СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОГО УСТРАНЕНИЯ СКВОЗНОГО ДЕФЕКТА НОСА, ПОДГЛАЗНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И НИЖНЕГО ВЕКА ПРИ АНОФТАЛЬМЕ
METHOD OF ONE-STAGE ELIMINATION OF THROUGH DEFECT OF NOSE, SUBORBITAL AREA AND LOWER EYELID IN CASE OF ANOPHTHALMOS

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения сквозных дефектов средней зоны лица, возникших в результате блоковых резекций опухолей, тяжелых механических травм и огнестрельных ранений.
Известен способ одномоментного устранения обширных сквозных дефектов средней зоны лица в подглазничной области, области нижнего века и носа лоскутом с включением большой грудной мышцы на питающей ножке, при котором выкраивают длинный узкий мышечный лоскут с кожно-фасциальной площадкой без отсечения сосудистой ножки, с ротацией ее в сторону дефекта. Укладку кожно-мышечного лоскута проводят в виде дупликатуры с деэпидермизацией в области перегиба [А.И.Неробеев. Восстановление тканей головы и шея. - М.: Медицина. - 1988. - c.l03-131].
Недостатком данного способа является большая травматичность, косметически выраженный дефект в донорской области и широкая отслойка тканей по ходу формирования подкожного туннеля на шее.
Наиболее близким к предложенному способу является способ одномоментного устранения сквозных дефектов носа, подглазничной области и нижнего века при помощи свободного кожно-мышечного торакодорзального лоскута. Кожную площадку кожно-мышечного торакодорзального лоскута выкраивают достаточно больших размеров, в соответствии с размерами обширного сквозного дефекта, включающего дефекты подглазничной области, области носа и нижнего века. Лоскут берут на сосудистой ножке для последующей реваскуляризации через сосуды шеи. Кожно-мышечный торакодорзальный лоскут укладывают в виде дупликатуры с деэпидермизацией по линии перегиба, что позволяет одномоментно замещать дефекты внутренней и наружной выстилок нескольких анатомических зон лица [Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шея. - М.: Медицина. - 1988. - C.131-141].
Недостатком данного способа является большая толщина кожно-мышечного торакодорзального лоскута, плохая мобильность массива мышечных тканей, которые затрудняют фигурное планирование лоскута для одномоментного замещения дефектов средней зоны лица при необходимости воссоздания его контуров (скулоглазничных, скулоносовых изгибов, нижнего века).
Техническим результатом данного изобретения является повышение эстетического и функционального эффекта.
Технический результат достигается тем, что в способе одномоментного устранения сквозного дефекта носа, подглазничной области и нижнего века при анофтальме с использованием для закрытия дефекта кожного лоскута в виде дупликатуры, деэпидермизированного по линии перегиба, отличительной особенностью является то, что в качестве лоскута используют смоделированный реваскуляризированный кожно-фасциальный лучевой лоскут в виде двулистника шириной 8-10 см, длиной 10-12 см, укладывают его кожей внутрь с дублированием параллельно ходу сосудистого пучка, повторяя контуры носа, подглазничной области и нижнего века с последующим формированием наружной выстилки оставшейся частью лоскута.
Способ осуществляют следующим образом:
Перед операцией планируемый лоскут в области предплечья размечают маркером, обозначая ход сосудистого пучка. В нижней трети предплечья по центру проекции лучевой артерии и вены по заранее подготовленному бумажному трафарету, изготовленному по форме дефекта с расчетом воссоздания будущей внутренней и наружных выстилок, обрисовывают контур фигурной кожно-фасциальной площадки модифицированной формы (в виде двулистника) шириной 8-10 см, длиной 10-12 см (фиг.1).
По стандартной методике проводят подъем лучевого кожно-фасциального лоскута в следующей последовательности: выполняют разрез в области дистального эпифиза лучевой кости длиной 2-3 см. Сосудистый пучок, лучевую артерию и вену выделяют и берут на держалку. Далее, отступя 10-12 см от разреза (длину кожно-фасциальной площадки), проводят разрез в проекции сосудистого пучка до проксимального эпифиза лучевой кости. Тупым и острым путем проходят между лучевым сгибателем запястья и плечелучевой мышцей. В нижней трети предплечья окаймляющим разрезом по заранее проведенной разметке выкраивают фигурную кожно-фасциальную площадку шириной 8-10 см, длиной 10-12 см. Кожу фиксируют к подлежащей фасции. Фасцию отслаивают от сухожилия локтевого сгибателя запястья, сухожилия длинной ладонной мышцы, сухожилия мышцы глубокого сгибателя пальцев (фиг.2). Проводят лигирование сосудистого пучка в дистальном и проксимальном отделах. Лоскут отсекают (фиг.3).
Проводят подготовку воспринимающего ложа (фиг.4). По старым рубцам распрепаровывают ткани верхнего и нижнего век. Основание и концевой отдел носа отводят книзу, достигая симметрии с контрлатеральной стороной (фиг.5). В подчелюстной области выделяют наружную яремную вену и лицевую артерию.
Взятый кожно-фасциальный лучевой лоскут переносят в подготовленное воспринимающее ложе на лице. Сосудистую ножку проводят через ранее сформированный подкожный туннель в поднижнечелюстной области, где накладывают анастомозы с реципиентными сосудами (фиг.6).
