СПОСОБ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF ARTHROSCOPIC PLASTY OF AN ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT OF A KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного восстановления функции коленного сустава при разрывах передней крестообразной связки.
Известны способы оперативного лечения разрывов крестообразной связки путем ее восстановления с помощью трансплантата, сформированного из пластического материала сухожилий подколенных мышц с последующей фиксацией накостными микропластинами вне сустава (1), внутриканальной фиксацией чрескостными гвоздями (2), антеградными интерферентными винтами (3) или антеградным в бедре и ретроградным в голени интерферентными винтами (4).
При выполнении известных способов пластики передней крестообразной связки не создаются условия для ограничения поступления внутрисуставной жидкости между мягким трансплантатом и краем внутрикостного канала. Это провоцирует асептическое воспаление и развитие внутрикостных кист. Поэтому при повторной травме и разрыве трансплантата ревизионную операцию выполняют в два этапа. Первым этапом удаляют остатки трансплантата и выполняют пластику кист. Вторым этапом, после заживления костных дефектов, выполняют повторную реконструкцию передней крестообразной связки. Помимо этого, для обеспечения прирастания трансплантата к краям костного канала в случае использования внесуставной фиксации, пациентам рекомендуют замедленную реабилитацию, что приводит, по собственным данным, к формированию послеоперационных контрактур и мышечных атрофий.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава с фиксацией трансплантата интерферентными биодеградируемыми винтами (антеградно в бедренной и ретроградно в большеберцовой кости), предложенный в качестве стандартной хирургической техники компанией ARTHREX (4). Способ заключается в следующем: Выполняют забор сухожильного материала из сухожилий подколенных мышц из линейного косого разреза длиной 4 см по внутренней поверхности верхней трети голени в проекции места их крепления. Из полученного материала изготавливают трансплантат длиной около 90 мм и диаметром 7-9 мм. На концах трансплантата крепят проводные нити из прочного биодеградируемого материала. Выполняют стандартную артроскопию коленного сустава из передних доступов, производят хирургическую обработку сустава и подготовку мест крепления нативной передней крестообразной связки к формированию внутрикостных каналов. С помощью направителя в бедренной кости из антеромедиального артроскопического порта формируют канал диаметром, соответствующим диаметру трансплантата, глубиной около 25 мм. С помощью направителя и специального инструмента (flip-cutter), представляющего собой складное сверло, способное сверлить в направлении «на себя» из полости сустава, используя ранее нанесенный на голени разрез, из полости сустава формируют слепой канал в большеберцовой кости глубиной 30-40 мм. Критически важно, чтобы совокупная длина костных каналов и суставного отрезка была минимум на 5 мм больше длины подготовленного трансплантата. Устанавливают направители для интерферентных биодеградируемых винтов. Подготовленный трансплантат проводят через сформированные каналы: антеградно в канал бедренной кости и ретроградно в канал большеберцовой кости. Производят фиксацию в бедренной кости интерферентным антеградным винтом через передне-медальный порт. По направителю в канал большеберцовой кости вводят отвертку (которая с учетом специфики формирования канала не имеет возможности углового смещения относительно центральной оси канала), на которую в полости сустава устанавливают ретроградный интерферентный винт, введенный через передне-латеральный порт, и фиксируют дистальный конец трансплантата в канале большеберцовой кости.
К недостаткам способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести:
техническая сложность выполнения способа, что связано с необходимостью контроля и ограничения максимальной длины трансплантата;
длительность выполнения способа, составляющая в среднем от 60 до 90 минут;
высокий риск повреждения трансплантата при введении отвертки в канал большеберцовой кости и установке интерферентного винта (по данным собственных наблюдений);
отсутствие возможности отклонения отвертки относительно центральной оси канала большеберцовой кости, что ухудшает визуализацию, значительно усложняет установку интерферентного винта на отвертку и не позволяет скорректировать положение винта относительно трансплантата при его введении в костный канал.
Задачей изобретения является упрощение техники выполнения способа, сокращение времени его проведения, а также снижение риска повреждения трансплантата при введении отвертки в канал большеберцовой кости и установке интерферентного винта.
Техническим результатом изобретения является:
обеспечение возможности отклонения отвертки от центральной оси канала большеберцовой кости;
упрощение установки интерферентного винта на отвертку в полости сустава;
возможность корректировки положения интерферентного винта относительно трансплантата при его введении в костный канал;
исключение необходимости контроля и ограничения максимальной длины трансплантата.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава заключается в том, что формируют трансплантат длиной не менее 70 мм, из сухожилий подколенных мышц. Формируют костные каналы бедренной и большеберцовой кости, при этом в большеберцовой кости формируют цилиндрический сквозной канал. Устанавливают направитель отвертки для остеоиндуктивного биодеградируемого интерферентного винта по передней стенке канала большеберцовой кости и через него антеградно проводят сформированный трансплантат. Фиксируют его в сформированных костных каналах остеоиндуктивными биодеградируемыми интерферентными винтами, введенными из полости сустава, при этом в канале большеберцовой кости трансплантат фиксируют интерферентным винтом, введенным ретроградно, погружая его до уровня субхондральной кости.
Способ осуществляется следующим образом:
Выполняют забор сухожильного материала из сухожилий подколенных мышц из линейного косого разреза длиной 4 см по внутренней поверхности верхней трети голени в проекции места их крепления. Из полученного материала изготавливают трансплантат длиной не менее 70 мм и диаметром 7-9 мм. На концах трансплантата крепят проводные нити из прочного биодеградируемого материала. Выполняют стандартную артроскопию коленного сустава из передних доступов, производят хирургическую обработку сустава и подготовку мест крепления нативной передней крестообразной связки к формированию внутрикостных каналов. С помощью направителей в большеберцовой кости из нанесенного на голени разреза и в бедренной кости из антеромедиального артроскопического порта формируют каналы диаметром, соответствующим диаметру трансплантата. В большеберцовой кости формируют сквозной цилиндрический канал, по передней стенке которого устанавливают направитель для остеоиндуктивного биодеградируемого интерферентного винта. Подготовленный трансплантат проводят через сформированные каналы антеградно. Производят фиксацию вышеуказанными винтами - антеградным в бедренной кости и ретроградным в большеберцовой, погружая их до уровня субхондральной кости. Пассивная проверочная функция коленного сустава после фиксации трансплантата должна составлять 180/60 градусов разгибания/сгибания.
Послеоперационную реабилитацию начинают в день операции с изометрического напряжения мышц оперированной конечности и активных упражнений для остальных конечностей. Со следующего дня разрешают полную амплитуду движений в оперированном суставе в пределах безболевого диапазона. Осевую нагрузку на оперированную конечность запрещают на две недели и разрешают дозированную нагрузку на третьей неделе. Полную бытовую нагрузку разрешают по результатам функциональных тестов через 6 недель. Как показывают собственные клинические наблюдения, после оперативного лечения по заявляемому способу наступает восстановление функции коленного сустава, достаточное для занятий спортом на профессиональном уровне.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
В большеберцовой кости формируют цилиндрический сквозной канал, что позволяет проводить трансплантат антеградно, а также проводить отвертку по каналу рядом с трансплантатом, а не через его толщу и манипулировать отверткой в канале для упрощения надевания на нее интерферентного винта.
Через вышеуказанный канал антеградно проводят сформированный трансплантат с длиной не менее 70 мм, что позволяет значительно сократить время на формирование трансплантата и его проведение, исключая ряд манипуляций.
Направитель отвертки для остеоиндуктивного биодеградируемого интерферентного винта устанавливают по передней стенке канала большеберцовой кости, что позволяет проводить отвертку между стенкой костного канала и трансплантатом, снижая риск повреждения трансплантата.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет:
обеспечить возможность отклонения отвертки от центральной оси канала большеберцовой кости;
упростить установку интерферентного винта на отвертку в полости сустава;
получить возможность корректировки положения интерферентного винта относительно трансплантата при его введении в костный канал;
исключить необходимость контроля и ограничения максимальной длины трансплантата,
что, в свою очередь,
упрощает технику выполнения способа, сокращает время его проведения, а также снижает риск повреждения трансплантата при введении отвертки в канал большеберцовой кости и установке интерферентного винта.
Приводим пример из клинической практики:
Пример 1. Пациентка X., 22 года, спортсменка олимпийской сборной РФ.
Клинический диагноз «разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава, нестабильность коленного сустава», была прооперирована 25.05.2018 по заявляемому способу. Операция длилась 60 минут. Интраоперационных осложнений, в том числе, повреждения (разволокнения) трансплантата при введении отвертки в канал большеберцовой кости и установке интерферентного винта не отмечено. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка получила восстановительное лечение по предлагаемому плану и восстановилась за 9 месяцев до соревновательного функционального уровня.
Всего по заявляемому способу прооперировано 40 пациентов, по способу прототипу - 27, у 18 из которых наблюдались повреждения (разволокнения) трансплантата при введении отвертки в канал большеберцовой кости и установке интерферентного винта, что составляет 67%. По заявляемому способу из 40 прооперированных пациентов подобные осложнения были отмечены только в 3-х случаях, что составляет 7,5%. Средняя продолжительность вмешательства составила 45-60 минут. По способу прототипу - 60-90 минут.
Таким образом, заявляемый способ артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава позволяет:
обеспечить возможность отклонения отвертки от центральной оси канала большеберцовой кости;
упростить установку интерферентного винта на отвертку в полости сустава;
получить возможность корректировки положения интерферентного винта относительно трансплантата при его введении в костный канал;
исключить необходимость контроля и ограничения максимальной длины трансплантата,
что, в свою очередь,
упрощает технику выполнения способа, сокращает время его проведения в среднем на 20 минут, а также снижает риск повреждения трансплантата при введении отвертки в канал большеберцовой кости и установке интерферентного винта на 59,5%.