Способ пластического закрытия перфораций перегородки у детей свободным аутотрансплантатом
METHOD FOR PLASTIC CLOSURE OF PARTITION PERFORATIONS IN CHILDREN WITH FREE AUTOTRANSPLANT

Изобретение относится к медицине и может быть применимо в оториноларингологии для хирургического лечения перфорации перегородки носа у детей.
При наличии искривления носовой перегородки и перфорации носовой перегородки происходит патофизиологическое изменение ламинарного потока вдыхаемого воздуха на турбулентный (Молоков К.В., 2007), что вызывает ухудшение нормального физиологического состояния реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа, вследствие чего развиваются дегенеративные и трофические изменения, которые приводят к хроническому перихондриту и еще большему некрозу хряща, а значит, к увеличению размера перфорации, формированию седловидной деформации наружного носа и прогрессирующему нарастанию клинической симптоматики. Порочный патофизиологический круг, таким образом, замыкается, и разорвать его можно только хирургическим закрытием дефекта перегородки носа (Meyer R., 1994).
Для закрытия перфораций перегородки носа предложено множество методов, но ни один из них не гарантирует полного успеха. Попытки механического закрытия перфорации перегородки носа силиконовыми кнопками-обтураторами широкого распространения не получили, так как их использование в подавляющем большинстве наблюдений приводило к увеличению размеров дефекта перегородки носа (Царапкин Г.Ю., 2014).
Наиболее результативными, по мнению большинства отечественных и зарубежных коллег, являются методы различных вариантов местно-пластических операций.
1) Устьянов Ю.А. К вопросу о лечении перфорации носовой перегородки. Рос. ринология. 1996. - №1. - С. 65-72.
2) Молоков К.В. Перфорация перегородки носа - причины возникновения и способы лечения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2007.
3) Лопатин А.С., Овчинникова Е.В. Особенности хирургического лечения перфораций перегородки носа. // Вестн. оторинолар. - 2012. - №2. - С. 13-17.
4) Использование для закрытия септальных перфораций гингивобуккальных слизистых лоскутов (Meyer R., 1994; Kogan L. et al., 2007).
Однако данные способы обладают недостатками, которые определяются отсутствием четких показаний для выбора определенного способа реставрации перегородки носа в зависимости от этиологии, размера и локализации дефекта.
Технические сложности и неудачи определяются также и тем, что крайне редко удается закрыть перфорацию простым взаимоперемещением и сшиванием лоскутов мукоперихондрия или слизистой оболочки преддверия рта, чаще необходима полная, послойная реставрация каркаса в области дефекта и воссоздание нормальных гистотопографических взаимоотношений в структуре перегородки носа (Щербаков Д.А., 2012; Raol N. et al., 2012). Кроме этого имеются и другие недостатки:
1. Невозможность использования в педиатрической практике травматичных открытых доступов, гингивобуккальных лоскутов, различных аллотрансплантатов для закрытия дефекта перегородки носа, а также малые анатомические размеры полости носа и продолжающийся рост лицевого скелета требуют тщательно взвешенного выбора хирургического способа в каждом конкретном клиническом случае и определенного уровня ринохирургической подготовки.
2. Недостаточная эффективность окончательной ликвидации процесса.
3. Со стороны ЦНС редко головная боль.
4. Со стороны сердечно-сосудистой системы крайне редко аритмия и повышение артериального давления.
В настоящее время имеются лишь единичные сообщения об опыте пластического закрытия перфораций перегородки носа в детском возрасте (Юнусов А.С., Рыбалкин С.В., 2005; Chua D.Y., Tan Н.K., 2006).
На сегодняшний день весьма перспективным способом является метод лечения закрытия септальных перфораций с использованием слизистой оболочки нижней носовой раковины на питающей ножке. Получаемый при этом пластический материал оптимально соответствует по своему гистологическому строению слизистой оболочке перегородки носа (Murakami C.S. et al., 1999; Friedman M. et al., 2003; Kilty S.J. et al., 2007; Tastan E. et al., 2012).
Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является способ пластического закрытия субтотальных перфораций перегородки носа у детей, заключающийся в том, что под эндотрахеальным наркозом и инфильтрационной анестезией хрящевой дефект замещается аутотрансплантатом из хряща ушной раковины, а дефект перегородки носа закрывают с обеих сторон лоскутами мукоперихондрия со дна полости носа на питающих ножках, расположенных спереди и сзади от перфорации (Патент №2246910 от 24.10.2003).
За 10-летний период (2005-2015 гг.) были обследованы и прооперированы 25 детей в возрасте 6-15 лет (15 мальчиков и 10 девочек) с перфорациями перегородки носа. 14-ти пациентам пластическое закрытие субтотальных перфораций проводили каркасным способом аутотрансплантации хряща ушной раковины по предложенному прототипу.
Однако известный способ имеет недостатки. Данная операция происходит в несколько этапов, что повышает ее травматичность, использование аутотасплантата из ушной раковины и его фиксация лоскутами мукоперихондрия уменьшает надежность фиксации конструкции такого трасплантата.
Техническими результатами заявляемого изобретения являются: отсутствие необходимости травмирования ушной раковины для получения трансплантата, повышение надежности фиксации трансплантата заявленного вида.
Чтобы устранить указанные недостатки, предлагается способ лечения больных детей с наличием перфорации носовой перегородки, включающий предоперационную подготовку пациента, после чего под интубационным наркозом и инфильтрационной анестезией в области колумеллы и дна полости носа в области преддверия с обеих сторон делается разрез по переходной складке перед дефектом на всю высоту колумеллы до дна полости носа, проводят иссечение ткани по демаркационной линии, подготавливают ложе для трансплантата, затем формируют трансплантат, для этого инфильтрируют слизистую нижней носовой раковины раствором анестетика и, отступя от переднего конца нижней носовой раковины на 0.3 см, иссекают слизистую на всем протяжении нижней носовой раковины с захватом костной части раковины в среднем ее отделе, трансплантат сразу переносят в подготовленное ложе и подшивают рассасывающими материалами проксимальным концом к колумелле, дистальный конец трансплантата носовой раковины укладывают между листками мукопериоста на перпендикулярную пластину решетчатой кости и фиксируют, точно таким же образом проводится реконструкция и с противоположной стороны.
Способ осуществляется следующим образом.
В качестве предоперационной подготовки пациентам промывали и увлажняли полость носа аэрозольными изотоническими препаратами на основе морской соли, закапывали или вводили на тампонах в нос персиковое масло или масляные растворы витамина А и Е, использовали мази с декспантенолом. Некоторым пациентам с субтотальными перфорациями и большим количеством кровянистых корок назначали аппликации метилурациловой мази.
Под интубационным наркозом и инфильтрационной анестезией новокаином в области колумеллы и дна полости носа в области преддверия с обеих сторон делали разрез по переходной складке перед дефектом на всю высоту колумеллы до дна полости носа. Освежали края дефекта и проводили иссечение ткани по демаркационной линии. Распатором отсепаровали остатки мукоперхондрия и мукопериоста вокруг дефекта перегородки носа (Рис. 1А), таким образом подготавливая «ложе» для трансплантата. Вторым этапом формировали трансплантат, для этого инфильтрировали слизистую нижней носовой раковины раствором новокаина и, отступя от переднего конца нижней носовой раковины на 0.3 см (Рис. 1Б), ножницами иссекали слизистую на всем протяжении нижней носовой раковины с захватом костной части раковины в среднем ее отделе. Трансплантат сразу переносили в подготовленное ложе между отсепарованными листками остатков мукоперихондрия в дефект перегородки носа (Рис. 1В) и обязательно рассасывающими материалами подшивали проксимальным концом к колумелле (Рис. 1Г). Дистальный конец трансплантата носовой раковины укладывали между листками мукопериоста на перпендикулярную пластину решетчатой кости. Точно таким же образом проводится реконструкция и с противоположной стороны. В итоге закрытие дефекта происходит с помощью 2-х свободных трансплантатов из нижних носовых раковин, фиксированных проксимальным концом за колумеллу, а дистальным концом - между листками мукопериоста к перпендикулярной пластине решетчатой кости, тем самым закрывается полностью дефект носовой перегородки (Рис. 1Д), что позволяет полностью восстановить ламинарный поток вдыхаемого воздуха.
