СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА ПРИ ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
METHOD OF TREATING CONGENITAL ABNORMAL DEVELOPMENT OF PELVIC RING ACCOMPANYING BLADDER EXTROPHY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении врожденной деформации таза при аномалии развития в виде экстрофии мочевого пузыря - одного из тяжелых пороков в урологии, а также при лечении стойких посттравматических деформаций тазового кольца.
Врожденная аномалия развития таза в виде экстрофии мочевого пузыря представляет значительные трудности при восстановлении непрерывности тазового кольца. При экстрофии мочевого пузыря отсутствуют передняя стенка пузыря и прилежащего участка передней брюшной стенки, расщеплены наружные половые органы с уретрой, также имеется дефект передних отделов тазового кольца с различной степенью расхождения лонных костей. Диастаз между ними может достигать 12 см [1]. Причем лонные кости, по данным RKT, укорочены на 30% [2, 3], с чем связано «остаточное расхождение лона» [4, 5, 6] после оперативного лечения. Таз «распластан» во фронтальной плоскости, что приводит к латерализации и ретроверсии вертлужных впадин [4, 6]. Нижние конечности избыточно ротированы кнаружи, что приводит к утиной походке [3, 7].
Сведение симфиза и его стабилизация обеспечивают эффективность урологических операций. Высокие оценки реконструкции тазового кольца объясняются не только закрытием передней стенки живота и мочевого пузыря, но и «заметным улучшением походки» [8].
Известны способы сведения симфиза путем рассечения связок крестцово-подвздошных сочленений [1].
Недостатки способа: травматичность, возможные послеоперационные осложнения, длительность последующей иммобилизации, рецидивы.
Известна более эффективная операция для комплексного решения проблем, связанных с экстрофией мочевого пузыря, заключающаяся в том, что передним доступом, с поднадкостничным выделением подвздошной кости, производится горизонтальная остеотомия тела подвздошной кости выше передней нижней ее ости. С помощью стержней (фиг. 1-а, фиг. 1-б), предварительно введенных в тела подвздошных костей дистальные отделы половин таза ротируются на 40-45°. Сведенные лонные кости фиксируются проволочным швом.
Недостаток: не всегда симметричная ротация дистальных отделов половин таза, необходимость фиксации спицами Киршнера фрагментов таза, послеоперационные осложнения (вплоть до гнойных в области воссозданного лонного сочленения), необходимость иммобилизации в послеоперационном периоде гипсовой повязкой.
Наиболее близким, по своему техническому решению, заявляемому, является комбинированная остеотомия таза [7]. Способ включает надверлужную остеотомию, из переднего доступа, между верхней и нижней передними остями, после чего в дистальные фрагменты вводят стержни (фиг. 2-а, фиг. 2-б). Затем, из этого же доступа, «выбирается» борозда в кости на внутренней поверхности от седалищной вырезки - кверху, параллельно и кнаружи от крестцово-подвздошного сочленения, до гребня крыла подвздошной кости. Крыло становится податливым. Для регулирования положения крыльев таза вертикально, сверху вниз, вводят стержни.
Надверлужная остеотомия обеспечивает устранение порочного положения тазобедренных суставов. Дополнение к надвертлужной остеотомии в виде «выбираемой» борозды устраняет наружную ротацию крыльев подвздошных костей с прикрепляющимися к ним мышцами. На заключительном этапе операции все фрагменты таза фиксируют аппаратом с помощью ранее введенных стержней.
Описанное хирургическое вмешательство травматично. Более того, таз «распластан» во фронтальной плоскости, следствием чего и являются латерализация и ретроверсия вертлужных впадин. Раздельное решение проблем, связанных с «распластанностью» подвздошных костей, латерализацией и ретроверсией вертлужных впадин, может привести к нарушению нормального баланса мышц, прикрепляющихся к гребню подвздошных костей (мышцы, выпрямляющие позвоночник, квадратные мышцы поясницы, мышцы брюшной стенки), мышц собственно таза (поднимающие задний проход, копчиковые), а также мышц тазового пояса. Все три группы мышц ответственны за динамическое равновесие стабильного тазового кольца.
Таким образом, четыре оси, вокруг которых производятся внутренние ротации крыльев подвздошных костей и дистальных отделов половин таза, не позволят получить симметричное перемещение четырех фрагментов тазового кольца. Это, в итоге, приведет к отрицательным клиническим проявлениям в виде нарушений статодинамических функций тазового пояса.
Цель изобретения состоит в улучшении результатов лечения, при сокращении сроков стационарного лечения и реабилитации, уменьшении количества осложнений и рецидивов.
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и заключается в обеспечении высокой эффективности восстановления тазового кольца и его стабилизации, позволяющей активизировать пациента на следующий день после операции.
