СПОСОБ ПИЛОРОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛУДОЧНЫМИ ЯЗВАМИ ТРЕТЬЕГО ТИПА
PYLOROPLASTY PROCEDURE IN PATIENTS WITH TYPE THREE GASTRIC ULCERS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургическому лечению желудочных язв III типа, осложненных кровотечением или перфорацией.
В клинической практике до настоящего времени широко используются классические способы пилоропластик по Гейнеке-Микуличу или Финнею у больных с осложненными язвами желудка III типа (классификация Н.D.Jonson, Johnson H.D. Gastric ulcers, blood groups and acid secretion / H.D.Johnson, A.H.G.Love, N.C.Roders, A.P.Wyatt // Gut. - 1964. - Vol.5. - P.402-411), которые сочетаются с различными вариантами ваготомии.
Недостатком этих способов является значительное разрушение привратника, которое сопровождается выраженным нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка при сочетании с различными видами ваготомии (стволовой, селективной, селективной проксимальной ваготомии). Особенно эти недостатки проявляются при выполнении стволовой или селективной ваготомии.
Применение селективной проксимальной ваготомии с использованием этих видов пилоропластик также приводит к нарушению моторно-эвакуаторной деятельности антрального отдела желудка.
Причина подобных нарушений вызвана тем, что длина разреза двенадцатиперстной кишки и желудка при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу составляет не менее 6,0 см (2,5 см разрез двенадцатиперстной кишки и 3,5 см разрез на желудке) (Cooperman, А.М. Pyloroplasty / А.М.Соореrmаn, S.О.Hoerr // Surg. Clin. North Amer. - 1975. - Vol.55. - P.1019-1024).
При выполнении пилоропластики по Финнею формируется гастродуоденоанастомоз после пересечения привратника, причем длина разреза на желудке и двенадцатиперстной кишке должна быть не менее 5,0 см, что фактически исключает участие антрального отдела желудка в моторной деятельности.
На основании анатомических исследований известно, что длина антрального отдела желудка (antrum pyloricum) составляет в норме не более 7,0 см (Griffith, С.A. Anatomy of the stomach and duodenum / C.A.Griffith, C.Wastell, L.М.Nyhus, P.E.Donahue // Surgery of the Esophagus, Stomach and Small Intestine. - 5th ed. - Boston: Little, Brown and Co, 1995. - P.388-417), причем двигательная иннервация пилорического сфинктера осуществляется в том числе и «гусиной лапкой» переднего нерва Laterje. Таким образом, при выполнении пилоропластики по Гейнеке-Микуличу или Финнею нередко происходит пересечение ветвей «гусиной лапки» нерва Laterje, что сопровождается деинервацией пилорического сфинктера.
Задачей изобретением является сохранение иннервации антрального отдела желудка и моторно-эвакуаторной деятельности желудка.
Поставленная задача решается способом пилоропластики, который включает в себя рассечение желудка в поперечном направлении к его продольной оси двумя вертикальными полуовальными разрезами не более 2 см от привратника и частичное иссечение пилорического сфинктера. Подобная форма разреза позволяет произвести иссечение перфоративной язвы или кровоточащей язвы антрального отдела, располагающейся на задней стенке (частая локализация осложненных язв желудка III типа).
Способ осуществляют следующим образом, после лапаротомии производят поперечное рассечение желудка по отношению к продольной оси по ходу мышечных волокон в антральном отделе на расстоянии не более 2,0 см от привратника с дополнительным иссечением (с последующим сшиванием в вертикальном направлении) стенки желудка полуовальными разрезами с частичным иссечением пилорического сфинктера и с иссечением язвы задней стенки антрального отдела желудка.
Предложенный способ пилоропластики позволяет значительно уменьшить длину разреза, который используется при классических пилоропластиках, сохраняет иннервацию антрального отдела желудка (не повреждаются ветви «гусиной лапки» переднего нерва Latarje) и создает достаточный диаметр пилоропластики (иссечение пилорического сфинктера на протяжении 1,0 см - частичное сохранение функции), что позволяет сохранить иннервацию антрального отдела желудка, создает достаточный послеоперационный просвет кишечной трубки, что не сопровождается нарушением моторно-эвакуаторной деятельности желудка.
Данный способ пилоропластики является достаточно простым, доступен большинству хирургов, сохраняет преимущества проксимальной желудочной ваготомии или ее вариантов и позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка III типа при различных вариантах осложнений (перфорации язвы или кровотечения).
Способ поясняется рис.1, где А, Б, В, Г - этапы операции.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Больной Т.Ф.М., 46 лет, поступил в клинику госпитальной хирургии №2 на базе ГКБ №79 с жалобами на тошноту, рвоту желудочным содержимым с примесью крови, слабость, головокружение. Состояние больного тяжелое. Кожа бледная. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 26, АД 90/50 мм рт.ст.; пульс 118, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Живот не вздут, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий и безболезненный во всех отделах. Печеночная тупость сохранена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При исследовании per rectum - мелена.
В отделении реанимации больному экстренно выполнена ЭФГДС, при которой выявлена язва препилорического отдела желудка по задней стенке до 2 см в диаметре, дно которой выполнено свежим тромбом, из-под которого подтекает свежая кровь (Forest IB). Попытка эндоскопического гемостаза, при котором был снят тромб, без эффекта, отмечено усиление кровотечения. Термокоагуляция, инъекция норадреналина у основания язвы, применение фибринового клея эффекта не имели. Учитывая неэффективность эндоскопического гемостаза, больному экстренно выполнено оперативное вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки. Принимая во внимание низкий риск летального исхода на основании прогноза, предложенного в клинике госпитальной хирургии №2, больному выполнено оперативное вмешательство: лапаротомия, поперечное рассечение желудка по отношению продольной оси по ходу мышечных волокон в антральном отделе на расстоянии не более 2,0 см от привратника с дополнительным иссечениеми (с последующим сшиванием в вертикальном направлении) стенки желудка полуовальными разрезами с частичным иссечением пилорического сфинктера в сочетании с вариантом проксимальной желудочной ваготомии и с иссечением язвы задней стенки антрального отдела желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений. При обследовании больного через год: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет.