СПОСОБ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
METHOD OF MANAGING PATIENTS IN CASE OF THROMBOEMBOLISM OF PULMONARY ARTERY

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для диагностики тромбоэмболии.
Известно, что тактика ведения больных с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) во многом зависит от объема поражения легочного русла и дисфункции правых отделов сердца. Так, если при эмболии ветвей легочной артерии достаточно использовать лишь антикоагулянтную терапию, то при массивном характере ТЭЛА и выраженной правожелудочковой недостаточности используются более агрессивные методы лечения вплоть до хирургических (см. Савельев B.C. и др. Тромбоэмболия легочных артерий, М.: Медицина, 1979, с.198-222).
Известен способ оптимизации диагностики ТЭЛА (RU 2334468 С1, Воробьева и др., 27.09.2008). Обследуемому проводят эхокардиоскопическое обследование с измерением размеров правого и левого предсердий, выражают эти параметры в виде отношения, по значению которых прогнозируется диагноз тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочной артерии или крупных ветвей легочной артерии. Однако этому способу свойственен недостаток: при использовании ЭхоКС невозможно визуализировать тромбоэмболическое поражение легочного русла, а значит и окончательно подтвердить диагноз. Использование данной методики является дополнением к таким основным методам визуализации патологического процесса как ангиопульмонография и компьютерная томография. При использовании ЭхоКС возможно лишь косвенное определение наличия легочной гипертензии, которая может быть связана не только с ТЭЛА, но и другими поражениями легочной ткани, например при бронхообструктивном синдроме. Кроме того, являясь лишь дополнительной методикой обследования больного, ЭхоКС требует дополнительного резерва времени.
Известен способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии (RU 2303950 С1, Кривоногов и др., 10.08.2007). После проведения ингаляционной сцинтиграфии легких определяют альвеолярную проницаемость правого и левого легкого в задне-прямой проекции в статическом режиме, однако метод требует наличия специального радиофармпрепарата. При крайней тяжести состояния больного диагноз должен быть определен в максимально короткий срок, а для полного обследования пациента с помощью ИСЛ необходим большой резерв времени - около 60-90 минут. Кроме того, методика перфузионной сцинтиграфии не обладает достаточной специфичностью. Так, при любых воспалительных заболеваниях легких, например пневмонии, будет наблюдаться снижение накопления радиофармпрепарата в легочной ткани, а при расширении границ сердца гамма-камера зарегистрирует снижение перфузии. Все вышеуказанные факторы будут способствовать ложно-положительному результату.
Диагностика посредством компьютерной томографии используется лишь для выявления ТЭЛА (Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiology, clinical presentation and diagnosis. Heart. 2001 Feb; 85 (2): 229-40; Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008 Sep; 29 (18): 2276-315), но определение ее объема с помощью данного метода является эмпирическим и не подкреплено какими-либо объективными цифровыми данными.
Для выявления объема ТЭЛА используется ангиопульмонография - метод небезопасный, трудоемкий и операторзависимый (Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008 Sep; 29 (18): 2276-315; Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. M.: Бином, 2007 г.; Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбанченкова. - M.: Гэотар-Медиа, 2008. - Т.2.). При проведении ангиопульмонографии высчитывается индекс Миллера, который позволяет оценить объем поражения (Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. - М.: Медицина. - 1990. - 154 с).
Однако ни один из упомянутых методов не позволяет одновременно оценить объем эмболического поражения легочного русла и выраженность правожелудочковой недостаточности.
Наиболее близким по технической сущности к патентуемому является лечение ТЭЛА с оценкой объема поражения легочного русла, включающий проведение рентгенологического обследования (см. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов, М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999, с.187-190 - прототип), однако, как выше отмечалось, такое исследование требует резерва времени.
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности лечения за счет объективизации степени поражения ТЭЛА и правожелудочковой недостаточности в условиях отсутствия резерва времени, в чем и состоит технический результат изобретения.
Способ лечения тромбоэмболии легочной артерии включает проведение рентгенологического обследования и характеризуется тем, что обследование проводят методом компьютерной томографии с болюсным усилением легочных артерий. Исследуют области поражения дистальнее тромбоэмбола и выявляют в них наличие окклюзированного сосуда или сосудов. Выявленным сосудистым окклюзиям присваивают баллы, при этом окклюзию сегментарной ветви легочной артерии, расположенной дистальнее эмбола независимо от степени окклюзии сосуда, оценивают в 1 балл; окклюзию каждой из долевых ветвей при поражении правой среднедолевой, левой средне- и верхнедолевой ветвей легочной артерии - 2 балла; окклюзию вернедолевой ветви легочной артерии справа, нижнедолевой ветви легочной артерии слева - 3 балла; окклюзию правой нижнедолевой ветви легочной артерии - 4 балла; окклюзию левой главной легочной артерии - 7 баллов; окклюзию правой главной легочной артерии - 9 баллов; окклюзию обеих главных легочных артерий и/или легочного ствола - 17 баллов; после чего баллы суммируют (табл.1). На полученных томограммах производят замеры поперечников правого и левого желудочков сердца в их сагиттальной проекции. Далее производят расчет коэффициента К по формуле К=ПЖ/ЛЖ, где ПЖ, ЛЖ - поперечные размеры правого и левого желудочка в мм соответственно.
