Способ диагностики воспалительной деструкции височной кости при остром мастоидите
METHOD FOR DIAGNOSING INFLAMMATORY DESTRUCTION OF THE TEMPORAL BONE IN ACUTE MASTOIDITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при диагностике воспалительной деструкции височной кости при остром мастоидите.
Диагностика острых деструктивных воспалительных процессов в сосцевидных отростках височных костей сложна и не всегда точна. Ни один из общепринятых методов диагностики (анамнез, объективные физикальные данные, стандартные лабораторные тесты, компьютерная томография височных костей) не дает возможности достоверного определения времени начала деструктивного процесса, затрудняя принятие решения о необходимости хирургической санации очага воспаления. Убедительные диагностические признаки воспалительной деструкции височной кости при остром мастоидите появляются лишь при развитии осложнений (субпериостальный абсцесс, внутричерепные и внутрилабиринтные осложнения, сепсис), когда прогноз заболевания заметно ухудшается, увеличивается время пребывания больного в стационаре, возрастают экономические затраты на лечение.
Кроме того, в некоторых случаях деструктивные процессы височной кости при остром мастоидите протекают без характерной клинической манифестации, что также затрудняет диагностику и отодвигает сроки необходимого в хирургического лечения (Стратиева О. В. и соавт. Морфологический образ латентного асептического остеомиелита височной кости // Российская оториноларингология, 2007. - №4. - С.61 - 66).
Одним из наиболее достоверных методов исследования в настоящее время является компьютерная томография височных костей, которая позволяет с достаточно высокой точностью определять минеральную плотность костной ткани как во всем скелете, так и в височной кости, но, как правило, уже на поздних стадиях воспалительного процесса (AshuSeithBhalla, AnuradhaSingh, ManishaJana. Chronically Discharging Ears: Evalution with High Resolution Computed Tomography. Pol. J. Radiol. 2017; 82: 478–489).
Известен способ диагностики костной деструкции с помощью компьютерной томографии височных костей (Добротин В.Е., Шехтер А.И., Бодрова И.В. Мультиспиральная компьютерная томография в определении объема хирургического вмешательства у больных хроническим гнойным средним отитом // Вестник оториноларингологии. - 2009. - № 4. - С. 18-22). Основными недостатками компьютерной томографии являются лучевая нагрузка на пациента и дороговизна исследования.
Известен способ (прототип) диагностики воспалительной деструкции придаточных пазух носа и уха (Патент 2361220 Российская Федерация, МПК G01N 33/68 (2006.01)). Способ заключается в том, что исследуют ферритин в экссудате из среднего уха и сыворотке крови у больных хроническим гнойным средним отитом, определяют ранговый балл показателя в экссудате и сыворотке крови, при сумме 5 и более баллов судят о деструктивном воспалительном процессе, а при сумме 3 и менее баллов судят об недеструктивном воспалительном процессе. Недостатком способа является необходимость кропотливого забора экссудата из среднего уха, сложно выполнимого при остром мастоидите в случаях, когда целостность барабанной перепонки не нарушена.
Целью предложенного способаявляется ранняя диагностики воспалительной деструкции височной кости и результатов лечения больных острым мастоидитом за счет использования при обследовании биохимических маркеров, хорошо зарекомендовавших себя в диагностике воспалительной деструкции костной ткани в других областях медицины (челюстно-лицевая хирургия, стоматология, травматология и т.д.). Это биохимический маркер резорбции костной ткани – дезоксипиридинолин, определяемый в моче и маркер формирования костной ткани – остеокальцин, определяемый в крови.
