Способ гибридного хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей
METHOD FOR HYBRID SURGICAL TREATMENT OF OBLITERATING ARTERIAL SCLEROSIS OF LOWER LIMBS

Изобретение относится к области медицины, а именно к сосудистой хирургии и может использоваться для гибридного хирургического лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей с использованием сочетания открытой хирургической реваскуляризации и эндоваскулярной рентгенологической аппаратуры.
Известны способы гибридного хирургического лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, заключающиеся в том, что после эндартерэктомии подвздошной артерии на перекрытом кровотоке проводят эндоваскулярную ангиопластику, а также после выполнения феморопрофундопластики устанавливают интродьюсер в дистальном направлении через пункцию аутовенозной заплаты. [1-7].
К достоинствам аналогов можно отнести:
- малотравматичную реваскуляризацию нижних конечностей;
- возможность выполнения реваскуляризации на разных уровнях;
- хорошие результаты по отдаленной проходимости оперированного артериального сегмента.
Недостатками аналогов являются:
1. Для изменения направления проводника необходимо заново перекалываться в дистальном или проксимальном направлении [1].
2. После эндоваскулярного этапа операции кровоток временно перекрывают для наложения гемостатических швов [5].
3. Эндоваскулярный этап операции проводят не на естественном артериальном потоке крови [5].
4. Выполнение эндоваскулярного этапа на пережатых артериях увеличивает риск тромбоза в данной зоне [6].
5. Выполнение эндоваскулярного этапа на пережатых артериях не дает возможности двухэтажных гибридных реконструкций.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ гибридного хирургического лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей с использованием эндоваскулярной рентгенологической установки, заключающийся в том, что в условиях эпидуральной анестезии выделяют общую бедренную артерию и ее ветви в верхней трети бедра. Выполняют артериотомию общей бедренной артерии с переходом на поверхностную бедренную артерию на протяжении 6-7 см с последующей открытой эндартерэктомией из общей, глубокой, начального отдела поверхностной бедренной артерии, и аутовенозной пластикой - заплатой из большой подкожной вены. Введение интродьюсера через прокол аутовенозной заплаты бедренной артерии в дистальном или проксимальном направлении для выполнения эндоваскулярной ангиопластики или стентирования при отсутствии тока крови [1-7].
Недостатками прототипа являются:
- Введение интродьюсера через прокол аутовенозной заплаты бедренной артерии в дистальном или проксимальном направлении для выполнения эндоваскулярной ангиопластики или стентирования при отсутствии тока крови не позволяет одномоментно осуществлять гибридную хирургическую реваскулярзацию аорто-бедренного и бедренно-тибиального сегментов, так как для выполнения двухэтажных реконструкций артериального русла нижних конечностей необходимо изменять направление и угол наклона интродьюсера на естественном потоке крови [1, 3].
- Невозможность изменения угла введения интродьюсера и его ротации без дополнительной пункции аутовенозной заплаты бедренной артерии, что приводит к дополнительной травматизации стенки артерии и не позволяет выполнить эндоваскулярный этап операции на другом сосудистом сегменте [1, 2, 5].
- Невозможность выполнения эндоваскулярного этапа операции на естественном потоке крови в дистальном сегменте, что приводит к развитию ранних послеоперационных осложнений таких как тромбозы, инфицирование, неблагоприятные кардиоваскулярные события [3, 5].
- Невозможность выполнения контрольной ангиографии всего оперированного сегмента.
- Невозможность выполнения контрольной ангиографии оперированного сегмента на всем его протяжении, что не позволяет интраоперационно обнаружить возможную перфорацию стенки артерии и в случае перфорации ликвидировать образовавшийся дефект.
