Взаимосвязь времени пребыванияна улице с уровнем общего витамина dв крови у пациентовс хронической сердечной недостаточностью

четкими и ровными, а иногда с волнистыми и полициклическими контурами. У 7 (10,4%) из них опухоль имела анэхогенную структуру, характерную для жидкостного образования.

У 21 (32,3%) пациента визуализированы периферические формы рака с распадом. Для них характерны значительная неоднородность эхоструктуры, с ровными и четкими контурами. Жидкость в полости распада визуализировалась в виде анэхогенных участков, чаще множественных и расположенных центрально, неправильной формы и с неровными, местами нечеткими контурами.

Кортико-плевральная (опухоли Панко-ста) форма периферического рака легкого визуализировалась у 9 (13,8%) больных в виде однородного гипоэхогенного образования овальной или треугольной формы с неровными и нечеткими контурами. Опухоль располагалась в кортикальном слое легкого и широко соприкасалась с грудной стенкой на определенном участке, прорастая в нее.

Результаты исследования показывают; что при центральном раке легкого опухолевый узел в большинстве случаев визуализировать не удается. Опухоль возможно обнару-

жить только в том случае, если имеется ателектаз всего легкого, верхней доли легкого, а иногда - переднего сегмента или парамедиастинальных отделов верхней доли.

С помощью УЗИ грудной клетки визуализируется жидкость в плевральных полостях. В нашем исследовании они наблюдались у 28 (43,0%) больных. Жидкость в плевральной полости выглядит как анэхогенное пространство между гиперэхогенными полосами, являющимися отображением висцерального и париетального плевральных листков.

УЗИ семиотика метастатически увеличенных медиастинальных лимфоузлов выявлена у 44 (28,7%) больных. Они визуализировались в пространстве между дугой аорты и легочной артерией в виде множественных округлых или овальных образований средней эхогенности, размерами от 10 мм до 4 см в диаметре. При обширном метастазировании определялись увеличенные над- и подключичные и переднешейные лимфоузлы.

Таким образом, анализ нашего материала свидетельствует о том, что УЗИ как безопасный радиологический метод имеет большие возможности в неинвазив-

ной диагностике рака легкого и является информативным радиологически дополнительным методом лучевой диагностики злокачественных опухолей легких.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Aronchik J.M. Lung cancer: epidemiology and risk factors. - Semin. Oncology, 1990.

2. Полоцкий Б.Е, Тер-Ованесов М.Д. // РМЖ. -2005. - №23. - С.15-20.

3. http://oncoportal.net. - 2012.

4. Алиякпаров М.Т., Мухаметжанова С.В., Садуака-сова А.Б. и др. // Сб. тез. 3-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики. - М., 1999. - С.175.

5. Казакевич В.И. Современные возможности ультразвуковой диагностики при раке легкого: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 24 с.

6. Линовко П.О. // Вопросы онкологии. - 1989. -№3. - С.272.

7. Павлов Ю.В. // Хирургия. - 2002. - №4. - С.82-86.

8. Павлов Ю.В. Ультразвуковые технологии в диагностике и лечении больных хирургическими заболеваниями легких и плевры: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002. - 35 с.

9. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский АА, Пикунов М.Ю // Хирургия. - 2001. - №1. -С.15-19.

10. Сафонов Д.В. // Медицинская визуализация. -2002. - №2. - С.105-112.

Поступила 16.01.2017 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

Взаимосвязь времени пребывания на улице с уровнем общего витамина D в крови у пациентов

с хронической сердечной недостаточностью

Морголь А.С., Янковская Л.В., Ляликов С.А.

Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь

Marhol A., Yankovskaya L., Lyalikov S.

