Пороговый случай

"Огонек" обратился к ведущим медикам страны с просьбой прокомментировать "дело Мисюриной"

В обсуждении приняли участие:

Елена Васильева, главный кардиолог г. Москвы, заведующая лабораторией атеротромбоза МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный врач ГКБ им. И.В. Давыдовского, д.м.н., профессор

Марьяна Лысенко, главный врач ГКБ N 52, анестезиолог-реаниматолог с 20-летним стажем, д.м.н.

Денис Проценко, главный специалист по анестезиологии-реаниматологии г. Москвы, главный врач ГКБ им. С.С. Юдина.

Дмитрий Пушкарь, член-корреспондент РАН, главный уролог г. Москвы, главный уролог Министерства здравоохранения РФ, завкафедрой урологии МГМСУ, заслуженный врач РФ

Алексей Свет, главный врач ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова, член европейского кардиологического общества и американской коллегии кардиологов.

Александр Шпектор, руководитель Университетской клиники кардиологии, заведующий кафедрой кардиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н., профессор

— Почему медицинское сообщество отреагировало на ситуацию с Мисюриной только после вынесения приговора?

Марьяна Лысенко: Придя к нам на работу в 2014 году, Лена рассказала мне как новому работодателю о ситуации, которая у нее "в багаже". Профессионализм Лены как гематолога никогда не вызывал у нас сомнений. Специальные отделения нашей клиники — два занимающихся высокодозной химиотерапией и лечением заболеваний крови и дневной стационар для лечения таких пациентов на амбулаторном этапе, который вот-вот заработает — фактически создала Мисюрина. Придя со своей командой, она перевернула мои представления о гематологии. Убедила, что с сегодняшним инструментарием и медикаментозной базой можно спасать людей, что трансплантация костного мозга — это не космические технологии. Возвращаясь к следствию, да, Лена показала мне материалы дела, которые у нее были. Но с медицинской точки зрения все это было просто абсурдно, чтобы являться предметом серьезного обсуждения.

Елена Васильева: Дело особенно не оглашалось, я о нем вообще не знала. А те, кто был в курсе, считали его настолько очевидным и беспроигрышным, что не сочли нужным вовлекать профессиональное сообщество.

Алексей Свет: Было известно, что идет некое судебное разбирательство, но самой Елене, очевидно, в голову не могло прийти — и это говорит в ее пользу,— что она хоть прямо, хоть косвенно виновата в смерти пациента.

Денис Проценко: Наверное, в этом вся Елена Николаевна и вся российская медицина — скромная, уверенная в том, что сможет справиться сама, и не привлекающая к себе внимания. Я говорю без пафоса — о медицине, которая много лет служит людям, несмотря на то что СМИ, формирующие общественное мнение, эту медицину не жалуют. А она продолжает все так же безответно служить.

— Возможен ли в принципе разговор о медицинских ошибках — реальных и мнимых — в уголовном контексте?

Алексей Свет: Боюсь разочаровать общественное мнение, но скажу, что в ряде исключительных случаев — да, возможен. При этом должна существовать ясная правовая норма, созданная в результате принятия медиками и юристами совместных базовых решений. Норма, четко разделяющая момент прекращения ответственности врачебной и наступления уголовной. С моей точки зрения, последняя может наступать только в случае умышленного причинения вреда или неоказания помощи.

Денис Проценко: Задача судебной системы выяснить, было это сделано преднамеренно или нет. Среди врачей, как и среди людей других специальностей, могут быть люди недобросовестные — белый халат не наделяет божественным статусом. Но если осложнение происходит в результате неумышленных действий, о каком судебном преследовании и тем более наказании может идти речь?

Елена Васильева: Это абсурдно. Насколько я знаю, ни в одной цивилизованной стране мира такого нет. Есть страховки — пациент может застраховать свою жизнь, в том числе и на случай осложнений от лечения, а врач может застраховаться от жалоб и обвинений пациентов.

Александр Шпектор: Если врач в своих добросовестных действиях использовал общепринятые методы, ни о какой уголовной ответственности речь идти не может. Если кто-то использует методы не общепринятые, не доказанные — это другая история. А осложнения в случае конвенциональной практики — вещь неизбежная и наказанию не подлежащая.

Дмитрий Пушкарь: В медицине часто возникают правовые вопросы — в отношении пациентов, врачей, медсестер, инженеров, обслуживающих медицинское оборудование. При этом нормальной юридической защиты нет ни у кого, причем с обеих сторон. Сегодня пациент пишет жалобу просто за нелюбезно сказанное в больнице "добрый день", и по ней может быть вынесено любое — не всегда справедливое — решение.

Марьяна Лысенко: Ни при каком раскладе за медицинскую ошибку, совершенную при выполнении добросовестных действий, врача судить нельзя. Точнее, оценку этому не может давать уголовное право. Только профессионал может оценить, почему медик совершил ошибку и совершил ли он ее. Профессионал не в области права, а эксперт в медицине или сообщество таких экспертов.

— Что вы думаете о введении специальной нормы, предусматривающей ответственность за ятрогенные преступления?

