Использование кейс-метода в преподавании психиатрии и медицинской психологии

УДК 616.89(07.07):378.147

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КЕЙС-МЕТОДА В ПРЕПОДАВАНИИ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Северова Е.А., Охапкин А.С., Кошелева Г.Я.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.

Резюме. Применение интерактивных педагогических технологий для преподавания психиатрии, наркологии и медицинской психологии способствует формированию и развитию клинического мышления у студентов медицинского ВУЗа.

Ключевые слова: кейс-метод, клиническое мышление, дифференциальная диагностика, педагогические технологии.

CASE-STUDY TECHNIQUE IN TEACHING OF PSYCHIATRY AND MEDICAL PSYCHOLOGY

Severova E.A., Okhapkin A.S., Kosheleva G.Y.

Smolensk State Medical University,

28, Krupskaya St., Smolensk, Russia, 214019

Abstract. Application of interactive teaching techniques in the process of Psychiatry and medical psychology teaching significantly contributes to the development of clinical thinking in medical students of the Smolensk State Medical University.

Key words: case-study, clinical thinking, differential diagnosis, teaching techniques.

Потребность современной медицины в самостоятельных специалистах, способных в экстренных ситуациях принимать быстрые и правильные решения, диктует все возрастающие требования к медицинской помощи со стороны пациентов, страховых компаний и государства. На всех уровнях профессионального образования в настоящее время используется компетентност-ный подход. Проблема целенаправленного формирования профессиональных компетенций студентов ВУЗов является актуальной в педагогической теории и практике образования [1, 3, 6]. Переход от подхода, ориентированного на формирование «багажа знаний», к компетентностному ведет к готовности студентов использовать полученные знания для решения практических и теоретических задач, возникающих в результате их профессиональной деятельности. В связи с этим особенно актуальным для студентов медицинских ВУЗов является развитие клинического мышления.

Деятельность врача накладывает определенный отпечаток на его мышление, придает ему специфические особенности, которые могут проявляться и в понимании вопросов, выходящих за пределы профессиональной сферы [4].

В современной литературе встречаются различные определения термина «клиническое мышление». Одно из них: клиническое мышление - это профессиональное, творческое решение вопросов диагностики, лечения и определения прогноза болезни у данного больного на основе знания, опыта и врачебной интуиции. Исходя из этого определения, процесс обучения клиническому мышлению также должен быть процессом творческим, нестандартным, ориентированным на личность обучаемого. Развивать клиническое мышление студентов, способность анализировать, систематизировать полученные знания возможно только через качественное управление их учебно-познавательной деятельностью [10]. Реализация этого требования возможна при применении в процессе обучения

клиническим дисциплинам активных методов преподавания.

Клиническое мышление базируется на знании, почерпнутом из разнообразных научных дисциплин, на воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении [4]. Это не только решение сложных логических задач, но и способность к наблюдательности, установлению психологического контакта, доверительных отношений с больным, развитая интуиция и возможность, позволяющая представить патологический процесс в его целостности. Современная медицина ставит перед врачом задачу как можно скорее овладеть клиническим опытом. Клиническое мышление формируется в процессе общения студента, врача-преподавателя и больного. К сожалению, современные социальные условия в преподавании клинических дисциплин ограничивают возможности работы студентов с больными.

Выпускник медицинского ВУЗа должен обладать не только «багажом знаний», но и общими и профессиональными компетенциями, то есть возможностями свободно ориентироваться в любых профессиональных ситуациях.

В клинической практике врач имеет дело с задачами на постановку диагноза, в которых условия представлены неполно и неточно. Задача врача: получить новые сведения, организуя для этого объективное обследование больного. Нередко при обследовании доктор получает избыточную информацию, что вызывает своеобразное противоречие: с одной стороны, существует неполнота информации, с другой - ее избыточность. Однако, не вся информация имеет отношение к болезни и ее лечению и не всегда содержит минимум данных, необходимых для достоверного заключения о больном и его заболевании. В картине болезни конкретного больного есть и нечто случайное, не представляющее непосредственной диагностической или терапевтической ценности, а подчас даже «лишнее», мешающее увидеть главную цепь факторов [11].

