Способ прогнозирования риска развития глубокого инфильтративного эндометриоза у женщин репродуктивного возраста
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF DEVELOPING DEEP INFILTRATIVE ENDOMETRIOSIS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и представляет собой способ прогнозирования риска развития глубокого инфильтративного эндометриоза у женщин репродуктивного возраста.
Эндометриоз, по данным различных авторов, выявляется у 5 - 15% женщин репродуктивного возраста. Глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) является особой формой эндометриоза, отличающейся выраженной тяжестью симптомов и поражением функции соседних органов. Глубина инвазии эндометриоидных очагов при глубоком инфильтративном эндометриозе (ГИЭ) составляет 5 мм и более. При этом эндометриоидные имплантаты чаще всего располагаются на крестцово-маточных связках, в области ректовагинальной перегородки и пузырно-маточной складки, а также могут инфильтрировать влагалище, прямую и сигмовидную кишки, мочеточники и мочевой пузырь (Русина Е.И. Глубокий инфильтративный эндометриоз. Спорные вопросы: за и против / Русина Е.И., Ярмолинская М.И., Пьянкова Е.О. // Гинекология. – 2020.-№22 (5). – С.50-56). ГИЭ встречается у 20–50% больных с генитальным эндометриозом (Johnson NP. World Endometriosis Society Sao Paulo Consortium. World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis / Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD, Keckstein J, Taylor HS, Abrao MS, Bush D, Kiesel L, Tamimi R, Sharpe-Timms KL, Rombauts L, Giudice LC // Hum Reprod. -  2017. - №32(2). – P. 315-324). Одна из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью – бесплодие, которым страдают от 25 до 50% пациенток с данным заболеванием (Адамян Л.В. Патогенетические аспекты эндометриоз-ассоциированного бесплодия / Адамян Л.В., Салимова Д.Ф., Кондратович Л.М. // Проблемы репродукции. – 2015.- №21(6). – С. 90-6).
Лапароскопия на сегодняшний день остается «золотым стандартом» диагностики ГИЭ. Важный вопрос – выбор достоверного неинвазивного теста для диагностики данной формы эндометриоза.  УЗИ – метод визуализации первой линии, самый распространенный и доступный инструментальный метод. Однако данный метод достигает достоверной чувствительности и специфичности только в руках опытного специалиста, прошедшего специальное обучение по диагностике инфильтративных форм эндометриоза. Чувствительность и специфичность (по классификации rAFS) для III стадии эндометриоза составляют 86% и 82%, соответственно, и 76% и 91% – для IV стадии, соответственно (Eisenberg VH. Applying a statistical method in transvaginal ultrasound training: lessons from the learning curve cumulative summation test (LC-CUSUM) for endometriosis mapping / Eisenberg VH, Alcazar JL, Arbib N, Schiff E, Achiron R, Goldenberg M, Soriano D // Gynecol Surg. -  2017. - №14(1). – P.19). Специфичность и чувствительность метода магнтино-резонансной томографии в диагностике инфильтративного эндометриоза также во многом зависит от опыта специалиста, который проводит исследование, в среднем чувствительность метода составляет 85%, специфичность 94%  (Баринов С.В. Актуальные вопросы диагностики глубокого инфильтративного эндометриоза / Баринов С.В., Лазарева О.В., Игнатьев Ю.Т., Полуэктов В.Л., Мозговой С.И., Полуэктов В.В., Шкабарня Л.Л., Тирская Ю.И. // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2020. -  №1(80). - С. 10-17). Поэтому поиск неинвазивных методик диагностики и прогнозирования глубокого инфильтративного эндометриоза, не связанных с субъективным опытом и навыками конкретного специалиста, является актуальной проблемой.
Известен способ прогнозирования риска развития генитального эндометриоза (патент RU 2 650 994 C1, 18.04.2018). Способ включает выделение ДНК из периферической венозной крови, методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК проводят анализ полиморфизмов, отличающийся тем, что анализируют полиморфизмы генов rs713586, rs10441737, rs887912 и прогнозируют повышенный риск развития генитального эндометриоза у женщин русской национальности, уроженок Центрального Черноземья в случае выявления сочетания аллеля Т rs713586 с аллелем Т rs10441737 с генотипом GG rs887912. Недостатком данного метода является то, что для прогноза используют только генетическое исследование без учета анамнестических и клинических особенностей женщины, а также необходимость исследования полиморфизмов сразу трех генов, что является экономически затратным. Также к недостаткам можно отнести географическую и национальную привязанность использования данной методики (женщины русской национальности, уроженки Центрального Черноземья).
Также известен способ прогнозирования развития распространенных форм инфильтративного эндометриоза на основании оценки экспрессии CD15 в биоптатах эндометрия (патент RU 2 634 263 C1, 24.10.2017). Способ заключается в том, что проводится иммуногистохимическое исследование на депарафинированных срезах толщиной 4-5 мкм, экспрессию CD15 определяют в эпителиальных клетках эндометрия, результаты иммуногистохимической реакции оценивают полуколичественным методом в баллах: отсутствие иммуноокрашенных клеток (-) - 0 баллов; менее 5% иммуноокрашенных клеток (+) - 0,5 балла, менее 20% иммуноокрашенных клеток (+) - 2 балла; от 20 до 40% окрашенных клеток (++) - 4 балла; более 40% окрашенных клеток (+++) - 6 баллов, и при оценке экспрессии CD15 от 2 до 6 диагностируют распространенные формы инфильтративного эндометриоза. Недостатком способа является необходимость проведения инвазивной процедуры – биопсии эндометрия.
