Новые технологии восстановительного лечения в составе стандартов медицинской помощи

SUMMARY

Comparative histochemical analysis of secretorial function of saliva glands of rats in intraperitoneal administration of cyclophosphan with peroral vitamin E G.Kerimova

The article shows experimental data about comparative study of secretorial functions of rat's saliva glands and it's histochemical changes.

Поступила 23.11.2004

Новые технологии восстановительного лечения в составе стандартов медицинской помощи

Н. Ю. Мамедова

Азербайджанский Государственный Институт Усовершенствования Врачей им. А.Алиева, г. Баку

ных систем к проблемам физической медицины (3). Основой этой концепции явилось доказательство того, что реакция организма не заканчивается на эффекторном аппарате, а приводит к адекватному приспособлению организма к вызванным изменениям (1, 2).

В клинической медицине нет области, где нельзя было бы широко использовать восстановительные технологии для сохранения здоровья, для раннего выздоровления и реабилитации больных с различными нозологиями. Однако, к сожалению не всегда, и не все врачи различных профилей, достаточно используют современные и физиологически близкие организму человека физические и природные факторы из-за отсутствия научно обоснованной сети физиотерапевтических подразделений, что указывает на необходимость широкого внедрения научно обоснованного подхода к организации такой сети.

Целью настоящего исследования была разработка научного обоснования потребностей больных в физиотерапевтической помощи условиях эффективного функционирования лечебно-профилактических учреждений и определение принципов формирования сети физиотерапевтических подразделений в системе восстановительной медицины.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Основой работы послужили результаты клинических наблюдений за больными в различных типах лечебно-профилактических учреждений, отчеты ЛПУ, учётные доку-

Киев, 1976, 278 е.; 5. Стефанов С.Б. Визуальная классификация при количественном сравнении изображения. - Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1985, N.2, с.78-83; 6. Jirakulsomchok D.Yu., Sheertz J.H., Schneyer C.A. Effects of adriamycin on calcium concentration and morphology of mouse salivary glands. - J. of Oral Pathol., 1983, v.12, N.6, p.491-501; 7. Quissell D.O., Turner J.T., Redman R.S. Development and characterization of immortalized rat parotid and submandibular acinar cell lines. - Europ. J. of Morphology, 1998, p. 50-54.

В последние годы в системе медицинских дисциплин стало интенсивно развиваться новое направление, получившее название восстановительная медицина, основу лечебных технологий которой составляют природные лечебные факторы и факторы физической терапии.

Восстановительные технологии направлены не только на специфическое долечивание больных, но и на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений. Восстановительная медицина включает в себя корригирующие технологии, представляющие собой обширный арсенал традиционных и современных лечебно-оздоровительных методов, среди которых широкое применение находят использование природных и преформиро-ванных физических факторов.

В организме больного под действием физических факторов происходит существенная перестройка процессов управления саморегуляции на уровне обмена веществ, гормональной стимуляции, иммунокоррекции, которая трансформируется в клинический результат.

При этом, современная физиотерапия обладает достаточно большим арсеналом факторов воздействия, которые имеют свои отличительные особенности в механизмах достижения желаемого результата. Механизм действия лечебно-физических факторов на организм основывается на приложении теории функциональ-

менты физиотерапевтических подразделений, данные о заболеваемости по обращаемости и госпитализации и прочие. В работе был использован комплекс клинических, статистических, аналитических, экспертных, экономических и нормативных методов.

Для оптимального удовлетворения потребности больных в физиотерапевтической помощи была необходимость обоснования стандартов объема физиотерапевтической помощи, которая предназначена для лечащих врачей.

С целью, разработки стандартов объема физиотерапевтической помощи, была создана группа экспертов в составе врачей-физиотерапевтов и специалистов, лечащих врачей в соот-ветствиии с профилем нозологической формы.

Работали 5 групп экспертов в основном специализированные по узким направлениям: терапия, хирургия, неврология, артрология и пр. Для экспертных оценок были использованы медицинские карты амбулаторного и стационарного больного по 109 нозологическим формам. Выбор нозологических форм был обусловлен распространенностью данной паталогии. Эксперты обосновали необходимость физиотерапевтических методов лечения, вид и количество процедур для каждого больного.

