Показатели гемостаза у больных с гипергомоцистеинемией на гемодиализе

Показатели гемостаза у больных с гипергомоцистеинемией на гемодиализе

Харламова У.В., Ильичева О.Е.

Indicators of a hemostasis in patients with hyperhomocysteinemia on a hemodialysis

Kharlamova U. V., Ilyicheva O. Ye.

Проведено обследование 89 пациентов на гемодиализе с целью изучения особенностей показателей гемостазиограм-мы в зависимости от уровня гомоцистеина. У больных на гемодиализе выявлена активация внутрисосудистого свертывания крови, наиболее выраженная у пациентов с гипергомоцистеинемией. Отмечено наличие взаимосвязи между концентрацией гомоцистеина и показателями гемостазиограммы.

Ключевые слова: гемостаз, гомоцистеин, гемодиализ.

Inspection of 89 patients on a hemodialysis for the purpose of studying of feature hemostasiogram's indicators depending on level гомоцистеина is spent. At patients on a hemodialysis activation of intravascular curling of the blood, the most expressed at patients with hyperhomocysteinemia is revealed. Interrelation existence between concentration of homocysteine and hemostasio-gram's indicators noted.

Key words: a hemostasis, homocysteine, a hemodialysis.

Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск

© Харламова У.В., Ильичева О.Е.

УДК 616.61-008.64-08:616.61-78-07:616-005.1-08:[616.151.5:577.112.386.2]-074

Введение

у лиц, получающих заместительную почечную терапию, концентрация гомоцистеина может достигать очень высокого уровня [7, 9, 27]. Обсуждаются возможные патогенетические механизмы влияния гомо-цистеина на состояние свертывающей системы крови: нарушение эндотелиальной функции, активация окислительного стресса, усиление тромбогенеза и коагуляции, вследствие чего гомоцистеин рассматривается как потенциальный фактор, увеличивающий риск развития тромбофилии у больных на программном гемодиализе [12, 14, 15, 24].

У больных, получающих лечение программным гемодиализом, своевременное исследование гемостаза позволяет обнаружить нарушения, способствующие развитию тромботических осложнений со стороны артериовенозной фистулы [1]. Наряду с традиционными факторами риска активации системы свертывания, включающих нарушения липидного обмена, ги-поальбуминемию, гипотензию, ранее перенесенные тромбозы, наличие эндотелиальной дисфункции, у диализных больных выделяют нетрадиционные факторы риска. Среди возможных нетрадиционных факторов риска обсуждается гипергомоцистеинемия [3]. Гомоцистеин — серосодержащая аминокислота, являющаяся промежуточным продуктом обмена аминокислот метионина и цистеина. Известно, что в терминальной стадии хронической почечной недостаточности уровень гомоцистеина в сыворотке крови повышен, а

Цель исследования — изучить особенности показателей гемостазиограммы в зависимости от уровня гомоцистеина у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом.

Материал и методы

Обследовано 89 больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение

Харламова У.В., Ильичева О.Е.

Показатели гемостаза у больных с гипергомоцистеинемией на гемодиализе

программным гемодиализом в отделении гемодиализа на базе городской клинической больницы № 8 г. Челябинска. Гемодиализ проводили на аппарате Fresenius с использованием бикарбонатного диали-зирующего раствора и полисульфоновых диализаторов F 8 и F 10 HPS. Продолжительность сеанса гемодиализа составляла 4—5 ч 3 раза в неделю. Обеспеченная доза диализа (индекс spKT/V) составляла не менее 1,3.

Уровень гомоцистеина исследовали методом им-муноферментного анализа на анализаторе Axis-sheild (Diagnostics Limited, Великобритания). Концентрация гомоцистеина 15—30 мкмоль/л рассматривалась как умеренная гипергомоцистеинемия, 30—100 мкмоль/л — средняя, более 100 мкмоль/л — тяжелая.

