СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС
REHABILITATION METHOD FOR CORONARY HEART DISEASE (CHD) PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, восстановительной медицине, и может быть использовано при реабилитации больных ишемической болезнью сердца - ИБС после интракоронарного вмешательства в лечебно-профилактических учреждениях, располагающих соответствующей службой медицинской реабилитации, санаторно-курортных учреждениях, пансионатах, физкультурно-оздоровительных центрах, лицензированных на соответствующие виды медицинской деятельности.
Заявляемое изобретение направлено на восстановительное лечение, вторичную профилактику заболеваний путем уменьшения факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, повышения физической работоспособности, предотвращения инвалидизации и улучшения качества жизни больных с коронарной болезнью сердца.
Известны способы профилактики, лечения и реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией: [Способ оценки эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, - патент RU 2221478; Способ определения физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке, - патент RU 2012221; Способ тренировки и лечения сердечно-сосудистой системы, - патент RU 2049425; Способ реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда с нарушением ритма и проводимости, - патент RU 2140300; Способ вторичной профилактики больных ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения I-III функциональных классов, - патент RU 2128494; Способ профилактики, лечения и реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией, - патент RU 2212218].
Известен также способ реабилитации больных ИБС путем определения тренирующих нагрузок по таблице энергозатрат [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1988 - 288 с.]. Недостатком его является то, что в таблице представлены энергозатраты здоровых людей, не совпадающие с энергозатратами больных ИБС, которые в свою очередь различны в зависимости от функционального класса и приема лекарственных препаратов. Вследствие указанных причин этот способ имеет ряд ограничений для широкого применения в практической кардиологии.
Известен также способ реабилитации больных ИБС путем определения индивидуальной тренирующей нагрузки, использующий частоту сердечных сокращений - ЧСС - как показатель потребления миокардом кислорода. Рекомендуют уровень нагрузки ходьбой, при котором ЧСС достигает 70-90% от пороговой [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1988. - с.157-158] (копия информационного материала прилагается), 75-85% от пороговой [Adams W.C., McHenry M.M., Bemauer E.M. Long-term physiologic adaptations to exercise with special reference to performance and cardiorecpiratory function in health and disease. // Amer. J. Cardiol. - 1974. V.33. P.765-775], 70-85% от пороговой ЧСС [Haber P., Niederberger М., Eder H. u.a. Erfahrungen mil Schwimmen zur Bewegungstherapie nach Myokardinfarkt. // Ann. Cardiol. AngioL, 1982, V.31,3. P.191-199; Buck K.De, Houston N. Hoskell N. et al. Exercise training soon after myocardial infarction. // Amer. J. Cardiol., 1979. V.44,7. P.1 223-1229], 90% от пороговой ЧСС (Bengtsson К. Rehabilitation after myocardial infarction. // Scand. I. rehab. Med., 1983. V.15,1 P.1-9] или прирост ЧСС составляет 50-70% от максимального определенного при ВЭМ.
Известен также способ реабилитации больных ИБС [Клячкин Л.М., Годунова А.Г. Опыт построения программ физических тренировок при реабилитации больных ишемической болезнью сердца в кардиологическом санатории. Кардиология. 1985. №11. - С.79-82] и [патент RU 2122826].
Известен также способ определения индивидуальной тренирующей нагрузки для больных инфарктом миокарда на велотренажере [Набиулин М.С., Ефремушкин Г.Г. // Советская медицина. 1990. №3. С.56-59].
Известен также способ - патент RU 2154460, в котором, начиная с третьей недели от момента возникновения заболевания инфаркта миокарда - ИМ, представлен четырехмесячный комплекс ранних физических нагрузок, включающий в себя: сначала - разминку в зале в виде лечебной физкультуры (комплекс гимнастических упражнений), выполняемой в течение 30-40 минут; затем - тренировку на велоэргометре. Первые два месяца тренировочная нагрузка на велоэргометре составляет 50-60% от индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой при проведении ВЭМ накануне, последующие два месяца тренировочная нагрузка составляет 70-90% от новой индивидуальной пороговой частоты сердечных сокращений - ЧСС также после проведения ВЭМ; завершают тренировки «остыванием» - восстановлением сердечно-сосудистой и дыхательной систем до исходного уровня.
