Способ ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий (ХОКА)
METHOD OF RETROGRADE RECANALIZATION OF CHRONIC OCCLUSION OF CORONARY ARTERIES (COCA)

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и может быть использовано в рентгенохирургической кардиологии для лечения атеросклеротического поражения сердца и сосудов, в частности хронических окклюзии коронарных артерий (ХОКА)
Несмотря на совершенствование подходов к профилактике и своевременному выявлению гемодинамически значимого атеросклеротического поражения сердца и сосудов, распространенность хронических окклюзий коронарных артерий (ХОКА) среди общей популяции больных ишемической болезнью сердца остается достаточно высокой (Zakkar М., George S.J., Ascione R. Should Chronic Total Occlusion Be Treated With Coronary Artery Bypass Grafting? Circulation. 2016; 133: 1807-1816.). Согласно данным мировой научной литературы, частота обнаружения ХОКА у всех пациентов, имеющих клиническую картину стенокардии, варьирует от 22% до 50% (Christopoulos G., Kandzari D.E., Yeh R.W., et al. Development and validation of a novel scoring system for predicting technical success of chronic total occlusion percutaneous coronary interventions: the PROGRESS СТО (Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention) score. J Am Coll Cardiol Intv 2016; 9: 1-9).
Активное совершенствование техник рентгенохирургической реканализации ХОКА, сопряженных с постоянной модернизацией эндоваскулярного инструментария для успешного проведения оперативного вмешательства, позволило добиться весьма высоких результатов. Лазерная и роторная реканализация, радиочастотная и ультразвуковая дезоблитерация, методика параллельных проводников (качели), STAR-техника, фармако-механическая и ретроградная реканализация - новые и отлично зарекомендовавшие себя методики, увеличивающие процент успешного эндоваскулярного вмешательства на хронических окклюзиях до 85%-87% (Alessandrino G., Chevalier В., Lefevre Т., et al. А clinical and angiographic scoring system to predict the probability of successful first-attempt percutaneous coronary intervention in patients with total chronic coronary occlusion. J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:1540-8).
Однако, несмотря на значительные изменения в технологиях рентгенохирургической реканализации ХОКА, у 13%-15% пациентов применение эндоваскулярной дезоблитерации окклюзированых коронарных артерий приводит к ряду серьезных осложнений. Так, перфорация и тромбоз венечного русла сердца - наиболее частые причины неуспеха интервенционных методов коррекции ХОКА, приводящие к таким грозным и жизнеугрожающим состояниям, как тампонада, кардиогенный шок, интраоперационный инфаркт и летальный исход, встречающимся в 4,7% случаев (Galassi A.R., Boukhris М., Azzarelli S., Castaing M.,  F., Tomasello S.D. Percutaneous coronary revascularization for chronic total occlusions: a novel predictive score of technical failure using advanced technologies. J Am Coll Cardiol Intv 2016; 9: 911-22).
Кроме того, безуспешная попытка восстановления адекватного антеградного кровотока по окклюзированной артерии, выполненная без жизнеугрожающих осложнений, не так безобидна, как кажется. Длительно существующие ХОКА приводят к постепенному прогрессированию хронической сердечной недостаточности, сопровождающейся значительными нарушениями центральной и периферической гемодинамики и, в конечном итоге, приводящей к летальному исходу пациента (Kandzari D.E., Kini A.S., Karmpaliotis D., et al. Safety and effectiveness of everolimus-eluting stents in chronic total coronary occlusion revascularization: results from the EXPERT СТО multicenter trial (Evaluation of the XIENCE Coronary Stent, Performance, and Technique in Chronic Total Occlusions). J Am Coll Cardiol Intv 2015; 8: 761-9., Brilakis E.S., Banerjee S., Karmpaliotis D., et al. Procedural outcomes of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: a report from the NCDR (National Cardiovascular Data Registry). J Am Coll Cardiol Intv 2015; 8: 245-53.)
Из вышесказанного следует, что разработка новых способов и подходов к проведению эндоваскулярной реканализации ХОКА до сих пор является актуальной и не полностью решенной задачей современной интервенционной кардиологии.
