СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
METHOD OF DIAGNOSING AFFECTION OF KIDNEYS IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, в частности к нефрологии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для диагностики раннего поражения почек при стабильной (САГ) форме эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) у детей с помощью ультразвукового триплексного сканирования (УЗТС) почек.
Артериальная гипертензия (АГ) и связанные с ней осложнения остаются одной из основных проблем современной медицины, несмотря на значительные успехи, достигнутые в терапии этих состояний. В последние годы наблюдается тенденция к омоложению контингента кардиологических больных, в то время как диагностика повышения артериального давления (АД) у молодых, уровень выявления ранних стадий АГ остаются неудовлетворительными. Более того, даже при условии своевременного выявления таких больных, при назначении терапии возникают существенные трудности, обусловленные низкой мотивацией больных к лечению [Кобалава Ж.Д., Гудков Л.М. Эволюция представлений о стресс-индуцированной артериальной гипертонии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - №2. - С.4-15].
В подростковом периоде возникает и завершается ряд морфологических, физиологических и психологических процессов, существенно отличающих подростков от детей и взрослых. По современным представлениям связь между заболеванием почек и АГ можно представить в виде порочного круга, в котором почки являются одновременно и причиной развития АГ и органом-мишенью ее воздействия.
Известно, что на начальных этапах развития АГ в почке происходит лишь гемодинамическая перестройка, проявляющаяся, в частности, развитием гиперфильтрации в клубочках, которая в настоящее время рассматривается как основной фактор, повреждающий мембрану клубочка и приводящий к гибели нефрона [Пыков М.И., Скоков Ю.М., Коровина Н.А. Доплерографический контроль почечного кровотока при нефропатиях у детей // Ультразвуковая диагностика. - 1999. - №2. - 63-69]. Распространенность первичной АГ среди школьников в России колеблется от 1 до 18%. [Студеникин М.Я. Особенности гипертонической болезни в детском возрасте. / М.Я.Студеникин // Педиатрия. - 1983. - №6. - С.6-9.; Цырлин В.А. Бульбарный вазомоторный центр - морфофункциональная и нейрохимическая организация. / В.А.Цырлин // Артериальная гипертензия. - 2003. - Т.9. - №3. - С.77-81]. У детей, имеющих АД выше среднего уровня, с возрастом сохраняется тенденция к его повышению. В дальнейшем оно остается повышенным у 33-42%, а у 17-26% детей АГ прогрессирует, т.е. у каждого третьего ребенка, имеющего подъемы АД, в последующем возможно формирование гипертонической болезни [Розанов В.Б. Прогностическое значение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, у детей и подростков и отдаленные результаты профилактического вмешательства: автореф. дис.… д-ра мед. наук / В.Б.Розанов. - М., 2007. - 42 с.].
При изучении научной литературы мы не встретили однозначных данных о ранних изменениях почечной гемодинамики у детей с ЭАГ при проведении УЗТС почечного кровотока.
Механизм развития нефросклероза на фоне АГ рассматривают через реализацию повреждающего эффекта АГ на структурные элементы почек, которые связаны, прежде всего, с нарушением почечной гемодинамики, а именно с развитием гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии [Flizer D., Kielstein J.T., Haller H. et al. Assymmetrik dinothylarginin: A cardiovascular risk factor in renal disease // Kidnay International. - 2003. - Vol.63, suppl. 84. - P.97-40; Leeuw P.V., Birkenhager W.H. Renal involvement in essential hypertension and treatment effects // Neth J. Med. - 1995, - Vol.47. - P.199-204; Zoccali C., Mallamaci F., Tripepi G. Traditional and emergins cardiovascular risk factor in end stage renal disease // Kidnay Int. - 2003. - Vol.85 - P.105-110]. Еще до появления структурных изменений сосудов наблюдаются нарушения ауторегуляции почечного кровотока [Van Dokkum R.P., Alonso Galicia M., Provoost A.P. Impaired autoregulation of renal blood flow in the fawn hooded rats // Am. J. Physiol. 1999. V.276. P.189-196].
Повышение скорости в венах синуса при АГ обусловлено механизмом артериовенозного шунтирования в условиях усиленной артериальной доставки. Кровь, проходя по негломерулярным артериовенозным соединениям, минуя клубочки, в обход отводится в венозное русло, как следствие, происходит перестройка тканевых компонентов с ремоделированием их структуры, возникают адаптационные изменения, выражающиеся в гиперплазии мускулатуры вен, повышении тонуса и гипертрофии стенок артерий, а затем и патологические - развитие склероза и гиалиноза ренальных сосудов. [Ю.В.Новиков, С.В.Шорманов, И.С.Шорманов. Состояние сосудистого русла почек в условиях хронического нарушения оттока венозной крови // Урология. - 2006. - №5. - С.84-87].
Хитрова A.M. с соавторами подтверждали включение механизма артериовенозного шунтирования кровотока в почках при исследовании венозной гемодинамики при артериальной гипертензии у взрослых с ангиосклерозом сетчатки, гипертрофией левых отделов сердца, с сопутствующими атеросклерозом, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, инфарктом миокарда в анамнезе, ожирением, сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью [Т.В.Краснова, В.В.Митьков, А.Н.Хитрова. Оценка нарушений венозной гемодинамики у больных гипертонической болезнью с помощью ультразвуковой доплерографии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №2. - с.228].
Недостатком данного метода является то, что весь объем исследования был проведен на взрослых, в то время как кроме влияния вегетативной нервной системы (ВНС) на регуляцию сердечной деятельности и почечного кровотока при АГ уже имеются вторичные изменения в органах (гипертрофия миокарда и сосудистой стенки), однако на ранних стадиях заболевания (у детей и подростков) они отсутствуют, и главенствующая роль в патогенезе развития заболевания отводится нарушению активности ВНС и симпатико-адреналовой системы.
Механизм артериовенозного шунтирования, в первую очередь, проявляется венозной почечной гипертензией, для диагностики которой у детей применяют следующие методы:
Рентгенологический способ определения патологии почечных вен - флеборенотестикулография, ретроградная почечная флебография. Способы позволяют выявить расширение почечных и гонадных вен, верифицировать аномалии, стенозы, сдавления и тромбозы изучаемых венозных сосудов. (С.Н.Страхов, Почечная флебогипертензия при варикоцеле у детей и подростков // Урология. - 2006. - №6. - С.90-92).
Недостатки:
- Лучевая нагрузка, не позволяющая осуществлять динамические наблюдения.
- Применение рентгенконтрастных веществ, на которые нередко развиваются аллергические реакции.
- Могут применяться только в стационарных условиях.
- Оценку предпринимают при наличии уже имеющихся осложнений нарушения оттока в виде варикоцеле и т.д.
- Не диагностируют ранние проявления нарушений венозного оттока из почки.
Для исследования сосудов почек в последнее время применяют магнитно-резонансную томографию (Ю.Г.Аляев, В.Е.Синицын, Н.А.Григорьев. «Магнитно-резонансная томография в урологии». «Практическая медицина», Москва, 2005. - 272 с. - С.92-95). Данный способ описан на примере взрослых, но его можно также использовать и у детей. Авторы отмечают, что магнитно-резонансную венографию почек обычно применяют в комбинации с венокаваграфией (с контрастированием гадолинием или без него). При исследовании хорошо видны нижняя полая вена (НПВ), обе почечные вены. Часто хорошо видны и яичниковые (яичковые) вены, особенно при их расширении.
Недостатки:
- Способ дорогостоящий, не всегда доступный, что часто не позволяет применять его для динамических наблюдений за почечным венозным кровотоком.
- Чаще всего способ применяют для диагностики опухолевого тромбоза почечных вен.
- Не всегда диагностируются ранние проявления нарушений оттока из почки.
Наиболее точным способом диагностики венозной ренальной гипертензии является внутрисосудистая катетеризация способом тензиометрии, при которой катетер вводят в НПВ и почечную вену, через него определяют давление в изучаемых сосудах. Способ позволяет регистрировать уровень венозного давления в почечной вене, градиент давления между почечными венами и НПВ. Венозная почечная гипертензия устанавливается при превышении нормального градиента (менее 3 мм рт.ст.) давления между почечной веной и нижней полой веной, также в норме давление в левой и правой почечных венах не превышает 9 мм рт.ст. и должно быть одинаковым. (С.Н.Страхов, Почечная флебогипертензия при варикоцеле у детей и подростков, журнал // Урология. - 2006. - №6. - С.90-92).
Недостатки:
- Метод инвазивный, трудоемкий, не исключается возникновение осложнений при его применении.
- Может применяться только в специализированных отделениях крупных стационаров.
- Исследования предпринимаются при наличии уже имеющихся осложнений нарушения оттока в виде варикоцеле и т.д.
- Не диагностируются ранние проявления нарушений венозного оттока из почки.
- Перечисленные выше недостатки не позволяют осуществлять динамические наблюдения.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ диагностики поражения почек у детей путем определения артериовенозного шунтирования кровотока в почках, заключающийся в УЗТС почек и оценке почечной гемодинамики на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий в положении клиностаза, с определением индекса резистентности (1R). При значениях индекса резистентности (IR)<0,52 определяют включение механизма артериовенозного шунтирования кровотока в почках. [Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек у детей. - СПб. Издательский дом СПбМАПО, 2006. - С.192-193].
