СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ЗАМЫКАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРЯМОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАВШИХ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR PREDICTING FUNCTIONAL DISORDERS OF THE RECTAL CLOSURE APPARATUS IN PATIENTS TREATED FOR RECTAL CANCER

Способ относится к области медицины, а именно к онкологии. Прогнозируют нежелательные последствия лечения у больных раком прямой кишки, проявляющиеся в нарушении функционирования мышц замыкательного аппарата прямой кишки после проведения им операции и/или лучевой терапии.
С помощью ультразвукового исследования (УЗИ), вариантами которого являются трансвагинальное исследование у женщин и транспромежностное у мужчин, визуализируют мышцы тазового дна - внутренний и наружный анальные сфинктеры (m. sphincter ani externus et. internus), а также "сухожильный центр" промежности (centrum tendoneum perinei). Определяют их толщину в миллиметрах, степень атрофии и иных изменений в динамике. Измерения осуществляют в процессе лечения больных с онкопатологией прямой кишки: 1) до начала лечения (изначальные значения); 2) после проведения сфинктеросохранной операции и/или лучевой терапии; 3) после завершения радикального лечения в периоде динамического наблюдения и реабилитации пациента. Полученные значения сравнивают между собой, отмечают положительную или отрицательную динамику.
На основании выявленных данных оценивают и прогнозируют вероятность и степень выраженности функциональных нарушений, которые могут нежелательно сказаться на работе мышц замыкательного аппарата прямой кишки в отдаленном периоде. В клинической практике это проявляется в явлениях каловой инконтиненции, изменениях частоты и характера стула у пациентов, дискомфорте при акте дефекации. Показатели коррелируют соответственно с низким, средним и высоким риском развития данных нежелательных явлений.
Способ позволяет в клинической практике оценить и спрогнозировать степень функциональных изменений мышц замыкательного аппарата, что позволяет выработать индивидуальный план реабилитации больных с онкопатологией прямой кишки после лечения.
Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может применяться для прогнозирования функциональных изменений мышц замыкательного аппарата прямой кишки у пациентов, получавших лечение по поводу колоректального рака.
Основой диагностики являются методики ультразвукового исследования (УЗИ) мышц замыкательного аппарата прямой кишки.
Целями и задачами изобретения являются:
1) Оценить постлучевые и постоперационные функциональные изменения мышц замыкательного аппарата у пациентов с раком прямой кишки;
2) Определить стандарты изменений мышц замыкательного аппарата прямой кишки в динамике, дающие возможность спрогнозировать нежелательные изменения после лечения;
3) Оценить необходимость проведения и эффективность коррекционных методик на этапе реабилитации пациентов данной категории.
Актуальность данных задач изобретения обусловлена высокой агрессивностью самих подходов к лечению больных раком прямой кишки, включающих проведение пред- или послеоперационной лучевой терапии и высокой травматичностью операции. Для самого же пациента, важное значение, помимо радикальности лечения, играет максимальное сохранение в том числе нормального функционирования мышц замыкательного аппарата прямой кишки.
Уровень техники.
Известны различные способы визуализации и определения функциональных изменений мышц замыкательного аппарата, такие как дефектография, сфинктерометрия, мано- и пневмометрия, электромиографическое исследование.
Одним из наиболее раннее описанных способов оценки состояния тонуса запирательных мышц является сфинктерометрия [Duthie GS, Bartolo СС. Altered anorectal sensation is important in anorectal disease. // Dis Colon Rectum. - 1990. - 33. - 3. - 7-8]. Его сущность состоит в манометрической (баллонной) оценке тонуса и волевого сокращения анальных сфинктеров с помощью водного неперфузионного аноректального датчика.
Современной модификацией баллонной манометрии можно назвать аноректальную манометрию высокого разрешения (HRAM) [Carrington EV, Brokjaer A, Craven Н, Zarate N, Horrocks EJ, Palit S, Jackson W, Duthie GS, Knowles CH, Lunniss PJ, Scott SM. Traditional measures of normal anal sphincter function using high-resolution anorectal manometry (HRAM) in 115 healthy volunteers. Neurogastroenterol Motil. 2014 May; 26(5):625-35]. В этом способе уже применяют перфузионные катетеры и микродатчики.
