СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR INTRAHEPATIC CHOLESTASIS

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатологии, и может быть применено в качестве способа дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза.
Известен способ диагностики и дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза путем пункционной биопсии печени и последующего гистологического исследования (1 - Подымова С.Д. Болезни печени. М., 1984). Данный способ принят за аналог.
Известен способ дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза путем оценки клинических симптомов, а именно желтухи, наличия ксантелазмов, кожного зуда, гепато- и спленомегалии (2 - Подымова С.Д. Болезни печени. М., 1984). Данный способ принят за прототип.
Однако способ-прототип дает лишь ориентировочную оценку развития различных видов печеночного холестаза.
Целью настоящего изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза.
Технический результат достигается тем, что в способе диагностики внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени определяют отношения гаммаглютамилтранспептидазы к щелочной фосфатазе (ГГТП/ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы к лейцинаминопептидазе (ГГТП/ЛАП), щелочной фосфатазы к лейпинаминопептидазе (ЩФ/ЛАП) в сыворотке крови и диагностируют внутрипеченочный холестаз у пациентов с лекарственным гепатитом при ГГТП/ЩФ больше 1, ГГТП/ЛАП меньше 4, ЩФ/ЛАП меньше 4; у пациентов с алкогольной болезнью печени при ГГТП/ЩФ больше 1, ГГТП/ЛАП меньше 2,5, ЩФ/ЛАП меньше 2,5; у пациентов с первичным склерозирующим холангитом при ГГТП/ЛАП больше 4, ГГТП/ЩФ больше 1, ЩФ/ЛАП меньше 3; у пациентов с первичным билиарным циррозом при ГГТП/ЩФ меньше 0,5, ГГТП/ЛАП больше 4, ЩФ/ЛАП более 5.
Способ реализуется следующим образом.
Больные поступают с наличием кожного зуда, желтушности кожи и склер, наличием телеангиоэктозий и печеночных ладоней. Из анамнеза известно, что больные страдали лекарственным гепатитом, первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным циррозом, а также алкогольной болезнью печени.
При пальпации отмечается уплотнение и болезненность края печени. При ультразвуковом исследовании печень и селезенка увеличены. При эндоскопическом исследовании обнаружены варикозно расширенные вены пищевода. При биохимическом исследовании отмечается увеличение уровня ферментов печени - гаммаглютамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы, шелочной фосфатазы, а также изменение уровня холестерина, билирубина, содержания тромбоцитов, протромбина и белковых фракций.
При ультразвуковом и компьютерном исследовании отмечается увеличение размеров печени, повышение ее эхогенности, дилатация воротной и селезеночной вен, дилатация вен передней брюшной стенки.
Далее проводят диагностику внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени, определяя соотношения гаммаглютамилтранспептидазы к щелочной фосфатазе (ГГТП/ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы к лейцинаминопептидазе (ГГТП/ЛАП), щелочной фосфатазы к лейцинаминопептидазе (ЩФ/ЛАП) в сыворотке крови, и диагностируют внутрипеченочный холестаз у пациентов с лекарственным гепатитом при ГГТП/ЩФ больше 1, ГГТП/ЛАП меньше 4, ЩФ/ЛАП меньше 4; у пациентов с алкогольной болезнью печени при ГГТП/ЩФ больше 1, ГГТП/ЛАП меньше 2,5, ЩФ/ЛАП меньше 2,5; у пациентов с первичным склерозирующим холангитом при ГГТП/ЛАП больше 4, ГГТП/ЩФ больше 1, ЩФ/ЛАП меньше 3; у пациентов с первичным билиарным циррозом при ГГТП/ЩФ меньше 0,5, ГГТП/ЛАП больше 4, Щф/ЛАП более 5.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1
Больной Х-н, 78 лет, поступил с диагнозом первичный билиарный цирроз. Из анамнеза известно, что больной в течение последних 20 лет применяет ингибиторы протонного насоса, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты, снижающие артериальное давление.