Grodno State Medical University, Belarus

Relationship between outdoor residence time and total vitamin D blood level in patients with chronic heart failure

Резюме. Дефицит витамина D участвует в развитии сердечно-сосудистой патологии. Солнечная инсоляция на широте Беларуси не обеспечивает потребность организма человека в витамине D. Выявлена связь уровня 25(OH)D в крови с длительностью пребывания на улице у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и определена возможность прогнозирования на основании данного показателя. Обследовано 124 пациента с ХСН и 16 лиц без ХСН. Проводилось анкетирование по длительности пребывания на улице, оценивалось содержание 25(OH)D в крови. В группе ХСН 25(OH)D был 16,6 (10,9; 23,7) нг/мл, в группе контроля - 42,1 (27,8; 49,6) нг/мл. Длительность пребывания на улице оказывает влияние на уровень 25(0h)D, что было подтверждено корреляционными взаимосвязями и регрессионным анализом. Оптимальный уровень 25(OH)D может быть достигнут при пребывании на улице с января по март 125 минут в день (чувствительность - 82%, специфичность - 74%), с апреля по июнь - 225 (88% и 65%), с июля по сентябрь - 235 (77% и 61%) и с октября по декабрь - 145 (82% и 71%). Результаты ROC-анализа позволяют рекомендовать пациентам время пребывания на улице, необходимое для поддержания оптимального уровня витамина D. Ключевые слова.: витамин D, хроническая сердечная недостаточность, солнечная инсоляция, длительность пребывания на улице.

Медицинские новости. — 2017. — №4. — С. 63—66. Summary. Vitamin D deficiency contributes to the development of cardiovascular diseases. Insolation at the latttude of the Repubiic of Belarus does not provide the requirement of vitamin D. Objective was to assess the relationship between the level of 25(OH)D wtth the duration of outdoor residence in patients wtth chronic heart failure (CHF) and to determine the possibility of forecasting it based on this indicator. Study involved 124 patients with CHF and 16 individuals without CHF A questionnaire on the outdoor residence was performed, levels of total 25(OH)D were estimated. In CHF group 25(OH)D was 16.6 (10.9; 23.7) ng/ml and in control group - 42.1 (27.8; 49.6) ng/ml. Outdoor residence has an impact on the level of 25(OH)D, which was confirmed by correlations and regression equations. Optimum of 25(oH)D can be achieved wtth outdoor residence time from January to March 125 minutes a day (sensitivity 82%, specificity 74%), from April to June - 225 (88% and 65%), from July io September - 235 (77% and 61%) and from October io December - 145 (82% and 71%). ROC analysis results allow us to recommend patients outdoor residence time to maintain an optimum of vitamin D. Keywords: vitamin D, chronic heart failure, sun exposure, outdoor residence time. Meditsinskie novosti. - 2017. - N4. - P. 63-66.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из актуальных проблем современной кардиологии. Распространенность клинически выраженной ХСН во взрослой популяции составляет не менее 1,8-2,0%, среди лиц старше 65 лет - 6-10%; трехлетняя выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью - менее 50% [2]. Дефицит витамина D вносит дополнительный вклад в развитие сердечно-сосудистой патологии [5]. Низкий уровень витамина D увеличивает риск возникновения тяжелых форм ишемической болезни сердца (ИБС) [9].

Насыщенность организма витамином D в наибольшей мере зависит от воздействия на кожу солнечного света, что обусловлено временем, проводимым на солнце, и географической широтой проживания [17]. На широте Республики Беларусь солнечная инсоляция позволяет обеспечивать потребность организма человека в витамине D менее 5 месяцев в году [3]. Данные исследования показали, что для пожилых жителей Бостона нахождение на солнце 5-10 минут в середине дня 2-3 раза в неделю летом позволяет поддерживать оптимальный уровень витамина D [7].

В ходе исследования 2015 года в Беларуси дефицит/недостаточность витамина D был выявлен у 77,3% обследованных женщин и 71% мужчин старше 60 лет в осенне-зимний период и у 76,9% и 57,2% соответственно в весенне-летний период [14].

В настоящее время существует крайне ограниченное количество данных об экзогенном получении витамина D у пациентов с ХСН в Республике Беларусь и о связи между длительностью пребывания на солнце и уровнем 25(ОН^ в плазме крови.

