Дифференциальный диагноз синдрома cтивенса - Джонсона - токсического эпидермального некролиза и многоформной экссудативной эритемы у детей

Дифференциальный диагноз синдрома Стивенса - Джонсона -токсического эпидермального некролиза и

I W W W

многоформной экссудативной эритемы у детей

Дюбкова Т.П., Жерносек В.Ф.

Белорусский государственный университет, Минск

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Dyubkova TP., Zhernosek V.F

Belarusian State University, Minsk Beiarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Differential diagnosis of Stevens - Johnson syndrome/toxic epidermal

necrolysis and erythema multiforme in children

Резюме. Представлены основные и дополнительные дифференциально-диагностические критерии синдрома Стивенса - Джонсона - токсического эпидермального некролиза и многоформной экссудативной эритемы (буллезная форма) у детей. К основным критериям относятся размер площади отслоения эпидермиса и характер элементов сыпи. Для синдрома Стивенса - Джонсона - токсического эпидермального некролиза характерны распространенные багрово-синюшные или эритематозные пятна (за исключением токсического эпидермального некролиза без пятен) или плоские атипичные мишеневидные элементы сыпи. Типичные мишеневидные элементы, имеющие три зоны цвета, и возвышающиеся атипичные мишеневидные элементы встречаются только при многоформной экссудативной эритеме. Все остальные критерии являются дополнительными и представляют диагностическую ценность в совокупности с основными критериями. Ключевые слова: синдром Стивенса - Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, многоформная экссудативная эритема (буллезная форма), дифференциальный диагноз.

Медицинские новости. — 2014. — № 2. — С. 43—47. Summary. This article describes the basic and additional differential diagnostic criteria of Stevens - Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis and bullous erythema multiforme in children. The main criteria are the detachment of the body surface area and the nature of elements of the rash. For Stevens - Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis characterized by widespread erythematous or purpuric macules (except for toxic epidermal necrolysis without spots) or flat atypical targets. Typical targets having three zones of color or the raised atypical targets are found only in erythema multiforme. All other criteria are additional represent the diagnostic value in conjunction with the main criteria. Keywords: toxic epidermal necrolysis, Stevens - Johnson syndrome, bullous erythema multiforme, differential diagnosis. Meditsinskie novosti. - 2014. - N 2. - P. 43-47.

Синдром Стивенса - Джонсона -токсический эпидермальный некролиз - острое угрожающее жизни заболевание, характеризующееся более или менее распространенным отслоением эпидермиса и образованием обширных болезненных эрозий на коже и слизистых оболочках, сопровождающееся выраженными водно-электролитными нарушениями, массивной потерей белка и высоким риском развития сепсиса. Основополагающими критериями диагностики синдрома Стивенса - Джонсона -токсического эпидермального некролиза (ССД - ТЭН) являются размер площади отслоения эпидермиса (в процентах) плюс наличие пятен (за исключением ТЭН без пятен) или плоских атипичных мишеневидных элементов сыпи. Согласно общепринятой за рубежом клинической классификации, выделяют три формы (клинические варианты) болезни.

- Синдром Стивенса - Джонсона («малая форма ТЭН»). Площадь отслоения эпидермиса менее 10% поверхности

тела плюс распространенные багрово-синюшные или эритематозные пятна или плоские атипичные мишеневидные элементы сыпи.

- Промежуточная, или переходная форма ССД - ТЭН. Площадь отслоения эпидермиса 10-30% поверхности тела плюс распространенные багрово-синюшные пятна или плоские атипичные мише-невидные элементы.

- Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН). Выделяют ТЭН с пятнами и без пятен. В первом случае площадь отслоения эпидермиса превышает 30% поверхности тела плюс распространенные багрово-синюшные пятна или плоские атипичные мишеневидные элементы сыпи. При ТЭН без пятен площадь отслоения эпидермиса превышает 10% поверхности тела (эпидермис отслаивается крупными пластами), а также отсутствуют пятна и мишеневидные элементы на коже.

