Экспериментально-клиническое обоснование методики оперативного лечения надсиндесмозных переломов в области голеностопного сустава

раньше по сравнению с гепаторафией, и к 120-м суткам после гастролиенопластики, что на 30 суток раньше по сравнению с оментолиенопластикой.

Выявленные различия в динамике дистрофических процессов после укрытия ран печени, селезенки и почки желудочным лоскутом можно объяснить прилеганием к ним подслизистого слоя желудка, способного синтезировать ангиогенные протеины [18], с многочисленными артериовенозными анастомозами и рыхлой волокнистой соединительной тканью. При этом дренажная функция [2] желудочного аутотрансплантата включается с первых суток после операции, и отечная раневая лимфатическая жидкость эвакуируется из раны, унося с собой продукты раневого и ишемического метаболизма [11] и обуславливая тем самым продуктивное течение воспалительно-репаративного процесса. После гепа-торафии «тканевой дренаж» отсутствует. В фиксированном к ране большом сальнике резорбционная способность брюшины на участке операционной травмы снижена в течение 6 суток послеоперационного периода [5]. При исследовании методом лазерной доппле-ровской флуометрии выявлены лучшие показатели микроциркуляции желудочной стенки по сравнению с сальником [10]. Поэтому по сравнению с гепаторафи-ей, оментолиенопластикой и оментонефропластикой рана печени после пластики СМЛЖ очищалась в 12 раз быстрее, рана селезенки - в 13, рана почки - в 3 [9]. По этим причинам в группе опыта наблюдается продуктивный воспалительно-репаративный процесс, а в группе контроля - его хронизация с характерным более интенсивным развитием дистрофий [8].

ЛИТЕРАТУРА

1. Автандилов Г. Г. Проблемы патогенеза и патолого-анато-мической диагностики болезней в аспектах морфометрии. - М.: Медицина, 1990. - 288 с.

2. Белоусов А. Е. О функции пересаженных тканей в пластической и реконструктивной хирургии // Анн. пластич., реконструк-тивн. и эстетич. хир. - 1997. - № 4. - С. 55-58.

3. Вальтер В. Г., Зурнаджьянц В. А, Одишелашвили Г. Д. Способ ушивания размозженных и скальпированных ран печени. А. с. № 2007133 РФ // Б. И. - 1994. - № 3. - 5 А 61 В17/04. - С. 17.

4. Вальтер В. Г., Пролиско С. В. Использование серозно-мы-шечного лоскута желудка для реваскуляризации почки // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. - 1969. - Т. 102. № 4. - С. 34-37.

5. Воробьев А. А., Поройский С. В., Максимова И. А, Засыпки-на О. А., Дворецкая Ю. А. Влияние операционной травмы на функциональное состояние брюшины // Внедрение инновационных

технологий в хирургическую практику: М-лы Междунар. дист. на-учн-практ. конф., посв. памяти проф. В. Н. Парина. - Пермь: ИД «Пресстайм». - 2008. - С. 69-70.

6. Зурнаджьянц В. А. Использование сегмента большой кривизны желудка в пластической хирургии // Вестн. хир. им. Грекова. -1987. - Т. 138. № 6. - С. 94-96.

7. Зурнаджьянц В. А, Черникин Г. П., Васильков В. Н. Пластика раневой поверхности паренхиматозных органов серозно-мы-шечным лоскутом большой кривизны желудка // Клин. хир. - 1979. -№ 1. - С. 56-57.

8. Маянский Д. Н. Хроническое воспаление. - М.: Медицина, 1991. - 272 с.

9. Мусатов О. В., Зурнаджан С. А, Богатырёва О. Е. Морфо-метрическая оценка очищения от некрозов ран печени, селезенки и почки в зависимости от способа их ушивания в эксперименте // Бюл. эксперим. биол. и мед. - 2008. - Т. 146. № 11. - С. 591-593.

10. Назарочкин Ю. В., Чернухин Д. А. Применение лазерной допплеровской флуометрии для оценки кровообращения свободных трансплантатов в абдоминальной хирургии // М-лы Всерос. конф. «Актуальные вопросы современной хирургии». - Астрахань: изд-во АГМА, 2006. - С. 137-138.

