Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению диффузной В-крупноклеточной лимфомы (версия 2012 г. )

ТОМ 6

НОМЕР 4

КЛИНИЧЕСКАЯ

ОНКО ГЕМАТОЛОГИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению диффузной В-крупноклеточной лимфомы

Г.С. Тумян', Е.А. Османов', С.К. Кравченко2, Н.Б. Михайлова3, Т.И. Поспелова4, Т.С. Константинова5, В.В. Байков3, А.М. Ковригина2, Ю.А. Криволапов6, Н.В. Кокосадзе', Н.Н. Тупицын', В.М. Сотников7, О.П. Трофимова', Д.Н. Стефанов8, М. Пфройндшу9, И.В. Поддубная8

По инициативе Российского общества онкогематологов (председатель — чл.-корр. РАМН, проф. И.В. Поддубная) и Национального гематологического общества (председатель — академик РАМН, профессор В.Г. Савченко) разработаны российские клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. В экспертный совет для работы над рекомендациями были включены известные отечественные и зарубежные специалисты в этой области онкогематологии (председатели — чл.-корр. РАМН, проф. И.В. Поддубная и проф. F. Cavalli). В процессе подготовки промежуточные варианты рекомендаций обсуждались в специально созданных рабочих группах с активным участием иностранных экспертов, а также на расширенных заседаниях российских специалистов. Многочисленные комментарии и добавления, сделанные отечественными и зарубежными специалистами, были учтены при окончательной доработке российских клинических рекомендаций. Вопросы диагностики подготовлены экспертной группой патоморфологов.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Диффузная В-крупноклеточная лим-фома (ДВКЛ) — наиболее распространенный вариант злокачественных лимфопролиферативных заболеваний взрослых (30 % всех неходжкинских лимфом). Заболеваемость ДВКЛ составляет 4—5 случаев на 100 000 населения в год. Риск развития болезни увеличивается с возрастом (медиана 63 года). Мужчины и женщины заболевают ДВКЛ приблизительно с равной частотой.

ДИАГНОСТИКА

Критерии установления диагноза

Диагноз ДВКЛ устанавливается на основании морфоиммуногистохи-мического исследования опухолевой ткани.

Морфологический субстрат при ДВКЛ представлен центробластами, иммунобластами, клетками с многодольчатыми ядрами, клетками с полиморфными (анаплазированными) ядрами в различных количественных соотношениях, что определяет ва-

1 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Moсква

2 ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ, Москва

3 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, Санкт-Петербург

4 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Новосибирск

5 ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», Екатеринбург

6 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург

7 ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ, Москва

8 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, Москва

9 Университетский медицинский центр Саарланда, Германия

риант опухоли: центробластный, иммунобластный, ана-пластический.

Иммунофенотип опухоли характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов и антигенов зрелых В-клеток CD20, CD79a, PAX 5 (мономорфная интенсивная ядерная экспрессия), CD37, мембранных иммуноглобулинов, CD45 и отсутствием экспрессии CD3. CD30 может экспрессироваться частью клеток с полиморфной (анапластической) морфологией. CD10 определяется в 30—60 % случаев, BCL-6 — в 60-90 %, BCL-2 — в 30-50 %, MUM.1 — в 35-65 %. CD5-позитивная ДВКЛ встречается примерно в 10 % наблюдений. В таких случаях необходимо иммуногисто-химическое исследование с антителами к циклину D1 для исключения полиморфно-клеточного бластоидного варианта лимфомы из клеток зоны мантии. Вместе с тем до 20 % ДВКЛ могут экспрессировать циклин D1 (часть опухолевых клеток, слабая по интенсивности ядерная реакция).

ДВКЛ, как правило, характеризуется высокой ми-тотической и пролиферативной активностью. Ki-67 экс-прессируется в широком диапазоне — 40-90 % (в отдельных наблюдениях превышает 90 %). При наличии возможности в алгоритм диагностики может включаться генетическое исследование с определением перестройки генов MYC (встречается до 10 % случаев), BCL-6 (до 30 %), транслокации t(14;18)(q32;q21).

С помощью иммуногистохимического исследования могут быть выделены подгруппы (GCB и non-GCB), коррелирующие с профилем экспрессии генов (GEP). Для определения иммуногистохимической подгруппы используются антитела к CD10, В^-6, MUM.1, FOXP1.

