СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КОМПРЕССИОННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА НА ТРАНСАНАЛЬНОМ ИНТУБАЦИОННОМ ДРЕНАЖЕ
METHOD OF FORMING COMPRESSION COLORECTAL ANASTOMOSES ON TRANSANAL INTUBATION DRAINAGE

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может быть использовано при операциях, заканчивающихся формированием колоректального анастомоза.
Повсеместный рост количества больных с осложненными формами опухолей толстой кишки, неудовлетворительные послеоперационные результаты повышают требования к качеству хирургического шва толстой кишки. Разработка альтернативных способов формирования межкишечных анастомозов в хирургии толстой кишки рассматривается как один из путей снижения частоты послеоперационных осложнений.
Формирование анастомоза после передне-верхней резекции прямой кишки представляется технически трудной задачей, что обусловливает достаточно высокий риск развития послеоперационных осложнений. По данным некоторых авторов примерно у 20% оперированных больных развивается несостоятельность анастомоза, влекущая за собой тяжелые последствия. Осложнения, возникающие на фоне несостоятельности анастомозов, такие как каловый перитонит, флегмоны тазовой клетчатки, абсцессы брюшной полости, каловые свищи, сепсис, не только негативно сказываются на конечном результате лечения, но зачастую сопряжены с риском для жизни больного (Motycka P., Dolezal В., Ferko A., Subrt Z.).
Частота несостоятельности колоректальных и колоанальных анастомозов остается высокой и составляет, по данным различных авторов от 6 до 45% (Тур Г.Е., Гедревич З.Э., Цемахов Ю.Г., 1998; Halbook О., Nystrom P.O., Sjoahl R., 1997; Jarvinen H.J., Luukkonen P., 1991).
Таким образом, одним из путей улучшения непосредственных результатов оперативных вмешательств является разработка новых методов наложения ручного колоректального анастомоза.
Известен способ формирования пищеводного анастомоза Попова Г. (Шалимов А.А. и Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. М.: Медицина, 1975, с.81). Для этого формируют манжетку: от слизистой пищевода отсепаровывают мышечный слой, в пищевод вводят специальное устройство - плексигласовый протез, фиксируют протез двумя лигатурами к слизистой пищевода. С помощью 4-6 кетгутовых швов сшивают слизистую пищевода с кишкой, надвигают последнюю на протез. Эту линию швов прикрывают мышечной манжеткой пищевода, которую фиксируют к серозной оболочке кишки. Через две недели протез извлекают с помощью лигатуры, фиксированной к протезу.
Описан способ, сущность которого заключается в том, что анастомоз выполняют однорядным прецизионным швом мононитью и формируют мышечный жом из свободной и сальниковой мышечных лент ободочной кишки четырьмя 8-образными швами, моделируя тем самым клапан баугиниевой заслонки. Во всех наблюдениях выполнялся ручной однорядный толсто-толстокишечный анастомоз по стандартной принятой в клинике методике, сущность которой заключалась в том, что толстокишечную рану формируют на открытых концах кишки. При этом основным условием является тщательное широкое сопоставление наиболее регенераторноспособных подслизистых слоев анастомозируемых участков кишки. В качестве шовного материала используется нерассасывающаяся мононить 4/0-6/0 или рассасывающаяся (что является наилучшим вариантом) нить PDS 4/0-6/0. Субтотальная колэктомия была завершена первичным петлеконцевым однорядным илеоректальным анастомозом у 3 (2,0%) плановых и 1 (1,9%) экстренного больного. При наличии неоперабельной опухоли в 4 (7,5%) экстренных и в 1 (0,7%) плановом случае наложены однорядные обходные анастомозы (Котелевский Евгений Васильевич // Прецизионные технологии в хирургическом лечении колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста, автореф. Дисс к.м.н., 2004 г.).
Разработана и в течение последний десяти лет используется методика закрытого однорядного анастомоза "конец в конец" узловыми швами. Особенностями данной методики являются следующие технические приемы: а) тщательное освобождение от жировых тканей сопоставляемых краев резецированной кишки на расстоянии не менее 0,5 см от края резекции; б) косая линия пересечения (70-80 градусов по отношению к брыжеечному краю) отрезков кишки, анастомозируемых "конец в конец" с тем, чтобы увеличить поперечное сечение межкишечного анастомоза; в) использование диатермокоагуляции при пересечении кишки с целью "заваривания" тканей и достижения хорошего гемостаза и большей асептичности вмешательства; г) наложение прецизионных серозно-мышечных подслизистых швов на травматической игле не более 5 мм от краев, стежками 4-8 мм, с интервалом 5-6 мм между швами; д) завязывание швов после предварительного наложения всех лигатур по всему периметру анастомоза (в начале задней, а затем передней полуокружности); е) контроль и расправление просвета анастомоза большим и указательным пальцами, вводимыми навстречу друг другу через стенки анастомозированных отрезков кишки; ж) наложение, при необходимости, дополнительных швов на углы анастомоза (Уханов А.П., Горбачев О.П., Беляков О.И. // Использование однорядного кишечного шва в хирургическом лечении колоректального рака. - 3-й Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова).
