Реваскуляризация дистального артериального русла нижних конечностей в коррекции ишемии у больных диабетической стопой

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ДИСТАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В КОРРЕКЦИИ ИШЕМИИ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПОЙ

REVASCULARIZATION OF DISTAL ARTERIAL BED OF LOWER LIMBS IN CORRECTION OF ISCHEMIA IN PATIENTS WITH DIABETIC FOOT

Субботин Ю.Г. Subbotin Y.G.

Козлов А.В. Kozlov A.V. Колобова О.И. Kolobova O.I.

Краевая клиническая больница, Regional clinical hospital, Алтайский государственный медицинский университет, Altai State Medical University,

г. Барнаул, Россия Barnaul, Russia

Изучено значение 81 реваскуляризации дистального артериального русла нижних конечностей в коррекции ишемии у 77 больных диабетической стопой (63,9 ± 0,9 лет) с разным анатомическим типом атеросклеротического поражения бедренно-подколенного и голеностопного артериальных сегментов. Показания для операции в 11,1 % - III степень, в 76,1 % - IV степень ишемии. Выделены 2 группы пациентов: с проксимальной окклюзией бедренной, берцовых артерий и дистальным поражением бедренно-подко-ленного сегмента и берцовых артерий. Им выполнено 35 бедренно-подко-ленных шунтов выше колена, преимущественно аутовеной, и 46 бедренно-дистальных реконструкций, у 39 больных по методике in situ в подколенную (12), берцовые (25), чаще переднюю, или стопные (2) артерии. Непосредственное улучшение отмечено у 90 % больных с различной ишемией. Тромбозы шунтов в 1-й группе (1) - 2,9 %, во 2-й (8) - 17,4 % (p < 0,05). Вторичная проходимость шунтов в 1 группе - 100 %, во 2-й - 86,9 %. Высокие ампутации составили 6,2 % (5), системные осложнения - 11 % (9), летальность - 2,5 % (2). Через 3 года кумулятивная проходимость проксимальных шунтов - 87,4 %, дистальных - 41,6 %, сохранение конечности - 87,4 % и 56 %, соответственно.

Реваскуляризация дистального артериального русла операций при соче-танном поражении бедренно-подколенного и голеностопного сегментов у больных диабетом позволяет эффективно купировать ишемию, в том числе при исходной III-IV степени. При периферическом типе поражения артерий отдаленные результаты артериальных реконструкций менее устойчивы, чем при проксимальных бедренно-берцовых окклюзиях. Однако выполнение дистального аутовенозного шунтирования in situ позволило сохранить конечности через 3 года более чем у половины больных с критической ишемией. Ключевые слова: диабетическая стопа; критическая ишемия; аутовеноз-ное шунтирование in situ.

The significance of 81 procedures of revascularization of distal arterial bed of lower limbs in correction of ischemia in 77 patients with diabetic foot (at the age of 63,9 ± 0,9) and different anatomic type of atherosclerotic involvement of femoropopliteal and talocrural arterial segments was studied. Surgery was indicated in 11,1 % of ischemia of III degree and in 76,1 % of ischemia of IV degree. 2 groups of patients were defined: 1) with proximal occlusion of femoral, shinbone arteries, 2) with distal lesion of femoropopliteal segment and shinbone arteries. 35 femoropopliteal bypasses over the knee were performed, particularly autovenous and 46 femoral distal reconstructions, in 39 patients according to in situ method - into popliteal (12), shinbone (25), more often into anterior or foot (2) arteries. Immediate improvement was in 90 % of patients with different ischemia. Bypass thrombosis was in 2,9 % in 1 group (1), 17,4 % (8) - in 2 group (p < 0,05). The secondary passability of bypass was 100 % in 1 group and 86,9 % in 2 one. High amputations were in 6,2 % (5), systemic complications - in 11 % (9), lethality - in 2,5 % (2). After 3 years, cumulative pass-ability of proximal bypasses was 87,4 %, distal - 41,6 %, limb salvation - 87,4 % and 56 % relatively.

Revascularization of distal arterial bed in concomitant lesion of femoropopliteal and talocrural segments in diabetic patients allows to efficiently cut short ischemia including primary one of III-IV degree. In circumferential type of arterial lesion the long-term outcomes of arterial reconstruction are less stable than in proximal femoral and shinbone occlusions. However, distal autovenous bypass in situ allowed reserving the limbs after 3 and more years in more than half of the patients with critical ischemia.

Key words: diabetic food; critical ischemia; autovenous bypass in situ.

