СПОСОБ ИНСУФФЛЯЦИИ ГАЗА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА
METHOD OF GAS INSUFFLATION IN PNEUMOPERITONEUM

Изобретение предназначено для диагностической и хирургической лапароскопии.
Известны способы инсуффляции газа при проведении пневмоперитонеума, включающие подключение полости к электронному инсуффлятору, подачу газа в полость до достижения равенства текущего значения давления заданному максимальному значению внутриполостного давления и переход к режиму поддержания (US 5439441, US 5152745, US 6402714, US 6458093, RU 2279293, RU 2268073). В перечисленных известных способах решаются различные задачи, стоящие перед специалистами при наложении пневмоперитонеума - одного из наиболее ответственных этапов выполнения любой лапароскопической операции или лапароскопического диагностического исследования. Так, в US 5152745 описан способ, в котором газ от источника высокого давления подают через систему клапанов, снижая его давление до 50 мм рт.ст., при этом значение внутриполостного статического давления определяют с помощью экстраполяции данных скорости вытекания газа из этого объема. В RU 2279293 решается задача улучшения визуализации состояния операционного поля и его объектов внутри полости при проведении лапароскопических операций за счет того, что в инсуффлируемой полости поддерживается постоянное, заранее выставленное значение абдоминального давления независимо от расхода газа, которое может быть выставлено с помощью редуктора и дросселя. В RU 2268073 перед подачей газа в инсуффлятор открывают источник газа высокого давления (баллон с углекислотой) и выставляют то значение давления, на которое рассчитана работа инсуффлятора.
Всем перечисленным известным способам присущ серьезный недостаток - они решают только задачу обеспечения необходимого и достаточного рабочего пространства в брюшной полости за счет поддержания заранее заданной величины внутриполостного давления и не касаются проблемы повышения безопасности лапароскопического вмешательства, использования безопасной величины внутриполостного давления.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению (прототипом) является известный способ инсуффляции газа при проведении пневмоперитонеума, включающий подключение полости к электронному инсуффлятору, подачу газа в полость при измерении текущего значения давления (Pcur) и объемного расхода газа (Fcur) до достижения Pcur=Ppst при условии Fcur≤Fpst, где Ppst - заданное максимальное значение внутриполостного давления, Fpst - заданное максимальное значение объемного расхода газа, и переход к режиму поддержания (RU 2175250). Согласно прототипу способ осуществляется путем подачи газа от источника высокого давления на линию подвода газа, затем в электрический управляемый элемент для регулирования потока газа, последующего измерения объемного расхода и затем измерения избыточного внутриполостного давления на выходе линии подвода газа, его сравнения с максимально допустимым значением и подачи на вход вышеуказанного элемента. При помощи электрического управляемого элемента дополнительно регулируют объемный расход газа с помощью сигнала, соответствующего измеренному объемному расходу, который сравнивают со значением, задаваемым в режиме первоначального наполнения и при последующем спаде избыточного внутриполостного давления в порядке возрастания в диапазоне от 1 до 15 л/мин, при этом определяют оптимальный объемный расход, соответствующий восстановлению избыточного внутриполостного давления при его спаде, а в режиме поддержания избыточного внутриполостного давления рабочий объемный расход определяют в зависимости от скорости спада этого давления и оптимального объемного расхода, затем этот сигнал направляют на вход вышеуказанного элемента, а также на выходе линии подвода газа дополнительно измеряют динамическое давление потока газа, соответствующий сигнал сравнивают с максимально допустимым значением и направляют на вход вышеуказанного элемента. В режиме поддержания избыточного внутриполостного давления определяют скорость изменения давления и при кратном уменьшении скорости изменения давления рабочий объемный расход газа выбирают в кратное число раз меньше оптимального объемного расхода газа.
Способ-прототип позволяет эффективно компенсировать паразитарные потери давления газа на линии подачи, что приводит к высокой точности поддержания внутриполостного давления, равного заранее заданному пороговому значению. Однако повышение внутриполостного давления небезразлично для функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем и является частой причиной осложнений после лапароскопических вмешательств, поэтому равенство величины поддерживаемого внутриполостного давления заранее заданной пороговой величине является недостатком способа-прототипа.
Технической задачей изобретения является создание способа инсуффляции газа при проведении пневмоперитонеума, лишенного указанного недостатка.
