Способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки
METHOD OF RADICAL DUODENOPLASTY WITH CONTINUOUS TWO-LEVEL SEAM IN GIANT CIRCULAR PERFORATED ULCER OF THE DUODENUM BULB

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, а именно к экстренной абдоминальной хирургии и может быть использовано при радикальной дуоденопластике в лечении гигантской циркулярной перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.
Основная масса паллиативных и радикальных дуоденопластик (Finney, Tanner-Kennedy (1976), Barroso (1978), Оноприева (1980) Саенко-Пустовита (1981), Зайцева-Великогоцского (1982), Черноусова (1983) Елоева (1984) и другие) разработана для бульбарных и постбульбарных стенотических язвенных поражений. Существенным недостатком паллиативных дуоденопластик является сохранение язвы, радикальные же дуоденопластики разработаны для кровоточащих и пенетрирующих язв. [Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар. 1995. С. 43-55].
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к предлагаемому способу лечения является радикальная сегментарная дуоденопластика предложенная В.И. Оноприевым в 1980-2002 годах. [Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар. 1995. С. 107-175].
Выбранный в качестве прототипа способ применяется для лечения осложненных дуоденальных язв, включает следующие этапы: поперечную дуоденотомию, иссечение рубцово-язвенного дефекта передней стенки в пределах здоровых тканей, экстерриторизацию пенетрирующих язвенных кратеров задней стенки, оментопластику, создание дуоденального анастомоза.
Однако известный способ имеет следующие недостатки:
- дуоденотомия начинается от центра язвы и поперечно расширяется, путем дозированного иссечения краев язвы, чтобы свободно пальцем интрадуоденально исследовать привратник и большой дуоденальный сосочек, что затрудняет определение границы пораженных тканей без визуального контроля и сохраняет риск повреждения привратника;
- прядь большого сальника на сосудистой ножке, при оментопластике пенетрирующих язвенных кратеров, фиксируется 2-5 П-образными швами к фиброзной капсуле кратера, при этом возможно краевое повреждение поджелудочной железы. Вовлечение же ткани большого сальника в швы задней губы дуоденодуоденоанастомоза уменьшает подвижность кишки, а так же затрудняет соприкосновение серозных оболочек оральной и аборальной стенок анастомоза, что замедляет процессы репаративной регенерации.
- использование узловых швов (в отличие от непрерывного) способствует неравномерному распределению нагрузки на сшиваемые ткани и замедляет регенерацию за счет локальной ишемии.
Задачей изобретения является создание надежного способа формирования дуоденодуоденоанастомоза при гигантской циркулярной язве луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом.
Поставленная задача решается тем, что в способе поперечно рассекают переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки через центр перфоративного отверстия, краниально и каудально. Производят иссечение язвенного дефекта передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки орально и аборально, под визуальным контролем со стороны слизистой по границе язвенного кратера и периульценарного отека. Мобилизуют острым путем заднюю стенку двенадцатиперстной кишки на 1,0 см. от дистального и проксимального краев язвенных кратеров, пенетрирующих в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку с иссечением остатков (островков) слизистой и обработку язвенных кратеров раствором йода. Оментопластика производится прядью большого сальника на сосудистой ножке, которая укладывается на остающиеся язвенные кратеры и фиксируется двумя поверхностными узловыми швами в области гепатодуоденальной связки захватывающими висцеральные листки брюшины. Формирование задней губы дуоденодуоденоанастомоза начинают с наложения непрерывного челночного серо-серозного шва в поперечном направлении к оси органа, первый стежок непрерывного шва делают на краниальных краях приводящего и отводящего сегментов двенадцатиперстной кишки на расстоянии 0,5 сантиметров от линии пересечения, завязывают первый узел «фиксатор», восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки. Далее накладывают 6-7 стежков непрерывного челночного серо-серозного шва, нить затягивают до соприкосновения тканей и формируют второй узел-«фиксатор», затем этой же нитью в обратном направлении погружают первую линию шва наложением 6-7 стежков непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки, последний стежок производят на краниальном краю формируемой задней губы анастомоза, нить затягивают до соприкосновения тканей, ассистент удерживает нить в натяжении, приступают к формированию передней губы анастомоза. Этой же нитью в обратном направлении накладывают 6-7 стежков непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки, последний стежок производят на каудальном краю формируемой передней губы анастомоза, нить затягивают до соприкосновения тканей и связывают со вторым узлом-«фиксатором». Второй уровень шва в области передней губы анастомоза производят этой же нитью в обратном направлении наложением 5-6 стежков непрерывного челночного серо-серозного шва на расстоянии 0,5 сантиметров от линии первого уровня, нить затягивают до соприкосновения тканей и связывают с первым узлом-«фиксатором».
