Способ прогнозирования риска развития повторного инфаркта миокарда у мужчин трудоспособного возраста
A METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF RECURRENT MYOCARDIAL INFARCTION IN MEN OF WORKING AGE

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и представляет собой способ прогнозирования риска развития повторного инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин трудоспособного возраста (младше 60 лет).
На сегодняшний день характерной особенностью демографической ситуации в нашей стране является высокая смертность среди мужчин младше 60 лет. Именно на эту категорию пациентов приходится наибольшее число потерянных лет потенциальной жизни. Совершенствование системы медицинской помощи и широкое внедрение современных лечебно-диагностических технологий на протяжении последних десятилетий позволило достичь существенного снижения уровня смертности от ИМ в Российской Федерации. Вместе с тем, категория больных, выживших после сердечно-сосудистой катастрофы, требует проведения эффективного и постоянного диспансерного наблюдения, а также совершенствования мероприятий, направленных на вторичную профилактику коронарных событий [Бойцов, С.А., Демкина А.Е., Ощепкова Е.В., Долгушева Ю.А. Достижения и проблемы практической кардиологии в России на современном этапе. Кардиология. - 2019. - Т. 59, №3. - С. 53-59].
По данным проведенных регистров острого коронарного синдрома, частота встречаемости повторного ИМ достигает 30% [Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Быкова А.Д., и др. Особенности клинического течения и стационарного этапа лечения пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в зависимости от пола (по данным российского регистра острого коронарного синдрома "Рекорд-3") Российский кардиологический журнал. 2017;(6): 122-131. doi:10.15829/1560-4071-2017-6-122-131]. Доказано, что пациенты, перенесшие ИМ, имеют высокий риск развития повторных ишемических событий, а относительный риск смерти от всех причин у данной когорты больных увеличивается на 30% в сравнении с общей популяцией [Jernberg Τ, Hasvold Ρ, Henriksson Μ, et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of long-term perspective. Eur. Heart J. 2015; 36(19): 1163-1170. doi: 10.1093/eurheartj/ehu505].
В качестве предикторов повторных коронарных событий большинство авторов подчеркивает роль пожилого возраста, курения, наличие гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, заболеваний периферических артерий, хронической болезни почек, хронической сердечной недостаточности, анемии и других ассоциированных состояний [Chen DY, Li CY, Hsieh MJ, et al. Predictors of subsequent myocardial infarction, stroke, and death in stable post-myocardial infarction patients: A nationwide cohort study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019; 8(7): 634-642. doi: 10.1177/2048872617730037].
Известно, что индекс Gensini score, одновременно характеризующий степень атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА) и функциональную значимость стеноза, позволяет улучшить возможность стратификации риска неблагоприятных исходов у пациентов, перенесших ИМ [Sinning С, Lillpopp L., Appelbaum S. et al. Angiographic score assessment improves cardiovascular risk prediction: the clinical value of SYNTAX and Gensini application. Clin Res Cardiol. 2013; 102 (7):495-503]. Однако, распространенность факторов кардиоваскулярного риска вариабельна в пределах различных субъектов Российской Федерации, а их прогностическая значимость различается в зависимости от возрастных и тендерных особенностей пациентов.
Таким образом, создание эффективной модели прогнозирования риска развития повторного ИМ у мужчин младше 60 лет не теряет своей актуальности.
Известен способ определения вероятности развития повторного ИМ в течение первого года у мужчин трудоспособного возраста [патент РФ 2410018, Кузнецова Н.В., Габинский Я.Л., Оранский И.Е., Яковлева С.В., Гофман Е.А.]. Данный способ учитывает данные анамнеза, характеристику клинической картины, факторы сердечно-сосудистого риска, приверженость к дезагрегантнотой терапии и качество жизни пациента. Однако предложенная прогностическая модель не учитывает параметры эхокардиографии (ЭхоКГ), которые обладают доказанным прогностическим потенциалом у больных, перенесших ИМ. К недостаткам метода также относится необходимость выполнения нагрузочных тестов в динамике, что требует дополнительных ресурсов и квалификации специалистов.
Известен способ многофакторного прогнозирования развития повторного инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет [патент РФ 2682488, Сотников А.В., Гордиенко А.В., Сахин В.Т., Носович Д.В., Година З.Н., Чертищева А.А., Нгуен В.Т., Яковлев В.В.]. Данный способ осуществляется на этапе окончания стационарного лечения и основывается на оценке данных анамнеза пациента, клинического течения ИМ, результатов электрокардиографии и ЭхоКГ. Существенным недостатком предложенного способа является необходимость учета большого количества переменных, часть из которых имеют явную субъективную оценку.
В настоящее время для определения вероятности развития повторного ИМ целесообразнее использовать клинические и лабораторно-инструментальные параметры, прогностическая роль которых доказана в клинико-эпидемиологических исследованиях.
Наиболее близкой по методологии к заявляемому способу является модель многофакторного прогнозирования повторного острого инфаркта миокарда в течение пяти лет постинфарктного периода [патент РФ 2645626, Гарганеева А.А., Кужелева Е.А.]. Способ учитывает следующие данные: пол пациента, наличие хронической сердечной недостаточности, потребность в использовании нитратов пролонгированного действия, наличие гемодинамически значимого (более 50%) атеросклеротического поражения ствола левой коронарной артерии (КА), назначение статинов в остром периоде инфаркта миокарда и при выписке из стационара. Недостатки способа - в качестве предикторов неблагоприятного прогноза авторы не учитывали наличие и степень атеросклеротического поражения других КА, назначение статинов в остром периоде инфаркта миокарда в стандарт ведения пациентов с ИМ, что может затруднять внутригрупповую стратификацию риска среди постинфарктных больных.
Таким образом, существует потребность в создании простого, но эффективного способа прогнозирования вероятности наступления повторного ИМ у мужчин трудоспособного возраста.
Технический результат достигаемый изобретением заключается в объективизации способа, а также в повышении точности прогнозирования риска наступления повторного ИМ у мужчин трудоспособного возраста.
Указанный результат достигается тем, что у пациента мужчины, перенесшего инфаркт миокарда, по данным общего анализа крови (OAK) определяют наличие или отсутствие анемии, используя результаты ЭхоКГ оценивают величину фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), по данным коронароангиографии (КАГ) расчитывают индекс Gensini score (GS), для последующего расчета вероятности риска развития повторного инфаркта миокарда по формуле логистической регресии.
Способ осуществляется следующим образом. У больного ИМ при поступлении в стационар и при выписке по назначению врача проводят забор венозной крови в стандартную вакуумную пробирку. Для определения уровня гемоглобина в крови используют гематологический анализаторе DREW3 (Drew Scientific, Великобритания - США) [Анализатор гематологический DREW-3 (D-3) для лабораторных исследований in vitro с принадлежностями (№ФСЗ 2011/10685 от 21.09.2011)]. Гематологический анализатор является техническим устройством, которое обеспечивает выполнение аналитического процесса - определение клеточного состава крови человека в автоматическом режиме. Определение гемоглобина проводят спектрофотометрическим методом непосредственно в лейкоцитарной камере. Используется светодиодный источник света с длиной волны 555 нм. Интерпретация результатов проводится в соответствии с нормативными величинами [Антонов B.C., Волков А.С. Автоматизация гематологического анализа. Интерпретация показателей гемограммы. Часть 3. Лабораторная служба. 2014; (2):6-28]. Анемия диагностируется при значении гемоглобина менее 130 г/л у мужчин.
Эхокардиографическое исследование проводят на аппарате Vivid Е95 (GE Healthcare, США) при поступлении пациента и на 10е-14е сутки госпитализации. Вычисление объемов левого желудочка (ЛЖ) выполняется по методу Симпсона [Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца. Российский кардиологический журнал. 2012; (4s4):1-27. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2012-4s4-1-27] Для этого в режиме двухмерной ЭхоКГ обводят контур полости ЛЖ по эндокарду в конце систолы и диастолы. После этого программное обеспечение прибора рассчитывает объемы ЛЖ и фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). В формуле расчета вероятности развития летального исхода используют значение ФВ ЛЖ, полученные перед выпиской пациента из стационара (10е-14е госпитализации).
