СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АНАЛЬНОЙ ИНКОНТИНЕНЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ ПОСЛЕ СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
METHOD OF TREATING ANAL INCONTINENCE IN PATIENTS SUFFERING RECTAL CANCER FOLLOWING SPHINCTER-PRESERVING SURGERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к способам лечения анальной инконтиненции.
Рак прямой кишки занимает второе место среди опухолей желудочно-кишечного тракта и составляет 80% среди опухолей кишечника. За последние годы в России заболеваемость у мужчин выросла с 10,3% до 14,3%, а у женщин с 7,6% до 8,7% (Энциклопедия клинической онкологии, под редакцией акад. М.И. Давыдова, Москва, 2004, с.63-64).
Хирургический способ лечения рака прямой кишки является основным (Meyerhardt J., Saunders M. Colorectal Cancer: Dana-Farber Cancer Institute Handbook. 2009, p.77). Наиболее оправданной считается брюшно-анальная резекция (БАР) прямой кишки или «низкая» чрезбрюшная (так называемая «передняя» в англоязычной литературе) сфинктеросохраняющая резекция прямой кишки. Однако у 10-20% пациентов наблюдаются симптомы анальной инконтиненции в виде частых позывов к дефекации, недержания кала и газов, которые влиют на качество жизни и приводят к инвалидизации или стойкой потере трудоспособности (Williamson MER, Lewis WG, Holdsworth P.J., Finan P.J., Johnston D. Decrease in the anorectal pressure gradient after low anterior resection of the rectum. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1228-1231; Pucciani F., Bologna A., Cianchi F., Cortesini C. Anorectal physiology following sphincter saving operations for rectal cancer. Dig Surg 1993; 10:33-8.1, 2, 4-7).
Симптомы анальной инконтиненции чаще встречаются у пациентов, у которых анастомоз сформирован на уровне 3,0 см от анальной складки (Karanja N.D., Schache D.J., Heald R.J. Function of the distal rectum after low anterior resection for carcinoma. Br. J. Surg 1992; 79: 114-116). При ультранизких резекциях прямой кишки с «прямым» колоанальным анастомозом частота возникновения синдрома «низкой передней резекции» составляет до 30% (Seow-Choen F., Goh H.S. Prospective randomized trial comparing J. colonic pouch-anal anastomosis and straight coloanal reconstruction. Br. J. Surg 1995; 82: 608-610). Патофизиология синдрома «низкой передней резекции» должна учитываться при его лечении, основной целью которого является излечение или значительное улучшение состояния больных, вызванного анальной инконтиненцией.
Известен терапевтический способ лечения анальной инконтиненции, заключающийся в назначении режима питания, диете с высоким содержанием клетчатки, назначении депакина, амитриптиллина, комбинации лоперамида и физкультуры для мышц тазового дна, который улучшает состояние пациентов (NHS Choices Medical Reference. Fecal incontinence - recommendations for treatment, 2009).
Недостатки: низкая эффективность способа.
Известен способ лечения анальной инконтиненции с применением физиотерапии по методу «обратной биосвязи». Положительный эффект в виде полного исчезновения симптомов отмечен у 24% пациентов, улучшение - у 34% (Pucciani F., Ringressi M.N., Redditi S., Masi A., Giani I. Rehabilitation of fecal incontinence after sphincter saving surgery for rectal cancer: encouraging results. Dis. Colon Rectum 2008; 51: 1552-1558).
Недостатки: низкая эффективность (у 42% пациентов эффекта не получено), высокая стоимость оборудования.
Известен способ лечения анальной инконтиненции с использованием сакральной нейромодуляции (Rosen H.R., Urbarz С., Holzer В., Novi G., Schiessel R. Sacral nerve stimulation as a treatment for fecal incontinence. Gastroenterology, 2001; 121: 536-541).
Недостатки: инвазивность, низкая эффективность способа.
