СПОСОБ ВРЕМЕННОЙ ФИКСАЦИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
METHOD FOR TEMPORARY FIXATION OF ABDOMINAL AND PELVIC ORGANS IN LAPAROSCOPIC SURGERIES

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при лапароскопических операциях на органах брюшной полости и малого таза.
Первый опыт применения трансабдоминальных швов при выполнении лапароскопической холецистэктомии описан в работе Navarra et al. в 1997 году (Navarra G, Pozza E, Occhionorelli S, Carcoforo P, Donini I. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 1997; 84:695). Выполнение данной манипуляции осуществляется следующим образом: после наложения карбокси-перитонеума, в брюшную полость в стандартных точках вводятся троакары. В начале процедуры в брюшную полость вводится диссектор, захватывается дно желчного пузыря и производится его тракция в кефалическом направлении. Далее, используя 1-0 монофиламентную атравматическую нить на 60-мм прямой игле, производится введение нити в брюшную полость либо в точке, расположенной ниже уровня реберной дуги, либо в межреберном промежутке, выше реберной дуги. Лапароскопическим иглодержателем интраперитонеально захватывается игла, прошивается дно желчного пузыря и игла выкалывается из брюшной полости, на максимально близком расстоянии от места вкола. На поверхности живота игла с нитью протягивается путем захвата иглы иглодержателем для открытой хирургии. Оба конца нити обрезаются на расстоянии 5-6 см от места вкола и выкола брюшной стенки. Концы нити захватываются зажимом для открытой хирургии в точке, максимально близкой к поверхности кожи. Таким образом, осуществляется подтягивание желчного пузыря к передней брюшной стенке, открытие области треугольника Кало.
К недостаткам данного способа можно отнести то, что сквозное проведение иглы через все стенки желчного пузыря приводит к истечению желчи в брюшную полость в процессе выполнения операции. Возможно повреждение стенки желчного пузыря (разрыв) в процессе тракции, что также приводит к желчеистечению, выпадению конкрементов из полости желчного пузыря. Данная ситуация требует выполнения тщательной санации операционного поля, что, в свою очередь, значительно удлиняет общее время операции.
Известен способ фиксации желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии (Патент на изобретение RU №2440040, опубликовано 20.012012 г., МПК А61В 17/00(2006.01)). Способ применяют для фиксации желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии. Используют устройство, содержащее рукоятку с кнопкой и соединяющуюся с рукояткой полую заостренную на конце трубку, внутри которой размещены металлическая нить и пружинный механизм, который соединен с кнопкой для выдвижения крючкообразного зажима, необходимого для захвата металлической нити. Вводят устройство в брюшную полость, прокалывают им насквозь стенку желчного пузыря и выпускают металлическую нить. Извлекают устройство из образовавшегося прокола в стенке желчного пузыря. Захватывают устройством конец нити. Выводят устройство из брюшной полости через имеющийся прокол в брюшной стенке. Производят подтяжку желчного пузыря до соприкосновения с внутренней стороной брюшной стенки.
К недостаткам данного способа можно отнести несколько моментов. При осуществлении этого способа для ввода и установки фиксирующего или отводящего крючка требуется специальное устройство, имеющее сложную конструкцию. Диаметр устройства 4 мм, что вполне сопоставимо с размерами стандартного троакара (5 мм), происходит повреждение стенки желчного пузыря (диаметр раны 4 мм), что приводит к обильному желчеистечению. Высокая стоимость методики. В случае необходимости введения нескольких крючков-фиксаторов, создаются «новые» проколы передней брюшной стенки, что увеличивает операционную травму.
В последнее время, в связи с увеличением интереса к дальнейшей минимизации операционной травмы и сокращению числа рабочих портов, интерес к методике наложения трансабдоминальных швов многократно возрос. Именно это способствовало появлению нового устройства для осуществления тракции желчного пузыря - ретрактор Endograb (Virtual Ports, Misgav, Israel,) (Schlager A, Khalaileh A, Shussman N, Elazary R, Keidar A, Pikarsky A J, et al. Providing more through less: Current methods of retraction in SIMIS and NOTES cholecystectomy. Surg Endosc.2010;24:1542-6). Данное устройство уже используется во время выполнения лапароскопических операций.
Недостатком данного устройства является то, что оно фиксируется к передней брюшной стенке с помощью крючка, который вводится в толщу ткани, что может приводить к повреждению сосудов, нервов, а также после введения в брюшную полость крючки свободно в ней располагаются, что при дальнейшей тракции может привести к «подхвату» пряди сальника или любого другого органа и повреждению его стенки. Для введения устройства требуется использование специального инструмента - «транспортера», при отсутствии которого использование всей системы невозможно. Значительная цена устройства и инструментов к нему.
Известно устройство Галимова О.В. для фиксации желчного пузыря (Патент на полезную модель RU №110967, опубликовано 10.12.2011 г., МПК А61 В 17/94(2006.01)). Устройство содержит рукоятку с кнопкой и соединяющуюся с рукояткой трубку длиной 490 мм, на конце которой располагается паз, в котором находится игла, соединенная с рычажным механизмом кнопки, позволяющим с помощью перемещения кнопки на рукоятке извлекать иглу из паза для проведения дальнейших манипуляций.
