СПОСОБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРОХОДИМОСТИ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ
METHOD FOR ULTRASONIC DIAGNOSIS OF PATERABILITY OF BILIODIGESTIVE ANASTOMOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике проходимости билиодигестивных анастомозов желчевыводящих протоков (холедоходуоденальный анастомоз, гепатикоеюноанастомоз) после радикальных операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны.
Показаниями к выполнению операций на гепатикохоледохе являются обтурирующие или стенозирующие поражения магистральных отделов желчевыводящих протоков или большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которые вызывают желчную гипертензию. Основной задачей формирования любого вида билиодигестивного анастомоза является обеспечение беспрепятственного оттока желчи в кишечник. Как правило, после операции по восстановлению оттока желчи осуществляют трансабдоминальную ультразвуковую диагностику, позволяющую оценить восстановление проходимости желчевыводящих протоков и выявить наличие возможных ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Известен способ определения проходимости билиодигестивных анастомозов [1], который включает введение взвеси сульфата бария через рот в желудок и кишечник с последующей рентгенографией в разных проекциях. Взвесь бария попадает в общий желчный проток из двенадцатиперстной кишки (после ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза) или в общий печеночный проток из тощей кишки (после ранее наложенного гепатикоеюноанастомоза) при условии, что анастомозы проходимы. Таким образом доказывают проходимость ранее наложенных билиодигестивных анастомозов.
Недостатки этого способа: густая взвесь бария не всегда может попадать в холедох или общий печеночный проток через анастомоз небольшого диаметра; при этом обследуемый подвергается рентгеновскому облучению.
В качестве прототипа взят способ ультразвуковой диагностики состояния билиодигестивных анастомозов [2], который заключается в том, что ультразвуковой датчик устанавливают справа на 8-9 межреберные промежутки по правой передней подмышечной и/или правой среднеключичной линиям. Используют В-режим двухмерной эхографии. О наличии ранних послеоперационных осложнений (несостоятельность билиодигестивного анастомоза, анастомозит) и поздних осложнений (рубцовая стриктура холедоха, холангит) судят по определенным ультразвуковым критериям - расширение общего желчного протока, утолщение его стенок, наличие жидкостного компонента вокруг анастомоза и др.
Недостатками указанного способа являются следующие:
1. Определяют косвенные ультразвуковые признаки возможной несостоятельности анастомоза (признаки анастомозита): расширение общего желчного протока, утолщение его стенок, наличие жидкостного компонента вокруг анастомоза, наличие рубцовых стриктур общего желчного протока и др., а, собственно, о проходимости анастомоза речь не идет.
2. При расположении ультразвукового датчика на поверхности тела обследуемого в 8-9 межреберных промежутках по правой передней подмышечной и/или правой среднеключичной линиям расстояние от датчика до билиодигестивного анастомоза составляет более 7-8 см. Это снижает способность ультразвукового датчика выявлять пузырьки газа, особенно мелкие, в тонкой кишке и холедохе или общем печеночном протоке. Известно, что пузырьки газа, при хорошей проходимости билиодигестивного анастомоза, попадают из тонкой кишки в желчные протоки [3].
2
2
2
2
4
По данным исследований [3], объем кишечного газа составляет примерно 200 мл. Более 99% газовой смеси, выделяемой кишечником, приходится на азот (N), кислород (О), углекислый газ (СО), водород (Н), и метан (СН). Азот является доминирующим газом в просвете кишечника. Желудочный газ содержит высокие концентрации азота и кислорода. Основные кишечные газы не обладают запахом. Кроме того, каждый акт глотания сопровождается попаданием в желудок нескольких миллилитров воздуха. Интенсивность этой аэрофагии увеличивается при употреблении жевательной резинки и курении. Горизонтальное положение тела способствует перемещению газа в двенадцатиперстную кишку. Углекислый газ образуется в результате переваривания жиров и белков в верхних отделах пищеварительного тракта, при бактериальной ферментации внутрипросветного содержимого, а также в результате реакции кислоты и бикарбонатов. Водород одновременно производится и потребляется кишечными бактериями преимущественно в просвете ободочной кишки. Пшеничная, кукурузная мука, овсяная крупа и картофель не полностью перевариваются в просвете тонкой кишки, что ведет к увеличению образования водорода. Поэтому, в кишечном содержимом всегда имеются пузырьки газа, которые можно выявить и в желчных протоках при достаточной проходимости билиодигестивного анастомоза.
