Способ восстановления целостности заднего опорного комплекса позвоночника при неотложной резекционной ламинэктомии
METHOD OF RESTORATION OF INTEGRITY OF THE REAR SPINAL COMPLEX IN THE CASE OF ACUTE RESECTIONAL LAMINECTOMY

Изобретение относится к медицине, в частности к спинальной хирургии, и предназначено для восстановления опороспособности позвоночника за счет реконструкции заднего опорного комплекса после резекционной ламинэктомии.
Ламинэктомия, широко используемая при спинальной хирургии в качестве оперативного доступа к содержимому позвоночного канала, или как метод декомпрессии спинного мозга, может приводить к ряду весьма нежелательных последствий для позвоночника как органа опоры, одним из которых является развитие искривления позвоночника в сагиттальной плоскости. После удаления остистых и суставных отростков, дуг, над - и межостистых, а также желтых связок, составляющих задний опорный комплекс позвоночника [1], часть вертикальных нагрузок переносится на сохранившиеся передние структурные элементы. Перегрузки, в норме этим структурам несвойственные, обуславливают возникновение ортопедических последствий ламинэктомии: развивается симптомокомплекс нестабильности, который вызывает клинику функциональной несостоятельности позвоночника.
Известен способ аутопластики дефекта дужки ламинэктомированного позвонка путем укладывания костной Щебенки [2]. Однако при данном способе низка стабилизирующая функция позвоночника.
Существует способ лечения переломов позвоночника, где при удалении фиксатора фасцию рассекают паравертебрально и соединяют медиальные края ее над надостистой связкой [3]. Способ также не позволяет сохранить опорную функцию позвоночника, т.к. при межостистом спондилодезе относительно низкая стабилизирующая функция.
Существует способ формирования задней стенки позвоночного канала [4] за счет остеотомии наружного кортикального слоя и остеоклазии внутреннего с медиальной девиацией фрагментов дуг до их смыкания и закрытия дефекта путем удаления костно-хрящевой перегородки. Способ применим только при спинальной дизрафии и не обеспечивает сохранение опорной функции позвоночника.
Существует способ фиксации дужки позвонка при ламинопластике, где для фиксации дужек пропиленных позвонков имплантанты из пористого нитинола внедряют в образовавшийся дефект [5]. Способ осуществлялся при ликвидации стеноза позвоночного канала, обусловленного дегенеративными заболеваниями при сохранности опорной функции.
В случае необходимости реконструкции передних отделов позвоночника используются сетчатые титановые импланты [6]. Их, в сочетании с костными неструктурными трансплантатами, заполняемыми в цилиндрическую сетчатую форму, в основном, используют для замещения тела позвонка.
Основными задачами оперативного лечения являются: максимально возможное исправление кифотической деформации, нормализация сагиттального профиля позвоночника, адекватная декомпрессия невральных структур, стабилизация позвоночника, создание условий для формирования прочного спондилодеза: при нестабильности оси позвоночника (аксиальной) достаточно осуществить реконструкцию или протезирование поврежденных структур задней опорной колонны позвоночника с использованием различных имплантов, при угрожающей сегментарной нестабильности необходимо фиксировать смежные позвонки в поврежденных сегментах как минимум в двух местах.
Способом, наиболее близким предложенному, является способ первичной пластики дужек позвоночника [7], где дефект дужки закрывают аутотрансплантатом, а содержимое позвоночного канала окутывают лоскутом жировой ткани, иссеченной из раны больного. Фиксацию костного лоскута осуществляют шелковыми швами за надкостницу. Предлагаемый способ не позволяет восстановить опорную функцию позвоночника в ближайшее время после операции, т.к. для приживления остистого отростка требуется определенное время, в то же время и соединение швами ненадежно. Больной вынужден носить фиксирующий корсет.
Задачей изобретения является разработка способа восстановления целостности заднего опорного комплекса позвоночника после резекционной ламинэктомии, предусматривающего стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента в остром периоде, профилактику синдрома ламинэктомированного позвонка в последующем, и развития воспалительных и спаечных процессов в эпидуральном пространстве.
Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и заключается в снижении травматичности вмешательства, повышении надежности стабилизации за счет жесткого сцепления транспедикулярной конструкции с сетчатым имплантом, предупреждении развития перидурального фиброза за счет создания защитной прочной пленки над твердой мозговой оболочкой, препятствующей ликвореи, отсутствии реакции организма на трансплантат.
Сущность способа восстановления целостности заднего опорного комплекса позвоночника при неотложной резекционной ламинэктомии включает закрытие дефекта дужки трансплантатом и нанесение пластичной структуры на содержимое позвоночного канала. Выполняют дистракцию и реклинацию в травмированных позвоночно-двигательных сегментах с помощью транспедикулярной конструкции, установленной выше и ниже резецированной области. Наносят на оголенную часть твердой мозговой оболочки тонкий слой двухкомпонентного клея Bio Glue. На костный дефект накладывают титановую сетку, смоделированную соответственно форме позвоночного канала, устанавливают ее под головки педикулярных винтов пазами, сформированными по долевым сторонам.
