Состояние рецептивности эндометрия при невынашивании беременности ранних сроков инфекционно-воспалительного генеза

СОСТОЯНИЕ РЕЦЕПТИВНОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ГЕНЕЗА

Э.А. Казачкова, Е.Е. Воропаева, Е.Л. Казачков, И.Г. Хелашвили

Кафедра акушерства и гинекологии, кафедра патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии Россия, 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64

Целью исследования явилось изучение структурных особенностей поверхностного эпителия и рецепторного статуса эндометрия у пациенток с невынашиванием беременности ранних сроков, ассоциированном с хроническим эндометритом. Проведено морфологическое исследование эндометрия у 76 пациенток, страдающих невынашиванием беременности ранних сроков инфекционно-воспалительного генеза, и 20 гинекологически здоровых женщин (группа сравнения). Эндометрий получали путём пайпель-биопсии на 7-8-й день после овуляции и подвергали комплексному морфологическому и морфометрическому исследованию. В биоптатах эндометрия при увеличении микроскопа х600 подсчитывали процент покровных эпителиоцитов с пино-подиями. Определяли процент клеток желёз и стромы, экспрессирующих PR и ERб, с вычислением прогестерон-эстрогенового индекса (PR/ERб). Степень выраженности экспрессии оценивали в баллах. Полученные результаты обрабатывали с применением непараметрических статистических методов с помощью критерия Манна-Уитни. Установлено, что хронический эндометрит значительно нарушает рецептивность эндометрия, в частности, за счёт повреждения поверхностного эпителия слизистой оболочки матки и увеличения экспрессии железистым эпителием и клетками стромы ERб.

Ключевые слова: хронический эндометрит, невынашивание.

Невынашивание беременности (НБ) ранних сроков является одной из главных составляющих репродуктивных потерь. Около 80% самопроизвольных выкидышей (СВ) происходит до 12 недель беременности. Ведущими в генезе НБ среди большого количества экзо- и эндогенных причин являются инфекционно-воспалительные заболевания эндометрия. К самопроизвольному аборту может приводить и развитие патологических вариантов имплантации вследствие нарушения рецептивности эндометрия. При этом влияние хронического эндометрита (ХЭ) на рецептивность эндометрия изучено недостаточно. В этой ситуации своевременное квалифицированное морфологическое исследование слизистой оболочки матки может иметь решающее значение для выяснения механизмов развития НБ и восстановления возможных нарушений репродуктивного здоровья [1, 3, 5, 8].

Целью исследования явилось изучение структурных особенностей поверхностного эпителия и рецепторного статуса эндометрия у пациенток с невынашиванием беременности ранних сроков, ассоциированном с хроническим эндометритом.

Осуществлён анализ морфологического состояния эндометрия у 76 пациенток (основная группа), страдающих НБ ранних сроков инфекционно-воспалительного генеза, и 20 гинекологически здоровых женщин (группа срав-

Казачкова Э.А. и др. Состояние рецептивности эндометрия при невынашивании беременности...

нения), обратившихся по вопросам планирования семьи, которые составили группу сравнения.

Критериями исключения явились другие причины НБ, прием гормональных препаратов в течение последних двух месяцев перед исследованием.

Все женщины дали информированное согласие на участие в исследовании и открытую публикацию его результатов.

Обследование пациенток проводили по единой схеме, включающей анализ жалоб, анамнеза, общепринятые клинические и лабораторные, а также специальные методы исследования. Последние включали комплекс методов диагностики генитальной инфекции (ПЦР, микроскопия, культуральный метод), морфологические методы исследования эндометрия, полученного путем пайпель-биопсии на 7-8-й день после овуляции через 3-4 месяца после СВ. Все пациентки находились в репродуктивном возрасте, имели овуляторный менструальный цикл, нормальный уровень гормонов гипоталамо-гипофизарной системы, стероидных гормонов яичников, гормонов надпочечников, щитовидной железы в сыворотке крови.

Эндометрий подвергали комплексному морфологическому и морфометри-ческому исследованию. Гистологическое изучение парафиновых срезов эндометрия проводили при окраске материала гематоксилином и эозином, пикро-фуксином по ван Гизону и метиловым зеленым-пиронином по Браше. При этом обращали внимание на степень выраженности и активности ХЭ [2, 4, 6, 9].

В биоптатах эндометрия, окрашенных гематоксилином и эозином, при увеличении светового микроскопа х600 подсчитывали процент покровных эпите-лиоцитов, имеющих пиноподии.

