Кардионеврология - новое направление в медицине (по материалам i национального конгресса «Кардионеврология»)

Вести с международных конференций

КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ — НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В МЕДИЦИНЕ

Челышева И.А.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава Кафедра неврологии и нейрохирургии

1—2 декабря 2008 г. в Москве состоялся I Национальный конгресс «Кардионеврология», посвященный актуальным проблемам неврологии, кардиологии, кардиохирургии и ангиологии, проблемам, стоящим на стыке этих дисциплин, а именно сердечно-сосудистым и цереброваскулярным заболеваниям, тесно взаимосвязанным и взаимозависимым.

Конгресс проходил в здании мэрии Правительства г. Москвы, заседания шли параллельно в 5 залах. Были организованы пленарные заседания, научные симпозиумы, сессии и круглые столы. Форум отличался высоким научным уровнем: с фундаментальными докладами на пленарных заседаниях выступили 11 академиков РАМН, представляющих ведущие кардиологические и неврологические центры России. Одновременно были развернуты медицинская выставка и постерная сессия, на которой 3 из 25 стендовых докладов были представлены учеными Ивановской медицинской академии.

Конгресс открыла академик РАМН, директор научного центра неврологии РАМН, профессор З.А. Суслина, которая подчеркнула важность развития относительно нового направления в медицине — кардионеврологии — как интегративного направления в медицине, основной целью которого является исследование сердца при различных формах сосудистых поражений головного мозга и исследование мозга при заболеваниях сердца, нарушениях центральной гемодинамики и кардиохирургических операциях.

В пленарном докладе «Сосудистые заболевания головного мозга в России: достижения и нерешенные вопросы» З.А. Суслина оценила актуальность проблемы цереброваскулярных заболеваний как чрезвычайную, для решения которой требуется концентрация усилий специали-

стов разных профилей. Высокие цифры заболеваемости (350—400 человек на 100 тысяч населения), смертности (296 человек на 100 тысяч населения) и летальности от сосудистых заболеваний головного мозга (35%), приведенные в докладе, подтверждают необходимость неотложных мер по борьбе с инсультом. На эту борьбу направлены не только усилия ученых, которые разрабатывают новые концепции патогенеза сосудистых заболеваний головного мозга, дающие возможность оптимизации лечебного процесса, но и государственные программы, такие как Национальный проект «Здоровье». По словам З.А. Суслиной, только сочетание стратегии высокого риска с популяционной стратегией профилактики позволит получить максимальный результат в отношении уменьшения заболеваемости и смертности от цереброваскулярных болезней, сбережения трудового и интеллектуального потенциала страны.

В этом ключе прозвучал доклад профессора Е.В. Ощепковой «Итоги реализации федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002—2006 гг.), в котором показаны положительные результаты проделанной работы. В результате проведения целевых осмотров населения выявляемость артериальной гипертензии (АГ) возросла в 1,8 раза, а заболеваемость составила в 2006 г. 8,9 млн человек. Новым направлением профилактической работы стало создание школ здоровья для больных АГ. В 2006 г. в стране функционировало 2788 школ здоровья, в которых обучались 1,6 млн пациентов. В докладе профессора Е.В. Ощепковой с положительной стороны оценена работа такой школы в Ивановской области: затраты на амбулаторную помощь пациентам, обучавшимся в школе здоровья, снизились в 7,9 раза, затраты

Chelysheva I.A.

CARDIONEUROLOGY — A NEW TREND IN MEDICINE

на госпитализацию — в 6,3 раза, вызовы скорой помощи — в 18,3 раза. Также положительные результаты достигнуты в деле повышения образовательного уровня населения с помощью средств массовой информации, однако, как свидетельствует международный опыт, о достижениях в деле первичной профилактики с участием СМИ и государства можно говорить только спустя 10—15 лет непрерывной работы. Уже сейчас наметилась тенденция к снижению смертности от болезней системы кровообращения.

