Способ лечения травматического шока III степени тяжести
METHOD OF TREATING TRAUMATIC SHOCK OF III SEVERITY DEGREE

Изобретение относится к медицине, в частности, к реаниматологии и интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении травматического шока (ТШ).
При травматическом шоке, уже на догоспитальном этапе, у больных отмечаются значимые нарушения системной гемодинамики и гипотермия, причиной которой являются выраженные гемоциркуляторные нарушения, обусловленные острой массивной кровопотерей (Национальное руководство. Интенсивная терапия / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова // Москва: Гэотар-медицина. – 2012. – 798 с.).
Важным является то, что у больных с травматическим шоком III степени тяжести гипотермия регистрируется уже на догоспитальном этапе (Гирш А.О., Стуканов М.М. и др. Маркеры неблагоприятного клинического исхода и их прогностическая и информационная значимость у больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. – 2015. - № 1. – С. 26-30.).
Именно, тяжелые гемодинамические нарушения и гипотермия обусловливают развитие стойкого метаболического ацидоза и коагулопатии у больных с тяжелым травматическим шоком (Fabiano, G., Pezzolla A., Filograna M.A. Traumatic shock physiopathologic aspects // G. Chir. – 2008. – Vol. 29, № 1-2. – P. 51–57.), Более того, гипотермия и развивающийся параллельно ей метаболический ацидоз нарушают образование фибриногена, так как, гипотермия ингибирует синтез фибрина, а ацидоз ускоряет его распад, что обусловливает развитие гипофибриногенемии и выраженные нарушения гемостаза (Davenport R. Pathogenesis of acute traumatic coagulopathy // Transfusion. – 2013. – Vol. 53, № 1. – P. 235–275. Frith D., Davenport R., Brohi K. Acute traumatic coagulopathy // Curr. Opin. Anaesthesiol. – 2012. – Vol. 25, № 2. – P. 229–234.). Кроме того, ацидоз ведет к снижению сердечного выброса и прогрессированию артериальной гипотонии (Van den Elsen M.J., Leenen P.J. Hemodynamic support of the trauma patient // Curr. Opin. Anaesthesiol. – 2010. – Vol. 23, № 2. – P. 269–275.).
1
2
Важным является и то, что в условиях ацидоза снижается чувствительность адренорецепторов к эндогенным и экзогенным катехоламинов, что, в свою очередь, не позволяет проводить эффекивную и целенаправленную коррекцию системной гемодинамики у больных с тяжелым шоком с помощью препаратов обладающих ά и β адреномиметической активностью (Национальное руководство. Интенсивная терапия / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова // Москва: Гэотар-медицина. – 2012. – 798 с. Feather C., Smith B. P., Kulp H. Just one drop: the significance of a single hypotensive blood pressure reading during trauma resuscitations // J. Trauma. – 2010. – Vol. 68, № 6. – P. 1289–1294.) и обусловливает дальнейшее прогрессирование гипотермии и коагулопатии (Hess J.R., Brohi О., Dutton R.P. The coagulopathy of trauma a review of mechanisms // J. Trauma. – 2008. – Vol. 65, № 4. – P. 748–754.).
Некорригированная гипотермия у больных с тяжелым травматическим шоком, на госпитальном этапе, способствует дальнейшему прогрессированию ацидоза и коагулопатии (Brohi K., Cohen M.J., Canter M.T. Acute traumatic coagulopathy initiated by hypoperfusion: modulated through the protein c pathway? // J. Trauma. – 2008. – Vol. 64, № 5. – P. 1211–1217.), Именно формирование порочного треугольника на фоне выраженных гемодинамических нарушений, не только усугубляет их, но и способствует развитию тяжелых органно-системных нарушений (Гирш А.О., Юдакова, Т.Н., Максимишин С.В. Хронология и структура органных дисфункций у больных с травматическим шоком // Политравма. – 2014. - № 3. – С. 33-40.) несмотря на проводимую инфузионную терапию направленную на восполнение объема циркулирующей крови (Van den Elsen M.J., Leenen P.J. Hemodynamic support of the trauma patient // Curr. Opin. Anaesthesiol. – 2010. – Vol. 23, № 2. – P. 269–275. . . Feather C., Smith B. P., Kulp H. Just one drop: the significance of a single hypotensive blood pressure reading during trauma resuscitations // J. Trauma. – 2010. – Vol. 68, № 6. – P. 1289–1294. 16. Guly H.R., Bouamara O., Spiers M. Vital signs and estimated blood loss in patients with major trauma : testing the validity of the ATLS classification of hypovolemic shock // Resuscitation. – 2011. – Vol. 82, № 5. – P. 556–559. 17. Cotton B. A., Jerome R., Collier B.R. Guidelines for Prehospital fluid resuscitation in the injured patient // J. Trauma. – 2009. – Vol. 67, № 2. – P. 389–402.).
