Способ лечения двустороннего туберкулеза легких
METHOD FOR TREATMENT OF BILATERAL PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и торакальной хирургии.
В настоящее время в стране сохраняется сложная ситуация по туберкулезу, эффективность химиотерапии не превышает 70%, не излеченные больные продолжают выделять микобактерии туберкулеза, представляя эпидемическую угрозу обществу. В лечении таких пациентов особое значение приобретают хирургические методы. Наиболее эффективными являются резекционные вмешательства, позволяющие радикально добиться закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения у больных туберкулезом, в том числе с двусторонней локализацией патологических изменений.
При этом применяются как последовательные, так и одномоментные двусторонние операции различного объема и характера. Последовательные двусторонние операции выполняются из межреберных торакотомий с временным интервалом между операциями от нескольких недель до нескольких месяцев [1]. Одномоментные двусторонние операции выполняются из различных доступов: билатеральной межреберной торакотомий, билатеральной передней межреберной торакотомий с поперечным рассечением грудины, полной срединной стернотомии. Последний способ стал общепринятым во всем мире [2, 3, 4, 5, 6, 7].
Существует способ одномоментной двусторонней резекции легких из одностороннего межреберно-средостенного доступа по А.В. Иванову. Авторы указывают на преимущества данного метода, заключающегося в меньшем травматизме хирургического вмешательства, меньшем косметическом дефекте, отсутствии негативных последствий стернотомии (медиастенит, перикардит, остеомиелит грудины), демонстрируют более высокую эффективность метода, заключающуюся в более низкой интраоперационной кровопотере и отсутствии плевро-легочных осложнений, у 39 больных по сравнению с одномоментной резекцией из билатерального межреберного торакотомного и стернотомного доступов [8, 9].
Однако, многолетний опыт применения данной операции выявил ее недостатки, заключающиеся в:
1) боковой торакотомий из большого доступа 10-12 см, необходимой для осмотра всех анатомических структур обеих плевральных полостей, осуществляемым под прямым визуальным контролем,
2) технических сложностях выполнения пневмолиза контрлатерального легкого при наличии множественных плевральных сращений, характерных для туберкулезного воспалительного процесса в легких,
3) высокой травматичности и кровопотере вследствие вышеперечисленных недостатков.
Современные технические возможности и высокая эффективность эндовидеоторакоскопии в торакальной хирургии [6, 10-15] позволяют применить видеоассистентторакоскопию (ВАТС) при двусторонней одномоментной резекции легких из одностороннего межреберно-средостенного доступа.
Предлагаемый способ лечения двустороннего туберкулеза легких, заключающийся в проведении двусторонней одномоментной резекции легких из одностороннего межреберно-средостенного доступа, отличающийся тем, что двустороннюю резекцию легкого выполняют со стороны большего по объему поражения из миниторакотомного доступа до 5 см без рассечения широчайшей мышцы спины и установкой торакопорта во II межреберье по средне-ключичной линии с введением видеоторакоскопа, а со стороны меньшего поражения - из медиастинального доступа с установкой торакопорта в IV-V межреберье по средне-ключичной линии с введением видеоторакоскопа.
Способ осуществляют следующим образом. Операцию производят под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких в условиях миоплегии. На стороне большего поражения в положении больного лежа на противоположном боку с ротацией кзади выполняют миниторакотомию по ходу VI межреберья без рассечения широчайшей мышцы спины длиной до 5 см и установкой торакопорта во II межреберье по средне-ключичной линии с введением видеоторакоскопа. Под видеоконтролем первым этапом производят пневмолиз и запланированный объем хирургического пособия с раздельной обработкой элементов корня легкого. Перед вторым этапом операции выполняют тщательный гемо- и аэростаз. Далее резецированное легкое отводят кзади для максимального освобождения пространства в проекции переднего средостения. Производят разрез медиастинальной плевры и клетчатки параллельно диафрагмальному нерву на протяжении 5-7 см для вскрытия контрлатеральной плевральной полости. В IV-V межреберье с контрлатеральной стороны по среднеключичной линии устанавливают торакопорт для видеассистентторакоскопии, позволяющей выполнить ревизию противоположной плевральной полости, выявить плевральные сращения и патологический фокус. Пневмолиз выполняют из медиастинального доступа под видеоконтролем, при необходимости через торакопорт, устанавливаемый в IV-V межреберье. После мобилизации легкое выводят через медиастинальный доступ в противоположную плевральную полость, пальпаторно оценивают объем операции и выполняют атипичную сегментарную резекцию в пределах здоровой легочной ткани. В конце операции после заключительного гемостаза обе плевральные полости дренируют силиконовыми трубками, медиастинальный доступ не зашивают. На кожные раны накладывают швы по обычной методике. Дренажи удаляют через несколько дней при суточной экссудации 50-100 мл.
