Чреспищеводная эхокардиография в оценке функции печени при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения

ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

© КОЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.12-089-07:616.36-073.432

Сандриков В.А., Дзеранова А.Н., Федулова С.В., Локшин Л.С., Каршиева А.Р., Кулагина Т.Ю.

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского, 119991, Москва,

Абрикосовский пер., д. 2.

Цель данного исследования — оценка артериального и венозного кровотока в печени во время искусственного кровообращения (ИК) с помощью чреспищеводной эхокардиографии.

Материал и методы. Во время реконструктивных операций на сердце в условиях ИК были обследованы 62 пациента. На всех этапах производили контроль среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления. ЧПЭхоКГ выполняли на аппарате Philips iE-33 специализированным матричным объемным мультичастотным датчиком X7-2t в трансгастральной позиции. Ультразвуковые и допплерографические измерения скорости кровотока в печеночной артерии и венах выполняли до стерно-томии, через 30 мин после подключения аппарата ИК и после отключения аппарата ИК в периоде сведения грудины. Оценивали скорости кровотока в печеночной артерии, печеночных венах и анализировали показатели биохимического анализа крови, а именно уровень лактата, AСТ, AЛT до операции, во время искусственного кровообращения и в раннем послеоперационном периоде.

Результаты. Выявлена связь между потоками крови в сосудах печени и динамикой биохимических показателей. Считается, что данный сдвиг при операциях с ИК может сопровождаться развитием недостаточности функции печени в первые часы наблюдения. Иначе говоря, снижение потоков крови в печени может быть одним из ранних признаков развития печеночной недостаточности и является одним из показателей, нуждающихся в коррекции в операционном и ближайшем послеоперационном периодах. Динамическое наблюдение за кровотоком в сосудах печени может быть применено для ранней диагностики формирующихся функциональных органных нарушений.

Ключевые слова: чреспищеводная эхокардиография; кровоток в печени.

Для цитирования: Сандриков В.А., Дзеранова А.Н., Федулова С.В., Локшин Л.С., Каршиева А.Р., Кулагина Т.Ю. Чреспищеводная эхокардиография в оценке функции печени при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (1): 4-7. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-1-4-7

Sandrikov V.A., Dzeranova A.N., Fedulova S.V., Lokshin L.S., Karshieva A.R., Kulagina T.Yu.

ASSESSMENT OF LIVER FUNCTION WITH TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY HEART SURGERY

WITH CARDIOPULMONARY BYPASS

Federal State Budgetary Institution Petrovsky national research center of surgery, 119991, Moscow, Russian

Federation

Aim of the study: evaluation of arterial and venous liver circulation during cardiopulmonary bypass (CPB) using the method of transesophageal echocardiography (TEE).

Materials and methods: 62 patients undergoing reconstructive cardiac surgery with CPB were analyzed. During all the stages of treatment we performed monitoring of mean arterial pressure, heart rate and central venous pressure. TEE was performed using specialized Philips iE-33 3-D matrix multifrequency probe X7-2t in transgastral position. Ultrasonic and dopplerographic measuring of blood flow in hepatic artery and veins was performed before sternotomy, in 30 minutes after starting CPB and after stopping CPB during sternal closure. The speed of bloodflow in hepatic artery, hepatic veins, biochemical blood analysis was evaluated, i.e. lactate level, AST ALT ratio before the intervention, during CPD and in early postoperative period.

Results: Correlation between blood flow in liver vessels and dynamics of biochemical analysis. It is considered to that this change during procedures with CPB may be linked with liver insufficiency during first hours of evaluation. In other words reduced blood flow in liver vessels may be one of the liver insufficiency early symptoms and is one offactors that require correction during operative and early postoperative period. So dynamic follow-up of hepatic circulation may be used as a method of early diagnostics offunctional organ disorders. Keywords: transesophageal echocardiography; the blood flow in the liver.

