Гуморальные маркеры эндотелиальной дисфункции как критерии оценки тяжести и характера течения бактериальных гнойных менингитов у детей

О. П. Попова. Особенности сочетанного течения коклюша и острых респираторных вирусных инфекций у аетей

ного заболевания. Общим для всех вариантов микст-инфекции являлось нарастание частоты и тяжести приступообразного кашля, усиление гипоксии, появление интоксикации и частое развитие бронхо-легочных осложений, что в конечном итоге приводило к волнообразному, затяжному течению болезни.

Литература:

1. Актуальные вопросы коклюшной инфекции / М.С.Петрова и др. // Тез. докл. НПК «Инфекционные болезни и антимикробные средства», М., 5—6 октября, 2006. — С. 31.

2. Панасенко Л.М. Системные иммунометаболические изменения при коклюше и их коррекция: Автореф. дисс. ... д.м.н. — Новосибирск, 2005.

3. Сочетанные формы коклюша у детей / О.П. Попова и др. // Мат. 6-й НПК «Инфекционные болезни и антимикробные средства». — Москва, 2008. — С. 50—51.

4. Сочетанные формы коклюша у детей / О.П. Попова и др. // Сб. статей к Юбилейной конференции МОНИКИ им. Владимирского. — Москва, 2008. — С. 120—123.

5. Торопова И.О. Влияние острых респираторных инфекций на течение и прогноз коклюша: Автореф. дисс. ... к.м.н. — Санкт-Петербург, 2007.

Гуморальные маркеры энаотеаиааьной дисфункции как критерии оценки тяжести и характера течения бактериальных гнойных менингитов у детей

И. А. Кутишева, Г. П. Мартынова, А. Б. Салмина

гоу впо красноярский государственный медицинский университет им. проф. в. ф. войно-ясенецкого

Результаты исследования маркеров дисфункции эндотелия (sPECAM, vWF) в периферической крови больных бактериальными гнойными менингитами показали высокую информативность, что позволяет использовать их в качестве дополнительных объективных критериев оценки тяжести и прогноза течения заболевания.

Ключевые слова: бактериальные менингиты, эндотелиальная дисфункция, sPECAM, фактор Виллебранда

Humoral Markers of Endothelial Dysfunction as Criteria of Severity and Characteristics of Course of Bacterial Purulent Meningitis in Children

I. A. Kutischeva, G. P. Martynova, A. B. Salmina

Krasnoyarsk State Medical University

The results of study of endothelial dysfunction markers

Контактная информация: Мартынова Галина Петровна — д.м.н., проф., зав. каф. детских инфекционных болезней с курсом ПО КрасГМУ; 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1; 8(3912) 60-32-44; doc-martynova@yandex.ru

УДК 616.9:579.845

Инфекционные заболевания центральной нервной системы у детей по-прежнему сохраняют статус актуальной клинической и научной проблемы. Ведущее место в нозологической структуре инфекционных поражений ЦНС занимают бактериальные гнойные менингиты/менингоэн-цефалиты (БГМ), характеризующиеся тяжелым течением, высокой летальностью и риском формирования неврологического дефицита в резидуальном периоде заболевания [1]. БГМ отличаются полиэтиологичностью, однако, по мнению многих авторов, в этиологической структуре лидируют менингококковый, пневмококковый, гемофильный менингиты (до 95% случаев) [1, 2]. В структуре смертности от инфекционных заболеваний БГМ занимают десятое место. И, несмотря на огромный список антибактериальных препаратов и средств патогенетической терапии, летальность на протяжении последних 30 лет не меняется.

На сегодняшний день в литературе достаточно широко освещены вопросы клинической и лабораторной диагностики БГМ, в то же время только в единичных работах

рассмотрены отдельные клинико-лабораторные критерии прогноза течения этих заболеваний.

Нарушение функции эндотелия является одним из универсальных механизмов патогенеза многих заболеваний. Эндотелиальная дисфункция — это нарушение функционирования эндотелиального слоя сосудистой стенки на клеточно-молекулярном уровне. Проявляется эндотели-альная дисфункция дисбалансом образования в эндотелии различных биологически активных веществ, формированием раневого дефекта на уровне сосудистой стенки, увеличением ее проницаемости [3]. Дисфункция эндотелия, наступающая при воздействии повреждающих агентов, в частности, гипоксии и инфекции, проявляется изменением его эндокринной активности, что может играть ключевую роль в патогенезе сосудистых нарушений при гнойных менингитах [4, 5].

