Протокол когнитивно-бихевиоральной терапии пациентов, переживающих суицидальный кризис

№ 1 • 2014

ПРОТОКОЛ КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕЖИВАЮЩИХ СУИЦИДАЛЬНЫЙ КРИЗИС

А.Б. Холмогорова,

д-р мед. наук, профессор, ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии»

Минздравсоцразвития России

В статье рассматривается понятие суицидального кризиса в когнитивной психотерапии, описываются факторы риска суицидального поведения, дается характеристика теоретических оснований, этапов и техник антикризисного протокола, разработанного сотрудниками Пенсильванского университета (США) на основе когнитивно-бихевиораль-ного подхода к лечению психических расстройств, приводятся данные доказательных исследований эффективности психологической помощи на основе данного протокола.

Ключевые слова: суицидальный кризис, острая фаза лечения, этапы острой фазы, факторы суицидального поведения, план безопасности, техники когнитивно-бихевиоральной терапии.

Суицидальный кризис определяется в когнитивной психотерапии как совершение попытки суицида или острые наплывы суицидальных мыслей и желаний. Именно для пациентов, переживших или переживающих такой кризис, был создан протокол, сфокусированный на мыслях и поведении, вызывающих суицидальный кризис. Предлагаемая в протоколе схема не зависит от диагноза и рассчитана примерно на 10 сеансов. Важно отметить, что другие методы (психофармакотерапия, наркологические интервенции) могут и, как правило, должны идти параллельно. Кроме того, завершение работы в рамках антисуицидального протокола не означает завершение когнитивной психотерапии. Последняя проводится далее в зависимости от других проблем пациента и его диагноза, которые определяют когнитивную модель для последующих интервенций. Соответственно, выделяется острая (на основе антикризисного протокола) и продолжающаяся (связанная с другими проблемами) фаза работы. Важность продуманной стратегии продолжающейся фазы психотерапии, которая следует за острой — основанной на антикризисном протоколе, обусловлена тем, что, по оценкам экспертов, около 90 % людей, вовлеченных в суицидальное поведение, страдают тем или иным психическим расстройством [8], а значит, нуждаются в соответствующем лечении. В современной когнитивной психотерапии созданы протоколы лечения с доказанной эффективностью для самых разных форм психической

патологии — от депрессии до шизофрении. После кризисной фазы лечение проводится согласно протоколу, который соответствует диагнозу основного психического расстройства.

В 1970-1980-е гг. в Пенсильванском университете А. Бек и его последователи вели интенсивные разработки в области когнитивной терапии депрессий, однако специфических методов, предназначенных для коррекции именно суицидального поведения, не разрабатывалось. Лишь в 1990-х гг. полное отождествление профилактики суицидов с лечением депрессии было признано не вполне адекватным по ряду причин: 1) не все суициденты находятся в состоянии депрессии; 2) возможны специфические механизмы именно суицидального поведения;

3) необходимость прицельного внимания стратегиям совладания с суицидальным поведением;

4) невозможность сделать надежные выводы относительно эффективности исследуемых методов, поскольку при изучении эффективности лечения депрессий из рандомизированных выборок, как правило, исключались суицидальные пациенты [18].

Исходя из вышеприведенных аргументов, в 1990-х гг. в Пенсильванском университете А. Бек и Г. Браун инициировали разработку специального протокола лечения, направленного на суицидальное поведение. Протокол был впервые опубликован в 2003 г. [11], а в 2009 г. представлен в виде полного описания [17]. В этом протоколе было введено понятие суицидального кризиса, который рассматривался как центральная и первичная проблема, а не просто, и даже не обязательно как симптом психического расстройства.