Задачей изобретения является:
- снижение риска развития ранних послеоперационных осложнений, таких как тромбозы, инфицирование, неблагоприятные кардиоваскулярные события;
- интраоперационное выявление возможной перфорации стенки артерии на всем ее протяжении без дополнительной пункции;
- снижение травматичности операции, что особенно важно для группы пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Технический результат, достигаемый с помощью заявляемого способа:
- возможность неоднократного изменения угла введения интродьюсера и его ротации без его переустановки и пережатия артерий, а также без дополнительного прокола аутовенозной заплаты;
- обеспечение проведения максимально возможной по протяженности эндартерэктомии с сохранением собственной стенки артерии;
- возможность выполнения контрольной ангиографии оперированного сегмента на всем его протяжении интраоперационно, без дополнительной пункции артерии;
- улучшение проходимости реконструированных артерий.
Технический результат изобретения достигается тем, что разрезают бедренную артерию в области ее бифуркации с последующим выполнением петлевой эндартерэктомии подвздошной или бедренной артерии, выделяют участок большой подкожной вены, после чего бедренную артерию восстанавливают феморопрофундопластикой, используя выделенный участок большой подкожной вены и устанавливают интродьюсер, причем петлевую эндартерэктомию подвздошной или бедренной артерии выполняют под рентгенологическим контролем, а при выполнении феморопрофундопластики сохраняют приток или часть большой подкожной вены и через сохраненный участок формируют вход для установки интродьюсера и проводят одномоментную реваскуляризацию аорто-бедренного и бедренно-тибиального сегментов артерий нижних конечностей путем проведения эндоваскулярной баллонной ангиопластики, а также стентирования в проксимальном и дистальном направлениях на естественном потоке артериальной крови.
Способ осуществляется следующим образом:
На угловых зажимах открывают бедренную артерию в области ее бифуркации с последующим выполнением петлевой эндартерэктомии подвздошной или бедренной артерии. Петлевую эндартерэктомию подвздошной или бедренной артерии выполняют под рентгенологическим контролем. Затем выделяют участок большой подкожной вены, после чего бедренную артерию восстанавливают феморопрофундопластикой. Во время выполнения феморопрофундопластики сохраняют приток или часть большой подкожной вены
(Фиг. 1 - Феморопрофундопластика с сохраненным притоком большой подкожной вены.
Фиг. 2 - Феморопрофундопластика с сохраненной частью большой подкожной вены.
Фиг. 3 - Выделенный участок большой подкожной вены с сохраненным притоком для феморопрофундопластики.
Фиг. 4 - Выполнена феморопрофундопластика с сохранением притока для установки интродьюсера.
Фиг. 5 - Снятие зажимов, восстановление кровотока).
Через сохраненный участок формируют вход для установки интродьюсера. Устанавливают интродьюсер (Фиг. 6 - Установка интродьюсера в сохраненный приток). На рентген-ангиографической установке Siemens «Artis» первым этапом, благодаря сформированному во время феморопрофундопластики входа для интродьюсера, проводят одномоментную реваскуляризацию аорто-бедренного и бедренно-тибиального сегментов артерий нижних конечностей путем проведения эндоваскулярной баллонной ангиопластики, а также стентирования в проксимальном и дистальном направлениях на естественном потоке артериальной крови.
(Фиг. 7 - Интраоперационный ангиографический контроль левой подвздошной артерии на естественном артериальном потоке крови после петлевой эндартерэктомии под рентгенологическим контролем с последующей баллонной ангиопластикой и стентированием). Вторым этапом, благодаря сохраненному участку вены, изменяют угол введения интродьюсера в дистальном направлении на естественном потоке крови, исключая необходимость в переустановке интродьюсера, а также временного пережатия кровотока и выполняют эндоваскулярную ангиопластику бедренно-тибиального сегмента
(Фиг. 8 - Интраоперационный ангиографический контроль левой поверхностной бедренной артерии на естественном артериальном потоке крови после петлевой эндартерэктомии под рентгенологическим контролем с последующей баллонной ангиопластикой и стентированием.
Фиг. 9 - Интраоперационный ангиографический контроль левой подколенной артерии на естественном артериальном потоке крови после петлевой эндартерэктомии под рентгенологическим контролем с последующей баллонной ангиопластикой и стентированием.