Однако, как отметил в своем докладе «Сердечно-сосудистые заболевания и демографическая ситуация в России» академик РАМН Р.Г. Ога-нов, показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (для мужчин — 60,4 года, для женщин — 73,2 года) на 10—14 лет ниже, чем населения развитых стран ЕС. Это связывается в первую очередь с распространенностью факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и особенностями образа жизни населения России. Так, среди взрослого населения курит 70,1% мужчин и 26,5% женщин, причем за последние 10 лет число курящих женщин возросло более чем в 3,5 раза. Известно,

что курение как фактор риска преждевременной смерти находится на третьем месте после АГ и гиперхолистеринемии. Злоупотребление алкоголем также является фактором риска преждевременной смерти, а потребление алкоголя на душу населения в РФ составляет 10 литров в год. Разовое количество алкоголя превышает безопасные для здоровья дозы у мужчин в 5 раз, у женщин — в 2 раза.

О факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний также ярко рассказал член-корреспондент РАМН В.Б. Симоненко в докладе «Превентивная кардионеврология». Благодаря внедрению в практику методов суточной регистрации гемоди-намических показателей стало возможным установление «новых» факторов риска, таких как пульсовое артериальное давление более

60 мм рт. ст., высокая вариабельность артериального давления, ночная гипертония, недостаточное снижение во время сна. С развитием клинической лабораторной диагностики получили «легализацию» такие факторы, как гиперури-кемия, снижение уровня эндогенного тканевого плазминогена, дефицит эстрогенов и др. Докладчик предложил из всей массы факторов

риска выделять наиболее репрезентативные, «ответственность» которых за развитие инсульта наиболее значима (АГ, аритмии, заболевания сердца с нарушениями внутрисердеч-ной гемодинамики, стенозы брахиоцефальных артерий, гиперкоагуляция), что подтверждено результатами крупных многоцентровых исследований. Одним из необходимых исследований в превентивной кардионеврологии должна стать, по словам докладчика, доклиническая диагностика стенозирующих процессов артерий.

О диагностике и показаниях к хирургическому лечению (каротидной эндартерэктомии, коронарному шунтированию) при стенозах артерий говорил в своём докладе «Алгоритмы кардионеврологии в сердечно-сосудистой хирургии» академик РАМН Р.С. Акчурин. Докладчик сообщил, что в настоящее время в хирургические отделения поступают больные с многососудистым поражением артерий, так, например, в 57% случаев у больных, направленных на коронарное шунтирование, выявляется стеноз внутренней сонной артерии на 25—50%. Поэтому встает задача углубленного предоперационного обследования сосудов шеи и головного мозга с использованием допплерографии, МРТ-ангио-графии, а также пред- и послеоперационная нейропротективной, антитромботической терапии.

Также в докладе академика Р.С. Акчурина, как и в докладе академика РАМН Л.А. Бокерия «Хирургическая тактика при сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий», поднята проблема выбора одномоментного или поэтапного хирургического вмешательства на сосудах сердца и магистральных артериях головы. В том и другом докладе подчеркивается предпочтительность поэтапной оперативной помощи больному. В докладе Л.А. Бокерия отмечен рост частоты использования хирургических методов в РФ — как на сосудах сердца, что может снизить летальность при инфаркте миокарда до 5%, так и на каротидных сосудах, что способствует профилактике первичных и повторных ишемических инсультов. На это также указывал в своем докладе «Профилактика ишемического инсульта: хирургия магистральных артерий головы» академик РАМН А.В. Покровский, подчеркнувший, что операция каротидной эндартерэктомии у больных со стенозом сонной артерии свыше 70% имеет стабильный длительный эффект по профилактике ишемического инсульта и должна считаться «золотым стандартом» в лечении таких больных. Это подтверждает 50-летний опыт применения каротид-

ной эндартерэктомии, а также результаты многочисленных многоцентровых исследований. Например, доказано, что операция при симптом-ном стенозе более чем на 70% приводит к снижению риска развития инсульта на 71%. А.В. Покровский настоятельно рекомендует всем специалистам при обследовании больного проводить аускультацию сонных артерий, как можно шире внедрять дуплексное сканирование и при выявлении стеноза артерии свыше чем на 60% направлять больных на оперативное лечение.

