Сердце ребёнка. Норма и патология.

Сердце ребёнка. Норма и патология.

Кардиология

Григорий Милеев

Врач-кардиолог ДГКБ Св. Владимира

Юлия Каленичина:

Здравствуйте! Гость нашей программы – Милеев Григорий Владимирович, врач-кардиолог детской городской клинической больницы святого Владимира и научного центра Бакулева. Расскажите о строении сердца, и есть ли особенности у детского сердца?

Григорий Милеев:

У строения детского сердца никаких особенностей нет. Сердце четырехкамерное – 2 желудочка, 2 предсердия и маленькие ушки у них. Соединены между собой клапанами, между правым предсердием и желудочком находится трикуспидальный клапан, между левым предсердием и желудочком находится митральный клапан, и легочная артерия, легочный клапан, и аорта – это аортальный клапан.

Юлия Каленичина:

Такое грозное название, пугающее наших родителей, МАРС.

Григорий Милеев:

Это малые аномалии сердца или развития сердца, как во многих источниках говорится. Под ними очень многое подразумевается, например, пролапс митрального клапана, открытое овальное окошечко, дополнительная хорда или она же трабекула и аневризмы межпредсердной перегородки, двустворчатый аортальный клапан.

Юлия Каленичина:

Много вопросов задают про пролапс митрального клапана, страшно это или не страшно, нужно ли сразу обращаться к кардиологу, если выявлен пролапс, и в каком случае это может быть вариантом нормы?

Григорий Милеев:

Пролапс митрального клапана – это состояние, когда прогиб одной из больших створочек митрального клапана или же маленькой створочки. Может быть обеих створок одновременный прогиб. Он вариант нормы для подрастающего поколения.

Юлия Каленичина:

До какого возраста?

Григорий Милеев:

До 18 у девочек, и 23 – это мальчики. Но пролапс может подразделяться на 4 степени. 1 и 2 степени – ничего страшного в этом нет, нужно периодически только наблюдение ЭхоКГ и смотрим, чтобы не было увеличения пролапса митрального клапана. 3 и 4 степени – лучше обратиться к кардиологу, который вас направит в более компетентные места.

Оксана Михайлова:

Используете ли для лечения пролапса медикаменты? Насколько они эффективны?

Григорий Милеев:

Медикаменты для лечения пролапсов – это нонсенс, потому что пролапс – это соединительная ткань, которая практически никак не питается, так что медикаменты для всего организма, а не для исчезновения пролапса.

Оксана Михайлова:

Физические упражнения, занятия спортом убирают пролапс или это заблуждение?

Григорий Милеев:

Убирать или не убирать пролапс – это уже зависит от самого сердца, а я рекомендую всем детям бассейн.

Оксана Михайлова:

То есть ограничения в занятиях спорта по степеням нет. С любой степенью пролапса можно заниматься спортом?

Григорий Милеев:

Да.

Юлия Каленичина:

А если 4-я степень?

Григорий Милеев:

Если 4 степень, то это оперативный путь лечения.

Оксана Михайлова:

Каким спортом – танцы, плавание, теннис?

Григорий Милеев:

В зависимости от степени, кардиолог решает сам.

Юлия Каленичина:

1, 2 степень – это вариант нормы и никак не влияет на здоровье ребенка. Третья – уже более настороженно. Четвертая – это операция.

Григорий Милеев:

Иногда и при третьей степени оперируем.

Юлия Каленичина:

Пролапс 3 степени может как-то проявляться клинически? Родителям как насторожиться?

Григорий Милеев:

Родителям очень тяжело насторожиться, потому что многие пороки дают свои проявления уже в поздней стадии, так что первым делом я бы посоветовал на первом году жизни, даже на первом месяце сделать ЭхоКГ и электрокардиограмму.

Оксана Михайлова:

В роддомах делают в Москве.

Юлия Каленичина:

Если говорить не только о Москве, то надо, чтобы родители знали, что нужно сделать ЭхоКГ на первом месяце жизни ребенка.

Оксана Михайлова:

Правомерно ли утверждение «ребенок может перерасти пролапс»?

Григорий Милеев:

Я считаю, что так оно и есть, но проще всего спросить у родителей, есть ли пролапс у мамы или папы. Если есть, то больше вероятность, что пролапс останется на всю жизнь.

