СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ В СОЧЕТАНИИ С ДЕФЕКТАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ, ОБШИРНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОЖИ И ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕРЕДНЕГО БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО СОСУДИСТОГО ПУЧКА
METHOD OF TREATING CHRONIC OSTEOMYELITIS OF SHIN BONE COMBINED WITH DEFECTS OF SHIN BONES, INVESTING TISSUES, EXTENSIVE SKIN DISEASES AND DAMAGED ANTERIOR TIBIAL VASCULAR BUNDLE

Изобретение относится к медицине, в частности к гнойной, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии, и может быть использовано для ликвидации остеомиелитического процесса при хроническом посттравматическом остеомиелите большеберцовой кости в сочетании с дефектом костей голени и покровных тканей, повреждением переднего большеберцового сосудистого пучка и обширными рубцовыми изменениями кожи нижней конечности.
Известен способ хирургического лечения хронического посттравматического остеомиелита большеберцовой кости в сочетании с дефектами костей голени, покровных тканей и обширными рубцовыми поражениями кожи, заключающийся в ликвидации остеомиелитического процесса путем хирургической санации гнойного очага и закрытия дефекта мышечным лоскутом на питающей ножке противоположной конечности (трансмиопластика) [1].
Способ заключается в проведении следующих этапов:
1) секвестрнекрэктомия очага остеонекроза;
2) выкраивание на противоположной голени мышечного лоскута (медиальной головки икроножной мышцы) на проксимальной ножке;
3) перемещение кровоснабжаемой мышцы в реципиентное ложе на противоположной голени;
4) закрытие мышечного лоскута расщепленным кожным аутотрансплантатом;
5) лечебная иммобилизация стопы и голени аппаратами внешней фиксации для предотвращения сдавления или повреждения сосудистой ножки.
Вышеназванному способу присущи следующие недостатки:
1) используется незакрытая мышца, противоположная патологическому очагу конечности, со склонностью к высыханию, инфицированию и некрозу в последующем;
2) отсутствует кожный покров в перемещаемом мышечном комплексе тканей;
3) нарушается функция стопы, а в целом противоположной конечности из-за забора внутренней головки икроножной мышцы;
2
4) ограничена возможность закрыть обширный дефект тканей перемещаемым фрагментом мышцы (ее размер составляет 2,0×15,0 см, общей площадью 30,0 см) [2].
Новой технической задачей, решаемой изобретением, является создание условий для ликвидации остеомиелитического процесса, дефекта большеберцовой кости, восстановление целостности покровных тканей, профилактика ранних послеоперационных осложнений, сокращение времени и сложности оперативного вмешательства, уменьшение материальных и финансовых затрат и в целом сохранение и восстановление опороспособной функции конечности.
Для решения поставленной задачи в способе хирургического лечения хронического остеомиелита большеберцовой кости в сочетании с дефектами костей голени, покровных тканей, обширными рубцовыми поражениями кожи и с повреждением переднего большеберцового сосудистого пучка, включающем секвестрнекрэктомию очага остеонекроза, замещение дефекта комплексом тканей на питающей ножке и фиксацию конечностей компрессионно-дистракционным аппаратом Г.А.Илизарова, дефект замещают сложным лоскутом, для формирования которого используют лучевой кожно-фасциальный лоскут на свободной сосудистой ножке с предплечья и несвободный кровоснабжаемый тыльный лоскут стопы с противоположной нижней конечности, при этом накладывают микрососудистые анастомозы между артериями и двумя сопровождающими венами, после этого производят окутывание сосудистой ножки лучевого кожно-фасциального лоскута, пересаженного в образовавшийся дефект тканей несвободным тыльным лоскутом стопы, затем проводят иммобилизацию обеих нижних конечностей путем наложения КДА Г.А.Илизарова на обе голени и жесткого соединения между собой в единый блок с учетом длины сосудистых ножек лучевого и тыльного лоскута стопы.
