СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБЪЕМНЫХ СОСУДИСТЫХ И НЕЙРОПЛАСТИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ
METHOD OF TREATING VOLUME VASCULAR AND NEUROPLASTIC FORMATIONS

Данное изобретение относится к медицине и предназначено для лечения объемных сосудистых и нейропластических образований, в частности челюстно-лицевой области.
Вопросы лечения объемных сосудистых и нейропластических образований, таких как лимфангиомы, гемангиомы, сосудистые мальформации, нейрофиброматоз актуальны во всем мире, так как ни один из существующих методов, в том числе хирургический, не может полностью устранить клинические проявления данных заболеваний и достичь стабильных результатов, в связи с большим разнообразием их клинических проявлений и особенностей морфологии.
Известен способ лечения объемных сосудистых и нейропластических образований региональной гипертермией путем введения в организм пациента токопроводящей жидкости, например физиологического раствора [Патент РФ №2143292] или взвеси ферромагнитных частиц [Патент РФ №2082458] и нагрева ее ВЧ-электромагнитной энергией до температуры не более 43°С с постоянным измерением температуры. Нагрев осуществляют в течение 60-120 мин с помощью иглы-электрода (штыревых антенн), введенной внутрь жидкости.
Общим недостатком известных способов является неравномерность нагрева по объему, так как отсутствуют физические механизмы, обеспечивающие автоматическое выравнивание температуры во всей области нагрева.
Наиболее близким к предложенному является способ лечения объемных сосудистых и нейропластических образований методом электрокоагуляции. На патологически измененную ткань инвазивно воздействуют источником электрического тока с помощью активного электрода. Время воздействия 1-3 сек, температура 60-70°С. При этом происходит коагуляция патологически измененных тканей [Федореев Г.А. Гемангиомы кожи у детей. Л. 1971, с.99-103].
Недостатками данного способа являются небольшие объемы коагуляции патологически измененных тканей под активным электродом, так как воздействию подвергаются лишь те участки ткани, которые непосредственно прилегают к активному электроду, вследствие чего необходимо многократно выполнять прокол пораженной области, что нежелательно в силу выраженной васкуляризации данных поражений. Кроме того, активный электрод в процессе воздействия подвергается обугливанию, что также приводит к обугливанию близлежащих тканей. Также недостатком является длительность воздействия, что сказывается на времени нахождения пациента в состоянии наркоза, увеличивает расход медикаментозных средств. Помимо этого происходит включение пациента в электрическую цепь и возможно появление тяжелых ожогов в области нейтрального электрода.
Техническим результатом данного изобретения является повышение эффективности лечения и снижение травматичности способа.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе лечения объемных сосудистых и нейропластических образований путем коагуляции с использованием инвазивного воздействия на патологически измененную ткань источником излучения, отличительной особенностью является то, что инвазивное воздействие осуществляют путем вкола в патологически измененную ткань световода неодимового лазера с длиной волны 1064 мкм и коагуляцией при мощности 18-25 Вт, частоте импульсов 50 Гц до повышения эхогенности в области воздействия и до температуры кожного покрова 55-60°С с последующим выводом продуктов распада с помощью дренажа.
Желательно, чтобы толщина световода составляла 0,6 мм.
Существо способа заключается в том, что лечение объемных сосудистых и нейропластических образований проводят путем инвазивной коагуляции с использованием световой энергии неодимового (Nd:YAG) лазера с длиной волны 1064 мкм. При проведении коагуляции в поверхностных слоях патологических тканей во избежание некроза кожного покрова над областью воздействия, проводят термометрию кожи с использованием инфракрасного термометра Fluke 63, который позволяет дистанционно в непрерывном режиме измерять температуру кожного покрова над областью лазерного воздействия. При этом рекомендуемые параметры воздействия 18-25 Вт с частотой импульсов 50 Гц. Температура кожного покрова над областью воздействия не должна превышать 55-60°С. После проведения коагуляции патологических тканей необходимо обеспечить отток продуктов распада. Для этого по периферии от области воздействия через небольшие разрезы до 0,3 см, с использованием эндоскопической техники, вводят полутрубчатые дренажи (их количество зависит от объема вмешательства и может варьировать от 2 до 5). При необходимости проводят промывание каналов раствором хлоргексидина и перикиси водорода 2% в соотношении 1:1.