Обследование, стадирование

Обследования, которые должны быть выполнены пациентам с установленной ДВКЛ, представлены в разделе, посвященном общим вопросам диагностики лимфом.

При поражении параназальных синусов, яичек, эпидурального пространства, молочной железы, костного мозга показана диагностическая люмбальная пункция. Вероятность вовлечения ЦНС также повышается в группе больных с высоким риском раннего прогрессирования по международному прогностическому индексу (IPI > 3).

Стадирование ДВКЛ проводится в соответствии с классификацией, принятой в Энн Арбор (Ann Arbor).

Для оценки индивидуального риска раннего про-грессирования используется международный прогно-

стический индекс 1Р1 (для всей популяции больных) и скорректированный по возрасту международный прогностический индекс аа1Р1 (для больных в возрасте до 60 лет).

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор тактики лечения при ДВКЛ основывается на возрасте и соматическом статусе пациентов, а также на индивидуальном риске рецидива, определяемого в соответствии с критериями IPI.

Всем больным с высоким риском вовлечения ЦНС должна проводиться профилактика, которая включает 4 интратекальных введения препаратов (метотрексат — 15 мг, цитарабин — 30 мг, дексаметазон — 4 мг) и 2 введения метотрексата в/в в дозе 1,5—3 г/м2.

Поддерживающая терапия больным ДВКЛ не проводится.

Первая линия терапии в группах низкого и низкого/ промежуточного риска раннего прогрессирования по IPI

Стандартом лечения больных ДВКЛ низкой и низкой/промежуточной групп риска является 6 циклов им-мунохимиотерапии по схеме R-CHOP-21. Такой подход, по данным крупных рандомизированных исследований, позволяет более 80 % больных пережить 5-летний рубеж.

Единого мнения о роли лучевой терапии при ДВКЛ в настоящее время нет. Так, в 4 крупных рандомизированных исследованиях не удалось окончательно определить значение лучевой терапии при I—II стадии ДВКЛ. Вместе с тем в исследовании M.D. Anderson Cancer Center, опубликованном в 2010 г., было показано увеличение 5-летней общей и безрецидивной выживаемости у больных с ранними стадиями ДВКЛ, получавших лучевую терапию с целью консолидации после 6—8 индукционных циклов R-CHOP.

При достижении полной ремиссии по окончании иммунохимиотерапии больным ДВКЛ с исходно массивными опухолевыми поражениями и с исходными экс-транодальными очагами можно рекомендовать лучевую терапию с целью консолидации: разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр (иногда 1,5—1,8 Гр), суммарная очаговая доза (СОД) 30—36 Гр. При достижении частичной ремиссии СОД увеличивают до 36—40 Гр. Объем лучевой терапии — зоны исходного массивного или экстрано-дального поражения и/или остаточные лимфатические узлы. При выборе поперечных размеров полей облучения

Международный прогностический индекс

Возраст старше 60 лет 0-1 фактор — низкий риск

Общий статус по ECOG > 2 баллов 2 фактора — низкий/промежуточный риск

Повышение ЛДГ 3 фактора — высокий/промежуточный риск

Стадии III-IV 4-5 факторов — высокий риск > 1 экстранодальной зоны поражения

Международный прогностический индекс, скорректированный по возрасту

Стадии III-IV 0 факторов — низкий риск

Повышение ЛДГ 1 фактор — низкий/промежуточный риск

Общий статус по ECOG > 2 баллов 2 фактора — высокий/промежуточный риск

3 фактора — высокий риск

ECOG — Eastern Cooperative Oncology Group; ЛДГ — лактатдегидрогеназа.

средостения, брюшной полости, малого таза необходимо ориентироваться на размер опухоли, зафиксированный после иммунохимиотерапии.

Первая линия терапии в группах промежуточного/высокого и высокого риска раннего прогрессирования по IPI

Выбор лечения больных с распространенными стадиями (группа высокого риска) определяется индивидуально. Ведущими критериями считаются возраст и общее состояние пациента. Результаты лечения детей и подростков с распространенными стадиями ДВКЛ, получавших интенсифицированную блоковую терапию, значительно превосходят эффективность стандартной схемы Н-СНОР. Однако попытки простого использования детских протоколов столкнулись с высокой их токсичностью у взрослых. В связи с этим предлагается условное разделение больных на две группы: подростки и молодые взрослые до 30 лет и пациенты в возрасте 30—60 лет.

