АТРАВМАТИЧНЫЙ СПОСОБ РЕСТАВРАЦИИ/РЕКОНСТРУКЦИИ ЗУБОВ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЕ СТИРАЕМОСТИ ДО 1/3 ДЛИНЫ КОРОНОК С ПРИМЕНЕНИЕМ АРМИРОВАННОГО И НЕАРМИРОВАННОГО КОМПОЗИТНОГО МАТЕРИАЛА
ATRAUMATIC METHOD FOR TEETH RESTORATION/RECONSTRUCTION IN GENERALISED DENTAL ABRASION TO 1/3 OF CROWN LENGTH WITH REINFORCED AND NON-REINFORCED COMPOSIT APPLICATION

Изобретение относится к области стоматологии, в частности к способам устранения протяженных дефектов зубных рядов, связанных с генерализованной формой стираемости коронок зубов, с применением армированного и неармированного композитного материала.
Причинами патологической стираемости зубов могут неправильная конструкция зубных протезов, аномалии прикуса, бруксизм, профессиональные вредные воздействия, а также недостаточная твердость зубных тканей (флюороз, гипоплазия).
Повышенная стираемость зубов встречается также при системных заболеваниях (эндокринные расстройства, флюороз, синдром Стейнтона-Капдепона), при которых снижается стойкость тканей зуба к истиранию.
Наиболее полно отражающей клиническую картину стираемости зубов считается классификация, предложенная М.Г.Бушаном (1979), в основу которой положены лишь клинические аспекты функционального и морфологического характера: стадия развития, глубина, протяженность, плоскость поражения и функциональные нарушения.
В связи с предлагаемой методикой устранения дефекта стираемости зубов, основанной на применения композитных материалов и их армировании, была разработана специальная классификация дефектов стираемости, учитывающая не только клинические аспекты функционального, морфологического характера стираемости зубов, но и особенности применения той или иной технологии их устранения.
В результате было выделено IY степени стираемости зубов:
I степень - генерализованная форма стираемости до 2 мм длины коронок, устраняемая с применением только композитных материалов.
II степень - генерализованная форма стираемости до 1/3 длины коронок, устраняемая с применением армированного и не армированного композитного материала.
III степень - генерализованная форма стираемости зубов до 1/2 длины коронок с применением армированного композитного материала.
IY степень - генерализованная форма стираемости 2/3 длины коронок и более, устраняемая с применением армированного композитного материала.
Предлагаемое изобретение направлено на устранение генерализованной формы стираемости зубов до 1/3 длины коронок (II степень), не осложненной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Как следует из клинической практики (Х.К.Каламкаров «Ортопедическое лечение с применением металлокерамических коронок», М.: Медицинское информационное агентство, 2003) у пациентов с генерализованной стираемостыо зубов без нарушения функции жевательных мышц лечение заключается в протезировании с одномоментным восстановлением высоты прикуса без предварительной перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц. Известно протезирование бюгельными протезами в области премоляров и моляров в комбинации с искусственными коронками и мостовидными протезами в области передних зубов. Протезирование проводят в направлении от боковых зубов к передним. После восстановления и стабилизации прикуса на боковых зубах, осуществляют изготовление и наложение протезов в области передних зубов.
Применение традиционных методов при устранении генерализованной стираемости зубов сопряжено с нижеперечисленным:
- значительным препарированием укороченных коронковых частей зубов для последующего протезирования;
- необходимость временных пластмассовых коронок во избежание повышенной чувствительностью недепульпированных зубов после препарирования;
- необходимостью депульпирования зубов при глубоком разрушении коронковых частей;
- получением двуслойных оттисков;
- определением высоты прикуса и мезио-дистального соотношения челюстей;
- изготовлением протезов и коронок, включая двойную подгонку их конструкций до и после керамической облицовки;
- временная фиксация протезов и коронок с постоянным диспансерным наблюдением более 3 месяцев с целью оценки эргономических показателей протезирования, степени адаптации пациента и дополнительной подгонки протеза или коронки в случае необходимости.
