ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ЕЕ РЕГУЛЯЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ЕЕ РЕГУЛЯЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРТЕНЗИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ Баев Т.О.

Баев Тимофей Олегович - аспирант, кафедра акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии, Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Министерство здравоохранения Российской Федерации, г. Иваново

Аннотация: развитие гипертензивных расстройств при беременности ассоциировано с поражением различных органов и систем, в том числе системы микроциркуляции, нормальное функционирование которой определяется морфофункциональными свойствами ее компонентов. Результаты проведенного исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии показали, что для беременных с гипертензивными расстройствами характерно преобладание патологических типов микроциркуляции, развитие которых обусловлено эндотелиальной дисфункцией, нарушением структуры и тонуса сосудов. Выраженность нарушений микроциркуляции у беременных с гипертензивными расстройствами обусловлена степенью тяжести преэклампсии и наличием хронической артериальной гипертензии.

Ключевые слова: беременность, микроциркуляции, артериальная гипертензия, преэклампсия.

LASER DOPPLER FLOWMETRY IN ASSESSING THE STATE OF MICROCIRCULATION AND ITS REGULATION IN PREGNANT WOMEN WITH

HYPERTENSIVE Baev ^О.

Baev Timofey Olegovich - postgraduate Student, DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, NEONATOLOGY, ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE, IVANOVO RESEARCH INSTITUTE OF MOTHERHOOD AND CHILDHOOD NAMED AFTER V.N. GORODKOV MINISTRY OF HEALTH OF THE RUSSIAN FEDERATION, IVANOVO

Abstract: the development of hypertensive disorders during pregnancy is associated with damage to various organs and systems, including the microcirculation system, the normal _ functioning of which is determined by the morphofunctional properties of its components. The results of the study of microcirculation by laser Doppler flowmetry .showed that pregnant women with hypertensive disorders are characterized by the predominance of pathological types of microcirculation, the development of which is due to endothelial dysfunction, violation of the structure and tone of blood vessels. The severity of microcirculation disorders in pregnant women with hypertensive disorders is due to the severity ofpreeclampsia and the presence of chronic arterial hypertension. Keywords: pregnancy, microcirculation, arterial hypertension, preeclampsia.

УДК 618.3-06

Развитие гипертензивных расстройств в период беременности увеличивает нагрузку на систему кровообращения, запуская каскад специфических структурно-функциональных изменений [1]. Известно, что в условиях АГ у беременных снижаются эластические свойства сосудов в результате ремоделирования их стенки [2]. В свою очередь повышение жесткости сосудистой стенки приводит к увеличению скорости распространения пульсовой волны, повышая гемодинамическую нагрузку на сосудистые элементы микроциркуляторного русла (МЦР), которые обеспечивают адекватную перфузию и обменные процессы в различных тканях и органах [3]. В настоящее время изучение МЦ при различной патологии вызывает большой интерес у многих ученных. Внедрение в практику метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволило исследовать особенности расстройств МЦ при различных видах заболеваний, в том числе при АГ [4, 5, 6]. ЛДФ-исследования в области акушерства, в частности у беременных с гипертензивными расстройствами немногочисленны и в основном затрагивают изучение МЦ у женщин с преэклампсией (ПЭ) [7, 8]. В то же время сведения об изучении нарушений МЦ при других формах АГ практически отсутствуют, что определяет актуальность дальнейшего исследования.

Цель работы: оценить состояния микроциркуляции и ее регуляции у беременных женщин с гипертензивными расстройствами различного генеза.

Материалы и методы: На базе ФГБУ «ИвНИИ материнства и детства им В.Н. Городкова» Минздрава России обследовано 173 женщины в сроке 26-40 недель беременности. Среди них 29 женщин