В клинической практике наибольшие трудности вызывает дифференциальный

диагноз ССД - ТЭН и буллезной формы многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ) из-за наличия таких общих симптомов, как мишеневидные элементы сыпи (по внешнему виду напоминают мишень для стрельбы), отслоение эпидермиса с образованием пузырей и вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек. Установление правильного диагноза имеет принципиальное значение в связи с разными подходами к лечению данных нозологических форм и неодинаковым прогнозом.

Основные критерии (размер площади отслоения эпидермиса и характер элементов сыпи) ССД - ТЭН и МЭЭ систематизированы в табл. 1. Все остальные критерии являются дополнительными, имеют вспомогательное значение и могут представлять диагностическую ценность только в совокупности с основными.

Размер площади отслоения эпидермиса. Площадь отслоения эпидермиса при буллезной форме МЭЭ и ССД составляет менее 10%, но эти нозологии

Таблица 1 Критерии диагностики многоформной экссудативной эритемы, синдрома Стивенса - Джонсона, переходной формы и токсического эпидермального некролиза [6]

Признак Нозологическая форма, клинический вариант

МЭЭ, буллезная форма ССД ССД - ТЭН ТЭН с пятнами ТЭН без пятен

Размер площади отслоения эпидермиса <10% <10% 10-30% >30% >10%

Типичные мишеневидные элементы сыпи Есть Нет Нет Нет Нет

Атипичные мишеневидные элементы сыпи Возвышающиеся Плоские Плоские Плоские Нет

Пятна Нет Есть Есть Есть Нет

различаются характером мишеневидных элементов сыпи и отсутствием или наличием пятен.

При переходной форме ССД - ТЭН размер площади эксфолиации колеблется в пределах 10-30%, при ТЭН с пятнами - превышает 30%, нередко достигая 50-60% и более. При ТЭН без пятен площадь отслоения эпидермиса превышает 10% общей поверхности тела (эпидермис отслаивается крупными пластами).

Характер элементов сыпи. Для МЭЭ характерно наличие локализованных типичных или возвышающихся атипичных мишеневидных элементов сыпи. Они встречаются только при МЭЭ и отсутствуют при ССД - ТЭН.

При ССД - ТЭН наблюдаются плоские атипичные мишеневидные элементы или распространенные пятна (за исключением ТЭН без пятен), которые отсутствуют при МЭЭ. Для ССД - ТЭН харак-

терны багрово-синюшные пятна, иногда с пепельным оттенком (геморрагические пятна, или пурпура) или ярко-красные (эритематозные) пятна, часто сливающиеся между собой.

Типичный мишеневидный элемент имеет диаметр менее 3 см, резко очерченные края, правильную округлую (кольцевидную) форму и, как минимум, три концентрические зоны различного цвета. Центральный диск представлен ярко-красным или багровым пятном с синюшным оттенком, на котором располагается пузырь или корка. Последующая за ним промежуточная зона имеет бледно-розовый цвет, отечная и возвышается над поверхностью кожи (иногда ее называют отечным валиком). Из-за наличия отечного валика центральная часть мишене-видного элемента как будто западает. Наконец, наружная зона имеет вид ярко-красного кольца с четкими контурами [6, 14]. Типичные мишеневидные элементы

сыпи встречаются только при МЭЭ и отсутствуют при ССД - ТЭН. Эти высыпания имеют, как правило, локализованный характер и причинную связь с герпетической инфекцией.

Возвышающийся атипичный мишеневидный элемент - отечное, осязаемое при пальпации патологическое образование округлой формы, по внешнему виду напоминающее папулу. Имеет только две зоны цвета и/или нечеткие контуры. Центральная зона ярко-красная, периферическая - более светлая. Возвышающиеся атипичные мишеневидные элементы встречаются только при МЭЭ.

Плоский атипичный мишеневидный элемент представляет собой неосязаемое при пальпации патологическое образование округлой формы, образующееся вследствие центробежного распространения пятна. Имеет только две зоны цвета и/или нечеткие контуры. Центральная зона ярко-красная, в ней часто располагается пузырь или пузырек, периферическая - более светлая. Плоские атипичные мишеневидные элементы встречаются только при ССД - ТЭН (за исключением ТЭН без пятен).

