Способ аутопластики дефектов суставной впадины лопатки при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава
METHOD FOR AUTOPLASTY OF DEFECTS IN THE GLENOID CAVITY OF THE SCAPULA IN REVERSE ARTHROPLASTY OF THE SHOULDER JOINT

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, к способу аутопластики дефектов суставной впадины лопатки при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава и может быть использовано при лечении пациентов с травмами и их последствиями, также с заболеваниями плечевого сустава в условиях травматолого-ортопедических, хирургических и других стационарах.
Известен способ первичного тотального эндопротезирования плечевого сустава при посттравматических деформациях гленоидальной поверхности лопатки индивидуальным эндопротезом, включающий создание с использованием гибридного параметрического моделирования и топологической оптимизации с учетом параметров костного дефекта гленоидальной поверхности лопатки по данным компьютерной томографии плечевого сустава, резекцию головки плечевой кости, риммирование гленоидальной поверхности лопатки, выполняют фиксацию индивидуального протеза к лопатке, производят обработку костного канала плечевой кости, установку шаблонов плечевого компонента эндопротеза, после чего производят вправление эндопротеза и тестирование на нестабильность, рефиксацию подлопаточной мышцы, послойный шов раны (см. патент РФ №2702014, МПК А61В 17/56, 03.10.2019).
Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:
- не обеспечивает в достаточной степени заданный объем активного и пассивного отведения и сгибания плеча в плечевом суставе,
- обеспечивает в недостаточной степени сохранение двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период,
- не обеспечивает малоинвазивный хирургический доступ при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава при одновременном уменьшении хирургической агрессии и травмирования тканей,
- не обеспечивает в достаточной степени анатомическое восстановление формы и анатомической функции структур плечевого сустава,
- не обеспечивает снижение срока госпитализации пациента.
Задачей изобретения является создание способа аутопластики дефектов суставной впадины лопатки при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава.
Техническим результатом является обеспечение в достаточной степени заданного объема активного и пассивного отведения и сгибания плеча в плечевом суставе, обеспечение в достаточной степени сохранение двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период, обеспечение малоинвазивного хирургического доступа при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава при одновременном уменьшении хирургической агрессии и травмирования тканей, а также обеспечение в достаточной степени анатомического восстановления формы и анатомической функции структур плечевого сустава с обеспечением снижения срока госпитализации пациента.
Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что предложен способ аутопластики дефектов суставной впадины лопатки при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава, характеризующийся тем, что в предоперационный период определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных структур плечевого сустава с выявлением анатомических особенностей формы и строения плечевого сустава и суставной впадины, визуализируют характер дефекта и недостающий объем костной массы суставной впадины лопатки, методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, оценивают болевой синдром, объем движений плечевого сустава и функциональное состояние дельтовидной мышцы, осуществляют оперативное вмешательство в положении пациента сидя на операционном столе с обеспечением угла между телом пациента и бедрами 90° и с валиком в подколенной области, выполняют доступ к дельтовидной мышце выполнением разреза кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 5,0-5,9 см от края акромиона линейно по наружной поверхности плеча дистально до уровня проекции большого бугорка, тупо разводят передний и средний пучки дельтовидной мышцы, выполняют мобилизацию головки плечевой кости с предварительным прошиванием и сохранением сухожилий мышц-ротаторов плеча, выполняют ротацию плеча кнаружи на 25-35° и, оказывая давление по оси плечевой кости в проксимальном направлении при согнутом под углом 90° предплечье, осуществляют вывих и выведение проксимального метаэпифиза плеча в рану, выполняют резекцию головки плечевой кости, с использованием ретракторов выполняют низведение плечевой кости с визуализацией суставной поверхности лопатки с хрящевой губой, осуществляют визуальную, мануальную и инструментальную оценку параметров дефекта и величины потери костной массы суставной впадины лопатки, выполняют разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции гребня подвздошной кости, тупо отсепаровывают мышечные волокна и визуализируют поверхность подвздошной кости, с использованием остеотома выполняют забор костного аутотрансплантата необходимого размера, гемостаз с послойным ушиванием раны, выполняют моделирование аутотрансплантата с зачисткой кортикального слоя и после обработки суставной поверхности лопатки фрезами с учетом размеров дефекта суставной впадины лопатки выполняют имплантацию отмоделированного аутотрансплантата на дефект суставной впадины, осуществляют установку метаглена и остальных компонентов реверсивного эндопротеза, выполняют послойное ушивание раны. При этом при наличии массивного дефицита костной массы суставной впадины лопатки и медиализации костной площадки для имплантации метаглена дополнительно выполняют размещение аутотрансплантата по направляющей спице, по которой через центр аутотранплантата рассверливают канал и устанавливают метаглен в тело лопатки с учетом угла наклона суставной впадины лопатки и анатомических данных пациента с обеспечением плотного прилегания аутотрансплантата к поверхности дефицита костной массы, затем выполняют фиксацию метаглена фиксирующими винтами к лопатке и завершают установку компонентов эндопротеза. При этом при сохранности сухожилий ротаторной манжеты выполняют их реконструкцию.
