СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОФТАЛЬМА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF HEMOPHTHALMUS

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения гемофтальма.
Известно, что гемофтальм встречается в 20-75% случаев травм глаза, приводя в 27,3% случаев к функциональной и в 5,7% к анатомической гибели глаза.
Хирургическое лечение гемофтальма - закрытая субтотальная витрэктомия является единственным выходом при неэффективности консервативного лечения. Задачей оперативного лечения является максимально возможное удаление измененного стекловидного тела, его структур и организованных сгустков крови, в противном случае, неполная диссекция фиброваскулярной ткани и эпиретинальных мембран приводит к развитию тракционной отслойки сетчатки. Зачастую выполнение этой задачи сопряжено с ятрогенным повреждением сетчатки вследствие организации крови и образования пролиферативной ткани плотно фиксированной к сетчатке.
Известен способ хирургического лечения гемофтальма, при котором проводится закрытая субтотальная витрэктомия с введением во время операции в витреальную полость кортикостероида (Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия, - М., 2003, стр.61-64). Применение кортикостероидов при данном способе обеспечивает визуализацию кортикальных слоев стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны, что позволяет более радикально проводить хирургическое вмешательство.
Однако этот способ травматичен, так как удаление стекловидного тела и заднегиалоидной мембраны (ЗГМ) проводится механическим путем, что приводит к возникновению ятрогенных разрывов сетчатки и кровотечениям. Может вызывать впоследствии развитие тракционной отслойки сетчатки в результате прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии, которая развивается в связи с тем, что применяемые при этом способе препараты не вызывают витреолизис и не регулируют процессы пролиферации. Кроме того, способ небезопасен для тканей глаза, так как применяемые препараты обладают высокой токсичностью.
Задачей предлагаемого изобретения является предупреждение тракционной отслойки сетчатки, снижение травматичности способа, уменьшение количества ятрогенных разрывов и кровотечений во время операции, устранение токсичности для тканей глаза, а также повышение зрительных функций в послеоперационном периоде.
Техническая задача - повышение эффективности хирургического лечения гемофтальма путем дополнительного введения витреосинеретика, обеспечивающего атравматичное удаление стекловидного тела с ЗГМ и ингибирующего процесс пролиферации.
Поставленная задача решается предлагаемым способом, включающим закрытую субтотальную витрэктомию и введение в измененное стекловидное тело биохимического вещества и согласно изобретению предварительно проводят частичную витрэктомию центральных отделов стекловидного тела, после чего в витреальную полость вводят витреосинеретик «Vitrenal» в количестве 0,3 мл, который предварительно разводят в физиологическом растворе в соотношении 0,5 г на 100 мл. Затем, через 5-7 минут под визуальным контролем устанавливают наличие витреолизиса и задней отслойки стекловидного тела, после чего завершают витрэктомию.
Новым в заявленном решении является введение в измененное стекловидное тело витреосинеретика «Vitrenal» после предварительного проведения частичной витрэктомии центральных отделов стекловидного тела.
«Vitrenal» - это витреосинеретик на основе полимера хитозан, представляет из себя порошкообразное вещество от белого до светло-желтого, легко растворяется в водных растворах как минеральных, так и органических кислот.
На основании проведенных экспериментальных исследований получено санитарно-эпидемиологическое заключение № 41-02\34-169 от 03.04.2007 и № 41-02-34-997 от 12.03.2008 г. о том, что витреосинеретик «Vitrenal» соответствует санитарно-гигиеническим правилам и нормативам для использования в офтальмологии.
Проведение клинических испытаний витреосинерстика «Vitrenal» рекомендовано Экспертным Советом РГП «Национальный Центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники»: протокол клинических исследований составлен в соответствии с требованиями приказа МЗ РК №53 от 14.02.05 г и рекомендован к утверждению (пр. №29 от 18.07.08 г.).
Витреосинеретик «Vitrenal» утвержден приказом Председателя Комитета Фармацевтического контроля МЗ РК от 12 сентября 2008 г. № 219 «Об утверждении перечня лекарственных средств, рекомендованных на проведение клинических испытаний» в качестве витреосинеретика при хирургическом лечении отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией.
Технический результат достигается введением витреосинеретика «Vitrenal», который вступает в реакцию комплексообразования с компонентами стекловидного тела, тормозит фибропластическую пролиферацию путем ингибировапия фибробластных клеток, обеспечивает сморщивание и самопроизвольное, нетравматичное отслаивание стекловидного тела от сетчатки. В результате чего способ позволяет снизить количество осложнений, таких как прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии и развитие тракционной отслойки сетчатки, что способствует повышению зрительных функций после операции.
Способ осуществляют следующим образом - под управляемой гипотонией с атаралгезией производят закрытую субтотальную витрэктомию на микрохирургической системе Millenium фирмы Baush&Lomb.
Производят разрезы конъюнктивы длиной 5 мм в трех квадрантах глазного яблока в 4-5 мм от лимба, затем формируют стандартные склеротомы в нижневисочном, верхневисочном и верхненосовом квадрантах для введения наконечников витреотома, световода и ирригации. С помощью оптической системы «BIOM II» осматривают полость стекловидного тела в проходящем свете в условиях эндовитреального освещения. Производят частичную витрэктомию центральных отделов стекловидного тела. После этого в витреальную полость через склеротому вводят 0,3 мл витреосинеретика «Vitrcnal». Через 5-7 минут под визуальным контролем устанавливают наличие витреолизиса и задней отслойки стекловидного тела, после чего завершают витрэктомию. Витреальную полость заполняют стерильным физиологическим раствором до нормального тонуса. Накладывают швы.
