СПОСОБ ИНТРАВАЗАЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ ВЕНОЗНОГО КЛАПАНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF INTRAVASCULAR GRAFTING OF VENOUS VALVE ACCOMPANYING CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к медицине, а именно к микрососудистой хирургии.
Известен способ микрохирургической реконструкции несостоятельного венозного клапана (Р. Кистнер. "Хирургический архив", т. 110, с. 1336-1342. Хирургическое восстановление несостоятельного клапана бедренной вены. Ноябрь 1975 г.). Согласно операции по Кистнеру разрезом по верхней трети бедра выделяют бедренные вены и находят клапан, обычно находящийся в устье бедренной вены. После наложения зажима кровь вытесняют проксимально. При возобновлении возможности ретроградного тока несостоятельный клапан пропускает кровь в подклапанный сегмент вены. При восстановлении несостоятельного клапана накладывают зажим и рассекают вену продольно на 3 см ниже клапана в проксимальном направлении через комиссуру створок и продолжают далее разрез еще на 3 см, предупреждают о возможности повреждения створок при рассечении в области комиссуры. Находят перерастянутые опущенные створки клапана, позволяющие обратный ток крови. Восстановление производят, пришивая избыток листка створки к стенке вены у места крепления к стенке вены 4-6 узловыми швами, для чего в просвет вены через прокол в ее стенке снаружи вовнутрь вводят атравматическую иглу с нитью 6/0-7/0, захватывают створки на расстоянии 2 мм от края крепления, затем иглу с нитью через прокол изнутри выводят наружу. Узлы завязывают на внешней стенке вены. Аналогично уменьшают створки со стороны рассеченной комиссуры. Вопрос о степени уменьшения створки считают дискутабельным. Флеботомию ушивают узловыми швами, предупреждают о возможности при этом деформации створок. После закрытия флеботомии проверяют компетентность клапана. Если клапан несостоятелен, операцию повторяют или лигируют вену (Пат. №2193355, МПК А61В 17/00, 2001 г.).
Недостатком этого способа является неоправданно большой разрез вены. Рассечение вены через комиссуру опасно случайным, но вероятным повреждением створок. Значительный разрез вены удлиняет операцию, проведение его через нижнюю полусферу клапана приводит к деформации ее при ушивании разреза. Методика не предусматривает восстановления нарушенных взаимоотношений клапанных структур в дилятированной вене. Не проводятся мероприятия, направленные против дальнейшей ее дилятации. Кроме того, не устраняет возможность дальнейшей дилятации венозной стенки клапана в результате варикозного процесса, следствием чего является дистальная диспозиция неокомиссур с опусканием створок, приводящая к рецидиву клапанной несостоятельности. Не исключается также возможность прорезывания швов венозной стенки в области неокомиссур, что приводит к рецидиву несостоятельности клапана.
Наиболее близким аналогом к заявляемому является способ интравазальной коррекции хронической венозной недостаточность путем имплантации искусственных венозных клапанов (3. №2003117256, ДП 10.12.2004 г.). Способ позволяет ликвидировать клапанную венозную недостаточности путем имплантации искусственного клапана из политетрафторэтилена, а в качестве искусственного клапана используется не моностворка, сформированная из двух лоскутов треугольной формы, а клапан, представляющий собой цилиндр, равный по диаметру вене, в которую он имплантируется, при этом в процессе имплантации магистральная вена полностью пересекается, проксимальный участок клапана по вене проводится в краниальном направлении и фиксируется там двумя диаметрально противоположными швами - держалками, дистальная порция клапана фиксируется в области анастомоза при сшивании пересеченной вены.
Недостатком прототипа является использование искусственных материалов, что приводит к высокой частоте тромбозов в области сформированного клапана.
В связи с этим возникает задача разработки простого и оптимального способа пластики клапанов вен, позволяющего предупредить возникновение рецидива за счет использования собственных тканей.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе интравазальной пластики венозного клапана при хронической венозной недостаточности нижних конечностей, включающем имплантацию искусственного клапана из политетрафторэтилена, где магистральная вена полностью пересекается, проксимальный участок клапана по вене проводится в краниальном направлении и фиксируется там двумя диаметрально противоположными швами - держалками, дистальная порция клапана фиксируется в области анастомоза, при этом при сшивании пересеченной вены вместо протеза из политетрафторэтилена используется собственная ткань, которая пересекается, и приводящий конец проводится в отводящий за счет мобилизации вены на протяжении 5-8 см, подхватывают противоположные свободные края приводящего конца вены путем прокола изнутри наружу атравматической иглой 5/0, на расстоянии половины диаметра вены фиксируют будущие створки клапана в отводящем конце вены, проводя в последнюю в краниальном направлении приводящий конец вены, накладывают циркулярные кисетные швы без сужения просвета вены, фиксируя отводящий край к приводящему, что исключает необходимость использования искусственных материалов и позволяет резко снизить количество тромбозов в области реконструкции венозного клапана.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат, использование собственных тканей уменьшает вероятность тромбоза в области реконструкции венозного клапана.
