СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF TREATING PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения повторных лазерных вмешательств на трабекуле в лечении первичной открытоугольной глаукомы.
Известен способ селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) по М. Latina (Latina М.А., Sibayan S.A. et al. Q-switched 532 nm Nd: YAG laser trabeculoplasty - selective laser trabeculoplasty. // Ophthalmology. - 1998. - Vol.105. - P.2082-2088), заключающийся в воздействии импульсным Nd: YAG лазером длиной волны 532 нм, при диаметре пятна 400 мкм, мощности энергии 0,7-1,2 мДж. Наносят 50 лазерных импульсов в нижнем сегменте трабекулы по дуге окружности 180°. Однако данный способ не позволяет полностью эвакуировать пигментные отложения из зоны лазерного воздействия за счет недостаточного количества лазерных импульсов на большой площади лазерного воздействия, т.е. неплотного распределения лазерных импульсов, тем самым уменьшает легкость оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и не дает стойкой компенсации внутриглазного давления (ВГД).
Наиболее близким по техническому решению задачи является способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, названный авторами способом селективной лазерной активации трабекулы (СЛАТ) (Патент РФ №2340321), заключающийся в воздействии импульсным Nd: YAG лазером длиной волны 532 нм, при диаметре пятна 400 мкм, мощности энергии 0,7-1,2 мДж. Лазерные импульсы наносят в нижнем сегменте трабекулярной сети по дуге окружности 80-100° сначала в одну, а затем в обратную сторону. Суммарное количество импульсов при прохождении лазерного луча в обе стороны составляет 80-100.
После проведения СЛАТ через 6-12 месяцев после операции отмечается снижение гипотензивного эффекта, что объясняется продолжающимися процессами псевдоэксфолиативного синдрома, выпадением в области трабекулы пигмента, что подтверждается гониоскопически: в зоне лазерного вмешательства после СЛАТ трабекула в целом выглядит депигментированной, с включениями эксфолиаций и пигментных глыбок. Таким образом, возникает необходимость в повторном проведении СЛАТ.
Однако количество повторных СЛАТ ограничено. Учитывая, что проведение СЛАТ эффективно на площади в 80-100°, возникает дефицит площади для проведения последующих однотипных лазерных вмешательств.
После СЛАТ не исключено развитие послеоперационных осложнений. В ряде случаев через 2 часа после лазерного вмешательства возможно возникновение воспаления с реактивным подъемом ВГД на 5-8 мм рт.ст. (Latina М.А., Sibayan S.A. et al. Q-switched 532 nm Nd: YAG laser trabeculoplasty - selective laser trabeculoplasty. // Ophthalmology. - 1998. - Vol.105. - P.2082-2088).
Задачей изобретения является разработка эффективного способа проведения повторных лазерных вмешательств на трабекулярной сети, направленных на усиление оттока ВГЖ с учетом рационального использования участков трабекулы с целью достижения более стойкой стабилизации внутриглазного давления и снижения числа воспалительных осложнений.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение внутриглазного давления за счет усиления оттока внутриглазной жидкости при рациональном использовании участков трабекулы и возможности проведения многократных повторных процедур, а также снижении числа воспалительных послеоперационных осложнений.
Технический результат достигается тем, что при лечении первичной открытоугольной глаукомы, включающем воздействие наносекундным Nd-YAG лазерным излучением длиной волны 532 нм при диаметре пятна 400 мкм, мощностью 0,7-1,2 мДж в одну сторону на пигментные клетки и псевдоэксфолиации в нижнем сегменте трабекулы, а затем по этой же дуге в обратную сторону, согласно изобретению, лазерные аппликаты наносят повторно в зоне предыдущего лазерного вмешательства по дуге окружности 80-100° и дополнительно на прилежащем участке интактной трабекулы в 25-30°, при этом суммарное количество импульсов при прохождении лазерного луча в обе стороны составляет 105-130, при этом в день операции за 1-1,5 часа до лазерного воздействия инстиллируют раствор эмоксипина 1% шесть раз в течение одного часа.
Снижение ВГД после первой СЛАТ составляет 6-8 мм рт.ст., после повторной СЛАТ в зоне предыдущего лазерного воздействия - 4-5 мм рт.ст., поскольку пигментация в этой зоне выражена слабее. Таким образом, СЛАТ в зоне предыдущего лазерного воздействия позволяет добиться активации трабекулы примерно на 70%. Следовательно, для достижения адекватного оттока внутриглазной жидкости необходимо дополнительное воздействие на интактный участок трабекулы около 30% от площади СЛАТ (80-100°), что составляет участок трабекулы по дуге окружности в 25-30°, т.е. площадь воздействия на интактном участке напрямую зависит от протяженности зоны предыдущего лазерного воздействия. Плотное распределение лазерных импульсов в ходе воздействия способствует выраженной эвакуации пигмента из зоны лазерного воздействия, что приводит к усилению оттока ВГЖ и стойкой компенсации ВГД.
