СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО
METHOD FOR CORRECTION OF PLEURAL CAVITY IN LIMITED LUNG REDUCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. В качестве аналога предлагается способ коррекции объема плевральной полости при резекциях большого объема путем создания плеврального тента (Miscall L, Duffy RW, Nolan RB, Klopstock R. The pleural tent as a simultaneous tailoring procedure in combination with pulmonary resection. Am Rev Tuberc 1956;73:831-852., Hansen JL. Parietal pleurolysis (the pleural tent) as a simultaneous spacereducing procedure in combination with pulmonary resection. Acta ChirScand 1957; 112:485-8.). Способ осуществляют по следующей методике: выполняют межреберную торакотомию, резекцию легкого большого объема (лобэктомия, билобэктомия, комбинированная полисегментарная резекция). От верхней границы торакотомной раны париетальную плевру отделяют и выделяют в надплевральном слое до верхушки плевральной полости и средостения. Создают экстраплевральную полость, подшивая свободный край плевры к межреберным мышцам по верхнему краю торакотомной раны редкими швами, формируя новый купол (тент) плевральной полости. Дренажные трубки помещают под тент, подключая их к активной аспирации. Экстраплевральная полость не заполняется пломбировочным материалом, она содержит воздух и экстравазат, которые постепенно рассасываются, и полость облитерируется.
Недостатками способа являются:
1. Удлинение времени операции и увеличение интраоперационной кровопотери.
2. Невозможность ликвидации свободных нижних отделов плевральной полости после нижнедолевых резекций.
3. Имеется опасность прорезания швов на париетальной плевре с отслойкой ее вниз и миграцией экстравазата в плевральную полость.
4. Техническая сложность сохранения целостности плеврального тента при травматичном выделении верхних отделов легкого из мощных спаек с грудной стенкой.
5. Неконгруэнтность оперированного легкого и гемиторакса с опасностью формирования стойкой остаточной полости.
6. Провисание плеврального тента при гиперэкссудации в экстраплевральную полость и коллапс подлежащей легочной ткани.
7. Существует риск распространения инфекции из плевральной полости в экстраплевральную и наоборот.
8. При рассасывании из экстраплевральной полости газа и экссудата происходит реэкспансия легкого с развитием в нем истинной эмфиземы, что закономерно ведет к нарушению процессов легочной вентиляции и кровообращения, а при операциях по поводу туберкулеза легких повышает риск его реактивации в послеоперационном периоде.
3
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ коррекции объема плевральной полости путем формирования экстраплевральной полости в куполе гемиторакса с тампонадой ее пломбировочным материалом (Кекин Е.С. Экстраплевральная пломбировка гемиторакса сухим фибриногеном после резекции легкого у больных туберкулезом // Пробл. туберкулеза. - 1983. - №1. - С.52-55, Николаев И.С., соавт. Хирургическое лечение больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. - 1987. - №6. - С.45-47). Способ осуществляют по следующей методике: выполняют боковую или передне-боковую торакотомию по четвертому межреберью. Легкое из спаек выделяют интраплеврально. Выполняют резекцию пораженной части легкого. Определяют величину и форму пострезекционного свободного плеврального пространства в момент вдоха при обычном режиме вентиляции. Показанием к пломбировке считают заполнение легким менее 2/3 плевральной полости. Инфильтрируют новокаином подплевральную клетчатку в куполе гемиторакса. Затем, отступя от края торакотомной раны на 2 межреберья вверх, надсекают в поперечном направлении плевру на протяжении 4-5 см и производят отслойку ее кзади и книзу в зависимости от величины пломбировки до задних отделов IV-V ребра. Отслойку медиастинальной плевры производят в минимальном объеме для предотвращения травмы диафрагмального нерва. После гемостаза образованный из плевры карман заполняют сухим фибриногеном в объеме 100-150 см (Кекин Е.С.) или коллагеновой губкой (Николаев И.С.). Свободный край плевры подшивают частыми П-образными швами к грудной стенке, натягивая плевру так, чтобы купол ее уплощался. На основание плеврального мешка по задней стенке грудной клетки также накладывают несколько швов для предотвращения самопроизвольной отслойки плевры книзу. Плевральную полость дренируют по общим в торакальной хирургии правилам. Экстраплевральную полость не дренируют, в послеоперационном периоде выполняют ее пункции с введением антибиотиков и исследованием клеточного состава экссудата. Имеются общие признаки данного способа с заявленным нами способом, выражающиеся в следующем:
1. Способ применяют в хирургии легких.
2. Производят одномоментную с резекцией легкого коррекцию грудной клетки по объему и форме путем пломбировки свободных от легочной ткани отделов гемиторакса. Недостатками способа являются:
1. Удлинение времени операции и увеличение интраоперационной кровопотери.
2. Опасность ранения анатомических образований верхнего средостения при отслойке медиастинальной плевры.
3. Невозможность сохранить целостность париетальной плевры при мощном спаечном процессе в куполе гемиторакса.
4. Самопроизвольное рассасывание пломбы с реэкспансией оперированного легкого.
5. Бесполезность способа при нижнедолевых резекциях: опасность формирования наддиафрагмальной пострезекционной остаточной полости.
6. Сложность придания экстраплевральной пломбе необходимого объема и формы для создания конгруэнтности гемиторакса при больших объемах резекции.
Задачей предлагаемого изобретения является:
1. Упрощение методики приведения в полное и стойкое соответствие оперированного легкого и гемиторакса.
2. Уменьшение длительности операции и интраоперационной кровопотери.
3. Снижение риска развития ранних послеоперационных плевролегочных осложнений.
4. Исключение возможности реэкспансии оперированного легкого, профилактика развития эмфиземы и реактивации туберкулеза.
Предлагаемый способ коррекции гемиторакса по объему и форме осуществляют следующим образом.
Выполняют торакотомию, пневмолиз, резекцию показанных к удалению патологически измененных отделов легкого. После осуществления гемостаза и санации трахеобронхиального дерева раздувают оперированное легкое до физиологичного объема, исключающего его перерастяжение или гиповентиляцию. Производят фиксацию оставшихся после резекции сегментов легкого к грудной стенке в обычном для них положении, чтобы не возникло девиации бронхиального дерева. Свободные от легочной ткани отделы плевральной полости интраплеврально тампонируют необходимым количеством пломбировочного материала, обладающего хорошими адгезивными и гемостатическими свойствами, прочностью, эластичностью, способностью формироваться в различные по форме и объему структуры, не оказывающим токсического и канцерогенного воздействия на организм. Таковыми, например, являются фибрин-коллагеновый комплекс «Тахокомб» или губка гемостатическая коллагеновая. В толщу пломбы трансторакально устанавливают микроирригатор для введения лекарственных средств (антибиотиков) и контролируемого рентгенологически поддержания необходимого после операции объема пломбы. Плевральную полость дренируют и ушивают по общепринятой в торакальной хирургии методике, дренажи подключают к активной аспирации. Предлагаемый способ технически прост, не требует применения дополнительного оборудования и инструментария, надежно снижает риск интра- и послеоперационных осложнений, в том числе за счет более надежного гемостаза и аэростаза. Он может использоваться при любых резекционных операциях на легких, включая нижнедолевые и одномоментные двусторонние резекции из любого трансторакального хирургического доступа, не требует сохранения париетальной плевры при выделении легкого из мощных плевральных сращений, возможен одновременно с плеврэктомией. Пломбировочный материал, помещенный интраплеврально, позволяет добиться идеальной конгруэнтности легкого и внутренней поверхности гемиторакса за несколько минут и длительно сохраняет заданные хирургом, форму и объем.