СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА
METHOD FOR COMPLEX REHABILITATION OF PATIENTS IN EARLY REHABILITATION PERIOD OF CEREBRAL APOPLEXY

Изобретение относится к медицине, в частности к восстановительной терапии, неврологии, и может быть использовано в комплексной реабилитации больных, перенесших инсульт в раннем восстановительном периоде.
Структурной составляющей восстановления после инсульта является пластичность головного мозга - способность к компенсации структурных и функциональных расстройств [Харченко Е.П., Клименко М.И. Пластичность и регенерация мозга. // Неврологический журнал. 2006; Т.11, №6. С.37-45; Butefisch CM, Netz J, Webling М et al. Remote changes in cortical excitability after stroke. //Brain. 2003. Vol.126. №8. P.81-470]. Анатомической основой пластичности является реорганизация кортикальных отделов, увеличение эффективности функционирования сохранившихся структур и активное использование альтернативных нисходящих путей. Непосредственная реализация этих изменений на клеточном (нейрональном) уровне заключается в синаптическом ремоделировании и неосинаптогенезе. В ряде случаев не менее важное значение имеет обеспечение внесинаптической нейрональной передачи возбуждения. При этом изменения затрагивают не только нейроны (в них отмечаются структурные изменения дендритов и аксональный спраутинг), но также глиальные элементы [Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Вознесенская Т.Г. Пластичность мозга и нервно-психические расстройства. Материалы научно-практической конференции с международным участием "Когнитивные нарушения при старении". Киев, 2007. С.79-80]. Процессы пластичности вовлекают корковый и субкортикальный уровни, включая таламус, базальные ганглии и структуры ствола мозга.
Известен способ восстановительного лечения больных после инсульта фармакологическими средствами: нейрометаболические, ноотропные, вазоактивные, антигипоксические препараты, улучшающие кровоток, усиливающие метаболические процессы в ЦНС. Однако единственным патогенетически обоснованным временным интервалом применения нейропротекторов является терапевтическое «окно». Именно в эти сроки можно прервать патологическую цепь нейрохимических реакций, потенциально предотвратить гибель нейронов «ишемической полутени», а следовательно, уменьшить размеры инфаркта мозга и выраженность неврологического дефекта. В целом на сегодняшний день нейропротекторный эффект какого-либо препарата в более поздний сроки нельзя считать убедительно доказанным [Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. // М. - 2001. - С.328; The national institute of neurological disorders and stroke rt-PA stroke study group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. // New Eng J Med. - 1995. - V.333. - P.1581-1587]. «Фармакологической модуляции нейропластичности не существует…», - подчеркнул М.Нильссон в своем докладе на VII Всемирном конгрессе по нейрореабилитации (Мельбурн, 2012 г.).
Кроме того, использование фармакологических средств ограничено наличием различных сопутствующих заболеваний, в том числе и аллергических. Побочные действия, снижение эффективности препаратов в результате их длительного применения усугубляют проблему восстановительной терапии с использованием медикаментов.
Использование физических факторов как разновидности немедикаментозного лечения привлекает тем, что физиотерапия имеет большой выбор средств лечения, не вызывает осложнений, аллергических реакций и в большинстве случаев хорошо переносится пациентами. Основными эффектами физиотерапевтического воздействия являются: стимуляция крово- и лимфообращения, обезболивающее, противоспалительное, спазмолитическое, иммуностимулирующее, регенерирующее действия. А как уже говорилось выше, в основе восстановления нарушенных функций лежат механизмы нейропластичности. Влияние же физиотерапевтических факторов на реорганизацию кортикальных отделов, увеличение эффективности сохранившихся структур головного мозга отсутствует. Несомненно, из методов физиотерапии, традиционно используемых в реабилитации постинсультных больных, следует отметить мероприятия, направленные на предупреждение спастичности и нормализацию мышечного тонуса, купирование алгического синдрома (ИРТ, озокеритолечение, криотерапия, гидротерапия, фонофорез, чрескожная электростимуляция нервов и др.). Однако это лечение является лишь симптоматическим и, к сожалению, положительный эффект, как правило, носит непродолжительный характер. К тому же доказательные контролируемые исследования по изучению эффективности этих методик отсутствуют.
Большую роль в лечебно-реабилитационных мероприятиях играют различные комплексы лечебной физкультуры. Физические упражнения являются неспецифическим раздражителем, так как они стимулируют физиологические процессы в целом, активизируют нейрогуморально-гормональные механизмы, усиливают афферентацию с сухожилий и мышц, моторно-висцеральную регуляцию вегетативных функций и резервные механизмы кровообращения [Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. М., Медицина, 1972, стр.43-59]. К стандартной лечебной физкультуре относят различные комбинации упражнений на увеличение объема движений и упражнения с сопротивлением, мобилизационная активность. Однако комплексы упражнений, традиционно используемые в неврологических отделениях, применяются без учета онтогенетического процесса становления моторики человека, не применяются программы, основанные на нейромышечном «переобучении». Кроме того, в лечебной физкультуре, как правило, происходит деление тела пациента на пораженную и непораженную стороны, и некоторые упражнения, используемые при односторонних парезах конечностей, могут даже увеличивать межполушарную асимметрию.
Наиболее близким способом того же назначения к заявленному изобретению по совокупности признаков и принятым нами в качестве прототипа является способ комплексной реабилитации больных в раннем периоде ишемического инсульта с использованием специальных физических упражнений когнитивной гимнастики. Способ заключается в применении дозированных физических нагрузок, включающих гомолатеральные, гетеролатеральные и перекрестные движения, аутотренинг, однонаправленные и разнонаправленные движения глаз, языка и конечностей. Комплекс состоит из четырех групп упражнений: общеразвивающие координационные (телесные) упражнения; упражнения, растягивающие мышцы шеи в режиме постизометрической релаксации; упражнения, повышающие энергию тела; упражнения для релаксации (см. патент РФ 2392916, кл. A61H 1/00; опубл. 27.06.2010).
Существенным недостатком данного способа является отсутствие онтогенетических принципов восстановления системы регуляции движений, являющиеся основным патогенетическим звеном всей реабилитационной терапии. Доказанным фактом является то, что сначала восстанавливаются аксиальная мускулатура и проксимальные отделы конечностей, затем - дистальные и тонкая моторика. В приведенном же способе рекомендуемые упражнения даны без учета физиологии и патофизиологии функциональной системы движения в целом и системы регуляции движений, в частности. Кроме того, не достигаются физиологичность и естественность упражнений для организма за счет постепенного усложнения и определенной последовательности их выполнения. Тогда как работа с нашими пациентами проводится обязательно симметрично с двух сторон как активно, так и пассивно с постепенным нарастанием нагрузки. В вышеуказанном способе упражнения даны в виде общих рекомендаций, подчас трудно понятных для специалистов, не говоря уже о пациентах и их родственниках, что значительно ограничивает возможность применения данного комплекса на домашнем этапе. Конечной целью способа в прототипе является улучшение когнитивных функций. Тогда как двигательные расстройства наблюдаются более чем у 85% больных, перенесших инсульт, в большей степени мешающих самообслуживанию. По данным некоторых авторов, только 37% больных сохраняют способность ходить сразу же после церебральной катастрофы. Поэтому восстановление навыков ходьбы, улучшение темпа и скорости передвижения должны рассматриваться как приоритетные. Стремясь восстановить только лишь когнитивную функцию у пациентов с выраженными двигательными нарушениями, восстановление моторики, к сожалению, не происходит. Известным фактом является то, что воздействие на двигательную сферу будет способствовать нормализации и других функций, так как одни и те же трансмиттеры принимают участие в передаче информации в двигательной, чувствительной, когнитивной системах.
