СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛИНЫ РЕЗЕЦИРУЕМОЙ ЧАСТИ ТОНКОЙ КИШКИ ДЛЯ ПЛАСТИКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
METHOD OF DETERMINING LENGTH OF RESECTED PART OF SMALL INTESTINE FOR PLASTY OF URINARY BLADDER

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и может быть использовано при выполнении пластики мочевого пузыря.
В последние годы достигнуты значительные успехи в области хирургического лечения заболеваний мочевого пузыря. Наиболее перспективными методами деривации мочи после цистэктомии является отведение мочи в изолированный сегмент кишки с формированием кожной стомы или создание артифициального мочевого пузыря из сегмента кишки, что позволяет выполнять произвольный акт мочеиспускания и сохранить резервуарную функцию «мочевого пузыря» (Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю., Румянцев Ю.В., 1993; Studer U. E., Danuser H., Merz V. et al.,1995.; Морозов А.В., Антонов М.И., Павленко К.А. 2000). Однако высокий процент послеоперационных осложнений и проблем, возникающих после выполнения операций, сдерживает многих хирургов от внедрения их в клиническую практику. Среди наиболее часто встречающихся осложнений отмечаются: несостоятельность межкишечных, кишечно-мочеточниковых анастомозов; развитие уретерогидронефрозов из-за неадекватного объема сформированного мочевого пузыря, нарушения его шаровидности и больших механических нагрузок; возникновение электролитных нарушений; дефицит витамина В12 в связи с излишней резекцией тонкой кишки (Переверзев А.С., Петров С.Б, 2002; Даренков С.П., Соколов А.Е., Оччархаджиев С.Б., 2004).
Для уменьшения числа и тяжести осложнений выработаны основные требования к мочевым пузырям, сформированным из кишечника:
достаточный объем мочевого пузыря не менее 400-500 мл, обеспечивающий низкое внутрипузырное давление, не превышающее 20 см водного столба, отсутствие ретроградных току мочи перистальтических сокращений, функциональную и морфологическую адаптацию, включающую последующее шаровидное изменение формы мочевого пузыря, защиту верхних мочевых путей с помощью сохранения адекватного антирефлюксного механизма. Таким требованиям отвечают мочевые пузыри из детубуляризованных сегментов тонкой кишки (Hautmann R.E., De Petriconi R., Gottfried H. - W. et al., 1999; Stein J.P., Lieskovsky G., Groshen S. et al., 2001; Морозов А.В., Антонов М.И., Павленко К.А., 2000; Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В., 2003; Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В., Дронов В.И., Сегедин Р.Е., Сидоров В.А.,2006). По анатомическим данным диаметр подвздошной кишки варьирует от 20 мм до 48 мм (в среднем около 3,4 мм). Запас растяжения тонкой кишки составляет до 21% (А.Н.Максименков, 1972).
Существующие способы определения длины резецируемой части тонкой кишки для пластики мочевого пузыря основаны на клиническом опыте и предусматривают определенные показатели длины резецируемой части кишки для конкретного вида операции. Различные виды операций предусматривают создание из тонкой кишки мочевого пузыря цилиндрической или шаровидной формы, требующие разную длину резецируемой части кишки. Учитывая, что после операции происходит последующая перестройка цилиндрического мочевого пузыря в шаровидную, для создания мочевого пузыря цилиндрической формы необходима более объемная резекция тонкой кишки.
Так при операции Брикера (Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. - М.: Вердана, 2001, с.141-143) резецируется сегмент терминального отдела подвздошной кишки длиной приблизительно 15-25 см. Приводящий конец сегмента подвздошной кишки зашивается. Анастомозами восстанавливается непрерывность кишечника. Выделяются, после пересечения дистальнее подвздошных сосудов, мочеточники на протяжении, достаточном для перемещения левого мочеточника на правую сторону под сигмовидной кишкой, а правого над слепой кишкой. Из резецированного участка тонкой кишки формируется мочевой пузырь в виде цилиндра и с ним анастомозируются мочеточники. Отводящий сегмент выводится на кожу передней брюшной стенки.
Недостатками способа являются:
- отсутствие обоснования резекции определенной длины кишечника для создания мочевого пузыря необходимой емкости,
- короткая протяженность резецированного участка подвздошной кишки приводит к нарушению шаровидности созданного мочевого пузыря, его малому объему и из-за перерастяжения его стенки к нарушению сократительной способности пузыря,
- фиксированная длина резецируемой части тонкой кишки для пластики мочевого пузыря не предусматривает индивидуальных особенностей морфометрических параметров тонкой кишки,
- необходимость в выделении и перемещении мочеточников из-за малых размеров резецируемой кишки приводит к нарушению их кровоснабжения и иннервации, что в сочетании с малым объемом созданного мочевого пузыря вызывает ухудшение перистальтики мочеточников, высокий риск возникновения гидронефротических изменений.
При операции Коск (Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. - М.: Вердана, 2001, с.160-163; Kock N.G., Nilsson L.O. et al. (Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical resalts in 12 patients", J.Urol", 1982, Vol.128, P.469-475) резецируется сегмент подвздошной кишки длиной 83 см (17 см для отводящего от создаваемого мочевого пузыря сегмента, два участка по 22 см для собственно мочевого пузыря, 17 см для приводящего к пузырю сегмента, 5 см для большей подвижности сегмента). Из участков длиной по 22 см создается непосредственно резервуар следующим образом. Сегмент складывается пополам так, чтобы сгиб между двумя участками по 22 см являлся самой нижней (каудальной) точкой. Измерения проводятся во время операции линейкой. Рассекается по противобрызжеечному краю кишка и сшиваются между собой внутренний с внутренним, а наружный с наружным края противопоставленных сегментов кишки. Из отводящего от пузыря сегмента формируется стома на переднюю брюшную стенку. Выделяются, после пересечения дистальнее подвздошных сосудов, мочеточники на протяжении, достаточном для перемещения левого мочеточника на правую сторону под сигмовидной кишкой, а правого под куполом слепой кишкой. В приводящий сегмент имплантируются мочеточники. В послеоперационном периоде в течение 6 месяцев мочевой пузырь перестраивается, приближаясь к форме шара, возникает необходимый объем мочевого пузыря (500 мл). Недостатками способа являются:
- большая длина резецируемого участка подвздошной кишки,
- высокий риск развития метаболических нарушений (длинный участок "выключенной" кишки),
- необходимость выделения и перемещения мочеточников приводит к нарушению кровоснабжения, иннервации последних, что вызывает нарушение перистальтики мочеточников и высокий риск возникновения гидронефротических изменений.
- отсутствует обоснование резекции определенной длины кишечника для создания мочевого пузыря необходимой емкости при разных морфометрических параметрах тонкой кишки, что негативно сказывается на формировании шаровидной формы мочевого пузыря в послеоперационном периоде и нормальном его опорожнении.
При операции Studer (Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. - М.: Вердана, 2001, с.171-173; Studer U.E., Danuser H., Merz V.W. et al. "Experience in 100 patients with ileal low pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment", "J.UroL", 1995, Vol.l54, N1, P.49-56) для создания резервуара резецируется сегмент подвздошной кишки длиной 54-60 см, отступя от илеоцекального угла приблизительно на 25 см. Восстанавливается непрерывность кишечника. Оба конца резецированного сегмента зашиваются. Дистальная часть резецированного сегмента кишки (40 см) рассекается по противобрыжеечному краю. Мочеточники после пресечения выделяются и анастомозируются с проксимальным сегментом резецированной подвздошной кишки, который имеет длину 14-20 см. Для конструкции мочевого пузыря два медиальных края U-образно сложенной рассеченной части кишечного сегмента сшиваются между собой. В результате этого получается шаровидный мочевой пузырь. Недостатками способа являются:
- малый объем создаваемого мочевого пузыря. Необходимый объем мочевого пузыря (500 мл) возникает через 6 месяцев после операции путем перерастяжения его стенки, что приводит к нарушению сократительной способности созданного мочевого пузыря,
- необходимость выделения и перемещения мочеточников из-за малых размеров резецируемой части кишки приводит к нарушению кровоснабжения и иннервации верхних мочевых путей, что вызывает нарушение перистальтики мочеточников и высокий риск возникновения гидронефротических изменений,
- отсутствует метрическая методика измерения и обоснования резекции определенной длины кишечника для создания мочевого пузыря необходимой емкости при индивидуальных особенностях морфометрических параметров тонкой кишки конкретного пациента.
Наиболее близким к предлагаемому способу определения длины резецируемой части тонкой кишки для пластики мочевого пузыря является способ определения длины резецируемой части тонкой кишки В.И.Аверина (В.И.Аверин. Цистопластика сегментом кишки у детей // Журнал Белорусского государственного медицинского университета. - 2006. - №3. - с.7-19).
На расстоянии 10-15 см от илеоцекального угла мобилизуется и пересекается участок подвздошной кишки длиной 30-40 см с сохранением брыжейки. Резецированный участок кишки рассекается по противобрыжеечному краю на всем протяжении, кишка складывается пополам и противоположные внутренние края сшиваются. При радиусе кишки 1 см резецированный сегмент имеет объем 125 мл. Увеличивая радиус создаваемого мочевого пузыря до 2 см складыванием пополам рассеченного сегмента кишки, достигается объем 250 мл. Дополнительно складывая рассеченную часть кишки в четыре раза, радиус создаваемого пузыря равен 4 см, а его объем - 500 мл.
Недостатком способа являются:
- расчеты верны только для цилиндрической формы мочевого пузыря, тогда как созданный мочевой пузырь со временем принимает сферическую форму и при этом изменяется его объем; не учтены потери площади поверхности кишки для ушивания дистальной и проксимальной части формируемого резервуара;
- радиус просвета резецируемой части кишки как определяющий параметр планируемого объема создаваемого резервуара является очень трудоемким измерением и не всегда выполним при выполнении операции.
Новизной предлагаемого способа определения длины резецируемой части тонкой кишки является то, что для получения заданного объема мочевого пузыря при цистопластике резекцию тонкой кишки производят с учетом индивидуальных особенностей морфометрических параметров тонкой кишки конкретного пациента.
3
2
Существенным отличием предлагаемого способа является определение необходимой длины резецируемой части тонкой кишки, которое производят по формуле Н=Р:2L, где Н - длина резецируемой части тонкой кишки, Р - производная величина от планируемого объема создаваемого мочевого пузыря, вычисляемая по формуле P=4π(√V:4/3π), где V - объем создаваемого мочевого пузыря, L - длина полуокружности кишки конкретного пациента.
Предлагаемый способ определения длины резецируемой части тонкой кишки при цистопластике осуществляют следующим образом.
До операции планируется оптимальный объем создаваемого мочевого пузыря. Для взрослого человека он по данным литературы составляет 500 миллилитров (мл). Вычисляется Р - производная величина, соответствующая планируемому объему создаваемого мочевого пузыря.
При выполнении операции пластики мочевого пузыря линейкой производится измерение длины полуокружности тонкой кишки пациента(L).
Основным морфометрическим параметром при расчетах необходимой длины резецируемой части кишки (Н) для формирования мочевого пузыря при цистопластике является длина полуокружности кишки (L), которая легко измеряется при сплющивании кишки (фиг.1) как ширина сплющенной кишки.
Вычисление необходимой длины резецируемой части тонкой кишки производят по формуле H=P:2L, где Н - длина резецируемой части кишки, Р - производная величина от планируемого объема создаваемого шаровидного мочевого пузыря; L - длина полуокружности кишки пациента, измеряемая при операции.
Расчет производной величины от планируемого объема создаваемого мочевого пузыря (Р)
1 действие
В основе расчета лежит равенство площади поверхности создаваемого шаровидного мочевого пузыря и площади поверхности резецированной тонкой кишки, использованной в качестве пластического материала:
Sш=Sк, где
Sш - площадь поверхности создаваемого шаровидного мочевого пузыря,
Sк - площадь поверхности резецированной и рассеченной вдоль (детубуляризированной) кишки.
2 действие
Площадь поверхности создаваемого шаровидного мочевого пузыря (Sш) вычисляется по формуле площади поверхности шара:
2
Sш=4πR, где
R - радиус создаваемого шаровидного мочевого пузыря,
π - постоянная величина, равная 3,14.
3 действие
3
3
Радиус создаваемого шаровидного мочевого пузыря (R) рассчитывается из формулы V=4/3πR путем ее преобразования в формулу R=√V:4/3π, где
V - объем создаваемого мочевого пузыря,
R - радиус создаваемого шаровидного мочевого пузыря,
π - постоянная величина, равная 3,14.
4 действие
2
3
2
ш
Площадь поверхности создаваемого шаровидного мочевого пузыря (Sш), выраженная формулой площади поверхности шара Sш=4πR, преобразуется через значение объема создаваемого шаровидного мочевого пузыря (V): S=4π(√V:4/3π), где
V - объем создаваемого мочевого пузыря,
π - постоянная величина, равная 3,14.
5 действие
Расчет необходимой площади резецируемой кишки для создания шаровидного резервуара (фиг.2) осуществляется по формуле:
Sк=С×Н, преобразуемой в Sк=2L×Н, где
Sк - площадь поверхности резецированной и рассеченной вдоль (детубуляризированной) кишки.
С - окружность кишки (2L),
Н - длина резецированной кишки,
L - длина полуокружности кишки (1/2С).
6 действие
3
2
Равенство Sш=Sк выражается через: Sш=4π(√V:4/3π), Sк=2L×Н,
3
2
в 4π(√V:4/3π)=2L×H.
7 действие
3
2
Вычисляется необходимая длина резецируемой части кишки путем преобразования формулы 4π(√V:4/3π)=2L×Н в следующее выражение:
3
2
Н=4π(√V:4/3π):2L.
8 действие
Учитывая трудоемкость вычислений в процессе операции необходимой длины кишки по выведенной формуле, представляется удобным вычислить выделенную составную часть формулы при планировании до операции объема создаваемого мочевого пузыря и обозначить ее как Р - производная величина от планируемого объема создаваемого шаровидного мочевого пузыря.
3
2
H=4π(√V:4/3π): 2L, где
3
2
4π(√V:4/3π) обозначается как Р (производная величина от планируемого объема создаваемого шаровидного мочевого пузыря).
3
2
Р=4π(√V:4/3π)
9 действие предусматривает расчет длины резецируемой части тонкой кишки для создания мочевого пузыря во время операции использованием заранее вычисленной производной величины от планируемого объема создаваемого мочевого пузыря Р. Во время операции линейкой измеряется длина полуокружности тонкой кишки пациента L и определяется длина резецируемой части кишки(Н) для создания мочевого пузыря запланированного объема по формуле H=P:2L.
Пример расчета длины резецируемой части тонкой кишки для создания мочевого пузыря объемом 500 мл.
3
2
Для взрослого человека оптимальным является объем мочевого пузыря 500 мл. Расчет производной величины от планируемого объема 500 мл создаваемого шаровидного мочевого пузыря: Р=4π(√500:4/3π)=304,65 (округляем для удобства до 300).
Подставляем значение Р в формулу Н=Р:2L.
Н=300:2L.
В процессе хирургической операции линейкой измеряется длина полуокружности тонкой кишки (L), значение подставляется в формулу Н=300:2L и вычисляется длина резецируемой части кишки для создания шаровидного мочевого пузыря объемом 500 мл.
Пример: L=4 см, следовательно Н=300:8=37,5 см.
Ответ: длина резецируемой части кишки для создания шаровидного мочевого пузыря объемом 500 мл равна 37,5 см.
3
2
Известны оптимальные объемы создаваемых мочевых пузырей у пациентов разного возраста, что позволяет вычислить по формуле Р=4π(√V:4/3π) и представить в таблице значения Р для разных планируемых объемов создаваемого мочевого пузыря (см. фиг.3).
3
2
Облегчает определение длины резецируемой части тонкой кишки предварительным расчетом по формуле Н=4π(√V:4/3π):2L с заданными значениями планируемого объема мочевого пузыря V и длины полуокружности тонкой кишки L (см. фиг.4).
Предлагаемый способ определения длины резецируемой части тонкой кишки при цистопластике позволяет создать мочевой пузырь оптимального объема и уменьшить вероятность возникновения осложнений: несостоятельности межкишечных, кишечно-мочеточниковых анастомозов, развитие уретерогидронефрозов из-за неадекватного объема сформированного мочевого пузыря, нарушения его сократительной способности и больших механических нагрузок, возникновения электролитных нарушений, дефицита витамина В12 в связи с излишней резекцией тонкой кишки.
Литература
1. Аверин В.И. Цистопластика сегментом кишки у детей // Журнал Белорусского государственного медицинского университета, - 2006. - №3. - с.17-19).
2. Братчиков О.И., Бабенко В.В., Шумакова Е.А. и др. Сравнительные характеристики способов деривации мочи после цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря / В кн.: Рак мочевого пузыря. - Харьков, 2003. - С.87-89.
3. Даренков С.П., Соколов А.Е., Оччархаджиев С.Б. Ближайшие и отдаленные результаты уретеросигмостомии с формированием резервуара по Майнц-пауч II и Хасану // Урология. - 2004. - №2. - С.7-12.
4. Хирургическая анатомия живота. Под редакцией А.Н.Максименкова. М.: Медицина, 1972 г., с.479-481.
5. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. - М.: Вердана.2001.
6. Морозов А.В., Антонов М.И., Павленко К.А. Замещение мочевого пузыря сегментом кишечника (ортотопическая реконструкция мочевого пузыря) // Урология. - 2000. - №3. - С.17-22.
7. Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря // Харьков, 2002. - 303 с.
8. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю., Румянцев Ю.В. Формирование артифициального кишечного мочевого пузыря // Урология. - 1993. - №2. - С.31-34.
9. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В. Радикальная цистэктомия в лечении инвазивного рака мочевого пузыря. Воен.-мед. журн 2003; 12: 43-46.
10. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В., Дронов В.И., Сегедин Р.Е., Сидоров В.А. Кишечная пластика при раке мочевого пузыря. Онкоурология 2006, 4:25-29.
11. Atala A. New methods of bladder augmentation // B. J. U. International. - 2000. - V.85. Suppl. 3. - P.24-34.
12. Hautmann R.E., De Petriconi R., Gottfried H.W. et al. The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of follow-up // J.Urol. - 1999. - V. 161. - P.422-428.2) Stein J.P., Lieskovsky G., Groshen S. et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-trem results in 1054 patients. J Clin Oncol 2001; 19(3):666-75.
13. Mitchell C., Benson М., Olsson С. Continent urinary diversion // Campbell's Urology. - 7th ed. - New York ect., 1998. - P.345-408.
14. Studer U.E., Danuser H., Merz V. et al. Experience in 100 patents with an ileal low pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment // J.Urol. - 1995. - V.154. - P.49-56.