Способ гистеротомии при повторном кесаревом сечении у пациенток с плацентацией в области рубца на матке
METHOD OF HYSTEROTOMY IN REPEATED CESAREAN SECTION IN PATIENTS WITH PLACENTATION IN UTERINE CICATRIX

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии,  и может быть применено при родоразрешении пациенток с плацентацией в области рубца на матке, планирующих роды в будущем. После лапаротомии (предпочтительно   нижнесрединной) производят   вскрытие висцеральной  брюшины в области нижнего сегмента до широких связок с обеих сторон, мобилизацию нижнего сегмента матки и задней стенки мочевого пузыря путем тупой и острой диссекции с тщательным лигированием и коагуляцией сосудов между маткой и пузырем. Место гистеротомии  уточняют интраоперационно. По верхнему краю визуально измененной стенки нижнего сегмента производят поперечный разрез  миометрия длиной  до 1,5 - 2 см. Подлежащая плацентарная ткань разводится тупо  до 1,5 см, без  отделения плаценты от стенки матки строго перпендикулярно плодным оболочкам. Плодные оболочки разводят тупым или острым путем. Околоплодные воды удаляют  без расширения разреза.  Миометрий,  плацентарная  ткань и плодные оболочки  разводят одновременно в капито-каудальном направлении  до 5-7 см, после чего к разрезу подводят предлежащую часть, прижимая край плаценты к краю разреза. На следующем  этапе  после извлечения плода и немедленного пересечения пуповины матка выводится из брюшной полости без попытки удаления плаценты. На область внутреннего зева и   на воронко-тазовые связки с обеих сторон накладывают  турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок. В условиях редуцированного кровотока проводят  удаление плаценты, иссечение  измененной части маточной стенки и участков врастания плаценты. Ушивание гистеротомного разреза производят  двурядным непрерывным швом. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства,  уменьшить объем интраоперационной кровопотери, снизить риски плацентации в области рубца и разрыва матки с возможностью реализации репродуктивной функции в будущем.
Разработка методов кесарева сечения  (далее - КС) при локализации плаценты по передней стенке в области нижнего сегмента с последующим сохранением детородного органа и репродуктивной  функции  представляется чрезвычайно актуальной в связи с неуклонным ростом количества КС и увеличением в популяции женщин репродуктивного возраста с рубцовым изменением нижнего маточного сегмента, чаще всего  в результате перенесенных ранее КС. Основную опасность при родоразрешении таких пациенток  представляет массивное кровотечение, связанное с аномальной плацентацией и сопряженное с высоким риском неблагоприятных исходов для женщины и новорожденного. Именно величина кровопотери, достигающая  порой 5000-7000 мл, длительное время диктовала необходимость последующей гистерэктомии как единственного радикального метода остановки кровотечения во время таких операций.        Сохранение репродуктивной функции у женщин и показатели рождаемости тесно взаимосвязаны, актуальны для России, где наиболее остро стоит демографический вопрос. Репродуктивное здоровье как категория общественного сознания и составляющая часть здоровья человека и общества является одним из основных критериев эффективности социальной и экономической политики государства, фактором национальной безопасности. В последние годы в клиническую практику активно внедряются технологии уменьшения рисков массивной кровопотери, которые позволяют сохранить репродуктивную функцию женщины в последующем.
Основные направлени
я, по которым получены обнадеживающие результаты:
1.Мультидисциплинарный подход в сочетании с интраоперационной реинфузией крови.
2.Методы консервативного хирургического гемостаза и эндоваскулярные технологии
эмболизации магистральных сосудов.
3.Модификации разреза на матке при извлечении плода.
4.Метропластика  путем иссечения участков измененной маточной стенки с последующим ушиванием в пределах здоровых тканей.
Внедрение вышеуказанных методов привело к резкому сокращению количества гистерэктомий после КС и уменьшению кровопотери во время операции. Закономерно с увеличением  частоты органосохраняющих операций возрастают риски патологической плацентации во время  последующих беременностей. Согласно данным официальной  статистики  частота врастания плаценты в группе женщин, оперированных по поводу предлежания плаценты, достигает  11%-37% при одном КС и  60% -  при трех и более КС в анамнезе.
