Способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF FOOT IN CASE OF PURULENT-NECROTIC DAMAGE

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, и может применяться при гнойно-некротических поражениях стопы.
Известен способ лечения анаэробной флегмоны стопы при сахарном диабете (см авторское свидетельство SU 1690700 А1, опубл. 15.11.1991 г.). Производят Т-образный разрез кожи в области подошвы стопы и, после отсепаровки кожных лоскутов, иссекают подошвенный апоневроз, короткие сгибатели и сухожилия длинных сгибателей пальцев стопы. Затем перекусывают плюсневые кости и удаляют дистальную часть стопы вместе с пальцами.
Недостатком данного способа является возможность распространения инфекции в послеоперационном периоде в проксимальном направлении по ходу сухожилий сгибателей и разгибателей стопы и межфасциальным пространствам, что потребует выполнения повторных операций на голени.
Известен способ лечения гнойных ран (см Рожков А. Большая медицинская энциклопедия. - М.: 1959, т. 9, с. 775). Способ лечения гнойных ран включает комплексную терапию, хирургическое вскрытие гнойного очага и его активное дренирование, при котором дренажные трубки вводят в полость через имеющуюся ранку либо через особый дополнительный разрез, для обеспечения герметичности рану вокруг дренажа зашивают. Недостатком данного способа также является возможность распространения инфекции в послеоперационном периоде в проксимальном направлении по ходу сухожилий сгибателей и разгибателей стопы и межфасциальным пространствам, что потребует выполнения повторных операций на голени.
Известен способ хирургического лечения глубокой диабетической флегмоны стопы (Патент РФ №2180810, МПК А61В 17/56, опубл. 27.03.2002 г.), включающий разрезы в проекции лодыжечного, голенно-подколенного каналов, иссечение гнойно-расплавленных тканей фасций, сухожилий и их влагалищ. Разрез, который начинают по медиальной поверхности стопы дистальнее и кпереди внутренней лодыжки, продолжают кпереди строго в проекции нижней поверхности первой плюсневой кости. Не доходя до линии плюснефаланговых сочленений, разрез закругленно поворачивают по подошвенной поверхности под прямым углом и заканчивают обычно в проекции 3-4 плюсневых костей. Данный доступ позволяет иссечь пораженные глубокие ткани, включая клетчатку, глубокие фасции гнойно-расплавленных сухожилий и их влагалищ. В случае распространения флегмонозного процесса проксимально разрез может быть продолжен в проекции пяточного, лодыжечного и голенно-подколенного каналов.
Недостатком указанной методики можно считать то, что полноценная ревизия осуществляется только в пределах стопы, позволяет лишь санировать гнойный очаг, а при выявлении гнойных затеков в область пяточного, лодыжечного и голенно-подколенного каналов разрез продлевают только по ходу гнойных затеков. Распространение гнойного процесса может проходить не только в указанных каналах, но и по ходу сухожилий других групп мышц голени, что данная методика не учитывает.
Наиболее близким является способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях на фоне диабетической ангионейропатии (Патент РФ №2343869, МПК А61В 17/56, опубл. 20.01.2009 г.). Способ заключается в выполнении разрезов в проекции лодыжечного, голенно-подколенного каналов, иссечении тканей фасций, сухожилий и их влагалищ. При этом разрезы по передней поверхности голени производят перпендикулярно линии, соединяющей латеральную и медиальную лодыжку, выделяют из окружающих тканей и последовательно иссекают сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев и сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Затем производят разрез параллельно первому, начиная непосредственно над медиальной лодыжкой, выделяют и иссекают сухожилия задней группы - задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев. После этого производят параллельный разрез над латеральной лодыжкой, иссекают сухожилие длинной малоберцовой мышцы и короткой малоберцовой мышцы.
Недостатком указанной методики можно считать то, что при отсутствии дренажа в ране может скапливаться гнойное содержимое, что приводит к необходимости повторных операций.
Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения за счет предотвращения распространения гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожилий, создания путей оттока токсической жидкости.
