Комбинированный способ восстановления зрительных функций у пациентов с резидуальной миопией после фемтосекундной экстракции лентикулы через малый доступ
COMBINED METHOD FOR RESTORING THE VISUAL FUNCTIONS IN PATIENTS WITH RESIDUAL MYOPIA AFTER FEMTOSECOND SMALL INCISION LENTICULE EXTRACTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии и позволяет проводить коррекцию остаточной миопии после экстракции лентикулы через малый доступ (SMILE - Small Incision Lenticular Extraction) с использованием фемтолазерной технологии СМАЙЛ после СМАЙЛ с последующей аппаратной активацией процессов заживления.
Одним из самых быстроразвивающихся направлений в офтальмологии является рефракционная хирургия. Главные требования к рефракционным операциям включают не только отказ от использования очков и контактных линз, но и улучшение качества зрения. Для пациентов также важно, чтобы оперативное лечение было безболезненным и безопасным. Технология хирургического вмешательства должна быть комфортной как для врача, так и для больного. Важно исключить риск осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. Внедрение в клиническую практику фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Германия) позволяет выполнять рефракционные операции через малый доступ без использования эксимерных лазеров.
Технология SMILE, поменяла преставление о коррекции зрения. После операции SMILE пациенты имеют хорошее зрение, минимальные ограничения как в повседневной, так и спортивной жизни, кроме того, период восстановления достаточно короткий. При этом данная технология позволяет максимально сохранять биомеханические свойства роговицы. Однако внедрение новой технологии и резко возросшее количество прооперированных пациентов поставило вопрос о возможности докоррекции остаточной миопии.
Наиболее перспективным способом докоррекции остаточной миопии после операции SMILE является экстракция вновь сформированной лентикулы через доступ, созданный при первой операции SMILE (СМАЙЛ после СМАЙЛ). Преимущества данного метода по сравнению с известным ранее способами, такими как ФРК (фоторефракционная кератэктомия) и CIRCLE (кольцевидный ламеллярный внутрироговичный разрез) заключаются в сохранении малого доступа и биомеханических свойств роговицы на высоком уровне, минимальной травматизации эпителия, а также коротких сроках реабилитационного периода.
При выполнении операции СМАЙЛ после СМАЙЛ формируют с помощью фемтосекундной энергии на фемтосекундном лазере VISUMAX заднюю поверхность лентикулы, затем ее боковой врез за счет ручного изменения параметров работы лазерной энергии (экспертный режим), причем показатели энергии формирования задней поверхности лентикулы и бокового вреза равны 170 нДж.
Однако передней поверхностью лентикулы является полость (интрастромальное пространство), которая осталась после формирования лентикулы при проведении первой операции SMILE. Прочных взаимосвязей в строме роговицы не образуется даже в отдаленный послеоперационный период. Поэтому выделение верхней поверхности новой лентикулы происходит за счет механического разделения слоев роговицы, что возможно и определяет более выраженную реакцию со стороны корнеальной стромы, чем при первичной операции SMILE. В первые сутки после коррекции остаточной миопии у пациентов отмечается недостаточная острота зрения при полной коррекции амметропии.
Достижение хорошего рефракционного результата после коррекции резидуальной миопии с использованием фемтосекундной хирургии не всегда дает пациентам максимально возможную остроту и качество зрения в ранний послеоперационный период, несмотря на хорошую рефракцию, данные топографии, отсутствие признаков синдрома сухого глаза. Пациенты предъявляют жалобы на «нечеткость изображения», быструю утомляемость, зрительный дискомфорт. При исследовании в первые сутки у пациентов повышены денситометрические показатели, что может быть обусловлено послеоперационным отеком стромы или недостаточной адгезией интростромального пространства, созданного при удалении корнеальной лентикулы.
