Способ диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR HERNIA OF OESOPHAGEAL OPENING OF DIAPHRAGM

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, а также к абдоминальной хирургии и к гастроэнтерологии. Известны следующие способы, описанные в литературе: Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы В.В. Уткин, Б.К. Апинис. 1976. Лучевая диагностика органов брюшной полости. Зарубежная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (далее ГПОД) по Okerundu (Федерле, Майкл П., Раман, Шива П.)
1) Скользящая грыжа I типа, при которой в грудную полость выпадает только кардиальный отдел желудка.
2) Околопищеводная грыжа II типа, при которой пищеводно-желудочный переход находится под диафрагмой, а дно желудка в грудной полости.
3) Околопищеводная грыжа III типа, пищеводно-желудочный переход находится в грудной полости, параллельно нему располагается дно желудка.
4) Околопищеводная грыжа IV типа, желудок полностью располагается в грудной полости, могут быть признаки его заворота
Критика аналогов
Недостатками известных классификаций грыж пищеводного отверстия диафрагмы является большой разрыв между степенями, что ведет к грубому отбору пациентов на оперативное лечение.
Прототип изобретения
В качестве прототипа нами взят способ, описанный в работе:
«Отечественная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы» Петровского Б.В. и Каншина Н.Н. (1962), по способу-прототипу авторы проводили рентгеноскопическое исследование грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
I) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы скользящего (аксиального) типа:
1 - степень, Пищеводная грыжа
2 - степень, Кардиальная грыжа
3 - степень, Кардио-фундальная грыжа
II) Грыжи пищеводного отверстия параэзофагеального типа
1) Фундальная грыжа
2) Антральная грыжа
3) Кишечная грыжа
4) Комбинированная кишечно-желудочная грыжа
5) Сальниковая грыжа
III) Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафграгмы
1 - степень, Субтотальная желудочная грыжа
2 - степень, Тотальная желудочная грыжа
IV) Короткий пищевод 1-й (кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы) и 2-й степени (кардия расположена выше)
1) Приобретенный короткий пищевод
2) Врожденный короткий пищевод
V) 1) фиксированные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (далее ПОД)
2) нефиксированные грыжи ПОД
Критика прототипа
При кардио-фундальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы аксиального типа происходит пролабирование кардиального отдела и свода желудка в заднее средостение. Способ-прототип не позволяет с необходимой точностью определить показания к хирургическому лечению.
Цель изобретения
Целью изобретения является оптимизировать технику диагностики, а также обеспечить более точное разделение пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. Предлагаемый способ позволит повысить эффективность диагностики пациентов с данной патологией и использовать предлагаемую классификацию в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Сущность изобретения
Сущность изобретения заключается в том, что выявленные кардио-фундальные грыжи по степени тяжести делят на три подгруппы (А, В, С) для того, чтобы определить необходимость хирургического лечения. Больные с А-подгруппой кардио-фундальных грыж предъявляют жалобы на периодическую отрыжку и изжогу, когда можно прибегнуть к консервативному лечению (фиг. 1 подгруппа А). У больных с В-подгруппой кардио-фундальных грыж присоединялась дисфагия и непостоянные боли за грудиной (фиг. 2 подгруппа В). У больных с С-подгруппой кардио-фундальных грыж жалобы были на постоянную изжогу, отрыжку, дисфагию и сухой кашель (фиг. 3 подгруппа С). Процент осложнений будет более выраженный у пациентов С-подгруппой кардио-фундальных грыж. Проведенное хирургическое вмешательство на ранней стадии С-подгруппой кардио-фундальных грыж приводит к предотвращению осложнений.
У пациентов, относящихся к 3-й группе (кардио-фундальных грыж) в количестве 26 человек была следующая степень проявления жалоб. 26 пациентов делились на 3 подгруппы: А - 11 пациентов, В - 8 пациентов, С - 7пациентов.
Практически все жалобы характерны для пациентов подгруппы «С», большая часть жалоб для подгруппы «В» и только половина пациентов подгруппы «А» предъявляет жалобы.
Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы аксиального типа - т.е. происходит пролабирование кардиального отдела и свода желудка в заднее средостение.
Примеры конкретного выполнения способа
Пример 1
Больной Я.К. 47 лет поступил в клинику с жалобами на чувство давления и боли в подложечной области, жжение за грудиной, усиливающиеся при физической нагрузке и сгибании. Год тому назад на работе был придавлен кузовом автомашины к стене, после чего появились описанные выше явления. Спустя шесть месяцев после травмы отметил появление чувства жжения за грудиной. При поступлении: телосложение обычное, больной повышенной упитанности. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Рентгенологическое исследование: проходимость пищевода свободная, контуры гладкие. Газовый пузырь уменьшен в размер. При исследовании пациента в горизонтальном положении отмечается перемещение кардиального отдела и небольшой части складок слизистой свода желудка в заднее средостение. Клинический диагноз: кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы А-подгруппа, аксиального типа. От консервативной терапии наблюдался положительный эффект.
Суждения по клиническому случаю
Согласно предлагаемой классификации при А-подгруппе кардио-фундальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы аксиального типа больше показана консервативная терапия.
