ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ — ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ (обзор литературы)

ежемесячный научно-практическии медицинским журнал

2011-2012 гг., из них 17 (73.91%) мужчины, 6 (26.08%) женщины (таблица 1).

Наиболее часто повреждения встречались у лиц молодого возраста от 20 до 29 лет (11 человек 47.82%).

Причинами травмы являлись: спортивные 11 (47.82%), бытовые 7 (30.43%) транспортные 5 (21.73%).

Из поступивших пациентов 10 (43.47%) отмечен гемартроз коленных суставов. Им проводилась пункция коленных суставов. У всех больных проведена рентгенография (стандартная и функциональная), УЗИ коленных суставов и при необходимости МРТ-исследование.

Клинический пример.

Больной П., 19 г.р. поступил в отделение патологии суставов через 3 часа после травмы с диагнозом: разрыв наружной боковой связки правого коленного сустава.

Клинически у больного определили: кача-тельные движения в правом коленном суставе, латеральная неустойчивость правого коленного сустава, болевой синдром.

Сделано стандартная рентгенография правого коленного сустава в 2-х проекциях, при этом без видимой патологии. Далее осуществлена функциональная рентгенография коленных суставов, при этом отмечается расширение наружной суставной щели справа.

После общеклинического обследования и предоперационной подготовки, больному было произведена операция предлагаемым способом. на 2-ые сутки активизировали больного, разрешая ходьбу на костылях слегка нагружая оперированный сустав. А также больной начал ЛФК четырехглавой мышцы бедра и двуглавой мышцы голени. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки. Через 4 недели сняли гипсовую иммобилизацию и начали разработку движений в коленном суставе. Контрольный осмотр больного проводился через 3 месяца, рецидивов заболевания не на-

блюдалось, функция правой нижней конечности сохранена в полном объеме, трудоспособность восстановилась полностью. Результат по СОИ-3 хороший.

Изучены ближайшие результаты (до 6 месяцев) 9 больных по методике СОИ-3, получены у всех больных хорошие результаты.

Завершая изложение материала, мы подтверждаем, что способ восстановления боковых связок коленного сустава обеспечивает надежную стабилизацию сустава, позволяет начать ранее восстановительное лечение. Способ малотравматичен, технически прост, сокращает время оперативного вмешательства. Все это способствует сокращению общего срока лечения, улучшению результатов лечения больных и позволяет рекомендовать способ к широкому использованию при лечении больных с посттравматическими повреждениями боковых связок коленного сустава.

литература.

1. Миронова З.С., Фалех Ф.Ю. Артроскопия и артрография коленного сустава. -М.: Медицина, 1982. 108 с.

2. Атлас по анатомии том 1Синельников Р.Д. 1973г. с 168-173.

3. Левенец В.Н. Нестабильность коленного сустава спорные вопросы // Тез. докл. XI съезда травматологов-ортопедов Украины. -Харьков, 1991.-С. 231.

4. Лисицын МЛ. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсулыно-связочных структур коленного сустава у спортсменов: Авторсф. дис. каидмед.наук. М., 1996. -25 С .

5. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., Дубров В.Э., Шмидт И.З. Диагностика и оперативное лечение повреждений связок коленногосустава в остром периоде травмы // Ортопед, травматол. 1992. -№ 1. — С. 16-21.

6. Футрык А.Б. Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями связок коленного сустава в остром периоде травмы: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2002. 19 с.

7. О.М.Мадыкенов, Д.М.Макишев К лечению разрывов крестообразных и боковых связок коленного сустава.// Травматология жене ортопедия 2/2009г. С. 255-256

интрамедуллярный остеосинтез — этапы развития и перспективы

Анаркулов Б.С.

Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии,

г. Бишкек

Развитие технологии интрамедуллярного осте-осинтеза заняло несколько десятилетий, при этом с каждым новым этапом расширялись показания к использованию этого метода: от относительно простых (поперечных и косых) переломов середины диафиза в начале 40-х годов ХХ века до некоторых внутрисуставных переломов в насто-

ящее время.

28 марта 1940 г. Герхард Кюнчер своим докладом на конгрессе хирургов Германии [цит. С.Г. Гришин, 2004] перевернул все представления о возможностях травматологии. Он разработал эластичный гвоздь, имеющий в поперечном сечении форму трилистника (рис.1). С помощью такого

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСГЕОСИНГЕЗ — ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Рис.1. Гвоздь Кюнчера

Рис.2 Блокирующий интрамедуллярный гвоздь бедра

гвоздя, вводимого с поперечным и продольным напряжением, и стал возможным интрамедуллярный остеосинтез трубчатой кости скелета. В том же году им была выполнена первая операция интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости [3,21].

Но, уже тогда возникла проблема прочного остеосинтеза стержнями переломов выше и ниже сужения костной трубки. Поэтому, следующим этапом развития остеосинтеза стержнями явилось рассверливание костного канала для большего по протяженности заклинивания стержня (R. Maatz, 1942; G. Kuntscher, 1961). Это позволило вводить массивный стержень, обеспечивающий прочную фиксацию отломков не только в зоне сужения костной трубки, но и выше и ниже от него. Затем для устранения ротационных смещений и повышения жесткости фиксации стержня выше в метафизарных отделах отломков стали применять блокирующий остеосинтез, используя дополнительные винты, спицы и другие приспособления для заклинивания стержня [12,15]. Параллельно зародился и совершенствовался закрытый ин-трамедуллярный остеосинтез немассивными эластичными стержнями — оригинальные «направленные стержни» американских ортопедов-травматологов братьев Rush [19].

История развития закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в СССР [цит. С.В. Сергеев, 2000] связана с именем Я. Г. Дуброва. На XXV Всесоюзном съезде хирургов в 1945 году он демонстрировал трех больных со свежими переломами бедра, которым был выполнен закрытый остеосинтез круглыми массивными стержнями. В 1958 году А. Н. Беркутов и М. А. Саркисов применили этот метод при лечении 52 больных с диафизарными переломами длинных костей. О закрытом остеосинтезе переломов плечевой кости оригинальными витыми стержнями сообщил П. Н. Петров в 1967 году. Многое внес во внедрение закрытого остеосинтеза М. Я. Баске-вич (1969 г.) с использованием стержня Кюнчера [8,12]. Наиболее фундаментальные работы по закрытому остеосинтезу переломов длинных костей массивными стержнями выполнены В. П. Охотским (1967, 1968, 1971, 1986 гг.). Его ученик А.Г Сувалян (1982) разработал технологию и инструментарий для рассверливания костного канала [10]. Глубокими экспериментальными исследо-

ваниями он изучил кровоснабжение отломков и особенности сращения перелома после закрытого остеосинтеза с рассверливанием костного канала. Особо следует остановиться на работах Н. К. Митюнина (1973) и его учеников. Ему принадлежит первое сообщение в отечественной литературе о применении титана для целей остеосинтеза. В настоящее время титан и его сплавы вытеснили другие материалы, использовавшиеся ранее для изготовления фиксаторов и протезов. Титан почти вдвое легче нержавеющей стали, его сплавы по прочности превосходят лучшие сорта нержавеющей стали, у него выше усталостная прочность. Он обладает высокой коррозионной стойкостью к самым разнообразным веществам органического и неорганического происхождения, что позволяет изменять форму и размеры титановых конструкций до и во время операции. По этой же причине возможно введение в кость сложных составных и соприкасающихся конструкций, в том числе и комбинаций из титана и нержавеющей стали [9,14].

В дальнейшем развитие интрамедуллярного остеосинтеза прошло следующие этапы:

1. Внедрение рассверливания костномоз-гового канала. Использование классического гвоздя Kuntscher ограничивалось относительно простыми переломами средней части диафиза в зоне сужения костномозгового канала. Рассверливание костномозгового канала позволило увеличить зону контакта между гвоздем и костью и, следовательно, расширить показания с включением расположенных более проксимально или дистально вдоль диафиза переломов. Рассверливание также улучшает механические свойства взаимодействия кости и имплантата, так как позволяет применение имплантатов большего диаметра. Однако процесс рассверливания сам по себе может вызывать некоторые нежелательные биологические эффекты, которые будут рассмотрены далее.

2. Применение блокирующих винтов. Дополнение гвоздей блокирующими винтами, впервые примененное Grosse and Kempf (1985), улучшило механические свойства интрамедуллярных им-плантатов и расширило границы их применения для еще более проксимальных или дистальных переломов, а также для более сложных и нестабильных типов переломов (рис.2).

Однако если перелом расположен слишком

ежемесячный научно-практическии медицинским журнал

рис.3 Биос большеберцовой кости с кондуктором в сборе

проксимально или дистально, или является мно-гооскольчатым, его фиксация в основном зависит от блокирующих шурупов и в гораздо меньшей степени от контакта между отломками. Длина конструкции кость-имплантат сохраняется, так как блокирующие шурупы препятствуют укорочению. Однако наличие продольной вырезки трубчатого гвоздя не обеспечивало достаточной ротационной стабильности, особенно при использовании гвоздей малого диаметра.

3. Разработка блокируемого гвоздя, вводимого без рассверливания. Для преодоления указанных недостатков был разработан цельный (канюли-рованный) гвоздь. Отсутствие продольной щели позволяет значительно увеличить торсионную жесткость имплантата, но оно сопровождается снижением возможности его адаптации к форме кости. Если место введения выбрано недостаточно точно, либо форма и радиус интрамедулляр-ного канала отличаются от данных параметров геометрии гвоздя, введение гвоздя может стать проблематичным [1,5,6].

Для решения проблемы ротационной нестабильности костных отломков при интрамедул-лярном остеосинтезе разными авторами были предложены многочисленные приспособления и способы, из которых дальнейшее развитие и широкое распространение получила методика блокирования гвоздя винтами. Этот способ впервые в 1972 году применили французские травматологи Schellman W. и Klemm К. в г. Страсбург. Идея стала основой концепции классического блокирования интрамедуллярных фиксаторов, что привело к разработке новых видов гвоздей и значительному расширению показаний к применению интраме-дуллярного остеосинтеза в лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей [2,7,11]. В последующем (1980) Ассоциацией Остеосинтеза (АО) были разработаны универсальный бедренный гвоздь и оригинальный интрамедуллярный фиксатор для большеберцовой кости с кондуктором (рис30.

В 1987 году, на основе значительного клинического опыта использования старой конструкции, АО создала новые универсальные бедренные и большеберцовые гвозди (AO/ASIF) с учетом особенностей формы костномозгового канала. Эти фиксаторы представляли собой трубчатые

конструкции с отверстиями для проведения блокирующих винтов, имплантация которых осуществлялась антеградным путем с предварительным рассверливанием костномозгового канала [14,18]. Благодаря проведению блокирующих винтов через гвоздь увеличивается контакт между металлоконструкцией и костью, что создает антиротационный эффект и возможность применения методики при лечении диафизарных переломов различной локализации, а также при сложных оскольчатых переломах. В 1988-1989 годах появились первые сообщения об успешном использовании монолитных блокируемых гвоздей без предварительного рассверливания (UTN, UFN) в лечении оскольчатых и открытых переломов бедренной и большеберцовой костей (Brumback R. J et al., 1992; Hanks, G. A. et al., 1996). Несомненным преимуществом методики является малая травматичность, что связанна с внеочаговым антеградным введением штифтов без экспозиции мягких тканей в области перелома и отсутствием необходимости рассверливания костномозгового канала, которое предотвращает эмболизацию интракортикальных кровеносных сосудов. Сохранность пери- и эндостальной вас-куляризации костных отломков в последующем заметно ускоряет процесс регенерации костной ткани (Krettek C. et al., 2001).

В клиниках России данный метод нашел свое применение в последние годы (Сувалян А. Г. и соавт., 1999; Волна А. А. и соавт., 1999; Соколов В. А., Бялик Е. И., 2000; Сергеев С. В., Загородний Н. 3. и соавт., 2000).

В Кыргызстане с 2007 года в Бишкекском научно-исследовательском центре травматологии и ортопедии применяется блокирующий интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей скелета [4].

особенности биомеханики Биос. С конструктивной точки зрения можно выделить две группы интрамедуллярных гвоздей: цельные и полые (канюлированные). Для установки канюлирован-ных гвоздей применяется тонкий (до 4 мм) гибкий проводник, вводимый в костномозговой канал обоих отломков. Цельный гвоздь вводится одномоментно без проводника. Данные конструктивные особенности не определяют необходимость применения рассверливания костномозгового

интрамедуллярный остеосинтез — этапы развития и перспективы

канала, т.е. полый гвоздь может вводиться по проводнику без рассверливания, а цельный гвоздь можно ввести после предварительного рассверливания канала.

Инфекционные осложнения после интрамедуллярного остеосинтеза наблюдаются редко. Опубликованные результаты в крупных сериях пациентов сообщают об уровне инфекционных осложнений от 0 до 1,1%, при открытой репозиции и фиксации перелома пластиной сообщаемый уровень инфекционных осложнений колеблется от 1 до 7% [20].

проблемы и перспективы. Одним из основных проблемных вопросов интрамедуллярного остеосинтеза является высокий уровень лучевой нагрузки, которой подвергается хирургическая бригада и пациент. Это связано с необходимостью частых ЭОП — снимков для контроля репозиции перелома и проведения блокирующих шурупов (особенно дистальных).