Таким образом, традиционные методы являются трудоемкими, технологически сложными и длительными во времени. При этом, как отмечает в своей книге Х.К.Каламкаров (стр.162, 165), у пациентов с патологической стираемостью зубов чаще чем обычно наблюдаются отколы керамической облицовки, функциональная перегрузка пародонта, рецидивы укорочения межальвеолярного расстояния, обусловленные ошибками протезирования. При патологической стираемости зубов имеет место облитерация каналов корня и гиперминерализация твердых тканей зуба, что нередко приводит к перфорации канала корня во время подготовки для крепления искусственных коронок.
С целью упрощения устранения дефекта генерализованной формы стираемости зубов до 1/3 длины коронок, обеспечения атравматичности процедуры и предупреждения возникновения указанных осложнений был разработан предлагаемый атравматичный способ реставрации/реконструкции коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти с применением армированного и неармированного композитного материала.
Предлагаемое изобретение направлено на расширение области применения композитных материалов при устранении протяженных дефектов стираемости зубов.
Достигаемый технический результат заключается в сокращении времени и в упрощении технологии устранения генерализованной формы стираемости зубов непосредственно в полости рта, с повышением точности формирования резцового перекрытия и окклюзионного соотношения зубных рядов.
В клинической практике известно применение композитных материалов, в том числе с элементами армирования, при устранении одиночных дефектов коронковой части зубов или локальных дефектов зубных рядов.
В случае протяженных дефектов зубных рядов при генерализованной форме стираемости качественный результат реставрации/реконструкции зубов, обеспечиваемый при реализации заявленного атравматичного способа устранения дефекта, достигается за счет:
- щадящего препарирования зубов;
- прочностных свойств композитного материала, стабильно удерживающего восстановленную высоту прикуса;
- амортизирующих свойств композитного материала, обеспечивающих атравматичную адаптацию пациента к новым условиям прикуса в минимальные сроки;
- возможности коррекции межальвеолярной высоты непосредственно в полости рта пациента;
- купирования и приостановления прогрессирующего процесса стираемости твердых тканей в минимальные сроки;
- армированной реставрации/реконструкции коронковых частей передних зубов верхней и нижней челюсти;
- восстановления и сохранения межольвеолярной высоты;
- возможности формирования окклюзионного соотношения зубных рядов с учетом индивидуальных топографических взаимоотношений зубных рядов в статическом состоянии (центральная окклюзия) и в динамике (передняя и боковые окклюзии).
Применение армирующего элемента при реставрации коронковых частей передних зубов обеспечивает равномерное распределение напряжения при функциональных нагрузках, что обеспечивает прочность и долговечность функционирования реставрации.
Сущность изобретения.
Предлагаемый атравматичный способ реставрации/реконструкции зубов при генерализованной форме стираемости до 1/3 длины коронок, с применением армированного и неармированного композитного материала состоит из двух этапов: подготовительного и клинического.
I. Подготовительный этап
Основная задача подготовительного этапа состоит в полном обследовании полости рта и составлении четкого плана реставрации/реконструкции коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти.
При обследовании пациента проводят:
- традиционный осмотр зубов и полости рта;
- фотографирование зубов с помощью цифрового фотоаппарата;
- изготовление гипсовых диагностических моделей челюстей и их фотографирование;
- дополнительное исследование состояния зубов по результатам компьютерной обработки полученных фотографий;
- проведение и исследование рентгенографии зубов и челюстей.
Фотографирование зубов
С целью наиболее полного обследования пациента зубы верхней и нижней челюсти разделяют на шесть сегментов и проводят фотографирование отдельных сегментов с помощью цифрового фотоаппарата.
Сегменты верхней челюсти:
I) боковой сегмент верхней челюсти и справа - с 18 по 14;
II) передний сегмент верхней челюсти - с 13 по 23;
III) боковой сегмент верхней челюсти слева - с 24 по 28.
Сегменты нижней челюсти:
IV) боковой сегмент нижней челюсти слева - с 34 по 38;
V) передний сегмент нижней челюсти - с 33 по 43;
VI) боковой сегмент нижней челюсти справа - с 44 по 48.
