Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух

Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух

Оториноларингология

Ксения Клименко

Оториноларинголог. Научный руководитель по оториноларингологии ЦКБ УДП РФ. К.м.н.

Гюнай Рамазанова:

Я Гюнай Альнияз Рамазанова, кандидат медицинских наук, работаю в клинике «Медиксити» врачом-отоларингологом и веду для вас передачи «ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой». Сегодня выбрала тему «Хирургическая оториноларингология». Первая фамилия специалиста, которая пришла мне на память ― Клименко Ксения. Многие коллеги выразили удовольствие, что она у нас сегодня в гостях. Итак, сегодня у нас в гостях врач высшей категории, научный руководитель по оториноларингологии Центральной клинической больницы при Управлении делами президента Российской Федерации, член Американской Академии оториноларингологии хирургии головы и шеи, кандидат медицинских наук Ксения Эльдаровна Клименко. Спасибо, что согласились к нам прийти на передачу и поговорить на такую важную тему для наших пациентов. Тема сегодня: «Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух при различных заболеваниях носа и околоносовых пазух». Я буду задавать вопросы и попробуем охватить максимум из того, что сможем. Кстати, у нас будет вторая передача с Ксенией Эльдаровной, также про хирургическую оториноларингологию, чуть по другим темам.

Что такое эндоскопическая хирургия носа?

Ксения Клименко:

Спасибо большое за приглашение, Гюнай! Очень рада встрече, рада пообщаться с большой аудиторией пациентов и коллег, я надеюсь, что с нами много слушателей. Что такое эндоскопическая хирургия, одним словом сложно назвать. Это не просто эндоскоп, многие слышали, что это такое, многие просят сразу применить эндоскоп во чтобы то ни стало. Эндоскоп ― это видеотрубочка, камера, которая подсоединяется, которую мы можем заводить в глубокие структуры и лучше видеть операционное поле. То есть фактически трубочка с камерой и фонариком-осветителем. Это всего лишь инструмент, который мы можем использовать. Но сама эндоскопическая хирургия — это не только эндоскоп, а целая философия, целое направление, где, помимо эндоскопа, используется множество инструментов. Сам эндоскоп лишь показывает операционное поле, им невозможно оперировать, это лишь инструмент, который помогает нам лучше увидеть структуры и сделать минимально инвазивные, минимальное вмешательство, повреждающее ткани. Но, здесь важен и сам подход, и бережное отношение к тканям, и сохранение функций органов, в частности, пазух носа, восстановление их функции, максимальное восстановление и удаление болезненных тканей с сохранением структур, которые мы не должны повреждать, как, например, может происходить при использовании наружных доступов, более старых методов. Соответственно, эндоскопическая хирургия ― это и современный инструментарий, включающий эндоскопы, множество микроинструментов, и определенное отношение хирурга. Можно использовать эндоскоп как фонарик, но это уже не эндоскопическая хирургия. Я надеюсь, что мы в этой передаче подробнее остановимся, и все поймут, что такое эндоскопическая хирургия.

Гюнай Рамазанова:

Для чего нам нужен эндоскоп? Чтобы, во-первых, щадяще работать, во-вторых, у нас очень узкие органы - нос, ухо, вся наша носоглотка. Все органы очень узкие, глазом туда не посмотришь, надо обязательно с камерой. Самое главное в этом деле, все-таки, щадящий подход, я считаю. Я спрошу вас: что такое хронический синусит?

Ксения Клименко:

Что такое вообще синусит? Синус - это пазуха нашего носа. Нос – это не только то, что мы видим снаружи, это лишь вершина айсберга, внутри него скрывается огромный мир. Наш череп представляет собой костную структуру, в нём имеются воздушные полости ― сам нос, полость носа и носовые пазухи, околоносовые пазухи, если правильно говорить, или синусы. Стоматологи чаще говорят «синусы», ЛОРы говорят «пазухи». Эти структуры ― полости, которые наполнены воздухом. Если они заболевают, в них развивается воспалительный процесс, то мы его называем синусит, окончание -ит означает воспаление. Если синусит возник остро, внезапно, и продолжается менее двух недель, мы называем его острым. Хронический синусит характеризуется длительным течением, скорее, больше 12 недель, и здесь несколько иные подходы к лечению.

Гюнай Рамазанова:

Что болит в синусах, в пазухах?

