СПОСОБ МАСТОИДОПЛАСТИКИ ПРИ ПОВТОРНЫХ САНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ НА УХЕ
METHOD FOR MASTOID REPAIR DURING REPEATED SANITISING OPERATIONS ON EAR

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при повторных санирующих операциях на ухе у больных хроническим гнойным средним отитом.
Из практики оториноларингологии известны способы хирургического лечения хронического гнойного среднего отита.
После открытых методик санирующих операций формируется объемная мастоидальная полость (Шпотин В.П. Клинико-функциональная эффективность модифицированного варианта «открытой» санирующей операции на ухе // Астраханский медицинский журнал. - 2014. - №2. - С. 131-136), заживление которой порою протекает длительно, с образованием незрелых грануляций, рубцов и экссудацией, что нередко побуждает к повторным вмешательствам. Патологический процесс, который развивается при этом в ухе именуется в литературе как «болезнь оперированного уха» (Болезнь оперированного уха: клиническая характеристика и патоморфологическое обоснование / Ю.К. Янов, В.П. Ситников, И.А. Аникин [и др.] // Российская оториноларингология. - 2005. - №4 (17). - С. 149-154).
Для уменьшения последствий и профилактики «болезни оперированного уха» мастоидальную полость подвергают облитерации аутотканями, аллогенными и биосовместимыми материалами, уменьшающими полость и улучшающими эпителизацию. Наиболее часто для мастоидопластики используют собственные ткани пациента, такие как костная, хрящевая, мышечная, реже жировая ткани (Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 т. Т. 2. Хирургия сосцевидного отростка и реконструктивные операции. Пер. с англ. А.В. Давыдова // Под ред. А.В. Старохи. - Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2005. - 432 с.).
При повторных оперативных вмешательствах на среднем ухе по поводу рецидива хронического гнойного среднего отита часто отохирурги сталкиваются с дефицитом пластического аутоматериала для реконструктивного этапа операции, который полностью используют при первой операции. Особенно это касается ортотопической костной ткани с мастоидальной области и аутофасции височной мышцы, необходимых для реконструкции структур среднего уха.
Дефицит пластического аутоматериала вынуждает отохирургов при проведении реопераций использовать для реконструктивного этапа мягкотканные, аллогенные и биосовместимые материалы. Но мягкотканные материалы нередко сморщиваются, истончаются и в конечном итоге атрофируются. Кроме того, не всегда удается взять фасцию височной мышцы достаточных размеров для полного закрытия пластического материала, так как фасция часто расходуется для реконструкции среднего уха во время первой операции. Это повышает риск развития инфекции в неприкрытых участках пластического материала, который сообщается с внешней средой.
Также в оториноларингологии известны способы мастоидопластики путем облитерации мастоидальной полости аллогенной губчатой костью из головки бедра. После мастоидальной облитерации пластический материал закрывается фасцией и лоскутами кожи наружного слухового прохода (Shea М.С., Gardner G. Jr. Mastoid obliteration using homograft bone: preliminary report. Arch. Otolaryngol. - 1970. - Vol. 92. - P. 358-365). Для аллогенного материала характерны ряд недостатков, такие как риск отторжения и передачи инфекций. Аллогенный материал нуждается в консервации и стерилизации, что требует дополнительной лаборатории для забора, консервации и хранения аллотканей.
Биосовместимые материалы являются чужеродными для организма человека и также подвержены отторжению. После облитерации мастоидальной полости пластический материал необходимо закрыть и отграничить от окружающих тканей (эпидермиса наружного слухового прохода) для исключения возможности врастания эпидермиса в трансплантат или его инфицирования. Важным условием для остеоинтеграции имплантированного пластического материала является отсутствие контакта его с внешней средой. Для этих целей часто используют фасцию височной мышцы, надхрящницу хряща ушной раковины (Наш опыт применения препаратов на основе коллагена в реконструктивной хирургии среднего уха / Л.А. Кулакова, К.В. Еремеева, Е.Г. Трякина [и др.] // Вестник оториноларингологии. - 2012. - №2. - С. 40-44), но при повторных санирующих операциях на среднем ухе всегда имеется дефицит этих тканей, и не всегда удается взять фасцию височной мышцы достаточных размеров для полного закрытия имплантированного пластического материала.
