СПОСОБ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОПЕРЕЧНОЙ РАСПЛАСТАННОСТИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ
METHOD AND DEVICE FOR SURGICAL CORRECTION OF TRANSVERSALLY BROAD FOREFOOT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с поперечной распластанностью переднего отдела стопы.
Поперечное плоскостопие включает в себя латеральный подвывих основной фаланги I пальца, варусное отклонение I плюсневой кости и латеральное смещение сесамовидных костей (Okuda R, Kinoshita М, 2000). Хирургическая коррекция этой патологии подразумевает восстановление конгруэнтности I плюснефалангового сустава путем индивидуально подобранной метатарзальной остеотомии и релиза мягких тканей (Gallentine JW, Deorio JK, 2007).
За последнее столетие предложено около 130 хирургических методов для лечения поперечного плоскостопия (Крамаренко Г.Н., Истомина И.С., 1979, Левченко В.А., 1988, Минасов Б.Ш., 1999, Coughlin M.J., Saltzman C.L., 2002). Дистальные остеотомии I плюсневой кости показаны при легких и средних степенях поперечного плоскостопия. При тяжелых деформациях применяются более проксимальные остеотомии (Trnka HJ, Parks BG, 2000). Поэтому значение комбинированной метафизарно-диафизарной остеотомии очень высоко. Одним из таких методов является остеотомия SCARP - Z-образный распил первой плюсневой кости, используемый для восстановления увеличенного межплюсневого угла. Эта остеотомия широко используется во Франции и США и завоевывает все большую популярность среди хирургов всего мира (Sammarco VJ, Acevedo J., 2001).
Ее возрастающая распространенность связана со способностью перераспределять нагрузку по всей области остеотомии, высокой стабильностью, плотной компрессией в зоне перелома, что допускает раннюю нагрузку и расширяет возможности оперативного вмешательства на обеих стопах (Jones S, Al Hussainy HA, 2004; Kristen KH, Berger C, 2002; Lorei TJ, Kinast C, 2006). Однако данные о результатах, включая функциональную оценку стопы, степени коррекции межплюсневого угла, подобарографическую динамику, и осложнениях значительно отличаются в различных источниках (Aminian A, Kelikian A, 2006; Coetzee JC., 2003; Crevoisier X, Mouhsine Е, 2001; Jones S, Al Hussainy HA, 2004; Berg RP, Olsthoorn PG, 2007).
Несмотря на хорошие функциональные исходы - функция стопы по шкале AOFAS составляет от 62 до 96 (Blair S, Ong М, 2001, Crevoisier X, Mouhsine Е, 2001, Gupta S, Fazal MA, 2008; Jones S, Al Hussainy HA, 2004, Okuda R, Ki-noshita M, Morikawa J, 2000), все еще существуют осложнения этого оперативного вмешательства, включая феномен «желоба» первой плюсневой кости (от 1 до 35%) (Coetzee JC. 2003; Coetzee JC, Rippstein P.2007;) и послеоперационную контрактуру первого плюснефалангового сустава (11 - 41,7%) (Hammel E, Abi Chala ML, 2007, Jones S, Al Hussainy HA, 2004).
Феномен «желоба» возникает в том случае, когда кортикальный слой тыльного фрагмента плюсневой кости опускается в костномозговой канал плантарного фрагмента и вклинивается в мягкую губчатую кость, приводя к функциональной элевации первого луча, а следовательно, пронации стопы, с перегрузкой латеральных лучей. При этом, по данным Coetzee JC, Rippstein P., данный феномен может возникать как с ротацией плантарного фрагмента, так и без нее. Таким образом, традиционная остеотомия SCARF ограничена в степени коррекции межплюсневого угла степенью смещения, при которой возникает риск феномена «желоба» первой плюсневой кости.