Для улучшения зрительных функций и сокращения сроков реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде был разработан курс аппаратного лечения с использованием прибора Меллон, Витазор или Спекл-М, целью которого было улучшение микроциркуляции глазного яблока, улучшение аккомодативной способности, уменьшение отека роговицы и стимуляции макулярной области. Курс лечения составлял от 1 до 5 сеансов, включающих в себя последовательное применение 2 приборов аппаратного лечения. На первом этапе пациенту проводили сеанс на приборе «Меллон» АПК-01У, после второй этап на аппарате «Витазор» АЛП-02 или «Спекл-М». Длительность курса и выбор второго аппарата зависели от состояния и жалоб пациента, остроты зрения; при необходимости были рекомендованы дополнительные курсы лечения.
Использование аппарата Меллон АПК-01У (Медтехпрокор, Москва, Россия) заключается в цветоимпульсной терапии (ЦИТ), сочетающей в себе профилактические и лечебные возможности цветотерапии (хромотерапии) и биоритмотерапии. Воздействуя импульсами электромагнитного излучения в диапазоне видимого света (450 нм - 635 нм) на фотоэнергетическую систему мозга ГИПОТАЛАМУС - ГИПОФИ3-ЛИМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА через зрительный анализатор в соответствии со специально разработанными программами, определяющими цветность, яркость, ритм и форму световых импульсов удается во многих случаях добиться снятия многих симптомов утомления, стресса, различных неврозов. ЦИТ способствует восстановлению нормального кровообращения в глазных мышцах, предотвращает возникновение застойных явлений в структурах глаза, а также обеспечивает тренировку аккомодационных способностей глаза за счет рефлекторных зрачковых реакций на ритмическую подачу световых импульсов и динамического раздражения рецепторов, воспринимающих свет. Для улучшения кровообращения цилиарной мышцы использовалась программа №16, позволяющая улучшить микроциркуляцию глаза, уменьшить отек роговицы, повысить чувствительность рецепторов сетчатки, восстановить ритм зрительного анализатора.
2
Аппарат ВИТАЗОР АЛП-02 (ООО «Научно производственное предприятие Волоконно-Оптического и Лазерного Оборудования» (Санкт Петербург, Россия) применялся с целью улучшение кровенаполнения глазного яблока; активации антиоксидантной системы сетчатки; улучшение работы клеток-рецепторов сетчатки за счет стимуляции регенерации родопсина; эффективная релаксация аккомодационной системы глаза в ответ на воздействие низкоинтенсивного диффузно-равномерно рассеянным красным лазерного излучения с длинной волны 650±20 нм. Для данной группы пациентов использовалась программа «профилактика» - процедура 005, длительностью 245 секунд, включающая два периода. Период 1: длительность 5±1 сек, средняя плотность мощности излучения 0; период 2: длительность 240±5 сек, средняя плотность мощности излучения от 4±0,8 до 6±1,2 мкВт/см. В результате восстанавливаются основные функции зрения и прекращается развитие зрительного утомления.
У пациентов с недостаточностью остроты зрения, в основе которого лежат не только послеоперационные изменения роговицы, но и снижение функциональной активностью сетчатки на фоне длительной оптической гипокоррекции, проводилось лазерплеоптическое лечение с использованием аппарата «Спекл-М» (НПП «Лазма», Россия). Устройство «Спекл-М» имеет функцию импульсного засвета спекл-структурами на частоте, соответствующей критической частоте при слиянии мельканий изображения (КЧСМ). Импульсная стимуляция глаза излучением красного и зеленого спектра активизирует обмен веществ сетчатки и кровоток центральной, макулярной области. Помимо этого, лазерплеоптическое терапия позволяет улучшить частотно-контрастные характеристики зрительного анализатора посредством воздействия на него движущейся контрастной интерференционной структуры, создаваемой на сетчатке. Данная структура формируется вне участия оптического аппарата, что дает возможность образовываться четкому ретинальному изображению. Лазерное лечение проводится после определения КЧСМ у данного пациента, как в красном, так и в зеленом диапазоне, для эффективности лечения частоту уменьшают на 10 Гц. Засветы осуществляют в автоматическом режиме переключения излучателей через 30 секунд, на расстоянии 15-20 см от прибора. Продолжительность лечения не более 4 минут за сеанс.
