Способ формирования мягких тканей пальца при его погружной пластике
METHOD OF FORMATION OF THE SOFT TISSUE OF THE FINGER WHEN IT IS IMMERSED PLASTIC

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ лечения скальпированной циркулярной раны пальца, включающий его погружение под кожу живота с последующим выкраиванием кожного лоскута и укрытием с его помощью костной основы пальца (Нельзина З.Ф., Чудакова Т.Н. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти, Минск, Наука и техника, 1994, с.106-107).
Однако способ имеет следующие недостатки: 1) кожа в окружности погруженного пальца становится менее эластичной, что вызывает большие затруднения при формировании мягких тканей пальца; 2) после отсечения от живота прижившего кожно-жирового лоскута кровоснабжение его на значительной площади оказывается не достаточным, что приводит к ишемическим осложнениям, вплоть до некрозов и нагноения; 3) часто возникает необходимость в применении свободных кожных трансплантатов; 4) в связи с плохой васкуляризацией воспринимающего ложа часто наступает полный или частичный некроз трансплантата, что ухудшает косметические результаты операции, удлиняет сроки лечения; 5) кожные трансплантаты не обеспечивают адекватных функциональных результатов, так как они мало устойчивы к механическим, химическим и физическим воздействиям, часто изъязвляются.
В качестве прототипа выбран способ погружной кожной пластики при «перчаточных» дефектах кожи кисти и пальцев, состоящий в том, что через 1,5-2 месяца после помещения пальца под кожу живота отсекают питающую ножку от живота и применяют свободную пересадку кожного трансплантата на ладонную и боковую поверхности пальца с последующим поэтапным разделением образовавшейся искусственной синдактилии (Неттов Г.Г., Комплексное восстановительное лечение сочетанной травмы кисти и ее последствий. Автореф. дис. док. мед. наук, Самара, 1992, с.15).
Способ имеет следующие недостатки: 1) приживший кожно-жировой лоскут имеет недостаточные размеры, что вызывает необходимость применения свободных кожных трансплантатов со всеми вытекающими последствиями; 2) кожные трансплантаты располагаются на ладонной поверхности пальца, что не выгодно с функциональной и косметической точек зрения, так как они подвержены рубцовым изменениям, пигментации и изъязвлениям; 3) возникает необходимость разделения межпальцевых промежутков; 4) с использованием кожных трансплантатов невозможно сохранить скелетированные сухожилия сгибателей пальца и сформировать полноценный кожно-жировой покров пальца.
Задача предполагаемого изобретения — усовершенствование способа.
Технический результат - улучшение функционального и косметического результатов при погружной пластике.
Технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем выкраивание на животе кожно-жирового лоскута, связанного с пальцем, отсоединение пальца от живота, оборачивание костного остова пальца этим лоскутом, соосно пальцу на животе формируют связанный с ним кожно-жировой лоскут в форме ленты, с шириной равной трем диаметрам пальца, с соотношением длины и ширины как 2:1, причем со стороны вентральной полуокружности пальца выполняют ε-образный разрез, выкраивают треугольный лоскут у проксимального конца ленты, которую сшивают в трубку вокруг костной основы пальца с подведением треугольного лоскута под основание образовавшегося стебля, через 4 недели стебель отсекают от живота и формируют торец пальца.
Способ поясняется чертежами, где на Фиг.1 изображена кисть со скелетированным первым пальцем, который погружен под кожу живота; на Фиг.2 – схема кожных разрезов на животе в области погруженного скелетированного пальца; на Фиг.3 – сформированный из кожно-жирового лоскута стебель, в котором находится костный остов пальца; на Фиг.4 - сформированный кожно-костный палец.
