Генетические аспекты фармакотерапии в ревматологии

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ В РЕВМАТОЛОГИИ

И.Л. Гу сева, Л. И. Беневоленская ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

В ревматологии используется широкий набор лекарственных препаратов, которые применяются для лечения как основного заболевания, так и его осложнений и сопутствующей патологии. Обычно терапия в ревматологической лечебной практике (выбор препарата, его дозировки и др.) до сих пор проводится эмпирически. Оптимизация лечения нередко достигается методом проб и ошибок.

Вариабельность ответа пациентов на лекарственные средства является существенной проблемой, с которой сталкиваются клиницисты. Разнообразие возникающих ситуаций может варьировать от недостаточного ответа на фармакотерапию до неблагоприятных реакций (осложениий) на какое-то одно лекарство, либо на комбинированную терапию в связи с взаимодействием одновременно применяемых препаратов (взаимоусиление или взаи-моослабление). Последствия таких осложнений также разнообразны - от незначительного недомогания до серьезных нарушений здоровья вплоть до смерти. В 1998 г. в Journal of the American Médical Association была опубликована статья, проанализировавшая побочные реакции на лекарственную терапию у стационарных больных в США за 1994 г. Оказалось, что результатом неблагоприятных реакций на лекарственные средства явилось 2,2 млн. серьезных осложнений и 100 тыс. смертельных случаев [1]. В Англии количество больных, пострадавших от побочного действия лекарств, составило 7% от всех обратившихся в клиники [2 ].

В середине XX века появились первые научные публикации, в которых были подняты вопросы о роли наследственных факторов в детерминации ответа на лекарственные средства.

Фармакогенетика как дисциплина возникла в период возросшего интереса к генетике в 50-годы прошлого века и в дальнейшем сформировалась в отдельное направление, синтезировавшее открытия и достижения генетики, фармакологии, биохимии.

Толчком к появлению этой дисциплины послужили накопившиеся к этому времени клинические наблюдения о неблагоприятных реакциях организма человека при приеме ряда лекарственных препа-

Адрес: 115522 Москва, Каширское шоссе, 34а ГУ Институт ревматологам РАМН.

Тел.: (495) 115-93-07, 114-44-78, 114-41-80

ратов. Первое наблюдение относится к 1937 г., когда в результате применения противомалярийного препарата примахина у американских негров-сол-дат развилась тяжелая анемия в результате острого гемолиза эритроцитов. Как было показано позже, такое осложнение возникает в результате дефицита в эритроцитах фермента глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназы (Г-6-ФД) [3]. Позднее было выявлено, что у ряда лиц с недостаточностью Г-6-ФД активность этого фермента не превышает 15% от нормы. В настоящее время известно, что носителями такого фармакогенетического дефекта являются приблизительно 400 млн. человек во всем мире. Следующее наблюдение касалось использования нового на тот период времени (50-е гг. XX века) препарата изониазид (тубазид) для лечения туберкулеза. У 40% лиц, принимавших этот препарат в дозе 20 мг/кг/сут,, развивался периферический неврит. Данное осложнение было связано с метаболизмом изониазида и зависело от степени его ацетилирова-ния в организме больного человека [4, 5]. В дальнейшем накапливалось все больше сведений о том, что среди пациентов, принимающих лекарственные препараты в одинаковой дозе, концентрация этих препаратов в моче или в плазме варьировала в широких пределах от очень низкой до очень высокой. Было высказано предположение, что такая вариабельность связана с генетической детерминацией различий фармакокинетики лекарственных препаратов [6, 7 ].

В 1957 г., проанализировав имеющиеся к тому времени клинические наблюдения о неблагоприятных и вариабельных ответах на лекарственные препараты, американский генетик Арно Мотульски [8] сформулировал основные принципы и представления фармакогенетики, однако впервые термин "фармакогенетика" использовал немецкий генетик Фридрих Фогель в 1959 г. [9 ].

Позднее были обнаружены энзимы, участвующие в метаболизме лекарств, а затем идентифицированы гены, кодирующие эти энзимы. В настоящее время идет планомерный поиск и идентификация функционально значимых последовательностей ДНК генов, которые детерминируют эффективность и переносимость лекарственной терапии.

Последние годы ознаменованы бурным развитием фармакогенетики, фармакогеномики/фарма-копротеомики в связи со стремительно расширяю-

щимися знаниями в области геномики и протеоми-ки, частичной расшифровкой патогенеза мульти-факторных заболеваний и выявлением мишеней для целенаправленной патогенетической терапии. Появление современных лабораторных технологий позволяет на качественно ином уровне исследовать вопросы межиндивидуальной и межэтнической вариабельности ответа на лекарственные препараты, оптимизировать терапию для достижения максимального клинического эффекта при минимальных побочных реакциях. В научной литературе опубликовано значительное количество оригинальных зарубежных исследований, а также несколько обзорных статей, в том числе одна российская, посвященных научным и прикладным аспектам фармакогенетики/фармакогеномики в ревматологии [10,

11, 12, 13, 14].

Вопросы и проблемы, которые изучают фармакогенетика и фармакогеномика, пересекаются в ряде случаев, однако нередкое еще использование в научной литературе этих терминов как синонимов не вполне правомерно, хотя смысл и цель той и другой областей науки заключаются в индивидуализированном подходе к лечению больного (персонализированная медицина).

Фармакогенетика - дисциплина, изучающая влияние аллельного полиморфизма гена на действие лекарства в группе пациентов. Термин появился еще в догеномную эру. Фармакогенетика рассматривает вопросы полиморфизма генов, кодирующих ферменты, принимающие участие в метаболизме лекарственных препаратов (метаболические энзимы), полиморфизм транспортеров лекарственных средств (например, П-гликопротеина, являющегосяся продуктом гена MDR-1), а также функциональную вариабельность генов, кодирующих мишени (например, рецепторы), на которые воздействует лекарство. Знание особенностей генетической структуры человека, ассоциированной с функциональными характеристиками продуктов этих генов, может быть полезным при назначении определенного лекарственного средства в адекватной для данного конкретного больного дозе. В фармакогенетике рассматриваются три направления 1) взаимосвязь генотипа с лекарственным метаболизмом; 2) взаимосвязь генотипа с извращенной реакцией на препарат; 3) взаимосвязь генотипа с клинически значимым эффектом лекарственного препарата.

Если речь идет о генах, продукты которых принимают участие также в иммунных реакциях организма, иногда используют термин иммуноформа-когенетика.

Цель фармакогеномики и фармакопротеомики

— исследование всего генома и продуктов (белков), кодируемых генами, которые могут быть вовлечены в процессы биотрансформации лекарственных средств, исследование механизмов действия ле-

карств на клетки на основе изучения изменения экспрессии генов, разработка новых лекарственных препаратов с прицельным воздействием на специфические мишени (например, рецепторы).

Как было отмечено ранее, эффект от применения одного и того же лекарственного препарата существенно варьирует среди индивидов [15]. Так, количественное содержание нортриптилина в плазме, назначаемого в одинаковой дозе, может различаться в 30-50 раз [16].

Существование широкой межиндивидуальной и низкой у каждого в отдельности индивида вариабельности ответа на лекарственные препараты в значительной мере обусловлено генетическими факторами. Близнецовые исследования выявили, что вклад генетического компонента в вариабельность ответа на лекарство составляет от 20 до 95 % [17].

Существенный вклад в генетическую составляющую ответа на лекарственные препараты вносит также межэтническая вариабельность [18, 19].

Среди причин, которые также влияют на индивидуальную восприимчивость и вариабельность ответа на лекарственные препараты, можно назвать такие как возраст, пол, вес, фармакокинетика лекарственных препаратов, тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания, факторы внешней среды и т.д. В качестве примера на рис.1 схематично представлены возможные факторы (далеко не все), влияющие на индивидуальную восприимчивость к метотрексату.

