СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЙ, ОБУСЛАВЛИВАЮЩИХ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CONDITIONS CAUSING ROAD ACCIDENTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к судебной медицине.
В настоящее время в связи с неуклонно растущим количеством личных автомобилей и, как следствие, постоянным ростом дорожно-транспортных происшествий [ДТП], особо актуальной стала проблема «внезапной» смерти за рулем как одного из условий совершения автоаварии. Причинами ДТП со смертельным исходом могут быть заболевания, в частности сердечно-сосудистые, нервные, сахарный диабет, которые в любой момент могут проявиться острым состоянием, приводящим к внезапной смерти.
В судебно-медицинской литературе имеются отдельные публикации по проведению дифференциальной диагностики травматической и внезапной смерти при автоавариях, однако авторы приводили морфологические признаки лишь острой коронарной недостаточности [Арешев П.Г. с соавт., 1981; Куцевол Б.Л. с соавт., 1983; Бабанин А.А. с соавт., 1992, Новоселов А.С., 2006]. Вместе с тем, как показывает практика, причиной ДТП могут быть иные обстоятельства (нарушение сознания вследствие приема даже в малых дозах наркотических и психотропных средств, усталость, психоэмоциональное напряжение, психические расстройства и пр.), которые в большинстве случаев морфологически установить не представляется возможным [Пиголкин Ю.И., 1997; Прошутин В.Л., 1999], что диктует необходимость поиска новых диагностических методов судебно-медицинской оценки состояний, предшествующих ДТП.
В последние годы появились работы, авторы которых на практическом экспертном материале доказали значимость применения лабораторных исследований при посмертной диагностике причин внезапной смерти [Дежинова Т.А. с соавт., 2001; Musshoff, F., 2011; Асташкина О.Г., Тучик Е.С., 2012]. Это в первую очередь касается определения содержания сердечного тропонина-1, миоглобина и глюкозы в крови и перикардиальной жидкости, активности лактатдегидрогеназы в миокарде левого желудочка у трупов лиц пожилого возраста при наличии признаков острого нарушения коронарного кровообращения или при подозрении на него [Асташкина О.Г., Тучик Е.С., 2012]. Наряду с этим, исследователями также высказано предположение о возможной роли возникновения различных экстремальных состояний здоровья пострадавших в происхождении ДТП, падений с большой высоты из зданий, сооружений и их посмертной диагностике, поскольку целенаправленного исследования в этом направлении ранее не проводилось. К тому же, поводом к такому суждению послужили сведения об изменении углеводного обмена при длительных и кратковременных болях, стрессорных воздействиях, возникающих в аварийной ситуации, включая авиакатастрофы [Клюев А.В., 1982; Болдарян, А.А., 2006]. Однако комплексного изучения динамики биохимических показателей жидких тканей и отдельных внутренних органов в постмортальном периоде при этих видах смерти не проводилось, что, вероятно, будет иметь важное значение для следствия при установлении обстоятельств и причин автоаварий, падений с большой высоты.
В связи с изложенным выше задачей предлагаемого решения явилась разработка нового способа дифференциальной диагностики состояний, обуславливающих дорожно-транспортные происшествия.
Для решения актуальной задачи судебно-медицинской практики мы предлагаем использовать оценку разницы содержания глюкозы (Г) в крови из бедренной вены (кБВ) и правого желудочка сердца (кПЖ) и миоглобина (МГ) в крови из бедренной вены, правого и левого желудочка сердца (кЛЖ) и перикардиальной жидкости (ПЖ).
Достигаемым при решении поставленной задачи техническим результатом является определение причины смерти вследствие ДТП.
Нами было проведено исследование 40 проб крови, лиц пострадавших в ДТП.
1 этап - определение концентрации глюкозы в крови из бедренной вены, правого желудочка сердца.
