Обратимая дисфунция миокарда при остром инфаркте миокарда и пути ее коррекции

УДК: 616127-005.8-036.11-008.1-07 ОБРАТИМАЯ ДИСФУНЦИЯ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА И ПУТИ ЕЕ КОРРЕКЦИИ

М.Л.КЕНЖАЕВ, А.Л.АЛЯВИ, С.Р.КЕНЖАЕВ

REVERSIBLE MYOCARDIAL DYSFUNCTION IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND THE WAYS OF ITS CORRECTION

M.L.KENJAEV, A.L.ALAVI, S.R.KENJAEV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проанализированы данные литературы по проблеме обратимой дисфункции у пациентов с инфарктом миокарда. Рассматриваются патогенез, диагностика, пути лечения и профилактики обратимой дисфункции миокарда при остром инфаркте миокарда.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, обратимая дисфункция, станнинг, гибернация.

Literally data regarding patients with acute myocardial infarction andreversible dysfunction of myocardium were analyzed. Pathogenesis, diagnostics, methods of treatment and prevention of reversible dysfunction of myocardium with acute myocardial infarction are considered.

Keywords: acute myocardial infarction, reversible dysfunction of myocardium, stanning, hibernation.

Острый инфаркт миокард (ОИМ) характеризуется мозаичным поражением миокарда. Участки неизмененного миокарда могут соседствовать с зонами с измененными параметрами систолы и/или диастолы. Стойкие изменения кинетики миокарда, как правило, связаны с некрозом или рубцовым поражением. В то же время снижение сократимости миокарда может быть обусловлено обратимой миокардиальной дисфункцией. Такие участки миокарда содержат кардиомиоциты, которые активно не сокращаются, но сохраняют минимальное потребление кислорода и основные компоненты клеточного метаболизма, то есть они «живы», но находятся как бы в резерве [7, 8]. Следовательно, воздействие на обратимую ишеми-ческую дисфункцию может быть перспективным направлением медикаментозного и хирургического лечения ОИМ.

Первые научные исследования по обратимой дисфункции миокарда относятся к 70-м годам прошлого столетия. В 1973 г. К.СЬлйе^ее и со-авт. на основе клинических наблюдений предположили, что у больных с ИБС без предшествующего инфаркта миокарда возможно существенное улучшение и даже нормализация функции левого желудочка (ЛЖ) после аортокоронарно-

го шунтирования (АКШ) [26, 28]. В 1978 г. G.A.Diamond и соавт. впервые использовали термин «гибернация» (англ. - hibernating) при по-стэкстрасистолической потенциации в результате экспериментально вызванной ишемии миокарда у собаки [1, 2, 29]. Позднее в начале 80-х годов S.H.Rahimtoola, проанализировав результаты операций реваскуляризации миокарда, выделил группу пациентов, у которых сегментарная сократительная функция ишемизированного миокарда улучшалась [22]. «Гибернацией миокарда» стали называть компенсаторно-приспособительный процесс к хроническому дефициту кислорода на фоне длительной ишемии миокарда. При гибер-нации миокарда имеется согласованность в снижении миокардиального кровотока и сократительной функции. Остается неизвестным, как долго сегмент миокарда может оставаться жизнеспособным в присутствии хронически уменьшенного кровотока. Различия между гибернированным и оглушенным миокардом отражены в таблице.

Другая форма обратимой сегментарной дисфункции миокарда - «станнирование», или «оглушение» (англ. - stunning) - была получена в эксперименте на собаках [14,24]. Под станни-рованием миокарда понимают запаздывание вос-

Таблица. Дифференциальные признаки оглушенного и гибернированного миокарда

Признак Оглушенный миокард Гибернированный миокард

Условия, при которых возникает дисфункция Во время реперфузии, после транзи-торной ишемии На протяжении хронической гипоперфузии

Базальный коронарный кровоток Нормальный или почти нормальный Критическое снижение в состоянии покоя

Метаболизм Биохимические проявления ишемии Наличие маркеров ишемии не обязательно

