СПОСОБ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ ПРИ ЗАДНЕЙ АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
LASER COAGULATION OF RETINA IN POSTERIOR AGGRESSIVE RETINOPATHY OF PREMATURE NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано для лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных в стадии ее ранних проявлений, когда отсутствует демаркационный вал.
Согласно существующей единой Международной Классификации ретинопатии недоношенных (РН), самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения активной РН наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН - наиболее опасной, быстропрогрессирующей и трудно поддающейся лечению формы заболевания.
Как правило, задняя агрессивная РН выявляется в группе глубоко недоношенных младенцев с низкой массой тела при рождении, а также тяжелым соматическим состоянием. Частота развития задней агрессивной РН, по данным отечественных специалистов, колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет 60-80% (Асташева И.Б., Аксенова И.И., Ежова Н.Ю. // Современные проблемы детской офтальмологии: Материалы научн. конф. - Спб., 2005. - С.156-158; Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Хватова А.В. и др. Факторы, влияющие на эффективность профилактической коагуляции сетчатки при активной ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - №1. - С.25-27; Кулакова М.В. Лазеркоагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Челябинск, 2007. - 24 с.). По данным зарубежных авторов, частота благоприятных исходов после лазеркоагуляции не превышает 45% (Azuma N., Ishikawa K., Hama Y. et al. Early vitreous surgery for aggressive posterior retinopathy of prematurity // Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.142. - N 4. - P.636-43).
Известен способ лазеркоагуляции сетчатки при задней агрессивной ретинопатии недоношенных (Кулакова М.В. Лазеркоагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения:
Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Челябинск, 2007. - 24 с.), включающий проведение транспупиллярной лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки. Недостатками данного способа являются: поздние сроки проведения лазеркоагуляции, когда уже сформирован демаркационный вал, отсутствие оптимизации по объему и параметрам лазерного воздействия, проведение повторных сеансов.
Задачей изобретения является разработка оптимизированного по срокам проведения, объему и параметрам лазерного воздействия способа лазекоагуляции сетчатки при задней агрессивной ретинопатии недоношенных в стадии ее ранних проявлений, когда отсутствует демаркационная линия или демаркационный вал.
Техническим результатом заявляемого способа стойкий регресс задней агрессивной ретинопатии недоношенных, полное отсутствие клинических признаков активности заболевания.
Технический результат достигается за счет того, что 1) лазер коагуляцию сетчатки проводят: а) на стадии ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных до образования демаркационной линии или демаркационного вала, не позднее 6-й недели жизни ребенка; б) начиная от крайней периферии к центру в 5-6 рядов, расстояние между коагулятами соответствует диаметру коагулята; 2) параметры лазеркоагуляции составляют: мощность - 120-180 мВт, длительность импульса - 0,1 сек, размер коагулята -200-300 мкм, количество коагулятов - 500-1000; 3) весь объем лазеркоагуляции выполняют за один сеанс; 4) сразу после лазеркоагуляции проводят интравитреальное введение препаратов, обладающих антиангиогенным действием, для уменьшения выраженности воспалительной реакции.
Заявленный технический результат может быть получен только при использовании всей совокупности приемов предложенного нами способа.
Способ осуществляется следующим образом.
Лазеркоагуляцию сетчатки проводят на стадии ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных до образования демаркационной линии или демаркационного вала, не позднее 6-й недели жизни ребенка.
Предоперационная подготовка пациента включает осмотр врача-анестезиолога, инстилляцию и инъекцию мидриатиков, подключение приборов мониторирования жизненноважных функций (частота сердечных сокращений, сатурация крови кислородом).
Лазеркоагуляцию сетчатки проводят под аппаратно-масочным наркозом (смесь севофлурана, закиси азота и кислорода) на диодном офтальмокоагуляторе транспупиллярно контактно с использованием контактной роговичной линзы в условиях максимального медикаментозного мидриаза. Пациента располагают в положении лежа на боку. Параметры лазеркоагуляции: мощность излучения - от 120 до 180 мВт, длительность импульса - 0,1 сек, размер коагулята - 200-300 мкм, количество коагулятов - 500-1000. Лазерные аппликации наносят по аваскулярной сетчатке, начиная от периферии (зубчатой линии), в 5-6 рядов в «шахматном» порядке на расстоянии одного диаметра коагулята друг от друга.
Сразу после завершения лазеркоагуляции пациенту в условиях операционной интравитреально вводят препарат, обладающий антиангиогенным действием, например авастин (1,5 мг) или люцентис (2,0 мг).
Изобретение поясняется следующими данными.
В Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» пролечены 38 детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных. Они были разделены на две подгруппы.
В 1 подгруппу вошли 23 ребенка (46 глаз) с гестационным сроком 25-31 неделя (постконцептуальный возраст 33,0±0,6 недель), массой тела при рождении 730-1490 гр. Срок проведения ЛК - 5,7±0,3 недель жизни.
2 подгруппу составили 15 младенцев (30 глаз) с гестационным сроком 26-31 неделя (постконцептуальный возраст 34,6±0,4 недель), массой тела при рождении 850-1490 гр. Срок проведения ЛК - 6,8±0,4 недель жизни.
Клиническая картина заболевания младенцев 1 подгруппы соответствовала задней агрессивной РН на ранней стадии ее проявления. Васкуляризация сетчатки прослеживалась лишь в 1 зоне или задней части 2 зоны глазного дна, в васкуляризированной части сетчатки, а также на границе с аваскулярной зоной визуализировались штопорообразно извитые артериовенозные шунты, демаркационный вал не визуализировался, признаков экстраретинального роста не выявлялось. Магистральные артерии и вены были расширены и извиты: диаметр артерий составил 98,75±3,25 мкм, вен - 135,55±2,75 мкм, коэффициент извитости артерий (КИ) - 1,42, коэффициент васкуляризации сетчатки (KB) (отношение площади аваскулярной сетчатки к ее общей площади) - 0,81±0,03. Толщина сетчатки в центральной зоне - 210±4 мкм.
Во 2 подгруппе младенцев с задней агрессивной РН, поступивших на обследование и лечение в более поздние сроки из-за тяжелого соматического состояния, уже на 7 неделе жизни (в среднем 6,8±0,4 недель) отмечали развернутую клиническую картину заболевания: васкуляризация сетчатки по-прежнему сохранялась в 1 зоне или задней части 2 зоны глазного дна, на границе с аваскулярной сетчаткой выявлялся широкий проминирующий демаркационный вал, расположенный циркулярно с массивной непрерывной экстраретинальной пролиферацией, распространяющейся на 6-10 часовых меридианов, за исключением макулярной зоны, и имеющий вид «подковы» грязно-серого цвета. Согласно данным цифровой морфометрии наблюдалось прогрессирующее расширение и повышение извитости магистральных сосудов:
диаметр артерий - до 115,25+4,75 мкм, вен - до 190,25+10,50 мкм, КИ составил более 1,5, KB - 0,75±0,05. Толщина сетчатки в центральной зоне - 530±6 мкм.
Пациенты 1 подгруппы были пролечены по предложенному способу. Параметры лазер коагуляции составили: мощность излучения - от 120 до 180 мВт, длительность импульса - 0,1 сек, размер коагулята - 200-300 мкм, количество коагулятов - 500-1000. Лазерные аппликации наносили по аваскулярной сетчатке, начиная от периферии (зубчатой линии), в 5-6 рядов в «шахматном» порядке на расстоянии одного диаметра коагулята друг от друга. Сразу после завершения лазеркоагуляции пациентам в условиях операционной интравитреально вводили препарат, обладающий антиангиогенным действием, авастин (1,5 мг) или люцентис (2,0 мг).
Пациентам 2 подгруппы провели лазеркоагуляцию сетчатки, блокирующую всю аваскулярную зону, лазерную аппликации наносили рядом друг с другом.
В 1 подгруппе на всех глазах был достигнут устойчивый регресс без клинических признаков активности заболевания. В первую очередь наблюдалось уменьшение сосудистой активности васкуляризированной сетчатки. Через 5-7 дней после лечения отмечалось сужение и уменьшение извитости концевых сосудов на границе с аваскулярной зоной, уменьшение диаметра магистральных сосудов и их извитости: артерий - с 98,75±3,25 мкм до 86,25±2,50 мкм, вен - с 135,55±2,75 мкм до 123,75±3,25 мкм, КИ - с 1,42 до 1,38. К 7-10 дню выявлялось снижение кровенаполнения артериовенозных шунтов, которые уже к 14 дню практически не визуализировались. На 12-14 день наблюдалось уменьшение отека сетчатки, толщина сетчатки в центральной зоне в среднем составляла 178±6 мкм. В последующем, через 21-28 дней, выявлялось выпрямление концевых сосудов и их постепенное прорастание в аваскулярную часть сетчатки 2 зоны глазного дна, KB составил 0,72±0,05. Через 1 месяц после ЛК наблюдалось дальнейшее уменьшение диаметра и извитости магистральных сосудов: диаметр артерий составил 78,50±2,75 мкм, вен - 110,50±3,25 мкм, КИ-1,3, - а также уменьшение отека сетчатки в центральной зоне (толщина сетчатки в MZ - 148±4 мкм). В зоне ЛК формировались хориоретинальные атрофические очаги с пигментом. При последующем динамическом мониторинге, через 2 месяца после лечения, магистральные сосуды уменьшались (диаметр артерий составил 72,25±3,75 мкм, вен - 99,50±2,25 мкм, КИ - 1,28), регистрировался дальнейший рост концевых сосудов в зоне ЛК. KB при стабилизации процесса соответствовал 0,38±0,04.
Во 2 подгруппе эффективность лечения (полный регресс задней агрессивной РН) составила лишь 36,67% (11 глаз). На 19 глазах из 2 подгруппы заболевание прогрессировало. Это выражалось в резком усилении роста экстраретинальной пролиферации с преобладанием фиброзного компонента, повторном увеличении диаметра магистральных сосудов и толщины сетчатки в макулярной зоне. Экстраретинальная пролиферация - плоскостная, приводящая к появлению участков тракционной отслойки сетчатки и резкому нарушению хода магистральных сосудов - распространялась по направлению к задней поверхности хрусталика, к цилиарному телу и периферии сетчатки или локализовалась в васкуляризированной части сетчатки. Прогрессирование патологического процесса происходило в среднем через 2,5-4 недели после ЛК. В этих случаях выполняли 25 G витрэктомию. В результате были получены удовлетворительные анатомические и функциональные результаты.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает стойкий регресс задней агрессивной ретинопатии недоношенных, полное отсутствие клинических признаков активности заболевания.