Ксения Клименко:

Многие представляют себе синусит или гайморит, самое известное название. Почему гайморит? Это воспаление именно гайморовой пазухи носа. У нас пазух несколько, 4 пазухи: гайморовы пазухи, решетчатые пазухи, которые находится между орбитами глаз, парные лобные пазухи и клиновидные пазухи, которые расположены в самой глубокой части носа. Воспаление может коснуться любой пазухи: гайморовой ― это гайморит, лобной ― это фронтит, клиновидной -сфеноидит. На самом деле, не имеет значения, какая именно пазуха подвергается воспалению, это все равно воспаление, синусит, общее название. У многих синусит ассоциируется с болью ― боль в области проекции пазухи, в области щеки, лба и так далее. Как правило, болит тройничный нерв, он у нас иннервирует лицевую зону. Когда возникает воспаление и боль, то возникает реакция тройничного нерва.

Когда возникает реакция тройничного нерва и болит, например, щека, это не значит, что обязательно возник синусит, тут могут быть другие причины: со стороны зубов, уха и так далее. Но, именно воспаление в пазухе, появление отека слизистой, скопление гнойного выделяемого в пазухе сопровождается болью. Бывает хронический процесс и бывают различные другие формы синуситов, не такие, как все представляют себе – с гноем в пазухах, тогда процесс может быть и безболевой. Бывают формы синусита, когда пациент не испытывает боли, может даже не подозревать о наличии синусита, и синусит выявляется случайно при другом обследовании. Например, неврологи отправляют на МРТ головного мозга и там попадают пазухи и могут увидеть синусит, стоматологи сейчас часто делают КТ и тоже выявляют. Поэтому боль ― один из частых симптомов хронического синусита при активном гнойном процессе.

Гюнай Рамазанова:

При хроническом синусите увеличивается, или гипертрофируется слизистая и прикрывается соустья. Расскажите про соустья?

Ксения Клименко:

Пазухи — это не просто костные структуры, полости, наполненные воздухом; это полости, в которых постоянно что-то происходит, в частности, происходит газообмен, воздух постоянно поступает и покидает пазухи. Также там продуцируется слизь; непрерывно в каждой пазухе клетки эпителия, или слизистой оболочки, постоянно продуцируют слизь в большом количестве, которая постоянно, непрерывно покидает пазухи и продвигается в сторону носоглотки. Мы все время проглатываем множество слизи, более 400 миллилитров в сутки только из пазух. Весь процесс происходит через миниатюрные отверстия, которыми пазухи сообщаются с полостью носа, называется соустья, у каждой пазухи есть свое соустье. Механизм развития синусита чаще всего связан с тем, что соустья перестают работать либо из-за отека воспалительного характера, из-за бактерий, вирусов, либо из-за аллергического процесса соустья закрываются и нарушается процесс покидания пазухи слизью. Тогда сразу создаются благоприятные условия для развития бактерий. Процесс может быть хроническим, если пазуха не может самовосстановиться.

Гюнай Рамазанова:

Может быть проблема с корнями зубов и туда попадает инфекция.

Ксения Клименко:

Если есть проблема от корней зубов, а верхние зубы граничат с пазухами, даже могут проступать в пазухи, соответственно, любая воспалительная реакция со стороны зубов или стоматологические манипуляции могут привести к синуситу, гаймориту, который может распространиться уже в другие пазухи. Здесь соустье тоже закрывается, но вторично: сначала воспаление идет снизу вверх со стороны зубов, и потом соустье может закрываться, и пазуха и не может самовосстановиться, даже если убран источник. Основная идея эндоскопической хирургии ― восстановление вентиляции и дренирования пазух через естественные соустья.

Гюнай Рамазанова:

То есть ничего нового не вскрываем, а расширяем естественные соустья. Это самое главное, основная идея, что у всех пазух есть естественные соустья которые создала природа, и из-за того, что человек долго болел, у него проблемы, аллергия или воспаление, долгое воспаление, на ногах переносил острый процесс, и у него появляется припухлость, закрытие соустья. Соустья может закрыться из-за травмы, процесс идет 2 недели и более, переходит в хронический, увеличивается слизистая, выделяется постоянно слизь, в пазухах идёт процесс.