Способ осуществляется следующим образом. В предоперационный период определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных структур плечевого сустава с выявлением анатомических особенностей формы и строения плечевого сустава и суставной впадины. Визуализируют характер дефекта и недостающий объем костной массы суставной впадины лопатки. Методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
Оценивают болевой синдром, объем движений плечевого сустава и функциональное состояние дельтовидной мышцы. Осуществляют оперативное вмешательство в положении пациента сидя на операционном столе с обеспечением угла между телом пациента и бедрами 90° и с валиком в подколенной области выполнением разреза кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 5,0-5,9 см от края акромиона линейно по наружной поверхности плеча дистально до уровня проекции большого бугорка. Выполняют доступ к дельтовидной мышце, тупо разводят передний и средний пучки дельтовидной мышцы. Выполняют мобилизацию головки плечевой кости с предварительным прошиванием и сохранением сухожилий мышц-ротаторов плеча.
Выполняют ротацию плеча кнаружи на 25-35° и, оказывая давление по оси плечевой кости в проксимальном направлении про согнутом под углом 90° предплечье, осуществляют вывих и выведение проксимального метаэпифиза плеча в рану. Выполняют резекцию головки плечевой кости и с использованием ретракторов выполняют низведение плечевой кости с визуализацией суставной поверхности лопатки с хрящевой губой, Осуществляют визуальную, мануальную и инструментальную оценку параметров дефекта и величины потери костной массы суставной впадины лопатки. Выполняют разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции гребня подвздошной кости. Тупо отсепаровывают мышечные волокна и визуализируют поверхность подвздошной кости. Выполняют с использованием остеотома забор костного аутотрансплантата необходимого размера. Гемостаз с послойным ушиванием раны.
Выполняют моделирование аутотрансплантата с зачисткой кортикального слоя и после обработки суставной поверхности лопатки фрезами с учетом размеров дефекта суставной впадины лопатки выполняют имплантацию отмоделированного аутотрансплантата на дефект суставной впадины. Осуществляют при сохранности сухожилий ротаторной манжеты их реконструкцию. Послойное ушивание раны.
При наличии массивного дефекта костной массы суставной впадины лопатки и медиализации костной площадки для имплантации метаглена дополнительно выполняют размещение аутотрансплантата по направляющей спице, по которой через центр аутотранплантата рассверливают канал и устанавливают метаглен в тело лопатки с учетом угла наклона суставной впадины лопатки и анатомических данных пациента с обеспечением плотного прилегания аутотрансплантата к поверхности дефицита костной массы. Затем выполняют фиксацию метаглена фиксирующими винтами к лопатке и завершают установку компонентов эндопротеза.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ аутопластики дефектов суставной впадины лопатки при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава, отличительными являются:
- определение в предоперационный период методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации пораженных структур плечевого сустава с выявлением анатомических особенностей формы и строения плечевого сустава и суставной впадины,
- визуализация характера дефекта и недостающего объема костной массы суставной впадины лопатки,
- оценка методом магнитно-резонансной томографии состояния окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии,
- оценка болевого синдрома, объема движений плечевого сустава и функциональное состояние дельтовидной мышцы,
- осуществление оперативного вмешательства в положении пациента сидя на операционном столе с обеспечением угла между телом пациента и бедрами 90° и с валиком в подколенной области выполнением разреза кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 5,0-5,9 см от края акромиона линейно по наружной поверхности плеча дистально до уровня проекции большого бугорка,
- выполнение доступа к дельтовидной мышце, тупо разведение переднего и среднего пучка дельтовидной мышцы,
- выполнение мобилизации головки плечевой кости с предварительным прошиванием и сохранением сухожилий мышц-ротаторов плеча,
- выполнение ротации плеча кнаружи на 25-35° и, оказывая давление по оси плечевой кости в проксимальном направлении при согнутом под углом 90° предплечье, осуществление вывиха и выведение проксимального метаэпифиза плеча в рану,
- выполнение резекции головки плечевой кости, с использованием ретракторов выполнение низведения плечевой кости с визуализацией суставной поверхности лопатки с хрящевой губой,
- осуществление визуальной, мануальной и инструментальной оценку параметров дефекта и величины потери костной массы суставной впадины лопатки,
- выполнение разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции гребня подвздошной кости, тупо отсепаровывание мышечных волокон и визуализация поверхности подвздошной кости,
- выполнение с использованием остеотома забора костного аутотрансплантата необходимого размера,
- выполнение моделирования аутотрансплантата с зачисткой кортикального слоя и после обработки суставной поверхности лопатки фрезами с учетом размеров дефекта суставной впадины лопатки выполнение имплантации отмоделированного аутотрансплантата на дефект суставной впадины,
- осуществление установки метаглена и остальных компонентов реверсивного эндопротеза,
- выполнение при сохранности сухожилий ротаторной манжеты их реконструкции,
- выполнение при наличии массивного дефицита костной массы суставной впадины лопатки и медиализации костной площадки для имплантации метаглена размещения аутотрансплантата по направляющей спице, по которой через центр аутотранплантата рассверливают канал и устанавливают метаглен в тело лопатки с учетом угла наклона суставной впадины лопатки и анатомических данных пациента с обеспечением прилегания аутотрансплантата к поверхности дефицита костной массы,
- выполнение фиксации метаглена фиксирующими винтами к лопатке и завершение установки компонентов эндопротеза.
Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа аутопластики дефектов суставной впадины лопатки при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава показали его высокую эффективность. Предложенный способ аутопластики дефектов суставного отростка лопатки при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава обеспечил при своем использовании в достаточной степени заданный объем активного и пассивного отведения и сгибания плеча в плечевом суставе, обеспечил в достаточной степени сохранение двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период, обеспечил малоинвазивный хирургический доступ при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава при одновременном уменьшении хирургической агрессии и травмирования тканей, а также обеспечил в достаточной степени анатомического восстановления формы и анатомической функции структур плечевого сустава с обеспечением снижения на 15-18% срока госпитализации пациента.
Реализация предложенного способа аутопластики дефектов суставной впадины лопатки при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка В. 42 лет, обратилась в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом «Асептический некроз головки правой плечевой кости». По поводу заболевания ранее лечилась консервативно с временным положительным эффектом, Ввиду выраженности изменений плечевого сустава, пациентке показано реверсивное эндопротезирование правого плечевого сустава.
В предоперационный период определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных структур плечевого сустава с выявлением анатомических особенностей формы и строения плечевого сустава и суставной впадины. Визуализировали характер дефекта В2 по классификации Walcy и недостающий объем костной массы суставной впадины лопатки. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии. Оценили болевой синдром, объем движений правого плечевого сустава и функциональное состояние дельтовидной мышцы.
Осуществили оперативное вмешательство в положении пациента сидя на операционном столе с обеспечением угла между телом пациента и бедрами 90° и с валиком в подколенной области выполнением разреза кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 5,5 см от края акромиона линейно по наружной поверхности плеча дистально до уровня проекции большого бугорка. Выполнили доступ к дельтовидной мышце, тупо развели передний и средний пучки дельтовидной мышцы. Выполнили мобилизацию головки плечевой кости с предварительным прошиванием и сохранением сухожилий мышц-ротаторов плеча.
Выполнили ротацию плеча кнаружи на 30° и, оказывая давление по оси плечевой кости в проксимальном направлении при согнутом под углом 90° предплечье, осуществили вывих и выведение проксимального метаэпифиза плеча в рану. Выполнили резекцию головки плечевой кости и с использованием ретракторов выполнили низведение плечевой кости с визуализацией суставной поверхности лопатки с хрящевой губой. Осуществили визуальную, мануальную и инструментальную оценку параметров дефекта и величины потери костной массы суставной впадины лопатки. Выполнили разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции гребня подвздошной кости. Тупо отсепарировали мышечные волокна и визуализировали поверхность подвздошной кости. Выполнили с использованием остеотома забор костного аутотрансплантата необходимого размера. Гемостаз с послойным ушиванием раны.
Выполнили моделирование аутотрансплантата с зачисткой кортикального слоя и после обработки суставной поверхности лопатки фрезами с учетом размеров дефекта суставной впадины лопатки выполнили имплантацию отмоделированного аутотрансплантата на дефект суставной впадины. Осуществили при сохранности сухожилий ротаторной манжеты их реконструкцию. Послойное ушивание раны.
Пример 2. Пациент А. 48 лет, обратился в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом «Остеоартроз левого плечевого сустава». Ввиду выраженности изменений плечевого сустава, пациенту показано реверсивное эндопротезирование левого плечевого сустава.
В предоперационный период определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных структур плечевого сустава с выявлением анатомических особенностей формы и строения плечевого сустава и суставной впадины. Визуализировали характер дефекта дефекта В2 по классификации Walcy и недостающий объем костной массы суставной впадины лопатки. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии. Оценили болевой синдром, объем движений правого плечевого сустава и функциональное состояние дельтовидной мышцы.
