Лечение опухолей Гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны

Лечение опухолей Гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны

Онкология

Андрей Пылёв

врач-онколог, к.м.н., главный врач федеральной сети клиник «Евроонко»

Э. Ибрагимов:

Программа «Гастроэнтерология», ее ведущий я, Эльхан Ибрагимов, врач гастроэнтеролог-гепатолог. Сегодня у меня в гостях Андрей Львович Пылев, главный онколог Европейской клиники.

Сегодня мы будем обсуждать лечение, будем делать упор на лечение опухолей, образований гепатобилиарнопанкреатодуоденальной зоны. Слово большое, расшифруем: мы будем говорить об опухолях печени, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. В чем особенности и как в нём правильно разобраться, как вовремя диагностировать, как правильно лечить, какой подход будет верным.

А. Пылев:

По поводу длинного слова, гепатобилиопанкреатодуоденальная зона, что оно в себя включает. Оно включает опухолевые поражения печени, желчевыводящих протоков, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, фатерова сосочка. Следует отметить, что рак каждой из вышеперечисленных локализаций – это абсолютно самостоятельное заболевание. Объединяют их в одну группу исторически, потому что, во-первых, хирургическое лечение этих заболеваний во многом схоже, во многом выполняется в одних и тех же объёмах. Есть некоторое сходство в принципах лекарственного лечения, но, тем не менее, тоже надо очень чётко делать акцент, что каждая из этих нозологий является абсолютно самостоятельным заболеванием. Более того – с самостоятельным прогнозом, потому что те же самые опухоли двенадцатиперстной кишки, например, первичные или фатерова сосочка прогностически на порядок более благоприятны, чем рак желчных протоков или рак поджелудочной железы. Несмотря на то, что, фактически, клинически, зачастую, очень сложно даже различить, где возникла опухоль. Возникла она в двенадцатиперстной кишке и вросла в поджелудочную железу, или возникла в поджелудочной железе и вросла в двенадцатиперстную кишку.

В отношении этих заболеваний очень правильно Вы назвали программу «лечение», а не «хирургическое лечение». Потому что лечение этих заболеваний комплексное, оно комбинированное, включает в себя, практически, все существующие в настоящий момент в арсенале онколога методы. Это сложнейший диагностический комплекс, это хирургический этап, это химиотерапия, последующий мониторинг. Чтобы онколог имел возможности, имел навыки, компетенцию вести таких пациентов, он должен быть не просто хирургом или просто химиотерапевтом, а должен действительно понимать биологию опухоли, понимать, как она развивается, как она прогрессирует, и на каком из этапов какой метод подключать.

Э. Ибрагимов:

Вы говорите, что диапазон, сознание врача должен быть широким. Но иногда мы видим, что пациенты приходят в один центр, где им проводят хирургическое вмешательство, а функционал у них более не расширен. То есть они зациклены только оперировать. Проблема в том, что к радиологу надо ходить в другой центр, либо к химиотерапевту. Нужен комбинированной подход в рамках одной клиники, о чём мы говорим. Иногда пациенты жалуются, что они приходят в один клинический центр, их там прооперируют, всё замечательно, но наблюдаться приходится в других местах, где не совсем понимают ту теорию, которой придерживались предыдущие доктора.

Опухоли данной зоны – всё-таки, зона анатомически тяжёлая, правда?

А. Пылев:

Очень. Одна из самых. В принципе, в хирургии, если мы говорим о хирургии гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны, считается самая сложная хирургия брюшной полости и высшим пилотажем хирургии, абдоминальной хирургии.

Э. Ибрагимов:

В чем особенности, расскажите нашим слушателям. Потому что для наших слушателей всегда самая сложная хирургия – это кардиохирургия, ничего сложнее нет. Мы понимаем, что здесь операции длятся даже дольше, и здесь бригады меняются, очень сложные операции. За счёт чего это?

А. Пылев:

Возьмём отдельно опухоли печени и опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны, то есть желчный проток, двенадцатиперстная кишка, фатеров сосок, поджелудочная железа. Хирургия печени, в принципе, сложна, является прерогативой только единичных профильных больших хирургических центров. С честью могу сказать, что наша клиника относится к одной из клиник, которые, действительно, много и успешно оперируют и печень, и поджелудочную железу, и остальные локализации. Но операции тоже могут быть совершенно разные.

