СПОСОБ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЕВЫМИ МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ПЛЕВРИТАМИ
METHOD FOR PHOTODYNAMIC THERAPY OF PATIENTS WITH METASTATIC TUMOURAL PLEURITIS

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано как способ лечения больных метастатическими опухолевыми плевритами.
Плеврит - накопление экссудата в плевральной полости, как осложнение ряда заболеваний. Причина плевритов у онкологических больных - опухолевое поражение плевры, легких. Это могут быть как первичные злокачественные опухоли плевры - мезотелиома, так и метастатические опухоли.
Опухолевое поражение плевры вызывает местные воспалительные процессы, увеличение капиллярной проницаемости, нарушение целостности лимфатических сосудов. Раковые клетки вызывают ангиогенез, обеспечивая рост новых капилляров и неоваскуляризацию плевры, что увеличивает проницаемость тканей и выраженное образование экссудата (Сельчук В.Ю. и др. «Опухолевые серозиты». Практическая медицина. Москва. 2011, стр.27-28).
Опухолевый метастатический плеврит является одним из наиболее частых осложнений злокачественных новообразований. Примерно у половины больных с распространенными формами рака течение болезни осложняется развитием опухолевого плеврита. В частности, частота развития опухолевого плеврита при раке легкого составляет 20-25%, молочной железы - до 48%, при лимфомах и лейкозах - до 26%, при раке яичников - до 10%. Экссудат в плевральной полости приводит к сдавливанию легкого, смещению средостения и, как следствие, наличию выраженной одышки, нарушению дыхательной и сердечной деятельности. Часто плеврит является единственным проявлением опухолевого процесса и может явиться причиной смерти больного. Без лечения медиана продолжительности жизни больного с опухолевым плевритом составляет 4 месяца (Сельчук В.Ю. и др. «Опухолевые серозиты». Практическая медицина. Москва. 2011, Стр. 55). Лечение данной категории больных, направленное на купирование плеврита, значительно увеличивает продолжительность жизни больных.
Поддержание хорошего качества жизни онкологических больных является основной целью проведения терапии при распространенном раке любой локализации и может быть достигнуто путем уменьшения симптомов болезни (ESMO-2010).
Лечение больных с метастатическими опухолевыми плевритами представляет определенные трудности и требует строгого индивидуального подхода. Единого алгоритма лечения пациентов данной патологии нет. В лечении больных с опухолевыми плевритами используют лечебный торакоцентез, системную лекарственную терапию, внутриплевральную терапию, длительное дренирование плевральной полости.
Торакоцентез - пункция плевральной полости с эвакуацией экссудата - представляет собой исключительно симптоматическую терапию и у 98-100% больных через 1 месяц отмечается повторное накопление экссудата. Системная полихимиотерапия недостаточно эффективна. В частности, при раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах может привести к ликвидации плеврального выпота у 30-60% больных. Возможна внутриплевральная химиотерапия с применением цитостатиков, а также применение склерозирующих средств, что приводит к облитерации плевральной полости (плевродез) и является симптоматическим лечением. Однако подобное агрессивное внутриплевральное воздействие имеет ряд осложнений и более 30% больных, потенциально считающихся кандидатами для выполнения плевроцентеза, имеют противопоказания к его проведению. Осложнения проявляются в виде общей интоксикации и, как следствие, почечной, печеночной, сердечной и легочной недостаточности (Сельчук В.Ю. и др. «Опухолевые серозиты». Практическая медицина. Москва. 2011, Стр.65-78).
Инвазивная интраплевральная терапия имеет ряд существенных недостатков:
- интраплевральная терапия - это агрессивное вмешательство с введением в плевральную полость токсических агентов с целью облитерации полости,
- введение препаратов для облитерации плевральной полости приводит к общей интоксикации и значительному ухудшению состояния больных,
- интраплевральное воздействие сопровождается выраженными воспалительными процессами в плевральной полости,
- плевродез с введением препаратов в плевральную полость для ее облитерации является сугубо сиптоматическим лечением,
- имеется высокий риск осложнений при лечении больных с выраженной сопутствующей патологией сердца, легких, печени, почек.
Существует способ внутриплевральной фотодинамической терапии с препаратом Фотосенс у больных с первичным и метастатическим поражением плевры, осложненным злокачественным плевритом (Вурсол Д.А, автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2009, - прототип), заключающийся в том, что после внутривенного введения фотосенсибилизатора Фотосенс в плевральную полость путем торакоцентеза вводят от 2 до 5 диффузоров, далее проводят интраплевральное облучение плевральной полости ежедневно в течение 5-7 сеансов. При проведении лечения по предложенной методике, по результатам исследования, облитерация плевральной полости - плевродез был достигнут в 93% случаев.
При проведении ФДТ достигался эффект не только облитерации плевральной полости, как паллиативное лечение, но и частичной регрессии злокачественных опухолей плевры.
