СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ БАЗИСНОЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
EFFICIENCY ESTIMATE OF BASELINE ANTIINFLAMMATORY THERAPY OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, пульмонологии, и может быть использовано для оценки эффективности базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей.
Бронхиальная астма занимает ведущее место среди хронических бронхолегочных заболеваний по распространенности, тяжести и опасности для жизни больного, способствуя инвалидизации и снижению качества жизни пациентов [Княжеская Н.П., 2002; Карунас А.С., Измайлова А.Р., Загидуллин Ш.З., 2004; Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы, М., 2005; Bousquet J., Daures J.P., 2005]. В настоящее время достигнут значительный прогресс в отношении понимания этиопатогенеза астмы, показана вовлеченность в патофизиологию заболевания неиммунных механизмов, в частности связанных с изменением функционального состояния сосудистого эндотелия [Ребров А.П., Кароли Н.А., Мешковская О.В., 2002; Кароли Н.А., Ребров А.П., 2003; Юлдашева И.А., 2004]. В соответствии с рекомендациями международных и отечественных руководств, опубликованных в последние годы, одним из основных направлений лечения бронхиальной астмы является базисная противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами [GINA, 2002 г.; Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика: научно-практическая программа, 2004].
Известен способ оценки эффективности лечения по клиническому улучшению состояния больного (отсутствие или уменьшение выраженности дневных и ночных симптомов астмы, отсутствие обострений и ограничений двигательной активности, нормальная аускультативная картина легких) [Детская аллергология, М., 2006; Цой А.Н., 2007]. Недостатком данного метода является субъективизм.
Известен способ оценки эффективности терапии бронхиальной астмы по результатам мониторирования пиковой скорости выдоха [GINA, 2002 г.; Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы, М., 2005]. Однако в детском возрасте пиковая скорость выдоха может недооценивать степень бронхиальной обструкции, не всегда коррелирует с симптомами или другими показателями тяжести астмы. Кроме того, результаты пикфлоуметрии существенно зависят от усилия пациента, требуют строгого соблюдения инструкции выполнения измерений.
Прототипом изобретения является способ оценки эффективности стандартной базисной терапии у больных бронхиальной астмой, заключающийся в определении до и после лечения общепринятых клинико-функциональных показателей, содержания сывороточного интерлейкина-4 и интерлейкина-5 и при их снижении по сравнению с исходными значениями оценивают стандартную базисную терапию как эффективную, а при отсутствии динамики или нарастании данных показателей - как неэффективную (заявка RU 2003114761, 2004 г.). Недостатками способа являются отсутствие четких критериев снижения определяемых цитокинов, необходимость использования при оценке общепринятых функциональных показателей, трудоемкость способа.
Технический результат - повышение достоверности и упрощение способа.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. У детей, больных бронхиальной астмой, до проведения базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами определяют концентрацию эндотелина-1 в сыворотке крови методом прямого иммуноферментного анализа (тест-система Biomedica Medizinprodukte GmbH & Co KG, Vienna). Контроль эффективности назначенных доз препаратов проводят через три месяца повторной оценкой уровня сывороточного эндотелина-1. При снижении показателя концентрации эндотелиального маркера в полтора и более раза в сравнении с исходным базисную терапию оценивают как эффективную, то есть объем и продолжительность противовоспалительной терапии как достаточные, что предполагает возможным уменьшение ее объема с переходом на предыдущую ступень лечения (step down). При отсутствии динамики содержания эндотелина-1 проводимую терапию оценивают как неэффективную, требующую коррекции первоначально назначенных доз ингаляционных глюкокортикостероидов (step up) или большей продолжительности применения.
Проводилось определение уровня эндотелина-1 до назначения терапии ингаляционными кортикостероидами и не менее чем через три месяца от ее начала у 37 детей, больных бронхиальной астмой. У 20 детей с полностью контролируемым течением болезни на момент повторного обследования отмечено снижение уровня эндотелина-1 более чем в полтора раза в сравнении с исходными значениями (0,35±0,06 фмоль/мл и 0,64±0,15 фмоль/мл соответственно, р<0,01). Вместе с тем у 17 пациентов с сохраняющимися симптомами астмы и/или отсутствием нормализации показателей пикфлоуметрии статистически значимой динамики параметра в сравнении с исходными данными не выявлено (0,45±0,13 фмоль/мл и 0,59±0,19 фмоль/мл соответственно, р>0,05).
Таким образом, на фоне базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами у детей с бронхиальной астмой снижение уровня эндотелина-1 в полтора и более раза в сравнении с исходными значениями позволяет считать назначенные дозы препаратов адекватными тяжести болезни и оценивать проводимую терапию как эффективную. Отсутствие или меньшая динамика показателя свидетельствует о неэффективности терапии и необходимости ее коррекции.
В доступной научно-медицинской и патентной литературе авторами не обнаружено сведений об известности способа оценки эффективности базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами детей с бронхиальной астмой по динамике уровня эндотелина-1, как эндотелиального маркера, характеризующего функциональное состояние эндотелия. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Исследованиями авторов впервые было доказано, что показатели содержания эндотелина-1 в процессе лечения позволяют достоверно оценить эффективность проводимого лечения. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1
2
Больная Маргарита Щ., 7 лет (история болезни № 33057), наблюдается в Клинике БГМУ с ноября 2004 г. с диагнозом: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести. Сопутствующий диагноз: аллергический персистирующий ринит. Из анамнеза известно, что впервые обструктивный синдром развился в возрасте 3 лет на фоне острого респираторного заболевания. В последующем четыре-пять раз в год ребенок переносил обструктивные бронхиты, в половине случаев не сопровождавшиеся повышением температуры тела. Практически ежедневно отмечались кратковременные эпизоды одышки, сухого кашля, провоцируемые физической нагрузкой, еженедельно - ночные эпизоды одышки, купирующиеся приемом эуфиллина. При поступлении жалобы на одышку, кашель, заложенность носа. Состояние средней тяжести. Выраженная экспираторная одышка, частота дыхания 28 в 1 мин. Над легкими перкуторно звук с коробочным оттенком, аускультативно - на фоне ослабленного дыхания рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. Тоны сердца отчетливые, ритм учащен (частота сокращений 92 в 1 мин), АД 85/55 мм рт.ст. По данным спирографии - значительное снижение ЖЕЛ (29%), ОФВ1 (37%). Содержание общего Ig E в сыворотке крови 177 МЕ/мл. В общем анализе крови - легкая эозинофилия (6%). На основании данных анамнеза, объективных данных, лабораторных методов обследования выставлен диагноз «Бронхиальная астма, атоническая, средней тяжести, тяжелое обострение. Сопутствующий диагноз: аллергический персистирующий ринит, обострение». Уровень зидотелина-1 в сыворотке крови составил 0,648 фмоль/мл. Обострение купировано ингаляциями β2-агонистов короткого действия через небулайзер, трехдневным курсом преднизолона в/в. Ребенку назначена базисная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы средними дозами фликсотида (250 мкг/сутки), первые два месяца лечения - в сочетании с β-агонистом пролонгированного действия (форадилом) и инграназальные кортикостероиды (фликсоназе по одной дозе в каждый носовой ход два раза в день). Через три месяца лечения достигнут полный контроль над бронхиальной астмой. Дневных и ночных симптомов заболевания не наблюдалось. Показатели пикфлоуметрии в пределах 80% от должного, суточная вариабельность ПСВ - 10%. Концентрация эндотелина-1 в сыворотке при повторном определении - 0,250 фмоль/мл. В течение года проводилось снижение доз ингаляционных кортикостероидов (в соответствии с рекомендациями GINA 2002, 2006 г.г.) до полной отмены препаратов. Обострений не отмечалось, контроль над бронхиальной астмой сохранялся.
