СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
METHOD OF COMBINED LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть применимо для лапароскопической герниопластики при лечении грыж передней брюшной стенки.
Лапароскопические вмешательства в последние годы находят все более широкое применение и их по праву считают новой главой в хирургии. Современная эндоскопическая техника позволила внести радикальные изменения и в методику хирургической коррекции наружных грыж живота. Отличаясь малой травматичностью и достаточно высокой эффективностью, они во многих случаях стали альтернативой традиционным способам грыжесечения [1, 4, 6, 9].
При лапароскопической герниопластике сохраняются основные преимущества лапароскопических операций - более легкое течение послеоперационного периода, ранняя реабилитация больных [4-7]. Важным доводом в пользу лапароскопической операции является необходимость симультантного вмешательства на органах брюшной полости, особенно если грыжа и зона другой операции расположены в разных этажах брюшной полости. Грыжи множественной локализации также легче оперировать лапароскопичееки. При паралитических грыжах, особенно расположенных в боковых отделах живота, которые очень сложно закрыть местными тканями, лапароскопически проще выделить окружающие неизмененные ткани, кости и прикрепить к ним протез [5-9].
Применение принципа «ненатяжной» герниопластики и использование синтетических материалов в настоящее время сделало переворот в герниологии, позволив снизить количество рецидивов [1], но внутрибрюшное расположение синтетического импланта не является идеальным, поскольку предполагает его контакт с петлями кишечника, несет в себе опасность формирования кишечных спаек и свищей [4]. Тоскимым К.Д. и Жебровским В.В. [1, 2] разработан оригинальный способ применения в качестве дополнительного материала для герниопластики аллотрансплантата твердой мозговой оболочки. Важной особенностью которой является очень низкая иммунобиологическая активность, устойчивость к инфекции [2, 3, 10].
Существует метод трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики [8, 11], заключающийся в том, что после наложения пневмоперитонеума, введения лапароскопа и троакаров грыжевое содержимое вправляется в брюшную полость, далее производится разрез париетальной брюшины, которая вместе с грыжевым мешком отделяется от подлежащих структур. После выделения брюшины, в брюшную полость через троакар вводится сетчатый протез, фиксируется в предбрюшинное пространство с помощью герниостеплера. Заключительным этапом вмешательства является сопоставление рассеченных краев брюшины и сшивания их с помощью лигатурного шва.
Известные методы технически сложны в исполнении, так как необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, широкой отслойке брюшины, чтобы сетка свободно помещалась в предбрюшинное пространство. При этом повышается риск повреждения сосудистых и нервных структур (например, структуры, богато соседствующие в паховой области - нижние эпигастральные, наружные бедренные, семенные сосуды, семявыносящий проток, элементы семенного канатика). С целью перитонезации синтетического протеза от органов брюшной полости необходимо сопоставить края брюшины лигатурным швом, который в большинстве случаев прорезывает брюшину. Соприкосновение сетчатого импланта с брюшной полостью вызывает спаечный процесс, приводит к длительной экссудации в ране, формированию сером, а в последствии к формированию наружных кишечных свищей.
Техническим результатом, достигаемым при осуществлении предлагаемого способа, является повышение эффективности лечения грыж передней брюшной стенки за счет снижения травматичности операции, снижения риска повреждения окружающих структур, сокращения болевых ощущений после операции, вследствие того, что не требуется отслойки брюшины. Кроме того, осуществление заявленного способа позволяет предотвратить развитие адгезивного процесса и формирование наружных кишечных свищей. Это обеспечивается применением в качестве дополнительного протеза лиофилизированной твердой мозговой оболочки, которая позволяет отграничить соприкосновение синтетического импланта с органами брюшной полости и снизить число грубых воспалительно-деструктивных изменений в имплантатах и тканях брюшной полости в ранние сроки после операции (образование инфильтрата, нагноения, сером).
Способ осуществляется следующим образом.
