Лактационная функция у родильниц при сочетании гестоза с ожирением

ная и пр.); чем болели члены вашей семьи (семейный анамнез); чем болели Вы (корь, краснуха, ветрянка, герпес.); наличие операций и травм; аллергические реакции; контакт с животными; курение и алкоголь; наличие стрессовых ситуаций; питание.

При сопоставлении результатов анкетирования двух групп, нами были получены следующие данные: по первому кластеру -анализ частоты ответов на вопросы с различных химическими и физическими воздействиями показал отсутствие статистически достоверных отличий с двумя группами. У больных по воздействию бензина и бензин-содержащих продуктов, радиационного излучения получены достоверные отличия. По 2-му кластеру - на наличие в районах находящихся вблизи химических предприятий - 24,5% больных с РС. По 3-му кластеру - по характеристике семейного анамнеза у 53 больных РС и 53 пациента контрольной группы выявлены достоверные отличия по частоте бронхиальной астмы в семейном анамнезе. По 4-му кластеру - о влиянии инфекционных заболеваний выявлено, что у больных с РС повышена частота герпетической инфекции, отитов, хронических тонзиллитов. Операции и травмы, аллергические реакции, курение и алкоголь не оказали достоверного влияния на формирование РС. В то время как статистически достоверным фактором, повышающим риск развития РС, явилось одновременное проживание в семьях пациентов кошек и собак. В анамнезе влияния стрессовой ситуации была выявлена ассоциация РС. Риск развития РС повышался от наличия хронической психотравмирующей ситуации. При обработке ответов по поводу питания выявлено статистически достоверная разница между частым потреблением в пищу копченого мяса, кофе и риском развития РС.

Следующим этапом нашего исследования явилось изучения особенностей течения РС в зависимости от наличия фактора риска в анамнезе. Для этого все 53 пациента были разделены на две группы, в которой один из факторов риска присутствовал и другой группы, в которой фактора риска в анамнезе не было. Оценивалось возраст (лет), шкала EDSS, шкала FS, длительность РС (лет), длительность первой ремиссии (месяцы), длительность второй ремиссии (месяцы), а также больных с вторичным прогрессированием (проценты), больные, достигшие EDSS = 3 баллам, больные, достигшие EDSS = б баллам.

Для выявления потенциальных факторов риска, больные заполняли раздел анкет «клинико-эпидемиологическая характеристика» состоящий из 19 вопросов. Результаты обрабатывались статистически с использованием программ DbaseIII, Epi Info 5, SPSS, STATISTICA. Рассчитывали показатель соотношения - ПС (относительный шанс или Odds ratio) и его интервал достоверности по Cornfield. При значении одного из показателей равном нулю для расчета ПС использовали модификацию по Haldane. Достоверность ПС оценивали по уровню х2 с коррекцией по Yates или в двустороннем тесте Fisher. Для анализа ассоциаций и возможного влияния кофаундеров применяли стратификационный анализ с использованием стратум-специфического ПС по Mantel-Haentzel, а также метод логической регрессии, дискриминационный, факторный и мультивариантный анализ, позволяющие оценить взаимное влияние факторов и вклад каждого из них.

Результаты. По ряду параметров EDSS, FS имеется тенденция к боле тяжелому течению РС при длительном контакте с бензином, но ни по одному из них отличие не достигло статистически достоверного уровня по сравнению с группой больных, у которых такого воздействия не было. Видимо влияние этого фактора не столь велико. У пациентов, живущих в неблагоприятных экологических условиях около металлургических предприятий, отмечается более раннее наступление выраженной инвалидности до б баллов по шкале EDSS. Учитывая одинаковую длительность РС в группах сравнения и отличие и времени достижения показателя инвалидности в EDSS=3 можно предположить, что этот фактор также способствует более быстрому переходу от 3 до б баллов EDSS, т.е. его влияние проявляется на более поздних стадиях развития РС.

При наличии в анамнезе тонзиллита, повышающего риск развития РС, при воздействии на человека в возрасте до 15 лет, течение РС более тяжелое и быстро прогрессирующее в начале заболевания, что выражается в коротких первой и второй ремиссиях и более высоким уровнем инвалидности по шкале EDSS на момент обследования, несмотря на в целом более короткую длительность РС, при сравнении с теми больными, у которых этого анамнестического фактора не было.

