Механизмы развития абдоминального сепсиса

ОБЗОРЫ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.38:616.94

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА Б.С. Суковатых*, А.И. Конопля, Ю.Ю. Блинков

ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, 305041, Курск, Российская Федерация

Одной из нерешенных проблем современной хирургии является лечение распространенного перитонита, летальность при котором колеблется в пределах 15—30%. Представлен аналитический обзор современных представлений об иммунобиологических механизмах развития абдоминального сепсиса. Микробный фактор при распространенном перитоните является основным и выполняет роль пускового механизма последующих патофизиологических нарушений. Под влиянием микроорганизмов и их токсинов происходит активация клеток иммунной системы, возникает гиперпродукция различных цитокинов, активизация системы комплемента с высвобождением множества биологически активных веществ, развивается синдром системной воспалительной реакции и абдоминальный сепсис, которые приводят к эндотелиальной дисфункции, окислительному стрессу, тяжелому вторичному иммунодефициту.

Ключевые слова: перитонит; сепсис; цитокины; эндотелиальная дисфункция; окислительный стресс; иммунные нарушения.

Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 2: 5—10.

MECHANISMS OF DEVELOPMENT OF ABDOMINAL SEPSIS B.S. Sukovatykh, A.I. Konoplya, Yu.Yu. Blinkov

Kursk State Medical University of Ministry of Health Care in Russian Federation, 305041, Kursk, Russian Federation

One of unresolved problems of modern surgery is treatment of diffuse peritonitis, the lethality at which fluctuates within 15—30%. The state-of-the-art review of modern ideas of immunobiological mechanism of development of abdominal sepsis is submitted. The microbic factor at widespread peritonitis is basic and carries out a role of the starting mechanism of the subsequent pathophysiological violations. Under the influence of microorganisms and their toxins the activation of the immune system cells occurs, there is a hyperproduction of various cytokines, activization of a complement system with release of a set of biologically active agents, the syndrome of system inflammatory reaction and abdominal sepsis develop, which lead to endotelial dysfunction, an oxidative stress, a heavy secondary immunodeficiency.

Key words: peritonitis; sepsis; cytokines; endothelial dysfunction; oxidative stress; immune disorders.

Citation: Annaly Khirurgii. 2015; 2: 5—10 (in Russian).

Распространенный перитонит до сих пор остается одной из нерешенных проблем абдоминальной хирургии. Несмотря на совершенствование методов хирургического и консервативного лечения, летальность при этой патологии не снижается и колеблется на уровне от 20 до 40% [1].

В основе современной концепции патогенеза перитонита лежит возникновение и прогресси-рование синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и тесно связанные с ним патофизиологические факторы, ведущие к развитию абдоминального сепсиса. Характер и последовательность возникающих при этом нарушений имеют те же закономерности, что и при любом воспалительном процессе, и опосредованы

действием токсинов и медиаторов различной природы [2].

Микробный фактор при распространенном перитоните является главным и выполняет роль «пускового механизма» последующих патофизиологических нарушений. В результате повреждения и/или инфицирования тканей в организме человека разворачивается сложная и многокомпонентная реакция, направленная на предотвращение дальнейшей тканевой деструкции, изоляцию и уничтожение патогенного фактора, активацию репара-тивных процессов и восстановление исходного го-меостаза [3, 4].

Под влиянием микроорганизмов и их токсинов происходит активация клеток иммунной и ретику-

* Суковатых Борис Семенович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии. E-mail: SukovatykhBS@kursksmu.net 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

лоэндотелиальной систем: тканевых макрофагов, эндотелиальных клеток, полиморфноядерных нейтрофилов, базофилов, тучных клеток и лимфоцитов — и вначале развивается местная воспалительная реакция [5]. В этот период происходит локальная продукция активированными клетками различных медиаторов-цитокинов: интерлейки-нов (ИЛ), факторов некроза опухоли (ФНО), ин-терферонов (ИФ), ростовых факторов [6].

