СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХАМИ ТАРАННОЙ КОСТИ
METHOD FOR TREATING PATIENTS WITH FRACTURE-DISLOCATION OF THE TALUS

Область техники.
Изобретение относится к медицине, к области травматологии, и предназначено для лечения переломо-вывихов таранной кости.
Уровень техники.
Таранная кость - одна из костей предплюсны, формирующая нижнюю часть голеностопного сустава посредством соединения с больше- и малоберцовой костями. Снизу таранная кость соединяется с пяточной костью, а спереди с ладьевидной. Таранная кость с точки зрения своего положения и функции является ключевой костью стопы. Посредством сочленений таранная кость передает вес тела на всю стопу. Через нее передаются усилия и обеспечивается движение между костями голени и всеми дистально расположенными костями стопы. Процент покрытия таранной кости суставным хрящом является наибольшим среди всех костей тела человека. В отдельных местах в таранную кость проникают перфорирующие артерий (сосуды), которые проникают в ее тело и обеспечивают питание. Тело таранной кости имеет значительную долю питания от нижней поверхности шейки. Периостальную сеть кровеносных сосудов составляют: задняя большеберцовая артерия, перонеальная артерия и тыльная артерия стопы. Единственной крупной артерией обеспечивающей питание тела таранной кости является артерия тарзального канала. Небольшая ветвь, которая питает внутреннюю поверхность тела таранной кости, отходит от артерии тарзального канала, идет между таранно-большеберцовой и таранной-пяточной порциями дельтовидной связки. Эта питающая ветвь часто является единственным оставшимся сосудом при типичных смещениях при переломах шейки таранной кости. Малое количество точек входа перфорирующих артерий делают таранную кость подверженной риску возникновения асептического некроза, особенно при переломах шейки и тела таранной кости. Сосуды имеют высокий риск повреждения, как при травме, так и при неосторожных грубых манипуляциях при неинвазивном вправлении, и особенно при выполнении открытых хирургических операций. Повреждение сосудов приводит к несращению и некрозу, поэтому переломы таранной кости весьма тяжелы и стойкая утрата трудоспособности наблюдается в 15-30% случаев. Изучение доступной литературы показало, что до настоящего времени нет единого подхода к лечению подобных повреждений и не предложено унифицированных методик, позволяющих избежать многочисленных осложнений в виде несращений и неправильных сращений, артрозов и нестабильности голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного суставов, деформаций, нейротрофических расстройств стопы, остеонекроза. Используемые методики носят разнородный характер и преимущественно не имеют четкого разграничения показаний. Известны способы лечения переломов таранной кости, как консервативные (гипсовая повязка), так и оперативные, внутрикостный (винты, спицы) и чрескостный с закрытой или открытой репозицией. По данным литературы в настоящее время при переломо-вывихе таранной кости основным методом лечения является оперативный и показана открытая репозиция, однако техники открытого хирургического вмешательства вызывают дополнительные риски повреждения сосудов питающих таранную кость. Применение способов открытой репозиции таранной кости с внутрикостной фиксацией, как правило, приводит к ухудшению кровоснабжения скомпрометированного травмой таранной кости. Также они не обеспечивает декомпрессию голеностопного и подтаранного суставов и опасны повышенным риском инфекционных осложнений. Поэтому предпочтительными здесь являются малоинвазивные методы по типу чрескостного остеосинтеза по Илизарову.
Из уровня техники известен способ лечения переломов таранной кости (источник [1]: В.М. Шигарев, С.Я. Зырянов. Наш взгляд на современное состояние проблемы лечения переломов таранной кости; Гений ортопедии, 1998 г. №2, с. 20-28.). Способ предполагает использование аппарата Илизарова, осуществляют проведение перекрещивающихся спиц через кости голени и пяточную кость, проводят спицы через кости переднего отдела стопы, проводят спицы через отломки таранной кости параллельно фронтальной плоскости, спицы фиксируют на опорах аппарата, опоры соединяют между собой резьбовыми стержнями с использованием кронштейнов и гаек, собирая при этом шарнирные узлы.
Недостаток данного способа [1] заключается в отсутствии проведения точной закрытой репозиции фрагментов таранной кости при переломо-вывихе. Спицы в фрагменты таранной кости проводят во фронтальной плоскости и они непосредственно не соединяют фрагменты между собой, при этом отсутствует стимуляции остеогенеза по линии перелома.