Клиническая задача объединяет в себе цель и условия. В качестве цели могут вы-

ступать: определение диагноза, назначение лечебных и профилактических мероприятий, обоснование необходимости проведения лабораторных и других исследований, нахождение врачебной ошибки и др. Условия задачи обычно складываются из симптомов, синдромов, результатов объективного обследования, фактора времени, показателей тяжести заболевания, индивидуально-психологических особенностей больного и т.д. [7].

Одна из технологий, моделирующих реальную клиническую ситуацию, получила название кейс-метод. Название технологии произошло от латинского casus-запутанный или необычный случай. Использование кейс технологий имеет ряд преимуществ. Акцент обучения переносится на выработку знаний, а не на овладение готовым знанием. Преодолеваются «сухость» и неэмоциональность в изучении сложных вопросов.

Курс «Психиатрия, медицинская психология» относится к профессиональному циклу дисциплин. Изучение данной дисциплины направлено на формирование профессиональных компетенций будущего врача общей практики, таких как овладеть способностью и готовностью к постановке диагноза, способностью выделять основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, назначать адекватное лечение, осуществлять первую врачебную помощь. Поэтому проведение практических занятий со студентами 5-го курса лечебного факультета преимущественно направлено на моделирование ситуаций, приближенных к реальной профессиональной деятельности. Для этого на кафедре разработаны различные ситуационные задачи по всем темам занятий, выписки из историй болезней больных, база данных иллюстративного материала (творчество пациентов, их письма и заявления).

Особенно важно в процессе преподавания психиатрии и медицинской психологии развивать у будущих врачей наблюдательность, умение замечать так называемую «малую» симптоматику - малейшие сдвиги в облике, поведении, походке, позе и т.д. больного. Преподавателями уделяет-

ся много внимания этим навыкам, так как наблюдение и клиническая беседа до последнего времени остаются основой для формирования клинического диагноза в психиатрии. Полезны в этом отношении и требования соблюдения строгой последовательности обследования каждого пациента, в описания психического и психологического статуса.

В преподавании психиатрии и медицинской психологии на кафедре используются задачи, которые содержат патогномонич-ные симптомы, симптомы, входящие в диагностические критерии заболевания, набор результатов дополнительных методов исследования. Каждый шаг обследования и лечения при решении задачи будет строиться согласно логике развития патологической картине психического заболевания, проявляющегося различными симптомами. Всем известно, что диагноз «депрессия» для врача общей практики особой трудности не представляет. Это легко установить при осмотре и беседе с больным. Но наличие депрессии характерно для целого ряда психических расстройств (шизофрения, биполярное аффективное расстройство, органические нарушения, неврозы и др.). Поэтому, прежде чем установить диагноз, следует проанализировать анамнез больного, данные осмотра, с целью сужения дифференциального круга заболеваний. В этом и выражается подлинная сущность теоретического профессионального врачебного мышления при решении диагностических и лечебных задач.

На кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии для улучшения усвоения дисциплины начали применять кейс-метод. При обучении студентов лечебного и педиатрического факультетов целесообразно использовать метод кейса при проведении практических занятий, посвященных частной психиатрии или медицинской психологии. Этот метод позволяет представить разнообразные клинические ситуации, что не всегда можно осуществить из-за отсутствия пациентов с определенной патологией.

Цель этих практических занятий, в которых применяется кейс-метод, - научить

студентов дифференцировать различные психические заболевания. Любой диагноз устанавливается с применением дифференцирования. Для определения клинической формы и особенностей ее течения у больного необходимо дифференцировать одну форму от других, а также установить индивидуальные особенности данного больного. Это первый необходимый этап в определении диагноза. Иногда заболевание течет, как по книге, его симптоматика специфична и ярко выражена. Врач быстро делает заключение от симптомов (синдромов) к диагнозу. Однако в любом случае требуется произвести дифференцировку по исключению возможности каких-то других заболеваний. Необходимость такой проверки диагноза составляет принцип клинического распознавания заболеваний.

