СПОСОБ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ И ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРОНАРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА
METHOD OF HAEMODYNAMIC SUPPORT AND PROTECTION OF MYOCARDIUM IN ENDOVASCULAR CORONARY REVASCULARISATION IN HIGH-RISK PATIENTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии-реаниматологии и сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов высокого риска.
Выполнение хирургической реваскуляризации миокарда является одним из основных методов лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), при этом клиническая эффективность операций коронарного шунтирования (КШ) сопоставима с чрескожными коронарными вмешательствами (ЧKB). В области обоих методов достигнуты значительные технологические успехи, вместе с тем выбор тактики лечения основан не только на эффективности способа, но и на существующих относительных и абсолютных противопоказаниях. Так, при остром коронарном синдроме (ОКС) выполнение операции КШ сопряжено со значимо более высокой летальностью в сравнении с ЧKB. В свою очередь, выполнение эндоваскулярной реваскуляризации противопоказано у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла либо при одновременном поражении ствола левой коронарной артерии и двух, трех сосудов. Данные противопоказания во многом определяются невозможностью адекватной защиты миокарда от неблагоприятных последствий, вследствие дополнительного механического ограничения коронарного кровотока во время манипуляций, что может привести к фатальным последствиям не только ввиду развития или усугубления сердечной слабости, но и возникновения гемодинамически неэффективных нарушений ритма сердца.
В таких случаях единственным способом сохранить жизнь пациента является использование методов вспомогательного кровообращения.
Известен способ поддержки гемодинамики при эндоваскулярной реваскуляризации с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) (Perera D, Stables R, Thomas M, et al. Elective intra-aortic balloon counterpulsation during high-risk percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2010; 304:867-74). Недостатком способа является то, что ВАБК преимущественно улучшает коронарный кровоток при минимальном влиянии на перфузию других органов и тканей. В то же время существует опасность эмболических осложнений при длительном использовании ВАБК и снижение эффективности в поддержании коронарного кровообращения в случае окклюзионно-стенотических изменений ствола левой и устья правой коронарных артерий. Кроме того, данный способ не позволяет поддерживать адекватную газообменную функцию легких.
Наиболее близким к заявляемому является способ гемодинамической поддержки при проведении коронарной ангиопластики у пациентов высокой категории риска с использованием устройства для трансаксиального потока крови типа Impella Recover LP 2.5 System (Seyfarth M, Sibbing D, Bauer I, et al. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy of a percutaneous left ventricular assist device versus intra-aortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock caused by myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:1584-8). Недостатками способа являются поддержка функции только левого желудочка, что делает данный вариант механической поддержки кровообращения неэффективным при развитии правожелудочковой или бивентрикулярной сердечной недостаточности. Не предполагает обеспечения перфузионной поддержки при переходе к операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения в случае неуспешной ЧKB.
Задача данного изобретения заключается в обеспечении адекватной защиты миокарда и системной органопротекции при выполнении процедуры полной эндоваскулярной коронарной реваскуляризации в случаях, когда ЧKB технически выполнимо, но сопряжено с высоким риском или противопоказано вследствие особенностей анатомии поражения сосудистого русла, а операция КШ представляет опасность вследствие сопутствующих заболеваний и прогнозируемых летальных осложнений.
Техническим результатом изобретения является повышение безопасности и эффективности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов высокого прогнозируемого риска развития летальных осложнений.
Поставленная задача достигается за счет того, что у пациентов с ишемической болезнью сердца при наличии двух или более из ниже приведенных факторов риска:
- стенокардия 3-4 функционального класса в случаях плановых вмешательств и/или острый коронарный синдром в случаях экстренных вмешательств;
- стенозы коронарных артерий двух и более коронарных артерий, кровоснабжающих более 50% жизнеспособного миокарда;
- поражение ствола левой коронарной артерии более 60%;
- фракция изгнания левого желудочка менее 30%;
- острая сердечная недостаточность Killip 3-4
проводят эндоваскулярную ангиопластику с использованием вспомогательного кровообращения в режиме бивентрикулярного обхода с экстракорпоральной мембранной оксигенацией, что позволяет снизить работу сердца и потребность миокарда в кислороде, а также компенсировать сердечный выброс в случае его снижения.