Следует отметить, что почти  все применяемые  модификации  КС  предполагают  извлечение плода через разрез, не затрагивающий плаценту, что минимизирует риски кровотечения из межворсинчатого пространства и анемии у новорожденного, снижает вероятность воздушной эмболии и эмболии околоплодными водами. Для рождения плода используют поперечные или продольные разрезы в теле или дне матки. На втором этапе при врастании плаценты производится разрез в нижнем сегменте матки с иссечением участков патологического прикрепления плаценты. В  результате на матке формируется два  рубца различной локализации, что увеличивает риски аномальной плацентации и разрыва матки при последующих беременностях. Таким образом, относительно группы женщин, планирующих деторождение, целесообразна разработка способов гистеротомии с учетом последующей  метропластики,  минимизирующих операционную травму  передней стенки матки.
Много сторонников среди оперирующих акушеров имеет метод  «Triple-P» в различных модификациях, предложенный Ε Chandraharan, S Rao, AM Belli, S Arulkumaran в 2012 году. Согласно этой методике поперечный разрез на матке выполняется по верхнему краю плаценты. Способ позволяет выполнить органосохраняющую операцию, объединяя баллонную окклюзию внутренних подвздошных артерий и иссечение скомпроментированного миометрия с последующей пластикой маточной стенки. Однако при поперечном разрезе в теле матки в ряде случаев не удается обойти край плаценты, а дооперационная ультрасонография не всегда дает точную локализацию верхнего  края плаценты.  В этих случаях классический поперечный разрез на матке неизбежно увеличит кровопотерю до извлечения плода. Помимо этого  разрез, ориентированный на верхний край плаценты, в случаях отсутствия врастания выше границы измененного миометрия,  повлечет за собой резекцию неизмененной маточной стенки.
Трансплацентарная гистеротомия описана как экстренная ситуация, повышающая риски массивного кровотечения до извлечения плода. Однако на возможность трансплацентарного рождения плода при низко расположенной плаценте с локализацией по передней стенке указывают GianCarloDiRenzo и AntonioMalvasi (2017). Существует  небольшое количество публикаций, описывающих трансплацентарное вхождение в полость матки при плановом КС. В доступной литературе имеются сообщения  о  60    плановых операциях при предлежании плаценты, с расположением последней  по передней стенке матки.
Наиболее близким к патентуемому изобретению  является  способ трансплацентарного вхождения в полость матки, описанный  YongGuKim, M.D., RuMiKim с соавт. (2010), Deok-HoHong с соавт. (2016). Deok-HoHong  опубликовал опыт родоразрешения 40 пациенток, которым проводился надрез миометрия нижнего сегмента в типичном месте  с последующим проникновением через плаценту в полость амниона. Группу сравнения составили 40 пациенток с предлежанием плаценты, расположенной преимущественно по задней стенке.  В исследовании показано, что при отработанном мануальном навыке, трансплацентарное вхождение  в полость матки с последующим рождением плода не увеличивает риски кровотечения у матери, анемии и дистресса у плода. Но авторы публикации  не представили информацию о  предсуществующих рубцовых изменениях в области нижнего сегмента матки и  о последующей метропластике у   исследуемой группы пациенток.
Задача изобретения -
оптимизация трансплацентарной гистеротомии  при повторном  КС с учетом изменений нижнего сегмента матки.
Критерии включения:
пациентки с одноплодной беременностью, одним и более КС в анамнезе и расположением плаценты в области рубца на матке, письменное информированное согласие.
После родоразрешения анализировали  исходы со стороны матери  (объем интраоперационной кровопотери, продолжительность операции, осложнения во время КС и в послеродовом периоде, необходимость  гемотрансфузии и лечения в  палате интенсивной терапии) и новорожденного (время до извлечения плода, состояние после извлечения, рН пуповинной крови, уровень гемоглобина, необходимость перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии, гемотрансфузии, искусственной вентиляции легких).
