Способ лечения пациентов с остеопорозом, осложненным переломом дистального отдела предплечья
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH OSTEOPOROSIS COMPLICATED BY DISTAL FOREARM FRACTURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндокринологии, травматологии и медицинской реабилитации. Способ предназначен для лечения пациентов с остеопорозом, осложненным переломом дистального отдела предплечья, в период реабилитации после перелома. Может быть использован в лечебно-профилактических, санаторно-курортных учреждениях.
Остеопороз - заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Распространенность остеопороза в России составляет 33,8% среди женщин и 26,9% среди мужчин в возрасте 50 лет и старше. Компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков - одно из частых осложнений этого заболевания, встречающееся в среднем у 19-30% женщин в периоде постменопаузы (Михайлов, Е. Е. Эпидемиология остеопороза и переломов / Е. Е. Михайлов, Л. И. Беневоленская // Руководство по остеопорозу / под ред. Л. И. Беневоленской. -  Бином. Лаборатория знаний, 2003).
Перелом дистального отдела предплечья (ПДОП) - один из самых частых и ранних переломов, возникающих на фоне остеопороза. Большинство из них случается при падении на вытянутую руку, затрагивают лучевую кость, реже локтевую, как правило, имеют смещение. В России ПДОП имеет крайне высокую распространенность по сравнению со странами Европы [Беневоленская ЛИ, 2003; Марченкова ЛА, 2011], регистрируется в среднем в 2-3 раза чаще, чем перелом бедренной кости, причем у женщин 50 лет и старше в несколько раз чаще, чем у мужчин соответствующего возраста [Меньшикова Л.В., 2010; Михайлов Е.Е., 2003].
Переломы у пациентов с остеопорозом сопровождаются острой болью, значительными функциональными ограничениями, снижением повседневной физической и социальной активности, общего качества жизни и нередко приводят к инвалидизации (Romagnoli E., Carnevale V., Nofroni I. et al. // Osteoporos Int. - 2004. - Vol.15; Gold D.T. // Rheum. Dis. Clin. North Am. - 2001. - Vol. 27). Имеются данные, что после перенесенного ПДОП в течение первых шести месяцев полностью восстанавливаются в функциональном плане не более половины женщин с ОП. По данным Warwick D., Field J. et al. (1993) от 29% до 44% таких больных испытывают сильные боли, 36-40% жалуются на слабость и скованность в руке, а 27% имеют как минимум один из симптомов альгодистрофии.
Лечение переломов на фоне остеопороза занимает длительное время и требует больших затрат бюджета здравоохранения. В связи с этим, крайне актуальна разработка новых комплексных методов реабилитации пациентов с ПДОП на фоне ОП, повышающих качество жизни и сокращающих длительность периода нетрудоспособности после перелома. В настоящее время имеется достаточно широкий спектр немедикаментозных и физических методов, применяемых для реабилитации пациентов с переломами на фоне остеопороза. Однако по-прежнему актуальна разработка новых комплексных методов реабилитации пациентов с переломом предплечья на фоне остеопороза (в том числе с включением биоактивных добавок к пище), повышающих качество жизни и сокращающих длительность периода нетрудоспособности после перелома.
Известно большое количество хирургических методик лечения переломов костей предплечья - общая тактика подразумевает репозицию (в случае необходимости) и обязательную фиксацию. Существует несколько запатентованных способов хирургического лечения (RU 2013114882, RU 2253396, RU 2601850, RU 2266073, RU 2493791, US 5586985A, US 8075560B2, CN 201906046U и т.д.), где посредством хирургического подхода, наружной или внутренней фиксации спицами и металлоконструкциями достигается наилучшее сращение перелома для восстановления функциональности верхней конечности. Хотя эти методики не разрабатывались специфично для больных с остеопорозом, они активно применяются у данной группы лиц и большинство пациентов, перенесших ПДОП, действительно нуждаются в хирургическом лечении. Тем не менее, основным недостатком указанных способов будет их узкий диапазон применения (острый период ПДОП, неправильное сращение или формирование ложного сустава), поскольку после сращения перелома, пациентам будут необходимы уже другие реабилитационные мероприятия.
