СПОСОБ РАННЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD FOR EARLY PREDICTION OF PLACENTAL INSUFFICIENCY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и предназначено для раннего прогнозирования плацентарной недостаточности.
На сегодняшний день проблема плацентарной недостаточности (ПН) в акушерстве занимает одно из центральных мест. При этом нет единой теории относительно этиологии и патогенеза ПН, что в значительной степени затрудняет прогнозирование, оценку степени тяжести и, соответственно, проведение профилактических мероприятий при этом виде патологии. Таким образом, среди множества проблем, связанных с развитием ПН, прогнозирование занимает одно из важнейших мест и имеет большое значение в профилактике и в выборе акушерской тактики.
Известно, что при ПН нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антиоксидантная функции плаценты, что приводит к патологии плода и новорожденного. Часто плацентарную недостаточность отождествляют с синдромом задержки роста плода, который является конечным результатом сложных морфофункциональных изменений в системе «мать - плацента - плод», происходящих при возникновении ПН (Battaglia F.C., Regnault T.R. Placcntal transport and metabolism of amino acids. Placenta 2001; 22: 2-3: 145-161. Butler E.L., Dashe J.S., Ramus R.M. Association between maternal serum alpha-fetoprotein and adverse outcomes in pregnancies with placenta previa. Obstet Gynec 2001; 97:1:35-38).
Известен способ диагностики плацентарной недостаточности, основанный на определении уровня плодово-плацентарных гормонов в крови беременных (эстриола, прогестерона, кортизола и пролактина). (Г.М.Савельева и др. Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина, 1991, с.171-176).
Недостатками указанного способа являются:
- необходимость специального дорогостоящего оборудования;
- необходимость высокой квалификации врача-лаборанта, выполняющего данные исследования;
- высокая себестоимость метода, которая обусловлена высокой стоимостью реактивов и оборудования;
- невозможность использования названного способа в повседневной клинической практике женских консультаций или родильных домов.
Известен способ диагностики плацентарной недостаточности путем исследования активности глутаматдегидрогеназы и при ее значении 1,4; 1,8 и 2,2 ммоль/л и менее, соответственно, в конце первого триместра, втором и третьем триместрах беременности диагностируют плацентарную недостаточность (Т.Н.Погорелова и др. SU 1627987, 15.02.91).
Недостатками вышеуказанного способа являются:
- трудность использования способа в скрининговых обследованиях беременных группы риска развития плацентарной недостаточности;
- невозможность широкого использования указанного способа в повседневной практике акушера-гинеколога женской консультации;
- невозможность прогнозирования с первых недель беременности.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ того же назначения, включающий определение содержания маркеров эндогенной интоксикации - молекул средней массы - в сыворотке крови, и при показателях выше 0,220; 0,230 и 0,240 усл. ед. соответственно в первом, втором и третьем триместрах беременности прогнозируют развитие плацентарной недостаточности. (Смиренина И.В. и др. RU, 2148256, 12.01.1999).
Недостатками вышеуказанного способа являются:
- способ является инвазивным (необходим внутривенный забор крови);
- молекулы средней плотности являются не строго специфическими маркерами плацентарной недостаточности, т.к. они свидетельствуют о наличии любого эндотоксикоза в организме, например при ревматодном артрите, при остром панкреатите или обострении его хронической формы, при остром пиелонефрите или обострении его хронической формы, при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, и т.д. - данный способ трудно рекомендовать для скрининговых обследованиях беременных.
Нами была поставлена задача поиска достаточно достоверного прогностического фактора для прогнозирования ПН. Таким фактором явилось определение количественного уровня микроальбуминурии (МАУ) в моче. Под МАУ понимают выделение почками (путем клубочковой фильтрации) альбумина в количествах, определить которые с помощью обычных методов не удается. МАУ диагностируют, по данным разных авторов, при содержании альбумина от 25 до 300 мг/сут в суточной моче, или от 20 до 200 мкг/мин. Белок в количестве менее 25 мг/сут может содержаться и в моче здоровых людей (Дедов И.И. и др. 2002; Bar J., Hod M. 2003).