Оксана Михайлова:

Если у одного из родителей пролапс, будет ли у ребенка пролапс?

Юлия Каленичина:

Велика доля вероятности.

Оксана Михайлова:

Что такое синдром QT? Может ли пролапс вызвать синдром QT?

Григорий Милеев:

Нет, QT отдельно, пролапс отдельно, потому что электрика – это электрокардиограмма, и механика – это пролапс, две несопоставимые вещи.

Юлия Каленичина:

Это совершенно разное, и связывать их между собой никак нельзя. ООО – такая аббревиатура встречается нередко, и родителей это пугает.

Юлия Каленичина:

Открытое овальное окно – это норма для плода.

Григорий Милеев:

Через него сбрасывается кровь из правого предсердия в левое предсердие, минуя малый круг кровообращения, минуя легкие, чтобы человечек не начал раньше времени дышать. Потом, сразу после рождения, потихоньку меняется направление тока крови – из левого предсердия становится в правое предсердие, из большего давления в меньшее давление. Оно постепенно имеет право закрываться, но закрываться оно имеет право до 5-7 лет.

Юлия Каленичина:

То есть в норме открытое овальное окно может быть до 5-7 лет. Это не является патологией. А всегда ли это не является патологией?

Григорий Милеев:

Могут быть разнообразные образы. Либо открытое овальное окошечко до 3-4 миллиметров. Если больше, 4-8 – это межпредсердное сообщение, и далее это дефект межпредсердной перегородочки, требуется наблюдение раз в год. На первом году жизни – это раз в 3 месяца. И последнее, во что это может превратиться, – в дефект межпредсердной перегородочки. Это уже является пороком, но не надо сразу бежать к кардиологу и заявлять, что у меня порок – оперируйте. Лучше обратиться в центры сердечно-сосудистой хирургии, где вас посмотрят и скажут: либо нужно оперироваться, если пошло увеличение правого предсердия, и если нет, то вас могут отпустить на 3-4 месяца и до года. После этого приходите повторно.

Оксана Михайлова:

Когда мамы приходят на прием, любой диагноз после слова «сердце» для них это значит, что в сердце проблема, а тем более, когда такой пугающий диагноз, как «дополнительная хорда». Что это за зверь такой? Страшно ли это? Когда падать в обморок родителям?

Григорий Милеев:

В обморок падать не надо при этом слове, потому что дополнительная хорда – это норма. В норме дополнительная хорда идет от папиллярной мышцы на митральный клапан, а 1 из них, 2, может 3 идти от папиллярной мышцы на стенку левого желудочка. Ничего при этом плохого они не делают. Как только терапевт услышит – посылает к кардиологу при первой возможности.

Оксана Михайлова:

Почему раньше таких диагнозов не выставляли?

Григорий Милеев:

Потому что Эхо стало более продвинутое.

Юлия Каленичина:

Для чего здесь необходимо наблюдение кардиолога, если это вариант нормы? И как часто нужно осматриваться у кардиолога с дополнительной хордой?

Григорий Милеев:

С дополнительной хордой можно даже не наблюдаться.

Юлия Каленичина:

Просто знать о ней и при следующем УЗИ контролировать. Еще какие виды МАРС существуют?

Григорий Милеев:

Бывает аневризма межпредсердной перегородочки. Аневризма межпредсердной перегородки бывает с открытым овальным окошечком, тогда площадь открытого овального окошечка увеличивается. Бывает без него, но этого пугаться не надо, поскольку аневризма с ростом ребенка будет исчезать.

Юлия Каленичина:

Она навсегда исчезает?

Григорий Милеев:

Практически всегда. Просто требуется наблюдение.

Юлия Каленичина:

Мы уже говорили, что с пролапсом допускаются занятия спортом, во всяком случае с первой, второй степенью пролапса, а с остальными признаками МАРС?

Григорий Милеев:

Я бы допустил всех. Единственное, что отправил бы на Эхо, чтобы знать степень регургитации – возврат крови в предсердие и желудочки.

Оксана Михайлова:

Но все-таки без сдачи нормативов, без соревнований, то есть в удовольствие.

Григорий Милеев:

Просто это не является особенностью.

Юлия Каленичина:

То есть человек может заниматься футболом профессионально.

Григорий Милеев:

Футбол, плавание, горные лыжи – все что угодно. Это не противопоказание.

Оксана Михайлова:

В любом случае, заключение дает врач.

Григорий Милеев:

Единственное, что нельзя – это прыгать с парашютом и нырять на глубину с аквалангом. Все остальные виды спорта не запрещены. Также к МАРСу относится двустворчатый аортальный клапан. Это аортальный клапан, но выглядит Мерседес-значком. Только при двухстворчатом аортальном клапане одна из створок сращивается с второй, либо же рудиментарные, недоразвившиеся. И поэтому тоже периодически только наблюдение, но при двухстворчатом аортальном клапане регургитация может существовать на аортальном клапане. В норме аортальный клапан никогда не подтекает, не имеет регургитации.

С первой степенью можно заниматься чем угодно. Со второй степенью – лучше обратиться в специализированный стационар, где вам четко определят регургитацию. Но все равно можно заниматься спортом, есть даже дети, которые в хоккее на чемпионатах участвуют со второй степенью аортального клапана. Это только разрешение кардиолога, потому что аортальный клапан – это не шутки, в любой момент он может превратиться из МАРСа, из малой аномалии развития, в порок, и тогда это будет более серьезно. Почему у нас не рекомендуется заменять аортальный клапан на протез у детей? Потому что дети растут. Ребенок ложится на операцию, операция делается на открытом сердце, следовательно, сердце останавливается. Это сложная и бессмысленная операция, поэтому мы стараемся как можно дольше оттянуть. Бывают даже не дети, 70 лет, был мужичок, который оперировался с этим.

Юлия Каленичина:

То есть двустворчатый аортальный клапан требует внимания, более тщательного наблюдения.

Григорий Милеев:

Раз в год обязательно проходить Эхо. И у детей пролапс обычно увеличивается после лета, потому что рост ребенка осуществляется летом и зимой. Именно после этого они идут обычно проходить Эхо. Но в данном случае Эхо бессмысленно, его лучше оттянуть до октября-ноября. Также изменяется структура сердца с ростом ребенка.

Юлия Каленичина:

Родители не должны сильно переживать? Если ребенок маханул в росте очень быстро за лето, штанишки стали резко коротки, и вдруг доктор услышал больше шум в области сердца...

Григорий Милеев:

То ничего страшного.

Юлия Каленичина:

Просто он вырос, должен адаптироваться к этому росту, через какое-то время повторить Эхо.

Григорий Милеев:

Эхо лучше делать после заболеваний, через месяц, поскольку пролапс увеличивается при этом. Даже при банальной простуде – лучше перенести на месяц.

Оксана Михайлова:

Если нужно сделать Эхо, но ребенок заболел, лучше подождать какое-то время. Если перейти к более сложным вещам, когда слышишь слово порок, то сразу хочется кричать: «Караул, помогите, ужас!»

Григорий Милеев:

Пороки бывают разные. О пороке бывает известно еще до рождения ребенка. Бывают критические пороки, тогда их забирают из роддома сразу на операционный стол. А бывают пороки, которые только требуют наблюдения. Это дефект межпредсердной перегородочки, дефекты межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток или же он называется боталлов проток. Они требуют только наблюдения. Наблюдаем обычно до годика, если открытый артериальный проток сохраняется больше 2 миллиметров, то желательно закрыть его – оперативное вмешательство либо эндоваскулярное закрытие, под рентгеновской установкой, в данном случае сердце останавливаться не будет.

Оксана Михайлова:

То есть при открытой операции не всегда сердце останавливается.

Григорий Милеев:

Да. Дефект межпредсердной перегородочки, это тоже зависит от его величины, и если посмотреть Эхо, начало увеличения правого предсердия – рекомендуется уже делать открытую операцию. Открытая операция – это при остановленном сердце.

Оксана Михайлова:

Пороки не все сразу идут на операцию. Некоторые пороки просто нуждаются в наблюдении.

Григорий Милеев:

Тот же самый боталлов проток или открытый артериальный проток в норме идет до месяца. После этого он считается пороком, но тоже относительно, потому что он может закрываться до года, может попозже.

Оксана Михайлова:

Что же нужно делать родителям, чтобы не пропустить врожденный порок сердца? В месяц сделать Эхо, но раз он врожденный, имеется в виду на уровне беременности у мамы.

