СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ЯИЧНИКОВ
METHOD OF ESTIMATION OF THE OVARIAN RESERVE OF OVARIANS STATUS

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, гинекологии и репродуктологии, и может быть использовано для оценки состояния овариального резерва яичников.
Определение овариального резерва позволяет оценить репродуктивный потенциал женщин и предупредить патологические состояния и болезни, снижающие фертильность. Овариальный резерв оценивают у пациенток с бесплодием, а также в рамках прегравидарной подготовки.
Ранее наиболее достоверным тестом для оценки овариального резерва считалась биопсия яичника в случайном месте, которая выполнялась при проведении диагностической или лечебной лапароскопии. Исследования показали, что существует высокая вариабельность числа и распределения фолликулов по поверхности яичников (Морозова А.В., Ищенко А.И. Биопсия яичников и фолликулярный запас: оценка целесообразности у пациенток, страдающих бесплодием // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - №S (спецвыпуск). - С. 43; Kwok R., Johnson N.P. Ovarian biopsy has no role as a routine diagnostic test of ovarian reserve: a systematic review // Reproductive BioMedicine Online. - 2012. - V. 24. - P. 492-495). Другими существенными недостатками этого метода являются инвазивность исследования, риск развития спаечной болезни органов малого таза, высокая вероятность еще большего угнетения овариального резерва за счет удаления функционирующей ткани, выполнение гемостаза с помощью термокоагуляции при лапароскопии приводит к повышению температуры окружающих тканей и гибели части фолликулярного запаса яичников.
В настоящее время оценка овариального резерва является комплексной и включает обобщение данных анамнеза, результатов гормонального и ультразвукового исследований. Среди анамнестических данных наиболее значимыми являются возраст женщины, перенесенные операции на яичниках, курение, ранняя менопауза у матери.
При ультразвуковом исследовании (трансвагинальным доступом) определяют объемы яичников на 2-5-й день менструального цикла и подсчитывают число антральных фолликулов (Войташевский К.В., Симоновская Х.Ю., Руднева О.Д. и др. Овариальный резерв и фертильность: сложности XXI века. Рациональный подход к сохранению репродуктивного резерва как залог фертильности и осознанного деторождения. Информационное письмо / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. - 24 с.).
Гормональное обследование женщин включает определение в крови концентраций фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола, ингибина В и антимюллеровского гормона (АМГ). Уровни ФСГ, эстрадиола и ингибина В определяют на 3-й день менструального цикла. Концентрации АМГ определяют в любой день менструального цикла (Parry J.P., Koch С.А. Ovarian reserve testing. - 2016. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279058/). АМГ является наиболее точным параметром состояния овариального резерва, чем количество антральных фолликулов, значение ФСГ, ингибина В, эстрадиола. В прогностическом плане АМГ является наиболее ранним маркером снижения овариального резерва, а ФСГ, ингибин В и эстрадиол менее информативны, так как реагируют в более позднем периоде. О сниженном овариальном резерве свидетельствуют концентрации АМГ в крови ≤ 1.2 нг/мл. При нормальном овариальном резерве уровни АМГ>1.2 нг/мл (Parveen N., Rehman D.-S., Jawed S. Comparison of serum anti-mullerian hormone among fertile and infertile normal and diminished ovarian reserve groups // Journal Pakistan Medical Association. - 2016. - V. 66, N9. - P. 1060-1063; Gnoth C., Schuring A.N., Friol K. et al. Relevance of anti-Mullerian hormone measurement in a routine IVF program // Human Reproduction. - 2008. - V. 23, N6. - P. 1359-1365).
Недостатком этого способа, который представляет собой комплексную оценку анамнестических данных, результатов гормонального и ультразвукового исследований, является то, что в настоящее время нет общепринятого набора тестов для оценки овариального резерва яичников.
