СПОСОБ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ЭЗОФАГЭКТОМИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКОЙ
METHOD OF VIDEOTHORACOSCOPIC ESOPHAGECTOMY WITH SIMULTANEOUS VIDEOLAPAROSCOPIC ESOPHAGOGASTROPLASTY

Изобретение относится к хирургии, а именно к эндохирургии, и предназначено для использования в онкологии при раке и ахалазии пищевода.
Известно, что с 1996 года для резекции и экстирпации пищевода при ожоговых стриктурах взамен абдоминально-цервикального и торакотомного доступа стали ипользовать видеоторакоскопический доступ. (Статьи, присланные на сайт EndoХирургия IX-съезд Российского Общества Эндоскопических Хирургов. Москва, 2006. В.А.Марийко и др., Тульская обл. больница).
Известно торакоскопическое выделение пищевода с формированием искусственного пищевода из лапаротомного доступа (VI Российская онкологическая конференция, 26-28 ноября 2002 года, г.Москва, В.А.Марийко и др.).
Преимущества этого известного cпоcоба, имевшие место на то время, в настоящее время уже не являются преимуществами, а недостатки этого известного способа в настоящее время просто недопустимы, такие как: травматичность, длительность операции и др.
Известен способ видеоторакоскопической экстирпации пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой, который можно рассматривать как прототип (XII Съезд Российского Общества Эндоскопических Хирургов, 18-20.02.2009 года, Москва, Статья "Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой. Авт. ОСКРЕТКОВ В.И. и др.).
Следует отметить, что известный способ осуществлен на больных с послеожоговым рубцевым стенозом пищевода, а не на больных с онкологией пищевода и ахалазией, что принципиально отличает предлагаемый способ от этого известного способа, а также от известных и используемых в настоящее время при раке пищевода и ахалазии.
Существенной новизной предлагаемого способа является осуществление мобилизации пищевода без его пересечения с одновременным удалением лимфоузлов заднего средостения при раке пищевода с последующей мобилизацией части желудка по его большей кривизне, начиная от уровня средней трети поперечноободочной кишки и до его дна, выведение на брюшную стенку и выкраивание стебля 4-5 см ширины, что обеспечивает венозный отток и улучшает жизнеспособность формируемого стебля, мышцы привратника рассекают поперек по малой кривизне и сшивают рассеченные поверхности со смещением вдоль краев так, что их концы не совпадают, а только прилежат друг к другу наружными краями, что позволяет увеличить длину формируемого стебля с полным временным исключением функции привратника, снизить давление внутри трансплантата в раннем послеоперационном периоде и приводит к быстрому и прочному заживлению эзофагогастроанастомоза с последующим восстановлением функции привратника.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Торакальный этап. После осуществления двухуровневой катетеризации перидурального пространства и введения тест-дозы, проводят двухлегочную интубацию в положении больного на спине, а затем его переворачивают на левый бок и правое легкое включают из вентиляции, пунктируя правую плевральную полость четырьмя троакарами. Через троакар для торакоскопа последний проводят в плевральную полость, производят ревизию заднего средостения и пищевода с целью определения резектабельности пораженного органа. В случае резектабельности в плевральную полость через второй троакар заводится эндохирургический ретрактор, которым отводится легкое для создания обзора операционного поля. Затем еще через два торакопорта устанавливают рабочие инструменты. Начиная от нижней грудной апертуры в сторону верхней апертуры, используя стандартные инструменты, рассекается, а в случае рака пищевода резецируется медиастинальная плевра над пищеводом до уровня непарной вены. Используя технические приемы, такие, как тракция эндоретрактором c препаровкой, пищевод выделяется до бифуркации трахеи, при раке в удаляемый блок входит параэзофагельная клетчатка. На уровне бифуркации трахеи при раке пищевода сначала производится препаровка мембранозной части правого главного бронха, затем левого главного бронха с приобщением к удаляемому препарату бифуркационных лимфоузлов. Затем создается тоннель под непарной веной, после чего вена пересекается после прошивания аппаратом EndoGIA. Производится рассечение, при раке пищевода резекция медиастинальной плевры от непарной вены до верхней апертуры грудной клетки. Пищевод выделяется, используя эндоретрактор, который проводится за пищеводом, и охватывая последний, производится натяжение тканей, что позволяет четко видеть границы удаляемого препарата и соседние структуры. Затем пищевод выделяется вдоль мембранозной части трахеи с приобщением к препарату паратрахеальных лимфоузлов до верхней апертуры грудной клетки. Далее производится вскрытие медиастинальной плевры над грудным протоком в месте его вхождения в плевральную полость. Грудной проток клипируетcя на протяжении 3 см. Плевральная полость дренируется одним дренажом.
