СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ
PREDICTION METHOD OF HPV-ASSOCIATED CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA DEVELOPMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования активации вируса папилломы человека (ВПЧ) и развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий.
Цервикальные интраэпителиальные неоплазий (CIN) - предраковые заболевания шейки матки, приводящие к онкотрансформации при прогрессировании до II-III стадий.
Актуальность заявляемого способа определяется высокой распространенностью заболевания, которая по данным отечественных и зарубежных авторов в структуре гинекологической заболеваемости у ВПЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста составляет от 32,7% до 53,8% [Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2014. - 516 с.], [Type-specific persistence or regression of human papillomavirus genotypes in women with cervical intraepithelial neoplasia 1: a prospective cohort study / H.W. Cho, K.A. So, J.K. Lee [et al.] // Obstet Gynecol Sci. - 2015. - Vol. 58. - №1. - P. 40-45].
Однако при значительной распространенности инфицирования ВПЧ среди женщин репродуктивного возраста (от 37,2% до 48,7%) заболевание возникает лишь у 30,8-35,2% женщин [Профилактика рака шейки матки: сб. науч. тр. / под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. – М.: Медпресс-информ, 2012. - С. 25-29], [Zur Hausen Н. Human papillomavirus & cervical cancer // Indian J Med Res. 2009 Sep; 130(3):209], [The cost-effectiveness of HPV screening; reviewing the choice of comparator strategies / J.F. Mahony, S.K. Naber, C.M. Normand [et al.] // Abstracts 15 Wold Congress for Cervical Pathology. 2014: 63-64]. Следовательно, раннее объективное разделение пациенток на группы высокого и низкого риска активации ВПЧ и развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий - важнейшая классификационная задача гинекологии. Она давно привлекает внимание исследователей, так как является основой индивидуализации цервикальной онкопрофилактики, позволяет выявить наиболее информативные факторы риска (детерминанты) формирования предраковой патологии шейки матки и, следовательно, способствовать ранней терапии указанного состояния.
Известны способы выявления факторов риска развития CIN у ВПЧ-инфицированных пациенток [Ассоциации генитальных инфекций и вируса папилломы человека как конфаундинг-факторы цервикальной интраэпителиальной неоплазии / Т.Е. Белокриницкая, Н.И. Фролова, Д.А. Тарбаева [и др.] // Doctor.Ru. - 2015. - №2(12). - С. 14-17], [Шейка матки, влагалище, вульва: руководство для практикующих врачей / Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. - М.: изд-во журанала StatusPraesens, 2014. - 832 с.].
Недостатки известных способов:
1. Не определено значение каждого фактора риска и в совокупности для активации ВПЧ и развития CIN;
2. Не учитывается значение психологических факторов риска;
3. Не учитываются иммунологические и генетические предикторы.
Наиболее близок к заявляемому способу способ прогноза развития CIN I у ВПЧ-позитивных пациенток [Абрамовских О.С. Иммунологические аспекты патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией. - Автореферат диссертации … доктора медицинских наук. - Челябинск, 2011].
Недостатки способа:
1. Не учитываются микробиологические факторы;
2. Не учитываются генетические детерминанты (полиморфизмы генов выработки цитокинов);
3. Не учитываются значения социально-психологических факторов в развитии заболевания.
Задача, на решение которой направлено изобретение, состоит в определении прогноза активации ВПЧ с развитием CIN с целью проведения первичной профилактики рака шейки матки у выявленного контингента женщин путем вакцинации.
Технический результат, который достигается при использовании изобретения, состоит в комплексном, достоверном прогнозировании развития ВПЧ-ассоциированных CIN.