Подростки и молодые взрослые. Подросткам и молодым взрослым с 1Р1 > 3 можно рекомендовать проведение интенсифицированной блоковой терапии, например режимы Н-Нурег-ШШ или Н^М^НЬ 90. Лечение должно осуществляться в соответствии с требованиями к проведению интенсифицированных блоковых режимов, описанных в разделе, посвященном лимфоме Беркитта.

Больные 30—60 лет. Чаще всего у этой популяции больных применяется режим Н-СНОР. Однако результаты его остаются неудовлетворительными. К альтернативным эффективным режимам можно отнести DA-EPOCH-R, Н-СНОР-14, Н-СНОЕР. Перечисленные режимы улучшают результаты лечения больных в сравнении с историческим контролем.

Больные старше 60 лет. Пожилым больным рекомендуется проведение 6 циклов иммунохимиотерапии по схеме Н-СНОР-21 или Н-СНОР-14. В крупном международном многоцентровом исследовании RICOVER было показано, что у пожилых больных старше 60 лет 6 циклов иммунохимиотерапии по схеме Н-СНОР-14 оказались наиболее эффективной и вполне переносимой программой лечения. Важно помнить, что данные по фармакокинетике ритуксимаба свидетельствуют о необходимости проведения полного курса лечения препаратом — 8 инфузий в дозе 375 мг/м2. Таким образом, после проведения 6 циклов Н-СНОР-14 необходимо 2 дополнительных введения ритуксимаба.

Больным с выраженной сопутствующей патологией и резко ослабленным соматическим статусом рекомендуется применение менее токсичных режимов иммунохимиотерапии, например Н-штЮНОР. При наличии серьезной сердечно-сосудистой патологии могут использоваться режимы, не содержащие доксорубицин: Н-СЕРР, Н-СЕОР и др.

Лечение рецидивов и резистентных форм

Терапией выбора у молодых больных с рецидивами или рефрактерным течением ДВКЛ без выраженной сопутствующей патологии считаются схемы второй линии с последующей высокодозной химиотерапией и ауто-логичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК). Режимы второй линии должны отвечать следующим требованиям: высокая эффективность, умеренная токсичность и минимальное повреждающее действие на гемопоэтические стволовые клетки для обе-

спечения качественного сбора. В основном, это режимы, включающие различные производные платины, ифос-фамид, гемцитабин: DHAP, ESHAP, ICE, GDP, GemOx, MINE, GDP и др. Ритуксимаб должен применяться с любым из этих режимов в том случае, если рецидив был диагностирован более чем через 6 мес. после предшествующего введения препарата.

Пожилым больным или пациентам с сопутствующими заболеваниями, которые не являются кандидатами на трансплантацию, могут быть назначены те же режимы второй линии или другие схемы: R-miniBEAM, R-GemOx, R-B, R-CEPP или метрономная схема РЕРС.

Лечение рецидивов ДВКЛ после аутоТГСК должно определяться индивидуально в зависимости от ранее полученных противоопухолевых режимов и общего состояния больного. Предпочтительным для них, а также для больных, которые не являются кандидатами на высокодозную химиотерапию с аутоТГСК, может быть включение в клинические исследования.

Оценка эффекта, последующее наблюдение

Оценка противоопухолевого эффекта должна проводиться в середине курса лечения (после 3—4-го цикла) и по его завершении. Если после этапа им-мунохимиотерапии планируется лучевое лечение, тщательное обследование больного необходимо перед началом облучения и через 6—8 нед. после его завершения. Оценка ответа на лечение должна включать в себя все лучевые методы обследования, применявшиеся для первичного стадирования заболевания. Пункция и трепанобиопсия костного мозга в случае его исходного поражения должны повторно выполняться однократно после завершения всего курса иммунохимиотерапии и/или лучевого лечения.

При констатации полной ремиссии больной должен проходить контрольные обследования 1 раз в 3 мес. в течение первого года, затем каждые полгода на протяжении 2 лет, далее — 1 раз в год. Обследования должны включать клинический и биохимический анализы крови, рентгенографию грудной клетки, УЗИ периферических лимфатических узлов и органов брюшной полости. При отсутствии признаков прогрессирования заболевания выполнение КТ при контрольном обследовании необязательно.

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВАРИАНТОВ ДВКЛ

Лечение первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфомы

Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома имеет клинические, морфологические и иммунологические особенности. Заболевание отличается массивным опухолевым поражением средостения, приводящим к сдавлению его органов и структур.

