Вариабельность зубца p у детей 10-12 лет: критерии оценки, клиническая значимость

И.И. ПШЕНИЧНИКОВА, Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ЗУБЦА Р У ДЕТЕЙ 10-12 ЛЕТ:

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ, КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

С целью определения распространенности ЭКГ-феномена, характеризующегося вариабельностью морфологии и амплитуды Р-волны, критериев его оценки, а также их ассоциации с физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза в детском возрасте, обследованы 177 здоровых детей в возрасте 10-12 лет (11,3 ± 0,3 года; 92 мальчика).

Ключевые слова:

морфология Р-волны нетипичный синусовый ритм дети

Входе исследования проводилась антропометрия, электрокардиография (ЭКГ), комплексный анализ состояния вегетативной нервной системы, который включал оценку исходного вегетативного тонуса, варианта клиноортостатической пробы, временной вариабельности сердечного ритма. 24-часовое ЭКГ-мониториро-вание, которое проводилось с регистрацией 12 стандартных ЭКГ-отведений. При анализе данных холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ из общего объема зарегистрированных кардиоциклов вручную были выделены участки нетипичного синусового ритма, в которых морфология Р-волны отличалась от таковой по сравнению с типичными кардиоциклами на синусовом ритме, низкой амплитудой или полностью меняла полярность, а также в случаях появления изоэлектрической, двухфазной, расщепленной или отрицательной Р-волны в стандартных ЭКГ-отведениях II, III, AVF. В исследовании показано, что данный феномен может отражать один из вариантов нормального функционирования синоатриального узла и распространения деполяризационного фронта по миокарду предсердий. В его основе находятся индивидуальные особенности вегетативного регулирования на центральном и периферическом уровнях. Критериями оценки нетипичного синусового ритма являются представленность в течение суток, особенности появления, продолжительность эпизодов и циркадный тип.

Электрокардиографический (ЭКГ) паттерн, представленный деформацией, снижением амплитуды и/или инверсией Р-волны с наибольшей выраженностью в отведениях II, III, AVF 12-канальной ЭКГ, неоднократно констатирован как у здоровых лиц в ходе скрининговых исследований и в виде отдельных наблюдений, так и у пациентов с нарушением функции синусового узла [1-9].

Данный феномен ассоциируется, как правило, со снижением ЧСС и носит преходящий характер [5]. Он возникает спонтанно на фоне синусовой аритмии, описан

при раздражении блуждающего нерва, а также в ответ на сверхчастую стимуляцию [1].

Предполагалось, что в основе этого феномена лежит активация эктопических предсердных фокусов, в связи с чем он расценивался как ритм коронарного синуса или нижнепредсердный ритм, но наиболее часто как «миграция водителя ритма» [10-13]. Рядом исследователей было предложено использовать его наличие в качестве одного из критериев дисфункции синусового узла [12, 14-16].

Предположение о том, что наблюдаемый феномен носит вегетозависимый характер и отображает путь предсердной деполяризации, определяемый локусом выхода потенциала действия из синоатриального узла (САУ), возникло еще в 60 гг. XX в. и в дальнейшем многократно подтвердилось результатами исследований рит-моводящей функции синоатриального узла животных и человека [1, 2, 20-29].

Согласно имеющимся на сегодняшний день данным, синоатриальный узел представляет собой гетерогенную структуру, клетки и межклеточные соединения которой обладают вариабельными электрофизиологическими свойствами [5, 29-36]. От прилежащего предсердного миокарда САУ отделен зонами функционального и, по некоторым данным, анатомического блоков [37, 38]. Синоатриальные коммуникации немногочисленны и визуализируются преимущественно на верхнем и нижнем полюсах САУ [23, 29, 30, 38-40]. Результаты математического моделирования, экспериментальные данные показали, что в пределах синоатриального узла может формироваться от одного до нескольких ведущих центров активации [41]. Их количество и положение в пределах САУ варьирует в зависимости от параметров гомеостаза и суммы вегетативных влияний [5, 35, 42].

