СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
METHOD FOR PREDICTION OF LIFE-THREATENING ARRHYTHMIAS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS SUFFERING CHRONIC CARDIAC FAILURE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к терапии, кардиологии и эндокринологии, и может быть использовано для прогнозирования желудочковых аритмий у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью.
Желудочковые аритмии - это нарушения ритма сердца, возникающие под влиянием импульсов, которые исходят из различных участков внутрижелудочковой проводящей системы.
Сочетание хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) является распространенным синдромом и характеризуется неблагоприятным прогнозом для жизни пациента, так как при данной патологии вероятность возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма повышается [1, 2, 3].
ХСН сопровождается нарушениями ритма сердца. Нарушения сердечного ритма чаще всего казуально связаны с патологией сердца, приведшей к развитию ХСН. С другой стороны, аритмии сами способствуют прогрессированию ХСН [4]. При застойной сердечной недостаточности смерть может наступать внезапно, что чаще трактуется как аритмическая смерть [5].
Результаты исследования, касающиеся изучения сердечной недостаточности показали, что до 2/3 пациентов с начальными проявлениями декомпенсации ХСН и до 1/3 больных с финальными стадиями ХСН умирают внезапно, скорее всего, из-за наличия нарушений сердечного ритма [6, 7].
По данным многих исследований нарушения сердечного ритма регистрируются чаще у пациентов СД 2 типа, чем у пациентов без нарушения углеводного обмена [8], поэтому прогнозирование жизнеугрожающих желудочковых аритмий у больных СД 2 типа, страдающих ХСН, остается актуальной задачей клиники внутренних болезней.
Известно, что для диагностики нарушений сердечного ритма в общей популяции, включая и больных диабетом, используют запись электрокардиограммы (ЭКГ), мониторирование ЭКГ в течение 24 часов.
При этом необходимо учитывать, что у больных СД 2 типа существуют дополнительные аритмогенные факторы для прогнозирования аритмий.
Наиболее близким по существенным признакам к предлагаемому способу является способ прогнозирования нарушения ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих, в частности, и ХСН, который выбран авторами в качестве прототипа (9).
Данный способ включает определение уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) в крови больного, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца, с использованием аффинной хроматографии, и при уровне HbAlc в крови выше 8,5% прогнозируют нарушение ритма сердца.
Такой уровень HbAlc в крови соответствует выраженной гипергликемии, влияющей на возникновение желудочковых аритмий, которые являются жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца.
Таким образом, значение HbAlc в крови тесно коррелирует с числом желудочковых аритмий за сутки.
Данный способ позволяет прогнозировать жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа и кардиальной патологией, включая больных с ХСН.
Однако данный способ не позволяет прогнозировать жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с высокой точностью.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа прогнозирования жизнеугрожающих желудочковых аритмий у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью, позволяющего прогнозировать возникновение жизнеугрожающих желудочковых аритмий у данных больных с высокой точностью.
Поставленная задача решается предлагаемым способом прогнозирования жизнеугрожающих желудочковых аритмий у больных с сочетанием ХСН и СД 2 типа, включающим определение уровня диабетического компонента в крови и на основании полученных данных прогнозирование жизнеугрожающих желудочковых аритмий, отличающимся тем, что в качестве диабетического компонента в крови определяют глюкозу, при этом определение уровня глюкозы (ммоль/л) в крови проводят не менее 288 раз в течение 24 часов, на основании полученных данных вычисляют среднее значение уровня глюкозы в крови и величину стандартного отклонения от среднего значения уровня глюкозы, затем анализируют полученные данные уровня глюкозы, учитывая величину колебаний уровня глюкозы, амплитуда которых превышает стандартное отклонение, и вычисляют среднеарифметическое значение учтенных колебаний, и при величине среднеарифметического значения учтенных колебаний более 5 ммоль/л прогнозируют жизнеугрожающие желудочковые аритмии у больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих хронической сердечной недостаточностью.
Технический результат предлагаемого способа выражается в повышении точности прогнозирования жизнеугрожающих желудочковых аритмий у больных данной категории.
Данный технический результат достигается тем, что в качестве диабетического компонента в крови определяют глюкозу, при этом определение уровня глюкозы (ммоль/л) в крови проводят не менее 288 раз в течение 24 часов, на основании полученных данных вычисляют среднее значение уровня глюкозы в крови и величину стандартного отклонения от среднего значения уровня глюкозы, затем анализируют полученные данные уровня глюкозы, учитывая величину колебаний уровня глюкозы, амплитуда которых превышает стандартное отклонение, и вычисляют среднеарифметическое значение учтенных колебаний.
Обусловлен данный технический результат тем, что предлагаемый способ позволяет оценить влияние текущего уровня глюкозы в крови и колебаний ее уровня в крови в течение суток на возникновение желудочковых аритмий высоких градаций.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Больному с диагнозом сахарный диабет 2 типа и хроническая сердечная недостаточность определяют уровень глюкозы в крови, при этом определение уровня глюкозы (ммоль/л) в крови проводят не менее 288 раз в течение 24 часов, на основании полученных данных вычисляют среднее значение уровня глюкозы в крови и величину стандартного отклонения от среднего значения уровня глюкозы, затем анализируют полученные данные уровня глюкозы, учитывая величину колебаний уровня глюкозы, амплитуда которых превышает стандартное отклонение, и вычисляют среднеарифметическое значение учтенных колебаний, или, так называемую, среднюю амплитуду гликемического размаха (показатель - MAGE), и при величине среднеарифметического значения учтенных колебаний более 5 ммоль/л прогнозируют жизнеугрожающие желудочковые аритмии у больного сахарным диабетом 2 типа, страдающего хронической сердечной недостаточностью, и больного относят к группе с высоким риском возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий высоких градаций.
Среднеарифметическое значение учтенных колебаний или показатель MAGE рассчитывают как среднеарифметическое значение абсолютных значений разностей соседних экстремумов уровня глюкозы при условии, что эта разность превышает стандартное отклонение от среднего значения глюкозы.
Результаты измерений уровня глюкозы в крови могут быть обработаны с помощью программ ЭВМ и представлены в виде цифровых данных, а именно: измерения уровня глюкозы с указанием времени измерения, колебания уровня глюкозы, среднее значение уровня глюкозы в крови за время измерений, стандартное отклонение от среднего значения уровня глюкозы. После программной обработки измерения уровня глюкозы в крови с указанием времени измерения могут быть представлены в виде графика.
В то же время среднеарифметическое значение учтенных колебаний или показатель MAGE рассчитывают без использования программ ЭВМ.
Предлагаемым способом было обследовано 20 больных СД 2 типа, страдающих ХСН, которым одновременно с определением уровня глюкозы в крови в течение 24 часов проводилась непрерывная запись ЭКГ.
Диагноз у обследуемых больных сахарного диабета устанавливался по критериям, предложенным Комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения, 1999 г. (11).
Наличие ХСН у больных определялось по критериям, включенным в Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) (12). При оценке желудочковых аритмий использовалась классификация Myerburg (13).
В результате проведенного обследования у 10 больных были спрогнозированы жизнеугрожающие желудочковые аритмии на основании полученного у них среднего значения амплитуды гликемического размаха более 5 ммоль/л.
Данный прогноз подтвердился у 4-х больных, что составило 40% от числа больных, которым были спрогнозированы жизнеугрожающие желудочковые аритмии.
Примеры конкретного использования предлагаемого способа
Пример 1
Больная П., 58 лет.
Диагноз: сахарный диабет 2 типа и хроническая сердечная недостаточность ХСН.
Больной с использованием прибора CGMS Gold (Continuous Glucose Monitoring System Gold, производства «Medtronic Minimed», США) провели определение уровня глюкозы (ммоль/л) в крови 288 раз в течение 24 часов, на основании полученных данных вычислили среднее значение уровня глюкозы в крови и величину стандартного отклонения от среднего значения уровня глюкозы, которые составили 8,1 ммоль/л и 2,9 ммоль/л соответственно, затем проанализировали полученные данные уровня глюкозы и учли величину всех колебаний уровня глюкозы, амплитуда которых превышала стандартное отклонение, равное 2,9 ммоль/л, и вычислили среднеарифметическое значение учтенных колебаний, являющееся, так называемой, средней амплитудой гликемического размаха (показатель - MAGE), которое составило 5,2 ммоль/л.
Результаты измерений уровня глюкозы в крови в течение 24 часов, границы колебания значений уровня глюкозы, среднее значение уровня глюкозы крови и стандартное отклонение были обсчитаны с помощью компьютерной программы. Полученные с помощью программной обработки значения были представлены как в виде цифровых данных, так и в виде графика.