Заявляется способ прогнозирования развития ВПЧ-ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN) путем определения локальных показателей цитокинов IL-1β и IL-10, согласно изобретению дополнительно оценивают молекулярно-генетический индекс прогнозирования (GIP) по образцам ДНК путем выявления полиморфных аллелей генов, фенотипический индекс прогнозирования (FI) оценивают посредством психологического тестирования и определения социального статуса путем опроса, микробиологический индекс прогнозирования (MBI) оценивают посредством молекулярно-биологического обследования микробиома вагинального содержимого методом ПЦР-Real Time обследования на ВПЧ методом ПЦР, иммунологический прогностический индекс (IPI) оценивают с помощью цитокинового профиля локального иммунитета с помощью тест-систем «Вектор Бест», цитологическое исследование мазков осуществляют с экто- и эндоцервикса, верификацию CIN1 проводят на основании патоморфологического исследования цервикобиоптатов на фоне расширенной кольпоскопии, при этом каждому учитываемому показателю устанавливают прогностический коэффициент с дальнейшим расчетом суммы прогностических коэффициентов по формуле
где FI - оценивают исходя из следующих детерминант: психоэмоциональное напряжение на работе 1,78; терпимые, плохие отношения в семье 1,54; низкий индекс жизненной удовлетворенности (ИЖУ) 2,92; интровертированность 1,29;
MBI оценивают исходя из следующих детерминант: выраженный дисбиоз +4,37; тип ВПЧ 16 +0,66; тип ВПЧ 33 +0,34; тип ВПЧ другие +3,55; вирусная нагрузка низкая -0,94; вирусная нагрузка средняя +1,38; вирусная нагрузка высокая +3,18;
GIP оценивают исходя из следующих детерминант: гетерозиготные носители мутантных аллельных вариантов гена IL-1β: 3953 нв (СТ) -3,42; гомозиготные носители мутантных аллельных вариантов гена IL-1RN: 11100msp1 вв (СС) +4,89; гомозиготные носители мутантных аллельных вариантов гена IL-1R1: Pst11970 нн (ТТ) +5,55; гомозиготные носители мутантных аллельных вариантов гена IL-10_592 нн (АА) +6,99; гомозиготные носители мутантных аллельных вариантов гена IL-4_33 вв (ТТ) +6,16;
IPI=-1,1(Х1)+0,05(Х2)+1, где X1 - значение IL-10 (пг/мл), Х2 - значение IL-1β (пг/мл),
и если сумма прогностических коэффициентов превышает порог, равный 10,5, то принимают решение о неблагоприятном прогнозе развития заболевания, если сумма прогностических коэффициентов меньше 10,5, то принимают решение о благоприятном прогнозе.
Заявленный технический результат достигается тем, что у женщин проводится определение локальных показателей IL-1β и IL-10 с вычислением иммунологического прогностического индекса (IPI), а также психологическое тестирование и определение социального статуса путем опроса с вычислением фенотипического индекса прогнозирования (FI), молекулярно-биологическое обследование микробиома вагинального содержимого методом ПЦР-Real Time, обследование на ВПЧ методом ПЦР с вычислением микробиологического индекса прогнозирования (MBI), выявление носителей мутантных аллельных вариантов генов IL-1β: 3953 нв (СТ), IL-1RN: 11100msp1 вв (СС), IL-1R1: Pst11970 нн (ТТ), IL-10_592 нн (АА), IL-4_33 вв (ТТ), IL-1β: 3953 нв (СТ), по образцам ДНК с вычислением молекулярно-генетического индекса прогнозирования (GIP), с дальнейшей интегральной оценкой полученного результата, учитывая коэффициенты прогноза (КР) (таблица 1).
Для прогноза развития ВПЧ-ассоциированных CIN I клиническими предикторами являются IL-1β и IL-10. Формула регрессии принимает вид: IPI=-1,1(Х1)+0,05(Х2)+1, где X1=IL-10, X2=IL-1β, при IPI>0 - неблагоприятный прогноз, при IPI<0 - благоприятный прогноз.
После этого определяют сумму прогностических коэффициентов (SP=FI+MBI+GIP+IPI) и принимают решение о неблагоприятном прогнозе развития заболевания, если сумма прогностических коэффициентов в порядке убывания информативности на определенном шаге анализа превышает верхний порог (ВП), равный 10,04, и о благоприятном прогнозе, низкой степени развития ВПЧ-ассоциированной CIN, если сумма прогностических коэффициентов меньше 10,04.
