Способ восстановительного лечения пациентов с патологией спинного мозга на шейном уровне
METHOD OF RESTORATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH SPINAL CORD PATHOLOGY AT CERVICAL LEVEL

Изобретение относится к медицине, а именно, к восстановительной медицине; может быть использовано для восстановительного лечения больных с патологией спинного мозга на шейном уровне.
Серьезным препятствием к восстановлению постуральных и локомоторных стереотипов у пациентов с патологией спинного мозга на шейном уровне служит нарушение ортостатических реакций, не позволяющее человеку порой не только принять вертикальную позу, но даже сидеть.
Разработаны способы формирования устойчивости вертикальной позы и позы сидя для пациентов с патологией спинного мозга [Способ формирования устойчивости вертикальной позы у пациентов со статодинамическими нарушениями / Н.Г. Коновалова, М.А.Леонтьев, Е.В. Степанова, И.В. Шупенко. - Патент на изобретение №2448645 от 27.04.2012, МПК А61В 5/103, А61В 5/11, публ. Бюл. №12.
На программно-аппаратном комплексе клинического анализа движений «МБН Биомеханика», включающем стабилограф и компьютер, проводят тренировку пациента в вертикальной позе путем перемещения корпуса тела. Пациент, стоя на платформе стабилографа, удерживает вертикальную позу, выполняя двигательные упражнения с открытыми и закрытыми глазами, по 60 секунд каждое: перенос веса тела с пяток на носки и обратно, с одной ноги на другую и обратно, перенос веса тела по кругу в одну, затем в другую сторону, сначала на одну ногу, потом на носки, другую ногу, на пятки, контролируя при этом правильность выполнения упражнений по соответствующим кривым, представленным на мониторе компьютера и отражающим перемещение центра давления (ЦД) по платформе стабилографа в соответствующих плоскостях, стараясь получить на мониторе соответствующую форму кривой (близкую к синусоиде для сагиттальной и фронтальной плоскостей и симметричную относительно нулевой линии на координатной сетке развертки колебаний ЦД; или близкую к окружности - для горизонтальной). При выполнении упражнений с закрытыми глазами пациент старается добиться тех же ощущений в теле, как при выполнении упражнений с открытыми глазами. После каждого упражнения пациент сравнивает на мониторе положение и траекторию движения ЦД при выполнении упражнения с открытыми и закрытыми глазами, вносит коррективы в выполнение упражнений. Курс 10 процедур. Способ позволяет эффективно тренировать устойчивость поддержания вертикальной позы людей со статодинамическими нарушениями, в том числе тяжелыми, с формированием оптимального постурального стереотипа и возможностью оценки эффективности лечения.
Недостатком способа является то, что заниматься могут лишь пациенты со стабильным артериальным давлением в положениях сидя и стоя, и не подверженные ортостатическим коллапсам.
Известен способ формирования устойчивости в позе сидя у пациентов со статодинамическими нарушениями / Н.Г. Коновалова, М.А.Леонтьев, Е.В.Степанова, И.В. Шупенко. - Патент на изобретение №2448670 от 27.04.2012, МПК А61Н 1/00, публ. Бюл. №12. Он заключается в том, что проводят тренировку в позе сидя на аппаратном комплексе клинического анализа движений «МБН Биомеханика», включающем стабилограф и компьютер. Платформу стабилографа устанавливают на уровне сиденья стула. Пациента усаживают на платформу вплотную к ограничительной линии так, чтобы сагиттальная ось тела пациента совпадала с сагиттальной осью платформы, при этом стопы пациента опираются на пол, а руки - на поручни на уровне надплечий. Пациент напрягает аксиальную мускулатуру, удерживает позвоночник прямым, живот - подтянутым, выполняет двигательные задания с открытыми глазами, увеличивая амплитуду движения, сохраняя при этом равновесие и прямое положение позвоночника. Пациент выполняет перенос тела с седалищных бугров на бедра и обратно. При этом контролирует правильность выполнения упражнения по кривой, представленной на мониторе компьютера, отражающей перемещение центра давления по платформе стабилографа в сагиттальной плоскости, стараясь получить на экране монитора кривую, по форме близкую к синусоиде, симметричную относительно нулевой линии на координатной сетке развертки колебаний центра давления в сагиттальной плоскости. Выполняет перенос тела с правых бедра и ягодицы на левые и обратно. При этом контролирует правильность выполнения упражнения по кривой, отражающей перемещение центра давления по платформе стабилографа во фронтальной плоскости, стараясь получить на экране монитора кривую, по форме близкую к синусоиде, симметричную относительно нулевой линии на координатной сетке развертки колебаний центра давления во фронтальной плоскости. Выполняет перенос веса тела по кругу в одну, затем в другую сторону: на правый седалищный бугор, правое бедро, левое бедро, левый седалищный бугор, при этом контролирует правильность выполнения упражнения по кривой, отражающей перемещение центра давления по платформе стабилографа в горизонтальной плоскости, стараясь получить на экране монитора кривую, по форме близкую к окружности в горизонтальной плоскости. Каждое двигательное упражнение пациент выполняет с открытыми и с закрытыми глазами. После выполнения каждого упражнения пациент смотрит на монитор и сравнивает расположение и траекторию движения центра давления при выполнении упражнения с открытыми и с закрытыми глазами, вносит коррективы в выполнение упражнений. Способ позволяет формировать устойчивость в позе сидя у больных со статодинамическими нарушениями.