В случаях «осознанного» стресса водителей (лиц, управляющих ТС) отмечается повышение этого показателя в крови из правого желудочка сердца, в 2 и более раз превышающее значение концентрации глюкозы в крови из бедренной вены, что при учете патоморфологических изменений в сердце указывает на внезапную сердечную смерть (ВСС). В то же время, у пассажиров и/или пешеходов, потерпевших при ДТП, таких изменений не наблюдается (табл. 1).
Таблица 1.
Содержание глюкозы в крови из бедренной вены, правого желудочка сердца у погибших при ДТП.
Показатель
Г в кБВ, ммоль/л
Г в кПЖ, ммоль/л
Условная норма
Водитель
5±0,8
11±1,2*
3,9-5,6 ммоль/л
* - достоверные различия p<0.05
2 этап - определение содержания миоглобина в крови из бедренной вены, желудочков сердца и перикардиальной жидкости (табл 2).
Таблица 2
Содержание миоглобина в крови и перикардиальной жидкости погибших при ДТП.
Показатель
МГ в кБВ, нг/мл
МГ в кЛЖ, нг/мл
МГ в кПЖ, нг/мл
МГ в ПЖ, нг/мл
Условная норма
Водитель
272548±1050*
196135±1090
218585±978
395420±980**
до 10000 нг/мл
* - достоверные различия p<0.05
** - достоверные различия p<0.01
Как видно из таблицы 2 содержание миоглобина повышено по сравнению с нормальным уровнем показателя. Однако в крови из бедренной вены и в перикардиальной жидкости значение показателя достоверно выше по сравнению со значениями в крови из желудочков сердца.
В таблице 3 приведены данные по интерпретации биохимических показателей, указывающих на возникновение возможных состояний, могущих привести к возникновению ДТП.
Диагностика возможных состояний, обуславливающих дорожно-транспортные происшествия.
биохимический показатель
вес
Травматические повреждения
Разница в концентрации Г в кБВ и кПЖ, ммоль/л
Г(кПЖ)/Г(кБВ)≥2
Г (кПЖ)/Г (кБВ)<2
МГ в кБВ, нг/мл
↑↑↑ более чем в 20 раз<sup>1</sup>
Миоглобинемия в кБВ, кПЖ, кПЖ
МГ в ПЖ, нг/мл
↑↑↑ более чем в 30 раз<sup>1</sup>
1 - по сравнению с условной нормой содержания миоглобина в крови трупов
Таким образом, если показатель Г (кПЖ)/Г (кБВ)>2, содержание МГ в кБВ в 20 и более раз, а в ПЖ в 30 и более превышает норму, можно предполагать, что вероятной причиной смерти водителя явились сердечно-сосудистые нарушения, в иных случаях причина смерти могла быть другой.
Для оценки предполагаемой причины смерти в случаях ДТП необходимо исследовать биохимические показатели, такие как глюкоза и миоглобин в крови из бедренной вены, желудочков сердца, перикардиальной жидкости, для чего в первые 24 ч после смерти необходимо изъять из трупа не менее 1 мл биологической жидкости, поместить каждый биообъект в отдельный флакон и направить на исследование в биохимическое отделение.
ПРИМЕР 1. Для исследования доставлены кровь из бедренной вены, из правого, левого желудочка, перикардиальная жидкость из трупа гражданина N, 38 лет. Цель исследования - «содержание глюкозы, миоглобина».
Обстоятельства дела - «ДТП, водитель».
Результаты лабораторных исследований:
биохимический
Содержание
Условная норма
показатель
Г в кБВ
5,6 ммоль/л
3,9-5,6 ммоль/л
Г в кПж
13 ммоль/л
МГ в кБВ
245760 нг/мл
до 10000 нг/мл
МГ в кЛЖ
122880 нг/мл
МГ в кПЖ
61440 нг/мл
МГ в ПЖ
245760 нг/мл
Заключение.
Повышение концентрации глюкозы в крови из правого желудочка сердца более чем в 2 раза по отношению к норме, миоглобина более чем в 20 раз в крови из бедренной вены, более чем в 10 раз в крови левого желудочка сердца, в 25 раз в перикардиальной жидкости может быть следствием нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, что могло обусловить возникновение ДТП.
