СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ЧРЕЗБРЮШИННОЙ КОЛОСТОМЫ ПРИ ЕЕ ВЫПАДЕНИИ
METHOD OF RECONSTRUCTING TRANSPERITONEAL COLOSTOMY IN CASE OF ITS PROLAPSE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при наличии чрезбрюшинной колостомы, когда в области временной или постоянной колостомы развиваются отдаленные осложнения: выпадение кишки, язвенное поражение слизистой оболочки выпавшей кишки, стеноз стомы, кровотечение из стомы.
На современном этапе развития колоректальной хирургии при осложненном течении рака, дивертикулеза, других заболеваний и травм толстой кишки (ТК) у многих больных операция заканчивается формированием колостомы. Выполнение подобного вмешательства в ургентных ситуациях носит вынужденный характер. При этом, удаляя пораженный сегмент кишки, устраняя источник интоксикации и непроходимости и выводя стому на переднюю брюшную стенку, исключают такое грозное осложнение, как несостоятельность швов анастомоза (ШЛА) в раннем послеоперационном периоде (Вицин В.Л., 1993; Амелин, В.М., 1998; Рудин, Э.П., 2007).
В отдаленном периоде у больных со стороны стомы развиваются такие осложнения, как выпадение слоев кишки через стомальное отверстие, язвы, стеноз стомы. Данные осложнения социально дезадаптируют пациентов, значительно ухудшая их качество жизни. Для борьбы с этими осложнениями применяют различные способы лечения. В частности многие авторы используют колостомы в различных модификациях на этапах их формирования. Они отличаются как определенными преимуществами, так и существенными недостатками. Так, не всегда обеспечивается нормальное выведение каловых масс, приводящее в свою очередь к их накоплению, что вызывает не только нарушение пищеварения, обмена веществ, но и создает угрозу эвентрации, нагноения раны передней брюшной стенки, развития деформации в области колостомы. Для устранения описанных осложнений, как вариант, авторы используют переведение чрезбрюшинной колостомы в забрюшинную. Все это диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов хирургического лечения с помощью различных модификаций колостом.
Известен способ формирования лапароскопической одноствольной колостомы на передней брюшной стенке. Способ заключается в выведении терминального сегмента сигмовидной кишки в левой подвздошной области через забрюшинный туннель, при проведении операции дополнительно устанавливают троакар в левой подвздошной области и забрюшинный туннель формируют по направлению к троакарному отверстию в левой подвздошной области, при этом лирообразно рассекают тазовую брюшину и в области верхнего угла разреза брюшину захватывают и отслаивают под контролем зрения вплоть до троакарного отверстия, а кишку выводят через брюшинный туннель в отверстие, образованное круговым разрезом вокруг троакара. /Г.И.Воробьев, Ю.А.Шелыгин, С.А.Фролов, К.В.Лощинин. Государственный научный центр колопроктологии Министерства Здравоохранения РФ. «Способ формирования лапароскопической одноствольной колостомы на передней брюшной стенке». Патент: RU (11) 2167612 (13) C1/.
Техника операции заключается в следующем: после инсуфляции углекислого газа в брюшную полость вводят четыре троакара. Первый троакар устанавливают по средней линии в надпупочной области для видеокамеры. Два рабочих троакара вводят в мезогастрии по параректальной линии и в подвздошной области справа по
среднеключичной линии. Четвертый троакар устанавливают в левой подвздошной области по среднеключичной линии. Выбор правильного расположения последнего троакара имеет большое значение в связи с тем, что в последующем через данное отверстие производят формирование концевой колостомы. После лапароскопической ревизии брюшной полости и подтверждения диагноза производят лирообразный разрез тазовой брюшины при помощи электрокрючка или эндоножниц. Далее приступают к формированию забрюшинного туннеля для выведения терминального отдела толстой кишки на переднюю брюшную стенку непосредственно из лирообразного разреза тазовой брюшины в области его верхнего угла слева от сигмовидной кишки, что полностью исключает возможность образования "карманов" и щелевидных пространств между дистальным отделом толстой кишки в брюшной полости и стенками живота. Для этого лапароскопическим зажимом захватывают верхний край рассеченной брюшины слева, производят ее тракцию в медиальную сторону и вверх. Под брюшину вводят эндоретрактор и тупым путем производят препаровку и отслаивание париетальной брюшины от передней брюшной стенки под контролем зрения вплоть до троакарного отверстия в левой подвздошной области. После перевязки магистральных сосудов, мобилизации брыжейки и пересечения сигмовидной кишки приступают к выведению концевого отрезка толстой кишки. Для этого производят круговой разрез вокруг троакарного отверстия в левой подвздошной области и при помощи лапароскопических инструментов помещают терминальный отрезок толстой кишки в созданный забрюшинный туннель и выводят его через сформированное отверстие на переднюю брюшную стенку. После удаления прямой кишки с запирательным аппаратом приступают к заключительному этапу операции формирования плоской колостомы на передней брюшной стенке.