При наличии в анамнезе фактора герпеса больные отмечали более тяжелые и по шкале EDSS, и по шкале FS течение с вторичным прогрессированием РС. Так как общая длительность РС в подгруппах «с» и без этого фактора существенно не отличалась, возможно, эта вирусная инфекция способствует более раннему переходу к неблагоприятному неуклонному прогрессированию симптоматики РС. У пациентов, имевших хроническое облучение (длительный контакт работы с компьютером), течение оказалось более тяжелым при одинаковой длительности и активности процесса, что может указывать на меньшую способность ткани мозга, у таких пациентов, восстанавливать повреждения. Наличие в анамнезе фактора «частое употребление в диете копченого мяса» оказалось связанным с повышенным риском развития РС, более мягким течением РС. Статистически достоверно эта тенденция проявилась только при сравнении времени достижения необратимой инвалидизации с EDSS=3. Также у этих больных достоверно чаще, по сравнению с группой сравнения, встречались прогностические, более благоприятное начало РС с дебютом оптического неврита и чувствительными нарушениями. Учитывая в анамнезе одинаковую длительность РС в группах сравнения и отличие по частоте и времени достижения показателя инвалидности в EDSS=3 мы предположили, что наличие в анамнезе хронического стрессового фактора приводит к более быстрому переходу от 3 до 6 баллов EDSS и от ремитирующего к вторично-прогрессирующему РС, т. е. проявляется на более поздних стадиях развития РС, определяя прогноз.

Выводы. В наблюдаемых нами случаях достоверного рассеянного склероза чаще всего 27% течение было ремитирующее, прогрессировало со средней длительностью первой ремиссии 24,1 месяца, второй ремиссии 15,5 месяца. В наблюдаемых случаях средняя длительность заболевания составляла 7,5 лет, индекс прогрессирования 2,35. При заболевании и резком развитии РС установлено повышенная частота герпетической инфекции, отитов и хронических тонзиллитов. Больные, которые указывали на «частое употребление в диете копченого мяса» прогностически имели благоприятное начало РС с дебютом оптического неврита и чувствительными нарушениями. У пациентов, живущих в неблагоприятных экологических условиях отмечалось быстрое нарастание инвалидизации до 6 баллов по шкале EDSS. У больных РС с хроническими психотравмирующими ситуациями, а так же длительной работой на компьютере повышен риск развития РС и увеличена тяжесть течения заболевания.

Литература

1.Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н..// Ж. невр. и псих. 2002. Спец. выпуск «Рассеянный склероз». С.3-6.

2.Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А. // Эпидемиологические исследования рассеянного склероза: метод. реком. МЗ РФ №2003/82. М., 2003. С.4-15.

3.Спирин Н.Н. и др.// Неврология и психиатрии. 2003. Спец. Вып. «Рассеянный склероз» №2. С. 111—113.

4.Столяров И.Д. , Бойко А.Н.//Рассеянный склероз, диагностика, лечение, специалисты. СПб.: Эльби-Спб.2008.С.120-150.

5.Шмитд Т.Е., Яхно Н.Н.//Рассеянный склероз. М.: Медицина 2003.С.9-12.

6.Фёрстер Э., Ренц Б.//Методы корреляционного и регрессионного анализа. М.:Финансы и статистика, 1983.С. 100—150.

1.Boiko AN.//Multiple sclerosis prevalence in Russia and other countries of the former USSR. In «Multiple Sclerosis In Europe. An Epidemiological Update» ed. by W. Firnhaber and K. Lauer, Leucht-turm-Verlag/LTV Press, 1994:Р.219-230.

8.Boiko AN.// Neurology. 1997, 49, 2 (Suppl.2): Р.81

9.Boiko AN.// Neurology. 1997, 49, 2 (Suppl.2): Р.75-80.

УДК 618.3-008.6:618.63.

ЛАКТАЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ У РОДИЛЬНИЦ ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЕСТОЗА С ОЖИРЕНИЕМ

Г.А. МАГОМЕДОВА*

Ключевые слова: лактация, гестоз, ожирение

Естественное вскармливание является единственной формой питания человека, которое было сформировано в ходе биологической эволюции, и поэтому оно должно быть отнесено к

* НПЛ «Перинатальной медицины и репродуктологии» ДНЦ РАМН

физиологически адекватному питанию новорожденного и грудного ребенка [3]. В связи с ухудшением качества жизни, снижением индекса здоровья женщин репродуктивного периода, возросла и частота нарушений лактационной функции [7,8].

Ожирение в сочетании с гестозом отрицательно влияет на функции различных органов и систем организма, создавая предпосылки для развития экстрагенитальных заболеваний и снижение сопротивляемости инфекциям, повышающих риск развития патологического течения беременности, родов, послеродового периода у женщин, перинатальной заболеваемости и смертности у новорожденных. На характер лактационной функции оказывает влияние наследственность, возраст женщины, паритет, характер трудовой деятельности, экстрагенитальные заболевания [3, 5, 8]. Подготовка молочной железы к лактации начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции связан с особенностями течения гестации, и зависит во многом от наличия соматической патологии [1,4,6]. Одной из причин, способствующих возникновению нарушений лактации. является наличие ассоциированной патологии - гестоза и ожирения. При сочетании этих патологических состояний развиваются тяжелые формы дефицита молока, которые приводят к тому, что ослабленный ребенок переводится на искусственное вскармливание.

Основной причиной неполноценного грудного вскармливания является гипогалактия (ГГ) поэтому изучение факторов, способствующих ее развитию важно для разработки научно обоснованных методов профилактики и лечения ГГ.

Цель работы - количественная оценка грудного молока и коррекция его с уровнем пролактина в сыворотке крови у родильниц с гестозом и ожирением.

Материалы и методы. Изучение лактации проводилось у женщин с гестозом и ожирением (35) и у здоровых рожениц (25).Протокол обследования включал оценку степени тяжести гестоза по шкале Ооек в модификации Савельевой Г. М. Степень ожирения определяли по таблице Н.С. Луценко.

Лактация не изучалась у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения пациенток, после преждевременных родов, при выкидышах, так как известно негативное влияние этих факторов на становление лактационной функции. Суточное количество молока у кормящих матерей определяли следующим методом: новорожденный в течение суток взвешивался до и после кормления грудью. Разница в массе составляла количество молока высосанного за одно кормление. Затем производилось сцеживание остаточного молока после данного кормления. Количество сцеженного и высосанного молока составляют общее количество его при этом кормлении. Общее суточное количество молока - это сумма порций молока полученных при всех кормлениях. Для оценки уровня лактации мы проводили сравнение суточного количества молока, необходимого ребенку на соответствующий день его жизни, высчитанного по формуле Финкель-штейна, и действительного количества молока. Для установления полноценности лактационной функции у женщин с гестозом в сочетании с ожирением определялось содержание пролактина в сыворотке крови радиоиммунологическим методом. Все полученные данные подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Различие показателей оценивали с помощью т-критерия Стьюдента. Результат считали достоверным при Р< 0,05.

Результаты. При изучении количества грудного молока по суткам установлена общая закономерность увеличения его количества. Анализ динамики прироста суточного количества молока у родильниц показал, что недостаточная лактация в первые дни после родов отмечается у 88,5% женщин с гестозом и ожирением.

Таблица 1

Суточное количество молока у родильниц в обследуемых группах (средние данные в мл.),М ±м

Группы родильниц Дни лактации

2 2 сутки 4 4 сутки 6 6 сутки

Г естоз и ожирение 106,24± 6,75 204,86 ± 4,2 359,64± 6,84

Здоровые 194,21 ± 6,84 ± 324,72 ± 8,36 624,52± 10,1

Р < 0,05

В группе женщин с гестозом и ожирением обнаружено, что на 2-е сутки объем секретируемого молока намного ниже, чем в

