СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО КОМБИНИРОВАННОГО ОБШИРНОГО ДЕФЕКТА ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ
METHOD FOR REPLACING COMBINED POSTTRAUMATIC EXTENSIVE SHIN TISSUE DEFECT

Область техники.
Изобретение относится к медицине, и может быть использован в травматологии и ортопедии, пластической хирургии для лечения больных с посттравматическими комбинированными обширными дефектами тканей голени, включая магистральные сосуды.
Уровень техники.
Известен способ замещения тканей нижней конечности с применением итальянского лоскута с рассыпным типом кровоснабжения с противоположной голени. (Аристов А.М., Афаунов А.А., Блаженко А.Н., Куринный С.Н., Шевченко А.В. Опыт использования несвободного кровоснабжаемого лоскута икроножной мышцы для пластического замещения дефектов покровных тканей нижних конечностей // Инновационная медицина Кубани. 2016. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-ispolzovaniya-nesvobodnogo-krovosnabzhaemogo-loskuta-ikronozhnoy-myshtsy-dlya-plasticheskogo-zamescheniya-defektov-pokrovnyh (дата обращения: 21.06.2022). В данном способе лоскут, включающий в себя кожу и подкожно-жировую клетчатку, выкраивают согласно размерам имеющегося дефекта на задней или/и боковых поверхностях голени. После выделения лоскута его на питающей ножке фиксируют на реципиентной ране. Через 30-40 дней лоскут отсекают (Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., пере-раб. и доп. - 2010. - С. 552-553).
Недостатками применения этого способа в данном случае является то, что не решается проблема замещения дефекта костной ткани, в связи с чем в дальнейшем пациент будет вынужден оперироваться дополнительно.
В середине XX века выдающимся отечественным травматологом-ортопедом Г.А. Илизаровым предложен метод билокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза для замещения дефектов диафиза костей, заключающийся в формировании дистракционного регенерата при перемещении остеотомированного фрагмента одного из отломков через зону дефекта (Илизаров Г.А., Грачева В.И. Бескровное лечение врожденных псевдоартрозов голени с одновременной ликвидацией укорочения методом дозированной дистракции // ортопед., травматол. 1971. - №2. - С. 42-46).
Данный способ осуществляют следующим образом. Через метафизарные отделы большеберцовой кости проводят по паре перекрещивающихся спиц и еще по одной - через метадиафизы обоих отломков, которые в натянутом состоянии фиксируют во внешних опорах аппарата Илизарова, соединяющихся между собой резьбовыми стержнями. Затем формируют промежуточный фрагмент кости; для этого через среднюю треть планируемого для остеотомии отломка проводят две перекрещивающиеся спицы, которые не должны проходить вблизи магистральных сосудисто-нервных образований. Эти спицы крепят в натянутом состоянии в кольцевой опоре, связанной стержнями с проксимальной и дистальной опорам аппарата. Из разреза (0,5-0,7 см) осуществляют частичную кортикотомию метадиафизарной части этого отломка. На рану накладывают 1-2 узловых шва. На 6-й день после операции начинают перемещение сформированного фрагмента к противостоящему ему равномерным и одновременным навинчиванием наружных гаек обоих тракционных стержней по 0,25 мм × 4-6 раз в сутки, что необходимо для постепенного формирования полноценного регенерата в образующемся диастазе. По достижении контакта концов перемещаемого и противостоящего отломков, начинают компрессию на стыке. Поддерживающую компрессию на стыке отломков производят один раз через 3 суток с темпом 1 мм за 4 подкрутки в течение 1-1,5 месяцев в зависимости от конгруэнтности концов отломков. Фиксацию продолжают до достижения целостности кости.
Недостатком данного способа является то, что он не решает проблему замещения обширного дефекта мягких тканей на голени. С другой стороны, наличие у пациента циркулярных рубцов на голени с отсутствием подкожно-жировой клетчатки при выполнении дистракции привело бы к прорезыванию этих рубцов спицами и к воспалению мягких тканей.
