Интеграция инновационных технологий и мультидисциплинарного подхода в хирургическую практику

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Левчук А.Л.

ИНТЕГРАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

ИНТЕГРАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Левчук А.Л. УДК 616-089:681.784.8

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

THE INTEGRATION OF INNOVATIVE TECHNOLOGIES AND MULTI-DISCIPLINARY APPROACH IN SURGICAL PRACTICE

Karpov O.Je., Vetshev P.S., Levchuk A.L.

«Обстоятельства переменчивы,-принципы - никогда».

О.Бальзак

Введение

Развитие хирургии на современном этапе неразрывно связано с разработкой и применением инновационных методов диагностики и лечения различных заболеваний. Однако, с одной стороны, интенсивное внедрение в последние десятилетия в клиническую практику разнообразных инновационных технологий: 1) миниинвазивных-внутрипросветных эндоскопических, лапароскопических, в том числе хирургических роботизированных и навигационных, чрескожных под контролем ультразвука и рентген-телевидения, эндо-васкулярных и др; 2) неинвазивных - ультразвуковой фокусированной (HIFU, FUS), радиочастотной и лазерной абляций, криоабляции - увеличивает разрыв между сложившейся клинической практикой и лавинообразным нарастанием этих новых технологий. С другой стороны, интенсивный рост информационного материала - печатных изданий, тезисов конференций, узкоспециализированных ассоциаций, интернет-ресурсов; чрезмерная специализация в клинической медицине (многочисленные специальности и узкие профилизации), - приводят к развитию таких негативных явлений и феноменов, как «катеджная» или «лоскутная» медицина, «пиксельное» мышление, гипоксилия (дефицит клинических навыков с неспособностью комплексной оценки больного и др.). Все это создает неизбежные изменения в менталитете и понятийной системе практикующего врача, в том числе хирурга, и формирует очевидные затруднения при необходимости множественного выбора для определения оптимальной программы диагностики и лечения (стратегии и тактики) каждого конкретного больного, нередко влекущих за собой возникновение тактических и технических ошибок. Эта проблема особенно актуальна при оказании неотложной хирургической помощи начинающими хирургами в условиях дефицита времени. Не может не тревожить и то обстоятельство, что некоторые врачи, зачастую не имеющие чёткой методологической

основы своей деятельности, пытаясь внедрять «новомодные течения» в хирургии, к сожалению, забывают о незыблемых постулатах. Многочисленные научные и популярные публикации, конференции и симпозиумы, с одной стороны, стимулируют творческую деятельность хирурга, но, с другой - неизбежно заставляют молодых специалистов сомневаться в эффективности лечебно-диагностических методик в различных областях хирургии, которые ещё недавно составляли основу их профессиональной подготовки [7]. Поэтому важно в ходе лечебно-диагностического процесса органично совместить накопленные и проверенные временем принципы с переменчивыми обстоятельствами (многочисленными технологическими и тактическими инновациями), чему и способствует, по нашему опыту, мультидисциплинарный клинический подход.

Много великих умов и прилежных рук участвовало в сооружении «грандиозного здания современной хирургии», но оно потому нерушимо, что каждый новый камень его кладки стоит на прочном фундаменте трудов предшествующих поколений наших учителей [1, 7]. Отступление от проверенных временем истин, общепризнанных правил по незнанию или пренебрежению, неизбежно приводит к печальным последствиям для жизни и здоровья пациента и может стать причиной профессионального краха хирурга [1].

Мультидисциплинарный подход

С целью повышение эффективности лечебно-диагностического процесса в современных условиях некоторыми ведущими отечественными специалистами предложен принцип мультидисциплинарного подхода [2, 3, 4, 6, 13]. Он предусматривает участие и взаимодействие врачей многих специальностей в ведении одного пациента, что дает возможность оптимизировать процессы диагностики и лечения с учетом особенностей и вызовов современности. Принцип этот внедряется и во многих зарубежных клиниках, особенно в многопрофильных медицинских центрах.

