СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ДАКРИОЦИСТИТА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC DACRYOCYSTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении дакриоциститов.
В настоящее время дакриоцисториностомия (ДЦР) является основным способом восстановления непроходимости слезоотводящих путей. При проведении дакриоцисториностомии формируют костное окно между слезным мешком и полостью носа (носослезное соустье).
Известна технология формирования соустья со стороны носа под эндоскопическим контролем с помощью шейвера. Суть ее: после введения под слизистую носа в проекции слезного мешка 2% р-ра ультракаина проводится ее клапанный разрез. Образовавшийся лоскут смещают книзу и удаляют шейвером с насадкой «резак-отсос». Затем шейвером с агрессивной насадкой «бор-отсос» формируют отверстие в кости диаметром около 10 мм с удалением костного массива - слезной кости и части лобного отростка верхней челюсти. Это позволяет обнажить переднемедиальную стенку слезного мешка. Путем пальпации области проекции слезного мешка у внутреннего угла глаза выпячивают в сформированное окно стенку мешка и под визуальным контролем эндоскопа рассекают ее серповидным скальпелем. Далее шейвером удаляют переднемедиальную стенку слезного мешка и аспирируют гнойное содержимое (Красножен В.Н. Уч. пособие №1, Хирургия патологии слезоотводящих путей // Казань - 2005. - С.29-30).
Недостатки шейверной технологии - длительность операции (в среднем 40-50 мин.), что в ряде случаев является противопоказанием для пациентов с тяжелыми общесоматическими заболеваниями, а также у детей.
На сегодняшний день наиболее передовым и эффективным хирургическим методом лечения хронического дакриоцистита является лазерная трансканаликулярная (антеградная) дакриоцисториностомия с эндоскопическим эндоназальным контролем (Азнабаев М.Т., Азнабаев Б.М., Клявлин P.P. Лазерная дакиоцисториностомия. - Уфа, - 2005. - С.92-95). Техника операции: после предварительного зондирования вводится гибкий лазерный световод в нижний слезный каналец и продвигается ко дну слезного мешка до упора в кость. Затем, включив лазер, возвратно-поступательными движениями формируют костное соустье диаметром 6-8 мм. Визуальный контроль носовой полости осуществляется при помощи эндоскопа с углом зрения 0°, введенного в полость носа. Эндоскоп имеет видеосистему с монитором. Операция заканчивается интубацией слезного соустья силиконовой трубкой, которая впоследствии удаляется.
Недостатки способа:
- при лазерном трансканаликулярном формировании ДЦР наблюдается наличие ожогового струпа на мягких тканях сформированного соустья, что препятствует быстрой эпителизации тканей, а при определенных условиях, способствует образованию синехий и блокировке слезного пути в послеоперационном периоде;
- нередко сформированная с помощью ригидного световода лазера риностома оказывается не в оптимальном для эффективного слезооттока месте (не в слезной ямке). Причиной могут быть имевшие место травмы, которые изменили анатомическое строение носа. Нередко слезный мешок оказывается дилатированным (раздутым). В этом случае сформированная с помощью лазера риностома оказывается несостоятельной, т.к. она оказывается сформированной в верхне-среднем отделе слезного мешка, а в нижнем сегменте мешка будет застаиваться отделяемое, что будет поддерживать воспалительный процесс и приведет к заращению риностомы.
Задача - получить качественное носослезное соустье без повреждения окружающих структур, надежно функционирующее и обеспечивающее эффективное дренирование слезного мешка, как при оптимальных анатомических условиях, так и при нетипичных.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в восстановлении проходимости слезоотводящих путей и их состоятельности в послеоперационном периоде.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения хронического дакриоцистита, состоящем в выполнении лазерной трансканаликулярной дакриоцисториностомии с эндоскопическим эндоназальным контролем, с последующим промыванием сформированного слезного пути оттока и временной биканаликулярной интубацией пути оттока силиконовыми трубочками, после промывания сформированного слезоотводящего пути, визульно с помощью эндоскопа оценивают правильность расположения сформированной риностомы, и при оптимальном ее расположении выполняют эндоназальную эндоскопическую шейверную чистку краев костного окна от ожогового струпа, а если риностома находится не в оптимальном для слезооттока месте, то сначала эндоназально эндоскопически шейвером с агрессивной насадкой корректируют местоположение риностомы, расширяя ее, а затем производят эндоназальную эндоскопическую шейверную чистку краев костного окна от ожогового струпа.
Частными характеристиками способа являются:
- шейверную чистку выполняют до здоровых тканей, используя насадку к шейверу «резак-отсос»;
- корректируют местоположение риностомы с помощью шейвера, используя агрессивную насадку «бор-отсос».
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- после промывания сформированного слезоотводящего пути, визульно с помощью эндоскопа оценивают правильность расположения сформированной риностомы;
- при оптимальном расположении риностомы выполняют эндоназальную эндоскопическую шейверную чистку краев костного окна от ожогового струпа;
- в случае, если риностома находится не в оптимальном для слезооттока месте, то сначала эндоназально эндоскопически шейвером с агрессивной насадкой корректируют местоположение риностомы, расширяя ее;
- после корректировки местоположения риностомы производят эндоназальную эндоскопическую шейверную чистку краев костного окна от ожогового струпа.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Лазерная дакриоцисториностомия является передовой технологией на сегодняшний день. Однако, выполняя ее трансканаликулярно, используя прямолинейной направленности ригидный лазерный световод, нет гарантии получения риностомы в оптимальном местоположении, т.е. там, где мешок переходит в носослезный проток. Поэтому важно после промывания сформированного пути оттока визуально оценить местоположение риностомы. И если положение оптимальное (правильное, исключающее застой жидкости), то следующим действием необходимо выполнить эндоназальную эндоскопическую шейверную чистку краев костного окна от ожогового струпа. То есть следует убрать нагар с мягких тканей носовой полости (нагар возникает вследствие лазерного воздействия на ткани), это ускорит эпителизацию тканей и исключит рецидив зарастания риностомы. Шейвер с насадкой «резак-отсос» позволяет это выполнить деликатно, атравматично, без нагрева окружающих тканей убрать ожоговый струп и дойти до здоровых тканей.
Если при визуальном осмотре хирург находит положение риностомы, сформированной с помощью лазера, не оптимальным, то с помощью шейвера, но уже с агрессивной насадкой «бор-отсос» (т.к. формировать требуется кость), он корректируют местоположение риностомы, расширяя ее в нужном направлении, чтобы переход из слезного мешка в носослезный проток не вызывал застоя жидкости. После коррекции риностомы, далее шейвером, но уже с насадкой «резак-отсос», очищают мягкие ткани носовой полости по краям костного окна от ожогового струпа. В этой ситуации ожоговый струп присутствует не по всему периметру окна, а только там, где окно формировалось с помощью лазерного световода. В зоне костного окна, где его расширяли с помощью шейвера, то есть механически, ожоговый струп отсутствует, следовательно, в этой зоне чистка не проводится.
Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняется анестезия местная или эндотрахеальный наркоз (чаще у детей). Коническим зондом Зихеля расширяют нижнюю слезную точку. Далее трансканаликулярно осветителем Mira подсвечивают зону слезного мешка под контролем эндоскопа, введенного в полость носа, и обследуют топографию области будущей риностомы. После этого формирование дакриоцисториностомы проводят путем введения в нижний слезный каналец световода диодного лазера и продвижения его к внутренней стенке слезного мешка до упора в слезную кость. Эндоскопический эндоназальный контроль в течение всего времени операции осуществляет ассистент. Визуализация изображения происходит через видеокамеру на монитор. Мощность энергетического излучения лазера выбирают в пределах 5-7 Вт. Включение-выключение рабочего режима лазерного луча осуществляют с помощью ножной педали. Риностому формируют размером 6-8 мм в диаметре. После отключения световода диодного лазера, выжидают 4-5 секунд (световод должен остыть) и световод выводят наружу. Выполняют контрольное промывание вновь сформированного слезоотводящего пути. Далее визульно с помощью эндоскопа оценивают правильность расположения сформированной риностомы. Если хирург находит ее расположение как оптимальное, то, действуя со стороны носа, далее выполняют шейверную чистку краев костного окна от ожогового струпа, используя насадку к шейверу «резак-отсос» (шейвер фирмы Karl Storz Endoscop с насадками режущего и сверлящего типа), под эндоскопическим контролем. Практика показывает, что ожоговый струп над здоровой тканью составляет слой примерно в 1 мм толщиной по всему периметру костного окна. В связи с тем, что наконечник шейвера имеет канал для аспирации, то ожоговый струп легко удаляется из полости носа. После контрольного промывания физраствором сформированного слезного пути выполняют временную биканаликулярную интубацию пути оттока силиконовыми трубочками фирмы FCI или BD с диаметром 0,64 мм, что не препятствует капиллярному току слезы. Удаление трубочек выполняется через 2-3 месяца.
Если же риностома находится не в оптимальном для слезооттока месте, то сначала эндоназально эндоскопически шейвером с агрессивной насадкой («бор-отсос») корректируют местоположение риностомы, расширяя ее. Затем производят эндоназальную эндоскопическую шейверную чистку краев костного окна от ожогового струпа, используя насадку к шейверу «резак-отсос». Очищают окно не по всему периметру, а только там, где имеется ожоговый струп (т.е. где формировали окно с помощью световода лазерного диода). После контрольного промывания выполняют временную биканаликулярную интубацию пути оттока силиконовыми трубочками. Через 2-3 месяца трубочки удаляют.
ПРИМЕР 1. Пациент К., 68 лет: хронический гнойный дакриоцистит слева. Жалобы на слезотечение, гнойное отделяемое в конъюнктивальную полость из слезных точек. Попытка промывания слезоотводящих путей не изменила ситуацию. Компьютерная томография, на которой выявлено увеличение размеров слезного мешка слева, подтвердила диагноз - хронический дакриоцистит.
Была проведена операция согласно изобретения с использованием световода диодного лазера, заведенного через нижний слезный каналец, и под эндоскопическим эндоназальным контролем была сформирована риностома диаметром 7 мм. После промывания и визуального осмотра на мониторе, положение риностомы было определено как оптимальное, т.к. располагалось в слезной ямке. После этого, с помощью шейвера с насадкой «резак-отсос», заведенного эндоназально, был удален ожоговый струп с краев костного окна. А после контрольного промывания хирургически созданного пути оттока, выполнили временную биканаликулярную интубацию пути оттока силиконовыми трубочками, которые были удалены через 2 месяца. Проходимость слезоотводящих путей слева была надежно восстановлена. При осмотре через 6 месяцев - хирургически сформированный путь слезооттока работает хорошо, жалоб у пациента нет.
ПРИМЕР 2. Пациент М., 40 лет: после полученной травмы носа (год назад), стал замечать слезотечение слева, гнойное отделяемое в конъюнктивальную полость из слезных точек.
Диагноз: хронический гнойный дакриоцистит слева. Гипертрофия средней носовой раковины.
Была проведена операция согласно изобретения. Выполнена лазерная трансканаликулярная дакриоцисториностомии с эндоскопическим эндоназальным контролем (диаметр сформированной риностомы 6 мм), с последующим промыванием физраствором сформированного слезоотводящего пути. С помощью эндоскопа, визуально хирург оценил правильность расположения сформированной риностомы и нашел ее местоположение не оптимальным (возможен в послеоперационном периоде застой жидкости в нижней зоне слезного мешка). Следующим этапом хирург эндоназальным подходом с помощью шейвера с насадкой «бор-отсос» (под эндоскопическим контролем) расширил костное окно книзу и вперед, т.е. скорректировал местоположение соустья по ходу носослезного протока. Затем шейвером с насадкой «резак-отсос», заведенного эндоназально, был удален ожоговый струп с краев костного окна с той зоны, которая формировалась с помощью лазерного световода. После контрольного промывания хирургически созданного пути оттока, была выполнена временная биканаликулярная интубация пути оттока силиконовыми трубочками, которые были удалены через 3 месяца. Послеоперационный период протекал без осложнений и особенностей. Путь для слезооттока слева восстановлен и 6 месяцев наблюдения подтвердили надежность хирургически сформированного пути.
В Екатеринбургском Центре заявляемым способом прооперировано 24 пациента. Все операции прошли успешно. В послеоперационном периоде в сроки от 3 до 6 месяцев рецидивов не отмечено.