Способ формирования уретро-уретроанастомоза при выполнении позадилонной радикальной простатэктомии у пациентов с раком предстательной железы
METHOD OF FORMING URETHRO-URETHROANASTOMOSIS WHEN PERFORMING RETROPUBIC RADICAL PROSTATECTOMY IN PATIENTS WITH PROSTATE CANCER

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и может быть использовано для формирования уретро-уретроанастомоза при выполнении позадилонной радикальной простатэктомии у пациентов с раком предстательной железы.
В настоящее время после удаления предстательной железы для обработки зоны мочевого пузыря, вовлекаемой в уретроцистоанастомоз, используется техника, предложенная Уолшом [Walsh] в 1982 г., суть которой в том, что после резекции основания предстательной железы с частью шейки мочевого пузыря образовавшееся отверстие в мочевом пузыре ушивается с целью уменьшения диаметра. Тем самым формируется отверстие для уретроцистоанастомоза, диаметр которого соответствует проксимальному отделу резецированной уретры, также являющейся частью будущего уретроцистоанастомоза. При сшивании уретры с мочевым пузырем края созданного отверстия в мочевом пузыре выворачивается наружу (марсупиализация) с тем, чтобы при сопоставлении уретры и мочевого пузыря совмещались их слизистые (см. Walsh, Р.С. and Jewett, H.J. Radical surgery for prostatic cancer. Cancer 45:1906-1911, 1980).
К недостаткам данного способа следует отнести разрушение гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера мочевого пузыря во время резекции его шейки с основанием простаты, что выражается в высокой частоте случаев послеоперационого недержания мочи, а также высокую частоту развития стриктуры уретроцистоанастомоза.
Известен способ формирования уретроцистонеоанастомоза (см. Патент RU 2613131 С1, опубл. 15.03.2017, Бюл. №8). Метод включает в себя везикализацию шейки мочевого пузыря: ушивание шейки мочевого пузыря до размера 24-26 Ch; наложение четырех П-образных швов на уретре на 3, 6, 9 и 12 часах; при выполнении каждого шва первый вкол иглы осуществляется в стенку уретры с внутренней стороны, второй вкол выполняется с внешней стороны, отступя 4-5 мм от первого выкола, образуя П-образный шов; лигатуры на иглах подводятся с внутренней стороны к шейке мочевого пузыря и выкалываются наружу в 7-8 мм от ее края, не захватывая зону везикализации; нити подтягиваются, тем самым перемещая уретру в просвет шейки мочевого пузыря, швы завязываются. Способ повышает герметичность анастомоза, снижает риск образования стриктуры.
Недостатком данного технического решения является нахождение лигатуры в просвете мочеиспускательного канала, что является фактором риска образования лигатурных конкрементов и повышает риск развития стриктуры уретроцистоанастомоза. Нарушение анатомической структуры шейки мочевого пузыря (внутреннего гладкомышечного сфинктера) приводит к недержанию мочи в послеоперационном периоде. Восстановление этой функции занимает от нескольких недель до нескольких месяцев, при этом пациент вынужден использовать абсорбирующее гигиеническое белье.
Так же, из патентных источников известен способ формирования шейки мочевого пузыря после радикальной простатэктомии (см. Патент RU 2331370 С1, опубл. 20.08.2008, Бюл. №23). На шейку мочевого пузыря на расстоянии 8-9 мм друг от друга накладывают швы. При этом производят вкол иглы со стороны мышечной оболочки на 3-4 мм ниже края раны и выкол на 3 мм ниже края слизистой. Затем повторно вкалывают иглу на 1 мм ниже края слизистой и проводят ее в подслизистом слое с выколом на наружной стенке на 2 мм ниже края мышечной оболочки. Процедуру повторяют 4-5 раз. Узлы завязывают. Шейку мочевого пузыря с вывернутой слизистой тубуляризируют путем наложения по ее передней стенке серозно-мышечных швов числом 4-5. Швы накладывают по условно намеченным линиям, соответствующим треугольнику, обращенному верхушкой к шейке мочевого пузыря. Каждый последующий шов увеличивает захватываемую площадь. Накладывают анастомоз с уретрой. Данный способ принят за прототип.
Формирование цистоуретроанастомоза является сложным в техническом отношении и ответственным этапом операции, учитывая развитие возможных осложнений. Критичным недостатком данного способа является значительный диастаз тканей между мочевым пузырем и культей уретры, ограничивающий возможность наложения пузырно-уретрального анастомоза. Кроме того, в дальнейшем не происходит в полной мере восстановления сфинктерного аппарата мочевого пузыря.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является ранее восстановление и сохранение функции удержания мочи в раннем послеоперационном периоде, профилактика послеоперационного стеноза уретровезикоанастомоза после позадилонной радикальной простатэктомии.
