Экспертиза временной нетрудоспособности в работе врача общей практики

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

В. С. Афанасьев

ФУ В МОНИКИ

Проведение экспертизы временной нетрудоспособности является одним из важнейших элементов в работе врача общей практики.

Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Задачей экспертизы временной нетрудоспособности является определение у больных временной утраты трудоспособности, рекомендация соответствующих условий труда для лиц, не имеющих группы инвалидности, но нуждающихся по состоянию здоровья в особых условиях труда (постоянно или временно), выявление длительной или постоянной утраты трудоспособности и направление их для освидетельствования на медико-социальной экспертизе (МСЭ).

Основные понятия об экспертизе временной нетрудоспособности. Под временной нетрудоспособностью следует понимать такое состояние здоровья, когда ограничение и функциональные нарушения, вызванные заболеванием и препятствующее выполнению профессионального труда, носят временный, обратимый характер.

Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в соответствии с инструкцией «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан», утвержденной приказом № 206 МЗМП РФ от 19.10.1994 г. и постановлением Фонда социального страхования РФ за № 21 от 19.10.1994 г., письмом МЗ РФ от 14.11.1996 г. за № 2510/5084-96-27 «Некоторые вопросы экспертизы временной нетрудоспособности граждан», приказом № 267 МЗМП РФ от25.06.1996 г. и постановлением Фонда социального страхования РФ за № 66 от 25.06.1996 г. «О внесении изменений, дополнений и разъяснений к инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан», приказом Фонда социального страхования РФ, Министерства здравоохранения РФ № 18/29 от 29.01.2004 г. «Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения», постановлением Правительства РФ № 965 от 13.08.1996 г. «О порядке признания граждан инвалидами», приказом МЗ РФ и Фонда социального страхования РФ № 363/77 от 24.10.1996 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской

федерации», приказом МЗ РФ и Фонда социального страхования РФ № 291/167 от 06.10.1998 г. «Об утверждении Инструкции о порядке контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности» и других нормативных документов, а также согласно планов работы по экспертизе временной нетрудоспособности и приказов местных органов здравоохранения.

Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется лечащими врачами в лечебно-профилактических учреждениях, независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности, при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности.

Виды утраты трудоспособности.

А. Временная нетрудоспособность - функциональное состояние организма, вызванное болезнью или травмой, при котором нарушение функций, препятствующее продолжению профессионального труда, носит временный, обратимый характер и возможно возвращение больного к выполнению своей работы.

Б. Стойкая нетрудоспособность возникает, если нарушение функций, препятствующее выполнению профессионального труда, несмотря на лечение, приобрело устойчивый и длительный характер, в связи с чем выполнение профессионального труда становится невозможным или требует значительного его изменения.

Нетрудоспособность подразделяется на полную и частичную.

При полной временной нетрудоспособности, когда больной не может продолжать профессиональный труд, лечащий врач выдает листок нетрудоспособности или справку о временной нетрудоспособности.

При полной стойкой нетрудоспособности бюро МСЭ определяет I или II группу инвалидности, иногда с приспособлением к труду.

Частичная нетрудоспособность - невозможность выполнения своей обычной профессиональной работы, при этом больной без ущерба для здоровья способен выполнять другую, более легкую работу.

Больные с частичной временной нетрудоспособностью нуждаются в трудоустройстве с выдачей справки КЭК, больным с частичной стойкой нетрудоспособностью бюро МСЭ определяет III группу инвалидность.

Виды временной нетрудоспособности.

- при заболеваниях и травмах;

- при санаторно-курортном лечении;

- по беременности и родам;

- при протезировании;

- по уходу за больным членом семьи;

- при карантине;

- при временном переводе на другую работу в связи с туберкулезом или профессиональным заболеванием;

- при отстранении от работы ввиду заразного заболевания.

При заболеваниях и травмах выделяют следующие подвиды временной нетрудоспособности: общее заболевание; профессиональное заболевание; несчастный случай на производстве; несчастный случай в быту, в пути на работу или с работы.

Уровни экспертизы временной нетрудоспособности:

- первый-лечащий врач (врач общей практики);

- второй - КЭК лечебно-профилактического учреждения;

- третий - КЭК органа управления здравоохранения территории, входящей в субъект Федерации;

- четвертый - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности МЗ РФ.

Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности в лечебном учреждении. Врач общей практики как лечащий врач осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности в соответствии с приказами МЗ РФ и инструктивно-методическими документами по ВТЭ.

Заведующие отделениями поликлиник, стационаров, главные врачи ЛПУ осуществляют постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности, выдачей документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, своевременным и правильным направлением пациентов на КЭК и МСЭ, проводят экспертную оценку оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах, осуществляют экспертную оценку медицинской документации по окончании периода временной нетрудоспособности, совместно с лечащим врачом направляют больного на КЭК и МСЭ, анализируют ежемесячно причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность и клинико-экспертные ошибки.

Заместитель руководителя учреждения по клинико-экспертной работе организует работу учреждения по всем вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и возглавляет КЭК учреждения.

Средние медицинские работники фельдшерско-акушерских пунктов и амбулаторий, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности, выдают листки нетрудоспособности единовременно сроком до 5 дней и продлевают до 10 дней, а в исключительных случаях, после консультации с врачом - сроком до 30 дней.

Права и обязанности врача общей практики при проведении экспертизы временной нетрудоспособности. В соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан», раздел X, статья 58, лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья по требованию больного или его законного представителя, приглашает консультантов и организует

консилиум, единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 10 дней единовременно и в целом до 30 дней в соответствии с утвержденными ориентировочными сроками временной нетрудоспособности, при сроке временной нетрудоспособности более 30 дней продление листка нетрудоспособности осуществляет КЭК, имеющая право продления листка нетрудоспособности до 30 дней, в медицинской документации и листке нетрудоспособности должно быть не менее трех подписей членов КЭК.

При длительной нетрудоспособности регулярность проведения освидетельствований КЭК - не более 30 дней.

Врач общей практики, осуществляющий экспертизу временной нетрудоспособности:

- определяет признаки утраты трудоспособности на основании оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;

- фиксирует жалобы пациента, анамнестические и объективные данные в первичных медицинских документах, назначает необходимые обследования и консультации, формирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, наличие осложнений и степень их тяжести, обуславливающих нетрудоспособность;

- рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно-охранительного режима, назначает дополнительные обследования, консультации;

- определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах;

- выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии с инструкцией «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан», назначает дату очередного посещения врача, о чем делается соответствующая запись в первичной медицинской документации;

- при последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроков освобождения пациента от работы;

-своевременно направляет пациента для консультации на КЭК для продления листка нетрудоспособности свыше сроков, установленных Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, решения вопросов о дальнейшем лечении и других экспертных вопросов;

- при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и в медицинской документации (амбулаторной карте, истории болезни) с указанием даты и вида нарушения;

- выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и

стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на КЭК и МСЭ;

- осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний);

- при восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в первичных медицинских документах объективный статус и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности;

- анализирует причины заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке мероприятий по их снижению;

- постоянно совершенствует знания по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности.

Порядок выдачи листков нетрудоспособности при заболеваниях, травмах, при направлении на санаторно-курортное лечение, по уходу за детьми и взрослыми. При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней, с учетом утвержденных МЗ РФ ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.

При сроке временной нетрудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности осуществляется КЭК.

По решению КЭК, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе, листок нетрудоспособности может быть продлен до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - не более 12 месяцев, с периодичностью продления КЭК не реже чем через 30 дней.

При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности больные направляются на МСЭ.

При заболеваниях и травмах листок нетрудоспособности выдается в день установления нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. Не допускается выдача листка нетрудоспособности за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом. В исключительных случаях листок нетрудоспособности может быть выдан за прошедший период по решению КЭК.

При выписке из стационара листок нетрудоспособности выдается на весь период стационарного лечения, для иногородних - с учетом дней проезда к месту жительства, при сохранении нетрудоспособности он может быть продлен еще до 10 дней.

В случае, когда заболевание или травма, ставшие причиной временной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей отметкой о факте опьянения в истории болезни (амбулаторной карте) и в листке нетрудоспособности.

Листок нетрудоспособности по уходу за больным выдается лечащим врачом одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход за взрослым членом семьи и подростком старше 15 лет (в амбулаторно-поликлинических условиях) сроком до 3 дней и по решению КЭК до 7 дней. По уходу за ребенком до 7 лет при амбулаторном лечении на весь период острого заболевания или до наступления ремиссии при обострении хронического заболевания, за ребенком старше 7 лет - на срок до 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего срока.

Листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком до 7 лет при стационарном лечении на весь срок лечения, старше 7 лет -после заключения КЭК о необходимости осуществления ухода. Листок нетрудоспособности по уходу за здоровым ребенком в возрасте до 3 лет или ребенком-инвалидом в возрасте до 16 лет, в случае болезни матери на период, когда она не может осуществлять уход за ребенком, выдается работающим лицам, занятым уходом за ребенком.

При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения содержания, отпуска по беременности и родам, в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся нетрудоспособности.

При временной нетрудоспособности, возникшей в период ежегодного очередного отпуска, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.

В случае заболевания студентов и учащихся средних и высших учебных заведений для освобождения их от учебы выдается справка установленной формы.

При травмах и отравлениях в быту листок нетрудоспособности выдается с первого дня обращения к врачу и признания больного нетрудоспособным.

Проведение экспертизы стойкой нетрудоспособности. Экспертиза стойкой нетрудоспособности осуществляется учреждениями государственной службы МСЭ в соответствии с «Положением о признании лица инвалидом», утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 13 августа 1996 г. УФ 965 и Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».

Признание лица инвалидом осуществляется при проведении МСЭ, исходя из комплексной оценки состояния его здоровья и степени

ограничения жизнедеятельности в соответствии с утвержденными классификациями и критериями.

В зависимости от степени нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности лицу, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а лицу в возрасте до 16 лет-категория «ребенок-инвалид». МСЭ гражданина проводится в учреждении по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно-профилактическому учреждению здравоохранения.

В случае если в соответствии с заключением учреждения здравоохранения лицо не может явиться в учреждение МСЭ по состоянию здоровья, медико-социальная экспертиза может проводиться на дому, в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно на основании представленных документов сего согласия либо с согласия его законного представителя.

На МСЭ граждане направляются учреждением здравоохранения или органом социальной защиты населения. Лицо без определенного места жительства принимается на медико-социальную экспертизу по направлению органа социальной зашиты населения.

Направление на МСЭ граждан осуществляется после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Критерии направления больных на МСЭ. На МСЭ направляются граждане, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите:

- При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев.

- При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе в случае продолжающейся нетрудоспособности до 10 месяцев (в отдельных случаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез - до 12 месяцев) для решения вопроса о продолжении лечения или установления группы инвалидности.

- Работающие инвалиды-для изменения трудовой рекомендации в случае ухудшения клинического и трудового прогноза.

- При стойком ограничении трудоспособности, не являющемся основанием для определения группы инвалидности, возникшем вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, - для возмещения ущерба (определение процента утраты трудоспособности) без определения группы инвалидности.

В направлении учреждения здравоохранения по форме 088/у-97

для взрослых и по форме 080/у-97 для детей и подростков указываются данные о состоянии здоровья, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий.

Орган социальной защиты населения может направлять на МСЭ лицо, имеющее признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающееся в социальной защите, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушение функций организма.

Основаниями для признания гражданина инвалидом являются:

- нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

- ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата трудоспособности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

- необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина.

Наличие одного из указанных признаков не является условием, достаточным для признания лица инвалидом.

Датой установления инвалидности считается день поступления в Учреждение МСЭ заявления гражданина о признании его инвалидом с прилагаемыми к нему документами.

Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп - на 1год.

Лицу в возрасте до 18 лет категория «ребенок-инвалид» может устанавливаться сроком от 6 месяцев до 2 лет, от 2 до 5 лет и до достижения им 18-летнего возраста в соответствии с медицинскими показаниями, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Причинами инвалидности являются общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание, инвалидность с детства, инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны, военная травма или заболевания, полученные в период военной службы, инвалидность, связанная с аварией на Чернобыльской АЭС, последствиями радиационных воздействий, непосредственным участием в деятельности подразделений особого риска, а также другие причины, установленные законодательством РФ.

В случае признания лица инвалидом специалистами учреждения МСЭ проводившими медико-социальную экспертизу, в месячный срок разрабатывается индивидуальная программа реабилитации.

Лицу, имеющему документ о временной нетрудоспособности и признанному инвалидом, группа инвалидности и дата ее установления отмечаются в листке временной нетрудоспособности.

Переосвидетельствование инвалидов I группы проводится один раз в 2 года, инвалидов II и III групп - один раз в год, а детей-инвалидов - в сроки, установленные в соответствии с медицинскими показаниями.