Классическая техника остеотомии SCARF кроме костного этапа подразумевает и мягкотканый, включающий релиз сесамовидного гамака и аддуктотомию (Barouk LS., 2000; S.S.Suresh, 2007). В ряде работ (Shrum DG., 2002; Карданов A.A., 2008) авторы предлагают не ограничиваться аддуктотомией, но и дополнять ее фиксацией дистального конца сухожилия к головке I плюсневой кости. При этом ряд авторов (Havlicek V, Kovanda M, 2007) отмечают, что наряду с повышенным потенциалом коррекции данный метод имеет и ряд осложнений в виде несостоятельности сухожилия, а также развития варусной деформации, так как технически трудно регулировать силу натяжения аддуктора. Существуют работы, в которых авторы не находят преимуществ в пластике аддуктора (Martinez-Nova A, Sanchez-Rodriguez R, 2008). Таким образом, на данный момент не существует единого подхода к оперативному приему на сухожилии аддуктора первого пальца стопы.
Нами предлагается способ хирургической коррекции поперечной распластанности стопы, включающий отсечение сухожилия мышцы, приводящей I палец стопы, Z-образную остеотомию диафиза I плюсневой кости, при этом плоскость среднего пропила Z-образной остеотомии располагается по оси I плюсневой кости или приблизительно параллельно ей. Проводят две дополнительных остеотомии путем двух дополнительных пропилов: проводят дополнительный пропил под углом к верхнему пропилу таким образом, чтобы линия дополнительного пропила на верхней поверхности I плюсневой кости проходила под углом от 5 до 30° к линии верхнего пропила на верхней поверхности I плюсневой кости, проводят дополнительный пропил под углом к нижнему пропилу таким образом, чтобы линия пропила на нижней поверхности I плюсневой кости проходила под углом от 5 до 30° к линии нижнего пропила на нижней поверхности I плюсневой кости, удаляют образовавшиеся костные фрагменты, осуществляют латеральное смещение подошвенного фрагмента и/или его ротацию в горизонтальной плоскости, при этом внедряют медиальный или латеральный угол подошвенного фрагмента в костномозговой канал плюсневой кости, производят фиксацию подошвенного и тыльного костных фрагментов I плюсневой кости друг к другу каннюлированными компрессионными винтами, отсеченное ранее сухожилие мышцы, приводящей первый палец, рефиксируют к головке I плюсневой кости с помощью якорного фиксатора для фиксации сухожилия к кости.
Предпочтительно, линии верхнего и нижнего пропилов Z-образной остеотомии на поверхности I плюсневой кости располагаются на 10 мм от ее концов.
Наличие диагональных пропилов позволяет после осуществления ротации создать прочный контакт в их зоне.
Внедрение подошвенного фрагмента в костномозговой канал плюсневой кости увеличивает стабильность, предотвращает ротацию в послеоперационном периоде, позволяет укоротить I плюсневую кость для вправления вывиха фаланги и декомпрессии I плюснефалангового сустава.
Сочетание ротации с латеральным смещением и внедрением медиального или латерального угла подошвенного фрагмента резко увеличивает корригирующий потенциал метода.
При внедрении фрагмента в костномозговой канал есть возможность коррекции DMAA - угла наклона дистальной суставной поверхности к оси первой плюсневой кости.
Корригирующий потенциал метода особенно может иметь значение при остеопорозе, высоких значениях межплюсневого угла.
Для осуществления заявленного способа может быть применим якорный фиксатор для фиксации сухожилия к кости (фиг.1), состоящий из резьбового стержня (Б), имеющего один заостренный конец (А) и один незаостренный конец, отличающийся тем, что якорный фиксатор включает также шайбу (В), фиксирующуюся к незаостренному концу резьбового стержня, шайба имеет два выступа с прорезями (Г), которые перпендикулярны плоскости шайбы и расположены по краям плоскости шайбы с противоположных сторон, выступы с прорезями предназначены для закрепления на якорном фиксаторе нити или нитей, которыми прошивается сухожилие, шайба фиксируется к незаостренному концу якорного фиксатора винтом, якорный фиксатор выполнен с возможностью вначале вворачивания в кость резьбового стержня с осуществлением фиксации сухожилия, а затем регулирования натяжения нитей и сухожилия, фиксированного этими нитями, путем ослабления винта, фиксирующего шайбу, вращения шайбы, последующей фиксации шайбы винтом и последующего изменения глубины введения якорного фиксатора в кость.
