СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО СРЕДНЕГО ОТИТА
METHOD OF TREATING CHRONIC OTHELCOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и применяется для диагностики состояния мастоидальной части височной кости.
Известен способ закрытого ведения мастоидальной полости после антромастоидотомии у детей, включающий установку двух трубок в послеоперационную мастоидальную полость, при этом трубка для ирригации перфорирована по длине, а трубка для выведения содержимого полости фиксирована в нижнем углу кожной раны, промывание полости путем введения растворов через трубку для ирригации, отличающийся тем, что трубку для ирригации устанавливают во вход в пещеру и фиксируют у верхнего угла кожной раны, затем устанавливают трубку для выведения, которая перфорирована по длине, а на ее внутреннем конце выполнен желобок, в который укладывают первую трубку и осуществляют одновременное вакуумирование содержимого полости через трубку для выведения (Патент РФ №2272580).
Известен способ оперативного вмешательства на среднем ухе при хронических средних отитах и холестеатоме - «Canal wall down (CWD)» с удалением задней костной стенки слухового прохода с одномоментным закрытием дефекта гибкой пластиной композитного материала, такого как гидроксиапатит и полимер, в сочетании с соединительнотканным лоскутом (Zanetti D, Nassif N, Antonelli AR. Surgical repair of bone defects of the ear canal wall with flexible hydroxylapatite sheets: a pilot study. // Otol Neurotol. 2001, 22(6): 745-53).
Известен способ лечения хронического среднего отита по методике Штаке, в котором используют разрез мягких тканей по заушной складке. После разреза мягких покровов и отделения надкостницы элеватором отделяют верхнюю и заднюю стенки слухового прохода. Для улучшения доступа к глубоким отделам слухового прохода на марлевой ленте оттягивают кожную часть прохода, что облегчает дальнейшие этапы операции. При помощи изогнутого крючком зонда производится исследование надбарабанного пространства, после чего приступают к снесению его латеральной стенки. Операционное поле тщательно очищается от крови, на край внешней стенки надбарабанного пространства устанавливают узкое желобоватое долото, которым осторожно сбивается костная стружка. Под постоянным контролем крючкообразно изогнутого зонда наружная стенка надбарабанного пространства постепенно удаляется. Вскрыв надбарабанное пространство, крючковатым зондом и маленькой ложкой удаляют пораженные косточки и грануляции, что расширяет подход к пещере сосцевидного отростка. Выявив место входа в пещеру, постепенно вскрывают ее внешнюю стенку. Вскрытие входа в пещеру делает обозримым горизонтальный полукружный канал, что значительно облегчает ориентировку. Вскрытие пещеры сосцевидного отростка осуществляется снесением задней стенки слухового прохода и наружной стенки сосцевидного отростка. После удаления патологического содержимого производится выравнивание кости, кожная пластика и зашивание заушной раны с предварительным введением через наружный слуховой проход в раневую полость тампона (Еланцев Б.В. Оперативная оториноларингология. Алма-Ата, 1959, с.483).
Недостатком способа является его трудоемкость и нарушение анатомических соотношений в наружном и среднем ухе.
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задача, решаемая предлагаемым изобретением, заключается в разработке способа оперативного лечения хронического среднего отита и одновременной адекватной ревизии антрума и системы клеток сосцевидного отростка с целью выявления наличия патологического субстрата.
Техническим результатом является объективная оценка состояния полостей сосцевидного отростка, точная постановка диагноза и проведения оперативного вмешательства с сохранением анатомических соотношений в наружном и среднем ухе и слуховой функции, не прибегая к обширным слухоразрушающим операциям.
Сущность изобретения заключается в том, что эндауральным доступом после отсепаровки меатотимпанального лоскута кпереди производят ревизию барабанной полости, включая область аттика; для ревизии антрума и клеточной системы сосцевидного отростка височной кости хирургическим бором в задней костной стенке наружного слухового прохода формируют «окно» размером 0,4×0,4 см, через которое производят осмотр с помощью отомикроскопии и угловых ригидных эндоскопов. При выявлении патологического субстрата (экссудат, ограниченная холестеатома) его удаляют и, при отсутствии необходимости расширения операционного поля, дефект задней костной стенки наружного слухового прохода закрывают смоделированным по форме и размеру фрагментом кортикального слоя кости площадки сосцевидного отростка.
Способ осуществляют следующим образом: доступ в антрум осуществляют хирургическим бором через заднюю костную стенку наружного слухового прохода, формируя «окно» размером 0,4×0,4 см, производят осмотр антрума и клеточной системы сосцевидного отростка височной кости, удаляют патологический субстрат, а дефект задней костной стенки наружного слухового прохода закрывают смоделированным по форме и размеру фрагментом кортикального слоя кости площадки сосцевидного отростка.
Клинический пример 1
Пациент Д., 11 лет, поступил в оториноларингологическое отделение Научного центра здоровья детей РАМН с диагнозом: Правосторонний хронический эпитимпаноантральный средний отит. При отомикроскопии определялась эпитимпанальная перфорация правой барабанной перепонки, отделяемого на момент осмотра не было. По данным компьютерной томографии височных костей: отмечается деструкция латеральной стенки аттика, небольшое расширение входа в антрум; барабанная полость, включая аттик, антрум и часть клеток сосцевидного отростка заполнены патологическим субстратом мягкотканой и жидкостной плотности. При тональной пороговой аудиометрии: правосторонняя кондуктивная тугоухость I степени. 08.07.2011 выполнена правосторонняя эндауральная раздельная аттикоаддитусоантротомия. Правосторонняя тимпанопластика I типа.