Известны следующие способы ретроградной реканализации хронической коронарной окклюзии: методика ретроградного «одного проводника», способ контролируемой субинтимальной комбинированной ретроградной реканализации, методика «Рандеву». Все эти способы объединяет следующий алгоритм их осуществления. Рентгенохирургические катетеры устанавливают в устья реципиентного коронарного бассейна, в зоне которого расположена ХОКА, и донорного коронарного бассейна, из которого осуществляется коллатеральный ретроградный кровоток к дистальным сегментам окклюзированной артерии. Осуществляют одновременное или последовательное контрастирование реципиентного и донорного коронарных бассейнов для выявления подходящего для ретроградной реканализации коллатерального канала между донорным и реципиентным коронарным бассейном. Через выявленный коллатеральный канал из донорного коронарного бассейна осуществляют ретроградное проведение коронарного мягкого проводника стандартной длины с микрокатетерной поддержкой в реципиентный коронарный бассейн к области хронической окклюзии. В дальнейшем, осуществляют замену мягкого коронарного проводника стандартной длины на жесткий коронарный проводник увеличенной длины, которым, с помощью микрокатетерной поддержки, осуществляют ретроградную реканализацию ХОКА (Liu W., Wagatsuma К. A novel Technique of chronic total occlusion retrograde wire crossing by wiring into the antegrade microcatheter. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 76 (6): 847-849.).
При использовании методики «одного проводника», после выполнения ретроградной реканализации ХОКА, дистальный конец жесткого коронарного проводника увеличенной длины с помощью микрокатетерной поддержки проводят в просвет рентгенохирургического катетера, расположенного в устье реципиентного коронарного бассейна, а затем извлекают наружу (экстернализация проводника).
Существенным недостатком известного способа является необходимость выполнения экстернализации проводника. Ретроградное проведение жесткого коронарного проводника увеличенной длины наружу через просвет рентгенохирургического катетера, установленного в устье реципиентного коронарного бассейна, выполняется медленно и постепенно с преодолением силы трения проводника о просвет рентгенохирургических катетеров и микрокатетера, что увеличивает время оперативного вмешательства и лучевой нагрузки на пациента. Заведение баллонного катетера или коронарного стента по дистальному концу экстернализированного жесткого коронарного проводника увеличенной длины также сопряжено с увеличением времени операции, поскольку повышенная гибкость дистального конца проводника требует постепенного и более длительного по времени проведения баллонного катетера или доставочной системы со стентом в область окклюзии. Наконец, удлинение оперативного вмешательства, связанного с осуществлением медленного по времени процесса экстернализации проводника и длительного проведения баллонного катетера или коронарного стента, сопряжено с длительным перекрыванием коллатерального канала. Длительное перекрывание коллатерального канала, в свою очередь, может приводить к аритмическим и ишемическим осложнениям в процессе интервенции (Kim М.Н., Yu L.H., Mitsudo К. А new retrograde wiring technique for chronic total occlusion. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 75 (1): 117-119.)
При использовании способа контролируемой субинтимальной комбинированной ретроградной реканализации, жесткий коронарный проводник увеличенной длины проводят через дистальную капсулу хронической окклюзии в субинтимальное пространство артерии. Навстречу ему, через просвет рентгенохирургического катетера, установленного в устье реципиентного коронарного бассейна, проводят второй жесткий коронарный проводник стандартной длины. После пересечения двух проводников в субинтимальном пространстве артерии в зоне ХОКА, по жесткому коронарному проводнику увеличенной длины (вместо микрокатетера) в субинтимальное пространство проводят двухпросветный баллонный катетер. В дальнейшем осуществляют баллонную ангиопластику субинтимального пространства для формирования расширенного субинтимального пространства. Затем, в расширенное субинтимальное пространство через просвет рентгенохирургического катетера, установленного в устье реципиентного коронарного бассейна, проводится второй жесткий коронарный проводник стандартной длины. В дальнейшем, осуществляют проведение второго жесткого коронарного проводника стандартной длины в дистальные отделы реципиентного коронарного бассейна, после чего, выполняют ангиопластику и стентирование области окклюзии.
К недостаткам известного способа могут быть отнесены: увеличение времени процедуры и лучевой нагрузки на пациента в связи с осуществлением дополнительного этапа - расширения субинтимального пространства. При выведении жесткого проводника стандартной длины через расширенное субинтимальное пространство в дистальные отделы реципиентного бассейна требуется дополнительный объем введенного контрастного вещества, что увеличивает риск развития контраст-индуцированной нефропатии. Наконец, баллонное расширение субинтимального пространства увеличивает риск перфорации коронарной артерии, что может приводить к возникновению гемоперикарда и требовать неотложного коронарного шунтирования (Funatsu А. Kobayashi Т., Nakamura S. Use of the kissing microcatheter technique to exchange a retrograde wire for an antegrade wire in the retrograde approach to intervention in chronic total occlusion. J Invasive Cardiol 2010; 22 (5): E74-E77).