For citation: Sandrikov V.A., Dzeranova A.N., Fedulova S.V., Lokshin L.S., Karshieva A.R., Kulagina T.Y. Assessment of liver function with transesophageal echocardiography heart surgery with cardiopulmonary bypass. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(1): 4-7. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-4-7

Для корреспонденции:

Кулагина Татьяна Юрьевна, доктор мед. наук, заведующая лабораторией электрофизиологии и нагрузочных тестов отдела клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского, E-mail: takula@list.ru For correspondence:

Tatiana Yu. Kulagina, Sc. D., head of Cardiopulmonary Exercise Laboratory of the Department of Clinical Physiology, Instrumental and Beam Diagnostics «Petrovsky national research center of surgery», E-mail: takula@list.ru

4

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-4-7 Оригинальная статья

Введение. Исследование портальной системы во время операций на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) — задача достаточно сложная. В настоящее время особое значение придается лабораторным методам диагностики функции печени, которые призваны оценивать влияние вспомогательного кровообращения в период операции и в послеоперационном периоде. Инструментальные методы менее востребованы, хотя именно они могут помочь в поиске ранних маркеров развивающихся нарушений в гемоциркуляции печени. Изучение данного процесса крайне актуально, так как печень при нарушении кровообращения поражается ранее других висцеральных органов по причине особенностей строения и интенсивных процессов обмена. Искусственное кровообращение в той или иной степени может привести к изменениям реологии крови, что в свою очередь сопровождается изменением потоков крови в органах и тканях и в первую очередь приводит к нарушению микроциркуляции в печени. Использование чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) для оценки внутрипеченочного кровотока в интраоперационном периоде при кардиохирургиче-ских операциях, несомненно, актуально, так как появляется возможность оценки взаимосвязи изменений параметров центральной гемодинамики и адекватности проведения ИК.

В связи с этим целью данного исследования является оценка артериального и венозного кровотока в печени во время ИК с помощью ЧПЭхоКГ.

Материал и методы. Во время реконструктивных операций на сердце в условиях ИК обследованы 62 пациента. 22 пациента были со стенозом аортального клапана различной этиологии; 15 — с недостаточностью митрального клапана 2—3-й степени; 9 — с ревматическим митральным стенозом; 1 пациент — с миксомой левого предсердия, 1 пациент — с аномалией Эпштейна, 8 пациентов — с ишемической болезнью сердца и митральным пороком и 6 — с аневризмой восходящего отдела аорты и аортальной недостаточностью. По данным лабораторных анализов до операции пациенты не имели признаков печеночной недостаточности. По данным ультразвукового исследования у 25 пациентов отмечались признаки диффузных изменений ткани печени.

Всем пациентам проводили операции с искусственным кровообращением. У 54 (87,1%) человек выполнена раздельная венозная канюляция полых вен, у 8 (12,9%) — правого предсердия. Условия проведения ИК были стандартными: непульсирующий режим ИК, умеренная гипотермии 32°С, объемная скорость перфузии 2,5 л/мин/м2, средняя продолжительность ИК составила 99,6 ± 32,9 мин., ишемия миокарда 65,4 ± 24,4 мин. На всех этапах производили контроль среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления. Регистрировали ректальную и назальную температуру и объемную скорость перфузии.

ЧПЭхоКГ выполняли на аппарате Philips iE-33 специализированным матричным объемным мультичастотным датчиком X7-2t. Датчик вводили в пищевод после интубации пациента. Расстояние между головкой датчика и резцами зубов пациента устанавливалось в 25—35 см. Ультразвуковые и допплерографические измерения скорости кровотока в печеночной артерии и венах выполняли до стернотомии, через 30 мин после подключения аппарата ИК и после отключения аппарата ИК в периоде сведения грудины.

В печени проводили измерения диаметров правой печеночной вены (ППВ), правой ветви воротной вены (ПВВВ) и сопровождающей ее артерии (ПА), а также оценивали спектр кровотока в данных сосудах, записанный при помощи импульсного допплера. Ультразвуковой датчик при этом находится в полости желудка в трансгастральной позиции. Поворачивая датчик по часовой стрелке и поджимая его кпереди, представляется возможность визуализировать сосуды печени. На 50—80° выявляется нижняя полая вена и ППВ. Визуализация ППВ была достигнута в 100% случаев на всех этапах измерений. Измерения диаметра ППВ выполняли на расстоянии 2—3 см от места впадения ее в нижнюю полую вену и по импульсной допплерографии оценивали скорость и направление кровотока в данном сосуде. При увеличении угла сканирования от 90—110° выявлялась ПВВВ, которая всегда сопровождается ветвью ПА. В связи с малым диаметром сосуда и его непрямым ходом выполняли поворот датчика по часовой или против часовой стрелки с использованием режима цветового допплеровского картирования для наилучшей навигации. У 5 (8,1%) пациентов в послеперфузионном периоде была затруднена визуализация ПА. В данной позиции оценивали диаметры каждого сосуда, проводили спектральный анализ кровотоков в ПВВВ и ПА при помощи импульсной допплерографии.

