СПОСОБ ПРОГНОЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА СИМВАСТАТИНОМ
PREDICTION PROCEDURE OF SIMVASTATIN BASED CLINICAL EFFECTIVENESS WITH REGARD TO RHEUMATOID ARTHRITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам прогноза эффективности лечения ревматологических заболеваний.
Ревматоидный артрит (РА) является хроническим воспалительным заболеванием суставов неизвестной этиологии, развитие которого связано с генетической предрасположенностью и действием триггерных факторов. Инфильтрация Т-клетками и макрофагами синовиальной оболочки, их активация приводит к повышению продукции IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 и IL-17; TNF-α, тромбоцитарного фактора роста, инсулиноподобного фактора роста и TGF-β. Эти молекулы усиливают воспаление синовиальной оболочки и пролиферацию синовиоцитов, разрушение хряща и кости, приводят к развитию системных эффектов [1].
В процессе изучения механизмов липид-снижающего действия ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы (статинов) были обнаружены их новые свойства, опосредованные снижением продукции промежуточных продуктов синтеза холестерина - изопреноидов. Подавляя синтез изопреноидов, статины оказывают противовоспалительное и иммуномодулирующее действие [2]. Эти данные послужили основанием для изучения эффективности и безопасности некоторых статинов при аутоиммунных заболеваниях - рассеянном склерозе [3], ревматоидном артрите (РА) [4] и псориазе [5].
Известны результаты рандомизированного, плацебо контролируемого, 6-месячного исследования эффективности аторвастатина у больных с активным РА, которое выявило умеренное снижение индекса активности болезни (Disease Activity Index with 28 joint count, DAS28) на 0,5 [4]. Авторами в открытом исследовании «до-после» изучалась безопасность и эффективность симвастатина в дозе 40 мг в сутки у больных с активным (средний балл DAS28 составил 6,8) РА, получающих стандартные болезнь-модифицирующие препараты (disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) [6]. К концу третьего месяца лечения DAS28 достоверно уменьшился на 0,87 баллов. Наблюдалось снижение индекса качества жизни HAQ (Health Assessment Questionnaire), нормализация липидного профиля [6].
Несмотря на эффективность статинов при РА следует подчеркнуть, что клинически значимое улучшение при использовании статинов развивается лишь у небольшой части пациентов. Так, ответ на лечение в соответствии с критериями Европейской Антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) [7] был выявлен у 33% больных в исследовании TARA [4] и у 31% пациентов в исследовании авторов предлагаемого изобретения [6].
Известны исследования, в которых установлена зависимость клинического ответа на применения метотрексата в лечении РА от цитокиновых профилей мононуклеаров периферической крови и сыворотки больных. В частности, установлено, что определение продукции IL-1β или отношение синтеза IL-1ra/IL-1β мононуклеарами периферической крови может быть использовано для предсказания клинического ответа на метотрексат у больных РА [8].
В связи с этим актуальным является определение предикторов развития клинического ответа на статины у больных РА, что позволило бы индивидуализировать терапию.
Задача, которую решает изобретение - создание способа прогноза эффективности лечения ревматоидного артрита с применением симвастатина.
Способ заключается в том, что у больных РА до начала терапии с применением симвастатина измеряют количество сывороточного интерлейкина-10, и при его содержании более 6,5 пг/мл прогнозируют эффективный клинический ответ.
Данный способ прогнозирования терапии с применением статинов был проверен в клинических условиях. В открытое сравнительное исследование с историческим контролем было включено 33 пациента с активным РА.
Основными критериями включения были возраст от 18 до 80 лет; РА, удовлетворяющий пересмотренным критериям Американской Коллегии Ревматологов 1987 года [9]; активный РА, определяемый как: число припухших суставов ≥6 плюс одно из перечисленного:
- число болезненных суставов ≥9;
- утренняя скованность ≥30 минут;
- СОЭ ≥28 мм/час;
Пациенты могли получать любые DMARDs в стабильной дозировке за 1 месяц до включения в исследование. В течение исследования запрещалось увеличивать дозу DMARD или принимать новые DMARD.
Группа контроля была сформирована из 9 пациентов, принимавших плацебо в сочетании с DMARD во время участия в рандомизированных исследованиях II фазы, проводимых в нашем учреждении.
