СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРФОРАЦИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ
METHOD FOR PERFORATION OF MAXILLARY SINUS IN PATIENTS WITH HEMOPHILIA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии.
Хирургическое лечение пациентов с гемофилией должно проводиться в гематологическом стационаре на фоне заместительной гемостатической терапии. У пациентов с неотягощенным анамнезом данное осложнение устраняют чаще всего с помощью пластики перемещенным щечным лоскутом [Губайдулина Е.Я. О методике оперативного закрытия свищей гайморовой полости // Стоматология. - 1959. - №1. С. 49-55]. В обычных условиях и при соблюдении методики способ достаточно эффективный, однако при неблагоприятном послеоперационном периоде вследствие воспалительного процесса или образования гематомы может произойти натяжение лоскута с потерей фиксации и рецидивом ороантрального сообщения. В таких случаях на месте ранее использованного щечного лоскута образуются складка и комплекс рубцовоизмененных мягких тканей, которые использовать повторно для пластики рецидива ороантрального достаточно сложно. Кроме того, при препарировании данных тканей велика вероятность развития гематомы. Ограниченная микроциркуляция рубцовоизмененных тканей и давление на лоскут образовавшейся гематомы могут привести к расхождению швов и возникновению повторного рецидива ороантрального сообщения. У пациентов с гемофилией вероятность такого исхода особо велика в связи с нарушениями гемостатической функции. Если у пациентов с неотягощенным анамнезом можно допустить возможность многоэтапного хирургического лечения, то у пациентов с гемофилией в связи с кровотечениями, высокой стоимостью заместительной гемостатической терапии и высокой вероятностью очередного рецидива повторное использование щечного лоскута нерационально.
Известен способ пластики перфорации верхнечелюстного синуса (фиг. 1, а и б) [Щипский А.В., Мухин П.Н., Филаткина И.В. Способ пластики перфорации верхнечелюстного синуса // Патент на изобретение №2370220. Опубл. 20.10.2009. Бюл. №29]. Под местным обезболиванием (инфильтрационная и проводниковая анестезия) производят разрез слизистой оболочки неба по десневому краю при наличии зубов или по краю альвеолярного гребня с небной стороны беззубой челюсти. Разрез продлевают дистально перфорации, производят дополнительный разрез к небному шву в области клыка или первого премоляра. Отслаивают треугольный полнослойный небный лоскут, после чего сформированный полнослойный небный лоскут расщепляют с помощью скальпеля на субэпителиальный васкуляризированный лоскут 1 (фиг. 1, а и б) и эпителиальный лоскут 2 (фиг. 1, а и б). При слабо выраженной подслизистой основе такая манипуляция должна быть особо осторожной во избежание перфорации слизистого лоскута. Субэпителиальный васкуляризированный небный лоскут 1 перемещают, закрывая им перфорацию 3 (фиг. 1, б) в области удаленного зуба, и подшивают под вестибулярный край десны со щечной стороны П-образным швом 4 (фиг. 1, а и б) по типу матрацного. Эпителиальный лоскут 2 укладывают на прежнее место, закрывая им дефект на небе, и фиксируют по периферии узловыми швами 5 (фиг. 1, а). Этот способ выбран за прототип. Недостатками прототипа являются: необходимость препарирования рубцовоизмененных тканей щечной области, вероятность возникновения гематомы, менее устойчивая к нагрузкам пластическая комбинация тканей.
Задачей изобретения является повышение эффективности пластики перфорации верхнечелюстного синуса у больных гемофилией.
Технический результат заключается в исключении необходимости препарирования рубцовоизмененных тканей щечной области, уменьшении вероятности послеоперационного кровотечения, создании устойчивой к нагрузкам пластической комбинации тканей.
Это достигается за счет того, что после расщепления небного лоскута субэпителиальный васкуляризированный лоскут фиксируют внутри рассеченных рубцовоизмененных тканей щечной области с вестибулярной стороны без их препарирования и дополнительно в проекции перфорации закрывают субэпителиальный васкуляризированный лоскут эпителиальным лоскутом, наложенным на деэпителизированную полоску тканей с вестибулярной стороны.
