Морфологические предпосылки различных вариантов клинического течения ретро дуоденальных перфораций после папиллотомий

вреждений эпителиальных структур (покровного эпителия и желез) как факторов рецидивного холедохолитиаза в связи с утратой стабилизирующего действия секреторных компонентов структур сосочка на компоненты желчи, а также наличием провоцирующих микролитиаз деэпителизированных поверхностей. При этом наш клинический опыт свидетельствует, что образующиеся в папиллотомическом канале рецидивные камни отличаются мягкой консистенцией, рыхлой структурой и несложно удалимы инструментальным разрушением.

Литература

1.Гостищев В.К., Мисник В.И., Меграбян P.A. // Анналы хирургической гепатологии. Москва. -1998.-Т. 3,-С. 48-49.

2.Нечай А.И. // Хирургия. - 1998. -№ 9. - С. 37-41.

СТРУКТУРНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ основных ОСЛОЖНЕНИЙ ПАПИЛЛОТОМИЙ

В.Д. Луценко, А.П. Седое, A.A. Должиков, И.П. Парфёнов, Т.Н. Татьяненко

Вопросы профилактики и лечения осложнений эндоскопической папиллотомии (ЭПСТ) при желчнокаменной болезни, особенно ее осложненных форм, являются одними из важнейших и до настоящего времени непросто решаемых в хирургии желчных путей. Наш опыт клинико-морфологических исследований (более 500 аутопсий) и эндоскопических вмешательств (769) на большом дуоденальном сосочке (БСДК) позволил сформулировать ряд позиций, которые в настоящее время являются определяющими для тактики вмешательств на сосочке при осложненных формах желчнокаменной болезни, предупреждении и лечении осложнений ЭПСТ.

Структурными предпосылками возникновения кровотечений после ЭПСТ являются особенности строения интрамуральных кровеносных сосудов БСДК: относительно слабое развитие мышечно-эластических структур стенки артерий, их тонкостенность и относительно широкие просветы (индекс Керногана 0,12-0,15), слабая выраженность мышечных элементов в стенках вен наряду с их внутрисфинктерным расположением. Кровотечения при ЭПСТ целесообразно дифференцировать на связанные с острой печеночной недостаточностью (холемические) и обусловленные пересечением крупных сосудов в толще стенки БСДК, что требует различной лечебной тактики: экстренное оперативное вмешательство при пересечении крупных сосудов и интенсивная гемоста-тическая терапия при холемических кровотечениях. Заживление папиллотомических ран отличается отсроченностью фазы организации раневого процесса, что обусловливает невысокий риск возникновения кровотечений при повторных ЭПСТ в связи со слабым развитием кровеносных сосудов грануляционной ткани. Риск возникновения кровотечений при повторной ЭПСТ в позднем периоде возрастает вследствие вовлечения сосудов БСДК в соединительнотканный рубец, деформации и изменения топографии компонентов стенки рассеченного сосочка.

Разделение ретродуоденальных перфораций на проксимальные и дистальные необходимо для осуществления рациональной лечебной тактики в случае их возникновения: при проксимальных предпочтительным является консервативное лечение, при дисталь-ных - экстренная операция.

Возникновение острого панкреатита как осложнения папиллотомии не связано с дистантным термическим воздействием папиллотома. Острый панкреатит развивается как следствие прямого повреждения панкреатического протока папиллотомом, коагуляцией или введением в проток контрастного вещества с развитием внутрипротоковой гипертензии. В данных ситуациях показана папиллотомия с декомпрессивной целью.

В итоге проведенных исследований и внедрения их результатов, учета динамики изменений БСДК при различных клинических вариантах осложненной желчнокаменной болезни и после предшествующих вмешательств на нем, использования разрабо-

танных клинических алгоритмов профилактики основных осложнение ЭПСТ, применения дифференцированного подхода в лечении их разных вариантов удалось снизить частоту осложнений после ЭПСТ с 8,0 до 2,1%, а общую летальность с 2,0 до 0,4%.

Полученные результаты позволяют также сделать ряд излагаемых ниже практических рекомендаций.

Планирование типов вмешательств на БСДК должно осуществляться с учетом как его внешней формы, так и топографо-анатомических взаимоотношений в околососоч-ковой зоне. Протяженность папиллотомии необходимо рассчитывать исходя изпротя-женности видимой и интрамуральной части сосочка. Соответственно длина ЭПСТ наименьшая при точечной форме БСДК, являющейся, как правило, следствием атрофиче-ских процессов, и наибольшая - при цилиндрической, чаще обусловленной гиперпластическими изменениями его структуры.

С целью профилактики кровотечений после ЭПСТ необходимо избегать больших разрезов при выраженной механической желтухе; декомпрессия билиарного дерева в этих случаях осуществляется путем назобилиарного дренирования. Особенности строения как артерий, так и вен БСДК обусловливают активную хирургическую тактику при кровотечениях после ЭПСТ в случае пересечения крупных сосудов.

Повторные вмешательства на БСДК в ранние сроки не опаснее первичных ЭПСТ по риску кровотечения. В более поздние сроки (3-4 месяца) необходимо учитывать изменения БСДК вследствие рубцевания и ограничивать длину папиллотомии для профилактики возможного кровотечения из крупных артерий, подтянутых к устью предыдущей ЭПСТ.

