О некоторых итогах реформирования здравоохранения Российской Федерации и мерах по повышению его эффективности

1

Организация и совершенствование медицинского обеспечения и государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Предупреждение и ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций

В.М. Чернышев

О некоторых итогах реформирования здравоохранения Российской Федерации и мерах по повышению

его эффективности

ФГБУЗ «Сибирский окружной медицинский центр» ФМБА России, г. Новосибирск

V.M. Chernyshev

Some results of health care reforms in the Russian Federation and measures to improve its efficiency

FGBHI «Siberian Regional Medical Center» FMBA, Novosibirsk

Ключевые слова: здравоохранение, реформирова- Keywords: health care, reform, efficiency.

ние, эффективность.

В статье проведен анализ принятых государством мер по совершенствованию здравоохранения в последние годы и полученных результатов. В ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и федеральной целевой программы модернизации здравоохранения значительно укрепилась материально-техническая база отрасли, повысилась заработная плата медицинских работников. Вместе с тем очевидно, что преобразования могли носить более системный и комплексный характер, соответственно, быть эффективнее. Предлагаются меры по рационализации реформирования отрасли и решению первоочередных проблем.

Развитие здравоохранения в мире прошло сложный путь от признания социального права человека на его здоровье до формирования различных моделей охраны здоровья населения. Конец XX — начало XXI в. явили новый этап — масштабные реформы в буквальном смысле охватили весь мир. Вот уже более 20 лет идет реформа российского здравоохранения.

В основе любой реформы — стремление изменить существующий порядок организации охраны здоровья, при этом в них в

The article analysis measures taken by thegovernment over the recent years to improve health care system and the reforms outcome. Within the national project of high priority «Zdorovie» and the Federal Program on Healthcare System Modernization the material and technical base of the industry has greatly improved, along with an increase of the medical professionals base salaries. Yet, it is obvious that the reforms could be more systematic and comprehensive thus have a better outcome. The article suggests some rationalization ideas for the industry to address first priority issues .

разных комбинациях фигурируют три важнейшие составляющие, которые эксперты концептуализируют как «железный треугольник здравоохранения»: затраты, доступ, качество. Иными словами, измене -ния затрагивают схемы финансирования (как доходы, так и расходы), предоставления услуг (кто и какие услуги получает) и обеспечения гарантий качественного обслуживания. Основная задача, которую сегодня приходится решать развитым странам, состоит в том, чтобы обеспечить до-

ступ большинства населения к качественным медицинским услугам и при этом сдерживать рост расходов. Как показывают теория и практика реформ, задача эта сложная и требует системного подхода.

Охране здоровья населения в СССР и Российской Федерации в ее новейшей истории уделялось достаточно много внимания, но финансирование осуществлялось всегда с дефицитом, особенно выраженным в 1990-х годах и начале XXI в. По разным оценкам, объем финансирования не превышал 2% ВВП страны в середине последнего десятилетия XX в. Лишь в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (ПНП «Здоровье») и программы модернизации отрасли бюджет здравоохранения достиг 4—4,5% ВВП.

За эти годы значительно окрепла материально-техническая база, улучшилось оснащение ЛПУ медицинским оборудованием, компьютерной техникой и т.д. Большая часть врачей повысила квалификацию, заметно выросла средняя заработная плата в отрасли и др. Все это способствовало повышению качества и доступности медицинской помощи (МП) на основе внедрения инновационных медицинских и управленческих технологий.

Вместе с тем очевидно, что при реализации ПНП «Здоровье» и программы модернизации для эффективного реформирования не доставало самого главного — системного подхода, научного обоснования, в том числе изучения экономической целесообразности того, что делается. Этим обусловлены и недостаточная комплексность, последовательность в решении проблем отрасли, и незавершенность реформ.

