Роль симпатической недостаточности в развитии рефлекторных обмороков у детей

Роль симпатической недостаточности в развитии рефлекторных обмороков у детей

Т.М. Школенко, М.А. Школьникова

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Role of sympathetic failure in the development of reflex syncope in children

T.M. Shkolenko, M.A. Shkolnikova

Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery

Цель: изучение в динамике параметров вегетативной регуляции сердца у детей с рефлекторными обмороками и определение причин устойчивости к длительному пассивному ортостазу. Обследованы 79 детей с рефлекторными обмороками (средний возраст 14,2±2,5 года): 39 детей с положительным результатом тилт-теста (основная группа) и 40 детей с отрицательным результатом (группа сравнения). Тилт-тест проведен по Вестминстерскому протоколу с оценкой параметров частотной вариабельности ритма сердца исходно (точка 1 ), после переворота (точка 2) и перед окончанием теста (точка 3). Результаты: исходно и после переворота параметры вариабельности ритма сердца, частоты сердечных сокращений, артериального давления у детей двух групп не различались. Перед развитием обморока в 72% случаев резко снижалась (на 63±31%) мощность высоких частот (HF), умеренно снижалась мощность низких и очень низких частот (LF, VLF). У 28% детей основной группы перед окончанием тилт-теста, напротив, увеличивалась LF (на 20±6%) на фоне повышения частоты сердечных сокращений; в группе сравнения снижение LFимело место в 48% случаев и сопровождалось изолированным нарастанием частоты сердечных сокращений на 15±3% при стабильных показателях артериального давления. В подгруппе с увеличением симпатических влияний имело место нарастание частоты сердечных сокращений на 11±3% и диастолического давления на 8±3%. Выводы: в 72% случаев развитию рефлекторных обмороков предшествует уменьшение симпатического и парасимпатического тонуса, что сопровождается снижением систолического давления. Важным механизмом устойчивости к развитию синкопе при тилт-тесте у детей служит умеренное повышение симпатических влияний на фоне постепенного нарастания диастолического давления, что можно расценивать как успешную адаптивную реакцию. Наличие симпатической недостаточности у больных с рефлекторными обмороками ассоциируется с достоверно более высокой чувствительностью тилт-теста.

Ключевые слова: дети, синкопе, вариабельность ритма сердца, тилт-тест.

Objective: to investigate the time course of changes in autonomic cardiac regulation parameters in children with reflex syncope (RS) and to determine the causes of negative tilt test (TT) responses. Subjects. Seventy-nine patients (mean age 14,2±2,5 years) with RS, including 39 children with positive TT responses (a study group) and 40 children with negative TT responses (a comparison group) were examined. TT was performed according to the Westminster protocol, by estimating frequency domain heart rate variability (HRV) parameters at baseline (point 1), after tilt (point 2), and before tilt back (point 3). Results. At baseline and after tilt, there were no differences in the parameters of HRV, heart rate (HR), and blood pressure (BP) in children of two subgroups. Before fainting, 72% of cases showed a dramatic (63±31%) reduction in the power of high frequencies (HF) and a moderate decrease in that of low and very low frequencies (LFand VLF). Before tilt back, 28% of the study group displayed, on the contrary, a 20±6% increase in LF with higher HR; the comparison group exhibited a fall in LF in 48% of cases, which was followed by an isolated rise in HR by 15±3% with stable BP values. In the subgroup with higher sympathetic influences, there were increases in HR by 11±3% and in diastolic BP (DBP) by 8±3%. Conclusion. In 72% of the cases, the development of RS was preceded by a reduction in sympathetic and parasympathetic tones, which was followed by a decrease in systolic BP. The important mechanism of resistance to the development of syncope during TT in children is a moderate increase in sympathetic influences with a gradual rise in DBP, which can be regarded as a successful adaptive response. Sympathetic failure in patients with RS is associated with the significantly higher sensitivity of TT.

Keywords: children, syncope, heart rate variability, tilt test.

Частота рефлекторных обмороков у детей достигает 15—25% в популяции [1, 2]. Для подтверждения вазовагального генеза обмороков и определения их гемодинамического типа у детей c 6-летнего возраста применяется тилт-тест [3, 4].

Учитывая, что в патогенезе рефлекторных об© Т.М. Школенко, М.А. Школьникова, 2013 Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 3:62-68

Адрес для корреспонденции: Школьникова Мария Александровна — д.м.н., проф., рук. Детского научного практического центра нарушений сердечного ритма МНИИ педиатрии и детской хирургии

Школенко Татьяна Михайловна — к.м.н., врач-педиатр отделения нарушения ритма сердца

125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2

мороков доминирующую роль играет вегетативная нервная система, актуально выявление типичных вегетативных паттернов синкопальных состояний у детей и их ассоциации с положительным и отрицательным ответом на тилт-тест. Это позволит установить вегетативный механизм устойчивости к пассивному ортостазу. Определение особенностей вегетативного обеспечения у детей с рефлекторными обмороками возможно на основании спектрального анализа вариабельности ритма сердца в течение тилт-теста [5, 6].

Данные многочисленных исследований параметров вариабельности ритма сердца при проведении тилт-теста у взрослых пациентов свидетельствуют

о разнообразных вегетативных реакциях, зависящих от возраста и наличия сопутствующих заболеваний [7—9]. У детей анализ вариабельности ритма сердца при выполнении тилт-теста исследовался в единичных работах, при этом каких-либо закономерностей не установлено [10—12]. Выявление устойчивых типов вегетативных реакций при развитии рефлекторных обмороков у детей будет способствовать разработке патогенетической профилактики рецидивов синкопальных состояний.

Целью исследования явилось изучение вегетативной регуляции сердечной деятельности на различных стадиях развития рефлекторных обмороков у детей и определение причин устойчивости к длительному пассивному ортостазу.

характеристика детей и методы исследования

Обследованы 79 детей в возрасте от 4 до 18 лет (средний возраст 14±2,8 года) с повторными обмороками предположительно рефлекторного генеза согласно критериям, предложенным Европейским обществом кардиологов (ESC) в 2001 г. [13]. Основную группу составили 39 детей в возрасте от 6 до 18 лет (14,2±2,5 года) с положительным результатом тилт-теста (ТТ+). Группу сравнения составили 40 детей в возрасте от 4 до 18 лет (13,6±3,4 года) с отрицательным результатом тилт-теста (ТТ — ). Группы также были сопоставимы по полу (65 и 52% мальчиков соответственно).

Критерии исключения: установленный кардио-генный механизм синкопе, наличие экстракардиаль-ной патологии, являющейся причиной обмороков; головокружение и головная боль в течение тилт-те-ста, которые не сопровождались изменениями гемодинамики и потребовали прерывания исследования.

У всех детей изучен анамнез, проведено клиническое обследование, клиническое и биохимическое исследование крови и мочи, электрокардиография в 12 стандартных отведениях (FUKUDA DENSHI FCP-4101, Япония); допплерэхокардиография (Aloka 5000, Япония); тредмил-тест (Formula, Италия); хол-теровское мониторирование ЭКГ (кардиотехника 4000, Россия, Shiller MT-200, Швейцария); тилт-тест Task Force Monitor (CN Systems, Австрия).

Протокол проведения тилт-теста составлен на основании рекомендаций ESC [13]. Исследование проводилось в утренние часы, натощак. Пациент находился в исходном клиноположении в течение 10—15 мин. Затем следовал перевод больного в вертикальное положение с углом поворота стола 60°. Длительность тилт-теста в отсутствие индукции синкопе составила 40 мин у детей старше 12 лет и 30 мин у детей моложе 12 лет. В течение тилт-теста проводилось измерение артериального давления и мониторинг

ЭКГ Критериями прекращения исследования являлись: развитие синкопе и/или предсинкопе с одновременным значимым урежением частоты сердечных сокращений и снижением систолического давления менее 80 мм рт.ст.; достижение заданной продолжительности тилт-теста. Гемодинамический тип синкопе классифицировался по общепринятым критериям как смешанный, кардиоингибиторный и вазодепрес-сорный [13].

Для исследования вегетативной регуляции ритма сердца у всех больных проведена оценка частотной вариабельности ритма сердца на различных этапах выполнения тилт-теста: исходно (точка 1), после переворота (точка 2) и перед окончанием пробы (точка 3). Показатели вариабельности ритма сердца исходно оценивались по нормам, установленным А. Галеевым для детей 6—16 лет [14].

Определялась мощность высоких частот (HF), отражающих вагусный контроль сердечного ритма, мощность низких частот (LF), свидетельствующих преимущественно о симпатическом тонусе, и мощность очень низких частот (VLF), косвенно указывающих на состояние эрготропных систем, отношение LF/HF, свидетельствующее о симпатико-парасимпа-тическом балансе.

Сравнивалась динамика параметров спектрального анализа вариабельности ритма сердца, частоты сердечных сокращений и артериального давления с расчетом процентной разницы между двумя значениями параметра (D%). Расчет D% параметров спектрального анализа вариабельности ритма сердца проводился по формулам:

D%lV= [100* (V2 — V^/VJ, D%2V= [100* (V3 — V2)/V2],

где D%jV— разница в % между параметрами исходно и после переворота; D%2 V— разница в % между параметрами после переворота и перед окончанием пробы соответственно; V — значение параметра спектрального анализа вариабельности ритма сердца, частоты сердечных сокращений, значение систолического и диастолического давления исходно (Vt), после переворота (V,), перед окончанием исследования (V,).

Доминирующий вегетативный паттерн перед развитием синкопе определялся на основании комплексной оценки динамики параметров спектрального анализа вариабельности ритма сердца, частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Статистическую обработку проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). За достоверные приняты различия при р<0,05.

результаты

Средний возраст манифестации синкопе у детей с положительным результатом тилт-теста составил 9,4±0,5 года, а у детей из группы сравнения — 8,3±0,7 года. Средняя частота синкопе у больных

основной группы и группы сравнения достоверно не различалась и составила 1,9±0,4 и 1,5±0,3 раза в год соответственно. Типичные рефлекторные обмороки имели место у 41 (97,6%) ребенка основной и у 37 (90,2%) детей группы сравнения. Обмороки, всегда протекавшие без провоцирующих факторов, регистрировались в этих группах у 2 (5,2%) и 3 (7,5%) больных соответственно. По данным ЭКГ и холте-ровского мониторирования, в обеих группах более чем у половины детей — у 23 (59%) детей основной группы и у 21 (53%) ребенка группы сравнения — было диагностировано нарушение функции синусового узла.

В исходном состоянии больные основной группы и группы сравнения не различались по значениям частоты сердечных сокращений, артериального давления и параметров вариабельности ритма сердца (табл. 1, 2).

После переворота у всех больных достоверно снижались мощности высоких, низких и очень низких частот спектра (табл. 3). При этом у пациентов с положительным результатом тилт-теста снижение мощности высоких частот было достоверно более выражено. В дальнейшем в этой группе достоверно снижалась

мощность как высоких, так и низких частот D%2LF), тогда как у больных группы ТТ— изменение вариабельности ритма сердца было статистически незначимым.

После переворота у больных с положительными и отрицательными результатами тилт-те-ста повышалась частота сердечных сокращений (на 27±3 и 25±4% соответственно) и диастолическое давление (на 31±5 и 24±2% соответственно), тогда как систолическое давление нарастало только в группе сравнения (на 5±1%). Перед развитием синкопе у всех детей продолжала увеличиваться частота сердечных сокращений (на 17±3%) и отмечалась тенденция к снижению систолического давления. В тилт-отрицательной группе перед окончанием исследования значения частоты сердечных сокращений и диастолического давления достоверно нарастали (на 12±2 и на 5±2% соответственно).

При проведении тилт-теста вазодепрессорный тип синкопе был зарегистрирован в 28,5% случаев, кар-диоингибиторный — в 28,5%, смешанный — в 43%.

