СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
WAY OF TREATMENT OF BURN DISEASE AT CHILDREN WITH SERIOUS THERMAL TRAUMA

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для лечения детей с тяжелой термической травмой.
Известные методы проведения экстракорпоральной гемокоррекции направлены на снижение уровня эндогенной интоксикации и не всегда доступны детям с тяжелой термической травмой. Это связано с тем, что 20-25% детей с термическими повреждениями могут получать квалифицированную медицинскую помощь в условиях специализированного стационара при наличии соответствующего оборудования (ожоговое отделение, ожоговый центр) [1]. Средний возраст детей с ожоговой болезнью по нашим данным составляет 4,01±0,3 9 года и ограничивает возможности проведения таких методов, как безаппаратный мембранный плазмаферез, гемосорбция, плазмасорбция, детоксикация лимфы. Обширные термические повреждения не позволяют использование методов с необходимостью наложения артериовенозного шунта, доступа к двум и более магистральным сосудам, дренирование грудного лимфатического протока [2]. Диализно-фильтрационные методы предусматривают наличие дорогостоящей аппаратуры, малодоступной в общехирургическом стационаре, и часто сопровождаются гемостазиологическими и техническими осложнениями [2]. Выполнение способа традиционного плазмафереза связано с восполнением белковых потерь, что таит в себе опасность инфицирования пациента (вирусный гепатит, сифилис, малярия, вирус иммунодефицита человека, цитомегаловирус), развития анафилактических и пирогенных реакций при переливании донорской свежезамороженной плазмы (криоплазмы) и других белковых препаратов [3]. Плазмаобмен в объеме, превышающем 150% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), не рентабельный, грозит развитием цитратной интоксикации [4]. Наиболее близким прототипом к предлагаемому способу является дискретный центрифужный плазмаферез.
Данное изобретение позволяет решить новую техническую задачу:
- снижение уровня эндогенной интоксикации;
- упрощение способа проведения экстракорпоральной гемокоррекции при сохранении высокой степени эффекта детоксикации;
- исключение трансфузий криоплазмы и других белковых препаратов с заместительной целью;
- предупреждение развития таких гнойно-септических осложнений ожоговой болезни, как пневмония, сепсис;
- уменьшение площади оперативной аутодермопластики.
Для решения поставленной задачи в способе лечения ожоговой болезни у детей с тяжелой термической травмой путем проведения дискретного центрифужного плазмафереза, включающем однократный забор крови, гравитационное разделение, удаление плазмы, инкубацию антибиотика в аутоклеточную массу и последующую ее реинфузию пациенту, дополнительно проводят антикоагулянтную терапию с созданием условия гипокоагуляции, определяют в плазме крови уровень молекул средней массы (МСМ) при длине волны 254 нм и при его значении 0,31 до 0,39 условных единиц, при условии, что накопление МСМ преобладает в плазме и на эритроцитах, либо при его уровне более 0,39 условных единиц, при накоплении МСМ на эритроцитах, в плазме и моче, выполняют лечебную процедуру, для чего предварительно проводят инфузию кристаллоидных растворов в объеме гемэксфузии, затем осуществляют гемэксфузию крови в количестве 10 - 12% объема циркулирующей крови (ОЦК), затем для проведения инкубации в аутоклеточную массу последовательно вводят 2 мл 1% раствора АТФ и антибиотик из ряда цефалоспоринов III поколения в высшей разовой дозе для детей.