В числе создателей протокола когнитивной психотерапии для суицидальных пациентов — научная сотрудница Пенсильванского университета Э. Венцель. Ниже на основе ее публикаций с коллегами будет дана характеристика теоретических оснований, этапов и техник антикризисного протокола [17, 18]. В качестве теоретических представлений об уязвимости или предиспозиционных факторах Э. Венцель с соавторами выделяет устойчивые психологические черты, обусловливающие высокий уровень жизненного стресса, высокий риск психической патологии и дисрегуляцию аффекта во время острой фазы. В качестве примеров таких черт, предрасполагающих к совершению суицида, авторы приводят склонность к импульсивной

агрессии [Brent, Melham, 2008], дефицит навыков решения проблем [14] и перфекционизм [15]. Исследования студенческой популяции, проведенные коллективом кафедры клинической психологии и психотерапии МГППУ, подтверждают важную роль перфекционизма в качестве фактора суицидального поведения [1, 3]. Статистический анализ частоты встречаемости суицидальных мыслей в студенческой популяции показал, что уровень суицидальной готовности в группе с высоким показателем перфекционизма достоверно выше (43 % из этой группы указали на наличие суицидальных мыслей и желаний), чем в группе с низким уровнем (10 % студентов указали на наличие таких мыслей и желаний) (р = 0,012).

Согласно когнитивной теории, в основе суицидального поведения лежит определенная когнитивная схема, его запускающая. Активизация суицидальной схемы ведет к активизации соответствующих когнитивных процессов: повышенному вниманию к триггерам — провокаторам суицидального поведения и фиксации на мысли, что суицид — единственное решение проблемы. Охваченность такими мыслями — важный признак суицидального кризиса. Источники суицидальных схем коренятся в прошлом опыте индивида, ценностях и убеждениях, которые он усвоил в детском или более позднем возрасте. Например, убеждение в том, что жизнь женщины, оставшейся без мужа, лишена смысла, может привести к суицидальному кризису в ситуации измены или смерти супруга. В ситуации утраты триггером могут служить напоминания о муже в виде его вещей, перебираемых после похорон. В случае измены или даже подозрения в ней таким триггером может стать звонок незнакомой женщины, задержка после работы, подсмотренная переписка и т. д.

Острая или кризисная фаза, в свою очередь, включает определенные стадии или этапы: начальный (1-3 сессии); средний (4-7сессии) и завершающий (8-10 сессии). К задачам начального этапа относятся информирование; мотивирование к лечению, разработка «плана безопасности»; сбор информации для когнитивной концептуализации; формулировка целей лечения. Важный итог начального этапа — договоренность о предотвращении повторных попыток как главной цели лечения. На начальном этапе важно также определить риск суицида на основе диагностики черт, создающих повышенную уязвимость к такому поведению. Мониторинг суицидального риска рекомендуется на протяжении всего хода работы. Терапевту важно также высказывать свою готовность открыто говорить на тему суицида (о совершенной или задуманной попытке) и обсуждать другие проблемы пациента, сколь бы сложными они ни казались. Особенно важно выяснить собственное отношение пациента к совершенной суицидальной попытке, при этом можно выделить три основные формы этого отношения: 1) сожалеет, что не получилось;

2) сожалеет, что пытался; 3) амбивалентное.

Оказалось, что частота суицидальных мыслей в прошлом более важный фактор риска, чем их наличие в данный момент [4], что можно объяснить повышенной готовностью к совершению суицида у тех, кто уже не раз задумывался над этим, а также о дефиците у них других средств решения возникающих проблем. Важным фактором суицида оказались также нарушения поведения привязанности — воспринимаемая зависимость от других людей в сочетании с воспринимаемой неудачей в попытке установления нужного контакта [16].

