СПОСОБ КУПИРОВАНИЯ РЕГУЛЯРНОЙ ФОРМЫ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
METHOD FOR REDUCTION OF REGULAR FORM OF AURICULAR FLUTTERING

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, в частности к способам использования чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС) для купирования регулярной формы трепетания предсердий (ТП).
В настоящее время для купирования ТП используется предсердная стимуляция, в частности ЧПЭКС (Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - Л.: Медицина, 1993). При проведении ЧПЭКС у больных с регулярной формой ТП достаточно трудно судить по данным электрокардиограммы (ЭКГ), эффективна ли стимуляция или нет.
Аналогом предлагаемого решения является также метод купирования или перевода ТП в фибрилляцию предсердий (ФП) путем использования различных видов сверхчастой электрокардиостимуляции (залповой и медленнонарастающей или медленноубывающей кардиостимуляции) (Клиническая кардиология. Пер с англ. под ред. В.Н.Хирманова. - 2-е издание, перераб. и доп. - М.; СПб.: "Издательство БИНОМ" - "Невский Диалект", 2002. - 672 с.; Shlevkov N., Yang A., Schrickel J.W. et al. Role of high frequency atrial pacing for the termination of acute atrial fibrillation and atypical atrial flutter. // Pacing. Clin. Electrophysiol. - 2007. - Vol.30, №3. - Р. 322-332).
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ определения эффективной частоты ЧПЭКС для купирования регулярной формы ТП (после регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) и определения частоты волн f-f ТП) при превышении частоты стимуляции на 15-25% частоты волн f-f ТП (Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. - 672 с.).
Недостатком аналога и прототипа является недостаточная точность определения минимально эффективной частоты электрокардиостимуляции для купирования регулярной формы ТП.
Задачей изобретения является повышение эффективности купирования регулярной формы ТП.
Техническим результатом изобретения является повышение точности определения минимально эффективной частоты электрокардиостимуляции для купирования регулярной формы ТП.
Технический результат достигается тем, что больному с регулярной формой ТП проводят ЭКГ исследование, затем определяют частоту волн f-f ТП. В последующем проводят ЧПЭКС с начальной частотой стимуляции на частоте 10 имп/мин, превышающей частоту волн f-f трепетания предсердий, продолжительностью 3-5 с с последующей дискретностью 10 имп/мин до развития неравномерного атриовентрикулярного проведения, причем после определения минимальной частоты стимуляции, которая вызывает развитие неравномерного атриовентрикулярного проведения, продолжают стимуляцию с дискретностью 10 имп/мин и продолжительностью 20-30 с до купирования аритмии и развития фибрилляции предсердий.
Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются следующие при развитии неравномерного атриовентрикулярного проведения при проведении ЧПЭКС для купирования регулярной формы ТП частоту электрокардиостимуляции определяют как минимально эффективную.
Способ осуществляется следующим образом. Больному с регулярной формой ТП проводят ЭКГ исследование. Затем определяют частоту волн f-f ТП, причем при необходимости для определения частоты волн f-f ТП проводят регистрацию чреспищеводных отведений ЭКГ. В дальнейшем проводят ЧПЭКС с начальной частотой стимуляции на 10 имп/мин, превышающей частоту волн f-f ТП, с последующей дискретностью 10 имп/мин и при развитии неравномерного атриовентрикулярного проведения частоту электрокардиостимуляции определяют как минимально эффективную. После определения минимальной частоты стимуляции, при которой наблюдается развитие неравномерного атриовентрикулярного проведения, продолжают стимуляцию с дискретностью 10 имп/мин и продолжительностью 20-30 с до купирования аритмии и развития фибрилляции предсердий.
Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются: чреспищеводную электрокардиостимуляцию осуществляют с начальной частотой стимуляции, на частоте 10 имп/мин, превышающей частоту волн f-f трепетания предсердий, продолжительностью 3-5 с с последующей дискретностью 10 имп/мин до развития неравномерного атриовентрикулярного проведения, затем продолжают стимуляцию с дискретностью 10 имп/мин и продолжительностью 20-30 с до купирования аритмии и развития фибрилляции предсердий.