Обновление оборудования коснулось 5—7 его видов, а обеспеченность им во многих учреждений по-прежнему не соответствует стандартам оснащения. Это произошло потому, что в сложившейся ситуации решающей оказалась экономическая целесообразность, а количество стандартов оснащения разных учреждений и их структурных подразделений было недостаточным. В ходе приобретений новой аппаратуры не были решены вопросы поставок расходных материалов и не создана сеть техническо-

го обслуживания, прежде всего в Сибири и на Дальнем Востоке, что привело к длительным простоям дорогостоящего и дефицитного оборудования.

Не дало ожидаемого результата материальное стимулирование внедрения стандартов МП. Оно не обеспечило справедливого распределения вознаграждения за труд и качественного оказания МП, так как стандарты были утверждены не для всех специальностей. В некоторых структурных подразделениях внедрение их было невозможно в связи с тем, что они не имели необходимого оборудования. В конечном счете в тех отделениях, для которых стандарты были созданы, работники стали получать заметно больше, чем в тех, где патология сложнее и работа напряженнее, но стандартов нет. Это вызвало недоумение и даже раздражение у определенной части работников.

В ходе информатизации отрасли закупили достаточно много компьютеров, а единых для всех ЛПУ программ было недостаточно, поэтому и в данной сфере решение проблемы оказалось частичным. Конечно, принятые меры позволили компьютеризировать много рабочих мест, создать внутренние сети, но формирование единого информационного пространства затянется. В этом вопросе, безусловно, важна роль Министерства здравоохранения РФ, которое могло бы на конкурсной основе отобрать в качестве федеральных действующие программы, разработанные в ЛПУ, органах управления здравоохранением субъектов РФ, городов. При таком подходе единое информационное пространство было бы сформировано в кратчайшие сроки и с минимальными затратами.

Еще одна проблема — чрезмерная централизация управления отраслью вместо планируемой либерализации в связи с переходом на медицинское страхование. По мнению многих организаторов здравоохранения, она значительно превзошла ту, которая существовала в СССР и подвергалась резкой критике. Вместе с тем очевидно, что для получения желаемого результата необходимо создание условий, стимулирующих и заинтересовывающих учреждения в достижении поставленных целей.

Здравоохранение России располагает значительными ресурсами (исключая финансовые). Обеспеченность врачами, койками в стационарах с круглосуточным пребыванием в расчете на 10 тыс. населения в 1,5—2 раза превышает таковую в других странах, а деятельность отрасли в целом и наших коллег там более эффективная и высокооплачиваемая. Кроме того, при дефиците средств сохраняется нерациональное их использование. Пример — строительство федеральных специализированных центров стоимостью около 40 млрд рублей, притом что возможности практического здравоохранения и клиник РАМН по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи используются лишь на 50—60%. Другой пример — организация центров здоровья, которые не внесут радикальных или даже заметных изменений в состояние здоровья населения. Целесообразнее и гораздо эффективнее было бы направить выделенные на это средства на организацию гигиенического обучения и воспитания населения, начиная с детей дошкольного возраста, повышение санитарной культуры людей, чтобы они сами стали активными борцами за свое здоровье.

Для оптимизации использования ресурсов отрасли необходимы серьезные изменения организации МП населению. Пересмотра требует господствующая ныне государственная доктрина о всеобщей доступности медицинской помощи всем желающим, практически без ограничений. Она если не абсурдна, то уж точно невыполнима, более того, в связи с ее реализацией могут не получить МП реально нуждающиеся люди, чаще всего это работающее население. В этой связи необходимы ограничения, как это ни парадоксально звучит, во благо населения — для обеспечения первоочередного получения МП нуждающимися бесплатно, а все желания следует удовлетворять за счет самих желающих. Государству следует четко определить объем МП, который должен оказываться только бесплатно ( сохранение жизни, все острые заболевания, обострения хронических и т.д.), и этот перечень должен быть очень конкретным. В следующую группу нужно включить заболевания и состояния, помощь при которых

должна осуществляться на условиях сопла-тежа. Это честнее, чем объявлять бесплатным один объем МП, а средств выделять на другой, который заметно меньше обещанного. В третью группу должны войти медицинские услуги, которые оказываются только на платной основе для всех категорий населения (косметология, зубопротезирование и др.). Проблема очень сложная, а предлагаемые меры крайне непопулярны, но без них улучшение медицинского обслуживания населения невозможно. Решение этой проблемы должно носить комплексный характер и осуществляться на основе системного подхода: следует ограничить посещения врача лицами, не нуждающимися в МП, освободить врачей и специалистов со средним медицинским образованием поликлиники от выполнения работы, не свойственной для них и не требующей их квалификации, на которую они тратят до 50% времени, сократить время на заполнение документов и т.д.