Пятно (макула) - неосязаемое при пальпации патологическое образование неправильной формы и величины. Пятна встречаются только при ССД - ТЭН (за исключением ТЭН без пятен). Пузыри располагаются обычно на поверхности пятен, занимая их полностью или частично. Появление сливающихся багрово-синюшных пятен с образованием на них пузырей коррелирует с обширной эксфолиацией эпидермиса и отражает причинную связь ССД - ТЭН с лекарственными средствами.

Синдром Стивенса - Джонсона у пациента М. (10 месяцев): а - эксфолиация эпидермиса на туловище, в подмышечной области, распространенная сыпь на лице, груди, животе, верхних конечностях, в подмышечной области; б - эритематозные пятна на ладонной поверхности правой кисти, преимущественно в области возвышения мизинца и на фалангах безымянного пальца и мизинца, в центре пятен - везикулезные и мелкие буллезные элементы

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№2^ 2014

44

Преимущественная локализация.

Мишеневидные элементы сыпи при МЭЭ имеют локализованный характер. Они располагаются обычно симметрично в дистальных отделах конечностей и прогрессируют в проксимальном направлении [12]. Наиболее типичной локализацией являются тыльная поверхность кистей и разгибательная поверхность предплечий и голеней. Высыпания могут быть сгруппированы на разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов [4]. Значительно реже типичные и возвышающиеся атипичные мишеневидные элементы сыпи располагаются на лице, шее, туловище, ладонях и подошвах [2].

Повреждения кожи при ССД могут иметь любую локализацию. Как правило, сыпь распространенная, вначале располагается на лице, груди, в проксимальных отделах верхних конечностей. Затем переходит на живот, заднюю поверхность туловища, половые органы, нижние конечности, кисти, стопы. Высыпания могут ограничиваться одной или несколькими областями тела. Сначала на коже появляются отечные, резко ограниченные крупные пятна или плоские папулы розово-красного цвета, возможна диффузная эритема. В течение нескольких часов на поверхности пятен или в центральной зоне атипичных мишеневидных элементов возникают пузырьки и пузыри, заполненные серозным или геморрагическим содержимым. Буллезные и везикулезные элементы могут располагаться на кистях и стопах, в межпальцевых промежутках (рисунок).

Манифестация ТЭН проявляется болезненными, жгучими кореподобными или багрово-синюшными пятнами, располагающимися вначале изолированно. Они появляются симметрично на лице или груди, затем распространяются по всему телу в направлении сверху вниз, быстро сливаясь друг с другом и занимая большую площадь. В процесс вовлекается кожа туловища, подмышечных впадин, конечностей, ягодиц, половых органов. Преимущественная локализация высыпаний - туловище (в проекции рукоятки грудины) и лицо, хотя они имеют распространенный характер и могут наблюдаться даже на ладонях и подошвах, но никогда на волосистой части головы [8].

Вовлечение слизистых оболочек. Поражение слизистых оболочек при МЭЭ может отсутствовать либо оно минимальное и ограничивается обычно полостью рта [12, 14]. В большинстве случаев поражается слизистая оболочка губ и внутренней поверхности щек. По наблюдениям некоторых специалистов, при ССД

поражаются слизистые оболочки, как минимум, двух органов [1, 14]. Правда, это мнение разделяют не все исследователи. Так, МБ. 1_атогеих е! а1. отмечают, что при ССД наблюдаются обширные эрозии слизистых оболочек одного или нескольких органов [12]. Эту точку зрения поддерживают С. ЬёаШё-ЬаЬгае е! а1. [13]. Чаще всего при ССД поражаются слизистая оболочка полости рта и конъюнктива глаз. По данным Е.А. Овчинниковой и со-авт., в 50-70% случаев в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка мочеполовой системы [3]. Классическая триада включает поражение глаз (конъюнктивит), полости рта (стоматит), половых органов (баланит, вульвовагинит). При переходной форме ССД - ТЭН и ТЭН наблюдается тяжелое эрозивно-яз-венное поражение слизистых оболочек. В патологический процесс вовлекаются многие органы и системы, прежде всего желудочно-кишечный тракт, глаза, дыхательная и мочеполовая система.