Обратимость дисфункции Спонтанная После реваскуляризации

Клинические состояния, при которых возникает дисфункция Стабильная, нестабильная стенокардия, «немая» ишемия, ранняя реперфузия при ИМ, ТЛБАП, АКШ Стабильная, нестабильная стенокардия, «немая» ишемия, перенесенный ИМ

Условия, при которых развивается дисфункция ЛЖ, обусловленная этим феноменом Наличие коротких интервалов эпизодов Постоянно

становления региональной дисфункции миокарда после острого периода ишемии с последующей реперфузией [2,12]. При этом повреждение миокарда зависит от длительности и выраженности как самого эпизода ишемии, так и постишеми-ческой реперфузии. Отличительной особенностью станнирования является несогласованность, при которой миокардиальный кровоток нормальный, а сократительная функция снижена.

Станнирование миокарда может развиваться в нескольких клинических ситуациях, включая отсроченное восстановление после приступа стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии, у больных с инфарктом миокарда после тромболи-тической реперфузии, а также после ишемической кардиоплегии. Эта форма обратимой дисфункции миокарда может сохраняться в течение нескольких дней или недель, прежде чем функция спонтанно возвратится к нормальной [4,6,7].

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития обратимой ишемической дисфункции миокарда, до конца неизвестны. Предполагают, что станнирование миокарда может быть связано с изменением гомеостаза кальция. В результате ишемии увеличивается содержание кальция в цитоплазме кардиомиоцитов, что способствует снижению чувствительности к нему миофибрилл. В качестве возможного механизма рассматривают перемещение из цитоплазмы в сарколемму ряда ферментов - протеинкиназы, 5'-нуклеотидазы, ин-гибиторного G-протеина. Кроме того, повышается экспрессия кальцийсвязывающих белков. Увеличение цитозольного кальция в начале станнирования становится причиной аритмий и усиленной сократимости миокарда, а в дальнейшем оно ведет к снижению его сократимости [9-11].

Важная роль в развитии станнирования миокарда отводится свободным радикалам кислорода (супероксида аниону, перекиси водорода, гидрок-сильному радикалу), которые высвобождаются в течение первых минут реперфузии артериальной кровью. Свободные радикалы способствуют повреждению мембран и ферментов миокарда и нарушению функции саркоплазматического ре-тикулума. При этом нарушается работа №-, К-АТФ-азы, происходит перегрузка кардиомиоци-тов натрием и кальцием. Кроме того, повреждается сократительный белок миозин, что способствует снижению чувствительности миокардиальных волокон к кальцию [21].

Для объяснения развития гибернации миокарда было предложено несколько теорий. К ним, в частности, относится гипотеза о влиянии на формирование гибернации повторного станниро-вания. В качестве другой теории развития гибер-нации миокарда может рассматриваться ишемиче-ское прекондиционирование - увеличение порога ишемического повреждения кардиомиоцита. Пре-кондиционирование может вызывать кратковременный эпизод ишемии, следующий за полной реперфузией. Большинство из этих механизмов приводят к активации АТФ-зависимых калие-

вых каналов, укорочению потенциала действия и уменьшению входа кальция в кардиомиоцит. В свою очередь это вызывает снижение сократительной способности миокарда, потребности в энергии и расхода АТФ. Кроме того, возможная патогенетическая роль в гибернации миокарда отводится изменению на фоне ишемии экспрессии генов, а также программируемой клеточной гибели - апоптозу [13,15,16].

На практике станнирование и гибернация могут сосуществовать, и в некоторых случаях трудно сказать, какой из процессов преобладает у конкретного пациента. Однако дифференцировать их необходимо, поскольку оба вида диссинергии миокарда носят обратимый характер как при восстановлении кровотока, так и при нормализации баланса поступление/потребление миокардом кислорода. Наличие сохраненного клеточного метаболизма и резерва сократимости позволило объединить варианты обратимой дисфункции сердечной мышцы термином "жизнеспособный миокард" [15,17,22,25].

Методы диагностики обратимой ишемиче-ской дисфункции, то есть определения жизнеспособности дисфункционирующего миокарда, могут быть разделены на следующие группы: доказательство наличия метаболической активности миокарда (позитронно-эмиссионная томография); оценка перфузии миокарда и сохранности функциональных ультраструктур кардиомиоцитов (радиоизотопные исследования с 201Т1 и препаратами технеция, контрастная эхокардиография, контрастная магнитно-резонансная томография); выявление сократительного резерва миокарда (стресс-эхокардиография с добутамином, магнитно-резонансная томография с добутаминовым тестом) [5,18-20].

Различная стоимость аппаратуры и требования к обслуживающему персоналу определяют разную оснащенность лечебных учреждений. Наиболее широкое распространение получила стресс-эхокардиография с добутамином, реже используются лучевые методы диагностики. С учетом различных критериев жизнеспособности, применяемых при стресс-эхокардиографии (выявление резерва сократимости) и радионуклидных методах (оценка состояния мембран кардиомиоцитов), целесообразно их совместное применение.

Для пациентов с нормальным или умеренным ухудшением функции левого желудочка прогностическая ценность ПЭТ сходна с добутаминовой стресс-эхокардиографией (положительная прогностическая ценность 69-83%, отрицательная прогностическая ценность, 81-90%) [27,28].

Важной отличительной особенностью обратимой дисфункции миокарда является наличие положительного инотропного резерва, который проявляется увеличением сократимости в ответ на инотропную стимуляцию [1,2,8]. Данный признак позволяет использовать эхокардиографию с нагрузкой - стресс-эхокардиографию - для верификации жизнеспособного миокарда. В отличие от него, нежизнеспособный миокард (рубец или не-

М.Л.КЕНЖАЕВ, А.Л.АЛЯВИ, С.Р.КЕНЖАЕВ

кроз) сократимость не улучшает (отрицательный инотропный резерв). Следует помнить, что положительный инотропный резерв может быть выявлен в случае нетрансмурального некроза, если эти участки миокарда содержат неповрежденные кардиомиоциты, способные увеличить свою сократимость при нагрузке.

В настоящее время стресс-эхокардиография является методом выбора для верификации жизнеспособного миокарда [9]. Это связано, прежде всего, с тем, что, в отличие от лучевых методов диагностики жизнеспособности миокарда, стресс-эхокардиография обладает относительно меньшей стоимостью оборудования, отсутствием воздействия ионизирующей радиации, а также всеми положительными сторонами эхокардиографии как диагностического метода.

Лечение обратимой ишемической дисфункции миокарда - актуальная задача современной кардиологии. Используемые сегодня методы хирургической реваскуляризация миокарда (операции аорто- и маммарокоронарного шунтирования, баллонная коронарная ангиопластика со стентирова-нием коронарных артерий) способствуют улучшению функции миокарда [28, 29]. В то же время на отдаленные результаты оперативного лечения влияет целый комплекс факторов, которые необходимо учитывать в каждом конкретном случае: клинический статус пациента, включая симптомы ишемии или сердечной недостаточности; наличие одной или более коронарной артерии в зоне гибернации с анатомией, подходящей для аортокоронарного шунтирования; доказательство жизнеспособности миокарда одной или более методиками изображения; распространенность области жизнеспособного миокарда; риск оперативного вмешательства с учетом возраста пациента и сопутствующей патологии [10,23].

Для медикаментозной коррекции дисфункции миокарда ишемического генеза используются препараты, обладающие свойствами нейро-гормональных модуляторов (ингибиторы АПФ и р-блокаторы), положительное влияние которых на миокард было доказано в многочисленных многоцентровых исследованиях.

Лечебные мероприятия при оглушении миокарда могут быть направлены на профилактику или обратное развитие данного феномена. Усилить сокращения оглушенного миокарда можно препаратами с положит ельным инотропным действием, такими как допамин, изопротеренол, адреналин, а также гидралазином и препаратами кальция. Некоторые из них используются для диагностики оглушения и гибернации миокарда. Антиоксиданты и антагонис ты кальция также могут применяться для уменьшения степени оглушения в экспериментальной модели. Однако в основном их назначают до развития пос ледствий ишемии с целью профилактики возникновения оглушения. Это подтверждено экспериментом, когда антиоксиданты и антагонисты кальция уменьшали оглушение, даже если назначались только

во время реперфузии.