Таблица 1

Сравнение изучаемых гемодинамических и лабораторных параметров на этапах регистрации: до операции, в период искусственного кровообращения и после операции

Показатель До операции Искусственное кровообращение После операции Достоверность

АДср., мм рт. ст. 80 ± 2 68 ± 2 75 ± 2 < 0,05

ЦВД, мм рт. ст. 9,2 ± 1 3,4 ± 0,6 13,2 ± 0,8 < 0,001

Температура наз., оС 36,2 ± 2,6 32,7 ± 1,9 36,2 ± 2,4 Нет

Диаметр ПА, мм 2,9 ± 0,3 2,9 ± 0,3 2,9 ± 0,3 Нет

Диаметр ПВВВ, мм 10,4 ± 1,1 10,3 ± 1,4 10,8 ± 1,2 Нет

Диаметр ППВ, мм 12 ± 1 11,3 ± 2 16,5 ± 2 < 0,05

V(s) ПА, см/с 54,7 ± 2,7 50,7 ± 2,4 55,3 ± 2,9 Нет

V(s) ПВВВ, см/с 18,2 ± 2 22 ± 1,7 22,8 ± 2,3 Нет

Гематокрит, % 39 ± 3 26 ± 3 31 ± 4 < 0,05

Лактат арт., мМ/л 0,92 ± 0,2 1,28 ± 0,2 1,97 ± 0,8 < 0,05

РаО2, мм рт. ст. 255,7 ± 21 215 ± 19 318 ± 28 < 0,003

РаСО2, мм рт. ст. 38,8 ± 6 39,3 ± 7 38,9 ± 4,3 Нет

РО2 вена, мм рт. ст. 43,3 ± 3,8 50,1 ± 5,2 46,1 ± 5,1 Нет

РСО2 вена, мм рт. ст. 46,9 ± 2,9 48,3 ± 3,1 46,1 ± 3,7 Нет

Примечание: АДср. — среднее артериальное давление; ЦВД — центральное венозное давление; температура наз. — температура назальная в градусах по Цельсию; ПА — печеночная артерия, ПВВВ — правая ветвь воротной вены; ППВ — правая печеночная вена; V(s) ПА — систолическая скорость кровотока в печеночной артерии; V(s) ПВВВ — систолическая скорость кровотока в правой ветви воротной вены; лактат арт. — уровень молочной кислоты в артериальной крови; РаО^, мм рт. ст. — парциальное давление кислорода в артериальной крови; РаСО2, мм рт. ст. — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; РО2 вена, мм рт. ст. — парциальное давление кислорода в венозной крови; РСО2 вена, мм рт. ст. — парциальное давление углекислого газа в ве2нозной крови.

Статистическая обработка данных произведена с помощью программы Statistica 10. Все выборки были проверены относительно нормальности распределения по критерию Шапиро—Уилка. Количественные параметры представлены в виде M ± s. В случае отличного от нормального распределения количественные данные представлены в виде медианы, интерпроцентильного размаха (между10 и 90 процентилями). Для сравнения двух методов использованы критерии Стьюдента (t) и непараметрический критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при уровне значимостир < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Одним из грозных осложнений, развивающихся в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов, является печеночная недостаточность, причины которой определяются многими факторами. Задачей данного исследования явилась попытка в интраоперационном периоде оценить кровотоки в печени при операциях с ИК, выявить закономерности изменения в доппле-рографическом спектре кровотоков в печеночных сосудах после основного этапа кардиохирургических операций и сопоставить их с данными клинико-лабораторных изменений.

По литературным данным, исследования были проведены в основном в эксперименте и основывались на биохимических тестах и реографии [1]. Клинические наблюдения по оценке потоков крови в печеночной артерии и венозной системе и биохимических исследований во время выполнения операций на сердце в условиях ИК в литературе практически отсутствуют. В 1991 г. Pinto [2] с группой исследователей посредством ЧПЭхоКГ впервые визуализировали магистральные сосуды печени, но дать подробное описание анатомии печеночных сосудов не представлялось возможным при использовании монопланового датчика. В 2001 г. R. Meierhenrich и соавт. [3] провели работу по использованию ЧПЭхоКГ с многоплановым датчиком для визуализации печеночных вен у больных во время наркоза при операциях на брюшной полости. Результатом их исследования стало

5

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-4-7 Original article

180 -| 160 -140 -120 -100 -80 -60 -40 -20 -0 -

Лактат, мм/л б

3,59

3.1

1,08

3,38

2,04.

