Острый живот в гинекологии подростков (дифференциальная диагностика)

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Оригинальные исследования

УДК 617.55-036.11:618.1-053.6

ЯКОВЛЕВА Э.Б., ЛОСКУТОВА О.В., РУАЕНКО И.И.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ ПОДРОСТКОВ

Резюме. Детскому гинекологу необходимо тщательно изучать анамнез подростков, используя менструальный дистресс-опросник Рудольфа Муса, чтобы не пропустить острую хирургическую патологию. Ключевые слова: острый живот, гинекология, подростки.

Актуальность проблемы определяется тем важным обстоятельством, что частота острых гинекологических заболеваний у подростков в настоящее время не имеет тенденции к снижению и не зависит от географического расположения зоны. В структуре женских болезней у подростков ведущее место занимают расстройства менструальной функции (63 %), воспалительные заболевания половых органов (28 %).

В практике гинеколога нередко возникает необходимость оказать экстренную помощь при острых гинекологических заболеваниях. Анатомо-физио-логические особенности половых органов у девочек во многом определяют врачебную тактику детского гинеколога и необходимость участия в лечебно-диагностическом процессе смежных специалистов — детского хирурга, педиатра, анестезиолога [1 — 12].

Целью настоящего исследования были диагностика острого живота у подростков с предменструальным синдромом.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 150 подростков в возрасте 13—14 лет. У обследованных пациенток был изучен анамнез, гемодинамические показатели оценивали по характеру пульса, путем аускульта-ции тонов сердца, для углубленного обследования использовали электрокардиографию. Изучались лабораторные показатели: анализ крови (общий), концентрация гемоглобина, уровень белка и мочевины в сыворотке крови, общий анализ мочи. Также использовался менструальный дистресс-опрос-

ник Рудольфа Муса. При исследовании состояния органов брюшной полости обращали внимание на форму живота, участие передней брюшной стенки в дыхании. При подозрении на острый аппендицит проводили исследование per rectum. Дополнительными методами были рентгенологические, ультразвуковые.

Результаты и обсуждение

Острый живот в гинекологии подростков может иметь такие же симптомы, как у взрослой женщины, причиной его могут быть воспалительные заболевания придатков (табл. 1—4).

Наиболее частыми жалобами были слабость, раздражительность, рвота, тошнота, боль в животе. У 35 (23,3 %) пациентов перед поступлением в отделение были респираторные заболевания, у 15 (10 %) — грипп, у 24 (16 %) — острые инфекции мочеполовых органов. Все обследованные обратились к врачу с жалобами на резкую боль в животе, у 21 (14 %) диагностирован острый аппендицит, по поводу чего они были прооперированы. Пациентки находились во второй фазе менструального цикла. После консультации хирурга острая хирургическая патология была исключена, однако все пациентки находились под наблюдением хирурга.

Таким образом, детскому гинекологу необходимо тщательно изучать анамнез подростков, используя менструальный дистресс-опросник Рудольфа Муса, чтобы не пропустить острую хирургическую патологию.

Таблица 1. Пути инфицирования и патогенез воспалительных процессов

Путь инфицирования Механизмы проникновения бактерий во внутренние половые органы

1 2

1. Восходящий (интраканаликуляр-ный) Проникновение высоковирулентных микроорганизмов через интактный эн-доцервикальный барьер. Нарушение эндоцервикального барьера вследствие травмы или после конизации шейки матки. Занесение инфицированной эндо-цервикальной слизи в полость матки при инструментальных лечебно-диагностических манипуляциях, чаще всего при гонорее и после абортов

2. Лимфогенное и гематогенное распространение инфекции через систему регионарных сосудов Обширные дефекты и травмы эндометрия в результате лечебно-диагностических внутриматочных манипуляций, а также после родов и абортов. Изменение среды в полости матки, нарушение процесса слущивания эндометрия вследствие применения внутриматочных контрацептивов

Оригинальные исследования_МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

Окончание табл. 1

1 2

3. Распространение инфекции через системные кровеносные сосуды Гематогенная диссеминация бактерий из первичного экстрагенитального очага в маточные трубы и яичники

4. Гематогенный путь Внедрение инфекции происходит при туберкулезе, иногда при брюшном тифе, гриппе, ангине

5. Контактный переход инфекции С воспалительно-измененных органов пищеварительного тракта — чаще с червеобразного отростка

