СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ РАСЩЕЛИН ВЕРХНЕЙ ГУБЫ (ВАРИАНТЫ)
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF PROSOPOANOSCHISIS

Изобретение относится к медицине, точнее к челюстно-лицевой хирургии, и может найти применение при лечении детей с врожденными пороками челюстно-лицевой области.
Расщелина верхней губы и неба - сложная, наиболее часто встречающаяся врожденная патология челюстно-лицевой области. По данным различных авторов на данную патологии приходится от 7,8 до 12,3% всех уродств человека. Частота рождения детей, носителей данного порока, варьирует от 1:1000 до 1:500 и в среднем составляет 1:750 новорожденных. Частота рождения детей с двусторонними расщелинами верхней губы составляет от 15 до 25% от общего числа детей с расщелинами губы, по данным различных авторов.
Несмотря на значительные достижения пластической хирургии в лечении расщелин верхней губы (РГ) и многообразие способов хирургического восстановления верхней губы и носа - хейлоринопластики, большинство хирургов не удовлетворены получаемыми результатами. Ведется поиск новых методик и совершенствование уже известных. Сложность в решении проблемы лечения детей с врожденными расщелинами связана с тем, что имеющийся при этом пороке дефицит тканей верхней губы, носа и верхней челюсти вследствие их недоразвития создает значительные трудности при формировании анатомически и функционально полноценных верхней губы и носа.
В настоящее время лечение таких детей - комплексное, включающее в себя ортодонтическое, ортопедическое и хирургическое лечение. Основная роль принадлежит хирургическому лечению.
История развития хейлопластики уходит своими корнями в глубокую древность. Хирурги пытались восстановить целостность верхней губы, устранив при этом врожденные деформации. Первые оперативные вмешательства касались устранения «заячьей губы», в дальнейшем они дополнялись попытками одновременно исправить деформацию носа, а позднее и восстановить непрерывность альвеолярного отростка.
Основоположник пластической хирургии в России Ю.К.Шимановский - в своей книге «Операции на поверхности человеческого тела» (1865) [Лечение аномалий челюстно-лицевой области, под ред. проф. В.А.Козлова, «Медицина» УзССР, Ташкент, 1982] останавливается на лечении заячьей губы. Он считает раннюю операцию показанной детям, у которых расщелина губы нарушает акт сосания.
Многие авторы подразделяют все известные методики хейлопластики на линейные, с использованием встречных треугольных лоскутов, или Z-пластикой, и хейлопластику методом ротации и вдвижения. Метод Миро (Mirault), предложенный автором в 1844 году, предусматривал выкраивание треугольного лоскута красной каймы либо с внутреннего края расщелины, либо с наружного для восстановления недостатка тканей красной каймы (И.А.Козин. Эстетическая хирургия врожденных расщелин лица; Изд. «Мартис», стр.34). При этом устраняется выемка красной каймы, она обретает естественный вид. Этот метод до сих пор считается одним из классических методов хейлопластики, приемы, разработанные Миро, используются челюстно-лицевыми хирургами как составляющее комбинированных методов.
Принцип операции с использованием встречных треугольных лоскутов по Le Mesurier (И.А.Козин. Эстетическая хирургия врожденных расщелин лица, Изд. «Мартис», стр.38) заключается в выкраивании на латеральном фрагменте расщелины прямоугольного кожно-мышечного лоскута, который вшивают в разрез в нижней трети фильтрума - при этом иссекают большое количество тканей на внутреннем и наружном отрезках губы, лук Купидона создается заново или превращается в аркообразную красную кайму, нижний край губы выступает кпереди, но сужается по горизонтали, укороченная часть фильтрума удлиняется, но остается заметный ступенеобразный рубец. Основание крыла носа при этом методе исправляется недостаточно.
Однако в отдаленные сроки многие хирурги стали отмечать развитие слишком высокой губы на стороне расщелины за счет более быстрого роста прямоугольного лоскута, в результате чего формировались ступенеобразная деформация красной каймы и нависание нижнего края губы.
Впервые использование треугольного лоскута на латеральном фрагменте губы помимо лоскута по Mirault был описан в 1910 г. V.Veau (Там же, стр.37).
Другие авторы использовали различные варианты треугольного лоскута бокового фрагмента губы, включающего участок кожи, белый валик и красную кайму и который предназначался для вшивания в разрез на кожно-слизистой линии медиального фрагмента губы. При этом некоторые авторы с целью исправления уплощенного крыла носа производили мобилизацию крыльного хряща от кожи через межхрящевой разрез, а основание крыла временно подшивали к перегородке носа. Одним из существенных недостатков такой методики является утрата большого участка тканей по обе стороны расщелины с иссечением элементов лука Купидона. В результате красная кайма приобретает аркообразную форму, нижний край губы уплощается, что способствует развитию вторичной деформации верхней челюсти и аномалии прикуса.
