Способ прогнозирования характера развития и лечения хронического экссудативного среднего отита у детей
METHOD FOR PREDICTING NATURE OF DEVELOPMENT AND TREATMENT OF CHRONIC EXUDATIVE OTITIS MEDIA IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, в частности к детской оториноларингологии, аллергологии, клинической фармакологии, может быть предназначено для врачей - педиатров, оториноларингологов, аллергологов, семейных врачей, клинических фармакологов для определения характера течения среднего отита у детей, определения тактики лечения пациента, с целью профилактики отогенных осложнений и тугоухости.
Известен способ диагностики экссудативного среднего отита (RU 2487667), заключающийся в исследовании барабанной полости, отличающийся тем, что исследование проводят с помощью одномерной ультразвуковой сонографии, для чего ушную раковину оттягивают кзади и кверху, заполняют раствором NaCl 0,9% при температуре 36-39°C и к отверстию прохода приставляют ультразвуковой датчик, таким образом, чтобы его зондирующая часть была погружена в жидкость, и производят регистрацию отраженных от барабанной перепонки и медиальной стенки барабанной полости звуковых сигналов и в случае наличия на соногорамме двух пиков с расстоянием между вершинами от 2 до 7 мм диагностируют экссудативный средний отит.
Однако данный способ предназначен для диагностики экссудативного среднего отита, а не прогнозирования развития и лечения хронического экссудативного среднего отита у детей.
Известен способ лечения хронического аллергического наружного отита (RU 2604413) сопровождающегося выраженным зудом, заключающийся в применении лекарственных препаратов в наружном слуховом проходе, отличающийся тем, что в течение 3-4 недель применяются Фенистил или Псило-Бальзам на турунде 2-3 раза в день с одновременным пероральным применением Эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день, а затем 1-2 месяца Карсил по 1-2 драже 2 раза в день.
Однако он предназначен для лечения хронического аллергического наружного отита, а не прогнозирования развития и лечения хронического экссудативного среднего отита у детей.
Известен способ диагностики аллергической реакции (RU 2001 101 084 A), заключающий определение соотношения процентного соотношений клеточных элементов крови и сравнение этих показателей с контрольными, отличающийся тем, что соотношения клеточных элементов крови определяют по формуле
где ИА - относительный индекс аллергизации; Л - процентное содержание лимфоцитов; Э - процентное содержание эозинофилов; Н - процентное содержание нейтрофилов; М - процентное содержание моноцитов; Б - процентное содержание базофилов, и при увеличении значения ИА по сравнению с контрольными показателем диагностируют аллергическую реакцию.
Однако он предназначен для диагностики аллергической реакции, а не прогнозирования развития и лечения хронического экссудативного среднего отита у детей.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения экссудативного среднего отита у детей (RU 2424821), включающий шунтирование барабанной полости полым протезом и пероральном введении в послеоперационном периоде в течение 7 дней антибактериального препарата широкого спектра действия, муколитического препарата, эндауральное введение протеолитического средства, эндоназального введения сосудосуживающих капель, отличающийся тем, что дополнительно одновременно, перорально вводят препарат «Реаферон-ЕС-Липинт» в дозировке: детям в возрасте 3-15 лет по 125000 ME ежедневно 2 раза в сутки в течение 7 дней, детям с 16-18 лет - по 250000 ME ежедневно 2 раза в сутки в течение 7 дней, далее с восьмых по десятые сутки лечения продолжают пероральное введение Реаферона-ЕС-Липинта в следующей дозировке: детям в возрасте 3-15 лет по 250000 ME ежедневно 2 раза в сутки в течение 3 дней, детям с 16-18 лет - по 500000 ME ежедневно 2 раза в сутки в течение 3 дней.
Цель данного изобретения заключается в прогнозировании течения воспалительного процесса среднего уха у детей, что позволит на раннем этапе в условиях амбулаторного звена, либо диагностического отделения определить тактику лечения ребенка с целью профилактики хронизации процесса и выбора тактики терапии.
Технический результат - своевременное прогнозирование развития хронического экссудативного среднего отита у детей в возрасте от 2 до 12 лет включительно и определение дальнейшей тактики лечения, не требующие больших материальных затрат.
