Способ дифференциальной диагностики меланомы хориоидеи центральной локализации и поздней стадии возрастной макулярной дегенерации
METHOD FOR THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MELANOMA OF THE CHOROID OF THE CENTRAL LOCALIZATION AND THE LATE STAGE OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии и предназначено для дифференциальной диагностики меланомы хориоидеи (MX) центральной локализации и поздней стадии возрастной макулярной дегенерации (ВМД).
Увеальная меланома (УМ) - одно из наиболее злокачественных заболеваний глаз с плохим прогнозом, приводит не только к существенному снижению зрения, но и гибели больных от метастатической болезни.
УМ представляет собой опухоль нейроэктодермального происхождения, которая развивается в результате малигнизации меланоцитов сосудистой оболочки глаза (F. Mouriaux, S. Saule, L. Desjardins, F. Mascarelli. Normal and malignant choroidal melanocytes: from cell to clinical approach // J Fr Ophtalmol. - 2005. - Vol. 28, №7. - P. 781-793.) и является одним из самых частых внутриглазных новообразований (50-85%).
Клинически MX представляет собой проминирующий, очаг, варьирующий по цвету от желтого до темно-аспидного, округлой или овальной формы с неровными, нечеткими границами, гладкой или неровной поверхностью различной пигментации, с оранжевым или коричневым пигментом и субретинальным экссудатом с преимущественно постэкваториальной локализацией с вовлечением центральной зоны глазного дна (78%) [Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология. - Москва: Медицина, 2002. - 421 с.; 433; Zacks D.N., Pinnolis М.K., Berson E.L., Gragoudas E.S. Melanoma-associated retinopathy and recurrent exudative detachments in patient with choroidal melanoma // Am J. Ophthalmology. - 2001. - Vol. 132, №4. - Р. 578-581].
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - это прогрессирующее двустороннее заболевание макулярной зоны, связанное с нарушением гемодинамики в сосудистой оболочке глаза, приводящим к изменению трофики и дегенеративным изменениям РПЭ и мембраны Бруха [Нероев В.В., Зуева М.В., Катаргина Л.А. Прорывные технологии в офтальмологии: фундаментальные науки в решении проблем патологии сетчатки и зрительного нерва // Российский офтальмологический журнал. - 2013. - №2. - С. 4-8; Бикбов М.М., Файзрахманов P.P., Ярмухаметова А.Л. Возрастная макулярная дегенерация - М.: Апрель, 2013. - 196 с.]. В соответствии с классификацией AREDS [Age-Related Eye Disease Study Research Group: The Age-Related Eye Disease Study system for classifying age-related macular degeneration from stereoscopic color fundus photographs. Age-Related Eye Disease Study Report No 6./ Am. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 132, №5. - P. 668-681], поздняя стадия ВМД (неоваскулярная макулопатия) офтальмоскопически проявляется проминирующим очагом с нечеткими контурами,. наличием мембран и свежих, и/или старых организованных кровоизлияний, субретинального экссудата, перифокального скопления твердого экссудата в форме circinata. Но не всегда при экссудативной форме поздней ВМД встречают кровоизлияния и твердый экссудат. Зачастую в центральной зоне глазного дна диагностируют проминирующий аспидный очаг с неровными, нечеткими границами, с наличием субретинального экссудата, что может вызывать трудности в дифференциальной диагностике ВМД и меланомы хориоидеи [Нероев В.В., Саакян С.В., Мякошина Е.Б. [и др.] Дифференциальная диагностика начальной меланомы хориоидеи центральной локализации и поздней стадии возрастной макулярной дегенерации // Вестник офтальмологии. - 2013. - Т. 129, №1. - С. 39-45. Kubicka-Trzaska A. Differential diagnosis of exudative age-related macular degeneration with posterior pole choroidal tumours // Klin. Oczna. - 2005. - Vol. 107, №1-3. - Р. 147-55]. Атипичные периферические формы ВМД (6,5%) также могут быть ошибочно приняты за беспигментную меланому, локализующуюся в экваториальной и преэкваториальной зоне [Rennie I.G. Things that go bump in the light. The differential diagnosis of posterior uveal melanomas // Eye. - 2002. - №16, №4. - Р. 325-346]. Трудности дифференциальной диагностики заключаются в том, что в редких случаях на поверхности меланомы также могут формироваться неоваскулярные мембраны, появляться кровоизлияния.