В Пироговском Центре, который является многопрофильным Федеральным лечебным учреждением, в

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Левчук А.Л.

ИНТЕГРАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

течение последнего десятилетия разработаны протоколы, стандарты, методические руководства, лечебно-диагностические алгоритмы, внедрён принцип мультидисци-плинарного подхода с использованием инновационных минимально инвазивных технологий при выполнении специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (рис. 1). Они содержат положения, рекомендуемые для выполнения, перечень позиций, применение которых в совокупности позволяет врачу-хирургу и врачам смежных специальностей методично и последовательно провести весь комплекс необходимых диагностических мероприятий и правильно определить план лечения в типовой клинической ситуации [7].

Основу протоколов составляют вопросы стратегии и тактики в плановой и неотложной хирургии (рис. 2). «Стратегия» определяет план обследования и лечения патологии (с учётом временного фактора и тяжести состояния пациента), наиболее часто встречающиеся в повседневной практике хирурга. Одним из важнейших элементов хирургической стратегии является оценка показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, сроков и объема его выполнения, с учётом факторов операционного риска. К этим факторам относятся: временные параметры развития хирургической патологии, наличие или вероятность развития осложнений, компенсаторные возможности организма. Наряду с этим, проведение консервативного лечения перед операцией или целенаправленная интенсивная предоперационная подготовка, - являются не менее важным компонентом хирургической стратегии в целом. «Тактика» в частности определяет методы выполнения оперативного вмешательства (традиционного или минимально инвазив-ного), саму технологию и помогает выбрать оптимальные пути решения возможных проблем на отдельных его этапах с учётом интраоперационной клинической картины. Эффект оптимизации тактики может быть достигнут только при всестороннем (мультидисциплинарном) охвате частными алгоритмами всего лечебного процесса от момента поступления больного в стационар до его выздоровления. Суть этого подхода заключается в необходимости расчленения всего лечебного процесса на отдельные этапы, когда на каждом из них принятие решения относительно выбора того или иного лечебного мероприятия зависит от результатов диагностики с учётом оценки прогноза заболевания [5, 12]. Изменение состояния больного, появление ранее отсутствовавших симптомов заболевания и развитие осложнений требуют пересмотра стратегии и тактики обследования и ведения больного. Мультидисциплинарный подход должен учитывать и строиться на особенностях плановой и неотложной хирургии:

1) Определяющая значимость временного фактора (принцип «золотого часа»).

2) Скорость прогрессирования патологических процессов.

3) Необходимость принятия решений и их реализация в условиях недостатка информации, обусловленного дефицитом времени.

Всестороннее обследование пациента

Соблюдение протоколов, клинических рекомендаций, порядков

Консультации смежных

Мультидисциплина- специалистов, рный подход консилиумы

Решение

специализированных комиссий

Систематизированный подход -определение оптимального персонифицированного лечебно-диагностического алгоритма

Применение 1Т-технологий

Рис. 1. Основные элементы мультидисциплинарного подхода в лечебно-диагностическом алгоритме

4) Предельная точность и направленность всех действий.

5) Сочетание основного тяжелого заболевания с наличием конкурирующей и сопутствующей патологий (учет коморбидности).

Стратегия и тактика в абдоминальной хирургии должны базироваться на принципах:

1) Синдромизации - выбор метода лечения осуществляется на основании ведущего синдрома.

2) Алгоритмизации - использование разработанных и апробированных схем и правил с максимальной эффективной реализацией существующих лечебно-диагностических возможностей.

