Новые подходы в прогнозировании рецидивного камнеобразования

ТЕЗИСЫ

НОВЫЕ ПОДХОДЫ

В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЦИДИВНОГО КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ

АЛЬ-ШУКРИ С.Х., ГОЛОЩАПОВ Е.Т., ЭМАНУЭЛЬ Ю.В., ГОРБАЧЕВ М.И.

Санкт-Петербургский ГМУ им.академика И.П. Павлова

Современные способы метафилактики камнео-бразования у больных нефролитиазом позволили существенно снизить вероятность рецидивов. В отечественном здравоохранении, по нашему мнению, указанному направлению отводится недостаточное внимание, что связано с особенностями организации динамического наблюдения за больными нефроли-тиазом, отсутствием специального оборудования, а также не всегда осознанным отношением пациентов к своему заболеванию. Существующие методы удаления камней дают возможность оказать лишь относительный эффект в лечении мочекаменной болезни, но не позволяют остановить процесс камнеобразования и его рецидивы. Избавить больного от камня не значит вылечить его от мочекаменной болезни. Удаление камня может лишь создать условия для улучшения оттока мочи, устранить воспаление и восстановить работу почки. Однако, само избавление от камня не нормализует расстроенные обменные процессы в организме, и не гарантирует его повторное образование.

По данным отечественных и зарубежных авторов при отсутствии противорецидивного лечения в среднем через 1 год около 10% пациентов имеют рецидив, через пять лет 40%, а через 10 лет повторное заболевание наблюдается более чем у 60% пациентов. В то же время у пациентов, наблюдаемых врачами-урологами и получающих соответствующее профилактическое лечение, частота рецидивов заболевания в 3 раза ниже, чем у больных, которые не получали аналогичной терапии. В этих случаях риск повторного камнеобразования не превышает 12-18%.

Особое место в метафилактике рецидивного кам-необразования уделяют гиперкоагуляции и снижению фибринолитической активности мочи и крови, определение уровня белка Тамма-Хорсфалла в моче, являющегося стабилизатором ее коллоидной системы. Белок Тамма-Хорсфалла (БТХ) - уромодулин [1], который ингибирует кристаллизацию оксалатов in vitro. Были отмечены различия в росте кристаллов оксалатов в присутствии БТХ (уромодулина) [1,2]. Биологическая роль БТХ чрезвычайно разнообразна. Авторы отмечают ингибирование вирусов гриппа филамен-тами БТХ [3], выявлена роль БТХ в воспалительных процессах [4]. Особая роль отводится БТХ в процессе кристаллизации оксалатов и развитии мочекаменной болезни. Выдвинута гипотеза, что за счет своего отрицательного заряда молекулы БТХ создают в моче структуры типа «коллоидного матрикса», ингибирую-

щие слипание и рост микрокристаллов оксалатов и, соответственно, развитие МКБ. В случае потери зарядов в силу различных причин: десиалирования, уменьшения рН, возрастания осмолярности и др. - происходит полимеризация БТХ сначала в филаменты, а затем и в «пучки», которые служат центрами кристаллизации оксалатов, и, таким образом, БТХ становится промотором МКБ. Как показали исследования, образование мегамолекулярных комплексов БТХ в растворах с высокой ионной силой обратимо. Повышение ионной силы раствора ведет к образованию таких комплексов, ее снижение - к деградации.

Исследования показали, что нормальный БТХ ингибирует рост кристаллов оксалатов [5], а десиалирован-ный, наоборот - ускоряет их образование. Десиали-рование снимает отрицательный заряд с поверхности молекул БТХ, что приводит к их агглютинации. Эти комплексы служат центрами кристаллизации оксалатов. К этому же результату может приводить любое воздействие, вызывающее образование мегамолекулярных комплексов БТХ, в том числе и увеличение ионной силы. Поэтому образование мегамолекулярных комплексов БТХ в растворах с высокой ионной силой может служить маркером уролитиаза на самых ранних, доклинических, стадиях заболевания.

Изучение этих показателей и их роль в рецидивном камнеобразовании явились предметом нашей работы.