Таблица 2. Клинические формы гнойных воспалительных процессов придатков матки

Острый гнойный сальпингит (осложненный) Гнойное тубоовариальное образование

Пельвиоперитонит Абсцесс прямокишечно-маточного пространства Осложнения гнойных тубоовариальных образований

Разлитой гнойный перитонит Гнойно-инфильтратив-ные поражения клетчатки малого таза — параметрит, панцеллюлит Генитальные свищи: придатково-кишечные, придатково-пузырные, придатково-влагалищ-ные, брюшностеночные, сложные Экстрагенитальные очаги: межкишечные абсцессы, поддиафрагмальные абсцессы, гнойно-инфиль-тративный оментит

Сепсис

Таблица 3. Клинические проявления воспалительных заболеваний придатков матки

Клинические проявления заболевания Частота

1. Синдром локальных воспалительных изменений:

— тазовая боль; 97,8

— бели; 65,8

— перитонеальные тазовые симптомы; 61,2

— наличие опухолевидных воспалительных образований в области придатков матки 62,7

2. Воспалительно-интоксикационный синдром:

— фебрильная и гиперпиретическая лихорадка; 82,3

— тахикардия; 79,7

— лейкоцитоз (свыше 10  109 л); 76,5

— диспротеинемия; 23,8

— появление С-реактивного белка; 73,2

— гиперфибриногенемия; 72,5

— астения, слабость, недомогание; 79,7

— уменьшение массы тела 11,9

3. Синдром иммунных нарушений:

— гипергаммаглобулинемия; 21,1

— лимфаденопатия; 3,8

— васкулиты; 4,7

— артралгии; 11,3

— лимфопения; 69,2

— моноцитоз 31,2

4. Синдром нарушения функции смежных органов:

— дизурия; 12

— диспепсия и метеоризм 12,8

5. Нарушение менструальной функции (гиперполименорея, ациклические кровотечения и т.д.) 13,8

МЕДИЦИНА Оригинальные исследования

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

р

Таблица 4. Заболевания, наиболее часто вызывающие ложный и истинный острый живот, в зависимости от локализации болевого синдрома

Ложный острый живот Острый живот

Боли в правом подреберье: — эмболия легочной артерии, в т.ч. инфаркт-пневмония; — нижнедолевая пневмония, плеврит, эмпиема; — абсцессы, диафрагматит, пневмоторакс, туберкулез, острый хондроперихондрит реберной дуги; — переломы ребер, в т.ч. патологические; — ущемление камней в дистальном отделе холедоха; — пенетрация пептической язвы; — опоясывающий лишай; — стенокардия, инфаркт миокарда; — гепатомегалия любой этиологии; — острый гепатит; — отравление грибами; — серповидно-клеточная анемия Боли в правом подреберье: — острый холецистит; — острый панкреатит; — острая киста поджелудочной железы; — пилефлебит; — перфорация язвы, опухоли; — подкапсульные, вскрывшиеся абсцессы печени; — поддиафрагмальный абсцесс

Почечная колика: — мочекаменная болезнь, пиелонефрит, передний паранефрит, инфаркт, карбункул почки, опухоли почки

Боли в левом подреберье: — см. «Боли в правом подреберье»; — спленомегалия, интерпозиция толстой кишки, диа-фрагмальная грыжа Боли в левом подреберье: — острая киста поджелудочной железы, острый деструктивный панкреатит, подкапсульный разрыв селезенки, аневризма (разрыв) селезеночной артерии; — тромбоз селезеночной вены; — поддиафрагмальный абсцесс; — перфорация толстой кишки (опухоль, инородное тело); — ущемление диафрагмальной грыжи

Боли в эпигастрии: — стенокардия, инфаркт миокарда, острый эзофагит, со-лярит; — абдоминальный ишемический синдром; — медиастинит; — эндокардит; — перикардит; — спазм сосудов в бассейне чревного ствола; — тромбоэмболия легочной артерии; — пенетрация пептической язвы; — гастрит; — рефлюксная болезнь пищевода Боли в эпигастрии: — панкреатит, перфорация, нагноение острой кисты поджелудочной железы; — опухоли, язвы желудка, двенадцатиперстной кишки; — ущемление диафрагмальной эпигастральной грыжи; — перфорация подкапсульного абсцесса печени; — острая непроходимость желудка (заворот, острое расширение), флегмона желудка

