Морфологические особенности женщин в III триместре физиологически протекающей беременности

ные нами при проведении исследования, сходны с данными Императорского колледжа Лондона, который также зарегистрировал значительное снижение уровня кисспептина у женщин, у которых произошел выкидыш [3].

Выводы. Таким образом, полученные данные позволяют говорить о том, что:

1. Кисспептин, по-видимому, принимает участие в регулировании не только полового созревания, поддержания уровня гонадотропинов у небеременных женщин, но и принимает участие в процессах сохранения и вынашивания беременности.

2. Уровень кисспептина может использоваться наряду с хорионическим гонадотропином человека для прогнозирования угрозы выкидыша у беременных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Amy E. Oakley, Donald K. Clifton, and Robert A. Steiner Kisspeptin Signaling in the Brain. // Endocr Rev. 2009 Oct; 30 (6): 713-743.

2 Matvienko M. G., Pustovalov A. S., Dzerzhinsky N. E. Variety of functions and effects of kisspeptin // Biopolymers and Cell. 2013. Vol. 29. N 1. P. 11-20.

3 Meczekalski B1, Podfigurna-Stopa A, Genazzani AR. Why kisspeptin is such important for reproduction? // Gynecol Endocrinol. 2011 Jan;27 (1):8-13. doi: 10.3109/09513590.2010.506291. Epub 2010 Jul 30.

4 Останин А.А., Айзикович Б.И., Айзикович И.В., Черных Е.Р. Прогностическая модель оценки эффективности лечения бесплодия с помощью ЭКО // Проблемы репродукции. 2006. № 4. С. 63-69, 12.

Статья принята в печать 7 декабря 2015 г.

Рецензент Тотчиев Г.Ф. доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов.

УДК 618.2

© 2015 И В. Золотых, А.Н. Налобина

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕНЩИН В III ТРИМЕСТРЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

В данном исследовании представлены результаты изучения антропометрических данных, компонентного состава тела у женщин в III триместре физиологической беременности, для определения морфологических критериев дезадаптивных нарушений и обоснования оптимальной направленности профилактических мероприятий. Установлено, что морфологическими показателями, указывающими на нарушение механизмов адаптации у женщин в III триместре физиологической беременности, являются: увеличении массы тела более 16 кг, показатель жирового компонента 30 % и более, общее количество эндогенной воды в организме 50 % и менее. При данных показателях стандартные программы дородовой подготовки женщин в III триместре беременности требуют коррекции.

Ключевые слова: беременность; антропометрия; метод биоимпедансного анализа; компонентный состав тела; профилактические мероприятия.

Введение. В настоящее время особенно актуальным является изучение морфофункцио-нальных зависимостей, ибо концепция конституции человека исходит из диалектического единства формы и функции [6]. Поиск связей между различными системами признаков у че-

ловека является одним из центральных вопросов конституциональной антропологии, а изучение анатомо-морфологических показателей у женщин репродуктивного возраста во время и вне беременности - одной из актуальных задач современной профилактической медицины [8]. Беременность - это состояние длительной физиологической адаптации организма женщины, которая необходима для удовлетворения потребностей растущего плода [2]. К началу III триместра и до родов нагрузка на регуляторные системы организма значительно усиливается. В связи с этим высока вероятность сдвигов как компенсаторного, так и патологического характера, что может проявиться неадекватной прибавкой веса, ведущей к осложнениям беременности и перинатальным нарушениям [6, 11]. Исследованиями В.Н. Покусаевой (2014), К.Г. Томаевой (2011) доказано, что чрезмерное увеличение массы тела во время беременности преимущественно сопряжено с высоким риском гестационных и постгравидарных осложнений для матери, а недостаточное - для плода [6, 8]. Однако в научной литературе недостаточно комплексных исследований, связанных с особенностями изменений в антропометрических показателях и компонентном составе тела у женщин при физиологически протекающей беременности. Имеющиеся сведения направлены преимущественно на выявление некоторых форм патологии беременности и нарушения внутриутробного развития плода в аспектах медицинской антропологии [6, 8, 11, 13]. Все вышеизложенное определило направление нашего исследования.