В настоящее время известно, что в основе ТП лежит «macro reentry», которое развивается в области кавотрикуспидального перешейка (истмуса), расположенного в правом предсердии между нижней полой веной и кольцом трикуспидального клапана, при котором циркуляция волны «re-entry» отмечается вокруг нижней полой вены (Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. - СПб: Гиппократ, 1992. - 544 с.). Для купирования ТП I типа с помощью кардиостимуляции по данным разных авторов необходимо наличие участка невозбудимой ткани, расположенной между движущимся фронтом круговой волны и ее «хвостом» (так называемое «возбудимое окно или щель»), причем проникновение стимула облегчается, если петля re-entry достаточно велика (Кушаковский М.С.Аритмии сердца: Руководство для врачей. - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004.-672 с.; Мерцательная аритмия / Под редакцией С.А.Бойцова. - СПб.: «ЭЛБИ_СПб», 2001. - 335 с.). Для купирования ТП необходимо увеличение частоты стимуляции в сравнении с временем проведения по кругу re-entry за счет чего повышается вероятность проникновения стимула в участок невозбудимой ткани петли re-entry за счет укорочения рефракторного периода клеток, а при проникновении в участок возбудимой ткани он может вызвать возникновение новых волн re-entry, что обуславливает развитие ФП (Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. - 672 с.; Мерцательная аритмия / Под редакцией С.А.Бойцова. - СПб.: «ЭЛБИ_СПб», 2001. - 335 с.). На эффективность ЧПЭКС при ее использовании для купирования ТП у больных ИБС влияют, с одной стороны, как расстояние между электродами и их площадь, длительность импульса и сила тока стимуляции, так и, с другой стороны, электрофизиологические свойства миокарда предсердий (Кушаковский М.С.Аритмии сердца: Руководство для врачей. - СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004. - 672 с.; Мерцательная аритмия / Под редакцией С.А.Бойцова. - СПб.: «ЭЛБИ_СПб», 2001. - 335 с.). При проведении ЧПЭКС у больных с регулярным ТП достаточно трудно судить по данным ЭКГ эффективна ли стимуляция или нет. С помощью предлагаемого способа показателем эффективной ЧПЭКС при проведении ЧПЭКС в режиме overdrive pacing при регулярной форме ТП является появление или усугубление неравномерного атриовентрикулярного проведения. Появление неравномерного атриовентрикулярного проведения у больных с регулярной формой ТП при проведении ЧПЭКС может быть связано с увеличением поступления импульсов через атриовентрикулярный узел из правого предсердия в результате ТП, так и при возбуждении левого предсердия при ЧПЭКС или при появлении конкурентного проведения импульсов за счет активации левого предсердия при стимуляции (Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. - СПб: Гиппократ, 1992. - 544 с.).
Приводим примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1.
И/б № 1326. Больной А., 56 лет, поступил в дневной стационар 14.05.2004 г. по направлению участкового врача по поводу ИБС: стенокардии, периодических «перебоев» в работе сердца. Из анамнеза известно, что больной страдает ИБС: стенокардией II функционального класса в течение последних 4-5 лет. Постоянно принимает нитронг, аспирин в дозе 300-400 мг в сутки, метопролол в дозе 25-50 мг в сутки. В последние 3-4 месяца стал отмечать появление перебоев в работе сердца. При регистрации ЭКГ, выполненной амбулаторно 14.05.2002 г., была выявлена регулярная форма ТП.
В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса, данных за наличие "свежих" очаговых изменений миокарда выявлено не было. Больному была продолжена терапия нитронгом в 6,4 мг в сутки, аспирином в дозе 300 мг в сутки, эналоприлом (эднит) в дозе 5 мг в сутки, а также варфарином в дозе 5 мг до достижения международного нормализованного отношения (MHO) 2,8 ед.
