Способ мандибулярной анестезии
METHOD OF MANDIBULAR ANESTHESIA

Изобретение относится к стоматологии и может быть использовано в местной анестезии для блокады нижнего луночкового нерва при проведении мандибулярной анестезии.
Известно устройство для обезболивания нижней челюсти (см. SU №984480, кл. А61М 5/00, опубл. 30.12.1982), содержащее штангу с Г-образной рабочей частью с рукояткой и шарнирно соединенной браншей, что, в свою очередь, усложняет устройство инструмента, причем, создаются определенные сложности при выборе направления иглы к целевому пункту.
При способе мандибулярной анестезии, предложенном еще в 1911 году Гвидо Фишером, голову больного укладывают так, чтобы нижнечелюстная окклюзионная плоскость располагалась параллельно горизонтальной плоскости. Указательный палец фиксируют в ретромолярной ямке, шприц располагают с противоположной стороны, вкол иглы делают на уровне середины фаланги пальца. Далее иглу продвигают на глубину около 6 мм, до контакта с костью, затем шприц перемещают параллельно молярам, передвигают еще, примерно, на 6 мм, чтобы обойти височный гребешок, выпускают немного анестетика. После этого шприц осторожно переводят обратно примерно в первоначальное положение (в зависимости от отклонения ветви нижней челюсти) и дополнительно перемещают иглу параллельно горизонтальной плоскости на глубину 10-15 мм, до контакта с костью в области заднего края бороздки шейки нижней челюсти, где вводят еще 1,5 мл раствора анестетика. В зависимости от ширины ветви нижней челюсти общая глубина погружения иглы колеблется от 22 до 27 мм (см. П.Ю.Столяренко, История создания новокаина, с.32, 2006).
Несмотря на достаточную популярность у стоматологов, известное решение имеет ряд существенных недостатков, такие как высокий риск повреждения сухожилия височной мышцы, внутренней крыловидной мышцы, нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка, а также то, что при данной анестезии инъекционной иглой сложно повторить индивидуальный рельеф области язычка нижней челюсти в каждом конкретном случае. Указанные недостатки могут привести порой к серьезным осложнениям, особенно у неопытных специалистов.
По известному способу проведения мандибулярной анестезии (см. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология, с. 80-81, 2003) пальпаторно определяют место вкола иглы шприца, для чего, указательным пальцем ощупывают позадимолярную ямку и определяют положение височного гребешка. Место вкола иглы находится кнутри от височного гребня на 0,75-1,0 см выше уровня жевательных поверхностей моляров. Шприц располагают на премолярах или молярах с противоположной стороны. При этом, продвигая постепенно иглу и на глубине около 0,75 см до кости, вводят 0,5 мл обезболивающего раствора для выключения язычного нерва, расположенного впереди нижнего альвеолярного нерва, а на глубине примерно 2 см около костного желобка, в котором перед входом в нижнечелюстное отверстие лежит нижний альвеолярный нерв, впрыскивают остальное количество раствора.
Недостатками известного решения анестезии является то, что при выраженных показателях угла ветви нижней челюсти существует вероятность травмирования инъекционной иглой верхнечелюстной артерии и нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка. При выключении проводимости нижнего луночкового нерва могут отмечаться осложнения, возникновение которых связано с неправильным определением анатомических ориентиров места вкола иглы. Таким образом, может наступить онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим развитием контрактуры нижней челюсти, лечение которой требует порой длительного времени. Кроме того, известно, что при повреждении кончиком иглы нижнего луночкового нерва нередко развивается неврит, клиническая картина которого характеризуется длительными болями и гипестезией тканей в области разветвления нерва (см. Хирургическая стоматология / Под ред. Т.Г.Робустовой. – М: Медицина, 1996. – С. 79).
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, является повышение безопасности и эффективности мандибулярной анестезии за счет индивидуального определения расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом (мыщелковый гребень выше язычка нижней челюсти) в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов.
