СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РЕТИНОШИЗИСЕ
METHOD FOR SELECTING THERAPEUTIC APPROACH TO RETINOSCHISIS

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения показаний к выбору тактики лечения ретиношизиса в зависимости от стадии его развития.
Ретиношизис - это сложное патологическое состояние сетчатки, характеризующееся ее расщеплением с накоплением жидкости между слоями сетчатки. До сих пор вопрос о способах лечения ретиношизиса является предметом дискуссий и противоречий офтальмологов (Е.С. Либман. Кисты сетчатки и их лечение. 1971. - С.78-83).
Как известно, с каждым годом количество пациентов с ретиношизисом увеличивается. Данное заболевание является полиэтиологичным и обладает полиморфизмом, т.к. ретиношизис встречается при глаукоме, сосудистых нарушениях, часто при пролиферативной диабетической ретинопатии, возрастных дегенеративных изменениях в сетчатке, травмах, наследственных дегенеративных заболеваниях, а также часто сочетается с миопией. Выбор способа лечения ретиношизиса является определяющим для достижения максимального положительного результата этого сложного патологического состояния сетчатки.
Известен способ лечения дегенеративного ретиношизиса с помощью аргонлазеркоагуляции для отграничивающей барьерной процедуры. При этом используют излучение с помощью аппарата фирмы HM, модель PCДО (США) с мощностью излучения 0,2-0,45 Вт, экспозицией 0,1-0,2 с и диаметром пятна 100 мкм до получения коагулятов 2-3 степени интенсивности, что позволяет добиться стабилизации процесса в 80% случаев (В.К. Потехин, Т.А. Курбатова, О.В. Столяренко. Аргоновая лазеркоагуляция у больных с ретиношизисом // Тезисы доклада 7 съезда офтальмологов России. - 2000. - Ч.1. - С.474-475).
Использование аргонлазеркоагуляции возможно применять только на периферии сетчатки, поскольку известно, что при применении его в центральной зоне остаются четко видимые биомикроскопически повреждения внутренних слоев сетчатки. В последствии это приводит к появлению вторичной дегенерации сетчатки и более резкому снижению остроты зрения. Кроме того, при использовании диодного лазера резорбция жидкости достигается в 70,9% случаев со значительным повышением остроты зрения. Тогда как при применении аргонового лазера только в 57% с некоторым ухудшением остроты зрения (Л.И. Балашевич. Создание и изучение эффективности применения аргонового и диодного лазеров при патологии глазного дна: Дисс…д-р мед. наук. - СПб., 1996). Поэтому, учитывая эти особенности воздействия аргонового лазера на сетчатку, применение его во II стадии ретиношизиса при прогрессировании его к макулярной области и особенно в III стадии процесса крайне не желательно. Более того, нанесение коагулятов по площади кисты невозможно (как это мы делаем диодным лазером), т.к. это может вызвать появление разрывов на сетчатке в результате ожогового эффекта во внутренних оболочках сетчатки, которым обладает аргоновый лазер.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ такого же назначения, включающий аргонлазеркоагуляцию при плоском периферическом ретиношизисе. Способы лечения различных форм ретиношизиса (Н.Г. Луковская. VII Съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. - М., 2000. - Часть 1. - С.456-457). При данном виде ретиношизиса автор использовал барьерную лазеркоагуляцию с помощью аргонового лазера Visulas 532 нм фирмы Carl Zeiss. Процедура выполнялась без предварительной подготовки пациентов с максимальным расширением зрачка. Энергия излучения подбиралась индивидуально в зависимости от состояния преломляющих сред, вида рефракции и пигментации глазного дна с диаметром коагулятов 200-300 мкм при экспозиции 0,1 с.в количестве 150-200 за один сеанс. Количество сеансов было от 1 до 5. При буллезном ретиношизисе без разрывов коагуляты наносили по типу концентрических окружностей на границе здоровой сетчатки. При несостоятельности лазеркоагуляции выполняли диатермопункцию кисты и диатермокоагуляцию вокруг зоны расслоения. Автор отмечает, что аргонлазеркоагуляция сетчатки представляет собой зону локального ожога с последующим образованием на этом месте рубцовой ткани и хориоретинального сращения. Следствием этого в отдаленные сроки наблюдения в результате повреждения пигментного эпителия является большая вероятность появления вторичных дистрофий, снижения сумеречного зрения, ухудшения цветоощущения, ограничения поля зрения и возникновение отслойки сетчатки. Такой способ лечения не является безопасным, особенно если проводить сеансы лазеркоагуляции более одной процедуры, или в случае, когда площадь лазерного воздействия составляет два