СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ СЕТЧАТКИ
METHOD OF TREATING AGE-RELATED MACULAR RETINAL DEGENERATION

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, может быть использовано при лечении связанной с возрастом макулярной дегенерации сетчатки (ВМД).
Современными способами лечения ВМД являются:
- консервативная терапия, которая не всегда оказывается эффективной;
- хирургические методы, которые достаточно травматичны.
Уже на протяжении последних 30 лет в офтальмологии используется лазерное излучение. Преимуществом его является широта терапевтического диапазона, атравматичность проводимого лечения. Принципиальным моментом в использовании лазерной энергии является то, что излучение различного спектрального состава по-разному поглощается тканями глаза. В современных офтальмолазеркоагуляторах используются в основном лазеры, излучающие в сине-зеленой и красной области, т.е. аргоновые и криптоновые. Однако излучение аргонового лазера повреждает как внутренние, так и внешние слои сетчатки и не может использоваться для лечения патологии сетчатки, связанной с возрастной макулярной дегенерацией.
Известным способом лечения ВМД является метод фотодинамической терапии (ФТД) (Ciulla T.A., Danis R.P., Criswell M., Pratt L.M. Changing therapeutic paradigms for exudative age-related macular degeneration: antiangiogenic agents and photodynamic therapy. Expert Open Investing Drugs. - 1999. - vol.8. № 12 - P.2173-2182. Caused by Age related Macular Degeneration: Results of a Single Treatment in a Phase 1 and 2 Study. Arch Ophthalmol. 1999. vol.117 (10). -P.1161-1173 и Rivellese M.J., Baumal C.R. Photodynamic therapy of eye diseases. J. Ophthalmic Nurs Technol. - 2000. - May-Jun. - vol.19 (3). - P.134-141).
Принцип метода заключается в селективном воздействии на ткани сетчатки глаза фотохимической реакции, возникающей при лазерном облучении на длине волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора (ФС). При проведении ФТД отсутствует коагуляционный эффект в тканях сетчатки, поэтому методика рассматривается как наиболее атравматичная. Основным недостатком метода являются частые рецидивы, неоваскуляризация, что требует 3-4 повторных сеанса в год, кроме того, высокая стоимость ФС.
В настоящее время разработан еще один метод лазерной фотокоагуляции - метод транспупилярной термотерапии (ТТТ), который выбран нами в качестве прототипа. ТТТ впервые была применена J.A. Oosterhuis 1995 (Oosterhuis J.A., Joumee-de Korver H.G., Keunen J.E.E. Transpupillary thermotherapy. Results in 50 patients with choroidal melanoma. Arch Ophthalmol. 1995 - vol.116 - P.157-62).
Лечение ВМД методом ТТТ базируется на принципе термальной резистентности сетчатки на медленное повышение температуры, которое вызывает внутрисосудистый тромбоз, лейкостаз, склероз сосудов субретинальной неоваскулярной мембраны, и, как следствие, уменьшение экссудации, прилегание отслойки сетчатки, стабилизацию или улучшение остроты зрения. Среди побочных эффектов ТТТ отмечают резкое снижение остроты зрения и окклюзию артериол сетчатки (Reichel E., Berrocal A.M., Ip М. Transpupillary thermotherapy of subfoveal macular degeneration. Ophthalmology. - 1999. - vol.106. - 1908-1914). В случае значительных повреждений пигментного эпителия сетчатки на фоне проводимой ТТТ повышается риск развития послеоперационных ее разрывов (Thompson J.T. Retinal pigment epithelial tear after transpupillary thermotherapy for choroidal neovasculariza-tion. Am. J. Ophthalmol. 2001. - vol.131. - P.662-664).
