СПОСОБ ДИСКРЕТНОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ИННЕРВАЦИИ МЫШЦ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ СИНДРОМЕ ОПУЩЕНИЯ ПРОМЕЖНОСТИ
METHOD OF DISCRETE ESTIMATION OF STATE OF INNERVATION OF RECTUS CLOSING APPARATUS MUSCLES IN CASE OF SYNDROME OF PERINEAL DESCENT

Изобретение относится к медицине, а именно, к функциональной диагностике, и может быть использовано при диагностике синдрома опущения промежности.
Известны следующие методы диагностики нервно-мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки.
1. Исследование латентности полового нерва. Данный метод позволяет оценить латентность двигательных волокон дистальной части полового нерва.
Недостатками этого метода являются:
- при использовании этого метода производится электростимуляция боковой стенки таза с регистрацией моторного ответа наружного сфинктера заднего прохода, но не позволяет оценить функциональное состояние проксимальных отделов полового нерва от боковой стенки таза до α-мотонейронов крестцового отдела спинного мозга;
- метод не позволяет оценить состояние сенсорных нервных волокон дистальной части полового нерва.
2. Электронейромиография (ЭНМГ) мышц анального сфинктера. Методика позволяет оценить функциональное состояние мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки, дифференцировать характер нарушений функции мышц анального сфинктера (нейрогенный, миогенный).
Недостатками метода являются:
- метод ЭНМГ не позволяет оценить состояние проводящих нервных путей, обеспечивающих тонус и сократительную способность мышц анального сфинктера, а также скорость проведения электрического импульса по нервным волокнам;
- метод ЭНМГ не позволяет дифференцировать сенсорный, моторный или смешанный тип патологии мышц запирательного аппарата прямой кишки.
Прототипом предложенного метода диагностики является диагностическая магнитная стимуляция крестцового отдела спинного мозга, позволяющая проводить исследование скорости проведения импульса по моторным волокнам рефлекторной дуги анального рефлекса от нервных корешков, расположенных дистальнее α-мотонейронов крестцового отдела, до мышц анального сфинктера.
Цель изобретения:
- разработать метод дискретной оценки состояния моторной и сенсорной иннервации мышц запирательного аппарата прямой кишки (анального сфинктера).
Техника исследования: исследование условно разделено на 4 компонента:
- измерение латентности полового нерва;
- изучение состояния двигательных нервных волокон от а-мотонейронов крестцовых отделов спинного мозга до мышц анального сфинктера;
- измерение количественных параметров классического анального рефлекса Россолимо;
- математический расчет количественных характеристик различных участков иннервации мышц запирательного аппарата прямой кишки.
1. Вагинально при помощи специального электромиографического датчика «St.Mark», прикрепленного к указательному пальцу исследователя производится стимуляция полового нерва в дистальной его части на боковой стенке таза с постепенным увеличением силы стимулирующего тока до максимально переносимой величины, длительностью импульса 0,1 мсек, частотой 1 Гц и регистрация с помощью указанного датчика М-ответа с мышц анального сфинктера.
2. Не изменяя положение указательного пальца, расположенного в проекции полового нерва на боковой стенке таза, производится ритмическая стимуляция нерва серией из 20 импульсов длительностью 0,1 мсек каждый, максимально переносимой величиной стимулирующего тока, при которой получен минимальный по латентности и максимальный по амплитуде М-ответ. Регистрируем время прохождения электрического импульса от боковой стенки таза до α-мотонейронов передних рогов крестцового отдела спинного мозга, с активацией мотонейронов в течение 1 мс и возвратом электрического сигнала до мышц анального сфинктера.
3. Далее в перианальной области в подкожную порцию наружного сфинктера вводится биполярный игольчатый электрод в проекции «3 часов» по условному циферблату в положении больного на спине на глубину 5 мм. Стимуляция перианальной кожи производится с противоположной стороны, на «9 часах» по условному циферблату. Длительность импульса также составляет 0,1 мсек с пошаговым, по 1 мА, увеличением силы стимулирующего тока до появления стабильного, воспроизводимого по латентности и амплитуде М-ответа. Регистрирует время прохождения электрического импульса по рефлекторной дуге анального рефлекса Россолимо.
