СПОСОБ ПЛАСТИКИ КОСТНОГО ДЕФЕКТА ПОСЛЕ ДЕКОМПРЕССИОННОЙ ТРЕПАНАЦИИ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ У ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЕЙ АРНОЛЬДА-КИАРИ I ТИПА
METHOD FOR BONE DEFECT REPAIR AFTER DECOMPRESSION TREPANATION OF POSTERIOR CRANIAL FOSSA IN PATIENTS WITH ANOMALY OF ARNOLD-CHIARI I TYPE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для лечения аномалии Арнольда-Киари I (АК1) типа как у детей, так и у взрослых.
Хирургическое лечение АК1 включает доступ к задней черепной ямке по Наффцигеру-Тауну (Хирургия центральной нервной системы. Под ред. В.М. Угрюмова, часть 1 - Хирургия головного мозга. 1969), резекцию чешуи затылочной кости и края большого затылочного отверстия с пластикой твердой мозговой оболочки (Gardner WJ, Angel J: The mechanism of syringomyelia and itssurgical corrections. Clin Neurosurg 1958, 6:131-140) или модификацию без пластики твердой мозговой оболочки (ТМО), которая описана (Isu Т, Sasaki Н, Takamura Н, Kobayashi N: Foramen magnum decompression with removal of the outer layer of the dura as treatment for syringomyelia occurring with Chiari I malformation Neurosurgery 1993, N33:844-849).
Heсмотря на то что методика декомпрессионной трепанации при АК1 постоянно совершенствуется (Мирсадыков Д.А., Ялфимов А.Н., Воронов В.Г., Тютин Л.А. Особенности диагностики и лечения мальформации Арнольда-Киари // Нейрохирургия. 2004. - №4. - С. 10-14), вопросы краниопластики задней черепной ямки (ЗЧЯ) после ее декомпрессивной трепанации исследованы не достаточно.
Недостатками традиционной методики, направленной на увеличение объема задней черепной ямки и улучшение ликвороциркуляции, являются отсутствие этапов направленных на профилактику послеоперационных рубцовых осложнений. Однако с течением времени у многих пациентов отмечается выраженное рубцевание зоны оперативного вмешательства, что приводит к уменьшению размеров большой цистерны и возврату симптоматики (Очиров С.И. Автореф. канд. мед. наук. Диагностика и микрохирургическое лечение больных с сирингомиелией. - М., 1988. - 12 с.). Птоз мозжечка, известный как провисание мозжечка, и дуральная эктазия через большой послеоперационный костный дефект также могут являться осложнением этих операций с выраженной симптоматикой при проведении широкой резекции затылочной кости.
Наиболее близким способом является использование небольшой перфорированной титановой пластины для выполнения частичной субокципитальной краниопластики (Udani V, Holly LT, Chow D, Batzdorf U. Posterior Fossa Reconstruction Using Titanium Plate for the Treatment of Cerebellar Ptosis After Decompression for Chiari Malformation. World Neurosurg. 2013 Jan 19. pii: S1878-8750(13)00142-3). Недостатком данной методики является то, что она применяется при повторных операциях у пациентов, которым ранее выполнялась широкая декомпрессия затылочной кости с пластикой ТМО и у которых произошел птоз мозжечка через окно декомпрессии. Это требует формирования относительно высокой пластины, с четырьмя точками винтовой фиксации ее к кости.
Технический результат - разработка методики пластики костного дефекта после декомпрессионной трепанации задней черепной ямки у пациентов с аномалией Арнольда-Киари I типа, позволяющего исключить рецидивы у пациентов АК1 в форме головной боли, вызванной экстравазальным воздействием послеоперационных рубцов на сосуды краниовертебрального перехода. Способ повышает эффективность профилактики рецидива полости сирингомиелитической кисты, профилактики дальнейшей прогрессии сколиоза.
Технический результат достигают путем пластики костного дефекта трансплантатом, который представляет собой титановую сетчатую пластину с сохранением увеличенного объема большой цистерны после проведения декомпрессивной трепанации задней черепной ямки следующим образом.
В положении больного сидя на операционном столе с применением скобы трехточечной фиксации выполняют срединный разрез в шейно-затылочной области. После рассечения кожи, подкожного жирового слоя и апоневроза, рассекают мышцы и скелетируют чешую затылочной кости и край большого затылочного отверстия (БЗО). Производят декомпрессивную трепанацию задней черепной ямки с пластикой ТМО или с рассечением наружного ее листка по показаниям. После проведения основного этапа оперативного вмешательства костный дефект закрывают специально смоделированной титановой пластиной. Длину пластины подбирают по размерам трепанационного окна таким образом, чтобы окно, по горизонтальной оси, было перекрыто полностью и латеральные края пластины перекрывали края костного дефекта на величину, достаточную для проведения фиксирующих шурупов с обеих сторон. При этом по вертикальной оси формируют наружную выпуклость пластины и узкую z - образную полоску для плотного прилегания и фиксации пластины к краям дефекта. Высоту пластины подбирают так, чтобы она располагалась выше уровня заднего края БЗО в нижней части трепанационного окна и перекрывала как минимум на один миллиметр костный дефект в верхней части трепанационного окна. Послойно накладывают швы на рану.
По предлагаемой методике прооперировано 3 пациента. Катамнез до 1 года.
Во всех случаях размеры задней дуральной воронки при последующем наблюдении за пациентами не изменялись. Признаков рубцевания в области установленной пластины не отмечено.
