Медико-социальная реабилитация больных раком желудка

всех форм хронического периодонтита, даже в тех случаях, когда йод-электрофорез не давал положительных результатов. Отмечено, что трипсин-электрофорез быстро купирует воспалительный процесс при хроническом периодонтите в стадии обострения, предотвращает развитие деструктивных изменений в периапикальных тканях при фиброзной форме периодонтита, эффективен при гнойно-воспалительных процессах, способствует регенерации костной ткани в пери-апикальной области. Ближайшие и отдаленные результаты применения в клинической практике метода трипсин-электрофореза у 75 больных свидетельствуют о его высокой эффективности при лечении зубов с хроническим воспалением пери-одонта. Аллергических реакций на введение трипсина при этом не наблюдалось.

На протяжении 5 лет применения метода трипсин-электрофореза для лечения хронических верхушечных перидонтитов больные никаких жалоб не предъявляли, зубы выдерживали жевательную нагрузку, а 27 были использованы в качестве опорных для мостовидного протеза.

Трипсин-электрофорез корневых канна-лов - метод лечения хронических верхушечных периодонтитов, основанный на комплексном воздействии гальванического тока и трипсина. Под влиянием этого комплекса происходит подавле-

ние жизнедеятельности микробной флоры, исчезают интоксикация и явления раздражения околоверхушечной тканей в периодонте, повышаются трофические процессы, стимулируются защитные функции организма, активизируются регенеративные процессы в периапикальных тканях.

Трипсин-электрофорез корневых каналов показан при всех формах хронического верхушечного периодонтита (фиброзной, гранулирующей, гранулематозной, обострении хронического периодонтита), с частично проходимыми каналами, а также зубов, не выдерживающих герметиз-ма в случае, когда обычные медикаментозные методы не дают положительного эффекта.

ЛИТЕРАТУРА

1. Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология /А. И. Николаев, Л. М. Цепов -М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 560 с.

2. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов /Под ред. Е. В. Боровского. - М.: Медицинское информационное агенство, 2003. - 840 с.

3. Царицинский М. М. Терапевтическая стоматология: Учеб. пособие для студентов стоматологических факультетов и врачей-интернов. -М.: ИЦК МарТ, 2004. - 416 с.

Поступила 28.10.10

M. K. Bayburina

TRIPSIN-ELECTROPHORESIS IN TREATMENT OF CHRONIC APICAL PERIODONTITIS

The author after the own researches conducting made a conclusion, that tripsin-electrophoresis of root canals may be used in every form of chronic apical periodontitis (fibrous, granulated, granulomatous, chronic periodontitis exacerbation) with partially passable canals, and also teeth, not bearing hermeticity in case, when the usual medicamental methods don't proved the necessary effect.

М. К. Байбурина

Т1СТЕРД1 КАЛПЫНА КЕЛТ1РУДЩ МАЦЫЗДЫ МЭСЕЛЕЛЕР1

Макала авторы анестезияныч эркилы турлерш колдана отырып жача пломбалау материалдарын пайдалану, пациент жардайын накты баралау, тiстердi адекватты жэне техникалык сауатты турде калпына кел^ру емдеудщ барлык кезечдер^де дэр^ер-стоматологтыч табысты жумысыныч кеп^ болып табылады деген корытындыра келген.

Г. К. Нурпеисова

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

Кафедра онкологии, лучевой терапии с курсами общей хирургии, травматологии и ортопедии ФНПР Карагандинского государственного медицинского университета, Карагандинский областной онкологический диспансер

В Российской Федерации заболеваемость раком желудка (РЖ) находится на II месте среди злокачественных новообразований и на I - среди опухолей желудочно-кишечного тракта [2, 3]. По частоте инвалидности РЖ занимает II место после рака молочной железы, а по тяжести инва-

лидности - I. При первичной медико-социальной экспертизе больные РЖ признаются инвалидами

I и II групп в 95,0-97,0% случаев [4]. По данным онкологических бюро МСЭ Москвы и Санкт-Петербурга, при первичном освидетельствовании радикально леченых больных РЖ инвалидами I и

II группы признаются 90,0%, инвалидами III группы - 9,0% и трудоспособными - 1,0% освидетельствованных. В последующем трудоспособными признаются 15,0-18,0% [1, 4].

В течение нескольких последних десятилетий наблюдается стабильное снижение заболеваемости РЖ по данным как отечественной, так и мировой статистики (ВОЗ).

Согласно официальным статистическим сведениям [1], инвалидность, связанная со злокачественными опухолями, составляет 23,1% в

общей структуре инвалидности, уступая по частоте только инвалидности вследствие сердечнососудистых заболеваний. Особенностью инвалидности онкологических больных является ее тяжесть (до 90% впервые освидетельствованным определяется I или II группа инвалидности) и сравнительно низкий процент реабилитации. Наряду с объективными причинами, обусловленными тяжестью патологического процесса, существует и целый ряд субъективных, прежде всего - отсутствие дифференцированного подхода к оценке клинического и трудового прогноза врачами МСЭК и ВКК.

Основой такого дифференцированного подхода является индивидуальное клинико-трудовое прогнозирование, основанное на оценке прогностических факторов у каждого освидетельствованного.

Цель исследования - изучение качества жизни больных раком желудка после радикального лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ заболеваемости и ограничения жизнедеятельности при раке желудка за 5 лет по данным МСЭ Карагандинской области за период с 2001 по 2005 г. С целью изучения вопроса были разработаны анкеты, включающие в себя 53 пункта, учитывающие индивидуальные особенности пациента, его болезни и признаки ограничения жизнедеятельности. Анализ проведен по данным медицинских дел освидетельствования пациентов с диагнозом рак желудка. За указаный период освидетельствованию МСЭ подвергнуты 200 пациентов, из них: первично - 200 (68,9%), повторно - 90 (31,1%). Всего было проанализировано 290 медицинских дел. Средний возраст больных, освидетельствованных первично, составил - 54,5±0,63, вторичных - 53,8±1,03 г., т.е. вполне трудоспособный возраст, представляющий определенный экономический потенциал для производства. Как среди первичных освидетельствованных, так и при повторной экспертизе преобладают пациенты старше 46 лет и среднего возраста - 59 и старше, составляя соответственно 38% и 40% и 47 - 40%.

Освидетельствование пациентов проводилось раз в год, инвалидность назначалась сроком на 1 г., через год проводилось повторное освидетельствование, при этом учитывались только прогностические факторы и не брались во внимание субъективные признаки пациента.

По национальному составу среди пациентов преобладали русские (52%), на II месте -казахи (31,5%), лица другой национальности составили 16,5%.

Среди заболевших раком желудка преимущественно чаще встречались городские жители -80,5% (161), чем сельские - 19,5% (39). Анализ социального статуса больных раком желудка показал, что высшее образование имели 14% (28), средне-специальное - 16% (32), среднее и начальное образование имели соответственно

34% (68) и 35,5% (71), не законченное высшее -0,5% (4). Рабочие составили 69% (138), служащие - 30% (60), студенты - 1% (2). Так, в основном заболевают пациенты, имеющие низко комфортные условия труда, занятые тяжелым физическим трудом, с неадекватными условиями для питания. Из них к моменту освидетельствования имели работу всего 16,5% (33), не работали 56% (112), были пенсионерами 27,5% (55).

В то же время следует отметить, что казалось бы семейный человек меньше должен быть подтвержден болезням, однако рак желудка среди семейных отмечен у 74,5% (149), одиноких -10% (20), разведенных - 2,5% (5), вдовцов и вдов - 13% (26).

По половому составу преобладали мужчины - 70,5% (141), женщин было - 29,5% (59), соотношение мужчин и женщин составлило 2,4:1.

Среди этиологических факторов, способствующих развитию рака желудка, преобладали табакокурение 61,5%. Профессиональные вредности имели место в 6% случаев, хронические заболевания желудка - в 2,5%, из них хроническая язвенная болезнь желудка - у 2% (4), полипы - у 0,5% (1).