Григорий Милеев:

На уровне беременности мамы открытый артериальный проток – это норма. Дефект межпредсердной перегородки – это норма, или открытое овальное окошечко. И дефект межжелудочковой перегородки – это тоже норма, потому что сердце развивается из прямой трубки, и в процессе внутриутробной жизни оно приобретает нормальную структуру.

Оксана Михайлова:

Получается, что во время беременности, когда мама делает обследование, только грубая патология видна. Все остальное мы сможем заметить, только когда в месяц делаем ребенку Эхо.

Юлия Каленичина:

Можно ли делать детям с врожденными пороками сердца прививки, и как они правильно вакцинируются, есть ли особенность?

Григорий Милеев:

Есть особенность – любая прививка может дать осложнения, поэтому считается, что для детей лучше инактивированная вакцина – это умертвленные или обеззараженные, но все равно лучше консультация.

Оксана Михайлова:

Какие дополнительные исследования для этого делаются? Пациент наблюдается у кардиолога, проходит дополнительные обследования, кардиолог дает рекомендации, эти дети прививаются по календарю, просто выбираем инактивированные вакцины, неживые.

Юлия Каленичина:

Прооперировали ребенка после врожденного порока сердца, есть ли особенности ухода за таким ребенком?

Григорий Милеев:

Какой порок – такое и оказание медицинских услуг. Если это банальный открытый артериальный проток, то если эндоваскулярно, то буквально через месяц ребенок может бегать, прыгать и скакать. Но ребенка очень тяжело удержать на месте, чтобы он не прыгал, не скакал, так что рекомендуется, чтобы при закрытой операции был восстановительный период полгода – после этого они могут уже прыгать. Нельзя штанги поднимать, а легкий спорт, бассейн можно.

Тот же самый открытый артериальный проток делаем не закрыто эндоваскулярно, а открыто. Охранительный режим тогда уже год. В этот год нежелательно заниматься тяжелой атлетикой, спортом, но банальную утреннюю гимнастику никто не отменял, потому что швы могут разойтись. После операции на год дается медотвод от прививок. Единственное, делается манту.

Юлия Каленичина:

Если порок невозможно устранить на 100%, какие бывают наиболее грозные осложнения и как их минимизировать?

Григорий Милеев:

Минимизировать очень тяжело. Если приключился порок, операция прошла, все хорошо, человек живет, развивается – все нормально. Но если у него по Эхо ставят легочную гипертензию – это одно из самых тяжелых осложнений, это требует посещения кардиолога, и желательно даже в Бакулевском кардиоцентре, по Москве только несколько центров, которые занимаются острой легочной гипертензией. Это бывает чаще всего от дефекта межжелудочковой перегородочки, от транспозиции магистральных сосудов.

При дефекте межжелудочковой перегородочки иногда требуется даже не одна операция, а 2-3. Первая – это наложение Мюллера, на легочную артерию накладывается специальный жгутик, сужающий легочную, и потом уже выжидается год-два. Дефект межпредсердной перегородочки обычно не дает таких осложнений, он может дать свое осложнение годам к 30, это нарушение ритма, которое сначала требует устранение, а потом закрытие межпредсердной перегородочки.

Оксана Михайлова:

Какие ограничения могут быть в дальнейшей жизни у детей с пороками сердца?

Григорий Милеев:

Ограничений нет после устранения порока.

Юлия Каленичина:

От армии бывает отвод?

Григорий Милеев:

Обязательно. Даже с двустворчатым аортальным клапаном в армию обычно не берут.

Юлия Каленичина:

В поликлиниках ЭКГ делают гораздо чаще, чем Эхо при диспансеризации детям, и родители видят, что пишут «отклонение электрической оси сердца вправо».

Григорий Милеев:

Отклонение электрической оси сердца – норма, бывает вертикальное, бывает горизонтальное.

Юлия Каленичина:

Для детей какое является вариантом нормы?

Григорий Милеев:

Это зависит от роста ребенка. Перед самым ростом – это горизонтальное положение оси сердца. Если человек подрос, в сентябре обычно — это вертикальное положение оси сердца. И к концу осени – это нормальное положение оси сердца.

Юлия Каленичина:

То есть в течение года это может варьировать. Зависит еще от телосложения, у гиперстеника, пухлячка будет горизонтальное, у астеников – вертикальное.

