Четырехлетний опыт малоинвазивного лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы

Оригинальные работы

Четырехлетний опыт малоинвазивного лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы

Петров В.Г., Нелаева А.А., Антонова Е.В., Моложавенко Е.В., Хучашева И.А., Мелехин Е.В.

ГБУЗ ТО "Эндокринологический диспансер ", г. Тюмень, Россия

С применением малоинвазивных методик пролечено 489 пациентов с кистозно-коллоидными узлами. Лазер-индуцированная термотерапия (ЛИТТ) проведена 371 пациенту, этаноловая деструкция (ЭД) — 54, комбинированная методика (КомбиЛИТТ) — 63 больным. Динамика размеров узла оценена у 356 (72,8%) пациентов: после ЛИТТ — у 252, ЭД — у 50, КомбиЛИТТ — у 52 больных. ЛИТТ применялась при лечении узлов солидного строения. Среди узлов объемом до 1 см3 после проведения ЛИТТ большая часть уменьшилась более чем на 50% (43 из 76). Среди узлов 1—2 см3 также более половины уменьшились более чем на 50% (39 из 67). Среди узловых образований более 4 см3 не отмечено ни одного узла, который бы уменьшился в объеме более чем на 75%. Однако большая их часть уменьшилась более чем на 25%. Представлен алгоритм дифференцированного лечения кистозных узлов. ЭД выполнена 54 пациентам с кистоз-ной деструкцией в узле более 70%. Отмечено уменьшение среднего объема с 4,68 ± 2,25 до 1,15 ± 0,9 см3. КомбиЛИТТ выполнена 63 пациентам с кистозной полостью от 20 до 70%. Объем узлов уменьшился с 7,98 ± 4,56 до 1,87 ± 0,9 см3. ЛИТТ выполнена 30 пациентам с крупными узлами и кистозными полостями менее 20% от объема узла. Отмечено уменьшение объема узлов с 2,89 ± 1,25 до 1,42 ± 0,8 см3. ЛИТТ проведена 31 пациенту с небольшими кистозными узлами до 1 см3. Отмечено уменьшение размера с 0,69 ± 0,23 до 0,29 ± 0,12 см3. Показано, что изменения тиреоидного статуса после малоинвазивных операций не происходит.

Ключевые слова: узловой зоб, этаноловая деструкция, лазериндуцированная термотерапия, малоинвазивная хирургия.

Four years of experience of minimally invasive treatment of benign thyroid nodule

Petrov V.G., Nelaeva A.A., Antonova E.V., Molozhavenko E.V., Huchasheva I^., Melehin E.V.

Endocrinology Dispanserium, Tyumen, Russian Federation

With the use of minimally invasive techniques (MIM) treated 489 patients with cystic-colloid nodes. Laser-induced thermotherapy (LITT) — 371 patient, Ethanol destruction of ED — 54 patients, 63 — combined technique (KombiLITT). Dynamics of node size was assessed in 356 patients (72.8%). LITT — 252 patients, ED — 50 patients KombiLITT — 52 patients. LITT used in the treatment of solid structure nodes. Additional nodes up to 1 cm3 after LITT large part diminished by more than 50% (43 of 76). Additional nodes 1—2 cm3 also decreased more than half by more than 50% (39 of 67). Among nodules greater than 4 cm3 was not a single site that would reduce in volume by more than 75%. However, most of them decreased by more than 25%. The algorithm of differential treatment of cystic nodes. ED performed in 54 patients with cystic destruction of a site more than 70%. Marked decrease in the average volume at 4.68 ± 2.25 cm3 to 1.15 ± 0.9 cm3. KombiLITT performed in 63 patients with cystic cavity 20 to 70%. Volume units decreased at 7.98 ± 4.56 cm3 to 1.87 ± 0.9 cm3. LITT performed in 30 patients with major nodes and cystic cavities less than 20% of the site. Marked decrease in the volume of units at 2.89 ± 1.25 cm3 and 1.42 ± 0.8 cm3. LITT held 31 patients with small cystic nodes to 1 cm3. Marked decrease in size at 0.69 ± 0.23 cm3 to 0.29 ± 0.12 cm3. It has been shown that changes in thyroid status after MIM operations does not occur. Key words: nodular goiter, the ethanol destruction, laser-induced thermal therapy, minimally invasive surgery.