Еще одна важная задача острой фазы—составление «плана безопасности», который представляет собой систему средств для совладания с суицидальным кризисом. Этот план можно также представить как инструкцию по предотвращению суицида. Она начинает разрабатываться уже на первой сессии, а затем развивается и уточняется по мере получения новой информации от клиента в ходе терапии. Согласно рекомендациям А. Венцель и С. Джагера-Химена [18] план безопасности должен включать шесть частей:

1) описание сигналов (триггеров), предупреждающих о возможности суицида;

2) совладающие приемы, которые может использовать сам пациент;

3) список людей, с которыми он может связаться для открытого обсуждения своего кризиса;

4) список людей, которые могут ему помочь справиться со своим состоянием без сообщения им деталей происходящего;

5) информация о контактах для неотложной помощи (лечащий специалист, горячая линия и т. д.);

6) план переключения — отказа от установки на уход из жизни. Пациенты получают инструкцию сверяться со своим планом, как только они заметят предупреждающие сигналы, и двигаться от одного пункта к другому, если выполнение предшествующего не дало результата.

Уже на первом этапе острой фазы начинается сбор информации для когнитивной концептуализации — выстраивания когнитивной схемы суицида, которая у каждого суицидента имеет свои конкретные особенности. Тут важна самая разнообразная информация: что послужило стимулом, какие мысли были в голове в это время, что конкретно предпринимал.

Помимо плана безопасности, на первом этапе лечения составляется список целей работы, среди которых главная, как уж говорилось выше, предотвращение нового суицидального кризиса.

За первым этапом антисуицидального протокола следует средний, направленный на развитие навыков совладания с суицидальным поведением. На нем эффективно применение бихевиоральных техник, таких как поведенческая активация, терапия мастерством и удовольствием. Очень часто пациенты, пережившие или переживающие суицидальные кризисы, чувствуют себя одинокими и всеми оставленными или непонятыми, поэтому так важно развивать способность пациента под-

№ 1 • 2014

№ 1 • 2014

держивать социальные связи, тренировать его навыки, необходимые для создания и поддержания социальной сети. Нередко возникает необходимость в приглашении родственников больного, чтобы обсудить те проблемы и сложности в отношениях, которые могли послужить фактором суицидального кризиса. Нормализация ситуации в ближайшем социальном окружении больного — важная мишень для предотвращения нового кризиса. С нашей точки зрения, работа с семьей на основе системного подхода, как правило, является необходимой при работе как с острым, так и с хроническим суицидальным поведением. Согласно данным совместного исследования с Я.Г. Евдокимовой, касающегося роли семьи в суицидальном поведении у студентов, в группе студентов с высоким уровнем семейных дисфункций суицидальные мысли и намерения высказывали 40 % студентов, в то время как в группе с низким уровнем таких студентов было 13 %, т. е. в три раза меньше [3].

Возвращаясь к инструментам, которые используются в когнитивной психотерапии суицидального поведения на среднем этапе лечения, следует назвать техники самоуспокоения и отвлечения, основанные на способности возвращать себя к реальности и переключаться на сенсорные ощущения, такие как цвет, вкус, запахи, звуки и т. д. Эти приемы подробно описаны в рамках диалектико-бихевиоральной терапии М. Лайнен [Лайнен, 2008].

Наконец, еще одной важной задачей средней фазы является когнитивное переструктурирование. Для людей, переживающих суицидальный кризис, характерны следующие убеждения: будущее безнадежно, текущая жизненная ситуация невыносима, нет никого, кто способен оказать поддержку. С помощью техник сократического диалога и би-хевиоральных экспериментов терапевт проблема-тизирует эти убеждения, работая с основанными на них негативными автоматическими мыслями, которые заполняют сознание пациента. Одним из важных приемов является построение модели возможно привлекательного будущего через год или 10-15 лет, когда текущие жизненные проблемы, вызывающие столь острую реакцию пациента, смягчатся или вовсе будут разрешены. Например, вызывающая острую психическую боль измена мужа останется в прошлом, наладится разрушенный быт и образ жизни, могут возникнуть новые, более удовлетворительные отношения и т. д.