Однако данный способ, рекомендующий на втором этапе тренировки повышение нагрузки до 90% от новой индивидуальной пороговой ЧСС, нельзя считать, по мнению группы авторов М.Г.Бубновой, Д.М.Аронова и др., соответствующим современной точке зрения международного уровня кардиологии, [Кардиология, 2006, №2, стр.95. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе] (копия информационного материала прилагается): "При обследовании больных с перенесенным ИМ наибольший прирост толерантности к физическим нагрузкам происходил после годичных тренировок в режиме 50% нагрузки от индивидуальной максимальной толерантности, чем при нагрузках более высокой интенсивности: 75% и 90% от индивидуальной максимальной толерантности. Более того, только у больных, тренировавшихся в режиме умеренной интенсивности (50%), отмечалась стабильность клинического состояния во время занятий и вскоре после них - отсутствие учащения приступов стенокардии и случаев отстранения их от тренировочных занятий.
Аналогичные результаты были получены и в других странах. Сейчас считается общепринятым, что в реабилитационных и профилактических программах следует всегда использовать умеренные или средние нагрузки. Их эффект не уступает эффекту тренировок высокой интенсивности. При применении умеренных и средних нагрузок почти никогда не бывает отрицательных явлений во время тренировки или после нее".
хслвп
хслвп
хслнп
Существует и другая крайняя точка зрения относительно тренировок групп больных с коронарной болезнью сердца с дислипидемическими нарушениями, в соответствии с которой степень физических нагрузок должна быть не только дозирована, но и дозирована минимально и даже уменьшена до нуля, например, [патент RU 2202792, Способ дозирования физической нагрузки пациента]. Отличие данного способа заключается в том, что у пациента дополнительно определяют липидный спектр плазмы крови, высчитывают отношение липопротеидов высокой плотности Q к общему холестерину, Q к липопротеидам низкой плотности Q, вычисляют коэффициент атерогенности и на основе его определяют метаболический тип и подбирают необходимую интенсивность физической нагрузки. К первому типу отнесены пациенты с отношением липопротеидов высокой плотности к общему холестерину более 20,9%, отношением липопротеидов высокой плотности к липопротеидам низкой плотности 40% и более, с коэффициентом атерогенности от 2,9 до 3,5 - рекомендуемая интенсивность физической нагрузки 75-95%; ко второму типу отнесены пациенты, у которых отношение липопротеидов высокой плотности к общему холестерину от 17,9 до 20,8%, отношение липопротеидов высокой плотности к липопротеидам низкой плотности от 30 до 39% и коэффициент атерогенности от 3,6 до 4,9 - рекомендуемая интенсивность физической нагрузки 50-30%, к третьему типу относят пациентов с отношением липопротеидов высокой плотности к общему холестерину от 17,8 и ниже, отношением липопротеидов высокой плотности к липопротеидам низкой плотности от 20 до 29% и коэффициенте атерогенности более 5,0 - с рекомендацией - без применения физической нагрузки, моделируя у пациента состояние невесомости.
Однако данная точка зрения не является бесспорной, по мнению группы авторов М.Г.Бубновой, Д.М.Аронова и соавт. [Кардиология, 2003, №3, стр.43-49. Физические нагрузки и атеросклероз: динамические физические нагрузки высокой интенсивности как фактор, индуцирующий экзогенную дислипидемию]. Авторы считают, что динамические нагрузки умеренной интенсивности 60% у здоровых лиц и больных коронарной болезнью сердца приводят к антиатерогенным изменениям в системе транспорта липидов. Данную точку зрения о необходимости включения в реабилитационную программу физических тренировок умеренной интенсивности больным с коронарной болезнью сердца и особенно у больных после интракоронарного вмешательства разделяют и авторы заявляемого изобретения.