Единственным патогенетически ориентированным моментом в известном способе реабилитации когнитивных функций является активизация межполушарных связей и соответственно уменьшение межполушарной асимметрии. В нашем же комплексе мы предлагаем более простые, доступные, а главное, не требующие определенных усилий и доказавшие свою эффективность методы визуализации и «зеркальной» терапии. Визуализация - зрительная настройка на позитивный процесс. Думая о своей болезни, человек должен постоянно видеть себя здоровым, а не больным, то есть быть настроенным на выздоровление, а не на болезнь. И работа с зеркальным отражением, когда у пациента, выполняющего движения здоровой рукой, возникает иллюзия о выполнении им движений паретичной конечностью. Реорганизация в моторной коре возникает и при мысленном представлении соответствующих движений [Kami. A., Meyer G., Jezzard P., Adams M.M., Turner R., Ungerleider L.G. // Nature, 1995, 377, 155-158]. Таким образом, при хорошем восстановлении происходит нормализация межполушарной асимметрии и в конечном итоге снижение (или прекращение) участия двигательных отделов неповрежденного полушария в осуществлении движений, связанных с поврежденным полушарием.
Одними из основных проявлений постинсультных неврологических расстройств, обуславливающих инвалидизацию больных, являются двигательные, речевые нарушения, когнитивные расстройства. Однако в проводимых исследованиях уделяется внимание лишь одному из этих аспектов, в то время как комплексный подход к решению данной проблемы отсутствует. Предлагаемый же нами комплекс реабилитационных мероприятий направлен не только на двигательную сферу, но способствует улучшению речевых, когнитивных, эмоционально-волевых функций.
Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности восстановительной терапии путем разработки комплексной программы восстановления двигательного, когнитивного, психологического дефицита у больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта. Следствием чего является увеличение двигательной активности к моменту завершения стационарного лечения, повышение способности к самообслуживанию, улучшение качества жизни, оптимизация процесса медико-социальной реабилитации и успешная интеграция пациентов в социально полезную среду.
Поставленная задача достигается за счет того, что в предлагаемом способе комплексной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта на фоне медикаментозного лечения проводят дозированные физические нагрузки.
В соответствии с изобретением проводят комплексную программу последовательных реабилитационных мероприятий, в ходе которых вначале применяют специальные комплексы лечебной физкультуры (ЛФК). Курс восстановительного лечения включает 10 занятий, продолжительностью 40-45 мин, где вводная часть длится 10 мин, основная часть - 20-25 мин, заключительную часть с выполнением дыхательных упражнений и упражнений на расслабление с элементами аутотренинга в течение 10 мин, завершают обязательным этапом визуализации, в ходе которой пациенты осуществляют зрительную настройку на позитивный процесс.
Затем осуществляют динамическую проприокоррекцию с использованием рефлекторно-нагрузочного устройства.
Далее применяют функциональную программируемую электростимуляцию нейромышечного аппарата с помощью аппаратно-программного комплекса «АКорД-Мультимиостим». При этом в зависимости от степени выраженности двигательных нарушений проводят четырех- или шестиканальную коррекцию движений, в ходе которой коррекционные воздействия осуществляют посредством электростимуляции ягодичной мышцы, четырехглавой мышцы бедра, трехглавой мышцы голени, задней порции дельтовидной мышцы в сочетании с трехглавой мышцей плеча на стороне пареза.
Завершают комплекс специальными упражнениями перед зеркалом, так называемой «зеркальной терапией». Согласно которой пациент здоровой рукой выполняет упражнения во всех суставах верхней конечности и во всех плоскостях, наблюдая за отражением в зеркале, мысленно представляя, что выполняемые движения он самостоятельно производит именно больной рукой. При этом каждое упражнение делают по 50 раз в четыре подхода, после каждого комплекса таких упражнений выполняют элементарные движения на расслабление; постепенно количество выполненных упражнений доводят до 400 в четыре подхода.
Кроме того, при проведении специальных комплексов ЛФК физические упражнения согласуют с дыхательными, выполняемыми под счет, с разной скоростью и длительностью вдоха и выдоха, производят их плавно, быстро, в различных сочетаниях: 1) вдох быстрый, резкий на 1-2 счета; выдох медленный на 4 счета; 2) вдох медленный на 4 счета; выдох быстрый на 1-2 счета; 3) вдох спокойный на 2-4 счета; выдох тоже; 4) вдох с остановками 2-3 раза; выдох спокойный, медленный, без остановок. В случаях отсутствия самостоятельных движений в паретичных конечностях (или значительного их ограничения) после выполнения каждого упражнения со здоровой стороной выполняют пассивные движения с помощью инструктора ЛФК в медленном, плавном темпе, изолированно в каждом суставе во всех плоскостях с постепенным наращиванием движений от самых простых по целям и задачам до сложных и комбинированных.
Кроме того, динамическую проприокоррекцию проводят посредством рефлекторно-нагрузочного устройства - костюма «Гравистат», в котором занятия проводят по общим принципам: вводная, основная и заключительная части. Причем вводная часть включает дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, основная часть включает ходьбу, выполнение упражнений из основной части простой ЛФК и занятия на тренажерах: тредмил, лестничный тренажер со ступенями различной высоты и ширины, степпер, велотренажер. В заключительной части, после снятия костюма, пациенты выполняют дыхательные упражнения, упражнения на расслабление и визуализацию. Курс состоит из 10 занятий от 40 до 60 мин.
Кроме того, в ходе проведения функциональной программируемой электростимуляции нейромышечного аппарата электростимуляцию ягодичной мышцы осуществляют в первую половину опорной фазы. Коррекцию разгибания в коленном суставе проводят путем стимуляции четырехглавой мышцы бедра в первой половине опорной фазы, а также во второй половине переносной фазы. Коррекцию подошвенного сгибания в голеностопном суставе осуществляют посредством электростимуляции трехглавой мышцы голени в средней трети (2/3) опорной фазы. В том случае, если имеется отвисание или эквинус стопы, проводят коррекцию тыльного сгибания в голеностопном сустава путем стимуляции передней большеберцовой мышцы в конце опорной и в начале переносной фаз. При выраженных фронтальных и сагиттальных раскачиваниях туловища применяют электростимуляцию крестцово-остистых мышц с обеих сторон в конце опорной и первой половине переносной фаз. При этом более интенсивному воздействию подвергают здоровую сторону. Для коррекции движений руки применяют стимуляцию дельтовидной мышцы и трехглавой мышцы плеча. А стимуляцию сгибателей или разгибателей предплечья производят в каждом конкретном случае индивидуально: при наличии слабости, более выраженной в сгибателях, соответственно, осуществляют электростимуляцию мышц сгибателей. При наличии спастичности, патологической сгибательной установки кисти, коррекционные воздействия осуществляют посредством электростимуляции их антагонистов - разгибателей предплечья. Электростимуляцию осуществляют в конце опорной и в течение переносной фаз, причем при гипотонии стимуляцию проводят при частоте тока 65 Гц, при спастичности - 85 Гц. Однако при низком болевом пороге и появлении неприятных ощущений частоту уменьшают до 50 Гц; курс электростимуляции включает 10 сеансов по 25-30 мин ежедневно (за исключением выходных).
