Сложности и осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с механической желтухой

ЭКСПЕРИМЕНТАЛДЫК-КЛИНИКАЛЫК ЗЕТТЕУЛЕР

Н.И. ИЗИМБЕРГЕНОВ, Б.С. ЖАКИЕВ, Ю.И. БЕКТАГИРОВ, А.А. КАЛИЕВ, Ж.О. АБДИ, А.А. БАЗАРБАЙ, Н.Н. СМОЛЕНКОВА

СЛОЖНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет Марата Оспанова, Актобе

Актуальность. Хирургические вмешательства у больных c механической желтухой (МЖ), выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [1,2]. Поэтому декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов.

В последнее время в лечении больных с механической желтухой различной этиологии все чаще предпочтение отдается малоинвазивным эндоскопическим способам восстановления желчеоттока. Наиболее эффективным и перспективным методом желчеотведения является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), которая стала операцией "выбора" в лечении холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка, особенно у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска и у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, так как характеризуется низкой частотой осложнений и летальных исходов. Осложнения после ЭПСТ возникают в 7-15% случаев [3,4,5]. Эндоскопические методы восстановления желчеоттока становятся еще более актуальными в связи с внедрением и широким распространением в клинической практике лапароскопической холецистэктомии.

Впервые методику эндоскопической папиллосфинктеротомии в 1973г. разработали и внедрили в клиническую практику независимо друг от друга M.Classen, L. Deimling в Германии и К. Kawai с соавт. в Японии [6,7].

Целью настоящего исследования было изучение результатов использования эндоскопической папиллосфинктеротомии в комплексе лечения больных с механической желтухой различной этиологии.

Материалы и методы исследования. С получением в 2010г. в БСМП фибродуоденоскопов, папиллотомов, канюль для эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и специального рентгеновского аппарата появилась возможность эндоскопическими методами лечить и обследовать больных с механической желтухой.

В период с 2010г. по 2011г. в клинике кафедры хирургических болезней № 2 ЗКГМУ им.М.Оспанова находились на обследовании и лечении 26 больных с механической желтухой различной этиологии, которым выполнено ЭРХПГ и эпст. Возраст больных колебался от 30 до 82 лет. Женщин было 17(65,3%), мужчин -9(34,7%) человек. Показаниями к ЭРХПГ и ЭПСТ были желтуха невыясненного генеза, механическая желтуха, заболевания поджелудочной железы, подтвержденные результатами ультразвукового обследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). ЭПСТ проводили с использованием системного видеоцентра Olympus СУ-150 при помощи дуоденоскопа TJF-150 c каналом 2,8

(Япония), мобильной радиографической установки МСА-6200 (Mobile X-ray Systems,Корея). Для эндоскопической холедохолитоэкстракции применяли корзинки Дормиа (Fujnon Olympus) и механический литотриптор BML-2Q-1 В(фирма Olympus).ЭПСТ выполняли игольчатым папиллотомом (Olympus) КД 18Q-1B и папиллотомом пул-типа на электрохирургических блоках фирмы Olympus UES 40 (Япония) - в смешанном режиме коагуляции и резания. Эндопротезирование желчных путей осуществляли путем использования протезов для стентирования РВД V602 R1009. d-10 Fr, L-9 см.

Результаты исследования и их обсуждения. За час до вмешательства проводили премедикацию путем введения раствора промедола 2%-1,0 мл и атропина 0,1%-0,5 мл

Всем больным после канюляции холедоха, предварительно выполняли ЭРХПГ, где осматривали состояние протока, его размеры, наличие или отсутствие камней и их количество. В результате выполнения ЭРХПГ в 17 случаях выявлен холедохолитиаз ( в том числе после холецистэктомии - у 12 пациентов), стеноз большого дуоденального сосочка - у 3 больных, опухоль головки поджелудочной железы -у 2, опухоль Клацкина - у 1, стриктура гепатикохоледоха после лапароскопической холецистэктомии - у 1 и в 2 случаях был исключен механический характер желтухи.

Из 12 больных, которые ранее оперированы на желчных путях, у 10 пациентов имел место резидуальный холедохолитиаз, у 2 - рецидивный холедохолитиаз: у 4 - после лапароскопической холецистэктомии, у остальных - после открытой операции.

Методика ЭПСТ заключалась в ретроградном, из просвета двенадцатиперстной кишки, введении папиллотома в холедох. Далее середину режущей части устанавливали у отверстия Фатерова соска на 11 - 1 часе его окружности. Натяжением рукоятки режущая часть приближается к передневерхней стенке ("крыше") БДС. Рассечение проводили путем серии коротких подач тока в смешанном режиме коагуляции и резания, постепенно вытаскивая сфинктеротом.

У всех больных сразу после выполнения ЭПСТ отмечали активное поступление из папиллотомного отверстия темной желчи и мелких камней, а на контрольных холангиограммах свободное поступление контрастного вещества через папиллотомный разрез в двенадцатиперстную кишку. После ЭПСТ проводили литоэкстракцию с помощью корзинки Дормиа. Конкременты холедоха были как одиночными, так и множественными, а их размер колебался от 0,3 см до 2,5 см.

