Переход на новые правила регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения: исторические, медико-экономические и организационные аспекты

Переход на новые правила регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения: исторические, медико-экономические и организационные аспекты

Е.Н. Байбарина, Д.Н. Дегтярев

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Transition to new rules for baby's birth registration in accordance with the criteria recommended by the world health organization: historical, medico-economic, and organizational aspects

E.N. Baibarina, D.N. Degtyarev

Acad. V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology

Рассмотрен комплекс медико-организационных вопросов, связанных с переходом Российской Федерации на новые правила регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ. Представлены данные, указывающие на необходимость введения в России государственной регистрации детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, с первого дня жизни, и медико-экономическое обоснование финансовых затрат, направленных на повышение эффективности выхаживания таких детей. Проведены медико-исторические параллели с опытом США и других стран по выхаживанию недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Сделан вывод о том, что запланированный на 2012 г. переход России на новые правила регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ, является абсолютно необходимым и своевременным шагом на пути улучшения охраны материнства и детства.

Ключевые слова: недоношенные дети, экстремально низкая масса тела, ВОЗ, правила регистрации, медико-экономическая эффективность.

The paper considers a set of medico-organizational issues associated with the Russian Federation's transition to the new rules of baby's birth registration in accordance with the criteria recommended by the world health organization. It gives data showing the necessity of introducing in russia the state registration of extremely low birth weight infants in the first day of their life and provides a medico-economic rationale for financial expenditures to enhance the efficiency of nursing care for these babies. The authors make medico-historical parallels to the experience of the USA and other countries in caring for premature extremely low birth weight infants. It is concluded that Russia's transition to the new rules of baby's birth registration in accordance with the who criteria, which is planned for 2012, is an essential and timely step to improve maternity and child care.

Key words: premature infants, extremely low birth weight, world health organization, registration rules, medico-economic effectiveness.

Совершенствование методов пренатальной диагностики, профилактики и лечения жизнеугрожащих состояний плода, улучшение техники родоразреше-ния при невынашивании беременности, повышение эффективности реанимации и интенсивной терапии новорожденных в последние десятилетия привели к существенному снижению смертности глубоконедоношенных детей, в том числе родившихся с экстремально низкой массой тела.

В соответствии с поручением Президента и планами Правительства Российской Федерации органы ЗАГС нашей страны с 2012 г. переходят на новые правила

© Е.Н. Байбарина, Д.Н. Дегтярев, 2011 Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 6:6-9

Адрес для корреспонденции: Байбарина Елена Николаевна — д.м.н., проф., зам. директора по науке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова РАМН Дегтярев Дмитрий Николаевич — д.м.н., проф., рук. отделения неонато-логии и педиатрии, того же центра 117997 Москва, ул. Опарина, д. 4

регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). В связи с широким обсуждением этого события в средствах массовой информации в обществе сложилось впечатление, что именно с 2012 г. российским медикам предстоит решать сложный комплекс вопросов, связанных с задачей эффективного выхаживания детей, родившихся с экстремально низкой массой тела.

Чтобы опровергнуть это заблуждение, следует обратиться к истории. Несмотря на то что отдельные попытки выхаживания глубоконедоношенных новорожденных предпринимались и ранее, эта задача переместилась в плоскость практического здравоохранения только в конце 50-х годов прошлого века. Ее решение совпало с прогрессом медицинской науки и техники в экономически развитых странах. Уже в начале 60-х годов ХХ века в США и ряде стран Западной Европы в самостоятельное направление медицинской деятельности выделилась неонатология. К середине 60-х годов минув-

шего столетия в западных странах началось серийное производство медицинского оборудования, предназначенного для лечения новорожденных в критическом состоянии: кувезов нового поколения, аппаратов искусственной вентиляции легких, медицинских мониторов. К концу 60-х годов ХХ века была разработана и стала активно применяться методика полного парентерального питания глубоконедоношенных детей. В 70-е годы прошлого века благодаря совершенствованию техники респираторной терапии появилось первое поколение респираторов, специально предназначенных для новорожденных с массой тела менее 1500 г. К этому времени в большинстве клиник США и Западной Европы была внедрена регулярная оценка кислотно-основного состояния крови, и этот метод стал рутинным для отслеживания результатов респираторной терапии. Тогда же в отделениях для новорожденных появились первые мониторы чрескожного определения концентрации кислорода, чуть позднее — пульсоксиметры. С целью раннего выявления ретинопатии в отделениях выхаживания недоношенных детей были организованы регулярные офтальмологические осмотры. В крупных нео-натальных центрах глубоконедоношенным детям стали проводить сложные хирургические вмешательства.

С некоторым опозданием эти процессы затронули и нашу страну. В 60-е годы ХХ века в Москве, Ленинграде и других промышленных центрах нашей страны были организованы отделения новорожденных и грудных детей в структуре детских многопрофильных больниц. К началу 1970-х годов при непосредственном участии академика АМН СССР В. А. Таболина в Москве был организован первый в стране специализированный центр по оказанию медицинской помощи женщинам с невынашиванием беременности и их детям, объединивший женскую консультацию, родильный дом и стационар для новорожденных. В 1974 г. на базе этого центра было организовано отделение реанимации и интенсивной терапии недоношенных детей. С конца 70-х годов прошлого столетия именно это учреждение стало клинической базой первой в Советском Союзе и России кафедры неонатологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, первым заведующим которой был детский хирург проф. В. В. Гаврюшов. К началу 1980-х годов в крупных городских родильных домах Российской Федерации были введены круглосуточные дежурства врачей-педиатров; на базе детских многопрофильных больниц стали организовываться отделения реанимации, интенсивной терапии и выхаживания новорожденных и недоношенных детей — так называемые неонатальные центры. В стране появились первые неонатальные реанимационно-транспортные бригады. В 1987 г. Минздравом СССР неонатология была выделена как самостоятельная медицинская специальность.

В середине 80-х годов ХХ века проводится плановое оснащение отделений неонатологического профиля

детских больниц и акушерских стационаров современным медицинским оборудованием, пригодным для выхаживания детей с низкой и очень низкой массой тела. В конце 1980-х годов Министерство здравоохранения СССР принимает решение об организации в нашей стране перинатальных центров.

В связи с появившимися новыми медико-техническими возможностями выхаживания глубоконедоношенных детей ВОЗ с 1975 г. официально рекомендовала изменить критерии жизнеспособности и считать жизнеспособным плод, достигший срока беременности 22 нед и более или имеющий при рождении массу тела не менее 500 г.

Однако до конца 1970-х годов эту инициативу поддержало лишь небольшое число экономически развитых стран. При этом в таких странах, как Великобритания и Франция, до середины 90-х годов использовались промежуточные критерии жизнеспособности: срок беременности более 24 нед, масса тела более 750 г. Это объяснялось очень высокой стоимостью затрат на выхаживание детей массой тела от 500 до 750 г и крайне низкой выживаемостью.

Тем не менее уже к концу 70-х годов прошлого века в США был преодолен рубеж 50% выживаемости детей с массой тела 900 г и гестационным возрастом 27 нед. С начала 80-х годов в большинстве передовых западных стран стали разрабатываться технологии выхаживания детей с массой тела менее 750 г. Для более эффективного решения задач по оказанию медицинской помощи глубоконедоношенным детям стали активно создаваться региональные перинатальные центры.

Государственная программа перехода Российской Федерации на принятую в международной практике систему учета и статистики была утверждена в 1992 г. Верховным Советом Российской Федерации (Постановление № 3708—1 от 23.10.92 г.). На основании Постановления Верховного Совета, а также исходя из Международной конвенции о правах ребенка и Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей, подписанных первым Президентом России, 4 декабря 1992 г. Минздравом РФ был издан приказ № 318 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворо-ждения».

Этим приказом была утверждена инструкция об определении критериев живорождения, мертворо-ждения и перинатального периода, содержавшая основные требования ВОЗ о признании плодов, родившихся на сроке беременности 22 нед и более с экстремально низкой массой тела от 500 до 1000 г, жизнеспособными. Кроме того, были утверждены инструктивно-методические рекомендации, направленные на совершенствование перинатальной медицинской помощи:

• ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 нед и более;

• интенсивная терапия и выхаживание новоро-

жденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела;

• вскрытие мертворожденных и умерших новорожденных с массой тела от 500 до 1000 г.

Таким образом, именно приказ № 318 Минздрава РФ явился основанием для начала внедрения в практическое здравоохранение нашей страны современных методов выхаживания детей с экстремально низкой массой тела. А регистрация рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ, в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации началась с 1 января 1993 г., т. е. 20 лет назад.