Результаты измерений уровня глюкозы в крови в течение 24 часов представлены на графике (фиг.1).
Ниже приведен расчет среднеарифметического значения учтенных колебаний (показатель MAGE):
MAGE=(|8,7-13,4|+|14,5-11,4|+|9,5-17,4|)/3=5,2 ммоль/л
На основании полученного результата больная отнесена к группе больных с высоким риском возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
При этом больной одновременно с определением уровня глюкозы в крови в течение 24 часов проводилась непрерывная запись ЭКГ, с помощью комплекса суточного мониторирования ЭКГ «Миокард - Холтер» (НИМП "ЕСН", Россия, 2006 г.), которая показала наличие у больной жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
Полученная электрокардиограмма больной приведена на фиг.2.
Пример 2
Больная Ш., 75 лет
Диагноз: сахарный диабет 2 типа и хроническая сердечная недостаточность ХСН.
Пример 2 осуществляли, как пример 1.
При этом среднее значение уровня глюкозы в крови и величина стандартного отклонения от среднего значения уровня глюкозы составили 8,5 ммоль/л и 2,7 ммоль/л соответственно, а среднеарифметическое значение учтенных колебаний (показатель - MAGE) составило 5,4 ммоль/л.
Результаты измерений уровня глюкозы в крови у больной Ш. в течение 24 часов представлены на графике (фиг.3).
На основании полученной величины среднеарифметического значения учтенных колебаний (показатель - MAGE) больная Ш. отнесена к группе больных с высоким риском возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
Ниже приведен расчет среднеарифметического значения учтенных колебаний (показатель MAGE):
MAGE=(|6,8-3,5|+|6,4-11,7|+|12,7-5,7|+|6,9-13,8|+|12,8-8,4|)/5=5,4 ммоль/л.
На основании полученного результата больная отнесена к группе больных с высоким риском возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
При этом больной одновременно с определением уровня глюкозы в крови в течение 24 часов проводилась непрерывная запись ЭКГ, с помощью комплекса суточного мониторирования ЭКГ «Миокард - Холтер» (НИМП "ЕСН", Россия, 2006 г.), которая показала наличие у больной жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
Полученная электрокардиограмма больной приведена на фиг.4.
Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ позволяет с высокой точностью прогнозировать жизнеугрожающие желудочковые аритмии.
Источники информации
1. Агеев Ф.Т. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН). Жур. Сердечная недостаточность. 2004, №1, с.4.
2. Bartink, M. Diabetes and the heart: compromised myocardial function - a common challenge. European Heart Journal. 2003, Vol.5, p.B33.
3. Bell, D.S.H. Heart Failure: The frequent, forgotten, and often fatal complication of diabetes. Diabetes Care. 2003, N 26. p.2433.
4. Krahn A.D. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am j Med, 1995, Vol.98, N 5, p.476.
5. Гиляревский, С.Р. Исследования по аритмиям. Жур. Сердце, 2006, №1, с.46.
6. Hjalmarson A. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF) JAMA, 2000, Vol.283, N 10, p.1295.
7. Merit-HF Study Group. Effects of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized International Trial in Congestive Heart Failure (Merit-HF) Lancet, 1999, Vol.353, N 9169, p.2001.
8. Movahed, M-R. Increased prevalence of ventricular fibrillation in patients with type 2 diabetes mellitus / M-R.Movahed, M.Hashemzadeh, M.Jamal // Heart and Vessels. - 2007. - Vol.22, N 4. - P.251-253.
9. Прототип. Стронгин, Л.Г. Нарушения ритма сердца и метаболический контроль у больных сахарным диабетом 2 типа. Жур. Кардиология, 2005, №11, с.46.
10. Аметов, А.С. Значение непрерывного мониторинга гликемии у пациентов с сахарным диабетом, Русский медицинский журнал. 2008, №28, с.17.
11. Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации. KDOQIM, Медиа Сфера, 2002, с.88.
12. Мареев В.Ю. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Жур. Сердечная недостаточность, 2006, Т.8, №2. с.1.
13. Myerburg, R.J. Origins, classification and significance of ventricular arrhythmias In: Spooner P.M., Rosen M.R. ed. Foundations of Cardiac Arrhythmias. New York, Basel, Marcel Dekker Inc., 2001, p.547.