Предложенный способ повышает безопасность и расширяет показания к проведению чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с ИБС, когда эндоваскулярная реваскуляризация технически выполнима, но сопряжена с высокой вероятностью развития осложнений либо летального исхода. Способ позволяет поддерживать как стабильность коронарного и системного кровообращения, так и оксигенацию жизненно важных органов путем сохранения минутного объема крови с использованием системы экстракорпорального кровообращения даже в случае критического снижения собственного сердечного выброса больного.
В случае возникновения во время вмешательства острой сердечной недостаточности или гемодинамически неэффективных нарушений ритма, производительность экстракорпорального насоса в сочетании с мембранной оксигенацией позволят обеспечить потребность организма в минутном объеме оксигенированной крови до завершения процедуры и устранения причин нарушения кровообращения.
При развитии осложнений, опасных для жизни пациента, предложенный способ позволяет перейти от чрескожного вмешательства к открытой хирургической операции при сохранении параллельного искусственного кровообращения, не прекращая последнего, как на этапе доступа и самой операции, так и сохранения вспомогательного кровообращения при необходимости в послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом. У пациента с установленными факторами риска развития летальных осложнений оперативное вмешательство проводят в рентгеновской или гибридной операционной, где под общей анестезией и под контролем рентгеноскопии проводят канюляцию бедренной вены по Сельдингеру или открытым способом. Венозная канюля проводится до правого предсердия, после чего канюлируют бедренную артерию, и подключают экстракорпоральный контур.
2
Для осуществления вспомогательного кровообращения в режиме бивентрикулярного обхода с экстракорпоральной мембранной оксигенацией используют аппарат системы BE-PLS 2050, MAQUET. Заполнение системы проводят полиионным изотоническим раствором, и после выполнения деаэрации контура, системной гепаринизации с достижением значений активированного времени свертывания крови не менее 200 секунд проводят подключение к больному с постепенным достижением расчетной производительности насоса, которая соответствует значениям перфузионного индекса 2,5-3,0 л/мин/м. Далее осуществляют рентгенэндоваскулярное вмешательство на всех пораженных бассейнах в условиях полной экстракорпоральной перфузии и оксигенации. После завершения вмешательства под контролем центральной гемодинамики постепенно снижают производительность центрифужного насоса с полным последующим прекращением перфузии. После полного восстановления гемодинамики периферические канюли удаляются.
В случае неудачного или технически невыполнимого ЧKB, не прекращая экстракорпоральной перфузии, проводят открытое вмешательство - коронарное шунтирование с сохранением экстракорпорального кровообращения во вспомогательном режиме в послеоперационном периоде в случае необходимости механической поддержки функции сердца.
Пример 1. Больной К. 58 лет поступил с диагнозом: ИБС. Стенокардия III функционального класса (ФК). Желудочковая экстрасистолия III градации по В. Lown. XCH I, ФК II. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Сопутствующий диагноз: Хронический поверхностный гастрит, стадия ремиссии.
В ноябре 2011 года пациент поступил для проведения коронарографии (КГ) в плановом порядке.
По результатам КГ выявлено множественное поражение коронарных артерий - субтотальные стенозы ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) и правой коронарной артерии (ПКА).
При коллегиальном обсуждении в составе интервенционного кардиолога, анестезиолога и кардиохирурга выбрана стратегия в пользу чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB). Констатированы факторы риска развития фатальных осложнений при проведении процедуры реваскуляризации - технически сложное ЧKB в сочетании с кровоснабжением более 50% жизнеспособного миокарда целевыми для вмешательства артериями. Принято решение провести эндоваскулярную процедуру в условиях бивентрикулярного обхода и экстракорпоральной мембранной оксигенацией как способа защиты миокарда. Операция в плановом порядке.
2
Исходно на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в условиях многокомпонентной анестезии бригадой сердечно-сосудистых хирургов выполнен открытый доступ к общей бедренной артерии и общей бедренной вене с последующей их канюляцией (ACT 250-300 сек). При этом венозная канюля установлена на уровне правого предсердия, а артериальная - на уровне инфраренального отдела аорты. Далее выполнено подключение веноартериального обхода с перфузионным индексом - 90-100% от должного, который составлял 3,0 л/мин/м. Инвазивный мониторинг гемодинамики катетером в правой или левой лучевой артерии, в сочетании с катетером в легочной артерии (катетер Сван-Ганца). При выполнении основного этапа гемодинамически значимые отклонения не регистрировались.
Основной эндоваскулярный этап начат с вмешательства на ПКА. На контрольной КГ восстановлен базовый диаметр ПКА в местах, ранее имевших стенозы с удовлетворительным ангиографическим результатом и сохранением антеградного кровотока по ПКА на уровне TIMI III.
Вторым этапом выполнялось ЧKB СтЛКА. На контрольной КГ достигнут удовлетворительный ангиографический результат с антеградным кровотоком TIMI III в системе левой коронарной артерии.
После окончания эндоваскулярной процедуры прекращение вспомогательного кровообращения под контролем показателей центральной гемодинамики, без особенностей в течение 30 минут. Место доступа артериальной и венозной канюль ушито открытым способом.
После операции контроль ЭКГ, ЭХО-КГ - без существенных отличий от исходных данных. Тест на определение тропонина Т - негативный.
На протяжении периода госпитализации состояние больного оставалось стабильным. Спустя 10 дней пациент выписан в удовлетворительном состоянии на этап санаторного долечивания.
Пример 2. Больная И. 64 лет поступила с диагнозом: ИБС. Стенокардия прогрессирующая. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от мая 2011 г.). ХСН I, ФК II. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Сопутствующий диагноз: хроническая ишемия головного мозга. Извитость ВСА с двух сторон. Стенозы большеберцовых артерий с обеих сторон. Хроническая ишемия нижних конечностей 0. Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, осложненный макроангиопатией. Ожирение 1 ст.
В мае 2011 года выполнена коронарография, выявлено множественное поражение коронарного русла, рекомендовано коронарное шунтирование в плановом порядке, от которого больная отказалась. В ноябре 2011 года ввиду прогрессирования клиники коронарной недостаточности поступила в отделение кардиологии. Операция в экстренном порядке.
По результатам КГ выявлено множественное поражение коронарных артерий - субтотальные стенозы левой и правой коронарной артерии, также хроническая окклюзия огибающей артерии.
При коллегиальном обсуждении в составе интервенционного кардиолога, анестезиолога и кардиохирурга, учитывая риск операции и сопутствующую патологию, изменена стратегия ревасакуляризации в пользу чрескожного коронарного вмешательства в условиях бивентрикулярного обхода с экстракорпоральной мембранной оксигенацией. Констатированы факторы риска развития фатальных осложнений при проведении процедуры реваскуляризации - технически сложное ЧKB (кальцинированный продленный стеноз) в сочетании с кровоснабжением более 50% жизнеспособного миокарда целевой для вмешательства артерии и выраженным нарушением глобальной функции левого желудочка.
2
Исходно на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в условиях многокомпонентной анестезии бригадой сердечно-сосудистых хирургов выполнен открытый доступ к общей бедренной артерии и общей бедренной вене с последующей их канюляцией (ACT 250-300 сек). При этом венозная канюля установлена на уровне правого предсердия, а артериальная - на уровне инфраренального отдела аорты. Далее выполнено подключение веноартериального обхода с перфузионным индексом 3,0 л/мин/м. Мониторинг катетером в правой лучевой артерии, в сочетании с катетером в легочной артерии (катетер Сван-Ганца). При выполнении основного этапа гемодинамически значимые отклонения не регистрировались.
Решено эндоваскулярный этап ограничить вмешательством на ПНА. После заведения коронарного проводника в дистальный сегмент ПНА предилатация мест стенозов ПНА на всем протяжении баллонным катетером диаметром 2,0 мм и длиной 25 мм давлением 16 атмосфер. В последующем последовательно имплантированы 2 стента с лекарственным покрытием (2,75×23 мм и 360×28 мм), начиная с дистального и заканчивая в проксимальном сегменте ПНА. На контрольной КГ восстановлен базовый диаметр ПКА в местах, ранее имевших стенозы с удовлетворительным ангиографическим результатом и сохранением антеградного кровотока по ПКА на уровне TIMI III.
После окончания эндоваскулярной процедуры прекращение вспомогательного кровообращения под контролем показателей центральной гемодинамики, без особенностей в течение 60 минут.
После операции контроль ЭКГ, ЭХО-КГ - без существенных отличий от исходных данных. Тест на определение тропонина Т - негативный.
На протяжении периода госпитализации состояние больной оставалось стабильным. Спустя 10 дней пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на этап амбулаторного долечивания.