Ультразвук в анестезиологии и реаниматологии. Чему учить?

навыкам оказания ПМП, общения с паллиативными пациентами и их родственниками является высоко актуальным. Несмотря на значительный прогресс в организации оказания ПМП на территории РФ, доступность качественной ПМП остается на низком уровне. В таких условиях одной из возможностей получения ПМП является ее оказание врачами первичного звена в условиях поликлиник и кабинетов ПМП.

ПМП является относительно новым видом медицинской помощи для РФ, в связи с этим целесообразно проводить обучения не только врачей, но и преподавателей медицинских ВУЗов РФ по актуальным вопросам преподавания ПМП. В 2015 г. кафедрой была проведена программа повышения квалификации для 61 преподавателя из 34 медицинских вузов РФ. Продолжительность программы составила 36 ч, обучение проводилось с применением современных образовательных технологий, включая дистанционное и электронное обучение. В программе были представлены и обсуждены разносторонние вопросы и аспекты преподавания: методика проведения тренингов на примере проведения тренингов по боли; методика проведения мастер-класса по навыкам коммуникации при оказании ПМП пациентам с использованием технологии «стандартизованный пациент»; технология разрешения конфликтных ситуаций в профессиональной деятельности преподавателя. По итогам анкетирования, проводимого в последний день программы обучения, 94,3% преподавателей были полностью удовлетворены программой обучения, однако высказано пожелание об увеличении продолжительности программы обучения.

Таким образом, в настоящее время проведение образовательных программ по ПМП является высоко актуальным не только для врачей, занимающихся непосредственно оказанием ПМП, но и для врачей первичного звена. В структуру программ обучения целесообразно включать инновационные методы образования - проведение тренингов по купированию основных тягостных симптомов, в частности купированию болевого синдрома, проведение практических занятий по коммуникативным навыкам с использованием технологии «стандартизованный пациент».

С целью улучшения качества и доступности медицинской помощи необходимо проводить обучение не только врачей, непосредственно занимающихся оказанием ПМП, но и врачей первичного звена, ведущих паллиативных пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Введенская Е.С. О необходимости преподавания вопросов паллиативной помощи в системе высшего медицинского образования.

Социальные аспекты здоровья населения. 2013; [3 (31)]: 11-4.

2. Паллиативная помощь взрослым и детям: организация и профессиональное обучение: Сборник документов ВОЗ и ЕАПП. М.; 2014: 119-44.

3. Савва Н.Н. Паллиативная помощь детям в России: потребность, состояние, концепция развития. М.; 2015.

REFERENCES

1. Vvedenskaya E.S. The need for teaching issues of palliative care in the system of higher medical education. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya. 2013; [3

2. Palliative Care for Adults and Children: Organization and Professional Training. Collection of Documents of the WHO and the EAPC. Moscow; 2014: 119-44.

3. Savva N.N. Palliative Care to Children in Russia: Demand, Condition, Concept Development. Moscow; 2015.

4. Connor S., Pyenson B., Fitch K., Spence C. Comparing hospice and nonhospice patient survival among patients who die within a 3-year window. J. Pain Symptom Manag. 2007; 33 (3): 238-46.

5. Gamondi С., Larkin P., Payne S. Core Competencies in Palliative Care: an EAPC white paper on Palliative Care Education. Available at: http://www. eapcnet.eu/Themes/Education/EAPCWhitePaperonEducation.aspx

6. Hagginson I.J. Palliative and terminal care healthcare needs assessment: The epidemiologically based needs assessment reviews // AR Stevens J. Oxford and New York: The Wessex Institute for Health Research and Development; 1997.

7. Connor S.R. et al. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. Recommendations from the Worldwide Palliative Care Alliance. Available at: http://www.thewhpca.org/resources/global-atlas-on-end-of-life-care

8. Temel J.S., Greer J.A., Muzikansky A., Gallagher E.R. et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N. Engl. J. Med. 2010; 363 (8): 733-42.

Поступила 18.02.2016 Принята в печать 25.03.2016

© ЛАХИН РЕ., 2016

УДК 615.837.3.03:617-089.5+616-036.882-08

Лахин Р.Е.

