СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ПЛОДА
METHOD FOR PREDICTION OF INTRAUTERINE FETAL INFECTION

Риск внутриутробного инфицирования плода значительно повышается при высокой активности инфекционного процесса у беременной женщины, наличии иммунодефицитных состояний, нарушениях иммунобиологической гестационной толерантности, развитии плацентарной недостаточности (Сенчук А.Я., Дубоссарская З.М. Перинатальные инфекции. М.: МИА, 2005. С.7-12).
Современный уровень акушерства и перинатологии в настоящее время исключает возможность достоверной диагностики внутриутробной инфекции у плода, даже при наличии инфекции у беременной (Орехов Н.В. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных. М.: Медпрактика - М., 2002. С. 9- 16).
Диагноз внутриутробной инфекции выставляется в подавляющем большинстве случаев ретроспективно по результатам клинического и лабораторно-инструментального обследования новорожденных детей (Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. Внутриутробные инфекции. М.: МИА, 2006. С.4-5).
В последние годы учитывая важную роль иммунной системы в регуляции гомеостаза при инфекции, большое внимание уделяется поиску иммунологических критериев внутриутробного инфицирования плода, основанных на исследовании периферической крови беременных женщин, так как это исключает инвазивное вмешательство в фетоплацентарный комплекс (Белокрицкая Т.Е., Витковский Ю.А. Цитокины в системе мать - плод при синдроме задержки развития плода. Акушерство и гинекология, 1999. - №5. - С.15-17).
Процесс формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса находится под контролем единых по своей биологической сущности и взаимопротивоположных по биологическому эффекту процессов: клеточной пролиферации, обусловленной действием факторов роста, и апоптоза - запрограммированной клеточной гибели, обусловленной действием так называемых «лигандов смерти» (Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности. М., 2005).
В последние годы большую роль в развитии нарушений защитных функций плаценты отводят нарушению иммунных взаимоотношений в системе мать - плацента - плод (Чистякова Г.Н., Газиев И.А., Черданцева Г.А. Экспрессия маркеров активации иммунной системы в ранние сроки беременности. Иммунология, 2004. - №6.- С.377-378).
Считается, что одним из механизмов, предотвращающих нежелательные иммунные реакции, обусловленные в том числе инфекцией, на границе раздела организмов матери и плода является индуцированный трофобластом апоптоз лимфоцитов. В экспериментальных условиях показано, что наиболее эффективно апоптоз лимфоцитов индуцируют клетки трофобласта, обогащенные многоядерными фрагментами синцитиотрофобластов. Клетки цитотрофобласта поздней плаценты, полученной от женщины с физиологическим течением беременности, индуцируют меньшее усиление апоптоза лимфоцитов. И, наконец, клетки цитотрофобласта ранней плаценты (I триместр беременности) практически не влияют на апоптоз лимфоцитов (Талаев В.Ю., Бабайкина О.Н., Ломунова М.А. с соавт. Влияние цито- и синтициотрофобласта плаценты человека на апоптоз лимфоцитов. Иммунология, 2005. - №3. - С.132-138).
Ранние механизмы регуляции реакций, обусловленных повреждающим действием инфекционного агента на фетоплацентарный комплекс, связаны с изменением функции иммунокомпетентных клеток, реализующиеся через действие провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. В последующем при нарастании альтеративно-экссудативных процессов происходит значительное изменение соотношения иммунных факторов с увеличением провоспалительного звена с дисбалансом противовоспалительных интерлейкинов. Для снижения функциональной агрессии активированных лимфоцитов трофобластом индуцируется апоптоз иммунокомпетентных клеток (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акинькина С.В. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве. М.: МИА, 2006. С.305-346).
Известен способ прогнозирования внутриутробного инфицирования путем морфологического исследования последа (Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. М.: МИА, 2004. С.229-253).
