Пути повышения диагностики аллергических ринитов у детей

Оригинальные исследования

дат в среднем ухе сохраняется. Последствием ОСО может стать образование рубцов, что приводит к частичной потере слуха у ребенка. Маленькие дети, как правило, сами не жалуются на тугоухость, в особенности если заболевание одностороннее. Исследовать слух и установить его потерю может только квалифицированный ЛОР-специалист [5].

Литература

1. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология : учебник для вузов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007 — С. 145-165.

2. Гаращенко Т. И., Левитский М. Ф., Бойкова Н. Э. и др. Возможности безопасной антибиотикотерапии при острых средних отитах у детей // Детская оториноларингология. — 2013. — № 2. — С. 54-56.

3. Гаращенко Т. И., Козлова Р. С. Острый средний отит у детей. Предрассудки фармакотерапии // Детская оториноларингология. — 2013. — № 3. — С. 3136.

4. Дубинец И. Д. Анатомо-физиологические особенности структур среднего уха при хроническом среднем отите в детском возрасте (обзор литературы) // Рос. оториноларингология. — 2008. — № 1. — С. 86-91.

5. Дубинец И. Д., Кофанов Р. В., Коршун А. В. и др. Перспективы предоставления высокотехнологичной медицинской помощи детям с патологией слуха на Южном Урале // Рос. оториноларингология. — 2009. — № 2. — С. 60-63.

6. Зырянова К. С., Коркмазов М. Ю., Дубинец И. Д. Роль элиминационно-ирригационной терапии в лечении и профилактике заболеваний ЛОР-органов у детей // Детская оториноларингология. — 2013. — № 3. — С. 27-29.

7. Карпова Е. И., Усеня Л. И. Современные аспекты лечения острого среднего отита у детей // Детская оториноларингология. — 2014. — № 1. — С. 43-48.

8. Карпова Е. П. О роли топической антибактериальной терапии в комплексном лечении острого среднего отита у детей // Рос. оториноларингология. — 2014. — № 3. — С. 145-149.

9. Косаковский А. Л., Юрочко Ф. Б. Острый средний отит у детей — предложения относительно усовершенствования современного протокола диагностики и лечения // Детская оториноларингология. —

2012. — № 2. — С. 15-17.

10. Маляр К. В., Пешикова М. В., Москви-чёва М. Г. Актуальные проблемы изучения взаимосвязи болезней органов дыхания и экологической ситуации // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. — Т. 20, № 1. — С. 57-60.

11. Маляр К. В., Пешикова М. В., Москвичёва М. Г. Здоровье органов дыхания у населения Челябинской области в условиях антропогенного воздействия // Непрерывное медицинское образование и наука. —

2013. — Т. 9, № 1. — С. 40-43.

12. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология : руководство для врачей. — М. : Медицина, 2001. — 616 с.

13. Туровский А. Б., Царапкин Г. Ю., Завгород-ний А. Э. Антибактериальная терапия острого среднего отита // РМЖ. — 2007. — № 22. — С. 1676-1681.

14. Шадыев Х. Д., Ульянов Ю. П. Острый средний отит : учебное пособие для практикующих врачей по оториноларингологии. — M. : Медпрактика, 2006. — 99 с.

15. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов : клин. рекомендации. — М., 2014. — 24 с.

УДК 616.211-002-053-07

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ У ДЕТЕЙ

М. В. Пешикова 1, Н. Е. Лебедев 2, О. В. Тетельбаум 2

1 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия

2 МБОУ НОШ № 90, г. Челябинск, Россия

Ключевые слова: аллергический ринит, дети, экология

Аннотация. Целью исследования явилось изучение выявляемости аллергических ринитов и факторов риска их развития у младших школьников г. Челябинска. В проспективное исследование вошли учащиеся МБОУ НОШ № 90 г. Челябинска, всего 50 детей, соотношение девочек и мальчиков — 1: 1, средний возраст — (7,33 ± 0,14) года. Установлено, что симптомы аллергических ринитов выявлены у 64 % исследуемых детей, при этом диагноз «Аллергический ринит» имеется только у 6 % детей, что свидетельствует о гиподиагностике заболевания. Наличие двух и более факторов риска развития аллергических ринитов у одного ребенка отмечено у 72 % исследуемых детей с симптомами заболевания, что говорит о высокой прогностической значимости выбранного метода. Место проживания ребенка в течение последних двух лет в экологически неблагоприятной зоне Челябинской области — г. Челябинске — без других значимых факторов риска развития аллергических ринитов не является определяющим для развития заболевания.

