СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ ОБШИРНОГО ДЕФЕКТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
METHOD FOR SHINBONE EXTENSIVE DEFECT REPLACEMENT

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с обширными дефектами большеберцовой кости различной этиологии.
Известен способ замещения дефекта большеберцовой кости путем введения в область дефекта трансплантационного материала (Якунина Л.Н. Трансплантация костной ткани при дефектах трубчатых костей. - Кишинев: Штиинца, 1989. - 168 с.).
Однако данный способ при лечении больных с обширными дефектами костей сопряжен с длительными сроками перестройки трансплантата и возможностью его отторжения.
Известен способ замещения обширного дефекта большеберцовой кости, предусматривающий выполнение полилокальной (множественной) остеотомии малоберцовой кости и дозированное введение сформированных фрагментов в зону дефекта большеберцовой кости с одновременным восстановлением длины и оси голени при помощи компрессионно-дистракционного аппарата (В.И.Шевцов, В.Д.Макушин, К.Э.Пожарищенский. Лечение больных с дефектами большеберцовой кости методом реконструктивной тибиализации малоберцовой. - Курган, «Периодика», 1994 г. - 256 с.).
Однако при использовании данного способа, вследствие нарушенной структуры кости и малой площади сращиваемой поверхности фрагментов берцовых костей, первично достигаемая прочность сращения недостаточна, что вынуждает больного длительное время ограничивать нагрузку на оперированную конечность. Кроме того, способ не предусматривает восстановления анатомических контуров проксимального отдела голени, что снижает косметический эффект лечения.
Задачей изобретения является повышение прочности сращения фрагментов берцовых костей и восстановление контуров проксимального отдела голени.
Указанная задача решается тем, что в способе замещения обширного дефекта большеберцовой кости, включающем выполнение минимум двойной остеотомии малоберцовой кости и дозированное смещение ее фрагментов в зону дефекта большеберцовой кости с одновременным восстановлением длины и оси голени, а также ее стабильную фиксацию до консолидации кости с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, при выполнении остеотомии малоберцовой кости, от внутренней поверхности ее выделенного проксимального фрагмента, дополнительно формируют продольный отщеп и в ходе замещения дефекта смещают его кнутри до контакта с боковой поверхностью прилежащего фрагмента большеберцовой кости, при этом указанный фрагмент малоберцовой низводят до устранения высокого стояния ее головки.
Способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:
Фиг.1 - рентгенограммы голени больного до лечения;
Фиг.2 - рентгенограммы голени больного в ходе замещения дефекта;
Фиг.3 - рентгенограмма голени больного через 1 год после лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
После анестезии и обработки операционного поля известными приемами осуществляют остеосинтез пораженного сегмента с помощью компрссионно-дистракционного аппарата. При его выполнении фиксирующие спицы проводят через сохранившиеся проксимальный и дистальный фрагменты большеберцовой кости, а также через малоберцовую кость на ее протяжении. При этом проксимальный фрагмент большеберцовой и проксимальный конец малоберцовой кости фиксируют раздельно. В натянутом состоянии спицы крепят на опорных элементах - кольцах, дугах - аппарата, используя для этого спицефиксаторы, а также тракционные узлы, устанавливаемые на подвижно соединяющих проксимальную и дистальную опору продольно расположенных балках с резьбовыми хвостовиками. Наряду с этим, при необходимости, выполняют остеосинтез дистальной трети бедра и стопы, проводя спицы через бедренную, пяточную, таранную и плюсневые кости. Эти спицы также крепят на устанавливаемых в их проекции опорах, которые соединяют между собой и - при помощи шарниров - с системой аппарата на голени.
Завершив монтаж аппарата, через минимальные разрезы мягких тканей на участках между проведенными спицами, осуществляют минимум двойную остеотомию малоберцовой кости, формируя ее концевые - проксимальный и дистальный - фрагменты, величина которых должна соответствовать размерам прилежащих фрагментов большеберцовой кости. При значительной кривизне малоберцовой кости дополнительно выполняют остеотомию ее диафиза, формируя 2-3 промежуточных фрагмента. Далее от внутренне боковой поверхности выделенного проксимального фрагмента малоберцовой кости формируют продольный отщеп, который фиксируют спицами с возможностью поперечного смещения в направлении прилежащего фрагмента большеберцовой кости.
Для этого проведенные через него спицы крепят в тракционных узлах, устанавливаемых на внешней опоре.
Операцию завершают выполнением контрольной рентгенографии, ушиванием ран и наложением асептических повязок, после чего системы аппарата стабилизируют.