УЛЬТРАЗВУК В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ: ЧЕМУ УЧИТЬ?

ФГКВОУ ВПО Кафедра и клиника анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ, 194044, г. Санкт-Петербург

Несмотря на то что ультразвук применяется в медицине уже несколько десятилетий, в анестезиологии и реаниматологии его используют относительно недавно. Ультразвуковая навигация позволяет повысить качество проводимых инвазивных манипуляций, протоколы осмотра пациентов в критических состояниях выполнены для улучшения диагностики непосредственно на месте оказания помощи, поэтому все ведущие мировые общества и ассоциации рекомендовали включить в образование специалистов интенсивной терапии, неотложной помощи, анестезиологов обучение ультразвуковым технологиям. Комитет по ультразвуковым технологиям в анестезиологии и реаниматологии рекомендовал в качестве инструмента навигации перечень шести компетенций, являющихся набором знаний и навыков, которые обеспечивают выполнение основных манипуляций и действий, входящих в перечень квалификационных требований, предъявляемых анестезиологу-реаниматологу: ультразвуковой мониторинг дыхательных путей; ультразвуковой мониторинг плевры и легких; фокусированная эхокардиография и интраоперационный мониторинг; катетеризация сосудов под контролем ультразвука; ультразвуковой мониторинг пациента в критическом состоянии; ультразвуковая навигация регионарной анестезии. В клинической ординатуре практический навык на уровне «уметь» осваивается для тем катетеризации внутренней яремной и бедренной вены, а в ультразвуковом мониторинге пациента в критическом состоянии - для темы расширенного FAST протокола. Остальные темы изучаются на уровне «знать». Практическая подготовка по этим практикам целесообразна в постдипломной программе непрерывного образования в том объеме, который нужен специалисту на его рабочем месте.

Ключевые слова: Образование, ультразвук; анестезиология и реаниматология; компетенции; комитет по ультразвуковым технологиям в анестезиологии и реаниматологии.

Для цитирования: Лахин Р.Е. Ультразвук в анестезиологии и реаниматологии: чему учить? Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (4): 263-265. DOI: 10.18821/0201-7563-2016-4-263-265

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-263-265

263

Lakhin R.E.

ULTRASOUND IN ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE: WHAT TO TEACH?

ФГКВОУ ВПО Кафедра и клиника анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ, 194044, г. Санкт-Петербург Despite the fact that there is a wealth of experience of using ultrasound in medicine, its application in anesthesiology and critical care began relatively recently. Ultrasound navigation can improve the quality of the invasive procedures. There were developed special protocols for critically ill patients, which helps to obtain the diagnosis at the bedside. Therefore all the world's leading societies and associations recommend to include the training of ultrasound technology in the education program for anesthesiologists and intensive care specialists. Society for Ultrasound in Anaesthesia recommended to acquire six competencies: ultrasound monitoring of the respiratory tract in anesthesiology and critical care medicine; ultrasound monitoring of the pleura and the lungs; focused echocardiography and intraoperative monitoring; catheterization of blood vessels under the control of ultrasound; ultrasound monitoring of critically ill patients; ultrasound navigation for regional anesthesia. Resident physician should have skills for ultrasound assistance during catheterization central veins and for ultrasound monitoring in critical ill patients to the extent of FAST protocol (level ofpractical skill "to be able"). Other topics should being studied at the level "to know". It is reasonable to hone practical skills on these competences as part of postgraduate continuing education program to the extent that is needed for specialist at his workplace. Key words: Education, ultrasound, anesthesiology and critical care medicine, competencies, committee on ultrasonic technology in Anesthesiology and Intensive Care. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61 (4): 263-265. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-4-263-265 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship. Received 28.12.2015 Accepted 25.03.2016