Затем с помощью компьютера обрабатывают результаты цифровой фотофиксации клинического состояния зубов и зубных рядов, что позволяет:
- получить полную картину стирания всех зубов в целом;
- уточнить соотношение зубных рядов (вид прикуса);
- уточнить плоскость стирания зубов.
Цифровую фотофиксацию зубов проводят многократно: до устранения дефекта стирания коронковых частей зубов, в процессе устранения дефекта стирания и после реставрации/реконструкции коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти. Далее приступают к получению диагностических моделей челюстей.
Получение диагностических моделей челюстей
Гипсовые диагностические модели челюстей получают традиционным методом до и после устранения дефекта стирания коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти с целью отображения действительной клинической картины. Гипсовые модели исследуют визуально, а также дополнительно фотографируют, проводят компьютерную обработку и анализ полученных результатов.
При фотографировании диагностических моделей выделяют сегменты, аналогичные сегментам челюстей, и производят цифровую фотофиксацию вестибулярной и оральной сторон последовательно I-VI сегментов; II-V сегментов и III-IV сегментов.
Исследование диагностических моделей позволяет установить:
- полную картину стирания зубов верхней и нижней челюстей;
- соотношение передних групп зубов верхней и нижней челюстей;
- соотношение боковых групп зубов;
- соотношение небных (язычных) бугорков премоляров и моляров верхней и нижней челюстей;
- соотношение зубных рядов при их смыкании;
- наличие окклюзионных нарушений;
- определить биометрические характеристики челюстей (сагиттальной и трансверсальной окклюзионных кривых, межальвеолярной высоты, выраженности альвеолярных отростков в переднем и боковых отделах челюстей) и т.д.
Таким образом, получение и исследование гипсовых моделей до устранения дефекта стирания зубов помогает наиболее точно оценить состояние зубочелюстной системы пациента, особенно в случаях, когда укорочение межальвеолярного расстояния отягощено аномалиями прикуса, деформацией зубных рядов и т.д.
Получение гипсовых моделей после устранения дефекта позволяет оценить результаты восстановления зубных рядов и в случае необходимости произвести корректировку окклюзионных соотношений непосредственно в полости рта пациента.
Рентгенографическое исследование
Рентгенографическое исследование (прицельное и панорамное) является обязательным методом диагностики, что позволяет установить величину и топографию пульповой камеры, топографию проходимости корневых каналов, направление и степень облитерации корневых каналов, выраженность гиперцеметоза, наличие кист, гранулем у стертых зубов, состояния тканей краевого пародонта, а также альвеолярного отростка челюсти на всем протяжении зубных рядов.
Проведение рентгенографических исследований позволяет своевременно выявить кариозные дефекты и устранить их в процессе восстановления утраченной высоты коронковых частей зубов. После завершения подготовительного этапа исследования клинического состояния зубов и зубных рядов на основании полученных результатов составляют окончательный план устранения генерализованной формы стираемости зубов, после которого приступают к проведению клинического этапа.
II. Клинический этап
При генерализованной формы стираемости зубов II степени происходит уменьшение высоты до 1/3 длины коронковой части, в результате нарушается окклюзионное соотношение зубов-антагонистов, а также зубных рядов в целом. Основная задача при устранении этого дефекта заключается в восстановлении высоты коронковых частей зубов верхней и нижней челюсти.
Реставрацию/реконструкцию коронковых частей зубов проводят в следующей последовательности:
1) временная реставрация/реконструкция жевательных поверхностей премоляров с одновременным восстановлением окклюзионной высоты.
2) временная реставрация остальных боковых групп зубов;
3) реставрации/реконструкция передних групп зубов;
4) окончательная реставрации/реконструкция боковых групп зубов.
Временная реставрация/реконструкция жевательных поверхностей премоляров с одновременным восстановлением окклюзнонной высоты.
