Способ континентной гетеротопической умбиликальной илеоцистопластики
METHOD FOR CONTINENTAL HETEROTOPIC UMBILICAL ILEOCYSTOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, урологии и может быть использовано для хирургического лечения больных после удаления мочевого пузыря.
Важной проблемой современной урологии продолжает оставаться высокая степень морбидности цистэктомии, которая напрямую связана с качеством, надежностью и безопасностью выполняемой уродеривации (R.E. Hautmann et al., 2010; О.Б. Лоран и др., 2014; П.В. Глыбочко и др., 2014; М.И. Коган и др., 2016). Продолжающийся поиск и появление новых видов кишечной континентной деривации мочи объясняется несовершенством существующих методов и ростом числа больных, которым показано замещение мочевого пузыря при различных его заболеваниях (Лоран О.Б., 2000; Галеев Р.Х., 2004; Даренков С.П., 2006; Комяков Б.К., 2007; Hautmann R.E., 2017).
Ортотопическая реконструкция мочевого пузыря стала стандартным методом отведения мочи после цистэктомии во многих медицинских центрах мира, при этом по результатам множества сравнительных исследований, она обоснованно считается лучшим способом сегодня: он не только имеет более низкую частоту осложнений и хорошие функциональные результаты, но и обеспечивает больным наилучшее качество жизни, которое рассматривается с позиций социальной и сексуальной активности, психологической адаптации и самооценки (U.E. Studer et al., 2006; R.E. Hautmann et al., 2007; B. Ali-El-Dein, 2009; B.G. Volkmer et al., 2009; Stein J.P. et al., 2009; Volkmer B.G. et al., 2009; J.K. Kim et al., 2016; Т.Н. Kim et al., 2018).
Однако, при невозможности выполнения ортотопической уродеривации, континентные гетеротопические резервуары крайне редко предлагаются больным после цистэктомии. Связано это с тем, что такая операция является самой сложной в техническом исполнении, самой продолжительной, требует формирования удерживающего клапанного механизма и антирефлюксной защиты верхних мочевых путей, что при недостаточном опыте ухудшает непосредственные и отдаленные результаты, а также влияет на качество жизни больных (Атдуев В.А., 2008; Skinner Е.С., 2015). Большинством хирургом в таких ситуациях предлагается выполнение гетеротопического отведения мочи без удерживающего ее механизма (кондуитная уродеривация), что приводит к постоянному истечению мочи на кожу передней брюшной стенки и необходимости постоянного ношения мочеприемников.
Центры же, которые имеют большой опыт в выполнении гетеротопических вариантов уродеривации с удерживающим клапаном, демонстрируют хорошие функциональные результаты операций и считают гетеротопические континентные резервуары оправданной альтернативой ортотопической пластике, отмечая идентичную их морбидность, и преимущества перед инконтинентной кондуитной уродеривацией (Al Hussein А.А., 2015).
Учитывая тот факт, что многообразные методы уродеривации после цистэктомии не отвечают в полной мере высоким требованиям социальной и медицинской реабилитации пациентов, их совершенствование по прежнему является актуальной задачей современной урологии. В связи с этим становится очевидной необходимость создания более простого в техническом исполнении, не требующего дополнительных затрат, сокращающего время операции, не увеличивающего объем хирургической травмы метода гетеротопической континентной уродеривации, позволяющего безопасно выполнить реконструкцию мочевого пузыря в условиях, когда ортотопическая илеоцистопластика невозможна. Это будет способствовать улучшению результатов лечения и качества жизни пациентов со столь сложной патологией.