Ниже приведены сравнительные клинические результаты использования традиционной и предлагаемой методик.
Традиционная методика (Фиг. 1). Больной К., 11 лет, госпитализирован в ДНХО с жалобами на головную боль, сопровождающуюся тошнотой, рвотой.
При обследовании выявлено: по результатам компьютерной томографии (КТ) головного мозга - опущение миндаликов мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия на 11 мм справа и 9 мм слева.
Установлен клинический диагноз: аномалия Арнольда-Киари I.
Оперирован 15 апреля: в положении сидя разрез по средней линии в шейно-затылочной области около 10.0 см, скелетирована чешуя затылочной кости. Наложено фрезевое отверстие, краниотомом сформировано костное окно 3.0×3.0 см с удалением края большого затылочного отверстия. Выявлено отсутствие пульсации твердой мозговой оболочки (ТМО), рубцовые сращения между твердой мозговой оболочкой, затылочной костью и задней атланто-окципитальной мембраной. Мембрана утолщена, плотная. Рубцы и спайки разъединены, задняя атланто-окципитальная мембрана иссечена, взята на гистологическое исследование. Произведено рассечение твердой мозговой оболочки, ревизия отверстия Мажанди, пластика с применением искусственной ТМО.
Далее после обработки передней поверхности левого бедра произведен разрез кожи 4.0 см. Выкроен лоскут 3.0×3.0 см из широкой фасции бедра. Швы на кожу бедра.
После чего проведено вшивание выкроенного лоскута в дефект твердой мозговой оболочки.
Гемостаз, послойно швы на рану шейно-затылочной области.
В послеоперационном периоде спустя 1 год после операции отмечены жалобы в виде головной боли. При проведении КТ (фиг. 1) головного мозга в ретроцеребеллярном пространстве (фиг. 1, 4) выявлено резкое уменьшение размеров затылочной цистерны. При проведении КТ-ангиографии головы и шеи отмечен выраженный спазм интракраниального сегмента позвоночных артерий и расширение венозного сплетения в проекции краниовертебрального перехода, что является результатом воздействия рубцовой ткани (фиг. 1, 5) на сосуды краниовертебрального перехода.
Предлагаемая методика (Фиг. 2).
Пациент М., 14 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на головную боль, сопровождающуюся тошнотой, сколиотическую деформацию позвоночника.
Болен с 11 лет. Первично отмечен сколиоз 1 степени. С возрастом сколиоз прогрессировал до 2 степени, появились головные боли.
При обследовании выявлено: По результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга - опущение миндаликов мозжечка ниже уровня большого затылочного отверстия на 7 мм.
При проведении транскраниальной допплерографии (ТКДГ) и ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) - снижение скорости кровотока по правой позвоночной артерии с коэффициентом асимметрии - 34%.
При проведении рентгенографии позвоночника - правосторонний грудопоясничный сколиоз 2 степени.
Установлен клинический диагноз: Аномалия Арнольда-Киари I. Правосторонний грудо-поясничный сколиоз 2 степени.
Операция проведена 25 февраля. В положении сидя разрез по средней линии в шейно-затылочной области около 8,0 см. Проведено скелетирование чешуи затылочной кости и резекция задней полудуги атланта. Наложено фрезевое отверстие, краниотомом сформировано костное окно 3.0×3.0 см с удалением края БЗО. Выявлено отсутствие пульсации ТМО, рубцовые сращения между твердой мозговой оболочкой, затылочной костью и задней атланто-окципитальной мембраной. Мембрана утолщена, плотная. Рубцы и спайки разъединены, задняя атланто-окципитальная мембрана иссечена. Произведено рассечение ТМО, пластика с применением искусственной ТМО. Затем установлен сетчатый титановый трансплантат (фиг. 2, 6), фиксирован к краю большого затылочного отверстия двумя шурупами. Гемостаз, послойно швы на рану.
В послеоперационном периоде выраженная положительная динамика в виде купирования головной боли. Заживление раны первичное.
Спустя 10 месяцев после операции при контрольном КТ-исследовании ретроцеребеллярного пространства (фиг.2, 4) отчетливо видна сформированная затылочная цистерна, рубцовая ткань не выражена, состояние удовлетворительное. Жалоб нет.
Использование предлагаемого способа пластики задней черепной ямки обеспечивает, по сравнению с существующими способами, следующие преимущества: разработанная технология моделирования и пластики титанового трансплантата препятствует образованию мышечно-дурального рубца, что позволяет во всех случаях сохранить размеры сформированной дуральной воронки и одновременно препятствует птозу мозжечка в случаях проведения широкой резекции затылочной кости. Клинически это проявляется в отсутствии в послеоперационном периоде рецидива ликвородинамических нарушений и сосудистых нарушений.
Описание к фигурам
Фигура 1. Сагиттальный срез компьютерной томограммы пациента К. спустя 1 год после декомпрессии задней черепной ямки: Задавливание рубцовой тканью сформированной затылочной цистерны.
1.
мозжечок
2.
миндалина мозжечка
3.
ствол мозга
4.
ретроцеребеллярное пространство
5.
рубцовая ткань
Фигура 2. Сагиттальный срез компьютерной томограммы пациента М. спустя 10 мес после декомпрессии задней черепной ямки: Большая цистерна после декомпрессии задней черепной ямки и пластики титановым трансплантатом, отсутствие рубца.
1.
мозжечок
2.
миндалина мозжечка
3.
ствол мозга
4.
ретроцеребеллярное пространство
6.
сетчатый титановый трансплантат