Способ доклинической диагностики патологии заднего отрезка глаза у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез
METHOD FOR PRECLINICAL DIAGNOSIS OF PATHOLOGY OF THE POSTERIOR SEGMENT OF THE EYE IN PATIENTS WITH HIV CO-INFECTION/TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и предназначено для доклинической диагностики патологии заднего отрезка глаза у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез.
В настоящее время эпидемическая ситуация характеризуется ростом ко-инфекции ВИЧ и туберкулез. Среди этой категории пациентов наблюдается высокий удельный вес внелегочных форм, в структуре которых поражение органа зрения находится на третьем месте. Как правило, это лица молодого и среднего возраста. В 97,4% случаев данная категория пациентов обращается к офтальмологу уже при появлении жалоб, при этом в 43,7% заболевание диагностируется на поздних стадиях сопровождающихся необратимыми изменениями и инвалидизацией больного. Начальные проявления заболевания клиницистами, как правило, пропускаются, поскольку в связи с невозможностью гистологического и микробиологического исследования внутренних оболочек глаза диагностика данной клинической формы затруднена.
Как известно, калибр сосудов сетчатки глаза позволяет судить о состоянии микроциркуляции, а ВИЧ инфекция сопровождается изменением сосудов сетчатки, особенно на поздних стадиях. Таким образом, состояние микроциркуляции сетчатки является прогностически значимым в отношении развития тяжелых поражений органа зрения у лиц с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез. Известно, что у 70-80% ВИЧ-позитивных пациентов отмечаются изменения микрососудов глаза, включающие расширение и сужение сосудов, образование микроаневризм. В качестве причин данной патологии рассматривают изменение реологических показателей крови, отложение в эндотелии иммунных комплексов и непосредственное поражение клеток эндотелия сосудов ВИЧ.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) - диагностический метод, сравнительно недавно внедренный в клиническую практику. Метод нашел применение в различных разделах медицины (в гастроэнтерологии, кардиологии, урологии, дерматологии, стоматологии, однако самое раннее и широкое клиническое применение метод получил именно в офтальмологии. Первое устройство и принцип работы на нем для микроскопического исследования живой сетчатки предложил D. Huang совместно с С.Puliafito и J.Schuman в 1991 г. ОКТ - это бесконтактная неинвазивная технология, которая позволяет выявить, записать и количественно оценить состояние переднего сегмента глаза, сетчатки и прилежащего стекловидного тела. Принцип исследования сходен с ультразвуковым В-сканированием. Однако если при В-сканировании используют ультразвук, то при ОКТ - свет. Изображения, получаемые с помощью ОКТ, практически идентичны гистологическим срезам. Метод ОКТ позволяет получить ценную информацию о патологических изменениях в переднем сегменте глаза, в центральных отделах глазного дна, а также существенно дополняет диагностические возможности ангиографических исследований при различных формах патологии сетчатки. Возможность многократного повторения исследований и сохранения результатов позволяет проследить динамику патологического процесса, оценить эффективность лечения.
Известен способ динамической калиброметрии ретинальных сосудов (патент RU 2393755, 3.17.09.2008, оп. 27.03.2010), включающий проведение спектральной оптической когерентной томографии.
Известен способ калиброметрии ретинальных сосудов первого порядка с помощью спектральной оптической когерентной томографии (патент RU 2456909, 3.09.06.2011, оп. 27.07.2012).
Оба способа не предназначены для доклинической диагностики патологии органа зрения у пациентов с ко-инфекцией (ВИЧ и туберкулез). Их осуществляют на стадии четкой клинической симптоматики для определения показаний к лечению, оценки динамики и прогнозирования течения различных заболеваний глаза.
Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ доклинической диагностики поражения органа зрения, осуществляемый посредством выполнения спектральной оптической когерентной томографии (статья «Современные методы доклинической диагностики поражения органа зрения при саркоидозе», опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): №3(1) от 30.03.2018 стр. 9-11; авторы: Скорняков С.Н., Сабадаш Е.В., Медвинский И.Д., Демин А.П. и др. ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург; УНИИФ - филиал ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России, Екатеринбург https://www.rmj.ru/articles/bolezni_dvkhatelnvkh_putey/Sovremennve_metodv_d_oklinicheskoy diagnostiki_poragheniyaorganazreniya_pri_sarkoidoze/#ixzz5Zw_CannFg). Известный способ используют для доклинической диагностики поражения органа зрения при саркидозе легочной и внелегочной локализации. Недостатком способа является то, что он не применим для доклинической диагностики поражения органа зрения при ко-инфекции ВИЧ и туберкулез.
Проблемой, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является повышение эффективности диагностики и лечения тяжелых поражений глаз у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез, снижение риска тяжелых осложнений приводящих к инвалидизации.
Техническим результатом заявляемого изобретения является выявление прогностически значимых характеристик сосудов сетчатки глаза, позволяющих максимально точно диагностировать доклиническую патологию заднего отрезка глаза у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез.
Технический результат достигается тем, что в способе доклинической диагностики патологии заднего отрезка глаза у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез, согласно изобретению проводят спектральную оптическую когерентную томографии, посредством которой по крайней мере 2 раза с интервалом в 1 месяц проводят измерение калибра верхне- и нижнетемпоральных артерий и вен, верхне- и нижненазальных артерий и вен на расстоянии 0,5-0,75 диаметра диска от края диска зрительного нерва, после чего измеряют артериовенозные коэффициенты, и, если значение АВК меньше 0,8 и при этом разница показателей АВК соответствующих темпоральных и назальных сосудов составляет больше или равно 10%, или значение АВК больше или равно 0,8, то прогнозируют развитие патологии заднего отрезка глаза.
Способ поясняется чертежами.
На фиг. 1 изображен способ доклинической диагностики патологии заднего отрезка глаза у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез, измерение калибра сосудов первого порядка.
На фиг. 2 - то же, характеристика пациентов 1 группы (ко-инфекция ВИЧ-туберкулез), 2 группы (туберкулез) и контрольной группы.
На фиг. 3 - то же, результаты калиброметрии темпоральных сосудов сетчатки (мкм М±м) у пациентов 1, 2 группы.
На фиг. 4 - то же, результаты калиброметрии назальных сосудов сетчатки (мкм М±м) у пациентов 1, 2 группы.
На фиг. 5 - то же, диаметры верхних и нижних темпоральных, верхних и нижних назальных сосудов глазного дна в динамике (мкм), пример 1, пациент Д.
На фиг. 6 - то же, томограмма сетчатки пациента Д, пример 1. (калиброметрия).
На фиг. 7 - то же, диаметры верхних и нижних темпоральных, верхних и нижних назальных сосудов глазного дна в динамике (мкм), пациент В, пример 2.
На фиг. 8 - то же, томограмма сетчатки пациента В, пример 2. (калиброметрия).
На фиг. 9 - то же, томограмма сетчатки пациента К, пример 3. (калиброметрия).
Способ осуществляют следующим образом.
Сначала проводится стандартное офтальмологическое обследование, а также ОКТ на аппарате ivue-100 Версия 3.1 (Optovue, США). Измерение проводится с использованием карты Nerve Fiber 3D Disc в нижнем окне в режиме En Face. Горизонтальный ползунок оси скана устанавливают на выбранные для исследования артерию и вену первого порядка. Затем выполняют поиск изучаемого сосуда на томограмме и измерение ширины его тени на уровне слоя пигментного эпителия с помощью вертикального ползунка оси скана. Все измерения сосудов проводят на расстоянии 0,5-0,75 диаметра диска от края диска зрительного нерва. Ползунок перемещают до точки пересечения с горизонтальной осью скана на внутренней границе сосудистой стенки. Далее измерение калибра сосудов первого порядка проводят вручную от одной внутренней границы сосудистой стенки до противоположной (фиг. 1). Полученные результаты показывают количество В-сканов и соответствуют внутреннему диаметру кровеносного сосуда в микрометрах (мкм). Необходимым условием измерения является прямой ход сосудов.
Измеряют калибры 8 сосудов каждого глаза: верхних темпоральных и назальных артерий и вен, и нижних темпоральных и назальных артерий и вен. Все измерения сосудов проводят на расстоянии 0,5-0,75 диаметра диска от края диска зрительного нерва. Необходимым условием измерения является прямой ход сосудов. После получения результатов калиброметрии сосудов первого порядка перипапиллярной зоны сетчатки осуществляют определение артериовенозного коэффициента - соотношение диаметра артерии и вены (АВК). АВК - показатель, отражающий состояние сосудистого русла и коррелирующий со степенью дегенеративных процессов сетчатки и ретинопатии.
Если значение АВК больше или равно 0,8, то прогнозируют развитие патологии заднего отрезка глаза.
Или если значение АВК меньше 0,8, но при этом разница показателей АВК соответствующих темпоральных и назальных сосудов составляет больше или равно 10%, то также прогнозируют развитие патологии заднего отрезка глаза.
Обследование проводят первоначально при включении в исследование, далее каждый месяц на протяжении предпочтительно шести месяцев.
Для статистической обработки данных применяют программу «Statistica 6».
Путем установки линейных и горизонтальных сканов, вычисляются координаты измеряемого участка сосуда, что позволяет существенно повысить точность оценки характеристик сосуда в динамике.
Для измерения калибра сосудов сетчатки место расположения сосуда определяют по количеству линейных и горизонтальных сканов. Наличие координат сосуда позволяет оценивать его диаметр в динамике максимально точно. Диаметр сосудов измеряют путем наложения вертикального скана на верхнюю и нижнюю границы тени сосуда с последующим вычитанием одной цифры из другой. Показатель измеряют в микрометрах.
На базе клиники Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии - филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» были проведены исследования согласно заявляемому способу.
Критерии исключения: наличие сосудистой патологии доказанной инструментальными методами, ангиопатия сетчатки, диагностированная ранее, сахарный диабет 1 или 2 типа, помутнение сред глаз (например, наличие катаракты), наличие нистагма, наличие любой патологии исключающей возможность фиксации взора во время обследования.
В зависимости от наличия у пациентов ВИЧ - инфекции, были сформированы 2 группы.
Первую группу (19 человек (38 глаз)) составили пациенты обоего пола, в возрасте 33-35 лет с туберкулезом легочной и внелегочной локализации и ВИЧ - инфекцией, количеством СД 4+ клеток от 200 до 400, вирусной нагрузкой не более 5 тыс.копий, получающие АРВТ (3 препарата, без реакций непереносимости) в течение не более 2-х лет и туберкулезом легочной или внелегочной локализации выявленном не более года назад, получающие непрерывно химиотерапию, без реакций непереносимости.
Вторую группу (18 человек (36 глаз)) составили пациенты обоего пола, в возрасте 33-35 лет с туберкулезом легочной и внелегочной локализаций, выявленном не более года назад, получающие непрерывно химиотерапию, без реакций непереносимости.
Контрольную группу (№20 (40 глаз)) составили здоровые добровольцы обоего пола в возрасте от 25 до 45 лет (Фиг. 2).
Во всех группах проводится стандартное офтальмологическое обследование, а также обследование согласно заявленному способу (результаты показаны на фиг. 3, 4).
При стандартном офтальмологическом обследовании патологических изменений у пациентов 1 и 2 групп выявлено не было.
В контрольной группе показатели АВК верхних темпоральных сосудов - 0,78, нижних - 0,74. АВК составил 0,62, что соответствует нормальным показателям по литературным данным.
Как следует из фигуры 4, у больных с ко-инфекцией отмечается сужение калибра (диаметра) сосудов перипапиллярной зоны сетчатки, более выраженное в отношении темпоральных сосудов, р меньше 0,05.
Оценивая АВК верхне- и нижнетемпоральных артерий и вен можно отметить его достоверное увеличение в 1-ой группе: 0,89 по сравнению со 2-ой группой - 0,68, р<0,05.
Результаты калиброметрии назальных артерий и вен темпоральных артерий и вен отличаются. Прослеживаются более выраженные изменения диаметра назальных артерий и вен. При этом АВК во второй группе в случае верхних и нижних назальных артерий и вен одинаков и составляет 0,89, в то время как в группе с ко-инфекцией (группа 1) мы отметили вариабельность данного показателя. Так, АВК верхних назальных артерии и вены составил 0,9, а нижних назальных сосудов - 0,97.
Таким образом, АВК повышается в зависимости от тяжести и распространенности патологического процесса. Прогностически неблагоприятным является вариабельность АВК в разных группах сосудов глазного дна.
Заявляемый способ позволяет повысить эффективность диагностики и лечения тяжелых поражений глаз у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез, снизить риск тяжелых осложнений, приводящих к инвалидизации.
Выявление прогностически значимых характеристик сосудов сетчатки глаза позволяет максимально точно диагностировать доклиническую патологию заднего отрезка глаза у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез.
Кроме того, заявляемый способ отличает высокая повторяемость результатов последующих исследований одного пациента разными специалистами. Высокий индекс согласия специалистов при оценке полученных данных делает этот метод весьма ценным для мультицентровых исследований.
Способ поясняется на следующих конкретных примерах его осуществления.
Пример 1.
Пациент Д., 48 лет. 21.05.2018 г. поступил в ФГБУ УНИИФ в хирургическое отделение для туберкулезных больных с диагнозом: Туберкулез мочеполовых органов. Туберкулезный спондилит Th12-L3, двухэтапное оперативное лечение (2013, 2016 г.г.). ШЛУ в операционном материале (HRSEK). Туберкулема верхней доли левого легкого, МБТ (+). В20 4Б стадия, АРВТ. Хронический вирусный гепатит С. Жалоб на органы зрения не предъявлял.
Первоначально пациенту было проведено стандартное офтальмологическое обследование: Vis OD=1,0; Vis OS=1,0. OU - Рисунок радужки не изменен, пигментная кайма сохранена, фотореакция живая. Хрусталик прозрачный. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Калибр сосудов сравнен. Макулярная зона не изменена. Внутриглазное давление OD=21 мм рт. ст., ВГД OS=21 мм рт. ст. Также выполнена оптическая когерентная томография (ОКТ) на аппарате iVue-100 Версия 3.1 (Optovue, США) с целью осмотра и измерений показателей заднего и переднего отрезков глаз: изменений не выявлено.
Кроме того, с помощью ОКТ проведена калиброметрия: измерение внутреннего диаметра артерий и вен (верхних и нижних темпоральных, верхних и нижних назальных) сетчатки. Измерение проводилось с использованием карты Nerve Fiber 3D Disc в нижнем окне в режиме En Face. Горизонтальный ползунок оси скана был установлен на выбранные для исследования артерию и вену первого порядка. Затем был выполнен поиск изучаемого сосуда на томограмме и измерение ширины его тени на уровне слоя пигментного эпителия с помощью вертикального ползунка оси скана. Все измерения сосудов проводились на расстоянии 0,5-0,75 диаметра диска от края диска зрительного нерва. Ползунок перемещали до точки пересечения с горизонтальной осью скана на внутренней границе сосудистой стенки. Далее измерение калибра сосудов первого порядка проводили вручную от одной внутренней границы сосудистой стенки до противоположной (Фиг. 6). Полученные результаты показывали количество В-сканов и соответствовали внутреннему диаметру кровеносного сосуда в микрометрах (мкм). Необходимым условием измерения был прямой ход сосудов.
При повторном обследовании (через месяц) было выполнено стандартное офтальмологическое обследование, ОКТ переднего и заднего отрезка глаза и калиброметрия сосудов. Жалоб со стороны органа зрения пациент не предъявлял. При офтальмологическом осмотре: VOD=0.2+2.0=1.0, VOS=0.2+2.0=1.0, OD OS спокоен. Роговица OD OS прозрачная, ПК OD OS средней глубины. Влага ПК OD OS прозрачная. Радужка OD OS - структурна. Пигментная кайма сохранена. Хрусталик OD OS-начальные помутнения в кортикальных слоях. Глазное дно OU: ДЗН-бледно-розовый. Контуры четкие. Проминенция - нет. Макулярная область-без паталогических очагов. Отек - нет. Разрыв - нет. Артерии-N. Вены-N. Диагноз: Гиперметропия 1 степени обоих глаз. При ОКТ выявлено: увеличение толщины сетчатки (отек) в макулярной зоне с помощью программы Retina Map. При калиброметрии были получены следующие значения (Фиг. 5).
В динамике у данного пациента наблюдается, как увеличение, так и уменьшение диаметра сосудов (Фиг. 5).
По результатам измерения диаметра сосудов был вычислен артерио-венозный коэффициент (соотношение диаметра артерии и вены (АВК)). При первом осмотре на верхних темпоральных сосудах АВК составил 1,0, на верхних назальных 0,5, на нижних темпоральных - 0,6, на нижних назальных сосудах - 1,0. При втором осмотре: на верхних темпоральных - 1,024, на верхних назальных - 1,0, на нижних темпоральных 0,87, на нижних назальных - 1,2. Таким образом, АВК у данного пациента увеличился на верхних темпоральных сосудах на 2,4%, на верхних назальных - на 100%, на нижних темпоральных - на 66,7%, на нижних назальных - на 20%.
Итак, уже при первом исследовании разница показателей АВК между верхними темпоральными и верхними назальными сосудами, также между нижними темпоральными и нижними назальными сосудами составила более 10%, хотя значение АВК не во всех случаях было более 0,8. А при повторном исследовании АВК во всех случаях был больше 0,8 и разница показателей АВК между нижними темпоральными и нижними назальными сосудами составил более 10%.
