СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТА ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ ЛОСКУТОМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА
METHOD FOR RECTIFYING AN ANTERIOR THORACIC WALL WITH A RECTUS ABDOMINIS MUSCLE FLAP

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии и касается способов устранения дефекта передней грудной стенки.
Известен способ формирования мобилизованного лоскута большой грудной мышцы на питающей сосудистой ножке- латеральной грудной артерии, что позволяет устранить дефект грудной стенки и обеспечить хорошее кровоснабжение трансплантата (1).
Недостатком способа является то, что одностороннего мобилизованного лоскута большой грудной мышцы может быть недостаточно, что в итоге может потребовать мобилизации аналогичного лоскута с противоположной стороны, что повышает травматичность способа.
Известен способ устранения локального дефекта грудной стенки после резекции мечевидного отростка и нижней части тела грудины с формированием лоскута прямой мышцы живота, сущность которого заключается в том, что выкраивают часть прямой мышцы живота на питающей сосудистой ножке- верхней надчревной артерии и лоскут большой грудной мышцы, которые потом перемещают в дефект грудной стенки, фиксируя лигатурами к надкостнице и окружающим тканям и друг к другу (2).
Недостатком способа является то, что для устранения протяженного дефекта требуется мобилизация мышечных лоскутов из двух анатомических областей- грудной и брюшной стенок, что повышает травматичность вмешательств и сказывается на наличии и интенсивности болевого синдрома. Этот способ взят нами за прототип.
Целью изобретения является создание нового способа устранения дефекта передней грудной стенки с помощью сформированного лоскута прямой мышцы живота.
Эта цель достигается тем, что после пересечения кожи и подкожной клетчатки по срединной линии тела с продлением разреза латерально под углом 90° до наружного края прямой мышцы живота мобилизуют кожно-подкожный лоскут до наружного листка апоневроза прямой мышцы живота; по срединной линии тела рассекают наружный листок влагалища прямой мышцы живота и отделяют его от мышечных волокон; в нижней части раны наружный листок влагалища прямой мышцы живота рассекают латерально по ходу разреза кожи, на этом же уровне прямой мышцы живота пересекают на зажимах в два этапа с прошиванием каудального участка нерассасывающимися лигатурами, а краниального участка рассасывающимися лигатурами; нижние надчревные сосуды пережимают, пересекают и перевязывают нерассасывающимися лигатурами; отделяют лоскут прямой мышцы живота от заднего листка влагалища прямой мышцы живота с пересечением и перевязыванием всех перфорантных сосудов; проводят мобилизацию лоскута прямой мышцы живота до места фиксации к реберной дуге; латеральную порцию лоскута прямой мышцы живота в области ее фиксации к реберной дуге пережимают, пересекают в медиальном направлении на протяжении 3 см и прошивают рассасывающимися лигатурами; под контролем цветного дуплексного картирования определяют верхнюю надчревную артерию; перемещают лоскут в дефект передней грудной стенки, фиксируют рассасывающимися лигатурами по периметру раны к внутренней грудной фасции; латеральный край наружного листка влагалища прямой мышцы живота в области фиксации к реберной дуги рассекают латерально на протяжении 5 см и укладывают непосредственно на задний листок влагалища прямой мышцы живота; нерассасывающимися узловыми швами сшивают оба листка влагалища прямой мышцы живота по срединной линии на всем протяжении операционной раны.
Лоскут прямой мышцы живота в области фиксации к реберной дуге пересекают медиально для того, чтобы устранить натяжение при перемещении лоскута на переднюю грудную стенку и при необходимости увеличить его длину. Интраоперационное цветное дуплексное картирование сосудов проводят, чтобы визуализировать артерию и оценить уровень кровоснабжения мышечного лоскута.
Рассекают латерально передний листок влагалища прямой мышцы живота в области его фиксации к реберной дуге для того, чтобы предотвратить сдавливание питающей лоскут артерии и для адекватного перемещения переднего листка влагалища на переднюю брюшную стенку.
Сшивание переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота по срединной линии создает укрепление передней брюшной стенки и является профилактикой развития послеоперационной вентральной грыжи.
Способ заключается в том, что после пересечения кожи и подкожной клетчатки по срединной линии тела с продлением разреза латерально под углом 90° до наружного края прямой мышцы живота мобилизуют кожно-подкожный лоскут до наружного листка апоневроза прямой мышцы живота; по срединной линии тела рассекают наружный листок влагалища прямой мышцы живота и отделяют его от мышечных волокон; в нижней части раны наружный листок влагалища прямой мышцы живота рассекают латерально по ходу разреза кожи, на этом же уровне прямой мышцы живота пересекают на зажимах в два этапа с прошиванием каудального участка нерассасывающимися лигатурами, а краниального участка рассасывающимися лигатурами; нижние надчревные сосуды пережимают, пересекают и перевязывают нерассасывающимися лигатурами; отделяют лоскут прямой мышцы живота от заднего листка влагалища прямой мышцы живота с пересечением и перевязыванием всех перфорантных сосудов; проводят мобилизацию лоскута прямой мышцы живота до места фиксации к реберной дуге; латеральную порцию лоскута прямой мышцы живота в области ее фиксации к реберной дуге пережимают, пересекают в медиальном направлении на протяжении 3 см и прошивают рассасывающимися лигатурами; под контролем цветного дуплексного картирования определяют верхнюю надчревную артерию; перемещают лоскут в дефект передней грудной стенки, фиксируют рассасывающимися лигатурами по периметру раны к внутренней грудной фасции; латеральный край наружного листка влагалища прямой мышцы живота в области фиксации к реберной дуги рассекают латерально на протяжении 5 см и укладывают непосредственно на задний листок влагалища прямой мышцы живота; нерассасывающимися узловыми швами сшивают оба листка влагалища прямой мышцы живота по срединной линии на всем протяжении операционной раны.
Способ с положительным эффектом выполнен у пациента С.60 лет с диагнозом: постстернотомный медиастинит 1 тип по Oackley-Wright. Пациент поступил в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина 29.05.2019 г. В кардиохирургическом стационаре 14.05.2019 г. выполнена операция - аортокоронарное шунтирование через стернотомный доступ. Через 2 недели после операции в нижней части послеоперационного образовалась рана с диастазом створок грудины и ее нестабильностью. После 3-х сеансов лечения с помощью вакуум-ассистированных повязок в сочетании с дебридментом раны, пациент был подготовлен к пластике передней грудной стенки. 11.06.2019 г. проведена операция резекция грудины, хрящевых частей 4-7 ребер с двух сторон, пластика по предложенному способу. Цветное дуплексное картирование области верхней надчревной артерии выявило хороший артериальный кровоток. 14-е сутки после операции. Пациент выписан на 15-е сутки после операции. Пластика эффективна.
Способ устранения дефекта передней грудной стенки лоскутом прямой мышцы живота для может быть рекомендован к применению в хирургических торакальных отделениях.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов О.Н. // Хирургия грудной стенки. - Москва: ВИДАР, 2005. - С. 301.
2. Патент РФ на изобретение №2683760 / 01.04.2019. Бюл. №10. Корымасов Е.А, Медведчиков-Ардия М.А., Бенян А.С. Способ комбинированной миопластики грудной стенки после резекции нижней части тела грудины и ребер.