Недостатком способа, выбранного нами в качестве прототипа, является невозможность использования данного способа для ранней диагностики поражения почек при САГ у детей, что не позволяет дифференцированно подходить к назначению лечения, а также избежать побочных реакций антигипертензивной терапии. В способе-прототипе весь объем исследований был проведен у детей с серьезной почечной патологией (терминальной стадией хронической почечной недостаточности, готовящихся к трансплантации почки). При этом кровоток оценивался исключительно в артериях в положении клиностаза, как и большая часть исследований и разработка нормативов, но при этом не учитывается, что зачастую клинические проявления заболевания достигают пика своего развития в положении ортостаза. Оценка кровотока исключительно в артериях не позволяла выявлять нарушения ауторегуляции почечного кровотока и появление венозной почечной гипертензии.
Техническим результатом изобретения является диагностика раннего поражения почек у детей при стабильной форме эссенциальной артериальной гипертензии.
Поставленный технический результат достигается тем, что определяют артериовенозное шунтирование кровотока в почках при стабильной форме эссенциальной артериальной гипертензии у детей с помощью УЗТС почек и оценивают почечную гемодинамику на уровне основного ствола и сегментарных почечных артерий и вен, изначально в положении ортостаза, затем в положении клиностаза. В последующем определяют индекс резистентности (IR), а также степень изменения максимальной скорости кровотока в почечных артериях в процентном соотношении по формуле: (Vmax klinostaz - Vmax ortostaz)\Vmax klinostaz)×100%, где Vmax klinostaz - максимальная скорость кровотока в артериях в положении клиностаза, a Vmax ortostaz - максимальная скорость кровотока в артериях в положении ортостаза. В венах определяют максимальную скорость кровотока. При сочетании значений IR<0,52 в почечных артериях в положении ортостаза, снижении максимальной скорости кровотока в положении ортостаза на уровне основного ствола почечной артерии более чем на 17%, на уровне сегментарных почечных артерий более чем на 14%, а в венах при повышении скоростных показателей по сегментарным и почечным венам в положении ортостаза относительно клиностаза определяют артериовенозное шунтирование кровотока в почках при стабильной форме эссенциальной артериальной гипертензии у детей и диагностируют у них раннее поражение почек.
Способ осуществляется следующим образом:
Исследование проводят в утренние часы, строго натощак. Используют ультразвуковые сканеры экспертного класса с использованием конвексного датчика частотой 3,5-5 МГц. Глубина сканирования в большинстве исследований составляет 13-15 см. Ультразвуковое исследование проводят последовательно в В-режиме, в режиме цветового картирования кровотока по скорости (или кодирования по энергии) и в спектральном доплеровском режиме для каждого сосуда. Исследование почечных артерий и вен осуществляют в положении пациента стоя и лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. Для визуализации сосудов кортикального слоя, оценки сосудистого рисунка почки в целом, т.е. его сохранения вплоть до субкапсулярного уровня, его интенсивности, наличия или отсутствия аваскулярных зон в кортикальном слое почке, а также при проведении доплерографии мелких сосудов устанавливают фильтры (или PRF - частота повторения импульсов) на достаточно низкие скоростные параметры (0,1-0,075 м/с) как в режиме цветового, так и спектрального доплера. При исследовании сосудистой ножки почки и основного ствола почечной артерии (а также проведении спектральной оценки на этом уровне) значение PRF устанавливают на параметрах 0,2-0,4 м/с в зависимости от скоростных характеристик потока крови в основном стволе почечной артерии у конкретного пациента. Применение более жестких параметров PRF не позволяет объективно оценить интенсивность ренального кровотока и иногда даже визуализировать сосудистый рисунок в периферических отделах либо приводит к появлению элайзинг-эффекта.
Исследуют почечный кровоток на уровне основного ствола почечных артерий и сегментарных артерий изначально в положении ортостаза, затем в положении клиностаза (ортоклиностатическая проба). Оценивают индекс резистентности (IR) в почечных артериях и степень изменения максимальной скорости кровотока в процентном соотношении по формуле: (Vmax klinostaz - Vmax ortostaz)\Vmax klinostaz)×100%, где Vmax klinostaz - максимальная скорость кровотока в почечных артериях в положении клиностаза, а Vmax ortostaz - максимальная скорость кровотока в почечных артериях в положении ортостаза. При оценке венозного кровотока по основному стволу и сегментарным почечным венам для стандартизации метода и сведения к возможному минимуму влияния окружающих органов при визуализации сосудистой ножки больному предлагают задержать дыхание на неполном выдохе, в этих условиях регистрируют кровоток с помощью спектрального доплера в почечной вене в области ворот почки, затем на уровне сегментарных почечных вен. Определяют максимальную скорость кровотока в течение нескольких сердечных циклов. При регистрации кровотока в магистральных почечных венах во время задержки дыхания на неполном выдохе доплеровская кривая пригодна для анализа и воспроизведения, так как регистрируемые при таких условиях записи приближаются к таковым при выдохе на спонтанном дыхании, но исключается влияние изменений условий при вдохе и выдохе. Для усреднения результатов исследования измерения повторяют несколько раз. По результатам исследования определяют изменения скоростных показателей по почечным и сегментарным венам в зависимости от положения тела. При сочетании значений IR<0,52 в почечных артериях в положении ортостаза, снижении максимальной скорости кровотока в положении ортостаза на уровне основного ствола почечной артерии более чем на 17%, на уровне сегментарных почечных артерий более чем на 14%, а в венах при повышении скоростных показателей по сегментарным и почечным венам в положении ортостаза относительно клиностаза определяют артериовенозное шунтирование кровотока в почках при стабильной форме эссенциальной артериальной гипертензии у детей и диагностируют у них поражение почек.
