СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ
METHOD OF TREATING HEMORRHOIDS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, колопроктологии и предназначено для лечения геморроя.
Известен способ лечения геморроя открытая геморроидэктомия, разработанный в 1937 году Е. Milligan и С. Morgan (Milligan Е.Т.С., Morgan C.N., Jones L.E., Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids // Lancet. - 1937. - Vol. 230. - N. 11. - P. 1119-1124.) Методика заключается в следующем: Внутренний геморроидальный узел отсекается до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рана не ушивается. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Применяется у пациентов с 3-4 стадией заболевания как отдельный метод, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки).
Недостатками являются анальная инконтиненция (8%), острая задержка мочеиспускания (1%), кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%) (Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. М.: Литтера, 2012.)
Известен другой способ лечения геморроя - доплер-контролируемая дезартеризация и трансанальная мукопексия (Morinaga K., Hasuda K., Ireda Т. A novel therapy for internal haemorrhoids: ligation of the haemorrhoidal artery with a neewly devised instrument (Moricorn) in conjuction with a Doppler flowmeter // Am. J. Gastroenterol. - 1995. - Vol. 90. - N.4. - P. 610 -613). Методика позволяет устранить дисбаланс артериального притока крови по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии к внутреннему геморроидальному сплетению. Данное вмешательство производится с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии, в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывается непрерывный шов от зоны дезартеризации (3-4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5-1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производится подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла.
Недостатками и осложнениями в послеоперационном периоде отмечены: боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). При рецидиве заболевания, сопровождающегося выпадением внутренних геморроидальных узлов, дезартеризация узлов с мукопексией может быть применена повторно.
Наиболее близким к предлагаемому способу является степлерная геморроидопексия (операция Лонго) (Longo A. Treatment of haemorrhoids disseas by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedur // Proceedings of the Sixth World Congress of Endoscopic Surgery. - Monduzzi, Bolonga, 1998. - P. 777-784). Данное вмешательство производится с использованием специального инструмента. Операция начинается с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии, накладывается кисетный шов. Шов начинается с проекции 3 часов и накладывается с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки, с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа, вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва, с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата. Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата и фиксируются снаружи. Головка сближается с основанием аппарата и производится резекция циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва. При степлерной геморроидопексии отмечается снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией.
Недостатками данного метода по мнению авторов (Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. М.: Литтера, 2012. и Pescatori М., Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures. Tech Coloproctol. 2008;) являются возможное развитие осложнений:
1. Высокий риск развития свища прямой кишки и ректовагинального свища прямой кишки за счет циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки и отсутствии визуального контроля глубины резекции.
2. Стриктуры прямой кишки за счет циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки.
3. Кровотечения за счет травматичности вмешательства.
4. Флегмоны забрюшинной клетчатки, за счет травматичности вмешательства и неконтролируемого оператором глубины резекции.
5. Перфорации прямой кишки, за счет циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, за счет травматизма вмешательства.
6. Анальная инконтиненция, за счет высокой вероятности повреждения нервных окончаний при циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки.
7. Необходимость использования во время операции дорогостоящего аппарата.
Задачей предложенного изобретения является разработка способа лечения геморроя при котором снижен риск развития ректовагинального свища, исключен риск развития стриктуры анального канала и не требующий дорогостоящего оборудования.
Суть метода состоит в том, что удаляется лоскут слизисто-подслизистого слоя над каждым геморроидальным узлом в нижнеампулярном отделе прямой кишки с формированием отдельных поперечных, относительно оси прямой кишки, ручных швов, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов. Внутреннее и наружное сплетения, в результате не удаляются.
Способ иллюстрируют Фигура 1-4., где 1 - анальный канал; 2 - зубчатая линия; 3 - наружный сфинктер; 4 - внутренний сфинктер; 5 - внутреннее геморроидальное сплетение; 6 - питающая артерия (сосудистая ножка) геморроидального узла; 7 - выпадающий геморроидальный узел; 8 - показан пунктиром лоскут слизистой оболочки в виде эллипса.; 9 - прошитая сосудистая ножка геморроидального узла; 10 - дистальная точка удаляемого лоскута слизисто-подслизистого слоя, по отношению к оператору; 11 - проксимальная точка удаляемого лоскута слизисто-подслизистого слоя, по отношению к оператору; 12 - расстояние от зубчатой линии к проксимальной точке удаляемого лоскута слизисто-подслизистого слоя, равное 1,0-1,5 см; 13 - сформированный поперечный ручной шов в прямой кишке. На фигуре 3 стрелками изображено сведение проксимальной и дистальной точек удаляемого лоскута. На фигуре 4 стрелками изображен лифтинг внутреннего геморроидального узла, после сформирования поперечного шва в нижнеампулярном отделе прямой кишки.
Способ реализуется следующим образом.
