Способ коррекции нарушений гемостаза у женщин при проведении экстракорпорального оплодотворения
METHOD FOR CORRECTION OF HAEMOSTASIS DISORDERS IN FEMALES ACCOMPANYING EXTRACORPOREAL FERTILIZATION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, может быть использовано при ведении женщин с бесплодием и/или с неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе, которые проходят процедуру вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для увеличения положительных исходов и в дальнейшем последующего успешного вынашивания беременности.
Одним из методов лечения бесплодия являются ВРТ. Каждая пятая семья в РФ обращается в клиники ВРТ с целью преодоления бесплодия, но результативность остается стабильной невысокой - только в 35% протоколов ЭКО регистрируется биохимическая беременности, но процент рождения живых доношенных детей невысок и составляет около 23%.
Основными факторами, влияющими на успех ВРТ, признаны: качество эмбрионов, рецептивность эндометрия, гормональный статус женщины. Дополнительным клинически значимым фактором обсуждается состояние системы гемостаза, которая принимает участие в регуляции процесса имплантации - считается, что патологическая гиперкоагуляция может быть предиктором неудач ЭКО [Grigoris Т. et al. Impact of blood hypercoagulability on in vitro fertilization outcomes: a prospective longitudinal observational study. Thrombosis Journal. 2017; 15:9]. Использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в протоколах ЭКО известная в настоящее время стратегия увеличения частоты наступления беременности и последующего вынашивания.
В настоящее время, НМГ могут быть назначены во время проведения ЭКО согласно рекомендациям только в случае необходимости тромбопрофилактики при развитии синдром гиперстимуляции яичников, либо в случае многочисленных факторов риска венозного тромбоэмболизма [Royal Colledge of Obstetricians Gynaecologists Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium/ Green-top Guideline No. 37a. 2015].
Успех беременности напрямую зависит от успешной плацентации, которая в свою очередь определяется способностью трофобласта к инвазии в эндометрий. Для этого крайне уязвимого процесса требуется активность металлопротеиназы, регулируемой активаторами плазминогена [Dossenbach-Glaninger A, van Trotsenburg М, Dossenbach М, Oberkanins С, Moritz A, Krugluger W, Huber J, Hopmeier P. Plasminogen activator inhibitor 1 4G/5G polymorphism and coagulation factor XIII val34Leu polymorphism: impaired fibrinolysis
and early pregnancy loss. Clin Chem. 2003; 49:1081-1086]. Существует мнение, что протромботическое состояние оказывает свое патологическое воздействие на самый важный период наступающей беременности - имплантацию эмбриона [Margalioth Е., Ben-Chetrit A., Gal М., Eldar-Geva Т. Investigation and treatment of repeated implantation failure following IVF-ET. Hum Reprod 2006; 21: 3036-3043, Nelson S.M., Greer LA. The potential role of heparin in assisted conception. Hum Reprod Update 2008; 14: 623-645]. Исходная патологическая гиперкоагуляция (как причина неудач ЭКО) может быть обусловлена, в том числе, тромбофилией или антифосфолипидным синдромом, а также неблагоприятным сочетанием полиморфизмов системы гемостаза. Она усугубляется назначением гормональных препаратов во время проведения протокола стимуляции суперовуляции, либо эстрогенов и хорионического гонадотропина человека в протоколах трансфера криоконсервированных эмбрионов. В связи с этим, некоторые клиники ЭКО назначают НМГ и/или ацетилсалицилловую кислоту не столько с целью тромбопрофилактики, сколько для возможного влияния на механизмы имплантации [Е. Grandone et al. Low-molecular -weight heparin in pregnancies after ART. A retrospective study. Thrombosis Research. 2014; 134: 336-339], так как есть данные, что гепарины, помимо антикоагулянтного эффекта, могут оказывать влияние на стромальные клетки эндометрия во время имплантации, путем модуляции их децидуализации [Fluhr Н et al. Heparin and low-molecular-weight heparins modulate the decidualization of human endometrial stromal cells. Fertil. Steril. 2010; 93: 2581-2587].
Ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота, прежде всего) назначаются во время проведения протокола ВРТ в случае появления геморрагических осложнений во время пункции ооцитов, либо после переноса эмбрионов при начавшемся вагинальном кровотечении, еще до получения результата ХГЧ либо во время беременности. Беременность у пациенток после ЭКО чаще, чем в общей популяции, характеризуется повышенной частотой акушерских и перинатальных осложнений [Токова З.З., Баранов И.И., Калинина Е.А., Михеева Г.И. Особенности течения беременности и родов у женщин с индуцированной беременностью. Гинекология. 2013; 01: 42-48]. Сама процедура ЭКО сопряжена с повышенным риском осложнений - синдром гиперстимуляции яичников, венозных тромбоэмболических осложнений [Бицадзе В.О., Акиньшина С.В., Андреева М.Д., Макацария А.Д. Тромбоэмболические осложнения, связанные с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Синдром гиперстимуляции яичников. Практическая медицина. 2013; 7: 20-29].
В клинической практике существуют риски геморрагических осложнений при назначении НМГ в протоколах ЭКО (особенно во время пункции ооцитов), кроме того, существует когорта пациенток с бесплодием, которая не имеет лабораторных признаков гиперкоагуляции (по данным рутинной коагулограммы - фибриноген, д-димер), а в некоторых случаях выявляются и гипокоагуляционные сдвиги, что является противопоказанием для рутинного назначения антикоагулянтов и дезагрегантов (по данным коагулограммы - активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), уровень тромбоцитов).
Известен способ ИНГИБИРОВАНИЯ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ И УСКОРЕНИЯ ФИБРИНОЛИЗА С ПОМОЩЬЮ ДНК АПТАМЕРОВ, ИНГИБИРУЮЩИХ АКТИВНОСТЬ ТРОМБИНА, В ЭКСПЕРИМЕНТЕ, включающий ингибирование
тромбообразования и ускорения фибринолиза с помощью ДНК аптамеров (олигонуклеотидов), ингибирующих активность тромбина. В способе использован ДНК аптамер, характеризующийся нуклеотидной последовательностью GTGACGTAGGTTGGTGTGGTTGGGGCGTCAC и конъюгированный по 5ʹ или 3ʹ концу с NH2 группой и/или с полиэтиленгликолем (PEG), и отвечающий общей формуле d-R-GTGACGTAGGTTGGTGTGGTTGGGGCGTCAC-R, где d - дезоксирибоза, при этом олигонуклеотид содержит дезоксирибозу во всех позициях, R - NH2 группа и/или PEG. [см. патент РФ №2559545]. Однако этот способ не используется у женщин с бесплодием в протоколе ЭКО и не может быть рекомендован в клиническую практику.
Известен способ лечения синдрома гиперстимуляции яичников у женщин во время проведения протокола ЭКО [см. патент РФ №2603319], который заключается в заблаговременном заготовлении аутоплазмы женщины с последующим введением внутривенно капельно ее в случае необходимости при развитии СГЯ в стимулированном протоколе. Однако этот способ не позволяет регулировать состояние системы гемостаза индивидуально и не обеспечивает коррекцию состояния системы гемостаза с целью улучшения исхода ЭКО, только позволяет снизить тяжесть СГЯ и уменьшить процент осложнений.
Известен способ лечения первичного бесплодия, обусловленного тромбофилиями, при выполнении экстракорпорального оплодотворения, включающий назначение никотиновой кислоты перорально с титрованием дозы по переносимости начиная с момента подготовки к протоколу и на весь период проведения протокола ЭКО до положительного ХГЧ [см. патент РФ 2648352 A61K 31/455 (2006.01, А61Р 15/08 (2006.01) Опубликовано: 23.03.2018 Бюл. №9]. Недостатком данного способа является высокая частота побочных эффектов на фоне приема никотиновой кислоты, а также плохая переносимость препарата. Действие препарат в отличие от заявляемого способа направлена на активизацию системы фибринолиза, но при этом лабораторными тестами данные изменения не контролируются.