Цель исследования - изучить антропометрические данные, компонентный состав тела у женщин в III триместре физиологически протекающей беременности для определения морфологических критериев дезадаптивных нарушений и обоснования оптимальной направленности профилактических мероприятий.

Материалы и методы исследования. Поперечное исследование типа случай-контроль проводилось на базах кафедры теории и методики адаптивной физической культуры и научно-исследовательской лаборатории Сибирского государственного университета физической культуры и спорта города Омска. Обследовано 62 практически здоровых женщины репродуктивного возраста. Все исследуемые были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную группу составили 32 женщины в III триместре беременности (срок гес-тации в среднем по группе составил 34,5 ± 2,2 недели). В контрольную группу вошли 30 небеременных женщин. Возраст исследуемых в обеих группах от 20 до 30 лет.

Критерии включения в основную группу: добровольное информированное согласие женщины на исследование; одноплодная физиологическая беременность; отсутствие указаний на эндокринную и соматическую патологию; сроки гестации от 32 до 40 недель. Критерии включения в контрольную группу: отсутствие соматических, эндокринных заболеваний и жалоб на самочувствие в день исследования. Критерием исключения было несоответствие пунктам критерия включения в соответствующие группы.

Проведена сравнительная оценка антропометрических данных и компонентного состава тела у женщин обеих групп следующими методами. Длина тела (Height, cm) измерялась с помощью ростомера в положении стоя. Масса тела (Weight,kg) определялась взвешиванием на электронных весах «Танита». Расчет должных значений для беременных осуществлялся по росто-весовому показателю Брока-Бругша, модифицированному В.В. Абрамченко (2007). При сравнении показателей должной массы тела с фактической, разницу в диапазоне от 7 до 16 кг принимали за прибавку в пределах рекомендуемых значений.

У небеременных массу считали нормальной при значениях индекса массы тела (BMI-Body Mass Index, kg/cmI) в пределах 18,5-24,9 кг/м2, недостаточной (дефицит) - менее 18,5 кг/м2, избыточной - 25-29,9 кг/м2, ожирением - 30 кг/м2 и более (ВОЗ, 1999). Компонент-

ный состав тела - жировая (FM - Fat Mass, kg, %), безжировая (FFM - Fat Free Mass, kg, %), мышечная (MM - Muscle Mass, kg, %) массы, общее количество воды (BW - Body Water, kg, %), а также величина импеданса (I - Impedance, Ohm) и базальный уровень метаболизма (BMR - Basal Metabolic Rate, kJ) определялись методом биоимпедансного анализа с помощью программного обеспечения «Body Composition Analyser BC-418» на электронных весах «Танита».

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica-6. Методами вариационной статистики рассчитывались медиана, границы 0,25 и 0,75 перценти-лей доверительного интервала (ДИ) медианы. Оценка различий в изучаемых группах проводилась методами непараметрической статистики сравнения (Z - критерий Манна-Уитни). Корреляционный анализ осуществлялся методом Спирмена. Статистически достоверными считались связи при r критич. > 0,2, p < 0,05. Для выявления факторной структуры исследуемых данных использовался метод главных компонент (МГК) с варимакс-вращением.

Результаты исследования и их обсуждение. Геометрические размеры, изменение массы и пропорций тела существенно влияют на протекание всех важнейших функций организма, на их экономичность и адаптивные возможности [8]. Адекватное увеличение массы тела во время беременности является важным маркером физиологичного течения беременности [6, 11, 13]. Среднегрупповой показатель роста в исследуемых группах не имел статистически значимых различий. Значения медиан указывали на «средний рост» (табл. 1).

