СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ АСИММЕТРИЧНОЙ КИЛЕВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING CONGENITAL ASSYMETRIC KEELED CHEST IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки (парастернального реберного горба) у детей всех возрастов.
7
Известны различные способы хирургического лечения врожденной деформации грудной клетки. Так, известен способ лечения килевидной деформации грудной клетки, включающий поперечный разрез кожи, отслойку кожных лоскутов с подкожно-жировой клетчаткой и обнажением грудино-реберного комплекса, отсечение мечевидного отростка с прямой мышцей живота от грудины, билатеральную резекцию хрящевых зон в пределах IV-VI ребер и выполнение поперечной стернотомии. После стернотомии от грудины отсекают VI, VII, VIII ребра, которые подтягивают в медиальном направлении, накладывая при этом их на грудину, и по достижении максимально возможного смещения ребер, на их поверхность, на уровне анатомического крепления к грудине, наносят метки, по которым осуществляют резекцию. Затем укороченные ребра подшивают к грудине (Способ хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки: заявка РФ на изобретение №2002128107: МКИ A61B 17/00 / Щитинин В.Е., Хаспеков Д.В., Тиликин А.Е., Судейкина О.А.; опубл. 2004.04.27).
К недостаткам данного способа следует отнести его высокую травматичность, обусловленную широким поперечным доступом по передней поверхности грудной клетки и мобилизацией кожи и мягких тканей, что приводит к нарушению в них микроциркуляции и, как следствие, к ишемии.
К существенным недостаткам данного способа также следует отнести и уменьшение общего объема грудной клетки и ее экскурсии в результате его осуществления. Кроме этого данное оперативное вмешательство сопровождается кровопотерей от 50 до 150 мл. В косметическом плане широкий поперечный рубец также имеет отрицательный момент.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки, включающий хирургическое вмешательство и коррекцию деформации со стернотомией, клиновидную резекцию грудины и хондротомию ребер.
7
Известный способ включает выполнение доступа поперечным волнообразным разрезом, мобилизацию деформированной грудной клетки проводят путем сегментарной билатеральной резекции II-VII ребер в парастернальной области, отступив 0,5 см от грудины. Хондротомию ребер проводят на 1,0-1,5 см медиальнее границы костно-хрящевой части и в месте наиболее деформированных участков ребер. Фиксацию грудино-реберного комплекса проводят в натяжении перфорированными титановыми пластинами, уложенными на передней поверхности скелетированных грудины и ребер. Рану послойно ушивают (Способ лечения килевидной деформации грудной клетки: патент РФ № 2166292: МКИ A61B 17/56, 17/68 / Щамик Б.В., Осипочев С.Н.; опубл. 2001.05.10).
К недостаткам данного способа, как и аналогичного, следует отнести высокую его травматичность, обусловленную широким поперечным доступом по передней поверхности грудной клетки и широкой мобилизацией кожи и мягких тканей, что приводит к нарушению в них микроциркуляции и ишемии. К существенным недостаткам известного способа также следует отнести уменьшение общего объема грудной клетки и ее экскурсии в результате его выполнения.
Задачей заявляемого технического решения является разработка хирургического способа лечения врожденной асимметричной килевидной деформации (парастернального реберного горба) у детей всех возрастных групп.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение травматичности оперативного вмешательства, сохранение общего объема грудной клетки, а также повышение эффективности лечения за счет интраоперационного устранения деформации грудино-реберного комплекса и обеспечения стабильной фиксации в корригированном положении с достижением косметического эффекта.
Технический результат достигается тем, что способ лечения врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки (парастернального реберного горба) у детей включает поперечный разрез кожи, хондротомию деформированных ребер и фиксацию грудино-реберного комплекса металлическими пластинами.
Отличительными приемами заявляемого способа является установка троакаров на стороне деформации грудной клетки по средне-подмышечной линии в V-м и VI-м межреберьях и создание через них пневмоторакса.
Отличие предлагаемого способа заключается и в том, что измененные ребра визуализируют со стороны грудной полости, надсекают их на высоте деформации на 2/3 толщины их хрящевой части, после чего пневмоторакс ликвидируют.
Отличительные приемы заявляемого способа также заключаются и в проведении поперечного разреза кожи в средней части реберного горба и в выполнении на одной линии с ним контрапертурных разрезов по боковым поверхностям грудной клетки.
Отличие предлагаемого способа также заключается в формировании над реберной деформацией через выполненные разрезы вертикального и горизонтального подкожных тоннелей.
