СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ БРОНХОЛЕГОЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
METHOD OF PATIENT REHABILITATION FROM CHRONIC BRONCHOPULMONARY DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к курортологии и физиотерапии, и может быть использовано для реабилитации больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями.
Заболевания органов дыхания являются одними из самых распространенных болезней современности, занимая по этому признаку 3-4 место. Наиболее тяжелой патологией, имеющей неблагоприятный прогноз, прогрессирующее течение и требующей дорогостоящего лечения, являются обструктивные процессы. Их лечение на сегодняшний день сводится практически к медикаментозной терапии, принимаемой пациентом пожизненно. Поэтому потребность в немедикаментозных способах лечения, позволяющих уменьшить медикаментозную нагрузку и улучшить качество жизни пациентов, несомненна.
Известен способ реабилитации больных хроническим бронхитом [1], предусматривающий воздействие на грудную клетку аппаратной вибрации. При этом предполагается [2] индивидуальный подбор частот воздействия в диапазоне от 10 до 100 Гц с учетом ведущего механизма обструкции. Способ позволяет улучшить дренаж бронхов, переносимость физических нагрузок, уменьшить выраженность бронхосиазма.
Недостатком метода является очень незначительное воздействие на процесс воспаления. Противовоспалительный эффект лечения является вторичным и связан с улучшением дренажа бронхов. Вторым недостатком способа является на сегодняшний день отсутствие вибрационной аппаратуры для наружного воздействия на грудную клетку, работающей на низких частотах (10-30 Гц).
Известен способ лечения хронических бронхолегочных заболеваний, предусматривающий выполнение дыхательной гимнастики с одновременным воздействием на органы дыхания статической нагрузки, создаваемой сопротивлением выдоху на полой трубке, гармонических акустических колебаний с частотой до 10000 Гц, получаемых с помощью духовых инструментов, и ограничения подвижности грудной клетки с использованием эластического бандажного пояса с упругостью 1,5-4,0 см/н. Способ способствует улучшению очистки бронхов от мокроты, укреплению дыхательной мускулатуры. [3]
Основным недостатком способа можно считать отсутствие четкого дозирования для каждого конкретного больного, большой диапазон возможных частот акустического воздействия, что затрудняет индивидуализацию лечения.
Наиболее близким к заявляемому (прототипом) является способ реабилитации больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями с помощью воздействия положительного осцилляторного экспираторного давления, получаемого с помощью флаттера. При этом используется частота осцилляторных колебаний в диапазоне 20-25 Гц, а скорость воздушного потока - 0,15-0,30 л/с. Такой способ позволяет улучшить переносимость физических нагрузок за счет оптимизации кардиореспираторного паттерна [4].
Недостатком способа является недостаточная его эффективность, обусловленная воздействием только на процесс выдоха и узкой направленностью на улучшение состояния кардиореспираторной системы, позволяющей повышать физическую работоспособность.
Новая техническая задача - повышение эффективности реабилитационного лечения за счет воздействия на ряд механизмов, формирующих бронхиальную обструкцию: усиление мукоцилиарного клиренса, приводящего к улучшению дренажа бронхов, воздействие на тонус бронхов, кровоток в них, противовоспалительное действие. В результате - более значимое улучшение клинического состояния больных и рост физической работоспособности.