Отличительными существенными признаками изобретения являются:
- при исследовании почечной гемодинамики проводят пробу с ортоклиностатической нагрузкой, в отличие от способа прототипа, согласно которому проводят пробу только в положении клиностаза. В заявляемом способе изначально исследование проводят в положении ортостаза, затем в положении клиностаза;
- дополнительно определяют почечную гемодинамику на уровне основного ствола и сегментарных почечных вен путем определения в них максимальной скорости кровотока;
- степень изменения максимальной скорости кровотока в почечных артериях оценивают в процентном соотношении по формуле: (Vmax klinostaz - Vmax ortostaz)\Vmax klinostaz)×100%, где Vmax klinostaz - максимальная скорость кровотока в артериях в положении клиностаза, a Vmax ortostaz - максимальная скорость кровотока в артериях в положении ортостаза;
- при сочетании значений IR<0,52 при ортостазе, снижении максимальной скорости кровотока в ортостазе на уровне основного ствола почечной артерии более чем на 17%, на уровне сегментарных почечных артерий более чем на 14%; в венах при повышении скоростных показателей по сегментарным и почечным венам в положении ортостаза определяют артериовенозное шунтирование кровотока в почках при стабильной форме эссенциальной артериальной гипертензии у детей и диагностируют у них раннее поражение почек.
Причинно-следственная связь между существенными отличительными признаками и достигаемым результатом:
- Первоначально нами были проведены исследования с использованием как ортоклиностатической пробы, так и клиноортостатической пробы. Нами получены данные, что ортоклиностатическая проба более информативна, чем клиноортостатическая проба, поскольку уровень повышения скоростных показателей по основным и сегментарным почечным венам по сравнению с клиноортостатической пробой достоверно выше (р<0,001 по критерию знаков, Вилконсона и Фридмана), что позволяет с более высокой степенью достоверности диагностировать артериовенозное шунтирование.
При оценке корреляционных связей ортоклиностатическая проба выявила большее количество достоверных взаимосвязей с показателями суточного мониторирования артериального давления (СМАД) (коррелируют 15 показателей из 19), в отличие от клиноортостатической пробы, где выявлено только 2 взаимосвязи, что свидетельствует о большей достоверности ортоклиностатической пробы, что позволяет отказаться от проведения клиноортостатической пробы.
Считается, что в условиях покоя ВНС характеризуется индивидуальной вариабельностью (закон «исходного уровня»), и изучать ее влияние на сердечную деятельность рационально при использовании функциональных нагрузочных проб [Моисеев B.C. Центральное артериальное давление: необходимый показатель для оценки сердечно-сосудистого риска и оценки эффективности антигипертензивного лечения. / B.C.Моисеев, Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кабалава // Кардиология. - 2007. - Т. 47. - №9. - С.15-23]. Ортостатическая проба является одним из информативных методов для выявления скрытых изменений со стороны механизмов регуляции. Если регуляторные механизмы не обладают необходимым функциональным резервом или имеется скрытая недостаточность системы кровообращения, то ортостаз оказывается для организма стрессорным воздействием. По данным Сивакова В.П., при изучении роли ВНС в развитии и прогрессировании АГ наибольшей информативности достигла активная ортоклиностатическая проба. [Сиваков В.П. // Сравнительная оценка параметров вариабельности ритма сердца при проведении стандартных нагрузочных проб (прогнозирование развития и прогрессирования артериальной гипертензии) //. 2004. Т.3. №2. С.39-45.].
Данная последовательность измерения артериального и венозного кровотока (в ортостазе, а затем в клиностазе), предлагаемая в заявляемом способе, обоснована высокой распространенностью у подростков вегетососудистой дистонии, и как следствие, высокой вариабельностью сосудистого тонуса именно при клиноортостатической нагрузке, что было продемонстрировано у детей с различными формами ВСД в работах М.И.Пыкова [Пыков М.И. Ультразвуковое исследование почечного кровотока у детей с вегетативной дистонией / М.И.Пыков, Н.А.Коровина, Е.А.Коростелева, Т.М.Творогова, А.В.Труфанова // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2001. - №2. - С.67-70].