С учетом опыта других стран можно ввести оплату за первичный прием (20— 25 рублей, т.е. на уровне стоимости проезда в общественном транспорте) . Это позволит остановить часть людей, для которых посещение является желаемым, а не необходимым. Нужно ужесточить показания для посещения врача и тем более вызова его на дом, может быть, сделать их частично оплачиваемыми; возродить кабинеты доврачебного приема, организовать консультации по телефону и т.д. Это позволит максимально высвободить время медицинских работников, которое они смогут посвятить пациентам. Как ни странно, но именно ограничения будут способствовать повышению качества медицинской помощи (КМП) и доступности ее для нуждающихся, которые смогут получать ее в необходимом объеме, своевременно и бесплатно.

Требует пересмотра оплата деятельности поликлиник и труда их сотрудников. Опыт показал, что проблему нехватки участковых врачей даже высокая зарплата не решила. Самое главное в достижении желаемого результата — это оплата работы поликлиники и участковой службы за показатели здоровья обслуживаемого населения. Единственный способ обеспечить это — по-

душевое финансирование и полное фондо-держание поликлиник. При этом необходимо серьезно подготовить переход на такую систему, в первую очередь выработать на федеральном уровне правильное, полное, научно обоснованное методологическое обеспечение, не допускать использования ее «суррогатов», которое позволяет сделать заключение о нецелесообразности введения данной формы финансирования деятельности ЛПУ.

Рационализация МП населению предполагает реорганизацию дорогостоящей стационарной помощи, которая невозможна без отказа от существующего в некоторых субъектах деления ЛПУ на категории, зависящие от коечной мощности: чем больше коек, тем выше категория, соответственно, выше тариф и больше доход. Естественно, мало кто из руководителей учреждений решится при таких условиях на добровольное сокращение коек. В решении этой проблемы возможно несколько вариантов, прежде всего — оплата деятельности стационара с учетом реального количества пролеченных больных, сложности патологии и КМП. Это хороший стимул для того, чтобы заинтересовать ЛПУ в оптимизации коечного фонда, штатного расписания, внедрении новых медицинских и управленческих технологий, т.е. всего того, что позволит им эффективнее работать, быть востребованными и конкурентоспособными.

Внедрение описанного порядка оплаты деятельности поликлиник также будет способствовать оптимизации коечного фонда, поскольку заинтересовывает их в развитии стационарзамещающих технологий и расширении объема МП, оказываемой амбулатор-но, что приведет к отказу от части коек в стационарах с круглосуточным пребыванием. На появившихся при этом «лишних» койках можно начать организацию отделений паллиативной помощи ( отделения сестринского ухода, хосписы, медико-социальные отделения и т.д.) . При недостатке средств на эти цели у государства делать это нужно на платной основе либо на условиях софинансирова-ния. Многие люди будут пользоваться такими отделениями, поскольку при этом они потеряют лишь часть своих доходов, если же оформить отпуск без сохранения содержания или уволиться для ухода за больным, то

теряется весь доход. Возможно совместное использование коек, например, со службами социальной направленности, и делать это нужно уже сейчас, а не связывать (как это происходит в ряде территорий) с созданием (строительством) специальных учреждений.