В последние десятилетия в печати появились многочисленные работы, посвященные исследованию клинической (в том числе прогностической) значимости микроальбуминурии, методов ее выявления и количественного определения, а также лечебных мер, направленных на борьбу с данным патологическим состоянием. Интерес к проблеме микроальбуминурии объясняется тем, что ее расценивают как один из ранних неблагоприятных прогностических признаков и факторов риска развития поражений органов-мишеней при широко распространенных заболеваниях почек, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, и т.д.
Исследования последних нескольких лет, заставляют по новому взглянуть на суть потенциальных механизмов, лежащих в основе патогенеза плацентарной недостаточности. Несмотря на многочисленные факторы, такие как генетические, иммунологические, поведенческие, экологический фон, участвующих в патогенезе ПН, главным моментом является исследование и понимание роли эндотелиальной дисфункции. Общность начальных звеньев патогенеза преэклампсии и плацентарной недостаточности, обусловленная нарушениями ранних этапов становления функциональной системы мать-плацента-плод, приводит к существенным нарушениям компенсации состояния не только матери, но и плода. ПН, как полагают, заканчивается релизом множества плацентарных факторов, которые оказывают глубокое воздействие на сосудистый эндотелий. Это воздействие приводят не только к артериальной гипертензии, но и полиорганной дисфункции. Эти соображения легли в основу возможности использования микроальбуминурии при плацентарной недостаточности.
Задачей изобретения явилась разработка простого доступного способа прогнозирования ПН.
Техническим результатом предлагаемого способа является прогнозирование ПН на ранних стадиях с помощью простого количественного определения и, соответственно, с возможностью проведения раннего адекватного профилактического лечения.
Технический результат достигается за счет определения количественного уровня МАУ в моче в первом триместре беременности.
Для определения уровня МАУ был использован аппарат HemoCue Albumin 201, основанный на иммунотурбидимстрической реакции.
Иммунотурбидиметрический метод - наиболее специфичен и точен для определения МАУ. В основе - латексные частицы с ковалентно пришитым к ним альбумином, которые образуют комплексы с находящимися в растворе моноклональными антителами к альбумину (технология PETINIA - particle enhanced turbidimetric inhibition immunpassay). Чувствительность метода составляет 1,3 мг/л, а область рабочих концентраций - от 1,3 до 300 мг/л, без разбавления. Время анализа не более 90 сек. Достоинствами этого метода являются, в первую очередь, высокая точность и специфичность по отношении к альбумину, даже при работе с малыми количествами жидкости.
Беременную обследуют в первом триместре на сроке 5-8 недель. Уровень МАУ определяли в соответствии с рекомендациями National Kidney Foundation, в ночной и утренней порции мочи, не менее трех раз за время пребывания беременной в стационаре.
Нами были обследованы 271 женщина.
После проведенного исследования и изучения полученных данных, нами ретроспективно, были определены две группы - 1 группа с уровнем МАУ ≤ 44 мг/л; и II группа с уровнем МАУ ≥ 45 мг/л. Пороговое значение МАУ 45 мг/л в первом триместре свидетельствует о возможном развитии ПН, при этом чувствительность метода составила 85.3%.
Способ осуществляется следующим образом.
Для анализа МАУ используют, как это принято, мочу, собранную за ночное время (за 8-12 часов). Уровень экскреции альбуминов с мочой выражают в мг на 1 л мочи. При уровне МАУ 45 мг/л и более в первом триместре прогнозируют ПН.
Способ поясняется на следующих конкретных примерах его осуществления. Пример №1.
Беременная У., 28 лет с диагнозом: «I преждевременные роды в 36-37 недель. Дородовое излитие вод. СЗРП 1 ст. Гестационные отеки. Осмотр родовых путей».
Пациентка состояла на учете женской консультации с 6-7 недель беременности. Соматический и наследственный анамнез не отягощены. Профессия - менеджер. Менструальная функция не нарушена: с 12 лет, по 5 дней, через 28 дней, цикл регулярный. Данная беременность первая, наступила спонтанно. В 5-6 недель находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГКБ №55 с диагнозом - «Беременность 5-6 недель. Угроза прерывания беременности.». Средний уровень МАУ - 52,4 мг/л, что позволяет прогнозировать ПН.
В 25-26 недель находилась в ГБ №8 с диагнозом: «Беременность 25-26 недель. Головное предлежание. Угроза позднего самопроизвольного прерывания беременности. ФПН». По данным УЗИ преждевременное созревание плаценты, что подтверждает наличие ПН. Профилактическое лечение ПН не проводилось.
