СПОСОБ МАСКУЛИНИЗИРУЮЩЕЙ УРЕТРОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРАНССЕКСУАЛИЗМА
MASCULINISING URETHROPLASTY TECHNIQUE IN TRANSSEXUALISM TREATMENT

Изобретение относится к области пластической хирургии, в частности к способу формирования уретры при операциях по смене анатомического женского пола на мужской.
В пластической хирургии известен способ формирования уретры при операциях по смене анатомического женского пола на мужской, когда из собственных тканей реконструируют мужскую промежность и используют свободный микрохирургический лучевой лоскут с формированием промежности и стволовой части уретры, изолируют циркулярным рассечением влагалищную часть слизистой от уретральной с созданием двух независимых отделов - влагалищного и уретрального, из которых путем сворачивания слизисто-кожной частью внутрь формируют две изолированные трубки - влагалищную и уретральную с выходными отверстиями, расположенными соответственно в нижнем и верхнем отделах раны промежности, при этом сформированную влагалищную трубку выводят в область нижнего полюса раны небольшим свищом, а через сформированную уретральную трубку вводят в мочевой пузырь катетер Фолея, после чего производят пластику стволовой части уретры путем забора микрохирургического лучевого лоскута длиной, равной длине неофаллоса, а шириной 2,5-3,5 см, из которого вокруг катетера Фолея формируют трубку кожной частью внутрь, проксимальный конец которой анастомозируют с выходным концом промежностной уретральной трубки, затем стволовую часть уретры помещают внутрь рассеченного вдоль неофаллоса, выводя ее у головки, после чего восстанавливают кровоснабжение стволовой уретры через ротированный нижний эпигастральный сосудистый пучок с помощью микрохирургической техники и укрывают промежностную часть кожей промежности и больших половых губ с последующим моделированием мошонки, а катетер Фолея удаляют после заживления послеоперационных ран на 10-11 сутки (Патент РФ №2065728, А61В 17/00, 1996).
Однако известный способ имеет существенные недостатки.
1. Формирование промежностной и стволовой неоуретры в один этап нередко приводит к образованию свищей неоуретры. Довольно длинная промежностная неоуретра способствует застою мочи из-за дивертикулов ее стенки и непрямолинейного хода промежностной неоуретры. При этом повышается риск развития восходящей инфекции мочевых путей и уролитиаза.
2. Широкая мобилизация местных тканей для формирования наиболее длинной промежностной уретры приводит к нарушению кровоснабжения в них и повышению риска развития мочевых свищей.
3. Необходимость выполнения и необратимость этапа предшествующей фаллопластики и тотальной уретропластики (при ятрогенных психиатрических ошибках постановки диагноза - ядерный тип транссексуализма).
4. Нарушение принципа минимально необходимой достаточности оперативных вмешательств при диагнозе ядерный тип транссексуализма. Выполнение промежностной уретропластики отдельным этапом (изолированно) позволяет в ряде клинических наблюдений достичь пациентам социально-бытовой адаптации без дальнейших оперативных вмешательств. При этом пациенты получают возможность осуществлять микцию в положении стоя, что иногда является достаточным для социально-бытовой реабилитации пациентов (9 наблюдений).
5. Стволовую уретру при выполнении тотальной уретропластики формируют из свободного реваскуляризируемого лучевого аутотрансплантата предплечья, это требует наличия неофаллоса, что не всегда возможно и желательно для пациентов, ограничивающихся иногда первым этапом - двусторонней подкожной мастэктомией.
6. Сохранение глубоких слоев кожи при формировании стволовой уретры из лучевого аутотрансплантата означает сохранение волосяных луковиц и рост волос в послеоперационном периоде, что может привести к осложнениям. Широко применяемая электроэпиляция не гарантирует отсутствия роста волос в последующем, что связано как с неполным удалением волосяных луковиц, так и наличием «дремлющих», которые в данный период себя не проявляют. Наиболее «качественной» считают электроэпиляцию, выполняемую в несколько этапов с периодом выжидания не менее 3-4 недель. Наилучшим считают период выжидания, близкий к 3-4 месяцам.
Задачей предлагаемого способа маскулинизирующей уретропластики при лечении транссексуализма является снижение частоты возникновения наружных неоуретральных мочевых свищей, а также снижение хирургического риска и урона, наносимого донорской руке и спине, и повышение эффективности хирургического лечения за счет максимально возможного снижения мобилизации местных тканей и укорочения промежностной неоуретры, а также достижения адекватной функции мочеиспускания по мужскому типу, сохраняя возможность обратного восстановления влагалища с минимальным хирургическим вмешательством.
