СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ
METHOD FOR DIAGNOSTICS OF ORTHOSTATIC HYPOTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням, и может быть использовано для усовершенствования диагностики ортостатической гипотензии (I 95.1 по Международной классификации болезней 10 пересмотра), которая наблюдается при ряде заболеваний, а также при лечении многими лекарственными средствами.
В основе клинических проявлений ортостатической гипотензии лежат ортостатические гемодинамические расстройства в виде постуральной гипотензии и обмороков в вертикальном положении тела. Резкое снижение артериального давления (АД) у больных при переходе из горизонтального положения в вертикальное является ее главным симптомом. Может наблюдаться различная выраженность клинических проявлений ортостатической гипотензии. В легких случаях вскоре после принятия вертикального положения больной ощущает признаки предобморочного состояния - дурноту, головокружение, общую слабость, потемнение в глазах, потливость, шум в ушах и т.д. В более тяжелых случаях затем развивается обморок.
Для оценки тяжести ортостатических нарушений кровообращения, помимо учета клинических проявлений, используют выраженность предобморочного состояния и скорость его возникновения после принятия вертикального положения тела [Вейн A.M., 1991].
Известны также способы диагностики ортостатической гипотензии, основанные на оценке величин АД при ортостатической пробе [Frohlich E.D. et al., 1967; Bradshaw M.J., Edwards R.T.M., 1986; Михайлов А.А., 2004].
Наиболее близким к заявленному является способ, при котором ортостатическая гипотензия диагностируется при снижении систолического АД на 20 мм рт.ст. и более непосредственно после перехода из горизонтального положения тела в вертикальное, сохраняющееся обычно в течение 1-3 мин [Михайлов А.А., 2004].
Однако, несмотря на то, что ортостатическая проба давно применяется в клинической практике, до настоящего времени использование различных сопоставлений величин АД, измеряемых в горизонтальном и вертикальном положениях тела, было относительно малоэффективным для диагностики ортостатической гипотензии. Основанная на снижении АД в процессе проведения ортостатической пробы диагностика ортостатической гипотензии недостаточно точна, поскольку критическое значение АД имеет индивидуальные различия, что видно и из приведенных выше источников информации. Получение диагностически ценной информации в ряде случаев было затруднено в силу большой вариабельности исходных величин АД. Заявленный способ диагностики ортостатической гипотензии позволяет учитывать индивидуальные значения исходного АД, роста и массы тела больного, представляется явно неочевидным для специалистов, непосредственно связанных с диагностикой ортостатической гипотензии, и стал в принципе возможен вследствие оригинального, ранее неизвестного подхода, выразившегося в применении многомерного статистического моделирования с использованием оригинального комплекса показателей, позволяющих адекватно оценивать нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся ортостатической гипотензией. Именно такое изучение связи реакции АД на ортостатическое воздействие с его исходным уровнем и антропометрическими показателями позволило разработать количественный показатель, который адекватно отражает ранние проявления ортостатической гипотензии, оказался статистически высокодостоверным в большой выборке лиц с различным исходным уровнем АД и обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами при верификации клиническими методами в заведомо предрасполагающих к возникновению ортостатической гипотензии условиях.
Задачей изобретения является уточнение критерия диагностики ортостатической гипотензии.
Это достигается тем, что измеряют рост, массу тела, исходное САД в горизонтальном положении тела и на 5-й минуте ортостатической пробы (для уточнения результата можно произвести несколько измерений САД с последующим вычислением его средних величин в вертикальном и горизонтальном положениях тела). Затем рассчитывают разность величин САД в вертикальном и горизонтальном положениях тела с учетом тендерного показателя, учитывающего пол больного, индивидуальную фактическую величину сдвига САД при ортостатической пробе сравнивают с должной величиной, вычисленной с учетом влияния пола, роста, массы тела и исходного САД по формуле
где В - фактическая величина САД в горизонтальном положении тела, мм рт.ст.,
С - константа, равная 1 для мужчин и 2 для женщин,
D - рост, см,
Е - масса тела, кг.
