СПОСОБ КОНТРОЛИРУЕМОГО РАСКРЫТИЯ БИОПСИЙНЫХ ЩИПЦОВ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЁГКИХ С КРАЕВЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ СКАНИРУЮЩЕГО ЗОНДА
METHOD FOR CONTROLLED OPENING OF BIOPSY FORCEPS IN ENDOSCOPIC ULTRASONIC DIAGNOSIS OF PERIPHERAL PULMONARY GROWTHS WITH END LOCATION OF SCANNING PROBE

Способ предназначен для эндоскопического ультразвукового исследования при периферическом раке легкого, когда сканирующий ультразвуковой зонд расположен на границе с здоровой паренхимой легкого или близко к ней. Исследование выполняется с использованием модифицированного тубус-проводника, позволяющего позиционировать (тубус-проводник) его таким образом, чтобы в последующем проведенные биопсийные щипцы раскрывались под контролем врача эндоскописта в направлении центра новообразования. Данная методика позволяет улучшить качество получаемого материала, таким образом повысить процент верификации злокачественных новообразовании и, как следствие, избежать более дорогостоящих и инвазивных манипуляций.
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии (14.00.17) и онкологии (14.00.12), и может быть использовано в хирургическом лечении рака почки.
Диагностика периферических новообразований легких является актуальной проблемой. Большинство предлагаемых способов диагностики их являются дорогостоящими и инвазивными. Одним из них является способ ультразвукового сканирования легочной ткани с целью поиска новообразования и забора материала для верификации злокачественных новообразований легкого. Однако качество получаемого материала напрямую зависит от первичного расположения сканирующего зонда. Так, если сканирующий зонд первоначально проник в центр новообразования и новообразование «муфтообразно» охватывает зонд в тубусе проводнике, проводимые в последующем по тубус-проводнику биопсийные щипцы будут располагаться в центре новообразования и получаемый для гистологического исследования материал будет высокоинформативным. В случае расположения зонда на периферии новообразования открытие биопсийных щипцов, не всегда, происходит в сторону новообразования, порой раскрытие происходит в неизмененную ткань легкого. Качество биопсийного материала зависит от плоскости открытия биопсийных щипцов по отношению к новообразованию. Так, если плоскость биопсийных щипцов пересекает ближний к зонду периметр новообразования, то открытие их и даже одной из бранш будет происходить в сторону центра новообразования. В случае, когда плоскость открытия биопсийных щипцов не пересекает периметр новообразования, биопсированная ткань будет представлена неизмененной паренхимой легкого.
Предложенный нами способ позволяет контролировать первоначальное позиционирование тубуса-проводника в сторону центра новообразования, пересечение ближнего к зонду периметра новообразования плоскостью открытия биопсийных щипцов, предотвратить раскрытие биопсийных щипцов в случае, когда плоскость их раскрытия не совпадает с вырезкой на дистальной части проводника.
Мы добились этого благодаря применению модифицированного нами тубуса-проводника, дистальный отдел которого формируется в виде полукруга.
Сутью предложенного нами способа является то, что дистальный конец тубуса-проводника представляет собой полукруг. В связи с этим поле первоначального сканирования ткани легкого представляет собой полусферу. Прямая линия через центр этого полукруга направлена в центр опухоли и ориентация тубуса-проводника по ней позиционирует его также к центру новообразования. Далее, тубус-проводник фиксируется, и сканирующий зонд изымается. Тубус-проводник остается неподвижным, и позиция тубуса не изменяется.
На верхней, проксимальной, части проводника, который обращен к доктору, имеется метка, совпадающая с меткой на нижней, дистальной, части проводника и с центром усеченной сферы, которая находится в новообразовании легкого. На биопсийных щипцах через каждые 10 см имеются метки, указывающие на плоскость открытия биопсийных бранш. Биопсийные шипцы проводятся таким образом, чтобы отметки на них совпадали с отметкой на тубусе-проводнике. Щипцы проводятся до второй отметки, что свидетельствует о том, что биопсийные браншы достигли полусферы проводника и не вышли за ее границы. Так как один из краев полусферы ригидный, то это будет препятствовать отклонению дистальной части щипцов и открытие бранш биопсийных щипцов будет происходить в сторону центра новообразования. Вследствие этого удается получить биопсийный материал более высокого качества, чем при неконтролируемом раскрытии биопсийных бранш.
В качестве прототипа нами использован способ, описанный в 2002 году японским профессором Kurimoto N., который предложил способ ультразвукового обследования легких при периферических новообразованиях легких с использованием тубуса-проводника. Данный способ был высокоинформативным при расположении ультразвукового зонда в центре опухоли, информативность при этом достигала 80%. Но если зонд располагался на периферии новообразования, то диагностическая ценность процедуры падала до 30%.
Наиболее близким к заявленному нами методу является «Способ ультразвукового исследования легких». Этот способ описан в 2007 году группой авторов Самарского областного клинического онкологического диспансера, Тявкин Виктор Павлович, Хурнин Владимир Николаевич, Савинков Валерий Гермонович, Каганов Олег Игоревич, Головня Николай Гаврилович, Ляс Николай Владимирович, Малошевицер Михаил Дмитриевич, Тюлюсов Алексей Михайлович, Пластинина Ирина Арсеньевна (22). Заявка: 2007110856/14, 23.03.2007. Дата публикации заявки: 10.11.2008.
При этом способе проводят постановку торакоскопических портов и коллабирование легкого. Заполняют плевральную полость стандартным стерильным физиологическим раствором количеством 800-1200 мл до покрытия раствором всей паренхимы исследуемого легкого высотой 3-5 мм. Размещают в одном из портов эндоскопический датчик УЗИ. Проводят УЗИ легкого.
Способ, описанный группой авторов Самарского областного клинического онкологического диспансера, отличается тем, что его применяют во время операции торакоскопия, когда пациент находится в наркозе и в через грудную стенку проводятся торакальные порты, грудная полость заполняется физическим раствором.
Наш способ, в отличие от приведенного, применяется как дополнение диагностической бронхоскопии, не требует наркоза, не требует коллапса легкого и не является менее инвазивным.
Известен также способ «Ультразвуковое исследование очаговых поражений легких - топическая и дифференциальная диагностика при торакоскопических операциях». Старков Ю.Г. и др., RU 2150890 С1, 20.06.2000. Однако обследование при этом способе проводится при торакоскопических операциях, когда пациент находится в наркозе и с помощью ультразвукового датчика происходит обнаружение патологического очага.
Другой способ описан Сафоновым Д.В. в 2000 г. (Медицинская визуализация, №4, с. 69-76. - «Возможности трансторакального ультразвукового исследования в диагностике абсцессов легкого») Описываемый автором способ, так же как и описанные выше, проводится при открытой операции.
Заявляемый нами способ отличается от всех описанных выше тем, что для определения патологического очага используется доступ через бронхи при бронхоскопическом исследовании. Паренхима легкого сканируется с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда с частотой сканирования 20 МГц. Способ не требует госпитализации больного, выполняется без наркоза и не требует доступа в виде торакоскопии. Эндобронхиальное ультразвуковое исследование ткани легкого широко отражено в литературе.
Однако этот метод имеет один существенный недостаток - при расположении ультразвукового зонда на периферии новообразование информативность его снижается до 30%. Это обусловлено тем, что открытие биопсийных щипцов при такой позиции происходит неконтролируемо и биопсийные бранши могут захватывать здоровую ткань легкого.
Предложенная нами модификация тубуса-проводника в виде измененного кончика по типу полусферы позволяет контролируемо открывать биопсийные щипцы в сторону центра новообразования и, как следствие, контролируемо производить забор материала.
Целью предлагаемого нами способа является повышения процента верификации периферических новообразований легкого, когда ультразвуковой зонд расположен на границе со здоровой паренхимой легкого либо близко к ней. Ранее для верификации периферических новообразований легкого активно использовались смывы при бронхоскопии, браш-биопсия, ультразвуковая бронхоскопия с тонкоигольной пункцией, ультразвуковая бронхоскопия с использованием тонких ультразвуковых зондов. Использовались также инвазивные методы диагностики новообразований легких: трансторокальная пункция под рентгенологическом контроле или компьютерной томографии, оперативные методы верификации, такие как торакоскопия, видеоассистированная миниторакотомия или торакотомия.
Бронхоскопия с использованием смывов из подозрительных сегментов легкого является цитологическим методом исследования и характеризуется довольно низкой информативностью. Браш-биопсия проводится в слепую, также является цитологическим методом исследования и довольно низкоинформативны. Ультразвуковая бронхоскопия с тонкоигольной биопсией является инвазивным методом и проводится путем секторального сканирования участка легкого, прокола стенки бронха и забора материала через просвет иглы. Ультразвуковое сканирование проводится с помощью сверхтонких ультразвуковых зондов через тубус-проводник и при центральном расположении зонда в опухоли обладает высокой эффективностью. Но при расположении зонда на границе со здоровой тканью процент верификации опухоли довольно низкий.
Все инвазивные процедуры в виде трансторакальной пункции либо оперативные способы диагностики в виде торакоскопии, видеоассистированной миниторакотомии или торакотомии безусловно обладают высокой информативностью, но являются инвазивными методами и риск осложнений при этих процедурах выше.
Нами были исследованы результаты диагностических процедур и хирургического лечения пациентов с периферическими новообразованиями легких. Результаты всех обследований были сопоставлены и проанализированы.
Вмешательство при выполнении предложенного нами способа проводится так же, как при выполнении диагностической бронхоскопии. Пациент, как и для выполнения бронхоскопии, усаживается в кресло либо укладывается на кушетку на бок. Пациенту через рот или носовые ходы проводится бронхоскоп с широким каналом в интересующий нас сегмент легкого. Затем через канал бронхоскопа проводится тонкий ультразвуковой зонд с предварительно надетым на него модифицированным тубусом-проводником. При обнаружении очага, если ультразвуковой зонд находится в центре новообразования, биопсийные щипцы проводятся до метки №1 (фото №1) и проводится забор материала. При заборе материала не происходит задействование полусферы дистального отдела тубуса-проводника (фото №2). Однако, если ультразвуковой зонд расположен на границе со здоровой паренхимой легкого или близко к ней (фото №3), то в таких случаях выполняются другие действия. Первое - ультразвуковой зонд вводится внутрь тубуса- проводника до отметки №2 (фото №4) и на экране появляется эффект полусферы (фото №5). Тубус-проводник начинают вращать двумя пальцами, не фиксируя при этом ультразвуковой зонд, и позиционируют его таким образом, чтобы полусфера, а именно ее открытая часть, позиционировалась в сторону центра патологического очага, а опорная часть полусферы закрывала здоровую паренхиму легкого. Когда правильная позиция тубуса-проводника будет достигнута, тубус-проводник и аппарат фиксируются. Ультразвуковой зонд аккуратно, чтобы не сместить тубус-проводник, извлекается из просвета тубуса-проводника. На верхней проксимальной части проводника имеется метка, совпадающая с центром усеченной сферы на нижней части проводника, которая находится в новообразовании легкого (фото №6). Затем проводятся биопсийные щипцы с нанесенными на них метками таким образом, чтобы метки совпадали с метками на тубусе-проводнике (фото №7). Метки на биопсийных щипцах нанесены через каждые 10 см таким образом, что линия их расположения совпадает с плоскостью открытия биопсийных щипцов. Биопсийные щипцы вводят по тубусу-проводнику до отметки №2 и в результате, если нет перекоса проводника, бранши щипцов в дистальном отделе тубуса-проводника совпадают с позицией, достигнутой нами при позиционировании тубуса-проводника (фото №8) и, как следствие, открытие биопсийных щипцов происходит в сторону центра новообразования (фото №9). Выполнение приведенных действий повышает качество получаемого биопсийного материала из патологического очага.
Клинический пример №1. Пациент Г., 1959 года рождения. Диагноз: подозрение на периферический рак средней доли правого легкого. Рентгенография грудной клетки: центральный рак средней доли правого легкого. Увеличенные лимфатические узлы средостения, левого корня. Компьютерная томография грудной клетки: картина соответствует центральному раку средней доли правого легкого с вовлечением в процесс лимфатических узлов правого легочного корня и сосудов средней доли, с подозрением на инвазию в нижнедолевую ветвь правой легочной артерии. Признаки метастатического поражения паренхимы правого легкого, костальной и междолевой плевры, лимфатических узлов правого легочного корня, средостения, подозрение на метастатическое поражение нижней доли левого легкого. Правосторонний экссудативный плеврит. Диффузный пневмофиброз. Единичные кальцинаты в паренхиме верхней доли правого легкого.
При бронхоскопии патологический очаг не определяется. При ультразвуковом сканировании высокочастотным зондом бронхов средней доли правого легкого в зоне В-4 определяется гипоэхогенное, гомогенное новообразование с нечеткими контурами и неровными границами до 1,5 см в диаметре, зонд расположен эксцентрично. Выполнена биопсия. Верификация опухоли безуспешна. При повторном ультразвуковом сканировании бронхов средней доли правого легкого с использованием модифицированного тубус-проводника и высокочастотного зонда в зоне В-4 определяется гипоэхогенное, гомогенное новообразование с нечеткими контурами и неровными границами до 1,5 см в диаметре, зонд расположен на периферии новообразования. Выполнена биопсия. Патогистологический диагноз: рост немелкоклеточной карциномы.
Клинический пример №2. Пациент П., 1954 года рождения. Диагноз: подозрение на периферический рак нижней доли левого легкого. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки от 27.08.2014 г. По МСКТ картине больше данных за периферический рак нижней доли правого легкого с признаками метастатического поражения нижней доли правого легкого, лимфатических узлов правого легочного корня и средостения. МСКТ признаки диффузно-очагового пневмофиброза, единичных кальцинатов в паренхиме обоих легких, пристеночных эмфизематозных булл в верхних отделах обоих легких. Уплотнение большой междолевой плевры справа, наиболее вероятно последствия перенесенной плевропневмонии, менее вероятно - вторичный характер изменений. Пациенту дважды выполнялась бронхоскопия с применением сверхтонких ультразвуковых зондов №1. При первом ультразвуковом сканировании нижнедолевого бронха правого легкого высокочастотным зондом за зоной сдавления бронха определяется кровеносный сосуд округлой формы с четкими ровными контурами, плотно прилегающий к стенке бронха и оттесняющий его. При ультразвуковом сканировании зоны В-6 зонд проводится на небольшом протяжении. В зоне сканирования данных за солидное новообразование не выявлено. При ультразвуковом сканировании В-7 зонд также проводится на небольшом протяжении, перибронхиально определяется новообразование с неровными, нечеткими контурами, плотно прилегающее к стенке бронха, но не инфильтрируя ее. Произведена биопсия. Верификация опухоли безуспешна.
При повторном ультразвуковом сканировании бронхов нижней доли правого легкого высокочастотным зондом в зоне сдавления сегмента В-7 определяется кровеносный сосуд округлой формы с четкими ровными контурами, плотно прилегающий к стенке бронха. В этой же зоне, по всей оставшейся окружности сегмента, плотно прилегая к стенке бронха, визуализируются лимфатические узлы округлой формы до 0,6 см в наибольшем измерении, гипоэхогенной, гомогенной эхоструктуры с ровными контурами. Стенка бронха над зоной сдавления придлежщими лимфатическими узлами утолщена до 0,4 см за счет отека ткани гипоэхогенной эхоструктуры; слои стенки и границы между ними дифференцируются. При дальнейшем проведении ультразвукового зонда на достаточную глубину данных за солидные новообразования и увеличенные лимфатические узлы не было выявлено. При ультразвуковом сканировании сегмента В-6, в одном из субсегментов В-6в визуализируется гипоэхогенное, гомогенное новообразование с четкими неровными контурами до 2,0 см в диаметре, зонд расположен эксцентрично на границе со здоровой паренхимой легкого. Произведена биопсия с использованием модифицированного тубуса-проводника. Далее зонд проводится за патологическое образование, данных за другие солидные новообразования и увеличенные лимфатические узлы не выявлено. В сегмент введено 3,0 мл - 5% раствора аминокапроновой кислоты. Патогистологическое заключение: мелкоклеточный рак с низкой степенью дифференцировки опухолевых клеток.
Описанный нами способ позволяет повысить качество получаемого биопсийного материала из патологического очага, в сложных случаях при расположении ультразвукового зонда на границе со здоровой паренхимой легкого или близко к ней позволяет позиционировать биопсийные щипцы по отношению к очагу патологии с возможностью получения более качественного биопсийного материала из патологического очага и, как следствие, повысить процент верификации опухолевого процесса.
Предлагаемый способ можно выполнять в любом многопрофильном онкологическом учреждении, оснащенном данным эндоскопическим оборудованием и осуществляющим хирургическое лечение рака легкого. Данный способ позволяет под контролем врача производить раскрытие биопсийных щипцов в сторону центра патологического очага, соответственно повысить качество получаемого материала и, как следствие, повысить процент верификации периферического рака легкого.
Предлагаемый нами способ хорошо переносится пациентами, незначительно удлиняет бронхоскопию и позволяет в определенном проценте случаев избежать инвазивных процедур. При проведении данных манипуляций не были отмечены какие-либо побочные реакции.
Данный способ может быть рекомендован в качестве метода, повышающего качество получаемого материала при бронхоскопии, с использованием сверхтонких ультразвуковых зондов при первичном расположении ультразвукового зонда на периферии патологического очага или на границе со здоровой паренхимой легкого.