Независимо друг от друга С.W.Tennison (1952), (Там же, стр.39) в США и Л.М.Обухова (1955, 1937), (Там же, стр.40) в Советском Союзе опубликовали описания аналогичной операции, предусматривающей исправление лука Купидона. При этих способах в нижней трети наружного фрагмента губы выкраивают кожный лоскут, который вшивают в разрез на нижней части фильтрума. Кроме того, Л.М.Обухова одновременно с хейлопластикой производила коррекцию основания уплощенного крыла и пластику дна преддверия носа четырехугольным кожным лоскутом, выкроенным у основания крыла и подшиваемым к перегородке носа. Впоследствии четырехугольный перекидной лоскут у основания крыла был заменен ею треугольным. Этот способ многократно усовершенствовался различными авторами и до настоящего времени является наиболее популярным.
В 1925 г. А.А.Лимберг (Там же, стр.35) предложил оригинальный метод пластики губы и нижнего отдела носового отверстия (точное планирование, отслойка крыла носа в области собачьей ямки, лоскут для создания дна носового отверстия, расслойка медиальных ножек крыльного хряща до кончика носа, повязка «узда», использование пластиночного шва для фиксации крыльев носа). В 1948 г. А.А.Лимберг описал, а в 1953 г. дополнил способ хейлопластики, включающий одномоментное исправление деформации крыла носа. Он одновременно с пластикой губы первый в нашей стране обратил внимание на важность исправления деформации носа. А.А.Лимберг предложил при пластике губы использовать естественные ориентиры - опознавательные точки на пограничной линии кожи и красной каймы. Способ Лимберга А.А., основанный на точном расчете, преследует цель раскроить и сшить ткани губы таким образом, чтобы получить правильную анатомическую форму и добиться при этом положительных функциональных и косметических результатов. Этот способ до сих пор является одним из классических методов устранения врожденной расщелины верхней губы.
Самый известный линейный способ радикального поворота и вдвижения был предложен Millard D.R. (Там же, стр.46). Метод ротации и вдвижения сразу приобрел множество поклонников среди челюстно-лицевых хирургов.
Многочисленные отечественные и зарубежные авторы доказали, что линейные способы хейлопластики обладают целым рядом недостатков.
Неоднократно проводились сравнения между методиками операции, были выявлены достоинства и недостатки наиболее популярных методик хейлопластики.
Однако все известные способы хейлопластики не исключают развития деформаций верхней губы и особенно носа в послеоперационном периоде.
В связи с этим в работах многих отечественных и иностранных авторов предлагается целый ряд усовершенствований уже известных методик хейлопластики. На современном уровне развитая хейлопластика в значительной степени расширялась и включала в себя не только восстановление формы и функции верхней губы, а также устранение деформации носа, дисфункции мимических мышц, устранение деформации верхней челюсти по нижнему краю грушевидного отверстия и дефекта кости альвеолярного отростка. Хейлопластика из простого закрытия дефекта верхней губы превратилась в сложное оперативное вмешательство.
Не оставляет сомнения тот факт, что степень деформации верхней губы и носа определяется прежде всего деформацией лежащих в их основе структур верхней челюсти. Для устранения дефекта альвеолярного отростка некоторые ученые возлагали большие надежды на первичную остеопластику с использованием ауто- и алло-трансплантатов, а также искусственных материалов, что в настоящее время получило широкое распространение.
Некоторые авторы предлагают перемещение широкого и массивного мышечно-надкостничного лоскута в область расщелины, что позволяет полностью закрыть дефект на альвеолярном отростке и создать хорошую основу для западающего крыла носа. Нередко хейлопластика сопровождается костной пластикой альвеолярного отростка и нижнего края грушевидного отверстия. При неполных расщелинах используется аллохрящ, а при полных односторонних расщелинах - костный реберный трансплантат.
Более перспективным направлением для профилактики смещения и сдавливания сегментов верхней челюсти явилось использование надкостничных лоскутов для перекрытия дефекта челюсти при первичной операции, предложенное Skoog Т. (Там же, стр.56).
Существует множество хирургических способов устранения врожденной деформации носа у детей с врожденной расщелиной губы. Нередко исправление деформации носа проводится в несколько этапов. Единого мнения по поводу сроков и способов операции нет. Ни один из современных методов хейлопластики не может полностью исправить сопутствующие и предупредить вторичные деформации носа после устранения полных расщелин верхней губы и неба. Некоторые авторы придерживаются консервативного подхода к исправлению деформации носа. Они считают, что хирургическую коррекцию следует производить только после завершения роста верхней челюсти и тканей лица.