Достижению технического результата способствует то, что, наряду с использованием стандартизированных принципов терапии (медикаментозная терапия, массаж) проводятся специальные комплексы лечебной физкультуры, применяются реабилитационные технологии с использованием метода динамической проприокоррекции с использованием рефлекторно-нагрузочного устройства, а также метода функциональной программируемой электростимуляции нейромышечного аппарата и метода «зеркальная» терапия.
Доказано, что обязательной составной частью эффективного комплексного восстановительного лечения и реабилитации постинсультных больных являются методы патогенетически обоснованной терапии. Механизмы восстановления напоминают становление моторики ребенка в онтогенезе: сначала восстанавливаются аксиальная мускулатура и проксимальные отделы конечностей, затем - дистальные и тонкая моторика. Сначала возникают двусторонние, крупные движения, напоминающие диагонали с переносом конечностей в противоположную сторону, затем тонкие.
Все вышеперечисленные признаки легли в основу разработанной нами оригинальной комплексной методики реабилитации больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта. Составляющей ее частью являются дозированные, ритмически повторяющиеся активные и пассивные физические упражнения, упражнения на специальных аппаратах, тренажерах, способствующие восстановлению подвижности и амплитуды движения в суставах, облегчению движений и увеличению силы мышц, повышению специальной и общей физической работоспособности, увеличению вентиляции легких, улучшению основных физических качеств.
I. Занятия ЛФК проводятся по следующим принципам:
- постепенное наращивание движений от самых простых по целям и задачам до сложных и комбинированных;
- от движений в самых крупных до мелких суставов с возрастанием силы и частоты повторений;
- амплитуду постепенно увеличивать от оптимальной до физиологической;
- кратность повторений движений в каждом суставе постепенно доводить до 10 раз (начинать с 4-6 раз);
- занятия обязательно проводятся симметрично с двух сторон (при необходимости с паретичной стороны пассивно);
- активные и пассивные движения выполняют в медленном, плавном темпе, изолированно в каждом суставе и во всех плоскостях.
Элементарные движения в суставах являются азбукой любых сложных движений, которые всегда могут быть разложены на элементы, конечным из которых и будет движение в каком-либо суставе (П.Ф.Лесгафт, 1888 г.), способствующие восстановлению подвижности и амплитуды движения в суставах, облегчению движений и увеличению силы мышц, повышению специальной и общей физической работоспособности, увеличению вентиляции легких, улучшению основных физических качеств
Курс терапии включает 10 занятий, продолжительностью по 40-45 мин ежедневно, 5 раз в неделю, за исключением выходных. Длительность каждого упражнения 1-2 мин. При отсутствии или значительном ограничении самостоятельных движений выполняются пассивные движения с помощью инструктора ЛФК.
В процессе занятий пациенты последовательно проходят три основных периода: вводный, основной и заключительный.
Техника ЛФК (с элементами методологии «Баланс терапия»).
Вводная часть включает дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов. Наиболее физиологичным является полное дыхание, когда во время вдоха грудная клетка расширяется последовательно в вертикальном направлении вследствие опускания диафрагмы и в переднезаднем и боковом направлениях в результате одновременного движения ребер вверх, кпереди и в стороны. Рекомендуется выполнять упражнения под счет, с разной скоростью и длительностью вдоха и выдоха, производимые плавно, быстро, в различных сочетаниях: 1) вдох быстрый, резкий на 1-2 счета; выдох медленный на 4 счета; 2) вдох медленный на 4 счета, выдох быстрый на 1-2 счета; 3) вдох спокойный на 2-4 счета; выдох тоже; 4) вдох с остановками 2-3 раза; выдох спокойный, медленный, без остановок и т.д.
И.П. сидя, стоя. Повороты головы вправо-влево с фиксацией взгляда на противоположной стороне. Приподнимание и опускании плеч, чередовать с разведением и сведением рук. Дыхательные упражнения. Сгибание и разгибание в локтевых суставах. Движения в суставах кистей и стоп - лучезапястных и голеностопных (сгибание, разгибание). Дыхательные упражнения. Перекатывание стопы с пятки на носок и обратно.
На протяжении основного раздела осуществляется тренирующее (общее специальное) воздействие на организм больного. Также физические упражнения согласуют с дыхательной гимнастикой.
1. И.П. Сидя, стоя. Отведение здоровой руки в плечевом суставе - приведение. Отведение (активное/пассивное) паретичной руки - приведение. Сгибание/разгибание в плечевом суставе сначала поочередно, затем согласованно обеих рук. Поднять руки через стороны вверх. Круговые движения в плечевых суставах вперед/назад (и.п. сидя, стоя, руки к плечам).
2. И.П. Стоя лицом, боком к гимнастической стенке, хват руками на линии плеч. Отведение здоровой ноги в тазобедренном суставе - приведение. Отведение паретичной ноги в сторону - приведение. Сгибание/разгибание здоровой ноги. Сгибание/разгибание паретичной ноги.
3. И.П. Сидя, стоя. Сгибание/разгибание здоровой ноги в коленном суставе. Сгибание/разгибание (активное/пассивное) в коленном суставе больной ноги.
4. И.П. стоя спиной к гимнастической стенке, хват руками на линии тазобедренного сустава (следить, чтобы затылок, спина, таз, голени были плотно прижаты к стенке, подбородок параллельно полу). Шаг ноги вперед, перенос центра тяжести на "переднюю" ногу, прогнуться. Плечи разведены, лопатки вместе, живот подтянут, опора на всю стопу, подбородок параллельно полу. То же другой ногой. Обратить внимание на выпрямление ног в коленных суставах.
5. И.П. Стоя. Поднять правую руку, взяться за левое ухо. Поднять левую руку, взяться за правое ухо. Поднять две руки, перекрестить, взяться за уши.
6. И.П. Стоя. Ногу согнуть во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону. Аналогичное движение с другой ногой. Упражнение поочередно начинать то с правой, то с левой ноги, выполнив каждый вариант по 5-6 раз.
7. И.П. Стоя. Поднять две руки, перекрестить, взяться за уши с одновременным приседанием, не отрывая пяток от пола, колени разведены. При необходимости держаться одной рукой за перекладину шведской стенки попеременно.
8. Упражнение "Зеркальце". На счет раз - поднять согнутую правую руку. Рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне глаз по срединной плоскости тела ладонью к себе. На счет два - вернуться в исходное положение.
9. Аналогично упр. 7, только движение выполняется левой рукой.
10. Упражнение "Балеринка". На счет раз - поднять согнутые правую руку и правую ногу. Рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне глаз по срединной плоскости тела ладонью к себе; правую ногу согнуть во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопу правой ноги расположить на уровне левого колена; на счет два - вернуться в исходное положение.
11. Аналогично упр.1.9, только движение выполняется левой рукой и левой ногой.
12. На счет раз - поднять правую руку и правую ногу (рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне глаз по центральной оси тела ладонью к себе; ногу согнуть во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопу правой ноги расположить на уровне левого колена); на счет два - поворот туловища влево на 90 градусов на носке левой стопы (сохраняя положение всех конечностей относительно продольной оси); остаться в данном положении (рука перед лицом, стопа на уровне колена, положение стоя на левой ноге, левая рука опущена вниз). При необходимости поддержку осуществляет инструктор ЛФК (при опоре на паретичную ногу) или здоровой рукой придерживаться перекладины.
