Анализ причин высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы

Анализ причин высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников бюро судебномедицинской экспертизы

А.С. Корначев*, Ю.В. Дмитриенко, Н.А. Семина ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Федеральной службы Роспотребнадзора, Москва *Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии

А

ктуальность настоящего исследования определяется ежегодно возрастающим уровнем заболеваемости туберкулезом медицинских работников, что связано, с одной стороны, с активизацией эпидемического процесса туберкулеза на территории Российской Федерации, а с другой - с отсутствием должного внимания к организации системы биологической безопасности медицинских услуг, как для пациентов, так и для самих медицинских работников.

Активизация эпидемического процесса туберкулеза проявляется ростом показателей заболеваемости и смертности. Так, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, на протяжении 1992 - 2003 годов среднегодовой темп прироста числа умерших от туберкулеза был в 3 раза выше, чем темп прироста обшей смертности (8,14 против 2,75%) [5 - 8]. В результате в 2003 году количество умерших от туберкулеза увеличилось по сравнению с 1992 годом на 235,5% и составило 21,9 случая на 100 тыс. жителей, в то время как темп роста обшей смертности населения России - 134,8%.

По данным Федерального центра госсанэпиднадзора России, темп роста профессиональной заболеваемости медицинских работников с 1993 по 2003 год составил 238,8% (с 0,67 до 1,6 случая на 10 тыс. работающих в отрасли). Это в 2 раза выше аналогичного показателя, характеризующего динамику профессиональной заболеваемости за последние десять лет в целом по всем производственным отраслям Российской Федерации. Основными факторами производственной среды, которые приводили к возникновению профессиональных заболеваний

медиков, являлись биологические агенты, на долю которых приходилось в среднем 72,9% [9].

В структуре профессиональных заболеваний ведущее место занимал туберкулез органов дыхания, удельный вес которого в различные годы составлял от 50,48% до 67,97% всех профессиональных заболеваний, зарегистрированных в отрасли [9].

Вместе с тем следует признать, что официальная статистика не отражает истинного уровня профессиональной заболеваемости медицинских работников. По данным ряда отечественных авторов [1 - 3], заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений превышает заболеваемость населения в 4 -9 раз, а лаборантов клинических, микробиологических лабораторий и сотрудников патолого-анатоми-ческих отделений - в 18 раз.

Данная проблема актуальна не только для Российской Федерации. На основании специальных исследований, проведенных в США в начале 90-х годов прошлого века, когда был отмечен подъем заболеваемости, установлены две группы причин заболеваемости туберкулезом среди населения и медицинских работников [11]:

• рост полирезистентности возбудителей туберкулеза к антибиотикам, позднее выявление заболевших, неадекватные изоляция больных и лечение;

• отсутствие эффективных средств индивидуальной и коллективной защиты медицинских работников, имеющих повышенный риск внутрибольничного (профессионального) заражения туберкулезом при выполнении своих профессиональных обязанностей.

[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 23 (22)/2005

Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <3 (22)/2005

I 1РОБАША

В г. Тюмени заболеваемость туберкулезом сотрудников областного бюро судебно-медииинской экспертизы (ТОБСМЭ) на протяжении 1997 - 2003 годов характеризовалась неуклонным ростом. До

2002 года ежегодно заболевало от 1 до 3 сотрудников, в 2002 заболело 5, а в 2003 году - уже 9 сотрудников. Моказатели заболеваемости сотрудников ТОБСМЭ в десятки раз превышают показатели заболеваемости туберкулезом населения.

В связи с этим иелью настоящего исследования явился анализ причин высокой активности эпидемического проиесса туберкулеза среди сотрудников Тюменского областного бюро судебно-медииинской экспертизы (ТОБСМЭ).

Анализ данных осуществлялся с помощью лииен-зированного программного обеспечения SPSS BASE 8.0, предназначенного для выполнения всех этапов статистического анализа, полностью соответствующего приниипам медииины, основанной на доказательствах [10].

На первом этапе предусматривалось решение следующих задач:

• Определить потенииальный риск профессионального заражения туберкулезом сотрудников ТОБСМЭ, с учетом должности, места работы и интенсивности участия в проиессах, характеризующихся высокой степенью биологической угрозы, в том числе заражения микобактериями туберкулеза.

• С помощью ретроспективного анализа измерить фактические значения шансов и относительного риска заражения сотрудников туберкулезом, с учетом должности, места работы и степени контакта с трупами и секиионным материалом.