Недостатком способа является то, что заниматься могут лишь те, кто способен удерживать стабильное артериальное давление в положении сидя и не подвержен ортостатическим коллапсам.
Существует метод гипоксических тренировок для повышения ортостатической устойчивости [Влияние интервальных гипоксических тренировок на показатели гемодинамики при ортостатической нагрузке / Лесова Е.М., Филиппова Е.Б., Голубев В.Н., Дергачёв В.Б. // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015. №3(51). С. 109-113]. Он предусматривает проведение интервальных гипоксических тренировок в виде вдыхания газовой смеси с 10% содержанием кислорода в азоте по 5 минут с 5-минутными перерывами в течение часа. Курс состоит из 10 тренировок, которые проводят через день. Ортостатическую устойчивость оценивают по следующим показателям: ЧСС, минутный и ударный объемы кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление. Регистрируют спектрограмму сердечного ритма с выделением низкочастотного, очень низкочастотного и высокочастотного компонентов. Авторы доказали, что интервальная гипоксическая тренировка снижает ортостатические реакции, обеспечивая ортостатическую стабильность.
Недостаток способа применительно к пациентам с патологией спинного мозга на шейном уровне состоит в том, что низкий функциональный резерв организма не позволяет усиливать гипоксию без риска причинить большой вред здоровью.
Наиболее близким к предлагаемому является способ вертикализации спинальных больных, описанный Макаровой М.Р., Ромашиным О.В. [Вертикализация как фактор ранней реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга / Макарова М.Р., Ромашин О.В. / Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2013. Т. 90. №4. С. 47-52]. Для стабилизации ортостатических реакций авторы используют кресло с высокой опускающейся спинкой, ортостол (стол-вертикализатор), либо вертикализатор «Эриго» с интегрированным роботизированным ортопедическим шаговым устройством, который готовит пациентов к последующим локомоторным тренировкам на другом роботизированном устройстве «Локомат».
Наряду с классическими поворотными столами для вертикализации пациентов в ранней стадии ТБСМ используется вертикализатор «Эриго» («Носота», Swiss) с интегрированным роботизированным ортопедическим шаговым устройством. Подъем на системе «Эриго» начинается с предварительного пассивного движения ногами пациента аналогично движению на стэппере и продолжается в течение всего периода вертикализации. Таким образом, вертикализация проводится в более физиологических условиях: 1) начинается с активизации периферического кровообращения и запуска, насколько это возможно, рефлекторных механизмов регуляции сосудистого тонуса и дыхания; 2) имитация ходьбы способствует восстановлению проприоцептивных отношений в сегментах нижних конечностей при движении в фазе переноса и в фазе опоры на стопу. По мере восстановления произвольной моторики во время тренировки можно регулировать усилия пациента. Ортостатические тренировки на «Эриго» безопасны и могут применяться начиная с отделения реанимации (интенсивной терапии.
Динамическая вертикализация на системе «Эриго» в ранние сроки ТБСМ проводится без резких колебаний АД, с нулевым количеством ортостатических реакций, а стабилизация гемодинамических показателей достигается в среднем через 4-9 дней занятий. Применение данной технологии позволяет восстанавливать двигательную активность у 62% пациентов с неполным моторным перерывом одновременно с восстановлением ортостатической толерантности. Тренировки на системе «Эриго» в промежуточную стадию ТБСМ повышают возможность передвижения со вспомогательными средствами пациентов с неполным моторным перерывом.
Предложены несколько протоколов вертикализации на поворотных столах пациентов с ТБСМ. Однако все предложенные протоколы объединяют следующие методические подходы:
1) вертикализация пациента в остром и раннем периоде ТБСМ проходит на фоне проведения комплексной реабилитации после предварительного обследования и подготовки пациента;
2) проведение первых процедур вертикализации на поворотных столах осуществляется под контролем САД, ДАД, ЧСС, сатурации гемоглобина кислородом и клинических проявлений ортостатической гипотензии;
3) нагрузка на платформу каждой ногой от 5 до 30 кг;
4) интервал повышения угла подъема вертикализатора зависит, в первую очередь, от функциональных особенностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента и носит индивидуальный характер. Наиболее распространенный интервал увеличения вертикальной нагрузки 10-15° в начале тренировки, 15-30° в середине курса лечения, 45-60° к концу курса тренировок. Время пребывания на достигнутом уровне подъема не должно быть менее 3 мин. Сроки адаптации пациента к вертикализации индивидуальны, зависят от уровня травмы, глубины повреждения спинного мозга, сопутствующей патологии; чем выше и тяжелее травма, тем продолжительнее курс тренировки;
5) при появлении симптомов ортостатической гипотензии угол подъема должен быть уменьшен;
6) скорость шага при использовании динамического вертикализатора «Эриго» в острый период ТБСМ, по нашим данным, колеблется в пределах 24-32 шагов в минуту;
7) возврат в горизонтальное положение занимает 2-5 мин., в зависимости от переносимости;
8) продолжительность процедуры вертикализации от 10 мин. в отделении реанимации (интенсивной терапии) до 30 мин. занятий в центре восстановительной медицины и реабилитации;
9) количество занятий в неделю: от ежедневных занятий в отделении реанимации (интенсивной терапии) до 3-5 раз в неделю в центре восстановительной медицины и реабилитации.