Наиболее близким к заявляемому способу является СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГОТОВНОСТИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПРОГРАММУ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНА, заключающийся в том, что проводят дополнительные исследования на 20-24 день менструального цикла сосудисто-эндотелиального фактора роста, гомоцистеина, эндотелина, ингибитора активации плазминогена первого типа, тканевого активатора плазминогена и при величине сосудисто-эндотелиального фактора роста в пределах 30-600 пг/мл, гомоцистеина 5-12 мкмоль/л, эндотелина 8-14 фмоль/мл, ингибитора активации плазминогена первого типа 7-40 нг/мл, тканевого активатора плазминогена 5-12 нг/мл делают вывод о готовности системы гемостаза женщины для включения в программу экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона [патент РФ 2449274, G01N 33/48 (2006.01) Опубликовано: 27.04.2012 Бюл. №12]. Недостатком способа является тот факт, что используются достаточно трудоемкие и затратные тесты, не доступные в большинстве лабораторий. На основании полученных данных можно только сделать предположение о возможной неэффективности предстоящей программы ЭКО, не даны конкретные рекомендации по коррекции выявленных нарушений.
Сформулирована задача - разработать способ оценки состояния системы гемостаза у женщин, планирующих лечение бесплодие методом ЭКО и выбора препарата, влияющего на состояние системы гемостаза с целью увеличения частоты положительного исхода ЭКО - наступление беременности и рождения живого доношенного ребенка.
Поставленная задача решается способом коррекции нарушений системы гемостаза у женщин при проведении экстракорпорального оплодотворения с использованием антикоагулянтных препаратов или ингибиторов фибринолиза, заключающийся в том, что при проведении цикла вспомогательных репродуктивных технологий за 3-4 дня до переноса эмбрионов в случае проведения протокола трансфера замороженных эмбрионов или на 2-3 сутки после пункции ооцитов в случае проведения протокола стимуляции суперовуляции проводят исследование гемостаза методом тромбодинамики, с помощью которого оценивают стационарную и начальную скорости образования сгустка, плотность сгустка и время появления спонтанных сгустков, оценивают уровень D-димера, время XIIa - зависимого фибринолиза и при выявлении патологического увеличения стационарной и/или начальной скорости образования сгустка, а также повышенной плотности сгустка и/или спонтанных сгустков в течение 30 минут наблюдения, а также повышении уровня D-димера или гипофибринолизе проводят терапию низкомолекулярными гепаринами в профилактической дозе, затем контролируют состояние гемостаза методом тромбодинамики, исследованием уровня D-димера и времени XIIa - зависимого фибринолиза последовательно на 2, 4, 8 сутки после переноса эмбрионов и при выявлении увеличения стационарной скорости или начальной скорости или наличии спонтанных сгустков в течение 30 минут наблюдения корректируют профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина в сторону увеличения, а в случае выявления низкой плотности сгустка при отсутствии патологического увеличения стационарной и/или начальной скорости, оценивают время XIIa - зависимого фибринолиза и при гиперфибринолизе пациентке назначается ингибитор фибринолиза перорально на срок 3 дня и более под контролем тех же лабораторных тестов, при появлении жалоб на наличие идиопатической головной боли или гипофибринолизе или увеличении стационарной и/или начальной скорости образования сгустка выше референсных значений, ингибитор фибринолиза отменяют и назначают низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе с последующим контролем показателей гемостаза каждые 4 недели для последующей коррекцией дозы низкомолекулярного гепарина.
