СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ
METHOD OF TREATING FETOPLACENTAL INSUFFICIENCY IN PREGNANT WOMEN

Изобретение относится к области медицины, конкретно к акушерству и гинекологии, и касается средств и способов лечения беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью (ФПН).
Данные литературы, полученные в последние десятилетия, показали, что в основе многих видов тяжелых акушерских осложнений, приводящих к неблагоприятному исходу для плода, лежит фетоплацентарная недостаточность. Частота развития данной патологии неуклонно растет и по данным некоторых авторов достигает 60%-70% (О.Н.Беспалова, О.А.Тарасенко, Т.Э.Иващенко и соавт., 2005). ФПН обусловливает 68,8% мертворождений, 45,6% перинатальной смертности и 40% заболеваемости новорожденных, являясь основной причиной перинатальной патологии (А.Н.Стрижаков, И.В.Игнатенко, О.Р.Баев, 2003; В.И.Серов, 2007; L. Zhang, 2005).
Фетоплацентарная недостаточность определяется как причина задержки развития плода, внутриутробной гипотрофии и гипоксии и в конечном итоге возможности внутриутробной гибели плода. Вторичная ФПН развивается во II - III триместрах беременности на фоне сформировавшейся плаценты и осложненного течения беременности и зависит от характера инволлюционно-дистрофических и воспалительных ее изменений (Анастасьева В.Г., 1998).
Как первичная, так и вторичная ФПН могут иметь острое и хроническое течение. Хроническая ФПН возникает в результате нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами и инволюционно-дистрофическими процессами в плацентарной ткани. (В.Е.Радзинский, И.М.Ордиянц, 1999; М.В.Сидельникова, 1999).
Описан способ лечения хронической фетоплацентарной недостаточности путем проведения лекарственного электрофореза синусоидальными модулированными токами, отличающийся тем, что, с целью уменьшения побочных реакций и повышения эффективности лечения, в качестве лекарственного вещества используют гепарин, активный электрод - катод располагают на передней брюшной стенке в области проекции матки, а при проведении процедур первые 4-5 дней воздействуют I родом работы (постоянная, модуляция), а затем переходят к последовательному воздействию I родом работы (постоянная модуляция) и IV родом работы (перемежающиеся частоты) по 10 мин каждым (патент РФ №2123363, 20.12.1998).
Однако данный способ имеет ряд недостатков:
1) локальная направленность воздействия;
2) симптоматическое воздействие;
4) невысокая эффективность;
5) постоянный лабораторный контроль гемостазиологических показателей при лечении гепарином;
6) сохранение гиперкоагуляции по показателям гемостаза при активации ферментативного фибринолиза.
Известно, что основным методом профилактики и лечения плацентарной недостаточности у беременных остается фармакологический. Например, способ, включающий медикаментозную коррекцию, отличающийся тем, что дополнительно вводят альгинат натрия или кальция по 2 г чистого вещества в сутки в виде водного раствора или геля одномоментно утром натощак за 30-40 мин до еды в течение 21 дня, двумя курсами, первый - до 12-14 недель беременности, второй - через 4-6 недель после окончания первого (патент РФ № 2149592, 27.05.2000). А также, использующие нутриенты-антиоксиданты (автореферат канд. дисс. Т.П.Киязевой, 1997), В-адреномиметики (А.А. Агаджанова, 1996), блокаторы кальциевых каналов (Kupferminc M. et al., 1993) и другие.
Однако эти методы не учитывают индивидуальных особенностей беременных, что усиливает медикаментозную нагрузку на организм матери и плода и может привести к нежелательным осложнениям.
Известны также методы лечения хронической фетоплацентарной недостаточности путем воздействия абдоминальной декомпрессии на переднюю брюшную стенку в области проекции матки, отличающийся тем, что перед процедурой на эту область наносят гепарин, содержащий препарат ЛИОТОН-1000, а разрежение воздуха в декомпрессионной камере не должно превышать 50 мм рт.ст., при этом его дозируют, ориентируясь на ощущение пациенткой безболезненного втягивания передней брюшной стенки (патент РФ№ 2145859, 27.02.2000).
Недостаток - сложность заключается в необходимости высококвалифицированного медперсонала для выполнения манипуляций и наблюдения за беременными.
Известен способ лечения фетоплацентарной недостаточности (патент РФ №2195289, 2002.12.27), включающий использование реополиглюкина, отличающийся тем, что сначала проводят внутривенное введение озонированного физиологического раствора с концентрацией растворенного озона 1,5-2 мг/л в количестве 400 мл с последующим внутривенным капельным введением 400 мл реополиглюкина 1 раз в сутки через день курсом 3 инфузии.