Наиболее близким к заявленному техническому решению является способ одноэтапного замещения сложного дефекта тканей голени свободным малоберцовым лоскутом с противоположной голени (Кочиш А. Ю. Анатомо-клинические обоснования пластики осевыми сложными лоскутами на нижние конечности: Дис. д-ра мед. наук. - СПб., 1998. 558 с;
Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности// Избранные вопросы пластической хирургии. 2003. - Т. 1, № 3. - С. 3 - 45; Serafm D. Atlas of microsurgical composite tissue transplantation. Philadelphia: W. B. Sannders company, 1996. - 813 p.). Способ включает в себя выделение свободного малоберцового лоскута на здоровой конечности и применение микрохирургической техники для сшивания донорских и реципиентных сосудов на пораженной конечности (фиг. 1 - схема выделения комплекса тканей на основе малоберцовых сосудов).
В случае высокого повреждения переднего большеберцового и малоберцового сосудистых пучков голени, компрометированного заднего сосудисто-нервного пучка выполнение микрохирургических швов сосудов возможно только с применением пластики сосудов артерии и вен, что рискованно. Рискованно также подключение донорских сосудов к сохраненному сосудистому пучку, т.к. в случае неудачи можно получить некроз не только пересаженного комплекса тканей, но и вызвать трофические нарушения на стопе.
Недостатками данных технических решений является следующее. В случае применения исключительно мягкотканного лоскута не решается проблема замещения дефекта костной ткани. При применении дистракционно-компрессионного аппарата внешней фиксации не решается проблема устранения обширного раневого дефекта. Выполнение микрохирургической пересадки сложного комплекса тканей весьма рискованно при наличии компрометированных сосудов реципиентной области.
Таким образом, существует проблема замещения утерянных тканей, на практике требуется обеспечение возможности одномоментного замещения комплексного дефекта тканей нижних конечностей, включая костную ткань, покровные ткани, мышцы.
Сущность изобретения.
Задачей, на решение которой направлен способ, является обеспечение одномоментного замещения сложных комплексных посттравматических дефектов тканей голени в условиях застарелых дефектов и компрометированных магистральных  сосудов пораженной голени с созданием условий для разрешения посттравматической лимфедемы.
Технический результат заключается в одномоментном замещении комплексного дефекта тканей нижних конечностей, включая костную ткань, покровные ткани, мышцы, с созданием условий для разрешения посттравматической лимфедемы.
Технический результат достигается тем, что в способе замещения посттравматического комбинированного дефекта тканей голени с использованием несвободного мягкотканного лоскута выполняют остеосинтез аппаратом внешней фиксации поврежденной голени, выполняют дистракцию между отломками большеберцовой кости, устраняют интерпозицию мягких тканей голени, выполняют замещение дефекта большеберцовой кости поврежденной голени несвободным васкуляризированным малоберцовым сложным лоскутом с интактной голени: для этого производят разметку линии разреза для выделения лоскута по наружной поверхности интактной голени, выполняют волнообразный разрез над ножкой лоскута,  дугообразный разрез по переднему краю малоберцового лоскута до мышечной ткани,  фасцию, покрывающую мышцы, подшивают к лоскуту, находят питающие перфорантные артерии, проходящие в межмышечной перегородке, отделяют малоберцовую мышцу от малоберцовой кости,  выделяют малоберцовый сосудистый пучок, разрез продолжают до кругового, производят остеотомию малоберцовой кости с выделением костного фрагмента,   выделяют ножку малоберцового лоскута,  берут полнослойный кожный трансплантат с подвздошной области для укрытия ножки лоскута, оборачивают ножку лоскута; выполняют повторный остеосинтез аппаратом внешней фиксации поврежденной голени и стопы, и интактной голени и стопы, соединяют  аппараты обеих голеней с их фиксацией в едином модуле: для этого устанавливают аппараты на обе голени, в ране повреждённой  голени удаляют гипергрануляции, выделяют концы большеберцовой кости, удаляют костные замыкательные пластинки с концов фрагментов большеберцовой кости,  выполняют остеотомию через зону ложного сустава малоберцовой кости;   формируют ложе для фрагмента сложного несвободного васкуляризированного лоскута с фрагментом малоберцовой кости, аппараты внешней фиксации с использованием шарнирных узлов соединяют между собой; в дефект большеберцовой кости укладывают несвободный васкуляризированный лоскут с фрагментом малоберцовой кости взятый с интактной голени, фрагмент малоберцовой кости фиксируют интрамедуллярной спицей, накладывают швы, повязки и устанавливают дренаж.