Перед процедурой с помощью ультразвуковой техники проводят уточнение границ поражения и соответственно определение зон и объема вмешательства. Далее после двукратной антисептической обработки области вмешательства, под местной инфильтрационной анестезией раствором лидокаина 0,5% в разведении с адреналином 1:600 либо в условиях общего наркоза, оптическое волокно толщиной 0,6 мм под контролем ультразвуковой сканирующей аппаратуры вводят в толщу патологически измененных тканей параллельно кожному покрову на глубину 1,5-2 см от поверхности. Далее методом туннелирования радиально проводят внутритканевую коагуляцию. При этом параметры воздействия составляют 50 Гц и мощность 18-25 Вт, в зависимости от объема и локализации патологических тканей. Процесс коагуляции сопровождается появлением зоны повышенной эхогенности у дистального конца кварцевой жилы, что визуально контролируют на экране ультразвукового аппарата с самого начала воздействия. Диаметр этой зоны зависит от мощности выходной энергии и длительности экспозиции в данной точке. Повышение эхогенности тканей в области воздействия, а также повышения температуры кожного покрова до 55-60°С служит сигналом для перемещения световода в соседнюю зону. Таким способом последовательно проводят коагуляцию всего объема патологических тканей.
В зависимости от объема поражения, коагуляция может проводиться как из одного прокола кожи путем перемещения оптического волокна внутри очага поражения, так и из нескольких. При более дальнем перемещении волокна внутри патологических тканей становится сложнее фиксировать его положение в виду его гибкости и разности плотности сред, встречающихся по мере его продвижения. Поэтому для экономии времени операции и удобства хирурга рационально выполнять коагуляцию из нескольких вколов, что позволит точно позиционировать световод.
Использование заявляемого способа позволяет достичь таких лечебных результатов как: проводить разрушение патологически измененных тканей путем однократного пункционного вмешательства без повреждения здоровых тканей и кожного покрова над областью воздействия, а также разработанный способ позволяет предупредить развитие токсических осложнений у пациентов с большим объемом поражения.
Пример 1.
Пациент С., 30 лет находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: Венозная мальформация левой половины лица с основной локализацией в области крылочелюстной складки слева с распространением на левую щеку за бугор верхней челюсти вплоть до евстахиевой трубы. Из анамнеза: со слов пациента заболевание врожденное. В 1994, 1996, 1998 годах проводились курсы склерозирующей терапии без положительного эффекта. В хирургическом лечении пациенту было отказано в связи с возможностью массивного кровотечения и угрозой для жизни. В связи с этим методом лечения был выбран способ лазерной коагуляции патологических тканей и с одномоментной перевязкой афферентных сосудов. Данный способ проводился пациенту однократно.
В клинике, после полного клинико-лабораторного обследования в условиях ЭТН проведена операция предлагаемым методом. Перед операцией с помощью ультразвукового исследования проводят уточнение границ поражения и соответственно определение зон и объема вмешательства. В условиях операционной после двукратной антисептической обработки операционного поля в условиях ЭТН, оптическое волокно толщиной 0,6 мм мкр под контролем ультразвуковой сканирующей аппаратуры, через прокол кожи вводят в толщу патологически измененных тканей параллельно кожному покрову на глубину 1,5-2 см от поверхности. На экране УЗ аппарата визуализируется каверна сосудистого новообразования. После фиксации оптического волокна в необходимом положении, начинают коагуляцию патологически измененных тканей с частотой импульсов 50 Гц и мощностью 18 Вт. Далее методом туннелирования радиально проводят внутритканевую лазерную коагуляцию. При этом частота импульсов 50 Гц и мощность 18 Вт, в зависимости от объема и локализации патологических тканей. При лазерном воздействии наступают такие изменения как коагуляционный некроз, денатурация и вакуолизация ткани, т.е. коагуляция ткани, что отображается на экране ультразвукового аппарата в виде зоны повышенной эхогенности у дистального конца кварцевой жилы. Диаметр этой зоны зависит от мощности выходной энергии и длительности экспозиции в данной точке. Повышение эхогенности тканей в области воздействия и повышения температуры кожного покрова до 55-60°С служит сигналом для перемещения световода в соседнюю зону. Таким методом последовательно под постоянным дистанционным контролем температуры кожного покрова над областью воздействия с помощью инфракрасного термометра Fluke 63 и У3-контролем зон лазерной коагуляции проводят коагуляцию всего объема патологических тканей с последующей установкой дренажей.
