Способ прогнозирования длительности безрецидивного периода сарком мягких тканей конечностей у женщин среднего и пожилого возраста
METHOD FOR PREDICTING THE DURATION OF THE RELAPSE-FREE PERIOD OF SOFT TISSUE SARCOMAS OF THE EXTREMITIES IN MIDDLE-AGED AND ELDERLY WOMEN

Способ относится к медицине, а точнее к онкологии, и может быть использован для прогнозирования длительности безрецидивного периода сарком мягких тканей конечностей у женщин среднего и пожилого возраста.
)
Саркомы мягких тканей (СМТ) - редкие злокачественные новообразования, на долю которых приходится менее 1% всех опухолей взрослых людей (см. Dammerer D, VAN Beeck A, Schneeweiss V, Schwabegger A. Follow-up Strategies for Primary Extremity Soft-tissue Sarcoma in Adults: A Systematic Review of the Published Literature. In Vivo. 2020; 34 (6): 3057-3068. doi: 10.21873/invivo.12140. Gamboa AC, Gronchi A, Cardona K. Soft-tissue sarcoma in adults: An update on the current state of histiotype-specific management in an era of personalized medicine. CA Cancer J Clin. 2020; 70 (3): 200 - 229. doi: 10.3322/caac.21605). В Европе заболеваемость СМТ составляет 4-5 случаев на 100 000 населения в год (см. Hoefkens F, Dehandschutter C, Somville J, Meijnders P, Van Gestel D. Soft tissue sarcoma of the extremities: pending questions on surgery and radiotherapy. Radiat Oncol. 2016; 11 (1):136. doi: 10.1186/s13014-016-0668-9. Sbaraglia M, Bellan E, Dei Tos AP. The 2020 WHO Classification of Soft Tissue Tumours: news and perspectives. Pathologica. 2021; 113 (2): 70 - 84. doi: 10.32074/1591-951X-213). В США в 2019 году СМТ были диагностированы у 13500 человек (см. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin. 2019; 69 (1): 7 - 34. doi: 10.3322/caac.21551.
В России злокачественные новообразования соединительной и других мягких тканей в 2020 году были выявлены у 1719 человек (см. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2021: 252).
СМТ представляют собой гетерогенную группу злокачественных новообразований мезенхимального происхождения, охватывающую более 60 различных диагнозов и более 70 гистологических и молекулярных подтипов, могут возникать в любом месте тела, причем конечности являются наиболее излюбленным участком (см. Smrke A, Wang Y, Simmons C. Update on systemic therapy for advanced soft-tissue sarcoma. Curr Oncol. 2020; 27(Suppl 1):25-33. doi: 10.3747/co.27.5475. Sbaraglia M, Bellan E, Dei Tos AP. The 2020 WHO Classification of Soft Tissue Tumours: news and perspectives. Pathologica. 2021; 113(2): 70-84. doi: 10.32074/1591-951X-213). СМТ проявляют различную степень мезенхимальной дифференцировки, что затрудняет диагностику и прогнозирование их поведения.
Эта проблема усугубляется природой СМТ, некоторые из которых имеют раннее рецидивирование, быстро приводящее к летальному исходу, другие продолжаются в течение десятилетий с развитием поздних рецидивов (см. Brennan MF, Antonescu CR, Moraco N, Singer S. Lessons learned from the study of 10,000 patients with soft tissue sarcoma. Ann Surg. 2014; 260 (3): 416 - 421; discussion 421-2. doi: 10.1097/SLA.0000000000000869).
Ряд учёных считает, что пациенты с СМТ конечностей высокой степени злокачественности подвержены большему риску развития локальных рецидивов после хирургической резекции опухоли (см. Smolle MA, Sande MV, Callegaro D, Wunder J, Hayes A, Leitner L, Bergovec M, Tunn PU, van Praag V, Fiocco M, Panotopoulos J, Willegger M, Windhager R, Dijkstra SPD, van Houdt WJ, Riedl JM, Stotz M, Gerger A, Pichler M, Stöger H, Liegl-Atzwanger B, Smolle J, Andreou D, Leithner A, Gronchi A, Haas RL, Szkandera J. Individualizing Follow-Up Strategies in High-Grade Soft Tissue Sarcoma with Flexible Parametric Competing Risk Regression Models. Cancers (Basel). 2019; 12 (1): 47. doi: 10.3390/cancers12010047).
Тогда как другие исследователи высказывают предположение, что при СМТ конечностей частота локальных рецидивов зависит в основном не от степени злокачественности опухолей, а от их размера (см. Gamboa AC, Gronchi A, Cardona K. Soft-tissue sarcoma in adults: An update on the current state of histiotype-specific management in an era of personalized medicine. CA Cancer J Clin. 2020; 70 (3): 200 - 229. doi: 10.3322/caac.21605).