Способ применения изобретения
Поставленная задача решается в несколько последовательных этапов. На первом этапе  необходимо обеспечить адекватную визуализацию операционного поля и потенциальную возможность лигирования магистральных сосудов. Исходя из этого, предпочтительна  нижнесрединная лапаротомия, вскрытие висцеральной  брюшины в области нижнего сегмента до широких связок с обеих сторон, мобилизация  нижнего сегмента матки  и  задней стенки мочевого пузыря путем тупой и острой диссекции  с тщательным лигированием и коагуляцией сосудов между маткой и пузырем. Далее уточняют место гистеротомии, ориентируясь на верхнюю границу измененного миометрия. По верхнему краю визуально измененной стенки нижнего маточного сегмента производят поперечный разрез  миометрия длиной  до 1,5 - 2 см. Подлежащая плацентарная ткань разводится тупо  до 1,5см, без  отделения плаценты от стенки матки строго перпендикулярно плодным оболочкам. В это время ассистент оказывает давление на дно матки для повышения внутриматочного давления для умеренного пролабирования плацентарной ткани и плодных оболочек в разрез. Плодные оболочки разводят тупым или острым путем. Околоплодные воды удаляют без расширения разреза.  Миометрий,  плацентарная  ткань и плодные оболочки  разводят одномоментно в капито-каудальном направлениидо 5-7 см., после чего к разрезу подводят предлежащую часть, прижимая край плаценты к краю разреза, тем самым снижая темп кровотечения из межворсинчатого пространства. Далее разрез расширяется головкой плода с помощью давления ассистента на дно матки. После извлечения плода и немедленного пересечения пуповины матку выводят из брюшной полости без попыток удаления плаценты. Ассистент осуществляет бимануальную компрессию области нижнего сегмента матки и разреза на матке, удерживая матку в вертикальном положении. Комплексный компрессионный гемостаз осуществляют  по методике  Р.Г. Шмакова, В.Д. Чупрынина, А.А.Винницкого (2017):  на область внутреннего зева и  на воронко-тазовые связки с обеих сторон накладывают  турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок. В условиях редуцированного кровотока проводят  удаление плаценты, иссечение измененной маточной стенки и участков врастания плаценты. В ряде случаев для уменьшения кровопотери дополнительно осуществляют прошивание плацентарной площадки, накладывают сжимающие швы на область нижнего сегмента  и размещают внутриматочный баллон. Матку ушивают  двурядным непрерывным швом. После удаления турникетов оценивают тонус матки, гемостаз, возобновляют инфузию утеротоников. При недостаточном тонусе матки возможно наложение компрессионного  шва по методике B-Lynch. Рана передней брюшной стенки ушивается послойно наглухо.
Основные этапы
операции КС с использованием предложенного способа гистеротомии:
1. Лапаротомия (предпочтительно нижнесрединная), широкое вскрытие брюшины пузырно-маточной складки.
2.Мобилизация  нижнего сегмента матки и мочевого пузыря, по показаниям – гемостаз в области аберрантных сосудов.
3.Определение уровня поперечного разреза на матке по верхней границе измененного миометрия и поперечный  надрез миометрия длиной до 1,5-2 см.
5.Тупое разведение миометрия,  плаценты и амниотической оболочки  одномоментно в капито-каудальном направлении до 5-7 см.
6.Трансплацентарное рождение плода с немедленной перевязкой пуповины.
7.Экстериоризация матки до удаления плаценты.
8. Комплексный хирургический гемостаз по методике Р.Г.Шмакова, В.Д. Чупрынина,
А.А.Винницкого.
9. Удаление последа потягиванием за пуповину.
10.  Резекциямиометрия на участках врастания плаценты и иссечение измененной  стенки матки.
11.Ушиваниерезецированногомиометрия, по показаниям - гемостатические швы на плацентарную площадку.
12. Размещение внутриматочного баллонного катетера.
13.Ушивание передней стенки матки двурядным непрерывным швом.
14.Снятие турникетов, контроль гемостаза.
15. Компрессионные швы на матку по показаниям.
16.Послойноеушивание передней брюшной стенки.
Технический результат
, достигаемый при осуществлении изобретения:
- снижение травматичности повторного кесарева сечения за счет мобилизации задней стенки мочевого пузыря  и нижнего сегмента матки с  тщательным  гемостазом  до извлечения плода;
- уменьшение кровопотери из межворсинчатого пространства в момент гистеротомии  за счет  минимальной длины разреза, отсутствия отслоения плаценты от стенки матки и одномоментного разведения миометрия, плаценты и амниотических оболочек;
- минимизация операционной травмы передней маточной стенки с иссечением только  измененных тканей и формирование одного  шва на матке.
