ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ФУНДОПЛИКАЦИОННОЙ МАНЖЕТКИ
LAPAROSCOPIC METHOD FOR FUNDOPLICATION CUFF FORMATION

Изобретение относится к видеоэндоскопической хирургии, в частности к лапароскопическому способу формирования фундопликационной манжетки. Может быть использовано в специализированных хирургических отделениях, обладающих техникой выполнения лапароскопической фундопликации.
Одним из самых распространенных способов формирования фундопликационной манжетки является следующий: вводится 10 мм троакар и лапароскоп, затем еще один 10-мм троакар (для печеночного ретрактора) и три 5-мм троакара для манипуляций. Диссекцию тканей выполняют с использованием ультразвукового скальпеля. Выполняют мобилизацию левой доли печени с ее дальнейшим отведением ретрактором. Натяжение передней стенки желудка и пищеводно-желудочного перехода проводят путем тракции за переднюю стенку желудка атравматическим зажимом из левого бокового доступа. Начиная с угла желудка, мобилизуют малую кривизну желудка с пересечением ветвей левой желудочной артерии и секреторных волокон блуждающего нерва, сохраняя двигательную порцию нерва Латарже. Далее мобилизуют дно желудка с пересечением 2-3-х коротких желудочных артерий, забрюшинную часть кардии и абдоминальный отдел пищевода на протяжении 6-7 см. В пищевод проводят толстый желудочный зонд, на котором отдельными узловыми швами формируют фундопликационную манжету длиной 4,0-4,5 см, как продолжение перитонизации малой кривизны желудка, что требует наложения 4-5 швов, захватывающих серозно-мышечный слой передней и задней стенок дна желудка с обязательным захватом в шов стенки пищевода. Фиксируют верхний край манжеты к пищеводу спереди и сзади нерассасывающимся шовным материалом по типу эзофагофундорафии. (Черноусов А.Ф, Богопольский П.М, Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. - М: Медицина, 1996 г.,149 с.).
В хирургической практике известны случаи осложнений лапароскопической фундопликации, наиболее распространенными из которых являются гиперфункция манжетки, стойкая дисфагия, соскальзывание манжетки относительно кардиального отдела желудка и терминального отдела пищевода, перекрут манжетки и ряд других, обусловленных ошибками при ее наложении.
Одной из частых причин осложнений следует считать неравномерное формирование фундопликационной манжетки. Так при захвате желудочной стенки слишком дистально по большой кривизне может произойти поворот желудка вдоль его длинной оси с ротацией вокруг линии соединяющей привратник и кардию. В случае еще более низкого захвата стенки по большой кривизне может наступить ротация желудка вокруг линии соединяющей середину большой и малой кривизны (мезентерикоаксиальный заворот).
Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение риска развития осложнений в послеоперационном периоде, улучшение функциональных результатов и качества жизни пациента, снижение хирургического риска.
Поставленная задача достигается способом формирования фундопликационной манжетки. После скелетизации малой кривизны желудка с пересечением ветвей левой желудочной артерии и секреторных волокон блуждающего нерва, мобилизации дна желудка с пересечением 2-3-х коротких желудочных артерий, забрюшинной части кардии и 6-7 см абдоминального отдела пищевода, на толстом желудочном зонде начинают формировать фундопликационную манжету: первым швом захватывают серозно-мышечный слой передней и задней стенок дна желудка с обязательным захватом в шов мышечного слоя стенки пищевода, отступая выше пищеводно-желудочного перехода на 3-4 см нерассасывающимся шовным материалом; затем из левого бокового доступа с помощью атравматического зажима путем тракции за переднюю стенку желудка производят натяжение стенок желудка и пищевода, сопоставляя заднюю и переднюю стенку дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода. Затем сверху вниз от первого наложенного шва формируют фундопликационную манжету длиной 4,0-4,5 см непрерывным швом, захватывающим серозно-мышечный слой передней и задней стенок дна желудка и мышечный слой стенки пищевода нерассасывающимся шовным материалом. Верхний край манжеты фиксируют к пищеводу спереди и сзади нерассасывающимся шовным материалом по типу эзофагофундорафии.