Сахарный диабет (СД) является актуальной проблемой современной медицины ввиду неуклонного роста численности больных. У 30-80 % пациентов формируется синдром диабетической стопы (СДС), из них у 30-40 % ишемиче-ской и нейроишемической формы [1]. Основу ишемических поражений на стопе при сахарном диабете составляет стенотически-окклюзи-онное поражение дистальных арте-

рий голени и стопы метаболического, иммуновоспалительного характера. Нарушение магистрального кровотока, нейропатия обуславливают у 46 % пациентов развитие на стопе гнойно-некротических осложнений с ампутацией конечностей в 52 % наблюдений, сопровождающейся высокой частотой осложнений и летальности, до 67 % [2].

Лечение пациентов облитериру-ющими заболеваниями с критиче-

ской ишемией нижних конечностей вследствие дистальных артериальных окклюзий представляет наиболее сложную проблему сосудистой хирургии [3]. Рациональным методом прямой реваскуляризации артерий голеностопного сегмента является бедренно-дистальное ау-товенозное шунтирование in situ, обладающее техническими и гемо-динамическими преимуществами формирования дистального анасто-

^ 56

ПОЛИТРАВМА

моза с артериями малого калибра [4]. У больных с диабетическим поражением дистального артериального русла голени и стопы и декомпенсированным регионарным кровообращением возможность оперативного восстановления магистрального кровотока сохраняется в 1,3-22,7 % наблюдений [5, 6]. Успешная операция позволяет не только сохранить конечность, снизить послеоперационную летальность по сравнению с первичной ампутацией, но и повысить качество жизни пациентов [7-9]. Однако эффективность прямых ре-васкуляризаций дистального русла нижних конечностей у больных сахарным диабетом с различными анатомическими вариантами поражения бедренно-подколенного и голеностопного артериального сегментов нуждается в уточнении.

Цель исследования — изучить значение прямой реваскуляризации дистального артериального русла нижних конечностей в коррекции ишемии у больных диабетической стопой с разным типом анатомического поражения бедренно-подко-ленного и голеностопного артериальных сегментов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Артериальные реконструкции (81) выполнены 77 пациентам СД со стенотически-оклюзионным поражением бедренно-подколенного и голеностопного артериальных сегментов нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении

сосудистой хирургии Краевой клинической больницы в 2003-2009 гг. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Из числа всех пациентов, 82,7 % оперированы с критической ишемией нижних конечностей III-IV степени ^о^аше, 1954), причем большинство с язвенно-некротическими изменениями на стопе — IV степень ишемии. Характер поражения магистральных артерий нижних конечностей уточняли по данным ультразвукового ангиоска-нирования на аппарате Vivid 7 Pro, GE, датчиком 7,5 МГц, допплеро-графии («Ангиодин-1») и катете-ризационной рентгеноконтрастной ангиографии (Innova 4100).

На основании проведенного обследования у всех пациентов СД выявлено сочетанное атероскле-ротическое поражение сосудов бе-дренно-подколенного и голеностоп-

ного сегментов [10]. В соответствии с анатомическим типом поражения магистральных артерий выделены 2 группы больных. В первую вошли 35 пациентов с проксимальным типом окклюзии бедренной артерии, сохранением кровотока в подколенной артерии и стеноти-чески-окклюзионным изменением сосудов голеностопного сегмента. Из них, 8 пациентов поступили с субкомпенсированной ишемией стоп. Вторую группу составили 46 пациентов с дистальным типом поражения бедренной артерии, стенозом более 70 % или окклюзией подколенной и сегментарным или магистральным выключением берцовых сосудов, чаще задней боль-шеберцовой.

Способ сосудистой пластики определяли в соответствии с анатомическим типом поражения артерий нижних конечностей (табл. 2).

Таблица 1 Клинические данные о больных сахарным диабетом

Характеристика больных Число больных

абс.

Средний возраст (лет) 63,9 ±± 0,9 32-82

Мужской пол 37 48,1

СД I тип 3 3,9

Нейроишемическая форма 25 30,9

Сопутствующие заболевания 77 100

Инвалидность I-III гр. Степень ишемии: 37 48,1

11б 10 12,3

III 9 11,1

IV 58 71,6

острая На 4 4,9

Таблица 2

Виды артериальных реконструкций у больных СД

Локализация дистального анастомоза Способ пластики

Аутовенозное шунтирование in situ Шунтирование реверсированной аутовеной Биопротезирование Шунтирование эксплантатом