Технический эффект, получаемый при решении поставленной задачи, выражается в повышении точности определения расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом с учетом ширины ветви нижней челюсти при выполнении мандибулярной анестезии в амбулаторно-поликлиническом стоматологическом приеме, что, в свою очередь, способствует улучшению качества оказываемой стоматологической помощи и профилактики ее осложнений.
Для решения поставленной задачи способ мандибулярной анестезии характеризуется тем, что используют устройство для определения ширины ветви нижней челюсти, содержащее дугообразный корпус с внеротовой и внутриротовой частями, при этом внеротовая часть выполнена в виде пластинчатой дуги с концевым отделом с желобком, на наружном изгибе корпуса установлен неподвижный кольцеобразный захват для пальца, а внутриротовая часть включает измерительный стержень с градуированной шкалой и держателем, причем, концевая часть стержня выполнена в виде седла, при этом стержень подвижно установлен вдоль сквозного направляющего канала в корпусе и удерживается посредством винтового фиксатора и дополнительно снабжен упругим элементом, опирающимся между концевым седлом стержня и корпусом, для чего, фиксируют концевой отдел дуги с желобком внеротовой части на заднем краю ветви нижней челюсти в области наибольшей вогнутости, после чего, градуированный стержень размещают в полости рта, оттягивая назад за держатель, при этом концевое седло стержня размещают на переднем краю ветви нижней челюсти в области наибольшей вогнутости и, фиксируя, таким образом, стержень на заданном положении посредством фиксатора, извлекают устройство из полости рта, регистрируют ширину ветви нижней челюсти, по которой расчетным путем определяют оптимальную глубину погружения иглы, значение которого устанавливают на линейке устройства для мандибулярной анестезии посредством подвижного ограничителя и проводят безопасную мандибулярную анестезию, для чего, подготовленное устройство для проведения мандибулярной анестезии размещают в полости рта пациента в области наибольшей вогнутости переднего края ветви нижней челюсти до достижения упора, при этом ручку устройства располагают вестибулярно от зубных рядов, отодвигая угол рта и щеку кнаружи на уровне межокклюзионной высоты при открытом рте, после чего, карпульный шприц с анестетиком и иглой устанавливают параллельно устройству в области на уровне премоляров с противоположной стороны, а иглу размещают в плоскости, сформированной между пластинками ограничителя, и доводят до борозды концевого обтекателя и продвигают вглубь тканей до достижения кости, где вводят 0,3 мл анестетика в целях выключения язычного нерва, затем шприц перемещают к фронтальным зубам и иглу продвигают кзади, не теряя контакта с костью, до упора в предварительно установленный ограничитель, при котором игла достигает целевой пункт, после чего, проводят аспирационную пробу и создают депо анестетика. По окончании проведения анестезии карпульный шприц извлекают из устройства, а затем и само устройство для мандибулярной анестезии. Анестезия наступает в течение 5-10 минут, при этом зона обезболивания соответствует стандартной методике.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
Совокупность существенных признаков обеспечивает решение заявленной технической задачи, а именно, повышение безопасности и обезболивающего эффекта анестезии путем исключения травмы сосудисто-нервного пучка и жевательных мышц. При этом обеспечивается индивидуальный подход для определения расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом в зависимости от ширины ветви нижней челюсти, который определяет адекватность выполнения мандибулярной анестезии.
Заявленное техническое решение представлено иллюстративным материалом, где на фигуре 1 схематически показан общий вид устройства для измерения ширины ветви нижней челюсти; на фигуре 2 – фиксация внеротовой рабочей части устройства на задний край ветви нижней челюсти слева с помощью среднего и большого пальцев левой руки; на фигуре 3 – фиксация внутриротовой рабочей части в виде седла на передний край ветви нижней челюсти слева в область наибольшей вогнутости; на фигуре 4 – регистрация ширины ветви нижней челюсти с помощью градуированной шкалы стержня, который отражает индивидуальную ширину ветви нижней челюсти; на фигуре 5 – характеристика обоснованности соотношений показателей ширины ветви нижней челюсти и расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом; на фигуре 6 – общий вид устройства для проведения мандибулярной анестезии; на фигуре 7 – рабочая часть устройства для проведения мандибулярной анестезии (вид спереди); на фигуре 8 – рабочая часть устройства для проведения мандибулярной анестезии (вид сзади, со стороны линейки); на фигуре 9 – проведение мандибулярной анестезии справа; на фигуре 10 – проведение мандибулярной анестезии слева.
Известны абсолютные размеры наименьшей ширины ветви нижней челюсти (Март. 71а. Биом. rb'). После окончательного процесса роста костей лицевого скелета минимальная величина ширины ветви нижней челюсти у мужчин составляет 24,8-29,5 мм, а максимальная величина - 37,9-42,6 мм; у женщин, соответственно, 23,2-27,6 и 35,4-39,8 мм (см. Алексеев В.П. Краниометрия. Методика антропологических исследований / В.П. Алексеев, Г.Ф.Дебец. – Москва: Наука, 1964. – 128 с.). В подобных случаях крайне необходимо определение индивидуальных показателей ширины ветви для установления глубины введения иглы, что обеспечивает проведение безопасного и эффективного обезболивания нижней челюсти.
Соавторами опытным путем установлены и апробированы на практике стоматологической помощи совокупные данные показателей ширины ветви нижней челюсти и глубины погружении инъекционной иглы при мандибулярной анестезии. Исследования проводились на базе кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста, нормальной и патологической анатомии, оперативной хирургии с топографической анатомией и судебной медицины Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова». При этом всего были обследованы 91 единиц нижних челюстей, принадлежавших людям в возрасте от 34 до 76 лет (49 мужских, 42 – женских).
Таким образом, исследованиями подтверждено наличие индивидуальных особенностей показателя ширины ветви нижней челюсти (см. таблицу 1, фиг. 5). Данные показывают результаты краниометрического исследования, а именно, показатели вариабельности ширины ветви нижней челюсти, по которым методом простого расчета можно установить показатели глубины погружения иглы при проведении мандибулярной анестезии (см. таблицу 2). Для расчетов соавторами заявленного решения опытным путем выявлено, что оптимальная величина глубины погружения иглы составляет 56-61 % от величины измеряемой ширины ветви нижней челюсти. При этом величина глубины погружения иглы учитывает толщину мягких тканей полости рта.
Заявленный способ мандибулярной анестезии предусматривает использование устройств для определения ширины ветви нижней челюсти и проведения мандибулярной анестезии собственных авторских разработок.
Устройство для определения ширины ветви нижней челюсти состоит из цельнометаллического дугообразного корпуса 4, на наружном изгибе которого, выполненного в виде пластинчатой дуги 1, содержится захватное кольцо 2 для размещения большого пальца, предназначенное для надежной фиксации устройства во время стоматологических манипуляций. При этом один конец дуги является внеротовой рабочей частью и выполнен в виде концевого отдела дуги с желобком 3. Эта часть необходима для фиксации устройства на заднем крае ветви нижней челюсти с помощью среднего пальца руки. С другой стороны установочная часть корпуса 4 снабжена сквозным направляющим каналом 5 для размещения в нем измерительного стержня 7 со съемным держателем 8. Стержень 7 фиксируется к корпусу 4 посредством винта 6 и имеет миллиметровую шкалу для измерения ширины ветви нижней челюсти (см. фиг. 4). При этом внутриротовая концевая часть 9 выполнена в виде седла, к которому опирается упругий элемент (пружина) 10, установленный вдоль оси стержня 7. Посредством концевого седла 9 и пружины 10 создаются удобства для фиксации измерительного стержня 7 в области переднего края ветви нижней челюсти (см. фиг. 1).
Устройство для проведения мандибулярной анестезии (см. RU №184398, кл. A61M 5/46, A61M 19/00, A61M 25/0662, опубл. 24.10.2018) содержит разъемно соединенные ручку и рабочую часть, состоящую из съемной планки, выполненной в виде пластины с концевым выпуклым обтекателем со сквозной бородкой, при этом, с задней стороны обтекателя поперечно установлен боковой упор, и регулируемого ограничителя глубины введения инъекционной иглы, выполненного в виде перемещающегося вдоль съемной планки кольцеобразного элемента с фиксатором и поперечными направляющими с передней стороны для размещения инъекционной иглы. Кроме того, съемная планка выполнена с градуированной шкалой для управления ограничителем глубины введения инъекционной иглы (см. фиг. 6, 7, 8).
