СПОСОБ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
ELECTRONEUROMYOGRAPHY DIAGNOSTICS OF PAIN-DYSFUNCTION SYNDROME OF TEMPORO-MANDIBULAR JOINT

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии. Оно может быть использовано в клинике для диагностики и дифференциальной диагностики СБД ВНЧС.
Известны отдельные методики электронейромиографического исследования, используемые при заболеваниях ВНЧС. Наиболее часто применяется запись интерференционной электромиограммы с жевательных мышц, которая осуществляется с помощью накожного отведения при различных функциональных состояниях. Анализ проводится по амплитуде. Для определения степени асимметрии рассчитывается относительный показатель - коэффициент асимметрии. Тем не менее, оценка полученных данных ограничивается сравнением параметров с нормой и не учитывается при лечении пациентов. Кроме того, применение данной методики дает лишь общее представление о состоянии биоэлектрической активности мышцы в целом (Бунина М.А. Этиотропное и патогенетическое лечение болезней мышечного и височно-нижнечелюстного суставного комплекса // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Минск. - 2001. - 15 с.; Онопа Е.Н., Семенюк В.М., Брюханов А.В. и др. Оптическая плотность головки нижней челюсти при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и асимметрии активности жевательных мышц // Стоматология. - 2005. - Т.84, № 3. - С.35-38).
Помимо этого, известен метод игольчатой электромиографии, который позволяет уточнить изменения, происходящие в отдельных мышечных волокнах. Анализируются амплитуда и длительность потенциалов двигательных единиц, отмечается наличие спонтанной активности. Однако данные, представленные в литературе по этому вопросу, довольно противоречивы. Не оцениваются стадии денервационно-реинервационного процесса в исследуемых мышцах (Петров Е.А. Электрофизиологические характеристики болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Российский стоматологический журнал. - 2002. - № 6. - С.34-35; Трезубов В.Н., Булычева Е.А., Посохина О.В. Изучение нейромышечных нарушений у больных с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц // Институт стоматологии. - 2005. - Т.29, № 4. - С.85-89; Хайрутдинова А.Ф. Оптимизация диагностики мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Пермь. - 2007. - 24 с.).
Определенное значение имеет оценка длительности «периода молчания». По увеличению этого показателя делается заключение о начальных признаках нарушения сократительной функции жевательной мускулатуры вследствие активации надсегментарных тормозных механизмов, что может использоваться наряду с другими результатами электронейромиографического исследования в диагностике заболевания (Малевич О.Е., Чиркин В.И., Малевич Е.О. и др. Показатель электромиографического молчания в оценке дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава: Сборник научных трудов под ред. Проф.Н.А. Плотникова. - М.: МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, 1988. - С.25-28; Трезубов В.Н., Булычева Е.А., Посохина О.В. Изучение нейромышечных нарушений у больных с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава, осложненных парафункциями жевательных мышц // Институт стоматологии. - 2005. - Т.29, № 4. - С.85-89; Турбина Л.Г., Гордеев С.А., Штанг О.М. Изменение электрофизиологических характеристик боли при соматогенных прозопалгиях. IX Всероссийский съезд неврологов. - Ярославль. - 2006. - С.607).
Таким образом, методики электронейромиографических исследований, используемые для диагностики СБД ВНЧС, достаточно разрозненны. Как правило, применяется какой-либо один из методов: игольчатая, интерференционная или стимуляционная миография, которые в отдельности не могут дать целостного представления о состоянии нейромышечного аппарата ВНЧС. Кроме того, полученные данные зачастую противоречат друг другу. Не проводится оценка стадии денервационно-реиннервационного процесса по средней длительности потенциалов двигательных единиц в жевательных мышцах у пациентов с СБД ВНЧС. Учитывая важность исследования болевой реакции при различных вариантах прозопалгий, можно сделать вывод, что электронейромиографический анализ показателей мигательного рефлекса является необходимым для понимания патофизиологии боли и диагностики СБД ВНЧС. Тем не менее, такое исследование больных с данной патологией не проводится (Грибова Н.П. Двигательные расстройства в области лица (клинико-электронейромиографический анализ, диагностика и лечение) // Автореф. Дисс. д-ра мед. наук. - Москва - 2003. 49 с.).
Задачей изобретения является объективизация диагностики СБД ВНЧС, что обеспечит быстроту постановки диагноза, высокую эффективность и специфичность диагностики заболевания, а также рациональное проведение комплекса терапевтических мероприятий.
