О концептуальных основах порядка лечения табачной зависимости

2. Онищенко Г.Г. и др. Анализ риска здоровью в задачах совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации / Г.Г. Онищенко, А.Ю. Попова, Н.В. Зайцева, И.В. Май [и др.] //Анализ риска здоровью. 2014. № 2. С. 4—13.

3. Онищенко Г.Г. и др. Реализация программы ликвидации кори в Российской Федерации / Г.Г. Онищенко, Е.Б. Ежлова, Г.Ф. Лазикова [и др.] //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2011. № 4. С. 51—56.

4. Рахманин Ю.А. и др. Окружающая среда и здоровье: приоритеты профилактической медицины / Ю.А. Рахманин, Р.И. Михайлова //Гигиена и санитария. 2014. Т. 93. № 5. С. 5—10.

5. Рахманин Ю.А. и др. Современные направления исследований в области экологии человека и гигиены окружающей среды / Ю.А. Рахманин, Н.В. Русаков //Санитарный врач. 2012. № 4. С. 30—33.

6. Рахманин Ю.А. и др. Гармонизация гигиенических нормативов содержания химических веществ в воде / Ю.А. Рахманин, Г.Н. Красовский,

Н.А. Егорова, Р.И. Михайлова //Контроль качества продукции. 2013. № 4. С. 14—18.

7. Русаков Н.В. и др. Отходы, окружающая среда, человек / Н.В. Русаков, Ю.А. Рахманин. М., 2004. 230 с.

8. Чазов Е.И. и др. Эпидемиология основных сердечно-сосудистых заболеваний в СССР / Е.И. Чазов, А.М. Вихерт, Р.Г. Оганов //Труды АМН СССР. М., 1986. Т. 1. С. 36—52.

9. Яновская Г.В. Санитарно-эпидемиологическое благополучие детей и подростков, состояние и пути решения проблем //Здоровье населения и среда обитания. 2006. № 12. С. 1—5.

Контактная информация:

Русаков Николай Васильевич, тел.: 8 (499) 246-61-97, e-mail: Rusakovnv39@yandex.ru

Contact information: Rusakov Nikolay, phone: 8 (499) 246-61-97, e-mail: Rusakovnv39@yandex.ru

УДК 614.2

О КОНЦЕПТУАЛЬНЫХ ОСНОВАХ ПОРЯДКА ЛЕЧЕНИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

В.Д. Куликов, О.Н. Титова Научно-исследовательский институт пульмонологии ГОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург, Россия Представлено обоснование концепции оказания медицинской помощи в отказе от курения как комплекса своевременных, последовательно проводимых мероприятий доврачебной и первой медико-санитарной помощи в сочетании с направлением в специализированные медицинские учреждения для последующего лечения, осуществляемого в условиях массового потребления табака и отказа от курения, ограниченности сил и средств для оказания медицинской помощи при отказе от табакокурения, включающего в себя медицинскую сортировку на всех этапах оказания помощи на основе диагностики степени тяжести никотиновой зависимости.

Ключевые слова: табакокурение, табачная зависимость, организация лечения, диагностика никотиновой зависимости, медицинская сортировка.

V.D. Kulikov, O.N. Titova  CONCEPTUAL BASES OF THE ORDER OF TOBACCO DEPENDENCE TREATMENT  Scientific Research Institute of Pulmonology of SEI HPE «The First Saint-Petersburg State Medical University named after academician I.P. Pavlov», Saint-Petersburg, Russia.

Presented by the study of the concept of medical care for smoking cessation as a set of timely, consistent and ongoing activities of the first pre-medical health care in conjunction with referral hospitals for further treatment. It is especially important in case massive tobacco consumption and increasing the number of quitting, limited manpower and resources to provide medical care for smoking cessation, and include medical triage at all stages of assistance based on the severity of nicotine dependence.

Key words: smoking, tobacco dependence, the organization of treatment, diagnosis of nicotine dependence, medical triage.

Принятие Правительством Российской Федерации, «Концепции осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010—2015 годы»

(23.10.2010) и реализация сформулированных в ней положений, включая вступление в силу положений Федерального закона №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия

окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», привели к углублению и расширению в РФ процессов ограничения потребления табака, что диктует необходимость принятия мер по оказанию помощи в отказе от табакокурения (ТК).