Проксимальный сочетанный тип поражения

Подколенная артерия выше щели коленного сустава - 26 1 8

Дистальный тип поражения

Подколенная артерия ниже щели коленного сустава 12 1 1 -

Берцовые артерии: ЗББА 9 2 - -

ПББА 15 - 2 -

МБА 1 - 1 -

Артерии стопы 2 - - -

Итого: 39

№ 4 [декабрь] 2010

57

В 1 группе больным выполнялось проксимальное бедренно-подколен-ное шунтирование, преимущественно аутовеной. Состояние путей оттока по Rutherford et al. (1997) [11] составило в этой группе 4,4 ± 0,3 балла (по 10-балльной шкале поражения). У больных 2 группы проведены дистальные артериальные реконструкции, при оценке периферического русла 5,6 ± 0,3 баллов. При чрессегментарной окклюзии подколенной артерии (30 наблюдений) предпринимали реваскуляризацию берцовых артерий на разных уровнях, чаще передней большеберцовой. Основным методом реконструкции было аутовенозное шунтирование «in situ» подколенной, тибиальных или стопных артерий с использованием вальвулотома «La Maitre». При отсутствии условий для аутовенозно-го шунтирования, реконструкцию сосудов выполняли биопротезом «Кемангиомед». Пяти пациентам с многоуровневым атеросклерозом одномоментно выполнены реваску-ляризирующие операции выше паховой складки. У 39 % пациентов СД с глубокими гнойно-некротическими изменениями на стопе проведены в разные сроки санирующие операции на стопе. Отдаленные исходы в сроки от 6 месяцев до 5 лет после артериальной пластики изучены у 42 больных СДС, согласно разработанным в клинике критериям, основанным на прохо-

димости шунтов и динамике ишемии. Проходимость шунтов после артериальной реконструкции определяли по результатам объективного исследования и ультразвукового дуплексного сканирования. Динамика клинической симптоматики в локальном статусе оценивалась по степени регресса ишемии после операции [10]. Отличный результат — уменьшение ишемии на 2 степени; хороший результат — уменьшение ишемии на 1 степень; удовлетворительный — снижение ишемии в пределах исходной степени; без изменения — отсутствие положительной динамики; ухудшение — про-грессирование ишемии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как показали результаты исследования, применение различных способов реваскуляризации дис-тального русла нижних конечностей позволило уменьшить или полностью купировать ишемиче-ские проявления на нижних конечностях в 73 наблюдениях (90 %) у больных с различной степенью артериальной недостаточности. Из них, во всех наблюдениях субком-пенсированной ишемии, в 94 % случаев критической и в 50 % острой ишемии.

При анализе ближайших исходов, в зависимости от анатомической локализации поражения, отмечено, что у больных с сочетанными прок-

симальными окклюзиями бедренно-подколенного сегмента преобладало количество хороших и удовлетворительных результатов, в сравнении с группой пациентов с периферическими формами поражения, составив 97,4 % (34) и 86,6 % (39), соответственно. Положительная динамика в локальном статусе сопровождалась значимым приростом лодыжечно-плечевого индекса на оперированной конечности в обеих группах больных. Отсутствие динамики или ухудшение после проведенной операции были связаны с локальными тромботическими осложнениями. Частота тромбозов дистальных шунтов значимо превышала аналогичный показатель в 1 группе пациентов СД (табл. 3). После дистальных реконструкций имели место сегментарные тромбозы реципиентной артерии.

Тромбоз шунтов in situ составил 15,2 %, различаясь от уровня локализации дистального анастомоза. Так, оба наблюдения реваскуляри-зации артерий стопы закончились ранним тромбозом шунтов и высокой ампутацией конечности. При шунтировании 3 порции подколенной артерии тромбоз возник в 2 наблюдениях из 12 (16,7 %). Тромбозы бедренно-тибиальных шунтов составили 12 % (3 из 25), преимущественно заднебольшеберцовых. Учитывая, что основным видом дистальной реконструкции был метод аутовенозного шунтирования in

Таблица 3

Сравнительные исходы артериальных реконструкций у больных сахарным диабетом

Проксимальные реконструкции Дистальные реконструкции

Вид осложнения

абс. X ±± m% абс. X ±± m%

Тромбоз шунта 1 2,9 ±± 2,9 8 17,4 ±± 5,7*

Сегментарный тромбоз артерии голени - - 2 4,3 ±± 3,0

Стеноз проксимального сегмента шунта 1 2,9 ±± 2,9 - -

Повторные операции:

