СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ РИНИТОВ СЕЛЕКТИВНОЙ ДЕНЕРВАЦИЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА
METHOD FOR CHRONIC RHINITIS TREATMENT BY SELECTIVE DENERVATION OF NASAL MUCOSA

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано для лечения пациентов с хроническими ринитами.
Несмотря на профилактическую направленность современной оториноларингологии, вопрос о консервативном лечении хронических ринитов остается актуальным. Современные подходы к консервативному лечению хронических ринитов складываются из длительных применений назальных топических глюкокортикостероидов, что несомненно улучшает качество жизни пациента. Но следует отметить, что такая терапия требует большой отдачи пациента и, немаловажный аспект, финансовых затрат. Совокупность указанных причин приводит к тому, что пациент вынужден прибегнуть к хирургическому вмешательству, что не всегда дает положительный результат.
В 1986 году описано изобретение (1) - способ оперирования на видиевом нерве путем гайморотомии по Калдвелл-Люку с формированием риностомы в нижнем носовом ходе. Методика заключалась в удалении медиальной стенки верхнечелюстной пазухи с последующей гальваноакустикой видиевого нерва. Данная методика применялась у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом. Однако такая тактика лечения весьма травматична, остается довольно большой костный дефект, как на передней стенке пазухи, так и на медиальной стенке, который закрывается рубцовой тканью, в рубец может вовлекаться подглазничный нерв, что приводит к парестезиям и болевым ощущениям в послеоперационном периоде. Кроме того, в послеоперационный период больные вынуждены длительно находиться в стационаре под контролем врача, который следит за состоянием риностомы, чтобы последняя не зарастала, для этого хирург ежедневно расширяет ее, через нее промывает пазуху, что требует анестезии, дополнительного инструментария и времени; гальваноакустика видиевого нерва приводит к полной и необратимой денервации слизистой оболочки полости носа, что в дальнейшем ведет к полной атрофии слизистой оболочки полости носа. В настоящий момент такое лечение хронических ринитов является нелогичным.
К малоинвазивным методам лечения относятся внутриносовые блокады (2) путем введения гормональных препаратов, новокаина, целью которой является противовоспалительное, противоотечное, обезболивающее действие. После аппликационной местной анестезии под контролем зрения при передней риноскопии производится инъекция препарата под слизистую оболочку в боковую стенку полости носа, кпереди от переднего конца средней раковины, или передний либо задний отдел нижней носовой раковины. Обычно начинают с малых доз, и если больной хорошо переносит блокаду, то дозу постепенно увеличивают. Курс лечения может состоять из 2-3 и даже 10-15 процедур и более. Внутриносовые блокады можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно; в последнем случае больной должен в течение 30 мин - 1 ч после блокады находиться под наблюдением врача из-за возможного развития явлений интоксикации.
Следует отметить, что данный вид лечения проводится курсами и имеет ряд осложнений:
1. Может привести к эмболии сетчатки глаза вследствие более глубокого введения препарата в слизистую оболочку полости носа, поэтому врач должен иметь навык введения препарата.
2. Внутрисосудистое введение препарата в венозную сеть носовых раковин и коллотералей, вследствие блокады крылонебного узла, что может привести к онемению лица, мягкого неба, нарушению зрения, гиперемии кожных покровов и различных сосудистых реакций (перепады артериального давления, коллаптоидные состояния).
Решаемой задачей явилась разработка способа лечения хронического ринита с помощью внутрислизистого введения ботулотоксина типа А («Ботокс»).