На следующий день после докоррекции остаточной миопии методом СМАЙЛ после СМАЙЛ некорригированная острота зрения вдаль была в среднем на 20% ниже, чем после первичной операции Смайл. Преломляющая сила роговицы после операции имела регулярный характер и достаточно широкую оптическую зону, рефракцию ±0,5 дптр, но в то же время было отмечено не только увеличение показателей денситометрии, но и по данным ОСТ переднего отрезка умеренная неоднородность в проекции механического разделения тканей.
Всем пациентам в первые сутки после операции проведено аппаратное лечение Меллон и Витазор. Количество сеансов, потребовавшиеся для улучшения зрения до 0,9-1 составило в средней от 1 до 3. Кроме восстановления остроты зрения произошло снижение денситометрической плотности, полное восстановление топографической однородности роговицы по данным ΟΚΤ. В 15% случаев острота зрения улучшилась до 0,7-0,8 на фоне полного восстановления оптических свойств роговицы, пациентам данной группы проводилось лазерстимуляции сетчатки с использованием аппарата Спекл-М курсом от 1 до 5 процедур. Полный эффект достигнут в 96% случаев.
Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами:
Пример 1. Пациентка А., 35 лет, обратилась в рефракционное отделение ИФ ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Миопия высокой степени обоих глаз. Из анамнеза: пациентка страдает близорукостью с 9 лет, очками для дали пользуется с 9 лет. Контактные линзы использует около 8 лет. Последние 2-3 года зрение на одном уровне, пациентка не меняла диоптрийность мягких контактных линз около 5 лет. Имеется наследственный фактор, папа имеет близорукость в 6 диоптрии. При обследовании: Острота правого глаза 0,03 sph -5,5 Д cyl -1,0 Д ах 177=1.0; левого 0,03 sph -5,0 Д cyl -1,25 Д ах 179=1.0 Пахиметрия 600 на оба глаза.
В связи с тем, что пациентка настаивала на остаточной близорукости в 2 диоптрпии, расчетные параметры оперативного лечения составили: правый глаз sph -3,5 Д cyl -0,75 Д ах 177; минимальная толщина (нейтрально оптический слой) 15 μm; оптическая зона 7,0 мм, роговичный доступ 2,44 мм, толщина роговичного клапана 130 мкм. Левый глаз sph -3,0Д cyl -1.0 Д ах 179; минимальная толщина (нейтрально оптический слой) 15 μm; оптическая зона 7,0 мм, роговичный доступ 2,44 мм, толщина роговичного клапана 130 мкм.
Пациентка на следующий день после операции имела остроту зрения 0,1 sph -2,25 Д cyl -0,5 Д ах 177=1.0; левый глаз 0,1 sph -2,0 Д cyl -0,75 Д ах 170=0,95, но этого оказалась недостаточно для комфортной деятельности и легкой переносимости зрительной нагрузки вблизи и вдаль.
Принято решение провести докоррекцию запланированной остаточной миопии на оба глаза.
Пациентке проведено лечение СМАЙЛ после СМАЙЛ. Расчетные данные предложенные: коррекция sph -2,25 Д cyl -0,5 Д ах 177; слева sph -2,0 Д cyl -0,75 Д ах 170; толщина роговичного клапана 125 μm минимальная толщина (нейтральный оптический слой) 30 μm; оптическая зона 6.7 мм. Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде не выявлены.