Профилактика рестенозов БСДК после ЭПСТ должна основываться на выполнении первичного вмешательства в полном объеме, с учетом возможности возникновения осложнений. Малые, этапные ЭПСТ, сопровождаясь более выраженными воспалительными явлениями, предопределяют большую степень последующего рубцевания.

При возникновении ретродуоденальной перфорации после ЭПСТ необходимо определить по совокупности признаков ее вид - в зависимости от этого следует выбирать лечебную тактику.

С целью профилактики острого панкреатита после ЭПСТ необходимо учитывать взаимоотношения терминального отдела холедоха и вирсунгова протока при различных формах БСДК. Трудности канюляции, неоднократное попадание папиллотома в ГППЖ обусловливают необходимость выбора другого вида папиллотомии.

В условиях холангита причиной острого панкреатита может стать рефлюкс инфицированного содержимого в панкреатический проток при выполнении РХПГ вследствие повышения билиарного давления из-за отсутствия дренажа через БСДК. В данной ситуации при выполнении РХПГ следует вводить минимум контрастного вещества, необходимый для контроля правильного положения папиллотома с последующей деком-прессивной ЭПСТ. В случаях необходимости уточнения изменений желчных протоков последующая РХПГ должна выполняться при наличии свободного оттока содержимого через рассеченный БСДК.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РЕТРО ДУОДЕНАЛЬНЫХ ПЕРФОРАЦИЙ

ПОСЛЕ ПАПИЛЛОТОМИИ

В.Д. Луценко, А.П. Седое, A.A. Должиков, И.П. Парфёнов, Т.Н. Татъяненко

Ретродуоденальные перфорации после эндоскопической папиллотомии (ЭПСТ) являются одним из грозных осложнений, относительно профилактики и лечения которого до сих пор нет согласия среди специалистов, осуществляющих эндоскопические вме-

шательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК).

Нами пн клинический анализ 2-х случаев ретродуоденальных перфораций после ЭГТСТ, встретившихся в общем числе 769 папиллотомий, выполненных нами за 10 лет. На материале 144 аутопсий проведено гистотопографическое исследование области вхождения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку и прилежащей части головки поджелудочной железы, определение протяженности сфинктерных образований сосочка, из них в 43 наблюдениях моделирована ЭПСТ с целью определения протяженности возможного папиллотомического разреза и его зависимости от внешних характеристик сосочка.

Имея опыт 769 папиллотомий, мы столкнулись в 2-х случаях с ретродуоденальной перфорацией, как осложнением после ЭПСТ, что составило 0,26%. Приводим оба примера как иллюстрацию различных клинических вариантов данного осложнения.

Больная К., 69 лет поступила в гепатологический центр для лечения по поводу механической желтухи (общий билирубин 368 мкмоль/л). В анамнезе инфаркт миокарда (1,5 года назад); у больной ожирение III ст., Н ПБ. Диагностирована дилатация холедо-ха с наличием в нем множества теней конкрементов. Через 2 часа после ЭПСТ у больной возникли резкие боли в правом подреберье, ухудшилось общее состояние, появились признаки перитонита. Больной в экстренном порядке выполнена лапаротомия. Обнаружено желчное пропитывание забрюшинной клетчатки справа от двенадцатиперстной кишки, там же очаги стеатонекроза. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру-Клермону обнаружено перфоративное отверстие на задней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки размером 2x3 мм. Отверстие ушито, произведено дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки. Однако на 2-е сутки больная умерла от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.

Ретродуоденальные перфорации могут протекать и в другой клинической форме, требуя иного подхода к лечению.

Больная Б., 56 лет, поступила в гепатологический центр с резидуальным холедохо-литиазом, механической желтухой (общий билирубин 68 мкмоль/л). 6 месяцев назад произведена лапароскопическая холецистэктомия. На холангиограммах обнаружены 2 конкремента холедоха диаметром до 0,8 см с дилатацией протока до 13 мм. Выполнена ЭПСТ без технических особенностей. Через сутки после папиллотомии у больной появились интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую поясничную область, повысилась температура, развился сдвиг лейкоцитарной формулы влево (па-лочкоядерных нейтрофилов 12%). При УЗИ между двенадцатиперстной кишкой и почкой справа выявлено скопление жидкости.

Снимок 1. скопление жидкости забрюшинно (стрелка); газ забрюшинно (двойная стрелка).

В связи с отсутствием перитонеальных симптомов лапаротомия больной не показана, выполнены назобилиарное дренирование, постоянная декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки, назначена противовоспалительная терапия. В результате проведенного лечения состояние больной улучшалось, нормализовалась температура, исчез болевой синдром. Отмечалось прогрессирующее уменьшение количества жидкости в забрюшинной клетчатке Больная выписана, осмотрена через полгода, жалоб не предъявляет.

