Способ хирургического лечения аневризм нативного сосудистого доступа
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF ANEURISMS OF NATIVE VASCULAR ACCESS

Изобретение относится к медицине, конкретно - к сосудистой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении аневризм нативного сосудистого доступа.
Сосудистый доступ позволяет осуществлять процедуру хронического диализа, обеспечивая доступ медицинского персонала к системе кровообращения пациента. Для пациента, проблема с доступом, как правило, приводит к нарушению функции доступа и неадекватному гемодиализу, госпитализации, и даже преждевременной смерти. При потере доступа необходимо осуществить его восстановление, или сформировать новый доступ, что возможно только при выполнении хирургической операции, с последующим послеоперационным периодом восстановления. Привычная жизнь больного нарушается, снижается ее качество.
На теле человека около 10 мест, пригодных для создания сосудистого доступа. С каждым последующим хирургическим вмешательством будущий выбор ограничивается. Многочисленные пункции фистулы в одно и то же место, через некоторое время, приводит к образованию аневризмы. Аневризматические расширения нативной артериовенозной фистулы относятся к поздним осложнениям сосудистого доступа и, согласно последним литературным данным, частота их появления варьируется от 5% до 60%. [1,2]. Шаблонная пункция приводит к слабости мышечной стенки фистулы и аневризматической трансформации фистулы. Со временем, поток крови в изначально нормальной фистуле продолжает увеличиваться, что приводит к расширению фистульной вены. Аневризма чаще образуется «вверх» по течению крови, ретроградно от венозного стеноза, особенно в местах повторных пункций. Необходимо отметить, что такие аневризмы имеют повышенный риск тромбоза массивного наружного кровотечения. Показания к хирургической коррекции, а также тип вмешательства, в настоящее время являются спорными.
Целью предложенного изобретения является создание хирургического способа лечения аневризм артериовенозных фистул с применением экзопротеза.
В качестве прототипа был принят способ, описанный в статье Reinforced Aneurysmorrhaphy for True Aneurismal Hemodialysis Vascular Access, S.Rokosny, P.Balaz, P.Wohlfahrt, D.Palous, L.Janousek, 2014 [3], в которой изложена методика хирургического лечения аневризм нативного сосудистого доступа. Методика операции: первый кожный разрез (3-5 см) выполняют в месте анастомоза, остальные - по всей длине аневризматически измененной вены. Выделяют анастомоз артерии и вены, а так же всю аневризматически измененную вену до интактного участка. На место анастомоза накладывают зажим, артериовенозное соустье разобщают, аневризматическую вену на всем протяжении иссекают. В дальнейшем, для иссечения излишков ткани и ушивания вены, используют специальный зажим BalRok. Для формирования из аневризматической вены аутопротеза цилиндрической формы используют цилиндрические внутренние шаблоны зажима BalRok диаметром 5, 6 или 7 мм. Выбранный шаблон укладывают внутрь аневризматически расширенной вены, снаружи часть вены прижимают с помощью наружной части зажима BalRok, избыточную часть вены фиксируют зажимом, и иссекают продольно скальпелем. Далее вену сшивают продольно непрерывным сосудистым швом, формируя аутопротез цилиндрической формы с выбранным размером внутреннего диаметра. Снаружи аутопротез армируют плетеным экзопротезом Pro Vena, причем его диаметр на 1 мм превышает диаметр внутреннего шаблона. Сосуд укладывают на прежнее место, вновь формируют анастомоз между артерией и веной. Рану активно дренируют.
Недостатки метода.
1. Техника использования зажима BalRok исключает возможность открытой тромбэндартерэктомии, тем самым исключается возможность проведения операции на аневризмах сосудистого доступа, осложненных тромбозом;
2. Ввиду извитости хода и большого размера ложа извлеченной аневризмы артериовенозной фистулы, укладка в старое ложе приводит к трудностям в проведении гемодиализа и осложнениям: а) кожный шов, а в дальнейшем рубец, находится над аутопротезом, это затрудняет пункцию во время гемодиализа; б) поскольку ложе извлеченной аневризмы превышает размер реконструированной вены, то это приводит к формированию гематомы вокруг вены и, в свою очередь, может привести к инфицированию образовавшейся гематомы, а в дальнейшем - и экзопротеза;
3. Ушивание вены по передней стенке, может привести к невозможности катетеризации вены для проведения гемодиализа;
4. Использование экзопротеза Pro Vena, максимальный диаметр которого составляет 8 мм, ограничивает применение данного метода до коррекции исключительно тонкостенных аневризм с максимальной толщиной стенки до 1 мм, авторами используются вены толщиной 0,5 мм. (Рекомендуемый внутренний просвет фистулы 6 мм + 1 мм передняя стенка + 1 мм задняя стенка = 8 мм).
Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в возможности лечения как тонкостенных, неосложненных, аневризм артерио-венозных фистул, так и толстостенных, осложненных тромбозом, способом, предупреждающим послеоперационные осложнения, при условии улучшения возможности пункции и катетеризации во время проведения гемодиализа.
Сущность изобретения состоит в том, что способ хирургического лечения аневризм нативного сосудистого доступа включает кожный разрез вдоль аневризматически измененного участка артерио-венозной фистулы, выделение анастомоза артерии и вены, аневризматически измененной вены до интактного участка, наложение зажима на место анастомоза, разобщение артериовенозного соустья, и иссечение аневризмы, формирование аутопротеза с использованием внутреннего и внешнего шаблонов, венотомию, укладку сосуда в ложе, с формированием анастомоза между артерией и веной. Вновь сформированный аутопротез при тонкостенной аневризме, с толщиной вены до 2 мм, армируют внешним тонкостенным экзопротезом диаметром 10 мм, с толщиной перфорированной стенки до 0,02 мм.