Недостаток - при использовании озонированных соединений возникает большая концентрация активных форм кислорода.
2
2
Известен способ лечения хронической фетоплацентарной недостаточности, включающий медикаментозное лечение и воздействие лазерным излучением, отличающийся тем, что на фоне медикаментозного лечения используют низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение, которым воздействуют на область проекции петель пуповины на брюшную стенку путем сканирования, в сочетании с "Модифиланом" в течение 14 дней, причем при компенсированной форме в объеме одной процедуры на объект воздействуют инфракрасным лазерным излучением в течение 4-5 мин, суммарная плотность потока энергии (ППЭ) составляет 2,4-3,0 Дж/см, продолжительность курса 7 ежедневных процедур и "Модифилан" принимают по 1 таблетке 3 раза в день; при субкомпенсированной форме воздействуют в течение 5-6 мин, суммарная плотность потока энергии (ППЭ) составляет 3,0-3,6 Дж/см, продолжительность курса 10 ежедневных процедур и "Модифилан" принимают по 2 таблетке 3 раза в день. (патент РФ№ 2215563, 10.11.2003).
Недостаток - сложность заключается в необходимости высококвалифицированного медперсонала для выполнения манипуляций и наблюдения за беременными.
Известен способ лечения беременных с фетоплацентарной недостаточностью с помощью метаболического комплекса, включающего витамин Е и фолиевую кислоту, отличающийся тем, что дополнительно включают эпиталамин, который вводят по 10 мг внутривенно капельно ежедневно в течение 5 дней, проводят 1-2 курса лечения (патент РФ №2240129, 20.11.2004).
Известен способ медикаментозного лечения фетоплацентарной недостаточности, отличающийся тем, что внутривенно вводят нимотол в общей дозе 10 мг/сутки в течение 3-5 дней и перорально в промежутках между инфузиями нимотола вводят нимодипин в дозе 30-60 мг (патент РФ №2270011, 20.02.2006).
Однако в силу своей специфичности они не получили большого практического применения.
Известен способ лечения хронической плацентарной недостаточности, включающий комплексную медикаментозную терапию, отличающийся тем, что назначают внутривенно капельное введение цитофлавина в дозе 10 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы 1-2 раза в сутки на протяжении 5-10 дней и дважды, с интервалом в 3-5 дней, проводят инфузии перфторана в дозе 0,75 мл/кг веса со скоростью 15 кап./мин на фоне вдыхания увлажненной 40% кислородовоздушной смеси через носовой катетер (патент №2348399, 27.10.2008).
К недостаткам данных способов следует отнести возможность возникновения осложнений медикаментозной терапии, а также назначение приема лекарственных препаратов без учета преимущественного расположения плаценты у беременной, что значительно влияет на эффективность лечения.
Известен способ лечения фетоплацентарной недостаточности у беременных (патент РФ №2324486, 2008.05.20), заключающийся в назначении традиционной терапии и одновременном проведении лечебных ингаляций с использованием газообразного агента, отличающийся тем, что лечебную ингаляцию проводят с использованием ксенона, для чего вначале в полуоткрытый дыхательный контур подают в течение 5-10 мин 100%-ный кислород, затем переводят дыхательный контур в закрытый и подают смесь ксенона и кислорода - при компенсированной хронической фетоплацентарной недостаточности в соотношении 60:40, при субкомпенсированной 70:30, а для проведения повторных процедур при отсутствии значимого эффекта от проводимой терапии 80:20, в течение 2-10 мин, затем подачу ксенона прекращают, переводят дыхательный контур в полуоткрытый и в течение 5-8 мин увеличивают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 100%, всего выполняют 2-3 ингаляции с перерывом 5-10 дней.
Недостаток способа состоит в том, что лечебные ингаляции проводятся 1) с ксеноном, что резко удорожает лечебный процесс. Получение инертных газов, в частности ксенона, требует дорогостоящего оборудования и сложных производственных схем.
2) всем беременным, без учёта состояния свободнорадикальной активности в организме.
Учитывая вышеизложенное, поиск новых методов лечения хронической фетоплацентарной недостаточности является чрезвычайно актуальной задачей.
Прототипом заявляемого изобретения выбран способ комплексного лечения хронической фетоплацентарной недостаточности, включающий медикаментозную терапию, отличающийся тем, что дополнительно воздействуют на сосудистый пучок в области локтевой ямки электромагнитным излучением миллиметрового диапазона, частотой 42,1940,01 ГГц, с длиной волны 7,1 мм, в количестве 8-10 процедур, с продолжительностью 8 мин при первой процедуре и до 15 мин при последней (патент РФ №2198701, 20.02.2003).
