СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ МОЗГА
METHOD OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC CEREBRAL ISCHEMIA

Способ относится к области медицины, а именно к физиотерапии и восстановительной медицине и может быть использован для проведения медицинской реабилитации больных с хронической ишемией мозга.
Разработка и совершенствование различных методов коррекции функциональных нарушений у пациентов с наиболее распространенной формой цереброваскулярной патологии - хронической ишемией мозга (ХИМ), являющейся основным фактором риска мозгового инсульта, относится к числу актуальных направлений восстановительной медицины. Прогрессирующие при данной патологии изменения сосудистой стенки определяют нарастание органной и тканевой гипоксии, в т.ч. - мозговых структур, что сопровождается формированием клинических проявлений сосудистой мозговой недостаточности. Формирующийся недостаток ферментов дыхательной цепи не позволяет своевременно и в достаточной мере компенсировать дефицит кислорода в тканях организма. Это создает условия для возникновения у пациентов более заметной реакции на гипоксию, способствует развитию энергетической недостаточности и ухудшению пластических процессов, необходимых для коррекции возникших патологических изменений в тканях и органах, особенно на уровне церебральных структур. В результате нарушений кровообращения возникает целый каскад метаболических нарушений, что обосновывает необходимость адекватной лечебно-профилактической стратегии, ориентированной на снижение гипоксических процессов в организме. Этот эффект может быть достигнут методами физиотерапии, основанными на применении искусственно измененной воздушной среды, которые через систему дыхания оказывают влияние на основные регуляторные функции организма. Вместе с тем, в современных программах санаторно-курортного восстановительного лечения до настоящего времени не учитывается возможность непосредственного действия подобных медицинских технологий на уровень гипоксии и ишемии головного мозга и сердца. Поэтому, применение респираторных методов, основанных на формировании гиперкапнии и усилении сопротивления выдоху, может способствовать стимуляции регуляции паттернов дыхания и повышению кислородной емкости крови. Проведенные ранее исследования у пациентов с цереброваскулярной патологией выявили положительное действие статических нормобарических гипоксических гиперкапнических тренировок на состояние процессов гипоксии и ишемии в тканях головного мозга, что проявлялось в улучшении паттернов дыхания, повышении толерантности к физической нагрузке и умственной работоспособности, внутренних механизмов саморегуляции, эмоциональной устойчивости и качества жизни пациентов с ХИМ (Царев А.Ю., Солдатченко С.С., Ежова В.А., 2003).
В качестве прототипа выбран способ тренировки дыхания, при котором в ходе проведения процедуры с дыхательным тренажером во вдыхаемом воздухе изменяется содержание углекислого газа и кислорода за счет увеличения дополнительного объема «мертвого» пространства и соответственно - возрастания положительного давления на выдохе. Нагрузка изменяется за счет гидравлического сопротивления, предусмотренного в аппарате гипоксической гиперкапнии (Патент RU 2344807 С1. Способ тренировки дыхания / Волков В.И., Куликов В.П., Беспалов А.Г., Якушев Н.Н. - Заявка 2007115326/14, 23.04.2007).
Признаком, который совпадает с основными признаками прототипа, является проведение дыхательной тренировки с помощью дыхательного тренажера.
Признаки, которые ограничивают достижение ожидаемого результата (повышение эффективности реабилитации больных ХИМ и адаптационно-компенсаторных возможностей организма), является применение дыхательного тренажера только в покое в положении сидя, что не позволяет использовать его при проведении лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики и других видов физических упражнений.
В основу предлагаемого способа поставлена задача усовершенствования способа-прототипа путем применения тренажера дыхательных мышц в движении «Новое дыхания» во время занятий дыхательной гимнастикой в движении у пациентов с ХИМ за счет улучшения функции дыхательной систем, активации метаболических процессов, улучшения кислородно-транспортных функций крови, и, в целом - повышения эффективности медицинской реабилитации.