Другим методом, получившим широкое распространение, является профилометрия. В этом случае используют 4-х или 8-и канальный перфузионный катетер диаметром 3 мм, который вводится и протягивается (со скоростью 1 мм/сек) внутри анального канала. Строение катетера позволяет регистрировать различное давление по мере его продвижения с последующим компьютерным анализом.
В оценке функциональных изменений мышц, в том числе данной локализации, большую роль играют методы электромиографии (ЭМГ). Так, известны способы электромиографии мышц с помощью поверхностных электродов, эндоректальных (вагинальных), а также с помощью игольчатого электрода, введенного чрескожно непосредственно в исследуемую мышцу. Каждый из методов ЭМГ имеет ряд характеристик, отражающих точность проводимого исследования, сложности выполнения техники, степень инвазивности и дискомфорта для пациента.
Игольчатая миография является инвазивным методом исследования, предполагающим введение чрескожно в мышцу тонкой полой иглы диаметром порядка 0,45 мм, внутри которой проведен электрод, изолированная от внешней оболочки на всем протяжении за исключением самого кончика. Хотя и обладая высокой точностью измерений потенциала действия отдельных двигательных единиц (мышечных волокон, расположенных непосредственно в конечной точке введения иглы), метод имеет ряд недостатков, связанных в первую очередь с его инвазивностью и травматичностью. Его проведение требует специальной асептической подготовки (стерилизации) электродов, проведения комплекса антисептических процедур, а учитывая интимность и чувствительность исследуемой зоны, манипуляция может быть крайне неприятна для пациента и с психо-эмоциональной стороны. Помимо этого, не стоит забывать о высокой эпидемиологической заболеваемости вирусными инфекция, передающимися через кровь (Гепатиты В и С, ВИЧ и др.).
Известен способ ЭМГ с помощью накожных электродов с одномоментным проведением манометрии [патент RU 2576445 С1 «Способ оценки функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки»]. Производится одновременная оценка регистрации амплитуды сигнала биоэлектрической активности (при ЭМГ) и текущих значений давления в анальном канале (манометрический компонент). Способ позволяет судить о наличии диссинергии мышц тазового дна.
Вышеперечисленные способы позволяют судить о наличии и проводить дифференциальную диагностику в отношении органической или неврологической патологии у пациента. Однако, они требуют наличия специальных измерительных приборов, что доступно лишь узконаправленным отделениям, а также существенных временных затрат на исследование.
Сущность изобретения.
Для прогнозирования функциональных изменений мышц замыкательного аппарата у пациентов, получавших комбинированное лечение по поводу рака прямой кишки, проводится исследование методом ультразвуковой диагностики. Визуализируются следующие мышцы - внутренний и наружный анальные сфинктеры (m. sphincter ani externus et. internus), а также "сухожильный центр" промежности (centrum perinei).
Предлагаемый нами метод УЗИ осуществляется в зависимости от тендерных отличий двумя способами - трансвагинально у женщин и транспромежностно у мужчин. Положение обследуемого в обоих вариантах - на спине с оголенной областью малого таза, с согнутыми и разведенными в сторону ногами (поза «лягушки»). Пациент находится в состоянии покоя без волевого напряжения сфинктера ануса.
Измерения для мужчин проводится конвексным датчиком, имеющим частоту 3-7 МГц. Датчик, в одноразовом презервативе для УЗИ, смазанный специальным гелем, прикладывается в проекцию центра промежности исследуемого, при этом мошонка и половой член отводятся кверху. Обследование осуществляется в горизонтальной плоскости относительно основной оси тела исследуемого под углом порядка 75-90 градусов. При этом визуализируют мышцы: наружный и внутренний сфинктеры ануса и сухожильный центр промежности (центр схождения сухожилий группы мышц тазового дна). Измеряют их толщину в миллиметрах (мм). Нами отмечено, что подобная методика не вызывает физиологического анального рефлекса (reflexus analis) и является абсолютно неинвазивной для пациента.
У женщин аналогичная визуализация осуществляется трансвлагалищно с помощью кавитального (полостного) датчика с частотой 5-9 МГц. Датчик вводится в полость влагалища, также в горизонтальной плоскости относительно исследуемых мышц. Существенной разницы в показателях в зависимости от тендерных отличий и соответственно методики измерения не отмечено среди обследованных нами больных.
Общее время исследования составляет порядка 7-8 минут.
