Эндовентрикулярная пластика заплатой при аневризмах левого желудочка
ENDOVENTRICULAR PATCH PLASTICS IN CASE OF LEFT VENTRICULAR ANEURYSM

Изобретение относится к области медицины, конкретно к сердечно-сосудистой хирургии, и касается способов лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с постинфарктными аневризмами левого желудочка (ЛЖ).
Формирование аневризмы сердца в постинфарктном периоде значительно ухудшает прогноз ИБС из-за сопутствующих осложнений. При естественном течении постинфарктных аневризм 5-летняя выживаемость, по данным различных авторов, колеблется от 24 до 61%. Наиболее грозным осложнением является желудочковая тахикардия, являющаяся причиной летальности у 30% больных с АЛЖ. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость хирургического лечения аневризмы сердца, которое позволяет улучшить прогноз и клиническое течение заболевания.
Известен способ хирургического лечения аневризмы левого желудочка и межжелудочковой перегородки сердца (Патент РФ №2150241, МПК А61В 17/00, публ. 2000), включающий иссечение аневризмы с вовлечением межжелудочковой перегородки сердца. Осуществляют пластику местными тканями, формируют полость левого желудочка активно сокращающимся миокардом. При этом используют оставшиеся неиссеченными части аневризмы межжелудочковой перегородки и левого желудочка.
Способ позволяет восстановить правильную геометрию левого желудочка после удаления обширной аневризмы, однако возникают сложности при хирургическом лечении аневризм небольшого и среднего размера, поскольку сопоставление краев раны собственными тканями трудно осуществить из-за их недостатка, нарушается физиологичность полости, т.к. применяется линейная пластика.
Известен способ пластики стенки желудочка сердца (Патент РФ №2098020, МПК А61В 17/00, опубл. 1997), включающий иссечение аневризматического мешка, пластику дефекта желудочка сердца заплатой с жестким основанием эллипсоидной формы.
Недостатком этого способа является то, что применение заплаты с жестким основанием не имеет эластичных свойств, что не позволяет выполнять амортизирующую функцию в период систолы, а значит может быть уменьшен сердечный выброс, что, в свою очередь, может привести к нестабильной гемодинамике.
Наиболее близким является способ эндовентрикулярной пластики заплатой при аневризмах левого желудочка, включающий вскрытие полости аневризмы и дебридмента, размещение внутрижелудочкового баллона, соответствующего объему полости левого желудочка и типоразмеру в зависимости от площади тела пациента, наложение по краю рубца кисетного шва с последующим его затягиванием, вшивание заплаты обвивным швом в дефект стенки, сшивание над заплатой стенок аневризматического мешка (Автореф. Диссертац. на соискание учен. ст. к.м.н. Айтманова Р.В. «Сравнение эффективности методов хирургической коррекции сердечной недостаточности ишемического генеза, Томск, 2015, с. 48-55).
Недостатком этого способа является то, что нет дополнительного воздействия на область соединения межжелудочковой перегородки (МЖП) с задней и боковой стенкой в области верхушки сердца, в связи с чем не достигается физиологическая геометрия ЛЖ.
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности способа лечения за счет дополнительного воздействия на область соединения МЖП с задней и боковой стенкой в области верхушки сердца, в связи с чем достигается физиологическая геометрия ЛЖ.
Для решения поставленной задачи, при эндовентрикулярной пластике заплатой при аневризмах левого желудочка, включающей вскрытие полости аневризмы и дебридмента, размещение внутрижелудочкового баллона, соответствующего объему полости левого желудочка и типоразмеру в зависимости от площади тела пациента, наложение по краю рубца кисетного шва с последующим его затягиванием, вшивание заплаты обвивным швом в дефект стенки, сшивание над заплатой стенок аневризматического мешка, предложено после затягивания по краю рубца кисетного шва формировать два Z-образных шва в области между межжелудочковой перегородкой, задней и боковой стенками левого желудочка. При этом первый Z-образный шов формируют путем вкола иглы с нитью в области смыкания перегородки и задней стенки левого желудочка с выколом на расстоянии 0,3-0,5 мм с наружным охватом нити кисетного шва, после этого аналогично проводят нить на расстоянии 0,3-0,5 мм от первых вкола и выкола и с шагом нити 0,3-0,5 мм формируют вторую линию Z-образного шва, после этого аналогично формируют второй Z-образный шов на диаметрально противоположно расположенной боковой стенке левого желудочка.