Практический способ осуществляется следующим образом. После введения 10 мм троакара и лапароскопа, вводят один 10-мм троакар (для печеночного ретрактора) и три 5-мм трокара для манипуляций. После тщательной ревизии органов брюшной полости, с помощью ультразвукового скальпеля выполняют мобилизацию левой доли печени с ее дальнейшим отведением ретрактором. Натяжение стенок желудка и пищеводно-желудочного перехода проводят путем тракции за переднюю стенку желудка атравматическим зажимом из левого бокового доступа. Начиная с угла желудка, скелетируют малую кривизну желудка с пересечением ветвей левой желудочной артерии и секреторных волокон блуждающего нерва, сохраняя двигательную порцию нерва Латарже. После мобилизации дна желудка с пересечением 2-3-х коротких желудочных артерий, забрюшинной части кардии и 6-7 см абдоминального отдела пищевода на толстом желудочном зонде начинают формировать фундопликационную манжету: первым швом захватывают серозно-мышечный слой передней и задней стенок дна желудка с обязательным захватом в шов мышечного слоя стенки пищевода, отступая выше пищеводно-желудочного перехода на 3-4 см нерассасывающимся шовным материалом; затем из левого бокового доступа с помощью атравматического зажима путем тракции за переднюю стенку желудка производят натяжение стенок желудка и пищевода, сопоставляя заднюю и переднюю стенку дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода. Затем сверху вниз от первого наложенного шва формируют фундопликационную манжету длиной 4,0-4,5 см непрерывным швом, захватывающим серозно-мышечный слой передней и задней стенок дна желудка и мышечный слой стенки пищевода нерассасывающимся шовным материалом. Верхний край манжеты фиксируют к пищеводу спереди и сзади нерассасывающимся шовным материалом.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе, не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Именно совокупность действий: захват первым швом серозно-мышечного слоя передней и задней стенок дна желудка с обязательным прошиванием мышечного слоя стенки пищевода отступя выше пищеводно-желудочного перехода на 3-4 см нерассасывающимся шовным материалом;
сопоставление задней и передней стенки дна желудка натяжением стенок желудка и пищевода путем тракции за переднюю стенку желудка с помощью атравматического зажима; формирование фундопликационной манжеты сверху вниз от первого наложенного шва длиной 4,0-4,5 см непрерывным швом, захватывающим серозно-мышечный слой передней и задней стенок дна желудка и мышечный слой стенки пищевода нерассасывающимся шовным материалом.
Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет решить поставленную задачу.
Способ формирования фундопликационной манжетки реализован в конкретных примерах.
Пример
Пациент О., 48 лет. Основной диагноз: Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Сопутствующий диагноз: пищевод Барретта. Жалобы при поступлении на постоянную изжогу, отрыжку, чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи. Из анамнеза известно, что страдал изжогой в течение года. На протяжении всего времени постоянно принимал блока-горы протонной помпы, антациды (Омез, Маалокс, Нексиум), при отмене которых пациент вновь отмечал появление изжоги. При плановом обследовании по месту жительства выявлена кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Барретта.
При обследовании:
ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 68 уд./мин. Электрическая ось сердца в нормальном положении. Замедление внутрижелудочковой проводимости.
Спирометрия: ФЖЕЛ = 105%, ОФВ1 = 110%, ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,85. Вентиляционные нарушения не выявлены.
Лучевая диагностика: очаговых и инфильтративных теней в грудной клетке не определяется. При приеме бариевой взвеси акт глотания не нарушен. Пищевод и кардия свободно проходимы. Газовый пузырь сформирован. В горизонтальном положении выявляется кардиальная грыжа, в вертикальном - кардия постоянно раскрывается, выбрасывая часть воздуха. Складки прослеживаются во всех отделах. Перистальтика живая, эвакуация своевременная. Луковица не раздражена, правильной формы. Двенадцатиперстная кишка без особенностей.
Эзофагогастроскопия: эндоскоп свободно введен в пищевод. Просвет его не изменен, слизистая гладкая, розовая, блестящая в верхней и средней третях, очагово гиперемирована в нижней трети. На расстоянии 38 см от резцов определяется зубчатая линия, которая совпадает с пищеводно-желудочным переходом. По левой и задней стенкам выше основного уровня зубчатой линии поднимаются 3 “языка” метаплазии размером 0,2-0,3×2 см. Слизистая в замещенном сегменте вблизи зубчатой линии имеет сосочковую структуру. На 43 см в желудке определяется циркулярное сужение просвета на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Отмечается заброс желудочного содержимого и пролапс слизистой желудка в пищевод при рвотных движениях. При осмотре кардии ретроградно складки последней неплотно охватывают эндоскоп, формируя “воронку”. В желудке натощак немного светлой пенистой жидкости. Складки обычной высоты, хорошо расправляются воздухом, перистальтика активная, слизистая гладкая, очагово гиперемирована, блестящая. Привратник эластичен, луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая ее розовая. Нижележащие отделы без особенностей.
УЗИ: УЗ признаки умеренных диффузных изменений печени по типу жировой инфильтрации. Перетяжка в желчном пузыре. Незначительные диффузные изменения поджелудочной железы. Уплотнение брюшной аорты. Мочекаменная болезнь, конкременты в обеих почках; небольшая синусная киста в левой почке.
Гистологическое исследование №92853-54: слизистая оболочка желудка с «пышными» железистыми явлениями кишечной метаплазии и картиной хронического воспаления, соответствующая пищеводу Барретту.
06.02.2013 выполнена операция: лапароскопическая фундопликация в модификации РНЦХ.
После введения 10 мм троакара и лапароскопа ввели один 10-мм троакар (для печеночного ретрактора) и три 5-мм трокара для манипуляций. После тщательной ревизии органов брюшной полости, с помощью ультразвукового скальпеля мобилизовали левую долю печени с ее дальнейшим отведением ретрактором. Натяжение стенок желудка и пищеводно-желудочного перехода произвели путем тракции за переднюю стенку желудка атравматическим зажимом из левого бокового доступа. Начиная с угла желудка, скелетизировали малую кривизну желудка с пересечением ветвей левой желудочной артерии и секреторных волокон блуждающего нерва, сохраняя двигательную порцию нерва Латарже. После мобилизации дна желудка с пересечением 2-3-х коротких желудочных артерий, забрюшинной части кардии и 6-7 см абдоминального отдела пищевода на толстом желудочном зонде сформировали фундопликационную манжету: первым швом захватили серозно-мышечный слой передней и задней стенок дна желудка с обязательным захватом в шов мышечного слоя стенки пищевода, отступая выше пищеводно-желудочного перехода на 3-4 см нерассасывающимся шовным материалом. Затем из левого бокового доступа с помощью атравматического зажима путем тракции за переднюю стенку желудка произвели натяжение стенок желудка и пищевода, сопоставляя заднюю и переднюю стенку дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода. Затем сверху вниз от первого наложенного шва сформировали фундопликационную манжету длиной 4,0-4,5 см непрерывным швом, захватывающим серозно-мышечный слой передней и задней стенок дна желудка и мышечноый слой стенки пищевода нерассасывающимся шовным материалом. Верхний край манжеты фиксировали к пищеводу спереди и сзади нерассасывающимся шовным материалом.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписывается из стационара на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре и проведении суточной рН-метрии через 7 месяцев после операции рецидива заболевания не выявлено. Пациент в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляет.
Предложенный способ формирования фундопликационной манжеты при лапароскопической фундопликации был успешно применен у 6 пациентов. Возраст больных составлял от 32 до 55 лет. У всех 6 больных до операции после отмены консервативной терапии вновь возникала изжога. Больным выполнена лапароскопическая фундопликация в модификации РНЦХ. У всех 6 больных через 6 месяцев после операции при контрольном осмотре и проведении суточной рН-метрии рецидива заболевания не выявлено.
Полученные положительные результаты позволяют рассчитывать на то, что предлагаемый способ формирования фундопликационной манжетки найдет широкое применение в видеоэндоскопической хирургии.
Предложенный способ позволяет:
1. Равномерно сопоставить заднюю и переднюю стенку дна желудка.
2. Избежать перекручивания и деформации фундопликационной манжетки.
3. Снизить количество послеоперационных осложнений и сроки пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде.
4. Произвести раннюю активизацию пациента и начало энтерального питания.