Многим больным с ПДОП требуется адекватная иммобилизация для профилактики смещения и адекватного сращения костей. Существует несколько методик для иммобилизации руки. К примеру, известны запатентованные устройства (US 5254078A, US 8597219B2) и способы (RU 2519981, RU 2348382) для фиксации предплечья у пациентов с ПДОП. Исследователи уделяют особое внимание сокращению сроков иммобилизации и возможности сохранить ограниченные движения в суставе для профилактики осложнений. Однако недостаток этих методов в том, что они не обеспечивают последующего восстановления функциональности руки.
Последствия ПДОП на фоне остеопороза и последующей иммобилизации конечности связаны с нейропатией, дефицитом мышечной массы и силы, вялотекущим воспалительным процессом и болевым синдромом. Таким образом, одной из основных задач восстановительного лечения пациентов с ПДОП на фоне остеопороза будет укрепление и тренировка мышц плеча, предплечья и кисти, с целью улучшения кровообращения, стимуляции процессов костеобразования, разработки суставов и повышения мышечной силы. В этой связи оправдано применение различных методов механотерапии у этих пациентов.
Известны способы применения физических преформированных факторов у пациентов после ПДОП. Например, RU 2589664: способ лечения последствий переломов костей предплечья у геронтологических больных посредством проведения диадинамофореза с постоянным электрическим током полу синусоидальной формы частотой 100 Гц 15 мин. В физиотерапевтической практике используется также воздействие лазером, электрическим, магнитным, инфракрасным полем и т.д. Преимущество данных способов - в улучшении кровообращения и уменьшении болевого синдрома в травмированной конечности, однако, недостатком является минимальное действие на функциональность суставов и мышечную силу.
Известны разнообразные устройства и тренажеры, используемые у данных пациентов после перелома костей предплечья, которые позволяют осуществлять тренировку мышц и разработку суставов в подходящем и безопасном режиме, постепенно восстанавливая функциональность руки (SU 1519691 A2, BR 102015005903 A2, CA 2216863 C, US 4988091 A). Как правило, данные методы разрабатываются для травматологических пациентов, без учета сопутствующей костной патологии, возраста больного и риска переломов.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является использование тренажеров с активным принципом воздействия, разработанных специально для тренировки определенных движений и увеличения двигательной активности у пациентов, перенесших ПДОП. К примеру, в США запатентовано устройство (US 6506172 B1) для восстановления мобильности запястья, предплечья и локтя после иммобилизации посредством сопротивления давлению. Может быть использовано для тренировки как пронационных, так и супинационных движений как правой, так и левой руки.
Недостатком данного способа является его неспецифичность для пациентов с остеопорозом и возможность тренировки только пронационных и супинационных движений, отсутствие выраженного влияния на мышечную силу и болевой синдром, а также комплексного действия на патогенез состояния.
Техническим результатом
пациента, у которого ПДОП был связан с остеопорозом
предлагаемого способа лечения является повышение силы мышц плеча, предплечья и кисти, улучшение двигательных способностей, функциональности и мелкой моторики поврежденной руки, уменьшение выраженности болевого синдрома, повышение качества жизни, а также сокращение сроков медицинской реабилитации .
Указанный технический результат достигается посредством способа лечения пациентов с остеопорозом, осложненным переломами дистальных отделов предплечья (ПДОП), в восстановительный период после перелома путем применения лечебной физкультуры. При этом применяют комплекс методов механотерапии с биологической обратной связью, включающий ежедневную последовательность воздействий, 5 дней в неделю, на курс - 10 процедур:
- комплекс роботизированной механотерапии на аппарате с обратной связью ReoGo«Моторика Медика Лтд» (Израиль), направленный на развитие и усиление локомоторной и хватательной функций верхних конечностей, по 30 минут на процедуру,
-занятия с использованием интерактивной реабилитационной системы виртуальной реальности NIRVANA «БТС С.п.А.» (Италия), включающие выполнение упражнений верхней конечностью, направленных на развитие движений верхней конечности, развитие контроля моторики и координации плечелоктевых движений с возрастающей сложностью - увеличением числа виртуальных объектов как целей выполняемых движений и изменениями траектории движений, в сочетании с полным сенсорным - акустическим и визуальным погружением, по 30 минут на процедуру,
-лечебная гимнастика в зале с инструктором в группе, по 30 минут,
-массаж верхней конечности по «отсасывающей» методике, по 15 минут.