4. При исследовании латентности дистальной части полового нерва получаем время прохождения электрического сигнала от боковой стенки таза до наружного сфинктера - Т1. Латентность F-волны полового нерва, включающую в себя время прохождения импульса от боковой стенки таза до α-мотонейронов передних рогов крестцового отдела спинного мозга, активацию мотонейронов (1 мсек) и возврат сигнала до мышц наружного сфинктера обозначаем как Т2. Латентность анального рефлекса, т.е. время прохождения сигнала по всей классической рефлекторной дуге, считаем как Т3. Далее проводим математические расчеты:
а) Оценка времени прохождения сигнала по моторным волокнам Тмот=Т1+Т2-1 (мсек)/2.
б) Оценка времени прохождения сигнала по сенсорным волокнам Тсен=Т3-1 (мсек)-Тмот.
Таким образом, предложенный метод диагностики позволяет дискретно оценить все временные характеристики иннервации анального сфинктера:
- дистальных отделов полового нерва;
- двигательных волокон от α-мотонейронов передних рогов крестцового отдела позвоночника до анального сфинктера;
- чувствительных волокон перианальной кожи до задних рогов крестцового отдела позвоночника.
Предложенный способ диагностики позволяет выявить характер нейросоматических нарушений функции мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки при синдроме опущения промежности.
Клинический пример:
Больная Ж., 39 лет, ИБ №2034-10, поступила с жалобами на затруднение дефекации, необходимость применения ручного пособия во время дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки.
При обследовании:
- латентность дистальных отделов полового нерва в пределах нормативных значений - 2,00 мсек;
- латентность F-волны составила 50,3 мсек (нормативное значение (26-32 мсек);
- латентность анального рефлекса - 37,2 мсек (нормативное значение 35-40 мсек)
Рассчитываем дискретные показатели:
- время прохождения сигнала по моторным волокам рефлекторной дуги анального рефлекса Тмот(50,3+2,0-1/2)=25,65 мсек (норма 14-16 мсек);
- латентность сенсорных волокон рефлекторной дуги анального рефлекса Тсен(37,2-1-25,65)=10,60 мсек (норма 9-11 мсек)
Заключение: нарушение проведения электрического сигнала по двигательным путям анального рефлекса.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами оценки состояния рефлекторной дуги анального рефлекса позволяет дискретно оценить все пути рефлекторного ответа (двигательные, чувствительные), что окажет клиницисту помощь в выборе тактики лечения пациентов с синдромом опущения промежности.
Список литературы
1. Rossolimo G. Der Analreflex, seine Physiologic und Pathologie. - Neurologisches Centralblatt, 1891, 10, 257-259.
2. Porter, N.H. (1962). A physiological study of the pelvic floor in rectal prolapse. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 31, 379-404.
3. Melzak, J., and Porter, N.H. (1964). Studies of the reflex activity of the external sphincter ani in spinal man. Paraplegia, 1, 277-296.
4. Pedersen E, Klemar B, SchrØder HD et al. Anal sphincter responses after peri-anal electrical stimulation. Proc XI Ann Meeting Internat Continence Soc, Stockholm, Sweden, 1981; 150-1.
5. Swash M. Early and late components in the human anal reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1982 Sep; 45(9): 767-9.
6. Henry MM, Parks, AG, Swash M. The anal reflex in idiopathic faecal incontinence: an electrophysiological study. Brt J Surg 1980; 67: 781-3.
7. Vodusek DB, Janko M, Lokar J. Direct and reflex responses in perineal muscles on electrical stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983 Jan; 46(1): 67-71.
8. Marsden CD, Merton PA, Morton HB. The latency of the anal reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45: 857.
9. Генри М.М., Свош M. Колопроктология и тазовое дно. M.: Медицина, с.138.