Способ хирургического восстановления плантарной пластинки малого плюснефалангового сустава прямым подошвенным доступом при травматических разрывах ее вследствие перегрузочной метатарзалгии
METHOD OF SURGICAL RESTORATION OF PLANTAR PLATE OF SMALL METATARSOPHALANGEAL JOINT PLATE WITH DIRECT PLANTAR ACCESS WITH TRAUMATIC RUPTURES THEREOF DUE TO OVERLOAD METATARSALGIA

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии, и может быть использовано для устранения деформаций опорно-двигательного аппарата в частности лечения разрывов плантарной пластинки вследствие перегрузочной метатарзалгии, восстановления стабильности в малых плюснефаланговых суставах, которая возникает вследствие перегрузки и с последующим разрывом главного стабилизатора малых плюснефаланговых суставов плантарной пластинки и приводит к формированию комплекса молоткообразного пальца.
Молоткообразная деформация малых пальцев стоп это состояние, с которым сталкивается каждый хирург стопы и голеностопного сустава. Актуальность данной проблемы обусловлена значительным снижением качества жизни данной группы больных, связанным с постоянным, значительным болевым синдромом, неусточивостью при ходьбе, проблемами с подбором обуви и как следствие прогрессирующим нарушением функции ходьбы и опоры. Молоткообразная деформация малых пальцев стоп может быть как изолированной, так и сопряженной с деформацией первого пальца стопы и являться следствием его функциональной недостостаточности. Причиной возникновения деформации малых пальцев, является возникающая нестабильность в малых плюснефаланговых суставах вследствие их перегрузки и повреждения плантарной пластинки - главной стабилизирующей данный сустав структуры.
Проявления данной патологии могут варьироваться от болей и синовита до приобретенной молоткообразной деформации пальца вплоть до полного вывиха и дислокации в малом плюснефалапговом суставе в самом сложном варианте деформации.
Плантарная пластинка является прочной фиброзио-хрящевой структурой с плотным, но неэластичным прикреплением к фаланге пальца и относительно слабым метатарзальным контактом. Центральная зона пластинки не испытывает значительных нагрузок, основные перегрузки приходятся на зоны прикрепления. Данное строение позволяет выдерживать значительные усилия на сжатие и растяжение в метатарзальной зоне, стабилизировать пальцы зоной прикрепления к фаланге, работая по типу маятника.
При перегрузке и перерастяжении плантарной пластинки появляется дорсальная сублюксация плюснефалангового сустава. Ось малого плюснефалангового сустава смещается дорзально, вызывая изменение тяги коллатеральных структур- червеобразных мышц, которые вместо слабых сгибателей приобретают свойства разгибателей, усиливая и замыкая деформацию. Увеличение нагрузки на плантарную пластинку связано с развивающейся хронической нестабильностью плюснефалангового сустава, что приводит к разрыву плантарной пластинки и прогрессирующему вывиху основания пальца.
Усилие сжатия в зоне плантарной пластинки развиваются во время нагрузки весом. Усилие на растяжение происходят в момент фиксации пальцами, что является важным моментом перераспределения импульса массы тела в фазе переката. При отсутствии фиксации пальцами основная нагрузка приходится на головки соответствующих плюсневых костей, что и сопровождается выраженным болевым синдромом.
Анатомическая классификация разрывов плантарной пластинки (Lui TH. Arthroscopic-assisted correction of claw toe or overriding toe deformity: Plantar plate tenodesis. Arch Orthop Trauma Surg 2007; 127:823-826; Mendicino RW, Statler TK, Saltrick KR, Catanzariti AR. Predislocation syndrome: a review and retrospective analysis of eight patients. J Foot Ankle Surg 2001; 40(4):214-224; Yu GV, Judge MS, Hudson JR, Seidelmann FE. Predislocation syndrome. Progressive subluxation/dislocation of the lesser metatarsophalangeal joint. J Am Podiatr Med Assoc 2002; 92(4):182-199):
G0 Ослабление плантарной пластинки в виде «пятна»
G1 Поперечный дистальный разрыв (рядом с точкой прикрепления к проксимальной фаланге) медиальный или латеральный
G2 Поперечный дистальный разрыв (рядом с прикреплением к проксимальной фаланге)
G3 Комбинация продольных и поперечных разрывов в виде 7, инвертированной 7 или Т.