Указанный способ отличается тем, что исследуют концентрацию остеокальцина в крови и дезоксипиридинолина в моче, определяют ранговый балл для каждого показателя, при этом показатели остеокальцина в крови в пределах от 11,0 нг/мл до 43,0 нг/мл принимают за 1 балл, показатели от 43,1 нг/мл до 80,0 нг/мл – за 2 балла, показатели выше 80,0 нг/мл – за 3 балла, аналогично оценивают концентрацию дезоксипиридинолина в моче, принимая  показатели в пределах от 2,3 до 7,4 нмоль/ммоль за 1 балл, показатели в интервале от 7,5 до 14,0 нмоль/ммоль – за 2 балла, показатели выше 14,0 нмоль/ммоль – за 3 балла, баллы остеокальцина в крови и дезоксипиридинолина в моче суммируют и при сумме баллов 4 и более диагностируется воспалительная деструкция височной кости, а при сумме баллов 3 и менее, диагностируется недеструктивный воспалительный процесс в височной кости.
В доступной литературе сведения об использовании лабораторных тестов для диагностики воспалительной деструкции височной кости при остром мастоидите крайне скудны, а указаний о применении для этих целей биохимических маркеров резорбции и формирования костной ткани не найдены.
Дезоксипиридинолин является основным материалом, входящим в состав коллагеновых волокон. Он обеспечивает стабилизацию коллагена. Активный метаболизм костной ткани по сравнению с другими типами соединительной ткани (хрящевая ткань, сухожилия) позволяет считать дезоксипиридинолин специфическим маркером резорбции костной ткани. При резорбции кости, в том числе за счет воспалительной ее деструкции, коллаген начинает интенсивно разрушаться и дезоксипиридинолин выходит в кровеносную систему, выводясь из организма с мочой.
Остеокальцин– это витамин-К-зависимый белок костной ткани, локализующийся во внеклеточном матриксе кости, составляющий около 25% неколлагенового матрикса. Остеокальцин синтезируется зрелыми остеобластами и является чувствительным индикатором метаболизма костной ткани, изменения его концентрации в крови отражают метаболическую активность остеобластов.
Референтные значения дезоксипиридинолина в моче колеблются в интервале от 2,3 до 7,4 нмоль/ммоль, остеокальцина в крови от 11.0 нг/мл до 43,0 нг/мл. Повышение показателей больше референтных значений свидетельствует о деструктивном процессе в костной ткани.
Преимуществом определения этих биохимических маркеров резорбции и формирования костной ткани является:
- отсутствие колебаний показателей в зависимости от приема пищи, физических и эмоциональных нагрузок;
- не требуется специальная подготовка пациента перед исследованием;
- высокая чувствительность маркеров к уже начавшемуся деструктивному процессу в костной ткани, когда этот процесс еще затруднительно определить другими методами диагностики, в том числе и компьютерной томографией.
Определение биохимических маркеров проводится следующим образом. При поступлении у больного с острым мастоидитом и подозрением на воспалительную деструкцию височной кости проводится взятие крови и мочи для определения биохимических маркеров.
Ранняя диагностика деструктивного процесса позволит исключить курсы безуспешной консервативной терапии, с сомнительным ожидаемым успехом, своевременно выбрать необходимую хирургическую тактику, сократить сроки госпитализации пациента, ускорить клиническую и функциональную реабилитацию, уменьшить экономические расходы на лечение и реабилитацию.
В отдельных случаях у больных острым мастоидитом отмечали заметное повышение концентрации остеокальцина в крови и незначительное повышение дезоксипиридинолина в моче, либо наоборот – незначительное повышение остеокальцина в крови и заметное повышение дезоксипиридинолина в моче. Вероятно, это зависит от объема патоморфологических изменений, индивидуальных особенностей микроциркуляции, соматического статуса.