Способ хирургического лечения аневризм нативного сосудистого доступа включает кожный разрез вдоль аневризматически измененного участка артериовенозной фистулы, выделение анастомоза артерии и вены и аневризматически измененной вены до интактного участка, наложение зажима на место анастомоза, разобщение артериовенозного соустья и отделение аневризматически измененной вены, формирование вены с использованием внутреннего и внешнего шаблонов, венотомию, укладку сосуда в ложе, с формированием анастомоза между артерией и веной. Вновь сформированный аутопротез при толстостенной аневризме, с толщиной вены более 2 мм, армируют внешним тонкостенным экзопротезом диаметром 12 мм, с толщиной перфорированной стенки до 0,02 мм.
Венотомию выполняют по задней стенке сосуда, иссечение аневризматической вены осуществляют с применением внутреннего шаблона диаметром 6 мм, сформированный армированный аутопротез укладывают в новое ложе прямолинейно, на глубину 3 мм от поверхности кожи, формируют анастомоз между артерией и веной.
Выполнение венотомии по задней стенке сосуда позволяет расположить интактную поверхность вены в зоне пункции, что уменьшает вероятность развития осложнений, облегчает проведении пункции во время гемодиализа. В результате, более толстый участок реконструированной вены окажется вне пунктируемой зоны. Это позволяет снизить риск травмы сосудистого шва реконструированной вены во время пункций для проведения сеанса гемодиализа, ввиду расположения неизмененной стенки по передней поверхности, что делает пункции более комфортными.
Очистка просвета аневризмы от тромботических масс позволяет частично, или полностью, восстановить функцию утраченной фистулы.
Иссечение аневризматической вены с применением внутреннего шаблона диаметром 6 мм осуществляют для более точного формирования просвета вены, так как «золотым стандартом» внутреннего просвета артериовенозной фистулы является именно диаметр 6 мм.
Армирование вновь сформированного аутопротеза при тонкостенной аневризме, с толщиной вены до 2 мм, внешним тонкостенным экзопротезом с перфорированной стенкой толщиной до 0,02 мм - диаметром 10 мм, а при толстостенной аневризме, с толщиной вены более 2 мм - внешним тонкостенным экзопротезом 12 мм позволяет усилить каркас вены и предотвратить повторное образование аневризмы. Поскольку рекомендуемый внутренний просвет фистулы при тонкостенной аневризме: 6 мм + 2 мм передняя стенка + 2 мм задняя стенка = 10 мм - диаметр экзопротеза; при толстостенной аневризме с толщиной вены более 2 мм рекомендуемый внутренний просвет фистулы составляет 6 мм + 3 мм передняя стенка + 3 мм задняя стенка = 12 мм.
Способ поясняют приведенные ниже иллюстрации, где:
На фиг. 1 - показана аневризма нативной артериовенозной фистулы;
На Фиг. 2 - этап выделения аневризмы артериовенозной фистулы;
На Фиг. 3 - этап пластики аневризмы с формированием аутопротеза на шаблоне диаметром 6 мм.
На фиг. 4 - этап армирования аутопротеза тонкостенным перфорированным протезом.
Способ осуществляют следующим образом.
Под проводниковой, или местной, анестезией выполняют кожный разрез вдоль аневризматически измененного участка артериовенозной фистулы. Выделяют анастомоз артерии и вены, всю аневризматически измененную вену до интактного участка. На место анастомоза накладывают зажим, разобщают артериовенозное соустье, иссекают аневризматически измененную вену. По задней стенке сосуда производят продольную венотомию, что в дальнейшем обеспечивает расположение сосудистого шва по задней стенке. Производят очистку просвета аневризмы от тромботических масс. В просвет вены укладывают внутренний цилиндрический шаблон диаметром 6 мм, излишки аневризматически измененной вены иссекают. Вену на шаблоне ушивают непрерывным сосудистым швом атравматической иглой, нитью 6/0, с формированием аутовенозного протеза цилиндрической формы. Сформированный аутопротез армируют внешним тонкостенным экзопротезом диаметром 12 мм, с толщиной перфорированной стенки до 0,02 мм.
Диметр экзопротеза зависит от толщины стенки аневризмы. При толщине вены меньше 2 мм диаметр экзопротеза составляет 10 мм, при толщине 2 мм и более, диаметр экзопротеза - 12 мм. С помощью туннеллера, реконструированную вену укладывают в новое ложе по прямой линии непосредственно под кожу, на глубину 3 мм от ее поверхности. Вновь формируют анастомоз между артерией и веной. Ложе извлеченной аневризмы активно дренируют и послойно ушивают.
Источники информации
1. Pasklinsky G, Meisner RJ, Labropoulos N, et all. Management of true aneurysms of hemodialysis access fistulas. J Vase Surg. 2011 May; 53(5):1291-7. doi: 10.1016/j.jvs.2010.11.100. Epub 2011 Jan 26. PubMed PMID: 21276676.
2. Lo HY, Tan SG. Arteriovenous fistula aneurysm - plicate, not ligate. Ann Acad Med Singapore 2007;36:851-3.
3. Reinforced Aneurysmorrhaphy for True Aneurismal Hemodialysis Vascular Access, S.Rokosny, P.Balaz, P.Wohlfahrt, D.Palous, L.Janousek, 2014.