-1
Способ осуществляют следующим образом: проводят дискретный плазмаферез на отечественном аппарате для центрифужного фракционирования типа «PC-6» или «ОС-6-М». Система магистралей включает одноразовые системы переливания крови ПК 21-01-«синтез» ГОСТ 25047-87. Сосудистый доступ у детей при поступлении в стационар с тяжелыми термическими повреждениями обеспечивают катетеризацией подключичной вены по методу Сельдингера. Ожоговому пациенту проводят антикоагулянтную терапию с созданием условия гипокоагуляции, контролируемой по хронометрическим показателям коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и тромбиновое время (ТВ), и агрегатограммы: константа коагуляции r+k [5]. Антикоагулянт вводится микроструйно, внутривенно и непрерывно в течение суток, дозу рассчитывают при поступлении по значению константы коагуляции r+k, характеризующей состояния начальных фаз свертывания крови и интенсивности активации системы гемостаза [5]. Выбранная тактика антикоагулянтной терапии позволяет минимизировать исходные нарушения в системе гемостаза, избежать колебаний гемостатического потенциала, проводить профилактику развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, усугубляющей состояние эндогенной интоксикации. До начала проведения процедуры плазмафереза пациенту осуществляют внутривенную инфузию кристаллоидных препаратов, например «Дисоль» или «Квинтасоль», в объеме, соответствующем объему предстоящей гемэксфузии, то есть равному 10-12% объема циркулирующей крови (ОЦК). Процесс выполнения процедуры заключается в однократной гемэксфузии с помощью роликового насоса со скоростью в диапазоне 20-40 мл в минуту [3] из подключичного катетера по сосудистой магистрали в стерильный градуированный сосуд с глюгициром в качестве гемоконсерванта, количество которого соответствует объему забранной крови в соотношении 1:4. Затем забранную кровь в сосуде подвергают гравитационному разделению при скорости вращения ротора 1800 об/мин в течение 20 минут, после чего в стерильных условиях выполняют удаление плазмы и в полученную аутоклеточную массу последовательно инкубируют 2 мл 1% раствора аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и антибиотик из группы цефалоспоринов III поколения, а именно цефотаксим, либо цефтазидим, либо цефоперазон, или цефтриаксон, в высшей разовой дозе для детей соответственно массе тела. Полученную смесь инкубируют в течение 25 минут при температуре окружающей среды 20-25°C и затем реинфузируют пациенту.
254
Показанием к применению нового способа является критерий оценки эндогенной интоксикации - уровень молекул средней массы (МСМ), определяемого при длине волны 254 нм, где количественное определение среднемолекулярных пептидов объективно характеризует степень интоксикации при ожоговой болезни [6]:
254
1. Значение МСМ в плазме в интервале от 0,31 до 0,39 условных единиц и при этом уровень среднемолекулярных пептидов преобладает на эритроцитах и в плазме.
254
2. Значение МСМ в плазме превышает 0,39 условной единицы, т.е. при любом уровне среднемолекулярных пептидов на эритроцитах, в плазме и моче.
Известно, что эффективность метода плазмафереза наибольшая в начале процедуры [3], поэтому его проведение можно ограничить в объеме однократной гемэксфузии в диапазоне 10-12% ОЦК ребенка, что относится к варианту низкообъемного плазмафереза [4]. Предлагаемый объем забора крови у детей является оптимальным - не приводит к возникновению критической гипоксии и геморрагического шока [3], не требует восполнения удаленной плазмы донорской криоплазмой и белковыми препаратами, исключает развитие гемодинамических расстройств во время выполнения процедуры и риск инфицирования пациента. Известно проведение метода экстракорпоральной фармакотерапии, заключающегося в использовании клеток аутокрови с целью изменения их свойств при совместной инкубации раствора АТФ и антибактериального препарата в аутогенную клеточную массу, направленного транспорта антибиотика в охваченную патологическим процессом зону, что позволяет добиваться длительного (до 2 суток) 4-6 кратного увеличения концентрации препарата в очаге воспаления [4, 7]. Препаратом выбора проведения антибиотикотерапии в предлагаемом способе при ожоговой травме являются цефалоспорины III поколения [8].