При поступлении отмечают общую слабость, вздутие живота, отечность голеней, жидкий стул до 3-4 раз в сутки. Аппетит снижен. За последние 3 месяца похудел на 4 кг. Считает себя больным с февраля 2004 года, когда появилась горечь во рту, слабость. При КТ диффузные изменения печени, спленомегалия. Вирусологическое обследование отрицательное.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, ЧСС 76 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Дизурии нет.
УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Размеры печени несколько увеличены (толщина правой доли 134 мм, левой доли - 60 мм), неравномерно повышенная эхогенность. Видимость сосудистых структур значительно ослаблена. Желчный пузырь -7×2 см, равномерное утолщение стенок желчного пузыря до 3 мм. Калибр общего желчного протока в норме (3 мм). Поджелудочная железа в пределах нормы (головка - 23 мм, тело - 14 мм, хвост - 24 мм). Эхогенность неравномерно повышена. Размеры селезенки увеличены (площадь 101 кв. см). Расширение селезеночной (1,1 см) и воротной (1,6 см). Почки в пределах нормы.
Заключение. Диффузное поражение печени. Портальная гипертензия.
ЭКГ. Нормальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 81.
Слизистая оболочка желудка истончена, в антральном отделе имеет пестрый вид. Привратник проходим. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки виден постязвенный рубец. Заключение: хронический гастродуоденит, варикозное расширение вен пищевода I степени, умеренно выраженная рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
Заключение невропатолога. Энцефалопатия II степени.
Ирригоскопия. Ретроградно заполнена толстая кишка, тазовое расположение прямой кишки. Контуры ободочной кишки четкие, ровные, гаустры хорошо выражены. Заключение: дискинезия толстой кишки.
Компьютерная томография. Печень не увеличена, с четкими ровными контурами, выраженным сосудистым рисунком. Печеночная паренхима 50+ ед. Желчный пузырь обычной формы. Поджелудочная железа обычного размера, контур четкий, ровный, паренхима однородная. Селезенка огромных размеров, однородная. Правая почка расположена обычно, левая оттеснена вправо увеличенной селезенкой. ЧЛС не увеличена. Заключение по КТ данным: спленомегалия с дислокацией левой почки, диффузные изменения печени.
Сцинтиграфия. Накопление рентгенофармпрепарата в передне-средней проекциях печени до 65%, селезенка - 35%. Селезенка расположена обычно, расположение рентгенофармпрепарата в печени неравномерное. Заключение: сцинтиграфические признаки диффузных изменений печени.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Общий анализ мочи: уд. вес -1019, белок, сахар - нет, лейкоциты - ед. в п/зр.
Определяют соотношения гаммаглютамилтранспептидазы к щелочной фосфатазе (ГГТП/ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы к лейцинаминопептидазе (ГГТП/ЛАП), щелочной фосфатазы к лейцинаминопептидазе (ЩФ/ЛАП) в сыворотке крови; у пациентов с первичным билиарным циррозом при ГГТП/ЩФ меньше 0,5, ГГТП/ЛАП больше 4, ЩФ/ЛАП более 5 диагностируют первичный билиарный цирроз.
Пример 2
Больной В-в, 48 лет, поступил с диагнозом первичный склерозирующий холангит. Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода I степени. Тромбоцитопения. Энцефалопатия смешанного генеза. Хронический гастрит. Билиарный панкреатит в стадии стихающего обострения.
При поступлении жалобы на увеличение объема живота, слабость, тошноту, снижение аппетита, боли в правой подвздошной области. Состояние средней тяжести. Кожные покровы желтушные, крупные телеангиоэктазии, склеры иктеричны. В легких дыхание жесткое, ренгенологически пневмосклероз. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 100 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Пальпация печени болезненна.
2
УЗИ. Размеры печени увеличены (толщина правой доли 146 мм, левой 82 мм), выраженное неравномерное повышение эхогенности эхо-сигналов с преобладанием сигналов высокой интенсивности, видимость сосудистых структур ослаблена. Желчный пузырь 3,2×2,1 см, стенка утолщена до 4 мм, в полости содержимое однородное. Общий желчный проток в пределах нормы. Поджелудочная железа не визуализируется. Размеры селезенки увеличены 174×82 мм (площадь 118 см). Калибр воротной вены 1,6 см, селезеночной - 1,2 см, расширены. Звуковые свойства почек в пределах нормы. Заключение: диффузное поражение печени. Портальная гипертензия.
