Новый подход к лечению Helicobacter pylori-инфекций у детей

нинг, выявлять заболевания, оказывающие неблагоприятное влияние на тератогенез и течение беременности и решать тактические вопросы ведения беременности. Индивидуальные решения по тактике наблюдения за беременной принимались на клинико-экспертной комиссии.

Основанием для направления на клинико-экспертную комиссию были следующие состояния: наличие оппортунистической инфекции в активной форме, требующие прерывания беременности, инфекции, подлежащие лечению на фоне и вне беременности, а также состояния, связанные с хроническими формами заболеваний и проявлениями невынашивания. Научный подход к диагностике на основе комплексности и преемственности с использованием современных лабораторных технологий, внедренных в работу Центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии, а также привлечение для консультаций врачей-инфекционистов, перинатологов и генетиков, позволил повлиять на показатель младенческой смертности в 1999 г. и снизить его впервые за 10 лет до 12,6 на 1000 родившихся (преимущественно за счет снижения показателя ранней неонатапьной смертности).

Таким образом, ретроспективный анализ причин смерти детей до года жизни показал, что в последние годы в г.Омске отмечается рост внутриутробных инфекций, которые стали занимать одно из ведущих мест в структуре

младенческой смертности. Реализованный на территории г.Омска программно-цапевой подход к диагностике и лечению оппортунистических инфекций позволили снизить перинатальную заболеваемость и смертность от внутриутробных инфекций. Полагаем, что в случае развертывания рациональных дифференциально-диагностических программ скрининга с учетом влияния факторов риска возможно и дальнейшее снижение показателя младенческой смертности. Эффективность системы мониторинга за перинатальными инфекциями напрямую зависит от уровня диагностических возможностей, включающих прямые лабораторные методы диагностики.

ДОЛГИХ Татьяна Ивановна - доктор медицинских наук, зав. центральной научно-исследовательской лабораторией ОГМА.

КОСЫХ Наталья Ивановна - канд. мед. наук, зам. начальника Управления здравоохранения администрации г. Омска.

ДОБАШ Ольга Владимировна - зав. патологоанато-мическим отделением Областной детской клинической больницы.

ДОЛГИХ Дмитрий Владимирович - студент 6 курса ОГМА.

ПОЛ ИЩУК Татьяна Ивановна - ассистент кафедры патологической анатомии ОГМА.

Л .А. КРИВЦОВА, А.В. КОНОНОВ, А.А. ТЕПЛЯКОВ, Т.В. ВАСЬКИНА, ЛДНОВИКОВА Омская государственная медицинская академия

УДК 616.342-002-071:612.017.1

НОВЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ HELICOBACTER PYLORI-ИНФЕКЦИЙ V ДЕТЕЙ_

В ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ ИЗЛОЖЕНЫ НЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАКМИРОРА В ТЕРАПИИ ГЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАННЫХ ГАСТРИТОВ У ДЕТЕЙ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНЫХ ГАСТРИТОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI У ДЕТЕЙ, ПРИ ЗАМЕНЕ В СХЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕТРОНИДАЗОЛА НА МАКМИРОР (НИФУРАТЕЛЬ), ПОДТВЕРЖДЕНА КЛИНИЧЕСКИ, ЭНДОСКОПИЧЕСКИ (ОТСУТСТВИЕ ЭРОЗИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ КОНТРОЛЕ), КОНТРОЛЕМ ЭРАДИКАЦИИ (ПЦР, УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ, ГИСТОБАКТЕРИОСКОПИЯ БИОПТАТОВ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА), ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКИ (СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ ГАСТРИТА).

Вслед за открытием Helicobacter pylori и первыми впечатляющими успехами антибактериальной терапии пациентов с гастродуоденальной патологией, ассоциированной сэтой инфекцией, пришло осознание того, что данная проблема еще далека от разрешения [4,5,6,9).