Сущность изобретения заключается в следующем:
Женщинам, страдающим бесплодием и/или с неудачами ЭКО в анамнезе, назначают антикоагулянтный препарат или ингибитор фибринолиза во время процедуры ЭКО. Всем женщинам, которые проходят цикл ВРТ за 3-4 дня до переноса эмбрионов (в случае проведения протокола трансфера замороженных эмбрионов) или на 2-3 сутки после пункции ооцитов (в случае проведения протокола стимуляции суперовуляции) проводят исследование системы гемостаза с помощью трех тестов: метод тромбодинамика, уровень D-димера, время XIIa - зависимого фибринолиза. В случае выявления патологической гиперкоагуляции в тесте тромбодинамика (увеличения стационарной (и/или начальной)
скорости образования сгустка, а также повышенной плотности сгустка и/или в случае выявления спонтанных сгустков в течение 30 минут наблюдения), а также при повышении уровня D-димера или гипофибринолизе проводят терапию низкомолекулярными гепаринами в профилактической дозе. Далее контролируют состояние плазменного звена гемостаза методом тромбодинамики, исследованием уровня D-димера и времени XIIa - зависимого фибринолиза на 2, 4, 8-9 сутки после переноса эмбрионов. При выявлении увеличения стационарной скорости более 35 мкм/мин или начальной скорости более 60 мкм/мин или наличии спонтанных сгустков в течение 30 минут наблюдения корректируют профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина в сторону увеличения. В случае уровня D-Димера в пределах референсных значений и выявления низкой плотности сгустка по данным тромбодинамики (менее 25000 опт. ед.), при отсутствии увеличения скорости стационарной и/или начальной скорости выше референсных значений, оценивается время XIIa - зависимого фибринолиза. При гиперфибринолизе пациентке назначается ингибитор фибринолиза перорально, на срок от 3 дней и более с целью умеренного подавления гиперфибринолиза под контролем тех же лабораторных тестов. В случае появления жалоб на наличие идиопатической головной боли или удлинении времени XIIa - зависимого фибринолиза более 12 мин или увеличении стационарной и/или начальной скорости образования сгустка выше референсных значений, ингибитор фибринолиза отменяется и назначается низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе при выявлении патологической гиперкоагуляции по данным контрольных лабораторных тестов. В последующем в случае наступления беременности контроль показателей осуществляется каждые 4 недели с последующей коррекцией дозы низкомолекулярного гепарина в случае необходимости.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается:
- в повышении частоты наступления беременности во время проведения протокола ЭКО путем адекватной коррекции гемостазиологических нарушений за счет индивидуального лабораторного мониторинга
- в упрощении принятия решения о стратегии назначения препаратов (антикоагулянтов или антифибринолитиков) используя результаты трех тестов оценки состояния системы гемостаза (Тромбодинамика, D-димер и XIIa - зависимый фибринолиз).
Способ оценки состояния системы гемостаза и выбора препарата заключается в следующем:
Пациентки, планирующие лечение бесплодия и/или с неудачами ЭКО обследуются на этапе планирования. В случае выявления тромбофилии высокого риска: врожденный дефицит антитромбина III, антифосфолипидного синдрома с циркуляцией волчаночного антикоагулянта или антифосфолипидных антител в умеренном или высоком титре, а также в случае сочетанной тромбофилии пациенткам планируется назначение низкомолекулярных гепаринов с целью тромбопрофилактики и они не могут быть включены в данный способ лечения.
При выявлении патологической гиперкоагуляции по данным теста тромбодинамики (увеличение стационарной (и/или начальной) скорости образования сгустка, а также повышенной плотности сгустка и/или спонтанных сгустков и в случае выявления спонтанных сгустков в течение 30 минут наблюдения), при повышении уровня D-димера выше референсных значений и/или при гипофибринолизе, которые были выявлена перед переносом эмбриона пациентке назначается низкомолекулярный гепарин, начиная с минимальной дозы под контролем трех лабораторных тестов. В случае наступления беременности НМГ продолжается под индивидуальным контролем за показателями гемостаза.
При выявлении гиперфибринолиза и отсутствии гиперкоагуляционных изменений по данным теста тромбодинамики и при уровне D-димера не превышающем референсные значения, пациентке назначается ингибитор фибринолиза под контролем лабораторных показателей. В случае появления идиопатической головной боли, либо при выявлении патологической гиперкоагуляции по данным лабораторных тестов, ингибитор фибринолиза отменяется и назначается низкомолекулярный гепарин, начиная с минимальной профилактической дозы под контролем показателей гемостаза до результат ХГЧ и в дальнейшем при наступлении беременности.
Препаратами выбора являются:
- клексан (эноксапарин натрия) в минимальной профилактической дозировке 0, 2 мл один раз в сутки по утрам, если вес пациентки более 50 кг;
- фрагмин (дальтепарин) в минимальной профилактической дозе 250 ME мл один раз в сутки по утрам, если вес пациентки менее 50 кг;
- транексамовая кислота в дозе 500 мг 3 раза в день, начиная со дня перед переносом в течение 3 дней, затем в индивидуально подобранной дозе.
Низкомолекулярные гепарины отменяются в случае появления кровянистых выделений из половых путей независимо от этапа протокола ЭКО, а также во время беременности.
Транексамовая кислота отменяется в случае предъявлении пациенткой жалобы на головные боли с последующим контролем показателей гемостаза.
