СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИ-ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС В РОДАХ
CHILD-BIRTH PERINATAL ISHEMIC-HYPOXIC CNS INVOLVEMENT PREDICTION METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и неонатологии, и найдет использование при решении вопроса о способе прогнозирования развития ишемически-гипоксических поражений ЦНС в родах.
Демографическую ситуацию в России в настоящее время большинство специалистов оценивают как критическую. Отрицательный прирост населения обусловлен низкой рождаемостью, высокой заболеваемостью и смертностью, в том числе перинатальной [Савельева Г.М., 2003]. По прогнозам демографов, такая ситуация сохранится и в первое десятилетие XXI века.
За последние 15 лет в 4-5 раз возросла общая заболеваемость новорожденных; нарушения физического и нервно-психического развития отмечаются более чем у 1/4 детей первого года жизни [Г.М.Савельева, 1998]. Весомый вклад в возникновение детской заболеваемости вносят перинатальные ишемически-гипоксические поражения ЦНС [Савельева Г.М., 1998, Сичинава Л.Г., 1995]. Нарушения физического и нервно-психического развития выявляются у 26,4% детей первого года жизни. Среди них у 20,4% детей отмечались легкие функциональные нарушения ЦНС (повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, преходящий мышечный гипертонус, задержка темпов моторного развития, нарушения сна), а у 5,9% были выраженные нарушения функции нервной системы в виде гемипареза, гипертензионно-гидроцефального синдрома, задержки двигательного и предречевого развития. Но даже так называемая малая неврологическая патология является большой трагедией для ребенка и его родителей. [Г.М.Савельева, 1998]. Высокий удельный вес гипоксически-ишемических повреждений мозга в структуре детской заболеваемости свидетельствует об отсутствии в акушерской практике эффективных способов прогнозирования риска развития перинатальных поражений ЦНС, что дало бы возможность осуществить выбор оптимальной акушерской тактики и начать своевременное адекватное наблюдение и лечение новорожденных из групп высокого риска.
В научно-медицинской и патентной литературе имеется достаточное количество способов прогнозирования развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС.
Описан способ прогнозирования развития перинатальных неврологических осложнений и выбора акушерской тактики на основании определения гомокарнозина, нейроспецифической енолазы, миоглобина в околоплодных водах и коэффициента отношения пульсационного индекса кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода и артерии пуповины. Высокий риск неблагоприятного перинатального исхода и соответственно показаниями к родоразрешению путем кесарева сечения в плановом порядке являются:
- значение коэффициента Pi(CMA)/Pi(AII)≤1,43
- уровень гомокарнозина в околоплодных водах ≤50 мкмоль/л
- уровень нейроспецифической енолазы в околоплодных водах >3,6 нг/мл
- уровень миоглобина в околоплодных водах <80 нг/мл
[Гащенко О.В., автореферат дисс. к.м.н., 2000 г., Ростов-на-Дону, с.25].
Недостатком метода является инвазивность и возможность использования только при излитии околоплодных вод, многофакторность изучаемых показателей с использованием допплерометрических и биохимических методов исследования, что значительно осложняет его практическое использование.
Известен способ прогнозирования развития перинатальных гипоксически-ишемических поражений нервной системы у новорожденных, основанный на дискриминантном анализе факторов риска, разделенных по группам на демографические, социально-экономические, материнские, плодово-материнские, плацентарные, родовые, неонатальные, с учетом их выраженности и продолжительности, в совокупности с допплерометрическими показателями кровотока в маточных, пуповинных и среднемозговых артериях плода в третьем триместре беременности. [Саютина С.Б., Шпрах В.В. и соавт. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга: материалы ежегодной научно-практической конференции / Под ред. Савченко А.Ю. - Омск, 2000. - 136 с.].
Недостатком способа является его полиинформативность и многофакторность изучаемых показателей с использованием нескольких аппаратурных методов исследования, что значительно осложняет его практическое использование.