В условиях микрохирургической техники накладывают анастомозы: лицевая артерия с артерией лоскута по типу «конец-в-конец», и на бифуркацию наружной яремной вены с венами лоскута по типу «конец-в-конец». Сосудистая ножка без перекрута и перегиба сохраняет продольное направление с ламинарым током крови. Кожно-фасциальную площадку лоскута укладывают кожей внутрь по периметру дефекта в виде дупликатуры, параллельно ходу сосудистого пучка, повторяя контуры носа, подглазничной области и нижнего века и заполняя собой полость дефекта. при этом полностью исключая компрессию на стенки сосудов мягких тканей лоскута. Участок перегиба лоскута деэпидермизируют на ширину и длину его фиксации к краям дефекта. Оставшейся частью лоскута формируют наружную выстилку (фиг.6).
Пример
Пациент Ч., находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ с диагнозом: Комбинированный сквозной дефект средней зоны лица после огнестрельного ранения (субтотальный дефект носа и подглазничной области справа). Анофтальм справа. Дефект нижнего века справа.
Из анамнеза в 2007 году получил травму в результате огнестрельного ранения. По месту жительства проведена первичная хирургическая обработка ран головы. Для продолжения лечения и ряда реконструктивно-восстановительных операций по закрытию дефекта направлен в ЦНИИС и ЧЛХ.
При внешнем осмотре головы и шеи выявлена асимметрия средней зоны лица за счет сквозного дефекта спинки и ската носа с переходом на подглазничную область справа, анофтальма справа, отсутствия 2/3 нижнего века. Концевой отдел носа деформирован, резко смещен кверху. Носовые ходы свободны; сквозь них видна резко деформированная перегородка носа и синехии левого носового хода. При осмотре профиля выявлена деформация (западение) контура средней зоны лица. Открывание рта 4-5 см, движения нижней челюсти в полном объеме, безболезненные. Ротоносового сообщения нет.
В клинике, после полного клинико-лабораторного обследования в условиях ЭТН проведена операция предлагаемым методом.
Перед операцией планируемый лоскут в области предплечья размечают маркером, обозначая ход сосудистого пучка. В нижней трети предплечья по центру проекции лучевой артерии и вены по заранее подготовленному бумажному трафарету, изготовленному по форме дефекта с расчетом воссоздания будующей внутренней и наружных выстилок, обрисовывают контур фигурной кожно-фасциальной площадки модифицированной формы (в виде двулистника) размером 10 × 9 см.
По стандартной методике проводят подъем лучевого кожно-фасциального лоскута в следующей последовательности: выполняют разрез в области дистального эпифиза лучевой кости длиной 2 см. Сосудистый пучок, включающий лучевую артерию и вену, выделяют и фиксируют на держалку. Далее, отступя 10 см от разреза (длину кожно-фасциальной площадки), проводят разрез в проекции сосудистого пучка до проксимального эпифиза лучевой кости. Тупым и острым путем проходят между лучевым сгибателем запястья и плечелучевой мышцей. В нижней трети предплечья окаймляющим разрезом по заранее проведенной разметке выкраивают фигурный кожно-фасциальный лоскут размером 10 х 9 см. Кожу фиксируют к подлежащей фасции. Фасцию отслаивают от сухожилия локтевого сгибателя запястья, сухожилия длинной ладонной мышцы, сухожилия мышцы глубокого сгибателя пальцев. Проводят лигирование сосудистого пучка в дистальном и проксимальном отделах. Лоскут отсекают.
Проводят подготовку воспринимающего ложа. По старым рубцам распрепаровывают ткани верхнего, нижнего век. Основание и концевой отдел носа отводят книзу, достигая симметрии с контрлатеральной стороной. В подчелюстной области выделяют наружную яремную вену и лицевую артерию.
Взятый кожно-фасциальный лучевой лоскут переносят в подготовленное воспринимающее ложе на лице. Сосудистую ножку проводят через ранее сформированный подкожный туннель в поднижнечелюстной области, где накладывают анастомозы с реципиентными сосудами.
В условиях микрохирургической техники накладывают анастомозы:
лицевая артерия с артерией лоскута по типу «конец-в-конец», и на бифуркацию наружной яремной вены с венами лоскута по типу «конец-в-конец». Сосудистая ножка без перекрута и перегиба сохраняет свое продольное направление с ламинарым током крови. Кожно-фасциальный лоскут укладывают по периметру дефекта в виде дупликатуры, параллельно ходу сосудистой ножки, повторяя контуры носа и заполняя собой полость дефекта. При этом полностью исключалась компрессия мягкими тканями лоскута стенок сосудов. Участок перегиба лоскута деэпидермизируют на ширину и длину его фиксации к краям дефекта. Оставшейся частью лоскута формируют наружную выстилку.
В послеоперационном периоде проводят инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, анальгезирующую терапию, перевязки.
В результате проведенной операции закрыт сквозной дефект носа, подглазничной области и нижнего века, изолирована полость глаза от полости носа.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения сквозного дефекта носа, подглазничной области и нижнего века при анофтальме у пациентов после блоковых резекции опухолей, тяжелых механических травм и огнестрельных ранений.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
возможность одномоментного закрытия при помощи реваскуляризированного кожно-фасциального лучевого лоскута обширных сквозных дефектов средней зоны лица (анатомически сложной зоне), включающей несколько анатомических областей, таких как подглазничная область, область нижнего века и носа;
возможность замещения при помощи тонкого кожно-фасциального лучевого лоскута дефектов средней зоны лица с воссозданием контуров (скулоглазничных, скулоносовых изгибов, нижнего века) и получением хороших эстетических результатов;
одномоментное возмещение внутренней и наружных выстилок носа, закрытие сообщения глаза с полостью носа и сообщением с полостью рта при анофтальме.