В урологической клинике СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова проведено обследование 40 пациентов с рецидивирующим нефролитиазом и 30 пациентов из группы контроля в возрасте от 25 до 60 лет. Белок Тамма-Хорсфалла выделяли из суточной мочи пациентов. Использован метод светодинамического рассеяния, который позволяет получать гистограммы распределения частиц по размерам в диапазоне от единиц нанометров до десятков микрон при сохранении нативных свойств субстратов. Метод основан на взаимодействии монохроматического когерентного излучения со светорассеивающими частицами исследуемой биологической жидкости. Информация обо всех динамических процессах в изучаемой системе содержится в спектре флуктуаций света, рассеянного на частицах в растворе. Спектр флуктуаций фототока на выходе фотоприемника совпадает со спектром рассеянного света и описывается кривой Лоренца (лоренцианом). Полуширина лоренциана прямо пропорциональна коэффициенту диффузии - D, который,

s110

АЛЬ-ШУКРИ С.Х., ГОЛОЩАПОВ Е.Т., ЭМАНУЭЛЬ Ю.В., ГОРБАЧЕВ М.И. НОВЫЕ ПОДХОДЫ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РЕЦИДИВНОГО КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ

в свою очередь, по формуле Эйнштейна-Стокса связан с гидродинамическим радиусом частиц - Rh. Таким образом, можно не только получить информацию о размерах частиц, присутствующих в исследуемом образце, но и следить за динамикой образования и распада макромолекулярных комплексов [4]. Кроме того, использована модификация кристаллографической технологии изучения морфологии мочи при фазовом переходе методом клиновидной дегидратации [6] и верификация криоприципитатов форм белка Тамма-Хорсфалла [7]. Биохимические параметры состава мочи, характеризующие условия верификации биофизических свойств белка Тамма-Хорсфалла у здоровых и больных МКБ, включали определение концентрации креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия, натрия, хлоридов, кальция, магния, фосфатов, осмоляльности с расчетом их клиренсов и параметров внутрипочечного транспорта, а также величины аци-дурии.

В ходе анализа результатов были получены данные о том, что из 20 пациентов группы контроля у 10(50%) из них определялись частицы с Rh=108,9 ± 0,29 нм. У 7(35%) пациентов - частицы с Rh=54,6±5,83 нм, а у 3(15%) пациентов той же группы - частицы с Rh=251,6±17,09 нм. Среднее значение длины частиц составило 138,4±7,7 нм.

Из группы больных(30) с рецидивирующим не-фролитиазом у 20(66,6%) длина частиц составила 1962±915,78 нм, у 10(34,4%) пациентов размер частиц равнялся 269,9±19,19 нм. Средний размер частиц составил 1115,95±467,5 нм.

Данные исследования показывают, что БТХ присутствует в моче изначально со средними размерами 138,4±7,7 нм. При увеличении ионной силы раствора десиалирование снимает отрицательный заряд с поверхности молекул БТХ, что приводит к их агглютинации и образованию мегамолекулярных комплексов БТХ со средним размером 1115,95±467,5 нм. Сформировавшиеся структуры служат центрами кристаллизации оксалатов, что приводит к развитию камнеобра-зования.

Обобщая полученные данные, можно подтвердить концепцию о механизмах развития мочекаменной болезни при нарушениях формирования БТХ, его сиали-рования и образование мегамолекулярных комплексов.

Таким образом, мы можем предложить довольно простой подход к ранней диагностике уролитиаза, основанный на регистрации образования мегамолеку-лярных комплексов в моче.

Список литературы:

1. Shiraga Н., Min W., Vandusen W.J., Claiman М.О., et al. Inhibition of calcium oxalate crystal growth in uropontin: Another member of the aspartic acid-rich superfamily / / Ргос. Nati. Acad. Sci. USA, 1992, у. 89, рр. 421

2. Carvalho М., Mulinari R. А., Nakagawa У. Role ofTamm-Ногsfаll protein and uromodulin in calcium oxalate crystallization / / Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2002. - V. 35, рр. 11651172

3. Вауег М. Е. Ап electron microscope examination of urinary mucoprotein and its interaction with influenza virus // J. Cell Biol., 1964. - V. 21, рр. 265-274.

4. Ланда С. Б., Егоров В. В., Чухловин, А. Б., Эмануэль Ю. В - Применение метода динамического светорассеяния для исслелования обратимых мегамолекулярных комплексов белка Тамма-Хорсфалла и их роли в ранней диагностике уролитиаза, - СПб, 2008.

5. Wenk Е. R., Bhagavan В.5., Rudert J. Tamm-I Uromucoprotein and the Pathogesis of Cast. Reflux Nephropc: Nephritis // Pathobiology AnnuaL 1981, у. 11, рр. 229-257

6. Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 2001/ /Медицинская кафедра, 2004.-N 2.-С.10-13,154-160

7. Залеский М.Г. Физико-химические принципы кристаллографических методов в клинической лабораторной диагностике. Автореферат дис .... канд. мед. наук, 2006.

s111