Таблица 1

Антропометрические и компонентные (абсолютные (кё), относительные (%)) показатели состава тела

в основной и контрольной группах

Показатели Контрольная группа (n = 30) Основная группа(n = 32) Z P

Height, cm 164 (158,5; 172) 165 (162; 172) 1,225 0,220

Weight,kg 61 (54,3; 66,5) 69,8 (65,6; 75,8) -3,349 0,000

Body Mass Index, kg/cmI 21,9 (19,9; 24,6) 24,7 (23,6; 26,8) -3,195 0,001

Fat Mass, kg 16,45 (12,45; 19,15) 21,5 (18,5; 26,9) -3,249 0,001

% Fat Mass 27,65 (22,25; 30,65) 30,9 (28,5; 36,1) -2,696 0,007

Fat Free Mass, kg 43,15 (41,35; 47,7) 48,2 (46,2; 49,7) -2,849 0,004

% Fat Free Mass 72,3 (69,3; 77,85) 67,5 (63; 71,5) 2,834 0,004

Muscle Mass, kg 41,75 (39,8; 45,25) 45,7 (43,8; 47,4) -2,604 0,009

% Muscle Mass 68,65 (65,95; 73,85) 64,8 (60,5; 67,9) 2,765 0,005

Body Water, kg 32,15 (30,65; 34,9) 35,3 (33,8; 36,4) -2,573 0,010

% Body Water 53 (50,75; 56,9) 50 (46,5; 52,4) 2,811 0,004

Impedance,Ohm 700 (611; 743) 644 (604; 684) 1,960 0,049

Basal Metabolic Rate, kJ 5642 (5381; 6121) 6176 (5954; 6351) -2,765 0,006

У небеременных женщин индекс массы тела (BMI) был в пределах референтной границы нормы. Среднегрупповой показатель массы тела у беременных был на 13% больше, чем у небеременных (р < 0,001), что связано с развитием фетоплацентарного комплекса, характерной перестройкой физиологических процессов во время беременности, обеспечивающей повышенный уровень метаболизма. У 15 человек (47 %) основной группы наблюдалось увеличение массы тела выше рекомендуемых значений (более 16 кг), а у 4 человек (13 %) - недостаточный прирост (менее 7 кг). Таким образом, у женщин в III триместре беременности избыточная масса тела встречалась в 3 раза чаще, чем недостаточная, что согласуется с данными других научных исследований [6].

Безжировую массу тела (FFM) в основном формирует внеклеточная вода, минеральный скелет и клеточная масса. С метаболической точки зрения FFM является «тонким индикато-

ром» белкового обмена и трофологического статуса [12]. Мышечная масса (ММ) в количественном отношении является основной составляющей активной клеточной массы, характеризующей физическое развитие, уровень тренированности, пищевое поведение. Она служит мерой адаптационного резерва организма [8]. У женщин основной группы доля FFM на 4,8 %, а ММ на 3,85 % были ниже, чем у женщин контрольной группы (табл. 1). О снижении адаптационно-трофической функции беременных свидетельствует показатель основного обмена (BMR), который был выше в основной группе на статистически значимом уровне (табл. 1).

Гестационный период характеризуется физиологическим ростом активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует увеличению объема плазмы и общего объема воды в организме беременной. На протяжении всей беременности преобладает тенденция к задержке воды, что связано с повышенной потребностью в воде организма матери и плода, в том числе для обеспечения обновления амниотической жидкости [2]. В нашем исследовании вклад воды в общую массу тела у женщин основной группы был ниже, чем контрольной (р < 0,005) и составлял 50 % и менее. Это косвенно указывает на недостаток воды в организме беременных женщин. Данное предположение подтверждает и величина импеданса (I), которая высоко коррелирует с количеством внеклеточной жидкости во всех триместрах беременности [7]. Модуль активного сопротивления тканей близок к величине модуля импеданса, обратно пропорционален содержанию жидкости [12]. В нашем исследовании величина импеданса в основной группе была ниже, чем в контрольной (табл. 1) (р < 0,05).

Физиологическое обоснование данного факта можно представить следующим образом: во-первых, содержание воды в организме находится в обратной зависимости от количества жировой клетчатки [4]; во-вторых, в отечественной акушерской практике широко распространена водно-солевая ограничительная тактика ведения пациенток на поздних сроках беременности, с целью профилактики развития поздних гестозов. Между тем, в зарубежной и отечественной литературе существует альтернативное мнение, что ограничение соли и жидкости усугубляет гиповолемию, увеличивая риск тромбогеморрагических осложнений, предъявляя дополнительные требования к адаптационным возможностям гемо- и гомеостаза [3, 5, 11].

