СПОСОБ УШИВАНИЯ РАНЫ ГРУДИНЫ ПОСЛЕ СТЕРНОТОМИИ
METHOD FOR STERNUM WOUND CLOSURE AFTER STERNOTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при ушивании раны грудины у пациентов, которым выполнена стернотомия.
Наиболее близким по техническим решениям по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является, способ закрытия стернотомной раны, включающий наложение на края грудины 8-образных проволочных лигатур расстояние между проволоками составляет 1-1,5 см, при этом формируют 6-8 восьмиобразных проволочных швов (два - на рукоятку, один - вокруг сочленения между телом и рукояткой, 4-5 проволок - на тело грудины). После остеосинтеза грудины отдельными швами сшивается апоневроз. Затем отдельными П-образными швами сшивают фасциально-мышечный слой так, чтобы полностью разобщить грудину от подкожной клетчатки. Подкожно-жировую клетчатку не ушивают. Затем внутрикожный шов (Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Фогт П.Р., Марченко С.П., Наумов А.Б., Суворов В.В., Аверкин И.И. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ЭЛИМИНАЦИИ СТЕРНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2015;174(5):57-60. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2015-174-5-57-60).
К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится то, что при выполнении реостеосинтеза грудины после перенесенных гнойно-септических осложнений постстернотомных ран и стерномедиастинита данные виды швов не всегда оказываются эффективными. Причиной тому являются такие факторы как: выраженный остеопороз грудины, множественная фрагментация створок грудины, истончение костных пластин на фоне длительного воспалительного процесса и многократной обработки раневой поверхности растворами антисептиков. Совокупность этих факторов приводят к несостоятельности стернальных швов по причине разрушения костной ткани стальной проволокой. Раздельное ушивание грудины, апоневроза, фасциально-мышечного слоя способствуют прорезанию швов.
Задачей изобретения является создание способа ушивания раны грудины после стернотомии у больных, оперированных по поводу заболеваний органов грудной клетки, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в том, что поочередно на грудину накладывают восьмь П-образных швов, первый из которых фиксируется по средней линии, последующий на правом крае грудины при этом в каждый шов захватывается грудина, апоневроз, фасциально-мышечный слой. Это обеспечивает дополнительный элемент прочности и предотвращает разрушение костной ткани, что особенно важно при фрагментации створок грудины. Таким образом, вовлеченные в шов апоневроз и фасциально-мышечный слой выступают в качестве защиты, предотвращающей прорезание швов.
Технический результат достигается тем, что  после стернотомии и выполнения оперативного вмешательства на органах грудной клетки осуществляют ушивание раны грудины восьмью П-образными швами, применяют стальную проволоку. Начинают с раны рукоятки грудины отступая от правого края 1,5-2,0 см стальную проволоку проводят спереди назад через фасциально-мышечный слой, апоневроз, грудину с выколом на задней поверхности грудины, затем отступив от точки выкола на 2,0-2,5 см вниз и параллельно линии раны стальную проволоку проводят сзади наперед через грудину, апоневроз, фасциально-мышечный слой с выколом на передней поверхности грудины, далее на противоположной стороне раны рукоятки грудины отступая от левого края 1,5-2,0 см стальную проволоку проводят спереди назад через фасциально-мышечный слой, апоневроз, грудину с выколом на задней поверхности грудины, затем отступив от точки выкола на 2,0-2,5 см вверх и параллельно линии раны стальную проволоку проводят сзади наперед через грудину, апоневроз, фасциально-мышечный слой с выколом на передней поверхности грудины, концы стальной проволоки первого шва фиксируют путем скручивания по средней линии после наложения всех швов. Отступив 1,5-2,0 см от первого шва вниз накладывают второй П-образный шов на расстоянии 1,5-2,0 см от правого края раны грудины проводят стальную проволоку спереди назад через фасциально-мышечный слой, апоневроз, грудину с выколом на задней поверхности грудины, затем проводят стальную проволоку на противоположную сторону раны грудины на расстоянии 1,5-2,0 см от левого края раны грудины проводят стальную проволоку сзади наперед через грудину, апоневроз, фасциально-мышечный слой с выколом на передней поверхности грудины, далее отступив от точки выкола на 2,0-2,5 см вниз и параллельно линии раны стальную проволоку проводят спереди назад через фасциально-мышечный слой, апоневроз, грудину с выколом на задней поверхности грудины, затем проводят стальную проволоку на противоположную сторону раны грудины на расстоянии 1,5-2,0 см от правого края раны грудины проводят стальную проволоку сзади наперед через грудину, апоневроз, фасциально-мышечный слой с выколом на передней поверхности грудины, концы стальной проволоки второго шва фиксируют путем скручивания на правой стороне грудины после наложения всех швов. Затем ниже накладывают последующие швы, третий, пятый, седьмой накладывают аналогично первому шву, четвертый, шестой, восьмой накладывают аналогично второму шву.