Механизм действия всех типов ботулинических токсинов заключается в пресинаптической блокаде выброса ацетилхолина из нервной терминали периферического холинергического синапса. Передача нервного импульса в холинергическом синапсе происходит в несколько этапов. В пресинаптической нервной терминали постоянно синтезируется и накапливается ацетилхолин в виде везикул, которые транспортируются к пресинаптической мембране, с тем, чтобы молекула медиатора могла выйти в синаптическую щель и связаться со специфическими холинергическими рецепторами постсинаптической мембраны. Однако процесс транспорта везикул ацетилхолина к пресинаптической мембране происходит не спонтанно, а активно с помощью комплекса особых транспортных белков, главными из которых являются SNAP-25, синтаксин и синаптобревин. Именно транспортные белки являются мишенью действия ботулинических нейротоксинов. При попадании ботулотоксина в мышцу или другой орган-мишень молекулы токсинового комплекса достигают нервных терминалей аксонов, прикрепляются к ним, и далее нейротоксиновая часть внедряется в цитозоль нервной терминали, где распадается на короткую и длинную цепи. Короткая цепь (являющаяся цинк-зависимой протеазой) необратимо и специфично расщепляет транспортный белок, тем самым делая невозможным выход ацетилхолина в синаптическую щель и мышечное сокращение.
При локальном введении в терапевтических дозах, ботулотоксин не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает существенных системных эффектов (3).
Достигаемым техническим результатом является обеспечение стойкого клинического результата (от 3 до 6 месяцев) при условии минимальной инвазивности однократно выполняемой процедуры.
Способ осуществляется следующим образом.
После аппликационной местной анестезии под контролем эндоскопа тонкой эндоскопической иглой производится внутрислизисто инъекция ботулотоксина типа А («Ботокс») в нижние носовые раковины по медиальной стенке по средней линии в передний, средний и задние отделы, по 4 точки с каждой стороны. Вводится 40 ед. «Ботокса».
В результате проведенных экспериментов было выявлено, что именно 40 ед. препарата обеспечивает денервацию слизистой нижних носовых раковин на всем протяжении.
После манипуляции производится рыхлая передняя тампонада марлевыми турундами, которые извлекаются через 30 минут.
По предложенному способу пролечено 20 больных, из них 10 больных с аллергическим ринитом, 10 больных с вазомоторным ринитом.
Все пациенты страдали заболеванием от одного года до восьми лет, неоднократно проходили курсы консервативной терапии, заключающейся в длительном применении назальных топических кортикостероидов, сосудосуживающих препаратов. После проведенной методики повторный осмотр пациентов проводился на 1-е, 7-е, 14-е сутки, через 1, 3, 6 месяцев.
Клинический пример N1
Больная Н., 45 лет. Обратилась в клинико-диагностическое отделение НИКИО им. Л.И. Свержевского с диагнозом: аллергический ринит.
При обращении предъявляла жалобы на обильные выделения из носа, периодическую заложенность носа, частые приступы чихания.
Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 2 лет. Многократно обращалась в поликлинику по месту жительства, назначали применение назальных топических глюкокортикостероидов до 2 месяцев. На фоне проводимой терапии отмечала положительную динамику. Однако после отмены препаратов жалобы регрессировали. Консультирована аллергологом-иммунологом с проведением кожных проб - данных за атопию нет.
При осмотре слизистая оболочка полости носа бледно-розового цвета, пастозная. Перегородка носа в срединном положении. Нижние носовые раковины бледно-розового цвета, увеличены в объеме, при анемизации умеренно сокращаются. В общем носовом ходе отмечается большое количество слизистого отделяемого.
На R-графии околоносовых пазух - пневмотизация пазух сохранена, отмечается утолщение слизистой нижних носовых раковин.
Пациентке проведено лечение аллергического ринита: после аппликационной местной анестезии под контролем эндоскопа тонкой эндоскопической иглой производится внутрислизисто инъекция ботулотоксина типа А («Ботокс») в нижние носовые раковины по медиальной стенке по средней линии в передний, средний и задние отделы, по 4 точки с каждой стороны. В каждую сторону вводится 40 ед. «Ботокса». После манипуляции произвелась рыхлая передняя тампонада.
