СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ
METHOD OF PREDICTING OUTCOME OF BURNING INJURY

Изобретение относится к клинической медицине и может быть использовано для диагностики полиорганной дисфунции/недостаточности у больных с ожогами и прогнозирования исхода травмы при лечении больных с ожогами.
Известен способ оценки полиорганной недостаточности у пациентов с ожоговой травмой и прогнозирования ее исхода по шкале полиорганной недостаточности [J.R.Saffle, J.J.Sullivan, G.M.Tuohig, C.M.Larson "Crit. Care Med." 1993. - Vol.21. - N 11. - P.1673-1683].
Шкала оценки органной недостаточности при термических повреждениях рассматривает 5 систем (центральную нервную, сердечно-сосудистую, дыхательную, желудочно-кишечный тракт и выделительную), а также показатели инфекции.
Каждая из систем оценивается различным количеством баллов (нарушение функции нервной, сердечно-сосудистой, выделительной систем и развитие инфекционных осложнений оцениваются максимально 6 баллами, нарушения дыхательной системы - 5 баллами и желудочно-кишечного тракта 4 баллами).
Недостатками указанной шкалы является ее сложность и значительная перегруженность, поскольку она включает наряду с признаками острой дисфункции и недостаточности органов хронические заболевания и их последствия, травму органов, множество биохимических показателей, инфекционные осложнения и общие признаки инфекции, что снижает достоверность диагностики полиорганных нарушений.
Известен способ оценки полиорганных нарушений у больных с сепсисом на основании 4-х балльной шкалы SOFA, принятый за прототип [J.L.Vincent et al. "Intensive Care Med." 1996. - Vol.22. - N 7 - P.707-710], которая позволяет оценивать дисфункцию/недостаточность 6 основных систем и органов: дыхания, свертывания крови, печени, сердечно-сосудистой, центральной нервной и выделительной.
2
2
2
Для оценки дыхательной системы (ДС) по шкале SOFA используется респираторный индекс (РаО/FiO2), который определяют по отношению парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО) к инспираторной фракции кислорода (FiO). Состояние ДС больного при респираторном индексе менее 400 оценивается в 1 балл, менее 300 - в 2 балла, менее 200 с респираторной поддержкой - в 3 балла, менее 100 с респираторной поддержкой - в 4 балла.
9
3
9
3
9
3
9
3
Оценка системы коагуляции (СК) проводится на основании показателя содержания тромбоцитов крови, при этом состояние СК оценивают в 1 балл при содержании тромбоцитов менее 150·10/мм, в 2 балла - менее 100·10/мм, в 3 балла - менее 50·10/мм и в 4 балла, если число тромбоцитов составляет менее 20·10/мм.
Балльная оценка состояния печени (СП) по шкале SOFA определяется повышением уровня билирубина в плазме крови, при этом состояние больного оценивают в 1 балл при уровне билирубина 1,2-1,9 mg/dL (или 20-32 µmol/L), в 2 балла - при уровне 2,0-5,9 mg/dL (или 33-101 µmol/L), в 3 балла - при уровне 6,0-11,9 mg/dL (или 102-204 µmol/L) и в 4 балла - при уровне свыше 12 mg/dL (или 204 µmol/L).
Нарушение функции сердечно-сосудистой системы (ССС) по шкале SOFA оценивается в соответствии с показателем артериальной гипотензии и необходимой дозы препаратов для гемодинамической поддержки. При среднем артериальном давлении менее 70 мм Hg состояние ССС больного оценивают в 1 балл. При артериальной гипотензии с необходимостью гемодинамической поддержки в дозе допамина менее или равной 5 мкг/кг/мин (или добутамина в любой дозе) состояние ССС оценивают в 2 балла, при необходимости допамина в дозе свыше 5 мкг/кг/мин (адреналина или норадреналина ≤0,1) - в 3 балла, а при необходимой дозе допамина свыше 15 мкг/кг/мин (адреналина или норадреналина >0,1) состояние ССС оценивают в 4 балла.