Клинические примеры
Пациентка П.
,32 года, поступила в Перинатальный центр Пермской краевой клинической больницы в сроке беременности 36 недель. В анамнезе: два кесаревых сечения, четыре медицинских аборта до 12 недель. На диспансерном учете с 9 недель беременности. По результатам УЗИ в 32-33 недели - полное предлежание плаценты, в 36 недель подтверждено полное предлежание плаценты с признаками врастания. Сопутствующая патология: анемия 1 степени, тромбоцитопения беременной, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит,  субклинический гипотиреоз.
Плановое оперативное родоразрешение в сроке беременности 36 недель под эндотрахеальным наркозом. Развернут аппарат реинфузии аутоэритроцитов. Ход операции: после нижнесрединной лапаротомии с иссечением кожного рубца поперечным разрезом вскрыта plicavesicouterina, тупо отсепарована вниз. Нижний сегмент истончен до 1 мм на всем протяжении. Матка вскрыта в нижнем сегменте поперечным разрезом длиной до 2-х см, края раны тупо расширены до размеров предлежащей части в капито-каудальном направлении. На 13-ой минуте после начала операции извлечен  живой недоношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар  7/6/8 баллов, вес - 2800 г, рост - 46 см. Околоплодные воды светлые в объеме до 4 литров. Пуповина пересечена сразу после извлечения плода. Матка выедена в рану, затампонирована салфеткой. Брюшина над бифуркацией аорты вскрыта, общие подвздошные артерии с двух сторон выделены, взяты на турникеты. На воронко-тазовые связки с двух сторон наложены турникеты (катетеры Фолея). Плацента располагалась преимущественно по задней стенке и левому ребру матки, полностью перекрывала внутренний зев. В процессе удаления последа по задней стенке матки обнаружены участки врастания плаценты, резецированы, прошиты. Измененная область нижнего сегмента иссечена. В полость матки установлен гемостатический баллон. Рана на матке ушита двурядным непрерывным швом. Гемостаз сосудов в паравезикальной клетчатке. Турникеты с общих подвздошных артерий и воронко-тазовых связок удалены. Брюшина над бифуркацией аорты и задние листки широких связок ушиты викрилом.
Утеротоники: окситоцин 10 ЕД в/в болюсно после пересечения пуповины, после снятия турникетов продолжено введение окситоцина 40 ЕД в 32 мл физиологического раствора хлорида натрия в/в со скоростью 10 ЕД/час. Кровопотеря гравиметрически и мерной емкостью составила 450 мл, продолжительность операции 1 час 57 минут.
Гемотрансфузия не проводилась.
Заключительный диагноз: Роды 3 преждевременные в 36 нед. Рубец на матке после двух кесаревых сечений. Полноепредлежание плаценты. Врастание плаценты. Многоводие. Анемия 1 степени, тромбоцитопения. Хронический панкреатит, в/о. Хронический пиелонефрит, неактивная фаза. Субклинический гипотиреоз. Нижнесрединная лапаротомия с иссечением кожного рубца. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте. Временная окклюзия общих подвздошных артерий. Комплексный компрессионный гемостаз. Метропластика. Управляемая баллонная тампонада.
12
12
12
12
Показатели гемограммы матери  до операции:  эритроциты   3,16Х10, гемоглобин 102 г/л; после операции: эритроциты 2,95Х 10, гемоглобин  94 г/л; на 3 сутки послеоперационного периода: эритроциты  3,3Х10, гемоглобин 106 г/л. Показатели гемограммы ребенка сразу после операции: эритроциты 4,8Х10; гемоглобин -162 г/л, рН пуповинной крови – 7,34. Новорожденный переведен в ОРИТН через 20 мин после рождения на ИВЛ с диагнозом: Аспирация светлыми околоплодными водами.  ВПР ЖКТ. Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищем).
Ультрасонография маткина третьи сутки после операции: нормальная инволюция матки. Выписана на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии. Ребенок переведен  в детскую больницу.
Макроскопическое описание последа: диск правильной формы, размеры 20 х 13 х 3 см, масса – 586грамм. Прикрепление пуповины оболочечное. Заключение: Плацентарная недостаточность хроническая, субкомпенсированная. Серозный децидуит. Плодовая мальперфузия.