Имеются убедительные доказательства того, что наличие злокачественных клеток по краю резекции (R) - гистологически положительный R способствует частому развитию локального рецидива СМТ (см. Endo M, Lin PP. Surgical margins in the management of extremity soft tissue sarcoma. Chin Clin Oncol. 2018; 7 (4): 37. doi: 10.21037/cco.2018.08.10). В проспективном исследовании с участием 1041 пациента, проведённом в 1998 году, установлено, что локальный рецидив развился у 64 (26%) пациентов с СМТ из 242, имеющих гистологически положительный R.
Обнаружено, что неблагоприятные прогностические факторы для локального рецидива СМТ отличались от тех, которые предсказывали отдаленные метастазы и выживаемость без заболеваний (см. Hoefkens F, Dehandschutter C, Somville J, Meijnders P, Van Gestel D. Soft tissue sarcoma of the extremities: pending questions on surgery and radiotherapy. Radiat Oncol. 2016; 11 (1):136. doi: 10.1186/s13014-016-0668-9). В 2012 году Дэвид Дж. Биау и др. провели аналогичное исследование (см. Biau DJ, Ferguson PC, Chung P, Griffin AM, Catton CN, O'Sullivan B, et al. Local recurrence of localized soft tissue sarcoma: a new look at old predictors. Cancer.2012; 118 (23): 5867 - 5877. doi: 10.1002/cncr.27639).
В когорте из 1668 пациентов с СМТ конечностей и туловища пациенты с гистологически положительным R имели в 3,3 раза больший риск развития локального рецидива по сравнению с теми, у кого был гистологически отрицательный R. Согласно более поздним исследованиям 5-летняя частота локальных рецидивов составила 6%, 17% и 38% при R0, R1 и R2 соответственно (см. Gundle KR, Kafchinski L, Gupta S, Griffin AM, Dickson BC, Chung PW, Catton CN, O'Sullivan B, Wunder JS, Ferguson PC. Analysis of Margin Classification Systems for Assessing the Risk of Local Recurrence After Soft Tissue Sarcoma Resection. J Clin Oncol. 2018; 36 (7): 704 - 709. doi: 10.1200/JCO.2017.74.6941) и 9,5% и 36,7% при R0 и R1 соответственно (см. Kainhofer V, Smolle MA, Szkandera J, Liegl-Atzwanger B, Maurer-Ertl W, Gerger A, Riedl J, Leithner A. The width of resection margins influences local recurrence in soft tissue sarcoma patients. Eur J Surg Oncol. 2016; 42 (6): 899 - 906. doi: 10.1016/j.ejso.2016.03.026). В этих работах был сделан вывод о том, что риск локального рецидива можно оценить с помощью классификации R.
Частота рецидивирования и, следовательно, длительность безрецидивного периода зависят от гистологического строения опухоли. К часто рецидивирующим СМТ относят миксофибросаркому, которая имеет тенденцию распространяться на поверхностную фасциальную плоскость. Риск локального рецидива миксофибросаркомы составляет примерно 20-30% (см. Kikuta K, Kubota D, Yoshida A, Suzuki Y, Morioka H, Toyama Y, Kobayashi E, Nakatani F, Chuuman H, Kawai A. An analysis of factors related to recurrence of myxofibrosarcoma. Jpn J Clin Oncol. 2013; 43 (11): 1093 - 1104. doi: 10.1093/jjco/hyt119. Ghazala CG, Agni NR, Ragbir M, Dildey P, Lee D, Rankin KS, Beckingsale TB, Gerrand CH. Myxofibrosarcoma of the extremity and trunk: a multidisciplinary approach leads to good local rates of LOCAL control. Bone Joint J. 2016; 98-B (12): 1682 - 1688. doi: 10.1302/0301-620X.98B12.37568).
Haglund K.E. et al. (2012) обнаружили, что локальные рецидивы развились у 11 из 36 пациентов (31%), из них у 7 из 27 (26%) пациентов с гистологически отрицательным R и у 4 из 9 (44%) пациентов с гистологически положительным R (см. Haglund KE, Raut CP, Nascimento AF, Wang Q, George S, Baldini EH. Recurrence patterns and survival for patients with intermediate- and high-grade myxofibrosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 82 (1): 361 - 367. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.08.042).
Интересно отметить, что среди пациентов с гистологически отрицательным R у 6 из 15 пациентов (40%) с R менее 1 см развились локальные рецидивы, в то время как ни у одного из 6 пациентов с R 1 см и более не было локальных рецидивов. В другом исследовании пациентам с миксофибросаркомой предполагалось выполнить резекцию с R более 3 см, однако гистологически положительный запас после операции был очевиден только в 28% случаев.
Локальный рецидив развился у 21 из 100 пациентов (21%), при этом 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 74,8% (см. Kikuta K, Kubota D, Yoshida A, Suzuki Y, Morioka H, Toyama Y, Kobayashi E, Nakatani F, Chuuman H, Kawai A. An analysis of factors related to recurrence of myxofibrosarcoma. Jpn J Clin Oncol. 2013; 43 (11): 1093 - 1104. doi: 10.1093/jjco/hyt119).