Дополнительно к проводимой терапии пациентам опытной группы назначался симвастатин в дозе 40 мг однократно в сутки в течение 12 недель.
В конце терапии проводилась оценка ответа на лечение в соответствии с критериям Европейской Антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR)
[7]. В зависимости от наличия EULAR-ответа пациенты были классифицированы на респондеров и нереспондеров.
Далее, изучалась способность следующих клинических и лабораторных параметров прогнозировать развитие EULAR-ответа после терапии симвастатином:
Клинические параметры
Оценивался индекс активности болезни с 28-суставным счетом (disease activity score with 28 joint count, DAS28), основанный на числе припухших и болезненных суставов, уровне СОЭ и общей оценке состояния здоровья пациентом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) [10]. Помимо этого, у пациентов регистрировали продолжительность утренней скованности, уровень боли по ВАШ, степень влияния артрита на качество жизни с помощью опросника состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire, HAQ) [11], активность болезни, оцениваемую по ВАШ пациентом и врачом.
Лабораторные параметры
Оценивалось содержание в сыворотке IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-γ, IL-10 и IL-17. До начала терапии у всех пациентов забиралось по 8 мл венозной крови. Содержание цитокинов определялось с помощью коммерческих наборов для проведения иммуноферментного анализа (IL-6, IL-8, TNF-α и IFN-γ ELISA-Best, Вектор-Бест, Россия и IL-10 и IL-17A ELISA Ready-SET-Go!, eBioscience, USA) в соответствии с инструкциями производителя. Пороговые величины определения IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-γ, IL-10 и IL-17 были 0.5 пг/мл, 2 пг/мл, 2 пг/мл, 2 пг/мл, 2 пг/мл и 4 пг/мл, соответственно.
С помощью корреляционного анализа проводилось выявление ассоциации выраженности изменения DAS28 в динамике лечения с базовыми клиническими и лабораторными параметрами.
На каждом визите осуществлялась оценка безопасности, включавшая клиническое обследование, определение активности трансаминаз в сыворотке крови. Визиты проводились 1 раз в 4 недели.
2
Для сравнения непрерывных параметров использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Для выявления различий между категориальными параметрами применялся критерий χ. Корреляционный анализ осуществлялся с использованием критерия Спирмана. Для определения способности клинических и лабораторных параметров предсказывать развитие клинического ответа на терапию статинами использовались кривые ROC (receiver-operator characteristic). Построение ROC заключается в расположении на осях X и Y частоты истинно положительных результатов (чувствительность) и ложно-положительных результатов (100-специфичность) для каждой точки разделения. Для чувствительности и специфичности подсчитывались 95% доверительные интервалы (ДИ). Каждая точка на кривой ROC соответствует определенной точке разделения [12]. Статистический анализ и построение графиков проводились с помощью компьютерной программы GraphPad Prism 4 (USA).
У больных, принимавших симвастатин, по сравнению с контролем, на 12 неделе лечения выявлялось достоверно более выраженное снижение DAS28 (фиг1).
Размер эффекта составил 0,76 (95% доверительный интервал 0,01-1,5), что в соответствии с критериями Cohen следует считать умеренным эффектом [13]. Терапия симвастатином на 12 неделе приводила к статистически значимому улучшению оценки активности болезни врачом (фиг 2).
У 33% больных опытной группы и у 22% пациентов группы контроля зарегистрирован умеренный ответ в соответствии с критериями EULAR.
При проведения корреляционного анализа базовых клинических и лабораторных параметров была выявлена положительная корреляция улучшения DAS28 в динамике лечения и базового содержания IL-10 (фиг 3). Корреляционных связей между динамикой DAS28 и другими клиническими и лабораторными параметрами выявлено не было.
В группе респондеров до начала лечения содержание сывороточного IL-10 было достоверно выше, чем в группе нереспондеров (фиг 4). Различий по другим лабораторным и клиническим параметрам между группами выявлено не было.
ROC анализ
На фиг 5 показана ROC кривая для IL-10. Площадь под кривой составила 0.76 (95% доверительный интервал 0.58-0.95, р=0,03). В соответствии с классификацией Swets [14] площадь под ROC кривой от 0.5 до 0.7 свидетельствуют о невысокой точности теста, тест с площадью под кривой ROC от 0.7 до 0.9 может быть использован в практике и площадь под ROC кривой выше 0.9 характеризует тест, обладающий высокой точностью. На основании кривой ROC, представленной на фиг.5, были подсчитаны чувствительность и специфичность для различных точек разделения (таблица). Точкой разделения, соответствующей максимальным показателями чувствительности и специфичности, была 6.5 пг/мл. Этой точке разделения соответствуют чувствительность 89%, специфичность 62% и отношение правдоподобия 2.33.
Чувствительность и специфичность содержания IL-10 в сыворотке в выявлении развития EULAR-ответа. Отношение правдоподобия для каждой точки разделения.
Точка разделения, пг/мл IL-10
Чувствительность, % (95% ДИ)
Специфичность, % (95% ДИ)
Отношение правдоподобия
>1
100 (66.37-100)
9.52(1.175-30.38)
1.11
>2.5
100(66.37-100.0)
19.05(5.446-41.91)
1.24
>4
88.89(51.75-99.72)
19.05(5.446-41.91)
1.1
>5.5
88.89(51.75-99.72)
38.1(18.11-61.56)
1.44
>6.5*
88.89(51.75-99.72)
61.9(38.44-81.89)
2.33
>7.5
66.67(29.93-92.51)
71.43(47.82-88.72)
2.33
>9
44.44(13.70-78.80)
85.71 (63.66-96.95)
3.11
>10.5
22.22(2.815-60.01)
95.24(76.18-99.88)
4.67
>13.5
11.11 (0.28-48.25)
95.24(76.18-99.88)
2.33
>17.5
11.11(0.28-48.25)
100(83.89-100)
* - Оптимальная точка разделения
Таким образом, измерение содержания сывороточного IL-10 до начала терапии симвастатином и его содержание более 6.5 пг/мл позволяет с умеренной чувствительностью (89%) прогнозировать развитие EULAR-ответа на терапию с применением симвастатина при РА.
Список литературы
1. Mclnnes I.B., Schett G. Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Nat Rev Immunol. 2007, v.7, №6, p.429-442.
2. Greenwood J., Steinman L., Zamvil S.S. Statin therapy and autoimmune disease: from protein prenylation to immunomodulation. Nat Rev Immunol. 2006, v.6, №5, p.358-370.
3. Sena A., Pedrosa R., Graca Morais M. Therapeutic potential of lovastatin in multiple sclerosis. J. Neurol., 2003, v.250, №6, p.754-755.
4. McCarey D.W., Mclnnes LB., Madhok R., Hampson R., Scherbakov O., Ford I., Capell H.A., Sattar N. Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004, v.363, №9426, p.2015-2021.
5. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S. Efficacy of simvastatin in plaque psoriasis: A pilot study. J. Am. Acad. Dermatol., 2007, v.57, №3, p.529-531.
6. Shirinsky I.V., Zheltova O.I., Shirinsky V.S. Efficacy and safety of simvastatin in the treatment of rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2007, v.66 (suppl. II), p.448.
7. van Gestel A.M., Prevoo M.L., van't Hof M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B., van Riel P.L. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Comparison with the preliminary American College of Rheumatology and the World Health Organization/International League Against Rheumatism Criteria. Arthritis Rheum., 1996, v.39, №1, p.34-40.
8. Seitz M., Zwicker M., Villiger P.M. Pretreatment cytokine profiles of peripheral blood mononuclear cells and serum from patients with rheumatoid arthritis in different american college of rheumatology response groups to methotrexate. J.Rheumatol., 2003, v.30, №l, p.28-35.
9. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A., McShane D.J., Fries J.F., Cooper N.S., Healey L.A., Kaplan S.R., Liang M.H., Luthra H.S., et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1988, v.31, №3, p.315-324.
10. Prevoo M.L., van't Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B., van Riel P.L. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1995, v.38, №1, p.44-48.
11. Fries J.F., Spitz P., Kraines R.G., Holman H.R. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum., 1980, v.23, №2, p.137-145.
12. Deyo R.A., Diehr P., Patrick D.L. Reproducibility and responsiveness of health status measures. Statistics and strategies for evaluation. Control. Clin. Trials. 1991, v.12, №4 Suppl, p.l42S-158S.
13. Cohen J.A power primer. Psychol. Bull., 1992, v.112, №1, p.155-159.
14. Swets J.A. Measuring the accuracy of diagnostic systems. Science. 1988, v.240, №4857, p.1285-1293.