Способы обработки и герметизации культи червыеобразного отростка при остром аппендиците. Обзор литературы

Способы обработки и герметизации культи червыеобразного отростка при остром аппендиците. Обзор литературы

С. И. Ботабаев, А. К. Ашубаева, А.Д. Жилкайдаров

Аппендикс - никогда не жалуется, или он пронзительно кричит, или остается безмолвным.

М/. Lawrense

Если рассматривать учение об остром аппендиците в историческом аспекте, то впервые аппендэктомия была произведена в 1984 году Кронлейном в Германии и Махомедом в Англии, независимо друг от друга. За это время многое поколение хирургов внесли неоценимое количество научных разработок и вкладов в хирургии острого аппендицита, как в плане диагностики и в усовершенствовании способов оперативного лечения с целью снижения послеоперационных осложнений и летальности. [1,2,3,4,5].

Одним из грозных послеоперационных осложнений аппендэктомии является перитонит, развившийся в результате несостоятельности культи червеобразного отростка, что является причиной смерти у 5,4 - 7,5% больных [6,7,8]. Кроме того, несостоятельность культи в последующем приводит к таким тяжелым внутрибрюшным осложнениям, как межкишечные абсцессы и кишечные свищи. Учитывая вышеизложенное, немаловажное значение имеет усовершенствование способов обработки культи отростка при остром аппендиците.

К настоящему времени известно более 40 способов обработки культи червеобразного отростка в различных модификациях, многие из них в настоящее время представляют лишь исторический интерес, так как не находят широкого клинического применения. Для удобства изложения материала мы решили их разделить на 4 группы.

Первая группа - лигатурные способы.

При данном способе червеобразный отросток перевязывается у основания и отсекается с последующей обработки культи растворами антисептиков.

Главным недостатком данного способа является возможность соскальзывания лигатуры с культи отростка с развитием перитонита, межкишечного абсцесса, кишечного свища. Кроме того, не исключается возможность развития некроза культи, что приводит также к вышеперечисленным тяжелым внутрибрюшным осложнениям.

Основными достоинствами способа являются общедоступность и простота выполнения операции с сокращением времени ее. Способ позволяет избежать прокола стенки слепой кишки с последующим развитием субсерозной гематомы и абсцесса, поскольку не накладывается кисетный шов и тем самым не деформируется купол слепой кишки и баугиниевая заслонка с развитием острой кишечной непроходимости [9].

В настоящее время способ находит широкое применение в детской практике и в нестандартных ситуациях у взрослых пациентов, т.е. при атипичном расположении червеобразного отростка и при явлениях тифлита и перитифлита.

Вторая группа-погружение неперевязанной культи червеобразного отростка в полость слепой кишки с последующим наложением кисетного, а иногда, дополнительно и 7-образного швов. Способ предложен в 1894 году Доунборном. Несмотря на то, что он имеет массу недостатков, а именно, возможность кровотечения в просвет слепой кишки, развитие «воспалительных» опухолей илеоцекального угла, техническую сложность выполнения, особенно при воспалении купола слепой кишки и основания отростка, что значительно снижает их практическую значимость и поэтому не находит широкого клинического применения в абдоминальной хирургии.

Третья группа - кисетно-ампутационно-погружные способы с погружением перевязанной культи отростка в стенку слепой кишки. Многие авторы этот способ называют классическим или типичным, так как они наиболее часто используются в хирургической практике у взрослых и они описаны во всех руководствах и монографиях посвященные хирургии острого аппендицита. Способ малоприемлем в детской хирургии, что связано с анатомическими особенностями илеоцекального угла у детей, а именно: стенка кишки тонкая и нежная, что чревато проколом ее во время наложения кисетного шва и деформации баугиниевой заслонки после затягивания его.

Несмотря на широкое распространение его в повседневной хирургической практике, данная методика аппендэктомии также не лишена недостатков. Одной из «уязвимых» мест ее является наличие замкнутой септической полости под кисетным швом, что могут быть причиной абсцесса и несостоятельности культи червеобразного отростка с последующим развитием ранней спаечной непроходимости, перитонита, межкишечного абсцеса и калового свища.

Многие исследователи несколько видоизменили технику операции в сторону их усложнения, но тем не менее не добились существенного улучшения клинических результатов.

Так, с целью надежной герметизации культи червеобразного отростка предложена методика «двойного кисетного шва» [10]. Сущность ее заключается в наложении двух кисетных швов на основание червеобразного отростка и купола слепой кишки. По мнению авторов данный способ аппендэктомии улучшает герметизацию культи отростка. Нам представляется, что предлагаемая методика операции в большей степени ишемизирует купол слепой кишки, увеличивает размеры «слепого мешка»,

деформирует илеоцекальный угол, что может быть причиной развития острой кишечной непроходимости.