- Изучение почечного кровотока на уровне основной и сегментарных почечных вен у подростков с ЭАГ с применением ортоклиностатической пробы не проводилось, и данные отсутствуют как в отечественной, так и в зарубежной литературе.
Патогенетически повышение скорости в венах синуса при гипертонической болезни обусловлено механизмом артериовенозного шунтирования в условиях усиленной артериальной доставки. Негломерулярные артериовенозные соединения находятся в капсуле, почечной пазухе, столбах Бертини, пирамидах почки, юкстамедуллярной зоне (вазоконстрикция почти или совершенно неприсуща кровеносным сосудам мозгового вещества). Кровь, проходя по негломерулярным артериовенозным соединениям, минуя клубочки, в обход отводится в венозное русло. Сеть артериовенозных анастомозов в клетчатке ворот и пазухе почки имеет суммарную площадь просвета, равную площади сечения почечной артерии. На уровне артериовенозных анастомозов возможен переход значительного количества артериальной крови из сегментарных артерий в соответствующие вены, минуя паренхиму почек, тем самым обеспечивая принятие избыточной массы крови и защиту капиллярного русла, но с другой стороны, провоцируя появление венозной почечной гипертензии.
- В исследование включили 146 детей в возрасте от 13 до 18 лет (средний возраст 15,77±1,89 лет); без АГ - 60 человек (41,17%) и со стабильной формой ЭАГ - 86 (58,9%) человек.
Всем детям было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее осмотр неврологом, кардиологом. Обследованные дети предъявляли жалобы на головную боль (в основном напряжения), носовые кровотечения, церебрастению, метеозависимость, выраженную вегетативную лабильность, гипергидроз, синкопальные состояния, тахикардию.
100% пациентов проведено суточное СМАД с расчетом среднеинтервальных показателей АД и индексов нагрузки АД. Уровень АД считался повышенным, если средний показатель систолического АД или диастолического АД был равен или превышал значение 95-ного процентиля с учетом определенного пола, возраста и длины тела в соответствии с рекомендациями, сформулированными Американской рабочей группой по контролю АГ у детей и подростков. К группе со САГ относили детей, у которых индекс нагрузки был >50%.
Всем детям была выполнена ультразвуковая транскраниальная доплерография (ТКДГ) (по стандартной методике, аппарат «Spektra», Россия) с проведением функциональных проб; УЗТС брахиоцефальных артерий с определением сосудистой геометрии и основных гемодинамических показателей. Всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование почек, почечных артерий и вен мультичастотным конвексным датчиком с частотой от 3,5 до 5,5 МГц (сканер Logiq-7, GE, США). Использовались следующие ультразвуковые технологии: сканирование в В-режиме, цветовое и энергетическое доплеровское сканирование, спектральная доплерография.
По результатам УЗТС почек дети в группе со САГ были разделены на 2 подгруппы: с признаками и без признаков артериовенозного шунтирования почечного кровотока. Показатели артериальной и венозной почечной гемодинамики представлены в таблицах 1-8.
*
**
***
*
♦
-
Во всех таблицах используются следующие сокращения: САГ - стабильная артериальная гипертензия, АВШ - с признаками артериовенозного шунтирования, баз АВШ - без признаков артериовенозного шунтирования, NS-отсутствие достоверных отличий, р<0,05 - , р<0,01 - , р<0,001 -  ( - при сравнении группы САГ с АВШ с группой САГ без АВШ,  при сравнении группы САГ без АВШ с группой здоровых).
Как видно из представленных таблиц, наиболее достоверные изменения показателей гемодинамики в почках выявлены при ортоклиностатической пробе на уровне основного ствола и сегментарных почечных вен, где скоростные показатели в положении ортостаза превышали таковые в положении клиностаза. Допустимое снижение скоростных показателей по основному стволу почечной артерии составило <17%, по сегментарным артериям <14%. Менее выраженные изменения (группа детей без признаков АВШ) расцениваются как проявления вегетативной неустойчивости кровотока. При этом IR везде был менее 0,52 (0,49±0,007).
Совокупность существенных отличительных признаков позволяет диагностировать ранние поражения почек у детей при стабильной форме эссенциальной артериальной гипертензии.
Примеры клинического выполнения способа:
Пример 1. А/к №286271, пациент С., 16 лет.
Обратился к неврологу и кардиологу с жалобами на периодические головные боли напряжения, носовые кровотечения, метеозависимость, утомляемость, учащение сердцебиения и подъемы АД до 180/90 мм рт.ст. в течение последних 6 месяцев. При обследовании по данным СМАД - стабильная форма эссенциальной артериальной гипертензии. По данным кардиоинтервалографии (КИГ) - гиперсимпатикотония в покое с гиперсимпатикотонической вегетативной реакцией при нагрузке.