Григорий Милеев:

Кстати, у гиперстеников обычно не бывает пролапсов, у них бывают другие осложнения типа гипертонической болезни. В детстве ставится эссенциальная гипертензия. И у гиперстеников бывают очень высокие цифры.

Юлия Каленичина:

Страшно пугаются родители: неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Григорий Милеев:

В этом ничего страшного нет. Если в начале жизни неполная блокада правой ножки пучка Гиса, это в норме.

Оксана Михайлова:

Пучок Гиса – это проводящая система.

Григорий Милеев:

После пучка Гиса идет разветвление на левую и правую ножку. Над какой-либо из ножек перекинут мышечный жомик, который при сокращении сердца сокращается и пережимает ножку, но при расслаблении расслабляется, и ножка обычно пропускает разряд электричества. В этом ничего страшного нет.

Юлия Каленичина:

Блокада левой ножки пучка Гиса в детстве нас не напрягает?

Григорий Милеев:

В детстве это все исправляется. В некоторых случаях остается, но страшным не является.

Оксана Михайлова:

Если на Эхо ребенка нашли дополнительную хорду, ножку, то не надо падать родителям в обморок, это просто чувствительная аппаратура, нужно наблюдать, и в большинстве случаев ребенок все это дело перерастет.

Юлия Каленичина:

Нужно ли чего-то бояться родителям детей с врожденными пороками сердца при инфекционных заболеваниях?

Григорий Милеев:

Первое – бояться ангины. Ангина вызывает ревматизм на крупных суставах, она еще любит пролапс митрального клапана, любит оседать в пролапсе, в прогибании створочки, тем самым ухудшая его работу.

Оксана Михайлова:

Если у ребенка выставлена ангина, то после того, как ребенок вылечился, ему положено сдать кровь и мочу и сделать кардиограмму.

Григорий Милеев:

Но по кардиограмме этого не видно. Лучше Эхо. ЭКГ не показывает структуру сердца, она показывает электрику, а механику мы можем посмотреть и оценить после Эхо.

Юлия Каленичина:

В каких случаях ребенку могут угрожать воспалительные заболевания сердца, такие как эндокардиты, миокардиты?

Григорий Милеев:

Это во время и после различных вирусных заболеваний.

Юлия Каленичина:

Вирусных или бактериальных больше стоит бояться?

Григорий Милеев:

Бывают как вирусные, так и бактериальные. Грипп относительно опасное заболевание. Если лечить, то опасаться этого не надо. Если не лечить, переносить на ногах, не обращаться к педиатру, пустить на самотек, то банальное ОРВИ может вызвать осложнения на сердце, потому что обычно к вирусу может присоединиться еще и бактерия.

Оксана Михайлова:

Какие общие рекомендации, чтобы сохранить сердце здоровым?

Григорий Милеев:

Родителям хотелось бы сказать: сделайте ЭКГ, Эхо, при необходимости сдайте анализы, и тогда будет все известно, потому что простудные заболевания бывают разнообразные.

Оксана Михайлова:

Здоровый образ жизни, кушать мясо, рыбу, зелень. Сердце – это мышца, ходьбой заниматься.

Григорий Милеев:

Занимайтесь плаванием, потому что плавание ни при каком пороке не запрещено, здоровым детям тем более. Развивается сердечная система, исчезает вегетососудистая дистония.

Оксана Михайлова:

Велосипед, ходьба?

Григорий Милеев:

Велосипед я бы исключил, потому что нарушение гемодинамики будет.

Оксана Михайлова:

Теннис?

Григорий Милеев:

Пожалуйста.

Юлия Каленичина:

Все, что связанно с бегом, прыжками.

Григорий Милеев:

Лишь бы человек не был согнут.

Юлия Каленичина:

С какого возраста можно этим заниматься, кто-то же должен велоспортом заниматься?

Григорий Милеев:

Обязательно, но когда дети становятся постарше.

Оксана Михайлова:

Кушать что нужно, чтобы сердце было здоровым?

Григорий Милеев:

Овощи, фрукты, мясо.

Оксана Михайлова:

Бананы, курага, есть что-то особенное, что любит сердце?

Григорий Милеев:

Нет. Здоровая пища никому не вредит.

Юлия Каленичина:

Григорий Владимирович, спасибо Вам большое. До новых встреч.