СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
METHOD OF PREDICTING OUTCOME OF MYOCARDIUM INFARCTION IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и патологической анатомии.
Прогнозирование исхода инфаркта миокарда (ИМ) является наиболее важной задачей медицины, т.к. он является одной из самых распространенных причин смерти и инвалидизации населения.
Результаты многочисленных исследований показывают, что летальность в остром периоде ИМ достигает 40% (Куприянова А.В. Прогнозирование исходов госпитального периода и клинико-морфологические параллели при остром инфаркте миокарда: автореф. дис. канд. мед наук. - Иркутск, 2006. - 22 с.; Зяблов Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д. Возникновение, течение и ближайший исход острого инфаркта миокарда у мужчин и женщин. /Клиническая медицина. - 2001. - №11. - С.26-28; Kudenchuk P.J., Maynard C., Martin J. S. et al. Comparsion of presentation, treatment, and outcome of acute myocardial infarction in men versus women. //Am. J. Cardiol. - 1996. - №1. - P.9-14; Иванов А.Г., Опалева-Стеганцева В.А. Летальные исходы при остром инфаркте миокарда среди мужчин и женщин. / Кардиология. - 1988. - №4. - С.5-9). Риск развития ИМ у больных сахарным диабетом (СД) возрастает в 2-3 раза (Куприянова А.В. Прогнозирование исходов госпитального периода и клинико-морфологические параллели при остром инфаркте миокарда: автореф. дис.канд. мед наук. - Иркутс, 2006. - 22 с.; Зяблов Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д. Возникновение, течение и ближайший исход острого инфаркта миокарда у мужчин и женщин. /Клиническая медицина. - 2001. - №11. - С.26-28; 2001; Речкова Е.В., Белова Е.О. Инфаркт миокарда у женщин на фоне сахарного диабета./В кн.: Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. - Москва - Омск.- 2000. - С.118-120).
По данным патентно-информационного поиска обнаруженные количественные способы оценки тяжести состояния больных с развившимся ИМ на фоне СД не имеют полного комплекса прогностических критериев исхода данной патологии.
Трудность стратификации риска при данной патологии связана с огромным числом факторов, влияющих на его развитие, течение, исход. Кроме того, один и тот же фактор/клинический признак имеет различный коэффициент значимости для прогнозирования исхода в различные периоды после перенесенного ИМ (Бельский Н.Е., Юрова Т.А. Вопросы прогнозирования исхода инфаркта миокарда. / Клиническая медицина. - 1983. - Т.LXI. - №1. - 64-69).
масс
Первые попытки прогнозирования исхода ИМ делались с учетом клинической картины (Marx H., Paul N. В кн.: Инфаркт миокарда. -М.: Медицина. - 1977.- С.142-152), затем стали использовать данные лабораторных и инструментальных методов исследования (Глезер М.Г., Сыркин А.Л. и др. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: прогностическое значение определения уровня тропонина I и КФК-МВ . /Терапевтический архив. - 2002. - №9. - С.26-30; Речкова Е.В., Белова Е.О. Инфаркт миокарда у женщин на фоне сахарного диабета./ В кн.: Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. - Москва - Омск. - 2000. - С.118-120; Телкова И.Л., Тепляков А.Т. и др. Гиперинсулинемия и ее вклад в клиническое течение и исходы инфаркта миокарда. Данные 5-летнего проспективного наблюдения. / Терапевтический архив. - 2002. - №9. - С.20-25; Лупанов В.П., Чотчаев Х.Х. и др. Клиническое течение заболевания и прогноз у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом (данные 20-летнего наблюдения). / Терапевтический архив. - 2002.- №9.- С.13-20.), результаты малых инвазивных методик, появились математические модели (Сайгитов Р.Т., Глезер М.Т. Прогнозирование постгоспитальной летальности у мужчин и женщин, наблюдавшихся по поводу острого коронарного синдрома. / Российский кардиологический журнал. - 2006. - №3. - С.41-48).
