Дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом

2. Диагностика и хирургическое лечение аномалий развития и фиксации органов желудочно-кишечного тракта и обусловленных ими патологических состояний / А.В. Тобохов [и др.] // Наука и образование. - 2008. - № 2. - С. 67-73.

3. Диагностика колостаза: патент РФ N° 2151591 Латыпов Р.З., Плечев В.В., Тимербулатов В.М., 2000.

4. Неустроев, П.А. Алгоритмы выбора объема резекции ободочной кишки у больных с висцероптозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Якутск, 2006. - 24 с.

5. Осипенко, М.Ф. Аномалии ободочной кишки у взрослых (распространенность, клиника, диагностика, подходы к терапии) / М.Ф. Осипенко. - Новосибирск, 2005. - 160 с.

6. Павлова, З.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом: автореф. дис.... канд. мед. наук. -Якутск, 2006. - 22 с.

7. Семенов, Д.Н. Синдром хронической абдоминальной ишемии у больных с висцероптозом: автореф. дис.... канд. мед. наук. -Якутск, 2009. - 24 с.

8. Тобохов, А.В. Выбор объема резекции ободочной кишки в хирургии лечения висцероптоза / А.В. Тобохов, П.А. Неустроев, В.Н. Николаев // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - Т. 22. - С. 38-42.

9. Тобохов, А.В. Диагностика и хирургическое лечение висцероптоза: автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 2003. - 21 с.

УДК 616.37-002-036.11-089.87

© Б.М. Рахимов, И.В. Галкин, В.Р. Баранов, А.А. Калугин, А.А. Рядовой, А.И. Кривов, 2013

Б.М. Рахимов, И.В. Галкин, В.Р. Баранов, А.А. Калугин, А.А. Рядовой, А.И. Кривов

ДУОДЕНУМСОХРАНЯЮЩАЯ РЕЗЕКЦИЯ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5», г. Тольятти

Статья посвящена хирургическому лечению хронического «головчатого» панкреатита. Анализируются результаты оперативного лечения 56 пациентов, больных хроническим псевдотуморозным панкреатитом. Мужчин было 50, женщин -6 в возрасте от 39 до 65 лет. Диагностика основывалась на изучении анамнеза, клинической картины, лабораторных данных, онкомаркеров (СА-19), УЗИ, СКТ, МРТ и ЭРПХГ. По данным дооперационного обследования у всех пациентов обнаружены морфологические изменения: увеличение головки поджелудочной железы >4 см - 56, главного панкреатического протока - 38, паренхимы поджелудочной железы - 42, множественные изменения у 43 пациентов, только одно выявленное патологическое изменение было у 12 больных. Операция Бегера в классическом варианте выполнена 4 больным, в Бернской модификации у 12 пациентов, операция Фрея у 38 больных. Стандартная панкреатодуоденальная резекция выполнена 2-м пациентам. Среднее время операции - 138 мин (126 - 318 мин); интраоперационная кровопотеря - 500мл (100 -1500мл). Осложнения наблюдались у 9 пациентов. Релапаротомия потребовалась в 3 случаях. Умер один пациент.

Ключевые слова: хронический панкреатит, диагностика, хирургическое лечение, осложнения.

B.M. Rakhimov, I.V. Galkin, V.R. Baranov, A.A. Kalugin, A.A. Ryadovoy, A.I. Krivov DUODENUM-PRESERVING RESECTION OF HEAD OF PANCREAS IN PATIENTS

WITH CHRONIC PANCREATITIS

The article is devoted to the surgical treatment of chronic pancreatitis. The results of surgical treatment of 56 patients with chronic pseudotumorous pancreatitis have been analyzed. There were 50 men and 6 women aged from 39 to 65. Diagnostics was based on the study of anamnesis, clinical and laboratory data, oncomarkers (CA-19), ultrasound, CT, MRI and ERCP. According to preoperative examination morphological changes were detected in all patients: increased head of the pancreas >4 cm in 56 patients, increased main pancreatic duct in 38, pancreatic parenchyma in 42, multiple changes in 44 patients, 12 patients showed only one pathology. Classical Beger procedure was performed in 4 patients, its Berne modification in 12 patients, Frey operation - 38 patients. 2 patients underwent standard pancreatoduodenal resection. The mean operative time was 138 min (126 - 318); intraoperative blood loss 500 ml (100 - 1500 ml). Complications were observed in 9 patients. Reoperation was necessary in 3 cases. Only one patient died.

Key words: chronic pancreatitis, diagnosis, surgical treatment, complications.

Хронический панкреатит - воспалительное заболевание, характеризующееся прогрессивным и необратимым перерождением панкреатической паренхимы в фиброзную ткань, сопровождающимся болью и стойким снижением функции железы. Заболеваемость в России варьирует от 25 до 35 человек на 100 000 населения. В 15 - 20% случаев больные погибают от осложнений, возникающих во время обострения панкреатита, в других случаях - вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений [1,9,10]. Половине из них требуется хирургическое лечение ввиду различных осложнений:

дуоденальной обструкции, стеноза общего желчного протока, псевдокист с цистопрото-ковой коммуникацией [2,3].

И, наконец, практически у 90% пациентов с хроническим панкреатитом испытывают упорные абдоминальные боли, что и служит показанием к операции [7, 11]. Сегодня боль рассматривают как результат взаимодействия нервной и иммунной систем [6]. Традиционные оперативные вмешательства при хроническом панкреатите могут быть резекционными и дренирующими. Преимуществом последних является максимальное сохранение ткани поджелудочной железы.

Рис. 1. Стеноз интрапаренхиматозной части общего желчного протока при хроническом псевдотуморозном панкреатите

Рис. 2. Стеноз двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите

Однако в результате простых дренирующих операций не удаляются воспаленные ткани, особенно в головке железы. Отсутствие четких показаний к их применению приводит к неудовлетворительным результатам у значительного числа больных. В 1972 году H. Beger предложил новую операцию, позволяющую выполнять резекцию головки поджелудочной железы без потери других органов [4]. В 1985 году Ch. Frey предложил свою модификацию дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы с продольным панкреатоеюноанастомозом [8]. Техникой дуоденумсохраняющих резекций головки поджелудочной железы, устраняющей недостатки операции Бегера и Фрея, стала Бернская модификация, предложенная в 1990 году M. Buchler [5,6]. Сегодня в специализированных центрах эти операции производятся с низкой летальностью и малым числом осложнений. Преимуществом сохранения пассажа по ДПК является почти физиологическая регуляция функции кишечника и уровня сахара в крови. Сохранение дистальных отделов поджелудочной железы по сравнению с другими резекционными вмешательствами обуславливает редкое развитие сахарного диабета [3,7].

Цель: внедрение в клиническую практику отделений органосохраняющей хирургии поджелудочной железы при хроническом панкреатите, основанной на морфологических изменениях.

Материал и методы

Изучены результаты оперативного лечения 56 пациентов с хроническим псевдоту-морозным панкреатитом за период с 2006 по 2012 гг. Мужчин - 50, женщин - 6, в возрасте от 39 до 65 лет. Только у 4 больных в анамнезе отмечено, что они не употребляют алкоголь, у 50 больных основным этиологическим фактором ХП было злоупотребление алкоголем, причина ХП у 2 пациентов осталась неизвестной. Из анализа исключены два пациента, у которых при плановом гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена аденокарцинома. Обоим пациентам выполнена стандартная панкреатодуоденальная резекция.

Основной жалобой при поступлении у подавляющего большинства пациентов являлась боль. Механическая желтуха с уровнем прямого билирубина 89 - 156 мкмоль/л обнаружена у 4 больных. У 2-х пациентов выявлена клиника дуоденальной обструкции с характерными жалобами и рентгенологической картиной. У 8 пациентов в анамнезе выявлены предшествующие оперативные вмешательства по поводу хронического панкреатита: панкре-атоеюностомия на петле тонкой кишки с анастомозом по Брауну у 2 больных - биопсия головки поджелудочной железы, у 6 -наружное дренирование нагноившихся кист. Сахарный диабет как осложнение хронического панкреатита был у 17 пациентов. Диагностика основывалась на анамнезе, клинической картине, лабораторных данных, в том числе онкомаркеров, в частности СА 19-9, изучении ультразвуковой (УЗ) и спиральной компьютерно-томографической (СКТ) картин. Трем больным дополнительно проведена ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМРТ), пяти пациентам - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

(ЭРПХГ). При изучении данных СКТ- исследования ориентировались на выявляемые морфологические изменения: головки поджелудочной железы, общего желчного протока, главного протока поджелудочной железы, паренхимы поджелудочной железы. В качестве нормы использовали следующие показатели: головка поджелудочной железы 2,5 - 4 см; главный проток поджелудочной железы 3 - 4 мм; общий желчный проток - 7 мм; паренхима поджелудочной железы - наличие кальци-

натов, псевдокист, фиброзирования. В схематичной форме эти данные отражены на рис. 3.

морфология хп

ческом панкреатите

При ориентировке на вышеперечисленные показатели у анализируемой группы пациентов были получены следующие данные: увеличение головки ПЖ более 5 см - у 4 человек, 4 - 5 см - у 50, менее 4 см - у 2 пациентов; главный проток поджелудочной железы более 4 мм - у 47 больных, 3 - 4 мм - у 6, менее 3 мм - у 2; общий желчный проток более 1,5 см - у 7 пациентов; изменения паренхимы поджелудочной железы в виде кальци-фикации - у 12, псевдокисты - у 4 пациентов, фиброзные изменения той или иной степени -у 40 больных. Множественные изменения имели место у 44 больных: увеличение головки ПЖ + расширение главного панкреатического протока или общего желчного протока + изменения паренхимы железы; у 12 пациентов выявлено одно патологическое изменение. Проведены следующие оперативные вмешательства: оригинальная операция Бегера - у 4 больных, Бернский вариант операции Бегера -у 12, операция Фрея - у 38, стандартная пан-креатодуоденальная резекция - у 2 пациентов. Время операции - 138 мин (126-318); интрао-перационная кровопотеря - 500 мл (100-1500).

Результаты. Ранние осложнения: дуоденальный свищ - 2, нагноение раны - 4, абс-

цесс брюшной полости - 1. Релапаротомии -проведены 3: у 2-х больных после операции Бегера возник дуоденальный свищ, один оперирован на 5-е сутки после первичной операции - выполнено отключение двенадцатиперстной кишки с наложением впередиобо-дочной гастроэнтеростомии (выздоровление), другой оперирован на 10-е сутки, ему также была выполнена операция отключения двенадцатиперстной кишки на фоне распространенного гнойно-фибринозного перитонита. Больной умер на 3-и сутки послеоперационного периода. Причина смерти - полиорганная недостаточность на фоне продолжающегося перитонита. У больного с операцией Фрея и гигантской кистой хвоста (V 8 литров) возник абсцесс в малом тазу, потребовавший релапаротомию и дополнительную установку дренажей (выздоровление). Через 1,5 года больной повторно оперирован после осложненной операции Бегера (дуоденальный свищ) с клиникой механической желтухи и холанги-та - произведены снятие ранее наложенного гастроэнтероанастомоза (ГЭА), восстановление дуоденальной проходимости дуоденодуо-деностомией и наложением гепатикоэнтеро-стомии на отводящую петлю. Болевой синдром на момент выписки ликвидирован у всех пациентов. Через 3 года с момента операции осмотрены 30 пациентов, жалоб на боли ни один из них не предъявлял. Среди осмотренных только 4 пациента регулярно принимали ферментозамещающие препараты.

Заключение

Наш опыт применения органосохраня-ющих операций при хроническом панкреатите, основанный на ликвидации морфологических изменений органа, дает вполне удовлетворительные результаты. Для внедрения ор-ганосохраняющих операций при хроническом панкреатите в практику многопрофильных городских стационаров необходимы бригады заинтересованных высококвалифицированных специалистов.

Сведения об авторах статьи:

Рахимов Бахтияр Мадатович - д.м.н., профессор, главный хирург ГБУЗ СО «ТГКБ №5». Адрес: 445056, г. Тольятти, бульвар Здоровья, 25. E-mail: rahimovbm@mail.ru

Галкин Игорь Васильевич - зав. хирургическим отделением N°1 ГБУЗ СО «ТГКБ .№5». Адрес: 445056, г. Тольятти, бульвар Здоровья, 25. Тел./факс 8(8482) 79-02-46. E-mail: galkin.igor3@mail.ru

Баранов Виктор Романович - врач-хирург хирургического отделения N°1 ГБУЗ СО «ТГКБ .№5». Адрес: 445056, г.Т оль-ятти, бульвар Здоровья, 25. Тел./факс 8(8482) 79-02-46. E-mail: vik-baranov@rambler.ru

Калугин Андрей Анатольевич - врач-хирург хирургического отделения N°1 ГБУЗ СО «ТГКБ .№5». Адрес: 445056, г. Тольятти, бульвар Здоровья, 25. Тел./факс 8(8482) 79-02-46. E-mail:wade_44@mail.ru

Рядовой Александр Алексеевич - врач-хирург хирургического отделения N°1 ГБУЗ СО «ТГКБ .№5». Адрес: 445056, г. Тольятти, бульвар Здоровья, 25. Тел./факс 8(8482) 79-02-46.

