Характеристика долговременной адаптации больных, перенесших трубчатую резекцию желудка

УДК 611.33

ХАРАКТЕРИСТИКА ДОЛГОВРЕМЕННОЙ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ТРУБЧАТУЮ РЕЗЕКЦИЮ ЖЕЛУДКА

О. В. ЗАЙЦЕВ*

Статья посвящена изучению отдаленных результатов трубчатой резекции желудка по поводу язвенной болезни посредством оценки уровня долговременной адаптации пациента. Проведено многопараметрическое обследование 31 пациента, все мужчины, прооперированные по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Обследуемые разделены на 2 основные группы: 17 пациентов, перенесших трубчатую резекцию желудка по Бильрот-1 и 14 пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-1 в ее классическом исполнении. Проведен качественный анализ взаимосвязи внутри и межсистемных показателей методом корреляционной адаптометрии, для каждой из групп были построены корреляционные плеяды и определены значения корреляционного графа. Полученная информация по структуре поддержания гомеостатического баланса свидетельствует о преимуществах состояния компенсаторно-приспособительных реакций у больных, перенесших трубчатую резекцию желудка по Бильрот-1. К числу ведущих факторов, определяющих уровень приспособительной активности в отдаленном периоде после резекции желудка, относится состояние систем адаптивных гормонов. Использование комплексной реабилитационной программы, корригирующей эти системы, улучшит формирование неспецифической резистентности организма. Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, трубчатая резекция желудка, корреляционная адаптометрия, гомеостаз, гормональный баланс.

Среди методик резекции желудка особый интерес представляет трубчатая резекция желудка по Бильрот-1, предусматривающая удаление дистальных 2/3 желудка с одновременным иссечением малой кривизны до пищеводно-желудочного перехода. Иссечение малой кривизны должно способствовать снижению кислотопродукции в культе желудка и замедлению эвакуации из нее, и, следовательно, улучшению отдаленных результатов хирургического лечения [7]. Преимущества этой методики могли бы быть подтверждены сравнительной характеристикой отдаленных результатов трубчатой резекции желудка и резекции желудка по Бильрот-1 в ее классическом варианте. В доступной нам литературе подобных исследований мы не обнаружили.

Очевидно, что хирургическое вмешательство, выполненное по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, является стрессовым фактором, который ведет к дисбалансу во взаимодействии физиологических систем и уменьшению гомеостатического потенциала. Снижение адаптационных резервов организма, в свою очередь, определяет качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

Перспективным методом оценки эффективности хирургического лечения может являться измерение уровня функционирования отдельных систем и соответствующего напряжения регуляторных механизмов, то есть определение «Цены адаптации  [2]. Исследования ряда авторов показали, что уровень корреляций между функциональными параметрами изменяется при увеличении адаптационной нагрузки [4,6]. Приспособительный эффект наблюдается не только и не столько в изменениях самих показателей (последние могут варьировать в широких пределах), а в системе взаимосвязей между ними. То есть, оценивая глубину межсистемных и внутрисистемных коррелятивных связей, мы можем сделать вывод о степени напряженности основных эффек-торных систем организма.

Цель исследования  изучение отдаленных результатов трубчатой резекции желудка по поводу язвенной болезни посредством оценки уровня долговременной адаптации пациента.

Материал и методы исследования. Проведено многопараметрическое обследование 31 пациента, все мужчины, прооперированные по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Обследуемые разделены на 2 основные группы. I группа  17 пациентов, перенесших трубчатую резекцию желудка по Бильрот-1, II группа  14 пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-1 в ее классическом исполнении.

* Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова,

390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Обе группы пациентов были сопоставимы по среднему возрасту и сроку с момента операции.

По стандартным методикам проводилось изучение структурообразующих систем гомеостаза. Определяли уровень адаптивных гормонов, таких как адренокортикотропный гормон, кортизол, инсулин и тиреоидные гормоны (трийодтиронин, тироксин, тиреотропный гормон). Исследование осуществлялось методом радиоиммунологического анализа (РИА). Всем пациентам проводилось исследование желудочной секреции методом рН-метрии, определялся уровень базальной и стимулированной секреции, щелочное время. Тонус вегетативной нервной системы (ВИС) определялся с использованием специального опросника А.М. Вейна [1], проводился расчет индекса Кердо и минутного объема крови (МОК) методом Цандера. Исследовались показатели периферической крови: уровень эритроцитов, индекс Калъф-Калифа (ИКК), скоростъ оседания эритроцитов (СОЭ).

