Диагностические возможности нагрузочных проб у больных хроническим пылевым бронхитом, осложненным бронхиальной астмой

Д. Б.Сулеев

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПЫЛЕВЫМ БРОНХИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Областной медицинский центр

Вопрос о сочетанной патологии различных органов и систем приобретает исключительную актуальность, так как для большинства терапевтических больных характерно наличие нескольких заболеваний, что порождает немалые трудности в установлении диагноза и в выработке программ медикаментозного лечения [1, 2, 4, 5, 7].

Хронический бронхит и ИБС относятся к наиболее распространенным нозологическим формам [3, 9]. Для этих заболеваний характерны общие факторы риска: курение, нерациональное питание, избыточная масса тела, низкая физическая активность, стрессовые ситуации, загрязнение воздуха. При этом каждый из факторов риска вносит свой вклад в развитие хронического бронхита и ИБС.

В настоящее время отмечается очевидный рост числа больных хроническими заболеваниями легких. Эти состояния занимают 3-4 место в структуре причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения [1, 9]. Этот факт объясняет все возрастающее внимание клиницистов к проблеме ранней диагностики и объективной оценке состояния больных хроническими заболеваниями легких. Ведущее место среди этой группы заболеваний как по тяжести прогноза, так и по частоте занимает хронический бронхит. Обращает на себя внимание прогрессирующее увеличение распространенности бронхиальной астмы (БА), заболеваемость которой в большинстве стран колеблется от 2 до 6% среди всего взрослого населения [8]. Кроме того, большинство исследователей прогнозируют дальнейшее увеличение заболеваемости БА, ожидаемое уже в ближайшие годы на уровне 10-12% .

В 50-60 гг. сложилось мнение, что хронические заболевания легких оказывают сдерживающее влияние на развитие и прогрессирование ИБС, тогда же была предложена концепция так называемой дистропии болезней - закономерно редкого их сочетания, а сочетание ИБС с хроническими заболеваниями легких считалось самой яркой иллюстрацией подобного взаимоотношения [4, 7]. Однако последующие исследования опровергли это заключение и анализ данных [1, 2, 6] показывает довольно частое их сочетание.

Однако до настоящего времени остаются во многом нерешенными проблемы особенностей течения, диагностики и принципов терапии при сочетании хронических болезней бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем.

Целью работы было выявление скрытой ИБС и оценка толерантности к физическим

нагрузкам у больных на этапах формирования бронхиальной астмы от воздействия цитотокси-ческой пыли.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для выявления признаков скрытой ишемии проведено обследование 63 больных мужчин в возрасте 40-60 лет. Из исследования исключались больные с сопутствующими заболеваниями (высокая артериальная гипертензия, сахарный диабет, пороки сердца). Среди пациентов 21 был с хроническим обструктивным пылевым бронхитом (ХОПБ), 21 - с ХОПБ, осложненным бронхиальной астмой интермиттирующего течения (БАИТ), 4 - с ХОПБ, осложненным бронхиальной астмой легкой степени тяжести (БАЛСТ), 13 - с ХОПБ, осложненным бронхиальной астмой средней степени тяжести (БАССТ), 4 - с ХОПБ, осложненным бронхиальной астмой тяжелой степени (БАТСТ).

Диагностическая программа ИБС включала в себя проведение традиционной нагрузочной пробы - велоэргометрии (ВЭМ), при наличии противопоказаний - чреспищеводную электростимуляцию сердца (ЧПЭС). Проба проводилась на велоэргометре в положении больного сидя в седле, утром натощак или через 2-3 ч после приема пищи. Манипуляции осуществлялись на «чистом» фоне, т.е. отменялись все антианги-нальные препараты.

Нагрузка во время пробы повышалась беспрерывно ступенеобразно: мощность на I ступени составляет 25 Вт, на II ступени - 50 Вт, на III ступени - 75 Вт, на IV - 100 Вт, на V - 125 Вт, на VI - 150 Вт и т.д. Продолжительность каждой ступени составляла 3 мин для достижения состояния устойчивого равновесия. Проба прекращалась либо при достижении испытуемым субмаксимальных величин ЧСС (85% от возрастной максимальной частоты), либо при появлении клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы. Степень толерантности к физической нагрузке оценивалали по Д. М. Аро-нову: низкая толерантность - 25-50 Вт, средняя -75-100 Вт, высокая - 125 Вт и выше.