Прогрессирование эндотелиальной дисфункции сопровождается повышением концентрации маркеров повреждения эндотелия в периферической крови [4]. Одна-

И. А. Кутишева и ар. Гуморальные маркеры энаотеаиальной дисфункции как критерии оценки тяжести и характера течения БГМ у аетей

ко до настоящего времени не определена связь между содержанием маркеров эндотелиальной дисфункции и прогнозированием тяжести и характера течения БГМ.

По современным представлениям, нарушение функции эндотелия коррелирует с увеличением экспрессии молекул адгезии (РЕСАМ, 1САМ, УСАМ), обеспечивающих клеточный контакт, адгезию клеток на эндотелиоци-тах [6, 7]. Среди многочисленных факторов эндотели-ального происхождения признанным маркером эндотелиальной дисфункции является 1д-подобная адгезивная молекула РЕСАМ (СЭ31). Адгезивные молекулы для лейкоцитов обеспечивают такие процессы как прикрепление к сосудистому эндотелию, трансмиграцию через эндотелий, прикрепление к экстрацеллюлярному мат-риксу [6]. РЕСАМ-1 экспрессируется преимущественно эндотелиальными клетками и считается важным иммуно-гистохимическим маркером состояния ангиогенеза кровеносных сосудов. Появление его в растворимой форме в биологических жидкостях свидетельствует о повреждении эндотелия [7, 8].

Другим маркером дисфункции эндотелия, широко используемым в практике в последнее время, является фактор Виллебранда (vWF). Представленные в литературе данные свидетельствуют о том, что уровень vWF в крови является патофизиологически, экспериментально и клинически верифицированным маркером дисфункции эндотелия, позволяющим оценивать наличие и степень выраженности нарушения функционального состояния эндотелия при различных заболеваниях [9, 10]. Увеличение уровня vWF может быть результатом механического повреждения, ишемии или гипертензии, а также ответом на инфекционную инвазию.

Цель работы: определить прогностическую значимость гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции у детей с БГМ.

Материалы и методы исследования

Исследование маркеров эндотелиальной дисфункции проведено у 25 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет с БГМ различной этиологии, находившихся на лечении в боксированном инфекционном и реанимационном отделениях инфекционного стационара МУЗ ГДКБ № 1 г. Красноярска в острый период заболевания (2—4 день) и периоде ранней реконвалесценции (20—25 день). Диагноз БГМ устанавливался на основании совокупности клинических и лабораторных данных (бактериологическое исследование крови, ликвора, слизи из носоглотки, реакции латекс-агглютинации). В обследуемой группе 52% (13 человек) составили дети с генерализованными сочетанными формами МИ (менингококкцемия + менингит) и 48% — больные с менингитами другой этиологии (пневмококковый, Н1Ь-менингит).

В качестве контроля обследовано 20 здоровых детей того же возрастного диапазона среди проходивших плановое обследование по поводу перинатального поражения без воспалительных изменений в клиническом анализе крови.

Определение растворимой формы PECAM (sPECAM) в плазме крови осуществлялось методом ИФА (Human sPECAM-1, Bender MedSystems GmbH, Vienna, Austria). Анализ проведен согласно протоколу фирмы-производителя. Тест основан на твердофазном, неконкурентном методе определения, в основе которого лежит фермент-зависимая иммуноадсорбция молекул межклеточной адгезии. Единицы измерения: нг/мл. Определение активности фактора Виллебранда в плазме крови также проводилось методом ИФА. Статистическая обработка результатов осуществлялась путем подсчета медианы (Ме) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75) для количественных показателей. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Ман-на-Уитни. Исследование силы взаимосвязей между исследуемыми параметрами осуществляли методом ранговой корреляции по Спирмену.

Специфичность и чувствительность методов оценивались по формулам:

Чувствительность = = [истинно «+»/(истинно «+» + ложно «-»)] X 100;

Специфичность = = [истинно «-»/(истинно «-» + ложно «+»)] X 100.