Таким образом, в этиологии рака желудка играют значительную роль социальный статус пациента и здоровый образ жизни.

По локализации опухоли желудка преимущественно встречались рак дистального и проксимального отделов (по 29,5%) и тела желудка (22,5%), что соответствует литературным данным.

Наблюдаемые пациенты, согласно отечественной классификации стадийности (1987), распределились следующим образом: II стадия опухолевого процесса была у 6,5% (13), Ша - у 25,5% (51), III6 - у 27% (54), IVa - у 6,5% (13), IV6 - у 34,5% (69). Следует отметить, что больные, подвергнутые освидетельствованию МСЭ, в большинстве случаев имели местнораспростра-ненный опухолевый процесс - 59% (118 из 200), запущенный рак желудка с отдаленными метастазами имели 34,5% больных, всего у 6,5% пациентов был ограниченный опухолевый процесс. Это подтверждают следующие данные, согласно международной классификации TNM (1988): опухоли Т1 - 2% (4), Т2 - 6% (12), ТЗ - 47,5% (95) Т4 - 44,5% (95).

На прогноз лечения и ограничение жизнедеятельности при раке желудка существенное влияние имеет наличие метастазов в регионарных лимфоузлах. Метастазы в лимфатические узлы были выявлены у 38% (76) пациентов из них: лимфатические узлы по ходу правой желу-дочно-сальниковой артерии у 13,5% (27), в 24,5% (49) случаев - по ходу левой желудочной артерии. Отсутствовали метастазы у 62% (124) больных. Отдаленные метастазы были выявлены у 36,5% (73) пациентов.

Не менее важным прогностическим фактором является наличие сопутствующей патологии,

так как ни один злокачественный процесс не возникает в здоровом организме или органе. Сопутствующая патология выявлена у 36,5% (73) пациентов.

С целью верификации диагноза пациентам проведен целый комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя лучевую диагностику (ультразвуковая томография органов брюшной полости + рентгеноскопию грудной клетки и желудка) - 98% (196), фиброгастроско-пию - 97,5% (195), биопсию опухоли - 91% (194), гистологическое исследование - 91,5% (183), цитологическое - 7,5% (15).

Основная масса пациентов (72%) подвергалась оперативному лечению с учетом факторов прогноза, т.е. при наличии метастазов в регионарных лимфоузлах, глубине инвазии опухоли по стенке желудка дополнялась адъювантной ПХТ. В тех случаях, когда в дооперационный период выявляли врастание опухоли в соседние органы или структуры или при наличии инфильтративного рака желудка низко дифференцированной формы проводилась неадъювантная ПХТ с последующей операцией. Настораживает то, что у более трети (35,5%) пациентов при первичном обращении была установлена запущенная форма опухолевого процесса, поэтому им была проведена симптоматическая терапия. Столь высокий процент запущенности опухолевого процесса говорит о низком уровне диагностики, несвоевременном обращении пациентов к врачу и отсутствии онконасто-роженности у семейных врачей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ послеоперационных осложнений в зависимости от характера оперативного вмешательства показал, что наиболее частым осложнением являются гнойные, без нарушения целостности анастомоза. Гнойные осложнения после радикальных и паллиативных (проксимальная и дистальная субтотальная резекция желудка, наложение обходного гастроэнтероанастомоза, еюно - и гастростомии) вмешательств встречались соответственно в 12,9% и 11,1% случаев. Такое тяжелое осложнение, как недостаточность швов анастомоза, регистрировалось в 1,8% случаев. Сердечно-легочные осложнения чаще отмечались после радикальных операций и составили

I,8%. Прочие осложнения (тромбофлебит вен руки, панкреатит, холецистит, пиелонефрит, эвентерация, кровотечение) встречались как после радикальных вмешательств, так и после паллиативных и пробных операций (5,6-16,7% и

II,1%).