Резекция печени, обычная анатомическая сегментарная резекция, в принципе, может продолжаться 40 минут. Но при большой опухоли или нескольких опухолях, которые поражают обе доли печени, например, или об опухолях, которые врастают в сосудистые структуры, в нижнюю полую вену, конечно, эта операция становится уже крайне тяжёлой. Она включает в себя и сосудистые этапы, продолжаются достаточно много времени с, зачастую, серьёзной кровопотерей и так далее. С поджелудочной железой, остальными подлежащими к ней локализациями примерно такая же история. Если опухоль маленькая, локальная – там операция сама по себе долгая, продолжительная, подразумевает достаточно длинный, не побоюсь этого слова, нудный реконструктивный этап, формируется четыре анастомоза. Но основная сложность заключается в том, что опухоли, например, поджелудочной железы также очень часто вырастают в прилежащие магистральные сосуды. Если, например, опухоль вырастает в брыжеечную вену или в чревный ствол, то мы можем выполнять резекцию этих сосудов, делать реконструктивный этап, и это абсолютно оправдано с онкологической точки зрения.

Вообще, формально противопоказанием для хирургического лечения является инвазия опухоли в брыжеечную артерию. Это уже по всем канонам хирургически нерешаемая ситуация, таких больных оперировать не целесообразно. Да, зачастую, действительно, такие операции продолжаются по 10 часов, и послеоперационный период этих пациентов достаточно сложный.

Сейчас есть много центров с очень хорошим уровнем хирургии, но надо всегда чётко понимать. Возьмём мою любимую западную модель. Таких больных, онкологических пациентов ведет врач-онколог. Их принимает врач-онколог, врач-онколог делает диагностический этап и определяет: «Этому пациенту на данном этапе нужна химиотерапия» – пациент идет и получает химиотерапию, врач ему расписывает протокол. «Этому пациенту нужна хирургия». Он говорит хирургу: «Этому пациенту надо ‪завтра сделать вот такую операцию». Хирург говорит: да, OK, и делает. Соответственно, пациент возвращается к врачу-онкологу, который продолжает его вести.

Э. Ибрагимов:

То есть, он рулит всем, получается.

А. Пылев:

Да, рулить должен онколог. У нас, к сожалению, исторически рулят только хирурги, это проблема не только опухолей этой зоны. Есть огромное количество других заболеваний. Например, рак молочной железы в подавляющем большинстве случаев перед хирургическим лечением подразумевает, например, проведение предоперационной химиотерапии. Но если такие пациенты обращаются к нашим врачам-хирургам на первом этапе, маммологам, естественно, им интереснее их закрыть на операцию каким-то образом, чем отдавать его химиотерапевтам, которые должны на протяжении шести месяцев давать им предоперационную химию. И так далее. Так случается повсеместно.

Есть алгоритмы, они не нами придуманы, алгоритмы международные, понятные, они доступны, которые включают в себя огромное количество факторов. Задача хорошего врача-онколога, учитывая огромное количество вводных, которые мы получаем, встречаясь с пациентом: морфология, распространённость процесса, соматический статус – всё, всё учесть, все эти факторы и дать ему оптимальное лечение, основываясь уже на существующих международных принципах и стандартах. Потому что в одном случае это будет сразу операция, в другом случае это будет предоперационная химиотерапия и врач должен чётко понимать, когда и в каком случае какой метод лечения является для больного оптимальным.

Лечением онкологического больного должен руководить врач-онколог.

Э. Ибрагимов:

Андрей Львович, могу только согласиться. Действительно, есть определённые стандарты, есть доказательные уже рекомендации, не просто так они пишутся. Естественно, они основаны на больших исследованиях. Каждый из нас должен придерживаться этих рекомендаций, этих стандартов. Иногда наши рекомендации немного отстают от западных, но, тем не менее. Наверное, сейчас онкологическая служба требует каких-то перемен, но мы будем надеяться, что в будущем нас что-то ждёт.

Со своей стороны могу сказать, что врачи-гастроэнтерологии, врачи первичного звена должны заниматься канцеропревенцией, естественно. Мы должны все это предотвращать, мы должны говорить с пациентами, будь то гепатоцеллюлярный рак. Что мы имеем в виду? Пациенты с хроническими гепатитами, те же пациенты с гепатитами B, C, которым мы рекомендуем раз в 6 месяцев делать ультразвуковое исследование, сдавать онкомаркер альфа-фетопротеин тот же, не говоря уже о пациентах, у которых уже имеется цирроз, компенсированный или декомпенсированный. Пациентам должно проговариваться, пациент должен понимать всю серьёзность ситуации, что, действительно, у него имеется фактор риска, который может привести к гепатоцеллюлярному раку. К сожалению, иногда бывает поздно. Данная зона характерна ещё тем, что почему-то мы выявляем на поздних стадиях.

А. Пылев:

За исключением опухоли фатерова соска поджелудочной железы, которая сигнализирует нам даже на ранних стадиях болезни желтухой. А тело, хвост поджелудочной железы может существовать бессимптомно. К сожалению, большинство, желчный пузырь в том числе, большинство этих опухолей выявляется уже на четвёртой стадии. Порядка 80% на четвёртый стадии. Поджелудочную железу и фатеров сосок спасает только то, что действительно, пациенты желтеют. И то они с желтухами несколько месяцев лежат в инфекционных больницах, у них исключают инфекционную природу желтухи так далее.

Большинство опухолей гепатобилиарной зоны выявляется уже на 4-ой стадии, поэтому очень важно проводить регулярный скрининг.

Э. Ибрагимов:

Поэтому основное наше внимание должно уделяться правильной диагностике.

А. Пылев:

Конечно, скрининг. Профилактировать проблему намного проще, чем её уже решать. Мы с Вами уже много раз это говорили, что это культура диспансеризации. К сожалению, сейчас нет государственной системы диспансеризации. Поэтому, как бы ни банально это звучало, спасенье утопающих - дело рук самих утопающих. Каждый человек должен думать о себе, каждый человек должен самостоятельно себя брать и вести к врачу, и сделать какой-то там нехитрый диагностический алгоритм, который позволит ему закрыть 90% потенциальных неприятных проблем, ситуаций.

Э. Ибрагимов:

Да, пациенты часто приходят с жалобами, либо многие любят игнорировать те же жалобы, будь то тяжесть под правым подреберьем, либо в эпигастральной области, нарушение стула, клинические изменения в виде цвета кожных покров и так далее. Любят заниматься самолечением и так далее. А потом уже бывает поздно, к сожалению, такое место имеет быть.

А. Пылев:

Здесь надо чётко понять, что рак, особенно рак печени, это совершенно не прерогатива людей пожилого возраста. Огромное количество молодых пациентов, очень молодых, 18 лет, 16 лет имеют это заболевание. Более того – и колоректальный рак, и даже рак поджелудочной железы у молодых людей уже не редкость. Рак очень помолодел.

Э. Ибрагимов:

К сожалению, иногда встречаемся с проблемами. Опять-таки, если говорить про диагностику, многие думают: если сделать ультразвуковое исследование, это значит полностью исключить. Хотя это тоже имеет место быть, но часто бывает, что при ультразвуковом исследовании не замечаем, либо, если заметили узлы в печени, либо в желчевыводящих путях, вообще, это тяжело сделать. Тут приходит на помощь МРХПГ, приходится выполнять компьютерную томографию, МРТ для печени, наверное, МРТ с Примовистом, которую не в каждом центре можно сделать.

А. Пылев:

Для первичного рака – да, это самое информативное исследование.

Э. Ибрагимов:

Какой, всё-таки, шаблон в диагностическом плане, как правильно действовать, расскажите? На примере западной модели как врач-онколог должен действовать в этой зоне, если подозревается опухоль?

А. Пылев:

Ситуация, на самом деле, очень частая, когда по месту жительства, либо как случайная находка при обследовании по другому поводу, либо на фоне определённого беспокойства находят очаговые образования в печени. Прежде всего, человеку, у которого нашли очаговое образование в печени, надо понимать, что это не означает приговор. В печени огромное количество доброкачественных, совершенно неопасных изменений. Половина или две трети очаговых образований печени – это совершенно безобидные гемангиомы, кисты, локальные участки гиперплазии и так далее. В общем, добро. Поэтому сразу паниковать не надо. Но ситуация всегда нуждается в уточнении.