На фоне преобладания симпатического тонуса возрастает частота генерации ритма, ведущие центры рит-мовождения локализуются в верхних компартментах САУ, укорачивается рефрактерный период апикальных синоатриальных соединений и верхних межпредсерд-ных коммуникаций основной из которых является передний горизонтальный тракт (Бахмана) [1, 5, 22, 35, 38, 42-50]. Наблюдается антеградный тип активации предсердий, который эклектрокардиографически будет

отображаться в виде типичного синусового ритма с положительной Р-волной в стандартных отведениях за исключением AVR.

По мере увеличения парасимпатических влияний ведущий пейсмейкер перемещается в каудальную часть синоатриального узла, происходит урежение ритма [1, 5, 35, 42-45]. Рефрактерность верхних синоатриальных соединений и межпредсердных проводящих путей возрастает, а нижних - снижается, вследствие чего фронт деполяризации распространяется ретроградно [38]. Описанные явления будут регистрироваться на поверхностной ЭКГ в виде паттерна, представленного деформацией, снижением амплитуды и/или инверсией Р-волны в отведениях II, III, AVF.

Электрокардиографический паттерн, представленный деформацией, снижением амплитуды и/или инверсией Р-волны с наибольшей выраженностью в отведениях II, lll, AVF 12-канальной ЭКГ, неоднократно констатирован как у здоровых лиц в ходе скрининговых исследований и в виде отдельных наблюдений, так и у пациентов с нарушением функции синусового узла

В педиатрической практике частота выявляемости на ЭКГ покоя феномена изменения полярности и амплитуды Р-волны при незначительном изменении ЧСС составляет 4,1-6,6% и наиболее часто наблюдается в возрастные периоды 2-3 года (7,5%) и 9-12 лет (6,5%) [17, 18].

До настоящего времени нет единого мнения в отношении клинической значимости данного феномена. Не определены критерии оценки вариабельности Р-волны у здоровых лиц с данным феноменом. В то же время различия в интерпретации затрудняют сопоставимость исследований, кроме того, ЭКГ-феномен постоянно привлекает внимание клиницистов и специалистов в области функциональной диагностики и нередко служит причиной гипердиагностики аритмий.

Цель настоящего исследования: проанализировать распространенность ЭКГ-феномена, характеризующегося вариабельностью морфологии и амплитуды Р-волны, выработать критерии его оценки, изучить их ассоциации с физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза в детском возрасте.

Исследование проведено на базе медицинских пунктов ФГКОУ «Московский кадетский корпус «Пансион воспитанниц МО РФ», ФГКОУ «Московское суворовское военное училище МО РФ» и ГБУЗ «Детская городская поликлиника №94» ДЗМ.

Дизайн исследования: нерандомизированное, неконтролируемое, одномоментное исследование.

Критерии включения в исследование: дети обоих полов, имеющие первую и вторую группы здоровья, родители (опекуны) которых дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: третья, четвертая и пятая группы здоровья, отсутствие добровольного информированного согласия родителей (опекунов) на участие в исследовании, наличие на момент исследования жалоб, необходимости приема лекарственных препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему и острых инфекционных заболеваний в течение прошедшего месяца.

План обследования включал клинико-анамнестический метод, антропометрию, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях в клино-, и ортоположении, а также после физической нагрузки, 24-часовое ЭКГ-мониториро-вание (ХМ ЭКГ) с регистрацией 12 стандартных ЭКГ-отведений («Кардиотехника-04-АД-3 (М)», программное обеспечение КТ Result 2, версия 2.4.143).

Данные ХМ анализировались по стандартному протоколу, включая анализ распределения показателей ЧСС в дневное и ночное время, анализ аритмий и временных характеристик вариабельности сердечного ритма (ВСР), в числе которых оценивались значения: средней длительности интервалов NN (Mean NN), стандартного отклонения интервалов NN (SDNN), которые характеризуют суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения, а также среднеквадратичного различия между продолжительностью соседних интервалов NN (RMSSD), тестирующего активность парасимпатического звена вегетативной регуляции ритма, и доли соседних интервалов NN, которые различаются более чем на 50 мс в процентах ^NN50), как показателя степени преобладания парасимпатического звена вегетативной регуляции над симпатическим. При анализе данных ХМ ЭКГ из общего объема зарегистрированных кардиоциклов после стандартной процедуры очистки от артефактов и анализа данных вручную были выделены участки нетипичного синусового ритма (НтСР), в которых морфология Р-волны отличалась от таковой в типичном кардиоцикле на синусовом ритме более чем на 1/3 по амплитуде или полностью меняла полярность, а также в случаях появления изоэлек-трической, двухфазной, расщепленной или отрицательной Р-волны в стандартных ЭКГ-отведениях II, III, AVF.