Цель исследования - оценить взаимосвязь уровня 25(ОН^ в крови с длительностью пребывания на улице у пациентов с ХСН и определить возможности прогноза на основании данного показателя.

Материалы и методы

Обследовано 124 пациента (43,5% мужчин, 56,5% женщин, средний возраст 63,5±8,9 года) с ХСН 1-11 функционального класса (ФК). Группу контроля составили 16 лиц без ХСН (31,2% мужчин, 68,8% женщин, средний возраст 59,5±7,4 года). Критериями невключения были: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, прием гормональных препаратов, сахарный диабет, онкологические заболевания. Всем пациентам проводилось физикальное обследование, определялись антропометрические параметры, рассчитывался индекс массы тела

(ИМТ кг/м2). Для подтверждения ФК ХСН в соответствии с классификацией NYHA [6] и Национальными рекомендациями Республики Беларусь [1] всем пациентам выполняли тест 6-минутной ходьбы.

С помощью разработанной нами анкеты проводился опрос по длительности пребывания на улице с 10 до 15 часов (в минутах) по кварталам (январь-март, апрель-июнь, июль-сентябрь, октябрь-декабрь) на протяжении года. Учитывалось использование солнцезащитных кремов, загорание в период с апреля по сентябрь, посещение солярия, выезд на пляжный отдых за последний год и дополнительный прием содержащих витамин D препаратов.

Методом иммуноферментного анализа оценивалось содержание общего 25-гидрокси-холекальциферола (25(ОН) Ц = 25(ОН^3 + 25(ОН^2). Содержание 25(ОН^ в плазме крови >30 нг/мл расценивалось как оптимальное, 20-29 нг/мл как недостаточность, менее 20 нг/мл как дефицит, менее 10 нг/мл - как выраженный дефицит [4].

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 10.0. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), при распределении, отличном от нормального, - в виде медианы (Ме) и межквартильного размаха [LQ25-UQ75]. Для оценки связи между переменными использовали корреляционный анализ по критерию Спирмена

Для оценки зависимости показателей от нескольких исследуемых признаков выполнялся пошаговый регрессионный анализ. Для определения диагностической значимости изучаемых показателей и точки разделения был использован ROC-анализ с указанием 95% доверительных интервалов (ДИ). Отличия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты

Средний уровень 25(ОН^ в плазме крови у пациентов с ХСН составил 16,6 (10,9; 23,7) нг/мл и был ниже (р<0,0001), чем в группе контроля - 42,1 (27,8; 49,6) нг/мл. Частота встречаемости дефицита и недостаточности уровня 25(ОН^ в группе с ХСН составила 64,9% и 33,8% соответственно и была выше, чем в группе контроля - по 12,5% (р<0,00 и р=0,03). В табл. 1 отражено квартальное пребывание обследованных пациентов на улице на протяжении года.

Как видно из данных табл. 1, пациенты с ХСН в период с апреля по декабрь проводят на улице достоверно меньше времени, чем лица из группы контроля. Никто из обследованных не использовал солнцезащитный крем, не загорал, не посещал солярий, не выезжал на пляжный отдых и не принимал регулярно препараты, содержащие витамин D.

Все пациенты с ХСН были разделены по уровню 25(ОН^ в плазме крови согласно центильного распределения на 3 группы, общая характеристика которых приведена в табл. 2.

МИЕИ Длительность пребывания на улице в течение года пациентами обследованных групп

Показатель Январь - март

Пациенты с ХСН 120 (60; 140) 200 (120; 260)* 210 (140; 280)* 120 (80; 180)*

Группа контроля 150

Примечание: #- достоверное отличие показателя в сравнении с таковым в группе контроля (р<0,05).

ДЯИ Общая характеристика обследованных лиц, разделенных по уровню 25

Показатель 1руппа I Группа II Группа III 1руппа контроля

25

Возраст, лет 61,4±8,9 62,8±6,8 65±8,4 59,5±7,4

Пол (м/ж), % 48,4/51,6 40,3/59,7 41,9/58,1 31,2/68,8

Рост, см 168,4±10,6 167,6±9,5 166,0±9,8 166,1±10,0

Вес, кг 81,2±16,3 82,4±10,6 79,5±13,5 77,0±11,1

ИМТ кг/м2 28,5±4,0 28,7±3,9 28,8±4,0 27,7±4,7

Тест 6-минутной ходьбы, мин 427,8±48,5 430,4±52,2 416,3±48,7 -

НИИ Длительность пребывания на улице лиц исследуемых групп

Показатель Январь - март, минут в день Апрель - июнь, минут в день Июль - сентябрь, минут в день Октябрь - декабрь, минут в день

Группа I 60 (60; 60)*, 2, 3 120 (100; 180)*, 2, 3 135 (100; 180)*, 2 3 80 (60; 120)*, 2 3

Группа II 120 (60; 160)*, 3 180 (120; 240)*, 3 200 (150; 260)*, 3 120 (80; 180)*, 3

Группа III 140 (120; 180) 260 (240; 300) 260 (240; 300) 180 (120; 190)*

Группа контроля 150

Примечание: #- достоверное отличие показателя в сравнении с таковым в группе контроля (р<0,05); 2 - достоверное отличие показателя в сравнении с таковым в группе 2 (р<0,05); 3 - достоверное отличие показателя в сравнении с таковым в группе 3 (р<0,05).

ЧиИаЯ Характеристика независимых переменных, включенных в модель оценки уровня 25(СН^ в плазме крови

Фактор b Std. Err of b t (116) P

Intercept 2,169 2,121 1,02 0,3

Апрель - июль на солнце (минут в день) 0,066 0,012 5,37 <0,001

Январь - март на солнце (минут в день) 0,034 0,015 2,27 0,03

ДНЯ Площадь под ЯСО-кривой при сопоставлении уровня 25(СН^ с длительностью пребывания на улице у пациентов с ХСН

Сезон Площадь 95% ДИ P

Январь - март, минут в день 0,802 0,722-0,881 <0,001

Апрель - июнь, минут в день 0,783 0,697-0,868 <0,001

Июль - сентябрь, минут в день 0,732 0,625-0,839 0,002

Октябрь - декабрь, минут в день 0,772 0,67-0,874 <0,001

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, антропометрическим параметрам и ФК ХСН. Оценка длительности пребывания на улице в течение года обследованных представлена в табл. 3.

Как видно из данных табл. 3, пациенты с более низким уровнем 25(ОН^ проводят на улице достоверно меньше времени, чем пациенты с его более высоким уровнем. Нами выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем 25(ОН) D и временем пребывания на улице: январь - март R=0,59; апрель - июнь R=0,65; июль - сентябрь R=0,56; октябрь -декабрь R=0,50 (р<0,05).

Методом прямого пошагового регрессионного анализа было построено регрессионное уравнение с оценкой уровня 25(ОН^ в плазме крови. Модель высоко достоверна №=0,378; F(5,76)=36,8; р=0,0000000000004) и описывает 37,8% общей дисперсии переменной 25(ОН^ в плазме крови. Независимые переменные, включенные в модель, представлены в табл. 4.

Из-за высокой взаимной корреляции независимых переменных, было пред-

Рисунок

ставлено только два уравнения. Положительный коэффициент Ь (см. табл. 4) указывает, что более высокий уровень 25(ОН^ ассоциирован с более длительным пребыванием на улице.

Определение возможности прогнозировать изменения показателя 25(ОН^ по длительности пребывания на улице в течение года проводилось с помощью ROC-анализа (табл. 5).

Точка разделения, позволяющая с чувствительностью 82% прогнозировать оптимальный уровень 25(ОН^ в плазме крови, соответствовала длительности пребывания на улице с января по март 125 минутам в день, при этом специфичность составила 74%.

В период с апреля по июнь точка разделения соответствовала 225 минутам в день при чувствительности 88% и специфичности 65%, с июля по сентябрь -235 минутам в день при чувствительности 77% и специфичности 61%, с октября по декабрь - 145 минутам в день при чувствительности 82% и специфичности 71% (рисунок).

