ХРОНИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ ЛИЦЕВАЯ БОЛЬ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

pain caused the cranial nerves damage. Special attention was paid to the methods of diagnosing neuropathic facial pain of various etiologies, and identifying clinical variants of their course.

Results. The best known and most common variant of neuropathic orofacial pain is trigeminal neuralgia. There are classic trigeminal neuralgia that occurs as a result of vaso-neural conflict, secondary trigeminal neuralgia (in multiple sclerosis, voluminous brain neoplasm, etc.), and idiopathic trigeminal neuralgia. Patients have short-term (from fractions of a second to 2 minutes) unilateral paroxysmal facial pain in classic trigeminal neuralgia. In case of secondary trigeminal neuralgia, mainly bilateral neuropathic pain is detected. Painful trigeminal neuropathy (trigeminal neuropathic pain other than trigeminal neuralgia) is caused by trauma and herpes zoster with acute neuropathic pain. After 3 months, painful manifestations after the herpes zoster are qualified as trigeminal postherpetic neuralgia. Post-traumatic neuropathic trigeminal pain is the result of external trauma or iatrogenic damage resulting from dental treatment or neuroablation procedures. Both classical and secondary, idiopathic neuralgia of the glossopharyngeal nerve is characterized by unilateral short-term stabbing pain in the ear, base of the tongue, tonsil region, posterior part of the pharynx; it is less common, in contrast to trigeminal neuralgia. Intermediate nerve neuralgia was first described in 1907 by Hunt; it is rare, manifests itself as unilateral, shooting, paroxysmal pain in the ear canal and temporal areas. Painful neuropathy of the intermediate nerve (Ramsey — Hunt syndrome) with herpes zoster is characterized by dull, persistent pain that occurs inside the ear canal, auricle or mastoid. Rarely, tumors of the face can be the cause of Ramsey — Hunt syndrome.

Conclusion. Thus, chronic neuropathic facial pain associated with facial nerves damage has a varied etiology, which requires careful differential diagnosis and selection of adequate treatment tactics.

Key words: facial pain, neuropathic pain, cranial nerves damage.

Орофациальные (лицевые) боли различной этиологии характеризуются сенсорными, моторными и вегетативными нарушениями в области лица и полости рта [1, 2].

Установление точной причины лицевой боли является сложной задачей в виду ее полиэтиоло-гичности. Хронические нейропатические орофациальные боли встречаются при инфекционных, аутоиммунных, онкологических заболеваниях, а также после оперативных вмешательств, травм [2] и являются междисциплинарной проблемой [3]. Третий вариант Международной классификации головной боли (ICHD-3) основан на комплексном системном подходе к диагностике головной боли, включающей также и лицевые [4], однако в настоящее время разработан и активно обсуждается первый вариант Международной классификации орофациальной боли — International Classification of Orofacial Pain (ICOP) [5]. Точный учет характера орофациальной боли позволяет избегать одной из наиболее распространенных ошибок трактовки этиологии лицевой боли — гипердиагностики невралгии тройничного нерва с последующим неэффективным лечением антиконвульсантами и антидепрессантами [6].

Целью исследования явилось изучение особенностей хронической нейропатической лицевой боли, связанной с поражением черепных нервов.

Согласно ICOP выделяются следующие причины орофациальной боли:

1. Орофациальная боль, связанная с заболеваниями дентоальвеолярных и сопутствующих структур.

2. Орофациальная боль, связанная с дисфункцией мышц:

- первичная миофасциальная боль;

- вторичная миофасциальная боль.

3. Орофациальная боль, связанная с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):

- первичная артралгия;

- вторичная артралгия на фоне артрита или дисфункции ВНЧС.

4. Орофациальная боль, связанная с повреждением черепно-мозговых и других региональных нервов:

а) повреждение тройничного нерва:

- классическая тригеминальная невралгия (вазо-невральный конфликт);

- вторичная тригеминальная невралгия (при рассеянном склерозе, объемном новообразование головного мозга и др.);

- идиопатическая тригеминальная невралгия;

- тригеминальная нейропатическая боль, не являющаяся тригеминальной невралгией (связанная с Herpes zoster, постгерпетическая, посттравматическая, связанная с другими причинами);

б) повреждение языкоглоточного нерва:

- классическая невралгия языкоглоточного нерва;

- вторичная невралгия языкоглоточного нерва;

- идиопатическая невралгия языкоглоточного нерва;

- нейропатическая боль, связанная с повреждением языкоглоточного нерва.

5. Орофациальная боль в картине первичной головной боли (мигрень, головная боль напряжения, тригеминальные вегетативные цефалгии).