G4 «Цветок в петлице» - тяжелый разрыв плантарной пластинки с пролабированием головки плюсны в область разрыва пластинки. Комбинация поперечных и продольных разрывов плантарной пластинки.
Виды лечения данной патологии:
Предложенные консервативные методы лечения данной патологии, включают в себя варианты разнообразных методов разгрузки зоны болевой афферентации:
1. Изготовление специальной обуви с исключением нагрузки на зону боли.
2. Изготовление специальных стелек - ортезов с метатарзальным валиком, уменьшающим перегрузку, облегчающим симптомы заболевания.
3. Использование разделителей пальцев, силиконовых прокладок с целью уменьшить контакт поверхности опоры с зоной перегрузки.
Разнообразные инъекции и блокады с гормонами вызывают дегенерацию коллатеральных и внутрисуставных структур, что приводит к прогрессу заболевания и не рекомендованы к применению.
Консервативные методы лечения не решают проблему, но направлены на облегчение симптомов.
Предложенные виды оперативного лечения направлены на хирургическую коррекцию причины возникновения перегрузки зоны повреждения плантарной пластинки при помощи остеотомии, а также хирургическое восстановление плантарной пластинки.
Baumfeld D. (Baumfeld D, Coughlin MJ, Mann TS, Nery C. Lesser metatarsophalangeal joint instability: prospective evaluation and repair of plantar plate and capsular insufficiency. Foot Ankle Int. 2012; 33: 301-311) и Clark C. (Clark C, Gregg J, Silberstein M. Plantar plate repair and Weil osteotomy for metatarsophalangeal joint instability. Foot Ankle Surg. 2007; 13: 116-121) использовали комбинацию остетотомии с восстановлением плантарной пластинки дорсальным доступом, с последующей фиксацией плюснефалангового сустава спицей. Однако плантарная пластинка не восстанавливается. Нестабильность и плавающий палец сохраняются в 61% случаев, но болевой синдром у данных больных был купирован. Фиксация пальцами после операции отсутствовала.
Weil L. Jr. (Weil L Jr, Weil LS Sr, Sung W. Anatomic plantar plate repair using the Weil metatarsal osteotomy approach. Foot Ankle Spec. 2011; 4: 145-150) использовал остеотомию по Weil для изменения взаимоотношений и оси вращения пальца в плюснефаланговом суставе. Применялась трансартикулярная фиксация спицей с целью профилактики рецидива. Данная методика при разрывах плантарной пластинки G3 G4 приводит к развитию осложнения в виде плавающих пальцев в 76% случаев, что вызывает дискомфорт при ходьбе.
Bavarian В. (Bavarian В, Nazarian D, Thompson J. Plantar plate tears: a review of the modified flexor tendon transfer repair for stabilization. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28: 57-68) использовал перенос сухожилия длинного сгибателя пальца на тыл пальца. Данная методика травматична, не исключает причины заболевания, выключает длинный сгибатель пальца из движений. Применяется трансартикулярная фиксация спицей для профилактики рецидива. При использовании данной методики в послеоперационном периоде развивается тугоподвижность пальцев.
Lui Т.Н. (Lui ТН. Arthroscopic-assisted correction of claw toe or overriding toe deformity: Plantar plate tenodesis. Arch Orthop Trauma Surg 2007; 127: 823-826) предложили артроскопическую методику тенодеза плантарной пластинки с переносом оси нагрузки на разгибатель пальцев. Данная методика требует наличия специализированного инструментария и значительного опыта и специальной подготовки хирурга.
В качестве наиболее близкого аналога использован способ хирургического восстановления подошвенной связки плюснефалангового сустава при перегрузочной метатарзалгии или ее травматических разрывах, заключающийся в том, что производят тыльный доступ над плюснефаланговым суставом длиной 1,5-2 см, рассекают капсулу сустава, после чего обоюдоострой прямой иглой, введенной под острым углом к подошвенной поверхности, прошивают подошвенную связку по направлению к месту ее прикрепления к плюсневой кости и фиброзную капсулу сустава, обходят сухожилия мышц сгибателей пальцев и выводят иглу через кожу на подошвенной поверхности, затем фиксируют конец иглы, вышедший на подошвенной поверхности, и вводят в обратном направлении, прошивая противоположным концом иглы вышеописанные структуры в обратном направлении, и выводят иглу из тыльного доступа, просверливают два канала в тыльно-подошвенном направлении в основании проксимальной фаланги, два конца нити из прошитой подошвенной связки проводят через каналы фаланги, осуществляют натяжение нитей до коррекции проксимальной фаланги и фиксируют нити на тыльной поверхности проксимальной фаланги (патент РФ 2604779). Недостатками известного способа являются:
1. Отсутствие остеотомии, так как без проведения остеотомии не устраняется причина плантарной перегрузки.
2. Отсутствие прямого контроля зоны разрыва - способ предлагается к выполнению без использования дистрактора и без использования остеотомии, что приведет к низкой визуализации внутрисуставных подошвенных структур, снижению точности зоны прошивания подошвенной пластинки.
3. В способе предлагается закрытое чрескожное прошивание в подошвенную зону прямой иглой, что может привести к вовлечению в шов сгибательного аппарата и, как следствие, выпадения функции сгибателей пальца.
4. Учитывая фиксацию при помощи единственного реинсерционного шва к фаланге, отсутствие визуального контроля (надежного контакта сшиваемых краев) и отсутствие в методике разгрузки при помощи трансартикулярной фиксации может привести к рецидиву вывиха в малом плюснефаланговом суставе.
Технической проблемой, решение которой обеспечивает разработанный нами способ, является надежное восстановление главного стабилизатора плюснефалангового сустава.
Достигаемыми техническими результатами являются: надежное восстановление главного стабилизатора плюснефалангового сустава, ранняя мобилизация движений в суставе, контролируемая плантофлексия пальца, отсутствие необходимости трансартикулярной фиксации.
Достижение перечисленных результатов обеспечивается за счет контролируемого ушивания и последующего укрепления зоны первичного шва плантарной пластинки оболочкой сухожилия длинного сгибателя дополнительными швами сквозь плантарную пластинку, следующим в перпендикулярном шву плантарной пластинки направлении. Кроме того, использование приемов визуального контроля позволяет точно определить зону разрыва плантарной пластинки.
Указанный технический результат обеспечивается благодаря описанной ниже совокупности существенных признаков.
Выполняют остеотомию плюсневой кости по Weil, выполняют разрез кожи в подошвенной зоне плюснефалангового сустава и выделяют субкапитальную область пястной кости. Рассекают продольно по средней линии оболочку синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя пальцев, обнажают зону разрыва плантарной пластинки, поперечно иссекают ткани в области ее дефекта. Размер иссекаемых тканей определяют таким образом, чтобы обеспечить плантофлексиию пальца. Сшивают плантарную пластинку конец в конец в положении подошвенного сгибания пальца, укрывают линию шва оболочкой синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя пальцев, которую сшивают, подшивая к плантарной пластинке и располагая линию швов перпендикулярно к линии ранее наложенных на плантарную пластинку швов.
Способ осуществляется следующим образом.
После проведения остеотомии плюсневой кости по Weil. Данная вариант выполнения остеотомиии, позволяет устранить причину разрыва планарной пластинки, что позволяет исключить давление на зону плантарной пластинки костного блока головки малой плюсневой кости. Данная методика предполагает восстановление главного стабилизатора малого плюснефалангового сустава - плантарной пластинки прямым подошвенным доступом, и укрепления зоны шва путем разгрузки при помощи перекрытия данной зоны оболочкой глубокого сгибателя пальца.