С целью уменьшения размеров кисетного шва и слепого мешка [11] шов начали накладывать на расстоянии 1,0-1,5 см от основания культи отростка на одной из мышечных лент и прерывали его на другой противоположно расположенной мышечной ленте, затем свободно укладывали лигатуру на купол слепой кишки вокруг основания отростка, охватывали петлей начальный конец лигатуры, возобновляли шов около начала кисета, прошивая купол слепой кишки в обратном направлении и заканчивали шов у места прерывания кисета на продольный мышечной ленте на 0,3-0,9 см ближе к основанию культи отростка, далее прошивали купол слепой кишки в обратном направлении, перехлестывали одним стяжком свободную лежащую лигатуру и затягивали шов за концы лигатуры в стороны и вверх. На 80 больных осложнений не отмечено.

Одни авторы [12]. у основания отростка накладывали кисетный шелковый шов. Отросток у основания перевязывали шелковой лигатурой, выше которой накладывали зажим. Червеобразный отросток между зажимом и шелковой лигатурой пересекали до подслизистой основы. Скальпелем иссекали на культе слизистую оболочку и пересекали оставшуюся часть стенки червеобразного отростка, затем культю его обрабатывали раствором йодоната и погружали в кисетный шов с прикрытием Z-образным швом. По сравнению с контрольной группой больных (742) в опытной группе (84) достигнуты лучшие результаты лечения со снижением числа послеоперационных осложнений, временно пребывания в стационаре.

Другой же предложил перевязывать культю червеобразного отростка лигатурой с легкораспускающимся узлом. Лигатуру удаляли после погружения культи отростка кисетным швом в слепую кишку [13]. Клинические результаты, т.е. количество проведенных операций не представлены, что снижает практическую значимость метода.

Некоторые [14]. добились лучшей перитонизации культи червеобразного отростка путем подшивания и захвата в кисетный шов его брыжейки. Другие [15]. с целью профилактики бактериальной загрязненности культи рекомендуют частично удалить слизистую оболочку ее.

Нами также был разработан способ аппендэктомии, при котором кисетный шов мы накладывали на основание червеобразного отростка с выколом и вколом иглы в одной точке, дистальнее кисетного шва отросток циркулярно рассекали до подслизистого слоя и отслаивали серозно-мышечный футляр в направлении кисетного шва, далее отросток отсекали у основания, а серозно-мышечный футляр ушивали. Способ обеспечил предупреждение абсцесса и несостоятельности культи червеобразного отростка. Применение его у 186 пациентов обеспечило улучшение ближайших и отдаленных результатов. [16 ]

Четвертая группа - лапароскопическая аппендэктомия. В 1987 году Schreiber впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию при остром аппендиците.

Широко известны неоспоримые преимущества миниинвазивной технологии в виде малотравматичности, уменьшение количества напрасных аппендэктомий, риска развития послеоперационной спаечной болезни, значительного снижения количества послеоперационных осложнений и соответственно с коротким сроком пребывания больных в хирургическом стационаре [18,

19, 20].

При этом они ссылаются на множество публикаций, посвященных лапароскопической аппендэктомии, где акцентируется внимание на физиологические и социально-экономические преимущества такого способа лечения, в частности снижении частоты осложнений, уменьшении продолжительности лечения. Однако, нельзя не заметить, что приводимые авторами хорошие показатели в значительной мере обусловлены отбором больных для лапароскопических операции. В то же время соматически отягощенных пациентов и больных с осложненным аппендицитом чаще оперируют открытым путем. При этом сопоставление результатов лечения среди оперированных лапароскопическим и традиционным способом зачастую оказывается некорректным в научном аспекте [19]. Учитывая вышеизложенное, данный вид оперативного вмашетельства не получил широкого распространения при хирургическом лечении острого аппендицита. Кроме того, немаловажное значение имеет дороговизна аппаратуры и расходных материалов для лапароскопической аппендэктомии. Еще одной серъезной проблемой препятствующей внедрению малоинвазивной технологии в лечении аппендицита является организация эндовидеохирургической помощи на местах, использование соответствующего оборудования в неотложной хирургии. [21]. Кроме того, следует отметить, высокотехнологичность данных операций. Использование разнообразных и сложных инструментов и аппаратуры требует выработки нового стереотипа оперирования, новых навыков. С другой стороны, хирург, овладевший этой технологией, должен в полной мере владеть и приемами традиционной хирургии, в любое время быть готовым к их использованию. [17]

По данным некоторых исследователей, частота раневых гнойно-воспалительных осложнений и продолжительность операций при лапароскопической аппендэктомии не отличается от традиционной и по этой причине она не может быть рекомендовано в качестве «золотого стандарта» в хирургическом лечений острого аппендицита. [23, 24, 25, 26.]