Отличительным приемом предлагаемого технического решения является размещение в сформированных подкожных тоннелях металлических пластин. При этом через поперечный разрез кожи в вертикальный подкожный тоннель вводят прямую металлическую пластину, которую размещают по длине реберного горба, а через контрапертурные разрезы в горизонтальном подкожном тоннеле устанавливают дугообразную пластину, размещая её сверху перпендикулярно вертикальной пластине.
Отличия заявляемого способа авторы усматривают и в том, что в вертикальной пластине выполнены отверстия, расположенные по диагонали. Дугообразная пластина отмоделирована по форме грудной клетки, и в месте наибольшей деформации реберного горба по диагонали выполнены шипы, которые при установке размещают в соответствующих отверстиях вертикальной пластины.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа лечения врожденной килевидной асимметричной деформации грудной клетки (парастернального реберного горба) у детей, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
Создание пневмоторакса на стороне деформации грудной клетки позволяет визуализировать измененные ребра на высоте деформации и надсечь их со стороны грудной полости. Надсечение деформированных ребер на 2/3 толщины хрящевой части обеспечивает необходимую их подвижность при сохранении целостности. После чего пневмоторакс ликвидируют.
Поперечный разрез кожи в средней части реберного горба и на одной линии с ним контрапертурные разрезы на боковых поверхностях грудной клетки дают возможность сформировать горизонтальный и вертикальный подкожные тоннели непосредственно над реберной деформацией.
Введение прямой металлической пластины через поперечный разрез кожи в вертикальный подкожный тоннель позволяет разместить её по длине реберного горба и тем самым обеспечить последующую компрессию деформированного грудино-реберного комплекса в коррегированном положении.
Размещение дугообразной пластины в горизонтальном подкожном тоннеле перпендикулярно вертикальной пластине позволяет достичь компрессии и иммобилизации грудино-реберного комплекса за счет дугообразной формы горизонтальной пластины, отмоделированной по форме грудной клетки, а также за счет взаимной фиксации пластин между собой.
Взаимная фиксация пластин достигается выполнением отверстий в вертикальной пластине и шипов в дугообразной пластине, диагональное расположение которых препятствует ротации и смещению пластин относительно друг друга.
Заявляемый способ позволяет достичь усматриваемый заявителем и авторами технический результат, а именно - снизить травматичность оперативного вмешательства за счет малоинвазивности предлагаемого технического решения.
Повышение эффективности лечения достигается интраоперационным устранением деформации грудино-реберного комплекса и обеспечением стабильной фиксации в корригированном положении.
Малоинвазивность проводимого вмешательства обеспечивает достижение косметического эффекта - общая длина операционных рубцов составляет 6-8 см, в то время как в способе-прототипе, за счет широкого доступа, длина рубца составляет 20-25 см.
Заявляемый способ позволяет интраоперационно устранить деформацию, достичь стабильной фиксации грудино-реберного комплекса, снизить срок иммобилизации в зависимости от возраста пациента и степени деформации грудино-реберного комплекса до 1-2-х лет и обеспечить хороший косметический эффект при лечении парастернального реберного горба.
Из изложенного следует, что предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в хирургии. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется чертежами, отражающими этапы его выполнения, где: 1 - доступ в V-м и 2 - VI-м межреберье по средней подмышечной линии; 3 - доступ в средней части реберного горба; 4-контрапертурный доступ в VI-м межреберье по средней подмышечной линии; 5 - хондротомия; 6 - вершина деформации грудино-реберного комплекса; 7 - прямая металлическая пластина; 8 - дугообразная металлическая пластина; 9 - шипы дугообразной пластины, размещенные в отверстиях вертикальной пластины. На фиг.1 показан этап выполнения разрезов для установки троакаров и формирования подкожных тоннелей. На фиг.2, 3 и 4 - размещение пластин на грудино-реберном комплексе и их взаимная фиксация. На фиг.5 и 6 - грудино-реберный комплекс в коррегированном положении.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Оперативное вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента на спине. После обработки операционного поля на стороне деформации грудной клетки по средне-подмышечной линии в V-м (1) и VI-м (2) межреберьях устанавливают 5-мм троакары, через которые создают пневмоторакс. Со стороны грудной полости визуализируют измененные ребра, надсекают (5) их на высоте деформации (6) на 2/3 толщины хрящевой части, после чего пневмоторакс ликвидируют. В средней части реберного горба проводят поперечный разрез кожи (3) длиной 3 см. На одной линии с ним на боковых поверхностях грудной клетки выполняют контрапертурные разрезы (2) и (4). Через выполненные разрезы над реберной деформацией формируют вертикальный и горизонтальный подкожные тоннели. В сформированные подкожные тоннели через вершину деформации ребер (6) размещают металлические пластины (7) и (8). При этом в вертикальный подкожный тоннель, по длине реберного горба, устанавливают прямую металлическую пластину (7), на которой выполнены отверстия, расположенные по диагонали. Затем перпендикулярно ей, сверху, через сформированный горизонтальный подкожный тоннель устанавливают дугообразную (8), индивидуально отрихтованную по конфигурации нормальной грудной клетки, металлическую пластину, на которой выполнены шипы, соответствующие отверстиям (9) прямой пластины (7). Дугообразная пластина (8) является фиксирующей для прямой вертикальной пластины (7) и компрессирующей для грудино-реберного комплекса. Диагональное расположение креплений препятствует ротации и смещению пластин относительно друг друга. Концы поперечной дугообразной пластины (8) фиксируют к ребрам. Раны в местах проведения пластин ушивают. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости.