При выборе оптимального R необходимо учитывать не только гистологическое строение СМТ, но и степень их злокачественности. Так установлено, что при резекции более 90% СМТ, за исключением недифференцированных плеоморфных сарком и миксофибросарком, R для опухолей с низкой степенью злокачественности должен составлять 1 см, для высокой степени злокачественности - 2 см (см. Ae K., Matsumoto S., Shimoji T., Tanizawa T., Gokita T. The safety margin analysis based on the surgical margin registration in Japan, Modern surgical challenges for musculoskeletal sarcoma, Tomizawa Printing, Tokyo, Japan. 2017; 19: P156 - P169). Также высказывается предположение, что ширина края резекции (расстояние от опухоли до линии резекции), возможно, зависит от нормальных тканей, которые его составляют.
Например, трудно определить, сопоставима ли частота рецидивирования после операции между случаями, когда между опухолью и резецированной культей присутствует 1 мм жира, 1 мм фасции или 3 см мышц (см. Matsumoto S. Changes in the diagnosis and treatment of soft tissue sarcoma in Japan, 1977-2016. J Orthop Sci. 2018; 23 (3): 441 - 448. doi: 10.1016/j.jos.2017.11.019).
Важным аспектом для выбора ширины края резекции является модель роста СМТ, которая может быть инфильтративной и неинфильтративной. При неинфильтративных СМТ барьеры эффективны и распространение опухолей соответствует макроскопическим данным. При инфильтративных СМТ опухоли проникают через барьеры и диапазон распространения может значительно превышать макроскопические границы опухолей. Поэтому R для инфильтративных опухолей должен превышать 5 см (см. Matsumoto S. Changes in the diagnosis and treatment of soft tissue sarcoma in Japan, 1977-2016. J Orthop Sci. 2018; 23 (3): 441 - 448. doi: 10.1016/j.jos.2017.11.019).
До сих пор не утихают споры по поводу того, что считать истинным рецидивом и что продолженным ростом злокачественных опухолей. Некоторые онкологи утверждают, что о продолженном росте можно говорить в том случае, если повторный эпизод локального роста опухоли отмечается в срок до 6 месяцев, другие считают, что этот период составляет до 1 года от момента выполнения радикальной операции.
Разделение рецидивов СМТ на ранние и поздние тоже достаточно условно. Ряд авторов не подразделяет локальные рецидивы по срокам их возникновения. В частности, Шаназаров Н.А. и соавт. (2015) отмечают только, что около 80% первых эпизодов рецидивов возникает в первые два года после основного этапа лечения первичной опухоли (см. Шаназаров Н.А., Машкин А.М., Байзаков Б.Т. Основные прогностические факторы, влияющие на клинические результаты лечения сарком мягких тканей (обзор литературы). Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015; 10-3: 500 - 502; URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=7530 (дата обращения: 23.01.2022)).
Зиновьев Г.В. (2017) считает, что сроки появления первых эпизодов рецидивов различны, но в большинстве случаев они возникают в течение первого года после операции (см. Зиновьев Г.В., Гафтон Г.И., Бусько Е.А., Мищенко А.В., Гридасов В.В., Гафтон И.Г., Семилетова Ю.В. Выявление рецидивов сарком мягких тканей конечностей. Сибирский онкологический журнал. 2017; 16 (2): 82 - 89. DOI: 10.21294/18144861-2017-16-2-82-89). Brennan M.F. et al. (2014) рецидивы, которые развивались в течение первых 10 лет после операции относили к ранним, после 10 лет - к поздним (см. Brennan MF, Antonescu CR, Moraco N, Singer S. Lessons learned from the study of 10,000 patients with soft tissue sarcoma. Ann Surg. 2014; 260 (3): 416 - 421; discussion 421-2. doi: 10.1097/SLA.0000000000000869). Байзаков Б.Т. и соавторы (2011) ранними считали рецидивы, которые возникали от 6 месяцев до 3 лет после операции, к поздним относили рецидивы, которые появлялись через 3 года и позже после операции (см. Байзаков Б.Т. Хирургическое лечение больных с рецидивными саркомами мягких тканей. Современные проблемы науки и образования.  2011; 6.; URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5265 (дата обращения: 23.01.2022)). Однако спрогнозировать индивидуальное течение каждой СМТ конечностей с точки зрения появления локальных рецидивов очень сложно.
Всемирной организацией здравоохранения возраст человека делится на несколько периодов: молодой (до 44 лет), средний (45-59 лет), пожилой (60-74), старческий (75-89) и долгожители (90-100 и старше) (Сайт ВОЗ; сайт Роспотребнадзора Российской Федерации).
Известен способ Бурова Д.А., Бохяна Б.Ю., Петроченко Н.С., Харатишвили Т.К., Агаева Д.К. Разработка системы индивидуального прогнозирования появления рецидива сарком мягких тканей (Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи.  2017; 3: 3 - 7).
