Показатели качества жизни у пациентов с аневризматическим интракраниальным кровоизлиянием в отдаленном периоде заболевания

18

Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №3, 2006

УДК 616.831-005.1:616.13-007.64

Показатели качества жизни у пациентов с аневризматическим интракраниальным кровоизлиянием в отдаленном периоде заболевания

Сон A.C., Герцев В.Н.

Одесский государственный медицинский университет

Изучены состояние эмоциональной сферы и показатели качества жизни, зависимые от состояния здоровья, у 51 пациента с аневризматическим интракраниальным кровоизлиянием без неврологических симптомов в отдаленном периоде заболевания с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии и опросника SF-36. Отмечены высокая частота тревожных и депрессивных нарушений, значительное снижение показателей качества жизни в сферах ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования.

Ключевые слова: аневризматическое интракраниальное кровоизлияние, отдаленные последствия, качество жизни

Частота возникновения аневризматического интракраниального кровоизлияния составляет от 2 до 39 на 100 000 населения в год [2, 3, 12]. В последние годы основным методом лечения разорвавшейся интракраниальной артериальной аневризмы является ее выключение (прямое или эндоваскулярное) в остром периоде суба-рахноидального кровоизлияния (САК). Одним из основных показателей успешности хирургического вмешательства является послеоперационная летальность [5, 10]. Общепринят метод оценки результатов оперативного лечения в соответствии со Шкалой Исхода Глазго (Glasgow Outcome Scale — GOS) [13]. В то же время, эта шкала не определяет уровень социальной адаптации, не позволяет судить о качестве жизни и нарушениях функций центральной нервной системы, которые часто выявляют у таких больных. Так, авторы сообщают о высоком уровне тревоги и депрессии у пациентов при удовлетворительных неврологических результатах лечения [8]. Эти наблюдения подтверждают и другие исследователи [9, 14]. У пациентов с САК выявляют более выраженные нарушения настроения, незначительные когнитивные расстройства (преимущественно нарушение воспроизведения слов), ненормально низкую независимость и участие в социальной жизни; клинически выраженную тревогу наблюдают у 16% пациентов через 3 мес, у 17% — через 9 мес, депрессию — у 14% — через 3 мес, у 8,5% — через 9 мес от начала заболевания [15]. Качество жизни больных, связанное со здоровьем, существенно снижается в ролевых областях [11].

В исследовании, проведенном в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, показано, что исход в отдаленном периоде после оперативного лечения по поводу аневризмати-ческого САК отличается от непосредственных результатов хирургического лечения [1]. Эти

отличия касаются всех типов исхода. Восстановление функций головного мозга происходит в течение длительного времени. Число больных с выраженным неврологическим дефицитом в отдаленном периоде уменьшилось более чем в 3 раза по сравнению с таковым на момент выписки. Авторы полагают, что окончательную оценку исхода заболевания следует проводить не ранее чем через 6 мес после операции. Однако в этом исследовании не оценивали качество жизни больных, в том числе без неврологических нарушений, не изучено состояние их эмоциональной сферы.

Цель работы — улучшение зависимого от здоровья качества жизни пациентов с анев-ризматическим интракраниальным кровоизлиянием.

Материалы и методы исследования. Изучены отдаленные последствия аневризматичес-кого интракраниального кровоизлияния у 81 пациента, у которых в острой стадии заболевания осуществлено клиппирование артериальной аневризмы передних отделов артериального круга большого мозга. В отдаленном периоде заболевания умерли 3 больных, в том числе 2 мужчин и 1 женщина, возраст больных 40, 45 и 58 лет. Причиной смерти 2 из них был острый инфаркт миокарда, причина смерти одной больной не установлена. У всех умерших больных обнаружена аневризма в области передних мозговых - передней соединительной артерии (ПМА - ПСА). Обследование 78 выживших пациентов проведено в сроки после 6 мес от начала заболевания, в среднем через 52 мес. Возраст выживших пациентов на момент начала заболевания составил в среднем от 19 до 72 лет (46,6±10,6) года. Мужчин было 40 (51,3%), женщин — 38 (48,7%).