Таким образом, ишемия должна быть купирована всеми возможными путями, однако существуют сомнения - надо ли купировать оглушение, клинически распознанное через несколько минут после реперфузии, и восстанавливать сократительную функцию миокарда. Фактически оглушение вследствие снижения сократительной способности реперфузированного миокарда может представлять защитный механизм, так же как гибернация.

Необходимость стимуляции оглушенного миокарда еще обсуждается, так как такой миокард полностью восстанавливает контрактильную способность. Возможно, пролонгированная ино-тропная стимуляция способс твует развитию впоследствии ишемии в зоне оглушения. Поэтому такое лечение должно проводиться только при выраженной дисфункции ЛЖ, при этом важно отсутствие активной ишемии при использовании инотропных препаратов.

Препаратами выбора для лечения жизнеспособного дисфункционирующего миокарда являются лекарственные средства, обладающие ци-топротекторными свойствами за счет улучшения обменных процессов в кардиомиоцитах [6,10]. К ним относятся кверцетин, триметазидин, не-отон, милдронат. Необходимо отметить, что поиск новых эффективных лекарственных средств для лечения обратимой ишемической дисфункции миокарда продолжается.

Во многих рандомизированных клинических исследованиях, в том числе проводимых в РНЦЭМП, водорастворимая форма кверцетина способствовала уменьшению выраженности репер-фузионного повреждения миокарда при проведении ТЛТ или ЧКВ при ИМ, что позволило предотвратить развитие тяжелой систолической дисфункции миокарда левого желудочка путем образования жизнеспособных зон и уменьшения развития некроза миокарда [3].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Больным с ИБС, имеющим в покое нарушения локальной сократимости миокарда, целесообразно оценивать жизнеспособность дис-функционирующих участков сердечной мышцы. Современная кардиология располагает достаточным количеством высокоинформативных методов для выявления обратимой ишемической дисфункции. Наличие обратимой дисфункции миокарда ЛЖ при проведении стресс-эхокардиографии предопределяет восстановление его функции через некоторый промежуток времени.

При наличии жизнеспособного дисфункциони-рующего миокарда этим пациентам должна быть выполнена та или иная процедура реваскуляриза-ции (аортокоронарное шунтирование, коронарная ангиопластика). При невозможности хирургического вмешательства проводимая медикаментозная терапия должна включать ингибиторы АПФ, ß-адреноблокаторы и цитопротекторы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аляви А.Л., Зуфаров М.М., Туляганова Д.К.

Обратимые дисфункции жизнеспособного миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Клин мед 2002;80(8):18-22.

2. Аляви А.Л., Кенжаев М.Л., Аляви Б.А. Влияние кор-

витина на обратимую дисфункцию миокарда ЛЖ у больных с ОКС элевацией сегмента ST. Практ ан-гиол 2009;1:28-32.

3. Аляви А.Л., Кенжаев М.Л., Якубов М.М., Маматку-

лов Х.А. Метод стресс-эхокардиографии в диагностике ИБС. Метод. разработки. Ташкент 2007;31.

4. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы

в кардиологии М МЕДпресс-информ 2002;295.

5. Кенжаев М.Л. Практическая значимость диагностики оглушенных и гибернированных зон миокарда методом стресс-эхокардиографии с добутамином у больных ОИМ. Информ. письмо. Ташкент 2007;6.

6. Маколкин В.И., Бузиашвили Ю.И., Осадчий К.К., Асымбекова Э.У Сравнение эффективности ре-васкуляризации и медикаментозной терапии с применением триметазидина в восстановлении функций спящего миокарда. Кардиология 2001; 41(5):18-25.

7. Никифоров В.С., Никитин А.Э., Тыренко В.В., Свистов А.С. Ишемическая дисфункция миокарда. М АПКиППРО 2006;102.

8. Саидова М.А. Современные методы диагностики жизнеспособного миокарда. Кардиология 2005; 45(9):47-54.

9. Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В. Стресс-эхокардиография. М Информатика 2000;152.

10. Шляхто Е.В., Галагудза М.М., Нифонтов Е.М. и др. Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии. Сердечная недостаточность 2005;6(4):148-155.

