Абдоминальный синдром у больных с тяжелой формой геморрагической лихорадки и острой почечной недостаточностью

10. Сивочалова, О.В. Критерии оценки профессионального риска репродуктивного здоровья /О.В. Сивочалова, М.А.Фесенко // Профессия и здоровье: материалы IV Всерос. конгресса. - М., 2005. - С. 136 -138.

11. Мамырбаев, А.А. Токсикология хрома и его соединений: монография. - Актобе, 2012, -248с.

12. Ксенобиальная нагрузка у жителей техногенно-трансформированной провинции и риски нарушения их здоровья / З.С. Терегу-лова [и др.] // Сборник научных трудов всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора/ под Г.Г. Онищенко. - Уфа, 2013. - С.200-202.

13. Anderson R.A., Polansky M.M. and Bryden N.A. Stability and absorption of chromium and absorption of chromium histidinate complexes by humans/ R.A. Anderson, M.M. Polansky, N.A. Bryden //Biological Trace Element Research 101. -2004. - Р.211-218.

14. Nanotoxicity: a growing need for study in the endocrine system / X. Lu [и др.] // Small. - 2013. - № 9. - Р. 1654-7171.

УДК: 616.61. - 002.151.092

© В.Н. Павлов, А.А. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин, А.Р. Фарганов, Г.Н. Чингизова, И.М. Насибуллин, В.З. Галимзянов, 2015

В.Н. Павлов, А.А. Казихинуров, Р.И. Сафиуллин, А.Р. Фарганов, Г.Н. Чингизова, И.М. Насибуллин, В.З. Галимзянов

АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ И ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

В статье проведен анализ абдоминального синдрома при геморрагической лихорадке (ГЛПС) и острой почечной недостаточности (ОПН), сопровождающихся спонтанными разрывами почек и забрюшинными кровоизлияниями. За последние 20 лет по материалам урологического отделения и отделения гемодиализа РКБ им. Г.Г. Куватова пролечено 78 больных с ГЛПС, осложненной самопроизвольными разрывом почек (СРП) и забрюшинными кровоизлияниями (СЗК).

Проведенный авторами анализ свидетельствует, что ранние симптомы осложнений в ряде случаев удаётся обнаружить лишь при тщательном наблюдении за больным. Многообразие симптоматики затрудняет её адекватную интерпретацию.

Знание абдоминального синдрома позволяет корректно трактовать клиническую картину заболевания, способствует своевременной дифференциальной диагностике осложнений тяжелой формы ГЛПС, снижает число необоснованных оперативных вмешательств.

Ключевые слова: самопроизвольный разрыв почек, самопроизвольное забрюшинное кровотечение, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, острая почечная недостаточность, абдоминальный синдром.

V.N. Pavlov, A.A. Kazikhinurov, R.I. Safiullin, A.R Farganov, G.N. Chingizova, I.M. Nasibullin, V.Z. Galimzaynov ABDOMINAL SYNDROME IN PATIENTS WITH HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME AND ACUTE RENAL FAILURE

The article analyzed abdominal syndrome in HFRS (hemorrhagic fever) and ARF (acute renal failure), accompanied by spontaneous kidney rupture and spontaneous retroperitoneal hemorrhage. Over the past 20 years based on the urological and hemodialysis departments of RCH n.a. G.G. Kuvatov 78 patients with HFRS complicated by SRK (spontaneous rupture of the kidney) and SRH (spontaneous retroperitoneal hemorrhage) were treated.

The authors' analysis shows that the early signs of complications in some cases can be found only with careful monitoring of patients. Variety of symptoms hinders its adequate interpretation.

Knowledge of abdominal syndrome allows to properly interpret the clinical picture of the disease, facilitates timely diagnosis and differential diagnosis of HFRS complications, which reduces the quantity of unjustified surgical interventions.

Key words: spontaneous rupture of the kidneys, spontaneous retroperitoneal hemorrhage, hemorrhagic fever with renal syndrome, acute renal failure, abdominal syndrome.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острое вирусное заболевание зоонозной природы, характеризующееся системным поражением мелких сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамиче-скими расстройствами и поражением почек. Республика Башкортостан (РБ) является одним из основных эндемичных очагов ГЛПС. На республику приходится около половины случаев заболевания в России. Заболеваемость в республике в 2004, 2005, 2006 гг. составляла соответственно 64,5; 56,7; 71,6 на 100 тысяч населения. В свою очередь в г.Уфе заболеваемость ГЛПС варьировала от 50 до 60 % от таковой в республике [4].