Пример 2
Больная К.А. 66 лет. В течение 13 лет страдает болями в области сердца, по поводу которых безуспешно лечилась амбулаторно. За несколько дней до поступления в клинику интенсивность болей значительно усилилась, и больная машиной скорой помощи доставлена в стационар с предположительным диагнозом инфаркт миокарда.
При поступлении диагноз не подтвердился. Тоны сердца приглушены, отмечаются отдельные экстрасистолы. Пульс - 90 ударов в минуту. АД - 165/95 мм рт.ст. ЭКГ - синусовый ритм, единичные желудочковые экстрасистолы.
Рентгенологическое исследование: легочные поля и конфигурация сердца в пределах возрастной нормы. Проходимость пищевода не нарушена, пищеводное отверстие диафрагмы расширено, и через него пролабирует большая часть свода желудка в вертикальном положении.
Заключение: Фиксированная кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы аксиального типа, С-подгруппа.
После проведенного консервативного лечения состояние больной не улучшилось. Было принято решение об оперативном вмешательстве - фундопликация по Ниссену. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Суждения по клиническому случаю
По Петровской классификации пролабирование в заднее средостение кардии и свода желудка относится кардио-фундальным грыжам пищеводного отверстия диафрагмы и чаще лечится консервативно. Однако согласно новой, более детальной классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы, пролабирование большей части свода желудка в заднее средостение можно отнести к кардио-фундальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы скользящего (аксиального) типа, С-подгруппа, где происходит пролабирование в заднее средостение более половины складок слизистой свода желудка и чаще лечится хирургически из-за более выраженных клинических проявлений.
Пример 3
Больная М.А. 70 лет. На протяжении трех лет страдает приступами сердцебиений и повторно лечилась по поводу пароксизмальной тахикардии. За последние месяцы периодически стали отмечаться также боли в подложечной области, отрыжка, иногда затруднение глотания, несколько раз была рвота.
При поступлении: больная пониженного питания, кожные покровы бледные. Пальпаторно отмечается болезненность в эпигастральной области, край печени выступает на 3-4 см из-под реберной дуги. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс - 85 ударов в минуту, ЭКГ - синусовый ритм, без отклонений от нормы.
Анализ крови: Hb - 100 г/л, Л. - 11100, СОЭ - 11 мм/ч Рентгенологическое исследование: умеренная эмфизема легких и пневмофиброз. Подвижность диафрагмы ограничена, размеры сердца соответствуют возрастным изменениям, склероз дуги аорты. В заднем средостении определяется воздушная полость. При контрастном исследовании пищеварительного тракта выявлено, что проксимальная половина желудка через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы перемещено в заднее средостение грудной полости.
Клинический диагноз: Гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по типу «песочных часов», смешанного типа. От предложенного хирургического лечения больная отказалась.
Суждения по клиническому случаю.
Пролабирование половины желудка в грудную полость невозможно отнести ни под один из пунктов классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы по Петровскому, так как для кардио-фундальной грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, где перемещается в грудную полость кардия и свод желудка, она слишком велика, а для гигантской субтотальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, где пролабирует почти весь желудок, она мала.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа Существенными отличительными признаками предлагаемого способа диагностики аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются следующие степени, включенные в классификацию: Кардио-фундальная грыжа:
А-подгруппа - пролабирование в заднее средостение менее половины складок слизистой свода желудка
В-подгруппа - пролабирование в заднее средостение половины складок слизистой свода желудка
С-подгруппа - пролабирование в заднее средостение более половины складок слизистой свода или всего свода желудка.
Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
1 - степень, гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по типу «песочных часов»
2 - степень, Субтотальная желудочная грыжа
3 - степень, Тотальная желудочная грыжа
Предлагаемая нами классификация, которая лежит в основе предлагаемого способа диагностики, выглядит следующим образом:
I) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы скользящего
(аксиального) типа:
1 - степень, Пищеводная грыжа
2 - степень, Кардиальная грыжа
3 - степень, Кардио-фундальная грыжа:
А-подгруппа - пролабирование в заднее средостение менее половины складок слизистой свода желудка
В-подгруппа - пролабирование в заднее средостение половины складок слизистой свода желудка
С-подгруппа - пролабирование в заднее средостение более половины складок слизистой свода желудка или всего свода.
II) Грыжи пищеводного отверстия параэзофагеального типа
1) Фундальная грыжа
2) Антральная грыжа
3) Кишечная грыжа
4) Комбинированная кишечно-желудочная грыжа
5) Сальниковая грыжа
III) Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
1 - степень, гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по типу «песочных часов»
2 - степень, Субтотальная желудочная грыжа
3 - степень, Тотальная желудочная грыжа
IV) Короткий пищевод 1-й (кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы) и 2-й степени (кардия расположена выше)
1) Приобретенный короткий пищевод
2) Врожденный короткий пищевод
V) 1) фиксированные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
2) нефиксированные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Положительный эффект от применения изобретения
Предлагаемая в качестве изобретения классификация определения степени пролабирования аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы позволяет более точное определить степени грыж пищеводного отверстия диафрагмы при рентгеноскопическом исследовании с контрастом, скрининг пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, своевременное хирургическое лечение, прогнозирование состояния пациентов по рентгенологической картине.
Информация, принятая во внимание.
Петровский Б.В. и Каншин Н.Н. Отечественная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы. (1962)