Экстренная малоинвазивная хирургия в гинекологии

ЭКСТРЕННАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

EMERGENCY LOW INVASIVE SURGERY IN GYNECOLOGY

Яковлева Н.В. Yakovleva N.V.

Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution

лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Несмотря на успехи профилактики и терапии, остаются весьма актуальными вопросы, связанные с диагностикой и лечением острых гинекологических заболеваний.

Целью нашего исследования явилось изучение возможности и эффективности применения малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении больных с острыми гинекологическими заболеваниями. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты их применения в экстренной гинекологии. Использование современных эндоскопических технологий при острой гинекологической патологии свидетельствует об их высокой эффективности. Эндоскопические методы лечения отличаются минимальной инвазивностью, хорошей переносимостью, короткими сроками реабилитации и пребывания в стационаре. Внедрение современных малоинвазивных доступов дает возможность пересмотреть некоторые аспекты хирургического лечения острой гинекологической патологии, позволяет избежать радикальных операций и сохранить репродуктивную функцию женщин.

Ключевые слова: малоинвазивная хирургия; эндоскопия; острые гинекологические заболевания; гистероскопия.

Despite of success in prevention and therapy, there are actual items concerning diagnostics and treatment of acute gynecological diseases. The aim of our study was examination of opportunities and efficacy of low invasive surgical interventions in treatment of patients with acute gynecological diseases.

The short-term and long-term results of low invasive surgical interventions in emergency gynecology were analyzed. Administration of the modern endoscopic technologies for acute gynecological pathology indicates their high efficiency. Endoscopic methods of treatment are characterized by minimal invasiveness, good tolerance, short terms of rehabilitation and stationary treatment. Implementation of the modern low invasive approaches gives the opportunity to revise some aspects of surgical treatment of acute gynecological pathology, makes possible to prevent radical operations and to save reproductive function in women.

Key words: low invasive surgery; endoscopy; gynecological diseases; hys-teroscopy.

В структуре гинекологических заболеваний особое место занимают патологические состояния, требующие оказания неотложной медицинской помощи. Несвоевременная или неадекватная диагностика, запоздалая коррекция экстремальных состояний могут привести к серьезным осложнениям, а иногда и к летальному исходу [4]. При оказании экстренной помощи не во всех стационарах используются малоинвазивные оперативные вмешательства, что в дальнейшем может приводить к нарушению менструальной и детородной функций у женщин. В Германии в 1998 году лапароскопия по поводу эктопической беременности была произведена в 94 % наблюдений. В России в больницах, где налажена круглосуточная эндоскопическая служба, лапароскопия по поводу внематочной беременности проводилась в 96 % случаев, в то время как в обычных гинекологических стационарах этот показатель составил 0,1 % [4].

По данным В.Е. Радзинского, А.О. Духиной (2004), после оперативных вмешательств по поводу гинекологических заболеваний нарушается репродуктивное здоровье женщин. После односторонней аднексэктомии среднее число беременностей, по их данным, снизилось с 1,9 до 0,8, использование лапаротомного доступа увеличило частоту бесплодия с 31 % до 37 % [7].

По нашим данным, при обследовании 533 пациенток с бесплодием было выявлено, что у 32 % (171 чел.) из них в анамнезе были проведены экстренные оперативные вмешательства, причем лапа-ротомный доступ составил 97 %, излишняя радикальность выявлена у половины больных. Мало-инвазивные оперативные вмешательства были проведены только у 5 пациенток с острой гинекологической патологией.