Оптимальные лечебные подходы для этой группы больных до настоящего времени не определены. В качестве первого метода лекарственного противоопухолевого воздействия могут использоваться Н-СНОР, Н-МАСОР-В, DA-EPOCH-R. При обнаружении ПЭТ-положительной резидуальной опухоли показана лучевая терапия. Вопрос о необходимости лучевой терапии у ПЭТ-отрицательных больных с остаточным объемным образованием в средостении остается открытым.

Лечение ДВКЛ с поражением яичка

ДВКЛ с первичной локализацией в яичке относится к редким формам экстранодальных лимфом и встречается в основном у лиц пожилого возраста. Особенностями этого варианта ДВКЛ служат преимущественное выявление на ранних стадиях, неблагоприятное течение с высокой частотой рецидивов в экстранодальных зонах, частое вовлечение в процесс контралатерального яичка, высокая частота метастазирования в ЦНС.

С учетом этих особенностей больным с данной клинической формой ДВКЛ рекомендовано проведение 6 курсов Н-СНОР-21 с добавлением 4 интратекальных и 2 системных (1,5—3 г/м2 в/в) введений метотрексата. По окончании лекарственного этапа лечения обязательно проводится профилактическое облучение мошонки в дозе 24-30 Гр (РОД 2 Гр).

ЛИТЕРАТУРА

1. Harris N.L., Jaffe E.S., Diebold J. et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J. Clin. Oncol. 1999; 17(12): 3835-49.

2. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. et al. World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC, 2008.

3. Hans C.P., Weisenburger D.D., Greiner T.C. et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood 2004; 103(1): 275-82.

4. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. N. Engl. J. Med. 1993; 329(14): 987-94.

5. Kridel R., Dietrich P.Y. Prevention of CNS relapse in diffuse large B-cell lymphoma. Lancet Oncol. 2011; 12: 1258-66.

6. Pfreundschuh M., Trumper L., Osterborg A. et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol. 2006; 7: 379-91.

7. Miller T.P., Dahlberg S., Cassady J.R. et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-Hodgkin's lymphoma. N. Engl. J. Med. 1998; 339(1): 21-6.

8. Shenkier T.N., Voss N., Fairey R. et al. Brief chemotherapy and involved-region irradiation for limited-stage diffuse large-cell lymphoma: an 18-year experience from the British Columbia Cancer Agency. J. Clin. Oncol. 2002; 20(1): 197-204.

9. Horning SJ., Weller E., Kim K. et al. Chemotherapy with or without radiotherapy in limited-stage diffuse aggressive non-Hodgkin's lymphoma: Eastern Cooperative Oncology Group study 1484. J. Clin. Oncol. 2004; 22(15): 3032-8.

10. Bonnet C., Fillet G., Mounier N. et al. CHOP alone compared with CHOP plus radiotherapy for localized aggressive lymphoma in elderly patients: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J. Clin. Oncol. 2007; 25(7): 787-92.

11. Phan J., Mazloom A, Medeiros L.J. et al. Benefit of consolidative radiation therapy in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP chemotherapy. J. Clin. Oncol. 2010; 28(27): 4170-6.

12. Румянцев А.Г., Птушкин В.В., Семочкин С.В. Пути улучшения результатов лечения злокачественных опухолей у подростков и молодых взрослых. Онкогематология 2011; 1: 20-30.

Rumyantsev A.G., Ptushkin V.V., Semochkin S.V. Puti uluchsheniya rezultatov lecheniya zlokachestvennykh opukholey u podrostkov i molodykh vzroslykh [Approaches to improvement of treatment outcomes in adolescents and young adults with malignancies. In: Oncohematology]. Onkogematologiya 2011; 1: 20-30.

13. Reiter A., Schrappe M., Tiemann M. et al. Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-M nster Group Trial NHL-BFM 90. Blood. 1999; 94(10): 3294-306.

14. Бобкова М.М., Семочкин С.В., Иванова ВЛ. и др. Эффективность применения интенсивной полихимиотерапии в лечении молодых больных с диффузной В-крупноклеточной лимфомой из клеток терминального центра. Онкогематология 2009; 4: 4-11.

Bobkova M.M., Semochkin S.V., Ivanova V.L. i dr. Effektivnost primeneniya intensivnoy polikhimioterapii v lechenii molodykh bolnykh s diffuznoy V-krupnokletochnoy limfomoy iz kletok germinalnogo tsentra [Efficacy of intensive polychemotherapy in young patients with diffuse large B-cell lymphoma from germinal center. In: Oncohematology]. Onkogematologiya 2009; 4: 4-11.