Рисунок I

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ВОСПРИИМЧИВОСТЬ МЕТОТРЕКСАТА

Генетическое опосредование терапевтического эффекта лекарственных средств может рассматриваться во взаимосвязи с фармакокенетикой (концентрация лекарства обусловлена особенностями его метаболизма, транспорта и выведения у каждого в отдельности индивида) и фармакодинамикой (ме-жиндивидуальная изменчивость ответа на одну и ту же концентрацию лекарства).

Исследования, касающиеся фармакогенетики, вначале были сфокусированы на метаболизме лека-

рственных средств, который представляет собой цепь биохимических модификаций препаратов (биотрансформаций), опосредованных различными энзимными системами. В результате таких превращений сложные липофильные химические вещества превращаются в полярные водорастворимые легко выводимые из организма продукты метаболизма.

Процесс биотрансформации лекарственных препаратов состоит условно из двух фаз реакций (I и II). Такое подразделение носит скорее исторический характер, так как в настоящее время установлено, что не во всех случаях фаза I предшествует фазе II метаболических превращений. Например, процесс биотрансформация сульфасалазина включает в себя процесс М-ацетилирования , а 6-меркаптопурин метаболизируется при участии цитозольного энзима тиопурин-Б- метилтрансфера-зы, т.е. как в первом, так и во втором случаях основной является фаза II метаболизма. Тем не менее большинство эндогенных и экзогенных (например, лекарстве иных) субстратов подвергается в начале метаболических превращений окислительным процессам.

Фаза I включает в себя преимущественно окислительные реакции и, в меньшей степени, процессы редукции и гидролиза, в результате которых образуются полярные продукты метаболизма, которые, в свою очередь, могут при значительной степени полярности сразу выводиться из организма органами экскреции, а при недостаточной степени подвергаться дальнейшей биотрансформации (фаза II метаболических превращений). На этом этапе происходят процессы конъюгации метаболитов фазы I с глюкуроновой кислотой, глютатионом, сульфатами или аминокислотами с участием таких энзимов, как глюкуронилтрансферазы, глютатион-Б-трансферазы, М-ацетилтрансферазы, сульфотранс-феразы, ацилтрансферазы.

Фаза I (окислительная) является центральным звеном биотрансформации множества ксенобиотиков и эндогенных субстратов: ароматических, алифатических, алициклических и гетероциклических углеводородов, жирных кислот, стероидов и прос-тагландинов.

Цитохром Р450 оксидазы (СУР450) - общий термин для большого числа различных окислительных энзимов, которые являются самыми значимыми ферментами фазы I метаболических превращений ксенобиотиков, в том числе лекарственных препаратов, причем гомологи СУР450 обнаруживаются у всех классов и видов животного мира: млекопитающих, птиц, рыб, насекомых, червей, бактерий и т.д., что свидетельствует о чрезвычайно важной роли этих энзимов в биохимических трансформациях эндогенных и экзогенных субстратов. К настоящему времени имеются сведения более чем о 57 изоформах энзимов СУР Р450 у человека, из них

лишь 10 принимают участие в метаболизме 25-30% всех использующихся лекарственных средств [20].

Энзимы семейства цитохром Р450 представляют собой белки, ассоциированные с внутренней стороной мембран митохондрий или эндоплазмати-ческого ретикулума клеток. Они обнаруживаются преимущественно в печени, которая ответственна за биотрансформацию большинства используемых в настоящее время лекарственных средств, и кодируются семействами генов CYP450, В ходе выполнения Human Genome Project было идентифицировано 18 семейств генов CYP450, обозначаемых арабскими цифрами после аббревиатуры "СУР" (CYP1, 2,

3, 4, 5, 7, 8, 11, 17, 19, 20, 21, 24, 26, 27, 39, 46, 51). Внутри этих семейств имеется более 43 подсемейств, обозначаемых заглавными английскими буквами, например, CYP2D, CYP3A, CYP2C и т.д. Арабские цифры после букв обозначают непосредственно конкретный ген, например, CYP2D6, CYP3A4, CYP2C9 и т.д. Аллельные варианты гена обозначают после звездочки *, например, CYP2D6*4\ Номенклатурным комитетом (сайт http:// www.gene.ucl.ac.uk/ nomenclature/) принято обозначать гены наклонным, а их продукты — прямым шрифтом, например, ген CYP2D6 кодирует энзимы CYP2D6. В то же время допустимо писать , например, "Энзимы кодируются семейством генов CYP450...", подразумевая, что энзимы CYP450 кодируются генами CYP.

Важнейшую роль в окислительной фазе биотрансформации эндогенных и экзогенных субстратов, в том числе большинства лекарственных препаратов, используемых в ревматологии, играют энзимы, кодируемые генами CYP2C9, CYP2D6, CYP3A (табл.). Эти гены полиморфны, причем аллельный полиморфизм обусловливает различия функциональных свойств белковых продуктов этих генов — энзимов [15].

CYP2C9. Изоферменты цитохрома Р450 CYP2C9 определяют биотрансформацию большого числа лекарственных препаратов, которые используются в ревматологической практике для лечения как основного заболевания и его осложнений, так и сопутствующей патологии (табл.). Энзимы кодируются геном CYP2C9,

Частоты встречаемости аллелей гена CYP2C9 варьируют в различных этнических группах. Например, аллель *3, ассоциированный с наибольшей степенью снижения метаболической активности энзима, у белого населения встречается в 3-8%, у монголоидов — в 2-3% и у афроамериканцев — в

0,5-2% [21 ]. У русских, жителей г.Воронежа, частоты аллелей *2 и *3 составляют 10,55% и 6,75 % соответственно [22].

Аллельный полиморфизм CYP2C9 ассоциирован с различной функциональной активностью энзимов от нормальной до редуцированной. Наиболее четко установлено влияние полиморфизма CYP2C9

Таблица

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ГЕНЫ СУР450, АССОЦИИРОВАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННОГО МЕТАБОЛИЗМА В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Ген и его локализация, OMIM* Субстраты действия гена

CYP2C9 19q24 *601130 НПВП (диклофенак, пироксикам, теноксикам, ибупрофен, напроксен, целекоксиб) Варфарин, толбутамид, фенитоин, глипизид, лозартан

CYP2D6 22ql 3.1 *124030 Антиаритмические (пропафенон, мексилетин) Антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин и т.д.) Нейролептики (галоперидол, хлорпромазин, перфеназин, тиоридазин) Опиоиды (кодеин, трамадол) Стероиды

CYP3A4 CYP3AS 7q22.1 *124010 *605325 Блокаторы кальциевых каналов

*OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man (база наследственных заболеваний человека) на сайте http://www.ncbi.nlm.nih.gov

на развитие осложнений при лечении варфарином [23]. Варфарин, который широко применяется для лечения и профилактики тромботических осложнений, в том числе и при ревматических заболеваниях, подвергается биотрансформации в печени при активном участии энзима CYP2C9. Отмечена межиндивидуальная вариабельность ответа на прием препарата от нормального, проявляющегося адекватным терапевтическим эффектом, до патологического, сопровождающегося венозными и артериальными кровотечениями. Такие осложнения связаны с редуцированной активностью фермента CYP2C9, приводящей к снижению клиренса препарата, увеличению его концентрации в крови, повышению восприимчивости больного к стандартным дозам, и опосредуются полиморфизмом гена CYP2C9!> в частности так называемыми мутантными аллелями *2 и *3 [24, 25 26, 27, 28 ] В пилотном проспективном исследовании JI.B. Кондратьевой с соавт. было изучено влияние полиморфных вариантов гена CYP2D9 на развитие тромботических и геморрагических осложнений на фоне терапии варфарином у 30 больных с антифосфолипидным синдромом. Независимо от генотипа все больные имели практически одинаковую частоту тромбозов и кровотечений, однако характер геморрагий раз-

личался в зависимости от наличия в генотипе того или иного варианта гена CYP2D9. Так, у носителей хотя бы одного аллеля СУР*1 при приеме варфари-на развивались в основном подкожные кровоизлияния, у носителей аллеля *3 — носовые кровотечения и кровотечения из десен, а у женщин — носительниц аллелей *2 и *3 — меноррагии. Пациентам хотя бы с одним аллелем *3 требовалась в 75% случаев значительно меньшая доза преперата (2,5 мг/сут) по сравнению с носителями аллелей *1 и *2 [29].