и более квадранта. При случайном обнаружении периферического локального ретиношизиса в пределах одного квадранта, как отмечает автор в своих работах, он предпочитает применять либо выжидательную тактику, либо медикаментозное лечение. При буллезном ретиношизисе автор предлагает использовать архаичный и еще более травматичный способ диатермопункции и дитермокоагуляции, который не применяется уже более 30 лет как метод воздействия на сетчатку. Поскольку известно, что в результате выраженного ожогового эффекта в оболочках глаза возникает деструкция, фиброз стекловидного тела, которое проявляется тракционным воздействием на сетчатку, а также чревато и развитием катаракты. Поэтому применение таких способов лечения ретиношизиса в настоящее время является неприемлемыми. При хирургическом лечении автор применяет, в основном, трансплантат из пористого политэтрафторэтилена (ПТФЭ). Материал состоит из узелков, соединенных между собой тонкими фибриллами, и обладает высокой пористостью в 90%, подвижностью и прочностью. Автор указывает, несмотря на наличие многочисленных пор, пломба непроницаема для крови. Это утверждение автора, на наш взгляд, является не логичным, поскольку пломба, состоящая на 90% из пор, обязательно будет проницаема для любых жидкостей. Пломба представляет собой тонкое полотно, которое во время операции укладывают под основные пористые и монолитные силиконовые материалы на истонченную склеральную оболочку. В этом качестве ПТФЭ можно использовать, если в наличии нет биоматериалов. Однако для создания хорошего вала вдавления при высоком распространенном ретиношизисе с крупными разрывами этот материал применить нельзя, также как и для циркулярного пломбирования. К отрицательным качествам этого материала можно отнести и его излишнюю подвижность, т.к. при этом свойстве его очень трудно фиксировать швами в нужном положении. Кроме того, автор не приводит четких показаний для использования различных способов лечения ретиношизиса, в частности при различных его проявлениях. Как известно, от выбора способа лечения зависит результат лечения любого заболевания.
Задачей изобретения является разработка четких критериев для выбора различных способов лечения ретиношизиса.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение функционального результата лечения и предупреждение осложнений в виде фиброза макулярной зоны и появления вторичной дегенерации сетчатки.
Технический результат достигается за счет определения клинических стадий ретиношизиса и соответствующего стадии выбора лазерного и оперативного лечения.
До настоящего времени не существует четких критериев в выборе способов лечения ретиношизиса, особенно с учетом последних достижений в этой области.
Нами на основании большого количества наблюдений в течение 10 лет разработана клиническая классификация ретиношизиса, ретроспективно оценены с точки зрения эффективности и наличия осложнений различные подходы для лечения этой патологии и выработана тактика лечения в зависимости от стадии ретиношизиса.
Клиническая классификация ретиношизиса (Т. А. Багдасарова)
Стадии процесса
Характеристика стадии
Тактика лечения
I Стадия
Ограниченное расщепление сетчатки, элевация сосудов и наличие интретинальной жидкости.
Барьерная лазеркоагуляция с помощью диодного лазера по границам кисты, по всей ее площади, вдоль сосудов в области ретиношизиса.
II Стадия
Прогрессирование ретиношизиса без четкой границы между шизисом и интактной сетчаткой или буллезный ретиношизис без линии
Поэтапная поступательная лазеркоагуляция сетчатки с помощью диодного лазера до полного блокирования ограниченного участка ретиношизиса или полной резорбции интраретинальной
демаркации.
жидкости. При буллезном ретиношизисе - барьерная лазеркоагуляция.
III Стадия
Ретиношизис занимает два квадранта и более с наличием обширных полостей, разрывов, кровоизлияний и может переходить в ограниченную отслойку сетчатки.
Поэтапная поступательная лазеркоагуляция сетчатки с помощью диодного лазера. При невозможности полного блокирования ретиношизиса лазеркоагулятами дополнительно проводят экстрасклеральное пломбирование сегмент-овал пористым силиконовым имплантатом.
На всех стадиях ретиношизиса мы используем лазеркоагуляцию с помощью воздействия длинноволнового излучения диодного лазера. В I стадии - барьерную лазеркоагуляцию, во II - поэтапную поступательную или барьерную, в III стадии - поэтапную поступательую лазеркоагуляцию сетчатки или в комбинации с экстрасклеральным пломбированием пористым силиконовым сегмент-овал имплантатом. При неполной пигментации полученных лазеркоагулятов лазеркоагуляцию повторяют.