контрольной группе в 1.5 раза, на 4-е сутки - в 1.4 раза, на 6-е сутки - в 1.3 раза. В группе у женщин с гестозом и ожирением должное количество молока на 2-е сутки пуэрперия отмечено у 7,43% женщин, на 6-е сутки у 30,3%. В контрольной группе на 2е сутки у 46.8% женщин наблюдалось должное количество молока и на 6-е сутки у 53.1% - количество молока достигло должного уровня. Снижение количества молока отмечалось и в контрольной группе, но число женщин с недостаточностью лактации было значительно меньше, чем в группе женщин с гестозом и ожирением. Одной из причин медленного прироста секретируемого молока является и то, что по причине состояния родильниц и в связи с патологическим течением неонатального периода у новорожденных, имело место позднее прикладывание младенца к груди. Недостаточная лактация в первые дни после родов отмечается у всех обследуемых. У этих женщин не было острого нагрубания грудных желез, остаточного молока было мало, и новорожденных докармливали [1]. Степень выраженности нарушений лактационной функции зависит от тяжести клинических проявлений гестоза и ожирения. [1,6,7,].

Установлено, что высокий уровень пролактина во время беременности обеспечивается не только синтезом его в гипофизе в ответ на увеличение содержания эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена, но и синтезом пролактина трофобла-стом, децидуальной и амниотическими оболочками [2]. Для оценки влияния концентрации ПРЛ на лактационную функцию мы провели его исследование у женщин с сочетанной патологией по сравнению с группами сравнения.

В контрольной группе уровень пролактина на 2-е сутки составил 2568,64±106,42 мМЕ\л и на 6-е сутки - 3887,43±108,34. В группе с сочетанной патологией наблюдалось возрастание уровня пролактина, однако абсолютные средние концентрации этого гормона в крови были ниже (на 2 день - 2016,65±84,34 мМЕ\л , на 6 день - 3048.42 ±86,46 мМЕ\л ), чем в контрольной группе. Выраженные изменения количества молока были у родильниц с установленной в процессе гестации задержкой внутриутробного развития плода. Мы полагаем, что это обусловлено как тяжелым течением гестоза у этого контингента обследованных, так и нарушением гормональной функции плаценты. Наши исследования выявили, что количество секретируемого молока прямо пропорционально уровню пролактина в крови у исследуемых женщин. Уровень пролактина на 2-е сутки в контрольной группе в 1,4 раза выше, на 6-е сутки в 1,7 раз, чем у пациенток группы с гестозом и ожирением. Содержание пролактина в контрольной группе намного выше, чем в группах с гестозом в сочетании с ожирением. Это говорит о важной роли пролактина в становлении и развитии лактационной функции. Выявлена положительная коррелятивная связь между количеством секретируемого молока и концентрацией пролактина в раннем пуэперии после отделения плаценты. Уровень пролактина значительно снижается, что расценивается как признак окончания лактогенеза.

Известно, что уровень пролактина связан с уровнем плацентарных эстрогенов, которые вызывают увеличение количества пролактин-секретирующих клеток аденогипофиза, то есть благодаря этому возрастает количество пролактина в крови. А так как у женщин с гестозом и ожирением мы наблюдали снижение уровня эстриола, т.е именно этим можно объяснить уменьшение уровня пролактина в крови у исследуемых нами пациенток. В результате анализа клинических проявлений при гестозе с ожирением и влияния их на лактационную функцию выявлена их корреляционная зависимость. Метаболические нарушения, связанные с сочетанной соматической патологией вызвали наибольший процент ФПН (40,9%). Осложнения гестации являются весомым фактором риска по развитию ГГ. Обращает на себя внимание частота осложненного течения, как раннего токсикоза, так и гестоза, исходя из анамнестических данных, беременность у этих женщин возникла на фоне ранее существовавшей соматической патологии. Нами установлено неблагоприятное влияние на количество секретируемого молока угрозы прерывания беременности, При слабости родовой деятельности и при дискоордина-ции ее отмечалось замедление темпов увеличения молока. Частое развитие ГГ наблюдается при сочетании факторов : наркоз, психологический стресс и нередко декомпенсированная кровопо-теря. Длительность гестоза сказывается негативно на состоянии лактации. При анализе зависимости характера лактации от паритета было установлено, что содержание молока у многорожавших

достоверно ниже, чем у повторнородящих. Гипогалактия I степени в группе с гестозом и ожирением обнаружена у 40% женщин, гипогалактия II степени - у 22,8%.