Наиболее близким способом-прототипом является мастоидопластика аутологичной губчатой костью с передне-верхней ости подвздошной кости, обработанной суспензией активированных «in vitro» аутологичных лимфоцитов. Пластический материал в конце операции закрывается лоскутами кожи наружного слухового прохода (Патент 2074688 Российская федерация, МПК A61F 11/00. Способ мастоидопластики / Козлюк А.С. Опубл. 10.03.1997).
Недостатком способа является необходимость разреза в области передне-верхнего гребня подвздошной кости с целью взятия пластического материала для мастоидопластики, что является дополнительной операционной травмой, которая удлиняет послеоперационный период и время нахождения в стационаре. Для закрытия и отграничения пластического материала от окружающих тканей эпидермальной выстилки мастоидальной полости может не хватить и есть риск оставления «голого» участка пластического материала, что может привести к его инфицированию. Для выделения аутологичных лимфоцитов из крови больного, которыми орошается пластический материал перед облитерацией, необходимо наличие специальных реагентов и питательных сред, которые имеются не во всех лабораториях.
Изобретение направлено на повышение эффективности хирургического лечения хронического гнойного среднего отита при повторных санирующих операциях на ухе.
Технический результат изобретения достигается тем, что производят разрез в заушной области по старому послеоперационному рубцу с продолжением его у верхнего края прикрепления ушной раковины кзади и кверху на 1,5 см параллельно височной линии, а мягкие ткани заушной области отслаиваются до кости с обнажением височной линии с последующим взятием стружки аутокости для мастоидопластики, далее выполняют тимпанопластику с созданием малой тимпанальной полости, затем стружкой аутокости, полученной с области височной линии и смешанной с антибиотиком, выполняют облитерацию трепанационной полости, причем закрытие пластического материала со стороны наружного слухового прохода осуществляют двухслойной коллагеновой мембраной «Bio-Gide».
По проведенным авторами исследованиям компьютерных томограмм височных костей установлено, что наиболее оптимальным участком для взятия стружки аутокости для мастоидопластики является область височной линии (linea temporalis), так как именно в этом месте наружный кортикальный слой имеет наибольшую толщину. Пластический материал после ее имплантации в мастоидальную полость отграничивается от окружающих тканей двухслойной коллагеновой мембраной «Bio-Gide».
Использование коллагеновой мембраны «Bio-Gide» дает возможность полностью закрыть пластический материал и отграничить его от внешней среды и окружающих тканей (эпидермиса наружного слухового прохода). Эта резорбирующая мембрана эффективно предотвращает процесс врастания мягкой ткани в пластический материал, обеспечивает хорошее заживление раны и оптимальную регенерацию кости. «Bio-Gide» - это чистая коллагеновая мембрана, состоит из коллагена свиньи типа I и III высокой степени очистки и обладает достаточной биологической совместимостью. При производстве материал тщательно очищается для исключения антигенных факторов.
Для предупреждения развития инфекции в реимплантированном пластическом материале стружка аутокости смешивается с цефтриаксоном, антибиотиком обладающим достаточно высокой степенью местной бактерицидной активности в отношении наиболее часто высеваемых патогенов при «болезни оперированного уха».
Для выполнения тимпанопластики и создания малой тимпанальной полости используется хрящевой трансплантат с ушной раковины, хорошо адаптируемый к анатомической архитектонике. Хрящ более пластичен, легко моделируется, менее подвержен инфицированию и резорбции, в отличие от других пластических материалов, и не разрушается холестеатомой, в отличие от кости.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Разрез в заушной области проводится по старому послеоперационному рубцу с продолжением его у верхнего конца прикрепления ушной раковины кзади и кверху на 1.5 см, параллельно височной линии. Мягкие ткани заушной области отслаиваются до кости, обнажая область височной линии (linea temporalis), откуда выполняется забор костной стружки, где наружный кортикальный слой имеет наибольшую толщину. Костную стружку собирают путем фрезерования на малых оборотах и ограничения подачи раствора, охлаждающего бор и кость. Костная стружка смешивается с цефтриаксоном. Далее эпидермальная выстилка послеоперационной полости отслаивается, визуализируется мастоидальная и барабанная полости вместе с оставшимися слуховыми косточками, овальным и круглым окном, барабанным устьем слуховой трубы. Проводится санирующий этап операции, ликвидируются карманы, при высокой шпоре лицевого нерва она сглаживается. После проведения санирующего этапа перед выполнением тимпано- и мастоидопластики проводят гемостаз, удаление сгустков крови, тщательное удаление мягких тканей из мастоидальной полости. Производят забор хрящевого трансплантата с ушной раковины для выполнения тимпанопластики и создания малой тимпанальной полости. После выполнения одного из вариантов тимпанопластики и формирования малой тимпанальной полости выполняется мастоидопластика. Мастоидальная полость облитерируется стружкой аутокости. Сверху костной стружки укладывается коллагеновая мембрана «Bio-Gide». Кожную пластику наружного слухового прохода производят на завершающем этапе операции. Операционную рану послойно ушивают.
