Способ комбинированного удаления вискоэластика из капсулы хрусталика при факоэмульсификации
METHOD FOR COMBINED REMOVAL OF VISCOELASTIC FROM CAPSULE OF CRYSTALLINE LENS DURING PHACOEMULSIFICATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в хирургическом лечении катаракты.
Основная цель применения вискоэластика в хирургии катаракты - интраоперационное поддержание глубины передней камеры глаза и защита эндотелия роговицы расстоянием от возможных интраоперационных повреждений. В то же время, наличие остатков дисперсных или когезивных вискоэластиков в капсуле хрусталика (КХ) является одним из факторов развития различных осложнений после факоэмульсификации (ФЭ), таких как гипертензия, вторичная катаракта, увеит, вследствие чего необходимым технологическим условием ФЭ является полное удаление вискоэластика из глаза (Азнабаев М.Т. Оптимизация имплантации ИОЛ для профилактики капсульного блока / М.Т. Азнабаев, Г.Ф. Якупова, Г.А. Азаматова // Сборник ЕАКО. - 2008. - С. 269-275.). Вышеперечисленные осложнения возникают вследствие структурной особенности биохимической структуры вискоэластиков, состоящих из растворов гидроксипропилметилцеллюлозы или гиалуроната натрия, способных выступать в роли сенсибилизирующих иммуннокомпетентных агентов или их свойств как среды, содержащей инфекционные агенты (Lillian С. Becker. Final Report of the Safety Assessment of Hyaluronic Acid, Potassium Hyaluronate, and Sodium Hyaluronate // International Journal of Toxicology. - 2009. - Vol. 28. - No. 4S July/August. - P. 5-67).
Основная проблема удаления вискоэластика из глаза заключается в его локализации на финальном этапе ФЭ. Вискоэластик, вводимый изначально для выполнения технологического отверстия (капсулорексиса) в переднем листке КХ, через который, в последующем будет удаляться нативный хрусталик, располагается в передней камере глаза и способен пассивно эвакуироваться с током сбалансированного раствора через иглу факоэмульсификатора и ирригационно-аспирационную систему при удалении ядра хрусталика и его кортикальных масс. Однако вискоэластик, вводимый повторно перед имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), способен беспрепятственно попасть в капсулу хрусталика (КХ) и остаться там на финальном этапе операции. В зависимости от локализации вискоэластика его влияние на характер течения послеоперационного периода может быть различным. Так, остатки вискоэластика в передней камере глаза способны самостоятельно выводиться из глаза через его дренажную систему (Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А. Хирургия катаракты: клинико-фармакологические подходы. - Москва, 2015. - 82 с.). Более опасно наличие остатков вискоэластика в капсульном мешке. Вследствие того, что любые вискоэластики способны гидратироваться с увеличением их объема, они оказывают давление на интраокулярную линзу (ИОЛ), смещая ее кпереди. Поскольку отверстие капсулорексиса, предпочтительно для профилактики вторичной катаракты, выполняется меньше, чем диаметр оптической части ИОЛ, смещение ИОЛ кпереди приводит к ее плотному контакту с передней КХ и развитию капсульного блока. Наличие капсульного блока исключает возможность самопроизвольного удаления вискоэластика из КХ и, в зависимости от его количества, приводит к развитию вторичной глаукомы, реактивному воспалению и вторичной катаракте (Sugiura Т., Miyauchi S., Eguchi S. et al. Analysis of liquid accumulated in the distended capsular bag in early postoperative capsular bloc syndrome // J. Cataract Refract. Surg. - 2000. - Vol. 26. - P. 420-425.).
Наиболее известным и широко применяемым способом-прототипом удаления вискоэластика из передней камеры глаза и из КХ является ирригационно-аспирационный метод с применением специальных канюль, используемых для эвакуации кортикальных хрусталиковых масс и поддержания глубины передней камеры глаза.
