Тревожные состояния у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

Тревожные состояния у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

С.Н. Ениколомв

Одной из наиболее характерных психологических особенностей больных гипертонической болезнью является высокий уровень тревоги. Это сказывается на течении заболевания, эффективности лечения, качестве жизни больных и взаимодействии с лечащим врачом. Больные гипертонической болезнью с тревожным синдромом чаще обращаются к врачу, так как заболевание протекает у них с симптоматикой, характерной для невротических расстройств. Необходимо отметить, что психопатологические расстройства невротического уровня выявляются у 45-80% больных гипертонической болезнью. К наиболее часто встречающимся при гипертонической болезни психопатологическим синдромам следует отнести тревожный, обсессивно-фобический, ипохондрический, неврастенический, депрессивный, истерический и психоорганический. Своевременное выявление и коррекция этих расстройств позволяет быстрее добиться терапевтического эффекта и приверженности больного к лечению. Так, при ипохондрическом синдроме у больного преобладает неоправданное беспокойство за свое здоровье. Он предъявляет массу жалоб на разнообразные неприятные ощущения в теле, постоянно переоценивает тяжесть своего состояния, не доверяет врачебным заключениям и рекомендациям. Отмечается явное несоответствие между числом и выраженностью жалоб и незначительностью объективных изменений, а также чрезмерная фиксация больного на

состоянии своего здоровья. Больной стремится без необходимости и указаний врача повторно измерять артериальное давление, исследовать состояние сосудов головного мозга, часто обращается к другим врачам и различного рода целителям. Для больных с наличием депрессивного синдрома характерны угнетенное, подавленное настроение, апатия, ощущение вялости, чувство безнадежности, безразличия, пессимизм, неверие в возможность благоприятного течения заболевания, тенденция всё видеть в мрачном свете. Эти пациенты часто негативно истолковывают рекомендации врача. При истерическом синдроме больной стремится привлечь внимание к своему состоянию, вызвать сочувствие со стороны окружающих, подчеркнуть необычность, уникальность своего заболевания, продемонстрировать героические усилия по преодолению страдания.

Многочисленные исследования показывают, что нормализация психологического статуса больных гипертонической болезнью уменьшает выраженность реакций сердечно-сосудистой системы на стрессовые ситуации.

Чаще всего термин "тревога" используется для описания неприятного по своей окраске эмоционального состояния или внутреннего условия, которое характеризуется субъективными ощущениями беспокойства, мрачных предчувствий, а с физиологической стороны - активацией вегетативной нервной системы. Состояние тревоги возникает тогда, когда какой-либо раздражитель или ситуация воспринимаются как несущие в себе элементы опасности, угрозы, вреда. Несмотря на то что чаще всего тревогу рассматривают как негативное состояние, связанное с переживанием

стресса, она играет положительную роль индикатора неблагополучия и во внешней среде, и во внутреннем мире человека. Тревога также является силой, мобилизующей резервы психики и подготавливающей организм к действию.

Состояние тревоги может варьировать по интенсивности и изменяться во времени как показатель уровня стресса, которому подвергается индивид. Переживание тревоги свойственно любому человеку в адекватных ситуациях. Причины, вызывающие тревогу, многообразны и могут лежать во всех сферах жизнедеятельности человека. Среди объективных причин, вызывающих тревогу, можно выделить экстремальные условия, предъявляющие повышенные требования к психике человека и связанные с неопределенностью исхода ситуации. К субъективным можно отнести причины информационного характера, связанные, например, с высокой субъективной значимостью исхода предстоящего события.

Высокий уровень тревожности неблагоприятно сказывается на качестве социального функционирования личности. Тревожность ведет к снижению уверенности человека в своих возможностях. Люди с высоким уровнем тревожности склонны воспринимать окружающий мир как угрожающий и опасный в значительно большей степени, чем личность с низким уровнем тревожности. Тревожность не обязательно проявляется непосредственно в поведении, она может переживаться как выражение субъективного неблагополучия личности.

На протяжении жизни практически каждый человек неоднократно переживал тревожные, иногда неприятные состояния. Как правило, это было связано с какой-нибудь трудной жизненной

Сергей Николаевич Ениколопов - канд. психол. наук, заведующий отделом клинической психологии Научного центра психического здоровья РАМН.