Изменения результатов калиброметрии в динамике (АВК) у данного пациента с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез, не предъявляющего жалоб со стороны органа зрения, можно расценивать как значимый индикатор доклинической диагностики поражения заднего отрезка глаз, поскольку у пациента имел место и прогрессировал выраженный отек сетчатки.
Пример 2.
Пациент В., 47 лет. Поступил 22.01.2018 г. в «НМИЦ ФПИ» филиал УНИИФ в туберкулезное отделение для больных костно-суставным туберкулезом с диагнозом: Туберкулезный спондилит Th9-Th10, спондилитическая стадия, разгар; паравертебральные и эпидуральные абсцессы. Очаговый туберкулез S1-S2 левого легкого, фаза уплотнения и рассасывания, МБТ (-). В20 4 В ст., АРВТ. Хронический вирусный гепатит С с минимальной биохимической активностью.
Жалоб на органы зрения не предъявлял.
Первоначально пациенту было проведено стандартное офтальмологическое обследование: VOD=1.0, VOS=1.0, OD, OS спокоен. Роговица OD, OS прозрачная, ПК OD, OS средней глубины. Влага ПК OD, OS прозрачная. Радужка OD, OS - структурна. Пигментная кайма сохранена, хрусталик OD OS-прозрачный. Глазное дно OU: ДЗН-бледно-розовый. Контуры четкие. Проминенция - нет. Макулярная область - без паталогических очагов. Отек - нет. Разрыв - нет. Артерии-N. Вены-N. Также выполнена оптическая когерентная томография (ОКТ) на аппарате iVue-100 Версия 3.1 (Optovue, США) с целью осмотра и измерений показателей заднего и переднего отрезков глаз: изменений не выявлено.
Кроме того, с помощью ОКТ проведена калиброметрия: измерение внутреннего диаметра артерий и вен (верхних и нижних темпоральных, верхних и нижних назальных) сетчатки. Измерение проводилось с использованием карты Nerve Fiber 3D Disc в нижнем окне в режиме En Face. Горизонтальный ползунок оси скана был установлен на выбранные для исследования артерию и вену первого порядка. Затем был выполнен поиск изучаемого сосуда на томограмме и измерение ширины его тени на уровне слоя пигментного эпителия с помощью вертикального ползунка оси скана. Все измерения сосудов проводились на расстоянии 0,5-0,75 диаметра диска от края диска зрительного нерва. Ползунок перемещали до точки пересечения с горизонтальной осью скана на внутренней границе сосудистой стенки. Далее измерение калибра сосудов первого порядка проводили вручную от одной внутренней границы сосудистой стенки до противоположной (Фиг. 8). Полученные результаты показывали количество В-сканов и соответствовали внутреннему диаметру кровеносного сосуда в микрометрах (мкм). Необходимым условием измерения был прямой ход сосудов.
При повторном обследовании (через месяц) было выполнено стандартное офтальмологическое обследование, ОКТ переднего и заднего отрезка глаза и калиброметрия сосудов. При офтальмологическом осмотре состояние глазного дна было прежнее, жалоб со стороны органа зрения пациент не предъявлял. При ОКТ выявлено: снижение толщины сетчатки в макулярной зоне с помощью программы Retina Map. При калиброметрии были получены следующие значения (Фиг. 7).
В динамике у данного пациента наблюдается, как увеличение, так и уменьшение диаметра сосудов (Фиг. 7).
По результатам измерения диаметра сосудов был вычислен артерио-венозный коэффициент (соотношение диаметра артерии и вены (АВК)). При первом осмотре на верхних темпоральных сосудах АВК составил 0,94, на верхних назальных 0,93, на нижних темпоральных - 1,06, на нижних назальных сосудах - 0,88. При втором осмотре: на верхних темпоральных - 1,34, на верхних назальных - 1,26, на нижних темпоральных 1,14, на нижних назальных - 0,91. Таким образом, за месяц АВК у данного пациента увеличился на верхних темпоральных сосудах на 42,5%, на верхних назальных - на 35,4%, на нижних темпоральных - на 7,5%, на нижних назальных - на 3,4%.
Итак, и при первом и при повторном исследовании разница показателей АВК между нижними темпоральными и внижними назальными сосудами составила более 10%, и значение АВК во всех случаях более 0,8.
Таким образом, изменения результатов калиброметрии в динамике (АВК) у данного пациента с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез, не предъявляющего жалоб со стороны органа зрения, можно расценивать как значимый индикатор доклинической диагностики поражения заднего отрезка глаз.