Острая поясничная боль - современные принципы терапии

Острая поясничная боль -современные принципы терапии

П.Р. Камчатное, М.А. Евзельман, А.В. Чугунов

Поясничная боль (ПБ) - частая причина нетрудоспособности и снижения качества жизни. В статье рассматриваются современные подходы к ведению пациента с ПБ, включая лекарственную терапию и немедикаментозные методы лечения. Подчеркивается необходимость активного вовлечения пациента в лечебный процесс. Рассматриваются достоинства и недостатки основных групп лекарственных препаратов, используемых для лечения пациентов с ПБ. С позиций доказательной медицины анализируется вопрос выбора оптимальной терапевтической тактики, позволяющей снизить вероятность развития нежелательных побочных эффектов.

Ключевые слова: поясничная боль, лечение, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, побочные эффекты.

Скелетно-мышечные болевые синдромы, в частности синдром поясничной боли (ПБ), исключительно широко распространены в популяции и являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Так, в США ПБ в 1,3% случаев является основным поводом для обращения за медицинской помощью [1]. Частота возникновения ПБ возрастает по мере увеличения длительности периода наблюдения, таким образом, от 75 до 85% всех жителей США не менее 1 раза на протяжении жизни переносят эпизод интенсивной ПБ. Вследствие высокой частоты развития рецидивов ПБ является одной из наиболее частых причин увеличения количества лет, прожитых с заболеванием, а также временной и стойкой утраты трудоспособности [2].

Поясничная боль представляет собой серьезную социально-экономическую проблему вследствие очень высоких материальных затрат, обусловленных значительным ограничением способности пациентов к выполнению в полном объеме трудовой деятельности, а также снижением качества жизни пациентов. Суммарные затраты на ведение пациентов с ПБ складываются из прямых расходов непосредственно на лечение и косвенных расходов, связанных с временной утратой способности выполнять свои профессиональные обязанности в достаточном объеме [3]. Например, в США только прямые расходы на лечение и

Павел Рудольфович Камчатнов - докт. мед. наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Михаил Адольфович Евзельман - докт. мед. наук, профессор кафедры психиатрии и неврологии медицинского факультета ФГБОУ ВО "Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева".

Александр Вильмирович Чугунов - канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Контактная информация: Камчатнов Павел Рудольфович, pavkam7@gmail.com

проведение реабилитационных мероприятий у пациентов с ПБ составляют не менее 85 млрд. долл. в год [4]. Учитывая широкую распространенность ПБ в популяции, склонность заболевания к рецидивированию, расходы, связанные с оказанием помощи таким пациентам, представляются колоссальными.

Несмотря на совершенствование принципов оказания медицинской помощи, включая оптимальные алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации этой группы пациентов, их число продолжает увеличиваться, и материальные расходы, обусловленные этим патологическим состоянием, не снижаются. В результате анализа причин заболеваемости и смертности от различных заболеваний (всего проанализированы сведения по 291 заболеванию) было установлено, что количество лет, прожитых с заболеванием, в группе пациентов с ПБ в 1990 г. составило 58,2 млн. и возросло до 83,0 млн. в 2010 г. [5]. Сопоставимые тенденции в динамике распространенности и заболеваемости ПБ регистрируются и в России, причем отмечается увеличение числа пациентов как с первично развившейся ПБ, так и с рецидивами заболевания, наблюдается повышение частоты формирования хронического болевого синдрома в рамках радикулопатии и изолированной ПБ [6].

Считается, что подавляющее большинство пациентов, страдающих ПБ, могут получать и получают лечение в амбулаторных условиях [5]. Такой подход способен обеспечить достаточную эффективность терапевтического процесса, сокращение материальных затрат на лечение, снижение вероятности развития хронического болевого синдрома. В то же время в ряде стран наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов, госпитализированных с целью продолжения ранее начатого консервативного лечения, проведения хирургического вмешательства. Одновременно регистрируется значительное увеличение числа проведенных инструментальных обследований, в первую очередь радиологических (компьютерная и магнитно-резонансная томография), не оказывающих влияния на выбор терапевтической тактики [7]. Так, например,

в Великобритании за период с 1999 по 2013 г. количество больных, госпитализированных по поводу ПБ, увеличилось со 127,09 до 216,16 на 100 тыс. населения, а количество пациентов, госпитализированных для проведения оперативного лечения, - с 24,5 до 48,8 на 100 тыс. населения [8]. Число госпитализированных пациентов увеличивается в первую очередь за счет представителей старших возрастных групп и женщин. Такого рода динамика ассоциирована с неуклонным повышением затрат на лечение, при том что эффективность его снижается, в частности увеличивается число пациентов с хроническими болевыми синдромами и рецидивами ПБ.

Оптимальным решением этой проблемы является повышение качества оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе с применением способов лечения, эффективность которых получила подтверждение в рандомизированных клинических исследованиях. Несомненный интерес представляет опыт, накопленный в ряде зарубежных стран, в том числе рекомендации региональных медицинских сообществ. Следует, однако, учитывать, что такие рекомендации не всегда могут быть в полной мере экстраполированы на реальную клиническую практику, что обусловлено культуральными, экономическими особенностями, особенностями организации оказания медицинской помощи.

Терапевтическая тактика при лечении пациента с ПБ в значительной степени определяется интенсивностью болевого синдрома, длительностью обострения, наличием или отсутствием неврологического дефицита, морфологическими особенностями поражения и целым рядом других факторов. Способами лечения пациентов с ПБ, обладающими доказанной высокой эффективностью, считаются проведение обучающих программ, поддержание достаточного уровня физической активности, купирование болевого синдрома при помощи анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применение миорелаксантов, а также использование методов мануальной терапии и лечебной гимнастики [9].

На сегодняшний день считается, что исключительно важным при ведении пациента с острой ПБ является обеспечение достаточного объема двигательной активности. В результате проведения высококачественных рандомизированных клинических исследований была продемонстрирована эффективность поддержания максимально возможного уровня повседневной активности, избегания пребывания на строгом постельном режиме (за исключением отдельных ситуаций, требующих иммобилизации пациента) [10]. Следует, однако, подчеркнуть, что проведение методов активной лечебной гимнастики, лечебной физкультуры при наличии острого болевого синдрома нецелесообразно и не может использоваться в клинической практике. Несомненно, что для обеспечения такого подхода к терапии необходимо полноценное информирование

пациента о характере заболевания, его причинах и возможных последствиях, рациональных подходах к лечению и проведению реабилитационных мероприятий. В ряде законченных на сегодняшний день рандомизированных исследований была продемонстрирована эффективность обучения пациентов в специальных школах [11]. Тем не менее необходимо отметить, что не во всех исследованиях, посвященных изучению эффективности внедрения в повседневную практику обучающих программ для пациентов с острой ПБ, была подтверждена целесообразность такого подхода. Различия в результатах исследований могут быть обусловлены неоднородным дизайном и гетерогенностью включенных групп больных, разными сроками наблюдения (долгосрочный и краткосрочный прогнозы эффективности обучающих мероприятий могут различаться).

Следует отметить, что в большинстве рандомизированных клинических исследований по проблеме острой ПБ, а также в рекомендациях, принятых в ряде стран Евросоюза и Северной Америки, подчеркивается необходимость максимально полного включения пациента в лечебный процесс, обучения его навыкам справляться с болевым синдромом и широкого применения различных методов лечебной физкультуры. В том случае, если самостоятельная работа пациента недостаточно эффективна или проведение ее по тем или иным причинам затруднено (поведенческие особенности больного, отсутствие полной готовности к самостоятельному проведению лечения), значительный положительный эффект может оказать мануальная терапия с использованием методов миорелаксации, растяжения [11, 12]. Принципиально важным условием эффективности применения мануальной терапии является вовлечение больного в занятия лечебной гимнастикой и поддержание достаточного уровня физической активности.

Среди лекарственных препаратов для снижения интенсивности ПБ на протяжении длительного времени рекомендуется ацетаминофен, который в ряде стран рассматривается в качестве "золотого стандарта" [13]. Однако в последние годы опубликованы результаты метаанализов и систематизированных обзоров, посвященных эффективности и переносимости ряда препаратов, традиционно широко используемых при лечении пациентов с суставно-мышечными болевыми синдромами, в частности с ПБ, и в некоторых исследованиях отмечается низкая эффективность ацетаминофена при болевых синдромах, обусловленных, в частности, остеоартритом, при несопоставимо более высоком риске осложнений лечения (в первую очередь речь идет о гепатотоксичности препарата), особенно у лиц с предшествующим поражением печени [14]. Как свидетельствуют результаты недавно опубликованного кокрановского обзора, эффективность ацетаминофена у пациентов с ПБ существенным образом не отличается от таковой плацебо [15]. Его применение не оказывает значительного влияния на качество жизни больных, степень по-

вседневной активности, характер ночного сна и ряд других показателей, изменение которых, как правило, связано с наличием болевого синдрома. Вместе с тем, по мнению авторов обзора, частота побочных эффектов ацетаминофена существенно не отличается от таковой плацебо. В качестве своего рода альтернативы ацетаминофену, как препараты, достаточно эффективные и доступные для пациентов, рассматриваются также НПВП ибупрофен, который рекомендуется назначать по 800 мг 4 раза в сутки, диклофенак (по 50 мг 3 раза в сутки), кетопрофен [9].

В настоящее время отмечается интерес к возможности применения метамизола в лечении пациентов с острыми болевыми синдромами, в частности с ПБ. Как свидетельствуют результаты недавно опубликованного метаанализа большого числа исследований по клиническому применению метамизола, препарат обладает мощным противоболевым эффектом, который значительно превосходит таковой многих НПВП, и при этом отличается хорошей переносимостью и безопасностью [16]. Несомненными преимуществами этого препарата перед другими средствами для купирования скелетно-мышечной боли являются низкий риск развития ульцерогенного эффекта, а также низкая частота нефротоксического действия [17]. Применение препарата может ассоциироваться с риском поражения органов кроветворения, особенно у пациентов с субклинической, не выявленной ранее патологией. Обязательными условиями снижения риска развития побочных эффектов при использовании метамизола, как, впрочем, и при применении других представителей группы НПВП, являются необходимость строгого соблюдения рекомендованных суточных и курсовых дозировок препарата, а также учет всех имеющихся противопоказаний к его назначению.

В целом проблема выбора препарата для помощи пациенту с ПБ представляет собой сложную клиническую задачу. На сегодняшний день не получено убедительных сведений о существовании группы противоболевых препаратов (или конкретного препарата), включая НПВП, которые однозначно продемонстрировали бы свои преимущества в отношении скорости купирования боли и влияния на отдаленные исходы лечения [18]. Это может быть обусловлено различным клиническим состоянием включенных в исследования пациентов, индивидуальной чувствительностью к лекарственным препаратам, характером сопутствующей немедикаментозной терапии, в частности уровнем физической активности на момент лечения и пр. Определенный эффект могут оказывать особенности конкретного лекарственного препарата и используемой лекарственной формы. Так, препараты с меньшими размерами молекулы обладают способностью в большей степени проникать в ткани, достигая пораженной области. Соответственно, биодоступность лекарственных средств будет более высокой при наличии активного метаболита или меньшем размере самой молекулы, как, например, у кетопрофена [19]. Способность мо-

лекулы проникать в ткани имеет значение при использовании как парентеральных, так и пероральных препаратов, а также трансдермальных лекарственных форм.

В целом приходится констатировать, что выбор препарата при лечении пациента с ПБ осуществляется в значительной степени эмпирически, что нередко влечет за собой необходимость смены препарата, не оказавшего ожидаемого эффекта, на более эффективный. Пациент должен быть заранее информирован об этом, чтобы изменения терапевтической тактики не привели к возникновению эмоциональной реакции, способной снизить приверженность к проводимой терапии.

Намного более определенными факторами, влияющими на выбор препарата, являются спектр возможных побочных эффектов, а также ясное представление о наличии коморбидных состояний у пациента, нуждающегося в купировании ПБ [20]. Не вызывает сомнений, что важным критерием при выборе противоболевого препарата является анализ имеющихся у пациента заболеваний и потенциального риска, связанного с проведением лечения.

Присущие представителям группы НПВП нежелательные побочные эффекты обусловлены в первую очередь способностью препаратов ингибировать циклооксигеназу (ЦОГ). Неселективные НПВП, обладающие способностью подавлять активность ЦОГ как 1-го, так и 2-го типа (ЦОГ-2), оказывают мощный противоболевой, а также противовоспалительный эффекты, однако существенным их недостатком является ульцерогенное действие в отношении слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки [21]. В силу ряда причин первыми были подробно изучены побочные эффекты, оказываемые неселективными ингибиторами ЦОГ. Наиболее частым среди них является поражение слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки [22]. Поражение желудочно-кишечного тракта при приеме НПВП обычно не носит тяжелого характера и проявляется преимущественно субъективными расстройствами (тошнота, изжога и пр.), особенно при коротких курсах терапии. Намного реже встречаются органические поражения стенки желудочно-кишечного тракта в виде гастрита, бульбита, эзофагита, вплоть до возникновения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с желудочно-кишечным кровотечением, требующей оперативного лечения или переливания крови. Наиболее часто поражаются слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки, однако возможно также поражение тонкого и толстого кишечника. Диагностика указанных осложнений затруднена, в связи с чем они зачастую своевременно не распознаются [23]. Факторами риска гастроинтестинальных осложнений являются пожилой возраст, перенесенная язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, прием ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикостероидов, курение табака, потребление избыточного количества алкоголя, генетическая предрасположенность к поражению желудочно-кишечного

тракта вследствие мутации кодирующего цитохромоксида-зу гена CYP2C9 [24].

В связи с особенностями своих фармакологических свойств НПВП - селективные ингибиторы ЦОГ-2 - считаются намного более безопасными в отношении поражения слизистой желудочно-кишечного тракта. Длительное время считалось, что вследствие угнетения выработки проста-гландина PGI2 и отсутствия влияния на синтез тромбоксана они способны увеличивать риск тромботических осложнений, вызывать повышение системного артериального давления, оказывать нефротоксический эффект [25]. В последующих исследованиях, однако, было продемонстрировано, что риск кардиоваскулярных осложнений является специфическим для всех селективных ингибиторов ЦОГ-2, и в частности коксибов. По результатам масштабного исследования PRECISION (24 081 пациент; средняя длительность лечения 19 мес (20,3 ± 16,0 мес)), частота сердечнососудистых катастроф (летальный исход, нефатальный инфаркт миокарда и инсульт) на фоне приема селективного ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба не превышала таковую на фоне приема препаратов контроля (напроксен или ибупро-фен) [26]. Результаты этого исследования позволяют по-новому взглянуть на проблемы безопасности применения данного класса препаратов.

Несмотря на то что риск атеротромботических осложнений при применении большинства НПВП возрастает с увеличением сроков лечения, он может повышаться уже к концу 1-й недели, причем даже в случае применения препаратов в терапевтических дозировках. В связи с этим нежелательно их использование у пациентов с повышенным риском атеротромботических событий [27]. Вследствие этого назначение НПВП противопоказано пациентам, в последние 6 мес перенесшим острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, реваскуляризацию коронарных артерий.

