Эффективный контракт в здравоохранении: возможности и риски

От редакции:

Как мы и обещали, продолжаем публиковать материалы, связанные с эффективным контрактом в здравоохранении. Эта тема значительно шире вопросов оплаты труда работников здравоохранения. Сегодняшний материал посвящен возможностям и угрозам, связанным с внедрением эффективного контракта, предложениям по противодействию имеющимся рискам и угрозам.

В следующих номерах журнала мы продолжим тему: будут опубликованы материалы, посвященные региональным аспектам внедрения эффективного контракта, анализу различных систем оплаты труда и т.д. Приглашаем наших читателей присоединиться к обсуждению поднимаемых проблем.

Шеф-редактор Н.Г. Куракова

В.И.Стародубов, Ф.Н.Кадыров,

ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации Минздрава РФ», г. Москва, Россия

ЭФФЕКТИВНЫЙ КОНТРАКТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: ВОЗМОЖНОСТИ И РИСКИ

УДК 614.2

Стародубов В.И., Кадыров Ф.Н. Эффективный контракт в здравоохранении: возможности и риски

Аннотация. Статья посвящена рассмотрению проблем внедрения эффективного контракта в здравоохранение. В настоящее время имеются неплохие предпосылки для внедрения эффективного контракта в здравоохранение, что создает условия для будущей его успешной реализации. Но, с другой стороны, необходима гибкая политика не только в отношении положений, включаемых в трудовой договор с работниками, но и самого процесса внедрения эффективного контракта. Тем более, что здравоохранение характеризуется большим разнообразием: не везде одни и те же подходы к стимулированию возможны или целесообразны. В статье дан анализ возможностей и угроз, связанных с внедрением эффективного контракта, предлагаются меры по противодействию этим угрозам.

Ключевые слова: эффективный контракт, оплата труда, выплаты стимулирующего характера, материальное стимулирование, оценка деятельности работников.

м

еры, связанные с внедрением эффективного контракта, приобретают все большую конкретику. Наряду с широко известными1 появляются все новые документы, посвященные этой теме. Стоит назвать, например, План мероприятий («дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные

на повышение эффективности здравоохранения», утвержденный Распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 2599-р. Целью данной «дорожной карты» является повышение качества медицинской помощи на основе повышения эффективности деятельности медицинских организаций и их работников.

См. С. 66 журнала «Менеджер здравоохранения», № 2 за 2013 г., рубрика «Консультирует Менеджер здравоохранения» — шеф-редактор Н.Г. Куракова.

енеджер №3

здравоохранения 3013

Во исполнение указанного постановления издан ряд приказов Минздрава России, в числе которых Приказ от 29.12.2012 № 1706 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в субъекте Российской Федерации».

Мы видим, что меры, связанные с внедрением эффективного контракта, вышли далеко за пределы вопросов, касающихся непосредственно оплаты труда работников: это и вопросы трудового законодательства, и нормирования труда, и качества оказания медицинской помощи, и эффективности деятельности учреждений здравоохранения в целом и т.д.

Можно только приветствовать основные меры, связанные с внедрением эффективного контракта. Положительной оценки заслуживает уже сам тот факт, что повышение заработной платы рассматривается не как самоцель — поставлена задача получить от этого серьезную отдачу в виде улучшения доступности и качества медицинской помощи. И акцентуация на фразе «эффективный» применительно к контракту является неслучайной — в рамках действующего трудового законодательства и принятых форм трудовых договоров легко осуществлять лишь меры позитивного стимулирования (поощрения). Установить же строгий спрос с работников, уменьшать оплату при некачественной работе крайне сложно или вообще невозможно.