Данные по каждой группе пациентов обрабатывали стандартными статистическими методами с вычислением средней, дисперсии, стандартного отклонения. Проводился анализ парной корреляции для всех показателей. Коэффициент корреляции вычислялся методом Пирсона. Принимались во внимание достоверные коэффициенты корреляции г>0,5, характеризующие меру сильной линейной зависимости между признаками и отражающие жесткость взаимосвязи анализируемых гомеостатов. Критерий интенсивности адаптации оценивали с помощью веса корреляционного графа, вычисляемого как сумма весов его ребер (сумма соответствующих коэффициентов корреляции):

Таблица

Показатели основных гомеостатов в сравниваемых группах

I группа, М±т II группа, М±т Р

ТТГ, мкМЕ/мл 1,89±0,84 1,98±0,92 0,79

Трийодтиронин, нМ/л 1,83±0,47 1,92±0,48 0,59

Тироксин, нМ/л 103,12±26,65 103,33±27,16 0,98

АКТГ, иг/мл 38,41±12,86 36,92±12,58 0,76

Кортизол, нмоль/л 405,88±130,94 385,67±105,11 0,65

Инсулин, мкМЕ/мл 12,32±5,28 14,14±5,23 0,37

Г люкоза, ммоль/л 4,56±0,63 4,48±0,63 0,71

Тонус ВНС* 1,65±0,79 1,67±0,78 0,95

Индекс Кердо 8,18±13,05 7,34±9,92 0,85

МОК 3138,56±456,67 3162,17±309,08 0,87

Реактивность ВНС -5,35±2,48 -5,58±2,72 0,82

Базальная кислотность 4,05±0,99 4,19±1,29 0,75

Стимулированная кислотность 2,79±0,95 2,77±1,13 0,97

Щелочное время** 2,47±0,62 2,33±0,65 0,58

Эритроциты, 10‘2/л 4,25±0,41 4,22±0,43 0,85

Индекс Кальф-Калифа 0,73±0,19 0,74±0,33 0,97

СОЭ, мм/ч 11,53±5,83 11,58±6,36 0,98

Примечание: *  для статистического анализа использовался метод рангов: симпатикотонии присвоен ранг 1, эутонии  2, ваготонии  3;

**  для статистического анализа использовался метод рангов: длительности щелочного времени менее 15 мин присвоен ранг 1, 15-20 мин  ранг 2, более 20 мин  3

Результаты и их обсуждение. Первичный анализ результатов был связан с количественной оценкой показателей основных гомеостатов (табл.).

У всех пациентов тиреодиный статус можно было охарактеризовать как эутиреоз. Уровень тироксина колебался от 70,0 до 142,8 нмоль/л, трийодтиронина от 1,0 до 2,64 нмоль/л, тирео-тропного гормона  от 0,61 до 3,4 мкмоль/л. Тогда как по литературным данным, для всех возрастных групп пациентов, страдающих язвенной болезнью, характерна гипофункция тиреоидной системы. Возможно, что после радикального оперативного лечения язвенной болезни и адекватной реабилитации происходит нормализация тиреоидного статуса пациента. Одним из механизмов восстановления нормофункции щитовидной железы может быть удаление при резекции желудка гастринпродуцирующего антрального отдела.

Изучение уровня стресс-лимитирующих гормонов показало, что в обеих группах пациентов уровни АКТГ и кортизола не выходили за пределы нормальных значений, хотя известно, что для больных язвенной болезнью более характерна гиперфункция гипофизарно-надпочечниковой системы. Уровень АКТГ колебался от 18,9 до 62,0 пг/л, а кортизола  от 192 до 590 нмоль/л. Нормализация в звене АКТГ-кортизол может свидетельствовать об отсутствии значимых стресс-лимитирующих эффектов в отдаленные сроки после резекции желудка.

Максимальное значение уровня инсулина крови составило 23,3 мкМЕ/мл, минимальное  2,9, что также не выходило за границы нормы. Среднее значение инсулина крови во II группе несколько превышало аналогичный показатель I группы. Уровень глюкозы в обеих группах практически не отличался. Известно, что в процессе адаптации гиперинсулинемия, как компенсаторная реакция при относительной инсулинорезистентности, повышает активность симпатической нервной системы, что дополнительно усиливает стресс-реакцию [8]. Меняющийся в зависимости от условий, Инсулиновый фон», наряду с уровнем глюкокортикои-дов, определяет состояние гиперкортицизма [3]. При ослаблении действия повреждающего фактора, состояние резистентности достигается, преимущественно, за счет снижения содержания инсулина в крови, уровень глюкокортикоидов при этом повышается незначительно. Благодаря такому соотношению, отсутствует угроза перехода состояния резистентности в стадию истощения. Несмотря на то, что признаки гиперкортицизма сохраняются, катаболические процессы не превалируют над анаболическими.