При использовании способа за счет расширения учитываемых показателей и их последующей обработки обеспечивается комплексность, многофакторность оценки, становится возможным прогнозирование развития CIN при инфицировании ВПЧ с чувствительностью способа, равной 95,3%, и специфичностью 82,9%.
Заявляемый способ прогнозирования был определен следующим образом.
С целью выявления наиболее информативных признаков, позволяющих с высокой точностью прогнозировать развитие CIN у ВПЧ-инфицированных пациенток, было проведено проспективное исследование 211 женщин репродуктивного возраста.
Было произведено разделение на 2 группы (методом копи-пар):
1 группа: женщины, не имевшие CIN (n=102); 2 группа: пациентки с диагностированным ВПЧ-ассоциированным CIN I (n=109).
При формировании групп учитывали сопоставимость женщин по основным, конкурирующим и сопутствующим заболеваниям. Проводили комплексное обследование контингента, включающее изучение психологического (индекс жизненной удовлетворенности - ИЖУ, интровертированности - экстравертированности - тест Г. Айзенка), социального статуса путем опроса, молекулярно-биологическое обследование микробиома вагинального содержимого методом ПЦР-Real Time (ООО «ДНК-технология, г. Москва), обследование на ВПЧ методом ПЦР, изучение цитокинового профиля локального иммунитета с помощью тест-систем «Вектор Бест» (Новосибирск), проведено изучение индивидуального генетического профиля по образцам ДНК путем выявления полиморфных аллелей генов, цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса. Верификация диагноза CIN I проводилась на основании патоморфологического исследования цервикобиоптатов на фоне расширенной кольпоскопии.
Ввиду мультифакторности CIN идентификация и ранжирование наиболее значимых факторов риска и предикторов CIN для прогнозирования возникновения неоплазии осуществлялась с помощью многофакторного анализа - дискриминантного и регрессионного. Из 154 клинико-социально-психологических, молекулярно-биологических, иммуно-генетических предикторов на основании выявленных корреляционных зависимостей, относительного риска статистически определены и обоснованы 36 статистически наиболее значимых и независимых показателей, вошедших в прогностические таблицы, предназначенные для распознавания высокого риска возникновения CIN I. В дальнейшем интегральная оценка важнейших анамнестических и лабораторных и инструментальных показателей проводилась с помощью пошагового логистического регрессионного анализа с вычислением коэффициента прогнозирования (KP=3,33lgI1/I2, где KP - коэффициент прогнозирования, I1/I2 - соотношение частоты признаков при 1-м и 2-м верифицируемом состоянии (Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. – М.: Практика, 1998. - 459 с.).
Прогноз возможного развития CIN строится по следующему правилу:
1. При выявлении фенотипических социально-психологических и молекулярно-биологических детерминант суммируются значения КР, молекулярно-генетических полиморфизмов - суммируются значения GIP, соответствующие градации признака, обнаруженной у пациента. Если значение параметра неизвестно, то он в прогноз не включается.
2. При выявлении иммунологических предикторов иммунологический прогностический индекс (IPI) вычисляется по формуле
IPI=-1,1(Х1)+0,05(Х2)+1, X1 - значение IL-10, Х2 - значение IL-1β.
3. Если сумма прогностических коэффициентов FI+MBI+GIP+IPI превышает верхний порог, равный 10,04, говорим о неблагоприятном прогнозе, высокой степени развития CIN; если сумма прогностических коэффициентов меньше нижнего порога, равного 10,04, говорим о благоприятном прогнозе, низкой степени развития ВПЧ-ассоциированной CIN.
Приведем некоторые клинические примеры реализации способа прогнозирования развития ВПЧ-ассоциированных CIN.