Эти принципы положены в основу всех основных протоколов диагностики и лечения нозологических форм заболеваний. Согласно канонам предоперационной диагностики и подготовки больных, - все пациенты проходили комплексное обследование, направленное на лабораторную экспресс-диагностику патологического процесса и его локализацию с использованием ультразвуковых, эндоскопических, рентгенологических (МСКТ, МРТ и т.д.) и рентгеноэндоваскулярных методик. С учётом особенностей состояния возрастных пациентов к стандартному набору предоперационных обследований добавлены диагностические мероприятия, направление на выявление и оценку степени компенсации имеющихся конкурирующих и сопутствующих заболеваний (эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, дуплексное ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, сцинтиграфия миокарда, функция внешнего дыхания и т.д.). Другие специальные исследования (тест на толерантность к глюкозе, сцинтиграфия почек или легких, расширенные биохимические исследования

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Левчук А.Л.

ИНТЕГРАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

крови и т.д.) выполнялись при назначении специалистами-консультантами по профилю соответствующего заболевания. Риски оперативного вмешательства и окончательное решение о возможном его объёме, оценивала мультидисциплинарная команда при участии хирургов, а также врачей смежных дисциплин: реаниматологов, анестезиологов, кардиологов, неврологов и т.д., или соответствующая врачебная комиссия (рис. 1). При выявлении (на основании указанного выше дополнительного диагностического протокола) сопутствующих заболеваний, - пациента консультировал специалист соответствующего профиля, который определял степень компенсации каждого заболевания и назначал необходимое медикаментозное лечение или корректировал уже имеющиеся назначения.

К сожалению, в плановой и тем более в неотложной абдоминальной хирургии не всегда удаётся предвидеть ситуации, которые могут возникнуть, как на этапах диагностики, так и в ходе проведения оперативного лечения. Однако, любой неблагоприятный исход непременно должен иметь разумное обоснование, свидетельствующее, что действия хирурга в этой ситуации были правомочными, адекватными и выполненными на необходимом профессиональном уровне. Это протоколируется в истории болезни консилиумом врачей: терапевта, анестезиолога, реаниматолога, хирурга и т.д. [1, 4, 5].

Особенностью бригадного (мультидисциплинарно-го) метода дежурства в многопрофильном стационаре Пироговского Центра является то, что при разностороннем коллегиальном выполнении лечебно-диагностических мероприятий, окончательное решение в любом сложном или спорном случае принимает ответственный дежурный хирург, являющийся должностным лицом со всеми вытекающими последствиями персональной ответственности за свои действия. Соблюдение принципа «единоначалия» позволяет оптимальным образом организовать лечебно-диагностический процесс и принять правильное решение в наиболее трудных клинических ситуациях. К сожалению, в наш век автоматизации и совершенствования диагностических возможностей современной доступной медицинской аппаратуры, не редко утрачиваются академические подходы к лечению больного, всегда выгодно отличавшие отечественную медицину [11]. Как актуальны слова профессора С.П. Федорова (1926) в своём философском труде «Хирургия на распутье»: «.. .ново всё то, что хорошо забыто, но это обязывает врача только к более щепетильному отношению к прошлому.» [7].

Всякое движение вперёд сопряжено с радостями, эйфорией, надеждами, разочарованиями и жертвами. Последние годы минувшего столетия ознаменовались значительными гуманистическими преобразованиями в хирургии, определившими новую историческую веху в её развитии. Были созданы и внедрены в широкую клиническую практику щадящие хирургические технологии - эндовидеохирургические, эндоскопические,

рентгеноэндоваскулярные, роботические и т.д. Ведущие отечественные хирургические коллективы, интегрируясь в мировую клиническую практику, первыми с достоинством и честью прошли тернистый путь становления миниинвазивной хирургии. Чрезмерный энтузиазм и эйфория, равно как скептицизм и тенденциозная критика, по-видимому, неизбежные для начального этапа развития инновационных технологий, сменились в последние годы более приземлённым и объективным осмыслением накопленного опыта, систематизацией ошибок, опасностей и осложнений. Именно эволюционная взвешенность может обеспечить надёжное естественное развитие новых технологий и позволит укрепить столь важное доверие к ним. Новым щадящим хирургическим технологиям несомненно принадлежит будущее, они наделены неоспоримыми преимуществами, которые действительно хорошо известны и подтверждены многочисленными исследованиями зарубежных и отечественных специалистов [3, 7, 12, 13].

