СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD FOR PREDICTING CLINICAL COURSE OF CHRONIC CARDIAC FAILURE IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, ангиологии, кардиохирургии, реабилитологии для прогнозирования риска неблагоприятного течения хронической сердечной недостаточности (ХСН) и, следовательно, снижения риска исключительно высокой преждевременной смертности у больных ИБС с учетом генетических маркеров.
Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но и неуклонно увеличивается (Беленков Ю.Н. и соавт. 2006), при этом, по данным Euro Heart Survey Study (2001), в 60% случаев основной причиной развития ХСН является ИБС [1]. В России, как следует из результатов популяционного исследования ЭПОХА-ХСН, рост распространенности ХСН достигает 9.7% (Фомин И.В. и соавт. 2006), а смертность больных с клинически выраженной ХСН в течение 1 года превышает 26-29%) (Даниелян М.О., 2001) [2, 3].
Одним из современных и перспективных путей предупреждения преждевременной смертности у больных ИБС с манифестирующей ХСН, является определение факторов риска развития ишемического ремоделирования ЛЖ и апоптоза миокарда, приводящих к неблагоприятному течению заболевания - увеличению тяжести ХСН на один и более функциональный класс (ФК) по NYHA, неоднократным госпитализациям по поводу ХСН, снижению систолической функции ЛЖ, повторным ИМ, развитию тромбоэмболии легочной артерии и летальным исходам в течение 12 месяцев наблюдения (Визир В.А., Березин А.Е., 2000; Шилов С.Н., 2011) [4, 5]. К таковым относится молекулярное тестирование генов, получивших название генов «предрасположенности» или генов-кандидатов (Баранов B.C. и соавт., 2009) [6]. По мнению ряда ученых (Баранов B.C., 2009; Моисеев B.C., 2000; Pilbrow А.Р. et al., 2007), наследственные варианты (полиморфизмы) этих генов совместимы с жизнью, но в сочетании с неблагоприятными внешними факторами (лекарства, продукты питания, вредные привычки, инфекции, загрязнения окружающей среды и т.д.) являются причиной различных, в том числе и таких частых патологических состояний и заболеваний, как атеросклероз, ИБС, ХСН [7, 8, 9]. Определение генетических маркеров может помочь оптимизации индивидуальной терапии у каждого больного (Shin J., Johnson J.A., 2010) [10]. Вместе с тем, ассоциация тех или иных полиморфных маркеров с течением ХСН, показанная в небольших и относительно изолированных популяциях, не всегда совпадает с данными, полученными в больших гетерогенных группах (Моисеев B.C., 2000) [8].
Известен способ прогнозирования развития гипертонической болезни по генетическим факторам риска, сущность которого заключается в проведении анализа полиморфизма генов PON1 и СЕРТ [11].
Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и по достигаемому клиническому результату и выбран в качестве прототипа.
Недостатком данного способа является то, что у пациентов риск развития заболевания прогнозируют при анализе полиморфизмов двух генов, выделенных из ДНК лимфоцитов периферической венозной крови, что приводит к более высоким финансовым затратам на идентификацию генотипов и требует применения инвазивного метода - забора крови из периферической вены в условиях процедурного кабинета.
Задачей изобретения является разработка объективного неинвазивного высокоинформативного способа прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности по анализу полиморфизма гена белка p53.
Поставленная задача решается путем выделения ДНК из буккального эпителия посредством метода фенол-хлороформной экстракции с последующим типированием аллеля гена белка p53 - полиморфный маркер Arg72Pro экзон 4 у больных ИБС. Неблагоприятное течение ХСН прогнозируют у носителей аллеля Arg и генотипа Arg/Arg полиморфного локуса Arg72Pro экзона 4 гена белка p53.
Новым в предлагаемом способе является то, что для прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС определяют полиморфизм одного гена - гена белка p53 полиморфного локуса Arg72Pro экзона 4.