Способ прогнозирования характера развития и лечения хронического экссудативного среднего отита у детей характеризующийся тем, что у детей в возрасте от 2 до 12 лет включительно с воспалительной патологией среднего уха при индексе аллергизации от 1,6 до 3,7 включительно прогнозируется хронический экссудативный средний отит аллергической этиологии, требующий эвакуации экссудата, шунтирования барабанной полости полым протезом, ношения вентиляционных трубок длительностью до 12 месяцев с системным применением блокаторов лейкотриеновых рецепторов.
У больного берут кровь из пальца для проведения общего анализа крови и по результатам анализа лейкограммы рассчитывают индекс аллергизации (ИАЛ). При показателе ИАЛ от 1,6 до 3,7 включительно развивается хроническое течение заболевания. Формула для расчета ИАЛ: индекса аллергизаци = (лимфоциты % + 10 x (эозинофиллы % + 1)) / (нейтрофиллы % + моноциты % +базофиллы %) [Даштаянц Г.А. Клиническая гематология. - К.: Здоровья, 1978. – 288 с., https://www.leukoformula.com/kalkulyatory (электронный ресурс), референсный интервал: 0,68–1,08, свидетельствует об аллергизации организма]. Ребенку выполняют эвакуацию экссудата, шунтирование барабанной полости полым протезом с длительным ношением вентиляционных трубок (до 12 месяцев) с системным применением блокатора лейкотриеновых рецепторов – монтелукаста на ночь (до 3 месяцев): с 2 до 5 лет 4 мг в сутки; с 5 до 12 лет 5 мг в сутки.
Клиническое применение способа.
Пример 1
Ребенок А. Р. Х. Дата рождения 19.01.2008 г. Пол мужской.
Находился в стационаре с 18.07.2019 11:20 по 26.07.2019.
Жалобы на боль в левом ухе, повышение температуры тела. Анамнез заболевания: болеет около 7 дней, с 15.07.2019 г. Лор врачом назначено лечение (амоксициллин, отипакс). Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, роды 2 самостоятельные в срок, вес при рождении 4200 г; прививки по календарю, рос и развивался согласно возрасту; из перенесеннных заболеваний ОРЗ, ОРВИ, ветряная оспа, бронхит, ангина, пневмония; хронических заболеваний нет, операции, травмы, туберкулез, сифилис, гепатиты отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективный статус: общее состояние средней степени тяжести; сознание ясное; питание удовлетворительное; температура тела 38.0°C; кожные покровы физиологической окраски; лимфоузлы интактные; число дыханий в минуту 21 в мин., ЧСС: 84 в мин., зев без гиперемии; живот мягкий; стул оформленный; мочеиспускание свободное; диурез достаточный. Локальный статус. Нос: наружный нос не деформирован, слизистая розовая, чистая, носовая перегородка в срединном положении; носовые ходы свободные, отделяемое слизистого характера; носовое дыхание не затрудненно. Ротоглотка: слизистая влажная, розовая, отечная, налетов нет, небные миндалины не увеличены, нормальной консистенции; зев симметричен. Гортань: голос звонкий, дыхание свободное, форма шеи не изменена. Уши: форма и размеры ушных раковин, около ушных и сосцевидных областей с обеих сторон не изменены; наружный слуховой проход слева, справа - не изменен, справа и слева - отделяемого нет. Барабанная перепонка: справа – серая, световой конус сохранен; слева – гиперемирована, инфильтрирована, световой конус отсутствует.
Диагноз: Острый левосторонний неперфоративный гнойный средний отит.
9
12
9
Назначен О.А.К. от 18.07.2019: Моноциты 7 % (Норма); Лимфоциты 20 % (Понижен); Эозинофилы, 1 % (Понижен); Сегментоядерные 67 % (Норма); Палочкоядерные 5 % (Повышен); Цветовой показатель 0,8 _ (Норма); Тромбоциты 126*10/л (Понижен); Гемоглобин 137 г/л (Норма); Эритроциты 5,13*10/л (Повышен); Лейкоциты 8,71*10/л (Норма).
Рассчитывается ИАЛ по формуле (лимфоциты % + 10 x (эозинофиллы % + 1)) / (нейтрофиллы % + моноциты % +базофиллы %) = (20+10 x (1+1)/ 67+5+7 = 0,5. Так как ИАЛ < 1,6, у пациента развивается гнойный процесс, а не хроническое аллергическое течение заболевания.
Назначен парацентез левой барабанной перепонки (18.07.19 г.) и курс консервативной терапии.