Гражданин или его законный представитель в случае несогласия с экспертным решением бюро МСЭ может обжаловать его на основании письменного заявления, подаваемого в учреждение, проводившее освидетельствование, или в главное бюро МСЭ, или в соответствующий орган социальной защиты населения.

Приложением к постановлению Министерства труда и социального развития РФ и МЗ РФ от 29 января 1997 г. № 1/30 утверждены классификации и временные критерии, используемые при осуществлении МСЭ. МСЭ детей до 18 лет проводится в соответствии с методическими рекомендациями Министерства труда и социального развития от 30 декабря 1998 г., разработаны методические подходы к определению инвалидности у детей и организации МСЭ детей-инвалидов.

Основанием для признания ребенка инвалидом является сочетание следующих трех основных факторов:

- нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

- ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата способности осуществлять самообслуживание, самостоятельное передвижение, общение, ориентацию, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься игровой деятельностью в соответствии с возрастной нормой);

- необходимость осуществления мер социальной защиты.

Специфика детской инвалидности состоит в том, что ограничения

жизнедеятельности возникают в период формирования высших психических функций, усвоения знаний и умений, в период становления личности. В отличие от взрослых инвалидов, инвалидность в детском возрасте накладывает ограничения не только на проявление личности ребенка-инвалида, но и на ее формирование, и любой ребенок нуждается в социальной защите.

Порядок учета и хранения бланков листков нетрудоспособности. В соответствии с приказом Фонда социального страхования РФ и Министерства здравоохранения РФ № 18/29 от 29.01.2004 г. «Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения» бланки листков нетрудоспособности являются документами строгой отчетности и должны храниться в специальных помещениях, сейфах или в специально изготовленных шкафах, обитых оцинкованным железом, с надежными внутренними или навесными замками.

Помещения, сейфы, шкафы, где хранятся бланки, должны быть закрыты на замки и опечатаны печатью.

Книги прихода и расхода бланков листков нетрудоспособности

должны быть пронумерованы, прошнурованы, и иметь на последней странице запись: наименование организации, количество страниц, печать организации и подпись руководителя. Записи в книгах производятся в хронологическом порядке при совершении операции лицом, ответственным за получение, выдачу и хранение бланков листков нетрудоспособности.

Лечащие врачи медицинской организации (в отдельных случаях-фельдшеры, зубные врачи) либо работники медицинской организации, оформляющие листки нетрудоспособности централизованно, на основании приказа руководителя медицинской организации, получают бланки листков нетрудоспособности, прошитые за левый верхний угол, под отчет от ответственного лица. При получении новых бланков листков нетрудоспособности указанные лица обязаны сдать корешки ранее полученных бланков.

Корешки бланков листков нетрудоспособности хранятся в медицинских организациях в течение трех лет, после чего уничтожаются в этой же организации в соответствии с Актом об уничтожении корешков бланков листков нетрудоспособности, срок хранения которых истек.

Медицинские организации ведут учет испорченных, утерянных, похищенных бланков листков нетрудоспособности в Книге учета испорченных, утерянных, похищенных бланков листков нетрудоспособности.

Испорченные бланки листков нетрудоспособности хранятся в медицинских организациях в отдельной папке с описью, в которой указываются, фамилия, имя, отчество лечащего врача (в отдельных случаях - фельдшера, зубного врача), дата сдачи, номера и серии испорченных бланков.

Уничтожение испорченных бланков листков нетрудоспособности производится в медицинских организациях по истечении 3 лет комиссией, созданной по приказу руководителя медицинской организации, по Акту об уничтожении испорченных бланков листков нетрудоспособности.

ПОРЯДОК ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ СЕЛЬСКИХ АМБУЛАТОРИЙ, РАБОТАЮЩИХ ПО ПРИНЦИПУ ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИК

С.Ю. Чудакова, В.П. Чудное, Г.А. Лаврищееа

ФУ В МОНИКИ

В процессе реформирования сельских амбулаторий в общие врачебные практики лицензирование является одним из главных разделов работы органов управления здравоохранением, завершающим реализацию мероприятий по организации общих врачебных практик. При этом следует отметить, что лицензирование проводится в условиях, когда учреждение уже имеет лицензию на медицинские виды деятельности, или только планирует получить ее. В