39

Педиатрический вестник Южного Урала № 2, 2015

WAYS TO IMPROVE OF THE DIAGNOSTICS OF THE ALLERGIC RHINITIS IN CHILDREN

M. V. Peshikova 1, N. E. Lebedev 2, O. V. Tetelbaum 2

1 SUSMU, Chelyabinsk, Russia

2 IES № 90, Chelyabinsk, Russia

Keywords: allergic rhinitis, children, ecology

Abstract. The aim of the work was to study the detection of allergic rhinitis and their risk factors in primary school children in Chelyabinsk. The prospective study included pupils of the Initial Educational School № 90 in Chelyabinsk, just 50 children, the ratio of girls and boys — 1: 1, mean age (7,33 ± 0,14) years. It is found that the symptoms of allergic rhinitis were detected in 64 % of the study children with the diagnosis of allergic rhinitis has only 6 % of the children, indicating that the disease underdiagnosed. The presence of 2 or more risk factors for allergic rhinitis one child was observed in 72 % of the studied children with symptoms of the disease, which indicates the high prognostic significance of the chosen method. Place of residence of the child within the last 2 years in the ecologically unfavorable area of the Chelyabinsk region — Chelyabinsk — no other significant risk factors for allergic rhinitis

is not decisive for the development of the disease.

Актуальность. Аллергические риниты (АР) относятся к наиболее распространенным заболеваниям ЛОР-органов, которыми страдают от 10 до 60 % людей нашей планеты [2, 14]. Частота данной патологии в различных индустриальных странах составляет от 4 до 41 % [3].

В последние годы АР приобретают все большую значимость из-за высокого роста их распространенности среди населения, особенно в детской популяции [5, 14]. При этом, начавшись в детском возрасте, АР продолжаются и у взрослых, нередко являясь причиной различных ограничений в физических, психологических и социальных аспектах жизни [6].

АР тесно связаны с такими заболеваниями, как острый и хронический синуситы, аллергический конъюнктивит, являются одним из решающих факторов развития бронхиальной астмы и провоцируют развитие других заболеваний дыхательных путей [1, 4, 9, 24, 25].

По медико-социальной значимости, влиянию на здоровье человека и качеству жизни пациентов проблема АР является одной из актуальных [7, 23]. По подсчетам ученых, широкая распространенность этого заболевания в детской популяции приводит к тому, что из-за круглогодичного АР дети пропускают до 1,5 миллиона школьных часов ежегодно [9]. У детей с недостаточно контролируемым АР происходит снижение способности к обучению, они более раздражительны и сильнее устают, менее внимательны и с трудом концентрируются на уроке [2, 5, 6]. Сочетанная патология в виде АР и экссудативного среднего отита может приводить к задержке развития речи и интеллектуальных способностей ребенка [11, 12, 20]. Рядом авторов было доказано, что значительное ухудшение качества жизни, которое вызывает круглогодичный АР, может сравниться с изменением качества жизни при тяжелом течении бронхиальной

астмы [7]. Известно, что АР являются причиной значительных финансовых затрат [19, 22]. Так, по данным Glaxo Wellcome (1997), прямые и непрямые расходы на диагностику и лечение АР в США превышают 4,5 миллиарда долларов в год.

Распространенность АР наиболее высока в регионах с экологически неблагоприятной обстановкой, обусловленной антропогенным воздействием на окружающую среду, и зависит как от характера аллергенного окружения, так и от эколого-географических особенностей региона [15, 16, 18]. Эпидемиологические наблюдения убедительно показывают, что для клинических проявлений аллергических заболеваний дыхательных путей факторы окружающей среды имеют даже большее значение, чем генетическая предрасположенность [13].

