СПОСОБ ОТКРЫТОЙ КАПСУЛОТОМИИ У ПАЦИЕНТОК С ФИБРОЗНОЙ КАПСУЛЯРНОЙ КОНТРАКТУРОЙ 3-4 СТЕПЕНИ ПОСЛЕ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ СИЛИКОНОВЫМИ ПРОТЕЗАМИ
METHOD OF OPEN CAPSULOTOMY IN PATIENTS WITH CAPSULAR CONTRACTURE FIBROUS 3-4 DEGREES AFTER AUGMENTATION MAMMOPLASTY WITH SILICONE IMPLANTS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
В странах Европы зарегистрировано около 2 млн женщин, которым выполнено эндопротезирование молочных желез, и количество их неуклонно растет. С увеличением количества пластических операций возрастает и количество осложнений, которые отличаются большим разнообразием. Контрактура фиброзной капсулы, окружающей имплантат, по данным различных исследований является наиболее частым осложнением реконструкции груди или увеличивающей пластики молочной железы, требующим хирургической коррекции. Под фиброзной капсулярной контрактурой понимают сокращение, уплотнение и утолщение фиброзной ткани капсулы, в результате чего происходит сдавление эндопротеза, уплотнение и деформация молочных желез.
Этиология капсулярной контрактуры многофакторная. Среди причин рассматривают местную инфекцию, гематому, хирургические погрешности и тактические ошибки во время операции. Многие исследователи отмечают, что частота контрактуры уменьшается при использовании имплантатов с текстурированной поверхностью. В настоящее время популярна фибробластическая теория патогенеза фиброзной капсулярной контрактуры. В соответствии с ней ключевым моментом в развитии контрактуры считают сокращение миофибробластов и гиперпродукцию волоконных структур, ориентированных в одном направлении.
Фиброзная капсулярная контрактура развивается через несколько недель или лет после операции, но наиболее часто ее появление отмечается в течение первого года после вмешательства.
В 1976 году Baker разработал классификацию фиброзной капсулярной контрактуры [Baker J.L. Augmentation mammaplasty // Symposium on aesthetic surgery of the breast / Ed. by J.Q.Owsley, RA.Peterson. - St. Louis: Mosby, 1978. - P. 256-263]:
1 степень - молочная железа мягкая на ощупь, на вид не отличается от здоровой;
2 степень - молочная железа на ощупь немного тверже здоровой, протез пальпируем, но еще не создает видимой невооруженным глазом деформации;
3 степень - молочная железа становится еще тверже на ощупь, протез хорошо пальпируется, видны его контуры или вызванная им деформация;
4 степень - молочная железа очень твердая, ригидная, неэластичная, болезненная и холодная на ощупь, видна значительная ее деформация.
Многие исследователи солидарны в том, что коррекция сформировавшейся капсулярной контрактуры 3-4 степени возможна только хирургическим путем. Хирургическое лечение подразумевает открытую капсулотомию и капсулэктомию, а также эндоскопическое рассечение капсулы.
Открытая капсулотомия позволяет визуально определить состояние протеза, толщину капсулы, корригировать положение протеза, а также при необходимости изменить величину кармана.
Впервые открытая капсулотомия была описана Freeman (1972 г.), данный способ приведен в нижеуказанной работе Золтана Я. Доступ осуществлялся через первоначальную линию разреза по старому рубцу с его иссечением. Капсулу вскрывали (осуществляли часть циркулярного разреза в основании фиброзной капсулы с ее наружной стороны), протез удаляли, после чего завершали циркулярный разрез капсулы изнутри. Затем возвращали на место прежний протез или имплантировали новый, меньших размеров [Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы [Текст] / Я. Золтан. - Будапешт: Академии наук Венгрии. - 1989. - 237 с.]. Выполнение циркулярного разреза считалось достаточным для лечения капсулярной контрактуры.