Осуществление способа
Предлагаемый способ лечения пациентов с остеопорозом, осложненным ПДОП, в восстановительный период после перелома, занимает 2 недели и включает следующие последовательные процедуры 5 дней в неделю:
1) Комплекс роботизированной механотерапии на аппарате с обратной связью ReoGo для функциональной терапии верхней конечности, «Моторика Медика Лтд», Израиль (регистрационное удостоверение № ФСЗ 2011/08875). ReoGo - реабилитационный тренажер для измерения, оценки и увеличения силы мышц и диапазона движения суставов верхней конечности, для профилактики образования спаек и контрактур суставов, повышения функциональных возможностей верхней конечности с биологической обратной связью (БОС).
специфической патологии, требующей определенного подхода
Ранее было известно использование комплекса ReoGo, главным образом, при неврологической патологии, в частности, при постинсультных нарушениях (см., например, Takashi Takebayashi et al. Assessment of the Efficacy of ReoGo-J Robotic Training Against Other Rehabilitation Therapies for Upper-Limb Hemiplegia After Stroke: Protocol for a Randomized Controlled Trial// Front Neurol. 2018; 9: 730. Published online 2018 Aug 28. doi: 10.3389/fneur.2018.00730, PMCID: PMC6121101, PMID:30210446). В заявляемом способе предлагается расширить сферу применения ReoGo на лечение двигательных нарушений при травмах (переломах) верхней конечности на фоне остеопороза - достаточно  ввиду опасности усугубления уже имеющихся нарушений.
На тренажере производят сначала оценку диапазона возможного максимального движения в указанном направлении в свободном режиме. Затем проводят мотивированные тренировочные упражнения в графической и игровой форме. Сначала выполняют упражнения в графической форме в режиме следования - рукоятку тренажера перемещают на медленной скорости в направлении цели. Когда пациент увеличивает давление на рукоять, скорость увеличивается. Затем выполняют упражнения в игровой форме в свободном режиме «Теннис» во фронтальной плоскости (вправо-влево), затем в сагиттальной плоскости (вперед-назад), и игровая форма «Кухня» - движения во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Тренировку проводят в течение 30 минут, 5 раз в неделю, на курс 10 процедур.
2) Занятия с использованием интерактивной реабилитационной системы виртуальной реальности NIRVANA, «БТС С.п.А.», Италия (регистрационное удостоверение № ФСЗ 2010/06683, https://nevacert.ru/reestry/med-reestr/fsz-2010-06683-o41954, дата обращения 07.04.2020; https://www.physiocom.ru/оборудование/реабилитация/item/41-nirvana, дата обращения 07.04.2020).
NIRVANA - безмаркерная система, обеспечивающая полное сенсорное погружение (акустическое и визуальное) в виртуальную реальность без инвазивных устройств. NIRVANA воспроизводит сценарии, которые проецируются на вертикальную поверхность с помощью оптикоэлектронной инфракрасной системы: пациент может взаимодействовать с виртуальной средой естественным образом, двигаясь на фоне спроецированных изображений. Помимо нескольких режимов и возрастающих уровней сложности, каждое задание определяется множественными обратными сенсорными связями: пациент получает мощные когнитивные и моторные стимулы, что повышает его мотивацию к исполнению более сложных и комплексных упражнений. Система включает в себя набор упражнений для верхних конечностей и корпуса.
у пациентов с остеопорозом
Данная система ранее была известна для применения при различных неврологических заболеваниях и состояниях, включая травмы головного мозга, нарушения мозгового кровообращения, заболевания, сопровождающиеся когнитивными нарушениями (см., например, Rosaria De Luca et al. Improving Cognitive Function after Traumatic Brain Injury: A Clinical Trial on the Potential Use of the Semi-Immersive Virtual Reality Behav Neurol. 2019; 2019: 9268179. Published online 2019 Jul 30. doi: 10.1155/2019/9268179, PMCID: PMC6701422, PMID: 31481980). Для реабилитации после переломов  использование данной системы не было известно.