Таблица 2

Частота нарушений лактации и степень ее выраженности у женщин в обследуемых группах

Гипогалактия Группы рожениц

Г естоз и ожирение Здоровые

1 степень 1 40% 4 16%

2 степень 8 22,8% 1 4%

3 степень б 17,1%

Агалактия 3 8,6%

Всего с нарушением лактации 3 88,7% 5 20%

Р > 0.05

Гипогалактия III степени - у 17,1% пациенток. В контрольной группе гипогалактия I степени наблюдалась у 16% пациенток, П степени - у 4.0%.Агалактия встречалась в группе с гесто-зом и ожирением в 8.6% случаев, в контрольной группе агалак-тии не наблюдалось. Становление лактационной функции во многом зависит от состояния фетоплацентарного комплекса. Нарушение деятельности ФПС при гестозе и ожирении приводят к срыву процесса подготовки молочных желез к лактации. Это обусловлено не только снижением способности клеток молочной железы к секреторной функции, но и нарушениями в регулирующих звеньях ЦНС. Недостаточная гормональная активность ФПС обусловливает развитие гипогалактии.

Таким образом, у исследуемых родильниц в большинстве случаев выявлена ГГ в сочетании с гипопролактинемией. Установлено, что выраженность ГГ и гипопролактинемии имеет прямую зависимость от степени тяжести осложнений гестации у беременных с гестозом и ожирением. Определяя гормональную активность, можно достоверно определять способность молочных желез к лактации, рано прогнозировать возможную гипога-лактию и принимать меры к ее профилактике и лечению.

Отмечено, что женщины, которые получали лечение во время беременности, имели уровень пролактина мало отличающийся от контрольного уровня, что соответствует данным [8,9].

Литература

1.Абдурахманова Р.А., Омаров СМ. А. // Мат-лы Рос. форума «Мать и дитя».М., 2001. С.4.

2.Бахаева В.В., Роткина И.Е., Луцик Л.А. // Акушерство и гинекологи.1999. №2 С.3-6

3.Воронцов И.М. Фатеева Е.М.Естественные вскармливания детей. Его значение и поддержка. СПб. Фолиант. 1998.

4.Доклад экспертов ВОЗ.О совместном исследовании грудного молока. Женева.1982. С.35

5.Доклад экспертов ВОЗ. Микроэлементы в грудном молоке. Женева. МАГАТЭ.1991.С.81

6.Иловская И. А., Марова Е. И. Б // Акушерство и гинекология. 2000. №5. С.42-45.

7. Кулаков В.И.,Серов В,Н, Барашнев Ю.И. Руководство по безопасному материнству. М.: Триада-Х, 2000. 438 с.

8.Омаров Н.С.М. Нарушение лактационной функции у женщин с железодефицитной анемией: Дис... канд. мед. наук. Махачкала. 1997. С. 20.

9. Ярославский В. К. // Рос. вест. перинатологии и педиатрии. 1994. Т.39, №2. С. 10.

УДК 616.12-008.331.1

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА

В.В. АНИКИН, О.А.ИЗВАРИНА*

Ключевые слова: ритм сердца, гипертония, климактерий

У женщин в климактерическом периоде происходит прогрессирующее снижение концентрации половых гормонов и, как следствие могут появляться сердечно-сосудистые заболевания, в частности, артериальная гипертония (АГ) [1, 3, 4]. Наряду с

* 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4. Тверская ГМА Тел. (4822) 42-06-38

нейровегетативными расстройствами, нарушениями жирового и углеводного обмена женщин в климактерическом периоде часто беспокоят жалобы на боль в области сердца, перебои и сердцебиение [2]. Однако, как показывает практика, регистрация ЭКГ в 12 отведениях не позволяет зарегистрировать нарушения сердечного ритма и оценить их характер.

