Основные направления развития экспертизы качества медицинской помощи в стоматологии

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

УДК: 614.2-082

© А.Е. Алалыкин, С.Г. Ахмерова, Ф.Б. Шамигулов, 2013

А.Е. Алалыкин, С.Г. Ахмерова, Ф.Б. Шамигулов ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТОМАТОЛОГИИ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Обзор посвящен основным направлениям развития экспертизы качества медицинской помощи и обеспечению качества стоматологической помощи. В обзоре рассматриваются вопросы повышения качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, экспертиза качества стоматологической помощи, менеджмент качества, стоматологическая служба.

A.E. Alalykin, S.G. Akhmerova, F.B. Shamigulov THE MAIN DIRECTIONS OF QUALITY ASSESSMENT DEVELOPMENT

OF DENTAL CARE

The review deals with the main directions of quality expertise development of dental care and its supply. The review presents the problem of dental care improvement in medical institutions of various forms of ownership.

Key words: quality of medical care, expertise of dental care quality, quality management, dental service.

Разработка и внедрение эффективных систем обеспечения и непрерывного повышения качества медицинской помощи, наиболее оптимальных методов управления качеством медицинской помощи являются важнейшими условиями охраны здоровья населения [23,28].

Решение данных задач наиболее значимо в сфере стоматологической помощи как наиболее востребованной среди населения, что связно с высоким уровнем стоматологической заболеваемости и не всегда эффективными профилактическими, лечебными и дис-пансеризационными мероприятиями [4,16]. Развитие в Российской Федерации рыночных отношений и частной собственности, а также внедрение систем медицинского страхования существенно изменили государственные подходы к организации стоматологической службы в стране и оказанию стоматологической помощи населению [7,11,17].

В настоящее время под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [28]. Тем не менее требования, которые предъявляются к качеству медицинской помощи (далее - КМП) со стороны представителей Фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, практических врачей, руководителей медицинских учреждений и

просто пациентов, различны и часто взаимоисключают друг друга [1,25,27].

Также в последнее время изменяются подходы к экспертизе качества по следующим направлениям: наблюдается переход от измерения компетенции врачей к измерению результатов и исходов лечения населения, уменьшается организационная изоляция обеспечения качества и прилагается больше усилий для интеграции его в повседневную работу на всех уровнях оказания медицинской помощи [8].

Согласно рекомендациям ВОЗ для характеристики КМП выделяют 4 главных критерия: эффективная и своевременная помощь, эффективное использование ресурсов, удовлетворение потребностей пациентов и результативность лечения. При этом обязательным компонентом управления качеством должна быть оценка [9].

В рамках процессуального подхода оценки качества стоматологической помощи (далее - КСП) основными являются метод экспертной оценки при непосредственном наблюдении за лечебно-диагностическим процессом и ретроспективная оценка первичной документации (медицинской карты), которые позволяют определить наиболее слабые звенья диагностики, лечения и реабилитации больных и выявить резерв для улучшения КМП [8]. В исследовании, проведенном В.Г. Бутовой, показано, что каждая четвертая медицинская карта может служить основанием для предъявления претензий страховой медицинской организацией. Автор делает вывод,

что при экспертизе первичной медицинской документации особому контролю должна подлежать информация, отражающая: сбор информации о больном и его заболевании; обоснование и формулирование диагноза; проведенное лечение [1].

Логическим завершением оценки системы КСП является оценка по результатам, которая основывается на обобщении официальных статистических данных. Однако применяемая информационная база как в нашей стране, так и за рубежом далека от совершенства и требует серьезных изменений для использования в повышении КМП [17].

Система оценки КСП обязательно должна включать такой важнейший показатель как удовлетворенность потребителя оказанной стоматологической помощью. Социологическая оценка КМП со стороны населения рассматривается как обратная связь, сигнализирующая органам управления здравоохранением региона о тех или иных проблемах или нововведениях [11]. Как показывают исследования, пациенты, которые обращаются за стоматологической помощью, рассчитывают на профессионализм медицинских работников, безопасность и полное обезболивание лечебных процедур, применение качественных материалов и использование современных технологий обследования и лечения и, что немало важно, выражают свои пожелания доброжелательного обращения к ним со стороны персонала медицинского учреждения. В ряде случаев пациенты требуют письменные гарантии с указанием всех вышеперечисленных пожеланий [13].

В настоящее время в нашей стране сложились четыре вида экспертной оценки качества медицинской помощи, в том числе и стоматологической: ведомственная, вневе-

домственная, судебная, независимая досудебная экспертизы.

Ведомственная экспертиза КМП проводится в плановом порядке, а также при наличии жалоб на объем, качество и условия ее оказания. Оценка КСП проводится по первичным медицинским документам с охватом выборки не менее 5% от общего числа и оформляется «Протоколом экспертного контроля качества медицинской помощи». Согласно процедуре оценки КСП для ее проведения используются утвержденные алгоритмы, стандарты, унифицированные эталоны гарантированного набора и объема диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, а также требования к срокам, результатам лечения конкретных нозологиче-

ских форм с учетом возраста больного и категорий сложности заболевания [17].

Вневедомственная экспертиза объема и качества медицинской помощи в медицинских организациях различных форм собственности, в первую очередь осуществляемая органами по сертификации и лицензированию, основывается на действующем законодательстве и нормативных документах, регламентирующих медицинскую деятельность [1,2,16].

Следует заметить, что число субъектов ведомственного контроля значительно меньше, чем вневедомственного. Но методические подходы к системе ведомственного контроля КСП весьма неоднородны и четко не сформулированы [3,17]. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) регламентирован законодательно в ФЗ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [29]. Впрочем, как отмечают эксперты, только контроль в системе ОМС не приведет к реформе сферы оказания бесплатной медицинской помощи, что подтверждается практикой последних двух десятилетий [23].

Как правило, о системе ведомственного контроля КСП в частных медицинских организациях бывает весьма сложно судить в силу того, что она разнообразна и четко не сформулирована. Причем, в этих же медицинских организациях четко отработан механизм персонифицированной финансовой ответственности специалиста за материальный ущерб, нанесенный пациенту или медицинской организации, созданы условия материального стимулирования, при которых врачу-стоматологу заведомо выгодно обеспечить максимально возможные объем и уровень качества КСП [2].

Судебно-медицинские экспертизы при КСП. Как разновидность метода экспертных оценок в практической медицинской деятельности используются такие формы принятия коллективного решения, как совещания, консультации, консилиумы, заседания. Примером такого подхода является врачебная или судебная экспертизы. В последние годы значительно увеличилось число судебных исков гражданского характера на возмещение ущерба и морального вреда со стороны пациентов, которые считают оказанную им стоматологическую помощь некачественной. По данным Г.А. Пашиняна, в настоящее время в ряде регионов РФ по определению судов уже прове-

дено более 30 экспертиз по поводу некачественного оказания стоматологической имплантологической помощи [18]. Ряд специалистов отмечает, что доля конфликтных ситуаций в сфере стоматологии составляет 15-17% и имеет тенденцию к увеличению, объяснить это можно тем, что пациент является одновременно клиентом и потребителем медицинских услуг и может требовать соблюдения своих прав, определенных законодательно [12,14].

В России, в отличие от ряда европейских стран, вопросы о проведении судебномедицинской экспертизы в гражданском процессе (в том числе экспертизы объема и качества медицинской помощи) не отражены даже в специализированной литературе [3,17].

Одним из нерешенных для отечественного здравоохранения вопросов судебной практики по «медицинским делам» является проблема независимой экспертизы [3]. Независимые экспертные исследования следует разделить на досудебные и судебные. Судебная экспертиза назначается только судом, ее проведение поручается специальным экспертным учреждениям, или отдельным экспертам, или нескольким экспертам, чья квалификация не вызывает у суда сомнений.

Основания, порядок назначения и производства судебно-медицинской экспертизы регламентированы гл. 22 Уголовнопроцессуального кодекса РФ (далее - УПК РФ), гл. 3 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-

экспертной деятельности», ст. 52 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Инструкцией по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы, утвержденной приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 161.

В работе Харченко С.В. по судебным случаям в практике хирургической стоматологии дан ряд рекомендаций по уменьшению числа медико-правовых ошибок. В частности, автор обращает особое внимание на тщательное заполнение всех имеющихся пунктов амбулаторной карты стоматологического больного с записью о добровольном информационном согласии или отказе от предложенного лечения для создания необходимой доказательной базы в случае судебных разбирательствах [26]. Также во избежание конфликтов между пациентом и врачом крайне важно ввести в программу подготовки студентов изучение вопросов правовой ответственности вра-чей-стоматологов и проведение регулярных

обучающих курсов, семинаров непосредственно для практикующих специалистов

[27].

