СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА ДЛЯ УСТАНОВКИ ИМПЛАНТАТА ГОЛЕНИ
METHOD OF SURGICAL ACCESS FOR INSTALLING THE SHIN IMPLANT

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к пластической и реконструктивной хирургии, и может быть использовано для улучшения формы голеней, а именно восстановления объема и контура голеней при мышечной гипотрофии и гипоплазии.
Общепризнанным считается способ увеличения объема медиального и заднемедиального контура голени путем установки имплантата под собственную фасцию голени. При этом выполняют поперечный разрез кожи в естественной складке подколенной ямки длиной 3-4 см. Выделяют собственную фасцию подколенной ямки, и отступя на 1-2 см ниже от кожного разреза параллельно, ему рассекают собственную фасцию голени над медиальной головкой икроножной мышцы. Под фасцией и над медиальной головкой икроножной мышцы в пределах заранее проведенной разметки тупым способом формируют полость для имплантата. После размещения имплантата собственную фасцию ушивают непосредственно над имплантатом. Рану зашивают послойно [1].
В некоторых случаях бывает недостаточно увеличить объем голени лишь в медиальном и заднемедиальном направлении. В доступной литературе описана возможность увеличения объема голени в заднелатеральном направлении путем установки силиконового имплантата над латеральной головкой икроножной мышцы [2]. Схема операции и размещения имплантата представлена на фиг. 1.
Для этого выполняют поперечный разрез кожи (1) в естественной складке подколенной ямки длиной 4 см. Выделяют собственную фасцию подколенной ямки, и отступя на 1-2 см ниже от кожного разреза, параллельно ему рассекают собственную фасцию голени (2) над латеральной головкой икроножной мышцы (3). Под фасцией и над латеральной головкой икроножной мышцы в пределах заранее проведенной разметки тупым способом формируют полость (4) для имплантата. После размещения имплантата собственную фасцию ушивают непосредственно над имплантатом. Рану зашивают послойно.
Описанный способ имеет следующие недостатки:
1. При поперечном разрезе собственной фасции голени существует риск повреждения медиального кожного нерва и малой подкожной вены, проходящих в канале Пирогова (5), и латерального кожного нерва (6).
2. При ушивании фасции непосредственно над имплантатом существует риск повреждения иглой оболочки имплантата.
Целью изобретения является устранение недостатков существующего способа оперативного вмешательства. Поставленная цель достигается тем, что доступ для установки имплантата над латеральной головкой формируют через вертикальный разрез собственной фасции голени над медиальной головкой икроножной мышцы, и далее тупым способом под каналом Пирогова, содержащим малую подкожную вену и медиальный кожный нерв, что предотвращает их от повреждения, а также от повреждения латерального кожного нерва.
Способ осуществляют следующим образом (фиг. 2).
Перед операцией проводят измерение голени, на основании которого подбирают силиконовый имплантат. В соответствии с выбранным имплантатом выполняют кожную разметку его будущего положения. Операцию проводят в положении пациента на животе. В пределах разметки по естественной складке в подколенной ямке медиальнее срединной линии поперечным разрезом кожи (1) длиной 4 см обнажают собственную подколенную фасцию. Отступя 2 см от срединной линии продольным разрезом 3,5 см, в каудальном направлении рассекают собственную подколенную фасцию с продолжением на собственную фасцию голени (2). Продольное рассечение собственной фасции голени в 2 см от срединной линии параллельно каналу Пирогова, содержащему малую подкожную вену и медиальный кожный нерв, полностью исключает риск их повреждения. Далее указательным пальцем выполняют субфасциальную диссекцию над медиальной головкой икроножной мышцы. Диссекцию продолжают в латеральном направлении, над местом сращения головок икроножных мышц под каналом Пирогова (5), образованном листками собственной фасции голени. Перечисленные образования приподнимают пластинчатым крючком Farabeuf и входят в субфасциальное пространство на латеральной головкой икроножной мышцы (3). Затем в пределах предварительной разметки полость над латеральной головкой икроножной мышцы расширяют в каудальном направлении специальным диссектором, можно использовать диссектор Reynolds. Таким образом, получают полость (4), ограниченную спереди латеральной головкой икроножной мышцы, сзади собственной фасцией голени. В расширенную полость устанавливают силиконовый имплантат. Дефект собственной фасции ушивают над мышцей. Кожную рану зашивают послойно. Дренажи не используют.
