Аномалии пуповины: версии и контрверсии

АНОМАЛИИ ПУПОВИНЫ: ВЕРСИИ И КОНТРВЕРСИИ

О.А. Ермакова, Ч.Г. Гагаев, Ю.В. Орлова, Е.С. Пронина, М.Б. Тежаева

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 6, 117198 Россия, Москва

В обзоре представлены данные о влиянии трех, наиболее спорных, аномалий пуповины на течение беременности и родов. Особое внимание обращено на противоречивость данных, представляемых различными авторами.

Ключевые слова: истинный узел пуповины, тощая пуповина, гипоизвитость пуповины, перинатальный прогноз.

В последние годы усовершенствование ультразвуковой техники позволило более детально изучать не только основные структуры плода, но и всей фетоплацентарной системы, в том числе пуповины. Одновременно с открывающимися возможностями визуализации пуповины возникает и ряд новых задач. Во-первых, разработка единых стандартов ультразвукового исследования пуповины, выработка диагностических критериев для тех или иных нозологических форм. Вторая задача, на наш взгляд основная, - это адекватная интерпретация сонографических находок. Заключение врача ультразвуковой диагностики, выявившего какую-либо аномалию строения пуповины, не будет иметь клинической ценности до тех пор, пока мы не будем знать влияния этой аномалии на перинатальный исход и не будем иметь четких протоколов ведения пациенток с такого рода аномалиями.

Согласно проведенному анализу литературных данных единого мнения, и тем более общепринятой тактики ведения беременности и родов при тех или иных аномалиях пуповины, на сегодняшний день нет. Наиболее спорными в отношении перинатального прогноза являются следующие три аномалии пуповины: истинный узел пуповины, тощая пуповина, гипоизвитая пуповина.

Частота встречаемости ИУП варьирует от 0,3 до 2,1% от всех родов [2].

Большинство исследователей сходятся во мнении, что главными факторами, предрасполагающими к образованию ИУП, являются длинная пуповина и мужской пол плода [2; 11]. Некоторые авторы указывают также на роль мультипаритета, невынашивания беременности в анамнезе, ожирения, анемии, ЗРП, перенашивания беременности [9; 22]. ИУП образуются в I -

начале II триместра, когда есть возможность «прохождения» плода через петлю пуповины, или в период изгнания, когда обвитие пуповины вокруг туловища спонтанно разрешается за счет соскальзывания петли пуповины [2; 5]. При образовании одного узла пуповина укорачивается на 6-9 см [2]. Узлы в подавляющем числе случаев единичные, но есть сообщения о 2-, 3- и даже 5-кратных узлах [7; 12; 21].

Во время беременности узлы обычно не затягиваются, и петля свободно плавает благодаря давлению крови, пульсации сосудов и вартонову студню. Однако есть описания случаев, когда петля является затянутой довольно крепко, что приводит к сдавлению сосудов и гибели плода [23]. После развязывания узла деформированный участок пуповины не расправляется, так как из-за длительной персистенции узла происходят стойкие морфологические изменения [3; 4].

Согласно достаточно большому количеству наблюдений ИУП представляют существенную опасность для плода [1; 4; 6; 8; 11; 12; 23]. Увеличивается показатель перинатальной смертности, в 10 раз чаще отмечается асфиксия в родах, отмечаются существенно более низкие оценки по шкале Апгар у новорожденных с ИУП [23], причем более чувствительны к узлооб-разованию плоды женского пола [1]. Перинатальная смертность при истинных узлах пуповины достигает 5-10% [11]. При пренатальном выявлении ИУП ряд авторов рекомендуют своевременно решать вопрос о родоразре-шении путем операции кесарево сечение [6].

Однако далеко не все авторы разделяют точку зрения о том, что истинные узлы пуповины являются фактором перинатального риска, многие ставят под сомнение первостепенную роль истинных узлов пуповины при их обнаружении в случае неблагоприятных исходов беременности и родов [19; 21; 22]. Нельзя исключить, что более высокую вероятность осложнений отмечают только при наличии сопутствующей патологии. Так, например, имеются сообщения, что осложненное течение беременности и родов при истинных узлах пуповины в большей степени характерно для моноамнио-тических двоен, а не одноплодной беременности [22]. Встречаются описания одновременного наличия простого и сложного узлов пуповины с благоприятным перинатальным исходом [21]. Многими авторами оспариваются рекомендации в отношении кесарева сечения как метода выбора для ро-доразрешения при истинных узлах пуповины, приводя примеры благоприятных перинатальных исходов родов через естественные родовые пути [2; 19; 21; 22].

Диаметр сосудов пуповины при доношенной беременности - величина довольно стабильная, в то время как диаметр самой пуповины величина весьма вариабельная и напрямую зависит от количества вартонова студня. Таким образом, тощая пуповина - это пуповина, имеющая дефицит вартоно-ва студня. Морфологическим критерием диагностики является отношение

веса пуповины к ее длине - индекс тощести. При значении этого индекса менее 0,5 г/см пуповина считается тощей.

Частота встречаемости тощей пуповины составляет у мальчиков и девочек 4,9 и 11,0% соответственно [2].

Уменьшение количества вартонова студня отмечают при экстрагениталь-ных заболеваниях матери, таких как гипертоническая болезнь, гестоз [4].

При уменьшении массы вартонова студня ухудшается питание пупочных сосудов, снижается защищенность сосудов, при значительных колебаниях под влиянием пульсовой волны повышается их уязвимость к компрессии в анте- и интранатальном периодах [4; 6; 11]. Многими исследователями было показано, что тощая пуповина является фактором риска развития гипоксии плода, маловодия, ЗРП, асфиксии плода в родах и ведет к росту перинатальной заболеваемости и перинатальной смертности [4; 11; 15; 17]. С другой стороны, согласно другим авторам повышение перинатальной заболеваемости и смертности происходит только при сочетанном уменьшении диаметра вены пуповины, а не изолированном дефиците вартонова студня [15]. Помимо неблагоприятных исходов для плода при дефиците варто-нова студня интересно отметить, что некоторыми исследователями выявлена более высокая частота развития гестоза у пациенток [2].

Для описания степени извитости пуповины используется индекс извитости пуповины (ИИП), получаемый путем деления количества полных витков на длину пуповины в см. Пуповина считается гипоизвитой, если ИИП меньше 10%о. Частота встречаемости гипоизвитой пуповины по данным разных авторов 4,4-10,6% [2; 4; 11]. Прямая пуповина встречается с частотой 4-5% [2].

Особенности строения гипоизвитых пуповин позволяют предполагать ухудшение тономоторной функции сосудов пуповины, что может значительно ухудшать плодово-плацентарное кровообращение, а также ослаблять противостояние внешнему воздействию [4; 10].

При гипоизвитости сосудов достоверно чаще встречается гипоксия плода, низкие баллы по шкале Апгар, децелерации при мониторном наблюдении за состоянием плода при беременности и во время родов, ЗРП, хорио-намнионит [13; 20]. Достоверно чаще роды заканчиваются оперативным путем, в 66,7% случаев гипоизвитость сочетается с неправильным прикреплением пуповины к плаценте (краевое, оболочечное) [2]. Выше вероятность обви-тия пуповиной частей тела плода (до 88,1%), снижения показателей рН крови новорожденного, большая частота хромосомных аномалий плода, выше перинатальная смертность, отмечено повышение резистентности сосудов фето-плацентарного комплекса [11; 13; 14; 20]. Риск перинатальной смертности и заболеваемости при гипоизвитой пуповине достигает 43% [20].

Однако другими исследователями было экспериментально доказано, что нет статистически существенного различия в венозном потоке при механическом сжатии извитых и неизвитых сосудов пуповины [17]. В качестве ста-

тистически значимых осложнений беременности и родов при гипоизвитой пуповине фигурировали следующие три: антенатальная гибель плода, пороки развития плода, низкие оценки по шкале Апгар [1З; 1в-1В].

Проведенный анализ литературных данных выявил крайнюю несисте-матизированность данных о клиническом значении истинных узлов пуповины, тощести и гипоизвитости пуповины. Вклад этих аномалий в структуру перинатальной заболеваемости и смертности следует считать наиболее дис-кутабельным вопросом среди всех аномалий пуповины. Отсутствие определенных выводов о влиянии истинного узла пуповины, тощей пуповины и недостаточно извитой пуповины на характер течения беременности и родов диктует необходимость продолжения исследований в этом направлении с целью дальнейшей оптимизации тактики ведения беременности и родов.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Гагаев Ч.Г. Патология пуповины. - М.: Гэотар, 2011.

[3] Глуховец И.Б. Органо- и гистометрические показатели пуповины в норме и при патологии беременности: Автореф.дис. ... к.м.н. - М., 200В. - С. 12-20.

[4] Калмыкова Н.В. Особенности беременности и родов при структурных и функциональных изменениях пуповины: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 200в. - С. 1в—21.

[5] Калмыкова Н.В., Гагаев Ч.Г, Отарян К.К., Галина Т.В. Клиническое значение тощей пуповины: диагностика и перинатальные исходы // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 200в. - № 4 (Зв). - С. З1-З4.

[в] Медведев М.В. Трехмерная эхография в акушерстве - М.: Реальное время, 2007. -С. 15З-155.

[7] Отарян К.К., Гагаев Ч.Г., Богданова Г.С., Москвина О.А. Антенатальное выявление синдрома единственной пупочной артерии // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 200в. - № 4 (Зв). - С. 2В-З0. [В] Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. - М., 2004.

[9] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности // Status praesens. -

2OO9.

[10] Формирование и патология плаценты / Под ред. В.И. Краснопольского. - М.: Медицина, 2007. - С. 40-50.

[11] Collins J.H., Collins C.L., Collins C.C. Umbilical Cord Accidents. 2010-2010.

[12] Clerici G., Koutras I., Luzietti R., Di Renzo G.C. Multiple true umbilical knots: a silent risk for intrauterine growth restriction with anomalous hemodynamic pattern // Fetal. Diagn. Ther. - 2007. - Vol. 22. - № в. - P. 440-44З.

[13] De Laat M.W., Franx A., Bots M.L. et al. Umbilical coiling index in normal and complicated pregnancies // Obstet. Gynecol. - 200в. - Vol. 107. - № 5. - P. 1049-1055.

[14] De Laat M.W., van Alderen E.D., Franx A., Visser G.H., Bots M.L., Nikkels P.G. The umbilical coiling index in complicated pregnancy // Eur J. Obstet Gynecol. Reprod Biol. -2007. - № 1З0. - Р. вв-72.

З51

[15] Ghezzi F., Raio L., Günter Duwe D., Cromi A., Karousou E., Dürig P. Sonographic umbilical vessel morphometry and perinatal outcome of fetuses with a lean umbilical cord // J. Clin. Ultrasound. - 2005, Jan. - № 33 (1). - Р. 18-23.

[16] Khong T.Y. Evidence-based pathology: umbilical cord coiling // SA Pathology. - 2010, Dec. - № 42 (7). - Р. 618-622.

[17] Manal M., Behery E., Nouh A.A., Alanwar A.M., Diab A.E. Effect of umbilical vein blood flow on perinatal outcome of fetuses with lean and/or hypo-coiled umbilical cord // Archives of gynecology and obstetrics. - 2009. - № 11. - Р. 7.

[18] Predanic M., Perni S.C., Chervenak F.A. Antenatal umbilical coiling index and Doppler flow characteristics. - 2006, Oct. - № 28 (5). - Р. 699-703.

[19] Pongsatha S. True knot of the umbilical cord in a near term pregnancy undergoing spontaneous vaginal delivery // Chiang Mai. Med. J. - 2008. - № 47 (1). - Р. 33-37.

[20] Sebire N.J. Pathophysiological significance of abnormal umbilical cord coiling index // Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. - 2007, Nov. - Vol. 30. - № 6. - Р. 804-806.

[21] Srinivasan A., Graves L. Four true umbilical cord knots // J. Obstet. Gynaecol. Can. -2006. - Vol. 28. - № 1. - P. 32-35.

[22] Szczepanik M.E., Wittich A.C. True knot of the umbilical cord: a report of 13 cases // Military Med. - 2007. - Vol. 172. - № 8. - P. 892-894.

[23] Avi T, Shufaro Y. A Fatal True Knot of Cord // J. Obstet Gynaecol. Can. - 2008. - № 30 (11). -

Р. 993.

UMBILICAL CORD ABNORMALITIES: VERSIONS AND CONTRAVERSIONS

O.A. Ermakova, Ch.G. Gagaev, Yu.V. Orlova, E.S. Pronina, M.B. Tezhaeva

Department of obstetrics and gynecology Peoples' Friendship University of Russia Miklucho-Maklay Str., 6, 117198 Moscow, Russia

The overview presents data on the most controversial cord abnormalities, true knot of the umbilical cord, lean cord, hypocoiled cord, and their influence on pregnancy and labour outcomes. Particular attention is given to the divergence of data, presented by different authors.

Key words: true knot of the umbilical cord, lean cord, hypocoiled cord, perinatal prognosis.