Способ определения показаний к проведению YAG-лазерного витреолизиса плавающих помутнений стекловидного тела
METHOD OF DETERMINING READINGS FOR PERFORMING YAG-LASER VITREOLYSIS OF FLOATING VITREOUS BODY OPACITY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при оценке расстояния от плавающих помутнений стекловидного тела (ППСТ) до сетчатки или задней капсулы хрусталика.
Одной из лидирующих причин обращения к офтальмологу является жалобы на плавающие элементы перед глазами, форма которых варьируется от «точек» и «нитей» до «колец» и «облаков». Их природа связана с изменением структуры стекловидного тела или его отделением от сетчатки, в ходе которого формируются ППСТ. По мнению Webb B.F. и соавторов около 76% пациентов отмечают наличие плавающих «мушек» перед глазами, а 33% связывают с ними снижение зрения (Webb B.F., Webb J.R., Schroeder М.С., North CS. Prevalence of vitreous floaters in a community sample of smartphone users. Int. J. Ophthalmol. 2013; 6(3): 402-405).
Наиболее современным методом лечения данной патологии является YAG-лазерный витреолизис. Методика позволяет неинвазивно фрагментировать и частично испарять ППСТ, что приводит к уменьшению симптоматики и улучшению качества жизни и зрения. Однако риск повреждения задней капсулы хрусталика или сетчатки ограничивает применение данной технологии, при лечении близко расположенных ППСТ.
На сегодняшний день общепризнанным безопасным расстоянием от ППСТ до сетчатки или задней капсулы хрусталика считается 3-4 мм и более (https://www.floater-lft.com/uploads/Floater-LFT/Resources/Ellex-LFR-Procedure-Guide-VB0002G-ELECTRONIC.pdf).
Оценка расстояния от ППСТ до задней капсулы хрусталика или сетчатки может проводиться при офтальмоскопии, однако метод субъективен.
Наиболее близким к предлагаемому нами изобретению является способ определения показаний к проведению YAG-лазерного витреолизиса ППСТ, включающий измерение расстояния от ППСТ до сетчатки или задней капсулы хрусталика при помощи ультразвукового исследования, при этом, безопасным расстоянием от ППСТ до сетчатки считают 3 мм и более, а от ППСТ до задней капсулы хрусталика 5 мм и более (Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs Sham YAG laser vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017 Sep 1;135(9):918-923).
Однако авторы не отмечают, каким образом производится измерение расстояния. Более того, с учетом подвижности стекловидного тела данный способ обладает погрешностью, а также не позволяет контролировать положение ППСТ в случае проведения YAG-лазерного витреолизиса.
Задачей заявляемого изобретения является разработка более точного способа объективной оценки расстояния от ППСТ до сетчатки или задней капсулы хрусталика.
Технический результат, получаемый при решении этой задачи, состоит в повышении достоверности, объективности и точности оценки расстояния от ППСТ до сетчатки или задней капсулы хрусталика, что приводит к повышению безопасности YAG-лазерного витреолизиса, снижению риска ятрогенных повреждений.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе определения показаний к проведению YAG-лазерного витреолизиса ППСТ, включающий оценку расстояния от ППСТ до сетчатки или задней капсулы хрусталика, согласно изобретению, при нахождении ППСТ вблизи задней капсулы хрусталика, рефракцию обоих окуляров устанавливают в крайнее положение плюс 6 диоптрий, далее производят фокусировку на задней капсуле хрусталика при помощи щелевой лампы, затем один из окуляров вращают в сторону минусовой рефракции до получения четкого изображения ППСТ, а при нахождении ППСТ вблизи сетчатки, рефракцию обоих окуляров устанавливают в крайнее положение минус 6 диоптрий, далее производят фокусировку на сетчатке при помощи щелевой лампы, затем один из окуляров вращают в сторону плюсовой рефракции до получения четкого изображения ППСТ, далее в обоих случаях производят перерасчет разницы в диоптриях между окулярами в миллиметры по формуле:
где d - расстояние от ППСТ до задней капсулы хрусталика или сетчатки, в мм, L - длина глаза, в мм, ΔD - разница в диоптриях между окулярами, 1336 - показатель преломления, 1,662 - расстояние от вершины роговицы до главной плоскости оптической системы глаза, в мм, при этом YAG-лазерный витреолизис проводят, если полученное расстояние составляет 3 мм и более, и устанавливают рефракцию обоих окуляров на 0 диоптрий.
