Способ прогнозирования восстановления двигательных функций у больных в остром периоде ишемического инсульта
METHOD FOR PREDICTING THE RECOVERY OF MOTOR FUNCTIONS IN PATIENTS IN THE ACUTE PERIOD OF ISCHEMIC STROKE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии.
Известно, что острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из ведущих причин смерти и инвалидности во всем мире. Частыми исходами инсульта являются двигательные расстройства, нарушающие повседневную деятельность пациентов и ухудшающие качество их жизни. Около 25% перенесших инсульт имеют двигательные нарушения, приводящие к неспособности передвигаться, самостоятельно обслуживать себя и требующие физической помощи со стороны других лиц.
Известен способ прогнозирования восстановления неврологических функций у пациентов после первого полушарного ишемического инсульта (ИИ). У больного в раннем восстановительном периоде после перенесенного первого ИИ оценивают степень неврологического дефицита по шкале инсульта NIH-NINDS, также определяют уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина и содержание в сыворотке крови нейротрофиче-ского фактора (NGF). На основании полученных значений рассчитывают показатель регресса неврологических нарушений по формуле: Y=1,58+0,82⋅X1-0.04⋅X2+0,00025⋅X3, где Y - показатель регресса неврологического дефицита в конце восстановительного периода инсульта, X1 - степень неврологического дефицита по шкале инсульта NIH-NINDS в раннем восстановительном периоде, Х2 - уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, Х3 - количественное содержание NGF в крови до лечения (пг/мл).
При значении Y менее 10 баллов прогнозируют высокую вероятность благоприятного восстановления неврологических функций, при оценке от 11 до 19 - умеренную, более 20 баллов - прогнозируют отрицательный результат восстановления неврологических функций после инсульта, т.е. низкий реабилитационный потенциал (Пат. 2569718 Российская Федерация, МПК: А61В 5/00, G01N 33/53. Способ прогнозирования восстановления неврологических функций после инсульта / Каракулова Ю.В., Амирахова Л.Ш.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. Академика Е.А. Вагнера". - №2014140904/14; заявл. 09.10.2014; опубл. 27.11.2015, Бюл. №33).
К недостаткам данного способа следует отнести то, что прогнозирование восстановления неврологических функций после ИИ проводят в раннем восстановительном периоде заболевания, т.е. в течение первых шести месяцев после его дебюта, а не в его острый период, т.е. в первые 3 недели после начала заболевания, когда наблюдается более высокий риск развития когнитивных функций, нарастание спастичности в парализованных конечностях, персистирующих нарушений глотания, возникновение депрессивных и психических расстройств. Следовательно, прогнозирование в острый период заболевания имеет большее значение для восстановления двигательных функций, чем прогноз в раннем восстановительном периоде.
Также к недостаткам этого способа следует отнести и то, что в этом способе не учитывают такие важные для прогноза факторы риска, как двигательные нарушения в момент поступления пациента в стационар, тяжесть ИИ по шкале NIHSS, проведение внутривенной тромболитической терапии (ТЛТ) и сосудистый бассейн поражения головного мозга.
Кроме этого, для осуществления прогнозирования по известному способу необходимо проведение дополнительных исследований, таких как - уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, содержание в сыворотке крови нейротрофического фактора (NGF), что увеличивает трудоемкость и время обследования пациента.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ прогнозирования восстановления двигательной функции у больных в остром периоде ИИ в бассейне артерий каротидной системы. Известный способ прогнозирования включает проведение в остром периоде инсульта на 14-15 сутки магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в режиме диффузионно-тензорной МРТ с определением фракционной анизотропии (FA) и коэффициента фракционной анизотропии (rFA) в ножках мозга корково-спинномозгового пути. При этом проведение диффузионно-тензорной МРТ осуществляют в бассейне артерий каротидной системы с определением значений фракционной анизотропии вне области инфаркта на уровне основания ножки мозга и заднего бедра внутренней капсулы в симметричных областях на стороне инфаркта (FAsd) и интактной стороне (FAis).
Коэффициент rFA рассчитывают по формуле: rFA=FAsd/FAis, где FAsd - на стороне инфаркта, FAis - на интактной стороне.
7
При значении rFA на 14-15 сутки для уровней основания ножки мозга и заднего бедра внутренней капсулы ниже 0,7 прогноз двигательного восстановления считают неблагоприятным (Пат. 2508048 Российская Федерация, МПК: А61В 5/055. Способ прогнозирования восстановления двигательной функции у больных в остром периоде ишемического инсульта в бассейне артерий каротидной системы / Попова Т.А., Максимова М.Ю., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В., Трифанова В.А., Пугачева О.В.; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук. - №2012144430/14; заявл. 19.10.2012; опубл. 27.02.2014, Бюл. №6).