Энзимы СУР2С9 участвуют также в биотрансформации большого числа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен, ацеклофенак, диклофенак, напроксен, целекоксиб и др.Однако, в отличие от доказанного влияния полиморфизма гена на клинический эффект варфарина, в отношении НПВП до настоящего времени нет убедительных данных о детерминации полиморфными вариантами гена CYP2C9 клинического эффекта или , напротив, часто встречающихся осложнений при лечении данными препаратами [30, 31]. В то же время показано, что мутантные аллели СУР2С9*2 и *3, особенно в гомозиготном состоянии (*2/*2 или *3/*3) или при сочетании аллелей *2/*3, ассоциированы с повышенной концентрацией ибупрофена в плазме и сниженным клиренсом препарата [32 ]. Кроме того, у больных, носителей генотипа *3/*3 , при высокой концентрации ибупрофена в плазме наблюдалась более выраженная ингибиция ЦОГ-1 и ЦОГ-2, приводящая к более существенному снижению синтеза тромбок-сана В2 и простагландина Е2 соответственно, по сравнению с носителями генотипа* 1/*1 [32]. Целекоксиб также является субстратом энзимной активности СУР2С9 [33], и в исследовании НигсНЬетег с соавт. выяалено снижение клиренса целекоксиба у лиц, гомозиготных по аллелю *3, более чем в два раза по сравнению с больными, имеющими в своем генотипе только один аллель *3 [34 ].

Полученные к настоящему времени результаты по исследованию взаимосвязи часто встречающихся осложнений терапии НПВП и носительством мутантных аллелей *2 и *3 немногочисленны и не представляют доказательной базы для подобного утверждения [14 ].Таким образом, вопрос о влиянии полиморфизма гена CYP2C9 на терапевтическую эффективность НПВП или развитие осложнений остается открытым, чрезвычайно интересным, но требующим дальнейших углубленных исследований, проведенных в различных этнических группах на большом клиническом материале и адекватно оцененных.

СУРЮб. Полиморфизм СУР2й6 обусловливает различную метаболическую активность энзима дебризокин-4-гидроксилаза (Д-4-Г), который обеспечивает метаболизм более чем 30 лекарственных препаратов. Д-4-Г принимает участие в окис-

лении монооксидазами мембран эндоплазматичес-кого ретикулума, что является центральным звеном биотрансформации множества ксенобиотиков и эндогенных субстратов: ароматических, алифатических, алициклических и гетероциклических углеводородов, жирных кислот, стероидов и простаг-ландинов. Активность CYP2D6 широко варьирует от полного отсутствия (poor metabolizer) до ультра-быстрого метаболизма (ultra-rapid metabolizer), что опосредуется 16 аллелями гена CYP2D6. Частоты аллелей, которые опосредуют полное отсутствие активности энзима, у белого населения составляют 5-10% [35,36 ], у афроамериканцев - 0-19% [36, 37, 38 ] и у населения азиатских стран - менее 1%. [39]. У русских аллель CYP2D6M, который определяет 75% poor metabolizer (остальные 25 % определяют аллели *3, *5, *6, *7, *8), встречается в 5,9% случаев [22], что означает, что в России около 9 млн. человек потенциально могут давать неблагоприятные реакции на лекарства, которые подвергаются метаболизму посредством CYP2D6.

Около 1-3% индивидумов обладают, напротив, ультрабыстрой метаболизирующей активностью, что приводит к тому, что назначение обычных терапевтических доз лекарственных препаратов не дает желаемого терапевтического эффекта.

Основные группы лекарственных препаратов, являющихся субстратами метаболизирующей активности энзимов CYP2D6, представлены в таблице.

СУРЗА Приблизительно половина препаратов подвергается метаболизму посредством энзима CYP3A, который кодируется подсемейством генов СУРЗА [40 ]. Субстратами для этого энзима являются стероидные гормоны, антагонисты ионов кальция (нефидипин, верапамил), иммуномодуляторы (циклоспорин, такролимус), антибиотики -макро-лиды (эритромицин, олететрин, кларитромицин), препараты, регулирующие метаболические процессы, в частности ингибиторы фермента 3-гидрокси-3-метилглутарила -кофермента A (HMG-CoA) ре-дуктазы, снижающие содержание общего холестерина в плазме крови, липопротеидов низкой плотности , триглицеридов и умеренно повышающие уровень липопротеидов высокой плотности в плазме (ловастатин и др.).

Среди выявленных полиморфизмов подсемейства генов СУРЗА (приблизительно 30) лишь гены CYP3A4 и CYP3A5 отвечают за вариабельность экспрессии и продукции СУРЗА, которая может различаться в 10 раз, что, в свою очередь, может влиять на эффективность лекарственного препарата, его токсичность и, следовательно, на терапевтический исход [41, 42, 43]. Большинство исследований посвящено изучению влияния полиморфизмов СУРЗА4 и СУРЗА5 на концентрацию некоторых препаратов (циклоспорин, такролимус) как у здоровых индивидумов, так и у пациентов, перенесших трансплантацию почек, при которой широко применя-

ются эти препараты в качестве иммуносупрессоров [44, 45]. Вопрос о детерминации конкретными полиморфными вариантами гена СУРЗА эффективности и переносимости препаратов — субстратов энзимов СУРЗА к настоящему времени практически не исследован.

Глюкокортикоиды (ГК) и антибиотики типа ри-фампицина индуцируют повышенный уровень экспрессии цитохрома СУРЗА и увеличение его продукции [46 ], которые, возможно, зависят от внутриклеточной концентрации индуктора. Индивидуальные различия во внутриклеточной концентрации ГК и ксенобиотиков могут влиять на вариабельность ксенобиотик-индуцибельной экспрессии СУРЗА. Транспорт ксенобиотиков и ГК из клетки в значительной мере определяет концентрацию этих веществ, а, следовательно, действие лекарственного препарата [47]. Одним из наиболее изученных активных транспортеров является П-гли-копротеин.

MDR1 (Multidrug resistance 1). П-гликопротеин (П-гп) кодируется геном MDR1, локализованным на хромосоме 7 (7q21.1), OMIM *171050 [48], и экспрессируется главным образом в тех органах и тканях, которые подвергаются воздействию токсических или потенциально токсических для организма веществ и их продуктов: надпочечниках, кишечнике, печени, почках, мозге, языке, эндотелиальных клетках, клетках крови и т.д. [47].

