СПОСОБ АТИПИЧНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ПАПИЛЛОТОМИИ
METHOD OF ATYPICAL LASER PAPILLOTOMY

Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, конкретнее к хирургии желчевыводящих путей. Может быть использовано для выполнения папиллотомии при возникновении технических трудностей или невозможности выполнения стандартных и/или нетипичных методик при восстановлении адекватного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку при стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Проводят ревизию холедоха, дуоденального сосочка и его ампулы, определяют наличие и степень сужения устья, применяя антеградно введенный холедохоскоп. При невозможности визуализировать устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которое полностью облитерировано или имеет атипичное расположение, рассекают "крышу" ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки на всю длину, от центра, к одному внутреннему краю ампулы и к противоположному, с помощью лазерного световода, соединенного с источником высокоэнергетического лазерного излучения, и проведенного через инструментальный канал холедохоскопа. Процесс рассечения происходит под непосредственном визуальным контролем. После выполнения лазерных манипуляций извлекают холедохоскоп и выполняют дальнейшие запланированные манипуляции. Способ позволяет восстановить пассаж желчи в технически сложных случаях при измененном большом сосочке двенадцатиперстной кишки и избежать повреждения стенок желчного протока и двенадцатиперстной кишки, снизить риск кровотечения, рубцового стеноза в области большого дуоденального сосочка, а также устранить воздействие на устье панкреатического протока.
Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, конкретнее к хирургии желчевыводящих путей, и может быть использовано для выполнения папиллотомии при возникновении технических трудностей или невозможности выполнения стандартных и/или нетипичных методик при восстановлении адекватного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку при стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Известен способ открытой папиллосфинктеротомии, при котором вскрывают двенадцатиперстную кишку на уровне расположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, затем проводят рассечение сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки с формированием соустья (Э.И. Гальперин, Ю.Д. Дедерер. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987, с. 116-131).
Недостатком этого метода является травматичность операции, необходимость вскрытия полого органа (двенадцатиперстную кишку), что может привести к инфицированию послеоперационной раны, а также риск кровотечения.
Известен традиционный способ эндоскопической папиллотомии, заключающийся в том, что через инструментальный канал эндоскопа с боковым расположением оптической системы проводится стандартный папиллотом с боковым расположением токоведущего электрода-струны, стандартным папиллотомом осуществляется канюляция большого сосочка двенадцатиперстной кишки, включением тока производится рассечение папиллярной части терминального отдела общего желчного протока электродом-струной (Балалыкин А.С. Эндоскопическая папиллотомия // в кн.: Руководство по клинической эндоскопии. Редактор-составитель А.С. Балалыкин. - М.: Медицина, 1985. - С. 290-314).
Однако эндоскопическая папиллотомия традиционным способом не удается провести, по данным литературы, в 5-28% случаев, что заставляет прибегать к выполнению операции ЭПТ нетипичными способами с целью улучшения результатов лечения (Балалыкин В.Д. Нетипичные способы операции эндоскопической папиллотомии: Диссканд. мед. наук. - М., 1988. - 92 с.; Назаренко П.М., Канищев Ю.В., Назаренко Д.П. Хирургические и эндоскопические методы лечения заболеваний большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки и их клинико-анатомическое обоснование. - Курск: «Курская городская типография», 2005. - 143 с.: ил. 21; Dowsett J.F., Polydorou A.A., Vaira D. et al. Needle knife papillotomy: how safe and how effective // Gut. - 1990. - №31. - P. 905-908.; Masci E., Toti G., Mariani A. et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - №96. - P. 417-423; Rabenstein Т., Schneider H.T., Bulling D. et al. Analysis of the risk factors associated with endoscopic sphincterotomy techniques: preliminary results of a prospective study, with emphasis on the reduced risk of acute pancreatitis with low-dose anticoagulation treatment // Endoscopy. - 2000. - Vol. 32. - №1. - P. 10-19).
Известен аналогичный способ так называемой «послойной» эндоскопической папиллотомии (патент №2004132111 с приоритетом от 03.11.2004 г.), при котором доступ к протоковым структурам большого сосочка двенадцатиперстной кишки осуществляется путем послойного рассечения «крыши». Недостатком аналога являются неизбежные трудности применения способа как при тубулярном строении протоковых систем, так и при наличии опухолеподобных процессов в устье и общем канале большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Кроме этого технические особенности способа не позволяют использовать его при неполной релаксации перистальтики двенадцатиперстной кишки.
Известен способ эндоскопической папиллосфинктеротомии во время лапароскопической холецистэктомии, при котором проводят дуоденоскопию и струнным папиллотомом типа Демлинга проводят рассечение сфинктера БДС (заявка на изобретение 98118069/14. Способ комбинированного эндоскопического лечения осложненных форм желчекаменной болезни, МПК А61М 31/00, БИ 20 от 20.07.2000, с. 43).
К недостаткам этого метода относятся технические трудности, а иногда невозможность введения папиллотома в сосочек при его стенозе или наличии ущемленного камня. Большие технические трудности и высокий риск осложнения в виде перфорации стенки кишки при эндоскопической папиллосфинктеротомии возникают при наличии парапапиллярных дивертикулов. Кроме того, при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатография, на пациента и персонал оказыается воздействие рентгеновского облучения. Рассечение тканей выполняется с применением электрической энергии, что приводит к широкой зоне некрозов и в дальнейшем к рубцовому сужению.
Известен способ антеградной биполярной папиллосфинктеротомии путем подведения электрического папиллотома к большому дуоденальному сосочку через культю пузырного протока при холецистэктомии и рассечения сосочка под контролем фиброгастродуоденоскопии (Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н., Янголенко Я.В. Пути повышения эффективности эндоскопических методов лечения острого холецистита и его осложнений. Хирургия 2010; 9: 42-46; патент №2253382).
Недостатками данного способа являются необходимость параллельного выполнения фиброгастродуоденоскопии для визуального контроля, что существенно затрудняет манипуляции в брюшной полости из-за вздутия кишечника, технические сложности и опасность осложнений при проведении папиллотома в стенозированный просвет сосочка, отсутствие визуального контроля в просвете общего желчного протока. Рассечение тканей выполняется с применением электрической энергии, что приводит к широкой зоне некрозов и в дальнейшем к рубцовому сужению.
Известен способ лапароскопической антеградной папиллосфинктеротомии для лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка при лапароскопической холецистэктомии, заключающийся в проведении дуоденоскопии и рассечения большого дуоденального сосочка путем антеградного введения папиллотома типа Демлинга через пузырный проток с избытком в 12 п.к. с последующей установкой в рабочем положении при обратной тракции под контролем дуоденоскопа для осуществления папиллотомии (заявка на изобретение 97101256/14. Способ лечения холедохолитиаза и стеноза БДС. БИ 5 от 20.02.99, с. 19).
Недостатками этого способа являются сложности фиксации папиллотома в положении 12 ч, выполнение дуоденоскопии в процессе лапароскопической операции сопровождается вздутием кишечных петель и при длительной работе пневматизация кишечника может существенно затруднять последующую манипуляцию в брюшной полости, вплоть до конверсии. Термическое воздействие осуществляется "изнутри", что может привести к чрезмерному ожогу близлежащих анатомических структур и как следствие к панкреатиту или перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.
Известен способ лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка при лапароскопической холецистэктомии, заключающийся в проведении дуоденоскопии и рассечении сфинктера большого дуоденального сосочка папиллотомом одновременно с выполнением лапароскопической холецистэктомии, отличающийся тем, что в качестве папиллотома используют игольчатый папиллотом, который вводят через рабочий канал эндоскопа, а перед рассечением сфинктера большого дуоденального сосочка антеградно через пузырный проток в просвет двенадцатиперстной кишки вводят фторопластовый зонд, причем рассечение сфинктера большого дуоденального сосочка проводят на зонде (Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Бикмухаметов А.Ф. патент RU 2221497).