Известен метод формирования гетеротопического континентного резервуара после цистэктомии, в котором для формирования резервуара используется изолированный сегмент подвздошной кишки 60-65 см и сохраняется терминальный отдел тонкой кишки (20-25 см). Отступя 20-25 см от илеоцекального угла рассекается брыжейка тонкой кишки на протяжении 10-15 см с сохранением A. Ileocolica. Проксимальный разрез брыжейки -более короткий (5-8 см), чтобы оставить интактными минимум 2 сосудистые аркады, питающие изолированный сегмент кишки. По линии разрезов брыжейки между мягкими кишечными жомами или с использованием сшивающих аппаратов рассекается тонкая кишка. Непрерывность кишечника восстанавливается наложением тонко-тонкокишечного анастомоза по типу "конец в конец", для чего используется одно- или двухрядный шов нитями Vicryl или Polysorb 3/0 или 4/0, может применяться также аппаратный шов. Отверстие в брыжейке ушивается с обеих сторон. Изолированный участок тонкой кишки отмывается от содержимого, после чего выполняется операция формирования резервуара. Изолированный сегмент кишки на брыжейке рассекается вдоль по противобрыжеечному краю, концевые отрезки (по 10 см длиной) оставляют неизмененными. Рассеченный сегмент кишки укладывается в виде буквы W, прилежащие края разрезов сшивают между собой непрерывными обвивными швами с перехлестом нитью Vicryl или Polysorb 3/0. Затем ушивают переднюю стенку резервуара. Мочеточники анастомозируются с дистальным концом изолированной кишки, проксимальный конец используется для формирования клапана и стомы. Левый мочеточник проводится на правую сторону забрюшинно ниже места отхождения a. mesenterica inferior перед аортой и нижней полой веной. Концевые отрезки мочеточников рассекаются вдоль на протяжении 1,5 см. В дистальном конце тонкокишечного сегмента по противобрыжеечному краю парамедиально производится продольный разрез для правого мочеточника длиной 1,5 см. Края рассеченного правого мочеточника сшиваются с краями продольного разреза путем наложения непрерывного серозомышечного шва нитью Vicryl 4/0, при этом шов начинается от проксимального конца анастомоза, где захватывается только незначительное количество ткани для предотвращения сужения просвета мочеточника. Анастомоз между левым мочеточником и дистальным концом изолированного сегмента кишки накладывается по типу "конец в конец". Мочеточниковые катетеры вводятся до лоханок, фиксируются быстро рассасывающейся нитью и проводятся через тубулярный сегмент кишки по направлению к кишечному резервуару, а затем выводятся наружу через проксимальный отрезок кишки и стому. Для формирования клапана в проксимальном отрезке кишки накладывается 6 одиночных серозомышечных швов путем трех последовательных проколов стенки кишки с интервалом 1 см. После завязывания нитей образуется губовидный клапан. При достаточной длине проксимального участка кишки может быть сформировано последовательно два клапана с целью обеспечения большей надежности удерживающего механизма. (С.А. Красный, О.Г. Суконко, С.Л. Поляков. - Новый метод формирования континентного гетеротопического резервуара после цистэктомии. - Онкоурология, №1, 2005.)
Недостатками данного метода следует считать неудовлетворительную стабильность формируемого клапана в проксимальном кишечном сегменте ввиду сохранения брыжейки между шестью одиночными серозномышечными швами при формировании губовидных складок внутри просвета кишки. Гофрирование стенки кишки продольными швами при сохраненной брыжейке обусловливает повышенную вероятность расхождения формируемых губовидных складок в отдаленном послеоперационном периоде. Важным дополнительным недостатком является ненадежность фиксации губовидных складок с использованием рассасывающегося шовного материала и отсутствием дополнительных стабилизирующих механизмов катетеризируемого канала проксимального кишечного сегмента. Следующим недостатком является факт наличия в просвете катетеризируемого кишечного сегмента поперечных, закрывающих его просвет складок кишечной стенки, что создает препятствие для свободного проведения катетера и обусловливает риски повышенной травматизации слизистой при хронической аутокатетеризации. Более того, в случае деформации клапана ввиду «расхождения» губовидных складок, по описанному выше механизму, беспрепятственная катетеризация резервуара станет крайне затруднительной или невозможной, а сохранение механизма удержания мочи - сомнительным.
Известен способ гетеротопической кишечной пластики мочевого пузыря путем мобилизации подвздошной кишки с последующим формированием из нее мочевого резервуара, механизма отведения мочи и моделированием накожной стомы, отличающийся тем, что для формирования мочевого резервуара мобилизуют подвздошную кишку на протяжении 55-60 см, отступя на 20 см от илеоцекального угла, формируют межкишечный анастомоз, затем выполняют детубуляризацию 50 см участка трансплантата, поворачивают трансплантат на 180° вокруг брыжейки таким образом, чтобы детубуляризованный участок располагался в сторону правой подвздошной области, затем детубуляризованный участок подвергают вначале продольной, затем поперечной реконфигурации, формируя при этом резервуар низкого давления, мочеточники анастомозируют с резервуаром по его задней стенке на моделирующих катетерах по методике Несбит, оставшуюся недетубулизированную часть трансплантата суживают путем наложения шва Ламбера на расстоянии 0,5 см друг от друга и дополнительно укрывают первый ряд швов непрерывным обвивным швом такой же лигатурой, после чего моделирующие катетеры и сформированную трубку для отведения мочи выводят через 2 отдельные разреза передней брюшной стенки, после формирования стомы место выхода катетеров отграничивают от брюшной полости несколькими швами между передней стенкой резервуара и париетальной брюшиной передней брюшной стенки (патент РФ №2286098, опубл. 27.10.2006).
