Война на низшем уровне

Бесконтрольное потребление антибиотиков пробудило бактерии, невосприимчивые к новым лекарствам. ВОЗ предупреждает: если не остановиться, мы вернемся в "доантибиотиковую эру", а последние 200 лет будем вспоминать как "золотой век" медицины

Бактерии с геном NDM-1, поднявшие шум во всем мире, впервые появились в Индии, в медицинских клиниках Дели. В лучших традициях голливудского кино, благодаря незначительной мутации, "обычные" бактерии приобрели суперспособность противостоять самым современным антибиотикам. Несколько летальных случаев среди индийцев с разными инфекциями так и остались бы незамеченными, если бы супербактерию не подхватили пациенты из Великобритании, приехавшие в Дели за услугами дешевых пластических хирургов. Лечить тяжелую пневмонию им пришлось уже на родине, где отлично поставлена работа диагностических лабораторий. Здесь британские медики и выявили у бактерий новый ген NDM-1, который защищал тех от воздействия практически всех препаратов, кроме одного антибиотика из класса карбапенемов — последнего средства в борьбе с самыми устойчивыми микробами.

Беда в том, что новый ген устойчивости легко передается другим видам бактерий. В начале апреля британские медики заявили, что носители NDM-1 — возбудители холеры и дизентерии — обнаружены в водоемах Дели и даже в водопроводной воде индийской столицы. И пока органы санэпиднадзора Индии писали, что этого не может быть, данные о супербактериях облетели весь мир, а ВОЗ с новой силой начала говорить о том, что человечеству стоит задуматься над количеством употребляемых антибиотиков, из-за которого появляются все новые и новые устойчивые микроорганизмы. Несколько деклараций, совещания с главами правительств и ряд конференций на эту тему, крупнейшая из которых прошла на прошлой неделе в Москве, говорят о том, что ситуация дошла до критической стадии.

На свободу!

— Тот факт, что ВОЗ так активно выступила после десятилетнего молчания на эту тему, очень показателен,— говорит директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской медакадемии профессор Роман Козлов.— Проблема устойчивости бактерий — одна из самых актуальных и недооцененных. Вопрос разумного употребления антибиотиков — один из важнейших элементов национальной безопасности любой страны.

Об опасности для всего общества медики и чиновники заговорили не так давно. Пару десятков лет назад проблема супербактерий была актуальна для больниц, госпиталей и родильных домов, где концентрация модернизированных микроорганизмов традиционно высока. В Швеции было установлено, что одними из самых активных переносчиков устойчивых бактерий являются пульмонологи, урологи, гинекологи и отоларингологи. Им было предписано не носить халаты с длинными рукавами, отказаться от ручных часов, колец и длинных ногтей. Сегодня ВОЗ констатирует: супербактерии из клиник "вышли на свободу". Например, американцы выявили новые активные формы передачи устойчивых штаммов золотистого стафилококка среди спортсменов. Бактерии "поняли", что выгодно селиться на мячах и спортивных снарядах, на одежде и коже спортсменов, которые вступают друг с другом в непосредственный контакт, особенно при борьбе и фигурном катании. Большое количество патогенных микробов было найдено на общих игрушках в детских садах и домах ребенка, на одежде медиков и учителей. "Путешествуя" от человека к человеку, колонии ждут своего часа. Попав в организм с ослабленным иммунитетом, они вызывают вроде бы незначительную инфекцию, которую, тем не менее, не удается вылечить за несколько недель. Лекарства не помогают, симптомы нарастают вплоть до момента, когда лечащий врач, перебрав разные средства, не отыщет нужный и порой единственный действенный препарат из пары сотен существующих.

— Устойчивость к антибиотикам медицинского назначения — это результат межвидовой борьбы человека и патогенных бактерий,— говорит Ольга Ефременкова, руководитель сектора поиска природных соединений, преодолевающих устойчивость бактерий, НИИ по изысканию новых антибиотиков им. Г.Ф. Гаузе РАМН.— Здесь действует классический закон Дарвина, когда выживает наиболее приспособленный. Устойчивость к конкретному антибиотику активно вырабатывается у бактерий, на которых направлено действие препаратов. Например, в клиниках часто имеют дело с возбудителями раневых инфекций, вызываемых тем же стафилококком. В результате на сегодня количество штаммов, которых не берет вообще ни одно лекарство, достигает двух процентов от всех случаев стафилококковых инфекций.

