СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТОНИИ ГЛАЗА, ВОЗНИКАЮЩЕЙ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ПОСЛЕ ФИСТУЛИЗИРУЮЩИХ АНТИГЛАУКОМНЫХ ОПЕРАЦИЙ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF OCULAR HYPOTONY AS COMPLICATION FOLLOWING FISTULISING ANTIGLAUCOMATOUS OPERATIONS

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих антиглаукомных операций.
Излишняя фильтрация глазной жидкости из передней камеры в послеоперационном периоде приводит к развитию гипотонии и, как следствие, серозной или геморрагической отслойке хориоидеи, измельчению передней камеры и макулопатии.
Известен способ хирургического лечения гипотонии, возникающей как следствие фистулизирующих операций, включающий ревизию зоны операции, пластику тканей путем наложения швов на склеральный лоскут и конъюнктиву (Robert L. Stamper, M.D., Matthew G. McMenemy, M.D. and Marc F. Lieberman, M.D. Hipotonous maculopathy after trabeculectomy with subconjunctival 5-Fluorouracil // Am. J. of Ophthalmol. - 1992. - Vol.114. - p.544-553). Недостатком способа является прорезывание швов через патологически измененные цитостатиками ткани (цитостатики, например митомицин, используют для пролонгирования гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций фильтрующего типа).
Известен способ лечения гипотонии глаза, в котором с целью блокирования оттока предлагается вводить в полость фильтрационной подушки раствор объемно-структурированного геля коллагена с содержанием коллагена 1-2% в количестве 0,1-0,2 мл (патент РФ №2173548 «Способ лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение антиглаукоматозных операций»). Наша практика показала, что этот метод не достаточно надежен, т.к. в ряде случаев в скором времени (через 1 месяц), на глазу вновь возникает гипотония, а диагностика показывает, что отток жидкости происходит по ранее заблокированному пути.
Известен способ лечения осложнений антиглаукоматозных операций, связанных с гиперфильтрацией внутриглазной жидкости (ВГЖ) - патент РФ №2206301. Способ заключается в применении слегка давящей повязки с валиком над областью фильтрации, обильного питья, применении мидриатиков и субконъюнктивальных инъекций кофеина. При этом дополнительно вводят вискоэластичный препарат в переднюю камеру глаза в проекции поверхностного склерального лоскута и под слизистую оболочку глаза в зоне операции. При сверхизбыточном токе жидкости эффективность этого способа мала.
В журнале «Новое в офтальмологии» (№3/2013, стр.13) опубликована статья «Блокирование склеральной фистулы во время проведения репозиции антиглаукомного трубчатого дренажа: новая хирургическая методика (Arch. Opthalmol. - 2012. - Vol.130. - P.1447-1451). Сама операция направлена на репозицию трубчатого дренажа. А наиболее сложным этапом операции является, как отмечают авторы, блокирование фистулы в зоне лимба. Авторы предлагают осуществлять блокирование фистулы с помощью склерального трансплантата Tutoplast, полиглактинового шовного материала и фибринового клея (клей используется, если блокирования трансплантатом недостаточно). Трансплантат выкраивается в виде равнобедренного треугольника и острым углом вводится в полость фистулы. При этом его сторона должна превышать диаметр отверстия фистулы. Трансплантат быстро гидратируется, увеличиваясь в объеме и блокируя отверстие в склере. Трансплантат фиксируют к склере X-образным швом. Операция проведена на глазах 4 пациентов. На сегодняшний день, отмечают авторы, они не располагают сведениями, как ведет себя трансплантат. И в заключении говорится, что теоретически возможны дислокация трансплантата и развитие воспалительной реакции.
Известна технология, разработанная в нашем Центре и защищенная патентом РФ №2445052 «Способ хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей, как осложнение после фистулизирующих операций при глаукоме», - ПРОТОТИП. Суть этой технологии состоит в выполнении пластики по закрытию фистулы со стороны передней камеры прикорневой зоной радужки путем подшивания радужки к передней стенке угла передней камеры (тампонада фистулы радужной оболочкой). Эффект по закрытию фистулы получается хороший, но сама операция травматичная и должна выполняться профессионалом высокого уровня.
Задача изобретения - разработать более атравматичную технологию закрытия фистулы собственной тканью глаза, менее сложную и более надежную на случаи, когда склеральная ткань вокруг фистулы рыхлая, то есть патологически измененная, например, по причине использования цитостатиков при антиглаукомных фистулизирующих операциях.
Технический результат - стойкая нормализация внутриглазного давления и снижение операционных осложнений.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение после фистулизирующих антиглаукомых операций, состоящем в тампонаде фистулы собственной тканью глаза с последующей шовной фиксацией ткани, согласно изобретению в качестве тампонирующей ткани используют теноновую оболочку, которую забирают в зоне свода путем иссечения фрагмента диаметром, превышающим диаметр фистулы, при этом шовную фиксацию осуществляют к склере.
Частный вариант исполнения способа:
- при наличии отслойки сосудистой оболочки, после тампонирования фистулы производят дренирование супрахориоидального пространства с выпусканием жидкости наружу.