К недостаткам данного способа следует отнести то, что он не предназначен и не может быть использован для прогнозирования восстановления двигательных функций у пациентов с ИИ в вертебрально-базилярном бассейне, так как способ разработан для прогноза реабилитационного потенциала двигательных функций у пациентов с ИИ в бассейне артерий каротидной системы, хотя известно, что ИИ в вертебрально-базилярном бассейне встречается в 20% случаев, в бассейне артерий каротидной системы - в 80% (Сосудистые заболевания нервной системы / Под ред. Е.В. Шмидта. - М.: «Медицина», 1975. 255 -256 с.).
Кроме этого, в предложенном способе прогнозирования не учитывают наличие таких важных факторов риска для прогноза двигательных нарушений у пациентов с ИИ, как двигательные нарушения в момент поступления пациента в стационар, тяжесть ИИ по шкале NIHSS, проведение внутривенной ТЛТ (протокол реперфузионной терапии острого ишемического инсульта, 2019 г. - https://rehabrus.ru/Docs/2020/protokol_14_12_18 isprav.pdf). Известно, что ТЛТ - высокоэффективный метод реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленный на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшить его объем, тем самым минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа прогнозирования восстановления двигательных функций у пациентов молодого и среднего возраста в остром периоде ишемического инсульта, основанного на оценке совокупности признаков, определяющих прогноз реабилитационного потенциала при ИИ, как в вертебрально-базилярном бассейне, так и в бассейне артерий каротидной системы.
Технический результат заявляемого способа заключается в обеспечении возможности раннего индивидуального прогноза восстановления двигательных функций у больных ишемическим инсультом в острый период заболевания, как в вертебрально-базилярном бассейне, так и в бассейне артерий каротидной системы.
Технический результат заявляемого способа достигается тем, что у больных в остром периоде ишемического инсульта выявляют специфические факторы риска, устанавливают их значения и по формуле определяют величину прогностического коэффициента.
Отличия заявляемого способа от известного заключаются в том, что при поступлении пациента в стационар определяют выраженность двигательных нарушений, сосудистый бассейн поражения головного мозга, тяжесть ишемического инсульта по шкале NIHSS и проведение внутривенной тромболитической терапии по протоколу ТЛТ.
1
2
Отличительные приемы заявляемого способа также заключаются и в том, что, по установленным значениям определяют прогностические коэффициенты F и F по формулам:
1
1
2
3
4
F=-23,9677+2,9548×x+8,4674×x+13,7338×х+9,8298×х;
2
1
2
3
4
F=-42,007+5,2687×х+12,2023×х+18,6884×х+9,854×х, где:
1
x - двигательные нарушения в момент поступления пациента в стационар, при этом присваивают: 0 - нет, 1 - легко выраженный парез, 2 - умеренно выраженный парез, 3 - выраженный парез, 4 - глубокий парез, 5 - плегия;
2
х - тяжесть ишемического инсульта по шкале NIHSS: 1 - легкий, 2 - умеренный, 3 - тяжелый;
3
х - проведение внутривенной тромболитической терапии: 1 - да, 2 - нет;
4
x - сосудистый бассейн поражения головного мозга: 1 - вертебрально-базилярный, 2 - бассейн артерий каротидной системы.
1
2
1
2
1
2
Полученные величины прогностических коэффициентов F и F сравнивают между собой. Авторами предлагаемого способа установлено, что при величине F больше величины F прогноз восстановления двигательных функций благоприятный, а при F меньше F - неблагоприятный прогноз восстановления двигательных функций.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях медицины. В доступной литературе авторами не выявлено способа прогнозирования двигательных нарушений у больных молодого и среднего возраста с ишемическим инсультом, как в вертебрально-базилярном бассейне, так и в бассейне артерий каротидной системы в острый период заболевания по вышеприведенным факторам риска.
Клинические наблюдения авторов заявляемого способа свидетельствуют о том, что использование предлагаемого технического решения позволяет осуществить прогноз восстановления двигательных нарушений у конкретного пациента с ИИ в острый период заболевания - в течение двадцати одного дня после дебюта ИИ. Точность прогноза восстановления двигательных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с ишемическим инсультом, как в вертебрально-базилярном бассейне, так и в бассейне артерий каротидной системы составила 88%. Статистические данные получены в результате дискриминантного анализа в программе STATISTICA.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ прогнозирования восстановления двигательных функций у больных в остром периоде ишемического инсульта, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
1
2
3
4
1
2
Пациенту с достоверным диагнозом ИИ при поступлении в первичное сосудистое отделение (ПСО) проводят общеклиническое обследование, в том числе определяют прогностические факторы риска: оценку степени тяжести двигательных нарушений (x) и степень тяжести ИИ по шкале NIHSS (х), устанавливают факт проведения внутривенной тромболитической терапии по протоколу ТЛТ (х) и бассейн поражения головного мозга (х). Установленным прогностическим факторам риска присваивают числовые значения, после чего определяют величины прогностических коэффициентов F и F по формулам:
1
1
2
3
4
F=-23,9677+2,9548×x+8,4674×x+13,7338×x+9,8298×x;
2
1
2
3
4
F=-42,007+5,2687×x+12,2023×x+18,6884×x+9,854×x.