Анализ динамики параметров вариабельности ритма сердца перед окончанием тилт-теста выявил

Таблица 1. Значения параметров гемодинамики у детей обследованных групп перед проведением тилт-теста

Показатель ТТ+

ЧСС ср1 в минуту 72±2 75±3

ЧСС<5%е*, % 5 10

СД1, мм рт.ст. 110±2 109±2

ДД1, мм рт.ст. 57±1 62±2

Примечание.* — Центильное распределение частоты сердечных сокращений (ЧСС) по А. Davignon [15]. СД1 — систолическое давление исходно, ДД1 — диастолическое давление исходно.

Таблица 2. Значения параметров спектрального анализа вариабельности ритма сердца исходно

Параметр ТТ+

Ш„ Гц 4067+875 2056+2432

LFl, Гц, 2115+409 1132+749

VLF1, Гц 1295+260 662+545

LF/HF11 0,96+0,11 1,45+0,25

Таблица 3. Динамика параметров вариабельности ритма сердца после переворота и перед окончанием тилт-теста

Параметр ТТ+ (п=39) ТТ- (п=40) Р

£ -59+12 -38+11 0,04

D%1LF 2+22 -1+12 >0,05

D%1VLF -22+11 -13+16 >0,05

307+50 321+85 >0,05

Б%о2Ш -43+8 -12+9 0,004

£%^ -20+9 12+10 0,01

D%2VLF -6+10 3+10 >0,05

100+21 59+17 0,02

два основных паттерна вегетативных реакций, связанных с изменением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Для 1-го паттерна, наблюдавшегося у 47 (59%) детей, было характерно снижение симпатических влияний перед окончанием тилт-теста, для 2-го паттерна — повышение симпатических влияний. Важно отметить, что чувствительность тилт-теста была достоверно выше у больных со снижением симпатических влияний (60%), в то время как у больных с повышением симпатических влияний чувствительность метода составила всего 36% (/)=0,04).

В основной группе 1-й паттерн регистрировался у 28 (72%) больных, в группе сравнения — у 19 (48%) больных (р=0,04). Значения частоты сердечных сокращений, артериального давления, параметров вариабельности ритма сердца исходно и после переворота у больных с различной реакцией симпатической нервной системы перед окончанием тилт-теста статистически не различались.

Больные с 1-м паттерном вегетативных реакций и положительным ответом на тилт-тест характеризовались резким снижением мощности Ш на фоне уменьшения LF, VLF (табл. 4) и, в отличие от детей группы ТТ-, демонстрировали достоверно более низкое диастолическое давление в исходе (50±9 мм рт.ст. против 61±10 мм рт.ст.; р=0,04) и достоверное снижение систолического давления перед развитием обморока (табл. 5). В группе с отрицательным результатом тилт-теста уменьшение мощности Ш было умеренным, что сопровождалось изолированным нарастанием частоты сердечных сокращений при стабильных показателях артериального давления.

У больных со 2-м паттерном перед развитием синкопе, напротив, увеличивалась мощность LF на фоне повышения частоты сердечных сокращений. В группе с отрицательным результатом тилт-теста имело место нарастание частоты сердечных сокращений и ди-астолического давления (см. табл. 4, 5).

обсуждение

По данным литературы имеет место значительное колебание частоты встречаемости гемодинамических типов синкопе у больных с рефлекторными обмороками при проведении тилт-теста. Так, по данным обследования детей с приступами потери сознания в Германии, Польше, России, частота вазодепрессорного типа составляла от 17 до 59%, кардиоингибиторного — от 12 до 22%, смешанного — от 34 до 60% [12, 16, 17]. У обследованных нами больных вазодепрессорный тип синкопе имел место у 28,5%, кардиоингибитор-ный — у 28,5%, смешанный — у 43%. Высокая представленность кардиоингибиторного типа синкопе в нашем исследовании вероятнее всего связана с наличием у многих пациентов нарушения функции синусового узла.