В послеоперационном периоде, начиная с 5-7 дня, выделенный промежуточный фрагмент (или фрагменты) малоберцовой кости дозировано смещают в зону дефекта, а фрагменты большеберцовой кости разводят между собой до восстановления длины голени. При этом проксимальный фрагмент малоберцовой кости первоначально низводят до нормализации высоты стояния головки малоберцовой кости, а сформированный продольный отщеп этого фрагмента смещают по ширине до контакта с боковой поверхностью проксимального фрагмента большеберцовой кости. Темп перемещения варьируют в пределах 0,5-1 мм в сутки.
Перемещение фрагментов в дефекте производят до его полного замещения с одновременной нормализацией длины и оси голени, после чего аппарат переводят в режим стабильной фиксации, который поддерживают до консолидации кости. Дополнительной иммобилизации конечности после демонтажа аппарата, как правило, не требуется, больному назначают курс ЛФК.
Практическое использование способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.
Больной Г., 13 лет, поступил в клинику РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова с диагнозом: Последствие гематогенного остеомиелита, дефект - диастаз правой большеберцовой кости 2 см, укорочение голени 14 см (фиг.1).
Для восстановления опороспособности конечности, длины и оси голени, устранения высокого стояния головки малоберцовой кости больному выполнена операция: Остеосинтез бедра, голени и стопы с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, двойная остеотомия малоберцовой кости, формирование продольного отщепа ее проксимального фрагмента.
В ходе операции, после анестезии и обработки операционного поля, выполнили остеосинтез пораженной конечности с проведением фиксирующих спиц через сохранившиеся проксимальный и дистальный фрагменты большеберцовой кости, через малоберцовую кость на ее протяжении. В натянутом состоянии спицы закрепили на внешних опорах, а также в тракционных узлах, размещенных на соединяющих опоры балках. Системы аппарата на бедре и стопе шарнирно соединили с аппаратом на голени.
Через разрезы мягких тканей величиной до 1 см произвели остеотомию малоберцовой кости, формируя ее концевые - проксимальный и дистальный - фрагменты, а также промежуточный фрагмент диафиза. Одновременно от внутренне боковой поверхности выделенного проксимального фрагмента малоберцовой кости сформировали продольный отщеп, который зафиксировали спицами с возможностью поперечного смещения в направлении прилежащего фрагмента большеберцовой кости. Операцию завершили выполнением контрольной рентгенографии, ушиванием ран и наложением асептических повязок, после чего системы аппарата стабилизировали.
В послеоперационном периоде, начиная с 7 дня, выделенный промежуточный фрагмент малоберцовой кости дозировано смещали в зону дефекта, а фрагменты большеберцовой кости разводили между собой. При этом проксимальный фрагмент малоберцовой кости первоначально низвели до нормализации высоты стояния головки малоберцовой кости, а сформированный продольный отщеп этого фрагмента смещали по ширине до контакта с боковой поверхностью проксимального фрагмента большеберцовой кости. Перемещение фрагментов в зоне дефекта, темп которого варьировали в пределах 0,5-1,0 мм в сутки, осуществляли до нормализации оси и длины голени (фиг.2); общая продолжительность тракции составила 89 дней, срок последующей стабильной фиксации аппаратом - 59 дней. Дополнительной иммобилизации конечности после демонтажа аппарата не производилось, больной прошел курс ЛФК.
В результате лечения за счет полного замещения дефекта большеберцовой кости восстановлена опороспособность правой нижней конечности, длина голени увеличена на 14 см.
На контрольном осмотре через 1 год достигнутый результат лечения сохраняется, больной ходит без дополнительных средств опоры с полной нагрузкой на оперированную конечность, ось которой правильная, движения в коленном суставе: разгибание - 170°, сгибание - 80°, в голеностопном - анкилоз в функционально выгодном положении (фиг.3).
Использование предложенного способа показало, что его применение повышает прочность сращения фрагментов берцовых костей, имеющих патологическую структуру. Этому способствует формирование в зоне сращения регенерата между отщепом и проксимальным фрагментом малоберцовой кости, который соединяется с регенератом, формируемым между этим же и ближайшим промежуточным фрагментом кости, что приводит к созданию обширного участка новообразованной костной ткани. Одновременно, с учетом нормализации взаиморасположения головки малоберцовой и прилежащего фрагмента большеберцовой кости это способствует восстановлению контуров проксимального отдела голени, повышая, тем самым, косметический результат лечения.