Еще одним способом ультразвуковой оценки овариального резерва яичников является допплерография. Установлено, что снижение внутрияичникового кровотока является наиболее ранним маркером сниженного овариального резерва. С помощью современных ультразвуковых технологий - 3D-эхографической энергетической допплерометрии - определяют внутрияичниковый кровоток и оценивают состояние овариального резерва. С этой целью рассчитывают индекс васкуляризации, отражающий процентное содержание сосудистых элементов в интересующем объеме ткани, и интенсивность васкуляризации (индекс кровотока) - количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования (Merce L.T., Gomez В., Engels V. et al. Intraobserver and interobserver reproducibility of ovarian volume, antral follicle count, and vascularity indices obtained with transvaginal 3-dimensional ultrasonography, power Doppler angiography, and the virtual organ computer-aided analysis imaging program // Journal of Ultrasound in Medicine. - 2005. - V. 24. - P. - 1279-1287).
Недостатком этого способа оценки овариального резерва яичников является то, что широкое использование 3D-эхографии ограничено ее дороговизной.
Интраовариальный кровоток также может быть исследован с помощью трансвагинальной 2D-эхографии в сочетании с цветовым допплеровским картированием. Рассчитывают пиковую систолическую скорость кровотока (ПСС), индекс резистентности (ИР) и пульсаторный индекс (ПИ) в артериях стромы яичника (Zaidi J., Barber J., Kyei-mensah A., Bekir J. et al. Relationship of ovarian stromal blood flow at the baseline ultrasound scan to subsequent follicular response in an in vitro fertilization program // Obstetrics and Gynecology / - 1999. - V. 88. - P. - 779-784; Александрова H.A., Гус А.И., Марченко Л.А. и др. Эхография и допплерометрия для оценки эффективности лечения женщин с преждевременной недостаточностью яичников // SonoAce Ultrasound. - 2007. - №16. - С. 7-16). ПИ является отношением разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к средней скорости кровотока. ИР является отношением разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к пиковой систолической скорости кровотока. В норме ПСС в яичниковых артериях ≥ 10 см/с (Сысун Л.А. Роль УЗИ в изучении репродуктивной функции женщины // Международный медицинский журнал. - 2006. - Т. 13, №4. - С. 106-110), ПИ внутрияичниковых артерий колеблется в пределах от 0.51 до 1.83 (Давыдов А.И., Мусаев Р.Д. Оценка овариального резерва после эндохирургических вмешательств на яичниках с использованием высоких энергий // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т. 10, №3., - С. 56-63), ИР - от 0.47 до 0.58 (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. III том. - М.: Видар, 1997. - 320 с.). При ПСС менее 10 см/с, повышенных показателях ПИ и ИР прогнозируют снижение овариального резерва (Назаренко Т.А., Смирнова А.А. Индукция моно- и суперовуляции: оценка овариального резерва, ультразвуковой и гормональный мониторинг // Проблемы репродукции. - 2004. - №1. - С. 36-42; Александрова Н.А., Гус А.И., Марченко Л.А. и др. Эхография и допплерометрия для оценки эффективности лечения женщин с преждевременной недостаточностью яичников // SonoAce Ultrasound. - 2007. - №16. - С. 7-16).
Недостаток данного способа - даже в случае сниженного овариального резерва, значения ПИ и ИР могут находиться в пределах нормы, в связи с чем, не всегда по этим допплерометрическим критериям возможно оценить состояние овариального резерва.
Целью предлагаемого способа является повышение точности оценки состояния овариального резерва яичников.
Сущностью предлагаемого способа оценки состояния овариального резерва яичников является проведение трансвагинальной 2D-эхографии яичников с цветовым допплеровским картированием кровотока артерий стромы яичников, определение пульсаторного индекса и индекса резистентности для правого и левого яичников, отличающийся тем, что дополнительно рассчитывают отношение пульсаторного индекса к индексу резистентности для каждого яичника: если отношение пульсаторного индекса к индексу резистентности для каждого яичника < 1.8, то диагностируют нормальный овариальный резерв яичников, если отношение пульсаторного индекса к индексу резистентности для одного яичника или для каждого из них составляет ≥ 1.8, то диагностируют сниженный овариальный резерв яичников.
