Способ лечения эмпиемы плевры
METHOD OF TREATING PLEURAL EMPYEMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к гнойной хирургии, торакальной хирургии, фтизиатрии, и может быть использовано для излечения изолированной эмпиемы плевры и эмпиемы плевры как неспецифической, так и специфической этиологии.
Острая и хроническая эмпиема плевры является наиболее опасным осложнением гнойных неспецифических заболеваний легких и деструктивного туберкулеза легких, возникающим в условиях формирования легочной деструкции и бронхоплеврального сообщения при пневмонии, абсцессе и гангрене легкого, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. (1).
Решающее значение для прогноза на излечение эмпиемы имеет факт отсутствия бронхоплеврального свища, поскольку изолированная эмпиема плевры без бронхоплеврального свища излечима в 60-90% случаев без резекционных и травматичных торакопластических операций. При наличии свища излечимость эмпиемы плевры снижается до 20-25% с исходом в хроническую эмпиему плевры с грубыми морфологическими изменениями в плевральных листках и в легком с необратимым плеврофиброзом. (1).
Следовательно, эмпиема плевры, особенно туберкулезной этиологии, осложненная бронхоплевральным сообщением, остается нерешенной проблемой торакальной хирургии и фтизиатрии, поскольку плохо поддается лечению, преобразуясь в последующем в хронический рецидивирующий гнойный процесс с различными осложнениями, такими как кровотечение, сепсис, амилоидоз. (2).
Общепризнано, что основными патогенетическими факторами развития эмпиемы плевры являются функционирующий бронхоплевральный свищ, неадекватно дренируемая полость эмпиемы плевры, лекарственно-резистентные формы неспецифической и туберкулезной микробной флоры. (3, 4).
Формирование эмпиемы плевры у больных туберкулезом значительно утяжеляет течение болезни, часто являясь смертельным осложнением. (5, 6). Так, у больных деструктивным туберкулезом легких в 97% случаев возникновение эмпиемы обусловлено именно фактом деструкции легкого с образованием бронхоплеврального свища. Качественно изменяя течение туберкулеза легких, специфическая эмпиема увеличивает долю летальных исходов до 62,5%, а при заражении больных лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза летальность от эмпиемы плевры возрастает до 73%, причем в половине случаев в бактериологических посевах плеврального содержимого выявляется неспецифическая полимикробная микрофлора.
В этой связи современная тенденция развития малокурабельной туберкулезной эмпиемы плевры у больных распространенными деструктивными формами туберкулеза легких становится предиктором летального исхода, что требует усовершенствования лечебной тактики, которая преимущественно складывается из дренирования плевральной полости с аспирацией газа и гнойного содержимого, санации полости антисептиками, системной антимикробной терапии. (7). Однако стандартов лечения эмпиемы плевры специфической и неспецифической природы с позиций доказательной медицины не разработано, что обусловлено отсутствием практических рекомендаций с уровнем А доказательства. (8). Только в последние годы на основе анализа 1297 случаев хирургического лечения туберкулезной эмпиемы были представлены убедительные доказательства в пользу включения хирургического лечения туберкулезной эмпиемы в практические руководства и рекомендации. (9, 10).
Так, известен способ, включающий дренирование полости эмпиемы плевры с постоянным или фракционным лаважом антисептиками (11). Данный способ направлен на дренирование гнойной полости, формирование сухой остаточной полости с последующим формированием соединительной ткани с исходом в ограниченный плевросклероз. Однако это не исключает возможности развития внутриплеврального кровотечения, перехода заболевания в хроническое течение с истощением больного и последующим летальным исходом.
Известен способ лечения эмпиемы плевры с многократными ежедневными орошениями стенок эмпиемной полости растворами антисептиков под давлением 120-180 мм рт.ст. (12). Однако заполнение всей плевральной полости санирующей жидкостью при наличии бронхоплевральных свищей часто сопровождается аспирацией с развитием удушья, возникновением воспаления в здоровых участках легких по типу аспирационной пневмонии и в случае туберкулеза - бронхогенным обсеменением микобактериями туберкулеза здорового контралатерального легкого. Поэтому, при лечении эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом дренирование полости эмпиемы и промывная санация должны сопровождаться закрытием свищенесущего бронха. (13, 14).