Цитокины обладают широким спектром биологических свойств, взаимодействуют между собой, образуют универсальную сеть, запускающую и регулирующую каскад воспалительных, иммунных, метаболических процессов, как локальных, так и системных, направленных на нейтрализацию и элиминацию патогенных агентов. Доказано, что в низких концентрациях они регулируют интенсивность местной воспалительной реакции, а более высокие концентрации отражают интенсивность развития системной воспалительной реакции, при этом синтез провоспалительных цитокинов, таких как ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, контролируется их эндогенными антагонистами, антивоспалительными медиаторами ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13 [7].

Инициация и основные этапы развития воспалительного ответа контролируются главным образом провоспалительными цитокинами, которые продуцируются макрофагами, нейтрофилами и Т-клетками в ответ на стимуляцию бактериальными антигенами. Так, эндотоксин грамотрицательных бактерий стимулирует макрофаги и нейтрофилы к продукции ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-12, ИЛ-8 и ИЛ-6. Экзотоксины, суперантигены грамположительных бактерий активируют Т-клетки и моноциты к продукции ИЛ-2, ИФ-7, ФНО-а и ИЛ-1. В то же время провоспалительные цитокины играют защитную роль, поскольку обеспечивают поступление в очаг инфекции эффекторных клеток (нейтрофи-лов, макрофагов), стимулируют их фагоцитарную, бактерицидную активность и индуцируют запуск антигенспецифического иммунного ответа, что в совокупности способствует элиминации патогенного фактора [8].

Помимо активации клеточных элементов, процесс воспаления характеризуется каскадной активацией системы комплемента, свертывающей и противосвертывающей, калликреин-кининовой систем и сопровождается высвобождением множества биологически активных веществ. Избыточное локальное поступление серотонина, гистамина, брадикинина, простагландинов и катехоламинов вызывает повышение проницаемости сосудов ми-кроциркуляторного русла с последующей экссудацией плазменных белков, миграций форменных элементов через сосудистую стенку, нарушением вазомоторики и реологических свойств крови, то есть приводит к расстройствам микроциркуляции. Активация системы комплемента как по классиче-

скому, так и по альтернативному пути ведет к созданию условий для лизиса клеточных структур микроорганизмов и также способствует повышению сосудистой проницаемости [9].

В процессе разрушения микроорганизмов в брюшной полости происходит дальнейшее высвобождение токсинов, продуктов деструкции клеточных структур, лизосомальных и протеолитических ферментов, которые являются хемоаттрактантами для полиморфноядерных лейкоцитов. Мигрирующие в очаг повреждения новые генерации нейт-рофилов и моноцитов активно включаются в процессы фагоцитоза и также становятся источником выброса цитокинов, обладающих разнонаправленным действием [10].

Вследствие массивной контаминации брюшной полости и образования в ней огромного количества токсинов и биологически активных субстанций, взаимодействующих с высокореактивным и высо-корезорбтивным полем брюшины, механизмы отграничения локального воспалительного процесса в условиях распространенного перитонита быстро становятся несостоятельными. В результате повышения проницаемости эндотелия цитокины попадают в системный кровоток, где активируют лейкоциты и тромбоциты, а также вызывают выброс из эндотелия молекул адгезии [11]. Первоначально под действием малых количеств провоспалитель-ных цитокинов (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6) возникает первичная острофазовая реакция, направленная на мобилизацию защитных сил организма на системном уровне. Этот процесс является частью общей адаптивной реакции организма на воспаление и характеризуется активацией нейроэндокринной системы и усилением продукции адренокортикот-ропного гормона (АКТГ), стимуляцией лейкоци-топоэза в костном мозге и выходом нейтрофилов в циркуляцию из костномозгового депо, увеличением продукции белков острой фазы в печени, развитием генерализованных форм иммунного ответа. На этой стадии компенсаторное выделение противовоспалительных медиаторов (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимых рецепторов к ФНО) нейтрализует избыточную активность провоспалительных цитокинов [12].