В современных схемах антигеликобактерного лечения используются антибактериальные средства, препараты висмута, селективные Н2 - блокаторы или ингибиторы протонной помпы [2]. При использовании этих схем, согласно данным зарубежных авторов, уровень эрадикации Helicobacter pylori составляет 90 -100% [3]. По материалам большинства отечественных ученых, применявших те же схемы, уровень эрадикации Helicobacter pylori варьирует в пределах 46 - 75% [1,5,6]. Причина этого кроется, вероятно, в особенностях штаммов Helicobacter pylori, распространенных в России, многие из которых устойчивы к большому количеству антибактериальных препаратов. Особенно высока устойчивость к метронидазалу, который в течение почти 10 лет входил в состав большинства схем лечения и, в том числе, в схему, рекомендованную российской группой по изучению Helicobacter pylori (1997г.). Так, поданным Л.В. Кудрявцевой и соавторов (1999 год), которые изучали динамику резистентности штаммов Helicobacter pylori к антибиотикам у городского населения России, в1998 году резистентность к метронидазолу составила 56,6%, в 1999 году появились сведения, что в некоторых регионах устойчивость Helicobacter pylori к метронидазолу достигла 80% [1,6]. Кроме того, этот препарат часто вызывает побочные эффекты: потеря аппетита, го-

ловная боль, тошнота, рвота, диарея, крапивница, зуд, иногда лейкопения [7].

В связи с изложенным, оправданным является поиск схемы лечения, которая позволяет достигать максимального освобождения организма от Helicobacter pylori после однократного курса лечения. С этой целью впервые использована схема трехкомпонентной терапии Helicobacter pylori инфекции в которой метронидазол заменен на мак-мирор (нифуратель). Макмирор обладает высокой активностью против простейших, граммположительных и грам-мотрицательных патогенных возбудителей и характеризуется низкой токсичностью [8].

Материалы и методы обследования

Проводилось продленное, сравнительное, контролируемое, нерандомизированное, простое слепое исследование. Под нашим наблюдением находилось 60 детей, у которых впервые были выявлены гастриты с эрозиями, ассоциированные с Helicobacter pylori. В обеих исследуемых группах возраст детей составил от 7 до 14 лет, причем, как в основной, так и в группе сравнения преобладали дети старше 11 лет (средний возраст- 12 лет). Соотношение мальчиков и девочек 2:1. Больные были распределены в две группы по 30 человек в зависимости от вида проводимой терапии. Первая группа (основная) получала "тройную" терапию: амоксициллин (30 мг\кг массы тела в сутки 2 раза в день после еды), Н2 - гистаминоблокатор 2 поколения (ранитидин -150 мг 2 раза в день), макмирор (15 мг\кг на 1 прием 2 раза в день) в течение 7 дней. Вторая группа (сравнения) получала амоксициллин (30 мг/кг массы тела

в сутки 2 раза в день после еды), Н2 - гистаминоблокатор 2 поколения (ранитидин -150 мг 2 раза в день) и метрони-дазол (500 мг 2 раза вдень после еды) в течение 7 дней. После седьмого дня лечения в обеих группах проводилась поддерживающая терапия Н2-гистаминоблокаторами (2 недели).

Эндоскопические исследования проводились в динамике до назначения лечения, перед выпиской из стационара (через 3 недели), для оценки заживления эрозивного деффекта, и через 1 месяц после окончания лечения - для оценки эффективности эрадикации.

При оценке физического развития детей по центиль-ным таблицам состояние примерно у 1 \3 из них определялось как гармоничное, по мезосоматическому типу, большая же часть детей отставала по массо-ростовым показателям от своих сверстников. При объективном осмотре у 12 детей обеих групп, а в основном это мальчики 13-14 лет, обнаруживалась мышечная защита передней брюшной стенки, преимущественно в эпигастральной области. При пальпации живота у всех детей исследуемых групп определялась болезненность, преимущественно в пило-рсщуоденальной зоне и области проекции связки Трейтца, а у 11 больных (18,3%) сочеталась с болезненностью в правом подреберье.