15. Wilson W.H., Dunleavy K., Pittaluga S. et al. Phase II study of dose-adjusted EPOCH and rituximab in untreated diffuse large B-cell lymphoma with analysis of germinal center and post-germinal center biomarkers. J. Clin. Oncol. 2008; 26(16): 2717-24.

16. Coiffier B., Lepage E., Briere J. et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 235-42.

17. Peyrade F., Jardin F., Thieblemont C. et al. Attenuated immunoche-motherapy regimen (R-miniCHOP) in elderly patients older than 80 years with diffuse large B-cell lymphoma: a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2011; 12: 460-8.

18. Chao N.J., Rosenberg SA., Horning S.J. CEPP(B): an effective and well-tolerated regimen in poor-risk, aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Blood 1990; 76(7): 1293-8.

19. Moccia A.A., Schaff K., Hoskins P. et al. R-CHOP with Etoposide Substituted for Doxorubicin (R-CEOP): Excellent Outcome in Diffuse Large B Cell Lymphoma for Patients with a Contraindication to Anthracyclines. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2009; 114: Abstract 408.

20. Philip T., Guglielmi C., Hagenbeek A. et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma. N. Engl. J. Med. 1995; 333(23): 1540-5.

21. Velasquez W.S., Cabanillas F., Salvador P. et al. Effective salvage therapy for lymphoma with cisplatin in combination with high-dose Ara-C and dexamethasone (DHAP). Blood 1988; 71(1): 117-22.

22. Velasquez W.S., McLaughlin P., Tucker S. et al. ESHAP — an effective chemotherapy regimen in refractory and relapsing lymphoma: a 4-year follow-up study. J. Clin. Oncol. 1994; 12(б): 1169-76.

23. Crump M., Baetz T., Couban S. et al. Gemcitabine, dexamethasone, and cisplatin in patients with recurrent or refractory aggressive histology B-cell non-Hodgkin lymphoma: a Phase II study by the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC-CTG). Cancer 2004; 101(8): 1835-42.

24. Kuruvilla J., Nagy T., Pintilie M. et al. Similar response rates and superior early progression-free survival with gemcitabine, dexamethasone, and cisplatin salvage therapy compared with carmustine, etoposide, cytarabine, and mel-phalan salvage therapy prior to autologous stem cell transplantation for recurrent or refractory Hodgkin lymphoma. Cancer 2006; 106(2): 353-60.

25. Zelenetz A.D., Hamlin P., Kewalramani T. et al. Ifosfamide, carboplatin, etoposide (ICE)-based second-line chemotherapy for the management of relapsed and refractory aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Ann. Oncol. 2003; 14(Suppl. 1): i5-10.

26. Coiffier B., Haioun C., Ketterer N. et al. Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment of patients with relapsing or refractory aggressive lymphoma: a multicenter phase II study. Blood 1998; 92(6): 1927-32.

27. Мангасарова Я.К., Магомедова А.У., Кравченко С.К. и др. Диффузная В-крупноклеточная лимфома с первичным вовлечением лимфоузлов средостения: диагностика и лечение. Тер. арх. 2010; 7: 61-5.

Mangasarova Ya.K., Magomedova A.U., Kravchenko S.K. i dr. Diffuznaya V-krupnokletochnaya limfoma s pervichnym vovlecheniyem limfouzlov sredosteniya: diagnostika i lecheniye [Diffuse large B-cell lymphoma with primary involvement of mediastinal lymph nodes: diagnosis and treatment. In: Ther. archive]. Ter. arkh. 2010; 7: 61-5.

28. Кичигина М.Ю., Тумян Г.С., Ковригина А.М. и др. Первичная медиа-стинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома: обзор литературы и собственные данные. Тер. арх. 2011; 83(7): 38-46.

Kichigina M.Yu., Tumyan G.S., Kovrigina A.M. i dr. Pervichnaya mediastinalnaya (timicheskaya) V-krupnokletochnaya limfoma: obzor literatury i sobstvennye dannye [Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma: literature review and our own findings. In: Ther. archive]. Ter. arkh. 2011; 83(7): 38-46.