Цель исследования. Изучить выявляемость аллергических ринитов и факторов риска их развития у младших школьников г. Челябинска.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска развития аллергических ринитов у детей.

2. Рассмотреть симптомы аллергических ринитов у детей.

3. Оценить частоту выявляемости аллергических ринитов, симптомов заболевания и факторов риска их развития у детей

4. Предложить мероприятия по повышению вы-являемости аллергических ринитов у детей г. Челябинска.

Материалы и методы. В проспективное исследование вошли младшие школьники МБОУ НОШ № 90 г. Челябинска, всего 50 детей, соотношение девочек и мальчиков — 1 : 1, средний возраст — (7,33 ± 0,14) года. Структура и гендерная характеристика детей, вошедших в исследование, представлена в таблицах 1-2.

40

Оригинальные исследования

Таблица 1

Структура детей, вошедших в исследование, в зависимости от гендерного признака

Пол ребенка n %

Девочки 26 52

Мальчики 24 48

Всего 50 100

Таблица 2

Гендерная характеристика детей, вошедших в исследование

Пол ребенка Возраст (M ± m), лет

Девочки 7,5 ± 0,19

Мальчики 7 ± 0

Всего 7,33 ± 0,14

Для достижения поставленной цели мы использовали анкетирование [опрос — субъективный количественный метод исследования, заключающийся в анкетировании (опросе) респондентов на основе

заранее разработанной анкеты]. Для сбора информации о выявляемости АР и факторов риска их развития у детей использовалась «Карта обследования ребенка» [21] (табл. 3).

Таблица 3

Карта обследования ребенка для выявления аллергических ринитов и факторов риска их развития [21]

Ф. И. О., возраст

Имеется ли диагноз «Аллергический ринит»

В каком возрасте выставлен диагноз

Место проживания в течение последних 2 лет: * Челябинск Другой НП

** Наблюдаются ли данные симптомы без связи с простудными заболеваниями: - заложенность носа

- зуд в носу, в горле

- слизистые выделения из носа

- чихание

** Периодичность данных симптомов: - в определенное время года

- круглогодично

** Какие болезни уха, горла, носа проявлялись более 2 раз за последние 2 года

* Имеются ли другие аллергические заболевания

* Имеются ли заболевания желудка и кишечника

* Прием антибиотиков более 2 курсов в год за последние 2 года

Примечания: * — факторы риска развития заболевания; ** — симптомы заболевания. «Карта обследования ребенка» у детей дошкольного и младшего школьного возраста заполняется родителями; у детей старшего школьного возраста заполняется ребенком самостоятельно.

41

Педиатрический вестник Южного Урала № 2, 2015

Попова Н. В. (2013) посредством математического анализа анкетных данных вычислила наиболее значимые факторы риска развития АР у детского населения нашего региона, а именно: наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, частый прием антибактериальных препаратов (более 2 курсов в год) и эколого-географические характеристики места проживания пациента. Далее значимые факторы риска развития АР у де-

тей Челябинской области были использованы автором для разработки «Карты обследования ребенка для выявления аллергических ринитов и факторов риска их развития» [21].

Объектом анкетирования стали младшие школьники МБОУ НОШ № 90 г. Челябинска. Данная анкета заполнялась родителями ребенка. Для интерпретации результатов обследования ребенка пользовались таблицей 4 [21].

Таблица 4

Интерпретация результатов обследования ребенка для выявления аллергических ринитов

и факторов риска их развития [21]

У вас низкии риск развития аллергического ринита, если: - нет факторов риска развития заболевания *

- нет симптомов заболевания **

У вас высокий риск развития аллергического ринита, вам рекомендуется проводить выходные дни, каникулы и отпуск в экологически благоприятных зонах, возможна смена места жительства, если: - есть факторы риска развития заболевания *

- нет симптомов заболевания **

У вас аллергический ринит, вы нуждаетесь в обследовании и, возможно, лечении, если: - нет/есть факторы риска развития заболевания *

- есть симптомы заболевания **

Примечания: * — факторы риска развития заболевания; ** — симптомы заболевания.