Для решения поставленной задачи в способе реабилитации больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями путем интерпульмональной перкуссионной вентиляции дополнительно проводят ингаляции, на курс 12-15, а потом - лечебную физкультуру с включением дренажных упражнений и позиционного дренажа, фитотерапию: первые 5 дней лечения это фитосбор с отхаркивающим, 5 дней - противовоспалительным и 5 дней - общеукрепляющим действием, ручной массаж грудной клетки и азотно-кремнистых ванн, в указанной выше последовательности, при этом параметры интерпульмональной перкуссионной вентиляции подбирают с учетом формы заболевания: при наличии обструкции бронхов проводят ингаляции бронхолитиков через небулайзер, рабочее давление назначают в 1,6-2,5 бар, частота перкуссии первые два периода по 3-5 минут 250-300 циклов в минуту и третий период в 3,5 минут 75-220 циклов в минуту, соотношение перкуссии на вдохе и выдохе 1:2,2 до 1:2,4, наивысшее экспираторное давление менее 20 мбар, на курс 6-8 процедур; при отсутствии обструкции бронхов проводят ингаляции минеральной воды, рабочее давление 2,0-3,5 бар, частота перкуссии подбирается индивидуально с учетом ощущений пациента в диапазоне 75-400 циклов в минуту, соотношение перкуссии на вдохе и выдохе от 1:1,5 до 1:2,5, наивысшее экспираторное давление менее 30 мбар, продолжительность процедуры 9-15 минут в виде трех периодов перкуссии по 3-5 минут каждый, на курс 7-10 процедур.
Указанная цель - повышение эффективности лечения, достигается за счет оригинальной совокупности и последовательности расстановки процедур в лечебном комплексе, дополнительно к интерпульмональной перкуссионной вентиляции.
Параметры интерпульмональной перкуссии выбраны дифференцированно с учетом наличия или отсутствия обструктивных нарушений. При этом наличие обструкции бронхов предусматривает использование высоких частот перкуссии (250-300 циклов в минуту) для отделения мокроты от стенок бронхов, а более низких (75-220 циклов в минуту) - для ее выделения. При обструктивных нарушениях используется более низкое (1,6-2,5) рабочее давление, более низкое экспираторное давление (менее 20 мбар), соотношение перкуссии на вдохе и выдохе 1:2,2-1:2,4, более короткий курс лечения (6-8 процедур) из-за наличия при обструктивных процессах нарушений эластических свойств легочной ткани.
При отсутствии обструктивных нарушений воздействие направлено в основном на усиление газообмена, кровотока, уменьшение ригидности грудной клетки. В связи с этим предложено использование более высокого рабочего давления (2,0-3,5 бара), более высокого максимального экспираторного давления (до 30 мбар), более высокого соотношения перкуссии на вдохе и выдохе (с 1:1,5 до 1:2,5) и более длительного лечебного курса (7-10 процедур). При этом частота вибрации подбирается индивидуально с учетом ощущений пациента (диапазон 75-400 циклов в минуту).
Расстановка процедур в лечебном комплексе направлена на улучшение (стимуляцию) выделения мокроты. Завершает лечебный день прием азотно-кремнистых минеральных ванн, обладающих, как известно, противовоспалительным, иммунокоррегирующим, седативным действием.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом. Он начинается с ингаляционных процедур. Для больных без обструкции это ингаляции маломинерализованной минеральной воды. Для больных с обструкцией - ингаляции бронхолитиков через небулайзер. Продолжительность ингаляционной процедуры 10-15 минут.
Интерпульмональную перкуссионную вентиляции осуществляют в положении больного сидя, через мундштук (при невозможности больного удерживать мундштук - через маску), соединенный с фазитроном аппарата и аэрозольным генератором, в котором налито « 15 мл изотонического раствора. Устанавливаются параметры отпуска процедуры. Для больного с обструктивным процессом это рабочее давление 1,6-2,5 бар (наиболее никое при приеме первых процедур), наивысшее экспираторное давление менее 20 мбар, соотношение вибрации на вдохе и выдохе 1:2,2-1:2,4. Процедуру проводят в три приема по 3-5 минут каждый с последующим небольшим отдыхом. Во время первых двух серий вибрацию осуществляют с частотой 250-300 циклов в минуту, в третью частоту снижают до 75-220 циклов в минуту, ориентируясь на самочувствие больного. При отсутствии у пациента обструктивных нарушений процедуры отпускают при рабочем давлении 2,0-3,5 бар, наивысшем экспираторном давлении до 30 мбар, соотношении вибрации на вдохе и выдохе от 1:1,5 до 1:2,5. Процедуру проводят также за три приема по 3-5 минут каждый, а частоту вибрации подбирают с учетом индивидуальной переносимости в диапазоне 75-400 циклов в минуту. Всего за время лечения таких процедур при обструктивном процессе 6-8, необструктивном - 8-10. Во время приема процедуры больной дышит ртом, а контроль за правильностью ее проведения осуществляют путем ощущения рукой врача (медсестры) вибрации грудной клетки и живота пациента.