На тему дозирования физической нагрузки больных с ИБС имеется ряд патентов и публикаций: [Способ оценки состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, - патент RU 2220651, Способ определения величины тренирующей нагрузки в подготовительном периоде, - патент RU 2107453, Способ определения типа метаболического ответа организма при нагрузке, - патент RU 94007754, Способ определения периода выздоровления при восстановительном лечении больных ишемической болезнью сердца, - патент RU 2102767, публикация Яшина Е.Р. - Методические рекомендации. - Спринт - новый метод активной физической реабилитации больных ИБС. М., 1996.]
хслвп
хслнп
хслнп
хслвп
Наиболее близким аналогом является способ вторичной профилактики ишемической болезни сердца при ранней физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, описанный в патенте RU 2154401. Способ обеспечивает повышение эффективности проведения восстановительного лечения. Он включает 4-х месячный курс физических тренировок - ФТ, состоящих из разминки в зале в течение 20-30 мин, занятий на велоэргометре 30-40 мин умеренной интенсивности и интенсивных с постоянным контролем за частотой сердечных сокращений - ЧСС у больного на заданной тренировочной нагрузке, определяемой как сумма слагаемых: разницы между ЧСС индивидуальной пороговой и ЧСС покоя, процента от индивидуальной пороговой ЧСС и ЧСС покоя. При этом первые два месяца тренировочную нагрузку задают 50-60% от индивидуальной пороговой ЧСС, которую определяют после велоэргометрии - ВЭМ, проведенной накануне, последующие два месяца тренировочную нагрузку задают 70-90% от новой индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой после проведения повторной ВЭМ. Кроме того, при проведении курса ФТ в крови больных дополнительно определяют содержание Q и Q и при высоком уровне Q и сниженном содержании Q рекомендуют гигиенические меры: диету, расширение физической активности и снижение веса тела.
Во всех вышеперечисленных патентах и публикациях достоверно доказана необходимость применения физических тренировок у больных ИБС. Однако в печати отсутствуют работы, направленные на разработку режима дозирования нагрузок при реабилитации больных, перенесших интракоронарное вмешательство. Это свидетельствует о необходимости проведения рациональных медикаментозных и эффективных немедикаментозных реабилитационных мероприятий с применением физических тренировок. В настоящее время не окончательно определены методологические аспекты и роль ФТ на амбулаторном этапе реабилитации у такой серьезной в прогностическом плане категории больных, как больные ИБС, перенесшие интракоронарное вмешательство.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа реабилитации больных ИБС после интракоронарного вмешательства.
Выбор в заявляемом способе режима физических тренировок после интракоронарного вмешательства связан с использованием технических средств в виде тредмиле или велоэргометра на этапе оценки пригодности пациента к физической реабилитации с использованием нагрузочных проб - стресс-теста, а на этапе тренировок - велотренажера.
Сущность заявляемого способа реабилитации больных ИБС характеризуется тем, что больным, перенесшим интракоронарное вмешательство, назначают тренировки спустя 3-10 дней после процедуры вмешательства, цикл тренировок 12 месяцев из 4-х этапов по 3 месяца каждый этап, через которые повторяют клинико-инструментальное и лабораторное обследование с включением стресс-теста с физической нагрузкой и определяют индекс Дюка, с учетом которого судят о допуске, продолжении или отмене физических тренировок: при величинах индекса Дюка (-11) баллов и менее судят о высоком риске и тренировки пациенту не назначают; при величинах от (-10) до (+4) баллов судят о среднем риске; при величинах индекса Дюка (+5) и более баллов судят о низком риске; затем с учетом числа устраненных стенозов при интракоронарном вмешательстве назначают режим интенсивности тренировок не менее трех раз в неделю исходя из следующей градации больных:
I группе больных - с двумя и более устраненными при интракоронарном вмешательстве стенозами при среднем риске по индексу Дюка - мощность нагрузки 50% от максимальной величины, достигнутой при проведении стресс-теста;
II группе больных - с одним устраненным при интракоронарном вмешательстве стенозом при среднем риске по индексу Дюка, а также с двумя и более устраненными стенозами при низком риске по индексу Дюка - мощность нагрузки 60% от максимальной величины, достигнутой при проведении стресс-теста;
III группе больных - с одним устраненным при интракоронарном вмешательстве стенозом при низком риске по индексу Дюка - мощность нагрузки 70% от максимальной величины, достигнутой при проведении стресс-теста.