При генерализованной форме стирании зубов происходит уменьшение высоты коронковой части зубов. Для восстановления межальвеолярной высоты проводят разобщения зубных рядов. Для этого выбирают две пары антагонирующих премоляров с правой и с левой стороны. Затем из каждой пары антагонистов выбирают премоляры с наиболее истертой коронковой частью. Независимо от клинического состояния выбранных премоляров, в том числе при наличии поражения жевательных поверхностей кариесом, проводят лишь щадящее шлифование жевательных поверхностей без полного удаления деминерализованных тканей. После кислотного травления, адгезивной обработки и полимеризации жевательных поверхностей премоляров проводят временную реставрацию/реконструкцию с применением гибридного композитного материала с целью восстановления окклюзионной высоты.
Из композитного материала формируют шарики диаметром 2-4 мм, устанавливают на жевательную поверхность премоляров по одному композитному шарику, предлагают пациенту сомкнуть челюсти, проводят в таком положении полимеризацию со стороны вестибулярной поверхности (односторонняя полимеризация). В процессе односторонней полимеризации не происходит полноценная полимеризация композита. Поэтому при открытой полости рта проводят полимеризацию премоляров с окклюзионной и оральной поверхностей.
При смыкании челюстей по месту размещения шариков происходит увеличение межальвеолярной высоты на 2-4 мм и одновременно формирование окклюзионного контакта у премоляров - антагонистов. В процессе полимеризации происходит закрепление межальвеолярной высоты с образованием четких отпечатков контактов на окклюзионных поверхностях зубов-антагонистов.
При восстановлении межальвеолярной высоты учитывают:
- величину промежутка между передними зубами верхней и нижней челюсти в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти;
- вид прикуса;
- глубину истертости коронковых частей зубов;
- взаимоотношения между зубными рядами;
- конфигурацию лица и высоту нижней трети лица.
После окклюзионного редактирование проводят шлифование и полирование реставрации с помощью циркуляционных щеточек и пемзы, удаляя при этом дисперсионный слой композита с ее поверхности.
Таким способом восстанавливают окклюзионную высоту.
Далее приступают к временной реставрации/реконструкции остальных боковых групп зубов с применением композитного материала.
Временная реставрация/реконструкция остальных боковых групп зубов.
Аналогичным образом проводят временную реставрацию жевательных поверхностей боковых зубов I-го и VI-го сегментов и IV-го и III-го сегментов с применением гибридного композитного материала.
После восстановления и закрепления окклюзионной высоты на боковых зубах приступают к реставрации/реконструкции коронковых частей передних зубов с применением композитного материала и армирующей стоматологической металлической позолоченной сетки.
Сначала реставрируют передние зубы верхней челюсти, а потом передние зубы нижней челюсти.
Реставрация/реконструкция коронковых частей передних зубов верхней челюсти методом армирования.
При генерализованной форме стираемости передних зубов верхней челюсти до 1/3 длины коронок реставрацию начинают с центрального резца верхней челюсти.
Этапы реставрации/реконструкции коронковой части верхнего центрального резца с применением композитного материала и сеточно-армирующего элемента:
1. Одонтопрепарирование и формирование горизонтального паза на режущей поверхности реставрируемого зуба.
2. Формирование, примерка и коррекция сеточно-армирующего элемента.
3. Кислотное травление сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба.
4. Адгезивная обработка сформированного паза и режущей поверхности реставрируемою зуба.
5. Фиксация сеточно-армирующего элемента в сформированном пазу.
6. Окончательная реставрация режущего края поврежденного зуба с применением композитных материалов.
7. Шлифование и полирование отреставрированного зуба.
Одонтопрепарирование и формирование горизонтального паза на режущей поверхности реставрируемого зуба.
При истирании передних зубов верхней челюсти происходит укорочение коронковой части, в результате которого образуется дефект режущей поверхности. С применением турбинного наконечника с водяным охлаждением, торпедовидными и шаровидными борами проводят щадящее одонтопрепарирование (удаляя только деминерализованные ткани) с учетом анатомического строения коронковой части реставрируемого зуба и особенностей режущей поверхности. Охлаждение в процессе одонтопреарирования используют для предотвращения возможного перегрева пульпы и твердых тканей зубов.