Выполнение дистракции и реклинации в травмированных позвоночно-двигательных сегментах с помощью транспедикулярной конструкции, установленной выше и ниже резецированной области, позволяет восстановить проходимость позвоночного канала и укрепить травмированный позвоночно-двигательный сегмент. Одной из анатомических предпосылок для применения транспедикулярной фиксации является понятие force nucleus (силовое ядро-центр): точка позвонка, где сходятся все задние костные элементы. Мышцы сходятся к добавочному и сосцевидному отросткам сразу позади этой точки. Проведением через эти точки винтов можно достичь полного контроля над позвонком, для чего стержни укладывают вдоль позвоночника, а винты проводят вглубь тела позвонка через корень дужки.
Нанесение на оголенную часть твердой мозговой оболочки тонкого слоя двухкомпонентного клея Bio Glue способствует остановке кровотечения, фиксации и склеиванию дурального мешка, при его повреждении, ускорению заживления раны, а также созданию защитной пленки, отграничивающей эпидуральное пространство от паравертебральных тканей, создает противомикробный барьер [8].
Наложение на костный дефект титановой сетки, смоделированной соответственно позвоночному каналу, и установка ее пазами под головки педикулярных винтов, сформированными по долевым сторонам, позволяет надежно фиксировать фрагменты оставшихся дужек позвонков в положении достигнутой коррекции и сохранять увеличенные размеры позвоночного канала. Сетка хорошо интегрируется с костью и отграничивает эпидуральное пространство от паравертебральных тканей, препятствует формированию оболочечно-мышечного рубца и грубого эпидурального фиброза в зоне хирургического вмешательства. Титановая сетка легко моделируется под нужную форму и размер, обладает высокой механической прочностью, коррозийной устойчивостью, сверхэластичностью, биологической инертностью. Наличие сетки обеспечивает прорастание фиброзной ткани в имплантат, а сосудов - в эпидуральную клетчатку, благодаря чему происходит надежная фиксация, и возникают новые сосудистые коллатерали. Ни в одном из случаев не отмечено развитие синдрома функциональной несостоятельности позвоночника.
За счет реконструкции заднего опорного комплекса осуществляется восстановление опороспособности и стабильности позвоночника.
Способ осуществляют следующим образом.
Под общим обезболиванием, в положении больного на животе, выполняют широкую резекционную ламинэктомию для ревизии эпи- и субдурального пространств, корешков, спинного мозга и для удаления выпавших костных фрагментов, диска, опухоли т.д. Осуществляют мероприятия по ликвидации компремирующих факторов и интраоперационной коррекции анатомических взаимоотношений. Стабилизацию позвоночника осуществляют транспедикулярной конструкцией, установленной выше и ниже резецированной области. Наносят на оголенную часть твердой мозговой оболочки тонкий слой двухкомпонентного клея Bio Glue. На костный дефект накладывают титановую сетку, смоделированную соответственно форме позвоночного канала, устанавливают ее под головки педикулярных винтов пазами, сформированными по долевым сторонам. Гемостаз. Послойные швы. Резиновый выпускник.
Клинический пример
По предлагаемому способу в феврале 2016 г. была проведена операция в Республиканском онкодиспансере.
Больной А., 48 лет, диагноз « Метастатическая опухоль на уровне L3-S2 позвонков, прорастающая в позвоночный канал, сдавливающая корешки конского хвоста и с  прогрессирующими неврологическими нарушениями». Произведена широкая декомпрессивная ламинэктомия, произведено удаление опухолевой ткани из тел позвонков и эпидурального пространства. Стабилизация позвоночника осуществлена транспедикулярной конструкцией, На оголенную часть твердой мозговой оболочки нанесли тонкий слой двухкомпонентного клея Bio Glue. На костный дефект, образовавшийся после ламинэктомии, уложена титановая сетка, смоделированная соответственно позвоночному каналу, которая установлена под головки педикулярных винтов пазами, сформированными по долевым сторонам. Гемостаз. Послойные швы. Резиновый выпускник.
Заживление раны первичным натяжением. В постоперационном периоде появились некоторые признаки регресса неврологической симптоматики. При перекладывании в постель, каталку, а в последующем - и кресло- коляску, в области операции болевого синдрома не наблюдалось. Больной перенаправлен в отделение химио- и лучевой терапии.
Источники информации
1. DENIS F. THE THREE COLUMN AND ITS SIGNIFICANCE IN THE CLASSIFICATION OF ACUTE THORACOLUMBAR SPINAL INJURIES // SPINE. - 1983. - 8.- P. 817-831;
2. Цивьян Я.Л. «Повреждение позвоночника», М., 1971;
3. Авторское свид-во СССР №1683716, А61В 17/56, бюл. №38, 1991 г.;
4. Патент РФ №2497472, А61В 17/50, бюл. №31, 2013 г.;
5. Патент РФ №222151, А61В 17/56, бюл. №2, 2004 г.;
6. Белецкий А.В., Мазуренко А.Н., Макаревич С.В. и др. Применение сетчатых титановых имплантатов для замещения грудных и поясничных позвонков. // Медицинские новости. - 2015. - №5. - С. 32-35;
7. Авторское свид-во СССР №542512, А61В 17/00, бюл. №2, 1977 г.
8. BioGlue. Surgical Adhesive. Instructions for USA, USA - США.