СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ЕГО РЕКОНСТРУКЦИИ
METHOD FOR ELIMINATING ADDITIONAL CAVITY OF LEFT VENTRICLE DURING ITS RECONSTRUCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при геометрической реконструкции левого желудочка (ЛЖ) при хирургическом лечении постинфарктных аневризм ЛЖ.
Известен способ реконструкции ЛЖ по Dor у пациентов с наличием постинфарктной аневризмы ЛЖ путем применения заплаты и ушивания вентрикулотомного разреза двумя рядами швов (Menicanti L., Di Donato М. The Dor procedure: What has changed after fifteen years of clinical practice? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 124 (5): 886-89).
Кроме того, известен способ устранения дополнительной полости ЛЖ после резекции аневризмы, включающий иссечение фиброзированного эндокарда, имплантацию эндовентрикулярной заплаты путем подшивания ее к визуально нормальному миокарду внутренней поверхности ЛЖ сердца и эндовентрикулярному кисетному шву, наложенному по границе между неизмененным миокардом и рубцом. При этом эндовентрикулярная заплата ориентирована по длинной оси ЛЖ, а ее центральную часть фиксируют к внутренней поверхности остатков аневризматического мешка, для чего на нее накладывают 2 П-образных шва монофиламентными нитями, которые выводят на поверхность эпикарда через межжелудочковую перегородку (МЖП) правее передней нисходящей артерии на 1,5 см и завязывают на синтетических прокладках после снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности (RU 2620049 22.05.2017). Данный способ может быть выбран в качестве прототипа.
Недостатком прототипа является отсутствие полной герметизации остаточной полости ЛЖ, расположенной между заплатой и стенкой ЛЖ с ушитым вентрикулотомным разрезом, что сохраняет возможность остаточного кровотока и формирования тромбов в ней с последующей тромбоэмболией.
Технической проблемой, решаемой заявленным способом, является наличие риска развития интра- и послеоперационных осложнений в виде тромбоэмболии за счет наличия полости с остаточным кровотоком между заплатой и аневризматически измененной наружной стенкой ЛЖ (так называемого «третьего желудочка»), формирующейся в результате реконструкции ЛЖ по Dor.
Техническим результатом заявленного способа является исключение возможности образования дополнительной полости ЛЖ с сохраненным измененным кровотоком и частичным тромбозом, что приводит к снижению риска развития тромбоэмболических осложнений и улучшению результатов хирургического лечения группы пациентов с наличием постинфарктной аневризмы ЛЖ.
Технический результат достигается следующим способом: вскрывают полости ЛЖ продольным разрезом в области рубцово-измененного, дискинетичного участка миокарда; определяют границы для пришивания заплаты; имплантируют заплаты в полость ЛЖ непрерывным обвивным швом (геометрическая реконструкция ЛЖ по Dor); герметизируют остаточную полость путем наложения шва. На 5 мм выше заплаты осуществляют прошивание изнутри противоположных стенок ЛЖ непрерывным внутренним Z-образным швом по всей его длине, после чего нить выводят наружу и затягивают.Этим же концом нити в обратном направлении на половину длины вентрикулотомного разреза накладывают непрерывный обвивной наружный шов, захватывающий всю толщину рубцовых тканей; вторым свободным концом нити накладывают непрерывный обвивной наружный шов на вторую половину длины вентрикулотомного разреза, затягивают и завязывают в узел с первым концом.
Таким образом, для наложения герметизирующего шва и наружного шва для ушивания вентрикулотомного разреза используют одну нить.
В результате последовательное использование непрерывных Z-образного и обивного швов обеспечивает герметичное ушивание вентрикулотомного разреза ЛЖ, предотвращая образование дополнительной полости ЛЖ и тромба в ней.
Стандартный ход операции с использованием герметизирующего шва следующий. Пункционно устанавливают катетер в лучевую артерию. Комбинированный наркоз (эндотрахеальный в сочетании с в/в). Операционное поле обрабатывают антисептиками троекратно. Выполняют срединную стернотомию. Одновременно производится забор кондуитов для выполнения прямой реваскуляризации миокарда (аутовены, маммарные артерии). Т-образно вскрывают перикард. Выполняют ревизию сердца - визуально определяют размеры и локализацию аневризмы ЛЖ, места наложения дистальных анастомозов с коронарными артериями.
Выполняют гепаринизацию организма. Затем в условиях работающего сердца проводят прямую реваскуляризацию миокарда - наложение дистальных и проксимальных анастомозов между кондуитами, коронарными артериями и аортой. Запускается кровоток по шунтам.
Далее вводят расчетную для конкретного пациента дозу гепарина для продолжения операции в условиях искусственного кровообращения.
