Способ проведения ультрафиолетового кросслинкинга роговицы при тонких роговицах
METHOD FOR ULTRAVIOLET CORNEAL CROSSLINKING IN THIN CORNEAS

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения кератоконуса роговицы методом ультрафиолетового кросслинкинга у пациентов с исходной толщиной роговицы на вершине конуса менее или равно 400 мкм, т.е. с тонкой роговицей.
2
Кератоконус - дегенеративное невоспалительное заболевание роговицы, характеризующееся прогрессирующим асимметричным ее истончением с выпячиванием центральных отделов, формированием миопической рефракции и нерегулярного астигматизма и заканчивающееся помутнением оптической зоны роговицы. Самым эффективным лечением данного заболевания на ранних стадиях является ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы. Стандартным методом проведения ультрафиолетового кросслинкинга является, описанный Wollensask et al дрезденский протокол, включающий скарификацию эпителия, 30-минутную аппликацию 0.1% раствора рибофлавина с последующим 30 минутным облучением ультрафиолетом А с длиной волны 370 нм и мощностью 3 мВт/см. Кросслинкинг должен влиять на весь клеточный и внеклеточный состав роговицы за исключением Десцеметовой мембраны и эндотелия, при условии, что он выполняется при остаточной толщине после деэпителизации роговицы не менее 400 мкм в самом тонком месте [Бикбов М.М., Халимов А.Р., Усубов Э.Л.
Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы. Вестник РАМН. 2016; 71(3): 224-232. doi: 10.15690/vramn562]. Однако не во всех случаях у пациента имеется исходная толщина роговицы более 400 мкм.
2
Наиболее близким аналогом изобретения является способ кросслинкинга с использованием мягкой контактной линзы для утолщения роговицы при ее толщине менее 400 мкм, заключающийся в том, что после предварительной деэпителизации и 30-ти минутного насыщения раствором, содержащим 0,1% рибофлавин, на роговицу накладывают предварительно насыщенную в том же растворе мягкую контактную линзу, облучение роговицы выполняют по стандартному протоколу при мощности 3 мВт/см - 30 минут [J Refract Surg. 2014 Jun; 30(6): 366-72. doi: 10.3928/1081597Х-20140523-01].
Недостатком данного способа является то, что контактная линза уменьшает глубину проникновения ультрафиолета (а значит и толщину ремоделированного слоя роговицы) вне зоны ее наибольшего истончения. При этом мягкая контактная линза имеет неравномерную форму (край толще чем центр), что не позволяет контролировать процесс и прогнозировать глубину проникновения излучения.
Задачей изобретения является разработка способа проведения ультрафиолетового кросслинкинга роговицы у пациентов с исходной толщиной роговицы на вершине конуса менее или равно 400 мкм.
Техническим результатом является расширение показаний к процедуре ультрафиолетового кросслинкинга и увеличение количества реабилитированных пациентов, а также возможность отсрочить пересадку роговицы у этой группы пациентов.
Технический результат достигается за счет имплантации ИРС и увеличения таким образом толщины роговицы пациента.
Способ осуществляется следующим образом. Предварительно устанавливают вакуумное кольцо и выполняют процесс стыковки. Затем, выполнив центрацию и достигнув оптимальной компрессии роговицы интерфейсом фемтосекундного лазера, производят фемтодиссекцию стромы роговицы с формированием роговичного туннеля с внешним диаметром и внутренним 5,6 мм и 5,0 мм соответственно в кольцевой зоне с наружным диаметром 7 мм и внутренним диаметром 5 мм при помощи фемтосекундного лазера на глубине 75-80% от минимальной толщины роговицы в зоне кератэктазии. Далее в радиальном направлении формируют сквозной входной разрез длиной 1,0-1,3 мм, перпендикулярный к плоскости туннеля. Положение оси входного разреза задают в зависимости от исходных параметров роговицы от 0 до 180 градусов в верхней полусфере роговицы. В сформированный таким образом тоннель имплантируют ИРС (роговичные сегменты из полиметилметакрилата с длиной дуги 160°, внутренним и внешним диаметром 5,0 и 5,6 мм соответственно, изготовленные в ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза»). Располагают ИРС согласно топографическим данным, основываясь на форме кератэктазии.
Вторым этапом выполняют ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы. При этом толщина роговицы пациента увеличивается за счет имплантированных ИРС и составляет более 400 мм, что позволяет проводить ультрафиолетовый кросслинкинг по стандартной акселерированной технологии.