Биопсия кожи. В исключительных случаях помощь в дифференциальной диагностике могут оказать результаты биопсии кожи из пораженных участков. Гистологическая картина МЭЭ не имеет специфических особенностей. Она определяется характером мишеневид-ного элемента сыпи и зоной, из которой взят биопсийный материал (центральная часть или другая зона). На ранней стадии развития красного пятна или папулы выявляется периваскулярная инфильтрация мононуклеарами. При гистологическом исследовании биопсийного материала из центрального диска типичного мише-невидного элемента обнаруживается некроз кератиноцитов или другие изменения в эпидермисе, при исследовании биоптата, взятого из промежуточной концентрической зоны (отечный валик), -отек дермы.

Характерными гистологическими признаками ССД - ТЭН являются субэпидер-мальное расположение пузырей и некроз всей толщи эпидермиса с отслоением его от дермы. Однако диагностическую ценность биопсии кожи не следует преувеличивать. По данным 5. Ваэ^^апп е! а1., патоморфологические изменения, характерные для ТЭН, могут обнаруживаться также при исследовании биоптата, полученного из центрального диска ми-шеневидного элемента МЭЭ, при наличии в нем пузыря [6].

Сезонность обострений. В качестве самостоятельного дифференциально-диагностического критерия сезонность обострений МЭЭ и ССД - ТЭН ценно-

сти не имеет, но в совокупности с другими признаками может подтверждать диагноз. Течение МЭЭ, ассоциированной с инфекцией, характеризуется цикличностью и проявляется отчетливо выраженной сезонностью обострений, совпадающих с пиками вирусных и бактериальных инфекций. Для МЭЭ, имеющей причинную связь с приемом лекарственных средств, сезонность не свойственна.

Течение ССД - ТЭН, индуцированного возбудителями вирусных и бактериальных инфекций, также характеризуется сезонностью. Подъем заболеваемости ССД - ТЭН у детей регистрируется обычно зимой и ранней весной. Однако рост числа детей, заболевших вирусными и бактериальными инфекциями, неизбежно влечет за собой увеличение потребления лекарственных средств. Это приводит к возрастанию риска развития сСд - ТЭН, обусловленного приемом медикаментов (жаропонижающие, антибактериальные средства). Для ССД - ТЭН, индуцированного приемом противосудорожных средств, сезонность не характерна.

Склонность к рецидивам. Для МЭЭ характерно рецидивирующее течение. По данным МБ. Ьатогеих е! а1., рецидивы МЭЭ у взрослых и детей в подавляющем большинстве случаев ассоциированы с реактивацией инфекции, вызванной, прежде всего, вирусами простого герпеса типов 1 и 2 [12]. В литературе описаны случаи рецидивирующей мЭэ у 65 взрослых пациентов [15]. У некоторых из них отмечалось до 6 эпизодов МЭЭ в год, а общая продолжительность болезни у одного человека достигла 9,5 года.

При ССД - ТЭН рецидивы наблюдаются редко. Исключение составляют случаи лекарственно-индуцированного ТЭН, связанного с повторным поступлением в организм причинно-значимого лекарственного средства [9].

Основная причина. Среди инфекционных возбудителей, ответственных за развитие МЭЭ, лидируют вирусы простого герпеса типов 1 и 2 [14]. Чаще рецидивы заболевания ассоциированы с вирусом простого герпеса типа 1. Второе место занимает микоплазма пневмонии, затем следуют возбудители грибковых инфекций [11, 17]. Ведущую роль вирусов простого герпеса в развитии МЭЭ и ее рецидивов подтверждает быстрая обратная динамика мишеневидных элементов сыпи и буллезных повреждений кожи на фоне лечения противогерпетическими средствами. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании доказана эффективность при МЭЭ ацикловира

ВЯ5Щ|ЦЯЯ Дифференциально-диагностические признаки синдрома Стивенса - Джонсона - токсического эпидермального некролиза и многоформной экссудативной эритемы (буллезная форма) у детей

Признак МЭЭ ССД («малая форма» ТЭН) Переходная форма ССД - ТЭН ТЭН с пятнами ТЭН без пятен