Исключение необходимости препарирования рубцовоизмененных тканей щечной области обеспечивается тем, что комплекс мягких тканей с вестибулярной стороны рассекается без отслаивания. Уменьшение вероятности послеоперационного кровотечения обеспечивается тем, что сосуды рассеченной раны щечных тканей после внедрения в нее субэпителиального лоскута пережимают фиксирующими П-образными швами по типу матрацных швов. В случае возникновения гематома устраняется тем, что избыток крови между субэпителиальным и эпителиальным лоскутом удаляют с помощью резинового дренажа, установленного в пространстве между ними. Создание устойчивой к нагрузкам пластической комбинации тканей достигается тем, что субэпителиальный лоскут фиксируется после рассечения внутри комплекса мягких тканей с вестибулярной стороны и полностью перекрывается снаружи эпителиальным лоскутом, уложенным и зафиксированным на деэпителизированную полоску слизистой оболочки с вестибулярной стороны.
Предложенный способ был апробирован в клинических условиях для устранения рецидива ороантрального сообщения в условиях рубцовоизмененных мягких тканей и послеоперационной кровоточивости у пациентов с гемофилией, что показало надежность способа, соответствие его всем заявленным требованиям (табл. 1).
Способ иллюстрируется чертежами, поясняющими сущность изобретения:
фиг. 1, а - схема расположения субэпителиального и эпителиального лоскутов после пластики ороантрального сообщения с помощью способа-прототипа (вид снизу);
фиг. 1, б - схема расположения субэпителиального и эпителиального лоскутов после пластики ороантрального сообщения с помощью способа-прототипа (вид в разрезе);
фиг. 2, а - схема расположения субэпителиального и эпителиального лоскутов после пластики ороантрального сообщения с помощью предложенного способа (вид снизу);
фиг. 2, б - схема расположения субэпителиального и эпителиального лоскутов после пластики ороантрального сообщения с помощью предложенного способа (вид в разрезе).
Способ осуществляется следующим образом.
Под местным обезболиванием (инфильтрационная и проводниковая анестезия) производят разрез слизистой оболочки неба по десневому краю при наличии зубов или по краю альвеолярного гребня с небной стороны беззубой челюсти. Разрез продлевают дистально перфорации, производят дополнительный разрез к небному шву в области клыка или первого премоляра. Отслаивают треугольный полнослойный небный лоскут, после чего сформированный полнослойный небный лоскут расщепляют с помощью скальпеля на субэпителиальный васкуляризированный лоскут 1 (фиг. 2, а и б) и эпителиальный лоскут 2 (фиг. 2, а и б). Рассекают рубцовоизмененные ткани щечной области без их препарирования и деэпителизируют полоску слизистой оболочки с вестибулярной стороны. Субэпителиальный васкуляризированный небный лоскут 1 перемещают, закрывают им перфорацию 3 (фиг. 2, б) в области удаленного зуба, вставляют в рассеченные ткани щечной области и фиксируют все ткани в совокупности П-образными швами 4 (фиг. 2, а и б) по типу матрацных швов. Эпителиальным лоскутом 2 вторым слоем закрывают дефект на небе, накладывают боковой поверхностью на проекцию перфорации 3 (фиг. 2, б), деэпителизированную полоску слизистой оболочки с вестибулярной стороны и фиксируют по периферии раны узловыми швами 5 (фиг. 2, а и б).
Дренирование между лоскутами производят узкой полоской резины непосредственно или в послеоперационном периоде по показаниям при возникновении гематомы.
Клинический пример
Больной З., 41 год, был госпитализирован в стационар гематологического научного центра МЗ России с жалобами на попадание жидкой пищи в нос при приеме пищи, периодические гнойные выделения из лунки удаленного 26 зуба. Жалобы появились полгода назад после удаления 26 зуб0а и пластики образовавшейся перфорации щечным лоскутом. При поступлении обнаружили затрудненное носовое дыхание слева, при попытке надуть щеки пациент отмечал прохождение воздуха изо рта в нос. 24, 25, 26 зубы отсутствовали. При зондировании лунки 26 зуба зонд проникал в верхнечелюстной синус, из лунки была получена капля гнойного содержимого. В области верхнего свода на месте применявшегося для пластики перфорации щечного лоскута обнаружили малоподвижную рубцовоизмененную складку десны. На компьютерных томограммах в верхнечелюстном синусе наблюдали уменьшение воздушности из-за воспалительной гиперплазии слизистой оболочки. По данным коауголограммы уровень фактора VIII составил 0.5% от требуемой нормы.
Диагноз: Хронический перфоративный верхнечелюстной синусит слева; ороантральное сообщение в области 26 зуба; гемофилия А, тяжелая форма; деформирующий остеоартроз коленных суставов.
Гемостатическая терапия: насыщающую дозу фактора VIII 50-70 Ед/кг ввели за 30 мин до операции, повторную дозу, составляющей ½ от насыщающей, сразу после операции, доведя уровень фактора VIII до 80-150%. Далее препарат вводили каждые 8 часов, с 4 дня - каждые 12 часов, с 8 дня -1 раз в день. После уменьшения уровня фактора VIII до 30-50% препарата, начиная с 15 дня препарат вводили каждые 48 часов в дозировке 30-35 Ед/кг.
Операция: пластика рецидива ороантрального сообщения в области 26 зуба васкуляризованным субэпителиальным и эпителиальным небными лоскутами; радикальная гайморотомия. Под эндотрахеальным наркозом (проводниковая и инфильтрационная анестезия являлись нежелательными из-за дополнительной травмы) пластику ороантрального сообщения в области 26 зуба осуществили с помощью предложенного способа. Для этого произвели разрез вдоль альвеолярного гребня и перпендикулярно к небному шву в области 24 зуба, отслоили треугольный небный лоскут, который затем расщепили на наружную эпителиальную часть и внутреннюю субэпителиальную части. Продольно рассекли рубцовоизмененные мягкие ткани и деэпителизировали слизистую оболочку в виде узкой полоски вдоль применявшегося ранее щечного лоскута. Внутреннюю субэпителиальную часть после ротации вложили в рассеченные мягкие ткани с вестибулярной стороны и зафиксировали сформированный комплекс тканей П-образными матрацными швами. Наружную эпителиальную часть небного лоскута уложили снаружи на субэпителиальный лоскут и на деэпителизированный край мягких тканей с вестибулярной стороны, зафиксировав его по периметру раны узловыми швами. После завершения пластики через стандартный разрез по переходной складке санировали верхнечелюстной синус, сформировали соустье в области нижнего носового хода, затампонировали полость синуса йодоформной турундой с левомиколем. После наложения давящей повязки в течение 2 часов после операции наружно прикладывали пузырь со льдом. В послеоперационном периоде проводили обезболивающую, антибактериальную и десенсибилизирующую терапию. Йодоформную турунду удалили постепенно: частично на 5-е сутки, полностью - на 7-е сутки. После удаления турунды из линии швов возникло незначительное кровотечение, которое после дренирования эпителиального лоскута полоской резины прекратилось без образования гематомы тканей. Интенсивность повторного кровотечения на 17-е сутки была меньшей по сравнению предыдущим, что не потребовало повторного дренирования. В отличие от случая с пластикой перфорации щечным лоскутом, после которой гематома послужила причиной рецидива ороантрального сообщения, в данном случае кровотечение из-за особенностей предложенного способа пластики было менее интенсивным и после дренирования не нарушило процесс заживления. Рецидив ороантрального сообщения в условиях рубцовоизмененных тканей был ликвидирован, что подтвердилось отдаленными наблюдениями.