Недостаток данного метода состоит в том, что лечение производится без учета преимущественного расположения плаценты у беременной, что значительно влияет на эффективность лечения.
Задачей заявляемого изобретения является разработка простой эффективной методики, обеспечивающей этиотропную патогенетически обоснованную профилактику и терапию ФПН у беременных женщин.
Для выполнения поставленной задачи беременным во 2-ом триместре беременности предварительно методом двумерного ультразвукового сканирования определяют сторону преимущественного расположения плаценты и при правостороннем расположении плаценты назначают ношение компрессионных чулок только на правой ноге, а при левостроннем или амбилатеральном расположении плаценты - назначают ношение компрессионных чулок на обеих ногах, время ношения не более 3 час/в день, ежедневно до родов/конца беременности/.
Новым техническим результатом заявляемого изобретения является:
- нормализация процессов выработки околоплодных вод при сопутствующем ФПН маловодий за счет восстановления адекватного морфофункционального состояния плодных оболочек путем оптимизации параплацентарного обмена и коррекции основных патогенетических механизмов данной патологии;
- пролонгирование беременности до оптимального срока родоразрешения, что позволяет избежать крайне неблагоприятного сочетания задержки внутриутробного развития (ЗВРП) плода и его недоношенности;
- снижение показателей перинатальной смертности, улучшение состояния здоровья новорожденных и детей первого года жизни;
- повышение эффективности лечения за счет снижения побочных эффектов в результате использования новых лекарственных средств для лечения фетоплацентарной недостаточности.
Одной из самых распространенных экстрагенитальных патологий, встречающихся во время беременности, является хроническая венозная недостаточность (ХВН), занимающая одно из ведущих мест в структуре сердечно-сосудистых заболеваний и составляющая 45-65%. Данные литературы свидетельствуют о том, что проявления ХВН в 70-90% случаев впервые проявляются у женщин во время беременности (А.В.Мурашко, 2004; И.А.Золотухин, 2007; R.J.Kaaja, 2005) и наиболее часто является проявлением варикозной болезни на различных стадиях ее развития.
Согласно общепринятой анатомической классификации, венозная система нижних конечностей состоит из трех связанных между собой подсистем: подсистемы глубоких вен, подсистемы поверхностных вен и коммуникантных вен. Особенностью венозной системы малого таза является наличие обширных сплетений из сосудов, дренирующих разные органы (В.П. Воробьев, 1940). Венозная кровь от нижних конечностей и органов малого таза собирается в два крупных венозных ствола: внутреннюю подвздошную вену (v.iliaca interna), и наружную подвздошную вену (v. iliaca externa), которые, соединяясь, образуют общую подвздошную вену (v. iliaca communis). Причем правая общая подвздошная вена несколько короче левой (В.К.Банков, 1974). Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa) представляет собой продолжение бедренной вены (v.femoralis), и в своем начальном отделе имеет один, иногда два клапана (Р. Kamina, J.P.Chansigaud, 1991). Внутренняя подвздошная вена (v. iliaca interna) или подчревная вена (v. hypogastrica), крупный сосуд, располагается позади одноименной артерии и образуется на уровне верхнего края большого седалищного отверстия из вен, собирающих кровь от стенок и органов таза (В.Н.Банков, 1974).
Кровь от матки оттекает по маточным венам (vv. uterinae): от дна и верхнего отдела тела матки вместе с венами круглой и широкой связок матки - в гроздевидное сплетение яичника (plexus pampiniformis ovarii), от нижнего отдела тела матки и верхней части шейки матки - в v. iliaca interna (v. hypogastrica); от нижней части шейки матки и влагалища, соединяясь с предыдущими, также в систему v. iliaca interna (через v. pudenda interna). Все перечисленные венозные сплетения малого таза тесно анастомозируют между собой. (М.Г.Привес и соавт., 1986).
Большое значение в поддержании оптимального уровня кровотока в венозной системе нижних конечностей играет клапанный аппарат вен. Клапаны поверхностных и глубоких вен препятствуют обратному току крови, а клапаны коммуникантных вен предотвращают ретроградный отток из глубоких вен в поверхностные. В норме венозный отток происходит под влиянием следующих факторов: градиент артериовенозного давления, мышечная помпа / венозные клапаны, присасывающая сила сердца, отрицательное внутригрудное давление вовремя вдоха, тонус венозной стенки. Особое значение в поддержании гемодинамических процессов в нижних конечностях имеет микроциркуляторное русло (О.В. Проскурякова, 2000; B.C.Савельев, 2001; X.Fan, S.Kries, С.G.Kuo et al., 2008).