Значимым является и то, что гипотермия является статистически значим предиктором неблагоприятного клинического исхода у больных с травматическим шоком III степени тяжести как на догоспитальном, так и госпитальном этапах лечения (Гирш А.О., Стуканов М.М., Юдакова, Т.Н. Показатели ассоциированные с летальными исходами у больных с травматическим шоком // Политравма. – 2015. - № 2. – С. 37-44.).
В этой связи, необходима модернизация проводимой инфузионной терапии у больных с травматическим шоком, которая является одним из основных методов противошоковой терапии. Качественный и количественный состав, а также объем инфузионно-трансфузионной терапии обусловлен объемом кровопотери, выраженностью нарушений центральной гемодинамики и терморегуляции, а также системы гемостаза и тяжестью анемии. Состав инфузионной терапии при лечении геморрагического шока у больных должен включать коллоидные и кристаллоидные растворы в различных соотношениях в зависимости от степени тяжести шока Значимым является и то, что применяемые в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком III степени тяжести коллоидные и кристаллоидные растворы обладали не только высокой гемодинамической активностью, большой терапевтической широтой действия, но и минимальным негативным воздействием на гемостаз, электролитный и кислотно-щелочный состав плазмы крови (Гирш А.О., Стуканов М.М., Юдакова, Т.Н. Современная методология инфузионной терапии у больных с шоком / Современные технологии в медицине. – 2012. - № 3. – С. 73-77.).
Известны способы лечения больных с травматическим шоком 6% коллоидным раствором гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 в сочетании с 0,9% кристаллоидным раствором натрия хлорида и 4% коллоидным раствором модифицированного желатина и кристаллоидного раствора стерофундина изотонического. Недостатком первого способа является то, что и 6% коллоидный раствор гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 имеют не только ограничения по максимальной суточной дозе 2500 мл, что, в свою очередь, не позволяет соблюдать оптимальное соотношение кристаллоиды/коллоиды в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком III степени тяжести. Кроме того, 6% коллоидный раствор гидроксиэтилкрахмала 130/0,4 в максимальной суточной доз обладает негативным влиянием на параметры тромбоцитарного и плазменного гемостаза у больных с острой кровопотерей и шоком (Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. под. ред.: И. Б. Заболотских, Е. М. Шифмана. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 947 с.). Более того, применение у больных с травматическим III степени тяжести в программе инфузионной терапии несбалансированного кристаллоидного раствора 0,9% натрия хлорида вызывает негативные изменения показателей электролитного и кислотно-основного состава сыворотки крови (Гирш А.О., Стуканов М.М. и др. Динамика осмолярности и электролитного состава плазмы крови у больных с травматическим шоком при проведении различных вариантов инфузионной терапии / Политравма. – 2016. - № 1. – С. 24-33.). Значимым является и то, что данные растворы применяются в программе инфузионной терапии у больным с травматическим шоком III степени тяжести неподогретыми (то есть комнатной температуры – 21-24º С), что, в свою очередь, не способствует быстрой и продуктивной коррекции гипотермии.
Именно побочные эффекты вышеуказанных растворов применяемых в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком III степени тяжести способствуют прогрессированию уже имеющихся органно-системных нарушений (Гирш А.О., Стуканов М.М., Юдакова, Т.Н. Сравнительная оценка влияния синтетических коллоидных растворов на системную гемодинамику и гемостаз у больных с травматическим шоком / Омский научный вестник. - 2013. – № 1(118). – С. 25-29.).
Значительно более эффективным и патогенетически оправданным является использование в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком III степени тяжести коллоидного раствора 4% модифицированного желатина, обладающего огромной максимальной суточной дозой (до 15000 мл в сутки), значительной волемической и гемодинамической активностью и не оказывающего негативного влияния на гемостаз (Стуканов М.М., Гирш А.О.  Сравнительна оценка вариантов инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком // Анест. и реаниматол. – 2011. – № 2. – С. 27-30), а также кристаллоидного сбалансированного раствора стерофундина изотонического, который, в свою очередь, не вызывает негативных изменений эелектролитного состава плазмы крови, в частности гипернатриемии и гиперхлоремии (Гирш А.О., Стуканов М.М. и др. Влияние сбалансированной и несбалансированной инфузионной терапии на параметры системной гемодинамики, электролитного и кислотно-щелочного балансов у больных с травматическим шоком (статья) / Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2011. - № 2 (34). – С. 26-30).
Однако, данные растворы применяются в программе инфузионной терапии у больным с травматическим шоком III степени тяжести также неподогретыми (то есть комнатной температуры – 21-24º С), что, в свою очередь, снижает эффективность коррекции гипотермии.
Применение в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком III степени тяжести подогретых до 38,5º С коллоидного раствора 4% модифицированного желатина и кристаллоидного раствора стерофундина изотонического позволит осуществлять патогенетически обоснованную инфузионную терапию для своевременной и адекватной коррекции не только гиповолемии, но и гипотермии, а также электролитных и кислотно-щелочных нарушений с целью уменьшения тяжести органно-системных дисфункций и снижения летальности.
Задача изобретения – модернизация варианта инфузионной (кристаллоидно-коллоидной) терапии для улучшения результатов лечения больных с травматическим шоком III степени тяжести на догоспитальном и госпитальном этапах.
Поставленная задача решается тем, что в способе лечения осуществляется модернизация варианта инфузионной (кристаллоидно-коллоидной) терапии для улучшения результатов лечения больных с травматическим шоком III степени тяжести на догоспитальном и госпитальном этапах с помощью использования подогретых до 38,5º С кристаллоидного раствора стерофундина изотонического и коллоидного раствора 4 % модифицированного желатина.
°
0
Способ осуществляют следующим образом: при лечении пациента с травматическим шоком III степени тяжести уже на этапе скорой медицинской помощи оценивают степень тяжести шока на основании данных систолического и диастолического артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) с последующим расчетом шокового индекса Алговера (АД сис./ЧСС), а также температуры тела (Т, С) для начала проведения инфузионной терапии кристаллоидным (стерофундин изотонический) и коллоидным (4% модифицированный желатин) растворами подогретыми до 38,5º С. При поступлении больного в стационар продолжают начатую на догоспитальном этапе лечения инфузионную терапию кристаллоидным (стерофундин изотонический) и коллоидным (4% модифицированный желатин) растворами, подогретыми до 38,5 С, оценивают тяжесть общего состояния больных по шкале SOFA, которая определяют реакцию больного на проводимую терапию и прогноз болезни.
Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов, подогретых до 38,5º С, в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком III степени – 1:3 (1200 мл в сутки стерофундина изотонического + 3500 мл в сутки 4% модифицированного желатина). Скорость и длительность, а также эффективность инфузионой терапии зависит от тяжести общего состояния, объема кровопотери, параметров центральной гемодинамики и гемостаза, температуры тела, центрального венозного давления, АД и ЧСС.
2
Пример: Больной И-в 26 лет, 04.11.2016 года в 22 часа 50 минут получил ножевое ранение шеи справа. Окружающие наложили повязку на область раны и вызвали машину скорой медицинской помощи (СМП). При осмотре больного врачом СМП (23 часа 10 минут) выявлено, что больной в неясном сознании (ШКГ – 9 баллов), в контакт практически не вступает. Из раны в области шеи обильное пульсирующее кровотечение. Кожа бледная, холодная и цианотичная. Язык сухой. АД=60/40 мм.рт.ст., САД=46 мм.рт.ст., ЧСС=134 уд. в мин., шоковый индекс – 2,2, температура тела – 35,8º С, частота дыхания – 32, SaO– не определяется. Объем кровопотери (определялся на основании ШИ, клинических симптомов и оценки объема наружной кровопотери) составил – 2200-2500 мл. Установлен диагноз – Травматический (геморрагический) шок III степени тяжести. Больному оказана неотложная помощь: наложена повязка на область раны, осуществлена катетеризация правой подключичной вены по Сельдингеру (центральное венозное давление (ЦВД) – отрицательное) и начата инфузионная терапия подогретыми до 38,5º С растворами кристаллоидов и коллоидов в объеме 1500 мл (500 мл стерофундина изотонического и 1000 мл 4% модифицированного желатина (МЖ), в/в введен промедол (2% - 1 мл). На фоне инфузионной терапии системная гемодинамика (АД=60/40 мм.рт.ст., САД=46 мм.рт.ст., ЧСС=134 уд. в мин.) без тенденции к стабилизации, что послужило поводом начать инотропную и сосудистую поддержку дофамином в дозе 5 мкг/кг в минуту.