6. Идиопатическая орофациальная боль:

- индром «пылающего рта»;

- персистирующая идиопатическая лицевая боль;

- персистирующая идиопатическая дентоальвео-лярная боль.

Орофациальные боли нейропатической природы включают различные нозологические варианты, наиболее актуальными являются хронические ней-ропатические лицевые боли, обусловленные поражением черепных нервов.

Самый известный вариант нейропатической орофациальной боли — тригеминальная невралгия (невралгия тройничного нерва), как правило, пре-зентируется в виде кратковременных (от долей секунды до 2 мин), односторонних, рецидивирующих пароксизмальных лицевых болей. Тригеминальная невралгия (ТН) классифицируется как классическая, идиопатическая и вторичная. Последняя возникает при рассеянном склерозе, опухоли мо-сто-мозжечкового угла и артериовенозных маль-формациях.

Классическая ТН является наиболее распространенной формой хронических нейропатических лицевых болей [3]. Классическая невралгия тройничного нерва является результатом нейроваску-лярного конфликта в зоне входа корешка в мост,

44 ^U- ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 18, № 5. 2020

что, как правило, подтверждается очевидными признаками компрессии тройничного нерва при проведении нейровизуализации. Считается, что тесного вазоневрального контакта недостаточно для провоцирования классической ТН, необходима стойкая компрессия тройничного нерва верхней или передней нижней мозжечковыми артериями, которая приводит, в конечном счете, к атрофии нервных волокон и нейропатическим болям. При проведении диагностического поиска целесообразно выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Чувствительность и специфичность этого метода могут составлять 67-100 и 50-100% соответственно, в зависимости от используемых протоколов МРТ [7]. Интраперационная ревизия позволяет выявлять мультивариантность повреждения корешка (смещение, деформация, натяжение, сдавливание и уплощение).

Обычно выполняют трехмерную (3D) МРТ для детальной визуализации тройничного нерва [7].

Если МРТ провести невозможно, то выполняется исследование мигательного рефлекса, массетер-рефлекса. Поскольку при проведении лазерных вызванных потенциалов как при классической, так и вторичной ТН выявляются значимые изменения, их применение для дифференциальной диагностики этих видов невралгий тройничного нерва нецелесообразно.

Европейская академия неврологии рекомендовала к применению при ТН в качестве лечения первой линии блокаторы натриевых каналов: кар-бамазепин (200-1200 мг в сутки) и окскарбазепин (300-1800 мг в сутки). В ряде случаев эффективно использование ламотриджина в комбинации с кар-бамазепином. Максимальная доза первого составляет 400 мг в сутки.

Габапентиноиды — препараты второй линии терапии — уменьшают высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров за счет модуляции по-тенциалзависимых кальциевых каналов, дозировка этих лекарственных агентов колеблется от 300 до 3600 мг в сутки [4, 8].

Рекомендуется в качестве препаратов второго ряда использовать также баклофен и леветираце-там. Баклофен представляет собой агонист рецепторов к гамма-аминомасляной кислоте B, ингибирует нейротрансмиссию, снижая возбуждение возбуждение нервных волокон. Ввиду того, что ботулотоксин А обеспечивает регресс нейропатической боли на несколько месяцев, требуется систематическое его применение для достижения стойкого клинического эффекта [9].

В случае неэффективности консервативного лечения в течение 3-6 месяцев целесообразен выбор нейрохирургического лечения: оперативное вмешательство в зоне задней черепной ямки (микрососудистая декомпрессия), стереотаксическая радиохирургия с деструкцией корешка [10, 11]. Одним из безопасных и эффективных методов купирования боли при ТН является радиочастотная абляция. Также может быть использована чрескожная баллонная микрокомпрессия Гассерова узла, чрескож-ный глицериновый ризолизис.

Пациенты с вторичными ТН относятся к молодым возрастным группам. ТН характеризуется двусторонними болевыми проявлениями и сенсорными нарушениями [7]. В подавляющем большинстве случаев ее причиной является рассеянный склероз [12], реже — артериовенозные мальформации, объемные новообразования мосто-мозжечкового

угла, такие как невриномы слухового нерва, эпи-дермоидные опухоли и менингиомы [13].

У этой группы больных целесообразно для выявления этиологии ТН исследовать мигательный рефлекс, использовать для диагностики вызванные потенциалы. У пациентов с вторичной ТН наблюдается меньшая эффективность консервативного лечения и блокада гассерова ганглия может быть рассмотрена в качестве альтернативной терапии.

Диагноз идиопатической ТН устанавливается в тех случаях, когда не выявляется причина нейро-патической боли после тщательного обследования.

Болезненная нейропатия тройничного нерва (БНТН) (тригеминальная нейропатическая боль, не являющаяся тригеминальной невралгией) характеризуется постоянной болью в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, сопровождающейся гипестезией, механической ал-лодинией и холодовой гипералгезией. Выделяются две основные группы заболеваний, вызывающих БНТН. К ним относятся травмы, приводящие к поражению тройничного нерва (anaesthesia dolorosa или болезненная посттравматическая нейропатия тройничного нерва (посттравматическая невропатическая тригеминальная боль)) и опоясывающий герпес, сопровождающийся нейропатической болью в остром периоде. По прошествии трех месяцев после манифестации herpes zoster нейропатическая лицевая боль с выраженной аллодинией квалифицируется как тригеминальная постгерпетическая невралгия (ТПН) [14]. Необходимо учитывать, что существуют редкие случаи тригеминальной боли, не сопровождающейся герпетическими высыпаниями (zoster sine herpete), что требует для своевременного выявления этиологии ТПН, обнаружения ДНК вируса ветряной оспы в спинномозговой жидкости или в клетках из зоны поражения методом полимеразной цепной реакции. В течение первых 72 ч после появления симптомов Herpes zoster необходимо использовать для лечения ацикловир, фамцикловир или валацикловир с дополнительным применением для купирования боли антидепрессантов и антиконвульсантов (амитриптилин, габа-пентин или прегабалин).

Наиболее эффективным при ТПН признано применение пластыря с лидокаином, габапентина, га-бапентина с пролонгированным высвобождением, опиоидов, прегабалина и трициклических антидепрессантов. Пластырь с 8% капсаицином относится ко второй линии терапии, поскольку не одобрен как местный топический агент для использования на лице [14, 15].

Посттравматическая нейропатическая тригеми-нальная боль является следствием внешней травмы, ятрогенных повреждений в результате стоматологического лечения или процедур нейроабляции, проводимых при ТН. Травматическое поражение нерва приводит к формированию невромы, которая может быть эктопическим источником нейропатической боли. Лечение должно быть начато в ранние сроки и заключается в контроле воспаления (глюкокортикостероиды и/или нестероидные противовоспалительные средства). У больных с проксимальным повреждением тройничного корешка целесообразно в первые 12-18 месяцев хирургическое вмешательство при неэффективности консервативной терапии.

Невралгия промежуточного нерва (НПН) была впервые описана в 1907 г. Хантом, встречается редко [16]. НПН проявляется в виде односторон-

них, стреляющих, пароксизмальных болей в слуховом проходе, ретроаурикулярных и височных областях длительностью от секунд до минут, которые провоцируются раздражением задней стенки слухового прохода и сопровождаются нарушением слезовыделения, слюноотделения и вкусовых ощущений, поскольку промежуточный нерв имеет совместный анатомический ход с лицевым нервом. Предполагается, что НПН может возникать в результате вазоневрального конфликта, что сложно обнаружить при проведении рутинных МРТ вследствие небольшого диаметра промежуточного нерва и близкого его взаиморасположения с вестибулярным нервом. Прицельное МРТ мосто-мозжечкового угла, проводимое с целью выявления нейрососуди-стого конфликта, может иметь ограниченную ценность, вследствие наличия признаков компрессии промежуточного нерва у индивидуумов без симптомов НПН.

Терапия первой линии для НПН аналогична лечению при ТН, при безуспешности терапии применятся резекция коленчатого ганглия, барабанной хорды или микроваскулярная декомпрессия.

Отличительной чертой синдрома Рамсея — Ханта (болезненная нейропатия промежуточного нерва), характеризующегося поражением коленчатого узла при опоясывающем герпесе, является развитие тупых, постоянных болей, возникающих внутри в области слухового прохода, ушной раковины или сосцевидного отростка. Дополнительно могут страдать черепные нервы (VIII, IX, X, XI), что приводит к шуму в ухе, потере слуха, головокружению, тошноте, дисфонии или дисфагии. Редко причиной синдрома Рамсея — Ханта могут быть опухоли лица. Лечение заключается в использовании противовирусных препаратов.

Невралгии языкоглоточного нерва (НЯН) присуща односторонняя кратковременная колющая боль в ухе, основании языка, области миндали, задней части глотки, провоцирующаяся жеванием, глотанием, разговором, зеванием, употреблением холодной жидкости. НЯН менее распространена, в отличие от ТН всего 0,2-0,7 случая на 100 тыс. человек [17]. С превалирующей частотой причиной НЯН является вазоневральный конфликт на уровне ствола мозга. Вторичная НЯН вызывается травмой шеи, рассеянным склерозом, опухолями миндалин, мосто-мозжечкового угла и мальформацией Арнольда — Киари. Идиопатическим считается тот вариант НЯН, при котором этиология боли неясна. После консервативного лечения, аналогичного терапии при ТН, в случае его неэффективности показано хирургическое лечение [17, 18].