В качестве прототипа предлагаемого изобретения выбран известный способ ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий ХОКА), включающий катетеризацию проводниковым катетером реципиентного коронарного бассейна, в зоне которого расположена ХОКА, катетеризацию донорного коронарного бассейна, одновременное или последовательное контрастирование реципиентного и донорного коронарных бассейнов для выявления подходящего для ретроградной реканализации коллатерального канала между донорным и реципиентным коронарным бассейнами, получившая название методика «Рандеву».
Известный способ осуществляют следующим образом. Вначале, одним проводниковым катетером осуществляют катетеризацию устья реципиентного коронарного бассейна, в зоне которого расположена ХОКА. Затем, другим проводниковым катетером осуществляют катетеризацию устья донорного коронарного бассейна, из которого осуществляется коллатеральный кровоток к зоне ХОКА. Выполняют одновременное или последовательное контрастирование донорного и реципиентного коронарных бассейнов для визуализации доступного для ретроградной реканализации коллатерального канала. После этого, через коллатеральный канал из донорного бассейна к реципиентному осуществляют проведение мягкого коронарного проводника стандартной длины с «ретроградной» микрокатетерной поддержкой. Мягкий коронарный проводник проводят до области дистальной культи ХОКА, а затем, при помощи микрокатетерной поддержки, заменяют на жесткий коронарный проводник. В последующем, осуществляют ретроградное проведение жесткого коронарного проводника стандартной длины с микропроводниковой поддержкой через зону окклюзии по реципиентному бассейну в просвет проводникового катетера, расположенного в устье реципиентного бассейна. Используя второй «антеградный» микрокатетер, проведенный на мягком коронарном проводнике стандартной длины через просвет проводникового катетера, расположенного в устье реципиентного бассейна, осуществляют «микрокатетерный захват» концевого фрагмента жесткого ретроградно проведенного коронарного проводника стандартной длины (захват осуществляется внутри коронарной артерии или внутри проводникового катетера, расположенного в устье реципиентного бассейна). После этого, осуществляют продвижение по ретроградному жесткому проводнику стандартной длины «антеградного» микрокатетера в дистальное постокклюзионное русло с одномоментным удалением «ретроградной» микропроводниковой поддержки. Затем, осуществляют замену жесткого коронарного проводника стандартной длины на мягкий коронарный проводник стандартной длины, проведенный через просвет «антеградного» микрокатетера. Мягкий коронарный проводник через просвет «антеградного» микрокатетера проводят в дистальное постокклюзионное русло. После удаления «антеградного» микрокатетера, по антеградному коронарному проводнику стандартной длины в область реканализированной окклюзии проводят баллонный катетер, а затем и доставочную систему со стентом. Далее выполняют стандартные этапы катетерной баллонной ангиопластики и стентирования.
Известный способ имеет ряд существенных недостатков.
Замена мягкого коронарного проводника стандартной длины на жесткий проводник с использованием «ретроградной» микрокатетерной поддержки сопряжено с удлинением времени операции, лучевой нагрузки на пациента, а также связано с увеличением экономических затрат на выполнение вмешательства. Выполнение «микрокатетерного захвата» концевого фрагмента жесткого ретроградно проведенного коронарного проводника стандартной длины подразумевает первоочередное проведение в дистальное постокклюзионное русла артерии «антеградного» микрокатетера с последующей заменой жесткого проводника на мягкий и сменой микрокатетера на баллонный катетер, что существенно удлиняет продолжительность вмешательства, увеличивает время лучевой нагрузки и повышает объем вводимого контрастного вещества в процессе интервенции. Кроме того, использование второго «антеградного» микрокатетера существенно удорожает эндоваскулярное вмешательство.
Задачей предлагаемого изобретения является создание способа ретроградной реканализации ХОКА, который лишен вышеперечисленных недостатков.
Технический результат предлагаемого способа заключается в сокращении времени лучевой нагрузки, сокращении объема введенного контрастного вещества и, соответственно осложнений, связанных с излишним ведением рентгеноконтрастного препарата, снижению стоимости оперативного вмешательства (экономический эффект) - на 10%.