После сшивания лоскутов в области преддверия носа для фиксации реставрированной перегородки носа в полость носа укладываются латексные тампоны с 5% линиментом синтомицина. Смена тампонов на вторые сутки, в последующем их удаляют на третьи сутки. В общей сложности латексные тампоны удерживаются в течение 5 суток. Швы снимали поэтапно на 5-7-е сутки после операции.
Как отмечалось выше за 10-летний период (2005-2015 гг.) были обследованы и прооперированы 25 детей в возрасте 6-15 лет (15 мальчиков и 10 девочек) с перфорациями перегородки носа. 14-ти пациентам пластическое закрытие субтотальных перфораций проводили каркасным способом аутотрансплантации хряща ушной раковины по предложенному прототипу.
Из них 6 детям был применен новый способ пластики носовой перегородки.
В подавляющем большинстве наблюдений 6 из 6 пластическое закрытие септальных перфораций проведено успешно при сроках катамнестического наблюдения от 1 до 2 лет. У 1-го больного малая перфорация в задних отделах носовой перегородки не оказывала влияние на функции носа.
Клинический пример №1. Больная К., 17 лет, находилась на стационарном лечении в научно-клиническом отделе детской оториноларингологии с 25.01.2016 по 08.02.2016 г.
Клинический диагноз: Посттравматический дефект перегородки носа. Искривление перегородки носа с нарушением функции носа.
Жалобы при поступлении: на затруднение носового дыхания, периодическое кровянистое отделяемое из носа.
Анамнез: Вышеуказанные жалобы у ребенка стали отмечать с 2009 г. Наблюдались у ЛОР-врача с диагнозом: искривление перегородки носа. Рецидивирующие носовые кровотечения. Консервативная терапия без выраженного эффекта. Anamnesis vitae: рост и развитие нормальное. Удовлетворительного питания.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Status praesens при поступлении: Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. При пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, проводится в обоих легких, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах. Печень пальпируется у реберного края, не выступает. Локальной болезненности при пальпации не выявлено. Стул в норме, регулярный. Со стороны мочеполовой системы патологии не выявлено. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Со стороны нервной системы патологии не выявлено. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.
Нос: форма наружного носа не изменена. При риноскопии: слизистая носа розовая. Носовые ходы свободные. Нижние и средние носовые неотечные, при анемизации сокращаются хорошо. Слизистая бледно-розовая. Перегородка носа искривлена вправо за счет шипа, упирающегося в нижнюю носовую раковину. В хрящевом отделе перегородки носа определяется тотальная перфорация. Область придаточных пазух носа не изменена, перкуссия и пальпация проекции ППН безболезненная.
Ротоглотка: слизистая ротовой полости не изменена. Зубы санированы. Язык чистый. Небно-язычные и небно-глоточные дужки не изменены, обычной окраски, без инфильтраций. Зев симметричный. Миндалины 1 степени, слизистая не изменена. В лакунах левой миндалины определяется казеозная пробка, справа патологического отделяемого нет. Налетов нет. Задняя стенка глотки розовая, влажная, определяются единичные лимфоидные фолликулы. Глотание безболезненное.