В большинстве предлагаемых алгоритмов используются данные дополнительных, часто дорогостоящих инвазивных методов, что не всегда доступно в практическом здравоохранении, либо полученные данные нуждаются в громоздком математическом анализе (Куприянова А.В. Прогнозирование исходов госпитального периода и клинико-морфологические параллели при остром инфаркте миокарда: автореф. дис. канд. мед. наук. - Иркутс, 2006. - 22 с.).
Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что тяжесть состояния больного с ИМ, развившегося на фоне СД, вычисляют путем суммирования баллов по карте прогнозирования исхода инфаркта миокарда, при сумме 58 баллов и выше прогнозируют высокую вероятность летального исхода.
На основании разработанной системы прогнозирования исхода ИМ первый этап включал количественную оценку 25 наиболее значимых анамнестических, клинических и параклинических признаков, представленных в схеме обследования больного. Первая группа включала набор из 7 анамнестических признаков, учитывавших пол, возраст пациентов, их трудоспособность, длительность догоспитального периода; сезонность, вариант развития ИМ; длительность СД. Вторая группа базировалась на 16 клинических признаках, отражающих характер болевого синдрома, степень недостаточности кровообращения, наличие стенокардии, уровень артериального давления, стадию гипертонической болезни (артериальной гипертензии), локализацию инфаркта миокарда, электрокардиографические признаки некроза и нарушения ритма, осложнения ИМ, легочные осложнения, данные эхокардиографии и коронарографии, степень тяжести и компенсации СД, наличие висцеральных осложнений СД, реологию крови. Третья группа - 2 признака сформирована на результатах патологоанатомического исследования сердца и характеризуется тяжестью атеросклеротического (Ат) поражения коронарных артерий. Использование морфологических признаков в прогнозе исхода ИМ является достоверным при проведении контрастной коронарографии, доплерографического исследования больным с ИМ в острейшем периоде развития заболевания.
На втором этапе производилось баллирование признаков, осуществлялось по 4-бальной шкале, где отсутствие признака оценивалось в 1 балл, легкая степень признака - в 2 балла, среднетяжелая - в 3 балла, тяжелая - 4 балла.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что проводится обследование больных по представленной схеме и подсчет баллов по карте.
Используя карту для прогнозирования, основанную на логико-вероятностном алгоритме, проведен анализ исходов ИМ на фоне СД 362 больных (из них 85 случаев летального исхода от ИМ), при котором сумма баллов варьировала от 40 до 71. Распределение по частоте встречаемости выявило достоверный уровень пороговой суммы баллов, при которой вероятность наступления летального исхода при ИМ на фоне СД в остром периоде ИМ составила 58 баллов (р<0,001). Схема обследования больных заключается в следующем:
1. Оценка анемнестических данных с учетом пола, возраста, трудоспособности, сезонности, длительности догоспитального периода, длительности течения СД;
2. Осмотр больного с оценкой: а) характера болевого синдрома; б) варианта стенокардии;
3. Измерение артериального давления;
4. Электрокардиография с определением: а) локализации ИМ; б) признаков некроза миокарда; в) признаков нарушения ритма; г) осложнений ИМ;
5. Определение функционального состояния сердечной деятельности с помощью эхокардиографии;
6. Проведение коронароангиографии с оценкой распространенности, степени выраженности и осложнений атеросклеротического процесса в коронарных артериях;
7. Оценка состояния дыхательной системы - рентгенография органов грудной клетки, аускультация легких;
8. Определение гликемического профиля (суточный мониторинг)- сахар крови; сахар, ацетон мочи;
9. Консультация окулиста, оценка почечных симптомов диабетической гломерулопатии;
10. Оценка реологических свойств крови - коагулограмма.
Клинические примеры.