Известно также использование биорегулятора ретиналамина в комплексном лечении сосудистых и дистрофических заболеваний глаз, предполагающем назначения комплекса лекарственных средств, магнитотерапии и электростимуляции в определенном режиме (RU 2367388 С1, 20.09.2009). Однако нами не выявлено в уровне техники сведений об применении ретиналамина как единственного лекарственного средства при лечении ВМД, которая характеризуется сложным патогенезом, является полиэтиологичным заболеванием и требует индивидуального подхода к вобору лечения. Кроме того, указанный известный способ является сложным, требует использования многих лекарственных средств и двух видов физиотерапии (электростимуляции и магнитотерапии).
Учитывая ведущее место ВМД в структуре глазной патологии у лиц в возрасте 60 лет и старше, распространенность, которой достигает 8% в ведущих странах Европы, с тенденцией ежегодного увеличения, вопросы, связанные с разработкой новых методов лечения заболеваний сетчатки, являются актуальными.
Нами поставлена задача разработать атравматичный, эффективный способ консервативного лечения ВМД.
Технический результат, получаемый при осуществлении заявленного способа, заключается в улучшении зрительных функций путем повышения остроты зрения и расширения полей зрения с устойчивым сохранением достигнутого функционального результата за счет улучшения трофики тканей сетчатки, а также в профилактике осложнений со стороны тканей глаза за счет уменьшения повреждающего воздействия на сетчатку путем выбора щадящего режима воздействия на сетчатку за счет сочетания лазерного воздействия с введением ретиналамина.
Сущность предложенного способа лечения ВМД заключается в следующем.
Лазерное воздействие с помощью гелий-неонового лазера комбинируют с введением ретиналамина. Сначала растворяют 5 мг ретиналамина в 1,5 мл 2%-ного раствора лидокаина. Вводят парабульбарно по 0,75 мл полученного раствора в каждый глаз. Через 5-10 минут осуществляют непрерывное бесконтактное лазерное воздействие, фокусируя его на сетчатке. Диаметр световода равен 3 мм. Лазерное воздействие осуществляют при расстоянии от дистального конца световода до передней поверхности роговицы 2-4 см. Мощность воздействия составляет 2,2-2,6 Вт. Указанное комбинированное воздействие повторяют ежедневно в течение десяти дней. Продолжительность первых трех сеансов лазерного воздействия составляет 3 минуты, а последующих семи сеансов лазерного воздействия - 5 минут.
Сочетанное воздействие позволяет совместить лечебное действие на ткани сетчатки гелий-неонового лазера и ретиналамина с достижением указанного технического результата, по-видимому, путем воздействия на обменные процессы в сетчатке на внутриклеточном уровне.
На основании известного уровня техники заранее не представлялось возможным предположить полученный лечебный эффект заявляемого сочетанного воздействия при тяжелой патологии сетчатки - ВМД, которая характеризуется выраженными морфофункционалеными нарушениями сетчатки.
Предложенный комбинированный способ лечения ВМД, по-видимому, приводит к улучшению кровоснабжения тканей сетчатки, регенерации ее клеток, а также к повышению чувствительности фоторецепторов, что привело к стойкому улучшению зрительных функций.
Способ осуществляется следующим способом.
Для лазерного воздействия может быть использован, например, лазерный аппарат ЛОТ-01 с длиной волны 633 нм, с диаметром световода 3 мм. Воздействие осуществляют при расстоянии от дистального конца световода до передней поверхности роговицы 2-4 см, мощности воздействия 2,2-2,6 Вт. Причем сначала парабульбарно вводят 0,75 мл раствора в каждый глаз. Раствор получают следующим образом: 5 мг ретиналамина растворяют в 1,5 мл 2%-ного раствора лидокаина. Через 5-10 минут после парабульбарных иньекций проводят непрерывное бесконтактное лазерное воздействие, фокусируя его на сетчатке и используя приведенный выше режим воздействия. Указанное комбинированное воздействие повторяют ежедневно в течение 10 дней, причем продолжительность первых трех сеансов лазерного воздействия составляет 3 минуты, а последующих семи сеансов лазерного воздействия 5 минут.