Сущность предлагаемого способа поясняется примером конкретного выполнения. Больной П. 13, поступил в отделение общей хирургии ИГОДКБ с диагнозом врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки. В отделении проведено клинико-лабораторное обследование пациента. По данным рентгенографии: килевидная деформация грудной клетки, ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 80-94 уд. в мин, дыхательная аритмия. Электрическая ось сердца - вертикальное положение. Неполная блокада пучка правой ножки Гисса. ЭХО КГ - объемных перегрузок, клапанных, септальных пороков не выявлено. Спирография: нарушений вентиляционной способности легких не выявлено. ЖЕЛ составляла 100%.
Поведено оперативное вмешательство: торакопластика, которая проводилась под эндотрахеальным наркозом с мониторингом жизненно важных функций.
После обработки операционного поля на стороне деформации грудной клетки по средне-подмышечной линии справа в V-м (1) и VI-м (2) межреберьях установили два 5-мм троакара, через которые создавали пневмоторакс. Измененные ребра визуализировали со стороны грудной полости. На высоте деформации (6) измененные ребра надсекали (5) на 2/3 толщины и хрящевой части, после чего пневмоторакс ликвидировали.
Затем в средней части реберного горба провели поперечный разрез кожи (3) длиной 3 см, на одной линии с которым выполнили контрапертурные разрезы (2) и (4) по боковым поверхностям грудной клетки. Через выполненные разрезы сформировали два подкожных тоннеля: вертикальный и горизонтальный, которые проходили через вершины деформации ребер (6).
В сформированные подкожные тоннели были размещены две металлические пластины (7) и (8). При этом прямая металлическая пластина (7) по длине реберного горба заводилась в вертикальный тоннель, а перпендикулярно ей, сверху, также через сформированный горизонтальный подкожный тоннель была установлена вторая, дугообразная (8), фиксирующая-компрессирующая пластина, концы которой были фиксированы к ребрам.
Передняя грудная стенка при этом приняла физиологическое положение. Раны в местах проведения пластин и стернотомии ушиты. Операцию закончили дренированием плевральной полости справа. Интраоперационно кровопотеря составила 20 мл.
Ранний послеоперационный период гладкий. Болевой синдром не выражен. На 2-ые сутки удален плевральный дренаж, больной активизирован - стал самостоятельно ходить, обслуживать себя. Время нахождения ребенка в стационаре ограничилось временем до снятия швов, т.е. 8-ю сутками. Пациент П. с выздоровлением выписан на мед. паузу с нахождением под динамическим наблюдением.
Удаление металлоконструкции через «старые» послеоперационные рубцы проведено спустя 1 год после первого этапа оперативного вмешательства.
Контрольное обследование 1 раз в квартал. Родители удовлетворены формой грудной клетки. Объективно: деформация грудино-реберного комплекса устранена полностью, грудная клетка имеет правильную форму. Послеоперационные рубцы по передней и боковым поверхностям грудной клетки бледно-розовые и не «бросаются в глаза». Родители отметили у ребенка улучшение общего психоэмоционального статуса.
Через 1 год после окончания лечения рецидива деформации не наблюдалось.
Данным способом пролечено 3 больных, во всех случаях рецидивов деформации не отмечено.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для лечения врожденной асимметричной деформации грудной клетки (парастернального реберного горба) у детей всех возрастов.
Преимущество заявляемого способа от предложенных ранее заключается в уменьшении травматического воздействия на ткани грудино-реберного комплекса и, следовательно, в снижении риска развития интрооперационных и послеоперацирнных осложнений.
Предлагаемый способ хирургического лечения врожденной асимметричной килевидной деформации грудной клетки (парастернального реберного горба) у детей позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, провести интраоперационное устранение деформации грудино-реберного комплекса, обеспечить стабильную фиксацию в корригированном положении, сохранить общий объем грудной клетки, улучшить качество жизни пациента и обеспечить хороший косметический эффект.