Сущность изобретения состоит в том, что способ лечения врожденной аномалии развития тазового кольца при экстрофии мочевого пузыря включает ослабление тазовых костей до их податливости выборкой костной массы, и фиксацию достигнутого положения костей аппаратом. В положении пациента на животе, в проекции крестцово-подвздошных сочленений, параллельно им, устанавливают маркеры - инъекционные иглы. После рентгеновского контроля, из одного-двух вколов, на расстоянии 5 мм латеральнее крестцово-подвздошных сочленений и параллельно им производят остеоперфорацию наружных кортикальных пластин подвздошных костей. Отверстия от перфорации составляют единую линию. Маркеры удаляют. Производят контроль податливости половин таза при сведении передних отделов тазового кольца, и его симметричности. Накладывают асептическую повязку, пациента укладывают на спину, с валиком под поясницей. В тело подвздошной кости, с ориентацией на позвонки S2, S3, через гребни, вводят по три стержня на глубину 4-5 см. Первый стержень устанавливают в области передней верхней ости подвздошной кости, остальные два - проксимальнее на 1,5-2 см, и 3-4 см, соответственно. Аппарат собирают на полукольцевых опорах, соединяют между собой резьбовыми штангами, расположенными перед тазом, на расстоянии до 3-5 см друг от друга, параллельно, в горизонтальной плоскости. Во фронтальной плоскости создают восполняемую в динамике компрессию сближением опор по штангам до достижения промежутка между лонными костями 2-2,5 см, и снижая натяжение мягких тканей в этой зоне. После проведения урологами пластики передней стенки мочевого пузыря и передней брюшной стенки окончательно сводят лонные кости под визуальным контролем. Аппарат стабилизируют. Швы на рану.
Положение пациента на животе обеспечивает возможность выборки костной массы из задней кортикальной пластинки подвздошной кости.
Установка маркеров - инъекционных игл в проекции крестцово-подвздошных сочленений, параллельно им, обеспечивает симметричную выборку костной массы из задней кортикальной пластинки подвздошной кости.
Рентгеновский контроль обеспечивает правильность выполнения манипуляций.
Остеоперфорация наружных кортикальных пластин подвздошных костей из одного-двух вколов, на расстоянии 5 мм латеральнее крестцово-подвздошных сочленений, и параллельно им, так что отверстия от перфорации составляют единую линию, обеспечивает симметричное сведение лонных костей.
Контроль податливости половин таза, при сведении передних отделов тазового кольца и его симметричности, обеспечивает анатомически правильное воссоздание симфиза.
Наложение асептической повязки позволяет переложить пациента на спину, а валик под поясницей способствует сведению лонных костей [9].
Введение стержней через гребни подвздошных костей, с ориентацией на позвонки S2, S3, в зону, где находится ось малоамплитудного движения крестцово-подвздошных сочленений [9], и уравновешены моменты сил, действующих на тазовое кольцо в краниальном и каудальном направлении, позволяет обеспечить минимальное механическое воздействие на подвздошную кость при восстановлении тазового кольца. Введение стержней по этой схеме снижает вероятность дополнительных повреждений подвздошных костей, позволяет с минимальными усилиями достичь сведения лонных костей, а также минимизировать нагрузки на аппарат внешней фиксации при уравновешенном, после реконструкции, тазе [10].
Сборка аппарата на полукольцевых опорах с каждой стороны таза, с установкой стержней на подвздошные кости с учетом требований общей концепции аппарата внешней фиксации для таза, создает устойчивую локальную, а при необходимости, регулируемую в процессе лечения, компрессию в передних отделах таза. Этим обеспечивается высокая эффективность реконструкции и стабилизации воссозданного тазового кольца.
Сближение опор по штангам до достижения промежутка между лонными костями в 2-2,5 см и снижения натяжения мягких тканей в этой зоне обеспечивает свободу манипуляций при проведении пластики передней стенки мочевого пузыря.
Окончательное сведение лонных костей под визуальным контролем, после проведения урологами пластики передней стенки мочевого пузыря и передней брюшной стенки, обеспечивает воссоздание непрерывности тазового кольца и внутренних его взаимосвязей.