Боли в мезогастрии: — абдоминальный ишемический синдром (спазм сосудов); — аневризма аорты (тромбоз); — воспаление урахуса, мезаденит; — неспецифический язвенный колит, лучевой колит, синдром Огильви — острый нетоксический мегаколон Боли в мезогастрии: — ущемленные пупочные и околопупочные грыжи; — тромбоз брыжеечных сосудов; — осложненный язвенный колит, болезнь Крона; — перекрут большого сальника, жировых подвесков толстой кишки; — острый оментит; — острый эпиплоит; — инфаркт большого сальника; — острый деструктивный дивертикулит; — дивертикул тонкой, толстой кишки, Меккеля; ОКН

Подвздошные области: — почечная колика любой этиологии; — заболевания придатков; — болезненная овуляция; — фуникулит, перекрут яичника; — тромбоз подвздошных вен, псоит, мезаденит при инфекционных заболеваниях; — болезнь Крона; — острый нетоксический мегаколон Подвздошные области: — разрыв маточной трубы, перфорация пиоовариума; — заворот кисты; — апоплексия яичников; — острый терминальный илеит; — перекрут жировых подвесков толстой кишки; — острый аппендицит; — осложнения неспецифического язвенного колита, болезни Крона, перфорация, некроз кишечника, острый дивертикулит, перфорация дивертикулов; инвагинация кишечника, тромбоз сосудов

«

Оригинальные исследования

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Список литературы

1. Кира Е.Ф. Прожестожель в терапии предменструального синдрома/Е.Ф. Кира, С.В. Бескровный, О.Н. Скрябин // Журнал акушерства и женских болезней. — 2000. — № 3. — С. 59-61.

2. Майоров М.В. Предменструальный синдром: загадки патогенеза, проблемы терапии / М.В. Майоров // Провизор.— 2001. — № 13. — С. 38-39.

3. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. — СПб.: СОТИС, 1995. — С. 129-38.

4. WPA Бюллетень по депрессиям: Половые гормоны и аффективные расстройства у женщин. — 2002.

5. Walker A.F. et al. Magnesium Supplementation Alleviates Premenstrual Symptoms of Fluid Retention // Journal of womens health. — 2001. — Vol. 9, № 7. — P. 1157-65.

6. Andersch B., Hahn L. Progesterone treatment of premenstrual tension: A double blind study / B. Andersch, L. Hahn // J. Psychosom. Res. — 2007. — Vol. 29. — P. 489.

7. Dalton K. The Premenstrual Syndrome and Progesterone Therapy / K. Dalton. — Chicago: Year Book Medical Publishers, 2007.

8. Dalton K. Similarity of symptomatology of premenstrual syndrome and of toxaemia of pregnancy and their response to progesterone / K. Dalton // Br. Med. J. — 2008. — Vol. 2. — P. 1071.

9. Dalton K. The influence of menstruation on health and disease/K. Dalton //Proc. R. Soc. Med. — 2003. — Vol. 57. — P. 18.

10. Dalton K. Menstruation and crime / K. Dalton // Br. Med. J. — 1961. — Vol. 2. — P. 1752.

11. Dalton K. Effect of menstruation on schoolgirls weekly work / K. Dalton // Br. Med. J. — 2006. — Vol. 1. — P. 326.

12. Parker A.S. The premenstrual tension syndrome / A.S. Parker // Med. Clin. North Am. — 2006. — Vol. 44. — P. 339.

Получено 31.10.11

Яковлева Е.Б., Лоскутова О.В., Руденко 1.1. Донецький нацюнальний медичний ун!верситет 1м. М. Горького

ГОСТРИЙ ЖИВ1Т У ПНЕКОЛОГП тдл1тюв

Резюме. Дитячому пнекологу необидно ретельно вивчати анамнез тдлггшв, користуючись менструальним дистрес-питальником Рудольфа Муса, для того щоб не пропустити гостру хiрургiчну патолопю.

Ключовi слова: гострий живи", пнеколог1я, шдлпхи.

Yakovleva E.B., Loskutova O.V., Rudenko I.I.

Donetsk National Medical University named after M. Gorky,

Ukraine

ACUTE ABDOMEN SYNDROME IN ADOLESCENT GYNECOLOGY

Summary. Adolescent gynecologist has to study case of history more thoroughly and use Rudolf Moos menstrual distress-questionnaire in order to not omit acute surgical pathology.

Key words: acute abdomen, gynecology, adolescents.