П-образные швы связывают после наложения всех швов. После этого зашивают подкожную клетчатку непрерывным швом, затем кожу.
Сущность изобретения поясняется фиг. 1 и фиг. 2.
Фиг. 1 иллюстрирует стернотомную рану на грудной клетке, наложение первого и второго шва:
1 - грудина,
2 - рукоятка грудины,
3 - правый край раны грудины,
6 - левый край раны грудины,
7 - первый шов,
8 - средняя линия,
9 - второй шов
Фиг. 2 иллюстрирует стернотомную рану на грудной клетке вид с боку:
1 -  грудина,
4 - фасциально-мышечный слой,
5 -  апоневроз
Способ осуществляют следующим образом.
После хирургических вмешательств на органах грудной клетки, выполненных через боковую торакотомию в 4 или 5 межреберье. Устанавливают два дренажа к куполу плевральной полости и в синус.
Технический результат достигается тем, что  после стернотомии и выполнения оперативного вмешательства на органах грудной клетки осуществляют ушивание раны грудины 1 восьмью П-образными швами, применяют стальную проволоку. Начинают с раны рукоятки 2 грудины отступая от правого 3 края 1,5-2,0 см стальную проволоку проводят спереди назад через фасциально-мышечный слой 4, апоневроз 5, рукоятку 2 грудины с выколом на задней поверхности рукоятки 2 грудины, затем отступив от точки выкола на 2,0-2,5 см вниз и параллельно линии раны стальную проволоку проводят сзади наперед через рукоятку 2 грудины, апоневроз 5, фасциально-мышечный слой 4 с выколом на передней поверхности рукоятки 2 грудины, далее на противоположной стороне раны рукоятки 2 грудины отступая от левого 6 края 1,5-2,0 см стальную проволоку проводят спереди назад через фасциально-мышечный слой 4, апоневроз 5, рукоятку 2 грудины с выколом на задней поверхности рукоятки 2 грудины, затем отступив от точки выкола на 2,0-2,5 см вверх и параллельно линии раны стальную проволоку проводят сзади наперед через рукоятку 2 грудины, апоневроз 5, фасциально-мышечный слой 4 с выколом на передней поверхности рукоятки 2 грудины, концы стальной проволоки первого шва 7 фиксируют путем скручивания по средней линии 8 после наложения всех швов. Отступив 1,5-2,0 см от первого шва 7 вниз накладывают второй 9 П-образный шов на расстоянии 1,5-2,0 см от правого 3 края раны грудины 1 проводят стальную проволоку спереди назад через фасциально-мышечный слой 4, апоневроз 5, грудину 1 с выколом на задней поверхности грудины 1, затем проводят стальную проволоку на противоположную сторону раны грудины 1 на расстоянии 1,5-2,0 см от левого 6 края раны грудины 1 проводят стальную проволоку сзади наперед через грудину 1, апоневроз 5, фасциально-мышечный слой 4 с выколом на передней поверхности грудины 1, далее отступив от точки выкола на 2,0-2,5 см вниз и параллельно линии раны стальную проволоку проводят спереди назад через фасциально-мышечный слой 4, апоневроз 5, грудину 1 с выколом на задней поверхности грудины 1, затем проводят стальную проволоку на противоположную сторону раны грудины 1 на расстоянии 1,5-2,0 см от правого 3 края раны грудины проводят стальную проволоку сзади наперед через грудину 1, апоневроз 5, фасциально-мышечный слой 4 с выколом на передней поверхности грудины 1, концы стальной проволоки второго 9 шва фиксируют путем скручивания на правой 3 стороне грудины после наложения всех швов. Затем ниже накладывают последующие швы, третий, пятый, седьмой накладывают аналогично первому шву, четвертый, шестой, восьмой накладывают аналогично второму шву.