Оценка состояния вегетативной нервной системы производилась на основании опросника Вейна в модификации Белоконь (1987), анализа временной вариабельности сердечного ритма, результатов клиноортостатической пробы (КОП) [19].

В педиатрической практике частота выявляемости на ЭКГ покоя феномена изменения полярности и амплитуды Р-волны при незначительном изменении ЧСС составляет 4,1-6,6% и наиболее часто наблюдается в возрастные периоды 2-3 года

Статистический анализ выполнялся с помощью статистических пакетов SAS 9.4, STATISTICA 10. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05.

Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряженности.

На основании критериев включения в исследование сформирована выборка из 199 детей в возрасте от 10 до 12 лет (11,3 ± 0,3 года; 102 мальчика и 97 девочек). Из анализа были исключены данные 22 (11%) обследуемых в результате впервые диагностированных: синдрома слабости синусового узла и стабильной артериальной гипер-тензии (2 человека), а также в связи с отказом от участия в исследовании (17 человек), высокой плотности артефактов по данным ХМ ЭКГ (3 человек).

В итоговый анализ вошли результаты 177 обследованных: 92 (51,9%) мальчика (средний возраст 11,2 ± 0,5 года) и 85 (48,0%) девочек (средний возраст 11,1 ± 0,5 года). Таким образом, выборка была однородна по возрасту и полу.

Участки нетипичного синусового ритма (НтСР) имели место у 154 (87%) обследованных детей и с одинаковой

Таблица 1. Характеристика вегетативного тонуса, варианта КОП у детей с наличием и отсутствием нетипичного синусового ритма

Признак Наблюдения Структура группы Структура признака

НтСР «-» НтСР«+» НтСР «-» НтСР «+»

п % п % п % % %

ИВТ Э 48 27,1 2 8,7 46 29,9 4,2 95,8

С 82 46,3 20 86,9 62 40,3 24,4 75,6

В 47 26,5 1 4,4 46 29,9 2,1 97,9

КОП Н 53 29,9 4 17,4 49 31,8 7,5 92,5

Аст 54 30,5 2 8,7 52 33,8 3,7 96,3

Гст 19 10,7 8 34,8 11 7,1 42,1 57,9

Асс 26 14,7 4 17,4 22 14,3 15,4 84,6

Гд 21 11,8 3 13 18 11,7 14,3 85,7

Са 4 2,3 2 8,7 2 1,3 50,0 50,0

Всего 177 100 23 154 12,9 87,0

Примечание. Э - эйтония, С - симпатикотония, В - ваготония; Н - нормальный, Аст - асимпатикотонический; Гст - гиперсимпатикотонический; Асс - астеносимпатический; Гд - гипердиастолический; Са - симпатикоастенический.

Таблица 2. Характеристика параметров временной ВСР у детей с наличием и отсутствием нетипичного синусового ритма

Наблюдения Структура группы Структура признака

Признак НтСР «-» НтСР «+» НтСР «-» НтСР«+»

п % п % п % % %

* 37 20,9 3 13,0 34 22,0 8,1 91,9

SDNN ** 45 25,4 0 0 45 29,2 0 100,0

*** 95 53,7 20 86,9 75 48,7 21 78,9

* 35 19,7 2 8,7 33 21,4 5,7 94,3

гМББй ** 53 29,9 0 0 53 44,1 0 100

*** 89 50,3 21 91,3 68 34,4 23,6 76,4

* 63 35,6 4 17,4 59 38,3 6,4 93,6

pNN50 ** 45 25,4 0 0 45 29,2 0 100

*** 69 38,9 19 82,6 50 32,5 27,5 72,5

Всего 177 100 23 154 12,9 87,0

Примечание. * - норма, ** - увеличение *** - снижение.