Способ обеспечивает возможность одномоментного замещения комплексного дефекта тканей нижних конечностей, включая костную ткань, покровные ткани, мышцы с использованием сложного несвободного лоскута на основе малоберцовых сосудов с противоположной голени. Способ не только способен решить проблему замещения утерянных тканей, но и способствует уменьшению выраженности посттравматической лимфедемы стопы.
Способ позволяет одномоментно заместить глубокий сложный раневой дефект голени, включающий дефект магистральных сосудов, значительно уменьшить риск, связанный с некрозом донорских тканей, трофическими нарушениями на стопе пораженной нижней конечности.
Изобретение поясняется изображениями:
фиг. 1 - Схема выделения комплекса тканей на основе малоберцовых сосудов, способ одноэтапного замещения сложного дефекта тканей голени свободным малоберцовым лоскутом с противоположной голени;
Фиг. 2 - Фотографии нижних конечностей пациента У.
Фиг. 3 - Рентгенограммы нижних конечностей пациента У.
Фиг. 4 - КТ с контрастированием сосудов при 3D моделировании правой голени и стопы.
Фиг. 5 - Фотографии нижних конечностей пациента У. в аппарате внешней фиксации, на этапе устранения интерпозиции мягких тканей правой голени.
Фиг. 6 - Рентгенограмма правой стопы и нижней трети голени в боковой проекции пациента У. на этапе устранения интерпозиции мягких тканей правой голени.
Фиг. 7 - Фотография нижних конечностей пациента У с выполненным предоперационным планированием разрезов на левой голени.
Фиг. 8 - Фотография нижних конечностей пациента У с фиксацией обеих голеней после пластики несвободным малоберцовым лоскутом.
Фиг. 9 - Фотографии нижних конечностей пациента У. через 3 года после окончания лечения.
Фиг. 10 - Рентгенограмма нижних конечностей пациента У. через 3 года после окончания лечения.
Осуществление изобретения.
В данном способе предлагается использование на травмированной голени несвободного малоберцового лоскута с включенным фрагментов малоберцовой кости с противоположной голени. Фиксация обеих голеней в послеоперационном периоде выполняется с помощью аппарата Илизарова. Микрохирургический шов реципиентых сосудов с донорскими выполнять не требуется. Через 4-5 недель после операции выполняют отсечение сосудистой ножки, демонтаж аппарата Илизарова с донорской голени.
Способ замещения посттравматического комбинированного обширного дефекта тканей голени с использованием несвободного мягкотканного лоскута характеризующийся тем, что выполняют остеосинтез аппаратом внешней фиксации поврежденной голени, выполняют дозированную дистракцию между отломками большеберцовой кости, устраняют интерпозицию мягких тканей голени, выполняют замещение дефекта большеберцовой кости поврежденной голени несвободным васкуляризированным малоберцовым сложным лоскутом с интактной голени: для этого производят разметку линии разреза для выделения лоскута по наружной поверхности интактной голени, выполняют волнообразный разрез над ножкой лоскута, дугообразный разрез по переднему краю малоберцового лоскута до мышечной ткани, фасцию, покрывающую мышцы, подшивают к лоскуту, находят питающие перфорантные артерии, проходящие в межмышечной перегородке, отделяют малоберцовую мышцу от малоберцовой кости, выделяют малоберцовый сосудистый пучок, разрез продолжают до кругового, производят остеотомию малоберцовой кости с выделением костного фрагмента, выделяют ножку малоберцового лоскута, берут полнослойный кожный трансплантат с левой подвздошной области для укрытия ножки лоскута, оборачивают ножку лоскута;
выполняют повторный остеосинтез аппаратом внешней фиксации поврежденной голени и стопы, и интактной голени и стопы, соединяют аппараты обеих голеней с их фиксацией в едином модуле с оптимальным положением ножки несвободного малоберцового лоскута: для этого устанавливают аппараты на обе голени, в ране поврежденной голени удалены гипергрануляции, выделяют концы большеберцовой кости, удаляют костные замыкательные пластинки с концов фрагментов большеберцовой кости, выполняют остеотомию через зону ложного сустава малоберцовой кости; формируют ложе для фрагмента сложного несвободного васкуляризированного лоскута с малоберцовой костью, аппараты внешней фиксации с использованием шарнирных узлов соединяют между собой; в дефект большеберцовой кости укладывают несвободный васкуляризированный лоскут с малоберцовой костью с интактной голени, малоберцовую кость выделенную с интактной голени фиксируют интрамедуллярной спицей, накладывают швы, повязки и устанавливают дренаж.