Дисфункция центральной нервной системы (ЦНС) оценивается на основании шкалы комы Глазго (тестируются открывание глаз, вербальная и двигательная реакция пациента, сумма которых оценивается общим количеством баллов). Состояние больного при оценке по шкале комы Глазго 13-14 баллов соответствует 1 баллу шкалы SOFA, при 10-12 баллах 2 баллам, при 6-9 баллах 3 баллам, состояние ЦНС с оценкой менее 6 баллов по шкале комы Глазго соответствует 4 баллам шкалы SOFA.
Функция выделительной системы (ВС) по шкале SOFA определяется по содержанию креатинина в плазме крови и количеству суточной мочи. Состояние ВС у больного оценивается в 1 балл при уровне креатинина 1,2-1,9 mg/dL (или 110-170 µmol/L), в 2 балла - при содержании креатинина 2,0-3,4 mg/dL (или 171-299 µmol/L), в 3 балла - при 3,5-4,9 mg/dL (или 300-440 µmol/L) или объеме мочи в течение суток менее 500 мл, в 4 балла - при уровне креатинина свыше 5 mg/dL (или свыше 440 µmol/L) или объеме мочи менее 200 мл в сутки.
2
2
Шкала позволяет оценить степень нарушения функции каждого из органов и структуру синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности. Шкала SOFA проста в применении, однако имеет ряд недостатков. Прежде всего, не учитывает признаки начальной дисфункции сердечно-сосудистой системы и системы коагуляции, что снижает точность диагностики. Кроме того, показатель функции дыхательной системы (респираторный индекс РаО/FiO) является инвазивным исследованием, что нежелательно в ожоговом стационаре и не является общедоступным даже в отделениях реанимации.
Серьезным недостатком шкалы SOFA является отсутствие оценки состояния желудочно-кишечного тракта, в то время как острые эрозивно-язвенные поражения и желудочно-кишечные кровотечения являются одними из наиболее тяжелых и частых проявлений синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности.
Задачей изобретения является повышение точности и достоверности способа диагностики полиорганной дисфункции/недостаточности и прогнозирования исхода ожоговой болезни в течение периода лечения. Поставленная задача решается за счет введения балльных признаков для оценки состояния желудочно-кишечного тракта, тахикардии как признака дисфункции сердечно-сосудистой системы, начальных признаков дисфункции системы коагуляции, а также использования неинвазивного метода для оценки функции дыхательной системы.
Диагностику полиорганных нарушений при ожоговой травме проводят путем исследования центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, печени, желудочно-кишечного тракта и системы коагуляции.
При оценке функции центральной нервной системы (ЦНС) по аналогии со шкалой SOFA используют шкалу комы Глазго (тестируются открывание глаз, вербальная и двигательная реакция пациента, сумма которых оценивается общим количеством баллов), при этом, если состояние больного по шкале комы Глазго соответствует 13-14 баллам, присваивают 1 балл, если 10-12 баллов 2 балла, если 6-9 баллов 3 балла и менее 6 баллов по шкале комы Глазго считают недостаточностью с оценкой 4 балла.
При оценке сердечно-сосудистой системы (ССС) исходят из того, что нарушения функции развиваются при ожоговой болезни на фоне системного воспалительного ответа, который сопровождается тахикардией свыше 90 ударов в 1 минуту. В тех случаях, когда у больного при частоте сердечных сокращений 91-110 в 1 минуту по данным ЭКГ выявляют признаки нарушения кровоснабжения миокарда, нарушения сердечного ритма, проводимости или тенденцию к гипотонии, дисфункцию ССС оценивают в 1 балл. Дисфункцию оценивают в 2 балла, если у больного имеется тахикардия 111-130 в 1 минуту (независимо от наличия или отсутствия признаков нарушения кровоснабжения, ритма или проводимости по данным ЭКГ) или снижение среднего артериального давления ниже 70 мм рт.ст. с необходимостью введения начальных доз допамина, равных или менее 5 мг/кг/мин. При частоте сердечных сокращений свыше 130 до 170 в 1 минуту или необходимости во введении допамина в дозе свыше 5 мг/кг/мин состояние ССС у больного определяют как недостаточность с оценкой в 3 балла. При частоте сердечных сокращений свыше 170 в 1 минуту или необходимости введения допамина в дозе свыше 15 мг/кг/мин состояние ССС оценивают в 4 балла.
