погружения в линию шва в момент затягивания нитей ведет к некрозу края слизистой в зоне ХДА, заживлению анастомоза вторичным натяжением, что приводит в последующем к быстрому сужению просвета анастомоза и нарушению желчеоттока.
Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является способ формирования ХДА (см. патент на полезную модель Украины №19585, опубл. 15.12.2006), по которому производится продольная холедохотомия, непосредственно над ДПК, удаляются конкременты из гепатикохоледоха известным способом. В месте предполагаемого анастомоза с ДПК последняя прошивается капроновой нитью (№3) и подтягивается кверху, чтобы образовался конус. Непосредственно под нитью отсекается стенка ДПК таким образом, что образуется точечное отверстие в ДПК. Последнее расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику ДПК. Затем формируется ХДА в два ряда швов.
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании данного способа, относится то, что при выполнении ХДА не достигается точного сопоставления сшиваемых тканей серозными поверхностями, так как происходит выворачивание краев слизистого слоя ДПК наружу. Интерпозиция дуоденального слизистого слоя между серозными поверхностями общего желчного протока и ДПК нарушает биологическую герметичность шва.
Задачей изобретения является создание способа формирования арефлюксного холедоходуоденоанастомоза, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в отсутствии повреждений на продольной и поперечной мускулатурах ДПК, в точном и надежном сопоставлении друг с другом слизистых и серозных оболочек ДПК и общего желчного протока, обеспечении герметичности соустья и исключении риска развития холангита, т.к. при прохождении перистальтической волны практически неповрежденная стенка ДПК «смыкает» устье ХДА и препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в гепатикохоледох.
Указанный технический результат в способе формирования арефлюксного холедоходуоденоанастомоза достигается тем, что осуществляют продольную холедохотомию в супрадуоденальной части холедоха, удаляют конкременты из гепатикохоледоха, прошивают капроновой нитью ДПК в месте предполагаемого анастомоза с последней, образуют точечное отверстие, расширение которого осуществляют длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику ДПК, и формируют ХДА.
Особенность заключается в том, что серозную оболочку передней стенки ДПК рассекают непосредственно между капроновыми нитями держалками поперечно к длиннику ДПК длиной 18-20 мм, мышечный, подслизистый и слизистый слои вскрывают точечным проколом в 2-3 мм, при формировании ХДА вкалывают атравматичную иглу с синтетической рассасывающейся нитью в переднюю стенку ДПК на расстоянии 4,0-4,5 мм от края со стороны серозной оболочки, проводят ее через мышечный, подслизистый и слизистый слои и выводят в просвет ДПК, затем направление атравматичной иглы меняют на противоположное, атравматичную иглу вкалывают в точку, расположенную между подслизистым и мышечным слоями ДПК, проводят изнутри кнаружи и выкалывают в точке на расстоянии 2,0-2,5 мм от края ДПК, далее изнутри кнаружи отступя от края на 2,5-3,0 мм атравматичную иглу с синтетической рассасывающейся нитью проводят через всю толщу общего желчного протока и выводят на его серозной оболочке, затем синтетические рассасывающиеся нити перекрещивают между собой и натягивают в противоположные стороны, при этом избыток слизистого и подслизистого слоев ДПК, вывернутых кнаружи, заправляют внутрь, образуя створки арефлюксного клапана, а серозные оболочки ДПК и общего желчного протока сопоставляют друг с другом.
Сущность изобретения поясняется фиг.1-3.
Фиг.1 иллюстрирует холедохотомию и дуоденотомию:
1 - продольная холедохотомия в супрадуоденальной части холедоха,
2 - капроновая нить держалка,
3 - рассечение серозной оболочки поперечно к длиннику ДПК,
4 - точечный прокол.
Фиг.2 иллюстрирует формирование ХДА:
5 - вкалывание атравматичной иглы в переднюю стенку ДПК от края со стороны серозной оболочки,
6 - проведение атравматичной иглы с синтетической рассасывающейся нитью через всю толщу общего желчного протока и выведение ее на его серозной оболочке.
Фиг.3 иллюстрирует вид сформированного ХДА:
7 - створки арефлюксного клапана,
8 - сопоставление серозных оболочек ДПК и общего желчного протока.
Способ осуществляют следующим образом.