Дальнейшее прогрессирование перитонита сопровождается усилением резорбции дериватов гнойного выпота из брюшной полости, а прогрессирующий парез кишечника и ишемия кишечной стенки обусловливают транслокацию кишечной флоры и поступление микробов и их токсинов в системный кровоток. В ответ на поступление новой порции эндотоксинов происходит чрезмерная активация цитокинпродуцирующих клеток, массивная продукция и накопление цитокинов в кровеносном русле [13, 14]. В этих условиях провоспа-лительные цитокины вместе с другими медиаторами воспаления превращаются в факторы агрессии,

оказывая деструктивное действие на ткани и эндотелий. В результате развивающаяся в организме «медиаторно-цитокиновая буря» обусловливает развитие синдрома системной воспалительной реакции и абдоминального сепсиса [15, 16].

Доминирующую роль в развитии местных и общих патологических процессов играет ФНО — ключевой многофункциональный цитокин системного действия. В высоких концентрациях ФНО оказывает мощный цитотоксический эффект, индуцирует некроз клеток, нарушает проницаемость и функции эндотелия капилляров, что приводит к расстройству микроциркуляции и к гипоксии тканей, усиливает окислительный стресс и процессы катаболизма, вызывает центральную гипертермию, индуцирует синтез других цитокинов и «острофазных» белков [17].

Гиперпродукция цитокинов вызывает активацию множества клеток самых разных типов с масштабным образованием вторичных высокоактивных метаболитов: простагландинов, лейкотриенов, окиси азота, диацилглицерида, фосфоинозитол-фосфата и цитолитических веществ простого химического строения — активных радикалов кислорода, хлора и азота [18].

Работы последних лет свидетельствуют о важной роли в развитии воспалительной реакции окислительного стресса, который развивается при непосредственном участии цитокинов и характеризуется неконтролируемой генерацией активных форм кислорода: супероксидного радикала (О-), пероксида водорода (Н202), гидроксильного радикала (ОН-), пероксильных радикалов (Я0—), синг-летного кислорода, оксида азота (N0), пероксини-трита ^N00), гипохлорита (С10). Их повреждающее воздействие на клетки осуществляется как за счет прямого токсического действия, так и вследствие инициирования свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ). В условиях гипоксии происходит нарушение динамического равновесия между оксидазными и оксигеназны-ми путями метаболизма [18, 19]. Происходящее при этом угнетение процессов окислительного фо-сфорилирования, а также истощение потенциала антиоксидантной системы являются причиной накопления в тканях аномально высоких концентраций продуктов перекисного окисления липидов, которые могут необратимо инактивировать функцию цитоплазматических мембран, вплоть до их деструкции. Повреждающим действием обладают промежуточные и конечные продукты ПОЛ, представляющие собой высокотоксичные соединения: диеновые конъюгаты, альдегиды (малоновый ди-альдегид), шиффовы основания и др. [20, 21].

В последние годы предметом пристального изучения является оксид азота (N0) — универсальный ангиопротективный фактор, которому принадлежит ключевая роль в сердечно-сосудистом гомео-

стазе. Высокие концентрации N0 вызывают падение периферического сосудистого тонуса, сочетающееся со снижением ответа сосудистой стенки на центральные и гуморальные стимулы. Регуляция синтеза N0 осуществляется с помощью фермента N0-синтетазы, существующей в двух конститутивных и одной индуцибельной формах. Липополиса-харид, ФНО-а, ИЛ-1 и фактор, активирующий тромбоциты, стимулируют продукцию эндотели-альными клетками индуцибельной формы N0-синтетазы, с появлением которой связан неконтролируемый синтез N0. Непосредственный механизм вазодилатации заключается в активации гуанилатциклазы в гладких мышцах сосудов с последующей конверсией гуанозинтрифосфата в 3,5-циклический гуанозинмонофосфат, в результате чего происходит накопление внутриклеточного кальция и мышца расслабляется [22].

Чрезмерная продукция N0 под действием высокого содержания эндотоксинов и цитокинов усиливает аутодеструктивное, повреждающее действие последних, способствует снижению венозного тонуса и периферического сопротивления, развитию эндотелиальной дисфункции, гипотен-зии, депонированию крови, что проявляется мик-роциркуляторными нарушениями не только отдельно взятого органа, но и всей системы микроциркуляции организма в целом [23].