Эндоскопическая картина характеризовалась преимущественным поражением СО антрального отдела желудка, у некоторых пациентов наблюдалось сочетанное поражение СО тела и антрума (пангастрит). У всех пациентов определялись эрозивные дефекты, которые преимущественно локализовались в области угла желудка и в ант-ральном отделе, в том числе и на поверхности СО пилори-ческого канала. Частым эндоскопическим признаком, отмечавшимся у большинства пациентов, была гиперемия СО различной степени выраженности, в основном умеренной. Кроме того, на поверхности СО нередко наблюдалось комковатое наложение слизи. Желудочные складки выглядели набухшими и несколько сглаженными. В ряде случаев поверхность СО желудка характеризовалась зернистым рельефом.

При гистологическом исследовании гастробиоптатов наиболее выраженные изменения выявлены в СО антрального отдела. Ведущим морфологическим признаком был активный гастрит, который характеризовался наличием нейтрофильных лейкоцитов в составе воспалительного инфильтрата СО, по степени инфильтрации которыми оценивали активность гастрита. Слабая степень активности проявлялась наличием нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки СО. При умеренной степени активности нейтрофильные лейкоциты распологались как в собственной пластинке, так и в покровно-ямочном эпителии.

Диагностика Helicobacter pylori осуществлялась 3 методами: ПЦР, уреазный тест, гистобактериоскопия биопта-тов слизистой оболочки желудка. В разработку были включены дети, у которых Helicobacter pylori был идентифицирован всеми методами. Гистопатологическая оценка биопта-тов слизистой оболочки желудка (СОЖ) проведена при помощи визуально-аналоговой шкалы.

Результаты исследования и обсуждение Длительность заболевания (по анамнестическим данным) колебалась от 2 до 3 лет. В клинической картине преобладал болевой и диспептический синдром (см. табл.1).

При этом наблюдалась картина усиленного лейкодиапедеза с поступлением нейтрофильных лейкоцитов в просвет желудка. При высокой степени активности, наряду с выраженной инфильтрацией собственной пластинки и эпителия, наблюдались"внутриямочные" абцессы, сходные с хорошо известными "криптабцессами" при язвенном колите.

Кроме нейтрофильных лейкоцитов, в составе инфильтрата собственной пластинки преобладали мононуклеар-ные клетки, в основном лимфоциты и плазматические клетки. По плотности такой инфильтрации оценивали степень выраженности воспаления. V пациентов обеих групп до лечения преобладала картина выраженного воспаления.

Характер воспалительной инфильтрации различался у разных пациентов по особенностям распределения: встречались варианты диффузной мононуклеарной инфильтрации, либо сочетания ее с лимфоидными скоплениями типа лимфотических фолликулов. Крупные лимфоидные фолликулы в собственной пластинке СО желудка являются морфологическим эквивалентом эндоскопического признака - зернистого рельефа слизистой оболочки желудка.

Редко определялись признаки кишечной метаплазии покровно-ямочного эпителия. При этом наблюдалась исключительно полная кишеная метаплазия, характеризовавшаяся наличием бокаловидных, каемчатых клеток и клеток с ацидофильной зернистостью (клетки Панета). Степень кишечной метаплазии была слабой, очагового характера.

Морфологическая картина большинства гастробиоптатов антрального отдела желудка характеризовалась отсутствием атрофических изменений пилорических желез, однако в 5% случаев отмечались признаки слабой, реже умеренной степени атрофии. Определялись косвенные признаки эрозивных дефектов: прослойки соединительной ткани, разделяющие железы по группам, гиперхромия покровно-ямочного эпителия, дистантная лейкоцитарная инфильтрация.

При определении степени колонизации Helicobacter pylori отмечались преимущественно умеренная и выраженная степень (см. табл.2).

Таблица 1

Клинические проявления эрозивных гастритов, ассоциированных с Helicobacter pylori

Клинический признак Основная группа Группа

п=30 сравнения

п=30

Болевой синдром

- «ранние» боли 10

- «поздние» боли 18

- «голодные» боли 9

Диспепсия

- снижение аппетита 21

- тошнота 18

- рвота 5

- запоры 12

Астено - вегетативный синдром

-головные боли, головокружение 26

-утомляемост ь 21

-возбудимост ь 19

-плохой сон 16

Таблица 2

Гистопатапогия слизистой оболочки желудка у детей с гастродуоденапьной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori

Гистологический Частота

признак основная группа п=30 Группа сравнения п=30

Воспаление:

- слабое 7/10 6/15

- умеренное 12/1 9/7

- выраженное 5/2 9/6

- диффузная мононуклеарная инфильтрация - диффузная инфильтрация в сочетании с 21/24 3/- 19/20 5/4

лимфоидными фолликулами

Активность:

- слабая 4/5 3/9

- умеренная 10/- 10/4

- выраженная 15/- 16/-

Преимущественное поражение:

- тело 3/- 2/1

- антральныи отдел 20/2 19/6

- пангастрит 7/- 91-

Атрофия СО:

- слабая 11- 3/3

- умеренная -/- -/-

- выраженная -/- -/-

Кишечная метаплазия 1/- -/-

Helicobacter pylori - колонизация - слабая 3/5 3/10

- умеренная 18/- 16/3

- выраженная 3/- 5/2

Гистологические признаки эрозивных

дефектов:

- прямые -/- -/-

- косвенные 15/1 16/6

Обобщенные гистопатологические данные, приведенные в таблице 2, свидетельствуют об однотипности поражений в обеих фуппах: преобладало изолированное поражение антрума, с эрозиями СО, чаще определялось выраженное воспаление, умеренная или выраженная активность гастрита, отсутствие атрофических изменений пилорических желез, умеренная и высокая колонизация Helicobacter pylori, косвенные признаки эрозивных дефектов.

На фоне проводимого лечения у всех больных отмечалась положительная динамика основных симптомов заболевания. Болевой и диспептический синдромы купировались, в основном, к 3-5 дню лечения. В процессе лечения побочные эффекты препаратов выявлялись в обеих фуппах, но в фуппе с метронидазолом они встречались значительно чаще (см. табл.3).

Таблица 3

Побочные эффекты Основная группа п=30 Группа сравнения п=30

Головные боли 0 5 человек

Потеря аппетита 0 1 человек

Тошнота 0 1 человек

Рвота 0 0

Диарея 0 0

Зуд 1 человек 1 человек

Всего 1 человек

Заживление эрозий отмечено у всех детей, получавших макмирор и у 26 детей контрольной фуппы. Эрадика-ция Helicobacter pylori наступила в контрольной фуппе только у 50% детей, а в основной-у 80%. При гистологическом исследовании наиболее выраженные изменения претерпевала активность гастрита, причем отчетливее динамика в фуппе детей, лечившихся макмирором (см. табл.2). Степень воспалительных изменений уменьшалась незначительно.

Заключение

Таким образом комплексное лечение эрозивного гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, при котором в

схему терапии вместо метронидазола включен макмирор, приводит к заживлению эрозивного деффекта у всех детей, не сопровождается серьезными осложнениями и позволяет достигнуть высокого уровня эрадикации Helicobacter pylori. Следовательно, данная схема может быть рекомендована как терапия выбора при заболеваниях, ассоциированных с Helicobacter pylori.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кудрявцева Л.В., Исаков В.А., Щербаков П.Л. и др. Динамика резистентности штаммов Helicobacter pylori к антибиотикам у городского населения в России в 1996 -

1998гг. И В Сб: Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. -М.,"Триада-Х\ 1999,- С.191-196.

2. Лапина Т.Л. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1999. - №3. - С. 84 - 89.

3. Мегро Ф. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1999. - №3. - С. 74 -78.

4. Островский И.М. // Терапевтический архив. - 1998. - №2 - С. 73 - 77.

5. Рысс Е.С. //Терапевтический архив. -1999. -№2. -С. 7 -13.

6. Циммерман Я.С., Зиннатуллин М.Р. // Клиническая медицина. -1999. - №2. - С. 52 - 56.

7. Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. // Новый медицинский журнал. -1998. - №3. - С. 22 - 26.

8. Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России.-М., 1996.-С.407-408.

