Способ прогнозирования побочных эффектов высокоактивной антиретровирусной терапии у детей с ВИЧ-инфекцией

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК А61К35/78

С. Т. Кизатова, О. А. Понамарёва, Д. А. Клюев

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ВЫСОКОАКТИВНОЙ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Карагандинский государственный медицинский университет

Авторами представлен способ диагностики метаболических нарушений у детей с ВИЧ-инфекцией, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, инфекционным болезням, биохимии и может применяться для прогнозирования побочных эффектов высокоактивной антиретровирусной терапии у детей с ВИЧ-инфекцией.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, дети, способ диагностики

Антиретровирусная терапия является эффективной этиотропной терапией ВИЧ-инфицированных детей. Известно, что наиболее тяжелыми побочными эффектами препаратов антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных детей являются нарушения углеводного и липидного обмена, лактоацитоз и остеопения. Наибольшее число побочных эффектов дают ингибиторы протеазы ВИЧ -ритонавир, невирапин и др. [4].

В настоящее время существуют способы прогнозирования (выявления) побочных эффектов высокоактивной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных детей по определению биохимических показателей в плазме крови - определение уровня холестерина, триглицеридов, глюкозы, липопротеидов низкой плотности, амилазы, уровня молочной кислоты [2, 3].

Недостатками этих методов являются требование к забору достаточно большого объема крови (исследование показателей ли-пидного и углеводного обменов), большое число ложноотрицательных результатов (определение лактата в крови) [5].

Цель работы - разработка простого, дешевого и информативного способа прогнозирования побочных эффектов антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных детей.

В предлагаемом способе впервые демонстрируется возможность использования принципа самоорганизации плазмы крови для прогнозирования (выявления) побочных эффектов антиретровирусной терапии у ВИЧ -инфицированных детей по изменению характера образования фации, изменению ее основных структурных компонентов, появлению аномальных образований и нарушению характера взаимодействия жидкой и плотной фаз исследуемой среды [1].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В настоящем исследовании использовалась плазма крови 17 ВИЧ-инфицированных

детей в возрасте от 5-12 лет, 12 из которых принимали антиретровирусную терапию, 5 детей не получали антиретровирусную терапию. Средняя длительность этиотропной терапии составила 12 мес. Группу контроля составили 10 здоровых детей аналогичного возраста.

Объектом исследования служила плазма крови. Кровь забирали венопункцией натощак и стабилизировали гепарином. Плазму от эритроцитов отделяли методом центрифугирования при 3000 об/мин в течение 10 мин на центрифуге ОПН-1.

Для определения структурообразующих свойств плазмы крови методом тезиографии на обезжиренную твердую подложку (предметное стекло), расположенную строго горизонтально, наносят каплю плазмы крови объемом 0,5-1,0 мл, при этом диаметр капли составляет 15-25 мм. Каплю высушивают в стандартных условиях при минимальной подвижности окружающего воздуха. В процессе высыхания необходимо сохранять неподвижность капли. Продолжительность периода высыхания (до момента анализа структуры) составляет 18-24 ч. Полученные пленки (фации) предварительно изучают невооруженным глазом или с помощью лупы. Для более детального изучения и анализа структуры полученные фации рекомендуется изучать в проходящем свете при увеличении. В данном случае этот эффект достигался сканированием фаций и изучением полученных изображений на компьютере в системе ACDSee 5.0 при частоте монитора не менее 85 Гц, области экрана не менее, чем 1024 на 768 точек и цветовой палитре True Color (32 бита).

При описании морфотипов тезиограмм плазмы крови использовали критерии, предложенные В. Н. Шабалиным и С. Н. Шатохиной. Используемые критерии включали в себя общую характеристику фаций, конкреций, трещины, отдельности, а также наличие патоло-

гических структур, их вид и порядок расположения. Тезиограммы фотографировали с помощью зеркального цифрового фотоаппарата марки Саппоп 350Э. Исследование морфоти-пов фасций производится после сканирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Из 12 детей, у которых проводили биохимические исследования, 38,5% составили мальчики и 61,5% девочки. Анализ тезиографиче-ской картины проводился в соответствии с выбранным набором критериев оценки: характеристика краевой зоны, характеристика центральной зоны, симметричность картины, густота трещин, порядок их ветвления, аморфные области, количество конкреций, их размеры.

