Тактика лечения больных с массивной травмой и ожоговыми повреждениями гортани

D.E. ZHAISAKOVA, Z.T. MUKANOVA, M.B. KALTAEVA

COCHLEAR IMPLANTATION - IS A METHOD OF SURGICAL HEARING REHABILITATION OF PATIENTS WITH HIGH-DEGREE OF

BRADYACUASIA AND SURDITY

Resume: At the present time, the tendency of indications extension of cochlear implantation is noted, the horizon of age -related frames of intervention is considerably expanded, and principles of electro-acoustic stimulation (EAS) wherein the acoustical perception is provided due to residual hearing and ipsilateralny electric stimulation are set up. The issue of extension of indications for carrying out cochlear implantation is closely connected with the applied surgical approaches. Keywords: cochlear implantation, deafness.

УДК 616. 22-001-001.17-18

Е.А. КИРАСИРОВА1, А.С. КУЛИМБЕТОВ2,. Б.И. НУГМАНОВ2

Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского, отделение хирургии полых органов шеи1 Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра оториноларингологии2

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МАССИВНОЙ ТРАВМОЙ И ОЖОГОВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОРТАНИ

В статье представлены особенности хирургического лечения пациентов при различных травматических повреждениях гортани и трахеи , а также ожоговыми повреждениями гортани. Обоснован и представлен алгоритм диагностики и лечения больных вышеуказанными патологиями гортани и трахеи.

Ключевые слова: массивная травма гортани, алгоритм лечения, реконструктивная хирургия, ожоговая травма гортани.

Введение.

Лечение больных с массивной травмой гортани является одной из сложных проблем современной экстренной медицины. В ранние сроки повреждения гортани и трахеи угрожают жизни больного и требуют принятия экстренных мер, в дальнейшем могут привести к стойким органическим и функциональным нарушениям. Наиболее частыми причинами наружных травм гортани являются: удары передней поверхностью шеи о выступающие твердые предметы (рулевое колесо или руль мотоцикла, велосипеда, перила лестницы, спинка стула, край стола, натянутый кабель или проволока и др.); прямые удары по гортани (ладонью, кулаком, ногой, спортивным снарядом и др.);суицидальные попытки посредством повешения; проникающие ранения обычно бывают ножевые или пулевые (как правило, это комбинированные травмы) [1].

Особенность травматических повреждений гортани и трахеи: в остром периоде закрытой тупой травмы без дополнительного обследования невозможно оценить тяжесть структурных повреждений; тактика лечения сводится к остановке кровотечения, ликвидации проявлений асфиксии, первичной хирургической обработке раны ,трахеостомии. Отсутствие детального обследования полых органов шеи и анализа последствий травмы на структурный и функциональный компонент поврежденных органов, приводит к неудовлетворительным функциональным результатам операции [2]. Вопросы лечебной тактики при травмах гортани и трахеи затрагивают ряд специальностей: торакальную хирургию, эндоскопию, челюстно-лицевую хирургию. Противоречивы сведения в отношении необходимости трахеостомии у больных с гематомой гортани и ранением грушевидного синуса, закрытой тупой травмой без выраженной дыхательной недостаточности. Кровохарканье, эмфизема и стридор свидетельствуют о наличии массивной проникающей травмы дыхательных путей. Боль, отек мягких тканей гортани сопровождают тупую травму без проникновения в полость, но не исключающую повреждение хрящей гортани и трахеи [3]. Компьютерная томография - наиболее точный метод оценки ларинготрахеальных повреждений, особенно при нарушении привычных анатомических взаимоотношений или обширном кровотечении, затрудняющих выполнение прямой или непрямой эндоскопии. Реконструкция: Исследование выполняется с толщиной среза 1-2 мм,

параллельно голосовым складкам. Реконструкции производятся в сагиттальной, фронтальной, наклонных плоскостях; трехмерная реконструкция (объемная) анатомических структур гортани, а также виртуальная эндоскопия - перемещение внутри трехмерного объекта для просмотра полостных структур (гортани, трахеи, бронхов) [4]. [5].

Цель: Выработать алгоритм лечения больных с массивной травмой гортани и трахеи различной этиологии. Пациенты и методы. Обследовано 8 пациентов с ожоговой травмой гортани и трахеи различной этиологии. Все больные были пролечены по схеме: оказание экстренной помощи для восстановления дыхания и пищепроведения; клинико-лабораторное обследование, КТ-исследование органов шеи с 3-д реконструкцией и виртуальной эндоскопией, консультация необходимых смежных специалистов, эндоскопическая реконструкция

повреждений гортаноглотки.

Результаты и обсуждение. Возникновение стойких структурных изменений и функциональных нарушений органов при травме шеи находятся в прямой зависимости от правильности и своевременности оказанной неотложной и специализированной помощи. Методы лечения,

применяемые при травмах гортани и трахеи, зависят от срока от момента травмы, характера повреждения, травмирующего агента, тяжести повреждения структур гортани и мягких тканей шеи и общего состояния больного. Хирургическая реконструкция ожоговых повреждений гортани и трахеи выполнена 3 больным в объеме: трахеостомия, моделирование структур гортани и трахеи в анатомических параметрах с использованием ауто - и алло-трансплантатов.

Эндоскопическая коррекция рубцовых деформаций гортаноглотки и гортани проведена 5 пациентам. Послеоперационный мониторинг включал активную консервативную терапию, управляемую репарацию поврежденных тканей с ежедневным эндоскопическим контролем, применение препаратов антипролиферативного ряда, динамическое наблюдение в течение длительного времени. Такая тактика позволила не только ежедневно контролировать процесс заживления в зоне операции, но и в короткие сроки улучшить функции глотания и дыхания. Динамический мониторинг осуществлялся в течение 1,5-6 месяцев после травмы.

Объем и сроки оказания хирургической помощи при различных травматических повреждениях гортани и трахеи

зависят: от тяжести общего состояния из-за кровопотери, дыхательной недостаточности и болевого шока; возможности в остром периоде травмы провести диагностику повреждений структур гортани, трахеи и пищевода; наличия условий для одномоментной операции при сочетанном повреждении полых органов шеи; технического обеспечения всех этапов реконструктивно-пластической операции.

1 этап - неотложная помощь и обследование. Длительность может варьировать от нескольких часов и суток до 2-3 недель, проводятся неотложные реанимационные мероприятия , трахеостомия, первичная хирургическая обработка раны, необходимое обследование пациента с травмой полых органов шеи, уточнение топики повреждения.

2 этап - хирургическая реконструкция. Ревизия раны шеи по данным МСКТ, реконструкция повреждений полых органов шеи; моделирование и сопоставление структур гортани и трахеи в анатомических параметрах с использованием ауто - и аллотрансплантатов; формирование межтрахеального или гортанно-трахеального анастомоза; пластика дефекта шейного отдела пищевода, гастростомия; формирование ложа под гортанно-трахеальный протез и функциональное протезирование дыхательных путей.

3 этап - послеоперационный мониторинг состояния сформированных дыхательных путей: активная консервативная противовоспалительная и симптоматическая терапия, управляемая репарация поврежденных тканей с ежедневным эндоскопическим контролем, физиологическое протезирование с учетом фазы раневого процесса, степени восстановления функций и срока лечения.

Для ревизии гортани и трахеи используют стандартные хирургические доступы по Разумовскому - Розанову или поперечный доступ типа Кохера. При выявлении обширных повреждений хрящевого остова гортани, после репозиции переломов производится ушивание атравматическим шовным материалом [5].

При термоингаляционной травме и химическом поражении тяжесть повреждения напрямую зависит от концентрации и времени воздействия химического агента. В первые часы после химического повреждения гортаноглотки развивается симптомокомплекс: гиперсаливация, отек лица, нарушение глотания, отек гортаноглотки, буллезная инфильтрация надскладкового отдела гортани [1]. Учитывая механизм акта глотания и действие обжигающей жидкости, можно отметить, что развивающиеся затем процессы рубцевания происходят в строго анатомических границах глотки с определенной закономерностью. После того как отторгнутся обожженные некротизированные ткани и начнется процесс рубцевания, происходит рубцовое сращение заднебоковых отделов гортани со стенками глотки, т.е. зарастают грушевидные синусы и нижний отдел глотки. Несмотря на оказание больным всего объема

необходимой экстренной помощи, химическая травма гортаноглотки приводит к стойким органическим и функциональным нарушениям глотания, пищепроведения и дыхания.

Если в остром или подостром периоде при ожогах глотки и пищевода для спасения жизни больного накладывается трахео- и гастростома, то после закончившихся процессов рубцевания, когда выключаются из функции пищепроводный и дыхательный пути, план восстановительных операций в равной мере должен быть направлен на устранение как гастро-, так и трахеостомы. Лечение больных с ожоговой травмой гортани и трахеи:

1) экстренная помощь по ликвидации дыхательной недостаточности и нарушений пищепроведения - 1-15 суток (трахеостомия, гастростомия, противовоспалительная, общеукрепляющая, симптоматическая терапия);

2) эндофиброскопический мониторинг состояния дыхательных путей и пищевода с первых суток после травмы и в течение стационарного лечения;

3) консервативная терапия, направленная на управляемую репарацию поврежденных тканей 1-15 сутки, (ингаляционная терапия, гормонотерапия, физиолечение);

4) эндоскопическая коррекция повреждений рото -гортаноглотки и гортани, - не позднее 3 - 4х недель от момента травмы (местное воздействие препаратами антипролиферативного ряда - митомицин С, фторурацил, лонгидаза в область рубца курсом от 5 до 25 инъекций с интервалом от 3 до 10 суток);

5) послеоперационный мониторинг и консервативное лечение в течение 1-6 месяцев после травмы.

Таким образом, комплексный подход к диагностике и лечению больных с ожоговой травмой гортани повышает эффективность лечения больных с ожоговой травмой. Выводы.

Сложность данной патологии заключается в том, чтобы создать не только пищепроводный путь, но и восстановить нормальное физиологическое дыхание, освободив вход в гортань от рубцовых заращений и включить гортань в восстановленную полость глотки. Характер и тяжесть повреждений дыхательных и пищепроводных путей зависит от вида повреждающего фактора и длительности его воздействия на структуры гортаноглотки и гортани. При термоингаляционной травме на первый план выходят симптомы поражения респираторного тракта и общерезорбтивного воздействия угарного газа на организм пострадавшего. При химическом поражении превалируют симптомы местного повреждения слизистой оболочки и подлежащих элементов рото- и гортаноглотки, грушевидных синусов, передней поверхности надгортанника и черпало-надгортанных складок, всей задней поверхности гортани с задней поверхностью печатки и черпаловидных хрящей, начального отдела пищевода.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Булл Т.Р. Атлас ЛОР-заболеваний (перевод с английского под редакцией М.Р. Богомильского). - М.: «ГЭОТАР-Мед», 2004. - 266 с.

2 Пальчун В.Т. и др. Оториноларингология. Национальное руководство. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 954 с.

3 Пробст Р., Греверс Г., Иро Г. Оториноларингология в клинической практике (перевод с английского под редакцией А.С.Лопатина) // Практическая медицина, 2012. - 380 с.

4 Primary Care Otolaryngology. Third Edition Amerkan Academy of Otolaryngology // Head and Neck Surgery, 2011. -134 р.

5 Ремакль М. Хирургия гортани и трахеи // БИНОМ, 2014. - 368 с.

Е.А. КИРАСИРОВА, А.С. КУЛИМБЕТОВ,. Б.И. НУГМАНОВ

К0МЕКЕЙД1Ц К0ЛЕМД1 ЖАРАКАТЫ МЕН К0МЕКЕЙД1Ц КУЙ1К САЛДАРЫНАН БОЛАТЫН Б¥ЗЫЛЫСГАРЫНДАГЫ

НАУКДСГАРДЫ ЕМДЕУ ЭД1СТЕР1

ТYЙiн: Макалада эр турл1 жаракат салдарынан болатын кемекей мен кещрдектщ жэне сол сиякты кемекейдщ куйшндеп бузылыстарындагы наукастарды хирургиялык жолмен емдеу эдостершщ ерекшелштер1 бершген. Кемекей мен кещрдектщ жогарыда керсетшген патологияларымен ауыратын наукастарындагы диагностикалык жэне емдеу алгоритм! непзделген жэне бершген.

ТYЙiндi сездер: кемекейдщ кед келемд жаракаты, емдш алгоритм, реконструктивт хирургия, кемекейдщ кушк жаракаты.

E.A. KIRASIROVA, A.S. KULIMBETOV, B.I. NUGMANOV

THE TREATMENT OF PATIENTS WITH MASSIVE TRAUMA AND BURN INJURY OF THE LARYNX

Resume: The article presents the features of surgical treatment of patients with various traumatic and burn injuries of the larynx and

trachea. Algorithm of diagnostic and treatment of patients with these pathologies was substantiated.

Keywords: massive trauma of the larynx, algorithm of treatment, reconstructive surgery, burn injury of the larynx.

УДК 616.214.1/.2 - 091 - 072.1

Д.Е. ЖАИСАКОВА, С.Ф. КУДАИБЕРГЕНОВА, М.Б. КАЛТАЕВА

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РИНОСИНУСОХНРУРГИЯ - ХИРУРГИЧЕСКИИ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ

ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Наиболее щадящей с точки зрения физиологии носа и околоносовых пазух является функциональная эндоскопическая риносинусохирургия (ФЭСС). Операции на околоносовых пазухах выполнять в один этап с реконструкцией перегородки и раковин.

Эндоскопическая риносинусохирургия (ЭРСХ) - дает возможность атравматично и щадяще вскрывать все пораженные околоносовые пазухи, удалять из них измененную слизистую оболочку, одновременно восстанавливая условия для адекватного дренажа и аэрации. Выздоровление пациента зависит как от качества выполненного оперативного вмешательства, так и от ведения послеоперационного периода.

Ключевые слова: хронический синусит, функциональная эндоскопическая риносинусохирургия, околоносовые пазухи.

Хронический синусит - одноиз самых распростроненных заболеваний в патологии верхних дыхательных путей. Симптомы синусита значительно снижают качество жизни пациентов. Появляются такие жалобы, как затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль, изменяется обоняние, нарушается сон, снижается трудоспособность.

В последнее десятилетие удельный вес пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивается на 1,5-2 % и достиг 52,7% (1). Актуальность изучения проблемы обусловлена еще и тем, что рост числа риносинуситов сопровождается увеличением заболеваемости бронхитами и бронхиальной астмой, и эту тенденцию не удается нарушить (2,4,5).

Развитие новых технологий и методов исследования функций слизистой оболочки носа и

околоносовых пазух позволяет иначе подойти к вопросу лечения данной патологии.

Многофакторная этиология заболевания, разнообразные клинические проявления хронического синусита

обуславливают обилие

применяемых хирургических методов лечения. Наиболее распространенными методами являются различные способы полисинусотомии (6,9,11). Из них

наиболее щадящей с точки зрения физиологии носа и околоносовых пазух является функциональная

эндоскопическая риносинусохирургия (ФЭСС) Термин «функциональная синусхирургия» был предложен в 1985 году D. Kennedy и означал эндоскопическое оперативное вмешательство в зоне боковой стенки носа, включая резекцию крючковидного отростка, удаления решетчатой буллы и клеток, окружающих лобно-носовой

карман. Так как основная причина развития хронического воспаления - анатомическая, то встал вопрос о коррекции внутриносовой патологии либо до синус-хирургии, либо после нее. В.Т. Операции на околоносовых пазухах выполнять в один этап с реконструкцией перегородки и раковин (10,11,6). Данная концепция является более предпочтительной, поскольку при этом происходит не только восстановление физиологических путей транспорта секрета, но так же и анатомии, близкой к нормальной (7).

Эндоскопическая риносинусохирургия (ЭРСХ) - широко применяемый метод лечения заболеваний носа и околоносовых пазух не только в зарубежных странах, но и в Казахстане. ЭРСХ дает возможность атравматично и щадяще вскрывать все пораженные околоносовыепазухи, удалять из них измененную слизистую оболочку, одновременно восстанавливая условия для адекватного дренажа и аэрации. Выздоровление пациента зависит как от качества выполненного оперативного вмешательства, так и от ведения послеоперационного периода. Поэтому основной задачей после операции является восстановление слизистой оболочки и ее функций. До недавнего времени контролировалась в основном дыхательная функция. Эндоскопическая риносинусохирургия достаточно широко применяемый метод лечения заболеваний носа и околоносовых пазух. Но несмотря на такое положение предложенный метод диагностики и лечения вызывает разноречивое обсуждение, так как продолжается полемика о необходимости применения методов

функциональной хирургии. Развитие микроскопической и эндоскопической ринохирургии не внесло ясности в вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства при