СПОСОБ ГЕМОСТАЗА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ
METHOD OF HEMOSTASIS IN SEVERE LIVER INJURIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и может быть использовано для выполнения гемостаза при тяжелых - III - V степеней по классификации Organ Injury Scale (OIS) (Moore E.E. et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision) // Journal of Trauma - Injury, Infection and Critical Care, 1995. Vol. 38. №3. - p. 323-324) повреждениях печени.
Повреждения печени при травме живота встречаются в 16% случаев (Гареев Р.Н., Нгуен Х.К. Травматические повреждения печени и желчевыводящих путей // Медицинский вестник Башкортостана, 2013. Т. 8. №1. - с. 118). Существуют различные классификации повреждений печени. Общепринятой и наиболее часто используемой в практике является классификация Organ Injury Scale (OIS), разработанная Moore E.E. в 1986 году (Moore E.E. et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision) // Journal of Trauma - Injury, Infection and Critical Care, 1995. Vol. 38. №3. - p. 323-324), согласно которой к тяжелым повреждениям относятся повреждения III-V степеней. Основным методом лечения тяжелых повреждений печени является хирургический. Послеоперационные осложнения при тяжелом повреждении печени отмечают в 90% наблюдений, летальность достигает 50%, а основной причиной смерти является продолжающееся кровотечение (Смоляр А.Н., Джарграев К.Р. Одноэтапное хирургическое лечение тяжелой закрытой сочетанной травмы печени // Хирургия, 2015. №2. - с. 79).
Одним из важнейших этапов хирургического лечения тяжелых повреждений печени является гемостаз. Существуют различные способы гемостаза, применяемые при тяжелых травмах печени, такие как эндоваскулярные способы гемостаза, бимануальное сдавление печени, прием Принта, дигитоклазия и лигирование сосудов в ране, ушивание повреждения печени, оментогепатопексия, атипичная резекция печени, пакетирование печени, тампонада печени марлевыми тампонами, селективная перевязка печеночной артерии, сосудистая изоляция печени, атриокавальное шунтирование (Маскин С.С. с соавт. Закрытые повреждения печени: алгоритм действий хирурга в условиях травмоцентра I уровня // Политравма, 2020. №2. - с. 88-89).
Известные способы гемостаза при тяжелых повреждениях печени имеют ряд существенных недостатков, таких как сложность достижения стойкого гемостаза, высокая вероятность вторичного кровотечения, развития гнойно-септических осложнений и печеночной недостаточности (Шапкин Ю.Г. с соавт. Тампонада печени как первый этап тактики damage control // Анналы хирургической гепатологии, 2017. Т. 22, №4. - с. 91; Маскин С.С. с соавт. Закрытые повреждения печени: алгоритм действий хирурга в условиях травмоцентра I уровня // Политравма, 2020. №2. - с. 90).
Таким образом, разработка высокоэффективных способов гемостаза у больных с тяжелыми повреждениями печени является актуальной проблемой современной медицины.
Проведенным поиском по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы гемостаза при тяжелых повреждениях печени.
Так в патенте РФ №2155002 (опубликован 27.08.2000) «Способ лечения обширных повреждений печени у больных с сочетанной травмой» описан способ гемостаза при тяжелых повреждениях печени. При осуществлении способа большой сальник прошивают длинной нитью и гофрируют. Концами нити через дно раны прошивают всю толщину печени, после чего выводят лигатуры на нижнюю ее поверхность, достигая тугой тампонады раны. Затем фиксируют лигатуры к тканям задней стенки брюшной полости.
Недостатками способа являются: ограниченность применения способа, определяющаяся локализацией повреждения и длиной кровоснабжаемой пряди большого сальника, невозможность визуализации источника кровотечения и выполнения гемостаза, высокая вероятность осложнений и повторных операций (Патент РФ №2334470, опубликован 27.09.2008).
В статье Reed R.L. 2nd, Merrel R.C., Meyers W.C. et all. Continuing Evolution in the approach to severe liver trauma // Annals of surgery, 1992. №5. - p. 532-533 описан способ гемостаза при тяжелых повреждениях печени. Поврежденную печень полностью окутывают сетчатым эндопротезом, который фиксируют к связкам печени, тканям передней брюшной стенки и задней стенки брюшной полости.
Недостатками способа являются вероятность развития функциональной печеночной недостаточности (Патент РФ №2674874, опубликован 13.12.2018) и гнойных осложнений, частота которых по данным самого автора составляла 8,3%.
В работе Feliciano D.V. Liver packing // Operative Techniques for Severe Liver Injury. - Springer, New York, NY, 2015. - p. 107-115. описан способ гемостаза при тяжелых повреждениях печени, заключающийся в тампонировании печени. Способ реализуют следующим образом: после лапаротомии и ревизии брюшной полости, между стенками брюшной полости и печенью туго укладывают марлевые тампоны, тем самым производят компрессию печени и остановку кровотечения.
Недостатками способа являются: вероятность желчеистечения, частое инфицирование тампонов с развитием гнойных осложнений, вероятность рецидива кровотечения при извлечении тампонов (14,9% случаев), развития ишемии печени и печеночной недостаточности (1,6% случаев) (Шапкин Ю.Г. с соавт. Тампонада печени как первый этап тактики damage control // Анналы хирургической гепатологии, 2017. Т. 22, №4. - с. 93), необходимость выполнения релапаротомии для извлечения тампонов.
Патентом РФ №2739539 (опубликован 25.12.2020) защищен «Способ гемостаза при тяжелых повреждениях печени», включающий выполнение тампонады печени. Помещают послойно гемостатическую губку из коллагена и марлевые тампоны на кровоточащую поверхность раны. При этом марлевые тампоны укладывают один за другим по принципу «черепицы», сшивая конец одного с началом другого до обеспечения тугого тампонирования. Конец последнего тампона выводят на переднюю брюшную стенку. На 2-3 сутки после хирургического вмешательства при стабилизации параметров системы свертывания крови, гемодинамики удаляют тампоны путем их последовательного извлечения посредством вытягивания за конец последнего тампона, закрепленного ранее на передней брюшной стенке.
Недостатками способа являются: частое развитие гнойных осложнений, возникающих в результате инфицирования тампонов и гемостатической губки, за счет их пропитывания кровью и желчью, которое составляет 16,7%), а также возможность вторичного кровотечения в 14,9% случаев за счет того, что при извлечении тампоны, пропитанные кровью, могут прилипать к гемостатической губке, обладающей адгезивными свойствами (Шапкин Ю.Г. с соавт. Тампонада печени как первый этап тактики damage control // Анналы хирургической гепатологии, 2017. Т. 22, №4. - с. 93; Феличиано Д.В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. Травма. В 3-х томах, - М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. Т. 2 - с. 800-801).
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип является способ гемостаза при тяжелых (III - V степени) повреждениях печени, описанный в статье Feliciano D.V., Rozycky G.S. Hepatic trauma (Травма печени) (Scandinavian Journal of Surgery 91: 72-79, 2002), заключающийся в пережимании печеночно-двенадцатиперстной связки сосудистым турникетом и выполнении околопеченочной тампонады сухими лапаротомическими салфетками («dry folded laparotomy pads»). Салфетки одна на другую до париетальной брюшины помещают в правое поддиафрагмальное пространство на диафрагмальную поверхность печени на область продолжающегося кровотечения из линии печеночных швов и/или из декапсулированных или необработанных участков печени. При этом между поверхностью печени и салфетками помещают пластиковую подкладку («plastic drape»).
Недостатками прототипа являются недостаточная эффективность гемостаза, причиной которого может стать возможность дислокации расположенных поверх пластиковой подкладки салфеток за счет их скольжения по гладкой поверхности пластика и развития в 12,5% случаев повторного кровотечения, желчеистечения (Sajjad Ebrahimi et al. Modified perihepatic packing; A creative and beneficial method for management of high grade liver injury // Bulletin of Emergency and Trauma, 2013; 1(1): p. 24). Так как лапаротомические салфетки, использующиеся для тампонады, помещают в свободную брюшную полость и от нее они ничем не отграничены, то в случае недостаточно эффективного гемостаза, развития вторичных кровотечений и желчеистечения, может происходить пропитывание салфеток биологическими жидкостями, т.е. инфицирование салфеток, что в последствии может приводить к развитию гнойных осложнений в 16,7% случаев (Сигуа Б.В., Земляной В.П., Дюков А.К. Закрытая травма печени // Вестник Российской военно-медицинской академии, 2013. Т. 44, №4 - с. 51-52). Кроме того пропитывание салфеток биологическими жидкостями может вызывать их набухание, увеличение в размерах и прилипание к печени, т.к. пластиковая подкладка при этом уже не может полностью отделить их от поверхности печени, и при удалении салфеток, прилипших к поверхности печени, в 14,9% случаев может возникнуть вторичное кровотечение (Шапкин Ю.Г. с соавт. Тампонада печени как первый этап тактики damage control // Анналы хирургической гепатологии, 2017. Т. 22, №4. - с. 93; Феличиано Д.В., Маттокс К.Л., Мур Э.Е. Травма. В 3-х томах, - М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. Т. 2 - с. 800-801).
Задачей заявляемого изобретения является разработка высокоэффективного способа гемостаза при тяжелых повреждениях печени.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является уменьшение частоты развития гнойных осложнений и случаев вторичного кровотечения.
Технический результат достигается тем, что при тяжелых - III - V степеней по классификации Organ Injury Scale (OIS) повреждениях печени гемостаз выполняют следующим образом: сосудистым турникетом пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку больного и выполняют околопеченочную тампонаду. Тампонаду выполняют двумя пакетами для экстракции органов, один из которых устанавливают в подпеченочное пространство, второй - в правое поддиафрагмальное. В каждый пакет вводят до заполнения подпеченочного и правого поддиафрагмального пространства марлевые тампоны, после чего сосудистый турникет снимают.
Подробное описание способа гемостаза при тяжелых повреждениях печени.
Сосудистым турникетом, например, фирмы «CARDINAL HEALTH ALARIS», США, пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку и выполняют околопеченочную тампонаду. Тампонаду выполняют двумя пакетами для экстракции органов, например, одноразовыми пакетами для экстракции органов фирмы «KARL STORZ», Германия, при этом в подпеченочное пространство и в правое поддиафрагмальное пространство устанавливают по одному пакету для экстракции органов. В каждый из пакетов до заполнения подпеченочного и правого поддиафрагмального пространства вводят марлевые тампоны, например салфетки стерильные марлевые Telasorb фирмы «HARTMANN», Германия. После этого сосудистый турникет снимают.
Практическая реализуемость предлагаемого способа гемостаза при тяжелых повреждениях печени иллюстрируется следующими примерами из клинической практики.
Пример 1: пациент К., 55 лет, с травмой, полученной в результате падения с высоты 6 метров, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Ростова-на-Дону (МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону), в крайне тяжелом состоянии. Пациент К. был обследован: выполнен врачебный осмотр, лабораторные анализы, ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография. Диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, закрытая травма грудной клетки, перелом 8 и 9 ребер справа, закрытая травма живота с повреждением внутренних органов, внутрибрюшное кровотечение, закрытый перелом правой лонной и седалищной костей, травматический шок I степени. Пациенту К. при поступлении была начата интенсивная терапия, трансфузия эритроцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы.
Учитывая травму живота с признаками внутрибрюшного кровотечения, нестабильную гемодинамику, была выполнена экстренная лапаротомия. В брюшной полости было обнаружено около 1000 мл свежей крови и сгустков. Кровь была собрана для реинфузии. При ревизии органов брюшной полости выявлен разрыв правой доли печени, расположенный в VII сегменте печени по висцеральной поверхности глубиной 5 см, с кровотечением в брюшную полость.
Повреждение печени являлось тяжелым, соответствовало III степени по OIS.
Пациенту К. был выполнен гемостаз при тяжелом повреждении печени согласно заявляемому способу.
Сосудистым турникетом фирмы «CARDINAL HEALTH ALARJS», США, была пережата печеночно-двенадцатиперстная связка. Околопеченочную тампонаду выполнили двумя одноразовыми пакетами для экстракции органов фирмы «KARL STORZ», Германия. В подпеченочное и в правое поддиафрагмальное пространства было установлено по одному одноразовому пакету для экстракции органов фирмы «KARL STORZ», Германия, Отверстия пакетов (свободные края) были выведены на кожу брюшной стенки через конрапертурный разрез длиной 5 см в правом подреберье и фиксированы швами к коже. В каждый из пакетов до заполнения подпеченочного и правого поддиафрагмального пространства ввели марлевые тампоны - салфетки стерильные марлевые Telasorb фирмы «HARTMANN», Германия. В пакет, установленный в подпеченочном пространстве, было введено 2 тампона, в пакет, установленный в правом поддиафрагмальном пространстве, был введен 1 тампон.
После этого сосудистый турникет с печеночно-двенадцатиперстной связки был снят, продолжающегося кровотечения не было.
Подпеченочное пространство было дренировано ПВХ трубкой диаметром 10 мм. Пациент К. был переведен в отделение реанимации, была восполнена кровопотеря, интенсивная терапия была продолжена; в результате которой показатели гемодинамики стабилизировались, параметры свертывания крови нормализовались и через 48 часов из пакетов были извлечены все марлевые тампоны, а сами пакеты были удалены из брюшной полости. На 3 сутки после операции из брюшной полости были удалены дренажи, на 4 сутки после операции пациент К. был переведен из реанимационного в профильное отделение.
В послеоперационном периоде у пациента К. вторичное кровотечение и гнойные осложнения отсутствовали.
Пример 2: пациентка С., 28 лет, с травмой, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия, была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону, в крайне тяжелом состоянии. Пациентка С. была обследована: выполнен врачебный осмотр, лабораторные анализы, ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография. Диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, закрытая травма грудной клетки, с повреждением правого легкого, перелом 3-8 ребер справа, правосторонний гемопневмоторакс, закрытая травма живота с повреждением внутренних органов, внутрибрюшное кровотечение, закрытый компрессионный перелом тела L1 позвонка, травматический шок II степени. Пациентке С. была начата интенсивная терапия, трансфузия эритроцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы, было выполнено дренирование правой плевральной полости.
Учитывая травму живота с признаками внутрибрюшного кровотечения, была выполнена экстренная лапаротомия. В брюшной полости было обнаружено 1300 мл свежей крови и сгустков. Кровь была собрана для реинфузии. При ревизии органов брюшной полости было установлено, что источником кровотечения являлся разрыв правой доли печени звездчатой формы глубиной 4 см, расположенный в V, VI и VII сегментах печени с размозжением паренхимы печени.
Повреждение печени являлось тяжелым, соответствовало IV степени по OIS.
Пациентке С. был выполнен гемостаз при тяжелом повреждении печени согласно заявляемому способу.
Сосудистым турникетом фирмы «CARDINAL HEALTH ALARIS», США, была пережата печеночно-двенадцатиперстная связка. Околопеченочную тампонаду выполнили двумя одноразовыми пакетами для экстракции органов фирмы «KARL STORZ», Германия. В подпеченочное и в правое поддиафрагмальное пространства было установлено по одному одноразовому пакету для экстракции органов фирмы «KARL STORZ», Германия. Отверстия пакетов (свободные края) были выведены на кожу брюшной стенки через конрапертурный разрез длиной 5 см в правом подреберье и фиксированы швами к коже. В каждый из пакетов до заполнения подпеченочного и правого поддиафрагмального пространства были введены марлевые тампоны - салфетки стерильные марлевые Telasorb фирмы «HARTMANN», Германия. В пакет, установленный в подпеченочном пространстве, было введено 2 тампона, в пакет, установленный в правом поддиафрагмальном пространстве, был введен 1 тампон.
После этого сосудистый турникет с печеночно-двенадцатиперстной связки был снят, продолжающегося кровотечения не было.
