Высекатель донорской роговицы для проведения бандажной лечебно-оптической кератопластики

Полезная модель относится к офтальмологии и предназначена для подготовки донорского роговичного трансплантата кольцевидной формы при проведения бандажной лечебно-оптической кератопластики.
Межслойная (интрастромальная, интерламеллярная) кератопластика заключается в несквозном расслаивании роговицы и введении в образованный «карман» трансплантата или импланта. Особенностью этого метода является то, что трансплантат, находясь в слоях роговицы, полностью изолирован от окружающей среды (слеза, воздух, движение век, влага передней камеры), что создает благоприятные условия для его приживления. Известно, что строма роговицы имеет свойство сохранять свою прозрачность при ее расслаивании параллельно коллагеновым волокнам, рубцовая ткань при этом не образуется.
В настоящее время для лечения пациентов с кератоконусом (КК) и коррекции аметропий, вызванных этой патологией, применяют следующие два варианта интрастромальной кератопластики: с имплантацией или полимерных, или гидрогелевых материалов и введением биологических тканей.
Основной целью использования роговичных сегментов и колец (ИРС), в том числе и при КК, является обеспечение центрального и периферического уплощения роговицы и, как следствие, исправление миопического и астигматического компонента рефракции с достижением высокой остроты зрения без коррекции или с переносимой очковой коррекцией (Alio JL, Vega-Estrada A, Esperanza S Intrastromal corneal ring segments: how successful is the surgical treatment of keratoconus? Review article. Middle East Afr J Ophthalmol. 2014 Jan-Mar; 21(1):3-9 Luiz Arthur F. Beniz, Gustavo H. Queiroz, Carlos F. Queiroz, Wanessa L. Lopes, Leiser F. Moraes  Beniz. Intrastromal corneal ring segments delay corneal grafting in patients with keratoconus. Arq Bras Oftalmol. 2016Feb; 79(1):30-2).
В качестве биологической ткани, используемой для интрастромальной кератопластики при кератоконусе, служит донорская роговица.
Для выкраивания трансплантата (переднего послойного, заднего послойного, сквозного и других) из кадаверной роговицы человека используют различные модели циркулярных трепанов - безвакуумные и вакуумные модели (трепаны по Barron), различные модели кератомов и фемтосекундных лазеров.
Известно наиболее распространенное устройство для формирования трансплантата нужного диаметра из роговичной кадаверной ткани - высекатель роговицы донора (Barron punch) (https://ru.medeqipexp.com/product/barron-k202110-vacuum-donor-cornea-punch-8-5mm/). Устройство состоит из двух связанных друг с другом блоков: первый блок имеет фиксированное трепанационное циркулярное лезвие различного диаметра на внутренней поверхности и четыре стальные направляющие, которые четко центрированы относительно четырех отверстий во втором блоке, второй блок имеет в центре площадку для расположения корнеосклерального диска эндотелием наружу (эпителием на площадку) и 4-мя отверстиями для направляющих первого блока. Высекатель дополнительно может быть снабжен системой для создания вакуума, которая состоит из силиконовой трубки, соединенной с системой отверстий в ложе второго блока и со шприцем. С помощью вакуума и роговичная ткань аспирируется и неподвижно фиксируется в своем ложе на втором блоке. Вакуумная фиксация с эпителиальной стороны предотвращает деформацию и смещение трансплантата во время высечения трансплантата, гарантирует хирургу точный круговой разрез нужного диаметра.
Недостаток данного устройства состоит в том, что высекатель имеет только традиционное круглое лезвие заданного диаметра, что позволяет высекать и формировать только трансплантаты роговицы круглой формы, то есть моделировать только диаметр, но не форму трансплантата.
Известен высекатель трансплантата донорской роговицы, представляющий собой первый и второй пластиковые блоки с четырьмя стальными направляющими на внутренней поверхности первого блока и четырьмя соответствующими отверстиями на внутренней поверхности второго блока. Металлическое лезвие расположено на внутренней поверхности первого блока в горизонтальной канавке и имеет полулунную форму. Лезвие является съемным. Дополнительно второй блок может быть снабжен впаянной силиконовой трубкой. Устройство обеспечивает возможность получения из одного склеро-роговичного блока донора двух или четырех трансплантатов полулунной формы или в форме сегментов для различных видов кератопластических операций (RU 177469, 26.02.18). Недостаток данного устройства заключается в том, что высекатель способен выкраивать только трансплантаты полулунной формы и в форме сегмента. Трансплантат кольцевидной формы, который используют при операции БЛОК, с помощью такого высекателя получить невозможно.
Задачей предлагаемой полезной модели является разработка двойного высекателя для подготовки донорского роговичного трансплантата кольцевидной формы для бандажной лечебно-оптической кератопластики (БЛОК).
Техническим результатом предлагаемой полезной модели является упрощение и экономичность при подготовке донорского материала для БЛОК.
Технический результат достигается за счет конструкции используемого высекателя, имеющего две цилиндрические стальные трубки разных диаметров, причем трубка с наименьшим диаметром находится внутри трубки с большим диаметром.