Осуществили оперативное вмешательство в положении пациента сидя на операционном столе с обеспечением угла между телом пациента и бедрами 90° и с валиком в подколенной области выполнением разреза кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 5,0 см от края акромиона линейно по наружной поверхности плеча дистально до уровня проекции большого бугорка. Выполнили доступ к дельтовидной мышце, тупо развели передний и средний пучки дельтовидной мышцы. Выполнили мобилизацию головки плечевой кости с предварительным прошиванием и сохранением сухожилий мышц-ротаторов плеча.
Выполнили ротацию плеча кнаружи на 25° и, оказывая давление по оси плечевой кости в проксимальном направлении при согнутом под углом 90° предплечье, осуществили вывих и выведение проксимального метаэпифиза плеча в рану. Выполнили резекцию головки плечевой кости и с использованием ретракторов выполнили низведение плечевой кости с визуализацией суставной поверхности лопатки с хрящевой губой. Осуществили визуальную, мануальную и инструментальную оценку параметров дефекта и величины потери костной массы суставной впадины лопатки. Выполнили разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции гребня подвздошной кости. Тупо отсепарировали мышечные волокна и визуализировали поверхность подвздошной кости. Выполнили с использованием остеотома забор костного аутотрансплантата необходимого размера. Гемостаз с послойным ушиванием раны.
Выполнили моделирование аутотрансплантата с зачисткой кортикального слоя и после обработки суставной поверхности лопатки фрезами с учетом размеров дефекта суставной впадины лопатки выполнили имплантацию отмоделированного аутотрансплантата на дефект суставной впадины. Осуществили при сохранности сухожилий ротаторной манжеты их реконструкцию. Послойное ушивание раны.
Пример 3. Пациентка Ф. 72 лет, обратилась в 8 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом «Многооскольчатый перелом проксимального метаэпифиза правой плечевой кости». Травма получена за 10 дней до обращения. Учитывая многооскольчатый характер перелома, возраст больной, остеопороз и малоперспективность восстановления функции плечевого сустава при попытке выполнения реконструктивной операции, пациентке показано реверсивное эндопротезирование правого плечевого сустава.
В предоперационный период определили методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную визуализацию пораженных структур плечевого сустава с выявлением анатомических особенностей формы и строения плечевого сустава и суставной впадины. Визуализировали характер дефекта В3 по классификации Walcy и недостающий объем костной массы суставной впадины лопатки. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии. Оценили болевой синдром, объем движений правого плечевого сустава и функциональное состояние дельтовидной мышцы.
Осуществили оперативное вмешательство в положении пациента сидя на операционном столе с обеспечением угла между телом пациентки и бедрами 90° и с валиком в подколенной области выполнением разреза кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 5,9 см от края акромиона линейно по наружной поверхности плеча дистально до уровня проекции большого бугорка. Выполнили доступ к дельтовидной мышце, тупо развели передний и средний пучки дельтовидной мышцы. Осуществили мобилизацию головки плечевой кости с предварительным прошиванием и сохранением сухожилий мышц-ротаторов плеча. Выполнили ротацию плеча кнаружи на 35°, вывихнули по оси плечевой кости в проксимальном направлении при согнутом 90° предплечье и осуществили вывих и выведение проксимального метаэпифиза плеча в рану для последующего экономного опила головки плечевой кости и обработки плечевой кости и лопатки при выполнении реверсивного эндопротезирования плечевого сустава.
При наличии диагностированного методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной визуализации пораженных структур плечевого сустава с выявлением характера дефекта В3 по классификации Walcy выполнили размещение аутотрансплантата по направляющей спице, по которой через центр аутотранплантата рассверлили канал и устанавили метаглен в тело лопатки с учетом угла наклона суставной впадины лопатки и анатомических данных пациента и обеспечили плотное прилегание аутотрансплантата к поверхности дефицита костной массы. Затем выполнили фиксацию метаглена фиксирующими винтами к лопатке и завершили установку компонентов эндопротеза.
Использование предложенного способа аутопластики дефектов суставной впадины лопатки при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава позволило обеспечить в достаточной степени заданный объем активного и пассивного отведения и сгибания плеча в плечевом суставе, обеспечить в достаточной степени сохранение двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период, обеспечить малоинвазивный хирургический доступ при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава при одновременном уменьшении хирургической агрессии и травмирование тканей, а также обеспечить в достаточной степени анатомическое восстановление формы и анатомической функции структур плечевого сустава с обеспечением снижения на 15-18% срока госпитализации пациента.