Система NIRVANA, проецируя игровое поле на поверхность, превращает упражнения на развитие моторных функций в интерактивное действие. Сама среда с обратной аудио- и видеосвязью с высоким качеством графики стимулирует пациента к работе и значительно повышает его мотивацию. NIRVANA обладает двумя важными преимуществами: 1) настоящая интерактивность, в основе которой лежат естественные движения, а не видео-образы, что повышает функциональность упражнений; 2) отсутствие инвазивных видеоустройств (например, шлемов или очков) или устройств для передачи движений (перчатки, маркеры), которые зачастую пациент не принимает. Т.е. значительно снижается риск невыполнения заданий. Упражнения разработаны таким образом, что они могут выполняться при наличии ортезов или при поддержке врача.
В упражнении «Независимый графический объект» пациент должен выполнить специальные движения, чтобы поймать, прикоснуться или захватить ряд объектов с помощью верхней конечности. Совершаются движения в виде подъема в/конечности, абдукции, достижения, при этом активируется визуальная и акустическая обратная сенсорная связь (оценка: количество выбранных объектов, затраченное время и число ошибок). Упражнение «Следуй за мной» направлено на развитие контроля моторики верхней конечности и координации плечелоктевых движений с обратным контролем, и предусматривает преследование одного или нескольких объектов, отображаемых на плоскости (оценка: время выполнения, пространственные неточности). В упражнении «Охота» пациент должен рукой попасть в объекты, появляющиеся на проекции в случайном порядке, за ограниченный период времени. Если пациент попадает в цель, то он активирует визуальную трансформацию и звуковой сигнал; в ином случае объект исчезнет (оценка: количество пойманных и пропущенных объектов). Возрастание сложности от количества объектов и типа траектории (линейные движения с различными изменениями направления). Длительность тренировки 30 минут, 5 дней в неделю, на курс 10 процедур.
3) Лечебная гимнастика в зале с инструктором в группе. Занятия проводят 5 дней в неделю, на курс 10 процедур, длительность одного занятия 30 минут. Комплекс упражнений включает общеразвивающие, дыхательные и специальные упражнения. Специальные упражнения: сгибание-разгибание и разведение-сведение пальцев; движения в лучезапястном суставе: приведение-отведение, разгибание, круговые движения; пронацию-супинацию предплечья; поднимание локтя, не отрывая от стола ладонь и пальцы; перекатывания мяча круговыми движениями; бросание мяча; упражнения с гимнастической палкой.
4) Массаж верхней конечности по «отсасывающей» методике, обеспечивающей дренажный эффект: начиная с плеча, затем предплечье и кисть. Применяются приемы поглаживания, легкого растирания и разминания. Наибольшее внимание уделяется работе с кистью и мышцами предплечья. Длительность массажа 15 минут, проводится 5 раз в неделю, на курс 10 процедур.
Показания к назначению способа:
реабилитация пациентов с единичным или множественными переломами костей дистального отдела предплечья на фоне системного остеопороза с целью восстановления двигательных функций и мелкой моторики травмированной руки, уменьшения выраженности болей, устранения отечного синдрома и повышения качества жизни.
Противопоказания к предлагаемому способу:
интенсивный болевой синдром в первый месяц после перелома, отсутствие признаков консолидации на рентгенограмме, обострение хронических заболеваний и любые острые воспаления (в том числе, кожных покровов), невозможность находиться в положении стоя для выполнения упражнений, тяжелые когнитивные расстройства, выраженные сенсорные нарушения, тяжелые функциональные ограничения, противопоказания к механотерапии.
Пример 1.
Пациентка У., 70 лет с диагнозом: системный постменопаузный остеопороз, осложненный переломом дистального метаэпифиза лучевой кости слева со смещением костных отломков. Фиксация костных отломков пластиной.