Из 17 больных холедохолитиазом в 8 случаях наблюдался микрохоледохолитиаз. У 2 больных в связи с большими размерами конкрементов проводилась литотрипсия механическим литотриптором с последующим извлечением конкрементов, а у 2 -

6 Батыс Казахстан медицина журналы №1 (33) 2012 ж. /. „ _ _ " „

_!_ _/ Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (33) 2012

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

литоэкстракция после ЭПСТ не удалась. Эти больные были оперированы традиционным путем, из просвета холедоха удалены конкременты размерами 3,5x3,0 см. Трем пациентам с калькулезным холециститом через 57 дней после холедохолитоэкстракции вторым этапом выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

В связи с неустранимой обструкцией билиарной системы с целью восстановления желчеоттока 4 больным проводили эндопротезирование, из них с опухолью Клацкина в 1 случае, опухоль головки поджелудочной железы - в 2 и стриктура гепатикохоледоха после лапароскопической холецистэктомии - в 1. Эндопротезирование проводили только после предварительной папилло сфинктеротомии.

Всем неоперированным пациентам с установленными эндопротезами в дальнейшем рекомендована замена эндопротеза в связи с их возможной окклюзией билиарным сладжем через 4-5 месяцев. Для продления срока функции эндопротеза больным назначали литолитическую терапию: препараты желчных кислот (урсосан, урсофальк) и антиагреганты (аспирин).

С целью профилактики кровотечений из папиллотомной раны в послеоперационном периоде использовали внутривенное введение 5%-го раствора аминокапроновой кислоты 100 мл, в/м введение дицинона 750 мг в сутки и блокаторы протонной помпы (омепразол 80 мг в сутки). Для предупреждения развития панкреатита в послеоперационном периоде назначали контрикал 50 тыс.ед. в/в капельно 1 раз в сутки и спазмолитики (ношпа 2,0 мл 2-3 раза в сутки), первые два дня - стол 1а.

У всех болных после эндоскопического вмешательства отмечали улучшение общего состояния и снижение уровня билирубина крови.

ЭПСТ, однако, доступна только узкому кругу специалистов, сложна технически, по анатомическим причинам не всегда выполнима и не лишена опасности тяжелых осложнений.

Общая частота осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии составила 25% (6 случаев). Этот показатель значительно выше, чем данные литературы, что, на наш взгляд, объясняется периодом освоения методики и накопления опыта. Из 6 больных у 4 наблюдались явления острого панкреатита, сопровождавшиеся повышением уровня амилазы крови и лейкоцитоза. Консервативная терапия (контрикал 100 тыс.ед., сандостатин 0,1 мг 2 раза в сутки) у этих

пациентов имела положительный результат. У 1 больной отмечалась картина дуоденального кровотечения, которое остановлено путем проведения гемостатической терапии. У 1 пациента с опухолью Клацкина при выполнении эндопротезирования во время проведения струны-направителя произошло повреждение пузырного протока, которое диагностировано на 7 сутки после вмешательства. Пациент оперирован, выполнена лапаротомия, холецистэктомия, назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. Ни одно из осложнений не привело к летальному исходу.

Выводы: 1.Малоинвазивные эндоскопические декомпрессионные вмешательства (эндоскопическая папиллосфинктеротомия и эндопротези- рование желчных путей) являются эффективными способами восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы.

2. Эти методики позволяют достаточно быстро ликвидировать механическую желтуху и дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению.

3. Малоинвазивные эндоскопические декомпрессионные вмешательства малотравматичны и позволяют значительно улучшить результаты лечения больных с механической желтухой.

Список литературы:

1.Э.И. Гальперин, П.С.Ветшева. Руководство по хирургии желчных путей. - М.:Видар,2009. - 560с.

2.Н.А. Майстренко, Н.А. Нечай, В.П. Еременко и др. Гепатобилиарная хирургия. - 1999, С.20-25.

3.Ю.М. Дедерер. Эндоскопические методы лечения резидуальных камней // Вестник хирургии, 1986, №2, С.15-23.

4.Э.В. Луцевич, А.П. Уханов, М.В. Семенов. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни. -М., 1999.

5.М.Е. Ничитайло, В.В. Грубник. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков. -К.:Здоровье,2005. - 424с.

6.N. Classen, L. Deimling. Endoskopische Sphinkteromie der Papilla Vateri und Sneine[traction aus dtm Ductus choledochus. Dtsch Med Wschr 1974; 99;496-7.

7.K. Kawai, Y. Akasaka, M. Murakami. et al. Endoscopic sphincteromy of Vater Gastrointest.Endosc., 1974; 20; 148.

