СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ С СОХРАНЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MACULAR RUPTURES WITH PRESERVATION OF INTERNAL BOUNDARY MEMBRANE

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения дефекта фовеолы при различных дегенеративных процессах сетчатки.
В последние десятилетия патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран. Одним из таких нарушений, приводящих к необратимому ухудшению зрения, являются макулярные разрывы. Несмотря на то, что совершенствование хирургических методик позволяет остановить потерю центрального зрения, максимальный эффект после оперативного лечения не достигается.
Известен способ хирургического лечения центрального отдела сетчатки, включающий проведение витрэктомии с одномоментным удалением задней гиалоидной и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [патент RU №2254105, 2005 г.]. При удалении патогенетически направленного фактора, недостатками данного способа являются: избыточная травматизация нервных волокон и дополнительное повреждение краев разрыва в зоне полного удаления ВПМ. Кроме того, в 70% случаев возникает рецидив дефекта.
Известен способ хирургического лечения дефекта фовеолярной зоны, включающий использование для блокирования разрыва аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы [патент RU №2606338, 2017 г.]. Однако недостатком является токсичность компонентов плазмы для клеток сетчатки.
Прототипом изобретения является способ хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с использованием техники «перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны» [Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Ерохина Е.В., Шилов Н.М. Новая методика формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных разрывов // Офтальмология. - №4. - 2015. - С. 27-33.]. Способ выполняется следующим образом: выполняют трехпортовую витрэктомию, удаляют заднюю гиалоидную мембрану, затем применяют методику интравертного лоскута. Методика формирования фрагмента ВПМ напоминает удаление лепестков у цветка и выполняется в несколько серий, включающих повторяющийся набор действий. Вначале определяется участок сетчатки для формирования пилинга ВПМ: 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от края разрыва.
В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяется часть ВПМ от сетчатки. Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводится отсепаровка мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре. Следующим этапом перехватывается отделенная по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывается с формированием следующего лепестка. Этот этап повторяется до тех пор, пока не сформируются последний лепесток. Отсепарованная часть ВПМ удаляется, оголяя сетчатку. Последний лепесток не удаляется, а переворачивается и укладывается в полость разрыва, тем самым блокируя его.
Однако недостатком этого способа является удаление большей площади внутренней пограничной мембраны. Известно, что внутренняя пограничная мембрана тесно связана с клетками Мюллера, что оказывает отрицательные изменения после такого пилинга на гистологическом уровне. Также это отрицательно сказывается на электоретинографических данных. Наиболее опасным является удаление ВПМ в области папилломакулярного пучка (расстояние между диском зрительного нерва и макулой).
Задача изобретения - разработать более эффективный и менее травматичный способ хирургического лечения макулярных разрывов с сохранением внутренней пограничной мембраны.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в получении более высокого функционального результата (остроты зрения) в послеоперационном периоде и снижении операционных и послеоперационных осложнений за счет исключения пилинга ВПМ в области папилломакулярного пучка и удаления ВПМ при полном закрытии макулярного разрыва.
Предлагаемый способ хирургического лечения макулярных разрывов осуществляется следующим образом:
Перед проведением оперативного лечения проводят микропериметрию для определения новой точки фиксации. Выполняют стандартную установку троакаров 25G. Формируют доступ к центральной ямке макулы (фовеоле) посредством проведения 3-х портовой витректомии. Проводят отслаивание задней гиалоидной мембраны с последующим ее иссечением, а также удаление прилежащих задних слоев стекловидного тела, максимально освобождая дефект фовеолы от различных тракций.
После контрастирования ВПМ, на расстоянии 2 DD от макулярного разрыва с латеральной стороны формируют вертикальную насечку в ВПМ. Затем пинцетом со стороны макулярного разрыва приподнимают край ВПМ, формируя тем самым лоскут, и частично отсепаровывают от нижележащих слоев сетчатки на расстояние 1 DD к центру разрыва. После этого лоскут переворачивают и внутренней частью закрывают область макулярного разрыва таким образом, чтобы сохранить (не закрыть) новую точку фиксации на макуле, которую определили перед операцией. В области папилломакулярного пучка пилинг ВПМ не производят. Затем на низких показателях вакуума (200-250 мм) проводят замену жидкости на воздух. На этом этапе операция завершается. В послеоперационном периоде пациент в течение 3 суток находится лицом вниз. Таким образом, в предлагаемом способе создаются условия для полноценного закрытия макулярного разрыва без удаления ВПМ с восстановлением функциональных параметров центрального отдела сетчатки.
Отличительные признаки предлагаемого способа, а именно то, что перед проведением оперативного лечения проводят микропериметрию для определения новой точки фиксации, на расстоянии 2 DD от макулярного разрыва с латеральной стороны формируют вертикальную насечку в ВПМ, затем лоскут, который отсепаровывают на расстояние 1 DD в сторону разрыва, переворачивают и внутренней частью закрывают область макулярного разрыва таким образом, чтобы сохранить новую точку фиксации, обеспечивают улучшение функционального результата лечения, снижение операционных и послеоперационных осложнений, полное закрытие макулярного разрыва.
Разработанный способ был апробирован у 12 пациентов, оперированных по поводу больших макулярных дефектов. У всех оперированных произведена трехпортовая витректомия с закрытием фовеолярного дефекта по данной методике. Во всех случаях были получены хорошие функциональные результаты. Таким образом, предлагаемый способ является надежным и менее травматичным.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пациентка Г.Т.И., 1952 г.р. Острота зрения правого глаза: 0,05 н.к
Острота зрения левого глаза: 1,0
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. При проведении оптической когерентной томографии выявлен фовеолярный дефект 474 мкм. Диагноз: большой макулярный разрыв правого глаза. Операция: трехпортовая витректомия с проведением макулопластики.
Перед проведением оперативного лечения проведена микропериметрия для определения новой точки фиксации. Выполнена стандартная установка троакаров 25G. Сформирован доступ к центральной ямке макулы (фовеоле) посредством проведения 3-х портовой витректомии. Проведено отслаивание задней гиалоидной мембраны с последующим ее иссечением, а также удалены прилежащие задние слои стекловидного тела, максимально освобожден дефект фовеолы от различных тракций.
После контрастирования ВПМ, на расстоянии 2 DD от макулярного разрыва с латеральной стороны сформирована вертикальная насечка в ВПМ. Затем пинцетом со стороны макулярного разрыва приподнят край ВПМ, сформирован лоскут и частично отсепарован от нижележащих слоев сетчатки к центру разрыва. После отделения лоскута на расстоянии 1 DD в сторону разрыва, он перевернут и внутренней частью закрыта область макулярного разрыва с сохранением новой точки фиксации. В области папилломакулярного пучка (расстояние между диском зрительного нерва и макулой) пилинг ВПМ не был произведен. Затем на низких показателях вакуума (200-250 мм) проведена замена жидкости на воздух. В послеоперационном периоде пациент в течение 3 суток находился лицом вниз.
После операции:
Острота зрения правого глаза: 0,2 н.к
Острота зрения левого глаза: 1,0
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. Зрачок круглый, подвижный. При офтальмоскопии фовеолярный разрыв закрыт, ВПМ сохранена. Газ отсутствует в витреальной полости в виду его рассасывания.
При контроле через 3 месяца:
Острота зрения правого глаза: 0,4 н.к
Острота зрения левого глаза: 1,0.