Особого внимания заслуживает такая важнейшая проблема современного здравоохранения, как работа с кадрами. Растет дефицит, идет существенное постарение их в государственном секторе отрасли, а приток молодежи достаточно скудный. Несмотря на усложняющуюся ситуацию, этой проблеме не уделяется должного внимания ни на государственном уровне, ни в ЛПУ. У нее две важные составляющие: привлечение кадров и закрепление их конкретно в ЛПУ. Начальные мероприятия в этом направлении — профориентация, которая должна осуществляться системно и последовательно, по крайней мере с выпускниками, а лучше еще раньше: создание специализированных классов, подготовка младших медицинских сестер по уходу, кружковая работа, привлечение школьников в санитарные дружины. При этом профессиональный отбор произойдет до поступления в вуз, а не после первого посещения анатомического театра или при прохождении санитарской практики уже во время обучения.

В сложившейся ситуации непонятна позиция государства, которое вкладывает огромные средства в подготовку медицинских работников, а проблема дефицита кадров в практическом здравоохранении не решается, более того — усугубляется. Целесообразно вернуться к обязательному распределению, тем более что при этом нет никакого ущемления прав специалистов в отношении свободы выбора места работы после окончания вуза — они должны сделать его при поступлении в медицинское учебное заведение. Люди, не желающие работать по распределению, фирмы, частные медицинские организации, приглашающие на работу выпускников медицинских образовательных учреждений, специалисты, выезжающие на работу за границу, должны возместить государству расходы, связанные с их подготовкой, либо они автоматически должны лишаться права на медицинскую дея-

тельность. Это не нарушение прав граждан, а рачительное использование государственных средств для решения актуальной для него проблемы. Такой подход обеспечивает защиту прав граждан России, которым Конституция страны гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

Более значимым и сложным является следующий этап — закрепление кадров в тех местах, где постоянно ощущается их нехватка (село, участковая служба и др.). Предпринятые попытки решить проблему только через материальную заинтересованность не дали желаемого результата. После введения президентской надбавки сотрудникам участковой службы в первые два-три года обеспеченность ее кадрами несколько улучшилась, а потом вновь начался отток специалистов. Не решит кадровой проблемы на селе и выделение 1 млн рублей молодым специалистам, приехавшим на работу в сельскую местность. Более того, если президентская надбавка породила в свое время конфликт между участковой службой и узкими специалистами, то миллион привел к конфликту между поколениями в связи с тем, что ежемесячная надбавка к зарплате у молодого специалиста с учетом полученного 1 млн рублей составляет более 16 тыс. рублей, а в сумме с должностным окладом, другими надбавками и доплатами на несколько тысяч превышает зарплату тех, кто многие годы отдал сельскому здравоохранению. Естественно, это вызывает у последних не только недоумение, но и обоснованное возмущение, ведь очевидно, что за 5 лет начинающий врач только станет специалистом.

Для обеспечения и стабилизации кадров, особенно в проблемных местах и специальностях, необходим комплекс мер, направленных на долговременную заинтересованность специалистов:

1) выплата подъемных для возмещения затрат, связанных с переездом, обустройством;

2) выделение служебного жилья, которое через 15—20 лет может перейти в собственность специалиста;

3) установление надбавок за работу там, где традиционно низкая укомплектованность (село, участковая служба и др.);

4) предоставление социального пакета ( места для детей в детских дошкольных учреждениях, бесплатное санаторно-курортное лечение 1 раз в 2—3 года, оплата (либо льготы) коммунальных услуг, льготное кредитование и т.д.);

5) установление дифференцированных надбавок (5—10%) к пенсии лицам, отработавшим более 20 лет в селе, на участке и т.д. (пропорционально стажу);

6) льготы на обучение (поступление) в вузах детей таких специалистов и т.д.

Для того чтобы определить этот перечень, нужно изучить опыт других стран, где подобные меры применяются. Безусловно, это потребует определенных затрат, но они, скорее всего, меньше тех, которые несет государство в связи с тем, что нет врачей:

1) преждевременная смертность лиц трудоспособного возраста в связи с неоказанием либо несвоевременным оказанием медицинской помощи;

2) инвалидность по тем же причинам;

3) двойная или тройная зарплата специалистов, работающих вахтовым методом;

4) расходы на поездки и перевозку больных в ЛПУ в другие населенные пункты, в областные учреждения и т.д.;

5) отъезд из села людей и отказ от переезда в сельскую местность на постоянное место жительства из-за отсутствия медицинских работников и т.д.