После составления стандартов объёма физиотерапевтической помощи, для характеристик потребности больных в тех или иных назначениях, были вычислены 3 дополнительных показателя: широта назначения, объём физиотерапевтических назначений на одного больного и среднее количество видов процедур, рекомендованных экспертами по нозологическим формам.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Анализ полученного материала и его комплексная оценка позволила выяснить ряд важных положений, которые могут лечь в основу научно обоснованного подхода к оценке потребностей больных в физиотерапевтической помощи.

Прежде всего, необходимо отметить, что физиотерапевтическая служба, сформированная в условиях плановой экономики и административно-командной бюрократической системы управления, имеет существенные недостатки ограничивающие возможности лечебно-профилактической помощи, из числа которых наиболее заметным является: низкая обеспеченность ресурсами и их неравномерность по административно-территориальным единицам (6).

В лечебно-профилактических учреждениях, обеспеченных основными ресурсами физиотерапевтической помощи фактическое использование её как по объёму, так и по структуре значительно отстаёт от истинной потребности больных, обусловленное неадекватной оценкой врачами основных лечебных профилей значимости физиотерапии (5).

Научная информация о возможностях физиотерапии для лечения больных, восстановления и укрепления здоровья не могут быть адекватно использованы врачами основных лечебных профилей, являющихся ведущими при определении не-

обходимости применения физиотерапевтических методов лечения. Стандарты объёма физиотерапевтической помощи при различных заболеваниях, разработанные нами с участием квалифицированных экспертов, могут служить альтернативной, сгруппированной, уточнённой и доступной формой информационного обеспечения врачей лечебных профилей (4, 12).

На основе анализа ситуации по использованию физиотерапии в практической деятельности врачей, оценивая значимость стандартов объёма физиотерапевтической помощи, обосновано, адекватное социально ориентированной маркетинговой системе понятие "потребность населения в физиотерапевтических процедурах", которое включает объективно обусловленную, состоянием здоровья, человека, необходимость применения физических методов лечения по выбору лечащего врача, в соответствии со стандартами, для достижения раннего выздоровления (11).

Стандарты объёма физиотерапевтической помощи позволяют получить дополнительные, количественные характеристики физиотерапевтических методов лечения: частота назначения, в зависимости от нозологических форм, широта назначения в практике врачей, в зависимости от профиля специальности, объёма процедур на одного пациента и количества видов процедур на лечение больного, которые комплексно оценивают их место на рынке физиотерапевтических услуг (15). В соответствии со стандартами объёма физиотерапевтической помощи для лечения 109 экспертно оцененных нозологических форм, широта применения выше для ультравысокочастотного тока и электрофореза, а частота назначения по нозологиям больше для ингаляции и УФО (8).

Суммарная потребность населения в отдельных видах физиотерапевтической помощи, как интегральный показатель, зависит от уровня распространения заболеваний и госпитализации населения, частоты назначения и широты применения физиотерапевтических процедур. В современных условиях её размеры составляют 43,35 УЕТ на 1 жителя в год в амблаторно-полик-линичесих учреждениях и 603, 17 УЕТ на 1 койку в стационарных учреждениях (7). В структуре суммарной годовой потребности населения в физиотерапевтической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях основное место занимает УФ облучение, электроаэрозольтера-пия, гальванизация, местная дарсонвализация, УВЧ терапия, ингаляция, ультразвуковая терапия, ДМВ и местная нафталановая процедура (9).

В структуре суммарной годовой потребности госпитализированных больных в физиотерапевтической помощи ведущими являются: гальванизация, электроаэрозольтерапия, УФ облуче-

ние, УВЧ терапия, местная нафталановая процедура, дарсонвализация, парафиновые аппликации, ультразвуковая терапия (10).

Потребность населения в физиотерапевтической помощи в связи с характером заболеваемости и уровнем госпитализации выше в амбу-латорно-поликлинических, чем в стационарных учреждениях (число нуждающихся в физиотерапевтической помощи соответственно 418,8 и 45,8 на 1000 взрослого населения). Это требует увеличения существующих нормативов в амбу-латорнополиклинических и уменьшения в стационарных учреждениях. Оптимальным считается 0,1 должности врача-физиотерапевта на 1000 населения в поликлинических, 0,5 должности врача-физиотерапевта на 250 коек в стационарах (14).