Целью исследования явилось изучение возможности и эффективности применения малоинвазивных

оперативных вмешательств в лечении больных с острыми гинекологическими заболеваниями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучены ближайшие и отдаленные результаты применения мало-инвазивных оперативных вмешательств в лечении 2182 пациенток с острой гинекологической патологией. Структура острых гинекологических заболеваний представлена следующим образом: маточные кровотечения — 1339 (61,7 %), эктопическая беременность — 270 (12,4 %), гнойные воспалительные заболевания органов малого таза — 220 (10,1 %), апоплексия яичника и разрыв кист яичника — 132 (6,1 %), перекрут придатков — 12 (0,6 %), миома тела матки с нарушением питания узла и рождающимся миоматозным узлом

— 203 (9,4 %), перфорация матки

— 6 (0,3 %). Возраст больных составил от 17 до 70 лет. Основную группу больных составили пациентки репродуктивного возраста (85 %).

1-

№ 4 [декабрь] 2009

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Основную группу больных с экстренной гинекологической патологией составили пациентки с маточными кровотечениями. Применение гистероскопии в клинической практике для диагностики и лечения экстренной патологии ограничено. Наш опыт применения гистероскопии у 1339 больных с маточными кровотечениями показал, что данный метод намного превосходит обычное выскабливание полости матки. Гистероскопическое обследование позволяет точно установить причину кровотечения и провести соответствующее лечение. Ведущей причиной маточных кровотечений среди обследованных больных явились гиперпластические процессы эндометрия, аде-номиоз, субмукозные миомы тела матки, воспалительные процессы эндометрия, осложнения, связанные с беременностью (табл. 1).

Лечение гиперпластических процессов эндометрия проведено у 585 пациенток. Для диагностики гиперпластических процессов эндометрия проводились диагностическая гистероскопия и раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием удаленного эндометрия. При выявлении полипов эндометрия нами использовалось прицельное удаление полипа механическим или эндохирургическим методами. Гистероскопическая полипэктомия выполнена у 385 больных. Полипы диаметром менее 2 см удаляли эн-доножницами. При более крупных размерах полипов проводили удаление электропетлей. Наши данные согласуются с результатами Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушевой [5], что очень часто при удалении полипов «вслепую» остаются обрывки полипа, это порой заставляет неправильно ставить диагноз рецидивирующего гиперпластического процесса эндометрия. Гистероскопия позволила полностью удалить патологический очаг в матке и осуществить контроль качества оперативного вмешательства. В послеоперационном

периоде, в зависимости от данных гистологического исследования, проводилась гормональная терапия. У 92 женщин старше 45 лет с рецидивирующими, обильными, длительными и частыми маточными кровотечениями при неэффективности консервативных методов терапии и отсутствии данных о злокачественной патологии внутренних половых органов проводилась резекция или аблация эндометрия. Это помогло избежать радикального оперативного вмешательства — гистерэктомии или длительного гормонального лечения.

Нами проведено удаление инородных тел из полости матки под контролем гистероскопа у 215 пациенток с рецидивирующими маточными кровотечениями и воспалительными процессами матки. Удалялись внутриматочные спирали, в том числе их обломки, костные остатки плода, обрывки нитей после кесарева сечения. Удаление инородных тел из полости матки в комплексе с антибактериальной и противовоспалительной терапией позволило купировать воспали-

тельный процесс у большинства женщин и добиться восстановления детородной функции.

Остается спорным вопрос об использовании гистероскопии у пациенток с осложнениями беременности. В некоторых клиниках считают, что гистероскопия может вызвать прогрессирование воспалительного процесса. При проведении гистероскопии 210 пациенткам с послеабортными и послеродовыми осложнениями мы не получили генерализацию воспаления ни у одной больной. Главным условием при проведении данной процедуры является соблюдение некоторых особенностей проведения гистероскопии у данных пациенток: использование холодных растворов с антисептиками, небольшой поток жидкости, кратковременность оперативного вмешательства, периоперационное введение антибиотиков. Гистероскопия позволила выявить патологический очаг, вызвавший кровотечение и воспалительный процесс, и провести соответствующее лечение (табл. 2).

Таблица 1

Причины маточных кровотечений по данным гистероскопии у гинекологических

больных

Причины маточных кровотечений Количество больных

абс. %

Полипы эндометрия 385 28,8

Гиперплазия эндометрия 200 14,9

Атрофия эндометрия 64 4,8

Миомы с субмукозными узлами 65 4,9

Рак эндометрия 12 0,9

Инородные тела полости матки 215 16

Хронические эндометриты 73 5,5

Аденомиоз 115 8,6

Осложнения беременности 210 15,6

Всего: 1339 100

Таблица 2

Причины маточных кровотечений по данным гистероскопии у пациенток с

осложнениями беременности

Причины маточных кровотечений Количество больных

абс. %

Плацентарный полип 138 65,8

Эндометриты 35 16,7

Костные остатки плода 7 3,3

Лигатуры после кесарева сечения 5 2,3

Синехии полости матки 25 11,9

Всего: 210 100

18

ПОЛИТРАВМА

Информативность гистероскопии при диагностике внутриматочной патологии была значительно выше, чем при ультразвуковом исследовании: при диагностике полипов эндометрия она составила 100 %, железистой гиперплазии эндометрия — 69 %, рака эндометрия — 98 %, субмукозной миомы матки — 100 %, плацентарных полипов — 98 %, синехий полости матки — 100 %, инородных тел полости матки — 100 %.

Органосохраняющее хирургическое лечение проведено 203 пациенткам с миомой тела матки транс-цервикальным, лапароскопическим, лапаротомным доступом в зависимости от расположения узла, его размера. Основными показаниями для экстренного хирургического вмешательства при миоме явились: нарушение питания и некроз миоматозного узла, рождающийся миоматозный узел, маточные кровотечения.

Для проведения органосохраня-ющих операций при субсерозных миоматозных узлах применили лапароскопический доступ у 59 пациенток. Основным критерием эффективности миомэктомии является формирование полноценного рубца на матке, который должен быть состоятельным при последующей беременности. Нередко при энуклеации миоматозного узла образуется обширная зона коагуляци-онного некроза, которая приводит к формированию неполноценной рубцовой ткани, поэтому ложе удаленного субсерозного узла должно быть ушито [3]. Нами освоено наложение лапароскопического шва после удаления субсерозных мио-матозных узлов. К сожалению, лапароскопический доступ не всегда позволяет провести адекватное сопоставление краев раны после удаления больших интерстициальных узлов. Переоценка технических возможностей при использовании лапароскопического доступа для удаления интерстициальных мио-матозных узлов чревата несостоятельностью рубца и разрывом матки во время беременности и родов. Исходя из этого, 12 пациенткам с множественными интерстициаль-ными узлами, большими размерами матки, при атипичном расположе-

нии миоматозных узлов мы использовали консервативную миомэкто-мию лапаротомическим доступом.

Трансцервикальная электрохирургическая миомэктомия при помощи гистероскопа проведена у 65 больных при субмукозных узлах типа 0 и I, размером не более 5-6 см. При рождающихся миоматозных узлах проводилась преимущественно трансцервикальная механическая миомэктомия. При расположении миомы преимущественно интерстициально и возникающих трудностях для удаления всего узла операцию выполняли в 2 этапа под контролем лапароскопа. Использование современных органосберегаю-щих оперативных вмешательств при миоме матки позволило сохранить менструальную и репродуктивную функцию у женщин [8].

Приоритетным методом лечения любой формы апоплексии яичника явился лапароскопический метод и органосохраняющий подход. Выполнено 132 оперативных вмешательства по поводу апоплексии яичника и разрыва кист яичников: коагуляция кровоточащих сосудов яичника — 35, цистэктомия — 81, резекция яичника — 16. Удаление яичника или придатков матки при апоплексиях мы не проводили, учитывая данные В.Е. Радзинского и А.О. Духиной, что через 5 лет после односторонней аднексэктомии количество пациенток с гинекологическими заболеваниями в 2 раза больше, чем после резекции яичника. После односторонней аднексэк-томии гиперпластические процессы эндометрия отмечены авторами в 1,8 раза чаще, чем после резекции яичника, неопухолевые заболевания шейки матки, эндометриоз, миома матки — в 1,3 раза, что можно объяснить более выраженными нарушениями гормонального гомеостаза у пациенток после односторонней

аднексэктомии [7]. Органосохраня-ющее эндоскопическое оперативное вмешательство при данном заболевании способствовало профилактике гормональных нарушений, спаечного процесса в полости малого таза, сохранению менструальной и детородной функций.

Перекрут придатков матки выявлен нами при лапароскопическом обследовании у 12 пациенток. При выраженных некротических изменениях в придатках матки проведена аднексэктомия. Сохранить придатки путем проведения деторсии придатков удалось 8 пациенткам.

При перфорации матки после различных внутриматочных вмешательств проводилась коагуляция кровоточащих сосудов в области перфорационного отверстия бипо-ляром (у 3 пациенток), либо ушивание перфорационного отверстия лапароскопическим доступом ви-крилом (у 3-х).

Одной из наиболее часто встречающихся экстренных патологий является внематочная беременность. К сожалению, при данной патологии в клиническую практику очень медленно внедряются малоинвазивные оперативные вмешательства. Остается много нерешенных вопросов по использованию органосохраняющих операций. Некоторые авторы считают, что органосохраняющие операции увеличивают риск повторной внематочной беременности [11]. Мы проанализировали результаты эндоскопического лечения 270 пациенток с эктопической беременностью. Удаление маточной трубы проведено у 113 пациенток при значительном повреждении маточной трубы плодным яйцом, разрыве трубы, значительном внутрибрюш-ном кровотечении и при незаинтересованности женщины в сохранении маточной трубы (табл. 3).

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств при внематочной беременности

Виды оперативных вмешательств Количество больных

абс. %

Milking (сцеживание) 12 4,4

Резекция маточной трубы 21 7,8

Сальпинготомия 124 45,9

Сальпингэктомия 113 41,9

Всего: 270 100

№ 4 [декабрь] 2009

19

У 157 пациенток (58,1 %) с нереализованной репродуктивной функцией проводили органосохра-няющие операции. Характер орга-носохраняющей операции зависел от размеров и локализации плодного яйца.

При имплантации плодного яйца в нижней трети ампулярного отдела трубы проводилось осторожное выдавливание плодного яйца без рассечения ее стенки. В этом случае целостность маточной трубы не нарушалась. К сожалению, такая локализация плодного яйца наблюдается редко и данное оперативное вмешательство возможно только при небольшом сроке беременности.

При больших размерах плодного яйца 21 пациентке выполнена сегментарная резекция маточной трубы с целью гемостаза. Затем формировалась новая стома для предупреждения окклюзии. При оперативном вмешательстве по поводу внематочной беременности мы обязательно проводили ревизию второй маточной трубы и ее восстановление, что значительно повышало шансы в плане восстановления репродуктивной функции.

Сальпинготомия выполнена

124 пациенткам с внематочной беременностью. Проводилось рассечение стенки маточной трубы в области локализации плодного яйца, удаление плодного яйца щипцами и санация трубы электроотсосом. В истмическом отделе проводился небольшой линейный разрез, в ам-пулярном отделе разрез продлевали до дистального края маточной трубы.

На первых этапах в послеоперационном периоде мы проводили динамическую лапароскопию для исключения персистенции тро-фобласта и оценки состояния маточной трубы. При динамической лапароскопии осложнений после проведения органосохраняющих операций на маточных трубах мы не встречали, заживление происходило первичным натяжением, иногда с сужением маточных труб в месте разреза.

Всего отслежены результаты у 142 пациенток (из 270) после ор-ганосохраняющих операций по

поводу внематочной беременности (табл. 4).

У пациенток с нарушенной проходимостью маточных труб после органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности через 3-6 месяцев проводили реконструктивно-пластические операции с целью восстановления репродуктивной функции. В качестве демонстрации эффективности органосохраняющих и восстановительных реконструктивно-пласти-ческих операций приводим клинический пример: пациентка с двумя внематочными беременностями на разных маточных трубах, которой сначала были проведены две саль-пинготомии с удалением плодного яйца, а через 6 месяцев — микрохирургический трубный анастомоз с 2-х сторон. У данной пациентки через 4 месяца наступила беременность, которая закончилась рождением здорового ребенка.

При анализе результатов оперативных вмешательств по поводу внематочной беременности было выявлено, что основным методом профилактики повторной внематочной беременности у данных больных является лечение воспалительных процессов гениталий, использование лапароскопического доступа, удаление всех спаек в полости малого таза, восстановление проходимости маточных труб.

Наиболее часто у молодых женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза диагностируются острые пельвио-перитониты, гнойные сальпингиты, пиосальпинксы и абсцессы малого таза. Раньше при пельвиоперито-ните и гнойном сальпингите при отсутствии эффекта от консервативной терапии проводились лапа-ротомия и удаление маточных труб, таким образом, женщина навсегда оставалась бесплодной. После вне-

дрения малоинвазивных технологий ситуация стала меняться в сто-

рону органосохраняющего подхода. Мы проанализировали результаты оперативного лечения 220 пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза. Доля малоинвазивных методов при данной патологии составила 84 %.

При пельвиоперитоните и гнойном сальпингите у 54 пациенток нами проведена лапароскопическая санация полости малого таза, разделение спаек и дренирование, что позволило сохранить репродуктивную функцию у большинства больных.

Много спорных вопросов вызывает использование лапароскопии и трансвагинальной пункции абсцессов малого таза [9]. Одни авторы считают, что при абсцессах должен использоваться только лапаротом-ный доступ, так как при другом доступе невозможно полностью удалить гнойный очаг из-за выраженного спаечного процесса и риска ранения смежных органов [2]. По мнению Л.В. Адамян [1], используя лапароскопический доступ, можно выполнять различные объемы оперативных вмешательств при гнойных процессах гениталий, вплоть до гистерэктомии с придатками. Мы считаем, что показаниями для лапароскопического лечения являются все неосложненные формы заболевания (гнойный сальпингит, пельвиоперитонит, пиосальпинкс, пиоварум) и гнойные тубовариаль-ные образования, особенно в период ремиссии. Органосохраняющие операции с использованием лапароскопического доступа выполнены нами у 66 пациенток с абсцессами малого таза. Лапаротомию применяли при лечении осложненных форм: при разлитом гнойном перитоните, межкишечных абсцессах, гнойном метроэндометрите на фоне

ПОЛИТРАВМА

Таблица 4

Результаты органосохраняющих операций у женщин с внематочной беременностью

Результаты Количество больных

абс. %

Нормальная проходимость маточных труб 101 71,1

Стеноз и обструкция маточной трубы 27 19

Повторно внематочная беременность 14 9,9

Всего: 142 100

ВМС, после родов или аборта, при сепсисе. В этих случаях (35 пациенток) проводилось удаление матки с пораженными придатками.

Трансвагинальную пункцию абсцессов малого таза мы провели 2 пациенткам с абсцессами придатков матки. Однако мы согласны с мнением авторов, которые считают, что консервативное лечение даже в комплексе с дренированием абсцессов под контролем УЗИ, затягивает гнойный процесс, увеличивает риск развития рецидивов, способствует генерализации гнойного процесса и развитию полиорганной недостаточности [10].