Как правило, предлагаемый способ применяют одновременно с увеличением объема медиальной или заднемедиальной поверхности голени. При одновременной установке имплантатов в латеральном и медиальном положении способ применяют следующим образом.
Перед операцией проводят измерение голени, на основании которого подбирают силиконовые имплантаты. В соответствии с выбранными имплантатами выполняют кожную разметку их будущего положения. Операцию проводят в положении пациента на животе. В пределах разметки по естественной складке в подколенной ямке медиальнее срединной линии поперечным разрезом кожи длиной 4 см обнажают собственную подколенную фасцию. Отступя 2 см от срединной линии продольным разрезом 3,5 см в каудальном направлении над медиальной головкой икроножной мышцы рассекают собственную подколенную фасцию с продолжением на собственную фасцию голени. Продольное рассечение собственной фасции голени в 2 см от срединной линии полностью исключает риск повреждения малой подкожной вены и медиального кожного нерва. Известным способом формируют полость для имплантата над или под медиальной головкой икроножной мышцы. Имплантат не устанавливают. Далее предложенным способом выполняют субфасциальную диссекцию в латеральном направлении, под каналом Пирогова, и формируют полость над латеральной головкой икроножной мышцы. Устанавливают силиконовые имплантаты: вначале в полость, сформированную латерально, затем - медиально. Дефект собственной фасции ушивают над мышцей. Кожную рану зашивают послойно. Дренажи не используют.
Способ апробирован на 8 пациентах.
Пример. Пациент И., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на неудовлетворенность формой голеней. Диагностирована врожденная гипоплазия икроножных мышц. Рекомендовано увеличение объема голеней силиконовыми имплантатами. Под эпидуральной анестезией в положении пациента на животе выполнен разрез кожи длиной 3,5 см по естественной складке в подколенной ямке справа. Обнажена собственная подколенная фасция. Отступя 2 см от срединной линии, фасция рассечена продольно с продолжением на собственную фасцию голени. Указательным пальцем в медиальном направлении под собственной фасцией тупо выделен край медиальной головки икроножной мышцы. Мышца смещена латерально, приподнята на крючке Фарабеф. Специальным диссектором под медиальным краем головки икроножной мышцы сформирована полость для имплантата. Далее указательным пальцем выполнена субфасциальная диссекция в латеральном направлении. Листок фасции с каналом Пирогова, содержащим малую подкожную вену и медиальный кожный нерв, приподнят на крючке Фарабеф. Специальным диссектором под фасцией над латеральной головкой икроножной мышцы сформирована полость для имплантата. Установлен имплантат над латеральной головкой, затем медиально установлен имплантат, частично на 2/3 прикрытый медиальной головкой икроножной мышцы. Фасциальный дефект ушит нитью Викрил 2-0, кожная рана ушита послойно Викрил 4-0, Пролен 4-0. Контроль гемостаза по ходу операции. Аналогично с левой стороны. Фотографии до и после хирургического вмешательства представлены на фиг. 3 и 4.
Применение предлагаемого способа позволяет из одного субфасциального доступа:
- установить имплантаты для увеличения объема голени как в медиальном, так и заднелатеральном направлении;
- исключить возможность повреждения малой подкожной вены и медиального кожного нерва при продольном рассечении собственной фасции;
- исключить возможность повреждения латерального кожного нерва при отсутствии манипуляций с фасцией над латеральной головкой икроножной мышцы.
Источники информации
1. Pena-Salcedo J.A., Soto-Miranda M.A., Lopez-Salguero J.F. Calf implants: a 25-year experience and an anatomical review // Aesthetic Plast. Surg. - 2012. - Vol.36(2). - p. 261-270.
2. Felicio Y. Calfplasty // Aesthetic Plast. Surg. - 2000. - Vol.24(2). - p. 141-147.