П-гп участвует в активном транспорте широкого круга лекарств, таких как сердечные гликозиды, противораковые средства, иммуносупрессивные препараты, ГК и т.д. Уровень экспрессии П-гп обусловливает концентрацию лекарства в клетке: чем выше экспрессия активного транспортера, тем быстрее выводятся субстрат или его метаболиты из клетки, и тем скорее снижается их концентрация [49, 50]. L.LIorente с соавт. исследовали функциональную активность мононуклеарных клеток, экспрессирующих П-гп и инкубированных с дауно-рубицином — субстратом П-гликопротеина, у 16 пациентов с ревматоидным артритом (РА) и у 24 здоровых доноров.Среди больных РА 8 пациентов были рефрактерными к терапии ГК, а 8 — отвечали на данную терапию. Количество лимфоцитов с высоким уровенем активности П-гп был существенно выше как в группе больных РА в целом по сравнению с контролем (р=0,0001), так и в подгруппе пациентов, не отвечающих на терапию, по сравнению с подгруппой ответчиков (р=0,006). Авторы делают предположение, что в клетках больных РА, особенно рефрактерных к терапии ГК, концентрация лекарственных препаратов может быть снижена за счет повышенной активности П-гп, приводящей к усиленному (или ускоренному) выведению лекарственного препарата. Сниженная концентрация лекарства может обусловливать отсутствие ответа на терапию, что, в свою очередь, в числе других

факторов может приводить к более тяжелому течению заболевания [51].

В последние годы получены убедительные доказательства влияния полиморфизма гена MDR1 на уровень экспрессии П-гп у кавказоидов [52], монголоидов [53] и представителей черной расы, проживающих в Америке и Африке [54]. S.Hoffmeyerc соавт. исследовали ассоциативную связь между 15 полиморфизмами в гене MDR1 и уровнем экспрессии П-гликопротеина у 188 кавказоидов. Было установлено, что лишь один полиморфизм — С3435Т

— ассоциирован с уровнем экспрессии П-гп, и эта зависимость имела градиентный характер: С/С-го-мозиготы имели высокий, Т/Т-гомозиготы - низкий, а гетерозиготы С/Т — промежуточный уровни экспрессии П-гп. Частота встречаемости генотипа С/С составила 24% [52]. В исследовании

E.Shaeffeler с соавт. выявлена выраженная межэтническая вариабельность в частотах генотипов С3435Т: частота генотипа С/С у африканцев и афроамериканцев составила 83% и 61% соответственно, у кавказоидов - 26 % и у японцев - 34% [54]. A.Pawlik с соавт. изучили влияние полиморфизма С3435Т на чувствительность, активность и тяжесть заболевания в группе 92 больных РА. Было выявлено, что изученный полиморфизм не влияет на предрасположенность к РА, но генотип Т/Т ассоциирован с более высокой частотой ремиссий после лечения метотрексатом (МТ) и ГК по сравнению с генотипами С/С и С/Т. Кроме того, пациенты с генотипами С/С и С/Т почти в 3 раза чаще по сравнению с больными с генотипом Т/Т имели более тяжелое течение заболевания, возможно связанное с резистентностью к терапии [55].

Наряду с вышеперечисленными энзимами, обладающими широкой субстратной специфичностью, в организме человека функционируют ферменты с узкой направленностью действия. К ним относятся такие энзимы, как метилентетрагид-рофолатредуктаза (MTHFR), тиопурин-S- метилт-рансфераза (ТРМТ), которые играют значительную роль в процессах метаболизма одних из наиболее часто используемых в ревматологии препаратов -МТ и азатиоприна.

MTHFR (Methylenetetrahydrofolate reductase). Ген MTHFR локализуется на хромосоме 1 (1р36.3, ОМ1М*8607093) и кодирует метилентетрагидрофо-лат редуктазу (MTHFR), которая является одним из наиболее значимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов и МТ, близкого по структуре к фолиевой кислоте.

В настоящее время МТ является наиболее часто используемым препаратом для лечения РА. Этот препарат также с хорошим эффектом применяется для лечения псориатического артрита (ПсА), анкилозирующего спондилоартрита (АС), ювенильного артрита и т.д. [56]. Широкое использование МТ при ревматических заболеваниях обуслов-

лено оптимальным по сравнению с другими препаратами сочетанием таких показателей, как эффективность и относительно невысокая стоимость. Однако известно, что у 10-30 % пациентов лечение МТ может сопровождаться значительным токсическим эффектом [57, 58], а у 5% пациентов наблюдается резистентность к любым часто назначаемым при РА препаратам, в том числе и к МТ [58, 59]. Несомненно, что на эффективность или токсичность МТ могут оказывать влияние различные факторы, такие как длительность болез™, стадия, предварительное лечение другими препаратами и т.д., однако показано, что факторы, связанные с генетическим полиморфизмом ряда генов, играющих роль в метаболизме лекарственных препаратов, также существенно влияют на эффективность или переносимость данного препарата (рис.1).

Назначение МТ и подбор дозы до настоящего времени происходит эмпирически. В связи с тем, что пока еще нет тестов, позволяющих заранее предсказать, насколько эффективным или, наоборот, токсичным будет действие МТ, правомерна постановка вопроса об углубленном изучении этих проблем в свете представлений фармакогенетики, согласно которым генетический полиморфизм генов, кодирующих метаболические энзимы, может быть связан с различной функциональной способностью этих ферментов и, следовательно, с их различной эффективностью в процессе метаболизма лекарственного средства.

МТ может не только вызывать серьезные осложнения (токсические поражения печени, легких, слизистой полости рта и языка и т.д.). Встречаются пациенты, которые не отвечают даже на высокие дозы препарата (своего рода толерантность). Также описаны случаи развития спонтанной В-лимфомы после отмены препарата. К настоящему времени механизм действия метотрексата хорошо изучен. На рис.2 представлена сокращенная схема путей действия МТ в клетке

Некоторые важные аспекты , связанные с переносимостью и эффективностью МТ в контексте фармакогенетики, изложены в обзорной статье Р. С Ranganathan с соавт. [60]. МТ проникает в клетку при непосредственном участии активных транспортеров SLC22A11, SLC22A6, SLC22A8, SLC19A1, где с помощью энзима фолилполиглутамат синтазы (FPGS) превращается в полиглутаматную форму метотрексата (MT-PG). Последняя выполняет несколько функций: 1) длительно поддерживает необходимый уровень препарата в клетке, превращаясь из полиглутаматной формы в МТ с помощью энзима фолилполиглутамат гидролазы (FPGH); 2) ингибирует дитидрофолат редуктазу (DHFR), которая опосредует превращение дигидрофолата (DHF) в тетрагидрофолат (THF), который, в свою очередь, является предшественником 5-метил-ТНР, необходимого для превращения гомоцистеина в метио-

Рисунок 2

СХЕМА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРЕВРАЩЕНИЙ МЕТОТРЕКСАТА И ФОЛАТОВ В КЛЕТКЕ

МТХ - метотрекст

MTXglu - глутамат метотрексата

MTXpoly - полиглутаматная форма метотрексата

SLC22A11 SLC22A6

} Неспецифические транспортеры лекарств внутрь

и из клетки

SLC19A1 - специфический транспортер фолатов внутрь клетки

ABC-transporters (в том числе MDR1) - выводящие транспортеры лекарств DHF - дигидрофолат THF - тетрагидрофолат

5.10-CH2-THF - метилентетрагидрофолат 5-CH3-THF - метилтетрагидрофолат FPGS - фолилполиглутамат синтаза

DHFR - дигидрофолат редуктаза

MTHFR - метилентетрагидрофолат редуктаза

TYMS - тим иди лат синтаза

AICART’ase - 5-аминоимидазол-4-карбоксамид рибонуклеотид трансформилаза

GART'ase - глицинамид рибонуклеотид трансформилаза

Стрелка обозначает направление превращений Жирная линия с поперечной линией на конце -ингибиция активности энзима

нин, а также синтеза полиаминов; 3) ингибирует тимидилат синтазу (TYMS), которая превращает дезоксиуридилаты в дезокситимидилаты в процессе биосинтеза пиримидинов de novo; 4) подавляет действие таких ферментов, как глицинамид рибо-

нуклеотид трансформилаза

[61]. С более подробной схемой метаболических превращений МТ можно познакомиться на сайте в Интернете (http://www.pharmgkb.org/search/path-way/mtx).

