СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ АВТОНОМНОЙ НЕЙРОПАТИИ У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НЕПРЕРЫВНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR DIABETIC CARDIOVASCULAR AUTONOMOUS NEUROPATHY IN FEMALES SUFFERING FROM TYPE 2 DIABETES MELLITUS BY MEANS OF CONTINUOUS-WAVE DOPPLER ULTRASOUND OF MICROVASCULATURE

Известен способ диагностики кардиальной автономной нейропатии при помощи набора кардиоваскулярных тестов (КВТ), разработанных Дэвидом Ивингом, представляющих имитацию наиболее распространенных бытовых нагрузок, состоящий в проведении 5 стандартных тестов [1]. Они могут быть выполнены в любой клинической ситуации при наличии сфингмоманометра, динамометра, электрокардиографа. Кардиоваскулярные тесты предложены как стандарт для диагностики диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии на конференции в Сан-Антонио (1998). Степень тяжести кардиоваскулярной автономной нейропатии оценивается по классификации Д. Ивинга (1985 г) и предполагает 5 вариантов (норма, начальное, несомненное, грубое поражение и атипичный вариант). Данная классификация построена на представлении о стадийном поражении автономной нервной системы - вначале парасимпатического компонента, затем симпатического компонента.
К недостаткам данного способа следует отнести необходимость иметь 3 прибора на момент исследования, длительность проведения тестов (обследование одного пациента требует более 30 мин), кроме того, поражение симпатической иннервации в тестах (тест Шелонга АД-ортопроба и АД-тест с динамометром) позволяют выявить только грубые поражения вегетативной иннервации. Стадийность поражения автономной нервной системы, положенная  в основу классификации тяжести поражения, может быть проявлением в большей степени низкой чувствительности тестов к поражению симпатического звена автономной нервной системы.
Также известен способ регистрации вариабельности ритма сердца. Запись и обработка результатов проводится в соответствии со «Стандартами измерения, физиологической интерпретации и клиническому использованию вариабельности ритма сердца», разработанными группой экспертов Европейской ассоциации кардиологии и Североамериканской ассоциации электрофизиологии и электростимуляции, состоящими в анализе временных последовательностей и частотных диапазонов ритма сердца [2, 3]. Для анализа используются записи ЭКГ за достаточно длительный промежуток времени (24 часа) или при ортостатической и клиностатической пробах после 5-минутных записей ЭКГ в положении лежа. Для проведения исследования требуется специальное оборудование (кардиорегистратор, программное обеспечение).
К недостаткам данного способа следует отнести необходимость для проведения исследования наличия специального программного обеспечения, временные затраты (более 30 мин для одного обследования).
В качестве ближайшего аналога (прототипа) выбран метод неинвазивной оценки дисфункции эндотелия (Петрищев Н.Н.), состоящий в оценке функционального состояния системы микроциркуляции с помощью ультразвуковой непрерывной допплерографии микроциркуляторного русла в области ногтевого валика 3 пальца кисти на аппарате «Минимакс-Допплер-К» [4]. Измерения линейных скоростей кровотока проводятся исходно и во время функциональных проб (пробы с реактивной гиперемией, дистанционная тепловая проба, дистанционная холодовая проба). При изменении линейных скоростных показателей (прирост) более чем на 20% от исходных значений в ответ на пробы реакция кровотока считалась достаточной, менее 20% недостаточной.
К недостаткам ближайшего аналога (прототипа) следует отнести временные затраты для проведения 3 проб (более 30 мин для одного исследования). Ранее данная методика не использовалась для разработки критериев диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии.
Задачей изобретения является разработка критериев диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии в том числе на доклинической стадии при помощи оценки функционального состояния системы микроциркуляции с помощью ультразвуковой непрерывной допплерографии микроциркуляторного русла в области ногтевого валика 3 пальца кисти на аппарате «Минимакс-Допплер-К» [Фиг. 1].
Поставленная задача решается благодаря использованию одной функциональной пробы (реактивной гиперемии) и линейных скоростей покоя в способе неинвазивной оценки дисфункции эндотелия (Петрищев Н.Н.), позволяющих разработать критерии диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии при помощи сопоставления данных пробы и результатов стандартных кардиоваскулярных тестов по Д. Ивингу. Кроме того, предложенный способ отличается в разработке критериев тяжести кардиоваскулярной автономной нейропатии на основе оценки реакции скоростей кровотока по процентам максимального прироста кожного кровотока и редукции скорости кожного кровотока к 8 минуте исследования.
Сущность предложенного способа заключается в использовании оценки функционального состояния системы микроциркуляции с помощью ультразвуковой непрерывной допплерографии микроциркуляторного русла с измерением линейных скоростей кровотока исходно и во время функциональной пробы с реактивной гиперемией и расчетом процентов максимального прироста кожного кровотока и редукции скорости кожного кровотока к 8 минуте исследования. Нами разработаны критерии диагностики КАН у женщин, больных сахарным диабетом 2 типа, на основе допплерометрии артериолярного кровотока, которые позволяют выявлять ее на ранней стадии развития. Наличие кардиоваскулярной автономной нейропатии подтверждается у пациентов на 3, 4, 5, или 6 минутах исследования приростом скоростей артериолярного кровотока по сравнению с исходными значениями менее 10% и/или более 8-минутным периодом восстановления после нагрузки, когда редукция скорости артериолярного кровотока ниже более чем на 15% от исходных значений к 8 минуте исследования. Оценка функционального состояния вегетативной регуляции ритма сердца позволяет выделить 3 степени тяжести кардиоваскулярной автономной нейропатии.
1. Легкая степень - максимальный прирост кожного кровотока менее 10%, а редукция скорости артериолярного кровотока к 8 минуте исследования менее чем на 15%.
2. Средняя степень тяжести - максимальный прирост кожного кровотока более 10%, а редукция скорости артериолярного кровотока к 8 минуте исследования более чем на 15%.
3. Тяжелая степень - максимальный прирост кожного кровотока менее 10%, редукция скорости артериолярного кровотока к 8 минуте исследования более чем на 15%.
Обследовано 160 женщин, больных сахарным диабетом 2 типа, на базе стационара ГУЗ ОКБ. Участники исследования были заранее информированы о целях и характере исследования, и все они предоставили письменное добровольное согласие на его проведение. Всем больным проведены 5 стандартных тестов по Д. Ивингу, а также оценка функционального состояния системы микроциркуляции с помощью ультразвуковой непрерывной допплерографии микроциркуляторного русла в области ногтевого валика 3 пальца кисти на аппарате «Минимакс-Допплер-К» с измерением линейных скоростей кровотока исходно и во время функциональной пробы с реактивной гиперемией и расчетом процентов максимального прироста кожного кровотока и редукции скорости кожного кровотока к 8 минуте исследования. Кардиоваскулярные тесты по Д. Ивингу использовались как стандарт. Пациенты были разделены на две группы: имеющие кардиоваскулярную автономную нейропатию по данным тестам и не имеющие. В группах оценивались микроциркуляция и проценты максимального прироста и редукции кожного кровотока. Выявлена взаимосвязь между снижением процента максимального прироста скорости кровотока до 10% и менее и наличием кардиоваскулярной автономной нейропатии, а также между редукцией скорости кожного кровотока более 15% к 8 минуте исследования и наличием кардиоваскулярной автономной нейропатии согласно тестам Д. Ивинга.
Примеры:
1. Больная М., 59 лет, максимальный прирост скоростей артериолярного кровотока по сравнению с исходными значениями в ходе проведения ишемической пробы 1,6%, процент редукции скорости кровотока на 8 минуте исследования составляет 26,1.
Минута исследования
Скорость кровотока, см/сек
Процент скорости к исходному значению
Исходно
4,33
100%
1 мин
4,2
97%
2 мин
4,21
97,2%
3 мин
4,42
101,6% (прирост 1,6%)
4 мин
3,82
88,2%
5 мин
3,01
69,5%
6 мин
3,34
77,1%
7 мин
3,0
69,3%
8 мин
3,20
73,9% (редукция 26,1%)
Заключение: Тяжелая степень кардиоваскулярной автономной нейропатии.
2. Больная Р., 42 лет, максимальный прирост скоростей артериолярного кровотока по сравнению с исходными значениями в ходе проведения ишемической пробы 11%, процент редукции скорости кровотока на 8 минуте исследования составляет 12,1.
Минута исследования
Скорость кровотока, см/сек
Процент скорости к исходному значению
Исходно
8,42
100%
1 мин
9,3
110,5%
2 мин
9,33
110,8%
3 мин
9,35
111% (прирост 11%)
4 мин
9,0
106,9%
5 мин
8,2
97,4%
6 мин
8,3
98,6%
7 мин
8,0
95%
8 мин
7,4
87,9% (редукция 12,1%)
Заключение: Норма
3. Больная А., 60 лет, максимальный прирост скоростей артериолярного кровотока по сравнению с исходными значениями в ходе проведения ишемической пробы 5%, процент редукции скорости кровотока на 8 минуте исследования составляет 1,9.
Минута исследования
Скорость кровотока, см/сек
Процент скорости к исходному значению
Исходно
7,23
100%
1 мин
7,4
102,4%
2 мин
7,34
101,5%
3 мин
7,59
105% (прирост 5%)
4 мин
7,4
102,4%
5 мин
6,9
95,4%
6 мин
7,1
98,2%
7 мин
7,0
96,8%
8 мин
7,09
98,1% (редукция 1,9%)
Заключение: Легкая степень тяжести кардиоваскулярной автономной нейропатии.
С учетом нового подхода к оценке наличия кардиоваскулярной автономной нейропатии у женщин, больных сахарным диабетом 2 типа, частота данной патологии составила 55%. Совпадения с аналогом, использующим принятые международные стандарты, по норме имелись в 91% случаев, по патологии в 95% случаев. Не совпадения, когда новый критерий показывал норму, а аналог - патологию, были в 1% случаев, и, наоборот, при норме по общепринятым стандартам данные, полученные способом, предложенным заявителями в 3% указывали на патологию. Это свидетельствует о более точном подходе к диагностике кардиоваскулярной автономной нейропатии.
Отличие данного способа заключается в разработке критериев диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у женщин больных сахарным диабетом 2 типа на основе допплерометрии артериолярного кровотока, которые позволяют выявлять ее на ранней стадии развития. Наличие автономной нейропатии подтверждается при проведении пробы с ишемической нагрузкой у пациентов на 3, 4, 5 и 6 минутах исследования приростом скоростей артериолярного кровотока по сравнению с исходными значениями менее 10% и/или более 8-минутным периодом восстановления после нагрузки, когда редукция скорости артериолярного кровотока ниже более чем на 15% от исходных значений к 8 минуте исследования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ewing D.J. Cardiovascular reflexes and autonomic neuropathy // Clin. Sci. Mol. Med. - 1978. - 55. - P. 321-327.
2. American Diabetes Association and American Academy of Neurology: Report and recommendations of the San Antonio Conference on diabetic neuropathy (Consensus Statement). Diabetes 1988; 37: P. 1000-1004.
3. Howorka K, Pumpria J, Schabmann A: Optimal parameters for short-term heart rate spectrogram for routine evaluation of diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. J Auton Nerv Syst 1998; 69: P. 164-172.
4. Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. Физиология и патофизиология эндотелия. В: Петрищев Н.Н., ред. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. Изд-во, СПбГМУ, СПб., 2003; С. 4-38.