Абдоминальный этап.
2
Больной укладывается на спину. Брюшная полость пунктируется четырьмя троакарами. Создается пневмоперитонеум (накачивается под давлением CO) рабочее давление 12 атм. После ревизии брюшной полости с помощью камеры и под контролем последней заводятся стандартные рабочие инструменты. Производим тракцию одним из инструментов поперечноободочной кишки в дистальном направлении в области ее средней трети. Вторым инструментом производим тракцию в этой области в проксимальном направлении, при этом другим рабочим инструментом рассекаем большой сальник и желудочно-ободочную связку от средней трети поперечно-ободочной кишки в направлении нижнего полюса селезенки по верхнему краю поперечно-ободочной кишки. Затем рассекаем желудочно-селезеночную связку и мобилизуем дно желудка. После чего выполняется цервикотомия - разрез на шее вдоль медиального края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 5 см. Шейный отдел пищевода выделяется и пересекается. К дистальному отрезку пищевода подшивается стерильный назогастральный зонд, который используется для проведения трансплантата на шею. После этого выполняется разрез брюшной стенки 5 см длиной по срединной линии, через который выполняется удаление лимфатических узлов вдоль общей печеночной и селезеночной артерии. Затем пересекается после перевязывания левая желудочная артерия и выводится пораженный пищевод и желудок на переднюю брюшную стенку до уровня привратника, при этом зонд проводится в заднем средостении. Выполняется рассечение привратника на стороне малой кривизны желудка. Затем рассеченные поперек мышцы привратника сшиваются вдоль со смещением друг к другу так, что их концы не совпадают, а только прилежат друг к другу наружными краями, что обеспечивает временное отсутствие функции привратника и снижение давления внутри трансплантата в раннем послеоперационном периоде и приводит к быстрому и прочному заживлению эзофагогастроанастомоза. Функция привратника восстанавливается позднее 10 суток, что уменьшает заброс кишечного содержимого в желудок и предупреждает поражение последним слизистой желудка, а также после выполнения пилоропластики, таким образом удлиняется трансплантат, что приводит к безопасному наложению эзофагогастроанастомоза. Далее выполняется разрез серозно-мышечного слоя вдоль малой кривизны желудка с целью удлинения трансплантата. Используя аппарат НЖК-60, выкраиваем изоперистальтический стебель из большей кривизны желудка.
Пораженный орган и кардинальный отдел желудка отсекается. Шовная линия погружается узловыми и непрерывными рассасывающимися швами. Проксимальный отрезок трансплантата подшивается к зонду и, производя тракцию за зонд на шею, производят проведение трансплантата через заднее средостение на шею. Разрез 5-6 см на брюшной стенке после дренирования брюшной полости двумя двухпроcветными дренажами ушивается наглухо. На шее формируется анастомоз между пищеводом и трансплантатом (эзофагогастроанаcтомоз) по типу конец в конец, используя узловые швы. Внутрь просвета трансплантата через носовой ход для декомпрессии в раннем послеоперационном периоде устанавливается двухпроcветный назогастральный зонд. Шейная рана дренируется одним двухпроcветным дренажом, установленным слева от эзофагогастроанастомоза, после чего зашивается и операция завершается.
Использование предлагаемого способа операции позволяет сократить время операции с 6-7 часов, до 4-5,количество занятых в операции специалистов с двух бригад, до одной, принципиально снизить травматизм, что приводит к уменьшению интраоперационной кровопотери, экссудации, болевого синдрома, осложнений и следовательно, к сокращению послеоперационного периода, быстротой реабилитации и восстановления трудоспособности при сохранении безопасности, адекватности и радикальности оперативного вмешательства.
Выкраивание стебля большей ширины 4-5 см и не внутри брюшной полости, а просто на наружной брюшной стенке (на животе) и проведение мобилизации пищевода без его отсечения с одновременной мобилизацией лимфоузлов, при раке пищевода и принципиально новых хирургических действиях с привратником, характеризуют высокое качество и адекватность операции, исключающей недостатки прототипа.