Способ ликвидации ректовагинальных свищей "Y-образным" лоскутом
METHOD FOR ELIMINATING RECTOVAGINAL FISTULAS WITH Y-SHAPED FLAP

Изобретение относится к медицине, а именно, к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения ректовагинальных свищей низкого и среднего уровня.
Известны следующие способы ликвидации ректовагинальных свищей низведенными лоскутами.
1. Низведение лоскута влагалища:
Недостатками его являются:
• При использовании этого метода остается рана в нижнеампулярном отделе прямой кишки.
2. Низведение лоскута прямой кишки:
Недостатками его являются:
• При использовании этого метода остается рана во влагалище;
• При изолированном низведении лоскута передней стенки прямой кишки может отмечаться избыточное натяжение низведенного и фиксированного лоскута.
Прототипом предложенного способа лечения ректовагинальных свищей является низведение полнослойного лоскута при лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки.
Цель изобретения:
- Улучшить результаты хирургического лечения ректовагинальных свищей низкого и среднего уровня путем снижения риска развития послеоперационных осложнений.
Указанная цель достигается за счет: более полноценной мобилизации стенок прямой кишки и влагалища из комбинированного (влагалищного и прямокишечного) доступа, что позволяет полноценно пересечь фиксирующие их структуры (сформировавшиеся в результате длительного воспалительного процесса рубцы (при наличии), передние порции мышц леваторов) и, следовательно, без натяжения низвести и фиксировать расщепленную ректовагинальную перегородку - «Y-образный» лоскут, т.е. осуществить пластику дефекта ректовагинальной перегородки (сформировавшегося вследствие иссечения свища) послойно всеми структурами расщепленной ректовагинальной перегородки - стенками прямой кишки и влагалища с дополнительной фиксацией к анальному сфинктеру.
Техника операции: ректовагинальный свищ иссекается из вагинального доступа в пределах здоровых тканей, от сформированной раны (дефекта ректовагинальной перегородки с отсутствием воспалительных и рубцово-фиброзных изменений в области краев дефекта окружающих тканей) производится расщепление ректовагинальной перегородки тупым и острым путем в проксимальном направлении от раны комбинированным (вагинальным и ректальным) доступом, мобилизация задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки с пересечением фиксирующих их структур (сформировавшиеся в результате длительного воспалительного процесса рубцы (при наличии), передние порции мышц леваторов) комбинированным доступом. Далее формируются площадка для фиксации низводимого «Y-образного» лоскута путем иссечения слизистой оболочки нижней трети влагалища, кожи преддверия, слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки, анодермы анального канала в дистальном направлении от дефекта ректовагинальной перегородки. Производится формирование «Y-образного» лоскута из расщепленной ректовагинальной перегородки по форме сформированных площадок для фиксации край в край без натяжения. Далее производится низведение «Y-образного» лоскута ректовагинальной перегородки с фиксацией его к анальному сфинктеру. Сформированный «Y-образный» лоскут охватывает анальный сфинктер в виде «рукава» и фиксируется в области сформированных ранее площадок край в край отдельными швами.
Таким образом, предложенный способ позволяет адекватно ликвидировать ректовагинальный свищ, осуществить пластику дефекта ректовагинальной перегородки.
Клинический пример:
Больная К., 32 лет, поступила с жалобами на выделение всех компонентов кала через влагалище.
По данным клинико-инструментального обследования больной установлен диагноз - ректовагинальный свищ.
27.02.2016. больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал болевой синдром. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. При стуле пациентка не отмечала вышеуказанных жалоб. На 8 день была выписана.
Сроки наблюдения составили 2 месяца. Данных за рецидив заболевания нет. Функция анального сфинктера сохранена.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения ректовагинальных свищей дает возможность:
• Снизить риск развития послеоперационных осложнений;
• Ликвидировать ректовагинальный свищ без повреждения анального сфинктера;
• Улучшить результаты лечения ректовагинальных свищей.
Список литературы:
1. Колоректальная хирургия / Перевод с английского под редакцией Шелыгина Ю.А., Урядова С.Е. - М: Изд. Панфилова; Бином, 2011, с. 382-384.
2. Основы колопроктологии под редакцией Воробьева Г.И., М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, с. 222-228.
3. Справочник по колопроктологии / под редакцией Шелыгина Ю.А., Благодарного Л.А. - М.: Литтерра, 2014, с. 126-135.
4. Abu Gazala М., Wexner S.D. Management of rectovaginal fistulas and patient outcome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 May; 11(5):461-47.
5. Aldekhayel S.A, Sinno H., Gilardino M.S. Acellular dermal matrix in cleft palate repair: an evidence-based review. Plast Reconstr Surg. 2012 Jul; 130(1):177-1822.