Фиг. 10 - Интраоперационный ангиографический контроль на естественном артериальном потоке крови после баллонной ангиопластики тибиоперонеального ствола и передней большеберцовой артерии).
После завершения ангиопластики выполняют интраоперационный ангиографический контроль на естественном артериальном потоке крови всего оперированного сегмента. После завершения эндоваскулярного этапа операции интродьюсер удаляют, а приток или сохраненный участок большой подкожной вены лигируют обычной нитью капрон 3.0 и прошивают для надежного гемостаза. Рану бедра зашивают типичным способом. На сутки устанавливают активный дренаж.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
• Петлевую эндартерэктомию подвздошной или бедренной артерий выполняют под рентгенологическим контролем.
Выполнение петлевой эндартерэктомии бедренной или подвздошной артерии под рентгенологическим контролем позволяет провести максимально возможную по протяженности эндартерэктомию с сохранением собственной стенки артерии, что уменьшает расход эндоваскулярных материалов и улучшает проходимость реконструированных артерий, а также снижает риск перфорации стенки артерии, а в случае перфорации дает возможность закрыть образовавшийся дефект покрытым стентом.
• При выполнении феморопрофундопластики сохраняют приток или часть большой подкожной вены и через сохраненный участок формируют вход для установки интродьюсера.
Благодаря сохраненному притоку или части большой подкожной вены появляется возможность изменения угла введения интродьюсера и его ротации, что исключит необходимость переустановки интродьюсера, а также необходимость временного пережатия кровотока интродьюсера, что позволяет проводить баллонную ангиопластику и стентирование в проксимальном и дистальном направлениях на естественном потоке артериальной крови с интраоперационным ангиографическим контролем, при этом изменение угла введения интродьюсера и его ротацию можно проводить неоднократно, без пережатия артерий и без дополнительного прокола аутовенозной заплаты, что дает возможность проведения одномоментной реваскуляризации аорто-бедренного и бедренно-тибиального сегментов артерий нижних конечностей через один открытый доступ, а также снижает травматичность операции, что особенно важно для группы пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
• Проводят одномоментную реваскуляризацию аорто-бедренного и бедренно-тибиального сегментов артерий нижних конечностей путем проведения эндоваскулярной баллонной ангиопластики, а также стентирования в проксимальном и дистальном направлениях на естественном потоке артериальной крови, что улучшает проходимость реконструированных артерий и снижает риск развития ранних послеоперационных осложнений, таких как тромбозы, инфицирование, неблагоприятные кардиоваскулярные события.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет:
- неоднократно изменять угол введения интродьюсера и его ротации без его переустановки и пережатия артерий, а также без дополнительного прокола аутовенозной заплаты;
- проводить максимально возможную по протяженности эндартерэктомию с сохранением собственной стенки артерии;
- выполнять контрольную ангиографию оперированного сегмента на всем его протяжении интраоперационно без дополнительной пункции артерии.
- улучшить проходимость реконструированных артерий,
что, в свою очередь, позволяет:
- снизить риск ранних послеоперационных осложнений, таких как тромбозы, инфицирование, неблагоприятные кардиоваскулярные события;
- интраоперационно выявлять возможную перфорацию стенки артерии на всем ее протяжении без дополнительной пункции;
- снизить травматичность операции, что особенно важно для группы пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Приводим пример из клинической практики:
Пример 1. Пациент К., 77 лет, пенсионер, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в нижних конечностях, больше слева при ходьбе на минимальные расстояния (до 5 метров) и в покое в области пальцев.
Из анамнеза заболевая известно, что длительно болеет облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В период с 2013 по 2015 год неоднократно проводились оперативные вмешательства (4 операции) в виде эндоваскулярных ангиопластик артерий нижних конечностей, эффект от лечения был положительный, но кратковременный. Длительное время страдает сахарным диабетом второго типа на инсулинотерапии, на фоне которого развились диабетическая макро-, микроангиопатия, полинейропатия, «синдром диабетической стопы». После одной из ангиопластик на фоне сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца перенес острый отек легких, неделю находился в тяжелом состоянии в реанимации. В связи с выраженной сопутствующей патологией проведение открытых реваскуляризирующих операций пациенту было противопоказано.