О необходимости аускультации и пальпации сонных артерий, улучшения инструментальной диагностики для выявления асимптомных стенозов сонных артерий говорил в своем докладе профессор И.Д. Стулин. Докладчик подчеркнул, что скрининговым методом, выявляющим мало-симптомные стадии атеросклероза сонных артерий, может явиться цервикальная рентгено-спондилография, при которой выявляются уплотнения в проекциях сонных артерий (у 19% лиц старше 60 лет). Определение атеросклеротических бляшек в сонных артериях возможно и при достаточно широко применяемом ультразвуковом исследовании щитовидной железы, что, по словам докладчика, тоже может стать скрининговым методом, существенную пользу которого вместе с простым и доступным рентгенографическим методом сложно переоценить.

Ранней диагностике причин мозговых катастроф у молодых посвящен глубоко информативный доклад ведущего научного сотрудника Научного центра неврологии РАМН, члена-корреспон-дента Американской академии неврологии, профессора Л.А. Калашниковой. В докладе приведены новые данные диагностики диссекции (интрамурального кровоизлияния) у молодых, клиническим проявлением которого в 80% случаев служит сочетание симптомов очаговой ишемии и головной/шейной боли, причем боль может предшествовать развитию очаговой симптоматики на несколько часов или дней. Типичными ангиографическими признаками диссекции артерий является неравномерный стеноз, имеющий вид четок или бус, а характерным признаком окклюзии внутренней сонной артерии, обусловленной диссекцией, является её расположение на 1—2 см выше устья с конусообразным расширением артерии («симптом свечи»). Развитие диссекции у молодых часто связано с провоцирующими факторами (травмой, резким движением головы, приемом алкоголя) на фоне присутствия так называемых стигм (плоскосто-

пие, сколиоз, пролапс митрального клапана) и артериальной гипотонии.

Сочетанной патологии сосудов сердца и мозга был посвящен пленарный доклад академика РАН и РАМН Е.И. Чазова, в котором он также коснулся проблемы сосудистых катастроф у молодых, показав необходимость учета таких факторов риска, как обмороки, особенно аритмические обмороки, которые могут заканчиваться летально. Докладчик указал на важность дифференциальной диагностики вазо-вагальных и аритмических обмороков, на связь различной кардиальной патологии и сосудистых заболеваний головного мозга.

На тесную связь коронарных и церебральных сосудистых расстройств указал в своем докладе «Церебральная эмболия: прошлое, настоящее, будущее проблемы» академик РАМН Ю.Л. Шевченко. Докладчик подчеркнул важность инструментальных методов исследования для выявления таких причин церебральной эмболии, как открытое овальное окно, легочные венозно-артериальные шунты, дефекты межпред-сердной и межжелудочковой перегородок. Есть данные, что открытое овальное окно обнаруживается у 31—66% молодых лиц с инсультами в возрасте до 55 лет.

На патогенетическую связь кардиальной патологии и развития ишемического инсульта также указал в своем докладе «Ишемический инсульт и сердце: от патогенеза к вторичной профилактике» руководитель лаборатории кардионеврологии Научного центра неврологии РАМН, профессор А.В. Фонякин. Докладчик подчеркнул важность проблемы, обусловленную высокой частотой встречаемости кардиоэмболического инсульта по данным регистра (22—39%). Ведущее значение для развития кардиогенной эмболии имеет фибрилляция предсердий как постоянной, так и пароксизмальной формы. На втором месте среди причин кардиальной эмболии стоят постинфарктные изменения левого желудочка. Третью позицию занимают клапанные пороки, причем не только стеноз, но и недостаточность клапанов. В докладе даны подробные рекомендации по медикаментозному воздействию на каждую кардиальную патологию для профилактики эмболических нарушений, например, применение варфарина при фибрилляции предсердий, аспирина при открытом овальном окне и т.д. Для профилактики гемодинамических инсультов, возникающих на фоне ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиоскле-

роза, острого инфаркта миокарда рекомендованы антиаритмические, антиангинальные, гипо-липидемические препараты, проведение постоянной электрокардиостимуляции.