Описан метод прогнозирования перинатальных постгипоксических осложнений у новорожденных [Поморцев А.В., автореферат дисс. к.м.н., 1995. Ростов-на-Дону, с.20]. Данный метод прогнозирования перинатальных постгипоксических осложнений у новорожденных реализуется с помощью математического моделирования по алгоритму, учитывающему информационные "веса" различных параметров комплексного исследования состояния плода. Алгоритм реализуется с помощью формулы:
(Si):S=X1×3,7015+X2×2,5485+X3×4,733+X4×6,068+X5×5,0364+X6×4,8544+X7×3,5801+Х8×4,5560+Х9×4,7330+Х10×4,3082+Х11×5,2184+Х12×5,5218,
где X1 - пропорциональность развития плода,
Х2 - дыхательная активность,
Х3 - двигательная активность,
Х4 - тонус плода,
Х5 - маловодие,
Х6 - многоводие,
Х7 - структурные особенности плаценты,
Х8 - базальная частота сердечных сокращений плода,
Х9 - амплитуда мгновенных осцилляций,
X10 - наличие акцелераций,
X11 - наличие децелераций,
X12 - показатели гемодинамических нарушений в системе "мать - плацента - плод".
Степень риска развития постгипоксических осложнений у новорожденного (S) определяется:
При S от 0 до 24,75 усл.ед. - рассматривается как нормоксическое состояние плода и минимальная степень риска развития постгипоксических осложнений у новорожденного,
при S от 24,76 до 61,58 усл.ед. - сомнительная оценка функционального состояния плода и возможное развитие постгипоксических осложнений,
при S от 61,59 до 100 усл.ед. - интерпретируется как выраженное страдание плода, свидетельствующее о высоком риске развития перинатальных постгипоксических осложнений новорожденного.
Недостатком данного метода является многофакторность изучаемых показателей с использованием нескольких сложных аппаратурных методов исследования и длительность диагностики (на однократную запись только КТГ без ее анализа требуется минимум 1 час), что значительно осложняет его практическое использование.
Прототипом заявляемого способа выбран способ прогнозирования степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных по показателям церебральной гемодинамики плода с помощью ультразвуковой допплерографии, отличающийся тем, что у беременной в сроке 38-41 недели гестации определяют индекс резистентности во внутренней сонной артерии плода и при его значениях 0,8 и более прогнозируют развитие перинатального поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести, а 0,6 и менее - тяжелой степени [патент РФ №2257147, 2005 г.].
Недостатком прототипа является невозможность применения во время II периода родов. Также в прототипе не учитываются неизбежно возникающие в ответ на родовую контрактильную маточную активность изменения резистентности артериальных сосудов головного мозга плода.
Анализ выявленных методов диагностики свидетельствует об отсутствии достаточно простого, универсального и точного метода, который бы позволил проводить скрининговое обследование рожениц с целью прогнозирования развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС в родах.
Заявляемое изобретение позволяет решить эту проблему.
Задача изобретения - разработка точного скринингового метода прогнозирования развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС в родах.
Поставленная задача решается тем, что путем интранатальной допплерометрии регистрируют систоло-диастолическое отношение кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии (СДО КСК СМА) плода во время и вне потуги. Полученные значения СДО КСК СМА подставляются в формулу определения прогностического критерия F:
2
F=2,91/P-4,21/R,
где Р - значение СДО КСК СМА во время потуги,
a R - значение СДО КСК СМА вне потуги.
Если значение F больше, чем 0,48, имеется риск развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС.
Если значение F меньше либо равно 0,48, отсутствует риск развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС.
Положительный технический результат при использовании заявляемого способа состоит в том, что:
1. Он является скрининговым;
2. Он позволяет оптимально скорректировать акушерскую тактику с учетом выявленного перинатального риска.