Глобальный тест тромбодинамики, основанный на современных представлениях о механизмах работы системы свертывания крови, является эффективным инструментом оценки состояния плазменного гемостаза, раннего выявления патологической гипер- или гипокоагуляции, контроля антикоагулянтной профилактики / терапии. Метод тромбодинамики подробно описан в учебно-методическом издании 2015 года «Применение теста тромбодинамики для оценки состояния системы гемостаза» под редакцией профессора A.M. Шулутко.
Тесты D-димер и XIIa - зависимый фибринолиз оценивают состояние фибринолитической системы.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинические примеры
1. Пациентка Г.И. 37 лет. Бесплодие неясного генеза в течение 18 лет.
В анамнезе 6 протоколов ЭКО, в том числе со стимуляцией суперовуляции - 3, трансферы замороженных эмбрионов - 2, а также 3 неудачные попытки с суррогатной мамой, в том числе в последнем протоколе - переносе замороженных эмбрионов в 2015 г после переноса был назначен эноксапарин в профилактической дозе. Результат ХГЧ на 14 день после переноса отрицательный. При обследовании тромбофилии высокого риска выявлено не было. Очередной протокол - трансфер замороженных эмбрионов - проведен в 2017 г. В связи с исходным гиперфибринолизом был назначен транексам перорально, лабораторный контроль проводился на 2, 4, 8 день после переноса эмбрионов с помощью тестов Тромбодинамики, Д-димер и XIIa - зависимый фибринолиз. Патологическая гиперкоагуляция в контрольных тестах не выявлялась, головная боль не беспокоила, пациентка продолжила прием ингибитора фибринолиза. На 14 день после переноса двух эмбрионов положительный ХГЧ, наступила беременность двойней. С 6 недели беременности в контрольных показателях гемостаза (тромбодинамика, Д димер и XIIa - зависимый фибринолиз) была выявлена нарастающая патологическая гиперкоагуляция, назначен эноксапарин натрия сначала в дозе 0,2 мл с постепенным увеличением суточной дозы до 0,6 мл в сутки, который получала до планового родоразрешения на сроке 37-38 недель. Родились здоровые доношенные близнецы.
2. Пациентка М.Е. 30 лет. Бесплодие трубного генеза. Проведено 4 протокола стимуляции суперовуляции, 3 протокола криопереноса. Обратилась к гематологу перед планированием очередного протокола переноса замороженных эмбрионов. При обследовании тромбофилии высокого риска выявлено не было. Перед переносом проведена оценка состояния системы гемостаза - гиперкоагуляция по данным теста ТД (увеличение стационарной скорости роста сгустка более 35 мкм/мин. Начиная со следующего дня после переноса эмбрионов был назначен эноксапарин натрия в минимальной дозе. В связи с нарастающей патологической гиперкоагуляцией по данным контрольных показателей гемостаза на 4 сутки после переноса эмбриона по данным тромбодинамики и увеличением уровня D-димер, была увеличена доза эноксапарина натрия до 0,4 мл в сутки. Наступила беременность двойней. Во время беременности пациентка продолжала получать эноксапарин натрия под контролем показателей гемостаза. Плановое кесарево сечение на сроке 36-37 недель. Родились здоровые доношенные близнецы.
Таким образом, в соответствии с предлагаемым способом проведены 133 протокола ЭКО у женщин с бесплодием и неудачами ЭКО в анамнезе. Результативность оказалась 43,7% наступление беременности и живорождение 29%. Сравнение производилось с данными статистики по республике Татарстан за 2017 г: результативность 37%, живорождение 23%.
Сравнение приведенных данных свидетельствует об эффективности предлагаемого способа коррекции нарушений гемостаза у женщин при проведении экстракорпорального оплодотворения.
Предлагаемый способ в сравнении с ранее предложенными способами позволяет повысить частоту наступления беременности у женщин с бесплодием во время проведения протокола экстракорпорального оплодотворения. Коррекция нарушений гемостаза за счет индивидуального лабораторного мониторинга и благодаря упрощенной стратегии назначения препаратов (антикоагулянтов или антифибринолитиков) используя результаты трех тестов оценки состояния системы гемостаза (Тромбодинамика, D-димер и XIIa - зависимый фибринолиз) позволяет не только добиться наступления беременности, но и успешно выносить ее.