Введение

Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) являются достаточно распространенной патологией [1—6]. Большая часть выявляемых узлов являются сугубо доброкачественными и на момент выявления, как правило, не оказывают существенного влияния на качество жизни пациента [3]. Консервативная терапия тироксином кистозно-коллоидных узлов (ККУ) является малоэффективной, а применение его супрессивных доз — небезопасным, особенно при на-

личии кардиальной патологии у пациента. Наблюдение является предпочтительной тактикой при ККУ [7]. Однако практически все узлы ЩЖ со временем увеличиваются в размерах, и их рост в дальнейшем, скорее всего, приведет к необходимости более активной лечебной тактики [8, 9]. Значительная часть пациентов обратится к хирургу по поводу узлового зоба с имеющимися признаками компрессии или тиреотоксикоза. Больные все-таки будут прооперированы, но не в 40—50 лет, а в более старшем возрасте —

в 65—75 лет. Врач из активного консультанта и лечебника превращается в "созерцателя", задачей которого становится многолетняя подготовка пациента к тому, что его все-таки однажды прооперируют [10].

В такой ситуации малоинвазивные методики (МИМ) лечения, наибольшее распространение из которых получили этаноловая деструкция (ЭД) и ла-зериндуцированная термотерапия (ЛИТТ), приобретают ведущее значение. Хотя эти методики применяются в нашей стране более 10 лет [1, 11—13], повсеместного включения их в алгоритм лечения пациентов с узловым зобом в настоящее время нет. В Клинических рекомендациях РАЭ указывается, что "...эти методы не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях являются предметом дальнейшего изучения и в перспективе, в отдельных случаях, могут рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению исключительно узлового коллоидного зоба" [7]. В руководстве Американской ассоциации клинической эндокринологии и Европейской тиреоидологической организации по диагностике и лечению узлового зоба [14] указывается, что ".тепловая деструкция узла с использованием лазера у большинства пациентов вызывает клинически значимое снижение объема узлов и улучшение местных симптомов, является безопасной и эффективной, однако из-за новизны технологии долгосрочных исследований не хватает".

В лечении кист ЩЖ хорошо зарекомендовал себя метод склеротерапии 96%-ным раствором этанола. При оценке ее эффективности большинство авторов подчеркивают быструю и стойкую редукцию кист ЩЖ и узлов с преобладанием кистозного компонента [1, 10, 15—19]. Однако большинство ККУ имеют в своей структуре значительную часть солидного компонента. Если склеротерапия способна эффективно редуцировать кистозную полость, эффективность этого метода в отношении солидного компонента узла недостаточно аргументирована [20]. ЛИТТ, показавшая высокую эффективность при лечении солидных узлов, является малоэффективной при лечении ККУ, поскольку в жидкостной среде мощность лазерного излучения поглощается жидкостью [21]. Однако разумное сочетание ЭД и ЛИТТ позволит значительно повысить эффективность ма-лоинвазивного лечения ККУ ЩЖ.

Цель

Цель исследования — оценить эффективность и последствия применения различных МИМ и их комбинации при лечении доброкачественных ККУ ЩЖ в зависимости от объема и структуры узлового образования.

