СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА ПРИ ЧРЕЗМЕРНОЙ ОБЪЕМНОЙ СКОРОСТИ КРОВОТОКА
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF ARTERIOVENOUS FISTULA FOR PROGRAMMED HEMODIALYSIS IN EXCESSIVE VOLUMETRIC BLOOD FLOW

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении хронической сердечной недостаточности, связанной с избыточным кровотоком по артериовенозной фистуле.
Артериовенозная фистула является основным доступом для проведения хронического гемодиализа. Одним из отдаленных осложнений после формирования артериовенозной фистулы является избыточный сброс по фистульной вене. Артериовенозная фистула при высоком объеме кровотока приводит к развитию хронической сердечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек 5 стадии. Реконструкция артериовенозной фистулы приводит к регрессу симптомов сердечной недостаточности.
В настоящее время при избыточном сбросе крови в правое предсердие у пациентов, получающих программный гемодиализ с клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности, используются различные методы коррекции: перевязка проксимальной артерии, лигирование артериолизованной вены, реконструкция артериовенозной фистулы методом пликации фистульной вены, реконструкция артериовенозной фистулы методом имплантации «bridge-графта» (Алферов С.В. «Гемодинамические нарушения при различных артериовенозных доступах для гемодиализа», автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Санкт-Петербург, 2013).
Известен способ частичной перевязки фистульной вены (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа. - Тверь: ООО «Издательтво «Триада», 2004. - 152 с.). В предлагаемом способе автор после выделения артериовенозного соустья и фистульной вены на протяжении 2 см производит перевязку артериализованной вены с помощью капроновой нити, сужая ее диаметр на 80%. До и после операции производят измерение объемного кровотока по фистульной вене с помощью УЗИ (Алферов С.В. «Гемодинамические нарушения при различных артериовенозных доступах для гемодиализа», автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Санкт-Петербург, 2013). Данный способ нами взят за прототип. Недостатками прототипа являются:
1. Рецидивы избыточного сброса по фистуле в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. При рецидиве избыточного сброса возникает необходимость повторного оперативного вмешательства - полная перевязка фистульной вены и формирование новой артериовенозной фистулы, сопряженное со сложностью выбора участка сосудистого русла для повторного наложения артериовенозной фистулы. При этом длительный процесс созревания реконструированной артериовенозной фистулы (около 6 недель) требует установки высокопоточного двухпросветного долгосрочного катетера на этот период. Выполнение пункций и катетеризации также связано с риском осложнений - кровотечение, пневмоторакс.
2. Возможное формирование аневризмы фистульной вены дистальнее наложенной лигатуры вследствие малой площади соприкосновения лигатуры и стенки вены.
Для устранения указанных недостатков нами разработан способ реконструкции артериовенозной фистулы для проведения программного гемодиализа с высокой объемной скоростью кровотока по ней.
Способ осуществляется следующим образом.
До операции посредством цветового допплеровского картирования определяют объемный кровоток по фистульной вене. Горизонтальным разрезом длиной 8 см в кубитальной области обнажают артериолизованную подкожную вену. Проверяют наличие тромботических масс в просвете. Выделяют фистульную вену на расстоянии 1-2 см от анастомоза на протяжении 6 см, берут на держалки, накладывают турникеты. Далее устанавливают спиральный корректор. Спираль накручивают в проксимальном направлении по часовой стрелке на протяжении 30 мм. Диаметр корректора подбирают посредством интраоперационного цветового допплеровского картирования. Соответствующим диаметром считается такой диаметр, при котором объемная скорость кровотока от 500 до 1200 мл/мин. После подборки диаметра корректора его фиксируют атравматической нерассасывающейся нитью 6,0 к стенке вены. Турникеты удаляют. Затем повторно проводят проверку систоло-диастолического дрожания. Ушивание послеоперационной раны.
Пример. Пациент В., 60 лет, поступил в нефрологическое отделение Клиник СамГМУ 19.12.2014 г с жалобами на одышку при ходьбе, выраженную общую слабость, отеки нижних конечностей. Из анамнеза: в 1999 году диагностирован хронический гломерулонефрит. В мае 2007 года проведена аллотрансплантация кадаверной почки. В июне 2007 года - острое отторжение трансплантата. В июле 2007 года наложена нативная артериовенозная фистула левого плеча. Объективно: общее состояние пациента - средней степени тяжести. В сознании. Кожные покровы бледные, цианоз видимых слизистых оболочек. Отеки нижних конечностей до средней трети голени. В нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца тихие, ритм правильный. Левая граница сердца расширена на 1 см. АД 90 и 60 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 75 уд/мин. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги. Данные цветового допплеровского картирования от 24.12.14: объемный кровоток 3000 мл/мин. Данные ЭхоКГ от 24.12.14: выносящий тракт правого желудочка 38 мм. Клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит с исходом в нефросклероз и терминальную ХПН. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность НIIБ.
26.12.14 г. проведена операция реконструкции артериовенозной фистулы левого плеча по предлагаемому способу. Горизонтальным разрезом длиной 8 см в кубитальной области обнажена артериолизованная подкожная вена диаметром 3 см. Проведена проверка на наличие тромботических масс в просвете. Выделена фистульная вена на расстоянии 1-2 см от анастомоза на протяжении 6 см в проксимальном направлении, взята на держалки, наложены турникеты. Далее установлен спиральный корректор диаметром 12 мм. Спираль накручивали в проксимальном направлении по часовой стрелке на протяжении 30 мм. При данном диаметре корректора объемная скорость кровотока по фистульной вене составила 853 мл/мин по результатам цветового допплеровского картирования. Фиксация атравматической нерассасывающейся нитью 6,0 к стенке вены. Турникеты удалены. Систоло-диастолическое дрожание определяется. Швы на рану.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Жалобы на одышку, отеки нижних конечностей, общую слабость регрессировали, пациент отмечает улучшение общего состояния. Объективно: кожные покровы бледно-розовые, цианоза слизистых оболочек нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца тихие, ритмичные. АД 130 и 80 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту. Отеков на нижних конечностях нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги. Стул регулярный. Данные ЦДК от 30.12.14: объемный кровоток 853 мл/мин. Данные ЭхоКГ от 14.01.15: выносящий тракт правого желудочка уменьшился до 30 мм. Программированный гемодиализ продолжают выполнять с использованием артериовенозной фистулы.
Предложенный способ был применен в лечении одного пациента.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает сохранение существующего сосудистого доступа для непрерывного проведения программного гемодиализа и редукцию избыточного артериовенозного сброса крови в правое предсердие, снижение объемного кровотока по артериовенозной фистуле останавливает прогрессирование дилатации и гипертрофии правого предсердия и желудочка, что облегчает лечение этого тяжелого контингента больных.