Эндотелиальные клетки являются центральным звеном в развитии, прогрессировании и исходе воспаления, а также определяют тип ответной реакции на него. В условиях массивной бактериемии и токсинемии активированные макрофаги, лейкоциты, другие цитокинпродуцирующие клетки и циркулирующие в крови цитокины способствуют прогрессирующей неконтролируемой дисфункции эндотелиоцитов. За счет этого поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность, и, как следствие, возникают микротромбозы, нарушение микроциркуляции, выраженная вазодилатация, повышенная проницаемость сосудистой стенки и гипоксия тканей. В результате появляются отеки и гиповолемия, нарушается кровоснабжение жизненно важных органов с возникновением их дисфункции (шоковый орган) и развитием в последующем необратимой полиорганной недостаточности [24].

Состояние иммунной системы при перитоните можно охарактеризовать как тяжелую форму внут-рисосудистого воспаления.

Попадание микроорганизмов в брюшную полость вызывает развитие вторичного иммунодефицита легкой степени, что проявляется нейтрофиль-но-лимфоцитарным типом изменения гемограммы при умеренно выраженном лейкоцитозе [25]. В первую очередь наблюдаются нарушения преимущественно со стороны клеточно-опосредован-ного звена иммунитета и факторов естественной

резистентности при сохраненной или повышенной гуморальной активности. В периферической крови отмечается умеренное снижение общего количества Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD4+) при росте абсолютного числа цитотокси-ческих лимфоцитов (CD8+). Функция В-лимфо-цитов нарушена незначительно и проявляется дисиммуноглобулинемией: снижением или увеличением уровней IgA и IgG, увеличением или отсутствием изменений уровня IgM [26]. Изменения со стороны факторов неспецифической резистентности характеризуются гиперактивацией системы фагоцитирующих клеток. В периферической крови и в перитонеальном экссудате увеличивается количество активно фагоцитирующих лейкоцитов, моно- и полинуклеаров на фоне повышения их ферментативной активности и снижения поглотительной способности. Комплементарная активность сыворотки крови может быть увеличена либо снижена, что связано с различным соотношением уровня продукции компонентов комплемента и их потребления иммунными комплексами. Эта фаза заболевания уже, как правило, сопровождается повышением продукции клеточных медиаторов воспаления: цитокинов, ФНО, простагландинов, тромбоксана А2, лейкотриенов, воспалительных кининов, кислородных радикалов, что наряду с другими факторами способствует прогрессирова-нию деструктивно-воспалительного процесса и иммунодефицитного состояния [27].

В дальнейшем развивается комбинированный тип нарушений иммунной системы с изменением ее клеточного и гуморального звеньев, а также факторов неспецифической резистентности [28]. На фоне нейтрофильного лейкоцитоза углубляется состояние лимфопении. Со стороны клеточно-опосредованного иммунитета отмечается выраженное снижение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов (CD3), а также их субпопуляций: Т-хелперов (CD4) и цитотоксических лимфоцитов (CD8). При этом данные показатели начинают стабилизироваться к 7—8-м суткам послеоперационного периода, а окончательное восстановление Т-клеточного звена иммунитета при благоприятном развитии заболевания отмечается только к 17-24-м суткам [29]. Кроме этого, наблюдается подавление функциональной активности Т-клеток, что подтверждается снижением пролиферации на Т-митогены и продукции ИЛ-2 [29]. Изменение гуморального иммунитета характеризуется снижением абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов (CD19) и уровня всех классов иммуноглобулинов — IgG, IgA, IgM — в сыворотке крови [30]. В перитонеальной жидкости отмечается низкое содержание IgG, некоторое увеличение IgM и высокие показатели IgA. В системе неспецифической резистентности снижается как число активно фагоцитирующих клеток — нейтрофилов

и моноцитов периферической крови, перитоне-альных макрофагов, — так и способность фагоцитов захватывать, убивать и переваривать микроорганизмы [30]. Одновременно с этим нарушается способность моноцитов/макрофагов представлять чужеродные антигены Т- и В-лимфоцитам вследствие существенного уменьшения экспрессии HLA-DR антигенов на этих клетках, что приводит к нарушению развития специфического иммунного ответа. Снижается комплементарная активность сыворотки крови, что также свидетельствует о подавлении функциональной активности мононук-леарных фагоцитов.