29. Savage K.J., Al-Rajhi N., Voss N. et al. Favorable outcome of primary mediastinal large B-cell lymphoma in a single institution: the British Columbia experience. Ann. Oncol. 2006; 17(1): 123-30.

30. Zinzani P.L., Stefoni V., Finolezzi E. et al. Rituximab combined with MACOP-B or VACOP-B and radiation therapy in primary mediastinal large B-cell lymphoma: a retrospective study. Clin. Lymph. Myel. 2009; 9(5): 381-5.

31. Rieger M., Osterborg A., Pettengell R. et al. Primary mediastinal B-cell lymphoma treated with CHOP-like chemotherapy with or without rituximab: results of the Mabthera International Trial Group study. Ann. Oncol. 2011; 22(3): 664-70.

32. Vassilakopoulos T.P., Angelopoulou M.K., Galani Z. et al. Rituximab-CHOP (R-CHOP) and Radiotherapy (RT) for Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma (PMLBCL). Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006; 108: Abstract 2745.

33. Dunleavy K., Pittaluga S., Janik J. et al. Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma (PMBL) Outcome May Be Significantly Improved by the Addition of Rituximab to Dose-Adjusted (DA)-EPOCH and Obviates the Need for Radiation: Results from a Prospective Study of 44 Patients. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2006; 108: Abstract 209.

34. Тумян Г.С., Сорокин Е.Н., Ковригина А.М. и др. Диффузная В-крупноклеточная лимфома с первичной локализацией в яичке. Клиническая онкогематология. Фунд. исслед. и клин. практ. 2008; 1(3): 206-10.

Tumyan G.S., Sorokin Ye.N., Kovrigina A.M. i dr. Diffuznaya V-krupnokletochnaya limfoma s pervichnoy lokalizatsiyey v yaichke [Diffuse large B-cell lymphoma with primary testicular involvement. In: Clinical hematology. Fund. stud. & clin. pract.]. Klinicheskaya onkogematologiya. Fund. issled. i klin. prakt. 2008; 1(3): 206-10.

35. Сотникова О.П., Сорокин Е.Н., Поддубная И.В. Первичные неход-жкинские лимфомы яичка. Онкоурология 2012; 1: 88-94.

Sotnikova O.P., Sorokin Ye.N, Poddubnaya I.V. Pervichnye nekhodzhkinskiye limfomy yaichka [Primary non-Hodgkin's testicular lymphomas. In: Oncourology]. Onkourologiya 2012; 1: 88-94.

36. Gundrum J.D., Mathiason MA, Moore D.B., Go R.S. Primary testicular diffuse large B-cell lymphoma: a population-based study on the incidence, natural history, and survival comparison with primary nodal counterpart before and after the introduction of rituximab. J. Clin. Oncol. 2009; 27(31): 5227.

37. Mazloom A, Fowler N., Medeiros L.J., Iyengar P. et al. Outcome of patients with diffuse large B-cell lymphoma of the testis by era of treatment: the M.D. Anderson Cancer Center experience. Leuk. Lymphoma 2010; 51(7): 1217-24.

38. Vitolo U., Ferreri A.J., Zucca E. Primary testicular lymphoma. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2008; 65(2): 183-9.

39. Hasselblom S., Ridell B., Wedel H. et al. Testicular lymphoma e a retrospective, population-based, clinical and immunohistochemical study. Acta Oncol. 2004; 43(8): 758-65.

40. Пересторонина Т.Н., Кравченко С.К., Губкин А.В. и др. Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома яичка с вовлечением центральной нервной системы. Гематол. и трансфузиол. 2009; 54(3): 25-7.

Perestoronina T.N., Kravchenko S.K., Gubkin A.V. i dr. Pervichnaya diffuznaya V-krupnokletochnaya limfosarkoma yaichka s vovlecheniyem tsentralnoy nervnoy sistemy [Primary diffuse large B-cell testicular lymphosarcoma with involvement of central nervous system. In: Hematol. & transfusiol.]. Gematol. i transfuziol. 2009; 54(3): 25-7.

41. Vitolo U., Chiappeila A, Ferreri A.J. et ai. First-line treatment for primary testicular diffuse large B-cell lymphoma with rituximab-CHOP, CNS prophylaxis, and contralateral testis irradiation: final results of an international phase II trial. J. Clin. Oncol. 2011; 29(20): 2766-72.

42. Ahmad S.S., Idris S.F., Follows GA., Williams M.V. Primary Testicular Lymphoma. Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol). 2012; 24(5): 358-65.