В 1998 году был описан способ открытой капсулотомии, который выполняли под общим обезболиванием из доступа по старому рубцу с его иссечением. Капсулу вскрывали, осуществляя часть циркулярного разреза в основании фиброзной капсулы с ее наружной стороны, протез удаляли, после чего изнутри фиброзной капсулы завершали циркулярный разрез, отделявший основание капсулы от ее периферической (куполообразной) части. Затем делали радиальные разрезы фиброзной капсулы от ее центра (т.е. от верхушки капсулы) к периферии, доводя радиальные разрезы до циркулярного. Далее в капсулу возвращали прежний протез, при необходимости его меняли на более современную модель [Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия [Текст] / А.Е. Белоусов. - СПб: Гиппократ. - 1998. - 672 с.] (прототип).
Как показано ниже, частота осложнений в виде повторного развития фиброзной капсулярной контрактуры при выполнении хирургического лечения капсулярной контрактуры данным способом выше, чем при лечении ее предлагаемым способом.
С 1992 года применяется эндоскопическая капсулотомия. Недостатком метода является невозможность замены протеза и коррекции его положения.
Капсулэктомия применяется только при выраженной толщине фиброзной капсулы либо при ее кальцификации и подразумевает частичное или полное ее удаление. Данное вмешательство довольно травматично. После проведенной капсулэктомии рекомендуется выполнять отсроченное протезирование со сменой локализации имплантата в тканях.
Раскрытие изобретения
Определение терминов
Основание фиброзной капсулы - часть фиброзной капсулы, прилегающая к грудной клетке (фиг. 1, поз. 1).
Периферическая (куполообразная) часть фиброзной капсулы (фиг. 1, поз. 5) - часть фиброзной капсулы, не прилегающая к грудной клетке.
Верхушка (вершина) фиброзной капсулы (фиг. 1, поз. 4) - место проекции ареолы на фиброзную капсулу.
Сплошной циркулярный разрез (фиг. 1, поз. 2) - не прерывистый (непрерывный) разрез, полностью отделяющий основание фиброзной капсулы от ее периферической части.
Прерывистые (пунктирные) циркулярные разрезы (фиг. 1, поз. 3) - разрезы, выполненные в периферической части фиброзной капсулы в последовательных плоскостях, параллельных плоскости сплошного циркулярного разреза, представляющие собой чередование участков рассечения фиброзной капсулы на всю ее толщину с нерассеченными участками капсулы. Каждая последующая плоскость, в которой лежит (последующий) прерывистый циркулярный разрез, расположена дистальнее по отношению к основанию фиброзной капсулы и ближе к верхушке фиброзной капсулы.
Шахматный порядок выполнения рассечений в прерывистых циркулярных разрезах - участки рассечения капсулы в каждом последующем прерывистом циркулярном разрезе наносят против нерассеченных участков предыдущего циркулярного разреза (фиг. 1).
Предлагаемый способ открытой капсулотомии у пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой 3-4 степени после увеличивающей маммопластики силиконовыми протезами включает сплошной циркулярный разрез фиброзной капсулы, отделяющий ее основание, прилегающее к грудной клетке, от остальной (периферической) ее части и разрезы периферической части капсулы. На периферическую часть капсулы наносят прерывистые циркулярные разрезы, в которых рассечения капсулы на всю ее толщину чередуются с нерассеченными участками капсулы; прерывистые циркулярные разрезы располагают в последовательных плоскостях, параллельных плоскости сплошного циркулярного разреза, причем рассечения капсулы в каждом последующем прерывистом циркулярном разрезе осуществляют против нерассеченных участков предыдущего прерывистого циркулярного разреза.
Прерывистые циркулярные разрезы выполняют изнутри фиброзной капсулы.
Каждое рассечение в прерывистом циркулярном разрезе имеет длину 1,5-2 см, нерассеченные участки имеют длину 0,5-1 см, расстояние между прерывистыми циркулярными разрезами и расстояние между сплошным циркулярным разрезом и ближайшим к нему прерывистым циркулярным разрезом составляет 1-1,5 см.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение частоты осложнений в виде повторного развития фиброзной капсулярной контрактуры.
Фигуры иллюстративного материала
Фиг. 1. Фиброзная капсула, покрывающая имплантат молочной железы (вид сбоку). Поз. 1 - основание фиброзной капсулы. Поз. 2 - сплошной циркулярный разрез фиброзной капсулы. Поз. 3 - прерывистые циркулярные разрезы: чередование в шахматном порядке участков рассечения фиброзной капсулы на всю ее толщину с нерассеченными участками капсулы. Поз. 4 - верхушка фиброзной капсулы (место проекции ареолы молочной железы на фиброзную капсулу). Поз. 5 - периферическая часть фиброзной капсулы.