Другим перспективным способом решения проблемы является разработка методов компьютерной пространственной навигации, которая позволяет контролировать положение отломков и инструментария во время вмешательства. Высокая стоимость навигационных комплексов и несовершенство оборудования пока препятствует широкому распространению данной технологии даже в западных странах [11, 19].

Совершенствование имплантатов и техники выполнения интрамедуллярного остеосинтеза обеспечили возможность достижения положительных результатов при большинстве диафи-зарных переломов нижней конечности, что вывело данный метод на уровень стандарта лечения в большинстве развитых стран. Значительное сокращение длительности стационарного лечения и сроков нетрудоспособности при использовании данного метода обеспечивают существенный экономический эффект даже с учетом немалой стоимости имплантатов.

Перспективы дальнейшего развития метода связаны со снижением лучевой нагрузки при выполнении хирургического вмешательства, улучшением контроля положения костных отломков и дальнейшим расширением фиксационных возможностей имплантатов для лечения около — и внутрисуставных переломов. Публикации, пропагандирующие закрытый остеосинтез, по -являются в зарубежной литературе все чаще и чаще. Это связано также с распространением влияния системы АО/А на ортопедо-травматоло-гические клиники Европы и Американского континента. Но блокирующий остеосинтез — самый дорогой способ фиксации отломков. Он требует специального инструментария, аппаратов для закрытой репозиции, электронных лучевых преобразователей.

БИОС является наиболее биомеханически (ось конструкции совпадает с осью нагрузки) и биоло-

гически (минимальность инвазии) оправданным методом фиксации отломков и признан «золотым стандартом» при лечении диафизарных переломов. В настоящее время продолжается разработка методологии БИОС при метафизарных переломах, изменения дизайна конструкций сообразно особенностям этих переломов [3, 6].

литература

1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология европейские стандарты. М., 2005. — 495 с.

2. ВолнаА.А. КалашниковВ.В., Стаценко О.А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания канала в лечении диафизарных переломов бедра и голени (UTN и UFNтехнологии AO/ASIF). Первый опыт //Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. материалов науч. конф. к 75-летию со дня рожд. К.М. Сиваша. —М., 1999. — С. 61 — 62.

3. Гришин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. —М.,2004. — 575 с.

4. Джумабеков С.А., Анаркулов Б.С., Молдокулов Ж.М. БИОС — новый стандарт в лечении переломов длинных трубчатых костей //Центрально-азиатский медицинский журнал.— Бишкек, 2008. — XIV том, приложение 5

— С.412-414

5. Котельников С.Г., Миронов С.П. Травматология. Национальное руководство. — М.; «ГОЭТАР-Медиа», 2008.

— 820 с.

6. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. — М.: Ad Marginem, 1996. — 750 с.

7. Набоков А.Ю. Современный остеосинтез. — М., 2007.

— 390 с.

8. Сергеев С. В., Загородний Н.В., Матвеев B.C. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костномозгового канала в лечении диа-физарных переломов бедра и голени у больных с множественной и сочетанной травмой. // Материалы научной конференции по современным медицинским технологиям и перспективам развития военной травматологии и ортопедии. — Санкт-Петербург, 2000. — С. 158 — 159.

9. Соколов В. А., Таланкина Е.И., Диденко А.А. Основные особенности сочетанных травм на этапах стационарного лечения. //Оказание помощи при сочетанной травме. Сб. научных трудов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского. — М., 1997. — С. 103 —109.

10. Охотский В. П, Сувалян А.Г. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Тез. 4-го съезда травматологов-ортопедов респ. Прибалтики. Вильнюс, 1982.-С. 87-88.

11. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии / Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Анкин Н.Л., и др. // Ортопед, травматол. — 2000. — №2. — С. 73 — 76.

12. Чарчян А. М. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной и болы-пеберцовой костей без рассверливания костномозгового канал.: Автореф. Дис... канд. мед. наук. — М., 2002.-24 с.

13. Чарчян A.M. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез (ЗБИО) диафизарных переломов у больных с множественной и сочетанной травмой, как способ создания оптимальных условий для регенерации костной ткани. // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии. Сборник научных трудов ГУН ЦИТО. — М., 2000. — С. 78 — 79.

ежемесячный научно-практический медицинский журнал

14. BhandariM. et.all. Предпочтение хирургов в выборе метода фиксации при лечении диафизарных переломов голени. //Остеосинтез. № 1(6). — М., 2009. — С. 26-28.

