Дифференцированное применение разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией и ожирением

Дифференцированное применение разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией и ожирением

С.А.Муравьев, Н.С.Оконечникова, И.В.Медведева

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академии Минздравсоцразвития РФ

Резюме. 285 больных артериальной гипертонией (АГ) получили курс разгрузочно-диетической терапии (РДТ). Учитывая положительное влияние РДТ на атерогенные фракции липидов, диастолическую функцию миокарда, почечный кровоток и микроальбуминурию, рекомендуется назначать ее пациентам с АГ 1-2-й степени с сопутствующим алиментарным ожирением, гипертонической нефропатией, диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка. В связи с нормализацией артериального давления (АД) в течение первых 7-10 дней разгрузочный период РДТ следует проводить в сроки до 14 дней. Повторный курс РДТ у больных АГ 1-2-й степени с учетом сохраняющегося в течение 6 мес стойкого антигипертензивного эффекта рекомендуется назначать не ранее этого срока.

Ключевые слова: артериальная гипертония, ожирение, разгрузочно-диетическая терапия.

Differential application fasting therapy in patients with arterial hypertension and obesity

S.A.Muraviev, N.S.Okonechnikova, I.V.Medvedeva Tyumen State Medical Academy

Summary. 285 patients with arterial hypertension have rate fasting therapy. Given the positive influence for fasting therapy of aterogennye lipid fractions, diastolic miocard function, renal blood function and mikroal buminu-ria, you should assign fasting therapy patients arterial hypertension 1-2 st. with obesity, hypertensive nephropathy, with diastolic dysfunction left ventricular myocardium. The normalization blood pressure of during the first 7-10 days discharge period dates should be in the fasting therapy to 14 days. Refresh course fasting therapy patients arterial hypertension 1-2 st. given the continued within 6 months of strong anti hypertension effect is recommended before that date.

Key words: arterial hypertension, obesity, fasting therapy.

Сведения об авторах

Муравьев Станислав Анатольевич - канд. мед. наук, асс. каф. госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО ТГМА Минздравсоцразвития РФ Тел.: 8 (3452) 27-70-30

Оконечникова Наталья Сергеевна - канд. мед. наук, доц. каф. внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГОУ ВПО ТГМА Минздравсоцразвития РФ

Медведева Ирина Васильевна - член-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО ТГМА Минздравсоцразвития РФ

По данным Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2008) артериальная гипертония (АГ) в Российской Федерации, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада артериальное давление (АД) должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин, больных АГ. По литературным данным, распространенность АГ в России составляет среди мужчин около 39%, среди женщин - около 41% [1, 2]. Помимо высокой распространенности, АГ становится причиной высокой инвалидизации и смертности.

Один из фундаментальных принципов лечения АГ -длительная антигипертензивная терапия (АГТ). При этом основной проблемой является низкая приверженность пациентов лечению, даже тех, кто информирован о наличии заболевания. Причины этого явления многообразны и включают хорошее самочув-

ствие пациента и нежелание изменить привычный образ жизни, поэтому зачастую у таких больных АГ диагностируют на фоне уже имеющихся поражений органов-мишеней (ПОМ) и выраженной декомпенсации АГ, требующей назначения многокомпонентных схем АГТ. Поэтому в последние годы большое внимание уделяют немедикаментозным методам лечения АГ.

В клинике внутренних болезней одним из эффективных немедикаментозных методов лечения АГ является разгрузочно-диетическая терапия (РДТ). Ее применение оказалось эффективным при целом ряде заболеваний, в том числе и при АГ, а лечебное воздействие не только не уступает эффекту лекарственных препаратов, но часто превосходит его [3, 4]. В настоящее время имеются достоверные сведения о благоприятном влиянии РДТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы [5, 6]. При использовании этой методики большое внимание уделяется динамике клинико-лабораторных показателей: проводят оценку показателей углеводного обмена, параметров перекисного окисления липидов [7, 8], состояния

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных

Показатель 1-я основная группа

Диагноз АГ 1-2-й степени с ожирением на РДТ АГ 1-2-й степени без ожирения на РДТ АГ 1-2-й степени с ожирением на АГТ

Возраст, лет 45,9±2,8 50,3±2,9 47,1±9,9

Женщины 249

Мужчины 39

ИМТ, кг/м2 34,7±0,8 24,5±0,1 34,6±5,2

Длительность АГ:

Менее 5 лет 112

5-10 лет 133

Более 10 лет 40

САД, мм рт. ст. 154,8±1,4 159,7±1,7 151,6±2,5

ДАД, мм рт. ст. 92,8±1,4 88,2±0,8 91,7±1,3

АГ1-й степени 101

АГ 2-й степени 184

кислотно-щелочного баланса [9], липидного спектра крови и системы гемокоагуляции [10, 11], гормональных изменений на фоне РДТ [12], состояния иммунитета [13]. Вместе с тем отдельные вопросы о возможном влиянии метода РДТ на органы-мишени остаются открытыми.

