СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПЕЧЕНИ
METHOD OF ESTIMATING DEGREE OF LIVER MALFUNCTION SEVERITY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для оценки состояния воротного кровотока и функциональных нарушений печени у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Хирурги, уделяя внимание оценке состоянию печени у пациентов с острыми желудочно-кишечными кровотечениями, не учитывают степень дезадаптации организма больного, стадию поражения печени и, выполнив технически правильно хирургическое вмешательство, сталкиваются с тем или иным осложнением, которое можно было прогнозировать.
До настоящего времени оценка функционального состояния печени дается с помощью различных функциональных проб. Существующее большое количество функциональных проб печени основано на изменении превращения пигментов, белков, ферментов, жиров, углеводов, электролитов, выделения красок и др. При этом каждая проба касается только какого-либо компонента функциональной деятельности печени, поэтому для полного представления о функциональной деятельности печени необходимо одновременно проводить несколько проб. Следует также учитывать, что значительная часть этих проб является неспецифичной для поражения печени и лишь косвенно связана с ее функцией (Бондарь З.А. Клиническая гепатология. - М.: «Медицина», 1970, с.34). Таким образом, представление о функциональной недостаточности печени можно получить только при многофакторном анализе ее функции с использованием не одного, а значительного числа функциональных тестов. Наиболее часто используют традиционные тесты с определением уровня общего белка и его фракции, холестерина, билирубина, АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы.
Известен способ оценки степени тяжести нарушений печеночных функций по комплексу критериев Child - Pugh, который взят за прототип (Ханевич М.Д., Хрупкий В.И., Жерлов Г.К., Чепур С.В., Кошевой А.П. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией - Новосибирск, «Наука», 2003, с.62-69).
При определении степени печеночной недостаточности с помощью этого способа выраженность показателей оценивается в баллах. Исходя из суммы баллов, больных относят к одной из групп:
А - 5-6 баллов - компенсированное состояние функции печени
В - 7-9 баллов - субкомпенсированное состояние функции печени
С - 10 и более балов - декомпенсированное состояние функции печени (см. табл.1).
Табл.1.
Критерии оценки функционального состояния печени по Child - Pugh
Клинические и биохимические показатели
Оценка, балл
1
2
3
Асцит
нет
транзиторный
стабильный
Энцефалопатия, стадия
нет
1-2
3-4
Билирубин мкмоль/л
<34
35-51
>51
Билирубин мкмоль/л при первичном билиарном циррозе
<68
69-171
>171
Альбумины, г/л
<35
28-35
<28
Протромбиновый индекс, %
90-75
75-62,5
<62, %
Сумма баллы
5-6
7-9
10-15
В настоящее время данный способ является основным диагностическим комплексом для оценки степени тяжести нарушения печеночных функций, сохранившим свою практическую значимость и широко использующимся в гепатологических клиниках.
Недостатки способа:
1. Позволяет дать оценку функционального состояния печени с помощью применения 2 клинических признаков (асцит и энцефалопатия) и 3 биохимических проб печени, что всегда является относительным, поскольку каждый из этих показателей по отдельности отражает выраженность каких-либо отдельных процессов, происходящих в печени. Кроме того, патогенез развития асцита и энцефалопатии очень сложен и связан с водно-электролитными, гормональными, обменными нарушениями и нарушениями порто-печеночного кровообращения, поэтому использование 3 биохимических показателей не достаточно для отражения глубины этих нарушений.
2. Не предусматривает оценку состояния воротного кровотока, нарушения которого приводят к развитию асцита и энцефалопатии, что очень важно при планировании проведения объемов операции и прогнозирования исходов заболеваний.
3. Проведение этих проб связано с использованием дорогостоящих реактивов.
В настоящее время широко применяют УЗИ исследование при диагностике различных форм поражения печени, при этом учитывают ее размеры, ровность контуров, эхогенность. Возможности УЗ-диагностики расширяются при использовании метода доплерографии сосудов при исследовании воротного кровообращения. Известен способ диагностики цирроза печени с помощью УЗИ с использованием метода дуплексного сканирования воротной вены и сосудов воротного кровотока (Кунцевич Г.И., Белолопатко А., Сидоренко Г.В Оценка состояния портального кровотока у больных с циррозом печени по данным дуплексного сканирования // Визуализация в клинике. - 1994. - №5. С.33-38).