Пациентка А., 37 лет
, поступила в Перинатальный центр Пермской краевой клинической больницы в сроке 34 недели.  В анамнезе 6 беременностей, одна из которых закончилась  родами через естественные родовые пути, одна- кесаревым  сечением  в родах, две - медицинскими абортами в малых сроках без осложнений. Настоящая беременность осложнялась угрозой прерывания в сроки 21-24 недели, гестационным сахарным диабетом. По результатам проведенного УЗИ в сроке  13 недель - предлежание хориона, в 33-34 недель – полное предлежание плаценты с признаками врастания.
Плановое оперативное родоразрешение проведено под эндотрахеальным наркозом. Развернут аппарат реинфузии аутоэритроцитов. Ход операции: После лапаротомии по Joel-Cohen вскрыта plicavesicouterina, тупым и острым путем отсепарована вниз. Нижний сегмент истончен до 1 мм, обильно васкуляризирован. Матка вскрыта на границе с визуально неизмененным миометрием поперечным разрезом длиной до 1,5 см, края раны тупо расширены до размеров предлежащей части в капито-каудальном направлении. На 21-ой минуте после начала операции извлечена  живая недоношенная девочка в состоянии медикаментозной депрессии. Вес – 2330 г, рост - 44 см. Околоплодные воды светлые. Пуповина пересечена сразу после извлечения плода. Матка вместе с плацентой выведена в рану. На область внутреннего зева, и наворонко-тазовые связки наложены турникеты (катетер Фолея). Выделены ОПА ниже бифуркации, наложены турникеты. Выделение последа обычными приемами неэффективно. Плацента расположена по передней и задней стенкам матки, перекрывает внутренний зев. Расположенная по задней стенке часть плаценты удалена острым путем, передняя стенка иссечена до внутреннего зева с вросшей плацентой. Участок врастания плаценты по задней стенке прошит обвивным швом. В полость матки установлен внутриматочный баллон Жуковского. Рана на матке ушита дву рядным непрерывным швом полисорбом. Контроль гемостаза, снятие турникетов.Брюшина над бифуркацией аорты и задние листки широких связок ушиты викрилом. Придатки без особенностей.
Утеротоники: окситоцин 10 ЕД в/в медленно после пересечения пуповины, после снятия турникетов продолжено внутривенное введение окситоцина в дозе 40 ЕД в 32 мл  0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 10 ЕД/час. Дополнительно метилэргометрин   0,2  мг внутривенно трижды  через 15 минут.
Кровопотеря гравиметрически и мерной емкостью: 950 мл
Продолжительность операции 1 ч 40 мин.
Гемотрансфузия не проводилась.
Заключительный диагноз: Роды 3 преждевременные в 34 недели. Рубец на матке после КС. Полноепредлежание плаценты. Врастание плаценты. Гестационный сахарный диабет. Анемия 1 ст. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Лапаротомия по Joel-Cohen с иссечением кожного рубца. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Временная окклюзия ОПА. Метропластика. Прошивание плацентарной площадки. Управляемая баллонная тампонада.
12
12
12
Показатели гемограммы матери до операции - эритроциты  3,96 Х10, гемоглобин - 105 г/л; на 3-и сутки после операции - эритроциты 3,11 Х10, гемоглобин - 86 г/л. Показатели гемограммы ребенка сразу после операции - эритроциты 4,47Х 10, гемоглобин - 153 г/л, рН пуповинной  крови 7,24.Ребенок переведен в  отделение реанимации и интенсивной терапии через 45 мин после рождения на ИВЛ с диагнозом: Респираторный дистресс-синдром. Медикаментозная депрессия. Недоношенность 33 недели. Ультрасонография матки на третьи сутки после операции - нормальная инволюция матки. Выписана на 4-е  сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Макроскопическое описание последа: плацентарный диск правильной формы; размеры 19 х 17 х 3 см. Масса - 461 г. Целостность нарушена, есть разрывы, с обширными дефектами.Гистология плаценты: Морфологические признаки герпесного плацентита. Хорионамнионит, децидуит. Хроническая плацентарная недостаточность с относительной незрелостью - диссоциированное развитие котиледонов. Умеренно выраженные компенсаторные реакции. В матке врастание ворсин хориона в пределах базальной мембраны (placentaaccreta).