Этот технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях включает хирургическое вскрытие гнойного очага и его активное дренирование, при котором рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции и производят иссечение пораженных, гнойно-расплавленных тканей. Разрез кожи 5 см длиной производят проксимальнее медиальной лодыжки на 5-7 см параллельно заднему краю большеберцовой кости. Таким образом попадают в глубокое клетчаточное пространство задней области голени сразу перед входом в лодыжковый канал. В вышеуказанном месте синтопия образований соответствует таковому в канале. Находят сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, сосудисто-нервный пучок, представляющий собой заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв, и сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы. Нахождение всех перечисленных элементов производят во избежание путаницы и иссечения не вовлеченного в патологический процесс сухожилия. Затем разрезают вовлеченное в патологический процесс сухожилие в месте перехода его в мышечную часть, проксимальный конец этого сухожилия отпускают, к дистальному концу сухожилия фиксируют дренаж, оставшуюся часть сухожилия вытаскивают за дистальный конец в ране стопы, при этом на его место встает дренаж. Это позволяет создать путь оттока токсической жидкости и предотвратить распространение гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении по ходу сухожилий. При удалении сухожилия длинного сгибателя пальцев от него отсекают короткий сгибатель пальцев. Это позволяет предотвратить распространение гнойно-воспалительного процесса по ходу сухожилий.
На рис. 1 показана стопа больного с глубокой подошвенной флегмоной правой стопы с намеченным местом разреза проксимальнее медиальной лодыжки; на рис. 2 показан разрез проксимальнее медиальной лодыжки и выделение вовлеченного в патологический процесс сухожилия с наложенными на него зажимами, на рис. 3 показано разрезание вовлеченного в патологический процесс сухожилия и отпускание проксимального конца этого сухожилия, на рис. 4 показана стопа с зафиксированным дренажом, на рис. 5 показана стопа после заживления.
Во время стандартных операций, (см. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М.: Медгиз, 1956, 567 стр.; Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 328 с.) при подошвенных флегмонах рекомендуется пользоваться боковыми разрезами, соответствующими расположению фасциальных перегородок. В случае прогрессирования процесса и опасности перехода его на заднюю поверхность голени делают разрез на половине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и пяточным сухожилием. При ампутации сухожилия сгибателей и разгибателей усекаются в проксимальном участке операционной раны. Для сгибателей пальцев стопы это является недостаточным, так как сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы и длинного сгибателя пальцев стопы окружены синовиальным влагалищем вплоть до середины плюсневых костей, что в разы увеличивает вероятность его инфицирования с распространением гнойного воспаления в глубокое клетчаточное пространство задней области голени. Во избежание этого превентивно дренируют лодыжковый канал и вышеназванное клетчаточное пространство. Однако стандартная методика вскрытия лодыжкового канала на протяжении имеет ряд существенных недостатков. Во-первых полностью рассекается удерживатель сгибателей, выполняющий опорно-каркасную функцию для мягких тканей и элементов, проходящих в канале (задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв, сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя первого пальца стопы). Во-вторых вскрытие канала проводится вслепую, что значительно увеличивает вероятность повреждения близлежащих структур: заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв. В-третьих остается большая рана (20 см длиной), которую в соответствии с принципами гнойной хирургии ушивать нельзя, что является источником дополнительного инфицирования.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят вскрытие глубоких плантарных пространств стопы и иссечение пораженных, гнойно-расплавленных тканей. Производят разрез кожи 5 см длиной проксимальнее медиальной лодыжки на 5-7 см параллельно заднему краю большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Таким образом, путем тупой и острой препаровки, попадают в глубокое клетчаточное пространство задней области голени сразу перед входом в лодыжковый канал. В вышеуказанном месте синтопия образований соответствует таковому в канале. Наиболее глубоко располагается сухожилие задней большеберцовой мышцы, вслед за ним, более поверхностно и кзади, сухожилие длинного сгибателя пальцев, затем, еще более поверхностно и наиболее медиально из них, сосудисто-нервный пучок: задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв. Наиболее поверхностно, а соответственно ближе всего к ахиллову сухожилию и наиболее латерально, т.