Пример 1. Пациентка Т., 25 лет
Выявлены терпимые взаимоотношения в семье, низкий ИЖУ, ВПЧ 16 тип со средней вирусной нагрузкой, выявлен полиморфный тип IL-1R1: Pst11970 нн (ТТ) в гомозиготном варианте, показатель IL-1β составил 61,22 пг/мл, показатель IL-10 составил 0,56 пг/мл. Не выявлены: психоэмоциональное напряжение на работе, интровертированность, выраженный дисбиоз. Не обнаружен тип ВПЧ 33, другие типы ВПЧ. Отсутствуют гетерозиготные носители мутантных аллельных вариантов гена IL-1β: 3953 нв (СТ), гомозиготные носители аллельных вариантов мутантных гена IL-1RN: 11100msp1 вв (СС), гомозиготные носители аллельных вариантов мутантных гена IL-10_592 нн (АА), гомозиготные носители аллельных вариантов мутантных гена IL-4_33 вв (ТТ).
Используя выявленные наиболее информативные признаки, были составлены следующие равенства:
((0,05×61,22 (значение IL-1β) - 1,1×0,56 (значение IL-10) + 1 (иммунологический прогностический индекс)) + 1,54 (взаимоотношения в семье) + 2,92 (низкий ИЖУ) + 0,66 (ВПЧ 16 тип) + 1,38 (средняя вирусная нагрузка) + 5,55 (полиморфизм гена 1R1: Pst11970 нн (ТТ) + 0 (интровертированность) + 0 (психоэмоциональное напряжение на работе) + 0 (выраженный дисбиоз) + 0 (тип ВПЧ 33) + 0 (другие типы ВПЧ) + 0 (IL-1β: 3953 нв (CT) + 0 (IL-1RN: 11100msp1 вв (CC) + 0 (IL-10_592 нн (AA) + 0 (IL-4_33 вв (TT) = 21,045 (выше прогностического порога 10,5). Заключение: высокая вероятность развития CIN I, диагноз подтвердился при патоморфологическом исследовании цервикобиоптатов.
Пример 2. Пациентка А., 32 года
Взаимоотношения в семье хорошие, высокий ИЖУ, ВПЧ 16 тип с высокой вирусной нагрузкой, выявлен гетерозиготный носитель мутантных аллельных вариантов гена IL-1β: 3953 нв (СТ), показатель IL-1β составил 29,52 пг/мл, показатель IL-10 составил 1,28 пг/мл. Не выявлены: психоэмоциональное напряжение на работе, интровертированность, выраженный дисбиоз. Не обнаружен тип ВПЧ 33, другие типы ВПЧ. Отсутствуют гомозиготные носители аллельных вариантов мутантных гена IL-1RN: 11100msp1 вв (СС), гомозиготные носители аллельных вариантов мутантных гена IL-1R1: Pst11970 нн (ТТ), гомозиготные носители аллельных вариантов мутантных гена IL-10_592 нн (АА), гомозиготные носители аллельных вариантов мутантных гена IL-4_33 вв (ТТ).
Используя выявленные наиболее информативные признаки, были составлены следующие равенства:
((29,52 (значение IL-1β) × 0,05-1,1 × 1,28 (значение IL-10) + 1 (иммунологический прогностический индекс)) + 0,66 (ВПЧ 16 тип) + 3,18 (высокая вирусная нагрузка) - 3,42 (полиморфизм гена IL-1β: 3953 нв (CT) + 00 (IL-1RN: 11100msp1 вв (СС) + 0 (выраженный дисбиоз) + 0 (интровертированность) + 0 (психоэмоциональное напряжение на работе) + 0 (IL-1RN: 11100msp1 вв (СС) + 0 (IL-10_592 нн (АА) + 0 (IL-4_33 вв (ТТ) + 0 (1R1: Pst11970 нн (ТТ) = 21,045 = 1,488 (ниже прогностического порога 10,5).
Заключение: низкая вероятность развития CIN I, диагноз: гинекологически здорова, подтвердился при осмотре, через 6 месяцев повторное обследование на ВПЧ не выявило вируса, что свидетельствует об элиминации вируса папилломы человека.