Авторами проанализированы результаты лечения 168 больных: 86 мужчин и 82 женщины в возрасте от 22 до 85 лет с СМТ конечностей и туловища. Всем больным было проведено хирургическое лечение, преимущественно фасциально-футлярные и широкие иссечения, выполнено 17 ампутаций. Локальные рецидивы развились у 39 пациентов. Для поиска прогностических факторов возникновения рецидива СМТ был проведен многофакторный анализ, в ходе которого учитывали совместное влияние выбранных факторов на появление рецидивов. Авторами разработана прогностическая шкала, которая позволяет получить интегральную оценку возможности возникновения рецидива у больного с учетом всех исследованных параметров. На основании собственных и литературных данных был отобран ряд факторов, для которых рассчитаны прогностические коэффициенты (ПК), при этом максимальная сумма ПК составила 56, минимальная - 26, размах шкалы - 82 балла. На основании номограмм Е.В. Гублера (1973) были выбраны верхний (14) и нижний (-9) пороги, разбивающие всю шкалу на 3 зоны распределения прогнозов в соответствии с величинами ПК. К факторам прогноза относили: степень злокачественности опухоли, край резекции, размер опухоли, связь с сосудами, взаимоотношение с костью, поражение мышечных футляров, патоморфоз, гематомы для дренирования, плотность и расположение опухоли, нагноение раны, наличие зон некроза, пересечение сосудов вне плана, тип операции, существенную кровопотерю при операции.
Однако недостатком этого способа является неточность прогноза. В 5% (2 из 39) случаев у больных с рецидивом и в 9% (12 из 129) случаев у больных без рецидивов прогноз был квалифицированный как «неясный». Кроме того, разработанная прогностическая шкала основана преимущественно на клинических и патоморфологических параметрах, не учитывающих биологические свойства опухоли, её агрессивность, зависящую от метаболизма. Невозможно по данной шкале получить информацию о продолжительности безрецидивного периода.
Установлено, что при одном и том же гистологическом типе СМТ время возникновения рецидива может быть связано не только с объемом опухоли, но и условиями ее микроокружения после того или иного способа лечения (см. Шаназаров Н.А., Машкин А.М., Байзаков Б.Т. Основные прогностические факторы, влияющие на клинические результаты лечения сарком мягких тканей (обзор литературы). Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015; 10-3: 500 - 502; URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=7530 (дата обращения: 23.01.2022)). Изучение тканевых маркеров является одним из направлений в прогнозировании исхода заболевания. В качестве значимых факторов прогноза локальных рецидивов СМТ в настоящее время рассматривают мутации генов р53, MDM2, экспрессию Ki-67, pRB в СМТ высокой степени злокачественности, а также наличие химерных транскриптов SYT-SSX в синовиальной саркоме и EWS-FL11 в саркоме Юинга. Исследуются такие показатели, как Bcl-2, FAS, p21, p27, MMP2, MMP9 и TIMP2, bFGF и VEGF, Skp2 и др.
Известен способ Хусейнова З.Х., Зикиряходжаева Д.З. Факторы прогноза при местно-распространенных саркомах мягких тканей (Доклады Академии наук Республики Таджикистан. 2009; 52 (6): 486-491), в котором авторы представили прогностические факторы, влияющие на выживаемость пациентов при местно-распространенных СМТ. Кроме оценки клинических факторов, таких как размеры опухоли при пальпации; данных инструментального и патоморфологического исследования, стадии Т, типа хирургического вмешательства, эффективности лечения, наличия метастазов, в препаратах первичных и рецидивной опухолей иммуногистохимическим методом были изучены уровни экспрессии Ki67, р53, Bcl2, C-kit, VEGF и EGFR. Определено нарастание пролиферативной активности Ki67 в рецидивной опухоли по сравнению с первичными.
В случаях, когда уровень Ki67 в первичных опухолях был низким (менее 25%), отмечалось большое количество рецидивов (более трех). Если уровень Ki67 был высоким, рецидивирование наступало быстро, количество рецидивов было менее трех, быстро отмечался летальный исход. Сделан вывод, что из всех прогностических иммуногистохимических маркеров достоверно значимым, показывающим не только продолжительность жизни, но и частоту и быстроту рецидивирования, является маркер пролиферативной активности Ki67.
Недостатком способа является то, что при иммуногистохимическом исследовании оценивалась экспрессия факторов, главным образом, в первичных опухолях и только в одной рецидивной из 12. Не описано как отслеживалось рецидивирование. Что понималось под рецидивированием и быстротой рецидивирования? Складывается впечатление, что под рецидивированием понималось не только локальное рецидивирование, но и метастазирование в лёгкие и лимфатические узлы. Не понятно какого пола были пациенты, какого возраста. Из большого перечня показателей большая часть оказалась неинформативной, в том числе Bcl2, C-Kit, VEGF, EGFR, а также р53 в случаях, когда было проведено неоадьювантное лечение первичной опухоли или предоперационное лечение рецидива.
Известен способ прогнозирования рецидивирования сарком мягких тканей Кита О.И., Ващенко Л.Н., Тодорова С.С., Ибрагимовой Е.Л., Аушевой Т.В. (см. Патент RU №2532332, опубл. 2014 г., Бюл. №31), в котором иммуногистохимическим методом в препаратах СМТ ретроспективно определяли наличие клеток, экспрессирующих EGFR, CD34, Bcl6, Bcl2 и при выявлении клеток с гиперэкспрессией EGFR, CD34, Bcl6, Bcl2 прогнозировали появление рецидива в короткие сроки, тогда как при наличии клеток со слабой экспрессией EGFR, CD34, Bcl6, Bcl2 прогнозировали благоприятный исход.
К недостаткам способа можно отнести то, что в качестве объекта исследования была выбрана ткань первичной СМТ, а не двух рецидивных опухолей с разной степенью активности рецидивирования. В одном из приведённых клинических примеров рецидивирование было быстрым - прошло почти 2 года после операции, в другом рецидивирование в течение 8 лет не развилось. В связи с выше озвученным не понятно, является ли гиперэкспрессия изученных факторов признаком рецидивирующих СМТ в целом или только быстро рецидивирующих СМТ, тогда как слабая экспрессия факторов - признаком медленного рецидивирования или полного выздоровления? Не известно распределение пациентов, вошедших в данное исследование, по полу и возрасту. Не уточняется, каково было гистологическое строение опухолей в каждой группе. В качестве клинических примеров приводятся два. В обоих случаях - женщины старше 45 лет, имеющие опухоли, которые по гистологическому строению были представлены исключительно злокачественными фиброзными гистиоцитомами, гигантоклеточным вариантом. Причём женщина с рецидивирующей впоследствии опухолью была моложе другой пациентки на 25 лет. Тогда, по всей видимости, полученные данные могут быть специфичны только для опухолей определённого гистологического строения. А уровень экспрессии факторов может быть связан с возрастными особенностями пациенток - чем моложе пациентка, тем экспрессия EGFR, CD34, Bcl6, Bcl2 будет больше.
Известен способ прогнозирования рецидивирования сарком мягких тканей. Кита О.И., Златник Е.Ю., Новиковой И.А., Селютиной О.Н., Алиева Т.А., Андрейко Е.А., Непомнящей Е.М. (см. Патент RU № 2625035, опубл. 2017 г., Бюл. №20), включающий иммунофенотипирование клеток опухолевой ткани, отличающийся тем, что с помощью проточной цитофлюориметрии проводят определение процентного содержания T-regs (CD3+CD4+CD25+CD127dim) лимфоцитов от количества CD3+CD4+ клеток в гомогенатах образцов опухолевой ткани и ткани линии резекции после хирургического удаления опухоли и при значении этого показателя выше 11,1% в ткани опухоли и 7,1% в ткани линии резекции прогнозируют развитие рецидива саркомы.
Недостатком этого способа, как и предыдущего, является непонятный дизайн исследования. Неизвестно как распределялись пациенты по полу и возрасту, какое гистологическое строение имели СМТ. Отмечалось лишь то, что в исследование вошло 10 человек с благоприятным эффектом проведенного послеоперационного лечения и 7 человек с неэффективным результатом в виде развития рецидива СМТ, а также то, что опухоли имели наиболее распространенную 3 стадию. В качестве клинических примеров были приведены два. Первый - мужчина неопределённого возраста с лейомиосаркомой мягких тканей области правого плечевого сустава, G3pT2bNoMo, St III, состояние после хирургического лечения, клиническая группа 2. Прогрессирование злокачественного процесса, которое авторы расценили как рецидив, на самом деле оказалось продолженным ростом: 1-й эпизод - через 3 месяца после удаления первичной опухоли, 2-й - через 4 месяца после 1-го эпизода продолженного роста, 3-й - через 5 месяцев после 2-го эпизода продолженного роста, кроме того 3-й эпизод продолженного роста сочетался с метастазированием в лёгкие. Второй пример - мужчина неопределённого возраста с плеоморфной липосаркомой правой голени T2bN0M0, St 3, клиническая группа 2, у которого в течение 2 лет, прошедших от момента операции, рецидивов не было выявлено. Таким образом, исходя из выше приведённых клинических примеров, можно сказать, что выявленные «прогностические» факторы рецидивирования СМТ на самом деле являются прогностическими факторами прогрессирования злокачественного процесса в виде продолженного роста и метастазирования.
Техническим результатом является разработка способа прогнозирования длительности безрецидивного периода сарком мягких тканей конечностей у женщин среднего и пожилого возраста, позволяющего ещё на этапе оперативного лечения заболевания выявить прогностические факторы длительности ремиссии.
Технический результат достигается тем, что в сыворотке крови, изъятой у женщин перед операцией по поводу удаления саркомы мягких тканей конечностей, а также в тканях опухоли - ОП и паратуморальной зоны - ПЗо, изъятых во время операции, методом имммуноферментного анализа определяют уровни VEGFA или VEGFC, рассчитывают коэффициенты VEGFA кровь/ПЗо и VEGFC кровь/ОП, при соотношении VEGFC кровь/ОП больше или равно 0,01 усл. ед. и VEGFA кровь/ПЗо больше или равно 0,90 усл. ед. прогнозируют период ремиссии до трёх лет, при соотношении VEGFC кровь/ ОП менее 0,01 усл. ед. и VEGFA кровь /ПЗо менее 0,90 усл. ед. - период ремиссии три года и более.
Изобретение «Способ прогнозирования длительности безрецидивного периода сарком мягких тканей конечностей у женщин среднего и пожилого возраста» является новым, так как оно неизвестно в онкологии при прогнозировании длительности ремиссии заболевания.
Новизна изобретения заключается в том, что методом ИФА в сыворотке крови, изъятой перед операцией, а также в опухоли и паратуморальной зоне, изъятой во время операции по поводу удаления локального рецидива саркомы мягких тканей конечностей у женщин среднего и пожилого возраста, определяют уровни VEGFA и VEGFC, рассчитывают коэффициенты VEGF кровь/Оп и кровь/ПЗо. При соотношении VEGFC кровь/Оп ≥ 0,01 усл. ед. и VEGFA кровь/ПЗо ≥ 0,90 усл. ед. прогнозируют период ремиссии до трёх лет, при соотношении VEGFC кровь/Оп < 0,01 усл. ед. и VEGFA кровь /ПЗо < 0,90 усл. ед. - период ремиссии три года и более.
Соотношение содержания VEGF в крови с уровнем соответствующих VEGF в ОП (VEGFC) и ПЗо (VEGFA) является одним из факторов, связанных с особенностями локального рецидивирования сарком мягких тканей конечностей у женщин среднего и пожилого возраста. Величина соотношения VEGF кровь/ОП и VEGF кровь/ПЗо может служить в качестве информативного лабораторного теста для предикторной оценки характера развития заболевания. По величине соответствующих соотношений при первом эпизоде саркомы мягких тканей прогнозируется длительность безрецидивного периода до трёх лет либо три года и более.
Способ прогнозирования длительности безрецидивного периода сарком мягких тканей конечностей у женщин среднего и пожилого возраста выполняется следующим образом.
Перед операцией в стерильные пробирки без консерванта собирают венозную кровь и путём центрифугирования получают сыворотку крови. После операции из препарата выделяют образцы тканей опухоли и паратуморальной зоны. Методом ИФА (eBioscience, Австрия) в крови и тканях определяют содержание VEGFA и VEGFC, затем рассчитывают соотношение VEGF кровь/ткань.
Приводим клинические примеры использования способа.
Пример №1. Пациентка Н., 72 лет (пожилой возраст).
Анамнез заболевания. В апреле 2019 года обратилась в ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России с жалобами на наличие небольшой подвижной относительно костных структур опухоли, расположенной в области правого плеча. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Со слов больной опухоль заметила в конце января 2019 года. На основании результатов клинического обследования (УЗИ) поставлен предварительный диагноз: Саркома мягких тканей области правого плеча. По данным пункционной биопсии опухоли - плеоморфная липосаркома. Проведенное лечение: 10.04.2019 выполнена операция - удаление опухоли мягких тканей области правого плеча.
Гистологический анализ: морфологическая картина характерна для плеоморфной липосаркомы, grade 3. Диагноз: Саркома мягких тканей правого плеча, pG3T2bNoMo, st III, кл. гр. 2. В ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России проведено ДГТ (СОД 50ГР).
До операции у пациентки взята кровь из периферической вены без консерванта. Путём центрифугирования получена сыворотка. Из препарата, выделенного после хирургического вмешательства, взяты кусочки ткани: опухоли и паратуморальной зоны, весом около 1 грамм каждый, приготовлены 10% гомогенаты на физиологическом растворе.
В сыворотке крови и надосадочной жидкости гомогенатов методом ИФА (eBioscience, Австрия) определено содержание VEGFA и VEGFC. Установлено, что уровень VEGFA в крови составил 453,28 пг/мл, в опухоли - 541,8 пг/г.тк. в паратуморальной зоне - 328,12 пг/г.тк.; VEGFC в крови - 0,329 нг/мл, в опухоли - 9,86 нг/г.тк., в паратуморальной зоне - 9,11 нг/г.тк. Были рассчитаны коэффициенты: VEGFA кровь/ПЗо - 1,38, то есть более 0,90 усл. ед.; VEGFC кровь/ОП - 0,033 и VEGFC кровь/ПЗо - 0,036, то есть более 0,01 усл. ед. По установленным значениям коэффициентов, у пациентки возможно появление рецидива в течение трёх лет после операции.
Действительно, менее чем через 2 года - в марте 2021 года Н. вновь обратилась в ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России с жалобами на возобновление опухолевого роста в зоне послеоперационного рубца. Поставлен предварительный диагноз: саркома мягких тканей правого плеча, pG3T2bNoMo, st III, состояние после комбинированного лечения в 2019 г. - удаление опухоли м/тканей правого плеча, ДГТ, рецидив, Кл. гр.2.
Проведенное лечение: 24.03.2021 г. выполнено широкое иссечение опухоли мягких тканей правого плеча с реконструктивно-пластическим компонентом. Гистологический анализ от 24.03.2021 г. - морфологическая картина в объеме трепан-биоптатов с учетом клинических данных более характерна для плеоморфной липосаркомы, grade 3 (по системе FNCLCC). Диагноз: липосаркома мягких тканей правого плеча, G3pT2bNoMo, St III, состояние после комбинированного лечения, рецидив, состояние после хирургического лечения, клиническая группа 2.