Новым в достижении технического результата является то, что разработан новый подход к объективной оценке расстояния от ППСТ, а также формула, которая позволяет объективно оценить расстояние от ППСТ до структур глаза (сетчатка или задняя капсула хрусталика) для повышения безопасности YAG-лазерного витреолизиса, снижении риска ятрогенных повреждений.
Способ осуществляется следующим образом:
Всем пациентам помимо стандартных методов обследования проводят оптическую биометрию глаза на приборе IOL Master, Carl Zeiss (Германия).
Затем, на глаз пациента после инсталляционной анестезии Алкаином (2-х кратно) устанавливают контактную линзу (Peyman 18 mm или Karickhoff 23 или Karickhoff 25 mm of axis), при этом выбор линзы обусловлен локализацией ППСТ в витреальной полости.
YAG-лазерный витреолизис производят на установке Ellex Ultra Q Reflex с техническими параметрами: длина волны 1064 нм, диаметр пятна 8 мкм, длительность импульса 4 нс. При этом если производят оценку расстояния от ППСТ до задней капсулы хрусталика, то рефракцию обоих окуляров устанавливают в крайнее положение плюс 6 диоптрий, далее производят фокусировку на задней капсуле хрусталика при помощи щелевой лампы. Затем один из окуляров вращают в сторону минусовой рефракции до получения четкого изображения ППСТ. Далее производят перерасчет разницы в диоптриях между окулярами в миллиметры по формуле:
где d - расстояние от ППСТ до задней капсулы хрусталика или сетчатки, в мм, L - длина глаза, в мм, ΔD - разница в диоптриях между окулярами, 1336 - показатель преломления, 1,662 - расстояние от вершины роговицы до главной плоскости оптической системы глаза, в мм, при этом YAG-лазерный витреолизис проводят, если полученное расстояние составляет 3 мм и более, и устанавливают рефракцию обоих окуляров на 0 диоптрий.
Напротив, если производят оценку расстояния от ППСТ до сетчатки, то рефракцию обоих окуляров устанавливают в крайнее положение минус 6 диоптрий, далее производят фокусировку на сетчатке при помощи щелевой лампы. Затем, один из окуляров вращают в сторону плюсовой рефракции до получения четкого изображения ППСТ. Далее производят перерасчет разницы в диоптриях между окулярами в миллиметры по вышеописанной формуле.
При этом если полученное расстояние составляет 3 мм и более, то рефракцию обоих окуляров устанавливают на 0 и производят YAG-лазерный витреолизис.
Способ поясняется следующими клиническими примерами:
Пример 1, Пациент А., 68 лет, обратился с жалобами на свободно плавающее «пятно» перед правым глазом в течение последних 2 месяцев. При офтальмоскопии была выявлена задняя отслойка стекловидного тела и «кольцо Вейса» вблизи сетчатки, в проекции диска зрительного нерва. Был проведен стандартный набор обследований, а также оптическая биометрия глаза, по результатам которой длина глаза составила 25,1 мм.
Объективную оценку расстояния от ППСТ до сетчатки проводили по описанному выше способу, а именно рефракцию обоих окуляров устанавливали в крайнее положение минус 6 диоптрий, далее производили фокусировку на сетчатке при помощи щелевой лампы. Затем один из окуляров вращали в сторону плюсовой рефракции до получения четкого изображения ППСТ. Разница между окулярами составила 9 диоптрий, что в пересчете по вышеописанной формуле соответствует 4,1 мм. Учитывая, что это расстояние составило более 3 мм, пациенту показано проведение YAG-лазерного витреолизиса. Далее рефракцию обоих окуляров устанавливали на 0 диоптрий и проводили YAG-лазерный витреолизис. Интраоперационных осложнений выявлено не было.
К сроку наблюдения 1 неделя после лечения пациент отметил субъективное улучшение. При офтальмоскопии фрагментов ППСТ в проекции диска зрительного нерва выявлено не было. Послеоперационных осложнений не наблюдали.
Через 1 месяц после начала лечения отрицательной динамики не было выявлено, пациент отметил удовлетворенность результатом лечения. Офтальмоскопическая картина осталась без изменений. С учетом отсутствия ППСТ, а также жалоб пациента повторный сеанс YAG-лазерного витреолизиса не проводили.
Пример 2, Пациент Б., 63 лет, обратился с жалобами на свободно плавающее «пятно» перед правым глазом в течение 1 недели. При офтальмоскопии была выявлена задняя отслойка стекловидного тела и «кольцо Вейса» вблизи сетчатки в проекции диска зрительного нерва, единичные геморрагии перипапиллярно. Был проведен стандартный набор обследований, а также оптическая биометрия глаза, по результатам которой длина глаза составила 26,3 мм.