Антикоагулянтную терапию с назначением гепарина проводят при сумме баллов от 1 до 6 или при сумме баллов от 7 до 10 и значении отношения поперечных размеров правого желудочка к левому менее 1,2, в суточной дозе гепарина, рассчитанной по формуле: 450 ЕД×М, где М - масса тела, кг.
Тромболитическую терапию проводят при сумме баллов от 7 до 10 и значении упомянутого отношения размеров более 1,2 или при сумме баллов от 11 до 17.
У здоровых людей правый желудочек меньше левого, поэтому соотношение поперечника правого желудочка ПЖ к левому ЛЖ в норме всегда меньше или равно единице, т.е. К=ПЖ/ЛЖ≤1. Диагностически важным при ТЭЛА имеет увеличение коэффициента К выше 1,0. При этом выявляется четкая перегрузка правых отделов сердца, обусловленная визуализированным при этом же исследовании тромботическим поражением легочной артерии и ее ветвей. Таким образом, увеличение коэффициента К отражает степень перегрузки правых отделов сердца, а следовательно, и степень острой легочной гипертензии, возникающей при ТЭЛА. Кроме того, динамический контроль за коэффициентом К в процессе лечения отражает эффективность терапии ТЭЛА. Так, снижение исходно повышенных значений К указывает на положительную динамику в виде уменьшения степени легочной гипертензии и, наоборот, при повышении К - прогрессирование процесса. Значение К более 1,2 свидетельствует о выраженной легочной гипертензии.
На фиг.1 представлен пример КТ-томограммы, на которой стрелками показаны измеряемые поперечные размеры правого ПЖ и левого ЛЖ желудочков сердца в их сагиттальной проекции, по которым затем рассчитывается коэффициент К как отношение размеров ПЖ/ЛЖ.
На фиг.2-6 - схема начисления баллов при КТ-диагностике ТЭЛА для приведенных клинических примеров. Условно показаны выявленные сосудистые окклюзии и положения тромбоэмбола (круглая метка). Цифрами для наглядности обозначены назначаемые баллы.
Антикоагулянтную терапию с назначением гепарина проводят при полученных показателях: при сумме баллов от 1 до 6 или при сумме баллов от 7 до 10 и значении коэффициента К<1,2. Тромболитическую терапию назначают при сумме баллов от 7 до 10 при значении К>1,2 или при сумме баллов от 11 до 17.
Ниже представлена схема начисления баллов. Каждой сумме соответствует определенный объем ТЭЛА, в зависимости от чего строится дальнейшая тактика лечения. За 1 балл принята 1 сегментарная ветвь, т.е. 3+2+4=9 сегментарных ветвей в правом легком. Сегментарная ветвь взята за 1 балл, т.к. разрешающая способность компьютерной томографии позволяет гарантированно определить нарушение кровообращения лишь на этом уровне. Более мелкие ветви не всегда определяются и являются гемодинамически незначимыми.
Таблица 1
Область поражения легочного русла
Число баллов
одна сегментарная ветвь легочной артерии, расположенная дистальнее эмбола, независимо от степени окклюзии сосуда
1
правая среднедолевая ветвь
2
левая среднедолевая ветвь
2
левая верхнедолевая ветвь
2
правая верхнедолевая ветвь
3
левая нижнедолевая ветвь
3
правая нижнедолевая ветвь
4
левая главная ветвь
7
правая главная ветвь
9
легочный ствол
17
Суточную дозу гепарина рассчитывают по формуле: 450 Ед×М, где М - масса тела (кг). То есть при массе тела в 100 кг суточная доза гепарина составляет 45000 Ед.
Достижение технического результата обосновывается нижеприведенными клиническими примерами. На фигурах условно показаны выявленные сосудистые окклюзии и положения тромбоэмбола (круглая метка). Цифрами для наглядности обозначены назначаемые баллы.
Пример 1. Пациент Д., 61 год, поступил в ГКБ №1 01.02.13 с направительным диагнозом ТЭЛА. При поступлении состояние больного тяжелое.
Больному выполнено КТ с болюсным усилением - индекс составил 6 баллов. Имелось поражение правой средней долевой (2 балла), нижнедолевой (4 балла), т.е. 4+2=6 баллов (см. фиг.2), что соответствует субмассивной ТЭЛА. Значение поперечника правого желудочка - 30 мм, левого - 31 мм, т.е. К=30/31=0,9. Больному начато проведение антикоагулянтной терапии. Учитывая КТ-индекс 6 и значение К=0,9 от проведения тромболитической терапии решено воздержаться. Назначен гепарин в дозе 30000 ЕД в сутки (вес больного 66 кг). Состояние больного с положительной динамикой - одышка уменьшилась. В результате проведенной диагностики и лечения обеспечен благоприятный исход без использования тромболитической терапии
Пример 2. Пациент С., 65 лет, поступил в ГКБ №1 10.03.13 с направительным диагнозом ТЭЛА. При поступлении состояние больного тяжелое.