Вероятно, настало время вдумчивого и критического анализа накопленного опыта (особенно обобщения и систематизации ошибок, опасностей, непредвиденных обстоятельств, нерешенных проблем), объективного изучения отдалённых результатов (в частности, качества жизни оперированных больных), проведения проспективных многоцентровых (межклинических) рандоми-низированных исследований, в полной мере отвечающих современным требованиям доказательной медицины. По нашему мнению, внедрение и использование минимально инвазивных технологий в плановой и неотложной абдоминальной хирургии должно являться «ключевым методом» в мультидисциплинарном подходе в принятии решения об объёме оперативного вмешательства у конкретного больного. Правомочен термин - «персонифицированная» хирургия - выбор тактики лечения и хирургической технологии, с учётом индивидуальных клинических особенностей пациента (рис. 2). И здесь мы возвращаемся к известной парадигме: «. у каждого хи-

Клинический подход

1. Мультидисци-плинарный

2. Персонифицированный

Клиническая стратегия

1. Временной режим

2. Вариант хирургического лечения

Клиническая

тактика

Выбор технологии

1. Традиционная

2. Лапароскопическая

3. Лапароскопически-ассистированная

4. Робот-ассистированная

5. Эндоскопическая

6. Миниинвазивная

7. Неинвазивная

8. Сочетанная

Рис. 2. Составляющие разработанной концепции систематизированного подхода в лечебно-диагностическом процессе

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Левчук А.Л.

ИНТЕГРАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

рурга должен быть выбор и тогда каждый пациент может рассчитывать на индивидуальный подход» [7].

В ходе любого хирургического вмешательства, предпринятого в плановом порядке или по неотложным показаниям и выполненного высококвалифицированными специалистами, к сожалению, возможны ошибки, опасности и непредвиденные обстоятельства. Нетрудно представить себе некомфортную ситуацию, обусловленную техническими ошибками и осложнениями при выполнении операции, но особенно, если целесообразность ее выполнения вызывает сомнение. К сожалению, появилась когорта хирургов, которые не особенно утруждают себя решением ключевых вопросов - установлением диагноза по нозологическому принципу, дифференциальной диагностики, определением показаний к операциям, оптимального срока и объема вмешательства, а «убирают» тот или иной орган (или его часть) по направлению другого медицинского учреждения. Однако, делают это непременно на коммерческих условиях и с применением самых «модных» технологий. В этой ситуации мультидисциплинарный подход полностью исключает «единомнение» в угоду сиюминутному обстоятельству и модным тенденциям, быстрому показательному эффекту, новомодным демонстрациям и прочим ангажированным мероприятиям.

Мультидисциплинарный подход, как показывает клиническая практика, позволяет устранить влияние современных негативных факторов. Он лежит в основе диагностического и лечебного алгоритма, как при доброкачественных хирургических заболеваниях, так и при онкологической патологии. С этой целью каждый пациент разбирается коллегиально на онкологической комиссии, в состав которой входят: морфолог, хирург-онколог, онко-химиотерапевт, кардиолог, врач-радиолог, анестезиолог. Мультидисциплинарный консилиум определяет стадийность онкологического процесса , его основные параметры (гистологическую верификацию, степень распространенности, развившиеся или угрозу развития осложнений опухоли), а так же разрабатывает последовательность комбинированного лечения и, в частности, объем оперативного лечения (включая щадящие хирургические методики в качестве подготовки к радикальной операции или в паллиативном режиме). Подобный разбор и взвешенная всесторонняя оценка основных жизненно важных параметров пациента позволяют принять решение о возможности выполнения радикального хирургического вмешательства не только на основании стадийности ракового процесса и резектабельности опухоли, но и определения курабель-ности пациентов при наличии тяжелой сопутствующей терапевтической или неврологической патологии, после тщательной периоперационной проверки и трансдисциплинарной подготовки, не зависящих от возраста больного, с оценкой степени риска возможных осложнений. Комбинированные оперативные вмешательства выполнялись при интраоперационном обнаружении