Для прогнозирования выраженности нежелательных функциональных изменений проводят комплекс обследования:
- до начала лечения (оценка изначальных значений);
- спустя 1,5-2 месяца после окончания лучевой/химио-лучевой терапии (как пред-, так и после-операционной);
- спустя 2-3 месяца после выполнения сфинктеросохранной операции.
Нами было обследовано 50 пациентов, получавших комбинированное лечение рака прямой кишки. На основании анализа их результатов были получены средние значения исследуемых параметров. Так, средние значения неизмененных мышц составили:
1) для внутреннего сфинктера (m. sphincter ani internus) 3,5 +/- 0,6 мм;
2) для наружного сфинктера (m. sphincter ani externus) 4,1 +/- 0,7 мм;
3) сухожильный центр промежности (centrum perinei) 5,8 +/- 0,9 мм.
После проведения лучевой терапии были отмечены следующие изменения:
1) У абсолютного большинства пациентов отмечалось уменьшение толщины сухожильного центра промежности в среднем на 19% (или на 1,1 мм);
2) В отношении наружного и внутреннего сфинктеров - изменения составляли 15-18%.
Была выявлена корреляционная связь между полученными данными и нежелательными функциональными нарушениями у пациентов, проявляющимися каловой инконтиненции, изменением частоты и характера стула. Определены основные показатели, которые могут служить для прогнозирования их степени после проведенного лечения, а также служить для оценки эффективности реабилитационных мероприятий. Предложенные нами критерии соответствуют следующим значением:
1) изменения толщины мышц в пределах 15-19% от первоначальных величин свидетельствуют о незначительных нарушениях в функционировании мышц замыкательного аппарата, т.е. о низкой вероятности развития функциональных нарушений замыкательного аппарата прямой кишки;
2) изменения толщины мышц в 20-40% - средняя вероятность развития нежелательных функциональных нарушений;
3) изменения более 40% от первоначального уровня - высокая вероятность нежелательных явлений, приводящих к значительному нарушению работы замыкательного аппарата прямой кишки.
В клинической практике, при выявлении средней и высокой вероятности побочных и нежелательных явлений после лечения, пациентам целесообразно рекомендовать на ранних этапах коррекционные методики, применяемые на этапе реабилитации онкобольных. Их эффективность проведения, также может быть оценена с помощью предложенных методик.
Таким образом, предложенная методика УЗИ оценки мышц замыкательного аппарата прямой кишки позволяет диагностировать происходящие в них изменения, происходящие в процессе лечения пациентов с раком прямой кишки, на основании анализа которых можно прогнозировать нежелательные побочные эффекты терапии, а также оценить проводимые коррекционные мероприятия реабилитации. Данное исследование неинвазивное, не требующее особой дополнительной подготовки пациента, доступное в амбулаторных условиях.
Клинический пример №1.
Больной Г., 1982 г.р., D.S.: рак нижней трети прямой кишки T3N0M0. Комбинированное лечение (предоперационный курс химио-лучевой терапии СОД=50 Гр с капецитабином + низкая передняя резекция прямой кишки).
Пациенту, учитывая молодой возраст и низкое расположение опухоли, проведен предоперационный курс химио-лучевой терапии в классическом режиме фракционирования до СОД=50 Гр с радиомодификацией капецитабином. Через 8 недель выполнена сфинктеросохранная операция - низкая передняя резекция прямой кишки.
Обследование проведено пациенту на следующих этапах:
- до начала лечения, показатели близкие к среднестатистическим (внутренний сфинктер - 4,0 мм, наружный - 5,4 мм, сухожильный центр - 7,6 мм), ведущие жалобы обусловлены основным заболеванием (наличие крови в кале), нарушений функционирования замыкательного аппарата нет;
- состояние спустя 2 месяца после проведения лучевой терапии: внутренний сфинктер - 4,7 мм, наружный - 2,8 мм, сухожильный центр - 4,5 мм. Отмечается выраженная атрофия наружного сфинктера на 48% и уменьшение толщины сухожильного центра промежности на 41%, что соответствует высокой степени риска развития нарушений.
В сочетании с низко наложенным анастомозом (на 5 см от ануса), при контроле (спустя 3 месяца) у пациента наблюдаются нарушения функционирования замыкательного аппарата прямой кишки - жалобы на частый стул, периодически невозможность его удержания. Пациенту рекомендованы коррекционные методики, направленные на усиление тонуса и тренировку сфинктеров.