В основу изобретения поставлена задача разработки способа ультразвуковой диагностики проходимости билиодигестивных анастомозов, лишенного указанных недостатков.
Поставленная задача решается тем, что в предлагаемом способе ультразвуковой диагностики проходимости билиодигестивных анастомозов, включающем обследование в В-режиме двухмерной трансабдоминальной эхографии печени, внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков, двенадцатиперстной и тощей кишок, применяют чрезпищеводную эндоскопическую ультрасонографию с последующей объемной трехмерной реконструкцией ультразвукового изображения. О проходимости билиодигестивного анастомоза судят по наличию в желчных протоках видимых пузырьков кишечного газа.
Предлагаемый способ предполагает размещать ультразвуковой датчика внутри пищеварительного тракта, т.е. практически рядом с билиодигестивным анастомозом. Поэтому диагностическая способность ультразвукового датчика значительно повышается. Это позволяет обнаружить даже мелкие пузырьки газа в общем желчном протоке и/или общем печеночном протоке. А также другие малозаметные патологические изменения: утолщение стенок желчных протоков, рубцовое сужение, конкременты в холедохе, стеноз сфинктера Одди и др.
Способ реализуют следующим образом. Натощак выполняют чрезпищеводную эндоскопическую ультрасонографию по стандартной методике с последующей объемной трехмерной реконструкцией ультразвукового изображения. При обнаружении пузырьков кишечного газа в общем желчном и/или общем печеночном протоках судят о проходимости билиодигестивного анастомоза.
Пример использования способа
Больная М., 48 лет, поступила в клинику с жалобами на периодические приступы болей в правом подреберье, после которых появлялась желтушность кожи и склер. Болела в течение 7 лет. После комплексного обследования поставлен диагноз: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз. После подготовки 09.09.2020 г. сделана операция - лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия. Из холедоха удалено 7 конкрементов диаметром от 3 до 8 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. 19.09.2020 г. была выписана на амбулаторное лечение по месту жительства. Через 7 месяцев после операции стала отмечать периодические боли в эпигастральной области с преходящей субиктеричностью склер и повышением температуры тела до 37,3°С. Проведено всестороннее клиническое обследование. При трансабдоминальном УЗИ печень не увеличена, холедох диаметром до 0,9 см, конкрементов в желчных протоках нет. Во время фиброгастродуоденоскопии диаметр холедоходуоденоанастомоза - до 3 мм, из него частично поступает желчь в кишку. При контрастном исследовании желудка и кишечника складки слизистой желудка утолщены, нет забрасывания контрастной массы из двенадцатиперстной кишки в холедох через холедоходуоденоанастомоз. Использование традиционного способа определения проходимости билиодигестивного анастомоза результатов не дало. Проведено обследование проходимости анастомоза с использованием предлагаемого способа. Выявлены пузырьки кишечного газа в общем желчном протоке, что свидетельствовало о проходимости билиодигестивного анастомоза. Сделано заключение, что в данный момент проведение оперативного лечения не показано. После назначенного консервативного лечения по поводу хронического гипоацидного гастрита и рефлюкс-холангита наступило значительное улучшение общего состояния Больной М.
Таким образом, предложенный способ позволяет достоверно определить проходимость билиодигестивного анастомоза и решить вопрос о необходимости повторной операции.
Предложенный способ определения проходимости билиодигестивного анастомоза информативен; прост в использовании; оперативен в исполнении; позволяет исключить применение дорогостоящих лучевых методов диагностики (МСКТ и МРТ); не требует использования контрастных препаратов.
Полученные результаты дают возможность определить дальнейшую тактику ведения больного, эффективность проводимого лечения и прогноз на отдаленный период.
Способ доступен для практического применения в хирургических отделениях лечебных учреждений. Апробация в клинике подтвердила высокую эффективность и надежность способа.
Источники информации
1. Хирургия желчных путей / Богуслав Нидерле и соавт. - Прага, 1982: Медицинское издательство АВИЦЕНУМ. - С. 77.
2. Гончарова Т.П. Ультразвуковая визуализация билиодигестивных анастомозов / Т.П. Гончарова, Д.А. Благовестнов, А.А. Рязанцев, О.П. Митрощенкова // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2014. - № 1. Публикация 2112.URL: http://www.medtsu.tula.ru/Bulletin/E2014-1/4958.pdf (дата обращения: 24.11.2014).
3. Швец О.В. Кишечный газ и вздутие живота / О.В. Швец // Гастроэнтерология. - 2019. - № 1. - С. 39-41.