Особенностью деятельности ТОБСМЭ является ежедневная работа части сотрудников с патогенными биологическими агентами (ПБА), к которым относятся, согласно СП 1.2.731-99, кровь, другие биологические жидкости и экскреты организма, подозрительные на содержание патогенных для человека микроорганизмов. В этой связи все производственные процессы, реализуемые в ТОБСМЭ, были разделены на две группы: с повышенным риском биологической угрозы, при которых осуществляется взаимодействие или манипуляция с ПБА; без риска биологической угрозы, при которых взаимодействия и манипуляции с нативными ПБА не происходит.

К I группе отнесены все операции, связанные с непосредственным контактом с трупами, а также работы по проведению исследований нативных ПБА и органов, взятых у умерших или погибших. Из перечисленных выше операций процесс вскрытия трупов следует отнести к особой подгруппе под названием «работы с высокой степенью контакта с ПБА».

Это связано с тем, что при секционном вскрытии инфекционных очагов в исследуемых органах трупа выделение возбудителя из организма происходит не естественным, а искусственным путем. Это приводит к массивному попаданию возбудителя в окружающую среду в количествах, которые при действии классического механизма передачи вряд ли возможны. В результате формируется повышенная биологическая угроза персоналу, работающему в секционных залах. С учетом степени контакта 1 54 сотрудника распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1.

Распрелеление сотрулников ТОБСМЭ в зависимости от степени участия в произволственных процессах

Характеристика процессов Степень контакта с секционным материалом и трупами Должности сотрудников Доля в обшей численности персонала

Связанные с повышенным риском биологической угрозы, при которых осуществляется тесное взаимодействие с ПБА Максимально тесный контакт с трупами Санитары межрайонного отделения 5

Тесный контакт с трупами Врачи-судмедэксперты межрайонного отделения 10

Тесный контакт с секционным материалом и участие в процессе судебно-медицинского вскрытия трупов Лаборанты и регистраторы межрайонного отделения 10

Не исключающие риск биологической угрозы, при которых возможно взаимодействие с ПБА Контакт с секционным материалом при проведении лабораторных исследований секционного материала Врачи и лаборанты лабораторных подразделений 35

Не имеющие риска биологической угрозы, при которых взаимодействия с ПБА практически нет Контакт с посудой и оборудованием, соприкасавшимся с секционным материалом Санитарки лабораторных подразделений 14

Контакт с секционным материалом исключен или крайне редок Административнохозяйственный персонал 26

Таблица 2.

Заболеваемость туберкулезом срели сотрулников ТОБСМЭ с учетом степени контакта с секционным материалом и трупами

Заболеваемость туберкулезом Степень контакта Выявлен туберкулез Отсутствует туберкулез Итого

В абсолютных числах Высокая 22 17 39

Низкая или отсутствует 5 110 115

Всего 27 127 154

На 100 сотрудников Высокая 56,4 43,6 100,0

Низкая или отсутствует 4,3 96,7 100,0

Всего 17,5 82,5 100,0

Таблица 3.

Оценка шансов и относительного риска возникновения заболевания туберкулезом

Статистические характеристики Значение 95%-ный доверительный интервал

нижняя граница верхняя граница

Отношение шансов для переменной «степень контакта» (высокая/прочие) 28,47 9,50 85,29

Относительный риск для когорты «наличие туберкулеза = есть туберкулез» 12,97 5,27 31,93

Количество валидных наблюдений 154

Таким образом, 25% сотрудников включены в процессы с повышенным риском биологической угрозы и имеют высокую степень контакта с ПБА.

В целом за исследуемый период времени (1997 -

2003 гг.) в ТОБСМЭ зарегистрировано 27 случаев заболеваний, что составляет 17,5 на 100 работающих. Персонал, имеющий высокую степень контакта с трупами, поражался туберкулезом чаще (от 33 до 87 на 100 работающих). В отличие от этого распространенность туберкулеза среди сотрудников с другими степенями контакта значительно ниже (от 7 до 0 на 100 работающих).

Для оценки достоверности различий в частоте заболеваний туберкулезом среди сотрудников, имеющих различные степени контакта с трупами и секционным материалом, использована таблица сопряженностей (табл. 2).

Все сотрудники были объединены в две группы. В первую группу вошли сотрудники, имеющие в процессе работы высокую степень контакта с трупами и секционным материалом, во вторую - все остальные.