Не менее важным прогностическим фактором является объем выполненной операции. На 108 радикальных операций было выполнено: проксимальных субтотальных резекций желудка -10,2% (11), дистальных субтотальных резекций -37,9% (41), гастроэктомий - 51,8% (56), в том числе 22,2% (24) комбинированные операции (спленэктомия, резекция поджелудочной железы, левой доли печени, резекция диафрагмы, попе-

речно-ободочной кишки).

Морфологическая верификация диагноза была проведена у 97,5% (195) пациентов, нет данных в 2,5% (5) случаев. Плоскоклеточный рак с ороговением и без выявлен у 1,5% (3), адено-карцинома умеренно и высокодифференцирован-ная - у 67,2% (131), недифференцированный рак - у 31,3% (61). Среди гистологических форм преобладала аденокарцинома различной степени дифференцировки, что является прогностически более благоприятной формой.

В отдаленные сроки (через 1,5-2 г.) был выявлен рецидив рака в области анастамоза у 4,6% (5 из 10 в радикально леченных) больных, у которых был низкодифференцированный рак желудка. Кроме того, у 118 (59%) из 126 больных, подвергнутых радикальному и паллиативному лечению, отмечено прогрессирование процесса, были выявлены в отдаленные сроки (от 8 до 18 мес.) метастазы в другие органы - 35,7% (у 95 из 126), канцероматоз брюшины - 30,9% (39), метастаз в печень - 23,8% (30), метастаз Крукен-берга (яичник) - 2,4% (3), метастаз Шницлера (дугласово пространство) - 0,8% (1).

Таким образом, больные с диагнозом рак желудка имели признаки ограничения жизнедеятельности и подлежали освидетельствованию МСЭ. Критерием к назначению группы инвалидности являлись наличие рака желудка III-IV стадий с ограничением трудоспособности, прогрес-сированием заболевания, наличием сопутствующей патологии или значительным ухудшением общего состояния после лечения. При первичном освидетельствовании I группа инвалидности была дана 37% (74) больных, II - 59% и III - 4% (8). При повторном освидетельствовании I группа инвалидности составила 8,9% (8), II - 73,3% (66), III - 12,2% (11), т.е. после проведенного реабилитационного лечения увеличился процент III группы инвалидности, что указывает на эффективность радикального лечения.

Анализ качества жизни больных раком желудка в отдаленные сроки показал, что основной причиной утяжеления их состояния является прогрессирование опухолевого процесса с дальнейшей метастатической агрессией на организм пациента - 87,5% (175), рецидив заболевания выявлен у 11% (22) и нет данных о 3 (1,5%) больных. Метастазирование в лимфатические узлы и другие органы в отдаленные сроки отмечено у 43,5% (87), ухудшение качества жизни за счет присоединения конкурентоспособной патологии отмечено в 2,5% (5) случаев.

При прогрессировании опухолевого процесса больным назначали соответствующее паллиативное лечение, которое недооценили 56% (112) пациентов. Адекватным оно оказалось для 52% (104) больных, отказались от лечения 5,5% (11), принимали его в не полном объеме 42,5% (85). Рецидив заболевания после радикальной операции (108) возникал в срок от 10 до 20 мес. В срок до 10 мес. был диагностирован в 12,0% (у

13 из 108) и 1,8% (у 2 из 108) случаев до 20 мес. С паллиативной целью проведена полихимиотерапия - 17,5% (35), паллиативная операция (наложение еюностомы по поводу стеноза анастомоза) - 0,5% (1), симптоматическое лечение -14,5% (89). В качестве симптоматического лечения больным проводилось общеукрепляющее -43,5%, среди них переливание белковых заменителей - 41%, витаминотерапия - 41%.

Эффективность лечения оценивалась по классификации ВОЗ (1980), согласно которой стабилизация процесса была у 5% больных, про-грессирование - у 38%, частичный регресс был отмечен у 57%.

Таким образом, при наличии прогрессиро-вания заболевания, несмотря на адекватную паллиативную терапию у почти 40% больных наблюдается прогрессирование опухолевого процесса и значительно ухудшается качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. Проведение индивидуальной реабилитации больным раком желудка улучшает качество жизни, так, после реабилитации количество пациентов с I группой инвалидности уменьши-

лось в 4 с лишним раза, а число больных с III группой увеличилось в 3 раза (р<0,05).

2. Проведение паллиативной полихимиотерапии у больных раком желудка при наличии рецидива опухоли или прогрессирования процесса стабилизирует общее состояние и улучшает качество жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бенинг Л. Терапевтическая онкология: Справ. издание /К. А. Саркисов, Е. В. Николаева - Мюнхен, 1998. - 227 с.

2. Березкин Д. П. Характеристика лечебных мероприятий при раке желудка /Матер. Всесоюз. центра по изучению эффективности лечения больных со злокачественными опухолями /Д. П. Березкин, В. И. Акимов //Вопр. онкологии. -1989. - Т. 35, № 11. - С. 1323 - 1327.

3. Кшивец О. М. Хирургическое и комбинированное лечение при раке желудка //Вопр. онкологии. - 1991. - №7-8. - С.788 - 795.

4. Саркисов К. А. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза в онкологии /К. А. Саркисов, Е. В. Николаева // Главный врач. - 2002. - №5. - С. 55 - 63.

G. K. Nurpeisova

MEDICAL-SOCIAL REHABILITATION OF THE PATIENTS WITH STOMACH CANCER

The author of the article concluded, that the individual rehabilitation of the patients with stomach cancer improves the life quality, and after the rehabilitation the number of patients with I disability group reduced in 4 and more times, and the number of patients with III disability group increased in 3 times (р<0,05). The palliative polychemotherapy in patients with stomach cancer with tumor relapse or progressive process stabilizes the general condition and improves the life quality.

Г. К. Нурпейкова

АСКАЗАН КАТЕРЛ1 1С1Г1МЕН НАУКАСТАРДЫ МЕДИКО-6ЛЕУМЕТТ1К ОЦАЛТУ

Макала авторы асказан катeрлi iciriHe шалдыккан наукаска жеке очалту емш жYргiзу наукастыч eMip сапасын жаксартады деген корытынды жасаран, осындай шара жYргiзiлгeннeн ке^н мугедектщ I тобындары пациенттердщ саны 4 еседен артыкка кыскарран, ал III топтары наукстардыч саны 3 есе (р<0,05) арткан. Асказан катeрлi idr^ шалдыккан наукастарра жасалран паллиативт полихимиотерапия idK рeцидивi немесе процестщ eршуi орын алран жардайда наукастыч жалпы жардайын турактандырады жэне eмiр сапасын жаксартады.

Г. К. Нурпеисова

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО

Кафедра онкологии, лучевой терапии с курсами общей хирургии, травматологии и ортопедии ФНПР, Карагандинский областной онкологический диспансер

Хирургический метод остается ведущим в радикальном лечении немелкоклеточных форм рака легкого (НМРЛ), дающим надежду на длительное излечение.

Основными критериями в хирургии рака легкого являются операбельность, резектабель-ность, послеоперационные осложнения и летальность, непосредственные и отдаленные результаты. Несмотря на определенные успехи в диагно-

стике рака легкого, I стадия заболевания выявляется только у 3% больных, более чем у 2/3 больных диагностируется III - IV стадия (39,7% и 31,6% соответственно), а 55,1% умирают в течение первого года после установления диагноза [1, 3, 4].

Хирургические вмешательства при раке легкого травматичны, связаны с удалением всего легкого или значительной его части, выполняются в основном у больных среднего и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, ослабленных раковой интоксикацией на фоне сниженного иммунитета. Послеоперационная летальность в последние 10-15 лет в ведущих торакальных клиниках составляет в среднем 3-4%, оставаясь максимальной при расширенных и комбинированных пульмоэктомиях (7,2-16,5%) и минимальной (1-2,5%) при резекциях легкого [2, 3,