Способ осуществляют следующим образом (схема операции представлена на фиг.1, 2):
1) проводят секвестрнекрэктомию очага остеонекроза на голени;
2) выполняют забор лучевого кожно-фасциального лоскута предплечья на свободной проксимальной сосудистой ножке;
3) на противоположной остеомиелитическому очагу конечности выкраивают тыльный кожно-фасциальный лоскут стопы на проксимальной сосудистой ножке;
4) между сосудистой ножкой тыльного лоскута стопы и сосудистой ножкой лучевого кожно-фасциального лоскута накладывают микрососудистые анастомозы между артериями и двумя сопровождающими венами, после чего производят «окутывание» тыльным лоскутом стопы сосудистой ножки лучевого кожно-фасциального лоскута;
5) сформированный сложный лоскут перемещают на остеомиелитический дефект мягких тканей на противоположной голени и подшивают по периметру к краям реципиентной раны;
6) донорские области на предплечье и тыле стопы закрывают расщепленным кожным аутотрансплантатом с переднебоковой поверхности бедра;
7) на обе голени накладывают КДА Г.А.Илизарова и жестко соединяют между собой в единый блок с учетом длины сосудистых ножек используемых кровоснабжаемых комплексов тканей.
Клинический пример. Больной С., 19 лет, поступил в военный госпиталь 01.04.90 г. по поводу: «Последствия открытого перелома, оперативных вмешательств костей правой голени, осложненных остеомиелитом, дефектом обеих костей (6 см) и вазотрофической язвой (10×15 см) на передневнутренней поверхности голени» (фиг.3).
Из анамнеза известно, что 16.09.89 г. произошел подрыв БТРа на мине, в результате чего получил открытый перелом обеих костей правой голени. В этот же день выполнена первичная хирургическая обработка ран с репозицией отломков костей и фиксацией их пучком спиц, но через 8 недель ввиду отсутствия клинических и рентгенологических признаков сращения выполнен накостный остеосинтез металлической пластиной. Послеоперационный период осложнился нагноением мягких тканей и остеомиелитом костей голени, что явилось показанием к удалению конструкции, но этим мероприятием не удалось предупредить гнойный тромбофлебит большой подкожной вены на протяжении всей конечности, ангиосепсис. Была произведена перевязка большой подкожной вены и последующее хирургическое лечение заключалось в неоднократных вскрытиях гнойных затеков на бедре и голени. Только путем интенсивного консервативного и оперативного лечения удалось купировать эти грозные для жизни осложнения. Последующее лечение перелома осуществлялось гипсовой повязкой. Неоднократные оперативные вмешательства привели к выраженному нарушению кровообращения в голени, особенно в дистальных ее отделах, и способствовали появлению вазотрофической язвы размером 10×15 см на внутренней поверхности средней трети голени над областью перелома, что привело к его несращению.
01.04.90 г. произведена операция: секвестрнекрэктомия с резекцией выстоящих в рану концов большеберцовой кости и фиксацией их КДА Г.А.Илизарова (фиг.4). Последующее лечение в течение пяти месяцев трофической язвы традиционными методами пересадки кожи к заживлению ее не привело.
При планировании реконструктивно-восстановительной операции решено было для закрытия трофической язвы использовать лучевой кожно-фасциальный лоскут с кровоснабжением его из сосудистого бассейна противоположной нижней конечности, ввиду выраженности нарушения кровообращения и анатомических изменений в тканях поврежденной голени как следствий перенесенной травмы, оперативных вмешательств и длительного воспалительного процесса. Кроме того, учитывалось, что, так как дефект покровных тканей располагался над областью перелома, то хорошо кровоснабжаемый комплекс тканей, перемещенный сюда, будет являться дополнительным источником питания, стимулируя процесс формирования костной мозоли.
10.04.90 г. раненому выполнена операция.
Первым этапом под общей анестезией произведена радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага на пострадавшей конечности.