13. На счет раз - правую руку отвести в сторону и вниз с разворотом ладони назад (отведение 45 градусов, не допускать разгибания руки назад) и в сторону ладонью назад, правая нога согнута во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопа правой ноги расположена на уровне левого колена); на счет два - вернуть правую руку в исходное положение (рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне глаз по центральной оси тела ладонью к себе)
14. На счет раз - выпрямить правую ногу с отведением в тазобедренном суставе в сторону на 45 градусов, носок стопы на себя (рука при этом в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне глаз по центральной оси тела ладонью к себе); на счет два - вернуть в исходное положение.
15. На счет раз - правую руку отвести в сторону и вниз с разворотом ладони назад (отведение 45 градусов, не допускать разгибания руки назад), одновременно опустить и выпрямить ногу с отведением в тазобедренном суставе на 45 градусов (не касаясь поверхности опоры); на счет два - вернуться в исходное положение (рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне глаз по центральной оси тела ладонью к себе, нога согнута во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопа правой ноги расположена на уровне левого колена).
Упражнения 12-15 повторить с левой стороны с поворотом туловища вправо.
16. На счет раз - поднять правую руку и правую ногу (рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне груди по продольной оси тела ладонью к себе, ногу согнуть во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопу правой ноги расположить на уровне левого колена); на счет два - поворот туловища влево на 90 градусов на носке левой стопы; на счет три - поворот туловища вправо на 90 градусов на носке левой стопы; на счет четыре - опустить правую руку и ногу.
17. Аналогично упр. 16, только движение начинается левой рукой и левой ногой, а поворот туловища осуществляется вправо, возврат влево.
18. На счет раз - поднять правую руку и правую ногу (рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне груди по продольной оси тела ладонью к себе, ногу согнуть во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопу правой ноги расположить на уровне левого колена); на счет два - поворот туловища влево на 90 градусов на носке левой стопы; на счет три - опустить правую руку и ногу. На счет раз - поднять левую руку и левую ногу (рука в положении полусгибания перед собой, кисть на уровне груди по продольной оси тела ладонью к себе, ногу согнуть во всех суставах до 90 градусов с отведением колена в сторону, стопу левой ноги расположить на уровне правого колена); на счет два - поворот туловища влево на 90 градусов на носке правой стопы; на счет три - опустить левую руку и ногу. Затем повторная смена правой и левой сторон, но поворот туловища проводить в одну сторону. Два раза полный круг влево, два раза полный круг вправо.
В результате выполнения этого комплекса происходит активация связей между центрами, управляющими движениями, развивается межполушарное взаимодействие.
В заключительном периоде выполняются дыхательные упражнения и упражнения на расслабление с элементами аутотренинга. Визуализация - зрительная настройка на позитивный процесс - также является одним из главных элементов данного комплекса. Думая о своей болезни, человек должен постоянно видеть себя здоровым, а не больным, то есть быть настроенным не на болезнь, а на выздоровление!
II. Следующим этапом комплексной программы восстановления являются занятия в лечебных костюмах «Гравистат».
Динамическая проприокоррекция проводится посредством рефлекторно-нагрузочного устройства «Гравистат». Принцип метода заключается в воздействии на мозговые структуры усиленного потока скорригированной проприоцептивной импульсации, формирующейся в процессе выполнения пациентом активных и сочетанных (активно-пассивных) движений в рефлекторно-нагрузочном устройстве «Гравистат».
Костюм позволяет задавать индивидуально дозируемую нагрузку, регулировать ее в течение курса восстановительного лечения. Его комплексное воздействие на двигательную систему можно кратко свести к трем эффектам:
- созданию (или увеличению) продольной нагрузки на структуры скелета;
- повышению резистивной мышечной нагрузки при выполнении движений;
- повышению интенсивности проприоцептивной афферентации.
Основные элементы костюма «Гравистат» - силовые тяги, регулирующие компрессионную нагрузку, направленную вдоль длинной оси тела, и корригирующие положение отдельных двигательных сегментов туловища и нижних конечностей. Для каждого пациента индивидуально рассчитывается компрессионная нагрузка с целью ее дозирования и подбора в зависимости от массы тела пациента, его исходных двигательных возможностей, возраста и толерантности к физическим нагрузкам (т.е. выносливости). Преодоление дополнительного сопротивления увеличивает активность постуральных мышц, что ведет к повышению работоспособности человека. Правильно подобранная осевая нагрузка и функциональная коррекция положения двигательных сегментов тела ротационными («вращающими») тягами приводят к возникновению потока нормализованной импульсации, направленного от рецепторов суставно-мышечно-связочного аппарата в центральную нервную систему. Под воздействием этого потока происходят преобразования деятельности функциональной системы антигравитации и других анализаторных систем мозга, что является основой для развития физиологических движений, эмоций и воли, в определенной степени - интеллекта и речи пациентов.
Основные принципы занятий в костюмах «Гравистат»:
- занятия проводятся не ранее чем через час после еды;
- в течение занятий проводится регулярный контроль АД, ЧСС;
- оцениваются субъективные ощущения;
- индивидуально для каждого пациента подбираются осевая нагрузка и режим занятий;
- занятия в костюме начинают с минимальной нагрузки, которую постепенно увеличивают от занятия к занятию, доводя до 40-50 мин;
- в процессе занятий пациенты последовательно проходят те же три основных периода: вводный, основной и заключительный.
Вводная часть включает дыхательные упражнения и упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов. Частично берутся упражнения из представленного ранее комплекса лечебной физкультуры.
На протяжении основного раздела осуществляется тренирующее (общее специальное) воздействие на организм больного. Часть упражнений берется из основной части простой ЛФК.
В процессе занятий в РНУ " Гравистат" следует обучать:
- правильной вертикальной установке головы и туловища по отношению к опорной поверхности;
- перемещению центра тяжести верхней части тела на опорную ногу;
- перемещению неопорной ноги;
- правильной постановке стопы в конце фазы переноса ноги;
- возможности сохранить позу при опоре на каждую ногу;
- равному распределению массы тела на обе стопы;
- направлению движения и ритму.
Примерный комплекс упражнений.
1. Стоя на стабилоплатформе, не отрывая стоп от опоры, перенос центра тяжести с одной ноги на другую.
2. Стоя лицом, боком, спиной к шведской стенке, ноги на ширине плеч, перенос центра тяжести на правую, левую ногу.
3. Стоя правым боком к шведской стенке, отведение левой ноги назад с одновременной внутренней ротацией туловища и махом левой руки вперед. То же другим боком.
4. Стоя спиной у шведской стенки, ноги на ширине плеч, пациент переносит массу тела с одной ноги на другую, производя при этом короткий шаг вперед, руки хватом сверху на уровне таза. Упражнение способствует выработке чувства опоры и правильного перемещения туловища.
5. Тренировка в положении двойной опоры - на пятку передней и носок задней ноги. Пациент делает качательные движения, ставя на опоры полностью то одну, то другую ногу.
6. Ходьба на месте.
7. Ходьба по ровной поверхности лицом, спиной вперед, приставными шагами левым, правым боком (при необходимости возможна поддержка, страховка).
8. Ходьба по ровной поверхности с поворотами.
9. Ходьба по следовой дорожке, по специальной разметке.
10. Ходьба в медленном темпе на тредмиле (лицом вперед).
11. Ходьба в медленном темпе на тредмиле приставными шагами левым, правым боком.
