СПОСОБ ПЛАСТИКИ ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
METHOD OF PLASTICS OF GIANT POST-OPERATIONAL VENTRAL HERNIA IN ANTERIOR ABDOMINAL WALL

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается хирургического лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки.
Грыжи передней брюшной стенки - одно из самых распространенных заболеваний человека. Примерно в 75% случаев речь идет о паховых и бедренных грыжах, и 15-20% приходится на долю вентральных (Кузин М.И., 1986; Емельянов С.И., Протасов А.В., Рутенбург Г.М., 2000). Данную патологию традиционно относят к заболеваниям хирургического профиля, так как только пластика брюшной стенки способна обеспечить полное выздоровление пациента. Операции по поводу грыж составляют почти четверть от всех хирургических вмешательств, а 35% из них выполняют в экстренном порядке по поводу ущемления с летальностью в среднем не менее 3% (Hollinsky С., Sandberg S., Kocijan R., 2007). Низкий процент рецидивов грыж может быть получен только в специализированных герниологических центрах. Были созданы синтетические протезы нового поколения. Благодаря чему появились методы хирургического лечения паховых грыж с применением современных материалов, при которых частота рецидивов составляет около 1% (Митин С.Е., Пешехонов С.И., Чистяков Д.Б., 2002; Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К., 2003).
Известен способ лечения срединных вентральных грыж, включающий перемещение назад рассеченных медиальных листков апоневроза прямых мышц живота, сшивание их по средней линии вместе с брюшиной и остатками грыжевого мешка, прошивание П-образными лигатурами остатков грыжевого мешка и задней стенки влагалищ прямых мышц живота у их внутреннего края, укладывание аутодермального трансплантата на место дефекта и проведение ранее наложенных лигатур через всю толщу аутодермального лоскута. Недостатком известного способа является возможность рецидива из-за низких прочностных свойств тканей, образующих переднюю брюшную стенку.
Оперативное лечение грыж относится к восстановительной хирургии, которая всегда требует особого, конструктивного подхода и поиск более совершенных, отличных от привычных способов операции.
Прототипом изобретения является способ пластики передней брюшной стенке у больных с послеоперационными вентральными грыжами (Патент RU 2220667, 2004 г.). Авторы иссекали кожный лоскут передней брюшной стенки в проекции грыжевого выпячивания. Обрабатывали подогретым до 90-94°С физиологическим раствором эпидермальную поверхность лоскута с последующей ее деэпителизацией. Иссекали излишки грыжевого мешка до грыжевых ворот. Производили пластику дефекта брюшины и мышечно-апоневротического слоя кожным лоскутом. После проведения пластики передней брюшной стенки на околодефектные ткани и лоскут наносили гранулы из пористого никелида титана с размером частиц от 100 до 2000 мкм в количестве от 5 до 45% площади раневой поверхности. Ушивали кожу и подкожную клетчатку. Способ позволяет предупредить рецидив вентральной грыжи.
Существенным недостатком способа является его травматичность вследствие деэпитализации эпидермальной поверхности лоскута, многоэтапность операции, что увеличивает время оперативного вмешательства. Применение гранул из пористого никелида титана, который является нефизиологичной тканью и в большинстве случаев вызывает осложнения, такие как отторжение лоскута и появления рецидива грыжи, приводит к повторному проведение операции. Одним из недостатков является дороговизна материала, которая не позволяет применять его в повседневной практике. Иссечение грыжевого мешка до грыжевых ворот способствует анатомическому нарушению целостности брюшной стенки, что также приводит к ее ослаблению и рецидиву грыжи.
Также недостатками данного способа являются: отсутствие эластичности и жесткость протеза, которые ведут к повреждению окружающих тканей при его имплантации, вследствие чего поврежденные ткани вскоре перерастают в грубую соединительную ткань, что в свою очередь приводит к появлению болезненного рубца и дискомфорту пациента. Также при срастании лоскута и никелида титана с окружающими тканями происходит не прорастание волокон сквозь ячейки протеза, а их капсуляция, что впоследствии при возможном рецидиве, неблагоприятно сказывается на препаровке.
