СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПРИ БОЛЬШИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ
METHOD OF PLASTY IN CASE OF LARGE POST-OPERATION VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и предназначено для повышения эффективности пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах, когда невозможно сведение краев грыжевого дефекта.
В последние годы наибольшее распространение при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж получили способы аллопластики с использованием синтетических сетчатых протезов. Основным достоинством вышеуказанных способов является сокращение количества рецидивов.
Известен способ хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж без ушивания или суживания грыжевых ворот.Дефект закрывают тканями грыжевого мешка для изоляции протеза от внутренних органов. Протез фиксируют непрерывным швом по периметру, отступив на 5 см кнаружи от края грыжевых ворот. Края протеза можно расположить как над апоневрозом, так и под ним (предбрюшинно). В последнем случае край протеза свободно размещают в предбрюшинном пространстве, а фиксацию проводят по периметру грыжевых ворот. Поверх протеза устанавливают дренажи и фиксируют кожно-подкожный лоскут (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / Герниология, 2004, №1, с.8).
Преимущество данного способа в том, что он может быть использован в случаях больших грыжевых ворот, когда сведение их краев невозможно.
Наряду с достоинствами вышеуказанный аллопластический способ имеет и ряд недостатков, так, в результате эффекта сморщивания сетчатого протеза возможна его дислокация с формированием в последующем рецидива грыжи.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является известный способ пластики при послеоперационных вентральных грыжах (Способ пластики при послеоперационных вантральных грыжах: пат. 2366367 РФ: МКИ А61В 17/00 / авторы Шалашов С.В., Михайлов А.Л., Усольцев Ю.К., Егоров И.А.; заявка 2007114707/14, дата заявки 18.04.2007; опубл. 27.10.2008; Бюл. №25).
Известный способ осуществляют следующим образом. Выполняют пластику грыжевого дефекта с предбрюшинным или подмышечным расположением синтетического сетчатого протеза. Прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, делая надрезы с четырех его краев по направлению к противоположным краям, выкраивая полоски. Полоски проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с другой полоской или с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта. При возможности полного сближения краев грыжевого дефекта полоски в протезе выкраивают, делая надрезы только с двух длинных противоположных его краев. Проводят полоски через мышечно-апоневротические структуры сближаемых краев грыжевого дефекта и после подтягивания сшивают с противоположно расположенными полосками. При невозможности полного сближения краев грыжевого дефекта полоски в синтетическом сетчатом протезе выкраивают, делая надрезы со всех четырех его краев, при этом вырезая углы, и каждую из выкроенных полосок после проведения ее через мышечно-апоневротические структуры сшивают с участком протеза у края грыжевого дефекта. При этом полоски, выкроенные в протезе, имеют ширину 2-4 см, проводят их через мышечно-апоневротические структуры, отступив от краев грыжевого дефекта на 2-4 см на расстоянии 2-4 см друг от друга. Ширина протеза между выкроенными полосками при возможности сведения краев грыжевого дефекта составляет 4-8 см. При невозможности сведения краев грыжевого дефекта размеры протеза между выкроенными полосками превышают грыжевой дефект на 2-4 см во все стороны.
Способ позволяет закрыть грыжевой дефект при вентральных грыжах любых размеров, в том числе при несводимости краев грыжевого дефекта.
Отрицательной стороной способа является то, что в случае невозможности сведения краев грыжевого дефекта апоневротические листки по периметру грыжевого дефекта после их рассечения сокращаются, оставляя непокрытыми подлежащие мышцы. Это может привести к пролапсу мышечной ткани под кожу, где она и фиксируется при формировании рубца.
Кроме того, сокращение апоневротических листков приводит к дополнительному ослаблению самой слабой зоны герниопластики по краю грыжевого дефекта.
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа пластики с предбрюшинным или подмышечным расположением синтетического сетчатого протеза при больших послеоперационных вентральных грыжах, когда невозможно свести края грыжевого дефекта и участки мышечной ткани остаются непокрытыми апоневрозом.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж при несводимости краев грыжевого дефекта за счет:
- полноценного закрытия апоневротической тканью подлежащих мышц и, как следствие, предотвращения пролапса мышечной ткани под кожу с вовлечением ее в рубец;
- дополнительного укрепления периферии грыжевого дефекта апоневротическими листками;
- предупреждения эффекта сморщивания сетчатого протеза;
- технического упрощения процедуры прикрепления выкроенных полосок и края рассеченного апоневроза к синтетическому сетчатому протезу и, как следствие, сокращения времени оперативного вмешательства;
- предохранения фиксированными полосками наложенных швов от натяжения и прорезывания, так как при повышении внутрибрюшного давления указанные полоски препятствуют растягиванию апоневроза по линии действия направленной на швы силы.
Технический результат достигается тем, что способ пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах включает разрез кожи и подкожной клетчатки, выделение и обработку грыжевого мешка, обнажение грыжевого дефекта, рассечение апоневроза по его краю и пластику с предбрюшинным или подмышечным расположением синтетического сетчатого протеза. При этом прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, делая надрезы с четырех его краев по направлению к противоположным краям, выкраивая полоски. Полоски проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу, подтягивают и сшивают каждую полоску с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта.
Отличительным приемом заявляемого способа является то, что к синтетическому сетчатому протезу в проекции выкроенных из него полосок по краю грыжевого дефекта пришивают край рассеченного по периферии грыжевого дефекта апоневроза.
Отличие способа заключается и в том, что при пришивании каждой полоски к синтетическому сетчатому протезу пришивают той же нитью к нему и край рассеченного по периферии грыжевого дефекта апоневроза.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Авторами не найдено способа пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
В предлагаемом способе оперативного вмешательства к синтетическому сетчатому протезу в проекции выкроенных из него полосок по краю грыжевого дефекта пришивают и край рассеченного по периферии грыжевого дефекта апоневроза. При этом фиксированные полоски предохраняют наложенные швы от прорезывания, так как при повышении внутрибрюшного давления препятствуют растягиванию апоневроза по линии действия направленной на швы силы.
При пришивании каждой полоски к синтетическому сетчатому протезу пришивают той же нитью к нему и край рассеченного по периферии грыжевого дефекта апоневроза. При этом технически упрощается процедура прикрепления выкроенных полосок и края рассеченного апоневроза к синтетическому сетчатому протезу, что сокращает время оперативного вмешательства.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - "способ пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах, когда невозможно свести края грыжевого дефекта, включает разрез кожи и подкожной клетчатки" - известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуры, через которые он пролегает.
Признак: - "выделение и обработка грыжевого мешка" - известен, определяет действия в отношении грыжевого мешка.
Признак: - "обнажение грыжевого дефекта, рассечение апоневроза по его краю и пластика с предбрюшинным или подмышечным расположением синтетического сетчатого протеза" - известен, он определяет подготовительный этап перед пластикой и место расположения синтетического сетчатого протеза.
Признак: - "прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют, делая надрезы с четырех его краев, по направлению к противоположным краям, т.е. выкраивают полоски" - известен, определяет форму синтетического сетчатого протеза.
Признак: - "полоски проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу с последующим после подтягивания сшиванием каждой полоски с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта" - определяет место и характер фиксации синтетического сетчатого протеза. Данный признак повышает надежность фиксации синтетического сетчатого протеза и из уровня техники известен.
Признак: - "к синтетическому сетчатому протезу в проекции выкроенных из него полосок по краю грыжевого дефекта пришивают и край рассеченного по периферии грыжевого дефекта апоневроза" - определяет место фиксации края рассеченного апоневроза к синтетическому сетчатому протезу, позволяя увеличить надежность пластики по краю грыжевого дефекта и закрыть мышцы апоневротической тканью. Данный признак из уровня техники не известен.
Признак: - "при пришивании каждой полоски к синтетическому сетчатому протезу пришивают той же нитью к нему и край рассеченного по периферии грыжевого дефекта апоневроза" - обеспечивает характер одновременной фиксации выкроенной полоски и края рассеченного апоневроза к синтетическому сетчатому протезу. Данный признак из уровня техники не известен.
При взаимодействии всех существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение эффективности хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж.
Два из семи отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в хирургии при лечении больших послеоперационных вентральных грыж. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется четырьмя фигурами, отражающими этапы его выполнения, где: 1 - синтетический сетчатый протез; 2 - выкроенные по бокам синтетического сетчатого протеза полоски; 3 - кожа; 4 - подкожная жировая клетчатка; 5 - апоневроз; 6 - край грыжевого дефекта; 7 - швы между краем рассеченного апоневроза и синтетическим сетчатым протезом в проекции выкроенных полосок; 8 - швы между выкроенными полосками, краем рассеченного апоневроза и синтетическим сетчатым протезом в проекции выкроенных полосок; 9 - край рассеченного апоневроза в проекции полоски; 10 - швы между выкроенными полосками и синтетическим сетчатым протезом; 11 - оголенная подлежащая мышца.
На фиг.1 показан синтетический сетчатый протез с выкроенными по бокам полосками. На фиг.2 синтетический сетчатый протез расположен подмышечно, выкроенные по его бокам полоски проведены через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри наружу, показаны швы между краем рассеченного апоневроза и сетчатым протезом. На фиг.3 пластика завершена. На фиг.4 показаны швы между выкроенными полосками, краем рассеченного апоневроза и синтетическим сетчатым протезом в проекции выкроенных полосок.