Если фактически имеющаяся величина разности САД в вертикальном и горизонтальном положениях тела меньше рассчитанного по формуле (1) должного значения А, диагностируют ортостатическую гипотензию.
Способ иллюстрируется следующими конкретными клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Г., мужчина 41 года, рост 179 см, масса тела 80 кг. Жалоб в момент обследования нет. Из анамнеза: данные о заболеваниях, за исключением острых респираторных инфекций, отсутствуют.
Клинический диагноз: практически здоров.
В связи с изредка появляющимися нетипичными для стенокардии неприятными ощущениями в грудной клетке проведено обследование, включая ортостатическую пробу до и через 2 мин после сублингвального приема 0,5 мг нитроглицерина.
При первой пробе исходное САД 110 мм рт.ст., средняя величина сдвига САД на 1-10 мин ортостатической пробы равна 9 мм рт.ст. По предлагаемому способу и способу-прототипу [Михайлов А.А., 2004] ортостатическая гипотензия отсутствует.
При второй пробе исходное САД 130 мм рт.ст. после приема нитроглицерина САД в вертикальном положении тела снизилось на 19 мм рт.ст., к 5-й минуте ортостатической пробы у пациента возникло сильное головокружение, предобморочное состояние, тоны Короткова при измерении АД не прослушивались, в связи с чем проба досрочно прекращена, через 1 мин после перехода в горизонтальное положение систолическое и диастолическое АД 110 и 90 мм рт.ст., после 15 мин - 130 и 95 мм рт.ст. соответственно.
Из приведенных данных видно, что у пациента с исходно нормальной реакцией на ортостаз после приема нитроглицерина возникла ортостатическая гипотензия, сопровождавшаяся ярко выраженными типичными клиническими симптомами. На предшествовавших этому сроках ортостатической пробы предлагаемым способом выявлена ортостатическая гипотензия (разность САД в вертикальном и горизонтальном положениях тела равна 19 мм рт.ст. при должной величине, равной 13,2 мм рт.ст.), по способу-прототипу ортостатическая гипотензия не диагностировалась.
Пример 2. Больной Р., мужчина 33 лет, рост 176 см, масса тела 85 кг. Жалобы на парестезии и онемение кистей рук и стоп, небольшое снижение мышечной силы, боли в конечностях. Из анамнеза: 5 лет назад после двухсторонней пневмонии и плеврита диагностирован сахарный диабет. Заключение невропатолога - диабетический полиневрит. Лечение - инсулин в суммарной дозе 54 единицы в сутки.
Клинический диагноз: сахарный диабет II типа, среднетяжелое течение, инсулинопотребный.
В горизонтальном положении тела САД 100 мм рт.ст. при ортостатической пробе оно снизилось на 10 мм рт.ст., причем возникло головокружение. По способу прототипу это является отрицательным диагностическим критерием, а рассчитанная по формуле (1) должная величина сдвига САД равна 8,6 мм рт.ст. Таким образом, по предлагаемому способу диагностируется ортостатическая гипотензия, что согласуется с клинической симптоматикой (головокружение в ортостазе) и характерно для нейропатии при сахарном диабете. Разные в сравнении с прототипом результаты диагностики ортостатической гипотензии в данном случае объясняются тем, что предлагаемый способ позволяет оценивать ортостатические сдвиги САД с учетом его исходного уровня, причем из формулы (1) следует, что между ними имеется отрицательная корреляция - чем выше исходное САД, тем сильнее его снижение при ортостатической пробе. Поэтому у данного больного с низким исходным САД диагностически значимым является относительно небольшое его снижение в ортостазе. Основанные на фиксированной величине сдвига АД способы, включая прототип, в этом случае дают ложноотрицательные результаты.