Способ применяется для одновременного замещения сложного комплекса мягких тканей и дефекта костной ткани, устранение обширного раневого посттравматического дефекта тканей голени в условиях застарелых дефектов и компрометирования магистральных сосудов пораженной голени с созданием условий для разрешения посттравматической лимфедемы.
Обеспечена возможность одномоментного замещения комплексного дефекта тканей нижних конечностей, включая костную ткань, покровные ткани, мышцы с использованием сложного несвободного лоскута на основе малоберцовых сосудов с противоположной голени. Данный способ не только способен решить проблему замещения утерянных тканей, но и способствует уменьшению выраженности пост-травматической лимфедемы.
Клинический пример (фиг. с 2 по 10).
Представляем опыт лечения пациента У., 17 лет. Произошла сочетанная травма правой голени: тросом захлестнуло голень в верхней трети, скользящей петлей троса сдернуло «чулком» кожу с подкожно-жировой клетчаткой до границы средней и нижней трети, и на это же место упал погрузчик. В результате тяжелой травмы возник открытый оскольчатый перелом костей правой голени (по классификации Gustilo-Anderson III B тип) с тотальной отслойкой кожи голени, дефектом мышц передней и наружной групп мышц, дефектом переднего сосудисто-нервного пучка (классификация открытых переломов АО и Е. Muller et all., (1990, 1996) IO-5, MT - 4, NV - 4. По классификации J.W. May данный перелом относится к 4 типу: дефект большеберцовой кости > 6 см с поражением малоберцовой кости.
По месту жительства выполнена первичная хирургическая обработка раны, остеосинтез голени аппаратом внешней фиксации. В последующем были выполнены 13 операций, включающие некрэктомии, пластики расщепленными кожными аутотрансплантатами. В течение одного года лечения по месту жительства сращение костей и заживления ран достигнуто не было. С наличием обширной гнойной раны, дефектом большеберцовой кости, застарелым повреждением переднего сосудисто-нервного пучка, сухожилий и мышц передней и латеральной групп голени, посттравматической тяжелой лимфедемой правой стопы пациент году поступил в Центр Илизарова. При поступлении пациент ходил с опорой на 2 костыля, не приступая на правую нижнюю конечность. Локально отмечались циркулярные гипотрофические рубцы по всей окружности голени (от коленного сустава до места перелома) с отсутствием подкожно-жировой клетчатки, в этой области были пересажены расщепленные аутотрансплантаты кожи на поверхностную фасцию (фиг. 2; 3). Дистальнее границы средней трети и до линии голеностопного сустава имелась вяло гранулирующая рана на 3/4 окружности голени 13 на 20 см с серозно-гнойным скудным отделяемым. Рана неровная, имеется углубление по передней поверхности голени между концами большеберцовой кости. Сохранившийся мостик мягких тканей по задней поверхности голени был «инвагинирован» в пространство между концами большеберцовой кости с наличием ригидной складки кожи без возможности одномоментного расправления. Посев из раны при поступлении в клинику показал наличие Pseudomonas aeruginosa - сливной рост, метициллин-резистентного золотистого стафилококка 105. Единственным объективным аргументом за сохранение правой стопы было полное сохранение чувствительности всей подошвы и возможность качательных активных сгибательных движений пальцами.