Сущность предлагаемого способа диагностики заключается в комплексном применении интерференционной, игольчатой электромиографии с определением стадии денервационно-реиннервационного процесса и оценки параметров мигательного рефлекса и экстероцептивной супрессии, при этом определяют коэффициент асимметрии (Кас), амплитуду и длительность потенциалов двигательных единиц, длительность позднего компонента мигательного рефлекса, а также длительность второго периода экстероцептивной супрессии, и, если длительность второго периода экстероцептивной супрессии превышает 25,9 мс, а остальные показатели находятся в соответствующих пределах: Кас от 0,126 до 0,5 мс, амплитуда потенциалов двигательных единиц от 258,5 до 771,0 мкВ, длительность потенциалов двигательных единиц от 6,0 до 8,9 мс (что соответствует второй-третьей А стадии денервационно-реиннервационного процесса), длительность позднего компонента мигательного рефлекса от 39,7 до 59,9 мс, то ставят диагноз: синдром болевой дисфункции ВНЧС.
В патогенезе данного заболевания основную роль играют нарушения, происходящие в жевательных мышцах и структурах нервной системы, регулирующих их работу. Следовательно, выявление характерных изменений нейромышечного аппарата будет определять наличие у пациента СБД ВНЧС.
Способ осуществляется следующим образом. Для регистрации интерференционной электромиограммы чашеобразные накожные электроды фиксируют в области моторных точек жевательных мышц. Регистрацию биоэлектрической активности проводят при максимальном волевом смыкании зубных рядов. Билатеральную запись анализируют с использованием спектрального анализа Фурье по амплитуде (минимальной, максимальной, средней) и частоте. Кроме того, вычисляют Кас как отношение: A1-А2/А1, где А1 значение средней амплитуды интерференционной ЭМГ на доминантной стороне, А2 - соответственно на угнетенной. При этом Кас у пациентов с СБД ВНЧС находится в пределах от 0,126 до 0,5 мс.
Для проведения игольчатой электромиографии стерильные концентрические игольчатые электроды вводят в моторные точки собственно жевательной мышцы после антисептической обработки кожи 70% этиловым спиртом. Запись осуществляют в покое и при максимальном смыкании зубных рядов. Отмечают наличие самопроизвольной спонтанной мышечной активности. Кроме того, результаты анализируют по амплитуде и длительности потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). Используют метод построения гистограмм распределения ПДЕ по длительности с оценкой стадии денервационно-реиннервационного процесса. При этом на стороне поражения наблюдают снижение амплитуды потенциалов двигательных единиц в пределах от 258,5 до 771,0 мкВ и увеличение их длительности от 6,0 до 8,9 мс, что соответствует второй-третьей А стадии (II-III А) денервационно-реиннервационного процесса и является характерным для пациентов с СБД ВНЧС.
Для записи мигательного рефлекса наносят раздражение электрическим током прямоугольной формы с длительностью стимула 0,1 мс и силой 10-30 мА в надбровной области. Регистрацию вызванных потенциалов круговой мышцы глаза осуществляют с помощью накожных электродов. Анализ проводят по длительности позднего компонента мигательного рефлекса. У пациентов с СБД ВНЧС значение длительности второго компонента составляет от 39,7 до 59,9 мс, что свидетельствует о растормаживании полисинаптической рефлекторной дуги мигательного рефлекса, реализующей ноцицептивную функцию мимической и перикраниальной мускулатуры, и может использоваться для дифференциальной диагностики СБД ВНЧС с другими видами прозопалгий.
Для регистрации экстероцептивной супрессии, которая выражается в рефлекторном торможении активности височной мышцы в ответ на электрическую стимуляцию ментальной зоны лица, электрические стимулы наносят в области красной каймы нижней губы (ветви n.mentalis) током прямоугольной формы, силой 20-35 мА с частотой не более 1 в сек. Отводящие накожные электроды располагают в области m.temporalis. Запись осуществляют в условиях максимального волевого смыкания зубных рядов. Регистрируют два периода экстероцептивной супрессии (ЭС1 и ЭС2), анализ производят по длительности второго периода. У здоровых лиц значение длительности второго периода не превышает 25,9 мс. Увеличение этого показателя свидетельствует об усилении функциональной активности интернейронов надсегментарного уровня и характерно для пациентов с СБД ВНЧС.
ПРИМЕР.
У пациентки Л., 28 лет, на момент обращения к хирургу стоматологу были жалобы на самопроизвольные боли в области ВНЧС и жевательных мышц справа, иррадиирующие в нижнюю челюсть, усиливающиеся при жевании, щелканье в правом ВНЧС, ограничение открывания рта.
Со слов пациентки, боли появились около года назад после широкого открывания рта на приеме у стоматолога. За медицинской помощью не обращалась, самолечение не проводила. В течение последней недели боли усилились, появилось чувство скованности в ВНЧС по утрам, щелчки.
При объективном исследовании лицо симметрично, пальпация в области ВНЧС справа слабо болезненна. При пальпаторном исследовании жевательных мышц определяется болезненность в собственно жевательной и латеральной крыловидной мышце справа. В переднем отделе собственно жевательной мышцы, в нижней трети выявляется активная триггерная точка, пальпация которой вызывает резкую боль с иррадиацией в область нижней челюсти справа.
Степень открывания рта составляет 3 см, выдвижение нижней челюсти - 0,3 см смещение нижней челюсти вправо равно 0,8 см, влево - 0,3 см, резко болезненно.
При открывании рта в правом ВНЧС при пальпации определяется негромкий щелчок.
Зубная формула:
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
О
П
П
О
Прикус ортогнатический.
При проведении окклюдографии супраконтакты не выявляются.
При зонографии ВНЧС с двух сторон с открытым и закрытым ртом определяется асимметрия суставных щелей справой и с левой стороны, структурных изменений суставных поверхностей не выявлено.
При проведении электронейромиографического исследования наблюдаются следующие изменения. Кас=0,49 (0,126-0,5), определяется выраженная асимметричная активность собственно жевательных мышц на больной и здоровой стороне со снижением амплитуды (как средней, так и максимальной) справа.
При проведении игольчатой электромиографии выявляется стойкая спонтанная активность отдельных двигательных единиц в покое. Амплитуда и длительность потенциалов двигательных единиц составили 268,0 мкВ и 7,2 мс соответственно (258,5-771,0 мкВ; 6,0-8,9 мс), что соответствует второй стадии денервационно-реиннервационного процесса.
Длительность второго компонента мигательного рефлекса составила 54,9 мс (39,7-59,9 мс), что свидетельствует о вовлечении полисинаптической рефлекторной дуги, реализующей ноцицептивную функцию мимической и перикраниальной мускулатуры.
Длительность второго периода экстероцептивной супрессии составила 38,8 мс (N<25,9 мс).
Таким образом, проанализировав все данные, пациентке был поставлен диагноз: Синдром болевой дисфункции ВНЧС справа.
Предлагаемым способом обследовано 30 пациентов с СБД ВНЧС. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц. Статистическая обработка данных проводилась с применением непараметрических методов статистики с помощью пакетов программ STATGRAPHICS Plus и STATISTIKA 6.0. Полученные результаты сравнивали, используя критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова и Вилкоксона.
Данные обследования представлены в таблицах. Таблица 1 отражает параметры Кас, мигательного рефлекса и экстероцептивной супрессии пациентов с СБД ВНЧС и здоровых лиц. При этом для больных характерным является увеличение длительности второго периода экстероцептивной супрессии - боле 25,9 мс. Показатели коэффициента асимметрии и длительности второго компонента мигательного рефлекса также имеют тенденцию к увеличению, однако в ряде случаев могут принимать нормальные значения. Поэтому при проведении диагностики следует учитывать, что значение Кас у пациентов с СБД ВНЧС располагается в пределах от 0,126 до 0,5, значение длительности второго компонента мигательного рефлекса - от 39,7 до 59,9 мс. Таблица 2 отражает параметры игольчатой электромиографии пациентов с СБД ВНЧС на больной и здоровой стороне. При этом на стороне поражения характерно снижение амплитуды потенциалов двигательных единиц и увеличение их длительности, что соответствует второй-третьей А стадии (II-III А) денервационно-реиннервационного процесса. Однако в ряде случаев значения могут соответствовать норме. Поэтому данные показатели также следует рассматривать в соответствующих пределах: амплитуда потенциалов двигательных единиц от 258,5-771,0 мкВ, длительность - от 6,0 до 8,9 мс. Кроме того, в 15% случаев (0,077-0,386) у пациентов с СБД ВНЧС на стороне поражения наблюдается стойкая спонтанная активность двигательных единиц собственно жевательной мышцы в покое.
Использование предложенного способа диагностики имеет следующие преимущества:
1) высокую эффективность и специфичность в диагностике заболевания;
2) быстроту постановки диагноза;
3) обеспечивает своевременное и рациональное проведение комплекса терапевтических мероприятий.
Табл.1
СПОСОБ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Обследуемый параметр
СБД ВНЧС (Медиана) N=30
Норма (Медиана) N=20
Кас
0,28*
0,11
(0,126-0,5)
(0,07-0,21)
Длительность позднего ответа мигательного рефлекса (мс)
44,1*
38,9
(39,7-59,9)
(35,5-41,4)
Длительность второго периода
42,5*
24,2
экстероцептивной супрессии (мс)
(35,6-49,0)
(22,8-25,9)
Табл.2
Обследуемый параметр
Больная сторона пациентов с СБД ВНЧС
Здоровая сторона пациентов с СБД ВНЧС
Амплитуда потенциалов
419,0*
712,4
двигательных единиц (мкВ)
(258,5-771,0)
(386,7-1531,2)
Длительность ПДЕ
7,3*
5,6
(мс)
(6,0-8,9)
(4,6-6,9)
Примечание: * - р<0,05 - достоверность различия в группах при сравнении.