СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ И СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF PSYCHOSOMATIC AND SOMATIC DISEASES

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к клинико-экспериментальной диагностике по измерению характеристик крови, касается способа дифференциальной диагностики психосоматических и соматических заболеваний.
Психосоматические заболевания - это заболевания, причиной возникновения которых служат различные психологические состояния (стресс, эмоции, депрессия и т.п.). В их основе лежит нарушение психологической деятельности человека. Меняется субъективная оценка человеком какого-либо события или состояния в сторону негатива. В итоге может развиться навязчивый невроз, хронические заболевания нервной системы и прочее, т.е. соматическое заболевание вплоть до патологии. Важно учитывать, что современному человеку предъявляются нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и приспособление к среде зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от его физических способностей. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме. Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избежав болезни. При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.
По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных.
Важность правильной и своевременной диагностики в случае психосоматических заболеваний обусловлена тем, что психосоматические расстройства часто путают с соматической патологией, и человек может попасть в вынужденный «замкнутый круг» диагностических обследований и различных способов лечения, часто весьма вредных для его здоровья. К тому же клиническую картину при психосоматических заболеваниях часто трудно распознать. В отличие от неврозов, где симптомы четко фиксированы в психической сфере, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, их связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива. В тяжелых случаях проявления психосоматического расстройства человек не выделяет в своем состоянии никаких изменений в психическом состоянии, все его внимание направлено на борьбу с симптоматикой. Нередко не только пациент, но и врачи пытаются бороться с симптомами, забывая о том, что бороться нужно с причиной. Только в этом случае симптомы при отсутствии причины уйдут сами. Именно этим обусловлена важность правильной и своевременной диагностики психосоматических заболеваний.
Диагностика психосоматического заболевания не приводит к отрицанию основного диагноза. При этом, именно в силу недостаточной разработанности на настоящий момент вопросов диагностики, лечение не включает комплекса медикаментозных и психотерапевтических мер, направленных на важнейшие звенья патогенеза психосоматического расстройства, что способствует хронизации как психических, так и соматических нарушений.
Известен способ диагностики по тестам и опросникам (диагностическая беседа и психологическое тестирование) (И.Г. Малкиной-Пых. Психосоматика: Справочник практического психолога. - М.: Изд-во Эксмо, 2005. - 992 с).
Недостатком способа является достаточно субъективная оценка пациента своей болезни, что может дать искаженное понимание болезни, неверную трактовку и иметь серьезнейшие последствия для здоровья.
Известен способ прогнозирования риска развития психосоматических заболеваний у лиц летного состава и опасных профессий (RU 2201712 С1, кл. А61В 5/16, опубл. 10.04.2003 г.). Прогноз осуществляют путем установления у пациента сходства интеркорреляционных связей показателей психологических и психофизиологических тестов с показателями одной из эталонных групп и уточняют путем выявления специфических для прогнозируемого заболевания достоверных различий с остальными эталонными группами.
Недостатком данного способа является сложность эксперимента с затратой большого количества времени.
Известен способ объективной диагностики психосоматических соотношений при гипертонической болезни (RU 2284145 С2, кл. А61В 5/0476, опубл. 27.09.2006 г.), который основан на проведении электроэнцефалографического (ЭЭГ) исследования со стандартными пробами: открытие-закрытие глаз и гипервентиляция. Дополнительно проводят психологическую пробу в виде первых трех шагов психотерапевтической техники «взмах». При отсутствии достоверных различий с одной из стандартных проб при статистической обработке результатов ЭЭГ, а также при повышении у пациента артериального давления после ЭЭГ исследования диагностируют психосоматические соотношения.
Недостатками данного способа являются необходимость специально обученного медицинского персонала и использование дорогостоящего оборудования для получения результатов исследования.
Известен способ диагностики психосоматических расстройств у подростков в условиях общесоматического стационара (RU 2362480 С1, кл. А61В 5/00, опубл. 27.07.2009), используемый для оценки степени вероятности развития психосоматических расстройств у подростков общесоматического профиля. Производят изучение анамнеза и клинический осмотр. Далее проводят обследование в соответствии с соматическими жалобами, включающее электрокардиографию, кардиоинтервалографию, фиброгастроскопию, иригографию, реогастроскопию, измерение показателей внешнего дыхания, пикфлоуметрию. Следующим этапом проводят нейрофизиологическое исследование: электроэнцефалографию, реоэнцефалографию и при наличии показаний компьютерную томографию головного мозга. В заключение проводят психодиагностику. Полученные результаты исследований оценивают по введенной балльной шкале. Способ обеспечивает повышение точности диагностики психосоматических расстройств при обследовании различных групп больных с соматическими жалобами.