12. Ходьба по специальной разметке на тредмиле (следовой дорожке) - в медленном темпе. С помощью этого упражнения реализуется правильная постановка стопы.
13. Подъем и спуск по ступеням различной высоты и ширины.
14. Перешагивание через предметы различной высоты, ширины, объема.
15. Подъем и спуск по лестнице (лестничный тренажер): приставными шагами, лицом вперед.
16. Занятия на тренажерах: степпер, велотренажер.
Следует остановиться на данном пункте, выделив его важность. Циклические вращательные движения нижних конечностей подготавливают пациента к выполнению важнейшей функции ходьбы и являются тем видом мышечной работы, который способствует тренировке сердечно-сосудистой и дыхательной систем, увеличивает мощность аэробного источника энергопродукции при выполнении работы [Арутюнов Г.П., Вершинин А.А., Розанов А.В. и др. Влияние регулярных физических нагрузок на течение недостаточности кровообращения у больных в постинфарктном периоде // РМЖ. - 1999. - Т.7. - №2. - С.23-28. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation programs. Champaign, IL: Human Kinetics, 1991: 9-15]. Вместе с тем сидение и вращательные движения ног и рук, стояние и ходьба - определенные этапы в постепенной вертикализации и реабилитации больного, имеющие свои особенности.
Известно, что двухопорная ходьба, педалирование велосипеда представляют собой открытую колебательную систему, в которой моменты сохранения и преобразования энергии в наибольшей мере обусловлены взаимодействием конечностей с опорой [Витензон А.С. Исследование биомеханических и нейрофизиологических закономерностей нормальной и патологической ходьбы человека. - Диссертация доктора мед. наук. - М., 1982]. Именно в этот момент обеспечиваются как подъем и продвижение вперед (динамическая составляющая), так и устойчивость положения тела (статическая составляющая). Этот момент реализуется преимущественно за счет работы основной, развивающей наибольшую силу экстензорной мускулатуры конечностей, корпуса тела, слабость которых (даже минимальная) может приводить к грубым нарушениям движения. Все это означает, что один вид энергии в значительной мере превращается в другой и за счет такой трансформации может длительно поддерживаться перемещение тела (отдельных сегментов тела) человека. Отсюда и возникла патогенетически обоснованная необходимость занятий в костюмах «Гравистат» на велотренажере, во время которых в обязательном порядке каждому пациенту проводится мониторинг основных показателей: АД, ЧСС, оцениваются субъективные ощущения. Время занятий постепенно увеличивается.
В заключительной части, после снятия костюма, пациенты выполняют дыхательные упражнения и упражнения на расслабление. Также все пациенты проводят визуализацию - зрительную настройку на позитивный процесс (представляя себя здоровым).
III. Применение метода функциональной программируемой электростимуляции (ФПЭС) нейромышечного аппарата с использованием аппаратно-программного комплекса многоканальной программируемой электростимуляции «АКорД-Мультимиостим» - следующий этап в решении поставленной задачи реабилитации постинсультных больных.
Необходимо сделать акцент именно на такой очередности построения программы нейрореабилитации, постепенно усложняя задачи и повышая нагрузку на пациента. В перерывах между основными комплексами больные получают медикаментозную терапию, курсы физиотерапевтического лечения.
Курс терапии включает 10 сеансов по 25-30 мин ежедневно (за исключением выходных).
Теоретической основой метода ФПЭС является теория центрального спинального генератора циклических локомоций (CPG - Central Pattern Generators) и корковой пластичности [MacKay-Lyons М. Central Pattern Generation of Locomotion: A Review of the Evidence. Phys Ther. Vol.82, No.1, January 2002, pp.69-83]. Согласно этой теории в спинном мозге обнаружена цепь нейронов, выполняющая функции генератора шагания. Она ответственна за чередование периодов возбуждения и торможения различных мотонейронов и может работать в автоматическом режиме [Kosak М.С., Reding M.J. Comparision of partial body - weight - supported treadmill gait training versus aggressive bracing assisted walking post stroke // Neurorehabil Neural Rep. 2000. Vol.14. №1. P.13 -19. Peurala S. et al. Gait characterisrics after gait - oriented rehabilitation in chronic stroke // Restor Neurol Neurosci. 2005. Vol.23. №2. P.57-65]. Основной паттерн локомоторной программы ходьбы запускается сенсорной афферентацией от кожных и суставно-мышечных рецепторов. Таким образом, для активации спинального генератора необходима афферентация от стопы (опора на стопы) и от крупных проприорецепторов (мышечных и сухожильных рецепторов бедра). На основе этой афферентации предполагалась вторичная кортикальная реорганизация с участием ипсилатерального полушария и неповрежденного кортико-спинального тракта [Daly J et al. A Randomized Controlled Trial of Functional Neuromuscular Stimulation in Chronic Stroke Subjects. Stroke, 2006; 37; 172-178; Tong Ky et al. Ambulation training for patients with acute stroke by Gait Trainer cyclic walking exercise and Functional Electrical Stimulation (FES): a pilot study. 10th Annual Conference of the International FES Society. July 2005 - Montreal, Canada].
Нейрофизиологическая сущность метода ФПЭС заключается в точном временном соответствии программ искусственного (посредством электростимуляции) и естественного (при попытке произвольного усилия) возбуждения мышцы в двигательных актах человека (Витензон А.С., 2000). Иными словами, электростимуляция мышцы во время локомоции происходит в точном соответствии с естественным возбуждением и сокращением мышц на протяжении двигательного акта. Метод ФПЭС удачно совмещает свойства трех глобальных стратегий клинической реабилитологии - лечебной физкультуры (кинезитерапии), аппаратной физиотерапии и функционального ортезирования (Витензон А.С., 2003).
Реализуется ФПЭС при помощи Аппаратно-программного комплекса многоканальной программируемой электростимуляции «АКорД-Мультимиостим» (разработка НМФ «Статокин», Россия).
Выбор корректируемых движений и мышц для каждого больного производится индивидуально, в соответствии с поставленной конечной целью. Как известно, во время нормальной ходьбы электрическая активность мышц концентрируется в определенные фазы двигательного акта, соответствующие фазам развития наибольших усилий. При этом функция мышц разгибателей, сосредоточенная в первой и второй трети опорной фазы, направлена на перемещение общего центра массы и обеспечение устойчивости при ходьбе, тогда как работа мышц сгибателей в переносную фазу имеет в основном коррекционный характер, поскольку способствует уточнению положений и движений отдельных сегментов ноги [Витензон А.С., Миронов Е.М., Петрушанская К.А., Скоблин А.А. Искусственная коррекция движений при патологической ходьбе. М., 1999, 503 с.]. Исходя из этого, коррекция разгибательных движений нижних конечностей и туловища в опорную фазу является первоочередной задачей, тогда как вопрос о коррекции сгибательных движений в переносную фазу решается в зависимости от степени выраженности пареза и поставленной конечной цели. В зависимости от степени выраженности двигательных нарушений проводится четырех- или шестиканальная коррекция движений. Следует отметить, что коррекция движений при ходьбе эффективна лишь в том случае, если функция мышц оценивается в 2-3 балла.