Подпеченочное пространство было дренировано ПВХ трубкой диаметром 10 мм. Пациентка С. была переведена в отделение реанимации, была восполнена кровопотеря, интенсивная терапия была продолжена; в результате которой показатели гемодинамики стабилизировались, параметры свертывания крови нормализовались и через 60 часов из пакетов были извлечены все марлевые тампоны, а сами пакеты были удалены из брюшной полости. На 3 сутки после операции из брюшной полости были удалены дренажи, на 5 сутки после операции пациентка С. была переведена из реанимационного в профильное отделение.
В послеоперационном периоде у пациентки С. вторичное кровотечение и гнойные осложнения отсутствовали.
Пример 3: пациент В., 42 лет, с травмой, полученной в результате сдавления туловища тяжелым предметом, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону, в крайне тяжелом состоянии. Пациент В. был обследован: выполнен врачебный осмотр, лабораторные анализы, ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография. Диагноз: закрытая травма грудной клетки, перелом 11 и 12 ребер справа, перелом правых поперечных отростков поясничных позвонков, закрытая травма живота с повреждением внутренних органов, внутрибрюшное кровотечение, травматический шок III степени. Пациенту В. была начата интенсивная терапия, трансфузия эритроцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы.
Учитывая травму живота с признаками внутрибрюшного кровотечения, нестабильную гемодинамику, была выполнена экстренная лапаротомия. В брюшной полости было обнаружено около 2000 мл свежей крови и сгустков. Кровь была собрана для реинфузии. При ревизии органов брюшной полости было установлено, что источником кровотечения являлись множественные сообщающиеся между собой разрывы правой доли печени расположенные в V, VI, VII и VIII сегментах печени по висцеральной и диафрагмальной поверхности печени, занимающие более 75% правой доли печени.
Повреждение печени являлось тяжелым, соответствовало V степени по шкале OIS.
Пациенту В. был выполнен гемостаз при тяжелом повреждении печени согласно заявляемому способу.
Сосудистым турникетом фирмы «CARDINAL HEALTH ALARIS», США, была пережата печеночно-двенадцатиперстная связка. Околопеченочную тампонаду выполнили двумя одноразовыми пакетами для экстракции органов фирмы «KARL STORZ», Германия. В подпеченочное и в правое поддиафрагмальное пространства было установлено по одному одноразовому пакету для экстракции органов фирмы «KARL STORZ», Германия. Отверстия пакетов (свободные края) были выведены на кожу брюшной стенки через конрапертурный разрез длиной 5 см в правом подреберье и фиксированы швами к коже. В каждый из пакетов до заполнения подпеченочного и правого поддиафрагмального пространства были введены марлевые тампоны - салфетки стерильные марлевые Telasorb фирмы «HARTMANN», Германия. В пакет, установленный в подпеченочном пространстве, было введено 3 тампона, в пакет, установленный в правом поддиафрагмальном пространстве, было введено 2 тампона.
После этого сосудистый турникет с печеночно-двенадцатиперстной связки был снят, продолжающегося кровотечения не было.
Подпеченочное пространство было дренировано ПВХ трубкой диаметром 10 мм. Пациент В. был переведен в отделение реанимации, была восполнена кровопотеря, интенсивная терапия была продолжена; в результате которой показатели гемодинамики стабилизировались, параметры свертывания крови нормализовались и через 72 часа из пакетов были извлечены все марлевые тампоны, а сами пакеты были удалены из брюшной полости. На 4 сутки после операции из брюшной полости были удалены дренажи, на 6 сутки после операции пациент В. был переведен из реанимационного в профильное отделение.
В послеоперационном периоде у пациента В. вторичное кровотечение и гнойные осложнения отсутствовали.
В МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону было прооперировано 12 пациентов с тяжелыми повреждениями печени. Из них с повреждениями печени III степени - 7 человек, IV степени - 3 человека и V степени - 2 человека. Всем 12 пациентам гемостаз был выполнен согласно заявляемому способу. Ни в одном случае не было зафиксировано вторичного кровотечения и гнойных осложнений.
Таким образом, предложенный способ гемостаза высокоэффективен и позволяет практически исключить вторичные кровотечения и гнойные осложнения.