СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ ПРИ РЕВИЗИОННОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
MAJOR FEMORAL AND SHIN CONDYLE DEFECT REPLACEMENT TECHNIQUE IN INSPECTIVE KNEE JOINT REPLACEMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для замещения обширных дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой костей при ревизионном эндопротезировании коленного сустава.
Существует способ восстановления дефектов мыщелков бедренной или большеберцовой костей, используемый во время первичного эндопротезирования коленного сустава, при котором их замещают аутотрансплантатом из опилов мыщелков или из гребня подвздошной кости [1]. Недостатком данного способа является то, что во время ревизионного эндопротезирования количество аутологичной кости, доступной для трансплантации, ограничено, поэтому при наличии обширных по площади и протяженных (более 2 см высотой) дефектов данный метод технически не осуществим.
В ревизионных моделях эндопротезов для восполнения костных дефектов мыщелков используются металлические блоки и клинья, фиксируемые в различных отделах бедренного и большеберцового компонентов эндопротеза, однако их максимальная толщина составляет 15 мм, поэтому при большой потере костной ткани их применение невозможно [1].
В клинической практике ограниченно используется индивидуальное изготовление массивного компонента эндопротеза в зависимости от размеров имеющегося костного дефекта. Основными недостатками данного метода, ограничивающими его широкое клиническое применение, являются невозможность точного определения размеров дефекта при предоперационном планировании, так как во время операции он моделируется, а также высокая стоимость изготовления индивидуального эндопротеза [2].
Предлагаемый нами способ позволяет точно определить истинные размеры дефекта, восстановить поврежденную структуру метаэпифизарной части бедренной и большеберцовой костей и создать механически полноценную, долговременную опору для стабильной имплантации стандартных компонентов эндопротеза коленного сустава.
Результат изобретения достигается за счет того, что костный дефект восполняется ортотопическим структурным губчато-кортикальным аллотрансплантатом из мыщелков бедренной или большеберцовой кости соответственно, который точно моделируется по месту посадки во время хирургического вмешательства.
На фигурах изображены:
Фигура 1 - рентгенограмма левого коленного сустава в прямой проекции пациентки, страдающей ревматоидным артритом.
Фигура 2 - рентгенограмма левого коленного сустава в боковой проекции пациентки, страдающей ревматоидным артритом.
Фигура 3 - послеоперационные снимки. Имплантирован связанный шарнирный эндопротез коленного сустава «Феникс» (2003 г.).
Фигура 4 - установка цементного спейсера после удаления эндопротеза «Феникс» в результате позднего нагноения протезированного левого коленного сустава (2004 г.).
Фигура 5 - замещение губчато-кортикальным аллотрансплантатом обширного дефекта метаэпифизарной зоны левой большеберцовой кости. Вид спереди.
Фигура 6 - замещение губчато-кортикальным аллотрансплантатом обширного дефекта метаэпифизарной зоны левой большеберцовой кости. Вид сверху.
Фигура 7 - замещение губчато-кортикальным аллотрансплантатом обширного дефекта метаэпифизарной зоны левой бедренной кости. Вид спереди.
Фигура 8 - замещение губчато-кортикальным аллотрансплантатом обширного дефекта метаэпифизарной зоны левой бедренной кости. Вид сбоку.
Фигура 9 - окончательная установка эндопротеза левого коленного сустава (шарнирный металло-полимерный эндопротез «Nex Gen RHK Zimmer» с костной пластикой структурными ортотопическими аллотрансплантатами). Вид спереди (полное разгибание).
Фигура 10 - окончательная установка эндопротеза левого коленного сустава (шарнирный металло-полимерный эндопротез «Nex Gen RHK Zimmer» с костной пластикой структурными ортотопическими аллотрансплантатами). Вид спереди (полное сгибание).
Фигура 11 - контрольная рентгенограмма реэндопротезированного левого коленного сустава через 12 месяцев, сращение структурных губчато-кортикальных аллотрансплантатов бедренной и большеберцовой костей с материнским ложем. Вид спереди, вид сбоку.
Способ осуществляется следующим образом.
При предоперационном планировании по рентгенограммам с линейкой определяется размер костного дефекта мыщелков бедренной и/или большеберцовой костей и подбираются соразмерные структурные губчато-кортикальные аллотрансплантаты мыщелков бедренной и/или большеберцовой костей.
Внутренним или наружным парапателлярным доступом, при необходимости с остеотомией бугристости большеберцовой кости, обнажается сустав, вывихивается надколенник. Выполняется артролиз, удаляются компоненты эндопротеза, резецируются рубцово- и металлозно-измененные ткани. Оценивается состояние метаэпифизарных зон бедренной и большеберцовой костей, надколенника, определяется истинная величина костного дефекта. Края дефекта выравниваются осциллирующей пилой и остеотомом до кровоточащей костной ткани (появление «кровяной росы»). Структурный ортотопический губчато-кортикальный аллотрансплантат пилой и остеотомом выравнивается под сформированное ложе и фиксируется спицами. Выполняется рентгенография, по которой уточняется правильность установки аллотрансплантата во фронтальной и саггитальной плоскостях и при необходимости его положение корректируется. После этого аллотрансплантат стабильно фиксируется винтами и/или проволочными серкляжными швами.
Далее по шаблонам выполняются опилы суставных концов бедренной и большеберцовой костей. Осуществляется пробная сборка эндопротеза и выполняется контрольная рентгенография. Компоненты эндопротеза фиксируются при помощи костного цемента (полиметилметакрилата) за исключением интрамедуллярных ножек, которые устанавливаются по методике тугой посадки - «пресс-фит». При необходимости замещается суставная поверхность надколенника. Полость сустава дренируется аспирирующей системой и рана послойно ушивается. После наложения асептической повязки нижняя конечность иммобилизируется задней гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети бедра. Иммобилизация сохраняется в течение 14 дней до снятия швов.
Ходьба с дополнительной опорой на костыли и полной разгрузкой оперированной конечности рекомендуется в течение 3-6 месяцев в зависимости от скорости и полноценности сращения аллотрансплантата с материнским ложем, что уточняется при контрольной рентгенографии через 8, 16 и 24 недели после операции. При наличии рентгенологических признаков формирования костной мозоли разрешается постепенное увеличение осевой нагрузки на нижнюю конечность до полной в течение 4 недель.
Клинический пример
Пациентка Кассихина Н.К., 54 года. И/б №347/05.
По поводу ревматоидного поражения левого коленного сустава в 2003 году выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом «Феникс» (фиг.1, 2, 3).
В мае 2004 года по поводу позднего нагноения выполнена операция: удаление эндопротеза, санация сустава, установка цементного спейсера (фиг.4).
В июне 2005 года в связи с полной нестабильностью коленного сустава выполнена операция: реэндопротезирование левого коленного сустава шарнирным металлополимерным эндопротезом «Nex Gen RHK Zimmer» с костной пластикой структурным ортотопическим аллотрансплантатом (фиг.5, 6, 7, 8, 9, 10).
Через 12 месяцев на контрольной рентгенографии отмечается сращение структурных аллотрансплантатов с материнским ложем (фиг.11).
Список литературы
1). Insall J. Surgery of the knee / J.Insall, W.Scott. - Churchill Livingstone, 2001. - 2028 p.
2). Засульский Ф.Ю., Астраханский А.Е., Пунанов Ю.А. и др. Индивидуальное эндопротезирование коленного сустава у больных с остеогенной саркомой. // Травматол. и ортопед. России. - 2002. - №3. - С.71-74.