Видно, что заболеваемость туберкулезом среди сотрудников, имеющих высокую степень контакта с трупом или секционным материалом, в 13 раз выше, чем у их коллег с прочими степенями контакта.

Расчет отношения шансов и относительного риска возникновения туберкулеза у сотрудников с различной степенью контакта с трупом или секционным материалом приведен в таблице 3.

Из таблицы 2 видно, что шанс возникновения туберкулеза у сотрудников, имеющих высокую степень

контакта с трупом или секционным материалом, равен 1,294 (22 с туберкулезом/17 без туберкулеза). Для их коллег с прочими степенями контакта оценка шанса равна 0,0454 (5 с туберкулезом/110 без туберкулеза). Стало быть, отношение шансов составляет

28.5 (1,294/0,0454).

Таким образом, шансы заболеть туберкулезом у сотрудников с высокой степенью контакта в

28.5 раза (от 9,5 до 85,3) выше, чем у персонала, имеющего прочие степени контакта. 95%-ный доверительный интервал для отношения шансов не содержит в себе 1, следовательно, гипотеза о равенстве шансов отвергается.

Из той же таблицы 2 видно, что заболеваемость туберкулезом среди сотрудников, имеющих высокую степень контакта с трупом или секционным материалом, составила 56,4 случая, а среди персонала с прочими степенями контакта - 4,3 случая на 100 работающих с соответствующей степенью контакта.

Значит, относительный риск возникновения туберкулеза у сотрудников с высокой степенью контакта в 13 раз (от 5 до 32) выше, чем у их коллег, имеющих прочие степени контакта с трупом или секционным материалом (56,4/4,3). Поскольку 95%-ный доверительный интервал не включает 1, гипотеза о равенстве вероятности заболеть туберкулезом должна быть отвергнута.

Расчет показателей заболеваемости туберкулезом среди сотрудников ТОБСМЭ с учетом занимаемой должности приведен в таблице 4.

Для оценки достоверности различий в показателях заболеваемости туберкулезом среди сотрудни-

[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 23 (22)/2005

Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <3 (22)/2005

Таблица 4.

Заболеваемость туберкулезом срели сотрулников ТОБСМЭ с учетом занимаемой лолжности

Заболеваемость туберкулезом Должности сотрудников Выявлен туберкулез Отсутствует туберкулез Итого

В абсолютных показателях Врачи производственных подразделений 9 36 45

Лаборанты и регистраторы 10 40 50

Санитары 7 20 27

Административно-хозяйственный персонал 1 31 32

Всего 27 127 154

На 100 сотрудников Врачи производственных подразделений 20,0 80,0 100,0

Лаборанты и регистраторы 20,0 80,0 100,0

Санитары 25,9 74,1 100,0

Административно-хозяйственный персонал 3,1 96,9 100,0

Всего 17,5 82,5 100,0

Таблица 5.

Заболеваемость туберкулезом срели сотрулников ТОБСМЭ с учетом занимаемой лолжности и степени контакта с секционным материалом

Должности Заболеваемость туберкулезом Степень контакта с трупом и секционным материалом Наличие туберкулеза Итого

выявлен туберкулез отсутствует туберкулез

Врачи производственных подразделений Заболеваемость в абсолютных числах Высокая 6 10 16

Низкая или отсутствует 3 26 29

Всего 9 36 45

Заболеваемость на 100 сотрудников Высокая 37,5 62,5 100,0

Низкая или отсутствует 10,3 89,7 100,0

Всего 20,0 80,0 100,0

Лаборанты и регистраторы Заболеваемость в абсолютных числах Высокая 9 6 15

Низкая или отсутствует 1 34 35

Всего 10 40 50

Заболеваемость на 100 сотрудников Высокая 60,0 40,0 100,0

Низкая или отсутствует 2,9 97,1 100,0

Всего 20,0 80,0 100,0

Санитары Заболеваемость в абсолютных числах Высокая 6 1 7

Низкая или отсутствует 1 19 20

Всего 7 20 27

Заболеваемость на 100 сотрудников Высокая 95,7 14,3 100,0

Низкая или отсутствует 5,0 95,0 100,0

Всего 25,9 74,1 100,0

Административно- хозяйственный персонал Заболеваемость в абсолютных числах Высокая 1 0 1

Низкая или отсутствует 0 31 31

Всего 1 31 32

Заболеваемость на 100 сотрудников Высокая 100,0 0,0 100,0

Низкая или отсутствует 0,0 100,0 100,0

Всего 3,1 96,9 100,0

ПРОБЛЬМА

Таблица 6.

