Диагностика и хирургическая тактика при микрокарциноме щитовидной железы

hyperfunctioning lesions of the thyroid / E. D. Rossi, M. Raffaelli, A. Mule // Histopathology. - 2006. - Vol. 48 (7). - P. 795-800.

10. Saggiorato, E. Characterization of thyroid «follicular neoplasms» in fine-needle aspiration cytological specimens using a panel of immunohistochemical markers : a proposal for clinical application / E. Saggiorato, R. De Pompa, M. C. Volante // Endocr Relat Cancer. - 2005. - Vol. 12 (2). - P. 305-317.

11. Saggiorato, E. Galectin-3 as a presurgical immunocyto-diagnostic marker of minimally invasive follicular thyroid carcinoma / E. Saggiorato [et al] // The Journal of clinical endocrin and met. -2001. - Vol. 86. -№ 11. - P. 5152-5158.

12. Yu, L. G. Galectin-3 interaction with Thomsen-Friedenreich disaccharide on cancer-associated MUC1 causes increased cancer cell endothelial adhesion / L. G. Yu [et al] // J. Biol. Chem. - 2007. -№ 282 (1). - P. 773-781.

РЕЗЮМЕ

Д. Ю. Семенов, Л. Б. Гинкул, М. Е. Борискова, С. А. Александрова, П. А. Панкова, Н. С. Фе-щенко, У. В. Фарафонова

Изучение возможностей использования биомаркеров Galektin-3, HBME-1, FAS, FASL в кооперационной диагностике высокодифференцированного рака щитовидной железы

С помощью иммунноцитохимического метода была исследована экспрессия галектина-3, HBME-1, FAS, FASL в материале пункционной биопсии 46 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. По данным цитологического исследования материала ТАБ в исследование включены 11 пациентов с папиллярным раком щитовидной железы и подозрением на папиллярный рак, 8 - с фолликулярной опухолью, 27 - с узловым коллоидным зобом. Для анализа образцов, полученных методом ТАБ, узловых образований щитовидной железы использовали непрямой иммунофлуоресцентный метод. По данным гистологического исследования оперированных пациентов папиллярный рак диагностирован у всех 11 больных. Из 8 пациентов с доопераци-онным диагнозом «фолликулярная опухоль» у 4-х верифицирована фолликулярная аденома, у 3-х - фолликулярный рак, у 1-го - фолликулярный вариант папиллярного рака. У всех оперированных пациентов с узловым коллоидным зобом гистологический диагноз совпал с дооперационным. В исследуемой группе пациентов было выявлено флуоресцентное свечение изучаемых белков у 53 % человек. В большинстве случаев (70 %) наблюдалась совместная экспрессия маркеров Fas, FasL и галек-

тин-3. В контрольной группе пациентов наблюдалось флуоресцентное свечение изучаемых белков только у 30 % человек. Чувствительность определения экспрессии галектина-3 и Fas иммун-ноцитохимическим методом в диагностике рака щитовидной железы составила 43 %, специфичность - 71 и 78 %, диагностическая точность - 61 и 65 % соответственно. Выявление экспрессии белков галектина-3 и Fas может быть использовано в качестве дополнительного метода дооперационной диагностики вы-сокодифференцированного рака щитовидной железы.

Ключеыве слова: рак щитовидной железы, дооперационная диагностика, биомаркеры.

SUMMARY

D. Yu. Semenov, L. B. Ginkul, M. E. Boriskova, S. A. Alexandrova, P. A. Pankova, N. S. Feshchenko, U. V. Farafonova

Value of Galectin-3, HBME-1, FAS, and FASL proteins as preoperative diagnostic markers of differentiated thyroid cancer

