СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА
METHOD OF OPERATIONAL TREATMENT OF HABITUAL SHOULDER DISLOCATION

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.
Аналог. Известна операция Ванштейна, заключающаяся в укреплении переднего отдела капсулы плечевого сустава путем перемещения кнутри сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и подшивания ее к капсуле сустава. Кроме того, удлиняют сухожилие подлопаточной мышцы (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: (Руководство для врачей). - 2-е изд. перераб. и доп. / И.А.Мовшович. - М.: Медицина, 1994. - 448 с.).
Техника операции. Делают слегка дугообразный разрез по переднему краю дельтовидной мышцы. С частью мышечных пучков последней отводят кнутри v. cephalica. Обнажают клювовидный отросток с прикрепляющимися к нему малой грудной, клювовидно-плечевой и короткой головкой двуглавой мышцы. Для доступа к сухожилию подлопаточной мышцы обычно возникает необходимость хотя бы частично эти мышцы отсечь от клювовидного отростка. Позади них лежит судисто-нервный пучок подмышечной впадины с многочисленными ветвями. Выделяют сухожилие подлопаточной мышцы, помня, что последняя сверху ограничивает трех- и четырехстороннее отверстия, через которые проходят сосуды и нервы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы извлекают и перемещают кнутри от малого бугорка и кзади от рассеченного сухожилия подлопаточной мышцы; плечо при этом ротируют наружу. Сухожилие длинной головки укладывают на капсулу сустава и подшивают в ее складку лавсановыми швами. После этого сухожилие подлопаточной мышцы сшивают с удлинением, а отсеченные в начале операции от клювовидного отростка мышцы подшивают на место.
Операцию заканчивают послойным зашиванием раны и наложением на 4 нед. гипсовой повязки типа Дезо, а затем функциональное лечение.
Известен способ оперативного лечения привычного вывиха плеча по Н.В.Новикову (Скляренко, Е.Т. Хирургия суставов конечностей / Е.Т.Скляренко. - Изд. Объединение «Вища школа», 1975. - 208 с.).
Продольным разрезом длиной 9-12 см по дельтовидно-грудной борозде от клювовидного отростка до места прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. V.cefalica отводят медиально. Тупо разъединяют дельтовидную и большую грудную мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча мобилизуют и пересекают в нижнем отделе. Концы прошивают шелковыми нитями и удерживают на зажимах. Проксимальный конец дополнительно выделяют из межбугоркового канала без вскрытия капсулы плечевого сустава. Плечо ротируют кнаружи. Со стороны межбугорковой борозды на уровне хирургической шейки электродрелью (или ручной) в плечевой кости под малым бугорком просверливают отверстие, через которое проводят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы с помощью иглы и шелковой нити, которой оно прошито.
Затем плечо ротируют внутрь, а головку плечевой кости максимально поджимают кверху до упора в ключично-акромиальный свод. Большую грудную мышцу тупым крючком оттягивают медиально и несколько книзу. Определяют сухожильные части короткой головки двуглавой и клювовидно-плечевой мышцы. Корцангом или зажимом Кохера периферический конец проксимального отдела сухожилия двуглавой мышцы проводят сзади наперед между сухожилиями короткой головки двуглавой и клювовидно-плечевой мышц и прочно фиксируют шелковыми швами к клювовидному отростку лопатки и сухожильным частям указанных мышц. Сухожильная часть малой грудной мышцы не затрагивается. Центральный конец проксимальной части сухожилия двуглавой мышцы прошивают шелковыми нитями через влагалище и фиброзную часть капсулы сустава снизу до анатомической шейки плечевой кости. Дистальный конец, проходящий от малого бугорка плечевой кости до короткой головки двуглавой мышцы, прикрепляют шелковыми швами к переднемедиальному квадранту суставной капсулы. При чрезмерном расширении или дефекте капсулы формируют дупликатуру ее, окутывающую образованную связку. Все это осуществляется внесуставно.
Дистальный конец сухожилия длинной головки двуглавой мышцы прочно фиксируют к плечевой кости на уровне прикрепления большой грудной мышцы. При достаточной длине дистального конца сухожилие проводят через канал, просверленный в плечевой кости на этом уровне. Натяжение его в момент фиксации к плечевой кости производится в соответствии с тонусом мышечного брюшка длинной головки двуглавой мышцы, который должен быть идентичен тонусу мышечного брюшка короткой головки во время операции. Рану послойно зашивают. Конечность укладывают на отводящую клиновидную подушку и фиксируют задней гипсовой шиной сроком на две недели. После операции по поводу привычного вывиха головки плечевой кости кпереди конечность укладывают на отводящую клиновидную подушку.
Критика аналогов.
Перечисленные способы лечения предполагают сложные оперативные доступы в непосредственной близости от важных артерий и нервов.
Кроме того, способы включают разъединение мышечных групп путем препаровки или отсечения костного фрагмента, к которому эти мышцы прикрепляются, что делает вмешательства травматичными и повышает риск возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Манипуляции на кости с использованием большого количества шовного материала увеличивают вероятность гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Сложные перемещения и фиксация проксимального конца сухожилия двуглавой мышцы плеча к мягким тканям (капсула, сухожильные части мышц) не обеспечивают надежной фиксации и не исключают рецидива вывиха за счет растягивания мягких тканей при длительных значительных усилиях.
Прототип. В качестве способа-прототипа взята операция Краснова А.В. (Краснов, А.В. Опыт клиники в оперативном лечении больных с привычным вывихом плеча / А.В.Краснов, Р.Б.Ахмедзянов / Куйбышевской ортопедии XXV: тезисы докладов научной конференции, посвященной 25-летию организации ортопедической службы в городе и области. - Куйбышев, 1973. - С.69-72).
Суть операции состоит в следующем. Передним доступом обнажают область межбугорковой борозды плечевой кости. Ложе сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча вскрывают вверх на 1 см проксимальнее вершины большого бугорка и вниз до перехода сухожилия в мышечное брюшко. Сухожильное прикрепление большой грудной мышцы частично надсекают сверху вниз на протяжении 1,5-2 см. Освобожденное сухожилие длинной головки бицепса на влажной марлевой «держалке» временно оттягивают кнутри. Тонким плоским долотом большой бугорок отщепляют кнаружи и в виде створки отворачивают на 80-90 градусов в латеральную сторону, с которой она сохраняет питающую надкостнично-мышечную ножку. В обнаженной кости выдалбливают канавку, идущую сверху вниз параллельно межбугорковому желобу. Стенки канавки выравнивают и моделируют по размеру сухожилия бицепса, краям ее придают плавные изгибы кнутри в верхней части по направлению к эпифизарному хрящу и в нижней - к выходу на область хирургической шейки. Сухожилие бицепса освобождают от оболочек, перемещают во вновь созданный костный канал и прикрывают костной створкой, которая фиксируется на прежнее место тремя чрезкостными кетгутовыми швами. Рану послойно зашивают наглухо кетгутом. Иммобилизация конечности на 3 недели торакобрахиальной гипсовой лонгетой.
Недостатками способа-прототипа являются следующие.
Необходимость отделения большого бугорка плечевой кости и отворачивания полученной створки на 80-90 градусов, что повышает травматичность вмешательства, повышает риск рецидива вывиха за счет несостоятельности швов, фиксирующих створку к ложу.
Сухожилие длинной головки бицепса перемещают кнаружи и укладывают под створку, «открытую» кнаружи, что увеличивает вероятность смещения сухожилия в раннем и позднем послеоперационном периоде и может привести к рецидиву вывиха.
Значительная мобилизация большого бугорка требует наложения чрескостных швов с целью фиксации створки, которая сама по себе должна осуществлять фиксацию сухожилия длинной головки бицепса, что повышает риск «выскальзывания» перемещенной части сухожилия в раннем послеоперационном периоде.
Цель изобретения. Целью предлагаемого изобретения является повышение эффективности оперативного лечения привычных вывихов плеча.
Сущность изобретения.
Предлагаемый в качестве изобретения способ изображен на фиг.1; фиг.2; фиг.3, где
- межбугорковая борозда (фиг.1, поз.1; фиг.2, поз.1; фиг.3, поз.1);
- плечевая кость (фиг.1, поз.2; фиг.2, поз.2, фиг.3, поз.2);
- сухожилие длинной головки бицепса (фиг.1, поз.3; фиг.2, поз.3; фиг.3, поз.3);
- большой бугорок (фиг.1, поз.4; фиг.2, поз.4; фиг.3, поз.4);
- полуовальный паз (фиг.1, поз.5; фиг.2, поз.5; фиг.3, поз.5);
- канавка (фиг.1, поз.6; фиг.2, поз.6; фиг.3, поз.6);
- верхний изгиб (фиг.1, поз.7; фиг.2, поз.7; фиг.3, поз.7);
- нижний изгиб (фиг.1, поз.8; фиг.2, поз.8; фиг.3, поз.8);
- капсула плечевого сустава (фиг.1, поз.9; фиг.2, поз.9; фиг.3, поз.9);
- лопатка (фиг.1, поз.10; фиг.2, поз.10; фиг.3, поз.10).
Поставленную цель достигаем следующим образом. Передним доступом обнажаем область межбугорковой борозды (фиг.1, поз.1; фиг.2, поз.1; фиг.3, поз.1) плечевой кости (фиг.1, поз.2; фиг.2, поз.2, фиг.3, поз.2). Освобождаем сухожилие длинной головки бицепса (фиг.1, поз.3; фиг.2, поз.3; фиг.3, поз.3) и отводим его кнаружи (фиг.2, поз.3). В большом бугорке (фиг.1, поз.4; фиг.2, поз.4; фиг.3, поз.4) формируем полуовальный паз (фиг.1, поз.5; фиг.2, поз.5; фиг.3, поз.5) выпуклой частью наружу. На дне полуовального паза (фиг.1, поз.5; фиг.2, поз.5; фиг.3, поз.5) готовим канавку (фиг.1, поз.6; фиг.2, поз.6; фиг.3, поз.6), идущую сверху вниз, параллельно межбугорковой борозде (фиг.1, поз.1; фиг.2, поз.1; фиг.3, поз.1). Стенки канавки (фиг.1, поз.6; фиг.2, поз.6; фиг.3, поз.6) моделируем по размеру сухожилия длинной головки бицепса (фиг.1, поз.3; фиг.2, поз.3; фиг.3, поз.3). Формируем верхний изгиб (фиг.1, поз.7; фиг.2, поз.7; фиг.3, поз.7) и нижний изгиб (фиг.1, поз.8; фиг.2, поз.8; фиг.3, поз.8) канавки (фиг.1, поз.6; фиг.2, поз.6; фиг.3, поз.6). Сухожилие длинной головки бицепса (фиг.1, поз.3; фиг.2, поз.3; фиг.3, поз.3) перемещаем кнутри, внедряем в полуовальный паз (фиг.1, поз.5; фиг.2, поз.5; фиг.3, поз.5) и укладываем в канавку (фиг.3, поз.6). Затем, послойно, накладываем швы на мягкие ткани. При этом капсула плечевого сустава (фиг.1, поз.9; фиг.2, поз.9; фиг.3, поз.9) и лопатка (фиг.1, поз.10; фиг.2, поз.10; фиг.3, поз.10) остаются интактными.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. В большом бугорке формируют полуовальный паз, выпуклой частью наружу, под который перемещают сухожилие длинной головки бицепса. Передним доступом обнажают область межбугорковой борозды плечевой кости. Затем освобождают сухожилие длинной головки бицепса и отводят его кнаружи. В большом бугорке формируют полуовальный паз выпуклой частью наружу. На дне полуовального паза готовят канавку, идущую сверху вниз, параллельно межбугорковой борозде. Стенки канавки моделируют по размеру сухожилия длинной головки бицепса. Формируют верхний изгиб и нижний изгиб канавки. Сухожилие длинной головки бицепса перемещают кнутри, внедряют в полуовальный паз и укладывают в канавку. Затем, послойно, накладывают швы на мягкие ткани. При этом капсула плечевого сустава и лопатка остаются интактными.
Пример конкретного выполнения. Больной Р. (26 лет) находился на лечении в ортопедическом отделении по поводу привычного вывиха правого плеча. Было выполнено оперативное лечение. Передним доступом обнажили область межбугорковой борозды плечевой кости. Ложе сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча вскрыли наверху, на 1 см проксимальнее вершины большого бугорка, и внизу, до перехода сухожилия в мышечное брюшко. Сухожильное прикрепление большой грудной мышцы частично надсекли сверху вниз на протяжении 1,5-2 см. Освобожденное сухожилие длинной головки бицепса на влажной марлевой «держалке» оттянули кнаружи. В большом бугорке сформировали полуовальный паз выпуклой частью наружу. На дне паза долотом приготовили канавку, сверху вниз, параллельно межбугорковой борозде. Стенки канавки моделировали по размеру сухожилия длинной головки бицепса. Также сформировали верхний и нижний изгибы. Сухожилие длинной головки бицепса переместили кнутри, внедрили в полуовальный паз и уложили в канавку. Затем, послойно, наложили швы на мягкие ткани. Конечность дополнительно фиксировали гипсовой шиной по Турнеру.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа.
Способ предполагает формирование в большом бугорке плечевой кости паза, без отделения самого большого бугорка и без разворачивания полученной створки на 80-90 градусов.
Способ не предусматривает фиксацию кости шовным материалом.
Сухожилие длинной головки бицепса перемещают и укладывают на дно паза, снаружи внутрь, в канавку, что снижает вероятность смещения сухожилия в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в повышении эффективности оперативного лечения привычного вывиха плеча, позволяет снижать вероятность смещения сухожилия в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Источники информации
Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: (Руководство для врачей). - 2-е изд. перераб. и доп. / И.А.Мовшович. - М.: Медицина, 1994. - 448 с.
Скляренко Е.Т. Хирургия суставов конечностей / Е.Т.Скляренко. - Изд. Объединение «Вища школа», 1975. - 208 с.
Краснов А.В. Опыт клиники в оперативном лечении больных с привычным вывихом плеча / А.В.Краснов, Р.Б.Ахмедзянов / Куйбышевской ортопедии XXV: тезисы докладов научной конференции, посвященной 25-летию организации ортопедической службы в городе и области. - Куйбышев, 1973. - С.69-72. - прототип