Регистрация результатов лечения проводилась с помощью визометрического биомикроскопического, периметрического методов исследований и офтальмоскопии глазного дна.
Приводим клинические примеры осуществления изобретения.
Пример 1. 1.Пациент М.П. 67 лет.
Диагноз: OU - связанная с ВМД, более выражена на правом глазу, начальная катаракта.
Острота зрения:
правый глаз=0,1 c sph + 1,5D=0,2
левый глаз=0,4 c sph + 1,0=0,6
Биомикроскопия: OU - передний отрезок не изменен, начальные помутнения кортикальных слоев хрусталика, стекловидное тело прозрачное. Офтальмоскопия: ДЗН - бледно-розовый с четкими границами, в макулярной зоне имеются дистрофические изменения и множественные друзы, более выраженные на правом глазу, ангиосклероз сосудов сетчатки.
Проводилось сочетание парабульбарных инъекций и непрерывного бесконтактного лазерного воздействия. Для чего сначала растворили 5 мг ретиналамина в 1,5 мл 2%-ного раствора лидокаина и ввели по 0,75 мл полученного раствора в каждый глаз. Затем через 5-10 минут осуществили непрерывное бесконтактное лазерное воздействие, фокусируя его на сетчатке, с помощью гелий-неонового лазера (ЛОТ-01) с длиной волны 633 нм, с диаметром световода 3 мм, при расстоянии от дистального конца световода до передней поверхности роговицы 3 см, мощности воздействия 2,3 Вт. Указанное комбинированное воздействии повторяли ежедневно в течение 10 дней, причем продолжительность первых трех сеансов лазерного воздействия составляет 3 минуты, а последующих 7 сеансов лазерного воздействия - 5 минут.
Срок наблюдения 18 месяцев.
Пациент был осмотрен по окончании курса лечения, через 1-3-6-12-18 месяцев.
Острота зрения
OD (с коррекцией)
OS (с коррекций)
По окончании курса
0,2
0,8
Через месяц
0,3
0,9
Через 3 месяца
0,3
0,9
Через 6 месяцев
0,4
0,9
Через 12 месяцев
0,3
0,9
Через 18 месяцев
0,3
0,9
Таким образом, в результате проведенного лечения удалось повысить остроту зрения на правом глазу на 10%, а на левом глазу на 30%.
Данные периметрии до и после лечения свидетельствовали о повышении светочувствительности центральной зоны сетчатки и расширении полей зрения в правом глазу (на 5 градусов), в левом глазу (на 17 градусов).
Достигнутый функциональный результат сохранялся на протяжении 18 месяцев наблюдения после проведенного лечения.
Пример 2.
Пациентка Е.В. 78 лет.
Диагноз OU - связанная с ВМД, более выраженная на левом глазу, начальная катаракта.
Острота зрения:
Правый глаз (OD)=0,5 не корригируется.
Левый глаз (OS)=0,4 не корригируется.
Биомикроскопия: OU - передний отрезок не изменен, начальные помутнения кортикальных слоев хрусталика, стекловидное тело прозрачное. Офтальмоскопия: ДЗН - бледно-розовый с четкими границами, в макулярной зоне имеются дистрофические изменения и единичные друзы, более выраженные на левом глазу, ангиосклероз сосудов сетчатки.
Проводилось сочетание парабульбарных инъекций и лазерного воздействия по предложенному способу. Растворяли 5 мг ретиналамина в 1,5 мл 2%-ного раствора лидокаина и вводили по 0,75 мл полученного раствора в каждый глаз, затем через 5-10 минут осуществляем непрерывный бесконтактный лазерное воздействие, фокусируя его на сетчатке, с помощью гелий-неонового лазера, с диаметром световода 3 мм, при расстоянии от дистального конца световода до передней поверхности роговицы 4 см, мощности воздействия 2,6 Вт, указанное комбинированное воздействии повторяли ежедневно в течение 10 дней. Причем продолжительность первых трех сеансов лазерного воздействия составляет 3 минуты, а последующих 7 сеансов лазерного воздействия - 5 минут. Срок наблюдения 18 месяцев.
Пациентка была осмотрена по окончании курса лечения, через 1-3-6-12-18 месяцев.
Острота зрения
OD (с коррекцией)
OS (с коррекций)
По окончании курса
0,8
0,5
Через месяц
0,9
0,5
Через 3 месяца
1,0
0,6
Через 6 месяцев
1,0
0,5
Через 12 месяцев
0,8
0,5
Через 18 месяцев
0,8
0,5
Таким образом, в результате проведенного лечения удалось повысить остроту зрения на правом глазу на 40%, а на левом глазу на 10%
Данные периметрии до и после лечения свидетельствовали о повышении светочувствительности центральной зоны сетчатки и расширении полей зрения в правом глазу (на 25 градусов), в левом глазу (на 10 градусов).
Достигнутый функциональный результат сохранялся на протяжении 18 месяцев наблюдения после проведенного лечения.
Пример 3. Пациентка К.П. 77 лет.
Диагноз: OU - связанная с ВМД, начальная катаракта.
Острота зрения:
Правый глаз (OD)=0,3-0,4 не корригируется.
Левый глаз (OS)=0,2-0,3 не корригируется.
Биомикроскопия: OU - передний отрезок не изменен, начальные помутнения кортикальных слоев хрусталика, стекловидное тело прозрачное. Офтальмоскопия OD - ДЗН - бледно-розовый с четкими границами, в макулярной зоне имеются очаговые деструкции пигментного эпителия, множественные друзы, ангиосклероз.
OS - ДЗН - бледно-розовый с четкими границами, в макулярной зоне имеются очаговые деструкции пигментного эпителия, множественные друзы, субретинальный фиброз, ангиосклероз.
Проводилось сочетание парабульбарных инъекций и непрерывного бесконтактного лазерного воздействия. При этом растворяли 5 мг ретиналамина в 1,5 мл 2%-ного раствора лидокаина и вводили по 0,75 мл полученного раствора в каждый глаз. Затем через 5-10 минут осуществляли непрерывное бесконтактное лазерное воздействие, фокусируя его на сетчатке, с помощью гелий-неонового лазера (ЛОТ-01) с длиной волны 633 нм, с диаметром световода 3 мм, при расстоянии от дистального конца световода до передней поверхности роговицы 2 см, мощности воздействия 2,2 Вт, указанное комбинированное воздействие повторяли ежедневно в течение 10, дней, причем продолжительность первых трех сеансов лазерного воздействия составляла 3 минуты, а последующих 7 сеансов лазерного воздействия - 5 минут.
Срок наблюдения 18 месяцев.
Пациентка была осмотрена по окончании курса лечения, через 1-3-6-12-18 месяцев.
Острота зрения
OD (с коррекцией)
OS (с коррекций)
По окончании курса
0,5
0,4
Через месяц
0,5
0,4
Через 3 месяца
0,5
0,4
Через 6 месяцев
0,4
0,4
Через 12 месяцев
0,4
0,4
Через 18 месяцев
0,4
0,4
Таким образом, в результате проведенного лечения удалось повысить остроту зрения на правом глазу на 10%, а на левом глазу на 10%.
Данные периметрии до и после лечения свидетельствовали о повышении светочувствительности центральной зоны сетчатки и расширении полей зрения в правом глазу (на 18 градусов), в левом глазу (на 15 градусов).
Достигнутый функциональный результат сохранялся на протяжении 18 месяцев наблюдения после проведенного лечения.
Всего предлагаемый способ был использован у 754-х больных с ВМД в течение семи лет. В результате проведенного лечения во всех случаях было отмечено улучшение остроты зрения и расширение полей зрения. Таким образом, сочетание двух лечебных воздействий: введения ретиналамина и лазерного воздействия в заявляемом нами режиме позволило эффективно улучшить зрительные функции у больных с ВМД на протяжении длительного времени.