Особенности клинических проявлений черепно-мозговой травмы при сочетанных повреждениях

Статья поступила в редакцию 1.04.2011 г.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

FEATURES OF CLINICAL MANIFESTATIONS OF CRANIOCEREBRAL TRAUMA IN ASSOCIATED INJURIES

Щедренок В.В. Shchedrenok V.V.

Аникеев Н.В. Anikeev N.V.

Симонова И.А. Simonova I.A.

Могучая О.В. Moguchaya O.V.

Российский научно-исследовательский нейрохирургический Russian scientific research neurosurgery institute

институт им. проф. А.Л. Поленова, by the name of professor A.L. Polenov,

г. Санкт-Петербург, Россия Saint-Petersburg, Russia

Предмет исследования - клиническое течение изолированной и сочетан-ной черепно-мозговой травмы.

Цель исследования - изучение особенностей клинических проявлений черепно-мозговой травмы при сочетанных повреждениях. Материал и методы: Проведен ретроспективный анализ особенностей клинической картины травмы головного мозга у 883 пострадавших, из них в 432 наблюдениях при изолированной и в 451 случае - сочетанной черепно-мозговой травме.

Результаты: При сочетанных повреждениях, в отличие от изолированной черепно-мозговой травмы, клиническая картина имеет атипичный характер с развитием псевдосиндромов поражения головного мозга, степень выраженности которых зависит от тяжести травматического шока и объема кровопотери. Диагностика сочетанной черепно-мозговой травмы должна включать нейровизуализационные методы обследования с помощью спиральной компьютерной томографии. Полученные результаты могут применяться при диагностике политравмы.

Выводы: Особенностью сочетанной черепно-мозговой травмы, в отличие от изолированной, является малосимптомное клиническое течение компрессии головного мозга. Травматический шок и кровопотеря способствуют развитию синдромов, имитирующих клинические проявления компрессии и дислокации головного мозга. Это обуславливает необходимость широкого использования нейровизуализации. Ключевые слова: изолированная черепно-мозговая травма; сочетан-ная черепно-мозговая травма; клиника; диагностика.

The subject of research - clinical course of isolated and combined traumatic brain injury.

The aim of the study - investigation of the features of clinical manifestations of craniocerebral trauma in associated injuries. Materials and methods: There was a retrospective analysis of the features of brain injuries in 883 victims, of which 432 had isolated traumatic brain injury, and 451 - combined craniocerebral injury.

Results: In contrast to isolated traumatic brain injury, in combined injuries the clinical course has atypic character with development of pseudosyndromes of brain lesion, degree of manifestation of which depends on severity of traumatic shock and blood loss. Diagnostics of combined traumatic brain injury should include neurovisualization methods with using of spiral computer tomography. The obtained results can be used in diagnostics of polytrauma.

Conclusions: The feature of combined traumatic brain injury, in contrary to isolated one, is oligosymptomatic clinical course of brain compression. Traumatic shock and blood loss contribute to development of syndromes that imitate the clinical manifestations of compression and dislocation of the brain. It conditions the necessity of usage of neuroimaging.

Key words: isolated traumatic brain injury; combined traumatic brain injury; clinic; diagnostics.

По частоте, социальной значимости и исходам политравма занимает одно из основных мест среди нозологических форм, приводящих к гибели и стойкой утрате трудоспособности пациентов, со снижением трудовых ресурсов страны. Сочетанная травма, сопровождающаяся черепно-мозговыми повреждениями, относится к категории наиболее тяжелой и составляет не менее 70 % всех политравм. Клиническая картина при политравме обусловлена, прежде всего, наличием шока и кровопотери, а

также выраженностью синдрома взаимного отягощения [1-15].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ходе работы ретроспективного когортного исследования изучена клиническая картина у 883 пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), находившихся на лечении в больницах г. Санкт-Петербурга и Республики Коми на протяжении 2008-2010 гг. Доля пострадавших мужского пола составила 71 %, наиболее травмоопасным являлся трудоспособный возраст —

от 18 до 59 лет, на этот возрастной интервал пришлось 79 % мужчин и 58 % женщин. Больные были разделены на две группы: с изолированной ЧМТ (432 наблюдения) и сочетанной ЧМТ (451 наблюдение).

Проанализированы клинико-не-врологические данные и результаты комплексного обследования, включающего спиральную компьютерную томографию (СКТ), обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование (УЗИ) поврежденных анатомических областей (АО).

2

ПОЛИТРАВМА

Тяжесть ЧМТ в исследуемой совокупности пациентов была различной степени и оценена как легкая (сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени) у 56 % пациентов, среднетяже-лая (ушиб головного мозга средней степени) — у 7 % и тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени и сдавление головного мозга) — у 37 % больных.