К недостаткам данного устройства можно отнести необходимость использования специального устройства, фиксированную длину устройства, что в некоторых клинических случаях может привести к невозможности применения данной методику, прокалывание нити через стенки желчного пузыря, что может привести к ее разрыву.
Наиболее близким к предлагаемому является способ фиксации органов или тканей при эндохирургических операциях и устройство для его осуществления (Патент на изобретение RU №2129402, опубликовано 27.04.1999 г., МПК А61В 1/00, А61В 17/00, А61В 17/28). При использовании данного способа вводят в полость организма человека фиксирующее устройство через имеющийся прокол. Один конец устройства закрепляют на внутреннем органе. Закрепленную к другому концу устройства нить выводят из полости наружу. Нить фиксируют с упором на кожную поверхность тела больного. Устройство для фиксации органов или тканей выполняется в виде гибкой металлонити или лески, один конец которой постоянно соединен с одним рабочим элементом в виде, например, окончатого зажима. Другой его конец снабжается съемным и подвижным замком со стопором.
К недостаткам данных способа и устройства можно отнести следующее. Возникает необходимость иметь дополнительное приспособление для введения устройства в брюшную полость, при использовании нити сначала отдельно вводится игла без нити, что очень опасно, а в брюшной полости нить проводится в ушко иглы, что очень сложно осуществить, затем выводится через брюшную стенку и его нужно зафиксировать дополнительным устройством на коже. Плюс устройство может соскальзывать с желчного пузыря, особенно при его воспалении и отеке.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в повышении безопасности и экономичности при лапароскопических операциях путем осуществления временной фиксации органов брюшной полости и малого таза с помощью фиксирующего устройства.
Результат достигается тем, что способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопических операциях включает введение устройства в брюшную полость через имеющийся прокол. При этом он отличается от прототипа тем, что перед операцией осуществляют сборку фиксирующего устройства, для чего к кончику нити привязывают фиксатор таким образом, чтобы узел, фиксирующий его, располагался строго в центре фиксатора, на стороне, которая не будет прилежать к стенке оперируемого органа брюшной полости. После этого устройство в собранном виде вводится в брюшную полость через десятимиллиметровый троакар. С помощью лапароскопического иглодержателя захватывают иглу с нитью, прокалывают дно оперируемого органа (желчного пузыря, яичника, круглых и широких связок матки, культи желудка, петли тонкой или толстой кишки и т.д.), вкалывают иглу в переднюю брюшную стенку в точке, расположенной над конечным местом тракции органа. После чего на коже иглу захватывают иглодержателем для открытой хирургии, нить протягивают и фиксируют зажимом в наиболее близком к коже месте. При этом фиксатор плотно прижимается к стенке оперируемого органа и передней брюшной стенке, выполняя органостатическую функцию.
Устройство для фиксации органов или тканей содержит фиксатор, выполненный в виде круглой пластиковой пластины, диаметром до десяти миллиметров, толщиной один миллиметр, с двумя отверстиями для нити, расположенными вдоль центральной оси, на одинаковом расстоянии от центра, а также прямую иглу и атравматическую нить.
Суть изобретения заключается в сочетании методики наложения трансабдоминального шва и использования устройства для временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопических операциях. На рисунках Фиг.1 - Фиг.2 изображено устройство для осуществления способа временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопических операциях, включающее следующие элементы: прямую иглу 1, атравматическую нить 2, пластиковый фиксатор 3. При этом фиксатор 3 выполнен в виде круглой пластиковой пластины диаметром не более десяти миллиметров, толщиной один миллиметр, с двумя отверстиями 4 для нити 2 на центральной оси. Для осуществления способа используют шестидесяти миллиметровую, прямую иглу 1 и стандартную 1-0 монофиламентную атравматическую нить 2. Устройство для осуществления данного способа имеет простейшую конструкцию, низкую себестоимость, дает возможность неоднократного его применения (интерпозиции) в пределах одной операции, обеспечивает профилактику развития интраоперационных осложнений
Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопических операциях осуществляется следующим образом. Перед операцией пластиковый фиксатор 3 привязывают к кончику нити 2 с иглой 1 таким образом, чтобы узел, фиксирующий его, располагался строго по центру, на стороне, которая не будет прилежать к стенке оперируемого органа брюшной полости. Во время операции устройство в собранном виде вводится в брюшную полость через десятимиллиметровый троакар (без дополнительного устройства). Далее, с помощью лапароскопического иглодержателя захватывают иглу, прокалывают дно оперируемого органа и вкалывают в переднюю брюшную стенку в точке, расположенной над конечным местом тракции органа. На коже игла 1 захватывается иглодержателем для открытой хирургии, нить 2 протягивается и фиксируется обычным хирургическим зажимом в наиболее близком к коже месте. В брюшной полости, пластиковый фиксатор 3 плотно прижимается к стенке оперируемого органа (желчного пузыря, кишки, матки и т.д.) и передней брюшной стенке, выполняя, таким образом, органостатическую функцию. Таким образом, оперируемый орган (например, желчный пузырь) отводится в кефалическом направлении, открывая область треугольника Кало.
Предлагаемый способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопических операциях имеет следующие преимущества: простота наложения шва и последующего его удаления из брюшной полости, снижение возможности разрыва стенки оперируемого органа и, как следствие, вероятности выпадения конкрементов в брюшную полость, отсутствие истечения желчи из прокола при операции на желчном пузыре.
При этом пластиковый фиксатор 3 увеличивает площадь соприкосновения устройства для фиксации со стенкой оперируемого органа, снижая вероятность разрыва последнего даже при значительной силе натяжения нити 2. А также при операции на желчном пузыре не позволяет желчи вытекать из места прокола стенки желчного пузыря.
Эффективность предлагаемого способа временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопических операциях с помощью фиксирующих устройств подтверждается клиническими примерами.
Пример 1. Больная Н., 25 лет, находилась на лечении в Швейцарской университетской клинике с диагнозом: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Выполнена операция: лапароскопическая холецистэктомия с применением технологии единого доступа (SILS). Выписка из протокола операции. «После 3-кратной обработки операционного поля выполнен «омега» разрез по верхнему краю пупка. Введен SILS-порт, наложен карбоксиперитонеум. Выполнена обзорная лапароскопия, введена в брюшную полость собранная модель пластикового фиксатора с двумя отверстиями для нити. Далее, с помощью лапароскопического иглодержателя захвачена игла, проколото дно желчного пузыря и передняя брюшная стенка в точке, расположенной до уровня реберной дуги. На коже игла захвачена зажимом Кохера, нить протянута и фиксирована зажимом в наиболее близком к коже месте, игла отсечена. Желчный пузырь «отведен» в кефалическом направлении, визуализирована область треугольника Кало. Карман Гартмана оттянут ротикулятором, для более полного обзора треугольника Кало. Диссекция структур печеночно-двенадцатиперстной связки выполнена монополярным коагулятором. Треугольник Кало обнажен, используя обычную лапароскопическую технику. После идентификации пузырной артерии и пузырного протока, обе этих структуры клиппированы 10 мм металлическими клипсами, по 3 на артерию и проток. Пересечение структур выполнено с помощью 5 мм эндоскопических ножниц. После этого желчный пузырь отделен от ложа пузыря, оттягивая последний в противоположную от печени сторону. После отсечения желчного пузыря препарат погружен в пластиковый контейнер вместе с фиксатором, излечен из брюшной полости. Разрез в параумбиликальной области ушивается одиночными узловыми швами в поперечном направлении. Кожа зашивается внутрикожным швом».
Послеоперационный период протекал без особенностей, гладко. Пациентка выписана на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии. Использование предлагаемого технического решения позволило предотвратить желчеистечение во время операции, разрыв стенки желчного пузыря. Кроме того, не было отмечено кровотечения из стенки желчного пузыря в местах прокола ее нитью.
Пример 2. Больная К., 34 лет, находилась на лечении в Швейцарской университетской клинике с диагнозом: эндометриоидные кисты яичников. Выполнена операция - лапароскопическое удаление эндометриоидных кист яичников с использованием технологии единого доступа (SILS). Выписка из протокола операции. «После трехкратной обработки операционного поля выполнен омега разрез по верхнему краю пупка. Введен SILS-порт, наложен карбоксиперитонеум. Выполнена обзорная лапароскопия, введена в брюшную полость собранная модель пластикового фиксатора с двумя отверстиями для нити. Далее, с помощью лапароскопического иглодержателя, захвачена игла, выполнен прокол ткани правого яичника с медиальной на латеральную сторону. Игла выведена на переднюю брюшную стенку над лоном, захвачена зажимом для открытой хирургии, нить протянута и фиксирована зажимом в наиболее близком к коже месте. Идентичная процедура выполнена с целью подвешивания петель толстой кишки, путем проведения иглы через жировые подвески и выведения ее через переднюю брюшную стенку в гипогастральной области».
Послеоперационный период протекал без особенностей, гладко. Использование предлагаемого технического решения позволило улучшить визуализацию операционного поля, предотвратило развитие интраоперационных осложнений (разрыв стенки яичника, кровотечение из проколов). Данная методика применялась в 120 операциях. Структура операций: 40 лапароскопических холецистэктомий с использование методики единого доступа, 80 лапароскопических операций по удалению эндометриоидных кист яичников с применением методики единого доступа.
Предлагаемый способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопических операциях с помощью фиксирующих устройств позволяет улучшить визуализацию операционного поля, предотвратить развитие интраоперационных осложнений, предотвратить возможность разрыва стенки оперируемого органа, а также сократить время операции. Временная фиксация органов позволяет сделать лапароскопические операции более эргономичными, так как исключается необходимость задействовать инструменты хирурга или ассистента для фиксации или тракции органов. При этом данное устройство для осуществления временной фиксации является простым в изготовлений, при низкой себестоимости позволяет обеспечить возможность неоднократного его применения (интерпозиции) в пределах одной операции; а также профилактику развития интраоперационных осложнений.