Предложенный способ прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности с использованием генетических маркеров риска основан на том, что в его основе лежит влияние p53 - транскрипционного фактора, ядерного белка, кодируемого одноименным геном - супрессором опухолевого роста на регуляцию многих клеточных функций, включая митотический цикл, репарацию поврежденной ДНК, дифференцировку клеток и их гибель по типу апоптоза [12]. В свою очередь апоптоз кардиомиоцитов является одним из существенных звеньев развития различных видов ремоделирования сердца, что обусловливает темп прогрессирования ХСН и, в конечном итоге, определяет прогноз [13, 14]. Известно большое количество однонуклеотидных замен в гене белка p53, вместе в тем данные об ассоциации некоторых полиморфизмов гена белка p53 с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний немногочисленны и противоречивы, а вклад генов апоптоза в предрасположенность к развитию ХСН и ее прогрессирование различен, что и определяет необходимость и перспективность изучения полиморфизмов генов, участвующих в ее патогенезе [15, 16].
Семьдесят второй кодон 4 экзона гена белка p53 может быть представлен тремя генотипами (Arg/Arg, Arg/Pro, Pro/Pro) в результате однонуклеотидной замены гуанина (G) на цитозин (С) (CGC - аргинин, ССС - пролин), при этом полиморфизм в 72 кодоне 4 экзона является наиболее функционально значимым, так как затрагивает ДНК-связывающий домен [17].
Таким образом, оценка полиморфизма гена белка р53 (полиморфного локуса Arg72Pro экзон 4) является ранним предиктором стратификации риска развития ишемического ремоделирования ЛЖ и апоптоза миокарда, приводящих к неблагоприятному течению ХСН.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение точности прогноза заболевания.
Технический результат достигается путем идентификации генотипов и дает возможность:
- оценить риск прогрессирования ХСН у больных ИБС еще на ранней стадии манифестации заболевания и назначить соответствующую патогенетическую профилактическую терапию, направленную на ингибирование процессов ишемического ремоделирования ЛЖ и апоптоза миокарда;
- определить приоритетную группу больных ИБС для диспансерного наблюдения и оптимизации эффективных целевых профилактических мероприятий, направленных на профилактику развития ХСН и предотвращение у них исключительно высокой преждевременной смертности;
- снизить финансовые затраты на идентификацию полиморфизма одного гена, позволяющего стратифицировать риск развития неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистого заболевания;
- оптимизировать методику забора клинического материала.
Отличительные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков в проанализированной литературе не обнаружено. Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении.
Исходя из вышеизложенного, следует считать изобретение соответствующим условиям патентоспособности "Новизна", "Изобретательский уровень", "Промышленная применимость".
Способ осуществляется следующим образом.
ДНК выделяли из клеток буккального эпителия, используя метод фенол-хлороформной экстракции [18]. Пробирки с клиническими образцами (буккальный эпителий) центрифугировали на 14 тыс.оборотов/мин 15 минут. Осадок ресуспендировали в 300 мкл раствора №1 (100 мМ Tris HCl pH 8,0; 10 мМ ЕДТА, 100 мМ NaCl). Добавляли 50 мкл раствора №2 (10% додецил сульфат натрия (SDS)) и 10 мкл протеиназы K (10 мг/мл). Хорошо перемешивали и инкубировали 1 час при 55°C. Добавляли 200 мкл фенола, уравновешенного ТЕ и 200 мкл хлороформа. Интенсивно перемешивали и центрифугировали 10 мин на максимальной скорости (14 т.о./мин). Верхнюю фазу переносили в чистую пробирку, не трогая нижнюю и интерфазу. Добавляли 400 мкл хлороформа. Перемешивали и центрифугировали 5 мин на максимальной скорости (14 т.о./мин). Верхнюю фазу переносили в чистую пробирку. Добавляли 10 мкл ЛПААГ, 40 мкл 3М AcNa pH5.4, 800 мкл EtOH, тщательно перемешивали. Инкубировали ночь на -20°C. Центрифугировали 15 мин на максимальной скорости (14 т.о./мин). Супернатант удаляли, к осадку добавляли 400 мкл 75% EtOH. Инкубировали 10 мин при комнатной температуре. Отбирали супернатант, следя за тем, чтобы осадок остался в пробирке. Сушили пробирки с открытыми крышками в термостате для микропробирок при 37°C в течение 15 мин. К осадку добавляли 100 мкл дистиллированной воды и прогревали при 65°C 10 минут.