Уровень мобилизации считается достигнутым, когда пациент может сидеть с опущенными ногами и вертикальным положением спины в коляске не менее 10 мин, а уровень вертикализации - когда пациент может стоять с опорой на 2 ступни с вертикальным положением спины не менее 10 мин., при удержании САД в пределах 80-90 мм Hg, ДАД - не ниже 50 мм Hg. Эти критерии позволяют увеличить продолжительность пребывания в коляске, обеспечить транспортировку пациента из палаты в отделение восстановительной медицины и реабилитации, проведение процедур вне палаты с минимальным риском развития гемодинамических осложнений.
Способ имеет недостатки:
1. Контроль гемодинамических показателей только на первых процедурах, что, вероятно, достаточно для пациентов с грудным и поясничным уровнем поражения спинного мозга. Пациенты с шейной спинальной травмой нуждаются в контроле гемодинамики на протяжении всего курса тренировок ортостатических реакций на ортостоле.
2. Содержит подробное описание режимов работы на роботизированной установке «Эриго», которые предусматривают наряду с вертикализацией пассивные движения нижними конечностями, что оказывает дополнительное влияние на регуляцию кровообращения, в частности, на венозный возврат, поэтому они не пригодны для руководства при работе на поворотном столе без роботизированных устройств.
3. Не содержит рекомендаций по числу опусканий и подъемов ортостола в течение тренировки.
4. Предусматривает увеличение угла наклона стола от тренировки к тренировке, но не предусматривает изменение угла наклона в течение одной тренировки с учетом состояния пациента.
5. Не предусматривает использование положения пациента на ортостоле для формирования активных произвольных движений и восстановления схемы тела.
6. Ориентирован на использование роботизированных устройств, которые отсутствуют в большинстве центров восстановительного лечения.
Назначение изобретения - повышение качества жизни пациентов с патологией спинного мозга на шейном уровне путем создания способа восстановительного лечения, направленного на формирование ортостатической устойчивости, схемы тела и активных произвольных движений.
Назначение достигается способом восстановительного лечения пациентов с патологией спинного мозга на шейном уровне, включающим вертикализацию пациента на поворотном ортостоле под контролем гемодинамических показателей АД и ЧСС.
Угол подъема ортостола изменяют несколько раз в течение занятия, включающего пять подходов; вертикализацию сочетают с выполнением физических и дыхательных упражнений, формированием неспецифической чувствительности, для чего выполняют следующие действия.
Первый подход:
- пациента перекладывают с каталки на ортостол, расположенный горизонтально и фиксируют, измеряют ЧСС и АД;
- поднимают ортостол на угол 30°, измеряют ЧСС и АД, удерживают в этом положении в течение 1 минуты;
- возвращают ортостол в горизонтальное положение, измеряют ЧСС и АД, удерживают в этом положении в течение 1 минуты.
Второй подход:
- поднимают ортостол на угол 45°, измеряют ЧСС и АД, удерживают в этом положении в течение 3 минут. Пациент выполняет первые три физических упражнения для рук и упражнения, формирующие неспецифическую чувствительность рук;
- возвращают ортостол в горизонтальное положение, измеряют ЧСС и АД, удерживают в горизонтальном положении в течение 1 минуты.
Третий поход:
- поднимают ортостол на угол 60°, измеряют ЧСС и АД, удерживают в этом положении в течение 5 минут. Пациент выполняет физические упражнения для рук с шаром, дыхательные упражнения и упражнения, формирующие неспецифическую чувствительность кистей и пальцев рук;
- возвращают ортостол в горизонтальное положение, измеряют ЧСС и АД, удерживают в горизонтальном положении в течение 1 минуты.
Четвертый и пятый подходы выполняют аналогично третьему с удержанием ортостола в поднятом на угол 60° положении в течение 8 минут; пациент выполняет физические упражнения для ног, дыхательные упражнения и упражнения, формирующие неспецифическую чувствительность ног и стоп.
Если при вертикализации у пациента произошло ухудшение самочувствия и/или показатели ЧСС и АД изменились более чем на 20% от исходного значения, ортостол переводят в горизонтальное положение и удерживают в таком положении до нормализации самочувствия, возвращения ЧСС и АД к исходным величинам, после чего продолжают вертикализацию, начиная с того уровня подъема, который не вызвал у пациента ухудшения.
При каждом подходе выполняют от 1 до 6 упражнений, общая продолжительность занятия - 30 мин, курс - 10 занятий.
Вертикализацию сочетают с выполнением следующих упражнений.
Упражнения для рук из исходного положения (ИП) лежа на спине на ортостоле, руки вдоль тела:
- потянуться кончиками пальцев к полу, расслабиться;
- потянуться кончиками пальцев к полу, сохраняя растяжение, развернуть руки ладонями вперед, ладонями к ортостолу, вернуться в ИП, расслабиться;
- потянуться кончиками пальцев к полу, сохраняя растяжение, развернуть одну руку ладонью вперед, другую - к ортостолу, вернуться в ИП, расслабиться, повторить, поменяв руки;
- поднять руки в стороны до горизонтали, потянуться к стенам комнаты, вернуться в ИП, расслабиться.
Упражнения для рук из ИП лежа на спине на ортостоле в руках надувной шар:
- поднять руки до горизонтали, потянуться руками вперед, вернуться в ИП, расслабиться;
- поднять руки до горизонтали, удерживая шар, потянуться руками вперед, вправо, влево, вверх, вниз, описать руками круг по часовой стрелке, против часовой стрелки, вернуться в ИП, расслабиться.