Основные критерии

Размер площади отслоения эпидермиса <10% <10% 10-30% >30% >10%

Характер элементов сыпи Локализованные типичные мишеневидные элементы или возвышающиеся атипичные мишеневидные элементы. Характерен полиморфизм элементов сыпи. Пузыри появляются в центральной части мишеневидных элементов Распространенные багрово-си-нюшные или красные пятна, или плоские атипичные мишеневидные элементы. Пузыри и пузырьки появляются на фоне пятен или в центральной зоне атипичных мишеневидных элементов. Типичные мишеневидные элементы отсутствуют Распространенные багрово-синюшные пятна или плоские атипичные мишеневидные элементы. Пузыри появляются на фоне багрово-синюшных пятен или в центральной зоне атипичных мишеневидных элементов. Типичные мишеневидные элементы отсутствуют Распространенные багрово-синюш-ные пятна или плоские атипичные мишеневидные элементы. Пузыри появляются на фоне багрово-синюш-ных пятен или в центральной зоне атипичных мишеневидных элементов. Типичные мишеневидные элементы отсутствуют Эпидермис отслаивается крупными пластами. Пятна отсутствуют. Мишеневидные элементы сыпи отсутствуют

Дополнительные критерии

Преимущественная локализация кожного процесса Типичная локализация сыпи - дис-тальные отделы конечностей. Элементы сыпи располагаются симметрично на тыльной поверхности кистей и стоп, разгибательной поверхности предплечий и голеней. Мишеневидные элементы могут быть сгруппированы на разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов Сыпь имеет распространенный характер, может быть ограничена одной или несколькими областями тела. Вначале поражаются лицо, грудь, проксимальные отделы конечностей. Затем сыпь распространяется на живот, заднюю поверхность туловища, нижние конечности, половые органы, кисти, стопы Сыпь имеет распространенный характер. Вначале пятна изолированные, располагаются симметрично на коже лица, груди, затем распространяются по всему телу в направлении сверху вниз, быстро сливаясь друг с другом и занимая большую площадь. В процесс вовлекается кожа туловища, подмышечных впадин, конечностей, ягодиц, половых органов. Преимущественная локализация сыпи - туловище (в проекции рукоятки грудины) и лицо, хотя элементы сыпи могут наблюдаться даже на ладонях и подошвах, но никогда - на волосистой части головы

Поражение слизистых оболочек Отсутствует или вовлечена слизистая оболочка только одного органа. Типичная локализация -полость рта Могут быть поражены слизистые оболочки одного или нескольких органов. Могут быть вовлечены слизистые оболочки, как минимум, двух органов Примерно в 90% случаев заболевание начинается с поражения слизистых оболочек (глаза, полость рта, нос, гениталии) и быстро прогрессирует до обширной эксфолиации эпидермиса. Характерно вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек многих органов и систем

Преимущественная локализация поражения слизистой оболочки Губы и внутренняя поверхность щек Полость рта, глаза, мочеполовая система, анальная область Желудочно-кишечный тракт

Характер поражения слизистых оболочек Вначале гиперемия слизистой оболочки губ и внутренней поверхности щек, затем появляются пузыри, которые быстро вскрываются и образуется эрозивная поверхность Обширное эрозивное поражение слизистых оболочек. По тяжести и обширности может превалировать над кожными повреждениями и выступать на передний план Эрозивно-язвенное поражение слизистых оболочек. Мукозиты сопровождаются резкой болезненностью, поэтому пациенты не в состоянии принимать пищу, пить воду, разговаривать. В тяжелых случаях развиваются язвенно-некротические изменения слизистых оболочек вплоть до их тотального отслоения

Основные причины Инфекция - 90% случаев. Лидирует вирус простого герпеса. Лекарственные средства <10% Инфекция. Лидирует вирус простого герпеса, по другим данным, - микоплазма пневмонии Лекарственные средства >60-80%, по некоторым данным - до 100%

Склонность к рецидивам Рецидивы наблюдаются часто, связаны с реактивацией инфекции, вызванной вирусом простого герпеса типов 1 и 2 Рецидивы наблюдаются редко