Оценка шансов и относительного риска возникновения заболевания туберкулезом у сотрулников различных групп полразлелений

Должности Статистические характеристики Значение 95%-ный доверительный интервал

нижняя граница верхняя граница

Врачи Отношение шансов для переменной «степень контакта» (высокая/прочие) 5,20 1,08 24,89

производственных Относительный риск для когорты «наличие туберкулеза = есть туберкулез» 3,63 1,05 12,58

подразделений Количество валидных наблюдений 45

Лаборанты Отношение шансов для переменной «степень контакта» (высокая/прочие) 51,00 5,43 479,49

и регистраторы Относительный риск для когорты «наличие туберкулеза = есть туберкулез» 21,00 2,91 151,41

Количество валидных наблюдений 50

Санитары Отношение шансов для переменной «степень контакта» (высокая/прочие) 114,00 6,15 2113,32

Относительный риск для когорты «наличие туберкулеза = есть туберкулез» 17,14 2,48 118,59

Количество валидных наблюдений 27

Административно- хозяйственный персонал Отношение шансов для переменной «степень контакта»

ков с учетом занимаемой должности и степени контакта с трупами и секционным материалом использована таблица сопряженностей (табл. 5). Данная таблица сформирована с помощью управляющей переменной «занимаемая должность», на четыре двухмерные таблицы, аналогичные таблице 2.

Видно, что во всех исследуемых профессиональных группах заболеваемость туберкулезом среди сотрудников, имеющих высокую степень контакта с трупом или секционным материалом, значительно выше, чем у их коллег с прочими степенями контакта.

Расчет отношения шансов и относительного риска возникновения туберкулеза у сотрудников различных групп подразделений приведен в таблице 6.

Из таблицы 5 видно, что в группе «врачи производственных подразделений» шанс заболеть туберкулезом среди сотрудников, имеющих высокую степень контакта, равен 0,6 (6 с туберкулезом/10 без туберкулеза). Для их коллег с прочими степенями контакта оценка шанса равна 0,11454 (3 с туберкулезом/26 без туберкулеза). Стало быть, отношение шансов составляет 5,2 (0,6/0,11454). Следовательно, шансы заболеть туберкулезом среди врачей производственных подразделений, имеющих высокую степень контакта, в 5 раз (от 1,1 до 24,9) выше, чем среди их коллег с прочими степенями контакта. 95%-ный доверительный интервал для отношения шансов не содержит в себе 1. Значит, гипотеза о равенстве шансов заболеть у врачей, имеющих различные степени контакта, отвергается.

Вероятность заболеть туберкулезом у врачей с высокой степенью контакта с трупом или секцион-

ным материалом составляет 37,5, а среди их коллег, имеющих прочие степени контакта, - 10,33 на 100 сотрудников с соответствующей степенью контакта. Следовательно, относительный риск возникновения туберкулеза у врачей с высокой степенью контакта в 3,6 раза (от 1,04 до 12,6) выше, чем у их коллег, имеющих прочие степени контакта с трупом или секционным материалом (37,5/10,3). Поскольку 95%-ный доверительный интервал не включает 1, гипотеза о равенстве возможности заболеть туберкулезом должна быть отвергнута.

В группе «лаборанты и регистраторы» шанс заболевания туберкулезом среди сотрудников, имеющих высокую степень контакта с трупом или секционным материалом, равен 1,5 (9 с туберкулезом /6 без туберкулеза). Для их коллег с прочими степенями контакта оценка шанса равна 0,0294 (1 с туберкулезом/34 без туберкулеза). Стало быть, отношение шансов составляет 51,02 (1,5/0,0294). Следовательно, шанс возникновения туберкулеза у лаборантов, имеющих высокую степень контакта, в 51 раз (от 5 до 479) выше, чем среди их коллег с прочими степенями контакта. 95%-ный доверительный интервал для отношения шансов не содержит в себе 1. Значит, гипотеза о равенстве шансов отвергается.

Вероятность возникновения туберкулеза среди лаборантов и регистраторов с высокой степень контакта с трупом или секционным материалом составила 60,0 случаев, а среди их коллег, имеющих прочие степени контакта, - 2,9 случая на 100 сотрудников с соответствующей степенью контакта. Следовательно, относительный риск возникновения туберкулеза у

[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 23 (22)/2005

Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <3 (22)/2005

лаборантов и регистраторов с высокой степенью контакта в 20,7 раза (от 3 до 151) выше, чем у их коллег, имеющих прочие степени контакта (60/2,9). 95%-ный доверительный интервал не включает 1. Значит, гипотеза о равенстве возможности заболеть туберкулезом отвергается.

В группе «санитары» шанс возникновения туберкулеза среди сотрудников, имеющих высокую степень контакта с трупом или секционным материалом, равен 6 (6 с туберкулезом /1 без туберкулеза). Для их коллег с прочими степенями контакта оценка шанса равна 0,0526 (1 с туберкулезом /19 без туберкулеза). Стало быть, отношение шансов составляет 114(6/0,0526). Следовательно, шанс возникновения туберкулеза среди санитаров, имеющих высокую степень контакта, в 114 раз (от 6 до 2113) выше, чем среди их коллег с прочими степенями контакта. 95%-ный доверительный интервал для отношения шансов не содержит в себе 1. Значит, гипотеза о равенстве шансов отвергается.

Вероятность возникновения туберкулезом среди санитаров, имеющих высокую степень контакта с трупом или секционным материалом, составила 85,7 случая, а среди их коллег, имеющих прочие степени контакта, - 5 случаев на 100 работающих с соответствующей степенью контакта. Следовательно, относительный риск возникновения туберкулеза у санитаров с высокой степенью контакта в 17 раз (от 2 до 118) выше, чем у их коллег, имеющих прочие степени контакта (85,7/5). Поскольку 95%-ный доверительный интервал не включает 1, гипотеза о равенстве вероятности заболеть туберкулезом должна быть отвергнута.

Оценить отношение шансов и относительный риск в группе «административно-хозяйственный персонал» практически невозможно из-за отсутствия заболеваемости. Так, в группе сотрудников, имеющих высокую степень контакта с трупом или секци-

онным материалом, отсутствуют данные в ячейке «нет туберкулеза», а в группе с прочими степенями контакта нет значений в ячейке «туберкулез».

Таким образом, фактором риска заражения туберкулезом является степень контакта сотрудников с трупами или секционным материалом, особенно в секционном зале. Если у сотрудника, вне зависимости от занимаемой должности, степень контакта с секционным материалом высокая, то относительный риск заразиться туберкулезом у него достоверно выше, чем у его коллег, имеющих низкую степень такого контакта.

Литература

1. Капков Л.П., Магнитский В.А.//Пробл.туберкулеза. 1995.

<6. С. 5 - 7.

2. Ковалева Е.П., Семина Н.А., Фролочкина Т.И.//Поликлини-ка. 2004. <4. С. 14-18.

3. Ковалева С.И., Алексеева Л.П.//Пробл.туберкулеза. 1995. <4. С. 5 - 6.

4. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2003 году. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2004. - 112 с.

5. Смертность населения Российской Федерации. 2000 год: Статистические материалы. М. <10-7/2144 от 03.10.01. - 232 с.

6. Смертность населения Российской Федерации. 2001 год: Статистические материалы. М., 2002. - 181 с.

7. Смертность населения Российской Федерации. 2002 год: Статистические материалы. М., 2003. - 187 с.

8. Социально значимые заболевания населения России в 2003 году: Статистические материалы. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004. - 68 с.

9. Степанов С.А., Сопина Е.Н.//Главная медицинская сестра -2001. <5. С. 43-50.

10. SPSS base 8.0 Windows Applications Guide, Copyright* 1998 by SPSS INC. All rights reserved - Copyright* 1998 СПСС Русь.

11. Tapper M. Where are we in tuberculosis infection control? Infection Control and Hospital Epidemiology. Slack, Inc. 1995. March; V. 16 <3. Р. 125 - 128.

ГДЕ ПОКУПАТЬ ВАКЦИНЫ?

МАЦЕВТИЧЕСКИЕ

общество С ограниченной ответственностью

чКЯАДЫ

ООО "ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ СКЛАДЫ" работает без посредников, исключительно по прямым контрактам с производителями. Индивидуальный подход к каждому клиенту, предусмотрена гибкая система скидок.

Телефон/факс: (095) 967-13-45, 967-13-46 e-mail: pharmsldad@m1u-net.ru

Только у нас всегда в наличии широкий ассортимент медицинских иммунобиологических препаратов отечественных и иностранных производителей

* Вакцины

* Анатоксины

* Иммуноглобулины

* Сыворотки

* Тест-системы

* Диагностикумы