СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТОКОНУСА
METHOD FOR KERATOCONUS TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в лечения прогрессирующего кератоконуса на 1 и 2 его стадии.
Кератоконус - это невоспалительное, чаще двухстороннее дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся прогрессирующим асимметричным истончением роговицы с выпячиванием ее центральных отделов, снижением остроты зрения, приводящее к инвалидизации больных в молодом работоспособном возрасте. Этиология и патогенез кератоконуса недостаточно изучены. Это заболевание может быть первичным, генетически обусловленным, либо вторичным, являющимся одним из наиболее серьезных осложнений рефракционной хирургии.
Аналоги
Известен способ лазерной хирургии раннего кератоконуса, включающий комбинацию фоторефракционной кератэктомии (ФРК) и фототерапевтической кератэктомии (ФТК). Для проведения хирургии используется эксимерный лазер ЕС-5000 фирмы NIDEK. Диаметр ФРК составляет 6,0 мм. ФТК проводят с зоной абляции 8,00. Зону абляции ФТК смещают в направлении места наибольшей эктазии - вершины конуса, топографию и локализацию вершины предварительно определяют с помощью компьютерной топографии (Е.А. Каспарова. Диагностика и лечение раннего кератоконуса. 2001). Однако при данном способе положительный результат может быть достигнут лишь при начальной и не прогрессирующей форме кератоконуса. Недостатками операции также является: долгий период послеоперационного дискомфорта (слезотечение, светобоязнь, чувство осколка в глазу) и возможность формирования небольшого помутнения на роговице (бывает примерно 1:500).
Известен способ лечения кератоконуса путем имплантации интростромальных роговичных сегментов Ferrara. Имплантацию проводят в 5-мм зоне на глубине 2/3 толщины роговицы, ориентируясь на локализацию верхушки кератоконуса и пограничную линию деформации роговицы (Дволи М.П., Ципцадзе И.А., Сибриладзе Б.В., Гибрадзе К. Федоровские чтения, 2004 г. Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. Научно-практическая конференция, с. 11). Недостатком способа является длительно сохраняющийся отек роговицы, развитие роговичного астигматизма, нестойкая стабилизация кератоконуса.
В последние годы для стабилизации патологического процесса при кератоконусе был предложен способ лечения кросслинкинг коллагена роговицы - эффективный малоинвазивный метод, применяемый в офтальмологии, главным образом, для остановки прогрессирования кератоконуса, а также для лечения некоторых других заболеваний (например, дистрофий роговицы). Методика была разработана группой ученых во главе с Теодором Зейлером в конце 90-х годов прошлого века, но широкое практическое применение получила примерно с 2004 года. В основе методики лежит способность коллагеновых волокон роговицы глаза изменять структуру под воздействием физических или химических факторов (тепло, излучение, энзимы). В процессе крослинкинга на роговицу глаза в присутствии витамина В2 (являющегося фоточувствительной субстанцией) воздействуют ультрафиолетовым излучением низкой интенсивности. Под воздействием лучей происходит распад молекул рибофлавина, сопровождающийся образованием большого количества свободных радикалов кислорода. Освобождаясь, молекулы кислорода вызывают полимеризацию коллагеновых фибрилл и стимулируют их «склеивание» между собой. Таким образом, разрозненные до этого коллагеновые волокна образовывают более прочную структуру. Результатом выполнения роговичного кросслинкинга является усиление прочностных свойств роговицы, повышение ее устойчивости к растяжению и остановка прогрессирования кератоконуса (Wollensak G., Spoerl Е., Seiler Т. Stress - strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin Ultravoilet-A-induced collagen cross-linking // J Cataract Refract Surg. - 2003. - Vol. 29. - P. - 1780-1785). Однако у части пациентов проведение этой процедуры не представляется возможным, например при недостаточной толщине роговицы (традиционный кросслинкинг возможен при толщине роговицы более 400 мкм). Кроме того, метод не гарантирует повышения остроты зрения, хотя в 25% случаев острота зрения повышается на 1-2 строчки за счет уплощения роговицы, и, соответственно, уменьшения астигматизма.