При сравнении степени жироотложения в исследуемых группах было выявлено, что относительный показатель жировой массы (FM) у беременных был на 3,85% выше, чем у небеременных (р < 0,05) (табл. 1). Повышение уровня эстрогенов, прогестерона и инсулина способствует усилению синтеза жиров, снижению липолиза и, как следствие, увеличение жирового депо, вплоть до середины III-го триместра беременности. Важно отметить, что при рекомендуемом увеличении массы тела после 32-34 недели беременности наблюдается снижение жировых запасов и возвращение их к исходному уровню [6].

Высокая вариативность значений относительного показателя жирового компонента (FM) у беременных женщин указывала на неоднородность группы. Методами гистограммы и частотного анализа все значения данного показателя были разделены на интервалы (рис. 1).

Это позволило выделить две подгруппы в основной группе исследуемых. В 1-ю подгруппу вошли 15 человек с показателями FM 30 % и менее, во 2-ю - 17 человек со значениями FM более 30 %. При отсутствии достоверных различий по среднегрупповому показателю роста, женщины 2 подгруппы имели более высокие значения массы тела (р < 0,001). Данный факт свидетельствует о преимущественном участии жировой ткани в патологическом увеличение веса у женщин в III триместре беременности. У исследуемых 2 подгруппы вклад других компонентов в общую массу тела был ниже (р < 0,001). При этом относительный средний показатель безжировой массы и общей воды указывал на нижние границы референтной нормы (табл. 2).

Гистограмма ( 1v*34c) % ж ир трс = 32*5" nor rralfx; 32,1781; 5,643В!) i>4 -1-1-1-1-1-1-1-г

15 20 25 30 35 40 45 50

% ж ир тк

Рис. 1. Гистограмма распределения показателей жирового компонента (%) в основной группе

Таблица 2

Антропометрические и компонентные (абсолютные и относительные (%)) показатели

состава тела в 1 и 2 подгруппах

Показатели 1 подгруппа (n = 15) 2 подгруппа (n = 17) Z P

Height, cm 163 (162;170) 170 (163; 174) -1,072 0,283

Weight, kg 65,7 (59,6; 68,5) 77,2 (71; 80,7) -3,955 0,000

Fat Mass, kg 18,1(16; 19) 27,8 (25; 30,8) -4,624 0,000

% Fat Mass 28 (26,8; 28,6) 37 (33,6; 38,4) -4,626 0,000

Fat Free Mass, kg 47,6 (44,5; 48,8) 49 (47,9; 51,8) -1,820 0,068

% Fat Free Mass 72 (71,4; 73,1) 63 (61,6; 66,4) 4,624 0,000

Muscle Mass, kg 45,2 (42,3; 46,4) 46,5 (45,5; 49,2) -1,778 0,075

% Muscle Mass 68,4 (67,7; 69,7) 59,8 (58,6; 63) 4,624 0,000

Body Water, kg 34,8 (32,6; 35,7) 35,9 (35,1; 37,9) -1,820 0,068

% Body Water 52,7 (52,3; 53,5) 46,1 (45,2; 48,6) 4,624 0,000

Логика факторного анализа позволяет проследить особенности морфологических изменений у женщин в третьем триместре физиологически протекающей беременности. В обеих группах исследуемых выделено несколько факторов - главных компонент, которые объединяют сильно коррелирующие между собой переменные. Большее количество значимых факторов было выявлено в основной группе (5), а меньшее - в контрольной (2). Кроме того, количество показателей, объединенных в главном факторе было также больше в группе беременных женщин (8 против 5). Таким образом, можно предположить, что у беременных женщин морфологический профиль имеет способность к перестройке в соответствии с новыми условиями внешней и внутренней среды, а у небеременных сверстниц он достаточно стабилен.

