Возможности различных способов верификации непальпируемых опухолей молочных желез под контролем УЗИ

Онкология

чественных изменений (BIRADS-2) установлены у 80110 (85,1%) пациенток, доброкачественная очаговая патология (BIRADS-3) - у 13395 (14,2%) женщин. Скопление микрокальцинатов и подозрение на рак (BIRADS-4), а также прямые рентгенологические признаки рака МЖ (BIRADS 5) выявлены у 658 (0,7%) от числа больных с диагностированными патологическими изменениями молочных желез.

Женщинам с обнаруженной доброкачественной очаговой патологией молочных желез в последующем проводилось ультразвуковое исследование МЖ, в результате которого у 12080 (90,2%) пациенток были подтверждены данные маммографии, а у 1315 (9,8%) пациенток выявлены ультразвуковые признаки, требующие дополнительного обследования. Этим пациенткам, совместно с больными отнесенными к группе BIRADS 4-5, проводился диагностический комплекс, включающий прицельные соно- и маммографию, тонкоигольную и трепано-биопсии, вакуумную-биопсию и секторальную резекцию молочной железы. В результате комплексной диагностики 1973 больных с подозрением на рак злокачественные опухоли МЖ установлены у 345 пациенток. Выявляемость рака молочной железы составила 0,2% от числа всех обследованных и соответствовала среднему уровню распознавания опухоли при маммографическом скрининге в РФ [2, 5].

Среди выявленных в 2013 году при маммографическом скрининге больных РМЖ, у 86,6% женщин (2011 - 78,8%) опухоль выявлена в ранних - 1 и 2 стадиях заболевания. В тоже время смертность от рака молочной железы с 2009 по 2013 год снизилась с 27,6 до 20,7 на 100 тыс. населения, что подтверждает эффективность маммографического скрининга. Таким образом, показатель выявляемости ранних стадий рака молочной железы при маммографическом скрининге значительно выше, чем при самообращении женщин на прием, при котором 1 и 2стадия в 2013 году составили - 75,3%.

Выводы: Реализация маммографического скрининга на территории юга Тюменской области привела к увеличению количества выявленных больных РМЖ с ранними стадиями опухоли, что позволило уменьшить смертность населения от данной патологии.

Литература:

1. Захарова Н.А., Котляров Е.В. Опыт организации скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы в условиях северных регионов России // Рос. онкол. журнал -2010. - № 3. - С. 31-33.

2. Захарова Н.А., Даффи С.В., Котляров Е.В. и др. Итоги реализации маммографического скрининга в Окружной клинической больнице Ханты Мансийска // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2011. - № 3. - С. 6-8.

3. Кудряков А.Ю., Елишев В.Г., Федоров Н.М. и др. // Информационная бюллетень «О состоянии онкологической помощи в тюменской области за 2013 год». - Тюмень, 2014.

4. Маммографический скрининг и его роль в снижении смертности от рака молочной железы. Л.Е. Комарова. ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2006. - № 3. - С.5-10.

5. Роль и место скрининговой маммографии в диагностике рака IN SITU. Л.Е. Комарова. ГУ РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН, Москва // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2008. -№ 3. - С. 20-23.

6. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной железы // Практическая онкология. - 2010. - Том 11, № 2. - С. 60-65.

7. Синяков А.Г., Зотов П.Б., Ральченко С.А., Вшивков В.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. -№ 1. - С. 3-6.

8. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под. Ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. - 235 с.

ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ВЕРИФИКАЦИИ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ

Н.М. Федоров1, О.Н. Царев2, Д.Д. Нохрин2,

А.В. Чижик2, А.Д. Нохрин2

Тюменская ГМА, г. Тюмень

2МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень

В последние годы благодаря более широкому внедрению различных методов скрининга в России растет число пациенток раком молочной железы (РМЖ) на доклиническом этапе опухоли. В ходе выполнения маммографических и ультразвуковых скрининговых программ РМЖ выявляется в 0,2-0,5% случаев, удельный вес доброкачественных непальпируемых образований различной этиологии составляет от 3 до 15%. На каждый случай выявленной при скрининге злокачественной опухоли (ЗО) приходится до 30-40 наблюдений различных доброкачественных новообразований [1, 3, 9].