Расширенное гемостазиологическое исследование выполнено по общепринятым методикам на лазерном агрегометре «Биола LA» 230-2 (Россия) и полуавтоматическом коагулометре CD4 (Швейцария). Проводилось изучение агрегационной функции тромбоцитов, коагуляционного гемостаза (определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), тромбиновое время, активированное время рекальцификации (АВР), фибриноген); антикоагулянтной активности (антитромбин III), тестов активации свертывания крови (растворимые фибриномономерные комплексы (РФМК)); фактор Виллебранда. Забор крови проводился из артериальной магистрали перед проведением процедуры гемодиализа до введения низкомолекулярного гепарина.

В качестве контрольной группы были обследованы 20 здоровых добровольцев сопоставимого возраста (10 женщин и 10 мужчин, средний возраст (43,9 + + 15,5) года).

Статистическая обработка выполнена с использованием пакета статистических прикладных программ SPSS for Windows. Значимость различий для количественных данных между группами оценивалась с помощью ^-критерия Манна—Уитни. При сравнении долей применяли Z-критерий. Величина связи между признаками оценивалась по значению коэффициента корреляции Спирмена r. Методом множественного пошагового регрессионного анализа изучалась степень влияния различных факторов на исследуемый. Крити-

ческий уровень значимости р при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты

По результатам проведенного исследования выявлено, что средние концентрации гомоцистеина у больных на гемодиализе ((29,75 + 10,34) мкмоль/л) были достоверно выше, чем у практически здоровых лиц ((6,25 + 1,23) мкмоль/л; р = 0,001).

При анализе распространенности и выраженности гипергомоцистеинемии у больных, получающих терапию программным гемодиализом, установлено преобладание умеренной (46 (51,7%) пациентов) и средней (33 (37,8%) пациента) степени тяжести гипергомоци-стеинемии.

Изучение показателей гемостаза у больных на хронодиализе в зависимости от уровня гомоцистеина (таблица) показало достоверное увеличение концентрации фактора Виллебранда, РФМК у больных с умеренной и средней степенью гипергомоцистеине-мии. Выявлена тенденция к увеличению концентрации фибриногена, агрегации тромбоцитов у пациентов со средним уровнем концентрации гомоцистеина. Отмечена тенденция к снижению показателей антитромбина III при умеренной и средней степени гипергомоцистеинемии. Зарегистрировано достоверное снижение длительности АЧТВ у больных со средним уровнем концентрации гомоцистеина.

При проведении корреляционного анализа обнаружены отрицательные взаимосвязи между концентрацией гомоцистеина и антитромбина III (г = -0,38; р = 0,05), тромбиновым временем (г = -0,3; р = 0,04). Вместе с тем имелась положительная взаимосвязь между концентрацией гомоцистеина и агрегацией тромбоцитов (г = 0,42; р = 0,05). Отмечена отрицательная взаимосвязь между концентрацией фактора Виллебранда и АЧТВ (г = -0,4; р = 0,007), АВР (г = -0,3; р = 0,05). Выявлена положительная связь между концентрацией фактора Виллебранда и РФМК (г = 0,33; р = 0,02), ПТВ (г = 0,31; р = 0,03), концентрацией гомоцистеина (г = 0,4; р = 0,04).

Многофакторный регрессионный анализ показал независимое влияние уровня гомоцистеина на тромби-новое время (в = -0,28; р = 0,06). В ходе многофакторного регрессионного анализа установлено независимое

влияние на концентрацию фактора Виллебранда гомо- агрегации тромбоцитов (в = 0,55; р = 0,05). цистеина (в = 0,29; р = 0,03), ПТВ (в = 0,48; р = 0,002),

Показатели гемостазиограммы в зависимости от уровня гомоцистеина

Уровень гомоцистеина, мкм/л

Показатель менее 15 (10 человек) (1) 15—30 (46 человек) (2) более 30 (33 человека) (3) р

АВР, с 63,01 ± 5,96 67,20 ± 5,72 57,10 ± 9,09 р—2 = 0,06 р1—3 = 0,04 р2—3 = 0,23

АЧТВ, с 38,48 ± 4,58 40,78 ± 11,6 35,46 ± 4,12 р1—2 = 0,12 р1—3 = 0,47 р2—3 = 0,04