Способ осуществляют следующим образом.
В операционной под общим наркозом в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии вскрывается полость ЛЖ в месте наибольшего истончения стенки, выполняется дебридмент, размещение внутрижелудочкового баллона, соответствующего объему полости ЛЖ и типоразмеру в зависимости от площади тела пациента.
Следующий этап: наложение кисетного шва по краю рубца с последующим затягиванием для предварительного формирования верхушки сердца, наложение синтетической заплаты обвивным швом с фиксацией за кисетный шов.
Затем накладываются два Z-образных шва, один из которых формируют путем вкола иглы с нитью в области смыкания перегородки и задней стенки ЛЖ с выколом на расстоянии 0,3-0,5 мм с наружным охватом нити кисетного шва. После этого аналогично проводят нить на расстоянии 0,3-0,5 мм от первых вкола и выкола и с шагом нити 0,3-0,5 мм формируют вторую линию Z-образного шва. После этого аналогично формируют второй Z-образный шов на диаметрально противоположно расположенной стороне боковой стенке ЛЖ.
Z-образные швы позволяют сформировать более физиологичную верхушку сердца. Оставшимися вне полости ЛЖ тканями закрывают заплатой двурядным швом, таким образом происходит сшивание стенок аневризматического мешка.
Далее после профилактики воздушной эмболии снимается зажим с аорты, восстанавливается работа сердца, отключается искусственное кровообращение по общепринятой методике.
Пример:
Больной Д. 55 лет, поступил в отделение кардиохирургии МОНИКИ через 3 месяца после крупноочагового переднего инфаркта миокарда с жалобами на приступы стенокардии, одышку при физической нагрузке. Больному выполняют стандартное обследование. По данным ультразвукового исследования сердца устанавливают снижение фракции выброса левого желудочка до 39% (в В-режиме), дилатацию полости левого желудочка - увеличение конечного диастолического размера до 61 мм, конечного систолического размера до 43 мм, конечного диастолического объема до 155 мл, конечного систолического объема до 111 мл, а также нарушение локальной сократимости левого желудочка в виде дискинеза верхушечных, средних перегородочного и переднего сегментов, аневризму верхушки левого желудочка с истончением стенки до 3-4 мм. По данным коронаровентрикулографии - деформация левого желудочка за счет аневризмы в проекции переднебокового и верхушечного сегментов, атеросклероза коронарных артерий - субтотальный стеноз передней нисходящей артерии в проксимальной трети, 75% стеноз первой диагональной артерии в устье. После проведения обследования пациенту принимается решение о выполнении хирургической реваскуляризации миокарда и пластики левого желудочка.
После подключения искусственного кровообращения выполняется оперативное лечение по предложенной вышеописанной методике.
В послеоперационном периоде проводится стандартная терапия. Осложнений не отмечено. Нарушения ритма по данным электрокардиограммы не регистрируются. Через 3 недели после операции по данным ультразвукового исследования сердца отмечено улучшение показателей сократительной функции сердца - возросла фракция выброса левого желудочка до 55% (В-режим), уменьшились размеры полости левого желудочка - конечного диастолического размера до 52 мм, конечного систолического размера до 35 мм, конечного диастолического объема до 120 мл, конечного систолического объема до 49 мл. Данные суточного мониторирования ЭКГ отрицают наличие желудочковых нарушений ритма. Пациент выписан через 3 недели после операции в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемый способ лечения применен у 8 больных ИБС, осложненных постинфарктной аневризмой левого желудочка. Все больные перенесли операцию и выписаны на 8-12 сутки с улучшением. Контрольные осмотры через 6 месяцев не выявили осложнений, состояние всех пациентов удовлетворительное.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных, улучшить качество и продолжительность их жизни, в результате уменьшения степени выраженности процессов постинфарктного ремоделирования левого желудочка, улучшения его сократительной функции и кровоснабжения миокарда, а также отсутствие жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма.