Способ корригирующей остеотомии бедренной кости
METHOD OF CORRECTIVE OSTEOTOMY OF FEMUR

Изобретение относится к медицине, а именно к способам остеотомии, применяемым в травматологии и ортопедии.
В ортопедии широкое применение нашли различные виды остеотомий. Показания для них разнообразны. Прежде всего - это устранение деформации костей (угловые, ротационные, по ширине и длине) при варусных, вальгусных, рекурвационных, антекурвационных и ротационных положениях конечностей и их сегментов, контрактурах и анкилозах в порочном положении различной этиологии или при некоторых заболеваниях костей и суставов. Например, остеотомию таза производят для создания крыши вертлужной впадины при врожденном вывихе и подвывихе бедра, причем она может быть полной и неполной. Форма остеотомии зависит от поставленных лечебных задач, однако необходимо учитывать два непременных условия: во-первых, фрагменты костей должны соприкасаться остеотомированными поверхностями на возможно большей площади, что важно для репаративной регенерации кости; во-вторых, должна быть обеспечена стабильность удержания костных отломков в заданном положении. Остеотомия может быть выполнена в различных плоскостях, а по форме - линейной, поперечной, косой, углообразной, дугообразной, Z-образной, фигурной. Надкостницу рассекают продольно и отслаивают от кости распатором, а под кость с обеих сторон заводят изогнутые элеваторы (лопаточки Буяльского). Остеотомию, как правило, выполняют поднадкостнично, благодаря чему сохраняется надкостничный футляр, связанный с мышцами и способствующий срастанию костных отломков.
Аналоги
При осевом искривлении конечности, например, при вальгусной деформации бедренной кости (фиг. 1, а) по направлению линии и плоскости рассечения кости и разнообразию формы концов костных отломков различают следующие виды остеотомии: поперечную (фиг. 1, б), клиновидную, в том числе клиновидную с поворотом клина на 180 градусов (фиг. 1, в), углообразную (фиг. 1, г), шарнирную или сферическую (фиг. 1, д).
Критика аналогов
Каждому из перечисленных видов остеотомии бедренной кости свойственны существенные недостатки, сопряженные со снижением их эффективности, затягиванием сроков сращения костных отломков и риском развития осложнений со стороны зоны остеотомии или коленного сустава. К ним относятся следующие:
- неполный контакт между костными отломками на всем протяжении остеотомированных поверхностей (фиг. 1, б, г);
- проблематичность достижения прецизионной точности остеотомии (фиг. 1, г, д) со снижением ее качества и необходимостью скелетирования зоны остеотомии на большем протяжении;
- трудность удержания костных отломков в правильном положении во время остеосинтеза из-за тяги икроножной и подколенной мышц с нередким запрокидыванием дистального костного отломка (фиг. 1, б, в, г, д);
Прототип
В качестве способа-прототипа выбрана корригирующая V-образная надмыщелковая остеотомия бедренной кости (Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004 - Т. 3: Травмы и заболевания нижней конечности / Под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2006 - 896 с. - С. 372-382). В большинстве случаев причиной деформации нижней конечности в коленном суставе является деформирующий гонартроз. Биомеханическая концепция корригирующих остеотомий при деформирующем гонартрозе заключается в восстановлении измененной оси нижней конечности, что способствует разгрузке пораженного отдела коленного сустава. Механизм купирования болевого синдрома после остеотомии, кроме снижения нагрузки на наиболее измененные отделы суставной поверхности, состоит в нормализации внутрикостного давления и пролиферация фиброзного хряща пораженного отдела сустава. После корригирующей остеотомии наблюдается регресс субхондрального склероза и частичное восстановление высоты суставной щели, что сопровождается уменьшением болевого синдрома и восстановлением достаточной амплитуды движений в коленном суставе. Корригирующая V-образная надмыщелковая остеотомия бедренной кости состоит в том, что поднадкостнично обнажают участок бедренной кости, на середине которой во фронтальной плоскости просверливают сквозное поперечное отверстие, диаметром 3-5 мм. Осциллирующей пилой выполняют V-образную остеотомию таким образом, чтобы плоскости остеотомии на передней и задней части кости сошлись у отверстия (фиг. 2). Этим приемом предотвращают запрокидывание дистального отломка бедренной кости кзади тягой икроножной и подколенной мышц. Выполняют варизацию бедренной кости с устранением вальгусной деформации за счет расширения щели между костными отломками с латеральной стороны, а также внедрения более плотной кортикальной пластинки проксимального костного отломка в губчатую кость дистального костного отломка с медиальной стороны. Затем выполняют накостный или внеочаговый остеосинтез до полного сращения между костными отломками.
Критика прототипа
Корригирующая V-образная надмыщелковая остеотомия бедренной кости имеет следующие недостатки:
- невозможность достижения полной коррекции деформации конечности без потери контакта между костными отломками с латеральной стороны, куда открыт угол вальгусной деформации бедренной кости. Обусловлено это тем, что, несмотря на разность плотности костных отломков с преобладанием ее у проксимального костного отломка, существенного внедрения его медиального края в дистальный костный отломок, достаточного для коррекции оси конечности, не происходит. Попытки достижения коррекции деформации за счет насильственного внедрения медиального края проксимального костного отломка в дистальный приводят к фрагментации краев одного или обоих костных отломков. Это снижает качество остеотомии, затягивает сроки сращения и повышает риск развития ложного сустава;
- частичная потеря контакта между костными отломками затягивает сроки их консолидации и увеличивает риск развития ложного сустава. Этому способствует и то, что большинство пациентов, нуждающихся в корригирующей надмыщелковой остеотомии бедренной кости, имеет гонартроз на поздних стадиях, остеопороз и низкие репаративные возможности костной ткани;
- продолжительные сроки сращения между костными отломками вынуждают затягивать сроки внешней иммобилизации, приводят к поздней активизации пациентов, что сопряжено с такими осложнениями, как контрактура коленного сустава, усугубление остеопороза, гипотрофия мышц, тромбоз и тромбофлебит нижней конечности.
Цель изобретения - повышение эффективности лечения больных, нуждающихся в корригирующей остеотомии бедренной кости.
Сущность изобретения
Предлагается способ корригирующей остеотомии бедренной кости, заключающийся в следующем. В положении больного на спине с валиком под коленом и согнутой под углом 150-155° голенью (для того, чтобы сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке отдалился от бедренной кости в целях предупреждения его ятрогенного повреждения при остеотомии) выполняют наружный разрез кожи нижней трети бедра. Спереди подвздошно-большеберцового тракта поднадкостнично обнажают участок бедренной кости на уровне предполагаемой остеотомии. Надкостницу отслаивают распатором, а под кость с обеих сторон заводят лопаточки Буяльского. На середине данного участка в месте предполагаемой остеотомии во фронтальной плоскости проводят пару спиц Киршнера таким образом, чтобы угол между ними соответствовал углу коррекции деформации, рассчитанному рентгенологически и по скиаграммам до операции. Например, угол вальгусной деформации бедренной кости составляет 15-20°. Следовательно, и угол перекреста между спицами должен быть 15-20° (фиг. 3). Затем по ходу проведения спиц просверливают отверстия, диаметром 3-5 мм, что можно сделать при помощи канюлированного сверла, надетого на спицы. При отсутствии канюлированного сверла отверстия просверливают обычным сверлом по ходу извлеченных спиц. Осциллирующей пилой выполняют V-образную остеотомию таким образом, чтобы плоскости остеотомии на передней и задней части кости сошлись у нижнего отверстия (фиг. 4), составляя угол в 90-110°. Голень разгибают и варизируют бедренную кость с устранением вальгусной деформации. Разъединив костные отломки, с обеих сторон конца проксимального костного отломка (то есть спереди и сзади) осциллирующей пилой выпиливают по одному клину (их можно использовать как костную стружку для усиления взаимной адаптации костных отломков) - таким образом, чтобы плоскости остеотомии на передней и задней части кости сошлись у ранее просверленного по ходу спицы Киршнера верхнего отверстия (фиг. 5). Этим исключают потерю контакта между костными отломками со стороны, в которую выполняют коррекцию деформации бедренной кости, в данном случае - с медиальной стороны (фиг. 6). При этом угол V-образной остеотомии с медиальной стороны проксимального фрагмента бедренной кости меньше, чем с латеральной и составляет 80-100°. Необходимость более заостренного угла проксимального костного отломка с медиальной стороны продиктована тем, что его легче внедрить в дистальный костный отломок с большим, чем у него, углом между остеотомированными плоскостями. Этим приемом можно увеличить степень коррекции деформации, если ее недостаточно при выпиливании клиньев с обеих сторон конца проксимального костного отломка. А если для адекватной коррекции деформации и этого окажется недостаточно, то в месте внедрения заостренного угла проксимального костного отломка в дистальном костном отломке можно сделать углубление шаровидной фрезой, диаметром 2-3 мм. Кроме того, вследствие разности площади поперечного сечения проксимального (меньшего) и дистального (большего) костных отломков после иссечения костного клина, медиальный край первого можно частично телескопически внедрить за кортикальную пластинку второго (фиг. 7). Для того, чтобы он легче «заправился» за кортикальную пластинку дистального костного отломка, нужно шаровидной фрезой или рашпилем чуть сгладить край проксимального костного отломка с медиальной стороны. Кроме полной коррекции деформации ценою меньшего иссечения клина, данное телескопическое внедрение проксимального костного отломка в дистальный усиливает их взаимный контакт и фиксацию костных отломков до окончательного стабильного остеосинтеза. Это обстоятельство тем более важно, что во время операции нередко возникают трудности удержания костных отломков в репозиционном положении или в положении легкой гиперкоррекции до укладки на них отмоделированной по их наружному контуру накостной металлоконструкции, просверливания отверстий и ввинчивания в них винтов. Обычно с этой целью выполняют проведение провизорных спиц Киршнера, удерживающих костные отломки до установления накостной пластины, после чего спицы удаляют. Однако нередко спицы мешают правильному расположению металлоконструкции на кости, из-за чего их приходится укорачивать, сгибать или перепроводить, теряя коррекцию и правильное положение костных отломков. После коррекции деформации бедренной кости выполняют остеосинтез костных отломков.
Пример применения изобретения
В качестве примера применения предлагаемого способа корригирующей остеотомии бедренной кости приводим следующее наблюдение.
Больная Д., 1943 г. р. (74 лет), поступила в Республиканский ортопедотравматологический центр (РОТЦ) в г. Махачкале 19.10.17 г. с диагнозом: Двусторонний деформирующий гонартроз III степени. Вальгусная деформация правого коленного сустава. Состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава.
Из анамнеза: двусторонний гонартроз беспокоит более 10 лет. По поводу левостороннего деформирующего коксартроза III степени в 2013 году перенесла операцию тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Из-за вынужденного усиления нагрузки на правую нижнюю конечность на фоне системного остеопороза развилась выраженная деформация правого коленного сустава, для хирургической коррекции которой пациентка и поступила в плановом порядке в РОТЦ. Объективно имелась выраженная вальгусная (30°) и рекурвационная (7-8°) деформация правого коленного сустава (фиг. 8, а, б, в), а рентгенологически - деформирующий гонартроз, вальгус, остеопороз и грубая асимметрия суставной щели (фиг. 8, г).
24.10.17 г. выполнена операция: Корригирующая V-образная остеотомия правой бедренной кости с фиксацией пластиной на винтах. В ходе операции в положении больной на спине с валиком под коленом и согнутой под углом 150° голенью выполнен наружный линейный разрез кожи нижней трети правого бедра, длинной 10-11 см. Спереди подвздошно-большеберцового тракта поднадкостнично обнажен участок бедренной кости и во фронтальной плоскости проведена пара спиц Киршнера с углом перекреста около 25°. Затем по ходу проведения спиц просверлены отверстия канюлированным сверлом, а спицы удалены. Осциллирующей пилой выполнена V-образная остеотомия таким образом, что плоскости остеотомии на передней и задней части кости сошлись у ранее просверленного нижнего отверстия, составляя угол в 100°. Разъединив костные отломки, с обеих сторон конца проксимального костного отломка осциллирующей пилой выпилено по одному клину так, что плоскости остеотомии на передней и задней части кости сошлись у верхнего отверстия под углом 80-90°. Голень разогнута и выполнена варизация бедренной кости с легкой гиперкоррекцией - как за счет иссечения клиньев, так и за счет внедрения с медиальной стороны более заостренного конца проксимального костного отломка в дистальный костный отломок. По наружной поверхности костных отломков уложена отмоделированная накостная пластина с отверстиями в шахматном порядке и фиксирована спонгиозными и кортикальными винтами с предварительным рассверливанием каналов сверлами, диаметром 3,2 и 4,5 мм. Остеосинтез стабильный. На рану послойно наложены узловые капроновые швы с оставлением активного дренажа, который на следующий день удален. Наложены асептическая наклейка и гипсовая лонгета от верхней трети бедра до пальцев стопы в положении легкого сгибания в коленном суставе. На контрольных рентгенограммах деформация устранена полностью в обеих плоскостях, а суставная щель значительно выровнялась (фиг. 9, а, б). Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первично, швы сняты на 9-й день. Пациентка выписана на амбулаторное лечение 3.11.17 г. с рекомендацией через месяц выполнить рентген-контроль, снять гипсовую лонгету и начать разработку коленного сустава. Результат лечения расценен как хороший.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа
Конструктивными особенностями (отличительными признаками от прототипа) способа корригирующей остеотомии бедренной кости являются:
- проведение пары спиц Киршнера через середину бедренной кости в месте предполагаемой остеотомии во фронтальной плоскости с углом их перекреста, равным углу коррекции деформации, рассчитанному по скиаграммам до операции;
- просверливание канюлированным или обычным сверлом по ходу спиц отверстий, диаметром 3-5 мм, с удалением спиц;
- выполнение осциллирующей пилой V-образной остеотомии таким образом, чтобы плоскости остеотомии на передней и задней части кости сошлись у нижнего отверстия под углом в 90-110°. Затем, выпиливание осциллирующей пилой с обеих сторон конца проксимального костного отломка по одному клину таким образом, чтобы плоскости остеотомии на передней и задней части кости сошлись у верхнего отверстия под углом 80-100°;
- возможность использования иссеченных с проксимального костного отломка клиньев как костную стружку;
- возможность сделать углубление шаровидной фрезой, диаметром 2-3 мм, в дистальном костном отломке в месте внедрения заостренного угла проксимального костного отломка;
- возможность сгладить край проксимального костного отломка с медиальной стороны шаровидной фрезой или рашпилем, чтобы легче было заправить его за кортикальную пластинку дистального костного отломка;
- внедрение с медиальной стороны более заостренного угла проксимального костного отломка в дистальный - как из-за разности углов их остеотомированных поверхностей, так и из-за разности плотности костных отломков с преобладанием ее у проксимального костного отломка;
- возможность обойтись без провизорного проведения спиц Киршнера для удержания костных отломков в репозиционном положении до укладки на них отмоделированной по их наружному контуру накостной пластины, просверливания отверстий и ввинчивания в них винтов.
Технический результат (преимущества перед прототипом) способа корригирующей остеотомии бедренной кости:
- прецизионная точность выпиливания костных клиньев в соответствии с предоперационным планированием, что обусловлено применением пары спиц Киршнера с углом перекреста, соответствующим углу коррекции деформации, рассчитанному по скиаграммам;
- полный контакт между костными отломками с исключением расширения щели между ними после остеотомии при коррекции оси бедренной кости, обусловленное выпиливанием клиньев с обеих сторон конца проксимального костного отломка, что обеспечивает лучшие условия остеогенеза и более ранние сроки сращения между костными отломками;
- сведение к минимуму растрескивания и механического ослабления костных отломков при внедрении проксимального костного отломка в дистальный;
- возможность обойтись без проведения провизорных спиц Киршнера для удержания костных отломков в репозиционном положении до окончательного стабильного остеосинтеза костных отломков;
- возможность использования иссеченных с проксимального костного отломка клиньев в качестве костной стружки для усиления взаимной адаптации костных отломков и материала для репаративной регенерации между ними;
- высокое качество операции корригирующей остеотомии с возможностью выбора достижения коррекции деформации за счет нескольких взаимно компенсирующих друг друга факторов: 1) прецизионной точности выпиливания клиньев с обеих сторон конца проксимального костного отломка; 2) разности углов V-образной остеотомии с медиальной стороны обоих костных отломков; 3) разности плотности обоих костных отломков с преобладанием ее у проксимального костного отломка; 4) выполнения углубления шаровидной фрезой в дистальном костном отломке в месте внедрения в него заостренного угла проксимального костного отломка; 5) сглаживания края проксимального костного отломка с медиальной стороны шаровидной фрезой или рашпилем для его телескопического внедрения за кортикальную пластинку дистального костного отломка;
- учитывая, что большинство пациентов, нуждающихся в корригирующей надмыщелковой остеотомии бедренной кости, имеет гонартроз на поздних стадиях, данный способ корригирующей остеотомии бедренной кости позволяет, кроме коррекции измененной оси нижней конечности, нормализовать внутрикостное давление и способствовать регенерации фиброзного хряща пораженного отдела сустава, что является реальной альтернативой операции эндопротезирования коленного сустава и имеет большую медицинскую и социальную значимость;
- улучшение условий сращения между костными отломками позволяет сократить время реабилитации больных, ускорить восстановление их двигательной активности и сократить частоту и выраженность контрактуры коленного сустава, остеопороза, гипотрофии мышц, вероятности тромбоза и тромбофлебита нижней конечности.
Таким образом, предлагаемый способ корригирующей остеотомии бедренной кости позволяет повысить эффективность лечения больных, нуждающихся в данном хирургическом пособии.
Информация, принятая во внимание:
1) Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - 2-е изд., перераб. и доп. - ДИ "Медицина и физкультура", - София, 1958 г. - 832 с. - С. 79-84;
2) Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: (Руководство для врачей). - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1994 г. - 448 с. - С. 28-31;
3) Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. - 808 с. - (Серия «Национальные руководства»), С. 312-314;
4) Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В. Корнилова: в 4 томах. - СПб.: Гиппократ, 2004 - Т. 3: Травмы и заболевания нижней конечности / Под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2006 - 896 с. - С. 372-382 - устройство-прототип.