СПОСОБ ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ КОЖИ ДВУМЯ СМЕЖНЫМИ РОТАЦИОННЫМИ ЛОСКУТАМИ
METHOD OF PLASTIC SUBSTITUTION OF SKIN DEFECTS WITH TWO ADJACENT ROTATIONAL FLAPS

Изобретение относится к хирургии, конкретно к способам кожной пластики. Известны способы замещения дефектов кожи местными тканями путем перемещения и растяжения прилежащей к ране кожи. Разновидностью такой пластики является способ закрытия раны встречными кожными лоскутами, в основе которого лежит выкраивание и сближение лоскутов из противоположных краев раны в направлении наибольшей подвижности и растяжимости кожи (Лимберг А.А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела. Л. - 1963; Золтан Я. Пересадка кожи. Будапешт. - 1984. - 303 с.). В этом случае направление перемещения и растяжения лоскута совпадают. Недостатком данного способа является невозможность его использования для закрытия дефектов, при которых подвижность и растяжимость кожи с противоположных сторон раны недостаточна для свободного сближения лоскутов.
Существует классический способ замещения дефектов кожи ротационным лоскутом, который перемещают под углом к направлению растяжения (Золтан Я. Пересадка кожи. Будапешт. - 1984. - 303 с.). Этот угол может достигать 40-45 градусов. Одной из модификаций ротационной пластики является способ М.С.Юсевича, предложенный для закрытия дефектов кожи в области культи конечности, который может рассматриваться в качестве прототипа (Юсевич М.С. Ампутации и протезирование. - Л. - 1946. - 168 с.). Недостатком пластики с использованием одиночного ротационного лоскута является необходимость выкраивания и отделения от подлежащих тканей кожно-жирового лоскута, по площади в 2-2,5 раза превышающего замещаемый дефект. Замещение одиночным ротационным лоскутом дефектов кожи, в наименьшем размере превышающих 5-6 см, сопряжено с повышенным риском ишемии и последующего некроза трансплантата, во избежание которых формируют значительный по размеру лоскут на достаточно широком основании.
Предлагаемый способ закрытия раны основан на использовании двух примыкающих к одной стороне дефекта смежных симметричных лоскутов, выкроенных в направлениях наибольшей подвижности и растяжимости кожи, перемещение которых осуществляется под углом к направлению растяжения. При этом ротация одного из лоскутов производится по часовой, а другого - против часовой стрелки. Данный способ может быть использован в первую очередь для закрытия дефектов кожи, располагающихся вблизи средней линии туловища.
Преимущество использования двух относительно небольших кожных ротационных лоскутов на широких основаниях по сравнению с одним крупным ротационным лоскутом заключается в том, что при меньшей длине лоскутов создаются более благоприятные условия для сохранения их кровоснабжения и заживления раны. При локализации замещаемых дефектов вблизи средней линии тела наиболее полно используются возможности симметричной мобилизации тканей в местах наибольшей подвижности и растяжимости.
Технический результат изобретения заключается в снижении травматичности операции и улучшении ее косметических последствий.
При планировании операции в окружности дефекта кожи определяют два сходящихся под углом направления наибольшей смещаемости краев. По биссектрисе этого угла от края дефекта намечают линию разреза. Дефекту кожи придают форму ромба ABCD, противоположные вершины которого В и D находятся на продолжении линии разреза (Рис.1а, b). Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку по намеченной линии на расстояние DE, равное или несколько большее диагонали ромба, совпадающей с линией разреза. С помощью двух дополнительных симметричных разрезов EF и EG, примыкающих к дистальному концу основного разреза, формируют два смежных кожно-жировых лоскута. Длину дополнительных разрезов и зону отслойки лоскутов от подлежащей фасции определяют исходя из возможности перемещения лоскутов до полного закрытия дефекта без натяжения краев. Как правило, длина разреза DE=BD, а длина дополнительных симметричных разрезов EF=EG=(2…2,5)DE. Лоскуты подшивают к верхнему краю дефекта и фиксируют между собой до незначительного натяжения (Рис.1с). При необходимости мобилизуют дистальный треугольный кожно-жировой лоскут. Под латеральные лоскуты устанавливают вакуум-дренажи и оставшуюся часть раны зашивают с минимальным натяжением краев (Рис.1d).
Пример практического осуществления способа
Больной В., 74 лет, и/б №2259. Госпитализирован в клинику НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова 22.06.2010 г. с диагнозом меланома кожи передней поверхности грудной клетки. В области грудины располагалась фестончатой формы черно-коричневого цвета неоднородно пигментированная опухоль размерами 5×4,5 см с экзофитным компонентом 3×2,5×1,2 см.
Операция 30.06.2010 г.: широкое иссечение опухоли передней грудной стенки с пластическим закрытием дефекта двумя кожно-жировыми ротационными лоскутами. Выполнен окаймляющий опухоль ромбовидный разрез до фасции размером 11×7 см, отступая от края опухоли 2,5 см и более. Меланома удалена с подлежащей клетчаткой и фасцией. В пекторальных областях сформированы два примыкающих к нижнему краю раны симметричных кожно-жировых лоскута длиной 12 см и шириной 10 см. Лоскуты ротированы: левый - по часовой, правый - против часовой стрелки и подшиты практически без натяжения к верхнему краю раны, затем фиксированы между собой. Нижняя часть раны ушита с оставлением двух вакуум-дренажей (Рис.2).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты к 14 суткам.