1
2
1
2
1
2
Числовые характеристики прогностических коэффициентов F и F сравнивают и при значении F больше F прогнозируют восстановление двигательных функций, а при F меньше F - неблагоприятный прогноз восстановления двигательных функций у пациентов молодого и среднего возраста в остром периоде ишемического инсульта.
Предложенный способ поясняется примерами конкретного выполнения.
Пример 1. Пациент В., 1965 г.р., 45 лет. Диагноз: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 21.09.2020 г., кардиоэмболический подтип. Состояние после системной ТЛТ «Актилизе» от 21.09.2020 г. - Фибрилляция предсердий. Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Легко выраженный правосторонний гемипарез.
1
2
3
4
Первичный осмотр пациента В. проводился в первый час от дебюта заболевания. У данного пациента после обследования в ПСО были установлены прогностические факторы риска восстановления двигательных функций: легко выраженный правосторонний гемипарез (x=1), легкий инсульт по шкале NIHSS - 5 баллов (x=1), проведенная внутривенная ТЛТ (х=1), сосудистый бассейн артерий каротидной системы поражения головного мозга (х=2). Прогнозирование проведено через 24 часа от момента поступления в стационар.
1
F=-23,9677+2,9548×1+8,4674×1+13,7338×1+9,8298×2=20,8479;
2
F=-42,007+5,2687×1+12,2023×1+18,6884×1+9,854×2=13,8604.
1
2
Согласно проведенным расчетам F больше F, следовательно, у пациента В. - благоприятный прогноз восстановления двигательных функций.
В настоящее время у пациента В. установлен полный регресс двигательных нарушений, пациент находится под диспансерным наблюдением.
Пример 2. Пациент Т., 1971 г.р., 59 лет. Диагноз: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 12.12.2020 г., атеротромботический подтип. Церебральный атеросклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Правосторонняя гемиплегия с регрессом до глубоко выраженного пареза в ноге. Тотальная сенсомоторная афазия с регрессом до грубой степени выраженности.
1
2
3
4
Первичный осмотр пациента Т. проведен в первые 48 часов от дебюта заболевания, прогнозирование - через 24 часа от момента поступления в стационар. У данного пациента после обследования в ПСО были установлены прогностические факторы риска восстановления двигательных функций: правосторонняя гемиплегия (x=5), тяжелый инсульт - 16 баллов по шкале NIHSS (х=3), внутривенная ТЛТ не проведена в результате позднего обращения пациента в стационар (спустя 24 часа) (х=2), сосудистый бассейн артерий каротидной системы поражения головного мозга (х=2).
1
F=-23,9677+2,9548×5+8,4674×3+13,7338×2+9,8298×2=63,3357;
2
F=-42,007+5,2687×5+12,2023×3+18,6884×2+9,854×2=78,0282.
2
1
Установлено, что F больше F, следовательно - у пациента Т. неблагоприятный прогноз восстановления двигательных функций.
На протяжении острого периода ИИ у этого пациента сохранялась правосторонняя гемиплегия, положительной динамики не наблюдалось. В настоящее время пациент Т. находится на этапе поздней реабилитации, положительной динамики не отмечено.
Клинические исследования заявляемого способа проведены на базе ОГБУЗ «Иркутской городской клинической больницы №1». В настоящее время обследовано 96 человек, из них с двигательными нарушениями 82 пациента (85,4%), среди которых благоприятный прогноз восстановления двигательных функций установлен у 62 (75,6%) пациентов.
Из 82 пациентов с двигательными нарушениями у 73 пациентов ИИ локализован в бассейне артерий каротидной системы, у 9 - в вертебрально-базилярном бассейне.
Из 73 пациентов с ИИ в бассейне артерий каротидной системы благоприятный прогноз восстановления двигательных функций установлен у 54, у 19 - неблагоприятный.
Из 9 пациентов с ИИ в вертебрально-базилярном бассейне у 8 больных прогноз благоприятный и у 1 пациента - неблагоприятный прогноз восстановления двигательных функций.
Прогноз восстановления двигательных функций подтвердился у 65 пациентов с ИИ в бассейне артерий каротидной системы и у 7 - в вертебрально-базилярном бассейне и не подтвердился у 8 пациентов с ИИ в бассейне артерий каротидной системы и у 2-х пациентов с ИИ в вертебрально-базилярном бассейне.
Все 82 пациента в настоящее время находятся под наблюдением в условиях стационаров и поликлиник на этапах ранней и поздней реабилитации.
Для проведения дискриминантного анализа в обучающую выборку были включены 82 пациента с ИИ с двигательными нарушениями, группу контроля составили - 16 пациентов с аналогичными двигательными нарушениями. Точность прогноза восстановления двигательных функций составила 88%.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает возможность раннего индивидуального прогноза восстановления двигательных функций у больных с ишемическим инсультом, как в вертебрально-базилярном бассейне, так и в бассейне артерий каротидной системы в острый период заболевания.