Рисунок 1 - Тезиографическая картина крови ребенка контрольной группы

Рисунок 2 - Тезиографическая картина крови ВИЧ-инфицированного ребенка до начала ан-тиретровирусной терапии

Во всех тезиограммах контрольной группы выявлялись две концентрические зоны: краевая и центральная (рис. 1). Картина краевой зоны представлена равномерным радиаль-но-аркадным растрескиванием. Центральная зона характеризовалась равномерным радиальным растрескиванием, общая картина фации симметричная. Порядок ветвления трещин в пределах трёх, отсутствие аморфных областей либо наличие мелких аморфных участков в краевой зоне, густота трещин высокая или очень высокая, во всех тезиограммах отмечается большое количество конкреций маленького или очень маленького размера. Эти данные соответствуют литературным описаниям те-зиограмм здоровых лиц.

Тезиографическая картина плазмы крови ВИЧ-инфицированных детей до назначения антиретровирусной терапии характеризовалась наличием двух концентрических зон: краевой и центральной (рис. 2). Картина краевой зоны представлена равномерным грубым ради-ально-аркадным растрескиванием. Центральная зона характеризовалась равномерным радиальным растрескиванием, общая картина фации симметричная. В центре центральной зоны наблюдалась аморфная гидрофобная зона. Густота трещин в центральной зоне высокая, во всех тезиограммах отмечено большое количество конкреций среднего размера в центральной зоне и конкреций большого размера в краевой.

Таким образом, тезиографическая картина плазмы крови у ВИЧ-инфицированных детей до назначения антиретровирусной терапии не имеет принципиальных отличий от те-зиографической картины здоровых детей.

У ВИЧ-инфицированных детей, получающих высокоактивную антиртеровирусную терапию, наблюдаются следующие варианты изменения теограмм плазмы крови.

Пример 1 Ребенок Екатерина Ш., возраст 8 лет. Наблюдается с 2 лет с клиническим диагнозом: ВИЧ-инфекция, I клиническая стадия. ПГЛ. Дефицитная анемия легкой степени тяжести. Задержка речевого развития. Диагноз ВИЧ-инфекция верифицирован методом ИФА, иммуноблотинга и ПЦР. В сыворотке обнаружены АТ к ВИЧ и провирусная ДНК в возрасте 2 г. 4 мес.

Получает антиретровирусную терапию в течение 2 лет и 1 мес. по схеме азитроми-цин+калетра+зиаген, отмечена клиническая и вирусологическая эффективность лечения. Иммунологическое исследование: CD4 - 703, CDs - 1106, CD3 - 1944, CD4/ CDs - 0,36. Вирусная нагрузка - менее 500 c/ml.

Тезиограмма характеризовалась 3-зо-нальным строением, нечеткой краевой очер-ченностью и отсутствием округлой формы те-зиограммы (рис. 3). Краевая зона представлена грубыми ячеистыми структурами по типу пчелиных сот, в ней имелись многочисленные конкреции среднего и мелкого размера округлой формы.

Рисунок 3 - Тезиографическая картина крови Екатерины Ш.

Промежуточная зона четко ограничена от остальных зон, также содержит ячеистые структуры, но более мелкие и нежные, чем в краевой зоне. Центральная зона представлена плотной аморфной областью, не содержащей трещин, с многочисленными творожистыми включениями. Описанные изменения в тезио-графической картине характеризовались значительными нарушениями в липидном обмене (грубые ячеистые структуры и аморфная плотная центральная зона), а также возможным наличием гиперкальциемии. Нарушения белко-во-липидных взаимодействий может быть результатом изменения рН крови (наличие метаболического ацидоза). Гиперлипидемия, ги-перкальциемия и лактоацидоз являются известными побочными эффектами ингибиторов протеазы ВИЧ, которые получает ребенок (лопинавир+ритонавир). Описанные изменения могут рассматриваться как показания к патогенетической (метаболической) коррекции нарушений, вызванных антиретровирусной терапией.

Пример 2. Дамир Ш., возраст 5 лет. Наблюдается с 5 мес. с клиническим диагнозом: ВИЧ-инфекция II клиническая стадия.

Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей. Задержка физического развития. Резидуальная энцефалопатия. Задержка психоречевого развития. Вторичная миокардио-дистрофия. Хронические герпетические инфекции (ЦМВИ, ВПГ) латентное течение.

Диагноз ВИЧ-инфекция верифицирован методом ИФА, иммуноблотингом и ПЦР. В сыворотке обнаружены АТ к ВИЧ и провирусная ДНК в возрасте 5 мес.и в 1 г.

Получает антиретровирусную терапию в течение 2 лет 1 мес. по схеме ви-декс+калетра+зиаген, отмечена клиническая и вирусологическая эффективность лечения. Иммунологическое исследование: CD4 - 1145 (50%), CD8 - 1284, CD3 - 2572, CD4/CD8 - 0,89. Вирусная нагрузка - менее 400 c/ml.

Тезиограмма ребенка Дамира Ш. характеризовалась следующими особенностями структурирования: различались три зоны и наблюдалась четкая краевая очерченность (рис. 4).

Рисунок 4 - Тезиографическая картина крови Дамира Ш.

Краевая зона представлена структурами типа «петли» и «лепестков», в ней имеются конкреции среднего размера, округлой или листовой формы. Промежуточная зона представлена менее плотной зоной с хаотично расположенными трещинами и конкрециями большого размера. Центральная зона представлена довольной плотной аморфной областью с хаотично расположенными немногочисленными трещинами, в центре зоны расположена плотная гидрофобная структура.

Данные изменения в тезиографической картине характеризуются наличием интоксикации (петли и лепестки в краевой зоне), незначительными нарушениями в липидном обмене (наличие гидрофобной структуры в центре те-зиограммы), незначительными нарушениями в водно-солевой обмене (наличие промежуточной разреженной зоны). Данные изменения могут рассматриваться как незначительные и не требующие назначения патогенетической (метаболической) терапии последствий анти-ретровирусной терапии или отмены препаратов.

Пример 3. Ребенок Ярослав З. возраст 7 лет, наблюдается с 4 мес. с клиническим диагнозом: ВИЧ-инфекция, II клиническая стадия. Рецидивирующие инфекции дыхательных путей. Хронический аденоидит. Хронический 2-сторонний отит. Хроническая герпетическая инфекция, сиалоаденит. Дефицитная анемия легкой степени тяжести. Задержка физического развития. Задержка психоречевого развития.

Диагноз ВИЧ-инфекция верифицирован методом ИФА, иммуноблотингом и ПЦР. В сыворотке обнаружены АТ к ВИЧ и провирусная ДНК в возрасте 4 мес. и в 1 г.

Получает антиретровирусную терапию в течение 3 лет 3 мес. по схеме азитроми-цин+калетра+зиаген, отмечена клиническая и вирусологическая эффективность лечения.

Иммунологическое исследование: CD4 -737, CD8 - 1211, CD3 - 2087, CD4/CD8 - 0,61. Вирусная нагрузка - менее 500 c/ml.

Тезиографическая картина крови ребенка Ярослава З. характеризуется 2-зональным строением с четкой краевой очерченностью (рис. 5). В краевой зоне регистрировалось наличие многочисленных грубых поперечных складчатых структур, по периферии краевой зоны, имеющей фестончатый вид, отмечались петлевые структуры в виде жгута. Центральная зона представлена не плотной, почти прозрачной аморфной областью, не содержащей трещин.

Подобные изменения в тезиограмме можно объяснить наличием гиперпротеинемии (грубые поперечные складки краевой зоны), нарушениями в обмене натрия, калия, воды (почти прозрачная центральная зона) и интоксикационным синдромом (петлевые образование в краевой зоне). Подобные изменения могут быть обусловлены повышением интенсивности окислительной деструкции белков плазмы крови, замедлением их элиминации, а также наличием тубулопатии.

Таким образом, при изучении тезиогра-фических показателей крови ВИЧ-

Рисунок 5 - Тезиографическая картина крови Ярослава З.

инфицированных больных, возникших на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии, выявленные метаболические изменения, свидетельствуют о необходимости применения комплексной (антиоксидантной и нефропро-текторной)терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1 Кизатова С. Т. Способ диагностики осложнений высокоактивной антиретровирусной терапии у детей с ВИЧ-инфекцией /С. Т. Кизатова, О. А. Понамарёва, Д. А. Клюев // Бюл. промышленной собственности. - 2013. -№2. - С. 118.