В основе предлагаемой полезной модели лежит идея одномоментного высечения послойного лоскута донорской роговицы с целью получения трансплантата, имеющего форму кольца. Такой подход позволяет получить равномерную ширину кольца, как и при использовании фемтосекундного лазера.
Конструкция высекателя представлена на Фиг. 1-4:
Фиг. 1. Режущий блок (вид сверху): поз. 1 - направляющая стойка; поз. 2 - цилиндрические лезвия; поз. 3 - нейлоновый корпус.
Фиг. 2. Режущий блок (сагиттальный срез): поз. 1 - направляющая стойка; поз. 2 - цилиндрические лезвия; поз. 3-нейлоновый корпус; поз. 4 - режущая коронка.
Фиг. 3. Фиксирующий блок (вид сверху): поз. 5 - площадка для донорской роговицы; поз. 6 - отверстие для направляющей стойки;
Фиг. 4. Фиксирующий блок (сагиттальный срез): поз. 5 - площадка для донорской роговицы.
Высекатель состоит из двух блоков: режущего (Фиг. 1) и фиксирующего (Фиг. 3). Режущий блок имеет два стальных цилиндрических лезвия (Фиг. 1 поз. 2), где внутри широкого - диаметром 8 мм расположено узкое - диаметром 4 мм, которое выступает на 1 мм над широким цилиндрическим лезвием, при этом режущая коронка (Фиг. 2 поз. 4) обоих лезвий имеет конусный срез под углом в 30°. Толщина стенок лезвий равна 0,3 мм. Основание лезвий располагается в специальном нейлоновом корпусе (Фиг. 2 поз. 3) с четырьмя направляющими стойками (Фиг. 2 поз. 1) из нержавеющей стали для совмещения с четырьмя соответствующими отверстиями (Фиг. 3 поз. 6) в фиксирующем блоке. Фиксирующий блок имеет 4 соответствующих отверстия для направляющих стоек. Площадка блока (Фиг. 4 поз. 5) имеет радиус кривизны соответствующий среднему радиусу кривизны передней поверхности роговицы для расположения донорского роговичного лоскута. Направляющие стойки идеально совмещаются с 4 соответствующими отверстиями фиксирующего блока, таким образом автоматически центрируя лезвия режущего блока на роговице донора.
Высекатель используют следующим образом:
Консервированный корнеосклеральный лоскут фиксируют в искусственной передней камере (Moria) многоразового использования. Срез проводят многоразовой головкой микрокератома с маркировкой 130. Далее полученный лоскут размещают на основании разработанного высекателя с размерами наружного и внутреннего диаметров 8 и 4 мм, соответственно, выполняют трепанацию полученного лоскута и, тем самым, получают кольцевидную форму донорского трансплантата, который состоит из боуменовой мембраны и передних слоев стромы.
Клинический пример. Пациент А., 26 лет. Обратился в НИИ глазных болезней с диагнозом ОД - Прогрессирующий кератоконус III стадии, ОС - Кератоконус I стадии. Пациенту было принято решение выполнить операцию БЛОК на ОД.
Техника операции БЛОК. На топограмме роговицы, в соответствии с локализацией и площадью кератэктазии определили и отметили предполагаемое расположение и размеры будущего трансплантата.
Консервированный корнеосклеральный лоскут зафиксировали в искусственной передней камере (Moria) многоразового использования. Для всех срезов использовали стандартные условия высоты расположения флакона физиологического раствора над уровнем расположения роговичной ткани (120 см) и места перекрывания потока жидкости в искусственную переднюю камеру (50 см от камеры). Срез провели многоразовой головкой микрокератома с маркировкой 130. Далее полученный лоскут разместили на площадке для роговичного лоскута блока фиксатора. Затем режущий блок установили в фиксирующий блок путем введения стальных направляющих первого блока в соответствующие отверстия второго блока. При надавливании большим пальцем на режущий блок осуществили трепанацию трансплантата и тем самым получили трансплантат кольцевидной формы с размерами наружного и внутреннего диаметров 8 и 4 мм, соответственно. В соответствии с шириной трансплантата, с помощью фемтосекундного лазера «Intralase 60» в роговице реципиента на глубине 80% от минимальной толщины роговицы сформировали кольцевидный интраламеллярный карман. С учетом площади кератэктазии, определенной на кератопограмме пациента, из полученного кольцевидного трансплантата с помощью ножниц смоделировали сегмент кольца. Через небольшой радиальный надрез передней стенки кармана, ввели трансплантат в интраламеллярный карман роговицы реципиента и разместили его в проекции зоны эктазии.
В послеоперационном периоде пациенту назначили инсталляционную терапию, которая включала комбинированный (антибактериальный препарат и глюкокортикоид) и нестероидный противовоспалительный препараты. После операции пациент был выписан из стационара на 5-е сутки.
При динамическом наблюдении, через 30 месяцев после операции БЛОК, острота зрения ОД без коррекции составила 0,66 н/к.