Для решения поставленной задачи больным ХИМ проводился курс санаторно-курортной медицинской реабилитации, который включал использование климатотерапии, утренней гимнастики и терренкура на свежем воздухе, диетического питания. Дополнительно у пациентов основной группы осуществляли лечебную гимнастику, включающую упражнения на развитие моторики, координации и статики с тренажером «Новое дыхание». Предельно допустимое нарастание ЧСС составляло - 25 уд/мин, максимальный порог ЧСС - 110-120 уд/мин. При включении в лечебный комплекс тренажера «Новое дыхание», создаются условия для тренировки дыхательных мышц в сочетании с выполнением физических упражнений. Конструкция тренажера позволяет регулировать механическое сопротивление и осуществлять низкочастотную вибрацию потока выдыхаемого воздуха и тренировку дыхательных мышц при выполнении комплекса дыхательной гимнастики. В этом состоит его принципиальное отличие от других дыхательных тренажеров, использование которых возможно лишь в состоянии покоя. Применение дыхательного тренажера «Новое дыхание» обеспечивает достижение целого ряда целенаправленных лечебно-профилактических эффектов: увеличивается тренировочная нагрузка на дыхательные мышцы; дыхательные пути остаются открытыми в фазе выдоха, предотвращая формирование воздушных ловушек; углубляются вдох и выдох; улучшается дренажная функция бронхов; в дыхательный акт вовлекаются участки бронхолегочной системы с недостаточной аэрацией; увеличивается поток воздуха в конце фазы выдоха и увеличивается жизненная емкость легких. Тренажер «Новое дыхание» позволяет проводить дозирование параметров проведения процедуры (интенсивность эффекта положительного давления в конце выдоха, интенсивность физической нагрузки, темп выполнения упражнений и их последовательность, продолжительность занятия, частота пульса).
Поставленная задача решается тем, что в способе реабилитации пациентов с ХИМ лечебная гимнастика, включающая упражнения на развитие моторики, координации и статики с тренажером «Новое дыхание». Предельно допустимое нарастание ЧСС составляло - 25 уд/мин. Продолжительность процедуры - не более 20 минут, ежедневно, на курс лечения - 12-14 процедур.
Между совокупностью существенных признаков заявляемого способа и достигаемым результатом проявляется следующая причинно-следственная связь. Изменяя интенсивность выполнения упражнений, можно регулировать уровень гипоксически-гиперкапнического состояния. Тем самым при проведении дыхательных тренировок достигается состояние нормобарической гипоксии и гиперкапнии. Во вдыхаемом в легких воздухе, за счет создания положительного дыхания на выдохе и накопления в альвеолах остаточного диоксида углерода происходит его нарастание в пределах 3,0-6,5% и одновременный рост коэффициента использования кислорода в пределах 3,0-5,5% (Дышко Б.А. и соавт., 2012). По данным проведенных ранее экспериментов и клинических исследований показано, что при увеличении во вдыхаемом воздухе парциального давления диоксида углерода замедляется его массоперенос через аэрогематический барьер в альвеолы. Возникающая, при этом, задержка выведения эндогенного диоксида углерода из альвеол приводит к рефлекторному возбуждению инспираторной зоны дыхательного центра и каротидных хеморецепторов. В свою очередь, это стимулирует гемопоэз и выход
форменных элементов крови из тканевых депо. В результате возникающей гиперкапнии тканей увеличивается альвеолярная вентиляция и минутный объем кровообращения. Эти физиологические реакции обеспечивают адаптогенный, метаболический, гемостимулирующий, сосудорасширяющий и детоксикационный эффекты, характерные для лечебного применения диоксида углерода. Одновременное применение гипоксических тренировок с физическими упражнениями приводит к более активному увеличению коэффициента использования кислорода, улучшению характеристик внешнего дыхания, повышению мощности красной крови (повышению содержания гемоглобина и эритроцитов крови) и в целом - общей стимуляции процессов кислород-зависимого энергообмена.
Предлагаемый способ позволяет добиться высокой эффективности медицинской реабилитации больных с ХИМ за счет включения в лечебный комплекс занятий лечебной дыхательной гимнастикой с тренажером дыхательных мышц в движении «Новое дыхание», что обеспечивает восстановление функции дыхания, увеличение легочной вентиляции, повышение оксигенации крови, нормализации газообмена и устранение нарушений сердечно-сосудистой системы, включая мозговое кровообращение и в результате - улучшение переносимости физической нагрузки.
Способ осуществляют следующим образом.
Больным с ХИМ, при поступлении на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации, после периода акклиматизации назначался комплекс, включающий климатотерапию, базисная терапия фармакологическими препаратами и лечебная физкультура, вклкшающая комплекс дыхательных упражнений с тренажером «Новое дыхание», в течение 20 мин, на курс 12-14 занятий.