Тканевые образцы для иммуногистохимического исследования готовили по общепринятой методике. Используемые моноклональные антитела («Novocastra», UK) были предназначены для работы с парафиновыми срезами. Для визуализации антигенреактивных клеток применяли тест-систему «No-vostain Universal Detection Kit» («Novocastra», UK). Использование каждого вида антител сопровождалось постановкой реакций положительного контроля на тех же самых срезах согласно оригинальным инструкциям по их использованию.

Для суждения о состоянии стероидной рецепции эндометрия определяли процент клеток желёз и стромы, экспрессирующих ER6 и PR (ER - clone 6F11, r.t.u; PR - clone 1A6, r.t.u.) с помощью метода гистологического счёта HISTOSCORE с вычислением прогестерон-эстрогенового индекса (PR/ER6). Для этого использовали формулу: HS=1a+2b+3c, где a -% слабо окрашенных клеток, b -% умеренно орашенных клеток, c -% выражено окрашенных клеток. 1, 2, 3 - степень выраженности экспрессии, выраженная в баллах. Степень выраженности экспрессии ER6 и PR оценивали в баллах следующим образом: 0-10 баллов - отсутствие экспрессии, 11-100 - слабая экспрессия, 101-200 -умеренна экспрессия, 201-300 - выраженная экспрессия.

Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли при оптимальном увеличении на микроскопе Axioplan 2 («Carl Zeiss Jena», Germany) с использованием цифровой фотокамеры («Carl Zeiss Jena», Germany).

Сравнение между группами проводили непараметрическими статистическими методами с использованием критерия Манна-Уитни. Применялись методы вариационного, регрессионного анализа. Пороговая величина вероятности ошибки устанавливалась традиционно на уровне равном 0,05. Достоверность различий величин в группах по изучаемым факторам оценивали по критериям Стьюдента (различие средних) и Фишера (различие дисперсий), критерию согласия Пирсона, с использованием точного метода Фишера и линейного дис-криминантного анализа [7, 8, 10]. Расчеты выполнены с помощью персонального компьютера с использованием программы «Биостатистика» и статистического пакета «Microsoft Excel-97» для операционной системы «Windows-98».

Группы обследованных женщин были сопоставимы по характеру менструальной функции, сексуальному дебюту, количеству родов и абортов, характеру контрацептивного поведения. Каждая третья пациентка основной группы имела те или иные гинекологические заболевания в анамнезе, преимущественно, осложненную эктопию цилиндрического эпителия шейки матки и хронический цервицит, ХЭ и сальпингоофорит, инфекции, передающиеся половым путем.

При исследовании ткани эндометрия наличие различных микроорганизмов выявлено в 100% случаев основной группы. Хламидийная инфекция выделена в эндометрии у 23,7%, уреаплазменная и микоплазменная инфекция - у 50%, вирусная инфекция - у 49%, аэробные и неспорообразующие анаэробные бактерии обнаружены у 31,6%. Следует отметить, что в эндометрии микроорганизмы выявлялись чаще, чем в цервикальном канале, что свидетельствует о необходимости идентификации возбудителей непосредственно в слизистой оболочке матки. Моноинфекция в эндометрии была зарегистрирована у 44,7% женщин основной группы.

Морфологическое исследование биоптатов эндометрия показало, что у всех женщин основной группы имеются структурные изменения слизистой оболочки матки, характерные для ХЭ. При этом степень активности воспалительного процесса в группах наиболее часто была низкой либо умеренной.

В группе сравнения во всех биоптатах эндометрий соответствовал средней стадии фазы секреции менструального цикла. Число поверхностных эпителио-цитов, имеющих апикальные выпячивания цитоплазмы (пиноподии), колебалось от 65 до 80% (в среднем - 69,3±2,1). Среднее значение уровня PR рецепторов в поверхностном и железистом эпителии составило 124,8±8,3 балла, в клетках стромы - 212,3±14,5 балла. Одноимённые значения параметров экспрессии ER6 оказались равными соответственно 60,8±4,5 и 96,4±5,3 балла соответственно. Соотношение PR/ER6 во всех наблюдениях группы сравнения было больше двух: для поверхностных эпителиоцитов и клеток желез средний показатель PR/ERб-индекса составил 2,1±0,1, для клеток стромы - 2,2±0,1.

У женщин с НБ, ассоциированном с ХЭ, эндометрий находился преимущественно в ранней стадии фазы секреции, реже - в средней стадии. Уровень по-

Казачкова Э.А. и др. Состояние рецептивности эндометрия при невынашивании беременности...

