СПОСОБ ЗАЩИТЫ, УКРЕПЛЕНИЯ И ГЕРМЕТИЗАЦИИ ТОЛСТОПРЯМОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЦИРКУЛЯРНОГО СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА
METHOD FOR PROTECTING, STRENGTHENING AND SEALING THE LARGE-RECTUS ANASTOMOSIS WITH THE USE OF A CIRCULAR SUTURING APPARATUS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкохирургии, миниинвазивной абдоминальной колоректальной хирургии.
Применение циркулярного сшивающего аппарата с использованием танталовых скобок широко оправдано, делает способ стандартным и универсальным с высоким производительным эффектом путем использования кассет-картриджей (Surgical approach to right colon cancer: From open technique to robot. State of art // M. Fabozzi, P. Cirillo, F. Corcione / World J Gastrointest Surg. - 2016. - Vol. 27, No 8. - P. 564-573).
Известен способ защиты межкишечных анастомозов (патент RU №2303410, А61В 17/00, 20.00.2000. Сигал З.М. и др.), заключающийся в том, что выкраивают сальниковый трансплантат на сосудистой ножке с интраорганным пульсом на всем протяжении сальникового трансплантата.
Окутывают трансплантатом шовную полосу в виде кольца. Фиксируют сальниковый трансплантат П-образными серозно-мышечными швами к стенке кишечника с обеих сторон по ходу крупных интрамуральных сосудов и большой сальник подшивают к брыжейке кишки в бессосудистой зоне. Способ позволяет обеспечить герметичность анастомоза.
Однако, данный способ имеет недостатки: это особенности физиологического развития, риски возникновения кровотечения из большого сальника, гематом и абсцессов, что в послеоперационном периоде может увеличить «нагрузку» на анастомоз и ухудшить заживляемость.
Известен циркулярный сшивающий аппарат (заявка US №20190038292, А61В 17/00, 04.02.2016), реализующий способ формирования толстопрямокишечного соединения, при котором удаляют пораженный участок кишки, погружают составляющую часть в виде «гриба» циркулярного сшивающего аппарата в культю толстой кишки и фиксируют ее кисетным швом, затем вводят циркулярный сшивающий аппарат в прямую кишку, соединяют его с составляющей частью в виде «гриба» и прошивают скобками стенки обеих кишок, затем рассекают ткани между двумя рядами скобок, получают циркулярный скобочный шов - толстопрямокишечный анастомоз.
Различная длина кассет-картриджей, высота скобок, создаваемая компрессия скобками определяют применяемость по рекомендациям производителя аппарата. Но выбор в каждой конкретной ситуации остается за хирургом.
Однако, индивидуальные особенности тканей, отек тканей в результате явлений непроходимости кишечника вносят коррективы в процесс заживления, что иногда приводит к несостоятельности линии анастомоза. (Место лапароскопических операций при раке ободочной и прямой кишок // A.M. Карачун, А.С. Петров, Д.В. Самсонов, Е.А. Петров / Практическая онкология. - 2012. - Т. 13. - No4. - С. 261-268). В результате мета-анализа дефекты лапароскопического аппаратного анастомоза выявлялись в 18% наблюдений, причем это были операции правосторонние гемиколэктомии и резекции поперечно-ободочной кишки, что требовало дополнительного укрепления и герметизации линии механического шва.
Задача изобретения - снизить риск несостоятельности межкишечного анастомоза- соединения кишок, сохранить качество жизни.
Технический результат изобретения - снижение рисков осложнений в виде несостоятельности толстопрямокишечного соединения при применении циркулярных сшивающих аппаратов, как при открытых, так и при лапароскопических операциях, техническая доступность и простота исполнения, универсальность и надежность укрепления и герметизации соединения при использовании различных моделей циркулярных сшивающих аппаратов независимо от морфологического состояния тканей органа, физиологичность и дешевизна применения, контролируемость процесса заживления.
Поставленный технический результат для способа защиты, укрепления и герметизации толстопрямокишечного анастомоза при использовании циркулярного сшивающего аппарата, включающего удаление пораженного участка кишечника, погружение составляющей части в виде «гриба» циркулярного сшивающего аппарата в культю толстой кишки и фиксацию ее кисетным швом, введение циркулярного сшивающего аппарата в прямую кишку, соединение его с составляющей частью в виде «гриба» и прошивание скобками обе стенки кишечника, рассчение ткани между двумя рядами скобок, при этом получают циркулярный скобочный шов - толстопрямокишечный анастомоз. Затем, отступив 2 мм от циркулярного скобочного шва накладывают дополнительный герметизирующий шов, при этом соединяют стенки кишечника и сшивают их непрерывным серозно-мышечным циркулярным швом с шагом в 5 мм рассасывающимся шовным материалом, причем во время первого стежка оставляют запас нити, после выполнения циркулярного шва концы нити связывают, а свободные края брюшины сшивают над анастомозом, тем самым изолируют область соединения, затем устанавливают дренаж между прямой кишкой и крестцом. Устанавливают силиконовый двух просветный дренаж 3-5 мм диаметром через область промежности слева или справа от прямой кишки. В просвет прямой кишки за линию анастомоза на 5 см выше соединения устанавливают силиконовый двух просветный дренаж 5 мм в диаметре для газоотведения.
При физиологической возможности свободно укрывают большим сальником область соединения.
На Фиг. 1 изображено наложение дополнительного герметизирующего серозно-мышечного рассасывающегося циркулярного шва, который отмечен на рисунке черной нитью, при этом 1 - толстая кишка, 2 - ректосигмоидный отдел кишечника, 3 - циркулярный сшивающий аппарат, 4 - мышцы диафрагмы малого таза, 5 - дополнительный герметизирующий непрерывный циркулярный рассасывающийся шов.
На практике способ осуществляют следующим образом. При использовании циркулярного сшивающего аппарата любого призводителя для формирования толстопрямокишечного анастомоза удаляют пораженный участок кишечника, погружают составляющую часть в виде «гриба» циркулярного сшивающего аппарата в культю толстой кишки и фиксируют ее кисетным швом, затем вводят циркулярный сшивающий аппарат в прямую кишку, соединяют его с составляющей частью в виде «гриба» и прошивают скобками стенки обеих кишок, затем рассекают ткани между двумя рядами скобок, получают циркулярный скобочный шов - толстопрямокишечный анастомоз. После, отступив 2 мм от циркулярного скобочного шва накладывают дополнительный герметизирующий шов (Фиг. 1), при этом соединяют стенки кишечника и сшивают их непрерывным серозно-мышечным рассасывающимся циркулярным швом с шагом в 5 мм, причем во время первого стежка оставляют запас нити, после выполнения циркулярного шва концы нити связывают, а свободные края брюшины сшивают над анастомозом, тем самым изолируют область соединения. Далее между прямой кишкой и крестцом в изолированную область соединения устанавливают через область промежности слева или справа от прямой кишки силиконовый двух просветный дренаж 3-5 мм диаметром, а в просвет прямой кишки за линию анастомоза на 5 см выше соединения устанавливают силиконовый двух просветный дренаж 5 мм в диаметре для газоотведения.
При физиологической возможности свободно укрывают большим сальником область соединения.
Достигается герметизация линии скобочного шва за счет применения дополнительного герметизирующего циркулярного непрерывного рассасывавшегося шва, изоляция области соединения и дренирование изолированной области. Что определяет надежность соединения и исключает при микроперфорации инфицирование брюшной полости.
Таким образом, предложенный авторами способ защиты, укрепления и герметизации скрепочного шва циркулярного сшивающего аппарата позволяет практически исключить несостоятельность анастомоза при отеке тканей и не зависит от диаметра сшиваемых участков, технически прост в исполнении, надежен, применим как при лапароскопических, так и при открытых операциях, значительно дешевле, так как не требует применения особых шовных материалов. Создаваемая герметизация и изоляция физиологичны, а главное предупреждают и исключают риски возникновения осложнений в виде несостоятельности соединения, гематом, абсцессов, помогают контролировать процесс заживления по отделяемому из дренажей.
Дополнительная защита и надежность достигается незначительным риском ишимизации тканей за счет фиксирующего обруча линии анастомоза, что уменьшает опасность развития анастомозита. При этом формируется более естественное сужение анастомоза, исключается воздействие газов на межкишечное соединение. Применяется рассасывающийся шовный материал любого типа.
Клиническая эффективность методики отработана и оправдана отсутствием осложнений в 2018 году при применении циркулярного сшивающего аппарата при резекциях прямой кишки в 108 случаях. Осложнений при применении данной методики и летальных исходов не было. При контрольном обследовании через 3, 6, 12 месяцев после операции проходимость анастомоза хорошая, данных за местный рецидив нет.
Пациенты удовлетворены результатами проведенной операции, качество жизни сохранено.
Технический результат показывает высокую надежность при применении изложенного способа защиты, укрепления и герметизации межкишечного соединения при различных морфологических состояниях тканей органа.
Клинический пример.
Пациент, 53 лет поступил в плановом порядке в ГБУЗ СО ТГКБ №5 на оперативное лечение с диагнозом: рак прямой кишки на 12 см cT3NxMoGx. Интраоперационно опухоль прямой кишки около 6 см в диаметре, дилятация толстой кишки. Выполнена внутрибрюшная передняя аппаратная сфинктеросохраняющая нервосберегающая передняя резекция прямой кишки с формированием анастомоза в следующей последовательности. Удалили пораженный участок кишечника, погрузили составляющую часть в виде «гриба» циркулярного сшивающего аппарата в культю толстой кишки и зафиксировали ее кисетным швом, затем ввели циркулярный сшивающий аппарат в прямую кишку, соединили его с составляющей частью в виде «гриба» и прошили скобками стенки обеих кишок, затем рассекли ткани между двумя рядами скобок, получили циркулярный скобочный шов - толстопрямокишечный анастомоз, далее отступив 2 мм от циркулярного скобочного шва наложили дополнительный герметизирующий шов, при этом соединили стенки кишечника и сшили их непрерывным серозно-мышечным рассасывающимся циркулярным швом с шагом в 5 мм (применен Полигликолид PGA), причем во время первого стежка оставили запас нити, концы которых связали после выполнения циркулярного шва, а свободные края брюшины сшили над анастомозом, тем самым изолировали область соединения. Потом между прямой кишкой и крестцом установили через область промежности слева от прямой кишки силиконовый двух просветный дренаж 5 мм диаметром, а в просвет прямой кишки за линию анастомоза на 5 см выше соединения установили силиконовый двух просветный дренаж 5 мм
в диаметре для газоотведения, свободно укрыли большим сальником область соединения.
На 12 сутки пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.