Способ выполняют следующим образом. Проводят трансвагинальное ультразвуковое исследование яичников с цветовым допплеровским картированием кровотока артерий стромы яичников на аппарате Mindray DC-7 (Китай) с использованием внутриполостного датчика частотой 6-10 МГц в режиме сканирования двумерной серой шкалы, цветового допплеровского картирования и импульсного спектрального допплеровского режима. При цветовом допплеровском картировании визуализируют цветовые локусы, соответствующие расположению сосудов. Для получения допплеровской кривой выбирают локусы, размер и окно цветового допплеровского картирования, которые строго соответствуют обследуемой зоне. Анализ кривой скорости кровотока проводят на протяжении не менее двух последовательных сердечных циклов. Для количественной интерпретации спектральных кривых скоростей кровотока используют ПИ и ИР. Определяют ПИ и ИР для правого и левого яичников. Дополнительно рассчитывают отношение ПИ/ИР для каждого яичника. Рассчитанное отношение ПИ/ИР позволяет оценить состояние овариального резерва яичников. Если отношение ПИ/ИР для каждого яичника < 1.8, то диагностируют нормальный овариальный резерв яичников, если отношение ПИ/ИР для одного яичника или для каждого из них составляет ≥ 1.8, то диагностируют сниженный овариальный резерв яичников.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование яичников в сочетании с цветовым допплеровским картированием проводится на 3-5-й день менструального цикла. У женщин с нерегулярным менструальным циклом исследование выполняется в любой день.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Клинический пример №1.
Пациентка Т., 44 года. Жалоб на момент осмотра не предъявляла, обратилась по поводу прегравидарной подготовки. Менструальный цикл регулярный. На 4-й день менструального цикла выполнено ультразвуковое исследование яичников в сочетании с цветовым допплеровским картированием кровотока артерий стромы яичника. Определены ПИ и ИР для левого и правого яичников. Рассчитано отношение ПИ/ИР для каждого яичника.
Правый яичник: ПИ - 0.91, ИР - 0.60. Левый яичник: ПИ - 1.5, ИР - 0.69. Отношение ПИ/ИР для правого яичника - 1.51. Отношение ПИ/ИР для левого яичника - 2.17. На основании полученных данных диагностируем у пациентки снижение овариального резерва. На следующий день после проведения ультразвукового исследования у женщины взят анализ крови и определены концентрации АМГ, которые составили 0.13 нг/мл. Полученный результат гормонального исследования подтверждает наличие у пациентки сниженного овариального резерва яичников.
Клинический пример №2.
Пациентка А., 37 лет. Предъявляла жалобы на отсутствие менструаций в течение 4 месяцев, приливы жара; сообщила о желании иметь ребенка. Выполнено ультразвуковое исследование яичников в сочетании с цветовым допплеровским картированием кровотока артерий стромы яичника. Определены ПИ и ИР для левого и правого яичников. Рассчитано отношение ПИ/ИР для каждого яичника.
Правый яичник: ПИ - 1.10, ИР - 0.65. Левый яичник: ПИ - 1.61, ИР - 0.78. Отношение ПИ/ИР для правого яичника - 1.69. Отношение ПИ/ИР для левого яичника - 2.06. На основании полученных данных диагностируем у пациентки снижение овариального резерва. На следующий день после проведения ультразвукового исследования у женщины взят анализ крови и определены концентрации АМГ, которые составили 0.14 нг/мл. Полученный результат гормонального исследования подтверждает наличие у пациентки сниженного овариального резерва яичников.
Клинический пример №3.
Пациентка Т., 38 лет. Предъявляла жалобы на невозможность забеременеть в течение 1 года. Менструальный цикл регулярный. На 3-й день менструального цикла выполнено ультразвуковое исследование яичников в сочетании с цветовым допплеровским картированием кровотока артерий стромы яичника. Определены ПИ и ИР для левого и правого яичника. Рассчитано отношение ПИ/ИР для каждого яичника.
Правый яичник: ПИ - 1.80, ИР - 0.77. Левый яичник: ПИ - 1.73, ИР - 0.73. Отношение ПИ/ИР для правого яичника - 2.33. Отношение ПИ/ИР для левого яичника - 2.36. На основании полученных данных диагностируем у пациентки снижение овариального резерва. На следующий день после проведения ультразвукового исследования у женщины взят анализ крови и определены концентрации АМГ, которые составили 0.88 нг/мл. Полученный результат гормонального исследования подтверждает наличие у пациентки сниженного овариального резерва яичников.