2
2
2
2
Нарушения функции дыхательной системы (ДС) оценивают по тахипноэ или необходимой инспираторной фракции кислорода (FiO) при искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При развитии у больного тахипноэ 21-29 в 1 минуту дисфункцию ДС оценивают в 1 балл, независимо от причины, его вызвавшей. Более тяжелые нарушения функции ДС, требующие применения ИВЛ, оценивают по необходимой инспираторной фракции кислорода (FiO). Состояние ДС больного оценивают в 2 балла при необходимой инспираторной фракции кислорода до 40%, в 3 балла оценивают дыхательную недостаточность при FiO от 40 до 60% и в 4 балла при FiO свыше 60%.
Функцию выделительной системы (ВС) оценивают аналогично шкале SOFA по повышению уровня креатинина в плазме крови и снижению количества суточной мочи. Состояние ВС оценивают в 1 балл при уровне креатинина в плазме крови у больного 110-170 µmol/L, в 2 балла 171-299 µmol/L, в 3 балла 300-440 µmol/L или объеме мочи менее 500 мл/сутки и 4 балла при уровне креатинина свыше 440 µmol/L или объеме мочи менее 200 мл/сутки.
Нарушение функции печени (ФП) оценивают по повышению уровня общего билирубина плазмы крови аналогично балльным признакам в шкале SOFA, при этом состояние функции печени оценивают в 1 балл при уровне билирубина у больного 20-32 µmol/L, в 2 балла 33-101 µmol/L, в 3 балла - при содержании 102-204 µmol/L, в 4 балла - свыше 204 µmol/L.
9
3
9
3
9
3
9
3
Состояние системы коагуляции (СК) оценивают по снижению количества тромбоцитов крови аналогично шкале SOFA, однако начальной дисфункцией в 1 балл считают число тромбоцитов у больного ниже 180·10/мм, далее - аналогично шкале SOFA - в 2 балла оценивают СК при числе тромбоцитов менее 100·10/мм, в 3 балла - менее 50·10/мм, в 4 балла - менее 20·10/мм.
Мы впервые разработали балльную оценку состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на основании проведенных превентивных динамических эзофагогастроскопических исследований у обожженных. Мы исходили из того, что при ожоговой болезни на фоне системного воспалительного ответа более чем 90% больных имеют эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) желудочно-кишечного тракта, при которых наиболее тяжелыми осложнениями являются массивное желудочно-кишечное кровотечение или перфорация острой язвы [Острые эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта как проявление системного воспалительного ответа у обожженных. / Спиридонова Т.Г., Смирнов С.В., Титова Г.П., Калашников А.Ю. // Медицина критических состояний. - 2006. - N 6. - С.31-38].
При выявлении у больного эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки без признаков кровотечения состояние ЖКТ оценивают как дисфункцию в 1 балл. При наличии ЭЯП с признаками эрозивно-язвенного капиллярного кровотечения состояние ЖКТ оценивают в 2 балла. При развитии массивного кровотечения из острой язвы с эффективной эндоскопической или спонтанной остановкой кровотечения состояние ЖКТ оценивают в 3 балла (недостаточность), при массивном кровотечении или перфорации острой язвы, с безуспешной эндоскопической остановкой, требующих оперативного вмешательства, состояние ЖКТ оценивают как недостаточность в 4 балла.
Прогнозирование исхода ожоговой травмы у больных с синдромом полиорганной дисфункции/недостаточности проводят путем суммирования полученных баллов по каждой из 7 систем.
Способ осуществляют следующим образом.
При поступлении больного в стационар ежесуточно проводят обследование, включающее исследование центральной нервной системы по шкале комы Глазго, измерение частоты пульса, артериального давления, дыхания, количества мочи, определяют в крови уровень креатинина, билирубина и количество тромбоцитов. Определяют наличие клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения (отделяемое по назогастральному зонду или рвота с примесью солянокислого гематина, типа «кофейной гущи», или кровью, мелена), для уточнения диагноза и остановки кровотечения выполняют эндоскопическое исследование.