„ , _ „ Батыс Казахстан медицина журналы №1 (33) 2012 ж. Медицинский журнал Западного Казахстана №1 (33) 2012 г. N_!___ _

7

ЭКСПЕРИМЕНТАЛДЫК-КЛИНИКАЛЫК ЗЕТТЕУЛЕР

TY^H

Н.1. 1З1МБЕРГЕНОВ, Б.С. ЖАК.ИЕВ, Ю.И. БЕКТАГИРОВ, А.А. КАЛИЕВ, Ж.О. ЭБД1, А.А. БАЗАРБАЙ, Н.Н. СМОЛЕНКОВА

МЕХАНИКАЛЫК САРГАЮЫ БАР НАУКАСТАРГА ЭНДОСКОПИЯЛЫК ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯНЫ ЖАСАУ КЕЗ1НДЕГ! КИЫНДЫКТАР МЕН АСКЫНУЛАР

Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеттiк медицина университету Ащтебе

ЭртYрлi себептерден болган механикалыщ саргаюы бар наущастарды емдеу кезшде эндоскопиялыщ папиллосфинктеротомия эдiсiн щолданудын алгашщы нэтижелерi берiлген. Аталган эдiс тез арада механикальщ саргаюды жойып, хирургиялыщ операцияны щаутаз уащытта жасауга MYMKrnoimiK беретiндiгi керсетiлген. Сонымен бiрге ете ауыр щосалщы аурулары бар егде жастагы наущастарды емдеу кезiнде хирургиялыщ емге альтернативтiк эдiс болып табылатындыгы баяндалган.

SUMMARY

N.I. IZIMBERGENOV, B.S. ZHAKIEV, YU.I. BEKTAGIROV, A.A.KALIEV, ZH.O. ABDI, A.A. BAZARBAYEV, N.N. SMOLENKOVA

DIFFICULTIES AND COMPLICATIONS OF ENDOSCOPIC PAPILLOSPHINCTEROTOMY IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE

West Kazakhstan State Medical University named after Marat Ospanov, Aktobe

In the first experience of using endoscopic papillosphincterotomy in the treatment patients with obstructive jaundice of different etiologies. This technique allows quickly and effectively eliminates jaundice, makes it possible to carry out surgical i nterventions i n the most favorable terms, in a planned manner, and for elderly patients with severe comorbidity can serve as an alternative surgical treatment. These techniques allow quickly eliminating the obstructive jaundice,andproviding an opportunity tocarryout surgeryin the most favorable terms, in a planned manner, and in elderly patients with severe comorbidity may serve as an alternative to surgicaltreatment.

Л.Н. ДОРОХОВА, С.Л. КОСЫХ, И.В. БОЛГОВА, Е.Г. ГАУС, Г.А. УШАКОВА, В.Г. МОЗЕС

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, НОСИТЕЛЕЙ СЕМЕЙСТВА ГЕРПЕС ВИРУСОВ

МБУЗ «Детская городская клиническая больница №5» г. Кемерово, Россия ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Актуальность. В акушерстве-гинекологии особое внимание уделяется семейству герпес вирусов (СГВ), к которым относят вирус простого герпеса и цитомегаловирус. Это внимание во многом обусловлено высоким распространением этой инфекции у беременных, достигающим 36%; потенциальным риском развития внутриутробного инфицирования плода и неблагоприятными перинатальными исходами.

Тем не менее, необходимость лечебно-профилактических мероприятий у беременных с персистирующей инфекцией СГВ является предметом оживленных дискуссий.

Существует мнение, что никакой взаимосвязи между клиническими проявлениями инфекции у матери и риском внутриутробного поражения плода не существует, а выявляемые у матери антитела к инфекционному агенту защищают плод [1]. Однако чаще всего считается, что персистирующая вирусная инфекция оказывает негативное влияние на течение беременности, ближайший и отдаленный исход родов [2]. Особенно актуально это для беременных с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, у которых врожденный иммунодефицит сочетается с транзиторной гестационной и вирус-индуцированной иммуносупрессией.

Для того чтобы ответить на вопрос о необходимости лечебно-профилактических мероприятий, кроме оценки течения инфекционного процесса, оценки Апгар и общего состояния здоровья, необходим более интегративный показатель. Таким показателем является качество жизни, изучение которого незаменимо в сравнении различных подходов к лечению, особенно в случае, если оно является эффективным, но токсичным; или в случае, если лечение длительное, возможность осложнений низка, и пациенты не ощущают симптомов заболевания

Цель исследования. Изучение качества жизни детей, рожденных от женщин с НФДСТ, носителей СГВ.

Материалы и методы исследования. Для

решения поставленной цели было проведено проспективное обследование 133 женщин во втором триместре беременности и в позднем послеродовом периоде; проведено обследование 86 детей на 1 и 2-4 годах жизни. Все исследуемые дети были разделены на три группы: основную, сравнения и контрольную (таблица 1). Основную группу (I) составили дети, матери которых имели НФДСТ и являлись носителями СГВ (n=30). Дети, рожденные от матерей, носителей СГВ и не имеющих НФДСТ, были включены в группу сравнения (II), n=30. Контрольную группу (III) представили дети

8

Батыс Казахстан медицина журналы № 2 (34) 2012 ж.