Энзим MTHFR опосредует один из важных этапов метаболизма фолатов в клетке — превращение

5,10-метилентетрагидрофолата в 5-метилтетрагид-рофолат, который является донором метальных групп в процессе реметилирования гомоцистеина в метионин. Ранее было показано, что полиморфные варианты гена MTHFR С677Т и А1298С ассоциированы со сниженной энзимной активностью MTHFR, приводящей к гипергомоцистеинемии

[62], сердечно-сосудистым заболеваниям [63 ], в том числе атеросклерозу [64 ], повышенному риску образования тромбов глубоких вен у пациентов со склонность к тромбофилии [65], а также повышенной частоте побочных реакций при лечении МТ больных РА [66] и лиц, перенесших трансплантацию костного мозга [67 ]. Относительно вопроса о взаимосвязи полиморфизмов гена MTHFR с уровнем гомоцистеина (гипергомоцистеинемией) и риском развития сердечно-сосудистой патологии имеются противоречивые мнения [63,68,69, 70,71]. Хотя все исследователи подтверждают ассоциативную связь генотипа 677Т/Т с гипергомоцистеинемией, не все авторы поддерживают точку зрения о взаимосвязи высокого уровня энзима с развитием сердечно-сосудистой патологии, в частности атеросклероза. Решение этого вопроса важно для уточнения одного из возможных патогенетических звеньев возникновения и развития сердечно-сосудистой патологии, которая является одним из тяжелых осложнений ряда ревматических заболеваний, в частности РА.

Исследования по изучению взаимосвязи полиморфных вариантов MTHFR и терапии МТ при ревматических заболеваниях с позиций фармакогенетики начаты недавно, и к настоящему времени опубликовано незначительное количество работ о вкладе полиморфизма MTHFR в развитие побочных реакций или о его влиянии на эффективность лечения МТ. Результаты исследований, проведенных в различных этнических и популяционных группах, носят противоречивый характер, что, с одной стороны, может быть связано с незначительными по численности выборками больных в некоторых исследованиях, а с другой, - достаточно ши-

рокой вариабельностью частот полиморфных вариантов гена \fTHFR в различных этнических группах [72]. В проспективном исследовании голландских ученых было показано, что полиморфизм С677Т ассоциирован с уровнем гомоцистеина в плазме больных РА, леченных МТ. Лица, гомозиготные по аллелю Т, уже при первом визите имели более высокие показатели уровня гомоцистеина по сравнению с гетерозиготами и гомозиготами по аллелю С. Уровень гомоцистеина у таких больных в дальнейшем не повышался до более высоких значений. В то же время у пациентов, имеющих хотя бы один аллель Т, через год терапии уровень гомоцистеина повышался до высоких значений, а возрастание гомоцистеина по крайней мере на 17% коррелировало с появлением нежелательных побочных явлений: желудочно-кишечные расстройства, тошнота, выпадение волос, повышение сывороточных трансаминаз, требующих в ряде случаев отмены препарата [73, 74]. В более поздней работе группа этих же авторов показала, что уровень гомоцистеина может быть снижен при добавлении фолатов, что приводит к уменьшению нежелательных побочных явлений при лечении МТ [75]. Японские ученые изучили взаимосвязь полиморфизмов С677Т и А1298С с эффективностью лечения МТ и частотой побочных явлений [66]. Было показано, что токсическое действие препарата (повышение трансаминаз, стоматиты, тошнота, выпадение волос и т.д.) было ассоциировано с носи-тельством хотя бы одного аллеля Т полиморфного участка С677Т, а полиморфизм А1298С влиял на дозу препарата: носители мутантного аллеля нуждались в меньшей дозе МТ.

ТРМТ кодирует энзим тиопурин-Б-метилтранс-феразу (ТРМТ) и локализуется на хромосоме 6 (6р22.3), ОМ1М*187680.

Азатиоприн используется в ревматологической практике в качестве иммуносупрессирующего средства при лечения системной красной волчанки (в частности, волчаночного нефрита), дерматомиозита/полимиозита, тяжелого ПсА, РА. Азатиоприн метаболизируется посредством энзима ТРМТ. Наблюдается эффект дозы гена. 88,6 % индивидумов в популяции имеют гомозиготный дикий (нормальный) генотип, обусловливающий высокую энзимную активность ТРМТ. У индивидумов, имеющих один мутантный аллель (частота в популяции — 11,1%), частично снижена активность ТРМТ, у гомозигот по мутантному аллелю (0,3% в популяции) отсутствует метаболическая активность, что приводит к тяжелым последствиям. Несмотря на терапевтическую эффективность азатиоприна, он может давать тяжелые осложнения у 15-17% больных (главным образом, подавление костномозгового кроветворения и, как следствие, тяжелую цитопению), что связано со сниженным уровнем ТРМТ и даже полным отсутствием его активности у пациен-

тов с наличием в генотипе одного или двух мутантных аллелей [76 ].

В последнее время широко обсуждается вопрос

о внедрении генотипирования пациентов, получающих меркаптопурин и азатиоприн, в практику клинических лабораторий, а в ряде лабораторий Америки и Англии такое исследование уже внедрено как обязательное, особенно при назначении этих препаратов в онкологической практике.

С.А. Marra с соавт. [ 77] сравнили исходы и стоимость лечения азатиоприном пациентов с ревматическими заболеваниями в зависимости от того, проводилось ли предварительное генотипирование по мутантному аллелю, дававшее возможность индивидуального подбора доз преперата, или нет. Проведенный анализ показал, что предварительное генотипирование несколько снижает стоимость лечения (663 против 677 канадских долларов/ год) и, что особенно важно, уменьшает частоту побочных реакций. Вопросы, связанные с использованием азатиоприна в ревматологической практике, в контексте фармакогенетики рассматриваются в обзорах E.G. Seidman с соавт.[78] и H.L.MacLeod с соавт. [79 ].

Объектом изучения иммунофармакогенетики являются гены, принимающие участие в иммунных реакциях организма. Комплекс гистосовместимости человека HLA является главнейшей системой, определяющей процессы распознавания "свое-чужое” и инициации гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Аллели HLA не только ассоциированы и сцеплены с РА, но и могут быть вовлечены в процессы, детерминирующие эффективность или переносимость лекарственных средств, в частности базисных противовоспалительных препаратов.

11 LA и базисные противовоспалительные препараты

Общепризнано, что лечение больных РА должно быть начато как можно быстрее после постановки диагноза и, кроме того, необходимо назначать те БПВП, которые имели бы наилучший для конкретного больного терапевтический эффект [80].

