Способ диагностики патологии суммарной слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом
METHOD FOR DIAGNOSTIC OF PATHOLOGY OF TOTAL TEAR SECRETION IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и ревматологии и предназначено для диагностики патологии суммарной слезопродукции у пациентов, страдающих ревматоидным артритом.
У пациентов с ревматоидным артритом происходит нарушение суммарной слезопродукции в результате протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, возникает синдром сухого глаза (ССГ) с характерными для этого заболевания осложнениями. Наблюдается снижение зрения и в ряде случаев слепота [Аль-кабоди М.М. Структура синдрома сухого глаза по данным амбулаторного приема. Вестник Башкирского государственного медицинского университета. - 2016. - №2. - С. 10-13; Ермашова А.А., Коновалова Н.А., Пономарева М.Н. Профилактика развития синдрома сухого глаза у студентов Тюменского ГМУ. / Сборник материалов VII межрегионального научно-практического симпозиума «Современные технологии профилактической реабилитационной медицины», посвященной 70-летию Победы в Великой Отечественной войне. - Тюмень, - 2015. - С 66-68; Кудряшова, Ю.И. Уровень антипротеолитических ферментов в слезной жидкости при синдроме «сухого глаза» на фоне системных заболеваний соединительной ткани / Ю.И. Кудряшова // Вестн. Оренбургского гос. ун-та. - 2004. - №6. - С. 238-239; Полунина Е.Г., Алиева А.Э. Эпидемиология синдрома сухого глаза: влияние факторов риска на распространенность и заболеваемость / Полунина Е.Г., Алиева А.Э. // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2013. - С. 10-14].
Анализ периодической литературы показал, что ССГ при ревматоидном артрите регистрируется в 15-70% случаев [Piper Н, Douglas K.М, Treharne G.J., Mitton D.L., Haider S., Kitas G.D. Prevalence and predictors of ocular manifestations of RA: is there a need for routine screening? Musculoskeletal Care. - 5(2). - 2007. - P. 102-17; Conjunctival nodule in rheumatoid arthritis / А. Kheirkhah [et al.] // IntOphthalmol. - 2012. - Feb, 32(1). - P. 81-3], а диагностика ССГ проводится на основании анамнестических данных и неспецифических симптомов. Зачастую пациенты, страдающие ревматоидным артритом, из-за выраженности суставных болевых ощущений не обращают внимания на снижение слезопродукции и выявляют данное заболевание только при наличии выраженных патологических изменениях (пациент не может попасть к офтальмологу из-за загруженности врачей и наличия предварительной записи к врачу).
Описан способ диагностики хронической ишемии слезопродуцирующих органов при вторичном гипосекреторном синдроме «сухого глаза» [Патент RU 2371080 от 27.10.09 г. Бюл. №30]. Предложено определять объем основной и стимулированной слезопродукции, затем лимфотропно вводят 0,5 мл трентала подкожно. При условии увеличения основной и/или стимулированной слезопродукции через 40 минут после манипуляции диагностируют наличие хронической ишемии слезопродуцирующих органов. Способ позволяет определить функциональный резерв слезопродукции большой слезной железы и «малых слезных железок» после купирования их хронической ишемии. Данный способ позволяет диагностировать один из основных синдромов сухого глаза, а не позволяет определить патологию суммарной слезопродукции. Кроме того, не описана возможность применения этого способа при ревматоидном артрите.
Известен способ прогнозирования течения синдрома "сухого глаза"» [Патент RU 2287159, от 10.11.2006], позволяющий прогнозировать благоприятное и неблагоприятное течение синдрома "сухого глаза" по степени ороговения эпителиальных клеток конъюнктивы. Метод основан на использовании дорогостоящего цитологического исследования эпителия конъюнктивы, сопровождается дополнительной травматизацией конъюнктивальной полости и не позволяет определить суммарную слезопродукцию, выполняющую следующие функции: увлажнение поверхности глаза, удаление с его поверхности попавших инородных частиц, препятствие проникновению в роговицу различных возбудителей инфекции, защита передней поверхности глаза (роговицы и конъюнктивы) от перегрева, улучшение регенерации эпителиальных клеток роговицы, транспорт кислорода, питательных веществ, необходимых для эпителизации роговицы, сглаживание неровностей (микроскладок, микроворсинок) на поверхности роговицы, уменьшение трения между роговицей и веками.
Описан способ определения степени блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза» [Патент RU 2500340, от 10.12.2013], предназначен для определения выраженности блефароконъюнктивальной формы синдрома сухого глаза и не используется определение суммарной слезопродукции. Кроме того, используется диагностический препарат флюоресцеин, на который возможна аллергическая реакция организма. Для проведения исследований необходимо дорогостоящее оборудование.
Известен способ измерения количества основной слезопродукции и взятия нестимулированной слезы [Патент RU 2236200, дата публикации: 20.09.2004]. Выполнение этого способа требует применения специальных технических средств (блокаторов) и применяется при гиполакремии, а не предназначен для определения патологии суммарной слезопродукции.