Тотальное угнетение всех звеньев иммунной системы, которое характеризуется снижением числа общих Т-лимфоцитов и их субпопуляций, уменьшением содержания В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов IgG, ^М, ^А, существенным снижением фагоцитарной и функциональной активности иммуноцитов, усугубляет течение тяжелого абдоминального сепсиса с явлениями полиорганной недостаточности [31].

По мере развития перитонита сопровождающий его иммунодефицит приобретает тяжелый комбинированный характер и во многом определяет течение и исход заболевания. Формируется своеобразный порочный круг. Медиаторно-цитокиновая гиперпродукция вызывает окислительный стресс и эндотелиальную дисфункцию, что приводит к угнетению защитных сил организма. Тяжелый иммунодефицит в свою очередь способствует прогресси-рованию абдоминального сепсиса.

В случае успешного лечения и реконвалесцен-ции наблюдается постепенное восстановление иммунного статуса организма в сторону нормализации показателей. При этом в первую очередь нарастают показатели состояния Т-звена иммунной системы, в более поздние сроки происходит повышение показателей активности В-звена и фагоцитирующих лейкоцитов. Параллельно восстановлению защитных сил организма ликвидируются окислительный стресс и эндотелиальная дисфункция, гиперпродукция цитокинов.

Таким образом, невозможность для макроорганизма локализовать инфекционный процесс в одном из отделов брюшной полости, массивный выброс медиаторов воспаления и проникновение их наряду с эндотоксинами в кровь, запуск цитокино-вого каскада в системном кровотоке и поражение эндотелия являются основными механизмами развития синдрома системной воспалительной реакции и абдоминального сепсиса.

Воспалительная реакция, возникающая при перитоните, приводит к значительным повреждениям регуляторных и адаптивных механизмов и сопровождается интенсификацией процессов пере-кисного окисления липидов, нарушением окси-дантно-антиоксидантного баланса, расстройствами

микроциркуляции и центральной гемодинамики, грубыми метаболическими нарушениями, дисре-гуляцией иммунных реакций и формированием вторичной иммунной недостаточности. Применение только лишь общих принципов хирургического вмешательства и ведения больных в послеоперационном периоде без активного воздействия на вышеуказанные патобиохимические механизмы не позволяет в достаточной мере улучшить результаты лечения распространенного перитонита. Поэтому особое значение приобретают мероприятия по восстановлению иммунного и оксидантного го-меостаза, что обусловливает широкий поиск способов их фармакологической и нефармакологической коррекции.

Литература

1. Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Горский В.А. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита. Хирургия. 2007; 2: 24-8.

2. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. (ред.) Хирургические инфекции: Практическое руководство. Изд. 2-е. М.: Лит-терра; 2006.

3. Плоткин Л.Л., Бордуновский В.Н., Парфенова О.В. и др. Прогностическая роль интерлейкина-6 перитонеального экссудата у пациентов с распространенным перитонитом. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009; 168 (5): 17-9.

4. Bozza F., Bozza P., Castro-Faria-Neto H.C. Beyond sepsis pathophysiology with cytokines: what is their value as biomarkers for disease severity. Mem. Jnst. Oswaldo Cruz.. 2005; 100 (1): 341-3.

5. Steinmuller M., Srivastava M., Kuziel W.A. et al. Endotoxin induced peritonitis elicits monocyte immigration into the lung: implications on alveolar space inflammatory responsiveness. Resp. Research. 2006; 7: 1186-95.

6. Clappe B.R. Inflammation and endothelial function: direct vascular effects of human C-reactive protein on nitrite oxide bioavailability. Circulation. 2005; 11 (12): 1530-6.

7. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис: Учебное пособие. Минск: Новое знание; 2003.

8. Винницкая Е.В., Серова Т.И., Царегородцева Т.М. Цитокино-вый статус при декомпенсированном циррозе печени, осложненном спонтанным бактериальным перитонитом. Эксперим. клин. гастроэнтерология. 2008; 6: 42-5.