Известен способ лечения больных с острой неспецифической эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами посредством видеоторакоскопической санации и дренирования полости эмпиемы, герметизации легкого путем эндобронхиального закрытия свищенесущего бронха клапанным бронхоблокатором «Medlung». Эффективность лечения подтверждена излечением 83,3% больных с нетуберкулезной эмпиемой к концу третьей недели госпитализации, а также достигнутой санацией эмпиемы и редукцией ее объема у остальных пациентов. (15). Однако, имея высокий лечебный потенциал в отношении острой неспецифической эмпиемы плевры, данный метод противопоказан при лечении туберкулезной эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом и туберкулезом свищенесущего бронха.
Существует способ малоинвазивного хирургического лечения неспецифической эмпиемы плевры, предусматривающий торакоскопическую высокоэнергетическую лазерную обработку стенок полости эмпиемы до получения бурого коагуляционного струпа на стенках и чрескожную лазеротерапию с длиной волны 890 нм по межреберьям в проекции эмпиемы в количестве 7-14 процедур. При открытой эмпиеме плевры осуществляют облучение стенок эмпиемы низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером "УЛФ-0.1" и "Ягода" с длиной волны 0.63 мкм, мощностью 20 мВт при экспозиции 15 мин. ежедневно в течение 12 дней, а после облучения эмпиемную полость вели с угольными сорбционными повязками.(16). Несмотря на достигнутый положительный клинический эффект в 94,7% случаев, данный способ доказал свою эффективность исключительно в случаях неспецифической эмпиемы без бронхиального свища и не предусмотрен для лечения туберкулезной эмпиемы, особенно в случаях с бронхиальным свищом.(17).
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ профилактики осложнений после операции на легком RU 2160614 С1. Способом предусмотрено после резекционной операции по поводу рака легкого заполнение плевральной полости раствором фотосенсибилизатора, ультразвуковое озвучивание раствора в течение 5-6 мин, удаление раствора и облучение плевральной полости расфокусированным лучом лазера. Способ направлен на профилактику осложнений после операций на легком, позволяет снизить число послеоперационных эмпием плевры, уменьшить вероятность имплантационного метастазирования по плевре. Данный способ фотодинамической терапии основан на задержке опухолевой тканью фотосенсибилизаторов, которые активируются под действием низкоинтенсивного лазерного излучения. Развивающаяся фотохимическая реакция приводит к гибели опухолевых клеток (18). Также фотодинамическая терапия позволяет добиться воздействия не только на опухолевую ткань, но и оказывает выраженное противомикробное действие, обладая преимуществами перед традиционной антибиотикотерапией (19). Однако, данный способ не рассчитан на применение в качестве лечебного пособия при неспецифических и специфических эмпиемах плевры у больных, не подвергнутых резекциям легких по поводу рака.
2
Предлагаемый способ лечения эмпиемы плевры включающий интраплевральную фотосенсибилизацию стенок эмпиемы лекарственными препаратами из групп хлоринов, фенотиазинов или фталоцианинов, последующее эндоскопическое выявление бронхоплеврального свища по характерному окрашиванию фотосенсибилизатором свищенесущего бронха, и, при его наличии, осуществление эндобронхиальной лазерной фотодинамической терапии (ФДТ) и клапанной бронхоблокации устья свищенесущего бронха с последующей интраплевральной полипозиционной лазерной фотодинамической терапией стенок полости эмпиемы при соблюдении режимов эндобронхиального и интраплеврального излучения лазерного генератора длиной волны 660 нм (для хлоринов и фенотиазинов) и 675 нм (для фталоцианинов) при дозе облучения 30-100 Дж/см, кратности интраплеврального воздействия от трех до десяти процедур.
Основным достоинством заявляемого способа является то, что его реализация возможна при возникновении эмпиемы плевры любой этиологии на любой фазе развития заболевания посредством бактерицидного фотодинамического воздействия на стенки эмпиемы и слизистую свищенесущего бронха при обязательном аспирационном дренировании полости эмпиемы, а при наличии бронхоплеврального свища - клапанной бронхоблокации с предварительной эндобронхиальной фотодинамической терапией свищенесущего бронха.
Способ обладает антимикробными, противовоспалительными, репаративными свойствами, способствует снижению тяжести течения системной воспалительной реакции. Способ также применим в условиях эмпиемы плевры при ригидном нерасправляемом легком для целей скорейшей санации гнойной полости на этапе подготовки больного к операции в объеме плеврэктомии или торакопластики.
Способ осуществляют следующим образом. Больному с эмпиемой плевры выполняют доступные местные санирующие хирургические пособия путем плевральных пункций, рационального дренирования плевральной полости, видеоторакоскопической санации, торакостомии, торакотомии. В ходе санирующих вмешательств эвакуируется гнойный экссудат, полость эмпиемы промывается растворами антисептиков и затем плевральные листки фотосенсибилизируются интраплевральным введением одного из препаратов из класса хлоринов (Радахлорин, Фотодитазин) или фталоцианинов (Фотосенс) или фенотиазинов (Метиленовый синий).
2
2
При изолированной эмпиеме плевры без бронхоплеврального сообщения после 15-тиминутной экспозиции введенного фотосенсибилизатора осуществляют интраплевральную дистантную полипозиционную световую обработку всех стенок полости эмпиемы монохроматичным излучением лазерного генератора или светодиодных излучателей с длиной волны излучения, оптимальной для реализации бактерицидного фотодинамического эффекта при световой дозе не менее 30 Дж/см и не более 100 Дж/см. При реализации бактерицидного и санирующего эффекта применимо световое излучение с длиной волны 660 нм для препаратов из класса хлоринов (Радахлорин, Фотодитазин) или фенотиазинов (Метиленовый синий), а для препаратов из класса фталоцианинов (Фотосенс) применимо излучение с длиной волны 675 нм.
Доставка светового излучения от генератора до внутренних стенок полости эмпиемы плевры осуществляется через кварцполимерный световод, который устанавливается в инфицированной плевральной полости через просвет пункционной иглы при плевральной пункции, либо через микродренаж, либо через предварительно установленную плевральную дренажную трубку, либо через рабочий канал торакоскопа (видеоторакоскопа), либо через плевроторакальный свищ, торакостому или через торакотомный доступ.
При эмпиеме плевры с бронхоплевральным свищом стенки свищенесущего бронха подвергаются эндобронхиальной лазерной бактерицидной фотодинамической терапии излучением соответствующей длины волны, подаваемым с помощью световода через манипуляционный канал бронхоскопа. Вслед за фотодинамической обработкой стенок свищенесущего бронха его просвет подвергается клапанной бронхоблокации. После извлечения бронхоскопа осуществляется интраплевральная полипозиционная бактерицидная фотодинамическая терапия всех стенок полости эмпиемы. Затем восстанавливают активное непрерывное аспирационное дренирование эмпиемной полости для расправления легкого и облитерации плевральной полости. После редукции полости эмпиемы и ее облитерации плевральные дренажные трубки извлекают.
Пример.
Больная М., 25 лет, история болезни 111, находилась в хирургическом отделении Государственной областной Новосибирской клинической туберкулезной больницы с 11.02.2015 г. в связи с необходимостью местного хирургического лечения тяжелых осложнений прогрессирующего мультирезистентного туберкулеза правого легкого в виде хронической туберкулезной эмпиемы плевры с бронхиальным свищом. Диагноз при поступлении: Инфильтративный туберкулез верхней доли и S6 правого легкого в фазе распада (по типу казеозной пневмонии). МБТ+. Множественная лекарственная устойчивость к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, канамицину (HRSK). Хроническая правосторонняя туберкулезная эмпиема плевры с бронхоплевральным свищом. Дыхательная недостаточность 2-3 степени. Состояние после дренирования правой плевральной полости 04.02.15 и 07.02.15, операции Кесарева сечения 06.02.2015 г.
