СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения открытоугольной глаукомы.
Известен способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы с пролонгацией гипотензивного эффекта за счет ухудшения адаптации поверхностного склерального лоскута к конъюнктиве, включающий отсепаровку лоскута конъюнктивы, выкраивание склерального лоскута основанием, обращенным к лимбу, до прозрачных слоев роговицы, формирование внутри образованного ложа треугольного лоскута из средних слоев склеры, иссечение корнеосклеральной полоски, включающей наружную стенку шлеммова канала и периферические слои стромы роговицы, с обнажением лимбального края десцеметовой мембраны без вскрытия передней камеры с введением под конъюнктиву на поверхностный склеральный лоскут в зоне антиглаукоматозной операции эластичной пленки из биосовместимого материала (патент РФ 2203638).
Недостатком способа является то, что он не гарантирует от дислокации пленчатого дренажа, а также от возникновения в послеоперационном периоде кистозных фильтрационных подушек конъюнктивы и связанных с этим возможных осложнений (избыточная фильтрация, чувство инородного тела, травмирование ее и т.п.).
Целью способа является повышение эффективности хирургического вмешательства путем как пролонгирования ее эффекта, так и профилактики кистозных изменений конъюнктивы в отдаленном послеоперационном периоде.
Указанная цель достигается тем, что в способе хирургического лечения открытоугольной глаукомы, включающем отсепаровку лоскута конъюнктивы, выкраивание склерального лоскута основанием, обращенным к лимбу, до прозрачных слоев роговицы, формирование внутри образованного ложа треугольного лоскута из средних слоев склеры, иссечение корнеосклеральной полоски, включающей наружную стенку шлеммова канала и периферические слои стромы роговицы, с обнажением лимбального края десцеметовой мембраны без вскрытия передней камеры с введением под конъюнктиву на поверхностный склеральный лоскут в зоне антиглаукоматозной операции эластичной пленки из биосовместимого материала, согласно изобретению пленку интраоперационно выкраивают таким размером, чтобы ее края находились не ближе 3,0 мм от краев склерального лоскута (кроме зоны лимба), после чего ее расправляют и фиксируют по краям швами к склере в натянутом состоянии в субконъюнктивальном кармане, после чего накладывают шов на конъюнктиву.
На фиг.1 представлена схема осуществления способа, где (1) - границы конъюнктивального лоскута, (2) - границы субконъюнктивального кармана, (3) - проекция границ склерального лоскута, (4) - границы расположения биологической пленки с обозначенными местами ее шовной фиксации.
Отсепаровка конъюнктивального лоскута, выкраивание склерального лоскута основанием, обращенным к лимбу, до прозрачных слоев роговицы, формирование внутри образованного ложа треугольного лоскута из средних слоев склеры, иссечение корнеосклеральной полоски, включающей наружную стенку шлеммова канала и периферические слои стромы роговицы, с обнажением лимбального края десцеметовой мембраны без вскрытия передней камеры с последующим укреплением конъюнктивы изнутри биосовместимой пленкой, которую раскраивают интраоперационно таким образом, чтобы ее размеры превосходили размер склерального лоскута, а ее края располагались не ближе чем на 3,0 мм от его краев (кроме зоны лимба), и которой эписклерально покрывают всю зону операции с шовной фиксацией, натягивая ее края, позволяет пролонгировать гипотензивный эффект операции путем предотвращения процессов рубцевания между конъюнктивой и склерой (в т.ч. препятствуя попаданию области фильтрации в зону рубцевания конъюнктивального лоскута), способствует пролонгированию эффекта операции, формированию плоской разлитой фильтрационной подушечки, препятствуя контакту конъюнктивы с внутриглазной жидкостью и ее избыточной фильтрации.
Между существенными признаками и техническим результатом существует причинно-следственная связь. Нами на большом клиническом материале опытным путем было установлено, что для обеспечения технического результата по профилактике формирования послеоперационных кистозных фильтрационных подушек путем укрепления конъюнктивы с имплантацией биологически совместимой пленки (аллоплант для пластики конъюнктивы) необходимым условием является соблюдение ее определенных размеров. Также опытным путем нами было установлено, что размер имплантата (биологически совместимой пленки) должен превышать размер склерального лоскута таким образом, чтобы его края находились не ближе чем на 3,0 мм от краев фиксированного склерального лоскута. В противном случае по краям имплантата возможно формирование локальных кист конъюнктивы. Кроме того, пленка должна быть расправлена над зоной вмешательства и зафиксирована швами к склере с умеренным ее натяжением. Данные признаки также являются существенными, так как натяжение пленки способствует равномерному распределению под ней фильтрационной жидкости, стабильному положению имплантата и профилактике гипотонии из-за затруднения оттока жидкости при избыточной фильтрации. Особенно важным является натяжение пленки при ее шовной фиксации у основания склерального лоскута (прилежащего к роговице), где отсутствует техническая возможность удаления краев имплантата на 3,0 мм от края склерального лоскута. При несоблюдении данного условия также возможно формирование локальной кисты в этой зоне.