УШИ: AS-AD - ушная раковина не изменена. Область сосцевидного отростка не изменена. Перкуссия и пальпация его безболезненная. Слуховой проход при отоскопии широкий. В просвете прохода патологического отделяемого нет.
При отомикроскопии: Mt (AD) - бледно-серая, втянута. Световой рефлекс укорочен. Mt (AS) - мутная, втянута. Световой рефлекс укорочен. Опознавательные контуры определяются. Проведенное обследование:
1. Общий клинический анализ крови от «04» февраля 2016 г.: лейкоциты 10.00, гемоглобин 120, эритроциты 4.13, гематокрит - 35.4, тромбоциты 335, лимфоциты 2.38, нейтрофилы 6,78, эозинофилы 0,16, базофилы 0,02, моноциты 0.66, СОЭ 25 мм/ч.
2. Общий клинический анализ мочи от «04» февраля 2016 г.: цвет соломенно-желтый; прозрачная; плотность 1.030, мочевина 0,2; pH 6.0, эритроциты неизмененные 1 в п/з, билирубина нет, кетоны отсутствует, белок отсутствует, нитриты отсутствуют, глюкоза отсутствует, лейкоциты 1-2 в п/з, эпителий отсутствует, эритроциты измененные 1 в п/з, слизи нет, солей нет, бактерий нет.
Лечение: проведена операция 26.01.16. - Септопластика. Пластика дефекта перегородки носа с использованием аутокостного транспланатата под контролем видеоэндоскопической техники.
Под интубационным наркозом и инфильтрационной анестезии новокаина в области колумеллы и дна полости носа области преддверия с обеих сторон делали разрез по переходной складке перед дефектом на всю высоту колумеллы до дна полости носа. Освежали края дефекта иссечения ткани по демаркационной линии. Распатором отсепарировали остатки мукоперхондрия и мукопериоста вокруг дефекта перегородки носа. Вторым этапом инфильтрировали нижнюю носовую раковину на 0.3 см, ножницами иссекали на всем протяжении переднюю поверхность вместе частично в среднем отделе костной частью раковины и сразу переносили трансплантат в подготовленное ложе между отсепарованными листками в дефект перегородки носа и обязательно рассасывающими материалами подшивали к колумелле. Дистальный конец носовой раковины трансплантата укладывали между листками мукопериоста на перпендикулярную пластину решетчатой кости. После сшивания лоскутов на сутки в обе половины носа вводились эластичные латексные тампоны с 5% линиментом синтомицина. В последующие сутки после операции ежедневно проводили туалет полости носа, эндоскопический мониторинг, туширование раневых поверхностей мукоперихондрия аеколом, парентерально вводились антибиотики. Швы снимали поэтапно на 5-7-е сутки после операции.
Послеоперационный период протекал спокойно, без осложнений. Ежедневно проводился туалет полости носа.
В результате проведенного лечения ребенок выписывается с выздоровлением.
При выписке: состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,5°С. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. По внутренним органам без отрицательной динамики. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Нос: Слизистая оболочка полости носа розовая, умеренно отечная. Перегородка носа по средней линии. Пластика дефекта перегородки носа состоятельная. Переброшенный лоскут из нижней носовой раковины розового цвета, умеренно отечный, прорастает сосудами. Идет консолидация с принимающим ложем.
По остальным ЛОР-органам без отрицательной динамики.
Трудоспособность восстановлена. Исход заболевания с выздоровлением.
Клинический пример №2. Больная Г., 6 лет, находилась на стационарном лечении в научно-клиническом отделе детской оториноларингологии с 01.04.2015 по 17.04.2015 г.
Клинический диагноз: Рубцовая атрезия правой половины полости носа, состояние после химического ожога (батарейка) от 2012 г. Дефект перегородки носа.
Жалобы при поступлении: на затруднение носового дыхания справа.
