Лабораторная диагностика хламидийной инфекции верхнего отдела респираторного тракта

С.519-538.

37. Шаповалова М.М. Исследования качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца и вопросы оптимизации лечения: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Воронеж: ВГМА, 2007. - С.3-4.

38. Шишлов А.Ю., Дымшиц М.А. Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца // Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики. - М.: Русский врач, 2000. - С.132-136.

39. Annese V Chest pain and gastroesophageal reflux // Dig. Liver Dis. - 2000. - Vol. 32 (Suppl.3). - P.S242-S244.

40. Cannon R.O., Leon M.L., Watson P.M. Chest pain and “normal” coronary arteries. Role of small coronary arteries // Am. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 55. -P.50B-60B.

41. Chauhan A., Petch M.C., Schofield P.M. Cardio-oesophageal reflex in human as a mechanism for “linked angina” // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P.407-413.

42. Chiba N. Definithions of dyspepsia: time for a reappraisal // Am. J. Surg. - 1998. - Vol.164 (suppl. 583). - P. 14-23.

43. Davies H.A., Rush E.N., Lewis M.J. Esophageal stimulation lowers exertional angina threshold // Lancet. - 1985. - №1.

- P.111.

44. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130.

- P.1377-1390.

45. Drossman D.A., Corrasiari E, Talley N.G. Rome II: The functional gastrointestinal disorders. - Allen Press Inc., 2000. -275 p.

46. Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic Gastro-oesophageal Reflux Disease // Am. J. Gastroent. - 2003.

- Vol. 98. №3. - P.S2-7.

47. Haque M., Wueth J.W., Stace N.H. Prevalence, symptoms

and associated features of gastroesophageal reflux and dyspepsia: a population study // N.Z.Med. J. - 2000. - Vol. 113. - P.178-181.

48. Locke G.R., Talley N.F., Fett S.L. Prevalence and clinical spectrum: of gastroesophageal reflux // Gastroenterology - 1997.

- Vol. 112. - P. 1448-1456.

49. Paterson W.G., Ab-dollah H., Beck I.T. Ambulatory esophageal manometry, pH-metry and Holter ECG monitoring in patient with atypical chest pain // Dig. Dis. Sci. - 1993. - Vol. 38.

- P.795-802.

50. Ribeiro A.S., KlinglerP.J., HinderR.A. Esophageal manometry: a comparison of findings in younger and older patients // Am. J. Gastroenterol. - 1998. - Vol. 93. - P.706-710.

51. Richter I.E. Approach to the patient with non-cardiac chest pain // Textbook of Gastroenterology / Ed. by T. Yamado. -Philadelphia: Lip-pincott & Wilkins, 1999. - P.694-713.

52. Richter I.E. Atypical Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease. Motility // Clinical perspectives in Gastroenterology. - 1996. - Issue 34. - P.7-10.

53. Shaheen N., Ransohoff D.F. Gastroesophageal reflux, barrett esophagus, and esophageal cancer: Scientific review // JAMA

- 2002. - Vol. 287. №15. - P.1972-1981.

54. Simon A., Levenson J. Early detection of subclinical atherosclerosis in asymptomatic subjects at high risk for cardiovascular disease // Clin. Exp. Hypertension. - 1993. - Vol. 15. - P. 10691076.

55. Sonnenberg A., El-Serag H.B. Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease // Yale J Biol Med - 1999. - Vol. 72. №2-3. - P.81-92.

56. Takayasu H., Miwa T. Epidemiology of gastro-esophageal reflux disease // Nippon Rinsho - 2000. - Vol. 58. №9. - P. 18861891.

57. Wielgosz A.T., Fletcher R.H., McCants C.B. Unimproved chest pain in patients with minimal or no coronary disease: a behavioral phenomenon // Am. Heart J. - 1984. - Vol. 108. - P.67-72.

Информация об авторах: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, тел. (3952) 51-23-60, e-mail: lysano@mail.ru; ^гаикова Ульяна Борисовна - аспирант, Балабина Наталья Михайловна - заведующая кафедрой, д.м.н.

