СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ АКТИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
METHOD FOR LASER TREATMENT OF ACTIVE RETINOPATHY IN PREMATURE NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения активной ретинопатии недоношенных (РН).
Ввиду современных методов выхаживания и лечения повысился уровень выживаемости недоношенных новорожденных, однако, недоразвитие организма младенца способствует возникновению многих заболеваний. Одной из таких тяжелых патологий органа зрения является ретинопатия недоношенных.
В настоящее время признанным методом профилактического лечения прогрессирующей РН является лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки. По данным разных авторов эффективность этого метода лечения варьирует от 80 до 98% [Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазеркоагуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. - 2005. - №2. - С.31-34].
Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) может проводиться, как транспупиллярно с использованием налобного бинокулярного офтальмоскопа, или щелевой лампы, так и транссклерально - с помощью зонда [Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазеркоагуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. - 2005. - №2. - С.31-34].
Для лечения РН применяются аргоновый сине-зеленый лазер с длиной волны 488-514 нм, полупроводниковый диодный лазер с различной длиной волны, в частности, в зеленом (532 нм) и инфракрасном (810 нм) спектре излучения [Фомина Н.В., Горавская Е.Г. Применение диодного лазера с длиной волны 532 нм у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Сб. науч. тр. конф. «Ретинопатия недоношенных 2013». - М., 2013. - С.135-139]. Лазерная коагуляция диодными лазерами может выполняться также в желтом спектре (577 нм) излучения, энергия которого имеет достаточную глубину проникновения, хорошее поглощение меланином, оксигемоглобином и гемоглобином, отсутствие абсорбции ксантофильным пигментом сетчатки. Эффективность применения лазерного излучения с длиной волны 577 нм показана в ряде работ при патологии, макулярной области, хориоретинальных новообразованиях [Мазунини И.Ю. Комбинированное лазерное лечение (577-810 нм) слабопигментированной меланомы сосудистой оболочки глаза // Офтальмологические ведомости. - 2012. - №5. - С.22-28].
В современной офтальмологии в последние годы применяется паттерная лазерная коагуляция сетчатки (ПЛКС), основанная на нанесении различного числа коагулятов по ранее заданному образцу (паттерну). Признанными преимуществами этой методики является уменьшение времени воздействия лазерного излучения, точное нанесение коагулятов, исключение образования сливных аппликаций и снижение осложнений за счет оптимальных параметров лазерной энергии [Терещенко А.В., Белый Ю.А., Володин П.Л. Первый опыт применения паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2010. - №4. - С.14-18].
Известен способ профилактического комбинированного лечения тяжелых форм активной РН, включающий транспупиллярную аргоновую (488-514 нм) лазерную коагуляцию центрально расположенных аваскулярных зон сетчатки и межсосудистых аркад и транссклеральную криокоагуляцию периферических зон [патент РФ №2192820, 2002]. Недостатком данного способа является: нанесение небольшого числа коагулятов, тем самым неполное блокирование аваскулярной сетчатки и продолжение прогрессирования заболевания; излучение аргонового лазера хорошо абсорбируется tunica vasculosa lentis, что в последующем может вызвать помутнение хрусталика.
Известен способ профилактического лечения активной РН, направленный на полное блокирование аваскулярной зоны сетчатки с помощью транспупиллярной лазерной коагуляции с длиной волны 810 нм [патент РФ №2326638, 2008]. Недостатком данного способа является глубокая проникающая способность инфракрасного спектра излучения до хориоидеи, применение высоких параметров мощности (300-500 мВт).
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лазеркоагуляции сетчатки при задней агрессивной ретинопатии недоношенных, включающий проведение транспупиллярной лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки на стадии ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных до образования демаркационной линии или демаркационного вала во всей 3-й зоне и половине 2-й зоны глазного дна матричными паттернами в направлении от крайней периферии к васкуляризированной сетчатке в пределах предварительно размеченных границ лазерной коагуляции; причем предварительно выполняют разметку границ лазерной коагуляции на трехмерной картине глазного дна при помощи компьютерной программы «ROP-MORPHOMETRY», в соответствии с полученной разметкой проводят маркировку границ лазерной коагуляции лазерными аппликациями на глазном дне пациента в 4-х квадрантах; лазерную коагуляцию проводят с параметрами: мощность - 100-250 мВт, время экспозиции - 10-20 мс, диаметр одного коагулята в матричном паттерне -400 мкм, интервал между коагулятами - от ¼ диаметра до одного диаметра коагулята; лазерную коагуляцию проводят матричными паттернами 5x5 в пределах каждого из размеченных квадрантов, а завершают коагуляцию паттернами 3×3 и 2×2 в зонах, оставшихся не покрытыми паттернами 5×5 [патент РФ №2441630, 2012]. Однако авторы рекомендуют его применение лишь на ранних стадиях задней агрессивной формы ретинопатии недоношенных.
Задачей изобретения стала разработка эффективного и более щадящего способа лечения пороговых и постпороговых стадий активной РН.
Техническим результатом является достижение стабилизации патологического процесса и регресса заболевания в 85,7% случаев, предотвращение повреждения фоторецепторного слоя сетчатки, сокращение времени процедуры, предупреждение прогрессирования и развития тяжелых форм этого заболевания.
Предлагаемый способ лечения РН осуществляется следующим образом. Первым этапом проводят трехкратные инсталляции циклоплегических препаратов (0,5%-раствор тропикамида, 1,0%-раствор циклопентолата и 2,5%-раствор фенилэфрина) за час до процедуры, с интервалом между закапываниями 15-20 минут.
Вторым этапом осуществляют транспупиллярную лазерную коагуляцию сетчатки с применением излучения в желтом спектре с длиной волны 577 нм в паттерном режиме воздействия, используя мультиволновой лазерный фотокоагулятор - МС-500 фирмы «NIDEK». Лечение проводят под местной анестезией (0,5% раствор Проксиметакаина) в присутствии врача - анестезиолога и медицинской сестры. Для иммобилизации век используют специальные векорасширители для недоношенных новорожденных. Процедуру коагуляции проводят при помощи роговичной контактной 3-х зеркальной линзы с пятном контакта 13 мм (Ocular instruments) за стационарной щелевой лампой. Наводка лазерного луча на глазное дно осуществляется с помощью метки. При пороговых стадиях активной РН, когда наблюдается распространение экстраретинальной пролиферации на 5 последовательных прилегающих по окружности часовых меридианов, лазерные коагуляты в количестве от 300 и более в виде матричных паттернов 5×5 накладывают на аваскулярную сетчатку от вала к периферии в зоне локализации патологического процесса. Продолжающийся рост пролиферации является показанием для проведения дополнительной процедуры коагуляции относительно патологической зоны сетчатки. При постпороговых стадиях РН, когда на периферии имеется локальная отслойка сетчатки с протяженностью 2-3 часовых меридиана, коагуляты в количестве от 300 и более в виде матричных паттернов 5×5 наносят на аваскулярные участки, а затем в виде матричных паттернов 3×3 накладывают на васкуляризированную часть сетчатки, отступя от места ее отслоения на расстояние 1-1,5 диаметра диска зрительного нерва. Во всех случаях добиваются интенсивности коагулятов 2-й степени по классификации F.L′Esperance [L′Esperance F., 1983]. Мощность излучения варьирует от 120 до 220 мВт, длительность импульса - 0,02-0,03 секунды, диаметр одного коагулята на глазном дне - 100-150 мкм, общее количество коагулятов может достигать 1100-1500. Курс лечения составляет от 3 до 5 процедур, в зависимости от протяженности и степени выраженности патологических изменений на глазном дне. После лечения проводят инстилляции дезинфицирующих средств.
В результате применения предложенного способа достигнуто повышение эффективности лечения детей с активной ретинопатией недоношенных. Преимуществом применения лазерного излучения в желтом спектре (577 нм) является раннее проявление коагулятов на глазном дне, что позволяет контролировать объем и площадь зоны коагуляции; возможность применения при полупрозрачных средах глаза и кровоизлияниях сетчатки; более щадящее действие излучения, исключающее возможность повреждения фоторецепторного слоя сетчатки, особенно при локализации патологического процесса в парацентральной зоне. Применение паттерного режима воздействия позволяет ускорить наложение коагулятов, вследствие чего сокращается время проведения самой процедуры.
Предлагаемым способом нами было пролечено 28 младенцев (56 глаз) с пороговой и 7 детей (14 глаз) с постпороговой стадией активной фазы ретинопатии недоношенных, эффективность которого со стабилизацией процесса и регрессом этого заболевания наблюдалась одинаково часто в обеих группах пациентов в 85,7% случаев.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Ребенок И., масса тела при рождении 1200 грамм, гестационный возраст 27 недель. После проведенного обследования в условиях Уфимского НИИ глазных болезней был поставлен диагноз: OU - ретинопатия недоношенных III стадия, активная фаза. Глазное дно: ДЗН бледно-серый, границы четкие. Сосуды умеренно расширенные, артерии извитые. В III зоне в верхне-наружном секторе (5 часовых меридианов) глазного дна определяется демаркационный вал с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией. На 38 неделе постконцептуального возраста (ПКВ) была проведена паттерная лазерная коагуляция сетчатки с длиной волны излучения 577 нм. При этом коагуляты в количестве 300 и более в виде матричных паттернов (5×5) наносили на аваскулярную зону сетчатки позади вала в верхне-наружном секторе. Общее число коагулятов составило 900-950. Через 6 недель после проведенного лечения отмечалась стабилизация процесса и регресс заболевания.
Пример 2. Ребенок Б., масса тела при рождении 1140 грамм, гестационный возраст 27 недель. После проведенного обследования в условиях Уфимского НИИ глазных болезней выставлен диагноз: OU - ретинопатия недоношенных III стадия, активная фаза. Глазное дно: ДЗН бледно-серый, границы четкие. Сосуды расширенные, артерии извитые. На периферии в I-II зоне в нижне-наружном секторе (5 часовых меридианов) глазного дна определяется гребень с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией. Постконцептуальный возраст (ПКВ) на момент осмотра и лечения составлял 40 недель. Проведена паттерная лазерная коагуляция сетчатки с длиной волны излучения 577 нм. При этом коагуляты в количестве 300 и более в виде матричных паттернов (5×5) наносили на аваскулярную зону сетчатки позади вала в нижне-наружном секторе. При осмотре через неделю отмечалось дальнейшее прогрессирование и рост пролиферации в нижнем секторе (3 часовых меридиана). Проведена дополнительная ПЛКС аваскулярной зоны в нижнем секторе. Общее число коагулятов составило 1000-1500. Через 3 недели после проведенного лечения отмечалась стабилизация процесса и регресс заболевания.
Пример 3. Ребенок Р., масса тела при рождении 880 грамм, гестационный возраст 25 недель, обследован в условиях детского консультативно-поликлинического отделения Уфимского НИИ глазных болезней, после чего установлен диагноз: OU - ретинопатия недоношенных III-IV а стадия, активная фаза. Глазное дно: ДЗН бледно-серый, границы четкие. Сосуды умеренно расширенные, также было отмечено смещение сосудистого пучка в височную сторону. В наружном секторе III зоны глазного дна выявлен гребень с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией, тракционно отслаивающий сетчатку в пределах 3-х часовых меридианов. ПКВ на момент лечения составлял 42 недели. Проведена паттерная лазерная коагуляция сетчатки с длиной волны излучения 577 нм, при этом коагуляты в количестве 300 и более в виде матричных паттернов 5×5 наносили на аваскулярные участки, а затем в виде матричных паттернов 3×3 накладывали на васкуляризированную часть сетчатки, отступя от места ее отслоения на расстояние 1-1,5 диаметра диска зрительного нерва. Общее число коагулятов составило 1100-1200. Через 3 недели после проведенного лечения отмечалась стабилизация процесса и регресс заболевания.
Таким образом, предложенный способ лечения указывает на эффективность применения лазерной коагуляции сетчатки в паттерном режиме с желтым спектром (577 нм) излучения у детей с пороговыми, постпороговыми стадиями активной ретинопатии недоношенных.