11. Шумаков В.И., Остроумов Е.Н. Радионуклидные методы диагностики в клинике ишемической болезни и трансплантации сердца. М Дрофа 2003;224.

12. Bountioukos M., Schinkel A.F., Bax J.J. et al. Pulsed-wave tissue Doppler quantification of systolic and diastolic function of viable and nonviable myocardium in patients with ischemic cardiomyopathy. Amer Heart J 2004;148(6):1079-1084.

13. Brown T.A. Hibernating myocardium. Amer J Crit Care 2001;10(2):84-91.

14. Canty J.M., Fallavollita J.A. Chronic hibernation and chronic stunning: a continuum. J Nucl Cardiol 2000; 7(5):509-527.

15. Gowda R.M., Khan I.A., Vasavada B.C. et al. Reversible myocardial dysfunction: basics and evaluation. Int J Cardiol 2004;97(3):349-353.

16. Heusch G. Hibernating myocardium. Physiol Rev 1998;78(4):1055-1085.

17. Kloner R.A., Jennings R.B. Consequences of brief ischemia: stunning, preconditioning, and their clinical implications: part I. Circulation 2001;104(24):2981-2989.

18. Lloyd S.G., Gupta H. Assessment of myocardial viability by cardiovascular magnetic resonance. Echocardiography 2005;22(2):179-193.

19. Mari C., Strauss W.H. Detection and characterization of hibernating myocardium. Nucl Med Commun 2002;23(4):311-322.

20. Mehta D., Iskandrian A.E. Myocardial viability: nuclear assessment. Echocardiography 2005;22(2):155-164.

21. Previtali M. Myocardial viability in ischemic heart disease: new directions and perspectives. Ital Heart J 2001;2(2):93-99.

22. Rahimtoola S.H. Concept and evaluation of hibernating myocardium. Ann Rev Med 1999;50:75-86.

23. Rambaldi R., Poldermans D., Bax J.J. et al. Doppler tissue velocity sampling improves diagnostic accuracy during dobutamine stress echocardiography for the assessment of viable myocardium in patients with severe left ventricular dysfunction. Europ Heart J 2000; 21(13):1091-1098.

24. Redwood S.R., Ferrari R., Marber M.S. Myocardial hibernation and stunning: from physiological principles to clinical practice Heart 1998;80(3):218-222.

25. Schulz R., Heusch G. Hibernating myocardium. Heart 2000;84(6):587-594.

26. Scognamiglio R., Negut C., Palisi M. Spontaneous recovery of myocardial asynergic segments following acute myocardial infarction. The role of post-extra-systolic potentiation echocardiography in the pre-discharge evaluation. Europ J Echocardiogr 2003; 4(2):135-140.

27. Segall G. Assessment of myocardial viability by positron emission tomography. Nucl Med Commun 2002; 23(4):323-330.

28. Soman P., Udelson J. E. Prognostic and therapeutic implications of myocardial viability in patients with heart failure. Curr Cardiol Rep 2004;6(3):211-216.

29. Travin M.I., Bergmann S.R. Assessment of myocardial viability. Semin Nucl Med 2005;35(1):2-16.

30. Underwood S.R., Bax J.J., Dahl J. et al. Imaging techniques for the assessment of myocardial hibernation. Europ Heart J 2004; 25 (10): 815-836.

31. Wagner A., Mahrholdt H., Kim R.J. et al. Use of cardiac magnetic resonance to assess viability. Curr Cardiol Rep 2005;7(1):59-64.

32. Wei K. Assessment of myocardial viability using myocardial contrast echocardiography. Echocardiography 2005;22(1):85-94.

УТКИР МИОКАРД ИНФАРКТИДА МИОКАРДНИНГ ЦАЙТУВЧИ ДИСФУНКЦИЯСИ

ВА УНИ ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИ

М.Л.Кенжаев, А.Л.Аляви, С.РКенжаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Ушбу шархловчи ма°ола замонавий клиник ва экспериментал изланишларнинг натижаларига асосланиб ёзилган. Унда уткир миокард инфарктида чап °оринчанинг °айтувчи дисфункциясининг патогенези, диагно-стикаси, даволаш ва профилактика йуллари умумлаштирилган х;олатда ёритилган.