СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКИХ ВЕРХУШЕЧНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ
METHOD OF TREATING DESTRUCTIVE FORMS OF CHRONIC APICAL PERIODONTITIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано при лечении деструктивных форм хронического периодонтита однокорневых и многокорневых зубов.
Хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтиты сопровождаются деструктивными изменениями кости альвеолярного отростка, а продукты распада тканевых белков (биогенные амины) представляют большую опасность для организма, вызывая его хроническую интоксикацию и сенсибилизацию. Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является актуальной, выходящей далеко за пределы стоматологии, так как достоверно установлена связь между одонтогенной инфекцией и поражением ряда органов и систем.
Важное значение имеет комплексное лечение пульпитов и периодонтитов с включением физических факторов, позволяющих активно влиять на основные звенья патогенеза околоверхушечного процесса, устранение воспалительно-деструктивного очага.
Для лечения хронических периодонтитов были разработаны способы, при которых посредством ультразвука игольчатым волноводом лекарственное вещество вводят в канал. По утверждению автора способа В.В.Миронова (Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: Справочник. - СПб., 1999. - 252 с.), лекарственное вещество в периодонте обрабатываемого ультразвуком корня достигает в десятки раз большей концентрации, нежели при прочих физиотерапевтических процедурах.
В 60-е годы отсутствовали специальные эндодонтические насадки на ультразвук, соответствующие по размеру ISO, что могло бы привести к изменению анатомии корневого канала и созданию на его поверхности «ступеньки», впоследствии это приведет к затруднению при постоянном его пломбировании. Нет конкретной информации по режиму использования аппарата, при котором возможно получить максимальный эффект от лекарственного препарата.
Известен также способ А.В.Стокаренко (Справочник по стоматологии / Под ред. В.М.Безрукова. - М.: Медицина, 1998. - 656 с.), предусматривающий лекарственную обработку корня ультразвуковым игольчатым волноводом, соединив диспергирование лекарственного препарата с ультразвуковой термокоагуляцией периапекальных тканей в единую лечебную процедуру [1].
Однако в приведенной работе сведения имеют несколько общий характер, не определены конкретные параметры применения ультразвука, характеристики используемого аппарата, отсутствует приоритет в выборе лекарственного препарата, воздействующего на периапекальные ткани, в случае деструктивных форм периодонтита.
За ближайший аналог принят способ лечения деструктивных форм периодонтита, сущность которого заключается в том, что последовательно препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба, создают доступ к корневым каналам, расширяют их устья, определяют длину корневого канала, производят его механическое очищение соответствующим эндодонтическим инструментарием, медикаментозно обрабатывают корневой канал антисептическими препаратами большой концентрации с последующим введением в корневой канал препарата «КоллапАн-гель» с помощью шприца с иглой, каналнаполнителя и (или) гуттаперчивого штифта (верхушку которого отрезали ножницами для удобства трансканального выведения материала за апекс корня - в очаг деструкции). После его введения в канале оставляли штифт по верхушечное отверстие, соответствующий размеру и диаметру корневого канала, который на рентгенограмме служил подтверждением проведенной процедуры. Затем удаляли штифт, заполняя просвет канала коллапаном для пролонгированной антисептической обработки его системы [2].
Основной недостаток данного способа связан с тем, что при данной методике введения препарата есть риск образования воздушной поры, что значительно снижает эффективность лечения, нет рентгенологического контроля уровня распределения препарата за апексом. Количество выведения лекарственного препарата не указывается, в случае его чрезмерного выведения в периапекальную область возможно обострение хронического процесса.
Задачи: повышение эффективности лечения деструктивных форм периодонтита путем комплексного применения остеокондуктивного препарата «КоллапАн-гель» (Интермедапатит, г.Москва) и ультразвука, что позволило бы значительно повысить качество и эффективность лечения, ускорить ликвидацию воспаления периапекальных тканей, сократить сроки лечения и улучшить регенерацию и восстановление костной ткани, уменьшить повторную обращаемость.