Проблемы сложности дифференциальной диагностики лицевых болей подробно обсуждалась J.B. Costen (1934), указывавшего на важность в генезе орофациальных алгических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [19, 20]. В настоящее время дифференциальный диагноз хронических нейропатических болей в лице, обусловленных поражением черепных нервов, проводится с целым спектром заболеваний: персистирующая идиопатическая лицевая боль, синдром «пылающего рта», дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, злокачественные новообразования ротовой полости, миофасциальный болевой синдром, тригеминальные вегетативные

цефалгии, пароксизмальная гемикрания, синдром Толоса — Ханта.

Выводы

Таким образом, ввиду того, что хронические нейропатические лицевые боли имеют различные этиологию и патогенез, требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики для своевременного установления диагноза и выбора адекватной тактики лечения.

Саковец Т.Г.

https://orcid.org/0000-0002-0713-9836 Богданов Э.И.

https://orcid.org/0000-0001-9332-8053

ЛИТЕРАТУРА

1. Доронина О. Б., Доронина К. С., Доронин Б. М. К вопросу о диагностике и лечении орофациальной боли // Неврология Сибири. — 2018. — Т. 1, № 3. — С. 23-29.

2. Жулев Е.Н., Трошин В.Д., Успенская О.А. и др. Современные представления об орофациальной боли и стомалгии // Медицинский альманах. — 2016. — Т. 45, № 5. — С. 183-186.

3. Глебов М.В. Диагностика и лечение сложного случая вторичной орофациальной боли (клиническое наблюдение) // Российский журнал боли. — 2016. — № 3-4. — С. 70-73.

4. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders, 3rd Edn. // Cephalalgia. — 2018. — № 38. — Р. 1-211.

5. International Classification of Orofacial Pain. 1st edition (ICOP) // Cephalalgia. — 2020. — № 40. — Р. 129-221.

6. Латышева Н.В., Филатова Е.Г., Данилов А.Б. и др. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и другие причины боли в лице: первая международная классификация и новые подходы к терапии // Медицинский алфавит. — 2019. — Т. 35, № 4. — С. 40-46.

7. Bendtsen L., Zakrzewska J.M., Abbott J. et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia // Eur. J. Neurol. — 2019. — № 26. — Р. 831-849.

8. Obermann M., Yoon M.S., Sensen K. et al. Efficacy of pregabalin in the treatment of trigeminal neuralgia // Cephalalgia. — 2008. — № 28. — Р. 174-181.

9. Morra M.E., Elgebaly A., Elmaraezy A. et al. Therapeutic efficacy and safety of botulinum toxin a therapy in trigeminal neuralgia: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials // J. Headache Pain. — 2016. — № 17. — Р. 63.

10. Oesman C., Mooij J.J. Long-term follow-up of microvascular decompression for trigeminal neuralgia // Skull Base. — 2011. — № 21. — Р. 313-322.

11. Regis J., Tuleasca C., Resseguier N. et al. Long-term safety and efficacy of Gamma Knife surgery in classical trigeminal neuralgia: a 497-patient historical cohort study // J. Neurosurg. — 2016. — № 124. — Р. 1079-1087.

12. Zakrzewska J.M., Wu J., Brathwaite T.S. A systematic review of the management of trigeminal neuralgia in patients with multiple sclerosis // World Neurosurg. — 2018. — № 111. — Р. 291-306.

13. Liu P., Liao C., Zhong W. et al. Symptomatic trigeminal neuralgia caused by cerebellopontine angle tumors // J. Craniofac. Surg. — 2017. — № 28. — Р. 256- 258.

14. Feller L., Khammissa R.A.G., Fourie J. et al. Postherpetic neuralgia and trigeminal neuralgia // Pain Res. Treat. — 2017. — № 2017. — Р. 1681765.

15. Watson C.P., Oaklander A.L. Postherpetic neuralgia // Handb. Clin. Neurol. — 2006. — № 81. — Р. 661-677.

16. Tang I.P., Freeman S.R., Kontorinis G. et al. Geniculate neuralgia: a systematic review // J. Laryngol. Otol. — 2014. — № 128. — Р. 394-349.

17. Lu V.M., Goyal A., Graffeo C.S. et al. Glossopharyngeal neuralgia treatment outcomes after nerve section, microvascular decompression, or stereotactic radiosurgery: a systematic review and meta-analysis // World Neurosurg. — 2018. — № 120. — Р. 572-582.

18. Yao A.L., Barad M. Diagnosis and management of chronic facial pain // BJA Education. — 2020. — Vol. 20 (4). — Р. 120-125.

19. Costen J.B. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1934. — Vol. 43 (1). — Р. 1-15.

20. Israel H.A., Davila L.J. The essential role of the otolaryngologist in the diagnosis and management of temporomandibular joint and chronic oral, head, and facial pain disorders // Otolaryngol. Clin. North Am. — 2014. — Vol. 47 (2). — Р. 301-331.

46 ^pL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 18, № 5. 2020

УДК 616.833.17:369.223.225 Т.Г. САКОВЕЦ, Э.И. БОГДАНОВ

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Медицинская реабилитация при нейропатии лицевого нерва

Контактная информация:

Саковец Татьяна Геннадьевна — доцент кафедры неврологии и реабилитации

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-917-924-99-79, e-mail: tsakovets@yandex.ru

Цель исследования — изучение особенностей медицинской реабилитации при нейропатии лицевого нерва. Материал и методы. Были изучены работы, посвященные реабилитации больных с нейропатией лицевого нерва, опубликованные в современной литературе. Особое внимание было уделено использованию методов лечебной физкультуры, физиотерапии, мануальной терапии, санаторно-курортного лечения, а также ботулинотерапии при этой нозологии.

Результаты. Основная цель лечебно-реабилитационных мероприятий (медикаментозная терапия, физиотерапия, иглорефлексотерапия, массаж, постизометрическая релаксация мимической мускулатуры и лечебная гимнастика) при нейропатии лицевого нерва — обеспечить противовоспалительный и дегидратирующий эффект, улучшить крово- и лимфообращение в нерве, способствовать улучшению проводимости по лицевому нерву. Применяются различные физиотерапевтические методы для противовоспалительного, рассасывающего, противоотечного, болеутоляющего действия в острой стадии нейропатии лицевого нерва. Активно используется лечебная физкультура, которая назначается в острой стадии заболевания. У больных с контрактурой мимических мышц успешно применяется постизмотерическая релаксация, ауторелаксация, проводимая пациентом после предварительногообучения. При наличии контрактур мимической мускулатуры применяется ботулинотерапия.

Выводы. Использование различных методов реабилитации при нейропатии лицевого нерва определяет исход заболевания, уменьшает вероятность возникновения осложнений, что обусловливает необходимость использования адекватных схем комбинированного немедикаментозного лечения при указанной нозологии.

Ключевые слова: нейропатия лицевого нерва, контрактура мимической мускулатуры, медицинская реабилитация.

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-5-46-49

T.G. SAKOVETS, E.I. BOGDANOV

Kazan State Medical University, Kazan

Medical rehabilitation for neuropathy of the facial nerve

Contact details:

Sakovets T.G. — PhD, docent of the department of neurology and rehabilitation

Address: 49 Butlerov St., Russian Federation, Kazan, 420012, tel.: +7-917-924-99-79, e-mail: tsakovets@yandex.ru The purpose — study of the features of medical rehabilitation in neuropathy of the facial nerve.

Material and methods. Were studied works on the rehabilitation of patients with facial nerve neuropathy, published in the modern literature. Particular attention was paid to using the methods physiotherapy, therapeutic physical factors, manual therapy, spa treatment, as well as botulinum therapy with this nosology.

Results. The main goal of treatment and rehabilitation measures (drug therapy, physiotherapy, acupuncture, massage, postisometric relaxation of facial muscles and therapeutic gymnastics) for neuropathy of the facial nerve is to provide an anti-inflammatory and dehydrating effect, improve blood and lymph circulation in the nerve, and help improve nerve conduction. Various physiotherapeutic methods are used for anti-inflammatory, absorbable, decongestant, analgesic action in the acute stage of facial nerve neuropathy. Physiotherapy exercises are actively used, which is prescribed for neuropathy of the facial nerve from the acute stage of the disease. In patients with contracture of mimic muscles, post-ismoteric rehabilitation, autorelaxation, performed by the patient after his preliminary training, is successfully used. In the presence of contractures of facial muscles, botulinum therapy is used.

Conclusion. Thus, the use of various rehabilitation methods for neuropathy of the facial nerve determines the outcome of the disease, reduces the likelihood of complications, which, in turn, necessitates the use of adequate schemes of combined non-drug treatment for this nosology.

Key words: neuropathy of the facial nerve, contracture of facial muscles, medical rehabilitation.