После процедуры лазерной коагуляции на область воздействия накладывают асептическую давящую повязку. Сразу после процедуры назначают гемостатическую терапию. В постоперационном периоде проводят курс противовоспалительной терапии. Через 7 дней при контрольном ультразвуковом исследовании области вмешательства определяют наличие гиперэхогенных тканей с пузырьками газа, окруженных зоной асептического воспаления. При гистологическом исследовании материала, забранного через 7 дней после процедуры (с согласия пациента), в зоне лазерного воздействия определяют формирование грануляционной ткани, некроз мышечных волокон и пролиферацию фибробластов. Все это свидетельствует о дальнейшем замещении зоны лазерного воздействия фиброзной тканью.
Пациент выписан на 9 сутки после операции.
Пример 2.
Пациент С., 36 лет находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: Нейрофиброматоз правой половины лица типа элефантиаз. Из анамнеза: заболевание врожденное. В возрасте 14, 16 лет перенес операции в объеме иссечения пораженных нейрофиброматозом тканей без видимого положительного эффекта.
Под эндотрахеальным наркозом и ультразвуковым визуальным контролем положения волокна выполняют внутритканевую коагуляцию нейрофиброматоза. Весь очаг поражения обрабатывают через 3 прокола кожи по периферии образования. Параметры воздействия 25 Вт, частота повторения импульсов 50 Гц. При проведении лазерной коагуляции участков ткани, находящихся в непосредственной близости от поверхности кожи, используют постоянный дистанционный контроль температуры кожного покрова (55-60°С) над областью воздействия. Для этого применяют инфракрасный пирометр Fluke 63. Лазерное воздействие осуществляют до появления зоны повышенной эхогенности. В силу большого объема коагуляции после процедуры по периферии образования в проекции вколов скальпелем выполняют линейные разрезы, длиной 0,3 см. Далее с использованием эндоскопической техники радиально к центру очага поражения через разрезы устанавливают полутрубчатые дренажи. На область операции накладывают асептическую давящую повязку. В постоперационном периоде проводят антибактериальную, десенсибилизирующую, противовоспалительную терапию. Через 5 дней после операции по дренажам отмечают обильное серозное отделяемое. По дренажам проводят промывание зоны воздействия раствором перикиси водорода 2% с хлоргексидином в соотношении 1:1 в объеме около 50 мл до «чистой воды». Дренажи удаляют на 8 сутки после операции. На постоперационную область накладывают асептическую давящую повязку. Пациент выписан из стационара на 9 сутки под амбулаторное наблюдение. Через 2 недели после операции, при контрольном УЗИ постоперационной области, выявлен коагуляционный некроз с зоной асептического воспаления. Разрезы кожи для установки дренажей зажили вторичным натяжением без грубого эстетического дефекта. Через 1 месяц после операции отмечают значительное улучшение эстетики лица. При пальпации ткани постоперационной области плотные, кожа над ней нормальной окраски и текстуры. Через 3 месяца после операции при контрольном МРТ, на месте нейрофиброматоза выявляют формирование фиброзной соединительной ткани.
Преимущества данного метода лечения:
- может быть эффективно использован в лазерной хирургии объемных сосудистых и нейропластических образований, таких как лимфангиомы, гемангиомы, сосудистые мальформации, нейрофиброматоз;
- позволяет проводить закрытые хирургические операции по удалению опухолевых образований без рассечения тканей организма в проекции поражения;
- эндоскопическое дренирование очага поражения в случаях больших объемов поражения позволяет предотвратить токсические осложнения;
- метод позволяет достичь полной коагуляции при однократном воздействии лазерного излучения без удаления интактных тканей, что обуславливает высокий терапевтический эффект;
- наличие ультразвукового визуального контроля позволяет эффективно проводить процесс коагуляции патологических тканей;
- использование термоконтроля кожного покрова над областью воздействия исключает образование грубых косметических повреждений в зоне вмешательства;
- отсутствие необходимости проведения гемотрансфузии, что является профилактикой инфицирования ВИЧ и гепатитами В, С.