Таким образом, можно заключить, что основными предикторами в развитии патологии сосудов, в том числе и вен нижних конечностей, при беременности являются: 1. "слабость" сосудистой стенки, включая соединительную ткань и гладкую мускулатуру; 2. дисфункция и повреждение эндотелия вен; 3. изменения венозных клапанов; 4. расстройства микроциркуляции, возникающие на фоне дисгормональной перестройки (Д.Г.Мамамтавришвили, 1964; М.Perrot - Applant, К.Cohen - Solal., 1995), фактор сенсибилизации и аллергии (Р.С. Колестникова, 1977), нарушение функционального состояния стенок самих сосудов (В.Н.Банков, 1974), увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) (Б.Л.Гармашева, 1967), формирование маточно-плацентарного кровообращения (В.И.Кулаков, 1967; М. Dindelli et all., 1993), изменения в свертывающей и противосвертывающей системах крови (А.Н.Веденский, 1983; LA. Greer, 1997), гиперфункция тканевых гормонов (Р.С.Колестникова, 1977), наследственный фактор (I.Prerowsky, I.Linhart, К.Dejdar, 1960; Н.К.Войтенок, 1984), повышение внутрибрюшного давления (А.Т.Лидский, 1958; В.И.Николаенкова, 1972; Seddon, 1973). Представляет также значительный научный интерес парная анатомо-функциональная организация сосудистой системы нижних конечностей: в литературе указывается на существование асимметрии сосудистых изменений в малом тазу и нижних конечностях (преобладание процесса справа или слева), при этом мнение различных авторов весьма противоречиво. Так, по данным П.Н.Демидкина с соавт. (1980) ультразвуковая визуализация вен малого таза у небеременных женщин с варикозной болезнью позволила выделить в 87% случаев левостороннюю локализацию процесса.
Данные Д.С.Бородавко (2008) свидетельствуют о наиболее частом поражении вен правой нижней конечности, при сравнении с плацентарной латерализацией автор приводит следующие цифры: при правосторонней плацентарной латерализации венозная система правой ноги страдает у 47% женщин, левой у 13%; при левосторонней - 35% и 23% соответственно.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости продолжения исследований в области асимметрии гемодинамических процессов в малом тазу и нижних конечностях.
Латеральное расположение и функционирование фетоплацентарного комплекса неизбежно приводит к асимметрии гемодинамических процессов, так как в этом случае плацента использует резервы лишь одной из маточных артерий (В.И.Орлов, 1987; Т.Л.Боташева, 1998; А.В.Орлов, 1999).
Постоянное изменение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока в динамике беременности является физиологическим механизмом реагирования на меняющиеся условия внешней среды (V.Ryznar, 1987).
Изменения в общей, органной и пуповинной гемодинамике (R.W.Gill et al., 1985) отнюдь не способствуют улучшению кровоснабжения плода, а наоборот, предельно мобилизуют физиологические механизмы поддержания его гомеостаза. Другими словами, в конце физиологической беременности возникает парадоксальная ситуация: с одной стороны, прогрессирующий в массе и зрелости функциональных систем плод требует более значительного поступления питательных веществ, с другой стороны, организм матери утрачивает возможности в обеспечении этих потребностей ввиду указанных общих и региональных изменений в системе гемодинамики (В.И.Орлов, 1987; А.В.Орлов, 2007). При этом по мере прогрессирования беременности значительно возрастает нагрузка на клапанный аппарат вен нижних конечностей, что значительно увеличивает вероятность развития эффекта «гемодинамического обкрадывания» (Т.Л.Боташева, А.Ф.Михельсон, Е.А.Маалел, 2001), наиболее выраженного на стороне расположения плаценты (Т.Л.Боташева, 1999).
Таким образом, можно предположить, что плацентарная недостаточность протекает на фоне нарушения кровоснабжения матки и сосудистой реактивности в органоспецифических зонах, в том числе за счет гемодинамических нарушений в венозной системе нижних конечностей. Однако в доступной литературе мы не нашли освещение этого вопроса.
Для достижения поставленной цели было обследовано 210 беременных, проходивших плановые обследования в кабинетах перинатальной диагностики ФГУ "РНИИАП Росмедтехнологий" и наблюдавшихся в рамках лонгитюдной системы наблюдения «Акушерский мониторинг». На основании данных гормональных, биохимических, ультразвуковых, допплерометрических и кардиотокографических исследований были сформированы две клинических группы: I клиническая группа - «физиологическое течение беременности» (100 беременных) и II клиническая группа «фетоплацентарная недостаточность» (110 беременных). В каждой клинической группе, в зависимости от плацентарной латерализации, были сформированы соответствующие подгруппы: с правосторонним расположением плаценты при физиологической беременности 32 чел., при ФПН - 35 чел.; с левосторонним расположением плаценты при физиологической беременности 33 чел., при ФПН - 37 чел. и амбилатеральным 35 и 38 чел. соответственно.