Предлагаемые нами коррекционные воздействия в большинстве случаев осуществляются посредством электростимуляции ягодичной мышцы, четырехглавой мышцы бедра, трехглавой мышцы голени, задней порции дельтовидной мышцы в сочетании с трехглавой мышцей плеча на стороне пареза. При этом электростимуляция ягодичной мышцы осуществляется в первую половину опорной фазы. Эта коррекция существенно повышает устойчивость больного при ходьбе, увеличивает опороспособность паретичной ноги. Коррекция разгибания в коленном суставе путем стимуляции четырехглавой мышцы бедра происходит в первой половине опорной фазы, а также во второй половине переносной фазы. Коррекция подошвенного сгибания в голеностопном суставе посредством электростимуляции трехглавой мышцы голени осуществляется в средней трети (2V3) опорной фазы. В том случае, если имеется отвисание или эквинус стопы, проводят коррекцию тыльного сгибания в голеностопном сустава путем стимуляции передней большеберцовой мышцы в конце опорной и в начале переносной фаз. В результате обеих последних коррекций повышается устойчивость при ходьбе, усиливается локомоторная функция путем развития добавочных моментов в фазах переднего и заднего толчков.
При выраженных фронтальных и сагиттальных раскачиваниях туловища применяется электростимуляция крестцово-остистых мышц с обеих сторон (при этом более интенсивному воздействию должна подвергаться здоровая сторона) в конце опорной и первой половине переносной фаз.
Для коррекции движений руки применяется стимуляция дельтовидной мышцы и трехглавой мышцы плеча. Стимуляция же сгибателей/разгибателей предплечья производится в каждом конкретном случае индивидуально. При наличии слабости, больше выраженной в сгибателях, - соответственно осуществляют электростимуляцию мышц сгибателей. При наличии спастичности, патологической сгибательной установки кисти, - коррекционные воздействия осуществляются посредством электростимуляции их антагонистов - разгибателей предплечья. Электростимуляция осуществляется в конце опорной и в течение переносной фаз.
В соответствии с предлагаемой выше схемой врач выбирает коррекционные воздействия; на соответствующие мышцы накладывают электроды, фиксирующиеся эластическими лентами. Электростимулятор надежно фиксируется к поясу, закрепленному на пациенте. К электростимулятору подключается коммуникационный кабель, который связывает его с интерфейсным блоком и компьютером. Затем по всем подключенным каналам устанавливается программа стимуляции. Двойной шаговый цикл в комплексе «АКорД» разбивается на 16 фаз. Электростимуляция мышц производится в рамках заданных начальной и конечной фазы двойного шагового цикла. Во время процедуры электростимулятор обеспечивает на каждом канале, по определенной закономерности, чередование сигнала возбуждения и пауз. Сигнал возбуждения представляет собой последовательность импульсов тока с частотой, устанавливаемой при помощи программного обеспечения от 50 до 85 Гц.
Итак, для электростимуляции применяется последовательность электрических импульсов прямоугольной формы амплитудой 0-100 мА, длительностью выходного сигнала 50-250 мкс, с диапазоном частоты следования импульсов 50-85 Гц. При гипотонии стимуляцию проводят при частоте тока 65 Гц, при спастичности - 85 Гц. Однако при низком болевом пороге и появлении неприятных ощущений частоту уменьшают до 50 Гц.
Интенсивность электрического раздражения должна быть достаточной для осуществления коррекционных воздействий и вместе с тем находиться в пределах комфортной (безболевой) зоны. Эффект стимуляции с течением времени ослабевает из-за явлений адаптации мышцы к электрическому раздражению. Пациент самостоятельно или при помощи врача производит настройку уровня энергии по всем каналам, доводя показатели до 100%. Изменение общего усиления осуществляется при помощи соответствующих клавиш на электростимуляторе.
Временную программу устанавливают при помощи датчиков синхронизации коленного углов, укрепленных на одной нижней конечности. Режим ЭС в ходьбе сводится к коррекционной тренировке в течение 25-30 мин в течение 10 сеансов.
По завершении процедуры пациент выполнят дыхательные упражнения, упражнения на расслабление.
IV. Заключительным этапом комплексной программы реабилитации в разрезе одного дня являются «занятия с зеркалом», так называемая «зеркальная терапия».
Из принципа сенсорных коррекций следует одна интересная вещь. Привычно и общепринято думать, что выполнение произвольного движения - полностью дело двигательных систем нашего организма: мышц - как непосредственных двигателей, двигательных нервов, передающих в мышцы приказы (импульсы) к движению от спинного и головного мозга; наконец, так называемых двигательных центров мозга, откуда исходят эти приказы-импульсы к мышцам. Оказывается, дело обстоит далеко не так, и чувствительные системы нашего тела загружаются при выполнении того или другого движения не в меньшей степени, нежели двигательные. Способ сделать конечность управляемой только один: непрерывно с самого первого момента бдительно выверять движение с помощью донесений органов чувств и вести его все время на узде соответствующих коррекций. Двигательный навык даже самого простого и однообразного движения не может быть двигательной формулой или двигательным штампом, как ошибочно думали раньше. В чувствительных отделах мозга, которые выполняют сенсорные коррекции, тоже отстаивается при образовании навыка отнюдь не какая-то постоянная формула коррекций. Наконец, и самим движениям навыка всегда необходимо иметь в запасе какую-то степень приспособительной изменчивости, которая все возрастает снизу вверх, от уровня к уровню. Поэтому и в чувствительных системах мозга откладывается и скапливается при формировании навыка не раз навсегда постоянный шаблон, а своеобразная, особая маневренность. Чувствительные мозговые системы постепенно все искуснее прилаживаются делать мгновенный перевод с того языка, на котором приходят в мозг ощущения и впечатления о ходе движений, на язык тех поправочных двигательных импульсов, которые необходимо в соответствии с ними послать той или другой мышце. Этот перевод с языка ощущений на язык коррекций мы называем перешифровкой нервных импульсов. Таким образом, самой рациональной и правильно поставленной будет такая тренировка, при которой с затратой наименьшего труда будет совмещаться наибольшее, хорошо продуманное разнообразие ощущений и будут созданы наилучшие условия, чтобы осмысленно запомнить и усвоить все эти ощущения (Бернштейн Н.А., 1991 г.).
Инновационные в 40-е годы двадцатого столетия идеи и результаты многочисленных исследований Н.А.Бернштейна и легли в основу «зеркальной» терапии.
В зеркале ничего не меняется. Но иллюзия создается, потому что при мысленной перестановке себя на место отражения ты разворачиваешь себя вокруг вертикальной оси, а не вокруг горизонтальной. В действительности зеркала изменяют на обратную последовательность, в которой расположены точки на прямых, перпендикулярных поверхности зеркала. Если вы стоите на зеркальном полу, то ваша ось "верх-низ" перпендикулярна плоскости зеркала и при отражении перед остается передом, левая сторона - левой стороной, но голова оказывается обращенной вниз, а ноги - вверх. Если вы стоите боком к зеркалу, то ваша ось "право-лево" перпендикулярна его поверхности. При отражении в зеркале голова останется вверху, ноги - внизу, перед останется передом, но правая и левая стороны поменяются местами. Если вы стоите лицом к зеркалу, то при отражении ваша голова останется вверху, ноги - внизу, но передняя и задняя стороны поменяются местами. Поскольку у вашего зеркального отражения левая рука находится со стороны, противоположной той, где она оказалась бы, если бы вы прошли сквозь зеркало и повернулись кругом, мы говорим, что зеркало меняет местами правое и левое. Другими словами: смотря в зеркало, человек создает систему координат, в которой может мысленно повернуть в трехмерном пространстве наше отражение на 180° вокруг вертикальной оси и совместить себя и отражение [Этот правый, левый мир. Гарднер М., 1967].
