СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, конкретнее к офтальмохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных глаукомой.
Известен способ хирургического лечения глаукомы путем микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (Клинико-патогенетическое обоснование микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии первичной открытоугольной глаукомы. Тахчиди Е.X. - 14.00.08. - Москва, 2009), заключающийся в следующем. Выполняют разрез конъюнктивы длиной не более 1,5 мм на расстоянии 1,0 мм от лимба. При помощи алмазного ножа формируют поверхностный и глубокий склеральный лоскут размером 2,0×2,5 мм, удаляют наружные слои трабекулы при помощи пинцета. Затем при помощи алмазного ножа удаляют глубокий склеральный лоскут с роговичной тканью. Поверхностный склеральный лоскут укладывается без шовной фиксации. Конъюнктиву стягивают над склеральным лоскутом непрерывным швом.
Недостатком данного способа является необходимость хирургической ножевой сепаровки склеральных лоскутов.
2
Известен способ лечения глаукомы путем трабекулэктомии с помощью ультрафиолетового эксимерного лазера с длиной волны 193 нм, плотностью энергии 600 мДж/см, частотой следования импульсов 20 Гц, длительностью импульсов излучения 400-600 нс (Aron-Rosa D et al. Preliminary study of argon fluoride (193) eximer laser traeclectomy. Scanning electron microscopy et five months. // J. Cataract Refract. surg 1990, vol.16, N 5, p.617-620), к недостаткам которого следует отнести вскрытие глаза, что увеличивает риск интраоперационных и послеоперационных осложнений.
2
Известен способ хирургического лечения глаукомы, заключающийся в том, что формируют конъюнктивальный, поверхностный корнеосклеральный лоскут, проводят глубокую склерэктомию и воздействуют на десцеметову мембрану с помощью ультрафиолетового лазера с длиной волны 193 нм, частотой от 10 до 50 Гц, плотностью энергии от 1 до 20 мДж/см, при этом сначала послойно испаряют глубокие слои склеры до появления сосудов цилиарного тела, затем шлеммов канал закрывают протектором, непроницаемым для УФ-излучения, и воздействуют на глубокие слои стромы роговицы до десцеметовой мембраны только в области, лежащей впереди линии Швальбе, до появления влаги передней камеры, затем убирают протектор и накладывают швы (патент RU 2192230 C1, опубл. 10.11.2002).
Недостатками известного способа являются очень низкая плотность энергии лазерного излучения 193 нм, при которой абляция склеры очень не эффективна, так как находится вблизи порога абляции. При появлении внутриглазной жидкости лазерное излучение 193 нм будет сильно ей поглощаться и абляция прекратится. Кроме этого, к недостаткам можно отнести отсутствие активации наиболее значимого и естественного пути оттока внутриглазной жидкости - трабекулярной мембраны и шлеммова канала, большую площадь хирургического вмешательства, приводящую к более выраженной послеоперационной реакции.
Ближайшим к заявляемому способу прототипом является способ лечения глаукомы путем эксимерлазерной непроникающей глубокой склерэктомии (патент RU 2072817 C1, опубл. 10.02.97), заключающийся в следующем. После выкраивания поверхностного лоскута склеры 5,0×5,0 мм основанием к лимбу удаляют глубокие слои склеры и роговицы до кольца Швальбе в виде треугольного лоскута основанием к лимбу. Далее воздействием эксимерного лазера с длиной волны 222-308 нм дозировано удаляют наружную стенку шлеммова канала.
К недостаткам известного способа следует отнести большую площадь и травматичность хирургического вмешательства и, как следствие, более выраженное послеоперационное воспаление и рубцевание в зоне операции.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения глаукомы, позволяющего дозировано и равномерно выполнять разрезы и сепаровку склеральной ткани, абляцию трабекулы и десцеметовой мембраны и снизить риск перфорации глаза, снизить послеоперационные осложнения, связанные с воспалением и рубцеванием.
Техническим результатом является уменьшение травматичности хирургического вмешательства и минимизация побочных осложнений.
2
Технический результат достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем. Производят эпибульбарную анестезию раствором алкаина. Проводят разрез конъюнктивы длиной 4,0-5,0 мм. Выполняют гемостаз. Далее с помощью излучения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм с плоским сечением пучка, подведенного к операционному полю при помощи световода, отсепаровывают поверхностный лоскут склеры прямоугольной формы размером 4,0×4,0 мм на 1/3 толщины роговицы основанием к лимбу до прозрачных слоев стромы роговицы. Затем отсепаровывают глубокий склеральный лоскут до склеральной шпоры, оставляя на дне склерального ложа полупрозрачный слой склеры. Далее иссекают глубокий склеральный лоскут с наружной стенкой шлеммова канала. При этом обнажается трабекула и десцеметова мембрана. При помощи лазерного излучения обрабатывают трабекулу и десцеметову мембрану с целью истончения и получения более интенсивной фильтрации, используя следующие параметры лазерного воздействия: длительность импульса 10-20 нс, частота импульсов 2-20 Гц, плотность энергии 300-800 мДж/см, диаметр фокального пятна 0,2-1 мм. Поверхностный лоскут склеры укладывают на склеральное ложе. Конъюнктиву ушивают непрерывным обвивным швом.
2
Определяющим отличием заявляемого способа от прототипа является то, что формирование всех склеральных лоскутов, иссечение глубокого склерального лоскута с наружной стенкой шлеммова канала и воздействие на трабекулу и десцеметову мембрану производят с помощью ультрафиолетового лазера с длиной волны 308 нм с плоским сечением пучка, подведенного к операционному полю при помощи световода с длительностью импульса 10-20 нс, частотой 2-20 Гц, плотностью энергии 300-800 мДж/см, диаметром фокального пятна 0,2-1 мм, что позволяет производить разрезы склеральной ткани равномерно и дозировано в любом направлении (в глубину и по плоскости), что уменьшает травматичность и побочные осложнения (например, исключает перфорацию трабекулы). Используемая длина волны практически не поглощается внутриглазной жидкостью, поэтому воздействие эксимерного лазера не прекращается при появлении фильтрации внутриглазной жидкости, что позволяет работать в зоне операции, не подсушивая постоянно область трабекулы, а также снизить степень послеоперационной воспалительной реакции.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пример 1
Больной X., 69 лет, поступил в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: первичная открытоугольная глаукома IIIC правого глаза, IIA глаукома левого глаза. Миопия слабой степени правого глаза.
Визус правого глаза 0,1 с корр. sph (-) 2,5 Д 0,4.
Визус левого глаза 1,0. Поле зрения правого глаза суммарно по 8 меридианам 149 градусов, левого глаза 490 градусов. Показатели тонометрии: на правом глазу ВГД=38 мм рт.ст.; на левом глазу ВГД=24 мм рт.ст. Результаты тонографии: Р на правом глазу составляло 11,8 мм рт.ст. С=0,03 мм мин/мм рт.ст. КБ-75. На левом глазу Р было 17,3 мм рт.ст. С=0,23 мм мин/мм рт.ст. КБ - 393.
Офтальмоскопический: справа диск зрительного нерва сероватого цвета, краевая глаукоматозная экскавация, сдвиг сосудов на диске зрительного нерва. Область макулы без особенностей. Слева побледнение диска зрительного нерва, расширение физиологической экскавации, Э/Д 0-5. Макулярная область не изменена.
Биомикрогониоскопия: угол передней камеры с обеих сторон открыт на всем протяжении, широкий, пигментация III ст. справа, II ст. слева.
Больному выполнена лазерная непроникающая глубокая склерэктомия на правом глазу заявляемым способом.
2
После эпибульбарной анестезии раствором алкаина, произвели разрез конъюнктивы длиной 4,0 мм, выполнили гемостаз. Далее с помощью лазерного эксимерного излучения с длиной волны 308 нм, подведенного к операционному полю от места генерации излучения при помощи гибкого световода, отсепаровали поверхностный лоскут склеры прямоугольной формы размером 4,0×4,0 мм на 1/3 толщины роговицы основанием к лимбу до прозрачных слоев стромы роговицы. Затем отсепаровали глубокий склеральный лоскут до склеральной шпоры, оставляя на дне склерального ложа полупрозрачный слой склеры. Далее иссекли глубокий склеральный лоскут с наружной стенкой шлеммова канала, обнажили трабекулу и десцеметову мембрану и при помощи лазерного излучения с диаметром пятна 0,2 мм обработали трабекулу и десцеметову мембрану. Поверхностный лоскут склеры уложили и ушили одним узловым швом, конъюнктиву ушили узловым швом. Использовали следующие параметры лазерного излучения: длина волны 308 нм, длительность импульсов 20 нс, частота 20 Гц, плотность энергии 800 мДж/см. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было.
Через 1,5 месяца после операции: тонометрические показатели справа Р=18 мм рт.ст., слева Р=23 мм рт.ст. Гидродинамические показатели: на правом глазу Р=9,6 мм рт.ст. С=0,36 мм мин/мм рт.ст. КБ 65. На левом глазу Р=16,2 мм рт.ст. С=0,22 мм мин/мм рт.ст. КБ 71. Изменения зрительных функций после операции не отмечалось. Гониоскопически: депигментация, истончение трабекулы в области вмешательства.
Пример 2
Больной У., 58 лет, поступил в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: первичная эксфолиативная глаукома IA правого глаза, IIIB левого глаза. Псевдоэксфолиативный синдром обоих глаз. Неполная осложненная катаракта обоих глаз.
Острота зрения справа 0,9.
Острота зрения слева 0,4 н/к. Поле зрения правого глаза суммарно по 8 меридианам 510 градусов, левого глаза 65 градусов. Тонометрия по Маклакову: ВГД справа = 18 мм рт.ст., слева 29 мм рт.ст. Показатели тонографической пробы: Р на правом глазу составляло 18,8 мм рт.ст. С=0,32 мм мин/мм рт.ст. КБ-312. На левом глазу Р было 7,6 мм рт.ст. С=0,12 мм мин/мм рт.ст. КБ 63.
Офтальмоскопически: справа диск зрительного нерва бледно-розовый, соотношение Э/Д=0,3. Сосуды правильного хода и калибра. Область макулы без изменений. Слева диск зрительного нерва серый, краевая эксковация, смещение сосудистого пучка в височную сторону. Макулярная область не изменена.
Биомикрогониоскопия: угол передней камеры с обеих сторон открыт на всем протяжении, широкий, пигментация II ст. справа, III ст. слева. Отложение псевдоэксфолиативного материала слева.
2
Больному выполнена лазерная непроникающая глубокая склерэктомия на правом глазу заявляемым способом аналогично примеру 1 за исключением того, что использовали следующие параметры лазерного излучения: длина волны 308 нм, длительность импульсов 10 нс, частота 2 Гц, плотность энергии 300 мДж/см, диаметр пятна 1 мм. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было.
Через 2 месяца после операции: тонометрические показатели справа: Р=18 мм рт.ст., слева Р=16 мм рт.ст. Гидродинамические показатели: Р на правом глазу составляло 16 мм рт.ст. С=0,41 мм мин/мм рт.ст. КБ-320. На левом глазу Р было 9,6 мм рт.ст. С=0,29 мм мин/мм рт.ст. КБ 181.
Изменений зрительных функций после операции не отмечалось. Гониоскопически: депигментация, истончение трабекулы в области вмешательства.
Использование заявляемого способа позволит уменьшить травматичность операции и побочные осложнения, работать в зоне трабекулы в присутствии внутриглазной жидкости, а также сохранить целостность трабекулы и десцеметовой мембраны при их максимальном истончении и повысить гипотензивный эффект операции.