Технические результат достигается тем, что в известном способе ретроградной реканализации хронических окклюзий коронарных артерий (ХОКА), включающем катетеризацию проводниковым катетером реципиентного коронарного бассейна, в зоне которого расположена ХОКА, катетеризацию донорного коронарного бассейна, одновременное или последовательное контрастирование реципиентного и донорного коронарных бассейнов для выявления подходящего для ретроградной реканализации коллатерального канала между донорным и реципиентным коронарным бассейнами, из донорного бассейна к реципиентному через коллатеральный канал проводят коронарный проводник стандартной длины и увеличенной жесткости с микрокатетерной поддержкой и, после выполнения ретроградной реканализации ХОКА, захватывают коронарный проводник стандартной длины и увеличенной жесткости внутри реципиентного коронарного бассейна или внутри проводникового катетера, установленного в устье реципиентного коронарного бассейна, с помощью низкопрофильного двухпросветного баллонного катетера, которым, в последующем, осуществляют катетерную баллонную ангиопластику области хронической коронарной окклюзии.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно информационные исследования не выявили источники информации и патентной документации, которые бы порочили новизну предлагаемого способа, также не выявлены технические решения с существенными признаками предлагаемого изобретения.
Технический результат предлагаемого способа заключается в снижении лучевой нагрузки на больного в 2 раза, в сокращении объема введенного контрастного вещества и, соответственно, операционных и послеоперационных осложнений, связанных с излишним введением препарата, и в снижении стоимости оперативного вмешательства (экономический эффект) - на 10%.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. В начале, одним проводниковым катетером осуществляют катетеризацию устья реципиентного коронарного бассейна, в зоне которого расположена ХОКА. Затем, другим проводниковым катетером осуществляют катетеризацию устья донорного коронарного бассейна, из которого осуществляется коллатеральный кровоток к зоне ХОКА. Выполняют одновременное или последовательное контрастирование донорного и реципиентного коронарных бассейнов для визуализации доступного для ретроградной реканализации коллатерального канала. После этого, через коллатеральный канал из донорного бассейна к реципиентному бассейну осуществляют проведение коронарного проводника стандартной длины и увеличенной жесткости с «ретроградной» микрокатетерной поддержкой. Коронарный проводник стандартной длины и увеличенной жесткости проводят до области дистальной культи ХОКА, а затем, при помощи микрокатетерной поддержки, осуществляют ретроградное проведение коронарного проводника стандартной длины и увеличенной жесткости через зону окклюзии по реципиентному бассейну в просвет проводникового катетера, расположенного в устье реципиентного бассейна. Используя «антеградный» низкопрофильный двухпросветный баллонный катетер, проведенный на мягком коронарном проводнике стандартной длины через просвет проводникового катетера, расположенного в устье реципиентного бассейна, осуществляют «баллонный захват» концевого фрагмента ретроградно проведенного коронарного проводника стандартной длины и увеличенной жесткости (захват осуществляют внутри коронарной артерии или внутри проводникового катетера, расположенного в устье реципиентного бассейна). После этого, осуществляют продвижение по ретроградному проводнику стандартной длины и увеличенной жесткости «антеградного» низкопрофильного двухпросветного баллонного катетера в область реканализированной окклюзии. Выполняют этапную ангиопластику области реканализированной окклюзии с последующей заменой «ретроградного» коронарного проводника стандартной длины и увеличенной жесткости на мягкий «антеградный» коронарный проводник стандартной длины, проводимый через просвет низкопрофильного двухпросветного баллонного катетера. По мягкому антеградному проводнику в зону дилатированной окклюзии подводят доставочную систему со стентом и осуществляют процесс стентирования ПКА.
Использование «ретроградного» коронарного проводника стандартной длины и увеличенной жесткости с микрокатетерной поддержкой на этапах прохождения коллатерального канала и дистальной капсулы ХОКА, а также использование двухпросветного низкопрофильного баллонного катетера для осуществления захвата концевого фрагмента ретроградного проводника стандартной длины и увеличенной жесткости с последующим выполнением ангиопласткики области ХОКА при помощи двухпросветного низкопрофильного баллонного катетера способствует сокращению объема введенного контрастного вещества в 2 раза, сокращению времени лучевой нагрузки в 2 раза, снижению стоимости оперативного вмешательства (экономический эффект) - на 10%.