Результаты и их обсуждение

Нами проведен сравнительный анализ содержания sPECAM-1 и vWF в плазме периферической крови детей с гнойными менингитами и у детей контрольной группы. Выявлено, что в группе здоровых детей титр sPECAM-1 составил 2,3 нг/мл и был достоверно ниже, чем у больных с гнойными менингитами в 2 раза (p < 0,001). Концентрации vWF у детей с БГМ также были выше в 2 раза (0,7 нг/мл) по сравнению с показателями, полученными у относительно здоровых детей (0,35 нг/мл), p < 0,001. На фоне лечения, к периоду выписки, отмечена динамика уменьшения содержания sPECAM-1 и vWF, однако показатели периода реконвалесценции оставались выше значений контрольной группы (табл. 1, табл. 2).

Таблица 1. Концентрация эРЕСАМ-1 в плазме периферической крови больных БГМ в динамике инфекционного процесса

Группы исследования Концентрация sPECAM-1 в плазме крови

Острый период БГМ Период реконвалесценции

Me C —C C25 C75 Me C —C C25 C75

Менингококковая инфекция, п = 14 5,1* 3,27—7,25 4,4** 3,74—5,28

БГМ другой этиологии, (И|Ь, пневмококк), п = 1! 4,5* 4,2—6,3 3,8** 3,4—5,05

Контрольная группа, п = 20 2,3 [2,0-3,9]

* — р < 0,00! различия показателей относительно контрольных значений; ** — р < 0,00! различия показателей в периоде ре-конвалесценции со значениями в острый период

И. А. КУТИШЕВА и АР. ГУМОРАЛЬНЫЕ МАРКЕРЫ ЭНАОТЕАИАЛЬНОй АИСФУНКЦИИ КАК КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ И ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ БГМ У АЕТЕй

Таблица 2. Уровень vWF в плазме периферической крови больных БГМ в динамике инфекционного процесса

* — р < 0,001 различия показателей относительно контрольных значений; ** — р < 0,001 различия показателей в периоде ре-конвалесценции со значениями в острый период

Таблица 3. Концентрация эРЕСАМ-1 в плазме периферической крови больных БГМ в зависимости от характера течения заболевания

* - p < 0,001

Таблица 4. Уровень vWF в плазме периферической крови больных БГМ в зависимости от характера течения заболевания

Гладкое, без осложнений, течение БГМ отмечалось у детей с уровнем эРЕСЛМ-1 в плазме периферической крови до 4,4 нг/мл, при повышении концентрации данного показателя выше 6,3 нг/мл увеличивается риск развития ИТШ, затяжного течения заболевания. Снижение концентрации эРЕСЛМ-1 в динамике инфекционного процесса ниже 5,3 нг/мл, свидетельствует о наступлении периода реконвалесценции, р < 0,001 (табл. 3).

На фоне лечения, к периоду выписки, отмечена тенденция к уменьшению и уровня vWF, однако показатели периода реконвалесценции оставались выше значений конт-

рольной группы. Анализируя показатели уровня vWF у детей с различными вариантами течения БГМ, мы обнаружили, что значения vWF при развитии ИТШ, затяжном негладком течении достоверно значимо превышали соответствующие значения при гладком течении заболевания, p < 0,001. Так гладкое течение БГМ имело место у детей с уровнем vWF в плазме периферической крови до 0,65 нг/мл, при повышении его содержания выше

0.75 нг/мл отмечалось развитие ИТШ, заболевание протекало волнообразно. Снижение уровня vWF в динамике заболевания ниже 0,54 нг/мл совпадало с наступлением периода реконвалесценции, p < 0,001 (табл. 4).

В динамике инфекционного процесса изменение содержания в плазме периферической крови детей с БГМ различной этиологии таких гуморальных маркеров эндо-телиальной дисфункции, как sPECAM-1 и vWF, имеет сходные тенденции. Чувствительность и специфичность определения титра sPECAM-1 методом ИФА составляют 84 и 85% соответственно, чувствительность определения уровня vWF — 84%, специфичность метода — 80%. Корреляционный анализ выявил достоверные положительные корреляционные связи между уровнем sPECAM-1 и уровнем vWF как в остром периоде гнойного менингита (r = = 0,75, p < 0,001), так и в периоде ранней реконвалесценции (r = 0,59, p < 0,001).

