Профилактика и лечение внутрибрюшной гипертензии у больных распространённым гнойным перитонитом

№ 1 - 2012 г.

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.381-022-084:615.281

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЁННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

Д.Э. Здзитовецкий, Р.Н. Борисов

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф.

В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных распространённым гнойным перитонитом при этапном хирургическом лечении за счёт коррекции внутрибрюшной гипертензии и профилактики синдрома интраабдоминальной гипертензии. Проведён анализ результатов хирургического лечения 78-ми больных с тяжёлыми формами распространённого гнойного перитонита, у которых применялось этапное ведение брюшной полости. Обоснована эффективность декомпрессионной лапаростомы у данной категории больных: летальность в исследуемой группе составила

24,3 ± 7,1 %, в группе клинического сравнения — 48,8 ± 7,8 % (р = 0,026).

Ключевые слова: распространённый гнойный перитонит, внутрибрюшная гипертензия, синдром интраабдоминальной гипертензии, декомпрессионная лапаростома, этапное ведение брюшной полости.

Здзитовецкий Дмитрий Эдуардович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Ю. М. Лубенского ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России, рабочий телефон: 8 (391) 246-94-06, e-mail: zdz64@mail.ru

Борисов Роман Николаевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры и клиники хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России, рабочий телефон: 8 (391) 246-93-44, e-mail: borisov@fliknet.ru

Введение. Большое значение в патогенезе распространённого гнойного перитонита (РГП) принадлежит внутрибрюшной гипертензии (ВБГ), при которой происходит существенное нарушение кровообращения органов брюшной полости (БП) и развивается синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [3-5]. Летальность при РГП,

сопровождающемся ВБГ IV ст. (внутрибрюшное давление (ВБД) более 25 мм рт. ст.), достигает 70 % [3, 4]. Следовательно, большое значение имеет разработка различных способов профилактики СИАГ при РГП [1, 6].

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных РГП при этапном хирургическом лечении за счёт коррекции ВБГ и профилактики СИАГ.

Материалы и методы исследования. Был проведён анализ результатов лечения 78-ми больных РГП, находившихся на лечении в МБУЗ «ГКБ № 6 им. Н. С. Карповича» г. Красноярска, при комплексном лечении которых применялся метод программированных санаций БП. В своей работе мы придерживались классификации перитонита, принятой в 2005 году на Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ [2].

В зависимости от способа временного закрытия БП все больные РГП были разделены на две группы:

1. Группа клинического сравнения (ГКС): 41 больной, у которых производили временное ушивание лапаротомной раны наводящими противоэвентерационными швами через все слои брюшной стенки.

2. Исследуемая группа (ИГ): 37 больных, у которых временное закрытие БП

осуществлялось по предложенной нами методике с целью профилактики ВБГ в межи послеоперационном периодах.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, исходной степени тяжести состояния, а также характеру основной и сопутствующей патологий.

Средний возраст больных в ГКС составил 55,1 ± 15,1 года, в ИГ — 53,8 ± 17,5 года (р =

0,827).

Исходную степень тяжести больных оценивали по шкале SAPS-II. Для оценки тяжести перитонита использовали Мангеймский индекс перитонита (МИП) и индекс брюшной полости (ИБП). Наличие и степень выраженности полиорганной недостаточности (ПОН) исходно и в динамике определяли по шкале SOFA. При оценке тяжести синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) придерживались определений согласительной конференции ACCP/SCCM. Всем больным исходно и после операции проводилось измерение ВБД. Для оценки степени ВБГ применяли классификацию, рекомендованную Всемирным обществом абдоминального компартмент-синдрома (WSACS) путём измерения давления в мочевом пузыре по методикам I. Kron et al. (1984) и M. Cheatham et al. (1998). При ВБД < 15 мм рт. ст. во время первого измерения его оценивали каждые 8 ч, при ВБД > 15 мм рт. ст. — каждые 4 ч.

Операции проводились по общепринятой методике. У больных ИГ в завершение операции для профилактики и лечения СИАГ накладывали декомпрессионную лапаростому. Для этого на петли кишечника и под края лапаротомной раны укладывали интерпонент из искусственной полупроницаемой мембраны, который сверху укрывали слоем салфеток, смоченных водным раствором хлоргексидина. Края лапаротомной раны сводили редкими швами через все слои без натяжения тканей с диастазом не менее 6 см. Между краями лапаротомной раны также укладывали слой интерпонента. Этапные санации БП проводили в программированном режиме с интервалом 24-48 ч.

Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием пакета «Statistica for Windows’ 6.1» (StatSoft, USA). Параметрические данные представлены в виде M ± о, где М — среднее арифметическое, о — среднеквадратичное отклонение. Непараметрические данные приведены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха: Ме (25; 75 %).

Относительные частоты (доли) представлены со стандартной ошибкой доли, выраженной

в процентах ^%). Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован и-критерий Манна-Уитни, связанных групп по количественным

признакам — критерий Вилкоксона для парных сравнений, всех групп по качественному признаку — критерий х2 Для оценки эффективности метода определяли абсолютный риск, снижение абсолютного риска и снижение относительного риска неблагоприятного исхода. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Исходная степень тяжести больных по шкале SAPS-П составила 29 (20; 36) баллов в ГКС и 29 (23; 36) баллов в ИГ (р = 0,339). Интраоперационная оценка тяжести перитонита при первичной операции дала следующие результаты: МИП в ГКС был 28 (23; 33) баллов, в ИГ — 28 (25; 33) баллов (р = 0,537); ИБП в ГКС — 14 (14; 14) баллов, в ИГ — 14 (14; 14) баллов (р = 0,850) (табл. 1). ПОН исходно была диагностирована у 26-ти (63,4 ± 7,5 %) больных ГКС и 25-ти (67,6 ± 7,7 %) больных ИГ (р = 0,700).

Исходно у всех больных регистрировалась ВБГ (см. табл.), у 35-ти (85,4 ± 5,5 %) больных — ГКС и у 28-ми (75,7 ± 7,1 %) больных ИГ была установлена ВБГ 1-11 степени, у шести (14,6 ± 5,5 %) больных ГКС и девяти (24,3 ± 7,1 %) больных ИГ — ВБГ Ш-1У степени (р = 0,278). Клиническая картина СИАГ наблюдалась у пяти (12,2 ± 5,1 %) больных ГКС и шести (16,2 ± 6,1 %) больных ИГ (р = 0,610).

Таблица

Динамика внутрибрюшной гипертензии у больных распространённым гнойным

перитонитом

Степень ВБГ Груп- па. Супя после первичной опершш

До 1 1 [ 3 1 5 [ : 1 10 1 15 1 20 1 25

Количество ООЛЬНЬИ П {*4 = 5 *в)

Нет ГКС 0 0 1 (2,5 ± 2,5} 17 (43,6 -7,9) 19 (50,0 = ел) 25 01,4 = 7,6) (еа,& = 5,2) 11 (84,6 = 7,1) 14

ИГ 0 37 (100,0) 3(5 <97,3 ± 2,7) 3$ (100,0) 34 (100,0) 31 (91,2 = 4,9) ^ «о И 23 (100,0} 9

1-и ГКС 35 (85.4 ± 32 (75,0 := 31 (77.5 = (5,6) 19 (45.7 ± 3,0) 17 (44.7 = М) 9 (25,7 = 7,4) 9 (25,1 = 7,9) 4 (15,4 = 7,1) 1

иг 28 (75,7 ± 7,0 0 1 (2,7 ± 2,7) 0 0 3 (5,5 =4,9) 1 (3,2 ± 3,2) 0 0

Ш-1\Г ГКС 6 9 (22,0 = е,5) £ (20,0 = е,з> 3 (7,7 = 4,3) (5,3 = 3,6) 1 (2,9 = 2,3) 1 (3,1 = 3.1) 0 0

иг 9 (24,3 = 7,О 0 0 0 0 0 0 0 0

Все ГКС 41 (100,0) 41 (100,0) 40 (100,0) 39 (100,0) зе (100.0) 35 (100,0) п (100,0) 26 (100,0) 15

иг 37 (100,0) 37 Г 100,0) 37 (100,0) 36 (100,0) 34 (100.0) 34 (100.0) 31 Г100.0> 23 (100,0> 9

Примечание. Количество больных (п) в строке «Все» уменьшается, так как некоторые из них в процессе наблюдения выбыли

В ГКС перед первичной операцией ВБД составило 18 (16; 19) мм рт. ст. В первые сутки после операции у 32-х (78,0 ± 6,5 %) больных ГКС отмечалась ВБГ 1-11 степени, а ВБД

снизилось до 16 (15; 17) мм рт. ст. (р = 0,015). В то же время, СИАГ диагностировался у девяти (22,0 ± 6,5 %) больных. По мере стихания воспалительного процесса в БП и прекращения санационных релапаротомий к седьмым суткам средний уровень ВБД в ГКС снизился до 11 (4; 14) мм рт. ст. К этому времени у 19-ти (50,0 ± 7,8 %) больных уже не было ВБГ (ВБД < 12 мм рт. ст.).