Вторым этапом были взяты лучевой кожно-фасциальный лоскут размером 11×15 см с левого предплечья (фиг.5) и несвободный кровоснабжаемый тыльный лоскут левой стопы размером 8×10 см, с учетом его анатомических особенностей. Между магистральными сосудами комплексов тканей (тыльным и лучевым) было выполнено микроанастомозирование сосудистых ножек.
Так был сформирован кровоснабжаемый комплекс тканей - сложный лоскут на лучевом и тыльном сосудистых пучках сосудистого бассейна передней большеберцовой артерии левой голени (противоположной конечности), где сосудистый пучок лучевого лоскута был защищен от воздействия внешней среды тыльным лоскутом стопы.
Третьим этапом было наложение КДА Г.А.Илизарова на обе голени и жесткое их соединение между собой в единый блок с надежной фиксацией в них обеих конечностей с учетом длины сосудистой ножки тыльного лоскута стопы, после чего лучевой лоскут подшит на реципиентное ложе на правой голени (фиг.6). Донорские области закрыты свободными расщепленными кожными трансплантатами с наружной поверхности левого бедра. Продолжительность операции составила 8 часов и выполнена одной бригадой хирургов.
Полное приживление лоскутов наступило через 4 недели (фиг.7), хотя сосудистая ножка пересечена через два месяца, так как в последующем кровоснабжаемый трансплантат с противоположной голени функционировал как дополнительный источник кровоснабжения для пострадавшего сегмента конечности, создавая условия для сращения перелома.
30.11.90 г. была пересечена ножка трансплантата и снят КДА Г.А.Илизарова с левой голени. Жесткая, надежная фиксация конечностей в КДА Г.А.Илизарова на протяжении всего периода защищала сосудистые пучки пересаженных тканей от случайного повреждения. Кроме того, больной через 4 недели был поставлен на ноги и самостоятельно передвигался с помощью костылей с опорой на больную конечность, что в немалой степени способствовало консолидации перелома костей левой голени.
19.12.90 г. после проведенной клинической пробы и рентгенологического контроля был снят КДА Г.А.Илизарова с правой голени, так как наступило сращение перелома костей (фиг.8).
Опороспособная функция конечности восстановлена. Укорочение конечности в значительной степени ликвидировано за счет ортопедической обуви. Выписан из госпиталя. Признан негодным к военной службе с исключением с воинского учета (фиг.9).
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет:
1) одномоментно после секвестрнекрэктомии гнойного очага на голени ликвидировать дефект покровных тканей;
2) защитить от воздействий факторов внешней среды (высыхания, инфицирования) сосудистую ножку лучевого аутотрансплантата и предупредить его некроз тыльным лоскутом стопы;
3) удлинить сосудистую ножку сложного лоскута, используемого для закрытия дефекта, за счет сосудистых ножек двух комплексов тканей (лучевого и тыльного лоскутов);
4) улучшить кровообращение в пострадавшем сегменте конечности с выраженными нарушениями кровообращения, трофическими расстройствами и длительно текущим остеомиелитом, обширным рубцовым поражением кожи, повреждением переднего большеберцового сосудистого пучка и, таким образом, создать оптимальные условия для купирования остеомиелитического процесса и сращения костей голени;
2
5) закрывать обширные дефекты покровных тканей голени площадью более 150 см;
6) активизировать больного на весь срок стационарного лечения, что значительно облегчило уход за ним сотрудников отделения;
7) сохранить поврежденную конечность и в оптимальные сроки получить положительные анатомический и функциональный результаты.
Предлагаемый способ позволяет ликвидировать остеомиелитическую язву на передней поверхности голени, создать оптимальные условия для сращения перелома, отойти от практики многоэтапных операций, сократить сроки и стоимость лечения, а в целом сохранить конечность, восстановить ее опороспособность и улучшить качество жизни.
Литература
1. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Салдун Г.П. и др. Хирургическое лечение остеомиелита. - С.-Петербург, 2000. - С.134-158.
2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998. - С.212.