Клинический пример №4.
Пациентка Д., 35 лет. Предъявляла жалобы на невозможность забеременеть в течение 1 года. Получает заместительную гормональную терапию в течение 1 года по поводу преждевременной недостаточности яичников. На 5-й день менструального цикла выполнено ультразвуковое исследование яичников в сочетании с цветовым допплеровским картированием кровотока артерий стромы яичника. Определены ПИ и ИР для левого и правого яичников. Рассчитано отношение ПИ/ИР для каждого яичника.
Правый яичник: ПИ - 1.11, ИР - 0.66. Левый яичник: ПИ - 1.37, ИР - 0.68. Отношение ПИ/ИР для правого яичника - 1.68. Отношение ПИ/ИР для левого яичника - 2.01. На основании полученных данных диагностируем у пациентки снижение овариального резерва. На следующий день после проведения ультразвукового исследования у женщины взят анализ крови и определены концентрации АМГ, которые составили 0.16 нг/мл. Полученный результат гормонального исследования подтверждает наличие у пациентки сниженного овариального резерва яичников.
Клинический пример №5.
Пациентка М., 25 лет. Жалоб на момент осмотра не предъявляла, обратилась по поводу прегравидарной подготовки. Менструальный цикл регулярный. На 3-й день менструального цикла выполнено ультразвуковое исследование яичников в сочетании с цветовым допплеровским картированием кровотока артерий стромы яичника. Определены ПИ и ИР для левого и правого яичников. Рассчитано отношение ПИ/ИР для каждого яичника.
Правый яичник: ПИ - 0.79, ИР - 0.50. Левый яичник: ПИ - 0.56, ИР - 0.40. Отношение ПИ/ИР для правого яичника - 1.58. Отношение ПИ/ИР для левого яичника - 1.40. На основании полученных данных диагностируем у пациентки нормальный овариальный резерв. На следующий день после проведения ультразвукового исследования у женщины взят анализ крови и определены концентрации АМГ, которые составили 3.91 нг/мл. Полученный результат гормонального исследования подтверждает наличие у пациентки нормального овариального резерва яичников.
Клинический пример №6.
Пациентка М., 35 лет. Жалоб на момент осмотра не предъявляла, обратилась по поводу прегравидарной подготовки. Менструальный цикл регулярный. На 5-й день менструального цикла выполнено ультразвуковое исследование яичников в сочетании с цветовым допплеровским картированием кровотока артерий стромы яичника. Определены ПИ и ИР для левого и правого яичников. Рассчитано отношение ПИ/ИР для каждого яичника.
Правый яичник: ПИ - 0.64, ИР - 0.44. Левый яичник: ПИ - 0.73, ИР - 0.51. Отношение ПИ/ИР для правого яичника - 1.45. Отношение ПИ/ИР для левого яичника - 1.43. На основании полученных данных диагностируем у пациентки нормальный овариальный резерв. На следующий день после проведения ультразвукового исследования у женщины взят анализ крови и определены концентрации АМГ, которые составили 3.15 нг/мл. Полученный результат гормонального исследования подтверждает наличие у пациентки нормального овариального резерва яичников.
В таблице на Фиг. 1. представлены результаты ультразвукового и гормонального обследования, которые подтверждают, что если у пациентки отношение ПИ/ИР для каждого яичника находится в пределах < 1.8, то в этом случае у нее регистрируются уровни АМГ > 1.2 нг/мл, свидетельствующие о нормальном овариальном резерве; если отношение ПИ/ИР для одного яичника или для каждого из них составляет>1.8, тогда отмечаются концентрации АМГ в пределах < 1.2 нг/мл, свидетельствующие о сниженном овариальном резерве.
Предлагаемый способ является простым, неинвазивным и информативным. Он позволяет быстро, не дожидаясь результатов гормонального обследования, оценить состояние овариального резерва яичников и своевременно определить дальнейшую тактику ведения пациентки.