Другие сторонники консервативного подхода рекомендуют не исправлять форму носа при первичной операции, а произвести ринопластику к 6-7-летнему возрасту.
Вариабельность клинических проявлений и полиэтиологичность деформаций носа при врожденных расщелинах верхней губы, нестабильность результатов первичной и вторичной ринопластики обусловливают необходимость дальнейшего изучения патогенеза, а также разработки методов устранения деформаций носа, сопутствующим врожденным расщелинам. Методика операции, предложенная А.А.Лимбергом (Там же, стр.35), в отличие от многих предусматривает одновременно с устранением расщелины верхней губы устранять деформацию крыла носа. Однако в данном методе не ставится задача восстановить симметричность кончика и купола носа, что снижает результат операции.
Ввиду частоты рецидивов деформации носа, даже у оперированных, у которых при хейлоринопластике была достигнута идеальная форма носа, часто возникает необходимость вторичной корригирующей операции носа. Поэтому некоторые авторы считают нецелесообразным при пластике губы полное исправление деформации носа при помощи специальных разрезов и обширного вмешательства на хрящах носа.
Наиболее близкой к предлагаемому способу хирургического лечения односторонних расщелин верхней губы и наиболее распространенной и широко используемой в нашей стране является комбинированная методика Миро-Лимберг-Обуховой в модификации Знаменского (1971, 1980) (Там же, стр.45), взятая нами в качестве прототипа. В этом способе при всех видах односторонней расщелины верхней губы используется перекидной треугольный лоскут Обуховой в нижнем отделе фильтрума и треугольный кожный лоскут Лимберга для пластики дна преддверия носа. Операция условно разделяется на три этапа.
На 1-м этапе производят мобилизацию наружного края расщелины верхней губы и крыла носа через разрезы в преддверии рта и на крыле носа и широкую отслойку до свободного сближения с другим краем расщелины. Соответственно ширине расщелины производится разрез в виде кочерги. Далее разрез проводят по гребню внутренней складки крыла носа, отслаивают латеральную ножку и арку крыльного хряща от кожи. Затем по гребневидной складке выкраивают два противолежащих лоскута с включением крыльного хряща и углами 90°. На 2-м этапе выполняется удлинение фильтрума с помощью перекидного треугольного лоскута Обуховой, производится пластика красной каймы лоскутом Миро (Mirault), а также пластика дна преддверия носа кожным лоскутом Лимберга, который подшивают к боковой поверхности перегородки носа. На 3-м этапе проводят формирование верхней губы путем послойного сшивания освеженных краев расщелины.
Этот метод позволяет восстановить анатомически и функционально (косметически) правильную форму красной каймы, создать достаточную глубину преддверия рта, переориентировать в правильное положение пучки круговой мышцы рта в нижнем отделе губы, восстановить порог и дно носового хода с помощью лоскута по Лимбергу в верхнем отделе губы.
Недостатком данной методики является то, что при ее выполнении не исправляется деформация носа, не восстанавливается непрерывность альвеолярного отростка. Способ не позволяет переориентировать пучки мышц приносовой области. В связи с этим наряду с хорошими эстетическими результатами по восстановлению верхней губы данная методика все же не дает возможности исправить деформацию носа, что существенно ухудшает эстетический результат.
Задачей настоящего исследования явилось улучшение эстетического и функционального результата оперативного вмешательства за счет одновременного восстановления верхней губы, носа, преддверия рта и непрерывности альвеолярного отростка.
Эта задача решена тем, что в известном способе, включающем выкраивание при восстановлении верхней губы 3 треугольных лоскута в области красной каймы, в нижнем отделе верхней губы и в верхнем ее отделе, разрезы по внутренней поверхности крыла носа, разрез преддверия рта по типу «кочерги» с перемещением слизистой преддверия к центру и формирование преддверия рта, согласно изобретению разрезы на внутренней поверхности крыла носа на стороне расщелины осуществляют по краю носового хода, 1-2 мм от кожи крыла носа с последующим выделением крыльного хряща от кожи, слизистой, мышц у основания крыла носа, наружного края грушевидного отверстия, перемещением их в правильное положение, закрепление с фиксацией к хрящу противоположной стороны и к треугольному хрящу для формирования кончика и симметричного купола носа, после разреза слизистой преддверия рта в верхнем отделе альвеолярного отростка с обеих сторон расщелины выкраивают слизисто-надкостничные лоскуты и сшивают их между собой.
Проведение разреза по краю носового хода, отступя на 1-2 мм от кожи, позволяет получить косметический доступ к патологически прикрепленному и деформированному крыльному хрящу на стороне поражения и выделить его полностью.
Последующее выделение хряща от кожи, слизистой оболочки, от наружного края грушевидного отверстия позволяет освободить его от патологической тяги мышц приносовой области и делает возможным перемещение крыльного хряща в правильное положение и закрепление его в правильном положении.