Выводы

1. В периферической крови больных БГМ определяется высокое содержание sPECAM-1 и vWF.

2. Гладкое, без осложнений, течение БГМ отмечалось у детей с уровнем sPECAM-1 в плазме периферической крови до 4,4 нг/мл, повышение концентрации данного показателя выше 6,3 нг/мл регистрировалось у больных с неблагоприятным затяжным течением заболевания.

3. Гладкое течение БГМ регистрировалось у детей с уровнем vWF в плазме периферической крови до 0,65 нг/мл, при повышении его содержания выше 0,75 нг/мл отмечалось развитие ИТШ и в дальнейшем имело место затяжное течение болезни.

4. Динамика изменения содержания sPECAM-1 и vWF в плазме периферической крови больных БГМ указывает на то, что патология клеточных мембран, развившаяся в результате окислительного стресса, эндотелиальной дисфункции, приводит к запуску каскада патологических реакций, что усугубляет эндотелиальную дисфункцию и течение системного воспалительного ответа при БГМ.

5. Определение концентрации sPECAM-1 и vWF в периферической крови при бактериальных гнойных менингитах является доступным и информативным методом объективизации степени тяжести заболевания и прогнозирования его течения, что в свою очередь позволяет проводить своевременную коррекцию этиотропной и патогенетической терапии.

Литература:

1. Современные клинические особенности пневмококковых и

гемофильных менингитов у детей / А.А. Вильниц и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005. — № 3. —

С. 56—58.

Группы исследования Уровень vWF в плазме крови

Острый период БГМ Период реконвалесценции

Me C —C C25 C75 Me C —C C25 C75

БГМ, n = 25 0,7* 0,6—0,76 0,5** 0,45—0,54

Контрольная группа, n = 20 0,35 [0,29-0,39]

Особенности течения БГМ Концентрация sPECAM-1 в плазме крови

Острый период БГМ Период реконвалесценции

Me C —C C25 C75 Me CC C25 C75

Гладкое, без осложнений 3,86* 3,229-4,360 3,779 2,837-4,337

Затяжное, волнообразное 7,052 5,033-8,678 5,763 3,752-6,756

С развитием ИТШ 7,405* 6,331-9,733 6,367 4,113-6,848

Без ИТШ 4,227 3,229-5,296 3,758 2,837-4,337

Особенности течения БГМ Уровень vWF в плазме крови

Острый период БГМ Период реконвалесценции

Me C —C C25 C75 Me C —C C25 C75

Гладкое, без осложнений 0,60* 0,54—0,65 0,46 0,42—0,48

Затяжное, волнообразное 0,78 0,73—0,84 0,53 0,49—0,55

С развитием ИТШ 0,79* 0,75—0,87 0,53 0,51—0,56

Без ИТШ 0,64 0,54—0,71 0,46 0,42—0,5

* - p < 0,001

И. А. Кутишева и ар. Гуморальные маркеры энаотелиальной дисфункции как критерии оценки тяжести и характера течения БГМ у аетей

2. Сорокина М.Н. Бактериальные менингиты у детей / М.Н. Сорокина, В.В. Иванова, Н.В. Скрипченко. — М.: Медицина, 2003. — 320 с.

3. Лупинская З.А. Эндотелий сосудов — основной регулятор местного кровотока // Вестн. КРСУ. — 2003. — № 7. — С. 25—29.

4. Focal vascular endothelial growth factor correlates with angiogenesis in human endometrium. Role of intravascular neutrophils / C.E. Gargett et al. // Hum. Reprod. — 2001. — V. 16, № 6. — P. 1065—1075.

5. Molecular basis of endothelial dysfunction is sepsis / K. Peters et al. // Cardiovasc. Res. — 2003. — V. 60, № 1. — Р. 49—57.

6. Гомазков О.А. Молекулярные и физиологические аспекты эндотелиальной дисфункции // Успехи физиол. наук. — 2000. — № 4. — С. 48—61.

7. Шубич М.Г. Адгезивные межклеточные взаимодействия / М.Г. Шу-бич, М.Г. Авдеева, А.Д. Вакуленко // Архив патологии. — 1997. — №6. — С. 3—9.