Дыхательные упражнения из ИП лежа на спине на ортостоле, руки вдоль тела:
- на медленном выдохе втянуть живот, начиная от лонного сочленения и подвздошных костей, напрягая прямые и косые мышцы, с медленным вдохом расслабить мышцы брюшного пресса. На двух первых занятиях специалист помогает пациенту, обозначая положение лонного сочленения и передних верхних остей тазовой кости путем надавливания на них;
- выдыхая через сложенные трубочкой губы, втянуть живот, начиная от лонного сочленения и подвздошных костей, напрягая прямые и косые мышцы, с медленным вдохом расслабить мышцы брюшного пресса.
Движения ногами из ИП лежа на спине на ортостоле, руки вдоль тела:
- повернув голову вправо, ослабить в колене правую ногу, не отрывая стопы от подножки ортостола, вернуться в исходное положение, повторить с левой ногой, повернув голову влево;
- ослабить в колене правую ногу, не отрывая стопы от подножки ортостола, одновременно потянуться левым плечевым суставом к правому колену, вернуться в исходное положение; повторить, поменяв конечности;
- ослабить в колене правую ногу, не отрывая стопы от подножки ортостола, вернуться в исходное положение; повторить с левой ногой;
- ослабить в колене правую ногу, не отрывая стопы от подножки ортостола, одновременно согнуть левую руку, потянуться левой кистью к правому колену, вернуться в исходное положение; повторить, поменяв конечности.
Тренировка неспецифической чувствительности:
- специалист поочередно постукивает по кончикам пальцев правой и левой кистей пациента; пациент определяет сторону нанесения раздражений; специалист - уменьшает силу стимула, постепенно доводя ее до порога различения пациентом;
- специалист поочередно сгибает и разгибает пальцы правой кисти пациента; пациент определяет направление движения; специалист постепенно уменьшает объем движений, доводя его до порога различения пациентом;
- специалист поочередно постукивает по кончикам первого и пятого пальцев правой кисти пациента; пациент определяет палец, по которому наносят удар; специалист постепенно уменьшает силу стимула, доводя ее до порога различения пациентом;
- специалист выполняет перкуссию тыла правой и левой стоп в области предплюсны; пациент определяет сторону нанесения раздражений; специалист уменьшает силу стимула, постепенно доводя ее до порога различения пациентом;
- специалист выполняет давление на область правой и левой подколенной ямки; пациент определяет сторону нанесения раздражений и, разгибая ногу в коленном суставе, надавливает на руку специалиста в ответ;
- специалист надавливает в случайном порядке на правый и левый надколенник; пациент определяет сторону нанесения раздражений и убирает область надколенника из-под давления, разгибая ногу в коленном суставе.
Новизна изобретения:
Способ может быть использован у пациентов с ортостатической неустойчивостью в раннем, промежуточном и позднем периодах заболевания
1. Позволяет сформировать ортостатические реакции за счет изменения угла подъема ортостола несколько раз в течение одного занятия, что ускоряет развитие ортостатических реакций.
2. Увеличено количество контрольных измерений гемодинамических показателей, так как пациенты с шейной спинальной травмой нуждаются в контроле на протяжении всего курса тренировок ортостатических реакций на ортостоле.
3. Движения нижними конечностями осваивают в условиях замкнутой биокинематической цепи с различными вариантами проприоцептивного облегчения (поворот головы, движение контрлатерального плечевого сустава, руки).
4. Создает условия для формирования ротационных движений верхними конечностями в условиях гравитационной разгрузки.
5. Позволяет сочетать формирование произвольных движений конечностями с восстановлением неспецифической чувствительности в условиях, когда оба процесса потенцируют друг друга.
6. Активные движения конечностями положительно влияют на кровообращение, стимулируя венозный возврат, что помогает формированию ортостатических реакций.
7. Вертикализация сочетается с формированием неспецифической чувствительности кистей и пальцев рук, ног и стоп, что позволяет пациенту научиться выполнять простые движения и служит основой для формирования шаговых реакций в дальнейшем.
8. Вертикализация сочетается с выполнением дыхательных упражнений, направленных на создание отрицательного давления в нижних отделах грудной полости вследствие присасывающего действия диафрагмы и увеличение венозного возврата к сердцу.
9. Разработан специальный комплекс динамических и дыхательных упражнений.
Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат: сформировать ортостатические реакции у пациентов с патологией спинного мозга на шейном уровне одновременно с формированием активных произвольных движений конечностями и восстановлением неспецифической чувствительности.
Это повышает эффективность лечения пациентов с патологией спинного мозга на шейном уровне: позволяет сформировать ортостатические реакции, неспецифическую чувствительность частей тела, расположенных ниже уровня поражения спинного мозга, научиться выполнять простые движения ногами и руками. Сформированные движения поочередного сгибания нижних конечностей далее служат основой для формирования шаговых реакций, ходьбы; а движения рук открывают перспективу самостоятельного приема пищи и питья, что расширяет независимость пациентов.
Основной фактор воздействия - ортостатическая нагрузка - выбран в силу того, что нарушение ортостатических реакций служит серьезным препятствием к восстановлению постуральных стереотипов, не позволяет пациенту с патологией спинного мозга на шейном уровне порой не только принять вертикальную позу, но даже сидеть.