Как правильное решение можно оценивать и то, что внедрение эффективного контракта осуществляется одновременно с повышением общего уровня оплаты труда, предусмотренным Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях

по реализации государственной социальной политики» (далее — Указ Президента). Действительно, сложно предъявлять серьезные требования к объемам и качеству работы при существующем достаточно низком уровне оплаты труда медицинских работников. Повышение общего уровня оплаты труда создает хорошие предпосылки для усиления спроса с медицинского персонала за результаты работы. С другой стороны, само по себе повышение зарплаты еще мало что дает: если просто увеличить заработную плату работников, например, в 2 раза, в два раза лучше работать они не начнут — нужны адекватные меры ответственности. Одновременность указанных мер позволяет разорвать существующий «порочный круг».

Тем не менее, попытки «одномоментного» перехода на эффективный контракт могут быть чреваты негативными последствиями. Нужно учитывать не только сложившийся менталитет медицинских работников («круговая оборона» при попытках усиления спроса за результаты труда, шантаж увольнениями — ведь кадровая проблема не решится в одночасье после внедрения эффективного контракта и т.д.). Нужно учитывать и темпы повышения заработной платы. Если мы посмотрим динамику примерных (индикативных) значений соотношения средней заработной платы работников здравоохранения и средней заработной платы в субъектах Российской Федерации в 2012-2018 годах2, то мы увидим, что до 2015 года темпы повышения заработной платы довольно скромные — существенный скачок роста заработной платы предполагается лишь в 2016-2017 годах3. Такое «отодвигание сроков» — неслучайность. Во-первых, к 2015 году должно завершиться финансово затратное поэтапное повышение размера страховых взносов на страхование неработающего

2 См. рубрику «Вопросы и ответы» данного номера — шеф-редактор Н.Г. Куракова.

3 Приложении №4 к Программе поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы (Распоряжение Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 №2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы»).

№3 Менеджер

3013 '

здравоохранения

населения, уплачиваемых субъектами Российской Федерации (до этого срока можно уплачивать не весь установленный Федеральным законом Российской Федерации от 30.11.2011 № 354-Ф3 «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» страховой взнос в размере 18 864,6 рубля на одного неработающего в год). Одновременное с этим повышение заработной платы бюджетников было бы непосильным для целого ряда регионов. Во-вторых, возлагаются надежды на улучшение к указанному сроку экономической ситуации в стране.

Но так или иначе с учетом имеющихся реалий, на наш взгляд, нецелесообразно одномоментное введение ужесточающих требований к медицинским работникам в полном объеме — этот процесс должен быть поэтапным и в целом соответствовать темпам роста их заработной платы. Ситуация, когда при номинальном повышении заработной платы на 5-7%, вводятся меры, предусматривающие возможность гораздо большего (пусть даже обоснованного) снижения зарплаты, могут быть восприняты крайне негативно.

Следует признать, что, к сожалению, в свое время был упущен целый ряд уникальных возможностей по установлению зависимости заработной платы от результатов деятельности, в том числе от качества оказания медицинской помощи. Прекрасная потенциальная возможность учета результирующих показателей при оплате труда возникала при введении дополнительных выплат работникам участковой службы и скорой помощи, фельдшерам в рамках приоритетного национального проекта «3доровье». Причем как раз мог быть обеспечен поэтапный переход к установлению зависимости оплаты труда от достигнутых результатов. Официально считалось, что, например, дополнительные выплаты работникам участковой службы (10 и 5 тыс. рублей) осуществляются за выполнение «государственного задания по оказанию дополнительной медицинской

помощи». Трудовые отношения между указанными работниками и учреждениями здравоохранения по выполнению дополнительного объема работы в связи с выполнением государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи оформлялись путем заключения дополнительных соглашений к трудовым договорам. Договорами предусматривалось возложение на работника обязанностей по выполнению дополнительного объема работы в пределах установленной ему законодательством продолжительности рабочего времени в зависимости от должности. 3а выполнение дополнительных обязанностей работникам устанавливалась дополнительная выплата в форме надбавки стимулирующего характера к заработной плате. Предполагалось, что невыполнение этих обязанностей может служить основанием для уменьшения или полного снятия дополнительных выплат. Однако оказалось, что ни при каких обстоятельствах снижать эти выплаты было нельзя — финансово наказать работников за невыполнение дополнительно возложенных обязанностей было невозможно. Соответственно и ожидаемый эффект в виде улучшения оказания медицинской помощи от введения данных выплат не был получен (хотя при этом задача удержания кадров частично была решена). Тем самым эта уникальная возможность привязки хотя бы части оплаты труда к результатам труда не была реализована.

Следует отметить, что теперь средства на эти цели поступают в рамках общей величины субвенций, выделяемых территориальным фондам обязательного медицинского страхования из федерального фонда. То есть субъекты Российской Федерации вправе самостоятельно определять размер и условия осуществления этих выплат, в том числе принимать решения по снижению размера выплат при невыполнении установленных требований.

Есть надежда на то, что сейчас шанс по увязке повышаемой заработной платы с результатами деятельности не будет упущен.

енеджер №3

здравоохранения 3013

Тем более, что для внедрения эффективного контракта в настоящее время сложились хорошие предпосылки. Это прежде всего новые условия деятельности государственных (муниципальных) учреждений в связи с проводимой реформой бюджетной сферы в рамках реализации Федерального закона от 8 мая 2010 г. № 83-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».

В Бюджетном послании Президента Российской Федерации от 28.06.2012 о бюджетной политике в 2013-2015 годах отмечалось: «Нормативно-правовая база для отказа от сметного финансирования учреждений и введения новой системы оплаты труда уже создана. Теперь задача — повсеместно внедрить ее и обеспечить практическую реализацию уже предусмотренного законодательством нового механизма финансирования государственных и муниципальных учреждений, а в самих учреждениях — обеспечить переход к «эффективному контракту», который должен четко определять условия оплаты труда и «социальный пакет» работника в зависимости от качества и количества выполняемой им работы. Применение «эффективного контракта» также призвано повысить конкурентоспособность государства как работодателя на региональных рынках труда и сопоставимость стоимости труда в государственном, муниципальном и частном секторах экономики».

Среди положений упомянутой новой нормативно-правовой базы, созданной в рамках реформы бюджетной сферы, можно выделить следующие моменты, способствующие внедрению эффективного контракта:

— государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения в силу отмены субсидиарной ответственности собственника по обязательствам автономных и бюджетных учреждений, расширения видов имущества, по которым они отвечают по своим обязательствам, повышения персональной ответ-

ственности руководителей за наличие просроченной кредиторской задолженности и т.д., становятся не просто заинтересованными — они становятся вынужденными более эффективно осуществлять свою деятельность;

— повышается роль доходов от приносящей доходы деятельности, предполагающей использования иных, более эффективных систем оплаты труда;

— повышается самостоятельность учреждений во многих сферах, в том числе в вопросах оплаты труда и т.д.

Хорошей предпосылкой для внедрения эффективного контракта является и опыт реализации программ модернизации в здравоохранении, в рамках которых накоплен определенный опыт разработки критериев для оценки труда ряда категорий медицинских работников. Другое дело, что и в рамках реализации программ модернизации реальная привязка заработной платы осуществлялась далеко не всегда. Страховые организации в соответствии с дополнительным соглашением к договору могли снять с учреждения дополнительную часть тарифа, предусмотренную за внедрение стандарта, в случаях, когда стандарт был выполнен не полностью. Но, во-первых, в рамках учреждений обычно не было привязки дополнительной оплаты труда работника к сумме оплаты, полученной за лечение конкретного пациента. А, во-вторых, уменьшение страховой организацией оплаты оказанных медицинских услуг напрямую не было связано с оценкой качества — страховая организация могла снять дополнительную часть тарифа за сам факт невыполнения стандарта безотносительно к тому, насколько необходимо было полностью выполнять стандарт в данном конкретном случае с учетом состояния здоровья пациента, наличия сопутствующих заболеваний и т.д.

Как уже отмечалось, эффективный контракт содержит в себе целый ряд позитивных идей, положений, возможностей для улучшения функционирования здравоохранения. Но необходимо учитывать и возможные угрозы,

№3 Менеджер

3013 '

здравоохранения

связанные с процессом внедрения эффективного контракта, для того, чтобы по возможности предотвратить их.

