СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ
METHOD OF REPAIR OF POSTTRAUMATIC DEFORMATION OF ANTERIOR WALL OF FRONTAL SINUS

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии и может быть использовано для лечения вдавленных переломов лобной кости в локализации лобной пазухи.
Одной из актуальных проблем современной оториноларингологии остается проблема своевременной диагностики и выбора метода лечения травм околоносовых пазух (ОНП). По данным различных авторов, 43-53,3% повреждений ЛОР-органов приходится на: травмы носа и ОНП. [Волков А.Г. Лобные пазухи. - Ростов н/Д: Феникс. - 2000. - С.512. Gabrielli М.А., Vieira Е.Н., Gabrielli М.F. et al. Orbital root blow - in fracture: report of a case // Journ. Oral & Maxilofac. Surg. - 1997. - V. - 55. - N.12. - P.1475-1478. Павлов В.В. Хирургическое лечение спортсменов с травмами лобных пазух с применением эндоскопической техники // Рос. оторинолар. - 2005. - №3 (16). - С.62-66].
Повреждения структур лицевого черепа в мирное время обусловлены в основном транспортными, спортивными, бытовыми и производственными травмами. Характер повреждения носа и ОНП зависит от силы и направления удара, характера травмирующего предмета и индивидуальных особенностей человека, обусловленных типом строения лицевого черепа, характером сосудистой сети, возрастом и другими факторами. [Аржанцев П.З., Ипполитов В.П. Характеристика деформаций, возникающих после травм лица, и методы их устранения // Травмы челюстно-лицевой области. - М., 1986. - С.253-2751; Волков А.Г. Щадящее лечение переломов стенок лобных пазух // Рос. ринол. - 1996. - №2-3. - С.74; Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении / Т.III «Голова». - Л.: Ленинградск. Изд-во, 1955. С.102-104; Николаев P.M. Реконструктивно-пластическая хирургия околоносовых пазух с применением полимерных и плазмонапыленных металлокерамических материалов // Дис. канд. мед. наук. Москва, 1999. - С.71-100].
Деформация лицевого скелета, обусловленная переломами костей носа и стенок ОНП, встречается довольно часто. Возникшая в результате травмы деформация лицевого скелета представляет собой выраженный косметический дефект и может сопровождаться нарушением функции носа и ОНП, развитием посттравматического синусита и опасных осложнений со стороны внутричерепных и внутриглазничных структур. [Повертовски Г. Лобно-лицевые травмы. - Варшава. - 1968. - 161 с.; Сиволапов К.А. Устранение посттравматических дефектов околоносовых пазух // Рос. ринол. - 2002. - №4. - С.41-42.; Сысолятин П.Г., Сысолятин С.П. // Рос. ринол. - 2004. - №4. - С.37-42].
Существуют различные методы хирургического лечения больных с травмой ОНП, направленные на реконструкцию поврежденных стенок и восстановления функции пазухи. Для этого в большинстве случаев используются различные материалы, в том числе неорганической природы, в частности аутокость, жировая клетчатка, желатиновая губка [Hybers R. Et. Al. 1977; Adkins W. Al. 1979; Larrabe W. Et. Al., 1980] деминерализация аллокостью [Волков А.Г. Применение деминерализированной аллокости для пластики стенок лобных пазух при закрытых переломах // Акт. Вопр. Оториноларингологии (Матер. Респ. Научн.-практ. конф.), - Симферополь, 1997. - с.40-41], соединительные антибактериальные элементы на основе сополимера винилпирролидона с бутилметакрилатом [Антонив В.Ф. с соавт. Метод первичной пластики передней стенки лобных пазух при оскольчатых переломах // Росс. Медицинский журнал, №5 - 2004. - С. 26], кроме методик тампонады, применяется фиксация осколков хромированным кетгутом [Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуситы. - М.: Медицина, 1982 - с.136], тонкой проволокой [Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б.Солдатова. - М.: Медицина. - 1994. С.229].
В этих случаях предполагается постоянное нахождение инородного материала в организме человека и соответственно - существование риска осложнений, так как постоянная воспалительная реакция тканей в месте отторжения может привести к дальнейшему развитию гнойно-септического воспаления.
Недостатком известных способов является то, что при облитерации полости лобной пазухи любым материалом имеется вероятность возникновения вторичных гнойных фронтитов, т.к. происходит закупоривание естественного лобно-носового соустья, неудаленная радикально-травмированная слизистая оболочка лишается возможности аэрации, что приводит к разрастанию грануляционной ткани, образованию бухт, в которых скапливается инфицированное содержимое. В этом случае трансплантируемая жировая ткань или губчатая кость может становиться хорошей питательной средой для микроорганизмов. Фиксация костных осколков погруженными в ткани металлами влечет за собой трудности по их удалению с повторным травмированием пораженных тканей.
Возникают проблемы также по подбору и приготовлению необходимых материалов для фиксации отломков. Так, применение деминерализированной аллокости возможно лишь в специализированном отделении консервации ткани, где необходимо синтезирование химически сложных препаратов на основе винилпирролидона и бутилметакрилата с последующим изготовлением из них соединительных антибактериальных элементов. Последние из перечисленных методик отличаются дороговизной. Также нами не найдено данных о применении навигационных систем при хирургическом лечении больных с травмой ОНП.
Навигационная система позволяет хирургу ориентироваться в сложной анатомии операционного поля и с минимальной травмой для окружающих тканей осуществлять хирургические манипуляции, уменьшить количество послеоперационных осложнений и провести операцию по заранее точно определенному сценарию. С помощью навигационных систем хирург в любой момент операции сможет с точностью до миллиметра контролировать положение своего инструмента, расширить объем операции, планировать траекторию доступа и достигать выбранной точки наиболее оптимальным и малоинвазивным путем.
Известен «Способ закрепления отломков при вдавленных переломах передней стенки лобной пазухи», при котором из разреза в лобной области через мягкие ткани под обломками лобной пазухи вблизи надкостницы параллельно касательной, проведенной к верхним краям орбит, проводят спицу Киршнера, изогнутую по дуге, соответствующей изгибу лобной кости в месте перелома, длина которой на 2-3 см больше длины вдавленного участка. Патент №2231322 от 2004.06.27. Трубин В.В.
Известен «Способ лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи» путем фиксации костных осколков к наружной металлической конструкции. Выполняют разрез кожи, мягких тканей и надкостницы в лобной области по брови, по минимуму отсепаровывают надкостницу, на этом участке отыскивают трещину и через нее создают трепанационное отверстие, через него вводят узкий элеватор, которым репонируют отломки, после этого фиксируют костные осколки передней стенки лобной пазухи за надкостницу нитками из шовного материала к перфорированной наружной пластинке изогнутой по эллипсу, соответствующей изгибу лобной кости, причем швов должно быть не менее трех, формируя треугольник, далее послойно ушивают мягкие ткани и кожу в месте разреза, оставляя в пазухе дренаж, пластину фиксируют швами к коже волосистой части головы, накладывают круговую бинтовую повязку. Патент №2302834 от 2007.07.20. Григорьев А.А.; Проскурин А.И.
Известна также «Методика репозиции и фиксации отломков передней стенки с помощью резинового надувного баллона (надувная манжета для трахеотомической трубки с наружным контролем давления в баллоне и объемом до 20 мл), помещенного внутрь пазухи наружным доступом. При этом баллон выдавливает отломки, восстанавливает объем пазухи и форму передней стенки. Удаление баллона на 14 день. Контрольная томография через 2 месяца. Констатировано восстановление формы передней стенки лобной пазухи. Центр медицинской косметологии ГОУ ВПО НГМУ Росздрава. Раздел: Архив / тезисы за июль 2007 г.
Наиболее близким к нам решением является «Методика репозиции и фиксации отломков передней стенки с помощью резинового надувного баллона». Его мы берем за прототип.
Но все упомянутые выше аналоги и прототип имеют следующие недостатки.
Во-первых, при данных методиках существует необходимость в проведении разреза по надбровной дуге с установкой спицы Киршнера, удерживающей в неподвижности только одну ось, либо накладывания костного шва, или установки раздувного баллона, выведенного через разрез.