Описан способ диагностики фармакологической формы синдрома «сухого глаза» [Патент RU 2554818, от 27.06.2015. Бюл. №18], основанный на анамнестических данных, определении объема слезопродукции, показателя ксероза глазной поверхности и проведения мультицитокиновых исследований.
Итак, анализ периодической и патентной литературы свидетельствует, что диагностика патологии слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом не проводилась. В периодической литературе описана частота нарушения суммарной слезопродукции у больных с ревматоидными заболеваниями, но четких диагностических критериев патологии суммарной слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом не отмечено [Е.Ю. Пономарева с соавт. «Нарушение суммарной слезопродукции у больных ревматическими заболеваниями». Вестник Тамбовского университета. Том 22, вып. 4, 2017. С. 669-703].
По данным периодической литературы и патентного поиска прототипа диагностики патологии суммарной слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом не выявлено.
Задачей настоящего изобретения является создать дешевый и надежный способ диагностики патологии суммарной слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом, позволяющий в ранние сроки болезни диагностировать заболевание.
Технический результат - простой, не требующий больших материальных затрат и основан на уменьшении сроков проведения диагностики на основании комплексной оценки тестов, влияющих на развитие патологии суммарной слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом, с использованием балльной оценки каждого из тестов. В процессе диагностики использованы анамнестические, клинические и лабораторные данные обследования пациентов.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретения способ диагностики патологии суммарной слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом включает балльную оценку диагностических тестов: мужчины - 1 балл, женщины 2 балла, возраст до 55 лет - 0 баллов, лица 55 лет и старше - 1 балл, ревматоидный артрит серонегативный - 0 баллов, ревматоидный артрит серопозитивный - 1 балл, очень ранняя стадия болезни - 0 баллов, развернутая стадия - 1 балл, поздняя стадия - 2 балла, ремиссия болезни - 0 баллов, низкая активность болезни - 0 баллов, средняя активность болезни - 1 балл, высокая активность болезни - 2 балла, АЦЦП(-) - 0 баллов, АЦЦП(+) - 2 балла, функциональный класс: I - 0 баллов, II - 0 баллов, III - 1 балл, IV - 2 балла, рентгенологическая стадия: I - 0 баллов, II - 1 балл, III - 2 балла, IV - 2 балла, отсутствие осложнений - 0 баллов, наличие осложнений - 1 балл, сопутствующие заболевания отсутствуют - 0 баллов, наличие сопутствующих заболеваний - 1 балл, при суммарной балльной оценке 4 балла и менее - патологии суммарной слезопродукции нет, от 5 до 8 баллов - незначительная недостаточность суммарной слезопродукции, от 9 до 11 баллов - выраженная недостаточность суммарной слезопродукции, 12 баллов и выше - тяжелая недостаточность суммарной слезопродукции.
Балльная оценка тестов, влияющих на патологию суммарной слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом представлена в таблице 1. В таблице представлены анамнестические и клинические данные обследования пациентов с ревматоидным артритом на основании выявленных признаков проводится балльная оценки тестов и по суммарной балльной оценке проводят диагностику степени патологии суммарной слезопродукции. Достоверность полученных результатов суммарной балльной оценки выбранных тестов подтверждается результатами постановки пробы Ширмера.
При пробе Ширмера ≥15 мм за 5 мин и суммарной балльной оценке тестов в 4 балла и менее - патологии суммарной слезопродукции нет. При пробе Ширмера от 10 до 14 мм за 5 мин и суммарной балльной оценке тестов от 5 до 8 баллов - незначительная недостаточность суммарной слезопродукции. При пробе Ширмера от 6 до 9 мм за 5 мин и суммарной балльной оценке тестов от 9 до 11 баллов - выраженная недостаточность суммарной слезопродукции. При пробе Ширмера ≤5 мм за 5 мин и суммарной балльной оценке тестов 12 баллов и выше - тяжелая недостаточность суммарной слезопродукции.
Итак, результаты балльной оценки выбранных тестов исключают необходимость постановки пробы Ширмера для определения степени патологии суммарной слезопродукции.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образам.
Проводят комплексное обследование пациента с ревматоидным артритом, включающее сбор анамнестических данных, клинического и лабораторного обследования. Проводят балльное тестирование пациента и по информации, представленной в таблице 1, определяют общее количество баллов по результатам обследования. Если суммарное количество баллов составило 4, то у пациента с ревматоидным артритом патологии суммарной слезопродукции нет. Если суммарное количество баллов находится в пределах 5-8, то у пациента с ревматоидным артритом незначительная недостаточность суммарной слезопродукции. Если суммарное количество баллов находится в пределах 9-11, то у пациента с ревматоидным артритом выраженная недостаточность суммарной слезопродукции. Если суммарное количество баллов 12 и выше, то у пациента с ревматоидным артритом тяжелая недостаточность суммарной слезопродукции. Результаты АЦЦП определяют на анализаторе Cobas 601 и Cobas 501 электрохемилюминесцентным методом.
Выше представленная балльная оценка тестового контроля диагностики патологии суммарной слезопродукции основана на статистически достоверных результатах обследования пациентов с ревматоидным артритом (таблица 2). Отмечена высокая степень корреляции между показателями балльной оценки выбранных тестов с результатами постановки пробы Ширмера.
Примеры практического использования предлагаемого способа.
Пример 1.
Пациент Ж. Д.В., мужского пола, 28 лет.
Основной диагноз: Ревматоидный артрит, серонегативный вариант, ранная стадия, активность средняя (DAS28-4,49), рентген-стадия I, АЦЦП(-), функциональный класс - I.
Используя таблицу 1 (Балльная оценка тестов, влияющих на патологию суммарной слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом) выявлено 2 балла. Следовательно, у пациента патологии суммарной слезопродукции нет.
Для подтверждения полученной балльной оценки, пациент направлен к офтальмологу для определения показателей суммарной слезопродукции путем проведения пробы Ширмера. Консультация офтальмолога: У пациента не выявлено недостаточности суммарной слезопродукции. Проба Ширмера: OD 15 мм/ OS 15 мм за 5 минут (норма). Диагноз: у пациента с ревматоидным артритом» нарушения суммарной слезопродукции неотмечено.
Пример 2.
Пациентка Л.Н.Л., женщина 62 лет.
Диагноз Ревматоидный артрит, серопозитивный вариант, развернутая стадия, активность высокая (DAS28-6,28), рентгеновская-стадия I. АЦЦП(-). Функциональный класс I. Сопутствующий Артериальная гипертония 3 степени, III стадии, риск 4, хроническая сердечная недостаточность I.
Используя таблицу 1, выявлено 8 баллов. Установлена незначительная недостаточность суммарной слезопродукции. Пациентка направлена к офтальмологу для определения показателей суммарной слезопродукции путем проведения пробы Ширмера. Консультация офтальмолога: проба Ширмера OD 11 мм/ OS 11 мм. Диагностирована незначительная недостаточность суммарной слезопродукции.
Пример 3.
Пациентка А Г Н, женского пола, 56 лет.
Основной диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный вариант, развернутая стадия, активность средняя (DAS 28-3,36), АЦЦП+, рентгенологическая стадия 2. Функциональный класс 2. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения (ПИКС 13.07.14). Нарушение проводимости, AV-блокада 1 ст.
Используя таблицу 1, выявлено 10 баллов. На основании балльной оценки выбранных тестов установлена выраженная недостаточность суммарной слезопродукции. Пациентка направлена к офтальмологу для определения показателей суммарной слезопродукции путем проведения пробы Ширмера. Консультация офтальмолога: проба Ширмера OD 8 мм/ OS 9 мм. Диагноз: Выраженная недостаточность суммарной слезопродукции.
Пример 4
Пациентка Г. Л. Л., женского пола, 53 года.
Основной диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный вариант, развернутая стадия, активность высокая (DAS 28-5,7), рентгеновская стадия 3. АЦЦП+. Функциональный класс 3. Имеются осложнения основного диагноза. Вторичный остеоартроз крупных суставов (гонартроз справа, рентген стадия 3, коксартроз). Рентгеновская стадия 1. Состояние после протезирования левого коленного сустава (2016 г.). Остеопороз сложного генеза. Функциональный класс 3. Сопутствующие заболевания. Анемия легкой степени сложного генеза.
Используя таблицу 1, выявлено 13 баллов. На основании балльной оценки выбранных тестов установлена тяжелая недостаточность суммарной слезопродукции. Пациентка направлена к офтальмологу для определения показателей суммарной слезопродукции путем проведения пробы Ширмера. Консультация офтальмолога: проба Ширмера OD 2 мм/ OS 1 мм. Диагностирована тяжелая недостаточность суммарной слезопродукции.
Приведенные примеры свидетельствует, что предложенный способ можно использовать для диагностики патологии суммарной слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом. Способ легко воспроизводим, экономичен, не требует больших материальных затрат, так как основан на результатах клинического обследования пациентов и может быть использован в любых медицинских учреждениях.
Способ диагностики патологии суммарной слезопродукции у пациентов с ревматоидным артритом внедрен в работу ревматологического отделения ГБУЗ ТО «ОКБ №1» и офтальмологического отделения ГБУЗ ТО «ОКБ №2» г. Тюмени. При внедрении этого способа экономия средств при обследовании 100 пациентов и диагностике суммарной патологии слезопродукции составляет 105 тыс. рублей, учитывая стоимость постановки пробы Ширмера и консультацию офтальмолога.
Примечание:
При 4 баллах и менее патологии суммарной слезопродукции нет.
При 5-8 баллах диагностируется незначительная недостаточность суммарной слезопродукции.
При 9-11 баллах диагностируется выраженная недостаточность суммарной слезопродукции.
При 12 баллах и выше диагностируется тяжелая недостаточность суммарной слезопродукции