СПОСОБ УСИЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ ФАКТОРОВ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
METHOD OF ENHANCING NONSPECIFIC PROTECTION FACTORS ACTIVITY IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - одно из наиболее распространенных заболеваний человека, наносящих значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения [Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких. Монография. М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008; 568].
Основное место в развитии инфекционных обострений ХОБЛ занимают бактериальные возбудители (S. pneumoniae, М. catarrhalis, Н. influenzae), которые выделяются из мокроты у 40-50% пациентов с признаками обострения [Протасов А.Д., Жесткое А.В., Лаврентьева Н.Е. и др. Эффект комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2011; 4: 80-84; Протасов А.Д. Иммунологический и клинический эффекты сочетанного применения вакцин против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2012; 26; Синопальников А.И., Романовских А.Г. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких: современные подходы к диагностике и терапии. Справочник поликлинического врача. 2007; 11: 46-57].
Обычно в течение года больной ХОБЛ переносит от одного до четырех и более обострений. Каждое очередное обострение у пациентов с ХОБЛ приводит к более быстрому прогрессированию болезни и снижению качества жизни, увеличивает затраты на лечение [Протасов А.Д. Сравнительная оценка эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при использовании 13-валентной конъюгированной и 23-валентной полисахаридной вакцин. Российский Аллергологический Журнал. 2014; 4: 12-17; Ландышев Ю.С., Бабич М.В. Фармакоэкономическая оценка эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2010; 3: 97-101]. Тяжелое обострение может явиться причиной смерти больных с ХОБЛ вследствие развития острой дыхательной недостаточности или декомпенсации хронического легочного сердца.
В связи с вышесказанным, для пациентов с ХОБЛ чрезвычайно важным является вакцинопрофилактика респираторных инфекций, в том числе пневмококковой. В нашей стране у пациентов с ХОБЛ для профилактики пневмококковой инфекции используются 23-валентная полисахаридная пневмококковая вакцина «Пневмо-23» и 13-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина «Превенар-13».
Вакцина «Пневмо-23» (Санофи Пастер, Франция) состоит из очищенных капсульных полисахаридных антигенов пневмококков 23 серотипов. При создании этой вакцины каждый полисахарид был экстрагирован раздельно и включен в конечный продукт. В каждой дозе вакцины содержится по 25 мкг полисахаридного антигена S. pneumoniae каждого из 23 серотипов (1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9V, 9N, 10А, 11А, 12F, 14, 15В, 17F, 18С, 19А, 19F, 20, 22F, 23F, 33F), консервант - фенол до 1,25 мг, изотонический буферный раствор до 0,5 мл [World Health Organization. 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2008; 83: 373-384].
197
197
Вакцина «Превенар-13» («Пфайзер», США) представляет собой капсульные полисахариды 13 серотипов пневмококка (1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19А, 19F, 23F), индивидуально конъюгированные с дифтерийным белком CRM и адсорбированные на алюминия фосфате. В состав вакцины входит по 2,2 мкг полисахаридов всех перечисленных серотипов, за исключением полисахарида серотипа 6В, количество которого составляет 4,4 мкг. Указанные полисахариды конъюгированы с ~32 мкг белка-носителя CRM. Вспомогательные вещества: алюминия фосфат - 0,5 мг, натрия хлорид - 4,25 мг, янтарная кислота - 0,295 мг, Полисорбат 80 - 0,1 мг, вода для инъекций - до 0,5 мл. Антигенный состав вакцины «Превенар-13» актуален на территории Российской Федерации [WHO position paper on pneumococcal vaccines. Wkly Epidemiol. Rec. 2012; 14: 129-144. www.who.wer.int.; Сидоренко С.В., Савинова Т.А. Популяционная структура пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину и перспективы антипневмококковой вакцинации для сдерживания распространения антибактериальной резистентности. Антибиотики и химиотер. 2011; 56 (5-6): 11-18].
197
Принципиальным отличием вакцины «Превенар-13» от препарата «Пневмо-23» является ее конъюгированный характер. Технология конъюгирования полисахарида с дифтерийным белком CRM обеспечивает принципиально иной механизм действия такой вакцины. Механизм действия 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины направлен на активацию В-лимфоцитов с последующим образованием плазматических клеток и синтезом специфических антител, преимущественно IgM. Полисахаридные вакцины, являясь Т-независимыми антигенами, не вызывают образования клеток памяти, поэтому повторные введения вакцины не оказывают должного бустерного эффекта [Park S.J., Seo K.Н., Seo M.S. The immune responses of cationic liposomal polysaccharide against Streptococcus pneumoniae serotype 14. [Abstract ISPPD-0081]. Pneumonia 2014; 3: 47]. Однако ряд авторов не разделяют эту точку зрения, считая, что информация о меньшей выработке антител на повторное введение полисахаридных пневмококковых вакцин сильно преувеличена и не имеет под собой убедительных доказательств [Fedson D., Guppy М. Pneumococcal vaccination of older adults: conjugate or polysaccharide? Human Vaccines and Immunotherapeutics. 2013; 9(7): 1382-1384].
Конъюгация полисахарида с белком преобразовывает антиген из Т-независимого в Т-зависимый, стимулирует ответ Т-хелперов, обеспечивает формирование клеток памяти и иммунологическую реакцию на бустерное введение, что было показано на здоровых добровольцах и на пациентах с хронической бронхолегочной патологией [Weinberger В., Herndler-Brandstetter D., Schwanninger A. et al. Biology of immune responses to vaccines in elderly persons. Clin. Infect. Dis. 2008; 46: 1078-1084; Paradiso P.R. Pneumococcal conjugate vaccine for adults: a new paradigm. Vaccines. CID 2012; 55: 259-264; Перова А.Л., Рулева A.A. Вакцинация против пневмококковой инфекции. Лечение и профилактика. 2013; 4(8): 43-53; Shiramoto М., Hanada R., Juergens С. et al. Immunogenicity and safety of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in Japanese elderly adults who are naive to pneumococcal vaccine. [Abstract ISPPD-0154]. Pneumonia 2014; 3: 199; Патент РФ на изобретение №2544168 от 17.01.2014 «Способ формирования иммунологической памяти к антигенам Streptococcus pneumoniae у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких». / Протасов А.Д., Жестков А.В., Костинов М.П., Золотарев П.Н., Тезиков Ю.В. // Изобретения. Полезные модели (Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам). - 10.03.2015. - №7].
Для пациентов с ХОБЛ, при длительном течении заболевания, в силу массивной микробной обсемененности бронхиального дерева характерно снижение факторов неспецифической защиты на фоне их истощения, о котором можно судить по фагоцитарному индексу гранулоцитов и моноцитов, а также по показателям спонтанной и индуцированной активности НСТ-теста нейтрофилов и проценту НСТ-положительных лейкоцитов в спонтанном тесте. Данное нарушение является одним из ведущих в иммунопатогенезе ХОБЛ [Еникеев О.А. Динамика иммунологических показателей системного воспаления при хронической обструктивной болезни легких различных степеней тяжести и пути их коррекции. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Уфа, 2012; 22; Афлятунова С.Ф. Особенности иммунопатогенеза и клинико-иммунологической диагностики хронической обструктивной болезни легких. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Уфа, 2011; 22].
Для оценки факторов неспецифической защиты использовались следующие показатели:
1. Фагоцитарный индекс гранулоцитов (%).
2. Фагоцитарный индекс моноцитов (%).
3. Показатель активности спонтанного НСТ-теста нейтрофилов (%).
4. Показатель активности индуцированного НСТ-теста нейтрофилов (%).
5. Процент НСТ-положительных лейкоцитов в спонтанном тесте (%).
Показатели фагоцитарного индекса определялись в лаборатории Инвитро по стандартной методике. Функциональная активность нейтрофилов изучалась с помощью НСТ-теста в спонтанном и индуцированном вариантах [Park В.Н., Firkig S.M., Smitwick Е.М. Infection and nitroblue tetrazolium reduction by neutrophilis. Lancet 1968; 2: 532-534], в модификации M.E. Виксмана и A.H. Маянского [Виксман М.Е., Маянский А.Н. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия. Казань; 1979].
Спонтанный НСТ-тест показывает, что клетки образовали агрессивные формы кислорода и обладают микробицидной активностью. Индуцированный НСТ-тест должен быть больше, чем спонтанный, он показывает наличие резерва прироста клеток. Норма спонтанного НСТ-теста составляет от 7 до 14% при интенсивности, равной 0,2 усл. ед. Норма индуцированного НСТ-теста - больше 28% при интенсивности >0,36 условных единиц.
Известен способ повышения фагоцитарной активности нейтрофилов у больных с ХОБЛ, в котором используется внутривенное введение отечественного иммуномодулятора иммуновенина по 25-50 мл внутривенно, на курс 2-3 вливания [Абдурахманова И.С. Иммунные механизмы воспаления при хронической обструктивной болезни легких тяжелой стадии. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Уфа, 2010; 20].
Недостатками указанного способа являются высокая стоимость курсового лечения препаратом иммуновенин, необходимость проведения внутривенных вливаний, требующих дополнительных затрат (расходные материалы, квалифицированная медицинская сестра, проведение вливаний в условиях стационара, временные затраты), риск возникновения анафилактических реакций.
Известен способ повышения фагоцитарной активности нейтрофилов у больных с ХОБЛ, в котором используется иммунотропная терапия топическим бактериальным лизатом ИРС-19 или препаратом Анаферон (сверхмалые дозы антител к гамма-интерферону человека).
Согласно этому способу, выбранному в качестве прототипа, препарат ИРС-19 назначают больным с ХОБЛ по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день 2 недели, а через 3 месяца проводят повторный курс. Сверхмалые дозы антител к интерферону человека (Анаферон) назначают по 1 таблетке 1 раз в день сублингвально в течение 3 месяцев [Полякова О.В. Эффективность иммунотропной терапии больных с хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от особенностей течения и иммунного статуса. Автореф дис канд мед наук. Саратов, 2012; 22].
Недостатком указанного способа является необходимость длительного лечения, риск низкой комплаентности пациента при самостоятельном использовании препаратов, низкая доказательная база в отношении препарата Анаферон.
Задача, решаемая изобретением, заключается в усилении активности факторов неспецифической защиты у пациентов с ХОБЛ за счет использования конъюгированной пневмококковой вакцины «Превенар-13», что обеспечивает хороший клинический эффект. Указанный технический результат достигается тем, что в способе усиления активности факторов неспецифической защиты у пациентов с ХОБЛ предусматривается проведение однократной вакцинации данной категории больных, находящихся в периоде ремиссии, против пневмококковой инфекции препаратом «Превенар-13». Данное вмешательство обеспечивает повышение значений фагоцитарного индекса нейтрофилов, фагоцитарного индекса моноцитов, показателя активности спонтанного НСТ-теста нейтрофилов, показателя активности индуцированного НСТ-теста нейтрофилов, а также увеличение процента НСТ-положительных лейкоцитов в спонтанном тесте.
Способ усиления активности факторов неспецифической защиты у пациентов с ХОБЛ осуществляется следующим образом. Больным ХОБЛ, находящимся в состоянии ремиссии, проводится вакцинация против пневмококковой инфекции препаратом «Превенар-13» путем внутримышечного ее введения в дельтовидную мышцу плеча (Регистрационный номер ЛП-000798).
Для оценки активности факторов неспецифической защиты у пациентов с ХОБЛ использовалось определение фагоцитарного индекса нейтрофилов, фагоцитарного индекса моноцитов по стандартной методике, используемой в независимой лаборатории Инвитро в рамках теста №192 («Иммунологическое обследование расширенное»), а также определение функциональной активности нейтрофилов с помощью НСТ-теста в спонтанном и индуцированном вариантах [Park В.Н., Firkig S.M., Smitwick Е.М. Infection and nitroblue tetrazolium reduction by neutrophilis. Lancet 1968; 2: 532-534], в модификации M.E. Виксмана и A.H. Маянского.
Анализ эффективности предлагаемого способа усиления активности факторов неспецифической защиты у пациентов с ХОБЛ проведен по результатам ведения 40 больных с данной нозологией. 20 наивных в отношении вакцинации против пневмококковой инфекции пациентов с ХОБЛ были привиты вакциной «Превенар-13» (средний возраст 62,6±7,4 лет), а 20 человек получили вакцину «Пневмо-23» (средний возраст 59,7±9,6 лет).
У всех испытуемых определяли значение фагоцитарного индекса нейтрофилов (референсное значение 82-90%), фагоцитарного индекса моноцитов (референсное значение 75-85%), показателя активности спонтанного НСТ-теста нейтрофилов (референсное значение 7-14%), показателя активности индуцированного НСТ-теста нейтрофилов (референсное значение >28%), процента НСТ-положительных лейкоцитов в спонтанном тесте (референсное значение 2-19%) исходно, а также в раннем поствакцинальном периоде (через 1, 2 и 6 недель).
Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ StatPlus 2009 Professional 5.8.4. Описательные статистики представлены в виде медианы и межквартильного интервала, для возраста - в виде среднего значения и стандартного отклонения. Статистическая значимость различий оценивалась с использованием теста Уилкоксона, для возраста - с применением теста Манна-Уитни.
У пациентов с ХОБЛ из группы вакцинированных «Превенар-13» фагоцитарный индекс нейтрофилов исходно был снижен, составляя 68% [55; 74]. После вакцинации ПКВ-13 у пациентов с ХОБЛ через 2 и 6 недель данный показатель статистически значимо повысился до 84% [75; 89] и 85% [78; 89], соответственно (р<0,001), войдя в границы референсных значений. Это свидетельствует об усилении активности факторов неспецифической защиты при однократной вакцинации ПКВ-13 у пациентов с ХОБЛ, имеющих исходно сниженную фагоцитарную активность гранулоцитов. К 6 неделе после вакцинации ПКВ-13 наблюдалось статистически значимое повышение фагоцитарного индекса моноцитов с 72,1% [70; 78] до 77,2% [75; 90] (р<0,05).
Также выявлено стойкое иммуномодулирующее влияние однократной вакцинации ПКВ-13 у больных с ХОБЛ, направленное на повышение исходно сниженных показателей активности спонтанного и индуцированного НСТ-теста (нейтрофилы) и процента НСТ-положительных лейкоцитов в спонтанном тесте. Так, показатель активности спонтанного НСТ-теста нейтрофилов через 2 и 6 недель статистически значимо увеличился с 5% [2; 11] до 12% [9; 14] и 14% [11; 19], соответственно (р<0,01); показатель активности индуцированного НСТ-теста нейтрофилов через 2 и 6 недель статистически значимо возрос с 11% [5; 14] до 22% [15; 30] и 26% [20; 33], соответственно (р<0,001); процент НСТ-положительных лейкоцитов в спонтанном тесте через 2 и 6 недель также статистически значимо увеличился с 7% [1; 14] до 15% [6; 17] и 17% [9; 18], соответственно (р<0,01). Выявленные изменения свидетельствуют о повышении кислородзависимого киллинга, обусловленного активацией НАДФ-оксидазы, на фоне вакцинации ПКВ-13 у больных с ХОБЛ, что является показателем усиления активности факторов неспецифической защиты в данной группе.
У пациентов с ХОБЛ из группы вакцинированных «Пневмо-23» фагоцитарный индекс нейтрофилов исходно был снижен, составляя 63% [50; 69]. После вакцинации ППВ-23 у пациентов с ХОБЛ через 6 недель данный показатель статистически значимо не изменился, составив 67% [53; 70] (р>0,05). К 6 неделе после вакцинации ППВ-23 не наблюдалось статистически значимых различий в показателе фагоцитарного индекса моноцитов: исходно 74,8% [73; 80], через 6 недель - 75,8% [70; 78] (р>0,05).
Также во всех временных точках не выявлено статистически значимых изменений показателей активности спонтанного и индуцированного НСТ-теста (нейтрофилы) и процента НСТ-положительных лейкоцитов в спонтанном тесте по сравнению с исходными значениями при однократной вакцинации ППВ-23 у больных с ХОБЛ. Были получены следующие результаты: показатель активности спонтанного НСТ-теста (нейтрофилы) исходно 6% [4; 12], через 6 недель - 7% [3; 14]; показатель активности индуцированного НСТ-теста (нейтрофилы) исходно 9% [7; 13], через 6 недель - 12% [9; 14]; процент НСТ-положительных лейкоцитов в спонтанном тесте исходно 6% [4; 14], через 6 недель - 9% [5; 18] (р>0,05 для всех сравнений).
Вакцинация ППВ-23 у больных с ХОБЛ не влияет на показатели фагоцитарного индекса нейтрофилов, фагоцитарного индекса моноцитов, активности спонтанного и индуцированного НСТ-теста (нейтрофилы) и процента НСТ-положительных лейкоцитов в спонтанном тесте, что свидетельствует об отсутствии влияния полисахаридной пневмококковой вакцины на процессы, происходящие при фагоцитозе.
Таким образом, вакцинация пациентов с ХОБЛ против пневмококковой инфекции с использованием 13-валентной конъюгированной вакцины «Превенар-13» приводит к усилению активности факторов неспецифической защиты. Данный эффект не наблюдается при введении полисахаридной вакцины «Пневмо-23». Значимых местных или общих реакций при использовании данного метода усиления активности факторов неспецифической защиты у пациентов с ХОБЛ отмечено не было. Способ безопасен, доступен для современных медицинских учреждений.
На дату подачи заявки заявители не обнаружили способа усиления активности факторов неспецифической защиты у пациентов с ХОБЛ с заявленной совокупностью признаков, в результате чего делается вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Использование с целью усиления активности факторов неспецифической защиты у пациентов с ХОБЛ однократной вакцинации препаратом «Превенар-13» также не известно, что говорит о соответствии критерию «изобретательский уровень».
Заявляемый способ может быть осуществлен в любом специализированном медицинском учреждении, следовательно, он соответствует критерию «промышленная применимость».