19.05.2002 г. больному в стационаре была проведена регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г.Иваново) и регистрация чреспищеводных отведений ЭКГ. На стандартной ЭКГ и при регистрации чреспищеводных отведений ЭКГ было выявлена регулярная форма ТП с частотой желудочковых сокращений 130 ударов в минуту, частота волн f-f - 260 в минуту (см. Фиг.1). На Фиг.1 представлена ЭКГ больного А., 55 лет. ТП с проведением 2:1. Скорость регистрации ЭКГ 50 мм/с. Vп. - чреспищеводные отведения ЭКГ, III - третье стандартное отведение ЭКГ; f-f - волны ТП. Частота желудочковых сокращений 130 ударов в минуту, частота волн f-f - 260 в минуту; R - зубец R комплекса QRS.
Затем была проведена ЧПЭКС с начальной частотой стимуляции, на 10 имп/мин превышающей частоту волн f-f TП, с последующей дискретностью 10 имп/мин и до развития неравномерного атриовентрикулярного проведения (см. Фиг.2). На Фиг.2 представлена ЭКГ больного А., 55 лет. ТП с проведением 2:1. Скорость регистрации ЭКГ 25 мм/с. II - второе стандартное отведение ЭКГ. Частота желудочковых сокращений - 130 ударов в минуту; R - зубец R комплекса QRS. После проведения сверхчастой стимуляции с использованием ЧПЭКС (St) в режиме overdrive pacing с частотой 293 имп/мин, что на 12,7% больше частоты волн f-f, отмечается появление неравномерного проведения возбуждения, а при прекращении стимуляции вновь регистрируется исходная электрокардиограмма - ТП с проведением 2:1. Стрелкой указано продолжение регистрации ЭКГ.
Как видно из рисунка ЭКГ, частота желудочковых сокращений 130 ударов в минуту. После проведения сверхчастой стимуляции с использованием ЧПЭКС (St) в режиме overdrive pacing с частотой 293 имп/мин, что на 12,7% больше частоты волн f-f, отмечается появление неравномерного проведения возбуждения, а при прекращении стимуляции вновь регистрируется исходная электрокардиограмма - ТП с проведением 2:1.
В последующем после проведения сверхчастой стимуляции с использованием ЧПЭКС с частотой 310 имп/мин, что на 19,23% больше частоты волн f-f регистрируется регулярный синусовый ритм с частотой желудочковых сокращений 75 ударов в минуту (см. рис.3). На Фиг.3. представлена ЭКГ больного А., 55 лет. Купирование ТП с помощью ЧПЭКС. Скорость регистрации ЭКГ 50 мм/с. II - второе стандартное отведение ЭКГ. После проведения сверхчастой стимуляции с использованием ЧПЭКС с частотой 310 имп/мин, что на 19,23% больше частоты волн f-f - сразу после последнего электростимула (St) регистрируется регулярный синусовый ритм с частотой желудочковых сокращений 75 ударов в минуту; Р - волна Р синусового ритма, R - зубец R комплекса QRS.
Данный пример показывает, что после определения минимальной эффективной частоты ЧПЭКС (определяемой по развитию неравномерного проведения по атриовентрикулярному соединению при исходной регулярной форме ТП) при превышении частоты на 5,5% от определенной по развитию неравномерного проведения по атриовентрикулярному соединению (см. выше) отмечается купирование регулярной формы ТП.
Пример 2.
И/б № 22345. Больной К., 67 лет, поступил в стационар 21.12.2006 г. по направлению врача скорой помощи по поводу НЕС: стенокардии II функционального класса. Пароксизм трепетания предсердий неизвестной давности. Из анамнеза известно, что больной страдает ИБС: стенокардией II функционального класса в течение последних 3 лет. Постоянно принимает нитросорбид, антиагреганты. При регистрации ЭКГ в поликлинике случайно впервые было выявлено ТП. Госпитализация в стационар.
В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: стенокардия II функционального класса, данных за наличие "свежих" очаговых изменений миокарда выявлено не было. Больному была продолжена терапия нитросорбидом в дозе 30 мг в сутки, аспирином в дозе 300 мг в сутки, ренитеком в дозе 5 мг в сутки, а также назначен варфарин в дозе 5 мг.