С целью диагностики выполнена рентгенконтрастная ангиография сосудов правой нижней конечности. После КТ с контрастированием сосудов при 3D моделировании оказалось, что передней большеберцовой артерии нет, задняя большеберцовая артерия резко сужена на уроне голеностопного сустава. Жизнеспособность правой стопы обеспечивается за счет расширенных поверхностных артерий подкожно-жировой клетчатки (фиг. 4). Следствием такой внутренней ишемии стопы и отсутствием нагрузки в течение года явилось почти полная деминерализация тел костей стопы, которая также хорошо видна на КТ-картине. Кроме того, травма и длительное существование субциркулярной обширной раны в зоне перелома, рубцовая констрикция этой раны привели к почти полному перекрытию лимфооттока от правой стопы и резко сократило венозный отток. По сути, на момент перевода в Клинику реконструктивно-пластической хирургии и хирургии кисти лимфоотток правой стопы осуществлялся в раны нижней трети голени в повязки, что также усугубляло ситуацию.
Диагноз: «Приобретенная рекурвационная деформация нижней трети правой голени, псевдоартроз, дефект-диастаз 7 см нижней трети правой большеберцовой кости, неправильно консолидированный перелом малоберцовой кости. Хронический остеомиелит правой голени, стопы (ремиссия). Застарелое повреждение передней и задней большеберцовой артерий, малоберцового нерва, сухожилий разгибателей стопы и пальцев. Остеопороз костей стопы. Посттравматическая лимфедема правой стопы».
Выполнить классический остеосинтез костей голени по методу Илизарова в условиях обширной раны неэффективно. Производя компрессию между концами большеберцовой кости, мы бы увеличивали гофрировку тканей перешейка со сдавлением магистральных сосудов, что повлекло бы за собой сначала увеличение лимфедемы, а затем трофические нарушения в тканях стопы. С другой стороны, выполнение микрохирургического замещения комплексного дефекта тканей нижней трети голени с прецизионным швом донорских и реципиентных сосудов так же очень рискованно из-за наличия на пораженной конечности только реально действующих поверхностных артерий рассыпного типа. Найти же достойную сосудистого шва вену в условиях циркулярных рубцов было практически невозможно. Тем не менее целью лечения было восстановительное лечение правой конечности молодого пациента, для этого.
На первом этапе был выполнен остеосинтез
правой голени и стопы.
аппаратом внешней фиксации (Илизаров ТМ) В послеоперационном периоде аппаратом внешней фиксации выполнили дозированную дистракцию между отломками большеберцовой кости. Результатом этого этапа стало устранение интерпозиции мягких тканей голени, что клинически выразилось в незначительном уменьшении степени выраженности лимфедемы стопы (фиг. 5, 6).
С целью реабилитации пострадавшего реализован способ лечения с использованием несвободного сложного малоберцового лоскута с противоположной конечности, который включал в себя следующее:
Замещение дефекта большеберцовой кости правой голени несвободным васкуляризированным малоберцовым сложным лоскутом с противоположной голени;
•
Реостеосинтез аппаратом внешней фиксации правой голени и стопы;
•
• Остеосинтез аппаратом внешней фиксации левой голени и стопы.
Монтаж аппаратов обеих голеней с их фиксацией в едином модуле с оптимальным положением ножки несвободного малоберцового лоскута.
•
произведена разметка разреза на левой голени
Ход операции. Первая бригада. Под ЭТН и после 3-х кратной обработки левой нижней конечности раствором антисептика . Надута кровоостанавливающая манжета (60 мин) в нижней трети бедра.
По наружной поверхности интактной голени произведена разметка лоскута 15*6 см (фиг. 7). Произведен волнообразный разрез над ножкой лоскута.