Из данных анамнеза известно, что пациентка была госпитализирована в торакальное отделение Областной клинической больницы г. Новосибирска 02.02.2015 по поводу возникшего на крайних сроках беременности острого пневмогидроторакса, который развился на фоне лихорадки с температурой тела 39°С, тяжелой дыхательной недостаточности, интоксикации. 04.02.2015 выполнено дренирование правой плевральной полости, после которого 06.02.2015 осуществлено родоразрешение методом Кесарева сечения. Роды здоровым ребенком. На фоне неосложненного послеоперационного послеродового периода 07.02.2015 выполнено дополнительное дренирование правой плевральной полости. Ввиду появления изменений в левом легком в виде нарастания гиповентиляции и возникновения левостороннего гидроторакса заподозрена туберкулезная этиология заболевания, что подтверждено 10.02.2015 положительным анализом мокроты, в котором выявлены кислотоустойчивые микобактерии. В этой связи пациентка переведена в специализированную туберкулезную хирургическую больницу.
На протяжении госпитального периода пациентке осуществлялись многократные редренирования полости эмпиемы с соблюдением режима активной вакуум-аспирации и наложением пневмоперитонеума, проточно-промывными санациями эмпиемы. Учитывая выявление в бактериологических посевах мокроты и плевральной жидкости роста колоний микобактерий туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, пациентке назначен IV режим противотуберкулезной химиотерапии (ZECpLev Pt TrdPas), который усилен патогентическим лечением, интерферонотерапией, нутритивной поддержкой.
2
2
Длительное существование эмпиемной полости было обусловлено крайне медленным закрытием легочно-плевральной фистулы, периодическим уклонением пациентки от режима непрерывной вакуум-аспирации воздуха и плеврального выпота с исходом в неполное расправление легкого и формирование хронической туберкулезной эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом. Пациентку удалось мотивировать на облитерацию полости эмпиемы с помощью интраплевральной фотодинамической терапии, которая исполнена 12, 13 и 27 октября 2016 г при интраплевральной фотосенсибилизации раствором Фотосенса 5 мг в 20 мл физиологического раствора. Произведенная вслед за этим фибробронхоскопия позволила выявить характерное для Фотосенса окрашивание в области свищенесущего бронха 6-го сегмента правого легкого. Произведено эндобронхиальное лазерное освечивание устья свищенесущего бронха излучением длиной волны 675 нм при плотности мощности 350 мВт, сгенерированной полупроводниковым генератором для достижения бактерицидной фотодинамической дозы 35 Дж/см за 100 секунд. Эндобронхиальная ФДТ дополнена установкой в просвете свищенесущего бронха 6-го сегмента клапанного бронхоблокатора Медланг. Затем лазерный кварцполимерный световод установлен интраплеврально через плевральный дренажный канал и осуществлена полипозиционная лазерная световая обработка внутренних стенок полости эмпиемы излучением длиной волны 675 нм при плотности мощности 1 Вт до достижения световой дозы 100 Дж/см. После извлечения световода из полости эмпиемы, через дренажный канал установлена плевральная дренажная трубка и через ее просвет восстановлена активная аспирация плеврального содержимого. Этот лечебный подход привел к постепенному прекращению пассажа воздуха через бронхоплевральный свищ с одновременным расправлением частично коллабированного правого легкого, что было доказано методом Мультиспиральной компьютерной томографии и рентгенографией легких. Санирующие эффекты ФДТ проявились в сокращении объема плевральной экссудации с 200 мл до 20 мл в сутки, причем в плевральных смывах и в мокроте после ФДТ перестали выявляться кислотоустойчивые микобактерии.
На фоне таких благоприятных клинических симптомов у пациентки впервые за весь период госпитализации нормализовалась температура тела и восстановился аппетит, состоялась прибавка массы тела на 6 кг. Также зарегистрированы улучшения в анализах крови в виде замедления СОЭ с 44 до 12 мм/час, уменьшения лейкоцитоза с 13,3 до 9,8 тыс, исчезновения палочкоядерного сдвига, прироста уровней общего белка с 65 г/л до 76 г/л и альбумина с 32 г/л до 43 г/л.
