Эффективный антисептик в современной гинекологии

Акушерство/Гинекология

Актуальная проблема

Эффективный антисептик в современной гинекологии

Профессор А.Л. Тихомиров1, к.м.н. В.В. Казенашев1, Т.А. Юдина2

1 ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва

2 Многопрофильный медицинский холдинг «СМ-Клиника», Москва

РЕЗЮМЕ

Профилактика инфекционных осложнений в гинекологии в настоящее время остается одной из сложнейших задач. Проблема антибиотикорези-стентности заставляет оптимизировать схемы лечения. Местное применение антисептических препаратов широкого спектра действия является на сегодняшний день самым правильным направлением профилактики инфекционных осложнений при разнообразных гинекологических манипуляциях. Более широкое применение находят хорошо известные препараты йода, в особенности его различные комплексные соединения. В обзорной статье представлена эффективность использования антисептика повидон-йод в профилактике и лечении воспалительных заболеваний в гинекологии. Препарат имеет самый широкий спектр антимикробного действия, обладает бактерицидными, спороцидными и антивирусными свойствами (т. е. спектр действия распространяется на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие и даже прионы).

Препарат выпускается в форме свечей и растворов, что позволяет использовать его в различных ситуациях: для профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза при инвазивных гинекологических вмешательствах и инфекционных осложнениях в акушерстве, для лечения смешанных вагинитов. Использование препарата в комбинации с антибиотиками позволяет снизить частоту развития кандидозного вульвова-гинита. В повседневной жизни женщины повидон-йод - это профилактика вагинальных инфекций, передаваемых половым путем. Отмечена хорошая переносимость препарата.

Ключевые слова: антисептики, антибиотики, воспаление, повидон-йод, механизм бактерицидного действия, противовирусная активность, профилактика, лечение, эффективность, переносимость.

Для цитирования: Тихомиров А.Л., Казенашев В.В., Юдина ТА. Эффективный антисептик в современной гинекологии //РМЖ. 2016. № 15. С. 993-996.

ABSTRACT

Efficient antiseptic in modern gynecology Tihomirov A.L.1, Kazenashev V.V.1, Yudina T.A.2

1 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

2Multi-specialty medical Holding SM-CIinic, Moscow

Summary

Infectious complications prevention currently remains one of the most difficult tasks in gynecology. Antibiotic resistance forces to optimize treatment regimens. Local application of broad-spectrum antiseptics is the most correct trend of infectious complications prevention in gynecological manipulations today. Well known preparations of iodine (in particular its various complexes) are becoming more popular.

The paper reviews povidone iodine's efficacy in prevention and treatment of inflammatory diseases in gynecology. The drug has a wide spectrum of antimicrobial activity, as well as bactericidal, sporicidal and antiviral properties (ie. its spectrum covers Gram-positive and Gram-negative bacteria, fungi, viruses, protozoa, and even prions).

Two forms of production - suppositories and solutions, let it use the drug in different situations: for prevention of pelvic organs inflammatory diseases, in invasive gynecological interventions, infectious complications in obstetrics and for mixed vaginitis management. Combined application of povidone iodine with antibiotics let it reduce the incidence of vulvovaginal candidiasis. In everyday women's life, it is used for prevention of vaginal sexually transmitted infections. The drug is associated with good toIerabiIity profiIe.

Key words: antiseptics, antibiotics, inflammation, povidone-iodine, mechanism of bactericidal action, antiviral activity, prevention, treatment, efficacy, tolerability. For citation: Tihomirov A.L., Kazenashev V.V., Yudina TA. Efficient antiseptic in modern gynecology //RMJ. 2016. № 15. P. 993-996.

До появления антисептики от хирургических вмешательств погибало 80% больных. Инвазив-ные гинекологические вмешательства неизбежно сопровождаются нарушением естественных барьеров, что без применения антисептики может приводить к серьезным осложнениям. Местное применение антисептических препаратов широкого спектра действия, эффективно деконтаминирующих слизистые, является на сегодняшний день самым правильным направлением профилактики инфекционных ослож-

нений при разнообразных гинекологических манипуляциях. Профилактическое использование антибиотиков (особенно широкого спектра действия) приводит к нарушению микрофлоры влагалища и может ослаблять этот естественный защитный барьер.

Очевидно, что прежде чем вызвать воспалительный процесс, при прочих равных условиях микроорганизм должен попасть и некоторое время находиться в той области, где это воспаление возникнет. Противостоять этому процессу призвана антисептика. В случае если воспалительный

РМЖ, 2016 № 15

993

процесс уже развился, антисептика бессильна, ее место занимает антибиотикотерапия. При этом антисептика не призвана уничтожать всю популяцию патогенных микроорганизмов, она этого просто не в силах сделать, ее задача заключается в снижении их количества, для того чтобы организм самостоятельно справился с оставшейся частью. Из этого следует простой вывод: чем удачнее проведена антисептика, тем реже возникает необходимость прибегать к антибиотикотерапии. Эффективность же антисептики в основном определяется своевременностью применения и правильностью подбора антисептика. В гинекологии при проведении различных вмешательств в качестве антисептика наиболее часто используют йод, обладающий широким спектром действия. Однако простого смазывания влагалища и шейки матки тампоном, пропитанным йодом, перед проведением инвазивной процедуры не всегда достаточно. В современных условиях для улучшения качества антисептики необходимо применение современных средств, одним из которых является повидон-йод.

Повидон-йод (Бетадин) представляет собой комплексное соединение йода и поливинилпирролидона (ПВП), являющегося инертным синтетическим полимером и выполняющим роль носителя. Поэтому все фармакологические свойства препарата связаны непосредственно только с йодом. Сразу возникает вопрос: чем тогда отличается Бетадин от того же тампона с йодом? Отвечаем: в ходе соприкосновения с кожей и слизистыми находящийся в комплексе с ПВП йод высвобождается постепенно и равномерно, что проявляется тонким окрашенным слоем, который сохраняется до тех пор, пока не освободится все количество йода. Йод, как известно, относится к группе галогено-вых антисептиков, спектр действия которого распространяется на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы и простейшие, при этом антимикробное действие обусловлено бактерицидностью. Бактерицидное действие йода объясняется его сильными окислительными свойствами, он активно взаимодействует с аминокислотами белков, содержащими сульфгидрильные группы и гидроксигруппы, в результате чего меняется четвертичная структура белка, теряется его каталитическая и энзимная активность. Йод нарушает структуры бактериальных трансмембранных белков и бактериальных ферментов, не имеющих мембранной защиты. Интрацеллю-лярно йод блокирует систему транспорта электронов в ци-топлазматической мембране бактерий. Эффект развивается быстро, обычно в течение 15-60 с. Среднее время воздействия на микроорганизмы: грамположительные и грам-отрицательные бактерии - 15—30 с; вирусы - 15 с; грибы -15-30 с; трихомонады - 30-60 с.

По сравнению с другими антисептиками у повидон-йода есть ряд существенных преимуществ. Во-первых, Бетадин эффективнее других антисептиков подавляет размножение микроорганизмов даже в большом разведении (вплоть до 1/256). Кроме того, физико-химические условия в очаге воспаления, обусловленные рН, белком, кровью, ферментами, мало влияют на действие Бетадина. Во-вторых, у Бета-дина самый широкий противовирусный спектр действия, включающий энтеровирусы, вирусы полиомиелита и герпеса, а также аденовирусы и вирусы гриппа (табл. 1).

Доказана высокая эффективность повидон-йода в местной терапии герпетических поражений слизистых оболочек и в профилактике передачи папилломавирусной инфекции половому партнеру [1]. При этом отмечено, что

папилломавирус не чувствителен к другим антисептикам. В некоторых исследованиях лечения и профилактики вирусных инфекций повидон-йод проявил себя более эффективно, чем специфические противовирусные средства [2]. Противоинфекционные средства, содержащие повидон-йод, могут использоваться для борьбы с болезнями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, хламидия-ми, гонококками, трепонемой и вирусом простого герпеса [3]. Несмотря на длительный период применения в хирургической практике, не описано ни одного факта развития резистентности патогенных микроорганизмов к повидон-йоду при отсутствии системного эффекта за счет больших размеров комплекса (400-4000 Ша). Повидон-йод, в отличие от других антисептиков, нормализует кислотность вагинальной среды, создавая условия для быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища, что является важным фактором отсутствия рецидивов вагинальной инфекции. Благодаря полимерной молекуле йод проникает глубоко в рану, в воспаленные ткани и под струп. Проникновение в ткани на глубину около 1 мм не препятствует нормальным процессам регенерации [4].

Эффективность профилактики послеоперационных осложнений с применением повидон-йода демонстрируют результаты проведенных исследований. До выполнения аборта или диагностического выскабливания 80 женщинам назначался Бетадин в течение 7 дней по 1 свече 2 р./сут, а непосредственно перед операцией производилась ультразвуковая резонансная инстилляция в церви-кальный канал 10% раствора Бетадина в течение 2-х мин. В результате не было зафиксировано ни одного случая вос-

Таблица 1. Спектр действия Бетадина

Бактериальные микроорганизмы Небактериальные микроорганизмы

Грамотрицательные бакте- Грибы

Aerobacter aerogenes Bacteroides spp. Citrobacter spp. Edvardsiella spp. Es^erichia spp. Haemophilus coli Herellea spp. Klebsiella spp. Mimea polymorpha Neisseria gonorrhoeae Proteus spp. Pseudomonas spp. Salmonella spp. Serratia spp. Shigella spp. Aspergillus Candida Cryptococcus neoformans Epidermophyton floccosum Microsporon audouni Nocardia Penicillum Pityrosporon ovale Saccharomyces carlsbergensis Trichophyton

Грамположительные бакте- Вирусы

Bacillus Clostridium Corinebacterium Diplococcus pneumoniae Diphteroides Micrococcus flavus Sarcina lutea Staphylococcus Streptococcus Adenoviridae Paramyxovirus Rotavirus Papoviridae Coxsackie virus Poliovirus Rhinovirus Herpesviridae Rubivirus Influenzaevirus HTLV III HIV

Кислоторезистентные бакте- Простейшие

Mycobacterium Entamoeba histolytica Trichomonas vaginalis Трепонемы Treponema pallidum

Акушерство/Гинекология

палительных изменений как в день выписки, так и спустя 10 дней. Из 80 женщин, которым не проводилась превентивная терапия повидон-йодом, 45% нуждались в послеоперационном назначении антибиотиков широкого спектра действия. При этом, как оказалось, не оправдано введение антибиотиков задолго до операции (антибиотики не обеспечивают достаточную предоперационную деконта-минацию, при этом существенно возрастает риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов) [4].

С учетом определенной чувствительности папилломави-русной инфекции и способности повидон-йода проникать под струп исследовано использование Бетадина при хирургических методах лечения патологии шейки матки в объеме эксцизий/конизаций. В 1-й группе (20 человек) после хирургического лечения шейки матки повидон-йод назначали по 1 свече на ночь в течение 10 дней. Во 2-й группе (20 человек) Бетадин применялся перед деструктивным лечением по 1 свече на ночь в течение 3-х дней и после лечения шейки матки в течение 7 дней. В 3-й группе (20 человек) после хирургического лечения шейки матки назначали свечи, содержащие декспантенол+хлоргексидин биглюконат. В 1-й и 2-й группах (с использованием повидон-йода) было отмечено более быстрое заживление шейки матки [5].

Профилактика инфекционных осложнений не менее важна и в акушерстве. Повидон-йод и в этой области оказался на высоте. Бетадин имеет большое значение в пре-гравидарной деконтаминации у женщин, может применяться с целью лечения бактериального вагиноза и смешанных вагинитов в I триместре беременности, когда нежелательно использовать антибактериальные препараты. Повидон-йод применяют для дезинфекции на этапах подготовки к родам или кесареву сечению, во время родов, для обработки кожи, пуповины и глазной щели у новорожденных. Клинический опыт показал, что обработка кожи новорожденных 0,1% раствором Бетадина полностью исключает возможность развития нозокомиальной инфекции. Важно отметить также, что раствор Бетадина более эффективен и менее токсичен, чем традиционные средства для профилактики конъюнктивита у новорожденных. Белорусские исследователи сообщают об убедительных результатах применения Бетадина для лечения смешанных вагинальных инфекций у беременных в I триместре. Оценка эффективности терапии проводилась через 7-8 сут. Критериями излеченности считались субъективная оценка пациентки, уменьшение влагалищных выделений и нормализация бак-териоскопической картины при контрольном исследовании мазка. В группе беременных, у которых применяли Бе-тадин, клиническая излеченность смешанных инфекций достигала 91%. Применение этого препарата в течение 7 дней на сроке 37-40 нед. беременности является эффективным способом профилактики септических осложнений после родов через естественные родовые пути, а также после оперативного родоразрешения. Предродовая профилактика снижает частоту возникновения в родах травматического повреждения тканей родового канала и улучшает результаты заживления послеродовых травм [6].

Еще одной сферой применения Бетадина является профилактика кандидозного вульвовагинита, нередко возникающего на фоне антибиотикотерапии. Назначение Бетади-на по 1 свече на ночь параллельно приему антибиотиков позволяет снизить частоту возникновения этого осложнения. В дополнение к этому в процессе антибактериального лечения повидон-йод обеспечивает местную санацию вла-

РМЖ, 2016 № 15

Бета дин

АНТИСЕПТИК НОМЕР ОДИН

Универсальный антисептик с широким спектром действия**

КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА БЕТАДИН» ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ: раствор для местного и наружного применения 10%, мазь для наружного применения 10%. ПОКАЗАНИЯ. Раствор: Лечение и профилактика раневых инфекций в хирургии, травматологии, комбустиологии, стоматологии; лечение бактериальных, грибковых и вирусных инфекций кожи, профилактика суперинфекции в дерматологической практике; обработка пролежней, трофических язв, диабетической стопы; дезинфекция кожи и слизистых пациентов при подготовке к оперативным вмешательствам, инвазивным исследованиям (пункции, биопсии, инъекции и т.д.); дезинфекция полости рта при стоматологических операциях. Мазь: Бактериальные и грибковые инфекции кожи, ожоги, трофические язвы, пролежни, инфекционные дерматиты, ссадины, раны. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Повышенная чувствительность к йоду и другим составляющим препарата; нарушение функции щитовидной железы (гипертиреоз); аденома щитовидной железы; герпетиформный дерматит Дюринга; одновременное применение радиоактивного йода; недоношенные и новорожденные дети. С осторожностью: беременность и период кормления грудью, хроническая почечная недостаточность. Применение Бетадина не рекомендуется с 3-го месяца беременности и во время лактации. При необходимости в этих случаях лечение возможно под индивидуальным медицинским контролем. РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ. Раствор: Для обработки кожи и слизистых применяют в неразбавленном виде для смазывания, промывания или в качестве влажного компресса. Мазь: Наружно, на пораженную поверхность мазь наносят тонким слоем 2-3 раза в сутки, можно использовать под окклюзионные повязки. ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. При частом применении на большой площади раневой поверхности и слизистых оболочках, может произойти системная реабсорбция йода, что может отразиться на тестах функциональной активности щитовидной железы. Реакции повышенной чувствительности к препарату, возможно проявление аллергической реакции (гиперемия, жжение, зуд, отек, боль), что требует отмены препарата. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. В месте применения образуется окрашенная пленка, сохраняющаяся до высвобождения всего количества активного йода, её исчезновение означает прекращение действия препарата. Окраска на коже и тканях легко смывается водой. Не использовать при укусах насекомых, домашних и диких животных. Избегать попадания препарата (мази) в глаза.

* Самый рекомендуемый хирургами местный антисептик на территории РФ в 2014 году. йРК. www.gfk.com (дата последнего доступа 02.11.2015г.) ** Инструкция по применению препарата Бетадин

РУ № П N015282/02, П N015282/03 ЗАО «Фармацевтический завод «ЭГИС» (Венгрия). Представительство в России: г. Москва, 121108, ул. Ивана Франко, 8. Тел: (495) 363-39-66, факс: (495) 789-66-31, e-mail: moscow@egis.ru, www.egis.ru

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ИЛИ ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ СПЕЦИАЛИСТА

галища, что также улучшает качество проводимой терапии. В группе пациенток, которым Бетадин назначали для лечения кольпита, по окончании курса терапии у всех отмечены нормализация флоры во влагалище и исчезновение признаков воспаления [7]. Местное применение повидон-йода, эффективно деконтаминирующего слизистые оболочки, бывает необходимо также при невозможности быстро верифицировать возбудителя воспалительного процесса при кольпитах. Широкий спектр действия Бетадина охватывает множество заболеваний: вагиниты любой этиологии (бактериальной, грибковой, вирусной, трихомонадной); бактериальный вагиноз; хламидийную, уреаплазменную и микоплаз-менную инфекцию (в комплексе этиотропной терапии); ге-нитальный герпес и остроконечные кондиломы (как местный этиотропный препарат, предупреждающий развитие суперинфекции); вагиниты смешанной этиологии (до 30% всех вагинитов - смешанные). При применении Бетадина важно помнить: им можно начать лечение кольпита быстро - сразу после взятия мазка [5]. Чем раньше использован препарат, тем реже требуются антибиотики. Длительное антибактериальное лечение хронических неспецифических вульвоваги-нитов изменяет эндогенную микрофлору, обусловливая увеличение числа устойчивых к действию антибактериальных препаратов штаммов. Именно поэтому большинство исследователей главную роль отводят местному лечению вагинитов [8]. Преимущества местного лечения заключаются в минимальном риске побочных реакций, простоте и удобстве применения, отсутствии противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата) и в возможности применения при экстрагенитальной патологии [9].

Повидон-йод бывает незаменим в ситуациях случайного незащищенного полового акта, изнасилования или разрыва презерватива, когда существует вероятность заражения от полового партнера. В этих случаях скорейшее введение Бетадина с последующим его использованием по 1 свече на ночь в течение 7 дней позволяет избежать развития воспалительного процесса. Бетадин может заменить частые влагалищные души и спринцевания у женщин, склонных к мизофобии (боязнь заражения). Кроме этого, с профилактической целью Бетадин может применяться в предменструальный период у женщин с частыми рецидивами бактериального вагиноза, поскольку именно в этой фазе рН влагалища повышается, что может способствовать активации роста анаэробов [9].

Эффективности повидон-йода посвящено множество исследований, тем не менее в них не уделяется достаточного внимания индивидуальной переносимости этого препарата женщинами. Для восполнения этого недостатка было проведено еще одно изучение. В исследовании приняли участие 60 женщин. Из них 20 женщинам свечи Бетадина назначали перед инвазивными процедурами (аборт, раздельное диагностическое выскабливание, установка внут-риматочной спирали), 20 - параллельно приему антибиотиков, 10 - в целях профилактики и 10 - для лечения вагинита. Схемы лечения Бетадином различались в зависимости от показаний: перед плановыми инвазивными вмешательствами - за 7 дней до процедуры по 1 свече на ночь; параллельно приему антибиотиков - 1 свеча на ночь в течение всего курса антибиотикотерапии; с профилактической целью - 1 свеча сразу после воздействия потенциально инфицирующего фактора, затем по 1 свече на ночь в течение 6 дней; для лечения кольпита - по 1 свече на ночь в течение 14 дней. Всем женщинам, использовавшим

Бетадин, было предложено заполнить анкету с вопросами относительно переносимости Бетадина. В рамках исследования проводили оценку эффективности Бетадина во всех названных случаях. Кроме того, установлено, что основным неудобством при использовании Бетадина, которое отметили 52 (86,6%) женщины, является окрашивание белья, при этом 50 женщин оценили выраженность этого дискомфорта как незначительную. Жжение во влагалище и зуд отметили 8 (13,3%) женщин. На вопрос: «Как Вы оцениваете эффективность Бетадина?» 98% женщин ответили: «Эффективен», и только 2% женщин особенного эффекта не обнаружили. Все женщины, принявшие участие в исследовании, сочли приемлемым для себя использовать Бетадин с профилактической целью в повседневной жизни, 98% женщин после беседы с врачом высказали желание всегда иметь с собой Бетадин [10].

Таким образом, антисептический препарат Бетадин играет важную роль в следующих случаях:

- введение внутриматочной спирали;

- инвазивные гинекологические вмешательства;

- лечение миомы матки методом эмболизации маточных артерий;

- чрезвлагалищная реканализация маточных труб при лечении бесплодия;

- лечение воспалительных заболеваний органов малого таза (в сочетании с антибиотиками - по 1 свече на ночь в течение всего курса антибиотикотерапии);

- при случайных связях, порвавшемся презервативе (1 свеча сразу, в дальнейшем по 1 свече на ночь);

- после посещения сомнительного бассейна (1 свеча сразу);

- прегравидарная деконтаминация у женщин, а также с целью лечения бактериального вагиноза и смешанных вагинитов в I триместре беременности, когда нежелательно использовать антибактериальные препараты;

- родоразрешение.

Литература

1. Серов В.Н., Твердикова М.А., Тютюнник В.Л. Папилломавирусная инфекция гениталий: основные принципы лечения // РМЖ. 2010. Т. 18. № 196. С. 1170-1179 [Se-rov V.N., Tverdlkova M.A., Tutunnlk V.L. PaplHomavlrusnaya Infektslya genltally: osnov-nye prlnclpy lechenlya // RMJ. 2010. Т. 18. S. 1170-1179 (ln Russlan)].

2. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: в помощь практикующему врачу. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 [Rogovskaya S.I.//Pa-plllomavlrusnaya lnfektslya u zhenschln l patologlya sheykl matkl: v pomosch praktl-kueschemu vrachu. M.: GEOTAR-Medla, 2008 (ln Russlan)].

3. Роговская С.И., Липова Е.С. Шейка матки, вульва, влагалище. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 [Rogovskaya S.I., Llpova E.S. Sheyka matkl, vulva, vlagallsche. M.: GEOTAR-Medla, 2014 (ln Russlan)].

4. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Эффективный и удобный антисептик в гинекологии // РМЖ. 2012. № 33. С. 1614-1616 [Tlhomlrov A.L., Sarsanlya S.I.// Effektlvnyl I udobnyl antlseptlc v glnekologll // RMJ. 2012. № 33. S. 1614-1616 (ln Russlan)].

5. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Тускаев К.С. Актуальность применения повидон-йода в практике акушера-гинеколога // РМЖ. 2014. № 1. С. 50-53 [Tlhomlrov A.L., Sarsanlya S.I. Tuskaev K.S. Aktualnost prlmenenlya povldon-loda v praktlke akushera-glnekologa // RMJ. 2014. № 1. S. 50-53 (ln Russlan)].

6. Сафина М.Р., Солошкина Д.А. Смешанные вагинальные инфекции: корреляция диагностики и лечения в I триместре беременности // Мед. новости. 2006. № 7. С. 74-76 [Saflna M.R., Soloshklna D.A. Smeshannye vaglnalnye lnfekcll: dlagnostlka I lechenle v I trlmester beremennostl // Med. novostl. 2006. № 7. S. 74-76 (ln Russlan)].

7. Starr-Rossall V.S., Zurawskl J., Ismall M. Preoperatlve vaglnal preparatlon wlth povl-done-Iodlne and the rlsk of postcesarean endometrltls // Obstetrics & Gynecology. 2005. Vol. 105. 1024-1029.

8. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. 2005. № 3. C. 10-13 [Anklrskaya A.S. Bakterlalnyl vaglnoz // Akusherstvo l glnekologlya. 2005. №3. S. 10-13 (ln Russlan)].

9. Petersen E.E. Infectlons ln Obstetrlcs and Gynecology: texbook and atlas. New York: Thleme, 2006. 260 p.

10. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Превентивная терапия при операциях в гинекологии // Медицинский совет. 2012. № 7. C. 28-30 [Tlhomlrov A.L., Sarsanlya S.I. Pre-ventlvnaya teraplya prl operatslyah v glnekologll // Medlclnskyl sovet. 2012. № 7. S. 28-30 (ln Russlan)].