6. Bruijn H., Maeda Y., Murphy J, Warusavitarne J., Vaizey C.J. Combined Laparoscopic and Perineal Approach to Omental Interposition Repair of Complex Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2018 Jan; 61(1):140-143.
7. Byrnes J.N., Schmitt J.J., Faustich B.M., Mara K.C., Weaver A.L., Chua H.K., Occhino J.A. Outcomes of Rectovaginal Fistula Repair. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017 Mar/Apr; 23(2):124-130.
8. Chen X.B., Liao D.X., Luo C.H., Yu J.H., Zhang Z.Z, Liu G., Li В., Hao Y.J., Liu X.Z. Prospective study of gracilis muscle repair of complex rectovaginal fistula and rectourethral fistula. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2012; 3(7):327-329.
9. Choi J.M., Nguyen V., Khavari R., Reeves K., Snyder M., Fletcher S.G. Complex rectovaginal fistulas after pelvic organ prolapse repair with synthetic mesh: a multidisciplinary approach to evaluation and management. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2012 Nov-Dec; 18(6):366-731.
10. Garcia S., Dissanaike S. Case report: Treatment of rectovaginal fistula with Bioglue(). Int J Surg Case Rep. 2013 Jan; 16(1):52-55.
11. Hokenstad E.D., Hammoudeh Z.S., Tran N.V., Chua H.K., Occhino J.A. Rectovaginal fistula repair using a gracilis muscle flap. Int Urogynecol J. 2016 Jun; 27(6):965-967.
12. Kaimakliotis P., Simillis C., Harbord M., Kontovounisios C., Rasheed S., Tekkis P.P. A Systematic Review Assessing Medical Treatment for Rectovaginal and Enterovesical Fistulae in Crohn's Disease. J Clin Gastroenterol. 2016 Oct; 50(9):714-721.
13. Kaoutzanis C., Pannucci C.J., Sherick D. Use of gracilis muscle as a "walking" flap for repair of a rectovaginal fistula. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Mar 20. pii: S1748-6815(13)118-6.
14. Kelleher D.C., Henderson P.W., Coran A., Spigland N.A. The surgical management of H-type rectovestibular fistula: a case report and brief review of the literature. Pediatr Surg Int. 2012 Jun; 28(6):653-656.
15. Kin C., Gurland В., Zutshi M., Hull Т., Krummel Т., Remzi F. Martius flap repair for complex rectovaginal fistula. Pol Przegl Chir. 2012 Dec 1; 84(11):601-604.
16. Lambertz A.,  В., Ulmer T.F.,  G., Neumann U.P., Klink C.D., Krones C.J. Influence of diversion stoma on surgical outcome and recurrence rates in patients with rectovaginal fistula - A retrospective cohort study. Int J Surg. 2016 Jan; 25:114-117.
17. Lo T.S., Huang Y.H., Dass A.K., Karim N., Uy-Patrimonio M.C. Rectovaginal fistula: Twenty years of rectovaginal repair. J Obstet Gynaecol Res. 2016 Oct; 42(10):1361-1368.
18. Lawal T.A., Chatoorgoon K., Bischoff A.,  A., Levitt M.A. Management of H-type rectovestibular and rectovaginal fistulas. J Pediatr Surg. 2011 Jun; 46(6):1226-1230.
19. Ommer A., Herold A., Berg E.,  A., Schiedeck Т., Sailer M. German S3-Guideline: rectovaginal fistula. Ger Med Sci. 2012; 10: Doc15.
20. Pinto R.A., Peterson T.V., Shawki S., Davila G.W., Wexner S.D. Are there predictors of outcome following rectovaginal fistula repair? Dis Colon Rectum. 2010 Sep; 53(9):1240-1247.
21. Schwandner O., Fuerst A., Kunstreich K., Scherer R. Innovative technique for the closure of rectovaginal fistula using Surgisis mesh. Tech Coloproctol. 2009 Jun; 13(2):135-140.
22. Taskesen F., Arikanoglu Z., Bostanci S., Oguz A., Uslukaya O., Turkoglu A., Veli Ulger В., Вас В.. Rectovaginal fistulas: five year's experience. Clin Ter. 2014; 165(3):129-132.
23. Tozer P. P-J., Balmforth D., Kayani В., Rahbour G., Hart A.L., Phillips R.K. Surgical management of rectovaginal fistulain a tertiary referral centre: many techniques are needed. Colorectal Dis. 2013 Jan 19:132-136.
24. Unlubilgin E., Ilhan T.T, Sivaslioglu A.A., Dolen I. Is the simple closure technique effective in the treatment of genital fistulas? ISRN Obstet Gynecol. 2013; 2013:672540.
25. You Y.Q, Fu X.Y., Huang K., Song L. Application of acellular allograft dermal tissue patch in the repair of transvaginal rectovaginal fistula. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2012 Dec; 47(12):920-922.