С целью сохранения детородной функции вместо пункции гнойников под ультразвуковым контролем мы предпочитаем использовать пролонгированную лапароскопию. После проведения вскрытия и санации гнойников через 24 часа после первичного эндохирургическо-го вмешательства выполняли сеанс динамической лапароскопии, во

время которого оценивали состояние брюшной полости и полости малого таза, проводили своевременную диагностику осложнений, разрушение спаек, эвакуацию патологического выпота и санацию. После пролонгированного лапароскопического лечения маточная беременность наступила у 8 женщин из 24 (33 %), окклюзия маточных труб выявлена у 16. Им в дальнейшем были проведены реконструк-тивно-пластические операции с использованием микрохирургических или лапароскопических технологий в зависимости от уровня окклюзии трубы. Применение пролонгированного лапароскопического лечения при пиосальпинксах, тубоовариальных абсцессах уменьшило количество радикальных операций на 50 % и способствовало восстановлению репродуктивной функции у 34 % больных. Внедрение в клинику малоинвазив-ных методов оперативного лечения гнойных воспалительных заболе-

ваний органов малого таза позволило сохранить матку у 185 пациенток, маточные трубы и яичники — у 155 женщин репродуктивного возраста.

ВЫВОДЫ:

Применение современных эндоскопических технологий при острой гинекологической патологии свидетельствует об их высокой эффективности. Эндоскопические методы лечения отличаются минимальной инвазивностью, хорошей переносимостью, короткими сроками реабилитации и пребывания в стационаре. Внедрение современных малоинвазивных доступов дает возможность пересмотреть некоторые аспекты хирургического лечения острой гинекологической патологии, позволяет избежать радикальных операций, сохранить репродуктивную функцию женщин, значительно уменьшить количество гинекологических заболеваний в дальнейшем.

Литература:

1. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии. Органосохра-няющие операции /Кулаков В.И., Гаспаров А.С. Бабичева И.А., Косаченко А.Г. //Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней /под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.

- М., 2000. - С. 556-558.

2. Радзинский, В.Е. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний: монография /Радзинский В.Е., Духина А.О. - М.: Изд-во РУДН, 2004.

- 174 с.

Савельева, Г.М. Гистероскопия /Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. - 176 с. - (Высокие технологии в медицине).

Кулаков, В.И. Эндоскопия в гинекологии: руководство для врачей /Кулаков В.И., Адамян Л.В. - М.: Медицина, 2000. - 384 с. Garcia, C.R. Management of the symptomatic fibroid in women older that 40 years of age. Hysterectomy or myomectomy? / C.R. //Obstet. Gynecol. North. Am. - 1993. - V. 20, N 2. - Р. 120-124.

Wozniac, J. Влияние лапароскопической сальпингэктомии и сальпинготомии на последующую частоту возникновения эктопической беременности /Wozniac J. //Акушерство и гинекология. - 2004. - № 3. - С. 61.

Caspi, B. Sonographicaly guided aspiration: an alternative therapy for tubo-ovarian abscess /Caspi B., Zaiel Y., Or Y. //Ultrasound. Obstet. Gynec. - 1996. - Vol. 7. - P. 439-442.

Краснопольских, В.И. Гнойная гинекология /Краснопольских В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. - М., 2001. - 228 с. Хирургическое лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки /Адамян Л.В., Киселев С.И., Яроцкая Е.Л., Тка-ченко Э.Р. //Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге

3

4

5

6

7.

8

9

№ 4 [декабрь] 2009

женских болезней /под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. - М., 2000. - С. 172-194.

10. Taipale, P. Transvaginal sonography in suspected pelvic inflammatory disease /Taipale P., Tarjanne H., Ylostalo P. //Ultrasound. Obstet. Gynec. - 1995. - Vol. 6. - P. 909-920.

Сведения об авторах: Information about authors:

Яковлева Н.В., к.м.н., заведующая отделением гинекологии, Фе- Yakovleva N.V., MD, head of gynecology department, Federal state

деральное государственное лечебно-профилактическое учреждение medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health

«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск- protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Кузнецкий, Россия.

Address for correspondence:

Адрес для переписки: Yakovleva N.V., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic in-

Яковлева Н.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ле- stitution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-

нинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Тел: 8 (38456) 9-55-77 Tel: 8 (38456) 9-55-77

m

ПОЛИТРАВМА