ПРИМЕР 2. Для исследования доставлены кровь из бедренной вены, из правого, левого желудочка, перикардиальная жидкость из трупа гражданина N, 69 лет. Цель исследования - «содержание глюкозы, миоглобина». Обстоятельства дела - «ДТП, пешеход».
Результаты лабораторных исследований:
биохимическийпоказатель
Содержание
Условная норма
Г в кБВ
6,6 ммоль/л
3,9-5,6 ммоль/л
Г в кПж
7,8 ммоль/л
МГ в кБВ
61440 нг/мл
до 10000 нг/мл
МГ в кПЖ
245760 нг/мл
МГ в кЛЖ
491520 нг/мл
МГ в ПЖ
15360 нг/мл
Заключение.
Выявлено повышение концентрации глюкозы в крови из бедренной вены, правого желудочка сердца менее чем в 2 раза по отношению к норме. Увеличение концентрации миоглобина более чем в 10 раз в крови из бедренной вены и желудочков сердца, в 1,5 раза в перикардиальной жидкости предположительно может быть следствием травматического повреждения скелетной мускулатуры.
Полученная высокая точность определения причины смерти подтверждена на данных сравнительного исследования, которое показало, что окончательным судебно-медицинским диагнозом в первом случае была острая коронарная недостаточность, во втором случае причиной смерти явились несовместимые с жизнью механические повреждения.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой точностью определить причину смерти.
Список литературы
1. Арешев П.Г. К экспертизе роли ИБС в происхождении автотравмы / П.Г.Арешев, Б.Л Куцевол, Л.А.Русанова. // Современная диагностика в судебной медицине - Кишинев, 1981. С.125-128
2. Асташкина О.А., Тучик Е.С. Судебно-биохимическая диагностика скоропостижной смерти. - М.: издательсто «Спутник+», 2012. - 149 с.
3. Бабанин А.А. К судебно-медицинской оценке состояния здоровья водителей при дорожно-транспортных происшествиях / А.А.Бабанин, К.К.Васильев, Б.Л.Куцевол, А.А.Кузьминский // Мат. III Всеросс. съезда судебных медиков. - Саратов, 1992. - вып.1. - С.187-189
4. Болдарян А.А. Организация судебно-медицинских экспертиз при авиационных происшествиях. Судебно-медицинская оценка авиационной травмы. - М., 2006. - С.309-310.
5. Дежинова Т.А., Краевский Е.В., Попов В.Л., Заславский Г.И., Бабаханян Р.В. Биохимические методы исследования в практике судебно-медицинской экспертизы. - СПб., 2001. - 25 с.
6. Клюев А.В. Ретроспективная оценка состояния и действий членов экипажа при расследовании авиационных происшествий /А.В. Клюев, В.Н. Артемов // Суд.-мед. эксперт. - 1982. - №2. - С.5-7
7. Куцевол Б.Л. Дифференциальная диагностика травматической и скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца водителей при дорожно-транспортных происшествиях / Б.Л.Куцевол, К.К.Васильев, А.А.Бабанин // Судебно-медицинское установление механизма, прижизненности, последовательности и давности механических повреждений. - М., 1983. - С.60-63.
8. Новоселов А.С. Новый подход к оценке автомобильной травмы //Ползуновский альманах. - Барнаул, 2006. - №1. С.160-162.
9. Пиголкин Ю.И. К вопросу о диагностике депрессивных состояний /Ю.И. Пиголкин В.Д. Гончарук // Суд.-мед. эксперт. - М.: Медицина, 1997. - №4. - С.41-42.
10. Прошутин В.Л. Судебная медицина и проблема самоубийств. - Ижевск: Экспертиза, 1999. - 86 с.
11. Musshoff, F. Disorders of glucose metabolism: post mortem analyses in forensic cases-part II // F.Musshoff, C.Hess, B.Madea // Int J Legal Me. 2011 Mar; 125 (2): 171-80.