Область применение ультразвука в анестезиологии и реаниматологии существенно расширилась. Использование со-нографического контроля увеличивает частоту успешности регионарных блокад, катетеризаций сосудов, а также снижает количество осложнений при этих инвазивных манипуляциях [7, 9, 11]. Разработанные ультразвуковые протоколы осмотра пациентов в критических состояниях выполнены для улучшения диагностики непосредственно на месте оказания помощи, в том числе в процессе реанимационных мероприятий, и рассчитаны на их выполнение специалистами анестезиологами-реаниматологами [3, 5, 6, 8]. Признавая быстрое увеличение направлений и области клинического использования ультразвука, высокую степень чувствительности, точности и специфичности получаемой ультразвуковой информации при критических состояниях и инвазивных манипуляциях, Американская медицинская ассоциация, Королевский колледж радиологов, Европейская федерация обществ по ультразвуку в медицине и биологии (EFSUMB), Американское общество регионарной анестезии и медицины боли, Европейское общество регионарной анестезии и лечения боли, Колледж неотложной медицинской помощи, Всемирная интерактивная сеть фокусированного ультразвука критических состояний рекомендовали включить обучение ультразвуковым технологиям в образование специалистов интенсивной терапии, неотложной помощи, анестезиологов [4-12].

В нашей стране возможности применения ультразвуковых технологий при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи имеют уже существующую материальную основу в виде наличия ультразвуковой аппаратуры в стандартах оснащения оперблоков, отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии медицинских учреждений (приказ Минздрава России № 919н от 15 ноября 2012 г «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"»), а также в оснащении автомобилей скорой медицинской помощи класса С, согласно приказа Минздрава России № 388н от 20 июня 2013 г «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».

Возможность обучения анестезиологов-реаниматологов ультразвуку заложена в компетентностном подходе к образованию. О необходимости создания профессиональных компе-

Для корреспонденции:

Лахин Роман Евгеньевич. E-mail: doctor-lahin@yandex.ru For correspondence:

Lakhin Roman. E-mail: doctor-lahin@yandex.ru

тенций, выходящих за рамки одной специальности, заявляла директор Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России Т. В. Семенова. В своем докладе «Предложения по переходу к системе аккредитации специалистов в Российской Федерации» на VI Общероссийской конференции «Медицинское образование -2015» она неоднократно приводила примеры целесообразности обучения акушеров-гинекологов ультразвуку малого таза, кардиологов - эхокардиографии без получения дополнительного образования по ультразвуковой диагностике, а только в пределах определенных компетенций. Созданию подобных компетенций будет способствовать пересмотр перечня специальностей в сторону укрупнения разделов, тогда в постдипломном образовании тем более будет необходимо для повторной аккредитации использовать определенный набор этих компетенций, который очерчивает объем практической деятельности специалиста. Именно наличие диплома, свидетельствующего об обучении по той или иной компетенции, является основанием для практической деятельности специалиста.

Комитетом по ультразвуковым технологиям в анестезиологии и реаниматологии Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (протокол № 1/15 от 11.03.15) рекомендован перечень компетенций для включения в образовательные программы клинической ординатуры и дополнительного образования:

ультразвуковой мониторинг дыхательных путей в анестезиологии и реаниматологии;

ультразвуковой мониторинг плевры и легких; фокусированная эхокардиография и интраоперационный мониторинг;

катетеризация сосудов под контролем ультразвука; ультразвуковой мониторинг пациента в критическом состоянии;

ультразвуковая навигация регионарной анестезии [1]. EFSUMB предложил минимальные требования к обучению ультразвуковым методикам в медицине [4]. Признано целесообразным получить базовое образование в ходе подготовки по специальности, а после окончания клинической ординатуры в системе дальнейшего непрерывного образования вести модульное обучение по профессиональным компетенциям, связанным с непосредственной деятельностью специалиста [2, 4, 11]. Так, анестезиолог-реаниматолог кардиологической операционной и реанимации может более углубленно изучать компетенции фокусированной эхокардиографии и интраоперационный мониторинг, а также катетеризации сосудов под контролем ультразвука, врач скорой и неотложной помощи - ультразвуковой мониторинг пациента в критиче-

264

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-263-265

ском состоянии, анестезиолог-реаниматолог ОРИТ - ультразвуковой мониторинг плевры и легких.