частотой встречались у мальчиков (83 ребенка; 53,9%) и девочек (71 ребенок; 46,1%). У 141 (91,5%) обследуемого появление НтСР отмечалось на фоне отсутствия физической активности или ее снижения. В 121 (78,6%) случае периоды НтСР регистрировались в период сна, в 17 (11,0%) - во время бодрствования, в 16 (10,4%) равномерно в течение суток.

Участки нетипичного синусового ритма имели место у 154

Представленность нетипичного синусового ритма в суточном объеме кардиоциклов индивидуально варьировала от 0,1 до 99% (20,5 ± 1,9%). Продолжительность максимального эпизода нетипичного синусового ритма с учетом межиндивидуальных различий составляла от 0,1 до 128,0 мин (23,6 ± 1,9 мин). Частота сердечных сокращений (ЧСС) в эпизодах НтСР колебалась от 45,8 ± 18,8 до 80,4 ± 32,7 в мин.

Получены статистически значимые связи между наличием/отсутствием НтСР и характером ИВТ (нормо-, сим-патико- и ваготония), а также вариантом клиноортостатической пробы (р < 0,001). Среди показателей вариабельности ритма наиболее значимые ассоциации имели место с параметрами временной вариабельности: SDNN, rMSSD, pNN50 (р < 0,001). Результаты приведены в таблицах 1 и 2.

В группе с отсутствием НтСР имела место симпатическая направленность вегетативного тонуса в виде преобладания клинических признаков симпа-тикотонии, сниженные по сравнению с возрастной нормой показатели SDNN, rMSSD и pNN50, а также гиперсимпатическая реакция на клиноортостаз (гиперсимпатикотонический вариант КОП).

Дети с наличием НтСР в равном соотношении демонстрировали клинические признаки эйтонии и вагото-нии и несколько чаще - симпатикото-нию. Наиболее частыми вариантами КОП были нормальный и асимпатико-тонический. Оценка временных показателей ВСР выявила преобладание сниженных по сравнению с возрастными нормативами значений SDNN, увеличенных показателей rMSSD, а также нормальных и сниженных значений pNN50 (табл. 2).

Суммарная количественная представленность эпизодов НтСР в суточном объеме кардиоциклов от 1 до 10% расценивалась как низкая, 11-30% - как средняя. Высокой считалась представленность нетипичных синусовых кардиоциклов, составившая более 30% за период мониторирования ХМ ЭКГ. Установлены значимые взаимосвязи между количественной представленностью НтСР и характером ИВТ (р < 0,001), вариантом КОП (р = 0,02) и временными параметрами ВСР: SDNN, rMSSD, pNN50 (р < 0,001) (табл. 3,4).

Из приведенных данных следует, что преобладали лица с суточной представленностью НтСР 1-10% и 11-30%. Для детей с низкой (1-10%) представленностью НтСР были характерны наличие клинических признаков усиления активности симпатоадреналовой системы, нормальный и асимпатикотонический типы реагирования в ходе клиноортостатической пробы, сни-

жение временных параметров ВСР - SDNN, rMSSD и увеличение pNN50.

В подгруппе со средней (11-30%) представленностью НтСР превалировали симптомы ваготонии, с равной частотой наблюдались лица с проявлениями эйто-нии и симпатикотонии. Наиболее характерными вариантами клиноортостатической пробы у детей данной подгруппы являлись нормальный и асимпатикотонический. В структуре параметров временного анализа ВСР зарегистрировано увеличение SDNN и pNN50 и снижение rMSSD.

Среди лиц подгруппы с высокой (более 30%) представленностью НтСР наблюдалась повышенная распространенность парасимпатикотонии, нормальная и асимпатикотоническая реакция на клиноортостатиче-скую нагрузку, увеличение SDNN и pNN50 и снижение rMSSD.