При работе тренажера «Новое дыхание» пациент дышит через устройство. Вдох и выдох выполняется через рот, при этом выдох осуществляется с преодолением сопротивления шара-флаттера, установленного в канале выдоха, что создает эффект вибрации (флаттер-эффект). В результате дыхания пациента в канале тренажера создается дополнительное "мертвое пространство" с небольшим повышением содержания диоксида углерода и понижением содержания кислорода. Пациент, находясь в покое или выполняя определенные физические упражнения, дышит созданной воздушной смесью. Лечебная гимнастика включает упражнения на развитие моторики, координации и статики (допустимое нарастание ЧСС - 25 уд/мин, максимальный порог ЧСС - 110-120 уд/мин). Это способствует увеличению коэффициента использования кислорода, эффективному влиянию на коррекцию процессов возникновения гипоксии, повышению кислородной емкости крови, улучшению кислород-транспортной функции кровеносной системы. При этом, за счет создания вибрационной нагрузки в канале выдоха, замедляется легочная вентиляция, происходит мобилизация секрета в воздухо-проводящих путях, уменьшается количество воздушных ловушек. Выполнение физических упражнений невысокой и средней интенсивности, используемых при физической реабилитации, повышает действенность всех вышеописанных феноменов, поскольку предлагаемое устройства создает более высокую концентрацию диоксида углерода и более низкую концентрацию кислорода (гипоксию) во вдыхаемом воздухе, что является пусковым механизмом процессов адаптации организма к физическим нагрузкам.
Исследование предлагаемого способа проведено заявителем в условиях климатического курорта Южного берега Крыма (научно-исследовательский отдел неврологии и кардиологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова»).
В исследовании приняло участие 60 больных с ХИМ I ст. - 48 (80,0%) и ХИМ II ст. - 12 (20,0%). Мужчин - 7 (11,7%), женщин - 53 (88,3%), средний возраст - 60,9±1,2 лет
Курс санаторно-курортной медицинской реабилитации продолжался 21 день. Обследование больных включало клиническое исследование, лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови), функциональные исследования (оценка функции внешнего дыхания по кривой петле поток-объем, электрокардиография, определение сатурации крови), исследование качества жизни с использованием специализированного опросника SF36. Оценка эффективности медицинской реабилитации проводилась по критериям «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».
Обследование пациентов проводилось при поступлении в клинику, и после окончания курса основного лечения, перед выпиской. После проведения первичного обследования пациенты были распределены на две группы: основную группу (группа 1) - 30 больных, которым дополнительно к стандартному комплексу назначали курс процедур лечебной дыхательной гимнастики с тренажером дыхательных мышц в движении «Новое дыхание», 12-14 процедур; контрольную группу (группа 2) - 30 больных, которым был назначен стандартный комплекс санаторно-курортного лечения.
У пациентов с ХИМ, в результате проведенного лечения наблюдались изменения ряда клинико-функциональных показателей. Со стороны жалоб и неврологической симптоматики отмечались улучшения общего самочувствия у 39 (65%) больных, урежение или исчезновения головных болей у 29 (48,3%) больных и головокружений у 35 (58,3%) больных. Различий динамики этих показателей между группами наблюдений не отмечалось. Статистический характер распределения полученных данных по всем группам обследованных больных был близок к нормальному.
Общая переносимость занятий лечебной гимнастики с применением тренажера "Новое дыхание" была удовлетворительной. Большинство больных отмечали после занятий улучшение настроения, прилив сил, ощущение бодрости.
На основании методических рекомендаций по клинико-функциональной оценке пациентов с хроническими формами цереброваскулярных заболеваний на базе критериев «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (Мизин В.И. и соавт., 2017) проведена оценка результатов лечения ряда пациентов. Для ее проведения были установлены соответствия доменов данной классификации и существующих клинико-функциональных признаков цереброваскулярных заболеваний. Предложены доступные в медицинской практике методы их верификации и критерии установления степени нарушений функций.
На основе клинической формы регистрации нарушенных функций, предложенной ВОЗ, составлен рекомендованный перечень основных и дополнительных функций организма, определяемых при проведении мероприятий медицинской реабилитации пациентов с хронической ишемией мозга. К основным регистрируемым функциональным показателям отнесены умственные функции, сенсорные функции и боль, функции сердечно-сосудистой системы, функции системы крови, урогенитальные, нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции и отдельные домены иных систем организма.
В таблице 1 представлена динамика доменов, отражающих основные функциональные нарушения у пациентов с ХИМ.
Представленная верификация нарушений функций у больных с цереброваскулярными заболеваниями позволяет конкретизировать реабилитационный диагноз выявить факторы реабилитационного потенциала и отразить эффективность лечения на санаторно-курортном этапе. В целом, примененный комплекс лечебно-реабилитационных воздействий с включением ТДМД обеспечил высокую эффективность MP. Как видно из представленных в таблице 10 данных, применение ТДМД дает определенные преимущества в достижении большей эффективности MP у пациентов с цереброваскулярной патологией.