Ультразвук, который Вы упомянули, на самом деле, сейчас является высокоинформативным методом, если это хороший аппарат и хороший специалист. То же самое УЗИ, информативность УЗИ, зачастую, приравнивается к информативности компьютерной томографии, если, действительно, сделано хорошо, качественно и профессионально. Определив очаговое, выявив очаговое образование печени; если по определённым ультразвуковым признакам, которые тоже видны и понятны, это образование в большей степени соответствует опухоли, такой пациент нуждается уже в более детальном обследовании. Если это первичная опухоль, тогда это, действительно, может быть МРТ с Примовистом. Если это метастатический процесс – в любом случае пациент должен быть обследован по органам. Надо хорошо оценить грудную клетку, брюшную полость, малый таз, сделать эндоскопические процедуры, гастро-, колоноскопию, найти первичную опухоль и уже дальше от этого действовать.

Свежий пример, ровно такая же ситуация, девочка, кстати, совсем молодая, 30 лет, легла к нам в клинику, несколько дней назад благополучно выписалась. 30 лет, абсолютно жила, ни о чем не думала. Слабость, слабость, слабость. Сдала кровь, гемоглобин 60 – мы понимаем, что это в 2 с лишним раза ниже нормы. Уже серьёзная ситуация. Сделала УЗИ, нашли очаги в печени. На этом этапе обратились к нам, сделали биопсию – аденокарцинома; обследовали по органам, нашли первичную опухоль в толстой кишке. Сделали симультанную операцию, удалили одновременно и первичную опухоль, и метастазы в печени. Прошла благополучно, выписалась на шестой день после операции, всё хорошо, сейчас будет получать адъювантное лекарственное лечение. В принципе, нормальный прогноз у неё. Больше половины таких пациентов переживает пятилетний рубеж, несмотря на то, что формально это четвёртая стадия заболевания. Если всё сделать правильно, если «прохимичить» этих пациентов, то всё будет хорошо.

Э. Ибрагимов:

Это к вопросу о проявлении – только слабость.

А. Пылев:

Только слабость, и то, если бы у неё опухоль не кровила. С учётом того, что у неё возникли метастазы, находится эта опухоль уже год, минимум. Только из-за того, что опухоль себя проявила таким образом, она обратилась к врачу. Если бы не было кровотечения, то она бы могла ходить с этой опухолью ещё год и обратиться к нам, когда уже печень была бы забита метастазами и мы бы ничего не могли сделать. В том и коварность этих заболеваний. Печень не болит, к сожалению. Печень болит тогда только, когда растягивается её капсула. Сама печень, очаг может быть 15-20 см, он абсолютно бессимптомный. Если он не сдавливает протоки, если он находится где-то в латеральных отделах, если он не растягивает капсулу, человек может жить, спокойно ходить с ним и не чувствовать его. Поэтому скрининг, скрининг, ещё раз скрининг.

Ильхан Эбрагимов: В плане диагностики часто на себя обращает внимание, к сожалению, неправильная диагностика. Визуально мы уже научились распознавать, есть хорошие аппараты, есть хорошие специалисты. Но, к сожалению, часто сталкиваюсь с тем, что плохие морфологи, как бы это не звучало плохо. Иногда можно легко перепутать ту же первичную холангиокарциному с метастазами из рака прямой кишки, я правильно понимаю?

А. Пылев:

Её, как правило, и путают, холангиоцеллюлярный рак и метастатическая аденокарцинома. Выглядят одинаково. Диагноз ставится методом исключения. Либо подключив иммуногистохимию, уже более детальное морфологическое исследование. Да, без хорошего морфолога, в принципе, диагностика и лечение онкологического процесса невозможно. Есть огромное количество нюансов, начиная от первичной диагностики, заканчивая правильной, адекватной оценкой послеоперационного материала, с описанием всех удалённых лимфатических узлов, с описанием всех краёв резекции. Мы сотрудничаем, это не реклама, лаборатория De Genie, одна из ведущих московских морфологических лабораторий. Мы долго к этому шли, мы перебрали огромное количество лабораторий в Москве, сейчас мы довольны. Есть нюансы, но самое главное – это ответ, самое главное, что с докторами можно работать, самое главное, что при возникновении вопросов мы всегда на них получаем ответы. Клиницист должен быть постоянно на связи с морфологом. В 62-й больнице великолепная морфологическая служба, просто великолепная, одна из лучших вообще в России.