После процедуры интерпульмональной перкуссионной вентиляции больной выпивает 0,5-1 стакан отвара фитосбора. При этом первые 5 дней лечения это фитосбор с отхаркивающим, 5 дней - противовоспалительным и 5 дней - общеукрепляющим действием.
Затем больному проводится лечебная физкультура с включением дренажных упражнений и позиционного дренажа.
Следующей процедурой является ручной массаж грудной клетки, классический с включением элементов точечного массажа и воздействий на рефлексогенные зоны при обструктивной патологии, на курс лечения 10-12 процедур.
Заканчивается лечебный комплекс приемом азотно-кремнистых ванн, которые отпускаются во второй половине дня (после 15-16 часов) при температуре 35-36°С, при возрастающей в процессе лечения экспозиции (10-12-15 минут), на курс 10-12.
Предлагаемые параметры лечения подобраны на основании анализа материала клинических наблюдений за 82 пациентами данной категорий, из которых было 35 женщин и 47 мужчин. Средний возраст обследованных составлял 45,4±2,1 лет. Хронический необструктивный бронхит (ХНБ) был у 16 (19,5%), обструктивная болезнь легких (ОБЛ) у 48 (58,3%), бронхиальная астма, в основном эндогенная (БА) - у 18 (22,2%) пациентов. У 22 из них (26,8%) в анамнезе имелся длительный контакт с профессиональными вредностями. Средняя давность заболевания составляла 8,8±0,8 лет, средняя частота обострений 1,9±0,2 раз в год.
В зависимости от получаемого лечебного комплекса все пациенты были разделены на две сопоставимые по форме, длительности и тяжести заболевания группы. Первая из них (29 больных) получала лечение в соответствии с заявляемым способом и далее будет называться основной. Вторая (53 больных) получала такой же лечебный комплекс, но без интерпульмональной перкуссионной вентиляции - группа сравнения, контроль.
Больные обеих групп хорошо переносили назначенное лечение. В результате наблюдалось существенное сокращение жалоб, предъявляемых больными (табл.1), более выраженное у пациентов, леченных в соответствии с заявляемым способом. К концу лечебного курса потребность в бронхолитиках короткого действия снижалось в этой группе на 17,3%. В пересчете на 1 больного группы средняя суточная потребность в бронхолитиках короткого действия снижалась с 1,0±0,27 до 0,27±0,08 раз (Р<0,02), то есть в 3,7 раза.
Выявлено, что лечение улучшало функциональные показатели внешнего дыхания. Эта динамика спирографических данных также была более выраженной среди пациентов, пролеченных в соответствии с заявляемым способом (табл.2). В результате лечения в основной группе на 30,9% (с 7,0% до 37,9%; Р<0,02) больше становилось больных, не имеющих нарушений вентиляции. В контроле прирост был на 12,1% меньшим (с 30,2% до 49,0%). Число больных с выраженными и резкими нарушениями вентиляции уменьшалось в основной группе на 17,1% (с 41,3% до 24,2%), в контроле - на 9,4% (с 30,2% до 20,8%), то есть в 1,8 раза меньше. Перечисленное позволяет говорить о большем позитивном влиянии заявляемого способа на бронхиальную проходимость.
Лечение по заявляемому способу приводило к снижению исходно-повышенных значений СОЭ (с 21,1±1,8 до 14,0±3,2 мм/час, Р<0,05) и эозинофилии крови (с 8,5±0,9 до 5,6±0,9%; Р<0,05), сиаловых кислот крови (дл: 0,18±0,013; пл: 0,11±0,009; Р<0,01). В результате число больных без клинико-лабораторных признаков активного воспаления увеличивалось на 27,5% (с 65% до 93%, Р<0,05).