Для оценки функции клапанного аппарата поверхностных бедренных вен нижних конечностей использовался тест Вальсальвы.
В обе группы вошли первобеременные женщины; рэндомизация выборки осуществлялся методом "Монета" (В.В.Двойрин, А.А.Клименков, 1985). Беременные с эндокринной, экстрагенитальной патологией, а также острой и декомпенсированной формами ФПН из выборки были исключены. В клинические группы также не вошли беременные, имевшие в анамнезе варикозную болезнь. Соблюдались строгие условия времени проведения, последовательности и кратности исследований. Верификация результатов лечения осуществлялась при комплексном анализе всех имевшихся у беременной ультразвуковых, допплерометрических, кардиотокографических исследований (оценка биофизического профиля плода), анализе исходов родов (оценивали массу, рост и состояние новорожденных), триплексного исследования вен нижних конечностей до и после курса терапии, а также в послеродовом периоде.
На этапе разработки терапевтической стратегии была сформирована дополнительная подгруппа, в которую вошли 56 женщин с ФПН, получавших сочетанную медикаментозную и компрессионную терапию, и 54 беременных, у которых был использован только медикаментозный подход.
III этап предусматривал анализ показателей кровотока с учетом трех градаций "срок беременности", "характер течения беременности" и "плацентарная латерализация". В его задачи входило изучение влияния стереофункциональной специфики маточно-плацентарно-плодового комплекса на величину объемных и скоростных показателей в правой и левой бедренных венах как в динамике беременности, так и в зависимости от характера ее течения.
С целью определения характера влияния венозного кровотока в нижних конечностях на кровоток в маточно-плацентарно-плодовом комплексе были изучены особенности кровотока в правой и левой маточных, пуповинной и средней мозговой артериях плода у беременных с наличием и отсутствием клапанной дисфункции вен нижних конечностей.
При совместном анализе показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока и показателей кровотока в венах нижних конечностей было обнаружено, что ухудшение показателей мозгового кровотока плода (дилятация СМА) и кровотока в артерии пуповины (вазоспазм артерии пуповины) наиболее часто отмечалось в III триместре беременности у женщин II клинической группы при наличии дисфункции клапанного аппарата вен нижних конечностей осложненной беременности.
При анализе результатов проведенных исследований было также установлено, что при физиологической беременности благоприятное ее течение и адекватное развитие плода обеспечивается преимущественно за счет правоориентированного гемодинамического контура как матки, так и венозной системы нижних конечностей. При ФПН уже во II триместре отмечается подключение дополнительных ресурсов левоориентированного гемодинамического контура, которые сохраняются вплоть до родов. Фактор плацентарной латерализации «утрирует» обозначенные тенденции: в течение физиологической беременности преобладает действие правого гемодинамического контура, однако левостороннее и амбилатеральное расположение плаценты повышает вероятность «функционального включения» левого гемодинамического контура.
Обработка данных осуществлялась с использованием лицензионного пакета STATISTICA версии 6.0 и EXCEL 2003. Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95 и точности 0,05.
С целью изучения влияния вектора асимметрии на гемодинамические процессы в венозной системе нижних конечностей при физиологической и осложненной беременности был рассчитан коэффициент асимметрии показателей кровотока в правой и левой бедренной венах, представляющий из себя отношение показателя кровотока справа к показателю слева.
Исследование коэффициента асимметрии кровотока позволило также выяснить те особенности стереофункциональной специфики венозного кровотока, которые обусловили формирование так называемой «переходной» клинической группы. В нее вошли женщины из I клинической группы, у которых на более поздних сроках беременности была выявлена ФПН.
Нами обнаружено, что на этапе начального формирования ФПН (переходная группа) происходит снижение величины коэффициента асимметрии во всех плацентарных подгруппах по сравнению с нормой, особенно при амбилатеральном и левостороннем расположении плаценты (на 38% и 32% соответственно), что свидетельствовало о преобладании кровотока в левой бедренной вене. В условиях ФПН, наоборот, регистрировалось значительное увеличение величины коэффициента асимметрии при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты (на 10% и 14% соответственно), что свидетельствовало о преобладании кровотока справа; при правостороннем расположении плаценты ось асимметрии оставалась практически неизменна.
Во II триместре беременности вероятность «попадания» женщины во II клиническую группу повышалась при амбилатеральном расположении плаценты: разница кровотока в правой и левой поверхностных бедренных венах оставила 35% со значительным преобладанием показателя справа.
В III триместре беременности наибольшее прогностическое значение приобретали изменения вектора асимметрии венозного кровотока нижних конечностей у беременных с правосторонним и левосторонним расположением плаценты: преобладание кровотока в левой поверхностной бедренной вене у женщин с правосторонним расположением плаценты (39%) и преобладание кровотока в правой бедренной вене у женщин с левосторонним расположением плаценты (48%) сопровождались повышением попадания в группу с ФПН.
В результате проведенных исследований было обнаружено, что в обследуемой выборке, состоящей из 210 женщин, дисфункция клапанов вен нижних конечностей (ДКВНК) регистрировалась у 45,4%. В группе с физиологической беременностью ДКВНК отмечалась в 30,3 % случаев, а при ПН в 72,2%. Таким образом, наши исследования позволили установить следующие закономерности.
Определение коэффициента асимметрии кровотока в правой и левой бедренных венах на ранних стадиях беременности является прогностически неблагоприятным признаком по развитию выраженных нарушений кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе во II-III триместре: увеличение интенсивности кровотока в левой бедренной вене (преобладание максимальной скорости кровотока в левой бедренной вене более чем на 30% по сравнению с правой) является прогностически неблагоприятным признаком.
В динамике осложненной беременности уже на ранних ее этапах регистрируются различные варианты дисфункции клапанного аппарата вен нижних конечностей, степень тяжести которых увеличивается по мере приближения срока родов и наиболее характерна для правой бедренной вены, особенно при правосторонней плацентарной латерализации. Левостороннее и амбилатеральное расположение плаценты увеличивает вероятность ипсилатеральных и двусторонних изменений клапанов вен.
Лечение клапанной дисфункции у беременных должно осуществляться с учетом стереофункциональной специфики полученных данных.
После проведения компрессионной терапии у женщин с ХВН нормальный признак (наличие не менее одного периода ДДП продолжительностью не менее 30 секунд за 30 минут) наблюдался в 87,8% при правостороннем расположении плаценты, в 82,6% - при левостороннем и 88,7% - при амбилатеральном расположении плаценты уже после ношения компрессионных чулок на 2 сутки лечения.
У женщин, получавших традиционную терапию ПН и имевших клапанную дисфункцию, нормальный признак ДДП наблюдался наиболее часто при правостороннем расположении плаценты (70,7%). У женщин ХВН и ПН, не получавших комперессионную терапию, нормальный признак (наличие не менее 3 эпизодов движения туловища плода за 30 минут, определялся в 26,8% случаев при правосторонней плацентарной латерализации, в 37,4% - при левосторонней и 34,2% при амбилатеральном расположении плаценты; в аналогичной группе, носивших компрессионный трикотаж - 15,4%, 19,7% и 16,2% соответственно.
При проведении компрессионной терапии нормальный тонус плода (наличие не менее одного эпизода разгибания туловища плода из положения флексии с последующим обязательным возвратом в исходное положение сгибания за 30 минут) регистрировался при правосторонней плацентарной латерализации в (96,5%) случаев, при левосторонней - в 81,2%, при амбилатеральном расположении плаценты - 92,1%. Полученные показатели тонуса плода были более благоприятными, чем в аналогичной подгруппе с традиционным методом терапии (табл.): обнаружено снижение мышечного тонуса (признак гипоксии плода) у беременных с ФПН и ХВН, преимущественно с левосторонним расположением плаценты (12,3%).
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что при использовании сочетанной терапии ФПН и ХВН патологический признак биофизического профиля плода регистрировался реже (при левостороннем расположении плаценты - 15,6%, при правостороннем - 8,8% и амбилатеральном - 10,5%). При проведении традиционной медикаментозной терапии ФПН, без учета состояния венозной системы нижних конечностей патологический признак биофизического профиля плода регистрировался в наибольшем числе случаев при левостороннем расположении плаценты - у 24, 2%, при правостороннем - у 18, 5%; при амбилатеральном - у 27, 6% беременных.
Таблица
Исходы родов в обследуемой выборке в зависимости от характера течения беременности и от вида используемой терапии.