Данные, обработанные методами вариационной статистики, выражали в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± m), n — количество наблюдений в выборке. О достоверности различий показателей сравниваемых групп при малом объеме выборки судили по критерию непараметрической статистики — точному критерию Фишера [10]. Результаты исследования обрабатывали на ПЭВМ IBM с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0 [8].

Результаты исследования. В ходе исследова-

ния установлено, что диагноз АР имеется у 3 детей, что составляет 6 % от всех респондентов. Однако, как показано в таблице 5, 100 % детей входят в группу риска по развитию АР, проживая в течение последних 2 лет в г. Челябинске. Другие аллергические заболевания, такие как астма, атопический дерматит, аллергический конъюнктивит, крапивница, отек Квинке, отмечены у 18 детей (36 %); патология желудочно-кишечного тракта имеется у 6 детей (12 %) (табл. 5). В большинстве случаев у одного ребенка встречается по 1-2 факторам риска развития АР (табл. 6).

Таблица 5

Факторы риска развития аллергических ринитов у исследуемых детей

Факторы риска развития аллергических ринитов Абс. %

Место проживания в течение последних 2 лет в г. Челябинске 50 100

Имеются другие аллергические заболевания 18 36

Имеется патология желудочно-кишечного тракта 6 12

Прием антибактериальных препаратов более 2 курсов в год за последние 2 года 0 0

42

Оригинальные исследования

Таблица 6

Сочетание факторов риска развития аллергических ринитов у исследуемых детей

Количество факторов риска развития аллергических ринитов у одного ребенка 1 2 3 4

Абс. 26 23 0 0

% 52 46 0 0

В соответствии с рекомендациями по интерпретации результатов «Карты обследования ребенка» [21] ожидание диагноза АР в нашем исследовании составляет от 46 до 100 %.

Как видно из таблицы 7, хотя бы один симптом заболевания выявлен у 64 % детей. При этом у одного ребенка встречается от 1 до 4 симптомов АР (табл. 8).

Таблица 7

Симптомы аллергических ринитов у исследуемых детей

Симптомы аллергических ринитов Абс. %

Заложенность носа 32 64

Зуд в носу, в горле 3 6

Слизистые выделения из носа 15 30

Чихание 15 30

Другие болезни уха, горла, носа проявлялись более 2 раз за последние 2 года 6 12

Таблица 8

Сочетание симптомов аллергических ринитов у исследуемых детей

Количество симптомов аллергических ринитов у одного ребенка 1 2 3 4 5

Абс. 9 15 6 3 0

% 18 30 12 6 0

Сравнительный анализ частоты выявляемости АР, симптомов заболевания и факторов риска их развития у исследуемых детей показал, что группа детей с диагнозом АР достоверно меньше, чем группа детей с симптомами АР (р = 0,0004) и с факторами риска развития АР (р = 0,000001), при этом группа детей с симптомами АР значимо меньше, чем группа детей с факторами риска развития АР (р = 0,009) (табл. 9). Во-первых, это свидетельствует о гиподиагностике АР у детей, что подтверждается литературными данными о распространенности АР в детской популяции как в мире, так и РФ. Во-вто-

рых, наличие такого фактора риска развития АР, как проживание в течение последних 2 лет в г. Челябинске, не является определяющим для развития АР у ребенка. Наличие двух и более факторов риска развития АР у одного ребенка в нашем исследовании составило 46 %, что напрямую коррелирует (р > 0,05) с 64 % детей, у которых при опросе выявлены симптомы заболевания. Таким образом, у 72 % детей с симптомами АР было не менее 2 факторов риска развития заболевания, что говорит о высокой прогностической значимости «Карты обследования ребенка» [21].

43

Педиатрический вестник Южного Урала № 2, 2015

Таблица 9

Частота выявляемости аллергических ринитов, симптомов заболевания и факторов риска их развития

у исследуемых детей

Группа детей Наличие факторов риска развития аллергических ринитов Наличие двух и более факторов риска развития аллергических ринитов Наличие симптомов аллергических ринитов Наличие диагноза «Аллергический ринит»

Абс. 50 * ** 23 ** 32 ** 3

% 100 46 64 6

Примечания: * — достоверные отличия от группы детей с наличием симптомов аллергических ринитов; ** — достоверные отличия от группы детей с наличием диагноза «Аллергический ринит»; отличия считали достоверными при p < 0,02.