Алексей Свет: Это абсолютно недопустимо.

Денис Проценко: Ужесточение наказания за врачебные ошибки обсуждается давно, но медицинская общественность заняла жесткую позицию, только когда дело впрямую коснулось одного из нас. Это напоминает мне события 2012 года, когда в профессиональной среде возникло недовольство модернизацией здравоохранения. Все было запланировано еще в 2002 году, но тогда никого не волновало: "Мало ли что будет через десять лет". А потом — раз! — одноканальное финансирование, новая доктрина медицины — и врачи вышли на митинги. Вопрос: где вы были десять лет назад? К вопросу о специальной статье, конечно, я отношусь к этому резко отрицательно. Никакая пенитенциарная система не приведет к повышению медицинской квалификации.

Елена Васильева: Это сделает врачей мишенью. А если есть мишень — обязательно появятся желающие в нее попасть. Дело Мисюриной — признак того, что такой подход начинает раскручиваться. Но от дорожно-транспортных происшествий погибает больше людей, чем от медицинских ошибок, давайте теперь вводить статью о водительской преступности. И так далее до бесконечности — пусть по всем специальностям будут уголовные статьи и над каждым будет стоять следователь. А кто будет стоять над самим следователем? Ясно, что это путь в никуда.

Марьяна Лысенко: В инициативе Бастрыкина нет ничего плохого как в идее. Вообще, в области отношений медиков со следствием, с правом существует большая дыра, которую давно пора заполнить. У нас есть чудный закон о защите здоровья граждан. Точно так же нужен закон о защите врачей. Пора, наконец, определить, что в медицине является преступлением, а что халатностью. Сегодня у всех на языке ятрогения, все бросаются этим термином, считая, что это врачебная ошибка. На самом деле термин введен немецким психиатром Бумке и означает ухудшение физического или эмоционального состояния пациента, ненамеренно спровоцированное медицинским работником. А врачебная ошибка как таковая существует со времен описания медицинских процедур древности и уйдет только вместе с медициной, конечно, если медицина когда-нибудь закончится.

— Каким критериям должны соответствовать специалисты судмедэкспертизы?

Алексей Свет: Профессионализм, только профессионализм. Судебная медицина — то звено, которое соединяет действия врача с причиненным потерпевшему — в данном случае пациенту — ущербом. Оценку нарушениям пусть дает суд — судмедэкспертиза устанавливает только причинно-следственную связь. При этом первична всегда оценка медиков. Поэтому наша задача сейчас — добиться по делу Мисюриной арбитражной экспертизы. Пожалуйста, пусть среди экспертов будут те, кто уже давал свое заключение, но туда обязательно должны войти и специалисты, которые пользуются доверием коллег.

Дмитрий Пушкарь: Ни один из нас не может знать всего и не претендует на это. Именно поэтому в делах о врачебных ошибках необходимо участие людей особой компетенции. Кто они? Кто подбирает экспертов по каждому конкретному делу? Может быть, существует специальный экспертный совет, о котором мы не знаем? Медицинские конфликты могут быть разрешены только с участием наиболее компетентных специалистов страны, разрабатывающих клинические рекомендации и отвечающих за их выполнение.

Марьяна Лысенко: Сегодня в экспертизу идет кто угодно, только не те, кто действительно является экспертами. Это либо люди, которые по каким-то причинам не могут реализоваться в профессии — им проще критиковать, чем самим лечить, ежедневно принимая ответственные медицинские решения,— либо люди пожилые, которые в силу возраста не могут практиковать как медики, но могут что-то проанализировать, при этом со значительным отставанием от прогресса. К тому же это в целом непопулярная история — критиковать коллег у нас не в чести. Ну кто захочет заниматься своего рода стукачеством... В нашем институте, Первом меде, была шикарная кафедра судебно-медицинской экспертизы, там были прекрасные специалисты. Но сегодня — не хочу никого обижать — лечебники к судмедэкспертам относятся, мягко говоря, скептически, считая, что у тех зауженный подход: "Является наличие топора в голове умершего причиной смерти? Да, является. Значит, тот, кто ударил топором,— убийца". Эти люди заигрываются в криминалистику, а поскольку в целом образование у нас просело, клиническую часть порой просто не видят. И когда медики читают клинический материал, изложенный экспертами, то просто выходят из себя. Институт экспертизы нужно заново регламентировать, там должны быть люди достойные с профессиональной точки зрения, их должно быть много. Их и есть много — в каждом направлении медицины известны лидеры, обладающие необходимыми знаниями, опытом и колоссальным авторитетом. Вот их мнение будет действительно экспертным. И медики будут уважать своих замечательных коллег, которые тратят время, чтобы защитить невиновных или обсудить степень вины тех, кто по каким-то причинам ошибся.

Денис Проценко: Относительно экспертов, давших заключение по этому делу, я сказать ничего не готов: не имею достаточно информации. Кстати, обратите внимание, что дело строится только вокруг фамилии гематолога Мисюриной — все знают, что ей инкриминируется прокол крестца пациента, но никто не знает ни фамилий врачей в частной клинике, оказывавших пациенту хирургическую помощь, ни фамилий экспертов. Это, в принципе, очень важный критерий — имя эксперта должно быть на слуху среди его коллег. Все знают гематолога Воробьева и никто не знает условного гематолога Иванова. Насколько мы можем доверять экспертизе последнего, чем он подтвердил свою компетентность? Именно поэтому экспертов должно выдвигать само медицинское сообщество.

