СПОСОБ ОДНОТРОАКАРНОЙ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКОЙ ФЕНЕСТРАЦИИ КИСТ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
METHOD OF SINGLE TROACAR RETROPERITONEOSCOPIC FENESTRATION OF RENAL CYSTS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей с солитарными, многокамерными кистами и поликистозом почек.
В общемировой практике известны различные классические, лапароскопические и пункционные методики лечения кистозных заболеваний почек у детей, и каждая имеет свои уникальные технические особенности. Однако в настоящее время в детской хирургии и, в частности, детской урологии-андрологии имеется тенденция к использованию минимально инвазивных и упрощенных хирургических методик и продолжаются поиски по усовершенствованию методов хирургического лечения детей с солитарными, многокамерными кистами и поликистозом почек.
При поликистозе почек известен способ хирургического лечения, включающий фенестрацию больших кист и тампонирование образовавшихся кистозных полостей гранулированным пористым проницаемым сплавом на основе никелида титана с размером гранул 50-1000 мк путем лапароскопического доступа (Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Феофилов И.В. и др. Способ хирургического лечения поликистоза почек // Патент на изобретение RU 2264177 C1. Опубликовано: 20.11.2005. Бюл. №32). Способ не получил широкого распространения в связи с необходимостью сложного тампонирующего вещества, отсутствующего на медицинском рынке.
Также известен способ одномоментного пункционного лечения и склерозирования кистозных полостей почек у детей под ультразвуковым контролем, в котором для пункции использовались иглы с мандреном диаметром 6-8-10 Ch в зависимости от возраста пациента, а весь процесс фиксировался на экране монитора ультразвукового аппарата. В качестве склерозанта использовался 96% этиловый спирт с длительностью экспозиции 5 минут (Врублевская Е.Н., Коварский С.Л., Врублевский С.Г. и др. Диагностика и тактика хирургического лечения при солитарных кортикальных кистозных поражениях почек у детей // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2010. - №4. - С. 25-29). Способ получил в последние годы широкое распространение, что связано с его малой травматичностью. Однако более чем в 40% случаев возникает рецидив заболевания или сохраняется остаточная кистозная полость (Врублевский С.Г., Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б. и др. Анализ оперативного лечения простых кист почек у детей // Урология. - 2008. - №1. - С. 60-63).
В качестве ближайшего аналога принят способ лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек (Теодорович О.В., Кадыров З.А. Способ лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек // Патент на изобретение RU 2296527 C2. Опубликовано: 10.04.2007, бюл. №10).
Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек, включающем формирование чрескожного пункционного канала, расширение его с помощью бужей, введение через него в полость кисты нефроскопа, эвакуацию ее содержимого с последующей установкой дренажной трубки, после эвакуации содержимого кисты нефроскоп выводят в забрюшинное пространство, в область спавшейся кисты вводят углекислый газ до 14-16 мм рт.ст., создавая таким образом «рабочее пространство», в которое через разрез по средней аксиллярной линии вводят троакар для манипуляторов, после чего производят полную мобилизацию и иссечение стенок (фенестрацию) кисты с использованием электрокоагулятора, отступя 0,5 см от паренхимы почки.
Элегантный в своем дизайне, этот способ имеет некоторые недостатки. Во-первых, через кожный разрез 3 мм путем бужирования тоннеля между внутренней поверхностью кисты и кожей пациента устанавливаются троакары для нефроскопа размером 26-30 Ch, что соответствует ригидному разрезу длиной 13-15 мм, а с учетом эластичности кожи для тубуса нефроскопа таких размеров, хирургический разрез должен быть не менее 10-12 мм. После проведения подобной процедуры через меньшие кожные разрезы у всех пациентов будет развиваться ишемическое поражение кожи в месте установки троакара для нефроскопа, что приведет к неудовлетворительному косметическому результату в отдаленных сроках. Аналогично, при установке дополнительного 5,5 мм троакара для 5 мм манипуляционных инструментов разрез в 4 мм является в два раза меньше необходимого (7-8 мм). Во-вторых, при слепом бужировании тоннеля увеличивается риск кровотечения в месте хирургического интереса, что усложняет проведение основного этапа операции. В-третьих, данная методика является двухтроакарной и при расположении кисты в верхнем полюсе или на медиальном крае почки может превратиться в трехтроакарную, что не отличает ее от классической трехтроакарной ретроперитонеоскопической марсупиализации кист почек.
Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение количества устанавливаемых троакаров через адекватные хирургические доступы, что уменьшит продолжительность хирургической процедуры, длительность пребывания пациентов в стационаре с наименьшим количеством рецидивов и осложнений заболевания с укорочением реабилитационного периода и улучшением косметических результатов.
Поставленная задача решается предлагаемым способом однотроакарной ретроперитонеоскопической фенестрации кист почек у детей, включающим фенестрацию кисты почки в наиболее тонком месте, удаление содержимого и обработку внутренней выстилки кисты радиоволновым методом в режиме коагуляции, отличительными особенностями которого является то, что разрез кожи для установки порта длиной 7-8 мм проводят по средней подмышечной линии между XI и XII ребром отступя 0,5-1 см в обе стороны от условной линии, соединяющей ребра, после обработки полость кисты дренируют катетером с боковыми отверстиями, швы не накладывают.
Операцию выполняют под общим обезболиванием. При проведении операции используют скальпель №11 или №15, безопасный троакар 5,5 мм, лапароскоп 5 мм 0° с рабочим каналом 3,5 мм, диссектор Мерилэнд диаметром 3 мм длиной 32 см, лапароскопические ножницы диаметром 3 мм длиной 32 см, биполярные щипцы диаметром 3 мм длиной 32 см или моноплярный L-образный крючок диаметром 3 мм длиной 32 см, отсос для лапароскопических операций диаметром 3 мм длиной 32 см, катетер Нелатона №8 Ch. Пациента укладывают на операционном столе в положении лежа на боку, противоположном зоне хирургического интереса. Разрез кожи для установки порта длиной 7-8 мм проводят по средней подмышечной линии между XI и XII ребром отступя 0,5-1 см в обе стороны от условной линии соединяющей ребра в зависимости от анатомического расположения кисты (фиг. 1). После установки троакара 5,5 мм в указанной области в забрюшинном пространстве создают давление 8-12 мм рт. ст., в зависимости от возраста ребенка. Затем вводят лапароскоп с рабочим каналом, при помощи которого проводят ревизию забрюшинного пространства. Поверхность почки отделяют от забрюшинной клетчатки с использованием диссектора Мерилэнд и ножниц диаметром 3 мм, которые вводят в рабочий канал лапароскопа. После обнаружения кисты почки дальнейшее выделение почки прекращают, а давление углекислого газа в забрюшинном пространстве поднимают до 12-16 мм рт. ст. При помощи ножниц, отступя 3-5 мм от «здоровой» паренхимы почки производят вскрытие капсулы кисты почки. Содержимое кисты удаляют с помощью отсоса и направляют на цитологическое исследование. Создаваемое давление в околопочечном пространстве позволяет отодвинуть часть кистозной капсулы и сформировать «рабочее пространство» между полостью кисты и ее оболочкой. Данная процедура позволяет избавиться от установки дополнительного троакара для манипуляционных инструментов. Далее ножницами, введенными в рабочий канал лапароскопа, стенку кисты иссекают полностью отступя 3-5 мм от края «здоровой» паренхимы почки. Иссеченную стенку кисты направляют на патогистологическое исследование. Давление в забрюшинном пространстве вновь опускают до значений 8-12 мм рт.ст. Затем производят осмотр внутренней выстилки кистозной полости и ее обработку по всей поверхности монополярным крючком, или диссектором, или биполярными щипцами в режиме коагуляции. Процедуру завершают десуфляцией воздуха из забрюшинного пространства и установкой в полость кисты катетера Нелатона №8 Ch, который фиксируют к коже при помощи лейкопластыря. Швы на операционную рану при однотроакарной ретроперитонеоскопической фенестрации кист почек у детей не накладывают.
На фиг. 1 изображена интраоперационная фотография пациента С., 6 лет: положение пациента при выполнении однотроакарной ретроперитонеоскопической фенестрации кист почек: 1 - передняя подмышечная линия; 2 - средняя подмышечная линия; 3 - задняя подмышечная линия; 4 - линия разреза для установки троакара; 5 - гребень подвздошной кости; XI - одиннадцатое ребро; XII - двенадцатое ребро.
Клинический пример осуществления способа
Наглядным примером служит пациент А., 3 лет. При амбулаторном проведении профилактического осмотра с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и забрюшинного пространства у ребенка обнаружена бессимптомная солитарная киста верхнего полюса правой почки диаметром 28 мм. Спустя полгода при проведении контрольного ультразвукового исследования констатировано увеличение размеров кисты на 8 мм. Хирургом поликлиники установлен клинический диагноз: Солитарная киста верхнего полюса правой почки, и с учетом тенденции к росту кисты дано направление на дообследование и хирургическое лечение данной патологии. В 2014 году ребенок госпитализирован в урологическое отделение ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ, где проведена рентгеновская компьютерная томография, подтвердившая наличие солитарной кисты верхнего полюса правой почки диаметром 38 мм. Диагноз, установленный в городской поликлинике, был подтвержден, и ребенку была выполнена операция: однотроакарная ретроперитонеоскопическая фенестрация кисты правой почки по методике, описанной выше. Продолжительность операции составила от 28 минут. В день операции ребенок начал самостоятельно ходить. Дренирующий кисту катетер удален на вторые сутки после операции. На третьи сутки после операции ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Осложнений и рецидивов заболевания в раннем послеоперационном периоде и в сроках до 1 года у ребенка не отмечено. Контроль осуществляли при помощи ежеквартального проведения ультразвукового исследования в течение 6 месяцев: наличия кисты в верхнем полюсе правой почки не обнаружено. Родители ребенка остались довольны косметическими результатами хирургического лечения.
Таким образом, в отличие от предложенных ранее методов хирургического лечения кист почек, описанный способ однотроакарной ретроперитонеоскопической фенестрации кист почек выполняется через один хирургический доступ длиной 7-8 мм, по эффективности сходен с открытыми и многопортовыми ретроперитонеоскопическими доступами и превосходит пункционный метод. А по травмирующему воздействию на организм, косметическому эффекту и длительности реабилитационного периода лучше в сравнении с открытыми и многопортовыми ретроперитонеоскопическими доступами, и сопоставим с пункционными методиками.