Фиксация крыльного хряща погружными швами к здоровому хрящу противоположной стороны и к треугольному хрящу позволяет сформировать симметричный купол и кончик носа и удержать в послеоперационном периоде хрящ в правильном положении, что предупреждает развитие деформаций в послеоперационном периоде.
Выкраивание опрокидывающихся с краев расщелины слизисто-надкостничных лоскутов после разрезов в преддверии рта по типу кочерги обеспечивает непрерывность верхнего отдела альвеолярного отростка, а также служит опорой для основания крыла носа и предотвращает его западение и формирование послеоперационных деформаций.
Все это значительно улучшает как эстетический, так и функциональный результат лечения.
По данным литературы последних 20 лет хирургическое лечение двусторонней полной расщелины верхней губы и альвеолярного отростка является одной из сложнейших операций в детской челюстно-лицевой хирургии. Имеющийся при этой форме врожденной патологии комплекс анатомических и функциональных нарушений делают эту проблему трудноразрешимой и на сегодняшний день.
У ребенка, имеющего такой врожденный порок, страдают жизненно важные функции - дыхания, питания, а в последующем и речи. Особенностью этой патологии является также выраженная деформация носа в виде укорочения перегородки носа, уплощение кончика носа и крыльев носа. Патологически прикрепленные мышцы верхней губы, приносовой области еще более усугубляют эти деформации. Внешний вид ребенка с полной двусторонней расщелиной губы вызывал ужас и страх у родителей и окружающих, зачастую приводил к негативному отношению и чувству брезгливости даже у медицинского персонала. Но и после проведения оперативного вмешательства неопытным специалистом внешний вид больного может быть далеко не самым лучшим, сохранялись грубые анатомические и функциональные нарушения.
Врожденная деформация верхней челюсти затрудняет восстановление верхней губы одновременно с двух сторон. Поэтому большинство хирургов прошлого века, да и в настоящее время используют двухэтапные методики восстановления верхней губы. Так, в ряде клиник нашей страны и за рубежом при устранении двусторонних расщелин верхней губы нашли применение методы хейлопластики Л.М.Обуховой и C.W.Tennisson (И.А.Козин. Эстетическая хирургия врожденных расщелин лица, Изд. «Мартис», стр.249), предусматривающие перемещение треугольных лоскутов в нижнем отделе верхней губы, но в два этапа (сначала с одной стороны, а затем с другой). Более перспективной является двухэтапный метод J.Z.Bardach (1967), (Там же, стр.249), при котором восстановление губы осуществлялось с помощью обмена небольших перекидных лоскутов в верхнем и нижнем отделе верхней губы, однако и этот метод применим не ко всем формам двусторонней расщелины верхней губы. Двухэтапный метод S.K.Winn (Там же, стр.251) включает в себя выкраивание кожно-мышечного лоскута под основанием крыла носа и вшивание его в разрез непосредственно под перегородкой носа. После проведения такой операции с двух сторон проводится удлинение среднего отдела губы по методу Millard. Двухэтапные методики преследовали цель наиболее точно восполнить высоту верхней губы, создать достаточную глубину преддверия рта для улучшений условий оптимального развития зубочелюстной системы и проведения ортодонтического лечения. Однако возникающий при проведении операции в два этапа мышечный дисбаланс приводил к формированию трудноустранимым деформациям верхней челюсти, что значительно ухудшало симметричность губы и носа и существенно влияло на эстетический результат. Причиной этих нарушений является попытка применения способов, разработанных для устранения односторонних расщелин губы, не принимая во внимание существенные различия между этими формами расщелин. Имеющиеся наблюдения показали несостоятельность двухэтапных методик восстановления, т.к. наибольшее число тяжелых послеоперационных деформаций явилось следствием таких методов. Устранить эти деформации - сложная задача, порою невыполнимая.
Отдельные методы хейлопластики были разработаны специально для двусторонних расщелин верхней губы. Все эти методы можно условно разделить на «линейные» и методики с использованием лоскутов. Вертикальные рубцы после применения линейных методов наиболее «удобны» при исправлении послеоперационных деформаций. В настоящее время чаще применяются комбинированные методики хейлопластики. В 1971 г. В.И.Знаменский (Там же, стр.247) описал модифицированную методику линейной хейлопластики по Лимбергу с пластикой дна носа треугольными лоскутами с обеих сторон в сочетании с пластикой гребневидных складок носа треугольными слизисто-хрящевыми лоскутами с углами 90° и углублением преддверия рта с использованием разрезов в виде кочерги и восстановлением красной каймы по Миро (Mirault).