Наиболее изученной генетической системой, которая не только частично детерминирует тяжесть эрозивного процесса при РА [81], но и , возможно, влияет на ответ на лечение БПВП, является HLA-система, в частности так называемый shared epitope (SE). SE — объединенное название аллелей DRB 1*0401, *0404, *0405, *0408, *10,*0101, *0102,*1402, вариабельные участки которых кодируют сходную аминокислотную последовательность, распознаваемую Т-клеточными рецепторами. Первые сообщения о том, что антигены HLA, в частности HLA-A3 и DR4, являются предикторами хорошего ответа на терапию препаратами золота, появились еще в 1984 г. [82]. В дальнейшем широкое внедрение в ревматологическую практику

МТ, с одной стороны, и развитие молекулярных методов тестирования аллелей HLA, с другой, послужили толчком к дальнейшему исследованию вопроса о детерминации генами HLA ответа на терапию БПВП. J.R.O’Dell с соавт. проанализировали ответ 84 больных РА на терапию только МТ, только гидроксихлорохином (плаквенилом) в комбинации с сульфасалазином или комбинацию из этих трех препаратов в зависимости от наличия или отсутствия в генотипе больных SE [83]. Оценка эффективности лечения проводилась согласно критериям улучшения ACR. Оказалось, что на монотерапию МТ отвечало улучшением (ACR 50) только 32% SE-позитивных больных, в то время как назначение комбинации из трех базисных препаратов давало такой же терапевтический эффект у 94% SE-позитивных пациентов. Ответ SE-негативных пациентов был практически одинаковым на терапию как одним МТ, так и любой комбинацией БПВП. G.F. Ferraccioli с соавт. [84 ] показали, среди DRl/4-позитивных больных 52% хорошо отвечали на терапию циклоспорином А, и лишь у 6% этот препарат не был эффективным. В то же время терапия МТ давала хороший терапевтический эффект у 80% DRl/4-негативных пациентов и только у 28% DR1/4 -позитивных. Проведенный анализ эффективности БПВП в исследовании "COBRA" [85] позволил установить, что раннее назначение агрессивной терапии комбинацией этих препаратов позволяет затормозить прогрессирование эрозивного процесса у DR4-ho3hthb-ных больных (степень рентгенологического прогрессирования суставной деструкции, оцененная методом Шарпа, была сходной в группе DR4-no-зитивных и DR-негативных пациентов), в то время как монотерапия сульфасалазином имела своим исходом значительное прогрессирование эрозивного процесса у DR4-no3HTHBHbix пациентов по сравнению с DR4-HeraTHBHbiMH. Напротив, в исследовании L.A.Criswell с соавт. [86 ], изучавших эффективность лечения МТ 148 больных РА (ACR 50), показано, что улучшение достоверно чаще наблюдалось у пациентов, имевших хотя бы один аллель SE (66%) по сравнению с SE-негативными (45%) (р=0,04).

Таким образом, к настоящему времени большинство исследований свидетельствуют в пользу того, что гены системы HLA являются одним из факторов, влияющих на ответ больных РА на терапию противовоспалительными препаратами, хотя данный вопрос остается до сих пор недостаточно исследованным и проанализированным. Необходимо большее число проспективных наблюдений, проведенных и оцененных по единой схеме.

Заключение

Исследование полиморфизмов генов, кодирующих ферменты, которые участвуют в метаболизме лекарственных средств, белков-транспортеров, белков, задействованных в сигнальных путях клеток, рецепторов — мишеней действия лекарственных средств и т.д. - все эти аспекты фармакогенетики важны для изучения ответа на лекарственные средства. При этом следует подчеркнуть, что генетическая составляющая эффективности и/или токсичности лекарственных препаратов может быть определена у индивидума до начала лечения.

Используют два основных подходадля выявления полигенной составляющей ответа на лекарство, а, следовательно, его эффективности и/или неблагоприятных побочных действий : 1) использование значительного набора (несколько тысяч) SNPs (Single nucleotide polymorphisms — полиморфизм, связанный с заменой одного нуклеотида на другой) для проведения полного геномного скринирования с целью выявления полиморфизмов, ассоциированных с ответом; 2) подход, основанный на знаниях патогенеза самого заболевания, механизмов действия лекарственных средств и путей его метаболизма , т.е. изучение генов-кандидатов, потенциально принимающих участие в вышеперечисленных процессах. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. В настоящее время кандидата ьш подход представляется наиболее приемлемым в связи с возможностью проведения такого рода исследований в научно-исследовательских лабораториях, а также внедрения результатов в практику клинических лабораторий. Подобные исследования необходимо проводить с учетом значительных межэтнических и меж-популяционных генетических различий, детерминирующих ответ на лекарственную терапию.

Несомненно перспективным направлением является стратегия сочетания достижений в области (фармако)генетики и (фармако)протеомики, в том числе данных профиля экспрессии генов, для вычленения из всего многообразия тех генов, которые задействованы в ответе на лекарственный препарат.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что одна лаборатория не в состоянии изучить вопрос о влиянии полиморфизма генов, участвующих в биотрансформации лекарственных препаратов, на развитие нежелательных побочных эффектов в связи с их относительно невысокой частотой, что диктует необходимость организации многоцентровых исследований.

Таким образом, немотря на то, что исследования в области фармакогенетики находятся на самом начальном уровне, уже сейчас ясно, что генотипирова-ние больных в ряде случаев клинически обосновано, хотя и требует больших экономических вложений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Lazarus J., Pomeranz В.H., Corey P.N. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA., 1998, 279, 1200-1205.

2. Pirmohamed M., James S., Meakin S. et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. Br. Med. J., 2004, 329, 15-19.

3. Kirkmann H.N. Charasteristics of glucose-6-phos-phate dehydrogenase from normal and primaquinesensitive erythrocytes. Nature, 1959, 184, 12911292.

4. Biehl J.P., Vilter R.W. The effect of isoniazid on vitamin B6 metabolism and its possible significance in producing isoniazid neuritis. Proc.Soc.Exp.Biol. Med., 1954, 75, 389-391.

5. Hughes H.B., Biehl J.P., Jones A.P. Metabolism of isoniazid in man as related to the occurence of peripheral neuritis. Amer.Rev.Tuberc., 1954, 70, 226-273.

6. Kalow W. Famlial incidence of low pseudocholinesterase level. Lancet, 1956, 2, 576-576.

7. Evans D.A.P, Manley K.A, McKusick V.A. Genetic control of isoniazid metabolism in man. Br. Med. J., 1960, 2, 485-491.

8. Motulsky A.G. Drug reaction? Enzymes and biochemical genetics. J. Amer. Med. Assoc., 1957, 37, 835-837

9. Vogel F. Modern problem der Humangenetik. Ergebnisse der Innerent Medizin und Kinderheilkunde, 1959, 12, 52-125.

10. Сычев Д.А, Игнатьев И.В., Казаков РЕ. и др. Фармакогенетика в ревматологии: перспективы индивидуализации фармакотерапии. Научно-практич. ревматол., 2005, 5, 59-63.

11. Siva С, Yokoyama W.M., McLeod H.L. Pharmacogenetics in rheumatology: the prospects and limitations of an emerging field. Review. Rheumatology (Oxford), 2002, 41, 1273-1279.

12. Ferraccioli G. The possible clinical application of pharmacogenetics in rheumatology. Review. J. Rheumatol., 2003, 30, 2517-2520.

13. Cronstein B.N. Pharmacogenetics in the rheumatic diseases. Ann. Rheum. Dis., 2004, 63, 25-27.

14. Asanuma Y., Xie H.G., Stein C.M. Pharmacogenetics and rheumatology: Molecular mechanisms contributing to variability in drug response. Review. Arthr. Rheum., 2005, 52, 13491359.

15. Evans W.E., Relling M.L. Pharmacogenomics: translation functional genomics into rational therapeutics. Science, 1999, 286, 487-491.

16. Dalen P., Dalh M.L., Ruis M.L. et al. 10- hydroxylation of nortriptyline in white person with 0,1,2, 3, and 13 functional CYP2D6 genes. Clin. Pharmacol.

Then, 1998, 63,444-452.

17. Kalow W., Tang B.K., Endrenyi I. Hypothesis: comparisons of inter- and intra-individual variations can substitute for twin studies in drug research. Pharmacogenetics, 1998, 8, 283-289

18. Helliwell P.S., Ibrahim G. Ethnic differences in responses to disease modifying drugs. Rheumatology (Oxford), 2003, 42, 1197-1201.