Описанный способ является одним из многих лапароскопически выполняемых с целью создания одноствольной колостомы на передней брюшной стенке и имеет следующие недостатки:
а) способ достаточно травматичен и требует дополнительного установления троакара в левой подвздошной области, приводит к дополнительным манипуляциям, что, в свою очередь, не позволяет никаким образом упростить операцию;
б) забрюшинный туннель формируют по направлению к троакарному отверстию, технически сложен в исполнении хирурга, а также не имеет положительных действий по сравнению с другими аналогами;
в) не снижает послеоперационных осложнений;
г) не применим для исправления имеющейся осложненной колостомы.
За ближайший аналог принят способ реконструкции колостомы, осложненной параколостомической грыжей. Способ заключается в грыжесечении, пластике передней брюшной стенки и формировании новой колостомы на передней брюшной стенке, с целью предотвращения рецидива параколостомической грыжи. Выполняют грыжесечение после пластики передней брюшной стенки со стороны лапаротомного разреза, формируют забрюшинный канал, начиная от основания брыжейки сигмовидной кишки через отверстие в апоневрозе, латеральнее ранее имеющегося, а затем проводят дистальную часть сигмовидной кишки через сформированный канал с выведением на переднюю брюшную стенку через старое кожное отверстие. /Авторы: П.В.Еропкин, П.В.Царьков, В.Н.Кашников, А.В.Триголосов, И.В.Пересада. «Способ реконструкции колостомы, осложненной параколостомической грыжей». Заявка: 95119338/14, 23.11.1995/.
Техника предлагаемого способа реконструкции колостомы заключается в следующем: операцию выполняют из срединного лапаротомного разреза с иссечением старого послеоперационного рубца после предварительного закрытия просвета колостомы. Производится ревизия органов брюшной полости с целью исключения возможного рецидива опухолевого процесса (основная часть пациентов оперирована по поводу злокачественной опухоли толстой кишки), рассечение спаек, выделение сальника и петель тонкой кишки из грыжевого мешка, а затем и выведение участка толстой кишки из толщи передней брюшной стенки. Выделяют стенку выведенной кишки по всей окружности, а при наличии избытка последней в брюшной полости производится резекция ее дистальной части. Выполняется пластика апоневроза по типу дубликатуры, а затем производится формирование забрюшинного канала слева от бифуркации аорты у основания брыжейки сигмовидной кишки. При этом сохраняется отверстие кожи в левой подвздошной области в месте ранее имеющейся колостомы, а отверстие в апоневрозе формируется латеральнее на 1-2 см линии швов после пластики последнего. Дистальная часть сигмовидной кишки должна быть достаточной длины для выведения через забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку, но и без натяжения кишки и оставления свободной петли в брюшной полости. Затем подготовленный отрезок толстой кишки выводится через забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку. Срединная рана передней брюшной стенки послойно ушивается наглухо.
Последним этапом производится формирование плоской колостомы: после циркулярного рассечения серозно-мышечного слоя до слизистой оболочки выведенной кишки, отдельными швами за серозно-мышечный слой кишки к краю кожи производится формирование стомы, после чего отсекается слизистая оболочка кишки на уровне кожи. Таким образом, формирование колостомы происходит на закрытой кишке.
Недостатки данного способа:
1. Требуется дополнительный срединный лапаротомный разрез для реконструкции колостомы.
2. Способ достаточно травматичен, сопряжен с двумя лапаротомными доступами.
3. Забрюшинный канал формируют со стороны срединного лапаротомного разреза.
4. Грыжесечение выполняют со стороны срединного лапаротомного разреза.
Задачами данного способа являются:
1) исключение дополнительного отдельного срединного лапаротомного разреза для реконструкции колостомы;
2) уменьшение травматизации тканей при реконструкции колостомы;
3) обеспечение визуального контроля для идентификации переходной складки брюшины в левом боковом канале.
Поставленные задачи достигаются тем, что способ реконструкции чрезбрюшинной колостомы при ее выпадении, включающий формирование концевой колостомы на том же кожном отверстии путем сшивания подслизистого слоя кишки с собственно кожей, при этом рассекают кожу вокруг колостомы, отсепаровывают колостому из брюшной стенки, колостому погружают в брюшную полость, колостомическую рану расширяют вверх, край брюшины берут на зажимы и подтягивают в колостомическую рану, хирург вводит руку в раневой канал в живот и тупо отслаивает брюшину от переходной складки брюшины до латерального края колостомической раны, затем через образованный забрюшинный канал в обратном направлении проводят инструмент, захватывают стомируемый отрезок кишки и тракцией проводят забрюшинно в старое колостомическое раневое отверстие и формируют концевую колостому на том же месте.
Технический результат:
Снижена опасность травматизации тканей при реконструкции колостомы при выполнении манипуляций из локального доступа, формирование забрюшинного канала производят без лапаротомии, обеспечивают визуальный контроль для идентификации переходной складки брюшины в левом боковом канале. Уменьшена травматичность операции в связи с исключением дополнительного отдельного лапаротомного разреза для реконструкции колостомы. Способ реконструкции чрезбрюшинной колостомы при ее осложнении апробирован на 24 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении «Клинического госпиталя для ветеранов войн им. профессора В.К.Красовитова» департамента здравоохранения Краснодарского края, а также в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» и показал хорошие результаты. Показаниями к реконструкции колостомы предложенным методом были: выпадение кишки у 19 больных, стеноз у 3 и язвы у 2 больных. Время пребывания больных в стационаре сократилось в среднем на 3 дня. Оперированные больные были осмотрены в сроки от 6 мес до 3 лет. Осложнений и рецидивов выпадений стомы, а также летальных исходов не наблюдалось.