Пример 1. Больная М., 64 лет, пенсионер, 18 сентября 2008 г.поступила в кардиологическое отделение через 10 часов после начала приступа ангинозных болей. В анамнезе: стабильная форма стенокардии, гипертоническая болезнь III стадии, СД в течение 5 лет. При поступлении состояние тяжелое - клиника кардиогенного шока, по ЭКГ - обширный переднее-перегородочный «Q» инфаркт миокарда с нарушением ритма по типу параксизмальной тахикардии, эхокардиография выявила диастолическую дисфункцию левого желудочка с гипертрофией, по данным коронарографии - субкритический стеноз передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии. По рентгенограмме определяется выраженный застой в легких. Уровень сахара крови от 9,3 ммоль/л до 14,5 ммоль/л. Исследование глазного дна - бледность диска зрительного нерва, склероз и повышенная извитость сосудов сетчатки. По коагулограмме значительное повышение времени свертываемости крови, уровня фибриногена, толерантность к гепарину снижена. Проводимая интенсивная терапия включала применение наркотических анальгетиков, нитратов, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, антиагрегантов и прямых антикоагулянтов, мочегонных средств.
Задача: дать оценку вероятности летального исхода. Для расчета тяжести состояния пользуемся картой для прогнозирования (табл.1), где пол - 3б, возраст - 3б, сезонность - 3б, трудоспособность - 2б, длительность СД - 3б, вариант развития ИМ - 2б, длительность догоспитального периода - 2б, характер болевого синдрома - 2б, степень недостаточности кровообращения - 2б, вариант стенокардии - 2б, уровень артериального давления - 3б, стадия гипертонической болезни - 4б, локализацию ИМ - 4б, электрокардиографические признаки некроза и нарушения ритма - 3 и 2б, осложнения ИМ - 4б, легочные осложнения - 2б, данные эхокардиографии и коронароантиографии - 2 и 3б, степень тяжести СД - 3б, состояние компенсации СД - 4б, висцеральные осложнения СД - 2б, реология крови - 3б, состояние просвета коронарных артерий - 2б, осложненные формы атеросклероза - 1б. При суммировании получаем 66 баллов. Вероятность летального исхода высокой степени. Больная М., 64 лет, умерла на 3-е сутки, в условиях прогрессирующей сердечной недостаточности.
Пример 2. Больная Г., 75 лет, пенсионер, 12 сентября 2008 г. поступила в кардиологическое отделение через 5 часов после начала приступа ангинозных болей. В анамнезе: в 2006 году перенесла мелкоочаговый передний инфаркт миокарда, в постинфарктном периоде сохранялась стенокардия II ФК. Имеет гипертоническую болезнь III стадии. При поступлении - состояние тяжелое, по ЭКГ - динамика повторного крупноочагового переднего распространенного инфаркта миокарда. Эхокардиография выявила диастолическую дисфункцию левого желудочка без признаков гипертрофии, развитие острой аневризмы передне-верхушечной области левого желудочка, по данным коронарографии - субкритический стеноз передней межжелудочковой артерии. На рентгенограмме определялось незначительное усиление легочного рисунка. Во время госпитализации был впервые выявлен сахарный диабет II типа. Уровень сахара крови от 7,14 до 14,8 ммоль/л. Отмечается легкая протеинурия, креатинин 167 ммоль/л. По коагулограмме выявлены проявления легкой гиперкоагуляции. Проводимая терапия включала применение наркотических анальгетиков, нитратов, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, антиагрегантов и прямых антикоагулянтов, мочегонных средств.
Задача: дать оценку вероятности летального исхода. Для расчета тяжести состояния пользуемся картой для прогнозирования (табл.1), где пол - 3б, возраст - 4б, трудоспособность - 2б, длительность сахарного диабета - 1б, сезонность - 3б, длительность догоспитального периода - 1б, вариант развития инфаркта миокарда - 2б, характер болевого синдрома - 1б, степень недостаточности кровообращения - 2б, вариант стенокардии - 2б, уровень артериального давления - 2б, стадия гипертонической болезни - 4б, локализация инфаркта миокарда - 3б, электрокардиографические признаки некроза - 3б, электрокардиографические признаки нарушений ритма - 0б, осложнения инфаркта миокарда - 2б, легочные осложнения - 1б, данные эхокардиографии и коронарографии - 1 и 2б, степень тяжести СД - 3б, состояние компенсации СД - 4б, висцеральные осложнения СД - 3б, реология крови - 2б, состояние просвета коронарных артерий - 2б, осложненные формы атеросклероза - 1б. При суммировании получаем 54 балла. Вероятность летального исхода невысокая. Больная Г., 75 лет, была выписана на 15 сутки инфаркта миокарда в удовлетворительном состоянии.