В настоящее время немаловажным является изучение динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей функционального состояния органов-мишеней у больных АГ при применении РДТ.

Целью исследования стало обоснование дифференцированного применения РДТ у пациентов с Аг 1-2-й степени и ожирением с позиции оценки воздействия РДТ на органы-мишени.

В исследование были включены 285 больных АГ 1-2-й степени, получавших курс РДТ, и 2 группы сравнения: 1-я - 37 больных АГ, регулярно получавших 2-компонентную АГТ (ингибитор ангиотензин-превращающего фермента эналаприл 2,5 мг 2 раза в день и тиазидный диуретик индопамид 2,5 мг 1 раз в день), и 2-я - 23 пациента с различными соматическими заболеваниями без АГ, получавших курс РДТ (табл. 1). Курс РДТ составил в среднем 12,7±0,8 дня и проводился на базе терапевтического отделения городской клинической больницы №3, кардиологического и эндокринологического отделений медико-санитарной части «Нефтяник», стационарного отделения областной клинической больницы восстановительного лечения Тюмени.

После получения добровольного информированного согласия нами проведено открытое проспективное исследование у 285 пациентов с АГ 1-2-й степени, получивших курс РДТ по методике проф. Ю.С.Николаева, утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1990 г., и Минздравсоцразвития РФ в 2005 г. [14].

Критерии исключения:

• АГ 3-й степени, группа риска 4, ПОМ с хронической сердечной недостаточностью ПВ-Ш стадии;

• симптоматическая АГ; постоянные формы нарушений сердечного ритма;

• сахарный диабет типов 1 и 2, хронические и острые заболевания почек, хроническая почечная и печеночная недостаточность;

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;

• острые инфекционные заболевания;

• воспалительный процесс выраженной активности любой локализации;

• тромбофлебиты и тромбозы;

• системные заболевания соединительной ткани;

• истощение (индекс массы тела - ИМТ менее 18);

• злокачественные новообразования;

• активный туберкулез;

• беременность и период лактации;

• острые хирургические заболевания;

• возраст старше 60 лет.

При диагностике использовали рекомендации ВНОК 2008 г. по диагностике и лечению АГ.

В подготовительном периоде пациентам были рекомендованы преимущественно вегетарианское питание с 1 разгрузочным днем в неделю, домашние занятия лечебной физкультурой. Длительность подготовительного периода была индивидуальной и в среднем составила 31,5±1,4 дня.

В течение разгрузочного периода в стационарных условиях пациенты не принимали пищу и выпивали в сутки до 1,5-2,0 л питьевой негазированной воды. Ежедневно пациенты получали массаж, лечебную физкультуру, очистительные клизмы, совершали 2-3-часовые прогулки на свежем воздухе. Длительность разгрузочного периода в среднем составила 12,7±0,8 дня, средняя потеря веса за данный период у всех пациентов составила 7,3±0,5 кг.

Восстановительный период начинался с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя 2 варианта диеты: сокоовощной и крупяной, которую назначали больным в индивидуальном порядке; продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи.

Специальные методы исследования:

1. Суточное мониторирование АД с помощью носимых суточных мониторов КТ-04-АД производства ОАО «Инкарт» (Россия). Средняя продолжительность мониторирования составила 23 ч. Регистрацию АД производили каждые 15 мин в дневное время (7.00-2300 ч) и каждые 30 мин в ночное время (23.00-7.00 ч). Оценивали среднесуточные значения систолического и диастолического АД (САД и ДАД); суточный индекс (СИ) систолический и диастоличе-ский; показатели утреннего подъема САД и ДАД.

2. Эхокардиографическое исследование на ультразвуковой системе Acusón Sequoya 512 (США) с использованием мультичастотного датчика 5V2c (на частотах 2,5 и 3,5 МГц) в М- и В-режимах с использованием допплерографии в импульсном и непрерывно-волновом режимах. Определяли конечный систолический размер левого желудочка (ЛЖ) и конечный диастоли-ческий размер ЛЖ, толщину межжелудочковой пере-

Таблица 2. Морфофункциональные показатели ЛЖ у больных АГ 1 -2-й степени на фоне РДТ в сравнении медикаментозной терапией

До лечения Через 6 мес

Показатели 1 -я основная группа (n=37) 1-я группа сравнения (n=37) 1 -я основная группа (n=37) 1-я группа сравнения (n=37) Р

КДО, мл 107,5±9,9 104,79±1,68 105,2±8,42 104,77±1,58 0,2

КСО, мл 40,8±7,3 39,43±0,69 38,4±12,1 38,37±0,65 0,2

УО, мл 66,7±7,0 65,36±1,41 66,8±10,1 66,4±1,4 0,1

ЛП, мм 41,0±1,2 38,15±0,54 38,6±3,54 36,73±0,52 0,2

ФВ, % 62,5±5,0 61,65±0,3 68,0±6,0 63,48±0,42 0,05

ТМЖП, мм 13,8±0,6 14,13±0,27 13,1±0,72 13,45±0,42 <0,05

ТЗСЛЖ, мм 13,3±0,6 14,41 ±0,31 12,8±0,85 13,69±0,33 <0,05

ОПСС, дин х сек х см5 1920,1 ±82,1 1884,0±60,5 1781,7±41,6 1794,4±72,7 0,355

ММЛЖ, г 224,0±4,8 235,0±5,01 218,22±4,62 228,53±5,58 0,1

ИММЛЖ, г/м2 124,09±1,88 130,18±2,03 121,24±4,26 126,97±2,39 0,1

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: Здесь и в табл. 2 *- р<0,05, **- р<0,01. р - уровень значимости различий между группами после лечения; КДО - конечный диастолический объем; КСО - конечный систолический объем; ЛП - левое предсердие.

городки (ТМЖП) и толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.Devereux, при определении индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) использовали соотношение ММЛЖ к площади поверхности тела пациента. Оценивали показатели центральной гемодинамики: фракцию выброса (ФВ), ударный объем (УО), минутный объем сердца (МОС). Рассчитывали показатель общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) по формуле: ОПСС=80 АД среднее /МОС (дин х с х см5).

Лабораторные методы исследования: суточная и утренняя микроальбуминурия (МАУ) методом имму-нотурбидиметрии, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева), анализ мочи по Зимницкому; биохимический анализ крови (азотистые шлаки, мочевая кислота - МК, липиды, ионы крови). Исследование МАУ, биохимического анализа крови, включая липи-ды, МК, азотистые шлаки, было проведено на биохимическом анализаторе «Сапфир-400» производства Японии, модель 2002 г.

Инструментальные методы обследования: УЗИ почек; ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных артерий на аппарате «Aloka a 10», производства Япония, 2006 г.; оценивались индекс резистентности (RI), пульсационный индекс и систоло-диастолическое соотношение (S/D) в почечной артерии, сегментарных и междолевых артериях.

Методы статистической обработки

Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0, Microsoft Excel 2003 (MS Office XP Professional), BIOSTATISTICA 4.03 (S.Glants McGraw Hill, перевод на русский язык - «Практика», 1998). Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, когда достигнутый уровень значимости p используемого статистического критерия принимал значения менее 0,05 (5%).

После проведения курса РДТ в проспективном наблюдении у пациентов с АГ 1-2-й степени с ожирением отмечен стойкий антигипертензивный эффект, сохраняющийся в течение полугода без приема лекарственных препаратов (рис. 1). Достоверное снижение массы тела по индексу массы тела (ИМТ) было отмечено через 1 мес наблюдения и сохранялось через 6 мес после курса лечения.

Рис. 1. Динамика ИМТ и АД у пациентов с АГ и ожирением при применении РДТ.

200

124,9*' 115.4"

92,6 ПЯВ- 82,7* 82,8"

34,7  32.7*  31,3' . В 32,2' В 53.3'

До РТД Разгрузочный Восстанови- 1 мес 6 мес

период тельный период

а САД  ДАД Г ИМТ

По данным проведенного суточного мониторирова-ния АД после курса РДТ у больных АГ 1-2-й степени отмечено статистически достоверное снижение САД и ДАД. Так, у пациентов 1 -й основной группы после проведения курса РДТ уровень САД снизился со 154,8±1,7 до 128,4±1,4 мм рт. ст. (р<0,01), ДАД - с 92,8±1,5 до 82,7±1,3 мм рт. ст. (р<0,05). У пациентов 2-й основной группы САД снизилось со 159,7±2,0 до 131,7±1,7 мм рт. ст. (р<0,01), ДАД - с 88,3±1,1 до 78,7±0,8 мм рт. ст. (р<0,05). Целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.) достигли 32 пациента 1-й основной группы (86,5%) и 27 пациентов 2-й основной группы (87,1%).

При анализе показателей утреннего подъема (рис. 2) выявлено достоверное снижение скорости утреннего подъема САД: в 1-й основной группе с 32,7±2,56 до 24,8±1,56 мм рт. ст. после лечения и соответственно с 25,4±2,65 до 19,1±1,23 мм рт. ст. во 2-й основной группе (р<0,05), что указывает на профилактическое воздействие РДТ на вышеуказанные осложнения АГ.

До лечения большинство пациентов составляли группу «non-dippers» по систолическому СИ (21 пациент в 1-й основной группе и 19 - во 2-й основной группе) и «dippers» по диастолическому СИ (18 и 17 пациентов соответственно) (рис. 3).

После лечения в 2 основных группах отмечено увеличение лиц в группе «dippers» по систолическому (20 пациентов в 1-й основной группе и 19 пациентов во 2-й основной группе) и диастолическому (20 и 18 пациентов соответственно) СИ за счет уменьшения числа пациентов в группе «non-dippers» (рис. 4). Изменения СИ САД были значимыми в 1-й (z=2,013; p=0,044) и 2-й (z=2,098; р=0,036)основных группах. Прирост числа пациентов в группе «dippers» по ДАД не был достоверным, поскольку они исходно составляли большинство в группах. Таким образом, полученные результаты сви-

Таблица 3. Показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов АГ 1 -2-й степени с ожирением при РДТ в сравнении с медикаментозной терапией

Показатели До лечения Через 6 мес Р

1 -я основная группа

пик Е, м/с 0,63±0,04 0,64±0,02 0,64±0,06 0,67±0,02 0,002

пик А, м/с 0,67±0,05 0,73±0,02 0,60±0,05 0,66±0,02 0,001

Е/А 0,94±0,18 0,88±0,04 1,08±0,15 1,02±0,04 <0,05

ВИР, м/с 104,39±9,23 109,13±2,53 97,2±6,81 100,81 ±1,87 <0,05

Рис. 2. Динамика скорости утреннего подъема АД у пациентов с АГ 1 -2-й степени после проведения курса РДТ.

р<0,05

I- р<0,05---

£5,4

24,8

19.1

До лечения

| 1-н группа

После лечения

2-я группа

Рис. 3. Динамика систолического СИ в группе пациентов с АГ 1 -2-й степени в сочетании с ожирением после курса РДТ.

До лечения

После лечения 5,7% 1

54,3%* |

Dippers  Non-dippers Ш Overdippere

Рис. 4. Динамика систолического СИ в группе пациентов с АГ 1 -2-й степени без ожирения после курса РДТ.

До лечения

После лечения

3,4%-

56,2%*

I Dippers  Non-däppers г Nightpiokers

Рис. 5. Динамика показателей липидов крови в группе больных АГ и ожирением после курса РДТ.

Рис. 6. Динамика лабораторных показателей функции почек у больных АГ 1 -2-й степени с ожирением на фоне РДТ и в проспективном наблюдении.

I

До РДТ Разгрузочный Восстанови- 1 мес 6 мес период тельный период

: МК, мольУл El СКФ, мл/мин  Креатинин, мкм/л Ш МАУ, мг/сут

детельствуют о положительном влиянии РДТ на суточ-

ный профиль АД, увеличении числа лиц с нормальным снижением АД в ночные часы - «dippers» за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением АД в ночное время «non-dippers» - сильного и независимого предиктора сердечно-сосудистой смертности.

При анализе эхокардиографических морфофунк-циональных показателей ЛЖ у больных 1-2-й степени и ожирением на фоне РДТ в сравнении с медикаментозной терапией выяснилось, что в целом результаты лечения пациентов 2 групп сопоставимы (табл. 2). Однако статистически значимое снижение величины

ОПСС достигнуто в группе пациентов, получивших

курс РДТ (с 1920,1±82,1 дин х с х см5 до 1781,7±41,6 дин х с х см5). Периферическое сопротивление является одним из основных факторов, определяющих колебания АД и относительное постоянство среднего динамического давления. Величина периферического сопротивления в основном (на 90%) определяется степенью проходимости прекапиллярного русла. Статистически значимое снижение ОПСС на фоне РДТ свидетельствует о положительном влиянии данного лечения на гемодинамические факторы формирования АД.

У всех пациентов 2 сравниваемых групп отмечались нарушения трансмитрального кровотока, характерные для диастолической дисфункции ЛЖ. У 14 пациентов (37%) с АГ 1-2-й степени и ожирением под влиянием РДТ через 6 мес произошло существенное улучшение, а у 4 пациентов (8%) - нормализация диа-столической функции: увеличение Е/А и уменьшение времени изоволюмического расслабления (ВИР). У пациентов АГ 1-2-й степени и ожирением под влиянием адекватной АГТ через 6 мес у 29% (11 человек) произошло улучшение, а у 8% (3 человека) - нормализация этой функции (табл. 3).

Таким образом, РДТ и медикаментозная терапия у больных АГ 1-2-й степени с ожирением имеют сопоставимые результаты.

Рис. 7. Соотношение числа пациентов с нормальной и нарушенной СКФ до и после курса РДТ при АГ 1 -2-й степени с ожирением.

6 мес 1 мес

До РДТ

!

шшт, 1 70,2"

iii il

26,2

III II

40,4 16,8 42,8

О 20

I СКФвО<мл/мин

40 во ао ню

I СКФМ20 мл/мин ¡"1 СКФ 80-120 мл/мин

Рис. 8. Динамика параметров почечного кровотока по данным УЗДГ у пациентов с АГ 1 -2-й степени с ожирением.

На уровне междолевых артерий

На уровне сегментарных артерий

шш

До РДТ

Чераэ 1 мес после РДТ

До РДТ Через 1 мес после РДТ

При оценке липидного спектра крови зарегистрировано снижение уровня атерогенных липидов - три-глицеридов крови

При анализе лабораторных показателей функции почек в группе больных АГ 1-2-й степени с ожирением на фоне РДТ и в проспективном наблюдении была отмечена значимая положительная динамика показателей суточной и утренней МАУ, сывороточного креа-тинина, МК (рис. 6).

При этом общее число пациентов с нормальной СКФ через 1 мес увеличилось на 37,3% (p<0,01), через 6 мес - на 37,9% (p<0,01). При анализе данного показателя до лечения и через 1 мес после курса РДТ в группе пациентов с гипофильтрацией достоверных различий не получено, а в группе пациентов с гиперфильтрацией выявлено значимое снижение СКФ (p=0,015). При оценке СКФ через 6 мес наблюдения в 2 группах пациентов отмечены достоверные изменения: в группе пациентов с гипофильтрацией СКФ достоверно повысилась (p=0,005), в группе пациентов с гиперфильтрацией достоверно снизилась (p=0,014) (рис. 7).

У больных АГ, у которых до проведения РДТ были выявлены признаки гипертонической нефропатии, после проведения РДТ получено не только снижение патологической МАУ, но и достигнуто улучшение показателей почечного кровотока, зарегистрированное при проведении ультразвуковой допплерографии почечных артерий. Так, при оценке параметров внутри-почечной гемодинамики через 1 мес после курса РДТ в группе больных АГ 1-2-й степени с ожирением выявлено достоверное снижение PI на уровне междолевых с 0,91±0,05 до 0,84±0,04 см/с и сегментарных артерий - с 1,08±0,06 до 0,96±0,04 см/с (рис. 8). Улучшилось и S/D на уровне почечных артерий с 3,28±0,05 до 3,13±0,10, междолевых - с 2,40±0,15 до 2,28±0,11 и сегментарных - с 2,56±0,12 до 2,81±0,09.

Достигнутые положительные изменения служат дополнительной аргументацией эффективности РДТ наряду с приведенными выше изменениями лабораторных параметров.

Выводы

РДТ у больных АГ 1-2-й степени с ожирением позволяет достичь целевого уровня АД в 86,7% случаев, достоверно снижая скорость утреннего подъема САД на 24,2% и увеличивая доли лиц с адекватным ночным снижением АД.