В норме при смене положения с горизонтального на вертикальное в организме происходят следующие изменения гемодинамики:
повышение тонуса емкостных сосудов;
увеличение ЧСС;
повышение тонуса системных резистивных сосудов, направленное на поддержание постоянства давления в аорте;
снижение тонуса мозговых артерий.
1
У пациентов с повреждением спинного мозга на шейном уровне этот механизм часто не работает вследствие явного преобладания парасимпатических влияний на сосудистый тонус, реализуемых через Х-ю пару черепных нервов, которые не повреждаются при травме. Симпатические же влияния, наоборот, страдают вследствие повреждения трактов, идущих к симпатическим преганглионарным нейронам, расположенным в боковых рогах спинного мозга, начиная с Th сегмента.
У здорового человека задержке крови в сосудах нижних конечностей при стоянии и локомоциях препятствует сокращение мышц нижних конечностей, тазового пояса и брюшного пресса. В результате диаметр вен уменьшается. У рассматриваемого контингента этот механизм не работает вследствие гипотонии и отсутствия активного сокращения мышц нижних конечностей, брюшного пресса и тазового пояса.
Определенный вклад в поддержание венозного возврата к сердцу вносит создание отрицательного давления в грудной полости в момент ее расширения на вдохе вследствие работы межреберных мышц и диафрагмы. Положение лежа формирует специфический дыхательный стереотип, когда вентилируются, главным образом, передне-верхние отделы легких, при этом влияние присасывающего действия движений грудной клетки и диафрагмы на венозный возврат минимально.
Тренировки на ортостоле восстанавливают ортостатические реакции. Если в процессе этих тренировок пациентам предлагают выполнять статические и динамические дыхательные упражнения, обучают их чувствовать свое тело, восстанавливают опорную функцию нижних конечностей, шаговый стереотип, формируют активные произвольные движения в суставах верхних конечностей, такие занятия готовят пациентов к расширению двигательного режима и успешной социально-бытовой адаптации.
Все изложенное объясняет формирование ортостатических реакций, улучшение постуральной регуляции в положениях сидя и стоя, улучшение функции внешнего дыхания, восстановление активных произвольных движений конечностями, формирование неспецифической чувствительности у пациентов в результате предложенной методики занятий на ортостоле.
Обследовано 40 пациентов в раннем и промежуточном восстановительном периоде ТБСМ с шейным уровнем повреждения. Все обследованные поступили на курс восстановительного лечения. Ни у кого из них не были сформированы ортостатические реакции, что не позволяло проводить физиотерапевтические процедуры и занятия лечебной гимнастикой в исходных положениях сидя, стоя, стоя на коленях. Транспортировка пациентов была возможна только в положении лежа на каталке.
На момент поступления все обследованные имели грубые верхний вялый, нижний спастический парапарезы до плегии в кистях и стопах. Тонус мышц верхних конечностей, корсета - низкий. Физиологические изгибы позвоночника сглажены, живот выступает вследствие гипотонии мышц брюшного пресса. Никто из пациентов не чувствовал своих кистей, стоп, коленных суставов. Они не могли сказать, к какой из конечностей прикасается врач, определить направление движения в суставах.
Пациенты пониженного питания, САД и ДАД пониженное, дыхание верхушечное.
Таким образом, у пациентов не были сформированы ортостатические реакции, неспецифическая чувствительность, отсутствовали активные движения в суставах конечностей.
Все пациенты получили курс вертикализации из 10 занятий на ортостоле по описанному способу.
В течение курса лечения у пациентов были сформированы ортостатические реакции, что позволило им передвигаться в кресле-коляске, заниматься лечебной гимнастикой в исходных положениях: сидя, стоя на коленях, стоя в коленоупоре с фиксацией голеностопных суставов и тазового пояса. Кроме того, у них восстановлена неспецифическая чувствительность - пациенты смогли определять, как распределяется нагрузка между стопами, между носками и пятками при стоянии, менять распределение нагрузки, что важно для дальнейшего расширения двигательных возможностей в положении стоя.
Появление неспецифической чувствительности в области кистей позволило им легче понимать направление движения пальцев и управлять этими движениями, что очень важно и довольно сложно, если учесть обилие степеней свободы кончиков пальцев относительно позвоночника, а также, дало возможность выполнять движения мышцами антагонистами, например, сгибать пальцы за счет разгибания в лучезапястном суставе.
Таким образом, у пациентов были сформированы ортостатические реакции, неспецифическая чувствительность и активные произвольные движения в суставах конечностей, что позволило им существенно расширить двигательный режим, приступить к двигательной реабилитации в положениях сидя, стоя на коленях и стоя, начать самостоятельно есть и пить.
Из изложенного можно сделать вывод о том, что предложенный способ позволяет сформировать ортостатические реакции пациентов с патологией спинного мозга на шейном уровне, повысить качество их жизни.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Пациент находится в положении на спине и фиксирован к горизонтально расположенному ортостолу. Способ восстановительного лечения включает вертикализацию, при которой угол подъема ортостола изменяют несколько раз в течение занятия. Каждое занятие включает пять подходов, курс 10 занятий. Вертикализацию сочетают с выполнением физических и дыхательных упражнений, формированием неспецифической чувствительности, для чего выполняют следующие действия. Выполнение вертикализации сопровождается измерением ЧСС и АД перед вертикализацией, после подъема ортостола и его опускания. Занятие проходит в несколько подходов и включает выполнение следующих действий:
1. Первый подход.
Пациента перекладывают с каталки на ортостол и фиксируют.
1.1. Измеряют ЧСС и АД.