П-образные швы связывают после наложения всех швов. После этого зашивают подкожную клетчатку непрерывным швом, затем кожу.
Клинический пример
Больной Д., 47 лет, поступил в отделение кардиохирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Ульяновск с диагнозом: Отрыв хорд задней створки митрального клапана травматического генеза. Митральная недостаточность 4 степени. Выраженная дилатация камер сердца. Относительная трикуспидальная недостаточность 2 степени. Легочная гипертензия. ХСН -2А. 22.10.2016 г. - Операция: срединная стернотомия, протезирования митрального клапана механическим протезом «МедИнж-2» №29, аннулопластики трикуспидального клапана по De-Vega в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. После выполнения оперативного вмешательства выполнили ушивание раны грудины  восьмью П-образными швами, применяют стальную проволоку. Начинали с раны рукоятки грудины отступив от правого края 2,0 см стальную проволоку провели спереди назад через фасциально-мышечный слой, апоневроз, рукоятку грудины  с выколом на задней поверхности рукоятки грудины, затем отступив от точки выкола на 2,5 см вниз и параллельно линии раны стальную проволоку провели сзади наперед через рукоятку грудины, апоневроз, фасциально-мышечный слой с выколом на передней поверхности рукоятки грудины, далее на противоположной стороне раны рукоятки грудины отступая от левого края 2,0 см стальную проволоку провели спереди назад через фасциально-мышечный слой, апоневроз, рукоятку грудины с выколом на задней поверхности рукоятки 2 грудины, затем отступив от точки выкола на 2,5 см вверх и параллельно линии раны стальную проволоку провели сзади наперед через рукоятку грудины, апоневроз, фасциально-мышечный слой с выколом на передней поверхности рукоятки грудины, концы стальной проволоки первого шва фиксировали путем скручивания по средней линии после наложения всех швов. Отступив 2,0 см от первого шва  вниз накладывали второй П-образный шов на расстоянии 2,0 см от правого края раны грудины провели стальную проволоку спереди назад через фасциально-мышечный слой, апоневроз, грудину с выколом на задней поверхности грудины, затем провели стальную проволоку на противоположную сторону раны грудины на расстоянии 2,0 см от левого края раны грудины провели стальную проволоку сзади наперед через грудину, апоневроз, фасциально-мышечный слой с выколом на передней поверхности грудины, далее отступив от точки выкола на 2,5 см вниз и параллельно линии раны стальную проволоку провели спереди назад через фасциально-мышечный слой, апоневроз, грудину с выколом на задней поверхности грудины, затем провели стальную проволоку на противоположную сторону раны грудины на расстоянии 2,0 см от правого края раны грудины провели стальную проволоку сзади наперед через грудину, апоневроз, фасциально-мышечный слой с выколом на передней поверхности грудины, концы стальной проволоки второго шва фиксировали путем скручивания на правой стороне грудины после наложения всех швов. Затем ниже наложили последующие швы, третий, пятый, седьмой накладывали аналогично первому шву, четвертый, шестой, восьмой накладывали аналогично второму шву.
П-образные швы связали после наложения всех швов. После этого зашили подкожную клетчатку непрерывным швом, затем кожу. Послеоперационный период протекал без особенностей, гладко. Осложнений не было.
Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара.
Таким образом, предлагаемые П-образные швы в силу своей архитектоники позволяют более надежно зафиксировать грудину, так как площадь стальной проволоки, на которую приходится нагрузка, значимо больше, чем при классических 8-образных швах. Вовлеченные в шов фасциально-мышечный слой, апоневроз выступают в качестве защиты, предотвращающей прорезывание швов, разрушение костной ткани, что особенно важно при фрагментации створок грудины.