СПОСОБ ОДНОЭТАПНОЙ ЛОКАЛЬНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF ONE-STAGE LOCAL INFILTRATION ANESTHESIA FOR HIP ARTHROPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к способам локальной инфильтрационной анестезии в травматологии и ортопедии, и может быть использовано при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Одним из наиболее эффективных, доступных и современных путей хирургического решения проблемы коксартроза стало эндопротезирование тазобедренного сустава. Оно связано со значительным уровнем послеоперационной боли, возникающей в результате повреждения тканей при хирургическом доступе. Послеоперационная боль препятствует ранней мобилизации и реабилитации пациента, а также восстановлению в целом [1], в связи с чем в клинической практике активно применяют различные методики обезболивания: системное применение НПВП и анальгетиков, а при выраженном болевом синдроме - опиоидов, как в монотерапии, так и в комбинации [2]. Последнее время все большее распространение получает локальная инфильтрационная анестезия, являющаяся составной частью протокола мультимодальной анестезии, что обеспечивает эффективную анальгезию, большую удовлетворенность пациентов, более раннюю выписку из стационара по сравнению с традиционными методами аналгезии [3].
Стратегия применения мультимодальной анестезии предусматривает применение нескольких лекарственных препаратов с разнонаправленным действием, используемых до, во время и после оперативного вмешательства с целью заблокировать возбуждение, передачу и прием болевого импульса на локальном, периферическом и центральном уровнях. В результате снижается потребность в опиоидных препаратах и НПВП, а следовательно, и риск развития нежелательных эффектов. Кроме того, применение инфильтрационной аналгезии позволяет избежать установки катетеров и инфузионных дозаторов, что ускоряет восстановление пациента после операции. В настоящее время известно множество различных сочетаний лекарственных препаратов в составе вводимых коктейлей. Это комбинации кеторолака, ропивакаина, эпинефрина, левобупивакаина в различных концентрациях и дозировках [4]. Наиболее популярна смесь, содержащая ропивокаин, кеторолак и эпинефрин [5]. Противопоказанием является индивидуальная непереносимость используемых лекарственных препаратов [6].
Прерывание афферентного потока ноцицепептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга) является важнейшей составной частью мультимодальной анальгезии. Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной аналгезии.
В частности, фармакологическое действие ропивакаина основано на обратимой блокаде потенциалзависимых натриевых каналов. Концентрация препарата в плазме зависит от дозы, способа введения и васкуляризации области инъекции. Максимально допустимая доза (вместе с адреналином) - 2-3 мг/кг. Характеризуется широким терапевтическим диапазоном. Также известно, что применение дексаметазона обеспечивает защиту организма пациента от ноцицептивной афферентации в послеоперационном периоде. [7]. Кроме того, дексаметазон обладает противовоспалительным, противоаллергическим, иммунодепрессивным, противошоковым действием, препятствуя высвобождению медиаторов воспаления из эозинофилов и тучных клеток.
Sean V.W. et al. [8] показали, что использование смесей для внутрисуставного введения, в которые входят стероиды, значительно улучшают результаты восстановления в послеоперационном периоде и уменьшают сроки госпитализации пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование.
Известно, что применение комбинации ропивакаина с дексаметазоном при блокаде плечевого сплетения позволило увеличить время сенсорного блока и пролонгацию аналгезии [9].
Другим способом снижения послеоперационной боли является пациент-контролируемая аналгезия в сочетании с эпидуральной анестезией. Одним из исследований [10] показано, что последняя обеспечивает лучшее качество аналгезии в сравнении с системным введением опиоидных анальгетиков [11], в том числе у пациентов после протезирования крупных суставов [12]. Существенным недостатком данного способа является потенциальная возможность развития различных осложнений при пункции и введении эпидурального катетера, таких как сложность манипуляции, высокая стоимость набора инструментов, трудность контроля положения установленного катетера на фоне уже развившейся спинальной анестезии, формирование эпидуральной гематомы, пункция эпидуральной вены, боли в спине [13], а также тошнота, спутанность сознания, задержка мочи, гипотония и неподвижность [14].
Другим известным способом аналгезии является блокада периферических нервов, которая обеспечивает превосходное обезболивание [15], но ограничивает способность пациента для передвижения в ближайшем послеоперационном периоде, что может привести к падениям [16].
Использование в схеме мультимодального обезболивания одноэтапной инфильтрации операционной раны 0,5% раствором ропивакаина при тотальном эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей обеспечивает в течение первых суток послеоперационного периода более высокий уровень аналгезии, создает условия для большего контроля над воспалительной реакцией в ответ на хирургическую травму и позволяет значительно снизить дозу опиоидного анальгетика [17].