2
Полученные данные: острота зрения на следующий день после операции оба глаза 0,7, бинокулярно 0,8. Пациентка предъявляла жалобы на нечеткость изображения и длительную фокусировку при взгляде на предмет, быструю зрительную утомляемость и тяжесть в глазах. Пациентке проведен курс лечения, включающий 3 сеанса аппаратного лечения с использование приборов Меллон, Витазор. Лечение на приборе Меллон проводилось ежедневно №3 длительностью 10 минут, по программе №16. Витазор АЛП-02 -программа «профилактика» - процедура 005, длительностью 245 секунд, включающая два периода. Период 1: длительность 5±1 сек, средняя плотность мощности излучения 0; период 2: длительность 240±5 сек, средняя плотность мощности излучения от 4±0,8 до 6±1,2 мкВт/см. После первого сеанса аппаратного лечения (первого дня) острота зрения у пациентки повысилась до 0,85 каждым глазом, бинокулярно до 0.9; после второго сеанса острота зрения повысилась до 1.0 каждым глазом, бинокулярно 1.0, для закрепления результата лечения пациентка прошла третий сеанс - острота зрения каждым глазом 1.0, бинокулярно 1.1. Жалоб не предъявляла, отмечала легкую переносимость зрительной нагрузки на компьютере.
Пример 2. Пациент Ф., 21 год, обратился в рефракционное отделение ИФ ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Миопия средней степени обоих глаз. Из анамнеза: пациент страдает близорукостью с 13 лет, очками для дали пользуется с 14 лет, редко. Контактные линзы не использует. Последние 2 года зрение стабильное, не прогрессирует. Имеется наследственный фактор, мама имеет близорукость в 2 диоптрии. При обследовании: Острота правого глаза 0,08 sph -4,75 Д=1.0; левого 0,09 sph -4,75 Д=1.0. Пахиметрия 520 на оба глаза.
Расчетные данные стандартные: коррекция -4,75; минимальная толщина (нейтрально оптический слой) 15 μm; оптическая зона 7.0 мм, толщина роговичного клапана 120 μm; роговичный доступ 2,09 мм.
Следующий день после операции пациент отмечал высокую остроту зрения ОД=1.0, ОС=1.0. По рефрактометрии: ОД sph 0,25 cyl -0,25 ах 9; ОД sph -0,5 cyl -0,25 ах 169. Пациент полностью удовлетворен остротой зрения. Через 2 года пациент приехал на контрольный осмотр с жалобами на недостаточное зрение левого глаза. Острота правого глаза 1.0 sph, левого глаза 0,4 sph -1,25 Д=1.0. Пациенту рекомендована докоррекция.
Первым этапом пациенту проведено лечение по методу СМАЙЛ после СМАЙЛ. Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде не выявлены.
Предложенные расчетные данные докоррекции: докоррекция -1,25; минимальная толщина (нейтральный оптический слой) 30 μm; оптическая зона 6.7 мм, толщина роговичного клапана 115 μm; роговичный доступ 2,09 мм. Осложнений в ходе операции не выявлено.
Полученные данные: острота зрения на левый глаз после операции 0,85, пациент отмечал большую разницу в остроте зрения в сравнении с правым глазом, хотя расчетная рефракция слева составляла ОС sph 0,00 cyl -0,25 ах 1, а также при чтении или работе на компьютере тяжесть, зрительный дискомфорт и усталость слева.
Вторым этапом пациенту предложен курс аппаратного лечения по предложенной методике (Меллон и Спекл М). Лечение на приборе Меллон проводилось ежедневно №2 длительностью 10 минут, по программе №16.
Лечение на приборе «Спекл-М» проводилось после определения КЧСМ у данного пациента, КЧСМ на красный цвет 43,1; на зеленый 44,3. Соответственно для лечения применяли импульсный режим смешивания спектров с частотой 33,1 Гц и 34,3 Гц (красный и зеленый), длительностью 3 минуты. Проведено 2 сеанса.
Острота зрения после завершения первого сеанса слева была 0,95, после второго (на следующий день) 1.0, пациент жалоб не предъявлял.