СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ФИКСИРОВАННОГО СПИННОГО МОЗГА
WAY OF TREATMENT OF SYNDROME OF FIXED SPINAL CORD

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении больных с синдромом фиксированного спинного мозга.
Известен способ лечения синдрома фиксированного спинного мозга (Anthony J. Raimondi Pediatric Neurosurgery Theoretic principles art of surgical techniques. - Springer-Verlag, - 1987, - P. 446-449), включающий визуализацию и пересечение терминальной нити с освобождением нервных корешков conus medullaris от фиксирующих элементов.
Недостатком способа является то, что определение фиксированного спинного мозга и состояния терминальной нити основано на интраоперационной микроскопической визуализации, где трудно отличить функционально активные нервные корешки conus medullaris от терминальной нити.
Известен способ лечения синдрома фиксированного спинного мозга (Воронов В.Г. Пороки развития спинного мозга и позвоночника у детей (страницы истории, клиника, диагностика, лечение). - Санкт-Петербург. Издательский дом «Сентябрь». - 2002. С.302-322) путем освобождения спинного мозга и его корешков от фиксирующих структур с пересечением утолщенной короткой терминальной нити. Идентификация терминальной нити, фиксирующих элементов, нервных корешков основана на данных МРТ, контрастной миелографии и операционной визуализации.
Недостатки способа: интраскопические методы диагностики недостаточно четко визуализируют фиксирующие элементы и терминальную нить. Освобождение спинного мозга и его корешков от фиксирующих элементов при операции основывается только на данных оптической визуализации и идентификации нервных корешков, терминальной нити, что вызывает затруднения при решении вопроса о пересечении конечной нити.
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения синдрома фиксированного спинного мозга (Warder D.E. Tethered cord syndrome and occult spinal dysraphism. Neurosurg. Focus 2001; 10(1):el), принятый за прототип. Осуществляют хирургическое вмешательство с идентификацией во время операции привязывающих структур, освобождение спинного мозга и реконструкцию нормальной анатомии насколько возможно. Указано, что электромиография во время операции или вызванные потенциалы могут также использоваться и что лечение должно быть направлено на стабилизацию неврологической дисфункции.
Однако использование прототипа недостаточно эффективно, так как не описана методика идентификации терминальной нити и нервных корешков, а также связи их с электромиографическими изменениями. Улучшение результатов лечения связывают не с хирургическим воздействием на фиксирующие элементы, а с характером различных дизрафических повреждений, что указывает на недостаточную разработку способа.
Изобретение направлено на создание способа лечения синдрома фиксированного спинного мозга, обеспечивающего повышение эффективности лечения за счет точной интраоперационной идентификации терминальной нити и нервных корешков conus medullaris.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе лечения синдрома фиксированного спинного мозга, включающем идентификацию терминальной нити и нервных корешков conus medullaris и их освобождение от фиксирующих элементов, особенность заключается в том, что интраоперационно осуществляют стимулирующую электромиографию нервных корешков conus medullaris и регистрируют ответ на электрическое раздражение, а при отсутствии ответа исследуемую структуру оценивают как терминальную нить.
Известно, что в каудальных зонах спинной мозг переходит в мозговой conus medullaris, продолжающийся в терминальную нить (filim terminale), которая имеет поперечник до 1 мм и является редуцированной частью нижнего отдела спинного мозга. Терминальная нить сопровождается одним или двумя корешками conus medullaris, при идентификации которых возникают трудности (Синельников Р.Д. Атлас анатомий человека III том, М., Медицина - 1974. С.24-31). Осуществление стимулирующей электромиографии нервных корешков с регистрацией ответа на электрическое раздражение позволяет точно идентифицировать терминальную нить и нервные корешки. Это позволяет не ошибиться при выявлении и иссечении функционально активных нервных корешков.
Способ осуществляют следующим образом. Производят ламинэктомию поясничных позвонков и под операционным микроскопом с помощью микрохирургического инструментария рассекают твердую мозговую оболочку и визуализируют спинной мозг и фиксирующие элементы. Находят и производят стимуляцию в двигательных точках нервных корешков conus medullaris и мышц электродами. Для стимуляции используют импульсный ток интенсивностью до 100 мА. и длительностью импульсов от 1 до 5 мс. Для определения скорости проведения возбуждения по крестцовым нервам накладывают два стимулирующих электрода и один регистрирующий, причем один из стимулирующих электродов располагают на проксимальном участке нерва, второй - на дистальном. Регистрирующий электрод накладывают на иннервируемую этим нервом мышцу. В норме реакция двигательного нерва и иннервируемой им мышцы на действие импульсного тока характеризуется быстрым сокращением мышцы при замыкании тока. При стимуляции нервных корешков conus medullaris электровозбудимость регистрируется на электромиографе, а при стимуляции терминальной нити ответа на электрическое раздражения не происходит. Таким образом, в зависимости от полученных при электростимуляции ответов мышцы, регистрируемых на электромиографе, идентифицируют терминальную нить или нервный корешок. Затем производят освобождение нервных корешков от выявленных фиксирующих элементов. При деформации, утолщении терминальной нити ее иссекают.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова при лечении 5 детей с синдромом фиксированного спинного мозга. При применении данного способа у всех больных результаты были положительными и проявлялись в регрессирование боли, улучшение двигательной, чувствительной функции и тазовых нарушений.
Приводим пример - выписку из истории болезни:
Больной Н., 4 года, и.б. №2500-06 поступил в отделение нейрохирургии детского возраста с диагнозом «Врожденные пороки развития головного и спинного мозга. Спинномозговая грыжа (менингорадикулоцеле) пояснично-крестцового отдела позвоночника. Состояние после операции: грыжесечение и пластика грыжевых ворот от 27.12.01. Синдром фиксированного спинного мозга. Аномалия Киари.
На ЯМРТ пояснично-крестцового отдела определяется прилежание корешков конского хвоста в месте оперативного вмешательства L3-S3 позвонков.
Больному произведено оперативное лечение - ламинэктомия L4 позвонка, удаление эпидуральной липомы, менингорадикуломиелолиз, иссечение кисты терминальной цистерны, рассечение патологически измененной терминальной нити спинного мозга. Согласно заявляемому способу во время операции идентификация нервных корешков conus medullaris и терминальной нити осуществлена с помощью электромиографической электростимуляции, так как нервные корешки и конечная нить были визуально трудно отличимые. Исследование проводилось многофункциональным компьютерным комплексом «Нейро-МВП» (фирмы Нейрософт г.Иванова) с использованием импульсного тока интенсивностью 100 мА. и длительностью импульсов 1-5 мс. Реакция корешковых нервов и иннервируемых ими мышц на действие импульсного тока проявлялась быстрым сокращением мышцы при замыкании тока. При стимуляционной электромиографии терминальная нить функциональную активность не показывала. Обращало на себя внимание то, что терминальная нить была деформирована, изменена и не визуализировалась. После обнаружения терминальной нити произведено освобождение спинного мозга и его корешков от фиксирующих структур и была пересечена патологически измененная терминальная нить. В раннем послеоперационном периоде отмечалось улучшение двигательного, чувствительного дефицита, имевшего место в дооперационном периоде, появились императивные позывы на мочеиспускание. Таким образом, использование заявляемого способа позволило добиться регресса неврологической симптоматики при синдроме фиксированного спинного мозга.