Проведено лечение:
- Ксилометазолин – интраназально по 2 капле 0,05 % раствора 3 раза в день в каждый носовой ход, 5 дней;
- Цефтриаксон, по 1,0 г 1 раза в день, в/в струйно, 9 дней;
- Нитрофурал, по 60 мл 0,02 % 1 раз в день, интраназально, 9 дней;
- Ципрофлоксацин по 2 капле 0,3 % 3 раза в день в слуховой проход левого уха, по 2 кап 3 раза в день, 9 дней.
Локальный статус при выписке 26.07.2019 г.:
Риноскопия: носовые ходы не сужены, дыхание не затруднено, носовая перегородка в срединном положении, слизистая розовая, чистая. Отоскопия: AS - слуховой проход свободный, барабанная перепонка серая, мутная, опознавательные знаки различимы; AD - слуховой проход свободный, барабанная перепонка серая, опознавательные знаки различимы. Фарингоскопия: зев симметричный, слизистая розовая, слизистая задней стенки ротоглотки не изменена, отделяемого по задней стенке глотки нет; миндалины обычной консистенции, лакуны свободны, налетов нет. Выписывается с выздоровлением.
Данный пример показывает, что у ребенка в возрасте 11 лет, имеющего воспалительную патологию среднего уха, при ИАЛ < 1,6 (в данном случае 0,5) развивается острый гнойный процесс, а не хроническое аллергическое течение заболевания.
Пример 2
2
Ребенок А.Л.А. д.р. 07.04.2008, находился в стационаре с 20.08.2019 по 23.08.19 г.г. Жалобы: на снижение слуха на оба уха. История настоящего заболевания: со слов матери более 6 месяцев, заметили снижение слуха, обратились к сурдологу в мае 2020 г., получал курс лечения в ЛОР отделении, выполнен парацентез с двух сторон., эффекта от лечения не было; повторная консультация сурдолога от 05.08.2020г. тимпанограмма тип В с двух сторон. Анамнез жизни: рос и развивался в соответствии с возрастом; прививки по возрасту; беременность доношенная, оперативные роды, без особенностей; перенесенные заболевания - ОРЗ, ОРВИ, ветрянная оспа. Операции - парацентез барабанных перепонок слева, справа, аденотомия. Диспансерное наблюдение: сурдолога, оториноларинголога, кардиолога, аллерголога. Туберкулез, сифилис, вирусные гепатиты отрицают. Принимает лекарственные средства - мометазон, монтелукаст, левоцетиризин. Заболевания печени и почек отрицает. Аллергологический анамнез отягощен – поллиноз и на витамин С - крапивница. Объективный статус: масса тела 65 кг., рост 165 см., ИМТ 23,88 кг/м. Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, питание удовлетворительное, температура тела 36.6 °C, слизистые чистые, кожные покровы чистые, лимфоузлы интактные, периферические отеки отсутствуют, число дыханий 22 в мин, дыхание через нос свободное, форма грудной клетки нормостеническая, дыхание везикулярное, ЧСС: 80 в мин, тоны сердца ясные, ритмичные, язык влажный, зев без гиперемии, живот мягкий, безболезненный, стул оформленный, почки перкуссия болезненная, мочеиспускание свободное, диурез достаточный.
Локальный статус (при поступлении). Нос: носовые ходы узкие, носовое дыхание свободное, слизистая цинотичная, отечная; в полости носа отделяемого нет. Уши: слуховые ходы широкие, барабанная перепонка мутная, втянута, контуры различимы, световой конус сглажен, отделяемого нет. Ш.Р. 3/3 м. Ротоглотка: зев симметричен, слизистая его розовая, налетов нет, миндалины не увеличены, обычной консистенции; лакуны свободны.
9
Назначен общий анализ крови: 10.08.2019: лейкоциты -6.77*10нейтрофилы -53,7%; лимфоциты - 37,7%; моноциты - 2,8%; эозинофилы - 6,1%; базофиллы -0,4%. Рассчитан ИАЛ по формуле (лимфоциты % + 10 x (эозинофилы % + 1)) / (нейтрофилы % + моноциты % +базофилы %) = (37,7+ 10x(6,1+1))/(53,7+2,8+0,4)=1,82.
Учитывая что, ИАЛ > 1,6 рекомендовано шунтирование и дренирование барабанной полости с продолжением приема (уже получает из анамнеза) монтелукаст 5 мг в сутки до 3 месяцев.
Выполнено лечение: антибиотикопрофилактика за 40 минут до хирургического вмешательства – однократно Ампициллин/сульбактам по 1,5 г в/в струйно; этамзилат по 1 мл 12,5% раствора 2 раза в день внутривенно - 4 дня; ксилометазолин – интраназально по 2 капле 0,05 % раствора 3 раза в день в каждый носовой ход, 4 дня;
Операция:
21.08. 2019 1) Шунтирование и дренирование барабанной полости справа титановым шунтом KURZ d= 1.25мм.
21.08.2019 2) Шунтирование и дренирование барабанной полости слева титановым шунтом KURZ d=1.25мм.
При выписке из стационара 23.08.2019 г. Ш.Р. 6/6 м. Продолжен Монтелукаст 5мг в сутки - 3 месяца.
Диагноз: Хронический двусторонний экссудативный средний отит. Кондуктивная потеря слуха двусторонняя 1 степени. Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений. Поллиноз.
Повторный осмотр у ЛОР через 3 месяца (25.11.2019 г.). Со слов матери снижения слуха у ребенка не замечают, монтекуласт принимают регулярно. Локальный статус в динамике: локальный статус нос: носовые ходы узкие, носовое дыхание свободное, слизистая цинотичная, отечная; в полости носа отделяемого нет. Уши: слуховые ходы широкие, барабанная перепонка серая, блестящая, шунты состоятельны, отделяемого нет. Ротоглотка: зев симметричен, слизистая его розовая, налетов нет, миндалины не увеличены, обычной консистенции; лакуны свободны. Слух ш.р.6м/6м.
Осмотр ЛОР через год (24.08.2020 г.) - снижение слуха не беспокоит. Локальный статус – локальный статус нос: носовые ходы узкие, носовое дыхание свободное, слизистая цинотичная, отечная; в полости носа отделяемого нет. Уши: слуховые ходы широкие, барабанная перепонка серая, блестящая, шунты состоятельны, отделяемого нет. Ротоглотка: зев симметричен, слизистая его розовая, налетов нет, миндалины не увеличены, обычной консистенции; лакуны свободны. Слух — ш.р. 6м/6м.
Данный пример показывает, что у ребенка 11 лет, при наличии показателей индекса ИАЛ > 1,6 развивается хроническое аллергическое течение заболевания, требующее эвакуации экссудата, длительного ношения вентиляционных трубок до 12 месяцев с системным применением блокатора лейкотриеновых рецепторов – монтелукаста до 3 месяцев.
Таким образом, приведенные примеры свидетельствуют о возможности прогнозирования развития хронического аллергического экссудативного среднего отита у детей в возрасте с 2 до 12 лет: при показателе ИАЛ >1,6 до 3,7, развивается хроническое течение заболевания и показано лечение – хирургическое и консервативное.
Значение ИАЛ крови определено в результате анализа 104 пациента с диагнозом экссудативного среднего отита, которые обратились за медицинской помощью в приемное отделение детского стационара ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2» г. Тюмени в 2018 – 2019 гг., из них у 50 пациентов имелось острое течение процесса, у 54 пациентов – хроническое.
В настоящее время способ прогнозирования характера развития и лечения хронического экссудативного среднего отита у детей, имеет достаточно оснований для клинического применения в практическом здравоохранении, широкого внедрения в алгоритмы профилактических обследований и лечения. Кроме того, очень важным в заявленном способе является возможность ранней диагностики хронизации аллергического процесса среднего уха как на амбулаторном приеме в условиях поликлинического звена, так и на этапе поступления в приемно-диагностическое отделение детского стационара, оказания своевременной специализированной помощи.
Доступность метода (общий анализ крови входит в объем помощи по ОМС), информативность, позволяет провести адекватное консервативное и хирургическое лечение с целью профилактики отогенных осложнений и тугоухости.
Предлагаемый способ прогнозирования характера развития и лечения хронического экссудативного среднего отита у детей,используют в лечебной практике ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2», а также в лекционном материале кафедры ортопедической и хирургической стоматологии с курсом ЛОР-болезней ФГБОУ ВО Тюменского ГМУ Минздрава России, и на практических занятиях кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО Тюменского ГМУ Минздрава России.