Обсуждение

Определение 25(ОН^ в плазме крови не является повсеместно доступным исследованием. В ряде руководств рекомендовано исследовать уровень 25(ОН) D в плазме крови только лицам группы риска гиповитаминоза D, а не в качестве скринингового исследования [11, 13]. Из-за ограниченных возможностей проведения данного исследования, а также с учетом того, что солнечное воздействие и возраст [18, 19] в наибольшей мере определяют статус витамина D в организме, в ряде исследований предпринимались попытки прогнозировать статус витамина D независимо от его измерения в плазме крови. Чаще всего применялись опросники с оценкой пребывания исследуемых на солнце [10, 15]. В некоторых исследованиях была выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между воздействием солнечного света, оцененного по опросникам, и достигающим кожи ультрафиолетовым (УФ) излучением, измеренным УФ-дозиметром [8]. Большинство исследований проводились на выборочных популяциях, и лишь единичные охватывали большие выборки, отражающие общую популяцию [12, 16]. При этом подобные исследования не могут быть универсальными, так как в каждом географическом регионе длительность светового дня и количество солнечных дней в году отличаются.

ВОО-кривая, построенная на основании данных об уровне 25(ОН^ в плазме крови и длительности пребывания на улице в течение года исследуемых лиц

Чувствительность

ROC Кривая

Г

Обозначения

- Январь - март

---- Апрель-июнь

— - Июль - сентябрь - Октябрь-декабрь

1 0 Специфичность

Диагностированный нами сниженный уровень 25(ОН^ в плазме крови у пациентов с ХСН, а также преобладание лиц с дефицитом/недостаточностью витамина D по сравнению с числом таковых в группе контроля можно объяснить достоверно меньшей длительностью пребывания на улице в период с апреля по декабрь пациентов с хСн, что показывают данные анкетирования. Вероятно, это связано с ограничением физической активности пациентов с ХСН, которое развивается в результате структурных изменений периферических мышц, а также из-за дискомфорта и одышки при ходьбе и физических нагрузках, обусловленных основным заболеванием.

Длительность пребывания на улице в течение года пациентов с ХСН в группе с выраженным дефицитом витамина D в два раза меньше, чем показатель у лиц без ХСН. Нами установлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем 25(ОН^ в плазме крови с длительностью пребывания на улице. Это подтверждается данными прямого пошагового регрессионного анализа, который выявил, что более высокий уровень 25(ОН^ в плазме крови ассоциирован с более длительным пребыванием на улице. Эти данные указывают на положительное влияние длительного пребывания на улице на статус витамина D у пациентов с ХСН.

Найденные нами оптимальные точки разделения при ROC-анализе позволяют с высокой чувствительностью и специфичностью рекомендовать время пребывания

на улице в различные сезоны года, необходимое для поддержания оптимального уровня витамина D в организме. Для достижения оптимального уровня витамина D в организме в условиях 53°северной широты (расположение Республики Беларусь) лицам старше 50 лет необходимо более длительно находиться на улице в летнее время для полноценного насыщения депо организма витамином а Предположительно, это позволит в зимнее время находиться на улице меньше времени для поддержания оптимального уровня витамина D. Определение длительности пребывания на улице в течение года у лиц с ХСН в возрасте от 50 лет позволит с высокой специфичностью прогнозировать нарушение обеспеченности организма витамином D. Поэтому опросники должны быть шире внедрены в практику врача, особенно в отделениях профилактики и учреждениях первичного звена здравоохранения.

Заключение

В результате исследования нами было выявлено, что уровень 25(ОН^ в плазме крови у пациентов с ХСН достоверно ниже, а его дефицит/недостаточность встречается чаще, чем у сопоставимой группы лиц без ХСН. Длительность пребывания на улице в течение года оказывает влияние на уровень 25(ОН^ в плазме крови. Оптимальный уровень 25(ОН^ в плазме крови может быть достигнут при пребывании на улице с января по март 125 минут в день, с апреля по июнь - 225, с июля по сентябрь - 235, с октября по декабрь - 145 минут в день.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Атрощенко Е.С., Курлянская Е.К. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. - Национальные рекомендации. - Минск, 2010.