Материал и методы

За период 2011—2014 гг. в ГБУЗ "Эндокринологический диспансер" г. Тюмени с применением МИМ пролечено 489 пациентов с ККУ. ЛИТТ выполнена 371 пациенту, ЭД — 54 пациентам, 63 пациентам выполнена методика КомбиЛИТТ. Критериями отбора пациентов для выбора проведения МИМ были структура узла и его размеры. Методом ЛИТТ проводилось лечение узлов солидного строения (310 пациентов) и ККУ с объемом кистозных полостей не более 20% узла (30 пациентов), а также небольших кист размером до 1 см3 (31 пациент). Для лечения ККУ с объемом кистозной полости более 70% от объема узла использовалась методика ЭД (54 пациента). При узлах с кистозной полостью менее 70% от общего объема узла применяли комбинированную методику лечения (КомбиЛИТТ). Суть ее заключалась в том, что сначала через иглу эвакуировали кистозное содержимое, а далее через эту же иглу вводили лазерный световод и проводили ЛИТТ солидного остатка. По методике КомбиЛИТТ пролечено 63 пациента.

Динамика размеров узла оценена у 356 (72,8%) пациентов: после ЛИТТ — у 252 пациентов, ЭД — у 50 пациентов, КомбиЛИТТ — у 52 пациентов.

Динамику тиреоидного статуса оценили у 143 (29,2%) пациентов, перенесших малоинвазивные оперативные вмешательства (102 — ЛИТТ, 41— ЭД).

Средний возраст пациентов составил 46,2 ± ± 4,3 года. Пациентов мужского пола было 24 (4,9%), женского - 465 (95,1%).

УЗИ ЩЖ проводилось на аппарате Toshiba Aplio XG до и спустя 3 мес после лечения. Операция проводилась под УЗ-контролем.

При проведении ЛИТТ применялся аппарат "Лахта-милон" модель 1060/90. Средняя мощность луча составила 2,7 ± 0,4 Вт, длина волны — 1060 нМ.

ЭД проводилась с применением раствора этанола 96%. При узлах объемом до 5 см3 объем вводимого спирта составил примерно 2/3 от объема удаленного коллоида. При более крупных узлах объем склеро-занта составлял не более 1/2 от объема удаленного коллоида, но не более 10 мл.

Результаты и их обсуждение

При лечении солидных узлов после проведения ЛИТТ было отмечено уменьшение объема узлов во всех случаях. Прослежена динамика уменьшения объема узлов в пяти группах: узлы исходным объемом до 1 см3, 1—2 см3, 2—4 см3, 4—8 см3 и более 8 см3. В табл. 1 представлено распределение изменения объема узловых образований до и после ЛИТТ в зависимости от их объема. У 252 обследованных пациентов проводилась ЛИТТ 1—3 узлов, поэтому общее количество узлов составило 279.

Таблица 1. Изменения объема узлов ЩЖ до и после ЛИТТ в зависимости от их первичного объема

Параметр

Объем узлов

до 1 см3 1—2 см3 2—4 см3 4—8 см3 более 8 см3

76 67 78 37 21

35,2 100,9 226,7 208,3 301,1

0,5 1,5 2,9 5,7 14,5

14,1 47,4 110,7 116,5 179,9

0,2* 0,7* 1,4* 3,2* 8,9*

0,3 0,8 1,5 2,5 5,6

60,0 52,9 50,2 44,1 40,2

Количество узлов (всего - 279) Общий объем узлов до проведения ЛИТТ, см3 Средний размер узла до проведения ЛИТТ, см3 Общий объем узловых образований после проведения ЛИТТ, см3 Средний размер узла после проведения ЛИТТ, см3 Абсолютное уменьшение среднего размера узла после проведения ЛИТТ, см3 Относительное уменьшение среднего размера узла после проведения ЛИТТ, %

* - p < 0,05 (по отношению к первичному объему узла).

Таблица 2. Относительное уменьшение объема узлов ЩЖ различного объема

Уменьшилось после проведения ЛИТТ До 1 см3

на 75% и более, абс.

Наибольшее уменьшение наблюдалось среди узловых образований объемом до 1 см3. Средний объем их уменьшился с 0,5 до 0,2 см3, т.е. более чем на 60%. Среди крупных узловых образований объемом более 8 см3 средний размер уменьшился всего чуть более чем на 40% (с 14,5 до 8,9 см3). Данное наблюдение подтверждает результаты других авторов, указывающих на большую эффективность данного метода при лечении узлов объемом до 1 см3 [20, 22-24].