Способ поясняют приведенные иллюстрации, где:
схема надвертлужной остеотомии показана:
на фиг. 1-а - место сечения и направление ротации дистальных половин таза;
на фиг. 1-б - вид таза после операции;
схема комбинированной остеотомии приведена:
на фиг. 2-а показано направление сечений подвздошных костей;
на фиг. 2-б - вид кортикального сечения крыльев таза;
на фиг. 3 - схема кортикотомии задней пластинки подвздошных костей и направления ротации половин таза;
на фиг. 4 - показана схема таза во фронтальной проекции с установленным аппаратом, где: 1 - полукольцевые опоры аппарата, 2 - резьбовые стержни, 3, 4 - штанги, соединяющие полукольцевые опоры, 5, 6 - заданные направления приложения сил;
на фиг. 5 - обзорная рентгенограмма таза пациента 5 лет с экстрофией мочевого пузыря при расхождении лонного сочленения 6, 5 см;
на фиг. 6 - обзорная рентгенограмма таза в аппарате внешней фиксации;
на фиг. 7 - РКТ таза после демонтажа аппарата, 3D изображение;
на фиг. 8 - рентгенограммы таза через 1 месяц после демонтажа аппарата; стрелками указаны «следы» остеоперфораций подвздошных костей;
на фиг. 9 - рентгенограммы таза через 4 месяца после демонтажа аппарата;
на фиг. 10 - функция через 4 недели после демонтажа аппарата.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении пациента на операционном столе на животе, после обработки операционного поля, в проекции крестцово-подвздошных сочленений продольно им, устанавливают маркеры - инъекционные иглы. После рентгеновского контроля, из одного-двух вколов, на расстоянии 5 мм латеральнее кресцово-подвздошных сочленений и параллельно им производят остеоперфорацию наружных кортикальных пластин подвздошных костей, при этом отверстия от перфораций составляют единую линию. Производят контроль податливости половин таза при сведении передних отделов тазового кольца и ее симметричности. Асептическая повязка. Пациента укладывают на спину, с валиком под поясницей. В тело подвздошной кости, с ориентацией на позвонки S2, S3, через гребни, вводят по три стержня 2 на глубину 4-5 см. Первый стержень устанавливают в области передней верхней ости подвздошной кости, остальные два - проксимальнее на 1,5-2 см и 3-4 см соответственно. Аппарат собирают на полуколыдевых опорах 2, во фронтальной плоскости создают восполняемую в динамике компрессию в передних отделах таза. При этом полукольцевые опоры 1 соединяют между собой резьбовыми штангами 3 и 4 перед тазом, в горизонтальной плоскости, параллельно друг другу, на расстоянии до 3-5 см. Задают компрессию во фронтальной плоскости на передние отделы таза, для чего сближают опоры 2 по штангам 3 и 4 в направлениях 5 и 6. По достижении промежутка между лонными костями 2-2,5 см и снижения натяжения мягких тканей в этой зоне урологи производят пластику передней стенки мочевого пузыря и передней брюшной стенки. После чего, под визуальным контролем, лонные кости окончательно сводят, стабилизируют аппарат внешней фиксации. Швы на рану. Асептическая повязка.
Таким образом, предложенный способ позволяет сблизить лонные кости, воссоздать лонное сочленение в режиме компрессии в передних отделах таза, поддерживаемой в динамике. Способ позволяет активизировать пациента на следующий день после операции.
Клинический пример.
Б-ной Р., 5 лет, госпитализирован на оперативное лечение - окончательный этап коррекции экстрофии мочевого пузыря со сведением лонных костей.
Для реконструкции тазового кольца произведено следующее: с целью придания податливости гемипельвисов при сведении симфиза, отступив латерально от крестцово-подвздошных сочлелений на 5 мм, и параллельно им, из 2-х вколов 2 мм спицей, практически слитно в одну линию, перфорированы наружные кортикальные пластинки подвздошных костей. Пациент уложен на спину. Смонтирован аппарат внешней фиксации в рамках его общей концепции (стержни 4-х мм). Симфиз сведен на 2/3. После этого урологи осуществили окончательную коррекцию экстрофии мочевого пузыря. АВФ.
Под визуальным контролем лонное сочленение сведено с помощью аппарата внешней фиксации, что обеспечило замыкание диафрагмы дна малого таза.
Демонтаж аппарата произведен через 14 недель. Размер лонного сочленения через 1 месяц составил 1,2 см. Функция тазового пояса без особенностей.
При контрольной рентгенографии таза через 4 месяца взаимоотношение лонных костей прежнее.
Источники информации
1. Perovic S., Brdan R., Scepanovic D. Bladder extrophy and anterior pelvic osteotomy // Brit. J. Urol. - 1992. - V. 70. - P. 678-682.
2. Aadalen R.J., О Phelan E.N., Chisholm Т.C. et. al. Correction of the pelvis in bladder exstrophy // Clin. Orthop. - 1980. - N 151. - P. 193-200.
3. Sponseller P.D., Bisson L.S., Gearhart J.P., et. al. The anatomy of the pelvis in the exstrophy complex// J. Bone Joint Surg. - 1995. - V. 77A. - P. 177-189.
4. Gearhart J.P., Forschner D.C., Jeffs R.D. et. al. The anatomy of the pelvis in the exstrophy complex // Brit. J. Urol. - 1996. - V. 155. - P. 689-693.
5. Kantor R., Salai M., Ganel A. Orthopaedic long term aspects of bladder exstrophy/ Clin. Orthopaed. - 1997. - V. 335. - P 240-245.
6. Thomas W.G., Wilkinson J.A. Bilateral pelvic osteotomies in blader exstrophi //J. Bone Joint Surg. - 1989. - V. 71A. - P. 328-329.
7. Shultz W.G. Plastic repair of exstrophy of bladder combined with bilateral osteotomy of ilia// L Urol. - 1958. - V. 79. - P. 453-458.
8. Соколовский O.A., Соколовский A.M., Аверин В.И., Гассиев Н.И. Проблемные статьи и обзоры // Медицинские новости. - 1998. - №5. С. 3-7.
9. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция // Практическая медицина. - 2012. - №8 (64). - С. 62-63.
10. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. - М.: Медицина. - 1968. - 370 с.