Метод генотипирования однонуклеотидных замен в гене p53 разработан с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием конкурирующих TaqMan-зондов, комплементарных полиморфным участкам ДНК. Зонды отличаются по структуре на один нуклеотид, соответствующий однонуклеотидному полиморфизму (SNP) (находится в центре олигонуклеотидного зонда). В реакционной смеси зонды конкурируют друг с другом за гибридизацию с матрицей. При полной комплементарности матрицы и зонда гибридизация будет эффективнее, чем в случае неполной комплементарности. Следовательно, накопление флуоресцентного сигнала, соответствующего полностью комплиментарному зонду, будет преобладать.
Основным параметром, который мы учитывали для каждой из реакций, являлось соотношение значений флюоресценции (relative fluorescence unit, или RFU) в диапазонах эмиссии красителей FAM и R6G. При оптимизации условий амплификации варьировали соотношение концентраций зондов, температуру отжига праймеров, состав амплификационного буфера. Достоверность генотипирования подтверждалась секвенированием. Важным критерием достоверности генотипирования служила кластеризация генотипов в группы, строившаяся на основе показателей интенсивности флюоресценции (в относительных единицах флюоресценции - RFU).
Каждый образец амплифицировался с использованием пары праймеров и двух зондов, несущих «гаситель» на 3′-конце и разные флюоресцентные красители (FAM либо R6G) на 5′-конце. Структуры праймеров и зондов приведены в табл 1.
Таблица 1
Структуры праймеров и зондов, используемых для генотипирования в режиме реального времени методом конкурирующих TaqMan-зондов
Локус
Праймеры
Зонды
p53 (Arg72Pro)
5′-GCTCCCAGAATGCCAGAG
5′-FAM-CTCCCCGCGTGGCCCBHQ-3′
5′-GGGAAGGGACAGAAGATGAC
5′-R6G-CTCCCCCCGTGGCCCBHQ-3′
Общий объем реакционной смеси составлял 25 мкл, смесь содержала 40-100 нг ДНК; 300 нМ каждого праймера; по 100-200 нМ Taqman-зондов, конъюгированных с FAM или R6G; 200 мкМ-ные dNTP, амплификационный буфер термостабильную Taq-полимеразу - 0,5 ед.акт./реакц.
ПЦР проводилась в следующих условиях: начальная денатурация 3′ при 96°C; затем 40 циклов, включающих денатурацию при 96°C-8′′, отжиг праймеров и последующую элонгацию при 60°C-35′′ (каждый шаг сопровождался регистрацией флюоресцентного сигнала в диапазонах, соответствующих интервалам флюоресценции флюорофоров FAM и R6G).
2
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Описание качественных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных частот встречаемости признаков. Оценку значимости межгрупповых различий и соответствие частот встречаемости генотипов в наблюдаемой выборке закону Харди-Вайнберга проводили при помощи критерия χ. Попарное сравнение частот встречаемости признаков в группах проводили при помощи критерия Стьюдента для сравнения частот с поправкой Йейтса на непрерывность.
Силу ассоциаций генотипических характеристик изученных генов с риском развития неблагоприятного исхода оценивали по значениям показателя отношения шансов (odds ratio, OR) и его 95% доверительного интервала (95% ДИ, C.I.). Вычисление показателя относительного риска неблагоприятного течения ХСН проводилось на основании расчета показателя соотношения шансов (odds ratio - OR) по формуле: OR=(a+0,5)(d+0,5)/(b+0,5)(c+0,5), где a - частота генотипа в выборке больных, b - частота генотипа в контрольной выборке, c=(1-a) - сумма частот остальных генотипов в выборке больных, d=(1-b) - сумма частот остальных генотипов в контрольной выборке. Параметр 0,5 в представленной формуле используется в том случаев, когда одно из чисел a, b, c, d равняется нулю или оказывается меньше трех. Величина OR=1 указывала на отсутствие ассоциаций, при OR>1 имела место положительная ассоциация генотипа с заболеванием («фактор риска»).