Кривов Александр Иванович - врач-хирург хирургического отделения N°1 ГБУЗ СО «ТГКБ .№5». Адрес: 445056, г. Тольятти, бульвар Здоровья, 25. Тел./факс 8(8482) 79-02-46. E-mail:krivoff.61@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Буклис, Э.Р. Хронический панкреатит: этиология, патофизиология и консервативная терапия /Э.Р. Буклис, В.Т. Ивашкин //Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2006. - Т. 16, № 6. - С. 79-86.

2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995. - 510 с.

3. Кубышкин, В.А. Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы// Материалы XV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии" 17 - 19 сент., г. Казань/ В.А. Кубышкин, И.А. Козлов, В.А. Вишневский [и др.] //Анналы хир. гепатол. - 2008. - № 13, № 3. - С. 172.

4. Beger H.G., Krautzberger W., Gogler H. Resection of the head of the pancreas (cephalic pancreatectomy) with conservation of the duodenum in chronic pancreatitis, tumors of the head of the pancreas and compression of the common bile duct. Chirurgie 1981; 107; 597606.

5. Buchler M.W., Friess H., Muller M.W. et al Randomized trial of duodenum - preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. Ann Surg 1995; 165: 65-70.

6. Buchler M.W., Friess H., Uhl W., Malfertheiner P. Chronic pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science, Berlin 2002; 614.

7. Dimagno M.J., Dimagno E.P. Chronic pancreatitis //Curr. Opin. Gastroenterol. - 2010. - Vol.26, N5 - P.219-231.

8. Frey C.F. Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreatojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994; 220: 492-502.

9. Jupp J., Fine D., Johnson P.D. The epidemiology and socioeconomic impact of chronic pancreatitis //Best Pract. Res.Clin.Gastroenterol.

- 2010. - Vol. 24 N3. - P.219-231.

10. Shimizu K., Shiratori K. Chronic pancreatitis. 1. Its epidemiology and symptoms //Nihon Naik Gakkai Zasshi. - 2010. - vol. 99, N1. -P.36-40.

11. Warshaw A.L., Benks P.A., Fernandez-Del Castillo P. AGA technical review: treatment pain in chronic pancreatitis //Gastroenterology.

- 1998. - Vol. 115, N3. - P.765-776.

УДК 617.551-009.7

© М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, Р.Р. Рахимов,

Т.М. Зиганшин, Э.М. Сакаев, Е.Е. Гришина, А.А. Нурыев, К.Х. Пилтоян, 2013

М.В. Тимербулатов1, Е.И. Сендерович1, Р.Р. Рахимов1, Т.М. Зиганшин2, Э.М. Сакаев2, Е.Е. Гришина1, А.А. Нурыев1, К.Х. Пилтоян1 КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Городская клиническая больница №21», г. Уфа

Работа посвящена вопросам улучшения результатов лечения больных острым панкреатитом путем оценки эффективности применения лапароскопических операций и оптимизации лечебной тактики. В результате анализа пациентов было подтверждено, что активно выжидательная тактика снижает летальность до среднемировых значений. Увеличение количества лапароскопических вмешательств при остром деструктивном панкреатите способствует снижению послеоперационной летальности по сравнению с широкими лапаротомиями. Ключееые слова: острый панкреатит, лапароскопия.

M.V. Timerbulatov, E.I. Senderovich, R.R. Rakhimov, T.M. Ziganshin, E.M. Sakaev, E.E. Grishina, A.A. Nuryev, K.Kh. Piltoyan COMPREHENSIVE APPROACH TO THE TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS

The work is devoted to the questions of improvement the results of treatment patients with acute pancreatitis by an assessment of efficacy of laparoscopic operations and optimization of medical tactics. As a result of the analysis of patients it has been confirmed that expectant tactics reduces a mortality rates to world average values. The increasing number of laparoscopic interventions at acute destructive pancreatitis promotes decrease of postoperative mortality in comparison with wide laparotomy. Key words: acute pancreatitis, laparoscopy.

Острый панкреатит представляет собой одну из важных и нерешенных проблем в абдоминальной хирургии. Вопросы диагностики и лечения данной патологии остаются актуальными, несмотря на широкий спектр современных диагностических алгоритмов и арсенала лечебных процедур и вмешательств [1,2]. Актуальность проблемы обусловлена неуклонным увеличением количества больных, которое в настоящее время занимает второе место среди больных с острой хирургической патологией [3,4].

Общая летальность при остром панкреатите за последние 20 лет не изменилась и колеблется в пределах 3 - 6%, причем львиную долю составляют инфекционные осложнения 40 - 80% [5 и 6].

Неудовлетворённость результатами диагностики и лечения тяжёлых форм острого панкреатита заставляет искать новые пути решения проблемы.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем оценки эффективности применения ла-