Пример клинического исполнения дан в виде выписки из истории болезни
Пример 1.
Пациент С, 52-х лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения II КФК, Н2А. Состояние стентирования ПКА, реокклюзия ПКА. При проведении селективной коронарографии выявлен: правый тип коронарного кровоснабжения миокарда, протяженная хроническая окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) от устья с признаками кальциноза артерии и контрастированием дистальных отделов артерии через коллатерали из бассейна передней нисходящей артерии. В анамнезе - предшествующая неадекватно завершенная субинтимальная комбинированная ретроградная реканализации окклюзии ПКА, дополненная протяженной по времени классической методикой «Рандеву». В результате первого этапа эндоваскулярного вмешательства было выполнено стентирование только проксимального и среднего сегмента ПКА. Однако, от ренгенохирургической коррекции диффузного атеросклеротического поражения дистального отдела артерии было решено воздержаться в связи со значительным временем лучевой нагрузки на пациента и большим объемом введенного контрастного вещества (длительность лучевой нагрузки - 130,35 мин; дозовая нагрузка - 4796,41 mGy; объем контрастного вещества - 800 мл «Ультравист 370»). Достигнув антеградного кровотока на уровне TIMI 2 по дистальным отделам ПКА операция была завершена. В течении года после первого этапа лечения у пациента возникла реокклюзия ПКА от устья с возобновлением клинической картины стенокардии напряжения II КФК. Под местной анестезией 2% раствором лидокаина пунктирована правая левая лучевая артерия. Ретроградно катетеризирована восходящая аорта. Выполнена катетеризация устья ПКА проводниковым катетером ALR 1-2 6FR. Под местной анестезией 10% раствором лидокаина пунктирована правая общая бедренная артерия. Ретроградно катетеризирована восходящая аорта. Проводниковым катетером EBU 4,0 7FR катетеризировано устье левой коронарной артерии для осуществления ретроградной реканализации. Через просвет проводникового катетера EBU 4,0 7FR в первую септальную артерию проведен микрокатетер Corsair 150 на коронарном проводнике стандартной длины и увеличенной жесткости Fielder XT-R 0,014". Ретроградный микрокатетер Corsair 150 на коронарном проводнике стандартной длины и увеличенной жесткости Fielder XT-R 0,014" через коллатерали из первой септальной артерии подведен к дистальным отделам ПКА. Выполнена ретроградная механическая проводниковая реканализация хронической окклюзии ПКА с выведением коронарного проводника стандартной длины и увеличенной жесткости Fielder XT-R 0,014" в просвет проводникового катетера ALR 1-2 6FR. К дистальному концу проводникового катетера ALR 1-2 6FR на мягком коронарном проводнике стандартной длины BMW Elite 0,014" подведен низкопрофильный двухпросветный баллонный катетер Euphora 1,5-20 мм. Выполнен захват коронарного проводника стандартной длины и увеличенной жесткости Fielder XT-R 0,014" шафтом двухпросветного низкопрофильного баллонного катетера Euphora 1,5-20 мм с последующим проведением двухпросветного низкопрофильного баллонного катетера Euphora 1,5-20 мм в область хронической окклюзии ПКА. Мягкий коронарный проводник стандартной длины BMW Elite 0,014" подтянут в шафте двухпросветного низкопрофильного баллонного катетера. Поддерживающий ретроградный микрокатетер подтянут в дистальные отделы ПКА. Выполнена этапная баллонная ангиопластика области окклюзии ПКА двухпросветным низкопрофильным баллонным катетером Euphora 1,5-20 мм на давлении в баллоне 14-16 атм. На контрольной ангиограмме: продленный резидуальный стеноз от устья ПКА до дистальных отделов ПКА до 80% (с элементами субинтимального просвета). Двухпросветный низкопрофильный баллонный катетер Euphora 1,5-20 мм подведен к дистальному сегменту ПКА, ретроградный проводник стандартной длины и увеличенной жесткости Fielder XT-R 0,014" удален, а через шафт двухпросветного низкопрофильного баллонного катетера в дистальные отделы ПКА введен антеградный мягкий коронарный проводник стандартной длины BMW Elite 0,014". Двухпросветный низкопрофильный баллонный катетер Euphora 1,5-20 мм удален. На мягком коронарным проводнике стандартной длины BMW Elite 0,014" от дистального сегмента ПКА по направлению к устью ПКА последовательно "внахлест" имплантированы коронарные стенты Xience 2,5-28 мм, Xience 2,5-28 мм, Orsiro 3,5-18 мм, мм и Xience 3,5-15 мм. На контрольной ангиограмме: просвет ПКА в области вмешательства восстановлен полностью. Антеградный кровоток - TIMI 3. Операция закончена. Длительность лучевой нагрузки в процессе операции составила 60,4 мин. Было введено 400 мл контрастного вещества «Ультравист 370». Дозовая нагрузка составила 2250,00 mGy. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. В отдаленные сроки (спустя 1 год после вмешательства) - ПКА без признаков рестенозирования и тромбоза. Клиника стенокардии не рецидивировала.
