Устройство для проведения холодовой ишемии при резекции

Полезная модель относится к медицине, к медицинской технике, а именно к лапароскопической хирургии, урологии, трансплантологии и предназначена для надежной холодовой ишемии почки путем измельчения и непрерывной доставки в зону резекции ледяной крошки в условиях лапароскопического и роботического доступа.
Опухоли почки составляют 2-3% всех новообразований, ежегодный прирост - 1,5-5,9%. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России рак почки устойчиво занимает второе место (53,66%). При локализованной форме рака почки наиболее оптимальным является выполнение органосохраняющей операции резекции почки которая позволяет избежать нефрэктомии. В ряде случаев (опухоль единственной почки, опухоли обеих почек, выраженная почечная недостаточность (креатинин сыворотки >250 мкмоль/л) выполнение резекции почки имеет абсолютные показания и является единственным возможным методом лечения. При выполнении резекции почки одним из основных условий является обеспечение минимального времени тепловой ишемии. (Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - с. 279-93).
С развитием хирургической техники, улучшения инструментария, знания анатомии, применением асептической техники летальность и морбидность открытой почечной хирургии значительно снизилась. Несмотря на успехи современной хирургии, открытая почечная хирургия часто сопровождается значительной частотой послеоперационных осложнений, к которым можно отнести интенсивный послеоперационный болевой синдром, длительную госпитализацию и выздоровление, а также обезображивание тела послеоперационным рубцом. Травматичность и осложнения, которые характерны для доступа через мышцы брюшной стенки, побудили многих хирургов выбрать лапароскопический вариант этой операции. (Лапароскопическая хирургия. Атлас / Теодор Н. Паппас, Аврора Д. Приор, Михаэль С. Харниш; пер. анг. под ред. проф. С.С. Харнаса. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. с. 283).
При удалении опухоли органосохраняющей резекцией почки очень важна хорошая визуализация. Временное прекращение почечного кровотока может приводить к ишемическому повреждению паренхимы. Для уменьшения метаболической активности и сохранения функционирующей ткани выполняется охлаждение оперируемой почки. Создание холодовой ишемии предоставляет больше времени для удаления опухоли и последующей реконструкции без снижения функции почек. Доказано, что применение холодовой ишемии более 35 минут и тепловой ишемии свыше 20 минут связано с повышенным риском послеоперационной острой и хронической почечной недостаточности, повышением уровня креатинина и необходимостью последующего диализа. При лапароскопической резекции почки трудно обеспечить адекватную гипотермию по сравнению с открытой хирургией. И как следствие, большинство хирургов не применяют холодовую ишемию почек при лапароскопических процедурах. Возможные методы гипотермии включают внутрипочечное охлаждение с помощью специальной эндоваскулярной катетеризации почечной артерии или с помощью мочеточникового катетера для орошения почки холодным раствором. Однако эти методы сопряжены с осложнениями, вследствие чего большинство лапароскопических и роботизированных резекций выполняются только с тепловой ишемией, продолжительность которой является одним из факторов, непосредственно влияющих на функцию почек, особенно если превышает 20-30 минут. В большинстве случаев при лапароскопической резекции почки, даже в крупных центрах, продолжительность тепловой ишемии превышает желаемый порог в 20 минут. Таким образом, холодовая ишемия является практически осуществимой при открытой резекции почки, но редко выполняется при лапароскопической и роботизированной хирургии. В этих случаях применяется тепловая ишемия продолжительностью до 20-30 минут. (С.Б. Петров, В.Д. Король, В.Е. Григорьев. Паренхимосберегающая хирургия при раке почки. Современные подходы // Практическая онкология. - 2012. т. 13. - с. 180-4.).
В настоящее время для попытки введения ледяной крошки для создания холодовой ишемии в область операции при лапароскопической резекции почки применяют различные троакары для лапароскопии, например троакар для лапароскопических операций (см. патент RU 198930 U1, МПК А61В 17/34, дата публикации 03.08.2020 г.). Ледяную крошку проталкивают сквозь троакар в область почки. Однако, эффективность применения вышеперечисленных троакаров для решения данной задачи мала, ввиду отсутствия механизма измельчения, калибровки и беспрерывной подачи ледяной крошки в зону резекции. Доказательством этого является указанная выше крайне малая статистика применения методики холодовой ишемии при резекции почки лапароскопическим и роботическим доступом, что приводит к необходимости хирургов применять тепловую ишемию и несет риски необратимых изменений паренхимы почки и развития почечной недостаточности.
Таким образом, технические трудности на этапе лапароскопической резекции в условиях холодовой ишемии, связанные с отсутствием единого специализированного устройства, позволяющего выполнить измельчение, калибровку до необходимого размера и беспрерывную подачу ледяной крошки в зону резекции через лапароскопический порт привели к созданию устройства для проведения холодовой ишемии при резекции.
При патентном поиске специализированных устройств для надежной холодовой ишемии почки путем измельчения и непрерывной доставки в зону резекции ледяной крошки в условиях лапароскопического и роботического доступа не найдено.
Достигаемым при использовании предлагаемой полезной модели техническим результатом является обеспечение надежной холодовой ишемии почки путем измельчения и непрерывной доставки в зону резекции ледяной крошки в условиях лапароскопического и роботического доступа, что повышает безопасность вмешательства для пациента, уменьшая риски необратимых изменений паренхимы почки и развития почечной недостаточности, облегчает работу хирургической бригады, ускоряет проведение операции, снижает вероятность конверсии в открытую операцию, ускоряет активизацию больного, сокращает послеоперационный период нахождения в стационаре, позволяя пациенту раньше вернуться к трудовой деятельности.
Технический результат достигается тем, устройство для проведения холодовой ишемии при резекции содержит тубус,  к которому посредством полого цилиндра присоединен механизм для измельчения и подачи ледяной крошки, имеющий воронку и измельчитель, приводимый в действие рукояткой через передаточный механизм, также к тубусу с помощью переходника крепится кран для подачи воздуха, имеющий паз, при этом тубус внутри содержит ограничители и шток с расположенными на концах рукояткой и поршнем.
Полезная модель иллюстрируется чертежами, где:
На Фиг. 1 - схематическое изображение устройства для проведения холодовой ишемии при резекции.
На Фиг. 2 - схематическое изображение варианта применения устройства для проведения холодовой ишемии в случае непрерывной дозированной подачи ледяной крошки.
На Фиг. 3 - схематическое изображение варианта применения устройства для проведения холодовой ишемии в случае одномоментной форсированной подачи ледяной крошки либо закупорки тубуса.
Устройство для проведения холодовой ишемии при резекции выполнено в виде тубуса 1, к которому посредством полого цилиндра 2 присоединен механизм для измельчения и подачи ледяной крошки, имеющий воронку 3 и измельчитель 4, приводимый в действие рукояткой 5 через передаточный механизм 6, также к тубусу 1 с помощью переходника 7 крепится кран 8 для подачи воздуха, имеющий паз 9, при этом тубус 1 внутри содержит ограничители 10 и шток 11 с расположенными на концах рукояткой 12 и поршнем 13.
Предлагаемое устройство функционирует следующим образом:
При выделении почки 14 определяется опухоль 15, которая расположена в среднем сегменте почки 14. На этапе резекции почки 14 для снижения рисков необратимых повреждений почечной паренхимы необходимо обеспечение непрерывной холодовой ишемии до момента полного ушивания дефекта почки после удаления опухоли 15. Для выполнения успешной резекции устройство для проведения холодовой ишемии при резекции вводится в брюшную полость через брюшную стенку 16 (Фиг. 2). При этом шток 11 с помощью рукоятки 12 находится в поднятом состоянии, а полному выпадению поршня 13 из тубуса 1 препятствуют ограничители 10. К пазу 9, присоединяется шланг воздуховода 17, кран 8 переводится в положение «открыто», воздух поступает в тубус 1 через переходник 7, а из тубуса 1 в брюшную полости. Для обеспечения непрерывной холодовой ишемии в воронку 3 помещаются кубики льда 18, затем, при вращении рукоятки 5 через передаточный механизм 6 приводится в движение измельчитель 4, в результате чего происходит измельчение кубиков льда 18 в ледяную крошку 19. Подача в зону резекции 20 ледяной крошки 19 по тубусу 1 осуществляется за счет вращения измельчителя 4 и под давлением воздуха из шланга воздуховода 17 поступающего в тубус 1 через открытый кран 8 и переходник 7. При необходимости одномоментного введения большого количества ледяной крошки либо закупорки тубуса 1 нужно закрыть кран 8 и перемещением рукоятки 12 с помощью поршня 13 опорожнить полость тубуса 1 (Фиг. 3). Для возврата в исходное положение необходимо переместить поршень 13 до уровня ограничителей 10 и открыть кран 8. После завершения этапа резекции устройство для проведения холодовой ишемии при резекции почки извлекается из брюшной полости. Операция завершена.
Таким образом, предлагаемое устройство обеспечивает надежное длительное охлаждение почки путем измельчения до необходимого размера и беспрерывной подачи ледяной крошки в зону резекции через порт с возможностью одномоментного введения большого количества ледяной крошки и прочистки тубуса при закупорке в условиях лапароскопического и роботического доступа, что повышает безопасность вмешательства для пациента, уменьшая риски необратимых изменений паренхимы почки и развития почечной недостаточности, облегчает работу хирургической бригады, ускоряет проведение операции, снижает вероятность конверсии в открытую операцию, ускоряет активизацию больного, сокращает послеоперационный период нахождения в стационаре, позволяя пациенту раньше вернуться к трудовой деятельности. Устройство имеет широкие функциональные возможности. Оно может быть использовано при проведении операций в хирургии, урологии, трансплантологии и применяться как при открытых техниках операций, так и при использовании лапароскопических и роботических методик.
Изготовлен экспериментальный образец предлагаемого устройства для проведения холодовой ишемии при резекции. Данное устройство использовалось в 5 лапароскопических операций. Неудобств во время эксплуатации при работе с ним не отмечено, во всех операциях достигнут хороший результат, введения дополнительных инструментов для отведения тканей и органов, привлечения дополнительного ассистента не потребовалось.
Клинический пример. Пациентка Н., 36 лет поступила в плановом порядке в отделение урологии с диагнозом: Рак правой почки cT1bN0M0 для хирургического лечения. По данным МСКТ брюшной полости с контрастированием проведенной на этапе предоперационного обследования опухоль имела размер 35 мм и располагалась преимущественно интрапаренхиматозно в среднем сегменте по передней поверхности. Пациентке выполнена лапароскопическая резекция почки с применением устройства для проведения холодовой ишемии при резекции. Время операции составило 110 минут, кровопотеря 250 мл, конверсия в открытую операцию не потребовалась, время холодовой ишемии 30 минут. По данным гистологического исследования: светлоклеточный почечно-клеточный рак, опухоль удалена в пределах здоровых тканей. По данным контрольных анализов и инструментальных методов обследования функция правой почки сохранена, биохимические показатели крови в норме. Течение послеоперационного периода благоприятное, пациентка выписана на 4 сутки после операции.