е. глубже всех в ране (практически на середине ширины голени), находится сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы. Находят все эти элементы. Только после нахождения всех перечисленных элементов, во избежание путаницы и иссечения не вовлеченного в патологический процесс сухожилия, переходят к следующему этапу. Далее, на вовлеченное в патологический процесс сухожилие накладывают зажимы, между зажимами разрезают вовлеченное в патологический процесс сухожилие в месте перехода его в мышечную часть, проксимальный конец этого сухожилия отпускают. К дистальному концу лигатурой с прошиванием фиксируют дренаж. При удалении сухожилия длинного сгибателя пальцев отсекают от него короткий сгибатель пальцев. После этого оставшуюся часть сухожилия беспрепятственно вытаскивают за дистальный конец в ране стопы, где производилась ампутация, либо вскрытие подошвенной флегмоны, а на его место встает дренаж, тем самым предотвращается инфицирование канала, что было бы возможно, если бы сухожилие изымалось через разрез над лодыжкой. Завершающий этап - дренирование глубокого клетчаточного пространства задней области голени через уже созданный разрез над лодыжкой и контрапертуру на латеральной поверхности голени с рассечением кожи и мягких тканей тупым путем вслепую над корнцангом, проведенным через клетчатку из первого разреза (при уже распространившемся гнойном процессе в глубокое клетчаточное пространство задней области голени).
Данный способ апробирован в клинических условиях.
Дренирование лодыжкового канала указанным способом было выполнено у 47 пациентов. Ни по данным ультразвукового исследования мягких тканей, ни клинически не было выявлено ни одного случая распространения гнойного процесса по лодыжковому каналу на голень. В то время как при использовании стандартного вскрытия канала нагноение наблюдалось в 15% случаев (6 человек), отсутствие дренирования канала как такового приводило к распространению гнойного процесса на голень в 55-67% случаев (23-31 человек).
Пример.
Больной К-нов, 1952 г.р, поступил в клинику с диагнозом Сахарный диабет 2, целевой уровень НвА1с 8%, глубокая подошвенная флегмона правой стопы, гнойный тениит длинного сгибателя 1 пальца, флегмона ретроахиллярного пространства (Рис 1). Диагноз верифицирован данными УЗИ мягких тканей правой стопы и данными визуального обследования. После предоперационной подготовки (пункционного взятия гноя под контролем УЗИ из подошвенной флегмоны на флору и чувствительность к антибиотикам), инфузионной, детоксикационной терапии больной взят в операционную.
Клюшкобразным доступом по Бенсману В.Н вскрыта глубокая подошвенная флегмона. Поэтапно удалены нежизнеспособные ткани (короткие сгибатели пальцев). При дальнейшей ревизии выявлено распространение гнойного процесса по сухожилию длинного сгибателя первого пальца в ретроахиллярное пространство через лодыжковый канал.
Произведен разрез кожи длиной 5 см проксимальнее медиальной лодыжки на 5-7 см параллельно заднему краю большеберцовой кости и вскрыто ретроахиллярное пространство.
Найдено сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, сосудисто-нервный пучок, представляющий собой заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв и сухожилие длинного сгибателя первого пальца стопы.
Затем разрезано вовлеченное в патологический процесс сухожилие в месте перехода его в мышечную часть, проксимальный конец этого сухожилия отпустили, к дистальному концу привязали дренаж, оставшуюся часть сухожилия вытащили за дистальный конец в ране стопы, при этом на его место встал дренаж. При удалении сухожилия длинного сгибателя пальцев от него отсекли короткий сгибатель пальцев.
После операции рана ушита П-образными швами на силиконовых трубках.
В послеоперационном периоде по данным УЗИ не зарегистрировано распространение гноя в ретроахиллярное пространство и голень. Заживление раны произошло первичным натяжением без осложнений. Опороспособность стопы сохранена.
Заявляемый способ хирургического лечения стопы при гнойно-некротических поражениях позволяет повысить эффективность лечения за счет создания пути оттока токсической жидкости и предотвращения распространения гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении.