Способ прогноза развития гипербилирубинемии у доношенных новорожденных, родившихся способом операции кесарева сечения
METHOD FOR PREDICTING THE DEVELOPMENT OF HYPERBILIRUBINEMIA IN FULL-TERM NEWBORNS BORN BY THE CESAREAN SECTION OPERATION METHOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, акушерству и гинекологии и может быть использовано врачами данных специальностей.
Учитывая рост частоты оперативных родов, проблема адаптации новорожденных после кесарева сечения (КС) постоянно привлекает к себе внимание акушеров-гинекологов, анестезиологов и неонатологов. Считается, что операция кесарева сечения представляет собой щадящий вариант родоразрешения и является методом выбора для завершения беременности в случаях антенатальной диагностики перинатальной патологии. В то же время следует учесть, что увеличение частоты оперативных родоразрешений более чем на 15% не влияет на снижение перинатальной заболеваемости и смертности [1. Mancuso, A. General versus spinal anaesthesia for elective caesarean sections: Effects on neonatal short-term outcome. A prospective randomised study// Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine.-2010.-V23.- Is.10-P.1114-1118] за счет того, что процессы адаптации новорожденных, родившихся путем КС протекают менее благоприятно, чем при самостоятельных родах.
При сравнительном анализе клинической характеристики детей, рожденных при естественных родах и при кесаревом сечении, доказано, что при естественном родоразрешении, а также при абдоминальном родоразрешении с использованием общего наркоза матерей, отмечалась более низкая оценка новорожденных по шкале Апгар и патологическая убыль массы тела, по сравнению с детьми, родившимися при использовании  других видов анестезии [2. Nooripoor, S. Comparison of the effects of general anesthesia and spinal analgesia on newborns' Apgar score in cesarean section. // Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility.-2015.-V 17. Is 135 - P.1-8; 3. Imtiaz, A. Effect of spinal and general anaesthesia over APGAR score in neonates born after elective cesarean section. // Journal of the Liaquat University of Medical and Health Sciences.-2010.-V 9.- Is. 3 - P.151-154].
Многими исследователями оценивалась частота развития неврологических расстройств у детей, матери которых получали в родах различную анестезиологическую поддержку [4. Thangaswamy, C.R. Influence of anaesthetic technique on maternal and foetal outcome in category 1 caesarean sections – A prospective single-centre observational study // Indian Journal of Anaesthesia.-2018.-V 62. - Is. 11 - P.844-850].
Неблагоприятное влияние патологических факторов в период ранней неонатальной адаптации повышает риск развития и степень выраженности гипербилирубинемии у новорожденных детей. Максимальная концентрация общего билирубина на 3–4-ые сутки в периферической или венозной крови не должна превышать 256 мкмоль/л у доношенных. [5. Володин Н.Н., Антонов Г.А., Байбарина Е.Н.. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей  // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - Т 1. - №. 6 - С.9-18].
Аналогами данного изобретения являются биохимические способы выявления риска формирования гипербилирубинемии, основанные на определении фотометрическим колориметрическим методом фракций билирубина сыворотки крови, а также иммунологические исследования уровня цитокинов. В большинстве случаев данные методы применяются для  оценки степени тяжести гипербилирубинемии у новорожденных, и как следствие,  назначение адекватной терапии.
Наиболее близким аналогом (прототипом) изобретения является разработанный нами ранее способ ранней диагностики перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии способом операции кесарева сечения, заключающийся в определении в сыворотке пуповинной крови концентрации IL-6, IL-8 и концентрация HCO3std (mmol/L) методом иммуноферментного анализа и при использовании газоанализатора (типа Gem Premier), с последующим вычислением диагностического индекса (DI) по формуле [6. Чистякова Г.Н.,Ремизова И.И., Бычкова С.В., Газиева И.А., Занина Е.В. Способ прогнозирования риска реализации перинатального поражения центральной нервной системы в неонатальном периоде у доношенных детей, родившихся в состоянии асфиксии/ Патент, рег. № 2465595 от 27.10.2012 – М.: Роспатент, 2012].
Задачей изобретения является разработка способа прогноза гипербилирубинемии в раннем неонатальном периоде по лабораторным показателям пуповинной крови и оценке по шкале Апгар в первые 5 минут жизни у доношенных новорожденных, родившихся способом операции кесарева сечения.
Технический результат: способ позволяет прогнозировать развитие гипербилирубинемии в раннем неонатальном периоде для оптимизации тактики ведения этой категории детей.
2
Заявляется способ прогноза гипербилирубинемии (общий билирубин крови 256 мкмоль/л и более) на основе комплексной оценки результатов пренатального лабораторного обследования плода, заключающийся в том, что в пуповинной крови определяют значения ряда иммунологических показателей: концентрация TNF-альфа (пг/мл), IL-10 (пг/мл)), биохимических показателей АЛТ, общий NO (ммоль/л)) и оценки по шкале Апгар на 5-ой минуте жизни и вычисляют диагностический индекс (DI) по формуле:
1
2
3
4
5
DI = 0,16Х - 0,447Х - 0,067Х - 0,146Х - 0,542Х + 8,58
1
Х – концентрация TNF- альфа, определенная в пуповинной крови, пг/мл,
2
Х – концентрация IL-10, пг/мл,
3
Х – концентрация АЛТ, ммоль/л,
4
2
Х – концентрация Общий NO, ммоль/л,
5
Х – оценка по шкале Апгар в баллах, 5-ая минута жизни,
при DI менее 0 прогнозируют высокий риск развития гипербилирубинемии в неонатальном периоде, при DI делают заключение о низком риске развития гипербилирубинемии в неонатальном периоде.
Специфичность предлагаемого способа составляет 77,4% чувствительность – 79,2%. Эффективность способа – 89,0%.
Способ осуществляют следующим образом: производят забор венозной крови из артерии пуповины в гепаринизированный капилляр сразу после рождения до первого вдоха и в сухую чистую пробирку в количестве 0,5 мл. Определение концентрации, аминотрансфераз (АЛТ) проводилось на универсальном автоматическом биохимическом анализаторе «Сапфир 400» (Япония), с использованием реагентов НПФ Абрис+ (Россия); уровни билирубина и его фракций в сыворотке крови определяли фотометрическим колориметрическим методом с использованием того же анализатора и реагентов фирмы «HUMAN» (Германия).
Для определения уровня медиаторов межклеточного взаимодействия в сыворотке крови использовали метод иммуноферментного анализа.
- содержание IL-10, TNF-б определяли с использованием наборов фирмы «Bender Medsystems» (Австрия);
2
3
-
-
- содержание NO определяли по уровню стабильных NO-метаболитов: нитритов (NO) и нитратов (NO) с использованием тест-систем «R&D» (США).
Детекцию результатов исследования проводили на иммуноферментном анализаторе «Victor» фирмы «LKB Wallac» и «Multiskan МСС/340» фирмы «Labsystems» (Финляндия).
Клиническая оценка состояния ребенка после рождения проводилась по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте жизни.
Пример 1. Новорожденная девочка, родилась от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне гестационного сахарного диабета, компенсированного на диете. Роды способом операции кесарева сечения в 38-39 недель гестации. Ребенок родился в состоянии асфиксии средней степени тяжести, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов, массой 3570 г, длиной 50 см.
Предварительный диагноз – асфиксия умеренной и средней степени тяжести, синдром новорожденного от матери с гестационным сахарным диабетом. Ребенок из родильного зала переведен в отделение новорожденных роддома. На грудном вскармливании с первых часов жизни. Инфузионная терапия не проводилась.
2
При лабораторном исследовании пуповинной крови получены следующие данные: уровень  IL-10 – 1,98 пг/мг, уровень TNF- альфа – 10,01 пг/мг, АЛТ – 19,34, Общий NO – 15,82 мкмоль/л. По формуле определили значение диагностического индекса:
DI = 0,16* 10,01 - 0,447*1,98 - 0,067* 19,34 - 0,146* 15,82 - 0,542*7 + 8,58 = -9,74, что меньше 0 и свидетельствует о наличии признаков формирования гипербилирубинемии. Дан прогноз: снижение адаптационных возможностей ребенка, сделано заключение об отнесении в группу высокого риска по развитию гипербилирубинемии в раннем неонатальном периоде.
На 2-ые сутки жизни общий билирубин составил 198 мкмоль/л (прямой 11,7 мкмоль/л, непрямой 186,3 мкмоль/л), что потребовало назначения инфузионной и фототерапии.
На 4-ые сутки жизни общий билирубин составил 236 мкмоль/л (прямой 12 мкмоль/л, непрямой 224 мкмоль/л), ребенок был выписан домой. Диагноз при выписке: асфиксия умеренной степени тяжести, гипербилирубинемия неуточненной этиологии, синдром новорожденного от матери с гестационным сахарным диабетом.
На 7-ые сутки общий билирубин составил 289,4  мкмоль/л (прямой 24 мкмоль/л, непрямой 265,4 мкмоль/л), что потребовало повторной госпитализации и лечения в отделении патологии новорожденных. При поступлении отмечались частые срыгивания, беспокойство, иктеричное прокрашивание кожных покровов до III-IV степени по Крамеру. После проведенного лечения повторно выписана в возрасте 24 суток жизни.
Пример 2. Новорожденная девочка, родилась от третьей беременности, вторых родов. Беременность протекала на фоне гестационного сахарного диабета, компенсированного на диете. Роды способом операции кесарева сечения в 37-38 недель гестации. Ребенок родился в состоянии асфиксии средней степени тяжести, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов, массой 2960 г, длиной 49 см.
Предварительный диагноз – асфиксия умеренной и средней степени тяжести, синдром новорожденного от матери с гестационным сахарным диабетом. Ребенок из родильного зала переведен в отделение новорожденных роддома. На грудном вскармливании с первых часов жизни. Инфузионная терапия не проводилась.
2
При лабораторном исследовании пуповинной крови получены следующие данные: уровень IL-10 – 1,08 пг/мг,  уровень TNF- альфа – 12,69 пг/мг, АЛТ – 12,16, Общий NO – 10,6 мкмоль/л. По формуле определили значение диагностического индекса:
DI = 0,16* 12,69 - 0,447*1,08 - 0,067* 12,16 - 0,146* 10,6 - 0,542*7 + 8,58 = 4, что свидетельствует об отсутствии лабораторных признаков формирования гипербилирубинемии. Дан прогноз: высокие адаптационные возможности ребенка, сделано заключение об отнесении в группу низкого риска по развитию гипербилирубинемии в неонатальном периоде. С 1-х суток жизни состояние удовлетворительное. На 3-ьи сутки общий билирубин составил 150,4 мкмоль/л (прямой 6,6 мкмоль/л, непрямой 143,8 мкмоль/л). Выписан на 4-ые сутки жизни. Диагноз при выписке: асфиксия умеренной степени тяжести.