19. Burchard E.G., Ziv E., Coyle N. et al. The importance of race and ethnic background in biomedical research and clinical practice. New J. Med., 2003, 348, 1170-1175

20. Daly A.K. Pharmacogenetics of the cytochromes P450. Curr. Top. Med. Chem., 2004, 4, 1733-1744.

21. Xie H.G., Prasad H.C., Kim R.B., Stein C.M. CYP2C9 allelic variants: ethnik distribution and functional significance. Adv. Drug Deliv. Rev., 2002,

54, 1257-1270.

22. Gaikovitch E.A., Cascorbi I., Mrozikiewicz P.M. et.al. Polymorphisms of drug-metabolizing enzymes CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP1A1, NAT2 and of P-glycoprotein in a Russian population. Eur.J.Clin.Pharmacol., 2003, 59, 303-312.

23. Sanderson S., Emery J., Higgins J. CYP 2C9 gene variants, drug dose, and bleeding risk in warfarin-treated patients: a HuGEnet systematic rewiew and meta-analysis. Genet. Med., 2005, 7, 97-104.

24. Furuya H., Fernandez-Salguero P., Gregory W.et.al. Genetic polymorphism of CYP2C9 and its effect on warfarin maintenance dose requirement in patients undergoing anticoagulation therapy. Pharmacogenetics, 1995, 5, 389-392.

25. Aithal G.P., Day C.P., Kesteven P.J., Daly A.K. Association of polymorphisms in the cytochrome P450 CYP2C9 with warfarin dose requirement and risk of bleeding complications. Lancet, 1999, 353, 717-719.

26. Ogg M.S., Brennan P., Meade T., Humphries S.E. CYP2C9*3 allelic variant and bleeding complications [letter]. Lancet, 1999, 354, 1124.

27. Taube J., Halsall D., Baglin T. Influence of cytochrome P-450 CYP2C9 polymorphisms on warfarin sensitivity and risk of over-anticoagulation in patients on long-term treatment. Blood, 2000, 96, 1816-1819.

28. Kamali F., Khan T.I., King B.P. Contribution of age, body size, and CYP2C9 genotype to anticoagulant response to warfarin. Clin. Pharmacol. Ther., 2004, 75, 204-212.

29. Кондратьева Jl.B., Решетняк T.M., Патрушева

Н.Л., Патрушев Л.И. Влияние полиморфизма цитохрома Р450 на эффективность и безопасность терапии варфарином у пациентов с анти-фосфолипидным синдромом. Научно-практическая ревматол., 2006, 4, 36-40

30. Yasar U., Eliasson E., Forslund-Bergengren C. et.al. The role of CYP2C9 genotype in the metabolism of diclofenac in vivo and in vitro. Eur. J. Clin. Pharmacol., 2001, 57, 729-735.

31. Shimamoto J., leiril., Urae A., et.al. Lack of differences in diclofenac (a substrate for CYP2C9) pharmacokinetics in healthy volunteers with respect to the single CYP2C9*3 allele. Eur. J.Clin. Pharmacol., 2000, 56, 65-68.

32. Kirchheiner J., Brockmoller J. Clinical consequences of cytochrome P450 2C9 polymorphisms. Review. Clin. Pharmacol. Ther., 2005, 77, 1-16.

33. Tang C., Shou M., Mei Q. et.al. Major role of human liver microsomal cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) in the oxidative metabolism of celecoxib, a novel cyclooxygenase-II inhibitor. J. Pharmacol. Exp. Ther., 2000, 293, 453-459.

34. Kirchheiner J., Stormer E., Meisel C. et.al. Influence of CYP2C9 genetic polymorphisms on pharmacokinetics of celecoxib and its metabolites. Pharmacogenetics, 2003, 13, 473-480.

35. Alvan G., Bechtel P., Iselius L., Gundert-Remy U. Hydroxilation polymorphisms of debrisoquine and mephenutoin in European populations. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1990, 39, 533-537.

36. Leathart J.B., Leathart J.B., London S.J. et.al. CYP2D6 phenotype-genotype relationships in African-Americans and Caucasians in Los Angeles. Pharmacogenetics, 1998, 8, 529-541.

37. Wan Y.J., Poland R.E., Han G. et.al. Analysis of the CYP2D6 gene polymorphism and enzyme activity in African-Americans in southern California. Pharmacogenetics, 2001, 11, 489-499.

38. Gaedigk A., Bradford L.D., Marcucci K.A., Leeder J.S. Unique CYP2D6 activity distribution and genotype-phenotype discordance in black Americans. Clin. Pharm. Ther., 2002, 72, 76-89.

39. Meyer U.A., Zanger U.M. Molecular mechanisms of genetic polymorphisms of drug metabolism. Review. Annu. Rev. Pharmacol.Toxicol., 1997, 37, 269-296.

40. Kim R.B., Wandel C., Leake B. et.al. Interrelationship between substrates and inhibitors of human CYP3A and P-glycoprotein. Pharm. Res., 1999, 16, 408-414.

41. Xie H.G., Kim R.B., Wood A.J., Stein C.M. Molecular basis of ethnic differences in drug disposition and response. Review. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol., 2001,41,815-850.

42. Lamba J.K., Lin Y.S., Thummel K. et.al. Common allelic variants of cytochrome P4503A4 and their prevalence in different populations. Pharmacogenetics. 2002, 12, 121-132.

43. Lamba J.K., Lin Y.S., Schuetz E.G., Thummel K.E. Genetic contribution to variable human CYP3A-mediated metabolism. Review. Adv. Drug. Deliv. Rev., 2002, 54, 1271-1294.

44. von Ahsen N., Richter М., Grupp C. et.al. No influence of the MDR-1 C3435T polymorphism or a CYP3A4 promoter polymorphism (CYP3A4-V allele) on dose-adjusted cyclosporin A trough concentrations or rejection incidence in stable renal transplant recipients. Clin. Chem., 2001, 47, 10481052.

45. Hesselink D.A., van Schaik R.H., van der Heiden

I.P. et.al. Genetic polymorphisms of the CYP3A4, CYP3A5, and MDR-1 genes and pharmacokinetics of the calcineurin inhibitors cyclosporine and tacrolimus. Clin. Pharmacol. Ther., 2003, 74, 245254.

46. Relling M.V., Nemec J., Schuetz E.G. et.al. O-demethylation of epipodophyllotoxins is catalyzed by human cytochrome P450 3A4. Mol. Pharmacol., 1994, 45, 352-358.

47. Farrell R.J., Kelleher D. Glucocorticoid resistance in inflammatory bowel disease. J. Endocrinol.,

2003, 178, 339-346.

48. Chen C.J., Clark D., Ueda K. et.al. Genomic organization of the human multidrug resistance (MDR1) gene and origin of P-glycoproteins. J. Biol. Chem., 1990, 5, 265, 506-514.

49. Borst P., Evers R., Kool М., Wijnholds J. A family of drug transporter: the multidrug resistance-associated proteins. J.Nath. Cancer Inst., 2000, 92, 12951302.

50. Brinkmann U., Roots I., Eichelbaum M. Pharmacogenetics of the human drug-transporter gene MDR1: impact of polymorphism on pharmacotherapy. Drug. Discov. Today, 2001, 6, 835-839.

51. Llorente L., Richaud-Patin Y., Diaz-Borjon A. et.al. Multidrug resistance-1 (MDR-1) in rheumatic autoimmune disorders. Part I: Increased P-glycoprotein activity in lymphocytes from rheumatoid arthritis patients might influence disease outcome. Joint Bone Spine, 2000, 67, 30-39.