Технический результат заявляемого изобретения. Подбор и уточнение параметров тренировки по заявленному способу позволяет более точно дозировать тренирующую нагрузку пациентам по мощности, длительности и числу этапов. Техника дела врача сводится к правильному отбору пациентов для физических тренировок, постоянному контролю за клиническими и инструментально полученными параметрами, исключением из числа тренирующихся пациентов, показания которых превышают значимые значения, и ранжированием пациентов на группы I-III в зависимости от их показателей риска и числа устраненных при интракоронарном вмешательстве стенозов. Техника ранжирования и техника выбранного режима тренировки для каждого из пациентов также указывает на технический характер решения - способа реабилитации больных ИБС.
Способ осуществляют следующим образом. Физическую реабилитацию больных, перенесших интракоронарное вмешательство, начинают в сроки 3-10 дней после процедуры вмешательства в зависимости от способности пациента к выполнению стресс-теста с физической нагрузкой (непрерывная ступенчато-возрастающая ВЭП-проба или тредмил-тест с использованием модифицированного протокола Bruce) на фоне стандартной терапии, включающей прием комбинации антиагрегантов (аспирин + клопидогрель).
Оценивают результаты стресс-теста: максимально достигнутую мощность физической нагрузки (MET или Вт), максимально достигнутую во время нагрузочной пробы ЧСС (уд/мин), продолжительность периода нагрузки (мин), наличие приступа стенокардии во время проведения нагрузочной пробы (баллы), отклонение сегмента ST от изолинии во время или после нагрузки (мм). По результатам стресс-теста определяют риск развития последующих сердечно-сосудистых событий, для чего вычисляют прогностический индекс Дюка по формуле [Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС. Сердце, T.1, №6, 2002 г., с.294, 304, 305]: «[продолжительность нагрузочной пробы (в мин) - (5 × максимальное отклонение сегмента ST от изолинии во время или после нагрузки (в мм)] - (4 × показатель тяжести стенокардии), где тяжесть стенокардии определяется как: 0 - отсутствие стенокардии; 1 - стенокардия, не лимитирующая проведение нагрузки; 2 - стенокардия, являющаяся причиной остановки пробы».
Далее определяют возможность проведения у пациента физических тренировок. Для этого по результатам вычислений индекса Дюка в соответствии с общепринятой градацией риска по нему определяют индивидуальный уровень риска пациента: высокий риск (индекс Дюка (-11) баллов и менее); средний риск (индекс Дюка от (-10) до (+4) баллов); низкий риск (индекс Дюка (+5) баллов и более). При наличии у пациента высокого риска по индексу Дюка физические тренировки не назначают, поскольку риск их проведения у этой категории превышает потенциальную эффективность. Пациентам, имеющим средний и низкий риск по индексу Дюка, рекомендуют проведение контролируемых физических тренировок на велотренажере.