Заявителями проанализирован клинический материал течения ожоговой болезни у детей с тяжелой термической травмой в периоды ожогового шока и острой ожоговой токсемии. В основную группу (n=40) вошли пациенты, индекс тяжести поражения (ИТП) которых составил в среднем 103,48±7,4 единиц, и им проводились антикоагулянтная терапия и новый способ экстракорпоральной гемокоррекции по показаниям. Группу сравнения (n=30) составили больные, ИТП которых составил в среднем 105,1±10,16 единиц, и им проводились антикоагулянтная терапия без учета исходных нарушений в системе гемостаза и экстракорпоральная гемокоррекция, включающая метод традиционного плазмафереза либо метод ультрафиолетового облучения крови. Группы были сопоставимы по возрасту и индексу тяжести поражения (р>0,05). Динамика эндогенной интоксикации по уровню МСМ в плазме больных при длине волны 254 нм отражена в таблице 1 «Динамика уровня молекул средней массы у детей с ожоговой болезнью», согласно которой в период ожогового шока рост эндогенной интоксикации происходил в обеих группах и имел схожее течение (р>0,05). У больных основной группы на 5-7-е и 10-12-е сутки отмечалось стойкое снижение уровня эндогенной интоксикации, достоверно отличающееся от такового в группе сравнения (р<0,05), что свидетельствовало об эффективности нового способа.
Оптимизация тактики детоксикационной терапии и выбор показаний к применению нового способа лечения ожоговой болезни позволили снизить развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), полиорганной недостаточности и раннего сепсиса, исключить такие осложнения, как пневмония и желудочно-кишечное кровотечение. Проводимое лечение оказало позитивное влияние на объемы оперативной активности, так площади оперативной аутодермопластики уменьшились с 17,98±3,31 до 2,84±0,95% ОППТ. В основной группе предотвращена летальность у детей с термической травмой в острые периоды ожоговой болезни, тогда как в группе сравнения составила 20%. Общая продолжительность нахождения в стационаре пациентов с ожоговой болезнью снизилась с 44,61±4,70 до 28,13±2,83 суток. Приведенные данные отражены в таблице 2 «Результаты лечения острых периодов ожоговой болезни у детей с тяжелой термической травмой».
Пример 1.
Примером может послужить следующая история болезни №3673 больного Колосова Клима Евгеньевича 1 года 6 месяцев, находившегося на лечении в отделении анестезиологии-реанимации Детской городской больницы №4 г.Томска с 6 июля по 4 августа 2004 года. Из анамнеза выявлено, что ребенок получил термическую травму кипящей водой области туловища, лица, конечностей глубиной II-III степени, на площади 60% (50% III ст.). Индекс тяжести поражения составил 170 единиц, что относится к крайне тяжелому ожоговому шоку. На момент поступления, через 30 минут от момента получения травмы, состояние пациента очень тяжелое, беспокойство, озноб, сознание соответствует сопору, клинически определялись симптомы шока. Слизистые оболочки бледные, суховатые, чистые. Кожные покровы вне ожоговой раны холодные, цианотичные. Ногтевые ложа бледно-цианотичные, обескровленные. Симптом "белого пятна" >3 секунд. Дыхание самостоятельное, пуэрильное, равномерное во всех отделах, с жестким оттенком. Тоны сердца 140/мин, глухие, ритмичные. АД 150/80 мм рт.ст., центральное венозное давление (ЦВД) после катетеризации подключичной вены отрицательное. Масса тела больного составляла 12 кг. В схему интенсивной терапии с момента поступления, на основании данных исследований системы гемостаза, включено проведение антикоагулянтной терапии с созданием условия гипокоагуляции, где в динамике АЧТВ соответствовало 60-100 секундам, ТВ - 23-30 секундам, r+k - 15,8-21,1 минутам, то есть удлинением значений показателей в 1,5-2,5 раза. Введение антикоагулянта осуществлялось непрерывно, микроструйно, шприцевым инфузором. Значения уровня МСМ через сутки от момента поступления составляло 0,3 условных единицы (у.