We evaluated galectin-3, HBME1, FAS, and FASL expression by immunocytochemistry method in 46 fine-needle aspiration biopsy (FNAB) specimens from patients with thyroid gland nodules. We included in our study 11 FNAB specimens classified as papillary thyroid cancer (PTC) and suspicious for PTC, 8 - as follicular neoplasia, and 27 - as nodular colloid goiter according to cytology findings. All FNAB specimens were analyzed by indirect immunofluorence method /Coons/. PTC was confirmed histologically in all 11 cases. In the group with the preoperative diagnosis of follicular neoplasia there were 4 cases of follicular adenoma, 3 cases of follicular thyroid cancer, and 1 case of follicular type of PTC. In the operated group with nodular colloid goiter the preoperativ diagnosis was confirmed by histology. In the investigated group 53 % of FANB specimens were positive for the studied proteins. Simultaneous immunocytochemical expression of FAS, FASL, and Galectin-3 was seen in 70 % of the specimens. In the control group immunocytochemical expression of proteins under study was seen only in 30 % of the patients. Sensitivity of immunocytochemical detection of Galectin-3 and FAS expression in preoperative diagnosis of thyroid cancer was 43 %, specificity - 71 % and 78 %, and diagnostic accuracy 61 % and 65 %, respectively. Simultaneous detection of Galectin-3 and FAS protein expression could be a useful adjunct marker in preoperative diagnosis of thyroid gland cancer.

Key words: thyroid gland cancer, preoperative diagnosis, biomarkers.

© Коллектив авторов, 2009 г. УДК

М. Е. Борискова, Т. Д. Фигурина, П. А. Панкова, Н. С. Фещенко, В. Н. Сечкарева, У. В. Фарафонова

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МИКРОКАРЦИНОМЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

За последние годы во всех странах мира частота рака щитовидной железы (РЩЖ) значительно возросла [2, 4, 5]. Это особенно четко прослеживается в индустриальных странах. В Санкт-Петербурге за период с 1990 по 2003 гг. отмечен рост РЩЖ у женщин с 3,5 до 6,7, у мужчин с 1,4 до 2,2 на 10 000 населения [2, 4].

Среди злокачественных новообразований щитовидной железы ведущим морфологическим вариантом является папиллярный рак, составляющий 55-75 % от всех видов злокачественных опухолей щитовидной железы. Рост частоты РЩЖ идет главным образом за счет папиллярного рака и одной из его разновидностей, которая названа микрокарциномой [6, 9, 10].

Микрокарцинома (МК) - это опухоль щитовидной железы, главным образом папиллярного строения,

ч СПбГМУ

достигающая 10-15 мм в наибольшем измерении. Этот термин предложен Minder (1952). Но он не является единственным для обозначения этой опухоли. Ее обозначают как «скрытый рак» (А. И. Пачес, Р. М. Пропп, 1995), «оккультный рак», «ранний рак» (И. Б. Воро-нецкий, 1980), «маленький рак» (Н. Ю. Бомаш, 1981).

Микрокарцинома, как правило, клинически не проявляется и выявляется случайно во время операции по поводу других заболеваний щитовидной железы, либо на секции. Этот вид опухоли не выделяется в классификации РЩЖ, принятой Международным противораковым союзом в VI пересмотре (1997). В данной классификации все РЩЖ менее 2 см в диаметре отнесены к Т1. Это объясняется тем, что ни по морфологическому строению, ни по клиническому течению МК не отличается от других видов высокодифференцированного РЩЖ [3, 6, 9].

МК впервые описана A. Grahew (1927) и названа «склерозирующий или неинкапсулированной опухолью». В препарате удаленной щитовидной железы МК представляет собой узелок от нескольких до 10-15 мм в максимальном измерении, имеющий вид звездчатого белесоватого рубчика. Очаги МК могут быть одиночными или иметь мультифокальную локализацию в обеих долях железы. Иногда МК имеет вид маленькой кисты с фиброзной стенкой, в которой выявляются папиллярные структуры [3, 9]. Характерной особенностью МК является значительное развитие гиалинизиро-ванной фиброзной ткани с микрокальцинатами [8, 10].

До сих пор существуют разноречивые суждения о характере этой опухоли. Одни авторы считают ее самостоятельным заболеванием, другие - начальной стадией развития папиллярного рака [4, 6].

