СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПО ПОВОДУ МИОМЫ МАТКИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR PLACENTAL INSUFFICIENCY IN FEMALE PATIENTS SUFFERED UTERINE ARTERY EMBOLISATION FOR HYSTEROMYOMA

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для диагностики плацентарной недостаточности у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки.
Плацентарная недостаточность (ПН) является важнейшей проблемой современного акушерства и перинатологии. Частота ее колеблется от 3-4% до 45%, перинатальная заболеваемость достигает 70% (Батырханов М.С. 2007, Перфильева Н.В. 2003). Несмотря на интенсивное использование новейших методов диагностики и лечения, недостаточность функций плаценты остается ведущей причиной высокого уровня заболеваемости и смертности детей не только в перинатальном периоде, но и на этапах последующего развития (Ф.Б. Буранова, 2011, Chasen S.T. et al. 2006). Плацентарная недостаточность выражается в нарушении транспортной, трофической, эндокринной, метаболической и других важнейших функций плаценты, что приводит к снижению ее способности поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода. В основе плацентарной недостаточности любой этиологии лежат нарушения плацентарного кровообращения, включая микроциркуляцию, и обменных процессов, которые тесно связаны между собой и нередко взаимообусловлены. В настоящее время в качестве основных методов диагностики плацентарной недостаточности все чаще используют проведение ультразвуковой фетометрии и допплерометрии кровотока в магистральных сосудах функциональной системы мать - плацента - плод (Гейдарова Н.Ф., 2012).
В последние годы в клиническую практику вошел относительно новый метод лечения миомы матки - эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) [Гришин И.И., Джобава Э.М. и др. Эмболизация маточных артерий в практике акушера - гинеколога./Под ред. Доброхотовой Ю.Э., Капранова С.А., М., Литтерра, 2011 г]. По мнению ряда исследователей, ЭМА, лишенная ряда серьезных ограничений хирургического и консервативного лечения миомы матки, может стать методом выбора у этих пациентов. В России ЭМА стала использоваться лишь на протяжении последних 10 лет, и, к сожалению, только в единичных стационарах. Накопленный к настоящему времени опыт подобных вмешательств в большинстве лечебных учреждений невелик и исчисляется несколькими десятками наблюдений.
По данным литературы достаточно сложно определить особенности течения беременности у пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки, однако существуют разрозненные данные, что у данной категории пациенток повышен риск развития плацентарной недостаточности, приводящей к гипотрофии плода (Kostál M. et al., 2004). Практически все авторы, имеющие опыт ведения беременности и родов у пациенток после эмболизации маточных артерий, отмечают необходимость дальнейшего тщательного изучения течения беременности и родов у данных пациенток для своевременной диагностики и коррекции различных осложнений, в том числе и плацентарной недостаточности.
Существует метод диагностики плацентарной недостаточности (клиническим проявлением которого является гипоксия плода) по состоянию плода методом кардиотокографии (КТГ), при этом рассматриваются следующие параметры: базальный ритм, вариабельность, акцелерации и децелерации (Е.А. Чернуха. Родовой блок. - М.: Триада-Х, 1999. - С.111-130). Особую значимость имеет КТГ для диагностики острых нарушений состояния плода. Недостатками метода являются: большое количество параметров КТГ и разнообразие их сочетаний затрудняют выбор наиболее важного показателя для правильной оценки; с целью преодоления этих трудностей существует несколько бальных шкал. По отношению к плацентарной недостаточности КТГ чувствительна при выраженных признаках страдания плода.
Из уровня техники известен способ диагностики угрожающего состояния плода путем допплерометрического измерения систоло-диастолического соотношения (СДО) в маточных артериях, отличающийся тем, что предварительно определяют сторону расположения плаценты и измеряют систоло-диастолическое отношение в правой и левой маточных артериях и, если систоло-диастолическое отношение в маточной артерии, расположенной на стороне фиксации плаценты, больше, чем систоло-диастолическое отношение в контрлатеральной маточной артерии, диагностируют угрожающее состояние плода (Патент РФ №2124859, 1999.01.20). Недостатком известного метода является то, что СДО является менее информативным признаком, чем индекс резистентности. Кроме того, данный способ неприменим у женщин с ЭМА в анамнезе.
Наиболее близким способом (прототипом) является способ определения плацентарной недостаточности с помощью допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, сосудах плода (М.В. Медведев. Допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока. - В кн.: Кл. рук-во по УЗД./Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева, т.II. - М.: Видар, 1996. - С.261-275). Для оценки кривых скоростей кровотока рассчитывают следующие показатели: ИР (индекс резистентности), СДО (систоло-диастолическое отношение), ПИ (пульсационный индекс).
При неосложненной беременности в результате снижения сопротивления сосудов в маточных артериях во II-III триместрах происходит постепенное снижение индекса резистентности (ИР). При плацентарной недостаточности сосудистое сопротивление, а с ним и ИР, повышается. Недостатком способа является большое количество ложноположительных результатов при диагностике плацентарной недостаточности у пациенток с ЭМА. Это связано с тем, что на основании традиционных представлений для диагностики ПН достаточно повышения ИР только в одной маточной артерии, что неприемлемо для женщин с ЭМА в анамнезе.
Техническим результатом заявленного изобретения является повышение точности диагностики плацентарной недостаточности среди пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки, за счет учета процессов, происходящих в МА после эмболизации; исключение гипердиагностики ПН и снижение медикаментозной нагрузки.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Всем беременным после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки проводят допплерометрическое исследование в сроках 22-24 недели, 28-30 недель, 32-34 недели, 36-38 недель беременности. При проведении допплерометрического исследования регистрируют кривые скоростей кровотока в обеих маточных артериях, артерии пуповины, аорте плода и средней мозговой артерии с последующим вычислением индекса резистентности. Если во время проведения допплерометрии обнаруживается повышение индекса резистентности изолированно в одной из маточных артерий, то такие изменения не являются признаками плацентарной недостаточности и не требуют проведения соответствующего лечения. Диагноз ПН ставится только в случае одновременного повышения ИР в обеих маточных артериях.
Для диагностики ПН нами выбран именно ИР, так как по данным литературы он является более информативным показателем, чем систоло-диастолическое отношение и пульсационный индекс. ИР смотрят в МА, так как изменения ИР в сосудах плода и в артериях пуповины являются вторичными по отношению к изменению ИР в МА и являются признаками нарушения плодового кровотока (т.е. ПН в стадии суб- и декомпенсации). Таким образом, повышение ИР в МА позволяет своевременно диагностировать ПН и провести соответствующее лечение.
Мы считаем, что выявленные особенности допплерометрических характеристик у пациенток после ЭМА связаны с тем, что эмболизат, несмотря на свою инертность, является все же инородным агентом для организма и оказывает определенное влияние на резистентность сосудов и капилляров бассейна маточной артерии, а так же меняет поверхностный заряд эндотелия в самой МА. Данное предположение сделано на основании данных литературы и наших собственных исследований о наличии кратковременной ишемии матки при достаточно длительном нахождении эмболизата в сосудах и капиллярах бассейна маточных артерий. В связи с вышеизложенным одностороннее повышение ИР в МА у пациенток после ЭМА встречается достаточно часто и не свидетельствует о патологическом течении беременности, т.е. является вариантом нормы для пациенток после ЭМА.
При проведении допплерометрического исследования использовалось цветовое допплерометрическое картирование. С целью стандартизации допплерометрических исследований плодово-плацентарного и плодового кровотоков частотный фильтр устанавливался на уровне 100 Гц. Исследования проводились только в период отсутствия дыхательной и общей двигательной активности плода, при частоте сердечных сокращений от 120 до 160 уд/мин.
Используя предложенный способ диагностики плацентарной недостаточности нами было обследовано 55 беременных, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки.
Клинический пример
1) Пациентка О., 34 лет. За 13 месяцев до наступления беременности перенесла эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки. При проведении допплерометрического исследования во время беременности был выявлен повышенный индекс резистентности в левой маточной артерии - в сроках 28 недель - 0,63, в 34 недели - 0,61, в 36 недель - 0,62. ИР в правой маточной артерии в пределах нормы. Допплерометрические показатели в пуповине, аорте плода и средней мозговой артерии плода были в пределах гестационных норм. Других признаков плацентарной недостаточности выявлено не было. У данной пациентки произошли своевременные роды через естественные родовые пути, мальчик 3250, 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. При морфологическом исследовании плаценты не было выявлено никаких признаков плацентарной недостаточности.
2) Пациенка Н., 27 лет. За 8 месяцев до наступления беременности перенесла эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки. При проведении допплерометрического исследования во время беременности был выявлен повышенный индекс резистентности в правой маточной артерии - в 24 недели - 0,68, в 30 недель - 0,62, в 36 недель - 0,64. ИР в левой маточной артерии в пределах нормы. Допплерометрические показатели в пуповине, аорте плода и средней мозговой артерии плода были в пределах гестационных норм. Других признаков плацентарной недостаточности выявлено не было. У данной пациентки произошли своевременные роды через естественные родовые пути, мальчик 3750, 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. При морфологическом исследовании плаценты не было выявлено никаких признаков плацентарной недостаточности.
3) Пациентка Л., 32 лет. За 17 месяцев до наступления беременности перенесла эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки. При проведении допплерометрического исследования во время беременности в 34 недели беременности было выявлено повышение ИР в правой и левой маточных артериях (0,62 и 0,68 соответственно). При проведении ультразвукового исследование также было диагностировано умеренное маловодие. Беременная была госпитализирована в стационар, проводилось лечение плацентарной недостаточности с положительным эффектом. Роды произошли на сроке 37-38 недель, через естественные родовые пути. Родилась девочка массой 3070 г, рост 49 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Период адаптации протекал без осложнений. Пациентка выписана на 5-е сутки домой с ребенком. При гистологическом исследовании выявлено: выраженная дольчатость плаценты, участки фиброза и очагового диффузного отека. Заключение: Хроническая плацентарная недостаточность, гипертензионная форма.
Таким образом, приведенные сведения обосновывают достижение технического результата.