СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ БОЛЬШИМ САЛЬНИКОМ
METHOD FOR PLASTIC SURGERY OF THE ANTERIOR CHEST WALL WITH A GREATER OMENTUM

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для закрытия обширных дефектов передней грудной стенки c целью купирования и профилактики рецидива инфекционного процесса.
Уровень техники
Каждый год во всем мире выполняется более миллиона кардиохирургических операций. Основным доступом при операциях на сердце является срединная стернотомия. По данным ряда авторов частота местных инфекционных осложнений после срединной стернотомии составляет 0,3-6,9%, при этом летальность в данной группе пациентов составляет 14-47%. К наиболее частым осложнениям после стернотомии относятся: несостоятельность швов мягких тканей, нестабильность грудной кости, инфекция мягких тканей, в том числе и глубокая стернальная инфекция. При тотальном поражении грудины тотальная/субтотальная стернумэктомия неизбежна, а её выполнение ставит вопрос о дальнейшей пластике обширного дефекта передней грудной стенки.
В частности, из уровня техники известны различные способы пластики передней грудной стенки, включая реостеосинтез с использованием лигатур, пластику мышечным лоскутом и оментопластику.
Реостеосинтез грудины с применением лавсановых лигатур, стальной проволоки или фиксаторов является распространенным способом пластики передней грудной стенки ввиду относительной технической простоты операции [Вишневский А.А., Печетов А.А., Головтеев А.А., Блатун Л.А., Звягин А.А., Коряков И.А., Коллеров М.Ю., Гусев Д.Е. Реостесинтез грудины с применением фиксаторов с эффектом памяти формы в условиях хронического стерномедиастинита // Инфекции в хирургии. - 2009. - №2 - С. 5-10.]. Недостатком способа является возможность его применения лишь при относительной сохранности грудинно-реберного каркаса, а также повышенный риск местных инфекционных осложнений. Кроме этого, применение лавсановых лигатур и стальной проволоки для реостеосинтеза сопряжено с риском повреждения межреберных артерий и развитием массивного кровотечения.
В хирургии осложнений трансстернальных доступов к органам средостения известно применение мышечного лоскута для замещения обширного дефекта передней грудной стенки. В качестве пластического материала известно применение большой грудной мышцы, прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины [Печетов А. А., Леднев А. Н., Волчанский Д. А. Кожно-мышечная пластика в лечении постлучевого остеомиелита костей грудной клетки // Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. - 2020. - №8. - С. 29-34; Патент на изобретение RU 2695576]. К недостаткам известных способов относятся отсутствие антимикробной активности лоскута, кропотливая техника операции, требующая высокого хирургического мастерства.
Из уровня техники известны способы пластики передней грудной стенки с использованием большого сальника в качестве пластического материала. В частности, известен способ пластики передней грудной стенки при несостоятельности грудины после стернотомии (Патент на изобретение RU2548508). Согласно изобретению, интраоперационно перед мобилизацией пряди большого сальника отпрепаровывают края больших грудных мышц по периметру в латеральном направлении до уровня нормально кровоснабжаемых тканей и межреберных мышц. Мобилизуют прядь большого сальника и фиксируют рассасывающимися лигатурами к сохранившейся части ребер и грудины по всему периметру. Поверх пряди большого сальника укладывают крупноячеистый сетчатый протез с нахлестом на ребра с обеих сторон под препарированные большие грудные мышцы. Крупноячеистый сетчатый протез фиксируют отдельными узловыми рассасывающимися лигатурами к межреберным мышцам. Поверх краев крупноячеистого сетчатого протеза по периметру укладывают большие грудные мышцы, которые фиксируют к нему вторым рядом узловых швов на 3 см медиальнее от предыдущего ряда.
