Особенности коррекции артериальной гипертензии в некоторых клинических ситуациях

сильнодействующих антигипертензивных препаратов с последующим развитием тяжелой артериальной гипотонии.

Литература

1. Cotran R, Kumar V, Tucker C. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999: 510.

2. National Heart, Lung, and Blood Institute. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1997. Publication No. 98-4080.

3. Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med. 1990; 323:117-118.

4. Kaplan NM. Treatment of hypertensive emergencies and urgencies. Heart Dis Stroke. 1992;1:373-378.

5. Reuler JB, Magarian GJ. Hypertensive emergencies and urgencies: definition, recognition, and management. J Gen Intern Med. 1988;3:64-74.

6. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of

7. hypertensive crises. Chest. 2000;118:214-227.

8. Bales A. hypertensive crisis. Postgrad Med. 1999;105: 119-130.

9. Gifford RW Jr. Management of hypertensive crises. JAMA. 1991;266:829-835.

ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В НЕКОТОРЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

Муктарканова С.М.

Центральная клиническая больница Управления делами президента Республики Казахстан

Резюме Некоторые состояния, которые сопровождаются артериальной гипертензией требуют специального рассмотрения, с точки зрения выбора препарата или комбинации препаратов для лечения. Лечение тяжелой артериальной гипертензии должны проводиться с помощью лекарств, которые легко титруются или дозируются. Это необходимое условие для

предотвращения слишком быстрого снижения артериального давления (АД).

Ключевые слова артериальная гипертензия, артериальное давление, антигипертензивная терапия

CORRECTION OF ARTERIAL HYPERTENSION IN SOME CLINICAL SITUATIONS

Muktarkanova S.M.

Abstract Some situation with arterial hypertension needs special evaluation because it is important to chose drug or drug combination correctly. Treatment of arterial hypertension must be carried by drugs which titrated and dosed easily. It is strongly recommended for prevention of critical decrease of blood pressure.

Keywords arterial hypertension, blood pressure, antihypertension treatment

КЕЙ Б1Р КЛИНИКАЛЫК ЖАГДАЙЛАРДА

АНТИГИПЕРТЕНЗИЯЛЫ ЕМДЕУД1Н ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1

Муктарканова С.М.

Ty^h Артериалды гипертензия мен бiрге журетш кей бiр жагдайларда емдеу эдюн такдаудьщ ерекшелiктерi болуы мумкш. Ауыр гипертензияны емдеу оцай елшелт мелшерлейтш дэрмектермен журпзшу керек. Кан ^ысымын тез туарудЩ ^ажет жо^.

ТYйiндi сездер Артериалды гипертензия, ^ан ^ысымы, антигипертензиялы^ емдеу

Расслоение аорты. Препаратом выбора является нитропруссид натрия, почти всегда в сочетании с блокаторами бета-адренорецепторов (эсмолол). Прямых вазодилататоров, таких как диазоксид и гидралазин, нужно избегать, поскольку они увеличивают частоту сердечных сокращений.

Коронарная недостаточность. Препарат выбора -нитроглицерин (1\1кго1, Т^П). Нитроглицерин является мощным венозным вазодилятатором, и влияет на тонус сосудов артериального звена только при высоких дозах. Следует подчеркнуть, что нитроглицерин не является эффективным сосудорасширяющим средством. Нитроглицерин снижает АД за счет уменьшения преднагрузки и сердечного выброса и, следовательно, он является препаратом выбора у пациентов с коронарной недостаточностью (сердечная ишемия, стенокардия, сердечная недостаточность) и особенно с послеоперационной гипертензией после аортокоронарное шунтирование.

Гипертоническая энцефалопатия. Это состояние связано с сильной головной болью, рвотой, нарушением зрения, преходящим

параличем, судорогами или кома. Хотя нитропруссид натрия может увеличить внутричерепное давление, многие эксперты продолжают

пропагандировать его использование в качестве препарата выбора.

Также в список препаратов, используемых для лечения этого состояния входит гидралазин, который

применяется совместно с бета-блокаторами с целью профилактики рефлекторной тахикардии и диазоксид, хотя некоторые эксперты выступает за то, что следует избегать его применения. Причиной тому является вероятность уменьшения мозгового кровотока.

Преэклампсия. Медикаментозная терапия используется с осторожностью, поскольку агрессивное лечение может вызвать снижение плацентарной перфузии и вызвать гипоксию плода. Если диастолическое давление составляет менее 110 мм.рт.ст., необходимости в лекарственном воздействии нет, однако, если существует потребность в медикаментозной поддержке, то многие эксперты рекомендуют применение гидралазина с метилдопой. Хотя гидралазин легко проникает через плаценту, он не вызывает значительных изменений маточно-плацентарного

кровотока или маточно-плацентарного сосудистого сопротивления. Таким образом, относительная безопасность и эффективность делает его наиболее приемлемым для применения в этой категории пациентов.

Феохромоцитома. Фентоламин (Regitine) часто используется для контроля уровня катехоламинов при таких потенциально опасных состояниях как феохромоцитома. Фентоламин вводится внутривенно, от 2 до 5 мг каждые 5 минут, до тех пор, пока не будет достигнут требуемый уровень АД. При развитии выраженной тахикардии или аритмии, дополнительно назначается пропранолол от 1 до 2 мг с интервалом 5-10 минут.

Впервые выявленная артериальная гипертензия является одной из самых проблемных в плане выбора начальной терапии. По мнению Д.Миллера (1999) пациенты, у которых впервые диагностирован подъем АД до уровня 180/115-120 мм рт.ст. не должны сразу же попадать под медикаментозное воздействие. Только по истечении 30 минут при стабильной артериальной гипертензии возникает необходимость в медикаментозной терапии, но даже в этом случае недопустимо стремительное снижение АД, которое может быть достигнуто рутинным или шаблонным сублингвальным применением нифедипина.

При повышенном диастолическом давлении (выше 120 мм.рт.ст.) и отсутствии клинической симптоматики начальная терапия складывается из создания лечебно-охранительного режима с назначением мочегонного препарата (фуросемид). Если в течение 30-60 минут, необходимых для действия фуросемида диастолическое давление по-прежнему 120 мм.рт.ст. или выше, то следует однократно назначить ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) перорально (например -каптоприл 25 мг); бета-блокаторов (пропранолол 20-40 мг или метопролол 50-100 мг), или блокатора кальциевых каналов (фелодипина 5 мг или никардипин (60 мг).

Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ выборочно подавляют активность ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы. Блокировка преобразования ангиотензин I в ангиотензин II предотвращает сосудосуживающие эффекты ангиотензина II. Блокировка

альдостерона приводит к повышенной экскреции натрия через почки, что приводит к

уменьшению отека в то время как концентрация калия сохраняется на прежнем уровне. Ингибиторы АПФ рекомендуются для гипертонических диабетиков и больных с застойной сердечной недостаточностью, которые не отвечают на терапию обычными мочегоннымы и гликозидами.

Пациенты с инфарктом миокарда в анамнезе, как правило, хорошо реагируют на ингибиторы АПФ, однако, они противопоказаны во время беременности, потому что они могут вызвать почечные изменения у плода во время второго

и третьего триместра беременности. Наиболее частыми побочными эффектами ингибиторов АПФ являются сухой кашель, вкусовые изменения и сыпь. Другие побочные эффекты, которые могут наблюдаться реже - это острая гипотензия, тахикардия, раздражение желудка, нейтропения, и протеинурия.

Следует соблюдать осторожность при назначении ингибиторов АПФ пациентам со стенозом почечной артерии или нарушением функции почек, так как эти препараты могут привести к гиперкалиемия с почечной недостаточностью.

Адреноблокаторы. Механизм действия

адреноблокаторов заключается в угнетении симпатического влияния на тонус гладкомышечного слоя сосудистой стенки, в результате чего происходит расширение артериол, снижается АД и периферическое сосудистое сопротивление. Среди альфа-1-адреноблокаторов наиболее распространены празозин (МИНИПРЕСС), теразозин (Hytrin), Эбрантил (УРАПИДИЛ) и доксазозина мезилат (Cardra). Побочные эффекты альфа-адренергических блокаторов связаны с постуральной гипотензией и проявляются в виде головокружения, сонливости, головной боли.

Beta - 2-адреноблокаторы уменьшают сердечный выброс и АД за счет блокирования стимуляции бета-рецепторов сердца. Другими словами они уменьшают возбудимость сердца и соответственно его потребность в кислороде. Кроме того, опосредованно уменьшают высвобождение ренина из почек, тем самым снижая АД. В клинической практике широко используются атенолол (Tenormin), пропранолол (анаприлин), лабеталол (Normodyne) и эсмолол (Brevibloc^ Они особенно актуальны при артериальной гипертензии, спровоцированной интубацией трахеи, анестезии, расслоением аорты и коронарной недостаточностью. Неблагоприятные реакции бета-2-блокаторов могут протекать в виде головокружения, усталости, боли в животе, диареи, брадикардии, застойной сердечной недостаточности, аритмии, и бронхоспазма.

Блокаторы кальциевых каналов. Антагонисты кальция показаны при гипертонии за счет того, что все препараты этой группы вызывают релаксацию гладких мышечных клеток сосудистой стенки, а также имеют натрийуретический эффект. Эти препараты особенно актуальны для пациентов, которым другие гипотензивные

средства противопоказаны, например, пациентам, страдающим бронхиальной астмой, диабетом,

стенокардией и заболеваниями периферического сосудистого звена.

Эти препараты не рекомендуется для кормящих матерей или для детей. Побочные реакции представлены головокружением, головной болью, нервозностью, возникновением периферических отеков, брадикардией, атриовентрикулярной блокадой, приливами,

заложенностью носа, кашлем. Из-за фармакологических особенностей антагонисты кальция должны использоваться с осторожностью у больных с застойной сердечной недостаточностью. В перечень наиболее широко применяемых блокаторов кальциевых каналов входят: амлодипин (Норваск), фелодипина (Plendil), dilitiazem (Cardizem), нифедипин (Procardia) и verapmil (Calan).

Антигипертензивная терапия в геронтологии.

Пожилые люди практически в 100 % случаев имеют целый ряд хронических заболеваний, что делает их более уязвимыми к воздействию специфических препаратов. Следовательно, было бы разумным сократить дозировку и увеличить интервал между повторным приемом с целью профилактики развития и выраженности таких побочных явлений как токсичность препаратов, электролитный дисбаланс, и гипотензия. В идеале неблагоприятные побочные эффекты, связанные с гипотензивными средствами могут быть предотвращены при монотерапии тиазидными диуретиками.

Диуретики предпочтительны для пожилых людей с изолированной систолической гипертензией, ишемической болезнью сердца и аритмиями. Крупный мета-анализ исследований по гипертонии у пациентов пожилого возраста показал лучшие результаты при применении диуретиков чем бета-блокаторы. В этом исследовании, у двух третей испытуемых АД контролировалось при монотерапии мочегонными средство, тогда как у менее одной трети адекватный контроль достигнут с бета-блокаторами.

По Matrisciano антагонисты кальция оказывают меньшее отрицательное действие на функцию центральной нервной системы и предпочтительны для применения у пожилых людей с такими заболеваниями как артрит, хронические обструктивные болезни.

Заключение Артериальная гипертензия составляет 25% от общего числа патологических состояний, требующих коррекции в формате скорой или неотложной медицинской помощи. Наибольшую опасность представляют осложнения со стороны органов-мишеней, среди которых на первом месте стоит инфаркт миокарда и отек легких с острой левожелудочковой недостаточностью. Медицина развитых стран, на которую ориентируются отечественные клиницисты, в последнее время в лечении пациентов с артериальной гипертензией акцентирует внимание на индивидуальном подходе к каждому конкретному клиническому случаю и воздействии на

ведущие патогенетические механизмы развития и прогрессирования гипертензии. Медикаментозная терапия должна исключить полипрагмазию и эмпирический подбор препарата, основываясь на основных постулатах доказательной медицины Литература

1. Porsch R. Hypertension: Diagnosis, acute antihypertension therapy, and long-term management. AACNClinical Issues. 1995;6:512-525.

2. He J, Whelton PK. Epidemiology and prevention of hypertension. Med Clin North Am. 1997;81:1077- 1097.

3. McRae RPJ, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am. 1986;70:749-767.

4. Cooper R, Rotini C. Hypertension in blacks. Am J Hypertens. 1997;7:804-812.

5. Huffstutler SY. Managing hypertension in African-American men. Advance for NP. 2000;8:28.

6. Gal TJ, Cooperman LH. Hypertension in the immediate postoperative period. Br J Anaesth. 1975;47:70- 74.

7. Sibai BM. Preeclampsia-eclampsia. Curr Probl Obstet Gynecol Infert. 1990;13:3-45.

8. Kaplan NM. Systemic hypertension: mechanisms and diagnosis. In: Braunwald E, ed. Heart Disease. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997:807.

9. Reed WG, Anderson RJ. Effects of rapid blood pressure reduction on cerebral blood flow. Am Heart J. 1986;111: 226-228.

10. Vidt DG. Management of hypertensive emergencies and urgencies. In: Izzo J, Black HR, eds. Hypertension primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. Dallas: Council on High Blood Pressure Research, American Heart Association; 1999.

11. Bannan LT, Beevers DG, Wright N. ABC of blood pressure reduction: Emergency reduction, hypertension in pregnancy, and hypertension in the elderly. Br Med J. 1980;281:1120-1122.

12. Murphy C. Hypertensive emergencies. Emerg Med Clin North Am. 1995;13:973-1007.

13. Kuznar W. Combining hypertension drugs multiplies the benefits: Traditional therapy steps aside for a single pill that yields better efficacy, fewer side effects and more costs saving. Managed Healthcare. 2000;10:35- 36.

14. Kaplan NM. Systemic hypertension: mechanisms and diagnosis. In: Braunwald E, ed. Heart Disease. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997:807.

15. Kaplan NM. Treatment of hypertensive emergencies and urgencies. Heart Dis Stroke. 1992;1:373-378.

16. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000;356:411-417.

17. Mancia G, Sega R, Milesi, C, Cesana G, Zanchetti A Blood-pressure control in the hypertensive population. Lancet. 1997;34:454-457.