Ксения Клименко:

Могут образовываться полипы воспалительного характера. Они блокируют соустья и, пока мы не восстановим проходимость соустий, процесс продолжается.

Гюнай Рамазанова:

Естественное место соустий в гайморовых пазухах сверху. Есть работы, которые делают выход–вход в пазуху из других мест. Получается, человек не выздоравливает из-за того, что мерцательный эпителий работает в определенном направлении.

Ксения Клименко:

Да, что интересно ― соустья в гайморовых пазухах находятся очень высоко, рядом с глазом, а слизь должна подняться вверх противоположно гравитации. Гонит слизь мерцательный эпителий. Наша слизистая, покрывающая пазухи, имеет микрореснички, они непрерывно работают, постоянно гонят слизь. Вторая причина, почему может быть застой в пазухе ― эти реснички перестают работать. Бывает, перестают работать из-за воспаления, вирусной инфекции, бактерии могут поражать мерцательный эпителий. Но, если мы не расширим естественное соустье, а сделаем дополнительные отверстия в другом месте и будем думать, что сейчас через него всё начнёт эвакуироваться, воздух поступать, ― так не происходит, к сожалению. Раньше считали, что достаточно сделать соустье в нижнем носовом ходу и побольше. Как ни странно, все равно слизь пыталась выходить через естественные соустья. Сейчас уже понятно, что этого недостаточно, поэтому мы расширяем естественные соустья эндоскопически, что позволяет восстановить функцию пазухи. При этом мы не повреждаем слизистую; она отекает во время воспаления, может выглядеть очень страшным образом, но выскребать её, удалять нельзя, потому что она способна самовосстанавливаться.

Гюнай Рамазанова:

Вернёмся к пациенту, который пошёл к врачу. Если у него нет никаких жалоб, просто, например, находка, как Вы сказали, невролог отправляет, стоматолог отправляет. На что должны обращать пациенты внимание, чтобы пойти к врачу-отоларингологу и диагностировать у себя хронический синусит? Какие основные симптомы хронического синусита?

Ксения Клименко:

Классические симптомы хронического синусита: заложенность носа, затруднённое носовое дыхание, повышенное стекание назад, когда человек ощущает, что постоянно что-то течёт по задней стенке носоглотки.

Гюнай Рамазанова:

Длительная заложенность носа при хроническом процессе ― это сколько?

Ксения Клименко:

Дольше месяца. Если нос не дышит больше месяца – надо задуматься, что стоит показаться врачу. Также снижение обоняния, которое не восстанавливается в течение 2-3 недель. Оно может снижаться при остром процессе и, как правило, восстанавливается, но, если восстановление не происходит, следует обратиться к врачу. Частые рецидивирующие носовые кровотечения, и для них нет объективной причины, но может быть хроническое воспаление. Головные боли, как правило – лицевые боли, то есть боли на стороне пазух, общая головная боль может быть связана с заложенностью носа, но она не характерный признак.

Гюнай Рамазанова:

В области глаз, зубов ничего не чувствуется?

Ксения Клименко:

Может быть давление в области пазухи, в области верхних зубов. Вы помните, что тройничный нерв снабжает не только пазухи, но и верхние зубы, поэтому часто пациент может почувствовать боль в зубе, ― оказывается, болит не зуб. Идёт к стоматологу, оказывается гайморит. Боль в ухе, заложенность в ухе ― достаточно частые симптомы. Но, симптоматика может вообще отсутствовать. Некоторые пациенты удивляются, что у них не просто синусит, а еще и нужно оперировать, для них внезапная новость поступает. Здесь нужно обязательно проводить грань: не все изменения на КТ и МРТ, которые случайно нашли, требуют вмешательства или лечения. Бывает, что видят отек слизистой, который никак не проявляется, клиники нет; здесь некоторые врачи могут сказать: «Да, надо оперировать, лечить», некоторые скажут: «Нет». Учёные мира сошлись на таком подходе: если отек не превышает 5 мм по КТ при отсутствии симптоматики, то это может быть обычным состоянием пазух, на которое не стоит обращать внимания. Нужно все оценивать в комплексе. Если пациента ничего не беспокоит, но мы видим признаки более выраженного утолщения слизистой и так далее, опять же, это может не требовать лечения; но если мы видим совершенно бессимптомный гнойный процесс, длительный, если мы видим грибковый процесс, а на компьютерной томографии его всегда четко видно, то, несмотря на отсутствие симптоматики, необходимо лечить.