В табл. 2 представлено распределение относительного уменьшения размера узлов различного объема. Из данной таблицы видно, что среди узлов объемом до 1 см3 после проведения ЛИТТ большая часть уменьшилась более чем на 50% (43 из 76), причем 18 (23,7%) уменьшились более чем на 75%, из них 12 узлов исчезли полностью. Среди узлов 1-2 см3 также более половины уменьшились более чем на 50% (39 из 67), из них на 75% и более - 14 (20,9%) узлов. В то же время среди узловых образований более 4 см3 не отмечено ни одного узла, который бы уменьшился в объеме более чем на 75%. Однако и среди этих узлов отмечается уменьшение объема — большая часть узлов уменьшилась более чем на четверть.

МИМ лечения ККУ ЩЖ имеет особенности в зависимости от размеров узла и выраженности кис-тозных изменений в нем. Так, по степени выраженности кистозных изменений в узлах их можно подразделить на три группы: I группа — узлы с кистозной

дегенерацией более 70% от общего объема узла; II группа — узлы с кистозной дегенерацией от 20 до 70%; III группа — узлы с кистозной дегенерацией менее 20%. Отдельно выделяются кисты общим объемом менее 1 см3, поскольку тактические подходы к применению МИМ лечения ККУ ЩЖ такого размера были идентичными вне зависимости от степени выраженности кистозной дегенерации, а именно во всех случаях проводилась ЛИТТ

Тактический алгоритм МИМ лечения ККУ, используемого нами, представлен на рисунке.

При небольших кистозных узлах (объемом до 1 см3) была применена методика ЛИТТ у 31 пациента. Средний объем узла до проведения ЛИТТ у этих пациентов был 0,69 ± 0,23 см3. Через 3 мес средний объем узлов составил 0,29 ± 0,12 см3. Уменьшение объема узлов составило 58,3%. Среднее время воздействия лазера составило 105,5 ± 36,2 с.

Последовательность выполнения МИМ у пациентов с ККУ объемом более 1 см3 представлена в табл. 3, динамика размеров узлов после проведения МИМ представлена в табл. 4.

Так, 54 пациентам I группы первично проведена ЭД с использованием раствора этанола 96%. Средний объем узлов при первичном обращении составил 4,68 ± 2,25 см3. Средний объем эвакуированного коллоида составил 4,2 ± 2,3 мл. Средний объем введенного склерозанта — 3,2 ± 1,2 мл. При контрольном

Кистозно-коллоидный узел

До 1 см3

Более 1 см

т

Кистозная полость менее 20%

т

Кистозная полость 20-70%

КомбиЛИТТ

Т

Кистозная полость более 20%

ЭД

iL

—»j УЗИ-контроль через 3 мес

i_I

Остается небольшая кистозная полость

i

Солидный остаток до 1 см3

Л

i

Солидный остаток менее 1 см3

ЛИТТ

УЗИ-контроль через 3 мес

Тактический алгоритм МИМ лечения ККУ ЩЖ.

осмотре через 3 мес отмечено значительное уменьшение объема узлов. Средний размер составил 1,15 ± ± 0,9 см3. Абсолютное уменьшение объема узла составило 4,06. Относительное уменьшение объема ККУ — 75,4%. У 9 пациентов оставалась кистозная полость небольших размеров, которая потребовала проведения КомбиЛИТТ. 21 пациенту проведена ЛИТТ солидного остатка объемом более 1 см3. Средний размер узловых образований через 6 мес после проведения первичной операции составил 0,9 ± 0,3 см3.

При лечении пациентов II группы у всех 63 человек нами использовалась методика КомбиЛИТТ Средний объем ККУ до лечения — 7,98 ± 4,56 см3. Общий объем эвакуированной жидкости из узла — 3,13 ± 3,5 мл. Длительность лазерного воздействия — 136,5 ± 42,2 с. Через 3 мес отмечено уменьшение объема узлов в 4,27 раза, т.е. на 77,7%. Средний объем узла — 1,87 ± 0,9 см3. 25 пациентам с размером солидного остатка более 1 см3 произведена ЛИТТ. У всех

при осмотре через 3 мес отмечено уменьшение объема более чем на 50%, что не потребовало проведения дальнейших манипуляций.

30 пациентам III группы выполнялась ЛИТТ. Средний объем узловых образований — 2,89 см3. Длительность лазерного воздействия составила 122,5 ± 51,4 с. При контрольном обследовании через 3 мес средний размер узла уменьшился до 1,42 см3. Абсолютное уменьшение размера узлов — 1,42 см3, а относительное — 50,2%. Повторное проведение ЛИТТ потребовалось 4 пациентам. Через 6 мес средний объем узлов составил 0,7 ± 0,2 см3.

Для подтверждения предположения об отсутствии существенного влияния МИМ лечения на тире-оидный статус нами изучена динамика тиреотропно-го гормона (ТТГ) и свободного тироксина (св.Т4) у 143 оперированных пациентов. При первичном обращении уровень ТТГ составил 2,0 ± 1,5 мМЕ/мл, св.Т4 — 14,5 ± 1,7 пмоль/л. После проведения ЛИТТ

Таблица 3. Выполнение малоинвазивных методик лечения у пациентов с ККУ объемом более 1 см3

Группа пациентов Первично Через 3 мес Через 6 мес

I группа

Таблица 4. Выполнение малоинвазивных методик лечения у пациентов с ККУ объемом более 1 см3

Группа пациентов Объем ККУ после МИМ, см3

Первично Через 3 мес Через 6 мес

I группа (54 пациента) II группа (63 пациента) III группа (30 пациентов) 4,68 ± 2,25 7,98 ± 4,56 2,89 ± 1,3 1,15 ± 0,9* 1,87 ± 0,9* 1,42 ± 0,43* 0,9 ± 0,3** 0,87 ± 0,16** 0,7 ± 0,2**

* - р < 0,05 (по отношению к первичному объему узла).

** - р < 0,05 (по отношению к объему узла через 3 мес после лечения).

через 3 мес у 100 (98%) больных уровень ТТГ составил 1,7 ± 1,7 мМЕ/мл, а св.Т4 — 15,5 ± 1,6 пмоль/л. В 2 (2%) случаях ТТГ снизился до 0,1 ± 0,2 мМЕ/мл, а св.Т4 повысился до 23,5 ± 1,5 пмоль/л. После проведения ЭД через 3 мес у 40 (98%) больных уровень ТТГ составил 2,7 ± 1,3 мМЕ/мл, а св.Т4 — 13,5 ± 1,6 пмоль/л. У одной пациентки отмечено подавление ТТГ до 0,1 мМЕ/мл. Всем трем пациентам с подавленным уровнем ТТГ были назначены тиреостатики. Через 6 мес после проведения ЛИТТ и ЭД у всех больных уровень ТТГ находился в пределах нормы — 1,8 ± 1,5 мМЕ/мл, св.Т4 — 14,5 ± 1,6 пмоль/л после ЛИТТ, ТТГ — 2,9 ± 1,2 мМЕ/мл, св.Т4 — 13,5 ± ± 1,6 пмоль/л после ЭД.

При анализе трех случаев подавления уровня ТТГ после проведения МИМ (двух после ЛИТТ и одного после ЭД) было установлено, что 2 пациента принимали препараты кордарона, которые в последующем были отменены. У одной пациентки 76 лет с длительно существующими узлами проводилась ЭД лишь одного ККУ, расположенного загрудинно (для устранения компрессионного синдрома), другие же узлы не подвергались обработке. Вероятнее всего, тиреотоксикоз возник из-за формирования функциональной автономии в длительно существующих коллоидных узлах и проведение ЭД никоим образом не могло повлиять на подавление ТТГ

Грозных осложнений при проведении ЛИТТ и ЭД нами не отмечено. Всего у 7 пациентов (1,4%) после ЛИТТ имел место небольшой ожог кожи в месте вкола иглы. Вероятнее всего, данный дефект был связан с тем, что в начале освоения методики мы недостаточно далеко отводили иглу от торца световода, что и вызвало ее нагрев. Иных грозных осложнений, которые описываются другими авторами [25], таких как парез возвратного нерва, мы не наблюдали.