Пример №2. Пациентка К., 56 лет (средний возрст).
Анамнез заболевания. В январе 2018 года обратилась в ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России с жалобами на появление безболезненного округлого уплотнения, расположенного в верхней трети правого бедра. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Со слов больной опухоль заметила в конце ноября 2017 года.
На основании результатов клинического обследования (УЗИ, МРТ) поставлен предварительный диагноз: гипоэхогенное объёмное образование м/тканей правого бедра.
Проведенное лечение: 15.01.2018 выполнена операция - широкое иссечение опухоли правого бедра с реконструктивно-пластическим компонентом.
Гистологический анализ: морфологическая картина более всего характерна для high grade миксоидной круглоклеточной липосаркомы. Диагноз: Липосаркома мягких тканей области правого бедра, G3pT2bNoMo, St III, состояние после хирургического лечения, клиническая группа 2.
В сыворотке крови, взятой до операции и в 10% гомогенатах ткани (опухоли и паратуморальной зоны) методом ИФА (eBioscience, Австрия) определено содержание VEGFA и VEGFC. Установлено, что уровень VEGFA в крови составил 324,8 пг/мл, в опухоли - 0,87 пг/г.тк. в паратуморальной зоне - 487,4 пг/г.тк.; VEGFC в крови - 0,200 нг/мл, в опухоли - 43,54 нг/г.тк., в паратуморальной зоне - 73,82 нг/г.тк. Рассчитаны коэффициенты VEGFA кровь/ПЗо - 0,67, то есть менее 0,90 усл. ед.; VEGFC кровь/ОП - 0,005 усл.ед. и VEGFC кровь/ПЗо - 0,003 усл.ед., то есть менее 0,01 усл. ед. По установленным значениям коэффициентов, у пациентки предполагалась длительность безрецидивного периода более трёх лет. На сегодняшний день рецидив отсутствует.
Способ прогнозирования длительности безрецидивного периода сарком мягких тканей конечностей у женщин среднего и пожилого возраста является промышленно применимым и может быть многократно воспроизведен в здравоохранении в лечебных учреждениях специализированного профиля для лечения пациенток среднего и пожилого возраста с данной локализацией злокачественного процесса.
Технико-экономическая эффективность способа прогнозирования длительности безрецидивного периода сарком мягких тканей конечностей у женщин среднего и пожилого возраста заключается в том, что на этапе хирургического лечения рецидивных опухолей были найдены специфические, информативные маркеры (соотношение содержания VEGFA или VEGFC в крови и тканях (опухоли или паратуморальной зоне)) характера течения злокачественного заболевания.
Литература.
1. Dammerer D, VAN Beeck A, Schneeweiss V, Schwabegger A. Follow-up Strategies for Primary Extremity Soft-tissue Sarcoma in Adults: A Systematic Review of the Published Literature. In Vivo. 2020; 34 (6): 3057-3068. doi: 10.21873/invivo.12140.
2. Gamboa AC, Gronchi A, Cardona K. Soft-tissue sarcoma in adults: An update on the current state of histiotype-specific management in an era of personalized medicine. CA Cancer J Clin. 2020; 70 (3): 200 - 229. doi: 10.3322/caac.21605.
3 .Hoefkens F, Dehandschutter C, Somville J, Meijnders P, Van Gestel D. Soft tissue sarcoma of the extremities: pending questions on surgery and radiotherapy. Radiat Oncol. 2016; 11 (1):136. doi: 10.1186/s13014-016-0668-9.
4. Sbaraglia M, Bellan E, Dei Tos AP. The 2020 WHO Classification of Soft Tissue Tumours: news and perspectives. Pathologica. 2021; 113 (2): 70 - 84. doi: 10.32074/1591-951X-213.
5. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin. 2019; 69 (1): 7 - 34. doi: 10.3322/caac.21551.
6. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2021: 252.
7. Smrke A, Wang Y, Simmons C. Update on systemic therapy for advanced soft-tissue sarcoma. Curr Oncol. 2020; 27(Suppl 1):25-33. doi: 10.3747/co.27.5475.
8. Sbaraglia M, Bellan E, Dei Tos AP. The 2020 WHO Classification of Soft Tissue Tumours: news and perspectives. Pathologica. 2021; 113(2): 70-84. doi: 10.32074/1591-951X-213.
9. Brennan MF, Antonescu CR, Moraco N, Singer S. Lessons learned from the study of 10,000 patients with soft tissue sarcoma. Ann Surg. 2014; 260 (3): 416 - 421; discussion 421-2. doi: 10.1097/SLA.0000000000000869.