Способ включает УЗ-исследование в «В» режиме печени, селезенки, сосудов портальной системы, затем доплеровское УЗ-исследование артерии и вен системы портального кровообращения. Исследование начинают с визуализации сосудов, затем измеряют их диаметр и регистрируют спектр кровотока. Спектр кровотока регистрируют в момент задержки дыхания не более чем на 4-5 сек. Контрольный объем доплеровского преобразователя устанавливают на середину сосуда, что позволяет регистрировать максимальную линейную скорость кровотока, при этом угол между анатомической осью сосуда и УЗ-лучом не превышает 60 градусов. Объемную скорость кровотока рассчитывают при помощи микропроцессора, встроенного в УЗ-сканер. Исследование воротной вены выполняют в сагиттальной косой проекции из эпигастральной области, что позволяет произвести измерения на участке от места слияния селезеночной вены и верхней брыжеечной до ворот печени. Визуализация, а также регистрация спектра кровенаполнения по чревному стволу осуществляется при помощи продольного сканирования в эпигастрии несколько выше от срединной линии живота. Таким образом, используя различные доступы сканирования, получают те сегменты, которые интересуют и где сохраняется коррективный угол между их анатомической осью и УЗ-лучом (менее 60 градусов). Полученные результаты используются для оценки воротного кровообращения в диагностике цирроза печени.
Задачей изобретения является повышение объективности оценки степени тяжести функциональных нарушений печени.
Технический результат заключается в возможности на основании изменений показателей воротного кровотока осуществлять планирование объемов оперативных вмешательств, а также прогнозирование исходов острых заболеваний органов брюшной полости.
Это достигается за счет того, что оценку функционального состояния печени проводят путем доплерографии воротной вены, определяя диаметр воротной вены, скорость линейного кровотока и объемного кровотока, и при этом - каждое увеличение диаметра воротной вены на 0,1 см в пределах от нормы до 1,4 см оценивают в 1 балл, скорости линейного кровотока - на 4 см/сек - 1 балл (в пределах от нормы до 33 см/сек). Каждое увеличение объемного кровотока на 300 мл/мин в пределах от нормы до 2000 мл/мин оценивается - 1 балл, а при уменьшении скорости объемного кровотока при наличии функционирующих портокавальных анастомозов и регистрации факта регургитации крови у ворот печени - 3 балла, и при сумме баллов до 3 оценивают степень тяжести как легкую, при сумме баллов 4-6 - как среднюю, а при сумме баллов 7-9 - как тяжелую.
Исходя из того, что наличие отека, воспалительной реакции и склеротических изменений в паренхиме печени создают сопротивление поступающей воротной крови в печень, и то, что это приводит к застою портальной крови в области ворот и обуславливает увеличение диаметра воротной вены, скорости линейного и объемного кровотока, при измерении этих показателей в области ворот печени было выделено 3 степени нарушения воротного кровообращения, что соответствует 3 степеням нарушения функционального состояния печени (см. табл.2). При визуализации портокавальных анастомозов, обуславливающих заброс портальной крови в систему полой вены, отмечается снижение средней скорости линейного и объемного кровотока. В связи с этим к 3 степени относят все формы нарушений воротного кровообращения со снижением средней скорости линейного и объемного кровотока в случае регистрации факта регургитации воротной крови у ворот печени при УЗДГ функционирующих портокавальных анастомозов.
Таблица 2.
Критерии оценки воротного кровообращения и функционального состояния печени
Параметры воротного кровотока
Оценка, баллы
0
1
2
3
норма
легкая степень
средняя степень
Тяжелая степень
Диаметр воротной вены
0,9-1,0
1,1-1,2
1,3-1,4
1,41-1,5 и более
ЛСК см/сек
19,0-23
24,0-28
29,0-33,0
более >33,8
менее <15,0
ОСК мл/мин
1100,0-1400,0
1401-1700,0
1701-2000
более >2000,0
менее 1050,0
Сумма баллов
0
до 3
4-6
7-9
Изменение значения диаметра воротной вены на каждые 0,1 см от нормы мы принимали за 1 балл, поскольку при исследовании больных было очевидно, что увеличение диаметра воротной вены зависит от степени отека паренхимы печени и наличия фиброзных изменений в ее паренхиме, что создает сопротивление поступающей в печень воротной крови. Чем больше отек паренхимы печени и выражены склеротические изменения в паренхиме печени, тем больше диаметр воротной вены. Поскольку у здоровых лиц диаметр воротной вены составлял от 0,9-1,0 см, то за 1 балл было принято каждое увеличение диметра воротной вены на 0,1 см потому, что при каждом увеличении диаметра воротной вены отмечали переход от более легкого к более тяжелым изменениям паренхимы печени. У больных при умеренном отеке и не выраженных фиброзных изменениях паренхимы печени - диаметр воротной вены составлял от 1,1 см до 1,2 см. При увеличении диметра воротной вены от 1,3 до 1,4 см отек паренхимы печени и фиброзные изменения были более выражены, а более у больных с диметром воротной вены более 1,4 см наблюдали резкое увеличение размеров печени, за счет одной или двух долей за счет отека, жирового перерождения или тяжелых фиброзных изменений ее паренхимы, что сопровождалось выраженными изменениями функционального состояния печени.