Конкретный пример исполнения способа.
Больной Ш., 32 года. Находился на стационарном лечении в Каз НИИ глазных болезней с 03.08.09 по 19.08.09 с диагнозом: правый глаз - Гемофтальм посттравматический несвежий субтотальный в стадии организации. Сублюксация хрусталика 1 степени.
Из анамнеза: получил тупую травму правого глаза при ДТП 26.06.09. По месту жительства получал медикаментозное лечение по поводу контузии глазного яблока тяжелой степени, гемофтальма. Несмотря на проводимое лечение наблюдалось отсутствие положительной динамики в связи с чем было рекомендовано хирургическое лечение гемофтальма.
Острота зрения правого глаза - p.l. certae, левого глаза 1,0. Эхография правого глаза - переднезадний размер 23,65; глубина передней камеры 2,86; толщина хрусталика 4,01 мм, в витреальной полости эхосигналы характерные для гемофтальма. Биомикроскопия правого глаза - передний отрезок спокоен, передняя камера нормальной глубины, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле взвесь форменных элементов крови, малоподвижная, визуализируются шварты. Глазное дно не офтальмоскопируется. Офтальмоскопия левого глаза - ДЗН бледно-розового цвета с четкими границами, ход и калибр сосудов не изменен, в макуле рефлексы сохранены.
04.08.09 произведена операция правого глаза - закрытая субтотальная витрэктомия с введением витреосинеретика «Vitrenal» 0,5% в кол-ве 0,3 мл. Интраонерационно во время выполнения витрэктомии в задних отделах стекловидного тела были выявлены организующиеся массивные преретинальные кровоизлияния, фиксированные к сетчатке. После введения витреосинеретика «Vitrenal» наблюдалось уплотнение и сокращение преретинальной фиброзной ткани, что облегчило выполнение витрэктомии. Операция и послеоперационный период без осложнений.
Контрольное обследование правого глаза: острота зрения - 0,4 н/к. Биомикроскопия: внешне спокоен, преломляющие среды прозрачны. Офтальмоскопия: сетчатка прилежит на всем протяжении, ДЗН бледно-розового цвета с четкими границами, артерии извиты, резко сужены, вены расширены полнокровны, макулярный рефлекс стушеван.
В результате применения данного способа в ближайшие сроки наблюдения у пациента с гемофтальмом получены следующие результаты:
восстановлена прозрачность оптических сред, острота зрения повысилась до 0,4 н\к, устранена витреоретинальная тракция.
Наблюдение через 6 месяцев при амбулаторном осмотре. Острота зрения правого глаза 0,5 н/к, биомикроскопия: передний отрезок без особенностей, оптические среды прозрачны. Офтальмоскопия: Сетчатка прилежит на всем протяжении, ДЗН бледно-розового цвета с четкими границами, артерии извитые сужены, вены расширены полнокровны, макулярный рефлекс стушеван.
Таким образом, в результате хирургического лечения гемофтальма предлагаемым способом получены следующие результаты: повышение остроты зрения до 0,5 н\к, отсутствие тракционной отслойки сетчатки и сохранение ее анатомической целостности.
Под наблюдением находилось 20 пациентов (20 глаз) с гемофтальмом различного генеза, которые составили испытуемую группу, и 20 пациентов (20 глаз), составивших контрольную группу. Средний возраст больных в контрольной группе составил 42 года ± 0,3 , в основной - 49 лет ± 0,5.
В контрольной группе было произведено хирургическое лечение известным способом: закрытая субтотальная витрэктомия с введением иптраоперационно кортикостероида «дипроспан». В основной группе -  предлагаемым способом. Результаты хирургического лечения в обеих группах представлены в таблице.
Таблица
Результаты хирургического лечения гемофтальма
Группы
Острота зрения
Суммарное поле зрения
Количество осложнений
контрольная
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
5
0,02±0,05
0,2±0,05
73° ±0,8
178° ±1,6
основная
0,015±0,05*
0,4±0,05*
69°±0,7*
312°±1,9*
0
* - разница с данными до лечения статистически достоверна (Р<0,05)
Как видно из представленной таблицы, наблюдается достоверное повышение остроты зрения после операции у пациентов основной группы с 0,015±0,05 до 0,4±0,05, т.е. в среднем в 26,6 раз, суммарного поля зрения с 69°±0,7 до 312°±1,9, т.е. в среднем в 4,5 раза. Тогда как в контрольной группе, острота зрения повысилась с 0,02±0,05 до 0,2±0,05, т.е. в среднем в 10 раз, а суммарное поле зрения повысилось с73°±0,8 до 178°±1,6, т.е. в среднем в 2,4 раза. В контрольной группе у 5 пациентов возникли осложнения, из которых 2 во время операции в виде кровотечения из ятрогенных разрывов сетчатки и 3 случая тракционной отслойки сетчатки. У пациентов основной группы ни в одном из случаев осложнений не наблюдалось.
Как следует из вышеизложенного, в основной группе наблюдалось в 2 раза большее повышение остроты зрения, в 1,75 раза суммарного ноля зрения и отсутствие осложнений но сравнению с контрольной. Отслойка стекловидного тела и ЗГМ достигнута в 100% случаев.