Технический результат предлагаемого изобретения состоит в повышении безопасности пневмоперитонеума.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе инсуффляции газа при проведении пневмоперитонеума, включающем подключение полости к электронному инсуффлятору, подачу газа в полость при измерении текущего значения давления (Pcur) и объемного расхода газа (Fcur) до достижения Pcur=Ppst при условии Fcur≤Fpst, где Ppst - заданное максимальное значение внутриполостного давления, Fpst - заданное максимальное значение объемного расхода газа, и переход к режиму поддержания, определяют безопасную величину внутриполостного давления (Psafe) при достижении dPcur/dV=40-100 мм рт.ст./л, где V - объем инсуффлированного газа, причем при переходе к режиму поддержания устанавливают значение внутриполостного давления, равное Psafe.
Многочисленными экспериментальными работами на животных были установлены пороговые значения внутриполостного давления, однако разные авторы называют разные их величины. Вместе с тем, несомненно, что нивелировать последствия наложения пневмоперитонеума можно путем поддержания в каждом конкретном случае лапароскопического вмешательства безопасной величины внутриполостного давления. Способ по предлагаемому изобретению позволяет автоматически установить в каждом конкретном случае, в том числе в зависимости от величины жировых отложений, безопасное для больного и одновременно обеспечивающее адекватную экспозицию операционного поля значение поддерживаемого внутриполостного давления. В результате многочисленных экспериментов при измерении текущего значения давления и текущего объема инсуффлированного в брюшную полость газа неожиданно было обнаружено, что в момент достижения dPcur/dV=40-100 мм рт.ст./л внутриполостное давление достигает величины Psafe, обеспечивающей полное расправление (поднятие) брюшной стенки, что, в свою очередь, обеспечивает возможность полноценной ревизии органов брюшной полости и выполнение необходимых оперативных манипуляций.
Предлагаемый способ может быть осуществлен с использованием промышленно выпускаемых электронных инсуффляторов, например, типа «Эфа»; в нижеследующем примере использован инсуффлятор, описанный в RU 2175250.
Были проведены клинические испытания, в которых участвовали больные, имеющие различную величину жировых отложений. Эксперименты по определению необходимой и достаточной величины внутриполостного давления Psafe охватывали поле поиска в диапазоне dPcur/dV от 0 до 350 мм рт.ст./л. В результате экспериментов было установлено, что технический результат, заключающийся в повышении безопасности пневмоперитонеума, при обязательном обеспечении полного расправления (поднятия) брюшной стенки не достигается при значениях внутриполостного давления, соответствующих dPcur/dV менее 40 и более 100 мм рт.ст./л.
При установлении величины внутриполостного давления Psafe при достижении dPcur/dV значения, находящегося в диапазоне 40-100 мм рт.ст./л, во всех случаях осуществления предлагаемого изобретения давление, поддерживаемое в брюшной полости и устанавливаемое строго индивидуально в каждом конкретном случае, имело величину, меньшую обычно устанавливаемого 12-15 мм рт.ст. (до 25 мм рт.ст., как указано, например, в описании изобретения по прототипу), при этом одновременно обеспечивалось рабочее пространство в брюшной полости, необходимое и достаточное для проведения лапароскопического вмешательства. В результате снижения величины внутриполостного давления уменьшалась компрессия нижней полой вены, снижалось давление на диафрагму, облегчалась вентиляция нижних долей легких, т.е. повышалась безопасность пневмоперитонеума.
Нижеследующий пример иллюстрирует осуществление предлагаемого изобретения.
Выполняют лапароскопическую холецистэктомию больному К. с диагнозом желчекаменная болезнь. После выполнения общего обезболивания с применением миорелаксантов над пупком дугообразно рассекают кожу и в брюшную полость вводят иглу Вереша. Через иглу Вереша брюшную полость подключают к инсуффлятору. Заданное максимальное значение объемного расхода газа Fpst=2 л/мин, заданное максимальное значение внутриполостного давления (Ppst)=15 мм рт.ст. Инсуффляция газа осуществляется порциями по 50 мл. В брюшную полость вводят 2 литра углекислого газа при измерении текущего значения давления (Pcur) и объемного расхода газа (Fcur) при условии Fcur<Fpst. Безопасную величину внутриполостного давления (Psafe) определяют как функцию dPcur/dV. При достижении dPcur/dV=50 мм рт.ст./л величина внутриполостного давления (Psafe) составила 8 мм рт.ст. Переходят в режим поддержания величины внутриполостного давления, равной Psafe, т.е. 8 мм рт.ст. При этом визуально установлено, что при Psafe=8 мм рт.ст. брюшная стенка полностью расправлена (поднята), т.е. создано пространство для полноценной ревизии органов брюшной полости и выполнения необходимых оперативных манипуляций. Таким образом, безопасная величина предела значения внутриполостного давления, составляющая 8 мм рт.ст., в данном конкретном случае достаточна для выполнения операции. Далее операцию проводят по обычной методике с установками Ppst=Psafe=8 мм рт.ст., Fpst=Fmax=30 л/мин.