Таблица 3. Характеристика вегетативного тонуса и варианта КОП у детей в зависимости от представленности нетипичного синусового ритма в суточном объеме кардиоциклов

Признак п = 154 Представленность НтСР в суточном объеме кардиоциклов

1-10% 11-30% более 30%

структура

п подгруппы признака п подгруппы признака п подгруппы признака

ИВТ Э 46 17 25,0 36,9 17 32,1 36,9 12 36,4 26,1

С 62 38 55,9 61,3 17 32,1 27,4 7 21,2 11,3

В 46 13 19,1 28,3 19 35,9 41,3 14 42,4 30,4

КОП Н 49 22 32,4 44,9 18 33,9 36,7 9 27,3 18,4

Аст 52 23 33,8 44,2 18 33,9 34,6 11 33,3 21,2

Гст 11 3 4,4 27,2 4 7,6 36,4 4 12,1 36,4

Асс 22 11 16,2 50,0 6 11,3 27,3 5 15,1 22,7

Гд 18 8 11,8 44,4 6 11,3 33,3 4 12,1 22,3

Са 2 1 1,2 50,0 1 1,9 50,0 0 0 0

всего п=154 68 44,1 53 34,4 33 21,4

Примечание. Э - эйтония; С - симпатикотония; В - ваготония; Н - нормальный; Аст - асимпатикотонический; Гст - гиперсимпатикотонический; Асс - астеносимпатический; Гд - гипердиастолический; Са - симпатикоастенический.

Таблица 4. Характеристика параметров временной ВСР у детей в зависимости от представленности нетипичного синусового ритма в суточном объеме кардиоциклов

Представленность НтСР в суточном объеме кардиоциклов

Признак п = 154 1-10% 11-30% более 30%

структура

п подгруппы признака п подгруппы признака п подгруппы признака

* 34 19 27,9 55,9 8 15,1 23,5 7 21,2 20,6

SDNN ** 45 0 0 0 31 58,5 68,9 14 42,4 31,1

*** 75 49 72,1 65,3 14 26,4 18,7 12 36,4 16,0

* 33 20 29,4 60,6 9 16,9 27,3 4 12,1 12,1

гМББй ** 53 1 1,5 1,9 37 69,8 69,8 15 45,5 28,3

*** 68 47 69,1 69,1 7 13,2 10,3 14 42,4 20,6

* 59 29 42,7 49,2 19 35,9 32,2 11 33,3 18,6

pNN50 ** 45 0 0 0 33 62,1 73,3 12 36,4 26,7

*** 50 39 57,3 78,0 1 1,9 2,0 10 30,3 20,0

всего п=154 68 44,1 53 34,4 33 21,4

Примечание. * - норма, ** - увеличение, *** - снижение.

На основании неравной представленности НтСР в течение суток (>70%) были выделены 3 циркадных типа (ЦТ): дневной, ночной и смешанный. Чаще всего (78,5%) регистрировался ночной циркадный тип НтСР, дневной и смешанный ЦТ наблюдались с частотой 11,0 и 10,4% соответственно.

Выявлена взаимосвязь циркадного типа НтСР с его количественной представленностью (р = 0,001) и вариантом КОП (р=0,01), а также циркадной динамикой ЧСС (р = 0,02). У большинства (76,5%) наблюдаемых с дневным циркадным типом НтСР отмечена его низкая представленность в течение суток. Ночной циркадный тип НтСР в равной степени был характерен для детей с его низкой и средней представленностью (41,3% и 40,5% соответственно), а смешанный тип - для лиц с высокой представленностью НтСР (56,3%). У детей с дневным и смешанным циркадным типом НтСР в большинстве случаев (47,1 и 62,5%) наблюдалась нормальная динамика суточной ЧСС. Среди обследуемых с ночным циркадным типом НтСР одинаково часто встречались нормальный и усиленный циркадный профиль ЧСС (48,7 и 47,9%).

Наличие, представленность НтСР в течение суток, циркадный тип и особенности его появления являются чувствительными параметрами вариабельности сердечного ритма и могут быть использованы в качестве маркеров функционирования вегетативной нервной системы

Получена статистически значимая взаимосвязь между особенностями появления НтСР и вегетативным тонусом, вариантом КОП, показателями временного анализа ВСР: SDNN, rMSSD, pNN50 (р < 0,001). Среди участников, показавших появление НтСР на фоне физической активности, наиболее часто (30,8%) отмечались гиперсимпатикотонический вариант КОП, снижение по сравнению с нормой значений SDNN и rMSSD (61,5 и 76,9%) и увеличение pNN50.