Прототип изобретения
Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения кератоконуса, заключающийся в следующем (патент RU 2466699, опубл. 20.11.2012). С помощью фемтосекундного лазера выполняют два дугообразных роговичных разреза с формированием интрастромального «кармана» в роговице со следующими топографическими параметрами: глубина разрезов 120-140 мкм, в зависимости от изначальной толщины роговицы, диаметр - 9,0, расположение роговичных разрезов симметричное на 90° и 270°. После этого шприцем с канюлей производят введение в сформированные «карманы» 0,1% раствора рибофлавина, выжидают 15-20 минут для пропитывания стромы роговицы фотосенсибилизатором и производят облучение роговицы лучом ультрафиолетового света с длиной волны 365-375 нм в течение 30 минут. Однако использование таких стромальных карманов не рекомендуется, поскольку при кератоконусе ослабляется и без того слабая биомеханическая стабильность роговицы. Кроме того, как и при стандартном кросслинкинге метод не гарантирует повышение остроты зрения и уменьшение астигматизма. Данный способ взят в качестве прототипа.
Цель изобретения
Целью изобретения является повышение эффективности лечения, уменьшение частоты послеоперационных осложнений, обеспечение стойкого повышения остроты зрения, снижение риска развития побочных эффектов и сокращение сроков реабилитации пациентов.
Сущность изобретения
Предлагаемый способ заключается в следующем: под местной капельной анестезией алкаином формируется поверхностный лоскут роговицы с помощью микрокератома или фемптосекундного лазера, который делает разрез роговицы на глубине 110-120 микрон в зависимости от изначальной толщины роговицы. После этого лоскут отводится в сторону, производится лазерная коррекция стандартным методом LASIK, затем инсталлируют 0,1% раствор рибофлавина и выжидают 15-20 минут до полного прокрашивания влаги передней камеры желтым пигментом. Избыток рибофлавина удаляется стерильным физиологическим раствором. Образованный лоскут роговицы периодически смачивают раствором рибофлавина для предупреждения пересушивания и укладывают на свое исходное место. Затем в течение 15 минут активизируют его ультрафиолетовым лазером с расстояния 1 см (или больше в зависимости от точки фокусировки источника UVA) с длиной волны 370 нм и мощностью излучения 7 мВ/см2. Во время облучения инстилляции раствора рибофлавина используется каждые 3 минуты. В послеоперационном периоде используют антибактериальные, противовоспалительные капли и корнеопротекторы. Способ имеет ряд преимуществ: в отличие от заявленного прототипа способ позволяет повысить остроту зрения без коррекции на 2-3 строчки, с максимальной коррекцией на 3-4 строчки, а также позволяет сократить время кросслинкинга до 15 минут, так как используется большая мощность (7 мВ/см2). Короткое время воздействия УФ-излучения вызывает меньшую потерю кератоцитов, так как фибробласты устойчивы к излучению большей мощности в течение малого времени. Этот факт обеспечивает качественный и безопасный кросслинкинг роговицы. В отличие от стандартной методики кросслинкинга при этом способе эпителий роговицы остается жизнеспособным (80%) и бауменова мембрана не повреждается, что способствует быстрому восстановлению зрения, отсутствию боли и снижению риска инфекций. Кроме того, при этом методе обеспечивается быстрая доставка фотосенсибилизатора в роговицу, что позволяет также сократить время операции. Все это повышает эффективность лечения, уменьшает частоту послеоперационных осложнений, обеспечивает стойкое повышение остроты зрения, снижает риск развития побочных эффектов и сокращает сроки реабилитации пациентов.