© КАПУСТИНА Т.А., ПАРИЛОВА О.В., КИН Т.И., МАРКИНА А.Н. - 2010

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА

Т.А. Капустина, О.В. Парилова, Т.И. Кин, А.Н. Маркина (НИИ медицинских проблем Севера СОРАМН, г. Красноярск, директор - д.м.н., проф., член-корр. РАМН

В.Т. Манчук)

Резюме. Для эффективного выявления хламидийного инфицирования слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта в статье представлена модель лабораторной диагностики этой инфекции, в которой решающее значение имеет одновременное применение двух прямых тестов индикации хламидийных структур. Метод определения специфических сывороточных иммуноглобулинов из-за формирования у части пациентов недостаточно напряженного системного гуморального иммунитета, связанного с персистированием хламидий, является вспомогательным, позволяющим в отдельных случаях подтвердить наличие хламидий, а также оценить особенности течения воспалительного процесса хламидийного генеза.

Ключевые слова: хламидийная инфекция, воспалительные заболевания верхнего отдела респираторного тракта, комплексная лабораторная диагностика.

LABORATORY DIAGNOSTICS FOR CHLAMYDIAL INFECTION IN UPPER RESPIRATORY TRACT

T.A. Kapustina, O.V. Parilova, T.I. Kin, A.N. Markina

Summary. The article shows the pattern of laboratory diagnostics for chlamydiae infection under the purpose of effectively determining chlamydial contamination of upper respiratory tract mucous, Crucial role belongs to simultaneous implementation of two direct tests for indication of chlamydial structures. The method of determining specific serum immune globulins is an auxiliary one, because of the formation of insufficiently intense systematic humoral immunity in some patients, associated with chlamydiae persistence. In some cases the method allows to confirm the presence of chlamydiae infection and to evaluate the peculiarities of inflammatory process of chlamydiae genesis.

Key words: chlamydiae infection, inflammatory diseases of upper respiratory tract, complex laboratory diagnostics.

В настоящее время, учитывая широкое распространение хламидиозов в человеческих популяциях, способность хламидий вызывать множество заболеваний человека со склонностью к хронизации и влиять на воспроизводство населения, эта инфекция приобрела

особую медицинскую и социальную значимость и стала серьезной проблемой международной и национальных служб здравоохранения [3,6,7,11].

По степени опасности для человека хламидии относятся к абсолютным паразитам, обладающим всеми

атрибутами патогенных микроорганизмов и, несмотря на вероятность многократного инфицирования, они в настоящее время не классифицируются как условнопатогенные микроорганизмы, составляющие факультативную часть микрофлоры нормального биоценоза слизистых оболочек [1,14,15]. Это обусловлено биологическими свойствами хламидий, которые являются облигатными внутриклеточными энергетическими и метаболическими паразитами, способными вызывать первичную инфекцию, индуцировать или задерживать апоптоз инфицированной клетки, легко трансформироваться в L-формы со склонностью к персистенции, продуцировать БТШ-60, являющийся доминантным белком у большинства патогенных микроорганизмов [2,8,15].

Многочисленные исследования, проведенные в последние два десятилетия, доказали участие хламидий-ной инфекции в этиопатогенезе различных заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой и нервной систем, урогенитального тракта, опорно-двигательного аппарата и глаз [6,10,13].

Уже с 90-х годов прошлого столетия ряд зарубежных и российских ученых стали рассматривать хлами-дии в качестве важного возбудителя, инициирующего воспалительные заболевания верхних отделов респираторного тракта. Однако эти сведения носят далеко неоднозначный характер, весьма ограничены, до конца не систематизированы и зачастую противоречивы. Так, диапазон разброса выявления хламидий у больных с патологией носа, околоносовых пазух и глотки колеблется в значительных пределах: от 7% до 74,4% [4,5,9,12]. Такие колебания в частоте выявления хламидийной инфекции (ХИ) находят свое объяснение в применении авторами различных методических подходов в организации исследования, а также лабораторных тестов идентификации этих микроорганизмов.

Диагностика ХИ любой локализации должна основываться на данных анамнеза, жалобах, результатах объективного осмотра и лабораторного обследования [1,3,6]. Но ввиду отсутствия патогномоничной клинической симптоматики, в том числе и у больных с острыми и хроническими заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта, лабораторная диагностика хламидийной инфекции имеет первостепенное значение [4,5,9,].

В настоящее время для верификации хламидийной инфекции применяются многообразные лабораторные методы, отличающиеся друг от друга выявляемыми маркерам возбудителя, специфичностью, чувствительностью, временными параметрами тестирования, сферой применения, стоимостью и т.д. Причем одни и те же методы обладают разной чувствительностью при диагностике хламидийного инфицирования различной локализации. Неравнозначное диагностическое значение отдельных методов выявления хламидийного инфицирования определяет необходимость их комплексного использования, что значительно повышает значимость и качество лабораторной диагностики.

Нами была разработана модель комплексной лабораторной диагностики хламидийной инфекции у больных с воспалительными заболеваниями глотки, носа и околоносовых пазух, включающая два прямых метода и один непрямой метод индикации возбудителя. Для непосредственного обнаружения поверхностных антигенов хламидийного возбудителя использовался прямой иммунофлюоресцентный анализ (ПИФ). С целью выявления ДНК хламидийной клетки применялась полимеразно-цепная реакция (ПЦР). В качестве вспомогательного теста диагностики хламидиоза применялся иммуноферментный анализ (ИФА), позволяющий определить видоспецифические антитела против основного белка наружной мембраны возбудителя.

Необходимость применения двух прямых методов обусловлена вероятностью получения как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов. Получение ложноотрицательных результатов при тестировании методом ПИФ может быть обусловлено

отсутствием хламидий и эпителиальных клеток в месте взятия мазка, наличием абберантных форм хламидий, малого количества элементарных телец хламидий, неправильным забором и хранением образца. Кроме этого результаты иммунофлюоресцентного исследования зависят от опыта, квалификации и компетентности врача-лаборанта. Немаловажное значение имеет и качество применяемых тест-систем.

Снижение чувствительности ПЦР и получение ложноотрицательных результатов может быть обусловлено неправильным забором и хранением клинического материала, качеством и характеристикой используемых тест-систем, невозможностью выделения фрагментов ДНК вследствие ее низкой концентрации в материале, а также полным или частичным разрушением генома хламидий различного рода ингибиторами.

Ложноположительные результаты ПИФ и ПЦР при обследовании лиц с воспалительными процессами верхних дыхательных путей могут быть связаны с отсутствия живых хламидий, но при наличии их остатков в виде отдельных структур (антигенов, ДНК, РНК), которые элиминируются согласно литературным данным в течение 1,5 месяцев после их гибели [3,6]. Снижение специфичности ПЦР может быть обусловлено загрязнением исследуемых образцов хламидийными микроорганизмами при несоблюдении требуемых мер для предупреждения экзогенной контаминации.

Значительной диагностической ценности иммуно-ферментный анализ, используемый в целях определения специфических антител в сыворотке крови к хлами-диям, в диагностике хламидийных поражений верхнего отдела респираторного тракта не имеет. Об этом свидетельствуют результаты проведенных нами исследований, согласно которым специфическая реакция системного гуморального ответа на колонизацию хламидий в слизистой оболочке носа у больных с положительными результатами прямых тестов имела место у 71,4% больных острым верхнечелюстным синуситом и у половины больных с обострением хронического верхнечелюстного синусита и хроническим гипертрофическим ринитом. Этот факт, вероятно, связан с переходом хламидий в неактивную персистирующую форму, характеризующуюся в большинстве случаев отсутствием серологических маркеров. Но, недостаточная чувствительность серологических тестов не является основанием для их игнорирования, так как обнаружение специфических антител различных классов, их концентрация и серо-конверсия позволяет судить об особенностях течения заболевания (ремиссии, обострении, реинфекции, пер-систенции), а также об эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Обнаружение нами у больных с хламидийным инфицированием слизистой оболочки носа двух видов хламидий (C. pneumoniae и C. trachomatis) определяет необходимость в одновременной видовой верификации хламидий. На рисунке 1 представлена модель комплексной лабораторной диагностики хламидийной инфекции у больных с воспалительной патологией носа и около-носовых пазух.

Применение для верификации хламидийной инфекции разработанной нами модели комплексной лабораторной диагностики позволило установить высокую частоту выявления хламидийных структур у больных с острой и хронической патологией носа и околоносовых пазух, госпитализированных в ЛОР-отделение в связи с неэффективностью амбулаторного лечения. Так, у лиц с острым верхнечелюстным синуситом, с обострением хронического верхнечелюстного синусита и хронического гипертрофического ринита хламидии были идентифицированы соответственно в 40,0% (95% доверительный интервал 27,60-52,4), в 30,8% (95% доверительный интервал 21,3-40,3) и в 40,7% (95% доверительный интервал 31,8-49,6). Специфическая реакция системного гуморального ответа имела место у 50,0-71,4% инфицированных хламидиями лиц.

Рис. 1. Модель комплексной лабораторной диагностики хламидийной инфекции верхнего отдела респираторного тракта.

При верификации хламидий только одним прямым наиболее чувствительным методом ПЦР наличие этой инфекции было подтверждено только в 83 случаях из 101 случая (в 82,2%, 95% доверительный интервал 74,289,0). Хотя другие методы исследования (ПИФ и ИФА) подтвердили наличие хламидийной инфекции.

Показаниями для обследования на хламидии являются затяжная острая патология, частые и продолжительные обострения хронических заболеваний глотки, носа и околоносовых пазух, длительность течения хронических заболеваний более 2-х лет, выраженные проявления системной реакции, контакт с лицами инфицированными хламидиями.

Результаты лабораторной диагностики методами ПЦР и ПИФ использовались нами не только для верификации хламидийной инфекции, но и в качестве контроля результативности проводимых противохла-мидийных лечебных мероприятий. Однако достаточно высокая чувствительность этих методов может стать причиной получения ложноположительных результатов при несоблюдении ввиду сохранения в слизистой оболочке фрагментов погибших хламидий сроков повторного тестирования, которое должно проводиться не ранее 1,5 месяцев после окончания противохлами-дийного лечения.

Одним из самых ответственных моментов в диагностике хламидийной инфекции является забор материала и приготовление препаратов для исследования. Взятие биологических образцов у лиц с подозрением на респираторный хламидиоз важно провести до начала этиотропного лечения, особенно препаратами направленного противохламидийного действия, такими как макролиды. Это связано с тем, что применение различного рода антибактериальных препаратов, в том числе и местных антисептических средств, может инициировать развитие аберрантных форм инфекции, диагностика которых крайне затруднительна.

Нами была разработана методика забора клинических образцов для определения структур хламидий в слизистой оболочке верхнего отдела респираторного тракта. Учитывая, что хламидии имеют большую троп-ность к цилиндрическому эпителию, оптимальными местами для взятия мазков являются участки слизистой оболочки, покрытые цилиндрическим мерцательным эпителием, локализующимся в области дна полости

носа, боковой стенки носа до нижнего края средней носовой раковины, верхнего отдела глотки, устьев слуховых труб. Забор мазков со слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта для последующего проведения ПИФ осуществляется утром и натощак в нескольких точках с помощью разработанного нами зонда для отбора проб на хламидиоз со слизистой полости носа и глотки (патент на полезную модель № 76S63). Обязательным местом для забора образца при верхнечелюстном синусите является средний носовой ход.

При заборе мазка зонд должен прижиматься к поверхности и смещаться легким поскабливающим движением. В случаях избытка слизи или наличии гнойного отделяемого поверхность слизистой оболочки очищалась ватным тампоном. Непременными условиями, определяющими качество забора материала, являются наличие в мазке неразрушенных эпителиальных клеток и отсутствие примеси крови. Взятый материал распределялся тонким слоем по поверхности лунок обезжиренного предметного стекла, подсушивался на воздухе или, в случаях неосуществимости доставки в лабораторию в тот же день, фиксировался в 96° этиловом спирте с последующим хранением при температуре +4°С - +8°С не более 7 дней.

Для диагностики хламидийных ДНК методом П^ забор материала осуществлялся также, за исключением того, что зонд опускался в одноразовую пробирку типа «Эппендорф» со специальной транспортной средой, где последний несколько раз ротировался. Пробирка плотно закрывалась и доставлялась в лабораторию не позднее 2-х часов после взятия биологического образца.

Кроме мазков со слизистой оболочки носа в качестве клинического материала для прямого диагностирования хламидийной инфекции могут использоваться мазки-отпечатки с различных биоптатов (ткань слизистой оболочки из гайморовой пазухи, полипы, грануляции и т.д.), изъятых во время операции.

Учитывая, что клинические проявления острых и хронических заболеваний глотки, носа и околоносо-вых пазух, ассоциированных с хламидийной инфекцией, неспецифичны, для верификации хламидий лабораторная диагностика имеет наибольшую важность. Неравнозначная значимость разных методов лабораторной диагностики хламидийной инфекции, а также отсутствие доступных тестов, обладающих 100% чувствительностью и специфичностью, определяют необходимость их комплексного использования. Pезультаты лабораторных методов идентификация хламидийно-го возбудителя обязательно должны сопоставляться с анамнестическими сведениями, клиническими проявлениями заболевания и данными объективного осмотра ЛOP-органов.

Для эффективного выявления хламидийного инфицирования слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта рекомендуется использование разработанной нами модели лабораторной диагностики, в которой решающее значение имеют прямые тесты индикации хламидийных структур (HD^P и ПИФ). Тест определения специфических сывороточных иммуноглобулинов (ИФА) из-за формирования у части больных недостаточно напряженного системного гуморального иммунитета, связанного с персистированием хламидий, является вспомогательным, позволяющим в отдельных случаях подтвердить наличие хламидий, а также оценить особенности течения воспалительного процесса хламидийного генеза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. - М.: МИА, 2002. - 734 с.

2. Борцов П.А., Федина Е.Д., Токарская Е.А. и др. Регуляция хламидиями апоптоза клеток хозяина // Журн. микробиологии. - 2006. - №4. - С.53-58.

3. Гранитов, В.М. Хламидиозы. - М.: Мед. кн., 2002. -189 с.

4. Линьков В.И., Цурикова Г.П., Нуралова И.В. и др. Значение хламидийной инфекции в развитии хронических воспалительных заболеваний глотки // Новости отоларингологии и логопатологии: тез. докл. XV рос. съезда отоларингологов. - СПб., 1995. - Т. 3. - С.164.

5. Лиханова М.А., Мингалев Н.В., Лебедева Р.Н. Роль хла-мидийной инфекции при аллергической риносинусопатии // Вестн. оториноларингологии. - 2006. - №5. - С.244-245.

6. Лобзин Ю.В., Ляшенко Ю.И., Позняк А.Л. Хламидийные инфекции. - СПб.: Фолиант, 2003. - 396 с.

7. Молочков В.А. Урогенитальный хламидиоз. - М.: Бином, 2007. - 208 с.

8. МортонР.С., Кингхорн Дж.Р. Урогенитальная хламидий-ная инфекция: переоценка данных и гипотезы // Инфекция, передающаяся половым путем. - 2000. - №2. - С.4-15.

9. Нечаева С.В., Полякова Т.С., Чувиров Г.Н. Хламидийная

и микоплазматическая инфекция у больных хроническим риносинуситом // Современные проблемы оториноларингологии: тез. докл. науч. конф. - М., 2002. - С.89.

10. Mettinen H., Lehto S., Saikku P., et al. Association of Clamydia pneumoniae and acute coronary heart diseases events in non-insulin dependent diabetic and non-diabetic subject in Finland // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P.682-688.

11. Imokawa S., Yasuda K., Uchiyama H., et al. Chlamydial infection showing migratory pulmonary infiltrates // Intern. Med.

- 2007. - Vol. 46. - P.1735-1738.

12 Falck G., Heyman L., Gnarpe J., et al. Chlamydia pneumonia and chronic pharyngitis // Scand. J. Infect. Dis. - 1995. - Vol. 53. №2. - P.179-182.

13. Kocabas A., Avsar M., Hanta I., et al. Chlamydophila pneumoniae infection in adult asthmatics patients // J. Asthma. -2008. - Vol. 45. - P.39-43.

14. Kohlhoff S.A., Kutlin A., Riska P., et al. In vitro models of acute and long-term continuous infection of human respiratory epithelial cells with Chlamydophila pneumoniae have opposing effects on host cell apoptosis // Microb. Pathog. - 2008. - Vol. 44.

- P.34-42.

15. StephensR.S. Chlamydia. Intracellular biology, pathogenesis and immunity. - Washington: ASM Press, 1999. - 384 p.

Информация об авторах: 660017, г. Красноярск, ул. Дубровинского, д. 106, кв. 193, тел. (391) 212-52-88, e-mail: ТАК34@ yandex.ru; Капустина Татьяна Анатольевна - ведущий научный сотрудник отделения экологической патологии, д.м.н.; Парилова Ольга Владимировна - научный сотрудник отделения экологической патологии; Кин Татьяна Ильинична -старший научный сотрудник отделения экологической патологии, заведующая ЛОР отделения, к.м.н.; Маркина Анжеле Николаевна - младший научный сотрудник отделения экологической патологии.

© РАСУЛОВ Р.И., ХАМАТОВ Р.К., ЗУБКОВ Р.А., МОЗГУНОВ Д.В. - 2010

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Р.И. Расулов1, Р.К. Хаматов2, Р.А. Зубков2, Д.В. Мозгунов2 ('Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах,

кафедра онкологии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко; 2Иркутский областной онкологический диспансер,

гл. врач - д.м.н., проф. В.В. Дворниченко)

Резюме. Рак поджелудочной железы остается нерешенной проблемой абдоминальной онкологии. Хирургический аспект лечения базируется на уникальной анатомии и физиологии поджелудочной железы, биологии роста опухоли, опыта хирурга и тяжести состояния больного. Рост опухоли в воротную вену расценивают как распространенный патологический процесс. Для улучшения отдаленной выживаемости внедряют новые хирургические методики, хи-миолучевую терапию в неоадьювантном режиме.

Ключевые слова: рак головки поджелудочной железы, резекция мезентерико-портального венозного сегмента.

SURGICAL TREATMENT OF THE PANCREATIC HEAD CARCINOMA

R.I. Rasulov1, R.K. Khamatov2, R.A. Zubkov2, D.V. Mosgunov2

Summary. Pancreatic cancer is a major problematic concern among all forms of gastrointestinal malignancies. Surgical options for pancreatic cancer are based on the it’s unique anatomy and physiology, catastrophic tumor biology, experience of surgeon, and status of patients. Portal vein involvement by tumor is regarded as an anatomical extension of disease. New surgical treatment modalities including modified extended pancreatectomy, neoadjuvant chemotherapy have been tried to improve the patients’ survival.

Key words: cancer of the pancreatic head, portal vein-superior mesenteric vein resection.

Рак головки поджелудочной железы до настоящего времени остается трагической проблемой современной онкологии. Длительное «немое» течение болезни, сходство с клиникой хронических заболеваний, крайне ограниченные возможности морфологического обследования влекут за собой позднюю диагностику. Еще одной из причин запущенности опухолевого процесса в период установки диагноза является высокая агрессивность опухолей этой зоны с диссеминацией раковых клеток уже на преклинической фазе болезни. Обилие магистральных сосудов в этой области предполагает к изначальной распространенности процесса даже при относительно небольших размерах опухоли, если она вовлекает эти сосуды. В результате большинство пациентов поступают с местно-распространенным процес-

сом или с отдаленными метастазами [31].

В схеме радикального лечения рака головки поджелудочной железы панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является единственным способом, позволяющим контролировать болезнь относительно продолжительное время [27,52,55,56]. В тоже время до сих пор нет строгих рекомендаций в хирургическом лечении операбельного рака головки поджелудочной железы. Как правило, объем оперативного пособия зависит от опыта и агрессивности хирурга [22]. По мере совершенствования хирургической техники остро стал вопрос о возможности и необходимости выполнения радикальной операции при наличии инвазии опухоли в воротную и верхнюю брыжеечную вены. Невозможность отделить ткань поджелудочной железы (пораженную опухолевым процес-