По результатам УЗТС брахиоцефальных артерий особенностей анатомического строения выявлено не было. По позвоночным артериям отмечался гипокинетической тип кровотока. По результатам ТКДГ сосудов головного мозга были выявлены нарушения гемодинамики дисрегуляторного характера в виде гипертонуса сосудов.
При исследовании почечной гемодинамики и проведении ортоклиностатической пробы отмечается снижение Vmax на уровне основного ствола почечных артерий на 26%, а на уровне сегментарных артерий - до 29%. Также при этом отмечалось снижение IR на уровне основных стволов почечных артерий и сегментарных почечных артерий <0,50. При оценке венозной гемодинамики при ортоклиностатической пробе отмечалось повышение Vmax на уровне основного ствола и сегментарных почечных вен.
Вышеперечисленные изменения гемодинамики свидетельствуют о раннем поражении почек у пациента при артериальной гипертензии как органа-мишени, что свидетельствует о начальных признаках венозной ренальной гипертензии и включения в патогенез поддержания высокого артериального давления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
По результатам проведенного обследования была назначена следующая терапия:
1. Режим дня. Сон (ночной) не менее 8 часов. Контрастный душ, утренняя зарядка, ограничение просмотра телевизора и работы за компьютером (до 1,5 часов в сутки), полное исключение компьютерных игр. На ночь - хвойно-солевые ванны (№10 по 10 минут при температуре 37,5º).
2. Ингибитор АПФ - Энап 7,5 мг × 1 раз в день утром (под контролем АД).
3. При тахикардии - Эгилок 25 мг × 1 раз в день (на ночь).
4. Фезам 1 капс. × 2 раза в день (утром и до 17.00) - 1,5 месяца, после - гипотензивный чай.
5. Контрольное обследование через 3 месяца на фоне проводимого лечения.
При контрольном обследовании через 3 месяца самочувствие пациента значительно улучшилось, цефалгии купированы, проявления вегетативной лабильности уменьшились. По результатам СМАД - признаков АГ не выявлено, при ТКДГ гемодинамические показатели нормализовались.
При исследовании почечной гемодинамики при проведении ортоклиностатической пробы отмечается снижение Vmax на уровне основного ствола почечных артерий до 9,6%, а на уровне сегментарных артерий - до 8,6%. Также отмечается стабилизация IR на уровне основных стволов почечных артерий и сегментарных почечных артерий на уровне 0,56-0,54. При оценке венозной гемодинамики при ортоклиностатической отмечалось снижение Vmax как на уровне основного ствола почечных вен, так и на уровне сегментарных.
Стабилизация гемодинамики при ортоклиностатической пробе свидетельствует о разрыве порочного круга и ликвидации механизма артериовенозного шунтирования кровотока в почках на фоне гипотензивной терапии блокатором АПФ.
Показатели проведенного УЗТС артериального и венозного почечного кровотока при ортоклиностатической пробе до и после лечения представлены в таблицах 9, 10.
Пример 2. А/к №281124, пациент Г., 14 лет.
Обратился к неврологу и кардиологу с жалобами на головные боли напряжения, метеозависимость, головокружения, утомляемость, гипергидроз, нарушение формулы сна, синкопы и подъемы АД до 150/80 мм рт.ст. в течение последних 4 месяцев. При обследовании по данным СМАД - стабильная форма эссенциальной артериальной гипертензии, дневной вариант. По данным кардиоинтервалографии (КИГ) - гиперсимпатикотония в покое с гиперсимпатикотонической вегетативной реакцией при нагрузке.
По результатам УЗТС брахиоцефальных артерий особенностей анатомического строения выявлено не было. По позвоночным артериям отмечался гипокинетической тип кровотока. По результатам ТКДГ сосудов головного мозга были выявлены нарушения гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне за счет недостаточности кровотока по позвоночным, основной и задним мозговым артериям на фоне дисрегуляции в виде гипертонуса сосудов.
При исследовании почечной гемодинамики и проведении ортоклиностатической пробы отмечается снижение Vmax на уровне основного ствола почечных артерий до 19,1%, а на уровне сегментарных артерий - до 13,9%. IR снизился до значения 0,53 справа на уровне сегментарной артерии. При оценке венозного кровотока отмечается снижение Vmax на уровне основного ствола почечных вен, а на уровне сегментарных вен - повышение венозного кровотока.
Все вышеперечисленные изменения гемодинамики при клиноортостатической нагрузке свидетельствуют, в первую очередь, о рассогласовании регуляторных механизмов в виде вегетативной неустойчивости, подтверждают отсутствие поражения органов-мишеней и отсутствие включения в патогенез поддержания повышенного артериального давления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Была назначена следующая терапия (курс - 1,5 месяца):
1) Кавинтон 0,005,1 табл. × 3 раза в день.
2) Милдронат 25 мг, 1 капс. × 2 раза в день.
3) Мg В6 1 табл. × 3 раза в день.