Известен хирургический способ лечения анальной инконтиненции с использованием сфинктеропластики (Miler R., Orrom W.J., Cornrs H. et al. Anterior sphincter plication and levatorplasty in the treatment of fecal incontinence. Br. J. Surg, 1989; 76: 1058-1060).
Недостатки: инвазивность, низкая эффективность.
Известен способ лечения анальной инконтиненции с применением электростимуляции, с помощью серийного аппарата «Эндотон 01-Б» и ЭАС-6-1. Для электростимуляции использовался ток амплитудой от 5 до 20 мА (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Анальное недержание, Москва, Издат. «Медицина», 1993, с.130-132).
Данный способ не применялся у онкологических больных.
За прототип принят способ электромиостимуляции в лечении анальной инконтиненции у больных раком прямой кишки после брюшно-анальной резекции (Барсуков Ю.А., Мамедли З.З., Николаев А.В. и др. Электромиостимуляция в лечении инконтиненции у больных раком прямой кишки после брюшно-анальной резекции. Онкологическая колопроктология, 2012, №1, с.11-14). Способ заключается в том, что в анальный канал вводили электрод универсального аппарата для электромиостимуляции (NeuroTrac ETS 0120) и проводили 4-секундную стимуляцию с 4-секундной паузой, в течение 20 мин ежедневно, максимальная амплитуда тока - 80 мАм, всего 10 сеансов. Оценку степени анальной инконтиненции проводили с помощью шкалы Векснера.
Недостатки: отсутствие пролонгированного эффекта, симптомы анальной инконтиненции сохранялись у 50% пациентов через 3-6 месяцев после электромиостимуляции.
Задачей заявляемого изобретения является создание эффективного способа лечения анальной инконтиненции.
Задача решается тем, что предложен новый способ лечения анальной инконтиненции у больных раком прямой кишки после сфинктеросохраняющих операций с применением электромиостимуляции сфинктера анального канала.
Технический результат заявляемого способа лечения состоит в достижении пролонгированного эффекта лечения более 12 месяцев, улучшении качества жизни пациентов.
Способ заключается в следующем: в анальный канал вводили электрод универсального аппарата для электромиостимуляции (NeuroTrac ETS 0120). На кожу перианальной области справа и слева от ануса накладывали адгезивные пластинки кожных электродов, соединенные со вторым каналом аппарата. Кожные электроды при расположении на границе с аноректальной линией дополнительно воздействуют на мышцы тазового дна, что дает больший эффект в сравнении с эффектом электростимуляции от анального электрода. Количество сеансов электростимуляции составило 15. Длительность сеанса увеличена с 20 до 30 мин. Использовали ток амплитудой от 30 до 80 мА и каскадное повышение амплитуды тока по 20 мА, причем повышение амплитуды производили не плавно, а скачкообразно. Улучшение в раннем периоде после электромиостимуляции отмечали все пациенты. При этом эффект наблюдали после 5-го сеанса электромиостимуляции.
Заявляемое изобретение иллюстрируется таблицами 1-6, фигурами 1-5.
Для субъективной оценки эффективности заявляемого способа использовали опрос пациентов по шкале Векснера:
В табл.1 представлена оценка уровня анальной инконтиненции в баллах (шкала Векснера).
По шкале Векснера наилучший результат оценивали в 0 баллов (отсутствие всех симптомов анальной инконтиненции, пациент не использует прокладки, ведет привычный образ жизни); наихудший результат оценивали в 20 баллов (наличие всех компонентов анальной инконтиненции, пациент нуждается в постоянном ношении прокладок и изменении привычного образа жизни). Эффективность заявляемого способа дополнительно оценивали по двум параметрам: в течение какого времени пациент удерживает клизму объемом 800-1000 мл и определения силы сжатия сфинктера анального канала с помощью воздушного манометра.