00 о

3 о

о

п

0)

4

4

ф п

п

5 5

Э

0 п

01

Ё

ф

X

5

Я

*

Я

0) а

€

*

0) П 5 5

внутрь, при отсутствии фармакологического ответа рекомендуются валацикло-вир и фамцикловир [10, 16]. H. Assier et al. предложена 4-балльная шкала для подтверждения причинной связи МЭЭ с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса:

1) рецидивирующее течение МЭЭ;

2) наличие в анамнезе рецидивов герпетической инфекции;

3) недавняя клиническая манифестация герпетической инфекции (за 3 недели до развития МЭЭ);

4) обнаружение вируса простого герпеса при лабораторном и серологическом исследовании [5].

Последний критерий включает:

а) обнаружение вирусных частиц методом иммунофлюоресценции в мазках-отпечатках со дна свежего вскрывшегося пузыря;

б) определение вирусной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции;

в) сероконверсию, то есть появление в сыворотке крови специфических антител разных классов.

Свидетельством ранее перенесенной герпетической инфекции являются поздние антитела класса IgG, при первичном заболевании в острой фазе обнаруживаются ранние антитела класса IgM. Наличие двух и более баллов по предложенной шкале подтверждает этиологическую роль вируса простого герпеса в развитии МЭЭ.

Доказана способность аденовируса, вируса гепатита С, цитомегаловируса, ВИЧ индуцировать МЭЭ [12, 14]. Имеются сообщения о связи МЭЭ с вакцинацией против дифтерии, столбняка, полиомиелита, активной иммунизацией против гепатита В, введением комплексной вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи [13].

Среди лекарственных средств, являющихся причиной развития МЭЭ, чаще всего упоминаются барбитураты, нестероидные противовоспалительные средства, пенициллины, сульфаниламиды и фенотиазины. По данным A. Oakley, лекарственно-индуцированная МЭЭ встречается менее чем в 10% случаев [14].

При ретроспективном анализе 77 случаев МЭЭ и СДД C. Leaute-Labreze et al. выявили, что оба заболевания у детей чаще всего индуцирует инфекция, причем МЭЭ в большинстве случаев вызывает вирус простого герпеса, ССД - ми-коплазма пневмонии [13]. У взрослых

пациентов индуктором МЭЭ чаще всего выступает вирус простого герпеса, а развитие ССД - ТЭН, по мнению авторов, обусловлено применением лекарственных средств. В зарубежном обзоре 61 случая буллезной формы МЭЭ и ССД - ТЭН у детей за 10-летний период приведены данные о том, что причиной мЭэ в 82% случаев является инфекция (в основном вирус простого герпеса), в 18% - лекарственные средства [7]. По данным авторов, абсолютное большинство (91%) случаев ССД у детей связано с применением фармацевтических препаратов и только 4,5% - индуцировано инфекцией. По результатам этого ретроспективного исследования, ТЭН и переходная форма ССД - ТЭН у детей в 100% случаев являются лекарственно-индуцированными.

Основные и дополнительные дифференциально-диагностические признаки клинических вариантов ССД - ТЭН и буллезной формы МЭЭ систематизированы в табл. 2.

Заключение

При дифференциальной диагностике ССД - ТЭН и буллезной формы МЭЭ у детей следует учитывать основные и дополнительные критерии. К основным дифференциально-диагностическим критериям относятся размер площади отслоения эпидермиса по отношению к общей поверхности тела (в процентах) и характер элементов сыпи. Для ССД - ТЭН характерны распространенные багрово-синюшные или эритематозные пятна (за исключением ТЭН без пятен) или плоские атипичные мишеневидные элементы сыпи, которые отсутствуют при МЭЭ. Пузыри располагаются обычно на поверхности пятен, занимая их полностью либо частично, или в центральной зоне плоских атипичных мишеневидных элементов. Типичные мишеневидные элементы, имеющие три концентрические зоны цвета, и возвышающиеся атипичные мишеневидные элементы встречаются только при МЭЭ. Ни количество и размер эрозий, ни число вовлеченных в патологический процесс слизистых оболочек не относятся к основным дифференциально-диагностическим критериям этих нозологий.