Результаты применения предлагаемого способа диагностики ортостатической гипотензии изучены в сравнении с прототипом при пробе с нитроглицерином и антигипертензивной терапии, т.е. в провоцирующих ортостатическую гипотензию условиях.
У 17 практически здоровых лиц с нетипичными для стенокардии болями в грудной клетке активную ортостатическую пробу проводили до и через 2 мин после сублингвального приема 0,5 мг нитроглицерина, а также еще один раз в другой день без медикаментозных воздействий. После приема нитроглицерина ортостатическая гипотензия предлагаемым способом диагностирована у 8 из 17 пациентов (47,1%), при ортостатической пробе без нитроглицерина у этих же лиц в тот же день ортостатическая гипотензия выявлена лишь у 1 пациента (5,9%), у которого она имела место в обоих случаях. При использовании известного способа, принятого за прототип, ортостатическая гипотензия после приема нитроглицерина диагностирована у 4 из 17 пациентов (23,5%), причем у всех пациентов предлагаемый способ также ее выявил.
Поскольку известно, что ортостатическое снижение АД является характерным эффектом нитроглицерина [Машковский М.Д., 1993, стр.485-490], результаты диагностики предлагаемым способом более соответствуют ожидаемым в сравнении с прототипом.
Следует подчеркнуть, что у 3 пациентов на 5-9 мин ортостатической пробы после приема нитроглицерина возникли выраженные клинические проявления ортостатической гипотензии (сильное головокружение, слабость, у двоих - исчезновение тонов Короткова), вынудившие досрочно прекратить исследование, причем у всех троих на предшествующих этим симптомам сроках пробы ортостатическая гипотензия диагностировалась предлагаемым нами способом и не диагностировалась способом-прототипом.
При повторении ортостатической пробы в разные дни (без нитроглицерина) одинаковый (отрицательный) в отношении диагностики ортостатической гипотензии результат получен у 16 из 17 пациентов (94,1% случаев), что свидетельствует о хорошей воспроизводимости предлагаемого способа.
Таким образом, при нитроглицериновой пробе-воздействии, традиционно используемом для моделирования ортостатической гипотензии, предлагаемый способ обладает очевидными преимуществами по сравнению с прототипом, в том числе более высокой чувствительностью без потери специфичности.
У 38 больных артериальной гипертензией ортостатическую пробу проводили до и на фоне лечения антигипертензивными лекарственными средствами (всего 86 исследований). У 8 из 38 пациентов (21,1%) ортостатическая гипотензия предлагаемым способом диагностирована на фоне лечения и отсутствовала до лечения, обратное соотношение наблюдалось только у 1 больной (2,6%). Так как антигипертензивные лекарственные средства способствуют возникновению ортостатической гипотензии [Машковский М.Д., 1993, стр. 326-339, 534-560, 572-586], ожидаемый результат имел место значительно чаще. По способу-прототипу ортостатическая гипотензия выявлена у 5 больных, у 4 из них результат совпал с предлагаемым нами способом. Единственный случай расхождения результатов наблюдался у больной гипертонической болезнью II стадии с исходным САД 190 мм рт.ст. и его снижением при ортостатической пробе на 23 мм рт.ст. при отсутствии каких-либо жалоб. Диагностику ортостатической гипотензии по способу-прототипу в данном случае вероятно следует расценивать как ложноположительный результат, объясняющийся отрицательной корреляцией между сдвигом САД при ортостатической пробе и его исходным уровнем.
Весьма иллюстративными являются результаты у больной гипертонической болезнью II стадии П., 54 лет, которой ортостатическую пробу проводили трижды - до лечения, на фоне приема анаприлина (80 мг в сутки) и клофелина (0,225 мг в сутки). Ортостатическая гипотензия выявлена предлагаемым способом только в последнем случае, по способу-прототипу она отсутствует во всех трех случаях. Эти результаты соответствуют ожидаемым, поскольку ортостатическая гипотензия более характерна для клофелина в сравнении с бета-адреноблокаторами [Машковский М.Д., 1993, стр.330-332, 545-548].