2
2
Для этого проводят скарификацию эпителия роговицы при помощи тупого шпателя. Далее насыщают строму фотосенсибилизатором посредством инсталляции протектора роговицы - водного раствора, содержащего 0,1% рибофлавина-мононуклеотида и 20% декстрана, в течение 30 минут до необходимой степени сатурации. После этого проводят облучение роговицы с использованием устройства для ультрафиолетового облучения роговицы глаза «УФалинк Квант» (Россия, per. удостоверение №РЗН 2019/8172) с длиной волны 365 нм и мощностью 9 мВт/см (суммарная энергия - 5,4 мДж\см) в течение 10 минут.
Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
D
D
Пациент А., 26 лет, с диагнозом кератоконус 2 стадии правого глаза. Острота зрения 0,01 sph -3,0 cyl -4,0 ах 102°=0,4 не корригирует (н/к). Кератометрия ах 12° 43,81 ах 102° 48,10. Пахиметрия по центру 378 мкм. Пахиметрия на периферии (в зоне с внешним диаметром 7 мм и внутренним 5 мм) 457 мкм. Предварительно формируют интрастромальный роговичный туннель при помощи фемтосекундного лазера на глубине 360 мкм, что составляет 78 процентов в кольцевой зоне с наружным диаметром 7 мм и внутренним диаметром 5 мм. Сначала устанавливают вакуумное кольцо и выполняют процесс стыковки. Затем, выполнив центрацию и достигнув оптимальной компрессии роговицы интерфейсом, производят фемтодиссекцию стромы роговицы с формированием роговичного туннеля. Далее в радиальном направлении формируют один асимметричный сквозной входной разрез длиной 1,0 мм, перпендикулярный к плоскости туннеля. Положение оси входного разреза - 102 градуса. В сформированный таким образом тоннель имплантируют два одинаковых ИРС длиной дуги 160 градусов и высотой 200 мкм каждый, диаметрально противоположно друг другу и симметрично оси входного разреза. Два ИРС имплантируют для того, чтобы убрать сферический и цилиндрический компоненты рефракции. Располагают ИРС согласно топографическим данным, основываясь на форме кератэктазии.
D
D
D
D
После проведения данной операции пахиметрия по центру составляла 410 мкм. Далее выполняли ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы по стандартной технологии. На следующий день после операции острота зрения 0,2 sph -1,0=0,6 н/к. Кератометрия ах 12° 41,71 ах 102° 42,20. Пахиметрия по центру 410 мкм. Через 1 месяц после операции острота зрения 0,6 н/к. Кератометрия ах 12° 42,21 ах 102° 42,40. Пахиметрия по центру 410 мкм.
Пример 2.
D
D
D
D
D
Пациент С., 28 лет, с диагнозом кератоконус 2 стадии левого глаза. Острота зрения 0,05 sph -1,0 cyl -4,0 ах 34°=0,3 н/к. Кератометрия ах 124° 42,63 ах 340 49,10D. Пахиметрия по центру 365 мкм. Пахиметрия на периферии (в зоне с внешним диаметром 7 мм и внутренним 5 мм) 489 мкм. Предварительно формируют интрастромальный роговичный туннель при помощи фемтосекундного лазера на глубине 390 мкм. Сначала устанавливают вакуумное кольцо и выполняют процесс стыковки. Затем, выполнив центрацию и достигнув оптимальной компрессии роговицы интерфейсом, производят фемтодиссекцию стромы роговицы с формированием роговичного туннеля. Далее в радиальном направлении формируют один сквозной входной разрез длиной 1,3 мм, перпендикулярный к плоскости туннеля. Положение оси входного разреза - 34 градуса. В сформированный таким образом тоннель имплантируют один ИРС длиной дуги 160 градусов и высотой 200 мкм. Располагают ИРС согласно топографическим данным в зоне кератэктазии, чтобы убрать цилиндрический компонент рефракции. После проведения данной операции пахиметрия по центру составляла 418 мкм. Затем выполняли ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы по стандартной технологии. На следующий день после операции острота зрения 0,3 sph -1,0 cyl -3,0 ах 42°=0,5 н/к. Кератометрия ах 12° 43,81 ах 102° 40,10. Пахиметрия по центру 418 мкм. Через 1 месяц после операции острота зрения 0,7 н/к. Кератометрия ах 12° 43,31 ах 102° 44,05. Пахиметрия по центру 418 мкм.
Предложенный способ реабилитации пациентов с кератоконусом с исходной толщиной роговицы на вершине конуса менее или равно 400 мкм обеспечивает:
- расширение показаний к процедуре ультрафиолетового кросслинкинга роговицы;
- увеличение количество реабилитированных пациентов.