При регистрации ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях, включая регистрацию чреспищеводных отведений ЭКГ, была выявлена регулярная форма ТП с частотой желудочковых сокращений 150 ударов в минуту (частота волн f-f ТП - 300 в секунду). Затем была проведена ЧПЭКС с начальной частотой стимуляции, на 10 имп/мин превышающей частоту волн f-f ТП, с последующей дискретностью 10 имп/мин и до развития неравномерного атриовентрикулярного проведения (при достижении MHO 2,6 ед). После проведения сверхчастой стимуляции с использованием ЧПЭКС (St) в режиме overdrive pacing с частотой 320 имп/мин, что на 6,67% больше частоты волн f-f, отмечалось появление неравномерного проведения возбуждения, а при прекращении стимуляции вновь регистрируется исходная электрокардиограмма - ТП с проведением 2:1.
В последующем после проведения сверхчастой стимуляции с использованием ЧПЭКС с частотой 343 имп/мин, что на 14,33% больше частоты волн f-f, был восстановлен регулярный синусовый ритм с частотой желудочковых сокращений 68 ударов в минуту.
Данный пример показывает, что после определения минимальной эффективной частоты ЧПЭКС (определяемой по развитию неравномерного проведения по атриовентрикулярному соединению при исходной регулярной форме ТП) при превышении частоты стимуляции на 7,66% от определенной по развитию неравномерного проведения по атриовен-трикулярному соединению (см. выше) отмечается купирование регулярной формы ТП.
Пример 3.
И/б № 2698. Больной С., 60 лет, поступил в стационар 21.09.2002 г. по направлению врача поликлиники по поводу ИБС: аритмическая форма. Впервые выявленный приступ ТП. Из анамнеза известно, что больной ранее считал себя практически здоровым.
В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: аритмическая форма. Впервые выявленное ТП. Данных за наличие "свежих" очаговых изменений миокарда выявлено не было. Больному была начата терапия варфарином в дозе 5 мг в сутки, аспирином в дозе 300 мг в сутки, зоокором 20 мг в сутки, поляризующей смесью.
На третий день пребывания больного в стационаре при достижении MHO 2,5 ед в стационаре была проведена повторно регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях на протяжении 60 минут с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г.Иванове), и была выявлена регулярная форма ТП с частотой желудочковых сокращений 150 ударов в минуту (частота волн f-f ТП - 300 в секунду). Затем была проведена ЧПЭКС с начальной частотой стимуляции, на 10 имп/мин превышающей частоту волн f-f ТП, с последующей дискретностью 10 имп/мин и до развития неравномерного атриовентрикулярного проведения. После проведения сверхчастой стимуляции с использованием ЧПЭКС (St) в режиме overdrive pacing с частотой 320 имп/мин, что на 6,67% больше частоты волн f-f, отмечалось появление неравномерного проведения возбуждения, а при прекращении стимуляции вновь регистрируется исходная электрокардиограмма - ТП с проведением 2:1.
В последующем после проведения сверхчастой стимуляции с использованием ЧПЭКС с частотой 343 имп/мин, что на 14,33% больше частоты волн f-f, был восстановлен регулярный синусовый ритм с частотой желудочковых сокращений 68 ударов в минуту.
Данный пример показывает, что после определения минимальной эффективной частоты ЧПЭКС (определяемой по развитию неравномерного проведения по атриовентрикулярному соединению при исходной регулярной форме ТП) при превышении частоты стимуляции на 7,73% от определенной по развитию неравномерного проведения по атриовентрикулярному соединению (см. выше) отмечается купирование регулярной формы ТП.
Пример 4.
И/б № 12976. Больной Р., 68 лет, поступил в стационар 26.11.2005 г. по направлению участкового врача по поводу ИБС: стенокардии, пароксизма трепетания предсердий
2:1. Из анамнеза известно, что больной страдает ИБС: стенокардией П функционального класса в течение последних 6 лет. Постоянно принимает моночинкве в дозе 50 мг в сутки, аспирин в дозе 300-400 мг в сутки, эналаприл (ренитек) в дозе 20 мг в сутки. В последние 2-3 месяца стал отмечать появление перебоев в работе сердца. При регистрации ЭКГ, выполненном амбулаторно 25.11.2005 г., было выявлено трепетания предсердий 2:1.
