СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИМФОРЕИ ПОСЛЕ ПОДКЛЮЧИЧНО-ПОДМЫШЕЧНО-ПОДЛОПАТОЧНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
METHOD FOR PREVENTION OF CONTINUOUS LYMPHORRHOEA FOLLOWING SUBCLAVIAN AXILLOSUBCAPULAR LYMPHADENECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при радикальных операциях на молочной железе.
Основной причиной проведения радикальной мастэктомии, как правило, является рак молочной железы. Хирургический метод доминирует в лечении больных раком, несмотря на развитие и совершенствование методик лучевой терапии, гормональных и других лекарственных препаратов. Объем операции определяется локализацией опухоли, стадией заболевания, возрастом больной, сопутствующими заболеваниями, характером опухолевого поражения и гистологической структурой опухоли.
Обязательным компонентом любой радикальной операции при раке молочной железы является подключично-подмышечно-подлопаточная лимфаденэктомия, в результате чего образуется полость. Из-за пересечения значительного числа лимфатических сосудов, в ране накапливается серозная жидкость. Эти факторы способствуют развитию длительной лимфореи, а также формированию в последующем лимфоцеле (серомы) в области послеоперационной раны. Накопление данной жидкости, в больших количествах, приводит к инфицированию раны, некрозу кожи, расхождению краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии). Обильная лимфорея, сформировавшееся лимфоцеле приводят к грубому разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях лимфаденэктомии, в участках отсепарованных кожных лоскутов, что способствует развитию постмастэктомического синдрома (Ермощенкова М.В. и др). При необходимости проведения послеоперационной лучевой терапии, вследствие возможного постлучевого фиброза и сужения просвета подключичной вены, вероятность возникновения лимфатического отека верхней конечности повышается до 70% (V.S. Erickson, M.L. Pearson et аl.). При развитии данных осложнений значительно увеличиваются сроки госпитализации больных (койко-день) и количество необходимых амбулаторных визитов к доктору, что, в свою очередь, приводит к увеличению финансовых затрат на лечение.
Вышеизложенные факты указывают на необходимость поиска и разработки новых профилактических методов, которые могли бы способствовать устранению или уменьшению обильной и продолжительной лимфореи после радикального хирургического лечения рака молочной железы, а, следовательно, уменьшению частоты развития других ранних и поздних послеоперационных хирургических осложнений. Учитывая небольшую эффективность традиционных методов профилактики и лечения лимфореи, а также сложность, связанную с техническим оснащением клиник для проведения альтернативных методов лечения, в частности, новых физических технологий, актуальной становится разработка новых хирургических методов.
Известен способ уменьшения лимфореи, заключающийся в обработке подмышечной зоны после удаления регионарной клетчатки аутологическим фибрином (Moore M.M., et al., 1993), который обладает адгезивным и гемостатическими свойствами. Такая процедура, по полученным данным, приводит к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствует более быстрому удалению дренажа (в контроле - без обработки фибрином - на 7-й день, после применения фибрина - на 4-й). Недостатками данного способа являются: 1) необходимость специального оборудования в клинике; 2) высокий риск инфицирования послеоперационной раны.
Также известен способ профилактики послеоперационной лимфореи, включающий интраоперационную миопластику подмышечно-подключично-подлопаточной области (Ермощенкова М.В., 2007 г., RU 2427333). Предлагаемый способ заключается в отсепаровке края широчайшей мышцы спины, удалении ее фасции с внутренней стороны, перемещении данного фрагмента мышцы и подшивании его в зону дефицита тканей, образующуюся вследствие лимфодиссекции. Использование данной методики позволяет уменьшить объем лимфореи после радикальных мастэктомий по Маддену на 45,4% и сократить длительность эвакуации лимфы на 7 дней. Однако для полного закрытия образовавшейся в результате лимфодиссекции полости требуется значительно отсепаровать широчайшую мышцу спины, что может привести к неудовлетворительному косметическому результату.
Известен и способ того же автора, предложенный несколько позже (2008 г.), особенность которого заключается в том, что осуществляют пластику подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с помощью единого мышечного компонента, составленного из фрагмента широчайшей мышцы спины (ШМС), малой грудной и большой грудной мышц. При этом верхний край малой грудной мышцы подшивают к подключичной мышце в зоне удаленной клетчатки и лимфатических узлов подключичной области. Нижний край малой грудной мышцы подшивают к передней зубчатой мышце передней грудной стенки. Большую грудную мышцу подшивают к зубчатым мышцам передней грудной стенки. Внутреннюю поверхность отсепарованного фрагмента ШМС подшивают к волокнам передней зубчатой мышцы выше внутреннего отсепарованного края, свободный край фрагмента ШМС соединяют на всем протяжении с краем большой грудной мышцы и передней зубчатой мышцы. Рана ушивается без вакуум-дренажа.