11. Сапин М. Р. Лимфатическая система как важнейшая часть иммунной системы: Тез. докл. V Конгресса Междунар. ассоциации морфологов // Морфология. - 2000. - Т. 117, № 3. - С. 106-107.

12. Саркисов Д. С., Крымский Л. Д., Боцманов К. В. Соотношение клеточной и внутриклеточной форм репаративной регенерации в печени при ее дистрофии // Бюл. эксперим. биол. и мед. -1969. - Т. 65. № 3. - С. 103-105.

13. Alli N. Management of blunt abdominal trauma in Maiduguri: a retrospective study // Niger. J. Med. - 2005. - Vol. 14. № 1. - P. 17-22.

14. Keller M. S. Blunt injury to solid abdominal organs // Semin. Pediatr. Surg. - 2004. - Vol. 13. № 2. - P. 106-111.

15. Kluger Y, Alfici R, Abbley B., Soffer D, Aladgem D. Gastric serosal patch in distal pancreatectomy for injury: a neglected technique // Injury. - 1997. - Vol. 28. № 2. - P. 127-129.

16. Lengyel E., Somogyvari K, Kun M., Vimlati L. Bedeckung der Resectionsflache von parenchymataosen Organen mit durch Histoacryl-N-blau fixierten seromuskularen Fleck aus der Magenwand // Acta Chir. Acad. Sci. Hung. - 1979. - Bd. 20. № 2-3. - P. 213-223.

17. Ridereau-Zins C., Lebiqot J., Bouhours G, Casa C., Aubé C. Traumatismes abdominaux: les lesions elementaires // J. Radiol. -2008. - Vol. 89. № 11. Pt. 2. - P. 1812-1832.

18. Ruel M. A, Sellke F. W, Bianchi C., Khan T. A, Faro R., Zhang J. P., Cohn W. E. Endogenous myocardial angiogenesis and revascularization using a gastric submucosal patch // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 75. № 5. - P. 1443-1449.

Поступила 13.05.2009

Р. Ю. МЫЦЫКОВ, И. И. ТАРАНОВ, Е. Ю. МАСЛЕННИКОВ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДИКИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НАДСИНДЕСМОЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Кафедра военно-полевой хирургии с курсом военно-полевой терапии Ростовского государственного медицинского университета, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 22. E-mail: motul@inbox.ru

В работе представлена методика восстановления дистального межберцового синдесмоза при помощи двух винтов, расходящихся под углом 10-15° к сагиттальной оси голени. Произведен сравнительный анализ традиционных (винт, болт-стяжка) и предлагаемого методов восстановления дистального межберцового синдесмоза на основании механико-математической

модели. В эксперименте на 45 нижних конечностях секционного материала получили наглядное подтверждение эффективности прецизионного позиционирования малоберцовой кости в incisure tibiae по предлагаемой методике. Приведен сравнительный анализ отдаленных результатов лечения надсиндесмозных переломов традиционным и предлагаемым способом на примере 72 больных на основании клинических критериев, предложенных комитетом Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава. Представлены наглядные преимущества предлагаемого метода в сравнении с традиционными.

Ключевые слова: перелом лодыжек, повреждение дистального межберцового синдесмоза, анатомическое позиционирование.

R. Yu. MYTSYKOV, 1.1. TARANOV, Е. Yu. MASLENNIKOV

THE EXPERIMENTAL AND CLINICAL BASIS THE METHOD'S OF SERGICAL TREATMENT SYNDESMOTIC INSTABILITY IN WEBER C ANKLE FRACTURE

Department of military-field surgery with the policy of the military-field therapy of Rostov state medical university, Russia, 344022, Rostov-on-Don, Nakhichevan'mountain pass, 22. E-mail: motul@inbox.ru

Work presents the procedure of the restoration of distal tibiofibular syndesmosis with the aid of two screws, which are dispersed at the angle of 10-15° to the sagittal axis of shin. Is produced the comparative analysis of traditional (screw, bolt- tightening device) and proposed of the methods of restoring distal tibiofibular syndesmosis on the basis of mechanical-mathematical model. In the experiment on 45 lower extremities of sectional material was obtained visual confirmation of the effectiveness of the precision positioning of the fibula into incisura of tibiae employing the proposed procedure. Is given the comparative analysis of the distant results of treating the Instability in Weber C Ankle Fracture by the traditional and proposed method based on example 72 of patients on the basis clinical criteria, proposed by the American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Are represented the visual advantages of the proposed method in the comparison with the traditional.

