СПОСОБ УШИВАНИЯ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕНЕТРИРУЮЩЕЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ
METHOD FOR CLOSURE OF DUODENAL STUMP ACCOMPANYING GASTRIC RESECTION FOR CHRONIC PENETRATING DUODENAL ULCER

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Целью изобретения является улучшение результатов хирургического лечения хронических пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки применением нового надежного способа ушивания дуоденальной культи. Хронические пенетрирующие дуоденальные язвы являются сложной и нерешенной проблемой абдоминальной хирургии. Они нередко осложняются кровотечением, прободением, стенозированием, что служит показанием к резекции желудка по Бильрот-II. Наиболее сложным и ответственным этапом операции является ушивание деформированной рубцово-измененной культи двенадцатиперстной кишки.
Существует множество способов ушивания культи двенадцатиперстной кишки [2]. Наибольшие трудности возникают при укрытии короткой или «трудной» дуоденальной культи. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и перитонит являются основной причиной смерти больных после резекции желудка по поводу язвы. Частота этого осложнения после резекции желудка составляет в среднем 3%, колеблясь от 0,4 до 9%. Среди причин несостоятельности швов дуоденальной культи в качестве основной выделяют технические трудности ушивания культи при низкорасположенных язвах двенадцатиперстной кишки, особенно пенетрирующих в головку поджелудочной железы [3].
Ушивание культи двумя рядами герметичных, в том числе кисетных швов может привести к возникновению инфицированной, «септической», внутристеночной полости, полости между первым и вторым рядами швов, опорожнение которой в подпеченочное пространство ведет к перитониту. Чтобы избежать образования замкнутой инфицированной полости между швами и несостоятельности швов, Voeckler (1911 г.) предложил оригинальный способ развязывания первого погруженного шва и удаление нити после затягивания второго, наружного, кисетного шва. В результате этой манипуляции погруженная часть культи двенадцатиперстной кишки расправляется и обеспечивается широкое соприкосновение брюшины над кисетным швом без образования замкнутой полости. Этапы ушивания дуоденальной культи по Voeckler представлены на рисунках, заимствованных из монографии Навротского И.Н. [2, с.48]. Недостатки способа Voeckler: способ трудновыполним. В момент развязывания погруженного кисетного шва и извлечение нити возможны травма кишки и кровотечение в ее просвет. Сведений о применении способа Voeckler в доступной научной литературе мы не нашли. Навроцкий И.Н. (1972 г.) описал собственный способ ушивания культи без образования замкнутой внутристеночной полости. После выделения культи двенадцатиперстной кишки на указательном пальце, введенном в ее просвет, накладывают и завязывают кисетный шов, погрузив конец культи в ее просвет. Способ представлен на рисунках, заимствованных из того же источника [2, с.98]. Недостатками способа Навроцкого И.Н. являются бактериальное обсеменение операционного поля при мобилизации культи на пальце и технические трудности погружения неушитого конца культи в момент затягивания и завязывания кисетного шва.
Нами разработан новый способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки, лишенный недостатков прототипов. После мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки по Кохеру двенадцатиперстную кишку пережимаем жомом Пайера и пересекаем тотчас за привратником. Культю двенадцатиперстной кишки отсекаем от места пенетрации язвы в головку поджелудочной железы или гепатодуоденальную связку, при этом вскрывается просвет кишки. Дно язвы остается на головке поджелудочной железы или гепатодуоденальной связки. Медиальную стенку культи двенадцатиперстной кишки мобилизуем на 0,3-0,5 см ниже язвы. Рубцовые края культи двенадцатиперстной кишки экономно иссекаем. Большую часть просвета культи ушиваем по Н.И.Пирогову-Матешуку, первые швы накладывем на медиальную стенку кишечной культи (фиг.1). В результате наложения ряда швов Н.И.Пирогова-Матешука культя двенадцатиперстной кишки приобретает форму усеченного конуса, на вершине которого оставляем неушитую часть культи диаметром 1,5 см. Кровоточащие сосуды конуса перевязываем тонкими прошивными лигатурами. На основании кишечного конуса накладываем кисетный серозно-мышечно-подслизистый шов (фиг.2). Верхнюю часть культи - кишечный конус с отверстием - погружаем в просвет двенадцатиперстной кишки и завязываем кисетный шов (фиг, 3). Возможно (но не обязательно!) наложение дополнительного ряда швов между культей двенадцатиперстной кишки и капсулой головки поджелудочной железы.