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ соединения трубчатых органов пищеварительного тракта (Патент РФ №2018269, 1994.08.30), включающий наложение анастомоза "конец в конец" со сдавлением между собой наружных поверхностей анастомозируемых органов, отличающийся тем, что накладывают кисетный шов на слизистую отводящего отрезка трубчатого органа по его периметру, концы нити кисетного шва выводят наружу через прокол стенки органа, край органа инвагинируют в просвет ниже уровня кисетного шва, приводящий отрезок органа, содержащий внутренний дренаж, вводят в просвет инвагината и завязывают концы нити кисетного шва.
Общими недостатками перечисленных способов являются:
- излишняя травматизация концов сшиваемых трубчатых органов;
- наличие в просвете анастомоза специальных устройств из твердого материала, оказывающих, при большем их размере, давление на стенки сшиваемых органов, ишемизацию ткани в зоне анастомоза, а при малом размере уменьшение внутреннего диаметра анастомоза в раннем послеоперационном периоде;
- технические трудности при осуществлении, не способствующие повышению надежности анастомозов и широкому внедрению в хирургическую практику.
Задачей, решаемой заявляемым изобретением, является восстановление непрерывности толстой кишки у пациентов, перенесших передне-верхнюю резекцию прямой кишки, за счет формирования компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже, а также профилактики стеноза и несостоятельности колоректального анастомоза.
Поставленная задача достигается тем, что от резецированного края культи прямой кишки отступают 0,4 см и на равном расстоянии друг от друга через всю толщу стенки накладывают четыре шва-держалки, затем со стороны просвета к слизистой прямой кишки на расстоянии 2 см от резецированного края по периметру в восьми точках на равном расстоянии друг от друга фиксируют нить, концы которой выводят через прокол стенки наружу, после чего трансанально в прямую и приводящий отрезок кишки вводят интубационный дренаж (ИД), представляющий собой полихлорвиниловую трубку со сквозными отверстиями на вводимом конце, таким образом, чтобы расстояние от резецированного края приводящего отрезка кишки до дистального дренажного отверстия составляло не менее 5 см. Нити швов-держалок на равных расстояниях друг от друга по окружности фиксируют к стенке интубационного дренажа и краю приводящего отрезка кишки. К приводящему отрезку кишки нити швов-держалок подшивают на расстоянии 0,4 см от резецированного края через всю толщу стенки. Все нити швов-держалок поочередно завязывают, сближая друг с другом резецированные края отрезков кишки, и фиксируют их к интубационному дренажу. Интубационный дренаж вытягивают из анального отверстия в дистальном направлении в просвет прямой кишки до инвагинации фиксированных к ИД резецированных краев кишки таким образом, чтобы наружные поверхности отрезков кишок были обращены друг другу ниже уровня нити, наложенной ранее на слизистую прямой кишки. Концы нити завязывают до плотного прижатия к интубационному дренажу инвагинированных стенок, обращенных друг к другу наружными поверхностями. Между мышцами тазовой диафрагмы и серозно-мышечно-подслизистым слоем приводящего отрезка кишки накладывают по окружности «П-образные» салазочные швы.
Новым техническим результатом, достигаемым при использовании способа формирования колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже, является восстановление нормального акта дефекации и профилактика осложнений после передне-верхней резекции прямой кишки.
Компрессионный шов обеспечивает надежное, герметичное соединение кишечных стенок наружными поверхностями без их травматизации (отсутствуют сквозные проколы стенки кишки), что обеспечивает минимальное воспаление в сшиваемых тканях и гладкое заживление раны соустья первичным натяжением.
В зоне колоректального анастомоза после отторжения инвагинированных кишечных стенок и их удаления вместе с дренажом на 9-12 сутки отсутствуют инородные тела (лигатуры, скобки), поддерживающие воспаление в тканях.
Повышение надежности колоректального анастомоза достигается декомпрессией приводящего отрезка кишки за счет трансанального интубационного дренажа.
В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков и данная совокупность не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Данное техническое решение может использоваться в клинической практике. Таким образом, данный способ соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".
Выполнение способа иллюстрируется чертежами 1-5. На фиг.1 изображен этап наложения швов-держалок и шва на слизистую, а также введение ИД. На фиг.2 изображен этап прошивания ИД и приводящего отрезка кишки. На фиг.3 изображен этап сведения резецированных краев кишок и их фиксация на ИД. На фиг.4 изображен этап инвагинации резецированных краев кишок в просвет прямой кишки. На фиг.5 изображен этап фиксации наружного слоя приводящего отрезка кишки к мышцам тазовой диафрагмы.
Способ осуществляют следующим образом.
После выполнения передне-верхней резекции прямой кишки по стандартной методике, сохраняя питающие сосуды и не нарушая кровоснабжения, мобилизуют приводящую кишку до полного исключения натяжения при последующем сшивании отрезков. Подготавливают приводящий отрезок и культю прямой кишки к формированию колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже. Для этого по всей окружности на протяжении 3 см от резецированного края удаляют элементы брыжейки и жировые подвески приводящего отрезка и мезоректум прямой кишки.
Первым этапом при формировании компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже от резецированного края культи прямой кишки отступают 0,4 см и на равном расстоянии друг от друга через всю толщу стенки накладывают 4 шва-держалки (1). Со стороны просвета к слизистой прямой кишки на расстоянии 2 см от резецированного края по периметру в 8 точках на равном расстоянии друг от друга прошиванием фиксируют капроновую нить №5 (2), концы ее выводят через прокол стенки наружу. Трансанально в прямую и приводящую кишки проводят интубационный ПВХ дренаж диаметром 2 см и толщиной стенок 0,1 см (3). На вводимом конце на протяжении 6 см от края имеется 4 боковых отверстия (4) диаметром 0,5 см. В приводящий отрезок кишки дренаж вводят таким образом, чтобы расстояние от резецированного края приводящего отрезка до дистального дренажного отверстия составляло не менее 5 см.
На втором этапе нити швов-держалок (1), наложенных ранее на культю прямой кишки, на равных расстояниях друг от друга по окружности прошиванием фиксируют к стенке интубационного дренажа (3) и краю приводящего отрезка. Для каждой лигатуры точку фиксации (5) на стенке дренажа располагают на 5 см ниже дистального дренажного отверстия, при этом избегают смещения нити относительно оси интубационного дренажа. К приводящему отрезку нити подшивают на расстоянии 0,4 см от резецированного края через всю толщу стенки.
Третьим этапом все нити-держалки поочередно завязывают (6), таким образом, сближают друг с другом резецированные края отрезков и фиксируют их к интубационному дренажу (3).
Четвертым этапом интубационный дренаж (3) тянут в дистальном направлении, тем самым инвагинируют резецированные края, фиксированные к дренажу, в просвет прямой кишки ниже уровня нити (2), наложенной на слизистую прямой кишки. Концы нити (2) завязывают до плотного прижатия к интубационному дренажу инвагинированных стенок, обращенных друг к другу наружными поверхностями, этим заканчивают формирование компрессионного шва.
На заключительном этапе между мышцами тазовой диафрагмы и серозно-мышечно-подслизистым слоем приводящей кишки накладывают 7 «П-образных» салазочных швов (7). Для этого на расстоянии 0,5 см от стенки прямой кишки по окружности на равных расстояниях друг от друга лигатуры прошиванием фиксируют к мышцам тазовой диафрагмы (8) и серозно-мышечно-подслизистому слою приводящего отрезка кишки, поочередно завязывают. Этим заканчивают формирование компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже.
В раннем послеоперационном периоде осуществляют контроль проходимости интубационного дренажа. При необходимости несколько раз в течение суток дренаж промывают физиологически раствором, тем самым обеспечивают его декомпрессионную функцию. К 9-12 суткам в зоне анастомоза формируется рубец. Ниже линии компрессии со стороны просвета кишки наступает некроз инвагинированных краев и их полное отторжение вместе с интубационным дренажом, после чего дренаж удаляют. Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующим клиническим примером.
Пример 1
Пациент П-ов, 59 лет. История болезни №1506, поступил в отделение реконструктивно-пластической хирургии ОКБ 12.05.06 г. с диагнозом рак ректосигмоидного отдела толстой кишки T1N0M0 (гистологическое заключение №2385/17 - аденокарцинома). 17.05.06 г. выполнили операцию: переднюю резекцию прямой кишки с последующим формированием колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже разработанным способом. По окончании основного этапа полость малого таза дренировали силиконовой трубкой. Послеоперационный период протекал гладко, осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Через 10 суток интубационный дренаж и дренаж малого таза удалены. Швы сняли на 10-е сутки, заживление послеоперационной раны - первичным натяжением. 29.05.06 г. в удовлетворительном состоянии пациент выписан из отделения. Спустя 1,5 месяца при контрольной ректоскопии стеноза в прямой кишке не обнаружено.
Данные заключения подтверждаются результатами, полученными в отделении реконструктивно-пластической хирургии ОКБ, где с 2005 года по данной методике выполнены анастомозы при передне-верхней резекции прямой кишки у 15 пациентов.
Изменений показателей системы гемостаза, водно-электролитных нарушений, снижения числа форменных элементов крови не выявлено ни у одного больного. Осложнения, связанные с недостаточностью анастомоза, не наблюдались, смертельных исходов не было. Послеоперационный период в сравнении с аналогичными способами сократился на 4 суток.
Способ формирования компрессионного колоректального анастомоза на трансанальном интубационном дренаже в сравнении с аналогичными методиками обладает рядом преимуществ.
1. Простота технических приемов способа позволяет формировать надежный компрессионный анастомоз в условиях ограниченного пространства малого таза и короткой культи прямой кишки без использования специальных сшивающих аппаратов и устройств, что исключает технические погрешности, связанные с их применением (неполное прошивание кишечных стенок, перекосы в зоне шва, плохая адаптация сшиваемых тканей отрезков разного диаметра и т.д.).
2. Компрессионно-лигатурный шов на интубационном дренаже позволяет формировать надежное герметичное соединение отрезков разного диаметра, их полную адаптацию без учета толщины кишечной стенки.