Анамнез: со слов матери с 25.01.2012 г. по 04.02.2012 г. ребенок находился на стационарном лечение в детском ЛОР-отделении ГУЗ "КБСМП №7" с диагнозом: Инородное тело полости носа (батарейка). 25.01.2012 г. батарейка была удалена. Поставлен диагноз: Деформация наружного носа за счет отсутствия опорного хряща. Дефект перегородки носа. Рубцовая атрезия полости носа справа. Рекомендована госпитализация в ФГБУ НКЦО для дальнейшего хирургического лечения.
Anamnesis vitae: рост и развитие нормальное. Удовлетворительного питания. Нормостенического телосложения. Наблюдается у врача-оториноларинголога. Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Аллергологический анамнез: неустановленная пищевая аллергия.
Status praesens при поступлении: состояние ребенка удовлетворительное; Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 92, ЧДД 24; АД 105/60. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у реберного края. Симптом поколачивания отрицательный, дизурии нет. Физиологические отправления в норме.
ЛОР-статус при поступлении: Нос: форма наружного носа деформирована за счет отсутствия опорного хряща. При риноскопии: слизистая носа бледно-розовая. Правый носовой ход сужен за счет рубцового процесса, отделяемого нет. Задние отделы необозримы. Искривление перегородки носа вправо. Перфорация в средней части перегородки. Область придаточных пазух носа не изменена, перкуссия и пальпация проекции ППН безболезненная. Носовое дыхание затруднено через правую половину носа. По остальным ЛОР-органам без острой патологии.
Лечение: проведена операция 07.04.15. Формирование правой половины полости носа. Закрытие дефекта перегородки носа. ЭТН.
Под интубационным наркозом и инфильтрационной анестезии новокаина в области колумеллы и дна полости носа области преддверия с обеих сторон делали разрез по переходной складке перед дефектом на всю высоту колумеллы до дна полости носа. Освежали края дефекта иссечения ткани по демаркационной линии. Распатором отсепарировали остатки мукоперхондрия и мукопериоста вокруг дефекта перегородки носа. Вторым этапом инфильтрировали нижнюю носовую раковину на 0.3 см, ножницами иссекали на всем протяжении переднюю поверхность вместе частично в среднем отделе костной частью раковины и сразу переносили трансплантат в подготовленное ложе между отсепарованными листками в дефект перегородки носа и обязательно рассасывающими материалами подшивали к колумелле. Дистальный конец носовой раковины трансплантата укладывали между листками мукопериоста на перпендикулярную пластину решетчатой кости.
После сшивания лоскутов на сутки в обе половины носа вводились эластичные латексные тампоны с 5% линиментом синтомицина. В последующие сутки после операции ежедневно проводили туалет полости носа, эндоскопический мониторинг, туширование раневых поверхностей мукоперихондрия аеколом, парентерально вводились антибиотики. Швы снимали поэтапно на 5-7-е сутки после операции.
Послеоперационный период протекал спокойно, без осложнений. Туалет полости носа.
В результате проведенного лечения ребенок выписывается с улучшением.
При выписке: состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,5°С. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. По внутренним органам без отрицательной динамики. Периферические лимфоузлы не увеличены.
НОС: Слизистая оболочка полости носа розовая, умеренно отечная. Перегородка носа по средней линии. Пластика дефекта перегородки носа состоятельная. Переброшенный лоскут из нижней носовой раковины розового цвета, умеренно отечный, прорастает сосудами. Идет консолидация с принимающим ложем.
Трудоспособность восстановлена. Исход заболевания с улучшением.
Использование данного изобретения, особенно при хирургическом лечении таких осложнений как перфорация носовой перегородки, ведущих к снижению функции носа, в том числе и эстетической, позволяет ликвидировать патологические изменения тканей за счет закрытия дефекта носовой перегородки, уменьшения выраженности воспаления, торможения прогрессирующего склеротического процесса с предотвращением образования повторных перфораций, а также восстановление ламинарного потока вдыхаемого воздуха и нормализации иммунологических показателей