В качестве контроля обследовали 211 пациентов (97 мужчины и 114 женщин) в возрасте от 45 до 65 лет (в среднем возрасте 53,9±5,1 лет) без клинических проявлений ИБС и ХСН. В основную группу включено 412 больных ИБС (263 мужчин и 149 женщин) в возрасте от 45 до 65 лет (в среднем возрасте 56,3±5,4) с ХСН I-IV по NYHA. С целью выявления возможной ассоциации полиморфизмов гена белка p53 с характером течения ХСН больные были разделены по итогам годичного наблюдения на две группы: группа А (n=258) - пациенты с благоприятным течением и группа Б (n=154) - пациенты с неблагоприятным течением заболевания.
На каждого больного заполнялась специально разработанная клиническая карта. Все пациенты давали свое письменное информированное согласие для участия в исследовании. Состояние больных оценивали исходно и через 12 месяцев с анализом частоты комбинированной конечной точки, включавшей: летальность, повторные госпитализации по поводу обострений ХСН, эпизоды ухудшения течения сердечно-сосудистой патологии. Оценивали в динамике показатели ЭхоКГ - КДР, КСР, ФВ ЛЖ, ФУ, МЖП, ЗСЛЖ, Е/А. Физическую толерантность оценивали посредством теста 6-минутной ходьбы.
В исследование включили пациентов, состояние которых сохранялось стабильным в течение не менее 2-3-х недель на постоянной базовой терапии, включавшей ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II, β-адреноблокаторы, диуретики, при необходимости антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды.
Распределение частот встречаемости генотипов полиморфного локуса Arg72Pro экзон 4 гена белка p53 в группах соответствовало ожидаемому при равновесии Харди-Вайнберга. Результаты исследования гена белка p53 в группе контроля и в группе больных представлены в табл.2. Установлено, что у больных ХСН частота встречаемости генотипа Arg/Arg статистически значимо превышала таковую в группе контроля - 56,1% и 45,0% (p<0,05). Таким образом, генотип Arg/Arg полиморфного локуса Arg72Pro экзон 4 гена белка p53 ассоциируется с развитием ХСН у больных ИБС.
При анализе ассоциации полиморфного локуса Arg72Pro экзон 4 гена белка p53 с характером течения ХСН оказалось, что у пациентов с неблагоприятным течением заболевания (группа Б) генотип Arg/Arg встречался значительно чаще по сравнению с пациентами с благоприятным течением заболевания (группа А) (64,3% и 51,2% соответственно, p<0,05) (табл.3).
Таблица 2
Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфного локуса Arg72Pro ex4 гена белка p53 в группе больных ХСН (n=412) и в группе контроля (n=211)
Выборка
Аллели, n (%)
Генотипы, n (%)
Arg
Pro
Arg/Arg
Arg/Pro
Pro/Pro
Группа контроля
280(66,4)
142(33,6)
95(45,0)
90(42,7)
26(12,3)
Группа больных
613(74,4)
211(25,6)
231(56,1)*
151(36,6)
30(7,3)
Примечание: * - статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля, p<0,05.
Таблица 3
Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса Arg72Pro ex4 гена белка p53 в зависимости от характера течения ХСН
Генетический маркер
Группа А (n=258)
Группа Б (n=154)
Генотип Arg/Arg
132(51,2%)
99(64,3%)*
Генотип Arg/Pro
103(39,9%)
48(31,2%)
Генотип Pro/Pro
23(8,9%)
7(4,5%)
Аллель Arg
367(71,1%)
246(79,9%)
Аллель Pro
149(28,9%)
62(20,1%)
Примечание: * - статистическая значимость различий по сравнению с группой А, p<0,05.
Следовательно, генотип Arg/Arg является фактором неблагоприятного течения ХСН у больных ИБС. Данный полиморфизм обеспечивает регуляцию уровня апоптоза, определяя тем самым интенсивность процессов ремоделирования ишемизированного миокарда и, соответственно, скорость прогрессирования ХСН. В частности, оценка влияния различных генотипов полиморфного локуса Arg72Pro экзона 4 гена белка p53 на структурно-функциональное состояние ЛЖ по данным Эхо-КГ у больных ХСН обнаружила статистически значимые различия таких показателей ишемического ремоделирования миокарда ЛЖ, как ФВ ЛЖ и конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ. Действительно, у пациентов с генотипом Arg/Arg ФВ ЛЖ, отражающая сниженную инотропную функцию ЛЖ, оказалась существенно сниженной (на 26,2%) по сравнению с таковой у больных ХСН с генотипом Pro/Pro (42,3±4,2% против 57,3±5,1%, p<0,05), а КДР у носителей генотипа Arg/Arg преобладал на 12,8%) (p<0,05) над данным показателем у носителей генотипа Pro/Pro (58,4±3,3 мм против 50,9±2,5 мм), свидетельствуя, тем самым, о повышенном уровне апоптоза миокарда (табл.4).