Повторная госпитализация в 36-37 недель с диагнозом: «Беременность 36-37 недель. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. ФПН. СЗРП 1 ст.» По данным УЗ исследования - гипоплазия плаценты, множественные кальцинаты, СЗРП 1 ст., нарушение маточно-плацентарного кровотока 1Б степени.
Ребенок родился живой, недоношенный, пол мужской, масса 2400, рост 47 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 6 баллов, па пятой минуте 7 баллов. Отсутствие профилактических мероприятий ПН привело к развитию СЗРП.
Пример №2.
Беременная С., 25 лет с диагнозом: «I своевременные роды. Миопия слабой степени. Хронический гастрит (рем.)».
Пациентка состояла на учете женской консультации с 8 беременности. Профессия - продавец. Соматический и наследственный анамнез не отягощены. Менструальная функция не нарушена: с 12 лет, по 4 дня, через 30 дней, цикл регулярный. Беременность первая, наступила спонтанно. Обследована па УГИ, результат - отрицательный.
В 5 недель стационарное лечение в гинекологическом отделении ГКБ №55 с диагнозом «Беременность 5 недель. Угроза прерывания. Миопия слабой степени.» По данным У3-гипертонус задней стенки матки. Средний уровень МАУ - 34,6 мг/л, что указывает на то, что данная пациентка не входит в группу риска по развитию ПН.
В 25 недель стационарное лечение в ГБ№8 с диагнозом: «Беременность 25-26 недель. Головное предлежание. Угроза позднего самопроизвольного прерывания беременности. Миопия слабой степени. Хронический гастрит (рем.)». При поступлении проведено УЗ исследование и допплеровское исследование - патологии не выявлено.
В 32 недели врачом женской консультации направлена в ГБ №8 с диагнозом: «Беременность 32 недели. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Миопия слабой степени. Хронический гастрит (рем.)» По данным УЗ и допплерометрии - патологии не выявлено.
Родовая деятельность развилась самостоятельно, роды протекали без осложнений. Общая продолжительность родов 8 часов. Воды светлые. Ребенок родился живой, доношенный, пол мужской, масса 3550, рост 51 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 8 баллов, на пятой минуте 8 баллов. Мать выписана домой с ребенком на 5 сутки.
Пример №3.
Беременная В., 30 лет с диагнозом: «I срочные роды. Гестационные отеки. ФПН. Миопия слабой степени»
Пациентка состояла на учете женской консультации с 6 недель беременности. Соматический и наследственный анамнез не отягощены. Профессия - д/х. Менструальная функция не нарушена: с 11,5 лет, по 6 дней, через 28 дней, цикл регулярный. Данная беременность первая, наступила спонтанно. В 5 недель находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГКБ №55 с диагнозом - «Беременность 5-6 недель. Угроза прерывания беременности». Средний уровень МАУ - 48,2 мг/л, что позволяет прогнозировать ПН.
В 24 недели находилась в ГБ№8 с диагнозом: «Беременность 24-25 недель. Головное предлежание. Угроза позднего самопроизвольного прерывания беременности. ФПН». По данным УЗИ нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А степени, что подтверждает наличие ПН. Начато профилактическое лечение ПН.
Повторная госпитализация в 38-39 недель с диагнозом: «Беременность 38-39 недель. Головное предлежание. ФПН. Гестационные отеки. Миопия слабой степени». По данным УЗ исследования - наличие единичных кальцинатов. Кровоток в маточно-плацентарном комплексе в пределах нормы.
Ребенок родился живой, доношенный, пол мужской, масса 3450, рост 50 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте 8 баллов, на пятой минуте 8 баллов. Проведение своевременных профилактических мероприятий позволило предупредить развитие СЗРП.
Таким образом, предложенный способ удобен в применении и высокоинформативен, чувствительность методики достаточно высока и превосходит аналогичные способы. Заявленное изобретение позволит осуществлять прогнозирование ПН и отбор пациенток для профилактической терапии с помощью конкретного критерия. Использование данного изобретения будет способствовать более объективному прогнозированию ПН и позволит снизить затраты на лечение женщин группы низкого риска.