СПОСОБ ЭКСТРАВАЗАЛЬНОГО АРМИРОВАНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ОПЕРАЦИИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
METHOD OF EXTRAVASAL REINFORCEMENT OF CAROTID ARTERIES IN CAROTID ENDARTERECTOMY OPERATION

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии.
Атеросклероз и его сосудистые проявления остаются ведущей причиной заболеваемости и смертности в нашей стране. Одной из наиболее частых причин развития ишемического инсульта являются каротидные атеросклеротические стенозы. Операцией выбора в настоящее время является открытая каротидная эндартерэктомия.
Суть этого оперативного вмешательства заключается в выделении области бифуркации общей сонной артерии с соответствующей стороны, наружной и внутренней сонных артерий. После пробы толерантности головного мозга к ишемии и пережатия артерий выполняется продольная артериотомия над областью атеросклеротической бляшки. Бляшка с возможными тромбами отслаивается от артерии и удаляется. Оставшийся дефект артерии ушивается атравматической нитью, либо вшивается заплата (Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово, 2000. - 448 с. С.53-60). При этом в качестве заплаты можно использовать фрагмент аутовены, ксеноперикарда (бычьего), заплату из синтетического материала (например, политетрафторэтилена).
Отмечается высокий риск послеоперационного стенозирования и рестеноза в позднем послеоперационном периоде у лиц, перенесших каротидную эндартерэктомию без заплаты, рекомендуется дополнять каротидную эндартерэктомию пластикой дефекта заплатой. (Клиническая ангиология: Руководство / Под ред. А.В.Покровского. В двух томах. - Т.1. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. - 808 с. С.734-784).
(Пономарев Э.А., Хирургическая профилактика и лечение ишемических поражений головного мозга (организационные, клинические, фармакологические и морфологические аспекты) - автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Волгоград - 2010 г.) провел сравнение риска развития осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде при использовании различных материалов в качестве заплаты. Отмечено, что использование заплаты из аутовены сопряжено с достоверно более высоким риском образования аневризмы в позднем послеоперационном периоде.
Армирование аутовенозной заплаты может ислючить риск формирования венозной и артериальной аневризмы в области пластики в послеоперационном периоде.
Полипропиленовые сетчатые эндопротезы активно используются в хирургии более 30 лет главным образом для пластики дефекта апоневроза передней брюшной стенки при грыжах. ("Robert Bendavid, руководство Abdominal wall hernias: principles and management. C.423-427). Доказана эффективность сетчатых эндопротезов в снижении риска развития рецидива грыжи передней брюшной стенки, показан низкий риск отторжения эндопротеза. Авторы прикрепляют сетчатый эндопротез к апоневрозу единичными швами или непрерывным швом атравматическим нерассасывающимся шовным материалом.
Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что в середине полипропиленовой сетки вырезают отверстие диаметром на 2 мм больше диаметра наружной сонной артерии, отверстие соединяют разрезом с краем сетки, полученную пластину обворачивают вокруг бифуркации сонных артерий, добиваясь нахождения наружной сонной артерии в вырезанном отверстии, края полипропиленовой сетки сшивают вокруг сонных артерий.
Сущность предлагаемого технического решения: под местной анестезией выполняется хирургический доступ к области бифуркации общей сонной артерии. После проведения пробы толерантности головного мозга к ишемии и пережатия общей, внутренней и наружной сонных артерий выполняется продольная артериотомия, атеросклеротическая бляшка отслаивается и удаляется. Дефект сонных артерий пластируется предварительно забранным фрагментом аутовены (рис.1. Цифрами на рисунке обозначены: 1 - общая сонная артерия, 2 - внутренняя сонная артерия, 3 - наружная сонная артерия, 4 - заплата из аутовены). Для экстравазального армирования сонных артерий используется стандартный полипропиленовый сетчатый эндопротез (пластина) размерами до 6×5 см. Эндопротез моделируется следующим образом: в середине пластины вырезается отверстие, диаметром на 2 мм больше, чем диаметр наружной сонной артерии. С одной из сторон пластина по центру разрезается до указанного отверстия (рис.2. Цифрами на рисунке обозначены: 5 - отверстие в середине пластины диаметром на 1-2 мм больше, чем диаметр наружной сонной артерии. 6 - разрез, соединяющий отверстие с одним из краев). Пластина оборачивается вокруг бифуркации сонных артерий таким образом, чтобы наружная сонная артерия оказалась в вырезанном отверстии, а сам эндопротез покрывал область сосудистого шва, нахождения заплаты и эндартерэктомии. Далее сетку сшивают саму с собой (край к краю) нерассасывающимся материалом (полипропиленом). Первым швом сшивают края лоскутов вокруг устья наружной сонной артерии. Далее единичными швами или непрерывным швом сшивают края сетчатого эндопротеза вокруг общей и внутренней сонной артерии. При этом внимательно следят, чтобы между артерией и сеткой сохранялся зазор 1-2 мм и не происходило стенозирования артерии. Излишки сетчатого эндопротеза аккуратно срезают (рис.3. Цифрами на рисунке обозначены: 7 - общая сонная артерия, 8 - внутренняя сонная артерия, 9 - наружная сонная артерия, 10 - полипропиленовый сетчатый эндопротез, покрывающий заплату из аутовены, 11 - узловые швы).
Преимущество предложения по сравнению с уже существующими разработками состоит в том, что в данном случае мы: 1. Имеем возможность применять аутовенозную заплату для пластики дефекта сонных артерий, не опасаясь образования венозной аневризмы в послеоперационном периоде. 2. Можем более полно удалить атеросклеротическую бляшку, не опасаясь деформации и аневризматической трансформации истонченной стенки артерии.
Клинический пример:
Больной К., 64 лет, поступил в отделение хирургии сосудов ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» 21 февраля 2011 г. с диагнозом: атеросклероз, ишемическая болезнь головного мозга, критический стеноз левой внутренней сонной артерии, состояние после острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии от 13.01.11. Сосудисто-мозговая недостаточность IV степени.
Госпитализирован в срочном порядке для оперативного лечения, ранее был обследован и получал консервативное лечение в неврологическом сосудистом центре ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», откуда выписан с положительной неврологической динамикой.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования сосудов шеи выявлен критический стеноз левой внутренней сонной артерии (до 95% по площади) с переходом на общую сонную артерию (30%) и наружную сонную артерию (65%).
1.03.11 выполнена операция - каротидная эндартерэктомия слева с пластикой дефекта сонных артерий аутовенозной заплатой и экстравазальным армированием сонных артерий полипропиленовым сетчатым эндопротезом. Восстановлен адекватный кровоток во внутренней сонной и наружной сонной артериях. Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 7 сутки, заживление первичное. При контрольном дуплексном сканировании - кровоток по сонным артериям симметричен.
В отделении проведено комплексное консервативное лечение витаминами, антикоагулянтами и дезагрегантами по принятой в клинике схеме. Выписан 11.03.2011 в удовлетворительном состоянии. Отмечается положительная неврологическая динамика.