С увеличением изменения размеров печени, структуры ее паренхимы и диметра воротной вены менялись площадь сечения, линейная и объемная скорость кровотока по ней. Поскольку площадь сечения являлась производной от диаметра воротной вены, то данный параметр сочли не обязательным при оценке воротного кровотока и функционального состояния печени. Обязательным было измерение скорости линейного и объемного кровотока, поскольку эти показатели указывали, с какой скоростью и какое количество крови поступает в печень. Оба этих показателя зависели от степени отека, жирового перерождения и фиброзных изменений паренхимы печени, при которых сдавливаются внутрипеченочные сосуды и создается сопротивление поступающей крови, соответственно от этого зависит и степень гипоксии печеночных клеток.
Поскольку у здоровых людей диапазон изменений линейной скорости кровотока (ЛСК) составлял 19,0-23 см/сек, а каждое увеличение скорости линейного кровотока на 4 см/сек от нормы до 33 см/сек сопровождалось новыми условиями функционирования печени (в зависимости от отека, жирового перерождения или фиброзных нарушений ее паренхимы), то за 1 балл, приняли именно эту разницу скорости линейного кровотока. При скорости линейного кровотока более 33 см/сек, диаметре воротной вены более 1,4 см и скорости объемного кровотока более 2000 мл/мин наблюдали тяжелые изменения функционального состояния печени, в связи с чем показатель ЛСК более 33 см/сек был оценен в 3 балла.
Что касается объемной скорости кровотока, то у здоровых людей в норме ее пределы составляют от 1100,0 до 1400,0 мл/мин, при увеличении и снижении этих показателей наблюдали патологические изменения паренхимы печени. Этот диапазон изменений воротной крови на 300 мл/мин был принят за 1 балл. При застое крови в этом объеме отличающиеся от нормы в области ворот печени изменения в ее паренхиме сопровождались умеренным отеком, жировым перерождением либо невыраженными фиброзными изменениями паренхимы печени. При регистрации объемной скорости кровотока (ОСК) до 600 мл/мин, отличающиеся от нормы выраженность отека, жирового перерождения или фиброзных нарушений были более заметными. При регистрации ОСК до 900 мл/мин и более отличающиеся от нормы нарушения в паренхиме печени были тяжелыми, нередко необратимыми (тяжелый отек, жировое перерождение или фиброзные изменения). Регистрации факта регургитации крови по воротной вене и снижение объемной скорости кровотока в сочетании с увеличением диаметра воротной вены более 1,4 см также сопровождались тяжелыми изменениями функционального состояния печени. В связи с этим - к 3 степени относили все формы нарушений воротного кровообращения со снижением средней скорости линейного и объемного кровотока в случае регистрации факта регургитации воротной крови у ворот печени при УЗДГ функционирующих портокавальных анастомозов.
Клинический пример №1. Стрельков А.А. 53 г. И/б №2710-2005.
Больной госпитализирован в экстренном порядке с картиной острого калькулезного холецистита. В анамнезе злоупотребление алкоголем.
Показатели биохимии при поступлении: Об. белок 69 г/л, АЛТ - 23 6 ед., АСТ - 276 ед., билирубин 19 мк.моль/л, мочевина 8,1 ммол/л.
При УЗИ от 04.02.08 печень плотная, неоднородная, размеры правой доли 16,5 см, сосудистый рисунок стерт. Желчный пузырь увеличен с двойными контурами, холедох 10 мм, селезенка не увеличена, воротная вена 15 мм, ЛСК - 20,см/сек, ОСК. 1218 мл/мин.
Оценка степени тяжести функциональных нарушений печени по показателям воротного кровотока: диаметр воротной вены 15 мм - 3 балла.
Линейная (ЛСК) и объемная скорости кровотока (ОСК) в пределах нормы - 20 см/сек и 1218 мл/мин соответственно - и оценивались по 0 баллов. Таким образом, для данного больного сумма баллов составила 3 балла (3+0+0=3), степень тяжести функциональных нарушений печени оценена как легкая, что позволило планировать оперативное лечение в объеме холецистэктомии.