Типы, мощности и структура физиотерапевтических подразделений должны соответствовать реально существующим размерам суммарной потребности населения в физиотерапевтической помощи с учётом принципов максимальной доступности услуг, оптимальной загруженности персонала и техники, медицинской эффективности и экономической целесообразности. С учётом этих принципов обоснованы типы и структуры физиотерапевтических подразделений в количестве 8 для амбулаторно-поликли-нических и 5 для стационарных учреждений (13).

И, наконец, расходы на оснащение физиотерапевтической техникой различных типов физиотерапевтических подразделений друг от друга отличаются более чем в 5 раз, что свидетельствует о целесообразности дифференцированного подхода при включении их в состав лечебно-профилактических учреждений с учётом реально существующих потребностей населения и объёма ожидаемых работ. Реорганизация структуры физиотерапевтических подразделений, изменение их типов и мощностей при реальной медицинской эффективности не будут требовать существенных финансовых затрат (не более 1 доллара США в расчёте на одного жителя) (13, 14).

Таким образом, проведенные нами исследования позволили выявить степень и причины неадекватности использования физиотерапевтических методов в комплексном лечении больных и восстановлении здоровья населения, разработать стандарты объёма физиотерапевтической помощи по основным, наиболее распространённым нозологическим формам, показать возможность и преимущества использования стандартов объёма физиотерапевтической помощи для определения дифференцированных нормативов потребности населения в физиотерапевтических процедурах и планирования развития физиотерапевтических служб.

Кроме того, удалось установить показатели потребности населения в ресурсах физиотера-

певтических служб для амбулаторно-поликлини-ческих и стационарных лечебно-профилактических учреждений, обосновать нормативное число врачебных должностей по физиотерапии и среднего медицинского персонала кабинетов и отделений физиотерапии, разработать перспективные модели развития и размещения сети физиотерапевтических отделений при лечебно-профилактических учреждениях и показать принципы формирования сети, обоснования типа, мощности, структуры и объёма деятельности физиотерапевтических служб в зависимости от состава по врачебным специальностям, типа и мощности амбулаторно-поликлинических и стационарных лечебно-профилактических учреждений.

Исходя из этих результатов можно прогнозировать потребность населения административно-территориальных единиц в физиотерапевтических процедурах на основе стандартов объема физиотерапевтической помощи и данных распространения заболеваний, проверить перспективы планирования и развития региональной системы восстановительной медицины и использовать их при реформировании существующей системы здравоохранения, с учётом реального разрыва с характером потребности населения.

Более того, можно будет определить ожидаемый размер объёма физиотерапевтических процедур, для функционирования сети амбула-торно-поликлинических и стационарных лечебно-профилактических учреждений и использовать нормативы врачебных должностей по физиотерапии и среднего медицинского персонала физиотерапевтических подразделений, для оптимизации кадрового состава лечебно-профилактических учреждений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Боголюбов В.М., Физические факторы в профилактике, лечении и медицинской реабилитации. М.: Мдицина, 1987, 154 с.; 2. Карпухин И.В. Влияние битемпорального воздействия электрического поля УВЧ на сперматогенез, гормональный обмен и клеточный иммунитет у больных вторичным бесплодием. - Вопр. курортол., фи-зиотер., ЛФК, 1987, N.1, c.43-46; 3. Крылов O.A. Проблемы теоретической физиотерапии. - В кн.: Мат-лы 9-го Всесоюзн. съезда физиотерапевтов и курортологов. М., 1989, т.1, с.11-12; 4. Маме-дова Н.Ю. Влияние комплексной восстановительной физиотерапии на процессы регенерации нервных образований у больных после ампутации конечностей в результате огнестрельных ранений, полученных на Карабахском фронте. - Вопросы психоневрологии (Баку), 1995, N.1, с.72-74; 5. Мамедова Н.Ю. Неудовлетворенная потребность больных в физиотерапевтической помощи в условиях стационара. - Азрб. мед. Ж., 1996, N.12, с.85-88; 6. Ма-медова Н.Ю.Методология перспективной модели физиотерапевтической службы в сельских районах Азербайджана. - Вопр, курортологии и физиотерапии, 1997, N.5, с.42-44; 7. Мамедова Н.Ю. Потребность в физиотерапевтической помощи больных с заболеваниями нервной системы в условиях стационара. - Здоровье, 1997, N.3, с.43-46; 8. Мамедова Н.Ю. Место физиотерапевтических технологий в отраслевых стандартах объёма медицинской помощи. - Агрокурорт, 2001, N.4, с.34-38; 9. Мамедова Н.Ю. Применение восстановительных технологий в реабилитации инвалидов. -Там же, с.48-51; 10. Мамедова Н.Ю. Применение восстановитель-