Для определения показателей качества жизни отобран 51 пациент, которых считали

выздоровевшими (I степень в соответствии со шкалой GOS), без очаговых неврологических симптомов, в том числе афатических расстройств. Возраст пациентов этой подгруппы на момент возникновения заболевания составил от 19 до 72 лет, в среднем (47,4±11,9) года (рис. 1). Критерий Колмогорова-Смирнова составил 0,092 со значимостью 0,4457, что свидетельствовало о нормальности распределения. Мужчин было 26 (51%), женщин — 25 (49%).

Аневризма ПМА - ПСА обнаружена у 29 больных, у 11 — аневризма локализовалась в области средних мозговых артерий (СМА), у 8 — супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии (ВСА), у 1 — в области офталь-мического сегмента ВСА. У 2 пациентов выявлены множественные аневризмы (ПМА слева, офтальмического сегмента ВСА слева; ПМА - ПСА, супраклиноидного отдела ВСА слева, бифуркации основной артерии).

При госпитализации у 8 пациентов тяжесть состояния оценена как I степени (по классификации Hunt-Hess), у 22 — II степени, у 20 — III степени, у 1 — IV степени. Перед выпиской у 39 пациентов установлена I степень в соответствии со шкалой GOS, у 12 — II степень, т.е. у них отмечена умеренная инвалидизация. Через 6 мес у всех пациентов констатировано хорошее восстановление (I степень в соответствии со шкалой GOS).

Для выявления и определения выраженности тревожных и депрессивных расстройств у пациентов использовали русскоязычную версию Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS), разработанной A.Zigmond и R.Snaith в 1983 г. [7, 18]. Данная шкала является валидной и предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии. Шкала включает 14 утверждений, при этом нечетные пункты (1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) составляют субшкалу тревоги, четные (2, 4, 6, 8, 10, 12, 14) — субшкалу депрессии. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта отве-

Рис. 1. Гистограмма распределения пациентов по возрасту на момент возникновения заболевания.

тов, которые отражают градацию выраженности признака и кодируются по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 3 баллов (максимальная выраженность). Итоговую сумму баллов подсчитывают раздельно для субшкал тревоги и депрессии. Выделяют следующие области значений суммарного балла по каждой субшкале: 0-7 баллов — норма; 8-10 — субкли-нически выраженная тревога и/или депрессия; 11 баллов и более — клинически выраженная тревога и/или депрессия.

Для оценки качества жизни пациентов использовали короткую версию опросника здоровья (MOS 36-Item Short-Form Health Survey — MOS SF-36) [16]. Использовали русскоязычную версию опросника SF-36, созданную российскими исследователями Межнационального центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г. [4, 6]. Опросник включает 11 пунктов, некоторые из которых содержат от трех до десяти подпунктов, общее число вопросов — 36 (отсюда название опросника). Вопросы отражают общую самооценку здоровья в динамике за последний год, а также 8 сфер (субшкал) здоровья: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психологическое здоровье (ПЗ). Данные по каждой субшкале подсчитывают с использованием специального ключа, защищенного Международным авторским правом [17].

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием российского лицензионного статистического пакета STADIA 6.3 (лицензия №1362).

Результаты и их обсуждение. Тревожные и/или депрессивные расстройства различной выраженности выявлены у 35 (68,6%) больных, у 19 (37,3%) из них нарушения были клинически выражены.

При исследовании показателей качества жизни, поскольку в Украине не проводили попу-ляционные исследования, для сравнения взяты данные, полученные МЦИКЖ при обследовании 2114 жителей Санкт-Петербурга [6]. Полученные в результате исследования данные представлены в таблице.

При сравнении показателей качества жизни в общей популяции и у больных с аневризматичес-ким интракраниальным кровоизлиянием (I степень в соответствии со шкалой GOS) в отдаленном периоде заболевания установлено их снижение по всем субшкалам опросника, наиболее существенное — в областях РФФ и РЭФ (рис. 2).

У 24 (47%) пациентов показатели РФФ составили 0 баллов, у 23 (45%) — показатели

Возраст больных, лет

20

Сон A.C., Герцев В.Н.

Средние значения показателей качества жизни больных с аневризматическим интракраниальным кровоизлиянием по сравнению с показателями в общей популяции

Показатели качества жизни ФФ РФФ Б ОЗ •Ш» Ж СФ РЭФ ПЗ

Общая популяция

Больные с аневризматическим интракраниальным кровоизлиянием

РЭФ составили 0. Число баллов по шкале РФФ у больных составило 34,5% показателей в общей популяции, РЭФ — 34,3%.

Полученные результаты подтверждают данные других исследователей, установивших существенное снижение качества жизни больных в ролевых областях, а также высокий уровень тревожных и депрессивных расстройств у этих больных [8, 9, 11, 14, 15].

Выводы. 1. У пациентов с аневризматическим интракраниальным кровоизлиянием, (I степень в соответствии со шкалой GOS), в отдаленном периоде заболевания отмечено существенное снижение показателей качества жизни в областях РФФ и РЭФ, у большинства (68,6%) из них выявлены тревожные или депрессивные расстройства различной выраженности либо их сочетание.

2. Необходимо проведение скринингового исследования показателей качества жизни у больных с аневризматическим интракраниаль-ным кровоизлиянием, а также выявление у них тревожных и депрессивных расстройств.

3. При обнаружении таких расстройств в целях улучшения социальной адаптации и качества жизни пациентам рекомендуют наблюдение психиатра и/или психолога.

Список литературы

1. Белоусова О.Б., Филатов Ю.М., Буклина С.Б. и др. Катамнез больных, оперированных в острой стадии разрыва артериальных аневризм // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2003. — №»3.

— С.8-14.

2. Голш В.А. Церебральна гемодинамша у хворих з

аневризматичними субарахно!дальними крово-виливами // Укр. в^н. психоневрологи. — 2003.

— Т.11, вип. 1 (34).

3 Крылов В.В. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние // Неврол. журн. — 1999. — №4.

— С.4-10.

4. Кудряшова И.В. Ранняя диагностика хронического

панкреатита с позиции использования ультразвуковой томографии и индекса качества жизни: Метод. рекомендации. — Смоленск: СГМА, 2003.

— С.8-14.

5. Лебедев В.В., Крылов В.В. Шелковский В.В. Хирур-

гия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния. — М.: Медицина, 1996. — С.62-74.

Баллы

100 Т-

90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 —

79,6

64,5

64,9

66,4

22,4

I

46,9

ФФ

РФФ

68

56,2

40,3

ОЗ Ж

Шкалы SF-36

66,5

59,2

58

22,8

1

СФ

РЭФ

ПЗ

Общая популяция

Больные

Рис 2. Показатели качества жизни больных с аневризматическим интракраниальным кровоизлиянием

Б

6. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследова-

нию качества жизни в медицине. - СПб; М.: Изд. Дом «Нева»; «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002.

— 320 с.

7. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А., Астапов Ю.Н.,

Иванцова Г.В. Ранняя диагностика и лечение депрессии в общей медицинской практике (Гела-риум-тест). — К., 2003.

8. Berinstain X., Gaviria M., Dujony M. et al. Evaluation

of outcome after intracranial aneurysm surgery: the neuropsychiatry approach // Surg. Neurol. — 1996.

— V.45, N5. — P.422-429.

9. Buchanan K.M., Elias L.J., Goplen G.B. Differing perspectives on outcome after subarachnoid haemorrhage: the patient, the relative, the neurosurgeon // Neurosurgery. — 2000. — V.46, N4.

— P.831-838.

10. Chiang V., Claus E., Awad I. Toward more rational prediction of outcome in patients with high-grade subarachnoid hemorrhage // Neurosurgery. — 2000.

— V.46, N1. — P.28-36.

11. Hackett M.L, Anderson C.S. Health outcomes 1 year after subarachnoid hemorrhage // Neurology.

— 2000. — V.55, N5. — P.658-662.

12. Ingall T., Asplund K., Mahonen M., Bonita R. A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA Stroke Study // Stroke. — 2000. — V.31. — P.1054-1061.

13. Jennett B., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage // Lancet. — 1975. — V.1.

— P.480-484.

14. Mangold R., Wallenfang T. Posttraumatic neuropsychological and psychiatric disorders after subarachnoid haemorrhage // Nervenheilkunde. —2000. — Bd.9. — S.32-37.