Продолжительность эпизодов НтСР колебалась от 6 с до 2 ч 8 мин 3 с. В ходе статистического анализа установлена значимая связь между продолжительностью эпизодов НтСР и временными параметрами ВСР: SDNN, rMSSD, рNN50 ф < 0,001).

Более чем у половины обследуемых (51,9%) продолжительность эпизодов НтСР колебалась от 10 мин до 1 ч. В составе данной подгруппы преобладали дети с суточной представленностью НтСР 11-30%, увеличенными по сравнению с возрастной нормой показателями SDNN (47,5%), rMSSD (51,3%) и pNN50 (45,0%). Следующей по численности (32,5%) являлась подгруппа, в которой длительность участков НтСР составила от 1 до 10 мин. С наибольшей частотой в ее структуре наблюдались низкая (1-10%) суточная представленность НтСР (84%), а также снижение параметров временного анализа ВСР: SDNN (68,0%), rMSSD (72,0%) и pNN50 (60,0%). Подгруппа детей с продолжительностью периодов НтСР более одного часа

включала 7,1% от общего количества наблюдений. Суммарная представленность нетипичных синусовых кардиоциклов в большинстве случаев (81,%) была более 30%. Участники данной подгруппы в равной степени показали увеличенные и сниженные значения SDNN (по 36,4%), а также увеличение rMSSD (63,6%) и pNN50 (63,6%).

Длительность эпизодов НтСР менее 1 мин была отмечена у 8,4% обследуемых с наличием НтСР. Его общая представленность в 92,3% случаев составляла 1-10%. В большинстве наблюдений отмечалось снижение показателей SDNN (53,9%), rMSSD (56,2%) и нормальные значения pNN50 (53,8%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем исследовании показано, что наблюдаемый феномен отражает один из вариантов нормального функционирования синоатриального узла и распространения деполяризационного фронта по миокарду предсердий. Наличие устойчивых, статистически значимых взаимосвязей между клиническими и электрофизиологическими маркерами состояния автономной нервной системы и параметрами нетипичного синусового ритма дает основание полагать, что в его основе находятся индивидуальные особенности вегетативного регулирования на центральном и периферическом уровнях.

Высокая частота встречаемости феномена НтСР среди здоровых детей, показанная в настоящем исследовании, подтверждает его физиологический характер у лиц со средней представленностью, ночным и смешанным цир-кадным типом, появлением в покое и продолжительностью эпизодов менее 1 ч, а также у детей с низкой представленностью, появлением в покое и при наличии ночного циркадного типа.

Отсутствие НтСР или его низкая представленность в сочетании с короткой, от 1 до 10 мин, продолжительностью эпизодов и появлением на фоне физической активности являются показателями усиления симпатоадрена-ловых влияний на сердечный ритм.

Высокая представленность, длительность участков НтСР более 1 ч свидетельствуют о гиперваготонии.

Представленность, особенности появления, продолжительность эпизодов и циркадный тип НтСР могут быть использованы для оценки состояния механизмов нейро-гуморальной регуляции кровообращения, общей активности регуляторных механизмов, взаимоотношений симпатического и парасимпатического звеньев ВНС.

Необходимо дальнейшее изучение данного феномена у лиц разных возрастных групп в норме и при наличии патологии. Разработка нормативных параметров и критериев оценки НтСР может способствовать их широкому применению в педиатрической практике: для исследования исходного уровня вегетативной регуляции как у практически здоровых детей, так и среди лиц с различными заболеваниями, в качестве основания для выделения групп риска по развитию аритмий при повышенной стабильности сердечного ритма, а также для анализа

адаптационных реакций организма в условиях воздействия стрессорных влияний.

Наличие, представленность НтСР в течение суток, цир-кадный тип и особенности его появления являются чувствительными параметрами вариабельности сердечного ритма и могут быть использованы в качестве маркеров функционирования вегетативной нервной системы.

Отсутствие, низкая (1-10%) представленность в течение суток, дневной циркадный тип, появление участков НтСР на фоне физической активности являются проявлениями гиперсимпатической направленности вегетативного реагирования.

Высокая (более 30%) суточная представленность, продолжительность эпизодов более 1 ч характерны для лиц с ослаблением активности симпатоадреналовой системы.

