СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА С АГРЕССИВНЫМ ТЕЧЕНИЕМ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR CHRONIC AGGRESSIVE GENERALISED PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для диагностики и планирования лечения хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением.
th
В последние годы появилось много новых данных об этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта, что связано с получением новых результатов экспериментальных и клинических исследований в этой области. Хотя роль общих факторов в развитии воспалительных заболеваний пародонта совершенно очевидна, и исследования последних лет позволили расширить и углубить представления о патогенетических механизмах прогрессирования изменений пародонта, более тонкие механизмы воздействия большинства из них остаются непонятыми. Особый интерес вызывают так называемые агрессивные формы хронического генерализованного пародонтита, приводящие к ранней потере зубов (Carranza F.A. Clinical periodontology. 9 ed. 2002. 1033 с., с.69).
Современное представление о пародонтите как о специфической инфекции в последнее время вызывает все большее сомнение, поскольку наличие в пародонтальном кармане идентифицированных пародонтопатогенных микроорганизмов (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia и Porphyromonas gingivalis) не всегда коррелирует с клиническим течением болезни и, главное, не дает возможности прогнозировать дальше ее развитие (Безрукова И.В. «Быстропрогрессируюпщй пародонтит», М., Мед. книга, 2004 г., 144 с., стр.8).
Принято считать, что характер воспалительной реакции в пародонте в ответ на бактериальную колонизацию целиком и полностью зависит от состояния защитных сил организма. Ведущую роль в этом процессе играют полиморфно-ядерные лейкоциты, тромбоциты, Т-лимфоциты, эндотелиальные клетки, тучные клетки и фибробласты. Макрофаги выделяют множество медиаторов воспаления, таких как свободные радикалы и реактивные формы кислорода, простагландины, разнообразные регуляторные цитокины. После выделения цитокинов первой волны, таких как интерлейкин 1 бета (ИЛ-1 В), фактора некроза опухоли альфа (ФНОα) и интерлейкина 6 (ИЛ-6), в результате воспалительного стресса в сосудистом русле головного мозга происходит множество изменений, включая экспрессию рецепторов цитокинов. ИЛ-16, ФНОα и ИЛ-6, в свою очередь, инициируют вторую фазу реакций в острофазовом ответе (ОФО) на воспаление (Akira S., Hirano Т., Taga Т. Biology of multifunctional cytokines: IL-6 and related molecules (IL-1 and TNF), Osaka, FASEB J., 2000 г., V.4, p.2860-2867). Однако все эти патогенетические факторы, учтенные и скорректированные в лечении, к сожалению, не всегда могут дать стойкую ремиссию заболевания. Как показала клиническая практика, средний срок визуального благополучия тканей пародонта составляет от 1 года до 3 лет. Это при том, что современная стоматология все больше и больше переходит в сферу платных услуг и пациент требует гарантии успешного лечения, невозможного без правильной диагностики. Известные способы лабораторной диагностики пародонтита заключаются в определении видового состава микрофлоры пародонтального кармана и иммунологической оценке состояния неспецифической защиты. Биохимические же методы исследования в пародонтологии ограничиваются оценкой содержимого ротовой жидкости, что скорее определяет роль нарушений структур пародонта в развитии и течении воспалительной реакции, чем диагностирует характер самого заболевания (Г.Вольф, Э.Ратейцхак, К.Ратейцхак. «Пародонтология», М., МЕДпресс-информ, 2008 г., 550 с., стр.432-502).
Известен способ диагностики заболеваний пародонта, основанный на идентификации видового состава микрофлоры пародонтального кармана путем определения ДНК пародонтопатогенных бактерий по патенту РФ №2324182, G01N 33/48, C12Q 1/68, 2006 г. Известный способ является одним из распространенных на сегодняшний день диагностических методов хронического генерализованного пародонтита, определяющий дальнейшее лечение (выбор препарата для антибиотикотерапии в комплексном лечении). Однако современная теория этиологии и патогенеза пародонтита считает, что не только специфическая микрофлора определяет возникновение и протекание воспалительных заболеваний пародонта, и с агрессивным течением в том числе. Риск развития заболевания становится выше в том случае, если имеются комбинации нескольких видов микроорганизмов и их число должно достигнуть значительного количества, чтобы инициировать прогрессирование заболевания у данного пациента (Безрукова И.В. «Быстрогрогрессирующий пародонтит», М., Мед. книга, 2004, 144 с., с.8). При этом существенный недостаток подобной диагностики в том, что данный тест не может являться специфическим для агрессивных форм пародонтита, поскольку лишь констатирует наличие пародонтальной микрофлоры в тканях пародонта при любых заболеваниях пародонта воспалительного характера.
Известен также способ диагностики заболеваний пародонта, принятый за прототип, заключающийся в определении в периферической крови у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом иммунологической активности общей популяции лимфоцитов (Орехова Л.Ю. «Иммунологические механизмы в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта». Автореферат дисс. докт. мед. наук., М., 1997 г., 34 с., с.30; Канканян А.П., Леонтьев В.К. «Болезни пародонта», Ереван, 1998 г., 360 с., с.244). Недостатком известного способа является несущественное отличие результатов исследования периферической крови у пациентов с пародонтитом с агрессивным течением и у пациентов с типичными формами воспалительных заболеваний пародонта (Безрукова И.В. «Быртропрогрессирующий пародонтит», М., Мед. книга, 2004, 144 с., с.50).
Задачей изобретения является повышение эффективности и точности диагностики хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением.
Техническим результатом от применения изобретения является точное диагностирование хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением, возможность выявления этого заболевания среди других воспалительных заболеваний пародонта на его ранней стадии при начальных клинических проявлениях, определяемых путем осмотра, что дает возможность быстрее назначить адекватное лечение и избежать полной вторичной адентии.
Результат достигается следующим образом. В ходе обследования пациента проводят визуальный осмотр с определением глубины пародонтальных карманов, степени подвижности зубов, оценивают состояния тканей десны с помощью пародонтальных индексов, рентгенологическое обследование (ортопантомография) для выявления степени резорбции костной ткани альвеолярного отростка. После проведения основного обследования проводят биохимический анализ крови для определения уровня паратгормона и кальцитонина. При одновременном наличии в крови уровня кальцитонина меньше нижней физиологической нормы, а паратгормона выше верхней физиологической нормы делают вывод о наличии хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением.
Изобретение поясняется следующими графическими материалами.
Фиг.1 - Распределение по плотности костной ткани в первой группе обследуемых пациентов;
Фиг.2 - Распределение по плотности костной ткани во второй группе обследуемых пациентов;
Фиг.3 - Распределение по плотности костной ткани в третьей группе обследуемых пациентов.
Сущность изобретения поясняется следующим.
Костная ткань является активной метаболической системой, которая постоянно самообновляется за счет процессов резорбции и формирования. Их дисбаланс с преобладанием процесса резорбции предопределяет потерю костной массы, которая приводит к развитию остеопороза и его осложнений.
Функция клеток костной ткани регулируется системными и локальными факторами, влияющими на ее метаболизм. Системные факторы, которые включают паратиреоидный гормон (далее - паратгормон), кальцитонин, кальцитриол, глюкокортикоиды, половые гормоны, принимают непосредственное участие в гомеостазе кальция. Локальные факторы, такие как цитокины и простагландины, факторы роста и дифференцировки, опосредуют влияние системных факторов. Некоторые из них продуцируются клетками костной ткани при активации их паракринным или аутокринным способом. Кальций и фосфор относятся к основным минеральным компонентам костной ткани и зубов. Более 90% кальция в организме содержится в костях, где вместе с фосфатом он образует кристаллы гидроксиапатита. Большая часть костной ткани не может свободно обмениваться кальцием с внеклеточной жидкостью (лишь около 2% кальция скелета составляют мобильные запасы). Внеклеточный ионизированный кальций (менее 1% общего содержания кальция в организме) - метаболически активная фракция. Он необходим для обеспечения жизненно важных процессов, включая ферментативные реакции, функционирование митохондрий и клеточных мембран, межклеточную связь, нейронную передачу, способность миокарда к сокращению, свертывание крови и многое другое. Эндокринная система поддерживает концентрацию ионизированного кальция в сыворотке крови в границах очень узкого физиологического диапазона. Уровень ионизированного кальция зависит от взаимодействия процессов, которые происходят в кишечнике, почках и скелете, и контролируется паратгормоном, кальцитриолом и кальцитонином. Важнейшим среди них является паратгормон, который быстро (время действия - минуты) повышает уровень кальция, влияя на все три органа-мишени (Беневоленская Л.И. «Руководство по остеопорозу», М., Бином, 2003 г., 525 с., с.56-105). Следовательно, он увеличивает костную резорбцию, абсорбцию кальция (опосредованным путем, повышая концентрацию 1,25(OH)2D3) и почечную канальцевую реабсорбцию кальция. Паратгормон мобилизует кальций и фосфаты костной ткани, обеспечивая их выход в кровоток. Кальцитонин подавляет активность остеокластов и, таким образом, препятствует мобилизации кальция из костной ткани и стимулирует минерализацию костей. Кальцитонин способствует снижению концентрации кальция в крови. Кальцитонин продуцируется С-клетками щитовидной железы, реже - паращитовидной железы и тимуса. Мишенью служит костная ткань, где этот гормон тормозит резорбцию матрикса, уменьшая высвобождение кальция и фосфата. Кальцитонин оказывает также значительное влияние на метаболизм фосфора, способствуя его инкорпорированию в костную ткань и периостальную жидкость и снижая при этом выход кальция из костей в плазму крови. Таким образом, три органа - кишечник, почки и кость тесно связаны с гомеостазом кальция. Следовательно, изменение в одном из этих органов будет отражаться на его концентрации в сыворотке крови. Из-за того что 99% кальция содержится в костях скелета, последний функционирует как поставщик этого иона в кровь. В случае дефицита кальция, гомеостатические механизмы будут работать на разрушение костной ткани, чтобы нормализовать уровень кальция в сыворотке, который имеет абсолютный приоритет.
Костная ткань альвеолярного отростка является частью скелета и, как любая другая его область, обладает высокой пластичностью и находится в состоянии постоянной перестройки. В то же время она чутко реагирует на изменения гормонального фона. Однако неизвестно, какие участки скелета являются специфическими мишенями для включения остеокластической резорбции под действием паратгормона и почему в одном случае в качестве участка резорбции выбирается кость осевого скелета (позвоночник или проксимальные отделы шейки бедра), а в другом - альвеолярные отростки челюстей. Идентичность патогенеза этих двух процессов (включение остеокластической резорбции под действием разбалансированности кальцийрегулирующих гормонов) и навела исследователей на мысль о возможности ранней диагностики хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением с помощью определения уровня паратгормона и кальцитонина в крови пациентов, страдающих патологией пародонта.
Структура исследования. В исследовании участвовали 115 пациентов возрасте от 27 до 63 лет. Все пациенты были разделены на группы по пародонтологическому диагнозу. Распределение по группам было осуществлено следующим образом:
- первая группа - пациенты с системным остеопорозом и остеопенией, всего 32 человека;
- вторая группа - пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, всего 35 человек;
- третья группа - пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом с агрессивным течением, всего 48 человек.
Пациенты во вторую и третью группы отбирались без тяжелой соматической патологии, течение которой могло бы повлиять на показатели денситометрии (сахарный диабет, патология желудочно-кишечного тракта и почек).
Во всех группах проводили следующие исследования: денситометрию осевого скелета по технологии DXA (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) в трех точках - поясничный отдел позвоночника, проксимальные отделы бедренных костей и лучевая кость, ортопантомографию челюстных костей, биохимический анализ крови на кальцийрегулирующие гормоны (паратгормон, кальцитонин и справочно - кальций общий и ионизированный). Оценку стоматологического статуса производили по пародонтальным индексам.
Интерпретация результатов исследования минеральной плотности кости (далее МПК) осевого скелета проводилась на основании рекомендаций ВОЗ:
- Нормальные показатели Т-критерия до - 1 стандартного отклонения от пиковой костной массы.
- Остеопения - показатели Т-критерия от - 1 до - 2,5 стандартного отклонения.
- Остеопороз - показатели Т-критерия - 2,5 стандартного отклонения и ниже.
Результаты исследования. После статистической обработки данных получили следующие результаты: В первой группе пациентов с системным остеопорозом и остеопенией 35,2% обследованных имели показатели, соответствующие остеопорозу, 64,8% - остеопении (Фиг.1). Во второй группе показатели оказались следующими: нормальную МПК имели 10,2% пациентов, снижение плотности от возрастной нормы - 58,9%, остеопения обнаружена в 30,9% случаев (Фиг.2). Третья группа показала следующие результаты: 17,6% - норма, 67, 7% пациентов имели снижение от возрастной нормы и в 14,7% случаев остеопении (Фиг.3).
Как известно, костный обмен складывается из сочетания двух разнонаправленных процессов, регулируемых кальцийтропными гормонами - паратгормоном и кальцитонином, поддерживая кальциевый гомеостаз. Физиологические нормы основных биохимических показателей минерального обмена приведены в таблице 1.
Таблица 1
Биохимический показатель
Физиологическая норма
Паратгормон
7,0-53,0 пг/мл
Кальцитонин
3-13 нг/л
Кальций общий
2,12-2,65 ммоль/л
Кальций ионизированный
1,15-1,27 ммоль/л
Исследование состояния минерального обмена в группах пациентов показало следующие результаты (таблица 2)
Таблица 2
Биохимический показатель
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Паратгормон
70,5±0,01 пг/мл
31,6±0,02пг/мл
62,9±0,02 пг/мл
Кальцитонин
2,0±0,01 нг/л
3,2±0,02 нг/л
2,3±0,01 нг/л
Кальций общий
2,37±0,03 ммоль/л
2,38±0,03 ммоль/л
2,31±0,03 ммоль/л
Кальций ионизированный
1,11±0,04 ммоль/л
1,01±0,06 ммоль/л
0,88±0,06 ммоль/л
Отдельно следует пояснить, что при оценке полученного показателя у конкретного пациента в конкретной лаборатории необходимо ориентироваться на референсные значения этого показателя, обязательно указывающиеся на бланке лабораторного исследования в соответствующих примененному методу исследования единицах. Т.о. численные показатели могут отличаться от приведенных в таблице.
Анализ результатов исследования выявил идентичность показателей кальциевого гомеостаза в первой и третьей группах. Отклонение значений этих показателей от физиологической нормы указывает на нарушение минерального обмена, проявляющееся в первой группе в виде системного остеопороза и остеопении, а в третьей группе - в виде генерализованного пародонтита с агрессивным течением. При этом в первой группе пациентов не выявлено никаких клинических проявлений пародонтита, а в третьей группе они присутствуют. И напротив, только в первой группе пациентов наблюдаются изменения по осевому скелету, которых нет у пациентов третьей группы. Авторы пришли к выводу о возможности использования этих показателей для ранней диагностики хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением. У пациентов же второй группы с хроническим генерализованным пародонтитом у взрослых гормональный статус пациентов отличается от первых двух групп, кальцийтропные гормоны находятся в пределах физиологической нормы. Именно эти показатели отличают пародонтит с агрессивным течением от хронического генерализованного пародонтита у взрослых, что дает возможность диффенцировать два пародонтита по отличительному признаку - наличию или отсутствию нарушений в минеральном обмене, отягощающем протекание заболевания пародонта в случае агрессивного течения.
Таким образом выявленые клинические признаки пародонтита и одновременное наличие в крови уровня кальцитонина меньше нижней физиологической нормы, а паратгормона выше верхней физиологической нормы указывают на наличия у пациента хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением.
В таком случае в курс лечения включают препараты для коррекции минерального обмена.
Способ осуществляется следующим образом. В ходе обследования пациента проводят визуальный осмотр, определяют глубину пародонтальных карманов, степень подвижности зубов, оценивают состояние тканей десны с помощью пародонтальных индексов, проводят рентгенологическое обследование (ортопантомографию) для выявления степени резорбции костной ткани альвеолярного отростка. После проведения основного обследования проводят биохимический анализ крови для определения уровня паратгормона и кальцитонина. При одновременном наличии в крови уровня кальцитонина меньше нижней физиологической нормы, а паратгормона выше верхней физиологической нормы делают вывод о наличии хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением.
В таком случае в курс лечения включают препараты для коррекции минерального обмена.
Возможность осуществления заявляемого способа показана на клинических примерах.
Пример 1. Больной К., 1961 года рождения, обратился на кафедру терапевтической стоматологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета с жалобами на подвижность зубов, затрудненное пережевывание пищи, боль в деснах при чистке зубов и приеме пищи. Ранее лечился у пародонтолога в поликлинике по месту жительства. Лечение заключалось в снятии зубных отложений, проведении противоспалительной и антимикробной терапии, удалении подвижного зуба 16. В анамнезе хроническая почечная недостаточность. Профессиональных вредностей нет, аллергию и гепатит отрицает.
Визуальный осмотр. Внешних изменений контуров лица нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Осмотр полости рта. Слизистая оболочка десны отечна, гиперемирована с синюшным оттенком, при пальпации выделяется гнойный экссудат в области всех зубов. Подвижность зубов II-III степени. При зондировании в области жевательной группы зубов верхней и нижней челюсти определяются пародонтальные карманы глубиной 7-8 мм, во фронтальном отделе - до 9 мм. Имеется мелкое преддверие полости рта со снижением уровня прикрепленной десны за счет множественных рецессий. Гигиена полости рта удовлетворительная. Наличие обильных поддесневых зубных отложений. У пациента имеется частичная вторичная адентия (отсутствует зуб 16). Прикус изменен за счет вторичной травматической окклюзии.
Данные рентгенологического исследования. На ортопантомограмме верхней и нижней челюстей определяется убыль костной ткани межальвеолярных перегородок за счет резорбции на 1/2 и более длины корня в области зубов верхней челюсти и более 2/3 длины корня в области нижних зубов. В области 47, 36 зубов диагностируется резорбция костной ткани округлой формы с четкими границами, клинически соответствующая пародонтальным кистам, выходящим за пределы корня зуба.
Данные лабораторных исследований. Клинический анализ крови в норме. Паратгормон = 66,6 пг/мл, кальцитонин 2 нг/л, кальций общий 2,27 ммоль/л, кальций ионизированный 1,01 ммоль/л.
Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени с агрессивным течением.
Правильность диагноза подтверждается положительным результатом назначенного лечения и длительным сроком ремиссии.
Больному было проведено комплексное лечение, включающее обучение гигиене полости рта, санация некачественно запломбированных каналов, снятие поддесневых зубных отложений и кюретаж пародонтальных карманов, проведение антибиотикотерапии (сумамед 250 мг - 5 дней), удаление 27, 46, гемисекция в области 36, изготовление шинирующих конструкций и временных коронок на нижнюю и верхнюю челюсти. Сразу после проведения хирургического лечения (лоскутная операция с остеопластикой и введением препарата Остеопласт в область вертикальных костных дефектов) был назначен курс препаратов Калькохель и ОстеохельС курсом по 3 недели последовательно, затем перерыв 3 недели и повторно те же препараты тем же курсом. Повторное обследование проводили через 11 месяцев после начала лечения. Осмотр полости рта показал следующее: слизистая оболочка десны бледно-розового цвета, без признаков кровоточивости, глубина пародонтальных карманов в пределах 3 мм в области всех зубов. На ортопантомограмме определяется закрытие вертикальных костных дефектов полноценной костной тканью, восстановление формы межзубных перегородок и появление четкой кортикальной пластинки по краю кости. Данные лабораторных исследований. Паратгормон 48,4 пг/мл, кальцитонин 4,9 нг/л, кальций общий 2,43 ммоль/л, кальций ионизированный 1,18 ммоль/л. Сам пациент отмечает значительное улучшение состояния, исчезновение кровоточивости десен и подвижности зубов, отсутствие рецидивов заболевания более 3 лет.