Поставленная задача в способе маскулинизирующей уретропластики при лечении транссексуализма, включающем реконструкцию мужской промежности с формированием двух независимых отделов - влагалищного и уретрального, из которых путем сворачивания слизисто-кожной частью внутрь формируют две изолированные трубки - влагалищную и уретральную с выходными отверстиями, расположенными соответственно в нижнем и верхнем отделах раны промежности, при этом сформированную влагалищную трубку выводят в область нижнего полюса раны небольшим свищом, а через уретральную трубку вводят в мочевой пузырь катетер Фолея, предварительно осуществляют гидропрепаровку тканей промежности раствором анестетика и сосудосуживающего препарата, после чего изолируют рассечением грибовидной формы влагалищную часть слизистой от уретральной с созданием независимых отделов - влагалищного и уретрального, затем отделяют переднюю стенку влагалища от задней стенки уретры на протяжении 2-2,5 см и в глубину на 0,7-1 см, накладывают «мерседес»-шов и осуществляют интерпозицию отсепарованных тканей передней стенки влагалища между передней стенкой влагалища и задней стенкой уретры, формируют промежностную уретру длиной 1,5-2 см.
Отличительными признаками являются
гидропрепаровка тканей малых половых губ вдоль линии разметки и по ходу разделения уретровагинальной стенки, изолирование влагалищной части слизистой от уретральной рассечением грибовидной формы, отделение передней стенки влагалища от задней стенки уретры длиной 2-2,5 см и вглубь на 0,7-1 см, интерпозиция отсепарованных тканей передней стенки влагалища между передней стенкой влагалища и задней стенкой уретры путем наложения шва-«мерседес», формирование короткой промежностной уретры длиной 1,5-2 см.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что в порядке маскулинизирующей реконструкции женской промежности после предварительной гидропрепаровки тканей промежности раствором анестетика и сосудосуживающего препарата, рассечением грибовидной формы изолируют влагалищную часть слизистой вагины от уретральной и создают два независимых отдела - влагалищный и уретральный, из которых путем сворачивания слизисто-кожной частью внутрь формируют две изолированные трубки - влагалищную и уретральную. Отсепаровывают стенку влагалища от стенки уретры на протяжении 2-2,5 см и на 0,7-1 см в глубину. Осуществляют интерпозицию отсепарованных тканей между передней стенкой влагалища и задней стенкой уретры путем наложения шва-«мерседес». Влагалищную трубку, дном и продолжением которой является полость влагалища, выводят в область нижнего полюса раны небольшим свищом на трубчатом силиконовом дренаже, после чего на катетере Фолея, введенном в мочевой пузырь, формируют короткую уретральную трубку длиной 1,5-2 см.
Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную цель и получить положительный результат.
Выполнение способа поясняется чертежами, фиг.1-12.
Фиг.1 - Фиксация больших половых губ к металлическому кольцу.
Фиг.2 - Разметка.
Фиг.3 - Гидропрепаровка тканей промежности.
Фиг.4 - Гидропрепаровка уровагинальной стенки.
Фиг.5 - Произведено иссечение кожных «полосок» малых половых губ. Гидропрепаровка при мобилизации уретры от передней стенки влагалища.
Фиг.6 - Иссечение избытка малых половых губ. Сформировано наружное отверстие промежностной неоуретры.
Фиг.7 - Формирование «мерседес»-шва.
Фиг.8 - Сформирован «мерседес»-шов. Начато формирование вагинальной трубки.
Фиг.9 - Формирование влагалищной трубки на дренаже.
Фиг.10 - Сформированы уретральный и вагинальный синусы и наружные отверстия влагалища и неоуретры.
Фиг.11 - Внешний вид маскулинизированной промежности после операции.
Фиг.12 - Внешний вид промежности через 7 месяцев после операции.
Предлагаемый способ реализован в представленном клиническом наблюдении.