Недостатками данного способа являются сложность, трудоемкость, необходимость использования специального дорогостоящего оборудования для проведения анализа.
Кроме того, во всех вышепредставленных способах диагностики психосоматических заболеваний отсутствует исследование состояния стрессовой системы организма. Учитывая, что значительная роль в формировании психосоматических расстройств отводится действию стрессовых факторов и для эффективной борьбы с подобного рода заболеваниями необходима своевременная диагностика стресса (Чуева М.Ю., Николаев Ю.И. Психосоматика: история становления психосоматической медицины // Международная научная школа психологии и педагогики / Ежемесячный научный журнал. №6 (14). Новосибирск: МНШ ПиП, 2015. - С. 67-71.) авторами данного изобретения для диагностики психосоматических заболеваний предлагается проводить двухфакторный анализ состояния организма: исследовать стрессовую реактивность организма, на фоне которой возникает неблагоприятный психологический фактор, и наличие (отсутствие) неспецифического воспалительного процесса.
Основываясь на том, что хроническому стрессу и депрессии свойственны повышенная секреция кортикостероидов (гормонов коры надпочечников) и хронический гиперкортицизм (Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсониолизация. Л.: Медицина, 1981. - 207 с.) в качестве ближайшего аналога измерения стресс-реактивности организма выбран способ оценки состояния коры надпочечников (RU 2466410 С2, кл. G01N 33/555, G01N 33/49, опубл. 10.11.2012 г.). В данном способе определяют состояние изменения функций коры надпочечников по изменению электрофоретической подвижности эритроцитов (ЭФПЭ). Электрофоретическая подвижность эритроцитов является функцией клеточной мембраны и зависит от ее морфофункциональных показателей, характеристика которых, в свою очередь, определяется состоянием организма в целом и регулируется эндокринными механизмами в ответ на экстремальное воздействие. Повышение концентрации гормонов коры надпочечников, зависящее от ее функциональной активности, коррелирует с изменением уровня электрофоретической подвижности эритроцитов, что обуславливает валидность данного метода для диагностики стрессовой реакции и психического напряжения организма.
В свою очередь, психоэмоциональные нагрузки вызывают напряжение соматических функций организма и могут быть причиной развития патологического процесса. Общепризнанным клиническим диагностическим маркером патологического процесса в организме является индекс оседания эритроцитов (СОЭ). СОЭ не является показателем, специфическим для какого-либо заболевания, однако ускорение оседания всегда указывает на наличие патологического процесса (Кост Е.А. Справочник по клинически лабораторным методам исследования. М.: Медицина, 1975 - 360 с, СПРАВОЧНИК Лабораторные методы исследования в клинике. Под редакцией профессора В.В. Меньшикова М.: Медицина, 1987 - 368 с.).
Таким образом, в задачу изобретения положено создание нового способа дифференциальной диагностики психосоматических и соматических заболеваний, позволяющего учитывать зависимость между изменением ЭФПЭ и СОЭ от психосоматического процесса.
Техническим результатом от использования изобретения является упрощение процедуры и сокращение времени исследования, повышение достоверности диагностики и эффективности проводимого лечения, исключение травматичности для человека, возможность использования в любой клинической лаборатории.
Поставленная задача достигается тем, что способ дифференциальной диагностики психосоматических и соматических заболеваний включает проведение гематологического исследования для определения значений электрофоретической подвижности эритроцитов крови (ЭФПЭ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), на основании которых осуществляют расчет психосоматического показателя (ПСП) по формуле ПСП=1/(ЭФПЭ х СОЭ), а на основании величины психосоматического показателя оценивают состояние пациента по одной из следующих категорий: ПСП=0,12-0,15 - норма, ПСП<0,12 - гипофункция, опосредующая развитие соматической патологии, ПСП>0,15 - гиперфункция стресс-реализующих систем, вызывающая развитие психосоматических дисфункций организма.
ЭФПЭ измеряется с помощью микрометода (измерение скорости перемещения эритроцитов в электрическом поле в микрокамере с помощью секундомера и окулярной сетки). Установка для измерения ЭФПЭ включает горизонтальную микрокамеру, микроскоп и источник постоянного тока (Харамоненко С.С., Ракитянская А.А., Электрофорез клеток крови в норме и патологии. - Минск: Беларусь, 1974. - 164 с). Источник постоянного тока соединен с микрокамерой через электроды системы Ag/AgCI. В микрокамере измеряется перемещение эритроцитов (0,1% суспензия эритроцитов в трис-HCI буфере, рН=7.4) в электрическом поле при силе тока в 8 мА на расстояние 100 мкм. в двух направлениях, изменяя знак заряда на электродах полярным переключателем. Величина ЭФПЭ определяется по формуле:
где
S - расстояние, на которое перемещается эритроцит,
Т - время перемещения клеток на расстояние S,
Н - градиент потенциала.
Величина градиента потенциала определяется по формуле:
где
Y - сила тока,
g - поперечное сечение микрокамеры,
X - удельная электропроводимость среды.
СОЭ измеряется стандартным клиническим методом по показателю оседания эритроцитов стабилизированной крови в капиллярной пипетке и рассчитывается в мм/ч (СПРАВОЧНИК Лабораторные методы исследования в клинике. Под редакцией профессора В.В. Меньшикова М.: Медицина, 1987 - 368 с.).
Предлагаемый способ подтверждается клинико-лабораторными исследования. В работе проведено обследование 30 пациентов на базе «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России Клиническая больница №2.
Ниже представлены примеры осуществления предлагаемого изобретения в виде выписок из истории болезни. Представлен расчет психосоматического показателя (ПСП) по формуле ПСП=1/(ЭФПЭ х СОЭ) по анализу которого проводится оценка психосоматических дисфункций организма и соматических заболеваний. Технический результат подтверждается диагнозом, поставленным врачом в соответствии с общепринятыми клиническими критериями, на основании собранного анамнеза, лабораторных и клинических исследований.
Пример 1: психосоматическое заболевание.
Выписной эпикриз
ФИО пациента: Больной 1
Дата рождения, возраст: 43 года
Находился(-лась) на
стационарном лечении с:
Жалобы на общую слабость, утомляемость, приступы паники, тревоги по ночам с ощущением холода и жара, дрожью, нарушение сна, частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в области мочевого пузыря.
Анамнез заболевания: В 2016 г оперирована артроскопически по поводу травмы мениска правого коленного сустава, в связи с чем не могла работать хореографом. На фоне гиподинамии, психоэмоциональной перегрузки, перенесенного затяжного риносинусита с приемом назальных сосудосуживающих препаратов, АБ появились внезапные приступы паники по ночам. Обследована в госпитале по м\ж, патологии со стороны сердечнососудистой системы и легких по рентгенограмме и ЭКГ, биохимическим и общим показателям крови не выявлено Назначена терапия эсциталопрамом и бромозепамом, имованом с положительной динамикой. Около 7 лет наблюдается у уролога по поводу частых мочеиспусканий, до 10-12 раз в день, изменяющихся в зависимости от психоэмоционального состояния. Диагностировано нейрогенное расстройство мочевыводящих путей. Болезненность в области крестца отмечает в последнее время, по рентгенографии КПС без особенностей.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, риносинусит
Венерические заболевания: отрицает
В контакте с инфекционными больными: не был
Аллергологический анамнез: спокойный
Наследственность: не отягощена,
Гемотрансфузии: отрицает,
Операции: артроскопия правого коленного сустава с пластикой мениска.
Сопутствующие заболевания:
Предыдущие обследования: см анамнез
Экспертный анамнез
Не работает
Данные объективного осмотра
Состояние: удовлетворительное;
Положение активное;
Сознание: ясное;
Телосложение: нормостеник;
Кожные покровы: физиологической окраски, чистые;
Лимфатические узлы: не увеличены; Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ритмичные;
АД: 105/70;
Пульс, ЧСС: ритмичный;
Дыхание: везикулярное, хрипов нет;
Органы брюшной полости: живот мягкий, безболезненный при пальпации;
Мочевыделительная система: без особенностей
Неврологический статус
Особенности ВНД: астенизирована, снижен фон настроения, HADS 9/8;
Менингеальные симптомы: отрицательные;
Ориентация: полностью ориентирован;
Внимание: не изменено;
Память: не изменена; С
чет: не нарушен;
Речь: не изменена;
Праксис: сохранный;
Гнозис: сохранный;
Обонятельный нерв: обоняние не нарушено;
Зрительный нерв, зрение не нарушено;
Глазодвигательные: движение глазных яблок в полном объеме, зрачковый рефлекс сохранный;
Тройничный нерв: чувствительность на лице сохранна;
Лицевой нерв: лицо симметрично, вкус на передних 2/3 сохранен;
Преддверно-улитковый нерв: слух сохранен;
Языкоглаточный и блуждающий нервы: глотание, фонация, артикуляция, вкус с передней 1/3 языка - сохранны;
Добавочный нерв: сила трапециевидной и грудиноключичнососцевидной мышц сохранны;
Языкоглоточный нерв: язык по средней линии, гипотрофии и фибрилляций нет;
Ортопедический статус: норма;
Походка: нормальная;
Активные движения: в полном объеме;
Пассивные движения: в полном объеме;
Пальпация: Болезненная пальпация КПС;
Наличие триггерных точек: нет;
Симптомы натяжения нервных стволом: нет;
Мышечный тонус: не изменен;
Сухожильные рефлексы с рук: живые, равные;
Сухожильные рефлексы с ног: живые, равные;
Мышечная сила: в норме;
Патологические рефлексы: отсутствуют;
Брюшные рефлексы: живые, равные;
Чувствительности: сохранена;
Координация движений: в позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет верно;
Функции тазовых органов: контролирует
Данные лабораторного исследования
Биохимия:
Гематологические исследования:
Диагностика сифилиса:
Исследование мочи:
Исследование ЭФПЭ:
ЭФПЭ 1,24 мкм •см/В •с
Клинический диагноз: психосоматическое расстройство с наклонностью к вегетативным кризам, инсомнией, нейрогенной дисфункций мочевыводящих путей. Дорсопатия.
Расчет психосоматического показателя (ПСП) проведенный по формуле ПСП=1/(ЭФПЭ х СОЭ) показал
ПСП=1/5⋅1,24=0,16, где 1,24 - ЭФПЭ, 5 - СОЭ.
Таким образом, ПСП составил 0,16. Согласно предложенного изобретения при ПСП>0,15 регистрируется гиперфункция стресс-реализующих систем, вызывающая развитие психосоматических дисфункций организма.
По ПСП можно сделать заключение о наличие психосоматического заболевания, что подтверждает клинический диагноз, сделанный врачом на основе жалоб пациента, анамнеза заболевания и анализа неврологического статуса. Хотя лабораторные методы исследования свидетельствуют, что показатели находятся в пределах физиологической нормы. Согласно диагнозу в лечение используются антидепрессанты.
Лечение: эсциталопрама (антидепрессант), комбилипен, цитофлавин, мексидол.
Выписывается с улучшением общего самочувствия.
Рекомендовано:
Продолжить прием эсциталопрама по 10 мг утром 3 месяца, затем повторная консультация невролога.
При нарушении сна - гипнотики (имован, золпидем, ивадал) или атаракс 25 мг при тревоге по 1 т вечером
Цитофлавин по 2 т 2 раза в день 25 дней + мексидол по 1 т 3 раза в день 1 месяц.
ЛФК, режим труда и отдыха.
Повторный прием через 3 месяца - состояние удовлетворительное.
Пример 2: психосоматическое заболевание.
Выписной эпикриз
ФИО пациента: Больной 2
Дата рождения, возраст: 47 лет
Находился (-лась) на стационарном лечении с:
Жалобы на головные боли, утомляемость, общую слабость, головокружения, приступы внезапного плохого самочувствия, "предобморочного состояния", сопровождающиеся подъемом АД, тахикардией, мышечной дрожью, ощущением нехватки воздуха, тревогой. Анамнез заболевания: состояние ухудшилось, внезапно случился приступ в магазине. Вызывалась СМП, после приема феназепама, коронала и каптоприла АД стабилизировалось, однако, подобные приступы повторяются ежедневно, но менее интенсивные. Начала введение мексидола по 2 мл в\м №5, затем перешла на прием мексидола внутрь. По совету психотерапевта начала титрование дозы ципралекса 10 мг. В 2015 г панические атаки, полгода принимала ципралекс и коронал, состояние стабилизировалось до настоящего времени. Обследована. По МРТ ГМ - единичные сосудистые изменения. МРА - снижение интенсивности кровотока, вариант развития Вилизиева круга.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ
Венерические заболевания:отрицает
В контакте с инфекционными больными: не была
Аллергологический анамнез: пищевые аллергические реакции, точного аллергена не выявлено.
Наследственность: не отягощена,
Гемотрансфузии: отрицает,
Операции: отрицает
Неврологический статус: астенизирована, снижен фон настроения, HADS 9/12, ЧМН без особенностей, сухожильные рефлексы симметричные, патологических знаков нет, объем движений в суставах и позвоночнике достаточный, дефицита силы мышц нет, мышечный тонус диффузно снижен, мозжечковых, чувствительных нарушений, менингеальных знаков нет, тазовые функции контролирует. АД 100/70.
Данные объективного осмотра
Состояние: удовлетворительное;
Положение активное;
Сознание: ясное;
Телосложение: нормостеник;
Кожные покровы: физиологической окраски, чистые;
Лимфатические узлы: не увеличены;
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ритмичные;
АД: 100/70;
Пульс, ЧСС: ритмичный 66 в мин;
Дыхание: везикулярное, хрипов нет;
Органы брюшной полости: живот мягкий, безболезненный при пальпации;
Мочевыделительная система: без особенностей
Неврологический статус
Особенности ВНД: снижен фон настроения, тревожна;
Менингеальные симптомы: отрицательные;
Ориентация: полностью ориентирован;
Внимание: ослаблено;
Память: не изменена;
Счет: не нарушен;
Речь: не изменена;
Праксис: сохранный;
Гнозис: сохранный;
Обонятельный нерв: обоняние не нарушено;
Зрительный нерв: зрение не нарушено;
Глазодвигательные: движение глазных яблок в полном объеме, зрачковый рефлекс сохранный;
Тройничный нерв: чувствительность на лице сохранна;
Лицевой нерв: лицо симметрично, вкус на передних 2/3 сохранен;
Преддверно-улитковый нерв: слух сохранен;
Языкоглаточный и блуждающий нервы: глотание, фонация, артикуляция, вкус с передней 1/3 языка - сохранны;
Добавочный нерв: сила трапециевидной и грудиноключичнососцевидной мышц сохранны;
Языкоглоточный нерв: язык по средней линии, гипотрофии и фибрилляций нет;
Ортопедический статус: сглажен шейный физиолордоз;
Походка: нормальная;
Активные движения: в полном объеме;
Пассивные движения: в полном объеме;
Пальпация: Болезненная пальпация паравертебральных точек шейного отдела позвоночника;
Наличие триггерных точек: нет;
Симптомы натяжения нервных стволом: нет;
Мышечный тонус: диффузно снижен;
Сухожильные рефлексы с рук: живые, равные;
Сухожильные рефлексы с ног: живые, равные;
Мышечная сила: в норме;
Патологические рефлексы: отсутствуют;
Брюшные рефлексы: живые, равные;
Чувствительности: сохранена;
Координация движений: в позе Ромберга пошатывается, координаторные пробы выполняет удовлетворительно;
Функции тазовых органов: контролирует
Данные лабораторного исследования
Биохимия:
Гематологические исследования:
Гемостаз:
Исследование мочи:
Исследование ЭФПЭ:
ЭФПЭ 1,08 мкм •см/В •с
Данные инструментального исследования
Эхокардиография
Камеры сердца не расширены. Диастолическая дисфункция ПЖ 1 типа.
Насосная функция ЛЖ удовлетворительная.
Дополнительная трабекула в средней трети ЛЖ.
Незначительная трикуспидальная регургитация.
Суточное мониторирование артериального давления
По данным СМАД, проведенного в стационарных условиях на фоне гипотензивной терапии (конкор, артериальная гипертензия в течение всего времени исследования не регистрируется. Вариабельность СМАД и ДАД не нарушена. Среднее пульсовое АД в норме. Суточный ритм не изменен).
Осмотр кардиолога: плановой терапии не требуется.
Клинический диагноз: начальные проявления недостаточности мозгового кровоснабжения с наклонностью к вегетативным кризам, цефалгиями, вестибулопатией, астено-депрессивным синдромом
Расчет психосоматического показателя (ПСП) проведенный по формуле ПСП=1/(ЭФПЭ х СОЭ) показал
ПСП=1/6⋅1,08=0,154, где 1,08 - ЭФПЭ, 6 - СОЭ.
Таким образом, ПСП составил 0,154. Согласно предложенного изобретения при ПСП>0,15 регистрируется гиперфункция стресс-реализующих систем, вызывающая развитие психосоматических дисфункций организма.
По ПСП можно сделать заключение о наличие психосоматического заболевания, что подтверждает клинический диагноз о наличии астено-депрессивного синдрома, который, в свою очередь, провоцирует развитие соматических процессов: прогрессирования общемозговой симптоматики. В лечение включены дополнительно седативные средства.
Лечение: Цитофлавин, мексидол, феназепам. Выписывается с улучшением в виде уменьшения астеновегетативных проявлений.
Рекомендовано:
- ЛФК, режим труда и отдыха.
- Купирование вегетативного криза психоседативными средства - феназепам 0,001  или атаракс 25 мг  под язык + анаприлин 20-40 мг при сердцебиениях и дрожи.
- Цитофлавин по 2 т 2 раза в день 25 дней
- Мексидол по 1 т 3 раза вдень 1 месяц.
Повторное обследование: состояние стабилизировалось.
Пример 3: соматическое заболевание.
Выписной эпикриз
ФИО пациента: Больной 3
Дата рождения, возраст: 33 года
Находился (-лась) на стационарном
лечении:
Анамнез заболевания: Впервые симптоматика в 2005 г на 7-м месяце беременности в виде выраженного шума в ушах, снижения слуха справа, головокружений, головных болей, не могла передвигаться, лежать, спать, фото и фонофобиями, длительностью до 2 недель. Состояние расценено как синдром Меньера. Повторный эпизод после родов. Стац лечение в ОКБ им Семашко с д-зом болезнь Меньера. затем подобные проявления 2 раза в год осенью и весной со значительным ухудшением в течение 2-3 дней и затем остаточными явлениями разной длительности. В 2016 г почувствовала увеличение объема головы, дискомфорт в голове, в ночь с воскр на понедельник - значительное ухудшение в виде тошноты и рвоты, и еще 2 ночи с подобными проявлениями, не могла активно передвигаться. МРТ ГМ и МРА от 2011 без особенностей.
В неврологическом статусе: эмоционально-лабильна, снижение слуха справа, легкая атаксия в усложненной позе Ромберга, элементы вегетативной дисфункции - акрогипергидроз.
Данные лабораторного исследования
Биохимия:
Гематологические исследования:
Исследование мочи:
КЩС (кровь венозная):
Исследование ЭФПЭ:
ЭФПЭ 0,72 мкм •см/В •с
Данные инструментального исследования
Электрокардиограмма
Ритм синусовый, регулярный с ЧСС=74уд. в мин. Вертикальное положение ЭОС.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока
1. Скоростные показатели кровотока по средним, передним мозговым артериям - не снижены, в пределах возрастной нормы.
2. Скоростные показатели кровотока в основной артериям повышены с признаками ангиоспазма.
3. Признаки умеренно выраженной внутричерепной гипертензии - ЛСК в вене Галена - 22 см/сек.
Признаки нарушения венозного оттока: расширены вены позвоночного сплетения.
Триплексное исследование сосудов шеи
Аномалий строения внечерепных отделов БЦС не выявлено.
Признаки экстравазальных влияний на позвоночные артерии билатерально преимущественно на уровне С6-С3.
Ротационные пробы с поворотами головы положительные.
Флебэктазия. Расширены вены позвоночного сплетения с усилением кровотока по позвоночным венам до 40 см/сек.
Клинический диагноз: Вегетативно-сосудистая дистония по гипотоническому типу с рецидивирующим вестибулоатактическим синдромом, кохлеарными нарушениями, цефалгиями, астений, наклонностью к вегетативным кризам. Анемия легкой степени.
Расчет психосоматического показателя (ПСП) проведенный по формуле ПСП=1/(ЭФПЭ х СОЭ) показал
ПСП=1/13⋅0,72=0,106, где 0,72 - ЭФПЭ, 13 - СОЭ.
Таким образом, ПСП составил 0,106. Согласно предложенного изобретения ПСП<0,12 регистрируется гипофункция, опосредующая развитие соматической патологии.
Клинический диагноз на основе анамнеза подтверждает наличие соматического заболевание. Дополнительная консультация сурдолога -болезнь Меньера. Назначено лечение, направленное на терапию основной симптоматики заболевания.
Лечение: ЛФК, ФТЛ, грандаксин и пирацетам, мильгамма, цитофлавин, мексидол, эуфиллин + дексаметазон, бетагистин
Выписывается с улучшением общего самочувствия.
Рекомендовано:
Цитофлавин по 2 т 2 раза в день 25 дней
Мильгамма композитум по 1 т 2 раза в день 1 месяц
ЛФК, режим труда и отдыха. Вестибулярная гимнастика.
Пример 4: соматическое заболевание.
Выписной эпикриз
ФИО пациента: Больной 4
Дата рождения, возраст: 42 года
Находился (-лась) на стационарном
лечении с:
Жалобы на головные боли постоянного ноющего характера до 56 по ВАШ с эпизодами выраженного обострения до 10 баллов 2-3 раза в месяц с тошнотой, мельканием мушек перед глазами, неэффективностью анальгетиков, шум и заложенность в ушах, плохой сон, трудности засыпания и частые пробуждения, эмоциональную неустойчивость, боли, скованность и напряжение ш.в.з. и спины.
Анамнез заболевания: Головные боли беспокоят с 15-летнего возраста. Нарастание цефалгий около 20 лет. Обследовалась в 2011 г - по МРТ ГМ без очаговых изменений. По УЗДГ - затруднение венозного оттока, вертеброгенные влияния на кровоток. С детства - миопия и астигматизм, очки носит только во время работы. Ранее для купирования цефалгий принимала пиралгин, в наст время пенталгин до 3 т в день. Появились боли и напряжение мышц шеи и спины.
Объективно: в неврологическом статусе без очаговой симптоматики, болезненны и напряжены п\в мышцы в ш.о.п. и г.о.п.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ
Венерические заболевания: отрицает
В контакте с инфекционными больными: не был
За пределы Нижегородской области за последние 6 мес не выезжала
Аллергологический анамнез: спокойный
Наследственность: не отягощена,
Гемотрансфузии: отрицает,
Сопутствующие заболевания:
Экспертный анамнез
Работает
Данные объективного осмотра
Состояние: удовлетворительное;
Положение активное;
Сознание: ясное;
Телосложение: нормостеник;
Кожные покровы: физиологической окраски, чистые;
Лимфатические узлы: не увеличены;
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ритмичные;
АД: 120/80;
Пульс, ЧСС: ритмичный;
Дыхание: везикулярное, хрипов нет;
Органы брюшной полости: живот мягкий, безболезненный при пальпации;
Мочевыделительная система: без особенностей
Неврологический статус
Особенности ВНД: эмоционально лабильна;
Менингеальные симптомы: отрицательные;
Ориентация: полностью ориентирован;
Внимание: не изменено;
Память: не изменена;
Счет: не нарушен;
Речь: не изменена;
Праксис: сохранный;
Гнозис: сохранный;
Обонятельный нерв: обоняние не нарушено;
Зрительный нерв: без особенностей;
Глазодвигательные: движение глазных яблок в полном объеме, зрачковый рефлекс сохранный;
Тройничный нерв: чувствительность на лице сохранна;
Лицевой нерв: лицо симметрично, вкус на передних 2/3 сохранен;
Предцверно-улитковый нерв: слух сохранен;
Языкоглаточный и блуждающий нервы: глотание, фонация, артикуляция, вкус с передней 1/3 языка - сохранны;
Добавочный нерв: сила трапециевидной и грудиноключичнососцевидной мышц сохранны;
Подъязычный нерв: язык по средней линии, гипотрофии и фибрилляций нет;
Ортопедический статус: норма;
Походка: нормальная;
Активные движения: в полном объеме;
Пассивные движения: в полном объеме;
Пальпация: Болезненная пальпация паравертебральных точек шейного и грудного отделов позвоночника;
Наличие триггерных точек: в надлопаточной области;
Симптомы натяжения нервных стволом: симптом шейный Нери положительный;
Мышечный тонус: повышен паравертебрально в шейном и грудном отделе позвоночника;
Сухожильные рефлексы с рук: равные;
Сухожильные рефлексы с ног: равные;
Мышечная сила: в норме;
Патологические рефлексы: отсутствуют;
Брюшные рефлексы: равные;
Чувствительности: сохранена;
Координация движений: в позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет верно;
Функции тазовых органов: контролирует
Данные лабораторного исследования
Биохимия:
Гематологические исследования:
Исследование мочи:
Исследование ЭФПЭ:
ЭФПЭ 0,94 мкм •см/В •с
Данные инструментального исследования
Рентгенография шейного отдела позвоночника
о/х шоп 2 ст
Электрокардиограмма
ЧСС=58 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС.
Клинический диагноз: Вертеброгенная стойкая цервикокраниалгия, торакалгия с мышечно-тоническими и вегетативно-сосудистыми изменениями. Хронические головные боли напряжения. Мигрень со зрительной аурой.
Расчет психосоматического показателя (ПСП) проведенный по формуле ПСП=1/(ЭФПЭ х СОЭ) показал
ПСП=1/11⋅0,94=0,096, где 0,94 - ЭФПЭ, 11 - СОЭ.
Таким образом, ПСП составил 0,096. Согласно предложенного изобретения ПСП<0,12 регистрируется гипофункция, опосредующая развитие соматической патологии.
Клинический диагноз на основе анамнеза, неврологического статуса и инструментальных методов лечения подтверждает наличие соматического заболевание. Назначено лечение, направленное на терапию основной симптоматики заболевания. Выписывается с улучшением в виде значительного уменьшения болевого мышечно-тонического синдрома, частоты и интенсивности цефалгий, повышения общего тонуса, нормализации сна.
Рекомендовано:
ЛФК, режим труда и отдыха. Водные процедуры, контрастный душ.
Кавинтон форте по 10 мг 2 раза в день 2 месяца
Мексидол по 1 т 2 раза в день 1 месяц.
Повторный осмотр 04.06.17 - состояние удовлетворительное.
Пример 5: соматическое заболевание.
Выписной эпикриз
ФИО пациента: Больной 5
Дата рождения, возраст: 36 лет
Находился (-лась) на стационарном лечении с:
Жалобы
Жалобы на головные боли полиморфные давящего х-ра, иногда локализованные приступообразные с тошнотой, рвотой.
Анамнез заболевания: Симптоматика в течение 2 лет отчетливая, ранее редкие мигренозные приступы. Постепенное прогрессирование связывает со статическими и эмоциональными перегрузками. Лечение актовегин в\м - без эффекта. МРТ ГМ от 2015 г картина локального расширения височного рога правого бокового желудочка.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ
Венерические заболевания:отрицает
В контакте с инфекционными больными: не была
За пределы Нижегородской области за последние 6 мес не выезжала
Аллергологический анамнез: спокойный
Гемотрансфузии: отрицает, Операции: отрицает
Сопутствующие заболевания:
Данные объективного осмотра
Состояние: удовлетворительное; Положение активное; Сознание: ясное; Телосложение: нормостеник; Кожные покровы: физиологической окраски, чистые; Лимфатические узлы: не увеличены; Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ритмичные;
АД: 105/70; Пульс, ЧСС: ритмичный; Дыхание: везикулярное, хрипов нет; Органы брюшной полости: живот мягкий, безболезненный при пальпации; Мочевыделительная система: без особенностей
Неврологический статус
Особенности ВНД: тревожна; Менингиальные симптомы: отрицательные; Ориентация: полностью ориентирован; Внимание: не изменено; Память: не изменена; Счет: не нарушен; Речь: не изменена; Праксис: сохранный; Гнозис: сохранный; Обонятельный нерв: обоняние не нарушено; Зрительный нерв: зрение не нарушено; Глазодвигательные: движение глазных яблок в полном объеме, зрачковый рефлекс сохранный; Тройничный нерв: чувствительность на лице сохранна; Лицевой нерв: лицо симметрично, вкус на передних 2/3 сохранен; Преддверно-улитковый нерв: слух сохранен; Языкоглаточный и блуждающий нервы: глотание, фонация, артикуляция, вкус с передней 1/3 языка - сохранны; Добавочный нерв: сила трапециевидной и грудиноключичнососцевидной мышц сохранны; Языкоглоточный нерв: язык по средней линии, гипотрофии и фибрилляций нет; Ортопедический статус: сглажен шейный физиолордоз; Походка: нормальная; Активные движения: в полном объеме; Пассивные движения: в полном объеме; Пальпация: Болезненная пальпация паравертебральных точек шейного отдела позвоночника; Наличие триггерных точек: нет; Симптомы натяжения нервных стволом: нет; Мышечный тонус: повышен паравертебрально в шейном отделе позвоночника; Сухожильные рефлексы с рук: живые, равные; Сухожильные рефлексы с ног: живые, равные; Мышечная сила: в норме; Патологические рефлексы: отсутствуют; Брюшные рефлексы: живые, равные; Чувствительности: сохранена; Координация движений: в позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет верно; Функции тазовых органов: контролирует
Данные лабораторного исследования
Биохимия:
Гематологические исследования:
Исследование мочи:
Исследование ЭФПЭ:
ЭФПЭ 1,01 мкм •см/В •с
Данные инструментального исследования
Электрокардиограмма
Ритм синусовый, регулярный с ЧСС=64уд. в мин. Нормальное положение ЭОС.
Триплексное исследование сосудов шеи
1. Деформация хода правой ПА в канале поперечных отростков ШОП с изгибами на уровне С5-С4 и локальными нарушениями гемодинамики.
2. S-образная извитость правой ВСА, без локальных нарушений гемодинамики.
С-образная извитость экстравертебрального отдела обеих ПА.
С-образная извитость правой ВСА гемодинамически незначимая.
3. Флебэктазия справа.
4. Признаки гипоплазии обеих ВСА.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока
1. Скоростные показатели кровотока по средним, передним и задним мозговым артериям - не снижены, практически симметричны. Индексы периферического сопротивления незначительно снижены.
2. Скоростные показатели кровотока по основной и позвоночным артериям на интракраниальном уровне - не снижены с повышением уровня периферического сопротивления, что вероятно обусловлено вертеброгенной компрессией ПА. Ротационные пробы положительные.
4. Признаков венозной внутричерепной гипертензии не выявлено.
Клинический диагноз: Вегетативно-сосудистая дистония с цефалгиями напряжения. Мигрень без ауры с частыми приступами.
Расчет психосоматического показателя (ПСП) проведенный по формуле ПСП=1/(ЭФПЭ х СОЭ) показал
ПСП=1/23⋅1,01=0,043, где 1,01 - ЭФПЭ, 23 - СОЭ.
Таким образом, ПСП составил 0,043. Согласно предложенного изобретения ПСП<0,12 регистрируется гипофункция, опосредующая развитие соматической патологии.
Клинический диагноз на основе анамнеза и инструментальных методов исследования подтверждает наличие соматического заболевание. Назначено лечение, направленное на терапию основной симптоматики заболевания.
Лечение: ФТЛ, цитофлавин, глюкоза, тиамин, пиридоксин.
Выписывается с улучшением, досрочно по семейным обстоятельствам.
Рекомендовано:
ЛФК, режим труда и отдыха.
Цитофлавин по 2 т 2 раза в день 25 дней, затем беррока плюс по 1 т 1 раз в день 1 месяц.
Купирование приступа в начале развития головной боли (анальгетики).
Повторный осмотр через 1 месяц - состояние удовлетворительное.