Ильхан Эбрагимов: Надо говорить о том, что не дико пересматривать стекла.

А. Пылев:

Нет, не дико. Более того, это обязательно нужно, особенно – в спорных моментах. Раньше была гистология и всё, гистология и цитология. Сейчас две трети пациентов нуждаются в дополнительных молекулярных исследованиях. Причём, показания для них всё более и более расширяются. Если раньше у нас существовало три типа рака лёгкого, даже глобально два: мелкоклеточный, не мелкоклеточный, и не мелкоклеточная аденокарцинома и плоскоклеточный. Сейчас мы для назначения правильного лечения того же не мелкоклеточного рака должны определить огромное количество различных мутаций. Только получив всю информацию, мы понимаем, по какому пути мы идём: таргетная терапия, иммунотерапия или химиотерапия.

Ильхан Эбрагимов: Это уже современное, действительно, определение мутаций, какая химиотерапия пойдёт для пациента. Это, я думаю, будущее, это и настоящее, и будущее.

А. Пылев:

К счастью, это настоящие, далеко не везде, совсем далеко не везде, но это реально настоящее. Мне очень приятно, что у нас очень много больных (мы совсем с Вами отошли от темы), с тем же раком лёгких, леченых уже пациентов, которым мы сказали, что всё, нет вариантов. Мы определяем им мутации, которые им никто не смотрел, находим изменения или ту же экспрессию для PD-L1 для того, чтобы подобрать иммунотерапию, и получаем результаты, соответственно, даём больным дополнительную.

Ильхан Эбрагимов: Мы сейчас говорим о CTC, когда определяем?

А. Пылев:

PD-L1 Вы имеете в виду? Это позиция, которая является предиктором эффективности имунопрепаратов. Соответственно, пациенты продолжают лечение и выздоравливают, громкое слово, но получают дополнительный период нормальной, качественной жизни. Это очень важно. Это очень важно, чтобы действительно, правильно, грамотно осуществлять каждый этап – и диагностический этап, и лечебный этап, и хирургический и лучевой этап.

Э. Ибрагимов:

Андрей Львович, расскажите нам, как правильно подходить к тем или иным проблемам? Пройдёмся по нозологиям – как, что лечить, где, как подходить?

А. Пылев:

За 15 минут рассказать, как, что лечить, достаточно сложно, вряд ли успеем это сделать, но основные точки можно озвучить. При метастатическом поражении печени ключевым вопросом является, метастаз какого органа вызвал поражение печени. Зачастую, как это ни парадоксально, техническая возможность удаления метастаза не является показанием для удаления этого метастаза. Надо понимать, что существует определённая группа заболеваний, метастазы которых в печень надо оперировать, существует группа заболеваний, метастазы которых не надо оперировать, потому что это бессмысленно, это не увеличивает жизнь пациентов. Есть группа заболеваний, метастазы которых надо оперировать только в случае неэффективности химиотерапии, при изолированном поражении печени.

Из группы с абсолютным показанием для хирургического лечения – это, конечно, метастазы колоректального рака в печень. Это благодарная группа, это группа пациентов, которая, действительно, дает хорошие результаты отдалённой выживаемости, несмотря на то, что это, опять же, четвёртая стадия. Эта тема достаточно давно изучена, я помню, что я ещё в 2005-м году писал на эту тему диссертацию. Даже при множественном билобарном поражении были достаточно неплохие цифры пятилетней выживаемости, если лечение проведено адекватно, и послеоперационная терапия проведена адекватно. Первичный рак печени, в первую очередь, лечится хирургическим путём.