Пример. Больной К., 45 лет (И.б. №1197/180) болеет туберкулезом с 2012 года. Лечился в ГУЗ «Тульский областной противотуберкулезный диспансер №1», ОЛТВ №2 с диагнозом: Инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада, МБТ+. В 2012 году выявлено бактериовыделение, сохранена чувствительность МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам. Лечение начато по I режиму химиотерапии. Принимал препараты нерегулярно, самовольно покидал учреждение, злоупотреблял алкоголем. 18.05.2016 госпитализирован в туберкулезное легочно-хирургическое отделение ГУЗ «Тульский областной противотуберкулезный диспансер №1» с диагнозом: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхних долей обоих легких. МБТ+. При поступлении предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке (подъем на 3-й этаж), слабость, потерю в весе.
На обзорной рентгенограмме при поступлении (рис. 1) в верхних отделах правого и левого легких определяются полости с четкими неровными контурами, фиброз и множественные сливные очаги.
На МСКТ ОГК (рис. 2.) верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме за счет грубого деформирующего фиброза, на фоне которого в S1, S2 и S6 правого легкого и S1-2 и S6 левого легкого определяются множественные сливные очаги размерами до 16 мм, при их слиянии образуются конгломераты, размерами до 36×35×49 мм с полостью распада, вокруг фиброзные тяжи к висцеральной плевре и вторичные буллы.
При функциональном исследовании легких выявлено нарушение вентиляционной способности легких по рестриктивному типу 1 ст.
ФБС - умеренно выраженный субатрафический бронхит.
ЭКГ - повышение электроактивности правого предсердия.
УЗИ брюшной полости мелкие конкременты в желчном пузыре, в остальном без особенностей.
ФГДС - поверхностный гастрит, дуоденит.
В мокроте выявлены микобактерии МБТ+ методом люминисцентной микроскопии и посева.
26.05.2016 выполнена В АТС комбинированная одномоментная двухсторонняя резекция верхней доли правого легкого с плеврэктомией и декортикацией, резекция S 1,2 верхней доли и S6 нижней доли левого легкого.
По ходу VI межреберья справа произведена переднебоковая миниторакотомия, гемостаз по ходу разреза. В рану установлен ранорасширитель. При ревизии, плевральная полость тотально запаяна плотными и рыхлыми спайками. Во II межреберье дополнительно установлен торакопорт по переднеподмышечной линии для В АТС. Под оптическим контролем произведен пневмолиз справа, гемостаз по ходу операции. Частично иссечена париетальная плевра с мелкими, белесоватыми, пррсовидными образованиями до 2 мм в диаметре. При дальнейшей ревизии в верхней доле на фоне фиброза определяется полость до 3,0 см в диаметре и множественные очаги отсева по границе верхней доли. Принято решение выполнить резекцию верхней доли правого легкого. Выделен и обработан верхнедолевой бронх, ушит с помощью аппарата УО-30, отсечен, остальные элементы верхней доли прошиты с помощью аппарата СУ-80. Механические швы укреплены отдельными капроновыми швами. Контроль гемостаза, аэростаза. При дальнейшей ревизии в легком патологических образований нет. Разрушена легочная связка, гемостаз. Легкое полностью выполняет объем гемиторакса. Далее, через переднее средостение произведен доступ в контрлатеральному легкому и под контролем пальца в V межреберье по среднеключичной линии слева установлен торакопорт для видеоторакоскопии. При ревизии левой плевральной полости обнаружены единичные плевральные сращения верхушки легкого с куполом плевры, В S1-2 определяется плотное образование до 2,5 см и в S6 - плотное образование до 2 см в диаметре. С помощью эндоскопического сшивающего аппарата EchelonFlex, кассета №60 произведена поэтапная атипичная резекция S1-2 и S6 слева. Контроль гемо- и аэростаза. В плевральную полость слева установлен один дренаж в задний синус, справа установлено два дренажа в купол и в задний синус. Дренажи фиксированы к коже. Рана ушита. Продолжительность операции составила 2,5 часа, кровопотеря 410,0 мл. Операцию закончили установкой дренажей в правую и левую плевральную полость, с аспирацией по Бюлау. Дренажи удалены на 5 сутки.