Недостатками данного технического решения является использование для удержания мочи исключительно суженного кишечного сегмента, который не обеспечивает надежного удержания при отсутствии дополнительных, описанных другими авторами, укрепляющих приемов в виде проведения суженного сегмента через баугиниевую заслонку, помещение суженного сегмента в просвет резервуара для дополнительной боковой компрессии и др. Также важным является отсутствие стабилизации катетеризируемого кишечного суженного сегмента и выведение его через переднюю брюшную стенку вне пупочного кольца, что при последующей деформации (при увеличении или уменьшении толщины подкожно-жировой клетчатки) обусловливает затруднения при проведении катетера и ухудшает результаты удержания мочи. Выведение мочеточниковых дренажей через переднюю стенку резервуара и дополнительный разрез передней брюшной стенки повышает риск несостоятельности гетеротопического резервуара, увеличивая количество послеоперационных осложнений. Дополнительно, необходимость вначале продольной, затем поперечной реконфигурации резервуара при его ушивании создает технические трудности в случае наличия повышенной толщины и недостаточной мобильности брыжейки, что увеличивает время выполнения операции и количество послеоперационных осложнений.
Известен способ гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого неоцистиса низкого внутрипросветного давления из изолированного сегмента подвздошной кишки, сложенного в виде буквы W, отличающийся тем, что проксимальный и дистальный участки сегмента оставляют недетубуляризированными по 10 см каждый, расположенные между ними два участка кишки по 20 см вскрывают путем рассечения кишки по противобрыжеечному краю; сшивают задние стенки кишки однородным узловым швом; формирование резервуара начинают со сшивания обращенных друг к другу краев рассеченной кишки в состоянии умеренного натяжения по длине и ширине непрерывным швом рассасывающейся нитью; формируют переднюю стенку резервуара с имплантацией мочеточников; для этого в дистальном недетубуляризированном участке подводят дистальные концы мочеточников с наложением антирефлюксных пузырно-мочеточниковых анастомозов, при формировании стомы конец проксимального недетубуляризированного участка выводят через разрез в левой подвздошной области (патент РФ №2654576, опубл. 21.05.2018)
Недостатками данной техники операции является формирование катетеризируемой стомы резервуара на передней брюшной стенке без механизма удержания мочи, что обусловливает ее постоянное подтекание и необходимость использования приспособлений для сбора мочи. При W-образной конфигурации резервуара увеличивается время выполнения операции и возникают выраженные технические трудности ушивания при короткой и толстой брыжейке тонкой кишки, это, в свою очередь, создает повышенное натяжение стенок резервуара и повышает риск послеоперационных осложнений.
Известна методика гетеротопического замещения мочевого пузыря тонкокишечным резервуаром низкого давления, разработанная Kock (1971-1978, результаты опубликованы автором впервые в 1982 г) с формированием «сухой» катетеризируемой кожной стомы.
D. Skinner широко популяризировал и усовершенствовал эту методику и в 1992 году опубликовал ее. (D G Skinner, «The Kock pouch for continent urinary reconstruction focusing on the afferent segment and the reservoir», Scand J Urol Nephrol Suppl. 1992;142:77-8.)
Данная методика является наиболее близким к заявленному техническому решению и выбрана нами за прототип. Ее сущность состоит в том, что после выполнения стандартной цистэктомии ревизуют и маркируют сегмент подвздошной кишки длиной 78 см на расстоянии 15-20 см от баугиниевой заслонки. После его резекции целостность ЖКТ восстанавливают путем наложения концевого двухрядного тонко-тонкокишечного анастомоза. Резецированный сегмент промывают раствором антисептика. Резецированную кишку рассекают по противобрыжеечному краю на протяжении 44 см с сохранением тубулярных сегментов на проксимальном и дистальном концах кишечного сегмента, длиной по 17 см. Далее производят симметричное U-образное складывание детубуляризированной части кишки (вершина U направлена каудально) и ушивают заднюю стенку резервуара от вершины U на протяжении 22 см однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом. Затем в приводящем сегменте формируют инвагинационный клапан. Для этого мобилизуют брыжейку от уровня окончания детубуляризирующего разреза кишечного сегмента вдоль стенки приводящего тубулярного сегмента на расстоянии 7-8 см в дистальном направлении. Лишенный брыжейки участок кишки инвагинируют в направлении просвета резервуара на глубину 5-6 см. Инвагинат прошивают аппаратом ТА-55 со стороны его верхушки трижды - на равных расстояниях по окружности в стороне от брыжейки. Предварительно из каждой кассеты удаляют 5-6 проксимальных скрепок для предотвращения прошивания верхушки инвагината и профилактики последующего камнеобразования. Дополнительно браншу сшивающего аппарата вводят между стенками инвагината со стороны его основания и прошивают наружную стенку инвагината с фиксацией его к задней стенке резервуара на расстоянии 1,0-1,5 см от края стенки самого резервуара. После чего формируют дополнительное окно в брыжейке приводящего сегмента кишки (окно Deaver) дистальнее основания инвагината путем мобилизации брыжейки от стенки кишки на протяжении 2,0-2,5 см. В оставшейся части брыжейки, прилежащей к основанию инвагината сохраняют как минимум одну сосудистую аркаду. Через сформированное окно Deaver проводят полоску из сетки (рассасывающаяся сетка из полигликолевой кислоты) шириной 2,0 см в виде муфты вокруг основания инвагината. Последнюю фиксируют к основанию инвагината и стенкам приводящего сегмента кишки. Аналогичным образом формируют инвагинационный клапан на отводящем тубулярном сегменте. Далее U-образно сформированную заднюю стенку резервуара складывают в поперечном направлении и ушивают по передней поверхности. Мочеточники имплантируют путем прямых уретерокишечных анастомозов с приводящим тубулярным сегментом, а мочеточниковые дренажи через переднюю стенку резервуара выводят на переднюю брюшную стенку. Отводящий ниппельный клапан выводится в виде стомы на переднюю брюшную стенку в месте своего предлежания, чаще это проекция прямой мышцы живота справа на 5-7 см ниже пупка. Резервуар дренируют через отводящий кишечный сегмент путем установки катетера.