В 2015 году был госпитализирован и обследован в отделении сосудистой хирургии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», где установлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия левого подвздошно-бедренного сегмента и реокклюзия левого бедренно-тибиального сегмента.
(Фиг. 11 - Селективная ангиография левой подколенной и тибиальных артерий до операции. Субокклюзия подколенной артерии, тибиоперонеального ствола. Окклюзия средней трети передней большеберцовой артерии. Окклюзия задней и малой большеберцовых артерий.
Фиг. 12 - Ангиография подвздошный артерий. Окклюзия левого подвздошно-бедренного сегмента.
Фиг. 13 - Селективная ангиография левого подвздошно-бедренного сегмента. Окклюзия подвздошной и общей бедренной артерии. Гемодинамически значимый стеноз устья глубокой артерии бедра).
Состояние при поступлении расценивалось как средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, нормального питания, кожные покровы нормальной окраски, тургора. Видимые слизистые нормальной окраски. Умеренный акроцианоз. Ишемический отек левой стопы. Увеличение паховых лимфоузлов на фоне реперфузионного синдрома. Костно-мышечная система без особенностей.
Пульс 61 удар в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 130/75 мм рт.ст. на обеих руках. Дыхание проводится во все отделы, жесткое с частотой дыхательных движений 16 в минуту. Рассеянные сухие хрипы.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень не увеличена, мочевыделительная система без особенностей. Физиологические отправления не нарушены.
Неврологический статус без очаговой симптоматики.
В 2015 г. пациенту выполнена операция - гибридная реконструкция левого подвздошно-бедренного и бедренно-тибиального сегментов.
Под эпидуральной анестезией выполнен разрез в области бифуркации общей бедренной артерии. Были выделены: общая, поверхностная и глубокая артерии бедра. После наложения угловых зажимов выполнена артериотомия бедренной артерии в области ее бифуркации с последующим выполнением петлевой эндартерэктомии подвздошной и частично поверхностной бедренной артерий. Максимально возможная по протяженности петлевая эндартерэктомия подвздошной и поверхностной бедренной артерий с сохранением собственной стенки артерии выполнялась под рентгенологическим контролем для снижения риска перфорации стенки. Затем был выделен участок большой подкожной вены, после чего бедренную артерию восстановили феморопрофундопластикой. Во время выполнения феморопрофундопластики был сохранен приток большой подкожной вены (Фиг. 1, 2, 3, 4) и через него сформирован вход для постановки интродьюсера. После установки интродьюсера сняли зажим, восстановили кровоток. (Фиг. 5, 6). На рентген-ангиографической установке Siemens «Artis» выполнена баллонная ангиопластика и стентирование подвздошной артерии, а затем баллонная ангиопластика и стентирование бедренно-тибиального сегмента, при этом ротирование интродьюсера происходило за счет притока вены в любом направлении. После завершения ангиопластики выполнили интраоперационный ангиографический контроль на естественном артериальном потоке крови (Фиг. 7, 8, 9, 10), при которой перфорации стенки артерии выявлено не было.
Таким образом, была проведена одномоментная реваскуляризация аорто-бедренного и бедренно-тибиального сегментов артерий нижних конечностей путем проведения эндоваскулярной баллонной ангиопластики, а также стентирования в проксимальном и дистальном направлениях на естественном потоке артериальной крови у пациента с тяжелой сопутствующей патологией с минимальной травмой для пациента.
Ранних послеоперационных осложнений, таких как тромбозы, инфицирование, неблагоприятные кардиоваскулярные события не наблюдалось.