Известен способ лечения переломов таранной кости (источник [2]: RU 2356511), включающий использование аппарата Илизарова (аппарат наружной фиксации), содержащего базовую кольцевую опору, и опору для стопы выполненную из двух полуколец соединенных резьбовыми стержнями с кронштейнами и гайками из которых собраны шарниры. Обеспечивают фиксацию голеностопного сустава. Через дистальный метафиз большеберцовой кости проводят две перекрещивающиеся спицы, и/или два костных винта Шанца, которые закрепляют на базовой кольцевой опоре. Через пяточную кость проводят две спицы перпендикулярно сагиттальной плоскости, закрепляют их на заднем полукольце замкнутой шарнирной опоры для стопы. Через кости среднего отдела стопы проводят две перекрещивающиеся спицы и закрепляют их на переднем полукольце упомянутой опоры для стопы. Производят дозированную дистракцию по резьбовым стержням, и поворотом переднего полукольца опоры для стопы в направлении переднего отдела стопы достигают репозиции отломков таранной кости и восстановления анатомии стопы. При значительных, по величине, смещениях таранной кости производят открытую репозицию из малых доступов с устранением всех видов смещений под визуальным контролем. По завершении репозиции, через отломки таранной кости проводят спицы и закрепляют их на кронштейнах, установленных на опоре для стопы.
Способ [2] предусматривает открытую репозицию фрагментов таранной кости при больших смещениях, что негативно влияет на кровоснабжение поврежденной таранной кости. Спицы через отломки таранной кости проводят во фронтальной плоскости, они не проходят через линию перелома, не обеспечивают стимуляцию остеогеназа.
Сущность изобретения.
Задача изобретения заключаются в необходимости расширения существующего арсенала способов лечения переломо-вывихов таранной кости. Для достижения высокого качества лечения существует потребность в обеспечении точной закрытой репозиции фрагментов (отломков) таранной кости, устранения дисклокации таранной кости, стабильной управляемой фиксации фрагментов таранной кости и обеспечение условий для стимуляции процессов остеогенеза.
Технический результат заключается в сращении фрагментов таранной кости и достижении биомеханически правильного положения таранной кости в голеностопном и подтаранном суставах. Техническое решение позволяет расширить арсенал существующих способов лечения и обеспечить хирургу возможность лечения пациентов с переломо-вывихом таранной кости. При использовании технического решения снижается риск несращения фрагментов таранной кости и риск развития некроза.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения пациентов с переломо-вывихами таранной кости осуществляют закрытую репозицию отломков и закрытое вправление таранной кости, фиксацию голеностопного сустава, и чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации который содержит базовую опору, закрепленную спицами на голени, и опору стопы, состоящую двух связанных полуколец, закрепленную спицами на стопе, соединенные дистракционными стержнями оснащенными шарнирными узлами. Через пяточную кость и передний отдел стопы (плюсневые кости стопы) проводят по две спицы с перекрестом и закрепляют их на опоре стопы. Отличается тем, что шарнирные узлы, связывающие базовую опору и опору стопы аппарата наружной фиксации, устанавливают на уровне оси вращения голеностопного сустава (ось вращения опоры стопы относительно базовой опоры проходит через центр вращения голеностопного сустава). Создают условия растяжения и разгрузку голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов, для этого осуществляют дистракцию между базовой опорой и опорой стопы, дистракцию между полукольцами опоры стопы. Воздействуя через мягкие ткани осуществляют репозицию фрагментов таранной кости. Рентгенологически контролируют положение фрагментов таранной кости. Соединяют фрагменты таранной кости, для этого через линию перелома таранной кости снаружи и кнутри от ахилова сухожилия, избегая сосудисто-нервных образований, проводят от 2 до 4 спиц с гидроксиапатитным покрытием. Воздействуя через мягкие ткани и через спицы дислоцируют таранную кость в биомеханически правильное положение в суставах. Спицы с гидроксиаппатитным покрытием фиксируют через тракционные узлы к опоре стопы. Осуществляют стабилизацию опор аппарата наружной фиксации. Фиксируют стопу. В период фиксации аппаратом наружной фиксации выполняют декомпрессию голеностопного сустава на величину от 2 до 3 мм и разгрузку подтаранного и таранно-ладьевидного суставов. После трех недель осуществляют дозированную тракцию спиц с гидроксиаппатитным покрытием постепенно вытягивают их из таранной кости. Снимают аппарат наружной фиксации, спицы удаляют.
Для снижения риска смещения фрагментов сросшейся таранной кости в период тракции спиц с гидроксиапатитным покрытием после фиксации спиц с гидроксиаппатитным покрытием к опоре стопы, в фрагмент таранной кости вводят одну упорную спицу на глубину от 5 до 10 мм, располагая ее со стороны опоры стопы и жестко фиксируя к опоре стопы, и удаляют ее после завершения тракции спиц с гидроксиаппатитным покрытием.
Изобретение поясняется графическими материалами, на которых показано:
Фиг. 1 - клинический пример, рентгенограмма стопы пациента в двух проекциях при поступлении;
Фиг. 2 - клинический пример, рентгенограмма стопы пациента в двух проекциях в процессе лечения, видны спицы с гидроксиапатитным покрытием проведенные в таранную кость и аппарат наружной фиксации;
Фиг. 3 - клинический пример, рентгенограмма стопы пациента в двух проекциях после снятия аппарата наружной фиксации.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию осуществляют под наркозом. Монтируют на травмированную конечность аппарат наружной фиксации (аппарат Илизарова). Монтируют базовую опору на голень. Для этого через среднюю треть диафиза (проксимальный метадиафиз) большеберцовой кости проводят три перекрещивающиеся спицы на протяжении. Через дистальный метадиафиз большеберцовой кости проводят две перекрещивающиеся спицы на протяжении. Во фронтальной плоскости проводят одну спицу с упорной площадкой. Спицы закрепляют в натянутом состоянии в двух кольцевых опорах, опоры соединяют между собой дистракционными стержнями. Монтируют опору на стопу. Для этого через пяточную кость перекрестно проводят две спицы, через передний отдел стопы (плюсневые кости) перекрестно проводят две спицы. Закрепляют данные спицы в натянутом состоянии к опоре стопы собранной из двух полуколец. Базовую опору, установленную на голени, и опору стопы соединяют между собой, устанавливая шарнирные узлы на уровень оси вращения голеностопного сустава. Резьбовые дистракционные стержни при этом выбирают такой длины, чтобы они, при необходимости, обеспечивали возможность дистракции на уровне голеностопного сустава на высоту тела таранной кости, в пределах от 20 до 30 мм. Далее осуществляют закрытую репозицию отломков, закрытое вправление таранной кости. Для этого создают условия растяжения и разгрузку голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов, путем осуществления дистракции между базовой опорой и опорой стопы, осуществления дистракции между полукольцами опоры стопы. Дистракцию голеностопного сустава осуществляют на 20 мм. После создания дистракционных усилий, для придания стопе вынужденного положения, удерживая за опору аппарата наружной фиксации вращают стопу в области голеностопного сустава (она поворачивается относительно базовой опоры на шарнирных узлах) осуществляют тыльную и/или подошвенную флексию, а также ротацию стопы вокруг продольной оси голени, осуществляют репозицию фрагментов таранной кости, устраняют дислокацию тела таранной кости в голеностопном и подтаранном суставах. Воздействуют на таранную кость руками через мягкие ткани. Рентгенологически контролируют положение фрагментов таранной кости. При наличии больших смещений, устранение которых не обеспечивается манипуляциями со стопой и воздействием через мягкие ткани, в каждый фрагмент таранной кости проводят по интраоперационной спице. Далее воздействуя на интраоперационные спицы тянут фрагменты таранной кости в требуемое положение, репонируют перелом. Рентгенологически контролируют положение фрагментов таранной кости. После репозиции соединяют фрагменты таранной кости, для этого через линию перелома таранной кости, снаружи и кнутри от ахилова сухожилия, избегая сосудисто-нервных образований, проводят от 2 до 4 спиц с гидроксиапатитным покрытием. Спицы с гидроксиапатитным покрытием предпочтительно проводят перпендикулярно линии перелома и параллельно сагиттальной плоскости. Интраоперационные спицы, если они были проведены, удаляют. Воздействуя через мягкие ткани и через спицы с гидроксиапатитным покрытием на таранную кость дислоцируют ее в биомеханически правильное положение в суставах. Спицы с гидроксиапатитным покрытием фиксируют через тракционные узлы к опоре стопы. Фиксируют стопу. Стопа фиксируется под углом от 92 до 95° в голеностопном суставе. Для этого осуществляют стабилизацию опор аппарата наружной фиксации, заменяют резьбовые дистракционные стержни на меньшие по длине и затягивают гайки дистракционных стержней и шарнирных узлов. В период фиксации аппаратом наружной фиксации выполняют декомпрессию голеностопного сустава на величину от 2 до 3 мм и разгрузку подтаранного и таранно-ладьевидного суставов, величина декомпрессии контролируется по данным рентгенографии. После трех недель осуществляют дозированную тракцию спиц с гидроксиапатитным покрытием, постепенно вытягивают их из таранной кости. Для снижения риска смещения фрагментов сросшейся таранной кости в период тракции спиц с гидроксиапатитным покрытием после фиксации спиц с гидроксиаппатитным покрытием к опоре стопы, в фрагмент таранной кости на глубину от 5 до 10 мм может быть введена одна упорная спица. Упорную спицу располагают со стороны опоры стопы и жестко фиксируют к опоре стопы, таким образом, она не позволяет смещаться таранной кости в период тракции, а после завершения тракции спиц с гидроксиапатитным покрытием упорную спицу удаляют. После вытягивания спиц с гидроксиапатитным покрытием контролируют (рентгенологически) состояние и положение таранной кости. Затем снимают аппарат наружной фиксации и все спицы удаляют.
Клинический пример (рентгенограммы фиг. 1; фиг. 2; фиг. 3).
Пациент К., 1987 г. р., госпитализирован в клинику 12.06.2012 г. в течение суток после травмы с диагнозом: «Закрытый переломо-вывих правой таранной кости, оскольчатый перелом внутренней лодыжки с полным смещением отломков». При поступлении деформация и дефигурация голеностопного сустава, на контрольных рентгенограммах (фиг. 1): оскольчатый перелом шейки таранной кости со смещением отломков и вывихом в подтаранном и голеностопном суставах, оскольчатый перелом внутренней лодыжки. Под спинальной анестезией выполнена операция по описанному способу. После трехкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина, операционное поле выделено стерильным материалом. На травмированную конечность смонтирован аппарат Илизарова (фиг. 2). Была смонтирована базовая опора. Через проксимальный и дистальный метадиафизы большеберцовой кости проведены по три спицы с перекрестом на протяжении. Через отломок дистального конца большеберцовой кости проведи спицу с упорной площадкой. Спицы закреплены в натянутом состоянии в двух кольцевых опорах. Была смонтирована опора стопы. Через пяточную кость проведены три спицы с перекрестом, через передний отдел стопы проведены две спицы. Спицы закреплены на опоре стопы в натянутом состоянии. Базовая опора и опора стопы соединены между собой посредством шарнирных узлов, установленных на уровень оси вращения голеностопного сустава. Осуществлена закрытая ручная репозиция отломков и закрытое вправление таранной кости. Создали условия растяжения и разгрузку голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов, путем дистракции между базовой опорой и опорой стопы, дистракции между полукольцами опоры стопы. Дистракция между базовой опорой и опорой стопы около 20 мм. Удерживая за опору аппарата Илизарова вращали стопу в области голеностопного сустава, осуществляли тыльную и подошвенную флексию, а также ротацию стопы вокруг продольной оси голени, осуществляли репозицию фрагментов таранной кости, устраняли дислокацию тела таранной кости в голеностопном и подтаранном суставах. Воздействовали на таранную кость руками через мягкие ткани. Рентгенологически контролировали положение фрагментов таранной кости, пока не убедились что переломо-вывих таранной кости вправлен, фрагменты кости установлены в правильное положение. После репозиции соединили фрагменты таранной кости, для этого через линию перелома таранной кости снаружи и кнутри от ахилова сухожилия, избегая сосудисто-нервных образований, параллельно сагиттальной плоскости, провели три спицы с гидроксиапатитным покрытием (фиг. 2). Спицы с. гидроксиапатитным закрепили в тракционный узел к опоре стопы. Далее выполнена репозиция и фиксация перелома внутренней лодыжки. Через отломок дистального конца большеберцовой кости проведи спицу с упорной площадкой, закрепили в натянутом состоянии к базовой опоре. Осуществили фиксацию голеностопного сустава, путем стабилизации опор аппарата Илизарова. В послеоперационном периоде, в период фиксации выполняли декомпрессию голеностопного сустава на величину от 2 до 3 мм и разгрузку подтаранного и таранно-ладьевидного суставов. Начиная с четвертой недели, проводилась тракция спиц с гидроксиапатитным покрытием по 1 мм за день, дробно, в течение 3 недель. Дополнительно проводилось комплексное медикаментозное и физио-функциональное лечение, в том числе аппаратная разработка движений в голеностопном суставе. После вытягивания спиц с гидроксиапатитным покрытием рентгенологически контролировали состояние и положение таранной кости. Пациент выписан на амбулаторное лечение 25.07.2012 г. На контрольных рентгенограммах: консолидация перелома таранной кости в правильном положении без асептического некроза тела таранной кости и деформирующих артрозов голеностопного и подтаранного суставов. Аппарат Илизарова снят 25.09.2012 г., все спицы удалили (фиг. 3). В последующем продолжено комплексное физио-функциональное лечение, направленное на укрепление мышц голени и стопы и увеличения амплитуды движений в голеностопном суставе. На контроле через год, трудоспособность восстановлена полностью.
Способ может быть применен на базе хирургических клиник обладающих современным медицинским оборудованием, материалами и инструментом.