Лечение способствовало улучшению адаптационных способностей и реактивности пациентов. В частности, после лечения на 20,7% больше становилось больных с реакцией спокойной активации по Л.Х.Гаркави (в контроле - на 4,8%), в 8,1 раз сокращалась частота реакций переактивации (в контроле в 2,3 раза), в 2,7 раза - с низкой реактивностью (в контроле - в 1,4 раза) - табл.3.
Таким образом, предлагаемый способ не оказывал чрезмерной нагрузки на больных, о чем свидетельствовало отсутствие негативной динамики со стороны таких показателей как частота пульса, уровень систолического и диастолического давления, индекса работы сердца. В то же время, проведенное лечение способствовало росту физической работоспособности на 23,7%, что в пробе с 6-минутной ходьбой проявилось увеличением проходимого расстояния с 443,2±20,1 до 548,2±21,8 м (Р<0,01).
Непосредственная эффективность лечения в контрольной группе составила 92,4%, при лечении заявляемым способом - 93,2%. При этом количество больных, выписанных с оценками «улучшение» и «значительное улучшение», было на 7% больше, чем в контроле (у 86,2% пациентов против 79,2% в контроле). Результаты лечения в контрольной группе у пациентов с обструктивными процессами были ниже, чем у больных, не имеющих обструкции (2,23±0,13 и 2,75±0,16 баллов, Р<0,05). При лечении больных по заявляемому способу такое различие отсутствовало. Кроме того, лечебный эффект при обструктивных процессах возрастал на 6,3% (95,2% против 88,9%) при лечении по заявляемому способу.
Клинические примеры
1. Больной Л-н В.Ю., 45 лет, лечился в санатории «Сибирь» ЗАО курорт «Белокуриха» с 18.08.05 по 05.09.05.
Диагноз: Хронический необструктивный бронхит курильщика
Остеохондроз
Хр. простатит
Курит в течение 18 лет. Последние 9 лет кашляет. 1-2 раза в год бывают затяжные обострения бронхита. При поступлении в санаторий беспокоили: умеренно выраженный кашель с трудноотделяемой мокротой, небольшой дыхательный дискомфорт, повышенная утомляемость. При аускультации легких - жесткое дыхание. Артериальное давление 120/85 мм рт.ст., частота дыхания - 20 в минуту, частота пульса - 88 в минуту. По данным спирографии - нарушение ФВД I степени. 6-минутная проба - 540 метров. По данным кардиоинтервалографии - срыв адаптации в регуляции сердечной деятельности.
Проведено лечение согласно предлагаемому способу:
- ингаляции минеральной воды ежедневно №10, интерпульмональная перкуссионная вентиляция №10 с параметрами: рабочее давление 3,5 бар, частота вентиляции 400 циклов в минуту; соотношение перкуссии на вдохе и выдохе 1:2,5, наивысшее экспираторное давление 30 мбар, продолжительность процедур 15 минут;
- питье фиточая, минеральной воды, ежедневно;
- респираторная гимнастика ежедневно;
- ручной массаж грудной клетки №10;
- азотно-кремнистые ванны, 36°С, 12-15 минут, 2 дня подряд -день перерыв, по курсу №10.
Больной хорошо переносил лечение. Бальнеореакция не диагностирована. В результате лечения из жалоб сохранился лишь небольшой кашель, исчезли хрипы в легких, нормализовались данные спирографии, улучшились кардиоинтервалографии, возросли 6-минутной пробы. Больной закончил лечение с улучшением, табл.4.
Пример 2. Больной Л-ч П.П., 53 г., лечился в санатории «Сибирь» ЗАО курорт «Белокуриха» с 24.12.04 по 13.01.05.
Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких II степени
Гипертоническая болезнь I степени
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия
Курит в течение 20 лет. В течение 25 лет работа связана с угольной пылью. Давность заболевания около 10 лет. Обострения 2-3 раза в год. При поступлении в санаторий беспокоил умеренно выраженный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, умеренно выраженное затруднение дыхания, особенно при физической нагрузке, одышка при подъеме на 3-й этаж и выше, повышенная утомляемость, сниженную работоспособность. До 6 раз в сутки пользуется беродуалом. При аускультации легких - жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы, по спирографии - ВН II степени. Снижены показатели 6-минутной пробы.
Проведено лечение согласно прелагаемому способу:
- ингаляции через небулайзер беродуала и лазолвана по курсу №7;
- интерпульмональная перкуссионная вентиляция с параметрами: рабочее давление 1,6 бар, частота перкуссии 1 и 2 периода 250 циклов в минуту 3-го - 75 циклов в минуту; соотношение перкуссии на вдохе и выдохе 1:2,2, наивысшее экспираторное давление 17 мбар, курс №6;
- респираторная гимнастика с включением дренажных упражнений и позиционного дренажа - ежедневно;
- фиточай с отхаркивающим 5 дней, противовоспалительным - 5 дней, общеукрепляющим 5 дней действием;
- ручной массаж грудной клетки, ежедневно, №12;
- азотно-кремнистые ванны 36°С, 10-12 минут, через день, №10.
Больной хорошо переносил лечение. Бальнеореакция не диагностирована. В результате лечения уменьшились кашель, затрудненное дыхание, одышка, утомляемость. Снизилась суточная доза приема бронхолитиков, улучшились показатели спирографии и 6-минутной пробы, снизился индекс работы сердца. Больной выписан с улучшением - табл.5.
Таким образом, при проведении реабилитации в соответствии с заявляемым способом улучшается клиническая симптоматика, уменьшается прием бронхолитиков короткого действия, повышается физическая работоспособность. Эти результаты достигаются за счет улучшения дренажа бронхов, улучшения или восстановления проходимости бронхов, оказания позитивного воздействия на процесс воспаления, повышения адаптационных возможностей пациентов. Способ хорошо переносится больными, не оказывает негативного воздействия на состояние их сердечно-сосудистой системы.
Литература
1. Зарипова Т.Н. Способ реабилитации больных хроническим бронхитом / Т.Н.Зарипова, А.Я.Креймер, М.А.Сереброва // а.с. №1602523, бюл. №4 от 30.10.90.
2. Зарипова Т.Н. Аппаратная вибрация в комплексном лечении больных обструктивным бронхитом / Т.Н.Зарипова, Л.Н.Андрейко, М.А.Сереброва, Н.А.Мальков, B.C.Станик // Методические рекомендации. Томск, 1988. - 7 с.
3. Лазарев М.Л. Способ лечения хронических бронхолегочных заболеваний / М.Л.Лазарев // Патент №94031226 от 1997.05.20.
4. Титова О.Н. Влияние положительного осцилляторного экспираторного давления на функциональное состояние больных хроническими заболеваниями легких / О.Н.Титова, В.А.Игнатьев // ВКФЛФК. 2005. - №2. - с 7-9.