Поэтому для удобства интерпретации полученных тестов и точности диагностики определяли ранговый балл показателей остеокальцина в крови и дезоксипиридинолина моче. Показатели дезоксипиридинолина в моче в пределах от 2,3 до 7,4 нмоль/ммоль считали за 1 балл, показатели в интервале от 7,5 до 14,0 нмоль/ммоль – за 2 балла, показатели выше 14,0 нмоль/ммоль – за 3 балла. Аналогично этому показатели остеокальцина в крови от 11 нг/мл до 43,0 нг/мл (референтный интервал) считали за 1 балл, показатели от 43,1 нг/мл до 80,0нг/мл – за 2 балла, показатели выше 80,0 нг/мл – за 3 балла. Баллы остеокальцина в крови и дезоксипиридинолина в моче суммировались. У больных с воспалительным деструктивным поражением височной кости сумма баллов была 4 и более, при недеструктивном воспалительном процессе сумма баллов 3 и менее.
Методика апробирована на 43 больных острым мастоидитом, госпитализированных в отоларингологическое отделение ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани. После проведенного клинико-лабораторного обследования, определения концентрации остеокальцина в крови и дезоксипиридинолина в моче деструктивное состояние диагностировано у 17 больных острым мастоидитом при сумме баллов 4 и более. Всем больным с такой суммой баллов выполнена антромастоидотомия. После операции диагноз острого деструктивного мастоидита у всех больных был подтвержден как визуальной оценкой интраоперационных находок, так и последующим гистологическим исследованием. В том числе у 5 из 17 прооперированных больных, несмотря на использование всех общепринятых диагностических методик, воспалительная деструкция височной кости до операции вызывала сомнения, но сумма баллов остеокальцина в крови и дезоксипиридинолина в моче составила 4 и выше. Интраоперационные находки подтвердили необходимость и своевременность хирургического лечения.
Пациенты после операции наблюдались не менее месяца с контрольным исследованием маркеров деструкции костной ткани. После стихания воспалительных явлений показатели дезоксипиридинолина в моче и остеокальцина в крови снижались до референтных значений.
Ниже приводим примеры апробации:
Пример 1. Пациентка С., 1957 года рождения, в октябре 2018 года госпитализирована в отоларингологическое отделение Александро-Мариинской областной клинической больницы с жалобами на сильную боль в левом ухе, понижение слуха на него, отек, пастозность мягких тканей в левых заушной и височной областях, отек век левого глаза, повышение температуры тела до фебрильных цифр.
Со слов заболела за 4 недели до госпитализации. Заболевание связывает с перенесенной ОРВИ. Обращалась за медицинской помощью к ЛОР врачу территориальной поликлиники с жалобами: на заложенность в левом ухе, снижение слуха, оталгию, головные боли. Назначен курс амбулаторной консервативной терапии.
На момент поступления в стационар больная в сознании, хотя и несколько заторможена, во времени и пространстве ориентирована, на вопросы отвечает правильно, но с заметной задержкой. Температура тела 38,2°С. Вестибулярных расстройств, нистагма, признаков раздражения мозговых оболочек и очаговых неврологических симптомов не выявлено. По внутренним органам – без особенностей.
ЛОР-статус: Наружный нос правильной формы. Носовая перегородка приближена к средней линии. Нижние носовые раковины не увеличены. Слизистая оболочка розового цвета. Дыхание носом не затруднено. Носоглотка свободна, слизистая оболочка глотки обычной окраски. Небные миндалины за небными дужками, налетов нет. В лакунах чисто. Углочелюстные лимфатические узлы шеи не пальпируются. Гортань при непрямой ларингоскопии: Надгортанник обычной формы. Голосовые складки белые, ровные, при фонации подвижны. Голосовая щель широкая.
Уши: AS - наружный слуховой проход свободный. Нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода в костной его части (симптом Schwartze). Барабанная перепонка резко гиперемирована, инфильтрирована, опознавательные контуры сглажены. Перфорации не выявлено. Слух: ШР – 0 м, РР – 1 м. Кпереди и кверху от ушной раковины имеется малоболезненный инфильтрат с флюктуацией в центре. Определяется отек век левого глаза практически полностью закрывающий глаз.
АD - наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка серая, с четкими контурами. Слух: ШР – 6 м.
