Эхо графические критерии толщины стенки желчного пузыря при заболеваниях желчевыводящей системы у детей

преобладания протеаз плазменного и нейтрофильного происхождения, токсических метаболитов на фоне недостатка противовоспалительных медиаторов. Это говорит об ограниченности резервов иммунной адаптации и характеризуется как «дефицитный вариант». Это доказывает то, что состояние незрелости организма определяет развитие иммунного ответа. Даже у доношенных детей с нормальной массой тела проявлялось состояние недостаточности иммунной системы, т.к. внутриутробно начатая инфекция, возможно, приостановила развитие и созревание тех или иных систем, в частности иммунной. ИЛ-6 выступает и в роли антагониста провоспалительной активности,что проявляется тем, что ИЛ-6 ингибирует синтез ИЛ-1 и ФНО на уровне транскрипции белка и супрессирует ряд их стимулирующих эффектов, индуцирует синтез растворимого антагониста ИЛ-1 и растворимого рецептора к ФНО, снижает стимуляцию макрофагов про-воспалительными цитокинами, супрессирует активность респираторного взрыва, индуцирует продукцию природных антагонистов и ингибиторов ИЛ-1 и ФНО-а.

Из табл. 3 видно, что уровни ИФН-у и ИЛ-1р у доношенных и у недоношенных детей достоверно преобладают над уровнем ИЛ-6. А уровень ФНО-а у доношенных и у недоношенных значимо не различался при сравнении с уровнем ИЛ-6.

Литература

1. Учайкин В. Ф. // Педиатрия.- 2003.- № 3.- С. 6-10

2. Нисевич Л. Л. // Мат-лы. II конгресса педиатров-инфекционистов России.- М., 2003.- С. 131-132.

3. Шабалов Н. П. // Педиатрия.- 2000.- № 1.- С. 87-91.

4. Володин Н.Н. // Педиатрия.- 2000.- № 4.- С. 4-8.

5. Сучков С.В. // Вопросы гинекологии, акушерства и пери-натологии.- 2007.- Т.6, №3.- С. 73-81.

6. Долгих Т. И. // Педиатрия.- 2001.- № 5.- С. 43-46.

7. Crumpacker С. // Fields virology. Philadelphia: Lippincott Williams. & Wilkins.- 2001.- P. 393-33.

9. KimuraH. // J. Med. Virol.- 2002.- № 67.- P. 349-53.

9. BoneR. С. // Ann. Intern. Med.- 1996.- №125.- P. 1-690.

10. Лебедев В.Ф. СПб.: Изд-во Санкт-Петербургского университета, 2002.- С.72.

11. Алямовская Г.А., Кешищян Е.С., // Вопр. вирусол.-2005.- №1.- С. 14-19.

12. Володин Н.Н., Дегтярева М.В. // Педиатрия.- 2001.-№ 4.- С.4-8.

13. Авдеева М.Г., Шубич М.Г. // Клин. лабор. диагн.- 2003.-№ 6.- С. 3-10.

14. ЧерныхЕ. и др.// Мед.иммунол.- 2001.- Т.3,№3.- С. 415.

15. Kimura H. et al. // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal Ed.-

2003.- Vol.88. № 6.- P.- 483-486.

16. Барычева Л.Ю. // Рос. вест. перинат. и педиатрии.-

2004.- № 3.- С. 48-54.

CORRELATION OF THE PRO- AND ANTI-INFLAMMATORY CYTOKINES IN BLOOD SERUM IN NEW-BORN INFANTS WITH INTRAUTERINE GENERALIZED DNA VIRUS INFECTION DEPENDING ON BODY WEIGHT

A.K. MAXUTOVA, E.N. SAMSONOVA, T.V. BELOUSOVA Summary

The article presents the features of immunologic diagnostics and frequency verification of clinical diagnosis in new-born infants with intra-uterine generalized DNA virus infection by (immune-enzyme analysis) IEA and (polymerase chain reaction) PCR methods of studies and results of the comparative analysis of cytokines: inter-feron-y (IFN-y), tumor necrosis factor-a (FNO-a), interleukin 1 p (IL-

1p), interleukin 6 (IL-6), interleukin 4 (IL-4), interleukin 2 (IL-2) repertoire in serum of 60 term and 60 preterm infants: (including with low body weight (LBW) - 44 patients, with very low body weight (VLBW) - 12 patients, and with extremally low body weight (ELBW)- 4 patients) with generalized fetal DNA viral infections (in particular herpes virus and cytomegalovirus) infection distribute to depending on body weight. Examination included patients of neonatal period with clinical displays generalized herpes virus and cytomegalovirus infection, with displays of a syndrome system inflammatory response (SIRS) and clinical presentations of multiple organs failure.

