Способ малоинвазивной эндоскопической тимпанопластики у детей
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE ENDOSCOPIC TYMPANOPLASTY IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть применимо для хирургического лечения хронического гнойного среднего отита - мезотимпанита.
Неудовлетворенность хирургов результатами хирургического лечения при перфорациях барабанной перепонки на фоне хронического гнойного среднего отита приводит к постоянному совершенствованию техники операции и появлению новых методик. Одним из перспективных направлений для решения этой задачи представляется использование эндоскопа на этапах отохирургии. У эндоскопической хирургии много доказанных и описанных преимуществ, в числе которых малая инвазивность, отсутствие дополнительных разрезов, сокращение времени операции при хорошей визуализации, быстрое и менее болезненное восстановление после вмешательства. Однако главным минусом является необходимость работы одной рукой, в связи, с чем хирургами разрабатываются методики тим-панопластики, подходящие для работы одной рукой.
Известен способ эндоскопического закрытия перфорации барабанной перепонки у детей с хроническим гнойным средним отитом с использованием хондроперихондального лоскута с выемкой для рукоятки молоточка. ( А., Dursun Е., Terzi S., Erdivanli О.С., Coskun Z.O.,  М. The Journal of Laryngology & Otology (2015), 129, 1073-1077. Doi: 10.1017/ S002221511500239X).
Известен способ закрытия перфорации барабанной перепонки, согласно которому закрытие дефекта барабанной перепонки производят истонченным, заранее подготовленным трансплантатом Аллоплант «аллогенный хрящ» в виде пластины, трансплантат перед укладкой нарезают на фрагменты толщиной до 0,2-0,3 мм с диаметром 0,8-0,9 см, после чего укладывают пластины во флакон с фиксирующей жидкостью, на завершающем этапе операции на края дефекта барабанной перепонки укладывают трансплантат, причем, хрящевая пластина должна быть больше размера перфорации на 1,0-1,5 мм, с перекрытием краев пластины кожей слухового прохода (Патент РФ 2556620. Гилифанов Е.А. и соавт.).
Известен способ пластики перфорационного отверстия барабанной перепонки, включающий приваривание трансплантата к краям перфорационного отверстия, при этом на края перфорационного отверстия наносят тонкий слой 10% эмульсии Синтомицина, затем укладывают трансплантат из плоской кости свода черепа плода человека шириной 1 мм, толщиной 0,1 мм и длиной на 2 мм больше размера перфорационного отверстия, трансплантат приваривают лазерной биологической сваркой в 2 точках к краям перфорационного отверстия дистальной частью торца световода в импульсном режиме, затем сверху на костный трансплантат и перфорационное отверстие укладывают лоскут из твердой мозговой оболочки плода, превышающий на 2 мм перфорационное отверстие, непосредственно на трансплантат перпендикулярно его поверхности устанавливают дистальную часть торца световода полупроводникового лазера и осуществляют приваривание контактным способом в импульсном режиме с длительностью импульса 600-700 мс в 6-8 точках (Патент РФ 2256416. Блоцкий А.А. и соавт.).
Известен способ восстановления барабанной перепонки и латеральной стенки аттика, включающий внутриушной доступ путем отсепаровки кожи наружного слухового прохода с последующим закрытием перфорации барабанной перепонки трансплантатом, при этом удаляют ретракционный карман и кариозноизмененную кость латеральной стенки аттика, в качестве трансплантата формируют хондроперихондральный лоскут из хряща козелка или ушной раковины таким образом, чтобы центральная часть лоскута была связана с надхрящницей, размером, соответствующим дефекту латеральной стенки аттика, затем лоскут хряща укладывают в дефект латеральной стенки аттика, а надхрящницу укладывают на заднюю и верхнюю стенки наружного слухового прохода и на или под рукоятку молоточка, а сверху трансплантата укладывают меатотимпанальный лоскут. (Патент РФ №2469691. Карнеева О.В., Поляков Д.П.). Способ позволяет создавать надежный трансплантат, предотвращающий вторичную ретракцию барабанной перепонки, восстанавливающий аэрацию среднего уха и слуховую функцию.
Недостатком способа является то, что хрящ укладывают на латеральную стенку аттика, операцию выполняют под контролем микроскопа, причем выполняют разрез и отсепаровку лоскута, а это - другой вид операции.
Известен также способ «бабочка», который заключается в использовании хондро-перихондрального лоскута, соответствующего форме и размеру перфорации с креплением его по принципу «прищепки» по краям. Согласно способу, первым этапом резерцируют хрящ и перихондрий козелка для последующего использования в качестве пластического материала. После освежения краев перфорации определяют ее размер. Далее из хряща и перихондрия козелка с помощью скальпеля вырезают фрагмент на 1-2 мм больше размера перфорации, далее в области краев фрагмента с помощью круглого ножа производят расслаивание перихондрия одной стороны и храма, создавая «прищепку», лоскут которой крепят к краям перфорации, захватывая их с обеих сторон. Операция выполняется под контролем эндоскопа без дополнительных разрезов, локаут помещают с помощью одной руки.
Недостатком способа является то, что при недостаточно креплении лоскута происходит его проваливание в сторону барабанной полости. Это влияет на результат операции и ведет к ревизионным вмешательствам (Akyigit A, et al. Endoscopic cartilage butterfly myringoplasty in children. Auris Nasus Larynx (2016) 1-4. Doi: 10.1016/j.anl. 2016.05.005).
Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа малоинвазивной эндоскопической тимпанопластики у детей.
Техническим решением поставленной задачи является повышение надежности операции и снижение послеоперационных рецидивов без удлинения времени операции и без нанесения дополнительных разрезов во время операции.
Сущность способа заключается в закрытии перфорации барабанной перепонки у детей с хроническим гнойным средним отитом с применением хондроперихондрального лоскута хряща козелка в форме «пружинки». При этом создается давление между раневыми краями перфорации и неотимпанального лоскута. В результате операции перфорация оказывается закрытой полностью через трансканальный доступ без дополнительных разрезов. Выполняя операцию, мы обратили внимание, что при создании давления между раневыми краями перфорации и лоскута функциональный и морфологический результат лучше. Способ заключается в использовании хондроперихондрального лоскута, соответствующего форме и размеру перфорации с креплением его по принципу «прищепки» по краям.
Способ осуществляют следующим образом. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом после инфильтрационной анестезии Sol. Ultracaini - 6,0 делают разрез по внутренней поверхности козелка, тупым путем выделяют хрящ козелка в надхрящнице, который резецируют единым блоком для использования в качестве пластического материала. Рану ушивают узловыми швами. Затем определяют размер перфорации для формирования лоскута. Размер перфорации измеряют после освежения краев с помощью иголки под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0° диссектором Томассина. Перихондрий отсепаровывают с одной стороны хряща. Далее, на основе мукоперихондрия одной стороны из хряща с помощью ушной воронки соответствующего размера формируют два острова, остальную часть хряща отсепаровывают с помощью круглого ножа. Под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0° в барабанную полость вводят саморассасывающуюся гемостатическую коллагеновую губку и сформированный перихондральный лоскут. Края лоскута подвернуты внутрь. Резиновые полоски 2-3 шт, гемостатические губки. Таким образом, в результате операции перфорация оказывается закрытой полностью через трансканальный эндоскопический доступ без дополнительных разрезов.
С октября 2017 по февраль 2019 г. было прооперировано 5 пациентов с хроническим гнойным средним отитом: мезотимпанитом в возрасте от 6 до 17 лет. Всем детям выполняли эндоскопическую тимпанопластику методом «пружинка». Все дети операцию перенесли удовлетворительно. У всех пациентов отмечен положительный результат, рецидива перфорации не наблюдалось, слух улучшился по данным аудиометрии.
Клинические пример осуществления способа
Пример 1. Пациент Ф., 8 лет поступил в оториноларингологическое - отделение НМИЦ здоровья детей в 2018 г., с жалобами на снижение слуха на правое ухо. На компьютерной томограмме височной костей снижения пневматизации полостей среднего ухо не было. По данным тональной пороговой аудиометрии была определена кондуктивная тугоухость 2 степени. При оториноларингологическом осмотре наружный слуховой проход справа свободный, широкий, отделяемого нет, в задних квадрантах барабанной перепонки перфорация, видимые отделы барабанной полости без признаков воспаления, отделяемого нет (Рис. 1). Ребенку проведена операция эндоскопической тимпанопластики.
Под эндотрахеальным наркозом после инфильтрационной анестезии Sol. Ultracaini - 6,0 делают разрез по внутренней поверхности козелка, тупым путем выделяют хрящ козелка в надхрящнице, который резецируют единым блоком для использования в качестве пластического материала. С помощью эндоскопа осмотрена барабанная полость: единичные рубцы на уровне рукоятки молоточка и слизистой мыса рассечены. Под контролем торцевого эндоскопа 2,7 мм выполняют деэпителизацию краев перфорации. Размер перфорации измеряют после освежения краев с помощью иголки под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0° диссектором Томассина. Перихондрий отсепаровывают с одной стороны хряща. Далее на основе мукоперихондрия одной стороны из хряща с помощью ушной воронки соответствующего размера формируют два острова, остальную часть хряща отсепаровывают с помощью круглого ножа (Рис. 2). Под контролем эндоскопа 11 см 2,7 мм в диаметре 0° в барабанную полость вводят саморассасывающуюся гемостатическую коллагеновую губку и сформированный перихондральный лоскут. Края лоскута подвернуты внутрь (Рис. 3). Лоскут «пружинка» сформирован в соответствии с размерами перфорации и уложен под ее края. Резиновые полоски 2-3 шт, гемостатические губки, без повязки. Ребенок перенес операцию удовлетворительно. Пациент выписан на 10 сутки после операции после удаления резинок и губок из наружного слухового прохода с рекомендациями: беречь ухо от воды, избегать авиаперелеты 2 месяца, антибактериальный капли в ухо Нормакс 2 раза в день 7 дней. На 14 сутки после операции ребенок был осмотрен: отоскопически неотимпанальный лоскут лежит на месте, состоятелен, васкуляризован (Рис. 4). Через 1 месяц после операции отоскопически неотимпанальный лоскут лежит на месте, состоятелен, васкуляризован (Рис. 5). Аудиологически - норма слуха.
Способ позволяет повысить надежность операции и снизить послеоперационные рецидивы без удлинения времени операции и без дополнительных разрезов.
Предложенный способ показал высокую эффективность и безопасность в детской практике и может также использоваться у взрослых пациентов.