В известном способе прогнозирования внутриутробного инфицирования выявляются морфологические признаки воспаления плаценты и плодных оболочек: лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация; активация клеток Гофбауэра-Кащенко; наличие крупных клеток с базофильными включениями в ядре, окруженные ободком просветления; базальный децидуит; в сосудах выявление гигантских клеток с крупными бесструктурными ядрами, дистрофические и деструктивные изменения в тканях и др. При их наличии судят о возможной передаче инфекции от матери внутриутробному плоду.
Недостатком известного способа является запоздалое выявление возможного внутриутробного инфицирования, что не позволяет своевременно проводить лечебно - профилактические мероприятия у беременных женщин.
Известен способ прогнозирования внутриутробного инфицирования плода путем использования ультразвукового исследования плаценты и околоплодных вод (Бознощенко Г.Б., Долгих Т.И., Кривчик Г.В. Внутриутробные инфекции (вопросы диагностики и врачебной тактики). М.: МедКнига; Н.-Новгород: Издательство НГМА, 2006. С.9-15).
В известном способе прогнозирования внутриутробного инфицирования плода при ультразвуковом исследовании плаценты, плода и околоплодных вод выявляются ультразвуковые критерии инфицирования: много- и маловодие, гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах, амниотические тяжи, гипоплазия ворсинок хориона, отек и утолщение плаценты, разная эхогенность паренхимы плаценты, утолщение или удвоение контура базальной пластинки, преждевременное старение плаценты. При их наличии судят о возможной передаче инфекции от матери внутриутробному плоду.
Недостатком известного способа является пониженная точность прогнозирования антенатального инфицирования в связи с малой убедительностью ультразвуковых критериев, отсутствием их специфичности, возможностью их регистрации при других осложнениях беременности и заболеваниях плода (гестоз, плацентарная недостаточность, гемолитическая болезнь новорожденных, пороки развития и др.)
Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования внутриутробного инфицирования плода путем регистрации относительного содержания субпопуляций лимфоцитов и уровней интерферонов в крови беременных женщин иммунолюминесцентным и иммуноферментным методами (Тютюнник В.Л., Бурлев В.А., Зайдиева З.С. Морфофункциональное состояние системы мать - плацента - плод при плацентарной недостаточности и инфекции. Акушерство и гинекология, 2003, №6. - С.11-16.).
В этом способе прогнозирования внутриутробного инфицирования плода при диагностике плацентарной недостаточности (по уровню фактора роста плаценты и термостабильной щелочной фосфатазы) в крови инфицированных беременных определяли относительное содержание Т-хелперов (CD4+), В-клеток (CD19+), Т-супрессоров (CD8+) с расчетом иммунорегуляторного индекса (CD4+ / CD8+), уровня α- и γ-интерферонов и по их отклонениям от нормы судят о возможном инфицировании плода.
Недостатком этого наиболее близкого к заявляемому, способа является пониженная точность прогнозирования внутриутробного инфицирования плода из-за недостаточной информативности (лишь 53,2% случаев внутриутробного инфицирования) вследствие возможного изменения кластерного состава лимфоцитов при различной соматической и акушерской патологии, а также того, что интерфероновый статус является фактором неспецифической защиты и в большей степени зависит от продукции интерферонов иммуноцитами. В данном способе не учитываются уровни лимфоцитов, индуцированных к апоптозу, отсутствует сопоставление с результатами постнатальной верификации диагноза внутриутробной инфекции у новорожденных детей.
Задача, решаемая изобретением, заключается в прогнозировании внутриутробного инфицирования плода. Технический результат заключается в повышении точности прогнозирования. Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования внутриутробного инфицирования плода путем определения в крови инфицированных беременных женщин фактора роста плаценты (ФРП) и термостабильной щелочной фосфатазы (ТЩФ) (для диагностики плацентарной недостаточности, так как она в 100% случаев имеет место при внутриутробном инфицировании плода) дополнительно проводят определение содержания маркера апоптоза - лимфоцитов СД95+ и концентрации провоспалительных цитокинов - интерлейкина один бета (ИЛ-1β) и фактора некроза опухоли альфа (ФНОα) и при изменении этих показателей по сравнению с нормой прогнозируется внутриутробное инфицирование плода.