Пациентка К., 33 года,
поступила в Перинатальный центр Пермской краевой клинической больницы в сроке 33 недели. В анамнезе 4 кесаревых сечения. На диспансерном учете с 11 недель беременности. Соматическая патология: гестационный сахарный диабет, ожирение 1 степени, хронический пиелонефрит, анемия 2-й степени, хронический  холецистит,  хронический геморрой.  При ультрасонографии  в 19-20 недель обнаружено  предлежание плаценты и  описаны ультразвуковые признаки  врастания плаценты.
Плановое оперативное родоразрешение проведено в сроке 34 недели под эндотрахеальным наркозом. Развернут аппарат реинфузии аутоэритроцитов. Ход операции: После лапаротомии по Joel-Cohen с иссечением кожного рубца.  Поперечным разрезом вскрыта plicavesicouterina, тупо отсепарована вниз. Нижний сегмент представлен маточно-плацентарной грыжей. Матка вскрыта на границе «грыжи» и визуально неизмененного миометрия поперечным разрезом до 2см, края раны тупо расширены до размеров предлежащей части в капито-каудальном направлении. На 25 минуте за головку извлечена  живая недоношенная девочка  в состоянии медикаментозной депрессии с оценкой по шкале Апгар через 5 минут - 6 баллов, через 10 минут -7 баллов. Вес - 2290г, рост - 45см. Околоплодные воды светлые. После пересечения пуповины матка выведена из брюшной полости. На область внутреннего зева, через широкие связки матки и на воронко-тазовые связки с двух сторон наложены турникеты (катетеры Фолея). Плацента расположена по передней и задней стенкам матки, полностью перекрывает внутренний зев. При ручном удалении плаценты обнаружен участок врастания по правому ребру и передней стенке матки. Участок врастания по правому ребру и передняя стенка матки иссечены в пределах здоровых тканей. Рана на матке ушита двурядным, непрерывным швом новосином. Снятие турникетов, контроль гемостаза. Брюшная полость дренирована через контрапертуру справа.
Утеротоники: окситоцин 10 ЕД в/в медленно после пересечения пуповины, после снятия турникетов продолжен окситоцин 40 ЕД в 32 мл физиологического раствора натрия хлорида 0,9%  в/в со скоростью 10 ЕД/час.
Кровопотеря гравиметрически и мерной емкостью - 450 мл.  Продолжительность операции - 1 час 20 минут.
Гемотрансфузия начата с началом операции (Нв - 77 г/л до операции) - 606 мл эр.взвеси
Заключительный диагноз: Роды 5 преждевременные в 34 недели. Рубец на матке после 4-х КС. Полное предлежание плаценты. Врастание плаценты. Гестационный СД. Анемия 2 степени. Хронический холецистит, вне обострения. Хронический геморрой, вне обострения. Лапаротомия по Joel-Cohen с иссечением кожного рубца. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Метропластика. Дренирование брюшной полости.
12
12
12
12
Показатели гемограммы матери: до операции -  эритроциты 3,71Х 10, гемоглобин - 84 г/л; на 1-е сутки после операции -  3,90Х 10, гемоглобин - 95 г/л; на 3 сутки после операции - эритроциты 4,04Х 10, гемоглобин - 99 г/л. Ультрасонография  матки на третьи сутки после операции: нормальная инволюция матки. Показатели гемограммы новорожденного: эритроциты 3,96Х10; гемоглобин - 146 г/л, рН пуповинной крови – 7,25; перевод в ОРИТН через 20 минут  после рождения на nCPAP с диагнозом: Респираторный дистресс-синдром. ДН 2. Медикаментозная депрессия. Недоношенность 34 нед.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после операции, ребенок переведен в отделение патологии новорожденных. Макроскопическое описание последа: диск неправильной формы с надрывом 3 см; размеры 16 х 14 х 2 см. Масса - 444 грамма. Заключение: Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная.
Пациентка К. 30 лет
, поступила в Перинатальный центр Пермской краевой клинической больницы в сроке беременности 34 недели.  В анамнезе 1 медицинский аборт, 3 кесаревых сечения (экстренное в 26 недель, 2 плановых в срок).  С 2015 года антиретровирусная терапия продолжена во время настоящей беременности, на момент поступления В20 4А фаза ремиссии. Сопутствующая патология: хронический пиелонефрит, миопия 3 степени, ожирение 1 степени, анемия 1 степени, гестационный сахарный диабет. В20 4А, ремиссия на фоне АРВТ. На учете по беременности с 12 недель, в сроке 22-23 недели при проведенном УЗИ выявлено полноепредлежание плаценты, в сроке 34 недели - полное предлежание плаценты с признаками врастания.
Плановое оперативное родоразрешение  при  сроке беременности 34-35 недель проведено  под эндотрахеальным наркозом. Развернут аппарат реинфузии аутоэритроцитов. Ход операции: После нижнесрединной лапаротомии  plicavesicouterina вскрыта поперечным разрезом отсепарована вниз тупым и острым путем. При осмотре нижний маточный сегмент истончен до 1 мм на всем протяжении, обильно васкуляризирован. Матка вскрыта  в нижнем сегменте поперечным разрезом длиной 2 см  на границе с визуально неизмененным миометрием. Плацента и плодные оболочки одномоментно  тупо разведены  до размеров предлежащей части в капито-каудальном направлении. Трансплацентарно, на 21 минуте от начала операции, извлечен недоношенный мальчик 2350 г, 46 см, с оценкой   по шкале  Апгар  6/8 баллов в состоянии медикаментозной депрессии. Околоплодные воды светлые. Пуповина пересечена сразу после извлечения. Матка вместе с плацентой выведена в рану. На область внутреннего зева через широкие связки матки и на воронко-тазовые связки наложены турникеты резиновыми трубками. Послед удален потягиванием за пуповину. Плацентарная площадка располагалась по передней стенке матки с переходом  на левую боковую стенку через внутренний зев. Истонченные участки передней стенки матки иссечены. В полости матки размещен гемостатический баллон. Рана на матке ушита двурядным непрерывным швом новосином. Турникеты сняты, контроль гемостаза, ушивание задних листков широких связок с обеих сторон. Стерилизация.
Утеротоники: Окситоцин 10 ЕД внутривенно после пересечения пуповины,после снятия турникетов окситоцин продолжен в дозе 40 ЕД в 32 мл физиологического раствора натрия хлорида 0,9%  внутривенно со скоростью 10 ЕД/час Дополнительно введен метилэргометрин 0,2 мг внутривенно дважды с интервалом 15 минут. Кровопотеря гравиметрически и мерной емкостью - 770 мл.
Продолжительность операции 1 час 20 минут. Гемотрансфузия не проводилась.
12
12
12
12
Показатели гемограммы матери до операции – эритроциты 3,86Х10, гемоглобин 113 г/л, первые сутки после операции-эритроциты  3,24Х10, гемоглобин 95 г/л , третьи  сутки после операции- эритроциты  3.0Х10, гемоглобин 91 г/л. Показатели гемограммы ребенка сразу после рождения - эритроциты 4,5Х10; гемоглобин 163 г/л;рН пуповинной крови – 7,15. Новорожденный  переведен в ОРИТН через 15 минут после рождения на CPAP с диагнозом: Медикаментозная депрессия. Респираторный дистресс-синдром. ДН 2. Недоношенность 35 недели.
УЗИ матки на третьи сутки после операции - нормальная инволюция матки. Выписана на 5-е сутки, ребенок переведен  на 2-й этап выхаживания.
Заключительный диагноз: Роды 4 преждевременные в 34-35 недель. Полное предлежание плаценты. Несостоятельный рубец на матке после 3-х кесаревых сечений. Гестационный сахарный диабет. Миопия 3 ст. В20 4А, ремиссия на фоне АРВТ. Хронический пиелонефрит, в/о. Ожирение 1 ст. Анемия 1 степени.  Нижнесрединная лапаротомия.  Кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Управляемая баллонная тампонада. Стерилизация.
Макроскопическое описание последа: Плацентарный  диск правильной формы; размеры 19*15*2,8 см, масса  438 грамма, длина пуповины 25 см. Больший диаметр пуповины 2,1 см, меньший диаметр 1,8 см. Прикрепление парацентральное. Сосуды - 3, извитость нормальная. Очаговый варикоз. Оболочки сохранены. Разрыв центральный. Гистология плаценты: Морфологические признаки хламидийного плацентита. Хорионамнионит, децидуит. Хроническая фетоплацентарная недостаточность: псевдоинфаркты, облитерационная ангиопатия опорных стволовых ворсин, эктазия и тромбоз пупочной вены, вариант промежуточных дифференцированных ворсин. Острая декомпенсация.