Э. Ибрагимов:

Но тут тоже свои критерии. У нас определён миланский критерий, то есть размер узла должны иметь…

А. Пылев:

Это миланские критерии трансплантации, если мы говорим о трансплантации. Что касается именно хирургических вмешательств, здесь есть критерии, которые показывают нам вероятность развития печеночной недостаточности, если мы говорим о наличии сопутствующего цирроза и так далее. Но, если сохранность паренхимы печени удовлетворительная, цирроз небольшой, мы понимаем, что мы можем безопасно удалить узел, то именно удаление этого очага является оптимальным решением для пациента. Если опухоль неудалима – либо потому, что она очень большая, либо потому, что печень в не очень хорошем состоянии – есть методы локального воздействия. При изолированном поражении печени самая интересная методика – конечно, химиоэмболизация. Эта методика позволяет создавать максимально высокую концентрацию химиопрепарата локально в опухоли печени, параллельно блокируя артериальное кровоснабжение очага. Это радиоэмболизация, которая делает примерно то же самое, но за счёт радиоактивного воздействия.

Есть локальные такие методы воздействия, как абляция, криодеструкция, алкоголизация, но это уже немножко из другой оперы. Конечно, при невозможности такого воздействия или при наличии внепеченочных ещё проявлений заболевания – это лекарственная терапия. К сожалению, при гепатоцеллюлярном раке у нас не так много препаратов в арсенале, но приятно то, что появляются новые препараты. Например, в 2015-м году был доклад и на ASKO, и потом в Барселоне на Gastrointestinal Cancer о том, что тот же самый препарат регорафениб, который исходно позиционировался, как препарат для лечения колоректального рака, оказался даже несколько более эффективен при гепатоцеллюлярном раке. У нас есть там порядка 10 сейчас пациентов пролеченных с гепатоцеллюлярным ракам, которым этот препарат назначен на вторую линию с отличными результатами.

Э. Ибрагимов:

Второй линией после Сорафениба?

А. Пылев:

После Сорафениба, да. Но это уже детали. Это тезисно, если мы говорим о печени. Если мы говорим о поджелудочной железе, то здесь, опять же, надо понимать, где опухоль, насколько она велика и что она из себя представляет. В поджелудочной железе есть огромное количество вариантов опухолей. Есть совсем редкие локализации, но две самые частые группы – это протоковый рак, который развивается, собственно, из вирсунгова протока поджелудочной железы, и опухоли, которые развиваются из собственных клеток поджелудочной железы, в том числе нейроэндокринные опухоли. Нейроэндокринные опухоли более прогностически благоприятны, естественно, чем протоковый рак поджелудочной железы.

Наша первая задача - получить морфологическое подтверждение. Например, при тех же нейроэндокринных опухолях вполне можно рассматривать удаление и метастазов, это оправдано с онкологической точки зрения. При аденокарциноме, даже если метастазы хирургически удалим, хирургическое лечение уже не целесообразно, оно не продлит жизнь пациенту. Ведущим симптомом при опухоли головки поджелудочной железы, так же, как и фатерова сосочка и так же, как двенадцатиперстной кишки, является желтуха за счёт сдавления опухолью дистального отдела холедоха. Как правило, на этом этапе заболевания диагностируется, тоже не без приключений, тоже, как мы уже сказали, через инфекционные больницы, но диагноз ставят. Поэтому задача здесь - снизить желтуху до определённых цифр и далее выполнять операцию.

Сейчас уже нет абсолютно догмы, которая была в начале 2000-ных годов, что надо добиваться нормы билирубина, и только в этом случае оперировать. Билирубин высокий, конечно, но билирубин порядка 150-180, в принципе, позволяет выполнить операцию сразу, без предварительной разгрузки. Выше уже, конечно, нужно дренировать. Причём, дренировать тоже можно по-разному. Например, другая недавняя наша пациентка была госпитализирована в клинику по месту жительства, так же на фоне желтухи ей поставили диагноз рака головки поджелудочной железы и предложили на первом этапе хирургически сделать обходной анастомоз, восстановиться после этой операции, разгрузив желтуху. А это недели 3-4, и потом вторым этапом вернуться к вопросу о уже радикальной операции. Но это все равно, что мы с Вами на работу ездим на машине, а могли бы ходить пешком каждый день. Мы бы дошли до работы, но мы дошли до работы очень уставшие, существенно позже, и половину дел бы уже не успели сделать. Это ровно такая же ситуация. Мы, естественно, ей сделали наружный дренаж, за ‪3 дня добились снижения билирубина до приемлемых цифр, сделали ей панкреатодуоденальную резекцию – всё, пациентка выписана, совсем свежая ситуация. Поэтому, здесь тоже надо понимать, как правильно действовать.