ПТВ, с 16,23 ± 1,54 14,23 ± 1,34 15,88 ± 2,13 р1—2 = 0,27 р1—3 = 0,32 р2—3 = 0,21

Фибриноген, г/л 4,44 ± 1,04 4,99 ± 1,24 5,63 ± 1,25 р1—2 = 0,34 р1—3 = 0,07 р2—3 = 0,24

Тромбиновое время, с 15,29 ± 0,33 17,02 ± 0,56 16,23 ± 0,34 р1—2 = 0,42 р1—3 = 0,32 р2—3 = 0,22

Антитромбин III, % 104,02 ± 12,26 98,18 ± 8,26 88,16 ± 7,29 р1—2 = 0,08 р1—3 = 0,06 р2—3 = 0,12

РФМК, мг/дл 5,84 ± 3,05 7,29 ± 4,09 11,91 ± 4,22 р1—2 = 0,02 р1—3 = 0,05 р2—3 = 0,23

Агрегация тромбоцитов, % 2,22 ± 1,29 2,61 ± 1,67 2,73 ± 1,98 р1—2 = 0,23 р1—3 = 0,08 р2—3 = 0,52

Фактор Виллебранда, % 92,34 ± 12,23 112,06 ± 21,12 130,06 ± 32,08 р1—2 = 0,05 р1—3 = 0,02 р2—3 = 0,04

Обсуждение

В ходе исследования выявлено, что уровень гомоцистеина у пациентов на гемодиализе был достоверно выше, чем у практически здоровых доноров. При этом у подавляющего числа больных, получающих почеч-но-заместительную терапию, отмечено преобладание умеренной и средней степени тяжести гипергомоци-стеинемии. Повышение уровня гомоцистеина плазмы при дисфункции почек отражает как нарушения почечного обмена гомоцистеина, так и системные нарушения его метаболизма [7, 10].

При изучении показателей гемостаза установлено, что у больных, получающих терапию гемодиализом, несмотря на нормальные значения рутинных коагуля-ционных тестов, имеются признаки активации внут-

рисосудистого свертывания крови. При уремии развивается тромбофилическое состояние, вклад в которое вносят гиперфибриногенемия, гипергомоцистеине-мия, снижение концентрации антитромбина III, повышение фактора Виллебранда, дислипопротеине-мия [19]. Процедуры гемодиализа за счет контактной активации свертывания при взаимодействии потока крови с диализной мембраной, материалом сосудистых протезов и магистралей экстракорпорального контура усиливают тромбогенный потенциал крови [1]. Кроме того, у гемодиализных пациентов, годами получающих гепарин, отмечается истощение в эндотелиальных клетках запасов ингибитора тканевого фактора, подавляющего активность внешнего механизма свертывания крови [8].

Харламова У.В., Ильичева O.E.

Показатели гемостаза у больных с гипергомоцистеинемией на гемодиализе

У больных, находящихся на лечении программным гемодиализом, активация внутрисосудистого свертывания крови была наиболее выражена при среднем уровне гипергомоцистеинемии. При этом зарегистрированы тесные взаимосвязи между показателями

гемостаза и концентрацией гомоцистеина. Тромбофи-лическое состояние при гипергомоцистеинемии формируется вследствие сосудистых поражений из-за прямого токсического действия аминокислоты на эндотелий и косвенного влияния ее через стимуляцию пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, активации тромбоцитов, нарушение фибринолиза [5, 9].

В условиях гомоцистеинемии понижается синтез простациклина, а также усиливается рост артериальных гладкомышечных клеток [28]. Гомоцистеин способствует образованию дисульфидных производных белков, накоплению в мембранах клеток и межклеточном пространстве липопротеинов низкой и очень низкой плотности и их окислению, а также уменьшению синтеза серосодержащих гликозаминогликанов [13, 21, 23]. Окисленные липиды стимулируют экспрессию провоспалительных цитокинов, инактивируют оксид азота, являются цитотоксичными по отношению к эндотелиоциту [2].

Повреждение эндотелия, с одной стороны, способствует активации некоторых факторов гемостаза, с другой — ингибирует экспрессию тромбомодулина на поверхности клеток. Кроме того, в литературе имеются многочисленные сведения о том, что гомоцистеин повышает агрегационную способность тромбоцитов и их адгезивные свойства, нарушает функцию тканевого активатора плазминогена, блокируя его связывание с эндотелиоцитами, увеличивает сродство липопротеи-на (а) с фибрином, а также ингибирует функцию естественных антикоагулянтов, таких как антитромбин III и протеин С, повышая тем самым активность тромбина [11, 12, 17, 22, 26]. Кроме того, гомоцистеин стимулирует некоторые факторы свертывания — V (за счет гомоцистеининдуцированного повреждения эндотелия), X и XII [16, 20, 25].

Фактор Виллебранда может координировать образование фибрина и с помощью тромбоцитов способствовать образованию тромбов на стороне повреждения клеток эндотелия; этот гликопротеин может опосредовать начальную адгезию тромбоцитов к субэндотелию путем присоединения его к спе-

цифическим рецепторам мембран тромбоцитов [4]. В случае повреждения клетки эндотелия гомоци-стеином, окисленными липопротеинами освобождение фактора Виллебранда увеличивается, что приводит к активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза [6, 18].

Выводы

1. У больных, получающих лечение программным гемодиализом, имеется активация внутрисосудистого свертывания крови, не выявляемая рутинными коагуло-логическими исследованиями.

2. У больных, находящихся на лечении программным гемодиализом, активация внутрисосудистого свертывания крови наиболее выражена при среднем уровне гипергомоцистеинемии.

3. По данным корреляционного анализа отмечено наличие взаимосвязи между концентрацией гомоци-стеина и показателями гемостазиограммы: выявлены отрицательные взаимосвязи между концентрацией гомоцистеина и антитромбина III, тромбиновым временем; положительная взаимосвязь между концентрацией гомоцистеина и агрегацией тромбоцитов, концентрацией фактора Виллебранда.

4. В ходе многофакторного регрессионного анализа установлено независимое влияние уровня гомоци-стеина на тромбиновое время, агрегацию тромбоцитов, концентрацию фактора Виллебранда.

Литература

1. Ильин А.П., Богоявленский В.Ф. Тромбофилия при гемодиализе у больных хронической почечной недостаточностью и ее фраксинопрофилактика и терапия: пособие для врачей. 2-е изд., испр. и доп. Казань, 2001. 32 с.

2.Манухина Е.Б., Малышев И.Ю. Роль оксида азота в сердечно-сосудистой патологии: взгляд патофизиолога // Рос. кардиолог. журн. 2000. № 5. С. 55—63.

3.Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., Иноземцев А.С. и др. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: современные тенденции // Нефрология и диализ. 2002. Т. 4, № 1. С. 14—24.

4. Bardic R., Rugerri Z.M., Savion N. et al. Platelet aggregation on extracellular matrix: effect of a recombination GPIb-binding fragment of von Willebrand factor // Thromb. Raemos. 1993. V. 70. P. 522—526.

5. Bennett-Richards K., Kattenhorn M., Donald A. et al. Total homocysteine levels and improve endothelial function in children with chronic renal failure? // Circulation. 2002. V. 105. P. 1S10.

6. Blann A.D. Von Willebrand factor and the endothelium in vascular disease // Brit. J. Biomed. Sci. 1993. V. 50. P.

124—134.

7. Bostom A., Brosnan J.T., Hall B. Net uptake of plasma homocysteine by the rat kidney in vivo // Atherosclrrosis. 1995. V. 116. P. 59—62.

8. Cella G., Vertolli U., Naso A. et al. Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) activity in uremic patients during hemodialysis // Thromb Res. 1996. V. 81. P. 671— 677.

9. Coen van Guldener. Why is homocysteine elevated in renal failure and what can be expected from homocysteine-lowering? // Nephrology Dialysis Transplantation. 2006. V. 21, № 5. P. 1161—1166.

10. Friedman A.N., Bostom A.G., Selhub J. et al. The kidney and homocysteine metabolism // J. Am. Soc. Nephrol. 2001. V. 12. P. 2181—2189.