Предпосылками для использования лазеркоагуляции сетчатки с помощью воздействия длинноволнового излучения диодного лазера послужили полученные клинические результаты воздействия длинноволнового излучения диодного лазера на сетчатку (В.В. Волков., Л.И. Балашевич. О выборе генератора для фотокоагуляции глазного дна // Офтальмол. журн. - 1978. - №5. - С.330-333. Brancato R., Pratesi R. Aplications of diode lasers ophthalmology. - 1987. - Vol.1. - No.3 - P.129199). Предпочтение в использовании нами диодного лазера основано на способности длинноволнового излучения коагулировать пигментный эпителий и хориоидею без признаков изменений в сосудах сетчатки, т.к. максимальное поглощение энергии приходится именно на пигментный эпителий со сдвигом теплового эффекта в сторону хориоидеи. Кроме того, длинноволновое лазерное излучение слабо поглощается липофусцином, поэтому может проходить через внутренние слои сетчатки желтого пятна, не повреждая ее структуры.
На основании этих характеристик воздействия диодного лазера на сетчатку нами ранее был разработан и апробирован в клинической практике собственный способ поэтапной поступательной лазеркоагуляции сетчатки для лечения ретиношизиса, в том числе в области ее макулярной зоны. Положительный клинический эффект данного способа связан, с одной стороны, с особенностями воздействия диодного лазера на сетчатку, а с другой - с применением поэтапного воздействия, начиная от макулярной зоны и вокруг сосудов, а также поступательно по всей площади кисты к периферии. Лазеркоагуляты, наносимые на здоровые участки сетчатки и вдоль сосудов, препятствуют накоплению интраретинальной жидкости, а коагуляты на поверхности кисты, вероятно, создают шунты между сетчаткой и хориоидеей и способствуют резорбции интраретинальной жидкости. При использовании диодного лазера ни в ближайшие, ни в отдаленные сроки наблюдения не было отмечено признаков вторичной дегенерации сетчатки и каких-либо других осложнений (RU 2441631, 10.02.2012).
При хирургическом лечении путем экстрасклерального пломбирования сетчатки, которое мы предлагаем использовать в III стадии ретиношизиса при невозможности полного блокирования его лазеркоагулятами, целесообразно применять разработанные нами совместно с ЗАО « Медсил» современные универсальные пористые силиконовые сегмент-овал имплантаты (RU 61548 от 19.02.2008). Использование пористых сегмент-овал имплантатов при хирургическом лечении разрывов сетчатки упрощает технику проведения операции, т.к. позволяет сразу выбрать необходимый размер и его конфигурацию, не требуя моделирования. Кроме того, использование универсальных имплантатов позволяет воспроизводить вал вдавления на сетчатке без растяжения и укорочения имплантата, благодаря односторонне выпуклой конфигурации его, которая при операции располагается на склере. При фиксации имплантата узловыми швами к склеральной оболочке происходит более интимное прилегание его к склере и аппланация выпуклой поверхности в сторону сетчатки. При этом высота создаваемого вала вдавления на сетчатке будет зависеть от высоты имплантата. Это очень удобно во время выполнения оперативного вмешательства, т.к. позволяет сразу выбрать необходимый размер высоты и ширины имплантата, расположить его выпуклой поверхностью на склере и зафиксировать узловыми швами в проекции разрыва сетчатки. В этом случае нет необходимости в расчетах высоты вала вдавления в зависимости от растяжения имплантата, отпадает момент моделирования, что исключает появления осложнений в виде расхождения рубца конъюнктивы, прорезывания швов и экструзии имплантата, поскольку имплантат имеет со всех сторон гладкую поверхность. Применение универсальных пористых сегмент-овал имплантатов позволяет избежать более серьезного осложнения в виде синдрома сдавления и, как следствие, потери функций.
Способ осуществляется следующим образом. Диагностируют стадию ретиношизиса. При первой стадии ретиношизиса, характеризующейся ограниченным расщеплением сетчатки в пределах одного квадранта, элевацией сосудов и наличием интраретинальной жидкости, проводят барьерную лазеркоагуляцию с помощью диодного лазера по границам кисты, по всей ее площади, а также вдоль сосудов в области ретиношизиса. При второй стадии процесса, характеризующейся прогрессированием ретиношизиса без четкой границы между шизисом и интактной сетчаткой, или наличием буллезного ретиношизиса без линии демаркации, проводят барьерную или поэтапную поступательную лазеркоагуляцию сетчатки с помощью диодного лазера до полного блокирования ограниченного участка ретиношизиса или полной резорбции интраретинальной жидкости. При буллезном ретиношизисе - барьерная лазеркоагуляция.