Во-вторых, недостатком является фиксация через мягкие ткани и надкостница реагирует отеком, сначала нарастающим, потом уменьшающимся, что вызывает подвижность костных отломков. В-третьих - необходимость дополнительной операции по извлечению спицы либо манипуляции по удалению металлической перфорированной пластины или по извлечению наливного баллона, установленного через проведенный ранее разрез, в результате чего имеющийся разрез может зарасти келоидом.
Цель предлагаемого изобретения - разработка рационального лечения больных с закрытыми переломами передней стенки лобной пазухи.
Указанная цель достигается тем, что проводят эндоназальную эндоскопическую фронтоэтмоидотомию с репонированием костных стенок лобной пазухи под контролем навигационной системы и фиксации костных стенок раздувным наливным баллоном, чем достигается косметический и функциональный результат.
Описание способа: с использованием жесткого эндоскопа 0 градусов и навигационной системы проводят эндоскопическое эндоназальное удаление крючковидного отростка со вскрытием передних и средних клеток решетчатого лабиринта. Затем используют жесткий эндоскоп 45 градусов, проводят визуализацию естественного соустья. Соустье расширяют до размеров 1,0 на 1,0 см, позволяющее ввести в лобную пазуху инструментарий, репонирующий костные отломки. Предварительно зарегистрированная в навигационной системе изогнутая кюретка под контролем эндоскопа вводится в просвет между передней стенкой лобной пазухи. Затем тракционным движением осуществляется репозиция костных отломков передней стенки лобной пазухи изнутри кнаружи до необходимого уровня. Для фиксации костных отломков и профилактики возможного повторного западения передней стенки в пазуху зарегистрированный в навигационной системе жесткий металлический проводник вводят в ирригационную трубку специально разработанного ЗАО «Медсил» силиконового баллона через расширенный лобно-носовой канал в пазуху. В конце операции проводник удаляют, а баллон раздувают рентгеноконтрастным веществом. В послеоперационном периоде пазуху промывают через ирригационный канал трубки. На 7-ой день проводится контрольное рентгенографическое исследование, на 21 день баллон удаляют.
Список литературы
1. Аржанцев П.З., Ипполитов В.П. Характеристика деформаций, возникающих после травм лица и методы их устранения // Травмы челюстно-лицевой области. - М., 1986. - С.253-275.
2. Волков А.Г. Лобные пазухи. - Ростов н/Д: Феникс. - 2000. - С.512.
3. Волков А.Г. Щадящее лечение переломов стенок лобных пазух // Рос. ринол. - 1996. - №2-3. - С.74.
4. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении / Т.III «Голова». - Л.: Ленинградск. Изд-во, 1955. С.102-104.
5. Николаев P.M. Реконструктивно-пластическая хирургия околоносовых пазух с применением полимерных и плазмонапыленных металлокерамических материалов // Дис. канд. мед. наук. Москва, 1999. - С.71-100.
6. Павлов В.В. Хирургическое лечение спортсменов с травмами лобных пазух с применением эндоскопической техники // Рос. оторинолар. - 2005. - №3 (16). - С.62-66.
7. Повертовски Г. Лобно-лицевые травмы. - Варшава. - 1968. - 161 с.
8. Сиволапов К.А. Устранение посттравматических дефектов околоносовых пазух // Рос. ринол. - 2002. - №4. - С.41-42.
9. Сысолятин П.Г., Сысолятин С.П. // Рос. ринол. - 2004. - №4. - С.37-42.
10. Волков А.Г. Применение деминерализированной аллокости для пластики стенок лобных пазух при закрытых переломах // Акт. Вопр. Оториноларингологии (Матер. Респ. Научн.-практ. Конф.) - Симферополь, 1997. - с.40-41.
11. Антонив В.Ф. с соавт. Метод первичной пластики передней стенки лобных пазух при оскольчатых переломах // Росс. Медицинский журнал, №5 - 2004. - с 26.
12. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуситы. - М.: Медицина, 1982 - с.136.
13. Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б.Солдатова. - М.: Медицина. - 1994. С.229.
14. Gabrielli М.А., Vieira Е.Н., Gabrielli М.F. et al. Orbital root blow - in fracture: report of a case // Journ. Oral & Maxilofac. Surg. - 1997. - V.-55. - N.12. - P.1475-1478.