Данный способ обладает большой травматичностью, благодаря выделению мышечных лоскутов, отсепаровке внутренних фасций, сшиванию мышечных лоскутов между собой и окружающими тканями (5 соединений). Ввиду вышеуказанного увеличивается энергоемкость операции, а также время наркоза. Также фиксация края большой грудной мышцы к зубчатым мышцам груди и широчайшей мышце спины может нарушить функцию руки.
Известен способ профилактики лимфореи после мастэктомиии с использованием салфетки гидрогелевой «Колетекс-АКЛ» (RU 2460476 С1). При этом перед ушиванием послеоперационной раны на поверхность раны передней грудной стенки и отсепарованные лоскуты наносят ровным слоем материал гидрогелевый «Колетекс» с альгинатом натрия, аминокапроновой кислотой и лидокаином в объеме 50-75 мл. В состав материала гидрогелевого - салфетки гидрогелевой «Колетекс-АКЛ» - входит в масс.%: альгинат натрия - 6-8, аминокапроновая кислота - 5, лидокаин - 0,3-2, остальное - вода (до 100).
Способ обеспечивает уменьшение сроков приживления лоскутов за счет склеивания кожных лоскутов и передней грудной стенки, что приводит к облитерации послеоперационной полости, а также сокращению лимфореи, которая поддерживает существование полости за счет возрастающего давления скопившейся продуцируемой лимфы. Недостатком данного метода является то, что в состав гидрогелевого материала «Коллатекс» входит лидокаин, который может вызвать аллергическую реакцию, кроме того, продуцируемая лимфа, остающаяся внутри образованной при операции полости, может в последующем приводить к образованию серомы, а также инфицироваться.
Наиболее близким к заявленному способу является способ профилактики длительной лимфореи после радикальной мастэктомии (Исмагилов А.X., Хасанов Р.Ш., Шакирова Г.И., 2008 г.), заключающийся в том, что после удаления единым блоком молочной железы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки, пересекают малую грудную мышцу у места прикрепления к ребрам и укладывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область, при этом латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки. Лимфорея прекращается к концу 7-10 дню. Однако использования только малой грудной мышцы недостаточно для укрытия всей полости, образованной после подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии; а подшивание кожного лоскута может привести к неудовлетворительному косметическому эффекту.
Целью заявляемого изобретения является профилактика длительной лимфореи, развития лимфоцеле, а также формирования вторичного лимфатического отека верхней конечности.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь технического результата, в общем виде заключающегося в уменьшении объема и длительности лимфореи, предотвращении образования лимфоцеле в подмышечной области и обусловленных этим выраженных рубцовых изменений; профилактике постмастэктомического отека верхней конечности, что в свою очередь способствует снижению количества осложнений после радикальной мастэктомии, ускорению и улучшению социально-трудовой реабилитации больных после операции.
Указанный технический результат достигается благодаря тому, что в конце операции, включающей или заключающейся в подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, малую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к 3-5 ребрам, отсепаровывают, ротируют на сухожильном растяжении, укладывают на область подключично-подмышечных сосудов, фиксируют латексным тканевым клеем («клей латексный тканевой для герметизации анастомозов и ушитых ран полых органов, остановки паренхиматозных кровотечений и покрытия раневых поверхностей паренхиматозных органов») и дополнительными узловыми швами к подлежащим тканям, тампонируя аксиллярную область. Край отсепарованной широчайшей мышцы спины фиксируется отдельными узловыми швами к передней зубчатой и малой грудной мышцам.
Образованный таким образом «составной» мышечный лоскут ликвидирует мертвое пространство, образованное в результате лимфаденэктомии, что препятствует скоплению лимфы в ране, предотвращая вероятность развития лимфоцеле.