Таким образом при диагностировании у пациента хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени с агрессивным течением биохимический анализ крови показал наличие в крови паратгормона в количестве 66,6 пг/мл, что превышает верхний показатель физиологической нормы, а кальцитонина - 2 нг/л, что меньше нижнего предела физиологической нормы. Показания после лечения - паратгормон 48,4 пг/мл, кальцитонин 4,9 нг/л - находятся в пределах нормы.
Пример 2. Больная П., 1970 года рождения, обратился на кафедру терапевтической стоматологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета с жалобами на подвижность зубов, затрудненное пережевывание пищи, боль в деснах при чистке зубов и приеме пищи. Ранее к пародонтологу не обращалась. Со слов пациентки практически здорова. Профессиональных вредностей нет, аллергию и гепатит отрицает.
Визуальный осмотр. Внешних изменений контуров лица нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Осмотр полости рта. Слизистая оболочка десны слегка отечна, гиперемирована, при пальпации выделяется гнойный экссудат в области 36 и 46 зубов. Подвижность этих зубов III степени. При зондировании в области 46 определяется пародонтальный карман глубиной более 10 мм, в области 36 - более 5 мм.
Данные рентгенологического исследования. На ортопантомограмме верхней и нижней челюстей определяется убыль костной ткани в области зуба 46 на всю длину корней округлой формы (рентгенологические признаки пародонтальной кисты). В области зуба 36 имеется резорбция костной ткани на 1/2 длины корней.
Данные лабораторных исследований. Клинический анализ крови в норме. Паратгормон 61,4 пг/мл, кальцитонин 2 нг/л, кальций общий 2,22 ммоль/л, кальций ионизированный 0,99 ммоль/л.
Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени с агрессивным течением.
Больной было проведено комплексное лечение, включающее обучение гигиене полости рта, снятие поддесневых зубных отложений и кюретаж пародонтальных карманов, проведение антибиотикотерапии (сумамед 250 мг - 5 дней), изготовлена балочная шина в области 45, 46, 47. Сразу после проведения хирургического лечения (лоскутная операция с остеопластикой и введением препарата Остеопласт в область вертикальных костных дефектов) был назначен курс препаратов Калькохель и ОстеохельС курсом по 3 недели последовательно, затем перерыв 3 недели и повторно те же препараты тем же курсом. Повторное обследование проводили через 11 месяцев после начала лечения. Осмотр полости рта показал следующее: слизистая оболочка десны бледно-розового цвета, без признаков кровоточивости. На ортопантомограмме определяется закрытие вертикальных костных дефектов в области 46 на 1/2 полноценной костной тканью, в области 36 до 1/3.
Данные лабораторных исследований. Паратгормон 34,4 пг/мл, кальцитонин 3,9 нг/л, кальций общий 2,48 ммоль/л, кальций ионизированный 1,1 ммоль/л. Сама пациентка отмечает значительное улучшение состояния, исчезновение кровоточивости десен и подвижности зубов, отсутствие рецидивов заболевания более 3 лет.
Таким образом при диагностировании у пациента хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени с агрессивным течением биохимический анализ крови показал наличие в крови паратгормона в количестве 61,4 пг/мл, что превышает верхний показатель физиологической нормы, а кальцитонина - 2 нг/л, что меньше нижнего предела физиологической нормы. Показания после лечения - паратгормон 34,4 пг/мл, кальцитонин 3,9 нг/л - находятся в пределах нормы.
Проведенные клинические исследования, подкрепленные лабораторными данными, позволяют сделать вывод о возможности использования в качестве способа диагностики хронического генерализованного пародонтита с агрессивным течением определение уровня паратгормона и кальцитонина в крови пациента. Задача ранней диагностики генерализованного пародонтита с агрессивным течением тесно связана с разработкой адекватных методов профилактики и лечения заболеваний пародонта в условиях практического здравоохранения.