СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF CHRONIC HAEMORRHOID

Изобретение относится к медицине, а именно к общей проктологиии, и может быть использовано для лечения хронического геморроя.
Известно медикаментозное лечение острого и обострений хронического геморроя, направленное на устранение отдельных симптомов заболевания. Терапия предусматривает комплексное медикаментозное лечение. Основой консервативной терапии является нормализация функции кишечника и дефекации (растительная клетчатка, обильное питье, препараты для регуляции стула). На этом фоне используются производные флавоноидов (Детралекс), местные средства (противовоспалительные свечи и мази, обезболивающие, сосудотропные препараты) [1, 5, 6].
Недостатком этого лечения является его паллиативность. Эффект отмечается только во время самой терапии и в течение короткого периода после нее. С социально-экономической точки зрения - медикаментозное лечение приводит к потере большого числа рабочих дней и исключает возможность стойкой трудовой реабилитации больных.
Известно хирургическое лечение геморроя: операция Миллигана-Моргана, которая до недавнего времени являлась основным радикальным лечением геморроя в российских клиниках практически без учета стадии процесса [1-4].
Однако при достаточно высоком радикализме это лечение имеет целый ряд существенных недостатков. Длительность госпитализации - от 4 до 8 дней, сроки нетрудоспособности - до 21-28 дней. Больные подвергаются воздействию обезболивающих и наркотических средств, послеоперационному стрессу из-за наличия болевого синдрома (в 100% случаев). Кроме того, при этом лечении наиболее полно представлен спектр ранних и поздних послеоперационных осложнений: кровотечения в результате соскальзывания лигатуры сосудистой ножки узла регистрируются в 1-2% случаев, гнойно-воспалительные осложнения (нагноение послеоперационных ран, парапроктит)  в 2%, рефлекторная задержка мочи  в 5-15%, рубцовый стеноз анального канала -в 1%, анальное недержание - в 2%. [8].
К современному лечению относится трансанальная дезартеризация (ТДЗА) HAL-RAR (лигирование геморроидальных артерий - ректо-анальный ремонт). Оперативное вмешательство выполняется из трансанального доступа и имеет риски развития традиционных послеоперационных осложнений: кровотечение, воспалительные явления в зоне вмешательства, рефлекторная задержка мочеиспускания, нарушение анальной чувствительности [3]. При этом окончательно не решается проблема послеоперационного анального болевого синдрома (АБС) и дискомфорта.
Наиболее близким к предлагаемому является способ эндоваскулярного лечения хронического геморроя [8].
Эндоваскулярная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов - (ЭДЗА ВГУ) включает внутриартериальную деартериолизацию внутренних геморроидальных узлов на уровне основного ствола верхней ректальной артерии, при этом эндоваскулярную окклюзию осуществляют суперселективно введением в область устьев дистальных ветвей верхней ректальной артерии нелизирующихся рентгеноконтрастных эмболов - металлических спиралей, используя для контрастирования сосудов неионные контрастные вещества (омнипак, ультравист).
ЭДЗА ВГУ в силу внутрисосудистого доступа к дистальным ветвям верхней прямокишечной артерии (по Сельдингеру) и отсутствия инвазии в зоне локализации ВГУ полностью исключает вероятность осложнений, наблюдаемых при трансанальных вмешательствах. Хотя, как и любой другой инвазивный способ, не лишен рисков других осложнений, но уже связанных с технологией эндоваскулярного вмешательства.
При проведении эндоваскулярной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов ликвидируют лишь одно звено патогенеза - артериальный приток к геморроидальным узлам, в свою очередь на венозный отток не производится никакого воздействия. В результате этого возможен рецидив заболевания вследствие возобновления кровообращения и нарушения венозного оттока. Также пациенты, страдающие хроническими запорами, более подвержены рецидиву заболевания. Из этого следует, что после проведения дезартеризации внутренних геморроидальных узлов необходимы коррекция венозной гемодинамики и нормализация функции толстой кишки для предотвращения рецидивов заболевания и эпизодов кровотечений.
Задачей предлагаемого способа является максимальное исключение риска развития послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания после проведения ЭДЗА ВГУ.
Поставленную задачу достигают за счет того, что пациент перед и после хирургического вмешательства принимает препараты Детралекс по схеме: за неделю до ЭДЗА ВГУ - 1000 мг/день - 2 таблетки; после ЭДЗА ВГУ в течение 7 дней Детралекс - 2000 мг/день - 4 таблетки и Мукофальк по 1 пакетику 2 раза в день; далее 2 недели только Детралекс - 1000 мг/день - 2 таблетки.
Способ осуществляют следующим образом: пациенты до и после проведения дезартеризации внутренних геморроидальных узлов принимают Детралекс, данный препарат обладает венотонизирующим и ангиопротекторным свойствами, уменьшает венозный застой, снижает проницаемость капилляров и повышает их резистентность. Результаты клинических исследований подтверждают фармакологическую активность препарата в отношении показателей венозной гемодинамики. В 1 таблетке Детралекса содержится 90% - 450 мг микронизированной флавоноидной фракции и флавоноиды в перерасчете на гесперидин 10% - 50 мг.
Схема приема препарата Детралекс:
За 1 неделю до вмешательства - 1000 мг/день - 2 таблетки; в течение 7 дней после ЭДЗА ВГУ - 2000 мг/день - 4 таблетки; далее 2 недели - 1000 мг/день - 2 таблетки.
Также для предотвращения хронических запоров у пациентов после ЭДЗА ВГУ (что является основным фактором рецидива заболевания) назначается Мукофальк, данный препарат за счет гидрофильных волокон из оболочки семян подорожника удерживают жидкость в желудочно-кишечном тракте, что способствует размягчению консистенции стула.
