СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
METHOD OF PREDICTING EARLY COMPLICATIONS OF DENTAL IMPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии.
Дентальная имплантация в настоящее время считается самым эффективным способом лечения адентии, долгосрочный успех которого достигает 90-95% случаев. Причем основное количество осложнений возникает в течение первого года. Ключевым фактором в долгосрочном результате является эффект остеоинтеграции, обнаруженный Brånemark P.I., который определил это понятие следующим образом: «Прямая структурная и функциональная связь между упорядоченной, живой костью и поверхностью несущего нагрузку имплантата».
В клинической практике при предоперационном планировании имплантации, оценке качества проведения хирургического этапа, степени остеоинтеграции для определения оптимальных сроков начала ортопедического лечения, анализа результатов протезирования в динамике и выявления возможных осложнений повсеместно используются различные методы рентгенологического исследования. К этим методам относятся панорамная рентгенография, цефалометрическая рентгенография, внутриротовая рентгенография, прицельная визиография, компьютерная ортопантомография, а также методы, позволяющие создавать объемные изображения, - рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. С помощью рентгеновских методов удается также провести денситометрическую оценку плотности костной ткани. Плотность костной ткани может быть определена и методом ультразвуковой эхоостеометрии, который основан на измерении скорости распространения ультразвука в кости.
В качестве критериев успешности проведенной дентальной имплантации используются несколько показателей. Одним из наиболее часто применяемых является подвижность имплантата, для определения которой применяют клинические методы (перкутирование, мануальный контроль устойчивости имплантата), периотестометрию, торк-тест с помощью динамометрического ключа (гнатодинамометрия), частотно- (или магнито-) резонансный анализ. Для оценки остеоинтеграционных процессов используют также скорость убыли кости после установки имплантата, степень периимплантатных изменений, определяемых с помощью рентгенологических или пародонтологических методов.
Известно сравнительно небольшое количество способов прогнозирования осложнений дентальной имплантации. В «Способе прогнозирования эффективности стоматологической имплантации никелида титана» [Патент №2237242 РФ. Опубл. 27.09.2004], предназначенном для прогнозирования течения постимплантационного периода, исследуют активность ферментов энергетического метаболизма лимфоцитов крови. Определяют активность ЛДГ, СДГ, -ГФДГ митохондриальной и -ГФДГ цитоплазматической на 3, 7, 14 и 30 сутки после имплантации. При повышении активности фермента аэробного гликолиза (СДГ) к 7 суткам, а анаэробного гликолиза (ЛДГ) и активности ферментов глицерофосфатного "челночного механизма" (-ГФДГ митохондриальной и -ГФДГ цитоплазматической) к 30 суткам прогнозируют состоятельность и диагностическую эффективность имплантации. Способ позволяет сделать долгосрочный прогноз эффективности уже проведенной имплантации.
Известен «Способ прогнозирования приживления дентальных имплантатов при "скрытом" остеопорозе» [Патент №2220424 РФ. Опубл. 27.12.2003]. Согласно этому способу во время операции дентальной имплантации осуществляют сбор костной стружки. После этого собранную костную стружку взвешивают, подвергают "сухому" озолению и проводят расчет коэффициента соотношения веса ткани к весу золы. По результатам эксперимента авторы пришли к выводу о высокой информативности полученного коэффициента: чем он меньше, тем больше минеральная плотность костной ткани. При пороговом его значении до 1,4 прогнозируют вероятность приживления, а более 1,4 - необходимость назначения коррегирующей терапии. Одним из основных недостатков этого способа является то, что его применение возможно только во время операции дентальной имплантации, а не в предоперационном периоде.