Недостатками данного технического решения является необходимость чрезмерной по длине резекции подвздошной кишки - 78 см, что повышает риск развития симптомов мальабсорбции и дигестивных расстройств в послеоперационном периоде. Кроме того, формирование дополнительного инвагинационного клапана для обеспечения антирефлюксной защиты верхних мочевых путей обусловливает высокую трудоемкость операции, существенно увеличивает время ее выполнения и повышает количество потенциальных послеоперационных осложнений обусловленных увеличением времени анестезии и наличием дополнительного ниппельного клапана - стенозы, деформации, камнеобразование, нарушение уродинамики верхних мочевых путей. Кроме того, использование рассасывающегося материала для формирования муфты, ее недостаточная ширина (не более 2,0 см) и выведение стомы на переднюю брюшную стенку через прямую мышцу живота обусловливают повышенный риск нестабильности формируемого клапана с его деформацией, формирования парастомальных грыж, нарушения функции удержания и затруднений при аутокатетеризации мочевого резервуара. При поперечном сшивании резервуара брыжейка кольцеобразно охватывает формируемый резервуар в сагиттальной плоскости, что препятствует полноценному расправлению резервуара с частичной потерей емкости. Кроме того, при излишней толщине брыжеек поперечное ушивание резервуара приводит к чрезмерному натяжению его стенок и увеличивает риск его настоятельности в послеоперационном периоде.
Вышеперечисленные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение - упрощение техники, уменьшение трудоемкости выполнения континентной гетеротопической уродеривации, сокращение времени анестезии, снижение числа послеоперационных осложнений, улучшение функциональных результатов и повышение воспроизводимости операции.
Данная задача решается за счет того, что заявленный способ континентной гетеротопической умбиликальной илеоцистопластики включающий формирование гетеротопического кишечного резервуара из подвздошной кишки, включает формирование из подвздошной кишки гетеротопического U-образного мочевого резервуара после цистэктомии, после чего выполняют резекцию подвздошной кишки длиной 65 см на расстоянии 15-20 см от баугиниевой заслонки, с краниального края резецированный сегмент рассекают по противобрыжеечному краю на протяжении 48 см с сохранением тубулярной структуры каудального конца длиной 17 см, формируют заднюю стенку резервуара путем симметричного U-образного складывания детубуляризированной части и сшиванием внутренних ее краев от вершины U на протяжении 24 см, в отводящем тубулярном сегменте брыжейку мобилизуют в дистальном направлении на протяжении 6-8 см, дистальнее на 2-3 см формируют дополнительное окно Deaver в брыжейке на протяжении 2-2,5 см, участок лишенный брыжейки инвагинируют в просвет резервуара на глубину 6-7 см, инвагинат прошивают со стороны резервуара сшивающим аппаратом ТА-55 трижды на равных расстояниях по окружности, наружную стенку инвагината фиксируют к задней стенке резервуара тем же аппаратом, нерассасывающуюся полипропиленовую сетку шириной 3 см и длиной, соответствующей длине окружности сформированного клапана рассекают со стороны короткого края продольно, на расстоянии 1 см от длинного края на протяжении 3-4 см и часть ленты шириной 2 см проводят через сформированное окно Deaver, а остальные части ленты оборачиваются вокруг клапана в виде муфты, таким образом, что узкий край ленты располагается дистально, а сохраненная брыжейка между сформированными окнами, оказывается в разрезе ленты, муфту на всем протяжении циркулярно фиксируют к стенке резервуара, клапану и отводящему сегменту кишки отдельными серозно-мышечными швами, в шахматном порядке на расстоянии 1 см друг от друга, мочеточники имплантируют в заднюю стенку резервуара по антирефлюксной методике Le-Duc, резервуар складывают продольно и ушивают переднюю его стенку наглухо, в пупочном кольце выполняют круговое иссечение кожи и апоневроза диаметром 2-2,5 см, прошивают шестью нитями полипропиленовую муфту клапана и апоневротическое кольцо в пупочной ямке, проводят отводящий сегмент кишки в стомальное отверстие с одновременным затягиванием швов и выведением клапана на переднюю брюшную стенку, подшивают конец отводящей кишки к стомальному кожному отверстию.