Помимо поражения слизистой желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы применение НПВП может сопровождаться гепатотоксическим эффектом, вплоть до развития острой печеночной недостаточности и внутрипеченочного холестаза. Такие тяжелые осложнения встречаются относительно редко - у 1 больного из 10 тыс. систематически принимающих НПВП, однако вероятность их возникновения возрастает в условиях полиморбидности [28]. В связи с широкой распространенностью в популяции потребления НПВП считается, что до 10% медикаментозно обусловленных случаев острой гепатопатии связаны именно с их применением [29]. Наиболее частым проявлением гепатотоксического эффекта при приеме НПВП служит повышение в периферической крови концентрации печеночных трансаминаз. Прогностическая значимость гипер-ферментемии не всегда высока, нередко она представляет собой доброкачественное состояние и носит преходящий характер, хотя может свидетельствовать и о развитии тя-

желого поражения печени. Поражение печени при приеме различных НПВП может быть также обусловлено индивидуальными особенностями обмена веществ у конкретного пациента, возможными лекарственными взаимодействиями, в том числе при применении других противоболевых препаратов, которые пациент может принимать без согласования с лечащим врачом [30].

Необходимо также отметить, что серьезную проблему представляют собой попытки многих пациентов самостоятельно выбирать лекарственные препараты, ориентируясь на информацию, полученную не от медицинского персонала, а из средств массовой информации, от знакомых и родственников, выбор режима приема препаратов и их комбинаций, основанный на субъективном предпочтении, а не на реальной оценке клинической ситуации (последнее невозможно вследствие отсутствия медицинской подготовки у большинства пациентов). В таком случае создаются условия для возникновения реальной угрозы здоровью, в частности, при применении неадекватных дозировок или комбинаций препаратов, необоснованно длительных курсах терапии, при приеме препаратов в "профилактических", по мнению больного, целях.

Даже в том случае, когда рекомендации по лечению были получены от профессионального медика, не всегда может иметься полная уверенность в том, что пациент принимает лекарственные препараты, строго следуя назначениям. Особенно это касается врачебных рекомендаций, полученных больным при обращении за экстренной медицинской помощью, в медицинских учреждениях, куда больной обратился однократно, без последующего наблюдения [31]. Кроме того, нередко при визитах к нескольким специалистам больной получает различающиеся между собой или, наоборот, дублирующие друг друга рекомендации. В итоге пациент зачастую получает не вполне верно выбранный комплекс препаратов, не в полной мере учитывающий особенности состояния его здоровья, он может принимать неоптимальные (небезопасные) комбинации препаратов, возможно превышение суточных и курсовых дозировок. Наконец, пациент не всегда в полной мере информирует лечащего врача о том, какие препараты принимает в данный момент, в частности вследствие того, что некоторые из них он рассматривает не как лекарственные средства, а как "дополнение" к основному лечению. В результате может иметь место недостаточная эффективность терапии, развитие побочных эффектов, причем не всегда удается точно установить, применение какого именно из препаратов привело к развитию нежелательных эффектов.

Для лечения пациентов с ПБ широко применяются различные неселективные ингибиторы ЦОГ 1-го и 2-го типов: диклофенак, ибупрофен, лорноксикам, кетопрофен и др. В данной группе молекула кетопрофена обладает выраженным обезболивающим действием, которое носит дозозависимый характер, однако необходимо придержи-

ваться официально установленной максимальной суточной дозировки 200 мг [32]. Кетопрофен широко применяется для купирования послеоперационного болевого синдрома, у пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами, при этом по своей эффективности он не только не уступает, но зачастую и превосходит многие другие противоболевые препараты [33].

В рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование, посвященное сравнительному изучению эффективности и переносимости диклофенака (75 мг 2 раза в сутки) и кетопрофена (50 мг 2 раза в сутки), было включено 370 пациентов с острой болью в спине. Препараты вводились внутримышечно на протяжении 2 дней. Оба препарата за короткий срок продемонстрировали достаточно высокую эффективность, однако кетопрофен характеризовался существенно лучшей переносимостью [34]. В открытом сравнительном исследовании эффективности применения кетопрофена с целью устранения острой боли в спине была продемонстрирована высокая эффективность препарата, назначавшегося в амбулаторных условиях [35]. Достоверный положительный эффект регистрировался начиная с 4-5-го дня лечения и достигал максимума к 10-14-м суткам. Побочные эффекты в виде гастралгии, изжоги, ощущения тяжести в животе отмечались у 5% больных. Ни у одного из них при проведении гастроскопии не было выявлено поражения слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Развитие ПБ характеризуется выраженными изменениями мышечного тонуса в виде спазма поперечнополосатой мускулатуры спины. До определенной степени эта реакция носит защитный характер, она обеспечивает стабильность позвоночника и ограничение объема движений в пораженном двигательном сегменте, избавляя пациента от болевых ощущений. В этой ситуации организм, проигрывая в подвижности, обеспечивает уменьшение интенсивности болевого синдрома и снижение потока ноцицептивной импуль-сации. По прошествии времени мышечно-тоническая реакция утрачивает свой защитный характер, приобретая свойства механизма, поддерживающего болевые ощущения.

Исходя из представлений о том, что неспецифическая ПБ в подавляющем большинстве случаев сопровождается локальным напряжением мускулатуры спины, для лечения таких пациентов широко используются противоспастиче-ские препараты (миорелаксанты) [36]. При лечении пациентов с острой ПБ рассматривается возможность их применения как в комбинации с НПВП и анальгетиками, так и в качестве монотерапии [37]. Важным следствием применения миорелаксантов является более быстрое и полное купирование ПБ, что позволяет сократить сроки терапии и вследствие проведения комбинированного лечения снизить суммарную лекарственную нагрузку на организм.