В «Способе прогнозирования результата стоматологической имплантации на этапе ее планирования» [Патент 2538087 РФ. Опубл. 10.01.2015] возможные отрицательные последствия стоматологической имплантации прогнозируют по результатам гистологического исследования костной крошки с места подготовки ложа для имплантата. Выявляют морфологические изменения костной ткани в зоне предполагаемой стоматологической имплантации, исследуют диаметр гаверсовых каналов, толщину костных балок губчатого вещества, линию склеивания, реакцию пролиферации мезенхимальных клеток при отсутствии воспаления, наличие коллагеновых волокон, нарушение архитектоники губчатого слоя, интенсивность кровоснабжения кости, фиброз и гиалиноз сосудистой стенки, наличие или отсутствие реологических расстройств, наличие или отсутствие отложения остеоида, наличие или отсутствие воспалительных явлений. При преобладании морфологических критериев, характеризующих процессы созидания, над морфологическими критериями, характеризующими процессы разрушения, оценивают состояние костной ткани в зоне предполагаемой стоматологической имплантации как хорошее и прогнозируют положительный результат операции. По мнению авторов, способ позволяет повысить точность оценки состояния костной ткани на этапе планирования имплантации. Однако взятие костной крошки с места подготовки ложа для имплантата возможно только уже в процессе оперативного вмешательства, а не до него.
В «Способе прогнозирования результатов имплантации при наличии опорных зубов» [Патент №2289313 РФ. Опубл. 20.12.2006] предлагается перед операцией с помощью аппарата «Periotest» определять подвижность опорных зубов. При подвижности опорных зубов от -08 до +09 диагностируют высокий показатель плотности костной ткани и благоприятный результат имплантации, при подвижности от +10 до +19 - среднюю плотность и относительно благоприятный исход, а при подвижности опорных зубов более +19 - низкую плотность костной ткани и неблагоприятный прогноз имплантации. В том случае, когда опорных зубов нет, этот способ неприменим.
Наиболее близким аналогом заявленного способа является способ прогнозирования ранних послеоперационных осложнений при дентальной имплантации [Сухов В.Д. Повышение эффективности профилактики ранних послеоперационных осложнений при дентальной имплантации. Автореф. дис…канд. мед. наук. ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ. М. 2013. 26 с.]. Согласно этому способу вероятность возникновения ранних послеоперационных осложнений при дентальной имплантации оценивается по отношению показателей белой крови, по которому рассчитывают индекс стресса по Л.Х. Гаркави (ИСГ)=(%)лимфоцитов/(%)сегментоядерных нейтрофилов. Если к моменту операции показатель ИСГ больше 0,6 баллов (норма 0,3-0,5 баллов), то у таких пациентов с большой долей вероятности могут возникнуть ранние послеоперационные осложнения. Кроме того, отмечено, что вероятность возникновения ранних послеоперационных осложнений при дентальной имплантации увеличивается при повышении уровня личностной тревожности и содержания кортизола в сыворотке крови, а также при снижении активности щелочной фосфатазы.
Однако все эти показатели относятся к системным, т.е. характеризующим общее состояние организма. Опыт дентальной имплантации и клинические примеры, приведенные в работе, свидетельствуют о том, что возникновение послеоперационных осложнений зависит не только от общего состояния организма, но и от локализации имплантатов в полости рта, которая не учитывается этими показателями.
Задачей изобретения является прогнозирование ранних осложнений дентальной имплантации.
Технический результат заключается в прогнозировании ранних осложнений дентальной имплантации на этапе предоперационного периода.
Это достигается за счет того, что на предоперационном этапе вычисляют отношение значений реактивного сопротивления тканей в области предполагаемой имплантации на частоте 10 кГц к аналогичному показателю на частоте 100-120 кГц и при величине отношения более 2,3 прогнозируют отсутствие осложнений.
Остеоинтеграция возникает в результате репаративных процессов в кости за счет остеогенеза. В свою очередь остеогенез зависит от функционального состояния костной ткани, которое определяется как «потенциал заживления кости» [Ренуар Ф., Рангерт Б. Факторы риска в стоматологической имплантологии. Оптимизированный клинический анализ с целью повышения эффективности лечения. - М.: Издательский дом «Азбука», 2004. С. 151-153] или «способность костной ткани к репаративной регенерации» [Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики: науч.-практ. пособие. - Минск: ООО «Юнипресс», 2002. С. 139-160; 179-189].
Как у любой ткани, которая состоит из клеток и межклеточного вещества, ее функциональное состояние определяется, в основном, проницаемостью мембран клеток [Патологическая физиология. / Под ред. Адо А.Д., Ишимова Л.М. - М.: Медицина, 1973, с. 32-37]. Поэтому оценка проницаемости мембран клеток костной ткани в области предполагаемой установки имплантата должна позволить достаточно точно прогнозировать эффект остеоинтеграции и вероятность возникновения осложнений дентальной имплантации в ранний послеоперационный период.