В последующие 2 месяца состоялась облитерация плевральных листков с исходом в излечение эмпиемы плевры. Пациентка переведена на дальнейшее лечение туберкулеза легких в противотуберкулезный стационар.
Результаты применения Способа оценены в 14-ти случаях лечения туберкулезной эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом, в двух случаях лечения изолированной туберкулезной эмпиемы плевры и в двух случаях неспецифической изолированной эмпиемы плевры. Всем пациентам предприняты процедуры интраплевральной полипозиционной ФДТ с локальной фотосенсибилизацией стенок эмпиемы препаратом Фотосенс в дозе 5 мг (n=12), препаратом Радахлорин в дозе 3,5 мг (n=2), препаратом Фотодитазин в дозе 5 мг (n=2), раствором метиленового синего 0,03%-1 мл (n=2). Выполнено 96 сеансов ФДТ в режиме лазерной световой обработки излучением мощностью 0,35-1 Вт при торакоскопии, торакотомии, торакостомии, трансторакальной плевральной пункции, а также через дренажные плевральные каналы. Эмпиема плевры излечена у 13 больных из 18-ти (72,2%). Находятся в процессе рубцевания постоперационной остаточной полости (n=1) и облитерации полости эмпиемы после блокации свищенесущего бронха (n=1). Летальность составила 11,1% (n=2) в условиях СПИДа с полимикробной полирезистентной гноеродной флорой и двухсторонним деструктивным туберкулезом легких. Зарегистриованные в 83,3% случаев лечебные эффекты ФДТ эмпиемы плевры сопряжены с интраплевральным абациллированием и олигобациллярностью, редукцией гнойной экссудации и интоксикации, облитерацией полости эмпиемы с закрытием бронхоплеврального свища, либо уменьшением объема эмпиемы до щелевидной полости, прибавкой массы тела от 3 до 9 кг за 2 месяца лечения.
Способ позволяет обеспечить противомикробный фотодинамический эффект вне зависимости от видов возбудителей, их ассоциаций и спектра устойчивости к антибактериальным препаратам, вызывает деструкцию пиогенного слоя в стенках эмпиемы, сокращает темп гнойной экссудации, способствует трансформации гнойного экссудата в серозный, уменьшает ригидность коллабированного легкого, обеспечивает местное противовоспалительное действие, способствует скорейшему отложению фибрина на плевральных листках и их адгезию, приводит к уменьшению объема полости эмпиемы плевры в условиях активного аспирационного дренирования даже в случаях клапанной бронхоблокации негерметичного легкого.
Способ также применим в условиях эмпиемы плевры при ригидном нерасправляемом легком для целей скорейшей санации гнойной полости на этапе подготовки больного к операции в объеме плеврэктомии или торакопластики.
Способом предусмотрено последующее нахождение бронхоблокатора в устье свищнесущего бронха в течение 2-6 месяцев. Данный временной интервал рассчитан на достижение абациллирования плевральной полости и на создание условий для полной редукции полости эмпиемы.
Отличительные приемы заявляемого способа позволяют посредством интраплевральной фотодинамической терапии подавить жизнедеятельность возбудителей инфекции, вызвать фотодеструкцию пиогенного слоя, подавить экссудативную реакцию плевры, обеспечить местные противовоспалительные и репаративные эффекты. Реализуемая эндобронхиальная клапанная бронхоблокация при эмпиеме плевры с бронхоплевральным свищом герметизирует полость эмпиемы, а подключенная к плевральным дренажным трубкам система активной аспирации обеспечивает расправление коллабированного легкого, смыкание висцерального и париетального плевральных листков, которые срастаются посредством рубцевания, что ведет к полному выздоровлению пациентов с неспецифической эмпиемой плевры и к значительному улучшению состояния больных с деструктивным туберкулезом легких, осложненным эмпиемой плевры и эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом.
