Способ удаления эндокардиальных электродов под контролем видеоторакоскопии у больных высокого риска повреждения системы верхней полой вены
METHOD FOR REMOVING ENDOCARDIAL ELECTRODES UNDER THE VIDEOTHORACOSCOPY CONTROL IN PATIENTS WITH A HIGH RISK OF DAMAGE TO THE SUPERIOR VENA CAVA SYSTEM

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано в интервенционной аритмологии у больных высокого риска повреждения системы верхней полой вены, в том числе с тяжелой сопутствующей патологией, осложнениями инфекционного характера, тромботическим поражением системы верхней полой вены, удалении двуспиральных дефибрилляционных электродов, при экстракции электродов, в том числе при одномоментном удалении двух и более электродов.
Электростимуляция и дефибрилляция сердца являются эффективными способами устранения жизнеугрожающих нарушений центральной гемодинамики у больных бради- и тахикардиями. Имплантируемые кардиостимуляторы сердца широко применяются при лечении брадикардий и коррекции гемодинамики при кардиомиопатиях. Имплантируемые кардиовертеры дефибрилляторы сердца используется для устранения жизнеугрожающих желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков, предупреждения и лечения внезапной сердечной смерти [1].
Количество имплантируемых антиаритмических устройств возрастает с каждым годом. В России число имплантаций электрокардиостимуляторов с 2006 г. по 2019 г. увеличилось с 15405 до 37457 [2].
Наиболее часто имплантацию электродов электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов проводят трансвенозным эндокардиальным способом. Известны различные используемые в клинической практике венозные доступы: через плечеголовную, подключичную, яремную и подмышечную вену. Наиболее часто хирургами используется подключичная вена. Достоинством подключичной вены является ее достаточный калибр, подходящий для проведения 1-3 электродов, достижимость посредством венепункции, непосредственная близость к ложу имплантированного устройства.
У части пациентов в отдаленные сроки возникает ряд проблем - нарушение функции имплантированных электродов, инфекционные осложнения, связанные с электродами, а также окклюзия вен доступа, что обуславливает трудности при смене скомпрометированных электродов. Тромботическое поражение системы верхней полой вены (сужение просвета подключичной вены доступа, плечеголовных вен, верхней полой вены) от 50% до полной окклюзии возникает в 30-50% случаев имплантации внутрисосудистых электродов трансвенозным методом [3-4]. Во время повторных операций у таких пациентов приходится решать задачи удаления электродов, плотно припаянных к стенкам вен на фоне воспалительного/тромботического процессов, и реимплантации новых электродов. При этом удаление электродов сопряжено с риском повреждения верхней полой вены. Летальность при повреждении верхней полой вены во время удаления электродов составляет 50% [5]. Реканализация вен доступа позволяет сохранить интактными вены контралатеральной стороны.
Существует ряд техник по удалению электродов, к ним относятся простая тракция электрода, применение запирающего стилета, механического ротационного дилятора и эксимерного лазера. [6-7].
Эффективность удаления электрода простой тракцией составляет 47%, с применением запирательного стилета - 67%, ротационного дилятора - 45%, эксимерного лазера - 98%. Безопасность каждого из предложенных методов прогрессивно снижается при наличии инфекционного поражения имплантированного устройства, тромботического поражения системы верхней полой вены, удалении двуспиральных дефибрилляционных электродов, одномоментном удалении двух и более электродов. Все это приводит к значительному возрастанию вероятности повреждения верхней полой вены и других структур сердца.
При принятии решения об удалении электрода необходимо оценивать риски, связанные с пациентом (возраст, низкая фракция выброса, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность), электродом (срок функционирования электрода, число электродов, способ фиксации, модель электрода), а также учитывать опыт хирурга.
На настоящем этапе все описанные в литературе данные у больных крайне высокого риска с инфекционным поражением имплантированного устройства и/или тромботическим поражением системы верхней полой вены представлены единичными успешными хирургическими вмешательствами с применением миниторакотомии, в ряде случаев видеассиситированными [8-11]. Предложены варианты миниторакотомии и атриотомии для контролируемого освобождения фиксированных электродов [10]. Предложены варианты венопластики [4] стентирования вен системы ВПВ после деимплантации электродов и предшествующие реимплантации [6].
Однако, в случае высокого операционного риска, необходим высокоэффективный способ удаления эндокардиальных электродов и, при наличии возможности, реимплантации новых электродов, позволяющий минимизировать риск и объем хирургического вмешательства, чем вышеперечисленные способы не отличаются.
Задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного и безопасного способа удаления эндокардиальных электродов у больных высокого риска повреждения системы верхней полой вены, с применением минимально инвазивного видеоторакоскопичекого контроля в течение операции, позволяющего предупредить развитие жизнеугрожающих осложнений, таких как повреждение верхней полой вены и повреждение жизненно важных структур, а также исключающего необходимость торакототомии.
Технический результат изобретения заключается в повышение эффективности и безопасности экстракции электродов под контролем видеоторакоскопии у больных высокого риска повреждения системы верхней полой вены.
Это достигается путем проведения следующих этапов операции: выполнения разреза в области электрокардиостимулятора и демонтирования стимулирующей системы, с последующим введением в просвет удаляемого электрода и фиксированием запирающего стилета. Далее выполняют переход на изолированную искусственную вентиляцию (ИВЛ) левого легкого с использованием двухпросветной эндотрахеальной трубки, справа устанавливают два гибридных троакара с резьбой и краником в 5 межреберье по передней аксиллярной линии 10 мм и в 6 межреберье по среднеключичной линии 5 мм, через троакары вводят торакоскоп 10 мм 30° и атравматический фиксирующий зажим, визуализируют верхнюю полую вену. Ротационным дилятором электрод освобождают из сращений, тем самым реканализируют верхнюю полую вену при ее окклюзии, при этом экстрацию электрода и реканализацию верхней полой вены осуществляют одномоментно и эдоваскулярные манипуляции контролируют видеоторакоскопией справа. В дальнейшем электрод удаляют после выделения его из сращений. При этом осуществляется визуализация верхней полой вены с целью контроля этапа ее реканализации и удаления электродов, своевременного выявления ее повреждения.
После реализации заявляемого способа экстракции электродов при отсутствии противопоказаний, возможно проведение реимплантации новых электродов, не прибегая к открытой операции, эпикардиальной имплантации электродов и с сохранением интактными вен контрлатеральной стороны.
Осуществление способа.
Данный способ относится к интервенционным аритмологическим пособиям у больных высокого риска экстракции электродов ввиду высокой вероятности повреждения системы верхней полой вены (с тяжелой сопутствующей патологией, осложнениями инфекционного характера, тромботическим поражением системы верхней полой вены, удалении двуспиральных дефибрилляционных электродов, одномоментном удалении двух и более электродов). Операцию выполняют в гибридной рентгеноперационной, оснащенной ангиографом или С-дугой, оборудованием для выполнения торакоскопии, оборудованием для вспомогательного кровообращения и системой для непрерывной аутотрансфузии крови, оборудованием для инвазивного мониторинга гемодинамики, наружным электрокардиостимулятором и программаторами электрокардиостимулятов. Положение пациента на спине, 3-х зональное операционное поле: подключичная область слева, правая половина грудной клетки, левой бедро. Комбинированная внутривенная и ингаляционная анестезия, ИВЛ с использованием двухпросветной эндотрахеальной трубки. В случае, если пациент зависим от электрокардиостимуляции, предварительно через бедренную вену имплантируют электрод для временной кардиостимулции, который подключают к наружному электрокардиостимулятору. Выполняют разрез в области электрокардиостимулятора. Стимулирующую систему демонтируют. Электроды выделяют из сращений, удаляют фиксирующую электрод муфту. В просвет удаляемого электрода вводят запирающий стилет, стилет фиксируют в электроде. Далее выполняют переход на изолированную ИВЛ левого легкого с использованием двухпростветной эндотрахеальной трубки, справа устанавливают два гибридных троакара с резьбой и краником в 5 межреберье по передней аксиллярной линии 10 мм и в 6 межреберье по среднеключичной линии 5 мм. Через троакары вводят торакоскоп 10 мм 30° и атравматический фиксирующий зажим. Визуализируют верхнюю полую вену. Ротационным дилятором электрод освобождают из сращений, тем самым реканализируют окклюзированную верхнюю полую вену при ее окклюзии. Экстрацию электрода и реканализацию верхней полой вены осуществляют одномоментно. Эдоваскулярные манипуляции контролируют видеоторакоскопией справа. Электрод удаляют после выделения его из сращений. В случае повреждения верхней полой вены во время экстракции электрода и реканализации вены, с учетом постоянного видеоторакоскопичексого контроля, возможно незамедлительное торакоскопическое ушивание дефекта вены, либо временная остановка кровотечения путем сосудистой изоляции с последующей торакотомией и остановкой кровотечения. Далее осуществляют переход с изолированной ИВЛ, правое легкое расправляется под визуальным контролем с целью профилактики ателектазов, последовательно удаляют троакары.
Пример конкретного выполнения:
Больная Р., 38 лет.
2
Диагноз: Атриовентрикулярная блокада III ст. Первичная имплантация ЭКС 560 в 2004 году. Реимплантация ЭКС Esprit DR в 2014 году. Истощение батареи ЭКС. Перелом желудочкового электрода. Синкопальные состояния. Синдром верхней полой вены 4 типа по классификации Stenford и Doty. Индекс массы тела пациентки 18 кг/м.
Положение пациентки на спине, 3-х зональное операционное поле: левое бедро, левая подключичная область, правая половина грудной клетки. Под местной анестезией пункция левой бедренной вены, установлен катетер для внутривенных инфузий. Выполнена катетеризация левой бедренной артерии для инвазивного мониторинга артериального давления. Дважды выполнена пункция правой бедренной вены, установлены интродьюсеры 6 Fr и 10 Fr. В правый желудочек проведен электрод для временной кардиостимуляции который подключен к наружному кардиостимулятору. В правое предсердие проведен датчик для внутрисердечной эхокардиографии. Комбинированная внутривенная и ингаляционная анестезия, ИВЛ с использованием двухпросветной эндотрахеальной трубки. Выделено и вскрыто ложе ЭКС. ЭКС извлечен, электроды отсоединены. Электроды выделены из рубцов до входа в подключичную вену, фиксирующие муфты удалены. В просвет желудочкового электрода проведен запирающий стилет, стилет фиксирован в электроде. Далее выполняется переход на изолированную ИВЛ левого легкого с использованием двухпростветной эндотрахеальной трубки, справа устанавливаются два гибридных троакара с резьбой и краником в 5 межреберье по передней аксиллярной линии 10 мм и в 6 межреберье по среднеключичной линии 5 мм. Через троакары введены торакоскоп 10 мм 30° и атравматический фиксирующий зажим. Визуализирована верхняя полая вена. Ротационным дилятором электрод освобожден из сращений, тем самым реканализирована окклюзированная верхняя полая вена. Экстракция электрода и реканализация верхней полой вены осуществлены одномоментно под постоянным визуальным контролем верхней полой вены. Электрод удален после выделения его из сращений, ротационный дилятор проведен в правое предсердие. В процессе выделения желудочкового электрода произошло смещение предсердного электрода. Через просвет ротационного дилятора проведены два тефлоновых проводника 120 см. Ротационный дилятор удален. Тракцией удален предсердный электрод. По проводнику за окклюзию в верхней полой вене заведен интродьюсер длиной 23 см по которому в верхушку правого желудочка имплантирован желудочковый электрод. Аналогичным образом в ушко правого предсердия имплантирован предсердный электрод. Монтаж электродов с новым ЭКС. ЭКС помещен в ложе. Шов раны. Контроль гемо-, аэростаза. Переход с изолированной ИВЛ, правое легкое расправляется под визуальным контролем, последовательно удалены троакары. Шов ран.
Больной Г., 71 год.
Диагноз: Нарушение ритма и проводимости сердца: преходящая С-А блокада II-III ст, блокада правой ножки пучка Гиса, персистирующая форма трепетания предсердий, тахисистолический вариант; Электрическая кардиоверсия от 20.01.2017. Имплантация двухкамерного кардиостимулятора BS Essentio DR SN 769302 (04.06.2018 г). Свищ ложа ЭКС. Деимплантация системы стимуляции (06.11.2019 г).
Сопутствующие заболевания: 1) ИБС:. Атеросклероз аорты, коронарных артерий (стеноз ПКА- 75%), экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий. Сочетанный порок аортального клапана. Операция протезирования аортального клапана механическим двустворчатым протезом CarboMedics №23 и АКШ-ПКА (2007 г). 2) Гипертоническая болезнь III ст, 1 ст, риск 4. 3) Дивертикул Ценкера. Поверхностный антральный гастрит.
Положение пациента на спине, 3-х зональное операционное поле: левое бедро, левая подключичная область, правая половина грудной клетки. Под местной анестезией пункция левой бедренной вены, установлен катетер для внутривенных инфузий. Выполнена катетеризация левой бедренной артерии для инвазивного мониторинга артериального давления. Дважды выполнена пункция правой бедренной вены, установлены интродьюсеры 6 Fr и 10 Fr. В правое предсердие проведен датчик для внутрисердечной эхокардиографии. Комбинированная внутривенная и ингаляционная анестезия, ИВЛ с использованием двухпросветной эндотрахеальной трубки. Выделено и вскрыто ложе ЭКС. ЭКС извлечен, электроды отсоединены. Электроды выделены из рубцов до входа в подключичную вену, фиксирующие муфты удалены. Далее выполнен переход на изолированную ИВЛ левого легкого с использованием двухпростветной эндотрахеальной трубки. В 4 межреберье по средней подмышечной и 5 межреберье по передней подмышечной линиями установлены торакопорты, установлена камера и щипцы Келли. При ревизии плевральной полости визуализируются рыхлые спайки, которые были разобщены тупым путем. При торакоскопии визуализирован правый подключичный угол. Визуализирована верхняя полая вена. В желудочковый электрод введена запирательная система, под видеоконтролем произведена тракция, электрод пассивной системы фиксации удален полностью. Предсердный электрод активной фиксации удален простой тракцией. При ревизии повреждений сосудов нет. Выполнена трансторакальная ЭХОкардиография, в полости перикарда жидкости нет. Выполнено дренирование плевральной полости, асептические повязки. Интраоперационно принято решение об отсрочке имплантации новой системы ЭКС.
В обоих представленных клинических случаях послеоперационный период протекал гладко. У больной Р. 38 лет подтверждена полная эффективность реимпланированного ЭКС, выписана на 8 сутки после операции. У больного Г. 71 года была продолжена эффективная антибактериальная терапия, выписан в стабильном состоянии на 15-е сутки после хирургического лечения
Таким образом, данный способ обладает рядом преимуществ: высокая эффективность, низкая травматичность вмешательства, позволяет предупредить развитие жизнеугрожающих осложнений, таких как повреждение верхней полой вены и повреждение жизненно важных структур, снизить риски в послеоперационном периоде, за счет малоинвазивности вмешательства и отсутствия необходимости в выполнении срединной стернотомии либо торакотомии. После реализации данного способа экстракции электродов, при отсутствии противопоказаний, возможна одномоментная имплантация новых электродов, что позволяет сохранить интактными вены контралатеральной стороны.
Список использованных источников
1. Buch Е., Boyle N.G., Belott Р.Н. Pacemaker and defibrillator lead extraction. Circulation 2011; 123: e378-80.
2. The EHRA White Book. Available at: https://www.escardio.org/Sub-specialty-communities/Em-opean-Heart-RJiythm-Association-(EHRA)/Publications/The-EHRA-White-Books (accessed July 1, 2017).
3. Basil Abu-El-Haija, MD; Prashant D. Bhave, MD, FHRS; Dwayne N. Campbell, MD, FHRS; Alexander Mazur, MD; Denice M. Hodgson-Zingman, MD, FHRS; Vlad Cotarlan, MD; Michael C. Giudici, MD, FHRS. Venous Stenosis After Transvenous Lead Placement: A Study of Outcomes and Risk Factors in 212 Consecutive Patients. Journal of the American Heart Association. 2015; 1-6.
4. Jose M. Marcial, MD, Seth J. Worley, MD, FHRS. Venous System Interventions for Device Implantation. Cardiac Electrophysiology Clinics. 2018; 10: 163-177.
5. Fans Khan, MD, MS, Gustaf Sverin. Risk of Collateral Lead Damage in Percutaneous Cardiac Implantable Electronic Device Extraction. JACC: Clinical Electrophysiology. 2018; VOL. 4, NO. 2: 193-200.
6. Marcio G.K., MD, MSc, PhD, Ricardo Luiz Lima Andrade, MD, Gustavo Ramalho da Silva, MD, Hanry Barros Souto, MD. ICD Leads Extraction and Clearing of Access Way in a Patient With Superior Vena Cava Syndrome. Medicine. 2015; 38: 1-4.
7. Haran Burn. Overcoming the challenge of venous occlusion for lead implantation. Indian pacing and electrophysiology journal. 2015; 15: 110-112.
8. Bontempi L., Vassanelli F. Video-Assisted Thoracoscopic Monitoring of Laser Lead Extraction by Femoral Route. Innovations (Phila). 2018 May/Jun; 13(3):233-235.
9. Bontempi L., Vassanelli F., Cerini M. Hybrid Minimally Invasive Approach for Transvenous Lead Extraction: A Feasible Technique in High-Risk Patients. J Cardiovasc Electrophysiology. 2017 Apr; 28(4):466-473.
10. Goyal S.K., Ellis C.R., Ball S.K. High-risk lead removal by planned sequential transvenous laser extraction and minimally invasive right thoracotomy. J Cardiovasc Electrophysiology. 2014 Jun; 25(6):617-21.

11. Migliore F., Cavalli G., Bottio T. Hybrid minimally invasive technique with the bidirectional rotational Evolution mechanical sheath for transvenous lead extraction: A collaboration between electrophysiologists and cardiac surgeons. J Arrhythmology. 2018 Apr 30; 34(3):329-332.