Максимально достигнутую во время нагрузочной пробы ЧСС, полученную при проведении стресс-теста, используют для контроля состояния пациента при проведении физических тренировок. Далее для выбора оптимального режима физических тренировок определяют принадлежность пациента одной из ниже названных групп. Для этого оценивают результаты контрольной коронароангиографии, проведенной в конце процедуры интракоронарного вмешательства - число устраненных стенозов при наличии полной перфузии по шкале восстановления перфузии миокарда (TIMI3) [Тепляков А.Т., Мамчур С.Е., Вечерский Ю.Ю. Коронарное шунтирование. Оптимизация восстановительного лечения. Изд. Томского университета, 2006 г.; с.58] (копия информационного материала прилагается). По числу устраненных в ходе интракоронарного вмешательства стенозов с учетом уровня риска по индексу Дюка выделяют группы:
- I группа: наличие у пациента по результатам коронароангиографии двух и более устраненных стенозов при среднем риске по индексу Дюка;
- II группа: наличие у пациента по результатам коронароангиографии одного устраненного стеноза при среднем риске по индексу Дюка и двух и более устраненных стенозов при низком риске по индексу Дюка;
- III группа: наличие у пациента по результатам коронароангиографии одного устраненного стеноза при низком риске по индексу Дюка.
Согласно международным стандартам физической реабилитации, в т.ч. Американским рекомендациям по реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guadelines for Cardiac Programs. - Boston: Chapman &Hill: Human Kinetics, 1995] при подборе программ физических тренировок основное внимание уделяют следующим параметрам физической нагрузки: интенсивности нагрузки, ее продолжительности и частоте физических тренировок.
Для проведения физических тренировок с использованием велотренажера в соответствии с принадлежностью пациента к I, II и III группам (в зависимости от числа устраненных стенозов и от уровня риска по индексу Дюка) назначают режим интенсивности тренировок:
- для I группы используют мощность нагрузки 50% от максимальной величины, достигнутой при проведении стресс-теста.
- для II группы используют мощность нагрузки 60% от максимальной величины, достигнутой при проведении стресс-теста.
- для III группы используют мощность нагрузки 70% от максимальной величины, достигнутой при проведении стресс-теста.
Частота занятий для всех групп - не менее 3 раз в неделю; длительность каждого цикла тренировок составляет 3 месяца.
Для назначения второго и последующих циклов физических тренировок по окончании первого цикла (после 3-х месяцев физических тренировок) повторяют клинико-инструментальное обследование с включением стресс-теста с физической нагрузкой и вычислением индекса Дюка.
Второй и последующий циклы физических тренировок на велотренажере не назначают при наличии у пациента высокого риска по индексу Дюка (индекс Дюка (-11) баллов и менее), а пациенту рекомендуют обследование для исключения рестеноза или развития стеноза в ранее интактных артериях. Пациентам со средним риском (индекс Дюка от (-10) до (+4) баллов) и низким риском (индекс Дюка (+5) баллов и более) рекомендуют продолжение физических тренировок. При этом пациентам, имеющим средний риск и низкий риск, рекомендуют продолжение физических тренировок на велотренажере с мощностью, соответствующей вновь определенной группе больных по полученному на данном этапе индексу Дюка.
Примеры осуществления предлагаемого способа.
Пример 1. У больного К., 49 лет, по данным коронароангиографии, было выявлено поражение двух коронарных артерий: протяженный 90% стеноз передней межжелудочковой артерии и 50% стеноз правой коронарной артерии. Произведено интракоронарное вмешательство по поводу стеноза передней межжелудочковой артерии (прямое коронарное стентирование с установкой двух стентов). На 7 сутки после интракоронарного вмешательства при отсутствии противопоказаний был проведен стресс-тест на тредмиле с использованием модифицированного протокола Bruce. Результаты стресс-теста: проба положительная; продолжительность периода нагрузки 2 минуты; причиной прекращения явился приступ стенокардии, потребовавший прекращения нагрузочной пробы и сопровождавшийся горизонтальной депрессией сегмента ST (-) 2 мм. По результатам стресс-теста был рассчитан индекс Дюка, равный (-11) баллов, что означало наличие у пациента высокого индивидуального риска развития коронарных событий. По этой причине пациент не был допущен к физическим тренировкам и направлен под наблюдение кардиолога.