Недостатки инвазивной интраплевральной фотодинамической терапии:
- внутриплевральная терапия - это агрессивное вмешательство, предполагающее введение путем торакоцентеза в плевральную полость 2-5 диффузоров и дренажа на срок до 6-8 суток,
- внутриплевральное воздействие при длительном наличии чрескожных дренажей и диффузоров может привести к инфицированию плевральной полости и гнойному процессу,
- введение световодов в полость диффузора при проведении ежедневного лазерного облучения может сопровождаться перфорацией канала диффузора (механической или тепловой), что может вызвать дополнительное инфицирование плевральной полости,
- больной в течение 6-8 дней находится на постельном режиме при наличии установленных дренажей и диффузоров,
- лечение больных по данной методике проводится только в условиях стационара.
Задачей настоящего изобретения являлась разработка такого способа лечения, который бы исключал агрессивное внутриплевральное вмешательство, являлся бы органосохраняющим, обеспечивал бы отсутствие осложнений, а также создавал возможность лечения больных в амбулаторных условиях даже при наличии выраженной сопутствующей легочной и сердечной патологии.
Поставленная задача решается следующим образом: после внутривенного введения фотосенсибилизатора Фотосенс облучение проводят посредством световода с линзой на дистальном конце в контакте с грудной стенкой по ходу межреберий в 8-10 произвольных позициях на всю грудную стенку за 1 сеанс, при этом световая доза одной позиции облучения 100 Дж, мощность 200-250 мВт на выходе световода.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. На первом этапе перед проведением ФДТ больному проводят плевральную пункцию с эвакуацией экссудата. Желательно проведение рентгенологического исследования для уточнения локализации патологического процесса. При необходимости плевральную пункцию повторяют в процессе проведения курса лечения в случае накопления экссудата (обычно на 7-8 день после начала ФДТ). Через 1-2 дня после плевральной пункции вводят фотосенсибилизатор Фотосенс. Препарат перед введением разбавляют 0,9% раствором натрия хлорида в отношении 1:4. Раствор Фотосенса вводят однократно внутривенно посредством 30-минутной инфузии в дозе 0,3-0,4 мг/кг. Через 24 часа после введения Фотосенса проводят сеанс контактной ФДТ (патент РФ №2275945, A61N 5/067, 2004 г.). Облучение плевральной полости проводят посредством световода с линзой диаметром 1 см на дистальном конце, в контакте с грудной стенкой по ходу межреберий, 8-10 произвольных позиций на всю грудную стенку за 1 сеанс лечения. Световая доза одной позиции лазерного облучения 100 Дж, мощность на выходе световода 200-250 мВт. Количество сеансов (дней лечения) - 9-10.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Больная П. 76 лет. Диагноз: рак правой молочной железы Т2, N1, M0, комплексное лечение в 1997 году, метастазы в плевру, правосторонний экссудативный плеврит. До начала ФДТ эвакуировано 1000.0 мл плеврального экссудата. Через 2 дня после плевральной пункции введен фотосенсибилизатор Фотосенс в дозе 0,4 мг/кг. Через 24 часа после введения Фотосенса проведен сеанс контактной ФДТ. Облучение плевральной полости проводилось посредством световода с линзой диаметром 1 см на дистальном конце, в контакте с грудной стенкой по ходу межреберий, 8-10 произвольных позиций на всю грудную стенку за 1 сеанс лечения. Световая доза одной позиции лазерного облучения 100 Дж, мощность на выходе световода 200-250 мВт. Проведено 9 сеансов лечения. В результате достигнута стабилизация процесса. Через 2 месяца при контрольной плевральной пункции эвакуировано 500 мл остаточной жидкости. Рентгенологический контроль в течение 1,5 лет наблюдения выявил стойкую стабилизацию процесса. Осложнений нет.
Пример 2.
Больная Б. 71 год. Диагноз: рак левой молочной железы Т2, N0, М0, комплексное лечение в 2000 году, метастазы в плевру, левосторонний экссудативный плеврит. До начала ФДТ эвакуировано 1500.0 мл плеврального экссудата. Через сутки после плевральной пункции введен фотосенсибилизатор Фотосенс в дозе 0,3 мг/кг. Через 24 часа после введения Фотосенса проведен сеанс контактной ФДТ. Облучение плевральной полости проводилось посредством световода с линзой диаметром 1 см на дистальном конце, в контакте с грудной стенкой по ходу межреберий, 8-10 произвольных позиций на всю грудную стенку за 1 сеанс лечения. Световая доза одной позиции лазерного облучения 100 Дж, мощность на выходе световода 200-250 мВт. Проведено 9 сеансов лечения. В результате достигнута стабилизация процесса. Через 1 месяц при контрольной плевральной пункции эвакуировано 250 мл остаточной жидкости. Рентгенологический контроль через 1 год наблюдения выявил стабилизацию процесса, облитерацию плевральной полости, фиброз. Осложнений нет.
С использованием препарата Фотосенс и лазерного облучения по предлагаемому способу проведено лечение 14 больных с онкологической патологией плевры и наличием некупируемого плеврита. В результате в 9-ти (64%) случаях зарегистрирована стабилизация процесса - частичная регрессия опухолей и облитерация плевральной полости. Осложнений, связанных с проведением ФДТ, не было.
Таким образом, предлагаемый способ лечения позволяет исключить агрессивное интраплевральное вмешательство, является органосохраняющим, обеспечивает отсутствие осложнений, создает возможность лечения больных в амбулаторных условиях даже при наличии выраженной сопутствующей легочной и сердечной паталогии, улучшает качество жизни больных.