е.). Через 3-е суток значение МСМ повысилось до 0,33 у.е., где уровень среднемолекулярных пептидов превышал в плазме и на эритроцитах, а не в моче. Соответственно этим данным было выполнено лечение согласно предлагаемому способу: гемэксфузия в объеме 12% от ОЦК, гравитационное разделение, последовательная инкубация в аутоклеточную массу 2 мл 1% раствора АТФ и антибиотика цефтазидим 400 мг (100 мг×12 кг: 3) при температуре окружающей среды 23°С в течение 25 минут, последующая реинфузия. Состояние во время выполнения процедуры сохранялось стабильное, донорская криоплазма или другие белковые препараты с целью возмещения не переливались. Контроль за уровнем эндогенной интоксикации через 5 суток показал дальнейший рост значения МСМ - 0,42 у.е. Вторично выполнен предлагаемый способ лечения в прежнем объеме. Через 7 суток значение МСМ снизилось до 0,32 у.е., но уровень среднемолекулярных пептидов преобладал в плазме больного. Процедура экстракорпоральной гемокоррекции повторена в прежнем объеме. Через 10 суток значение эндогенной интоксикации составлял 0,27 у.е., при преимущественном уровне среднемолекулярных пептидов в моче пациента, что свидетельствовало об активном их выведении из организма. Ожоговая болезнь у ребенка протекала благоприятно, осложнения отсутствовали, проведено замещение поврежденных кожных покровов методом аутодермопластики на площади 1%. Ребенок выписан из стационара через 29 суток. В данном случае дифференцированный подход в условиях антикоагулянтной терапии позволил провести направленную детоксикационную терапию в схеме общего лечения, приведшего к выздоровлению.
Пример 2.
Следующим примером послужила история болезни №5374 больной Никитиной Карины Алексеевны 1 года, находившейся на лечении в отделении анестезиологии-реанимации Детской городской больницы №4 г.Томска с 2 по 27 октября 2004 года. Из анамнеза выявлено, что ребенок получил термическую травму кипящей водой области передней брюшной стенки, ягодиц, промежности, правой верхней и нижних конечностей глубиной II-III степени, на площади 40% степени (30% III ст.). Индекс тяжести поражения составил 110 единиц, что относится к крайне тяжелому ожоговому шоку. На момент поступления, через 180 минут от момента получения травмы, состояние пациента очень тяжелое, беспокойство, озноб, сознание ясное, клинически определялись симптомы шока. Слизистые оболочки бледно-розовые, суховатые, чистые. Кожные покровы вне ожоговой раны прохладные, акроцианоз. Ногтевые ложа бледно-розовые, достаточного наполнения. Симптом "белого пятна" >3 секунд. Дыхание самостоятельное, пуэрильное, равномерное во всех отделах, с жестким оттенком. Тоны сердца 170/мин, умеренно глухие, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст., центральное венозное давление (ЦВД) после катетеризации подключичной вены отрицательное. Масса тела больной составляла 10,5 кг. В схему интенсивной терапии с момента поступления, на основании данных исследования системы гемостаза, включено проведение антикоагулянтной терапии с созданием условия гипокоагуляции, где в динамике значение АЧТВ соответствовало 56-90 секундам, ТВ - 22-31 секунде, r+k - 18,2-23,6 минуты, то есть удлинение значений показателей в 1,5-2,5 раза. Введение антикоагулянта осуществлялось непрерывно, микроструйно, шприцевым инфузором. Значение МСМ через сутки от момента поступления составляло 0,32 у.е., где уровень среднемолекулярных пептидов превышал в моче, что указывало на их активное выведение из организма. Через 3-е суток значение МСМ повысилось до 0,37 у.