Через шесть месяцев после травмы пациентке был назначен реабилитационный комплекс с использованием механотерапии с биологической обратной связью и виртуальной реальности, включающий в себя тренировку на аппарате с обратной связью ReoGo, по 30 минут, 5 раз в неделю, на курс 10 процедур, занятия с использованием интерактивной реабилитационной системы виртуальной реальности NIRVANA, по 30 минут, 5 дней в неделю, на курс 10 процедур, лечебную гимнастику в зале с инструктором в группе, по 30 минут, 5 раз в неделю, на курс 10 процедур, массажа верхней конечности по «отсасывающей» методике, по 15 минут, 5 раз в неделю, на курс 10 процедур.
На фоне комплекса физической терапии у пациентки объективно увеличилась сила в травмированной руке по данным тензодинамометрии ручным динамоментром с 5,5 кг до 11 кг, увеличился объем ротации и пронации, ушла отечность в области лучезапястного сустава, возросла общая выносливость по данным функциональных тестов. Кроме того, после курса лечения уменьшился болевой синдром с 7-ми до 3-х баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), улучшились показатели качества жизни по данным опросников EQ-5D-5L и IOF Wrist Fracture Questionnaires как по шкалам физического функционирования, так и по шкалам психологического благополучия. Снизился уровень ситуационной и личностной тревоги по данным опросника Спилбергера-Ханина.
По данным лабораторных исследований снизились уровни в сыворотке крови биохимического маркера костного ремоделирования бета-кросс-лапс с 0,735 до 0,520 нг/мл, паратиреоидного гормона с 97 до 43 пг/мл и общей щелочной фосфатазы с 61 до 40 ЕД/л, что указывает на замедление активности резорбции костной ткани.
Пример 2.
Пациентка А., 77 лет с диагнозом: системный постменопаузный остеопороз, осложненный переломами обеих лучевых костей в типичном месте. Выполнена репозиция и фиксация костных отломков с помощью спиц.
Через 4 месяца после операции пациентке был назначен комплекс, включающий в себя тренировку на аппарате с обратной связью ReoGo, по 30 минут, 5 раз в неделю, на курс 10 процедур, занятия с использованием интерактивной реабилитационной системы виртуальной реальности NIRVANA, по 30 минут, 5 дней в неделю, на курс 10 процедур, лечебную гимнастику в зале с инструктором в группе, по 30 минут, 5 раз в неделю, на курс 10 процедур, массаж верхней конечности по «отсасывающей» методике, по 15 минут, 5 раз в неделю, на курс 10 процедур.
После завершения курса лечения отмечалось субъективное улучшение самочувствия, уменьшение болей (с 8 до 3 баллов по ВАШ), появилась возможность поднимать руки вверх, улучшилась мелкая моторика. По данным тензодинамометрии сила мышц верхних конечностей возросла с 3,0 кг до 6,5 кг слева и с 4,0 кг до 8,0 кг справа.
По результатам тестов на качество жизни повысилась способность к самообслуживанию (по опроснику IOF Wrist Fracture Questionnaires), улучшились показатели по шкале «боль», «социальное функционирование», «общее состояние здоровья» (по данным SF-36). Значимо снизилась ситуационная тревожность (по шкале Спилбергера) и уровень депрессии (по шкале Бека).
Предлагаемый способ лечения пациентов с ПДОП на фоне остеопороза с применением комплекса методов механотерапии с биологической обратной связью был применен на выборке 17 пациентов, мужчин и женщин старше 50 лет, перенесших ПДОП при низком уровне травмы, с признаками успешной консолидации перелома предплечья после ношения лангеты или оперативного лечения.
В процессе разработки режимов воздействий были тестированы режимы занятий с различной длительностью сеансов и общего курса, а также воздействия в различной последовательности. При этом было установлено, что механотерапия и сеансы ЛФК менее 30 минут не являются достаточно эффективными, а более 30 минут - могут быть опасны для пациентов c остеопорозом, а также утомительны. Что касается длительности сеанса массажа 15 мин - это необходимое и достаточное время для полноценного лечебного массажа пораженной конечности, способное обеспечить удовлетворительный дренажный эффект и при этом не утомить пациента. Предлагаемая последовательность: занятия на тренажере ReoGo, затем на системе NIRVANA, затем ЛФК и в завершение массаж - обусловлена тем, что эта последовательность обеспечивает вначале разработку функции верхней конечности с постепенным усилением мотивации, заинтересованности пациента в осуществлении всего комплекса лечения, что способствует в дальнейшем его более эффективным занятиям в процессе групповой ЛФК, а проведение в конце ежедневного комплекса занятий массажа по «отсасывающей» методике психологически успокаивает пациента и направленно улучшает кровообращение и дренаж в пораженной конечности, способствуя улучшению метаболизма в условиях имеющегося остеопороза.