2. Булашова О.В. и др. // Казанский медицинский журнал. - 2003. - №3. - С.183-186.

3. Мохорт Т.В. // Медицинская панорама. - 2009. -№3. - С.79-85.

4. Плудовски П., Карчмаревич Э, Байер М. и др. // Журнал ГрГМУ. - 2014. - №2. - С.109-118.

5. Поворознюк В.В., Снежицкий В.А., Янковская Л.В. и др. // Журнал ГрГМУ. - 2015. - №50(2). - С.6-14.

6. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности // Российский кардиологический журнал. - 2012. - №4(102), прил. 3. - С.1-68.

7. Barger-Lux M.J., Heaney R.P. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Vol.87, N11. - Р.4952-4956.

8. Cargill J, Lucas R.M., Gies P., et al. // Photochem. Photobiol. - 2013. - Vol.89, N1. - Р.219-226.

9. Casteel B. More severe heart Disease found in patients with vitamin D Deficiency. - American College of Cardiology. - 2014. - Published online.

10. Giovannucci E, et al. // J. Natl. Cancer Inst. -2006. - Vol.98, N7. - Р.451-459.

11. Holick M.F, Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2011. - Vol.96, N7. - Р.1911-1930.

12. JacquesP.F, Felson DT, TuckerK.L., et al. // Am. J. Clin. Nutr. - 1997. - Vol.66, N4. - Р.929-936.

13. Ross kC. // Public Health Nutr. - 2011. - Vol.14, N5. - Р.938-939.

14. Rudenka E, Rudenka A., Kastrytskaya O. // Standardy Medyczne/Pediatria. - 2015. - Vol.12. - Р. 587-592.

15. van Der Mei I.A., et al. // J. Neurol. - 2007. -Vol.254, N5. - Р.581-590.

16. van Der Mei I.A., Ponsonby A.L., Engelsen O, Pasco J.A., et al. // Environ. Health Perspect. - 2007. -Vol.115, N8. - Р.1132-1139.

17. van SchoorN.M, Lips P. // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. - 2011. - Vol.25, N4. - Р.671-680.

18. VignaiiE, et al. // Endocr. Connect. - 2015. - Vol.4, N3. - Р.172-178.

19. Yetley E.A. // Am. J. Clin. Nutr. - 2008. - Vol.88, N2. - Р.558-564.

Поступила 28.04.2016г.

Многолетняя динамика качества воды, подаваемой населению системами централизованного и нецентрализованного водоснабжения в Республике Каракалпакстан

Атаханова Д.О.

Нукусский филиал Ташкентского педиатрического медицинского института, Узбекистан

Atakhanova D.O.

Nukus Branch of the Tashkent Pediatric Medical Institute, Uzbekistan Long-term dynamics of water quality supplied population systems centralized and decentralized water supply in the Republic of Karakalpakstan

Резюме. С учетом высоких показателей удельного веса нестандартных проб питьевой воды, получаемой населением Республики Каракалпакстан, в качестве приоритетных индикаторов следует использовать показатели общей жесткости воды и индекс E. coli по величинам 0,zDST 950-2011«Вода питьевая».

Ключевые слова: системы водоснабжения, вода питьевая, условия водопользования, санитарно-гигиенические условия.

Медицинские новости. - 2017. - №4. - С. 66-69. Summary. Given the high rates of the proportion of non-standard samples obtained population in the Repubiic of Karakalpakstan of drinking water as a priority indicator should be used, respectively, indicators of general water hardness and E. coli index values О 'zDST 950-2011 "Drinking water". Keywords: water supply system, drinking water, water use conditions, sanitary and hygienic conditions. Meditsinskie novosti. - 2017. - N4. - P. 66-69.