В частности, в соответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.11.2012 № 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012-2018 годы» (далее — Распоряжение) расчет фактического уровня средней заработной платы отдельных категорий работников, по отношению к средней заработной плате в соответствующем субъекте Российской Федерации производится в расчете на 1 физическое лицо (на основании статистических данных о численности работников). При этом в сумму начисленной заработной платы работников списочного состава по основной работе включается оплата труда по внутреннему совместительству, а также вознаграждения по договорам гражданско-правового характера, заключенным работниками списочного состава со своим учреждением. Хорошо известно, что в здравоохранении высокий уровень совместительства и выполнения дополнительных работ, которые по законодательству не относятся к совместительству, но, по сути, соответствуют ему. Утвержденная Распоряжением методика сопоставляет заработную плату медицинского работника, работающего на 1,5-2 ставки, с заработной платой «усредненного» по региону работника, работающего примерно на 1,25 ставки. Поэтому многие медицинские работники, узнав о сути методики, испытывают разочарование, ведь за счет совместительства, совмещения должностей, дополнительных дежурств, оплаты за оказание платных услуг и т.д. и нынешняя заработная плата может оказаться достаточно высокой и не подлежащей серьезному дальнейшему повышению.

Это же касается следующего положения Распоряжения: «При оценке соотношения заработной платы отдельных категорий работников, определенных Указом Президента, и средней заработной платы в регио-

не учитывается вся заработная плата, полученная работником за счет всех источников». С одной стороны, это хорошо — будут стимулы к развитию официальных платных услуг на всех уровнях: от руководителей субъектов Российской Федерации до руководителей учреждений, будет меньше необоснованных ограничений в этой сфере. Одновременно это и хорошая предпосылка для уменьшения теневой оплаты медицинской помощи. Но опять-таки работники, оказывающие официальные платные услуги (не важно, в основное или внерабочее время), могут почувствовать себя обманутыми — ведь не государство обеспечивает им повышение заработной платы, а они сами.

С учетом всего этого нужна хорошая разъяснительная работа, призванная показывать реальные перспективы повышения заработной платы (при всех оговорках — весьма серьезного), не создавая при этом ложных ожиданий.

И хотя в любом случае повышение заработной платы медицинских работников будет существенным, отраслевые особенности все же следует учитывать.

Далее. До сих пор имеется неясность по многим принципиальным вопросам. В частности, это касается конкретизации того, на каких конкретно работников распространяются меры по повышению заработной платы, предусмотренное Указом Президента. Речь идет, например, о врачах и работниках медицинских организаций, имеющих высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляющих медицинские услуги (обеспечивающих предоставление медицинских услуг)». С одной стороны, хорошо, что не забыли (как это бывало во многих случаях) работников с высшим немедицинским образованием (например, биологическим, педагогическим (логопеды) или психологическим образованием). Но, с другой стороны, должно быть четко определено, что означает фраза «обеспечивающих предоставление медицинских услуг». Относятся ли к этой категории врач-статистик или врач-

енеджер №3

здравоохранения 3013

методист? Справедливо ли будет лишить их предусмотренного для основной категории врачей повышения заработной платы. Относится ли к этой категории инженер с высшим образованием, обсуживающим барокамеру? Будут ли санитарки без медицинского образования иметь право на повышение зарплаты в соответствии с Указом Президента (в соответствии с новым законодательством они не относятся к медицинским работникам)? Эти вопросы тем более актуальны, что по большому счету задача любого сотрудника, не оказывающего непосредственно медицинскую помощь,

— обеспечивать предоставление медицинских услуг.

Конкретизация этих положений важна и с другой точки зрения: внедрение эффективного контракта не должно быть избирательным

— оно должно касаться всех работников бюджетной сферы (избирательными должны быть меры в отношении различных категорий работников с учетом особенностей их труда). Незаинтересованность в общих результатах деятельности учреждения работников, отвечающих за материально-техническое снабжение (включая медикаменты), обслуживание техники и т.д., может стать серьезным тормозом мер по обеспечению успешности внедрения эффективного контракта (точнее, по достижению ожидаемых результатов).