Известен способ ранней генетической диагностики риска развития генитального эндометриоза (патент RU 2 676 693 C1, 10.01.2019). Способ прогнозирования риска развития генитального эндометриоза для индивидуумов славянской популяции Северо-Западного федерального округа включает экстракцию ДНК из крови с последующим проведением мультиплексной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени, отличающийся тем, что проводят анализ полиморфных вариантов гена VEGFA: VEGFA_Forw SEQ ID N1, VEGFA_Rev SEQ ID N2, VEGFA_Wt SEQ ID N3, VEGFA_M SEQ ID N4, и прогнозируют повышенный риск развития генитального эндометриоза в случае выявления аллеля С и генотипа СС полиморфизма rs833061 460 С/Т SEQ ID N5 гена VEGFA. Недостатком данного метода является низкая специфичность, так как в качестве предиктора развития генитального эндометриоза исследуется полиморфизм одного гена-регулятора ангиогенеза, носительство которого отмечается и при других пролиферативных заболеваниях.
За прототип принят способ прогноза риска развития наружного генитального эндометриоза (патент RU 2018 138 457 C1, 30.04.2020). Метод предполагает расчет вероятности риска развития наружного генитального эндометриоза по формуле, которая включает оценку наличия альгодисменореи, возраста женщины, количества беременностей и возраст начала половой жизни. При вероятности, рассчитанной по формуле, больше 0,63, пациентка попадает в группу риска по развитию наружного генитального эндометриоза. Недостатком метода является отсутствие учета объективных данных, а именно молекулярно-генетических предикторов развития заболевания.
Однако существующие на сегодняшний день методики могут использоваться только для прогноза и ранней диагностики наружного генитального эндометриоза без учета глубины инвазии эндометриоидных имплантов, и не предназначены для прогнозирования риска развития глубокого инфильтративного эндометриоза. Известные методы прогнозирования риска развития генитального эндометриоза основываются либо исключительно на оценке молекулярно-генетических и иммуногистохимических маркеров, либо только на оценке анамнестических данных, что снижает специфичность заявленных способов.
VEGF-A
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа прогнозирования риска развития глубокого инфильтративного эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, заключающегося в определении прогностического индекса по формуле, определенной на основании информативных показателей анамнестических данных, результатов иммуноферментного анализа и молекулярно-генетического типирования полиморфных вариантов гена-регулятора ангиогенеза .
Технический результат: возможность прогнозировать риск развития глубокого инфильтративного эндометриоза у женщин репродуктивного возраста для оптимизации тактики ведения и решения вопроса о необходимости хирургического лечения.
Заявляется способ прогнозирования риска развития глубокого инфильтративного эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, заключающийся в вычислении прогностического индекса D по формуле:
, где
–
наличие хронической тазовой боли, 0  - нет, 1 - да;
–
наличие первичного бесплодия, 0  - нет, 1 - да;
–
VEGF-A
присутствие в генотипе вариантного аллеля 2578 А гена , 0 – нет, 1 - да;
–
продолжительность менструального цикла, дней;
–
концентрация антимюллерова гормона в крови, нг/мл,
D > 0
при  прогнозируют высокий риск развития глубокого инфильтративного эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста,
D < 0
при  прогнозируют низкий риск развития глубокого инфильтративного эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста.
VEGF-A,
VEGF-A
Для определения прогностических маркеров риска развития глубокого инфильтративного эндометриоза было обследовано 120 пациенток репродуктивного возраста, включая 70 женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом и 50 фертильных пациенток без генитального эндометриоза. Изучен анамнез пациенток, основные жалобы, проведена оценка состояния овариального резерва, а также молекулярно-генетическое типирование полиморфных вариантов гена регулирующего ангиогенез. Методом пошагового дискриминантного анализа с помощью пакета прикладных программ «SPSS 22» были отобраны 5 предикторов развития глубокого инфильтративного эндометриоза, к которым относятся наличие хронической тазовой боли и первичного бесплодия, присутствие в генотипе вариантного аллеля 2578 А гена , продолжительность менструального цикла, а также концентрация антимюллерова гормона в сыворотке крови.
На Фиг. 1 представлена ROC-кривая модели прогнозирования риска развития глубокого инфильтративного эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста.
Способ осуществляют следующим образом.
Для достижения поставленной задачи проводят сбор жалоб и анамнеза пациентки, включая оценку наличия хронической тазовой боли, проявляющейся постоянными болями в нижних отделах живота и поясницы, длящееся, по крайней мере, в течение 6 месяцев и приводящее к функциональным нарушениям или требующее медикаментозного и/или хирургического лечения. Также оценивают наличие первичного бесплодия и продолжительность менструального цикла.