Это далеко не полный перечень потерь, которые несет государство из-за отсутствия врачей.

Как для закрепления кадров, так и для повышения КМП очень важна система оплаты труда, которая должна быть сдельной, поистине заработанной и достойной.

Конечно, сохраняющаяся низкая заработная плата и невыполнение государством своих обещаний порождают разочарование у медицинских работников и соответствующее отношение к исполнению своих обязанностей. Генри Джордж, американский политический деятель, сказал: «Общеизвестно, что труд наиболее продуктивен там, где платят наибольшую зарплату. Низкооплачиваемый труд неэффективен во всех странах мира». Это в

полной мере относится и к медицинским работникам, труд которых весьма специфичен, требует не только внимания, душевности и теплоты в отношениях с пациентами, но и высокого профессионализма. Естественно, он должен оплачиваться соответствующим образом, о чем очень хорошо сказал в свое время известный английский экономист Адам Смит: «Мы вверяем наше здоровье врачу, наше состояние, а иногда нашу жизнь — поверенному адвокату. Такое доверие нельзя безопасно оказывать людям, не занимающим солидного общественного положения. Поэтому их вознаграждение должно достигать таких размеров, чтобы обеспечить им общественное положение, требуемое столь серьезным доверием. Продолжительное время и крупные расходы, необходимые на их обучение, вместе с указанным обстоятельством неизбежно еще более повышают цену их труда». Только при хорошей оплате деятельности медицинских работников, внимательном и уважительном отношении к ним общество получит право требовать повышения качества медицинского обслуживания населения и сможет отказаться от услуг недобросовестных и неквалифицированных специалистов.

В сложившейся ситуации необходимо отказаться от наращивания штатов в целях увеличения фонда оплаты труда (ФОТ), размер которого должен находиться в прямой зависимости от объема, сложности и качества МП, оказываемой учреждением. Никаких сокращений кадров это не повлечет, так как во многих ЛПУ уже сегодня искусственно поддерживается укомплектованность сотрудниками на уровне 70—80%, чтобы за счет экономии ФОТ повышать зарплату работающим. В этом процессе самое активное участие должны принимать общественные организации. Опыт развитых стран свидетельствует о том, что они следят не только за соблюдением прав своих членов, чистотой собственных рядов, но и за тем, чтобы эти ряды излишне не пополнялись. Это вполне оправдано, так как чем меньше исполнителей, тем выше оплата каждого из них. Рассчитывать на то, что ФОТ в здравоохранении России в ближайшее время может резко увеличиться, не приходится, ведь помимо политического решения существует еще экономическая

реальность, играющая если не решающую, то очень существенную роль, а она в нашей стране далека от благополучной.

Еще один важный аспект совершенствования МП — это необходимость изменения отношения в стране к медицине и медицинским работникам. Прежде всего, следует отказаться от пресловутого принципа «пациент всегда прав». У врача кроме обязанностей должны быть и права, а у пациентов — не только права, но и обязанности, в том числе уважительного отношения к медицинским работникам. В противном случае врач тоже должен иметь право отказа от некоторых пациентов, демонстрирующих свое неуважение к врачу, допускающих оскорбления в его адрес и т.д. В конечном счете, прав тот, кто выполняет установленные правила и является, как сказал в свое время Цицерон, рабом закона.

Очень важно формирование общественного мнения в отношении медицин -ских работников, зависящего от позиции СМИ, которым следовало бы объективно освещать события, наряду с недостатками отражать и достижения медицины и отдельных специалистов, не позволять себе называть преступниками медицинских работников до установления судом факта совершения преступления.