Объективную оценку расстояния от ППСТ до сетчатки проводили по описанному выше способу. Разница между окулярами составила 4 диоптрии, что в пересчете по вышеописанной формуле соответствует 2,0 мм. В связи с тем, что расстояние от ППСТ до сетчатки составило менее 3 мм, т.е. с близким расположением ППСТ к сетчатке, а, следовательно, риском ятрогенных повреждений, пациенту не было показано проведение YAG-лазерного витреолизиса. Пациент находится на динамическом наблюдении.
Пример 3. Пациент В., 57 лет, обратился с жалобами на свободно плавающее «веретено» перед левым глазом в течение последних 3 месяцев. Из анамнеза известно, что пациент страдает гипертонической болезнью. При офтальмоскопии было выявлено ППСТ веретенообразной формы в передних отделах стекловидного тела, вблизи задней капсулы хрусталика. Был проведен стандартный набор обследований, а также оптическая биометрия глаза, по результатам которой длина глаза составила 23,5 мм.
Объективную оценку расстояния от ППСТ до задней капсулы хрусталика проводили по описанному выше способу, а именно рефракцию обоих окуляров устанавливали в крайнее положение плюс 6 диоптрий, далее производили фокусировку на задней капсуле хрусталика при помощи щелевой лампы. Затем, один из окуляров вращали в сторону минусовой рефракции до получения четкого изображения ППСТ. Разница между окулярами составила 10 диоптрий, что в пересчете по вышеописанной формуле соответствует 4,6 мм. Учитывая, что это расстояние составило более 3 мм, пациенту показано проведение YAG-лазерного витреолизиса. Далее рефракцию обоих окуляров устанавливали на 0 диоптрий и проводили YAG-лазерный витреолизис. Интраоперационных осложнений выявлено не было.
При обследовании через 1 неделю от начала лечения пациент отметил субъективное улучшение. При офтальмоскопии был обнаружен 1 фрагмент ППСТ в передних отделах стекловидного тела, вблизи задней капсулы хрусталика. Послеперационных осложнений выявлено не было. С учетом положительного клинического эффекта и наличия остаточного фрагмента ППСТ было решено провести дополнительный сеанс YAG-лазерного витреолизиса.
Объективную оценку расстояния от ППСТ до задней капсулы хрусталика проводили по описанному выше способу. Разница между окулярами составила 9,5 диоптрий, что в пересчете соответствует 4,4 мм. Учитывая, что это расстояние составило более 3 мм, пациенту показано проведение дополнительного сеанса YAG-лазерного витреолизиса.
Рефракцию обоих окуляров устанавливали на 0 диоптрий и проводили YAG-лазерный витреолизис. Интраоперационных осложнений выявлено не было.
Через 1 месяц после второго сеанса лечения отрицательной динамики не было выявлено, пациент отметил субъективное улучшение. Офтальмоскопически ППСТ выявлено не было. Послеоперационных осложнений не наблюдали. С учетом отсутствия жалоб пациента, а также ППСТ, дополнительных сеансов YAG-лазерного витреолизиса не проводили.
Пример 4. Пациент Г., 49 лет, обратился с жалобами на свободно плавающую «медузу» перед левым глазом в течение последних 6 месяцев. Из анамнеза известно, что пациент страдает сахарным диабетом. При офтальмоскопии было выявлено ППСТ неправильной формы в передних отделах стекловидного тела, вблизи задней капсулы хрусталика. Был проведен стандартный набор обследований, а также оптическая биометрия глаза, по результатам которой длина глаза составила 22,4 мм.
Объективную оценку расстояния от ППСТ до задней капсулы хрусталика проводили по описанному выше способу. Разница между окулярами составила 2,5 диоптрии, что в пересчете по вышеописанной формуле соответствует 0,9 мм. В связи с близким расположением ППСТ к задней капсуле хрусталика, а, следовательно, риском ятрогенных повреждений, пациенту не было показано проведение YAG-лазерного витреолизиса. Пациент находится на динамическом наблюдении.
Заявляемым способом в ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» были определены показания к проведению YAG-лазерного витреолизиса у 150 пациентов с ППСТ, у которых отсутствовало повреждение смежных структур, таких как сетчатка или задняя капсула хрусталика. Предложенный авторами способ позволяет получить заявленный результат, а именно повысить безопасность YAG-лазерного витреолизиса, снизить риск ятрогенных повреждений.