Между тем определить степень вины врачебного учреждения или лечащего врача или, напротив, доказать правомочность лечебно-профилактических мероприятий не всегда удается. Проблема эффективности подобного рода экспертиз объясняется отсутствием четко прописанных судебно-медицинских стандартов и критериев по оказанию медицинской помощи, в том числе и стоматологической, что зачастую приводит к разной трактовке и неоднозначной судебно-медицинской оценке последствий оказания данного вида помощи [18,20]. В основе большинства действующих систем оценки качества и эффективности медицинской помощи (в том числе стоматологической) лежит метод экспертной оценки, целью которого является определение дефектов диагностики, лечения, реабилитационных процедур. На данный момент именно этот метод позволяет выработать наиболее объективные критерии возмещения как физического, так и морального ущерба, причиненного пострадавшему при оказании стоматологической услуги по вине медицинского учреждения, а в случае необоснованных претензий со стороны пациентов, напротив, позволяет оградить медицинское учреждение и его сотрудников от возмещения предъявляемого ущерба. В условиях внедрения независимой экспертизы качества медицинской помощи (в том числе стоматологической) метод экспертных оценок найдет все большее распространение [18,19,20].

Ряд специалистов предлагают для обеспечения качества проводимого эндодонтиче-ского лечения и протезирования, а также осуществления клинико-экспертного контроля основываться на балльной системе оценок качества лечения [22,30]. При этом контроль качества полностью осуществляется членами врачебной комиссии, заведующим терапевтическим отделением, врачом-экспертом. В рамках данного подхода каждый пролеченный зуб рассматривается с точки зрения его соответствия с установленным стандартом эндодонтического лечения исходя из определенных контрольных параметров. Способ выглядит следующим образом:

1) выполнение диагностического стандарта - описание объективной картины - 10 баллов;

2) наличие дентальной визиографии (ЯУО) - 10 баллов;

3) соответствие поставленному диагнозу МКБ - 10 баллов;

4) наличие в истории болезни информированного согласия пациента на эндодонтиче-ское лечение - 10 баллов;

5) использование коффердама - 5 баллов.

Как отмечают авторы, разработанная модель экспертизы контроля качества по законченным случаям лечения устанавливает единые требования к порядку диагностики и лечения пациента, сокращает временные затраты врача и пациента, выстраивает логистику лечебного процесса до полной санации, а также позволяет стоматологическим организациям перейти через стандартизацию на тотальную экспертизу контроля качества стоматологических услуг [22, 30].

Независимая аудиторская экспертиза объема и КМП обеспечивается независимыми центрами, являющимися юридическими лицами и не имеющими административного подчинения, или независимыми экспертами, аттестованными и аккредитованными в установленном порядке.

Результаты проведенного Даниловым Е.О. с коллегами анализа клинико-экспертной деятельности по контролю качества в стоматологии в Санкт-Петербурге показали, что существующая форма досудебного рассмотрения жалоб граждан на некачественное оказание стоматологической помощи значительно уменьшает количество исков пациентов по гражданским и уголовным делам [5 6].

Основным недостатком досудебной экспертизы, по мнению Бондаренко Н.Н., является тот факт, что для судебных инстанций такая экспертиза не обладает такой же доказательной силой, как «судебное экспертное заключение», поскольку с процессуальной точки зрения является лишь письменным заключением специалиста (письменным доказательством) [3].

В последние десятилетия XX столетия разработка проблем качества приобрела новое значение в связи с введением международной системы стандартов ИСО (180). Стандарты используются в оценке деятельности врачей на уровне медицинских организаций и страховых медицинских организаций путем составления и расчета показателей соответствия качества и эффективности [24,13,27]. Между тем медицинские (стоматологические) услуги являются наиболее сложным объектом стандартизации, необходимость которой была обусловлена потребностью здравоохранения и систем медицинского страхования [24].

На сегодняшний день разработаны клинико-статистические группы для стоматологии. Несмотря на то, что в результате совершенствования системы оказания стоматологической помощи клинико-статистические группы будут пересматриваться, по существу, они являются точкой отсчета, при которой могут использоваться в реальной практике [8].