В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса, данных за наличие "свежих" очаговых изменений миокарда выявлено не было. Больному была продолжена терапия моночинкве в дозе 50 мг в сутки, аспирином в дозе 300-400 мг в сутки, эналаприлом (ренитек) в дозе 20 мг в сутки, а также назначен варфарин в дозе 5 мг.
На четвертый день пребывания больного в стационаре, когда MHO достигло 2,7 ед., была проведена повторно регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях на протяжении 60 минут с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г.Иванове), и была выявлена регулярная форма ТП с частотой желудочковых сокращений 145 ударов в минуту (частота волн f-f TП - 290 в секунду). Затем была проведена ЧПЭКС с начальной частотой стимуляции на 15% больше частоты волн f-f TП, составившая 334 имп/мин. Аритмия не купировалась. В дальнейшем пять раз была проведена ЧПЭКС с частотой, превышающей частоту волн f-f ТП на 17%, 20%, 25%, 30%, 35% соответственно. На шестой процедуре ЧПЭКС на частоте стимуляции, превышающей частоту волн f-f TП на 35%, ТП перешло в ФП, причем ее длительность составила 10 ч и затем восстановился синусовый ритм. В последующем аритмия рецидивировала на второй день и она была купирована после определения неравномерного проведения по атриовентрикулярному соединению при исходной регулярной форме ТП при превышении частоты стимуляции на 6,37% от определенной по развитию неравномерного проведения по атриовентрикулярному соединению (см. выше) или при превышении частоты стимуляции на 11%, превышающей частоту волн f-f регулярной формы ТП.
Данный пример показывает, что при превышении частоты стимуляции на 33% и 11%, превышающей частоту волн f-f регулярной формы ТП, отмечается купирование регулярной формы ТП. Следует отметить, что ТП было купировано при превышении частоты стимуляции на 6,37% от определенной по развитию неравномерного проведения по атриовентрикулярному соединению (см. выше).
Наблюдалось 232 больных ИБС осложненной регулярной формой ТП. Всем больным проводилась терапия нитратами пролонгированного действия, антиагрегантами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ренитек, эналаприл, энап), варфарином до достижения целевых значений MHO (от 2 до 3). Антиаритмические препараты не назначались. Всем больным проводилась регистрация ЭКГ, включая при необходимости регистрацию чреспищеводных отведений, с последующим определением частоты волн f-f TП. У 133(57,33%) больных купирование регулярной формы ТП проводилось по предлагаемому способу, у остальных 99(42,67%) - согласно прототипу. Эффективность купирования регулярной формы ТП с помощью ЧПЭКС считалось эффективной при восстановлении синусового ритма сразу после прекращения стимуляции и неэффективной - при трансформации ТП после ЧПЭКС в ФП. Статистический анализ полученных результатов проведен на ЭВМ.
Результаты исследования представлены в таблице 1. Как видно из таблицы, с помощью предлагаемого способа можно более эффективно (в среднем в 1,65 раза) использовать ЧПЭКС для купирования регулярной формы ТП в сравнении с прототипом.
Таким образом, заявляемый способ повышает точность определения минимально эффективной частоты электрокардиостимуляции для купирования регулярной формы ТП, что, в свою очередь, повышает эффективность купирования регулярной формы ТП по сравнению с прототипом.
Таблица 1
Сопоставление эффективности использования ЧПЭКС для лечения регулярной формы ТП помощью предлагаемого способа и способа прототипа
Группы больных
Предлагаемый способ
Прототип
ΔМ
Эффективность использования ЧПЭКС купирования регулярной формы ТП*
122(91,73%)
46(46,46%)
+1,65 раза
Примечание: * - восстановление синусового ритма сразу после прекращения ЧПЭКС, ΔМ - сравнительная эффективность в сравнении с прототипом.