В настоящее время в Российской Федерации организованы Центры здоровья, в ряде лечебных учреждений — поликлинические кабинеты по оказанию помощи в отказе от ТК, Всероссийская «горячая» телефонная консультативная линия, помогающая отказаться от ТК [1, 9]. Однако основные проблемы заключаются, во-первых, в масштабе потребления населением табака, а во-вторых, в отсутствии на сегодняшний день разработанных и принятых порядков оказания помощи гражданам в отказе от ТК.

В Российской Федерации, по данным эпидемиологического исследования GAST (Global Adult Tobacco Survey — Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака), в 2009 г. было подвержено ТК свыше 43 млн человек или 39,1 % взрослого населения, при этом большинство курящих страдало табачной зависимостью (ТЗ) [2], которая была самой распространенной патологией в стране. В 2015 году ситуация с потреблением табака в стране существенно улучшилась (по данным Минздрава, число курильщиков в стране снизилось на 17 % за последние два года), однако в Российской Федерации по-прежнему имеются десятки миллионов людей с ТЗ.

В соответствии с принятым законом «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» (№ 15-ФЗ от 23.02.2013) и его статьей 17 «Оказание гражданам медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака», здравоохранение Российской Федерации обязано обеспечить выполнение следующих требований:

1. Лицам, потребляющим табак и обратившимся в медицинские организации, оказывается медицинская помощь, направленная на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака.

2. Оказание гражданам медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, включая профилактику, диагностику, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака, медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здраво-

охранения осуществляется в соответствии ^ с программой государственных гарантий Е5 бесплатного оказания гражданам медицин- 5т ской помощи.

3. Медицинская помощь, направленная >з= на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака, оказывается на основе ^ стандартов медицинской помощи и в соответствии с порядком оказания медицинской 5 помощи. ^

4. Лечащий врач обязан дать пациенту, ^с обратившемуся за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию, независимо от причины обращения, рекомендации о прекращении потребления табака и предоставить необходимую информацию о медицинской помощи, которая может быть оказана. ^

Целью исследования является концептуально-методологическое обоснова- ^ ние основных базовых положений порядка ^ лечения табачной зависимости в Российской Федерации и организации эффективной системы этапного оказания помощи, основанной на диагностике степени никотиновой зависимости и медицинской сортировки лиц, желающих отказаться от ТК на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Сложность современной ситуации с лечением ТЗ состоит в том, что она включает широкий спектр различных по тяжести и клиническим проявлениям расстройств, входящих в класс Б17 «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака» по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в том числе никотиновую зависимость (НЗ) (Б17.2) [3], превосходящую по силе аддикции зависимость от канабиоидов и ряда других наркотических веществ [4]. Лечение таких заболеваний по медицинской логике должно попадать под профиль «наркология», также как и лечение других зависимостей (зависимости от опиоидов, канабиоидов и т.п.).

Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2012 г. был подготовлен Приказ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология»», который, однако, так и не вступил в силу. Кроме того, надо отметить, что НЗ никогда традиционно не включалась в перечень заболеваний по профилю «наркология» и, более того, Постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 (ред. от 27.02.2015) никотин не включен в утвержденный перечень наркотических средств, психотропных

—Р веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Между тем в Приказе Минздрава Российской Федерации от 22.01.2014 № 35н «Об утверждении при->з= мерных дополнительных профессиональных программ медицинского образования по специальности «Психиатрия-наркология»» прямо ^ рекомендовано изучение патогенетических механизмов формирования зависимости от 5 никотина, психосоциальных и биологических ^ механизмов развития табачной зависимости

и других вопросов, связанных с ТК. —у В Российской Федерации регламентированы медицинский учет и отчетность при лечении болезней по классу Б17 МКБ-10 (Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака), имеется соответ-~ ствующий приказ Минздрава, методические ^^ указания и инструкции [3]. Но существующий ^^ административный регламент не обеспечивает ^ адекватного отражения в медицинской стати-^ стической отчетности данных о поражении населения ТЗ как заболевании.

Так в 2013 г. в Российской Федерации число пациентов с установленным впервые в жизни диагнозом «синдром зависимости от ненаркотических веществ», взятых под диспансерное наблюдение психоневрологическими и наркологическими организациями составило 775 человек, а общее число пациентов, обратившихся за наркологической помощью с данным диагнозом, составило 11 тыс. человек [5]. Необходимо отметить, что приведенные данные отражают все случаи всех видов ненаркотических токсикоманий.

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака, отдельной строкой в отчете по государственной отчетной статистической форме № 12 не выделены, что означает отсутствие в медицинской статистике данных о выявлении лиц с НЗ.