- тромбэктомия из шунта 1 2,9 ±± 2,9 1 2,2 ±± 2,2

- ревизия дистального анастомоза - - 3 6,5 ±± 3,7

- репротезирование - - 1 2,2 ±± 2,2

- реконструкция проксимального сегмента шунта 1 2,9 ±± 2,9 - -

Первичная проходимость шунтов 34 97,1 ±± 2,9 38 82,6 ±± 5,7*

Вторичная проходимость шунтов 35 100 40 86,9 ±± 5,0*

Высокие ампутации:

- голень 1 2,9 ±± 2,9 1 2,2 ±± 2,2

- бедро - - 3 6,5 ±± 3,7

Примечание: * достоверность различий результатов проксимальной и дистальной реконструкций (р < 0,05).

situ, сравнение с другими вариантами шунтирования, имевшими место в единичных наблюдениях, не проводилось. Отметим лишь, что в 3 операциях дистального артериального шунтирования реверсированной аутовеной осложнений не было, а при использовании биопротеза тромбоз составил 2,2 %.

Причиной тромбозов дистальных шунтов в большинстве наблюдений было протяженное многососудистое поражение путей оттока на голени и стопе у больных с декомпенсиро-ванным регионарным кровотоком, а в одном — недостаточное разделение клапанов большой подкожной вены вальвулотомом.

Тромбоз шунта проксимальной локализации был устранен непрямой тромбэктомией с восстановлением магистрального кровотока. При окклюзии дистальных шунтов восстановительные операции оказались возможными в 2 из 8 наблюдений. В остальных проведение повторной реконструкции признано бесперспективным. В результате вторичная проходимость сосудистых шунтов проксимальной локализации составила 100 % и достоверно различалась с аналогичным показателем при дистальном шунтировании. Высокие ампутации (6,2 %) проведены преимущественно больным с периферическими формами поражения и тромбозами шунтов, и только одному с функционирующим проксимальным шунтом, ввиду поражения дистального русла голени. Непосредственное сохранение конечностей при проксимальном сочетанном поражении бедренной и берцовых артерий составило 97,1 %, при дистальном - 91,3 %.

Гемодинамически значимые арте-риовенозные фистулы на бедре после шунтирования in situ выявлены в 2 наблюдениях при исходной субкомпенсированной ишемии конечности и были оперативно разобщены.

Системные осложнения имели место у 11 % больных СД, в числе которых берцовые флеботромбозы, острое желудочное кровотечение, эндокардит. Летальность составила 2,5 % от острого коронарного синдрома или острого нарушения мозгового кровообращения.

Анализ отдаленных результатов выявил неустойчивые результаты в течение 6 месяцев после операции у больных с различным типом анатомического поражения артерий бедра и голени. Кумулятивная проходимость проксимальных шунтов составила 87,4 %, дистальных — 71,3 %; сохранение конечностей — 87,4 % и 74,7 %, соответственно. В течение последующих 2 лет результаты операций в обеих группах существенно не менялись. Через 3 года у больных с дистальными реконструкциями кумулятивная проходимость шунтов составила 41,6 %, сохранение конечностей — 56 %. Результаты проксимальных реконструкций оставались стабильными.

Таким образом, прямая реваску-ляризация периферического артериального русла нижних конечностей позволила уменьшить локальные ишемические проявления нижних конечностей у большинства оперированных больных СД, в том числе с критической ишемией конечностей.

Результаты проведенных артериальных реконструкций у больных диабетической стопой с периферической формой поражения артерий нижних конечностей оказались менее устойчивыми, чем у пациентов с проксимальными окклюзиями бедренно-подколенного сегмента. Показатели кумулятивной проходимости шунтов составили через 1-3 года после проксимальных реконструкций 87,4 %, дистальных — 71,3-41,6 %, соответственно. Это связано с исходным более значительным поражением периферического сосудистого русла голени и стопы в данной группе больных

диабетом и последующим прогрес-сированием стенотически-окклю-зионного процесса. Тем не менее, применение при дистальных формах поражения артерий нижних конечностей аутовенозного шунтирования in situ позволило достигнуть клинического улучшения в ближайшем периоде у 86,9 % оперированных больных СД, из них у 74,7 % сохранить конечности через 2 года, у 56 % через 3 года после операции. Полученные результаты соответствуют литературным данным об эффективности аутовеноз-ного шунтирования in situ в течение 1-3 лет у 92-58 % больных СД [12, 13].

ВЫВОДЫ:

1. Реваскуляризация дистально-го артериального русла нижних конечностей позволяет уменьшить или полностью купировать локальные ишемические проявления у 91 % оперированных больных СД, в том числе с де-компенсированным регионарным кровотоком III-IV степени при минимальном риске послеоперационных осложнений и летальности.