Специалисты отмечают также важность задачи по развитию навыков решения проблем и совладания с жизненным стрессом [14]. Для этого развивается способность пациента формулировать проблему, разрабатывать пошаговое движение к ее решению, рассматривать разные альтернативные варианты решения проблемы, принимать решения и воплощать их в жизнь. Тренировка этих навыков в процессе решения текущих, накопившихся проблем путем обсуждения на сессиях и выполнения домашних заданий может помочь пациенту по-другому реагировать на вновь возникающие проблемные

ситуации. Новый корректирующий опыт повышает самоэффективность, низкий уровень которой можно рассматривать как фактор риска по суицидальному поведению. Так, женщина, переживающая не просто измену, а уход мужа из семьи, может считать себя неспособной справиться с теми вызовами жизни, которые раньше брал на себя муж. В такой ситуации чрезвычайно важно обсудить и продумать, какие новые навыки понадобятся ей для выхода из кризиса и налаживания нового образа жизни, кто может помочь ей в их формировании и т. д.

Как уже упоминалось выше, импульсивная агрессивность — один из важнейших факторов суицидального поведения. На нее также направлен ряд когнитивных и бихевиоральных техник. Таких пациентов надо тренировать регулярно сверяться с планом безопасности; поддерживать связь с теми людьми из социальной сети, кто способен оказывать поддержку; а также развивать свою способность к регуляции аффекта. Пациенты должны иметь быстрый и простой доступ к памяткам, которые были ими выработаны совместно с терапевтом. Такой памяткой может быт совладающая карточка, включающая адаптивный ответ на суицидальные мысли — результат когнитивного переструктури-рования во время психотерапии. На карточке также могут быть записаны вопросы, которые помогут дистанцироваться от своих мыслей, иногда это могут быть свидетельства в пользу возможности позитивного будущего или в пользу собственной ценности.

Одной из главных задач когнитивной терапии суицидального поведения является составление списка оснований для продолжения жизни, так как согласно исследованиям уменьшение количества таких оснований значительно увеличивает риск суицида [13], так как способствует росту чувства безнадежности и активизации суицидальной схемы. Напомним, что именно к этому выводу пришел еще в 1920-е гг. В. Франкл, работая в отделении для суицидальных пациентов. Соответственно, именно поиск оснований или смысла для продолжения жизни стал для него путем преодоления риска суицида — возможности «несмотря ни на что сказать жизни да».

В когнитивной психотерапии также осуществляется такой поиск путем сократического диалога с клиентом. На основании выявленных оснований составляется совладающая карточка, которая содержит список причин для продолжения жизни, который в каждом случае составляется индивидуально совместно с клиентом. Список помогает пациенту при вхождении в состояние суицидального кризиса, несмотря на подступившую психическую боль, сказать жизни да: актуализировать и усилить слабеющие аргументы за жизнь и противопоставить их нахлынувшим аргументам против. Так, для женщины, переживающей уход мужа, это может быть, например, напоминание о детях, которым она теперь еще больше необходима; о той боли, которую она может причинить своим родителям; о том, что вызов, который бросает ей жизнь, может

помочь ей стать более независимой; о том, что ее ценность как человека не равна отношению к ней одного мужчины и т. д.

Еще одним приемом для легко теряющих контроль пациентов является составление так называемого «комплекта надежды» — более осязаемых доказательств ценности жизни в виде тактильных и визуальных стимулов: фотографии близких, письма друзей, стихи или музыкальные диски, наполняющие желанием жить, наконец, для религиозных людей это могут быть листочки с молитвами. Как отмечают А. Венцель и С. Джагер-Химен, многие пациенты указывают, что именно «комплект надежды» оказывался особенно мощным средством опоры в ситуации суицидального кризиса [18].

Наконец, задачи поздней, завершающей фазы лечения следующие:

1) закрепление навыков, которые тренировались в средней фазе;

2) составление плана предотвращения кризиса;

3) фиксация всех положительных сдвигов;

4) подготовка к продолжению лечения, направленного на основное психическое расстройство, на фоне которого возник суицидальный кризис.