Пациент И., 27 лет, и/б №28057211. Клинический диагноз: «Транссексуализм, ядерный тип». Биологический пол - женский. Прошел необходимую специальную медико-юридическую экспертизу по смене пола. Диагноз подтвердился, получил разрешение на смену документов. В отделе восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМП в 03.03.2008 г. выполнена операция: промежностная уретропластика. В послеоперационном периоде отмечено свободное, безболезненное мочеиспускание по мужскому типу. Свищи промежностной неоуретры отсутствуют. Следующим этапом запланировано выполнение фаллопластики свободным реваскуляризируемым и реиннервируемым торакодорсальным аутотрансплантатом, а затем - стволовой уретропластики свободным реваскуляризируемым лучевым аутотрансплантатом. 20.05.2005 выполнена операция: реконструкция мужской промежности путем маскулинизирующей уретропластики по предложенному нами способу. Влагалище дважды обработано раствором актенисепт на препаровочном тупфере. Большие половые губы растянуты и фиксированы на металлическом кольце Илизарова нитью этибонд 3-0. В области малых половых губ согласно предварительной разметке после гидропрепаровки раствором лидокаина 0,5% с одной каплей адреналина 0,01% в шприце, по ходу разметки грибовидной формы с углами 60-70° и в области уретровагинальной стенки выполнены разрезы кожи. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея №14, манжетка раздута 6 мл физиологического раствора. Иссечены фрагменты кожи в виде «полоски» в области уретровагинальной стенки и по краям малых половых губ. Стенка уретры отделена от стенки влагалища на протяжении 2-2,5 см и 0,7-1 см в глубину. Отсепарованы лоскуты для формирования уретральной и вагинальной трубок, а также «угловые зоны» у основания этих лоскутов. Специальным швом типа «мерседес» с захватом трех стенок (нижних «вагинальных» лоскутов и отсепарованной передней стенки влагалища) нитью викрил 5-0 осуществлена интерпозиция передней стенки влагалища и разделены вагинальный и уретральный синусы. Наложены дополнительные узловые швы нитью викрил 5-0 на стороны шва типа «мерседес». Иссечены избытки «уретральных» и «вагинальных» отсепарованных лоскутов малых половых губ до прямоугольной формы их свободного края, пригодной для формирования трубчатой структуры. На мочевом катетере Фолея наложен сводящий узловой шов нитью викрил 5-0 на верхнюю часть уретральных лоскутов под клитором. Сформировано наружное отверстие промежностной уретры. Во влагалище установлен трубчатый силиконовый дренаж диаметром 0,7 см. Влагалище ушито на дренаже обвивным швом нитью викрил 4-0 с захватом толщи лоскута и с внутрикожным выколом. Дренаж фиксирован к коже нитью этибонд 3-0. Затем «уретральные» лоскуты малых половых губ ушиты на мочевом катетере отдельными узловыми швами нитью викрил 5-0 также с захватом толщи лоскута и почти без подхватывания кожи (с внутрикожным выколом). Гемостаз в этой зоне осуществляли прошиванием сосуда. Отдельные узловые швы на кожу наложены нитью викрил 5-0 и викрил 4-0. В рану установлены резиновые выпускники, перчатка на дренаж. Катетер Фолея удален на 10 сутки. Свищей нет. По данным урофлоуметрии и 3-D реконструкции при спиральной компьютерной томографии нарушений пассажа мочи, дивертикулов нет. Мочеиспускание через неоуретру свободное, по мужскому типу. Струя мочи достаточной ширины и напора, роста волос нет. Отмечена существенная разница в качестве струи мочи и отсутствии мочевых свищей и других осложнений выраженности послеоперационного отека тканей неоуретры в пользу лоскута, подготовленного по предложенному способу.
Способ реализован в ГУ РНЦХ РАМН у 30 пациентов с достижением положительного результата и найдет клиническое применение.
Использование предлагаемого способа формирования мужской промежности и промежностной уретры позволяет повысить эффективность хирургического лечения и улучшить функциональные и эстетические результаты, уменьшить хирургический риск, сократить сроки лечения.
Использование предлагаемого способа маскулинизирующей уретропластики при лечении транссексуализма позволяет:
1. Повысить эффективность хирургического лечения.
2. Улучшить функциональные и эстетические результаты.
3. Уменьшить хирургический риск и хирургическую травму.
4. Сократить сроки лечения.
5. Значительно уменьшить риск образования наружных неоуретральных мочевых свищей.
6. Обеспечить адекватную функцию мочеиспускания по мужскому типу, в то же время позволяет произвести обратное восстановление влагалища в случае такой необходимости.