Материалы и методы. Были обследованы 154 женщины, 118 из которых (средний возраст 49,4±5,2 года) имели АГ 1-3 степени, а у 36 климакс протекал без АГ (48,1±2,б года). Все обследованные были разделены на группы: 1-я группа представлена 58 женщинами с АГ в пременопаузе, 2-я - б0 женщинами с АГ в постменопаузе, 3 и 4 группы - лицами без АГ в пременопау-зе (n=19) и в постменопаузе (n=17). Наряду с углубленным клиническим обследованием, всем женщинам проводилось суточное мониторирование ЭКГ (аппарат Кардиотехника-04-АД фирмы «Инкарт», Санкт-Петербург). При этом анализировалась частота встречаемости разных вариантов нарушений сердечного ритма, прогностическая значимость аритмического синдрома.

Результаты. Установлено, что более половины всех обследованных отмечали боль в сердце, неишемическая природа которой подтвердилась при суточном мониторировании ЭКГ. Аритмический синдром наблюдался чаще, чем кардиалгический и преобладал у женщин без АГ в пременопаузе (в 95% случаев). При этом на стандартной ЭКГ только у 3,7% всех обследованных была выявлена одиночная желудочковая экстрасистолия.

Суточное мониторирование ЭКГ показало, что одиночная наджелудочковая экстрасистолия наблюдалась у всех женщин с АГ. У большинства из них в пременопаузе имелась групповая наджелудочковая экстрасистолия и пароксизмы наджелудочко-вой тахикардии (ПНТ), причем с наступлением постменопаузы их распространенность достоверно нарастала. Наиболее неблагоприятной была большая частота встречаемости одиночной (ОдЖ Э/С), групповой желудочковой экстрасистолии (ГрЖ Э/С) и пароксизмальной желудочковой тахикардии (ПЖТ) у женщин с АГ в пременопаузе. Обращало на себя внимание 3-кратный рост распространенности у последних ГрЖ Э/С при переходе к постменопаузе (с 19,6% до 62,1%, p<0,05) и почти 4-кратное - ПЖТ (с 14,3% в пременопаузе до 5б,9% в постменопаузе, p<0,05).

У женщин без АГ нарушения сердечного ритма оказались менее распространенными. В 3 группе ГрН Э/С встречалась в 2,3 раза реже, чем в 1 группе (21,1% и 48,2% соответственно, p<0,05). Выявлена более низкая частота встречаемости групповых вариантов наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии у женщин в постменопаузе без АГ по сравнению с лицами с АГ, но более высокая - по сравнению с обследованными без АГ до наступления менопаузы. При изучении распространенности желудочковой экстрасистолии по классификации Lown и Wolf было установлено, что у женщин с АГ в пременопаузе одинаково часто встречались аритмии 2 и 3 класса, а 4 и 5 градации наблюдались значительно реже. Однако при переходе к постменопаузе отмечалось достоверное уменьшение распространенности аритмий 2 класса (с 33,9% до 15,5%) при одновременном нарастании частоты встречаемости экстрасистолии более высоких градаций.

У женщин без АГ, особенно в пременопаузе, структура аритмического синдрома оказалась менее злокачественной. Так, в пременопаузальном периоде у 63,1% из них встречался 1 класс аритмий. Наступление постменопаузы сопровождалось почти четырехкратным увеличением распространенности аритмий 2 класса (с 15,7% до 58,8%), однако частота встречаемости 3, 4 и 5 градаций практически не изменилась. Суммировав распространенность 3, 4 и 5 классов аритмий, можно отметить, что прогностически неблагоприятные варианты желудочковой экстрасисто-лии имелись у 51,8% женщин с АГ в пременопаузе и у 72,4% - в постменопаузе. Кроме того, у последних достаточно часто встречались эпизоды пароксизмальной наджелудочковой (у 3б,2% лиц) и желудочковой (в 5б,9% случаев) тахикардии, что может крайне неблагоприятно влиять на функционирование всего аппарата кровообращения. У лиц без АГ прогностически неблагоприятные желудочковые экстрасистолы наблюдались значительно реже (в 21% случаев в пременопаузе и 24% - в постменопаузе).

Вывод. У женщин в климактерическом периоде часто наблюдаются нарушения сердечного ритма, причем у лиц с АГ аритмии встречаются значительно чаще, чем у женщин без клинических проявлений АГ. Наиболее неблагоприятным характер аритмий оказался у женщин с АГ в постменопаузе, у которых желудочковые экстрасистолы высоких градаций и пароксизмы