СПОСОБ ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ КОЖИ ЛОСКУТАМИ С УДАЛЕННОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR PLASTIC REPAIR OF SKIN DEFECTS WITH FLAPS FROM REMOVED SEGMENT IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии, и может быть применено в целях замещения покровных тканей при гигантских пигментных невусах, обширных рубцовых деформациях, сосудистых мальформациях у детей.
Известен классический способ замещения дефектов кожи лоскутами удаленных зон с использованием «стебельчатого лоскута» (Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. Атлас, М.: «Медицина», 1980, 192 с.). Производят 2 параллельных разреза кожи в донорской зоне длиной в соответствии с предполагаемым «шагом» лоскута, поперечные стороны условного прямоугольника являются питающими основаниями лоскута. Расстояние между разрезами, т.е. ширина лоскута, всегда ограничена в связи с необходимостью закрытия донорского ложа местными тканями. Донорский лоскут между питающими ножками ушивается продольно подкожной жировой клетчаткой внутрь. После компенсации микроциркуляции через 3 недели производят отсечение одной «питающей ножки» лоскута и перемещение ее в направлении реципиентной зоны. Производят разрез кожи длиной, равной ширине «стебля», формируют узловые кожные швы между раной и перемещенным краем лоскута. Однако возможности данного метода в детском возрасте ограничены по площади замещаемых дефектов. Известен прием замещения обширного дефекта кожного покрова расположенной вблизи кожей, которая была предварительно растянута с помощью экспандера (PIERCE Н.Е. Possible use Radovan tissue expander. J. Dermatol. Surg. Oncol 1985, p. 413-417). Предварительно выбирают зону имплантации, вид и размер экспандера. После выполнения минимально достаточного разреза (3-6 см в зависимости от ширины основания экспандера и его жесткости) производят формирование ложа в слое подкожной жировой клетчатки, куда помещают экспандер, минимально наполненный стерильным физиологическим раствором. Рану послойно ушивают наглухо. Через порт (клапан) дополнительно наполняют экспандер физиологическим раствором до выполнения им ложа без растяжения кожи. Через 12-14 суток начинают постепенное растяжение тканей. Этап дермотензии завершают по достижении необходимого объема пластического материала или до исчерпания ресурса экспандера (Авдеев А.Е. Пластика рубцовых поражений кожных покровов методом эндоэкспандерной дермотензии у детей: Дисс…канд. мед. наук. - М., 1997. - С. 47, 58-64). Следующий пластический этап предполагает иссечение пораженных тканей в прилежащей зоне и перемещение на дефект растянутой кожи по прямой траектории. Однако данный метод имеет ограничения в случаях циркулярного поражения дистальных отделов конечностей, в косметически значимых зонах с отсутствием достаточной площади на прилежащих участках.
Наиболее близким к изобретению является способ формирования лоскута для устранения рубцовых дефектов и деформации мягких тканей (RU 2498781 C1, Богосьян, 20.11.2013 - прототип). Способ включает растяжение покровных тканей эспандером, отсечение растянутого материала с образовавшимися латеральными "ушками" по границе с рубцовым дефектом. В зоне образовавшихся латеральных "ушек" выкраивают пару треугольных лоскутов с основаниями, обращенными друг к другу, из неповрежденных тканей в проекции краев, примыкающих к дефекту, выкраивают другую пару треугольных лоскутов. Смещают растянутый материал в зону дефекта, взаимно перемещая треугольные лоскуты. Однако данный метод не несет в себе предложения перемещения лоскута на анатомически удаленный раневой дефект с последующим разобщением с питающим основанием.
Настоящее изобретение направлено на улучшение результатов пластического устранения обширных дефектов покровных тканей.
Патентуемый способ пластического замещения дефекта кожи включает подготовку донорского лоскута путем экспандерного растяжения покровных тканей, его мобилизацию с сохранением питающей ножки и перемещение с закрытием области раневого дефекта.
Отличие способа состоит в том, что донорский лоскут формируют в области, удаленной от замещаемого дефекта кожи, с обеспечением возможности сближения последнего с лоскутом, сохраняя основание питающей ножки на стороне, противоположной перемещаемому краю лоскута, затем сближают до соприкосновения донорскую и реципиентную области, перемещают лоскут, замещая одновременно дефекты реципиентного и донорского ложа, сшивают свободные края лоскута с краями замещаемого дефекта, обеспечивая фиксацию сегментов тела, содержащих лоскут и кожный дефект, друг к другу, производят наружную фиксацию положения соприкосновения указанных областей сроком на 21 день, далее, после развития васкуляризации перемещенного лоскута, последний отсекают от питающего основания донорской зоны, разобщают фиксированные сегменты тела, рассекая послеоперационный рубец в области их фиксации, выполняют пластику образовавшихся раневых дефектов местными тканями.
Технический результат - обеспечение пластического замещения дефектов кожных покровов большой площади без возникновения дефицита местных тканей при восстановлении донорской зоны. Кожный лоскут имеет более высокие качественные характеристики, не имеет отличий от здоровой кожи данной области, а также может быть использован в будущем как донорская зона для методики тканевого растяжения.
Существо изобретения поясняется на фотографиях, где на:
фиг. 1 показан завершенный этап дермотензии на здоровой конечности;
фиг. 2. - пластика дефекта перемещенным кожным лоскутом с симметричной конечности на питающем основании;
фиг. 3. - этап операции - перемещенный лоскут отсечен от питающего основания донорской зоны;
фиг. 4 - пластика ран донорской и реципиентной областей местными тканями.