ЭКГ. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 97 в мин. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда.
ЭГДС: Заключение: Варикозное расширение вен пищевода I степени. Хронический гастрит.
Рентгенограмма органов грудной клетки: Диффузный пневмосклероз. Тень сердца немного расширена влево.
Общий анализ мочи: уд. вес - 1014, белок, сахар - нет, лейкоциты - 3-4 в п/зр. Диастаза мочи: 236 ЕД/л (Норма до 450).
Проводят диагностику внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени, определяя соотношения гаммаглютамилтранспептидазы к щелочной фосфатазе (ГГТП/ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы к лейцинаминопептидазе (ГГТП/ЛАП), щелочной фосфатазы к лейцинаминопептидазе (ЩФ/ЛАП) в сыворотке крови, и диагностируют первичный склерозирующий холангит при ГГТП/ЛАП больше 4, ГГТП/ЩФ больше 1, ЩФ/ЛАП меньше 3.
Пример 3
Больной В-н, 19 лет, поступил с диагнозом - первичный склерозирующий холангит. Портальная гипертензия: расширение воротной и селезеночной вен. Спленомегалия. Поступил с жалобами на кожный зуд, усиливающийся к ночи, эпизоды тяжести в правом подреберье, выраженный метеоризм. Со слов матери причиной заболевания послужила некачественная вакцинация.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны, умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный, систолический шум на верхушке, ЧСС 80 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот не увеличен в размерах, при пальпации безболезненный. Пальпация печени затруднена из-за хорошо выраженного брюшного пресса, перкуторно нижний край печени выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Асцита, отеков нет.
УЗИ. Печень увеличена в размерах (толщина правой доли - 138 мм, толщина левой доли - 88 мм), структура неоднородна, эхогенность ткани печени повышена. Сосудистый рисунок обеднен. Калибр воротной вены - 12 мм (норма). Желчный пузырь 54×23 мм, стенки пузыря утолщены до 3 мм, эхогенность их повышенная, структура однородна. Калибр общего желчного протока 3 мм. Поджелудочная железа не увеличена в размерах (головка 22 мм, тело 12 мм, хвост 18 мм), контуры ровные, четкие, эхогенность ткани не изменена, структура однородна, вирсунгов проток 1 мм. Селезенка увеличена (площадь 74 кв.см, 161 мм × 66 мм). Калибр селезеночной вены - 7 мм (не расширена). Почки расположены типично, контуры ровные, четкие. Правая почка - 109×48 мм, левая почка 109×48 мм. Кортикомедуллярная дифференцировка сохранена, чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов, дополнительных образований нет. Паранефральная клетчатка не изменена. Область надпочечников не изменена. Свободной жидкости нет. Петли кишечника не расширены. Заключение: признаки диффузного поражения печени.
ЭГДС: при осмотре пищевода слизистая оболочка его светлорозовая. Розетка кардии смыкается. Слизистая оболочка желудка в антральном отделе несколько гиперемирована, эрозивно-язвенных изменений не выявлено. Складки воздухом расправляются. Перистальтика обычная. Привратник свободно проходим. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки светло-розовая, складки эластичные. Заключение: хронический, незначительно выраженный гастрит антрального отдела.
ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, ритм синусовый, правильный ЧСС 60 в мин.
Пункционная биопсия печени. Портальные тракты расширены, инфильтрированы лимфоцитами и сильно фиброзированы. Отмечается гиперплазия дуктул, пролиферация клеток эпителия желчных протоков и выраженный перидуктулярный фиброз. Клетки пролиферирующего эпителия нарушают целостность пограничной пластинки и проникают вглубь долек. От некоторых портальных трактов вглубь долек отходят соединительнотканные тяжи с формированием перигепатоцеллюлярного фиброза и ложных долек. Патогистологическое заключение: первичный склерозирующий холангит 2-3 стадии.