2 Шабалин В. Н. Морфология биологических жидкостей человека /В. Н. Шабалин, С. Н. Шатохина. - М.: Хризостом, 2001. - 304 с.

3 Шабалин В. Н. Морфология биологических жидкостей в клинической лабораторной диагностике /В. Н. Шабалин, С. Н. Шатохина // Клинич. лаб. диагностика. - 2002. - №3. - С. 25-29.

4 Aldrovandi G. M. Pediatric AIDS Clinical Trials Group P1045 team. Collaborators (37) Morphologic and metabolic abnormalities in vertically HIV-infected children and youth /G. M. Aldrovandi, J. C. Lindsey, D. L. Jacobson //AIDS. - 2009. - V. 23(6). - P. 661-672.

5 Parakh A. Lipodystrophy and metabolic complications of highly active antiretroviral therapy /A. Parakh, A. P. Dubey, A. Kumar //Indian J. Pediatr. - 2009. - V. 76(10). - P. 1017-1021.

REFERENCES

1 Kizatova S. T. Sposob diagnostiki oslozhnenij vysokoaktivnoj antiretrovirusnoj tera-

pii u detej s VICh-infekciej /S. T. Kizatova, O. A. Ponamarjova, D. A. Kljuev //Bjul. promyshlennoj sobstvennosti. - 2013. - №2. - S. 118.

2 Shabalin V. N. Morfologija biologicheskih zhidkostej cheloveka /V. N. Shabalin, S. N. Sha-tohina. - M.: Hrizostom, 2001. - 304 s.

3 Shabalin V. N. Morfologija biologicheskih zhidkostej v klinicheskoj laboratornoj diagnos-tike /V. N. Shabalin, S. N. Shatohina //Klinich. lab. diagnostika. - 2002. - №3. - S. 25-29.

4 Aldrovandi G. M. Pediatric AIDS Clinical Trials Group P1045 team. Collaborators (37) Morphologic and metabolic abnormalities in vertically HIV-infected children and youth /G. M. Aldrovandi, J. C. Lindsey, D. L. Jacobson //AIDS. - 2009. - V. 23(6). - P. 661-672.

5 Parakh A. Lipodystrophy and metabolic complications of highly active antiretroviral therapy /A. Parakh, A. P. Dubey, A. Kumar //Indian J. Pediatr. - 2009. - V. 76(10). - P. 1017-1021.

Поступила 13.09.2016 г.

S. T Kizatova, O. A. Ponamaryova, D. A. Klyuev

METHOD FOR PREDICTING ADVERSE EFFECTS OF HIGHL Y ANTIRETROVIRAL THERAPY IN CHILDREN WITH HIV - INFECTION

Karaganda state medical university

We have provided a method for the diagnosis of metabolic disorders in children with HIV receiving highly active antiretroviral therapy. The invention relates to medicine, namely to pediatrics, infectious diseases, biochemistry, and can be used to predict the side effects of highly active antiretroviral therapy in children with HIV - infection. Keywords: HIV - infection, children, method of diagnosis

С. Т Кизатова, О.А. Понамарёва, Д. А. Клюев

ЖИТС - ШКППАСЫ БАР БАЛАЛАРДАFЫ ЖОFАРFЫ БЕЛСЕНД1АНТИРЕТРОВИРУСТЫ ЕМ1НЩ НдТИЖЕЛЕРНЩ КЕР1ЭСЕРЛЕР1Н БОЛЖАУ ЭД1СТЕР1

КараFанды мемлекеттк медицина университет,i

Б1з, АИВ-инфекциясын жуктыртан, жорары актива антиретровирусты терапияны кабылдайтын балалар-дары, метаболизмдк бузылыстарды диагностикалау эд1стер1н усындык. Бул туынды медицинара, толырырак пе-диятрияра, инфекциондык ауруларра жэне биохимияра катысты, АИВ-инфекциясымен ауыратын балалардары жорары активт1 антиретровирусты терапиянын жанама эсерлер1н болжау Yшiн де колданылады. Клт свздер: АИВ-инфекция, балалар, диагностика эдiстерi