Особенности лактационной функции у женщин с железодефицитной анемией и резус-конфликтной беременностью

Раздел VI

РЕДАКЦИОННЫЙ ПОРТФЕЛЬ

УДК УДК 618.73:616.155.194.76

ОСОБЕННОСТИ ЛАКТАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ И РЕЗУС-КОНФЛИКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

М.Ш. ДЖАМАЛОВА*

Естественное вскармливание является формой питания человека, которая сформирована в ходе эволюции человека [1, 2, 5]. Тем самым оно уже должно быть отнесено к единственному физиологически адекватному питанию новорожденного и грудного ребенка. Особое значение естественное вскармливание имеет для ослабленных новорожденных, рожденных от больных матерей, в том числе от женщин с резус-конфликтной беременностью и железодефицитной анемией (ЖДА). Основной причиной неполноценного грудного вскармливания является гипогалактия (ГГ), и поэтому изучение факторов, способствующих ее развитию важно для разработки научно обоснованных методов профилактики, прогнозирования и лечения ГГ.

Цель исследования — изучение лактационной функции у женщин с резус-конфликтом и ЖДА.

Материал и методы исследования. Изучение лактации проводилось у 50 родильниц с резус-конфликтной беременностью в сочетании с ЖДА из группы сравнения, не получивших в полном объеме комплексное лечение и 50 здоровых родильниц, вошедших в группу контроля. Суточное количество молока определялось на 2-е, 4-е, 6-е сутки послеродового периода, что позволяет достоверно изучить становление лактации у обследуемых. Расчет необходимого количества молока проводили по формуле П.П. Финкельштейна, видоизмененной А. Ф.Туром: Х=пК, где X - количество молока, п - дни жизни, К - коэффициент. В соответствии с общепринятой методикой для проведения биохимического исследования секрета молочных желез проводили забор молока из двух желез одновременно. После сцеживания молоко термостатировали при комнатной температуре (20°С). При этом кислотность определяли титрованием щелочью общепринятым методом, жир в жирометре - по стандарту (ГОСТ 5867-57), общий белок, белковые фракции - рефрактометрическим методом. Аминокислоты определяли на автоматическом аминокислотном анализаторе АА-88 (Чехословакия). Электролиты (натрий, калий, кальций) - методом пламенной фотометрии на фотометре «Фляда-4» (Германия).

Таблица 1

Сравнительные показатели объема молока

Группы 2-е сутки 4-е сутки 6-е сутки

Группа сравнения n=50 138,2±15,4 338,5±11,3 567,2±10,1

Группа контроля n=50 221,5±10,2 359,8±15,5 596,5±14,2

Сравнение с учетом критерия Ньюмена - Кейлса 1-2 q 0,648 8,867 3,584

P >0,05 <0,05 <0,05

Для определения суммарного содержания углеводов использован метод титрования фелинговой жидкостью. Витамин А определяли по Кар-Прайсу, аскорбиновую кислоту - титрованием в кислой среде (ГОСТ 60-47-55) в модификации Н.Б. Барабанщикова (1978), а-токоферол определяли по методу А.Ф. Емелиной (1982). Микроэлементы, селен и магний - методом атомной абсорбции на атомно-абсорбционном спектрофотометре «Хитачи-208» (Япония), макроэлементы - методом пламенной фотометрии на фотометре «Фляда-4» (Германия). Резус антитела в молоке определялись в течение 2-3 недель после родов, реакцией конглютинации в пробирках. Обработка данных проводилась на IBM PS/AT с помощью программного продукта Microsoft Excel

* ГУ Дагестанский научный центр РАМН, г. Махачкала

методами параметрической статистики. Все результаты статистически обработаны с помощью программ «Биостат».

Результаты. На 1-м этапе исследования были изучены объемы лактации у родильниц, данные о которых см. в табл. 1. Имеются достоверные различия показателей объема молока на 4е и 6-е сутки лактации у женщин из группы сравнения и контроля. Уровень лактации зависит от многих факторов, среди которых особое место занимает патология во время беременности. У родильниц группы сравнения имеет место прирост суточного количества молока, но с отставанием от такового у родильниц из группы контроля. Становление лактации после осложненной резус-конфликтом беременности и при наличии ЖДА имеет свои особенности. Снижение количества молока имело место у 20,5% здоровых родильниц, но степень выраженности ГГ была более мягкой: ГГ I степени - у 12%, ГГ П степени - у 4%. Анализ табл. 1 показывает, что снижение лактации в группе сравнения наблюдается у 88% родильниц. При этом ГГ легкой степени отмечена у 48% родильниц, ГТ средней степени - у 20%, тяжелая ГГ - у 10% родильниц, агалактия наблюдалась у 6% родильниц (табл. 2 ).

