METHOD FOR DETERMINATION OF DIFFERENTIATED INDICATIONS FOR THERAPEUTIC DECISION IN PATIENTS WITH INITIAL AND DEVELOPED KERATOCONUS
СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПОКАЗАНИЙ К ВЫБОРУ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНОГО И РАЗВИТОГО КЕРАТОКОНУСА

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения патогенетически обоснованного лечения кератоконуса различной степени выраженности (от начального до развитого), его использование в клинической практике способствует снижению риска послеоперационных осложнений, достижению высоких функциональных результатов в послеоперационном периоде, сокращению сроков реабилитации пациентов и улучшению качества их жизни.
Классическим методом коррекции рефракционных аметропий при начальном и развитом кератоконусе является контактная коррекция жесткими контактными линзами. Однако, по данным различных авторов, от 13% до 32% пациентов с данной патологией не переносят контактную коррекцию. Радикальным методом классического лечения кератоконуса является сквозная кератопластика, однако эта операция должна проводиться при далекозашедшем и остром кератоконусе, так как отличается длительным сроком послеоперационной реабилитации пациентов после проведенного хирургического вмешательства и риском отторжения роговичного трансплантата.
Современная технология лечения кератоконуса многоэтапна и в зависимости от данных обследования пациентов с начальным и развитым кератоконусом может включать интрастромальную кератопластику с введением роговичных имплантатов, имплантацию торических факичных интраокулярных линз (ИОЛ), трансэпителиальную фоторефрактивную кератэктомию.
Авторам не известны способы определения показаний к выбору метода лечения начального и развитого кератоконуса, применяемых с целью достижения наилучших клинико-функциональных результатов.
Задачей изобретения является создание эффективного способа определения показаний к выбору метода хирургического лечения начального и развитого кератоконуса, основанного на определении преимущественного характера поражения передних или задних слоев стромы роговицы.
2
Задача решается тем, что в способе определения показаний к выбору метода лечения начального и развитого кератоконуса производят комплексное предоперационное обследование пациентов, включающее: визометрию с максимальной коррекцией, определение толщины роговицы (в мкм) по всем точкам методом оптической когерентной томографии (ОКТ), исследование структуры роговицы методом конфокальной микроскопии с подсчетом эндотелиальных клеток (в кл/мм), а также изучение топографии роговицы методом компьютерной кератотопографии. И если толщина роговицы в центре менее 450 мкм, а при конфокальной микроскопии выявляются изменения преимущественно в задних слоях стромы, выражающиеся в вертикально ориентированных складках ее супраэндотелиальной части, то показана интрастромальная кератопластика с введением роговичного имплантата в форме полукольца в зону наибольшей эктазии и коррекция остаточной аметропии методом имплантации факичной торической ИОЛ. Если толщина роговицы в центре по данным ОКТ более 450 мкм, а при конфокальной микроскопии выявляются изменения в передних слоях стромы, выражающиеся в складках хаотичного характера, показано комплексное лечение, включающее интрастромальную кератопластику с введением роговичного имплантата в форме полукольца в зону наибольшей эктазии и коррекцию остаточной аметропии методом трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии.
Авторами проведена большая научно-клиническая работа по изучению результатов хирургического лечения пациентов обеих выделенных групп методом интрастромальной кератопластики с введением роговичных имплантатов в различные сроки наблюдения. Выявлена четкая закономерность рефракционных результатов хирургического лечения от выявленных методом конфокальной микроскопии изменений в структуре роговицы. Установлено, что у пациентов с толщиной роговицы в центре менее 450 мкм по данным ОКТ и выраженными характерными изменениями в задних слоях стромы роговицы в виде вертикально ориентированных складок ее супраэндотелиальной части, по данным конфокальной микроскопии, был получен высокий рефракционный результат. До операции острота зрения без коррекции варьировала от 0,01 до 0,2 (в среднем 0,06±0,02), а с максимальной коррекцией колебалась от 0,06 до 0,5 (в среднем 0,2±0,1). Сфероэквивалент варьировался от -3,5 до -10,0 Д, в среднем составляя -5,6±0,39 Д. Цилиндрический компонент рефракции колебался от -1,75 до -7,0 Д и в среднем составлял -4,2±1,1 Д. Рефракция роговицы колебалась от 47,5 до 69,5 Д, в среднем составляла 51,5±0,5 Д. В послеоперационном периоде все пациенты отмечали улучшение зрения. Острота зрения без коррекции варьировала от 0,2 до 0,7 (в среднем 0,4±0,14), а с максимальной коррекцией колебалась от 0,4 до 0,9 (в среднем 0,6±0,15). Сфероэквивалент варьировался от -1,0 до -5,0 Д, в среднем составил -3,5±0,19 Д. Цилиндрический компонент рефракции колебался от -0,75 до -3,0 Д, а кератометрия от 43,5 до 51,0 Д и в среднем составила 46,5 Д.