2.У больных диабетической стопой с периферическим типом поражения артерий нижних конечностей отдаленные результаты реконструкций оказались хуже, чем при проксимальных сочетанных окклюзиях бедренной артерии. Однако проведение дистального аутовенозного шунтирования по методике in situ позволило сохранить конечности через 3 года более чем у половины больных с критической ишемией.

3.При чрессегментарном типе окклюзии подколенной артерии у больных диабетом операцией выбора является бедренно-тибиаль-ное аутовенозное шунтирование in situ, с реваскуляризацией преимущественно передней больше-берцовой артерии.

Литература:

1. Дедов, И.И. Диабетическая стопа /И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян. - М., 2005. - 175 с.

2. Reiber, G.E. Lower extremity foot ulcer and amputations in Diabetes /G.E. Reiber, E.J. Boyko, D.G. Smith //Diabetes in America

№ 4 [декабрь] 2010

/eds.: M.I. Harris [et al.]. - 2nd ed. - Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1995. - P. 95-1468. 3. Савельев, В.С. Критическая ишемия нижних конечностей /В.С. Савельев, В.М. Кошкин. - М.: Медицина, 1997. - 160 с.

4. The use of the long saphenous vein for lower limb salvage: the evolution of the in situ bypass. Part 1. contemp. /J.D. Corson, R.P. Leather, D.M. Shah [et al.] //Surg. - 1983. - Vol. 23. - P. 39-44.

5. Кокобелян, А.Р. Синдром диабетической стопы и атеросклероз нижних конечностей /А.Р. Кокобелян, Ю.М. Зигмантович //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - № 3. - С. 74-78.

6. Светухин, А.М. Отдаленные результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы /А.М. Светухин, А.Б. Земляной, В.А. Колтунов //Хирургия.

- 2008. - № 7. - С. 8-10.

7. Роль реконструктивных сосудистых операций у больных диабетической ангиопатией /М.Д. Дибиров, Б.С. Брискин, Ф.Ф. Хамитов [и др.] //Хирургия. - 2009. - № 2. - С. 59-63.

8. Улучшение качества жизни пожилых больных синдромом «диабетическая стопа» /М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, С.А. Терещенко [и др.] //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - № 5.

- С. 89-93.

9. Liopis, Ch. The Role of Distal Arterial Reconstruction in patients with Diabetic Foot Ischemia /Ch. Liopis //The international Journal of lower extremity wounds. - 2005. - Vol. 4, N 2. - P. 45-49.

10. Гервазиев, В.Б. О стандартизации клинической характеристики облитерирующих поражений артерий нижних конечностей и результатов их хирургического лечения в научных публикациях /В.Б. Гервазиев //Хирургия. - 1995. - № 3. - С. 29-32.

11. Рекомендованные стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей. - Мю, 2005. - 46 с.

12. Jensen, L.P. In situ bypass in Diabetes /L.P. Jensen, T.V. Schroeder, J.E. Lorentzen //Ugeskrift for laeger. - 1993. - Vol. 155, N 39. - P. 3115-3118.

13. Plecha, E.J. Factors influencing the outcome of paramalleolar bypass grafts /E.J. Plecha, C. Lee, R.J. Hye //Ann. Vasc. Surg. - 1996.

- Vol. 10, N 4. - P. 356-360.

Сведения об авторах: Information about authors:

Субботин Ю.Г., заведующий отделением сосудистой хирургии, Subbotin Y.G., head of vascular surgery department, Regional clini-

Краевая клиническая больница, г. Барнаул, Россия. cal hospital, Barnaul, Russia.

Козлов А.В., ординатор отделения сосудистой хирургии, Краевая Kozlov A.V., resident of vascular surgery department, Regional clini-

клиническая больница, г. Барнаул, Россия. cal hospital, Barnaul, Russia.

Колобова О.И., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хи- Kolobova O.I., PhD, professor of hospital surgery chair, Altai State

рургии Алтайского государственного медицинского университета, Medical University.

г. Барнаул, Россия.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Козлов А.В., ул. Парковая, 34-10, г. Барнаул, Россия, 656024 Kozlov A.V., Parkovaya st., 34-10, Barnaul, Russia, 656024

Тел. 8-909-506-0216 Tel: 8-909-506-0216

E-mail: aesbo@yandex.ru E-mail: aesbo@yandex.ru

m

ПОЛИТРАВМА