Способ определения дифференцированных показаний к лечению ограниченной гемангиомы хориоидеи
METHOD FOR DETERMINING DIFFERENTIATED INDICATIONS FOR TREATING A LIMITED HAEMANGIOMA OF A CHOROID

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для обоснования проведения метода лечения ограниченной гемангиомы хориоидеи (ОГХ), в зависимости от выявленных сопутствующих осложнений.
Среди внутриглазных сосудистых новообразований самой распространенной является ограниченная форма гемангиомы хориоидеи. Даная патология не связана с системными заболеваниями и, как правило, имеет врожденное происхождение.
Известно множество вариантов лечения ОГХ: лазеркоагуляция, диод-лазерной транспупиллярной термотерапии (ТТТ) фотодинамическая терапия, брахитерапия (БТ), облучение протоновым лучом, стереотаксическое облучение на установках «гамма-нож» и «кибер-нож», хирургическая резекция и энуклеация глаза (Anand R, Augsburger JJ, Shields JA. Circumscribed choroidal hemangiomas. Arch Ophthalmol. 1989; 107:1338-1342). Однако наиболее широкое распространение на сегодняшний день имеют ТТТ и БТ. Каждый из вариантов обладает рядом особенностей. Так ТТТ является неинвазивным методом при котором возможно прецизионное воздействие на опухоль. Ограничениями ТТТ являются толщина опухоли более 3 мм, непрозрачность оптических сред, субретинальная жидкость. В свою очередь, БТ не имеет ограничений по толщине опухоли, не зависит от прозрачности сред, не зависит от высоты отслойки сетчатки. Для достижения регрессии ОГХ достаточно однократного примениения БТ. Однако характеризуется двукратной операционной травмой, невозможностью прецизионно воздействовать на ткань опухоли, постлучевой хориоретинопатией (Логинов Р.А. Магарамов Д.А., Дога А.В., Яровой А.А., Яровая В.А., Сравнительный анализ лечения ограниченной гемангиомы хориоидеи брахитерапией и лазерной транспупиллярной термотерапией // Современные технологии в офтальмологии. Научно-практический журнал. - №4 - Москва 2018. - С. 181-183).
В настоящее время при подозрении на внутриглазное новообразование применяются такие методы исследования как, непрямая офтальмоскопия, ультразвуковое В-сканирование глаз, оптическая компьютерная томография (ОКТ), флуоресцентная ангиография сосудов глазного дна.
Но, несмотря на множество методов исследования, до сих пор не существует четких критериев, позволяющих выбрать оптимального варианта лечения ОГХ.
Ближайшим аналогом является способ определения показаний к ТТТ, основанный на проведение офтальмоскопии, позволяющей оценить прозрачность оптических сред и определить локализацию ОГХ, и измерении толщины опухоли с использованием ультразвукового В-сканирования. (Shields CL, Honavar SG, Shields JA, Cater J, Demirci H. Circumscribed choroidal hemangioma: clinical manifestations and factors predictive of visual outcome in 200 consecutive cases // Ophthalmology, - 2001. - Vol. 108, P. 2237-2248).
Недостатками описанного способа является учет одного параметра опухоли - толщины, отсутствие учета структурных изменений зоны фовеа.
Задачей изобретения является создание способа определения дифференцированных показаний к лечению ОГХ.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является определение показаний к лечению ОГХ, что позволит добиться регрессии опухоли с улучшением или стабилизацией зрительных функции.
Технический результат достигается тем, что в способе определения дифференцированных показаний выбору метода лечения ОГХ, проводят проводят ОКТ;
и если по данным ОКТ выявляют отслойку нейроэпителия (НЭ) в макулярной зоне или кистозные изменения сетчатки в макулярной зоне, при длительности снижения зрительных функций не более 12 месяцев, то показано проведение диод-лазерной транспупиллярной термотерапии;
если по данным ОКТ выявляют отслойку НЭ в макулярной зоне или кистозные изменения сетчатки в макулярной зоне, при длительности снижения зрительных функций более 12 месяцев, или при проведении офтальмоскопии визуализация ОГХ затруднена отслойкой сетчатки над ОГХ, то показано проведение брахитерапии.
Способ осуществляется следующим образом: пациенту проводят офтальмоскопию для выявления ОГХ, определения локализации отслойки сетчатки, проводят ОКТ для выявления структурных изменений зоны фовеа;
Офтальмоскопию проводили на щелевой лампе «SL-140» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) с набором линз MaxField 78D (Ocular, США). ОКТ проводили на аппарате Spectralis HRA + OCT (Heidelberg Ingineering Inc., Германия).