После удаления деминерализованных тканей приступают к формированию горизонтального паза на режущей поверхности реставрируемого зуба.
Отступая от аппроксимальных поверхностей по 1-2 мм (с целью предотвращения отколов этих поверхностей), в мезио-дистальном направлении с помощью тонкого шаровидного бора (диаметром 0,5 мм) формируют горизонтальный паз шириной 0,6-1,0 мм.
Глубину паза определяют с учетом анатомо-топографических особенностей строения пульповой камеры реставрируемого зуба и высоты зоны безопасности, необходимой для предотвращения перфорации пульповой камеры. После формирования горизонтального паза приступают к формированию, примерке и коррекции сеточно-армирующего элемента.
Формирование, примерка и коррекция сеточно-армирующего элемента.
Для армирования режущего края поврежденного зуба применяют позолоченную металлическую сетку с мелкими ячейками 0,4 мм.
Из сетки выкраивают плоский сеточно-армирующий элемент с учетом геометрических параметров сформированного горизонтального паза, а также с учетом формы медио-дистального контура режущего края в области дефекта. Сеточно-армирующий элемент состоит из фиксирующей и армирующей части.
Фиксирующую часть сеточно-армирующего элемента, предназначенную для закрепления элемента в пазу, формируют не более размера паза в мезио-дистальногом направлении.
Контур армирующей части сеточного армирующего элемента формируют в соответствии с мезио-дистальным контуром режущего края зуба для обеспечения армирования композитных материалов реставрации в области дефекта. Общую высоту фиксируемой и армирующей частей сеточно-армирующего элемента выбирают с учетом обеспечения прозрачности отреставрированного режущего края.
После формирования сеточно-армирующего элемента приступают к его примерке и коррекции. Для обеспечения прозрачности отреставрированного режущего края нижняя граница зафиксированного сеточно-армирующего элемента не должна доходить до контура режущего края на 1 мм. После примерки и коррекции сеточно-армирующий элемент удаляют из паза, промывают под струей воды, высушивают воздухом, подвергают обезжириванию. Далее приступают к кислотному травлению сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба.
Кислотное травление сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба
Проводят кислотное травление сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба с применением кислоты для создания микрорельефа, удаляя «смазанный слой».
Во избежание попадания кислоты на соседние зубы устанавливают матрицу. Кислоту наносят на поверхность сформированного паза и на режущую поверхность. Через 15 секунд кислоту смывают несильной струей воды в течение такого же времени, при работающем слюноотсосе. Сформированный паз и режущую поверхность просушивают воздухом. Изоляцию реставрационного поля от жидкой среды полости рта проводят ватными тампонами и губорасширителем. Далее приступают к адгезивной обработке сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба.
Адгезивная обработка сформированного паза и режущей поверхности реставрируемого зуба
Наносят адгезив в сформированный паз и на режущую поверхность с помощью аппликатора, втирают адгезив в увлажненный дентин и эмаль. Повторно наносят адгезив, слегка продувают воздухом и полимеризуют стандартным методом в течение 10 сек. После адгезивной обработки и полимеризации приступают к фиксации сеточно-армирующего элемента.
Фиксация сеточно-армирующего элемента в сформированном пазу
Сначала сформированный паз заполняют цементом. На фиксируемую часть элемента с вестибулярной и оральной поверхностей наносят тонкий слой цемента, добиваясь заполнения ячеек. При этом ячейки армирующей части сеточно-армирующего элемента оставляют сквозными. Далее устанавливают сеточно-армирующий элемент в сформированный паз в правильное проекционное положение. Проводят направленную полимеризацию с вестибулярной и оральной поверхностей, а затем - со стороны режущего края с учетом направления усадки композитного материала. Методика направленной полимеризации уменьшает полимеризационную усадку, улучшает краевое прилегание композитного материала к тканям зуба.
После фиксации сеточно-армирующего элемента приступают к окончательной реставрации режущего края верхнего центрального резца с применением композитного материала.
Окончательная реставрация режущего края поврежденного зуба с применением композитного материала
Для окончательной реставрации режущего края поврежденного зуба используют универсальный микрогибридный композитный материал.
Перед окончательной реставрацией уменьшают яркость освещения реставрационного поля. Сначала восстанавливают контур режущего края поврежденного зуба. Микрогибридному композитному материалу придают форму валика, и с помощью валика восстанавливают контур режущего края поврежденного зуба.
После восстановления контура режущего края поврежденного зуба на оральную поверхность армирующей части сеточно-армирующего элемента наносят тонкий опаковый слой композита и проводят направленную полимеризацию сначала с вестибулярной, а потом с оральной поверхностей.
Далее порцию опакового слоя наносят на вестибулярную поверхность армирующей части сеточно-армирующего элемента, полностью заполняя ячейки сетки. Проводят направленную полимеризацию оральной, а потом вестибулярной поверхностей.
Таким образом, армирующую часть сеточно-армирующего элемента «замуровывают» между опаковыми слоями композита. Толщина опакового слоя, покрывающего оральную и вестибулярную поверхность армирующей части сеточно-армирующего элемента, в среднем равна 0,5 мм. Выбранная толщина опакового слоя обеспечивает полноценную полимеризацию композита. Далее поочередно на оральную и на вестибулярную поверхности послойно наносят эмалевый слой микрогибридного композита и проводят окончательную реставрацию режущего края поврежденного зуба.
Армирование реставрации с помощью сеточно-армирующего элемента обеспечивает:
- армирование твердых тканей зуба;
- армирование композитной реставрации;
- механическую связь армированной и композитной реставрации с коронковой частью зуба.
После окончательной реставрации приступают к окклюзионному редактированию, которое проводят под контролем окклюзионной бумаги с применением финишных боров и дисков. Далее приступают к шлифованию и полированию отреставрированной коронковой части верхнего центрального резца.
Шлифование и полирование отреставрированного зуба
Эстетический эффект достигается после обработки отреставрированной коронковой части верхнего центрального резца и шлифовки стандартными полировочными дисками различной толщины и зернистости абразива и обработки аппроксимальных поверхностей штрипсами.
Финишную полимеризацию отреставрированной коронковой части производят со стороны оральной и вестибулярной поверхностей.
Аналогичным образом осуществляют реставрацию/реконструкцию остальных передних зубов верхней челюсти, которые реставрируют попарно симметрично в направлении от резцов к клыкам.
Установлено, что при генерализованной форме стираемости зубов до 1/3 длины коронок происходит стираемость передних групп зубов верхней челюсти от 2-до 4 мм, при этом стираемость передних групп зубов нижней челюсти не превышает до 2 мм. Поэтому, учитывая незначительную глубину стираемости режущих краев передних групп зубов нижней челюсти, реставрацию/реконструкцию проводят с применением неармированного композитного материала.
Окончательная реставрация/реконструкция коронковой части передних групп зубов нижней челюсти
В области режущего края поврежденного центрального резца нижней челюсти (зуб 31) проводят щадящее препарирование вестибулярной и оральной поверхностей с целью формирования шероховатости на поверхности эмали. В области режущего края резца с вестибулярной и оральной поверхностей с помощью цилиндрического бора диаметром 0,5 мм, дополнительно формируют ретенционные пункты глубиной 0,3 мм.
Далее, со стороны режущего края на поверхности дефекта формируют ретенционную полость. Вначале с помощью алмазного торпедовидного бора диаметром 0,5 мм формируют продольный паз глубиной 0,5 мм в медио-дистальном направлении, отступая от проксимальных поверхностей по 1-1,5 мм, с целью предотвращения травматичных отколов аппроксимальных поверхностей.
С помощью цилиндрического бора диаметром 0,5 мм увеличивают глубину продольного паза до 2-3 мм. Таким образом, последовательно с помощью шаровидного, а затем цилиндрического боров формируют паз шириной 0,5 мм с вестибулярной и оральной стенками высотой 2-3 мм.