Технический результат при использовании предлагаемого изобретения - предупреждение осложнений, связанных с рецидивами грыж, предотвращение послеоперационного разрастания грубой соединительной ткани, послеоперационного спаечного процесса, сохранение анатомической структуры передней брюшной стенки, сокращение сроков пребывания в стационаре, снижении стоимости операции.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под общей анестезией выполняют обработку операционного поля. Производят рассечение кожи, подкожной клетчатки, отслаивают апоневроз передней мышцы живота. Грыжевой мешок выделяют, рассекают его продольно по середине до грыжевых ворот снизу вверх, образуя при этом два больших листка грыжевого мешка. Затем обе стороны листков разрезают поперек до грыжевых ворот на 3 полосы. После этого на первой и третьей полосках с левой стороны выполняют линейное отверстие, отступя от края полоски на 5 см кнутри. А с правой стороны выполняют линейное отверстие на второй полоске. Затем правые первую и третью полоски проводят в отверстие первой и третьей полосок левой стороны, а левую вторую полоску проводят в отверстие второй правой полоски. Создают при этом на каждой полоске «замок» и без натяжения накладывают по четыре узла на каждый «замок». Создание таких полосок позволяет сохранить анатомическую ткань грыжевых ворот, не нарушая их целостности, создавая при этом укрепление передней брюшной стенки собственной тканью. После чего в предбрюшинное пространство на созданные зафиксированные полоски размещают прямоугольный имплантат из биоматериала Аллоплант. Предлагаемый имплантат представляет собой биоматериал из плотного соединительнотканного образования размером 15×20, прямоугольной формы с закругленными углами, толщина которого составляет 2-3 мм. По всей площади протеза выполнены перфоративные отверстия на расстоянии друг от друга 0.5 см диаметром 3 мм. Имплантат укладывают без фиксации к окружающим тканям. Апоневроз ушивают непрерывным швом над протезом. Затем накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
Предлагаемый биоматериал для герниопластики готовится на основе требований для корсетной пластики. Донорским материалом для приготовления биоматериала являются аллогены, плотные соединительнотканные образования. Обработка и консервация производится по технологии Аллоплант (Патент №2189257), на базе Всероссийского центра глазной и пластической хирургии. Данный биоматериал для корсетной пластики обладает высокими прочностными и упругими свойствами.
Предел прочности составляет: 7,16±0.2 мПа, модуль упругости составляет 31,68±1,18 мПа (Очерки трансплантации тканей - Р.Т.Нигматуллин, Уфа 2003, стр-58). Данные свойства обеспечиваются высокой плотностью пучков коллагеновых волокон. Это позволяет при необходимости моделировать биоматериал и адаптировать к тканевому ложу. После пересадки биоматериал не вызывает воспалительной локальной и общей реакции. Постепенно замещается плотным соединительно тканым регенератом, что обеспечивает высокую прочность тканей в области пахового канала. Структурная организация волокнистых структур имплантата, изготовленного из аллогенов, соединительнотканных образований специфична. Коллагеновые волокна имплантата образуют плотную трехмерную сеть, дополнительно укреплены эластическими волокнами (Очерки трансплантации тканей. - Р.Т.Нигматуллин, Уфа 2003, стр.95).
Предлагаемое изобретение лечения проиллюстрировано чертежом, на котором изображена схема операции, где 1 обозначено создание из грыжевого мешка полосок и замков; 2 - траектория наложения имплантата поверх созданных полосок и замков (по площади имплантата не изображены перфоративные отверстия с целью визуализации созданных полосок и замков из грыжевого мешка).
Клинический пример. Больной М., 52 лет (история болезни №22556/07), поступил в клинику с диагнозом: Послеоперационная вентральная грыжа передней брюшной стенки гигантских размеров. В анамнезе оперирован по поводу ЖКБ. После осмотра и предоперационной подготовки произведено хирургическое вмешательство. Под общей анестезией выполнили обработку операционного поля. Произвели рассечение кожи, подкожной клетчатки, отслоили апоневроз передней мышцы живота. Грыжевой мешок выделили, рассекли его продольно по середине до грыжевых ворот снизу вверх, образуя при этом два больших листка грыжевого мешка. Затем обе стороны листков разрезали поперек до грыжевых ворот на 3 полосы. После этого на первой и третьей полосках с левой стороны прорезали линейное отверстие, отступя от края полоски на 5 см кнутри. А с правой стороны прорезали линейное отверстие на второй полоске. Затем правые первую и третью полоску провели в отверстие первой и третьей полосок левой стороны, а левую вторую полоску провели в отверстие второй правой полоски. Создали при этом на каждой полоске «замок» и без натяжения наложили по четыре узла на каждый «замок». После чего в предбрюшинное пространство на созданные зафиксированные полоски разместили прямоугольный имплантат из биоматериала Аллоплант размером 15x20 с закругленными углами, толщиной 2-3 мм, по всей площади которого выполнены перфоративные отверстия на расстоянии друг от друга 0.5 см диаметром 3 мм. Имплантат уложили без фиксации к окружающим тканям. Остатки апоневроза ушили непрерывным швом над имплантатом. Затем наложили швы на подкожную клетчатку и кожу.
В послеоперационном периоде течение гладкое, больной выписан на 8-е сутки после операции.
Предлагаемый способ применили в клинике у 10 пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами передней стенки живота. Каких-либо осложнений с применением способа не выявлено.
Таким образом, результаты клинических исследований показывают, что предлагаемый способ с сохранением листков грыжевого мешка и образованием из них полосок с «замками» и наложением имплантата из биоматериала Аллоплант предупреждает осложнения, связанные с рецидивами грыж, предотвращает разрастания грубой соединительной ткани за счет высокой плотности пучков коллагеновых волокон биоматериала. Это позволяет при необходимости моделировать биоматериал и адаптировать к тканевому ложу. После пересадки биоматериал не вызывает воспалительной локальной и общей реакции. Постепенно биоматериал замещается плотным соединительнотканным регенератом, что обеспечивает высокую прочность тканей в области пахового канала. Кроме того, материал доступен в повседневной практике и экономически выгоден для широких слоев населения.