Рис. 1. Корреляционная плеяда I группы

У большинства пациентов, перенесших резекцию желудка, общий вегетативный тонус соответствовал симпатикотонии (52%). Эутония наблюдалась лишь в 29% случаев, в 19% наблюдений регистрировалось преобладание парасимпатического тонуса. В большинстве случаев (81%) наблюдалось соответствие общего тонуса тонусу сердечно-сосудистой системы, определяемому по вегетативному индексу и минутному объему крови. У шести пациентов вегетативный тонус не совпадал с тонусом сердечно-сосудистой системы, у четырех из них отмечалась вегетативная гиперреактивность.

Результаты рН-метрии закономерно показали значительное снижение кислотопродуцирующей функции желудка (культи желудка). Базальное pH в обеих группах пациентов варьировало от 2,1 до 6,0, средний показатель существенно превышал нормальные значения. Стимулированное pH достоверно отличалось от базального, но в среднем также превышало норму. В большинстве наблюдений щелочное время превышало 20 мин, и соответствовало показателям pH. Лишь в 2 случаях зарегистрировано щелочное время менее 15 мин, у этих же пациентов отмечались минимальные значения базального и стимулированного pH.

Рис. 2. Корреляционная плеяда II группы

Статистическая обработка количественных показателей не подтвердила достоверных (р<0,05) отличий в сравниваемых группах. Отсутствие специфичности и достоверных различий в

сравниваемых параметрах делает необходимым провести качественный анализ взаимосвязи внутри и межсистемных показателей методом корреляционной адаптометрии.

На основании полученных данных для каждой из групп были построены корреляционные плеяды (рис. 1 и 2) и определены значения корреляционного графа. На рисунках сплошной линией показаны положительные корреляционные связи, прерывистой  отрицательные.

Корреляционная плеяда II группы содержит большее количество структурных элементов, которые соединены достаточно сильными корреляционными связями, в основном положительными. Такое сочетание высокой сопряженности и выраженных корреляционных связей свидетельствует о снижении степеней свободы, а значит и вариативности данной системы. Преобладание прямых положительных связей между иерархически разноуровневыми функциональными системами можно рассматривать как Скесткий» регуляторный надзор со стороны вышестоящих систем и (или) как определенная «потеря  автономности  саморегуляции.

Напротив, у пациентов I-й группы корреляционная плеяда состоит из малого числа структурных элементов, связанных как положительными, так и отрицательными связями, а, значит, характеризуется отсутствием напряжения в системе. Системы поддержания гомеостаза функционируют более экономично и адаптированно. Со снижением адаптационного напряжения уменьшается количество параметров, входящих в корреляционные взаимосвязи, при этом сумма коэффициентов корреляции изменяется. Корреляции между физиологическими параметрами в ходе процесса адаптации выше, чем в адаптированном состоянии [2]. Соответственно, вес корреляционного графа I группы равен 6,32, в то время как вес корреляционного графа II группы составляет 14,65, то есть в 2,3 раза выше.

При анализе корреляционных плеяд выявлено преобладание регуляторных влияний ВНС на соподчиненные гомеостаты во II-ой группе. На параметры ВНС приходится 6 корреляционных связей, из которых лишь две представлены обратными зависимостями. Обращает на себя внимание большое количество зависимостей параметров ВНС с уровнем адаптивных гормонов, что указывает на преобладание нейрогуморального механизма реализации регуляторных влияний ВНС. Характерно отсутствие как в I, так и во II группе прямых корреляционных связей параметров ВНС с показателями желудочной секреции. Параметры желудочной секреции II группы имеют положительные зависимости с уровнем тироксина и кортизола. Вероятно, именно через гормональный гомеостат осуществляется регуляция кислотопро-дукции слизистой оболочки культи желудка.

Таким образом, несмотря на отсутствие специфических изменений, которые могли бы характеризовать каждую из сравниваемых групп, полученная информация по структуре поддержания гомеостатического баланса в группах больных, перенесших различные оперативные вмешательства, свидетельствует о преимуществах состояния компенсаторно-приспособительных реакций у больных, перенесших трубчатую резекцию желудка по Бильрот-I. Полученные результаты находят подтверждение в субъективной оценке состояния здоровья испытуемых и в количестве выявленных случаев развития синдрома оперированного желудка в каждой из исследованных групп.