Способ мандибулярной анестезии реализуется следующим образом.
Внеротовую рабочую часть устройства для определения ширины ветви нижней челюсти в виде концевого отдела дуги с желобком 3 устанавливают на заднем краю ветви нижней челюсти в области наибольшей вогнутости и фиксируют с помощью среднего пальца, например, левой руки (см. фиг. 2). За держатель 8 стержень 7 оттягивают назад и, удерживая его пальцами, устройство размещают в полости рта пациента, где внутриротовую рабочую часть в виде седла 9 устанавливают на переднем краю ветви нижней челюсти в области наибольшей вогнутости (см. фиг. 3). После чего, стержень 7 фиксируют на заданном положении с помощью винтового фиксатора 6 и вынимают устройство из полости рта. При этом ширину ветви нижней челюсти регистрируют с помощью градуированной шкалы стержня, что объективно отражает ширину ветви нижней челюсти (см. фиг. 4).
По полученным данным ширины ветви нижней челюсти расчетным путем или по таблице предварительных расчетов (см. таблицу 2) определяют оптимальную глубину погружения иглы, величину которой устанавливают по линейке подвижного ограничителя устройства для проведения мандибулярной анестезии (см. фиг. 8).
Далее, подготовленное устройство для проведения мандибулярной анестезии размещают в полости рта пациента в области наибольшей вогнутости переднего края ветви нижней челюсти до достижения упора. При этом ручку устройства располагают вестибулярно от зубных рядов, отодвигая угол рта и щеку кнаружи на уровне межокклюзионной высоты при открытом рте. После чего, карпульный шприц с анестетиком и иглой устанавливают параллельно устройству в области на уровне премоляров с противоположной стороны. Иглу размещают в плоскости, сформированной между пластинками ограничителя, и доводят до борозды концевого обтекателя и продвигают вглубь тканей до достижения глубины введения иглы, предварительно установленной ограничителем, и кончиком иглы достигают целевого пункта для введения анестетика (см. фиг. 9, 10). Для чего, иглу продвигают в ткани до достижения кости, где вводят 0,3 мл анестетика в целях выключения язычного нерва, затем шприц перемещают к фронтальным зубам и иглу продвигают кзади, не теряя контакта с костью до упора в  предварительно установленный ограничитель, при котором игла достигает целевой пункт, после чего, проводят аспирационную пробу (профилактику внутрисосудистого введения анестетика, т.е. лекарственной интоксикации организма) и создают депо анестетика. После проведения анестезии карпульный шприц извлекают из устройства, а затем и само устройство для мандибулярной анестезии. Анестезия наступает в течение 5-10 минут, при этом зона обезболивания соответствует стандартной методике.
Пример.