Выводы

Обоснованное применение и комбинация МИМ лечения (ЛИТТ, ЭД, Комби ЛИТТ) ККУ ЩЖ позво-ля ют до бить ся их до сто вер но го умень ше ния. При этом у большинства больных отсутствует изменение тиреоидного статуса. В отличие от оперативного метода лечения при проведении МИМ практически полностью отсутствует вероятность возникновения серьезных осложнений, способных существенно повлиять на качество жизни пациентов.

МИМ лечения эффективны при узловых образованиях небольшого объема. С учетом того, что большая часть небольших узлов при пассивном наблюдении в последующем увеличатся в размерах и вызовут необходимость выполнения тиреоидэктомии, которая чревата своими осложнениями и пожизненной

заместительной терапией, необходимо прибегать к МИМ всех выявленных небольших ККУ.

Безопасность и эффективность МИМ лечения ККУ позволяют нам рекомендовать эти методики в лечении доброкачественной узловой патологии ЩЖ в широкой клинической практике.

Список литературы

1. Бубнов А.Н., Кузьмичева А.С., Гринева Е.Н., и др. Узловой зоб - диагностика и лечение. - СПб.; 1997.

[Bubnov A.N., Kuz'micheva A.S., Grineva E.N., at al. Uzlovoi zob - diagnostika i lechenie. St.Peterburg; 1997. (In Russ.)]

2. Кононенко С.Н. Ранняя диагностика и дифференцированное лечение рака щитовидной железы. // Хирургия. - 2000. -№ 3 - С. 38-41.

[Kononenko S.N. Rannyaya diagnostika i differentsirovannoe lechenie raka shchitovidnoi zhelezy. Khirurgiya. 2000; 3:38-41. (In Russ.)]

3. Петров В.Г. Оптимизация оказания медицинской помощи пациентам с узловым зобом в регионе легкого йодного дефицита: Автореф.дис....док.мед.наук. - Челябинск; 2008. [Petrov VG. Optimizatsiya okazaniya meditsinskoi pomoshchi patsientam s uzlovym zobom v regione legkogo iodnogo defitsita. [abstract of PhD dissertation] Chelyabinsk; 2008. (In Russ.)]

4. Семкина Г.В., Смирнова В А, Абдулхабирова Ф.М., и др. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в динамическом наблюдении пациентов с узловым зобом. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2012. - Т.8. - № 2 - С. 30-43. [Semkina GV, Smirnova VA, Abdulkhabirova FM, et al. Rol' tonkoigol'noi aspiratsionnoi biopsii v dinamicheskom nablyudenii patsientov s uzlovym zobom. Clinical and Experimental Thyroido-logy. 2012; (8)2: 30-43 (In Russ).] doi: 10.14341/ket20128330-43

5. Brander A, Viikinkoski P, Tuuhea J, et al. Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice. Journal of Clinical Ultrasound. 1992;20(1):37-42. doi: 10.1002/jcu.1870200107

6. Reading CC. What are some appropriate guidelines for dealing with impalpable thyroid masses detected by chest or neck ct or sonogra-phy? American Journal of Roentgenology. 1997;169(6):1747-1747. doi: 10.2214/ajr.169.6.9424961

7. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии. /Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. - М.; 2008. [Dedov II, Mel'nichenko GA, editors. Algoritmy obsledovaniya i lecheniya patsientov v endokrinologii. - Moscow; 2008. (In Russ).]

8. Селиверстов О.В. Разработка и совершенствование методов лечения послеоперационного рецидивного зоба: Автореф. дис. ... док. мед. наук. - Челябинск; 2003.

[Seliverstov OV. Razrabotka i sovershenstvovanie metodov lech-eniya posleoperatsionnogo retsidivnogo zoba. [abstract of PhD dissertation] Chelyabinsk; 2003. (In Russ.)]