Пример 2
2
Больная Гузель С., 10 лет (история болезни № 30428), наблюдался в Клинике БГМУ с февраля 2006 г. с диагнозом: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести. Из анамнеза известно, что впервые обструктивный синдром развился в возрасте 4,5 лет на фоне острого респираторного заболевания. При повторном эпизоде бронхиальной обструкции в возрасте 5 лет выставлен диагноз «Бронхиальная астма», назначены низкие дозы бекотида. Контроль над симптомами не был достигнут в течение полугода, ребенок переведен на средине дозы фликсотида. Рекомендации по приему препарата не выполнялись, с июня 2005 года базисную терапию не получали. На протяжении последнего года перед поступлением в клинику БГМУ ежедневно отмечались кратковременные эпизоды одышки, купируемой сальбутамолом, 3-4 раза в неделю - ночные эпизоды одышки. При поступлении жалобы на одышку, сухой кашель. Состояние средней тяжести. Выраженная экспираторная одышка, частота дыхания 30 в 1 мин. Над легкими перкуторно звук с коробочным оттенком, аускультативно - па фоне ослабленного дыхания рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. Тоны сердца отчетливые, ритм учащен (частота сокращений 92 в 1 мин), АД 105/70 мм рт.ст. По данным спирографии - умеренное снижение ЖЕЛ (60%), ОФВ1 (53%). Содержание общего Ig E в сыворотке крови 250 МЕ/мл. Высокий титр специфических IgE-антител к антигенам клеща домашней пыли, умеренный - к эпидермальным аллергенам. На основании данных анамнеза, объективных данных, лабораторных методов обследования выставлен диагноз «Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, обострение средней тяжести». Уровень эндотелина-1 в сыворотке крови составил 0,603 фмоль/мл. Обострение купировано ингаляциями β2-агонистов короткого действия через небулайзер. Ребенку назначена базисная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы средними дозами фликсотида (250 мкг/сутки), первые два месяца лечения - в сочетании с β-агонистом пролонгированного действия (форадилом). Через три месяца лечения достигнут полный контроль над бронхиальной астмой. Дневных и ночных симптомов заболевания не наблюдалось. Показатели пикфлоуметрии в пределах 80% от должного, суточная вариабельность ПСВ - 10%. Концентрация эндотелипа-1 в сыворотке при повторном определении - 0,392 фмоль/мл. В течение девяти месяцев проводилось снижение доз ингаляционных кортикостероидов (в соответствии с рекомендациями GINA 2002, 2006 г.г.) до полной отмены препаратов. Обострений не отмечалось, контроль над бронхиальной астмой сохранялся.
Пример 3
2
Больная Екатерина К., 12 лет (история болезни № 38885), наблюдается в Клинике БГМУ с декабря 2006 г. с диагнозом: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести. Из анамнеза известно, что впервые обструктивный синдром развился в возрасте 3 лет на фоне острого респираторного заболевания, выставлен диагноз «Бронхиальная астма», назначены кромоны. На фоне проводимой терапии сохранялись дневные и ночные симптомы 2-3 раза в неделю. С 6 лет ребенку назначены ингаляционные глюкокортикостероиды (бекотид в средних дозах), что способствовало улучшению состояния, в течение трех лет отмечались редкие (2-3 раза в год) эпизоды одышек. В возрасте 10 лет базисная терапия прекращена, что привело к обострению бронхиальной астмы. В последующем ингаляционные глюкокортикостероиды получала нерегулярно. На протяжении двух последних лет ежедневно возникали эпизоды одышки, купируемые беродуалом, ночные симптомы 3-4 раза в неделю. При поступлении жалобы на кратковременные эпизоды одышки, сухой кашель. Состояние средней тяжести. Частота дыхания 20 в 1 мин. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно - на форсированном выдохе необильные рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца отчетливые, частота сокращений 80 в 1 мин, АД 90/60 мм рт.ст. По данным спирографии - легкое снижение ОФВ1 (65%). Содержание общего Ig E в сыворотке крови 2000 МЕ/мл. Умеренный титр специфических IgE-антител к антигенам клеща домашней пыли, высокий - к эпидермальным и пищевым (цитрусовые, молоко) аллергенам. В общем анализе крови - легкая эозинофилия (8%). На основании данных анамнеза, объективных данных, лабораторных методов обследования выставлен диагноз «Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, легкое обострение». Уровень эндотелина-1 в сыворотке крови составил 0,712 фмоль/мл. Обострение купировано ингаляциями β2-агонистов короткого действия через небулайзер. Ребенку назначена базисная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы средними дозами фликсотида (250 мкг/сутки), первые два месяца лечения - в сочетании с β-агонистом пролонгированного действия (форадилом). Через три месяца лечения контроль над бронхиальной астмой не достигнут, сохраняются еженедельные ночные эпизоды одышки и сухого кашля. Показатели пикфлоуметрии в пределах 80% от должного, суточная вариабельность ПСВ - 25%. Концентрация эндотелина-1 в сыворотке при повторном определении - 0,56 фмоль/мл. Суточная доза фликсотида увеличена до 500 мкг. В течение последующих трех месяцев достигнут полный кот роль над бронхиальной астмой.
Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях поликлиники или стационара. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».