1.2. Поднимают ортостол на угол 30°. Измеряют ЧСС и АД.
1.3. Удерживают в этом положении в течение 1 минуты.
1.4. Возвращают ортостол в горизонтальное положение. Измеряют ЧСС и АД.
1.5. Удерживают пациента в горизонтальном положении в течение 1 минуты.
2. Второй подход.
2.1. Поднимают ортостол на угол 45°. Измеряют ЧСС и АД.
2.2. Удерживают в этом положении в течение 3 минут.
2.3. Пациент выполняет физические упражнения - первые три упражнения для рук, формируют неспецифическую чувствительность рук.
2.4. Возвращают ортостол в горизонтальное положение. Измеряют ЧСС и АД.
2.5. Удерживают пациента в горизонтальном положении в течение 1 минуты.
3. Третий поход.
3.1. Поднимают ортостол на угол 60°. Измеряют ЧСС и АД.
3.2. Удерживают в этом положении в течение 5 минут.
3.3. Пациенту выполняет физические упражнения для рук с шаром, дыхательные упражнения, формируют неспецифическую чувствительность кистей и пальцев рук.
3.4. Возвращают ортостол в горизонтальное положение. Измеряют ЧСС и АД.
3.5. Удерживают пациента в горизонтальном положении в течение 1 минуты.
Четвертый, пятый подходы выполняют аналогично третьему с удержанием ортостола в поднятом на 60° положении в течение 8 минут. Пациент выполняет упражнения для ног, дыхательные упражнения, формируют неспецифическую чувствительность ног и стоп. Если при вертикализации у пациента произошло ухудшение самочувствия и/или показатели ЧСС и АД изменились более чем на 20% от исходного значения, ортостол переводят в горизонтальное положение и удерживают в таком положении до нормализации самочувствия, возвращения ЧСС и АД к исходным величинам, после чего продолжают вертикализацию, начиная с того уровня подъема, который не вызвал у пациента ухудшения состояния.
При каждом подходе выполняют от 1 до 6 упражнений.
Общая продолжительность занятия - 30 мин, курс 10 занятий.
Если пациент легко переносит изменение положения тела: не предъявляет жалоб, изменение гемодинамических показателей не превышает 20%, вертикализацию сочетают с выполнением следующих упражнений.
Упражнения для рук. Исходное положение (ИП) лежа на спине на ортостоле, руки вдоль тела.
1. Потянуться кончиками пальцев к полу. Расслабиться.
2. Потянуться кончиками пальцев к полу, сохраняя растяжение, развернуть руки ладонями вперед, ладонями к ортостолу, вернуться в ИП. Расслабиться
3. Потянуться кончиками пальцев к полу, сохраняя растяжение, развернуть одну руку ладонью вперед, другую - к ортостолу, вернуться в ИП. Расслабиться. Повторить, поменяв руки.
4. Поднять руки в стороны до горизонтали, потянуться к стенам комнаты. Вернуться в ИП. Расслабиться.
Упражнения для рук. ИП лежа на спине на ортостоле, в руках надувной шар.
5. Поднять руки до горизонтали, потянуться руками вперед, вернуться в ИП. Расслабиться.
6. Поднять руки до горизонтали, удерживая шар, потянуться руками вперед, вправо, влево, вверх, вниз, описать руками круг по часовой стрелке, против часовой стрелки. Вернуться в ИП. Расслабиться.
Дыхательные упражнения из ИП лежа на спине на ортостоле, руки вдоль тела.
7. На медленном выдохе втянуть живот, начиная от лонного сочленения и подвздошных костей, напрягая прямые и косые мышцы. С медленным вдохом расслабить мышцы брюшного пресса. На двух первых занятиях специалист помогает пациенту, обозначая положение лонного сочленения и передних верхних остей тазовой кости путем надавливания на них.
8. Выдыхая через сложенные трубочкой губы, втянуть живот, начиная от лонного сочленения и подвздошных костей, напрягая прямые и косые мышцы. С медленным вдохом расслабить мышцы брюшного пресса.
Упражнения для ног из ИП лежа на спине на ортостоле, руки вдоль тела.
9. Повернув голову вправо, ослабить в колене правую ногу, не отрывая стопы от подножки ортостола. Вернуться в исходное положение. Повторить с левой ногой, повернув голову влево.
10. Ослабить в колене правую ногу, не отрывая стопы от подножки ортостола, одновременно потянуться левым плечевым суставом к правому колену. Вернуться в исходное положение. Повторить, поменяв конечности.
11. Ослабить в колене правую ногу, не отрывая стопы от подножки ортостола. Вернуться в исходное положение. Повторить с левой ногой.
12. Ослабить в колене правую ногу, не отрывая стопы от подножки ортостола, одновременно согнуть левую руку, потянуться левой кистью к правому колену. Вернуться в исходное положение. Повторить, поменяв конечности.
Тренировка неспецифической чувствительности.
13. Специалист поочередно постукивает по кончикам пальцев правой и левой кистей пациента. Задача пациента - определить сторону нанесения раздражений. Задача специалиста - уменьшать силу стимула, постепенно доводя ее до порога различения пациентом.
14. Специалист поочередно сгибает и разгибает пальцы правой кисти пациента. Задача пациента - определить направление движения. Задача специалиста - постепенно уменьшать объем движений, доводя его до порога различения пациентом.