Производится ревизия гепатобилиарной зоны, удаляется желчный пузырь. Производится продольная холедохотомия 18-20 мм (фиг.1, поз.1) в супрадуоденальной части холедоха и удаляются конкременты из гепатикохоледоха известным способом. В месте предполагаемого анастомоза с ДПК последняя прошивается двумя капроновыми нитями держалками 2 на расстоянии 2,0 см друг от друга и подтягивается кверху передняя стенка ДПК. Непосредственно между капроновыми нитями держалками 2 рассекается серозная оболочка передней стенки ДПК поперечно к длиннику ДПК длиной 18-20 мм (фиг.1, поз.3). Мышечный, подслизистый и слизистый слои вскрываются точечным проколом 2-3 мм (фиг.1, поз.4). Точечный прокол 4 расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику ДПК до 18-20 мм. Затем формируется ХДА. Податливая стенка ДПК хорошо адаптируется к холедохотомическому разрезу. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0 вкалывается в переднюю стенку ДПК на расстоянии 4,0-4,5 мм (фиг.2, поз.5) от края со стороны серозной оболочки. Далее она проводится через мышечный, подслизистый, слизистый слои и выводится в просвет ДПК. Затем направление атравматичной иглы меняется на противоположное. Атравматичная игла вкалывается в точку, расположенную между подслизистым и мышечным слоями ДПК, проводится изнутри кнаружи и выкалывается в точке на расстоянии 2,0-2,5 мм от края ДПК. Далее изнутри кнаружи, отступя от края на 2,5-3,0 мм, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью проводится через всю толщу общего желчного протока и выводится на его серозной оболочке (фиг.2, поз.6). Затем синтетические рассасывающиеся нити перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны. Избыток слизистого и подслизистого слоев ДПК, вывернутых кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана (фиг.3, поз.7), а серозные оболочки ДПК и общего желчного протока точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья (фиг.3, поз.8).
Клинический пример.
Больная С., 64 лет, поступила в 6-е хирургическое отделение Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи 05.03.2009 г. в 10 ч с диагнозом: "Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит. Механическая желтуха". При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, желтую окраску кожных покровов. Больна в течение 7 суток. Желчнокаменная болезнь в течение 5 лет, неоднократно проходила консервативное лечение в стационарах города, ранее от оперативного лечения больная отказывалась.
При осмотре: общее состояние больной тяжелое. Кожные покровы влажные, иктеричные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения 86 ударов в минуту. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст.
Язык сухой, обложен желтым налетом. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, в акте дыхания участвует не равномерно, правая половина отстает. При пальпации мягкий и болезненный в правом подреберье. Пальпируется увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь. Симптомы Ортнера, Грекова, Мерфи положительны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Произведено УЗИ брюшной полости, желчный пузырь размерами 100×60 мм, стенки 2 мм, содержит множество конкрементов диаметром от 2 до 5 мм. Холедох шириной 20 мм содержит множество конкрементов диаметром 2 мм. Поставлен диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит. Холедохолитиаз. Билиарный панкреатит. Механическая желтуха.
Проведена комплексная консервативная патогенетическая терапия в течение 5 суток с целью стабилизации состояния и снижения эндогенной интоксикации, 10.03.2009 проведено оперативное лечение.
Операция: 10.03.2009 г. 9 ч 15 мин - 10 ч 35 мин. Произведена минилапаротомия трансректальным разрезом в правом подреберье длиной 5,0 см. Установлен универсальный рамочный ранорасширитель. Желчный пузырь размерами 90×50 мм, отечный, гиперемирован. Произведена холецистэктомия известным способом. Холедох шириной 20 мм. Произведена продольная холедохотомия 18 мм, в супрадуоденальной части холедоха, удалены конкременты из гепатикохоледоха известным способом. В месте предполагаемого анастомоза с ДПК последняя прошита двумя капроновыми нитями держалками на расстоянии 2 см друг от друга (№3) и подтянута кверху передняя стенка ДПК, непосредственно между нитями рассечена серозная оболочка поперечно к длиннику ДПК длиной 18 мм, мышечный, подслизистый и слизистый слои вскрыты точечным проколом 3 мм, последнее расширено длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику ДПК до 18 мм. Формирование ХДА. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0 вкалывается в стенку ДПК на расстоянии 4 мм от края со стороны серозной оболочки, проведена через мышечный, подслизистый, слизистый слои и выведена в просвет ДПК, затем направление атравматичной иглы изменили на противоположное, атравматичная игла вкалывается в точку, расположенную между подслизистым и мышечным слоями ДПК, проведена изнутри кнаружи и выкалывается в точке на расстоянии 2,5 мм от края ДПК, далее изнутри кнаружи отступя от края на 2,5 мм атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью проведена через всю толщу общего желчного протока и выведена на его серозной оболочке, затем синтетические рассасывающиеся нити перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, при этом избыток слизистого и подслизистого слоев ДПК, вывернутых кнаружи заправлены внутрь, образуя створки арефлюксного клапана.
Санация и дренирование брюшной полости. Швы на рану.
Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит. Холедохолитиаз. Билиарный панкреатит. Механическая желтуха.
Послеоперационный период протекал без особенностей, гладко, больная получала комплексную патогенетическую терапию.
Патогистологическое исследование. Катаральный холецистит.
Рана передней брюшной стенки зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии 17.03.2009 г. больная выписана из стационара под наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства. Обследована 20.11.2009 г. Состояние хорошее. Жалоб не предъявляет.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет исключить повреждения продольной, поперечной мускулатуры ДПК, слизистые и серозные оболочки ДПК и общего желчного протока точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. При прохождении перистальтической волны практически неповрежденная стенка ДПК «смыкает» устье ХДА и препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в гепатикохоледох, таким образом, исключает риск развития холангита.