Таким образом, для повышения эффективности преобразований в отрасли необходим глубокий научный анализ ситуации, включая изучение экономической целесообразности планируемых преобразований, обязательный учет опыта по совершенствованию здравоохранения в СССР и развитых странах, в том числе негативного. На этой основе необходимо определить приоритеты с учетом правила Парето, т.е. выбрать те 20% из них, которые позволят на 80% решить проблемы отрасли. Обязательно предусмотреть этапность и другие условия для полного завершения их реализации.

Важным условием эффективного реформирования отрасли является порядок финансирования деятельности ЛПУ и оплаты труда медицинских работников. Он должен зависеть от объема и качества выполненной работы, т.е. следует ввести подушевое финансирование амбулаторно-поли-

клинических учреждений с наделением их функцией полного фондодержания и сдельную заработную плату для сотрудников. Естественно, все это необходимо осуществлять открыто — при активном участии медицинских работников, а также населения и общественных организаций.

Литература

1. Садовничий В.А., Григорьева Н.С., Чуба-рова Т.В. От традиций к инновациям: реформы здравоохранения в современном мире. М.: Экономика, 2012.

2. Семилетов Г.А. Проблемы реализации программы модернизации здравоохранения Российской Федерации на уровне районного комплекса здравоохранения // ГлавВрач. 2012. № 3. С. 13-19.

3. Стрельченко О.В., Чернышев В.М. О порядке финансирования участковой службы, обеспечивающем ее приоритетность // Экономика здравоохранения: Материалы международной научно-практической конференции. Новосибирск, 2012. С. 136-138.

4. Трешутин В. А., Елыкомов В. А. Реализация приоритетного национального проекта

«Здоровье» на региональном уровне: достижения, проблемы и пути их решения / / Здравоохранение. 2007. № 10. С. 39-45.

5. Улумбекова Г.Э. Вызовы системе здравоохранения РФ: пути решения // ГлавВрач. 2012. № 5. С. 13-22.

6. Чернышев В.М., Стрельченко О. В. Порядок финансирования подразделений - важнейший фактор оптимизации их деятельности и структуры учреждения // Экономика здравоохранения: Материалы международной научно-практической конференции. Новосибирск, 2012. С. 151-153.

Контакты:

Чернышев Владимир Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Новосибирского государственного медицинского университета, заведующий отделом по научной работе и инновационным технологиям ФГБУЗ «Сибирский окружной медицинский центр» ФМБА России. Адрес: 630007, Новосибирск-7, ул. Серебренниковская, д. 4/1, кв. 183. Тел.: 8-383-346-33-32; 8-913-705-96-37. E-mail: chernyshe-vladimir@yandex.ru.

информация_

Представители ФМБА России приняли участие в совещании технических директоров и руководителей служб ядерной и радиационной безопасности и экологии предприятий Топливной компании «ТВЭЛ» госкорпорации «Росатом»

22-24 апреля 2014 г. в г. Северск Томской области состоялось совещание технических директоров и руководителей служб ядерной и радиационной безопасности и экологии предприятий Топливной компании «ТВЭЛ». В работе совещания приняли участие руководители и специалисты госкорпорации «Росатом» и ОАО «ТВЭЛ», Ростехнадзора, ФМБА России, производственных и научно-конструкторских предприятий Топливной компании.

В ходе совещания были заслушаны итоги работы предприятий за 2013 г. в области охраны труда, промышленной, радиационной, ядерной безопасности и экологии, информация о состоянии здоровья и проблемах медико-санитарного обеспечения работников предприятий Топливной компании, проведены презентации инновационных разработок, используемых при производстве средств индивидуальной защиты.

Заместитель начальника Управления Госсанэпиднадзора ФМБА России Н.П. Поцяпун и руководитель Межрегионального управления № 81 ФМБА России В.Д. Веревкин выступили с докладами «Итоги государственного санитарно-эпидемиологического надзора в отношении организаций Топливной компании „ТВЭЛ" за 2013 год» и «Организация и осуществление государственного санитарно-эпидемиологического надзора за объектами ОАО „Сибирский химический комбинат" и ЗАТО Северск».