Гонка вооружений

Бактерии приспосабливались всегда, но особенно активно этот процесс в середине прошлого века стимулировал первый известный человечеству антибиотик — пенициллин. Массовая устойчивость к антибиотику проявилась во время Второй мировой войны в госпиталях. Бактерии быстро "научились" вырабатывать фермент, расщепляющий смертельные для них продукты деятельности гриба пенициллина. В ответ на это ученые придумали вещество, блокирующее новое "изобретение" бактерий, а бактерии дали свой ответ. В результате сегодня пенициллин действует только на очень небольшую группу бактерий-пневмококков, а для тех микроорганизмов, с которыми он сражался раньше, придуманы лекарства третьего поколения.

Следующий этап гонки вооружений среди бактерий был спровоцирован в 1960-1970-е годы так называемой зеленой революцией. Тогда в сельское хозяйство пришла химия. Антибиотики стали применять повсеместно: их распыляли (и распыляют) на фрукты, добавляют в воду для полива, в корм животным, используют для их лечения и стимулирования роста. Понятно, что в современном курятнике, где на небольшой территории умещается 20 тысяч кур, никто не будет лечить насморк у конкретной птицы, поэтому антибиотики на всякий случай добавляют в питьевую воду всем. Профессор Глен Морис, руководитель кафедры эпидемиологии и профилактической медицины университета Мэрилендской медицинской школы в Балтиморе, отмечает, что около 40 процентов всех антибиотиков в США используются с этой целью.

— В какой-то мере нашей стране повезло,— говорит профессор Роман Козлов,— антибиотики в ветеринарии — вещь довольно дорогая и для российских производителей малодоступная, поэтому у нас традиционно антибиотики применялись не так широко. В США и Европе, напротив, продолжительное время подобные препараты использовали как стимуляторы роста.

Действительно, известно, что если "убрать" у кур все бактерии и, соответственно, предупредить связанные с ними инфекции, птицы вырастают в два раза быстрее. Правда, в мясе при этом оказываются устойчивые к антибиотикам бактерии. Так, по результатам проверок "американских окорочков" в 2001 году, четверть куриного мяса оказалась инфицирована сальмонеллой, устойчивой к шести видам антибиотиков, что вызвало скандал и запрет на поставки в ряд стран. С тех пор в ветеринарии запрещено использовать препараты, которые предназначены для лечения человека. Но никто не запрещает использовать похожие лекарства. Например, европейские фермеры широко применяют авопрацин — аналог известного "человеческого" антибиотика ванкомицина, которым спасают пациентов с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями. Сегодня новые, устойчивые к ванкомицину бактерии, которые раньше обнаруживались в мясе животных, стали выделяться при инфекциях у людей.

Агрессивная бытовая химия — новое изобретение человечества в борьбе с бактериями, пришла на широкий потребительский рынок в середине 1980-х. Если раньше "особые" антибактериальные мыла и средства стирки или мытья полов применялись в основном в больницах, где концентрация микробов особенно высока, теперь благодаря усилиям маркетологов они понадобились каждой хозяйке. Например, сильный антисептик триклозан из растворов для обработки операционных перешел сначала в состав мыла (которое широко рекламировалось у нас по телевизору), потом в чистящие средства, а потом зачем-то и в шампуни. Сегодня ученые доказали, что бактерии, сидящие под ободком унитаза, не делают ничего плохого, если после посещения туалета просто вымыть руки с мылом. Мощные антибактериальные средства заставляют бактерий мутировать, тем самым образовывать в домах колонии опасных устойчивых возбудителей, поэтому сегодня ВОЗ рекомендует воздерживаться от подобных средств, а антибактериальное мыло использовать только для мытья рук при ранениях кожи или людям с сильно сниженным иммунитетом, нуждающимся в особой антибактериальной защите (например, при ВИЧ-инфекции).

К сентябрю нынешнего года ВОЗ готовит Концепцию по разумному использованию антибиотиков, которая должна скоординировать действия политиков, медиков, фермеров и фармацевтов. Пока же, по данным специалистов, только в странах Евросоюза ежегодно от бактериальных инфекций с лекарственной устойчивостью умирают 25 тысяч человек.