По стандартной методике канюлируют аорту и правое предсердие (двухуровневой венозной канюлей). Начинается параллельная перфузия.
На сокращающемся сердце, в условиях параллельной перфузии и нормотермии, выполняют левую вентрикулотомию в области расположения аневризмы. Ревизия полости ЛЖ с определением распространенности рубцового процесса и наличия тромбов. Далее выполняют тромбэктомию (при необходимости) и геометрическую реконструкцию ЛЖ по методике Dor путем имплантации синтетической заплаты, располагающейся с учетом необходимости формирования максимально приближенной к физиологической форме ЛЖ.
С целью ликвидации остаточной полости между заплатой и швом ветрикулотомного разреза поэтапно накладывают герметизирующий шов:
- на 5 мм выше заплаты осуществляют прошивание изнутри противоположных стенок ЛЖ непрерывным внутренним Z-образным швом по всей его длине, после чего нить выводят наружу и затягивают;
- этим же концом нити в обратном направлении на половину длины вентрикулотомного разреза накладывают непрерывный обвивной наружный шов, захватывающий всю толщину рубцовых тканей;
- вторым свободным концом нити накладывают непрерывный обвивной наружный шов на вторую половину длины вентрикулотомного разреза, затягивают и завязывают в узел с первым концом.
Выполняют профилактику воздушной эмболии, заполнение кровью полостей сердца.
Гемодинамика стабилизируется. Для возможности проведения временной наружной электрокардиостимуляции к эпикарду правого желудочка подшивают электроды.
Параллельную перфузию останавливают. Удаляют канюлю из правого предсердия. Выполняют частичную нейтрализацию введенного гепарина протамином, ревизию вентрикулотомного доступа и анастомозов на предмет наличия источников кровотечения. Удаляют канюлю из аорты. Выполняют гемостаз операционной раны.
Далее выполняют интраоперационную шунтографию и чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ) для оценки эффективности хирургического лечения.
Устанавливают дренажи в перикард, переднее средостение, при необходимости - в плевральные полости. Далее - остеосинтез грудины и послойное ушивание раны грудной клетки.
Пример.
Пациент Ч., 66 лет. Диагноз: ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Постинфарктная аневризма ЛЖ. Стенокардия напряжения III функционального класса (ФК). Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием передней межжелудочковой ветви (ГГМЖВ) и a. intermedia от 2017 г. Гипертоническая болезнь II-III ст., риск ССО 4.
Осложнения: недостаточность кровообращения ПА. Хроническая сердечная недостаточность III ст.Хронический бронхит, ремиссия. Состояние после перенесенной новой коронавирусной инфекции (март 2021 г.).
Была выполнена минимально инвазивная реваскуляризация миокарда: маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ левой коронарной артерии, аортокоронарное аутовенозное шунтирование диагональной ветви, промежуточной ветви, правой коронарной артерии, ветви острого края с геометрической реконструкцией ЛЖ по Dor в условиях параллельной перфузии и нормотермии.
Операция заключалась в следующем: установлен катетер в левую лучевую артерию пункционно. Комбинированный наркоз (ЭТН + в/в). Операционное поле обработано клиндезин+спирт троекратно. Выполнена срединная стернотомия. Одновременно произведен открытый забор больших подкожных вен (БПВ) обеих н/к из расчета на 3 шунта. Левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) скелетизирована, выделена и мобилизована от подключичной вены до бифуркации. Введено 5000 ME гепарина. Дистальный конец ЛВГА клиппирован, отсечен. Артерия дилатирована раствором папаверина. Сформирован канал для проведения ЛВГА в полость перикарда. Т-образно вскрыт перикард. Произведена ревизия сердца.
Определяется передневерхушечная аневризма ЛЖ размерами 3×4 см.
Экспозиция правой коронарной артерии в с/3. Сформирован дистальный анастомоз аутовены с коронарной артерией по типу конец в бок нитью Premilene 8/0.
Пристеночно отжат восходящий отдел аорты. Сформирован проксимальный анастомоз аутовены с аортой нитью Premilene 6/0. Пущен кровоток по шунту.
Экспозиция диагональной ветви в с/3. Сформирован дистальный анастомоз аутовены с коронарной артерией по типу конец в бок нитью Premilene 8/0.
Пристеночно отжат восходящий отдел аорты. Сформирован проксимальный анастомоз аутовены с аортой нитью Premilene 6/0. Пущен кровоток по шунту.
Экспозиция a. intermedia в с/3. Сформирован дистальный анастомоз аутовены с коронарной артерией по типу конец в бок нитью Premilene 8/0.
Экспозиция ПМЖВ в с/3. Артериотомия. Сформирован дистальный анастомоз ЛВГА с коронарной артерией по типу конец в бок нитью Premilene 8/0. Пущен кровоток по шунту.