Компьютерная томография органов брюшной полости (с в/в контрастированием): на серии последовательных КТ-срезов в аксиальной проекции получено изображение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В проекции плевральных синусов и брюшной полости свободная жидкость не определяется. Печень увеличена за счет левой и хвостатой доли, с четкими ровными контурами, структурно однородна. Плотность печеночной паренхимы 48-50 ед.Н до контрастирования и 67 ед.Н - после. Портальная вена расширена до 16,5 мм. Желчный пузырь в размерах не увеличен, стенки не утолщены, содержимое гомогенное. Пузырный проток, общий печеночный и общий желчный протоки не расширены, стенки их утолщены, уплотнены: пузырный и общий печеночный диаметром 2,5 мм, стенки 2,5-3 мм, холедох в терминальном отделе диаметром 5,4 мм со стенками толщиной 4 мм. Поджелудочная железа в размерах не увеличена, контуры железы ровные, четкие, паренхима ее однородна, плотность 54-57 ед.Н до контрастирования и 65 ед.Н - после. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Селезенка в размерах увеличена - 113×80×140 мм, в паренхиме ее очагов патологической плотности не выявлено. Селезеночная вена 10 мм. Надпочечники обычно расположены, структурно и в размерах не изменены. Почки обычно расположены, форма и размеры их не изменены. Паренхима почек без очагов патологической плотности. ЧЛС не изменена. Rg-контрастные конкременты в ЧЛС почек не определяется. Паранефральная клетчатка не изменена. На исследованном уровне забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Заключение: КТ признаки цирроза печени. КТ признаки холангита. КТ признаки портальной гипертензии.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Общий анализ мочи: уд. вес - 1013, белок - 0,02, сахар - нет, билирубин +, уробилиноиды +, лейкоциты - 2-3-4 в п/зр. Анализ суточной мочи на медь 14,1 мкг/сут (0,0-60,0).
Проводят диагностику внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени, определяя соотношения гаммаглютамилтранспептидазы к щелочной фосфатазе (ГГТП/ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы к лейцинаминопептидазе (ГГТП/ЛАП), щелочной фосфатазы к лейцинаминопептидазе (ЩФ/ЛАП) в сыворотке крови, и диагностируют первичный склерозирующий холангит при ГГТП/ЛАП больше 4, ГГТП/ЩФ больше 1, ЩФ/ЛАП меньше 3.
Пример 4
Больная З-на, 64 лет, поступила с диагнозом лекарственный гепатит, хронический холецистит в стадии ремиссии, хронический панкреатит в ст.ремиссии. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, кожный зуд, периодическую тошноту после еды. В августе этого года обратилась к врачу по поводу беспокоящего кожного зуда.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Цвет кожных покровов не изменен. Пальмарная эритема, ксантомы в области лица. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 17. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80, АД 160/90. Живот увеличен в объеме за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
2
УЗИ. Печень - размеры печени увеличены за счет левой доли, структура паренхимы однородная, эхогенность повышена значительно, сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена не расширена. Желчный пузырь - размеры не изменены, сладж. Стенки утолщены неравномерно до 3,3 мм, эхогенность повышена, структура неоднородная. Поджелудочная железа - размеры не изменены: головка - 26 мм, тело - 8 мм, хвост - 25 мм, структура паренхимы однородная, мелкозернистая, повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка - размеры не изменены, площадь 36 см. Селезеночная вена не расширена. Заключение: диффузные поражения печени, хронический холецистит, хронический панкреатит в стадии ремиссии.
ЭГДС. При осмотре пищевода патологии не выявлено. Слизистая желудка местами истончена, в антральном отделе местами мелкозернистая. Перистальтика обычная. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки светло-розовая, складки эластичные. Заключение: хронический очаговый гастрит.
ЭКГ: Нормальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 74 в мин. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
При поступлении
При выписке
При поступлении
При выписке
Гемоглобин
140
133
Билирубин
14,5
15,0
Эритроциты
48
4,83
Холестерин
5,8
8,5
Лейкоциты
5,4
6,0
ЩФ
193,4
218,0
Эозинофилы
2,0
1
ГГТП
73,1
55,3
п/я
1
2
AcT
47,5
41,9
с/я
54
58
АлТ
47,5
42
Лимфоциты
38
34
Глюкоза
6,3
7,2
Моноциты
5,0
5,0
Амилаза
СОЭ
7,0
12
Общий белок
65,4
74
Протромбин
100
100
Альбумины
42,3
47
Тромбоциты
123
152
ЛАП
55
Общий анализ мочи: уд. вес 1017, белок, сахар - нет, лейкоциты - 4-5 в п/зр.
Проводят диагностику внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени, определяя соотношения гаммаглюгамилтранспептидазы к щелочной фосфатазе (ГГТП/ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы к лейцинаминопептидазе (ГГТП/ЛАП), щелочной фосфатазы к лейцинаминопептидазе (ЩФ/ЛАП) в сыворотке крови, и диагностируют внутрипеченочный холестаз у пациентов с лекарственным гепатитом при ГГТП/ЩФ больше 1, ГГТП/ЛАП меньше 4, ЩФ/ЛАП меньше 4.
Пример 5
Больная М-на 48 лет поступила с диагнозом цирроз печени алкогольной этиологии активной субкомпенсированной, Чайлд-Пью А. Портальная гипертензия, асцит, спленомегалия. Варикозное расширение вен пищевода I степени. Хронический пакреатит, ремиссия. Артериальная гипертензия. При поступлении состояние удовлетворительное, жалобы на тяжесть в правом подреберье.
Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца нормальной звучности, ЧСС 74 в мин. АД 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см за счет правой доли, при пальпации плотная, селезенка не пальпируется. Дизурии нет.
2
УЗИ. Небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости; печень - размеры печени увеличены (толщина правой доли 139 мм, левой 78 мм), неравномерное повышение эхогенности, видимость сосудистых структур ослаблена. Желчный пузырь 6,6×2,3 см. Общий желчный проток (3 мм) и поджелудочная железа (24-16-12 мм) в пределах нормы. Эхогенность неравномерно повышена. Неровность контура. Размеры селезенки увеличены (площадь 79 см). Калибр воротной вены 1,4 см, селезеночной 1,0 см. Заключение: диффузное поражение печени. Портальная гипертензия. Асцит. Хронический панкреатит.
Сцинтиграфия печени. Положение печени относительно реберной дуги обычное. Форма печени не изменена. Контуры изображения ровные. Распределение радиофармпрепарата в печени диффузно-неравномерное. Селезенка визуализируется, расположение обычное. Заключение: Сцинтиграфические признаки диффузного поражения печени.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
При поступлении
При выписке
При поступлении
При выписке
Гемоглобин
16,1
14,8
Билирубин
22,3
21,3
Эритроциты
5,2
4,92
Холестерин
4,8
4,9
Лейкоциты
7,6
4,8
ЩФ
115
109
Эозинофилы
2,0
2,0
ГГТП
123
113
п/я
2
1
AcT
18
26
с/я
53
56
АлТ
33,6
42
Лимфоциты
36
36
Глюкоза
5,4
5,89
Моноциты
7,0
5,0
СОЭ
23,0
16,0
Общий белок
86
81
Протромбин
83
92
Альбумины
47
49
Тромбоциты
196
254
ЛАП
52
Общий анализ мочи: уд. вес - 1017, белок, сахар - нет, лейкоциты - 4-5 в п/зр.
Проводят диагностику внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени, определяя соотношения гаммаглютамилтранспептидазы к щелочной фосфатазе (ГГТП/ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы к лейцинаминопептидазе (ГГТП/ЛАП), щелочной фосфатазы к лейцинаминопептидазе (ЩФ/ЛАП) в сыворотке крови, и диагностируют алкогольную болезнь печени при ГГТП/ЩФ больше 1, ГГТП/ЛАП меньше 2,5, ЩФ/ЛАП меньше 2,5.
Согласно заявленным критериям исследовано 115 больных, выявлена высокая диагностическая достоверность выявленных критериев дифференциальной диагностики. внутрипеченочного холестаза при различных этиологических формах заболеваний печени.