1,34^

0,93

д/о ' йк ' п/о 3 ч п/о 6 ч п/о 9 ч п/о

д/о ик п/о 3 ч п/о 6 ч п/о 9 ч п/о

—♦— САД, мм рт.ст.

ЦВД, мм рт.ст.

60-, 50403020100-

д/о ' йк ' пТо ' ч п/о ' ч п/о ' ч п/о ' —♦— V mean ПА, см/с —— Vmean ПВВВ, см/с

то, что при помощи ЧПЭхоКГ возможна визуализация печеночных вен, порой даже лучшего качества, нежели при абдоминальной технике, в связи с близким анатомическим расположением датчика в пищеводе относительно ворот печени.

Рассматривая изменения кровотока в печеночных сосудах, мы обратили внимание на то, что среднее артериальное давление во время ИК было меньше исходного уровня на 15%, а систолический кровоток в печеночной артерии — на 7%. В то же время кровоток в воротной вене возрастал на 17%, сохраняясь вплоть до отключения аппарата ИК (табл. 1 и рис. 2). В норме кровоток в воротной вене направлен в сторону печени — гепатопетальный кровоток, выявляется непрерывный ламинарный поток с незначительными колебаниями, связанными с актом дыхания. Максимальная линейная скорость в норме по данным В.В. Митькова и соавт. [4] оставляет 23,0 ± 4,0 см/с. Выделяют несколько типов патологических кровотоков, таких как реверсивный, полностью отсутствующий, преходящее аннулирование потока, пульсирующий — двунаправленный кровоток [5—8]. Оценивая взаимосвязь систолического артериального давления (САД) и скорости кровотока в печеночной артерии до, во время ИК и после операции, нами отмечено, что практически все пациенты были разделены на две подгруппы. Как видно из рис.1 (см. на вклейке), отмечена высокая взаимосвязь САД и систолической скорости кровотока в печеночной артерии. Практически на всех этапах исследования V(s) ПА не претерпевала изменений даже при условии некоторого снижения САД во время ИК (рис. 1).

Таблица 2

Динамика биохимических показателей функции печени у кардиохирургических пациентов до операции и в первые 8 сут после операции

Показатель До операции 1-е сутки 4-е сутки 8-е сутки

после операции после операции после операции

АСТ, Ед/л

АЛТ, Ед/л

ЛДГ, Ед/л

ГГТ, Ед/мл

Прямой билирубин, мг/дл

20

101

Примечание: данные представлены как медиана и интерпроцентильный размах (между10 и 90 процентилями).

Рис. 2. Динамика изменения систолического артериального давления (САД) и центрального венозного давления (ЦВД) — (а); лактата — (б); средней систолической скорости в печеночной артерии (V mean ПА) и правой ветви воротной вены (V mean ПВВВ) — (в) на этапах наблюдения (ось абсцисс): до операции, во время искусственного кровообращения, после операции через 3, 6 и 9 ч в отделении реанимации.

До начала операции пульсирующий кровоток в воротной вене регистрировался у 22 (36%) пациентов, на конец операции он отмечался уже у 44 (72%) пациентов. Пульсирующий кровоток являлся одним из аномальных видов. Пульсацию кровотока оценивают в баллах [4]. 1 балл — монофазный постоянный кровоток, регистрировался у 36 человек на начало операции, а на конец операции — у 1 (1,5%) пациента . 2 балла — систолический пульсирующий кровоток легкой степени, при котором амплитуда пульсации составляла менее одной трети основного спектра. С данным видом кровотока на начало операции было 30 (45%) человек, а на окончание ИК — 35 (53%) человек. 3 балла — систолический пульсирующий кровоток средней степени. При этом амплитуда пульсации от одной трети до двух третей основного спектра на период окончания операции была определена у 25 (31%) пациентов. 4 балла — выраженный систолический пульсирующий кровоток с разрывом основного спектра. В систолу желудочков сердца скорость кровотока в воротной вене падает, а допплеровский спектр располагается на изолинии, данный кровоток определялся у 5 (8%) больных . 5 баллов — реверсивный систолический кровоток. В этом случае в систолу желудочков появляется ретроградный (ниже изолинии) кровоток. Больных с 5-балльным портальным кровотоком в исследовании не было. Данная пульсация объясняется повышением давления в правых отделах сердца за счет наличия трикуспидальной ре-гургитации, нарушением сократимости правого желудочка, ги-перволемией, повышением центрального венозного давления. В всех случаях в конце операции нами регистрировался спектр кровотока в правой печеночной вене (рис. 3, в см. на вклейке).