Послеоперационные результаты у пациентов второй группы больных с толщиной роговицы в центре по данным ОКТ свыше 450 мкм и изменениями в передних отделах стромы в виде хаотичных складок существенно отличались от таковых у пациентов первой группы. При этом данные их визометрии и кератометрии до операции были сопоставимы с данными пациентов первой группы. Все пациенты отмечали субъективное улучшение в послеоперационном периоде. При этом острота зрения без коррекции не превышала 0,3 (в среднем 0,1±0,05), а с максимальной коррекцией колебалась от 0,2 до 0,4 (в среднем 0,3±0,08). Сфероэквивалент варьировался от -3,5 до -7,0 Д и в среднем составил -5,7±0,15 Д. Цилиндрический компонент рефракции колебался от -1,75 до -5,5 Д, а кератометрия от 46,5 Д до 55,0 Д и в среднем составила 49,0 Д.
Такая разница в результатах операционного вмешательства у пациентов двух выделенных групп дала нам основание выделить два пути развития кератоконуса - преимущественно «переднего» и «заднего», что позволило разработать патогенетически ориентированный алгоритм лечения пациентов с начальным и развитым кератоконусом.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту проводится оптическая когерентная томография для определения толщины роговицы и конфокальная микроскопия для выявления ее структурных изменений.
Оптическую когерентную томографию роговицы проводили на аппарате "Visante ОСТ - 3000" фирмы "CARL ZEISS MEDITEC", USA, который позволяет определять толщину роговицы в центре.
Конфокальную микроскопию проводили на аппарате ConfoScan-4 (Nidek, Japan).
И если толщина роговицы в центре менее 450 мкм, а при конфокальной микроскопии выявляли изменения преимущественно в задних слоях стромы, выражающиеся в вертикально ориентированных складках ее супраэндотелиальной части, проводили интрастромальную кератопластику с введением роговичного имплантата в форме полукольца в зону наибольшей эктазии с последующей имплантацией факичной торической интраокулярной линзы. Если же толщина роговицы в центре по данным ОКТ более 450 мкм, а при конфокальной микроскопии выявляли изменения преимущественно в передних слоях стромы, выражающиеся в складках хаотичного характера, считали показанной интрастромальную кератопластику с введением роговичного имплантата в форме полукольца в зону наибольшей эктазии, а затем вторым этапом лечения - трансэпителиальную фоторефрактивную кератэктомию.
Пример 1. Пациент К., 18 лет.
Диагноз правого глаза: Кератоконус III степени.
До операции: Vis OD=0,05 sph - 7,0 D cyl - 5,5 D ax175°=0,2 н/к
Офтальмометрия: 175°-52,5 D 85°-60,0 D.
Перед операцией пациенту проведена ОКТ для определения толщины роговицы, которая в центре составила 410 мкм. При исследовании структуры роговицы методом конфокальной микроскопии выявили вертикально ориентированные складки супраэндотелиальной части стромы.
Пациенту была выполнена интрастромальная кератопластика с введением роговичного имплантата в форме полукольца в зону наибольшей эктазии. После операции: Vis OD=0,2 sph-2,0 D cyl-2,5 D ax 175°=0,5 не коррегируется.
Офтальмометрия: 175°-47,0 D
85°-49,5 D.
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 420 мкм.
Через 1 год после операции: острота зрения без коррекции составила 0,3, а с максимальной сфероцилиндрической коррекцией достигла 0,6. По данным ОКТ, толщина роговицы в центре достигла 430 мкм. При исследовании структуры роговицы методом конфокальной микроскопии было обнаружено, что складки супраэндотелиальной части стромы сохранили свою вертикальную направленность, но стали менее выраженными. Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса. Пациенту будет проведен второй этап лечения - имплантация торической факичной интраокулярной линзы для коррекции рефракционной аметропии.
Пример 2. Пациент М., 24 года.
Диагноз левого глаза: Кератоконус III степени.
До операции Vis OS=0,05 sph - 6,5 D cyl - 4,0 D ax 175°=0,2 н/к.
Офтальмометрия: 175°-47,5 D
85°-55,0 D
Перед операцией пациенту проведена ОКТ для определения толщины роговицы, которая в центре составила 460 мкм. При исследовании структуры роговицы методом конфокальной микроскопии выявили хаотично ориентированные складки в передних слоях стромы.
Пациенту была выполнена интрастромальная кератопластика с введением роговичного имплантата в форме полукольца в зону наибольшей эктазии. После операции: Vis OS=0,1 sph - 4,5 D cyl-2,5 D=0,4 не коррегируется. Офтальмометрия: 175°-45,5 D 85°-51,0 D.
Толщина роговицы в центре, по данным ОКТ, составила 470 мкм.
Через год после операции: острота зрения без коррекции составила 0,2, а с максимальной сфероцилиндрической коррекцией достигла 0,6.
Толщина роговицы в центре по данным ОКТ составила 478 мкм. При исследовании структуры роговицы методом конфокальной микроскопии выявлено уменьшение степени хаотичности складок стромы.
Полученные данные свидетельствуют о стабилизации кератоконуса. Пациенту будет проведен второй этап лечения - трансэпителиальная фоторефрактивная кератэктомия для коррекции остаточной аметропии.
Предложенный способ позволяет резко снизить число послеоперационных осложнений, достигнуть высоких функциональных результатов и стабилизации кератоконуса.