Качество жизни пациентов, оцененное по шкале Fecal Incontinence Quality of Life scale, использовали для изучения показателей качества жизни у пациентов с анальной инконтиненцией. Шкала имеет 4 подраздела (образ жизни, адаптация, депрессия и самооценка, разочарованность), включающие 29 пунктов. Хорошему качеству жизни при условии ответа на все поставленные вопросы соответствовало максимально возможное количество баллов, равное 4,1; а минимальное - равное 1 баллу.
За период с января 2011 г. по ноябрь 2011 г. электромиостимуляция сфинктера анального канала по заявляемому способу была проведена 44 пациентам в период от 1 до 3 месяцев после операции. В результате лечения у 20 (45,5%) пациентов симптомы анальной инконтиненции были купированы, у 18 (36,4%) пациентов симптомы анальной инконтиненции оставались менее выраженными в течение 12 месяцев и у 6 (13,6%) пациентов аналогичный эффект сохранялся менее 12 месяцев.
Заявляемое изобретение иллюстрируется примерами 1-2:
Пример 1.
Пациент И.
Диагноз: рак среднеампулярного отдела прямой кишки.
Проведена предоперационная химиолучевая терапия с последующим выполнением брюшноанальной резекции прямой кишки (проктэктомия с низведением сигмовидной кишки в анальный канал).
Спустя 30 дней после операции проведено 15 сеансов электромиостимуляции сфинктера анального канала по заявляемому способу.
На фиг.1 представлена электромиограмма пациента И. до лечения анальной инконтиненции, показана слабовыраженная амплитуда волновых показателей произвольного сокращения мышц анального канала.
На фиг.2 представлена электромиограмма пациента И. после лечения анальной инконтиненции, на которой показано значительное увеличение амплитуды волновых показателей произвольного сокращения мышц анального канала.
В табл.2 представлены результаты опроса пациента И. по шкале Векснера до лечения анальной инконтиненции. Сумма баллов составляла 19, что соответствовало выраженной анальной инконтиненции.
В табл.3 представлены результаты опроса пациента И. по шкале Векснера после лечения анальной инконтиненции, сумма баллов составила 6. Эффект лечения сохранялся более 12 месяцев.
Пример 2.
Пациент Л.
Диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Проведена предоперационная химиолучевая терапия с последующим выполнением брюшно-анальной резекции прямой кишки (проктэктомия с низведением сигмовидной кишки в анальный канал).
Через 30 дней после операции проведено 15 сеансов электромиостимуляции сфинктера анального канала по заявляемому способу.
На фиг.3 представлена электромиограмма пациента Л. до лечения анальной инконтиненции, показана слабо выраженная амплитуда волновых показателей произвольного сокращения мышц анального канала.
На фиг.4 представлена электромиограмма пациента Л. после лечения анальной инконтиненции, в результате лечения отмечено увеличение амплитуды волновых показателей произвольного сокращения мышц анального канала.
В табл.4 представлены результаты опроса пациента Л. по шкале Векснера до лечения анальной инконтиненции. Сумма баллов составила 15, что соответствовало выраженной анальной инконтиненции.
В табл.5 представлены результаты опроса пациента Л. после лечения анальной инконтиненции. По шкале Векснера сумма баллов составила 2. Эффект лечения сохранялся более 12 месяцев.
В табл.6 и на фиг.5 представлена сравнительная оценка эффективности электромиостимуляции сфинктера анального канала всех 44 пациентов по шкале Векснера.
Как видно из представленных табл.6 и фиг.5, после проведения 15 сеансов электромиостимуляции у пациентов отмечено улучшение показателей анальной инконтиненции, характеризующееся снижением количества баллов каждого из 5 составляющих показателей шкалы почти в два раза. Кроме того, вариабельность баллов свидетельствовала о выраженном влиянии анальной инконтиненции на все аспекты качества жизни пациента. У пациентов, которым была выполнена электромиостимуляция сфинктера анального канала по заявляемому способу, суммарный показатель качества жизни улучшился в среднем в 2,25 раза.