Способ лечения выполняют следующим образом:
I. Чрезбрюшинную колостому закрывают по общепринятой методике:
а) выпавшую кишку вправляют в стомальное отверстие;
б) окаймляющим разрезом рассекают кожу вокруг колостомы;
в) затем кожу со стомой иссекают, т.е. отсепаровывают колостому из брюшной стенки;
г) колостому изолируют 8-образными швами и погружают в брюшную полость.
II. Новым в способе является:
1) колостомическую рану расширяют вверх;
2) край брюшины в области переходной складки берут на зажимы Кохера (расстояние между зажимами 5-7 см);
3) затем брюшину подтягивают в колостомическую рану зажимами;
4) хирург вводит руку в раневой канал в живот и тупо отслаивает брюшину от переходной складки брюшины до латерального края колостомической раны;
5) через образованный забрюшинный канал проводят зажим в обратном направлении, которым захватывают стомируемый отрезок кишки и тракцией проводят его забрюшинно в старое колостомическое раневое отверстие (вместо тесьмы можно использовать длинный изогнутый зажим);
6) формируют концевую колостому на том же месте путем сшивания подслизистого слоя кишки с собственно кожей.
Пример дополнительно продемонстрирован на фотографиях, смотри приложение, где 1, 2 - выпавшая сигмостома, 3 - стома вправлена, 4 - колостомическая рана расширена небольшим разрезом вверх, край брюшины в области переходной складки взят на зажимы Кохера, затем брюшина подтянута в колостомическую рану зажимами, 5 - создание забрюшинного тоннеля, 6 - стомируемая кишка проведена через забрюшинный тоннель, 7, 8, 9, 10 - этапы фиксации стомируемой кишки в толще брюшной стенки, 11, 12 - хоботковая забрюшинная концевая сигмостома сформирована в старом стомальном отверстии.
3
0
0
Пример. Больной Р., 71 год, диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, II ст. TNM, II кл. гр. 01.02.07 г. выполнена операция: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки + расширенная забрюшинная лимфаденэктомия. В послеоперационном периоде через 4 месяца у пациента стала выпадать кишка из стомального отверстия в длину на 5-7 см. Было предложено выполнить реконструктивную операцию. К моменту госпитализации в хирургическое отделение чувствовал себя хорошо, боли в животе не беспокоили, не лихорадил, восстановил первоначальный вес. При осмотре - концевая сигмостома в левой подвздошной области (фото 1 и фото 2) диаметром 3 см, при натуживании выпадает слизистая оболочка на 5-7 см. При комплексном обследовании (ультразвуковое исследование брюшной полости, малого таза, спиральной компьютерной томографии брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, обзорной рентгенографии грудной клетки) данных за прогрессирование опухолевого процесса не получено. Уровни онкомаркеров в пределах нормы.
Пациент подготовлен к оперативному лечению. Ход оперативного лечения: выпавшая кишка вправлена в стомальное отверстие (фото 3), чрезбрюшинная колостома закрыта по общепринятой методике: окаймляющим разрезом рассечена кожа вокруг колостомы, затем кожа иссечена, колостома изолирована 8-образным швом и погружена в брюшную полость. Колостомическая рана расширена небольшим разрезом вверх, край брюшины в области переходной складки взят на зажимы Кохера (расстояние между зажимами 5 см), затем брюшина подтянута в колостомическую рану зажимами (фото 4), хирург ввел руку в раневой канал и отслоил брюшину от брюшной стенки до латерального края колостомической раны (фото 5). Через образованный забрюшинный канал (фото 5) проведен зажим, которым захвачен стомируемый отрезок кишки и тракцией проведен забрюшинно (фото 6) в старое колостомическое раневое отверстие. Затем поэтапно фиксируют стомируемую кишку в толще брюшной стенки: формируют концевую колостому на том же месте путем поэтажного сшивания кишки с мышцами, апоневрозом наружной косой мышцы живота и фиксации подслизистого слоя кишки с собственно кожей (фото 7, 8, 9, 10). Хоботковая забрюшинная концевая сигмостома сформирована в старом стомальном отверстии (фото 11-12).
В послеоперационном периоде состояние больного соответствовало тяжести перенесенной операции. Проводилась антибактериальная и инфузионная терапия, что привело к положительной динамике, состояние больного улучшилось. Перистальтика восстановилась через 2 суток, через 4 суток был первый стул по стоме. Выписан через 12 дней после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства.
Результаты лечения: данный способ позволяет выполнить реконструкцию колостомы, осложненную выпадением, стенозом, кровотечением и изъязвлением без срединной лапаротомии и дополнительной травматизации тканей.