Способ позволяет получить выраженный клинический эффект, заключающийся в стойком предупреждении венозного рефлюкса через клапанные створки, нормализации гемодинамики, а именно снижении венозной гипертензии. У больных восстанавливается функциональное кровообращение в нижней конечности, регрессируют трофические расстройства.
Сокращаются сроки пребывания в стационаре, а полная реабилитация и восстановление трудоспособности наступают значительно быстрее. Полученный эффект является стойким. Использование способа позволяет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент больных, ранее считавшихся малоперспективными в исходе оперативного лечения.
Технический результат - стойкая профилактика тромбоза в области сформированного клапана достигается путем обеспечения наиболее физиологического функционирования клапана, отсутствия венозного рефлюкса, использования собственных тканей.
Способ осуществляется следующим образом (Фиг. 1-4).
После выполнения стандартного доступа к интересуемому участку вены производится ее мобилизация на протяжении 5-8 см. Проводят системную гепаринизацию. Вена отжимается на зажимах типа тантал, пересекается в месте формирования клапана (Фиг. 1). На приводящий конец вены накладываются изнутри кнаружи два П-образных шва на противоположные стороны (Фиг. 2). Толщина нити выбирается в зависимости от диаметра вены. Изнутри кнаружи, отступя 1/2 диаметра вены, прошивается отводящий конец вены на противоположных участках. Приводящий конец вены проводится краниально внутрь отводящего, с подтягиванием нитей. Завязываются узлы, формирующие створки будущего клапана (Фиг. 3). Выполняется непрерывный шов свободного участка отводящего конца вены на трех нитях-держалках с контрольным пуском крови, промыванием вены физиологическим раствором для профилактики воздушной эмболии перед последними стежками через остающееся отверстие (Фиг. 4). Толщина нити выбирается в зависимости от диаметра вены. Снимают зажимы - пуск кровотока. Осуществляют гемостаз. Операцию завершают послойным ушиванием раны с оставлением активного ПВХ дренажа.
Клинический пример.
Больной М. 38 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом Варикозная болезнь вен н/к. C3sEpAsPr LII. Последние 5 лет его беспокоили приходящие отеки левой н/к, чувство жжения, распирание в левой н/к. Последние 6 месяцев стал отмечать, что отеки за ночь не проходят. По данным УЗ ТС вен н/к вены правой н/к не изменены, слева недостаточность остального клапана до 4 с. Варикознорасширенные притоки БПВ на голени, бедре. Стандартно больному показаны кроссэктомия, стриппинг. Больному предложена и выполнена пластика остиального клапана по вышеописанной методике, минифлебэктомия притоков БПВ. На 3-й день п/о больной перестал отмечать отеки левой н/к по утрам. На контрольном осмотре через полгода - сформированный клапан функционирует, отмечает незначительные приходящие к вечеру отеки левой н/к при выраженной физической нагрузке.
Из приведенного примера видно, что, используя данный способ, можно достичь стойкой ремиссии венозной недостаточности.
Источники информации
1. Гемодинамическая характеристика и хирургическое лечение варикозной болезни с первичным поражением клапанов глубоких вен / Б.С. Суковатых, Л.Н. Беликов, О.А. Родионов, М.Б. Суковатых, А.И. Итинсон // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. - N 2. - С.34-37. - ISSN 0042-4625.
2. Вахитов М.Ш., Большаков О.П. Варианты анатомического строения вен нижних конечностей как возможная причина развития первичного варикоза. Ангиология и сосудистая хирургия. 2011; 17(4):64.
3. С.А. Сушков. Корригирующие операции на глубоких венах при варикозной болезни. Новости хирургии. 2011;19(2):102.
4. С.А. Сушков. Корригирующие операции на глубоких венах при варикозной болезни. Новости хирургии. 2011; 19(2): 102.
5. Бурлева Е.П., Бурлева Н.А. Российская обсервационная программа СПЕКТР: анализ возрастной структуры пациентов с хроническими заболеваниями вен. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (2): 71.
6. Аналог П. №2193355, МПК А61В17/00, 2001 г.
7. Прототип 3. №2003117256, МПК А61В17/00, 2003 г.