Многочисленные исследования, проведенные в РБ, свидетельствуют о тяжелом течении ГЛПС у взрослых больных, у которых болезнь нередко осложняется острой почечной недостаточностью (ОПН), самопроизвольными разрывами почек (СРП), самопроизвольными забрюшинными кровоизлияниями (СЗК) и другими состояниями, угрожающими жизни.

Одним из частых симптомов геморрагической лихорадки с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью, является абдоминальный синдром.

Возникновение абдоминального симпто-мокомплекса, сопровождающегося вздутием живота, угнетением перистальтики кишечника,

диспепсией, напряжением передней брюшной стенки, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга, нередко становится причиной ошибочной диагностики и необоснованной хирургической тактики. Существенную роль при этом играют переоценка значимости отдельных симптомов, недостаточность знания клинического течения тяжелых форм ГЛПС. Все это послужило стимулом для систематизированного изучения абдоминальной симптоматики при тяжелых формах ГЛПС и ОПН.

Целью исследования явился анализ абдоминального синдрома при ГЛПС и ОПН, сопровождающихся спонтанными разрывами почек и спонтанными забрюшинными кровоизлияниями. За последние 20 лет (1994-2014) по материалам урологического отделения и отделения гемодиализа РКБ им.Г.Г. Куватова пролечено 78 больных ГЛПС, осложненной СРП и СЗК, в возрасте от 14 до 67 лет. У всех больных, поступивших в клинику к моменту возникновения СРП и СЗК имели место боли в животе (96,9%), поясничных областях или локальная болезненность в области пораженной почки, вздутие живота (71,8%), напряжение брюшной стенки (65,4%), положительные симптомы раздражения брюшины (32,1%) (см. таблицу).

Таблица

Частота проявлений симптоматики заболевания

Частота

Симптомы проявления

абс. %

Возникновение или нарастание боли 76 96,9

Болезненность при пальпации 74 94,7

Вздутие живота и угнетение перистальтики 56 71,8

Напряжение брюшной стенки 51 65,4

Симптомы раздражение брюшины 25 32,1

Динамическая непроходимость кишечника 13 16,7

Выбухание поясничной области 9 11,5

Внезапное возникновение или резкое нарастание (при исходно не выраженном болевом синдроме) боли в поясничной области и области живота в проекции почки являются наиболее постоянными и обязательными симптомом СРП и СЗК. Возникновение или усиливающиеся боли носили постоянный характер. Интенсивность их при массивных и продолжающихся кровотечениях была значительной с тенденцией к нарастанию, сопровождающейся впоследствии шоком. Для случаев сравнительно небольших по объему или медленно нараставших гематом типичным оказалось минимальное изменение этого симптома, едва ощутимое для больного.

Локализация боли при односторонних СРП и СЗК на передней брюшной стенке соответствовала пораженному органу - проекции почки или половине области живота. При двухсторонних забрюшинных гематомах боль

чаще имела разлитой характер, захватывая всю область живота. При распространении гематомы на тазовую клетчатку боли распространялись на паховую область, промежность, половые органы. Болезненность при пальпации живота также была одним из основных проявлений осложнения заболевания.

Наибольшая болезненность даже при поверхностной пальпации наблюдалась, как правило, в проекции поврежденной почки или в области локализации забрюшинной гематомы.

Локализация и степень напряжения брюшной стенки, ограничение ее дыхательной подвижности определялись степенью массивности и распространенности забрюшинной гематомы в равной степени как и вздутие живота, угнетение перистальтики кишечника, явления динамической непроходимости кишечника во многом обусловлены наличием кровоизлияния в брыжейку и стенки кишечника.

Данные симптомы возникали, как правило, через нескольких часов с момента за-брюшинных кровоизлияний. Симптомы раздражения брюшины отличались в ряде случаев распространенных забрюшинных гематом или гематом, локализующихся в переднем пара-нефрии, а также при прорыве гематомы в брюшную полость (5 случаев), скоплении крови и геморрагического экссудата в брюшной полости. Выраженность симптома Щёткина-Блюмберга не корригируется с массивностью гематомы, двухсторонних и множественных повреждений почек. К более поздним симптомам осложнения относятся выбухание в поясничной области и пальпируемая припухлость, выступающая из подреберья. Последние, являясь прямыми признаками наличия гематомы, редко обнаруживаются в первые часы с момента возникновения кровоизлияния. Пальпа-торное исследование гематомы становилось более существенным на 2-е - 3-и сутки. Гематома приобретала более очерченные контуры, тесто-эластическую консистенцию.