Предлагаемый способ операции при послеоперационной вентральной грыже, когда невозможно свести края грыжевого дефекта, осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля под общей анестезией в проекции грыжевого выпячивания выполняют разрез кожи 3 и подкожной клетчатки 4. Выделяют грыжевой мешок (не показан), края грыжевого дефекта 6, апоневроз 5. Грыжевой мешок иссекают или вправляют в брюшную полость. По краю грыжевого дефекта 6 рассекают апоневроз 5, формируют ложе для синтетического сетчатого протеза 1 в предбрюшинном / подмышечном пространстве. Синтетический сетчатый протез 1 моделируют, выкраивая по его бокам полоски 2. Синтетический сетчатый протез 1 располагают в подготовленном ложе, выкроенные полоски 2 проводят через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот 6 изнутри наружу. В последующем после подтягивания каждую полоску 2 сшивают швами 10 с участком синтетического сетчатого протеза 1 у края грыжевого дефекта 6. До или после этого край рассеченного апоневроза 9 в проекции каждой полоски двумя швами сшивают с синтетическим сетчатым протезом 1 швами 7. При этом происходит укрывание оголенной подлежащей мышцы 11.
При пришивании каждой полоски 2 к синтетическому сетчатому протезу 1 пришивают той же нитью 8 и край 9 рассеченного по периферии грыжевого дефекта апоневроза.
После завершения пластики в зоне операции устанавливают два дренажа (не показаны). Далее ушивают подкожную клетчатку 4 и кожу 3.
Сущность предлагаемого способа поясняется примером конкретного выполнения
Больной Д., 50 лет, находился в отделении хирургии НУЗ «ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» с диагнозом: вправимая послеоперационная срединная вентральная грыжа.
Проведено оперативное вмешательство: герниолапаротомия, пластика по заявляемому способу. Во время операции выявлено, что свести края грыжевого дефекта без значительного натяжения не представляется возможным. После выделения апоневроза и его рассечения по краю грыжевого дефекта обнажились края подлежащих прямых мышц живота. Это произошло в результате сокращения апоневротической ткани. Выполнена пластика грыжевого дефекта по заявляемому способу. При пришивании каждой полоски к синтетическому сетчатому протезу той же нитью пришивали и край рассеченного по периферии грыжевого дефекта апоневроза. В результате получено дополнительное укрепление зоны пластики и закрытие оголенных прямых мышц апоневротическим листком. К зоне расположения сетчатого протеза установлены два трубчатых дренажа.
Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром не выражен. На 2-е сутки в послеоперационном бандаже больной стал самостоятельно ходить. Дренажи удалены на 3-и сутки. Время нахождения в стационаре составило 9 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Швы сняты на 12-е сутки. Контрольное обследование каждые 6 мес. Через 6 месяцев жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 1 год рецидива не отмечено.
По заявляемому способу выполнено 18 грыжесечений у 6-ти мужчин и 12-ти женщин. В 10-ти случаях послеоперационные вентральные грыжи носили вправимый характер, у 8-ми пациентов были невправимыми. Во всех случаях грыжи были срединными, края грыжевого дефекта были или несводимыми, или их можно было свести только с большим натяжением, когда наступало недопустимое повышение внутрибрюшного давления. В качестве синтетического сетчатого протеза использовали стандартные и легкие сетки фирмы Линтекс.
Сроки наблюдения пациентов после операции - до 24 мес. Во всех случаях после выполнения пластики предложенным способом, после операции болевой синдром был умеренно выражен. Послеоперационный период во всех случаях прошел без осложнений. Рецидивов не отмечено.
Таким образом, заявляемый способ может быть использован при пластике больших послеоперационных вентральных грыж, когда невозможно свести края грыжевого дефекта или они сводятся с большим натяжением.
Преимущество заявляемого способа перед известными способами заключается в том, что он выполняется без натяжения сшиваемых тканей.
По сравнению со способом-прототипом преимущество заявляемого способа заключается в том, что в предлагаемом способе достигается дополнительное укрепление зоны грыжевого дефекта по его краю, а также закрытие апоневрозом оголенных подлежащих мышц. При этом швы между краем апоневроза и синтетическим сетчатым протезом накладывают в проекции фиксированных полосок. Полоски за счет удерживания тканей снимают натяжение с вышеуказанных швов при повышении внутрибрюшного давления.
По сравнению с аналогом в заявляемом способе отсутствует возможность смещения сетки, что значительно снижает риск возникновения рецидива.
Осуществление предлагаемого способа пластики при больших послеоперационных вентральных грыжах, когда невозможно свести края грыжевого дефекта, ведет к повышению качества герниопластики.