Помимо этого, дополнительные трудности дифференциальной диагностики изучаемых заболеваний связаны также с возможными кровоизлияниями в стекловидное тело, затрудняющими визуализацию глазного дна с помощью офтальмоскопии, а ультразвуковые методы с включением допплерографии показывают наличие сосудистого кровотока в проминирующих очагах как при опухолевом, так и при дегенеративном процессе.
Учитывая значительные сходства в клиническом проявлении этих заболеваний, на основании осмотра глазного дна не всегда удается провести их точную дифференциальную диагностику.
Таким образом, актуальным является поиск других дифференциально-диагностических критериев этих двух заболеваний.
Известен способ диагностики внутриглазных новообразований, позволяющий провести дифференциальную диагностику меланомы хориоидеи и других заболеваний глазного дна с помощью метода оптической когерентной томографии [RU 2715678, 27.04.2010], однако этот метод не информативен при непрозрачных оптических средах.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, основанный на комплексном обследовании (общеофтальмологическое, биомикроофтальмоскопия, ультразвуковая эхография, компьютерная периметрия, СОКТ). [Нероев В.В., Саакян С.В., Мякошина Е.Б. [и др.] Дифференциальная диагностика начальной меланомы хориоидеи центральной локализации и поздней стадии возрастной макулярной дегенерации // Вестник офтальмологии. - 2013. - Т. 129, №1. - С. 39-45]. Однако в ряде случаев, при проминенции очагов более 3,0 мм и непрозрачности оптических сред с помощью вышеуказанных методов не удается провести дифференциальную диагностику между меланомой хориоидеи и поздней стадией ВМД.
Благодаря стремительному развитию биомедицинских наук, внедрению новых высокочувствительных аналитических технологий, стало возможным изучение молекулярных механизмов патогенеза глазных заболеваний.
Многочисленные исследования последних лет в эксперименте и клинике представили доказательства ключевой роли белков - цитокинов в контроле и координации межклеточных и межсистемных взаимодействий при различных патологических состояниях (Симбирцев А.С. Дитокины - новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. 2002; 1(1):9-16.; Карагодин В.П., Мельниченко А.А., Орехов А.Н. Белки-хемокины: роль в канцерогенезе и воспалении. Патогенез. 2015; 13(4):28-33), в том числе включающих дегенеративно-деструктивные изменения и новообразования в оболочках глаза (Балацкая Н.В., Петров С.Ю., Котелин В.И., Куликова И.Г. Локальная и системная продукция 47 цитокинов у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы // Современные проблемы науки и образования. 2021. №3. URL: http://www.science-education.ru/article/view?id=30906 (дата обращения: 23.06.2021). DOI: 10.17513/spno.30906; В.В. Нероев, С.В. Саакян, Л.А. Катаргина, Н.В. Балацкая, И.Г. Куликова, Е.Б, Мякошина Особенности состава цитокинов различного биологического действия у пациентов с увеальной меланомой: локальные изменения в слезной жидкости. Часть 1. //Офтальмология. - 2022; 19(1): 156-166.)
К настоящему времени уже определен целый ряд медиаторов (сосудистый (VEGF-A), тромбоцитарный (PDGF-BB), плацентарный (PIGF-1), трансформирующий (семейство TGF) факторы роста, провоспалительные, хемоаттрактантные белки и др.), регулирующих неоангиогенез, воспаление и пролиферацию - основные патологические составляющие фундамента воспалительной, нейродегенеративной, неопластической офтальмопатологии (Нероев В.В., Зайцева О.В., Балацкая Н.В., Лазутова А.А. Локальная и системная продукция 45 цитокинов при осложненной пролиферативной диабетической ретинопатии // Медицинская иммунология. 2020; 22(2):301-310.; Nagarkatti-Gude N., Bronkhorst I.H., van Duinen S.G., Luyten G.P., Jager M.J. Cytokines and chemokines in the vitreous fluid of eyes with uveal melanoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53:6748-6755. DOI: 10.1167/iovs.12-10123).
В доступной литературе имеется множество публикаций, посвященных изучению указанных соединений применительно к отдельным нозологиям в офтальмологической клинике, однако работы в области скрининга цитокинов, обладающих различным биологическим действием, при заболеваниях глаз, имеющих сходнее клинические проявления, в частности, опухолевых и других поражениях глазного дна, единичны и касаются лишь дифференциальной диагностики лимфомы и увеита (Fisson S., Ouakrim Н. et al. Cytokine profile in human eyes: contribution of a new cytokine combination for differential diagnosis between intraocular lymphoma or uveitis. PLoS One. 2013; 8(2):e52385; Caraballo J.N., Snyder M.R., Johnston P.B. et al. Vitreoretinal lymphoma versus uveitis: cytokine profile and correlations. Ocul Immunol Inflamm. 2014; 22(1):34-41.)
Задачей предлагаемого изобретения является разработка доступного и простого способа, позволяющего провести дифференциальную диагностику MX центральной локализации и поздней ВМД.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность выбора адекватного способа лечения в соответствии с поставленным диагнозом для обеспечения ее лечебного эффекта.
Технический результат достигается за счет определения в слезной жидкости (СЖ) пораженного глаза уровня цитокинов МСР-1/CCL2 и Eotaxin/CCL11
Основанием для разработки предлагаемого способа явился сравнительный анализ данных, полученных в ходе скрининга 45 цитокинов различного биологического действия в СЖ 12 пациентов с MX центральной локализации и 27 больных с влажной формой ВМД (ХНВ).
Группу контроля составили 38 практически здоровых лиц. В ходе сравнительного анализа результатов групп MX, влажной формы ВМД, и контроля выявлены достоверные сдвиги концентраций хемокинов МСР-1/ CCL2 и Eotaxin /CCL11 в 100% исследуемых тест-проб (р<0,05). Обнаружено, что медианы значений МСР-1/ CCL2 (223,2 пг/мл) и Eotaxin/CCL11 (14,8 пг/мл) в СЖ пациентов с MX статистически значимо отличались от таковых у больных с влажной ВМД (МСР-1/CCL2- 51,9 пг/мл (р<0,007) и Eotaxin /CCL11- 6,3 пг/мл(р<0,0026)). Медианы уровней данных цитокинов СЖ практически здоровых лиц составили 28,2 пг/мл и 10,0 пг/мл, соответственно.
Для определения диагностической ценности МСР-1/ CCL2 и Eotaxin /CCL1 проведен ROC-анализ с построением операционных кривых и оценкой площади под ними. Площадь под кривой AUC для МСР-1/ CCL2 составила 0,892 (р<0,001), для Eotaxin/CCL11 - 0,960 (р<0,001).
Величина 122 пг/мл явилась порогом отсечения для МСР-1/ CCL2, 8,5 пг/мл - для Eotaxin /CCL11. Был сделан вывод о возможности использования данных параметров в слезной жидкости для дифференциальной диагностики MX центральной локализации и влажной формы ВМД. Дальнейшие наблюдения за пациентами подтвердили работоспособность способа за счет правильно поставленного диагноза.
Способ осуществляют следующим образом.
В слезной жидкости больного глаза определяют концентрацию цитокинов MCP-1/CCL2 и Eotaxin/CCL11. При уровне MCP-1/CCL2 равном 122 пг/мл и выше и Eotaxin /CCL11 - 8,5 пг/мл и выше диагностируют MX центральной локализации, при концентрации МСР-1/CCL2 менее 122 пг/мл и Eotaxin /CCL11 менее 8,5 пг/мл диагностируют позднюю стадию ВМД.
Взятие проб СЖ проводят без стимуляции до каких-либо манипуляций, как это принято, с помощью стерильной градуированной пипетки из нижнего конъюнктивального свода в объеме не менее 100 мкл.
Концентрация МСР-1/CCL2 и Eotaxin/CCL11 может быть определена с помощью иммуноферментного анализа (ИФА: полу- или автоматическим) или МИА, например, на платформе хМАР (прибор MAGPIX, «Luminex Corporation», США). Полученные результаты выражают в пг/мл.
Способ иллюстрируют следующие клинические примеры.
Пример 1. Пациент К., 66 лет обратился с жалобами на появление искажения формы предметов перед правым глазом.
Проведенные офтальмологические исследования:
Визометрия: Visus OD - 0,2 н.к.,
Visus OS - 1,0.
Тонометрия: ВГД OD - 17 мм.рт.ст., OS - 17 мм.рт.ст.
Биомикроскопия: OD - спокоен, среды прозрачны.
Прямая офтальмоскопия:
OD - На глазном дне - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне по меридианам с 8 до 10 часов определяется проминирующее образование серого цвета, с нечеткими, неровными границами, гладкой поверхностью. На поверхности экссудат.
OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне - единичные атрофические фокусы. На периферии очаговой патологии не выявлено.
Эхография:
OD - «+» ткань с проминенцией 2,5 мм, диаметром основания 8,7 мм,
OS - «+» ткань не определяется.
Выполнено исследование концентрации цитокинов МСР-1/CCL2 и Eotaxin /CCL11 в слезной жидкости больного глаза.
Выявлено содержание МСР-1/CCL2 140 пг/мл и Eotaxin /CCL11 - 9,5 пг/мл, что дало возможность в совокупности с клинико-инструментальными исследованиями поставить диагноз меланомы хориоидеи.
Проведено органосохранное лечение - транепупиллярная термотерапия.
Пример 2. Пациент Н., 68 лет обратился с жалобами на появление искажения формы предметов перед правым глазом.
Проведенные офтальмологические исследования:
Визометрия: Visus OD - 0,3 н.к.,
Visus OS-1,0.
Тонометрия: ВГД OD -16 мм.рт.ст.,
OS - 16 мм.рт.ст.
Биомикроскопия: OD - спокоен, среды прозрачны.
Прямая офтальмоскопия:
OD - На глазном дне - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне по меридианам с 8 до 10 часов определяется проминирующее образование серого цвета, с нечеткими, неровными границами, гладкой поверхностью. На поверхности экссудат.
OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне - единичные атрофические фокусы. На периферии очаговой патологии не выявлено.
Эхография:
OD - «+» ткань с проминенцией 2,4 мм, диаметром основания 8,6 мм,
OS - «+» ткань не определяется.
Выполнено исследование концентрации цитокинов МСР-1/CCL2 и Eotaxin /CCL11 в слезной жидкости больного глаза.
Выявлено содержание МСР-1/ CCL2 122 пг/мл и Eotaxin /CCL11 - 8,5 пг/мл, что дало возможность в совокупности с клинико-инструментальными исследованиями поставить диагноз меланомы хориоидеи.
Проведено органосохранное лечение - транспупиллярная термотерапия.
Пример 3. Пациент Л., 69 лет обратился с жалобами на появление искажения формы предметов перед правым глазом.
Проведенные офтальмологические исследования:
Визометрия: Visus OD - 0,1 н.к.,
Visus OS - 1,0.
Тонометрия: ВГД OD - 17 мм.рт.ст., OS - 17 мм.рт.ст.
Биомикроскопия: OD - спокоен, среды прозрачны.
Прямая офтальмоскопия:
OD - На глазном дне - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне по меридианам с 7 до 9 часов определяется проминирующее образование серого цвета, с нечеткими, неровными границами, гладкой поверхностью. На поверхности экссудат.
OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. В макулярной зоне - единичные атрофические фокусы. На периферии очаговой патологии не выявлено.
Эхография:
OD - «+» ткань с проминенцией 2,4 мм, диаметром основания 9,8 мм,
OS - «+» ткань не определяется.
Выполнено исследование концентрации цитокинов МСР-1/CCL2 и Eotaxin/CCL11 в слезной жидкости правого глаза.
Выявлено содержание МСР-1/ CCL2 94 пг/мл и Eotaxin /CCL11 - 6,2 пг/мл, что дало возможность в совокупности с клинико-инструментальными исследованиями поставить диагноз поздней стадии ВМД.
Пациенту проведено лечение в виде интравитреальных инъекций антиангиогенного препарата.
Таким образом, заявленный способ на основании объективных количественных показателей решает важную задачу дифференциальной диагностики MX центральной локализации и поздней ВМД. Верно установленный диагноз приводит к оказанию своевременного адекватного лечения.