Дорогостоящая кора

Казалось бы, самый простой способ борьбы с устойчивыми бактериями — поиск новых действенных средств. Правда, парадокс в том, что человеческие разработки существенно отстают от модернизации бактерий. Если в среднем на разработку и внедрение нового антибиотика уходит десять лет, то бактерии "учатся" не реагировать на новое лекарство в течение двух лет.

— Поиск новых антибиотиков — путь трудный, дорогой и во многом неэффективный,— говорит директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской медакадемии Роман Козлов.— Начиная с 1970-х годов открыто только несколько новых классов антибиотиков, но за это же время резистентность некоторых возбудителей к отдельным антибиотикам полностью исключила возможность их применения в настоящее время.

Изыскание новых антибиотиков похоже на поиск иголки в стоге сена, при том что этот "стог" за последние полстолетия уже изрядно поворошили. Если раньше основные продуценты антибиотиков отыскивались среди грибов и микроорганизмов актиномицетов, то сегодня в сферу поиска входят почвенные микробы, насекомые и растения. Один из самых дорогих современных антибиотиков изготавливают из тихоокеанского тиса. Чтобы получить одну дозу вещества таксол, применяемого для лечения некоторых видов онкологических заболеваний, нужно переработать несколько килограммов коры тиса, так как лекарство содержится в тысячных долях процентов. Естественно, что стоимость препарата будет баснословной, поэтому ученые постоянно расширяют сферу своих поисков и каждая новая находка — настоящая победа, особенно если она касается изыскания средства для борьбы с резистентными бактериями.

— При поиске антибиотиков, преодолевающих устойчивость патогенных бактерий, не обязательно работать с этими самыми патогенными бактериями,— говорит Ольга Ефременкова из НИИ по изысканию новых антибиотиков.— Можно работать с вполне безобидными бактериями, но, например, имеющими тот же тип устойчивости, что и у патогенных.

Если антибиотик оказывается перспективным, на последней стадии работы его анализируют в отношении всех самых страшных патогенных инфекций в специальных условиях лабораторий и только потом в клиниках.

— Сегодня многие крупные фармацевтические компании прекратили разработку новых классов антимикробных препаратов,— продолжает профессор Роман Козлов,— поскольку они не приносят многомиллиардных продаж, как психотропные препараты или препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, которые больные принимают на протяжении долгого времени. В связи с этим важно пытаться сохранить те препараты, которые есть в распоряжении врачей и пока действуют.

Магическая пуля

Бороться с распространением антибиотиков сложно прежде всего потому, что люди любят их употреблять. Знаменитый инфекционист Пауль Эрлих, первым сформулировавший идею антибиотиков как веществ, которые убивают бактерии, не вредя человеку, сравнил их с "магической пулей". В общем, с тех пор отношение к антибиотикам как к чудодейственной таблетке для решения всех проблем не поменялось. Особенно это становится очевидным в период очередных сезонных простуд, когда количество употребляемых антибиотиков увеличивается в несколько раз.

— Первое, что в России нужно сделать в обязательном порядке,— это запретить продажу антибиотиков без рецептов,— говорит Роман Козлов из НИИ антимикробной химиотерапии.— У нас подобные препараты может купить каждый, несмотря на официальные запреты Минздравсоцразвития России. Как следствие, более 95 процентов населения, не имеющих медицинского образования, хранит антибиотики в домашних аптечках, причем их число, по нашим исследованиям, колеблется от 1 до 11!

Антибиотики продают по рецептам в Европе давно — последние лет двадцать. При этом во многих странах работают правительственные программы, направленные на снижение употребления антибиотиков. Франция — страна, где антибиотиков традиционно принимают очень много (больше, чем здесь, их пьют только в Греции и на Кипре) — задумалась об этом еще десять лет назад. Тогда французы на правительственном уровне утвердили комплексный план под названием "Сохраним антибиотики действенными". В первую очередь он включал целый ряд руководств, как должен вести себя лечащий врач. Дело в том, что технически любому терапевту намного легче выписать антибиотик, чем разбираться в симптомах болезни. Чем меньше времени длится консультация, тем больше пациентов успевает принять врач и, значит, больше заработать. Тем более что сами пациенты тоже часто просят поскорее назначить им антибиотик.

— Если же я скажу своему пациенту: "Понаблюдайте за своими симптомами и придите ко мне на прием через пару дней", он, скорее всего, в следующий раз выберет другого, более сговорчивого, врача, чтобы не платить дважды,— говорит один из участников программы доктор Фэйн.