9. Berghout A, Wiersinga WM, Touber JL, et al. Comparison of placebo with l-thyroxine alone or with carbimazole for treatment of sporadic non-toxic goitre. The Lancet. 1990;336(8709):193-197. doi: 10.1016/0140-6736(90)91730-x

10. Александров Ю.К.., Могутов М.С., Патрунов Ю.П. и др. Мало-инвазивная хирургия щитовидной железы. — М.; 2005.

[Aleksandrov YK, Mogutov MS, Patrunov YP, et al. Maloinvazivnaya khirurgiya shchitovidnoi zhelezy. - Moscow; 2005. (In Russ).]

11. Барсуков А.Н., Коновалов О А, Новиков В.И. Чрескожная скле-розирующая терапия этанолом доброкачественных новообразований щитовидной железы. В кн.: Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. М.; 2001. - C.266. [Barsukov AN, Konovalov OA, Novikov VI. Chrezkozhnaya sklero-ziruyushchaya terapiya etanolom dobrokachestvennykh novoobra-zovanii shchitovidnoi zhelezy. In: Materialy IV vserossiiskogo kongressa endokrinologov. Moscow; 2001. p. 266. (In Russ.)]

12. Привалов В.А., Ревель-Муроз Ж.А., Лаппа А.В., и др. Экспериментальное обоснование и первый опыт использования высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона в малоинвазивной хирургии щитовидной железы. В кн.: Материалы восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Казань; 1999. [Privalov VA, Revel'-Muroz ZhA, Lappa AV, et al. Eksperi-mental'noe obosnovanie i pervyi opyt ispol'zovaniya vysokointen-sivnogo lazernogo izlucheniya blizhnego infrakrasnogo diapazona v maloinvazivnoi khirurgii shchitovidnoi zhelezy. In: Materialy vos'mogo (desyatogo) Rossiiskogo simpoziuma po khirurgicheskoi endokrinologii. Kazan'; 1999. (In Russ.)]

13. Селиверстов О.В., Привалов В Л, Демидов А К Малоинвазивные технологии в лечении рецидивного зоба. В кн.: Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. М.; 2001. - C.348 [Seliverstov O.V., Privalov V.A., Demidov A.K. Maloinvazivnye tekhnologii v lechenii retsidivnogo zoba. In: Materialy IV vseros-siiskogo kongressa endokrinologov. Moscow; 2001. p. 348. (In Russ.)]

14. AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines. Endocr Pract. 2010;16(1).

15. Барсуков А.Н. О склеротерапии доброкачественных узлов и кист щитовидной железы. В кн.: Материалы VI (VIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск; 1997. - C. 32-33. [Barsukov AN. O skleroterapii dobro-kachestvennykh uzlov i kist shchitovidnoi zhelezy. In: Materialy VI (VIII) Rossiiskogo simpoziuma po khirurgicheskoi endokri-nologii. Saransk; 1997. p. 32-33. (In Russ.)]

16. Ветшев П.С. Малоинвазивные технологии в лечении доброкачественных образований щитовидной железы. // Хирургия. - 2002. - №7 - C. 61-64.

[Vetshev PS. Maloinvazivnye tekhnologii v lechenii dobrokachest-vennykh obrazovanii shchitovidnoi zhelezy. Khirurgiya. 2002; 7:61-64. (In Russ.)]

17. Яровой Н.Н. Метод локальной деструкции этанолом в лечении заболеваний щитовидной железы: Дис...канд. мед наук. -Челябинск; 2005.

[Yarovoi N.N. Metod lokal'noi destruktsii etanolom v lechenii zabolevanii shchitovidnoi zhelezy. [dissertation] Chelyabinsk; 2005. (In Russ.)]

18. Valcavi R, Frasoldati A. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy in thyroid cystic nodules. Endocrine Practice. 2004;10(3):269-275. doi: 10.4158/ep.10.3.269.