Для оценки проницаемости мембран клеток костной ткани в предлагаемом способе использовали метод биоимпедансной спектрометрии. Этот метод основан на том, что способность электрического тока проходить сквозь мембраны клеток зависит от их функционального состояния. Чем хуже функциональное состояние мембран клеток, тем выше их проницаемость и способность электрического тока проходить сквозь мембраны независимо от частоты. Наиболее точной характеристикой способности электрического тока проходить сквозь мембраны клеток является реактивное сопротивление. Однако его абсолютная величина в значительной степени зависит от анатомических особенностей измеряемого участка тканей и качества электрического контакта электродов с тканями. Для нивелирования этих артефактов используют отношение значений сопротивления, измеренных на разных частотах при одних и тех же условиях.
В процессе проведения исследований наблюдали три вида клинической картины исходов операции дентальной имплантации:
1 вид. После операции имплантации период адаптации и интеграции имплантата протекает либо без осложнений, либо с незначительными явлениями гингивита или мукозита мягких тканей слизистой оболочки альвеолярного отростка. Самостоятельного раскрытия имплантата не отмечается. На этапе вскрытия имплантата воспалительный процесс около имплантологических мягких тканей отсутствует. Потери костной ткани вокруг имплантата не определяются.
2 вид. После операции имплантации возникают умеренно выраженный болевой синдром в течение 3-5 суток и значительный послеоперационный отек (до 4-5 суток). Отмечаются частичная или полная несостоятельность швов, «прорезание» (самостоятельное раскрытие) имплантата через мягкие ткани слизистой оболочки альвеолярного отростка. На этапе вскрытия имплантата воспалительного процесса около имплантологических мягких тканей не определяется, а потери костной ткани вокруг имплантата составляют 2-3 мм.
3 вид. После операции имплантации возникают значительно выраженные болевой синдром (до 3-5 суток) и послеоперационный отек (до 4-5 суток). Отмечаются частичная или полная несостоятельность швов, «прорезание» (самостоятельное раскрытие) имплантата через мягкие ткани слизистой оболочки альвеолярного отростка. На этапе вскрытия имплантата - наличие воспалительного процесса около имплантологических мягких тканей, значительная потеря костной ткани вокруг имплантата (более 3-4 мм) вплоть до полной дезинтеграции имплантата. Имплантат удалялся.
Разработку способа прогнозирования ранних осложнений дентальной имплантации осуществляли с использованием двойного слепого метода, при котором сопоставление вычисленных значений отношения величин реактивного сопротивления, измеренных в предоперационном периоде на частотах 10 кГц и 100-120 кГц, проводились только после получения клинической картины исходов операции дентальной имплантации. Были получены следующие результаты (таблица 1).
Способ осуществляется следующим образом:
на ткани альвеолярного отростка в области предполагаемой установки имплантата располагают тетраполярные электроды, на контактные поверхности электродов наносят электропроводящий гель, предназначенный для электрических измерений на высоких частотах, перед установкой электродов слизистую альвеолярного отростка в области предполагаемой установки имплантата высушивают ватным тампоном, фиксированные на слизистой оболочке электроды прикрывают сухим ватным тампоном для их изоляции от полости рта, осуществляют измерения реактивного сопротивления тканей на частотах 10 кГц и 100-120 кГц (например, биоимпедансным анализатором АВС-01 производства НТЦ «Медасс» (Россия) с программой АВС01-038), после чего электроды и ватный тампон удаляют из полости рта; затем вычисляют отношение значений реактивного сопротивления тканей на частоте 10 кГц к аналогичному показателю на частоте 100-120 кГц, и при величине отношения более 2,3 делают вывод о том, что ранние осложнения не возникнут.
Клинический пример №1.
Больной А., 48 лет обратился по поводу частичной адентии верхней челюсти справа. Клинически конфигурация лица без особенностей. В полости рта на верхней челюсти справа вторичная адентия на уровне премоляров и моляров. Покрывающая этот участок слизистая оболочка плотная, нормального цвета. По ортопантомограмме отмечено наличие достаточного объема костной ткани.
Диагноз: вторичная частичная адентия на верхней челюсти справа.
Биоимпедансные измерения тканей альвеолярного отростка в области предполагаемой установки дентальных имплантатов показали, что их реактивное сопротивление на частоте 10,8 кГц составляет 152,2 Ом, на частоте 107,6 кГц - 61,1 Ом, а отношение измеренных значений реактивного сопротивления - 2,49.
Протокол операции: под инфильтрационной анестезией 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200000, проведен разрез через слизистую оболочку и надкостницу, соответственно премолярам и молярам справа, откинут слизисто-надкостничный лоскут, обнажен беззубый участок альвеолярного отростка. Сформированы костные ложа для 3 дентальных имплантатов. Во всех случаях определяется плотное и безболезненное дно костного ложа. Установлены и фиксированы 3 дентальных имплантата. Гемостаз. Операционная рана ушита наглухо.
В послеоперационном периоде больному назначен линкомицин гидрохлорид по 0,25 гр в капсулах 4 раза в день, линекс 500 мг 3 раза в день, десенсибилизирующие, обезболивающие лекарственные препараты в течение 5 дней. Рекомендовано спать на здоровой стороне, закапывание сосудосуживающих капель в нос, не сморкаться. Послеоперационное течение гладкое. Швы сняты на 10 день. Заживление раны первичным натяжением.
Через 6 месяцев проведен второй этап дентальной имплантации под инфильтрационной анестезией 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200000, произведено раскрытие дентальных имплантатов и установка формирователей десны. У всех 3-х имплантатов определяется хорошая остеоинтеграция. Пациент направлен на ортопедическое лечение.
Клинический пример №2.
Больной К., 38 лет обратился в связи с отсутствием жевательных зубов на верхней челюсти слева. Конфигурация лица без особенностей. В полости рта на верхней челюсти слева - вторичная адентия на уровне моляров. Покрывающая этот участок слизистая оболочка плотная, нормального цвета. По ортопантомограмме отмечено наличие достаточного объема костной ткани. При обследовании выявлено, что высота альвеолярного отростка на уровне 26, 27 зубов составляет от 10 до 12 мм, ширина - 4,4 мм.
Диагноз: вторичная частичная адентия на верхней челюсти слева.
Биоимпедансные измерения тканей альвеолярного отростка в области предполагаемой установки дентальных имплантатов показали, что их реактивное сопротивление на частоте 10,8 кГц составляет 53,2 Ом, на частоте 107,6 кГц - 41,1 Ом, а отношение измеренных значений реактивного сопротивления - 1,29.
Протокол операции: под инфильтрационной анестезией 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200000 проведен разрез через слизистую оболочку и надкостницу на уровне беззубого участка альвеолярного отростка верхней челюсти, соответствующего 25, 26, 27 зубам. Откинут слизисто-надкостничный лоскут в дистальном отделе верхней челюсти. Отступив от края альвеолярной дуги, образовано два костных ложа для дентальных имплантатов. Во всех случаях определяется плотное и безболезненное дно костного ложа. Установлены и фиксированы 2 дентальных имплантата. Гемостаз. Слизисто-надкостничный лоскут уложен на место и фиксирован глухими швами.
В послеоперационном периоде больному назначен линкомицин гидрохлорид по 0,25 гр в капсулах 4 раза в день, линекс 500 мг 3 раза в день, диазолин по 0,03 мг 3 раза в день в течение 6 дней, обезболивающие лекарственные препараты в течение 6 дней. Рекомендовано закапывание сосудосуживающих капель в носовой ход на стороне операции, холод на 2 часа после операции, спать на низкой подушке на противоположной стороне от операции. Послеоперационное лечение без особенностей.
Через 1,5 месяца появились жалобы на боли в области операции. При осмотре в области операции слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована, отечна. Определяется наличие свищевого хода в области установленных имплантатов. При рентгеновском обследовании определяется участок резорбции костной ткани вокруг установленных имплантатов.
Диагноз: периимплантит.
Протокол операции: под инфильтрационной анестезией 4% раствором артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200000 проведено удаление дентальных имплантатов с кюретажем костной раны. Заживление вторичным натяжением.