Предлагаемый способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки поясняется фигурами 1-8.
на фиг. 1 показан этап поперечного рассечения передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через перфоративное отверстие краниально и каудально;
на фиг. 2 изображен вид органов после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, отделения острым путем задней стенки двенадцатиперстной на 1,0 см. от дистального и проксимального краев язвенных кратеров, пенетрирующих в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку с иссечением остатков (островков) слизистой и обработки язвенных кратеров раствором йода;
на фиг. 3 показан этап оментопластики производимой прядью большого сальника на сосудистой ножке, которая укладывается на остающиеся язвенные кратеры и фиксируется двумя поверхностными узловыми швами в области гепатодуоденальной связки захватывающими висцеральные листки брюшины.
на фиг. 4 изображен начальный этап формирования задней губы межкишечного анастомоза путем формирования первого узла-«фиксатора» и наложения непрерывного челночного серо-серозного шва на расстоянии 0,5 сантиметров от линии пересечения.
на фиг. 5 показан завершающий этап формирования задней губы межкишечного анастомоза путем затягивания нити до соприкосновения тканей и завязывания второго узла-«фиксатора», затем этой же нитью в обратном направлении наложения непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки;
на фиг. 6 изображен этап формирования передней губы межкишечного анастомоза этой же нитью в обратном направлении путем наложения непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки;
на фиг. 7 показан завершающий этап формирования передней губы межкишечного анастомоза путем затягивания нити до соприкосновения тканей и связывания с нитью второго узла-«фиксатора», затем этой же нитью в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от линии шва погружения последней наложением непрерывного челночного серо-серозного шва;
на фиг. 8 изображен завершенный вид радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки, после затягивания нити до соприкосновения тканей и связывания с первым узлом - «фиксатором».
Где: 1 - луковица двенадцатиперстной кишки, 2- перфоративное отверстие, 3 - линия поперечного рассечения передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через перфоративное отверстие, 4 - язвенный кратер, пенетрирующий в печеночно-двенадцатиперстную связку, 5 - печеночно-двенадцатиперстная связка, 6 - желудок, 7 - язвенный кратер, пенетрирующий в головку поджелудочной железы, 8 - поджелудочная железа, 9 - отводящий сегмент луковицы двенадцатиперстной кишки, 10 - приводящий сегмент луковицы двенадцатиперстной кишки, 11 - линия иссечения язвенного дефекта передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки орально и аборально, под визуальным контролем по границе язвенного кратера и периульценарного отека, 12 - прядь большого сальника на сосудистой ножке, 13 - поверхностные узловые швы захватывающие висцеральные листки брюшины, 14 - первый узел-«фиксатор», 15 - стежки непрерывного челночного серо-серозного шва, 16 - просвет двенадцатиперстной кишки, 17 - второй узел-«фиксатор», 18 - стежки непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки на задней губе межкишечного анастомоза, 19 - сформированная задняя губа межкишечного анастомоза, 20 - стежки непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки на передней губе межкишечного анастомоза, 21 - стежки непрерывного челночного серо-серозного шва на передней губе межкишечного анастомоза, 22 -сформированная передняя губа межкишечного анастомоза. Способ осуществляют следующим образом.
Радикальную дуоденопластику непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки производят после верхнее-срединной лапаротомии, ревизии и санации органов брюшной полости. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Выполняют поперечное рассечение передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через центр перфоративного отверстия, краниально и каудально. Производят иссечение язвенного дефекта передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки орально и аборально, под визуальным контролем со стороны слизистой по границе язвенного кратера и периульценарного отека. Мобилизуют острым путем заднюю стенку двенадцатиперстной кишки на 1,0 см. от дистального и проксимального краев язвенных кратеров, пенетрирующих в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку с иссечением остатков (островков) слизистой и обработку язвенных кратеров раствором йода. Оментопластика производят прядью большого сальника на сосудистой ножке, которую укладывают на остающиеся язвенные кратеры и фиксируют двумя поверхностными узловыми швами в области гепатодуоденальной связки захватывающими висцеральные листки брюшины. Формирование задней губы дуоденодуоденоанастомоза начинают с наложения непрерывного челночного серо-серозного шва в поперечном направлении к оси органа, первый стежок непрерывного шва делают на краниальных краях приводящего и отводящего сегментов двенадцатиперстной кишки на расстоянии 0,5 см от линии пересечения, завязывают первый узел-«фиксатор», восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки. Далее накладывают 6-7 стежков непрерывного челночного серо-серозного шва, нить затягивают до соприкосновения тканей и формируют второй узел-«фиксатор», затем этой же нитью в обратном направлении погружают первую линию шва наложением 6-7 стежков непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки, последний стежок производят на краниальном краю формируемой задней губы анастомоза, нить затягивают до соприкосновения тканей, ассистент удерживает нить в натяжении, приступают к формированию передней губы анастомоза. Этой же нитью в обратном направлении накладывают 6-7 стежков непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки, последний стежок производят на каудальном краю формируемой передней губы анастомоза, нить затягивают до соприкосновения тканей и связывают со вторым узлом-«фиксатором». Второй уровень шва в области передней губы анастомоза производят этой же нитью в обратном направлении наложением 5-6 стежков непрерывного челночного серо-серозного шва на расстоянии 0,5 см от линии первого уровня шва, нить затягивают до соприкосновения тканей и связывают с первым узлом-«фиксатором». Радикальная дуоденопластика производится синтетическими рассасывающимися нитями длинной 75 сантиметров типа «Макскон», «Дексон», «Викрил», «ПГА» 3/0 на атравматической игле, которые рассасываются в течение 1,5-3 месяцев. С целью уменьшения нагрузки на линию шва анастомоза в раннем послеоперационном периоде и профилактики нарушения дуоденальной проходимости производят низведение дуоденоеюнального перехода (операцию Стронга). Далее производят санацию и дренирование брюшной полости. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо.
Предлагаемый способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки, в отличие от классических способов, имеет следующие преимущества:
• - рассечение передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через центр перфоративного отверстия, позволяет визуализировать и определить степень язвенного поражения со стороны слизистой, произвести адекватное иссечение язвенного дефекта под визуальным и тактильным контролем, что исключает вероятность повреждения пилоруса;
• - прядь большого сальника на сосудистой ножке, при оментопластике, фиксируется двумя поверхностными узловыми швами в области гепатодуоденальной связки захватывающими висцеральные листки брюшины, что исключает вероятность повреждения ткани поджелудочной железы;
• - отсутствие контакта нити с просветом кишки при наложении первого уровня позволяет использовать эту же нить для наложения второго уровня;
• - использование непрерывного шва, способствует равномерному распределению нагрузки на сшиваемые ткани, увеличивает площадь соприкосновения серозных оболочек сшиваемых стенок и, следовательно, механическую прочность места ушивания
По указанному способу в ГК БСМП-2 города Омска произведена радикальная дуоденопластика при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки у 3 пациентов, послеоперационный период протекал гладко, осложнений не отмечено. При ФГДС-контроле отмечено рубцевание кишечной раны по линейному типу, без деформации просвета и признаков стенозирования. При У3-мониторинге выявлено ускорение сроков регрессии перифокального воспаления зоны наложения шва.