Способ прогнозирования внутриутробного инфицирования плода осуществляется следующим образом.
Беременную обследуют на наличие инфекции (хламидийной, герпетической и др.) с применением методов полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА). При выявлении инфекции беременную относят к группе высокого риска по внутриутробному инфицированию плода. Далее женщину обследуют с учетом выявленных достоверных различий исследуемых показателей для физиологического течения гестации, для беременности у инфицированных пациенток с плацентарной недостаточностью при отсутствии внутриутробного инфицирования плода и беременности у инфицированных пациенток с плацентарной недостаточностью и с верифицированным диагнозом внутриутробная инфекция (по данным обследования новорожденных детей, рожденных путем операции кесарева сечения, что исключило фактор инфицирования в родах, при прохождении через родовые пути). Все лабораторные показатели определяют в периферической крови беременной, забираемой однократно натощак.
Обследование проводят путем определения:
- уровня фактора роста плаценты;
- уровня термостабильной щелочной фосфатазы;
- содержания лимфоцитов CD95+;
- концентрации интерлейкина один бета;
- концетрации фактора некроза опухоли альфа.
Приведенные данные получены при определении в сыворотке крови уровня ФРП и концентрации ИЛ-1β, ФНОα методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «P&D systems» (Великобритания) и ТОО «Протеиновый контур» (г.Санкт-Петербург), ТЩФ на биохимическом анализаторе «Ультра» с использованием реагентов фирмы «КОНЕ» (Финляндия), идентификацию фенотипа лимфоцитов (CD95+) осуществляли стандартным методом иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклональных антител к поверхностному антигену CD95+ лимфоцитов человека и меченных FITC Fab - фрагментов антимышинных иммуноглобулинов производства НПФ «МедБиоСпектр» (Россия).
Лабораторные параметры представлены соответственно различным вариантам течения беременности в зависимости от наличия внутриутробной инфекции у новорожденного.
В третьем триместре физиологической беременности вышеуказанные параметры имели следующие количественные характеристики:
- фактор роста плаценты (пкг/мл) - 388±16,2 (разброс значений 352-430);
- термостабильная щелочная фосфатаза (Ед/л) - 152±14,3 (120-170);
- лимфоциты CD95+ (%) - 21,7±2,1 (17-25);
- интерлейкин один бета (пкг/мл) - 9±2,5 (5-14);
- фактор некроза опухоли альфа (пкг/мл) - 88±11,3 (50-115).
Для беременности у инфицированных женщин, закончившейся без внутриутробного инфицирования плода, характерны следующие показатели:
- фактор роста плаценты (пкг/мл) - 282±22,5 (разброс значений 241-315);
- термостабильная щелочная фосфатаза (Ед/л) - 203±18,5 (182-233);
- лимфоциты CD95+ (%) - 34,1±2,6 (29-38);
- интерлейкин один бета (пкг/мл) - 36±4,9 (30-45);
- фактор некроза опухоли альфа (пкг/мл) - 262±24,3 (220-300).
Для беременности у инфицированных женщин, закончившейся внутриутробным инфицированием плода, характерны следующие показатели:
- фактор роста плаценты (пкг/мл) - 157±10,9 (разброс значений 126-184);
- термостабильная щелочная фосфатаза (Ед/л) - 86±7,3 (75-103);
- лимфоциты CD95+ (%) - 58,2±3,4 (47-74);
- интерлейкин один бета (пкг/мл) - 148±14,3 (125-170);
- фактор некроза опухоли альфа (пкг/мл) - 1216±13 6,4 (1022-1574).