В первый по значимости фактор, то есть имеющий наибольшее влияние, у женщин основной группы были объединены относительные показатели жировой и безжировой ткани, воды, мышечной массы, а в контрольной группе к главному фактору отнесены абсолютные

значения тех же показателей. Проведенный корреляционный анализ показал, что у исследуемых основной группы повышение массы тела осуществляется за счет увеличения жировых отложений в верхних (г = 0,39) и нижних (г = 0,36) конечностях на фоне снижения безжировой (г = -0,45) и мышечной массы тела (г = -0,42), что косвенно свидетельствует о недостаточной возможности организма к окислению липидов. Таким образом, для контроля за состоянием женщин в последнем триместре беременности, кроме массы тела необходимо учитывать их компонентный состав тела.

Полученные в результате исследования данные позволили физиологически обосновать меры профилактики нарушения адаптационных процессов у женщин в III триместре беременности (табл. 3). Стандартные программы дородовой подготовки женщин в III триместре беременности требуют коррекции при увеличении массы тела более 16 кг и показателями жирового компонента 30 % и более, а также при снижении образования эндогенной воды в организме до 50 % и менее.

Таблица 3

Группировка морфологических показателей и компонентного состава тела в наиболее значимом факторе

Показатели Группы

Основная Контрольная

Weight, kg -0,95

Fat Mass, kg -0,98

% Fat Mass -0,93

Fat Free Mass, kg 0,98

% Fat Free Mass 0,83

Muscle Mass, kg 0,98

% Muscle Mass 0,93

Body Water, kg 0,98

% Body Water 0,93

Body Mass Index, kg/cmI -0,88

Basal Metabolic Rate, kJ -0,71 0,97

Impedance, Ohm -0,95

Weight, kg -0,95

Fat Mass, kg -0,98

% Fat Mass -0,93

Fat Free Mass, kg 0,98

% Fat Free Mass 0,83

Muscle Mass, kg 0,98

% Muscle Mass 0,93

Body Water, kg 0,98

% Body Water 0,93

Body Mass Index, kg/cmI -0,88

Basal Metabolic Rate, kJ -0,71 0,97

Impedance, Ohm -0,95

Известно, что энергетический баланс соблюдается в случае свободного взаимного перехода жиров и углеводов, а их окисление должно быть одинаково доступным и на энергетическом уровне выгодным для организма [13]. Таким образом, предпосылкой к развитию ожирения является снижение способности тканей к окислению жиров, что связано с нарастанием

инсулинорезистентности жировой ткани и уменьшением сдерживающего влияния на процесс липолиза [10]. Учитывая тот факт, что физиологическая беременность ассоциирована с ин-сулинорезистентностью [11], а также то, что на последних сроках гестации происходит снижение физической активности и трудовых нагрузок, важными превентивными мерами в профилактике патологической прибавки веса является обеспечение оптимальных условий энергетического баланса организма беременной женщины. Этому способствуют регулярные занятия физическими упражнениями, которые стимулируют наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных свойств организма [1]. Для женщин с избыточной массой тела и увеличением жировых отложений рекомендованы аэробные нагрузки небольшой интенсивности в сочетании с анаэробными упражнениями изометрического характера для увеличения мышечной массы [14].

При снижении гидратации у женщины в III триметре беременности необходим рациональный питьевой режим без ограничения приема жидкости [3]. Профилактические меры по предотвращению задержки жидкости в организме и развитию поздних гестозов у данной категории беременных должны быть направлены в первую очередь на обеспечение венозного возврата (положение на левом боку и динамические физические упражнения), а так же создания условий для улучшения функции почек (коленно-локтевое положение тела и специальные упражнения). Важно отметить, что образование эндогенной воды в организме увеличивается во время мышечной работы преимущественно за счет окисления жиров [9].

Выводы: 1. У большей части женщин (19 человек - 59 %) в III триместре физиологически протекающей беременности выявлены различные варианты неадекватной прибавки массы тела, которые обусловлены как ее увеличением, так и снижением относительно рекомендованных значений. Чрезмерный набор веса характеризовался большим вкладом жирового компонента в общую массу тела, на фоне сниженных показателей общей воды организма, безжировой и мышечной массы.