Данные компьютерной томографии: сосцевидные отростки пневматического типа строения. Слева ячейки сосцевидного отростка тотально заполнены патологическим субстратом. Перисинуозные воздухоносные клетки разрушены. В области отхождения скуловой дуги слева выраженный деструктивный процесс, истончение, местами прерывание внутреннего и наружного кортикального слоя височной кости, с формированием полостей с мягкотканым содержимым.
Остеокальцин крови: 88,0нг/мл (3 балла).
Дезоксипиридинолин в моче: 11,6 нмоль/ ммоль (2 балла).
Сумма баллов – 5.
Диагностирован деструктивный воспалительный процесс в височной кости.
Диагноз: Левосторонний острый гнойно-деструктивный мастоидит. Острый деструктивный зигоматицит. Субпериостальный абсцесс височной области слева.
По экстренным показаниям под интубационным наркозом заушным доступом выполнена антромастоидотомия. В сосцевидном отростке обильное гнойное отделяемое с гнилостным запахом, остеодеструкция с формированием патологической полости. Обнаружен обнаженный участок сигмовидного синуса. В кортикальном слое скулового отростка визуализированы два участка остеодеструкции откуда поступает гнойное отделяемое. В скуловом отростке множество клеток, заполненных гноем, костные перемычки между ними деструктивно изменены. Патологически измененную костную ткань удаляли фрезами и костными ложками до здоровой кости. Рана ушита послойно с установкой трубчатых дренажей в антромастоидальную полость и в область скулового отростка височной кости. Послеоперационный период гладкий.
Получала инфузионнуюдезинтоксикационную терапию, антибиотики (цефтриаксон в/м + ципрофлоксацин в/в), противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты. Ежедневные перевязки с промыванием послеоперационных полостей и туалетом ран. Дренажные трубки удалены на 8-е сутки. Швы с послеоперационных ран удалены на 9 сутки. Выписана в удовлетворительном состоянии на 13 сутки после операции.
Динамическое наблюдение в течение 3-х месяцев. Контрольное исследование маркеров воспалительной резорбции костной ткани: Остеокальцин в крови – 38,1 нг/мл (1 балл), дезоксипиридинолин в моче – 6,6 нмоль/ ммоль (1 балл), сумма баллов - 2.
Диагностировано отсутствие деструктивного процесса в височной кости.
Пример 2. Пациентка С., 1955 г.р., госпитализирована в отоларингологическое отделение ГБУЗ АО АМОКБ в августе 2017 года. Жалобы при поступлении на отек, пастозность мягких тканей в области правого виска, боли в правом ухе, обильное гнойное отделяемое из правого уха с резким гнилостным запахом, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Со слов болеет около 2 недель. За медицинской помощью не обращалась. Систематически злоупотребляет алкоголем.
На момент поступления больная в сознании, хотя и несколько заторможена, во времени и пространстве ориентирована, на вопросы отвечает правильно, но с небольшой задержкой. Температура тела 37,60°С. Вестибулярных расстройств, нистагма, признаков раздражения мозговых оболочек и очаговых неврологических симптомов не выявлено. По внутренним органам – без особенностей.
ЛОР-статус: Наружный нос правильной формы. Носовая перегородка приближена к средней линии. Нижние носовые раковины несколько отечны. В носовых ходах скудное слизистое отделяемое. Дыхание носом не затруднено. Носоглотка свободна, слизистая оболочка глотки обычной окраски. Небные миндалины за небными дужками, налетов нет. В лакунах чисто. Углочелюстные лимфатические узлы шеи не пальпируются. Гортань при непрямой ларингоскопии: Надгортанник обычной формы. Голосовые складки белые, ровные, при фонации подвижны. Голосовая щель широкая.