Препарат восстанавливает нормальную функцию кишечника, регулируя его деятельность и облегчая пассаж кишечного содержимого. Затем в течение жизни назначается растительная диета с применением отрубей.
Схема приема препарата Мукофальк в постэмболизационном периоде: по 1 пакетику 2 раза в день в течение 1 недели.
Анализированы результаты лечения 65 пациентов с I-III стадиями хронического геморроя (ХГ). ЭДЗА ВГУ выполнили у 35 - без использования Детралекса (исследуемая группа 1 (ИГ 1), у 30 - с использованием Детралекса (ИГ 2). Клинические результаты оценены в сравнении в течение 7 дней после ДЗА, через 1 месяц (ранний послеоперационный период) и 1 год (отдаленный период) у всех больных. [7].
Исходя из результатов табл. 1 положительное влияние приема Детралекса на отдаленные результаты лечения очевидно.
Предлагаемый способ позволяет:
- дополнить эндоваскулярную дезартеризацию верхней ректальной артерии медикаментозной терапией с целью предотвращения рецидива заболевания;
- воздействовать на венозную гемодинамику геморроидальных узлов в пред- и постэмболизационном периоде для предотвращения эпизодов кровотечения;
- нормализовать эвакуаторную функцию толстой кишки - предотвратить хронические запоры как основной фактор развития и прогрессирования рецидива геморроидальной болезни посредством медикаментозной терапии и растительной диеты.
Коррекция венозного компонента патогенеза - использование МОФФ (Детралекса) позволяет улучшить течение раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты лечения.
Пример.
Больная Т., 47 лет, поступила в отделение колопроктологии Дорожной больницы ст.Красноярск с диагнозом хронический внутренний геморрой II ст., осложненный рецидивирующими кровотечениями. Страдает геморроем 7 лет. В течение последнего года отмечает ухудшение. После акта дефекации наблюдаются выделения крови каплями в небольшом количестве. Причиной заболевания считает хронические запоры до 4-х дней. Однако после проведения ректороманоскопии (RRS) органическая патология толстой кишки была исключена. На фоне курса консервативной терапии акт дефекации нормализован, ректальные кровотечения продолжались. При поступлении состояние больной удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. При локальном осмотре: наружные геморроидальные узлы не определяются. В анальном канале на 3,7 и 11 часах определяются внутренние геморроидальные узлы, увеличенные до 1,0 см в диаметре, безболезненные, эрозированные, контактно кровоточат. Больной показано плановое оперативное лечение, в конкретном случае ЭДЗА ВГУ. В течение 7 дней до вмешательства больная принимала препарат Детралекс 1000 мг/день (2 таблетки). Процедура ЭДЗА ВГУ проведена без особенностей: в дистальные ветви верхней ректальной артерии (ВРА) суперселективно введено 12 металлических спиралей диаметром 0,1-0,3 мм. На контрольной рентгенограмме определяются рентгенконтрасные эмболы в области устьев дистальных ветвей ВРА, отсутствие контрастирования внутренних геморроидальных узлов. Больная выписана на 3-е сутки в удовлетворительном состоянии. В постэмболизационном периоде в течение 7 дней Детралекс по 2000 мг/день - 4 таблетки, далее 2 недели - 1000 мг/день - 2 таблетки. Также назначен Мукофальк по 1 пакетику 2 раза в день в течение 1 недели. При контрольном осмотре через 1 месяц пациентка жалоб не предъявляет, эпизодов кровотечения нет, стул ежедневный на фоне приема Мукофалька и растительной диеты. При эндоскопическом исследование прямой кишки: слизистая бледно-розового цвета, отечности нет, сосудистый рисунок нормальный, склерозированные внутренние геморроидальные узлы размером до 0,5 см, поверхность не эрозирована, контактного кровотечения нет. При мониторинге пациентки в течение 2-х лет после лечения каждые 3 месяца отмечается отсутствие жалоб на кровотечение, отсутствие запоров.
Способ комбинированного лечения хронического геморроя улучшает результаты дезартеризации внутренних геморроидальных узлов посредством своевременной коррекции основных звеньев патогенеза заболевания. Кроме того, при использовании предлагаемого способа отмечается значительное повышение качества жизни прооперированного пациента.
Источники информации
1. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя // Автореф. Дис. … докт. мед. наук. - М., 1999.
2. Кечеруков A.M., Чернов A.M., Тихомиров А.С. 30-летний опыт лечения геморроидальной болезни // Проблемы колопроктологии. - Вып. 16. - М., 1998. - С. 56-59.
3. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1984. - 176 с.
4. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей. - М.: ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, 1994. - 432 с.
5. Godeberge P., Kontou J.F. Atlas of Hemorrhoids // Les Laboratoires Servier. - 1998. - P. 48.
6. Лонго А. Лечение геморроя иссечением слизистой оболочки и выпадающих геморроидальных узлов при помощи аппарата кругового шва: новый метод // Материалы VI Всемирного конгресса по эндоскопической хирургии. - Рим, Италия, 1998. - С. 777-784.
7. 3ахарченко А.А., Галкин Е.В., Винник Ю.С., Кузнецов М.Н., Полевец К.О. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов при геморроидальной болезни: выбор метода - за и против. Нужна ли коррекция венозного компонента патогенеза? // Журнал «Колопроктология» №3_(53)_2015. 35-46.
8. Патент РФ №2268754, A61M 5/00, Бюл. №3, 27.01.2006 г.