Вместе с тем приказ № 318 Минздрава РФ носил ведомственный характер, а государственная система статистического учета детей, родившихся с экстремально низкой массой тела и умерших до конца первой недели жизни, осталась неизменной. Постановление № 190 Государственного комитета Российской Федерации по статистике, принятое одновременно с приказом, обязывало органы ЗАГС регистрировать новорожденных, родившихся с массой тела от 500 до 999 г, только в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут). Исключение составили дети с экстремально низкой массой тела от многоплодной беременности, родившиеся на сроке беременности более 28 нед.

При этом утвержденные приказом № 318 Минздрава РФ критерии перинатального периода также остались неизменными. В утвержденной им инструкции «Об определении критериев живорождения, мертворо-ждения и перинатального периода» записано: «Перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного». Т.е. даже на ведомственном уровне переход на рекомендуемые критерии ВОЗ носил половинчатый характер.

В последующие годы основные усилия медицинских работников и организаторов здравоохранения были сосредоточены на поиске, внедрении и совершенствовании медицинских технологий, направленных на повышение качества выхаживания глубоконедоношенных детей, включая детей с экстремально низкой массой тела. За прошедшие 20 лет в ряде субъектов Российской Федерации были достигнуты значительные успехи: выживаемость детей, родившихся с массой тела от 500 до 1000 г, в передовых клиниках Екатеринбурга, Москвы, Санкт-Петербурга, Челябинска и др. повысилась с 9—21 до 75%.

Вместе с тем в большинстве регионов нашей страны пропорция между умершими и выжившими детьми с экстремально низкой массой тела остается обратной — 75% таких детей умирают в неонатальном периоде; многие из выживших становятся инвалидами с детства. В этой связи решение проблемы выхаживания детей приобрело общегосударственное значение.

Из всего вышеизложенного следует, что запланированный Правительством России на 2012 г. переход

на новые правила регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ, будет способствовать не только приведению государственной статистики в соответствие с международными стандартами, но и более широкому внедрению современных перинатальных технологий, успешно опробованных в ведущих клиниках страны, в практическое здравоохранение. За период, прошедший с 1993 г., были накоплены необходимые медико-организационные и социально-экономические ресурсы, без которых широкое внедрение современных перинатальных технологий в настоящее время было бы невозможным.

Следует помнить, что, несмотря на относительную малочисленность детей, рождающихся с экстремально низкой массой тела (0,4—0,5% от всех живорожденных), поддержание их жизни, профилактика и лечение инвалидизирующих заболеваний требуют больших бюджетных ассигнований. Эти дети нуждаются не только в высококлассном специальном медицинском оборудовании, но и в дорогостоящих лекарственных и питательных средствах, наличии высококвалифицированных врачей и возможности организации индивидуального медсестринского ухода. Предварительные расчеты, проведенные экспертами Минздравсоцразви-тия России в 2009 г., показали, что для внедрения современных технологий выхаживания детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, в рамках всей страны потребуется целевое бюджетное финансирование в объеме не менее 40 млрд рублей.

Чем же обусловлены такие большие финансовые затраты? Условно все их можно разделить на прямые и непрямые. К прямым — относятся затраты на закупку специального оборудования, лекарственных средств, питательных смесей и расходных материалов, непосредственно используемых в процессе лечения и выхаживания данной категории пациентов. К косвенным — затраты на создание инфраструктуры и улучшение организации медицинской помощи, в том числе создание дополнительных коек реанимации и интенсивной терапии новорожденных, повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала, а также организация центров патронажной и реабилитационной помощи. Немаловажное значение имеют вложения, направленные на совершенствование методов пренаталь-ной и постнатальной диагностики, а также развитие неонатальной хирургии и кардиохирургии.