ной технологии и их объем в реабилитации инвалидов. - В кн.: Международный форум: Новые технологии восстановительной медицины и курортологии. Тунис, 2002, с.275-278; 11. Мамедова Н.Ю. Новые аспекты планирования физиотерапии в системе медицинской реабилитации. - Там же, с.278-281; 12. Мамедова Н.Ю. Стандарты объёма физиотерапевтической помощи в лечебно-профилактических учреждениях. Метод. рекомендации. Баку, 2002, 38 с.; 13. Мамедова Н.Ю. Теоретические основы новой концепции планирования физиотерапевтической помощи. - Здоровье, 2001, N.2, c.43-46; 14. Mamedova N. The methodic aspects of the study of the physiotherapeutic services volume during patients rehabilitation in the dispensary conditions. - In: Modern problems of population health care. Baku, 1997, p.129-132; 15. Mamedova N. During invalids rehabilitation because of bronchial asthma. - Ibid, 1998, p.47-49.

SUMMARY

Novel technologies of the rehabilitative treatment in composition of the medical aid standards N.Mamedova

The article contains the discription of process of creation of scientifically-based sysem of new technology of rehabilitative therapy1 methods application in clinical medicine and the principles of population providing with his types of medical aid.

Поступила 27.11.2004

Современные подходы к выбору способа лечения больных с сочетанием глаукомы и катаракты

Н. 3. Юсифова

Центральная больница нефтянников, г. Баку

Глаукома и катаракта, являясь заболеваниями, прежде всего, лиц пожилого возраста, часто носят сочетанный характер. Такое сочетание встречается до 77% случаев (1, 9, 10). Трудно опредилить, что возникает первично - глаукома или катаракта. Однако известно, что в 23,747,0% отмечается возникновение или прогрес-сирование катаракты после антиглаукоматоз-ной операции (6, 7, 8). В связи с этим нередко приходится производить две операции - антигла-укоматозную и экстракцию катаракты - на одном глазу. В настоящее время имеется два подхода в хирургическом лечении больных с сочетанием катаракты и глаукомы на одном глазу: двухэтапный (6, 11, 19) и одномоментный (4, 5, 15, 16, 19, 20, 22, 23).

Двухэтапный метод лечения естественным образом сопряжен как с дополнительной физической и психологической травмой, так и с увеличением сроков медицинской и социальной реабилитации этой категории больных. Немаловажным обстоятельством являются и экономические затраты, связанные с увеличением общей продолжительности лечения (2, 18). Поэтому многие офтальмологи отдают предпочтение одномоментному способу.

В связи с этим разработаны методы одномоментной антиглаукоматозной операции и экстракции катаракты (12, 15, 19, 24, 25). Преимуществом их является возможность выполнения у лиц с осложненным соматическим статусом в связи с одномоментностью выполнения, малой

травматичностью для тканей глаза в отличие от двухэтапного вмешательства, быстрые сроки реабилитации. Однако многие авторы отмечают повышенный риск операционных осложнений в ходе одномоментных вмешательств (3, 8, 11).

В этой связи нами был проведен обзор по современной литературе для выяснения тактики лечения данных больных.

Сочетание катаракты и глаукомы настолько частое и типичное, что в литературе неоднократно поднимался вопрос о патогенетическом родстве этих заболеваний. По данным различных исследователей, катаракта осложняет глау-комную болезнь у 17-76% пациентов (1, 9, 10). Данный факт объясняется не только общностью некоторых звеньев патогенеза указанных заболеваний, приводящих к нарушениям кровообращения и гидродинамики глаза, но и широким использованием бета-блокаторов и миотиков, угнетающих окислительно-восстановительные процессы.

Развитие катаракты в глаукомном глазу даже при нормальном внутриглазном давлении, клинически маскирует прогрессирование глаукомы, усыпляя бдительность врача и больного. По мнению некоторых исследователей, в подобных ситуациях следует возможно раньше проводить экстракцию хрусталика, чтобы создать лучшие условия для наблюдения за дальнейшим течением глаукомы и для корректировки тактики ее лечения (21).

К настоящему времени определились два