Известно, что в родах во время каждой схватки происходит временное снижение поступления оксигенированной крови к плоду из-за ухудшения маточно-плацентарного кровотока. То есть при каждом сокращении матки плод испытывает гипоксемию. Основным защитным механизмом для плода в данной ситуации может быть централизация фетальной гемодинамики, которая проявляется перераспределением кровотока от менее функционально значимых к более жизненно важным органам (головной мозг). При этом наблюдается усиление мозгового кровотока плода, что отражается в виде снижения индексов резистентности КСК СМА плода (дилатация СМА) во время схватки [Kurjak A. et al., 1996]. Это возможно лишь при достаточном уровне адаптационных возможностей плода. Учитывая, что в среднем при нормальном течении родового процесса количество схваток условно колеблется от 200 до 250, при сниженных компенсаторных возможностях плода большую опасность для здоровья новорожденного представляет периодическое снижение мозгового кровотока, что может приводить к ишемии головного мозга или резкому повышению внутрисосудистого и внутричерепного давления, что способствует возникновению кровоизлияний. Таким образом, в подобной ситуации плод находится в условиях, соответствующих 200-250 гипертоническо-ишемическим кризам. Во время потужного периода на плод, в частности, на его мозговую гемодинамику оказывается максимально неблагоприятное воздействие. Это происходит как за счет контрактильной активности матки, приводящей к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока временной гипоксемии, так и за счет механического воздействия на плод, за счет компрессии и конфигурации его головки во время прохождения по родовым путям. А также в этот период нередко происходит и сдавливание сосудов пуповины при обвитии, абсолютной или относительной ее короткости, наличии узлов. Поэтому самый ответственный момент в плане риска развития перинатальных неврологических осложнений - это потужной период. Изучение мозговой гемодинамики в этот период родов имеет высокое прогностическое значение. Так, при патологическом изменении мозгового кровотока плода во время потужного периода можно соответственно пересмотреть акушерскую тактику и начать своевременные интенсивные лечебно-диагностические мероприятия по снижению риска развития перинатальных поражений ЦНС. Поэтому для прогностической формулы были взяты значения индексов резистентности, а именно систоло-диастолическое отношение кривых скоростей кровотока, в средней мозговой артерии - самой крупной парной артерии головного мозга, обеспечивающей кровоснабжение около 80% головного мозга плода, во время и вне потуги. Ведь в этот период родов на фетальную церебральную гемодинамику оказывается максимальное неблагоприятное воздействие за счет высокой периодической контрактильной маточной активности, значительного повышения внутриматочного давления во время потуг, компрессии и конфигурации его головки при прохождения по родовым путям. Прогностическое выражение указанной формулы было получено путем ретроспективного анализа клинического материала (статистическая обработка информации проведена с помощью многомерного дискрименантного анализа), полученного при допплерометрической оценке течения родов и неонатального периода в группе детей с клиническими признаками перинатального поражением ЦНС и у здоровых новорожденных.
2
Заявляемый способ осуществляется следующим образом: роженице во время II периода родов во время и вне потуги проводят ультразвуковое допплерометрическое исследование с использованием ультразвукового аппарата типа Alloka 1400. Используют конвексный электронный датчик с диапазоном частот 3,5 MHz или трансвагинальный электронный датчик с диапазоном частот 5 MHz. Исследуют кровоток в средних мозговых артериях плода в В-режиме сканирования, получая среднее аксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекцией расположения средней мозговой артерии плода в области сильвиевой борозды. Контрольный объем устанавливается в проекции средней мозговой артерии плода, расположенной ближе к датчику [Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. - М.: Видар-М, 2000. - 112с.]. Производятся измерения до и во время потуги. Полученные значения СДО КСК СМА подставляют в формулу (F=2,91/Р-4,21/R, где Р - значение СДО КСК СМА во время потуги, a R - СДО КСК СМА вне потуги). При значении F больше 0,48 имеется риск развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС. При значении F меньше или равно 0,48 нет риска развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС.
Работоспособность способа подтверждается следующими примерами:
Пример 1
Больная С-а, 27 лет, история болезни №2850/337, беременность 1, роды 1, срок беременности 38-39 нед.
Общесоматические заболевания: варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Акушерская патология: поздний гестоз (Е).
Течение настоящей беременности осложнилось в сроке 37 нед. поздним гестозом (Е).
Накануне родов проводилась допплерометрия: СДО КСК СМА плода 3,43.
А также во время родов:
- во втором периоде родов СДО КСК СМА (Р=3,15 вне потуги), СДО КСК СМА (Р=3,23 во время потуги).
Данные допплерометрии, полученные в потужном периоде, были подставлены в прогностическую формулу, полученное значение F=0,48, следовательно, риска развития перинатальных осложнений нет.
Общая продолжительность родов составила 8 часов. Родилась девочка массой 3400 г, длиной 52 см. Состояние по шкале Апгар 8-9 баллов.
Кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, взятой на анализ из пуповины до первого вдоха ребенка:
2
2
- артериальная кровь рН 7,37,pO27 мм рт.ст., pCO40 мм рт.ст.;
2
2
- венозная кровь рН 7,34,pO19 мм рт.ст., pCO54 мм рт.ст.
По данным нейросонографии, патологии не выявлено. Проведена консультация невропатолога на 5 сутки жизни, диагноз: здоров.
Мать с ребенком в удовлетворительном состоянии выписаны после родов на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии домой.
Следовательно, полученное значение прогностического критерия F=0,48, свидетельствующего об отсутствии риска развития перинатальных ишемичеки-гипоксических поражений ЦНС, было подтверждено физиологическим течением неонатального периода у новорожденного.
Пример 2
Больная O-к, 25 лет, история болезни №4055/491, беременность 1, роды 1, срок беременности 39-40 нед.
Общесоматические заболевания: анемия 1 ст.
Акушерская патология: поздний гестоз (Е).
Течение настоящей беременности осложнилось в сроке 35 нед. поздним гестозом (Е), в сроке 37 нед. анемией.
Накануне родов проводилась допплерометрия: СДО КСК СМА плода 4,2.
А также во время родов:
- во втором периоде родов СДО КСК СМА (Р=4,41 вне потуги), СДО КСК СМА (Р=3,9 во время потуги).
Данные допплерометрии, полученные в потужном периоде, были подставлены в прогностическую формулу, полученное значение F больше 0,48, следовательно, есть риск развития перинатальных осложнений.
Общая продолжительность родов составила 9,5 часов. Родился мальчик массой 3600 г., длиной 52 см. Состояние по шкале Апгар 6-8 баллов.
Кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, взятой на анализ из пуповины до первого вдоха ребенка:
2
2
- артериальная кровь рН 7,30,pO21 мм рт.ст., pCO52 мм рт.ст.;
2
2
- венозная кровь рН 7,21,pO13 мм рт.ст., pCO71 мм рт.ст.
С помощью нейросонографии были обнаружены мелкие кровоизлияния в области сосудистых сплетений задних рогов боковых желудочков головного мозга. Невропатологом был поставлен диагноз: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Церебральная ишемия II степени, синдром угнетения. В связи с чем новорожденный на 3-и сутки был переведен в отделение патологии новорожденных.
Следовательно, полученное значение прогностической формулы, превышающее 0,48 (F больше 0,48), показавшее наличие риска развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС, было подтверждено развитием у новорожденного церебральной ишемия II степени с синдромом угнетения.
Заявленным способом было обследовано 22 беременных в сроке 38-40 недель. Первую группу составили 10 женщин, у которых новорожденные не имеют риска развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС (прогностическое значение F меньше или равно 0,48). Во вторую группу вошли 12 женщин, у которых новорожденные имеют риск развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС (прогностическое значение F больше 0,48). Эти данные представлены в таблице.
Преимущества данного способа состоят в том, что он позволяет:
1. Достаточно быстро спрогнозировать риск развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС, что позволяет оптимально скорректировать акушерскую тактику.
2. Значительно сокращает объем и время исследования.
3. Не требует сложных измерений, компьютерной и математической обработки.
4. Сокращает экономические затраты.
5. Может использоваться как скрининг-метод во время родов.
6. Дает возможность провести своевременные, адекватные лечебно-диагностические мероприятия, направленные на снижение спрогнозированного индивидуального риска развития перинатальных поражений ЦНС, сразу после рождения ребенка.
Предлагаемый способ выбора тактики родоразрешения апробирован на достаточном клиническом материале и может широко использоваться в акушерской практике.
Таблица
Состояние детей в исследуемых группах
Клиническая оценка
Исследуемые группы
I группа (n=10)
II группа (n=12)
Значение прогностической формулы
F<0,48 нет риска развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС
F>0,48 есть риск развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС
Шкала Апгар (1 и 5 минута жизни)
8-9
6-7
Здоровые дети
90% (n=9)
-
Дети, угрожаемые по развитию неврологических нарушений
10%(n=1)
16,7%(n=2)
Дети с перинатальными ишемически-гипоксическими поражениями ЦНС
-
83,3% (n=10)