15. Brumback R. J.; Lakatos, R. P.; Рока, Attila and Burgess, A. R.: Risks of Infection with Reamed Intramedullary Femoral Fixation in Multiple Trauma. Orthop. Trans., 11:490, 1992.

16. Seiler J.G., Swiontkowski M.F. A prospective evaluation of the AO/ASIF universal femoral nail in the treatment of traumatic and reconstructive problems of the femur // J. Trauma. — 1991. — Vol. 31. -P. 121-126.

17. Ruedi T.P., Murphy W.M., AO Principles of Fracture Management // Thieme Verlag. (2001). — 864 P.

18. Krettek C. Prinzipien der intramedulldren Knochenbruchstab

ilisierung. Teil 1: Operationstechnik// Unfallchirurg (2001).-Band 104 — S. 639 — 653.

19. LeungK., Taglan, G., SchnettlerR. Practice of Intramedullary Locked Nails Springer Verlag Berlin Heidelberg — 2006. — 286p.

20. Krettek C. Prinzipien der intramedulldren Knochenbruchst abilisierung. Teil 2: Operationstechnik // Unfallchirurg 104 (2001). P. 748-771.

21. Hanks G. A; Foster W. C.; Cardea J. A.: Treatment of Femoral Shaft Fractures with the Brooker-Wills Interlocking Intramedullary Nail. Clin. Orthop., 226: 206-218, 1996.

22. Fr^lke J.P. Intramedullary Reaming of Long Bones //Practice of Intramedullary Locked Nails—Springer Verlag (2006).-P. 43-57.

наш опыт лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости

Джумабеков С.А., Борукеев А.К., Насиров У.И.

Бишкекский научно исследовательский центр травматологии и ортопедии

В работе представлена тактика оперативного лечения при сложных внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза плечевой кости с применением накостной пластины

Ключевые слова: плечевая кость, накостная пластина, остеосинтез, метаэпифиз, перелом, остеотомия

Введение: Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости — тяжелая травма локтевого сустава. Вопросам диагностики и лечения посвящено значительное число отечественных и зарубежных работ. Переломы дистального отдела плечевой кости встречаются у 0,5-2% пострадавших с переломами костей опорно-двигательного аппарата (Аверкиев В.А., 1979, Wainwright А., 2000). По данным различных авторов повреждения дистального отдела плечевой кости составляют 7,8-24% всех переломов верхней конечности (Каллаев Т.Н., 2002). Внутрисуставные переломы костей локтевого сустава составляют 18,8-19,8% всех внутрисуставных переломов (Никитин Г.Д., 1957, Кныш И.Т., 1965).

Составляя небольшую часть среди пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата, эти пациенты, тем не менее, требуют особого внимания и оказания квалифицированной медицинской помощи. Это обусловлено как высокой трудовой активностью больных — большинство из них находится в трудоспособном возрасте, так и значительным числом неудовлетворительных исходов лечения 8,3-67% (Каллаев Т.Н., 2002). Объяснить это можно тем, что данный сегмент верхней конечности имеет свои особенности: сложное анатомическое строение, участвует в образовании трех суставов, является сложной биомеханической системой, обладает высокой реактивностью тканей. Наблюдения показывают, что при потере функции в плечевом, лучезапястном суставах больные в состоянии

себя обслуживать. При потере же функции в локтевом суставе с развитием дискордантной установки наступает инвалидность. Поэтому при лечении необходимо использовать малейшую возможность для сохранения его функции.

Современные методы лечения внутрисуставных переломов костей предполагают не только восстановление их нормальной анатомической структуры, но и возможность восстановления функции сустава и конечности в целом как можно в более ранние сроки.

Несмотря на накопленный опыт и успехи травматологии, остается высокий процент неудач в лечении внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. Число посредственных и неудовлетворяющих как больного, так и врача результатов при данном виде повреждений достигает 40-67% (Тер-Егизаров ГМ., 1987). Переломы области локтевого сустава в статистике инвалидности составляют 20-25% (Древинг Е.Ф., 1954).

Цель и задачи: улучшение метода оперативного лечения и раннее восстановление функции конечности

Материалы и методы. В период с 2006-2011 гг. в БНИЦТО лечились 23 больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости. Возраст больных варьировал от 20 до 54 лет. Из них мужчин 12, женщин 11. Среди повреждений преобладали открытые и закрытые преломы типов В1,3 и С1,3 по классификации АО / ASIF

Методика оперативного лечения; После соответствующей подготовки больного, в поло-