И если с помощью офтальмоскопии визуализация ОГХ не затруднена отслойкой сетчатки над ОГХ и по данным ОКТ выявляют отслойку НЭ в макулярной зоне при длительности снижения зрительных функций не более 12 месяцев, или кистозные изменения сетчатки в макулярной зоне при длительности снижения зрительных функций не более 12 месяцев, то показано проведение диод-лазерной транспупиллярной термотерапии.
и если по данным ОКТ выявляют отслойку нейроэпителия (НЭ) в макулярной зоне при длительности снижения зрительных функций более 12 месяцев, или кистозные изменения сетчатки в макулярной зоне при длительности снижения зрительных функций более 12 месяцев, или при проведении офтальмоскопии визуализация ОГХ затруднена отслойкой сетчатки над ОГХ, то показано проведение брахитерапии;
Изучена эффективность определения дифференцированных показаний к выбору метода лечения ОГХ при лечении 29 больных (29 глаз) с ОГХ, в возрасте от 31 до 77 лет (средний 50 лет).
Для точной постановки диагноза пациентам проводились исследования: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия с помощью бесконтактной и контактной линз, ультразвуковое В-сканирование, ОКТ)
Изобретение поясняется следующими примерами:
Пример 1.
Больная Е. 40 лет, 3 месяца назад обнаружила «туман» при взгляде правым глазом. При обращении к офтальмологу по месту жительства было диагностировано новообразование сосудистой оболочки правого глаза. Пациентка направлен НМИЦ ФГАУ МНТК «МГ» г. Москвы для верификации диагноза и определения тактики лечения. При прохождении обследования, по данным В-скан, выявлено проминирующее в стекловидное тело объемное новообразование сосудистой оболочки правого глаза, высотой 2,1 мм, протяженностью 7,2 мм, вторичная отслойка сетчатки 0,4 мм над вершиной образования. Визометрия с коррекцией 0,3. Офтальмоскопически визуализируется округлое проминирующеее образование у верхнего края ДЗН, алого цвета, размером 3-3,5 диаметра ДЗН, вторичная отслойка сетчатки книзу от образования. При проведении ОКТ выявлена отслойка нейроэпителия в макулярной зоне при длительности снижения зрительных функций 3 месяца. Больной поставлен диагноз гемангиома хориоидеи правого глаза, рекомендовано проведение диод-лазерной ТТТ.
Спустя 2 месяца на контрольном осмотре отмечено улучшение зрения по данным визометрии с коррекцией 1,0. Отмечено уменьшение проминенции по данным В-скан до 1 мм и репозиция отслоенной сетчатки. По данным ОКТ отмечается репозиция отслоенной сетчатки с сохранением нормальной структуры сетчатки в зоне фовеа. Офтальмоскопически зарегистрирована регрессия опухоли с формированием зоны хориоретинальной атрофии, устранением отслойки сетчатки, сохранением макулярной области и сохранением незначительного объема остаточной опухолевой ткани рядом.
Пример 2
Пациент М. 55 лет стал отмечать затуманивание и ухудшение зрения правого глаза в течение 4 месяцев. Обратился к офтальмологу по месту жительства, где было заподозрено новообразование сосудистой оболочки, был направлен в НМИЦ МНТК МГ г. Москвы. Визометрия - 0,5 не коррегируется. По данным биомикроскопии роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, радужка структурна, зрачок округлой формы диаметром 3 мм, в хрусталике начальные помутнения в кортикльных слоях. Офтальмоскопически, наблюдается слегка проминирующее новообразование оранжевого цвета, расположенного кверху и кнаружи от края ДЗН, размерами 4 диаметра ДЗН. При проведении В-сканирования обнаружено наличие проминирующего очага 3,7 мм протяженностью 9 мм, расположенного кверху и кнаружи от ДЗН, вторичная отслойка сетчатки книзу от очага. Выявленная клиническая картина соответствует диагнозу гемангиома хориоидеи. При проведении ОКТ выявлены кистозные измения сетчатки в макулярной зоне, при длительности снижения зрительных функций в течение 4 месяцев. Больному проведена диод-лазерная ТТТ.
Спустя 3 месяца на контрольном осмотре отмечается улучшение остроты зрения по данным визометрии - 0,6. Отмечено уменьшение проминенции по данным В-скан до 1,5 мм. По данным ОКТ отмечается репозиция отслоенной сетчатки с сохранением нормальной структуры сетчатки в зоне фовеа. Офтальмоскопически зарегистрирована регрессия опухоли с сохранением макулярной области.