Пациентка П., 35 лет
, поступила в Перинатальный центр Пермской краевой клинической больницы в сроке беременности 37-38 недель. В анамнезе 1 роды, 7 медицинских абортов до 12 недель, без особенностей. На учете по беременности с 21 недели. Проведен  аультрасонография в 21 и 38 недель - полное предлежание плаценты. МРТ в 38 недель – МР-картина полногопредлежания плаценты. Сопутствующая патология: Lueslatens, анемия 1 степени.
Плановое оперативное родоразрешение при сроке беременности 38 недель проведено под эндотрахеальным наркозом. Развернут аппарат реинфузии аутоэритроцитов. Ход операции: После лапаротомии по Joel-Cohen поперечным разрезом вскрыта plicavesicouterina, тупо отсепарована вниз. Нижний сегмент обычной толщины, бочковидной формы. Матка вскрыта в нижнем сегменте, над предполагаемым краем плаценты, поперечным разрезом до 2-х см, края раны тупо расширены до размеров предлежащей части в капито-каудальном направлении. К нижнему краю раны предлежит плацента. На 6 минуте извлечен живой доношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 8 /9 баллов. Вес – 2970 г, рост – 50 см. Околоплодные  воды светлые. Пуповина пересечена сразу. Матка с плацентой выведена из брюшной полости. Через широкие связки на уровне внутреннего зева наложен турникет (катетер Фолея). Плацента расположена по задней стенке с переходом на переднюю, полностью перекрывает  внутренний зев.  При попытке отделения последа обнаружено врастание плаценты в области внутреннего зева и нижнего сегмента спереди. Наложены дополнительные турникеты на воронко-тазовые связки с обеих сторон. Послед удален рукой частями. Передняя стенка в области нижнего сегмента с вросшей плацентой иссечена до внутреннего зева. На оставшуюся плацентарную площадку наложены гемостатические швы. Умеренное кровотечение из плацентарной площадки остановлено в результате перевязки восходящих ветвей маточных артерий. В полость матки установлен баллонный катетер. Рана на матке ушита двурядным непрерывным швом. Снятие турникетов, контроль гемостаза. Придатки осмотрены, без особенностей. Отверстия в широких связках ушиты викрилом.
Утеротоники: окситоцин 10 ЕД в/в болюсно после пересечения пуповины, после снятия  турникетов продолжена внутривенная инфузия 40 ЕД окситоцина в 32 мл 0,9% растворахлорида натрия со скоростью 10 ЕД/час. Дополнительно введен метилэргометрин 0,2  мг внутривенно трижды с интервалом 15 минут.
Кровопотеря гравиметрически и мерной емкостью составила 900 мл. Продолжительность операции - 1 час 10 минут. Гемотрансфузия не проводилась.
Заключительный диагноз: Роды 2 срочные. Полноепредлежание плаценты. Врастание плаценты. Lueslatens. Анемия 1 ст. Лапаротомия по Joel-Cohen. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте. Комплексный компрессионный гемостаз. Метропластика. Прошивание плацентарной площадки. Перевязка восходящих маточных артерий. Управляемая баллонная тампонада.
12
12
12
12
Показатели гемограммы матери: до операции - эритроциты  3,3Х10, гемоглобин 107 г/л; 1-е сутки после операции – эритроциты  2,9Х10, гемоглобин 95 г/л;  3-и сутки после операции – эритроциты  2,36Х10, гемоглобин  77 г/л. Показатели гемограммы новорожденного сразу после рождения – эритроциты 5,53Х10, гемоглобин  198 г/л.Ультрасонография  матки на 3 сутки после операции - нормальная инволюция матки.Выписана на 4-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с ребенком.
Макроскопическое исследование плаценты: диск правильной формы, размеры 17 х 16 х 2,3см, масса - 320 грамм. Прикрепление пуповины центральное. Гистологическое исследование: Морфологические признаки хламидийно-герпесного плацентита. Хориоамнионит, децидуит. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Острая декомпенсация.