В настоящее время становится актуальным вопрос оценки взаимосвязи между частной стоматологией и государственным сектором. В государственных стоматологических организациях действуют нормативные унифицированные показатели оценки КСП [16]. В частной стоматологии, которую называют двигателем менеджмента медицинских услуг, проблеме обеспечения качества лечения также придается важное значение. Однако при этом частный сектор имеет и ряд серьезных недостатков, среди которых: попытки ухода от государственного контроля, статистики, самоизоляция, зависимость критериев оценки качества работы врача-стоматолога от мнения администрации учреждения и др. [10,25].

Поиск механизмов повышения качества стоматологических услуг, пригодных как для государственных медицинских учреждений, так и для учреждений с частной формой собственности, можно назвать наиболее актуальным для сегодняшнего состояния стоматологической службы. Одним из решений данной проблемы является государственное регулирование, основной задачей которого является создание законодательной, нормативной и директивной базы, обеспечивающей реализацию качества стоматологической медицинской помощи [15,16,21]. В частности, Леонтьев В.К выделяет следующие основные разделы государственного регулирования КСП

[15]:

1. Развитие государственного законодательства по здравоохранению и соответствие стоматологической службы этим документам.

2. Соответствие стоматологических помещений и технологий государственным санитарно-гигиеническим и технологическим стандартам, нормам и правилам.

3. Разработка и утверждение Федеральных государственных стандартов лечения, профилактики и др.

4. Соответствие подготовки стоматологических кадров государственным образовательным стандартам, номенклатуры кадров -требованиям их функций и подготовки.

5. Совершенствование системы последипломной подготовки специалистов.

6. Типы стоматологических организаций и табели их оснащения.

7. Система государственной экспертизы качества стоматологической помощи.

Таким образом, для улучшения контроля качества КСП необходимо совершенствование подготовки всех участников экспертизы по тематике, адекватной вопросам практической деятельности, создание единых

Сведения об авторах статьи:

Алалыкин Александр Евгеньевич - соискатель кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ИПО ГБОУ ВПО БГМУМинздрава России, директор ООО «АГ Фабер Дентаплант». Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. (347) 248-30-03. E-mail: agf-klinika@mail.ru.

Ахмерова Светлана Герценовна - д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. (347) 272-22-19. E-mail: ahm.63@mail.ru.

Шамигулов Фанил Булатович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. (347) 272-22-19. E-mail: gkb3ufa@mail.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бутова, В.Г. Предпринимательская деятельность стоматологических организаций / В.Г. Бутова. - М., 2007. - 148 с.

2. Бутова, В.Г. Экспертиза качества стоматологической помощи / В.Г. Бутова, В.И. Бычов, К.В. Умарова // Институт стоматологии. - 2011. - №3 (52). - С. 14-17.

3. Бондаренко, Н.Н. Стоматолог и пациент. Правовая действительность / Н. Н. Бондаренко.- М.: Медицинская книга, 2009.- 124с.

4. Вагнер, В.Д. Актуальные вопросы оказания стоматологической помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования / В.Д.Вагнер, Л.Е.Смирнова // Институт стоматологии. - 2010. - N° 1. - С.10-13.

5. Данилов, Е.О. Проблемы организации стоматологической помощи в системе ОМС / Е.О. Данилов // Институт стоматологии. -2009. - №3. - С.22-23.

6. Данилов, Е.О. Правовые основы стоматологической практики / Е.О. Данилов. - СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2002. - 176 с.

7. Денисов, И.Н. Совершенствование организации первичного звена здравоохранения /И.Н.Денисов, Е.И. Черниенко // Справочник врача общей практики. - 2008. - № 11. - С.13-46.

8. Дьяченко, В.Г. Введение в общую врачебную практику в стоматологии / В.Г. Дьяченко. - Тверь: Триада, 2009. - 312 с.

9. Информационный бюллетень для руководителей здравоохранения. Документы ВОЗ и международные проекты [Электронный ресурс] - // http://whodc.mednet.ru/component.

10. История зубоврачевания и стоматологии [Электронный ресурс] - // http://www.historymed.ru/dental/periodization/.

11. Кицул, И.С. Влияние управленческих факторов на качество медицинской помощи / И.С. Кицул // Медицинский альманах. -2011. - № 1. - С.14-17.