РДТ приводит к достоверному улучшению показателей диастолической функции ЛЖ (в 37% случаев существенное улучшение диастолической функции, а в 8% случаев ее нормализация), при сохранении глобальной систолической функции у больных АГ.

Через 1 и 6 мес после курса РДТ у больных АГ 1-2-й степени с ожирением достоверно снижается исходно

патологическая МАУ (на 12%) и увеличивается на 38% число пациентов с нормальной СКФ.

По данным ультразвуковой допплерографии у больных АГ через 1 мес после курса РДТ отмечено снижение внутрипочечного сосудистого сопротивления по пульсационному индексу на уровне сегментарных и междолевых почечных артерий.

Таким образом, учитывая положительное влияние РДТ на атерогенные фракции липидов, диастоличе-скую функцию миокарда, почечный кровоток и МАУ, рекомендуется назначать РДТ пациентам с АГ 1-2-й степени с сопутствующим алиментарным ожирением, с гипертонической нефропатией и диастоличе-ской дисфункцией миокарда ЛЖ. В связи с нормализацией АД в течение первых 7-10 дней разгрузочный период РДТ следует проводить в сроки до 14 дней. Повторный курс РДТ у больных АГ 1-2-й степени с учетом сохраняющегося в течение 6 мес стойкого ан-тигипертензивного эффекта рекомендуется назначать не ранее этого срока.

Литература

1.Драпкина ОМ, КлименковаАВ,Ивашкин В.Т.Влияние терапевтического обучения больных с артериальной гипертонией на качество их жизни. Рос. кардиол. журн. 2002; 6: 79-82.

2. КобалаваЖД., Котовская ЮВ, Моисеев ВС, Артериальная гипертония. М, 2009; с, 464-88.

3. Фатьянова НС. Разгрузочно-диетическая терапия как немедикаментозный метод лечения гипертонической болезни. В сб. «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина». Под. ред.АНКокосо-ва. СПб, 2005; с. 74-6.

4. Яковлев ВА и др. Месторазгрузочно-диетической терапии в лечении гипертонической болезни. Клинич. медицина. 1997; 9: 46-8.

5. Аршина ЮА Состояние гемодинамики у больных гипертонической болезнью в процессе разгрузочно-диетической терапии: Дис... канд. мед. наук. Пермь, 1993.

6. Воропаева С.В. Влияние разгрузочно-диетической терапии в сочетании с медикаментозной терапией наморфофункциональное состояние сердца и качество жизни у больных с гипертонической болезнью: Дис.... канд.мед. наук. М, 2000.

7. Бакулин ИГ,Луфт ВМ. Состояние перекисного окисления липидов при применении РДТ. Сборник трудов РАМН, Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. Ч. 1.1993; 7-9.

8. Физдель И.С., Фрадин МР. Влияние 20-дневного курса РДТ у пациентов с метаболическим синдромом и инфекционно-аллергической бронхиальной астмой на перекисное окислениелипидов. В сб. «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина». Под. ред.АНКокосо-ва. СПб, 2005; с. 62-3.

9.Лобков ВВ. Кислотно-щелочный баланс, электролитное равновесие и гормональные сдвиги в процессе разгрузочно-диетической терапии у больных гипертонической болезнью. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. Ч. 1. М., 1993; с. 49-51.

10. Берштейн СМ, и др. Изменение лабораторных показателей липидного обмена на фоне проведения курса разгрузочно-диетической терапии. Клинич. питание. 2007; 1 -2: В2-В3.

11. СамсоновМА и др. Результаты примененияразгрузочно-диетиче-ской терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. Сб. трудов РАМН. РДТ в клинике внутренних болезней. Ч. 1.1993; с. 53-7.

12.Райгородский ОЮ. Клиническая эффективностьразгрузочно-дие-тической терапии при гипертонической болезни: Дис.... канд.мед. наук. СПб, 1993.

13. Кобзева Г.Д. Иммуннометаболические эффекты, вызываемые прерывистой РДТ и их усиление антиоксидантами при нарушении липидно-го обмена: Автореф. дис.... канд.мед. наук. Курск, 2000.

14. Корчажкина НБ. и др. Применение разгрузочно-диетической терапии в восстановительной медицине. Сб. методических рекомендаций по РДТ. М, 2009; с, 659-88.