В настоящее время перед врачами стоят новые тактические проблемы. Одним из самых важных является вопрос морфологической верификации диагноза при непальпи- руемых образованиях молочной железы (МЖ). За последнее десятилетие разработаны эффективные методы чрезкожной биопсии непальпируемых новообразований МЖ под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). К таковым относятся тонкоигольная аспирационная пункционная и аспирационная вакуумная биопсии. Вместе с тем, остаётся недостаточно изученным вопрос об алгоритме обследования женщин с непальпируемыми новообразованиями молочных желез на дооперационном этапе [2, 3, 5-8, 10].

Цель исследования: проанализировать результаты морфологической верификации непальпируемых образований молочных желез под контролем УЗИ по материалам ГАУЗ ТО МК МЦ «Медицинский город».

Материал и методы. Нами были проанализированы результаты обследования 342 женщин, направленных в ТО МК МЦ «Медицинский город» в 20112014 гг., в связи с выявленными непальпируемыми новообразованиями молочных желез. Возраст больных составлял от 18 до 78 лет. У 208 (60,8%) пациенток очаговые поражения МЖ выявлены при проведении маммографии, у 134 (39,2%) - сонографии. В онкологическом диспансере всем женщинам проводилось

28

Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014

Онкология

УЗИ молочных желез, при котором у всех 342 пациенток было подтверждено наличие различных новообразований молочных желез.

Размеры очаговых изменений по данным маммографии и УЗИ у 156 (45,6%) больных составляли от 0,4 до 1 см, у 158 (46,2%) - 1,1-1,5 см и у 28 (8,2%) пациенток - 1,6-2 см.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) и вакуумная дрель-биопсия с помощью приставки «Mammotom НН» проводились под контролем ультразвукового метода исследования на аппаратах SONOLINE G 50 и Logiq Book XP с использованием линейных датчиков 7,5-12 МГц. Пункционная аспирационная биопсия выполнена у 260 (76%) пациенток, вакуумная биопсия - 82 (24%) из числа 342 обследованных женщин.

Абсолютными показаниями к ПТАПБ являлись небольшие размеры молочных желез у больных, несомненно, доброкачественный характер образований, особенно жидкостного характера, и расположение патологических процессов на границе с мягкими тканями грудной клетки, близко к ретромаммарному пространству или непосредственно под соском. Биопсию со вспомогательным вакуумом под ультразвуковым наведением выполняли у пациенток с высоким риском наличия злокачественной опухоли, а также при несомненно доброкачественных опухолях с целью их полного удаления.

Результаты и обсуждение.

Информативный клеточный материал при проведении ТАПБ под контролем УЗИ был получен у 249 (96,5%) из 260 женщин, которым осуществлялось данное обследование. Одиннадцати пациенткам, с отрицательным результатом биопсии, проводилась повторная биопсия, позволившая получить достаточный для исследования материал. Рак молочной железы установлен у 60 (23,1%) обследованных женщин. У 200 (76,9%) пациенток были диагностированы кисты, фиброаденомы, папиллярные цистоаденомы и другие патологические изменения доброкачественного характера молочных желез.

Из числа 260 обследованных с использованием ТАПБ пациенток прооперирована 161 (61,9%) больная со злокачественными и доброкачественными новообразованиями молочных желез. Гистологическое подтверждение данных ТАПБ было получено у 163 (95,8%) женщин. В 4 случаях были допущены ложноположительные и в 3 - ложно- отрицательные заключения. Остальным - 99 (38,1%) больным с доброкачественной патологией МЖ рекомендовано диспансерное наблюдение у онколога. У всех 82 пациенток, которым выполнялась вакуумная дрель-биопсия под контролем УЗИ, был получен информативный материал для проведения гистологического исследования. Рак молочной железы морфологически верифицирован у 11 (13%) больных. У 50 (61%) пациенток установлена мастопатия без атипии протокового эпителия и рекомендовано диспансерное наблюдение у онколога. У остальных 21 (26,7%) женщин морфологически

диагностированы различные доброкачественные новообразования МЖ, преимущественно фиброаденомы, которые были удалены при вакуумной дрель - биопсии.