52. Hoffmeyer S., Burk O., von Richter O. et.al. Functional polymorphisms of the human mul-tidrug-resistance gene: multiple sequence variations and correlation of one allele with P-glycoprotein expression and activity in vivo. Proc. Natl. Acad. Sci. USA., 2000, 97, 3473-3478.

53. Tanabe М., Ieiri I., nagata N. et al. Expression of P-glycoprotein in human placenta: relation to genetic polymorphism of the multidrug resistance (MDR)-

1 gene. Pharmacology, 2001, 297, 1137-1143.

54. Shaeffeler E., Eichelbaum М., Brinkmann U. et.al. Frequency of C3435T polymorphism of MDR1 gene in African people. Lancet, 2001, 358, 383-384.

55. Pawlik A., Wrzesniewska J., Fiedorowicz-Fabrycy

I., Gawronska-Szklarz B. The MDR1 3435 polymorphism in patients with rheumatoid arthritis. Int J. Clin. Pharmacol. Ther., 2004,42, 496-503.

56. Насонов ЕЛ. Метотрексат. Перспективы применения в ревматологии. М., 2005,196 с.

57. Alancon G.S., Tracy I.C., Blackburn W.D. Jr. Methotrexate in Kpyrb-tJjemuiB arthritis. Toxic effects as the major factor in limiting long-term treatment. Arthr. Rheum., 1989, 32, 671-676.

58. Urano W, Taniguchi A., Yamanaka H. et.al. Polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene were associated with both the efficacy and the toxicity of methotrexate used for the treatment of rheumatoid arthritis, as evidenced by single locus and haplotype analyses. Pharmacogenetics, 2002, 12, 183-190.

59. Morgan C., Lunt M., Brightwell H. et al. Contribution of patient related differences to multidrug resistance in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2003, 62, 15-19.

60. Ranganathan P., Eisen S., Yokoyama W.M., McLeod H.L. Will pharmacogenetics allow better prediction of methotrexate toxicity and efficacy in patients with rheumatoid arthritis? Review. Ann. Rheum. Dis., 2003, 62, 4-9.

61. Kremer J.M. Methotrexate and leflunomide: biochemical basis for combination therapy in the treatment of rheumatoid arthritis. Semin. Arthr. Rheum., 1999, 14-26.

62. Brattstrom L., Wilcken D.E., Ohvrik J., Brudin L. Common methylenetetrahydrofolate reductase gene mutation leads to hyperhomocysteinemia but not to vascular daseases: the result of a meta-analysis. Circulation, 1998, 98, 2520-2526.

63. Klerk M., Verhoef P.R.., Blom H.J. et.al. MTHFR 677C-»T polymorphism and risk of coronary heart disease: a meta-analysis. JAMA, 2002, 288, 20232031.

64. Girelli D., Martinelli N., Pizzolo F. et.al. The interaction between MTHFR 677C?T grnotype and folate status is a determinant of coronary atherosclerosis risk. J. Nutr., 2003, 133, 1281-1285.

65. Fujimura H., Kawasaki T., Sakata T. et.al. Common C677T polymprphism in the methylenetetrahydrofolate reductase gene increases the risk for deep vein thrombosis in patients with predisposition of trom-bophilia. Thromb. Res., 2000, 98, 1-8.

66. Urano W., Taniguchi A., Yamanaka H. et.al.

Polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene were associated with both the efficacy and the toxicity of methotrexate used for the treatment of rheumatoid arthritis, as evidenced by single locus and haplotype analyses.

Pharmacogenetics., 2002 ,12 , 183-190.

67. Ulrich C.M., Yasui Y., Schubert M.M. et.al. Pharmacogenetics of methotrexate: toxity among marrow transplantation patients varies with methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism. Blood, 2001, 98, 231-234.

68. Brattstrom L., Wilcken D.E.L. Homocysteine and cardiovascular disease: cause or effect? Am. J.Clin. Nutr., 2000, 72, 315-323.

69. Wald D.S., Law M., Morris J.K. Homocysteine and

cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis. BMJ, 2002, 325, 1202-1206.

70. Frederiksen J., Juul K., Grande P. et al. Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism (C677T), hyperhomocysteinemia, and risk of ischemic cardiovascular disease and venous thromboembolism: prospective and case-control studies from the Copenhagen city heart study. Blood, 2004, 104, 3046-3051.

71. Lewis S. J., Ebrahim S., Smith G.D. Meta-analysis of MTHFR 677C >T polymorphism and coronary heart disease: does totality of evidence support causal role for homocysteine and preventive potential of folate? BMJ, 2005, 331, 1053-1058.

72. Wilcken B., Bamforth F., Li Z. Geographical and ethnic variation of the 677C>T allele of 5,10 methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR): findings from over 7000 newborns from 16 areas world wide. J. Med. Genet., 2003, 40, 619-625.

73. Haagsma C.J., Blom H.J., van Riel PL. et.al. Influence of sulphasalazine, methotrexate, and the combination of both on plasma homocysteine concentrations in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1999, 58, 79-84.

74. van Ede A.E., Laan R.F., Blom H.J. et.al. The C677T mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase gene: a genetic risk factor for methotrexate-related elevation of liver enzymes in rheumatoid arthritis patients. Arthr. Rheum., 2001, 44, 25252530.

75. van Ede A.E,. Laan R.F., Blom H.J. et.al. Homocysteine and folate status in methotrexate-treated patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 2002, 41, 658-665.

76. Clunie G.P., Lennard L. Relevance of thiopurine methyltransferase status in rheumatology patients receiving azathioprine. Rheumatology (Oxford),

2004, 43, 13-18.

77. Marra C.A., Esdaile J.M., AnisA.H. Practical pharmacogenetics: the cost effectiveness of screening for thiopurine s-methyltransferase polymorphisms in patients with rheumatological conditions treated with azathioprine. J. Rheumatol., 2002, 29, 25072512.

78. Seidman E.G., Furst D.E. Pharmacogenetics for the individualization of treatment of rheumatic disorders using azathioprine. Review. J.Rheumatol., 2002, 29, 2484-2487.

79. McLeod H.L., Siva C. The thiopurine S-methyl-transferase gene locus - implications for clinical pharmacogenomics. Review. Pharmacogenomics, 2002, 3, 89-98.

80. O'Dell J.R. Treating rheumatoid arthritis early: a window of opportunity? Arthr. Rheum., 2002, 46, 283-285.

81. Gorman J.D., Lum R.F., Chen J.J. et.al. Impact of shared epitope genotype and ethnicity on erosive disease. A meta-analysis of 3240 rheumatoid arthri-

tis patients. Arthr.Rheum., 2004, 50, 400-412

82. O'Duffy J.D., O'Fallon W.M., Hunder G.G. et.al. An attempt to predict the response to gold therapy in rheumatoid arthritis. Arthr.Rheum., 1984, 27, 1210-1217.

83. O'Dell J.R., Haire C.E., Erikson N. et al. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N. Engl. J. Med., 1996, 334, 1287-1291.

84. Ferraccioli G.F., Gremese E., Tomietto Ret.al. Analysis of improvements, full responses, remission and toxicity in rheumatoid patients treated with step-up combination therapy (methotrexate,

cyclosporin A, sulphasalazine) or monotherapy for three years. Rheumatology (Oxford), 2002,41, 892898.

85. Lard L.R., Boers M., Verhoeven A. et al. Early and aggressive treatment of rheumatoid arthritis patients affects the association of HLA class II antigens with progression of joint damage. Arthr. Rheum., 2002,

46, 899-905.

86. Criswell L.A, Lum R.F., Turner K.N. et al. The HLA-DRB1 shared epitope as a predictor of response to treatment of RA with methotrexate and etanercept [abstract]. Arthr. Rheum., 2003, 46, suppl, 376.

Поступила 10.09.06