Доказано, что реорганизация в моторной коре возникает и при мысленном представлении соответствующих движений. А потому и работа с зеркальным отражением, когда у пациента, выполняющего движения здоровой рукой, возникает иллюзия о выполнении им движений паретичной конечностью, также способствует увеличению активности соответствующих областей головного мозга.
Итак, больного усаживают здоровым боком к столу, на котором перпендикулярно к его поверхности закреплено зеркало, размерами 45 см×50 см. При этом здоровую руку пациент кладет на стол перед зеркалом, а парализованную располагает за отражающей поверхностью. На протяжении всей процедуры (около 20 минут) пациент смотрит лишь в зеркало, наблюдая за движениями здоровой руки (паретичная же конечность остается невидимой), мысленно представляя, что выполняемые движения он самостоятельно производит именно больной рукой.
Нами считается целесообразным выполнение движений во всех суставах верхней конечности и во всех плоскостях, что расширяет активируемую зону представительства руки в моторной коре головного мозга. А поскольку область руки условно располагается рядом с зоной ноги, то не исключается воздействие и на моторику ноги, путем активации синаптогенеза.
Предлагаемый комплекс упражнений:
Для плечевого сустава:
- приподнимание и опускание плеч;
- отведение плеча до горизонтального уровня (при этом для удобства рука согнута в локтевом суставе) - приведение-движения осуществляются вокруг сагиттальной оси;
- вокруг фронтальной оси - движение вперед - сгибание и движение назад - разгибание (также для удобства возможно сгибание в локтевом суставе);
- вокруг вертикальной оси - поворот плеча внутрь и наружу - пронация и супинация;
- и в заключении - круговое движение в плечевом суставе.
Выполняя каждое движение необходимо воссоздать образ здорового, выносливого человека, внутренне прочувствовать этот образ. Концентрируясь на отражении в зеркале, мысленно представлять, что движения выполняются именно паретичной конечностью, в полном объеме и с необычайной легкостью.
Для локтевого сустава:
- сгибание и разгибание в локтевых суставах (вокруг фронтальной оси);
- пронация и супинация (вокруг вертикальной оси).
Для лучезапястного сустава:
- сгибание и разгибание, осуществляемые в сагиттальной плоскости;
- приведение (локтевая девиация) и отведение (лучевая девиация), происходящие во фронтальной плоскости;
- повороты кисти внутрь и кнаружи (совершаются вместе с предплечьем).
Для кистевых суставов и суставов пальцев:
- противопоставление большого пальца кисти мизинцу и остальным пальцам;
- максимальное разведение пальцев кисти, приведение;
- сжимание-разжимание пальцев в кулак. Сначала делается акцент на сжимании пальцев - отрабатываются хватательные движения, затем на разжимании - отработка бросательных движений;
- последовательно сжимаем пальцы от мизинца к большому несколько раз, а потом от указательного к мизинцу. После чего встряхиваем кисти рук, расслабляем мышцы;
- вращательные движения кистью (сжатой в кулак) по кругу максимального диаметра;
- имитация письма;
- имитация захвата предмета, перестановка его;
Каждое упражнение делать по 50 раз в четыре подхода. После каждого комплекса элементарные движения на расслабление. Постепенно количество выполненных упражнений довести до 400 в четыре подхода. Предлагаемая методика проста в выполнении и не требует специального оборудования, вполне подходит и для занятий дома, что является особенно актуальным, после выписки пациента из стационара.
Для достижения эффективных результатов восстановительного лечения следует придерживаться оптимальной последовательности и рационального распределения процедур в течение дня. Предлагаемый комплекс реабилитационных мероприятий целесообразно проводить в последовательности, представленной выше, поскольку таким образом решаются задачи моделирования физиологического иерархического контроля двигательных функций со стороны нервной системы. Данный комплекс разработан с учетом современных требований многочисленных реабилитационных концепций и подходов, а именно «task-oriented approach», согласно которому лечебные мероприятия ориентированы на восстановление определенных двигательных задач, а не на восстановление отдельных движений и функций, как было принято ранее, в классических моделях восстановления.
Всем пациентам, включенным в программу комплексной реабилитации, проводился неврологический осмотр с использованием 6-балльной шкалы оценки мышечной силы (Белова А.Н., 2000; Braddom R., 1996), KT- и/или МРТ-исследование головного мозга; УЗДС магистральных сосудов. Обследования проводились дважды: в при включении в исследование и на 14-й день от начала лечения.
Критериями эффективности лечебного воздействия явились:
- шкала ВАШ;
- монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА);
- опросник качества жизни «SF-36 Health Status Survey» (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ);
- проба Шульте;
- определение уровня бытовой активности по индексу Бартела (Barthel ADL index);
- индекс мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index);
- шкала устойчивости стояния (Standing Balance);
- ходьба с регистрацией времени и расстояния (Timed Walking Test);
- индекс ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index);
- шкала реактивной и личностной тревоги Спилберга;
- опросник депрессии Бека;
- личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ);
- стабилометрия (стоя, с открытыми и закрытыми глазами).
Во время нашего исследования при проведении реабилитационных мероприятий ни у одного из пациентов не отмечалось ухудшения показателей церебральной гемодинамики.
Клинический пример 1.
Больной Калмынкин Виктор Владимирович, 42 г., поступил в неврологическое отделение ОКБ №2 с жалобами на слабость и ограничение движений в правых конечностях, онемение правой половины тела, затруднение ходьбы и передвижения. Диагноз при поступлении: Геморрагический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии (22.07.2012 г.) с формированием внутримозговой гематомы в левой височно-теменной области, правосторонним гемипарезом глубоким в руке и умеренным в ноге, ранний восстановительный период. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4, ХСН 1, ФК 2.
В неврологическом статусе: ц. парез VII n. справа; правосторонний гемипарез: выраженный в руке, умеренный в ноге. Мышечная сила снижена в правой руке проксимально до 3,56, дистально до 3,06, в правой ноге до 3,56. Мышечный тонус повышен в правых конечностях по пирамидному типу. Походка - гемипаретическая, с использованием вспомогательных средств. Сух. рефл. С в/к и н/к D>S, (+) с-м Бабинского справа. Гемигипестезия болевой чувствительности справа. Дизартрия.
Оценка выраженности неврологического дефекта: Тест Индекс мобильности Ривермид: 12/15. Тест Ходьба с регистрацией времени и расстояния: пройденное расстояние: 360 м; затраченное время: 6 мин; скорость ходьбы: 1 м/с, с использованием вспомогательного средства; Тест Индекс ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index) - 3 балла; индекс Бартела - 90; оценка качества жизни по шкале ВАШ - 4 балла.
При исследовании когнитивного статуса, эмоционально-личностной сферы с применением нейропсихологического обследования было выявлено следующее: высокая ситуативная и личная тревожность (51 и 55 баллов соответственно); отсутствие депрессии по шкале Бека (9 баллов); смешанный тип отношения к болезни (эргопатический, неврастенический); 26 баллов по МоСа-тесту. При анализе качества жизни выявлено снижение по всем шкалам.
