Способ хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT RETINAL DETACHMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки.
3
3
Во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом (СМ) у ряда пациентов имеет место рецидив отслойки сетчатки и в подавляющем большинстве случаев зоной отслойки является нижний сектор глазного яблока, где сетчатка во время тампонады СМ испытывает наименьшее тампонирующее воздействие, поскольку плотность СМ меньше плотности глазной жидкости (0,97 г/см против 1 г/см) и вектор компрессии СМ в среде глазной жидкости направлен вверх. Рецидив отслойки сетчатки во время тампонады СМ сопровождается фиброзом сетчатки и формированием эпиретинальных мембран и субретинальных тяжей, которые с течением времени становятся более выраженными, прочно срастаются с сетчаткой, прорастают в нее (осложненный рецидив отслойки сетчатки) и увеличиваются по площади. Рост эпиретинальных мембран и фиброз сетчатки осложняют течение заболевания, а именно приводят к увеличению высоты и площади отслоенной сетчатки, создают дефицит ткани сетчатки по отношению к подлежащим оболочкам и снижают зрительные функции.
Ближайшим аналогом является «Способ микроинвазивного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки».
Способ заключается в том, что осуществляют микроинвазивный бесшовный доступ в витреальную полость на фоне тампонады СМ. Производят удаление СМ, включается ирригация раствора, легкое силиконовое масло удаляется из витреальной полости путем активной аспирации, контрастируют эпиретинальные мембраны и остатки стекловидного тела раствором метиленовым синим, затем проводят полное удаление остатков стекловидного тела, эпиретинальных и субретинальных мембран путем проведения дозированной нижней ретинотомии. Заполняют витреальную полость газом SF 6, проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки на фоне газовой тампонады, вводят перфторорганическое соединение (ПФОС), повторную тампонаду осуществляют путем одномоментного замещения ПФОС на фторированное силиконовое масло. Способ позволяет обеспечить полноценную мобилизацию, адаптацию и фиксацию сетчатки, достичь максимально высоких зрительных функций в послеоперационном периоде. (Патент РФ на изобретение №2455966).
К недостаткам данного способа операции следует отнести следующие:
Во-первых, используя указанный способ, проведение удаления субретинальных тяжей в среде раствора не обеспечивает должный «гемостатический эффект», необходимый при манипуляциях на повторно отслоенной и фиброзно-измененной сетчатке.
Во-вторых, при указанном способе не выполняется тщательного удаления субретинальных тяжей, что может привести к повторному рецидиву отслойки сетчатки.
В-третьих, предложенный способ не обеспечивает необходимой фиксации лоскута сетчатки, что травматично для сетчатой оболочки при проведении удаления субретинальных тяжей.
Задачей изобретения являются создание способа хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки, позволяющего улучшить зрительные функции и восстановить бинокулярное зрение.
Техническим результатом изобретения является обеспечение микроинвазивного и безопасного лечения рецидива отслойки сетчатки без ущерба для структур глаза, снижая тем самым число послеоперационных осложнений, таких как гипотония, воспалительные реакции, повышая надежность операции, поддерживая оптимальные условия для надежной адаптации сетчатки, сохраняя анатомо-топографические взаимоотношения в глазу, что в конечном итоге позволяет достичь оптимальных анатомических и функциональных результатов.
Предлагаемый способ хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки осуществляется следующим образом.
Операцию проводят под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих седативных препаратов. Проводят обработку операционного поля, устанавливают векорасширитель.
Троакарами устанавливают четыре порта: два порта калибром 27 G, один порт 25 G и четвертый порт 29 G в 3,5-4 мм от лимба самогерметизирующимся (двухплоскостным) способом. Порты для хирургических инструментов устанавливают стандартно на 2 часах (27 G) и 10 (25 G) часах. Порт для ирригационной канюли (27 G) устанавливают в зависимости от глаза: для правого глаза на 8 часах, для левого глаза на 4 часах. Четвертый дополнительный порт устанавливают на 6 часах (29 G) и используют для постоянной установки шандельера (источника освещения), что позволяет применять бимануальную технику витреоретинального вмешательства. При тампонаде витреальной полости СМ в верхние порты (на 2 часах) вводят эндоосветитель, шприц для удаления силикона плотно фиксируется к порту (на 10 часах) через переходник. Включается ирригация. СМ удаляется из витреальной полости путем активной аспирации и заменяется на жидкость. Проводят интраоперационную ревизию и оценку витреальной полостии сетчатки. При помощи канюли в витреальную полость с целью контрастирования остаточных элементов стекловидного тела и пролиферативной ткани вводится раствор memraneblue-dual в количестве 0,1 мл.