В слуховой проход укладывают силиконовый стент и проводят тампонаду гемостатической губкой. Удаление тампонов и силиконового стента производят через 3 недели после операции.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на 10 больных с рецидивом хронического гнойного среднего отита после ранее выполненной санирующей операции на ухе, госпитализированных в Астраханский филиал ФГБУ НКЦО ФМБА России за период 2013 и 2014 годы.
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1. Пациент Н., 47 лет, поступил с диагнозом: Левосторонний эпитимпанит. Состояние после санирующей операции на левом среднем ухе (2002 г.). Жалобы при поступлении на снижение слуха, постоянные выделения из левого уха с гнилостным запахом. Данные жалобы беспокоят более 15 лет.
В 2002 году выполнена санирующая операция по месту жительства. Через 3 года после операции симптомы вновь рецидивировали. При отоскопии в левом наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с гнилостным запахом, остатки барабанной перепонки инфильтрированы, послеоперационная полость содержит эпидермальные массы, гнойное отделяемое с запахом, эпидермизация полости неполная, лицевая шпора высокая.
При КТ исследовании височных костей слева мастоидальная полость с мягкотканным содержимым, у верхушки мастоидальной полости имеются недовскрытые ранее, блокированные клетки с жидкостным содержимым. На аудиограмме - снижение слуха на левое ухо по смешанному типу с костно-воздушным интервалом на разговорные частоты 30-35 дБ. Шепотная речь слева 0 м, разговорная речь у ушной раковины. Учитывая объективные данные, результаты КТ исследования височных костей выполнена санирующая реоперация на левом среднем ухе с мастоидо- и тимпанопластикой. Разрез в заушной области произведен по старому послеоперационному рубцу с продолжением его у верхнего конца прикрепления ушной раковины кзади и кверху на 1.5 см, параллельно височной линии. Мягкие ткани заушной области отслоены до кости, обнажена область височной линии, откуда выполнен забор костной стружки для облитерации мастоидальной полости путем фрезерования на малых оборотах и ограничения подачи раствора, охлаждающего бор и кость. Костная стружка смешана с цефтриаксоном. Далее эпидермальная выстилка послеоперационной полости отслоена, визуализирована мастоидальная и барабанная полости вместе с оставшимися слуховыми косточками, овальным и круглым окном, барабанным устьем слуховой трубы. Проведен санирующий этап операции, ликвидированы карманы, высокая шпора лицевого нерва сглажена. После проведения санирующего этапа перед выполнением тимпано- и мастоидопластики проведен гемостаз, удалены сгустки крови, тщательно удалены мягкие ткани из мастоидальной полости. Произведен забор хрящевого трансплантата с ушной раковины для выполнения тимпанопластики (создание малой тимпанальной полости). После тимпанопластики и формирования малой тимпанальной полости выполнена мастоидопластика. Мастоидальная полость облитерирована стружкой аутокости. Сверху костной стружки уложена коллагеновая мембрана «Bio-Gide». Кожная пластика наружного слухового прохода произведена на завершающем этапе операции. Операционная рана послойно ушита.
В слуховой проход уложен силиконовый стент и проведена тампонада гемостатической губкой. Послеоперационный период гладкий, швы удалены на 7-е сутки после операции, заживление первичным натяжением. Тампоны и силиконовый стент из слухового прохода удалены через 3 недели после операции. Неотимпанальный лоскут состоятелен, подвижен при продувании слуховой трубы методом Вальсальвы. Остаточная мастоидальная полость полностью эпидермизирована. На аудиограмме улучшение слуха на разговорные частоты на 15-20 дБ, шепотная речь 1.5 м, разговорная речь 4 м, при контрольной КТ височных костей признаков деструктивных явлений и воспаления в сосцевидном отростке не выявлено.