Нами прооперировано 48 пациенток с фиброзной капсулярной контрактурой 3-4 степени. Из них 20 пациенткам (1-я группа) выполнялась капсулотомия методом, описанным Белоусовым А.Е. (см. выше), и 28 пациенткам (2 группа) - предлагаемым методом. После операции капсулотомии все пациентки наблюдались в течение различных сроков, но не менее 1 года. Средний срок наблюдения составил 2 года 9 месяцев в первой группе и 2 года 4 месяца во второй группе пациенток.
Диспансерные осмотры проводились на 1-м и 6-м месяцах наблюдения, далее - каждые полгода. Результат операции оценивался клинически (осмотр и пальпация молочных желез), учитывалось наличие жалоб пациенток (боль, онемение и т.п.). По результатам наблюдения выявлено, что у 6 пациенток (30%) из 1-й группы развилась повторно фиброзная капсулярная контрактура, причем выявлено данное осложнение у всех пациенток в течение 1 года наблюдения. У пациенток из 2-й группы повторная фиброзная капсулярная контрактура развилась только в 2-х случаях (7%) также в течение 1-го года наблюдения.
Клинический пример
Пациентка М., 35 лет, в анамнезе имеется увеличивающая маммопластика обеих молочных желез силиконовыми протезами 3,5 года назад. Через 1,5 года после операции увеличивающей маммопластики обратила внимание на то, что правая молочная железа на ощупь немного тверже левой, определяется протез. Процесс прогрессировал в течение последующих двух лет, после чего пациентка обратилась за медицинской помощью. При обращении обнаружено, что правая молочная железа твердая, протез хорошо пальпируется; более того, видны его контуры и вызванные протезом деформации. Левая молочная железа не изменена. Выявлена фиброзная капсулярная контрактура 3-й степени справа.
Пациентке выполнена операция согласно предлагаемому способу - капсулотомия справа из доступа по старому рубцу (субмаммарно), затем рассечена капсула снаружи путем выполнения части циркулярного разреза, отсекающего основание фиброзной капсулы от остальной (периферической) ее части. Через разрез извлечен протез, операционная рана разведена ретракторами, циркулярный разрез закончен со стороны внутренней поверхности капсулы. Затем со стороны внутренней поверхности фиброзной капсулы электроножом выполнены последовательно прерывистые циркулярные разрезы фиброзной капсулы в плоскостях, параллельных плоскости сплошного циркулярного разреза, между сплошным циркулярным разрезом и верхушкой фиброзной капсулы, являющейся местом проекции ареолы на капсулу. В каждом прерывистом циркулярном разрезе участки рассечения капсулы на всю ее толщину чередовались с нерассеченными участками фиброзной капсулы. Участки рассечения в прерывистых циркулярных разрезах располагались в шахматном порядке, т.е. участки рассечения в каждом последующем ряду находились напротив нерассеченных участков предыдущего ряда. Рассечения выполняли длиной от 1,5 до 2 см. Расстояние между рассечениями составляло 0,5-1 см, а между рядами (прерывистыми циркулярными разрезами) - от 1 до 1,5 см. Проведена замена имплантата по желанию пациентки. Ушиты мягкие ткани послойно.
В раннем послеоперационном периоде (первые сутки) пациентка находились в палате интенсивной терапии, затем была переведена в одноместную палату с постоянным сестринским наблюдением и получала обезболивающие средства в виде ненаркотических анальгетиков, перевязки, антибактериальную терапию путем введения внутримышечно 1 г цефтриаксона.
На вторые сутки после операции пациентка выписана из стационара. Перед выпиской выполнена перевязка. Следующая перевязка выполнялась на 3-е сутки. Интрадермальный шов снят на 10-е сутки. В течение 3 лет за пациенткой проводилось диспансерное наблюдение, рецидива фиброзной капсулярной контрактуры не отмечено.