СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ IV-V СТАДИИ
RETINOPATHY STAGE IV-V DIAGNOSTIC TECHNIQUE IN PREMATURE INFANTS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики ретинопатии недоношенных IV-V стадии.
Ретинопатия недоношенных (РН) - сосудисто-пролиферативное поражение сетчатки, приводящее к необратимой слепоте при прогрессировании до IV-V стадий.
Актуальность заявляемого способа определяется высокой распространенностью РН, которая по данным зарубежных авторов составляет от 17% до 43% среди детей группы риска, к которой относятся недоношенные дети, рожденные с массой тела менее 2000 г и на сроке гестации менее 34 недель (Clemett R. Results of screening low-birth-weight infants for retinopathy of prematurity [Text] / R.Clemett, B.Darlow. // Curr. Opin. Ophthalmol. - 1999, Jun. - Vol.10, №3. - P.155-163).
В последние годы РН выходит на первое место среди причин инвалидности по зрению у детей. Если в 1940-1950-е годы РН являлась причиной слепоты у 6-18% детей, то в настоящее время этот показатель в США, Канаде и Швеции достигает 20%. (D.В. Bartels, L. Kreienbrock, О. Dammann, Р. Wenzlaff and С.F. Poets. Population based study on the outcome of small for gestational age newborns Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition, 2005; 90: F53-F59.).
Следовательно, раннее объективное разделение больных по наличию необратимого поражения сетчатки (РН IV-V стадии) и его отсутствие (здоровые недоношенные дети) - важнейшая классификационная задача офтальмологии. Она давно привлекает внимание исследователей, так как является основой индивидуализации раннего подхода к терапии, позволяет выявить наиболее информативные факторы перинатального риска формирования РН IV-V стадии и, следовательно, способствовать профилактике указанного состояния.
Отмечено, что способ диагностики РН IV-V стадии, прежде всего, должен обладать высокой информативностью, точностью, быстротой получения результата.
Известен способ диагностики РН IV-V стадии по результатам непрямой бинокулярной офтальмоскопии [Секреты офтальмологии / Джеймс Ф.Вэндер, Дженис А.Голт М., «МЕДпресс-информ», 2005 с.378-384], а именно по выявлению субтотальной и тотальной отслойки сетчатки.
Недостатки известного способа:
1. Позволяет установить диагноз РН IV - V стадии поздно, только на 2-4 месяце жизни.
2. Требует дорогостоящего оборудования.
3. Точность способа не известна.
Наиболее близким к заявляемому способу диагностики РН IV - V стадии у недоношенных детей является способ, который учитывает массу тела при рождении (Brian A., Darlow, M.D., Jolie L. Hutchinson, David J. Henderson-Smart, Deborah A. Donoghue, Judy M. Simpson, Nicholas J. Evans. Prenatal Risk Factors for Severe Retinopathy of Prematurity Among Very Preterm Infants of the Australian and New Zealand Neonatal Network. / Pediatrics. Vol.115, №4 April 2005, p.990-996).
Недостатки ближайшего аналога:
1. Не учитывает значение факторов неонатального периода жизни детей.
2. Точность способа не известна.
Задача, на решение которой направлено изобретение, состоит в ранней, в первые 30 суток жизни, диагностике РН IV-V стадии с целью снижения числа детей, имеющих инвалидность по слепоте.
Технический результат, который достигается при использовании изобретения, состоит в комплексном, достоверном и более упрощенном, по сравнению с прототипом, диагностировании РН IV-V стадии.
Это достигается тем, что у недоношенных детей дополнительно оценивают применение ребенку трансфузии эритроцитарной массы в 1-30 сутки жизни, вид вскармливания и родоразрешения, оценку по шкале Апгар на 1 минуте, относительное количество моноцитов в гемограмме в 1-7 сутки жизни, длину тела при рождении, количество билирубина в сыворотке крови в 1-7 сутки жизни. При этом каждому показателю устанавливают диагностический коэффициент (ДК) в порядке убывания информативности.
Информативность признаков и диагностические коэффициенты.
Признак
Значение
ДК
Трансфузияэритроцитарной массы в 1-30 сутки жизни
Да
0,41
Нет
-0,42
Грудное вскармливание
Да
-0,43
Искусственное или
Нет
смешанное вскармливание
0,37
Оценка по шкале Апгар на 1
≤5 баллов
0,33
минуте
>5 баллов
-0,45
Относительное количество
моноцитов в 1-7 сутки
>15%
0,42
жизни
≤15%
-0,31
Вид родоразрешения
Естественное
0,31
Оперативное
-0,37
Масса тела при рождении
≤1400 гр.
0,30
>1400 гр.
-0,35
Длина тела при рождении
≤40 см.
0,34
>40 см.
-0,29
Количество общего
билирубина в 1-7 сутки
≤130 мкмоль/л
0,29
жизни
>130 мкмоль/л
-0,33
Поправка
-0,056
После этого определяют сумму диагностических коэффициентов, начиная с поправки, и принимают решение о диагностировании РН IV-V стадии, если сумма диагностических коэффициентов в порядке убывания информативности на определенном шаге анализа превышает верхний порог, равный 0,68, и об отсутствии РН IV-V стадии, если сумма диагностических коэффициентов меньше нижнего порога, равного 1,2.
При использовании способа за счет расширения учитываемых показателей и их последующей обработки обеспечивается комплексность, многофакторность оценки, становится возможной ранняя и более упрощенная диагностика РН IV-V стадии с чувствительностью способа, равной 95%, и специфичностью 80%.
Заявляемый способ диагностики был определен следующим образом.
С целью выявления наиболее информативных признаков, позволяющих с высокой точностью диагностировать РН IV-V стадии в первые 30 суток жизни, было проведено проспективное исследование 54 недоношенных детей.