Предлагаемое решение может уменьшить длину резецируемой части подвздошной кишки, снизить риск развития симптомов мальабсорбции и дигестивных расстройств, снизить трудоемкость операции, время ее выполнения, количество послеоперационных осложнений, риск нестабильности формируемого клапана, предотвратить его деформацию, формирование парастомальных грыж, профилактировать нарушения удержания мочи и затрудненную аутокатетеризацию мочевого резервуара, предотвратить потерю емкости резервуара и чрезмерное натяжение его стенок, особенно при повышенной толщине брыжейки тонкой кишки и недостаточной ее мобильности.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является возможность резекции сегмента подвздошной кишки меньшей протяженности, исключение необходимости формирования дополнительного инвагинационного клапана, выполнение более простой техники антирефлюксной имплантации мочеточников в резервуар, формирование более протяженного и более стабильного канала для инвагинационного клапана, возможность предотвращения потери емкости и чрезмерного натяжения стенок резервуара, сокращение трудоемкости операции и времени ее выполнения.
Исключение необходимости формирования второго инвагинационного клапана приводит к уменьшению необходимой длины подвздошного сегмента кишки, снижению трудозатрат, времени операции и анестезии. Это в свою очередь обусловливает снижение послеоперационных осложнений и повышению воспроизводимости операции. Создание более протяженного и более стабильного канала для инвагинационного клапана достигается формированием более широкой муфты и использованием для нее сетки из нерассасывающегося материала, обеспечивающего формирование надежного каркаса при прорастании сетки соединительной тканью. Апоневротический каркас пупочного кольца, в отличие от стомы формируемой через прямую мышцу живота, дополнительно профилактирует развитие парастомальных грыж и нестабильность клапана. Продольное, а не поперечное ушивание передней стенки резервуара предотвращает кольцеобразный охват резервуара гофрируемой брыжейкой в сагиттальной плоскости и обеспечивает беспрепятственное расправление его стенок и чрезмерное их натяжение, особенно у пациентов с высоким индексом массы тела, повышенной толщиной брыжейки и недостаточной ее мобильности, что снижает риск несостоятельности резервуара.
Таким образом, разработанную нами новую операцию континентной гетеротопической умбиликальной илеоцистопластики с формированием гетеротопического континентного резервуара можно рекомендовать для отведения мочи после цистэктомии у пациентов, которым противопоказано ортотопическая реконструкция мочевого пузыря.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
После этапа цистэктомии маркируют и резецируют сегмент подвздошной кишки длиной 65 см на расстоянии 15-20 см от баугиниевой заслонки. Непрерывность подвздошной кишки восстанавливают путем наложения аппаратного тонко-тонкокишечного анастомоза. Просвет резецированного сегмента кишки промывают раствором антисептика. С краниального края резецированный сегмент рассекают по противобрыжеечному краю на протяжении 48 см с сохранением тубулярной структуры каудального конца длиной 17 см. Далее, формируют заднюю стенку резервуара путем симметричного U-образного складывания детубуляризированной части кишки (вершина U направлена каудально) и сшиванием внутренних ее краев от вершины U на протяжении 24 см (однорядный обвивной непрерывный шов - Полисорб 3/0). С целью формирования инвагинационного клапана в отводящем тубулярном сегменте его брыжейку мобилизуют от уровня окончания детубуляризирующего разреза в дистальном направлении на протяжении 6-8 см. Отступя дистальнее еще на 2-3 см (с сохранением не менее 1-2 сосудистых аркад) формируют дополнительное окно в брыжейке отводящего сегмента на протяжении 2-2,5 см (окно Deaver). Далее тупоконечным пинцетом с округлыми концами и узкими длинными браншами участок кишки, лишенный брыжейки на протяжении 6-8 см захватывают снаружи посередине и инвагинируют в просвет резервуара на глубину 6-7 см. Инвагинат прошивают со стороны резервуара сшивающим аппаратом ТА-55 трижды на равных расстояниях по окружности - между браншами пинцета в стороне от проекции брыжейки (из каждой кассеты предварительно удаляют по 4 проксимальных скрепки для предотвращения прошивания верхушки инвагината и профилактики в последующем камнеобразования). Извлечение и повторное введение пинцета в инвагинат в стороне от наложенного механического шва при каждом прошивании позволяет надежно контролировать проекцию брыжейки, максимально расправить стенки инвагината перед прошиванием и равномерно ориентировать механические швы по окружности инвагината. Затем, браншу сшивающего аппарата ТА-55 вводят между стенками инвагината со стороны его основания и фиксируют его наружную стенку к задней стенке резервуара на расстоянии 1-1,5 см от края, что обеспечивает фиксацию формируемого ниппеля к стенке резервуара и предотвращает его последующее смещение и деформацию. На следующем этапе готовят полоску прямоугольной формы из нерассасывающейся сетки (Сетка полипропиленовая «PROLENE») шириной 