С помощью цилиндрического бора стенки продольного паза по высоте дополнительно скашивают под углом, не больше угла наклона вестибулярной и оральной поверхностей в области режущего края. За счет формирования наклонных стенок ширина паза увеличивается по направлению к пульповой камере зуба. Площадь дна паза становится больше, чем площадь паза на поверхности дефекта. В вестибулярно-оральном сечении паз имеет трапециевидную форму. Далее приступают к формированию 3-4 полуцилиндрических полостей, которые формируют симметрично или ассиметрично друг относительно друга со стороны вестибулярной и оральной стенок паза.
Полуцилиндрические полости формируют поочередно с помощью цилиндрического бора диаметром 0,5 мм, который направляют под тем же углом, что и угол наклона стенок трапециевидного паза. Глубина препарирования твердых тканей зуба при формировании полуцилиндрических поверхностей составляет не более 0,3 мм, а высота полуцилиндрических полостей равна высоте стенок паза.
Сформированные полуцилиндрические полости сообщаются с пазом, образуя общую ретенционную полость сложной геометрической конфигурации из оральной и вестибулярной стенок паза, переходящих в симметричные или ассиметричные полуцилиндрические поверхности полостей.
Таким образом, для увеличения поверхности ретенции композитного материала со стороны режущего края, истертого не более чем на 2 мм, формируют наружные и внутренние зоны ретенции:
- в виде ретенционных пунктов на вестибулярной и оральной поверхностях зуба;
- в виде ретенционной полости со стороны режущего края;
Ретенционные пункты на вестибулярной и оральной поверхностях режущего края клыка обеспечивают:
- сцепление композитного материала с твердыми тканями на вестибулярной и оральной поверхностях зуба;
- стабилизацию композитной реставрации режущего края в вестибуло-оральном направлении;
- маскировку границы перехода твердых тканей зуба в отреставрированный режущий край.
Ретенционная полость заявленной конфигурации обеспечивает:
- дополнительную фиксацию отреставрированного режущею края по отношению к коронковой части зуба за счет адгезии с композитным материалом, которым заполнена ретенционная полость;
- формирование максимально допустимой для данной клинической ситуации поверхности контакта твердых тканей зуба и композитного материала, удерживающего отреставрированный режущий край на коронковой части зуба;
- стабилизацию реставрации режущего края вертикальном, медио-дистальном и орально-вестибулярном направлениях;
- предотвращение отколов (полное отделение) реставрации режущего края от коронковой части зуба.
Далее приступают к реставрации поврежденного режущего края с применением макрофилированного композитного материала.
Проводят кислотное травление в области режущего края поврежденного зуба соответственно вестибулярной и оральной поверхностей, а также поверхности ретенционной полости. Кислоту наносят с помощью кисточки и через 15 сек смывают струей воды при работающем слюноотсосе. Протравленные поверхности высушивают воздухом, а затем покрывают адгезивом. Слой адгезива продувают воздухом для равномерного распределения, а затем полимеризуют в течение 10 сек стандартным методом.
Ретенционную полость заполняют послойно макрофилированным композитным материалом до уровня поверхности дефекта и проводят направленную полимеризацию с вестибулярной и оральной сторон, а затем - со стороны поверхности дефекта.
Далее с помощью макрофилированного композитного материала восстанавливают анатомическую форму режущего края, одновременно увеличивая высоту режущего края на 2 мм.
После окончательной реставрации приступают к окклюзионному редактированию, которое проводят под контролем окклюзионной бумаги с применением финишных боров и дисков. Далее приступают к шлифованию и полированию отреставрированного зуба. Эстетический эффект достигается после обработки отреставрированной коронковой части нижнего центрального резца и шлифовки стандартными полировочными дисками различной толщины и зернистости абразива, и обработки аппроксимальных поверхностей штрипсами.
Финишную полимеризацию отреставрированной коронковой части зуба производят со стороны оральной и вестибулярной поверхностей.
Аналогичным образом осуществляют реставрацию/реконструкцию остальных передних зубов нижней челюсти, которые реставрируют попарно симметрично в направлении от резцов к клыкам.