Пациент Н., 1964 г.р., обратился по поводу удаления 47 зуба. Вначале внеротовую рабочую часть устройства для определения ширины ветви нижней челюсти в виде концевого отдела дуги с желобком устанавливали на задний край ветви нижней челюсти в область наибольшей вогнутости справа, и фиксировали с помощью среднего пальца левой руки. Затем с помощью держателя стержень оттягивали назад, и устройство размещали в полости рта пациента, где внутриротовую рабочую часть в виде седла устанавливали на передний край ветви нижней челюсти в область наибольшей вогнутости. После чего стержень фиксировали на заданном положении с помощью винтового фиксатора, и устройство вынимали из полости рта. При этом показатель ширины ветви нижней челюсти в градуированной шкале стержня составлял 36 мм, что по таблице 2 соответствует показателю расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом, равном 21,6 мм. На устройстве для проведения мандибулярной анестезии посредством подвижного ограничителя было зафиксировано на уровне значения 21,6 мм. Далее подготовленное устройство размещали в полость рта пациента в область наибольшей вогнутости переднего края ветви нижней челюсти справа до достижения упора. При этом ручку устройства располагали вестибулярно от зубных рядов, отодвигая угол рта и щеку кнаружи на уровне межокклюзионной высоты при открытом рте. Затем карпульный шприц с анестетиком и иглой устанавливали параллельно устройству на уровне премоляров с противоположной стороны. Иглу размещали в плоскости, сформированной между пластинками ограничителя, и доводили до борозды концевого обтекателя и далее продвигали в ткани до достижения кости, где вводили 0,3 мл анестетика для выключения язычного нерва, затем шприц перемещали к фронтальным зубам и иглу продвигали кзади, не теряя контакта с костью до упора в  предварительно установленный ограничитель, при котором игла достигала целевого пункта на глубине 21,6 мм и проводили аспирационную пробу с дальнейшим введением 1,5 мл оставшейся дозы анестетика. После проведения анестезии извлекли карпульный шприц из устройства, а затем и само устройство. Анестезия наступила через 7 минут, при этом зона обезболивания соответствовала стандартной методике.
Далее с помощью хирургической гладилки производили сепарацию круговой связки 47 зуба, затем осуществляли наложение, продвижение, фиксацию клювовидного несходящегося щипца с шипами и проводили люксацию и тракцию 47 зуба. После чего проводилась ревизия лунки удаленного зуба, гемостаз и были даны рекомендации.
Таким образом, устройство для определения ширины ветви нижней челюсти используют перед анестезией для учета индивидуальных анатомо-топографических особенностей ветви при проведении мандибулярной анестезии, что способствует предупреждению травмы нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка. Подобный подход с индивидуальным определением расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом не учитываются при проведении классической мандибулярной анестезии, что может быть причиной развития осложнений, таких как гематома, невропатия, контрактура и др., что создает предпосылки для повышения безопасности и обезболивающего эффекта при различных показателях ширины ветви нижней челюсти и способствует повышению качества оказываемой стоматологической помощи.
Таблица 1
Анатомо-топографическая характеристика нижней челюсти и полости рта, учитывающаяся  при проведении мандибулярной анестезии (мм)
Индекс массы тела по Кетле
Показатели наименьшей ширины ветви нижней челюсти по данным устройства для определения ширины ветви нижней челюсти
Показатели наименьшей ширины ветви нижней челюсти(Март. 71а. Биом. rb') по данным компьютерной томографии
Толщина мягких тканейс учетом кожи в области заднего и слизистой переднего краев ветви нижней челюсти
Муж
Жен
Муж
Жен
Муж
Жен
Мин
Мак
Сред
Мин
Мак
Сред
Мин
Мак
Сред
Мин
Мак
Сред
Мин
Мак
Сред
Мин
Мак
Сред
Недостаточная масса тела
24,97
44,83
34,85
23,69
45,15
34,42
20,8
38,7
29,75
19,5
39,1
29,30
4,17
6,13
5,15
4,19
6,05
5,12
Норма
28,03
46,99
38,86
26,11
47,43
36,38
21,6
39,0
31,65
20,0
39,4
29,31
6,43
7,99
7,21
6,11
8,03
7,07
Избыточная масса тела
30,65
49,97
40,31
29,69
48,73
39,21
21,9
40,1
31,0
21,2
38,9
30,05
8,75
9,87
9,31
8,49
9,83
9,16
Ожирение
31,06
51,98
41,52
30,89
50,41
40,92
20,7
40,3
30,50
20,5
38,3
29,40
10,36
11,68
11,02
10,39
12,11
11,52
Таблица 2
Взаимосвязь ширины ветви нижней челюсти и расстояния между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом
Ширина ветви нижней челюсти на устройстве для определения ширины ветви нижней челюсти, мм
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Расстояние между передним краем ветви нижней челюсти и целевым пунктом, мм
15,7
17,0
17,2
18,8
19,4
19,7
20,3
21,5
21,6
21,9
22,1
22,5
22,8
23,1
24,5
24,6
25,3
25,5
27,5
28,8