Key words: ankle fracture, disorder of distal tibiofibular syndesmosis, precision positioning.

Введение

Повреждения голеностопного сустава занимают одно из ведущих мест в структуре скелетной травмы -как по частоте встречаемости, так и по значимости их анатомо-функциональных последствий. Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что переломы лодыжек составляют от 20 до 22% по отношению ко всем повреждениям скелета [2, 3, 6, 8]. Одними из наиболее тяжёлых для лечения и для прогноза исхода являются нестабильные повреждения лодыжечной вилки, сопровождающиеся полным разрывом межберцового синдесмоза [5]. Именно эта группа больных приносит до 30% неудовлетворительных исходов лечения с развитием деформирующего артроза голеностопного сустава по причине недостаточно точного восстановления суставных взаимоотношений [7]. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с надсиндесмозны-ми повреждениями в области голеностопного сустава путем: 1) создания механико-математической модели прецизионного позиционирования малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости; 2) подтверждения на секционном материале теоретических обоснований анатомического позиционирования малоберцовой кости в incisura tibiae в случаях оперативного лечения в области голеностопного сустава; 3) клинической апробации разработанной методики с анализом отдаленных результатов.

Методика исследования

Для обоснования методики строгого позиционирования малоберцовой кости в incisura tibiae при оперативном лечении нестабильных переломов в области голеностопного сустава использовали ряд теоретических положений механики [1] и действующего стан-

дарта позиционирования твердых тел в механике [4]. При анализе теории правильного позиционирования малоберцовой кости в вырезке большеберцовой кости с использованием одной цилиндрической поверхности (применение винта, болта-стяжки) выявлен ряд существенных недостатков: 1) возможность передней или задней дислокации малоберцовой кости по отношению к incisura tibiae; 2) сохранение ротационного компонента у малоберцовой кости, что ведёт к дисконгруентности анатомических поверхностей.

Предлагаемая технология предусматривает прецизионное восстановление тибио-феморального расстояния двумя цилиндрическими поверхностями -2 винтами, расположенными под расходящимся углом 10-15° по направлению к сагиттальной оси. Такое расположение цилиндрических поверхностей и при их разной величине последовательных перемещений было направлено на повышение точности позиционирования (рис. 1).

С целью экспериментального обоснования механико-математической модели восстановления пространственного прецизионного взаимоотношения анатомических структур в области дистального межберцового синдесмоза производили исследования на секционном материале. Исследования выполняли на базе ГОУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области» на 45 нижних конечностях секционного материала с соблюдением всех необходимых в этих случаях требований.

Выделены 3 группы исследования в зависимости от способа восстановления дистального межберцового синдесмоза (ДМС): 1-я группа - использовали позиционный транссиндесмозный винт по методике АО (n=15), 2-я группа - применение болта-стяжки (n=15), 3-я группа - реализация предлагаемой методики (n=15).

Рис. 1. Схема прецизионного восстановления тибиофеморального расстояния двумя цилиндрическими поверхностями на 2-4 см выше уровня поврежденного синдесмоза

Примечание: 1 - малоберцовая кость; 2 - большеберцовая кость; 3 - винты.

Во всех исследуемых группах моделировали надсинде-смозные переломы в следующем порядке: остеотомия малоберцовой кости на уровне 5-6 см от её верхушки, разрушение передней и задней межберцовых связок, межкостной мембраны, полное повреждение дельтовидной связки, накостный остеосинтез малоберцовой кости 1/3 трубчатой пластиной, восстановление ДМС по одной из методик. Осуществляли сагиттальную визуализацию позиционирования малоберцовой кости в incisura tibiae путем переднего полуциркулярного тран-сартикулярного разреза и освобождения лодыжечной вилки от таранной кости.

С целью точной пространственной ориентации винтов на основании механико-математической модели восстановления прецизионного взаимоотношения анатомических структур в области дистального межберцового синдесмоза в процессе их установки нами использовано направляющее устройство, которое применяли в 3-й группе экспериментального исследования.