Задачей изобретения является максимальное сохранение внутренней гладкомышечной шейки мочевого пузыря, выполнение уретроцистоанастомоза в наиболее анатомических условиях с максимально тождественной апроксимацией тканей (уретра-уретра).
Технический результат достигается тем, что при выполнении радикальной простатэктомии выделяют дистальную часть простатической уретры и резецируют на расстоянии 1 см от тазовой диафрагмы, затем сшивают с прецизионно выделенной шейкой мочевого пузыря и проксимальным участком простатической уретры не более 2 см длиной таким образом, что вкол иглы осуществляют продольно в стенке уретры и шейке мочевого пузыря, без захвата слизистой, несколько раз, формируя таким образом гофрированный валик уретры, за которым остается гладко-мышечный сфинктер шейки мочевого пузыря.
Способ формирования уретро-уретроанастомоза при выполнении позадилонной радикальной простатэктомии у пациентов с раком предстательной железы выполняется следующим образом.
При выполнении радикальной простатэктомии выделяют дистальную часть простатической уретры и резецируют на расстоянии 1 см от тазовой диафрагмы, затем сшивают с прецизионно выделенной шейкой мочевого пузыря и проксимальным участком простатической уретры не более 2 см длиной таким образом, что вкол иглы осуществляют продольно в стенке уретры и шейке мочевого пузыря, без захвата слизистой, несколько раз, формируя таким образом гофрированный валик уретры, за которым остается гладко-мышечный сфинктер шейки мочевого пузыря.
Приводим клинический пример применения способа.
1c
0
0
Пациент Д. 65 лет, клинический диагноз - рак предстательной железы cTNM Gleason 7 (3+4).
3
ПСА общий - 11,3 нг/мл; объем предстательной железы - 48 см. ТрУЗИ в обеих долях визуализируются гипоэхогенные зоны без инвазии капсулы железы.
1c
0
0
Трансректальная полифокальная биопсия предстательной железы - ацинарная аденокарцинома предстательной железы cTNM Gleason 7 (3+4), в 2 фрагментах из 6 в правой доле и 3 фрагментах из 6 в левой доле, опухоль занимает до 50% площади биоптатов.
В урологическом отделении клиники РостГМУ (г. Ростов-на-Дону), выполнена позадилонная радикальная простатэктомия.
Уретроцистоанастомоз сформирован следующим образом. При выполнении радикальной простатэктомии выделили дистальную часть простатической уретры и резецировали на расстоянии 1 см от тазовой диафрагмы, затем сшили с прецизионно выделенной шейкой мочевого пузыря и проксимальным участком простатической уретры не более 2 см длиной таким образом, что вкол иглы осуществляли продольно в стенке уретры и шейке мочевого пузыря, без захвата слизистой, несколько раз, формируя таким образом гофрированный валик уретры, за которым остался гладко-мышечный сфинктер шейки мочевого пузыря.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Страховые дренажи из полости малого таза удалены на 3 и 4 сутки. На 10 сутки после операции выполняли восходящую уретроцистографию с целью оценки герметичности уретроцистоанастомоза.
При исследовании выхода контраста за пределы анастомоза не выявлено.
Уретральный катетер удален, восстановлено самостоятельное мочеиспускание.
В первые сутки после удаления уретрального катетера континентность составила 50%.
Пациент выписан на 11 сутки после операции.
На третьи сутки после удаления уретрального катетера пациент полностью удерживал мочу.
2c
0
0
Патоморфологическое исследование удаленного материала - в обеих долях предстательной железы выявлена ацинарная аденокарцинома pTNMGleason 7 (4+3) баллов, в исследованных тазовых лимфоузлах метастазов не выявлено, хирургический край резекции, а также дистальный и проксимальный края - без опухолевого роста.
По прошествии 6 месяцев после операции пациенту выполнено комплексное уродинамическое исследование, данных за инфравезикальную обструкцию не выявлено.
Срок наблюдения за данным пациентом составил 24 месяца, за этот период пациент не предъявлял жалобы на затрудненное мочеиспускание и недержание мочи, а также не нуждался в применении прокладок.
За период наблюдения уровень ПСА составлял от 0,0 до 0,002 нг/мл.
Пациент продолжает наблюдаться.
Всего согласно предлагаемому способу оперировано 25 пациентов с локализованным раком предстательной железы. Ни у одного из пациентов не обнаружили позитивного хирургического края резекции.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что его применение позволяет полностью восстановить функцию удержания мочи в раннем послеоперационном периоде и избежать осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза. При длительном наблюдении за пациентами (от 6 до 24 месяцев) данных за развитие послеоперационных стриктур уретро-уретроанастомоза не получено.