Таблица 4
Взаимосвязь нарушений внутрисердечной гемодинамики с генотипами гена белка p53 (Arg72Pro ex4) (M±m)
Эхо-КГ показатели
Генотипы гена p53
Генотип Arg/Arg (n=231)
Генотип Arg/Pro (n=151)
Генотип Pro/Pro (n=30)
КДР (мм)
58,4±3,3*
54,2±3,9
50,9±2,5
КСР (мм)
44,8±5,2
39,2±4,8
38,7±5,4
ФУ %
23,5±2,9
28,7±3,5
28,6±3,6
ФВ %
42,3±4,2*
50,6±4,9
57,3±5,1
МЖП (мм)
11,4±1,3
11,6±0,9
10,9±1,1
ЗСЛЖ (мм)
11,1±0,9
10,9±1,0
11,6±1,2
Примечание: *p<0,05 - статистическая значимость различий с генотипом Pro/Pro. КДР - конечный диастолический размер, КСР - конечный систолический размер, ФУ - фракция укорочения, ФВ - фракция выброса, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка.
При вычислении показателя относительного риска неблагоприятного течения ХСН доказано, что генотип Arg/Arg (OR=l,72, С.I.=1,140-2,589, р=0,009) является фактором риска неблагоприятного течения ХСН (табл.5).
Таблица 5
Результаты исследования полиморфного локуса Arg72Pro ex4 гена белка p53 в прогнозе течения ХСН
Генотипы
Группа A (n=258) Благоприятное течение
Группа Б (n=154) Неблагоприятное течение ХСН
p
OR [C.I.]
Arg/Arg
132(51,2)
99(64,3)
0,009
1,72[1,140-2,589]
Arg/Pro
103(39,9)
48(31,2)
нд
Pro/Pro
23(8,9)
7(4,5)
нд
Следовательно, генотип Arg/Arg полиморфного локуса Arg72Pro экзона 4 гена белка p53 обладает высокой способностью к активации транскрипции и экспрессии генов-мишеней в ишемизированном миокарде. Полиморфизм гена белка p53 в 72 кодоне происходит в богатой пролином области, необходимой для белка, чтобы осуществлять свою проапоптотическую роль. Продукт гена p53 - белок, содержащий аргинин в позиции 72, в большей степени индуцирует апоптоз, чем белок с пролином в этой позиции, тогда как Pro/Pro форма индуцирует клеточный цикл в фазе G1, определяя тем самым клеточную пролиферацию [18]. Повышенной индукцией апоптоза и объясняется ассоциация генотипа Arg/Arg полиморфного локуса Arg72Pro экзон 4 гена белка p53 с высоким риском развития и тяжестью течения ХСН у больных ИБС.
Способ прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС по анализу полиморфизма гена белка р53 иллюстрируется следующими клиническими примерами, свидетельствующими о том, что генотип Arg/Arg полиморфного маркера Arg72Pro экзон 4 гена белка p53 проявляет себя в качестве фактора неблагоприятного течения ХСН:
ПРИМЕР 1: Пациент Н., 58 лет. Поступил 22.02.2010 г. с жалобами на утомляемость, инспираторную одышку, учащенное сердцебиение при умеренной физической нагрузке; давящие боли за грудиной, без иррадиации, возникающие при физической нагрузке (подъем на 3-й этаж, ходьба в обычном темпе на 500-600 м). Боли купировались приемом нитроглицерина под язык, в покое. Суточная потребность в нитроглицерине составляла до 3 таб./сут; повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью; отеки на ногах. При объективном исследовании: пульс 86 уд/мин. АД 115/60 мм рт.ст., частота дыхания 18 в минуту, выраженные отеки стоп, нижней и средней трети голеней. По данным ЭХОКГ: ФВ ЛЖ - 42%, КДР - 57 мм, КСР - 45 мм, МЖП - 12,1 мм, ЗСЛЖ - 13,5 мм. Тест 6-мипутной ходьбы - 388 м. При генотипировапии гена белка p53 - полиморфный маркер Arg72Pro экзон 4 выявлен генотип Pro/Pro.