Недостатками способа-прототипа являются:
1. Отсутствие объективных и субъективных методов контроля полной эвакуации вискоэластика вследствие его прозрачности;
2. Эвакуация вискоэластика происходит только в зоне, расположенной непосредственно около отверстия аспирационной канюли;
3. Секторная зона действия аспирационной канюли ограничена стандартными разрезом и парацентезами роговицы и может иметь зоны, недоступные для ее действия и удаления вискоэластика;
4. Экваториальные отделы КХ практически недоступны для доступа аспирационной системы, особенно при малом диаметре капсулорексиса из-за ригидного зрачка, т.к. вследствие высокого риска повреждения (разрыва) передней и задней КХ с выпадением стекловидного тела невозможно свободно манипулировать аспирационной системой и канюлей.
5. Невозможность полного удаления вискоэластика при наличии слабости зонулярной поддержки КХ (подвывихе хрусталика), т.к. из-за высокой вероятности ятрогенного разрушения волокон цинновой связки и интра- или послеоперационного смещения КХ с ИОЛ относительно центральной оптической оси резкое затрудняется введение аспирационной канюли в КХ и движение канюли в капсуле.
Задача - предложить способ технически простого и эффективного комбинированного удаления вискоэластика из КХ.
Техническим результатом является максимально полное комбинированное удаление вискоэластика из КХ после ФЭ, исключение развития послеоперационных осложнений, обусловленных наличием остатков вискоэластика в КХ.
Технический результат достигается тем, что во время проведения ФЭ после имплантации ИОЛ и удаления вискоэластика ирригационно-аспирационной системой факоэмульсификатора из передней камеры глаза и КХ, ножницами 25G, введенными через основной или дополнительный разрезы роговицы, выполняют 4-6 радиальных надрезов передней КХ от края капсулорексиса к ее экватору с выходом за край оптической части ИОЛ на 1-2 мм. После операции через выполненные надрезы вискоэластик может свободно выходить из КХ в переднюю камеру глаза, из которой он самостоятельно эвакуируется через дренажную систему глаза в течение первых суток после операции.
Преимущества предлагаемого способа:
1. Техническая простота;
2. Отсутствие необходимости контроля за наличием остатков вискоэластика в КХ после завершения ФЭ;
3. Возможность применения способа при любом диаметре капсулорексиса и зрачка;
4. Отсутствие интра- и послеоперационных осложнений при слабости цинновых связок, при наличии ригидного зрачка;
5. Гарантировано отсутствие риска развития вторичной глаукомы.
Пример 1. Больная Б., 62 года, была оперирована по поводу возрастной катаракты методом ФЭ с имплантацией ИОЛ. Фактором, осложняющим проведение операции, было наличие ригидного зрачка (5 мм в условиях медикаментозного мидриаза). В ходе операции, после удаления вискоэластика из передней камеры глаза и КХ ирригационно-аспирационной системой факоэмульсификатора, ножницами 25G через основной и дополнительный разрезы роговицы выполнили 4 радиальных надреза передней КХ от края капсулорексиса к ее экватору с выходом за край оптической части ИОЛ на 1-2 мм. В 1-е сутки после операции при бимикроскопическом исследовании интерфейса «ИОЛ-КХ» было выявлено наличие в нем небольшого количества вискоэластика. На 2-е сутки после операции вискоэластика в КХ не обнаружено.
Пример 2. Больному П., 78 лет, была выполнена ФЭ старческой незрелой катаракты с имплантацией ИОЛ. Факторами, осложняющими проведение операции, были наличие ригидного зрачка (4,5 мм в условиях медикаментозного мидриаза) в сочетании выраженной слабостью цинновых связок. В ходе операции, после удаления вискоэластика из передней камеры глаза и КХ ирригационно-аспирационной системой факоэмульсификатора, ножницами 25G, через основной и дополнительный разрезы роговицы выполнили 6 радиальных надреза передней КХ от края капсулорексиса к ее экватору с выходом за край оптической части ИОЛ на 1-2 мм. В 1-е сутки после операции было выявлено наличие остатков вискоэластика за ИОЛ, на 2-е сутки после операции вискоэластик в КХ не определялся.