2. Были выявлены 2 подгруппы беременных женщин с различным уровнем жироотложения. Компонентный состав тела у женщин 1 подгруппы имел оптимальные значения по всем показателям. Морфологические показатели женщин 2 подгруппы характеризовались чрезмерным увеличением жировой ткани (30 % и более), на фоне критически низких значений общей воды и безжировой массы тела.

3. Для обеспечения оптимальных условий энергетического баланса организма и профилактики гестационных и постгравидарных осложнений, связанных с чрезмерной прибавкой веса, тромбогеморрагических реакций женщинам в III триместре беременности необходимо рекомендовать адекватный режим двигательной активности, специальную гимнастику для периода беременности в аэробно-анаэробном режиме работы, рациональный водно-солевой режим без ограничений потребления жидкости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Абрамченко В.В., Болотских В.М. Лечебная физкультура в акушерстве и гинекологии. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2007. 220 с.

2 Акушерство: Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1200 с.

3 Архипов И.В., Маршалов Д.В., Марков А.Л., Гурьянова Н.С., Жулина Н.В. Зависимость показателей гемостаза у женщин с физиологическим течением беременности от температуры внешней среды на фоне ограничения приема жидкости // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7 (№ 4). С. 801-804.

4 Мартиросов Э.Г. Технологии и методы определения состава тела человека / Э.Г. Мартиросов, Д.В. Николаев, С.Г. Руднев. М.: Наука, 2006. 248 с.

5 Охапкин М.Б., Серов В.Н., Лопухин В.О. Преэклампсия: гемодинамический адаптационный синдром / М.Б. Охапкин, В.Н. Серов, В.О. Лопухин // Медицина неотложных состояний. 2007. № 3 (10). С. 79-83.

6 Покусаева В.Н. Патологическое увеличение массы тела при беременности: патогенез, перинатальные, гра-видарные и постгравидарные осложнения, профилактика : автореф. дис. ...д-ра мед. наук. М., 2014. 48 с.

7 Сединкин В.А., Клигуненко Е.Н. К вопросу диагностики изменений водного баланса и качественного состава инфузионных сред в акушерстве // Медицина неотложных состояний: научный электронный журнал. URL: http://www.mif-ua.com/archive/zhumal-meditsina-neotlozhnyih-sostoyanij/about (дата обращения 11.12. 2014).

8 Томаева К.Г. Течение беременности и ее исход у женщин с различными типами телосложений : автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2011. 24 с.

9 Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии / Т.Н. Федорова, А.Н. Налобина, Н.Н. Лазарева, Л.Б. Кичигина. Омск : Изд-во СибГУФК, 2014. 288 с.

10 Хромылев А.В. Метаболический синдром и беременность // Ожирение и метаболизм: научный электронный журнал 2'2014. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/metabolicheskiy-sindrom-i-beremennost-1#ixzz3QlSyjGU6.

11 Guelinckx I., Devlieger R. Maternal obesity: pregnancy complications, gestational weight gain and nutrition // Journal complication, 2008. № 9. P. 140-150.

12 Kyle U.G., Bosaeus I., De Lorenzo A.D. Bioelectrical impedance analysis. // Review of principles and methods. Clin. Nutr, 2004. Vol. 23: 1226-1243.

13 Siega-Riz A.M. The implications of maternal overweight and obesity on the course of pregnancy and birth outcomes Text / A. M. Siega-Riz, B. Laraia // Matern. Child. Health. J. 2006 Sep. Vol. 10. № 7. P. 153-156.

14 Zavorsky G.S, Longo LD. Adding strength training, exercise intensity, and caloric expenditure to exercise guidelines in pregnancy // Obstet Gynecol. 2011; 117: 1399-1402.

Статья принята в печать 27 ноября 2015 г.

Рецензент Зарубина Е.Г. доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медико-биологических Медицинского университета «Реавиз».