Уточняющие признаки способа:
- шовную фиксацию выполняют в количестве 2-3 швов;
- выполняя шовную фиксацию, используют шов пролен 10-0.
Среди существенных признаков изобретения отличительными являются:
- в качестве тампонирующей ткани используют теноновую оболочку;
- теноновую оболочку забирают в зоне свода путем иссечения фрагмента;
- диаметр иссекаемого фрагмента превышает диаметр фистулы;
- шовную фиксацию осуществляют к склере.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Описанные выше технологии-аналоги в ряде случаев могут решить проблему гипотонии, возникающей после фистулизирующих операций при глаукоме, но не всегда. И когда не удается нормализовать давление более простым способом (например, наложением швов, по причине рыхлости склеры), предлагается, не теряя времени, применить разработанную нами технологию тампонирования фистулы фрагментом собственной теноновой оболочки. Взять фрагмент теноновой оболочки в зоне свода - это несложный и атравматичный этап операции. Его выполняют после того, как хирург определился с размерами фистулы (после локализации зоны наружной части фистулы). Иссекают фрагмент теноновой оболочки диаметром, превышающим диаметр фистулы. Другими словами, необходим объем теноновой оболочки, достаточный для блокирования фистулы. Фрагмент укладывают в фистулу и фиксируют 2-3 швами к склере. В этой ситуации прорезывания швов не происходит, т.к. нет необходимости стягивать ткань склеры с тем усилием, с каким это делается при шовном закрытии фистулы.
Способ осуществляется следующим образом.
Показанием к хирургическому лечению по разработанному способу является стойкая гипотония, которая может сопровождаться макулопатией, отеком диска зрительного нерва или отслойкой сосудистой оболочки.
Операцию начинают со вскрытия конъюнктивальной подушки в зоне проекции фистулы. Затем локализуют зону фистулы и визуально определяют ее размер. После этого в зоне свода (в зоне, удобной для хирурга) рассекают конъюнктиву на протяжении 4-5 мм и с помощью пинцета и ножниц иссекают фрагмент теноновой оболочки (она находится в достаточном количестве и это действие не несет ущерба ей самой). Фрагмент теноновой оболочки захватывают пинцетом, приподнимают и ножницами отсекают. Фрагмент должен иметь диаметр больше, чем диаметр фистулы, чтобы тампонирование состоялось. Далее фрагмент теноновой оболочки вводят с наружной стороны в фистулу и фиксируют к склере 2-3 швами. Конънктиву в зоне операции герметизируют непрерывным швом 10:0. На конъюнктиву в зоне иссечения теноновой оболочки накладывают один узловой шов. Для частного случая: при наличии отслойки сосудистой оболочки производят дренирование супрахориоидального пространства с выпусканием жидкости наружу. Это действие производят после тампонады фистулы. Само дренирование заключается в иссечении фрагмента склеры 1,5×1,5 мм в зоне удаления теноновой оболочки и выпускании жидкости наружу.
Пример. Больной М., 64 года, поступил с диагнозом дважды оперированная с митомицином С компенсированная открытоугольная глаукома, гипотонический синдром тяжелой степени, гипотоническая макулопатия правого глаза, отслойка сосудистой оболочки.
Анамнез. Гипотонический синдром с гипотонической макулопатией развился после гониотрабекулопунктуры в течение 2-х недель. С целью устранения гипотонического синдрома было проведено консервативное лечение (10 дней) - без эффекта.
На момент поступления пациента в наш Центр острота зрения правого глаза 0,1; внутриглазное давление - 3 мм рт.ст. По данным оптической когерентной томографии - выраженный отек макулярной области. По данным B-сканирования - высокая отслойка сосудистой оболочки в верхнем наружном и нижнем наружном секторе.
Учитывая отсутствие эффекта от проведенного лечения, выраженные изменения в макулярной области со снижением остроты зрения, пациент взят на хирургическое вмешательство с тампонадой фистулы (фильтрующего канала) фрагментом теноновой оболочки. Операция содержала все этапы заявляемой технологии, а после тампонады выполнено дренирование супрахориоидального пространства.
После вмешательства через 1 неделю острота зрения повысилась до 0,6; внутриглазное давление - 14 мм рт.ст.
Через 1 месяц острота зрения 0,65; внутриглазное давление - 21 мм рт.ст.
Через 6 месяцев острота зрения восстановилась до 0,7; внутриглазное давление - 20 мм рт.ст. По данным оптической когерентной томографии в макулярной области патологических изменений не выявлено.
Заявляемым способом в нашем Центре выполнено 7 операций (7 пациентов) по лечению гипотонии путем тампонады фистулы фрагментом теноновой оболочки. Все операции прошли успешно без осложнений. На 5 глазах гипотонический синдром был надежно устранен, давление в период наблюдения 6 месяцев у этих пациентов было в пределах нормы. У 2-х пациентов, которым были выполнены первые две операции, также результат показал нормализацию внутриглазного давления, и успешность операции подтверждается стабильной нормализацией давления в течение 9 месяцев у обоих пациентов. Осложнений во время операций не наблюдалось.