Прогноз благоприятный.
08.02.08 больному выполнили холецистэктомию, дренирование брюшной полости под наркозом. Послеоперационный период протекал с нагноением в ране. Исход заболевания благоприятный.
Клинический пример №2. Больной Жучков С.П. № ист. 23963-2005 г. поступил с картиной острого панкреатита, после погрешностей в диете и употребления алкоголем. При лапароскопии установлен диагноз - острый панкреатит. При поступлении состояние тяжелое, обусловленное интоксикацией, госпитализирован в реанимационное отделение. При поступлении лейкоцитоз 8,8 тыс, палочкоядерный сдвиг до 7, об. белок 63 г/л. Билирубин - 35 мкмоль/л, АЛТ 68 ед., ACT 123 ед., мочевина 7,8 ммоль/л.
Данные УЗИ брюшной полости от 15.11.05 и доплерографии воротной вены.
Поджелудочная железа не видна, парапанкреатическая клечатка инфильтрирована, в сальниковой сумке жидкость. Печень плотная, размерами 17,0 см, холедох 5 мм, диаметр воротной вены 16 мм, ЛСК - 21,8 см/сек, ОСК - 2643 мл/мин.
Оценка тяжести функциональных нарушении печени по показателям воротного кровотока: диметр воротной вены 16 мм - 3 балла. Объемная скорость кровотока (ОСК) - 2643 мл/мин - 3 балла, показатель линейной скорости кровотока (ЛСК) не изменен оценивается в 0 баллов. Таким образом, для данного больного сумма баллов составила 6 баллов (3+3+0=6), степень тяжести функциональных нарушений печени оценена как средней тяжести.
Прогноз в этот момент был относительно благоприятным.
После проведенной терапии больному выполнили контрольное доплеровское исследование воротной вены и УЗИ печени, при котором правая доля печени размерами 16,5 см, диаметр воротной вены 14 мм, ЛСК 19,8 см/сек, ОСК - 1786 мл/мин.
Оценка тяжести функциональных нарушении печени по показателям воротного кровотока после лечения: диметр воротной вены 14 мм - 2 балла. Объемная скорость кровотока (ОСК) - 1786 мл/мин - 2 балла, показатель линейной скорости кровотока (ЛСК) не изменен оценивается в 0 баллов. Таким образом, для данного больного после лечения сумма баллов составила 4 баллов (2+2+0=4), степень тяжести функциональных нарушений печени оценена как средней тяжести.
Больной был выписан из стационара на амбулаторное наблюдение в поликлинику по месту жительства.
Клинический пример №3. Больной: Белов С.В. И/Б. №24976 - 2005 г. госпитализирован в экстренном порядке в тяжелом состоянии с симптомами интоксикации и нестабильной гемодинамикой в реанимационное отделение с картиной острого панкреатита. Диагноз острый панкреатит, панкреонекроз, ферментативный перитонит, сальниковый бурсит установлен на данных лапароскопии и УЗИ органов брюшной полости. При поступлении клинико-биохимическими показателями выявлен палочко-ядерный сдвиг до 15, лейкоцитоз до 18 тыс., билирубинемия 54 мкмоль/л., АЛТ 72 ед./л, АСТ-124 ед./л, об. белок 63 г/л, мочевина 3,5 мкмоль/л.
При УЗИ - печень правая доля до 18,5 см, плотная, сосудистый рисунок несколько обеднен, диаметр воротной вены 16 мм, средняя линейная скорость кровотока 28 см.сек, объемная скорость кровотока 2397 мл/мин.
Несмотря на то, что при поступлении у больного были изменения функциональных проб печени легкой степени - состояние больного было тяжелым. Данные доплерографии воротной вены свидетельствовали о выраженных изменениях воротного кровообращения с увеличением размеров печени, диаметра воротной вены и скорости объемного кровотока. Оценка тяжести функциональных нарушений печени по показателям воротного кровотока после лечения: диметр воротной вены 16 мм - 3 балла. Объемная скорость кровотока (ОСК) - 2397 мл/мин - 3 балла, показатель линейной скорости кровотока (ЛСК) 28 см/сек - оценивается в 2 баллов. Таким образом, для данного больного сумма баллов составила 8 баллов (3+3+2=8), степень тяжести функциональных нарушений печени оценена как тяжелая.
Прогноз заболевания в этот момент - малоблагоприятный.