Клинический диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный (2008 г.) кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: ствол ЛКА 50%, ПКА с/3 25%, OA п/3, с/3 25%. НК 2А, NYHA II.
Назначено лечение: аспирин 125 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут, фозиноприл 10 мг/сут, бисопролол 10 мг/сут, симвастатин 20 мг/сут.
Через 12-мес наблюдения отмечено улучшение переносимости физических нагрузок, уменьшение частоты ангинозных болей до 1-2 приступов в день, снижение суточной потребности в нитроглицерине до 0-1 таб/сут. Стабилизация гемодинамики АД 100-120/60-70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 60/мин, отсутствие отеков. Уменьшился ФК ХСН - до I по NYHA. По данным Эхо-КГ: увеличилась ФВ ЛЖ, уменьшился КСР ЛЖ: ФВ ЛЖ - 51%, КДР - 57 мм, КСР - 42 мм, МЖП - 12,0 мм, ЗСЛЖ - 13,3 мм. Тест 6-минутной ходьбы - 476 м.
ПРИМЕР 2: Пациент К., 57 лет. Поступил 17.12.2010 г. с жалобами на инспираторную одышку, давящие боли за грудиной, без иррадиации, возникающие, при физической нагрузке (подъем на 3-й этаж, ходьба в обычном темпе на 500-600 м), быструю утомляемость, головокружение, учащенное сердцебиение при умеренной физической нагрузке; отеки ног, повышение АД до 140/90 мм рт.ст. Боли купировались приемом нитроглицерина под язык и в покое, который использовался до 3 таб/сут. При объективном исследовании: пульс 92 уд/мин. АД 110/60 мм рт.ст., частота дыхания 18 в минуту, умеренные отеки стоп. ЭХОКГ: ФВ ЛЖ - 42%, КДР - 53 мм, КСР - 42 мм, МЖП - 12,6 мм, ЗСЛЖ - 13,4 мм. Тест 6-минутной ходьбы - 394 м. При генотипировании гена белка p53 - полиморфный маркер Arg72Pro экзон 4 - был выявлен генотип Arg/Arg.
Клинический диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный (2007 г.) кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: ПНА 20-25%, OA п\3>75%, д/3 100%, ПКА 50%. НК 2А, NYHA II.
Назначено лечение: аспирин 125 мг/сут, гипотиазид 12,5 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, бисопролол 10 мг/сут, симвастатин 20 мг/сут.
К исходу 12-мес проспективного наблюдения отмечено ухудшение толерантности к физической нагрузке, сохранялись жалобы на инспираторную одышку, быструю утомляемость, головокружение, учащенное сердцебиение при незначительной физической нагрузке, частота возникновения ангинозных болей сохранилась на прежнем уровне, суточная потребность в нитроглицерине - 2-3 таб/сут. АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 70/мин, преходящие отеки на уровне голеней. Увеличился ФК ХСН - до III по NYHA. По данным ЭХОКГ: уменьшилась ФВ ЛЖ, увеличились КДР и КСР ЛЖ, толщина ЗСЛЖ и МЖП: ФВ ЛЖ - 37%, КДР - 50 мм, КСР - 49 мм, МЖП - 13,1 мм, ЗСЛЖ - 14,0 мм. Тест 6-минутпой ходьбы - 261 м.
Результаты нашего исследования убедительно продемонстрировали, что полиморфизм транскрипционного гена белка p53 (полиморфного локуса Arg72Pro экзона 4 и носительством генотипа Arg/Arg) у пациентов с ИБС ассоциирован с течением ХСН, обусловленным апоптозом кардиомиоцитов и ремоделированием миокарда с явными нарушениями инотропной функции сердца.