Пример 3
Пациент К. 48 лет отмечает ухудшение зрения в течение 13 месяцев на контрольном осмотре у офтальмолога по месту жительства, было выявлено новообразование сосудистой оболочки, был направлен в НМИЦ МНТК МГ г. Москвы. При офтальмологическом обследовании: Визометрия - 0,1. По данным биомикроскопии: роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, радужка структурна, зрачок округлой формы диаметром 3 мм, в хрусталике начальные помутнения в ядре и кортикльных слоях. Офтальмоскопически, определяется проминирующее новообразование светло-оранжевого цвета, расположенного книзу и кнаружи от ДЗН, размерами 4-5 диаметра ДЗН. При проведении В-сканирования обнаружено наличие проминирующего очага толщиной 3,0 мм и протяженностью 8 мм, расположенного книзу и кнаружи от ДЗН, Оболочки прилежат. Выявленная клиническая картина соответствует диагнозу гемангиома хориоидеи. При проведении ОКТ выявлена отслойка нейроэпителия в макулярной зоне при длительности снижения зрительных функций 13 месяцев. Больному проведена брахитерапия.
Спустя 3 месяца на контрольном осмотре острота зрения по данным визометрии без изменений - 0,1. Отмечено уменьшение проминенции по данным В-скан до 1,1 мм. Офтальмоскопически зарегистрирована регрессия опухоли с репозицией отслоенной сетчатки.
Пример 4.
Пациент В. в возрасте 35 лет стал отмечать постепенное ухудшение зрения левого глаза, к врачу не обращался. Спустя 15 месяцев, при обращении к офтальмологу по месту жительства заподозрена гемангиома хориоидеи левого глаза. Пациент направлен в НМИЦ ФГАУ МНТК «МГ» г. Москвы. При проведении В-сканирования обнаружено наличие очага максимальной проминенцией 4,3 мм и протяженностью 10 мм, расположенного кверху и кнаружи от диска зрительного нерва (ДЗН), вторичная отслойка сетчатки над образованием. Визометрия - 0,05, не корригируется. По данным биомикроскопии роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, радужка структурна, зрачок округлой формы диаметром 3 мм, хрусталик прозрачный. Офтальмоскопически, наблюдается наличие новообразованной ткани алого цвета, расположенного кверху и кнаружи у края ДЗН, размерами 4,5 диаметра ДЗН. Выявленная клиническая картина соответствует диагнозу гемангиома хориоидеи. При проведении ОКТ выявлена отслойка нейроэпителия с кистозными изменениями в макулярной зоне, при длительности снижения зрительных функций 15 месяцев. Выявленная клиническая картина соответствует диагнозу гемангиома хориоидеи, больному проведена брахитерапия.
Спустя 4 месяца на контрольном осмотре острота зрения по данным визометрии без изменений - 0,05. Отмечено уменьшение проминенции по данным В-скан до 1,3 мм и репозиция отслоенной сетчатки. По данным ОКТ отмечается репозиция отслоенной сетчатки с ее истончением. Офтальмоскопически зарегистрирована регрессия опухоли с устранением отслойки сетчатки, сохранением макулярной области и сохранением незначительного объема остаточной опухолевой ткани рядом.
Пример 5
Пациент С. 32 года стал отмечать ухудшение зрения правого 20 месяцев назад, обратился к офтальмологу по месту жительства, где было заподозрено новообразование сосудистой оболочки, был направлен в НМИЦ МНТК МГ г. Москвы. Визометрия - 0,05, не корригируется. По данным биомикроскопии: роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, радужка структурна, зрачок округлой формы диаметром 6 мм, хрусталик прозрачный. Офтальмоскопически, определяется вторичная отслойка сетчатки кнаружи от ДЗН, распространяясь книзу, под отслоенной сетчатки определяется проминирующее новообразование алого цвета с нечеткими контурами, расположенного кнаружи края ДЗН, визуализация образования затруднена из-за вторичной отслойки сетчатки над ним. При проведении В-сканирования обнаружено наличие проминирующего очага толщиной 3,5 мм и протяженностью 10 мм, расположенного кнаружи от ДЗН, вторичная отслойка сетчатки над образованием, высотой 5 мм. Выявленная клиническая картина соответствует диагнозу гемангиома хориоидеи. Проведение ОКТ затрудненно ввиду высокой отслойки сетчатки. Больному проведена брахитерапия.
Спустя 4 месяца на контрольном осмотре острота зрения не изменилась по данным визометрии - 0,05 не корригируется. Отмечено уменьшение проминенции по данным В-скан до 1,8 мм. По данным ОКТ отмечается истончения сетчатки. Офтальмоскопически зарегистрирована регрессия опухоли с репозицией отслоенной сетчатки.