е., при этом уровень среднемолекулярных пептидов превышал в плазме и на эритроцитах, а не в моче. Соответственно этим данным было выполнено лечение согласно предлагаемому способу: гемэксфузия в объеме 10% от ОЦК, гравитационное разделение, последовательная инкубация в аутоклеточную массу 2 мл 1% раствора АТФ и антибиотика цефотаксим 350 мг (100 мг×10,5 кг: 3) при температуре окружающей среды 23°С в течение 25 минут, последующая реинфузия. Состояние во время выполнения процедуры сохранялось стабильное, донорская криоплазма или другие белковые препараты с целью возмещения не переливались. Контроль за уровнем эндогенной интоксикации через 5 суток показало сохранение высокого значения МСМ - 0,38 у.е. Вторично выполнена процедура экстракорпоральной гемокоррекции в прежнем объеме. Через 7 суток значение эндогенной интоксикации снизилось до 0,35 у.е., но при этом уровень среднемолекулярных пептидов преобладал в плазме больного. Процедура экстракорпоральной гемокоррекции повторена в прежнем объеме. Через 10 суток значение эндогенной интоксикации составляло 0,23 у.е., где уровень среднемолекулярных пептидов превосходил в моче пациента, что свидетельствовало об активном их выведении из организма. Ожоговая болезнь у ребенка протекала благоприятно, осложнения отсутствовали, на фоне проводимой детоксикации произошла активная эпителизация поврежденных кожных покровов по всей площади. Ребенок выписан из стационара через 25 суток. В данном случае дифференцированный подход в способе экстракорпоральной гемокоррекции, в условиях антикоагулянтной терапии, позволил провести направленную детоксикационную терапию в схеме общего лечения, приведшего к выздоровлению.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации, упростить процедуру проведения экстракорпоральной гемокоррекции при сохранении высокой степени эффекта детоксикации, исключить трансфузии криоплазмы и других белковых препаратов с заместительной целью, предупредить развитие таких гнойно-септических осложнений ожоговой болезни, как пневмония, сепсис, уменьшить площади оперативной аутодермопластики.
Таблица 1
Динамика уровня молекул средней массы у детей с ожоговой болезнью <img file="00000001.tif" he="5" wi="15" img-content="undefined" img-format="tif" />
Сроки наблюдения
Основная группа (n=40)
Группа сравнения (n=30)
Р
Через 1 сутки
0,342±0,014
0,350±0,018
>0.05
На 3-и сутки
0,365+0,014
0,401±0,026
>0.05
На 5-7-е сутки
0,335±0,009
0,410±0,018
<0,05
На 10-12-е сутки
0,271±0,007
0,365±0,021
<0,05
Таблица 2
Результаты лечения острых периодов ожоговой болезни у детей с тяжелой термической травмой
Показатели
Основная группа (n=40)
Группа сравнения (n=30)
ССВО (SIRS), %
75
90
СПОН, %
32,5
66,6
Ранний сепсис, %
20
46,6
Пневмония, %
0
16,7
Желудочно-кишечные кровотечения, %
0
13,3
Площади оперативной пластики, %
2,84±0,95
17,98±3,31
Продолжительность койко-дня
28,13±2,83
44,61±4,70
Летальность в острый период, %
0
20
Список используемой литературы
1. Оптимизация лечебно-диагностического процесса у детей с термической травмой на основе автоматизированной системы - электронной истории болезни / Б.А.Кобринский, Л.И.Будкевич, О.И.Старостин // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов, г.Москва, 17-21 октября 2005 г. - С.15.
2. Лопаткин Н.А. Эфферентные методы в медицине / Н.А.Лопаткин, Ю.М.Лопухин // М.: Медицина, 1989. - 352 с.
3. Румянцев А.Г. Клиническая трансфузиология / А.Г.Румянцев, В.А.Аграненко // М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. - 576 с.
4. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия / А.Л.Костюченко // СПб. - Фолиант. - 2003. - 432 с.
5. Бочаров Р.В. Выбор варианта антикоагулянтной терапии при ожоговой болезни у детей / Р.В.Бочаров, А.Л.Солнышко // Скорая медицинская помощь, 2006. - Том 7. - №3. - С.186-187.
6. Эндотоксемия и критерии ее объективизации у больных с ожогами / С.В.Смирнов, Н.И.Габриелян, С.В.Игнатов, О.И.Белоцерковская // Клиническая медицина, 1989. - №5. - С.128-131.
7. Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей / Л.С.Страчунский, С.Н.Козлов // М.: Боргес, 2002. - 436 с.