Наиболее близким к заявляемому является способ пластики передней грудной стенки большим сальником [Вишневский А. А., Даньков Д. В., Печетов А. А., Луцай В. И. Оментопластика в хирургической реабилитации больных с хроническим послеоперационным стерномедиастинитом // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2011. - №1. - С. 56-62.]. Мобилизацию сальника выполняют через верхнюю срединную лапаротомию или эндоскопически. При мобилизации большого сальника пересекают левую желудочно-сальниковую артерию ниже уровня селезенки. Дальнейшую мобилизацию продолжают вдоль большой кривизны желудка справа налево таким образом, чтобы левая желудочно-сальниковая артерия и ее аркады остались интактны и вошли в состав формируемого лоскута. Все ветви, отходящие от желудочно-сальниковой артерии, кровоснабжающие желудок, легируют и пересекают. После выделения лоскута большого сальника последний проводят в рану на передней грудной стенке через сформированный туннель позади ретростернальной фасции или через диафрагмотоминную рану. После позиционирования лоскута лапаротомную рану ушивают. Преимуществом данного способа является наличие антимикробной активности сальника за счет развитой лимфатической сети. Использование большого сальника позволяет замещать большие дефекты передней грудной стенки.
Однако особенность ангиоархитектоники большого сальника при его использовании в качестве лоскута не всегда позволяет надежно спрогнозировать его приживление, особенно в его дистальной части, кровоснабжаемой правой желудочно-сальниковой артерией. Учитывая необходимость перевязки желудочно-сальниковой артерии при оментопластике, повышается риск некроза лоскута ввиду ухудшения кровоснабжения его дистального отдела. Таким образом, ключевым недостатком известного способа является возможность некроза лоскута ввиду его изоляции от коллатеральных путей кровоснабжения.
Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является преодоление недостатков известных способов, связанных с неадекватным кровоснабжением дистальных отделов перемещенного лоскута из большого сальника, что часто сопряжено с относительно высоким уровнем его отторжения и рецидива инфекционного процесса.
Раскрытие изобретения
Технический результат изобретения заключается в снижении риска отторженияили некроза лоскута большого сальника при закрытии обширных дефектов передней грудной стенки.
Заявляемый способ позволяет устранить протяжённый дефект, предотвратить дислокацию пряди большого сальника в брюшную полость, предотвратить рецидив медиастинита, предотвратить развитие послеоперационных грыж. Медиастинит и глубокая стернальная инфекция являются показаниями для операций с пластикой дефекта большим сальником заявляемым способом. Применение способа позволяет улучшить качество жизни пациентов.
Технический результат достигается при использовании способа пластики передней грудной стенки большим сальником, включающего формирование лоскута из большого сальника посредством выделения и пересечения желудочно-сальниковой артерии и мобилизации лоскута между желудочно-сальниковой артерией и большой кривизной желудка, перемещение лоскута на переднюю грудную стенку в переднее средостение. Согласно данному способу при формировании лоскута выделяют и пересекают правую желудочно-сальниковую артерию с последующим рассечением большого сальника справа налево, после чего выполняют маммаро-гастроэпиплоическое аутовенозное шунтирование между правой желудочно-сальниковой и внутренней грудной артериями. При рассечении большого сальника выделяют и пересекают правую желудочно-сальниковую артерию вдоль большой кривизны желудка таким образом, чтобы артерия вошла в состав сальникового лоскута.
Предлагаемый способ пластики передней грудной стенки имеет ряд существенных отличий от общепринятой методики с применением лоскута из большого сальника. К таким отличиям относятся техника формирования лоскута из большого сальника и протезирование желудочно-сальниковой артерии.
При формировании лоскута из большого сальника выделяют и пересекают правую желудочно-сальниковую артерию и продолжают дальнейшую мобилизацию лоскута между желудочно-сальниковой артерией и большой кривизной желудка, пересекая отходящие от желудочно-сальниковой артерии ветви, кровоснабжающие желудок. При данной методике возможно выкраивание лоскута большей длинны, что позволяет закрыть больший дефект передней грудной стенки по сравнению с общепринятой техникой оментопластики.