Пристеночно отжат восходящий отдел аорты. Сформирован проксимальный анастомоз аутовены с аортой нитью Premilene 6/0. Пущен кровоток по шунтам.
Введена расчетная доза гепарина.
По стандартной методике канюлированы аорта и правое предсердие - двухуровневой канюлей типа. Начата параллельная перфузия.
На сокращающемся сердце в условиях параллельной перфузии и нормотермии выполнена вентрикулотомия ЛЖ в области верхушки с переходом на переднюю стенку ЛЖ.
Ревизия полости ЛЖ с определением распространенности рубцового процесса и наличия тромбов. Далее выполнена геометрическая реконструкция ЛЖ по методике Dor путем имплантации синтетической заплаты, расположенной с учетом необходимости формирования максимально приближенной к физиологической форме ЛЖ.
Для ликвидации остаточной полости между заплатой и швом ветрикулотомного разреза поэтапно наложен герметизирующий шов:
- на 5 мм выше заплаты изнутри прошиты противоположные стенки левого желудочка непрерывным внутренним Z-образным швом по всей его длине, после чего нить выведена наружу и затянута;
- этим же концом нити в обратном направлении на половину длины вентрикулотомного разреза наложен непрерывный обвивной наружный шов, захватывающий всю толщину рубцовых тканей;
- вторым свободным концом нити наложен непрерывный обвивной наружный шов на вторую половину длины вентрикулотомного разреза, затянут и завязан в узел с первым концом.
Профилактика воздушной эмболии, заполнение полостей сердца.
Стабилизация гемодинамики. Подшиты эпикардиальные электроды к правому желудочку. Остановлена параллельная перфузия, общее время искусственного кровообращения составило 28 мин. Удалена канюля из правого предсердия. Нейтрализация гепарина протамином. Удалена канюля из аорты. Ревизия вентрикулотомного доступа и анастомозов - кровотечения нет. Гемостаз.
Выполнена интраоперационная шунтография: шунты функционируют в полном объеме, анастомозы состоятельны.
Установлены дренажи в перикард, переднее средостение, левую и правую плевральные полости. Ушивание грудины проволочными швами №7-9. Послойное ушивание раны грудной клетки. Асептическая наклейка.
Основным клиническим методом, определяющим эффективность как всей операции геометрической реконструкции ЛЖ в целом, так и наложения герметизирующего шва является ЭхоКГ.
Данные дооперационной ЭхоКГ
Левый желудочек:
- по Симпсону: конечный систолический объем (КСО) 90,0 мл, конечный диастолический объем (КДО) 164,0 мл, ударный объем (УО) 74,0 мл, фракция выброса (ФВ) 45,1%;
- по Тейхольцу: конечный систолический размер (КСР) 3,3 см, конечный диастолический размер (КДР) 5,4 см.
2
Особенности: акинез-дискинез верхушки ЛЖ (толщина стенки 4 мм) с переходом на верхушечные сегменты передней и задней стенок ЛЖ; акинез МЖП на верхушечном и частично среднем уровнях. Индекс КДО 82 мл/м.
Заключение: постинфарктная аневризма перегородочно-верхушечной области ЛЖ. Умеренная дилатация левых камер сердца. Правые полости сердца не расширены. Общая сократительная способность миокарда ЛЖ снижена.
Данные интраоперационной ЭхоКГ
Левый желудочек:
- по Симпсону: КСО 56,7 мл, КДО 109,0 мл, УО 52,3 мл, ФВ 48,0%;
2
- особенности - сердечный индекс (СИ) ЛЖ 1,8 л/мин/м. Митральный клапан: движение створок разнонаправленное, регургитация 1 (+) ст.
Правое предсердие: особенности - не расширено. Перикардиальный выпот: жидкости в полости перикарда нет.
Заключение: глобальная систолическая функция миокарда ЛЖ умеренно снижена. Остаточная полость ЛЖ отсутствует. Перикардиальный выпот не выявлен.
Данные послеоперационной ЭхоКГ
Левый желудочек:
- по Симпсону: КСО 55,0 мл, КДО 106,0 мл, УО 51,0 мл, ФВ 48,1%;
2
- особенности - СИ ЛЖ 2,3 л/мин/м.
Митральный клапан: движение створок разнонаправленное, регургитация 1 (+) ст.
Заключение: глобальная функция миокарда ЛЖ умеренно снижена (ФВ ЛЖ 48%). Минимальный перикардиальный выпот.
Пациент был выписан на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога и хирурга амбулаторно.
Таким образом, показатели ЭхоКГ в периоперационном периоде (незначительное увеличение ФВ ЛЖ, уменьшение КДО, КСО, отсутствие остаточной полости ЛЖ) подтверждают достижение технического результата.