с умеренной ПЭ, 28 женщин с тяжелой ПЭ, 34 женщины с хронической АГ (ХАГ) и 29 беременных с ХАГ с присоединившейся ПЭ. Группа контроля - 53 беременные женщины без признаков АГ. Все пациентки дали согласие на обследование, а исследование одобрено этическим комитетом (Выписка из протокола № 1 от 28.11.2019 г.). Оценка состояния микроциркуляции (МЦ) и ее регуляции в коже передней поверхности левого предплечья проводилось с помощью метода ЛДФ на аппарате «ЛАКК-М» (ООО НПП «ЛАЗМА», Москва). ЛДФ-исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе автоматически определялись параметры базального кровотока - показатель микроциркуляции (ПМ, перф. ед.), среднеквадратичное отклонение (СКО, перф. ед.), коэффициент вариации (Kv,%). На втором этапе оценивался амплитудно-частотный спектр (АЧС) колебаний перфузии, отражающий активные и пассивные механизмы регуляции кровотока. Среди них к активным механизмам относятся амплитуды эндотелиальных (Аэ, перф. ед.), нейрогенных (Ан, перф. ед.) и миогенных колебаний (Ам, перф. ед.). К пассивным факторам относятся - дыхательные (Ад) и сердечные колебания (Ас, перф. ед.). Дополнительно оценивались индекс эффективности МЦ (ИЭФ, перф. ед.) и показатель шунтирования (ПШ, перф. ед.). На основании параметров базального кровотока и амплитудно-частотного спектра (АЧС) определялись гемодинамические типы МЦ (ГТМ). С целью определения реактивности сосудов МЦ производилась дыхательная проба с автоматической регистрацией индекса дыхательной пробы (ИДП, %) [9]. Обработка статистических данных производилась с помощью пакета программ: «Excel, 2010» (США), «Statistica for Windows 13.3» (StatSoft Inc., США). Проверка на нормальность распределения проводилась при помощи критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Данные представлены в виде (Ме) с указанием 25-го (Q1) и 75-го (Q3) перцентилей. Достоверность различий между показателями проводилась при помощи критерия Манна-Уитни (различия считались статистически значимыми при значении р<0,05).

Результаты и их обсуждение: Параметры базального кровотока и данных АЧС у беременных женщин с гипертензивными расстройствами по данным ЛДФ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Параметры базального кровотока и данные АЧС у беременных женщин с гипертензивными

расстройствами по данным ЛДФ

Показатели Контрольная группа

ПМ, пф. ед. 6.54

Р Р1=0,01 Р1=0,001 Р2=0,01 Р1=0,0001 Р3=0,001 Р1=0,001 Р2=0,01 Р4=0,01

СКО, пф. ед. 0,93

Ку, пф. ед. 14,7

Р Р1=0,001 Р2=0,01 Р3=0,001 Р3=0,01

Аэ, пф. ед. 0,35

Р Р1=0,000 Р1=0,000 Р1=0,000 Р1=0,000

Ан, пф. ед. 0,36

Р Р1=0,000 Р1=0,000 Р1=0,000 Р1=0,000

Ам, пф. ед. 0,45

Р Р1=0,001 Р1=0,021

Ад, пф. ед. 0,18

Р Р1=0,002 Р3=0,04 Р4=0,02

Ас, пф. ед. 0,45

Р Р1=0,002 Р2=0,004 Р3=0,003 Р4=0,03

ПШ, пф. ед. 0,58

Р Р1=0,001 Р1=0,002 Р1=0,02

ИЭМ, пф. ед. 2,92

Р Р1=0,01 Р1=0,013

Примечание: р1 - уровень значимости по сравнению с контролем; р2 - уровень значимости по сравнению с умеренной ПЭ; р3 - уровень значимости по сравнению с тяжелой ПЭ; р4 - уровень значимости по сравнению с ХАГ.

При анализе параметров базального кровотока по данным ЛДФ было выявлено, что у беременных с тяжелой ПЭ и ХАГ с присоединившейся ПЭ ПМ, отражающий скорость тканевой перфузии, был значимо ниже по сравнении с группой контроля, с умеренной ПЭ и с ХАГ (р<0,05 во всех случаях). Данные изменения указывают на снижение притока крови в результате спазма сосудов приносящего звена МЦР. При этом у женщин с умеренной ПЭ и ХАГ значения данного показатели были максимальными и значимо выше, чем в других группах исследования (р<0,05 во всех случаях), что наоборот свидетельствует о повышении притока крови в МЦР в связи с ослаблением сосудистого тонуса [10]. Согласно данным литературы, вероятной причиной повышения ПМ у беременных с умеренной ПЭ может служить компенсаторная реакция организма в ответ на повышение АД за счет высоких резервных возможностей на ранних этапах формирования АГ [8]. Наряду с этим, у беременных с ХАГ подобный результат может быть следствием гипотензивной терапии, на фоне которой восстанавливается вазодилатация сосудов [6]. Дополнительно у женщин с тяжелой ПЭ было выявлено значимое повышение Ку по сравнению с остальными группами исследования (р<0,05 во всех случаях), что указывает на напряженность механизмов регуляции сосудистого тонуса с целью поддержания адекватной перфузии тканей [11].

