Способ хирургического лечения метастатического поражения поясничного отдела позвоночника
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF METASTATIC LESIONS OF LUMBAR SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, ортопедии, и онкологии, и может найти применение при лечении метастатического поражения поясничного отдела позвоночника.
Лечение метастазов в поясничный отдел позвоночного столба чаще всего осуществляется путем применения комбинированных методик, таких как передний или боковой ретроперитонеальный доступ к пораженному телу позвонка в сочетании с задней транспедикулярной фиксацией и в редких случаях выполняется одноэтапное хирургическое лечение из заднего доступа.
Так известен способ хирургического лечения позвоночного столба из заднего доступа [Sasani, М. Single-stage posterior corpectomy and expandable cage placement for treatment of thoracic or lumbar burst fractures / M. Sasani, A.F. Ozer // Spine. - 2009.] с реконструкцией позвоночного столба гвоздями Штейнманна и метилметакрилатом.
Известный способ является технически сложным и с большой потерей крови.
Известен способ заднего экстракавитарного доступа у пациентов с опухолями поясничного отдела позвоночника с телозамещением раздвижными кейджами и частотой осложнений 14,3% [Shen, F.H. The use of an expandable cage for corpectomy reconstruction of vertebral body tumors through a posterior extracavitary approach: a multicenter consecutive case series of prospectively followed patients / F.H. Shen, I. Marks, C. Shaffrey, et al. // Spine J. - 2008. - Vol. 8. - P. 329-339. [Shen FH, Marks I, Shaffrey C, et al. The use of an expandable cage for corpectomy reconstruction of vertebral body tumors through a posterior extracavitary approach: a multicenter consecutive case series of prospectively followed patients. Spine J 2008; 8(2): 329-339.].
Известен также способ оперативного лечения метастазов в поясничный отдел позвоночника из заднего доступа с одномоментной реконструкцией передней колонны раздвижными кейджами [Jandial, R. Posterior-only approach for lumbar vertebral column resection and expandable cage reconstruction for spinal metastases / R. Jandial, B. Kelly, M.Y. Chen // J Neurosurg Spine. - 2013. - Vol. 19. - P. 27-33. [Jandial R, Kelly B, Chen MY. Posterior-only approach for lumbar vertebral column resection and expandable cage reconstruction for spinal metastases. J Neurosurg Spine. 2013 Jul; 19(1):27-33.], выбранный в качестве прототипа к заявляемому способу.
Однако, недостатками известных способов являются высокая травматизация паравертебральных мышц при их диссекции, с послеоперационным болевым синдромом и высокий риск инфекционных осложнений, что в совокупности увеличивает длительность пребывания пациента в стационаре и увеличивает сроки реабилитации.
Технический результат настоящего изобретения заключается в создании способа хирургического лечения метастатического поражения поясничного отдела позвоночника, позволяющем исключить недостатки прототипа за счет минимизации травматического воздействия на паравертебральные мышцы, сокращения частоты инфекционных осложнений, уменьшения послеоперационного болевого синдрома и ранней активизации пациента, что в целом позволяет повысить эффективность хирургического лечения метастатической болезни поясничного отдела позвоночника и сократить длительность пребывания пациента в стационаре.
Указанный технический результат достигается за счет того, что в способе хирургического лечения метастатического поражения поясничного отдела позвоночника, включающем транспедикулярную фиксацию позвоночно-двигательных сегментом, заднебоковую корпорэктомию и заднебоковой корпородез, первоначально производят введение канюлированных транспедикулярных винтов по спицам-проводникам из единого кожного разреза с отслойкой кожных покровов от грудо-поясничной фасции, после чего проводят корпорэктомию из межмышечного доступа осуществляемого тупым способом между длиннейшей и многораздельной мышцами с последующей имплантацией раздвижного кейджа до достижения корпородеза.
Способ реализуется следующим образом.
Выполняется единый линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки над остистыми отростками зоны интереса с последующей отслойкой кожных покровов от грудопоясничной фасции. Первоначально вводят спицы-проводники, по которым устанавливают канюлированные транспедикулярные винты, под флюороскопическим контролем. Далее выполняется транспедикулярная корпороэктомия из межмышечного доступа, осуществляемого тупым способом, между длиннейшей и многораздельной мышцами, после чего в образовавшийся дефект в поперечном положении вводится раздвижной кейдж, который ротируется на 90° и раздвигается до упора в замыкательные пластинки смежных тел позвонков до достижения корпородеза, посредством которого достигается полноценная реконструкция позвоночного столба.