Клей латексный тканевой (ЛТК) представляет собой вязкую гидрофильную массу белого или светло-коричневого цвета. В состав клеевой массы входит акрилатный латекс, поливиниловый спирт и лекарственные добавки (аминокапроновая кислота, диоксидин). Благодаря содержанию данных лекарственных добавок клей обладает гемостатическим и антисептическим свойствами. Использование этого клея в предложенном способе помимо эффектов, обеспечиваемых самим клеем и его свойствами (фиксационные, гемостатические свойства), позволяет не только сократить количество механических швов в подмышечной области (что приведет к снижению вероятности образования рубцовой ткани), но также и уменьшить количество выделяемой лимфы. Так, нами было показано при проведении подобных операций, что именно нанесение латексного тканевого клея для фиксации лоскута из малой грудной мышцы на сухожильном растяжении после его расположения на области подключично-подмышечных сосудов способствует «запечатыванию» поврежденных хирургическим вмешательством лимфатических сосудов, что уменьшает лимфорею. Также истечение лимфы уменьшается и за счет особенностей расположения мышцы: мышца не только укрывает сосуды, но и тампонирует лимфатические протоки, что также способствует предотвращению развития лимфоцеле и вторичного лимфатического отека верхней конечности.
Кроме того, на возможность достижения указанного технического результата влияют также и особенности нанесения клея: так, клей наносится только по периферии лоскута, образованного малой грудной мышцей, при этом клей наносится тонким слоем 0,1 мм. Данное количество клея достаточно для фиксации мышцы, а нанесение клея по периферии лоскута обеспечивает профилактику образования рубцов в области укрываемого им подключично-подмышечного сосудистого пучка, его сдавления, а следовательно - лимфостаза верхней конечности.
Предложенный способ осуществляют следующим образом.
После выполнения вмешательства, связанного с удалением молочной железы с блоком подключичных, подмышечных и подлопаточных лимфатических узлов, или после изолированной подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, большая грудная мышца поднимается крючком, малая грудная мышца отсепаровывается от места прикрепления к 3-5 ребрам. Внутренняя поверхность сформированного мышечного лоскута осушается марлевой салфеткой. На сухую поверхность лоскута, при помощи шпателя или ложечки Фолькмана, наносится латексный тканевой клей слоем толщиной 0,1 мм по периферии лоскута. Перед использованием клея необходимо вскрыть ампулу ножницами и выдавить клей на предметное стекло или лопаточку Буяльского с соблюдением правил асептики, тщательно перемешать шпателем или ложечкой Фолькмана. Этим же инструментом нанести клей. Далее лоскут на сухожильном растяжении ретируется на предварительно осушенную марлевой салфеткой область подключично-подмышечных сосудов. При помощи двух хирургических пинцетов мышечный лоскут укладывается на вышеуказанную зону и придерживается 5-7 минут. Дополнительно осуществляется фиксация лоскута тремя узловыми швами рассасывающейся нитью 3,0 к окружающим тканям. Край отсепарованной широчайшей мышцы спины фиксируется отдельными узловыми швами к передней зубчатой и малой грудной мышцам. В подмышечную область устанавливается активный дренаж. Возможна дополнительная установка дренажа в ложе удаленной железы (при необходимости). Рана послойно ушивается наглухо. Лимфорея прекращается к 4-7 дню.
Ниже приведены примеры выполнения предложенного способа (примеры 1 и 2), а также пример выполнения способа-прототипа, результаты которых могут быть оценены в сравнении.
Пример 1: Больная С., 50 лет, диагноз: Рак правой молочной железы T2N0M0, проведена операция радикальная мастэктомия по Маддену справа 03.09.10 г. по предложенному способу. В послеоперационном периоде на 5 день прекратилась лимфорея. При дальнейшем наблюдении в течение 2,5 лет лимфоцеле и вторичного отека верхней конечности не выявлено.
Пример 2: Больная К., 48 лет, диагноз: Рак левой молочной железы T2N1M0, проведена операция радикальная мастэктомия по Маддену слева 21.06.10 г. по предложенному способу. В послеоперационном периоде на 6 день прекратилась лимфорея. При дальнейшей наблюдении в течение 2 лет и 9 месяцев - лимфоцеле и вторичного отека верхней конечности не выявлено.
Пример 3: Больная С., 52 лет, диагноз: Рак левой молочной железы T2N0M0, проведена операция радикальная мастэктомия по Маддену слева 20.03.10 г. по способу, указанному в прототипе. После удаления единым блоком молочной железы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки, пересекли малую грудную мышцу у места прикрепления к ребрам и уложили на подключичную вену, подшили к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область, при этом латеральный кожный лоскут подшили к боковой поверхности передней грудной стенки. Результаты значимо хуже - дольше лимфорея - 15 дней, в послеоперационном периоде с течением времени сформировалось лимфоцеле. Подшивание кожного лоскута к боковой поверхности передней грудной стенки привело к неудовлетворительному косметическому результату.
Таким образом, вышеприведенные примеры наглядно демонстрируют преимущества предложенного способа по сравнению с известным ранее и подтверждают достижение технического результата и реализацию назначения, указанных выше.