8. Woodfin A. Pecam-1: a multi-functional molecule in inflammation and vascular biology / A. Woodfin, M-B. Voisin, S. Nourshargh // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2007. — V. 27. — P. 2414— 2523.

9. Dong J.-F. Oxidative stress on VWF proteolysis // Blood. — 2010. — V. 115, № 3. — P. 439—440.

10. Oxidative modification of von Willebrand factor by neutrophil oxidants inhibits its cleavage by ADAMTS13 / J. Chen et al. // Blood. — 2010. — V. 115, № 3. — P. 439—440.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ ПРИ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ

Е. В. Михайлова, Т. Г. Ильичева

ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского МЗ и СР РФ

В статье представлены результаты обследования 60 детей в возрасте от 3 до 14 лет, перенесших среднетяжелые формы менингитов различной этиологии. В остром периоде у детей наблюдался синдром общей дезадаптации, цереброваскулярных нарушений, когнитивной дисфункции, кардиоваскулярный синдром, психоэмоциональный дисбаланс. Через месяц после клинического выздоровления у детей показатели памяти, внимания, психоэмоциональный тонус частично восстанавливались, однако остались достоверно более низкими по сравнению с возрастными нормами. Это связано с нарушением нейротрофических процессов, стрессорным действием на организм инфекционных агентов, гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы. Нейроинфекции отрицательно влияют на социальную адаптацию детей в семье и организованном коллективе, снижают качество жизни детей и их родителей.

Ключевые слова: нейроинфекции, дети, вегетососудистая дистония, качество жизни

Psychosomatic Disorders in ChiLdren Aiung with Neuroinfections

E. V. MlKHAJLOVA, T. G. iLYIOHEVA

Saratov State Medical University

The article presents the results of examination of 60 children aging from 3 to 14 years who had suffered from moderately severe meningitis of various etiology . In the acute period there was observed the syndrome of general disadaptation, cerebrovascular disorders, cognitive dysfunctions, cardiovascular syndrome, psycho-emotional disbalance. One month after clinical recovery children partially rehabilitated in their indices of memory, attention, psychoemotional state, however, they remained significantly lower in comparison with age average. It is connected with disturbance of neurotrophic processes, stressful affect of infectious agents on organism, hypoxic-ischemic lesions of the central nervous system. Infectious diseases negatively influence social adaptation of children in a family and an organized collective, reduce the life quality of children and their parents. Key words: neuroinfections, children, vegetative-vascular dystonia, quality of life

Контактная информация: Михайлова Елена Владимировна — д.м.н., проф., гл. детский инфекционист Саратовской области, зав. каф. детских инфекционных болезней СГМУ; 410012, Саратов, ГСП ул. Большая Казачья, 112; (8452) 27-33-70, (8452) 51-15-32

УДК 616.85-022

В настоящее время отмечается увеличение частоты психовегетативных расстройств у детей разного возраста, что является одной из актуальных проблем современной медицины. Эти нарушения носят функциональный характер и не сопровождаются органическим повреждением систем жизнеобеспечения.

Психосоматические нарушения у детей могут возникать под влиянием различных факторов: переутомления, стрессов, травм, интоксикаций, а также инфекционных заболеваний [1]. Инфекционный процесс у детей почти всегда сопровождается выраженной в той или иной степени реакцией со стороны нервной системы. Особенно это касается заболеваний, вызываемых нейротропными возбудителями [2, 3].

После перенесенного менингита могут оставаться ре-зидуальные симптомы — длительная астения, головная

боль, головокружение, эпилептические припадки, лик-ворная гипертензия, нарушение слуха и зрения и др. [4]. Психосоматические расстройства при острых инфекциях центральной нервной системы имеют место как в острой стадии заболевания, так и в отдаленном периоде в виде более или менее стойких последствий [5]. Вегетативная дисфункция наряду с ликвородинамическими расстройствами — одно из наиболее частых отдаленных последствий инфекционного процесса в головном мозге. После нейроинфекционных заболеваний наблюдается состояние эмоционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, лабильностью аффекта, непереносимостью громких звуков, яркого света [6, 7].

Астенопсиховегетативный симптомокомплекс, обусловленный нейроинфекционными заболеваниями, являет-