Пример 2. Больному М., 58 лет, произведено интракоронарное вмешательство по поводу стеноза правой коронарной артерии (коронарная ангиопластика с последующим стентированием и установкой одного стента). На 7 сутки после интракоронарного вмешательства при отсутствии противопоказаний был проведен стресс-тест на тредмиле с использованием модифицированного протокола Bruce. Результаты стресс-теста: проба отрицательная; продолжительность периода нагрузки 7 минут; причиной прекращения явилось достижение субмаксимальной ЧСС, сегмент ST на изолинии, признаков дискомфорта за грудиной не отмечалось. По результатам стресс-теста был рассчитан индекс Дюка, равный (+7) баллов, что означало наличие у пациента низкого индивидуального риска развития коронарных событий. Пациент был допущен к первому этапу контролируемых физических тренировок на велотренажере. Учитывая то, что у пациента с низким риском, по данным коронароангиографии имелся один устраненный стеноз при наличии полного восстановления перфузии миокарда, при выборе режима физических тренировок на велотренажере он был отнесен к III группе, и для первого этапа ему был рекомендован режим, предусматривающий мощность тренирующих нагрузок 70% от достигнутой во время стресс-теста.
После 3-х месяцев физических тренировок пациенту был выполнен повторный стресс-тест на тредмиле, по результатам которого (проба отрицательная; продолжительность периода нагрузки 9 минут; причиной прекращения явилось достижение субмаксимальной ЧСС, сегмент ST на изолинии, признаков дискомфорта за грудиной не отмечалось) индекс Дюка составил (+9) баллов. Таким образом, после проведения первого этапа физических тренировок по результатам повторного стресс-теста у пациента сохранялся низкий риск развития коронарных событий. Пациент был допущен ко второму этапу физических тренировок с мощностью, соответствующей мощности первого этапа, т.е. 70%.
Пример 3. Больному Р., 54 года, произведено интракоронарное вмешательство по поводу стеноза правой коронарной артерии (прямое коронарное стентирование с установкой одного стента). На 9 сутки после интракоронарного вмешательства при отсутствии противопоказаний был проведен стресс-тест на тредмиле с использованием модифицированного протокола Bruce. Результаты стресс-теста: проба отрицательная; продолжительность периода нагрузки 9 минут; причиной прекращения явилось достижение субмаксимальной ЧСС, сегмент ST на изолинии, признаков дискомфорта за грудиной не отмечалось. По результатам стресс теста был рассчитан индекс Дюка, равный (+9) баллов, что означало наличие у пациента низкого индивидуального риска развития коронарных событий. Пациент был допущен к первому этапу контролируемых физических тренировок на велотренажере. Учитывая то, что у пациента с низким риском, по данным коронароангиографии, имелся один устраненный стеноз при наличии полного восстановления перфузии миокарда, при выборе режима физических тренировок он был отнесен к III группе, и для первого этапа ему был рекомендован режим, предусматривающий мощность тренирующих нагрузок 70% от величины, достигнутой во время стресс-теста.
После первого этапа - трех месяцев физических тренировок - пациенту был выполнен повторный стресс-тест на тредмиле, по результатам которого (проба положительная; продолжительность периода нагрузки 6 минут; причиной прекращения явился приступ стенокардии, потребовавший прекращения нагрузочной пробы и сопровождавшийся горизонтальной депрессией сегмента ST (-) 1 мм) индекс Дюка составил (-12) баллов. Таким образом, после проведения первого этапа физических тренировок по результатам повторного стресс-теста у пациента выявлен высокий риск развития коронарных событий. В результате пациент не был допущен ко второму этапу физических тренировок и направлен на повторное коронароангиографическое исследование, где был выявлен протяженный рестеноз ранее стентированного участка правой коронарной артерии и рекомендовано повторное интракоронарное вмешательство.