Так как гемодинамические инсульты могут развиваться и вследствие неправильного приема гипотензивных средств или ятрогенной гипотензии, лечению АГ как одного из основных факторов развития цереброваскулярных заболеваний, на конгрессе было уделено очень большое внимание (17 докладов). Так, в своем докладе старший научный сотрудник лаборатории кардионеврологии Научного центра неврологии РАМН, доктор медицинских наук Л.А. Гераскина на основании данных доказательной медицины и результатов собственных исследований описала особенности антигипертензивного лечения в зависимости от характера инсульта, степени АГ, стенозирования сонных артерий. Докладчиком предложены следующие целевые уровни АД для тех, кто уже перенес инсульт: 150—160 мм рт. ст. для пациентов с 3 степенью АГ либо двусторонним каротидным стенозом более 70%, 135—140 мм рт. ст. — для тех, у кого 2 степень АГ и односторонний стеноз более 70% и минимально 120 мм рт. ст. — для больных с АГ 1 степени или высоким нормальным АД при отсутствии выраженного поражения каротид. Это важно, так как, по словам главного организатора конгресса З.А. Суслиной, при АГ наступает нарушение ауторегуляции мозгового кровотока и истощение цереброваскулярного резерва (у 40% больных АГ), вследствие чего даже незначительное для нормальных условий снижение АД приводит к критическому падению церебральной перфузии.

Ухудшение церебральной перфузии, а также формирование гипертонической и/или атеросклеротической ангиоэнцефалопатии приводят к снижению когнитивных функций и формированию деменции, о чем подробно говорил в своем пленарном докладе «Когнитивные расстройства и кардионеврология» академик РАМН Н.Н. Яхно. Докладчик дал подробную характеристику сосудистых когнитивных нарушений, которые возникают как следствие хронических и/или острых нарушений мозгового кровообращения и являются обязательными проявлениями дисцирку-ляторной энцефалопатии, ухудшая качество жизни больных, исход сердечно-сосудистых заболеваний и показатели выживаемости.

В этом ключе важным является правильное назначение не только гипотензивной, но и нейро-протективной терапии. Об этом говорил в своем докладе «Цераксон — возможности нейропро-

текции при цереброваскулярных заболеваниях» Dr. J.F. Arenillas (Valladolid, Испания). Этот новый для нас препарат (цитиколин) в течение последних 30 лет широко изучен при различных формах цереброваскулярной патологии в странах Западной Европы, США и Японии. В Испании он входит в стандарты ведения сосудистых больных как в остром периоде ишемического и геморрагического инсульта, так для профилактики сосудистых расстройств. В настоящее время цераксон разрешен для применения в Российской Федерации. В прениях о важности ней-ропротективной терапии выступил академик РАМН А.А. Скоромец, показавший в своем вы-

ступлении всю сложность энергетического обеспечения нейрона, особенно страдающего в условиях ишемии без дополнительной энергии, поступающей извне.

I Национальный конгресс «Кардионеврология» осветил многие междисциплинарные вопросы диагностики, лечения, профилактики сердечнососудистых, цереброваскулярных заболеваний, но остается ещё много сложных проблем, решить которые можно, только объединив усилия государства, науки и практики, всех тех, кто может помочь новому, но бурно развивающемуся направлению «Кардионеврология».

Поступила 10.12.2008 г.