Воспроизводимость результатов предлагаемого способа иллюстрируется следующим конкретным примером. У больного гипертонической болезнью II стадии С., 51 года, ортостатическая проба проведена 4 раза - дважды без лечения и дважды на фоне лечения адельфаном (1 таблетка в сутки). По способу-прототипу ортостатическая гипотензия выявлена при одной из проб на фоне лечения, при остальных трех исследованиях критерий был отрицательным. По результатам предлагаемого способа ортостатическая гипотензия выявлена в обоих случаях на фоне лечения и отсутствовала в обоих случаях без лечения. Использующий в качестве критерия снижение САД более 20 мм рт.ст. способ-прототип дал разные результаты, поскольку у данного больного при двух пробах на фоне лечения адельфаном САД снизилось на 24 и 19 мм рт.ст. Однако в этих случаях различалось исходное САД (170 и 149 мм рт.ст. соответственно), учет этого обстоятельства при использовании предлагаемого способа обеспечил лучшую воспроизводимость результатов диагностики.
Таким образом, в условиях лечения провоцирующими ортостатическую гипотензию антигипертензивными лекарственными средствами предлагаемый способ позволяет лучше по сравнению с прототипом оценить реакцию САД на ортостатическое воздействие.
Диагностическая формула (1) представляет собой построенную методом наименьших квадратов регрессионную модель зависимости сдвига САД при ортостатической пробе от исходной величины САД с учетом роста, массы тела и пола, построенную на обучающей выборке из 308 практически здоровых людей и 517 лиц с артериальной гипертензией различной тяжести (646 мужчин и 179 женщин в возрасте 15-71 года). Все исследуемые не получали лекарственных средств. Состав обучающей выборки обусловлен стремлением разработать модель для максимального диапазона исходных величин САД. Выбор включенных в модель переменных осуществлялся с использованием процедур пошаговой регрессии, все вошедшие в окончательную модель (1) переменные статистически значимы (ρ<0,006), а модель в целом высокодостоверна (ρ=0,0001).
Предлагаемый способ может быть использован для диагностики ортостатической гипотензии при различном исходном уровне АД, в том числе при артериальной гипертензии, и в условиях лечения провоцирующими это состояние лекарственными средствами. В частности, ортостатическая гипотензия нередко возникает при лечении артериальной гипертензии, которая встречается у 40% взрослого населения России [Диагностика и лечение артериальной гипертензии, 2008]. Экономический эффект обусловлен уменьшением затрат на подбор схемы лечения провоцирующими ортостатическую гипотензию лекарственными средствами, включая антигипертензивные. Предлагаемый способ использует простую, физиологичную и безопасную для пациента ортостатическую пробу, легко и надежно определяемый неинвазивными методами показатель - САД, а также рост, массу тела и тендерный показатель. Способ не требует сложного и дорогостоящего оборудования и может применяться практически в любых условиях, включая массовые обследования населения.
Источники информации
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т.7. - №6. - Приложение 2.
2. Заболевания вегетативной нервной системы: Руководство для врачей / Вейн А.М. - М.: Медицина, 1991. - С.256-264.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. - М.: Медицина, 1993. - Часть 1. - С.326-339, 485-490, 534-560, 572-586.
4. Михайлов А.А. Хроническая артериальная гипотензия: возможности медикаментозной коррекции // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т.12. - №7. - С.468-470.
5. Bradshaw M.J., Edwards R.T.M. Postural hypotension - Pathophysiology and management // Quart. J. Med. - 1986. - V.58. - №231. - P.643-657.
6. Frohlich E.D., Tarazi R.C., Ulrych M. et al. Tilt test for investigating a neural component in hypertension: Its correlation with clinical characteristics // Circulation. - 1967. - V.36. - №3. - P.387-393.