верхностных эпителиоцитов с пиноподиями был достоверно ниже (средний показатель 37,5±2,1; р<0,01), что мы связываем с альтеративными изменениями покровных клеток различной степени выраженности, обусловленными активным ХЭ. При этом обнаружено уменьшение высоты покровного эпителия и его объёмной плотности ниже контрольных значений, а также нарушение диффе-ренцировки эпителиоцитов в виде резкого снижения числа реснитчатых клеток и повышения количества активно секретирующих эпителиальных элементов. Наблюдалось увеличение уровня экспрессии ER6 в покровном и железистом эпителии (в среднем 102,5±6,8 балла; р<0,01), а также в клетках стромы (110,2±8,3 балла; р>0,05). Интенсивность экспрессии PR, напротив, достоверно снизилась относительно одноимённых показателей группы сравнения как в покровном эпителии и гландулоцитах желёз (в среднем 104,7±5,5 балла; р<0,01), так и в клетках стромы (178,5±11,3 балла; р<0,01). Соотношение PR/ER6 в наблюдениях основной группы уменьшилось и во всех случаях было меньше двух: средний показатель PR/ERб-индекса для поверхностных эпителиоцитов и клеток желез составил 1,1±0,09, для клеток стромы - 1,6±0,1.

Заключение. При НБ ранних сроков инфекционно-воспалительного генеза имеет место ХЭ, преимущественно, уреаплазменно-микоплазменной либо вирусной этиологии, часто встречаются микробные ассоциации. При этом морфо-функциональными особенностями эндометрия являются мозаичность воспали-тельно-дисрегенераторных изменений, перестройка паренхиматозно-стромальных отношений и отсутствие адекватных секреторных преобразований компонентов слизистой оболочки матки. ХЭ значительно нарушает рецептив-ность эндометрия, в частности, за счёт повреждения поверхностного эпителия слизистой оболочки матки и увеличения экспрессии покровным, железистым эпителием и клетками стромы ER6.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Воропаева, Е.Е. Самопроизвольный аборт: патоморфоз, этиология, патогенез, клини-ко-морфологическая характеристика, реабилитация: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Челябинск, 2011. - 45 с.

[3] Радзинский В.Е. Ранние сроки беременности / В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадов (ред.). - М., 2009. - 479 с.

[4] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[5] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[6] Петров Ю.А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 6. - С. 274-281.

[7] Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы / А.Е. Платонова. - М: Изд-во РАМН, 2000. - 52 с.

[8] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. - М.: Триада-Х, 2005. - 304 с.

[9] Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности. - М.: МИА, 2010. -536 с.

[10] Цаллагова Л.В., Попова Л.С., Майсурадзе Л.В., Дзагоева Ф.Б. Комплексная пред-гестационная подготовка в группах риска невынашивания инфекционного генеза// Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 6. -С. 135-141.

RECEPTIVE CONDITION OF ENDOMETRY BY LOSS OF PREGNANCY OF EARLY TERMS BY INFECTIONALLY -INFLAMMATORY GENESIS

E.A. Kazachkova, E.E. Voropayeva, E.L. Kazachkov, I.G. Helashvili

Department of tocology and gynecology and department of pathology anatomy of the Chelyabinsk State Medical Academy 64, St. Vorovskogo, Chelyabinsk, 454092, Russia

A research aim was a study of structural features of superficial epithelium and receptor status of endometrium for patients with unmaturing of pregnancy of early terms, associated with chronic endometritis. A morphological study of endometrium is undertaken for 76 patients suffering unmaturing of pregnancy of early terms of infectiously-inflammatory genesis, and 20 gynaecological healthy women (group of comparison). Endometrium was got by a pipelle biopsies on 7-8 day after ovulation and exposed to complex morphological and morphometric research. In endometrial biopsies at the increase of microscope of x 600 counted up the percent of integumentary epitheliocytes with pinopodies. Determined the percent of cells of glands and of stroma, that expressed of the ER6 and PR, with the calculation of estrogen-progesteron index (ER6/PR). The degree of expressed was estimated in points. The got results processed with the use of non-parametric statistical methods by means of criterion MannWhitney. It is set that chronic endometritis violates receptors status of endometrium considerably, in particular, due to the damage of superficial epithelium of mucous membrane of uterus and increase of expression a epithelium of glands and cells of stroma of ER6.

Key words: chronic endometritis, miscarriage.