Другим ключевым отличием заявляемого способа закрытия дефектов передней грудной стенки является протезирование правой желудочно-сальниковой артерии выкроенного лоскута. Общеизвестным недостатком стандартной оментопластики является риск некроза лоскута ввиду плохого кровоснабжения. Для профилактики некроза лоскута в заявляемом способе предлагается реваскуляризация находящейся в лоскуте правой желудочно-сальниковой артерии. С этой целью выполняют мобилизацию правой внутренней грудной артерии, формирование анастомоза между ней и предварительно забранным с голени стволом большой подкожной вены. Далее после позиционирования в ране лоскута из большого сальника формируют анастомоз между дистальным концом аутовены и правой желудочно-сальниковой артерией. Таким образом, протезируя желудочно-сальниковую артерию, мы реваскуляризируем дистальный отдел лоскута, тем самым снижая риск его отторжения и некроза.
Заявляемый способ пластики передней грудной стенки в отличие от общепринятых операций обеспечивает создание дополнительного артериального пути кровоснабжения дистальных отделов перемещенного лоскута из большого сальника, что улучшает кровоснабжение пряди сальника и минимизирует риск его отторжения.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется следующими графическими материалами.
На фиг.1 представлена схема кровоснабжения большого сальника: 1 - правая желудочно-сальниковая артерия. 2 - левая желудочно-сальниковая артерия.
На фиг.2 представлена схема мобилизации большого сальника с сохранением левой желудочно-сальниковой артерии 2.
На фиг.3 представлена схема транспозиции большого сальника в грудную клетку с аутовенозным маммаро-гастроэпиплоическим протезированием: 1 - правая желудочно-сальниковая артерия. 2 - левая желудочно-сальниковая артерия, 3 - правая внутренняя грудная артерия; 4 - аутовенозная вставка (шунт); 5 - культя правой желудочно-сальниковой артерии.
Осуществление изобретения
Ниже представлено подробное описание операции пластики передней грудной стенки большим сальником с маммаро-гастроэпиплоическим аутовенозным протезированием.
1. Пластику передней грудной стенки проводят в положении больного на спине с приведенными верхними конечностями. Обрабатывают операционное поле - переднюю грудную и брюшную стенки, нижние конечности.
2. Осуществляют доступ по средней линии передней грудной стенки с иссечением старых послеоперационных рубцов и удалением ранее наложенных лигатур. Проводят ререзекцию краев рукоятки грудины - реостеосинетз стальными лигатурами, частичную ререзекцию медиальных краев тела грудины.
3. Выполняют системную гепаринизацию путем внутривенного введения 5.000 ЕД гепарина. Мобилизуют правую внутреннюю грудную артерию на уровне средней и нижней третей грудины. Межреберные артерии, отходящие от внутренней грудной артерии, пережимают, пересекают, а их концы клипируют или легируют. Внутреннюю грудную артерию пересекают как можно ниже, дистальную культю перевязывают или клипируют. На проксимальную культю накладывают сосудистый зажим.
4. Проводят верхне-срединную лапаротомию, ревизию брюшной полости. Выполняют мобилизацию правой половины большого сальника путем рассечения листков переднего листка брюшины вдоль большой кривизны желудка. Выделяют правую желудочно-сальниковую артерию вдоль большой кривизны желудка таким образом, чтобы артерия вошла в состав сальникового лоскута. У пилорического отдела желудка артерию пережимают и пересекают, проксимальную культю легируют или клипируют, на дистальную культю накладывают сосудистый зажим. Отходящие от правой желудочно-сальниковой артерии ее желудочные ветви перевязывают и пересекают, после чего лоскут может быть окончательно мобилизован путем рассечения заднего листка брюшины большого сальника.
5. Ретростернально формируют туннель, через который лоскут большого сальника перемещают в средостение. После позиционирования лоскута в ране приступают к реваскуляризации сальника.
6. В нижней трети голени выделяют и забирают ствол большой подкожной вены по общепринятой методике. Протяженность забираемой вены определяется длиной диастаза между культей правой внутренней грудной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией.
7. После забора вены последнюю реверсируют, выполняют гидравлическую дилатацию. Сначала формируют анастомоз между правой внутренней грудной артерией и реверсированной аутовеной по типу конец в конец непрерывным обвивным швом с использованием полипропиленовой нити 7/0. Далее аналогичным образом формируют дистальный анастомоз между аутовеной и правой желудочно-сальниковой артерией. Перед окончанием дистального анастомоза поочередно снимают и вновь накладывают сосудистые зажимы с внутренней грудной и желудочно-сальниковой артерий с целью удаления воздуха и аутовенозного протеза и возможных тромботических масс. После завершения формирования анастомозов снимают сосудистые зажимы, проводят оценку герметичности анастомозов, при необходимости производят наложение дополнительных швов. Проводят оценку пульсации аутовенозного протеза, желудочно-сальниковой артерии и ее ветвей путем пальпации.
8. Удостоверившись в функциональной состоятельности реконструированных артерий, брюшную полость и подсальниковое пространство дренируют. Послеоперационные раны послойно ушивают. Накладывают асептические повязки.
Примеры реализации изобретения
Больной Т., 58 лет госпитализирован в отделение торакальной хирургии ФГБУ «НМИЦ Хирургии им. А.В. Вишневского» с жалобами на боль в грудной клетке, наличие обширной гнойной раны на передней грудной стенке, нестабильность грудной стенки, усиливающиеся при кашле, смене положения тела. Из анамнеза известно, что 19.12.11 г. выполнена резекция и пластика аневризмы левого желудочка по Жатане, маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви левой внутренней грудной артерией, аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. На 5-е сутки после операции диагностирована верхне- и среднедолевая пневмония справа, сопровождающаяся лихорадкой до 38 °С, кашель с обильной мокротой. На 7-е сутки: резкая боль в проекции доступа на передней грудной стенке, отделяемое серозно-гнойного характера из шва на грудной стенке. При микробиологическом исследовании - Klebsiella pn. На 9-е сутки, на фоне выраженного интоксикационного синдрома, признаков медиастинита: разведение раны, некрсеквестрэктомия, удаление металлических лигатур.
Во время обследования и принятия решения о хирургическом лечении, «ведение» раны открыто - ежедневные перевязки раны переднего средостения: санация растворами Лавасепт 0,01%, Диоксидин 10%, мазевые аппликации: Левомеколь, Левосин, Диоксидиновая 5%.
Первым этапом выполнена хирургическая обработка раны грудной клетки с резекцией некротизированных участков тела грудины, мягких тканей, санация полостей, «карманов». Рана ушита наглухо с установкой дренажно-аспирационной системы. В последующем - санация полости раны растворами антисептиков до получения стерильных смывов из полости санируемой раны.
На 19-е сутки больному выполнено хирургическое вмешательство по описанной выше схеме. Послеоперационный период протекал гладко. Кожные швы сняты на 11-е сутки. При контрольных исследованиях - ультразвуковом исследовании мягких тканей передней грудной стенки, признаков скопления свободной жидкости не выявлено. На рентгенограмме - без особенностей. Дальнейшее наблюдение составило 8 лет. Рана зажила первичным натяжением. По данным мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием сформированный аутовенозный протез проходим, признаков воспаления в области грудной стенки не выявлено.
Применение описанного способа пластики в данном клиническом случае позволило обеспечить закрытие обширного дефекта передней грудной стенки, предотвратить отторжение лоскута большого сальника за счет его реваскуляризации, предупредить рецидив медиастинита. Представленное наблюдение указывает на эффективность описанного способа пластики даже при наличии обширного дефекта передней грудной стенки.