Для объективизации результатов исследования регистрировались следующие параметры: 1) остаточный диастаз в торцевых волокнах передней межберцовой связки; 2) остаточный диастаз в торцевых волокнах задней межберцовой связки; 3) передняя или задняя дислокация малоберцовой кости по отношению к вырезке большеберцовой кости - торцевое расхождение волокон передней и задней межберцовых связок. С помощью фотосъемки эталона длины и остаточного диастаза определяли масштаб изображения и истинный размер объекта.

С целью установления достоверности различия полученных данных результаты исследования были обработаны математически.

В клинический анализ включены 72 больных, оперированных в 1-м травматологическом отделении МЛПУ ГБСМП № 2 г. Ростова-на-Дону по поводу закрытых надсиндесмозных переломов в области голеностопного сустава в период с 2005 по 2009 г. Пациенты распределены на две группы. В 1-ю (основную) группу вошли 34 больных (22 мужчины и 12 женщин) в возрасте от 20 до 61 года, которым был выполнен остеосинтез по предлагаемой методике (патент РФ

№ 2326612). Ко 2-й (контрольной) группе отнесены 38 пациентов (25 мужчин и 13 женщин) в схожих возрастных группах, которым был выполнен остеосинтез с использованием традиционных погружных фиксаторов (методика АО). Давность травмы в обеих клинических группах составила от 1 часа до 21 суток. При поступлении в стационар большинству больных под местной анестезией выполняли закрытую ручную репозицию перелома. По причине неудавшейся репозиции или вторичного смещения костных отломков больные были оперированы в плановом порядке на 4-7-е сутки после травмы. Все оперативные вмешательства проводились под проводниковой анестезией. В обеих клинических группах наблюдений придерживались традиционного послеоперационного ведения больных. Удаление швов с послеоперационных ран осуществляли на 12-14-е сутки после операции, наложение гипсовой иммобилизации - на срок 6-8 недель после остеосинтеза. Инфекционных осложнений ни в одной из групп не наблюдали.

Результаты исследования

В 1-й группе (методика АО) экспериментальной части исследования с последующей визуализацией синдесмозных связок сохранялся остаточный диастаз в передней межберцовой связки. Передняя или задняя дислокация отсутствовала (рис. 2).

Во 2-й экспериментальной группе (применение болта-стяжки) остаточный диастаз отсутствовал в передних и задних межберцовых связках, но в этой серии наблюдений происходила передняя или задняя дислокация малоберцовой кости (рис. 3).

При реализации предложенной методики с применением направляющего устройства в экспериментальной части исследования в 3-й группе удалось добиться минимального остаточного диастаза в торцевых волокнах передней и задней межберцовых связок и исключения передней или задней дислокации малоберцовой кости по отношению к вырезке большеберцовой кости (рис. 4).

Сравнительный анализ результатов исследований в трёх экспериментальных группах показал, что предлагаемая методика обеспечивает большую степень

Рис. 2. Остаточный диастаз в передней межберцовой связке

Рис. 3. Переднезадняя дислокация малоберцовой кости

а\ аз т

о т;

5 н

03 .С

т

о; й

ев д

.с ^

т

о т;

5 в

ев

0

1 ^

т;

о о со

Рис. 4. Минимальный остаточный диастаз в торцевых волокнах передней и задней межберцовых связок. Отсутствие передней или задней дислокации малоберцовой кости

восстановления точных анатомических взаимоотношений в области ДМС. Таким образом, в экспериментальной части получено подтверждение механико-математической модели обоснования восстановления пространственного прецизионного взаимоотношения анатомических структур в области дистального межберцового синдесмоза. Результаты экспериментальных исследований позволили применить предложенный метод в клинической практике.

Приводим клиническое наблюдение. Больная С., 44 лет (и. б. № 52622), поступила в 1-е травматологическое отделение ГБСМП № 2 по поводу трёхлодыжечного перелома правой голени с разрывом ДМС, подвывиха стопы кнаружи (рис. 5а). При поступлении жалобы на боли в области правого

голеностопного сустава, отсутствие опороспособ-ности правой нижней конечности. Движения в правом голеностопном суставе резко ограниченны и болезненны. Область голеностопного сустава деформирована и отечна. В стационаре под местной анестезией больной осуществлена попытка закрытой ручной репозиции, наложена гипсовая иммобилизация. Однако при контрольной рентгенографии выявлено сохранение смещения костных отломков. В связи с этим выполнен остеосинтез по разработанной методике (рис. 5б). После операции наложена гипсовая повязка сроком на 6 недель. Металлоконструкции удалены через 10 месяцев с момента операции (рис. 5в). При клиническом осмотре выявлено, что движение в голеностопном суставе в полном объёме,

СП

о о

2

и н т с е в й и к с н

и ц

и д

е м й ы н

ч у

а н й и к с н а

б у

К

Рис. 5. Рентгенограммы больной С.