Пример конкретного выполнения способа
Пример 1. Пациент Р., 25 лет, обратился за консультацией в ГБУ РД НКО «Дагестанский центр микрохирургия глаза» города Каспийск с жалобами на снижение зрения. Из анамнеза выяснено, что ухудшение зрения происходило около 2 лет. Очковая коррекция не проводилась. Проведено полное офтальмологическое обследование. Диагноз: Кератоконус 2 степени правого глаза, 1 степени левого глаза. Диагностические данные до операции: Острота зрения: правый глаз 0.5 н/к, левый глаз 0,6 с корр. Sph -0,5 cyl -0,75 ах 120 = 0,7. Рефрактометрия: правый глаз Sph -1,25 cyl -1,50 ах 90, левый глаз Sph -1,0 cyl -0,75 ах 124. Пахиметрия: правого глаза, центр 427 мкм, левого глаза 470 мкм. Пациенту выполняли лечение кератаконуса заявленым способом. Методика проводилась следующим образом. Проводится местная анестезия алкаином оперируемого глаза (в конкретном случае оперировали правый глаз) за 10 минут до операции и непосредственно перед операцией. Формируется эпителиальный лоскут с помощью микрокератома фирмы «NIDEK» «МК 2000» (Япония) с возможностью горизонтального среза (глубина среза 110-120 мкм). В набор микрокератома включены: фиксирующее вакуумное кольцо, миниэлектромотор, который обеспечивает поступательное движение кератома и режущее движение лезвия с частотой 6000 об/мин, набор сменных головок или фиксированных плат для проведения срезов различной глубины. Микрокератом снабжен одноразовыми сменными лезвиями, вставляющимися в головку непосредственно перед операцией. Вакуумную часть микрокератома помещали на глаз концентрически зрачку. Вакуум создавал давление в пределах 0,8 атмосфер, а ВГД при этом повышалось до 60-65 мм рт.ст. (Л.И. Балашевич, 2002). Подача микрокератома осуществлялась автоматически. Движения лезвия прямолинейное до ограничителя, а затем при нажатии второй педали - обратное по той же траектории. После окончания формирования лоскута отключали вакуум и убирали микрокератом. С помощью тонкого плоского шпателя роговичный лоскут отделяли от стромы и откидывали в носовую сторону. Калибровку производили перед каждой процедурой. Рефракционные параметры в соответствии с разработанными номограммами вводили в лазерный компьютер, после чего осуществляли воздействие лазера на строму. Кератоабляция проводилась на эксимерной лазерной системе «NIDEK» «ЕС-5000» (Япония) - это аргон-флюоридный лазер с длиной волны 193 нм, с ротационно-сканирующим механизмом подачи луча с различной энергией (100-140 мкДж/см) с частотой от 10 до 50 Гц. Заданность послеоперационной рефракции соответствовала эмметропии во всех случаях. После проведения абляции стромы роговицы закапывали раствор рибофлавина 0,1% и выжидали 15-20 минут до полного прокрашивания влаги передней камеры рибофлавином. Параллельно эпителиальный лоскут смачивался раствором рибофлавина для предупреждения пересушивания. Далее лоскут укладывался на свое исходное место и проводилась процедура кросслинкинга с помощью прибора «Уфалинк»; луч прибора фокусируется на вершине роговицы. УФ облучение проводят в течение 15 минут с периодическим закапыванием рибофлавина 0,1% каждые 3 минуты. Мощность излучения 7 мВт/см2. После операции оперированный глаз промывался физиологическим раствором, инсталлировали антибиотики, корнеопротекторы, противовоспалительные препараты в течение 14 дней. Надевали контактную линзу на 3 дня после операции. Острота правого глаза на следующий день после снятия мягкой контактной линзы 0,6 н/к. Пациент указывал на наличие небольшого помутнения зрения. Со 2 дня после операции отмечалось уменьшение мутности зрения. С 5 дня после процедуры пациент стал отмечать улучшение остроты зрения. Пациент после выписки из стационара приглашался на контрольное обследование через 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяца после операции. Минимальный срок послеоперационного наблюдения за пациентом составил 2 года. Спустя 3 месяца после операции острота зрения правого глаза без коррекции 0,9 с максимальной коррекцией 1,0 и на протяжении 2 лет оставалось стабильным.
Пример 2. Пациентка В., 23 года, обратилась за консультацией в «Дагестанский центр микрохирургии глаза» города Каспийск с жалобами на снижение зрение левого глаза. Из анамнеза выяснено, что ухудшение зрения происходило около 2 лет. Очковая коррекция не проводилась. Проведено полное офтальмологическое обследование. Диагноз: Кератоконус 2 степени левого глаза. Диагностические данные до операции: Острота зрения: правый глаз 1,0 левый глаз 0,6 н/к. Рефрактометрия: правый глаз Sph -0,25 cyl -0.0 ах 0, левый глаз Sph -1,5 cyl -1.5 ах 140. Пахиметрия: Правого глаза, центр 568 мкм, левого глаза 488 мкм. Пациентке выполнили лечение кератоконуса левого глаза заявленным способом аналогично примеру 1. Острота зрения левого глаза на следующий день после операции 0,7. С 5 дня после процедуры пациентка стала отмечать улучшение зрения. Через 3 месяца после операции наблюдалось стойкость результата и острота зрения левого глаза составила 1.0. Использование предлагаемого способа позволяет значительно повысить остроту зрения и добиться стабилизации результата.