Преимущества предлагаемого способа:
1. Компактность верхней части культи двенадцатиперстной кишки, что облегчает погружение ее в просвет кишки перед затягиванием кисетного шва.
2. Широкое соприкосновение брюшины погруженного конуса, что обеспечивает раннее склеивание и сращение тканей под кисетным швом.
3. Отсутствие замкнутой внутристеночной полости дуоденальной культи.
4. Способ технически прост.
5. Минимально травмируется головка поджелудочной железы.
Нами выполнены 102 резекции желудка по способу Гофмейстера-Финстерера по поводу постбульбарной осложненной пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки осуществили по описанной собственной методике.
Несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечного соустья не наблюдали.
Приводим клиническое наблюдение.
П., 60 лет, история болезни 2224. Госпитализирован по экстренным показаниям в Няндомскую центральную районную больницу 12 августа 2010 года через 10 часов после возникновения кинжальных болей в животе. Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хроническая каллезная гигантская язва двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией. Разлитой серозно-фибринозный перитонит. После предоперационной подготовки выполнена экстренная операция: Верхняя срединная лапаротомия, резекция ¾ желудка по способу Гофмейстера-Финстерера.
Протокол операции. Под ЭТН произведена верхняя срединная лапаротомия, констатирован разлитой серозно-фибринозный перитонит. При ревизии органов брюшной полости обнаружена постбульбарная язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в гепатодуоденальную связку, головку поджелудочной железы, осложненная перфорацией. По переднемедиальной стенке двенадцатиперстной кишки перфоративное отверстие диаметром 0,7 см. Язвенная ниша диаметром 3 см. Выраженный рубцовый перидуоденит. Двенадцатиперстная кишка выделена по Кохеру. Желудок мобилизован по большой и малой кривизне с перевязкой основного ствола левой желудочной артерии. Культя двенадцатиперстной кишки отсечена по язвенному инфильтрату от прилегающих тканей, при этом дно язвы осталось на головке поджелудочной железы и гепатодуоденальной связке. Рубцовые края дефекта дуоденальной культи экономно иссечены. Просвет дуоденальной культи частично ушит по Н.И. Пирогову-Матешуку. Культя двенадцатиперстной кишки погружена в кисетный шов, перитонизирована капсулой поджелудочной железы. Произведена резекция ¾ желудка по способу Гофмейстера-Финстерера. Желудочно-кишечный анастемоз наложен однорядными узловыми швами. Приводящая петля тонкой кишки фиксирована к малой кривизне желудка тремя швами. Туалет брюшной полости. Послойные швы на рану.
Препарат: ¾ желудка, слизистая его атрофична. Часть двенадцатиперстной кишки с рубцово-язвенными изменениями.
Патологогистологическое исследование препарата 1117-1126 - хроническая язва с фибриноидным некрозом ее стенки. Послеоперационный период гладкий. Через 18 дней в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
Краткое описание чертежей
Фиг.1. Частичное ушивание просвета культи двенадцатиперстной кишки швами Н.И.Пирогова-Матешука.
Фиг.2. Культя двенадцатиперстной кишки в виде усеченного конуса после частичного ушивания ее просвета швами Н.И.Пирогова-Матешука. На основание конуса наложен кисетный серозно-мышечно-подслизистый шов.
Фиг.3. Вид ушитой культи двенадцатиперстной кишки: усеченный кишечный конус погружен в просвет двенадцатиперстной кишки, кисетный шов завязан.
Условные обозначения
1 - дно пенетрирующей язвы на головке поджелудочной железы.
2 - культя двенадцатиперстной кишки.
3 - шов Н.И.Пирогова-Матешука.
4 - кисетный серозно-мышечно-подслизистый слой.
5 - неушитая часть просвета культи двенадцатиперстной кишки после наложения швов Н.И.Пирогова-Матешука.
Список источников
1. Матешук В.П. Техника резекций и анастамозов с применением однорядного внутриузелкового шва / В.П.Матешук, Е.Я.Сабуров. - Ярославль, 1962. - 107 с.
2. Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки / И.Н.Навроцкий. - М.: Медицина, 1975. - 368 с.
3. Резекция желудка и гастрэктомия / B.C.Маят, Ю.М.Панцырев, Ю.К.Квашнин и др. - М.: Медицина, 1975. - 368 с.