Селективная коронароангиография (КАГ) выполняют по стандартной методике [Judkins, Μ. Selective coronary arteriography. A percutaneous transfemoral technic. Radiology. 1967; 89(5):815-824] с использованием ангиографического комплекса GE Innova 3100. Под местной инфильтрационной анестезией осуществляют пункцию артерии по методу Сельдингера с установкой интродьюсера 6-7 Fr, используют преимущественно использовался лучевой доступ.Для оценки анатомии левой КА используют катетер Judkins left (JL 4.0). Катетеризацию правой КА выполняют с помощью катетера Judkins right (JR 4.0). Для объективизации тяжести поражения артерий коронарного русла проводилась дополнительная оценка результатов КАГ по шкале Gensini Score (GS) [Gensini G. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease.
Am. J. Cardiol. 1983;51:606]. Индекс GS учитывает не только степень стенозирования всех коронарных артерий, но и позволяет рассчитывать индекс функционального значения стеноза для каждого сегмента КА, включая ветви 1 и 2 порядков. При подсчете индекса GS каждому стенозу КА от 25% до 100% присваиваются баллы от 1 до 32 соответственно. Полученное значение степени стеноза умножается на коэффициент от 0,5 до 5,0 в зависимости от его функциональной значимости. Далее производят расчет суммы полученных значений.
Вероятность развития летального исхода определяют по формуле:
-z
Ρ = 1/(1+e),
где е (математическая константа) = 2,72, a Ζ - вспомогательная функция. Для определения значения Ζ получено уравнение регрессии:
1
2
3
Ζ = -4,29+1,37*Х+1,66*Х+2,36*Х
где - 4,29 - константа,
1,37, 1,66, 2,36 - весовые коэффициенты соответствующих показателей;
1
1
Χ - ФВ ЛЖ (%) (X принимает значение равное 1 при ФВ ЛЖ <50 и равно 0 при ФВ ЛЖ ≥50);
2
2
Х - уровень гемоглобина (Х имеет значение равное 1 при значении гемоглобина <130 г/л и равно 0 при значении гемоглобина≥ 130 г/л);
3
3
Х - индекс Gensini score (баллы) (Х принимает значение равное 1 при величине индекса GS≥48 и равно 0 в случае если индекс GS<48). Разделяющее значение логистической функции Ρ составляет 0,18. Соответственно, при значениях вероятности возникновения повторного ИМ рассчитанных с помощью прогностической модели, равном или выше 0,18, прогнозируют риск развития повторного ИМ у мужчин трудоспособного возраста, при значениях Ρ менее 0,18 прогнозируют отсутствие вероятности развития повторного ИМ.
Для реализации заявленного способа проведен анализ данных когорты мужчин в возрасте 25-59 лет, проживающих на территории Пермского края (n=373, медиана возраста больных 50 (43,5; 55,0) лет). Группу пациентов с повторным ИМ составили 73 человека (19,5%). Прогностически значимые уровни лабораторных предикторов неблагоприятного прогноза в каждой группе пациентов («отрезные точки») определяют с помощью ROC-кривых как показатели с наилучшим соотношением чувствительности и специфичности (таблица 1).
Для статистического анализа используют пошаговый алгоритм исключения признаков, не оказывающих влияние на качество модели. Для оценки возможной предсказательной роли факторов используют метод логистической регрессии с определением оптимального набора предикторов по оценке квадрата Найджелкерка, уровня чувствительности и специфичности представляемой модели.
Исходя из полученных коэффициентов регрессии, риск развития повторного ИМ возрастает при увеличении индекса GS, наличии анемии и снижении ФВ ЛЖ. Модель является статистически значимой (р<0,001) и учитывает 39% факторов, оказывающих влияние на риск возникновения повторного ИМ.
В таблице 2 приведены значения коэффициентов уравнения логистической регрессии для факторов, влияющих на вероятность наступления повторного ИМ у мужчин трудоспособного возраста.
Исходя из полученных коэффициентов регрессии, риск развития повторного ИМ возрастает при снижении ФВ ЛЖ, наличии анемии и при увеличении баллов по шкале Gensini score. Процент правильной классификации модели вероятности наступления повторного ИМ составляет 80,7%, чувствительность - 80,2%, специфичность - 83,3%, порог отсечения прогностической модели р>0,18. Площадь под ROC-кривой модели прогнозирования летальности - 0,86±0,04, 95% ДИ: 0,77-0,95), р=0,0001.
Предложенная прогностическая модель позволяет не только успешно прогнозировать вероятность наступления повторного коронарного события, но и сформировать диспансерную группу больных высокого риска, оптимизировать мероприятия вторичной профилактики для улучшения прогноза данной категории больных. Предлагаемый способ не требует увеличения экономических затрат и является легко выполнимым в условиях повседневной клинической практики.
Примеры осуществления способа
Пример 1. Пациент 3., мужчина, 49 лет, работник квалифицированного труда. В анамнезе в течение 10ти лет артериальная гипертензия, курение по 1 пачке сигарет в сутки. Наследственность отягощена по ранним сердечнососудистым заболеваниям. В июне 2017 г.госпитализирован с передне-латеральным Q-позитивным ИМ с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ), выполнено стентирование передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Острый период заболевания протекал без осложнений. По ЭхоКГ ФВ ЛЖ при выписке из стационара составила 49%, OAK без отклонений от нормы. По данным КАГ - гемодинамически значимые стенозы проксимально и средней трети ПМЖА, индекс Gensini score 56 баллов. При выписке пациенту рекомендован прием двойной атитромбоцитарной терапии, ингибитора ангиотензин-превращающего фермента, статина, бета-блокатора.
При оценке риска развития летального исхода была использована разработанная прогностическая модель.
Ζ = -4,29+1,37*1+1,66*0+2,36*1 = -0,56
-0,56
Р = 1/(1+2,72) = 0,36
Принимая во внимание, что порог отсечения предложенной модели составляет более 0,18, при полученном значении 0,36 прогнозируется высокая вероятность развития повторного ИМ.
25 ноября 2018 г. пациент был госпитализирован с повторным ИМ.
Пример 2. Пациент Д., мужчина, 42 года, не работает. В анамнезе в течение 8 ми лет гипертоническая болезнь, нарушение толерантности к углеводам. 21.02.2017 госпитализирован в приемное отделение ГБУЗ ПК «Клинический кардиологический диспансер» с клиникой ОКС, верифицирован передне-латеральный, Q-позитивный ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ. По данным ЭхоКГ ФВ ЛЖ 43%, в OAK при выписке гемоглобин 129 г/л. По данным КАГ стеноз ПМЖА 30%, правой КΑ (ПКА) 55%, первой диагональной ветви 75%. Индекс Gensini 12 баллов.
При оценке риска развития летального исхода была использована разработанная прогностическая модель.
-1,26
Z = -4,29+1,37*1+1,66*1+2,36*0 = -1,26 Р = 1/(1+2,72) = 0,22
Принимая во внимание, что порог отсечения предложенной модели составляет более 0,18, при полученном значении 0,22 сохраняется высокая вероятность развития повторного коронарного событий.
14 мая 2018 г. у пациента развился повторный ИМ.
Пример 3. Пациент В., мужчина, 36 лет. 10 декабря 2018 г. на фоне бытовой физической нагрузки впервые в жизни возник приступ экстраординарных загрудинных болей. Бригадой скорой медицинской помощи госпитализирован в приемное отделение стационара с первичным острым инфарктом миокарда нижней стенки ЛЖ без подъема сегмента ST на ЭКГ. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям, курит. По данным КАГ стенозы проксимальной и средней трети ПМЖА 80%, стеноз проксимального отдела ПКА 100%. Индекс Gensini 43 балла. По данным ЭхоКГ акинез базальных сегментов нижней стенки ЛЖ, ФВ ЛЖ 53%. В анализ крови без патологических отклонений от нормы.
При оценке риска развития летального исхода была использована разработанная прогностическая модель.
Ζ = -4,29+1,37*0+1,66*0+2,36*0 = -4,29
-4,29
Р = 1/(1+2,72) = 0,013
Принимая во внимание, что порог отсечения предложенной модели составляет более 0,18, при полученном значении 0,013 прогнозируется низкая вероятность развития повторного ИМ.
До мая 2020 г. у пациента не было зарегистрировано повторного ИМ.
Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет прогнозировать вероятность наступления повторного ИМ у мужчин трудоспособного возраста, оптимизировать стратегию наблюдения и лечения за данной категорией больных.