Обучение ультразвуковым компетенциям должно содержать базовую теоретическую подготовку: необходимо изучить вопросы физики ультразвука, получения ультразвуковой картинки, режимов УЗИ, управляемости визуализации, ультразвуковых артефактов изображения, устройства и приемов работы с аппаратами УЗИ, записи изображений и отчетности, а также должны быть освещены вопросы стерильности, безопасности [2, 7, 11, 12].

Компетенция ультразвукового мониторинга дыхательных путей в анестезиологии и реаниматологии должна содержать изучение нормальной соноанатомии дыхательных путей, щитовидной железы, хрящей гортани (перстневидного и щитовидного), паратрахеальной ткани; методику ультразвукового осмотра анатомии дыхательных путей; методику выполнения пункции перстнещитовидной мембраны под ультразвуковым контролем.

Компетенция ультразвукового мониторинга плевры и легких должна включать изучение соноанатомии нормальной плевры, признаков скольжения и нормальной ультразвуковой картины легких; ультразвуковых признаков пневмоторакса, плеврита, ультразвуковых признаков патологии легочной ткани (отек, инфильтрация, консолидация, ателектаз); современные протоколы ультразвукового исследования легких.

Компетенция фокусированной эхокардиографии и интра-операционного мониторинга должна включать изучение базовой соноанатомии транспищеводной и трансторакальной эхокардиографии в субксифоидальной, апикальной 4 камерной позиции, по длинной и короткой оси в парастернальной позиции; правила оценки размера полости в конце систолы, в конце диастолы и размер задней стенки в конце диастолы; патологию клапанного аппарата, методику оценки систолической функции желудочков (фракции укорочения, фракции выброса); современный протокол фокусированного эхокарди-ографического осмотра.

Компетенция катетеризации сосудов под контролем ультразвука должна включать изучение методик проведения инвазивных манипуляций «в плоскости» и «вне плоскости»; соноанатомию поверхностных вен предплечья, локтевой, плечевой, подмышечной, подключичной, внутренней яремной, бедренной вен; лучевой и бедренной артерии; ультразвуковых признаков тромбоза сосудов; методик катетеризации под контролем ультразвука вен предплечья, локтевой, подключичной, брахиоцефальной, внутренней яремной, бедренной вен, лучевой, бедренной артерии.

Компетенция ультразвукового мониторинга пациента в критическом состоянии должна включать поиск свободной жидкости с помощью ультразвука в гепаторенальном кармане и правой плевральной полости; в спленоренальном кармане и левой плевральной полости; в надлобковой области; в перикарде в субксифоидальной области; поиск пневмоторакса в верхней части грудной клетки; оценку систолической функции левого желудочка и нарушения движения стенок; ультразвуковую оценку волемии; методики проведения современных протоколов ультразвукового исследования, направленного на поиск свободной жидкости в брюшной полости, в перикардиальной и плевральных полостях, а также определения пневмоторакса и причин нестабильности гемодинамики.

Компетенция ультразвуковой навигации регионарной анестезии должна включать изучение соноанатомии плечевого сплетения, лучевого, срединного, локтевого, мышечно-кож-ный нервов; бедренного нерва, подкожного нерва, приводящего канала, наружного кожного нерва бедра, седалищного нерва, большеберцового, общего малоберцового нервов; принципов и методик продленной региональной аналгезии; соноанатомии паравертебрального пространства; ультразвуковой визуализации нейроаксиальных структур.

Конечно, освоить эти компетенции в ходе обучения в клинической ординатуре по специальности анестезиология-реаниматология сложно, да и в последующей практической деятельности все они могут не потребоваться. В настоящее время требования к обучению применения УЗ, как компетенции специалиста анестезиолого-реаниматолога являются тем минимумом знаний и навыков, которые обеспечивают выполнение основных манипуляций, входящих в перечень

квалификационных требований клинической ординатуры, и быструю верификацию угрожающих жизни состояний.

Комитет по ультразвуковым технологиям в анестезиологии и реаниматологии Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» рекомендует включить в программу обучения клинической ординатуры на уровне «знать» следующие компетенции ультразвуковой мониторинг дыхательных путей в анестезиологии и реаниматологии; ультразвуковой мониторинг плевры и легких; ультразвуковая навигация регионарной анестезии. Практическая подготовка по этим компетенциям целесообразна в постдипломной программе дополнительного образования.