Препараты: правая верхняя доля на разрезе макроскопически: фиброзно-кавернозный туберкулез с жидким казеозом, участки легочной ткани S1-2,6 слева на разрезе макроскопически: туберкулемы с распадом.
Послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением без признаков воспаления. Рентгенологически (рис. 3.) оба оперированных легких полностью выполняют объем гемиторакса. Больной в удовлетворительном состоянии был выписан на 65 сутки после операции (рис. 4.).
Результаты собственных исследований. Способ лечения двустороннего туберкулеза легких путем применения одномоментной двусторонней резекции легкого из одностороннего межреберно-средостенного доступа, отличающейся тем, что эта операция выполняется из миниторакотомного переднебокового доступа 5 см без рассечения широчайшей мышцы спины, производится дополнительная установка видеоторакоскопа для визуализации обеих плевральных полостей был применен 91 больному двусторонним туберкулезом легких с наличием показаний к резекции легкого с обеих сторон.
Эффективность лечения оценивалась нами на основе рентгенологической и бактериологической динамики.
На стороне большего поражения перед операцией диагностировался фиброзно-кавернозный туберкулез у 36 (39,6%) больных. У всех остальных пациентов были туберкулемы средних и крупных размеров с подтвержденной рентгенологически (МСКТ) фазой распада. Верхнедолевая локализация очага поражения легочной ткани наблюдалась у 66 (72,5%) больных.
С противоположной стороны при МСКТ выявлялись туберкулемы средних размеров, расположенные в пределах одного-двух сегментов. Фаза распада наблюдалась у 49 (53,8%) пациентов.
Несмотря на предшествующую интенсивную специфическую химиотерапию, перед операцией бактериовыделение сохранялось у 40 (44,0%) больных. Множественная лекарственная устойчивость выявлена у 13 (14,3%) пациентов.
Интраоперационная кровопотеря менее 300 мл отмечалась у большинства - 88 (96,7%) больных. Интраоперационные осложнения при выполнении двусторонней резекции легких из одностороннего межреберно-средостенного доступа допущены не были. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 4 (4,4%) человек (у 2 больных возникло кровотечение, у 2 - глубокое нагноение послеоперационной раны). Все осложнения были ликвидированы при реторакотомиях по поводу кровотечений и путем перевязок с наложением вторичных швов при нагноениях ран.
Результаты лечения оценивались через 90-180 дней после проведенных операций. Применение двусторонних одномоментных резекций из одностороннего межреберно-средостенного доступа с ВАТС позволило ликвидировать полости распада у всех больных основной группы и абациллировать все 40 (100%) пациентов с сохраняющимся бактериовы дел ением.