Таким способом проводят реставрации/реконструкции передних групп зубов с применением армированного и неармированного композитного материала. Далее приступают к окончательной реставрации/реконструкции боковых групп зубов.
Окончательная реставрация/реконструкция боковых зубов.
Для проведения окончательной реставрации/реконструкции коронковых частей боковых зубов с жевательных поверхностей удаляют временную реставрацию под контролем результатов предварительной цифровой фотофиксации их состояния. После удаления композитного материала сегмента между зубами I-го и VI-го а также III-го и IV-го сегментов образуется промежуток (щель), размер которой соответствует глубине убыли твердых тканей в процессе истирания. Наличие пространства в виде щели между боковыми зубами верхней и нижней челюсти позволяет с помощью композитного материала выровнять окклюзионную плоскость, сформировать на окклюзионных поверхностях бугорки выраженной формы для эффективного разжевывания пищи, то есть не только восстановить окклюзионную высоту, но и осуществить реконструкцию жевательных поверхностей одновременно.
После удаления деминерализованных тканей с жевательной поверхности коронковой части зуба, кислотного травления поверхности дефекта, ее адгезивной обработки и полимеризации приступают к реставрации коронковой части боковых зубов I-го и VI-го сегментов с применением макрофилированного композитного материала.
Композитный материал наносят на жевательные поверхности боковых зубов согласно инструкции, формируют множественный окклюзионный контакт зубов-антагонистов I-го и VI-го сегментов. Проводят выравнивание окклюзионной плоскости по направлению от моляров к передним зубам.
Реставрацию/реконструкцию жевательных групп зубов I-го и VI-го сегментов начинают с 18, 17 и 48, 47 зубов, далее реставрируют 16 и 46 зубы, завершая реставрацию 15, 14 и 45, 44 зубами. Данная последовательность обеспечивает полноценный обзор в процессе реставрации/реконструкции.
В зависимости о г клинической ситуации из антагонирующих пар боковых зубов VI-го и I-го сегмента выбирают пару зубов либо с наибольшей степенью поражения кариесом, либо с наименьшей высотой коронковой части.
Аналогичным способом проводят окончательную реставрацию/реконструкцию боковых зубов III-го и IV-го сегментов.
Реставрацию/реконструкцию коронковой части боковых зубов III-го и IV-го сегментов начинают с 28, 27 и 38, 37 зубов, далее реставрируют 26 и 36 зубы, завершая реставрацию 25, 24 и 35, 34 зубов.
После окончательной реставрации боковых зубов проводят посегментарное фотографирование восстановленных зубов.
Цифровая фотофиксация отреставрированных зубов позволяет:
- зафиксировать состояние зубов пациента после устранения дефекта истирания твердых тканей;
- проконтролировать динамику функционирования восстановленных зубных рядов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки;
- создать документальный фотоархив, наглядно отображающий хронологию, качество, эффективность проведенной работы в каждом клиническом случае.
После окончательной реставрации повторно получают гипсовые модели челюстей с целью отображения состояния отреставрированных зубов и зубных рядов после устранения генерализованной формы стираемости с применением композитного материала и стоматологической металлической позолоченной сетки. Гипсовые модели исследуют визуально, а также дополнительно фотографируют, проводят компьютерную обработку и анализ полученных результатов. В случае необходимости проводят финишную реставрацию оральных поверхности отреставрированных зубов. Окончательное шлифование и полирование реставраций проводят на 2-е сутки после полимеризации. Эстетический эффект достигается после обработки и шлифовки поверхностей композитных реставраций стандартными полировочными дисками различной толщины и зернистости абразива, алмазными борами. Таким образом, заявляемый способ позволяет непосредственно в полости рта пациента устранить дефект генерализованной формы стираемости зубов до 1/3 длины коронок с применением армированного и неармированного композитных материалов. Практика лечения пациентов заявленным способом показала высокую эффективность и эстетичность результатов реставрации зубных рядов и целесообразность его широкого применения в амбулаторных условиях. Способ может быть реализован в условиях обычной поликлиники.