Пример 1. Беременная М., 28 лет, встала на учет по месту жительства в женскую консультацию городской поликлиники с диагнозом: беременность I, 9-10 недель. Хронический сальпингоофорит в стадии ремиссии. Псевдоэрозия шейки матки.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, аппендэктомия в 18 лет, эпидемический паротит и ветряная оспа в детстве. Туберкулез, сифилис, вирусный гепатит отрицает. Экстрагенитальные заболевания отсутствуют. Менструальная функция без особенностей. Гинекологические заболевания - перенесла острый сальпингоофорит в 22 года, эктопия шейки матки с 22 лет, лечилась консервативно с частичным эффектом. Паритет - беременность первая. Контрацепция - презерватив, прерванный половой акт. Муж здоров. У участкового акушер-гинеколога наблюдалась регулярно. В 11-12 недель - ультразвуковой скрининг - патологии не выявлено. Во втором триместре беременности (22 недели) прошла пренатальный скрининг - патологии со стороны фетоплацентарного комплекса выявлено не было. Принимала витаминно-минеральный комплекс «Витрум Пренатал». В 27 недель беременности клинико-инструментальные признаки угрозы прерывания беременности, по поводу чего находилась на стационарном лечении в родильном отделении ММУ ГКБ №2 им. Н.А.Семашко. Данные обследования (ультразвуковая фетометрия, ультразвуковая допплерография (УЗДГ), кардиотокография (КТГ) матери и плода, офтальмоскопия, исследование на наличие антифосфолипидных антител - отрицательное, высота дна матки в динамике, общий анализ крови, мочи, мазки на степень чистоты, посевы из цервикального канала на хламидии, уреаплазмы - отрицательные, биохимическое исследование крови, включая ТЩФ - 145 Ед/л, уровень ФРП - 392 пкг/мл, коагулограмма) перед выпиской соответствовали «норме беременности». При обследовании методом ПЦР в эпителии цервикального канала выявлена положительная реакция - обнаружена ДНК вируса простого герпеса. Для оценки клинического течения герпетической инфекции проведен ИФА: IgM - отрицательно, IgG 1:800.
Результаты обследования на предмет прогнозирования внутриутробного инфицирования плода: содержание лимфоцитов CD95+ в периферической крови - 19,9%, концентрация в сыворотке крови ФНОα - 91 пкг/мл, ИЛ-1β - 11 пкг/мл. Показатели соответствовали норме.
Выписана с диагнозом: беременность I, 29 недель. Головное предлежание плода. Герпетическая инфекция, латентное течение. Псевдоэрозия шейки матки. Отягощенный акушерский анамнез.
В 34 недели беременности в условиях стационара кратковременного пребывания ГКБ №2 им. Н.А.Семашко проведен акушерский скрининг (УЗ-фетометрия, УЗ-плацентометрия, УЗДГ маточных и плодовых кровотоков, ИФА на антитела к герпесу: IgM - отрицательно, IgG 1:800).
Результаты обследования на предмет прогнозирования внутриутробного инфицирования плода: уровень ФРП - 301 пкг/мл, ТЩФ - 223 Ед/л, содержание лимфоцитов CD95+ - 23,5%, концентрация ФНОα - 89 пкг/мл, ИЛ-1β - 10 пкг/мл).
Клинический диагноз: беременность I, 34 недели. Головное предлежание плода. Герпетическая инфекция, латентное течение. Хроническая плацентарная недостаточность. Псевдоэрозия шейки матки. Отягощенный гинекологический анамнез.
Учитывая развитие плацентарной недостаточности, осложненное угрозой прерывания течение настоящей беременности, высокий риск внутриутробного инфицирования плода (герпетическая инфекция, хронический сальпингоофорит, псевдоэрозия шейки матки) решено госпитализировать беременную в отделение патологии ММУ ГКБ №2 им. Н.А.Семашко для комплексного лечения. В течение 2 недель проводилась терапия, направленная на лечение хронической плацентарной недостаточности - антиоксиданты, адреномиметики, актовегин, трентал, магний В 6.
Контрольное обследование в 37 недель: УЗ-фетометрия, УЗ-плацентометрия, УЗДГ маточных и плодовых кровотоков без особенностей, ИФА на антитела к герпесу: IgM - отрицательно, IgG 1:800.
Результаты обследования на предмет прогнозирования внутриутробного инфицирования плода: уровень ФРП - 265 пкг/мл, ТЩФ - 196 Ед/л, содержание лимфоцитов CD95+ - 20,8%, концентрация ФНОа - 92 пкг/мл, ИЛ-1β - 11 пкг/мл).
Учитывая положительную динамику результатов обследования, адекватное клиническое течение беременности, решено выписать под наблюдение участкового акушер-гинеколога с продолжением лечения хронической плацентарной недостаточности в амбулаторных условиях. Лечение герпетической инфекции не показано в связи с латентным течением.
Самопроизвольные роды через естественные родовые пути произошли в 39-40 недель, протекали без осложнений. Родился живой зрелый плод женского пола, с массой тела 3100 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте - 8 баллов, на 5 минуте - 8 баллов. Период ранней адаптации протекал без особенностей. ПЦР на вирус простого герпеса у новорожденного отрицательная. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. Результаты гистологического исследования последа: компенсированная плацентарная недостаточность.
Заключение: в данном клиническом примере, несмотря на развитие хронической плацентарной недостаточности с 34 недель беременности (ФРП - 301 пкг/л, ТЩФ - 223 Ед/л) у женщины с герпетической инфекцией, отнесенной к группе высокого риска по внутриутробному инфицированию плода, реализации внутриутробного инфицирования плода не произошло. Показатели содержания лимфоцитов CD95+, концентрации провоспалительных цитокинов ФНОα и ИЛ-1β в динамике беременности (34 недели: уровень ФРП - 301 пкг/мл, ТЩФ - 223 Ед/л, содержание лимфоцитов CD95+ - 23,5%, концентрация ФНОα - 89 пкг/мл, ИЛ-β - 10 пкг/мл, 37 недель: уровень ФРП - 265 пкг/мл, ТЩФ - 196 Ед/л, содержание лимфоцитов CD95+ - 20,8%, концентрация ФНОα - 92 пкг/мл, ИЛ-1β - 11 пкг/мл) оставались в пределах согласно рекомендуемому способу прогнозирования, не характерных для прогнозирования антенатальной передачи инфекции от матери ребенку.
Пример 2. Беременная Н., 32 года, встала на учет по месту жительства в женскую консультацию городской поликлиники с диагнозом: беременность I, 16 недель. Первородящая старшего возраста. Хроническая генитальная герпетическая инфекция. Отягощенный гинекологический анамнез.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ветряную оспу в детстве. Туберкулез, сифилис, вирусный гепатит отрицает. Экстрагенитальные заболевания отсутствуют. Аллергологический анамнез без особенностей. За 2 года до настоящей беременности по результатам клинических (появления жжения и зуда в области гениталий, пузырьковых высыпаний) и лабораторных обследований (положительная ПЦР при исследовании эпителия цервикального канала, отрицательная ПЦР при исследовании крови, в ИФА IgM - 1:400, IgG - отрицательно) был поставлен диагноз: первичный генитальный герпес, по поводу которого женщина получала лечение. В контрольных анализах, проведенных через 6-9 месяцев, отмечена положительная динамика: через 6 месяцев IgM - 1:200, IgG - 1:800, ПЦР отрицательная при исследовании крови и эпителия цервикального канала; через 9 месяцев оставались повышенными только титры антител класса IgG 1:600. Менструальная функция без особенностей - менструации регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные. Гинекологические заболевания - хронический сальпингоофорит. Акушерский анамнез не отягощен. Не замужем. При взятии на учет из анамнеза выявлено, что на 2-й неделе беременности у женщины были клинические проявления герпеса, по поводу которого она не обследовалась, лечилась самостоятельно. Проведено обследование на генитальную инфекцию методом ПЦР: хламидии, уреаплазмы - отрицательно, герпетическая инфекция - положительно. Для оценки активности герпетической инфекции проведен ИФА: IgM - отрицательно, IgG 1:600.