Гюнай Рамазанова:

Хорошо, что мы говорим про КТ и МРТ. Вопрос: пришел пациент, мы всё поняли, были жалобы, и мы подозреваем хронический синусит. Что делать? Некоторые отправляют на рентген из того, что нет никаких других исследований. Пожалуйста, какой «золотой стандарт» при хроническом синусите? Расскажите, пожалуйста, какие обследования, диагностика при хроническом синусите?

Ксения Клименко:

Первое, с чего мы начинаем, это осмотр и опрос пациента. Он рассказывает нам всю свою историю и на основании неё мы можем сделать очень много выводов. Далее ― осмотр. Что такое осмотр? Риноскопия, то есть мы осматриваем нос невооруженным глазом. Смотрим, фонариком светим в нос. Но здесь наши возможности ограничены: мы видим только передние отделы носа, мы можем оценить цвет слизистой, увидеть явно выраженные изменения, полипы и так далее. Если процесс не очень выраженный, мы можем ничего не увидеть, поэтому здесь нам на помощь приходит эндоскоп. Эндоскоп используется не только во время хирургии, но и при диагностике. Мы заводим эндоскоп в глубокие структуры, мы можем глубоко осмотреть полость носа, где мы не видим глазом. Некоторые пациенты просят: осмотрите мне пазуху, пожалуйста. Если пациент ранее не оперирован, у него не было операции на пазухах, то осмотреть пазухи практически невозможно, потому что соустья скрыты за структурами носа. Мы можем увидеть область, которая находится очень близко к соустьям, и, скажем так, только косвенные признаки синусита. Бывает, что в пазухах есть естественные дополнительные отверстия, они встречаются примерно у 20 % населения, через них мы можем увидеть гайморовы пазухи.

Гюнай Рамазанова:

Чем-то мешают дополнительные пазухи?

Ксения Клименко:

В большинстве случаев нет, но, если возникает хронический процесс, их нужно учитывать.

Гюнай Рамазанова:

После этого отправляем пациента на обследование. Надо делать компьютерную томограмму, не МРТ, не магнитно-резонансную. Почему?

Ксения Клименко:

Следующий метод ― компьютерная томография, которая дает очень высокий процент чувствительности, в большинстве случаев мы видим, что на самом деле есть. Именно компьютерная томография четко показывает, делает срезы, нарезку головы слоями меньше 1 мм, то есть мы можем увидеть каждый миллиметр пазух и носа. КТ ― это рентгеновское исследование, используются рентгеновские лучи, и лучше всего КТ показывает именно костные структуры. С КТ лучше всего мы можем увидеть костное структуры, а пазухи — это костная структура, и также мягкие ткани – поменяем режим и можем лучше увидеть мягкие ткани. МРТ костной структуры не видит, это другое исследование, оно не несет лучевой нагрузки, для нас МРТ малоинформативна при обычных проблемах, как синуситы. МРТ мы назначаем тогда, когда процесс распространяется в соседние области, запущенные случаи, осложнения, это опухоли и новообразования, когда нам нужно увидеть именно мягкотканные структуры, что бывает достаточно редко. В первую очередь КТ.

Гюнай Рамазанова:

Это не рентген?

Ксения Клименко:

Обычный рентген мало информативен, исследования показывают, что он сопоставим с результатом простого осмотра.

Гюнай Рамазанова:

Поэтому «золотой стандарт». Уважаемые пациенты, я хочу еще раз сказать, что при хроническом синусите хотя бы один раз необходимо делать компьютерную томограмму, она же КТ.

Ксения Клименко:

Мы видим КТ пациента до и после эндоскопической полисинусотомии, то есть мы открываем пазухи, расширяем соустья и восстанавливаем работу пазух. На КТ мы видим, что много серенького. Это патологическая, нездоровая ткань. Мы должны максимально добиться, чтобы пазухи были чёрного цвета. Чёрным на компьютерной томографии виден воздух. На картинке после операции мы видим, что почти все пазухи стали черными. Посмотрим вторую картинку. Здесь до операции более выраженный процесс в пазухах, они все серого цвета. Это полипоз, полипы в носу. Пазухи полностью заполнены выростами на слизистой, полипами. После удаления полипов и восстановления вентиляции пазух после операции мы видим, что пазухи стали черными, они восстановились полностью. Это гайморовы пазухи, и мы можем видеть, что сначала они были нездоровы, заполнены полностью, а затем они восстановились. На последней картинке мы посмотрим, как выглядит эндоскопическая картинка, когда мы смотрим нос эндоскопом. Это эндоскопическая картинка пациента после операции, когда у него все зажило. Мы видим здоровую розовую слизистую, мы видим здоровые структуры носа, в частности, среднюю раковину и расширенные соустья. После эндоскопической операции прошло два месяца. Нет ни полипов, ни патологического отделяемого.