Таким образом, проведение морфологической верификации под контролем УЗИ на этапе непальпируемой опухоли молочных желез дало возможность выявить рак МЖ у 71 (20,7%) из 342 обследованных пациенток, у 52 (74,6%) из них - на уровне рака in situ и Th. Из 271 (79,2%) женщин с патологическими изменениями доброкачественного характера прооперированы 71 (38,1%) пациентка, из них 21 - путем вакуумной аспирации под УЗ контролем. У 200 (61,9%) больных с предраком МЖ проведенное комплексное исследование с морфологической верификацией диагноза позволило отказаться от необоснованного оперативного вмешательства.

Выводы:

1. ТАПБ и биопсия со вспомогательным вакуумом под УЗ наведением, являются высокоинформативными диагностическими методами, позволяющими морфологически верифицировать заболевания молочной железы на этапе непальпируемой опухоли.

2. ПТАПБ является наиболее простым, малозатратным и щадящим методом распознавания непальпируемых образований молочных желез. У ряда больных эта манипуляция позволяет избежать секторальной резекции.

3. Вакуумная дрель-биопсия под ультразвуковым наведением позволяет определить до начала лечения больных раком молочных желез не только гистологическую форму, но и иммуногистохимический статус опухоли. Последняя также дает возможность полностью удалять непальпируемые доброкачественные опухоли и очаги локального фиброза молочных желез и является альтернативой секторальной резекции.

Литература:

1. Жариков А.А., Паршин В.С. Роль инструментального скрининга и его эффективность в ранней диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2007. - № 4. - С. 17-22.

2. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Новые технологии в ультразвуковой маммографии. - 2-е издание, переработанное и дополненное. - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2010. - 256 с., ил.

3. Куликова Е.П., Рязанцева М.Е., Загадаев А.П. и др. Выбор лечебно-диагностической тактики при непальпируемых молочных желез // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2013. -№ 3-4. - С. 23-26.

4. Комарова Л.Е. Маммографический скрининг и его роль в снижении смертности от рака молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2006. - № 3. - С. 5-10.

5. Понедельникова Н.В., Корженкова Г.П., Летягин В.П., Вишневская Я.В. Выбор способа верификации объемных образований молочной железы на дооперационном этапе // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2011. - № 1. - С. 41-45.

6. Рожкова Н.И., Прокопенко С.П., Меских Е.В. Последние достижения в инвазивной диагностике и лечении заболеваний молочной железы. В кн.: Клиническая маммология // Под ред. В.П. Харченко, Н.И. Рожковой. 1-е изд. - М.: СТРОМ, 2005. - С. 139-144.

7. Рожкова Н.И. Интервенционная радиология в клинической маммологии. - М.: СТРОМ, 2006.

8. Семинар по клинической маммологии / Под ред. акад. М.И. Давыдова, проф. В.П. Летягина. - М.: «АБВ-пресс», 2006. - 104 с.

Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал

29

Онкология

9. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной железы // Практическая онкология. - 2010. - Том 11, № 2. - С. 60-65.

10. Федоров Н.М., Шаназаров Н.А., Сабиров А.А., Нохрин Д.Д., Чижик А.В., Ефремов Д.П., Карпова Л.И. Роль и место морфологической верификации непальпируемых новообразований молочных желез // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - N° 3-4. - С. 33-35.

ПРОГРАММА СКРИНИНГ-ЭНДОСКОПИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА:

МОГУТ ЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКТИРОВАТЬ ЗАДАЧИ?

Е.В. Чесноков 1, Н.А. Шаназаров 6, И.С. Волчкова 3, К.У. Батырбеков 4, Ж.К. Сагандыков 5,

А.Б. Преферансов 1, А.А. Хойрыш 2

Тюменская ГМА, г. Тюмень, Россия 2 Консультативно-диагностический центр, г. Тюмень 3Медицинский Университет Астана, г. Астана, Казахстан 4НИИ травматологии и ортопедии, г. Астана, Казахстан 5РДЦ, г. Астана, Казахстан