Поэтому многие исследователи считают, что преимущества лапароскопического метода аппендэктомии перед традиционным не так ярко выражена как, например, при лапароскопической холецистэктомией. [27] и неслучайно, что в таких высокоразвитых странах каким является США, она выполняется у 20% больных, а в Европе у 1% больных.

Несмотря на вышеуказанное, в настоящее время эндоскопическая хирургия бурно развивается, что позволяет успешно выполнить эндоскопическую полипэктомию, аппендэктомию, спленэктомию без разреза кожи, т.е. используются естественные отверстия организма (трансгастральный, трансанальный, трансвагинальный) [28, 29, 30, 31.].

В англоязычной литературе это направление получило название эндоскопической транслюминальной хирургии. [32]

В последние годы значительное количество перспективных разработок многих исследователей в хирургии острого аппендицита были направлены на усовершенствование методов герметизации швов культи червеобразного отростка при воспалительной инфильтрации купола слепой кишки т.е. при явлениях тифлита и перитифлита.

При этом предложен [33] способ перитонизации культи

червеобразного отростка путем выкраивания П-образного лоскута из брюшины правого бокового кармана, с таким расчетом, чтобы по площади он был больше измененного участка купола слепой кишки. В зоне неизмененной стенки лоскут фиксируют узловыми швами к куполу слепой кишки по окружности воспаленного участка. Дефект париетальной брюшины после выкраивания лоскута не перитонизируют, а используют для выведения дренажной трубки. По данным автора способ оказался эффективным у 42 больных с деструктивным аппендицитом. По мнению других авторов [34] предложенный способ является наиболее выгодным: осуществляется надежная герметизация культи червеобразного отростка и измененного купола слепой кишки лоскутом из брюшины. Однако не-ушитый участок дефекта на париетальной брюшине после выкраивания лоскута, может оказаться опасной зоной для распространения инфекционно-воспалительного процесса на брюшную стенку и забрюшинную клетчатку, а также может способствовать развитию спаечного процесса с соответствующей клиникой кишечной непроходимости.

По мнению авторов, благодаря богатому кровоснабжению брюшины происходит быстрое и надежное приживление лоскута. Выраженные регенерационно-пластические свойства брюшины способствуют одинаково тесному и равномерному прилеганию заплаты по всей ее поверхности к инфильтративно-измененной стенке слепой кишки без образования замкнутой щели. Разработанная ими методика применена у 43 больных с острым гангренозным аппендицитом, осложненным перфорацией червеобразного отростка у основания и выраженным тифлитом. Осложнений не отмечены.

Другие исследователи предлагают субсерозный способ аппендэктомии [36]. Сущность методики заключается в том, что у основания отростка продольно рассекают и циркулярно расслаивают серозно-мышечный слой. Десерозированное таким способом основание отростка отдельно перевязывают, а отросток отсекают. Для перитонизации культи на выкроенную серозную оболочку накладывают обвивной шов из тонкой капроновой нити. На основании опыта 340 операций при деструктивных формах острого аппендицита автором показано, что субсерозная аппендэктомия как пластический метод укрытия культи червеобразного отростка позволяет надежно и герметично перитонизировать культю, не вызывая микроциркуляторных расстройств в стенке слепой кишки, что создает благоприятные предпосылки для регрессии последсвий воспалительно-деструктивных изменений в слепой кишке.

С этой же целью при явлениях тифлита предложено циркулярное рассечение основания отростка до подслизистого слоя, отделяя серозно-мышечный футляр, с отсечением и ушиванием каждого футляра в отдельности [37].

Автором всего проведены 6 случаев аппендэктомии, что не является убедительным доказательством клинической эффективности его.

В таких же, нестандартных ситуациях ряд авторов предлагают перитонизировать культя червеобразного отростка путем наложения отдельных погружных серо-серозных узловых швов с дополнительной фиксацией этого участка к париетальной брюшине. Преимущество данного способа заключается в том, что подшиванием измененного купола слепой кишки к париетальной брюшине изолируется воспалительный очаг от остальных отделов брюшной полости. Недостатком является то, что

в случае прогрессирования воспалительных изменений возникает опасность развития спаечного процесса [38].

При воспалительной инфильтрации купола слепой кишки и невозможности наложения кисетного шва некоторые авторы предлагают [39] введение раствора новокаина у основания отростка. После этого надсекают серозно-мышечные слои у основания отростка и низводят его вниз в виде «манжеты». Десерозированную часть отростка перевязывают кетгутовой лигатурой и отросток отсекают. Затем на серозно-мышечные слои накладывают узловые швы. По вышеописанной методике прооперированы 43 больных без осложнений.

Эти же авторы при выраженных явлениях тифлита, когда ни перевязать культю и ни погрузить ее не представляется возможным, предлагают подшивать слепую кишку (при ее подвижности) к окружности операционной раны по типу цекопексии ( цекостомии). По их мнению, при ненадежном укрытии культи допустима также экстраперитонизация купола слепой кишки. При неуверенности надежной герметизации культи червеобразного отростка у больных с выраженными воспалительно-инфильтативными изменениями купола слепой кишки и деструкции основания отростка экстраперитонизацию слепой кишки, как действенную профилактическую меру для предупреждения различных послеоперационных инфекционных осложнений, рекомендуют и другие авторы [ 36].

Интерес представляет предложение [40], который при вовлечении в воспалительно-деструктивный процесс купола слепой кишки рекомендует не пересекать отросток и не погружать его культю кисетным швом в стенку слепой кишки, а клиновидным разрезом иссекать воспалительно-измененный купол слепой кишки и удалять его вместе с червеобразным отростком с последующим ушиванием дефекта узловыми швами.

По нашему мнению, в условиях экстренной хирургии резекция купола слепой кишки является небезопасным оперативным вмешательством не только для начинающих, которые чаще всего производят аппендэктомию, но и для опытных хирургов, учитывая неподготовленность и бактериальную загрязненность просвета толстой кишки.

В заключение хочется отметить, что усовершенствование способов обработки культи червеобразного отростка являются одной из существенных и реальных возможностей снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов хирургического лечения больных с острым аппендицитом.

Литература

1. Ленюшкин А.И. О методике обработки культи червеобразного отростка у детей //Хирургия, 1960, № 2, С. 75-81

2. Харченко В.Г., Ашимов И.А. Реография в оценке симптомов мышечного напряжения при остром аппендиците //Клиническая хирургия, 1983, № 11, С. 75-76.

3. Ho Kang You P.C., Puylaert J.B.C. Nonoperative management of the appendiceal mass monitored by ultraso-nography//Am. J. Surg. 1990, Vol.46, P. 2

4. Ботабаев С.И. Новые методы диагностики и хирургического лечения острого аппендицита. Автореферат дис. д.м.н., Томск, 1994, 45 с.

5. Седов В.М. Аппендицит, Санкт-Петербург, 2002, 228 с.

6. Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Я.

Осложнения аппендэктомии, Киев, 1974, 223 с.

7. Гуща А.А., Никоненко А.С. Причины летальности при остром аппендиците //Хирургия, 1984, № 2, С. 34-37.

8. Леванович. - Неотложная хирургия органов брюшной полости // Москва., 2007, 282 с.

9. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - Москва. - 1980.

- С. 208.

10. Караванов Г.Г. Некоторые усовершенствования оперативного лечения острого и хронического аппендицита //Клиническая хирургия, 1971, №5, С.-78-82..

11. Ильичев В.В. / Техника аппендэктомии у детей // Хирургия.-1981.-№3.-С.103..

12. Люлька А.Н., Горлачев М.И. /К вопросу обработки культи червеобразного отростка // Клиническая хирургия, 1996, №1, С.74.

13. Авторское свидетельство № 961683 СССР, МКИ А 61 В 17/00. Способ аппендэктомии /М.Д.Лютик (СССР).-№2748674/28-13; Заяв. 26.02.79; Опубл. 30.09.82; Бюл. №36.-1,5с.

14. Дурда И.И., Методика закрытия культи червеобразного отростка // Клиническая хирургия, 1984, №4, С.-56.

15. Гуревич С.П. К методике обработки культи червеобразного отростка //Клиническая хирургия, 1978, №4-С.-83.

16. Ботабаев С.И., Тулеуов Б.М. / Способ аппендэктомии // Медицинский журнал Казахстана, 2002, №2, С. 69-70.

17. Седов В.М. Аппендицит. - СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство». - 2002.

- 232 с. - с. 156.