Гюнай Рамазанова:

Мы видим отверстие, это чуть расширенные естественные соустья?

Ксения Клименко:

Расширенные соустья непосредственно в гайморову пазуху. Мы видим, что все полностью восстановилось, пациента ничего не беспокоит, уже фактически здоровый нос.

Гюнай Рамазанова:

Спасибо большое. После того, как мы диагностировали на компьютерной томограмме, увидели серые части, мы видим увеличенную слизистую, полипы или грибковое тело ― что делаем дальше с пациентом?

Ксения Клименко:

Дальше мы взвешиваем всю информацию. Обычно этих исследований достаточно для того чтобы поставить диагноз. Дальше мы обсуждаем с пациентом варианты лечения. В медицине сейчас редко бывают категоричные решения, особенно это касается хирургии пазух, хирургии при хроническом синусите. Это плановая хирургия. Это означает, что она не жизненно необходима, она направлена на улучшение качества жизни. Пациент может ее делать, может не делать, у него есть время подумать и принять решение. Соответственно, мы обсуждаем варианты лечения, это может быть и консервативное лечение, и операция. Как правило, операция назначается в случае, если консервативное лечение неэффективно, но бывают случаи, когда мы заведомо видим, что консервативное лечение будет неэффективным, и сразу рекомендуем операцию. Обсуждаем плюсы, минусы, возможные хирургические риски. Любая операция несёт риски, они должны быть минимизированы, и что пациент должен ожидать после операции. Исходя из обсуждений, мы принимаем решение вместе с пациентом и действуем, как партнеры. Моя задача, как врача, ― информировать пациента, рассказать доступным языком всё, что знаю, чтобы он принял решение самостоятельно.

Гюнай Рамазанова:

Почему его оперировать, что его ожидает, какие у него будут улучшения. Например, у меня пациент приходит с полипами, у которого полгода стекание слизи по задней стенке. Видно, что человек уже устал, что он ищет выход. Не каждый пациент сразу понимает, что ему не нужна операция, пациент сам решает, когда ему нужна операция, потому что она плановая. Сегодня мы говорим про плановые операции, когда пациент должен сам понимать все плюсы и минусы, но чем чревато, если не оперировать? Можете об этом сказать?

Ксения Клименко:

Это зависит от ситуации, зависит от диагноза. Как правило, в плановой хирургии опасных для жизни последствий нет, иначе мы бы настаивали на операции, иначе она была бы срочная. В случае полипозного синусита, полипов, человек страдает от заложенности носа, бессонницы, у него отсутствует обоняние, что очень влияет на качество жизни, он не может нормально функционировать, ― естественно, все обычно усугубляется и мы объясняем, почему лучше оперироваться и как дальше поддерживать состояние, чтобы не чувствовать проблем. Что касается гнойных процессов, которые почти бессимптомные, то здесь сложнее убедить пациента оперироваться. Потенциально это опасно, можно даже год–два проходить с гнойным процессом и вроде бы все нормально, но в какой-то момент он может дать серьезные осложнения. Мы сейчас редко с этим сталкиваемся, но в литературе описаны ужасные случаи, когда гнойный процесс распространился и в орбиту в глаз, тогда человек теряет глаз, и в головной мозг, и абсцессы, и так далее. В этом плане мы проводим беседу, человек должен понимать, что есть некие риски, и рано или поздно ему придется оперироваться.

Гюнай Рамазанова:

Многие пациенты страдают частыми острыми синуситами. Есть хронический синусит, он обостряется, любое ОРВИ может закончиться острым синуситом. У меня есть пациенты, которым в течение года приходится принимать 4 или 5 антибиотиков, из-за того, что слизистая полипозная, видоизмененная. Если вовремя оперировать и убрать оттуда лишнюю ткань, то, скорее всего, можно избежать острых синуситов.