С целью устранения избыточного мышечного спазма и купирования ПБ в ряде стран назначаются бензодиазе-

пиновые производные, однако мощный противоспастиче-ский эффект этих препаратов сопряжен с риском побочных явлений, в частности повышенной сонливости, нарушения координации, развития лекарственной зависимости. В связи с этим продолжается поиск оптимальных миоре-лаксантов, обеспечивающих устранение избыточного повышения мышечного тонуса при минимуме нежелательных побочных эффектов. В настоящее время миорелаксанты широко применяются в клинической практике, в ряде стран целесообразность их назначения отмечена в национальных рекомендациях по лечению пациентов с ПБ [38].

В качестве препаратов для купирования мышечного спазма наиболее часто применяются тизанидин, бакло-сан и толперизон, имеющие достаточную эффективность, но разный профиль переносимости. Препаратом, обладающим как противоболевым эффектом, так и способностью устранять избыточное мышечное напряжение, является флупиртин. В экспериментальных исследованиях с участием здоровых добровольцев была продемонстрирована способность препарата, вводимого перорально в терапевтических дозировках, повышать мембранный потенциал миелинизированных аксонов периферических нейронов, тем самым препятствуя деполяризации нейрона и распространению болевых сигналов. Особенности фармакологического действия флупиртина позволили выделить его в отдельный класс лекарственных препаратов - SNEPCO (selective neuronal potassium channel opener - селективные активаторы нейрональных калиевых каналов). Противоболевое и миорелаксирующее действие флупиртина не связано с его взаимодействием с опиоид-ными и бензодиазепиновыми рецепторами и метаболизмом простагландинов. В терапевтических концентрациях он не взаимодействует с а1-, а2-адренорецепторами, се-ротониновыми 5HT1-, 5НТ2-рецепторами, дофаминовыми, центральными М- и Н-холинорецепторами, а также с си-наптическими ГАМКергическими рецепторами, активация которых опосредует как положительные, так и негативные эффекты бензодиазепиновых производных. Совокупность указанных фармакологических эффектов препарата имеет серьезное значение, так как они определяют профиль его переносимости и безопасности. Не вызывает сомнений, что при применении флупиртина отсутствует риск развития таких серьезных нежелательных побочных явлений, как изменение уровня артериального давления, протромботи-ческий и ульцерогенный эффекты. Препарат не оказывает эйфоризирующего действия и не вызывает лекарственной зависимости.

Выраженным миорелаксирующим эффектом при ПБ обладает тизанидин, отличительной особенностью которого является сочетание миорелаксирующего, противоболевого, а также некоторого гастропротективного действия. В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании применение тизанидина в комбинации с

Л

ацеклофенаком оказалось достоверно более эффективным, чем применение ацеклофенака в режиме монотерапии [39]. Комбинированное лечение сопровождалось более ранним и полным купированием болевого синдрома, а также расширением объема движений в позвоночнике, ограниченного вследствие болевого синдрома. Препарат оказывает седативное действие, о чем должен быть проинформирован пациент, особенно в том случае, если лечение проводится в амбулаторных условиях. Указанное свойство тизанидина может быть использовано в терапевтических целях путем назначения препарата (или основной его суточной дозы) во второй половине дня, что способно обеспечить достаточное качество ночного сна, нарушенного у пациента с ПБ.

Таким образом, данные современных рандомизированных клинических исследований позволяют выбрать оптимальную для конкретного больного тактику амбулаторного ведения, обеспечивая эффективность и безопасность терапии. Широкое применение немедикаментозных методов лечения, тщательный подход к выбору комбинации лекарственных препаратов способны обеспечить высокое качество лечения.

Список литературы

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Ambulatory Medical Care Survey: 2010 Summary Tables. Table 9. Twenty leading principal reasons for office visits, by patient's sex: United States, 2010. www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/namcs_summary/ 2010_namcs_ web_tables.pdf Accessed May, 02, 2017.

2. Davies C., Nitz A.J., Mattacola C.G., Kitzman P., Howell D., Viele K., Baxter D., Brockopp D. Practice patterns when treating patients with low back pain: a survey of physical therapists. Physiother Theory Pract 2014; 30(6): 399-408.

3. Vos T., Flaxman A., Naghavi M., Lozano R., Michaud C., Ezzati M., Shibuya K., Salomon J.A., Abdalla S., Aboyans V., Abraham J., Ackerman I., Aggarwal R., Ahn S.Y, Ali M.K., Alvarado M., Anderson H.R., Anderson L.M., Andrews K.G., Atkinson C., Bad-dour L.M., Bahalim A.N., Barker-Collo S., Barrero L.H., Bartels D.H., Basáñez M.G., Baxter A., Bell M.L., Benjamin E.J., Bennett D., Bernabé E., Bhalla K., Bhandari B., Bikbov B., Bin Abdulhak A., Birbeck G., Black J.A., Blencowe H., Blore J.D., Blyth F., Bolliger I., Bonaventure A., Boufous S., Bourne R., Boussinesq M., Braithwaite T., Brayne C., Bridgett L., Brooker S., Brooks P., Brugha T.S., Bryan-Hancock C., Bucello C., Buchbinder R., Buckle G., Budke C.M., Burch M., Burney P., Burstein R., Calabria B., Campbell B., Canter C.E., Carabin H., Carapetis J., Carmona L., Cella C., Charlson F., Chen H., Cheng A.T., Chou D., Chugh S.S., Coffeng L.E., Colan S.D., Colquhoun S., Colson K.E., Condon J., Connor M.D., Cooper L.T., Corriere M., Cortinovis M., de Vacca-ro K.C., Couser W., Cowie B.C., Criqui M.H., Cross M., Dabhad-kar K.C., Dahiya M., Dahodwala N., Damsere-Derry J., Danaei G., Davis A., De Leo D., Degenhardt L., Dellavalle R., Delossantos A., Denenberg J., Derrett S., Des Jarlais D.C., Dharmaratne S.D., Dhe-rani M., Diaz-Torne C., Dolk H., Dorsey E.R., Driscoll T., Duber H., Ebel B., Edmond K., Elbaz A., Ali S.E., Erskine H., Erwin P.J., Es-pindola P., Ewoigbokhan S.F., Farzadfar F., Feigin V., Felson D.T., Ferrari A., Ferri C.P., Févre E.M., Finucane M.M., Flaxman S., Flood L., Foreman K., Forouzanfar M.H., Fowkes F.G., Franklin R., Fransen M., Freeman M.K., Gabbe B.J., Gabriel S.E., Gakidou E., Ganatra H.A., Garcia B., Gaspari F., Gillum R.F., Gmel G., Gosselin R., Grainger R., Groeger J., Guillemin F., Gunnell D., Gupta R., Haagsma J., Hagan H., Halasa YA., Hall W., Haring D., Haro J.M.,

Harrison J.E., Havmoeller R., Hay R.J., Higashi H., Hill C., Hoen B., Hoffman H., Hotez P.J., Hoy D., Huang J.J., Ibeanusi S.E., Jacob-sen K.H., James S.L., Jarvis D., Jasrasaria R., Jayaraman S., Johns N., Jonas J.B., Karthikeyan G., Kassebaum N., Kawakami N.. Keren A., Khoo J.P., King C.H., Knowlton L.M., Kobusingye O., Ko-ranteng A., Krishnamurthi R., Lalloo R., Laslett L.L., Lathlean T., Leasher J.L., Lee Y.Y., Leigh J., Lim S.S., Limb E., Lin J.K., Lip-nick M., Lipshultz S.E., Liu W., Loane M., Ohno S.L., Lyons R., Ma J., Mabweijano J., MacIntyre M.F., Malekzadeh R., Mallinger L., Manivannan S., Marcenes W., March L., Margolis D.J., Marks G.B., Marks R., Matsumori A., Matzopoulos R., Mayosi B.M., McAn-ulty J.H., McDermott M.M., McGill N., McGrath J., Medina-Mora M.E., Meltzer M., Mensah G.A., Merriman T.R., Meyer A.C., Miglioli V., Miller M., Miller T.R., Mitchell P.B., Mocumbi A.O., Mof-fitt T.E., Mokdad A.A., Monasta L., Montico M., Moradi-Lakeh M., Moran A., Morawska L., Mori R., Murdoch M.E., Mwaniki M.K., Nai-doo K., Nair M.N., Naldi L., Narayan K.M., Nelson P.K., Nelson R.G., Nevitt M.C., Newton C.R., Nolte S., Norman P., Norman R., O'Don-nell M., O'Hanlon S., Olives C., Omer S.B., Ortblad K., Osborne R., Ozgediz D., Page A., Pahari B., Pandian J.D., Rivero A.P., Patten S.B., Pearce N., Padilla R.P., Perez-Ruiz F., Perico N., Pesu-dovs K., Phillips D., Phillips M.R., Pierce K., Pion S., Polanczyk G.V., Polinder S., Pope C.A. 3rd, Popova S., Porrini E., Pourmalek F., Prince M., Pullan R.L., Ramaiah K.D., Ranganathan D., Raza-vi H., Regan M., Rehm J.T., Rein D.B., Remuzzi G., Richardson K., Rivara F.P., Roberts T., Robinson C., De Leon F.R., Ronfani L., Room R., Rosenfeld L.C., Rushton L., Sacco R.L., Saha S., Sampson U., Sanchez-Riera L., Sanman E., Schwebel D.C., Scott J.G., Segui-Gomez M., Shahraz S., Shepard D.S., Shin H., Shivakoti R., Singh D., Singh G.M., Singh J.A., Singleton J., Sleet D.A., Sliwa K., Smith E., Smith J.L., Stapelberg N.J., Steer A., Steiner T., Stolk W.A., Stovner L.J., Sudfeld C., Syed S., Tamburlini G., Tavakkoli M., Taylor H.R., Taylor J.A., Taylor W.J., Thomas B., Thomson W.M., Thurston G.D., Tleyjeh I.M., Tonelli M., Towbin J.A., Truelsen T., Tsilimba-ris M.K., Ubeda C., Undurraga E.A., van der Werf M.J., van Os J., Vavilala M.S., Venketasubramanian N., Wang M., Wang W., Watt K., Weatherall D.J., Weinstock M.A., Weintraub R., Weisskopf M.G., Weissman M.M., White R.A., Whiteford H., Wiersma S.T., Wilkinson J.D., Williams H.C., Williams S.R., Witt E., Wolfe F., Woolf A.D., Wulf S., Yeh P.H., Zaidi A.K., Zheng Z.J., Zonies D., Lopez A.D., Murray C.J., AlMazroa M.A., Memish Z.A. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2163-2196.

4. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Low back pain. 2015. www.acr.org/~/media/ACR/Documents/ AppCriteria/Diagnostic/LowBackPain.pdf Accessed May, 02, 2017.

5. Hoy D., March L., Brooks P., Blyth F., Woolf A., Bain C., Williams G., Smith E., Vos T., Barendregt J., Murray C., Burstein R., Buchbinder R. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014; 73(6): 968-974.

6. Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадеева Г.Д., Салихова Г.В. Боль в спине. Казань: Казанский полиграфкомбинат 2010; 272с.

7. Mafi J.N., McCarthy E.P., Davis R.B., Landon B.E. Worsening trends in the management and treatment of back pain. JAMA Intern Med 2013; 173(17): 1573-1581.

8. Sivasubramaniam V., Patel H.C., Ozdemir B.A., Papadopoulos M.C. Trends in hospital admissions and surgical procedures for degenerative lumbar spine disease in England: a 15-year time-series study. BMJ Open 2015; 5: e009011.

9. Wong J., Côté P., Sutton D.A., Randhawa K., Yu H., Varatharajan S., Goldgrub R., Nordin M., Gross D.P., Shearer H.M., Carroll L.J., Stern P.J., Ameis A., Southerst D., Mior S., Stupar M., Varatharajan T., Taylor-Vaisey A. Clinical practice guidelines for the nonin-vasive management of low back pain: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur J Pain 2017; 21(2): 201-216.

10. Cutforth G., Peter A., Taenzer P. The Alberta Health Technology Assessment (HTA) ambassador program: the development of a con-textually relevant, multidisciplinary clinical practice guideline for non-specific low back pain: a review. Physiother Can 2011; 63(3): 278-286.

11. Livingston C., King V., Little A., Pettinari C., Thielke A., Gordon C. State of Oregon evidence-based clinical guidelines project. Evaluation and management of low back pain. A clinical practice guideline based on the joint practice guideline of the American College of Physicians and the American Pain Society (diagnosis and treatment of low back pain). Salem: Office for Oregon Health Policy and Research; 2011. https://www.oregon.gov/oha/herc/Evidence-BasedGuidelines/Guideline%20on%20the%20Evaluation%20 and%20Management%20of%20Low%20Back%20Pain.pdf Accessed May, 02, 2017.

12. Баранцевич Е., Андреев В. Возможности лечения хронической боли при пояснично-крестцовой радикулопатии. Врач 2012; 11: 13-19.

13. Chou R., Qaseem A., Snow V., Casey D., Cross J.T. Jr., Shekelle P., Owens D.K.; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147(7): 478-491.

14. Roberts E., Delgado Nunes V., Buckner S., Latchem S., Constan-ti M., Miller P., Doherty M., Zhang W., Birrell F., Porcheret M., Dzied-zic K., Bernstein I., Wise E., Conaghan P.G. Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Ann Rheum Dis 2016; 75(3): 552-559.

15. Saragiotto B.T., Machado G.C., Ferreira M.L., Pinheiro M.B., Abdel Shaheed C., Maher C.G. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2016; 6: CD012230.

16. Kotter T., da Costa B., Fassler M., Blozik E., Linde K., Jüni P., Reichenbach S., Scherer M. Metamizole-associated adverse events: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2015; 10(4): e0122918.

17. Konijnenbelt-Peters J., van der Heijden C., Ekhart C., Bos J., Bruhn J., Kramers C. Metamizole (Dipyrone) as an alternative agent in postoperative analgesia in patients with contraindications for nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Pain Pract 2017; 17(3): 402-408.

18. Roelofs P., Deyo R.A., Koes B.W., Scholten R.J., van Tulder M.W. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. An updated Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33(16): 17661774.

19. Lin J., Zhang W., Jones A., Doherty M. Efficacy of topical non-ste-roidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthri-tis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004; 329(7461): 324.

20. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е., Алексеева Л.И., Ба-ринов А.Н., Барулин А.Е., Давыдов А.С., Данилов А.Б., Журавлева М.Н., Заводовский Б.В., Копенкин С.С., Кукушкин М.Л., Парфенов В.А., Страхов М.А., Тюрин В.П., Чичасова Н.В., Чор-бинская С.А. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно-практическая ревматология 2016; 54(3): 247-265.

21. Castellsague J., Riera-Guardia N., Calingaert B., Varas-Lorenzo C., Fourrier-Reglat A., Nicotra F., Sturkenboom M., Perez-Gut-thann S.; Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf 2012; 35(12): 1127-1146.

22. Goldstein J.L., Cryer B. Gastrointestinal injury associated with NSAID use: a case study and review of risk factors and preventative strategies. Drug Healthc Patient Saf 2015; 7: 31-41.

23. Nagata N., Niikura R., Yamada A., Sakurai T., Shimbo T., Kobayas-hi Y, Okamoto M., Mitsuno Y., Ogura K., Hirata Y., Fujimoto K., Aki-yama J., Uemura N., Koike K. Acute middle gastrointestinal bleed-

ing risk associated with NSAIDs, antithrombotic drugs, and PPIs: a multicenter case-control study. PLoS One 2016; 11(3): e0151332.

24. Figueiras A., Estany-Gestal A., Aguirre C., Ruiz B., Vidal X., Carvajal A., Salado I., Salgado-Barreira A., Rodella L., Moretti U., Ibanez L.; EMPHOGEN group. CYP2C9 variants as a risk modifier of NSAID-related gastrointestinal bleeding: a case-control study. Pharmacogenet Genomics 2016; 26(2): 66-73.

25. Moodley I. Review of the cardiovascular safety of COXIBs compared to NSAIDS. Cardiovasc J Afr 2008; 19(2): 102-106.

26. Nissen S., Yeomans N., Solomon D., Luscher T.F., Libby P., Hus-ni M.E., Graham D.Y., Borer J.S., Wisniewski L.W., Wolski K.E., Wang Q., Menon V., Ruschitzka F., Gaffney M., Beckerman B., Berger M.F., Bao W., Lincoff A.M.; PRECISION Trial Investigators. Cardiovascular safety of celecoxib, naproxen, or ibuprofen for arthritis. N Engl J Med 2016; 375(26): 2519-2529.

27. Lapi F., Piccinni C., Simonetti M., Levi M., Lora Aprile P., Cricelli I., Cricelli C., Fanelli A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of cerebrovascular events in patients with osteoarthritis: a nested case-control study. Intern Emerg Med 2016; 11(1): 49-59.

28. Agundez J., Lucena M., Martinez C., Andrade R.J., Blanca M., Ayuso P., Garcia-Martin E. Assessment of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced hepatotoxicity. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2011; 7(7): 817-828.

29. Bessone F. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: what is the actual risk of liver damage? World J Gastroenterol 2010; 16(45): 5651-5661.

30. Schmeltzer P., Kosinski A., Kleiner D.E., Hoofnagle J.H., Stolz A., Fontana R.J., Russo M.W.; Drug-Induced Liver Injury Network (DILIN). Drug-Induced Liver Injury Network (DILIN). Liver injury from nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the United States. Liver Int 2016; 36(4): 603-609.

31. Brattwall M., Turan I., Jakobsson J. Musculoskeletal pain: prescription of NSAID and weak opioid by primary health care physicians in Sweden 2004-2008 - a retrospective patient record review. J Pain Res 2010; 3: 131-135.

32. Riou B., Plaisance P., Lecomte F., Soulat L., Orcel P., Mazoit J.X. Comparison of two doses of ketoprofen to treat pain: a double-blind, randomized, noninferiority trial. Fundam Clin Pharmacol 2014; 28(1): 20-28.

33. Secoli S., Padilha K., Litvoc J. Cost-effectiveness analysis of the analgesic therapy of postoperative pain. Rev Lat Am Enfermagem 2008; 16(1): 42-46.

34. Barden J., Derry S., McQuay H.J., Moore R.A. Single dose oral ke-toprofen and dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD007355.

35. Федин А.И., Батышева Т.Т., Винецкий Я.Я., Козлов М.Ю. Кето-нал в лечении острых дорсалгий. Лечение нервных болезней 2002; 2(7): 27-29.

36. Gouveia N., Rodrigues A., Ramiro S., Eusebio M., Machado P.M., Canhao H., Branco J.C. The use of analgesic and other pain-relief drugs to manage chronic low back pain: results from a national survey. Pain Pract 2017; 7(3): 353-365.

37. van Tulder M., Becker A., Bekkering T., Breen A., del Real M.T., Hutchinson A., Koes B., Laerum E., Malmivaara A.; COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15(Suppl. 2): S169-S191.

38. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M., Forciea M.A.; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninva-sive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017; 166(7): 514-530.

39. Pareek A., Chandurkar N., Chandanwale A.S., Ambade R., Gupta A., Bartakke G. Aceclofenac-tizanidine in the treatment of acute low back pain: a double-blind, double-dummy, randomized, multicentric, comparative study against aceclofenac alone. Eur Spine J 2009; 18(12): 1836-1842. J

Acute Low Back Pain: Current Approaches to Treatment

P.R. Kamchatnov, M.A. Evzelman, and A.V. Chugunov

Low back pain is an often cause of temporal disability and quality of life deterioration. We review current principles of low back pain management, including drug usage and non-pharmacological component of care. We highlight that patients should be actively involved in treatment process. Benefits and limitations of major pharmacological groups, that are commonly used for low back pain treatment, are discussed. Optimal treatment algorithms that allow to minimize the risk of side effects, are suggested, using evidence-based approach. Key words: low back pain, treatment, nonsteroidal antiinflammatory drugs, muscle relaxants, side effects.

Журналы издательства "Атмосфера'

л ПРАКТИЧЕСКАЯ О ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования

"ррйктичЕскйя пульмонология"

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 960 руб., на один номер - 480 руб.

Подписной индекс 81166.

Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:

"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 660 руб., на один номер - 330 руб.

Подписной индекс 45967.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51

"V

г