Увеличение амплитуды пиков отмечалось у 85% больных, появление дополнительных пиков отмечалось в 68% случаях. Так, ниже приведены изменения спектра кровотока в печеночной вене (см. рис. 3) и артерии (рис. 4 см. на вклкйке) у одного пациента на трех этапах. В начале операции (см. рис. 3, а) регистрировался кровоток со следующими волнами: две антеград-ные — систолическая обычно возникает в течение систолы желудочков. В результате снижения давления в правом предсердии в момент систолы правого желудочка наполняется правое предсердие. Одновременно во время

а

в

6

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-4-7 Оригинальная статья

изгнания крови из правого желудочка смещается кольцо трику-спидального клапана к верхушке сердца и диастолическая ретроградная — предсердная волна формируется в конце диастолы, когда происходит сокращение правого предсердия. Во время ИК (см. рис. 3, б) регистрируется монофазная кривая за счет забора крови из нижней полой вены канюлей аппарата искусственного кровообращения. Увеличение ЦВД в результате подброса крови из аппарата искусственного кровообращения сопровождается ретроградным кровотоком в печень [9—11]. В конце операции (см. рис. 3, в) допплеровская кривая потока изменяется. Сохраняется волна, свидетельствующая о систоле предсердий. Волна « находится на изолинии, что говорит об отсутствии градиента давления между нижней полой веной и правым предсердием в момент систолы желудочков. Появление волны в конце систолы желудочков говорит о повышении давления в правом предсердии, что связано с наличием трикуспидальной недостаточности. Регистрируемая трикуспидальная недостаточность в конце операции скорее всего связана с гиперволемией (подброс крови из аппарата ИК и инфузиями препаратов и кровезамещающей терапией). Это приводит к реакции правых отделов сердца и проявляется увеличенной волной в период диастолы.

Менее значимые изменения можно отменить в спектре артериального кровотока. В начале операции (см. рис. 4, а) регистрируется двухфазный кровоток с нормальными скоростными характеристиками, о чем свидетельствуют и другие авторы [9,10]. Во время ИК (см. рис. 4, б) регистрируется монофазная кривая с незначительными колебаниями. На конец операции (см. рис. 4, в) нами было отмечено увеличение скорости кровотока.

Сравнительный анализ биохимических показателей функции печени (табл. 2) выявил статистически значимое повышение показателей АСТ на 1-е сутки (р < 0,005) по сравнению с исходом, а также достоверное снижение к 4-м и 8-м суткам после операции. АЛТ статистически значимо (р < 0,005) повышалась на 4-е сутки после операции и оставалась в этих пределах на 8-е сутки (р < 0,005). Также выявлена слабая корреляция между увеличением балла пульсации в ветви воротной вены с последующим повышением АСТ в первые сутки (г = 0,36).

Таким образом, исследование кровотока в печеночных сосудах на интраоперационном этапе позволяет оценить изменения не только центральной гемодинамики, но и гемодинамики органов, в нашем случае печени. Возможность оценки и анализа кровотоков сразу после окончания искусственного кровообращения, которое приводит к различным биохимическим сдвигам в работе данного органа, может помочь пониманию связи ранних гемодинамических изменений с последующей дисфункцией печени в послеоперационном периоде. Так как на данный момент получены достоверные взаимосвязи изменения кровотока в ветви воротной вены с повышением биохимических показателей печеночной функции после операции можно предположить взаимосвязь биохимических показателей с изменениями кровотока после искусственного кровообращения. Считается, что данный сдвиг при операциях с ИК может сопровождаться развитием недостаточности функции печени в первые часы наблюдения. Иначе говоря, снижение потоков крови в печени может быть одним из ранних признаков развития печеночной недостаточности и является одним из показателей, нуждающихся в коррекции в операционном и ближайшем послеоперационном периодах. В связи с этим сопоставление данных импульсно-вол-новой допплерографии с иными показателями функции печени способствует более точному пониманию влияния гипоперфузии печени на ее функцию. Динамическое наблюдение за кровотоком в сосудах печени может быть применено для ранней диагностики формирующихся функциональных органных нарушений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Берестень Н.Ф. Изучение взаимосвязи венозного кровообращения печени и центральной гемодинамики по данным двумерной допплер-эхографии: Автореф. дисс. к.м.н. М., 1991.