Обсуждение результатов исследования. В литературе описаны примеры, когда заболеваемость АР, основанная на обращаемости пациентов, ни в коей мере не отражает истинной распространенности данной болезни, так как не учитывает огромного количества лиц, не обратившихся за медицинской помощью, и больных, у которых АР не были правильно диагностированы врачами [14]. Данные эпидемиологических исследований превышают статистические в десятки раз, что вновь указывает на низкий уровень диагностики заболевания [14, 17].

Статистически установлено, что симптомы АР возникают в среднем в возрасте 10 лет [5]. По наблюдениям Лопатина А. С. (2004), только 18 % пациентов с сезонным АР направляются к специалисту на протяжении первого года после появления симптомов заболевания, в 30 % случаев интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет 2 года, в 43 % — 3 года, у 10 % — более 4 лет [2, 14]. Согласно результатам обследования 1000 больных, проведенного в клинике ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, только у 12 % пациентов АР диагностирован в первый год от начала заболевания, у 50 % — в первые 5 лет, у остальных — через 9-30 и более лет после появления симптомов [2, 14].

Заключение. Безусловно, в развитии атопии имеются два главных элемента: наследственная предрасположенность и параметры окружающей среды. Сложное взаимодействие между генетическими и внешними факторами несет ответственность за фенотипическое выражение болезни. Организация высококвалифицированной помощи пациентам с АР невозможна без знания как истинной распространенности заболеваний в регионах, так и факторов риска развития последних. Изучение вопросов своевременной диагностики АР в детской популяции Челябинской области позволит разработать подходы для повышения выявляемости последних и определить направления модификации менеджмента профилактических мероприятий в практической медицине.

Выводы:

1. Симптомы аллергических ринитов выявлены у 64 % младших школьников МБОУ НОШ № 90 г. Челябинска, при этом диагноз «Аллергический ринит» имеется только у 6 % детей, что свидетельствует о гиподиагностике заболевания.

2. Наличие двух и более факторов риска развития аллергических ринитов у одного ребенка отмечено у 72 % детей с симптомами заболевания, что говорит о высокой прогностической значимости «Карты обследования ребенка».

3. Место проживания ребенка в течение последних двух лет в экологически неблагоприятной зоне Челябинской области — г. Челябинске — без других значимых факторов риска развития аллергических ринитов не является определяющим для развития заболевания.

Практические рекомендации:

1. Рекомендуем использовать «Карту обследования ребенка» детям с подозрением на аллергический ринит.

2. Необходимо проводить образовательные мероприятия как для детей, имеющих два и более факторов риска развития аллергических ринитов, так и для их родителей, направленные на повышение информированности о риске развития заболевания у ребенка.

3. Данные практические рекомендации подходят для детей как г. Челябинска, так и других городов Челябинской области.

Литература

1. Аликулова Д. Я., Маматкулов Б. М., Разико-ва И. С., Авезова Г. С. Выявление особенностей иммунного статуса у подростков при атопической бронхиальной астме // Вестник СМУС. — 2015. — № 3. — С. 12-15.

2. Аллергический ринит: клинические рекомендации. Педиатрия / под ред. акад. РАМН А. А. Баранова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 272 с.

3. Балаболкин И. И. Аллергия у детей и экология

44

Оригинальные исследования

// Российский педиатрический журнал. — 2002. — № 5. — С. 4-8.

4. Балдуева М. Ф. Аллергический ринит как фактор риска бронхиальной астмы: распространенность, факторы риска и профилактика : дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007.

5. Баранов А. А., Богомильский М. Р. Аллергический ринит у детей : пособие для врачей. — М., 2002. — 24 с.

6. Безрукова И. В., Григорьева Н. О. Оценка качества жизни пациентов с патологией ЛОР-органов // Рос. оториноларингология. — 2011. — № 2 (51). — С. 41-45.