Определение уровня антимюллерова гормона в сыворотке крови проводят на 2-5 дни менструального цикла методом иммуноферментного анализа на иммунохимическом анализаторе Access 2 фирмы Beckman Coulter (США) с использованием реагентов того же производителя в соответствии с инструкцией.
VEGF-A
VEGF-A
Молекулярно-генетическое типирование полиморфных вариантов гена  (: –2578 C>A) проводят с использованием комплекта реагентов ООО «ТестГен», Россия. ДНК выделяют из 0,5 мл венозной крови, взятой в пробирку с этилендиаминтетраацетатом в качестве антикоагулянта; используются реагенты Проба ГС-Генетика (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Для оценки количества выделенной геномной ДНК применяется набор реагентов контроля взятия материала для метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Для исследования берут не менее 1,0 нг геномной ДНК на реакцию. Генотипирование образцов по аллельным вариантам исследуемых генов проводят методом аллель-специфичной ПЦР в режиме реального времени со снятием кривых плавления продуктов амплификации. Анализ результатов ПЦР проводят в автоматическом режиме программного обеспечения детектирующего амплификатора ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия).
При математической обработке данных (логистический регрессионный анализ), было сформировано решающее правило прогноза риска развития глубокого инфильтративного эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста на основании вычисления интегрального показателя D, имеющего следующий вид:
, где
–
наличие хронической тазовой боли, 0  - нет, 1 - да;
–
наличие первичного бесплодия, 0  - нет, 1 - да;
–
VEGF-A
присутствие в генотипе вариантного аллеля 2578 А гена , 0 – нет, 1 - да;
–
продолжительность менструального цикла, дней;
–
концентрация антимюллерова гормона в крови, нг/мл,
D > 0
при  прогнозируют высокий риск развития глубокого инфильтративного эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста,
D < 0
при  прогнозируют низкий риск развития глубокого инфильтративного эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста.
Чувствительность и специфичность полученных результатов была оценена при помощи ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic - операционная характеристика приемника, с англ.). По итогам скользящего экзамена в регламенте SPSS чувствительность параметров прогнозирования риска развития глубокого инфильтративного эндометриоза у женщин репродуктивного возраста составила 87,8%, специфичность 84,5%.
По результатам построения ROC-кривой показатель AUC (Area under ROC curve - площадь под ROC-кривой, с англ.) составил 0,949±0,020, ДИ 0,911-0,988 при р<0,001, что соответствует высокому качеству модели прогнозирования риска развития глубокого инфильтративного эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста (Фиг. 1).
Клинический пример 1
VEGF-A
VEGF-A:
Пациентка А., 35 лет. Обратилась с жалобами на хроническую тазовую боль. Из анамнеза: возраст менархе 12 лет, менструальный цикл 26 дней, продолжительность менструации 6 дней, болезненные, умеренные. В анамнезе одна беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий на фоне первичного бесплодия, закончившаяся срочными родами. Гинекологических операций в анамнезе не было. При оценке состояния овариального резерва уровень антимюллерова гормона в сыворотке крови по данным иммуноферментного анализа составил 1,37 нг/мл. По данным молекулярно-генетического типирования полиморфных вариантов гена  определен генотип  –2578 CC.
D>0
- высокий риск развития глубокого инфильтративного эндометриоза.
Пациентке выполнена лапароскопия, на которой обнаружен глубокий инфильтративный эндометриоз позадиматочного пространства, проведено хирургическое иссечение очагов эндометриоза с частичной резекций крестцово-маточных связок. В качестве противорецидивной терапии пациентка получала лечение агонистами гонадотропин-рилизинг гормона в течение 6 месяцев. На контрольном осмотре через 6 месяце после операции пациентка отмечает отсутствие болевого синдрома.
Клинический пример 2
VEGF-A
VEGF-A:
Пациентка В., 28 лет. Обратилась в связи с отсутствием наступления беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Жалоб на хроническую тазовую боль не предъявляет. Из анамнеза: возраст менархе 13 лет, менструальный цикл 28 дней, продолжительность менструации 5 дней, безболезненные, умеренные. Беременностей не было. При оценке состояния овариального резерва уровень антимюллерова гормона в сыворотке крови по данным иммуноферментного анализа составил 4,26 нг/мл. По данным молекулярно-генетического типирования полиморфных вариантов гена  определен генотип  –2578 CА.
D<0
– низкий риск развития глубокого инфильтративного эндометриоза.
Учитывая низкий риск развития глубокого инфильтративного эндометриоза, пациентке показано исключение других причин первичного бесплодия.  При дополнительном обследовании выявлена ановуляция на фоне гиперпролактинемии, в связи с чем была назначена терапия агонистами допаминовых рецептров. Через 6 месяцев от начала терапии самостоятельно наступила беременность.
Таким образом, заявленный способ позволяет прогнозировать риск развития глубокого инфильтративного эндометриоза у женщин репродуктивного возраста для оптимизации тактики ведения и решения вопроса о необходимости хирургического лечения.