Физиологическая беременность (n - 100)
Фетоплацентарная недостаточность (n - 110)
Отсутствие клапанной недостаточности
Наличие клапанной недостаточности
Отсутствие клапанной недостаточ ности
Наличие клапанной недостаточности
Средняя масса новорожденных М±m, г
3441±220
#3138±241
3043±229
#2789±233
Исходы родов(оценка по шкале Апгар)
≥7
93%
89%
53%
32%
<7
7%
11%
47%
68%
Количество родов
87
13
30
80
 - р < 0,05 достоверное различие средних показателей между группами с отсутствием клапанной недостаточности при физиологическом и осложненном течении беременности.
# - р < 0,05 достоверное различие средних показателей между группами с наличием клапанной недостаточности при физиологическом и осложненном течении беременности.
В ходе проведенных исследований было установлено, что у беременных, которые проходили лечение с использованием компрессионного трикотажа, в меньшем числе случаев (16%) обнаруживалась задержка развития плода (25% во II подгруппе); также у беременных I подгруппы в меньшем числе случаев регистрировалась гипоксия плода (23% и 36% соответственно).
При анализе исхода родов было обнаружено, что у женщин с ФПН, имевших дисфункцию клапанного аппарата вен нижних конечностей, отмечалась самая низкая масса новорожденных детей и неблагоприятные исходы родов по шкале Апгар.
При анализе частоты возникновения ХВН в обследуемых группах в послеродовом периоде (через 1 месяц после родов) было обнаружено, что среди женщин, получавших сочетанную терапию с использованием компрессионного трикотажа, клапанная дисфункция вен нижних конечностей и ХВН отмечалась лишь в 12 % случаев, тогда как у женщин, получавших традиционную терапию, ХВН обнаруживалась в 75% случаев. Отсутствие признаков восстановления кровотока в венах нижних конечностей, возникающее при несвоевременном проведении профилактических и лечебных мероприятий, значительно повышает риск развития тяжелых форм варикозной болезни на последующих этапах жизни женщины, в том числе и при повторных беременностях.
Большинство детей, рожденных от матерей, получавших сочетанную терапию, родилось зрелыми к сроку гестации, с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов. Морфофункциональная незрелость отмечалась у 11 (2,37%) новорожденных первой группы. Во второй группе морфофункциональная незрелость 8 (1,45%) новорожденных.
Согласно принципам доказательной медицины, одним из обязательных этапов медицинских исследований является экономическая оценка эффективности проводимой терапии.
Количественная оценка последствий применения альтернативных методов терапии включает: оценку минимизации затрат; оценку эффективности затрат; оценку выгодности затрат; оценку полезности затрат.
1. Минимизация затрат подразумевает сопоставление цен на лечение по альтернативным методам.
Стоимость курса лечения ФПН (I альтернативный метод) составляет 6000 руб. за десятидневный курс. Стоимость одного курса лечения ФПН по стандартной медикаментозной схеме (II альтернативный метод) в условиях стационара в г. Ростове-на-Дону в среднем составляет 9 000 рублей (курс от 15 до 18 дней). Нередко возникает необходимость проведения до трех курсов за беременность, что составляет 27 000 рублей.
При оценке минимизации затрат отмечается преимущество по I альтернативной методике терапии.
2. Эффективность затрат.
В рамках представленной работы оценка эффективности затрат осуществлялась следующим образом: стоимость одного курса терапии по медицинской схеме лечения в условиях стационара для 100 беременных в среднем составляет 900 тыс. рублей. При использовании компрессионной терапии и токолитических препаратов в амбулаторных условиях стоимость курса лечения составляет в среднем 600 тыс. руб. После проведенного курса лечения в I клинической группе эффективность затрат составила 74%, во II клинической группе 89%.
3. Анализ выгодности затрат.
В нашей работе учитывались рецидивы угрожающего состояния в I и II клинических группах после проведенного 1 курса лечения.
Обнаружено, что после проведения I курса сочетанной медикаментозной и компрессионной терапии рецидивы ухудшений показателей биофизического профиля плода на последующих сроках беременности в I подгруппе составили 5%, тогда как при использовании традиционной медикаментозной терапии - у 21% пациенток.
Анализ полезности затрат - в рамках представленной работы включает в себя оценку показателей здоровья новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Данные, полученные в ходе исследования, также свидетельствуют о более благоприятных исходах родов, состоянии новорожденных и снижении вероятности развития осложнений в родах и раннем послеродовом периоде при альтернативном по первому способу лечению (медикаментозная + компрессионная терапия).
Анализ клинических исходов родов у женщин, получавших терапию по I альтернативной методике (сочетанной медикаментозной терапии ФПН и компрессионной терапии), проводился в сравнении со II альтернативной методикой (медикаментозной терапии по стандартной схеме). В качестве оценки рассматривались риски успешного проведения терапии по сравниваемым методикам. Расчет заключается в сопоставлении частот успешного лечения (О.Ю.Реброва, 2003).