9
9
0
Больной транспортирован на машине СМП в неотложную операционную городской клинической больницы №1 имени А.Н. Кабанова в 23 часа 46 минут, где ему был поставлен диагноз: «Колото-резаная рана шеи справа с повреждением височной артерии. Травматический (геморрагический) шок III степени» и на фоне тотальной внутривенной (фентанил+кетамин) анестезии с миорелаксантами в условиях ИВЛ воздушно-кислородной смесью была проведена первичная хирургическая обработка раны и остановка кровотечения. Во время оперативного лечения АД=70/40 мм.рт.ст., ЧСС=122 в минуту, температура тела – 35,9º С, а ЦВД – 3 см. вд. ст. Продолжена инотропная и сосудистая поддержка дофамином в дозе 5 мкг/кг в минуту. Объем интраоперационной инфузионной терапии, подогретыми до 38,5º С растворами кристаллоидов и коллоидов, составил – 500 мл стерофундина изотонического и 2000 мл 4% МЖ, а объем интраоперационной кровопотери составил около 300-500 мл. При поступлении в отделение реанимации больному продолжена ИВЛ, назначена инфузионная терапия подогретыми до 38,5º С растворами кристаллоидов и коллоидов, (стерофундин изотонический (500 мл)/4% МЖ (1500 мл) – 1:3) - трансфузионная (свежезамороженная одногрупная плазма (920 мл)/одногрупная эритроцитарная масса (710 мл) – 1:1) терапия в объеме 3630 мл, начато антибактериальное и симптоматическое (анальгетики, седативные препараты, ингибиторы протонной помпы, антикоагулянты) лечение. Продолжена инотропная и сосудистая поддержка дофамином в дозе 5 мкг/кг в минуту. Также при поступлении в отделение реанимации у больного отмечается снижение АД до 60/40 мм.рт.ст. и увеличение ЧСС до 150 в минуту при уровне ЦВД – 5 см. вд. ст., а также гипотермия (Т тела - 35,8º С). В этой связи, больному увеличена доза инотропной и сосудистой  поддержки дофамином до 8 мкг/кг в минуту (которая продолжалась в течение 48 часов) и скорость инфузионно-трансфузионной терапии, что способствовало увеличению АД (до 90/60 мм.рт.ст.) и ЦВД (до 5 см. вд. ст.), а также снижению ЧСС (до 120 в минуту), увеличению Т тела до 36º С). При поступлении в отделение реанимации у больного зарегистрированы следующие анализы: гемоглобин – 78 г/л; эритроциты – 2,4 10, лактат (4,6 ммоль/л), АЧТВ – 38,4 сек; РФМК – 17 мкг/в 100 мл, лейкоциты - 14,5*10, билирубин - 18,9 мкмоль/л, креатинин -136 ммоль/л, глюкоза крови - 7,9 ммоль/л, общий белок - 45 г/л, тромбоциты - 162. По данным ЭКГ – ритм синусовый – частота сердечных сокращений - 150 в минуту. Проведение инфузионной терапии подогретыми до 38,5º С растворами кристаллоидов и коллоидов позволило через 24 часа от начала лечения в отделении реанимации нормализовать температуру тела больного  (Т тела до 36,6  С) и нивелировать гипотермию.
Проводимая интенсивная терапия через 48 часов от начала проводимого лечения способствовала регрессу явлений шока о чем свидетельствовали данные АД (110/70 мм.рт.ст.), ЧСС (90 в минуту), ЦВД (8 см. вд. ст.), а также увеличению температуры  тела больного (36,6º С). Также у пациента регистрируется отсутствие нарушений плазменного (АЧТВ – 34,4 сек; РФМК – 9,5 мкг/в 100 мл) и тробоцитарного (тромбоциты - 162) гемостаза, электролитного (калий – 3,3 ммоль/л, натрий – 148 ммоль/л, хлор - 98 ммоль/л) и кислотно-основного состояния (рН артериальной крови -7,34), нормализации тканевой перфузии (снижение лактата до 1,6 ммоль/л) и диуреза (1250 мл), увеличение общего белка (до 58 г/л), а также снижение креатинина (до 123 ммоль/л). В общем анализе крови гемоглобин - 81г/л, гематокрит - 29%. Больной в сознании, ему продолжена ИВЛ в связи с возникновением острого респираторного дистресс-синдрома. На 15 сутки больной переведен в профильное хирургическое отделение.
В предлагаемом способе лечения травматического шока III степени тяжести использование подогретых до 38,5º С кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии позволяет эффективно корригировать гиповолемию, гипотермию, стабилизировать параметры системной гемодинамики, не оказывать негативного воздействия на гемостаз, электролитный и кислотно-щелочный состав сыворотки крови. При этом, предлагаемый нами способ простой в применении, не требует высоких материальных затрат, лишен недостатков, которые встречаются в других изученных нами вариантах инфузионной терапии травматического шока. Использование в программе инфузионной терапии подогретых до 38,5º С коллоидного раствора 4% модифицированного желатина, имеющего огромную суточную дозу до 15000 мл в сутки в сочетании со стерофундином изотоническим до 3000 мл в сутки позволяет нормализовывать волемический и гемодинамический статус пациента, а также корригировать гипотермию, электролитные и кислотно-щелочные нарушения.
Результаты клинических, лабораторных и инструментальных исследований подтверждают высокую эффективность использования подогретых до 38,5º С кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больных с травматическим шоком III степени тяжести и обосновывают их патогенетическую значимость в программе интенсивного лечения.