СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ КОЖНЫХ ДЕФЕКТОВ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF DEEP SKIN DEFECTS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано при выполнении кожной аутопластики.
Оперативное лечение глубоких ожогов и ран сводится к выполнению двух основных типов операций. Первый из них предусматривает удаление омертвевшей ткани (некрэктомии). Второй - восстановление утраченного кожного покрова. Омертвевшие ткани (струпы) являются причиной развития интоксикации и микробного воспаления. Полностью избавиться от этих нежелательных последствий позволяет только раннее удаление струпа, которое ускоряет подготовку ран к пластическому закрытию (Парамонов Б.А. и соавт. Ожоги: Руководство для врачей. - СПб., 2000. - 489 с.).
Свободную кожную пластику на раневые дефекты производят тонкими (расщепленными) и толстыми (полнослойными) аутотрансплантатами. Тонкие трансплантаты имеют преимущества: быстрое заживление донорских участков; легко взять большие размеры; почти всегда приживаются. Недостатками пластики тонкими трансплантатами являются: косметически неполноценен; сморщивается; и в некоторых местах не может обеспечить защиту подлежащих тканей. Толстые трансплантаты имеют преимущества: косметический эффект превосходит получаемый при использовании тонких трансплантатов; по виду весьма близок к нормальной коже; склонность к контрактуре минимальная; пересаженная на всю толщу кожа служит достаточной защитой для подлежащих тканей. Основным недостатком пластики толстым трансплантатом является то, что шансы приживления толстого трансплантата на гранулирующую поверхность незначительны (Джанелидзе Ю.Ю. Свободная пересадка кожи. - Медгиз., 1952. - c.).
Аналогом данной заявки является способ свободной кожной пластики расщепленным аутотрансплантатом, взятым дерматомом описанный Мовчан К.Н. и соавт. (Возможности апитерапии при оказании медицинской помощи пострадавшим от ожогов. - СПб.: ИИЦ ВМА, 2007. - 256 с.). Способ предусматривает выполнение аутопластики кожным расщепленным трансплантатом, взятым дерматомом. При формировании грануляций электродерматомом срезают трансплантаты с неповрежденных участков кожи толщиной 0,2-0,3 мм. Чаще всего для донорских участков используют переднюю, заднюю и наружную поверхность бедер, голеней, плеч, предплечий. В функционально активных зонах при отсутствии дефицита донорских ресурсов пластику осуществляют цельными трансплантатами. При ощутимом дефиците донорских ресурсов применяют сетчатые трансплантаты с коэффицентом перфорации 1:2 - 1:4. Трансплантаты, уложенные на подвижные участки, фиксируют отдельными швами к краям и дну раны, при необходимости скрепляются между собой.
Основными недостатками данного способа являются:
1. Развитие в послеоперационном периоде рубцовой ткани.
2. Необходимость применения нескольких трансплантатов, с развитием рубцов в местах их стыков.
3. Самостоятельная эпителизация краевых пограничных ожогов с развитием в дальнейшем в данной зоне рубцов.
В качестве ближайшего аналога принят способ пластики по Парину, описанный Я. Золтоном (Пересадка кожи. - Будапешт, 1984. - 304 с.). Воспринимающее ложе должно быть небольших размеров и в асептических условиях (после иссечения рубцов различной локализации). Сначала делают модель воспринимающего ложа, которую накладывают на место взятия трансплантата и обводят разрезом, проникающим до основания дермы. Трансплантат берут на держалку, с помощью этой держалки хирург распластывает трансплантат на своем пальце или валике и производит забор трансплантата до подкожной клетчатки. Затем изнутри на трансплантате ножницами хирург иссекает избытки дермы и подкожной клетчатки и подшивает на раневой дефект. Накладывают давящие повязки. Донорский участок ушивают узловыми швами.
Недостатки данного способа являются:
1. Невозможность взятия большого аутотрансплантата вследствие необходимости ушивания донорского участка.
2. Неудовлетворительное приживление на гранулирующую рану, и в связи с этим необходимость повторных операций.
3. Наличие в послеоперационном периоде рубцов в зоне стыков трансплантатов и краевой зоны перехода к здоровой коже.
Задачи:
- усовершенствовать способ лечения глубоких кожных повреждений;
- исключить рубцевание тканей в зоне перехода между аутопластикой и здоровой кожей;
- улучшить косметические результаты в послеоперационном периоде путем использования цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата.
Сущностью изобретения является следующее: поверхность дна гранулирующей раны формируют дерматомом и скальпелем параллельно внешней поверхности кожи до нижних слоев грануляций, тем самым создают условия для приживления полнослойного кожного аутотрансплантата, затем перпендикулярно сформированной поверхности скальпелем иссекают на 0,5-2,0 см края раны и выполняют рану предварительно подготовленным цельным полнослойным свободным кожным аутотрансплантатом, соответствующим ране размером.
Технический результат: способ позволяет создать условия приживления цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата на гранулирующую рану вследствие иссечения верхних слоев грануляционной ткани. В связи с иссечением краев раны уменьшается риск ретракции аутотрансплантата и развития рубцов в послеоперационном периоде в зоне перехода к здоровой коже. Цельный полнослойный кожный аутотрансплантат, сформированный адекватно повреждению кожного покрова пациента, позволяет обеспечить качественное устранение дефекта, т.е. добиться хорошего косметического эффекта.