Таблица 2

Частота гипогалактии

Степень гипогалактии Группа сравнения n=50 Группа контроля n=50

I степень 48 12

II степень 20 4

III степень 10 -

Агалактия 6 -

Таблица 3

Концентрация пролактина (мМЕ/л) у обследованных беременных

Группы обследованных беременных Концентрация пролактина

Группа сравнения, n=50 178 ±2,13

Группа контроля, n=50 212 ±1,28

Сравнение с учетом критерия Ньюмена - Кейлса 1-2 q 6,230

P <0,05

Таблица 4

Концентрация пролактина

Группы обследованных родильниц Концентрация пролактина

Группа сравнения, n=50 1978,3 ±234,2

Группа контроля, n=50 2685,4 ±354,6

Сравнение с учетом критерия Ньюмена - Кейлса 1-2 q 18,941

P <0,05

Таблица 5

Динамика уровня антител в грудном молоке при сочетании резус-конфликта и ЖДА

Титры антител 4-е сутки 7-е сутки 21-е сутки

Нет 22 56 90

1:2 54 34 8

1:4 - 1:8 14 6 2

1:16 10 4 -

Первое прикладывание новорожденных к груди было отсрочено у 14 женщин группы сравнения в связи с состоянием новорожденных на 38±2.8 часа. В основной группе отсрочка была дана 4 новорожденным, которых приложили к груди через 31±2.5 часа. В иных наблюдениях первое прикладывание к груди было

через 11.8±1.5 часов. Важность раннего прикладывания к груди объясняется становлением адекватной лактации в ближайший час после рождения, когда рефлексы ребенка и чувствительность комплекса «сосок - ареола» наиболее высоки. Наличие резускон-фликта и ЖДА является фактором риска развития ГГ.

Ключевая роль в становлении лактации принадлежит пролактину (ПРЛ) и это доказано многими исследователями. ПРЛ - единственный гипофизарный гормон, базальная секреция которого находится под преимущественно тормозящим, а не стимулирующим влиянием гипоталамуса. Исходя из этого, мы ожидали снижения содержания ПРЛ в крови беременных с резусконфликтом и ЖДА. В связи с этим было изучено содержание ПРЛ во время беременности у женщин в обследуемых группах. Плацентарные эстрогены вызывают увеличение числа пролактинсекретирующих клеток аденогипофиза, благодаря которым резко увеличивается количество ПРЛ в крови [1, 5]. В наших исследованиях показано, что в группе сравнения концентрация эстриола была достоверно ниже таковой в контрольной группе. Возможно, этим можно объяснить констатированный факт снижения ПРЛ в крови беременных с резусконфликтом и ЖДА. Негативное влияние резусконфликта и ЖДА, взятых в отдельности, на ФПК подтверждено другими исследованиями [2-4]. Наши наблюдения также подтвердили это мнение.

Повышение секреции ПРЛ во время беременности тесно связано с секрецией ПРЛ в раннем послеродовом периоде и состоянием лактационной функции. Выявлено достоверное (р<0.05) снижение концентрации ПРЛ в крови беременных группы сравнения. Понижение содержания ПРЛ, установленное у беременных основной группы, на наш взгляд, является следствием нарушений в сложном нейротрансмиттерном контроле секреции ПРЛ, слаженная деятельность которой во многом зависит от нормальной гемодинамики в ЦНС (табл. 3).

Исследования показали, что у здоровых родильниц с достаточным количеством молока концентрация ПРЛ на 2-е и 6-е сутки послеродового периода составила соответственно 2685,4±354,6 и 4158,4±523,2 мМЕ/л (табл. 4).

Иными оказались данные, полученные у родильниц группы сравнения, - на протяжении пуэрперия у них отмечается постоянно низкое среднее содержание ПРЛ в крови: на 2-е сутки -1978,3±234,2 мМЕ/л, на 6-е - 2571,3±184,6мМЕ/л. Выявлена положительная коррелятивная связь между количеством секрети-руемого молока и концентрацией пролактина.

Проведенные нами исследования подтверждают роль ПРЛ в становлении и развитии лактационной функции.

Иммунологические исследования женского молока. На присутствие резус-антител мы исследовали сыворотку молока у обследованных женщин на 4-е, 7-е и 21-е сутки пуэрперия. Уровень резус-антител колебался в пределах от 1:2 до 1:16 у 75% родильниц с резус-конфликтом и ЖДА (табл. 5).

Концентрация антител снижалась к 21 дню лактации, когда антитела в молоке обнаруживались лишь в единичных случаях. При титре антител 1:4 детей вскармливали донорским молоком до полного исчезновения антител в материнском молоке.

Особенности химического состава молока у родильниц с резус-конфликтной беременностью. Существенная сложность изучения состава женского молока связана с непостоянством его состава, большим числом факторов, влияющих на концентрацию тех или иных нутриентов. Наибольшие изменения в составе грудного молока происходят в первые дни лактации. Вследствие значительных индивидуальных различий в биохимическом составе и индивидуальной динамике его изменений, ориентация на средние величины и общие закономерности мало способствует оценке конкретных ситуаций с естественным вскармливанием. Относительная устойчивость средних показателей в составе молока в разных регионах мира и различия между этими средними величинами для различных регионов свидетельствуют о роли каких-то принципиальных территориально-геохимических или этнических особенностях [1, 3]. Важным компонентом зрелого женского молока являются белки, играющие особую роль в становлении процессов адаптации новорожденного ребенка.

Белки молока - источник пластического материала для тканей организма ребенка. Высокая степень дисперсности белков женского молока способствует легкому перевариванию и усвоению, они представлены сывороточными альбуминами, казеина-

ми, лактоферрином, лактоальбумином, «минорными» белками и иммуноглобулинами. К белкам, выполняющим функцию питательного материала, относятся альбумины и казеин. Потребность ребенка в белке составляет 2-2.5 г/кг. Распределение сывороточных белков молока по фракциям - в табл. 6.

Таблица 6

Фракционное распределение сывороточных белков в женском молоке

Изучение сывороточного белка в грудном молоке у родильниц группы сравнения показало его снижение по сравнению с уровнем в группе контроля (р<0.05). Как видно из представленных в табл. 6 данных, соотношение сывороточных белков у родильниц группы сравнения нарушено, в 1,57 раз снижена концентрация иммуноглобулинов, повышена концентрация сывороточных альбуминов, а-лактоальбуминов и 6-лактоальбуминов (р<0.05). Альбумины легче усваиваются и могут проходить через стенку кишечника в неизмененном состоянии, поступая в гуморальное русло организма новорожденного. Улучшению усвоения жиров из женского молока способствует ряд факторов: высокая степень их дисперстности, малое содержание низкоцепочечных жирных кислот, являющихся раздражителями желудочно-кишечного тракта у детей, а также преобладание ненасыщенных жирных кислот над насыщенными. Наибольшую часть жира грудного молока составляют триглицериды - 98%, остальная часть приходится на холестерол, фосфолипиды и свободные жирные кислоты. Для ребенка первых месяцев жизни жиры, помимо энергетической, несут и пластическую функцию, направленную на формирование мозговой ткани новорожденного. При их исследовании выявлено достоверное снижение у родильниц группы сравнения (32,51±1,4г/л) по сравнению с группой контроля (табл. 7).