Key words: intra-uterine, fetal herpesvirus infection

УДК 616.33\.34-053.2

ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТОЛЩИНЫ СТЕНКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Таблица 3 В.Г.САПОЖНИКОВ, О.В.СЕМЕНОВА, В.Г.МОЗАЛЕВ*

Возможность получения изображения стенки желчного пузыря и измерения её толщины является одним из преимуществ эхографии перед другими диагностическими методами исследования. Толщина стенки желчного пузыря является важным диагностическим критерием для подтверждения или отрицания клинической симптоматики холецистита у ребенка. Ключевые слова: толщина стенки желчного пузыря

Само по себе утолщение стенки желчного пузыря неспецифично [1-2]. Причинами диффузного утолщения стенки желчного пузыря могут быть портальная гипертензия, асцит, острый и хронический гепатит, цирроз, хроническая сердечная недостаточность, сепсис, артефакты - косое сечение, плохое наполнение желчного пузыря (после еды). При отсутствии таких причин и подозрении по результатам опроса и объективного клинического обследования на холецистит, увеличение толщины стенки желчного пузыря можно считать диагностическим признаком воспаления. При холецистите диффузное увеличение толщины стенки желчного пузыря обычно сочетается с её неоднородностью, слоистостью. Ультразвуковые критерии в динамике нередко более точно характеризуют патологический процесс и его течение, чем клиническая и лабораторная диагностика [6]. Причиной утолщения стенки желчного пузыря при холецистите является гипертрофия мышечного и эпителиального слоя и разрастание соединительной ткани в подэпителиальном и мышечном слое. При остром холецистите или обострении хронического холецистита, утолщение стенки желчного пузыря обусловлено также отеком и воспалительной инфильтрацией. Утолщение стенки желчного пузыря выявляется не у всех больных холециститом [1]. Толщина и эхогенность стенки варьируются в зависимости от стадии болезни [4, 6].

У взрослых при холецитите описывают толщину стенки желчного пузыря до 20 мм, критерием утолщения является толщина >3 мм [2]. Толщина стенки желчного пузыря не зависит от возраста [2]. Однако у детей такая толстая стенка желчного пузыря не выявляется, так как мышечная оболочка у маленьких детей развита слабо. За период детского возраста нарастание массы мышечной оболочки желчного пузыря от рождения ребенка до 14 лет увеличивается в 30 раз, а размеры - в 3 раза. По результатам обследования детей толщина пораженной стенки может достигать 6-8 мм, а утолщением у детей раннего возраста считают стенку толщиной >1 мм [4]. Точность измерений при такой толщине ограничена разрешающей способностью УЗ-сигнала. На частоте 5 мГц, разрешающая способность УЗ-сигнала составляет 1 мм [3], а для обследования желчевыводящей системы у детей используют датчики с частотой 5-7 мГц. При обследовании детей старшего возраста используют те же критерии, что и у взрослых. Учитывая важность для диагностики толщины стенки желчного пузыря, надо определить диагностические границы этого УЗ-критерия.

* Тульский госуниверситет, Россия; Витебский ГМУ, Беларусь

Сравнение содержания интерферона-у (ИФН-у), интерлейкина-1 р (ИЛ-1 р), фактора некроза опухоли- а (ФНО-а), интерлейкина-6 (ИЛ-6), в сыворотке крови у доношенных детей и недоношенных детей внутриутробной генерализованной ДНК вирусной инфекцией, пг/мл

с? ю II ИФН-у ИЛ-6 Р ИЛ- 1р ИЛ-6 Р ФНО- а ИЛ-6 Р

Доношен- ные 181,63 ±7,79 32,24 ±2,78 p=0,00** 109 ±9,34 32,24 ±2,78 p=0,000** 29,89 ±2,16 32,24 ±2,78 p=0,507

Недоно- шенные 139,89 ±4,63 25,88 ±2,51 p=0,00** 83,55 ±4,54 25,88 ±2,51 p=0,000** 23,23 ±1,54 25,88 ±2,51 p=0,370

Примечание: * - статистически значимые различия

Цель работы - определение диагностических границ толщины стенки желчного пузыря при заболеваниях желчевыводящей системы у детей для диагностики воспаления.

Материал и методы. Нами обследовано 650 детей в возрасте от рождения до 14 лет, мальчиков - 203, девочек - 447 с патологическими изменениями желчевыводящих путей. Контроль составили 108 практически здоровых детей в возрасте от 3 до 14 лет (мальчиков - 58, девочек - 50) (табл.1).

Таблица 1

Нарушения желчевыводящей системы у обследованных детей

Нарушения желчевыводящей системы МКБ-Х Число детей

Дисфункция желчного пузыря К 82.8 100

Дисфункция пузырного протока К.82.8 83

Дисфункция сфинктера Одди К.83.4 45

Острый холецистит К.81.0 72

Рецидивирующии холецистит (хронический) К 81.1 308

Желчнокаменная болезнь К.80 42

Верификацию диагноза проводили на основании сопоставления клинической симптоматики и результатов инструментальных и лабораторных методов обследования. В соответствии с диагностическим алгоритмом обследования, детям проведено абдоминальное УЗИ, фиброгастродуоденоскопия для исключения патологии верхних отделов ЖКТ, по показаниям - дуоденальное исследование (для дифференцирования дисфункции билиарной системы), общий анализ крови, биохимия крови для выявления воспаления и функциональных возможностей печени, копро-грамма и обследование на гельминты. Органические изменения других органов пищеварения на момент обследования исключены. УЗИ желчного пузыря проводили утром, натощак для хорошего наполнения желчного пузыря, по стандартной методике [4,8]. Результаты обработаны по программам 8ТЛТ18Т1СЛ [7].

Результаты. В контроле и при дисфункции желчевыводящей системы 76-92% детей имели толщину стенки желчного пузыря от 1,0 мм до 2,0 мм (рис.1). Для дисфункции билиарной системы у детей не характерна толстая стенка желчного пузыря. При холецистите у детей толщина стенки желчного пузыря >2 мм, исключение - дети 1-го года жизни с острым холециститом (6%). Большинство детей, больных желчнокаменной болезнью, имели стенку желчного пузыря 2,0^3,0 мм. Стенка 4-6 мм у детей выявляется редко (1-3%) - при холецистите и желчнокаменной болезни. На рис.2-4 показана стенка желчного пузыря при остром и рецидивирующем холецистите у детей различного возраста.

Рис.1. Частота выявления различной толщины стенки желчного пузыря у детей: 1 - контроль, ряд 1 - стенка 1,0-2,0 мм; 2 - больные, общая группа; ряд 2 - стенка 2,1-3,0 мм; 3 - дисфункция ряд 3 - стенка 3,1-4,0 мм; 4 -холецистит рецидивирующий ряд 4 - стенка 4,1-5,0 мм; 5 - холецистит острый ряд 5 - стенка 5,1-6,0 мм; 6 - желчнокаменная болезнь

Рис.2. УЗИ. Острый холецистит у ребенка 12 лет. Стенка желчного пузыря утолщенная ( 4,5мм) слоистая, с неровным внутренним контуром, в полости желчного пузыря неоднородное содержимое с гиперэхогенными включениями

Рис.3. УЗИ. Рецидивирующий холецистит у ребенка 11 лет. Стенка желчного пузыря утолщенная (2,3мм), неоднородная, пристеночная акустическая неоднородность в полости желчного пузыря.

Рис.4. Острый холецистит у ребенка в возрасте 1,5 месяца. Желчный пузырь увеличен, стенка тонкая, в просвете неоднородная желчь со сгустками.

Вариабельность значений толщины стенки желчного пузыря в различных клинических группах представлена в табл.2.

Таблица 2

Вариабельность толщины стенки желчного пузыря

Клиническая группа N Me мм Quartile мм Min мм Max мм

Контроль 36 2,0 2,0-2,0 1,0 2,3

Больные, общая группа 264 2,2 2,0-3,0 1,0 5,0

Дисфункция 95 2,0 2,0-2,0 1,0 2,5

Рецидивирующий холецистит 113 2,5 2,2-3,0 2,2 5,0

Острый холецистит 34 3,0 2,5-3,0 1,0 4,5

Желчнокаменная болезнь 20 2,2 2,2-2,2 1,2 3,0

N - число детей в группе, Me - медиана, Quartile - нижний и верхний квартили для медианы, Min - минимальное значение толщины стенки, Max - максимальное значение толщины стенки

Сравнение групп по толщине стенки желчного пузыря проводили по и-критерию Манна - Уитни (проверка равенства средних рангов), Вальда - Вольфовица и двухвыборочного критерия Колмогорова - Смирнова (проверка гипотезы о том, что исследуемые группы из одной и той же генеральной совокупности) из раздела «Непараметрические статистики» (табл. 3).

Таблица 3

Статистическая значимость различий толщины стенки желчного пузыря

Сравниваемые группы p-level для критериев

U критерий Манна -Уитни Критерий Вальда -Вольфовица Критерий Колмогорова - Смирнова

1. Контроль / дисфункция 0,716249 0,000000 n.s.

2. Контроль/ холецистит

(рецидивирующий) 0,000037 0,000022 <0,001

3. Контроль/ холецистит

(острый) 0,000247 0,000043 <0,001

4. Контроль/желчнокаменная

болезнь 0,857510 0,092762 n.s.

5. Дисфункция/ холецистит

(рецидивирующий) 0,000000 0,000000 <0,001

6. Дисфункция /холецистит

( острый) 0,000023 0,000000 < 0,001

7.Дисфункция/желчнокаменная

болезнь 0,944116 0,000000 n.s.

8. Холецистит острый

/холецистит 0,476209 0,129194 n.s.

рецидивирующий

9. Холецистит острый / 0,004044 0,956437 <0,01

желчнокаменная болезнь

10.Холецистит рецидивирую- 0,002921 0,000001 <0,05

щий/ желчнокаменная болезнь

р-1еуе1 - уровень статистической значимости о вероятности подтверждения нулевой гипотезы об отсутствии различий

Различия доказаны статистически по всем критериям при сравнении клинических групп: контроль и холецистит (острый или рецидивирующий);дисфункция и холецистит (острый или рецидивирующий; холецистит (острый или рецидивирующий) и желчнокаменная болезнь. Следовательно, детей, больных холециститом, отличает от всех других клинических групп толщина стенки желчного пузыря. Для определения диагностических границ толщины стенки желчного пузыря мы использовали 95%-доверительный интервал для популяционной медианы, вычисленный по исходной выборке с учетом рангов [7 (табл.4).

Таблица 4

95%-доверительный интервал для популяционной медианы толщины стенки желчного пузыря

Клинические группы 95%-доверительный интервал

Контроль 2,0-2,0 мм

Дисфункция 2,0-2,0 мм

Холецистит острый 2,5-3,0 мм

Холецистит рецидивирующий 2,5-3,0 мм

Желчнокаменная болезнь 2,2-2,2 мм

С вероятностью 95% можно утверждать, что у ребенка с толщиной стенки желчного пузыря >2,5 мм есть холецистит (острый или рецидивирующий). Для определения статистической мощности исследования мы использовали формулы, предложенные [7]. Для этого мы объединили детей контрольной группы и детей с дисфункцией билиарной системы (как не имеющих воспаления в стенке желчного пузыря) в одну группу А, а детей, больных холециститом (острым и рецидивирующим) в другую группу В. Минимальное среднее различие между группами определяли по минимальной разнице между границами 95%-доверительного интервала для популяционной медианы, что составило 0,5 мм. Учитывая, что число объектов исследования в группах не равно, среднее квадратичное отклонение (т) для разности средних рассчитывали последовательно по [7].

Среднеквадратичное отклонение в группах А и В определяли с помощью пакета прикладных программ статистика из раздела «Основные статистики и таблицы», подмодуль «Описательные статистики». В группе А среднеквадратичное отклонение составило 2,174 в группе В- 4,731. Подставив необходимые значения в формулы, получили окончательный результат: т=0,44. По номограмме Альтмана для вычисления объемов выборок [7], на основании имеющихся параметров, можно определить мощность исследования. Для стандартизированной разницы 0,44, уровня значимости 0,01 и объема выборки N=279, мощность проведенного исследования равна 0,96. С уверенностью 96% можно утверждать, что имеющиеся различия толщины стенки желчного пузыря позволяют выявить холецистит при толщине стенки желчного пузыря у ребенка более 2,5 мм.

При толщине стенки желчного пузыря >2 мм у ребенка в возрасте >3 лет можно заподозрить заболевание желчевыводящей системы, при толщине стенки >2,5мм - холецистит. Утолщение стенки желчного пузыря, обусловленное отеком, необходимо выявлять в ранние сроки заболевания, в первые 3 дня болезни. Это обусловлено клиническими проявлениями заболевания. Желчная колика у детей при остром холецистите сохраняется до трех дней, а потом ослабевает, длительность острого холецистита колеблется от 2 недель до 1,5-2 месяцев [5]. Гипертрофия стенки желчного пузыря может быть выявлена и в более поздние сроки. У детей 1-го года жизни толщина стенки желчного пузыря не является основным критерием в УЗ-диагностике холецистита вследствие тонкой стенки желчного пузыря и ограничения разрешающей способности УЗ-сигнала. У детей 1-го года жизни для диагностики острого холецистита необходимы другие критерии.