9. Maier S. Special aspects of abdominal sepsis. Chirurgic. 2005; 76 (9): 829-83.

10. Hoesel L.M., NaffT.A., Neff S.B. Harmful and protective roles neutrophils in sepsis. Shock. 2005; 24 (1): 40-7.

11. Мороз В.В., Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А. Абдоминальный сепсис. М.: Медицина; 2006.

12. Oberholzer A. Plasma cytokine measurements augment prognostic indicators of scores as in outcome in patients with severe sepsis. Shock. 2005; 23 (6): 488-93.

13. Блинков Ю.Ю., Суковатых Б.С., Строев Ю.С., Конопля А.И. Характеристика иммунных и оксидантных нарушений у больных с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом. Курск. науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». 2010; 1: 64-70.

14. Badiu D.C. Proinflammatory cytokines in peritonitis. J. Med. Life. 2011; 4 (2): 158-62.

15. Dimopoulou I. Plasma pro- and antiinflammatory cytokine levels and outcome prediction in unselected critically ill patients. Cytokine. 2008; 41 (3): 263-7.

16. Calandra Т., Cohen I. The international sepsis forum consensus conference on definition intensive care unit. Crit. Care Med. 2005; 33 (7): 1538-48.

17. Макаров А.И., Воробьева Н.А., Добродеева Л.К., Макарова В.И. Лабораторные критерии системной воспалительной реакции при абдоминальных хирургических инфекциях. Хирургия. 2009; 5: 40-5.

18. Петухов В.А. Эндотелиальная дисфункция: современное состояние вопроса (по материалам научного симпозиума). Сon-silium Medicum. 2008; 1: 3-11.

19. Hirabagashi N., Tanimura H., Yamane H. Nitrite/nitrate oxide and cytokines chances in patients with surgical stress. Dig. Dis. Ski. 2005; 50 (5): 893-7.

20. Багненко С.Ф., Мирзабаев А.Т., Батоцыренов Б.В. и др. Фармакологическая коррекция свободнорадикальных нарушений и эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом

в послеоперационном периоде. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011; 170 (5): 14-8.

21. Пасечник И.Н. Окислительный стресс и критические состояния у хирургических больных. Вестн. интенсив. терапии. 2004; 3: 27-31.

22. Ni J. Nitric oxide synthase isoforms play distinct roles during acute peritonitis. Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25 (1): 86-96.

23. Chen S.J. NO contributes to abnormal vascular calcium regulation and reactivity induced by peritonitis-associated septic shock in rats. Shock. 2010; 33 (5): 473-8.

24. Петрищев Н.Н. (ред.) Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. СПб.: СПбГМУ; 2003.

25. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. Иммунные нарушения и иммунокоррекция при интраабдоминальной инфекции. Хирургия. 2004; 6 (2): 24-7.

26. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В. и др. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции. Минск: Юнипресс; 2001.

27. Блинков Ю.Ю., Конопля А.И., Суковатых Б.С., Строев Ю.С. Нарушения иммунного статуса и процессов перекисного окисления липидов при распространенном перитоните. Российский аллергологический журнал. 2009; 3: 331-2.

28. Kipari T. Lymphocytes modulate peritoneal leukocyte recruitment in peritonitis. Inflamm. Res. 2009; 58 (9): 553-60.

29. Блинков Ю.Ю., Конопля А.И., Суковатых Б.С., Строев Ю.С. Нарушения иммунного статуса при распространенном перитоните. Intern. J. Immunorehabilitation. 2009; 11 (1): 99.

30. Kofoed K. Predicting mortality in patients with systemic inflammatory response syndrome: an evaluation of two prognostic models, two soluble receptors, and a macrophage migration inhibitory factor. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2008; 27 (5): 375-83.

31. Lennard T.W., Shenton B.K., Borzotta A. The influence of surgical operations on components of the human immune system. Br. J. Surg. 2005; 72: 771-6.

References

1. Shurkalin B.K., Faller A.P., Gorskiy V.A. Surgical aspects of the treatment of diffuse peritonitis. Khirurgiya. 2007; 2: 24-8 (in Russian).

