СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН
METHOD FOR BURN WOUND HEALING

Изобретение относится к области медицины, конкретно к комбустиологии, хирургии, дерматологии, и может быть использовано при лечении поврежденного кожного покрова, в частности поверхностного ожога 3А степени.
Урбанизация и возросшая энерговооруженность стран, рост технической оснащенности жилых и промышленных территорий привели к тому, что доля ожоговых больных при техногенных катастрофах возрастает. Наиболее часто встречаются термические ожоги (до 80-90% случаев), которые являются результатом воздействия на кожу пламени, раскаленных газов, пара, горячих жидкостей и раскаленных предметов.
Проблема лечения больных с термической травмой по-прежнему остается актуальной, несмотря на успехи современной медицины (Герасимова Л.И. Ожоги - проблемы медицины катастроф. Военная медицина. 1990, с.66-68). Так, прирост летальности от ожогов в период с 1990 по 1997 г. составил 1,2%: 1990 г. - 2,1%, 1997 г. - 3.3%. Частота встречаемости ожоговой травмы в настоящее время составляет 20 на 10 тыс. населения. Ожоги распределяются по степени тяжести поражения следующим образом: легкие - 85%, средние - 12,5%, тяжелые - 2,5%. Таким образом, до 97,5% пострадавших с ожоговой травмой составляют легкообожженные и обожженные средней степени тяжести. И причем большинство из них лечится не в специализированных ожоговых центрах, а в общехирургических стационарах.
Несмотря на частоту ожоговой травмы, лечение ожоговых больных остается одним из наиболее дорогостоящих видов медицинского обеспечения. По данным Х конгресса Всемирной ожоговой ассоциации стоимость лечения одного ожогового больного в сутки в разных странах составляет от 250 американских долларов в Индии и до 3000 долларов в США. Сокращение финансовых затрат на лечение пострадавших с термической травмой, разработка методов оптимального местного и общего лечения ожогов является актуальной научной и медицинской проблемой (Тюрников Ю.И. Некоторые экономические аспекты лечения тяжелообожженных // Тезисы международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков». М., 2000, с.32-33).
Главной проблемой при лечении пострадавших с обширным поражением кожных покровов несомненно является восстановление кожного покрова. Без окончательного закрытия ожоговой раны, вызывающей целый комплекс физиологических и патологических изменений в организме пострадавшего, невозможно надеяться на излечение пациента.
Наиболее оптимальным методом местного лечения ожоговой раны по-прежнему остается аутодермопластика расщепленными лоскутами, так как традиционно применяемые методы лечения не защищают в полной мере ожоговую рану от вторичной микробной инвазии извне, не ограничивают потери плазмы и белка через поверхность ожоговых ран. Вместе с тем у больных с обширными поражениями одномоментно и полностью закрыть все ожоговые раны, как правило, не представляется возможным.
Внедряемые в настоящее время биотехнологические методы восстановления кожного покрова (выращивание аутологичных и аллогенных кератиноцитов и фибропластов) еще не получили широкого распространения и продолжают оставаться относительно дорогостоящим мероприятием (RU 2373944, A61K 35/48, A61K 38/39, A61K 33/00, A61P 41/00, 27.11.2009; RU 2372922, A61K 31/722, A61K 31/375, A61K 31/726, A61K 31/7012, A61K 31/727, A61K 31/715, A61K 38/39, A61P 41/00, A61B 17/00, 20.11.2009). С увеличением кратности пластик процент приживляемости трансплантов прогрессивно снижается за счет аутоаллергизации и гиперэргической реакции организма.
Последние публикации о результатах работ, посвященных интенсивной терапии обожженных с использованием как медикаментозных препаратов, так и физических (физиотерапевтических) методов воздействия, свидетельствуют о том, что внедрение в клиническую практику светотерапии, в том числе лазеротерапии, считается перспективным направлением немедикаментозного лечения. Однако содержание публикаций по этой проблематике не дает полного представления о степени изученности и апробированности данного метода лечения, а также обо всем разнообразии его возможностей.
2
Известно использование ультрафиолетового (УФ) излучения при лечении поверхностных ожогов кожи (Комарова Л.А., Благовидова Л.А. Руководство по физическим методам лечения. Л.: Медицина, 1983, с.178). Под влиянием УФ-лучей (диапазон длин волн от 400 до 180 нм) на коже возникает выраженное покраснение (эритема), которое появляется вследствие выраженного расширения сосудов кожи, что сопровождается ускорением кровотока. Указанные сдвиги обусловливают хорошее рассасывающее действие, противовоспалительное и обезболивающее действие «эритемотерапии». Однако во время интенсивной эритемы болевая, тактильная и температурная чувствительность кожи повышается, а болевые ощущения обостряются. Кроме того, сложно дозировать воздействие УФ-облучения - биодозу определяют через 6-8 часов, желательно смотреть каждый час, и через 24 часа отмечают появление на коже минимальной пороговой эритемы. Для снижения болевых ощущений предложено при лечении поверхностных ожогов кожи у детей воздействовать на рану узкополосным некогерентным светодиодным синим излучением с длиной волны 470 нм, доза излучения 300-600 мДж/см (RU 2369415, A61N 5/06, 10.10.2009). Приведенные известные способы для лечения поверхностных ожогов 3А степени неэффективны.
Для лечения ран различного происхождения успешно применяется лазерное излучение с использованием гелий-неонового лазера при варьировании плотности мощности излучения и различной экспозиции воздействия (Толстых П.И., Иванян А.Н., Герасимова Л.И., Дербенев В.А., Сопромадзе М.А. Лазерное излучение в лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями и ожогами. М., 1994, 138 с.).
Наиболее близким к предлагаемому способу лечения ожоговых ран является способ лечения поверхностных ожогов кожи с использованием излучения гелий-неонового лазера (длина волны 632,8 нм), описанный в работе: Л.А.Комарова, В.А.Гришина. Особенности применения физических методов лечения в детском возрасте. Л.: Ленинградский Государственный ордена Ленина и ордена Октябрьской революции институт усовершенствования врачей им. С.М.Кирова, 1990 (прототип). Облучение проводят с расстояния 50-100 см, используя расфокусированный луч (диаметр пятна 2-5 см).
Лазерное излучение в способе-прототипе обладает противовоспалительным действием и умеренно выраженным обезболивающим эффектом, но бактерицидный и бактериостатический эффекты недостаточны, что замедляет репаративные процессы в ожоговой ране.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного способа лечения ожоговых ран, проявляющего высокий бактерицидный и бактериостатический эффект, что обеспечит надежную профилактику роста остаточной микрофлоры в ранах и успешное стимулирование репаративных процессов.
2
2
2
2
Решение поставленной задачи достигается предлагаемым способом лечения ожоговых ран, включающим облучение раневой поверхности лазерным светом, в котором облучение раневой поверхности лазерным светом осуществляют в процессе 1-2 сеансов фотодинамической терапии, для проведения которой рану промывают антисептиком, осушают, покрывают на 24 часа салфеткой β-гемостопана-5 и после снятия салфетки β-гемостопана-5 наносят на раневую поверхность фотодитазин, иммобилизованный на амфифильном полимере, выдерживают 30-40 минут, смывают с раневой поверхности остатки фотосенсибилизатора и облучают раневую поверхность сначала красным лазерным светом с длиной волны 660±3 нм, плотностью мощности 1,0 Вт/см и с плотностью энергии 25-30 Дж/см, а затем синим светом с длиной волны 450±20 нм, плотностью мощности 0,25 Вт/см и с плотностью энергии 10 Дж/см, после чего раневую поверхность покрывают предварительно увлажненной салфеткой β-гемостопана-5.
Фотодитазин, иммобилизованный на амфифильном полимере, представляет собой биорастворимый гель, содержащий 0,5-1,5% диметилглюкаминовой соли хлорина Е6.