Конечно, скорость для таких пациентов очень-очень важный фактор, очень. Особенно с раком поджелудочной железы. Соответственно, при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы выполняется дистальная резекция, есть опция сплиносохраняющей дистальной резекции. Но, на самом деле, это уже, скорее, как опция, потому что гнаться за сохранением селезёнки тоже большого смысла нет. Это если обсуждать, наверное, совсем тезисно дать информацию по хирургичесокму.

Э. Ибрагимов:

Да, про хирургическое. Но там, к сожалению, встречаем такое, что пациенты обращаются уже на поздних стадиях, когда это масс-эффект и, к сожалению, мы оперировать не можем. Приходится лечить, те же методы, про которые Вы сказали, либо химиотерапия, либо лучевая терапия, собственно говоря. Мы в рамках нашей передачи уже обсуждали, что мы можем дренировать, применять эндоваскулярные методы терапии, когда мы можем ставить дренажи, стентировать непосредственно желчевыводящие пути, чтобы мы могли спокойно дать пациенту химиотерапию и продлить жизнь пациента. Тут, все-таки, уже всё смешано – и паллиативная, и таргетная терапия, и командный подход важен, когда мы работаем в одной большой команде. Тут же онколог, хирург, лучевая терапия, и химиотерапевт непосредственно подходят для достижения одной цели, работают для достижения одной цели.

А. Пылев:

Для меня очень важным критерием качества онкологической клиники является наличие в ней не врачей-онкологов. Если Вы приходите в онкологическую клинику любую, которая занимается, пускай даже амбулаторно, химиотерапией, и там только врачи-онкологи – это уже, конечно, должно смущать. Потому что онкологические пациенты имеют огромное количество сопутствующих проблем, которые все неизбежно обостряются на фоне прогрессирования онкологического процесса. Более того, ведение онкологического пациента, как Вы правильно сказали, подразумевают участие в его лечении огромного количества специалистов – и с точки зрения улучшения качества жизни, и с точки зрения купирования различных осложнений, и так далее. Поэтому заниматься всем только врачам-онкологам просто невозможно. У меня в штате постоянно есть врач-кардиолог, терапевт. В штате есть постоянный, не приходящий врач-невролог, постоянный врач-уролог, каждый день. Он каждый день нужен. Я могу этот список продолжать бесконечно. Подготовка к операции, подготовка к химиотерапии, купирование осложнений – конечно, всё это требует участия действительно полноценной команды самых разных специалистов, специалистов в самых разных областях.

Ведение онкологического пациента подразумевают участие в его лечении огромного количества специалистов.

Э. Ибрагимов:

Если говорить о таких редких опухолях, как рак желчного пузыря.

А. Пылев:

Не такая редкая опухоль. Это, вообще, очень противная опухоль. Она ещё хуже, чем рак поджелудочной железы, потому что большинство пациентов выявляется на совсем поздних стадиях. Очень мало, кто из них исходно операбелен, и, к сожалению, даже если удаётся сделать операцию, прогноз у таких больных всё равно объективно плохой. Это так. За исключением тех случаев, когда эти опухоли выявляются, как случайная находка при холецистэктомии не по поводу рака, и там изменение на уровне слизистой, типа рака in situ. У таких больных ещё есть шанс пожить нормально.

Э. Ибрагимов:

Это к вопросу о пациентах, которые не наблюдаются с тем же хроническим холециститом, тот же калькулезный, занимаются самолечением и так далее. И к вопросу к коллегам, которые не проговаривают о том, что необходимо постоянное динамическое наблюдение за своим хроническим заболеванием, потому что есть всегда осложнения, собственно говоря, мы говорим про рак. Потому что основная наша задача, это ещё раз говорить про канцеропревенцию. Мы должны, наша задача предотвратить, Ваша задача уже непосредственно заниматься лечением, поэтому командный подход всегда важен. Взаимопонимание нас и Вас, даже если мы не находимся рядом с друг другом.