В.Л. ПОЛУЭКТОВ, Л.В. ПОЛУЭКТОВ, В.Ю.ШУТОВ, В.А. САМОЙЛОВ, A.A. ГЛАДЕНКО г.Омск

УДК 616.36-089

За последние годы количество выявленных больных с очаговыми заболеваниями печени заметно увеличилось, что в значительной мере связано с использованием более совершенных методов диагностики и, прежде всего, ультразвуковых исследований и компьютерной томографии. Появилась возможность раннего выявления бессимптомного образования печени с визуальной оценкой его взаиморасположения с элементами глиссоновых и кавальных ворот органа. Все это способствовало дальнейшему развитию хирургической гепатологии и разработке новых способов радикального хирургического лечения больных с очаговыми образованиями печени. При всем этом резекта-бельность при злокачественных опухолях в лучших гепато-логических центрах страны в настоящее время не превышает 5-10%, а при альвеококкозе печени 15-20%. Послеоперационная летальность при определенных заболеваниях достигает 60 - 80 % (В.Д.Федоров, В.А.Журавлев, В.А.Вишневский, 1995). По мнению авторов, 80-95% больных этой патологии радикально не оперируются.

Мало изучены вопросы наблюдения за больными в послеоперационном периоде, а исследование функции печени сводится к исследованию только некоторых биохимических показателей и оценке степени регенерации печеночной ткани.

Поэтому, основной целью нашего исследования явилось улучшение результатов диагностики и лечения больных с очаговыми образованиями печени.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности печеночного кровотока у больных с очаговыми образованиями печени до операции и в послеоперационном периоде.

9. Tytgat G.N.J// World gastroenterology news. - 1998. -№9.-P. 11 -15.

КРИВЦОВА Людмила Алексеевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней №1 Омской государственной медицинской академии.

КОНОНОВ Алексей Владимирович -д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологической анатомии Омской государственной медицинской академии.

ТЕПЛЯКОВ Андрей Александрович - аспирант кафедры детских болезней Nfl1 Омской государственной медицинской академии.

ВАСЬКИНА Татьяна Валентиновна - к.м.н., врач- морфолог областного диагностического центра.

НОВИКОВА Лидия Дмитриевна - врач-эндоскопист областного диагностического центра.

2. Провести сравнительную оценку диагностических возможностей современных методов исследования у больных с очаговыми образованиями печени и разработать оптимальную программу обследования больного.

3. На основе анализа результатов использования различных резекций печени, разработать и внедрить в практику способ сегментарной воротной резекции в анатомическом варианте.

4. Разработать и внедрить в практику способ криохирургического лечения больных с полостными образованиями печени.

5.Оценить клиническую эффективность различных способов оперативного лечения больных с очаговыми образованиями печени и уточнить показания и противопоказания к использованию этих методов операций.

Исходя из основной цели исследования проведен анализ результатов диагностики и лечения 360 больных с очаговыми образованиями печени, оперированных в межрегиональном специализированном центре хирургии печени МСЧ № 10 г. Омска за период с 1989 по 2000 год. Женщин было - 214, мужчин -146. Возраст пациентов составлял от 11 до 84 лет. Желтуха отмечена у 23 пациентов.

Основную группу составили 189 пациентов, оперированных в отделении хирургии печени за период 1997-2000 год. Контрольную группу составил 171 больной с очаговыми образованиями печени, оперированных в отделении хирургии печени за период 1989-1996 год.

С помощью ультразвуковой доплерографии, ангиографии, компьютерной томографии, магнитно-ядерной резонансной томографии и прицельной пункционной биопсии, нами изучены особенности печеночного кровотока у больных с очаговыми образованиями печени до операции и в

ЭКОНОМНЫЕ И КРИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПЕЧЕНИ_

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ИЗУЧЕНЫ ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА У 360 БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. СУЩЕСТВУЮЩИЙ СПОСОБ АНАТОМИЧЕСКИХ ВОРОТНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ ИСПОЛЬЗОВАН ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРИ-, БИ-, СЕГМЕНТЭКТОМИЙ, ЧТО ПОЗВОЛИЛО РАСШИРИТЬ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕЗЕКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ЦИРРОЗОМ-РАКОМ, РАКОМ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ГИЛЮСНЫМИ ОПУХОЛЯМИ И СНИЗИТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННУЮ ЛЕТАЛЬНОСТЬ.