Пример 2.
Пациент Г., 66 лет, поступил с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III КФК. При выполнении селективной коронарографии выявлен: правый тип коронарного кровоснабжения миокарда, хроническая коронарная окклюзия в устье правой коронарной артерии (ПКА), гемодинамически не значимый стеноз ствола левой коронарной артерии до 30%. Визуализированы развитые гетерокоронарные коллатеральные анастомозы между задней нисходящей артерией от ПКА и второй септальной ветвью от передней нисходящей артерии. Под местной анестезией 2% раствором лидокаина пунктирована правая лучевая артерия. Ретроградно катетеризирована восходящая аорта. Проводниковый катетер EBU 4,0 6FR установлен в устье левой коронарной артерии. Под местной анестезией 2% раствором лидокаина пунктирована правая бедренная артерия. Ретроградно катетеризирована восходящая аорта. Проводниковый катетер AL 1,5 6FR установлен в устье правой коронарной артерии. Выполнено билатеральное контрастирование бассейнов правой и левой коронарных артерий. Через просвет проводникового катетера EBU 4,0 6FR коронарный проводник стандартной длины и увеличенной жесткости Fielder XT-R 0,014" с микрокатетерной поддержкой (использован микрокатетер Corsair 150) проведен в просвет второй септальной ветви и, затем, ретроградно подведен к дистальной культе окклюзии ПКА. Выполнена ретроградная механическая проводниковая реканализация ПКА (с микрокатетерной поддержкой), после чего, микрокатетер Corsair 150 выведен в просвет проводникового катетера AL 1,5 6FR. К дистальному концу катетера AL 1,5 6FR на мягком коронарном проводнике стандартной длины BMW Elite 0,014" подведен низкопрофильный двухпросветный баллонный катетер Euphora 1,5-15 мм. Выполнен захват проводника стандартной длины и увеличенной жесткости Fielder XT-R 0,014" шафтом двухпросветного низкопрофильного баллонного катетера Euphora 1,5-15 мм с последующим проведением двухпросветного низкопрофильного баллонного катетера в область хронической окклюзии ПКА. Мягкий коронарный проводник стандартной длины BMW Elite 0,014" подтянут в шафте низкопрофильного двухпросветного баллонного катетера. Поддерживающий ретроградный микрокатетер подтянут в дистальные отделы задней нисходящей артерии от ПКА. Выполнена этапная баллонная ангиопластика области окклюзии ПКА двухпросветным низкопрофильным баллонным катетером Euphora 1,5-15 мм на давлении в баллоне 12 атм. На контрольной ангиографии выявлен продленный резидуальный стеноз от границы среднего и дистального сегментов ПКА до устья артерии. Ретроградный проводник стандартной длины и увеличенной жесткости Fielder XT-R 0,014" удален, а через шафт двухпросветного низкопрофильного баллонного катетера в дистальные отделы задней нисходящей артерии от ПКА введен антеградный мягкий коронарный проводник стандартной длины BMW Elite 0,014". В область продленного резидуального стеноза ПКА последовательно проведены и имплантированы доставочные системы со стентами Orsiro 2.5×18 мм, Orsiro 3.0×18 мм (2 шт), Orsiro 4.0×9 мм. Стенты установлены "внахлест" на давлении 16-18 атм. по направлению от дистального сегмента ПКА к устью артерии. На контрольной ангиограмме: просвет ПКА в области вмешательства восстановлен полностью. Антеградный кровоток - TIMI 3. Операция закончена. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. В отдаленные сроки (спустя 1 год после вмешательства) - ПКА без признаков рестенозирования и тромбоза. Клиника стенокардии не рецидивировала.