Способ фиксации рецессированной прямой мышцы глаза
FIXATION METHOD OF RECESSED RECTUS MUSCLE OF EYE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при проведении хирургических операций на глазном яблоке с целью исправления косоглазия.
Известен способ фиксации глазных мышц к склере (Руководство по глазной хирургии / М.Л. Краснов, B.C. Беляев и др.- М.: Медицина, 1988. - С. 439, рис. 230). По данному способу фиксация глазных мышц к склере проводится путем наложения узловых швов на рецессированную прямую мышцу и склеру в предварительно отмеренных и маркированных участках, в которых атравматической иглой с нитью, через поверхностные слои склеры проводят два синтетических шва параллельно экватору глаза, нити швов завязывают тремя узлами и отсекают у самого узла. Метод обеспечивает эффективную фиксацию мышц к глазному яблоку, однако не исключает риска прорезывания швов и соскальзывания мышцы, а также перфорации склеры у детей раннего возраста и при ряде патологических состояний, сопровождающихся наличием тонких склер (синдром «голубых склер», врожденная глаукома, склеральная миопическая стафилома, состояние после теносклеропластики).
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ наложения фиксирующего возвратного шва при рецессии прямых мышц глаза, включающий прошивание склеры двумя неглубокими стежками в месте рецессии мышцы параллельно лимбу и одним глубоким стежком с той же нитью в месте ее исходного крепления, прошивая при этом только склеру либо сухожильную культю, с последующим последовательным завязыванием над стежком двух прямых, одного обратного и прямого узлов (Хирургия косоглазия / под ред. Джона Д. Ферриса, Питера И. Дж. Дейвиса; пер с англ.; под науч. ред. С.Э. Аветисова, В.П. Еричева. - М: Логосфера, 2014. - С. 32-35, рис. 3.3.). Недостатком способа является то, что наложение склеральных стежков по краям рецессированной мышцы в области ее нового прикрепления, не сопровождается завязыванием узлов на склере, при этом рецессированную мышцу предварительно прошивают с использованием только одной нити, а узлы завязывают только над последним склеральным стежком в месте ее исходного крепления, без наложения каких-либо дополнительных узловых швов. Это позволяет мышце в послеоперационном периоде свободно смещаться вдоль нити и создает риск ее нестабильного прикрепления к склере, что в свою очередь может привести к транспозиции. В случаях большой рецессии или тонкой склеры, риска провисания и транспозиции мышцы такая фиксация является менее надежной из-за угрозы отрыва от места миопексии.
Задачей изобретения является разработка способа фиксации рецессированных прямых мышц к склере, позволяющего получать стабильный клинический эффект и минимизировать риск транспозиции, провисания, отрыва от места миопексии, ускользания и полной утери мышцы с развитием вторичного косоглазия.
Техническим результатом предложенного способа является получение надежной миопексии рецессированной мышцы при хирургическом исправлении косоглазия.
Технический результат достигается тем, что в способе фиксации рецессированной прямой мышцы глаза, включающем выделение мышцы, прошивание мышечного сухожилия, его отсечение и фиксацию мышцы к склере с рецессией, сначала миопексию выполняют двумя петлевыми стежками по краям мышечного сухожилия к склере с помощью двух игл с нитями, предварительно наложенными на мышечное сухожилие при его прошивании, с завязыванием двойных узлов после каждого стежка, без последующего отрезания свободных концов нитей, далее выполняют дополнительную миопексию третьим фиксационным петлевым стежком к месту исходного прикрепления отсеченной мышцы с помощью одной предыдущей иглы с нитью, прошивая одномоментно склеру и мышечную культю, с последующим завязыванием над стежком двойного узла с использованием свободного конца второй предыдущей иглы с нитью, образуя при этом связанные между собой в виде треугольника три фиксационных стежка, два основных склерально-мышечных и один дополнительный закрепляющий стежки.
