СПОСОБ ВЕНТРИКУЛОСТОМИИ
METHOD OF VENTRICULOSTOMY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к нейрохирургии, а именно к способам вентрикулостомии.
Уровень техники
Вентрикулостомия является стандартной нейрохирургической процедурой, включающей установку мягкого тонкого катетера в желудочковую систему головного мозга. При этом вентрикулостомия может выполняться как самостоятельное вмешательство (наружное вентрикулярное дренирование, суть которого заключается в получении ликвора с диагностической или лечебной целью), а также может являться этапом операции по установке шунтирующей системы, назначение которой состоит в создании обходного пути перемещения ликвора в случае дисфункции естественных ликворных путей.
Наиболее часто дренируют передний рог правого или левого бокового желудочка через точку Кохера, которая располагается на 2-3 см от средней линии, на 10-12 см назад от глабеллы или на 1 см кпереди от коронарного шва [1, 2]. Стандартный способ вентрикулостомии включает разрез мягких тканей с центром в точке Кохера, разведение краев разреза, наложение фрезевого отверстия с центром в точке Кохера в костях черепа, прокол твердой мозговой оболочки и установку вентрикулярного катетера в полость бокового желудочка через паренхиму мозга. При этом траектория перемещения катетера должна лежать в парасагиттальной плоскости, проходящей через медиальный кантус ипсилатерального глаза, и быть направлена на середину линии, соединяющей оба наружных слуховых прохода [1].
Недостатком данного способа является использование многочисленных анатомических ориентиров и измерений для локализации входной точки. Особенно сложным является выбор траектории погружения катетера, поскольку доступ хирурга к большей части направляющих ориентиров сильно ограничен в связи с особенностями асептики: голова пациента на основном этапе вентрикулостомии покрыта стерильной драпировкой и не доступна пальпации и полноценному осмотру.
Раскрытие изобретения
Технический результат предполагаемого изобретения заключается в упрощении техники вентрикулостомии.
Для достижения указанного технического результата разработан способ, включающий разрез мягких тканей в области установки вентрикулярного катетера, разведение краев разреза, наложение фрезевого отверстия в костях черепа, прокол твердой мозговой оболочки и установку вентрикулярного катетера в полость бокового желудочка через паренхиму мозга, отличающийся тем, что фрезевое отверстие накладывают таким образом, чтобы его центр лежал в точке, находящейся на коронарном шве на 3 см от брегмы, а вентрикулярный катетер погружают в паренхиму по нормали к поверхности черепа в указанной точке.
Фрезевое отверстие можно накладывать при помощи коловорота, перфоратора, краниотома с шаровидной фрезой или дрели.
Твердую мозговую оболочку можно прокалывать скальпелем или металлическим стилетом.
Вентрикулярный катетер следует погружать на глубину 5 см от внутренней костной пластинки до ощущения провала и получения ликвора, затем катетер подтягивают на 1 см наружу до прекращения истечения ликвора, удаляют мандрен и снова погружают катетер на глубину 1-1,5 см до возобновления поступления ликвора.
Использование точки, находящейся на коронарном шве на 3 см от брегмы, позволяет легко и быстро наложить фрезевое отверстие, поскольку опирается на четко пальпируемые ориентиры (коронарный и сагиттальный швы и брегма) и требует всего одного измерения.
Погружение вентрикулярного катетера по нормали к поверхности черепа в указанной точке также упрощает технику дренирования, поскольку исключает необходимость использовать дополнительные анатомические ориентиры, как правило, трудно опознаваемые в связи с особенностями асептики: голова пациента на основном этапе вентрикулостомии покрыта стерильной драпировкой и не доступна..альпации и полноценному осмотру. Кроме того, данная траектория уверенно попадает в полость бокового желудочка, не затрагивая при этом парасинусные вены и первичную моторную кору, что гарантирует безопасность вмешательства.
Описание чертежей
На фиг. 1 изображена схема вентрикулостомии по предлагаемому способу.
На фиг. 2 представлен коронарный срез компьютерной томограммы головного мозга пациента, выполненной после вентрикулостомии по предлагаемому способу. Срез проходит через брегму. Виден установленный катетер (белая полоса).
Обозначения на фиг. 1:
1 - Сагиттальный шов
2 - Коронарный шов
3 - Брегма
4 - Предлагаемая точка
5 - Вентрикулярный катетер
6 - Левый боковой желудочек.
Обозначения на фиг. 2:
Синяя линия - срединная линия головы
Красная линия - расстояние от брегмы до предлагаемой точки (3 см)
Зеленая линия - траектория погружения катетера.
Осуществление изобретения
Способ вентрикулостомии включает разрез мягких тканей в области установки вентрикулярного катетера, разведение краев разреза, наложение фрезевого отверстия в костях черепа, прокол твердой мозговой оболочки и установку вентрикулярного катетера в полость бокового желудочка через паренхиму мозга, и отличается тем, что фрезевое отверстие накладывают таким образом, чтобы его центр лежал в точке, находящейся на коронарном шве на 3 см от брегмы, а вентрикулярный катетер погружают в паренхиму по нормали к поверхности черепа в указанной точке.
Более подробно, предлагаемый способ используется следующим образом.
Пациента позиционируют на спине и погружают в наркоз. Голову фиксируют в нейтральном положении по средней линии с помощью мягкого подголовника.
Хирург сбривает пациенту волосы в области предполагаемой вентрикулостомии и пальпирует костные ориентиры: сагиттальный и коронарный черепные швы и брегму - точку их пересечения. От брегмы отступают латерально на 3 см по коронарному шву. Найденную точку маркируют медицинским красителем (бриллиантовый зеленый, фукорцин или др.). Перпендикулярно срединной линии проводят отрезок длиной около 4 см с центром в указанной точке. Голову обрабатывают антисептиками и накрывают стерильной драпировкой, при этом область вентрикулостомии остается открытой.
По ранее нарисованному отрезку выполняют разрез мягких тканей с помощью скальпеля. Надкостницу отслаивают распатором. В костях черепа накладывают фрезевое отверстие с центром в найденной точке на коронарном шве коловоротом, перфоратором, краниотомом с шаровидной фрезой или дрелью. Прокалывают твердую мозговую оболочку стилетом или скальпелем. Через фрезевое отверстие вводят в паренхиму мозга вентрикулярный катетер по нормали к поверхности черепа в указанной точке.
Вентрикулярный катетер следует погружать на глубину 5 см от внутренней костной пластинки до ощущения провала и получения ликвора, затем катетер подтягивают на 1 см наружу до прекращения истечения ликвора, удаляют мандрен и снова погружают катетер на глубину 1-1,5 см до возобновления поступления ликвора.
Остальные этапы операции производятся в соответствии с общепринятыми методами. После вмешательства вентрикулярный катетер подключают к ликвороприемнику, если ликвор выводится наружу, или к шунтирующей системе, если вентрикулостомия входит в операцию по ее установке.
По нашим данным, проведение вентрикулостомии по предлагаемому способу позволяет успешно попадать в боковой желудочек без послеоперационных осложнений в 92,8% случаев, по сравнению с частотой неудач по данным литературы в случае применения точки Кохера в 11,7%-40% случаев [2].
Список использованной литературы
1. Morone PJ, Dewan МС, Zuckerman SL, Tubbs RS, Singer RJ. Craniometries and Ventricular Access: A Review of Kocher's, Kaufman's, Paine's, Menovksy's, Tubbs', Keen's, Frazier's, Dandy's, and Sanchez's Points. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 May 1;18(5):461-469. doi: 10.1093/ons/opzl94.
2. Konovalov AN, Gadzhiagaev V, Veselkov AA, Okishev D, Eliava S. Analysis of a Novel Entry Point for Freehand Ventriculostomy Using Computerized Tomography Scans. Cureus. 2022 Jan 10;14(l):e21079. doi: 10.7759/cureus.21079.