7. Бершадская М. Б. Влияние социальных факторов на здоровье человека // Вестник МАН (русская секция): Экологические проблемы глобального мира : материалы междунар. конф. — М., 2009. — Спец. вып. — С. 125-127.

8. Боровиков В. П. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов. — СПб. : Питер, 2003. — 688 с.

9. Волков А. Г., Чепурная М. М., Маругин И. В. Аллергический ринит у детей как фактор риска развития бронхиальной астмы // Вестник оториноларингологии. — 2010. — № 4. — C. 34-36.

10. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. — М. : Практика, 1998. — 459 с.

11. Дубинец И. Д. Анатомо-физиологические особенности структур среднего уха при хроническом среднем отите в детском возрасте (обзор литературы) // Рос. оториноларингология. — 2008. — № 1. — С. 86-91.

12. Дубинец И. Д., Кофанов Р. В., Коршун А. В. и др. Перспективы предоставления высокотехнологичной медицинской помощи детям с патологией слуха на Южном Урале // Рос. оториноларингология. — 2009. — № 2. — С. 60-63.

13. Дыбунова Е. Л., Модестов А. А., Терлец-кая Р. Н., Торшхоева Р. М. Распространенность аллергических заболеваний у детей, проживающих в различных эколого-географических условиях // Вопр. современной педиатрии. — 2007. — Т. 6, № 4. — С. 12-16.

14. Кондюрина Е. Г., Елкина Т. Н., Суровикина Е. А. и др. Аллергический ринит: динамика распространенности и профилактика // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2006. — № 3. — С. 72-77.

15. Маляр К. В., Пешикова М. В., Москви-чёва М. Г. Актуальные проблемы изучения взаимосвязи болезней органов дыхания и экологической ситуации // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. — Т. 20, № 1.— С. 57-60.

16. Маляр К. В., Пешикова М. В., Москви-чёва М. Г. Здоровье органов дыхания у населения Челябинской области в условиях антропогенного воздействия // Непрерывное медицинское образование и наука. — 2013. — Т. 9, № 1. — С. 40-43.

17. Маляр К. В., Пешикова М. В., Москви-чёва М. Г. Проблемы своевременной диагностики и учета распространенности аллергического ринита и бронхиальной астмы в Челябинской области // Южно-Уральский медицинский журнал. — 2014. — № 1. — С. 30-32.

18. Онищенко Г. Г. Влияние факторов внешней среды на здоровье человека // Иммунология. — 2006. — № 6. — С. 352-356.

19. Павлова К. С., Курбачева О. М. Клинико-экономический анализ терапии больных аллергическим ринитом и атопической бронхиальной астмой с наличием бытовой сенсибилизации // Рос. аллергологический журнал. — 2006. — № 3. — C. 22-27.

20. Пищенков Д. В. Частота встречаемости экссудативного среднего отита с аллергическим ринитом у детей // РМЖ. — 2011. — № 3. — C. 155-156.

21. Попова Н. В., Москвичёва М. Г. Пути повышения выявляемости и ранней диагностики аллергических ринитов у детей // Педиатрический вестник Южного Урала. — 2013. — № 2. — С. 93-97.

22. Смоленов И. В., Елкина Т. Н., Иванова Н. А. и др. Фармакоэкономический анализ использования антигистаминных средств при сезонном аллергическом рините у детей // Пульмонология и аллергология. — 2003. — № 2. — С. 13-16.

23. Шестакова А. С., Пургина А. А., Пешиков О. В. Анализ состава семьи студентов из гуманитарных вузов города Челябинска // Достижения и проблемы современной медицины : сб. статей междунар. на-уч.-практ. конф. — 2014. — С. 208-210.

24. Landback B. Epidemiology of rhinitis and asthma // Clin. Exp. Allergy. — 2005. — Vol. 28, № 2. — Р. 3-10.

25. Van Cauwenberge B. J., Khaltaev N. and Workshop Expert Panel Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) // Allergy. — 2001. — Vol. 57, № 9. — Р. 841845.

45