Ксения Клименко:

Также, например, если у пациента пока только гайморит, проблема в гайморовых пазухах, со временем она может распространиться на остальные пазухи и, как минимум, будет сложнее оперировать, сама операция будет более сложной, поскольку воспаление может охватить и другую сторону носа. Поэтому мы объясняем, что лучше не тянуть не допускать таких осложнений.

Гюнай Рамазанова:

Можно, я спрошу про навигационную систему в Вашей клинике? Очень хочу, чтобы Вы рассказали, потому что не только пациенты, но и многие врачи о ней не знают и не видели. В двух словах расскажите про навигационную систему.

Ксения Клименко:

Полость носа и пазухи ― очень сложная анатомическая структура. Когда мы оперируем эндоскопически, у нас нет внешних ориентиров. Мы смотрим в монитор, при этом оперируем в носу, в глубоких структурах, и нам сложно понять, насколько далеко мы находимся от опасных структур. Тут все близко: головной мозг, орбиты, все структуры очень тонкие, и очень важно четко представлять и ориентироваться в пространстве. Навигационная система позволяет оперироваться, но не как в автомобиле: «Поверните направо, поверните налево». Система – лишь дополнительный метод, который позволяет врачу лучше понимать, где он находится во время операции.

Что это такое? Загружается сделанная ранее компьютерная томография пациента в навигационную систему, и мы привязываем КТ непосредственно к пациенту, регистрируем. Во время операции, заводя инструмент в нос, мы видим кончик инструмента на компьютерной томографии в трех проекциях, как мы бы смотрели КТ на компьютере. Погрешность там меньше миллиметра, даже меньше 0,5 мм. Если погрешность чуть больше, навигацию не дают зарегистрировать. Самое главное, в чем смысл навигации: в том, что у врача перед глазами карта, по которой он двигается. Она подсказывает ему, где он находится, где находятся анатомические структуры. Это нужно не только для того, чтобы не повредить рядом структуры, но и чтобы аккуратно, качественно найти пути оттока из пазух. Гайморова пазуха в этом плане наиболее простая, самая сложная ― лобная пазуха, когда мы через нос находим путь оттока. Он настолько узкий, настолько близко находится к различным структурам, что важно четко понимать, где он находится. Навигация нам помогает видеть.

Во время операции мы всегда сопоставляем эндоскопическую картинку с навигационной картинкой, но, безусловно, врач ориентируется в первую очередь на свои знания, представления, и навигация лишь помощник. Нельзя оперировать только по навигации, этот метод тоже имеет некую погрешность. Поэтому современная хирургия пазух подразумевает использование навигации во время операции. Мы используем ее во время каждой операции, которая подразумевает операцию на клиновидных, решетчатых, лобных пазухах, она помогает лучше ориентироваться.

Гюнай Рамазанова:

Все ли компьютерные томограммы можно заливать в навигационную систему?

Ксения Клименко:

Есть определенные требования. Во-первых, должны быть тонкие срезы, не более 1 миллиметра, в идеале 0,5 или 0,625, и должны быть выполнены требования по расположению срезов в компьютерных папках. В принципе, ничего сложного. Есть два вида томографии, мультиспиральная и конусно-лучевая, обе подходят, но важно, чтобы все срезы были в одной папке в формате DICOM.

Гюнай Рамазанова:

Чем эндоскопические инструменты отличаются от обычных инструментов, можете рассказать?

Ксения Клименко:

Руки хирурга важны, конечно, но без хороших инструментов никакие золотые руки не сделают качественно. То, о чем мечтает каждый хирург — это иметь все возможные инструменты. У нас они все есть. Миниатюрные инструменты, которые заводятся глубоко в нос, в основном, прокусывающие насквозь, чтобы не вытягивать, не отрывать ткань, что тоже неправильно, более травматично. Мы скусываем ткани, используем микрошейвер ― электрическую микробритву, которая срезает ткани, но сохраняет саму неизмененную слизистую на месте. Он позволяет работать дозированно, поверхностно, мы слизистую ни в коем случае не отрываем, мы ее можем побрить при наличии полипов, но сама она должна покрывать.