Осуществление способа хирургического лечения кожного дефекта производят следующим образом. После очищения раны от некрозов (струпа) при глубоком ожоге или ране, как правило, через 17-22 дня после травмы, при формировании грануляционной ткани, в операционной выполняют стандартную подготовку и обработку операционного поля. Производят иссечение верхних слоев грануляционной ткани дерматомом и скальпелем параллельно адекватно поверхности кожи глубиной до 1-2 мм в глубину, до нижних слоев грануляционной ткани, с условием не обнажения подкожно-жировой клетчатки. Производят гемостаз, придавливая рану повязками с раствором адреналина на 3-5 минут. Затем скальпелем, окаймляющим разрезом, перпендикулярным к поверхности кожи, отступя от раны на 0,5-2 см к здоровой кожи рассекают кожу, отграничивая тем самым зону возможного краевого рубцового роста из участков краевой эпителизации. Затем скальпелем перпендикулярно выполненному рассечению кожи по направлению из раны - к краю здоровой кожи, иссекают ткани в углах раны, формируя тем самым параллельную границу прилегания аутотрансплантата к здоровой коже. Параллельная граница позволяет произвести пластику по законам пластической хирургии: дерма к дерме, эпидермис к эпидермису. Осуществляют забор цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата со здоровых участков кожи размером, равным дефекту, производят аутодермопластику, накладывают повязки с антисептиком. Рану плотно забинтовывают в 5-7 туров медицинским бинтом. Через 3-5 дней по первой перевязке визуально оценивают состояние аутотрансплантатов. Приживление кожных трансплантатов отмечается, как правило, к 7-9 дням.
По данному способу в клинических условиях ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края оперировано 27 больных с глубокими ожогами и ранами, в течение 2010-2015 гг.
Результаты лечения с оценкой основных функциональных и косметических показателей:
Пример 1. Больная Г., 60 лет поступила в ожоговое отд. ГБУЗ-НИИ ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского 30.03.2010 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) лица, шеи, туловища, верхних конечностей, ягодиц, бедер 21% IIIБ-IV ст. Ожог верхних дыхательных путей. Ожоговая болезнь в стадии септикотоксемии. Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4. Основные этапы лечения и пластики цельным полнослойным свободным кожным аутотрансплантатом представлены в приложении 1 на рис. 1-8. При поступлении на 3 день после травмы из района имелся глубокий ожог лица, с формированием струпа (рис. 1). Через 22 дня после травмы, под общим наркозом (ИВЛ), на ране лица размером 28×17 см (рис. 2). Скальпелем и дерматомом иссечены верхние слои грануляций (рис. 3). Сформирована рана с нижними слоями грануляций без обнажения подкожно-жировой клетчатки (рис. 4). Отступя 0,5-1,0 см от грануляций и вокруг полости рта, носовых ходов, глаз произведен окаймляющий разрез скальпелем, затем изнутри раны к здоровой коже иссечены края раны и краевая эпителизация. На веки обоих глаз наложены узловые швы с выполнением бескровной блефароррафии на 12-14 дней для оптимальной адаптации аутопластики и профилактики выворота век. Гемостаз. С левого бедра взят цельный полнослойный свободный кожный аутотрансплантат размером 17×28 см и уложен на рану лица (рис. 5). В нем сформированы прорези для рта, носовых ходов, глаз. В данных зонах и на границе со здоровой кожей наложены швы по правилам пластической хирургии: дерма к дерме, эпидермис к эпидермису (рис. 6). Время операции 5 часов. Выполнена пластика цельным свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом (рис. 7). Повязки черепицей с раствором антисептиков на лицо, наложены давящие повязки. Результат операции через 1,5 года (рис. 8). В течение 4,5 лет наблюдения вследствие пластики цельным свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом рубцовая ткань не формируется.
Пример 2. Больной Ш., 2 года, поступил в ожоговое отд. ГБУЗ-НИИ ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского 22.03.2012 г. с диагнозом: Термический ожог (пламенем) лица, туловища, верхних и нижних конечностей, ягодиц 51%(51%) IIIБ-IV ст. Ожог верхних дыхательных путей. Ожоговая болезнь в стадии септикотоксемии. Через 20 дней после травмы, под общим наркозом (ИВЛ), скальпелем и дерматомом на ране лица 15×24 см иссечены верхние слои грануляций глубиной до 2 мм. Отступя на 0,5-1,0 см от грануляций и вокруг полости рта, носовых ходов, глаз, произведен окаймляющий разрез и иссечены края раны и краевая эпителизация. На веки обоих глаз наложены узловые швы с выполнением бескровной блефароррафии на 12-14 дней для оптимальной адаптации аутопластики и профилактики выворота век. Гемостаз. Скальпелем на передней брюшной стенке произведен забор цельного свободного полнослойного кожного аутотрансплантата. Свободный кожный аутотрансплантат 15 на 24 см, толщиной 0,5-0,7 мм уложен на рану лица. В нем сформированы прорези для рта, носовых ходов, глаз. В данных зонах и на границе со здоровой кожей наложены швы. Повязки «черепицей» с раствором антисептика на лицо. Давящие повязки. В дальнейшем на первой перевязке на 5 день адаптация аутотрансплантата хорошая. Выписка через 3 недели от операции. В течение 3 лет наблюдений рубцовая ткань не формируется, показаний для реконструктивных операций нет.