Одним из аналогов предлагаемого изобретения является «способ лечения ортопедических больных периартикулярным введением препарата» [18]. Однако он предложен как метод лечения боли пациентов с деформирующим остеоартрозом и не может использоваться в лечении послеоперационной боли после эндопротезирования крупных суставов.
Другим аналогом может служить способ обезболивания при пластических операциях на наружных половых органах у женщин, заключающийся в анестезии, отличающийся тем, что за 1 мин до операции во внутренний край малых половых губ больной проводят инфильтрационную анестезию раствором "Септанест" в количестве 1,8-8 мл. [19], однако он узкоспецифичен и может применяться только в гинекологии.
Прототипом предлагаемого изобретения послужил трехэтапный способ локальной инфильтрационной анестезии с использованием лекарственного коктейля, состоящего из ропивакаина, кеторолака и эпинефрина, при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава [20], согласно которому выделяют три шага:
- Шаг 1. Глубокая инъекция. Перед установкой вертлужного компонента обкалываются передняя, нижняя и верхняя порции капсулы и надкостница, сухожилие большой ягодичной мышцы, верхний глубокий слой отводящих мышц, передние участки надкостницы бедренной кости;
- Шаг 2. Передняя инъекция. Перед установкой бедренного компонента обкалываются латеральная прямая мышца бедра, малая и средняя ягодичные мышцы;
- Шаг 3. Поверхностная инъекция. После установки компонентов эндопротеза обкалываются напрягатель широкой фасции бедра, большая ягодичная мышца, подкожная жировая клетчатка.
Недостатками указанного способа являются увеличенное время процедуры, поэтапное проведение которой приводит к необходимости прерывания хода операции, а также потенциальная потеря части объема введенного аналгезирующего коктейля за счет продолжающейся интраоперационной кровопотери, что может уменьшить длительность эффективного обезболивания.
Задача изобретения состоит в создании способа локальной инфильтрационной анестезии, лишенного указанных недостатков.
Технический результат изобретения состоит в предотвращении потери части объема аналгезирующего коктейля вместе с интраоперационной кровопотерей при сокращении времени манипуляции, за счет чего обеспечивается достижение умеренного болевого синдрома в первые сутки и слабого - в последующие четверо суток с купированием боли к 7-м суткам после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Результат изобретения достигается за счет интраоперационного одноэтапного обкалывания мягких тканей перед ушиванием раны вокруг установленных компонентов эндопротеза тазобедренного сустава лекарственным коктейлем, состоящим из 50 мл 0,75% раствора ропивакаина с 2 мл 0,25% раствора дексаметазона.
В таблице №1 показана разница во времени манипуляции между одноэтапным и трехэтапными способами локальной инфильтрационной анестезии при использовании стандартного доступа (р<0,05).
Способ одноэтапной локальной инфильтрационной анестезии заключается в подготовке лекарственного коктейля из 50 мл 0,75% раствора ропивакаина и 2 мл 0,25% раствора дексаметазона с последующим одноэтапным обкалыванием этим лекарственным коктейлем передней, нижней и верхней порций капсулы, надкостницы, сухожилия большой ягодичной мышцы, верхнего глубокого слоя отводящих мышц, передних участков надкостницы бедренной кости, латеральной прямой мышцы бедра, малой и средней ягодичных мышц, напрягателя широкой фасции бедра, большой ягодичной мышцы, подкожной жировой клетчатки, кожи, с проведением аспирационной пробы перед каждым вколом иглы для профилактики внутрисосудистого введения раствора препаратов, что в целом приводит к сокращению времени манипуляции по сравнению с трехэтапным способом локальной инфильтрационной анестезии и снижению послеоперационного болевого синдрома.
Преимуществом данного способа является достижение умеренного болевого синдрома в первые сутки и слабого - в последующие четверо суток с купированием боли к 7-м суткам после эндопротезирования тазобедренного сустава при сокращении времени манипуляции в 4,3 раза по сравнению с трехэтапным способом локальной инфильтрационной анестезии.
Клинический пример.
Пациентка М.О., 1975 г.р., поступила с диагнозом: «Правосторонний коксартроз». Оценку болевого синдрома оценивали по шкале ВАШ, при этом боль расценивали, как 0 - нет боли, 1-3 - боль легкая, 4-6 - боль умеренная, 7-10 - боль выраженная [21].
До операции ВАШ боли составляла 7 баллов. 01.06.2017 - эндопротезирование правого тазобедренного сустава с использованием мини-инвазивного доступа. Во время операции после установки всех компонентов эндопротеза перед ушиванием раны была применена одноэтапная методика ЛИА. Лекарственным коктейлем, состоящим из 50 мл 0,75% раствора ропивакаина и 2 мл 0,25% раствора дексаметазона, используя аспирационную пробу, были последовательно болюсно инфильтрированы капсула и надкостница, сухожилие большой ягодичной мышцы, верхний глубокий слой отводящих мышц, передние участки надкостницы бедренной кости, латеральная прямая мышца бедра, малая и средняя ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции бедра, большая ягодичная мышца, подкожная жировая клетчатка, кожа. Рана послойно ушита. Время манипуляции составило 160 сек. В таблице №2 показана динамика изменения уровня послеоперационной боли.