Наиболее близким к нашему фиксатору, по нашему мнению, является якорный фиксатор для фиксации сухожилия к кости FASTIN. Этот якорный фиксатор состоит из резьбового стержня, заостренного на конце, имеет встроенную в фиксатор нить, доступ к которой открывается только после установки фиксатора в кость («Разрывы и отрывы большой грудной мышцы», [ONLINE], опубликовано В Интернет 22.07.2012, http://travmaorto.ru/266/html).
Применяют этот фиксатор следующим образом.
Для фиксации сухожилия к кости вначале устанавливают этот фиксатор, затем прошивают нитями сухожилие. Такая методика неудобна для хирурга и не позволяет регулировать натяжение нити, а следовательно, не представляется возможным обеспечить нужную степень натяжения мышцы, фиксация которой осуществляется.
В фиксаторе, предложенном нами, имеются «уши» - выступы с прорезями для фиксации лигатуры, проведенной через сухожилие, что позволяет вначале прошить сухожилие, а затем зафиксировать его к якорю путем затягивания этой лигатуры в «ушах». Кроме того, «уши» - выступы с прорезями - закреплены к фиксатору за счет вращающейся шайбы, что позволяет менять глубину введения якоря при уже зафиксированном натянутом сухожилии, что позволяет точно регулировать степень натяжения мышцы.
Предлагаемое нами изобретение позволяет полноценно восстановить поперечный свод стопы и корригировать баланс приводящих и отводящих мышц I пальца (фиг.2).
Согласно предлагаемому нами способу хирургической коррекции поперечной распластанности переднего отдела стопы, через доступ в I межплюсневом промежутке выделяется сухожилие мышцы, приводящей первый палец стопы, отсекается от точки прикрепления, берется на держалки. Продольным медиальным разрезом выполняется доступ к головке и диафизу I плюсневой кости. Рассекается капсула I плюснефалангового сустава, обнажается диафиз I плюсневой кости. Выполняется продольный распил диафиза I плюсневой кости, параллельно подошвенной ее фасетке и 2 параллельных поперечных опила - дистальный тыльный и проксимальный подошвенный, образуя общий Z-образный распил (фиг.3).
Поперечные опилы (фиг.4 - А) дополняются каждый диагональным опилом (фиг.4 - Б).
Производится латеральное смещение головки I плюсневой кости в сочетании с ее ротацией, что позволяет не только нормализовать межплюсневый угол и укоротить плюсневую кость с целью вправления вывиха фаланги и декомпрессии I плюснефалангового сустава, но и добиться перекрещивания кортикальных слоев трубки плюсневой кости, то есть избежать феномена «желоба» (фиг.5).
В достигнутом положении производится фиксация костных фрагментов канюлированными компрессионными винтами. В головку I плюсневой кости с латеральной стороны погружается изобретенный нами якорь (фиг.1), к которому рефиксируется отсеченное ранее сухожилие мышцы, приводящей I палец, что позволяет полноценно восстановить поперечный свод стопы и корригировать баланс приводящих и отводящих мышц I пальца (фиг.2).
Оригинальный фиксатор - якорь (фиг.1) - имеет саморежущую спонгиозную резьбу. Наличие отверстий для фиксации лигатуры, проведенной через сухожилие приводящей мышцы, позволяет сначала прошить сухожилие, а затем зафиксировать его к якорю путем затягивания этой лигатуры, что позволяет достичь необходимого натяжения мышцы. Указанные отверстия закреплены к якорю за счет вращающейся шайбы, что позволяет продолжать введение якоря при уже зафиксированном натянутом сухожилии приводящей мышцы и регулировать степень натяжения мышцы.
Раны послойно зашиваются. Накладывается асептическая повязка.
До консолидации перелома (4-6 недель) пациент передвигается при помощи башмака Барука, т.е. без нагрузки на передний отдел стопы.
Оперировано по заявляемому способу 6 человек. Сроки наблюдения после операции составили от 6 до 12 месяцев. У всех пациентов получен хороший результат - оценка по шкале AOFAS более 80, при ходьбе пациенты не отмечают болей или хромоты.
Источники информации
1.Ferrari J, Higgins JP, Prior TD: Interventions for treating hallux valgus (abductovalgus) and bunions (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, 1: CD000964.
2. Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P: Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus: a randomised controlled trial. J Am Med Assoc 2001,285(19):2474-2480.
3. Schneider W, Knahr K: Surgery for hallux valgus. The expectations of patients and surgeons. Int Orthop 2001, 25:382-385.
4. Kilmartin ТЕ: Critical Review: The surgical management of Hallux valgus. Br J Podiatry 2006, 9:4-25.
5. O'Kane C, Kilmartin ТЕ: The rotation Scarf and Akin osteotomy for the correction of severe hallux valgus. Foot 2002, 12:203-212.
6. Kilmartin and O'Kane Journal of Foot and Ankle Research 2010, 3:2 http://www.jfootankleres.eom/content/3/l/2.
7. Weil LS: Scarf osteotomy for correction of hallux valgus historical perspective, surgical technique and results. Foot Ankle Clin 2000, 5:559-80.
8. Jones S, A1 Hussainy HA, Ali F, Betts RP, Flowers MJ: Scarf osteotomy for hallux valgus. A prospective clinical and pedobarographic study. J Bone Joint Surgery 2004, 86-B:830-6.
9. Malviya A, Makwana N, Laing P: Scarf osteotomy for hallux valgus - is an Akin osteotomy necessary. Foot Ankle Surg 2007, 13:177-181.
10. Deenik AR, Pilot P, Barndt SE, van Mameren H, Geesink RGT: Scarf versus chevron osteotomy in hallux valgus: A randomized control trial of 96 patients. Foot Ankle Int 2007, 28:537-541.
11. Lipscombe S, Molloy A, Sirikonda S: Scarf osteotomy for the correction of hallux valgus: Midterm clinical outcome. J Foot Ankle Surg 2008, 47:273-277.
12. Coetzee JC: Scarf osteotomy for hallux valgus repair: The dark side. Foot Ankle Int 2003, 24:29-33.
13. Berg RP, Kelder W, Olsthoorn PGM, Poil RG: Scarf and Weil osteotomies for correction of rheumatoid forefoot deformities: A review of 20 cases. Foot Ankle Surg 2007, 13:35-40.
14. Coetzee JC, Rippstein P: Surgical strategies: scarf osteotomy for hallux valgus. Foot Ankle Int 2007, 28:529-535.
15. Kristen KH, Berger C, Stelzig S, Thalhammer E, Posch M: The scarf osteotomy for correction of hallux valgus deformities. Foot Ankle Int 2002, 23:221-229.
16. Perugia D, Basile A, Gensini A, Stopponi M, Simmonibus AU: The scarf osteotomy for severe hallux valgus. Int Orthop 2003, 27:103-106.
17. Crevoisier X, Mouhsine E, Ortolano V, Udin B, Dutoit M: The scarf osteotomy for the treatment of hallux valgus deformity: a review of 84 cases. Foot Ankle Int 2001, 22:970-976.
18. Dawson J, Coffey J, Doll H: A patient based questionnaire to assess outcomes of foot surgery: Validation in the context of surgery for hallux valgus. Qual Life Res 2006, 15:1211-1222.
19. Dawson J, Doll H, Coffey J: Responsiveness and minimally important change for the Manchester-Oxford foot questionnaire compared with AOFAS and SF-36 assessments following surgery for hallux valgus. Osteoarthritis Cartilage 2007, 15:918-931.
20. Merkel KD, Katoh Y, Johnson EW, Chao EYS: Mitchell osteotomy for hallux valgus: Long term follow up and gait analysis. Foot Ankle 1983, 3:189-196.
21. Kilmartin ТЕ, Barrington RL: Metatarsus primus varus - A statistical study. J Bone Joint Surg 1991, 73-B:937-940.
22. Dereymaeker G: Scarf osteotomy for correction of hallux valgus surgical technique and results as compared to distal chevron osteotomy. Foot Ankle Clinics 2000, 5:513-524.
23. Perugia D, Basile A, Gensini A, Stopponi M, Simeonibus A: The scarf osteotomy for severe hallux valgus. International Orthop 2003, 27:103-106.
24. Coughlin MJ, Mann RA: Hallux Valgus. Surgery of the Foot and Ankle St Louis: Mosby IncCoughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL, 8 2007, 231-233.