СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА ПУТЕМ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ НИЖНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЫ
METHOD FOR VASOMOTOR RHINITIS TREATMENT BY INFERIOR NASAL CONCHA CONTOUR PLASTICS

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии и восстановительной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с вазомоторным ринитом.
За последние время при выполнении внутриносовой хирургии большое внимание уделяется малой травматизации слизистой оболочки полости носа с полным сохранением ее функций. Большинство хирургических вмешательств в полости носа приходится на нижние носовые раковины - латероконхопексия, вазотомия, внутрираковинная турбинопластика. Однако все перечисленные методы хирургического лечения снижают качество жизни в раннем послеоперационном периоде и носят временный характер.
Известен способ, предложенный Киллиан в 1904 году, заключающийся в латерализации (латеральное смещение) нижней носовой раковины. Раковина надламывалась и смещалась латерально плоским элеватором или носовым зеркалом с длинными браншами. Это процедура проста и не имеет особого риска или осложнений (Salam и Wengraf, 1993).
Недостатком этого метода является отсутствие стойкого клинического результата, довольно узкий круг показаний. Это обусловлено тем, что при выполнении латеропексии объем слизистой оболочки, выстилающей нижние носовые раковины, не изменяется. Для данной методики необходимо иметь достаточно широкий нижний носовой ход. В противном случае раковина стремится занять свое прежнее положение (Goode, 1978).
Латерализация - это приемлемая технология в плане сохранения функции. Поскольку ее эффект ограничен, она может быть использована как дополнительная процедура.
В настоящее время наиболее популярными методами, позволяющими снизить размер слизистой носовых раковин, являются вазотомия и турбинопластика.
Вазотомия
Скальпелем в области переднего конца нижней носовой раковины производится вертикальный разрез слизистой оболочки до кости длиной 0,3-0,5 см. Через разрез вводится распатор, которым отслаивается слизистая оболочка нижней носовой раковины, разрушаются кавернозные тела, и поперечными движениями продвигается по поверхности кости [Дайняк Л.Б. Вазомоторный ринит. М.: Медицина, 1966 - прототип].
Подслизистая вазотомия максимально щадит основные функциональные структуры слизистой оболочки: мерцательный эпителий, собственный слой с содержащимися в нем железами и венозными сплетениями [Шеврыгин Б.В. Эндоназальные хирургические и микрохирургические вмешательства, направленные на улучшение и сохранение обоняния у детей и взрослых. М., Медицина, 1972, 79 с., Гусаков А.Д. Вестник оториноларингологии, 1981; 2: 71-72].
Однако недостатком данной методики является длительный послеоперационный отек, нестойкий результат. Это обусловлено тем, что растянутая слизистая оболочка нижних носовых раковин является резервуаром для скопления сукровичного отделяемого, а также разрушенное сосудистое сплетение способно к образованию коллатералей, что в последствие приведет к отеку тканей.
Турбинопластика
В 1980-х был введен термин «турбинопластика» (Mabry R. Surgery of the inferior turbinates: How much and when? // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1984. Vol. 92, N5. P. 571-576). Он объединяет различные интратурбинальные методы хирургического лечения нижней носовой раковины с сохранением слизистой оболочки.
Суть метода заключается в следующем: после смещения раковины в медиальном направлении производится разрез L-формы на ее нижнелатеральном крае. Поднимается слизистый лоскут, и часть кости и паренхимы резецируется, по потребности. Затем слизистый лоскут укладывается на место.
Недостатком этого метода является высокий риск кровотечения в раннем послеоперационном периоде, большое количество корок, что затрудняет носовое дыхание и требует постоянного ухода за полостью носа. Это обусловлено тем, что в ходе операции производится довольно большая раневая поверхность.
Нами была поставлена задача разработать способ, лишенный указанных недостатков и позволяющий получить стойкий функциональный результат.
Сущность разработанного нами способа заключается в расширении общего носового хода путем иссечения избытка ткани в области переднего конца нижней носовой раковины во время выполнения вазотомии и фиксации заднего края разреза к переднему. При этом при помощи медицинского бора производят частичное удаление передней части костного остова раковины. Это позволяет уменьшить в размерах передний край нижней носовой раковины, устранить образование послеоперационного отека, что, в свою очередь, приведет к расширению общего носового хода и, вследствие этого, восстановлению носового дыхания.