В группе пациентов с ХИМ применение ТДМД оказывает положительное влияние на динамику 9 доменов - головокружение (b240), ощущение боли (b280), функции системы крови (b430), кислородные транспортные функции крови (b4301), функции толерантности к физической нагрузке (b455), общая физическая выносливость (Ь4550) утомляемость (b4552), Общие метаболические функции (b5408) преодоление стресса и других психологических нагрузок (d240).
Таким образом, согласно полученным данным, проведенные лечебные воздействия с включением ТДМД оказывают положительное влияние на ряд основных клинико-функциональных показателей у пациентов с ХИМ. Оцениваемая технология применения дыхательных тренажеров на санаторно-курортном этапе реабилитации больных с цереброваскулярной патологией обладает системными реабилитационными эффектами в виде улучшения показателей кровообращения, психоэмоциональной сферы, общефизического тонуса, клинических проявлений вертебро-базиллярной недостаточности.
Пример 1.
Больная К., 62 года. Клинический диагноз: ХИМ I ст. сочетанного генеза (с умеренно выраженным астеноневротическим синдромом, вестибулопатией, легкими когнитивными нарушениями. Церебральный атеросклероз. Фоновое: Гипертоническая болезнь 2 ст., 1 ст. риск 2 СН 1.
Клинико-функциональные показатели при поступлении: в месте и времени ориентирована (b114=0), легкое снижение интеллекта до 24 баллов по тесту МоСА (b117=+1), умеренное снижение концентрации внимания, рассеянность (b140=+2), умеренное снижение памяти на текущие события (b144=+2), умеренно повышенная тревожность, мнительность, эмоциональная и вегетативная лабильность (b152=+2), легкое снижение функций вычисления по данным теста Крепелина (b172=+1), затрудненное засыпание (b134=+1), сжимающие головные боли в лобно-височной области после эмоционального напряжения, иногда без видимых причин (b28010=+2), умеренно астенизирована, повышена физическая утомляемость (b4552=+2), незначительное ограничение скорости ходьбы по данным шагового теста (b770=+1).
Неврологический статус. Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции зрачков снижены, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм. Легкая асимметрия носогубной складки слева. Сухожильные рефлексы с конечностей несколько оживлены S=D. Патологических рефлексов нет. Чувствительность не нарушена. Пальценосовую пробу выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчива.
Инструментальные и лабораторные функциональные показатели. ЧСС - 100 уд/мин (b4100=+1) АД 160/100 мм рт. ст. (b4200=+2). Умеренное снижение аэробного резерва по данным пробы Генчи - 31 сек (b4551=+2), легкое снижение общей физической выносливости по данным шагового теста (b4550=+1). Функции ритма сердечных сокращений (b4101), кровоснабжения сердца (b4103) и поддержания артериального давления (b4202) не изменены. ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 75 уд/мин, изменения переднебоковой стенки левого желудочка. Спирография - без патологии. Холестерин
крови - 6,0 ммоль/л, бета-липопротеиды - 69 ед., тромбоциты - 277 г/л. Легкие нарушения липидного обмена (b5403=+1). Нарушений функции транспорта кислорода (b4301) и свертывания крови (b4303) не выявлено.
Эффективность лечения. С четвертого дня пребывания больной в комплекс 21-дневного восстановительного лечения, включающий терренкур на свежем воздухе, лечебную гимнастику и дополнительно к лечебной гимнастике назначен курс тренировки дыхательных мышц в движении с использованием дыхательного тренажера «Новое дыхание». Лечение больная перенесла хорошо. С 5 дня лечения у больной улучшилось настроение, головные боли не беспокоили (b28010=0). Значительное улучшение наблюдалось к 17-му дню пребывания в клинике; стала спокойнее, уравновешеннее (b152=+1), восстановилась физическая активность (b4552=0), значительно уменьшилась рассеянность, забывчивость (b144=0), нормализовалось АД (b4100=0). На ЭКГ на 17 день отмечалось улучшение трофики миокарда переднебоковой области. Улучшились показатели липидного обмена: холестерин крови - 5,1 ммоль/л (b5403=0). Сумма функциональных показателей по критериям МКФ до лечения: +22 балла, после лечения: +6 баллов. Больная выписана с улучшением.
Пример 2.
Больная Ц., 67 лет. Клинический диагноз: ХИМ I ст. сочетанного генеза (атеросклеротического, гипертензионного, вертеброгенного) преимущественно в вертебро-базиллярном бассейне с умеренно выраженным астено-невротическим синдромом, инсомнией, легкими когнитивными нарушениями. Фоновое заболевание: Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь 2 ст., 1 ст. риск 3 СН 0. Сопутствующие заболевания: ИБС. Диффузный кардиосклероз. Цервикокраниалгия, рецидивирующее течение, фаза ремиссии. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Клинико-функциональные показатели. При поступлении: в месте и времени ориентирована (b14=0), легкое снижение интеллекта до 21 баллов по тесту МоСА (b117=+1), умеренное снижение волевых и мотивационных функций, повышенная вспыльчивость (b130=+2), умеренное снижение концентрации внимания, рассеянность (b140=+2), умеренное снижение памяти на текущие события, забывчивость (b144=+2), умеренно повышенная тревожность, мнительность, эмоциональная и вегетативная лабильность в виде колебаний АД до 180/100 мм. рт. ст. (b152=+2), легкое снижение функций вычисления по данным теста Крепеллина (b172=+1), чуткий, прерывистый сон (b134=+2), легкое нарушения координации в виде пошатывания при ходьбе (b235=+1), шум в голове (b2400=+1), головокружение (b2401=+2), умеренное снижение слуха (b230=+2), частые ноющие боли в области сердца (b28011=+2), сердцебиение с чувством
нехватки воздуха после эмоционального напряжения, иногда без видимых причин (b460=+2), умеренно астенизирована, повышена физическая утомляемость (b4552=+2), незначительное ограничение скорости ходьбы по данным шагового теста (b770=+1).
Неврологический статус. Глазные щели D=S, зрачки D=S, реакция зрачков на свет снижена, нистагма нет, легкая слабость конвергенции и аккомодации, легкая асимметрия носогубной складки слева. Сухожильные рефлексы с конечностей слегка оживлены (S>D), патологических рефлексов нет, чувствительность не нарушена. Пальценосовая проба - удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива, в усложненной позе - покачивание вправо.
Инструментальные и лабораторные функциональные показатели. ЧСС - 78 уд/мин (b4100=0) АД 180/100 мм рт. ст. (b4200=+3). Умеренное снижение аэробного резерва по данным пробы Генчи - 33 сек (b4551=+2), легкое снижение общей физической выносливости по данным шагового теста (b4550=+1). Функции ритма сердечных сокращений (b4101), кровоснабжения сердца (b4103) и поддержания артериального давления (b4202) не изменены. ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 63 уд/мин. Отклонение электрической оси влево. Изменения переднеперегородочной, передней, передневерхушечной, переднебоковой стенки.
Холестерин крови - 6,0 ммоль/л, бета-липопротеиды - 69 ед., тромбоциты - 207 г/л. Легкие нарушения липидного обмена (b5403=+1).
Эффективность лечения. С третьего дня пребывания в комплекс 21-дневного восстановительного лечения, включающий терренкур на свежем воздухе, лечебную гимнастику и дополнительно к лечебной гимнастике проведено 14 процедур дыхательной гимнастики с тренажером «Новое дыхание». Лечение больная перенесла хорошо. С 5 дня лечения головокружения не отмечала (b2401=0), улучшился сон (b134=0), стала спокойнее и уравновешеннее (b152=+1), восстановилась физическая активность (b4552=0), повысился аэробный резерв (b4551=+1), уменьшилась рассеянность, забывчивость (b144=+1). На ЭКГ на 17 день отмечалось улучшение трофики миокарда передневерхушечной области, что сопровождалось исчезновением кардиалгий (b28011=0). Улучшились показатели липидного обмена: холестерин крови - 5,1 ммоль/л (b5403=0), бета-липопротеиды - 61 ед. улучшились показатели свертывания крови - Нв - 130 г/л, тромбоциты - 193 г/л. Тест МоСА: 30 б. (b117=0). Остальные показатели - без динамики. Сумма функциональных показателей по критериям МКФ до лечения: +26 баллов, после лечения: +12 баллов. Больная выписана с улучшением.
Применение заявляемого способа позволяет улучшать физиологические функции и уменьшать выраженность проявлений ХИМ. Случаев ухудшения состояния и развития отрицательных реакций под влиянием проводимого воздействия отмечено не было. Данный способ позволяет добиться высокой общей эффективности медицинской реабилитации больных ХИМ, не вызывая выраженных побочных реакций
Способ лечения больных ХИМ направлен на повышение эффективности восстановительного лечения данного контингента больных и можетхрыть применен в санаторно-курортных учреждениях и реабилитационных центрах.