Дополнительные критерии дифференциальной диагностики ССД - ТЭН и МЭЭ (преимущественная локализация кожного процесса, вовлечение слизистых оболочек, преимущественная локализация и характер поражения слизистых оболочек, склонность к рецидивам, причина болезни) имеют вспомогательное

значение и могут представлять диагностическую ценность только в совокупности с основными критериями.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник / Р.М. Хаитов [и др.] / под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 1184 с.

2. Ковальчук, Л.В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии: учебник / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2011. - 640 с.

3. Овчинникова, Е.А. О развитии тяжелых токси-ко-аллергических реакций лекарственного происхождения / Е.А. Овчинникова, Л.К. Овчинникова, А.В. Ушкалова // Фарматека. - 2002. - № 2-3. -С. 46-54.

4. Хэбиф, Т.П. Кожные болезни: диагностика и лечение / Т.П. Хэбиф / под общ. ред. акад. А.А. Куба-новой. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 672 с.

5. Assier, H. Erythema multiforme with mucous membrane involvement and Stevens-Johnson syndrome are clinically different disorders with distinct causes / H. Assier [et al.] // Arch. Dermatol. - 1995. -Vol. 131. - P. 539-543.

6. Bastuji-Garin, S. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme / S. Bastuji-Garin [et al.] // Arch. Dermatol. - 1993. - Vol. 129. -P. 92-96.

7. Forman, R. Erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: a review of 10 years experience / R. Forman, G. Koren, N.H. Shear // Drug. Saf. - 2002. - Vol. 25, N 13. -P. 965-972.

8. Gerull, R. Toxic epidermal necrolysis and StevensJohnson syndrome: а review / R. Gerull, M. Nelle, T. Schaible // Crit. Care Med. - 2011. - Vol. 39, N 6. -P. 1521-1532.

9. Ho, H.H..Diagnosis and management of StevensJohnson syndrome and toxic epidermal necrolysis / H.H.FF Ho // The Hong Kong Medical Diary. - 2008. -Vol. 13, N 10. - P. 17-20.

10. Kerob, D. Recurrent erythema multiforme unresponsive to acyclovir prophylaxis ahd responsive to valacyclovir continuous therapy / D. Kerob [et al.] // Arch. Dermatol. - 1998. - Vol. 134, N 7. - P. 867-877.

11. Lam, N.S. Clinical characteristics of childhood erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Taiwanese children / N.S. Lam [et al.] // J. Microbiol. Immunol. Infect. -2004. - Vol. 37. - P. 366-370.

12. Lamoreux, M.R. Erythema multiforme / M.R. Lamoreux, M.R. Sternbach, WT Hsu // Am. Fam. Physician. - 2006. - Vol. 74, N 11. - P. 1883-1888.

13. Leaute-Labreze, C. Diagnosis, classification, and management of erythema multiforme and StevensJohnson syndrome /C. Leaute-Labreze // Arch. Dis. Child. - 2000. - Vol. 83. - P. 347-352.

14. Oakley, A. Erythema multiforme / A. Oakley, updated by D. Dyall-Smith in 2009 // DermNet NZ [Электронный ресурс]. - 2010, last updated Juli, 5. - Режим доступа: http://www.dermnetnz.org/ reactions/erythema-multiforme.html. - Дата доступа: 06.02.2011.

15. Schofield, J.K. Reccurent erythema multiforme: clinical features and treatment in a large series of patients / J.K. Schofield, FFM. Tatnall, I.M. Leigh // Br. J. Dermatol. - 1993. - Vol. 128. - P. 542-545.

16. Tatnall, FM. A double-blind, placebo-controlled trial of continuous acyclovir therapy in recurrent erythema multiforme / FM. Tatnall, J.K. Schofield, I.M. Leigh // Br. J. Dermatol. - 1995. - Vol. 132. - P. 267-270.

17. Villige, R.M. Precipitants in 42 cases of erythema multiforme / R.M. Villiger [et al.] // Eur. J. Pediatr. -1999. - Vol. 158. - P. 929-932.

Поступила 02.08.2013 г.