N

ситуацией, когда не хватало времени и информации для принятия правильного, обдуманного решения либо отсутствовали знания о способах преодоления конфликта. Почти всем сдававшим экзамены или проходившим важное для дальнейшей карьеры собеседование хорошо знакомо чувство тревоги. Это нормальная эмоциональная реакция. У здорового человека чувство тревоги является временным ощущением. При патологии чувство тревоги становится постоянным, долго длящимся состоянием, которое не связано со стрессогенной ситуацией или неадекватно превышает ее по интенсивности и длительности.

Тревожные расстройства очень часто встречаются в наше время. Радикальные политические и экономические перемены, боевые действия в различных регионах мира, угроза террористических актов являются очевидными причинами роста тревожных расстройств в современном обществе. Не меньшее значение имеют и такие источники тревоги, как отсутствие согласия человека с самим собой, деградация общепринятых норм и ценностей, недостаток психологической поддержки.

Приведем пять основных типов тревожных расстройств - паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, обсессивно-компуль-сивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и генерализованное тревожное расстройство. Все они характеризуются высоким уровнем распространенности. В США суммарный показатель распространенности указанных пяти тревожных расстройств за год составляет 15%. Тревожные расстройства относятся к наиболее распространенным формам психической патологии. По данным эпидемиологических исследований на протяжении жизни тревожные состояния развиваются примерно у 1/4 популяции. Симптомы патологической тревоги выявляются у 30-40% больных, обращающихся к врачам общей практики. Тревожные расстройства часто сочетаются с депрессией и различными (преимущест-

венно психосоматическими) заболеваниями, такими как язва двенадцатиперстной кишки, артериальная гипер-тензия, ревматоидный артрит. При отсутствии адекватного лечения тревожные расстройства могут осложняться злоупотреблением алкоголем, которое, в свою очередь, может приобретать хроническое течение с формированием стойкой зависимости. В подобных случаях эффективность терапии первичной патологической тревоги существенно снижается. Тревожные расстройства также влияют на трудоспособность. В соответствии с оценками Конфедерации индустрии Великобритании суммарные затраты на больничные листы, связанные с любым заболеванием, достигают 10 млн. фунтов стерлингов, а депрессия и тревога занимают третье место по частоте причин временной нетрудоспособности. Тревожные расстройства связаны с крупными экономическими потерями как для общества, так и для пациентов. По данным проведенного в США анализа, годовые затраты вследствие тревожных расстройств достигали суммарно 42,3 млрд. долл. или 1542 долл. на пациента - показатель, сопоставимый с аналогичными оценками депрессии.

Тревожным расстройствам присуща сложная психопатологическая структура, включающая как острые проявления тревоги (панические приступы, представленные вегетативными пароксизмами, сопровождающиеся выраженным страхом смерти), так и "избегающее поведение" (стремление избегать ситуаций, чреватых повторением панического приступа). Большинство тревожных расстройств характеризуются хроническим течением именно за счет формирования выраженного "избегающего поведения".

В случаях агорафобии - это страх самостоятельного передвижения, основанный на избегании ситуаций, когда больной может остаться без помощи. В случаях социальных фобий -избегание тех или иных социальных контактов. Хронические тревожные расстройства приводят к выраженной социальной дезадаптации пациентов

вплоть до стойкой потери трудоспособности.

Наиболее часто тревожными расстройствами страдают люди трудоспособного возраста. Расстройства начинаются в юношеский период (от 18 лет и старше), когда молодые люди освобождаются от опеки родителей, появляется самостоятельность, возникает масса жизненных проблем, стрессовых ситуаций, решаемых ценой большого эмоционального перенапряжения. Чаще тревожными расстройствами страдают женщины.

Жалобы могут быть разные - головокружение, неустойчивость, чувство нехватки воздуха, затруднение дыхания, боли в сердце, сердцебиение, озноб, волна жара или холода, онемение в руках и ногах, страх смерти, чувство внутреннего напряжения. Эти жалобы могут возникать в виде приступов (их называют вегетативные приступы или панические атаки), т.е. могут иметь внезапное начало и через некоторое время прекращаться. Симптомы могут быть более длительными, как бы растянутыми во времени, иногда сменяя друг друга. Часто приступы происходят в ситуации ожидания и сопровождаются разнообразной симптоматикой.

