Способ имплантации антиглаукомного клапана Ahmed
METHOD FOR IMPLANTATION OF AHMED ANTIGLAUCOMA VALVE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики рубцевания теноновой капсулы при имплантации антиглаукомного клапана Ahmed.
На сегодняшний день актуальной остается проблема лечения рефрактерной глаукомы, которая резистентна к традиционному хирургическому лечению. Для лечения данного вида глаукомы широкое распространение получили дренажные устройства (клапаны и шунты), позволяющие контролировать внутриглазное давление (ВГД) и улучшить отток внутриглазной жидкости. В последние тридцать лет наиболее широкое применение при рефрактерной глаукоме получил антиглаукомный клапан Ahmed, что обусловлено его клапанным строением, с помощью которого происходит дозированный отток внутриглазной жидкости из глаза. Клапан открывается только при давлении выше 10-12 мм рт.ст.
Однако применение клапана Ahmed сопровождается рядом осложнений, таких как: рубцевание вокруг клапана, гипотония, протрузия трубчатой части клапана, дислокация клапана, эндотелиальная дистрофия и отек роговицы, в ряде случаев - отслойка сетчатки, эндофтальмит, диплопия и косоглазие. [Riva I, Roberti G, Oddone F, Konstas AG, Quaranta L. Ahmed glaucoma valve implant: surgical technique and complications. Clin Ophthalmol. 2017 Feb 17; 11:357-367].
Одним из наиболее частых осложнений после имплантации антиглаукомного клапана Ahmed является рубцевание теноновой капсулы вокруг клапана, частота которого может достигать от 2,5 до 29% случаев на разных сроках после операции. Вопрос ремоделирования зоны антиглаукомной операции является актуальным, так как почти каждая четвертая имплантация антиглаукомного клапана Ahmed может закончиться рубцеванием теноновой капсулы. Следует подчеркнуть, что формирование кисты происходит при срастании участков теноновой капсулы с эписклерой.
Образовавшаяся киста плохо проницаема для внутриглазной жидкости, которую фильтрует клапан, и жидкость скапливается в ограниченном пространстве вокруг тела клапана, поэтому главной проблемой становится отсутствие контроля уровня ВГД, при этом антиглаукомный клапан Ahmed полностью функционирует до тех пор, пока это позволяет объем сформированной кисты.
Ближайшим аналогом изобретения является способ имплантации антиглаукомного клапана Ahmed (Имплантация антиглаукомного клапана Ahmed: хирургическая техника и осложнения / Ivano Riva, Gloria Roberi, Francesco Oddone, Asastasios GP Konstas, Luciano Quaranta // Dovepress. - 2017. - 2017:11 - C. 357-367). Способ заключается в том, что бульбарную конъюнктиву разрезают вдоль лимба, между двумя прямыми глазодвигательными мышцами создают конъюнктивальный лоскут, тенонову капсулу отсепаровывают от эписклеры. С помощью физиологического раствора трубку клапана промывают, что активирует его клапанный механизм. Затем тело клапана устанавливают в сформированный карман в субтеноново пространство и фиксируют к склере через фиксационные отверстия двумя узловыми швами в 10 миллиметрах от лимба. Создают парацентез роговицы и в переднюю камеру вводят вискоэластик. После чего в 4 мм от лимба с помощью иглы 23G формируют склеральный тоннель, открывающийся в переднюю камеру. Далее силиконовую трубку клапана обрезают под углом, скосом вверх и через сформированный тоннель трубку клапана вводят в переднюю камеру, фиксируют узловым швом к склере и трубку клапана накрывают лоскутом из донорского материала (донорская склера, перикард, роговица или другой графт-материал), фиксируя 2 узловыми швами и затем конъюнктиву ушивают узловыми швами.
Недостатками данного способа являются то, что использование донорского материала может привести к избыточному рубцеванию и воспалительной реакции в зоне имплантации клапана или его отторжению, а также активация клапана только физиологическим раствором может привести к гипотонии в раннем послеоперационном периоде.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа профилактики рубцевания теноновой капсулы при имплантации антиглаукомного клапана Ahmed.
Техническим результатом предложенного способа является стабилизация ВГД, профилактика ранней послеоперационной гипотонии и рубцевания теноновой капсулы в послеоперационном периоде при имплантации антиглаукомного клапана Ahmed.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют разрез конъюнктивы в верхне-темпоральном сегменте вдоль лимба с 12 часов до 8 часов по направлению вниз с обнажением верхнетемпорального сегмента склеры для правого глаза, и с 12 часов до 4 часов для левого, с продлением разреза перпендикулярно касательной к лимбу на 4 мм от него. Далее, после активации клапана физиологическим раствором, через трубку в него вводят вискоэластик. Тело клапана имплантируют в сформированный карман в 10 мм от лимба и фиксируют двумя узловыми швами к склере за фиксационные отверстия. Затем формируют треугольный склеральный лоскут основанием к лимбу на  толщины склеры длиной 4 мм перпендикулярно касательной к лимбу и 3 мм параллельно касательной к лимбу. Трубку клапана обрезают скосом вверх под углом 30 градусов длиной 3 мм, считая от лимба. Выполняют парацентез роговицы в противоположном от имплантации сегменте. Под склеральный лоскут в 2 мм от лимба параллельно радужке вводят иглу 23 G, формируя склеральный тоннель в переднюю камеру, через сформированный тоннель вводят трубку клапана. Склеральный лоскут ушивают тремя узловыми швами нитью 8-0. Переднюю камеру через парацентез наполняют вискоэластиком до нормотонуса. После чего с каждой из сторон от тела клапана вводят по 0,1 мл дренажного импланта HealaFlow, сопоставляют края конъюнктивы и фиксируют их непрерывным швом шелковой нитью 8-0 на 8 часах для правого глаза, и на 4 часах для левого глаза.
В предложенном способе конъюнктивальный разрез сдвигается вниз с целью отдаления швов как можно дальше от тела клапана, что позволяет сократить травматизацию теноновой капсулы около тела клапана, благодаря чему достигается уменьшение рубцевания и вероятности образования кисты.
Заполнение клапана вискоэластиком обеспечивает плавное снижение ВГД в послеоперационном периоде, что обеспечивает профилактику гипотонии и цилиохориоидальной отслойки в раннем послеоперационном периоде.
Введение дренажного импланта HealaFlow с двух сторон от тела клапана, обеспечивает формирование пространства между клапаном и конъюнктивой и снижает риск возникновения рубцовой ткани. HealaFlow состоит из сцепленного ретикулярного гиалуроната натрия неживотного происхождения, который находясь в субконъюнктивальном пространстве, рассасывается в течение 3-6 месяцев, что является дополнительной профилактикой позднего рубцевания.
Способ подтверждается следующими примерами:
Пример 1.
Пациентка В., 55 лет. В анамнезе: Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск 1 около 3 лет. В 2014 году был поставлен диагноз - первичная открытоугольная глаукома на обоих глазах, назначен гипотензивный режим (монотерапия). В 2015 году по месту жительства проведена операция: OD Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) + синутсрабекулэктомия. В 2018 году опять отмечено повышение ВГД на гипотензивном режиме и была выполнена повторная синуструбекулэктомия на правый глаз. В феврале 2020 году с жалобами на снижение остроты зрения, боли в правом глазу была направлена в МНТК «Микрохирургия глаза» для решения вопроса о хирургическом лечении. Из выписки: пациентка находилась на максимальном гипотензивном режиме (3 препарата).
При обследовании: Vis OD 0,01 sph -2,5=0,05. Пневмотонометрия ВГД OD = 33 мм рт.ст. При биомикроскопии OD: Глаз спокоен, роговица умеренно отечна, срез утолщен, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм в диаметре, правильной формы. ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д = 0,9. Поставлен диагноз: OD Первичная открытоугольная глаукома 3С оперированная. Артифакия. OS Первичная открытоугольная глаукома 1А. Осложненная катаракта. Была проведена хирургическая операция на OD по предложенному способу с введением 0,2 мл дренажного импланта HealaFlow в субконъюнктивальное пространство, по 0,1 мл с каждой стороны от тела клапана.
При выписке на 3 сутки: Жалоб нет. Пациент выписан с положительной динамикой. Vis OD 0,01 shp -2,5=0,1. При пневмотонометрии ВГД 15 мм рт.ст. По данным ультразвукового В-сканирования - оболочки прилежат.
На контрольном осмотре через 2 месяца отрицательной динамики при обследовании не отмечено. ВГД по пневмотонометрии 16 мм рт.ст. В результате лечения у пациентки наблюдается достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.
Пример 2.
Пациент А., 67 лет. В анамнезе: Гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, риск 1 около 8 лет. В середине 2016 года у пациента диагностировали отслоение сетчатки. Была проведена операция по данному поводу: эндовитреальное вмешательство с введением силикона. В июне 2017 года выполнена операция: OS Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) + удаление силикона. В августе 2019 года повышение ВГД, была проведена синустрабекулэктомия по месту жительства. В 2021 году с жалобами на снижение остроты зрения, боль в левом глазу и повышение ВГД был направлен в МНТК «Микрохирургия глаза» для решения вопроса о хирургическом лечение. Из выписки: пациент находится на максимальном гипотензивном режиме (3 препарата).
Диагностика: OS Vis 0,03 shp -2,00=0,5. Пневмотонометрия ВГД OS 38 мм рт.ст. При биомикроскопии: OS Глаз спокоен. Фильтрационная подушка на 12 часах склерозирована. Роговица умеренно отечна, срез утолщен. Влага передней камеры прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм в диаметре, правильной формы. ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие, Э/Д = 0,9. В Макулярной зоне без особенностей. Поставлен диагноз: OS Вторичная некомпенсированная оперированная глаукома. Артифакия. Авитрия. Оперированная отслойка сетчатки. OD Начальная возрастная катаракта.
Была проведена хирургическая операция на OS по предложенному способу с введением 0,2 мл дренажного импланта HealaFlow в субконъюнктивальное пространство, по 0,1 мл с каждой стороны от тела клапана.
В раннем послеоперационном периоде Vis OS 0,05 shp -2,0=0,5. При пневмотонометрии ВГД 17 мм рт.ст. При биомикроскопии швы состоятельны, патологического отделяемого нет. Глаз спокоен. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины. Влага передней камеры прозрачная. Радужка субатрофична. Зрачок 3,0 мм в диаметре, правильной формы. ИОЛ в капсульном мешке в правильном положении. При офтальмоскопии: ДЗН серый, границы четкие. Э/Д 0,9. Макулярная зона без особенностей.
При выписке на 3 сутки: Жалоб нет. Пациент выписан с положительной динамикой. Vis OS 0,05 shp -2,0=0,08. При пневмотонометрии ВГД 14 мм рт.ст. По данным ультразвукового В-сканирования - оболочки прилежат.
На контрольном осмотре через 3 месяца положительная динамика сохраняется. Зона ВГД по пневмотонометрии OD 17 мм рт.ст. В результате лечения у пациента наблюдается достижение стойкого гипотензивного эффекта и сохранение зрительных функций.