СПОСОБ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ПЕНЕТРИРУЮЩЕЙ В ГОЛОВКУ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЯЗВЕ С АРРОЗИЕЙ ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА
METHOD OF TREATMENT OF STUMP OF DUODENUM AT PENETRATING IN PANCREAS HEAD OF ULCER WITH ARROSION OF PANCREATIC DUCT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может применяться при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, осложненной с аррозией панкреатического протока.
Выделение и пересечение двенадцатиперстной кишки, деформированной рубцово-язвенным процессом, ушивание ее культи, является самым сложным этапом выполнения резекции желудка при язве заднемедиальной стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, поскольку наличие рубцово-язвенного субстрата и околоязвенного инфильтрата значительно снижают возможность безопасного пересечения и надежного ушивания культи двенадцатиперстной кишки. При выделении и пересечении двенадцатиперстной кишки на уровне язвы и обнаружении аррозии панкреатического протока невозможно провести закрытие дуоденальной культи с экстерриторизацией пенетрирующей язвы из просвета двенадцатиперстной кишки. Признаками наличия панкреатического свища в этих случаях является скопление прозрачной жидкости (панкреатического сока) на дне пенетрирующей язвы. В таких случаях обработка культи проводится с оставлением язвы в просвете двенадцатиперстной кишки. Накладывается первый ряд швов между передней стенкой двенадцатиперстной кишки и верхним краем язвы. Вторым рядом швов проводится сшивание передней стенки двенадцатиперстной кишки с капсулой поджелудочной железы. Дополнительная перитонизация прядью большого сальника по линии швов. При наложении первого ряда швов за край каллезной язвы возможно прорезывание нитей швов, поскольку край язвы бывает рыхлым. В таких случаях увеличивается вероятность развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита и дуоденального свища. Летальность при этом достигает 50% и выше.
Известен способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пенетрирующей в поджелудочную железу язвы с аррозией панкреатического протока, включающий пластическое укрытие линии швов серозно-мышечным аутотрансплантатом из стенки желудка на сосудистой ножке (патент RU №2016548, МПК А61В 17/00). Известный способ довольно сложен в техническом исполнении, возможен некроз аутотрансплантата, не решена проблема надежности наложенных рядов швов культи двенадцатиперстной кишки
Задачей данного изобретения является снижение частоты несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и, как следствие, уменьшение послеоперационной летальности.
Техническим результатом является повышение надежности герметизации культи двенадцатиперстной кишки
Поставленная задача решается способом обработки культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующей в головку поджелудочной железы язве с аррозией панкреатического протока, включающим выделение и пересечение двенадцатиперстной кишки, выполнение разреза глубиной 5-6 мм по верхнему контуру дна язвы с образованием "козырька" из рубцовой ткани и последующее ушивание культи наложением узловых швов, при котором первый ряд швов накладывают через все слои передней стенки двенадцатиперстной кишки с прошиванием "козырька" из рубцовой ткани, частично инвагинируя переднюю стенку двенадцатиперстной кишки в просвет кишки, второй ряд узловых швов накладывают между серозно-мышечной оболочкой передней стенки двенадцатиперстной кишки и утолщенной капсулой поджелудочной железы выше линии разреза, образующего "козырек" из рубцовой ткани, а затем выполняют перитонизацию швами, наложенными на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и за капсулу поджелудочной железы.
На фиг.1 представлен фронтальный разрез неушитой дуоденальной культи и окружающих ее тканей, проведенный через язву и головку поджелудочной железы; на фиг.2 - фронтальный разрез ушитой дуоденальной культи в окончательном варианте.
При осуществлении заявляемого способа обработка культи двенадцатиперстной кишки при язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы выполняется следующим образом. Производят мобилизацию желудка в пределах резекции. Двенадцатиперстная кишка пересекается на уровне дистального края пенетрирующей в головку поджелудочной железы язвы. При обнаружении аррозии панкреатического протока 1 проводится окаймляющий разрез 2 на расстоянии 5-6 мм по верхнему контуру дна язвы, глубиной до 5-6 мм. При этом рассекаются рубцово-склерозированные ткани поджелудочной железы. Образуется довольно прочный «козырек» из рубцовой ткани, за который накладывают первый ряд узловых швов 3, частично инвагинируя при этом переднюю стенку двенадцатиперстной кишки в просвет кишки. Уже этим достигается довольно надежная герметизация культи двенадцатиперстной кишки. Второй ряд узловых швов 4 накладывают за серозно-мышечную оболочку передней стенки двенадцатиперстной кишки и утолщенную капсулу поджелудочной железы выше линии разреза, образующего "козырек". Дополнительная перитонизация проводится швами 5, наложенными на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и за капсулу поджелудочной железы. Операция завершается удалением дистальной части желудка в пределах резекции и фомированием гастроэнтероанастомоза, обычно поперечного клапанного, вертикально ориентированного, который создает лучшие условия для продвижения дуоденального содержимого.
Пример
Больной К. 56 лет, находился в хирургическом отделении с диагнозом: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией в поджелудочную железу и субкомпенсированным стенозом. Поступил с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту и периодическую рвоту. При фиброгастродуоденографии выявлено наличие язв в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки - по передней стенке 5-6 мм и по задней стенке 2,5-3,0 см с воспалительным валом вокруг, а также наличие стеноза 0,9 мм в диаметре. После предоперационной подготовки выполнена операция - резекция 3/4 желудка по Витебскому. Из протокола операции: желудок больших размеров, большое количество спаек в области двенадцатиперстной кишки. После рассечения спаек выявлены язвы постбульбарного отдела передней стенки и задней стенки двенадцатиперстной кишки. Мобилизация двенадцатиперстной кишки с большими техническими трудностями, обработка постбульбарного отдела дуоденальной культи открытым способом с пересечением ее по верхнему контуру дна язвы, пенетрирующей в головку поджелудочной железы. Из-за наличия прозрачного секрета на дне пенетрирующей язвы заподозрена аррозия панкреатического протока, после чего выполнена обработка культи по предлагаемому способу - наложены трехрядные узловые швы по верхнему контуру дна язвы. Резекция 3/4 желудка в пределах резекции. Верхняя половина культи желудка ушита двухрядным узловым швом, а нижняя анастомозирована с короткой петлей тонкой кишки по Витебскому. Послеоперационный период гладкий. Больной выписан через две недели в удовлетворительном состоянии.
Заявляемый способ ушивания культи при язвах двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в поджелудочную железу с аррозией панкреатического протока, технически прост в исполнении, надежен. Может применяться в плановой и экстренной хирургии.