2. Fausto J. Pinto, M.D., Bengt Wranne M.D., Ph.D., Frederick G.St. Goar, M.D. Ingela Schnittger, M.D., FACC, RIchardL. POPP. M.D. FACC. Hepatic venous flow assessed by transesophageal echocardiography. JACC. Vol. 17. No 7. June. 1991: 1493—8.

3. R. Meierhenrich, A., Gauss, M., GeorgieffW., Schütz. Use of multiplane transesophageal echocardiography in visualization of the main hepatic veins and acquisition of Doppler sonography curves. Comparison with the transabdominal approach. — British Journal of Anaesthesia 87 (5); 2001: 711—7.

4. Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика (практическое руководство). Допплерография. — Видар: М., 1999.

5. Берестень Н.Ф. Допплерэхография в комплексной оценке нарушений печеночной и сердечной гемодинамики Автореф. дисс. д. м. н. М., 2000.

6. Камалов Ю.Р., Сандриков В.А. Руководство по абдоминальной ультразвуковой диагностике при заболеваниях печени. Миклош: М., 2010. 176 с.

7. Берестень Н.Ф., Нельга О.Н. Кардиосовместимая допплерография портального кровообращения печени Sonoace international. 2001. № 9. С. 81—93.

8. Берестень Н.Ф., Нельга О.Н. Состояние артериального кровообращения печени при сердечной недостаточности и портальной гипертензии. Sonoace international. 2001. № 8. С. 38—43.

9. Соколова О.В., Тюрин В.П. Дисфункция печени у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде. Архивъ внутренней медицины, № 1 (15), 2014.

10. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Азизова О.А., Замятин М.Н. Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии. Издание РАЕН, 2009.

11. Carden D.L., Granger D.N. Pathophysiology of ischaemia-perfu-sion injury. J. Pathol. 2000. Vol. 190, № 3. P. 255—266.

REFERENCES

1. Beresten N.F. Evaluation of relationship of venous circulation in liver and central hemodynamics according to two-dimensional Doppler sonography: Diss. Moscow, 1991.

2. Fausto J. Pinto, M.D., Bengt Wranne. M.D., Ph.D., Frederick G. St. Goar. M.D. Ingela Schnittger, M.D., FACC, RIchard L. POPP. M.D. FACC. Hepatic venous flow assessed by transesophageal echocardiography. JACC. Vol. 17. No 7. June 1991: 1493—8.

3. R. Meierhenrich, A., Gauss, M., Georgieff W., Schütz. Use of multi-plane transesophageal echocardiography in visualization of the main hepatic veins and acquisition of Doppler sonography curves. Comparison with the transabdominal approach. — British Journal of Anaesthesia. 87 (5); 2001: 711—7.

4. Mitkov V.V. Ultrasound diagnosis

5. Beresten N.F. Doppler sonography in the evaluation of complex disorders of hepatic and cardiac hemodynamics. Diss. Moscow. 2000.

6. Y.R. Kamalov, Sandrikov V.A. Manual of abdominal ultrasound diagnosis for liver diseases. — Miklos: М. 2010.

7. Beresten N.F., Nelga O.N. Cardio compatible doppler of portal circulation of the liver. Sonoace international. 2001,

8. Beresten N.F., Nelga O.N. Liver circulation in patients with heart failure and portal hypertension. Sonoace international. 2001,

9. Sokolova O.V., Tyurin, V.P. Liver dysfunction during early postoperative period in undergoing cardiac surgery. Arhiv Internal Medicine, 1

10. Shevchenko Y.L., Gorokhovatsky Y.I., Azizov O.A., Zamyatin M.N. Systemic inflammatory response in extreme surgical aggression. The publication of RANS 2009.

11. Carden D.L., Granger D.N. Pathophysiology of ischaemia-perfu-sion injury. J. Pathol. 2000. Vol. 190, (3), 255—66.

Received. Поступила 18.12.15

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-1-4-7 Original article

7