Заключение. Способ лечения двустороннего туберкулеза легких путем применения одномоментной двусторонней резекции легкого из одностороннего межреберно-средостенного доступа, отличающейся тем, что двустороннюю резекцию легкого выполняют со стороны большего по объему поражения из переднебокового миниторакотомного доступа в VI межреберье размером до 5 см без рассечения широчайшей мышцы спины с установкой ранорасширителя и установкой торакопорта во II межреберье по средне-ключичной линии с введением видеоторакоскопа, со стороны меньшего поражения - из медиастинального доступа через переднее средостение с установкой торакопорта в V межреберье по средне-ключичной линии с введением видеоторакоскопа позволяет минимизировать травматичность вмешательства, интраоперационную кровопотерю, частоту послеоперационных осложнений и, тем самым, повысить эффективность лечения больных двусторонним туберкулезом легких.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андренко А.А. Хирургическое лечение больных с запущенными формами двустороннего деструктивного туберкулеза легких / А.А. Андренко, В.А. Краснов, Н.Г. Грищенко // Туберкулез и болезни легких. - 2000. - Т. 77, №3. - с. 32-35.
2. Иванов А.В. Одномоментные двухсторонние операции из трансстернального трансмедиастинального доступа у больных туберкулезом легких и внутригрудных лимфатических узлов // дис. … д-ра мед. наук, Москва, 1983. - 379 с.
3. Порханов В.А. Хирургическое лечение двусторонних форм туберкулеза легких / В.А. Порханов, Л.Г. Марченко, И.С. Поляков // Туберкулез и болезни легких. - 2002. - Т. 79, №4. - С. 22-25
4. Surgery for thoracic tuberculosis / Т. Kilani [et al.] // Rev. Pneumol. Clin. - 2015. - Vol. 71, №2-3. - P. 140-158.
5. Xu H.B. Pulmonary resection for patients with multidrug-resistant tuberculosis: systematic review and meta-analysis / H.B. Xu [et al.] // J. Antimicrob. Chemother. - 2011. - Vol. 66, №8. - P. 1687-1695.
6. Асанов Б.М. Малоинвазивные методы хирургического лечения двустороннего деструктивного туберкулеза легких: автореф. дис. … д-ра мед. наук, Москва, 2010. - 45 с.
7. Одномоментные двусторонние резекции легких из одностороннего межреберносредостенного доступа у больных туберкулезом / А.В. Иванов и др. // Проблемы туберкулеза. - 1994. - №6. - С. 34-38.
8. Способ хирургического лечения двусторонних поражений органов дыхания / А.В. Иванов, А.Е. Свинцов, В.А. Кузнецов, В.Г. Бетанели, В.А. Иванов // Патент РФ на изобретение №2063708 от 20.07.1996
9. Свинцов А.Е. Одномоментные двусторонние резекции легких из одностороннего межреберно-средостенного доступа: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Е. Свинцов. - Москва, 1997. - 18 с.
10. Баженов А.В. К выбору оптимального хиругического доступа при миниинвазивных оперативных вмешательствах на органах грудной клетки / А.В. Баженов, И.Я. Мотус, А.В. Неретин // Фтизиатрия и пульмонология. - 2013. - №2 (7). - С. 12.
11. Гиллер Д.Б. Миниинвазивные доступы с использованием видеоэндоскопической техники в торакальной хирургии / Д.Б. Гиллер // Хирургия. - 2009. - №8. - С. 21-23.
12. Корпусенко И.В. Результаты применения миниинвазивных операций при лечении пациентов с двусторонним деструктивным туберкулезом легких / И.В. Корпусенко // Новости хирургии. - 2015. - Т. 23, №4. - С. 398-405.
13. Мотус И.Я. Миниинвазивные видеосопровождаемые вмешательства в торакальной хирургии / И.Я. Мотус, Д.Н. Голубев, А.В. Неретин // Уральский медицинский журнал. - 2007. - №10. - С. 59-63.
14. Порханов В.А. Видеоторакоскопия в диагностике и хирургическом лечении туберкулеза / В.А. Порханов, И.С. Поляков, В.Б. Кононенко // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2002. - №6. - С. 15-16.
15. Surgery for pulmonary tuberculosis. Review of 33 operated patients / M.  [et al.] // Rev. Med. Chil. - 2009. - Vol. 137, №2. - P. 234-239.