В хорошо оснащенных федеральных и крупных региональных перинатальных центрах, республиканских и областных детских многопрофильных больницах непосредственные финансовые затраты на лечение и выхаживание детей с экстремально низкой массой тела до момента выписки из стационара составляют от 400 тыс. до 1 млн рублей. При этом затраты на лечение и выхаживание одного пациента обратно пропорциональны его массе тела при рождении. Финансовые затраты на медицинское обслуживание этой катего-

рии детей до достижении 1 года (возраста, к которому следует ожидать первичную компенсацию отставания в физическом и психомоторном развитии по сравнению с детьми, родившимися в срок) не поддаются точному подсчету. Однако с большой уверенностью можно предполагать, что они сопоставимы со стоимостью нео-натологического этапа лечения. Только профилактика повторных госпитализаций, обусловленных респира-торно-синцитиально-вирусной инфекцией, в течение первого года жизни обходится в сумму около 200 тыс. рублей. Исходя из этого, общие затраты на выхаживание и раннюю реабилитацию детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, в течение первого года жизни возрастают в 2 раза и составляют в общей сложности от 1 до 2 млн рублей. С учетом того, что, по данным Минздравсоцразвития России, в 2010 г. в Российской Федерации родилось 4000 детей с экстремально низкой массой тела, а коэффициент их выживаемости после повсеместного внедрения новых перинатальных технологий должен преодолеть 75%, ежегодные затраты на выхаживание таких детей в ближайшие несколько лет превысят 3 млрд рублей.

Следует помнить, что во многих регионах России соотношение живорожденных и мертворожденных на сроке менее 28 нед беременности составляет 1:10 против 1:2—1:1 — соотношения, регистрируемого в развитых странах мира. Это, на первый взгляд, парадоксальное статистическое явление свидетельствует о том, что в ряде субъектов Российской Федерации имеют место значительные дефекты организации медицинской помощи женщинам с преждевременными родами на сроках беременности от 22 до 28 нед и их детям, что определяет высокий процент перинатальных потерь. Устранение этих дефектов приведет к увеличению числа живорожденных с экстремально низкой массой тела на 30—40% по сравнению с нынешним уровнем, что потребует дальнейшего увеличения финансовых затрат. Значительно большими являются непрямые затраты, направленные на модернизацию здравоохранения в области перинатальной медицины.

Вместе с тем расчеты, проведенные в США, Швеции и других развитых странах, показывают, что налоги, которые выплачивают из своих доходов люди, родившиеся с экстремально низкой массой тела, превышают величину экономических вложений в их выхаживание. А затраты на модернизацию здравоохранения окупятся в ближайшем будущем через снижение перинатальной смертности и заболеваемости, приводящей к инвалиди-зации с детства.

В начале 2010 г., когда было принято стратегическое решение о переходе на новые правила регистрации ро-

ждения детей в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ, Комиссия по модернизации и технологическому развитию экономики при Президенте России поручила Правительству принять дополнительные меры по внедрению современных технологий выхаживания новорожденных в медицинских организациях. К ним были отнесены:

• повышение квалификации специалистов в области акушерства и гинекологии, неонатологии и педиатрии, включая создание 6 обучающих симуляционных центров;

• модернизация 250 учреждений родовспоможения и детства для выхаживания новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела;

• развитие неонатальной хирургии, включая создание в 69 медицинских учреждениях отделений хирургии новорожденных;

• профилактика и снижение числа абортов, включая создание и оснащение оборудованием 200 центров медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации.

Также Правительством России было предусмотрено увеличение стоимости родового сертификата с 11 тыс. рублей в 2011 г. до 13 тыс. рублей в 2013 г. Кроме того, за счет финансовых средств, выделенных из бюджета Российской Федерации, к 2012 г. должны быть введены в эксплуатацию в общей сложности 22 перинатальных центра, в которых медицинскую помощь ежегодно смогут получать более 90 тыс рожениц и новорожденных.

Суммарная стоимость вышеперечисленных мероприятий существенно превышает расчетные 40 млрд рублей. Вместе с тем вышеперечисленные мероприятия не являются узконаправленными. Их реализация будет способствовать снижению перинатальной заболеваемости и смертности в целом. Одновременно их реализация позволит повысить доступность и качество реанимационной и реабилитационной помощи и доношенным, и недоношенным детям, снизить младенческую заболеваемость и смертность, в том числе на 30% уменьшить смертность среди новорожденных, родившихся с экстремально низкой массой тела.

Таким образом, несмотря на значительные финансовые затраты и очень большой объем предстоящей медико-организационной работы, запланированный на 2012 г. переход нашего государства на новые правила регистрации рождения детей в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ, является абсолютно необходимым и своевременным шагом на пути улучшения охраны материнства и детства.

Поступила 28.09.11