3 см и длиной, соответствующей длине окружности сформированного клапана, которая рассекается по длине отступя от края на 1 см со стороны короткого края продольно, на протяжении 3-4 см. Часть ленты шириной 2 см, образованная после рассечения, проводится через сформированное окно Deaver, а остальные части ленты оборачиваются вокруг клапана в виде муфты таким образом, что узкий край ленты располагается дистально, а сохраненная брыжейка между сформированными окнами, оказывается в разрезе ленты. Муфту на всем протяжении циркулярно фиксируют к стенке резервуара, клапану и отводящему сегменту кишки отдельными серозно-мышечными швами (Полисорб 3/0) в шахматном порядке на расстоянии 1 см друг от друга. При этом обращают внимание на то, чтобы накладываемые швы не деформировали инвагинат и отводящий кишечный сегмент. Далее на уровне пояснично-крестцового мыса (выступа) в брюшную полость через париетальную брюшину вводят мочеточники (стентированные одноконцевыми стентами pigtail для наружного отведения), которые имплантируют в заднюю стенку резервуара по антирефлюксной методике Le-Duc (Полисорб 4/0). Мочеточниковые дренажи выводят через сформированный клапан, в обратном направлении в полость резервуара устанавливают катетер Foley Ch-24. Затем U-образно сформированный по задней стенке резервуар складывают продольно и ушивают переднюю его стенку однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом (Полисорб 3/0) наглухо. Контролируют герметичность резервуара путем наполнения его по катетеру Foley. В пупочном кольце выполняют круговое иссечение кожи и апоневроза диаметром 2-2,5 см (в соответствии с диаметром отводящего сегмента), прошивают шестью нитями полипропиленовую муфту клапана матрацными вертикальными швами на равных расстояниях по окружности (Полисорб 2/0), последними прошивают апоневротическое кольцо в пупочной ямке соответственно проекции прилежания швов на проленовой муфте, проводят отводящий сегмент кишки в стомальное отверстие пупочного кольца с одновременным затягиванием матрацных швов и выведением клапана на переднюю брюшную стенку. Отсекают избыток отводящей кишки на уровне кожи при необходимости и подшивают конец отводящей кишки к стомальному кожному отверстию «конец в конец» отдельными выворачивающими швами (Полисорб 3/0).
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1.
Больная З-ва, 58 лет, обратилась в урологическое отделение в плановом порядке с жалобами на наличие интермитирующей макрогематурии. На основании проведенного обследования (комплексная лучевая диагностика, цистоскопия, ТУР-биопсия мочевого пузыря) установлен диагноз: рак мочевого пузыря T3bN0M0G3 с поражением опухолью шейки мочевого пузыря. Данных за наличие регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. Больная оперирована: первый этап операции - радикальная цистэктомия + одномоментная уретрэктомия произведена без технических трудностей (кровопотеря 150 мл). С учетом наличия местнораспространенной опухоли мочевого пузыря и выполненной уретрэктомией принято решение о выполнении континентной гетеротопической илеоцистопластики. Произведена резекция подвздошной кишки длиной 65 см на расстоянии 15 см от баугиниевой заслонки, резецированный сегмент рассекли с краниального края по противобрыжеечному краю на протяжении 48 см с сохранением тубулярной структуры каудального конца длиной 17 см, путем симметричного U-образного складывания детубуляризированной части кишки и сшиванием внутренних ее краев от вершины U на протяжении 24 см сформировали заднюю стенку резервуара, в отводящем тубулярном сегменте брыжейку мобилизовали в дистальном направлении на протяжении 6 см, дистальнее на 2 см сформировали дополнительное окно Deaver в брыжейке на протяжении 2 см, участок лишенный брыжейки инвагинировали в просвет резервуара на глубину 6 см, инвагинат прошили сшивающим аппаратом ТА-55 со стороны резервуара трижды на равных расстояниях по окружности, наружную стенку инвагината фиксировали к задней стенке резервуара тем же аппаратом, нерассасывающуюся полипропиленовую сетку (PROLENE) шириной 3 см и длиной, соответствующей длине окружности сформированного клапана, рассекли продольно на расстоянии 1 см от края на протяжении 3-4 см и часть ленты шириной 2 см провели через сформированное окно Deaver, а остальные части ленты обернули вокруг клапана в виде муфты, которую на всем протяжении циркулярно фиксировали к стенке резервуара, клапану и отводящему сегменту кишки отдельными серозно-мышечными швами, в шахматном порядке на расстоянии 1 см друг от друга, мочеточники имплантировали в заднюю стенку резервуара по антирефлюксной методике Le-Duc, резервуар сложили продольно и ушили переднюю его стенку наглухо, в пупочном кольце выполнили круговое иссечение кожи и апоневроза диаметром 2 см, прошили шестью нитями полипропиленовую муфту клапана и апоневротическое кольцо в пупочной ямке, провели отводящий сегмент кишки в стомальное отверстие и вывели клапан на переднюю брюшную стенку, подшили конец отводящей кишки к стомальному кожному отверстию, в обратном направлении в полость резервуара установили катетер Foley Ch-24.
Операция проведена без технических трудностей, без использования дополнительных расходных материалов, без увеличения операционного времени, без изменения и усложнения методики деривации мочи.
Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Мочеточниковые катетеры удалены на 12-е сутки. На 14-е сутки из резервуара удален катетер Foley, начата беспрепятственная аутокатетеризация. При обследовании через 6 месяцев физиологическая емкость гетеротопического резервуара 470,0 мл, удержание мочи полное, количество аутокатетеризация (за 24 часа) - 6. Больная вернулась к прежней работе. Достигнута максимальная социальная и медицинская реабилитация.
Пример 2.
Больная Д-ва, 61 года, обратилась в урологическое отделение в плановом порядке с жалобами на наличие частого, болезненного мочеиспускания (до 18 раз в сутки), наличия периодически возникающей примеси крови в моче в течение 6 месяцев. По результатам проведенного обследования в урологическом отделении установлен диагноз: интерстициальный цистит, микроцист. Диагноз установлен по данным лучевых методов и гистологического исследования на основании выполненной ТУР-биопсии стенки мочевого пузыря.
Больной без технических трудностей произведена простая субтригональная цистэктомия. С целью ортотопической илеоцистопластики выполнена резекция тонкой кишки длиной 65 см на расстоянии 20 см от баугиниевой заслонки, восстановление целостности ЖКТ путем наложения межкишечного анастомоза. Интраоперационно, при попытке низведения резецированного сегмента в малый таз, выявлено наличие короткой и недостаточно мобильной брыжейки подвздошной кишки, что сделало невозможным выполнение анастомоза с уретрой без натяжения и риска несостоятельности в послеоперационном периоде. В этой связи вариант деривации мочи изменен на способ континентной гетеротопической умбиликальной илеоцистопластики. С этой целью резецированный сегмент детубуляризировали с краниального края по противобрыжеечному краю на протяжении 48 см с сохранением тубулярной структуры каудального конца длиной 17 см. Далее произвели симметричное складывание U-образно детубуляризированной части кишки и сшили внутренние ее края от вершины U на протяжении 24 см и сформировали заднюю стенку резервуара. Брыжейку мобилизовали в дистальном направлении на протяжении 8 см в отводящем тубулярном сегменте, дистальнее на 3 см и сформировали дополнительное окно Deaver на протяжении 2,5 см. Участок лишенный брыжейки инвагинировали в просвет резервуара на глубину 7 см, инвагинат прошили сшивающим аппаратом ТА-55 со стороны резервуара трижды на равных расстояниях по окружности и фиксировали наружную стенку инвагината к задней стенке резервуара тем же аппаратом. Полипропиленовую сетку (PROLENE) шириной 3 см и длиной, соответствующей длине окружности сформированного клапана рассекли продольно на расстоянии 1 см от края на протяжении 3 см и часть ленты шириной 2,0 см провели через сформированное окно Deaver, а остальные части ленты обернули вокруг клапана в виде муфты, которую на всем протяжении циркулярно прификсировали к стенке резервуара, клапану и отводящему сегменту кишки отдельными серозно-мышечными швами, в шахматном порядке на расстоянии 1 см друг от друга. Прямыми анастомозами мочеточники имплантировали в заднюю стенку резервуара по методике Le-Duc. Резервуар продольно сложили и его переднюю стенку ушили наглухо. Далее в пупочном кольце выполнили круговое иссечение кожи и апоневроза диаметром 2,5 см, прошили шестью нитями полипропиленовую муфту клапана и апоневротическое кольцо в пупочной ямке, провели отводящий сегмент кишки в стомальное отверстие и вывели клапан на переднюю брюшную стенку. В полость резервуара установили катетер Foley Ch-24.
Ранних и поздних послеоперационных осложнений не выявлено. Мочеточниковые стенты удалены на 10-е сутки. На 12-е сутки удален катетер Foley, больная начала выполнять самокатетеризацию резервуара без затруднений. При обследовании через 3 месяца емкость резервуара 390,0 мл, удержание мочи полное, количество самокатетеризаций днем - 7, ночью - 1. Достигнута максимальная социальная и медицинская реабилитация.
Пример 3.
Больной Б-ев, 63 лет, обратился в урологическое отделение с жалобами на наличие частого, затрудненного мочеиспускания, примеси крови в моче. На основании проведенного обследования в объеме: УЗИ мочевыводящей и половой систем, СКТ грудной клетки и брюшной полости, МРТ органов малого таза, уретроцистоскопии с ТУР-биопсией мочевого пузыря и паракалликулярных зон установлен диагноз: рак мочевого пузыря T2aN0M0G3, с вовлечением шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры. Больному выполнена радикальная цистэктомия. Ввиду наличия поражения опухолью шейки мочевого пузыря, уретры и невозможности выполнения ортотопической уродеривации принято решение о выполнении континентной гетеротопической умбиликальной илеоцистопластики.
Произведена резекция тонкой кишки длиной 65 см на расстоянии 15 см от баугиниевой заслонки. Целостности ЖКТ восстановлена путем прямого аппаратного межкишечного анастомоза. Резецированный сегмент рассекли с краниального края по противобрыжеечному краю на протяжении 48 см с сохранением тубулярной структуры каудального конца длиной 17 см. Произвели U-образное симметричное складывание детубуляризированной части и сшили от вершины U на протяжении 24 см внутренние края кишки с формированием задней стенки резервуара. Брыжейка была мобилизована в дистальном направлении на протяжении 7 см в отводящем тубулярном сегменте, дистальнее на 2 см и сформировали дополнительное окно Deaver на протяжении 2 см. Участок лишенный брыжейки инвагинировали в просвет резервуара на глубину 7 см, инвагинат прошили сшивающим аппаратом ТА-55 со стороны резервуара трижды на равных расстояниях по окружности и фиксировали наружную стенку инвагината к задней стенке резервуара тем же аппаратом. Полипропиленовую сетку (PROLENE) шириной 3 см и длиной, соответствующей длине окружности сформированного клапана рассекли продольно на расстоянии 1 см от края на протяжении 3-4 см и часть ленты шириной 2 см провели через сформированное окно Deaver, а остальные части ленты обернули вокруг клапана в виде муфты, которую на всем протяжении циркулярно прификсировали к стенке резервуара, клапану и отводящему сегменту кишки отдельными серозно-мышечными швами, в шахматном порядке на расстоянии 1 см друг от друга. Мочеточники имплантировали в заднюю стенку резервуара по методике Le-Duc. Резервуар продольно сложили и его переднюю стенку ушили наглухо. Далее в пупочном кольце выполнили круговое иссечение кожи и апоневроза диаметром 2,5 см, прошили шестью нитями полипропиленовую муфту клапана и апоневротическое кольцо в пупочной ямке, провели отводящий сегмент кишки в стомальное отверстие и вывели клапан на переднюю брюшную стенку. В полость резервуара в обратном направлении установили катетер Foley Ch-24.
Ранних и поздних послеоперационных осложнений выявлено не было. Мочеточниковые стенты удалены на 11-12-е сутки. На 13-е сутки удален катетер Foley, начато проведение аутокатетеризации резервуара. При обследовании через 6 месяцев функциональная емкость резервуара 440,0 мл, «анатомическая» емкость резервуара (при 40 см H2O) 630,0 мл, удержание мочи полное, количество суточных аутокатетеризаций резервуара - 6. Достигнута полная социальная и медицинская реабилитация больного.
По предполагаемой методике континентной гетеротопической умбиликальной илеоцистопластики нами прооперировано 34 пациента. Из них у 6 интраоперационно выявлено наличие короткой и/или маломобильной брыжейки подвздошной кишки, у 19 поражение опухолью шейки мочевого пузыря и уретры, у 9 - другие причины, не позволяющие выполнить ортотопическую илеоцистопластику, что компенсировано при помощи техники континентной гетеротопической умбиликальной илеоцистопластики. Несостоятельности резервуара и уретерорезервуароанастомозов не отмечено.
Средняя емкость резервуаров после удаления катетера - 70-140 мл., ч/з 3 мес. - 320-390 мл., ч/з 12 мес. - 490-720,0 мл. Максимальное давление в резервуаре не превышает 44 см водного столба. Дневное и ночное удержание мочи в течение 12 мес. - 98,3%, количество аутокатетеризаций (за 24 часа) - 5-11. Таким образом, полученные функциональные результаты являются аналогичными, а по некоторым показателям превосходящими, результаты при общепринятых гетеротопических методиках уродеривации.
Таким образом, способ континентной гетеротопической умбиликальной илеоцистопластики позволяет свести до минимума послеоперационные осложнения, инициировать в самые ранние послеоперационные сроки аутокатетеризацию, что обеспечивает максимально раннюю реализацию накопительной функции резервуара, увеличение емкости гетеротопического неоциста, восстановление адекватного качества удержания мочи и тем самым максимально раннюю реабилитацию пациента.
Заявляемый способ континентной гетеротопической умбиликальной илеоцистопластики при невозможности ортотопической уродеривации показал свою применимость, воспроизводимость, низкую морбидность, эффективность и безопасность в клинической практике и может быть рекомендован к широкому использованию в урологических стационарах.