Частота МК, по данным различных авторов, очень вариабельна, так как выявление опухоли зависит от тщательности гистологического исследования удаленных и секционных препаратов щитовидной железы. Точные данные о частоте заболевания удается получить при выполнении гистологических срезов с интервалом 0,1 мм (около 30 срезов с одного блока).

По данным А. И. Пачес и Р. М. Пропп (1995), у оперированных больных в удаленной ткани щитовидной железы МК выявлены в 24,3 % случаев. По данным Е. А. Акатовой с соавт. (2006), МК обнаружены у 59,4 % больных РЩЖ, причем среди них в 21,5 % очаги имели мультифо-кальный характер, поражая обе доли. Б. М. Лушников и соавт. (2003) МК до 15 мм в наибольшем измерении выявили по данным биопсийного и операционного материала у 242 из 418 больных (57,5 %). По обобщенным статистическим данным японских ученых, МК выявлена в 53,5 % случаев, французских - в 51 % случаев среди РЩЖ.

Литературные данные свидетельствуют об агрессивности течения МК, проявляющейся в раннем развитии метастазов в регионарных лимфоузлах, муль-тифокальном росте в ткани железы, инвазией опухоли в капсулу узла и щитовидной железы [4, 6, 8].

По данным Е. Ф. Лушникова и соавт. (2003), метастазы в регионарные лимфоузлы выявлены при МК

в 24,3 %. Авторы установили зависимость частоты метастазов в регионарные лимфоузлы от размеров МК. Так, при МК от 6 до 10 мм регионарные метастазы выявлены в 25,7 %, при размере опухоли в 11-15 мм -в 41,3 % случаев. По данным тех же авторов, наиболее агрессивное течение имеют МК с минимальным размером и метастазами в регионарные лимфоузлы.

Другие авторы считают малый размер опухоли, молодой возраст больного признаками хорошего прогноза. Неблагоприятными прогностическими критериями являются старший возраст, инвазия в капсулу узла и железы, а также мультифокальный рост МК [6].

Клиническая дооперационная диагностика МК очень трудна, так как эти образования не пальпируются и протекают на фоне других узловых образований щитовидной железы - тиреоидита или аденомы. МК удается пропальпировать, если она располагается близко к поверхности железы и имеет вид плотного узелка. Современные методы ультразвуковой диагностики позволяют визуализировать МК от 3-4 мм [1, 4]. Использование ТАБ при МК позволяет верифицировать диагноз в 90 % случает [1].

Остается трудной диагностика МК и во время операции, так как макроскопическая оценка узелка не всегда дает четкую картину. Срочное гистологическое исследование также вызывает трудности, так как по замороженным срезам не удается четко оценить структуру ядер, строение клеток. Забор МК для срочного гистологического исследования в связи с малым размером узелка требует всего участка опухоли, не оставляя материала для планового гистологического исследования с заливкой препарата в парафин. Морфологическое исследование МК показывает, что опухоль является папиллярным раком в подавляющем числе наблюдений [1, 2, 5]. Однако, по данным других авторов, среди МК выявлены фолликулярный и медуллярный раки [6].

Вопрос об объеме хирургического вмешательства при МК также является дискуссионным. Большинство авторов [4, 6, 8, 10, 11] при МК до 10 мм, отсутствии признаков ее инвазии в капсулу и регионарных метастазов высказываются за сберегательные операции, состоящие в удалении доли и перешейка щитовидной железы. В случаях расположения МК вблизи от перешейка выполняют субтотальную тиреоидэктомию. При мульти-фокальном поражении железы, наличии регионарных метастазов рекомендуется тиреоидэктомия с удалением регионарных лимфоузлов. Другие авторы всем больным с МК выполняют тиреоидэктомию из-за опасности рецидивов при мультифокальном росте. Ряд исследователей [10] производили профилактическую лимфаденэктомию при МК. При этом метастазы в непальпируемых лимфоузлах выявили лишь в 0,43 % случаев, а в пальпируемых - в 16,7 % наблюдений. Это позволило им отказаться от лимфаденэктомии при отсутствии признаков метастатического поражения узлов [10].