4) Мексидол 0,125, 1 табл. × 2 раза в день.
5) Нейромультивит 1 табл. × 2 раза в день после еды.
При контрольном обследовании через 3 месяца самочувствие пациента значительно улучшилось, цефалгии купированы, проявления вегетативной лабильности уменьшились. По результатам СМАД - признаков АГ не выявлено, при ТКДГ гемодинамические показатели нормализовались.
При проведении ортоклиностатической пробы отмечается снижение Vmax на уровне основного ствола почечных артерий до 11%, а на уровне сегментарных артерий остается стабильным. По венам отмечается снижение Vmax как на уровне основного ствола почечных вен, так и на уровне сегментарных.
Стабилизация гемодинамики при ортоклиностатической пробе свидетельствует о стабилизации регуляторных механизмов при вегетативной неустойчивости.
Показатели проведенного УЗТС артериального и венозного почечного кровотока при ортоклиностатической пробе до и после лечения представлены в таблицах 11, 12.
Нами обследовано 146 человек по заявляемому способу, а также по способу-прототипу. Определено артериовенозное шунтирование кровотока и диагностировано раннее поражения почек у детей при стабильной форме эссенциальной артериальной гипертензии при ортоклиностатической пробе, то есть по заявляемому способу у 35 человек, в то время как при использовании способа-прототипа - ни у одного из обследованных детей, что повышает точность диагностики раннего поражения почек при САГ на 100%.
Таким образом, заявляемый способ позволяет диагностировать ранние поражения почек у детей при стабильной форме эссенциальной артериальной гипертензии.
Таблица 1
Показатели артериальной почечной гемодинамики в ортостазе №1 (n=146)
САГ(n=86)
Здоровые (n=60)
АВШ (n=35)
Без АВШ (n=51)
Vmax
RI
Vmax
RI
Vmax
RI
(м/с)
(м/с)
(м/с)
Основной ствол
0,73±0,02
0,49±0,007<sup>***</sup>
0,74±0,018
0,54±0,004
0,72±0,01
0,55±0,01
Сегментарные артерии
0,32±0,01<sup>*</sup>
0,49±0,006<sup>***</sup>
0,33±0,014
0,55±0,007
0,37±0,01
0,54±0,004
Таблица 2
Показатели артериальной почечной гемодинамики в клиностазе (n=146)
САГ (n=86)
Здоровые (n=60)
АВШ (n=35)
Без АВШ (n=51)
Vmax
RI
Vmax
RI
Vmax
RI
(м/с)
(м/с)
(м/с)
Основной ствол
0,93±0,02
0,60±0,009
0,87±0,02
0,61±0,009
0,82±0,01
0,61±0,01
Сегментарные артерии
0,42±0,01
0,59±0,007
0,39±0,015
0,60±0,005
0,42±0,01
0,59±0,01
Таблица 3
Показатели артериальной почечной гемодинамики при ортостатической нагрузке (n=146)
САГ (n=86)
Здоровые (n=60)
АВШ (n=35)
Без АВШ (n=51)
Vmax
RI
Vmax
RI
Vmax
RI
(м/с)
(м/с)
(м/с)
Основной ствол
0,76±0,025
0,51±0,01<sup>*</sup>
0,72±0,018
0,55±0,01
0,72±0,01
0,54±0,01
Сегментарные артерии
0,34±0,011
0,48±0,008<sup>***</sup>
0,35±0,015
0,53±0,008
0,36±0,01
0,53±0,01
Таблица 4
Процент снижения максимальной скорости кровотока по основному стволу и сегментарным почечным артериям при пробах(n=146)
Группы
АВШ (n=35)
Без АВШ (n=51)
Здоровые (n=60)
Пробы
Ортоклиностаз
Клиноортостаз
Ортоклиноста3
Клиноортоста 3
Ортоклино стаз
Клиноортостаз
Основной ствол (%)
20,2±1,59<sup>*</sup>
18,1±1,98<sup>*</sup>
15,0±1,57
17,5±1,8<sup>♦♦♦</sup>
12,75±0,75
11,86±0,61
Сегментарные артерии (%)
23,7±1,6<sup>***</sup>
16,4±1,76
12,4±1,56
12,0±1,99
12,98±0,99
13,32±0,7
Таблица 5
Показатели венозной почечной гемодинамики в ортостазе (n=146)