Примечание: а - при поступлении в стационар;

б - после восстановления межберцового диастаза по предлагаемой методике; в - после удаления металлоконструкций.

SAFRQNUVrt M V. 0529, 25.01.19KI, F

TSDSE

E<f.o 1 - ТЕ «.Cue - TRiraSOfln-i

,« о-фс 1T SAFROftOVA M V, 0529, 25.01.1МЭ, F

Slice Thi(3j0 'ОД g|je(l "tiJM

E(fi0 1 - ТЕ 40,С TO- TRC»B ОПЫ

Ш' 'ШШ * i

- '

Рис. 5г. МРТ-исследование больной С. (и. б. № 52622) правого голеностопного сустава

после удаления металлоконструкций

Клинический анализ отдаленных результатов лечения

Клинические симптомы Предлагаемая методика Контрольная группа

Адаптация к неровным поверхностям 89% 76%

Диапазон ограничения движений в сагиттальной плоскости (в пределах до 10-15°) 7% 16%

Эпизодический болевой синдром в голеностопном суставе 11% 24%

Очевидное нарушение походки Нет наблюдений Нет наблюдений

Нестабильность в голеностопном суставе Нет наблюдений Нет наблюдений

безболезненны. Опороспособность конечности полностью восстановлена. Больная работает по прежней специальности. При контрольном МРТ-ис-следовании правого голеностопного сустава после удаления металлоконструкций определяется анатомически правильное восстановление суставных взаимоотношений (рис. 5г).

Исходы лечения изучены в сроки от 6 до 15 месяцев с момента остеосинтеза у больных обеих клинических групп. Анализ отдаленных результатов выполняли на основании клинических критериев, предложенных комитетом Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава. Критерий оценки соответствовал 100 возможным баллам. Рентгенологическое исследование голеностопного сустава в стандартных проекциях, магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография также выполнялись, но в оценку включены не были, чтобы показатели были строго клиническими. Статистическая достоверность различия исходов лечения оценивалась по доверительному коэффициенту Стьюдента. Клинический анализ отдаленных результатов лечения в контрольной группе и в группе пролеченных по предложенной методике представлен в сравнительной таблице.

Таким образом, предложенный метод дает возможность восстановления пространственного прецизионного взаимоотношения анатомических структур в

области дистального межберцового синдесмоза и тем самым улучшает результаты лечения пострадавших с надсиндесмозными переломами в области голеностопного сустава.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бутенин Н. В., Луиц Я. Л., Меркин Д. Р. Курс теоретической механики. - СПб: Лань. - 1998. - 736 с.

2. Ключевский В. В. Хирургия повреждений. - Ярославль: ДИА-Пресс, 1999. - 644 с.

3. Крупко И. Л., Глебов Ю. И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. - Ленинградское отделение: Медицина, 1972. - 159 с.

4. ГОСТ 21495-76 Базирование и базы в машиностроении. Приложение 1. Основные положения теории базирования.

5. Оганесян О. В., Иванников С. В., Коршунов А. В. Восстановление формы и функции голеностопного сустава шарнирно-дис-тракционными аппаратами. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний: Медицина, 2003. - 120 с.

6. Michelson J. D. Ankle fractures resulting from rotational injuries // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2003. - V. 11. № 6. - Р. 403-412.

7. Thomas R. H, Daniels T. R. Current concepts review. Ankle arthritis // J. Bone Joint Surg. - 2003. - V. 85-A. - P. 923-936.

8. Van Staa T. P., Dennison E. M., Leufkens H. G, Cooper C. Epidemiology of fractures in England and Wales // Bone. - 2001. -V. 29. - P. 517-522.

Поступила 20.05.2009