После наложения с помощью иглы Вереша пневмоперитонеума устанавливаются два 5-мм троакара (в правом и левом подреберьях) и один 12-мм троакар (в параумбиликальной области). Выявляются грыжевые ворота (фиг.1). При необходимости (в случае послеоперационных грыж) тупым и острым путем с использованием би- и монополярных коагуляторов производится адгеолизис, грыжевое содержимое вправляется в брюшную полость. Через 12-мм троакар в брюшную полость вводится сетчатый имплант, предварительно свернутый трубочкой, расправляется и при помощи эндогерниостеплера фиксируется (фиг.2) к передней брюшной стенке вокруг грыжевых ворот в восьми точках по периметру (выходя за диаметр грыжевых ворот на 3-4 см). При послеоперационных вентральных грыжах по срединной линии сетчатого имплантата накладывают две лигатуры для выравнивания. Затем также через 12-мм троакар в брюшную полость вводится свернутая лиофилизированная твердая мозговая оболочка, расправляется и поверх синтетического импланта со стороны брюшной полости, перекрывая его и выступая за его пределы на 1,0 см по периметру, фиксируется в восьми точках с помощью эндогерниостеплера (фиг.3). Устанавливают двухпросветный дренаж в малый таз. Троакары удаляют. Выполняют десуфляцию. Накладывают швы на три троакарных раны.
Предлагаемым способом выполнена герниопластика у 6 пациентов. Послеоперационный период протекал без осложнений, контрольный осмотр через 1 год - рецидива грыжи нет.
Пример. Больная К., 58 лет.
Поступила в ПИИ СП им.П.В.Склифосовского с жалобами на наличие грыжевого выпячивания. В 2001 г. оперирована по поводу миомы матки (выполнена нижне-срединная лапаротомия). В начале 2007 г. в проекции послеоперационного рубца, в нижней трети, отметила появление грыжевого выпячивания, которое с течением времени стало увеличиваться в размерах.
Состояние при поступлении относительно удовлетворительное.
Локальный статус: в околопупочной области, в проекции послеоперационного рубца (в нижней трети), в положении стоя и лежа при натуживании определяется грыжевое выпячивание ~6,0×5,0 см, мягко-эластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, безболезненное при пальпации. Симптом кашлевого толчка положительный. Больной произведена операция: Видеолапароскопическая герниопластика с использованием синтетического импланта и лиофилизированной твердой мозговой оболочки, дренирование брюшной полости
Послеоперационный период - гладкий. При контрольном УЗИ: Петли тонкой кишки не расширены, стенки не утолщены, содержимое средней эхогенности. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Свободной жидкости в брюшной полости, мягких тканях в области операции не выявлено. Дренажи из малого таза и грыжевого мешка удалены на 3-и сутки. Швы сняты на 4-е сутки. Раны зажили первичным натяжением. При осмотре через 1 год - рецидива грыжи нет.
Литература
1. Жебровский, В.В., Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций / Симферополь: Бизнес-информ, 2002. 440 с.
2. Зяблов В.И., Тоскин К.Д. Применение твердой мозговой оболочки для пластики послеоперационных грыж. Хирургия, 1975; 7: 109-110.
3. Месхия А.А. Изучение иммунологической реакции организма реципиента при гомотрансплантации твердой мозговой оболочки, консервированной холодом. Вопр. нейрохир., 1971; 5: 58-60.
4. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Интраперитонеальная лапароскопическая герниопластика. // Материалы научной конференции «Лапароскопическая хирургия органов брюшной полости». Москва, 20-21 мая 1996. С.48-49.
5. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Чернооков А.И. Опыт выполнения сочетанных операций с использованием лапароскопической техники. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. - Том 5. - №3. - С.230. Приложение №1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели в Санкт-Петербурге, 27 ноября - 2 декабря 1995.
6. Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Алексеев А.К., Ильичев В.А., Горчаков В.К., Андреев В.Г. «Новые технологии в хирургическом лечении срединных вентральных грыж». Трудный пациент, №10-11 - 2005.
6. Седов В.М., Гуслев А.Б., Стрижелецкий В.В. и др. Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах. Санкт-Петербург, 1995 (прототип).
7. Toy F.K., Smoot RT. Laparoscopic hernioplasty update. // J. Laparoendosc. Surg. 1992; 2: 197-205.
8. Corbitt J.D. Laparoscopic Herniorrhaphy: A preperitoneal tension-free approach. // Surg. Endosc. 1993; 7: 550-555.
9. Bower CE, Reade CC, Kirby LW, Roth JS (2004) Complications of laparoscopic incisional-ventral hernia repair: the experience of a single institution. Sum Endosc. 18: 672-675.
10. Michael S. Mason, M.D., John Raaf, M.D. «Use of Homologous Dura Mater in the Repair of Hernias». AMA Arch Surg. 1961; 82(6): 856-862.
11. Arregui ME, Preperitoneal repair of direct inguinal hernia with mesh. Advanced laparoscopic Surgery: The international Experience. Indianapolis, Ind. May 20-22, 1991.