вовлечения в онкологический процесс соседних органов и структур. Окончательный объем комбинированной операции обсуждается на интраоперационном консилиуме, который при необходимости изменяет ход оперативного вмешательства, более расширяя, или переводя операцию в паллиативный вариант. В этом плане важное значение придаем современным информационным технологиям. В частности, в Пироговском Центре разработан и установлен комбинированный видеокоммуникационный комплекс, включающий в себя две подсистемы - многоточечного управляемого наблюдения за ходом оперативного вмешательства с возможностью обратной видео- и аудиосвязи, а также видеоконференцсвязи [8]. Система видеокоммуникационного комплекса позволяет решить такие задачи, как увеличение скорости принятия решения, уменьшение потерь времени ключевых сотрудников, возможность осуществления консультации на расстоянии путем делового общения: переговоры, совещания, дискуссии, проведение интраоперационного заочного консилиума с любым специалистом. Реализованный комплекс осуществляет дистанционное наблюдение и контроль за ходом операции в реальном масштабе времени с возможностью внесения корректив и ведения переговоров с хирургической бригадой на расстоянии, консультативного участия ведущих специалистов Центра при возникновении клинически и технически сложных ситуаций во время оперативного вмешательства. Запись оперативных вмешательств и структурированное хранение этих данных (видеоархив), кроме архивирования, административных и научно-практических, образовательных и организационных задач, - может представлять собой современный инструмент документирования для юридической защиты как специалистов, так и самого лечебно-профилактического учреждения при возникновении спорных и конфликтных правовых ситуаций в случаях неблагоприятных клинических исходов.

Таким образом, использование современных компьютерных технологий (телекоммуникационные консилиумы и консультации, управление с помощью компьютерных систем роботизированными комплексами) позволяет включить в мультидисциплинарный подход еще одну веху - инновационную кибернетическую медицину.

Щадящие технологии

Широкомасштабное использование минимально инвазивных технологий в диагностике и лечении хирургических заболеваний органов брюшной полости, включая онкопатологию, таких как: эндоскопические (стентирование панкреатического протока, установка стента при опухолевой толстокишечной непроходимости, стентирование в сочетании с паппилосфинктеротомией при механической желтухе, остановка кровотечений при патологии желудочно-кишечного тракта и т.д.), лапароскопические и эндовидеохирургические, рент-геноэндоваскулярные (диагностическая ангиография,

Карпов О.Э., Ветшев П.С., Левчук А.Л.

ИНТЕГРАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ

внутриартериальная химиоинфузия, селективная хи-миоэмболизация опухолевых сосудов печени и т.д.), миниинвазивные рентгенохирургические (чрескожно-чреспеченочная холангиостомия с эндобилиарным вмешательством под контролем УЗИ и рентгенотелевидения при механической желтухе, пункционные биопсии под УЗИ-контролем, эндопротезирование билиарных протоков, проведение радиочастотной термоабляции и Ш^-абляции опухолей печени и поджелудочной железы, дренирование и склерозирование кист органов брюшной полости и забрюшинного пространства и т.д.), роботизированные комплексы (робот-ассистированные операции на органах ЖКТ, в урологии и гинекологии), а также сочетание этих миниинвазивных технологий (одновременное -«рандеву-технология» или последовательное в разных сочетаниях) позволили убедительно продемонстрировать, что современные щадящие хирургические вмешательства, развиваясь и совершенствуясь, занимают все более достойное место в клинической практике. Об этом свидетельствует 10-летний опыт их применения в Пироговском Центре: снижение послеоперационной летальности с 10% до 2%, увеличение органосохраняющих операций с 20% до 60% , уменьшение частоты местных рецидивов злокачественных опухолей с 37% до 15%, значительное уменьшение послеоперационных осложнений с 33% до 6% случаев. При этом увеличилось количество традиционных, комбинированных абдоминальных оперативных вмешательств в 2 раза за счет отбора пациентов старшей возрастной группы и мультидисциплинарного подхода, который обеспечивает точность диагностики и способствует выработке оптимальной лечебной тактики, улучшает отдаленные результаты и качество жизни оперированных пациентов.