15. Powell J., Kitchen N., Heslin J., Greenwood R. Psychosocial outcomes at three and nine months after good neurological recovery from aneurysmal

subarachnoid haemorrhage: predictors and prognosis // JNNP. — 2002. — V.72, N6. — P.772-781.

16. Ware J.E., Sherbourne C.D. The MOS 36-Item short-form health survey (SF-36): conceptual framework and item selection // Med. Care. — 1992. — V.30, N6. — P.473-483.

17. Ware J.E., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. — Lincoln, RI: QualityMetric Incorporated, 2005. — 312 p.

18. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression Scale // Acta Psychiatr. Scand. — 1983. — V.67, N6. — P.361-370.

Показники якост життя у пащент1в з ансвризматичним штракрашальним крововиливом у в1ддалсному псршд1 захворювання Сон А.С., Герцев В.М.

Дослщжено стан емоцшно! сфери та показниюв якост життя, залежних ввд стану здоров'я, у 51 пащента з аневризматичним штракраниальним крововиливом без невролопчних симптомiв у вщдаленому перiодi захворювання з використанням Госштально! шкали тривоги та депресп та опитувальника SF-36. Виявлеш висока частота тривожних i депресивних розладiв, суттеве зниження показнишв якост життя в дшянках рольового фiзичного та рольового емоцшного функцюнування.

The parameters of life quality in patients with intracranial aneurysms rupture in the long-term period

Son A.S., Hertsev V.N.

The mood and the life quality in patients with intracranial aneurysms rupture in the long-term period was assessed by using Hospital Anxiety and Depression Scale and the SF-36 questionnaire. The high rates of depression and anxiety disorders were revealed. The quality of life was significantly decreased in the role of physical functioning domain and emotional functioning domain.

Коментар

до статтi Сона А.С., Герцева В.Н. «Показатели качества жизни пациентов с аневризматическим интракраниальным кровоизлиянием в отдаленном периоде заболевания»

Xipyp^ розривiв артерiальноT аневризми (АА) головного мозку активно впроваджуеться та розвиваеться в УкраТш протягом останшх десятил^ь. Досягнул значш устхи та позитивы результати при використанш як транс-крашальноТ, так i ендоваскулярноТ методик хiрургiчного лкування АА, про що свщчать вщносно невисок показники шсляоперацшноТ летальносп та глибокоТ швалщизацп пащенлв, оперованих у гострому перiодi захворювання. Проте, сьогодш, вiдсутнi данi про вiддаленi результати лкування хворих, у яких виник субарахноТдальний крововилив, оперованих з приводу розриву АА. Автори спробували оцшити результати хiрургiчного лiкування АА у вщдаленому перiодi захворювання. Визначено самооцшку здоров'я на основi психологiчного тестування.

Робота е позитивним моментом з точки зору впровадження в медичну практику, а саме в нейрохiрургiю споа^в оцшки психолопчного здоров'я патента. Не е секретом практично повна вщсуттсть психологiчноT допомоги в ней-рохiрургiчних вiддiленнях, закладах. З нашоТ точки зору, робота психолога мае починатись бтя лiжка хворого пщ час його лiкування у нейрохiрургiчному стацiонарi. Слiд проводити психологiчне тестування перед виписуванням i у вщдаленому перюд^ що дасть змогу ч^ко визначити та порiвняти рiвень психiчного, психологiчного здоров'я пацiентiв.

Результати, наведет авторами, не можна вважати абсолютно дос1^рними, зважаючи на вщсутнють даних попу-ляцшних дослiджень показниюв якост життя в УкраTнi, а порiвняння Тх з даними шшоТ краТни не зовсiм коректне. Наведет авторами дан свiдчать про вкрай низький рiвень надання психологiчноT допомоги хворим, яким здшснене хiрургiчне втручання з приводу розриву АА.

Отже, робота актуальна, присвячена невиршеним аспектам надання психолопчноТ допомоги патентам, опе-рованим з приводу розриву АА, свщчить про необхiднiсть проведення скритнгових дослiджень як здорового контингенту населення УкраТни, так i пацiентiв нейрохiрургiчних стацiонарiв.

О.А. Цмейко, д.м.н, профессор, зав. кл1н1кою судинноУ нейрох/'рургГУ ¡нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А.П.Ромоданова АМН УкраУни