Достигаемым техническим результатом является функционально стойкое расширение общего носового хода, что обеспечивается за счет выполнения малого разреза при доступе к костному остову нижней носовой раковины и иссечения избытка ткани в области переднего конца нижней носовой раковины и фиксации его швом к переднему краю разреза после выполненной вазотомии.
Указанный результат обеспечивается за счет реализации следующих приемов:
- выполняют вертикальный разрез слизистой оболочки до кости в области переднего конца нижней носовой раковины, отслаивание слизистой оболочки и разрушение кавернозных тел в области нижней носовой раковины, выполнение вмешательства на двух половинах носа (перечисленные приемы характерны и для прототипа),
- предварительно нижнюю носовую раковину надламывают и смещают латерально,
- разрез слизистой выполняют длиной, достаточной для введения распатора, которым отслаивают слизистую оболочку и разрушают кавернозные тела, продвигая распатор по поверхности костного остова нижней носовой раковины поперечными движениями по отношению к ее длиннику до конца кости,
- выполняют контурную пластику нижней носовой раковины, для чего определяют избыточное количество слизистой оболочки в области нижней носовой раковины путем подтягивания слизистой в переднем направлении в сторону грушевидной апертуры носа, выявленный избыток слизистой удаляют и сшивают края раны.
Оперативное вмешательство выполняют под инфильтрационной анестезией, вводя 10 мл 2% раствора наропина через укол в область переднего края нижней носовой раковины с проведением иглы вдоль всей поверхности ее костного остова.
Надлом и смещение раковины производят плоским элеватором.
Дополнительно удаляют гипертрофированный отдел костного остова нижней носовой раковины.
Способ осуществляется следующим образом.
После медикаментозной подготовки больного, под инфильтрационной анестезией 2% наропина 10 мл с каждой стороны производят укол в область переднего края нижней носовой раковины и проводят иглу вдоль всей поверхности костного остова нижней носовой раковины.
Далее раковина надламывается и смещается латерально плоским элеватором. После этого при помощи острого скальпеля производится вертикальный разрез длиной, достаточной для введения распатора в область переднего края нижней носовой раковины. В область разреза вводится распатор, которым отслаивается слизистая оболочка нижней носовой раковины, разрушаются кавернозные тела, и поперечными движениями продвигается по поверхности кости.
При выраженной костной гипертрофии при помощи медицинского бора производится удаление костного остова.
После выполненных манипуляций определяется избыточное количество слизистой оболочки, которая определяется путем подтягивания слизистой в переднем направлении в сторону грушевидной апертуры носа.
Избыток ткани удаляется скальпелем, и задний край разреза фиксируется швами к переднему краю разреза.
Тампонада полости носа после операции не производится. После проведенной операции проводятся периодические осмотры пациента, на 2-е, 4-е, 7-е, 14-е, 21-е сутки после операции.
По данной методике произведено 20 хирургических вмешательств. Отдаленные результаты прослежены от 1 года до 2 лет.
Клинический пример №1
Больная Р., 29 лет, поступила в оториноларингологическое отделение НИКИО им Л.И. Свержевского с диагнозом: вазомоторный ринит.
При поступлении предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания. Со слов пациентки страдает в течение 2 лет, после беременности. Сосудосуживающими каплями не пользуется. Проходила 2-кратный курс назальными кортикостероидами, без эффекта.
При осмотре: форма носа правильная. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Нижние носовые раковины резко увеличены в передних отделах, при анемизации сокращаются. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание затруднено.
На компьютерной томограмме - околоносовые пазухи воздушны.
Пациентке проведено хирургическое лечение иссечения избытка ткани в области переднего конца нижней носовой раковины и фиксация заднего края разреза к переднему.