Ряд авторов используют срединный участок верхней губы для восстановления высоты перегородки носа, а боковые фрагменты сшивают между собой посередине (S.S.Gensoul, 1833; W.M.Adams, L.H.Adams, 1953; Koenig, Maas, Rose; Г.И.Семенченко, В.И.Вакуленко, 1968; и др), (Там же, стр.246). В результате такого вмешательства развивается тяжелое недоразвитие средней трети лица с более выраженной деформацией губы, верхней челюсти и носа. С целью восстановления достаточной высоты центрального фрагмента губы многими хирургами используется принцип C.Hagedom (1892) (Там же, стр.249), заключающийся в использовании двух четырехугольных лоскутов, выкроенных в нижнем отделе верхней губы, и сшивании их под срединным фрагментом. Однако неправильное планирование операции зачастую приводило к формированию чрезмерно длинной верхней губы, что существенно снижало эстетический результат.
При проведении первичной операции при двусторонних расщелинах верхней губы, как правило, не исправлялась врожденная деформация носа. Решение этой проблемы всегда переносилось на более позднее время.
Наиболее близким к предлагаемому является способ Хагедорна-Барского в модификации В.И.Знаменского (М.С.Цыплакова. Сравнительная оценка способов хирургического лечения врожденных двусторонних расщелин верхней губы; автореф. дис. к.м.н., стр.16), заключающийся в том, что выкраиваются прямоугольные лоскуты с боковых частей расщепленной губы путем разреза кожи, освежение срединного участка кожи верхней губы прямыми разрезами, выделение круговой мышцы рта в нижнем отделе верхней губы, разрезы на внутренней поверхности крыльев носа с выкраиванием на крыле носа встречных треугольных лоскутов, перемещаемых в последующем, разрезы слизистой преддверия рта по типу «кочерги» и перемещение ее с обеих сторон к центру, соединение ее между собой и слизистой срединного участка верхней губы.
Этот метод позволяет восстановить непрерывность круговой мышцы рта в нижнем отделе верхней губы, что частично восстанавливает подвижность верхней губы.
Использование прямоугольных лоскутов, перемещаемых в нижний отдел верхней губы под срединным участком, позволяет создать необходимую высоту недоразвитой при рождении губы. Однако трудности определения ориентиров для выкраивания лоскутов зачастую приводят к формированию длинной губы, что считается неудовлетворительным результатом лечения. Недостатком этой методики является неэстетичный заметный горизонтальный рубец в нижнем отделе губы при перемещении прямоугольных лоскутов. Попытка исправить врожденную деформацию крыльных хрящей лишь путем перемещения встречных треугольных лоскутов, выкроенных на внутренней поверхности крыльев носа, не позволяет полностью сузить кончик носа и создать симметричный купол, а также приводит к недоразвитию крыльных хрящей и формированию трудноустранимых послеоперационных деформаций. Это приводит к недостаточному эстетическому результату.
Задачей настоящего изобретения явилось улучшение эстетического и функционального результата оперативного вмешательства за счет использования анатомически и косметически выгодных разрезов при освежении краев расщелины, полного выделения крыльных хрящей носа и перемещения их для создания правильной формы носа.
Эта задача решена тем, что в известном способе хирургического лечения двусторонних расщелин верхней губы, включающем выкраивание лоскутов с боковых частей расщепленной губы путем разреза кожи, освежение срединного участка губы, выделение круговой мышцы рта, прикрепление ее к боковым участкам срединного фрагмента губы, разрезы на внутренней поверхности крыльев носа, разрезы слизистой преддверия рта по типу «кочерги» и перемещение ее с обеих сторон к центру, соединение ее между собой и слизистой срединного участка верхней губы, согласно изобретению, что при выкраивании лоскутов с боковых участков расщепленной губы разрез кожи осуществляют в виде петли от основания крыльев носа до точки, отстоящей на 2-3 мм выше центральной точки «лука Купидона», освежение срединного участка губы выполняют овальными разрезами, при выделении круговой мышцы рта предварительно отсепаровывают ее от кожи и слизистой, соединяя ее с мышцей противоположной стороны в нижнем отделе губы под кожной частью срединного фрагмента ее, разрезы на внутренних поверхностях крыльев носа осуществляют по краю носового хода, 1-2 мм от кожи крыла носа с последующим выделением крыльных хрящей от кожи, слизистой и мышц у основания крыла носа, перемещением их, сшиванием между собой для формирования кончика и купола носа и удлинением перегородки, после разреза слизистой преддверия рта в верхнем отделе альвеолярного отростка с обеих сторон расщелины и со стороны перегородки носа выкраивают слизисто-надкостничные лоскуты и сшивают их между собой.
Выкраивание лоскутов с боковых участков губы путем разреза кожи, осуществляемое в виде петли от основания крыльев носа до точки, отстоящей на 1-2 мм от центральной точки «лука Купидона», позволяет сформировать овальный рубец, который обеспечивает достаточное восстановление высоты губы и является более эстетичным.
Выделение пучков круговой мышцы рта и широкая их отсепаровка дает возможность переориентировать неправильно расположенные мышечные волокна не только в нижнем отделе губы, но и по всей ее высоте. Кроме того, это позволяет соединить мышечные лоскуты с боковых участков верхней губы между собой под срединным участком, что обеспечивает восстановление двигательной функции верхней губы в полном объеме и тем самым значительно улучшает функциональный результат лечения, а также оказывает благоприятное воздействие на формирование малозаметного рубца.
Освежение срединного участка верхней губы овальными разрезами позволяет сузить срединный участок верхней губы и тем самым создать близкий к нормальному фильтрум верхней губы, что придает губе более естественный вид, что на наш взгляд является анатомически и косметически более выгодным.
Разрезы на внутренних поверхностях крыльев носа по краю носового хода, отступя 1 мм от кожи обеспечивает косметический доступ к хрящам носа, что позволяет беспрепятственно выделить патологически измененные и патологически прикрепленные хрящи от кожи, слизистой и мышц приносовой области. Это создает предпосылки к свободному перемещению хрящей крыла носа в правильное положение, сужению кончика носа с приданием ему правильной формы, а также обеспечивает возможность закрепления крыльных хрящей носа между собой с фиксацией к треугольным хрящам.
Перемещение хрящей носа способствует удлинению перегородки носа и создает предпосылки для дальнейшего роста носа.
Выкраивание слизисто-надкостничных лоскутов в верхнем отделе альвеолярного отростка с боковых фрагментов, а также со стороны перегородки носа после разреза слизистой преддверия рта, опрокидывания их в сторону щели и сшивание их между собой обеспечивает необходимую опору для основания крыла носа и создает предпосылки для обеспечения непрерывности верхней части альвеолярного отростка и стабилизации фрагментов верхней челюсти. Что способствует предупреждению последующих деформаций верхней челюсти.
Комбинация разработанных усовершенствований позволяет значительно улучшить косметический и функциональный результат лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы. Также делает возможным устранить врожденную деформацию носа уже при первичной операции и создает предпосылки к сохранению полученного результата и нормальному росту хрящевых структур носа, что позволяет предотвратить развитие послеоперационных деформаций и значительно сократить сроки медико-социальной реабилитации детей.
Сущность способа поясняется примерами.
Пример 1
Б-ной С., 3 мес., поступил в детскую городскую больницу №1 г.Санкт-Петербурга 03.04.2006 г. с диагнозом: врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба для плановой операции.
Из анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне болезни матери на раннем сроке беременности, первых срочных родов, родился с полной левосторонней расщелиной верхней губы. альвеолярного отростка и неба. У ребенка отмечалась выраженная деформация верхней челюсти: щель между альвеолярными отростками 2 см и смещение меньшего фрагмента челюсти внутрь и кзади. Врожденная деформация носа 4 степени в виде асимметрии кончика носа, уплощение и S-образная деформация крыла носа, косое положение перегородки носа, укорочение кожной части верхней губы в краях расщелины. На 7-е сутки жизни был изготовлен плавающий обтуратор неба и начато раннее ортодонтическое лечение для устранения врожденной деформации верхней челюсти: массаж, эластическая тяга на верхнюю губу. Через 2 месяца края расщелины в области альвеолярного отростка сомкнулись, получена правильная форма верхнечелюстной дуги. В результате проведенного ортодонтического лечения уменьшилась врожденная деформация носа.
При осмотре ребенка в больнице: здоров, развит по возрасту, в анализах отклонений от нормы нет. Ребенок питается из рожка сцеженным молоком, грудь не берет. Имеется полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярные отростки сомкнуты, деформация носа 3 степени (фиг.1).
Клинический диагноз: врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба.