Всего в Российской Федерации в 2013 г. было зарегистрировано 6 869 569 случаев, входящих в класс «Психические расстройства и расстройства поведения» [6], а только заболеваний НЗ в стране может быть до 20 млн, если исходить из численности курящего населения [2].

С каждым годом при повышении активности средств массовой информации по пропаганде здорового образа жизни, предоставлении ими и медицинскими учреждениями информации о негативном влиянии ТК на здоровье и пользе отказа от ТК в комплексе с действием запретительных мер ФЗ № 15 приводит к повышению мотивации насе-

ления к отказу от ТК. Около 70 % курящих хотели бы отказаться от ТК, согласно данным опросов [7].

Обеспечить всех желающих квалифицированной медицинской помощью при отказе от курения в настоящее время вряд ли возможно, поскольку в нашей стране имеются ограниченные силы и средства для оказания квалифицированной и, особенно, специализированной медицинской помощи при ТК (наркологического и психиатрического профилей). Кроме того, в общественном сознании сформировалось представление о ТК как о вредной привычке.

В современных условиях необходимо усилить информирование населения и медицинских специалистов о доступных видах помощи в отказе от ТК, ускорить разработку алгоритмов оказания первичной и специализированной помощи, показаний для назначения лекарственной терапии, разработать порядок лечения табачной зависимости и стандарты ее лечения в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

В этом плане уместно обратиться к опыту военной медицины и медицины чрезвычайных ситуаций, к той тактике, которая применяется при массовом поражении населения. Основные положения, которые необходимо принять по отношению к потреблению табака заключаются в том, что в основе ТК лежит развитие у большинства больных НЗ — хронического, рецидивирующего и трудно поддающегося лечению заболевания, которое может протекать у части больных с выраженной аддикцией. Структура НЗ включает различные по степени тяжести заболевания и наиболее часто (согласно тесту Фагерстрома для определения НЗ) различают слабую, среднюю и сильную степени НЗ [7], поэтому при построении системы этапного лечения табачной зависимости, целесообразно основываться на диагностике степени тяжести НЗ.

В соответствии с методическими рекомендациями МЧС, организация медицинского обеспечения населения при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС (в нашем случае ЧС - поражение населения ТК) базируется на основных принципах охраны здоровья населения, организации лечебно-эвакуационного обеспечения (ЛЭО) пораженных, проведения экстренных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения в условиях ограниченных возможностей по их обеспечению [8].

Изложим далее основные положения методических рекомендаций применительно к ТК в качестве концептуальной основы порядка оказания медицинской помощи при отказе от потребления табака.

Организация оказания медицинской помощи лицам, страдающим ТЗ, в системе здравоохранения представляет собой комплекс своевременных, последовательно проводимых мероприятий по первичной медико-санитарной помощи (в том числе доврачебной, врачебной и специализированной); скорой (в том числе скорой специализированной) медицинской помощи; специализированной и паллиативной медицинской помощи.

Общие принципы организации медицинской помощи базируются на основных положениях охраны здоровья населения и отражают особенности современного периода, заключающиеся в массовом обращении курящих в лечебные учреждения для получения помощи при отказе от ТК и изменении условий жизнедеятельности населения в связи с вступлением в силу запретительных норм ФЗ № 15.

Принцип двухэтапной системы оказания медицинской помощи (первичная и специализированная) признается целесообразным и наиболее полно отвечающим основной задаче — сохранению здоровья и жизни человека.

В первый период, в связи с вступлением ^ в силу запретительных норм ФЗ № 15, осо- Е5 бую роль приобретает первичная медико- 5т санитарная помощь, поэтому население Ет должно быть обучено правилам оказания >з= доврачебной и первой медицинской помощи при отказе от ТК в порядке само- и взаимопомощи. Изложение данных вопросов ^ должно быть в информационных листках и плакатах в лечебных учреждениях, на сайте 5 Министерства здравоохранения о здоровом ^ образе жизни (takzdorovo.ru) и в консуль- ^с тациях Консультативного телефонного —т центра помощи в отказе от потребления табака, организованного Министерством здравоохранения для оказания бесплатной доступной консультативной помощи при отказе от ТК [1, 9]. ~

Следующие этапы начинаются с момента ^ обращения в медицинские учреждения, в ^ которых проводится диагностика ТЗ (по те- ^ сту Фагерстрома), оценка степени табачной ^ интоксикации и диагностика имеющихся заболеваний.

