СПОСОБ ИЗВЛЕЧЕНИЯ НЕФУНКЦИОНИРУЮЩЕГО ПЛАСТИКОВОГО БИЛИАРНОГО СТЕНТА ИЗ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
METHOD FOR REMOVING A NON-FUNCTIONING PLASTIC BILIARY STENT FROM THE BILE DUCTS

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к хирургии гибридным миниинвазивным рентгенинтервенционным хирургическим вмешательствам, предназначенным для больных, которым ранее был установлен пластиковый билиарный стент по поводу стриктуры терминального отдела холедоха различного генеза, осложненной механической желтухой. и в случае невозможности выполнить эндоскопическое удаление стента.
Проблема механической желтухи остается одной из самых актуальных в современной хирургической гастроэнтерологии. Число больных, поступающих в хирургические стационары с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненных обструкцией желчевыводящих путей и механической желтухой, на протяжении многих лет не снижается.
Современные принципы лечения пациентов с механической желтухой предполагают применение одного из варианта миниинвазивной декомпрессии желчных протоков, в том числе включая применение эндобилиарных стентов. При длительном функционировании стента происходит его постепенная обтурация, что приводит к рецидиву механической желтухи, развитию холангита и вынуждает вновь госпитализировать больных для замены билиарного эндопротеза (стента). Подобная ситуация характерна для внутренних билиарных стентов независимо от способа их установки.
Представляет интерес разработка биохимического алгоритма как для выбора медицинских изделий с измененными физико-химическими параметрами в зависимости от функционального состояния организма на местном уровне, так и создание альтернативного эндоскопическому методу, применяемому в хирургической практике, способа извлечения нефункционирующего пластикового билиарного стента.
Следует указать, что средний срок функционирования билиарного стента уменьшается при повторном протезировании.
В реконструктивной хирургии желчных путей при возникновении осложнений возможно чрескожное, трансъеюнальное применение стентов, рекомендуемых устанавливать на срок 8 месяцев.
Основными недостатками известных способов являются:
- закупорка стента солями желчных кислот, продуктами распада опухоли, микробными телами через 3-8 мес. в зависимости от типа стента,
- необходимость замены стента,
- прорастание опухолью стента и невозможность его удаления,
- миграция стента с дальнейшим развитием механической желтухи.
При эндоскопическом дренировании внутри- и внепеченочных желчных протоков установку стента осуществляют холангиографию и палиллосфинктеротомию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосок в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы ВЖП. Удаление струны осуществляется после установки стента тракцией за свободный конец, выполняемой хирургом ("Хирургия" М.В. Хрусталева. Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии", N 5, 1998 г., с. 85-87). При использовании этого метода имеются следующие недостатки: необходимость иметь ширококанальный эндоскоп, по каналу которого можно провести стент в область стеноза, большие технические трудности, а чаще невозможность установки стента в проксимальные отделы ВЖП из-за отсутствия натяжения струны, когда струна-проводник перестает выполнять свою роль и происходит отклонение дренажа в какую-либо сторону, технические трудности при дренировании в условиях практически полного блока ВЖП, т.к. эндоскопически трудно бужировать область стеноза.
В современной билиарной эндоскопии наиболее широко используются стенты, изготовляемые из тефлона и полиэтилена. Эти стенты имеют невысокую цену и могут заменяться при их биообрастании, а также в случае проксимальной и дистальной миграции в желчном протоке.
В литературных источниках упоминаются различные конструкции и типы стентов. Например, известно использование саморасширяющихся стентов (РФ 2555378), панкреатических стентов, включающих сетчатый трубчатый элемент из нитинола, имеющий дистальный и проксимальный концы, эластичную силиконовую оболочку, связанную с трубчатым элементом, и нить-экстрактор (РФ 2566082). Они могут быть непокрытые, полностью покрытые и частично покрытые с непокрытыми 5 мм участками непосредственно у их дистальных и проксимальных концов (см., например, "Self-Expanding Stents in Gastrointestinal Endoscopy" Ed. D.G. Adler, SLACK incorporated, 2012).
Показаниями к их применению являются нерезектабельные опухоли панкреатобилиарной зоны, а также доброкачественные стриктуры желчного дерева (рубцовые послеоперационные или на фоне хронического панкреатита). Стандартный диаметр пластиковых стентов - 8 или 10 Fr, а длина от 3 до 10 см.
Задача предлагаемого технического решения - создание альтернативного эндоскопическому методу извлечения нефункционирующего пластикового билиарного стента.
Техническим результатом является повышение технологичности и эффективности способа, снижение травматичности операции, уменьшение риска возникновения осложнений.
Технический результат достигается за счет использования способа извлечения нефункционирующего пластикового билиарного стента из желчных протоков, характеризующегося выполнением разреза в эпигастрии или в правом подреберье, пункции долевого протока иглой Чиба под УЗИ контролем и антеградной холангиографии, последующей установкой металлического проводника, бужированием по проводнику пункционного канала в паренхиме печени до 8 Fr и устанавкой интрадъюсера диаметром 10 Fr, по каналу которого устанавливают эндоскопическую петлю, захватывают ею стент и фиксируют на проксимальном конце не функционируещего билиарного стента, стент вместе с петлей заводят в канал интрадъюсера и по его каналу извлекают из организма, затем по каналу интродъюсера устанавливают нитиноловый проводник и извлекают интродъюсер, а по проводнику над структурой устанавливают дренаж типа «Pig Tail» диаметром 10.2 Fr.
Выполнение этих манипуляций ранее не осуществлялось из-за отсутствия соответствующей технологии выполнения данного вмешательства.
Сравнительный пример. При невозможности выполнения эндоскопического удаления стента.
Под наркозом выполняется лапаротомия, разрез передней брюшной стенки на значительном протяжении. Далее выполняется холедохотомия - рассечение стенки холедоха на протяжении 2-4 см. Извлекается стент. Ушивание холедоха на дренаже Кера. Выведение дистального конца дренажа Кера на переднюю брюшную стенку. Дренирование брюшной полости. Ушивание передней брюшной стенки.
Преимущества предлагаемого авторами способа: выполняют разрез кожи 5 мм; холедох не рассекают; не требуется дренирование брюшной полости и ушивание передней брюшной стенки.
Пример осуществления способа При наличии у больного билиарной гипертензии вследствие нарушения проходимости пластикового билиарного стента, под общей анестезией в положении больного лежа на спине в эпигастрии либо в правом подреберье производится разрез кожи протяженностью 5 мм. Под УЗИ-контролем выполняется пункция долевого протока иглой Чиба диаметром 18 G, для обеспечения доступа к протоковой системе выполняется антеградная холангиография для определения генеза билиарной гипертензии, локализации пластикового стента и возможности его извлечения. Под рентгенологическим контролем в режиме реального времени в просвет желчных протоков по игле Чиба устанавливается металлический проводник с целью дальнейшего формирования канала для извлечения стента. Игла извлекается. По проводнику выполняется бужирование пункционного канала в паренхиме печени до 8 Fr. По сформированному пункционному в просвет долевого протока устанавливается интрадъюсер диаметром 10 Fr с целью обеспечения беспрепятственного прохождения извлекаемого стента и минимальной травматизации паренхимы печени. По каналу интрадъюссера в просвет желчных протоков устанавливается эндоскопическая петля, которой захватывается стент и фиксируется на проксимальном конце нефункционирующего билиарного стента. Стент вместе с петлей заводится в канал интрадъюсера и по его каналу извлекается из организма. После извлечения стента из просвета желчных протоков по каналу интродъюсера устанавливается нитиноловый проводник в просвет желчных протоков и интродъюсер извлекается. По проводнику устанавливается над структурой дренаж типа «Pig Tail» диаметром 10.2 Fr с целью обеспечения декомпрессии билиарного тракта и обеспечения в последующем доступа для лечебных и диагностических манипуляций.
Данная методика применима только в отношении нефункционирующих билиарных пластиковых стентов с длиной стента в проксимальных отделах желчных протоков не менее 10 мм (для обеспечения захвата стента), конфигурация пластикового стента на методику извлечения влияния не оказывает.
Клинический пример
Больной П. 58 лет. Поступил в стационар с жалобами на пожелтение кожных покровов, боли в правом подреберье.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы иктеричные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Мочеиспускание не нарушено. Моча темного цвета. Стул ахоличный.
В анамнезе: 2 месяца назад оперирован в объеме: Ретроградное стентирование холедоха пластиковым стентом по поводу стриктуры терминального отдела холедоха.
При дообследовании: УЗИ брюшной полости: Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Дилиарная гипертензия. ЭГДС: миграция стента в проксимальном направлении.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 238,4 мкмоль/л, прямой - 152,6 мкмоль/л.
DS: Стриктура терминального отдела холедоха. Механическая желтуха. Операция: Ретроградное стентирование холедоха. Миграция стента в проксимальном направлении. Механическая желтуха.
Больной оперирован в объеме: Антеградное извлечение не функционируещего билиарного стента, наружно-внутренняя холангиостомия.
Больной выписан на 7 сутки после операции. Механическая желтуха, гипербилирубинемия купирована.
При выписке: УЗИ брюшной полости - без патологии. Общий билирубин 18,6 мкмоль/л.