Амфифильный полимер может быть выбран из группы, включающей натриевую соль карбоксиметилцеллюлозы, поливиниловый спирт, сульфат хитозана.
Количество сеансов фотодинамической терапии зависит от глубины и площади ожоговой раны.
Продолжительность лазерного облучения при проведении фотодинамической терапии зависит от площади раневой поверхности.
Использование антимикробной терапии при лечении ожоговых ран имеет длительную историю: впервые мази с сульфаниламидами появились в 40-х годах прошлого века, а затем стали применять мази с антисептиками и антибиотиками. В последние годы заметны достижения в области антибактериальной терапии. Однако устойчивость возбудителей к антибиотикам создает множество проблем. Сегодня наиболее агрессивными и устойчивыми к антибактериальным препаратам являются такие широко распространенные бактерии, как Е.coli, S.aureus, стрептококки.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) используется для лечения некоторых форм раковых опухолей, а в последние годы при лечении ран различного генеза (см., например, (RU 2282471, МПК A61N 5/067, опубл. 27.08.2006); RU 2396994, МПК A61N 5/067, опубл. 20.08.2010), так как к настоящему времени установлено, что ФДТ обладает бактерицидным действием в отношении S.aureus, Streptococcus pyigenes, Clostridium perfingens, Е.coli, Micoplasma hominis, грамотрицательных микроорганизмов, дрожжевых грибков, а также в отношении возбудителя туберкулеза M.tuberculosis. Работ по использованию ФДТ для лечения ожоговых ран в литературе не найдено.
При разработке предлагаемого способа необходимо было провести сравнительные исследования проникновения и распределения в тканях, формирующих ожоговую рану, различных фотосенсибилизаторов, а также изучить влияние используемой формы фотосенсибилизатора (водный и другие растворы, иммобилизация на различных носителях).
В результате проведенных исследований методом локальной спектроскопии было установлено, что диффузия в глубину ожогового струпа фотодитазина в любой форме достаточная; тогда как в случае применения холосенса интенсивность флюоресценции с наружной стороны ожогового струпа в 25 раз выше, чем с внутренней стороны, что указывает на низкую диффузию холосенса в ожоговый струп.
Изучение распределения флюоресценции методом локальной спектроскопии показало также, что использование фотодитазина, иммобилизованного на амфифильных полимерах, приводит к увеличению концентрации фотосенсибилизатора в глубине ожового струпа по сравнению с фотодитазином в виде водного раствора.
Преимущество использования фотодитазина, иммобилизованного на амфифильных полимерах, было подтверждено результатами микробиологического исследования, показавшими, что фотодитазин в виде геля более эффективно снижает бактериальную обсемененность тканей, формирующих рану, чем фотодитазин в виде водного раствора.
Новое раневое покрытие β-гемостопан-5, содержащее лизоцим и ε-аминокапроновую кислоту (регистрационное удостоверение № ФССР 2008/03227 от 03 сентября 2008 г.) создает в ране местную антибактериальную и умеренно влажную среду, способствующую благоприятному течению репаративного процесса.
Приводим примеры практического осуществления предлагаемого способа.
Пример 1.