Преимуществом данного способа хирургического лечения метастатического поражения поясничного отдела позвоночника является появление возможности выполнять прямую декомпрессию сосудисто-невральных образований позвоночного канала и протезировать переднюю колонну достаточными по диаметру раздвижными кейджами, что уменьшает вероятность их проседания в тела смежных позвонков. Использование минимально-инвазивной резекции метастазов в поясничный отдел позвоночника через парамедианный межмышечный доступ сопряжено с меньшим повреждением паравертебральных мышц, послеоперационным болевым синдромом, более быстрым заживлением раны, что является важным критерием для пациентов онкологического профиля.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе нейрохирургического отделения ФБГУ НМИЦ им. В.А. Алмазова при лечении 16 пациентов с оперативным вмешательством разного возраста и пола. Каких-либо осложнений при этом не отмечено.
Сущность способа поясняется клиническим примером.
Пациентка А, 45 лет, поступила в нейрохирургическое отделение с выраженными болями в поясничном отделе позвоночника, некупируемыми приемом наркотических анальгетиков, прогрессирующую слабость и онемение в ногах. Из анамнеза известно, что в июне 2019 г. выполнена резекция патологического очага по поводу саркомы мягких тканей бедра (стадия IIА) с проведением предоперационной лучевой терапии. Через 3 месяца возникли выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, проекционные боли по передней поверхности правого бедра, слабость разгибания правой голени до 4 баллов, гипестезия по передней поверхности правого бедра. С целью выявления отдаленных метастазов выполнена КТ органов грудной клетки, брюшной полости, при которой выявлены метастазы в легких, остелитический процесс в правых отделах L3 позвонка. Для уточнения характера поражения L3 позвонка выполнена МРТ исследуемой зоны, выявлен участок изменения MP-сигнала от правых отделов L3 позвонка, образование распространяется паравертебрально, на корень дуги, в просвет позвоночного канала, инфильтрируя эпидуральную жировую клетчатку. При поступлении в отделение в клинической картине заболевания доминировали выраженный вертеброгенный болевой синдром (10 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) и нижний проксимальный парапарез со слабостью разгибания правой голени до 2 баллов (Frankel С). Учитывая необходимость проведения комбинированной терапии в ранние сроки после оперативного вмешательства, принято решение о выполнении минимально-инвазивного хирургического вмешательства.
В условиях тотальной внутривенной анестезии и искусственной вентиляции легких в положении на животе выполнен линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции остистых отростков L1-L5 до поверхностного листка грудопоясничной фасции. От грудопоясничной фасции отсепарованы кожно-фасциальные лоскуты до 5 см в каждую сторону. Под флюороскопическим контролем в тела позвонков L1, L2, L4 и L5 через корни дуг проведены иглы Джамшиди 12G. Далее по спицам-проводникам в тела позвонков с двух сторон имплантированы канюлированные транспедикулярные винты. Справа парамедианно рассечена грудопоясничная фасция длиной 4 см, тупым способом осуществлен доступ между длиннейшей и многораздельной мышцами к поперечному отростку L2 и дугоотростчатым суставам L2-L3, L3-L4, установлен самоудерживающийся ретрактор. Далее с применением операционного микроскопа и ультразвукового костного скальпеля выполнена резекция поперечного отростка, корня дуги и латеральных отделов дуги L3 позвонка и фасеточных суставов L2-L3, L3-L4 до визуализации корешка L3 и прилежащих отделов дурального мешка. Корешок L3 максимально скелетирован на протяжении, до большой поясничной мышцы. Корешок L3 смещен медиально, удален интраканальный фрагмент опухоли для улучшения мобильности дурального мешка и корешка. Мобилизованы межпозвонковые диски L2-L3, L3-L4, выполнена транспедикулярная корпрэктомия позвонка L3 с максимальным удалением передней кортикальной стенки до передней продольной связки. В образовавшийся дефект в поперечном положении внедрен кейдж диаметром 26 мм, ротирован на 90° и раздвинут до упора (до достижения корпродеза) в замыкательные пластинки смежных тел позвонков. Установлены и фиксированы продольные стержни. Рана ушита послойно.
В послеоперационном периоде проводилось обезболивание по требованию. Через 2 суток после операции болевой синдром оценивался в 2 балла по шкале ВАШ. В неврологическом статусе через 7 суток после операции отмечалось нарастание силы в бедрах, пациентка вертикализирована с внешней опорой. По данным послеоперационной КТ поясничного отдела позвоночника положение раздвижного кейджа и системы транспедикулярной фиксации корректное. На 7 сутки в удовлетворительном состоянии пациентка переведена в стационар онкологического профиля для проведения химио- и лучевой терапии.
По сравнению с известными, предлагаемый способ позволяет в большей степени оптимизировать хирургическое лечение метастатического поражения поясничного отдела позвоночника, сводит до минимума травматизацию нервных структур, за счет максимально возможной визуализации места предстоящей резекции опухолевого очага, а так же паравертебральных мышц, за счет их тупого разведения.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ хирургического лечения метастатического поражения поясничного отдела позвоночника» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.