Способ предполагает максимальную мобилизацию донорского лоскута растянутых покровных тканей, оставляя сохранной протяженность питающего основания (длинная сторона ложа экспандера). В нашей методике это сторона лоскута противоположна перемещаемому краю. Нами предлагается использовать возможность перемещения донорского лоскута на удаленную анатомическую область, но с использованием только одного «шага» перемещения и предварительной подготовки донорской зоны. Предварительно выбирают зону имплантации экспандера, позволяющую приблизить до соприкосновения край донорской и реципиентной областей. С учетом предполагаемой площади иссечения патологических тканей и возможностей донорской зоны выбирают экспандер по форме и размеру. Перед операцией бриллиантовым зеленым намечают границы расположения эндоэкспандера по его периметру. Локализация разреза для имплантации экспандера должна располагаться на траектории последующего перемещения лоскута, что позволяет экономно использовать пластический материал и соблюдать принцип косметичности вмешательства. Далее имплантация экспандера соответствовала уже известной методике. После выполнения минимально достаточного разреза производили формирование ложа в слое подкожной жировой клетчатки. В ложе помещали экспандер, минимально наполненный стерильным физиологическим раствором. Рану послойно ушивали наглухо. Через порт (клапан) дополнительно наполняли экспандер физиологическим раствором до выполнения им ложа без растяжения кожи. Через 12-14 суток начинали постепенное растяжение тканей. Этап дермотензии завершали по достижении необходимого объема пластического материала или до исчерпания ресурса экспандера.
Следующий пластический этап предполагает удаление экспандера, иссечение пораженных тканей в прилежащей зоне и перемещение на дефект растянутой кожи по прямой траектории.
Методика растяжения тканей создает достаточный объем покровных тканей и позволяет переместить кожный лоскут на питающем основании на удаленную анатомическую область, например с одной конечности на другую (с голени на голень, с предплечья на предплечье, с бедра или передней брюшной стенки на дистальный отдел верхней конечности, с плеча на шею и область головы, с задне-боковой поверхности грудной стенки на плечо и т.д.). Растяжение покровных тканей донорской зоны создает запас пластического материала, достаточный как для пластики реципиентного ложа, так и для замещения образовавшегося дефекта донорской области.
После выкраивания кожного лоскута с подкожной жировой клетчаткой и сохранением «питающего основания» производили перемещение подготовленного лоскута на пораженную зону и размечали границы иссечения патологических тканей. Производили иссечение патологически измененных покровных тканей. Далее производили перемещение подготовленного лоскута с одновременным пластическим замещением дефектов сформированного реципиентного и донорского ложа. В результате происходит фиксация анатомических областей друг с другом одним длинным краем с одной стороны и перемещенным лоскутом с другой стороны. Таким образом, происходит временная кожная фиксация краев донорской и реципиентной области на 21 день. Дополнительно производили наружную фиксацию положения соприкосновения анатомических областей бинтовой ватно-марлевой повязкой. Это предотвращало случайное смещение фиксированных сегментов и нарушение адаптации перемещенного лоскута. После развития васкуляризации перемещенного лоскута последний отсекали от питающего основания донорской зоны и рассекали послеоперационный рубец в месте фиксации сегментов тела, вновь разобщая сближенные анатомические зоны. Пластику линейных раневых дефектов по одному краю донорской и реципиентной областей проводили местными тканями.
Клинический пример. Больной М., 5 лет, находился на лечении в отделении микрохирургии №1 РДКБ с диагнозом: Врожденный гигантский пигментный невус левой голени и стопы. В связи с циркулярным поражением кожи голени от границы верхней и средней третей возможности пластического замещения существенно ограничены. От методики аутотрансплантации свободного кожного лоскута отказались в силу необходимости последующего повторного использования кожного лоскута.
Провели имплантацию экспандера под кожу передней поверхности правой голени, далее этап дермотензии с достижением объема экспандера 620 мл (фиг. 1), после чего произвели удаление экспандера. Далее мобилизовали верхний и нижний края кожного лоскута с подкожной жировой клетчаткой и сохранением «питающего основания», что позволило произвести перемещение лоскута на реципиентную область. Приблизили голени до соприкосновения, переместили подготовленный лоскут на пигментированную зону и разметили площади иссечения невуса. Электроножом иссечены патологически измененные кожные покровы. Далее произвели перемещение подготовленного лоскута с одновременным пластическим замещением дефектов сформированного реципиентного и донорского ложа. Выполнили временную фиксацию краев донорской и реципиентной области на 21 день (фиг. 2). Наружная фиксация конечностей производилась ватно-марлевой и бинтовой повязкой. После развития васкуляризации перемещенного лоскута последний отсекли от питающего основания донорской зоны (фиг. 3) с пластикой линейных раневых дефектов обеих голеней местными тканями (фиг. 4).
Патентуемый способ позволяет замещать обширный дефект покровных тканей без ущерба донорской зоне, а также в неблагоприятных для заживления условиях реципиентного ложа. Получаемый аутотрансплантат имеет качественные характеристики, сравнимые со здоровыми тканями, и может подвергаться в перспективе хирургической агрессии без ущерба его трофике.