Диагноз: беременность I, 16 недель. Первородящая старшего возраста. Хроническая герпетическая инфекция, латентное течение. Отягощенный гинекологический анамнез.
С учетом выявленного диагноза беременная отнесена к группе высокого риска развития плацентарной недостаточности, невынашивания беременности и внутриутробному инфицированию плода. У участкового акушер-гинеколога наблюдалась регулярно. Лечения герпетической инфекции с учетом латентного течения не проводилось. Был назначен комплекс профилактических мероприятий (фитотерапия, витаминно-минеральный комплекс, магний В6). По результатам пренатального скрининга в 22 недели беременности - патологии не выявлено.
В 34 недели беременности проведено комплексное обследование в условиях стационара кратковременного пребывания ГКБ №2 им. Н.А.Семашко. Результаты обследования: общая прибавка массы тела за беременность - 5 кг, фетометрические данные соответствуют срокам гестации; УЗДГ маточных и плодовых кровотоков в пределах гестационной нормы; эукинетический тип гемодинамики, КТГ - без особенностей; глазное дно без патологии; данные конъюнктивальной биомикроскопии - нарушения микроциркуляции нет; общий анализ крови и мочи, биохимического исследования крови без патологии, ИФА на антитела к герпесу: IgM - отрицательно, IgG 1:1200.
Результаты обследования на предмет прогнозирования внутриутробного инфицирования плода: уровень ФРП - 196 пкг/мл, ТЩФ - 184 Ед/л, содержание лимфоцитов CD95+ - 56,2%, концентрация ФНОα - 1124 пкг/мл, ИЛ-1β - 142 пкг/мл).
Клинический диагноз: беременность 34 недели. Головное предлежание плода. Первородящая старшего возраста. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая генитальная герпетическая инфекция, латентное течение. Отягощенный гинекологический анамнез.
Учитывая результаты обследования - развитие хронической плацентарной недостаточности у первородящей старшего возраста, высокий риск антенатального поражения плода герпетической инфекцией (по данным лабораторного обследования с учетом разработанного способа прогнозирования), беременной женщине предложена госпитализация, от которой она отказалась в связи с семейными обстоятельствами.
Амбулаторно получала лечение хронической плацентарной недостаточности (актовегин, трентал, витамин Е), от противовирусного лечения отказалась.
В 39 недель поступила на дородовую госпитализацию в родильное отделение ММУ ГКБ №2 им. Н.А.Семашко. Результаты обследования согласно рекомендуемому способу прогнозирования внутриутробного инфицирования плода: уровень ФРП - 296 пкг/мл, ТЩФ - 221 Ед/л, содержание лимфоцитов CD95+ - 60,9%, концентрация ФНОα - 1341 пкг/мл, ИЛ-1β - 159 пкг/мл).
По данным обследования, несмотря на латентное течение хронической герпетической инфекции у матери, сохраняется высокий риск внутриутробного инфицирования плода.
Учитывая высокую степень перинатального риска у первородящей старшего возраста с хронической плацентарной недостаточностью с 34 недель беременности, высокую степень внутриутробного инфицирования плода, решено родоразрешить беременную женщину путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Операция прошла без особенностей. Родился живой зрелый плод мужского пола, с массой тела 3250 г, длиной 53 см, с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте - 8 баллов, на 5 минуте - 8 баллов.
Период ранней адаптации протекал без особенностей. Послеродовый период протекал без осложнений. У новорожденного в раннем неонатальном периоде методом ПЦР получен положительный результат на герпетическую инфекцию. На 8-е сутки с результатами обследования женщина с новорожденным выписана домой под наблюдение участкового акушер-гинеколога и педиатра.