С помощью заявляемого способа нами было прооперировано 30 человек. Всего было пролечено 6 женщин и 24 мужчины, средний возраст пациентов составил 65±19 лет. Из них 50% пациентов страдали хронической артериальной недостаточностью 2Б ст., 18% - хронической артериальной недостаточностью 3 ст. и 32% - хронической артериальной недостаточностью 4 ст. по Покровскому-Фонтейну. Первичный технический успех был 100% при реваскуляризации всех типов поражений артерий нижних конечностей для гибридных сосудистых реконструкций.
У всех пациентов была проведена одномоментная реваскуляризация аорто-бедренного и бедренно-тибиального сегментов артерий нижних конечностей.
В раннем послеоперационном периоде таких осложнений как тромбозы, инфицирование и неблагоприятные кардиоваскулярные события не наблюдалось. Всем пациентам выполнялась контрольная интраоперационная ангиография, при которой перфорации стенки артерии выявлено не было.
В трех случаях (10%) пациентам потребовалась ре-интервенция в течение первых 7 суток с хорошим эффектом после повторного вмешательства. Первичная проходимость через 3 месяца была 100%, через 6 месяцев - 100%, через 12 месяцев - 97% у всех групп пациентов.
Таким образом, заявляемый способ, в отличие от способа прототипа, позволяет:
- неоднократно изменять угол введения интродьюсера и его ротации без его переустановки и пережатия артерий, а также без дополнительного прокола аутовенозной заплаты;
- проводить максимально возможную по протяженности эндартерэктомию с сохранением собственной стенки артерии;
- выполнять контрольную ангиографию оперированного сегмента на всем его протяжении интраоперационно без дополнительной пункции артерии;
- улучшить проходимость реконструированных артерий,
что, в свою очередь, позволяет:
- снизить риск ранних послеоперационных осложнений, таких как тромбозы, инфицирование, неблагоприятные кардиоваскулярные события;
- интраоперационно выявлять возможную перфорацию стенки артерии на всем ее протяжении без дополнительной пункции;
- снизить травматичность операции, что особенно важно для группы пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Список литературы
1. P.-S. Aho, M. Venermo. Hybrid procedures as a novel technique in the treatment of critical limb ischemia // Scandinavian Journal of Surgery. 2012. 101: 107-113.
2. Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E, Papa N, Labropoulos N, Tassiopoulos A. Hybrid Procedures for Patients With Critical Limb Ischemia and Severe Common Femoral Artery Atherosclerosis // Annals of vascular surgery. 2011. Impact Factor: 1.03 ⋅ DOI: 10.1016/j.avsg.2011.07.010.
3. Joh JH, Joo SH, Park HC. Simultaneous hybrid revascularization for symptomatic lower extremity arterial occlusive disease // Experimental and therapeutic medicine. 2014. 7: 804-810.
4. Zou J, Xia Y, Yang H, Ma H, Zhang X. Hybrid Endarterectomy and Endovascular Therapy in Multilevel Lower Extremity Arterial Disease Involving the Femoral Artery Bifurcation // Int Surg. 2012. 97:56-64.
5. Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS, Harris LM, Dryjski ML. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease // J Vasc Surg. 2010. 51(6): 1425-1435.
6. Piazza M, Ricotta JJ 2nd, Bower TC, Kalra M, Duncan AA, Cha S, Gloviczki P. Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease. J Vasc Surg. 2011. 54(2):402-11.
7.  G, Banga P, Darabos G,  I. Stent-assisted remote iliac artery endarterectomy: an alternative approach to treating combined external iliac and common femoral artery disease // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011. 42(5):648-55.
8. Lyden SP, Smouse HB. TASC II and the endovascular management of infrainguinal disease // J Endovasc Ther. 2009. 16(2 Suppl 2): 115-18.
9. Шломин В.В., Пуздряк П.Д., Сухов В.К., Шлойдо Е.А., Юртаев Е.А., Диденко Ю.П., Касьянов И.В., Шарипов Э.М., Коровин И.В. Наш подход к планированию гибридных операций при облитерирующем атеросклерозе аорты и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2015. №2. С. 689-690.