Литература
1. Бисенков, Л.Н. Торакальная хирургия / Рук-во под ред. Л.Н. Бисенкова. - СПб. - 2004. - 192 с.
2. Горелов Ф.И., Ходько Е.И. /Лечение хронической эмпиемы плевры после пневмонэктомии герметическими пункциями. // Сердечно-сосудистая и торакальная хирургия, - 1998. - №3. - С. 47-49.
3. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких. М.: Медицина. - 1979. - 296 с.
4. Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии. - Киев. - 1958. - С. 299-301.
5. Корниенко С.В., Здобникова С.Н. / Анализ основных причин летальности в противотуберкулезном диспансере // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №4. - С. 208.
6. Полянский В.К., Савицкий Г.Г., Ковалев В.В. / Диагностика и хирургическая тактика при туберкулезной эмпиеме плевры // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - №5. - С. 118.
7. Варин А.А., Ханин А.Л., Фенстер В.А. / Туберкулезные эмпиемы плевры как предиктор летального исхода у больных туберкулезом легких // Вестник современной клинической медицины. - 2015. - Том 8. - Вып. 1. - С. 23-26.
8. Pezzella А.Т., Fang W. / Surgical aspects of thoracic tuberculosis: a contemporary review-part 1 // Curr Prob Surg - 2008. - 45. - P. 675-758.
9. Dewan R.K / Surgery for pulmonary tuberculosis. A 15-year experience // Eur J Cardiothorac Surg - 2010. - 37. - P. 473-477.
10. Scarci M., Abah U., Solli P., Page A., Waller D., Schil P., Melfi F.. Schmid R., Athanassiadi K., Uva M.S., Cardillo G. / EACTS expert consensus statement for surgical management of pleural empyema // Eur J Cardiothorac Surg - 2015. - 48(5). - 642-653.
11. Колесников И.С. Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей. / И.С. Колесников, М.И. Лыткин. - Л: М., 1988. с. 167.
12. Захаров С.Н., Островский В.К. / Способ лечения эмпиемы плевры. Авторское свидетельство 3354473/28-13 от 30.03.84,. Бюл. №5.
13. Цеймах Е.А., Левин А.В., Зимонин П.Е., Самуйленков A.M. /Эмпиемы плевры. Частота возникновения, пункционная терапия, закрытое дренирование плевральной полости: обзор: ч. 1 / // Туберкулез и болезни легких. - 2009. - №8. - С. 3-9.
14. Цеймах Е.А., Левин А.В., Зимонин П.Е., Самуйленков A.M. /Эмпиемы плевры. Консервативная терапия, экстракопоральные методы детоксикации, эндоскопические методы: обзор: ч.2. // Туберкулез и болезни легких. - 2009. - №9. - С. 3-11.
15. Кутергин А.В., Швецов И.В., Борщев С.В., Бродер И.А., Патрашков Д.Ю., Журавлев А.М., Попов И.Б./ Комплексное хирургическое лечение неспецифической острой эмпиемы плевры с бронхоплевральными свищами. // Медицинская наука и образование Урала, 2008, №3, С. 19-20.
16. Перепелицын В.Н. Малоинвазивные способы хирургического лечения неспецифической эмпиемы плевры. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 1996.
17. Малоинвазивные способы хирургического лечения неспецифической эмпиемы плевры. - Методические рекомендации. Министерство Здравоохранения и медицинской промышленности РФ. Пермская медицинская академия. Пермь, 1996, 15 с. /соавт. Е.А. Вагнер, В.А. Брунс, С.В. Смоленков/).
18. Странадко Е.Ф. Механизмы действия фотодинамической терапии. Фотодинамическая терапия. Материалы III Всероссийского симпозиума 11-12 ноября 1999 года. г. Москва. 1999 г., стр. 3-15.
19. Жаров В.П., Левиев Д.О., Царев В.Н.. Исследование фотодинамического эффекта на микроорганизмы. Фотодинамическая терапия. Материалы III Всероссийского симпозиума 11-12 ноября 1999 года, г. Москва. 1999 г., стр. 159-167.