На 14-й день пребывания в стационаре улучшилось общее самочувствие, настроение; стал более активным, подвижным, устойчивым при ходьбе; регрессировали речевые расстройства; расширился объем активных движений в паретичных конечностях, мышечная сила в руке наросла до 4 баллов, в н/к до 4,5 баллов; улучшились показатели шаговой ходьбы, наросли скорость и темп передвижения. Тест Индекс мобильности Ривермид 15/15. Тест Ходьба с регистрацией времени и расстояния: пройденное расстояние: 474 м; затраченное время: 6 мин. Скорость ходьбы: 1,32 м/с (без использования опорной трости); Тест Индекс ходьбы Хаузера - 2 балла; индекс Бартела - 100; оценка качества жизни по шкале ВАШ - 7 баллов.
Сгладились неврастенические черты. Сохраняются эргопатические нарушения (уход от болезни в работу) с чертами сенситивности (чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни); уменьшились показатели по шкалам депрессии Бека, реактивной и личностной тревоги Спилберга. Исследование качества жизни по тесту SF-36 выявило достоверное улучшение по следующим показателям: «физическое функционирование» (65 б.), «общее состояние здоровья» (60 б.), «социальное функционирование» (38 б.), «физический компонент здоровья» (36 б.), «психический компонент здоровья» (31 б.).
Кроме того, при сравнительном изучении стабилографических данных до и после курса реабилитации выявлено значимое улучшение показателей: уменьшение площади статокинезиограммы, снижение средней скорости перемещения центра давления, уменьшение фронтального и сагиттального разбросов, увеличение амплитуды произвольного отклонения в разных направлениях (вперед/назад, вправо/влево).
Клинический пример 2.
Больной Шубин Аркадий Олегович, 49 лет, поступил в неврологическое отделение Областной клинической больницы №2 г.Ростова-на-Дону с жалобами на слабость и ограничение активных движений в левых конечностях, нарушение ходьбы и передвижения. Диагноз при поступлении: Ишемический инсульт в бассейне правой СМА (03.08.12) с умеренным левосторонним гемипарезом, нарушением функции конечностей и ходьбы, ранний восстановительный период. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ХСН 1, ФК 2.
В неврологическом статусе: ЧМН - ц. парез VII n. слева. Объем активных движений ограничен в левых конечностях. Мышечная сила снижена в проксимальных отделах руки до 4 балла, в дистальных отд. до 3 баллов; в н/к 3-3,5. Мышечный тонус слегка повышен по пирамидному типу слева. Походка гемипаретическая. В позе Ромберга неустойчивость, без сторонности; координаторные пробы: справа - выполняет удовлетворительно; слева - выполнение затруднено из-за пареза. Сухожильные рефлексы с в/к, н/к S>D. С-м Бабинского (+) слева. Гемигипестезия слева. Астенизирован, эмоционально лабилен. Тазовые функции контролирует.
Оценка выраженности неврологического дефекта: Тест Индекс мобильности Ривермид: 10/15. Тест Ходьба с регистрацией времени и расстояния: пройденное расстояние: 215 м; затраченное время: 6 мин; скорость ходьбы: 0,6 м/с; Тест Индекс ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index) - 3 балла; индекс Бартела - 85.
При исследовании когнитивного статуса, эмоционально-личностной сферы с применением нейропсихологического обследования было выявлено следующее: умеренная ситуативная и высокая личная тревожность; смешанный тип отношения к болезни (обсессивно-фобический). Обращало на себя внимание резкое снижение показателей по всем параметрам, определяющим качество жизни по шкале SF-36: 1) PF (физическое функционирование) - 0; 2) RP (влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности) - 0; 3) ВР (интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью) - 21; 4) GH (общее состояние здоровья) - 40; 5) VT (жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным) - 30; 6) SF (социальное функционирование) - 12; 7) RE (влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование) - 0; 8) МН (самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций) - 68; РН (общий показатель «Физический компонент здоровья») - 21; МН (общий показатель «Физический компонент здоровья») - 31,56. По шкале ВАШ пациент качество жизни оценивал в 1 балл.
На 14-й день пребывания в стационаре пациент отмечал улучшение общего самочувствия, настроения; кроме того, расширился объем активных движений в паретичных конечностях, мышечная сила наросла в проксимальных отделах руки до 5 баллов, в кисти до 4,5 баллов; в проксимальных отделах ноги до 4,5 баллов, в дистальных отделах до 4 баллов; улучшились показатели шаговой ходьбы, наросли скорость и темп передвижения. Тест Индекс мобильности Ривермид 14/15. Тест Ходьба с регистрацией времени и расстояния: пройденное расстояние: 340 м; затраченное время: 6 мин. Скорость ходьбы: 0,94 м/с; Тест Индекс ходьбы Хаузера - 4 балла; индекс Бартела - 100; оценка качества жизни по шкале ВАШ - 5 баллов.
Сгладились тревожно-фобические черты. Исследование качества жизни по тесту SF-36 выявило достоверное улучшение по следующим показателям: «физическое функционирование» (40 б.), «общее состояние здоровья» (70 б.), «жизнеспособность» (65 б.), «социальное функционирование» (38 б.), «эмоциональная роль» (33 б.), «физический компонент здоровья» (31 б.), «психический компонент здоровья» (42 б.).
Кроме того, уменьшилось время поиска чисел по таблицам Шульте; увеличилось количество приводимых пациентом ассоциаций (существительных) за 1 мин, улучшились показатели внимания и концептуализации по Монреальской шкале. Также улучшились стабилографические показатели.
Таким образом, после проведенного курса комплексного восстановительного лечения у пациентов отмечались положительная динамика в двигательной сфере (прирост мышечной силы в паретичных конечностях), увеличение скорости и темпа ходьбы, улучшение выполнения функциональных и бытовых задач (повышение индекса Бартел). Улучшились нейродинамические показатели психических, когнитивных процессов (улучшилось произвольное внимание (уменьшение времени поиска чисел по таблицам Шульте)); при оценке показателей внимания и концептуализации по Монреальской шкале также отмечалась положительная динамика. При оценке данных ассоциативного теста регистрировалось увеличение количества приводимых пациентом ассоциаций (существительных) за 1 мин. Повторное исследование кратковременной слухоречевой памяти (заучивание 5 слов) продемонстрировало значимую динамику в виде воспроизведения большего количества слов. Отмечалось положительное влияние на эмоционально-волевую сферу, что выражалось в повышении психической активности, интереса, мотивации к процессу восстановления; уменьшения тревоги. Кроме того, исследование качества жизни как предиктора эффективности комплексной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта показало значительное улучшение физического, психологического и социального функционирования пациентов.
Приведенные выше клинические примеры полностью подтверждают успешность разработанной нами методики. У больных, прошедших предлагаемый нами комплекс реабилитационных мероприятий, улучшения наступают не только в двигательной, но и в психоэмоциональной, когнитивной сферах, улучшаются показатели, характеризующие качество жизни пациентов.
Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что использование приведенного комплекса в программе реабилитации позволяет эффективно решать многие сложные вопросы лечения пациентов, перенесших церебральный инсульт, путем коррекции широкого спектра не только двигательных, но и когнитивных, эмоционально-волевых расстройств.
Таким образом, становится реальным осуществление задачи, поставленной мировым сообществом по успешной интеграции больных в социально-полезную среду, возвращению к привычной трудовой деятельности.
Заявленный способ может быть использован в неврологических и реабилитационных отделениях клиник, санаториев, профилакториев для больных, перенесших инфаркт мозга. Также возможно воспроизведение элементов комплекса и в домашних условиях, что сохраняет принцип непрерывности и этапности реабилитационного процесса.