Способ осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией проводят разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 6,0 мм от лимба. Отсепаровывают лоскут конъюнктивы (1) и формируют субконъюнктивальный карман (2) глубиной 2-3 мм по периметру лоскута. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут (3) с основанием у лимба на 1/3-2/3 толщины склеры с заходом на прозрачные слои роговицы. Под ним выкраивают треугольный глубокий склеральный лоскут основанием к лимбу до частичного обнажения поверхности цилиарного тела. Вскрывают шлеммов канал на всем протяжении основания глубокого склерального лоскута. После этого глубокий склеральный лоскут, включающий наружную стенку шлеммова канала, удаляется с обнажением прилегающего к трабекуле участка десцеметовой оболочки. Поверхностный склеральный лоскут (3) фиксируют швами к стенкам его ложа. На поверхность склеры укладывают пленку (4) из биосовместимого материала, ножницами выкраивают из нее лоскут таким образом, чтобы его размеры превышали размеры лоскута склеры, а его края располагались не ближе чем на 3,0 мм от краев склерального лоскута. Пленку расправляют и фиксируют с натяжением швами по ее краям к склере. Края пленки заправляют в субконъюнктивальный карман (2). Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. Операция заканчивается введением под конъюнктиву раствора дексазона и антибиотика.
В качестве эластичной пленки, располагающейся между конъюнктивой и склерой, препятствующей их срастанию друг с другом в раннем послеоперационном периоде и укрепляющей конъюнктиву в зоне вмешательства, могут использоваться биологические («Аллоплант для пластики конъюнктивы», амниотическая мембрана) и полимерные пленки.
Разновидностью способа может быть выполнение лоскута таким размером, чтобы при его складывании в дупликатуру и последующей имплантацией его в виде дупликатуры сохранялись все существенные признаки изобретения. При таком выполнении способа дополнительный результат может быть получен в виде более длительной пролонгации гипотензивного эффекта из-за более длительного времени биодеструкции биологического дренажа.
Способ прошел клиническую апробацию на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России с 12.01.2010 г. по 01.10.2012 г. на 30 глазах 30 пациентов. Во всех случаях операции прошли без осложнений, был получен гипотензивный эффект, в том числе в одном случае с дополнительной медикаментозной гипотензивной терапией. У всех пациентов отмечалось формирование плоской разлитой фильтрационной подушки без образования кист.
0
Пример. Пациентка К., 68 лет. Диагноз: первичная открытоугольная IIВ глаукома, начальная катаракта левого глаза. Поступила с жалобами на снижение остроты зрения на правый глаз. Закапывает 2 раза в день Окупрес-E 0,5% и 3-кратно 1% раствор пилокарпина. OS: острота зрения 0,5, не корригирует, ВГД=31,0 мм рт.ст., P=24,1 мм рт.ст. Границы полей зрения концентрически сужены до 15 градусов. Глаз спокоен. Угол передней камеры открыт.
0
3
3
После проведения основных этапов операции и фиксации склерального лоскута размером (3,0×4,0 мм) согласно изобретению на последнем размещена биологически совместимая пленка, выкроенная интраоперационно с учетом размеров наружного склерального лоскута из «Аллопланта для пластики конъюнктивы». Пленка прямоугольной формы (размером 10,0×10,0 мм) расправлена и фиксирована с натяжением 4-узловыми швами по ее краям таким образом, чтобы расстояние от краев склерального лоскута до границ пленчатого имплантата было не менее 3,0 мм. На конъюнктиву наложен непрерывный шов. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Через 3 месяца после операции острота зрения 0,5 не корригирует, ВГД=18,0 мм рт.ст., P=12 мм рт.ст., С=0,27 мм/мин·мм рт.ст., F=1,24 мм/мин, КБ=44,44. Фильтрационная подушечка плоская, разлитого типа, кистозных изменений конъюнктивы нет. При биомикроскопии через конъюнктиву просматривается едва заметная пленка из Аллопланта с фиксирующими швами. Зона вмешательства практически не отличается от окружающих тканей.
Таким образом, предложенный способ позволил успешно выполнить хирургическое вмешательство, предотвратить срастание конъюнктивы и склеры, а также избежать послеоперационной гипотонии глаза с формированием фиброзно-кистозных изменений конъюнктивы и развитием связанных с этим осложнений.