В первом случае мы столкнулись с классическим вариантом перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки, при котором расходятся стенки органов и агрессивное кишечное содержимое поступает в забрюшинную клетчатку. При этом происходит протеолитическое расплавление тканей и образование стеатонекрозов. Очевидно, что с самого начала процесс распространения агрессивного содержимого двенадцатиперстной кишки по забрюшинной клетчатке имеет необратимую форму, ткани быстро инфицируются. Поэтому консервативное лечение при данном варианте ретродуоде-нальной перфорации не имеет перспектив. Данный тип перфораций мы характеризуем как дистальный. Механизм его развития представлен на рисунке 1.

Место расхождения стенок ОЖП и 12-

Рис. 1. Схема развития дистального типа перфорации ОЖП вследствие папиллотомии за пределы его интрамуральной части.

Во втором случае возникла микроперфорация дистального отдела общего желчного протока, которую можно объяснить только коагулирующим действием дистальной части режущей струны, погруженной в желчь и касающейся стенки холедоха. При этом разрез БСДК оказывается дистальнее, микроперфорация проксимальнее. Поэтому болевой синдром возник только через сутки, поскольку желчь менее агрессивна по отношению к тканям, чем кишечное содержимое, и даже некротизированные ткани сдерживают некоторое время ее распространение. Перфорации такого типа мы обозначаем как проксимальные относительно устья главного панкреатического протока,

Зона некроза стенки ОЖП при «закипа-

При гистотопографическом исследовании установлено, что в месте вхождения протоков в стенку двенадцатиперстной кишки основной объем составляет волокнистая со-

единительная ткань с включениями жировой, формирующая единый мягкий остов в месте прилегания головки поджелудочной железы к кишке и образования диастазов ее мышечной оболочки в местах входа протоков. Соединительнотканные элементы из области угла между стенкой общего желчного протока и двенадцатиперстной кишкой непрерывно продолжаются как в соединительнотканный (фиброзно-мышечный) слой стенки канала сосочка, так и в междольковую строму головки поджелудочной железы по ходу главного протока. Проксимальнее общего желчного протока таким образом создается достаточно широкий соединительнотканный каркас, изолирующий передне-латеральную (обращенную к кишке) стенку протока от ткани поджелудочной железы. Дистальнее - в месте входа главного панкреатического протока, имеется более тесный контакт области вхождения протоков в кишку и ткани поджелудочной железы, которая вместе с продольными мышечными элементами мелкими дольками проникает в область угла между протоками.

Длина дуоденальной части сосочка достоверно отличалась в зависимости от формы. При этом наибольшей вариативностью характеризуется цилиндрическая форма.

При измерении расстояния от устья сосочка до общего желчного протока выявлена его наибольшая величина при цилиндрической форме сосочка, которая достоверно больше, чем при точечной форме БСДК. Корреляционная связь между формой сосочка, расстоянием от устья до общего желчного протока закономерно отрицательная сильная (г = -0,81).

Расстояние от устья сосочка до основания поперечной складки в зависимости от формы сосочка достоверно не отличалось, составляя в среднем 12,5 мм, 9,3 мм и 7,7 мм соответственно при цилинидрической, конической и точечной формах.

Однако корреляционная зависимость между длиной дуоденальной части БСДК и расстоянием до основания поперечной складки оказалась в зависимости от формы сосочка, уменьшаясь в ряду: цилиндрическая (г= 0,796), коническая (0,424), точечная (0,280). Данный факт указывает на то, что наименее постоянна и, видимо, наименее надежна как анатомический ориентир связь между этими характеристиками сосочка при его точечной форме.

При анализе связи длины дуоденального отдела и расстояния от устья сосочка до общего желчного протока корреляционной связи не выявлено. Однако при сопоставлении внешних анатомических параметров сосочка с суммарной длиной его интраму-ральных частей (в толще подслизистой основы и мышечной оболочки) получены данные, свидетельствующие о зависимости расстояния от устья сосочка до раскрытия общего желчного протока от длины интрамуральных частей БСДК. Средняя длина ин-трамуральных частей при цилиндрической форме составила 8,62+0,60 мм и оказалась достоверно большей в сравнении с конической формой (6,50+ 0,57 мм; р<0,05) и точечной (4,70+0,68 мм; р<0,001). Суммарно, без подразделения на формы, между протяженностью разреза до общего желчного протока и длиной интрамуральных частей сосочка выявлена сильная прямая корреляционная связь (г=0,773). При подразделении на формы оказалось, что наибольшая зависимость данных параметров имеется при конической (г=0,879) и точечной (г=0,894) формах БСДК. Полученные данные свидетельствуют о том, что определяющей в возможной папиллотомической протяженности разреза является длина интрамуральных частей сосочка, а внешний вид дуоденальной части БСДК отражает его особенности незакономерно и является наименее надежным при точечной форме.

Выводы. Таким образом, установлена связь внешней формы БСДК с протяженностью его интрамуральных отделов, что определяет необходимость дифференцированного подхода при выборе длины папиллотомического разреза для профилактики развития ретродуоденальных перфораций. Риск последних наибольший при точечной форме БСДК. Ретродуоденальные перфорации целесообразно подразделять на 2 охарактеризованных нами типа с учетом разной лечебной тактики при их возникновении. При