Таким образом, полученные нами данные о значимости полиморфизма гена белка p53 в характере течения ХСН у больных ИБС характеризуется научной новизной и приоритетностью.
Предлагаемый способ применен у 412 пациентов и позволяет прогнозировать неблагоприятное течение ХСН, обусловленное влиянием немодифицируемых (генетических) факторов риска у больных ИБС, путем идентификации генотипов, что позволяет выделить приоритетную группу больных ИБС для диспансерного наблюдения с организацией эффективных целевых мероприятий, направленных на профилактику развития ХСН и предотвращение у них исключительно высокой преждевременной смертности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и соавт. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). ISSN 1728-651 // Журнал Сердечная Недостаточность. - Том 14. - №7 (81). - 2013. - С.380.
2. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2006. - Т.7, №3. - С.112-115.
3. Даниелян М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-тилетнего наблюдения): Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2001. - С.2.
4. Визир В.А.. Березин А.Е. Иммуиовоспалительная активация как концептуальная модель формирования и прогрессирования сердечной недостаточности // Тер. архив. - 2000. - №4. - С.77-80.
5. Шилов С.Н. Хроническая сердечная недостаточность при ишемической болезни сердца: молекулярно-генетические механизмы развития, подходы к ранней диагностике, профилактике и терапии. Автореф. дис. … докт. мед. наук. - Томск, 2011. - С.11.
6. Генетический паспорт и основа индивидуальной и предиктивной медицины // Под ред. Баранова B.C. СПб.: Издательство «НЛ» Интермедика, 2009. - С.134.
7. Генетический паспорт и основа индивидуальной и предиктивной медицины // Под ред. Баранова B.C. СПб.: Издательство «НЛ» Интермедика, 2009. - С.232.
8. Моисеев B.C. Сердечная недостаточность и достижения генетики // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2000. - Т.1, №4. - С.121-130.
9. Pilbrow А.Р., Palmer B.R., Frampton С.М. et al. Angiotensinogen M235 T and T174M gene polymorphisms in combination doubles the risk of mortality in heart failure // Hypertension. - 2007. - Vol.49. - P.322-327.
10. Shin J., Johnson J.A. Beta-blocker pharmacogenetics in heart failure // Heart Fail Rev. - 2010. - Vol.15(3). - P.187-96.
11. Мустафина O.E., Сахаутдинова Г.М., Туктарова И.А., Насибуллин Т.Р., Мингазетдинова Л.Н. Способ прогнозирования развития гипертонической болезни по генетическим факторам риска. Патент РФ RU 2287158 C1, опубликован 10.11.2006 г.
12. Uo Т., Kinoshita Y., Morrison R.S. Apoptotic actions of p53 require transcriptional activation of PUMA and do not involve a direct mitochondrial/cytoplasmic site of action in postnatal cortical neurons // J Neurosci. - 2007. - 27(45). - P.12198-12210.
13. Pangonyte D., Stalioraityte E., Ziuraitiene R. et al. Cardiomyocyte remodeling in ischemic heart disease // Medicina (Kaunas). - 2008. - 44. - P.848-854.
14. Терещенко C.H., Бармотин Г.В., Соколовская A.A. и др. Апоптоз и иммунный статус больных острым инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью. Успехи клинической иммунологии и аллергологии // 2000. - 1. - С.179-190.
15. Isner J.M., Kearney М., Bortman S. et al. Apoptosis in human atherosclerosis and restenosis // Circulation - 1995. - 91(11). - P.2703-2711.
16. D′Agostini F., Fronza G., Campomenosi P. et al. Cancer biomarkers in human atherosclerotic lesions: no evidence of p53 involvemen // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - 1995. - 4. - P.111-115.
17. Thomas M., Kalita A., Labrecque S. Two polymorphic variants of wild-type p53 differ biochemically and biologically // Mol Cell Biol. - 1999. - 19(2). - P.1092-1100.
18. Маниатис Т., Фрич Э., Сэмбрук Дж. Молекулярное клонирование. М.: Мир, 1984. С.205.
19. Dumont P., Leu J.I., Delia Pietra А.С. et al. The codon 72 polymorphic variants of p53 have markedly different apoptotic potential // Nat Genet. - 2003. - 33. - P.357-365.