Не у всех больных удалось выполнить пробу с физической нагрузкой или довести ее до диагностических критериев. В связи с этим применялась нагрузочная проба, повышающая потребность миокарда в кислороде, но не требующая выполнения больными физической нагрузки - проба с электрической стимуляцией предсердий. В основе пробы с ЧПЭС лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД. При проведении ЧПЭС обследуемый находится в состоянии физического покоя, без активного участия в проведении пробы. Это дает возможность использовать ЧПЭС в тех случаях, когда проведение проб с дозированной физической нагрузкой противопоказано или пробу не удастся довести до диагностических критериев из-за детрениро-ванности обследуемого, наличия у него сопут-

ствующих заболеваний (выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия, перемежающаяся хромота).

Исследование проводилось натощак, перед началом регистрировались АД и ЭКГ. Введение электрода осуществлялось в положении больного лежа на спине. После достижения стабильного навязывания искусственного ритма сердца проводили стимуляцию с частотой, равной субмаксимальной для возраста больного и продолжали ее в течение 2 мин под непрерывным ЭКГ-контролем по осциллоскопу электрокардиографа до возникновения приступа стенокардии средней интенсивности, либо появления горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на 1 мм и более, длительностью 0,08 с после точки Л. Во время исследования осуществлялся непрерывный контроль ЭКГ по экрану осциллоскопа. Запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях проводили в конце каждой ступени нагрузки и сразу после отключения электрокардиостимулятора. АД измеряли после установки электрода в пищеводе и по окончании пробы еще не менее 10 мин.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ВЭМ-пробой обследованы все больные. Проба оценивалась как отрицательная, положительная и незавершенная (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты ВЭМ-пробы

Положительный результат пробы регистрировался у 5 больных. Проба считалась положительной при наличии объективных признаков ишемии с развитием приступа стенокардии или без него. Характеризуя функциональные классы стенокардии (ФК) следует отметить, что у всех

больных выявлялись тяжелые ФК стенокардии -Ш-М ФК, с двойным произведением (ДП) 130217 у. е. Ишемические изменения на ЭКГ у 80% больных выявлялись депрессией сегмента ST горизонтального или косонисходящего характера продолжительностью 0,08 сек после точки Л и глубиной 1 мм и более. У одного больного с IV ФК стенокардии регистрировался подъем сегмента ST свыше 1 мм, сохранялся в течение 1 мин восстановительного периода, сопровождаясь типичным приступом стенокардии. Следует отметить, что положительный результат пробы у больных выявлялся при средних и высоких нагрузках (75-150 Вт) и регистрировался у 2 больных с ХОПБ, у 3 с ХОПБ, осложненной БАИТ.

7 больным, у которых проба не была доведена до диагностических критериев, проведена ЧПЭС, результат которой оказался отрицательным. У 3 пациентов во время ВЭМ-нагрузки регистрировались единичные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, которые самостоятельно купировались в восстановительный период. Рассмотрены причины прекращения ВЭМ-пробы (табл. 2).

Таблица 2.

Причины прекращения ВЭМ-пробы

Причины прекращения ВЭМ пробы Абс. %

Кардиалгия 1 8,3

Приступ стенокардии 1 8,3

Выраженная усталость и отказ от дальнейшего проведения пробы 4 33,3

Одышка 12 100

Развитие приступа удушья 4 33,3

Ишемические изменения ЭКГ 5 41,7

Всего 12 100

При расчете среднего значения выполненной нагрузки в каждой группе больных выявлено, что значения в всех группах были выше 125 Вт, т.е. отмечена высокая толерантность к физическим нагрузкам, кроме больных с БАТСТ,

Диагноз Количество больных Объем выполненной нагрузки в среднем по группе

низкая толерантность средняя толерантность высокая толерантностью

ХОПБ - 2 19 148,85

ХОПБ, осложненный БАИТ - 3 18 141,00

ХОПБ, осложненный БАЛСТ - 1 3 134,60

ХОПБ, осложненный БАССТ - 2 11 131,25

ХОПБ, осложненный БАТСТ 2 2 - 85,00

Всего 2 10 51

Оценка пробы Абс. %

Положительная 5 8

Отрицательная 51 81

Незавершенная 7 11

Всего 63 100

Таблица 3.

Толерантность к физическим нагрузкам на разных этапах формирования бронхиальной астмы

от воздействия цитотоксической пыли

где выявлена низкая и средняя - 25-125Вт (в среднем 85 Вт). С увеличением степени тяжести бронхиальной астмы снижается переносимость больными физических нагрузок. Проанализирована толерантность к физическим нагрузкам на разных этапах формирования бронхиальной астмы от воздействия цитотоксической пыли (табл. 3).

