СПОСОБ НЕСВОБОДНОЙ АУТОПЛАСТИКИ НАДКОЛЕННИКОМ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ДЕФЕКТОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
CONSTRAINED PATELLA AUTOPLASTY TECHNIQUE OF INTRAARTICULAR DEFECTS OF SHIN CONDYLES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения последствий внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости.
Известно, что современные методы консервативного и оперативного лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости при своевременном и правильном применении позволяют достигать благоприятных исходов в большинстве случаев. Однако по ряду причин своевременность оказания необходимой помощи не всегда может быть обеспечена.
К числу таких причин относятся:
- сочетанный и (или) множественный характер повреждения, обусловливающий тяжесть общего состояния пациента;
- возраст пострадавшего и наличие сопутствующих заболеваний, обострение которых происходит в результате травмы;
- многооскольчатое разрушение мыщелка большеберцовой кости и его суставной поверхности, когда даже при наличии у специалистов достаточного опыта отсутствует необходимое медицинское оснащение для выполнения оперативного вмешательства в должном объеме, включающем, в частности, внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез и эндопротезирование коленного сустава.
В результате этого упускаются оптимальные сроки оказания адекватной хирургической помощи, что приводит к формированию дефекта суставной поверхности мыщелка большеберцовой кости и развитию инвалидизирующей вальгусной или варусной нестабильности коленного сустава.
Известны методы свободной неваскуляризированной аутоостеопластики дефекта мыщелка большеберцовой кости трансплантатом из гребня подвздошной кости (например, МИРЕНКОВ К.В. и др. Остеосинтез при внутрисуставных переломах мыщелков коленного сустава. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию кафедры травматологии и вертебрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, 11 апреля 2003). Однако используемые при этом трансплантаты представляют собой фрагменты кортикально-губчатой кости, лишенной хряща. Для применения таких трансплантатов необходима сохранившаяся суставная поверхность, которую приподнимают до необходимого уровня, устанавливая под нее трансплантат из подвздошной кости. Трансплантаты из подвздошной кости по своей структуре и объему не могут обеспечить полноценного замещения дефекта суставной поверхности.
Известен способ замещения дефектов костей, образующих коленный сустав, включающий выкраивание трансплантата из надколенника с частью четырехглавой мышцы бедра, расщепление этого трансплантата, установку в расщеп другого алло- или аутотрансплантата, помещение этого комбинированного трансплантата на дефект (Патент RU 2111712 С1, 27.05.1998).
Однако ввиду наличия двух трансплантатов, ввиду того, что трансплантат из надколенника расщеплен, возможны затруднения при приживлении трансплантатов, имеется риск недостаточно надежной фиксации трансплантата в дефекте и его смещение в послеоперационном периоде.
Питающая ножка трансплантата из надколенника, формируемая здесь, не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение трансплантата.
Кроме того, трансплантат выкраивается только из части надколенника, таким образом, не представляется возможным замещение дефектов больших размеров.
В качестве ближайшего аналога можно принять способ замещения дефектов мыщелков большеберцовой кости аутотрансплантатом из надколенника по авторскому свидетельству SU 1445714 А1, 23.12.1988.
Согласно этому методу для получения аутотрансплантата вначале рассекают надколенник в сагиттальной плоскости до середины его толщины, далее рассекают надколенник со стороны его медиального края, во фронтальной плоскости, до ранее произведенного сечения.
В качестве трансплантата на питающей ножке используют задний отдел надколенника.
Питающую ножку трансплантата образуют из сухожилия четырехглавой мышцы бедра и отдельных волокон связки надколенника.
Далее иссекают в пределах здоровых тканей патологический очаг в мыщелке большеберцовой кости, а образовавшийся дефект замещают аутотрансплантатом из надколенника.
Однако этот метод имеет следующие недостатки.
- образованный таким образом трансплантат имеет недостаточные размеры для замещения дефектов больших размеров,
- питающая ножка не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение трансплантата, имеется риск плохого приживления, развития некрозов трансплантата.
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности коррекции деформаций коленного сустава при посттравматических дефектах суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости путем замещения дефекта надколенником по типу несвободной аутоостеопластики с формированием питающей ножки из части его собственной связки, максимально возможное сохранение разгибательного аппарата коленного сустава.
Для решения поставленных задач согласно предлагаемому нами способу отсекают надколенник от сухожилия четырехглавой мышцы бедра, рассекают собственную связку надколенника в сагиттальной плоскости, далее одну из образовавшихся частей собственной связки надколенника отсекают от капсулы сустава таким образом, что она образует питающую ножку надколенника, а другую образовавшуюся часть собственной связки надколенника отсекают от надколенника с сохранением ее анатомической связи с капсулой коленного сустава, удаляют рубцовые ткани из зоны дефекта мыщелка большеберцовой кости, придают передней поверхности надколенника форму дна дефекта мыщелка большеберцовой кости, укладывают надколенник передней его поверхностью на дно дефекта мыщелка большеберцовой кости, а суставной поверхностью вверх, рассекают сухожилие прямой мышцы бедра с образованием лоскута, имеющего основание в области отсечения сухожилия прямой мышцы бедра от надколенника, сформированный лоскут разворачивают дистально и подшивают к части рассеченной собственной связки надколенника, сохраняющей связь с капсулой коленного сустава.
Фиксацию надколенника, помещенного в дефект, производят 2 или 3 спицами, проведенными через кожу вне операционной раны, спицы на расстоянии 1-1,5 см от кожи сгибают под углом 90° и вгипсовывают в иммобилизирующую лонгетно-циркулярную повязку.
Приводим более подробное описание действий способа. Операцию выполняют под перидуральной анестезией с использованием пневматического жгута с рабочим давлением 270-280 мм рт.ст., наложенного на границе средней и нижней трети бедра. Медиальным парапателлярным доступом, продолжающимся от нижней трети бедра и на 2-3 см ниже бугристости большеберцовой кости, отсепаровывается кожно-фасциальный лоскут и обнажаются сухожилие четырехглавой мышцы бедра, надколенник и его собственная связка. Надколенник отсекается от сухожилия четырехглавой мышцы бедра, сухожильных удерживателей (ретинакулюмов), капсулы сустава. Рассекают собственную связку надколенника в сагиттальной плоскости, далее одну из образовавшихся частей собственной связки надколенника отсекают от капсулы сустава таким образом, что она образует питающую ножку надколенника, а другую образовавшуюся часть собственной связки надколенника отсекают от надколенника с сохранением ее анатомической связи с капсулой коленного сустава. Долотом, костной ложкой и шаровидной фрезой удаляются рубцовые ткани из зоны дефекта мыщелка большеберцовой кости с обнажением здоровой губчатой кости. Осциллирующей пилой производится резекция передней кортикальной поверхности надколенника таким образом, чтобы форма опила соответствовала конфигурации дна дефекта мыщелка большеберцовой кости (фиг.1). Полость сустава промывается 8-10 литрами 0,9% раствора хлорида натрия с добавлением антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны). Надколенник укладывается на дно дефекта мыщелка суставной поверхностью вверх и фиксируется 2-3 спицами диаметром 1,5 мм, проведенными через кожу вне раны доступа (фиг.2). Полость коленного сустава дренируется 1-2 силиконовыми двухпросветными трубками на 48-72 ч. Далее выделяют сухожилие четырехглавой мышцы бедра в том месте, где оно представлено сухожилием прямой мышцы бедра. Сухожилие прямой мышцы бедра рассекается вдоль фронтально с образованием лоскута, имеющего основание в месте отсечения от надколенника. Сформированный лоскут разворачивается дистально на 180° и подшивается к оставшейся половине собственной связки надколенника в положении полного разгибания голени в колене. Вновь сформированное единое разгибательное сухожилие четырехглавой мышцы бедра укрепляется подшиванием к нему капсулы сустава и ретинакулюмов отсеченного надколенника. Послойно ушивают рану. Во избежание миграции спиц, фиксирующих надколенник, на расстоянии 1-1,5 см от кожи спицы сгибают под углом 90°, скусывают при избыточной длине и вгипсовывают в иммобилизирующую лонгетно-циркулярную повязку, накладываемую от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра в положении полного разгибания в коленном и сгибания под углом 90° в голеностопном суставах. Продолжительность иммобилизации составляет 8-10 недель после операции.
Основная группа - 5 человек оперирована по заявляемому способу. Контрольная группа - 12 человек оперирована по способу-прототипу. Сроки наблюдения составили от 2 до 10 лет. У 3 пациентов основной группы получен хороший результат - восстановлена опороспособность ноги, сохранено полное разгибание голени в коленном суставе, что позволило пострадавшим трудоспособного возраста восстановить работоспособность и социально адаптироваться, а лицам пожилого возраста - воздержаться от эндопротезирования коленного сустава, риск развития осложнений при выполнении которого в связи с наличием сопутствующих заболеваний был достаточно высок. У 9 больных контрольной группы сформировались комбинированные контрактуры различной степени, вальгусно-варусная нестабильность коленного сустава со стойким болевым синдромом, что потребовало выполнения последующих реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств.
Реализацию заявленного способа хирургической коррекции посттравматической деформации коленного сустава в результате формирования дефекта суставной поверхности мыщелка большеберцовой кости подтверждает пример.
Пример. Больной П., 52 лет: в результате ДТП 14.11.1996 г. получил тяжелую сочетанную политравму - ЗЧМТ, ушиб головного мозга средней степени тяжести, травматический двусторонний пульмонит, ушиб сердца, закрытый перелом 4-7 ребер слева, закрытый перелом 5-8 ребер справа, закрытый оскольчатый перелом обеих костей правого предплечья в нижней трети со смещением отломков, закрытый многооскольчатый внутрисуставной перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости со смещением отломков, множественные ссадины лица, конечностей. Травматический шок 2-3 ст. Проводилось комплексное лечение. Однако ввиду тяжести состояния отсутствовали условия для своевременного остеосинтеза мыщелка правой большеберцовой кости, в результате чего сформировалась стойкая комбинированная контрактура коленного сустава с вальгусным отклонением голени. 27.01.1997 г. выполнено замещение дефекта большеберцовой кости надколенником по предложенной методике с фиксацией спицами и гипсовой повязкой на 8 недель. После снятия повязки получал реабилитационное стационарное, санаторно-курортное лечение. При осмотре через 9 лет - нога опороспособна, движения в коленном суставе: разгибание 180 град., сгибание 80 град. Ходит без вспомогательных средств передвижения. Социально адаптирован, работает.
Заявляемый способ позволяет осуществлять хирургическую коррекцию посттравматических деформаций коленного сустава, возникающих в результате образования дефектов суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости, устранять вальгусное или варусное отклонение голени, нестабильность коленного сустава, сохранять функциональные возможности его разгибательного аппарата.