При третьей стадии ретиношизиса, характеризующейся тем, что ретиношизис занимает два квадранта и более с наличием обширных полостей, разрывов, кровоизлияний и возможностью перехода в ограниченную отслойку сетчатки, проводят поэтапную поступательную лазеркоагуляцию сетчатки с помощью диодного лазера. При невозможности полного блокирования ретиношизиса лазеркоагулятами дополнительно проводят экстрасклеральное пломбирование сегмент-овал пористым силиконовым имплантатом.
При неполной пигментации полученных лазеркоагулятов лазеркоагуляцию повторяют при всех стадиях ретиношизиса.
Пример 1. Пациент А. Обратился для консультации. При офтальмоскопии периферии глазного дна обнаружен ретиношизис I стадии в области решетчатой дегенерации одного верхнего квадранта сетчатки с небольшим количеством инраретинальной жидкости и элевацией сосудов в области кисты. Во всех случаях применения лазеркоагуляции использовали отечественный диодный лазер « Milon Lahta» с параметрами излучения: длина волны - 0,83 мкм, мощность излучения от 350 до 850 мВт (в зависимости от степени пигментации глазного дна), экспозиция лазерного воздействия - 0,2-0.3 с, диаметр пятна наведения в фокальной плоскости щелевой лампы - 150-200 мкм. Была произведена барьерная лазеркоагуляция по границе ретиношизиса, а также по площади кисты с помощью диодного лазера. Через 3 недели появилась хорошая пигментация лазеркоагулятов, а через 6 месяцев отмечена полная резорбция интраретинальной жидкости.
Пример 2. Пациент П. с диагнозом прогрессирующий ретиношизис II стадии в нижне-внутреннем квадранте сетчатки, характеризующейся прогрессированием ретиношизиса без четкой границы между шизисом и интактной сетчаткой. Произведена поэтапная поступательная лазеркоагуляция диодным лазером от макулярной области по площади кисты вдоль сосудов к периферии. Через 5 дней сеанс повторили. Через 3 недели обнаружена почти полная резорбция инраретинальной жидкости и хорошая пигментация лазеркоагулятов. Острота зрения осталась прежней. В отдаленные сроки наблюдения отмечено повышение остроты зрения на 0,1 без признаков фиброза и вторичной дегенерации на сетчатке.
Пример 3. Пациент Б. Ретиношизис III стадии, располагающийся в наружном, нижнем отделах сетчатки, доходящий до макулярной зоны и частично во внутреннем с кровоизлияниями в нижне-наружном секторе сетчатки. Отмечено наличие умеренной тракции стекловидного тела. Было произведено 4 сеанса поэтапной поступательной лазеркоагуляции диодным лазером, в результате которых удалось полностью передислоцировать кисту из центральной зоны и отграничить ретиношизис в нижне-наружном отделе на периферии несколькими рядами пигментированных лазеркоагулятов. В сроки наблюдения до трех лет отмечено повышение остроты зрения на 0,1 без признаков фиброза и вторичной дегенерации сетчатки.
Пример 4. Пациентка З. Диагноз: Ретиношизис III стадии, занимающий почти всю площадь глазного дна, кроме верхне-внутреннего отдела, с 3-мя разрывами внутреннего листка сетчатки, Артифакия. Произведена поэтапная поступательная лазеркоагуляция сетчатки по отграничению макулярной области, а также по площади кисты и вдоль сосудов, вокруг разрывов. В результате чего удалось уменьшить высоту ретиношизиса и частично (в наружном отделе) сохранить макулярную зону. Однако полного перемещения кисты к периферии, и ее блокаду лазеркоагулятами осуществить не удалось. Была произведена хирургическая операция апланационного пломбирования сегмент-овал силиконовым пористым имплантатом без дренирования. Можно указать, что в послеоперационном периоде была проведена общепринятая медикаментозная терапия. Острота зрения с 0,01 повысилась до 0,2. Признаков вторичной дегенерации и фиброза не выявлено.
Таким образом, успешность лечения и отсутствие поражений сетчатки в результате лазеркоагуляции зависят от адекватного определения стадии ретиношизиса и соответствующего стадии лечения.