Признаки изобретения, отличительные от прототипа
1. По предлагаемому способу формируют поверхностный лоскут роговицы с помощью микрокератома или фемптосекундного лазера, проводят одномоментный кросслинкинг роговицы в сочетании с лазерной коррекцией методом LASIK.
2. Разрез роговицы проводят на глубине 110-120 микрон в зависимости от изначальной толщины роговицы, после этого лоскут отводят в сторону, производят лазерную коррекцию стандартным методом LASIK.
3. Затем сразу инстиллируют 0,1% раствор рибофлавина и выжидают 15-20 минут до полного прокрашивания влаги передней камеры желтым пигментом. Далее лоскут укладывается на свое исходное место. Затем в течение 15 минут активизируют его ультрафиолетовым лазером с расстояния 1 см (или больше в зависимости от точки фокусировки источника UVA) с длиной волны 370 нм и мощностью излучения 7 мВ/см2.
4. По способу-прототипу с помощью фемтосекундного лазера выполняют два дугообразных роговичных разреза с формированием интрастромального «кармана» в роговице на глубине 120-140 мкм. После этого шприцом с канюлей производят введение в сформированные «карманы» 0,1% раствора рибофлавина, выжидают 15-20 минут для пропитывания стромы роговицы фотосенсибилизатором и производят облучение роговицы лучом ультрафиолетового света с длиной волны 365-375 нм в течение 30 минут. Однако использование таких стромальных карманов не рекомендуется, поскольку при кератоконусе ослабляется и без того слабая биомеханическая стабильность роговицы. Кроме того, данный метод не гарантирует повышение остроты зрения и уменьшения астигматизма.
Положительный эффект от применения предлагаемого способа лечения.
Положительный эффект от применения изобретения заключается в том, что одномоментный способ лечения кератоконуса обеспечивает:
- стойкое улучшение остроты зрения и стабилизация процесса;
- сокращение сроков операции;
- снижение риска развития послеоперационных осложнений;
- более комфортный послеоперационный период;
- короткий период неприятных послеоперационных проявлений (4-5 часов);
- быстрое восстановление зрения;
- нет риска возникновения помутнения роговицы.
Способ позволяет повысить остроту зрения до 1.0, а также позволяет сократить время кросслинкинга до 15 минут, так как используется большая мощность (7 мВ/см2). Этот факт обеспечивает качественный и безопасный кросслинкинг роговицы. Предлагаемый способ отличается одномоментностью и патогенетической ориентированностью терапии, способствует повышению эффективности функциональной реабилитации пациентов.
Предлагаемый способ включает лазерную коррекцию стандартным методом LASIK и ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы раствором рибофлавина 0,1%, формирование поверхностного лоскута роговицы с помощью микрокератома или фемптосекундного лазера, который делает разрез роговицы на глубине 110-120 микрон в зависимости от изначальной толщины роговицы. После формирования лоскута производится лазерная коррекция стандартным методом LASIK с последующей инстилляцией 0,1% раствора и рибофлавина и активизацией его ультрафиолетовым лазером с расстояния 1 см (или больше в зависимости от точки фокусировки источника UVA) с длиной волны 370 нм, отличающийся тем, что используется мощность излучения 7 мВ/см2 в течение 15 минут, так как короткое время воздействия УФ-излучения вызывает меньшую потерю кератоцитов, так как фибробласты устойчивы к излучению большей мощности в течение малого времени. Этот факт обеспечивает качественный и безопасный кросслинкинг роговицы.
Источники информации
Патент RU 2466699, опубл. 20.11.2012 – прототип.
Дволи М.П., Ципцадзе И.А., Сибриладзе Б.В., Гибрадзе К. Федоровские чтения, 2004 г. Новые технологии в лечении заболеваний роговицы. Научно-практическая конференция, с. 11.
Е.А. Каспарова. Диагностика и лечение раннего кератоконуса. 2001).
Wollensak G., Spoerl Е., Seiler Т. Stress - strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin Ultravoilet-A-induced collagen cross-linking // J Cataract Refract Surg. - 2003. - Vol. 29. - P. - 1780-1785.