Составление плана предотвращения кризиса, в свою очередь, предполагает детальное воспоминание происходившего во время кризиса с целью составления списка возможных типичных триггеров, а также своих мыслей и действий. Затем следует когнитивная репетиция (т. е. проигрывание в воображении) альтернативного поведения в подобной ситуации, если она повторится. На основании этого и составляется план или протокол предотвращения суицида. Важно также обсудить с пациентом все гипотетические триггеры, которые могут спровоцировать новый кризис, и подготовить его к ним путем когнитивной репетиции альтернативного поведения для каждой такой ситуации. Подготовка к возможным стрессам и выработка путей совла-дания с ними — важнейшая цель поздней фазы лечения.

Эффективность когнитивной психотерапии суицидального поведения доказана в целом ряде контролируемых исследований. Описанный выше протокол лечения был проверен на эффективность в исследовании 120 пациентов, которые совершили суицидальную попытку и были доставлены в кризисное отделение [9]. Исследование было слепым и рандомизированным, контрольная группа получала обычное лечение, а с экспериментальной группой, помимо обычного лечения, была проведена когнитивная психотерапия. Почти 90 % пациентов имели два психиатрических диагноза, 77 % имели диагноз большой депрессии, а 68 % — зависимость от психоактивных веществ. Пациенты оценивались через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев после лечения на предмет наличия повторных попыток. За это время из контрольной группы 42 % пациентов совершили хотя бы одну попытку суицида, в то время как в экспериментальной группе таких было 24 %. Различия между группами оказались значимыми на

статистическом уровне, что доказывает эффективность проводимого антикризисного лечения. Опросники также зафиксировали заметную позитивную динамику по шкалам депрессии и безнадежности в экспериментальной группе.

Важно подчеркнуть, что необходимо дальнейшее изучение предикторов суицидального поведения. Так, в последнее время появилось много данных о высоком суицидальном риске у людей, страдающих депрессивным расстройством в сочетании с социальной фобией [2]. Для профилактики суицидов, а также при работе с людьми, переживающими суицидальный кризис, важно проводить диагностические мероприятия, направленные на выделение «суицидальной уязвимости», которую составляют различные характеристики личности и поведения человека, а также его ближайшего окружения. Большим прогрессом в области профилактики повторных суицидальных попыток можно считать разработку протокола лечения пациентов с суицидальным поведением, основанного на когнитивной психотерапии.

Литература

1. Гаранян Н.Г. Перфекционизм и враждебность как личностные факторы депрессивных и тревожных расстройств: Автореф. дисс. ... д-ра психол. наук. — М., 2010.

2. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Горшкова Д.А., Мельник А.М. Суицидальное поведение в студенческой популяции // Культурно-историческая психология. — 2009. — № 3. — С. 101-110.

3. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Евдокимова Я.Г., Москова М.В. Психологические факторы эмоциональной дезадаптации у студентов // Вопросы психологии. — 2009. — № 3. — С. 16-26.

4. Beck A.T., Brown G. K., Steer R.S., Dahlsgaard K.K., & Grisham J.R. Suicide ideation at its worst point: A predictor of eventual suicide in psychiatric outpatients // Suicide and Life -Threatening Behaviors. — 1999. -V. 29. — P. 1-9.

Полный список литературы см. на сайте http://logospress.ru/stpn

Minutes of cognitive-behavioral therapy for patients experiencing suicidal crisis

A.B. Holmogorova

This article discusses the concept of suicidal crisis in cognitive psychotherapy, describes risk factors for suicidal behavior, describing the theoretical foundations, steps and techniques of crisis protocol developed by the staff at Pennsylvania State University (USA), based on cognitive-behavioral approach to the treatment of mental disorders, data are given evidence research on the effectiveness of psychological assistance based on this protocol.

Key words: suicide crisis, the acute phase of treatment during the acute phase factors for suicidal behavior, safety plan, techniques of cognitive-behavioral therapy.

№ 1 • 2014