Выводы. У пациентов, перенесших трубчатую резекцию желудка, отмечалось меньшее число корреляционных взаимосвязей между основными параметрами гомеостаза, по сравнению с пациентами, перенесшими резекцию желудка по Бильрот-I в классическом варианте. Низкое значение корреляционного графа свидетельствует о лучших адаптационных возможностях организма в отдаленном периоде после трубчатой резекции.

Литература

1. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика,

лечение: руководство для врачей / А.М. Вейн [и др.]; под ред. А.М. Вейна.П М.: ООО "Медицинское информационное

агентство", 2003.П 752 с.

2. Горбань, А.Н. Динамика корреляций между

физиологическими парамерами и экологоэволюционный принцип полифакториальности / А.Н. Горбань, В.Т. Манчук, Е.В. Петушкова // Проблемы экологического мониторинга и моделирования экосистем.П Л.: Гидрометеоиздат, 1987. №10.П

С. 187-198.

3. Панин, Л.Е. Системные представления о гомеостазе / Л.Е. Панин // Бюл. СО РАМН.П 2007.П Т.127, №5.П С. 10И6.

4. Разжевайкин, В.Н. Применение метода корреляционной

адапто-метрии в медикобиологических задачах. Исследование операций (модели, системы, решения) / В.Н. Разжевайкин, М.И. Шпитонков, А.Н. Герасимов.^ М.: ВЦ РАН им. А. А.

Дороницына, 2002.П С. 51-55.

5. Светличная, Г.Н. Корреляционная адаптометрия как метод оценки кардиоваскулярного и респираторногоо взаимодействия / Г.Н. Светличная, Е.В. Смирнова, Л.И. Покидышева // Физиология человека. 1997. Т. 23, №3.П С. 58-62.

6. Седов, К.Р. Корреляционная адаптометрия как метод диспансеризации населения / К.Р. Седов, А.Н. Горбань, Е.В. Петушкова // Вестник АМН СССР. - 1988.- №10.- С. 69-75.

7. Lewis, A. Operative treatment of high gastric ulcer with special reference to Pauchet's method / A. Lewis, G. Qvist // Brit. J. Surg.  2005.  Vol.59, №1.  P. 1И.

8. Mitkovskaya, N. An influence of chronic stress on parameters of carbohydrate metabolism / N. Mitkovskaya // 8 th Baltic Cong. of Laboratory Medicine (Vilnius, Lithuania, May 18C20, 2006).  Vilnius, Lithuania, 2006.^ P.36.

CHARACTERIZING LONG-TERM ADAPTATION OF THE PATIENTS AFTER TUBULAR PARTIAL GASTRECTOMY

O.V. ZAITSEV

Ryazan State Medical University after Academician I.P. Pavlov,

Chair of Hospital Surgery

The article highlights studying of the remote results of tubular partial gastrectomy concerning peptic ulcer by means of assessing the level of long-term patient's adaptation. Multiple parameter checkups of 31 patients, all being men, operated on peptic ulcer of duodenum and stomach was performed. The surveyed patients were divided into 2 basic groups: 17 patients after tubular partial gastrectomy on Bi-lroth-I and 14 ones after partial gastrectomy of Bilroth-I in its classical variant. The qualitative analysis of interrelation inside and intersystem indices by the method of correlation adaptometry was carried out, for each group correlation pleiads made up and values of the correlation graph were defined. The received information on the structure of maintenance of homeostatic balance shows the advantages of the state of compensative and adaptive reactions at the patients after tubular gastrectomy of Billroth-I. To the number of leading factors defining the level of adaptive activity in the remote period after partial gastrectomy, the state of adaptive hormone systems refers. The application of the complex rehabilitation programme, correcting these systems, will improve the formation of non-specific organism resistance.

Key words: stomach and duodenum peptic ulcer, tubular gastrectomy, correlation adaptometry, homeostasis, hormonal balance.

УДК: 617.518.52:616-001.8-089

КРАНИОФАЦИАЛЬНАЯ ТРАВМА, ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Д..Ю. ХРИСТОФОРАНДО*

Краниофациальная травма приводит к высокому проценту инвали-дизации и летальности. Проведенный анализ 252 историй болезней позволил выработать механизмы лечебно-диагностических мероприятий по оценке тяжести перенесенной сочетанной челюстно-лицевой травме, направлении и сортировке поступающих больных и поэтапного их обследования.

Ключевые слова: краниофациальная травма, диагностический алгоритм.