Гюнай Рамазанова:

Потому что функция слизистой носа очень сложная, её восстановить невозможно.

Ксения Клименко:

Если мы удалим всю слизистую, то образуются рубцы и никакого мерцательного эпителия уже не будет. Поэтому очень важно использовать все инструменты. Также для лобной пазухи инструменты, изогнутые на 90, на 70 градусов, микро-, которые выкусывают в различных направлениях. В общем всё называется ФЭС - функциональная эндоскопическая хирургия. Она восстанавливает функции носа.

Гюнай Рамазанова:

Мы возвращаем больному носу свои функции, как природа создала, не разрушая всё подряд, как прежде делали, даже 10 лет назад. Сейчас всё делается щадяще, функционально, чтобы нос работал так, как изначально было, как природа создала, чтобы больше не болел, и чтобы больше таких проблем не было ― и хронических синуситов, и острых синуситов, чтобы улучшалось качество жизни пациентов. Это наша самая главная задача.

Расскажите, пожалуйста, как переносится операция? Сколько времени пациент остается в клинике, какой наркоз используется, в смысле – какое обезболивание? Можно ли под местной анестезией всё делать?

Ксения Клименко:

Бывают большие, так скажем, операции на пазухах, когда не одна пазуха – все, может быть, пазухи мы открываем. Это достаточно длительная кропотливая операция на дыхательных путях, которая идет не менее 1,5 часов, бывает и до 3 часов. Естественно, будет кровопотеря, мы используем ирригацию, то есть орошение, промывание, и здесь очень важно беречь дыхательные пути от попадания туда всех веществ и жидкостей. Поэтому, самое безопасное ― это использование общей анестезии, как и производится во всем мире в современных клиниках. Человек полностью спит, через рот вставляется трубочка, которая препятствует попаданию жидкости в дыхательные пути. Называется интубационная анестезия. Она комфортна и для пациента, и для врача. Под местной анестезией кто-то делает, это зависит от предпочтения хирурга, его возможностей, но мы, в основном, делаем всем под общим наркозом.

Гюнай Рамазанова:

Это и правильно, потому что человек не должен присутствовать в своей операции. Я всегда говорю: Вы мне не мешаете, и я Вам не мешаю. Какие-то 40 минут, или час, или полтора часа для пациентов проходят как секунда, потому что сейчас очень хорошая анестезия.

Ксения Клименко:

Человек засыпает, просыпается как будто через минуту, а ему всё сделали. В послеоперационном периоде использовать тампоны или нет ― зависит от ситуации. Если используем, то применяем гемостатические материалы, миниатюрные, не метровые, как раньше использовались. Конечно, сейчас всё переносится значительно легче, и, несмотря на большие операции, когда мы открываем множество пазух, некоторые пациенты спрашивают: а мне делали операцию? Особенно те, кому не ставили тампоны, ― они практически не ощущают ничего. В этом плюс эндоскопической хирургии ― мы не повреждаем тройничный нерв, болевых ощущений, как правило, не бывает.

Гюнай Рамазанова:

Это ключевой момент в нашей сегодняшней передаче: после операции нет боли и человек сразу же дышит носом.

Ксения Клименко:

Если мы ставим тампоны, то ставим их на ночь. Этот период, конечно, неприятен, потому что пациенту приходится дышать ртом, но на следующий день мы их удаляем. На следующий день они могут уже уходить, уже выписываться. В течение месяца один раз в неделю обязательно приходят на осмотр, потому что послеоперационное ведение так же важно, как и сама операция. Месяц ― минимальный срок, может до двух месяцев восстанавливаться, всё зависит от ситуации, от диагноза. Но уже через месяц пациент практически чувствует себя здоровым.

Гюнай Рамазанова:

Когда можно выйти на работу после операции?

Ксения Клименко:

Я всегда советую недельку побыть дома, но кто-то выходит на следующий день. Лучше, конечно, поберечься потому что иммунитет ослаблен после операции.

Гюнай Рамазанова:

Я хочу спросить про полипы, потому что их очень много и по старинке всё ещё лечат. Я очень хочу из Ваших уст услышать: что такое полипы и как их лечить, можно ли их каплями лечить и так далее?