Согласно литературным данным, причиной послеоперационных воспалительных осложнений и последующего реактивного подъема внутриглазного давления может служить активизация процессов перекисного окисления липидов, что подразумевает формирование свободных радикалов в трабекуле во время лазерного воздействия (Guzey M., Vural H., Satici A. Increase of free oxygen radicals in aqueous humor induced by Nd: YAG laser trabeculoplasty in the rabbit // European J. of Ophthtalmology. - 2001. - Vol.11. - P.47-52). Таким образом, инстилляции антиоксидантных препаратов, таких как раствор эмоксипина 1%, являются патогенетически обусловленными при данном виде лазерного воздействия. Раствор эмоксипина 1% инстиллируют шесть раз в течение одного часа в день операции за 1-1.5 часа до лазерного воздействия, т.к. при интенсивном режиме инстилляций за это время препарат достигает максимальной концентрации в тканях глаза.
Способ поясняется чертежами:
На фиг.1 - общий вид трабекулы до лазерного воздействия.
На фиг.2 - порядок нанесения лазерных импульсов на трабекулу.
Поз.1 - зона предыдущего лазерного воздействия - участок трабекулы в 80-100°.
Поз.2 - интактный участок трабекулы в 25-30°.
Поз.3 - суммарная площадь лазерного воздействия - участок трабекулы в 105-130°.
Поз.4 - нанесение лазерных импульсов в одну сторону (слева направо).
Поз.5 - нанесение лазерных импульсов в обратную сторону (справа налево).
Способ осуществляется следующим образом.
После местной анестезии в виде инстилляции капель на роговицу устанавливают контактную линзу для гониоскопии типа Гольдмана, через боковые зеркала линзы луч лазера фокусируют на поверхность трабекулы в проекции шлеммова канала. Проводят лазерное вмешательство длиной волны 532 нм следующим образом: сначала воздействуют в одну сторону 4 на пигментные клетки и псевдоэксфолиации в нижнем сегменте трабекулы повторно в зоне предыдущего лазерного вмешательства по дуге окружности 1 в 80-100° и дополнительно на прилежащем участке интактной трабекулы по дуге окружности 2 в 25-30°, а затем дуге окружности 3 в 105-130° в обратную сторону 5. Суммарное количество импульсов при прохождении луча в обе стороны на фиг.2 составляет 105-130, энергия в импульсе 0,7-1,2 мДж, в каждой точке фокусировки образуется маленький пузырек. В день операции за 1-1.5 часа до лазерного воздействия инстиллируют раствор эмоксипина 1% шесть раз в течение одного часа.
Пример 1
Пациентка П., 1939 г.р. Диагноз: ОС - Оперированная открытоугольная глаукома 2Б, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС). СЛАТ проведена 6 месяцев назад на трабекуле по дуге окружности 80°. Угол передней камеры открыт, средней ширины. Зона лазерного воздействия в сегменте от 10 до 13.30 часов депигментирована, визуализируются единичные глыбки пигмента. Прилежащие участки трабекулярной сети умеренно пигментированы. Острота зрения - 0,45 с коррекцией. Данные тонографии: Ро - 23,8; С - 0,09; F - 1,84; Кб - 353. Проведено лазерное воздействие по разработанной методике по стандартному протоколу. Зона лазерного воздействия 105°, т.е. зона предыдущего воздействия (80°) увеличена на 30%. Количество лазерных импульсов 105. В день операции за 1 час до лазерного воздействия пациентке инстиллировался раствор эмоксипина 1% 6 раз в течение одного часа.
Через 1 неделю после вмешательства: Ро - 16,1; С - 0,18; F - 1,51; Кб - 111. Воспалительных явлений и реактивного подъема внутриглазного давления не отмечено. Через месяц после вмешательства зона лазерного воздействия максимально депигментирована. Данные тонографии: Ро - 18,6; С - 0,2; F - 1,61; Кб - 114.
Пример 2
Пациентка С., 1937 г.р. Диагноз: ОД - Оперированная открытоугольная глаукома 1Б, ПЭС. СЛАТ проведена 9 месяцев назад на трабекуле по дуге окружности 100°. Угол передней камеры открыт, средней ширины. Зона лазерного воздействия в сегменте от 4 до 8 часов депигментирована, визуализируются единичные глыбки пигмента. Прилежащие участки трабекулярной сети с выраженной пигментацией. Острота зрения - 0,9 с коррекцией. Данные тонографии: Ро - 22,7; С - 0,19; F - 2,35; Кб - 118. Проведено лазерное воздействие по разработанной методике по стандартному протоколу. Зона лазерного воздействия 130°, т.е. зона предыдущего воздействия (100°) увеличена на 30%. Количество лазерных импульсов 130. В день операции за 1.5 часа до лазерного воздействия пациентке инстиллировался раствор эмоксипина 1% шесть раз в течение одного часа.
Через неделю после вмешательства: Ро - 20,0; С - 0,24; F - 2,53; Кб - 83. Воспалительных явлений и реактивного подъема внутриглазного давления не отмечено. Через месяц после вмешательства зона лазерного воздействия максимально депигментирована. Данные тонографии: Ро - 19,0; С - 0,2; F - 1,7; Кб - 100.
Таким образом, указанный способ лазерного воздействия способствует активации трабекулы в месте предыдущего лазерного воздействия 80-100° и очищению и активации прилежащего участка трабекулы 25-30°, что, в конечном итоге, приводит к усилению оттока внутриглазной жидкости и снижению внутриглазного давления.
Предлагаемое изобретение может быть использовано для коррекции офтальмотонуса после непроникающих хирургических вмешательств и последующих лазерных процедур на трабекуле у пациентов с открытием угла передней камеры от 2 до 3 степени и пигментацией трабекулы от 1 до 3 степени.