Актуальность исследования обусловлена повышением удельного веса сочетанной механической краниофациальной травмы (КФТ) в общей структуре травматизма, что связано с урбанизацией и криминализацией общества. Высокий процент инва-лидизации и летальности, длительные сроки лечебно-реабилитационных мероприятий определяют особую значимость указанной проблемы [1,2,3]. Сдерживающими факторами в разработке диагностических моделей и алгоритмов является отсутствие единой рабочей междисциплинарной классификационной матрицы, уни-

* Отделение челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГКБ скорой медицинской помощи, Россия, 355044, г. Ставрополь, ул. Тухачевского, 17.

фицированных критериев тяжести повреждения анатомических образований головы. При этом как в учебной (нейрохирургия, хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия, глазные болезни), так и научной литературе недостаточно освещены методологические аспекты диагностики при сочетанной КФТ, находящиеся на стыке ряда клинических дисциплин. Учитывая огромную социально-экономическую значимость решения указанных вопросов, представляется целесообразным совершенствование первично диагностического направления, предопределяющего рациональность лечебных мероприятий.

Цель исследования  оптимизация диагностического подхода при КФТ разработки и использования диагностических алгоритмов.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ архивного материала (252 больных) ГУЗ и БСМП г.Ставрополя отделения челюстно-лицевой хирургии, а также результатов клинических, инструментальных, лабораторных, электрофизиологи-ческих, лучевых методов диагностики пострадавших с острой КФТ (161 человек). Проанализированы и систематизированы СЛутиП диагностики с участием привлекаемости специалистов, проведена их экспертная оценка.

Результаты и их обсуждение. Тяжесть состояния пострадавших при сочетанной КФТ обуславливается несколькими факторами, где наличие мозговой дисфункции может накладывать приоритетное значение. Согласно клинической классификации [4] к легкой ЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени, средней степени тяжести ЧМТ  ушиб головного мозга средней степени, тяжелой  ушиб головного мозга тяжелой степени, сдавление головного мозга. С учетом проанализированного материала нами был предложен комплекс первоочередных мероприятий с учетом тяжести полученной ЧМТ:

1. Клиническое обследование  невролог (легкая ЧМТ) / нейрохирург (ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести).

2.Объективизация степени тяжести: результаты неврологического, нейроофтальмологического, отоневрологического обследования, данные эхоэнцефалоскопии, УЗДГ (РЭГ).

3. Визуализация и прижизненная объективизация морфологических изменений головного мозга, костей мозгового черепа: КТ-, МРТ-сканирование, краниография, люмбальная пункция, исследования цереброспинальной жидкости.

4.Оценка мозговой дисфункции при легких ЧМТ: вызванные потенциалы мозга, электроэнцефалография, ангиография.

Поскольку КФТ является собирательным понятием в каждом случае необходимо градированый подход с учетом локализации (орофациальные, офтальмологические и оториноляринголо-гические) травмы. Согласно регламентированной медицинской деятельности в диагностике ЧЧЛТ принимают участие следующие специалисты (челюстно-лицевой хирург/хирург стоматолог, нейрохирург, оториноляринголог, офтальмолог (легкая орофаци-альная травма). Рекомендуемый комплекс дополнительного обследования: рентгенография костей лицевого скелета в зависимости от зоны интереса, КТ для оценки состояния параназальных синусов, глазницы и ее содержимого, использование ЭМГ, эхо-офтальмография.

Указанные последовательные аспекты диагностических мероприятий позволяют учитывать все возможные варианты сочетанных повреждений, с конкретизацией степени тяжести ЧМТ и КФТ. В отдельных случаях травма магистральных кровеносных сосудов, крупных нервных стволов черепных нервов, скальпированные повреждения с наличием костно-мягкотканных дефектов диктуют привлечение сосудистых хирургов и возможной микрохирургической помощи.

При тяжелых КФТ с нарушением витальных функций, возникновении грубых метаболических нарушений, эпилептических припадков, асфиксии, данные клинические проявления диктуют необходимость проведения реанимационного пособия.

Согласно доминирующему повреждению и тяжести травматического воздействия на головной мозг, определяется профильное отделение: в частности отделение челюстно-лицевой хирургии (орофациальная травма при ЧМТ легкой степени); нейрохирургическое отделение, при тяжелой сочетанной КФТ и ЧМТ с проведением нейрореанимационной помощи; ЛОР-отделение (оторинолярингологическая травма при ЧМТ легкой степени), отделение в стационаре глазной больницы (офтальмологическая травма при ЧМТ легкой степени).

Учитывая многообразие повреждений лицевого скелета и