СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
METHOD OF DIAGNOSING ALCOHOLIC LIVER DISEASE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клинике внутренних болезней, в гепатологии и отделениях лучевой диагностики.
Известны способы диагностики алкогольной болезни печени, такие как ультразвуковое исследование, биохимический анализ крови. Однако эти способы не отражают изменений паренхимы печени на ранних стадиях, не указывают степени фиброза и процесс прогрессирования; биохимические показатели крови неспецифичны к процессам фиброгенеза и могут отражать аналогичный процесс любой другой локализации (Павлов Ч.С. и соавт. Сфера клинического применения неинвазивных методов оценки фиброза печени: результаты собственных исследований в многопрофильном стационаре. Клиническая медицина. 2009; №11: 40-45; Буеверов А.О. и соавт. Алкогольная болезнь печени: возможно ли улучшение прогноза? Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. 2011; №2: 3-10
Известен способ ультразвуковой однократной эластографии печени. Сущность известного метода состоит в том, что эластография печени проводится у больных с помощью аппарата FibroScan (фирма Echosens, Франция) в проекции правой доли печени по средней подмышечной линии в 9-10 межреберных промежутках. Выбирается участок печени для проведения 10 измерений из одной точки на глубине 25-65 мм от поверхности кожи, свободный от крупных сосудистых структур. Среднее значение выражается в кПа. Полученные данные от 6,4 кПа и выше свидетельствуют об изменениях в паренхиме печени. (Буеверов А.О. Эластография - новый метод неинвазивной диагностики фиброза печени // Гепатологический форум. 2007. С.14-18).
Этот способ позволяет определить лишь наличие или отсутствие фиброза в печеночной паренхиме у больных с диффузными заболеваниями печени, не давая количественных значений по циррозу печени, и не позволяют установить алкогольную болезнь печени. В связи с тем, что измерения по стандартной методике проводятся только из одной точки в зоне VII сегмента печени и 4-х произвольно выбранных, невозможно оценить характер патологического процесса в других сегментах печени. В тоже время нельзя достоверно диагностировать алкогольную болезнь печени без учета изменений в тканях селезенки. Это связано с тем, что при развивающемся фиброзе, циррозе пучки волокнистой ткани, нарушающие структуру печени, затрудняют кровоток, что приводит к развитию портальной гипертензии. Последняя может привести к нескольким системным осложнениям: спленомегалии, варикозным расширениям вен желудочно-кишечного тракта, асциту. Говоря о спленомегалии, следует указать, что очень долгое время селезенка депонирует часть крови и до определенного момента играет компенсаторную роль, препятствуя дальнейшему росту портального давления. Более того, необходимо отметить, что при алкогольной болезни печени спленомегалия не является выраженной, но в ее паренхиме при патолого-анатомическом исследовании выявляют венозное полнокровие с расширением венозных сосудов и синусоидов, фиброз пульпы, пролиферацию гистиоцитов, участки сидероза и фиброза. Поэтому возможно изменения в селезенке следует рассматривать как первый признак развивающейся портальной гипертензии. В доступных литературных источниках отсутствуют сведения об использовании комбинации эластографии печени и селезенки при алкогольной болезни печени.
Цель изобретения состоит в повышении точности диагностики за счет комплексной оценки анамнестических и инструментальных данных с учетом изменений в ткани селезенки.
Сущность предлагаемого способа диагностики алкогольной болезни печени состоит в том, что проводят оценку анамнестических и инструментальных данных и при наличии у пациента стеатоза, гепатита или цирроза печени дополнительно осуществляют эластографию селезенки под контролем УЗ, устанавливая датчик в месте топографической проекции селезенки, и при показателях эластографа от 6,5 кПа и выше судят о наличии алкогольной болезни печени.
Исследование селезенки обусловлено тем, что очень долгое время селезенка депонирует часть крови и до определенного момента играет компенсаторную роль, препятствуя дальнейшему росту портального давления. Более того, необходимо отметить, что при алкогольной болезни печени спленомегалия не является выраженной, но в ее паренхиме при патолого-анатомическом исследовании выявляют венозное полнокровие с расширением венозных сосудов и синусоидов, фиброз пульпы, пролиферацию гистиоцитов, участки сидероза и фиброза. Поэтому возможно изменения в селезенке следует рассматривать как первый признак развивающейся портальной гипертензии.
После установки предварительного клинического диагноза у пациентов со стеатозом, гепатитом или циррозом проводят ультразвуковое и эластографическое исследование селезенки. Способ осуществляют с помощью аппарата FibroScan (фирма Echosens, Франция).
Поводят ультразвуковое, а затем эластографическое исследование селезенки, устанавливая датчик в месте топографической проекции селезенки в положении пациента на правом боку.
При получении средних данных эластографии селезенки, выданных дисплеем аппарата, - от 6,5 кПа и выше, судят о наличии алкогольной болезни печени.
Пример 1: Больной С., 45 лет, № истории болезни 2360.
Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение МЛПУ «Клиническая больница №1» 10 сентября 2010 года с диагнозом: Субкомпенсированный цирроз печени. В анамнезе имело место постоянное злоупотребление суррогатами алкоголя.
Жалобы: на умеренную диспепсию, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье, сухость и горечь во рту, тошноту, выраженную общую слабость.
Объективно: кожные покровы бледные, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см.
12
Общий анализ крови: анемия (эритроциты 3,2×10/л).
Общий анализ мочи: без патологии.
Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено: (HBsAg, antiHCVAg отр.).
Биохимический анализ крови: общий белок 79 г/л, билирубин 15 мкм/л, АЛТ 115 ЕД/л, ACT 120 ЕД/л, ЩФ 120 ЕД/л, ГГТ 185 ЕД/л.
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря
Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени по типу фиброзных. Расширение v.portae. Гемодинамические признаки портальной гипертензии 1 степени. Спавшийся желчный пузырь.
Ультразвуковая эластография печени.
Заключение: 20,4 кПа - F4 - цирроз
Заключение: Цирроз.
Затем в положении пациента на правом боку проводили ультразвуковое эластографическое исследование селезенки. Было получено 20,8 кПа, т.е. больше 6,5 кПа, что позволило сделать вывод о наличии алкогольной болезни печени.
Исходя из полученных эластографических показателей: печень - 20,4 кПа, что говорит о выраженных фиброзных изменениях, селезенка - 20,8 кПа, что свидетельствует о фиброзных изменениях пульпы, нарушениях микроциркуляции в ней, что подтверждает диагноз - Цирроз алкогольной этиологии.
Пример 2: Больная К., 52 лет, № истории болезни 2760.
Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение МЛПУ «Клиническая больница №1» 8 февраля 2011 года с диагнозом: Хронический гепатит в стадии обострения. В анамнезе - злоупотребление алкоголя отрицает.
Жалобы: на умеренную диспепсию, тяжесть и боли в правом подреберье.
Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце - без особенностей. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберья. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
Общий анализ крови: без видимой патологии. Общий анализ мочи: без видимой патологии.
Инфицирования гепатотропными вирусами не установлено. (HBsAg, antiHCVAg отр.).
Биохимический анализ крови: общий белок 79 г/л, билирубин 15 мкм/л, АЛТ 115 ЕД/л, ACT 120 ЕД/л, ЩФ 120 ЕД/л, ГГТ 185 ЕД/л.
Ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря
Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени по типу липоматоза. Застой желчи в желчном пузыре.
Ультразвуковая эластография печени
Заключение: 7,5 кПа, что говорит о средневыраженных фиброзных изменениях печени.
Затем проводилось ультразвуковое эластографическое исследование селезенки. При этом средняя величина составила 5,3 кПа, что свидетельствует об отсутствии фиброзных изменений пульпы селезенки или нарушении микроциркуляции в ней, а значит, об отсутствии алкогольной болезни печени.
Исходя из полученных эластографических показателей: печень - 7,5 кПа, что говорит о средневыраженных фиброзных изменениях, селезенка - 5,3 кПа, что свидетельствует об отсутствии фиброзных изменений пульпы или нарушении микроциркуляции в ней, что подтверждает диагноз - Хронический стеатогепатит в стадии обострения (неалкогольной этиологии).
В городском отделении диагностических исследований и малоинвазивных вмешательств при МЛПУ «Клиническая больница №1» предложенный способ комплексной ультразвуковой эластографии печени и селезенки применен у 100 больных со стеатозом (n=30), гепатитом (n=40), циррозом (n=30) (диагнозы установлены на основании клинико-лабораторных данных и ультразвукового метода исследования). Полученные данные сведены в таблицу.
Эластографические данные
СТЕАТОЗ (n=30)
ГЕПАТИТ (n=40)
ЦИРРОЗ (n=30)
печень
селезенка
печень
селезенка
печень
селезенка
F0 (3,9-6,5 кПа)
20
20
F1 (4,8-8,0 кПа)
8
6
18
14
F2 (6,3-10,7 кПа)
2
1
20
15
F3 (8,1-13,5 кПа)
1
2
10
4
F4 (18,5-30,7 кПа)
2
11
20
26
Было установлено, что у 19 пациентов с F1-F2-F3 стадиями по данным эластографии печени показатели эластографии селезенки соответствовали F4-изменениям, причем необходимо указать, что площадь селезенки у всех пациентов была в норме. Т.е. это свидетельствует о развитии портальной гипертензии, а следовательно, и об алкогольной болезни печени.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет с большей точностью диагностировать АБП, так как учитываются изменения, происходящие в селезенке, в связи с тем, что селезенка долгое время депонирует часть крови и до определенного момента играет компенсаторную роль, препятствуя дальнейшему росту портального давления и необходимо отметить, что при алкогольной болезни печени спленомегалия не является выраженной, но в ее паренхиме при патолого-анатомическом исследовании выявляют венозное полнокровие с расширением венозных сосудов и синусоидов, фиброз пульпы, пролиферацию гистиоцитов, участки сидероза и фиброза. Поэтому возможно изменения в селезенке следует рассматривать как первый признак развивающейся портальной гипертензии, которая ведет к эрозивно-язвенным поражениям верхних отделов желудочно-кишечного тракта, снижению почечного кровотока и развитию гепаторенального синдрома, задержке натрия и воды, асциту, энцефалопатии.