Таблица 7

Содержание жира в зрелом женском молоке

Группы обследованных Содержание жира

Группа сравнения п=50 23,61 ±0,81

Группа контроля п=50 31,25 ±0,89

Сравнение с учетом критерия Ньюмена - Кейлса 1-2 Я 3,337

Р <0,05

Таблица 8

Уровень углеводов (г/л) и лактозы (г/%) в зрелом грудном молоке

Группы обследованных Уровень углеводов Уровень лактозы

Группа сравнения, п=50 52,48 ±1,8 5,92 ±0,28

Группа контроля, п=50 64,84 ±1,8 8,96 ±0,31

Сравнение с учетом критерия Ньюмена - Кейлса 1-2 Я 2,524

Р >0,05 >0,05

Энергетические потребности новорожденного удовлетворяются углеводами, поступающими к нему с молоком матери. Углеводный состав женского молока представлен моносахарами (фруктоза, глюкоза, галактоза) и олигосахаридами, составляющими основную массу углеводов (94%). Преобладающей составной частью олигосахаридов является лактоза (90%). Основное значение лактозы - энергетическое, и высокая потребность ребенка в углеводах в первом полугодии жизни покрывается только за счет нее. Лактоза незаменима для пластических процессов формирования мозговой ткани новорожденного. Собственно пластическая функция относится не к лактозе, а к продукту ее

Сывороточные Фракции белков

белки (мг/мл) а- 6- у-иммуно- глобулины Сыворо-

лактоаль- лактоаль- точные

бумины бумины альбумины

Группа сравнения (п=50) 8,01 ±0,06 48,20 ±2,61 22,31 ±1,36 25,71 ±3,16 4,22 ±0,46

Группа контроля (п=50) 9,87 ±0,06 41,7 ±2,56 17,4 ±1,52 51,2 ±3,06 7,2 ±0,5

£ 3 § £ Я й 2 & § к £ ¥ Ё 2 ’§ Я 0,602 0,928 0,140

С-4 Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

гидролиза - галактозе, являющейся необходимым компонентом цереброзидов нервной ткани мозга новорожденного [1, 5]. Молочный сахар стимулирует рост бифидобактерий, обеспечивает низкий уровень рН в стуле детей, подавляя патогенную флору и облегчая абсорбцию кальция. Пищевое значение бифидофактора еще не установлено. Имеются данные о том, что его составные компоненты используются в построении групповых антигенов групп крови. При недостаточном поступлении углеводов в организм новорожденного нарушается усвояемость других пищевых ингредиентов, ухудшается пищеварение. Недостаток углеводов ведет к нерациональному использованию энергетических ресурсов белков и к скрытой белковой недостаточности. Содержание углеводови лактозы представлены в табл. 8.

Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов при естественном вскармливании 1:3:6. Жизненно важную, специфическую роль играют обязательные компоненты молока - микроэлементы. Содержание микроэлементов и динамика их изменения отражают, прежде всего, их биологическую роль в процессе роста и развития новорожденного. Их нехватка может привести к задержке роста, аномалиям общего развития и увеличению заболеваемости в неонатальном периоде. Высокая потребность в микроэлементах у новорожденных удовлетворяется их содержанием в молозиве и молоке. Результаты микроэлементного состава молока у родильниц - табл. 9.

Из приведенных данных видно, что в молоке родильниц группы сравнения снижено содержание железа, меди, цинка, лития и селена (р<0,05), по другим элементам разница концентраций в сравниваемых группах была несущественной. Минеральный состав женского молока меняется при переходе ог молозива к зрелому молоку в сторону снижения компонентов, что адаптировано к потребностям ребенка первого года жизни. Идет снижение концентрации этих минералов в молоке родильниц группы сравнения по сравнению с группой контроля, но эти данные недостоверны. Соотношения кальция и фосфора 2:1 в группе сравнения остается оптимальным (табл. 10). Уровни натрия и магния также не имели достоверных различий.

Таблица 10

Содержание минералов в женском молоке обследованных родильниц

Натрий Калий Кальций Магний Фосфор

Группа сравнения n=50 39,26 ±2,013 49,66 ±0,015 20,34 ±0,01 3,05 ±0,015 13,15 ±0,03

Группа контроля n=20 52,25 ±0,011 60,68 ±0,015 59,38 ±0,012 3,05 ±0,003 12,17 ±0,02

Сравнение с учетом критерия Ньюмена - 1- лса 2 q 1,391 0,630 2,237

P >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Полноценность материнского молока характеризуется содержанием в нем витаминов. Оно богато жирорастворимыми витаминами А, Д, Е, К и комплексом водорастворимых витаминов группы В, обеспечивая высокую потребность в них ребенка. Содержание жирорастворимых витаминов молока с увеличением срока лактации может снижаться, но их концентрации стабильны, что объясняется их связью с жировыми депо. Уровни водорастворимых витаминов более вариабельны и связаны с рационом питания кормящей матери. Данные табл. 11 говорят о снижении уровня витамина С в молоке у родильниц группы сравнения по сравнению с молоком здоровых родильниц (р<0,01).

При исследовании пищевой ценности грудного молока установлено, что у родильниц с резус-конфликтом и ЖДА калорийность молока достоверно ниже, чем у здоровых, что является следствием снижения уровня жиров, углеводов и белков в молоке этих родильниц (табл. 12).

Таблица 11

Содержание витаминов в женском молоке

Витамин С Витамин Е Каротин

Группа сравнения, n=50 1,2±0,12 0,07±0,10 0,02±0,006

Группа контроля, n=50 6,3±0,11 0,89±0,12 1,18±0,005

Сравнение с учетом критерия Ньюмена - Кейлса 1- 2 q 3,548 1,198

р <0,001 >0,05 >0,05

Таблица 12

Сравнительные результаты калорийности молока в обследованных группах

Группы Дни лактации

2-е сутки 6-е сутки

Группа сравнения 21, 26±0,0,2 41,47±0,4

Группа контроля 32,62±0,36 54,64±0,18

Динамика калорийности молока на 2 сутки лактации в группе сравнения ниже на 30,5%, на 6 сутки - на 19,5% по сравнению с показателями калорийности молока у родильниц группы контроля. Калорийность молока у родильниц с резус-сенсибилизацией со временем возрастает, что связано с более частым опорожнением молочных желез. К 6 суткам пуэрперия титр антител в молоке снижался, и состояние новорожденных позволяло переводить их с донорского молока на материнское, что улучшало качество и увеличивало объем отделяемого молока.

Выявлены негативные явления в химическом составе грудного молока родильниц с сочетанием резус-конфликта и ЖДА. Отмечен дисбаланс содержания аминокислот в сторону уменьшения незаменимых аминокислот, включая и частично незаменимые, диссоциация микроэлементного состава: снижение таких жизненно важных микроэлементов, как железо, медь, цинк, и кратное снижение концентрации витаминов С. Сочетание резус-конфликтной беременности и ЖДА со свойственными им осложнениями приводит к нарушениям лактации не только качественного, но и качественного характера.

Литература

1.Вронцов ИМ., Фатеева ЕМ. Естественное вскармливание детей: его значение и поддержка.- СПб, 1998.- С.245-256.

2.Омаров Н.С-М. Влияние гестоза в сочетании с ЖДА на лактационную функцию.- Махачкала,1999.- С.96.

З.ОмаровН.С-М. // Южно-Рос. мед. ж.- 1999.- №4.- С.52.

4.Тамазаева Х.Н. Лактация при иммуноконфликтной беременности.- Махачкала,2005.- С.126.

5.Lukas A. // Biology of human milk.- 1999.- №7.- P. 27.

УДК 615.84

ПАТТЕРНЫ ЗОЛОТОЙ ПРОПОРЦИИ КРОВИ В ПРИРОДНОЙ МЕТРОЛОГИИ

В.Н. КИДАЛОВ, А.А. ХАДАРЦЕВ, А.В. ЧЕЧЕТКИН, Н.И. СЯСИН,

| В.В. ИГНАТЬЕВ *

Под паттерном (от лат. ра^опыя - модель, образец для подражания, шаблон, стиль, узор, выкройка) понимают систематически повторяющийся устойчивый элемент поведения системы, ее части или ее модуля [19]. Существование паттернов

Таблица 9

Содержание микроэлементов в женском молоке

Железо Медь Цинк Марганец Кобальт Никель Литий Селен

Гр. сравнения n=50 0,542 ±0,067 0,477 ±0,043 4,649 ±0,007 0,026 ±0,005 0,008 ±0,001 0,007 ±0,003 0,029 ±0,005 0,00032 ±0,0001

Гр. контроля n=50 0,594 ±0,054 0,496 ±0,051 4,872 ±0,005 0,025 ±0,002 0,01 ±0,001 0,008 ±0,002 0,03 ±0,002 0,00059 ±0,0004

Сравнение с учетом критерия Ньюмена-Кейлса 2 q 0,370 0,317

р <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

*

Санкт-Петербург,. Тула