Метод функциональной магнитно-резонансной томографии для определения перфузионного кровотока в области рубца после кесарева сечения
METHOD OF FUNCTIONAL MAGNETIC RESONANCE TOMOGRAPHY FOR DETERMINATION OF PERFUSION BLOOD FLOW IN A SCAR AREA AFTER A CAESAREAN SECTION

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), частота оперативного родоразрешения путем операции кесарево сечение неуклонно возрастает и в настоящее время составляет более 23%. [1-3] В России этот показатель в 2018 году составил 29,4%, а в некоторых акушерских стационарах более 30-40%, причем в большинстве случаев (около 60%) - это первые роды.
Почти у 12-20% оперированных пациенток послеоперационный период протекает с осложнениями; в некоторых случаях с формированием истончения или несостоятельности послеоперационного рубца.
Согласно Международной Классификации Болезней (МКБ) послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери (код МКБ-10 O34.2).
Медицинская помощь матери при несостоятельности (истончении) рубца на матке после предшествовавшего кесарева сечения заключается в предоставлении хирургического лечения, то есть выполнения метропластики.
Согласно определению ВОЗ (2015), определены признаки несостоятельного послеоперационного рубца:
- истончение рубцовой ткани (миометрия) менее 2-3 мм или даже его полное отсутствие в области рубца;
- наличие «ниши» со стороны полости матки или цервикального канала;
- прерывистость контуров рубца и наличие в нем кист или включений;
- наличие утолщений или вдавлений в рубце;
- подавляющее преобладание соединительной ткани при одновременном недоразвитии мышечной ткани и сети кровеносных сосудов (капилляров).
Хирургическое лечение (метропластика) заключается: в иссечении послеоперационного рубца на матке, с последующим ушиванием раны (миометрия), с целью формирования полноценного рубца в нижне-маточном сегменте. Рубец на матке иссекают разными доступами: лапароскопическим, лапаротомическим и влагалищным; с применением различных хирургических энергий: монополярного электрического тока (монополярная игла или крючок), ультразвукового скальпеля (Harmonic), а также механических ножниц. Наиболее распространенным и эффективным способом метропластики большинство авторов считают комбинированный: с помощью лапароскопии, в сочетании с гистероскопией (гистерорезектоскопией). Эффективность лапароскопической метропластики составляет около 93%. Несостоятельность рубца после проведенной метропластики составила около 7-9.5%, а в 23-35% определяется ниша со стороны цервикального канала и толщина рубца приближается к минимально-допустимым размерам (около 4-6 мм).
Диагностика несостоятельности рубца на матке представляет значительные сложности, в том числе при использовании современных методов визуализации (УЗИ, МРТ, лапароскопия, гистероскопия), в связи с отсутствием патогномоничных критериев и невозможности прогнозирования эластичности рубцовой ткани, особенно во время гестации.
По данным большинства авторов, магнитно-резонансная томография имеет широкое применение в протоколе исследования при дифференциальной диагностике истончения (несостоятельности) рубца на матке, как наиболее информативный метод неинвазивного обследования, однако стандартная методика позволяет лишь уточнить локализацию, распространенность рубца и уточнить косвенные признаки его структуры.
Нами разработаны методы функциональной магнитно-резонансной томографии с использованием контрастных средств для исследования кровотока при: миоме, аденомиозе и аномалиях матки. С помощью контраст-усиленной МРТ определяются характеристики перфузионного кровотока в зонах исследования, с помощью цветового картирования и построения графиков кинетики контрастного препарата. Полученные результаты исследования подтверждены с помощью морфометрии сосудов в биоптатах миометрия.
Публикации о применении методики функциональной магнитно-резонансной томографии для оценки параметров кровотока в области послеоперационного рубца на матке отсутствуют.
С целью уточнения состояния послеоперационного рубца на матке нами предложен новый метод функциональной магнитно-резонансной томографии, с использованием парамагнитных контрастных средств.
Обоснование методики Регенерация хирургической раны при первичном заживлении происходит в следующие этапы:
1. Образование гематомы и «склеивание» краев раны за счет фибрина плазмы - в первые часы после операции.
2. Образование рубцовой соединительной ткани за счет пролиферации фибробластов - в течение 1-7 суток после операции.
3. Неоангиогенез и ремоделирование ткани - завершающий процесс формирования полноценного рубца - через 1-6 месяцев после операции.
При наличии полноценного кровоснабжения миометрия - возможно считать процесс регенерации миометрия завершенным.
Оперативное лечение произведено у 7 пациенток, в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 16 апреля 2019 года №217н (номенклатура А16.20.039.001).
Клинический пример №1: Пациентке Г., 38 лет, после трех операций кесарево сечение, проведено оперативное лечение (метропластика) по поводу несостоятельности рубца на матке, после которой диагностирована глубокая ниша в области рубца.
По данным УЗИ (фиг.1) - имеется дефект миометрия в области послеоперационного рубца. Определяется ниша глубиной 9 мм×3 мм×14 мм, заполненная менструальным детритом. Толщина миометрия над нишей около 2 мм.
Произведена операция. Лапароскопия: в асептических условиях после наложения пневмоперитонеума, в брюшную полость введен лапароскоп Karl Storz и 2 боковых троакара в правой подвздошной (∅5 мм) и в левой подвздошной (∅12 мм) области.
Обнаружено: Тело матки увеличено до 5-6 недель, шаровидное, бледно-розовой окраски, резко отклонено кзади. На передней стенке матки, в области пузырно-маточной складки определяется рубец после Кесарева сечения. Рубец втянутый, в виде «кратера», глубиной до 0,5 см, длиной до 2 см, шириной до 1,0 см, при инструментальной пальпации - пролабирует. Правый яичник размерами 2,5×2,0×1,5 см, фолликулярный аппарат выражен. Левый яичник подпаян к стенке таза, размерами 3×2,5×2,0 см, фолликулярный аппарат выражен. Маточные трубы с обеих сторон свободные на всем протяжении, фимбрии выражены. При хромгидротубации - маточные трубы проходимы с обеих сторон.
При гистероскопии, в области верхней трети цервикального канала по передней стенке и боковым стенкам имеется «ниша» неправильной формы, размерами: глубиной около 8 мм, шириной около 10 мм, протяженностью около 20 мм (от 10 до 2 ч по циферблату); стенки рубцовой ниши неровные, с выраженным сосудистым рисунком, и кистозными включениями, слизистая атрофичного типа.
Ход операции:
Цервикальный канал расширен до №12 Гегара.
Установлен внутриматочный желобоватый манипулятор диаметром 12 мм. Вскрыта брюшина в области мочепузырно-маточной складки (plica vesico-uterina). Мочевой пузырь интимно припаян к рубцу, тупым и острым путем отсепарован книзу. Обнажена область нижнего маточного сегмента вокруг послеоперационного рубца. Вдоль проксимального и дистального краев рубца нанесены провизорные разрезы миометрия глубиной около 2 мм, с помощью монополярной иглы. Рубец захвачен зубчатым зажимом и иссечен вдоль провизорных разрезов, в пределах здоровых тканей. Обнажена область желобоватого углубления внутриматочного манипулятора.
Края раны приближены над желобоватым углублением и соединены между собой тремя «дублирующими» викриловыми швами. Второй ряд швов погружные серозно-мышечные викриловые швы. Перитонизация производится непрерывным швом за счет брюшины мочепузырно-маточной складки. Гемостаз биполярным коагулятором. Туалет и ревизия брюшной полости. Швы на кожу. Асептические наклейки.
Контрольное МРТ исследование (фиг.2.) с контрастированием после проведенной метропластики (фиг.3), с использованием внутриматочного манипулятора с желобом.
МРТ выполнено на томографе с индукцией магнитного поля 3Т по следующему протоколу (таблица 1). В качестве контрастного препарата использовался гадопентетат димеглюмина или гадодиамид (гадолиниевый парамагнитный контрастный агент), введение препарата осуществлялось с помощью автоматического инжектора со скоростью 4,5 мл/сек в локтевую вену одновременно с началом динамического сканирования, количество вводимого контрастного препарата рассчитывалось из соотношения 0,2 мл (1 ммоль)/кг массы тела пациентки. Построение кривых кинетики контрастного препарата, карт картирования кинетики препарата (WI, WO, TTP, PEI, MIP-time) выполнялось по результатам динамического сканирования с использованием импульсной последовательности TWIST (время получения одной серии изображений 3 сек, количество серий - 100) с использованием программного обеспечения MeanCurve рабочей станции SyngoVia.
MP-томография малого таза с динамическим контрастным усилением.
Матка в положении anteversio, правильной формы, размерами: передне-задний 65 мм, билатеральный 70 мм, продольный 58 мм. Толщина функционального слоя до 8 мм, ПСЗ до 7 мм. MP-сигнал от миометрия негомогенный за счет наличия единичных участков аденомиоза. Правый яичник обычно расположен, размерами 20×18×17 мм с множественными жидкостными включениями. Левый яичник обычно расположен, размерами 31×19×31 мм с множественными жидкостными включениями.
В передней стенке матки, в области нижнего маточного сегмента, определяются артефакты от шовного материала, в этой же области определяется дефект эндометрия, а ближе к правому ребру (область угла шва), небольшая ниша, глубиной до 2-3 мм. Рубцовых изменений в этой области не выявлено. Толщина миометрия нижнего маточного сегмента в области рубца составляет 17 мм, однородной структуры.
После введения контрастного препарата Гадодиамид, на параметрической карте «время до пика» (фиг.3) участков раннего накопления препарата в области рубца не выявлено, на параметрической карте «позитивный интеграл накопления» (фиг.4) рубцовая ткань не накапливает препарат (зрелая рубцовая ткань) со стороны шейки к рубцу прилежит небольшая зона снижения перфузии - вероятно зона формирования рубцовых изменений.
Участков патологического накопления контрастного препарата в зоне исследования не выявлено. В области правого угла шва определяется небольшой перфузионный дефект - вероятно зона формирования рубцовых изменений, в остальных областях зоны послеоперационного рубца перфузионных дефектов не выявлено.
Заключение
Таким образом, проведенное МРТ исследование с контрастированием позволяет выявить, а также оценить перфузионный кровоток в миометрии и области послеоперационного рубца, что возможно использовать в качестве критерия оценки состоятельности рубца на матке после предшествовашего кесарева сечения и метропластики по поводу несостоятельности рубца на матке.
Список используемой литературы:
1. Vogel JP,  АР, Vindevoghel N, Souza JP, Torloni MR, Zhang J et al. on behalf of the WHO Multi-Country Survey on Maternal and Newborn Health Research Network. Use of the Robson classification to assess caesarean section trends in 21 countries: a secondary analysis of two WHO multicountry surveys. Lancet Global Health 2015; 3(5):e260-70.
2. Еремкина В.И., Гарифуллова Ю.В. Реконструктивно-восстановительная пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом вне беременности. Практическая медицина №04.2014 г. С 46-48
3. Robson М, Hartigan L, Murphy М. Methods of achieving and maintaining an appropriate caesarean section rate. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013; 27:297-308.
4. Коган O.M., Войтенко Н.Б., Зосимова E.A., Мартынова Э.Н., Нерсесян Д.М., Бубникович А.А.. Алгоритм ведения пациенток с несостоятельностью послеоперационного рубца на матке после Кесарева сечения. Клиническая практика. 2018(9); 3:38-43. doi: 10.17816/clinpract09338-43
5. Буянова С.И., Н.В. Пучкова. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения: диагностика, тактика ведения, репродуктивные прогнозы. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011; 4:36-38.
6. Манухин И.Б., Мурашко А.В., Мынбаев О.А. Повторное кесарево сечение с хирургической позиции: систематический обзор. Журн. акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. LX, спецвып. - С. 69-70.
7. Глухов Е.Ю., Обоскалова Т.А., Столин А.В. и др. Рубец на матке после кесарева сечения в клинике и эксперименте. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 1:10-18.
8. Краснопольская К.В., Попов А.А., Чечнева М.А., Федоров А.А., Ершова И.Ю. Прегравидарная метропластика по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения: влияние на естественную фертильность и результаты ЭКО. Проблемы репродукции. 2015; 21(3):56-62. https://doi.org/10.17116/repro201521356-62
9. Mathai М, Hofmeyr GJ, Mathai NE. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (5):CD004453. doi: 10.1002/14651858.CD004453.pub3.
10. Bij de Vaate AJ, Brolmann HA, van der Voet LF, van der Slikke JW, Veersema S, Huirne JA. Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 37(1):93-99. doi: 10.1002/uog.8864.
11. van der Voet LF, Bij de Vaate AM, Veersema S, Brolmann HA, Huirne JA. Long-term complications of caesarean section. The niche in the scar: a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding. BJOG. 2014; 121(2):236-244. doi: 10.1111/1471-0528.12542.
12. van der Voet LF1, Jordans IPM,  HAM, Veersema S, Huirne JAF. Changes in the Uterine Scar during the First Year after a Caesarean Section: A Prospective Longitudinal Study. Gynecol Obstet Invest. 2018; 83(2):164-170. doi: 10.1159/000478046.
13. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, Tsymbal T, Pineda G, Arslan AA. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207(1):44. e41-13.
14. Sholapurkar SL. Surgical techniques at caesarean might modify placenta accreta risk. BJOG. 2015; 122(1):143. doi: 10.1111/1471-0528.13017.
15. Международная Классификация Болезней 10 пересмотра (МКБ-10). International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-10). https://icd.who.int/browse10/2016/en#/O30-O48
16. Nikkels C, Vervoort A, Mol BW, Hehenkamp WJK, Huirne JAF, Brolmann HAM. IDEAL framework in surgical innovation applied on laparoscopic niche repair. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 215:247-253. doi: 10.1016/j.ejogrb.2017.06.027.
17. Sumigama S, Sugiyama C, Kotani T, Hayakawa H, Inoue A, Mano Y, Tsuda H. et al. Uterine sutures at prior caesarean section and placenta accreta in subsequent pregnancy: a case-control study. BJOG. 2014; 121(7):866-874. doi: 10.1111/1471-0528.12717. discussion 875.
18. Abalos E, Addo V, Brocklehurst P, El Sheikh M, Farrell B, Gray S, Hardy P. et al. Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2013; 382(9888):234-248. doi:10.1016/S0140-6736(13)60441-9.
19. Marotta M.L., Donnez J., Squifflet J. et al. Laparoscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women // Journal Minimal Invasive Gynecology. 2013. Vol.20. No. 3. P. 386-391.
20. Makiyan Z. Endometriosis origin from primordial germ cells. Organogenesis. 2017; 13(3):95-102; doi.org/10.1080/15476278.2017.1323162
21. Makiyan Z. New theory of uterovaginal embryogenesis. Organogenesis 2016; 12(1):33-41; doi.org/10.1080/15476278.2016.1145317
22. Xu W, Wang M, Li J, Lin X, Wu W, Yang J. Laparoscopic combined hysteroscopic management of cesarean scar pregnancy with temporary occlusion of bilateral internal iliac arteries: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2019; 98(37):e17161.doi:10.1097/MD.0000000000017161.
Подписи к фигурам
Фиг. 1. Ультразвуковое исследование влагалищным датчиком. Несостоятельный рубец в нижне-маточном сегменте после предшествовавшего кесарева сечения.
Фиг. 2. Контрольное МРТ исследование после проведенной метропластики, с использованием внутриматочного манипулятора с желобом. Т2-взвешенное изображение в сагиттальной плоскости до введения контрастного препарата.
Фиг. 3. Контрольное МРТ исследование после проведенной метропластики, с использованием внутриматочного манипулятора с желобом. Карта кинетики контрастного препарата «время до пика».
Фиг. 4. Контрольное МРТ исследование с контрастированием после проведенной метропластики, с использованием внутриматочного манипулятора с желобом. Карта кинетики контрастного препарата «позитивный интеграл накопления».