Заключение

Современный этап развития практического здравоохранения характеризуется появлением нового направления - медицины высоких технологий: информационно-управленческих, телекоммуникационных, компьютеризированных (диагностических и лечебных), инновационных миниинвазивных и др. Неуклонно увеличивается и объем информационного материала, расширяется перечень различных узких специализаций. Все это неизбежно приводит к изменению менталитета и понятийной системы практикующего врача, в том числе и хирурга, формирует объективные затруднения при необходимости множественного выбора при определении оптимальной программы диагностики и лечения конкретного больного, повышает риск возникновения неизбежных ошибок.

В этих условиях, как показывают наши результаты, успех хирургического лечения, наряду с профессиональными знаниями, навыками и опытом специалистов, во многом определяется слаженной работой команды врачей с соблюдением постулатов мультидисциплинарного подхода. В его основе лежат принципы врачебной этики

и деонтологии, критерии целесообразности, разумной взвешенности в выработке оптимальной лечебно-диагностической программы, с учетом современных возможностей щадящей хирургии и информационных технологий.

Литература

1. Ковалев А.И., Цукинов Ю.Т. Школа неотложной хирургической практики.

- Москва, 2004. - С. 9-11.

2. Кооп М.В., Королева И.А. Мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении гастроинтестинальных стромальных опухолей // Злокачественные опухоли. - 2014. № 6. - С. 13-16.

3. Маркарьян Д.Р., Никода В.В., Царьков П.В. Мультидисциплинарный подход в периоперационном ведении больных колоректальным раком в старческом возрасте // Новости колопроктологии. - 2011. - № 1. - С. 50-54.

4. Мошуров И.П., Михайлов А.А, Фонштейн М.С. Мультидисциплинарный подход и минимально инвазивные технологии в лечении рака печени // Вестник клинической онкологии. - 2013. - № 3. - С. 37-38.

5. Правосудов И.В. Мультидисциплинарный подход в лечении больных раком прямой кишки // Злокачественные опухоли. - 2015. № 2. - С. 64-66.

6. Царьков П.В., Никода В.В., Стамов В.И. Мультидисциплинарный подход в плановой хирургии колоректального рака у больных старческого возраста // Хирургия.- 2012. - № 2. - С. 4-8.

7. Шевченко Ю.Л. Щадящая хирургия. - Москва, «Геотар-Медиа» 2005. - 316 с.

8. Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Махнев Д.А. Опыт применения видеокоммуникационного комплекса в работе хирургической службы многопрофильного стационара // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. - 2008. № 2. - С. 15-19.

9. Шевченко Ю.Л. [и др.]. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. 2008. № 4 (13).

- С. 96-105.

10. Шевченко Ю.Л. [и др.]. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2009. № 1 (4). - С. 10-13.

11. Шевченко Ю.Л. [и др.]. Приоритетные направления в лечении больных с механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. 2011. № 3 (16). - С. 9-15.

12. Hohenberger P., Ronellenfitsch U., Oladeji O. et al. Pattern of recurrence in patients with ruptured primary gastrointestinal stromal tumour. Br. L. Surg. - 2010.

- Vol. 97. - P. 1854-1858.

13. Novitsry Y.W., Kercher K.W., Sing R.F. et al. Long - term outcomes jf laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. Ann. Surg. - 2006. - Vol. 243. - P. 738-745.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru