Анатомические особенности мышцы, поднимающей задний проход у женщин с тазовой дисфункцией

УДК 616.35

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД У ЖЕНЩИН С ТАЗОВОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

© 2017 С.Н. Чемидронов, Г.Н. Суворова, И.В. Подсевалова, Д.В. Бахарев

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара

Проблема тазовой дисфункции является одной из ведущих в медицинской практике урологического, гинекологического, проктологического профиля. Компьютерная томография (КТ) позволяет визуализировать структуры тазового дна как в спокойном состоянии, так и при нагрузке на мышцы - при напряжении мышц брюшного пресса (как при потугах) и при сокращении мышц тазового дна. Данные приемы позволяют проанализировать амплитуду движений мышц при симптомах пролапса органов. Ведущей структурой в удержании органов малого таза является мышца, поднимающая задний проход. Однако изучение анатомии этой мышцы у живого человека оказалось проблематичным из-за отсутствия возможности визуализации этой мышцы в отдельности от других мягкотканых структур вследствие низкой контрастности. Данную проблему мы пытались решить применением сегментации в ручном режиме и созданием трехмерной модели мышцы, поднимающей задний проход. Мы выяснили, что у рожавших женщин второго взрослого периода и пожилого возраста мочеполовая щель мышцы, поднимающей задний проход, имеет более широкие размеры в поперечнике, а сама мышца имеет форму перевернутого колокола. Создание трехмерной модели тазового дна позволит более детально с анатомической точки зрения подойти к вопросу диагностики и хирургического лечения пролапса тазовых органов с применением сетчатых протезов.

Ключевые слова: промежность, мышца, поднимающая задний проход, пролапс тазовых органов, сегментация, m. pubococygeus, m. levator ani.

Одной из неразрешенных задач современной медицины является травматизм поддерживающих тазовые органы структур во время родов через естественные родовые пути. Эти повреждения часто приводят к возникновению выпадения (пролапса) матки, влагалища, прямой кишки. Согласно мировым данным от 2,9 до 53 % женщин отмечают те или иные проявления. До 47 % больных пролапсом тазовых органов - это женщины трудоспособного возраста. По данным исследования Women's Health Initiative Study, среди 16 616 женщин пери-менопаузального возраста частота выявления маточного пролапса составила 14,2 %, цисто-целе - 34,3 %, ректоцеле -18,6 % [1].

Поддерживающий аппарат тазового дна согласно J. O. DeLancey и соавт. представлен тремя уровнями. Первый уровень представляет собой комплекс кардинальных маточных связок и пубоцервикальной фасции, обеспечивающий прикрепление шейки матки и сводов влагалища к лобковым костям и боковым стенкам таза. При нарушении поддержки данного комплекса возникает опущение матки и верхней трети влагалища. Второй уровень представлен фасцией сухожильной дуги таза, перивезикальной и периуретральной фасцией, пубо-уретральными и уретротазовыми связками, мышцу, поднимающую задний проход. Третий уровень включает наружную уретральную связку, мочеполовую диафрагму и сухожильный центр промежности, которые создают опору нижней части влагалища [1].

Особый интерес для морфологов и клиницистов представляет мышца, поднимающая задний проход. Данная мышца является основной составляющей диафрагмы таза. Если у четвероногих животных эта мышца участвует в координации движений и сохранения равно-

весия, управляя движениями хвоста; то в ходе эволюции, при прямохождении, редукции хвоста функциональное значение этой мышцы приобрело совсем другой характер [2]. До сих пор остается дискутабельным вопрос о названии этой мышцы. Современная анатомическая номенклатура дает название мышцам на основе формы (например, дельтовидная), составных элементов (двуглавая, двубрюшная), точек прикрепления (грудинно-ключично-сосцевидная мышца), функциональной характеристики (супинатор). Несмотря на то, что историческое название этой мышце положил А. Везалий, назвав ее «musculus sedem attollens» в 1555 году - современное название этой мышцы впервые встречается в 1869 года в «Анатомической тетради» профессора Sappey [3]. Он писал: «M. levator ani - та мышца, которая хорошо изучена, но с другой стороны мы знаем о ней меньше всего...».

В современной анатомической номенклатуре мышца, поднимающая задний проход представлена двумя составными частями - лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая; причем в первой у женщин выделяются составные части, прикрепляющиеся к влагалищу -лобково-влагалищная мышца; а также к прямой кишке - лобково-прямокишечная и лобково-анальная мышцы.

Современные средства диагностики позволяют изучить анатомическое строение в живом организме. Наиболее точными методами исследования являются МР-томография и компьютерная томография. Данные методы позволяют визуализировать структуры до 0,5 мм [4].

Целью нашего исследования является изучение особенностей анатомического строения мышцы, поднимающей задний проход у рожавших женщин второго периода зрелого возраста и пожилого возраста.

Изучение анатомической картины мышцы, поднимающей задний проход проводилось на материале компьютерных томограмм 18 пациенток с симптомами тазовых дисфункций и пяти женщин с отсутствием жалоб на тазовые расстройства (КТ исследования проводились по другим показаниям). Детальное изучение жалоб показало наличие выпадение влагалища у двух женщин 65 и 68 лет. Остальные отмечали лишь периодическое недержание мочи. Возраст женщин составлял от 36 до 68 лет. В анамнезе все женщины имели одноплодные беременности и роды через естественные родовые пути. 15 женщин - родили по два ребенка, 8 - по одному.

Рис. 1. 3Б модель костного таза и тазового дна женщины в поперечной проекции

Рис. 2. 3Б модель костного таза и тазового дна женщины фронтальная проекция

Рис 3. 3D-модель таза женщины в изометрической проекции

Всем пациентами проводилось КТ исследование органов брюшной полости и таза на спиральном компьютерном томографе с шагом 5 мм.

Исследование мышцы, поднимающей задний проход проводилось с использованием метода сегментации изображений с помощью программного обеспечения «Автоплан». Сегментация мышцы, поднимающей задний проход, проводилась в ручном режиме на большом увеличении с использованием атласов [5].

Создание трехмерной модели позволило детально изучить анатомию мышцы, поднимающей задний проход.

После создания трехмерной модели нами были проведены измерения параметров Hiatus urogenitalis мышцы, поднимающей задний проход. За основной параметр мы приняли максимальное расстояние между свободными краями m. pubococygeus (составная часть m. leva-tor ani). Максимальная ширина расщелины составляла от 34 мм у женщины 42 лет с симптомами недержания мочи до 51 мм у женщины 65 лет с симптомами тазового пролапса. Средние значения данного параметра у остальных женщин составляли 43 ± 5 мм. При этом пара-

метры ширины Hiatus urogenitalis у женщин с отсутствием симптомов тазовых дисфункций составляли 42 ± 6 мм.

Рис. 4. 3D модель мышцы, поднимающей задний проход женщины 67 лет с пролапсом влагалища (изометрическая проекция со стороны полости таза). Стрелкой показана максимальная ширина

Hiatus urogenitalis

Рис. 5. 3D модель мышцы, поднимающей задний проход женщины 52 лет без симптомов тазовой дисфункции. (Изометрическая проекция со стороны полости таза). Стрелкой показана

максимальная ширина Hiatus urogenitalis

Данные результаты показывают, что ширина мочеполовой расщелины у женщин с симптомами пролапса тазовых органов имеет непосредственное значение. Однако данный пара-

метр необходимо учитывать в комплексной оценке работы тазовой диафрагмы в целом, включая соединительно-тканные структуры и клетчаточные пространства. Это позволит более детально планировать объем оперативного вмешательства и возможность установки сетчатых имплантатов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Ashton-Miller J. Functional anatomy of the Female Pelvic Floor - Annals of the NY Academy of scienses 1101, 2007 y. p. 266-296.

2 Мирошников В.М. Промежность человека: анатомо-эмбриологические и клинические аспекты. - Астрахань: АГМА, 2001. - 235 с.

3 Tompson P. The Myology of the pelvic floor. - London, 1890. - 108 p.

4 Janda S. Biomechanics of the pelvic floor musculature. The Netherlands, 2006. - 192 р.

5 Torsten B. Moeller Атлас секционной анатомии 2 том. - 2-е изд.,тперераб. - New York, 2011 - 213 p.

Рукопись получена: 10 ноября 2017 г. Принята к публикации: 16 ноября 2017 г.

УДК 591.86.616-003.93

ВОЗМОЖНОСТИ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ И ПЛАСТИЧНОСТИ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА У ПОЛОВОЗРЕЛЫХ КРЫС

© 2017 О.В. Шурыгина1, А.Н. Уланов2, О.В. Кулакова1, С.С. Бовтунова1

:ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара

2ГБУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер № 1» Минздрава Краснодарского края, Краснодар

Для изучения возможностей репаративной регенерации и пластичности тканей стенки влагалища у половозрелых крыс была проведена локальная диатермокоагуляция. Применение комплекса современных гистологических методов исследования показало закономерную последовательность основных базисных процессов гистогенеза в ходе репаративной регенерации. Для гладкой мышечной ткани обнаружен широкий диапазон пластичности, несмотря на высокий уровень дифференцировки клеточных элементов. Поперечнополосатая исчерченная мышечная ткань дистального отдела влагалища проявляет характерные камбиальные свойства, присущие исчерченной мышечной ткани.

Ключевые слова: регенерация, мышечная ткань, влагалище, крыса.

Введение. Изучение особенностей репаративной регенерации тканей остается актуальным медико-биологическим направлением, имеющим большое практическое значение в современной медицине [1, 2, 7, 8]. Активное использование различных методов коагуляции на практике предопределяет научно-практический интерес к проблеме регенерации тканей [3, 4, 10, 14]. Метод диатермокоагуляции имеет широкое применение в практике врача-гинеколога. В настоящее время применяются различные электроды (в виде игл различного сечения, лопаточек, петель, крючков и т.п.). Электрод выбирается в зависимости от величины и формы подлежащего коагуляции элемента. Как правило, диатермокоагуляции подвер-