Клиническая картина тревожных расстройств складывается из психических симптомов, наиболее частыми из которых являются тревога, беспокойство "по мелочам", ощущение напряженности и скованности. Также для них характерны соматические проявления, обусловленные преимущественно усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Сочетание психической и соматической симптоматики неслучайно. В ситуациях, когда организм подвергается опасности или имеется какая-либо потенциальная угроза, происходит его подготовка к борьбе с опасностью или бегству от нее. Наиболее часто встречаются следующие симптомы тревоги:

1) психические: тревога, беспокойство по незначительным поводам, приливы жара или холода, ощущение напряженности и скованности, неспособность расслабиться, раздражи-

тельность и нетерпеливость, ощущение взвинченности и пребывание на грани срыва, невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, трудности засыпания и нарушения ночного сна, быстрая утомляемость, страхи;

2) соматические (вегетативные): учащенное сердцебиение, потливость, холодные и влажные ладони, ощущение "кома" в горле, чувство нехватки воздуха, боли в груди, тошнота, понос, боли в животе, сухость во рту, головокружение и предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, напряжение и боли в мышцах, учащенное мочеиспускание, снижение либидо и импотенция.

Выделяют следующие типы тревожных расстройств.

Генерализованное тревожное расстройство. В данном случае больной страдает от постоянных неоправданных или преувеличенных опасений и беспокойства по любому поводу (за свою семью, здоровье, работу, материальное благополучие и т.п.). При этом тревожное расстройство формируется вне зависимости от некоего конкретного жизненного события и, таким образом, не является реактивным.

Фобии. Подобный тип тревоги связан с определенными ситуациями (ситуационная тревога, возникающая в ответ на предъявление известного раздражителя) и сопровождается реакцией избегания. Существует три типа фобий.

Простые фобии. К простым фобиям относятся страх змей, пауков, темноты, грозы, высоты и т.д. Простые фобии наиболее распространены в детском возрасте. Из-за простых фобий пациенты, как правило, не обращаются к врачу, их лечение обычно не требуется.

Социофобия. При данной форме психического расстройства больной постоянно опасается каких бы то ни было ситуаций, способных сделать его объектом пристального внимания окружающих. Он старается избегать любых действий, которые могут поставить его в стеснительное, унизительное или смешное положение. Такое

ощущение возникает у него в многолюдных местах: на вечеринке, в кафе, на собрании и т.п. Трудности в адаптации к социальным ситуациям оказывают сильнейшее воздействие на личную и профессиональную жизнь пациентов.

Агорафобия. При агорафобии больные избегают находиться вдали от дома, в многолюдных местах (общественный транспорт, магазины), в незнакомых помещениях, особенно тяжело они переносят подземный транспорт -метро. Часто паническое расстройство осложняется агорафобией. Пациенты с агорафобией опасаются возникновения панической атаки, боятся упасть в обморок или просто потерять самообладание в указанных местах. Они приходят к врачу в сопровождении родственников, их социальная активность резко ограничена в связи с невозможностью находиться вне дома.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Данный тип расстройств включает навязчивый и вынужденный компонент. Отсюда старое название - невроз навязчивых состояний. Навязчивый компонент включает преобладание назойливых, повторяющихся идей, которые больной не в состоянии сам подавить. Среди подобных идей наиболее типичен страх загрязнения, сопровождаемый постоянным сомнением (больной не в состоянии обрести уверенность даже в собственных ощущениях). Вынужденный компонент - это повторные стереотипные действия, выполняемые пациентом в ответ на навязчивую идею. Подобные действия носят характер молитвенного ритуала, имеющего целью нейтрализовать навязчивую идею. Наиболее частыми ритуальными действиями являются многократное мытье рук, различного рода перепроверки, преувеличенная аккуратность, стремление к подсчетам.

Реактивные формы тревожных расстройств. Эта форма тревожных расстройств "привязана" к конкретной стрессовой ситуации, как правило, к событию в семейной жизни, социальной или профессиональной деятельности. Другими словами, это чрезмерная, неадекватная или болезненная

реакция на какое-либо жизненное событие (простое реактивное тревожное расстройство). В отдельных случаях реактивное тревожное расстройство может быть следствием беспокойства о состоянии здоровья, может иметь связь с тяжелыми заболеваниями, такими как рак или СПИД. Описано реактивное тревожное расстройство как ответ на острый стресс - посттравматическое стрессорное расстройство. Этот тип в последнее время встречается довольно часто и формируется как следствие исключительных, угрожающих жизни обстоятельств, таких как землетрясение, авиакатастрофа, захват в качестве заложника самого больного или его близких.

Тревога и депрессия. Депрессия является вторым по частоте психическим синдромом. Дифференциальный диагноз между депрессией и тревогой в ряде случаев осуществить довольно сложно в силу того, что психические симптомы тревоги и депрессии во многом сходны и перекрывают друг друга. Кроме того, при длительном существовании тревожных расстройств у больного развивается депрессия. Появление депрессии, нередко сопровождающейся такими симптомами, как хроническое болевое расстройство, снижение массы тела, нарушение сна и др., может усугублять симптомы тревоги. Таким образом, возникает порочный круг: длительное существование тревоги обусловливает развитие депрессии, депрессия усугубляет тревогу. Сочетание тревоги и депрессии отмечается у 70% больных. Тревога и депрессия имеют общие нейрохимические корни - в патогенезе обоих состояний обсуждается роль серотонина.

У большинства пациентов с тревожными расстройствами обнаруживается лишь часть симптомов, однако и они чрезвычайно мучительны. Эти люди в большинстве случаев далеко не сразу попадают в поле зрения психиатров, переходя от врача-терапевта к невропатологу, кардиологу, другим специалистам. Вначале ставят диагноз вегетососудистой дистонии, затем - диэнцефальные кризы.

N

Для многих пациентов характерно наличие преморбидного состояния, выражающегося в том, что они, с одной стороны, отличаются повышенной тревожностью, эмоциональностью, а с другой - стеничны, чрезвычайно настойчивы и могут "измучить" близких и врачей своими бесконечными проблемами. Несмотря на то что больные, потратив безрезультатно все свои сбережения на частных специалистов, народных целителей, экстрасенсов и т.д., приходят за помощью к психиатрам, они проявляют крайне негативную реакцию на предлагаемые методы лечения. Как правило, "внутренняя картина болезни", т.е. представление самого больного о своем заболевании, у пациентов с тревогой чрезвычайно "разработана" и зачастую отличается фантастичностью. Их претензии к лечащим врачам заключаются в том, что последние не понимают их проблем и их болезни. Как следствие формируется предубежденное, негативное отношение к врачам и предлагаемым ими методам лечения, отсутствие мотивации к сотрудничеству и выполнению предписаний по приему лекарств. Такая особенность требует особых усилий для преодоления негативного отношения этих пациентов к врачам-психиатрам.

Пациенты с тревожными расстройствами, как правило, прежде всего обращаются к терапевту или неврологу, предъявляя массу вегетативных жалоб. В одних случаях это происходит потому, что больного настораживают больше соматические симптомы, возникают мысли о тяжелом соматическом заболевании, а психические расстройства - страх смерти, нарушение концентрации внимания, раздражительность, настороженность и пр. -расцениваются как реакция на соматический недуг. В других случаях психические расстройства выражены слабо, а в клинической картине заболевания действительно доминируют соматические жалобы.

Основным проявлением тревожных нарушений в неврологической практике является синдром вегетативной дистонии. В большинстве случаев

вегетативные нарушения являются вторичными и возникают на фоне психических. Нередко ставится диагноз нейроциркуляторная дистония - пси-хогенно обусловленные расстройства в кардиоваскулярной системе (кардиалгии, повышение или понижение АД, учащенное сердцебиение и др.).

Одной из важнейших особенностей соматических проявлений при тревоге является их полисистемный характер. Например, кардиалгия при тревоге чаще всего связана с напряжением грудных мышц и тесно связана с усилением дыхания и гипервентиляцией. Синусовая тахикардия от 90 до 130-140 ударов в минуту может быть проявлением тревожных расстройств. Субъективно больные ощущают не только учащенное сердцебиение, но и то, что сердце "ударяется о грудную клетку", перебои, толчки, замирания - экстрасистолы. Помимо указанных карди-альных расстройств пациенты испытывают общую слабость, головокружение, нехватку воздуха, парестезии, а также страх смерти в случае панической атаки.

Анализ особенностей субъективных и объективных соматических проявлений помогает предположить их психосоматический или психовегетативный характер. Необходимо установить наличие определенной связи между субъективными переживаниями больного, динамикой психогенной ситуации и появлением тех или иных соматических симптомов.

Наиболее демонстративно течение заболевания у пациентов, страдающих агорафобией. В домашней обстановке в окружении родственников или в медицинском учреждении пациент может не испытывать никаких жалоб или они выражены крайне слабо. При удалении от дома, в транспорте, особенно в метро, внезапно, без видимых причин возникают полисистемные соматические расстройства: головокружения, удушье, боли в области сердца, тахикардия, тошнота. Иногда эти проявления достигают значительной интенсивности и сопровождаются страхом смерти. Такова клиника панической атаки.

Затруднения вызывает и необычность клинических проявлений, их непохожесть на известные соматические страдания. При наличии жалоб на болевой синдром - кардиалгию или абдоминалгию - характер болевых ощущений может колебаться в широких пределах. Боль может носить колющий, давящий, сжимающий, жгучий или пульсирующий характер. Это могут быть также различные неприятные ощущения - дискомфорт, "чувство сердца". Они могут отличаться нетипичной для органических болей локализацией и более широкой иррадиацией. Например, при кардиалгии боль иррадиирует в левую руку, левое плечо, левое подреберье, под лопатку, подмышечную область, в отдельных случаях распространяется на правую половину грудной клетки. Такая боль более продолжительна, чем при стенокардии.

Особенно ответственным для врача является проведение дифференциальной диагностики кардиалгичес-кого синдрома со стенокардией (особенно с атипичными ее вариантами) и с аритмиями. Пациенту в таких случаях следует пройти специализированное кардиологическое обследование. Это необходимый этап негативной диагностики синдрома вегетативной дистонии. В то же время при обследовании этой категории больных необходимо избегать малоинформативных многочисленных инструментальных исследований, поскольку их проведение и неизбежные находки могут поддерживать катастрофические представления пациента о своем недуге и усиливать проявления тревожности и депрессии.

Вегетативные расстройства могут беспокоить больного длительное время (перманентные вегетативные расстройства) или возникать эпизодически (пароксизмальные вегетативные нарушения). Это зависит от типа тревожного расстройства: при панических атаках или фобии при "встрече" с привычным раздражителем они носят пароксизмальный характер. Для генерализованного тревожного расстройства характерна вегетативная дисто-

ния перманентного течения. Закономерно, что с течением заболевания психические симптомы тревоги дезак-туализируются и на первый план выступают вегетативные проявления.

В последние годы в лечении тревожных расстройств всё чаще используются препараты, по классификации относящиеся к антидепрессантам. Как показали многочисленные исследования, применение классических (три-циклических) антидепрессантов (ами-триптилина, имипрамина, кломипра-мина) дает более выраженный и стойкий клинический эффект.

Однако данный вариант терапии сопряжен с большим количеством сложностей. Необходимость приема лекарства длительными курсами (от полугода и выше) в сочетании с такими нежелательными явлениями, как ослабление концентрации внимания, снижение скорости реакции, приводят к определенным затруднениям в социальной и профессиональной сферах. Кроме того, такое лечение обусловливает высокий риск несоблюде-

ния больными предписанного режима терапии вплоть до отказа от приема препаратов. В результате антидепрессанты применяются либо в заведомо неэффективных дозах, либо в рамках коротких курсов, что неизменно приводит к низкому терапевтическому ответу и повышенному риску рецидива тревожного расстройства.

Больным с тревожно-депрессивными нарушениями следует назначать антидепрессанты с выраженным анк-сиолитическим действием. В настоящее время наиболее часто применяются препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серо-тонина (пароксетин, циталопрам, флу-оксетин, флувоксамин, сертралин). Следует отметить, что не все препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина демонстрируют равную эффективность по отношению к тревожным расстройствам. Исходя из этого оптимальными являются препараты сбалансированного действия. К их числу относится пароксетин. Отрадно заметить, что в

практике российских врачей наконец появился пароксетин в виде лекарственного средства Рексетин (производства венгерской компании Гедеон Рихтер), обладающий высокой клинической эффективностью и оптимальным отношением качество/стоимость. Многолетний опыт использования пароксетина показал его высокую противотревожную активность даже в случаях, когда в клинической картине регистрируются частые и интенсивные панические приступы. Клинически доказано, что длительный прием не приводит к существенному изменению в социальной активности пациентов и не требует профессиональных ограничений. Лечение Рексе-тином можно сочетать с приемом гипотензивных, сосудистых, кардиологических, противодиабетических и других средств, нередко необходимых пациентам по жизненным показаниям. При этом он не вызывает привыкания или зависимости, характерной для бензодиазепинов и барбитуратов.

Продолжается подписка на журнал

"Лечебное дело" —

периодическое учебное издание РГМУ

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 20832.

Книги издательства "АТМОСФЕР

Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина, проф. А.И. Синопальникова. 200 с.

В настоящих клинических рекомендациях освещены вопросы определения, классификации, эпидемиологии, этиологии и патогенеза внебольничной пневмонии у взрослых. Детально представлены подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и ведению пациентов с данным заболеванием. Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики.

N