10. Smolle MA, Sande MV, Callegaro D, Wunder J, Hayes A, Leitner L, Bergovec M, Tunn PU, van Praag V, Fiocco M, Panotopoulos J, Willegger M, Windhager R, Dijkstra SPD, van Houdt WJ, Riedl JM, Stotz M, Gerger A, Pichler M, Stöger H, Liegl-Atzwanger B, Smolle J, Andreou D, Leithner A, Gronchi A, Haas RL, Szkandera J. Individualizing Follow-Up Strategies in High-Grade Soft Tissue Sarcoma with Flexible Parametric Competing Risk Regression Models. Cancers (Basel). 2019; 12 (1): 47. doi: 10.3390/cancers12010047
11. Endo M, Lin PP. Surgical margins in the management of extremity soft tissue sarcoma. Chin Clin Oncol. 2018; 7 (4): 37. doi: 10.21037/cco.2018.08.10.
Cancer.
12. Biau DJ, Ferguson PC, Chung P, Griffin AM, Catton CN, O'Sullivan B, et al. Local recurrence of localized soft tissue sarcoma: a new look at old predictors. 2012; 118 (23): 5867 - 5877. doi: 10.1002/cncr.27639.
13. Gundle KR, Kafchinski L, Gupta S, Griffin AM, Dickson BC, Chung PW, Catton CN, O'Sullivan B, Wunder JS, Ferguson PC. Analysis of Margin Classification Systems for Assessing the Risk of Local Recurrence After Soft Tissue Sarcoma Resection. J Clin Oncol. 2018; 36 (7): 704 - 709. doi: 10.1200/JCO.2017.74.6941.
14. Kainhofer V, Smolle MA, Szkandera J, Liegl-Atzwanger B, Maurer-Ertl W, Gerger A, Riedl J, Leithner A. The width of resection margins influences local recurrence in soft tissue sarcoma patients. Eur J Surg Oncol. 2016; 42 (6): 899 - 906. doi: 10.1016/j.ejso.2016.03.026.
15. Kikuta K, Kubota D, Yoshida A, Suzuki Y, Morioka H, Toyama Y, Kobayashi E, Nakatani F, Chuuman H, Kawai A. An analysis of factors related to recurrence of myxofibrosarcoma. Jpn J Clin Oncol. 2013; 43 (11): 1093 - 1104. doi: 10.1093/jjco/hyt119.
16. Ghazala CG, Agni NR, Ragbir M, Dildey P, Lee D, Rankin KS, Beckingsale TB, Gerrand CH. Myxofibrosarcoma of the extremity and trunk: a multidisciplinary approach leads to good local rates of LOCAL control. Bone Joint J. 2016; 98-B (12): 1682 - 1688. doi: 10.1302/0301-620X.98B12.37568.
17. Haglund KE, Raut CP, Nascimento AF, Wang Q, George S, Baldini EH. Recurrence patterns and survival for patients with intermediate- and high-grade myxofibrosarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 82 (1): 361 - 367. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.08.042.
18. Ae K., Matsumoto S., Shimoji T., Tanizawa T., Gokita T. The safety margin analysis based on the surgical margin registration in Japan, Modern surgical challenges for musculoskeletal sarcoma, Tomizawa Printing, Tokyo, Japan. 2017; 19: P156 - P169.
19. Matsumoto S. Changes in the diagnosis and treatment of soft tissue sarcoma in Japan, 1977-2016. J Orthop Sci. 2018; 23 (3): 441 - 448. doi: 10.1016/j.jos.2017.11.019.
20. Шаназаров Н.А., Машкин А.М., Байзаков Б.Т. Основные прогностические факторы, влияющие на клинические результаты лечения сарком мягких тканей (обзор литературы). Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015; 10-3: 500 - 502; URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=7530 (дата обращения: 23.01.2022).
21. Зиновьев Г.В., Гафтон Г.И., Бусько Е.А., Мищенко А.В., Гридасов В.В., Гафтон И.Г., Семилетова Ю.В. Выявление рецидивов сарком мягких тканей конечностей. Сибирский онкологический журнал. 2017; 16 (2): 82 - 89. DOI: 10.21294/18144861-2017-16-2-82-89.
22. Байзаков Б.Т. Хирургическое лечение больных с рецидивными саркомами мягких тканей. Современные проблемы науки и образования.  2011; 6.; URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5265 (дата обращения: 23.01.2022).
23. Буров Д.А., Бохян Б.Ю., Петроченко Н.С., Харатишвили Т.К., Агаев Д.К. Разработка системы индивидуального прогнозирования появления рецидива сарком мягких тканей. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2017; 3: 3 – 7.
24. Хусейнов З.Х., Зикиряходжаев Д.З. Факторы прогноза при местно-распространенных саркомах мягких тканей. Доклады Академии наук Республики Таджикистан. 2009; 52 (6): 486 – 491.
25. Кит О.И., Ващенко Л.Н., Тодоров С.С., Ибрагимова Е.Л., Аушева Т.В. способ прогнозирования рецидивирования сарком мягких тканей. Патент РФ №2532332. Опубл. 2014. Бюл. №31.
26. Кит О.И., Златник Е.Ю., Новикова И.А., Селютина О.Н., Алиев Т.А., Андрейко Е.А., Непомнящая Е.М. Способ прогнозирования рецидивирования сарком мягких тканей. Патент РФ №2625035. Опубл. 2017. Бюл. №20.