Состояние каждой из систем оценивают в баллах ежесуточно по максимальному отклонению показателя и определяют суммарную балльную оценку синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности, которая позволяет проводить диагностику полиорганных нарушений и прогнозировать исход ожоговой травмы на любом этапе лечения.
Если синдром полиорганных нарушений включает только дисфункцию различных органов с оценкой 1-2 балла, а суммарная балльная оценка не превышает 9 баллов, состояние больного оценивают как тяжелое, при этом прогноз исхода ожоговой травмы благоприятный.
Синдром полиорганных нарушений, при котором на фоне дисфункции нескольких систем органов имеется недостаточность одной из систем с оценкой 3-4 балла, чаще имеет благоприятный исход, однако развитие острой дыхательной недостаточности или массивного желудочного кровотечения могут играть критическую роль в развитии летального исхода.
При развитии у больного недостаточности 2-х или 3-х систем или органов, оцениваемой в 3-4 балла с суммарной оценкой синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности в 10 и более баллов, состояние больного оценивают как крайне тяжелое и прогноз ожоговой травмы неблагоприятный.
Клинические примеры.
1. Больной К., 25 лет, N и/б 14848.
Поступил 06.01.98 г. Диагноз: ожог пламенем I-II-IIIAБ степени лица, грудной клетки, верхних и нижних конечностей 65% поверхности тела (IIIБ 20%). Ингаляционная травма 1 степени.
2
2
При поступлении в отделение реанимации состояние больного тяжелое. Начата интенсивная терапия ожогового шока, включающая инфузионно-трансфузионную терапию, гепаринотерапию, введение анацидных препаратов, антибиотиков, обезболивающая и симптоматическая терапия. В течение первых суток отмечена тахикардия до 130 уд./мин. (сердечно-сосудистая система 2 балла), повышение уровня креатинина до 156 µmol/L (выделительная система 1 балл) с суммарной оценкой синдрома ПОД/Н 3 балла. На 2 сутки на фоне сохраняющихся признаков дисфункции сердечно-сосудистой и выделительной систем развилось тахипноэ до 24 в 1 минуту (дыхательная система 1 балл), с суммарной оценкой синдрома 4 балла. С 3 суток усилилась синусовая тахикардия до 150 уд./мин с частыми суправентрикулярными экстрасистолами (сердечно-сосудистая система 3 балла), при этом суммарная оценка синдрома ПОД/Н увеличилась до 5 баллов. На 4 сутки на фоне развивающейся 2-сторонней бронхопневмонии состояние больного ухудшилось, появилась тенденция к гипотонии (среднее артериальное давление 75 мм рт.ст.), в связи с чем больному начали введение допамина в дозе 2,2 мг/кг/мин (сердечно-сосудистая система 2 балла). В связи с развитием дыхательной недостаточности начата ИВЛ с FiO до 40% (дыхательная система 2 балла), сохранялась гиперкреатининемия (выделительная система 1 балл), развилось сопорозное состояние (центральная нервная система 3 балла) и клинические признаки ЖКК. При проведении эзофагогастродуоденоскопии обнаружили эрозивный эзофагит с признаками состоявшегося капиллярного кровотечения (желудочно-кишечный тракт 2 балла). Суммарная оценка синдрома ПОДН на 4 сутки после ожоговой травмы составляла 10 баллов, что указывало на неблагоприятный прогноз. На 5 сутки состояние больного продолжало ухудшаться, среднее артериальное давление снизилось ниже 70 мм рт.ст., что потребовало увеличения дозы допамина (сердечно-сосудистая система 4 балла), развилась кома (центральная нервная система 4 балла), усилилась дыхательная недостаточность с необходимостью FiO до 60% (дыхательная система 3 балла), возрос уровень креатинина (выделительная система 2 балла), сохранялись признаки эрозивного желудочно-кишечного кровотечения (2 балла). Несмотря на проводимую интенсивную терапию тяжелой полиорганной дисфункции/недостаточности, наступил летальный исход, при этом суммарная балльная оценка синдрома ПОД/Н составила 15 баллов.
2. Больная Б., 52 года, N и/б 16797.
Поступила 18.09.2000 г. Диагноз: ожог пламенем I-II-IIIAБ степени лица, грудной клетки, молочных желез, передней брюшной стенки, поясницы, ягодиц, бедер, верхних конечностей 50% поверхности тела (IIIБ 25%).
При поступлении в отделение реанимации состояние больной было тяжелым. Проводили интенсивную терапию ожогового шока, включающую инфузионно-трансфузионную терапию, гепаринотерапию, вводили анацидные и обезболивающие препараты, антибиотики.
В течение первых суток тахикардия не превышала 110 уд./мин при диффузных нарушениях кровоснабжения миокарда (1 балл), со 2 по 12 сутки частота сердечных сокращений колебалась от 100 до 130 уд./мин (сердечно-сосудистая система 1-2 балла), тахипноэ сохранялось до 12 суток (дыхательная система 1 балл), повышение уровня креатинина с 1 до 4 суток 173-252 µmol/L (выделительная система 2 балла), эрозивный гастрит с признаками капиллярного кровотечения со 2 суток после травмы (желудочно-кишечный тракт 2 балла). Признаки полиорганной дисфункции продолжались до 12 суток, при этом, несмотря на дисфункциональные нарушения 4 систем, ежесуточная суммарная оценка синдрома ПОД/Н составляла от 5 до 7 баллов, что указывало на благоприятный прогноз у пациентки с обширными и тяжелыми ожогами.
Течение ожоговой болезни осложнилось пневмонией, пролежнем, острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу с правосторонним нижним парапарезом. На фоне проводимой терапии больной были выполнены 2 операции некрэктомии (на 8 и 17 сутки) и 3 операции аутодермопластики (на 26, 39 и 59 сутки). В результате активной хирургической тактики и массивной комплексной и органопротекторной терапии был восстановлен кожный покров, функция нижних конечностей, и больная выписана из ожогового центра на 144 сутки.
Таким образом, разработанная балльная оценка позволяет диагностировать синдром полиорганной дисфункции/недостаточности у обожженных для своевременного проведения лечебных мероприятий и прогнозировать исход травмы у больных с ожогами на протяжении лечения.
Указанный способ диагностики полиорганных нарушений и прогнозирования исхода может быть использован и для других категорий больных с синдромом полиорганной дисфункции/недостаточности на фоне системного воспалительного ответа или сепсиса.
Разработанные авторами признаки и балльная оценка дисфункции и недостаточности органов у ожоговых больных представлены в таблице №1.
Таблица 1
Признаки и балльная оценка дисфункции и недостаточности органов при ожоговой травме
Система (показатель)
Дисфункция (баллы)
Недостаточность (баллы)
1
2
3
4
Центральная нервная система (балл по шкале комы Глазго)
13-14
10-12
6-9
<6
Сердечно-сосудистая система (ЧСС, САД, допамин мг/кг/мин)
ЧСС 91-110 в 1 мин с признаками нарушения кровоснабжения, ритма или проводимости по данным ЭКГ. Тенденция к гипотонии
ЧСС 111-130 в 1 мин САД <70 мм рт.ст.Допамин ≤5
ЧСС 131-170 в 1 минДопамин >5
ЧСС >170 в 1 минДопамин >15
Дыхательная (ЧД, FiO<sub>2</sub>)
Тахипноэ 21-29 в 1 мин.
FiO<sub>2</sub> <40%
FiO<sub>2</sub> 40-60%
FiO<sub>2</sub> >60%
Выделительная (креатинин µmol/L, олигурия)
110-170
171-299
300-440
>440
<500 мл/сутки
<200 мл/сутки
Печень (билирубин µmol/L)
20-32
33-101
102-204
>204
Желудочно-кишечный тракт (эрозивно-язвенные поражения)
Без признаков кровотечения
С признаками капиллярного кровотечения
Массивное ЖКК: состоявшееся или продолжающееся с эффективной эндоскопической остановкой
Массивное продолжающееся ЖКК или перфорация острой язвы, требующие оперативного вмешательства.
Коагуляция (тромбоциты ·10<sup>9</sup>/L)
<180
<100
<50
<20