Эндауральным доступом производят ревизию барабанной полости, включая область аттика, выявляют густой экссудат, полипозно измененную слизистую оболочку, спайки, данных за наличие холестеатомы нет. Учитывая наличие патологического субстрата на КТ височных костей в антруме и клетках сосцевидного отростка, с целью ревизии данной области производят доступ в антрум через заднюю костную стенку наружного слухового прохода. Для этого хирургическим бором формируют «окно» размером 0,4×0,4 см. При ревизии антрума и системы клеток сосцевидного отростка угловой оптикой выявлено наличие экссудата и отечной слизистой оболочки, холестеатома не обнаружена. Патологический субстрат удаляют, полость промывают раствором прямого муколитика. Дефект задней костной стенки наружного слухового прохода закрывают смоделированным по форме и размеру фрагментом кортикального слоя кости площадки сосцевидного отростка; расслоенными фрагментами хряща козелка с надхрящницей заполняют дефект латеральной стенкой аттика, задней и нижней частей барабанной перепонки и наружного слухового прохода. Тампонада правого наружного слухового прохода на 21 день. Без осложнений. При удалении тампонов из наружного слухового прохода сформированная латеральная стенка аттика и меатотимпанальный лоскут состоятельны, задняя стенка наружного слухового прохода розовая, васкуляризована. При повторной тональной пороговой аудиометрии через 2 мес отмечается повышение порогов звуковосприятия на 5-15 дБ в области речевых частот.
Таким образом, ревизия антрума и сосцевидного отростка через «окно» в задней стенке наружного слухового прохода с последующим закрытием дефекта костным фрагментом позволила избежать формирования радикальной ушной полости и сохранить соотношение основных анатомических структур наружного и среднего уха, добиться улучшения слуха на оперированном ухе.
Клинический пример 2
Пациент Л., 13 лет, находился в оториноларингологическом отделении Научного центра здоровья детей РАМП с диагнозом: Левосторонний хронический эпитимпаноантральный средний отит. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет отмечается периодическое гноетечение из левого уха, снижение слуха слева. При отомикроскопии определялась эпитимпанальная перфорация левой барабанной перепонки, исходящий из перфорации полип, скудное гнойное отделяемое. По данным компьютерной томографии височных костей, слева отмечается деструкция латеральной стенки аттика, расширение входа в антрум; в аттикоантральной области определяется патологический субстрат мягкотканой плотности, клеточная система сосцевидного отростка пневматизирована. По данным тональной пороговой аудиометрии, левосторонняя кондуктивная тугоухость I степени. 24.01.2009 выполнена Левосторонняя раздельная аттикоантротомия с удалением ограниченной холестеатомы, тимпанопластика I типа с пластикой латеральной стенки аттика. После разреза наружного слухового прохода по Heerman с дополнительными эндауральными разрезами произведена отсепаровка меатотимпанального лоскута кпереди и книзу, удалена кариозно измененная латеральная стенка аттика. После удаления полипозно измененной слизистой оболочки в области заднего аттика определяется ограниченная инкапсулированная холестеатома, распространяющаяся в область аддитуса. Для ревизии антрума и клеточной системы сосцевидного отростка через заднюю костную стенку наружного слухового прохода хирургическим бором сформировано «окно» диаметром 4-5 мм. При осмотре антрума и прилежащих клеток сосцевидного отростка с помощью отомикроскопии и угловых ригидных эндоскопов выявлена антральная часть инкапсулированной холестеатомы в области входа в антрум; антрум и клетки сосцевидного отростка свободны, слизистая оболочка, покрывающая мастоидальную часть височной кости, бледно-розовая. После мобилизации холестеатомного мешка в заднем аттике ограниченная аттико-антральная холестеатома в виде «песочных часов» размерами 7×4 мм удалена со стороны антрума. Цепь слуховых косточек сохранена, функционирует. «Окно» в задне-верхней стенке закрыто фрагментом кортикального слоя кости, предварительно взятого с площадки сосцевидного отростка соответствующей формы и размера. Произведена пластика латеральной стенки аттика хондроперихондральным лоскутом, меатотимпанальный лоскут фиксирован в исходное положение. Тампонада левого наружного слухового прохода. Без осложнений. После удаления тампонов через 3 недели меатотимпанальный лоскут и стенки наружного слухового прохода состоятельны. Пациент наблюдается в течение 2 лет - данных за рецидив холестеатомы нет, тимпанопластика состоятельна. Отмечается повышение порогов звукопроведения на 5-15 дБ на всем диапазоне частот.
Таким образом, применение метода доступа в антрум и сосцевидный отросток путем формирования «окна» в задней стенке наружного слухового прохода позволило радикально удалить ограниченную холестеатому аттикоантральной области, объективно оценить состояние полостей сосцевидного отростка, сохранить анатомические соотношения в наружном и среднем ухе и слуховую функцию, не прибегая к обширным слухоразрушающим операциям.
Способ позволяет объективно оценить состояние полостей сосцевидного отростка, сохранить анатомические соотношения в наружном и среднем ухе и слуховую функцию, не прибегая к обширным слухоразрушающим операциям.