Таблица 1Частота основных жалоб до и после лечения (%)
Жалобы
Заявляемый способ (n=29)
Контроль (n=53)
дл
пл
Δ
Р
дл
пл
А
Р
Кашель
100
37,9
62,1
0,1
77,3
50,9
26,4
0,05
Выделение мокроты
72,4
37,9
34,5
0,02
58,5
43,4
15,1
-
Затруднение дыхания
55,2
24,1
31,1
0,02
71,7
39,6
32,1
0,02
Одышка при физической нагрузке
45,8
20,7
25,1
0,05
43,4
24,5
18,9
-
Таблица 2Спирографические показатели в процессе лечения
Показатели
Заявляемый способ (n=29)
Контроль (n=53)
M<sub>1</sub>±m<sub>1</sub>
М<sub>2</sub>±m<sub>2</sub>
Р
M<sub>1</sub>±m<sub>1</sub>
М<sub>2</sub>±m<sub>2</sub>
Р
ЖЕЛ, %
64,9±3,05
72,5±3,47
-
61,9±3,17
71,1±6,8
-
ОФВ1%
63,2±2,4
86,9±3,8
<0,001
62,0±3,8
63,9±3,4
-
ПСВ, %
58,9±2,6
69,3±4,6
=0,05
53,2±3,1
68,3±5,1
<0,05
МОС<sub>25</sub>, %
42,5±1,8
61,8±8,0
<0,05
37,5±2,8
52,7±7,3
-
МОС<sub>50</sub>, %
41,0±3,9
43,5±14,5
-
25,3±3,6
43,7±9,5
-
СОС<sub>25-75</sub>, %
42,5±9,3
50,5±3,6
-
36,6±3,5
67,4±14,0
-
где M<sub>1</sub>±m<sub>1</sub> - до лечения
М<sub>2</sub>±m<sub>2</sub> - после лечения
Р - достоверность различия
Таблица 3Распределение больных по типам адаптационных реакций и уровню реактивности, %
Показатели
Заявляемый способ (n=29)
Контроль (n=53)
дл
пл
А
дл
Пл
А
Реакции адаптации:
РТ
6,9
13,8
+6,9
11,5
12,5
+1,0
РСА
13,8
37,9
+24,1
32,7
37,5
+4,8
РПА
48,2
41,3
-6,9
32,7
41,7
+9,0
ПА
27,6
3,5
-24,1
19,2
8,3
-10,9
Стресс
3,5
3,5
-
3,9
0
-3,9
Уровень реактивности:
Высокий
72,4
89,7
+17,3
67,3
77,0
+9,7
Низкий
27,6
10,3
-17,3
32,7
23,0
-9,7
где РТ - реакция тренировки
РСА - реакция спокойной активации
РПА - реакция повышенной активации
ПА - переактивация
Таблица 4Динамика субъективных и объективных показателей больного Л-на при лечении заявляемым способом
Показатели
До лечения
После лечения
Жалобы:
Кашель, баллы
2
1
Мокрота, мл/сут
20
0
Затрудненность дыхания, баллы
1
0
Повышенная утомляемость, баллы
1
0
Аускультация легких:
Дыхание
Жесткое
Везикулярное
Хрипы
Сухие
-
Спирография:
ЖЕЛ, %
84
84
ФЖЕЛ, %
68
95
ОФВ1%
72
103
ПСВ, %
86
100
МОС<sub>25</sub>, %
81
112
МОС<sub>50</sub>, %
74
122
СОС<sub>25-75</sub>, %
81
134
6-минутная проба, м
540
680
КИТ:
вегетативный тонус
Гиперсимпатико-тонический
Симпатико-тонический
вегетативная реактивность
Асимпатико-тоническая
Гиперсимпатико-тоническая
восстановительный период
Удлинен
Нормальный
Эффективность лечения: 2,6 балла - улучшение
Таблица 5Динамика субъективных и объективных показателей больного Л-ча П.П. при лечении по заявляемому способу
Показатели
До лечения
После лечения
Жалобы:
Кашель, баллы
2
1
Мокрота, мл/сут
20
5
Затрудненность дыхания, баллы
2
1
Одышка, баллы
2
1
Повышенная утомляемость, баллы
2
1
Прием бронхолитиков, раз/сут
6
2
Аускультация легких:
Дыхание
Жесткое
Жесткое
Хрипы
Сухие
-
Спирография:
ЖЕЛ, %
67
79
ФЖЕЛ, %
56
91
ОФВ1 %
68
75
ПСВ, %
70
85
МОС<sub>25</sub>, %
45
81
МОС<sub>50</sub>, %
71
106
СОС<sub>25-75</sub>, %
72
103
ВН, степень
II
I
ИРС, у.е.
112
97
6-минутная проба, м
320
400
Эффективность лечения - 2,78 балла - улучшение.