Важным элементом системы является медицинская сортировка, представляющая собой распределение курящих на группы, исходя из потребности в однородных лечебных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, объемом медицинской помощи

Таблица 1. Тест для определения степени никотиновой зависимости

Вопрос Ответ Баллы

Как скоро после того, как Вы проснулись, Вы выкуриваете 1 сигарету? В течение первых 5 мин В течение 6—30 мин 30—60 мин Более чем через 60 мин 3 2 1 0

Сложно ли для Вас воздержаться от курения в местах, где курение запрещено? Да Нет 1 0

От какой сигареты Вы не можете легко отказаться? Первая утром Все остальные 1 0

Сколько сигарет Вы выкуриваете в день? 10 или меньше 11—12 21—30 31 и более 0 1 2 3

Вы курите более часто в первые часы утром, после того, как проснетесь, чем в течение последующего дня? Да Нет 1 0

Курите ли Вы, если сильно больны и вынуждены находиться в кровати целый день? Да Нет 1 0

Степень НЗ определяется по сумме баллов: 0—2 — очень слабая зависимость, 3—4 — слабая зависимость, 5— средняя зависимость, 6—7 — высокая зависимость, 8—10 — очень высокая зависимость

^ на данном этапе лечения. Цель сортировки и ее основное назначение состоят в том, чтобы обеспечить оказание своевременной медицинской помощи в оптимальном >з= объеме, разумно использовать имеющиеся силы и средства и провести рациональное направление лиц с высокой степенью НЗ в ^ специализированные лечебные учреждения.

К медицинской сортировке предъявляются 5 три принципиально важных требования: она ^ должна быть непрерывной, преемственной и конкретной, т. е. соответствовать органи-—р зации работы определенного этапа оказания медицинской помощи в данный момент. Непрерывность заключается в том, что медицинская сортировка пораженных ТК для оказания помощи должна начинаться ~ с момента оказания первой медицинской ^^ помощи по месту первичного обращения и ^ проводиться на всех этапах медицинского ^ лечения ТК. Преемственность состоит в том, ^ что на данном этапе оказания медицинской помощи сортировка проводится с учетом последующего этапа медицинской помощи. Под конкретностью подразумевается соответствие условиям работы этапа медицинской помощи и обеспечение успешного решения задач в сложившейся обстановке.

Медицинская сортировка при ТК должна основываться, в первую очередь, на определении курительного статуса [7]. Его может определить врач или медицинский персонал или специалисты Всероссийского Консультативного телефонного центра помощи в отказе от потребления табака (в этом случае больному должен быть предоставлен номер телефона «горячей» линии Минздрава - 8 800 200 0 200).

Статус курения может быть определен по следующим вопросам: курение в настоящий момент (да, курит ежедневно / да, курит эпизодически / бросил курить / нет, не курит); степень никотиновой зависимости (тест Фагерстрома).

На каждом этапе оказания медицинской помощи при отказе от ТК предлагается выделение нескольких групп.

К первой группе относятся лица без НЗ или со слабой степенью НЗ, в подавляющем большинстве своем способные отказаться от ТК самостоятельно или с помощью информационных брошюр, обучающих программ, размещенных в Интернете, Консультативного телефонного центра помощи в отказе от потребления табака. Таким курящим достаточно короткого совета врача о необходимости отказа от ТК и предоставления информационной поддержки, в том числе сайта о здоровом

образе жизни, телефона «горячей» линии помощи в отказе от ТК Минздрава Российской Федерации. Согласно ранее полученным данным, слабая степень НЗ составляет до 25 % случаев у курящих лиц [2, 9].

Ко второй группе (до 60 % от общего числа курящих) следует отнести лиц со средней и высокой степенями НЗ. Они нуждаются в медицинской помощи при отказе от ТК, в том числе в лекарственной терапии для лечения НЗ. Таких пациентов целесообразно проинформировать о лекарственных препаратах для лечения НЗ и медицинских учреждениях, оказывающих данную помощь, назначить (с учетом противопоказаний) лекарственную терапию.

К третьей группе следует отнести лиц с высокой степенью НЗ, с рецидивирующим течением и нуждающихся в специализированной медицинской помощи наркологического и психиатрического профилей (по нашим оценкам этот контингент может составить до 5—10 %). Особо следует отметить, что лица, имеющие признаки психических отклонений, нуждаются в специализированной помощи и должны быть направлены в кабинеты отказа от курения наркологических диспансеров для диагностики и предварительного кор-рекционного лечения в случае наличия у них психических заболеваний или других видов зависимостей. Так, ранее было показано, что у курящих лиц даже при наличии субклини-чески выраженной депрессии отмечаются ранние рецидивы ТК или неспособность отказа от потребления табака на срок более двух суток [10].

К четвертой группе следует отнести лиц, отказывающихся от лечения НЗ, которые нуждаются только в паллиативной терапии последствий ТК и предоставления им возможностей изменения путей доставки никотина (использование никотинзаместительной терапии).

Безусловно, предлагаемая схема медицинской сортировки нуждается в дальнейшей доработке и уточнении, а также апробации в реальных условиях работы медицинских учреждений, однако, по нашему мнению, может служить основой для формирования порядка лечения больных ТЗ.

Выводы. Порядок оказания медицинской помощи по отказу от табакокурения должен основываться на положении о том, что организация оказания медицинской помощи в системе здравоохранения должна представлять собой комплекс своевременных, последовательно проводимых мероприятий в сочетании с направлением в специали-

12

ЗНиСО ИЮНЬ №6

зированные медицинские учреждения для последующего лечения и включать в себя медицинскую сортировку на всех этапах оказания помощи на основе диагностики степени тяжести никотиновой зависимости у больных.

Медицинская помощь по профилю «табакокурение», ввиду массовости поражения населения ТК, должна осуществляться во всех медицинских учреждениях.

Помощь в отказе от ТК может осуществляться в виде само- и взаимопомощи; первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной медицинской помощи. Для повышения ее эффективности должен быть предусмотрен порядок обучения медицинского персона оказанию помощи и лечению ТК.

Необходимо разработать порядок и стандарты медицинской помощи по профилю «табакокурение» с участием как специалистов по лечению зависимостей, так и практикующих врачей, организаторов здравоохранения, имеющих опыт по организации лечения массовых поражений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Яблонский П.К. и др. Организация консультативной телефонной помощи при отказе от табакокурения в Российской Федерации / П.К. Яблонский, О.А. Суховская //Здравоохранение Российской Федерации. 2014. № 1. С. 30—34.

2. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS), Российская Федерация, 2009 г.: [Электронный ресурс]. 171 с. Режим доступа: http://www.who.int/tobacco/ surveillance/ru_tfi_gatsrussian_countryreport.pdf (Дата обращения: 04.04.2015).

3. Порядок статистического учета и кодирования состояний, связанных с употреблением психоактивных веществ, в соответствии с МКБ-10: Методические рекомендации: [Электронный ресурс]. М.: ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, 2013. 36 с. Режим доступа: http://www.mednet.

ru/images/stories/files/statistika/organizacionno-metodicheskie_materialy/narkologiya.pdf.

4. Nutt D. et al. Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misue / D. Nutt, L.A. King, W. Saulsbury, C. Blakemore //Lancet. 2007. V. 369. № 9566. P. 1047—1053.

5. Социально-значимые заболевания населения России в 2013 году: Статистические материалы: [Электронный ресурс]. М.: ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, 2014. 71 с. Режим доступа: http://www.mednet.ru/ru/statistika/soczialno-znachimye-zabolevaniya.html (Дата обращения: 10.04.2015).

6. Общая заболеваемость всего населения России в 2013 году: Статистические материалы. Часть II: [Электронный ресурс]. М.: ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, 2014. 142 с. Режим доступа: http://www.mednet.ru/ru/statistika/zabolevaemost-naseleniya/zabolevaemost-vsego-naseleniya.html (Дата обращения: 10.04.2015).

7. Левшин В.Ф. Табакизм: патогенез, диагностика и лечение: Руководство для врачей. М.: ИМА-Пресс. 2012. 128 с.

8. Организация медицинской помощи в зонах ЧС природного и техногенного характера: Методические рекомендации. Якутск, 2013. 21 с.

9. Титова О.Н. и др. Анализ различных видов помощи при отказе от табакокурения / О.Н. Титова, О.А. Суховская, П.А. Пирумов, А.Г. Козырев [и др.] //Вестник Санкт-Петербургского мед. университета. Серия 11: Медицина. 2011. Вып. 1. С. 49—55.

10. Куликов В.Д. и др. Анализ эффективности отказа от курения больных с хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от наличия депрессивных симптомов / В.Д. Куликов, О.Н. Титова, О.А. Суховская, А.Г. Козырев //Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2013. № 2. С.18-21.

Контактная информация:

Куликов Валерий Дмитриевич, тел.: 8 (812) 338-60-94, е- mail: vdkulikov@mail.ru

Contact information: Kulikov Valery, phone: 8 (812) 338-60-94, е-mail: vdkulikov@mail.ru