Углубленное исследование данного феномена у лиц разных возрастных групп будет полезно для оценки автономного обеспечения сердечной деятельности, функционального состояния вегетативной нервной системы и всего организма в целом. Оптимальной методикой оценки вариабельности Р-волны является суточное монитори-рование ЭКГ по Холтеру.

ЛИТЕРАТУРА

1. Boineau JP et al. Demonstration of a widely distributed atrial pacemaker complex in the human heart. Circulation, 1988. 77. 6: 1221-1237.

2. Brody DA et al. Application of computer techniques to the detection and analysis of spontaneous P-wave variations. Circulation, 1967. 36. 3: 359-371.

3. Hiss RG, Averill KH, Lamb LE. Electrocardiographic findings in 67,375 asymptomatic subjects: III. Ventricular rhythms. The American journal of cardiology, 1960. 6. 1: 96-107.

4. Hiss RG et al. Electrocardiographic findings in 122,043 individuals. Circulation, 1962. 25. 6: 947961.

5. Monfredi O et al. The anatomy and physiology of the sinoatrial node-a contemporary review. Pacing and clinical electrophysiology, 2010. 33. 11: 1392-1406.

6. Packard JM, Graettinger JS, Graybiel A. Analysis of the electrocardiograms obtained from 1000 young healthy aviators; ten year follow-up. Circulation, 1954. 10: 384-400.

7. Медведев М.М. и др. Роль холтеровского мони-торирования электрокардиограммы в комплексной оценке функции синусового узла. Сообщение 2. Вестник аритмологии, 2001. 24: 39-44.

8. Полякова Е.Б. Прогностическое значение синусовой брадикардии при различных вариантах течения синдрома слабости синусового узла у детей. М., 2007.

9. Бурлуцкая А.В. К вопросу о синдроме слабости синусового узла у детей. Анналы аритмологии. 2008. 5. 4.

10. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М.: Медицина. 1987. 1. 448.

11. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. 2006.

12. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушения сердечного ритма и проводимости: Руководство для врачей. СПб.: Фолиант, 2004.

13. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учеб. пособие. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Медпресс», 2001. 313.

14. Ferrer MI. The sick sinus syndrome. Circulation. 1973. 47. 3: 635-641.

15. Чернышова Т.В. Клинико-электрокардиографические варианты и дифференцированная тактика лечения синдрома слабости синусового узла у детей: дис. М.: ТВ Чернышова, 1992.

16. Медведев М.М. Холтеровское мониторирова-ние в комплексной диагностике синдрома слабости синусового узла. Вестник аритмологии, 2003.32:24-30.

17. Школьникова М.А., Миклашевич И.М., Калинина Л.А. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков. М.: Ассоциация детских кардиологов России, 2010. 232 с.

18. Озеров М.В. Интерпретация возрастных особенностей электрокардиографии у детей. Казанский медицинский журнал. 2010. 91. 6.

19. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 2-е изд. М.: Медпрактика-М, 2003. 340.

20. Boineau JP et al. Multicentric origin of the atrial depolarization wave: the pacemaker complex. Relation to dynamics of atrial conduction, P-wave changes and heart rate control. Circulation, 1978. 58. 6: 1036-1048.

21. Boineau JP et al. Widespread distribution and rate differentiation of the atrial pacemaker complex. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, 1980. 239. 3: H406-H415.

22. Colman Ma et al. Elucidating the body surface P-wave using a detailed computer model of atrial activation. Computing in Cardiology (CinC). 2012. IEEE, 2012. 129-132.

23. Fedorov VV et al. Optical mapping of the isolated coronary-perfused human sinus node. Journal of the American College of Cardiology, 2010. 56. 17: 1386-1394.

24. Holmqvist F et al. Interatrial conduction can be accurately determined using standard 12-lead electrocardiography: validation of P-wave morphology using electroanatomic mapping in man. Heart Rhythm,, 2008. 5. 3: 413-418.

25. Irisawa H, Seyama I. The configuration of the P wave during mild exercise. American heart journal, 1966. 71. 4: 467-472.

26. Lemery R et al. Normal atrial activation and voltage during sinus rhythm in the human heart: an endocardial and epicardial mapping study in patients with a history of atrial fibrillation. Journal of cardiovascular electrophysiology. 2007. 18. 4: 402-408.