Проведенный нами анализ свидетельствует, что ранние симптомы осложнений в ряде случаев удаётся обнаружить лишь при тщательном наблюдении за больным. Многообразие симптоматики затрудняет её адекватную интерпретацию. Наибольшую информацию в диагностике как ранних, так и поздних осложнений ГЛПС даёт эхографическое исследование, позволяющее:

- дифференцировать разрывы почек как причину забрюшинного кровотечения;

- установить степень массивности за-брюшинного кровотечения путем оценки объема гематомы;

- разграничить продолжающееся и состоявшееся забрюшинное кровотечение и оценить степень интенсивности экстравазакции;

- оценить динамику реверсии забрю-шинных гематом.

Компьютерная томография применялась в качестве дополнительного метода и позволяла детализировать топографию гематом, их связь с почками, состояние самих почек и околопочечной фасции.

Выраженность абдоминальной симптоматики, наличие свободной жидкости в брюшной полости более 1000 мл потребовали в 7 (9,9%) случаях проведения диагностической лапароскопии. В трех (3,7%) случаях при

лапароскопии в брюшной полости обнаружено более 1000 мл жидкой крови, что потребовало проведения лапаротомии, ревизии органов брюшной полости. Одному больному на 3-и сутки произведена релапаротомия в связи с некупирующейся кишечной непроходимостью и обильным выделением геморрагического экссудата из брюшной полости.

Таким образом, знание абдоминального синдрома позволяет корректно трактовать клиническую картину заболевания, способствует своевременной диагностике и дифференциальной диагностике осложнений тяжелой формы ГЛПС, позволяет снизить число необоснованных оперативных вмешательств.

Сведения об авторах статьи: Павлов Валентин Николаевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии с курсом ИПО, ректор ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Pavlov@bashgmu.ru.

Казихинуров Альфирит Альтафович - к.м.н., доцент кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: Alberturo@mail.ru.

Сафиуллин Руслан Ильясович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Фарганов Амир Рафисович - клинический ординатор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: amirfarganov@mail.ru.

Чингизова Гульнара Нажиповна - к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Насибуллин Ильдар Марсович - к.м.н., докторант кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: nim_76@mail.ru.

Галимзянов Виталий Захитович - д.м.н. профессор кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

ЛИТЕРАТУРА

1. Башков, Ю.А. Абдоминальный синдром в клинике геморрагической лихорадки с почечным синдромом /Ю.А. Башков, B.C. Осинцева // Казанский медицинский журнал. - 1985. - №3. - С. 184-186.

2. Казихинуров, А.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения аллогенного трансплантата для гемостаза при операциях на почке: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2001. - 22 с.

3. Кравец, А.Д. Абдоминальный синдром при геморргаческой лихорадке и острой почечной недостаточности / А.Д. Кравец, Г.В. Коржавин, И.М. Загидуллин // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - N° 3. - С.21-23.

4. Фазлыева, Р.М. Клинико-диагностические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемичном регионе / Р.М. Фазлыева, Г.А. Мухаметдинова // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. 89, № 5. - С. 630-632.

5. Фазлыева Р.М., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в РБ / Р.М. Фазлыева, Д.Х. Хунафина, Ф.Х. Камилов. - Уфа, 1995. - 242 с.

УДК 616.617./62-003.7-089.879-06-07:612.466 © В.Н. Павлов, А.М. Пушкарев, И.Г. Ракипов,

А.В. Алексеев, И.М. Насибуллин, Я.В. Кондратенко, И.В. Музафаров, 2015

В.Н. Павлов, А.М. Пушкарев, И.Г. Ракипов, А.В. Алексеев, И.М. Насибуллин, Я.В. Кондратенко, И.В. Музафаров

БИОМАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ КОНТАКТНОЙ УРЕТЕРОЛИТОТРИПСИИ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одной из самых распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения. У 50% больных, страдающих МКБ, камни локализуются в мочеточнике. Как при уретероли-тиазе, так и при контактной литотрипсии (КЛТ) установлено развитие гломерулярной и канальцевой дисфункций, вызывающих осложнения в 9% случаев. Исследование уровня биомаркеров повреждения почек проведено 132 пациентам с МКБ. В комплекс обследования были включены определение концентрации цистатина С в сыворотке крови, НГАЛ, Р2-микроглобулина в моче до КЛТ, через 2 часа, через 24 часа и на 7-е сутки после операции иммуноферментным методом. После КЛТ в зависимости от расположения камня установлен рост в моче концентрации показателей, характеризующих клубочковую и канальцевую дисфункции р2-микроглобулина, НГАЛ. Концентрация цистатина в крови статистически значимо не отличалась.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, контактная уретеролитотрипсия, биомаркеры повреждения почек.