Мы подвергли анализу результаты диагностики и хирургического лечения микрокарцином щитовидной же-

лезы в клинике общей хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, а также изучили возможности применения новых диагностических тестов в распознавании МК.

За период с 1980 по 2008 гг. в клинике оперированы 204 больных по поводу РЩЖ. Из них у 35 была выявлена МК размерами до 10-15 мм в наибольшем измерении (17 % наблюдений). Среди наших больных основную группу (31 человек) составляли женщины, и только 4 больных были лицами мужского пола, что соответствует общему распределению больных с заболеваниями щитовидной железы. Средний возраст больных составил 42,7 года и колебался от 20 до 68 лет. Однако, если рассмотреть частоту МК, то за последние годы их число возросло. Если за период с 1980 по 2003 гг. выявлены всего 15 больных с МК, что составило 10 % среди больных РЩЖ, то за период с 2007-2008 гг. их число возросло до 31 %. Это обусловлено улучшением дооперацион-ной диагностики и диагностики на операционном столе.

Наибольшее количество больных (25 человек) оперировали с диагнозом узлового нетоксического зоба, 3 - по поводу токсической аденомы, 5 - по поводу МК, и 2 больных - по поводу МК с метастазами в лимфоузлы шеи. Проведенный анализ клинических проявлений МК, оценка тиреоидного статуса не позволяют заподозрить МК у больных узловым нетоксическим зобом. Выявить наличие МК позволяет ультразвуковое исследование. У 5 из таких больных были вывялены узлы от 5 до 8 мм, подозрительные на МК. По данным УЗИ признаками МК являются гипоэхогенность узла, неоднородность его структуры, нечеткие границы, наличие микрокальцинатов. Только в двух случаях при УЗИ была заподозрена МК в 4-5 мм величиной. У этих 2 больных при ТАБ установлено наличие МК папиллярного строения. У 2 больных ни клинически, ни по данным УЗИ узловых образований в щитовидной железе не определялось. МК проявлялась только наличием метастазов в лимфоузлах шеи.

Необходимо особо остановиться на метастатическом варианте течения МК. У этих больных заболевание проявляется наличием регионарных метастазов в лимфоузлах шеи, которые являются единственным проявлением опухоли щитовидной железы при отсутствии клинических и ультразвуковых признаков поражения щитовидной железы. Опухоль в щитовидной железе у наших больных с трудом выявлена при плановом гистологическом исследовании удаленной щитовидной железы. Такие больные длительно и безуспешно лечились от шейного лимфаденита неясной этиологии. Только эксцизионная биопсия лимфоузла шеи выявила наличие метастазов рака щитовидной железы папиллярного строения. Эти наблюдения свидетельствуют о необходимости предполагать наличие МК щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи при неясном шейном лимфадените.

Всем нашим больным до операции под контролем УЗИ была произведена тонкоигольная аспирационная биопсия.

ТАБ удается выполнить при МК величиной 3-4 мм, если узелок визуализируется. Среди наших больных ТАБ позволила верифицировать диагноз у 24 больных. Из них в 17 случаях выявлен папиллярный рак; у 5 -фолликулярный; у 1 больного - медуллярный и у 1 -низкодифференцированный рак. Следовательно, МК могут иметь строение не только папиллярного рака. В тех случаях, когда МК не визуализируется при УЗИ, верифицировать заболевание до операции не удается.

Для улучшения дооперационной диагностики МК в последние годы в клинике используются иммуноцито-химические методы пунктатов щитовидной железы. По данным литературы, наиболее изученным онкомарке-ром щитовидной железы является галектин-3. В клинике у 20 больных с МК щитовидной железы произведена оценка экспрессии галектина-3 методом непрямой им-мунофлюоресценции с применением моноклональных антител к галектину-3 фирмы Ыоуаеа^Мет. Статистическая обработка материала показала, что чувствительность метода составляет 64 %, специфичность - 82 %, а диагностическая точность - 80 %.

Кроме того, проводилось исследование мутации гена БЯЛБ в пунктате щитовидной железы. Из 5 обследованных больных у 4 выявлена мутация гена, и только у 1 больного оказался ложноотрицательный результат.

Таким образом, указанные иммуноцитохимические методы могут быть использованы как дополнительные диагностические тесты к цитологическому исследованию материала ТАБ в сложных случаях.

Диагностику МК во время оперативного вмешательства мы осуществляли, прежде всего, по макроскопической оценке препарата. Узелки величиной от 3-4 мм до 10-15 мм тщательно осматривались на разрезе. Оценивали их консистенцию, окраску, наличие капсулы. Все подозрительные на МК узелки направлялись на срочное гистологическое исследование. Однако по замороженным срезам трудно оценить характер процесса по причине сложности трактовки срезов, так как замороженные препараты значительно толще срезов при заливе препарата в парафин. По ним трудно оценить состояние самой клетки и ее ядра. По нашим данным, выявлены расхождения в срочном и плановом гистологических исследовании препаратов в 5 % случаев. Еще больше трудности возникают при экспресс-диагностике характера изменений в лимфоузлах. Причем при срочном гистологическом исследовании в работу уходит весь узел, и для планового исследования материал не остается. Для дифференциальной диагностики состояния узелков щитовидной железы до 10 мм и лимфоузлов в клинике применяется срочное цитологическое исследование мазков-отпечатков [7]. Проведенные сравнительные данные точности цитологического исследования мазков-отпечатков и планового исследования препаратов показало совпадение диагнозов в 71,4 % наблюдений. Полученные данные свидетельствуют о высокой специфичнос-

ч СПбГМУ ..

ти и чувствительности метода мазков-отпечатков. Применение этого метода позволяет улучшить интра-операционную диагностику МК щитовидной железы и метастатического процесса в лимфоузлах и выбрать радикальный метод лечения. Метод цитологического исследования лимфоузлов во время оперативного вмешательства позволяет выявить микрометастазы в лимфоузлах, провести оперативное лечение в один этап, избавив больного от повторного вмешательства при выявлении метастазов опухоли в лимфоузлах при плановом гистологическом исследовании.

Все наши больные с МК щитовидной железы подвергнуты хирургическому лечению. При мультифо-кальном процессе и наличии метастазов в лимфоузлах шеи у 3 больных произведена экстирпация щитовидной железы и лимфаденэктомия. У 9 больных выполнена субтотальная резекция щитовидной железы при расположении МК вблизи от перешейка. 19 больным произведено удаление доли и перешейка. При отсутствии метастазов в лимфоузлах шеи мы профилактическую лимфаденэктомию не производили.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения МК показало, что сберегательные операции при этом виде заболевания дают хорошие результаты. Только у одного больного через 5 лет появилась опухоль в другой доле, потребовавшая оперативного лечения. При метастатическом варианте опухоли у одной больной при очень маленьком узле МК величиной 2-3 мм отмечено агрессивное течение и появление через 4 года метастазов в загрудинных лимфоузлах.

ВЫВОДЫ

1. МК щитовидной железы, несмотря на небольшие размеры и длительное благоприятное течение, являются злокачественной опухолью щитовидной железы.

2. МК щитовидной железы требует хирургического лечения, объем которого зависит от локализации МК и наличия регионарных метастазов.

3. При отсутствии регионарных метастазов МК в лимфоузлах шеи профилактическая лимфодиссек-ция не показана.

4. Для улучшения диагностики МК в дооперацион-ном периоде могут быть использованы онкомаркеры (галектин-3) в пунктате щитовидной железы.

5. Улучшение диагностики МК и ее метастазов в лимфоузлах во время операции может быть достигнуто при использовании метода мазков-отпечатков с опухоли и лимфоузлов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акатова, Е. А. Оптимизация диагностики микрокарцином щитовидной железы / Е. А. Акатова, Л. Н. Шойхет, А. А. Баженов // Проблемы клин. онкол. - 2006. - № 1. - С. 43-49.

2. Берштейн, Л. М. Рак щитовидной железы. Эпидемиологические и эндокринные факторы и механизм канцерогенеза / Л. М. Берштейн // Практическая онкол. - 2007. - Т. 8. - № 1. - С. 1-8.

3. Бомаш, Н. Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / Н. Ю. Бомаш. - М. : Медгиз, 1981. - 174 с.

4. Валдина, Е. А. Заболевания щитовидной железы / Е. А. Валдина. - 3-е изд. - СПб. : Питер, 2006. - 368 с.

5. Кондратьева, Т. Т. Морфологическая диагностика узловых образований щитовидной железы / Т. Т. Кондратьева, А. И. Павловская, Е. А. Врублевская // Практическая онкол. -2007. - Т. 8. - № 1. - С. 9-16.

6. Лушников, Е. Ф. Микрокарцинома щитовидной железы / Е. Ф. Лушников, Б. М. Втюрин, А. Ф. Цыб. - М. : Медицина, 2003. - 261 с.

7. Панкова, П. А. Оценка влияния на хирургическую тактику лечения рака щитовидной железы методов до- и интраопе-рационной дифференциальной диагностики : автореф. дис. ... канд. мед. наук / П. А. Панкова. - СПб., 2008. - 17 с.

8. Пачес, А. И. Рак щитовидной железы / А. И. Пачес, Р. М. Пропп. - М., 1995. - 369 с.

9. Хмельницкий, О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / О. К. Хмельницкий. - СПб. : СОТИС, 2002. - 268 с.

10. Nobuyuki, W. Limph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas / W. Nobuyuki, Duh. Quan-Yang, Sugiko Kiminon // Ann. Of surg. - 2003. - Vol. 237. - № 3. - P. 399-407.

11. Pellegriti, G. Clinical behavior and income of papillary thyroid cancer. Smaller than 1.5 cm in diameter study of299 cases / G. Pellegriti, C. Scollo, G. Limera // J. of clin Endocr. - 2004. - P. 3713-3719.

РЕЗЮМЕ

М. Е. Борискова, Т. Д. Фигурина, П. А. Панкова, Н. С. Фещенко, В. Н. Сечкарева, У В. Фарафонова

Диагностика и хирургическая тактика при микрокарциноме щитовидной железы

Микрокарцинома щитовидной железы - опухоль чаще всего папиллярного строения, имеющая в наибольшем измерении до 10-15 мм. Ранняя диагностика этих новообразований трудна. В работе дан анализ клинической картины и современных методов диагностики этой опухоли. К ним относятся УЗИ, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, использование онкомаркеров (галектин-3). Во время оперативного вмешательства для верификации диагноза микрокарциномы и возможных метастазов в лимфоузлы применен метод мазков-отпечатков узла железы и лимфоузлов. Дан анализ методов хирургического лечения.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, папиллярный рак щитовидной железы, микрокарцинома.

SUMMARY

M. E. Boriskova, T. D. Figurina, P. A. Pankova, N. S. Feshchenko, V. N. Sechkareva, U. F. Farafonova

Thyroid gland microcarcinoma - diagnostics and surgery strategy

Thyroid microcarcinoma is mainly of a papillary type, with the largest size being not more than 10-15 mm. Early detection of the pathology is rather difficult. Analysis of the clinical picture and of the present-day diagnostic methods are dealt with in the paper. The latter include USE, fine-needle aspiration biopsy under ultrasound control, and onco-markers (Galaktin-3). To verify the diagnosis of microcarcinoma and presence of possible metastases in the lymphnodes the method of smear-prints from the gland node and the lymphatic nodes was used diring surgical intervention.

Key words: thyroid cancer, papillary thyroid cancer, microcar-cinoma.