Заключение: в данном клиническом примере у беременной с латентным течением генитальной герпетической инфекции на фоне хронической плацентарной недостаточности (ФРП - 198 пкг/л, ТЩФ - 184 Ед/л) произошло антенатальное инфицирование плода. Показатели содержания лимфоцитов CD95+, концентрации провоспалительных цитокинов ФНОα и ИЛ-1β в динамике беременности (34 недели: уровень ФРП - 198 пкг/мл, ТЩФ - 184 Ед/л, содержание лимфоцитов CD95+ - 56,2%, концентрация ФНОα - 124 пкг/мл, ИЛ-1β - 142 пкг/мл, 39 недель: уровень ФРП - 296 пкг/мл, ТЩФ - 221 Ед/л, содержание лимфоцитов CD95+ - 60,9%, концентрация ФНОα - 1341 пкг/мл, ИЛ-1β - 159 пкг/мл) соответствовали согласно рекомендуемому способу прогнозирования внутриутробного инфицирования, данным, характерным для прогнозирования внутриутробного инфицирования плода.
Пример 3. Беременная К., 24 года, встала на учет по месту жительства в женскую консультацию городской поликлиники с диагнозом: Беременность II, 30 недель. Головное предлежание плода. Отягощенный акушерский анамнез.
Из анамнеза: перенесла ОРВИ, в детстве болела скарлатиной, коклюшем. Туберкулез, сифилис, вирусный гепатит отрицает. Экстрагенитальные и гинекологические заболевания отсутствуют. Аллергологический анамнез без особенностей. Паритет: первая беременность в 20 лет закончилась медицинским абортом при сроке 8-9 недель, без осложнений. Муж здоров. Контрацепция - комбинированные оральные контрацептивы (марвелон). Настоящая беременность протекала без осложнений. При обследовании методом ПЦР выявлена хламидийная инфекция (Chlamidiae trachomatis). Результаты ИФА: IgA - 1:10, IgM - 1:10, IgG - 1:40. Данные обследования на наличие плацентарной недостаточности, маркеры апоптоза и провоспалительные цитокины: уровень ФРП - 188 пкг/мл, ТЩФ - 126 Ед/л, содержание лимфоцитов CD95+ - 59,7%, концентрация ФНОα - 1338 пкг/мл, ИЛ-1β - 134 пкг/мл.
Дополнительно к клиническому диагнозу выставлены: хламидийная инфекция, хроническое течение в стадии обострения. Хроническая плацентарная недостаточность.
Беременная отнесена к группе высокого риска по инфицированию плода. В связи с высоким риском внутриутробного инфицирования плода, подтвержденного лабораторными данными на фоне плацентарной недостаточности, беременной проведено лечение хламидийной инфекции вильпрафеном (йозамицин) по 3 млн Ед 3 раза в сутки 10 дней и плацентарной недостаточности: актовегин, хофитол, витамин Е, магний В6, витаминно-минеральный комплекс.
Контрольное обследование на хламидийную инфекцию через 4 недели: ПЦР - отрицательная, в ИФА IgA - отрицательно, IgM - отрицательно, IgG 1:5. Результаты обследования на предмет прогнозирования внутриутробного инфицирования плода: уровень ФРП - 374 пкг/мл, ТЩФ - 164 Ед/л, содержание лимфоцитов CD95+ - 35,9%, концентрация ФНОα - 95 пкг/мл, ИЛ-1β-11,3 пкг/мл).
Клинический диагноз: беременность 34 недели. Головное предлежание плода. Первородящая старшего возраста. Хроническая плацентарная недостаточность. Хламидийная инфекция, хроническое течение вне обострения. Отягощенный гинекологический анамнез.
В плане ведения беременной предусмотрено родоразрешить через естественные родовые пути.
Самопроизвольные роды в 40 недель протекали без осложнений. Общая продолжительность родов 11 часов 40 минут. Безводный период - 4 часа. Родился живой зрелый плод мужского пола, с массой тела 3500 г, длиной 54 см, с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте - 8 баллов, на 5 минуте - 8 баллов. Период ранней адаптации протекал без особенностей. Послеродовый период протекал без осложнений. Результат обследования новорожденного на предмет инфицирования хламидийной инфекцией по данным метода ПЦР - отрицательный. На 5-е сутки женщина с ребенком выписана домой.
Заключение: в данном клиническом примере, учитывая наличие высокого клинико-лабораторного риска внутриутробного инфицирования плода (в 30 недель гестации у беременной положительный результат ПЦР, ИФА на Chlamidiae trachomatis; содержание лимфоцитов CD95+ - 59,7%, концентрация ФНОα - 1338 пкг/мл, ИЛ-1β - 134 пкг/мл), женщине проведено этиотропное лечение, после которого на фоне отрицательных результатов ПЦР и специфических антител класса IgA и IgM и остаточного уровня антител класса IgG 1:5 произошла нормализация показателей, характеризующих возможность трансплацентарной передачи инфекции от матери ребенку (содержание лимфоцитов CD95+ - 35,9%, концентрация ФНОα - 95 пкг/мл, ИЛ-1β - 11,3 пкг/мл), что свидетельствовало в пользу отсутствия возможного внутриутробного инфицирования плода. После родов у новорожденного при обследовании методом ПЦР - отрицательный результат на инфицированность хламидийной инфекцией.
Таким образом, использование для прогнозирования внутриутробного инфицирования плода маркера апоптоза - лимфоцитов с фенотипом CD95+, активированных инфекцией иммунокомпетентных клеток, а также определения концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ФНОα (ФНОα может в качестве «лиганда смерти» инициировать апоптоз) наряду с маркерами плацентарной недостаточности ФРП и ТЩФ, значительно расширяет прогностические возможности метода, позволяет своевременно фиксировать изменения на ранних стадиях инфицирования плода и проводить адекватное профилактическое лечение с учетом этиологического фактора.
Пониженная точность прогнозирования внутриутробного инфицирования плода только по наличию маркеров плацентарной недостаточности (ФРП, ТЩФ) обусловлена тем, что сама по себе плацентарная недостаточность хотя и является необходимым, но не единственным фактором при передаче инфекции от матери ребенку.
Изменение показателей, предложенных для прогнозирования внутриутробного инфицирования плода (лимфоциты CD95+, ИЛ-1β, ФНОα), дает возможность суждения о глубоких повреждениях защитного плацентарного барьера, может быть использовано для контроля эффективности проводимого лечения инфекции у беременной женщины, а также может служить основанием для выбора метода родоразрешения.
По результатам верификации диагноза внутриутробной инфекции плода (подтвержденной наличием инфекции у новорожденного) с позиции доказательной медицины определены чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов данного способа прогнозирования внутриутробного инфицирования плода во время беременности, которые соответственно равны 91,4%, 93,2%, 95%, 89,1%, 88,4%, что свидетельствует о высокой информативности и достоверности предлагаемого способа прогнозирования.
Положительный эффект предлагаемого способа прогнозирования внутриутробного инфицирования плода дает в принципе новые возможности прогнозировать внутриутробное инфицирование плода с высокой результативностью благодаря оценке неиспользуемых ранее параметров. Способ неинвазивен, безопасен для здоровья беременной и плода, широко доступен для современных учреждений родовспоможения.
На дату подачи заявки заявитель не обнаружил способа диагностики с заявленной совокупностью признаков, в результате чего делаем вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
По результатам сравнительного анализа совокупность признаков заявляемого способа диагностики обеспечивает ему новые свойства в виде повышения точности прогнозирования, то есть, по мнению заявителя, обеспечивает соответствие заявляемого способа критерию «изобретательский уровень».
Критерий изобретения «промышленная применимость» подтверждается тем, что заявляемый способ диагностики может быть успешно применен в массовых обследованиях беременных женщин как скрининговый с выявлением точных и ранних признаков внутриутробного инфицирования плода.