Как видно из таблицы №2, в среднем в 1-е сутки интенсивность боли соответствовала верхней границе умеренной боли с максимумом в 7 баллов и минимумом в 5 баллов. Уже начиная со вторых суток средняя интенсивность боли в течение дня соответствовала нижней границе умеренной боли и составляла 4 балла с максимумом в 5 баллов и минимумом в 2 балла. С третьих суток средний уровень боли соответствовал легкой боли с максимумом в 4 балла и минимумом в 1 балл. С 5-х суток боль была практически полностью купирована.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Опиоидные анальгетики в послеоперационном периоде не применялись.
Литература
1. No effect of the infiltration of local anaesthetic for total hip arthroplasty using an anterior approach Y.M. Den Hartog, et al., Bone Joint J 2015; 97-B:734-40.
2. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике», современная ревматология №1' 15.
3. Local Infiltration Analgesia for Pain After Total Knee Replacement Surgery: A Winner or Just a Strong Runner-Up? Johan C. Raeder, PhD, MD. Anesthesia and analgesia, 2011.
4. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track / H. Kehlet, D.W. Wilmore // Annals of Surgery. - 2014. - Vol. 248, №2 - P. 189-198.
5. Postoperative pain control by intra-articular local anesthesia versus femoral nerve block following total knee arthroplasty: Impact on discharge. Bianconi M, et al. 2003; K.R. Tripuraneni et al 2011 // Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, Volume 100, Issue 3, May 2014, Pages 313-316.
6. Leopold, S.S. & Beadling, L. Clin Orthop Relat Res (2017) 475: 2351.
7. Регионарная анестезия и лечение острой боли. Том 11, №2 (2017). Влияние дексаметазона на качество анальгетического эффекта периферических блокад.
8. Perioperative Medical Management for Total Joint Arthroplasty. Sean V.W. et al., 2011.
9. I.V. and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery: a prospective, randomized, placebo-controlled study M. Desmet et al., British Journal of Anaesthesia 111 (3): 445-52 (2013).
10. Федоровский Н.М., Овечкин A.M. Фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома // РМЖ. 2007. №6. С. 487.
11. Werawatganon Т., Charuluxanum S. Patient-controlled intravenous opioid analgesia versus continuos epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. // 2004 - The Cochrane Database of Systemic Reviews. Issue 3, Art. No: CD004088.DOI : 10.1002/14651858. CD004088. pub 2.
12. Choi P., Bhandari M., Scott J. Epidural analgesia for pain relief follow knee or hip replacement. // The Cochrane Database of Systemic Reviews. Issue 3, Art. No: CD003071. DOI: 10.1002/14651858. CD003071.
13. Э.Ю. Галлингер, M.H. Селезнев, Г.В. Бабалян, Н.Ю. Золичева, С.П. Крюков. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анестезия при операциях на сосудах нижних конечностей. Анест. и реаниматол. - 1999. - N 5. - С. 44-48.
14. Pain management in orthopaedic surgeries: A major concern. Meghana Srivastava, Manpreet Singh, DheerajKapoor. Journal of Orthopaedics Vol-XIII, No. 1, 2012.
15. Tripuraneni KR, Woolson ST, Giori NJ. Local infiltration analgesia in total knee arthroplasty patients reduces length of stay and postoperative pain scores. Orthopedics. 2011; 34((3)):173.
16. Dillon JP, Brennan L, Mitchell D. Local infiltration analgesia in hip and knee arthroplasty: an emerging technique. Acta Orthop Belg 2012; 78: 158-63.
17. Комкин В.А., Бабушкин B.H., Жирова Т.А., Руднов В.А. Местная однократная инфильтрационная анальгезия послеоперационной раны у пациентов после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов // Фундаментальные исследования. - 2014. - №4-3. - С. 524-529;
18. (http://wwwl.fips.ru/wps/portal/IPS_Ru#docNumber=5&docId=e90ffd454bcdf982a21ae46e887322bc
19. (http://wwwl.fips.ru/fips_servl/fips_servlet?DB=RUPAT&DocNumber=2242180&TypeFile=html)
20. Trust Guideline for the Enhanced Recovery Programme for Total Hip and Total Knee Replacement, Norfolk and Norwich University Hospitals.
21. Measurement of pain. Lancet. 1974 Nov 9; 2(7889): 1127-31. Huskisson E.C., 1974; Miller M.D. и Ferris D.G., 1993.