Ход операции: после медикаментозной подготовки больного, под инфильтрационной анестезией 2% наропина 10 мл с каждой стороны производился укол в область переднего края нижней носовой раковины и проводили иглу вдоль всей поверхности костного остова нижней носовой раковины. Далее раковина надламывалась и смещалась латерально плоским элеватором. После этого при помощи острого скальпеля производился вертикальный разрез длиной, достаточной для введения распатора в области переднего края нижней носовой раковины. В область разреза вводился распатор, которым отслаивалась слизистая оболочка нижней носовой раковины, разрушались кавернозные тела до заднего конца. После выполненных манипуляций визуализировалось избыточное количество слизистой оболочки путем подтягивания слизистой в переднем направлении в сторону грушевидной апертуры носа. Избыток ткани удалялся скальпелем и задний край разреза фиксировался швами к переднему краю разреза.
Тампонада полости носа после операции не производилась. После проведенной операции проводился периодические осмотры пациентки, на 2-е, 4-е, 7-е, 14-е, 21-е сутки после операции.
При осмотре на 2-е сутки: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Нижние носовые раковины не увеличены, реактивные явления в виде отека незначительные, швы состоятельны, без признаков воспаления. Носовая перегородка не искривлена. Общий носовой ход широкий свободный, геморрагии нет. Носовое дыхание не затруднено.
При осмотре на 7-е сутки: удалены швы. Реактивные явления минимальные в зоне операции. Общий носовой ход широкий свободный, геморрагии нет. Носовое дыхание свободное.
При осмотре на 21-е сутки: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Нижние носовые раковины не увеличены. Реактивные явления нет. Носовая перегородка не искривлена. Общий носовой ход широкий свободный. Носовое дыхание свободное.
Клинический пример №2
Больная Н., 35 лет, поступила в оториноларингологическое отделение НИКИО им Л.И. Свержевского с диагнозом: вазомоторный ринит с гипертрофическим компонентом. Состояние после радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин.
При поступлении предъявляла жалобы на затруднение носового дыхания. Со слов пациентки страдает в течение 3,5 лет, после длительного применения сосудосуживающих препаратов. В анамнезе радиоволновая дезинтеграция нижних носовых раковин - с кратковременным положительным эффектом.
При осмотре: форма носа правильная. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Нижние носовые раковины увеличены в передних и средних отделах, при анемизации не сокращаются. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание затруднено.
На компьютерной томограмме - околоносовые пазухи воздушны.
Пациентке проведено хирургическое лечение иссечения избытка ткани в области переднего конца нижней носовой раковины и фиксация заднего края разреза к переднему.
Ход операции: после медикаментозной подготовки больной, под инфильтрационной анестезией 2% наропина 10 мл с каждой стороны производился укол в область переднего края нижней носовой раковины и провели иглу вдоль всей поверхности костного остова нижней носовой раковины. Далее раковина надламывалась и смещалась латерально плоским элеватором. После этого при помощи острого скальпеля производился вертикальный разрез длиной, достаточной для введения распатора в области переднего края нижней носовой раковины. В область разреза вводился распатор, которым отслаивалась слизистая оболочка нижней носовой раковины, разрушались кавернозные тела до заднего конца. Отмечалась выраженная костная гипертрофия в передних и средних отделах. В область разреза устанавливался медицинский бор с шаровидным наконечником и частично удалялись передняя и средняя костная часть нижней носовой раковины. После выполненных манипуляций определялось избыточное количество слизистой оболочки путем подтягивания слизистой в переднем направлении в сторону грушевидной апертуры носа. Избыток ткани иссекался скальпелем и накладывался шов, фиксирующий задний край разреза к переднему.
Тампонада полости носа после операции не производилась. После проведенной операции проводился периодические осмотры пациентки, на 2-е, 4-е, 7-е, 14-е, 21-е сутки после операции.
При осмотре на 2-е сутки: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Нижние носовые раковины не увеличены, реактивные явления в виде отека незначительные, швы состоятельны, без признаков воспаления. Носовая перегородка не искривлена. Общий носовой ход широкий свободный, геморрагии нет. Носовое дыхание не было затруднено.
При осмотре на 7-е сутки: швы удалены. Реактивные явления минимальные в зоне операции. Общий носовой ход широкий свободный, геморрагии нет. Носовое дыхание свободное.
При осмотре на 21-е сутки: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, блестящая. Нижние носовые раковины не увеличены. Реактивные явления нет. Носовая перегородка не искривлена. Общий носовой ход широкий свободный. Носовое дыхание свободное.