Таблица 1
Карта для прогнозирования исхода ИМ у больных СД
№ п/п
Группа признаков
Прогностический признак
Оценка признака в баллах
Баллы
1.
I.
Пол
1 - мужской; 3 - женский
2.
Возраст
1 - 41-50; 2 - 51-60; 3 - 61-70; 4 - 71-80
3.
Трудоспособность
1 - безработный; 2 - пенсионер; 3 - работающий; 4 - инвалид
4.
Длительность СД
1 - впервые выявлен; 2 - до 2 лет, 3 - до 5 лет, 4 - свыше 10 лет
5.
Сезонность
1 - зима; 2 - лето; 3 - осень; 4 - весна
6.
Длительность догоспит. периода
1 - до 6 ч; 2 - до 12 ч; 3 - до 1 сут., 4 - свыше 1 сут.
7.
Вариант развития ИМ
2 - острый; 3 -повторный; 4 - рецидивирующий
8.
II.
Характер болевого синдрома
1 - типичный болевой синдром; 2 - атипичный болевой синдром; 3 - безболевая форма; 4 - некупирующийся болевой синдром
9.
Хр. сердечная недостаточность
1 - НI; 2 - НIIА; 3 - НIIБ; 4 - НIII
10.
Стенокардия
1 - впервые возникшая; 2 - стабильная.; 3 - прогрессирующая; 4 - постинфарктная
11.
Уровень АД
1 - выше нормы; 2 - 1 стадия АГ; 3 - 2 стадия АГ; 4 - 3 стадия АГ
12.
Гипертоническая болезнь
2 - I стадия; 3 - II стадия; 4 - III стадия
13.
Локализация ИМ
1 - боковая стенка; 2 - задняя стенка; 3 - передне-боковая;. 4 - передне-перегородочная
14.
ЭКГ-признаки некроза
1 - ↑ST/«-»T; 2 - не Q ИМ; 3 - QИМ; 4 - QS ИМ
15.
ЭКГ-признаки нарушения ритма
1 - экстрасистолия; 2 - пароксизмальная тахикардия 3 - A/V блокада; 4 - фибрилляция желудочков
16.
Осложнения ИМ
1 - пристеночный тромб; 2 - острая аневризма; 3 - разрыв сердца; 4 - кардиогенный шок
17.
Легочные осложнения
1 - мелкопузырчатые хрипы; 2 - выр. застой на Rg легких; 3 - сердечная астма; 4 - отек легких
18.
Данные ЭХОКГ
1 - диаст. дисфункция ЛЖ без гипертрофии; 2 - диаст. дисфункция ЛЖ с гипертрофией; 3 - систол. дисфункция миокарда ЛЖ (фракция выброса <45%)
19.
Коронароангиография
1 - незначительное повреждение одной коронарной артерии; 2 - однососудистое повреждение; 3 - двусосудистое повреждение; 4 - трехсосудистое повреждение
20.
Степень тяжести СД
2 - легкая; 3 - средняя; 4 - тяжелая
21.
Компенсация СД
2 - компенсация; 3 - субкомпенсация; 4 - декомпенсация
22.
Висцеральные осложнения СД
2 - ретинопатия; 3 - гломерулопатия 4 - кардиомиопатия
23.
Реология крови
1 - коагуляция без особенностей; 2 - легкая гиперкоагуляция; 3 - выраженная гиперкоагуляция; 4 - ДВС-синдром
24.
III.
Степень стеноза коронарных артерий
1 - умеренный стеноз (до 50%); 2 - субкритический (до 75%); 3 - критический (более 75%); 4 - окклюзия
25.
Осложнения атеросклероза
1 - изъязвленные Ат бляшки; 2 - расслоение стенки коронарной артерии; 3 - кальциноз; 4 - тромбоз просвета коронарной артерии
Сумма баллов