В норме, по данным Т. ^Ыга1 (1999), А. Smit (1999), после переворота по результатам спектрального анализа вариабельности ритма сердца снижается мощность высоких и очень низких частот и увеличивается мощность низких частот [18, 19]. В нашем исследовании дети с рефлекторными синкопе также демонстрировали снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и церебральной симпатико-адреналовой регуляции.

Таблица 4. Изменение параметров спектрального анализа вариабельности ритма сердца перед окончанием тилт-теста

Параметр Снижение LF Повышение LF

ТТ+

1)%2Ш -63±31* —40±37* 16+52 -1+49

D%2LF —47±22 —37±21 55±28 47±43

D%2 VLF —26±44 —29±33 37+62 35+71

D%2LF/HF 88±96* 30+72* 58±69 68±98

Примечание.* — р<0,05 у больных с ТТ+ и ТТ— и с понижением LF в конце пробы. Жирным шрифтом выделены значения, имеющие достоверные ^<0,05) отличия от значений соответствующих параметров в точке 2 (после переворота).

Таблица 5. Динамика параметров гемодинамики перед окончанием тилт-теста

Параметр Снижение LF Повышение LF

ТТ2+

D%2ЧСС 14+4* 15+4* 20+6* 11+3*

D%2СД -5+2* -4+2 -4+3 -1+2

D%2ДД -4+3 3+3 2+3 8+3*

Примечание.* — Значения, имеющие достоверные ^<0,05) отличия от значений соответствующих параметров в точке 2 (после переворота). СД — систолическое давление, ДД — диастолическое давление.

При этом симпатический тонус менялся незначительно, лишь с тенденцией к повышению, что свидетельствует о недостаточности периферической симпатической регуляции ритма.

Перед окончанием тилт-теста у больных нашей выборки, как и в ранее проведенных исследованиях [10—12], отмечена неоднородность изменений параметров вариабельности ритма сердца. У взрослых больных с вазовагальными обмороками R. Furlan выделил 2 типа вегетативной активности перед синкопе [20]. В одних случаях симпатическая активность перед внезапным развитием брадикардии повышалась, в других — постепенно снижалась с одновременным повышением ва-гусного тонуса. В исследованиях B. Wallin (1982), J. Sra (1994), D. Hayos (1996) также подтверждено, что нарастание нейроэндокринной симпатической активности сменяется увеличением вагусного тонуса, и в дальнейшем резко снижается влияние симпатической нервной системы на сердечно-сосудистую [21—23]. В работах B. Oberg (1972), A. Almquist (1989) было показано, что в ряде случаев за несколько минут до развития обморока резко повышается симпатический тонус и, как следствие, увеличивается минутный объем. Затем рефлекторно развиваются гиперваготония и урежение частоты сердечных сокращений [24, 25]. В случае умеренного снижения вагусного тонуса в течение тилт-те-ста не происходит чрезмерной симпатический активации и синкопе не развивается, что и было показано у ряда больных нашей выборки.

При комплексной оценке динамики параметров вариабельности ритма сердца, частоты сердечных сокращений, артериального давления в течение тилт-теста нами установлены два паттерна вегетативных реакций у детей с рефлекторными синкопе. При этом 1-й паттерн преобладал (72%) в группе с положительным результатом тилт-теста. Перед окончанием тилт-теста больные с 1-м паттерном характеризовались общим снижением вегетативных влияний на ритм сердца. В случае положительного ответа на тилт-тест отмечалось чрезмерное снижение тонуса парасимпатической нервной системы с достоверным нарастанием частоты сердечных сокращений на 14% и снижением систолического давления на 5%, при этом диастолическое давление не менялось. В случае отрицательного ответа на тилт-тест больные демонстрировали умеренное снижение вагусного тонуса перед концом пробы. При этом частота сердечных сокращений достоверно повышалась в тех же пределах (15%), а артериальное давление менялось незначительно.

В подгруппе со 2-м паттерном перед развитием

синкопе, напротив, увеличивалась мощность высоких частот на фоне стабильных показателей церебральных симпатико-адреналовых и парасимпатических влияний на ритм сердца, при этом частота сердечных сокращений повышалась в среднем на 20%. У больных с отрицательным результатом тилт-теста имело место нарастание частоты сердечных сокращений на 11±3% и диастолического давления на 8±3%. Систолическое давление оставалось стабильным в обеих подгруппах.