Операция проводится под перидуральной или спинальной анестезией, при которой достигается адекватное расслабление наружнего (3) и внутреннего (4) сфинктеров. Пациент находится на операционном столе в позицию лежа на спине, а ноги ставят на специальные подставки. Производят ручную девульсию. В прямую кишку через анальный канал (1) устанавливают ректальное зеркало для визуализации целевого геморроидального узла и с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии (2). Операцию начинают с прошивания сосудистых ножек (6) внутренних геморроидальных узлов (7) на 3 часах по условному циферблату, под контролем доплерометрии или без него. Этот этап выполняют с целью минимизации интраоперационных и послеоперационных кровотечений. Зубчатая линия (2) служит ориентиром при выборе высоты формирования шва. Через аноскоп, на расстоянии 1,0-1,5 см., (12) которое дает возможность не удалять саму геморроидальную ткань, от зубчатой линии (2), над каждым геморроидальным узлом (7), анатомическим пинцетом оттягивается слизисто-подслизистый слой в просвет прямой кишки, с целью уменьшения риска травматизации глубоких слоев нижнеампулярного отдела прямой кишки. После оттягивания слизисто-подслизистого слоя, под контролем глаза, острым путем с помощью хирургических ножниц или хирургическим электроножом вырезается лоскут в виде эллипса (8). Ширина и длина его соответствуют ширине и длине геморроидального узла. Длинная ось эллипса ориентирована по оси прямой кишки. Следующим этапом производят ушивание дефекта от удаленного слизисто-подслизистого слоя. Сначала накладывают шов между проксимальной (10) и дистальной (11) точками дефекта слизисто-подслизистого слоя, образованного после удаления лоскута. Затем формируется шов в нижнеампулярном отделе прямой кишки отдельными узловыми швами в поперечном направлении (13), в результате которого происходит лифтинг внутреннего геморроидального узла. В дальнейшем поочередно выполняют выше описанную резекцию слизисто-подслизистого слоя над геморроидальным узлами на 7 и 11 часах по условному циферблату. Внутреннее и наружное сплетения, в результате не удаляются.
Пример. Пациент М 1956 г.р, учитель физкультуры, обратился с жалобами на анальный дискомфорт, выпадение узлов во время дефекации, требующее ручного вправления, периодическое появление алой крови. Со слов болеет в течение нескольких лет. Заболевание связывает с запорами, физическими нагрузками, подъемом тяжестей. В весенний и осенний периоды года возникают обострения заболевания. Ранее лечился консервативно с незначительным и кратковременным положительным эффектом. Объективно: Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожа чистая. Слизистые оболочки розовые, блестящие. Лимфоузлы не пальпируются. Сердечные тоны ясные ритмичные, ЧСС 65 ударов в 1 минуту, АД 120 и 80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный. Диурез в норме. Стул со слов регулярный 1 раз в сутки, по утрам. Status localis: (визуальный осмотр, пальцевое исследование, аноскопия, ректороманоскопия 20 см.) Кожа перианальной области без особенностей., пальпация безболезненная. В области ануса визуализируются наружное геморроидальное сплетение на 7 часах до 5,0 мм, по условному циферблату, безболезненные при пальпации. Тонус прямой кишки - нормотония. Стенки прямой кишки безболезненные, мягкоэластичной консистенции. При аноскопии - в просвет аноскопа пролабируют внутренние геморроидальные узлы, синюшно-багрового цвета на 3,7,11 часах размерами до 10-12 мм, по условному циферблату. Не кровоточат. Слизистая оболочка прямой кишки розовая блестящая. Сосудистый рисунок четкий. Кишечная стенка эластичная. Объемных образований не выявлено.
Диагноз: Хронический геморрой 3 стадии.
Проведено лечение геморроя предложенным методом. Выполнено прошивание сосудистых ножек геморроидальных узлов и лоскутная резекция слизисто-подслизистого слоя над каждым геморроидальным узлом, на 3,7,11 часах по условному циферблату, с наложением поперечных относительно оси прямой кишки ручных швов, благодаря чему достигнут лифтинг геморроидальных узлов. Наружний и внутренний геморроидальные узлы не удалялись. В послеоперационном периоде, болевой синдром максимально составлял 6 баллов по шкале ВАШ., с последующим регрессом до 4 баллов на 3-4 сутки, и до 2 баллов на 7-8 сутки после вмешательства. Прием анальгетиков не потребовался. Выделения из прямой кишки сукровичного характера в течение 7-8 суток в скудном количестве. Трудоспособность восстановлена через 15 дней.
Как видно из описания преимуществом предложенного метода являются
1.) Низкий риск развития свища прямой кишки и ректовагинального свища за счет локальной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, в отличие от прототипа, где удаление происходит циркулярное. А так же за счет меньшего числа швов (используются ручные узловые швы), в отличие от прототипа, где используется двухрядный скобочный циркулярный шов.
2.) Отсутствует риск развития стриктуры анального канала, за счет лоскутной резекции, в отличие от прототипа, где удаление слизистой циркулярное.
3.) Более низкий риск возникновения кровотечений в послеоперационном периоде за счет выполнения прошивания сосудистой ножки геморроидального узла перед удалением слизисто-подслизистого слоя нижнеампудярного отдела прямой кишки, в отличие от прототипа где подобный прием не выполняется.
4.) Низкий риск развития флегмоны забрюшинной клетчатки за счет низкой травматизации и контролируемого оператором удаления слизисто-подслизистого слоя, в отличие от прототипа где резекция слизисто-подслизистого слоя производится степлерным аппаратом.
5.) Низкий риск развития перфорации прямой кишки и флегмоны забрюшиннного пространства, за счет низкой травматизации и контролируемого оператором удаления слизисто-подслизистого слоя, путем оттягивания слизисто-подслизситого слоя и его удаления острым путем, в отличие от прототипа где резекция слизисто-подслизистого слоя производится степлерным аппаратом, не дающим возможность контролировать глубину резекции слизисто-подслизистого слоя.
6.) Отсутствует риск развития анальной инконтиненции за счет лоскутной резекции, при которой вероятность повреждения нервных окончаний меньше, в отличие от прототипа, где удаление слизистой циркулярное и вероятность повреждения нервных окончаний больше.
Кроме того преимуществами предложенного метода являются.
1. Воздействие на оба фактора патогенеза геморроя (механический и сосудистый), за счет прошивания сосудистой ножки и лифтинга слизисто-подслизистого слоя, благодаря чему вероятность рецидива уменьшен.
2. Относительная безболезненность, так как операция проводится выше зубчатой линии, где количество болевых рецепторов минимален.
3. Более низкая себестоимость, не требуется применения дорогостоящих инструментов и расходных материалов.