11. Genser D. Homocysteine, vitamins, and restenosis after percutaneous coronary intervention // Cardiovasc. Rev. Rep. 2003. V. 24, № 5. P. 253—258.

12. Harpel P.C., Zhang X., Borth W. Homocysteine and hemos-tasis: pathogenic mechanisms predisposing to thrombosis. // J. Nutr. 1996. V. 126, № 4. P. 1285—1289

13. Kanani P., Sinkey C., Browning R. Role of oxidant stress in endothelial dysfunction produced by experimental hyperho-mocysteinemia in humans // Circulation. 1999. V. 100. P. 1161—1168.

14. Lang D., Kredan M. B., Lang D., Moat S. J. et al. Homo-cysteine-induced inhibition of endothelium-dependent relaxation in rabbit aorta: Role for superoxide anions // Arteriosc-ler. Thromb. Vasc. Biol. 2000. V. 5. P. 257—261.

15. Loscalo J. The oxidant stress of hyperhomocyst(e)inemia // J. Clin. Invest. 1996. V. 98, № 1. P. 5—7.

16.Mayer E., Jacobsen D., Robinson K. Homocysteine and coronary atherosclerosis // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. V. 27. P. 517—527.

17. Piolot A., Nadler F., Parez N., Jacotot B. L'homocysteine: ses liens avec les maladies cardiovasculaires ischemiques // Rev. Med. Interne. 1996. V. 17, № 1. P. 34—45.

18. Ruggery Z.M., Ware J., Ginsberg D. Von Willebrand factor

// Thrombosis and Haemorrhage. 1994. V. 67. P. 305—329.

19. Sagripanti A., Cupisti A., Baicchi U. et al. Plasma parameters of the protrombotic state in chronic uremia // Nephron. 1993. V. 63. P. 273—278.

20. Stein J., McBride P. Hyperhomocysteinemia and atherosclerotic vascular disease // Arch. Intern. Med. 1998. V. 158. P. 1301—1306.

21. Suliman M.E., Divino Filho J.C., Barany P. et al. Effects of high-dose folic acid and pyridoxine on plasma and erythro-cite sulfur amino acids in hemodialisis patients // J. Am. Soc. Nephrol. 1999. V. 10. P. 1287—1296.

22. Thambyrajah J., Landray M.J., McGlynn F.J. et al. Does fol-ic acid decrease plasma homocysteine and improve endo-thelial function in patients with predialysis renal failure? // Circulation. 2000. V. 102. P. 871—875

23. Tawakol A., Forgione M., Stuehlinger M. et al. Homocyste-ine impairs coronary microvascular dilator function in humans // JACC. 2002. V. 40, № 6. P. 1051—1058.

24. Tawakol A., Omland T., Gerhard M. et al. Hyperhomo-cyst(e)inemia is associated with impaired endothelium-dependant vasodilatation in humans // Curculation. 1997. V. 95. P. 1119—1121.

25. Undas A., Williams B., Butenas S. et al. Homocysteine inhibits inactivation of factor Va by activated protein C // J. Biol. Chem. 2001. V. 276, № 6. P. 4389—4397.

26. Van Guldener C., Lambert J., Janssen M.J. et al. Endothe-lium-dependent vasodilatation and distensibility of large arteries in chronic haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 1997. V. 12. P. 14—18

27. Vollset S.E., Refsum H., Ueland P.M. Population determinants of homocysteine // Am. J. Clin. Nutr. 2001. V. 73. P. 499—500

28. Wang J., Dudman N., Wilcken D. Effects of homocysteine and related compounds on prostacyclin production by cultured human vascular endothelial cells // Thromb. Haemost. 1993. № 70. P. 1047—1052.

Поступила в редакцию 30.06.2010 г. Утверждена к печати 22.12.2010 г.

Сведения об авторах

У.В. Харламова — канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии ЧГМА (г. Челябинск). О.Е. Ильичева — д-р мед. наук, профессор кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии ЧГМА (г. Челябинск).

Для корреспонденции

Харламова Ульяна Владимировна, тел. 8-912-472-3820; e-mail: top120@yandex.ru