9
2
2
2
2
Больной К., 23 лет, поступил в отделение термических поражений 02.02.09 с диагнозом: термический ожог (пламенем) грудной клетки, спины и живота, циркулярные ожоги обеих кистей, предплечий II-III-A-III-Б степени общей площадью 30% поверхности тела. ИТП=60 у.е. Ожоговый шок средней степени тяжести. Из анамнеза: 02.02.09 при проведении сварочных работ в гараже получил ожог пламенем в результате срыва кислородного шланга с горелки. С места происшествия был доставлен через 40 минут. При поступлении пострадавший жаловался на жгучие боли в области ожогов кожи, сухость во рту. Объективно: больной находился в психомоторном возбуждении, одышка (число дыхания 25 в 1 минуту). Температура тела 36,1°С, количество лейкоцитов 11,3×10, гематокрит - 60%, гемоглобин - 172 г/л. При поступлении начата противошоковая терапия. Ожоговый шок купирован на следующие сутки. В течение первых суток поверхность ран после промывания антисептиком и осушения покрывалась салфеткой β-гемостопана-5. На вторые сутки салфетки β-гемостопана-5 снимали и на поверхность ран наносили гель фотодитазина, содержащий 1,5% диметилглюкаминовой соли хлорина Е6 в натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, выдерживали 60 минут, затем гель смывали 3%-ным раствором перекиси водорода, осушали поверхность ран и облучали красным светом лазера с длиной волны 660±3 нм при плотности потока мощности 1,0 Вт/см с плотностью потока энергии 30 Дж/см. По окончании процедуры воздействия на ожоговые раны красным лазерным светом раны облучали синим лазерным светом аппарата АФС с длиной волны 450±20 нм при плотности мощности 0,25 Вт/см с плотностью потока энергии 10 Дж/см. По окончании процедуры фотодинамической терапии поверхность ожоговых ран закрывали салфеткой β-гемостопана-5. На 6-е сутки все раны очистились от раневого струпа, покрылись яркими сочными гранулятами. К 8-м суткам после ожога ожоговые раны II-й и III-A степени практически зажили, остались небольшие участки красного цвета. На ожоговых ранах III-Б степени на 8-е сутки была выполнена аутодермопластика перфорированным аутодермотрансплантатом. Окончательное заживление ожоговых ран III-Б степени наступило на 25 сутки. Исход лечения был расценен как хороший. Качество жизни не пострадало, в настоящее время трудоспособность не ограничена.
Пример 2.
2
2
2
2
Больной А., 9 лет, поступил в ожоговый центр Грозненской больницы 27.10.09 с диагнозом: ожог кипятком 3-А-3-Б степени туловища в области спины и левого плеча (4%) на вторые сутки после получения термической травмы. До поступления в ожоговый центр больного лечили дома марлевыми повязками. При поступлении общее состояние ребенка было удовлетворительным, ожоговые раны покрыты беловатым студнеобразным налетом. В течение первых суток раны в области спины и левого плеча после промывания антисептиком и осушения покрывались салфеткой β-гемостопана-5. На вторые сутки салфетки β-гемостопана-5 снимали, на поверхность раны в области спины наносили гель фотодитазина, содержащий 0,5% диметилглюкаминовой соли хлорина Е6 в поливиниловом спирте, выдерживали 40 минут, затем гель смывали 3%-ным раствором перекиси водорода, осушали поверхность ран и облучали красным светом лазера с длиной волны 660±3 нм - при плотности потока мощности 1 Вт/см с плотностью потока энергии 25 Дж/см. По окончании процедуры воздействия на ожоговую рану на спине красным лазерным светом рану облучали синим лазерным светом аппарата АФС с длиной волны 450±20 нм при плотности мощности 0,25 Вт/см с плотностью потока энергии 10 Дж/см. По окончании процедуры фотодинамической терапии поверхность раны на спине на сутки закрывали салфеткой β-гемостопана-5. На следующие сутки на ране в области спины провели повторный сеанс фотодинамической терапии. Фотодинамической терапии на ране в области левого плеча по желанию родственников не проводилось, проводилась лишь ежедневная смена салфетки β-гемостопана-5. Результат - к 5-м суткам поверхность раны в области спины покрылась многочисленными островками молодой эпителиальной ткани, рана красно-розового цвета. На 9 сутки рана на спине практически зажила. Рана на левой верхней конечности была гнойной, отмечалось вялое очищение раны от некротически-гнойных масс, отечность верхней конечности уменьшилась. По настоянию родственников больной был выписан под амбулаторное наблюдение по месту жительства.
Таким образом, предлагаемый способ проявляет высокий бактерицидный и бактериостатический эффект и обеспечивает успешное стимулирование репаративных процессов в ожоговой ране.