Пример №2. Пациент М., 54 года, поступил с диагнозом: Правосторонний эпитимпанит. Состояние после санирующей операции на правом среднем ухе (2007 г.). Жалобы при поступлении на снижение слуха и шум в правом ухе, периодические выделения из правого уха с гнилостным запахом. Данные жалобы беспокоят пациента около 12 лет. В 2007 году выполнена санирующая операция на правом среднем ухе. Через 2 года после операции жалобы появились на: обильные гнойные выделения из правого уха с гнилостным запахом.
При отоскопии в правом наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с гнилостным запахом, мастоидальная полость с глубокими карманами, в которых имеются эпидермальные чешуйки, серные массы, гнойное отделяемое, эпидермизация послеоперационной полости неполная, в области лицевой шпоры визуализируются грануляции, кровоточащие при дотрагивании зондом. Остатки барабанной перепонки инфильтрированы, определяется субтотальный краевой дефект барабанной перепонки. При КТ исследовании височных костей справа имеется мастоидальная полость с высокой лицевой шпорой, определяется деструкция височной кости с дефектом крыши в области антрума до 1.0 см. На аудиограмме - снижение слуха на правое ухо по смешанному типу с костно-воздушным интервалом на разговорные частоты 20-25 дБ. Шепотная речь справа у ушной раковины, разговорная речь 3 м.
Учитывая объективные данные, данные тональной пороговой аудиометрии и результаты КТ исследования височных костей выполнена санирующая реоперация на правом среднем ухе с мастоидо- и тимпанопластикой. Разрез в заушной области произведен по старому послеоперационному рубцу с продолжением его у верхнего конца прикрепления ушной раковины кзади и кверху на 1.5 см, параллельно височной линии. Мягкие ткани заушной области отслоены до кости, обнажена область височной линии, откуда выполнен забор костной стружки для облитерации мастоидальной полости путем фрезерования на малых оборотах и ограничения подачи раствора, охлаждающего бор и кость. Костная стружка смешана с цефтриаксоном. Далее эпидермальная выстилка послеоперационной полости отслоена, визуализирована мастоидальная и барабанная полости вместе с оставшимися слуховыми косточками, овальным и круглым окном, барабанным устьем слуховой трубы. Проведен санирующий этап операции, ликвидированы карманы, высокая шпора лицевого нерва сглажена. После проведения санирующего этапа перед выполнением тимпано- и мастоидопластики проведен гемостаз, удалены сгустки крови, тщательно удалены мягкие ткани из мастоидальной полости. Произведен забор хрящевого трансплантата с ушной раковины для выполнения тимпанопластики. После тимпанопластики и формирования малой тимпанальной полости выполнена мастоидопластика. Мастоидальная полость облитерирована стружкой аутокости. Сверху костной стружки уложена коллагеновая мембрана «Bio-Gide». Кожная пластика наружного слухового прохода произведена на завершающем этапе операции. Операционная рана послойно ушита. В слуховой проход уложен силиконовый стент и проведена тампонада гемостатической губкой. Послеоперационный период гладкий, швы удалены на 7-е сутки, заживление первичным натяжением. Тампоны и силиконовые стенты из слухового прохода удалены через 3 недели после операции. Неотимпанальный лоскут состоятельный, перфорация закрылась, остаточная мастоидальная полость полностью эпидермизирована. На аудиограмме улучшение слуха на разговорные частоты на 15-20 дБ, шепотная речь 3 м, разговорная речь 6 м. При контрольной КТ височных костей признаков деструктивных явлений и воспаления в сосцевидном отростке не выявлено.
Предлагаемым способом достигается повышение эффективности хирургического лечения хронического гнойного среднего отита при повторных санирующих операциях на ухе, за счет:
- отсутствия дополнительной операционной травмы при взятии пластического материала для мастоидопластики;
- полного закрытия пластического материала коллагеновой мембраной при выполнении мастоидопластики;
- предупреждения врастания эпидермиса кожи наружного слухового прохода, и, как следствие, профилактики рецидивов холестеатомы;
- профилактики «болезни оперированного уха»: мукоцеле, полипов, грануляций мастоидальной полости, отогенных внутричерепных и септических осложнений;
- уменьшения частоты рецидивов заболевания.