Способ формирования мягких тканей пальца при его погружной пластике осуществляют следующим образом. Выполняют ε-образный (эпсилон-образный) разрез кожи на животе со стороны вентральной поверхности погруженного пальца перпендикулярно его оси (Фиг.2). При этом вогнутая сторона разреза направлена в сторону пальца, а середина разреза начинается с середины ладонной полуокружности циркулярного рубца, образовавшегося вокруг погруженной части подшитого пальца и соединяющего сохранившуюся кожу пальца с кожей живота. Концы разреза выполняют на расстоянии 1,5-2 см от циркулярного рубца и края костной основы пальца (Фиг.1). Далее разрезы продолжают параллельно друг другу и оси пальца с образованием кожно-жирового лоскута в виде ленты 1 с шириной, равной трем диаметрам костной основы подшитого к животу пальца. Кожно-жировую ленту 1 формируют с соотношением длины и ширины как 2:1. У основания сформированной ленты выкраивают треугольный кожно-жировой лоскут 2. Кожно-жировые лоскуты мобилизуют, при необходимости иссекают избыточную подкожную клетчатку на них. Далее палец извлекают из подкожной клетчатки, не нарушая сосудистых связей с ним сформированного лоскута 1. Лоскут 1 сшивают в трубку вокруг костной основы пальца и в области своего основания. Треугольный лоскут 2 подводят под основание сформированного стебля (Фиг.3). Конечность фиксируют гипсовой повязкой на 4 недели. Через 4 недели отсекают питающую ножку стебля и окончательно формируют мягкие ткани пальца (Фиг. 4).
Клинический пример.
Б-ой П-ов С.Ю., 33 лет, находился в стационаре по поводу скальпированной раны первого пальца правой кисти. Пациент получил «перчаточный» дефект мягких тканей первого пальца в результате их наматывания на вращающийся вал станка. Циркулярный дефект кожи и подлежащих тканей, включая сухожилия сгибателей и разгибателей, распространялся от конца ногтевой фаланги до проксимальной трети основной. По месту обращения в центральной районной больнице была выполнена операция погружения костной основы первого пальца в подкожный карман на передней брюшной стенке (16.01.17г). При этом края кожи первого пальца были сшиты с кожей живота. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. При поступлении в институт определяются сросшиеся с кожей живота сохранившиеся мягкие ткани пальца, хорошо выраженный циркулярный рубец в области проксимальной трети основной фаланги пальца. Под кожей живота пальпируется костный остов пальца, представленный ногтевой и большей частью основной фаланги первого пальца. Мягкие ткани живота в области погружения пальца рубцовоизменены, плотные при пальпации, эластичность их снижена. Кожа ладонной поверхности пальца мацерирована. Учитывая высокий риск ишемических и гнойно-воспалительных осложнений, решено сформировать мягкие ткани пальца с использованием разработанного способа. При этом соосно с погруженным костным остовом пальца сформирована кожно–жировая лента на передней брюшной стенке с сохранением циркулярного рубца в области сращения кожи живота с уцелевшей кожей пальца (22.03.17г.). Края кожной ленты были сшиты между собой с погружением костной основы пальца и образованием стебля. Послеоперационный период протекал гладко, кровоснабжение стебля оставалось адекватным, раны зажили первичным натяжением, явления мацерации кожи на ладони были купированы. Через месяц после операции была отсечена питающая ножка образованного стебля и сформированы мягкие ткани торца первого пальца. Пациент осмотрен через год после операции. Мягкие ткани первого пальца по всей поверхности имеют равномерную толщину, обычный цвет, эластичные, однородные, без признаков изъязвления, рубцовых изменений. Движения в пястно-фаланговом суставе первого пальца осуществимы в полном объеме, возможно его противопоставление всем остальным пальцам.
Предложенный способ позволяет выкроить кожный лоскут необходимых размеров, имеющий адекватное кровоснабжение за счет максимального сохранения новообразованных сосудов, продольной их ориентации и дополнительной реваскуляризации тканей в результате формирования стебельчатого лоскута.
Использование полноценного кожно-жирового лоскута дает возможность укрыть не только костный остов пальца, но и его скелетированные сухожилия сгибателей и разгибателей.
Применение закрытой питающей ножки стебельчатого лоскута улучшает пластические свойства сформированных мягких тканей пальца и позволяет восстановить его полноценный кожный покров.
Наличие равномерно-однородного полноценного кожно-жирового покрова на сформированном пальце обеспечивает адекватные функциональные и косметические результаты, в том числе и за счет сохранения сухожилий.
Способ обеспечивает профилактику ишемических и гнойно-воспалительных осложнений за счет использования закрытой питающей ножки и формирования дополнительного треугольного лоскута.