Далее через порт в верхне-наружном (для левого глаза) или верхневнутреннем (для правого глаза) квадранте заходят витреальным пинцетом и выполняют удаление эпиретинальной мембраны и внутренней пограничной мембраны. В центральную зону сетчатки вводят ПФОС до сосудистых аркад. Далее визуально оценивают расположение субретинальных тяжей, и в зоне их локализации проводят частичную или круговую ретинотомию с помощью витреотома (если тяжи занимают 1-2 сектора сетчатки, проводят частичную ретинотомию, если более 1-2 секторов - круговую ретинотомию. ПФОС оставляют в витреальной полости, проводят замену жидкости на воздух. Затем в среде воздуха отворачивают край лоскута сетчатки в зоне субретинальных тяжей, и он прижимается воздухом. Таким образом, лоскут удерживается без особых усилий в таком положении, что удобно для хирурга, который может проводить удаление тяжей бимануально. Субретинальные тяжи тщательно удаляют с помощью эндовитреального пинцета. Воздух заменяют на жидкость, ПФОС добавляют до края ретинотомии. После чего по ходу сосудов и в зоне ретинотомии с захватом полностью прилежащей здоровой ретинальной ткани в области ретинотомии, выполняют эндолазеркоагуляцию в 2-4 ряда в шахматном порядке мощностью 0,15-0,18 мВт. Далее удаляют ПФОС, оставляя заполненную витреальную полость воздухом. Затем заменяют воздух на СМ. Завершают операцию удалением портов и наложением на участки их установки трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрил. Производят субконъюнктивальную инъекцию 0,2 мл дексаметазона и 0,2 мл антибиотика. Накладывают монокулярную повязку.
Преимуществами предлагаемого способа являются следующие:
- Благодаря заявленному способу можно выполнить микроинвазивную хирургию рецидива отслойки сетчатки высокоэффективным и безопасным способом;
- Благодаря предложенному способу, выполняется более тщательное удаление субретинальных тяжей, достигается минимальная травматизация, снижается число интраоперационных и послеоперационных осложнений, рецидива отслойки сетчатки и повышается надежность операции;
- В способе выполняется удаление субретинальных тяжей в среде воздуха, который прижимает лоскут сетчатки в нужном положении, что удобно для хирурга, который может проводить удаление тяжей бимануально, чем достигается минимальная травматизация, снижается число интраоперационных кровотечений;
- Значительно сокращается срок функциональной реабилитации больных.
Способ характеризуется следующими клиническими примерами:
Пример 1. Пациент Л., 64 г. Диагноз OS: рецидив оперированной отслойки сетчатки во время тампонады витреальной полости СМ 1300 cst. Давность рецидива отслойки сетчатки левого глаза - 1 месяц. Локализация - нижний сегмент с 3 до 9 часов с разрывом на 6 часах. Срок тампонады 2,5 мес. Острота зрения OS: 0,01. Тонометрия OS: 14 мм рт.ст. Длина глаза 24,88 мм.
Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих седативных препаратов.
Проведена операция по заявленному способу. Субретинальные тяжи занимали один сектор сетчатки, поэтому проведена частичная ретинотомия. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Острота зрения на вторые сутки после операции - OS 0,05. Офтальмоскопически и по данным B-scan полное анатомическое прилегание сетчатки. Через 1 месяц после операции зрение на левый глаз составило 0,1 без коррекции.
Пример 2. Пациент А., 57 г. Диагноз OD: рецидив оперированной отслойки сетчатки во время тампонады витреальной полости газовоздушной смесью. Давность рецидива отслойки сетчатки левого глаза - 1 месяц. Локализация - тотальная отслойка сетчатки с разрывом на 2 часах. Срок тампонады 2 мес. Острота зрения OS: pr certae. Тонометрия OD: 12 мм рт.ст. Длина глаза 23,88 мм.
Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих седативных препаратов.
Проведена операция по заявленному способу. Субретинальные тяжи занимали два сектора сетчатки, поэтому проведена частичная ретинотомия. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Острота зрения на вторые сутки после операции - OD 0,1. Офтальмоскопически и по данным B-scan полное анатомическое прилегание сетчатки. Через 1 месяц после операции зрение на левый глаз составило 0,2 без коррекции.
Пример 3. Пациент Г., 57 г. Диагноз OS: рецидив оперированной отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости СМ 5700 cst. Давность рецидива отслойки сетчатки левого глаза 1,5 месяца. Локализация - субтотальная отслойка сетчатки с субретинальным тяжом парацентрально, разрыв на 3 часах. Срок тампонады 3 мес. Острота зрения OS: pr certae. Тонометрия OS: 12 мм рт. ст. Длина глаза 24,00 мм.
Проведена операция по заявленному способу. Субретинальные тяжи занимали три сектора сетчатки, поэтому проведена круговая ретинотомия. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Острота зрения на вторые сутки после операции - OS 0,05. Офтальмоскопически и по данным B-scan полное анатомическое прилегание сетчатки. Через 1 месяц после операции зрения на левый глаз составило 0,1 без коррекции.