Выполняют разрез кожи в подошвенной зоне малого плюснефалангового сустава (фиг. 1, изображение 1), данным доступом путем диссекции выделяют субкапитальную область.
Обнажают оболочку сухожилия длинного сгибателя пальца (фиг. 1, изображение 2). Размечают зону вскрытия оболочки длинного сгибателя пальца. Рассекают оболочку продольно с оставлением равных промежутков по обеим сторонам от зоны рассечения (фиг. 1, изображение 3).
Берут сухожилие глубокого сгибателя на держалки и отводят медиально, тем самым обнажая зону разрыва основного стабилизатора плюснефалангового сустава - плантарной пластинки.
Путем поперечного иссечения зоны дефекта плантарной пластинки, подготавливается зона шва, необходимая зона иссечения определяется достижением необходимой плантофлексиии пальца. Подошвенный доступ позволяет визуально идентифицировать необходимую зону иссечения (фиг. 1, изображение 4).
Далее поперечная зона дефекта после проведенного иссечения ушивается конец в конец узловыми швами (фиг. 1, изображение 5) в положении подошвенного сгибания пальца, и укрывается продольно рассеченной оболочкой длинного сгибателя пальца, которая подшивается к плантарной пластинке узловыми швами, идущими в перпендикулярной плоскости к первичному шву пластинки (фиг. 1, изображение 6).
Клинический пример:
Больная Е., диагноз: сложная статическая деформация правой стопы. Вальгусная деформация 1 пальца правой стопы 3 степени. Центральная метатарзалгия. Молоткообразная деформация 2 пальца правой стопы.
Жалобы на нарушение функции ходьбы и опоры, боли в области 1 пальца по внутренней поверхности 1 плюснефалангового сустава, боли в области подошвенной зоны 2, 3 пальцев, деформацию 1 и 2 пальцев правой стопы.
После предварительной подготовки проведено оперативное лечение разработанным нами методом.
Реконструкция переднего отдела правой стопы. Остеотомии SCARF Akin 1 плюсневой кости, weil 2,3 плюсневых костей dmmo 4. Тенозезмоз дистального межфалангового сустава 2 пальца. Дальнейший ход операции был изменен. Подошвенным доступом осуществлен доступ к сухожильной оболочке сухожилия глубокого сгибателя пальца. Обнажают оболочку сухожилия длинного сгибателя пальца. Размечают зону вскрытия оболочки длинного сгибателя пальца. Рассекают оболочку продольно с оставлением равных промежутков по обеим сторонам от зоны рассечения. Сухожилие глубокого сгибателя взято на держалки и отведено медиально, тем самым обнажая зону разрыва основного стабилизатора плюснефалангового сустава - плантарной пластинки. Путем поперечного иссечения зоны дефекта плантарной пластинки, подготовлена зона шва, необходимая зона иссечения определена достижением необходимой плантофлексиии пальца. Далее поперечная зона дефекта после проведенного иссечения ушита конец в конец узловыми швами в положении подошвенного сгибания пальца, и укрыта продольно рассеченной оболочкой длинного сгибателя пальца, которая подшивается к плантарной пластинке узловыми швами, идущими в перпендикулярной плоскости к первичному шву пластинки.
Со 2 суток после операции разрешена нагрузка в специальной обуви с измененным центром тяжести (туфли Барука). Трансартикулярная фиксация молоткообразного пальца спицей не проводилась.
Спустя 6 недель после операции разрешена ходьба в обычной обуви.
На контрольном осмотре через 8 недель достигнут отличный косметический и функциональный результат.
Рецидива информации не отмечено.
Оперативное вмешательство предложенным способом проведено на 8 стопах у 10 пациентов. Оценка результатов проводилась по шкале Американской Ассоциации Ортопедов Стопы и Голеностопного Сустава (AOFAS) по каждой стопе в отдельности. Средний предоперационный показатель по шкале AOFAS составил 26,1 балла, послеоперационный 91,7 балла. Средний прирост оценки составил 65,6 балла. Хорошие результаты лечения отмечены у 87,6% прооперированных пациентов.