САГ (n=86)
Здоровые (n=60)
АВШ (n=35)
Без АВШ (n=51)
Правая
Левая
Правая
Левая
Правая
Левая
Основной ствол Vmax (м/с)
0,29±0,009<sup>***</sup>
0,20±0,006<sup>***</sup>
0,23±0,04
0,17±0,03
0,24±0,006
0,18±0,004
Сегментарные вены Vmax (м/с)
0,21±0,007<sup>***</sup>
0,16±0,005<sup>***</sup>
0,17±0,04<sup>♦♦♦</sup>
0,12±0,02
0,15±0,004
0,12±0,002
Таблица 6
Показатели венозной почечной гемодинамики в клиностазе (n=146)
САГ (n=86)
Здоровые (n=60)
АВШ (n=35)
Без АВШ (n=51)
Правая
Левая
Правая
Левая
Правая
Левая
Основной ствол Vmax (м/с)
0,25±0,008
0,17±0,003
0,26±0,005<sup>♦♦♦</sup>
0,19±0,002<sup>♦♦♦</sup>
0,3±0,01
0,22±0,004
Сегментарные вены Vmax (м/с)
0,16±0,005
0,13±0,003<sup>***</sup>
0,16±0,004<sup>♦♦♦</sup>
0,12±0,004<sup>♦♦♦</sup>
0,19±0,004
0,16±0,003
Таблица 7
Показатели венозной почечной гемодинамики при ортостатической нагрузке (n=146)
САГ (n=86)
Здоровые (n=60)
АВШ (n=35)
Без АВШ (n=51)
Правая
Левая
Правая
Левая
Правая
Левая
Основной ствол Vmax (м/с)
0,27±0,008<sup>***</sup>
0,18±0,005
0,24±0,004
0,17±0,003<sup>♦♦♦</sup>
0,25±0,01
0,19±0,01
Сегментарные вены Vmax (м/с)
0,19±0,006<sup>*</sup>
0,15±0,004<sup>***</sup>
0,18±0,005<sup>♦♦♦</sup>
0,12±0,003<sup>♦♦♦</sup>
0,16±0,01
0,13±0,003
Таблица 8
Процент снижения максимальной скорости кровотока по основному стволу и сегментарным почечным венам при пробах(n=146)
Группы
АВШ (n=35)
Без АВШ (n=51)
Здоровые (n=60)
Пробы
Ортоклиностаз
Клиноортостаз
Ортоклиностаз
Клиноортостаз
Ортоклиностаз
Клиноортостаз
ПраваяОсновной ствол (%)Левая
-19,8±2,4<sup>***</sup>
-11,2±7<sup>***</sup>
13,1±1,35
7,4±1,2<sup>♦♦♦</sup>
19,77±2,26
17,81±1,38
-14,4±3,4<sup>***</sup>
-7,34±3,1<sup>*</sup>
8,2±1,6<sup>♦♦♦</sup>
8,0±1,3<sup>♦♦♦</sup>
17,62±1,05
12,74±1,16
ПраваяСегментар ные вены (%)Левая
-28,1±3-7<sup>***</sup>
-21,0±2,8<sup>***</sup>
-6,7±3,19<sup>♦♦♦</sup>
-11,6±2,7<sup>♦♦♦</sup>
19,89±1,36
16,12±1,57
-24,2±2,8<sup>***</sup>
-14,7±2,2<sup>***</sup>
-4,3±2,8<sup>♦♦♦</sup>
-2,8±2,7<sup>♦♦♦</sup>
22,13±1,03
15,5±1,05
Таблица 9
Показатели артериального кровотока в почках
Уровень измерения
Измеряемые показатели
До лечения
После лечения
Правая
левая
правая
левая
Основной ствол почечной артерии
Δ% Vmax от клиностаза
↓26,2%
↓26,5%
↓8,3%
↓9,6%
IR
0,48
0,49
0,56
0,58
Сегментарные почечные артерии
Δ% Vmax от клиностаза
↓29,3%
↓29,5%
↓5,7%
0%
IR
0,47
0,49
0,56
0,56
Таблица 10
Показатели венозного кровотока в почках
Уровень исследования
До лечения
После лечения
Правая почка Δ% Vmax
Левая почка Δ% Vmax
Правая почка Δ% Vmax
Левая почка Δ% Vmax
Основная
↑22
↑16,7
↓28
↓38
почечная вена
Сегментарная вена
↑50
↑25
↓31
↓33
Таблица 11
Показатели артериального кровотока в почках
Уровень измерения
Измеряемые показатели
До лечения
После лечения
Правая
левая
правая
левая
Основной ствол почечной артерии
Δ% Vmax от клиностаза
↓18,5%
↓19,1%
↓11%
↓11%
IR
0,58
0,58
0,6
0,61
Сегментарные почечные артерии
Δ% Vmax от клиностаза
113,9%
113,6%
0%
0%
IR
0,53
0,54
0,55
0,54
Таблица 12
Показатели венозного кровотока в почках
Уровень исследования
До лечения
После лечения
Правая почка Δ% Vmax
Левая почка Δ% Vmax
Правая почка Δ% Vmax
Левая почка Δ% Vmax
Основная
18,5↓
5↓
↓18,1
↓10
почечная вена
Сегментарная вена
20↑
↑15
↓6,3
↓9,1