18. Исаченко В.В., Штофин С.Г., Гатилов А.В., Ловцов В.Э., Карманов О.Г. Лапароскопическая аппендэктомия в детском возрасте // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - №1. - С. 58.

19. Левин Л.А., Пешехонов С.И. Результаты внедрения лапароскопической аппендэктомии // Вестник хирургии. - Т. 165, № 2. - 2006. - С. 86-89. с. 89.

20. Некрасов А.Ю., Касумьян С.А., Сергеев А.В., Покусаев Б.А. Лапароскопическая аппендэктомия в лечении острого аппендицита. // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - №1. - С. 94.

21. Stevenson K.S. Gibson S.C. D. MacDonald Measurement of process as quality control in the management of acute surgical emergencies//Br. J. surg. - 2007. - Vol. 94. №3. - P. 376.

22. Борисов А.Е., Пешехонов С.И., Левин Л.А. и др. Организация неотложной эндовидеохирургической помощи в многопрофильной больнице и ее результаты. // Эндоскопическая хирургия - 2005. -№1. - С. 22.

23. Schroder D.M. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: is there really any benefit //Am. Surg. - 1993.

- Vol.59. - P. 541.

24. Schirmer B. D. Laparoscopic versus traditional appendectomy for suspected appendicitis //Am. J. Surg. - 1993.

- P. 165.

25. Ahmed A.R. Sharma A. Wellwood J. Necrotizing fasciitis following laparoscopic appendectomy ff Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 200в. - May. - Vol.90. - №4.-P. 1-3.

26. Koch A. Zippel R. Gastinger I. Open versus laparoscopic appendectomy ff abstract book. 7-th congress of en-doscop. Surg. Singapore 200 - P. 166.

27. Sampietro G.M., Sartani A., Colombo C. et al. Laparoscopic surgery for the management of nontraumatic acute abdomen. Is the game worth the candle? ff 13 united European Gastroenterology Week. Copenhagen, 15-19 Okt. - 2005.

2в. Fritscher-Ravens A, Masse C.A., Mukherjee D. et al. Transluminal endosurgery: single-lumen access anas-tomotic device for flexible endoscopy ff Gastrointest En-dosc. - 2005. - Vol. 5в. - Р. 5в5-591.

29. Park P.O., Bеrgsrom M., Ikeda К. et al. Experimental studies of transgastric gallbladder surgery: сЬolecystectomy and сholecystogastric anastomosis (videos) ff Gastrointest Endosc. - 2005. - Vol. 61. - Р.601-606.

30. Unger E., Mayr W., Gasche C. Design and instrumentation of new devices and methods for performing appendectomy at colonoscopy ff Gastrointest Endosc. - 2005.

- Vol. 61. - Р.106.

31. Kantsevoy S.V., Ни В., Jagannath S.B. et al. Per-oral transgastric endoscopic splenеctomy: is it possible ff Surg Endosc. - 2006. - Vol. 20. - Р. 522- 525.

32. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Алексеев К.И. Лапароскопическая холецистэктомия через гастроскоп - первый шаг на пути к транслюминальной эндоскопической хирургии (NOTES) ff Хирургия. - 200в. - № 5. - С. 70-72.

33. Костин А.Е. Способ перитонизации культи червеобразного отростка ff Клиническая хируругия.

- 19в7. - №4.- С.- 67.

34. Алиев С.А. Способ перитонизации культи червеобразного отростка ff Клиническая хируругия. -1992. - №2. - С.63-64.

35. Алиев С.А., Алиев Э.С. Эволюция способов перитонизации культи червеобразного отростка при остром деструктивном аппендиците, осложненным тифлитом. ff Вестник хирургии -2006. - №1. - С. 67-72. С. 70.

36. Шатилов И.П. Субсерозная аппендэктомия как метод профилактики послеоперационных осложнений ff Казанский медицинский журнал. - 19в2.

- № 3, - С. 35-37.

37. Саидханов А.С., Каримов Г.З. Аппендэктомия при распространении воспалительной инфильтрации тканей на купол слепой кишки ff Хирургия.-19в9. - № 10. - С. 117-120.

3в. Кочнев О. С. Хирургия неотложных заболеваний. -Казань: Изд-во Казанского университета, 19в1. - С. 59-75, с.69.

39. Крупчатов В.П., Полевой С.А. О перитонизации культи червеобразного отростка ff Клиническая хирургия, 1975, № 11, С.-в3.

40. Ратнер Ю.А. Опухоли кишечника (клиника, диагностика и лечение). - Казань: Татарское книжное издательство, 1962. - 20в с.