Оценка безопасности курса реабилитации проводилась до начала терапии, сразу после окончания терапии (через две недели) и через 2 месяца. Обследование включало в себя анализ побочных реакций, оценку качества жизни, тревоги и депрессии, а также биохимические исследования. Проводилась оценка восстановления травмированной конечности после перелома лучевой кости в типичном месте. Через 2 месяца диапазон движений в полном объеме был восстановлен у 16 пациентов, только у 1 пациента наблюдалось некоторое снижение приведения-отведения, сгибания-разгибания, но не ограничивающее пациента в выполнении бытовых функций. Болевой синдром полностью купирован у всех лечившихся больных.
Физический компонент здоровья варьировал в диапазоне от 21,93-33,57 баллов до начала лечения до 25,29-37,74 баллов через 21 день терапии лечения и до 37,71-50,63 баллов через 2 месяца, причем максимальное количество показателей было выше 43,37 баллов. Психический компонент здоровья менялся с диапазона 19,56-43,75 баллов исходно (большая часть пациентов имела показатели в интервале от 20 до 30) до 28,66-47,64 балла через 21 день терапии (большая часть пациентов имела показатели выше 33,97) и до 37,99-58,74 через 2 месяца от начала реабилитационных мероприятий (большая часть пациентов имела показатели выше 54,27).
При анализе анкет на момент поступления по шкале депрессии Цунга легкая депрессия ситуативного или невротического генеза отмечалась у 11-ти человек, у 6-ти обследуемых наблюдалось состояние без депрессии. Через 21 день у всех пациентов диагностировано состояние без депрессии, причем у 11 человек этот показатель находился ниже 30 баллов, а у 6 человек - ниже 40 баллов. Через 2 месяца от старта терапии лишь у 1 пациента отмечалось состояние без депрессии при показателях выше 40 баллов. У остальных 3 пациентов - в диапазоне 30-40 баллов, и 13 человек имели показатели ниже 30 баллов.
Аналогичная оценка показателей в заданные сроки проводилась по шкале Спилберга-Ханина. До проведения терапии выявлялась высокая степень ситуативной тревожности (СТ) - выявлена у 13 человек, средняя - у 3-х пациентов, низкая - в одном случае. Высокая степень личностной тревожности (ЛТ) была определена у 15 человек, средняя и низкая - у 1 пациента в каждом случае. Через 21 день после начала лечения высокий уровень СТ отмечен только у 2-х человек, средний - у 11 человек, низкий - у 4 пациентов. Высокая степень ЛТ через 21 день зафиксирована по данным в 6 случаях, средняя - в 10 и низкая- у 1 человека. Через 2 месяца динамического наблюдения высокий уровень СТ выявлен лишь у 1 пациента (p<0,01 в сравнении с исходным значением), средняя СТ - у 5 человек (p>0,05 в сравнении с исходным значением), низкая СТ - у 11 человек (p<0,05 в сравнении с исходным значением). Также значимо изменилось распределение разной степени ЛТ в исследуемой группе пациентов: высокая ЛТ сохранилась у 2 человек (p<0,01 в сравнении с исходным значением), средняя выявлена у 12 пациентов (p<0,05 в сравнении с исходным значением), низкая - у 3 человек (p>0,05 в сравнении с исходным значением).
Исследование лабораторных показателей в динамике выявило, что через 2 месяца выявлена положительная динамика в виде снижения уровня маркеров скорости костного ремоделирования остеокальцина и b-СТх и паратиреоидного гормона, что является достоверным указанием на замедление активности костного обмена, прежде всего, костной резорбции.
Осложнений способа зарегистрировано не было, в частности, не было отмечено случаев падений и/или переломов во время прохождения курса лечения и в течение месяца последующего наблюдения.