Литература

1. Алексе Р.О. Д // Тер. архив.- 1990.- Т.62, №2.- С.85-87

2. Биссет Р.А., Хан АН. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании: Пер. с англ./ Под ред. С.И.Пиманова.- М.: Медицинская литература,2001.- 272с.

3. Дворяковский И.В. и др. Ультразвуковая диагностика в педиатрии.- Л.: Медицина, 1987.- 160с.

4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии /Под ред. М.И.Пыкова, К.В.Ватолина.-М:Видар,1998.- 376 с.

5. Козловский А.А. Основы детской гастроэнтерологии: Уч. пос.- Мн.:Технопринт, 2002.- 180 с.

6. Минушкин О.Н. // Вестн. рентгенол. и радиол..- 1987.-№1.- С.58-63

7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладныих программ 8ТАТ18Т1СА.-М.:МедиаСфера, 2003.- 312 с.

8. Лемешко ЗА. и др.// Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., ко-лопроктол.- 2001.- №2.- С.88-90.

УДК 612.1; 613.72

ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ У МАЛЬЧИКОВ В ВОЗРАСТЕ ОТ 9 ДО 12 ЛЕТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЗАНЯТИЙ СПОРТОМ

Е.Н. ДЬЯКОНОВА*

Результаты исследования системы микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии в динамике могут служить маркером для подбора и дозирования физических нагрузок у детей, занимающихся спортом.

Ключевые слова: микроциркуляция, дозирование нагрузок

Частое нарушение состояния здоровья детей и подростков связывают с изменением социально- экономических, экологических условий, с несовершенством в организации учебного процесса, гиподинамией, низкой физической подготовленностью [1, 4], что диктует необходимость в разработке превентивных мероприятий по его улучшению. В настоящее время при изучении функциональных особенностей организма с помощью различных диагностических методов все большее развитие приобретают исследования гемодинамики в микроциркуляторном русле. Сегодня можно сказать, что микроциркуляторное звено в сосудистой системе является ключевым, т.к. все другие звенья этой системы, по существу, призваны обеспечить основную функцию, которую выполняют микрососуды - транскапиллярный обмен [3]. Исследование физического развития, системы гемодинамики, особенностей функционирования органов и систем при неоднородной физической активности позволяет выявить функциональный резерв организма и оптимизировать физические нагрузки. В этой связи изучение системы микроциркуляции крови представляется актуальным т.к. дает характеристику состояния тканевого кровотока и его изменчивость в условиях физических нагрузок.

В качестве одного из основных методов изучения микроциркуляции применяется лазерная допплеровская флоуометрия (ЛДФ), позволяющая реализовать интегративную неинвазивную оценку состояния микроциркуляторной гемодинамики в органах и тканях, коррелирующую со сдвигами в центральной гемодинамике [2, 5]. Этот метод используется в медико-биологических и в медицинских исследованиях организма человека, но до сих пор не разработаны надежные нормативные критерии параметров микроциркуляции с учетом возраста и половой принадлежности при повышенных физических нагрузках.

Цель — изучение в динамике особенностей микроциркуляции крови у мальчиков в возрасте 9-г 12 лет в зависимости от интенсивности спортивных занятий восточными единоборствами.

Материал и методы. Обследуемый контингент составили 76 практически здоровых мальчиков в возрасте от 9 до 12 лет, занимающихся в спортивных секциях входящих в федерацию восточных единоборств г. Иваново ( Айки-до, Каратэ, Тхэквондо, спортивное У-шу). В зависимости от длительности занятий в спортивной секции дети были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 15 детей, которые впервые начали посещать занятия, во вторую - 21 человек, посещавший спортивную секцию от 1 до 2 лет, в третью - 22 человека, занимавшихся от 2 до 3 лет и четвертую - 18 детей, длительность занятий которых составила 3 года и дольше. Кратность занятий в первых трех группах составила до 3 раз в неделю в четвертой от 4 до 6 раз, продолжительностью от одного до полутора часов. Дети, которые занимались в спортивной секции свыше 2 лет, дополнительно участвовали в спортивных соревнования не реже одного раза в 2 месяца. Обследование проводилось в динамике с промежутком в 6 месяцев.

Для исследования функционального состояния и особенностей микроциркуляции в детском организме осуществляли лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) с применением лазерно-

ГОУ ВПО Ивановская ГМА, г. Иваново пр. Ф. Энгельса д.8 (т.8-4932-5398-52, моб.89158223209), Ивановский научно- исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова,