СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВКЛЮЧЕНИЯ ИНФЛИКСИМАБА В ТЕРАПИЮ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
METHOD FOR PREDICTION OF EFFICACY OF INFLIXIMAB INCLUSION IN THERAPY OF PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиоревматологии, и может быть использовано для прогнозирования эффективности включения инфликсимаба в общепринятую терапию пациентов с ревматоидным артритом.
Ревматоидный артрит (PA) - хроническое аутоиммунное заболевание, распространенность которого в мире составляет около 1%. PA включает в себя болевой синдром, ограничение подвижности и симметричный синовит с последующей деструкцией пораженных суставов (F.M.Brennan, I.B.McInnes. Evidence that cytokines play a role in rheumatoid arthritis.//The Journal of Clinical Investigation. - 2008. - Vol.118, №11. - P.3537, найдено на веб-сайте www.jci.org/articles/view/36389).
Для лечения РА применяют общепринятую терапию, в состав которой входят цитостатики - метотрексат, арава, гормональные препараты - преднизолон, метипред, а также использование эфферентных методов лечения - плазмафереза, что не всегда уменьшает активность аутоиммунного воспаления и предотвращает обострение заболевания. В связи с этим в базисную терапию включают современные антицитокиновые препараты, например инфликсимаб, который представляет собой моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа (ФНО-α). Показаниями к использованию данного препарата чаще всего служат клинические параметры, а именно высокая активность заболевания согласно индексу DAS28, а также недостаточная эффективность базисной и гормональной терапии. Однако включение в базисную терапию инфликсимаба не всегда эффективно, потому что в настоящее время не существует достоверного и удовлетворяющего практическое здравоохранение способа прогнозирования эффективности включения инфликсимаба в терапию пациентов с РА. Учитывая высокую стоимость инфликсимаба, разработка способа прогнозирования эффективности включения инфликсимаба в терапию пациентов с РА является актуальной проблемой.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы прогнозирования эффективности включения инфликсимаба в терапию пациентов с РА.
Так, в работе Nissinen R., Leirisalo M. et al. «Cytokine and chemokine receptor profile of peripheral blood mononuclear cells during treatment with infliximab in patients with active rheumatoid arthritis»//Annals of the Rheumatic Diseases. - 2004. №63. - P.681-687, описан способ прогнозирования эффективности включения инфликсимаба в терапию пациентов с РА. Способ заключается в том, что в крови пациента до начала терапии инфликсимабом определяют количество Т-лимфоцитов, экспрессирующих хемокиновые рецепторы 3 и 5 типа: CCR3, CCR5. Полученные данные сравнивают с значениями соответствующих показателей здоровых людей. Если у пациентов количество Т-лимфоцитов, экспрессирующих CCR3, CCR5, меньше нормы, то прогнозируют высокую степень эффективности включения инфликсимаба в терапию пациентов с РА.
Недостатком данного метода является то, что проведение данного обследования требует использования сложного оборудования, специально обученного персонала, дорогостоящих тест-систем.
В исследовании Mugnier В., Balandraud N., Darque A. et al. «Polymorphism at position - 308 of the tumor necrosis factor α gene influence outcome of infliximab therapy in rheumatoid arthritis»//Arthritis Rheum. - 2003. №48. - P.1849-1852, описан способ прогнозирования включения инфликсимаба в терапию РА. Способ заключается в том, что в периферической крови до начала терапии определяют генотип ФНО-α. Полученные данные сравнивают с значениями, соответствующими показателям здоровых людей. Если у пациентов выявлен генотип ФНО-α 308 G/G, то прогнозируют высокую степень эффективности терапии, а в случае наличия генотипа ФНО-α 308 А/А и ФНО-α 308 A/G генотипа прогнозируют низкую эффективность включения инфликсимаба в терапию пациентов с РА.
Патентом WO №2006092530 защищен «Метод прогноза ответа на терапию инфликсимабом у пациентов, страдающих PA» (Method for prognosis of a response to an infliximab treatment of patients suffering from rheumatoid arthritis: пат. 2006092530 C12Q 1/68 M6/Toh Myew-Ling, Miossec Pierre, Blond Jean-Luc, Mougin Bruno; опубл. 08.08.2006). Способ прогнозирования эффективности включения инфликсимаба в терапию пациентов с РА заключается в том, что в периферической крови и на синовиоцитах синовиальной жидкости определяют уровень экспрессии гена, кодирующего синовиолин. Полученные данные сравнивают со значениями здоровых людей. Если у пациентов показатели экспрессии гена, кодирующего синовиолин выше, то прогнозируют низкую эффективность включения инфликсимаба в терапию пациентов с РА.
Недостатками указанных выше способов являются сложность, малодоступность генетических методов исследования в практической медицине, требующих наличия специально обученного персонала, дорогостоящего оборудования и тест-систем.
Наиболее близким техническим решением, принятым нами за прототип, является работа Жугровой Е.С. Динамика цитокинового статуса у больных ревматоидным артритом на фоне применения инфликсимаба (Ремикейда) / Е.С.Жугрова, В.И.Мазуров, А.А.Тотолян // Медицинская иммунология. - 2008. - Т.10, №2-3, - с.251-260, описан способ прогнозирования эффективности включения инфликсимаба в терапию пациентов с серопозитивным вариантом PA и системными проявлениями. Способ заключается в том, что исследуют периферическую кровь пациента, определяют уровень фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина. Уровни фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) и интерлейкина - ИЛ-10 определяют в сыворотке периферической крови. Также в ней определяют уровень антител к инфликсимабу. Если уровни ФНО-α и антител к инфликсимабу находятся в пределах нормальных значений, а содержание ИЛ-10 ниже, чем у пациентов с исходно высоким содержанием ФНО-α, прогнозируют высокую эффективность включения инфликсимаба в терапию пациентов с РА. Недостатком прототипа метода является его недостаточная достоверность прогнозирования, обусловленная тем, что определение уровней цитокинов только в сыворотке крови не достаточно полно отражает потенциальную, резервную способность клеток иммунной системы продуцировать ключевые для данного заболевания провоспалительные цитокины: ФНО-α и ИЛ-6, а также не учитывает содержание лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к ФНО-α, посредством которых происходит передача воспалительного сигнала в клетку-мишень при взаимодействии с ФНО-α (С.А.Dinarello, L.L.Moldawer. Proinflammatory and anti-inflammatory cytokines in rheumatoid arthritis. - 2000. - P.85-91).
Целью изобретения является повышение достоверности прогнозирования эффективности включения инфликсимаба в общепринятую терапию пациентов с РА.
Указанная цель достигается тем, что проводят исследование периферической крови, в которой определяют уровни фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина. Для этого предварительно выделяют мононуклеары периферической крови (МПК), из них получают спонтанные и стимулированные фитогемагглютинином (ФГА) супернатанты. В дальнейшем определяют уровни спонтанной и стимулированной продукции фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) и интерлейкина-6 (ИЛ-6). Затем вычисляют индексы влияния ФГА на продукцию МПК ФНО-α и ИЛ-6 соответственно по формулам:
1
ст
сп
ИВ=А/А,
2
ст
сп
ИВ=В/В,
1
где ИВ - индекс влияния ФГА на продукцию МПК ФНО-α;
ст
А - уровень стимулированной продукции ФНО-α, пг/мл;
сп
А - уровень спонтанной продукции ФНО-α, пг/мл;
2
ИВ - индекс влияния ФГА на продукцию МПК ИЛ-6;
ст
В - уровень стимулированной продукции ИЛ-6, пг/мл;
сп
В - уровень спонтанной продукции ИЛ-6, пг/мл.
1
2
В периферической крови также определяют в процентах относительное содержание лимфоцитов (ОСЛ), экспрессирующих рецепторы к ФНО-α - CD120a. При одновременном выполнении условий ИВ≤2,4 и ИВ≤1,6 и ОСЛ≥6% прогнозируют высокую эффективность включения инфликсимаба в терапию пациентов с РА.
Подробное описание способа.
У пациента проводят забор периферической венозной крови, в которой определяют уровни фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина. Для этого из образца крови пациента предварительно выделяют мононуклеары периферической крови (МПК) (В.И.Коненков, И.Г.Ракова, В.В.Авдошина, Е.Л.Гельфант. Комплексная оценка уровня спонтанной продукции цитокинов в культуре мононуклеарных клеток периферической крови здорового человека. // Цитокины и воспаление. - 2005. Том 4, №2, с.33-34).
Затем из МПК получают спонтанные и стимулированные фитогемагглютинином (ФГА) супернатанты по методике, описанной в литературе (О.Н.Злакоманова. Состояние системы цитокинов у детей с травматической болезнью. // Травматология и ортопедия. - 2008. №2 (48), с.65-66).
Уровни спонтанной и стимулированной продукции фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) в супернатантах определяют по общепринятой методике (Л.П.Сизякина, И.И.Андреева. Справочник по клинической иммунологии./Серия «Больной вопрос». - Ростов н/Д: Феникс, 2005, - с.82-88), используя иммуноферментный анализ с помощью наборов, например, фирмы ЗАО «Вектор-Бест», Россия. Затем вычисляют индексы влияния ФГА на продукцию МПК ФНО-α и ИЛ-6 соответственно по формулам:
1
ст
сп
ИВ=А/А,
2
ст
сп
ИВ=В/В,
1
где ИВ - индекс влияния ФГА на продукцию МПК ФНО-α;
ст
А - уровень стимулированной продукции ФНО-α, пг/мл;
сп
А - уровень спонтанной продукции ФНО-α, пг/мл;
2
ИВ - индекс влияния ФГА на продукцию МПК ИЛ-6;
ст
В - уровень стимулированной продукции ИЛ-6, пг/мл;
сп
В - уровень спонтанной продукции ИЛ-6, пг/мл.
Также в периферической крови определяют в процентах относительное содержание лимфоцитов (ОСЛ), экспрессирующих рецепторы к ФНО-α - CD120a, методом проточной цитофлюориметрии на цитофлюориметре модели Cytomics FC500 производства фирмы Beckman Coulter (США) с использованием моноклональных антител производства фирмы Beckman Coulter, (США) в прямом иммунофлюоресцентном тесте, по методике, описанной в литературе (И.И.Андреева, Е.А.Чумакова. Роль и методы проточной цитометрии в оценке иммунного статуса./Методические рекомендации. Ростов н/Д, 2003, - с.10-16).
1
2
При одновременном выполнении условий ИВ≤2,4 и ИВ≤1,6 и ОСЛ≥6% прогнозируют высокую эффективность включения инфликсимаба в терапию пациентов с РА.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример: Больная К. 50 лет, история болезни №239, поступила в кардиоревматологическое отделение Ростовского государственного медицинского университета с диагнозом РА, полиартрит, серопозитивный вариант, II рентгенологическая стадия, III степень активности. Жалобы на утреннюю скованность в лучезапястных и тазобедренных суставах в течение трех часов боли при движении в лучезапястных суставах. Заболевание началось 3 года назад, когда отмечался синовит лучезапястных суставов, проксимальных межфаланговых суставов II и III пальцев обеих кистей. Спустя 5 месяцев присоединился синовит коленных и локтевых суставов, отмечалась субфебрильная температура. На основании данных клинической картины и дополнительных методов исследования 2,5 года назад был впервые установлен диагноз-РА и назначена терапия базисным препаратом - метотрексат по 7,5 мг 2 раза в неделю. В дальнейшем, спустя 2 месяца, в связи с недостаточной эффективностью базисной терапии больной был добавлен метипред 8 мг в сутки. Через 7 месяцев, несмотря на проводимое лечение, отмечалось ухудшение общего состояния, в связи с чем пациентке провели 4 сеанса плазмафереза, после которого состояние улучшилось. Однако спустя 3 месяца боли в суставах, утренняя скованность возобновились, в связи с чем больная была госпитализирована в стационар. Объективно при пальпации отмечались повышение местной температуры и отечность в лучезапястных суставах. По результатам проведенных клинических исследований и общего анализа крови был определен индекс активности заболевания DAS28, равный 4,6 баллам, что свидетельствовало о низкой эффективности проводимой терапии. Поэтому было принято решение включить в состав общепринятой терапии инфликсимаб, предварительно определив согласно заявляемому способу, будет ли это включение инфликсимаба в терапию эффективно.
Для этого у пациентки провели забор периферической венозной крови, в которой определили уровни фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина. Для этого из образца крови пациента предварительно выделили мононуклеары периферической крови (МПК) (В.И.Коненков, И.Г.Ракова, В.В.Авдошина, Е.Л.Гельфант. Комплексная оценка уровня спонтанной продукции цитокинов в культуре мононуклеарных клеток периферической крови здорового человека. // Цитокины и воспаление. - 2005. Том 4, №2, с.33-34).
Затем из МПК получили спонтанные и стимулированные фитогемагглютинином (ФГА) супернатанты по методике, описанной в литературе (О.Н.Злакоманова. Состояние системы цитокинов у детей с травматической болезнью.//Травматология и ортопедия. - 2008. №2 (48), с.65-66).
сп
ст
сп
ст
Уровни спонтанной и стимулированной продукции фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) в супернатантах определили по общепринятой методике, используя иммуноферментный анализ с помощью наборов, например, фирмы ЗАО «Вектор-Бест», Россия (Л.П.Сизякина, И.И.Андреева. Справочник по клинической иммунологии./Серия «Больной вопрос». - Ростов н/Д: Феникс, 2005, - с.82-88). Уровень спонтанной продукции ФНО-α А=55,7 пг/мл, уровень стимулированной продукции ФНО-α А=128,1 пг/мл. Уровень спонтанной продукции ИЛ-6 В=113 пг/мл, уровень стимулированной продукции ИЛ-6 В=172,5 пг/мл.
Затем вычислили индексы влияния ФГА на продукцию МПК ФНО-α и ИЛ-6 соответственно по формулам:
1
ст
сп
ИВ=А/А=128,1/55,7=2,3,
2
ст
сп
ИВ=В/В=172,5/113=1,5,
1
где ИВ - индекс влияния ФГА на продукцию МПК ФНО-α;
2
ИВ - индекс влияния ФГА на продукцию МПК ИЛ-6.
Также в периферической крови определяли в процентах относительное содержание лимфоцитов (ОСЛ), экспрессирующих рецепторы к ФНО-α - CD120a, методом проточной цитофлюориметрии на цитофлюориметре модели Cytomics FC500 производства фирмы Beckman Coulter (США) с использованием моноклональных антител производства фирмы Beckman Coulter, (США) в прямом иммунофлюоресцентном тесте, по методике, описанной в литературе (И.И.Андреева, Е.А.Чумакова. Роль и методы проточной цитометрии в оценке иммунного статуса./Методические рекомендации. Ростов н/Д, 2003, - с.10-16). Было получено ОСЛ=8%.
1
2
Поскольку одновременно были выполнены условия ИВ=2,3<2,4 и ИВ=1,5<1,6 и ОСЛ=8%>6%, был поставлен прогноз: включение инфликсимаба в общепринятую терапию больной с ревматоидным артритом будет эффективным.
В состав общепринятой терапии: метотрексат 7,5 мг 2 раза в неделю, метипред 8 мг в сутки, больной был включен инфликсимаб в дозе 3 мг/кг по определенной схеме. После проведения лечения у больной отмечалось значительное улучшение состояния: уменьшились боли и отечность суставов. По результатам повторного клинического исследования и данных общего анализа крови был определен индекс активности DAS 28, значение которого снизилось до 3,2 баллов, что соответствовало выраженному эффекту проводимой терапии согласно критериям улучшения Европейской Антиревматической лиги (EULAR). Таким образом, поставленный согласно заявляемому способу прогноз: включение инфликсимаба в общепринятую терапию больной К. будет эффективным, подтвердился.
Нами было обследовано 28 больных (22 женщины и 6 мужчин) с диагнозом РА. Средний возраст пациентов составлял 42,6±2,8 лет, продолжительность заболевания 7,2±1,4 лет. Проводимая ранее общепринятая терапия была неэффективна, поэтому с целью прогнозирования эффективности включения инфликсимаба в терапию пациентов с РА всем больным было проведено исследование согласно заявляемому способу. Во всех случаях была прогнозирована высокая эффективность включения инфликсимаба в общепринятую терапию больных с РА. Результаты лечения всех пациентов подтвердили достоверность прогноза.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет достоверно прогнозировать эффективность включения инфликсимаба в терапию пациентов с РА.