В связи с этим напомним, что в соответствии с Указом Президента предполагается повышение заработной платы не только врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу, но и «повышение заработной платы работников бюджетного сектора экономики», правда, без уточнения повышаемого уровня. Поэтому во избежание очередных перекосов в уровнях оплаты труда работников учреждений здравоохранения (что является одном из рисков внедрения эффективного контракта) необходимо более или менее сопоставимое по темпам повышение уровня оплаты труда всех работников.

В связи с этим хотелось бы, чтобы в дальнейшем и субъекты Российской Федерации (муни-

ципальные образования), и учреждения, изыскивали средства для повышения заработной платы не только категориям персонала, предусмотренным Указом Президента, а проверяющие в свою очередь не цеплялись к тому, что в предусмотренных Указом Президента размерах повышена заработная плата работникам, которым, по их мнению, повышение не полагалось (чтобы это не рассматривалось как «нецелевое использование средств» и т.д.).

Рассмотрим еще одно важное положение. Распоряжением предусмотрено: «обеспечение дифференциации оплаты труда основного и прочего персонала, оптимизация расходов на административно-управленческий и вспомогательный персонал с учетом предельной доли расходов на оплату их труда в фонде оплаты труда учреждения не более 40%».

Необходимость оптимизации расходов на оплату труда административно-управленческого персонала не вызывает сомнений — зачастую они завышены за счет избыточной численности, необоснованно высокой зарплаты и т.д.

Анализ опыта регионов показывает, что к числу основных мероприятий, направленных на снижение затрат на содержание прочего персонала, обычно относятся:

— нормативное установление предельных значений доли административно-управленческого персонала в структуре штатных должностей учреждений (или в фонде оплаты труда);

— передача ряда хозяйственных функций младшему медицинскому персоналу;

— реорганизация учреждений здравоохранения в целях сокращения управленческого персонала;

— перевод части функций учреждений здравоохранения на аутсорсинг.

Однако, к сожалению, не все эти меры обеспечивают реальный положительный эффект. Так, практика показывает, что аутсорсинг — эффективное средство для уменьшения расходов на оплату труда прочего персонала. Но, как правило, не эффективное средство с точки зрения экономии суммарных расходов учреждения — перевод на аутсорсинг ряда

функций, таких как: питание пациентов в стационарах, уборка, охрана и т.д. в общем случае ведет не к сокращению, а росту расходов. Причем в отношении других передаваемых на аутсорсинг функций нет единого общего принципа — все определяется особенностями учреждения, объемами передаваемых услуг, рыночными ценами исполнителей и т.д. Стоит добавить, что выполнить указанное требование по сокращению затрат на административно-управленческий персонал за счет аутсорсинга не составляет особого труда. Но следует правильно расставить приоритеты: регламентация доли зарплаты административно-управленческого персонала — более узкая (более частная) задача, чем повышение эффективности деятельности учреждения в целом. Не соблюдение рассматриваемого требования в рамках конкретного учреждения (кстати, в Указе Президента не говорится, что это требование должно соблюдаться применительно к каждому учреждению) не должно стать причиной репрессий применительно к руководителям учреждений — необходим анализ всех обстоятельств.

Но самое главное заключается в том, что учреждения здравоохранения сильно различаются между собой по оснащенности оборудованием, занимаемым территориям, способами обеспечения тех или иных функций (где-то стирку, техническое обслуживание оборудования, информационное обеспечение и т.д. осуществляют сами учреждения, а где-то по договорам сторонние организации (тот же самый аутсорсинг). Поэтому единые шаблоны недопустимы.

Да, заработная плата прочего персонала должна находиться в оптимальном соотношении с заработной платой медицинских работников. Но, как это ни парадоксально, при всем имеющемся в здравоохранении кадровом голоде зачастую наиболее дефицитными являются не медицинские работники, а прочий персонал, особенно относящийся к общеотраслевым специальностям (должностям): водители, разнорабочие, инженеры и т.д. Именно им легче всего найти работу в

других организациях, в других отраслях; именно они порой создают главную кадровую проблему. Причем обычно это скрытый, латентный дефицит — вакантных ставок водителей, инженеров и т.д. зачастую не так уж и много. Но поскольку без водителя машина скорой помощи не выедет и т.д., учреждения вынуждены доплачивать этим категориям, поэтому внешне все выглядит более или менее благополучно. При этом в процентном отношении «выводиловка» для прочего персонала нередко значительно выше, чем для медицинского персонала. Все это нужно тоже учитывать при внедрении эффективного контракта.

Возникает также немало вопросов о согласованности положений Распоряжения с нормами не только трудового, но и иного законодательства, с другими нормативными актами, касающимися здравоохранения. В частности, в соответствии с Распоряжением «формирование штатной численности учреждений предполагается проводить с применением систем нормирования труда с учетом необходимости качественного оказания государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ)». Никакого возражения против такого подхода нет. Однако возникает закономерный вопрос: а как же порядки оказания медицинской помощи, в которых предусматриваются рекомендуемые штатные нормативы? Необходимо обеспечить согласованность нормативной базы по целому ряду вопросов.

Еще один важный вопрос — нужно четко определиться со структурой заработной платы. Нынешняя система разделения на базовый оклад, компенсационные выплаты и выплаты стимулирующего характера имеет целый ряд недостатков.

В частности, это касается гарантированного уровня оплаты труда. Хотя законодательно им является МРОТ, это, конечно же, не означает, что при выполнении норм труда работник имеет право лишь на МРОТ. При выполнении нормы труда работник имеет право на зарплату в соответствии с принятой системой оплаты труда на уровне, установленном по результа-

там тарификации. Установление более тесной зависимости уровня оплаты труда (как минимум в части выплат стимулирующего характера) от результатов труда ставит вопрос о том, что должно войти в тарификацию (гарантированную часть), а что работник будет получать в виде дополнительной оплаты за достижение установленных показателей?

Другая сторона этого вопроса: что будет входить в понятие норм труда: только отработанное время (при повременных системах) или в понятие нормы труда будет входить и достижение определенного минимального уровня качественных показателей (например, объем диспансеризации, показатели заболеваемости)? Напомним, что в соответствии с трудовым законодательством невыполнение норм труда может служить основанием для снижения уровня заработной платы.

Иными словами, если выплаты стимулирующего характера будут осуществляться, например, за превышение установленного уровня диспансеризации, за снижение (относительно какого-то конкретного уровня) заболеваемости и т.д., будут эти виды выплат стимулирующего характера включаться в тарификацию или нет?

Вопрос этот крайне важный — ведь от этого зависит целый ряд других вопросов:

— Какой уровень заработной платы включается в тарифы в системе ОМС (войдут ли туда выплаты стимулирующего характера, если они не являются гарантированными)? На первый взгляд, казалось бы, ответ простой — это то, что работник должен заработать дополнительно и в тарифы эти выплаты входить не должны? Но если эти виды выплат стимулирующего характера не вошли в тарифы или размер подушевой оплаты, то откуда учреждение возьмет средства на их выплату в случае, когда работник достиг показателей, за которые производятся данные выплаты стимулирующего характера? Но если эти выплаты установлены, не выплачивать их нельзя.

— Какой уровень заработной платы должен использоваться при расчете сдельных

расценок (в случае использования сдельных систем оплаты труда)?

— Какой уровень заработной платы должен использоваться при расчете нормативов на оплату труда от стоимости оказанных услуг (в системе ОМС и при оказании платных услуг)?

— Как формировать плановый размер фонда оплаты труда (с учетом или без учета тех видов выплат стимулирующего характера, которые не носят гарантированного характера)?

Все это должно быть четко регламентировано — нерешенность этих вопросов может стать предметом многочисленных судебных разбирательств.

Необходимость пересмотра структуры заработной платы связана и с другим. В соответствии с Распоряжением изменение систем стимулирования будет включать упразднение постоянных выплат, формально классифицированных как стимулирующие, но реально не мотивирующих работников к качественному и эффективному выполнению трудовых обязанностей, с возможностью перераспределения средств на увеличение окладов работников и на реальные выплаты стимулирующего характера.

Очевидно, в первую очередь это касается стажевых. Действительно, сейчас они относятся к выплатам стимулирующего характера. Но что они стимулируют? К сожалению, не результат. Раньше был определенный резон стимулировать непрерывную работу в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, но сейчас ситуация поменялась. Если государство заинтересовано в том, чтобы конкурировать на рынке труда, чтобы вернуть часть медицинских работников, ушедших в коммерческие медицинские организации, в другие сферы, то нецелесообразно платить им как потерявшим стаж (на уровне начинающих врачей и т.д.). Вообще отказаться от стажевых, очевидно, тоже не самый лучший вариант. Самым логичным является включить стажевые в оклад (ныне именуемый как базовый).

Следует учитывать и психологическую оценку медицинскими работниками принятой системы оплаты труда. Если отталкиваться от базового оклада, как сейчас, то работники его и рассматривают как уровень оплаты, обеспечиваемый государством, считая его нищенским, а все остальное, утверждают они, они сами же и заработали. Поэтому, даже получая порой весьма приличную заработную плату, нередко медицинские работники считают свою заработную плату (понимая под ней лишь базовый оклад) оскорбительной.

Как видим, использование понятия «базовый оклад» — не очень удачное решение с целого ряда позиций (совместительство оплачивается значительно ниже, чем работа на основную ставку; «вредность» оплачивается лишь по базовому окладу и т.д.). Один из вариантов — использование (как в Санкт-Петербурге) понятия «базовая единица», служащая основанием для формирования оклада.

Обращает на себя внимание то, что нормативные документы, касающиеся эффективного контракта, не ставят задачу повышения до установленного уровня заработной платы каждого конкретного работника — речь идет о региональном уровне. Поэтому заработная плата работников, занимающих одни и те же должности не только в рамках различных учреждений, но даже одного и того же учреждения, может существенно различаться.

Кроме того, в рамках реализации мероприятий, предусмотренных при введении эффективного контракта, возможно существенное сближение заработной платы младшего и среднего медицинского персонала и уменьшение обоснованной дифференциации.

Вообще в ориентации эффективного контракта лишь на выплаты стимулирующего характера (что вытекает из его определения) мы видим основные риски, связанные с внедрением эффективного контракта. Нельзя основывать эффективный контракт исключительно на выплатах стимулирующего характера. Иначе мы загоняем себя в «прокрустово ложе». Необходимо использовать все возмож-

ные потенциальные варианты внедрения стимулирующих систем оплаты труда, включая применение сдельных систем оплаты труда.

Далее. В соответствии с Указом повышение заработной платы работников бюджетного сектора экономики необходимо обеспечить с возможным привлечением на эти цели не менее трети средств, получаемых за счет реорганизации неэффективных организаций.

Здесь хорошо прослеживается политика государства по оптимизации сети государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, что можно только приветствовать. Однако для нашей страны всегда были характерны перегибы. Имеются риски их проявления и сейчас. Уже порой слышатся заявления региональных властей о том, что треть всех средств, необходимых для повышения заработной платы, следует обеспечить за счет реорганизации самих учреждений, сокращения численности работников. Но это явное передергивание фразы Указа Президента. В Указе Президента речь идет о том, что не менее трети от возможной экономии, полученной за счет реорганизации неэффективных учреждений, должно пойти на повышение заработной платы. Причем именно неэффективных учреждений. Поэтому во избежание подобных перегибов необходимо следующее.

Нужна серьезная работа по обоснованию целесообразности реорганизации. Прежде всего потребуется выработка четких критериев понятия «неэффективная организация». Причем с обязательным учетом экономических показателей. Как это ни парадоксально, в настоящее время таких критериев в здравоохранении на федеральном уровне нет (в большинстве случаев нет и на региональном уровне). Точнее, имеются только критерии, служащие основой для стимулирования руководителей учреждений, но не для принятия управленческих решений о смене руководителя, реорганизации учреждений и т.д.

Безусловно, в ряде случаев объединение может сократить нерациональные административно-хозяйственные расходы. Но повы-

сится ли лишь от этого эффективность деятельности присоединенного учреждения, повысится ли качество оказываемой медицинской помощи? Насколько это будет реальным источником средств для повышения заработной платы? Не приведет ли процесс простого механического объединения двух или нескольких учреждений здравоохранения скорее к обратным результатам? На все подобные вопросы ответы должны быть получены до начала процесса реорганизации.

В Распоряжении говорится, что основой для повышения стимулирующей роли заработной платы будет построение сквозных отраслевых систем показателей оценки эффективности деятельности учреждений при оказании государственных (муниципальных) услуг (выполнении работ) по принципу «Российская Федерация — субъект Российской Федерации — учреждение — работник».

В принципе идея правильная, но, к сожалению, не всегда реализуема на практике. Так, государство заинтересовано в сокращении объемов стационарной помощи. Но это не означает, что самих работников стационара нужно стимулировать за уменьшение объемов оказанной стационарной помощи. А к показателям заболеваемости нельзя привязывать заработную работу специалистов диагностических служб, работников, занимающихся профосмотрами, и т.д. — показатели выявляемости тут же резко упадут. Поэтому, придерживаясь в целом сквозного принципа, нужно стимулировать работу с

UDC 614.2

Starodubov V.I., Kadirov F.N. Efficient contract in health care: opportunities and risks (Central Research

Institute for Health Organization and Informatization, Ministry of Healthcare, Moscow, Russia)

Abstract. Article is dedicated to problems of implementing efficient contract into health care. Currently, there are

created descent conditions for implementing efficient contract into health care, what provides circumstances for its

future successful realization. But, on the other hand, there is required a flexible policy not only towards terms,

included in labor contracts with employees but towards the process of implementing efficient contract itself.

Especially, when health care is characterized by great diversity: not everywhere the same approaches

for stimulation are acceptable and reasonable. In the article there is given an analysis of opportunities and threats,

related to implementing efficient contract, there are suggested measures countering these threats.

Keywords: efficient contract, labor compensation, stimulation payouts, financial stimulation,

evaluation of employee's activity.

учетом особенностей конкретной должности, конкретного работника.

Эксперты указывают на то, что для успешного перехода бюджетной сферы на «эффективный контракт» не решены главные проблемы: что считать результатом труда, как измерять результат, по каким параметрам и т.д. «Результат работы желательно мерить, чтобы знать, хорошо работает то или иное учреждение, тот или иной работник. Это сделать сложно, но возможно...Это сложная проблема, требующая кропотливой работы. У нас, как всегда, норовят все решить быстротекущей кампанией. Здесь кроется большая опасность, которая может привести к дискредитации идеи эффективного контракта, которая имеет смысл», — считает Павел Кудюкин4.

Укажем еще один серьезный риск. Нет гарантии того, что повышение заработной платы не будет происходить за счет уменьшения расходов на медикаменты, оборудование, ремонты и т.д. Уже сейчас нередко финансовые органы субъектов Российской Федерации, указывая на оборудование, приобретенное в рамках программ модернизации, и перспективы повышения заработной платы, дают понять, что сколько-нибудь значительные средства на оборудование и ремонты выделять в ближайшее время не предполагается.

Таким образом, реализация эффективного контракта предполагает решение многих проблем, некоторые из которых еще не проявились. Решения эти должны быть взвешенными и обоснованными.

Эффективный бюджетник. http://www.vz.ru/economy/2012/7/11/588045.html.