Андрей Львович, скажите, мы сказали про холангиокарциному, но чаще всего Вы легко выявите рак фатерова сосочка. Расскажите, что такое фатеров сосочек для наших слушателей.

А. Пылев:

Фатеров сосочек, если совсем на пальцах объяснить, это то место, где сливаются желчные протоки и проток поджелудочной железы, вирсунгов проток открываются в двенадцатиперстную кишку. В этом сосочке может также возникать первичная опухоль, рак фатерова соска. Её клинически часто можно перепутать и с раком поджелудочной железы, и с первичным раком двенадцатиперстной кишки. Зачастую, только морфологи нам могут ответить уже, исследуя удалённую опухоль, исследуя операционный материал, что же это было. Но рак фатерова соска более прогностически благоприятен, чем тот же рак поджелудочной железы.

Э. Ибрагимов:

Плюс, диагностически легко выявляемый.

А. Пылев:

Он выявляется, да, он выявляется эндоскопически, но опять же, если опухоль достаточно большая, это может выглядеть, как врастание опухоли поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Или, если большая инфильтрация, это может смотреться так же, как и первичная опухоль двенадцатиперстной кишки. Здесь тоже есть свои нюансы.

Э. Ибрагимов:

Но, эндоскописты теперь развиваются, там тонкоигольная биопсия, ультразвуковое исследование, всё во благо пациентов. Наверное, последнее, чем опасно – тем, куда обычно метастазирует первичная опухоль данной области. Как выявлять метастазы, и где, на что нужно обращать внимание, в лимфоузлы, в лёгкие и так далее?

А. Пылев:

Первый орган-мишень для всех этих опухолей – конечно, печень. Мы всегда следим, когда мониторим ситуацию после операции, в первую очередь, за ложем удаленной опухоли и за печенью. Потому что чаще возникают либо местные рецидивы, это даже реже, либо метастатическое поражение печени. Лёгкие и всё остальное – это уже второй этап метастазирования. Первое время мы стараемся встречаться с нашими пациентами не реже, чем раз в 3 месяца и отслеживать их. Потом, если проходит уже значительный интервал времени, всё хорошо, рецидивов нет, прогрессирования нет, мы увеличиваем интервалы наблюдения. Но поначалу, в течение первого года встречаемся часто.

Э. Ибрагимов:

Сегодня мы говорили о действительно очень большой тематике, об опухолях печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Мне приходится расшифровывать каждое наше большое слово. Я думаю, мы ёмко объяснили.

Напоследок хотелось дать Вам слово, как нашим слушать беречь себя.

А. Пылев:

Как онколог. Беречь себя, просто беречь себя. На самом деле, я никоим образом не ханжа, я не хочу сейчас банально призывать к здоровому образу жизни, хотя это тоже важно. Но я считаю, что тот же самый бокал вина, или иногда даже два бокала вина, никогда никому не вредили. Я не призываю к вегетарианству, к абсолютной трезвости и т.д. Надо жить нормальной, полноценной жизнью, надо работать, надо иметь возможность отдыхать, надо стараться правильно питаться. Самое главное – следить за своим здоровьем. Даже если Вас, в принципе, ничего не беспокоит, надо понимать, что рак молодеет. Помимо экологических проблем есть огромное количество других заболеваний, которые тоже нужно лечить, на которые надо обращать внимание. Поэтому ещё раз я не устаю это повторять: найдите один, буквально, день в году, даже если Вас ничего не беспокоит, сходите к врачу, расскажите о том, как Вы себя чувствуете. Врач распишет Вам минимальный диагностический алгоритм, который Вы можете пройти за тот же самый один день. И всё, это обезопасит Вас от огромного количества проблем в будущем.

Э. Ибрагимов:

Уважаемые слушатели и зрители, действительно, диспансеризация – это важно! Не занимайтесь самолечением, обращайтесь вовремя к врачу!

Это была программа «Гастроэнтерология», и мой гость, Андрей Львович Пылев.