Было произведено разделение на 2 группы (методом копи-пар):
1 группа: дети, не имевшие РН IV-V стадии (n=32);
2 группа: дети с диагностированием РН IV-V стадии (n=22).
При формировании групп учитывали сопоставимость детей по основным, конкурирующим и сопутствующим заболеваниям. Офтальмологическое обследование проводили у детей, начиная с 2-4 недель жизни, регулярно, каждые 2 недели до достижения возраста 4-5 месяцев жизни.
Диагноз РН IV-V стадии был выставлен детям в возрасте 2 месяцев жизни (4 ребенка), 3 месяцев жизни (12 детей), 4 месяцев жизни (6 детей).
Для построения диагностической модели использовали вероятностную модель диагностики, основанную на теореме Байеса. Для каждого признака вычисляли диагностические коэффициенты (ДК), и диагностика проводилась методом последовательного анализа Вальда (Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. - Л.: Медицина, 1973. - 141 с).
Все исследуемые признаки ранжировались по убыванию информативности, которая вычислялась по информационной мере Кульбака. Для дифференциальной диагностики РН IV-V стадии и здоровых детей использовались 40 наиболее информативных признаков, из которых было отобрано 8 признаков.
Диагностика производилась на основе суммы ДК, и решение принималось при достижении суммой верхнего (ВП) для РН IV-V стадии или нижнего порогов (НП) для здоровых детей. Значения ВП и НП определялись уровнем допустимой вероятности диагностических ошибок.
Ошибка при пропуске РН IV-V стадии считалась наиболее опасной, и ее вероятность принималась равной 5% (чувствительность метода прогноза 95%). Ошибка гипердиагностики (диагноз: здоров) считалась менее опасной, и ее вероятность принималась равной 20% (специфичность метода прогноза 80%). Способ определения ВП и НП описан в (Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. - Л.: Медицина, 1973. - 141 с). Полученные значения порогов: ВП=0,68 и НП=-1,20. Априорная вероятность появления РН IV-V стадии для данной популяции равна 31,8%, а здоровых детей 68,2%. Отношения априорных вероятностей для РН IV-V стадии и здоровых детей учитывается при построении прогноза.
Прогноз возможного развития РН IV - V стадии строится по следующему правилу:
1. К поправке, учитывающей отношение априорных вероятностей, равной -0,056, последовательно (в порядке убывания информативности) добавляются значения ДК, соответствующие градации признака, обнаруженного у пациента. Если значение параметра неизвестно, то он в прогноз не включается.
2. Если сумма ДК в порядке убывания информативности на определенном шаге анализа равна или превышает ВП, то принимается решение об отнесении пациента к группе РН IV-V стадии.
3. Если сумма ДК в порядке убывания информативности на определенном шаге анализа равна или меньше НП, то принимается решение об отнесении пациента к группе здоровых детей.
4. Если сумма ДК оставалась в интервале между НП и ВП, то суммирование ДК продолжается до тех пор, пока не будут достигнуты либо один из порогов, либо не исчерпан список информативных признаков. В последнем случае прогноз не определен, так как имеющейся информации недостаточно для принятия решения с заданным уровнем надежности.
Приведем некоторые клинические примеры реализации анализа информативности признаков и ранней диагностики РН IV-V стадии.
Пример 1. Т, мальчик, история болезни №7910.
Ребенок от IV беременности, I родов. Роды в сроке 30 недель беременности, естественные, в головном предлежании, с длительным безводным периодом (68 часов). С рождения находился на ИВЛ, длительность ИВЛ составила двое суток.
Используя выявленные наиболее информативные признаки, были составлены следующие равенства:
-0,056 (поправка) + 0,41 (трансфузия эритроцитарной массы) = 0,354+0,37 (искусственное вскармливание) = 0,724 > 0,68
ВП больше 0,68, следовательно, уже при определении суммы ДК двух информативных признаков получено значение, превышающее ВП.
Заключение: высокая вероятность слепоты, что подтвердилось при офтальмологическом исследовании на 59 сутки жизни.
Пример 2. А., девочка, номер истории болезни 7225. Ребенок от I беременности, I родов. Роды в сроке 32 недели беременности, оперативные, плановые. С рождения находилась на ИВЛ, длительность ИВЛ составила 6 суток.
Используя выявленные наиболее информативные признаки, были составлены следующие равенства:
Поправка = -0,056-0,42 (не было трансфузии эритроцитарной массы) = -0,476-0,43 (грудное вскармливание) = -0,906-0,45 (Апгар на 1 минуте = 6 б.) = -1,356 < -1,2, следовательно, уже при определении суммы ДК трех информативных признаков получено значение, меньшее, чем НП.
Заключение: данных за РН IV-V стадии нет, что подтверждается данными офтальмологического исследования.
Пример 3. П., мальчик, номер истории болезни 1810.
Ребенок от I беременности, I родов. Роды в сроке 28 недель беременности, естественные, в головном предлежании, с безводным периодом (8 ч.).
Используя выявленные наиболее информативные признаки, были составлены следующие равенства:
Поправка = -0,056 - 0,42 (не было трансфузии эритроцитарной массы) = -0,476+0,37 (искусственное вскармливание) = -0,106+0,33 (Апгар на 1 минуте = 2б.) = 0,224+0,42 (относительное количество моноцитов = 19%) = 0,644+0,31 (роды естественные)=0,954>ВП=0,68, следовательно, при определении суммы ДК четырех информативных признаков получено значение, превышающее ВП.
Заключение: данные за РН IV-V степени есть, что подтвердилось при офтальмологическом обследовании на 72-е сутки жизни.