19. Zingrillo M, Torlontano M, Chiarella R, et al. Percutaneous ethanol injection may be a definitive treatment for symptomatic thyroid cystic nodules not treatable by surgery: Five-year follow-up study. Thyroid. 1999;9(8):763-767. doi: 10.1089/thy.1999.9.763

20. Файзрахманов А.Б. Эффективность лазериндуцированной термотерапии при лечении узлового нетоксического зоба: Дис....канд.мед.наук. - Челябинск; 2006. [Faizrakhmanov AB. Effektivnost' lazerindutsirovannoi termotera-pii pri lechenii uzlovogo netoksicheskogo zoba. [dissertation] Chelyabinsk; 2006. (In Russ.)]

21. Zingrillo M, Torlontano M, Chiarella R, et al. Percutaneous ethanol injection may be a definitive treatment for symptomatic thyroid cystic nodules not treatable by surgery: Five-year follow-up study. Thyroid. 1999;9(8):763-767. doi: 10.1089/thy.1999.9.763

22. Александров Ю.К.., Савенко М.Е., Яновская М.Е., и др. Возможности интерстициальной лазерной фотокоагуляции в лечении пациентов с субсантиметровыми узлами щитовидной железы. В кн.: Материалы XIX Российского симпозиума с международным участием. Челябинск; 2010. - C.15-17. [Aleksandrov YuK, Savenko ME, Yanovskaya ME, et al. Vozmozhnosti interstitsial'noi lazernoi fotokoagulyatsii v lechenii patsientov s subsantimetrovymi uzlami shchitovidnoi zhelezy. In: Materialy XIX rossiiskogo simpoziuma s mezhdunarodnym uchastiem. Chelyabinsk; 2010. p.15-17. (In Russ.)]

23. РыбачковВ.В., ТевяшевА.В., РоссошанскаяЕ.И., идр. Коценке ближайших и отдаленных результатов склеротерапии и интерстициальной лазерной фотокоагуляции при узловом эутирео-идном зобе. В кн.: Материалы ХХ Российского симпозиума с международным участием. Казань; 2012. - C.265-268 [Rybachkov VV, Tevyashev AV, Rossoshanskaya EI, at al. K otsenke blizhaishikh i otdalennykh rezul'tatov skleroterapii i interstitsial'noi lazernoi fotokoagulyatsii pri uzlovom eutireoidnom zobe. In: Materialy ХХ Rossiiskogo simpoziuma s mezhdunarodnym uchastiem. Kazan'; 2012. p.265-268. (In Russ.)]

24. Урывчиков А.В. Применение малоинвазивных методов в лечении послеоперационного рецидивного узлового зоба: Дис. ... канд. мед. наук. - Ярославль; 2004. [Uryvchikov AV. Primenenie maloinvazivnykh metodov v lechenii posleoperatsionnogo retsidi-vnogo uzlovogo zoba. [dissertation] Yaroslavl'; 2004. (In Russ.)]

25. Pacella CM, Bizzarri G, Spiezia S, et al. Thyroid tissue: Us-guided percutaneous laser thermal ablation1. Radiology. 2004;232(1): 272-280. doi: 10.1148/radiol.232102136

Петров Виктор Геннадьевич — доктор мед. наук, профессор кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА, Тюмень, Россия. Нелаева Алсу Асатовна — главный врач ГБУЗ ТО "Эндокринологический диспансер", профессор, д.м.н., зав. курсом эндокринологии кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА, Тюмень, Россия. Антонова Елена Валерьевна — врач-эндокринолог ГБУЗ ТО "Эндокринологический диспансер", Тюмень, Россия. Моложавенко Екатерина Владимировна — аспирант кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА, Тюмень, Россия. Хучашева Ирина Альтафовна — врач-эндокринолог ГБУЗ ТО "Эндокринологический диспансер", Тюмень, Россия. Мелехин Евгений Владимирович — врач УЗИ ГБУЗ ТО "Эндокринологический диспансер", Тюмень, Россия. Для корреспонденции: Петров Виктор Геннадьевич — v_doc@mail.ru