Больному выполнено КТ с болюсным усилением - индекс составил 9 баллов. Имелось поражение правой главной легочной артерии, что соответствует субмассивной ТЭЛА. Значение поперечника правого желудочка - 25 мм, левого - 30 мм, т.е. К=25/30=0,83. Больному начато проведение антикоагулянтной терапии. Учитывая сумму баллов КТ, равную 9 (фиг.3), и значение К=0,83, от проведения тромболитической терапии решено воздержаться. Назначен гепарин в дозе 31500 ЕД в сутки (вес больного 70 кг). Состояние больного с положительной динамикой - одышка не беспокоит. В результате проведенной диагностики и лечения обеспечен благоприятный исход без использования тромболитической терапии
Пример 3. Пациент Г., 58 лет, поступил в ГКБ №1 25.11.12 с направительным диагнозом тромбоэмболия легочной артерии. При поступлении состояние больного крайне тяжелое, частота дыхательных движений более 28 в минуту. Учитывая крайнюю тяжесть состояния, начато ИВЛ. Сбор жалоб и анамнеза у больного невозможен в связи с крайней тяжестью больного. Проведение ангиопульмографии для верификации диагноза также невозможно в связи с нестабильной гемодинамикой.
Больному выполнено КТ с болюсным усилением: имелось поражение левой главной (7 баллов), правой средней долевой (2 балла) ветвей, т.е. сумма баллов 7+2=9 баллов (см. фиг.4). Размер поперечного размера правого желудочка составил 30 мм, а левого - 21 мм, значение К=30/21=1,42. Представленные данные соответствуют массивной ТЭЛА с выраженной правожелудочковой недостаточностью. Больному назначена тромболитическая терапия урокиназой, на фоне которой отмечено состояние с положительной динамикой - гемодинамика стабильная, дыхание самостоятельное.
При контрольном КТ через 2 суток сумма баллов составила 4 балла. Имелось поражение левой верхнедолевой и правой среднедолевой ветвей артерий, т.е. 2+2=4 балла, правый желудочек 35 мм, левый - 30 мм, т.е. К=35/30=1,16.
Приведенный пример обосновывает достижение технического результата - использование индекса и коэффициента позволило быстро оценить степень поражения легочного русла и своевременно начать необходимую тромболитическую терапию. В результате достигнуто уменьшение степени поражения легочного русла и снижение риска формирования хронической постэмболической легочной гипертензии.
Пример 4. Пациент Б., 60 лет, поступил в ГКБ №1 23.11.12 с направительным диагнозом ТЭЛА. При поступлении состояние больного тяжелое, частота дыхательных движений более 17 в минуту.
Больному выполнено КТ с болюсным усилением: выявлено поражение правой средней долевой (2 балла), нижнедолевой (4 балла) и верхнедолевой артерии слева, т.е. 4+2+2=8 баллов (см. фиг.5), что соответствует субмассивной ТЭЛА. Значение поперечника правого желудочка ПЖ=36 мм, левого ЛЖ=32 мм, т.е. К=36/32=1,125. Больному начато проведение антикоагулянтной терапии. Учитывая значение К<1,2 и суммы баллов 8, от проведения тромболитической терапии решено воздержаться.
В результате проведенной диагностики и лечения обеспечен благоприятный исход без использования тромболитической терапии. Больному начато проведение антикоагулянтной терапии. Учитывая вес больного 75 кг, суточная доза гепарина составила 33750 Ед.
Пример 5. Пациент Д., 59 лет, поступил в ГКБ №1 12.11.12 с направительным диагнозом ТЭЛА. При поступлении состояние больного тяжелое, частота дыхательных движений (ЧДД) более 24 в минуту.
Больному выполнено КТ с болюсным усилением: индекс составил 10 баллов. Имелось поражение левой главной (7 баллов), правой верхнедолевой (3 балла), т.е. общая сумма 10 баллов (см. фиг.6). Значение поперечника правого желудочка - ПЖ=45 мм, левого ЛЖ=31 мм, т.е. К=45/31=1,45. Представленные данные соответствуют субмассивной ТЭЛА с выраженной правожелудочковой недостаточностью - больному начата тромболитическая терапия урокиназой, учитывая значение К>1,2 и КТ-индекс 10.
В результате - уменьшение степени поражения легочного русла и снижение риска формирования хронической постэмболической легочной гипертензии. В результате получен благоприятный исход: одышка уменьшилась на фоне проводимой терапии.
Таким образом, приведенные примеры обосновывают возможность оперативной оценки степени поражения легочного русла и правожелудочковой недостаточности и своевременного начала необходимой терапии.