На 7-е сутки после проведенной манипуляции при повторном осмотре пациентка отметила уменьшение выделений из носа, а также уменьшение приступов чихания. При передней риноскопии слизистая полости носа бледно-розового цвета, влажная. Перегородка носа в срединном положении. Нижние носовые раковины бледно-розового цвета, увеличены в объеме, при анемизации умеренно сокращаются. В общем носовом ходе отмечается скудное количество слизистого отделяемого. Носовое дыхание удовлетворительное.
Через 1 и 3 месяца после проведения манипуляции при повторном обращении жалоб пациентка не предъявляет. При передней риноскопии слизистая полости носа бледно-розового цвета, влажная. Перегородка носа в срединном положении. Нижние носовые раковины бледно-розового цвета, нормальных размеров. Общий носовой ход широкий свободный. Патологического отделяемого нет. Носовое дыхание удовлетворительное.
С момента проведения инъекций «Ботокса» пациентка не применяла дополнительную терапию.
Клинический пример N2
Пациентка К., 20 лет. Поступила в клинико-диагностическое отделение НИКИО им. Л.И. Свержевского с диагнозом: вазомоторный ринит, нейровегетативная форма.
При обращении предъявляла жалобы на заложенность носа, периодически выделения из носа, стекание слизи по задней стенке глотки.
Со слов пациентки вышеуказанные жалобы беспокоят около 1 года, после перенесенной простуды. Постоянно пользуется сосудосуживающими препаратами. При обращении в поликлинику по месту жительства предложен курс внутриносовых блокад с препаратом «Траумель-С», однако после второй манипуляции отмечена аллергическая реакция в виде отека слизистой оболочки полости носа и гиперемии кожи лица, в связи с чем курс был отменен.
При осмотре слизистая оболочка полости носа розового цвета, пастозная. Перегородка носа в срединном положении. Нижние носовые раковины резко утолщены в передних и задних отделах. При анемизации умеренно сокращаются. В общем носовом ходе отмечается большое количество слизистого отделяемого. Носовое дыхание затруднено. При фарингоскопии отмечается отекание слизи по задней стенке глотки.
На R-графии околоносоовых пазух - пневмотизация пазух сохранена, отмечается утолщение слизистой нижних носовых раковин.
Пациентке проведено лечение вазомоторного ринита: после аппликационной местной анестезии под контролем эндоскопа тонкой эндоскопической иглой производится внутрислизисто инъекция ботулотоксина типа А («Ботокс») в нижние носовые раковины по медиальной стенке по средней линии в передний, средний и задние отделы, по 4 точки с каждой стороны. В каждую сторону вводится 40 ед. «Ботокса». После манипуляции произвелась рыхлая передняя тампонада марлевыми турундами, которые извлекли через 30 минут.
На 7-е сутки после проведенной манипуляции при повторном осмотре пациентка отметила уменьшение выделений из носа, а также отсутствие стекания по задней стенке глотки. При передней риноскопии слизистая полости носа розового цвета, влажная. Перегородка носа в срединном положении. Нижние носовые раковины розового цвета, незначительно увеличены в переднем отделе, при анемизации сокращаются. В общем носовом ходе отмечается скудное количество слизистого отделяемого. Носовое дыхание удовлетворительное. Стекание слизи по задней стеки глотки не отмечено.
Через 1 и 3 месяца после проведения манипуляции при повторном обращении жалоб пациентка не предъявляет. При передней риноскопии слизистая полости носа розового цвета, влажная. Перегородка носа в срединном положении. Нижние носовые раковины розового цвета, нормальных размеров. Общий носовой ход широкий свободный. Патологического отделяемого нет. Носовое дыхание удовлетворительное.
С момента проведения инъекций «Ботокса» пациентка не использовала дополнительную терапию.
Список литературы
1. Способ оперирования на видиевом нерве. Патент №1263229, 1986 год. Автор патента: Радичев В.Г.
2. Оториноларингология: руководство для врачей. Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001 г., с 195-196.
3. Пластическая хирургия и косметология: «Механизм действия ботулического токсина, типа А». Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Никитин С.С., Орлова О.Р., 2009 г.