Новым в достижении технического результата является то, что склеральная миопексия рецессированной прямой мышцы производится путем тройной шовной фиксации с использованием двух нитей с иглами с завязыванием двойных узлов после каждого стежка и дополнительным одномоментным прошиванием мышечной культи.
Новая совокупность признаков позволяет достичь правильного анатомического положения рецессированной мышцы и надежной фиксации к глазному яблоку, способствуя снижению рисков развития интра- и послеоперационных осложнений.
Способ осуществляют следующим образом.
При оперировании больного с косоглазием после выделения мышцы, фиксации на крючке, прошивания мышечного сухожилия, его отсечения, выполняют рецессию в виде первичной склеральной миопексии в зоне наименьшего мышечного напряжения, определенной по методу Аветисова-Макхамовой (1966) и составляющей не более 4 мм к заднему полюсу от исходного прикрепления.
Миопексю выполняют двумя петлевыми стежками по краям мышечного сухожилия к склере, с помощью двух игл с нитями, предварительно наложенными на мышечное сухожилие при его прошивании, с завязыванием двойных узлов после каждого стежка, без последующего отрезания свободных концов нитей.
Дополнительную фиксацию производят одной предыдущей иглы с нитью в зоне исходного анатомического прикрепления мышечного сухожилия одним петлевым стежком к склере с одномоментным прошиванием мышечной культи и затягивают двумя узлами, используя свободный конец второй предыдущей иглы с нитью.
Таким образом образуется два основных склерально-мышечных и один дополнительный закрепляющий склеральный стежки, связанные между собой хирургическим шовным материалом в виде треугольника с вершиной, обращенной в сторону исходного прикрепления мышцы.
Используют 2 атравматические режущие иглы (1/2, 7,5 мм, диаметр 0,35) с рассасывающиеся плетеной синтетической нитью на основе полигликолевой кислоты толщиной 6/0 USP.
Предложенный способ рекомендован для использования в случаях истонченных склер и может быть проведен первично (косоглазие раннего детского возраста, миопические склеральные стафиломы, предшествующая теносклеропластика) или вторично (исправление вторичного косоглазия).
Предлагаемый способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1. Больная Ф., 2 года, поступила в стационар на хирургическое лечение с диагнозом: врожденное сходящееся альтернирующее содружественное косоглазие. Острота зрения OU - предметное зрение. Положение глаз в первичной позиции при попеременной фиксации эзотропия +30° по Гиршбергу. Проведена операция: первым этапом рецессия внутренней прямой мышцы 4 мм по заявленному способу. Вторым этапом выполнена латеральная дубликатура наружной прямой мышцы 7 мм. После операции угол косоглазия 0° по Гиршбергу по горизонтали. При осмотре через 6 мес.констатирован стабильный эффект ортофории с сохранением полного симметричного объема движения глазных яблок.
Пример 2. Больной М., 5 лет, поступил в стационар на хирургическое лечение с диагнозом: Врожденное расходящееся вторичное монолатеральное косоглазие левого глаза. В анамнезе операция по месту жительства по исправлению сходящегося косоглазия в 4,5 года: рецессия внутренней и резекция наружной прямых мышц глаза по стандартной методике. Острота зрения OU - 0,9-1,0. Положение глаз в первичной позиции - экзотропия левого глаза -20° по Гиршбергу. Проведена операция: ревизия, в ходе которой выявлено смещение внутренней прямой мышцы в связи с прорезыванием склеральных швов, и повторная миопексия внутренней прямой мышцы по заявленному способу. После операции угол косоглазия 0° по Гиршбергу по горизонтали. При осмотре ребенка через 8 месяцев определяется ортофория с сохранением полного симметричного объема движения глазных яблок.
Приведенные выше примеры показывают надежность стабильность фиксации мышцы без ее смещения с сохранением ее функционального назначения.
Заявленный способ может применяться при исправлении косоглазия при проведении рецессии прямой мышцы глаза.