6НЦ онкологии и трансплантологии, г. Астана, Казахстан

За последние годы четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости онкологической патологией в Тюменской области, в среднем на 3-4% в год. Это общая тенденция, характерная не только для данного региона. В лидерах по частоте - злокачественные опухоли кожи, рак легких и бронхов, молочной железы. Но следующие 3 места прочно занимает злокачественные заболевания желудочно-кишечного тракта: желудок, ободочная и прямая кишка. Рак желудка лидирует среди всей онкопатологии в плане выявления этого заболевания в запущенной форме [12, 15, 16]. В течение года с момента постановки диагноза в регионе умирает каждый второй пациент с раком желудка, и 3 больных из 5 - с раком пищевода [9, 10, 11]. Такая ситуация не может не диктовать принятия неотложных мер. Одной из перспективных мер является массовая эндоскопическая диагностика. Эндоскопические исследования сложно расценивать как скрининговые, исходя из определения ВОЗ, поскольку они относятся к разряду достаточно дорогих, предъявляют высокие требования к качеству оборудования и его обработки, квалификации специалистов, что ограничивает их массовое применение в условиях небольших кабинетов и отделений эндоскопии [1-7]. Целевое создание под скрининг крупных диагностических эндоскопических центров требует больших экономических и организационных затрат, и пока не изучено. Видимо, поэтому какого-то значимого опыта по эндоскопическому скринингу опухолей желудочно-кишечного тракта, по данным отечественной литературы, нами не обнаружено.

Цель работы: оценить возможности и эффективность программы массовой эндоскопической ранней диагностики злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, а также эффективность выявления иной патологии.

Материал и методы. В материл исследования вошел опыт работы в течение 1,5 лет (2-4 кварталы 2012 г. и 1-3 кварталы 2013 г.) по программе эндоскопического скрининга, определенной совместным приказом руководства здравоохранением области и города Тюмени.

Граница между симптомной диагностикой и чистым скринингом на практике не такая явная. Для определенного отбора мы сделали ставку на выявление факторов риска. Отбор пациентов на скрининговое профилактическое эндоскопическое исследование осуществлялся участковыми терапевтами, врачами общей практики, хирургами и другими специалистами при наличии следующих факторов.

Критерии отбора пациентов на эзофагогастродуо-деноскопию (возраст - взрослые): пациенты с наличием факторов риска в анамнезе по раку желудка и пищевода и желудочно-кишечным кровотечениям: хронический атрофический гастрит; язва желудка; наличие в желудке бактерий Helicobacter pylori; аденоматозные полипы; кишечная метаплазия и тяжелая дисплазия; наличие рака желудка в анамнезе, либо у близких родственников; употребление чрезмерно соленой пищи и ограниченное потребление свежих овощей фруктов, a также частое употребление гриль-, копченых и вяленых продуктов; употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, сырой рыбы; курение и употребление алкогольных напитков; пищевод Барретта; дуоденога-стральный рефлюкс; ожирение; прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Критерии отбора пациентов на сигмоидоскопию (возраст - взрослые): пациенты с наличием факторов риска в анамнезе по раку сигмовидной и прямой кишок; хронические запоры, пролежни и язвы; полипы (аденоматозные, ворсинчатые); онкологический анамнез: пациенты, у которых ранее был диагностирован рак толстой кишки и проведено соответствующее лечение; женщины, перенесшие рак яичников, матки или молочной железы; наследственность: наличие

рака ободочной и прямой кишки у кровных родственников, особенно в возрасте <55 лет, или у нескольких родственников; семейный полипоз толстой кишки; воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона); курение; диета: (повышенное содержание красного мяса в диете и малое употребление свежих фруктов, овощей, домашней птицы и рыбы); ожирение; вирус: (такие как некоторые штаммы вируса папилломы человека), употребление алкоголя, особенно в больших количествах.

Для технической реализации проекта была расширена регистратуру с 2-х до 10 окон, введен многоканальный call-центр для записи по телефону. Одновременная работа 6 врачей (5 - на гастроскопию, 1 - на сигмоидоскопию), наличие большого парка современных видеоэндоскопов, непрерывная автоматическая их обработка после исследования с возвратом снова в исследование, позволила выполнять до 150 исследований за рабочий день. Также заблаговременно разрабо-

30

Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014