За десять лет просветительской кампании французы стали употреблять антибиотиков на 25 процентов меньше. Правда, расчет был на то, что падение будет 50 процентов, сказал возглавлявший программу профессор Бенуа Шлеммер. Но это, по словам Шлеммера, "вопрос культуры, и на изменение отношения уйдут следующие 10-20 лет, если к тому времени у нас останутся действенные лекарства".

Говорить о культуре потребления антибиотиков в России можно бесконечно. Ее основной лозунг — "Дешево и сердито". Интересно, что, в принципе, мы употребляем антимикробных препаратов меньше, чем в той же Франции, но количество зарегистрированных штаммов устойчивых бактерий у нас больше. Причин здесь несколько:

— В первую очередь это связано с неоправданно широким использованием препаратов, которые являются движущей силой развития лекарственной устойчивости,— говорит профессор Роман Козлов.— Например, левомицетин в европейских странах практически не применяется, а у нас его потребление одно из самых высоких в мире. Очень широко в России используют гентамицин, в том числе для лечения на дому. С другой стороны, современные препараты с доказанной высокой эффективностью используются неоправданно редко.

Любовь к дешевым, знакомым с детства таблеткам сочетается в России с творческим подходом к приему препарата — как только пропадают первые симптомы, пациенты перестают лечиться, тем самым оставляя в организме самые сильные и стойкие бактерии, которые спустя несколько дней вызывают тяжелый рецидив.

Распространенный в Европе анализ на чувствительность к антибиотикам, который там проводят перед назначением лечения, у нас делают только в том случае, если человек болеет две-три недели без видимого улучшения и к этому времени уже "перепробовал" два, а то и три вида антибиотика. Мало того что сам анализ достаточно дорог — около 500 рублей, которые российский пациент не хочет выкладывать за лечение "очередной простуды",— так к тому же в нашей стране бывает проблематично найти нужные реагенты и питательные среды, чтобы определить, какой именно антибиотик будет действен для конкретного больного.

В результате бессистемного и бесконтрольного применения препаратов, по данным профессора Сергея Сидоренко из Государственного научного центра по антибиотикам, на территории нашей страны большинство возбудителей инфекций устойчивы к таким препаратам, как бисептол, гентамицин и к препаратам группы тетрациклинов. Практически не работают пенициллин, ампициллин и амоксициллин (действуют только на одного возбудителя). При этом назначаются эти препараты до сих пор довольно активно.

Ученые предупреждают, что бактерии — это особые маленькие живые существа, которые ведут с нами борьбу не на жизнь, а на смерть. Как и во всякой войне, здесь важна тактика, стратегия и мудрость. Правда, врачи разводят руками, видя данные, подобные тем, что не так давно были получены ВЦИОМом: в России до сих пор 46 процентов населения не знают, чем вирусы отличаются от бактерий, и поэтому активно назначают себе бесполезные в данном случае антибиотики при первых симптомах ОРВИ и гриппа — на всякий случай.

Не будите во мне зверя

Профилактика

Пять правил, которые, по мнению медиков, помогут сдержать появление устойчивых к антибиотикам бактерий

1. Антибиотики нельзя применять при лечении заболеваний, вызванных вирусами. Ими не лечат ОРВИ и грипп, они не снижают температуру, не обезболивают, не обладают противовоспалительным действием. Применяя антибиотики напрасно, мы вызываем устойчивость у собственной микрофлоры, которая может легко поделиться ею с настоящими болезнетворными бактериями.

2. Применять антибиотики нужно по строгим показаниям и только тогда, когда врач установит диагноз инфекционного заболевания. Каждый антибиотик действует только на определенные, чувствительные к нему микроорганизмы. Лишь врач может определить, какой антибиотик нужен при том или ином заболевании.

3. Только врач может определить необходимую дозу и длительность применения антибиотика. Малая доза или короткий курс могут привести к развитию устойчивости микроорганизма к антибиотику, и в этом случае лечение нужно будет начинать заново. Улучшение самочувствия или снижение температуры не являются основанием для отмены антибиотика.

4. Антибиотики следует применять под наблюдением врача и необходимо сообщать ему о любых изменениях самочувствия на фоне лечения.

5. Недопустимо применять препараты с истекшим сроком годности. У просроченных препаратов (особенно это касается тетрациклинов) значительно увеличивается вероятность возникновения побочных эффектов. Очень трудно предугадать, как препарат будет себя вести в организме.