Уши: AD - в наружном слуховом проходе обильное гнойное отделяемое с резким гнилостным запахом. Нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода в костной его части (симптом Schwartze). Барабанная перепонка резко гиперемирована, инфильтрирована, опознавательные контуры сглажены. Центральная перфорация барабанной перепонки до 2 мм в диаметре, отчетливо виден пульсирующий рефлекс. Слух: ШР – 0 м, РР – 2 м. Кпереди и кверху от ушной раковины имеется малоболезненный инфильтрат с флюктуацией в центре. АS - наружный слуховой проход свободный, барабанная перепонка серая, с четкими контурами. Слух: ШР – 6 м.
Данные компьютерной томографии: сосцевидные отростки пневматического типа строения. Справа ячейки сосцевидного отростка заполнены патологическим субстратом. Перисинуозные воздухоносные клетки разрушены. В области чешуи височной кости справа выраженный деструктивный процесс, с разрушением мозговой стенки и распространением патологического субстрата в полость черепа.
Остеокальцин в крови: 55,7 нг/мл (2 балла).
Дезоксипиридинолин в моче: 15,8 нмоль/ммоль (3 балла).
Сумма баллов 5.
Диагностирован деструктивный процесс в височной кости.
Клинический диагноз: Правосторонний острый гнойно-деструктивный мастоидит. Острый деструктивный сквамит. Субпериостальный абсцесс. Эпидуральный абсцесс.
По экстренным показаниям под интубационным наркозом заушным доступом выполнена антромастоидотомия. В сосцевидном отростке обильное гнойное отделяемое с гнилостным запахом, остеодеструкция с формированием патологической полости. Обнаружен обнаженный участок сигмовидного синуса на протяжении 1,5 см. Синус визуально не изменен. Далее выполнен поперечный разрез в проекции инфильтрата. После разреза фасции и височной мышцы получено гнойное отделяемое с резким гнилостным запахом в объеме около 30 мл. Под височной мышцей визуализирован участок деструкции чешуи височной кости. В чешуе височной кости множество клеток, заполненных гноем, костные перемычки между ними деструктивно изменены. Патологически измененная костная ткань удалялась фрезами и костными ложками. При удалении кости со дна деструктивной полости чешуи височной кости обнаружен и опорожнен эпидуральный абсцесс, получено около 15 мл жидкого гноя. Обнаженная твердая мозговая оболочка визуально не изменена. Раны ушиты послойно с установкой трубчатых дренажей в антромастоидальную полость и полость в чешуе височной кости.
Послеоперационный период гладкий. Получала инфузионнуюдезинтоксикационную терапию, антибиотики (цефтриаксон в/м + ципрофлоксацин в/в), противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты. Ежедневные перевязки с промыванием послеоперационных полостей и туалетом ран. Дренажные трубки удалили на 9 сутки. Швы с послеоперационных ран удалили на 7 сутки.
При осмотре перед выпиской: заживление заушной раны первичным натяжением. Наружный слуховой проход свободный, отделяемого нет. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты сохранены. Слух AD: ШР – 5 м, РР – >6 м. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после госпитализации.
Динамическое наблюдение в течение 3-х месяцев. Контрольное исследование маркеров воспалительной резорбции костной ткани: Остеокальцин в крови – 27,6 нг/мл (1 балл), дезоксипиридинолин в моче – 4,9 нмоль/ ммоль (1 балл), сумма баллов – 2.
Диагностировано отсутствие деструктивного процесса.
С помощью предлагаемого способа достигается:
- определить деструктивный процесс височной кости у больных острым мастоидитом в предельно ранние сроки, даже в тех случаях, когда диагностика другими методами исследования была сомнительна или затруднена;
- провести оперативное лечение деструктивных форм острого мастоидита в максимально короткие сроки, при этом избежать попытки длительной и безуспешной консервативной терапии, предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений, и, как следствие, экономически значимо сократить сроки пребывания больных в стационаре;
- избежать многократные дорогостоящие рентгенологические исследования и нивилировать суммарную лучевую нагрузку на пациента.