Следует отметить, что все пациенты вне зависимости от результата пробы характеризовались колебанием исходных цифр АД от 100/65 до 140/90 мм рт. ст. У большинства исходный пульс был в пределах нормы, у 2 наблюдалась небольшая синусовая тахикардия 92 уд/мин. Практически у всех больных наблюдалась нормотониче-ская реакция на нагрузку и только у 4 - гипертоническая (АД 200/100 мм рт. ст.).

Таким образом, у больных с ХОБ и БА выявляется высокая и средняя толерантность, которая снижается при присоединении ИБС и увеличении степени тяжести БА.

ВЫВОДЫ

1. Хронический обструктивный пылевой бронхит и бронхиальная астма от воздействия цитотоксической пыли не является противопоказанием к проведению функциональных нагрузочных проб.

2. У больных с хроническим обструктив-ным бронхитом и бронхиальной астмой отмечается средняя и высокая толерантность к физическим нагрузкам.

3. Признаки скрытой ИБС у больных с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой выявляются при средних и высоких объемах нагрузки.

4. При утяжелении степени бронхиальной астмы снижается толерантность к физическим нагрузкам.

5. Ассоциированные формы хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы и ИБС усугубляют функциональный класс стенокардии.

6. Сочетание хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы и ИБС осложняет диагностику ИБС, т.к. в половине случаев жалобы носят атипичный характер и чаще выражаются в виде одышки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айсанов З. Р. Хроническая обструктивная болезнь лёгких в сочетании с сердечнососудистыми заболеваниями: лечение ингаляционными холинолитическими препаратами /З. Р. Айсанов, Е. Н. Калманов, А. Г. Чучалин // Терапев. арх. - 2004. - №12. - С. 81 - 82.

2. Андрющенко О.М. Инфаркт миокарда, развившийся после ингаляций беротека у больной бронхиальной астмой /О. М. Андрющенко, А. В. Михайлов //Депонированная рукопись. - М., 1992. - 11 с.

3. Беленков Ю. Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца //Кардиология. - 1996. - №1. - С. 4 - 11.

4. Гембицкий Е. В. Бронхиальная астма и ише-мическая болезнь сердца - новый взгляд на актуальную проблему /Е. В. Гембицкий, А. И. Синоп-альников, В. Г. Алексеев. //Клин. мед. - 1987. -№9. - С. 38 - 44.

5. Козырев О. А. Роль чрезпищеводной электрической стимуляции левого предсердия в выявлении потенциальных аритмий и скрытой ишемии миокарда у больных ХНЗЛ с учетом влияния никадипина и сальбутамола /О. А. Козырев, А. И. Ворохов //Пульмонология. - 1993. - №1. - С. 49 - 53.

6. Палеев Н. Р. Бифункциональное мониториро-вание у больных с сочетанной патологией брон-холегочной и сердечно-сосудистой системы // Пульмонология. - 2003. - №4. - С. 63 - 67.

7. Синопальников А.И. Клиническое течение ишемической болезни сердца при сопутствующей бронхиальной астме /А. И. Синопальников, В. Г. Алексеев, О. И. Клочков //Клин. мед. - 1989. -№10. - С. 44 - 48.

8. Чичерина Е.Н. Сравнительная характеристика клинико-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой /Е. Н. Чичерина, В. В. Шипицина, С. В. Малых //Пульмонология. - 2003. - №6. - С. 97.

9. Чучалин А. Г. Хронический обструктивный бронхит (определение, этиология, клиническая картина, лечебная программа) //Терапевт. арх. -1997. - №3. - С. 5 - 9.

Поступила 02.11.10

D. B. Suleyev

DIAGNOSTIC POSSIBILITIES OF LOAD TESTS IN PATIENTS WITH CHRONIC DUST BRONCHITIS, COMPLICATED BY BRONCHIAL ASTHMA

For the revealing of latent ischemic heart disease in 63 patients with chronic obstructive dust bronchitis and chronic obstructive dust bronchitis, complicated by bronchial asthma of different degree of weight, the load tests were conducted. In the result in 8% patients the latent ischemic heart disease revealed, the high tolerance to physical load was registered in the every groups of patients except the group with bronchitis, complicated by bronchial asthma of heavy degree, where the average tolerance to the physical load and the tendency to the lowering (the volume of the fulfilled work 117 watt) in patient with affirmative bicycle ergometry tests was registered.