Недостатками данного способа являются необходимость параллельного выполнения фиброгастродуоденоскопии для визуального контроля, что существенно затрудняет манипуляции в брюшной полости из-за вздутия кишечника, вплоть до конверсии, технические сложности и опасность осложнений при проведении папиллотома в стенозированный просвет сосочка, позиционирование струны папиллотома на зонде, отсутствие визуального контроля в просвете общего желчного протока, возможно образование "ложного хода" при насильственном продвижении зонда. Рассечение тканей выполняется с применением электрической энергии, что приводит к широкой зоне некрозов и в дальнейшем к рубцовому сужению.
Известен способ лазерной папиллотомии, заключающийся в введении в желчный проток антеградно холедохоскоп, через инструментальный канал холедохоскопа вводят лазерный световод, соединенный с источником лазерного излучения, торец лазерного световода подводят к дуоденальному сосочку, выполняют под визуальным контролем рассечение большого дуоденального сосочка с помощью излучения YAG:Ho лазера (Левченко Н.В., Хрячков В.В. Способ лазерной папиллотомии, патент №2253382 - прототип).
Недостатками данного способа являются технические трудности, а иногда невозможность подведения лазерного световода к устью при его атипичном расположении, за счет ограничения изгиба рабочей части холедохоскопа, также сложности визуализации устья, которое полностью облитерировано и требует выполнения интраоперационной фиброгастродуоденоскопии для позиционирования лазерного световода и проведения папиллотомии.
Задачей предлагаемого способа является обеспечение адекватного оттока желчи в ДПК путем устранения препятствий, в виде стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также снижения травматичности операции, устранения воздействия на заднюю стенку ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки и устья панкреатического протока.
Для получения такого технического результата в предлагаемом способе проводят ревизию холедоха, дуоденального сосочка и его ампулы, определяют наличие и степень сужения устья, применяя антеградно введенный холедохоскоп. При невозможности визуализировать устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которое полностью облитерировано или имеет атипичное расположение, рассекают "крышу" ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки на всю длину, от центра, к одному внутреннему краю ампулы и к противоположному, с помощью лазерного световода, соединенного с источником высокоэнергетического лазерного излучения, и проведенного через инструментальный канал холедохоскопа Процесс рассечения происходит под непосредственном визуальным контролем. После выполнения лазерных манипуляций извлекают холедохоскоп и выполняют дальнейшие запланированные манипуляции.
На фиг. 1 и фиг. 2 приведены последовательные этапы предлагаемого способа, где 1 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки; 2 - просвет двенадцатиперстной кишки; 3 - пузырный проток; 4 - холедох; 5 - панкреатический проток; 6 - холедохоскоп с лазерным световодом; 7 - устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 8 - крыша ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки;
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Выполняется ревизия холедоха 4, дуоденального сосочка 1 и его ампулы 8, определяют наличие и степень сужения устья 7, применяя антеградно введенный холедохоскоп. При невозможности визуализировать устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которое полностью облитерировано или при выявлении стеноза атипично расположенного устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки 7 с нарушением пассажа желчи в просвет двенадцатиперстной кишки 2, через инструментальный канал холедохоскопа проводят лазерный световод, соединенный с источником высокоэнергетического лазерного излучения 6 подводят к "крыше" ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки 8 и рассекают на всю длину, от центра, к одному внутреннему краю ампулы и к противоположному (фиг. 2). Данный процесс происходит под визуальным контролем в режиме реального времени. По окончании воздействия лазерный световод удаляют из холедохоскопа, извлекают холедохоскоп и выполняют дальнейшие запланированные манипуляции.
Применение атипичной лазерной папиллотомии позволяет восстановить пассаж желчи в технически сложных случаях, при невозможности визуализировать устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которое полностью облитерировано или имеет атипичное расположение, затрудняющее подведение лазерного световода, выполнить папиллотомию с контролированием папиллотомического отверстия, избежать повреждения стенок желчного протока и двенадцатиперстной кишки, снизить риск кровотечения, рубцового стеноза в области большого дуоденального сосочка, исключение проведения ЭПСТ, в ходе которого существует опасность воздействия на устье панкреатического протока, что является причиной постманипуляционного панкреатита, повреждения стенок двенадцатиперстной кишки.
Способ можно осуществить при анатомических особенностях зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, затрудняющих проведение ретроградных вмешательств.