15. Специалист поочередно постукивает по кончикам первого и пятого пальцев правой кисти пациента. Задача пациента - определить палец, по которому наносят удары. Задача специалиста - постепенно уменьшать силу стимула, доводя ее до порога различения пациентом.
16. Перкуссия тыла правой и левой стоп в области предплюсны. Задача пациента - определить сторону нанесения раздражений. Задача специалиста - уменьшать силу стимула, постепенно доводя ее до порога различения пациентом.
17. Легкое давление на область правой и левой подколенной ямки. Задача пациента - определить сторону нанесения раздражений и, разгибая ногу в коленном суставе, надавить на руку специалиста в ответ.
18. Специалист надавливает в случайном порядке на правый и левый надколенник. Задача пациента - определить сторону нанесения раздражений и убрать область надколенника из-под давления, разгибая ногу в коленном суставе.
5
6
5
Пример 1. Пациент Ж-ов Д. Е., 23 года. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга вследствие перелома C-С позвонков. Ранний восстановительный период (травма в 2019 г.). Синдром полного нарушения проводимости по спинному мозгу с С сегмента. Тип А. Верхний вяло-спастический парапарез, нижняя вяло-спастическая параплегия.
Пациент нормостеник, артериальное давление 90/65 мм Hg, пульс 95 уд. в мин. Дыхание поверхностное, через трахеостомическую трубку. Пациент полностью зависит от посторонней помощи, перемещается только на каталке.
Сила мышц по шкале Lovett в верхних конечностях, в проксимальных отделах - 2-3 балла, в дистальных - 1-2 балла; в нижних конечностях - 0 баллов. Неспецифическая чувствительность отсутствует. По уровням компенсации двигательных функций: локомоторный и мануальный балл - 0 баллов. Спастика по Ашфорт в верхних конечностях - 1 балл, в нижних конечностях - 3 балла. Боль в правом плечевом суставе по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) - 4 балла. Чувствительности в руках ниже плечевых суставов, в ногах и туловище нет.
Пациент получил 10 занятий на ортостоле по описанному способу. На первом занятии было выполнено 5 подходов. При первом подходе первого занятия в горизонтальном положении АД 90/65 мм Hg, пульс 95 уд. в мин. После подъема ортостола на 30° - АД 80/60 мм Hg, пульс 100 уд. в мин. Жалоб не предъявляет. Через минуту пациента вернули в горизонтальное положение. При втором подходе при подъеме ортостола на 45° на первой минуте - АД 80/60 мм Hg, ЧСС 106 уд. в мин. Через 2,5 минуты появились вегетативные реакции: бледность кожных покровов, потливость, шум в ушах. Ортостол перевели в горизонтальное положение. Вегетативные реакции прошли в течение 1 минуты, гемодинамические показатели вернулись к начальным значениям. Занятие продолжили при третьем подходе с угла подъема ортостола на 30°, которое пациент перенес хорошо, смог выполнить 1, 2, 3-е упражнения для рук и задание на определение неспецифической чувствительности - различение правой и левой кистей. При четвертом подходе подъем составил 45°. Пациент провел в этом положении 5 минут, выполнил дыхательные упражнения 7 и 8. Пятый подход при подъеме ортостола на 60° пациент перенес хорошо, в течение 8 минут выполнял упражнения для ног 9, 10, 11 и определял, какую ногу перкутируют. Во время 3, 4 и 5 подходов проявлений вегетативных реакций, аналогичных тем, что были при втором подходе, не наблюдали. АД не опускалось ниже 80/60 мм Hg, пульс 106 уд. в мин., ЧСС не превышала 115 уд. в мин.
Второе занятие проходило согласно описанному в формуле, с выполнением всех подъемов ортостола и упражнений, количество повторов для рук и ног - по два, дыхательных - по одному.
На третьем занятии во время четвертого подхода при подъеме ортостола на 60° на пятой минуте был эпизод резкого скачка артериального давления до 130/ 80 мм Hg с вегетативной реакцией в виде потливости и шума в ушах. После перевода ортостола в горизонтальное положение в течение 5 минут все показатели восстановились до исходных цифр. Пятый подход провели с подъемом ортостола на угол 45°, удержание в этом положении составило 8 минут. Число повторов упражнений во время этого подъема уменьшили с 3 до 2. Этот подход пациент перенес хорошо.
На последующих занятиях систолическое давление было в пределах 85-100 мм Hg, диастолическое - 55-60 мм Hg, ЧСС не превышало 115 в мин., сохранялись вегетативные реакции в виде бледности кожных покровов, потливости, шума в ушах.
После курса занятий тонус мышц верхних конечностей, плечевого пояса стал выше. Верхние порции трапециевидных мышц расслабились, надплечья опустились, плечевые суставы несколько сместились назад. Уменьшилась боль в правом плечевом суставе. Пациенту удалили трахеостому, он может сидеть на кровати, опустив ноги, с опорой на спину и руки в течение 30 мин. Сила мышц верхних конечностей возросла в разной степени: в проксимальных отделах достигла 3 баллов, в дистальных - 2 баллов. Сформировалась неспецифическая чувствительность: может различать конечности и определяет сегмент перкуссии, дифференцирует пятку и пальцы на стопах, пальцы и основание ладони, первый и пятый пальцы на кистях.
По уровням компенсации двигательных функций: локомоторный балл: функция сидения увеличилась с 0 до 1 балла; мануальный балл вырос с 0 до 2. Боль в правом плечевом суставе уменьшилась в 2 раза и составила 2 балла по ВАШ.