Сдавление головного мозга различными компримирующи-ми факторами имело место в 457 наблюдениях (у 227 человек с изолированной и у 230 пациентов с сочетанной ЧМТ), и наибольшим был удельный вес субдуральных гематом (42,9 %).

При сочетанной ЧМТ наиболее велика была доля пострадавших с травмой двух (54,2 %) и трех (24,8 %) АО. Повреждение четырех и пяти АО имело место, соответственно, в 12,1 % и 2,2 % наблюдений.

Подавляющее большинство больных (95,7 %) получили травму в быту, в состоянии алкогольного опьянения в момент получения травмы находились 23 % пациентов. Основными обстоятельствами, при которых произошло травмирование, в порядке убывания, были ДТП (47 %), избиение (23 %) и падение с высоты (19 %).

При политравме травматический шок различной степени обнаружен в 76 % наблюдений. Более чем у половины пострадавших доминирующим повреждением была ЧМТ (55 %), далее следовали травма опорно-двигательного аппарата (18,2 %), закрытая травма груди (15,4 %) и живота (6,7 %).

В процессе статистической обработки вычисляли экстенсивные коэффициенты (%), характеризующие отношение частей к целому, а также коэффициент корреляции Пирсона, характеризующий степень линейной зависимости между переменными.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На фоне травматического шока и кровопотери при сочетанной травме имело место изменение симптоматики, характеризующей повреждение головного мозга. В этих условиях

ЧМТ часто протекала при невыраженной клинической картине или атипично. Об этом свидетельствует, прежде всего, то, что у пациентов со сдавлением головного мозга реже проявлялись так называемые «гематомные» признаки, т.е. симптомы компрессии головного мозга. В таблице приведены сравнительные данные по частоте типичных признаков компрессии головного мозга, исследованные нами у пострадавших с изолированной и сочетанной ЧМТ.

симптоматики нейровизуализаци-онными методами или при судебно-медицинском исследовании было подтверждено отсутствие дислокации и компрессии головного мозга.

Псевдодислокационный и псевдокомпрессионный синдромы характеризовались, прежде всего, наличием абортивного «светлого промежутка», когда, чаще всего, отсутствие нарушений сознания сменялось оглушением, либо, когда на протяжении определенного времени

Таблица

Частота признаков сдавления головного мозга при изолированной

и сочетанной

Клинические Изолированная Сочетанная

признаки ЧМТ ЧМТ

Нарушение сознания 98,0 100,0

Светлый промежуток 22,0 11,8

Анизокория 55,0 20,5

Парезы конечностей 45,0 32,6

Эпилептические припадки 9,0 2,1

Брадикардия 41,0 16,7

У всех пострадавших с сочетанной травмой отмечалось нарушение сознания. Светлый промежуток наблюдался почти в 2 раза реже в сравнении с изолированной ЧМТ и имел место у 11,8 % больных, при этом он носил абортивный характер почти у каждого пятого пострадавшего. Анизокория также отмечалась более чем в 2 раза реже. Невелика была доля больных с эпилептическими припадками (2,1 %). Несколько реже, чем при изолированной ЧМТ, удавалось выявить и парезы конечностей (32,6 %). Истинная брадикардия наблюдалась у значительно меньшей доли пациентов (лишь у 16,7 %), при этом особое значение приобретал такой признак, как относительная бради-кардия, т.е. несоответствие частоты пульса уровню систолического артериального давления.

Следующей особенностью клинического течения сочетанной ЧМТ было развитие псевдосиндромов со стороны головного мозга в виде имитации дислокационного (52 наблюдения) и компрессионного (48 наблюдений) синдромов. Они возникали у пациентов с ЧМТ легкой и средней тяжести, однако при наличии соответствующей

происходило углубление нарушений сознания. Для псевдокомпрессионного синдрома было характерно возникновение так называемых «гематомных» признаков — анизо-кории, брадикардии, пирамидной недостаточности и эпилептических припадков. Однако степень анизо-кории была не столь выраженной, а брадикардия скорее носила относительный характер. Для псевдодислокационного синдрома было характерно появление симптомов поражения ствола головного мозга (снижение реакции зрачков на свет и корнеальных рефлексов, ограничение объема движений глазных яблок, диссоциация мышечного тонуса и/или глубоких рефлексов по продольной оси тела).

Псевдосиндромы со стороны головного мозга наблюдали при закрытой травме груди, сопровождающейся одно- или двусторонним гемотораксом, закрытой травме живота с гемоперитонеумом, а также при переломе костей таза и бедра. Выраженность клинической картины находилась в прямой зависимости от степени кровопотери, при этом с помощью непараметрической статистики между этими явлениями обнаружена прямая сильная

№ 2 [июнь] 2011

корреляционная связь (коэффициент Пирсона г = 0,92). Темп регресса псевдосиндромов со стороны головного мозга был обусловлен объемом проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, а также адекватностью и своевременностью предпринятого хирургического вмешательства.

Больничная летальность составила 13,7 %, и основными причинами смерти чаще всего фигурировали тяжелая сочетанная травма тела (52 %) и различные осложнения травматической болезни (36 %), прежде всего, со стороны головного мозга и органов грудной клетки. Среди осложнений со стороны органов грудной клетки наиболее часто возникала пневмония (69 %), причинами которой являлись травма груди, а также длительная искусственная и вспомогательная вентиляция легких.

тодов обследования, прежде всего

скт.

2.Наличие травматического шока и кровопотери способствует развитию псевдоцеребральных синдромов, имитирующих клинические проявления компрессии и дислокации головного мозга, что диктует необходимость широкого использования нейровизуализа-ции.

1. Характерной особенностью со-четанной черепно-мозговой травмы является атипичное, мало-симптомное клиническое течение синдрома компрессии головного мозга при различных комприми-рующих факторах.

ВЫВОДЫ:

Атипичное течение внутричерепных гематом и развитие церебральных псевдосиндромов, имитирующих клиническое проявление компрессии и/или дислокации головного мозга, диктует необходимость обязательного использования нейровизуализационных ме-

Литература:

1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

2. Агаджанян, В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы /В.В. Агаджанян //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы международной научно-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 14-18.

3. Агаджанян, В.В. Политравма: оптимизация медицинской помощи /В.В. Агаджанян //Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов. - М., 2011. - С.

4. Горшков, С.З. Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства /С.З. Горшков. - М.: Медицина, 2005. - 224 с.

5. Гуманенко, Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении /Е.К. Гуманенко //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции. - СПб., 2006.

- С. 4-14.

6. Гуманенко, Е.К. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения /Е.К. Гуманенко, В.К. Козлов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

- 608 с.

7. Актуальные вопросы совершенствования оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в Республике Дагестан /К.М. Кур-банов, А.Н. Гаджиев, М.К. Абдулжалилов [и др.] //Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов. - М., 2011. - С. 238-239.

8. Мазуркевич, Г.С. Шок: теория, клиника, организация противошоковой помощи /Г.С. Мазуркевич, С.Ф. Багненко. - СПб.: Политехника, 2004. - 539 с.

9. Травматическая болезнь и ее осложнения /С.А. Селезнев, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот [и др.]. - СПб.: Политехника, 2004.

- 414 с.

10. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

272-273.

11. Соколов, В.А. О структуре госпитальной летальности при сочетанной травме /В.А. Соколов, Д.А. Гараев //Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов.

- М., 2011. - С. 89.

12. Цыбуляк, Г.Н. Общая хирургия повреждений /Г.Н. Цыбуляк.

- СПб.: Гиппократ, 2005. - 648 с.

13. Шарипов, И.А. Травма груди: проблемы и решения /И.А. Шари-пов. - М.: Грааль, 2003. - 328 с.

14. Сочетанная черепно-мозговая травма. Особенности клиники и организационных технологий /В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, О.В. Могучая [и др.]. - СПб.: РНХИ им. А.Л. Поленова, 2007.

- 328 с.

15. Щедренок, В.В. Клинико-организационные аспекты сочетан-ной черепно-мозговой травмы /В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, О.В. Могучая. - СПб.: РНХИ им. А.Л. Поленова, 2010. - 435 с.

Сведения об авторах:

Щедренок В.В., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, главный научный сотрудник, Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Аникеев Н.В., к.м.н., докторант-соискатель, Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Симонова И.А., к.м.н., главный врач, Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Могучая О.В., д.м.н., профессор, заведующий сектором качества медицинской помощи, Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия.

Адрес для переписки:

Щедренок В.В., ул. Моховая, д. 21-23, кв. 34, г. Санкт-Петербург, Россия, 191028

Тел. +7-921-656-14-48

E-mail: ovm55@yandex.ru

Information about authors:

Shchedrenok V.V., professor, honored doctor of Russian Federation, senior researcher, Russian scientific research neurosurgery institute by the name of professor A.L. Polenov, Saint-Petersburg, Russia.

Anikeev N.V., MD, doctoral candidate, Russian scientific research neurosurgery institute by the name of professor A.L. Polenov, Saint-Petersburg, Russia.

Simonova I.A., MD, head physician, Russian scientific research neurosurgery institute by the name of professor A.L. Polenov, Saint-Petersburg, Russia.

Moguchaya O.V., PhD, professor, head of medical aid quality sector, Russian scientific research neurosurgery institute by the name of professor A.L. Polenov, Saint-Petersburg, Russia.

Address for correspondence:

Shchedrenok V.V., Mokhovaya st., 21-23, 34, Saint-Petersburg, Russia, 191028 Tel: +7-921-656-14-48 E-mail: ovm55@yandex.ru

№ 2 [июнь] 2011

29