27. Mirvis DM. Body surface distribution of electrical potential during atrial depolarization and repo-larization. Circulation, 980. 62(1): 167-73.

28. Petersson R et al. P-Wave Morphology Is Unaffected by Atrial Size: A Study in Healthy Athletes. Annals of Noninvasive Electrocardiology 2014. 19. 4: 366-373.

29. Schuessler RB, Boineau JP, Bromberg BI. Origin of the sinus impulse. Journal of cardiovascular electrophysiology, 1996. 7. 3: 263-274.

30. Baruscotti M, Robinson RB. Electrophysiology and pacemaker function of the developing sinoatrial node. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, 2007. 293. 5: H2613-H2623.

31. Boyett MR, Honjo H, Kodama I. The sinoatrial node, a heterogeneous pacemaker structure. Cardiovascular research, 2000. 47. 4: 658-687.

32. Boyett MR et al. Sophisticated architecture is required for the sinoatrial node to perform its normal pacemaker function. Journal of cardiovascular electrophysiology, 2003. 14. 1: 104-106.

33. Bukauskas FF et al. Biophysical properties of gap junction channels formed by mouse con-nexin40 in induced pairs of transfected human HeLa cells. Biophysical Journal, 1995. 68. 6: 2289.

34. Chandler NJ et al. Molecular architecture of the human sinus node insights into the function of the cardiac pacemaker. Circulation, 2009. 119. 12: 1562-1575.

35. Opthof T. Embryological development of pacemaker hierarchy and membrane currents related

to the function of the adult sinus node: implications for autonomic modulation of biopacemakers. Biopacemaking. Springer Berlin Heidelberg.

2007. 6-26.

36. Verheijck EE. et al. Distribution of Atrial and Nodal Cells Within the Rabbit Sinoatrial Node Models of Sinoatrial Transition. Circulation, 1998. 97. 16: 1623-1631.

37. Sanchez-Ouintana D, Cabrera JA, Farre J, Climent V, Anderson RH, Ho SY. Sinus node revisited in the era of electroanatomical mapping and catheter ablation. Heart, 2005. 91: 189-194.

38. Fedorov VV et al. Structural and functional evidence for discrete exit pathways that connect the canine sinoatrial node and atria. Circulation research, 2009. 104. 7: 915-923.

39. Bromberg BI et al. Primary negativity does not predict dominant pacemaker location: implications for sinoatrial conduction. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. 1995. 269. 3: H877-H887.

40. Fedorov VV et al. Complex interactions between the sinoatrial node and atrium during reentrant arrhythmias in the canine heart. Circulation. 2010. 122. 8: 782-789.

41. Syunyaev RA, Aliev RR. Computer simulation of 3D electrical activity in the sinoatrial node. Russian Journal of Numerical Analysis and Mathematical Modelling. 2012. 26. 6: 575-588.

42. Mangoni ME, Nargeot J. Genesis and regulation of the heart automaticity. Physiological reviews.

2008. 88. 3: 919-982.

43. Boineau JP et al. Ouantitative relation between sites of atrial impulse origin and cycle length. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, 1983. 245. 5: H781-H789.

44. Brown HF, DiFrancesco D, Noble SJ. How does adrenaline accelerate the heart? 1979.

45. Wainger BJ et al. Molecular mechanism of cAMP modulation of HCN pacemaker channels. Nature.

2001. 411. 6839: 805-810.

46. Roithinger FX et al. Use of electroanatomic mapping to delineate transseptal atrial conduction in humans. Circulation, 1999. 100. 17: 17911797.

47. Platonov PG et al. Morphology of inter-atrial conduction routes in patients with atrial fibrillation. Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology, 2002. 4. 2: 183-192.

48. Koztowski D et al. Preliminary study of external interatrial muscle fascicles. Folia morphological,

2002. 61. 2: 97-101.

49. Chauvin M et al. The anatomic basis of connections between the coronary sinus musculature and the left atrium in humans. Circulation, 2000. 101. 6: 647-652.

50. Митрофанова Л.Б., Иванов ВА., Платонов П.П Морфологическая характеристика межпредсердной перегородки и проводящая система сердца. Морфология, 2007. 132. 5: 52-57.