Таким образом, в результате курса занятий на ортостоле у пациента удалось сформировать ортостатическую устойчивость, неспецифическую чувствительность и активные движения конечностями. У него улучшилась функция внешнего дыхания, что позволило удалить трахеостомическую трубку. Пациент смог самостоятельно сидеть в кровати, спустив ноги. Он готовится к тому, чтобы пересесть на кресло-коляску.
7
8
Пример 2. Пациентка Д-на Л.С., 34 года. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга вследствие перелома С позвонка. Ранний восстановительный период (травма в 2019 г.). Синдром частичного нарушения проводимости по спинному мозгу с С сегмента. Тип В. Верхний вяло-спастический парапарез, нижняя спастическая параплегия.
Пациентка астенической конституции, пониженного питания, артериальное давление 80/50 мм Hg, ЧСС 75 уд. в мин. Дыхание поверхностное, через трахеостомическую трубку. Пациентка полностью зависит от посторонней помощи, передвигается в положении лежа на каталке.
Сила различных групп мышц верхних конечностей - 1-3 балла по шкале Lovett, в частности, сила мышц сгибателей локтевого сустава составляла 3 балла, плечевых суставов, разгибателей локтевых, сгибателей лучезапястных - 1 балл, а сила разгибателей лучезапястных суставов - 2 балла.
По уровням компенсации двигательных функций: локомоторный и мануальный баллы - 0. Спастика по шкале Ашфорт в верхних конечностях - 1 балл, в нижних конечностях - 3 балла. Боль в право плечевом суставе и в левой кисти по ВАШ 5 баллов. Чувствительности в кистях, туловище, нижних конечностях нет.
Пациентка получила 10 занятий на ортостоле по описанному способу. Каждое занятие включало 5 подходов. На первом занятии пациентку переложили с каталки на ортостол и зафиксировали, АД - 80/50 мм Hg, ЧСС 75 уд. в мин. Подняли ортостол на угол 30°, АД - 60/40 мм Hg, ЧСС 88 уд. в мин. В этом положении пациентка пребывала в течение 1 минуты. Выполнила 1-3 упражнения для рук, формировала неспецифическую чувствительность рук. После этого ортостол перевели в горизонтальное положение. В течение 1 минуты пациентка отдыхала. ЧСС и АД вернулись к начальным величинам. Во второй подход ортостол подняли на 45°. АД опустилось до 60/40 мм Hg, ЧСС 86 уд. в мин. В этом положении пациентка пребывала в течение 3-х минут, выполнила 1-6 упражнения для рук и формировала неспецифическую чувствительность рук. Ортостол перевели в горизонтальное положение, в течение минуты пациентка отдыхала. Гемодинамические показатели вернулись к исходным величинам. В третий поход ортостол подняли на 60° и удерживали в этом положении в течение 5 минут. Реакция ЧСС и АД была такая же, как и при втором подходе. Пациентка выполнила 7 и 8 дыхательные упражнения по 2 раза каждое и 9-ое упражнение для ног по 2 раза на каждую ногу, формировала неспецифическую чувствительность ног. Затем ортостол перевели в горизонтальное положение, пациентка отдыхала в течение 1 минуты. Гемодинамические показатели вернулись к исходным величинам. Четвертый и пятый подходы ортостол понимали до 60°, удерживая в этом положении в течение 8 минут. Пациентка выполняла дыхательные упражнения 7 и 8 по два раза каждое и 9-12 упражнения для ног, формировала неспецифическую чувствительность ног.
Во время проведения занятий пациентка не предъявляла жалоб на слабость, вегетативные реакции: бледность кожных покровов, потливость сохранялись на протяжении всех занятий, постепенно уменьшаясь от значительных на первых занятиях до едва заметных на двух последних. На втором, третьем и четвертом занятиях вегетативные реакции дополнительно проявлялись шумом в ушах. Перечисленные вегетативные проявления не помешали проведению занятий и не служили причиной для сокращения времени вертикализации.
В результате курса занятий пациентка освоила удержание позы сидя с опорой на спину или верхние конечности, стала самостоятельно, без внешней фиксации, сидеть в кресле-коляске, но пересаживается при помощи ухаживающих. Она научилась самостоятельно передвигаться на кресле-коляске по ровной поверхности на расстояние до 30 метров. Сила мышц плечевого сустава, разгибателей локтевого сустава возросла до 2 баллов. Сформировалась неспецифическая чувствительность: может различать конечности, определяет сегмент перкуссии, дифференцирует пятку и пальцы на стопах, пальцы и основание ладони, первый и пятый пальцы на кистях, определяет направление движения в коленных суставах.
Артериальное давление и пульс остались на тех же цифрах, что и до курса лечения. Удалили трахеостому, пациентка отметила, что ей стало легче дышать.
Таким образом, в результате курса занятий на ортостоле у пациентки удалось сформировать ортостатическую устойчивость, неспецифическую чувствительность и расширить спектр и увеличить силу активных движений конечностями. У нее улучшилась функция внешнего дыхания, что позволило удалить трахеостомическую трубку. Пациентка смогла самостоятельно сидеть и передвигаться на кресле-коляске.
Предлагаемый способ в течение пяти лет используется в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации для формирования ортостатических реакций, неспецифической чувствительности, движений конечностями и улучшения функции внешнего дыхания у пациентов с патологией позвоночника и спинного мозга на шейном уровне.