На 10-е сутки после операции ВБД в ГКС составило 6 (3; 12) мм рт. ст., а на 15-е — 3 (3; 13) мм рт. ст. Сохраняющаяся на 10-е и 15-е сутки у 10-ти [(28,6 ± 7,6 %) и (31,3 ± 8,2 %)] больных ВБГ 1-Ш степени была обусловлена или некупированным перитонитом и продолжающимися санационными вмешательствами, или развившимися интраабдоминальными осложнениями и выполненными по этому поводу релапаротомиями по требованию. Следует отметить, что у больных ГКС, у которых в доили послеоперационном периодах диагностировался СИАГ, развивались различные интраабдоминальные осложнения с летальным исходом.

Динамика ВБД в послеоперационном периоде у больных ГКС зависела также от наличия осложнений и исхода заболевания.

При неосложнённом течении послеоперационного периода и благоприятном исходе заболевания [10 (24,4 ± 6,7 %) больных] уже на 5-е сутки не было больных с ВБГ, а ВБД составило 10 (7; 10) мм рт. ст. К этому времени у всех этих больных были закончены этапные санации БП, и нормализовалась функция желудочно-кишечного тракта.

При осложнённом течении послеоперационного периода [31 (75,6 ± 6,7 %) больной] только к 10-м суткам ВБД достигло 10 (5; 13) мм рт. ст. К этому времени у 10-ти [из 25-ти оставшихся (40,0 ±9,8 %)] больных сохранялась ВБГ 1-Ш степени, а у одного (4,0 ±

3.9 %) больного развился СИАГ, что потребовало выполнения релапаротомии с наложением декомпрессионной лапаростомы. На 15-е сутки ВБД у этой категории больных составило 8 (3; 14) мм рт. ст., а ВБГ регистрировалась у 10-ти из 23-х (43,5 ±

10,3 %) больных с развитием у одного (4,3 ± 4,2 %) больного СИАГ.

В ИГ использование декомпрессионной лапаростомы уже с первых суток привело к значимому снижению ВБД до 7 (5; 7) мм рт. ст. как относительно исходных данных (р <

0,001), так и при сравнении с ГКС (р < 0,001). Значимое (р < 0,001) увеличение на третьи сутки ВБД до 9 (8; 10) мм рт. ст. у больных ИГ было связано с прекращением

у большинства из них санационных вмешательств и окончательным закрытием БП. При этом только у одного (2,7 ± 2,7 %) больного отмечалась ВБГ I степени. В дальнейшем было отмечено постепенное снижение уровня ВБД, и с пятых суток после операции показатели ВБД находились в пределах нормы. Имевшая место ВБГ I степени у трех (8,8 ±

4.9 %) больных ИГ на 10-е сутки и у одного (3,2 ± 3,2 %) больного на 15-е сутки была обусловлена развившимися интраабдоминальными осложнениями, в связи с которыми были выполнены релапаротомии по требованию. На протяжении всего послеоперационного периода значения ВБД в ИГ были значимо ниже, чем в ГКС: на 3, 5, 7 и 10-е сутки — р < 0,001, на 15-е — р = 0,002, на 20-е — р = 0,006.

Следует отметить, что при наличии СИАГ уже исходно (до операции) способ временного закрытия БП не оказывал влияния на исход заболевания: все эти больные умерли.

Течение послеоперационного периода осложнилось у 31-го (75,6 ± 6,7 %) больного ГКС и 19-ти (51,4 ± 8,2 %) больных ИГ (р = 0,026). Снижение абсолютного риска развития послеоперационных осложнений составило 24,2 %, снижение относительного риска — 32,0 %.

Летальность в ИГ также была значимо (р = 0,026) ниже, чем в ГКС: 24,3 ± 7,1 % (9 из 37ми) против 48,8 ± 7,8 % (20 из 41-го). Снижение абсолютного риска послеоперационной летальности составило 24,5 %, снижение относительного риска — 50,2 %.

Для купирования инфекционного процесса в БП и ликвидации осложнений в ГКС было выполнено в среднем 3,6 ± 2,1 операций на одного больного, в ИГ — 2,9 ± 1,1 (р = 0,324).

Выводы

1. При РГП лапаростомия с дозированной декомпрессией, выполненная по предложенной нами методике, приводит к значимому снижению ВБД в ближайшие сутки после операции и предупреждает дальнейшее прогрессирование ВБГ.

2. Предлагаемый способ декомпрессионной лапаростомы при РГП является эффективной мерой профилактики и лечения СИАГ.

Список литературы

1. Аппаратная управляемая лапаростомия в этапном лечении перитонита с синдромом абдоминальной компрессии / С. Г. Измайлов, М. Г. Рябков, А. Ю. Щукин [и др.] // Хирургия. — 2008. — № 11. — С. 47-52.

2. Перитонит : практическое руководство / под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова. — М. : Литтерра, 2006. — 208 с.

3. Плоткин Л. Л. Синдром внутрибрюшинной гипертензии у больных с абдоминальным сепсисом / Л. Л. Плоткин, В. А. Руднов // Уральский мед. журн.

— 2008. — № 7. — С. 44-47.

4. Шеянов С. Д. Синдром интраабдоминальной гипертензии у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / С. Д. Шеянов, Я. Н. Кравчук, Е. А. Харитонова // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. Медицина. — 2009. — № 3. — С. 151-163.

5. Basu A. Early elevation of intra-abdominal pressure after laparotomy for secondary peritonitis: a predictor of relaparotomy? / A. Basu, D. R. Pai // World J. Surg. — 2008.

— Vol. 32, N 8. — P. 1851-1856.

6. Prospective evaluation of vacuum-assisted closure in abdominal compartment syndrome and severe abdominal sepsis / D. Perez, S. Wildi, N. Demartines [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 2007. — Vol. 205, N 4. — P. 586-592.

PREVENTION AND TREATMENT OF INTRAABDOMINAL HYPERTENSIA AT PATIENTS WITH WIDESPREAD PURULENT PERITONITIS

D.E. Zdzitovetsky, R.N. Borisov

SBEIHPE «Krasnoyarsk State Medical University n.a. professor V.F. Voyno-Yasenetsky Minhealthsocdevelopment»

The purpose of Research was results improvement of treatment of patients with widespread purulent peritonitis at staging surgical treatment by means of intraabdominal hypertensia

correction and prevention of intraabdominal hypertensia syndrome. The analysis of results of surgical treatment 78 patients with serious forms of widespread purulent peritonitis at whom staging abdominal cavity conducting is carried out. Efficiency of decompression laparostomy at the given category of patients is proved: lethality in investigated group has made 24,З ± 7,1 %, in group of clinical comparison — 48,8 ± 7,8 % (р = 0,02б).

Keywords: widespread purulent peritonitis, intraabdominal hypertensia, syndrome

of intraabdominal hypertensia, decompression laparostomy, staging abdominal cavity conducting.

About authors:

Zdzitovetsky Dmitry Eduardovich — candidate of medical sciences, assistant professor, head and clinic of surgical illnesses chair n. a. Y.M. Lubenskoy SBEI HPE «Krasnoyarsk State Medical University n.a. professor V.F. Voyno-Yasenetsky Minhealthsocdevelopment» ,office phone: 8(391) 246-94-06, e-mail: zdz64@mail.ru

Borisov Roman Nikolaevich — candidate of medical sciences, assistant and clinic of surgical illnesses chair SBEI HPE «Krasnoyarsk State Medical University n.a. professor V.F. Voyno-Yasenetsky Minhealthsocdevelopment», office phone: 8(391) 246-93-44, e-mail:

borisov@fliknet.ru

List of the Literature:

1. Equipment room controlled laparostomy in staging treatment of peritonitis with syndrome of abdominal compression / S. G. Izmaylov, M. G. Ryabkov, A. Y. Schukin [etc.] // Surgery. — 2008. — № 11. — P. 47-52.

2. Peritonitis: practical guidance / under the edit-p of V. S. Savelyev, B. R. Gelfand,

M. I. Filimonova. — M: Littera, 2006. — 208 P.

3. Plotkin L. L. Sindrom of intraperitoneal hypertensia at patients with abdominal sepsis / L. L. Plotkin, V. A. Rudnov // Ural medical jour. — 2008. — № 7. — P. 44-47.

4. Sheyanov S. D. Syndrome of intraabdominal hypertensia at patients with acute surgical diseases of organs of abdominal cavity / S. D. Sheyanov, Y. N. Kravchuk, E. A. Kharitonova // Bull. S.-Peterb. Un-ty. 11. Medicine. — 2009. — № 3. — P. 151-163.

5. Basu A. Early elevation of intra-abdominal pressure after laparotomy for secondary

peritonitis: a predictor of relaparotomy? / A. Basu, D. R. Pai // World J. Surg. — 2008.

— Vol. 32, N 8. — P. 1851-1856.

6. Prospective evaluation of vacuum-assisted closure in abdominal compartment syndrome and severe abdominal sepsis / D. Perez, S. Wildi, N. Demartines [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 2007. — Vol. 205, N 4. — P. 586-592.