Ксения Клименко:

Отчего возникают полипы, науке до конца не известно. Полипы — это выросты слизистой воспалительного характера, это не опухолевый процесс, не онкология, но это выраженное воспаление. Известно, что здесь играет роль аллергический компонент и некий сбой иммунитета внутри носа; но до конца природа не изучена, соответственно, методов, которые излечивают раз и навсегда и гарантированно, пока не придумали. Лучшее, что придумали на сегодняшний день, это сочетание качественно выполненной эндоскопической функциональной хирургии пазух, когда мы очищаем их полностью от полипов и дальнейшее поддержание этого состояния с помощью специальных спреев в нос. Бывают случаи, когда можно ограничиться только консервативным лечением. Против полипов применяют специальные противоаллергические спреи и пациенты нормально себя чувствуют, но, если их недостаточно, то показан хирургический этап. После операции мы обычно приглашаем пациентов раз в полгода для контроля, даже если их ничего не беспокоит. Если возникнет рецидив, полипы могут снова вырасти, мы их можем увидеть на самой ранней стадии с помощью эндоскопа, когда пациент еще ничего не ощущает, теперь мы можем увидеть все пазухи без компьютерной томографии.

Гюнай Рамазанова:

И можно уже амбулаторно удалять полипы, которые снова выросли.

Ксения Клименко:

Да, можно убирать шейвером амбулаторно, аккуратно.

Гюнай Рамазанова:

Как удаляют опухоли носа, наверное, в следующий раз расскажем, про функциональные эндоскопические операции, вмешательствами можно удалять и опухоли носа, потому что они имеют разрушающее действие. Я хочу сделать следующую передачу про опухоли.

Сейчас я хочу спросить про смежные специальности, как Вы оперируете? Вы же приглашаете докторов, офтальмологов, когда идет процесс? Расскажите, пожалуйста, каких врачей приглашаете?

Ксения Клименко:

Нос у нас находится по центру головы, и фактически мы можем его использовать как ворота или доступ к другим структурам, и в этом плане нами многие пользуются. Например, нейрохирурги, мы можем вместе с нейрохирургами через нос удалять опухоли головного мозга, который расположен на границе с носом. Кстати, очень сложная область для наружного доступа, называется основание черепа, а через нос – прямой путь. Точно так же пациент не испытывает никаких болей, может на следующий день практически уходить домой после таких операций. То есть здесь мы оперируем с нейрохирургами в четыре руки, но это отдельная тема. Также мы оперируем орбиты, глаза через нос, они граничат с носом. Полностью вся внутренняя стенка глаза — это стенка носа фактически. Мы можем проводить, скажем так, декомпрессию орбиты, когда при болезнях щитовидной железы глаза увеличиваются в размере и становятся выпученными, наверное, многие видели это, болезнь Грейвса называется. Здесь мы можем проводить операцию по «задвиганию» глаз внутрь через нос ― и как косметический эффект, и чтобы убрать давление на нерв, чтобы убрать косоглазие, нарушение движения. Очень много проблем возникает в связи с пучеглазием, они все практически уходят.

Гюнай Рамазанова:

Что делает там ЛОР?

Ксения Клименко:

ЛОР делает ровно половину операции. Мы полностью открываем все пазухи, освобождаем пространство, полностью удаляем внутренние стенки глаза орбиты и располагаем внутренние структуры глаза в полости носа. Фактически глаз задвигается внутрь. Затем офтальмологи удаляют наружную стенку, потому что важно, чтобы было место.

Гюнай Рамазанова:

То есть, вы работаете изнутри, а снаружи – офтальмологи?

Ксения Клименко:

Мы работаем друг за другом, но во время одной операции всё делаем. Одновременно не нужно. Мы можем хорошо, максимально раскрыть пространство и вернуть пациенту нормальный, здоровый вид. Могут быть оперированы слёзные пути, мы их оперируем чисто как ЛОРы, без офтальмологов. То есть нарушения слёзоотделения, блок слезных путей, когда постоянно идёт слезотечение. Операция тоже выполняется через нос, называется дакриоцисториностомия, тоже мы проводим эти операции. Опухоли орбиты, которые расположены ближе к носу, тоже могут быть удалены через нос, здесь уже делает междисциплинарная команда.

Гюнай Рамазанова:

Спасибо большое! Очень было интересно, но времени мало. На следующей передаче, я думаю, мы кое-что расскажем

Ксения Клименко:

Да, конечно, я буду очень рада!