Недостаточность симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных с рефлекторными обмороками подтверждается не только результатами нашего исследования динамики показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца, но и результатами сцинтиграфии миокарда с 123 I-ме-тайодбензилгуанидином (искусственным аналогом норэпинефрина) [26, 27]. В этих работах были выявлены функциональные нарушения региональной симпатической активности, что может быть связано как с гибелью симпатических терминалей, так и с повышением выработки ими норадреналина.

Ограничением метода в детском возрасте, по мнению ряда исследователей, является его низкая чувствительность, особенно у детей младшего школьного возраста [3, 4, 7, 10, 28].

выводы

1. Механизмы развития вазовагальных синкопе у детей при проведении тилт-теста включают разнонаправленные изменения со стороны симпатических влияний на ритм. В 72% случаев развитию обморока предшествует снижение тонуса как симпатического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, что сопровождается снижением систолического давления. Только в 28% случаев перед развитием обморока симпатический тонус повышается, артериальное давление при этом не меняется.

2. Важным механизмом устойчивости к развитию синкопе при длительном пассивном ортостазе у детей служит умеренное повышение симпатических влияний на фоне постепенного нарастания диастоличе-ского давления, что можно расценивать как успешную адаптивную реакцию.

3. Симпатическая недостаточность у детей старше 6 лет с рефлекторными обмороками ассоциируется с высокой вероятностью развития обморочных состояний при пассивном ортостазе и соответственно с более высокой чувствительностью тилт-теста — 60%.

Task Force Monitor

Диагностическая система для мониторинга гемодинамических показателей в условиях ТИЛТ-ТЕСТА

Диагностика вазовагальных обмороков и пресинкопальных состояний

V4

А

В реальном времени

Неинвазивно

АД ЭКГ

Ударный объём и Сердечный выброс Общее периферическое сопротивление Вариабельность ЧСС и АД # *

Оценка спонтанного барорефлекса Церебральный кровоток

От сокращения к сокращению

Офмциош** 1ф*мт9*т»«1  России Росскл, 1172*7, Москва

Пггроксхо-Ршумовскмй гц>., 2V Тм/фако: (495] «14-91-Ы, A14-U-16 «Мм«к www.<rtotf-«n«*cdiu Е-mot МкнйММл ОКСфОРД МвДИКЭЛ

OXFORD

ЛИТЕРАТУРА

1. Udani V., Bavdekar M., Karia S. Head up tilt test in the diagnosis of neurocardiogenic syncope in childhood and adolescence. Neurol India 2004; 52: 2: 185—187.

2. Chen X.C., Chen M.Y., Remole S. et al. Reproducibility ofhead up tilt table testing for ehciting suscebility to neurally mediated syncope in patient without structural heart disease. Am J Cardiol 1992; 69: 755—600.

3. Леонтьева И.В., Тарасова А.В., Школенко T.M., Тутельман К.М. Новые возможности диагностики синкопальных состояний у детей. Рос вестн перинатол и педиатр 2005; 1: 23—27.

4. Thilenius O.G, Quinones J.A., Husayni T.S. et al. Tilt test for diagnosis of unexplained syncope in pediatric patients. Pediatrics 1998; 87: 334—338.

5. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода. Иваново 2000; 200.

6. Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем. Рос вестн аритмол 2001; 24: 65—86.

7. Moya A., Brignole M, Menozzi C. et al. International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE) Investigators; Mechanism of syncope in patient with isolated syncope and in patient with tilt-positive syncope. Circulation 2001; 104: 1261—1267.

8. Тюрина Т.В, Меркулова Н.К., Иванова Т.И. Нейрогуморальная регуляция при нейрогенных обмороках, спровоцированных при тилт-тесте. Рос вестн аритмол 2005; 39: 35—42.

9. Kochiadakis G.E., Orfanakis A., Chryssostomakis S.I. et al. Au-tonomic nervous system activity during tilt testing in syncopal patients estimated by power spectral analysis of heart rate variability. Pace 1997; 20: Pt. II: 1332—1341.

10. Alehan D, Ayabakan C., Ozer S. Heart rate variability and autonomic nervous system changes in children with vasovagal syncope. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 9: 1331—1338.

11. Stewart J.M., Erb M., Sorbera C. Heart rate variability and the outcome of head-up tilt in syncopal children. Pediatr Res 1996; 40: 702—709.

12. Тарасова А.В. Клинико-патогенетические варианты синкопальных состояний у детей с синдромом вегетативной дистонии, принципы их профилатики и лечения: Автореф. дис. ... канд. мед наук. М 2005; 23.

13. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope (version 2001). Eur Heart J 2001; 22: 1256—1306.

14. Галеев А.Р., Игишева Л.Н., Казин Э.М. Вариабельность сердечного ритма у здоровых детей в возрасте 6—16 лет. Физиол чел 2002; 4: 54—58.

15. Davignon A., Rautoharyu P.,Boisselle E. Normal ECG standards for infants and children. Ped Cardiology 1980; 1: 123—131.

16. Wojciechowski D, Sionek P., Kowalewski M. et al. The value of the head-up tilt table test for with unexplained syncope in children and young adolescents. Med Wieku Rozwoj 1999; 3: 2: 199—207.

17. Dalla Pozza R., Kleinmann A., Kozlik-Feldmann R. et al. Tilt table testing in childhood: improved sensitivity by non-invasive haemodynamic monitoring devices? Acta Cardiol 2006; 61: 6: 615—621.

18. Vibiral T., Brig R.J., Maddens M.E. et al. Effect of passive tilt on sympathetic and parasympathetic components of HRV in normal subjects. Am J Cardiol 1999; 63; 1117—1120.

19. Smit A.A.J., Halliwill J.R. et al. Topical Review. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. J Physiol 1999; 519: 1—10.

20. Furlan R., Piazza S., Dell'Orto S. et al. Cardiac autonomic patterns preceding occasional vasovagal reactions in healthy humans. Circulation 1998; 98: 1756—1761.

21. Hayos D., Noll G, Passino C. Progressive withdrawal of muscle nerve Simpathetic activity preceding vasovagal syncope during low-body negative pressure. Clin Sci 1996; 91: 50—51.

22. Sra J.S., Murthy V, Natale A. et al. Circulatory and catecholamine changes during head-up tilt testing in neurocardiogenic (vasovagal) syncope. Am J Cardiol 1994; 73: 33—37.

23. Wallin B.J., Sundlof G. Simpathetic outflow to muscles during vasovagal syncope. J Auton Nerv Syst 1982; 6: 287—291.

24. Almquist A., Goldenberg I.F., Milstein S. et al. Provocation of bradycardia and hypotension by isoproterenol and upright posture in patients with unexplained syncope. N Engl J Med 1989; 320: 346—351.

25. ObergB, Thoren P. Increased activity in left ventricular receptors during hemorrhage or occlusion of caval veins in the cat. A possible cause of the vaso-vagal reaction. Acta Physiol Scand 1972; 85: 164—173.

26. Альбицкая К.В., Кучинская Е.А., Хеймец Г.И. и др. Состояние симпатической иннервации миокарда по данным сцинтиграфии с 'Ч-метайодбензилгуанидином у пациентов с вазовагальными обмороками. Рос вестн аритмол 2007; 50: 11—16.

27. Kochiadakis G, Marketou M., Koukouraki S. et al. Cardiac autonomic disturbances in patients with vasovagal syndrome: comparison between iodine-123-metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy and heart rate variability. Europace 2012; 14: 9: 1352—1358.

28. Fouad F.M., Sitthisook S., Vanerio G. et al. Sensitivity and specificity of tilt table test in young patients with unexplained syncope. Pacing Clin Electrophysiol 1993; 16: 394—400.

Поступила 20.03.13