5.04.06 ребенку выполнена операция хейлоринопериостеопластика, под эндотрахеальным наркозом. После нанесения анатомических ориентиров произведена мобилизация наружного края расщелины верхней губы и крыла и широкая отслойка мягких тканей от передней поверхности верхней челюсти до свободного сближения с другим краем расщелины носа через разрезы преддверия рта по типу кочерги, продолжающийся по гребню внутренней складки крыла носа далее циркулярно по краю носового хода, отступая на 1-2 мм от кожи крыла носа. Полностью выделен крыльный хряща от кожи, слизистой, наружного края грушевидного отверстия и мышц у основания крыла носа, перемещен в анатомически правильное положение и закреплен погружными швами с фиксацией к хрящу противоположной стороны носа и треугольному хрящу. Таким образом сформирован симметричный кончик и купол носа. Далее после разреза слизистой преддверия рта с обеих сторон расщелины в верхнем отделе альвеолярного отростка выкроены слизисто-надкостничные лоскуты и сшиты между собой. Проведены разрезы кожи на наружной стороне расщелины от основания крыла носа до проекции боковой точки «лука Купидона» с выкраиванием треугольного лоскута в нижнем отделе губы, на внутренней - от проекции основания крыла носа до боковой точки «лука Купидона» с созданием при этом под углом 90° линии разреза кожи ложа для выкроенного в нижнем отделе губы треугольного лоскута с последующим соединением их. Пластика красной каймы верхней губы выполнена по Миро, пластика дна преддверия носа по Лимбергу. После этого губа ушита послойно. Швы на мышцу и слизистую - «Викрил» 4-0, 5-0. На кожу «Эталон» 6-0. Для предупреждения развития гематомы и удержания крыльного хряща в правильном положении в левый носовой ход сделана прошивная йодоформная турунда. Повязка на верхнюю губу.
После операции ребенок был переведен на отделение плановой хирургии. Лечение: постельный режим, питание только из ложки, холод на верхнюю губу и нос (в течение 6-8 часов после операции с перерывами), 2 раза в сутки обезболивающее. С первых суток после операции проводили массаж грудной клетки №3, УВЧ на верхнюю губу и нос №5.
6.04.06 (на 1-е сутки) снята повязка с верхней губы, рану вели открытым способом.
7.04.06 снята прошивная турунда и заменена на обычную йодоформную турунду.
8.04.06 (на 3-й сутки) отек носа и верхней губы уменьшился, проводился ежедневный туалет раны и полости рта, смена турунды в носу, на рану накладывалась мазь «Гиоксизон».
11.04.06 сняты швы, заживление раны первичным натяжением, изготавливается формирующая ватная турунда в левый носовой ход.
12.04.06 ребенок выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение ортодонта с рекомендацией через 10 дней заменить формирующую ватную турунду на пластмассовые трубочки, и носить их непрерывно 6 мес. после операции. Рекомендовано через 2 недели после операции начать массаж верхней губы и носа, который следует выполнять дважды в день.
На осмотре: 22.05.06 г форма верхней губы правильная, деформация носа отсутствует (рис.2). Перегородка в вертикальном положении. Кончик и купол носа симметричны. Рубец в стадии формирования, форма красной каймы правильная, преддверие рта достаточной глубины. Заключение: хороший результат лечения. Рекомендовано продолжать массаж.
Осмотр через 2.5 года после операции (фиг.3): на верхней губе еле заметный рубец. Форма носа правильная, положение перегородки носа вертикальное, форма красной каймы и «лука Купидона» не изменена, преддверие рта достаточной глубины, функция верхней губы в полном объеме, при движении верхней губы форма носа не изменяется.
Пример 2
Мальчик Ф., 3 мес. Поступил в детскую городскую больницу №1 города Санкт-Петербурга 17 декабря 2007 года с диагнозом: Врожденная полная двусторонняя симметричная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба для плановой операции. Из анамнеза: ребенок от второй беременности, протекавшей нормально, первых срочных родов, родился с полной двусторонней симметричной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. У ребенка отмечалась выраженная деформация верхней челюсти: выстояние межчелюстной кости, сужение боковых фрагментов верхней челюсти. Врожденная деформация носа 4 степени в виде уплощения кончика носа, уплощение и S-образная деформация крыльев носа, укорочение перегородки носа, уменьшение высоты кожной части верхней губы в краях расщелины. На 2-е сутки жизни был изготовлен плавающий обтуратор неба и начато раннее ортодонтическое лечение для устранения врожденной деформации верхней челюсти: массаж, эластическая тяга на верхнюю губу. Через 3 месяца межчелюстная кость опустилась и заняла правильное место в верхнечелюстной дуге, получена правильная ее форма. В результате проведенного ортодонтического лечения уменьшилась врожденная деформация носа.
При поступлении ребенка в больницу: здоров, развит по возрасту, в анализах отклонений от нормы нет. Ребенок питается из рожка сцеженным молоком, грудь не берет. Имеется полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярные отростки сомкнуты, деформация носа 3 степени.
Клинический диагноз: врожденная полная двусторонняя симметричная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба (фиг.4).
19.12.07 г. ребенку проведена операция хейлоринопериостеопластика, для чего под эндотрахеальным наркозом после нанесения анатомических ориентиров произведена мобилизация боковых частей расщелины, после чего с боковых частей расщепленной губы выкроены лоскуты путем разреза в виде петли от основания крыльев носа до точки, отстоящей на 2-3 мм выше центральной точки «лука Купидона», освежение срединного участка губы выполнено овальными разрезами, круговая мышца рта отсепарована от кожи и слизистой, выделена и соединена с мышцей противоположной стороны в нижнем отделе губы под кожной частью срединного фрагмента ее, произведенные разрезы на внутренних поверхностях крыльев носа осуществляют по краю носового хода, отступая на 1-2 мм от кожи крыла носа, выделены крыльные хрящи от кожи, слизистой оболочки и мышц у основания крыла носа. Крыльные хрящи перемещены в правильное положение, сшиты между собой для формирования кончика и купола носа, а также для удлинения перегородки носа. После разреза слизистой преддверия рта в виде кочерги, в верхнем отделе альвеолярного отростка с обеих сторон расщелины и со стороны перегородки носа выкроены слизисто-надкостничные лоскуты, опрокинуты и сшиты между собой. После этого губа сформирована и ушита послойно. Швы на мышцы и слизистую «Викрил» 4-0, 5-0, на кожу - «Эталон» 6-0. Для предупреждения развития гематомы и для удержания крыльных хрящей в правильном положении в носовые ходы поставлены прошивные йодоформные турунды. Повязка на верхнюю губу.
После операции ребенок был переведен на отделение плановой хирургии. Послеоперационное течение аналогично примеру 1.
28.12.07 ребенок выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение ортодонта. Через 10 дней после выписки формирующие ватные турунды заменены на пластмассовые трубочки, изготовленные ортодонтом, которые мальчик носил непрерывно 10 мес. после операции.
На осмотре 28.01.08 (через 1 мес. после выписки из стационара): форма верхней губы правильная, деформация носа отсутствует. Перегородка в вертикальном положении. Кончик и купол носа симметричны. Рубец в стадии формирования, форма красной каймы правильная, преддверие рта достаточной глубины.
Осмотр через 1 год после операции (3.02.09): на верхней губе еле заметный рубец. Форма носа правильная, укорочения перегородки нет, положение перегородки носа вертикальное, форма красной каймы и «лука Купидона» не изменена, преддверие рта достаточной глубины, функция верхней губы в полном объеме, при движении верхней губы форма носа не изменяется.
Врожденная и наследственная патология челюстно-лицевой области включает состояния, приводящие к частичному ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации ребенка при прогнозируемой возможности полного или частичного восстановления нарушенных функций. Большой процент детей с сопутствующей патологией ЦНС, сердечно-сосудистой системы, пищеварительной системы, опорно-двигательного аппарата и др. делают еще более актуальным раннее восстановление утраченных жизненно важных функций, сопровождающих врожденные расщелины верхней губы, создавая условия для нормализации роста и развития организма ребенка в целом. Проблема ранней реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба является очень актуальной. Внедрение новых методов хирургического лечения детей раннего возраста требует разработки инновационной системы и является одним из критериев успешного хирургического лечения. Общеизвестно, что неоднократно проводимые операции часто приводят к обострению имеющейся у ребенка патологии нервной системы или манифестному проявлению скрытой симптоматики. Неудовлетворенность полученными результатами является причиной развития психических стрессов у детей. Существующая тенденция детской хирургии, направленная на раннюю коррекцию врожденных пороков развития, как нельзя больше подходит группе детей с врожденной расщелиной губы и неба.
К настоящему времени предлагаемым способом прооперировано 89 детей с односторонними расщелинами верхней губы и 18 детей с двусторонними расщелинами верхней губы.
Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.
1. Обеспечивает одномоментное восстановление анатомических и функциональных нарушений, включающее в себя восстановление формы верхней губы, красной каймы, порога и дна носового хода, исправление деформации носа, а также необходимую опору для основания крыла носа, и создает предпосылки для создания непрерывности в верхнем отделе альвеолярного отростка и стабилизации фрагментов верхней челюсти, что не предусматривает ни один из известных способов хейлоринопластики.
2. Хороший эстетический и функциональный результат за счет косметически выгодных разрезов при лечении двусторонних расщелин верхней губы позволяет сформировать овальный рубец, который обеспечивает достаточное восстановление высоты губы и является более эстетичным.
3. Применение данного метода, позволяющего за одну операцию исправить все имеющиеся у ребенка с врожденной расщелиной верхней губы анатомические и функциональные нарушения, существенно снижает сроки инвалидизации детей.
4. Проведение операции по данной методике значительно снижает количество оперативных вмешательств, необходимых для обеспечения медико-социальной реабилитации, что несомненно является экономически выгодным.
5. Уменьшение количества операций, выполненных под общим обезболиванием, положительно сказывается на развитии ребенка, уменьшает риск развития патологии центральной нервной системы.
Способ разработан в ДГБ№1 и прошел клиническую апробацию у 107 детей с положительным результатом.