Сущность изобретения заключается в том, что способ лечения деструктивных форм хронических верхушечных периодонтитов, включающий инструментальную, медикаментозную обработку каналов зуба, а также введение в корневые каналы и очаг деструкции периодонта препарата «КоллапАн-гель» на этапе, предшествующем постоянному пломбированию, отличающийся тем, что препарат «КоллапАн-гель» вводят в корневой канал в смеси с основным нитратом висмута в соотношении 1:0,02-0,05, уплотняют материал с помощью эндодонтической насадки для пассивной ирригации ультразвукового аппарата в течение 5-7 секунд с амплитудой колебаний 6-10 мкм, затем вносят смесь второй раз на 1,5-2,0 мм меньше длины корневого канала, с условием выведения материала за апекс на 0,5-1,0 мм, при этом контроль осуществляют рентгенологическим путем.
Техническим результатом изобретения является обеспечение надежного устранения патогенной флоры, вызывающей и поддерживающей воспалительный процесс, что позволяет повысить эффект лечения, сократить сроки лечения, улучшить регенерацию и восстановление костной ткани, уменьшить или исключить повторную обращаемость.
Способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе лечения осуществляют обработку кариозной полости зуба. Обработку корневых каналов зубов проводят ручными и машинными вращающимися инструментами в сочетании с ультразвуковыми эндодонтическими инструментами. Медикаментозную обработку корневых каналов осуществляют путем «озвучивания» 3% р-ром гипохлорита натрия ультразвуковым аппаратом при помощи эндонасадки К 15/21 для активной ультразвуковой ирригации.
Временная обтурация корневых каналов препаратом «КоллапАн-гель» (Интермедапатит, г.Москва) модифицирована путем сочетания физических факторов (механические колебания) и, собственно, фармакологического эффекта остеокондуктивного препарата. В данном случае внесение порций материла осуществляют каналонаполнителем с последующим ультразвуковым уплотнением первой порции. Доза введения препарата «КоллапАн-гель» контролировалась на основании размера корневого канала, исходя из показаний апекслокатора. Так как остеокондуктивный препарат выводят за апекс, на основании наших наблюдений, оптимальное количество выведения пасты с минимальным числом обострений и максимальным клиническим эффектом составляет 0,5-1,0 мм. Для этого необходимо к размеру корневого канала прибавить 1 мм и выставить соответствующую длину на каналонаполнителе. Для рентгеноконтрастности «КоллапАн-геля» перед его введением ex tempore добавляли в соотношении 1:0,02-0,05 порошка основного нитрата висмута. Данное вещество обладает очень высокой рентгеноконтрастностью, обладает в малых концентрациях вяжущим и слабоприжигающим свойством, которые дополнят свойства остеокондуктивного препарата в случае остаточной экссудации. Далее, после внесения первой порции пасты, в корневой канал вводят ультразвуковой файл для пассивной ирригации IRR 25-21 на всю глубину и удерживают при низких амплитудах колебаний 6-10 мкм, что соответствует «желтому режиму» на панели ультразвукового аппарата Р Max Newtron XS (Satellec), в течение 5-7 секунд однократно. Затем вносят смесь второй раз на 1,5-2,0 мм меньше длины корневого канала с целью предотвращения избыточного выведения «КоллапАн-геля».
По сравнению с лекарственным электрофорезом этот способ дает значительный выигрыш по времени, так как на физиопроцедуру обычно приходится около 10 минут в 3-5 посещений. Для ее осуществления необходимо наличие физиокабинета с соответствующим дополнительным оборудовнием. В нашем случае, достаточно наличия одного аппарата, стандартного для стоматологического кабинета в пределах рабочего места.
Далее, зуб закрывают стеклополиалкинатным цементом сроком на 1 месяц. На втором этапе лечения производят постоянное пломбирование корневых каналов.
Контроль временной обтурации корневого канала и степень выведения остеокондуктивного препарата в периапекальный очаг деструкции осуществлялся посредством рентгенологического исследования.
Об эффективности лечения судили на этапах временной обтурации и в первую неделю после постоянного пломбирования корневых каналов на основании выявления жалоб и основных клинических симптомов, а также анализа данных рентгенологического исследования через 6 месяцев, 2 года. Сравнение рентгенологических результатов лечения периодонтита проводилось визуально, а также посредством программы «SIDEXIS XG» (Sirona) с помощью опции «Замеритель плотностного профиля» (разрежения или уплотнения).
В эксперименте также изучена диффузия остеокондуктивного препарата «КоллапАн-гель» в дентинные канальцы и боковые ветви макроканала под действием ультразвуковой конденсации при помощи электронно-зондового метода с использованием растрового электронного микроскопа JEOL (Tokyo Boeki) на базе «Центра нанотехнологий» Кубанского Государственного университета. В качестве модели был использован биологический материал, полученный в результате экстракции 15 зубов с целью создания модели процесса диффузии остеокондуктивного препарата «КоллапАн-гель» под воздействием ультразвука в исследуемую ткань.
Полученная нами картина, показанная на чертежах 1, 2 и 3, свидетельствует о равномерном и компактном распределении частиц материала в корневом канале, демонстрирует отсутствие пор, плотное прилегание к стенкам корневого канала, проникновение в дентинные канальцы «КоллапАн-геля» в среднем на 1-2 мкм, что позволяет нам воздействовать не только на периапекальный очаг деструкции, но и на флору в дентинных канальцах.
Ближайшие результаты лечения были расценены нами как благоприятные. В 93,4% случаев отмечалось купирование воспалительных явлений: отсутствие жалоб со стороны пациентов, нормализация цвета десны в проекции апекального участка леченых зубов, безболезненная перкуссия.
Заметное и достоверное восстановление костной ткани в околоверхушечном патологическом очаге в 83,3% наблюдений происходило уже через 6 месяцев после постоянного пломбирования корневых каналов, рентгеноконтрастность костной структуры в области поражения стремилась к нормальной структуре кости.
Предлагаемый способ лечения позволяет нам ускорить регенерацию костных структур и снизить воспаление в периодонте за счет обеспечения транспорта препарата к очагу деструкции костной ткани, сводя к минимуму образования воздушных пор в корневом канале, а также депонирования его в периапикальных тканях, совмещая фармакологический эффект «КоллапАна» с физиотерапевтической процедурой непосредственно на своем рабочем месте.
Пример 1: Пациентка В., 36 лет. Пациентка обратилась с жалобами на неэстетичный вид поставленной ранее на 12 зуб композитной пломбы. При снятии пломбы выявлено отсутствие прокладочного материала. При обследовании поставлен диагноз - хронический гранулирующий периодонтит 12 зуба (фиг.4). После хирургической и медикаментозной обработки корневого канала, введен «КоллапАн-гель К» с содержанием 2% основного нитрата висмута (0,05 ед.) с последующим его уплотнением с помощью ультразвука с амплитудой колебаний 6 мкм в течение 5 секунд и внесена вторая порция смеси на 1,5 мм меньше длины корневого канала сроком на 1 месяц. На рентгенограмме отмечено выведение препарата «КоллапАн-гель» на 0,5 мм за апекс. До лечения «Плотностной профиль» соответствовал 106,1707 единиц (фиг.5); через 6 месяцев 134,5285 единиц; через 2 года составлял 139,9837 единиц, что на 40% выше исходного уровня (фиг.6).
Пример 2: Пациента К., 50 лет. Обратилась с жалобами на боли при накусывании в области 31 зуба. 31 зуб ранее лечен по поводу скола режущего края. По данным обследования - диагноз хронический гранулематозный периодонтит 31 зуба (фиг.7). В ходе лечения после обычной методики введения препарата «КоллапАн-гель Л» с содержанием 5% основного нитрата висмута (0,02 ед.) посредством каналонаполнителя получено обострение. Далее, обострение было купировано путем удаления препарата из корневого канала с последующей ультразвуковой ирригацией корневых каналов с водным раствором Химотрипсина 1:10, в том числе с помощью физиотерапевтических процедур (лазеротерапия аппаратом «Узор-2К»). Материал был введен повторно с ультразвуковым уплотнением с амплитудой колебаний 10 мкм в течение 7 секунд и внесена вторая порция смеси на 2,0 мм меньше длины корневого канала сроком на 1 месяц. На рентгенограмме отмечено выведение препарата «КоллапАн-гель» на 1,1 мм за апекс. До лечения «Плотностной профиль» соответствовал 70,176 единиц; через 6 месяцев 110,256 единиц (фиг.8); через 2 года составлял 126,92 единиц, что на 57% выше исходного уровня (фиг.9).
Литература
1. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М.Безрукова. - М.: Медицина, 1998. - 656 с.
2. Митронин А.В., Царев В.Н. Клинико-микробиологическая оценка эффективности эндоканального применения биоактивного геля Коллапан в лечении хронического периодонтита // Новое в стоматологии. - 2004. - №5. - С.50-60.