Сущность метода дифференциальной диагностики состоит в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом абстрактных клинических картин с целью идентификации с одной из них и исключения остальных. Последовательное и грамотное сравнение предполагает выделение отдельных признаков, т.е. их аналитическое рассмотрение с последующим синтезом признаков для сопоставления предметов в целом. Для проведения клинического исследования и дифференциальной диагностики заболевания сравнение должно проводиться по определенным правилам: например, в кейс по теме «Невротические расстройства» входят пять клинических ситуаций, разработанных на основе реальных больных, дополнительные данные, включающие результаты патопсихологических и инструментальных исследований, теоретические данные.

Применительно к специфике обучения студентов в медицинских вузах можно предложить несколько этапов работы с кейсами. Перед началом работы проводится инструктаж участников. При работе с кейсами используется метод малых групп. Каждая подгруппа получает разную клиническую ситуацию.

На первом этапе студенты знакомятся с ситуацией. В процессе ознакомления они должны выявить основную проблему,

сформулировать предварительный диагноз, а также написать заболевания для дифференцировки (2-3 заболевания). На втором этапе работы студентам выдаются дополнительные теоретические данные о тех заболеваниях, которые они включили в дифференциально-диагностический ряд. После знакомства с теоретической частью, формулируется предварительный диагноз и составляется план обследования больного. На третьем этапе работы студентами оглашается предварительный диагноз, и запрашиваются данные дополнительных методов исследования (патопсихологического, МРТ, ЭЭГ). После получения новых данных круг дифференцируемых заболеваний может быть сужен. В обсуждении могут принимать участие все участники группы. На четвертом этапе проводится интерпретация результатов исследования, и на основании полученных данных выставляется окончательный диагноз согласно классификации. Пятый этап - представление ситуации для других групп, окончательный диагноз и обоснование диагноза (данные жалоб, анамнеза, объективного

обследования). На заключительном этапе преподаватель подводит итоги, обсуждает выступления участников, дает оценку студентам.

Таким образом, использование кейс-метода в обучении студентов медицинских вузов способствует закреплению профессиональных навыков и материала по изучаемым ранее темам, позволяет студентам адаптироваться к реальным и потенциально возможным ситуациям, развивает навыки публичных выступлений и умение формулировать мысль с использованием профессиональных терминов, сокращает время накопления профессионального опыта. Кейс-метод завоевывает позитивное отношение со стороны студентов, сильно воздействует на профессионализацию студентов, способствует их взрослению, формирует интерес и позитивную мотивацию к учебе. Кроме того, этот метод позволяет объективно оценить подготовку студента к занятию и по дисциплине в целом, что делает возможным его применение в качестве зачетного занятия.

Литература

1. Амиров, А.В. Современные ориентиры медицинского образования в России [Текст]. Высшее образование в России. 2008. - № 3. - С. 22-28.

Андронов, И.П. Психологические основы формирования профессионального мышления [Текст]. Учебное пособие. Изд-во Мордовского университета. 1991. Байденко, В.И. Компетенции в профессиональном образовании [Текст]. Высшее образование в России. 2004. - № 11. - С. 17-22.

Билибин, А.Ф., Царегородцев Г.И. О клиническом мышлении [Текст]. М.: Медицина. 1973.

Боткин, С.П. Клинические лекции [Текст]. М.: Медгиз. 1950.

Зимняя, И.А. Ключевые компетенции - новая парадигма результата образования [Текст]. Высшее образование сегодня. 2003. - № 5. - С. 22-27.

Осипов, И.Н., Копнин, П.В. Основные вопросы теории диагноза [Текст]. Томск. 1962. Попов, А.С., Кондратьев, В.Т. Очерки методологии клинического мышления [Текст]. Л.: Медицина. 1972.

Тейлор, Р.Б. Трудный диагноз [Текст]. В 2 ч. пер. с англ. М.: Медицина, 1988. Тетенев, Ф.Ф., Бодрова, Т.Н., Калинина, О.В. Формирование и развитие клинического мышления - важнейшая задача медицинского образования [Текст]. Успехи современного естествознания. 2008. - № 4. - С. 63-65.

Фейзенберг, И.М. Проблемные ситуации и развитие активности личности [Текст]. М: Знание, 1981.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

9.

10.