2. Eryukhin I.A., Gel'fand B.R., Shlyapnikov S.A. (eds). Surgical infections: Practical manual. Ed. 2nd. Moscow: Litterra; 2006. (in Russian).

3. Plotkin L.L., Bordunovskiy V.N., Parfenova O.V. et al. Prognostic role of interleukin-6 peritoneal exudate in patients with generalized peritonitis. Vestnik Khirurgii imeni I.I. Grekova. 2009; 168 (5): 17-9 (in Russian).

4. Bozza F., Bozza P., Castro-Faria-Neto H.C. Beyond sepsis patho-physiology with cytokines: what is their value as biomarkers for disease severity. Mem. Jnst. Oswaldo Cruz.. 2005; 100 (1): 341-3.

5. Steinmuller M., Srivastava M., Kuziel W.A. et al. Endotoxin induced peritonitis elicits monocyte immigration into the lung: implications on alveolar space inflammatory responsiveness. Resp. Research. 2006; 7: 1186-95.

6. Clappe B.R. Inflammation and endothelial function: direct vascular effects of human C-reactive protein on nitrite oxide bioavailability. Circulation. 2005; 11 (12): 1530-6.

7. Zavada N.V., Gain Yu.M., Alekseev S.A. Surgical sepsis: A tutorial. Minsk: Novoe znanie; 2003 (in Russian).

8. Vinnitskaya E.V., Serova T.I., Tsaregorodtseva T.M. Cytokine status with decompensated cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis. Eksperimental'naya Klinicheskaya Gastroenterologiya. 2008; 6: 42-5 (in Russian).

9. Maier S. Special aspects of abdominal sepsis. Chirurgic. 2005; 76 (9): 829-83.

10. Hoesel L.M., Naff T.A., Neff S.B. Harmful and protective roles neutrophils in sepsis. Shock. 2005; 24 (1): 40-7.

11. Moroz V.V., Grigor'ev E.V., Churlyaev Yu.A. Abdominal sepsis. Moscow: Meditsina; 2006 (in Russian).

12. Oberholzer A. Plasma cytokine measurements augment prognostic indicators of scores as in outcome in patients with severe sepsis. Shock. 2005; 23 (6): 488-93.

13. Blinkov Yu.Yu., Sukovatykh B.S., Stroev Yu.S., Konoplya A.I. Characterization of immune and oxidant disturbances in patients with advanced fibrinopurulent peritonitis. Kurskiy Nauchno-practich-eskiy Vestnik «Chelovek i Ego Zdorov'e». 2010; 1: 64-70 (in Russian).

14. Badiu D.C. Proinflammatory cytokines in peritonitis. J. Med. Life. 2011; 4 (2): 158-62.

15. Dimopoulou I. Plasma pro- and antiinflammatory cytokine levels and outcome prediction in unselected critically ill patients. Cytokine. 2008; 41 (3): 263-7.

16. Calandra Т., Cohen I. The international sepsis forum consensus conference on definition intensive care unit. Crit. Care Med. 2005; 33 (7): 1538-48.

17. Makarov A.I., Vorob'eva N.A., Dobrodeeva L.K., Makarova V.I. Laboratory criteria for systemic inflammatory response in abdominal surgical infections. Khirurgiya. 2009; 5: 40-5 (in Russian).

18. Petukhov V.A. Endothelial dysfunction: current state of the problem (based on scientific symposium). Consilium Medicum. 2008; 1: 3—11 (in Russian).

19. Hirabagashi N., Tanimura H., Yamane H. Nitrite/nitrate oxide and cytokines chances in patients with surgical stress. Dig. Dis. Ski. 2005; 50 (5): 893-7.

20. Bagnenko S.F., Mirzabaev A.T., Batotsyrenov B.V. et al. Pharmacological peripheral violations of free-radical disturbances and endotoxemia in patients with generalized peritonitis postoperatively. Vestnik Khirurgii imeni I.I. Grekova. 2011; 170 (5): 14-8 (in Russian).

21. Pasechnik I.N. Oxidative stress and the critical state of surgical patients. Vestnik Intensivnoy Therapii. 2004; 3: 27-31 (in Russian).

22. Ni J. Nitric oxide synthase isoforms play distinct roles during acute peritonitis. Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25 (1): 86-96.

23. Chen S.J. NO contributes to abnormal vascular calcium regulation and reactivity induced by peritonitis-associated septic shock in rats. Shock. 2010; 33 (5): 473-8.

24. Petrishchev N.N. (ed.) Endothelial dysfunction. Causes, mechanisms, pharmacological correction. St. Petersburg: St. Petersburg's State Medical University; 2003. (in Russian).

25. Briskin B.S., Khachatryan N.N., Savchenko Z.I. Immune disorders and immunotherapy in the intra-abdominal infections. Khirurgiya. 2004; 6 (2): 24—7 (in Russian).

26. Gain Yu.M., Leonovich S.I., Zavada N.V. et al. The immune status with peritonitis, and a way of its pathogenetic correction. Minsk: Yunipress; 2001 (in Russian).

27. Blinkov Yu.Yu., Konoplya A.I., Sukovatykh B.S., Stroev Yu.S. Disorders of the immune status and lipid peroxidation in the diffuse peritonitis. Rossiyskiy Allergologicheskiy zhurnal. 2009; 3: 331—2 (in Russian).

28. Kipari T. Lymphocytes modulate peritoneal leukocyte recruitment in peritonitis. Inflamm. Res. 2009; 58 (9): 553—60.

29. Blinkov Yu.Yu., Konoplya A.I., Sukovatykh B.S., Stroev Yu.S. Disorders of the immune status at a diffuse peritonitis. Intern. J. Immunorehabilitation. 2009; 11 (1): 99 (in Russian).

30. Kofoed K. Predicting mortality in patients with systemic inflammatory response syndrome: an evaluation of two prognostic models, two soluble receptors, and a macrophage migration inhibitory factor. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2008; 27 (5): 375—83.

31. Lennard T.W., Shenton B.K., Borzotta A. The influence of surgical operations on components of the human immune system. Br. J. Surg. 2005; 72: 771—6.

Поступила 20.03.2015

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.23-089

ЭКСТУБАЦИЯ НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ: ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИЛИ НЕТ? Л.А. Бокерия, К.Э. Диасамидзе*, М.М. Рыбка, Е.С. Никитин, С.Л. Гордеев, И.В. Савченко

ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН

и РАМН Л.А. Бокерия), 121552, Москва, Российская Федерация

Введение. В течение последнего десятилетия активно обсуждается вопрос о целесообразности экстубации больных на операционном столе. Целью настоящего исследования явилась оценка целесообразности экстубации больного на операционном столе.

Материал и методы. В основу работы положен ретроспективный анализ ведения 400 больных, перенесших хирургические вмешательства на сердце и экстубированных не познее 6 ч после окончания операции. Для анализа зависимости развития послеоперационных осложнений от длительности ИВЛ больные были разделены на две группы: 1-я — экстубированные на операционном столе в течение 60 мин после наложения кожного шва (группа экстубации в операционной); 2-я — экстубированные в течение 6 ч после наложения кожного шва (группа ранней экстубации). Результаты и обсуждение. В 1-й группе (экстубация в операционной) у 87% больных применяли высокую грудную эпидуральную анестезию (ВГЭА), а у остальных 13% — севофлюран. Ни один больной с анестезиологическим обеспечением на основе фентанила не был экстубирован на столе. В группе экстубации в операционной 84,5% составили больные ИБС, остальные 15,5% — пациенты с приобретенными пороками сердца. В группе экстубации в операционной наблюдалось наибольшее число осложнений, причиной которых являлось нестрогое соблюдение критериев экстубации анестезиологами. При сравнении больных из 1-й группы с больными из 2-й группы (ранняя экстубация) установлено, что ведение пациентов, экстубированных на операционном столе, требует больше усилий и внимания со стороны персонала и сопряжено с большим количеством ошибок, при этом время, проведенное в реанимации, количество лабораторных проб и расход медикаментов одинаковы в обеих группах.

*Диасамидзе Кахабер Энверович, доктор мед. наук. E-mail: kakhaberdiasamidze@yahoo.com 121552, Москва, Рублевское ш., 135.