Д. Б.Сулеев

БРОНХИАЛДЫ АСТМАРА АСКЫНРАН СОЗЫЛМАЛЫ ШАЦДЫ БРОНХИТКЕ ШАЛДЫККАН НАУКАСТАРДАРЫ ЖУКТЕМЕЛ1К СЫНАМАНЬЩ ДИАГНОСТИКАЛЫК МУМК1НД1КТЕР1

Ауырлыры эртYрлi дечгейдеп бронхиалды астмара аскынран созылмалы шачды бронхитке жэне созылмалы обструктивтi шачды бронхитке шалдыккан 63 наукастыч жYректерiнiч жасырын ишемиялык ауруын аныктау максатымен жYктемелiк сынамалар вткiзiлген. Нэтижесiнде наукастардыч 8% жYректiч жасырын ишемиялык ауруы аныкталды, бронхиалды астманыч ауыр дечгешмен аскынран бронхитпен ауыратын наукастардан баска топтарылардыч барлырында да дене жуктемесше жорары твзiмдiлiк аныкталды, ал алдычры топта твмендеу арымымен дене жуктемесше орташа твзiмдiлiк (орындалран жумыс квлемi 117 Вт) аныкталран.

В. Н. Приз, А. Ж. Жиенбекова

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ КАК ОДИН ИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ УЧАЩИХСЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКИХ ЛИЦЕЕВ

Кафедра гигиены детей и подростков Карагандинского государственного медицинского университета

Здоровье подрастающего поколения формируется под влиянием биологических и социальных факторов. От нормального физического развития, уровня функционирования органов и систем учащихся зависит способность их организма сохранять устойчивость к экзогенным факторам, адаптироваться к меняющимся условиям внешней и производственной среды [1, 2].

Исследования ряда авторов показали, что на фоне улучшения антропометрических показателей физического развития, увеличения физической и умственной работоспособности у многих учащихся отмечались различные отклонения в состоянии здоровья: нарушение осанки, сколиоз, близорукость (миопия слабой, средней степени), нервно-психическая неустойчивость, снижение сопротивляемости организма [3].

О том, что современная молодежь становится все слабее, что ее представители хуже прыгают, медленнее бегают, меньшее число раз отжимаются, упоминается во многих научных и популярных изданиях. Это объясняется гипокинезией, недостаточным вниманием подрастающего поколения к физкультуре в образовательных учреждениях, нарушением режима дня и питания. Другие исследователи связывают данное явление с хроническим недосыпанием, снижением интереса к активным занятиям спортом и туризмом.

Отрицательно влияют на физическое развитие такие заболевания, как пневмония, болезни уха, зубов и полости рта. Большой интерес представляет вопрос соотношения уровня физического развития и успеваемости [4]. Многие авторы находят связь между гипокинезией, которая влияет на физическую подготовленность учащихся, и ухудшением успеваемости [5].

Здоровье - это состояние, формирующееся под влиянием комплекса внутренних причин и

внешних воздействий. Окончательно утвердилось мнение о том, что здоровье растущего организма характеризуется не только наличием или отсутствием заболеваний, но и гармоничным, соответствующим возрасту развитием [6, 7]. Другие авторы указывают, что хронические заболевания вызывают ухудшение физического развития.

Соблюдение правильного гигиенического режима дня тесно коррелирует с показателями физической работоспособности и состоянием здоровья учащихся профессионально-технических лицеев [8].

Процессы физического и полового созревания взаимосвязаны, отражают общие закономерности развития, и зависят от средовых факторов, таких как сбалансированное питание, двигательная активность, достаточный сон, эмоциональное состояние, заболеваемость, климатогеографиче-ские условия проживания. Любые проявления существенных отклонений от нормы в физическом развитии свидетельствуют об относительном неблагополучии в состоянии здоровья [9].

Здоровье учащихся профессионально-технических лицеев - интегральный показатель, который обусловлен множеством факторов и определяется различными критериями, в том числе физическим развитием и физической подготовленностью, как наиболее объективными и информативными среди критериев [8, 9].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено исследование и оценка физического развития учащихся профессионально-технического лицея №3 г. Караганды. В лицее ведется подготовка молодежи по специальностям: техническое обслуживание, ремонт и эксплуатация автомобильного транспорта (на базе 9 класса 3 г., на базе 11 класса 10 мес.), эксплуатация линейных сооружений электросвязи и проводного вещания (на базе 9 класса 3 г., на базе 11 класса 10 мес.), техническая эксплуатация дорожно-строительных машин (на базе 9 класса 3 г., на базе 11 класса 10 мес.), организация питания (на базе 9 класса 3 г., на базе 11 класса 10 мес.). Учебно-производственная нагрузка не превышала 36 ч в нед. и 6 ч в день, включая факультативные занятия. Продолжительность занятий производственного обучения и производственной практики зависит от возраста: для подростков 15 лет - 4 ч, 16-17 лет - 6 ч в день. Производственное обучение и производственная