— Что надо знать о медицинских рисках?

Алексей Свет: Знаете, какая смертность была у кардиохирургов 30 лет назад? 30-40 процентов. А сегодня 4-5 процента. Но это все равно смертность. Потому что не бывает медицины без осложнений, без смертельных осложнений и, как следствие, без смертей. Их становится меньше и меньше, — мы все на это работаем, но давайте не будем утопистами: ни осложнения, ни фатальные исходы не исчезнут бесследно.

Александр Шпектор: Перед любой медицинской процедурой больной подписывает информированное согласие. Там все добросовестно описано: процедура должна принести вам пользу, но имеются такие-то риски. И человек должен принять решение: рисковать или нет. Иногда больные отказываются от операций, которые кажутся врачу абсолютно необходимыми, и чудом остаются жить, даже выздоравливают. Но статистику не обманешь — основная часть таких отказов имеет трагический исход.

Елена Васильева: Нас в свое время удивляло "бессердечие" западной медицины, где врач перед операцией говорит больному, что тот может не встать с операционного стола. Да еще старается делать это под диктофон. "Ах, какие они жестокие!" — говорили мы. На самом деле это разговор двух адекватных людей, при котором никто никого не успокаивает, все говорят правду. Неприятный для всех, но наиболее доказанный факт — люди смертны. Мы, медики, не должны успокаивать, мы можем только снова и снова повторять, что обязуемся добросовестно делать все возможное для спасения каждого человека.

— Нужен ли институт страхования врачей?

Елена Васильева: В России, к сожалению, нет такой культуры. Сейчас, может быть, и пришло время этим заняться, но у нас, видите, сразу начали с уголовных дел — здесь страховка не спасет.

Марьяна Лысенко: Давно пора. Мы уже опоздали на много лет, отстав от большинства цивилизованных стран. Я как медицинский руководитель обсуждала это с разными банками, ведь между ними всегда есть некая конкуренция за зарплатные проекты больших клиник. Одни предлагают специальные условия, другие — какие-то бонусы по ипотеке, а я им говорю: "Ребята, страхование! Кто первый предложит в рамках зарплатного проекта страхование врачей — к тому все побегут". Я и Сбербанку об этом говорила. И что слышу в ответ? "Ну да... Но надо думать... А кто за это будет платить?"

— Как дело Мисюриной практически повлияет на работу медиков?

Александр Шпектор: Если Мисюрину осудят, думаю, многие просто уйдут из специальности. А оставшиеся постараются не рисковать. Что, кстати, тоже палка о двух концах — статью о неоказании помощи никто не отменял. И вот эти ножницы между риском и бездействием — они перережут нормальную медицину.

Елена Васильева: Если приговор не пересмотрят, это будет знак нам всем, что нормально работать больше невозможно. Ведь чем тяжелее заболевание, тем выше риски не только от заболевания, но и от лечения: чем радикальнее метод, тем выше риск осложнений и побочных явлений. Именно тяжелому больному часто нужно агрессивное лечение, потому что это шанс на спасение. И если мы будем бояться воздействовать на серьезные заболевания серьезными методами, шансы выздоровления пациентов от таких заболеваний будут катастрофически уменьшаться.

Дмитрий Пушкарь: Медицинская общественность всегда пыталась решить проблемы внутри себя, коллегиально: в случае возникновения сложной ситуации врач снимает трубку, объясняет коллеге, что случилось, тот дает профессиональный совет или все бросает и спешит на помощь. Такая практика спасла жизни многим пациентам. Ведь самое трудное в нашей профессии — брать на себя ответственность за жизнь больного. Желающих всегда было немного, а сегодня их становится еще меньше. Но без этого желания невозможно работать. Случаи, подобные ситуации с Мисюриной, могут полностью отбить медикам охоту к профессии — происходит такое очень быстро и процесс этот чаще всего необратимый.

Денис Проценко: Если вы ждете от меня ответа, что врачи станут хуже лечить, потому что будут бояться, я этого не скажу. Да, кто-то из коллег решит уйти из профессии, чтобы не рисковать покоем и благополучием семьи,— пойдет в такси крутить баранку. Но те, кто останется, все равно продолжат лечить и принимать рискованные решения во имя главной цели — спасения людей. Я работаю на переднем крае медицины: реаниматология имеет дело с теми, у кого шанс умереть больше, чем шанс выжить. Когда передо мной лежит девушка с оторванной ногой, ей надо делать интубацию трахеи, дренировать плевральную полость, ставить катетер в центральную вену. Каждая из этих манипуляций, проводимых вслепую, может закончиться осложнением, в том числе и смертью. Но в такие моменты ты об этом не думаешь. Включается автомат, которым управляют только два механизма: твои знания и желание спасти девушку с оторванной ногой.