Компетенция катетеризации сосудов под контролем ультразвука осваивается на уровне «уметь» для тем катетеризации внутренней яремной и бедренной вены, остальные темы на уровне «знать». Компетенция ультразвуковой мониторинг пациента в критическом состоянии осваивается на уровне «уметь» для темы расширенного FAST-протокола, остальные темы на уровне «знать».

Обучение компетенции фокусированной эхокардиографии и интраоперационного мониторинга предлагается только в процессе постдипломной программе дополнительного образования.

Концепция непрерывного образования дает возможность осваивать эти компетенции последовательно, в том объеме, который нужен специалисту на его рабочем месте. Опубликованные программы дополнительного образования на сайтах образовательных учреждений, симуляционных центров и программы мастер-классов аккредитованных конференций и конгрессов позволят составить индивидуальный план обучения.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Выписка из протокола заседания комитета по ультразвуковым технологиям в анестезиологии и реаниматологии Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» № 1/15 от 11.03.2015 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://usfar.ru/protokol-zasedaniya-komiiteta-1-15-ot-11-03-2015.

2. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Ultrasound in Anaesthesia and Intensive Care: a Guide to Training. London: AAGBI; 2011. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.aagbi.org/sites/ default/ files/Ultrasound%20in%20Anaesthesia%20and%20Intensive%20 Care%20-%20A%20Guide%20to%20Training.pdf.

3. Killu K., Coba V., Mendez V., Reddy S., Adrzejewski T., Huang Y. et al. Model point-of-care ultrasound curriculum in an intensive care unit fellowship program and its impact on patient management. [Электронный ресурс]. Crit. Care Res. Pract. 2014. Vol. 2014. Режим доступа: http:// dx.doi.org/10.1155/2014/934796.

4. Minimal Training for Practice of Medical Ultrasound in Europe. Guidelines and Recommendations. The European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.efsumb.org/guidelines/guidelines01.asp.

5. Neri L., Storti E., Lichtenstein D. Toward an ultrasound curriculum for critical care medicine. Crit. Care Med. 2007; 35(Suppl. 5): 290-304.

6. Price S., Via G., Sloth E., Guarracino F., Breitkreutz R., Catena E., Talmor D. World Interactive Network Focused On Critical UltraSound ECHO-ICU Group. Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive care: document for the World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS). Cardiovasc. Ultrasound. 2008; 6(6): 49.

7. Samer N., Provenzano D., Peng P., Eichenberger U., Lee S., Nicholls B., Moriggl B. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, and the Asian Australasian Federation of Pain Societies Joint Committee Recommendations for Education and Training in Ultrasound-Guided Interven-tional Pain Procedures. Reg. Anesth. Pain Med. 2012; 37: 657-64.

8. Perera P., Mailhot T., Riley D., Mandavia D. Seif D. Bedside ultrasound in resuscitation and the rapid ultrasound in shock protocol. [Электронный ресурс]. Crit. Care Res. Pract. 2012; Vol. 2012. Режим доступа: http:// dx.doi.org/10.1155/2012/503254.

9. Sites B., Chan V., Neal J., Weller R., Grau T., Koscielniak-Nielsen Z., Ivani G. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine and the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy Joint Committee Recommendations for Education and Training in Ultrasound-Guided Regional Anesthesia. Reg. Anesth. Pain Med. 2010; 35: 74-80.

10. The College of Emergency Medicine. Medical Training Initiative. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.collemergencymed.ac.uk/Training-Exams/ Medical%20Training% 20Initiative/ default.asp accessed 17/11/10).

11. The minimum training recommendations for the practice of medical ultrasound were published under the EFSUMB Newsletter section in the Ultraschall in der Medizin. Eur J. Ultrasound. 2009; 30(1): 88-90.

12. Ultrasound training recommendations for medical and surgical specialties. Second Edition Royal College of Radiologists. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.rcr.ac.uk/sites/default/files/publication/BF-CR%2812%2917_ultrasoundJtraining.pdf (accessed 17/11/10).

Поступила 28.12.2015 Принята в печать 25.03.2016

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-4-263-265

265