Анализ данных АЧС показал, что во всех группах с гипертензивными расстройствами наблюдалось значимое снижение Аэ и Ан колебаний по сравнению с контролем (р<0,05 во всех случаях). Установлено, что Аэ колебаний обусловлена функционированием сосудистого эндотелия и выбросом в кровь вазодилататора - N0. Выявленное снижение Аэ колебаний позволяет говорить о дисфункции эндотелия, и как следствие снижение эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов [12]. Снижение Ан колебаний у данной категории пациентов свидетельствует об увеличении симпатических адренергических влияний на стенку сосудов прекапиллярного звена МЦР, и, как следствие повышение вазоконстрикторных реакций [9]. В свою очередь только у беременных с ПЭ, не зависимо от степени ее тяжести, отмечалось снижение Ам колебаний по сравнению с контрольной группой (р=0,001, р=0,021), что указывает на повышение миогенного компонента регуляции тонуса прекапилляров МЦР [13]. Амплитуды эндотелиальных, миогенных и нейрогенных колебаний составляют активные тонус формирующие механизмы регуляции тонуса сосудов, действие которых реализуется через мышечный компонент сосудистой стенки, а их взаимодействие обеспечивает адекватный нутритивный кровоток в системе МЦ [14]. Выявленные изменения свидетельствует об угнетении активных механизмов регуляции тонуса, и как следствие о повышении тонуса микрососудов в результате снижение эндотелий-зависимой вазодилатации, повышении нейрогенного компонента тонуса у беременных с гипертензивными расстройствами, повышение миогенного компонента сосудистого тонуса у женщин с ПЭ. При анализе пассивных механизмов модуляции кровотока было выявлено, что у беременных с ХАГ выявлено значимое повышение Ад колебаний по сравнению с группой контроля, с тяжелой ПЭ и ХАГ с присоединившейся ПЭ (р=0,002, р=0,004, р=0,02). Вместе с этим в данной группе так же отмечалось значимое увеличение Ас колебаний по сравнению с другими группами исследования (р<0,05 во всех случаях). Преобладание в общем спектре Ад и Ас колебаний у беременных с ХАГ, возможно, компенсирует снижение активных механизмов модуляции кровотока, а отсутствие повышения пассивных механизмов у беременных с ПЭ, в том числе на фоне ХАГ, по всей видимости, указывает на дезадаптацию регуляторных механизмов периферического кровотока [15]. При изучении такого показателя как ИЭМ, отражающего отношение активных и пассивных механизмов регуляции, выявлено, что во всех группах с АГ значение данного показателя было ниже, чем в группе контроля. Однако только в группе с умеренной и тяжелой ПЭ имело место статистически значимое изменение данного показателя, что указывает на превалировании активных вазоконстрикторных механизмах модуляции кровотока (р=0,01, р=0,013) [16]. Повышение тонуса сосудов приносящего отдела МЦР у женщин с гипертензивными расстройствами закономерно приводит к частичному дренированию крови по артериоло-венозным анастамозам (АВА), на что указывает повышение ПШ у беременных с ПЭ, в том числе на фоне ХАГ по сравнению с группой контроля (р=0,001, р=0,002, р=0,02) [17]. В ходе проведения дыхательной пробы было выявлено, что во всех группах с гипертензивными расстройствами преобладало снижение реактивности микрососудов, о чем свидетельствовало превалирование недостаточного снижения исходного уровня ПМ в ответ на задержку дыхания, что указывает об исходном спазме микрососудов [18].

В ходе анализа данных базального кровотока и АЧС колебаний были выявлены гемодинамические типы МЦ у беременных с различными форами АГ (таблица 2).

Таблица 2. Структура гемодинамических типов микроциркуляции у беременных женщин с гипертензивными

расстройствами

Показатели Контрольная группа

Нормоциркуляторный тип 60,4%

Р Р1=0,001 Р1=0,001 Р1=0,001 Р1=0,001

Гиперемический тип 39,6%

Р Р2=0,01 Р1=0,001 Р3=0,001 Р4=0,001

Спастический тип - 24,1%

Р1=0,01 Р1=0,001 Р2=0,001 Р3=0,0001 Р1=0,001 Р4=0,02

Застойно-стазический тип - 6,90%

Р Р1=0,001 Р1=0,001

Примечание: р1 - уровень значимости по сравнению с контролем; р2 - уровень значимости по сравнению с умеренной ПЭ; р3 - уровень значимости по сравнению с тяжелой ПЭ; р4 - уровень значимости по сравнению с ХАГ.

Согласно данным таблицы 2, у большинства женщин группы контроля преобладал нормоциркуляторный ГТМ - 60,4%, на долю гиперемического пришлось - 39,6%. В свою очередь у женщин с различными формами АГ по сравнению с группой контроля отмечалась низкая частота встречаемости нормоциркуляторного ГТМ: у женщин с умеренной ПЭ - 13,8%, с ХАГ - 14,7% и с ХАГ с присоединившейся ПЭ - 6,90% (р<0,05 во всех случаях). У беременных с тяжелой ПЭ данный ГТМ отсутствовал (р=0,001). В структуре ГТМ у женщин с умеренной ПЭ значимо чаще встречался гиперемический тип по сравнению с группой с тяжелой ПЭ, где данный ГТМ был выявлен у 17,9% женщин (р=0,01). Спастический ГТМ в группе с умеренной ПЭ составил - 24,1%, что значимо выше, чем в группе контроля (р=0,01). На долю застойно-стазического ГТМ пришлось - 6,90%. Среди ГТМ у женщин с тяжелой ПЭ значимо чаще встречались спастический (60,7%) и застойно-стазический (21,0%) типы по сравнению с контролем (р=0,001 во всех случаях). Наряду с этим спастический ГТМ у женщин с тяжелой ПЭ значимо чаще встречался по сравнению с группой с ХАГ (р=0,001 во всех случаях). У беременных с ХАГ значимо чаще встречался гиперемический ГТМ (70,6%) по сравнению с группой контроля, с тяжелой ПЭ и ХАГ с ПЭ (34,5%) (р<0,05 во всех случаях). На долю спастического и застойно-стазического ГТМ пришлось - 11,3% и 2,90%. При присоединении ПЭ к ХАГ наблюдалось перераспределение ГТМ. В структуре ГТМ у беременных с ХАГ с присоединившейся ПЭ значимо чаще встречался спастический (37,9%) и застойно-стазический (20,7%) ГТМ по сравнению с группой контроля (р=0,001 во всех случаях). Наряду с этим спастический ГТМ в данной группе встречался чаще, чем в группе с ХАГ (р=0,02). Как указывалось ранее, увеличение ПМ является следствием компенсации высокой гемодинамической нагрузки на сосудистую стенку, которая проявляется увеличением количества ранее не вовлеченных в МЦ сосудов, вследствие чего повышается скорость тканевой перфузии и формируется гиперемический ГТМ [16]. Однако, по мере прогрессирования АГ у беременных отмечается снижение резервных возможностей, и гиперемический ГТМ может приобретать патологический характер. Увеличение уровня тканевой перфузии в данном случае следует считать непродуктивным, поскольку он определяется не нутритивным кровотоком, а возможно активацией АВА и венозным застоем в венулярном звене МЦ [14]. Кроме этого длительное воздействие гемодинамической нагрузки на МЦР создает условия для сужения резистивных сосудов, вплоть до их закрытия, что приводит к снижению плотности сосудов МЦР (рарефикации). На начальном этапе процесс рарефикации носит функциональный характер и связан с нейро-гуморальными вазоконстрикторными факторами [19]. По данным ЛДФ функциональная стадия рарефикации выражалась формированием спастического ГТМ, который в большей степени преобладал в группе с тяжелой ПЭ и ХАГ с присоединившейся ПЭ. Вторая стадия рарефикации сосудов обусловлена каскадом специфических структурных изменений, что приводит к снижению количества ранее функционирующих сосудов в результате их редукции [20]. По данным ЛДФ структурная стадия рарефикации проявлялась застойно-стазическим ГТМ, частота развития которого была выше в группе с тяжелой ПЭ и ХАГ с присоединившейся ПЭ. Таким образом, для беременных женщин с гипертензивными расстройствами характерны микроциркуляторные нарушения, проявляющиеся по данным ЛДФ эндотелиальной дисфункцией, нарушением структуры и тонуса сосудов МЦ, которые в результате приводят к изменению адекватности перфузии тканей кровью. Несмотря на выявленные нарушения МЦ у беременных с умеренной ПЭ и ХАГ сохраняются резервные возможности МЦР, направленные на повышение уровня тканевой перфузии и преобладание гиперемических явлений в микрососудах. Снижение резервных

возможностей у женщин с тяжелой ПЭ и ХАГ с присоединившейся ПЭ обусловлено более выраженными нарушениями МЦ за счет снижения плотности сосудов МЦ и, как следствие, формирования спастических и застойно-стазических явлений в МЦР.

Список литературы /References

1. Роненсон A.M., Шифман Е.М., Куликов A.В. Волемические и гемодинамические изменения у беременных, рожениц и родильниц II Архив акушерства и гинекологии им. ВФ Снегирева, 2018. Т. 5 (1). С. 4-S.

2. Park Y. G., Choi J., Jung H.K. et al. Fluid shear stress regulates vascular remodeling via VEGFR-3 activation, although independently of its ligand, VEGF-C, in the uterus during pregnancy // Int J Mol Med, 2017 Vol. 40 (4). P. 1210—121б.

3. Панова ИЛ., Рокотянская E.A., Малышкина A.K, Тихомирова О.В., Сытова ЛЛ. Характеристика эластических свойств сосудов при артериальной гипертензии различного генеза у беременных женщин II Медико-фармацевтический журнал «Пульс», 2016. Т. 18 (2). С. 1-4.

4. Орлов Л.В. Лазерная доплеровская флоуметрия в медицинской практике II Казанский медицинский журнал, 2002. Т. 83 (3). С. 217-21S.

5. Лапитан Д.Г., Рогаткин ДЛ. Функциональные исследования системы микроциркуляции крови методом лазерной доплеровской флоуметрии в клинической медицине: проблемы и перспективы II Альманах клинической медицины, 2016. Т. 44 (2) С. 249-259.

6. Рогаткин ДЛ., Глазкова ПЛ., Куликов ДЛ. и др. Увеличивается ли тонус сосудов системы микроциркуляции при артериальной гипертонии? II Альманах клинической медицины, 2019. Т. 47(7). С. 662-66S.

7. Agra K.F., Pontes I.A. Silva J.R. et al. Impaired neurovascular reactivity in the microvasculature of pregnant women with preeclampsia // Microcirculation, 2017. Vol. 24 (7). P. 27-32.

S. Кораблина H.A. Клинико-диагностическое значение параметров кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии у беременных с гестозом легкой и средней степеней тяжести II Contraception, 2013. Т. 87(4) С. 480-5.

9. Функциональная диагностика состояния микроциркуляторно-тканевых систем: колебания, информация, нелинейность: руководство для врачей I А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров. Изд. 2-е. Москва: URSS, cop. 201б. -89 с.

10. Фаттахов В.В., Максумова H3. Неинвазивные методы выявления микроваскулярной патологии II Практическая медицина, 2018. Т. 16(1). С. 43-4S.

11. Бархатов И.В. Оценка системы микроциркуляции крови методом лазерной допплеровской флоуметрии II Клиническая медицина, 2013. Т. 91(11). С. 21-27.

12. Раваева М.Ю., Чуян E.H., Бирюкова E.A. и др. Показатели микроциркуляции крыс, находящихся в условиях комбинированного действия хронического и острого стресса II Орбиталь, 2018. Т. 2(3). С. 23-29.

13. Крупаткин A.И. Значение колебательных процессов в диагностике состояния микроциркуляторно -тканевых систем II Физиология человека, 201S. Т. 44(5). С. 103-114.

14. Сафонова Т.H., Кинтюхина H.П., Сидоров В.В. и др. Исследование микроциркуляции кровотока и лимфотока в коже век методом лазерной допплеровской флоуметрии // Вестник офтальмологии, 2017. Т. 133(3). С. 1б-21.

15. Hебuерuдзе Д.В., Шилова Е.В., Толпыгина C.H. Микроциркуляторные расстройства при артериальной гипертонии и перспективы их коррекции II Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004. Т. 3 (4). С. 28-33.

16.Aлександрова О.М. Состояние кровотока в сосудах микроциркуляторного русла у больных гипертонической болезнью II Вестник новых медицинских технологий, 200S. № 1. С. 147-150.

17. Васильев AM., Стрельцова H.H., Секисова М-Ä. Варианты функциональной организации микроциркуляции кожи у больных артериальной гипертонией по результатам лазерной допплеровской флоуметрии II Российский кардиологический журнал, 2015. № 4. С. 7-12.

1S. Федорович A.A. Функциональное состояние регуляторных механизмов микроциркуляторного кровотока в норме и при артериальной гипертензии по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2010. Т. 9 (1). С. 49-б0.

19. Королев A.И., Федорович A.A., Горшков AM. и др. Микроциркуляторное русло кожи при эссенциальной артериальной гипертензии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2020. Т. 19 (2). С. 4-10.

20. Kalandarov D.M., Mirzakarimova D.B., Primkulova G.N. et al. The state of microcirculation in hypertension // European science review, 201S. Vol. 9 (10). С. б7-б9.