Произведены остеотомии малоберцовой кости с выделением костного фрагмента 9 см
Дугообразный разрез по переднему краю малоберцового лоскута до мышечной ткани. Фасция, покрывающая мышцы, отсерпарована и подшита к лоскуту. Путем отсерпаровывания тканей найдены питающие перфорантные артерии, проходящие в межмышечной перегородке. Отделена малоберцовая мышца от малоберцовой кости. Выделен малоберцовый сосудистый пучок (дистальная порция). Разрез продолжен до кругового. Кожный лоскут выделен полностью. . Гемостаз. Дважды перевязан малоберцовый пучок на уровне границы нижней и средней трети. Артерия и вены пересечены. Жгут снят, кровоснабжение лоскута удовлетворительное.
выделена ножка малоберцового лоскута
Далее  на протяжении 18 см. Гемостаз. Установлены два дренажа. Раны на голени ушиты. После возможного ушивания остался дефект кожный покровов 18*6 см и 10*5 см.
Для закрытия раны по наружной поверхности левого бедра взят расщепленный кожный трансплантат. На рану бедра - сухие марлевые повязки. Кожные расщепленные трансплантаты уложены на раны левой голени, швы по окружности раны.
Для укрытия ножки лоскута взят полнослойный кожный трансплантат 8*5 см с левой подвздошной области
. Рана на животе ушита. Дренажи. Асеп. Повязки.
Трансплантат обработан по Красовитову. Им обвернута ножка лоскута. Швы на кожу.
Вторая бригада - на правой голени и стопе.
произведен остеосинтез аппаратом внешней фиксации правой голени и стопы
После трехкратной стандартной обработки операционного поля . Отмечается выраженный остеопороз костей стопы, дистального отдела большеберцовой кости. Выполнен монтаж аппарата с устранением рекурвации на уровне дефекта большеберцовой кости. Рентгенконтроль.
выделены концы большеберцовой кости. Удалены костные замыкательные пластинки с концов фрагментов большеберцовой кости. Произведена остеотомия через зону ложного сустава малоберцовой кости.
В ране на правой голени удалены гипергрануляции,
Сформировано ложе для фрагмента сложного несвободного васкуляризированного лоскута с малоберцовой костью
Костный трансплантат фиксирован интромедуллярной спицей.
. Для придания неподвижности правой голени относительно левой голени собранные предварительно аппараты внешней фиксации с использованием шарнирных узлов соединены между собой. В дефект правой большеберцовой кости уложен несвободный васкуляризированный лоскут с малоберцовой костью с левой голени (фиг. 8).  Мягкие ткани адаптированы между собой. Швы на кожу. Дренажи. Асептические повязки.
В послеоперационном периоде не выявлено трофических нарушений в пересаженном лоскуте. Заживление всех ран первичным натяжением. После периода фиксации обеих нижних конечностей 7 недель с учетом дополнительной перестраховки, ножка лоскута (артериальный и венозные сосуды, обернутые полнослойным кожным трансплантатом) была пересечена, аппарат с левой нижней конечности демонтирован. Пациент начал активный образ жизни.
Пациент через 4 дня вертикализирован, пациент начал ходить с помощью двух костылей. Постепенно в течение трех месяцев пациент начал выполнять опору на правую стопу с полной нагрузкой. Рентген контроль показывал не только наличие процессов консолидации костных фрагментов большеберцовой кости, но и постепенное уменьшение явлений локального остеопороза костей правой стопы. На протяжении всего периода фиксации правой голени мы отмечали постепенное уменьшение лимфедемы стопы.
Демонтаж аппарата выполнен через 6 месяцев фиксации в аппарате. Далее пациент прошел курс реабилитации по месту жительства.
Через один год после снятия аппарата для восстановления длины правой нижней конечности выполнено удлинение правого бедра на 5 см. В настоящее время пациент ходит самостоятельно, без дополнительных средств опоры.
Результат лечения (фиг. 9, 10). Стопа сохранена. Хронический остеомиелит купирован. Замещены дефекты костей и мягких тканей. Достигнута консолидация. Значительно уменьшились отеки на стопе. В процессе лечения удалось избежать грозных осложнений.