12. Копейкин, В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. Профессиональные и медико-правовые аспекты /В.М. Копейкин, М.З. Миргазин, А.Ю. Малый. - М.: Медицина, 2002. - 240 с.

13. Ковальский, Л.В. Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи в медицинских организациях «Мастердент» / Л.В. Ковальский. - М.: Медицина.- 2004. - 209с.

14. Комплексная судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания стоматологической помощи [Электронный ресурс] -//http://www.zdrav.ru/articles/practice/detail.php?ID=76421.

15. Леонтьев, В.К. Качество стоматологической помощи: возможности управления и регуляции / В.К. Леонтьев // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2008. - № 4. [Электронный ресурс] http://www.e-stomatology.ru/pressa/periodika/ ekonom_man/ 24/ #kachestvo

16. Максимовский, Ю.М. Организация стоматологической службы России / Ю. М. Максимовский, О. В. Сагина. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2008. - 140 с.

17. Нормативы затрат на стоматологические услуги, оказываемые по программе обязательного медицинского страхования различным возрастно-половым группам населения / В.Г. Бутова, М.З. Каплан, А.М. Мальсагов, Д.Н. Чурсин // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 4. - С.22-26.

18. Пашинян, Г.А., Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья / Г.А. Пашинян, И.В. Ившин. - М.: Медицинская книга, 2006. - 196 с.

19. Пашинян, Г.А. Принципы оформления заключения эксперта в гражданском процессе / Г.А. Пашинян, И.В. Ившин //Научные труды III Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. - М., 2007. - С. 507-515.

20. Пашинян, Г.А., Комплексная судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания стоматологической помощи / Г.А. Пашинян, Н.Е. Добровольская. URL: http://www.stomport.ru/articlepro_show_id_408.

21. Пивень, Д.В. Современные правовые механизмы совершенствования деятельности стоматологической службы / Д.В. Пивень, И.С. Кицул // Менеджер здравоохранения. - 2010. - №2. - С.30-35.

22. Прошин, П.В. К вопросу об управлении качеством стоматологической помощи / П.В. Прошин, Бондаренко И.В., Ворохина Е.В., Харатян Э.А. // Стоматология.- 2012. - Т. 3. [Электронный ресурс] http://www.rosmedportal.com/index.php?option= com_content&view=article&id=1765:2012-02-20-07-03-27&catid=25:the-project.

23. Савков, Д.С. Модернизации здравоохранения - шаг вперед или новые организационно-правовые проблемы /Д.С. Савков // Вестник общественного здоровья и здравоохранения. - 2011. - №3. - С. 1-5.

24. Садовой, М.А. Применение идеологии международных стандартов ИСО серии 9000 в создании системы управления качеством медицинской помощи / М.А.Садовой, И.Ю. Бедорева // Медицинское право. - 2008. - № 1. - С.34-35.

25. Тэгай, Н.Д. Некоторые аспекты деятельности государственных и негосударственных медицинских учреждений в реализации территориальных программ ОМС / Н.Д. Тегай, А.А. Саитгареева // Здравоохранение. - 2002. - №9. - С.53-56.

26. Харченко, С.В. Медико-правовой анализ ошибок и осложнений в практике хирургической стоматологии: автореф. дис. ... канд. мед. наук /С.В. Харченко. - М., 2005. - 25с.

27. Шестаков, В.Т. Основные факторы, определившие необходимость решения проблем экспертизы качества и управления качеством оказания стоматологической помощи / В.Т. Шестаков // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2009. - № 1. - С.35-44.

организационно-технологических алгоритмов, по которым можно проводить экспертную деятельность по оценке стоматологической помощи на отдельных этапах экспертизы. Также имеет смысл унифицировать учетную документацию, обобщающую экспертную деятельность стоматологических медицинских организаций.

28. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N° 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

29. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

30. Эмирвелиева, О.П. Критерии качества стоматологической помощи / О.П. Эмирвелиева, П.В. Прошин, Н.В. Тамбовцева, К.А. Ершов // Стоматология. - 2012. - Т. 3. [Электронный ресурс] http://www.rosmedportal.com/index.php?option= сот_сойей &view=article&id=1772:2012-02-27-10-25-46&catid=25:the-project.

УДК [616.24-036.12:616.131-008.331.1]-06:616.124.3-007.61-085.23

© В.В. Гайнитдинова, А.Б. Бакиров, Э.Х. Ахметзянова, О.А.Богородицкая, Г.М. Ханнанова, Г.И. Гареева, 2013

В.В. Гайнитдинова1, А.Б. Бакиров1, Э.Х. Ахметзянова1,

О.А. Богородицкая2, Г.М. Ханнанова2, Г.И. Гареева1 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

гГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа

Легочная гипертензия (ЛГ) и ее прямое следствие - хроническое легочное сердце - являются наиболее частыми и прогностически неблагоприятными осложнениями хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Согласно классификации (Dana Point, 2008), ЛГ у больных ХОБЛ относится к группе «ЛГ, связанные с заболеваниями легких и /или гипоксе-мией». Для поддерживающей терапии (ЕОК/ЕРО, 2009) рекомендованы диуретики, длительная малопоточная кислородо-терапия, оральные антикоагулянты, сердечные гликозиды. Специфическая терапия ЛАГ проводится в зависимости от функционального класса и включает в себя назначение вазодилататоров, простоциклина, его производных, ингибиторов фосфодиэстеразы V типа и антагонистов рецепторов эндотелина -1. Из других методов лечения используются оксид азота (NO), флеботомия, хирургическая редукция легочного объема (ХРЛО).

Ключевые слова: легочная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, поддерживающая терапия, специфическая терапия.

V.V. Gainitdinova, A.B. Bakirov, E.Kh. Akhmetzyanova,

O.A. Bogoroditskaya, G.M. Khannanova, G.I. Gareeva THE COURSE AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH PULMONARY HYPERTENSION IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Pulmonary hypertension (PH) and its direct result - chronic pulmonary heart - are the most frequent and prognostically unfavorable complications of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). According to the classification (Dana Point, 2008), PH in patients with COPD, refers to the group of "PH associated with lung diseases and / or hypoxemia." For maintenance therapy (guidelines ESC/ ERS, 2009) diuretics, long low-flow oxygen therapy, oral anticoagulants, glycosides are recommended. PAH specific therapy may be used depending on the functional class and involves vasodilators, prostacyclin and its derivatives, inhibitors of phosphodiesterase type V and endothelin receptor antagonists -1. Other methods of treatment are nitric oxide (NO), phlebotomy, lung volume reduction surgery, (LVRS).

Key words: ^teonay hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, maintenance therapy, specific therapy.

Хроническая обструктивная болезнь разделе ЛГ, связанная с патологией дыхатель-

легких (ХОБЛ) в современном мире наряду с ной системы и/или гипоксемией дополни-

артериальной гипертензией (АГ), ишемиче- тельно введен подпункт 3.7. - нарушения раз-

ской болезнью сердца (ИБС) и сахарным диа- вития легких.

бетом составляет ведущую группу хрониче- Повышение среднего давления в легоч-

ских заболеваний; на их долю приходится бо- ной артерии (Рра) при хронических заболева-

лее 30% всех форм патологии человека [5,27]. ниях легких в условиях покоя выше 20 мм рт.

Легочная гипертензия (ЛГ) и ее прямое след- ст. является критерием наличия ЛГ [44,51].

ствие - хроническое легочное сердце - явля- Распространенность ЛГ и легочного сердца

ются наиболее частыми и прогностически не- зависит от степени тяжести функциональных

благоприятными осложнениями ХОБЛ [2]. изменений заболевания. При значениях пока-

Согласно современной клинической зателя объема форсированного выдоха за 1 с

классификации ЛГ, опубликованной Европей- (ОФВ^ ниже 600 мл частота развития легоч-

ским обществом кардиологов и Европейским ного сердца приближается к 70% [36].

респираторным обществом в 2009 году (клас- По данным, полученным на основании

сификация Dana Point, 2008) легочная гипер- нескольких долгосрочных исследований, ле-

тензия у больных ХОБЛ относится к группе тальность больных ХОБЛ тесно связана со

«ЛГ, связанные с заболеваниями легких и степенью ЛГ: при уровне Рра 20-30 мм рт. ст.

/или гипоксемией» [42]. При пересмотре Ве- 4-5-летняя выживаемость пациентов состав-

нецианской классификации от 2003 г в 2008 г ляет 70-90%, при значениях Рра 30-50 мм рт.

были внесены изменения в 1, 3,5 пункты. В ст. - 30%, а при тяжелой ЛГ (Рра более 50 мм