На основании полученных результатов нами был предложен способ лечения гемодинамических нарушений у женщин с ФПН.
Подробное описание способа и примеры его конкретного выполнения.
При обнаружении признаков ДКВН с учетом фактора плацентарной латерализации беременные использовали ношение компрессионных чулок: при правостороннем расположении плаценты - на правой конечности, при левостороннем и амбилатеральном - на обеих. Использование компрессионного трикотажа позволило существенно снизить прогрессирование ДКВНК на более поздних этапах беременности и в послеродовом периоде, а также уменьшить нарушения венозного оттока из матки и снизить дисфункцию маточно-плацентарной перфузии. Согласно данным литературы (В.А.Кияшко, 2005), дозированная компрессионная терапия с использованием лечебного трикотажа I-II-III класса в зависимости от степени ХВН не только увеличивает пропульсивную способность мышечно-венозной помпы конечности, но и способствует усиленной выработке тканевого активатора плазминогена, что обусловливает увеличение фибринолитической активности крови.
Терапевтическое использование компрессионного трикотажа у беременных с дисфункцией клапанного аппарата вен нижних конечностей позволяет снизить вероятность развития и тяжесть течения гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе у 53% беременных и должно осуществляться с учетом стереофункциональной специфики (при правосторонней плацентарной латерализации ношение компрессионных чулок - на правой конечности, при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты - на обеих).
Если при правосторонней латерализации беременная будет носить чулок на левой ноге /а не на правой/, а при левосторонней - носить не 2 ногах, а на одной, то высока вероятность нарушения и ухудшения показателей кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе с последующим ухудшением состояния плода.
1. Скрининговое исследование вен нижних конечностей у беременных рекомендуется проводить в 12, 21-22 нед, 28 и 36 недель.
2. При обнаружении асимметрии (более 30%) показателей кровотока в правой и левой бедренных венах в I триместре беременных относят к группе риска по развитию дисфункции клапанного аппарата и осуществляют обязательное повторное исследование в 21-22 недели для выявления дисфункции клапанного аппарата вен.
3. Обнаружение дисфункции клапанного аппарата вен нижних конечностей на любом сроке беременности является основанием для проведения терапии с использованием компрессионного трикотажа с момента обнаружения патологических изменений в венах.
4. В лечении клапанной дисфункции бедренных вен у беременных необходимо учитывать латерализацию плаценты и срок беременности:
5. Во II триместре у женщин с правосторонним расположением плаценты рекомендуется ношение компрессионного трикотажа на правой нижней конечности, тогда как при левостороннем и амбилатеральном - на обеих конечностях;
6. Использование компрессионного трикотажа рекомендуется ежедневно, на протяжении всего периода гестации по 3 часа в день в условиях повышенной физической нагрузки в вертикальном положении тела.
Пример 1.
Беременная А-ва Е.Б., 22 года, 21-22 недели беременности, первобеременная. История болезни №46706, обследование 12.11.2007. При ультразвуковом исследовании регистрируется правостороннее расположение плаценты.
При проведении триплексного сканирования вен нижних конечностей выявлена недостаточность клапанного аппарата поверхностных бедренных вен справа ФР - 59%; слева - нарушений нет. При допплерометрическом исследовании выявлено нарушение фетоплацентарной гемодинамики (S/D в артерии пуповины -3,69 Ri - 0,76 > нормы).
Рекомендовано сочетание медикаментозной терапии (традиционная терапия ПН включала в себя: антиоксиданты (Актовегин 1 т × 3 раза в день, 10-14 дней; инфузионно Актовегин, 200 мл + Sol. NaCl, 200 мл, №5, через день); антиагреганты (Персантин 2,0 + Sol. NaCl, 0,9%, 200 мл, №5); иммуномодуляторы (Иммуновенин 25,0 через день, №3); гепатопротекторы (Хофитол 2 т. × 3 раза в день, 21 день) с ношением компрессионного трикотажа на правой нижней конечности.
Роды срочные. Плод массой 3 кг 400 г, рост 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.
Пример 2.
Беременная Б-ко А.Н., 26 лет, 30-31 неделя беременности, первобеременная. История болезни №8026, обследование 05.08.2009. При ультразвуковом исследовании регистрируется левостороннее расположение плаценты.
При проведении триплексного сканирования вен нижних конечностей выявлена недостаточность клапанного аппарата поверхностных бедренных вен справа ФР - 60%; слева - несостоятельность клапанного аппарата поверхностных бедренных вен ФР - 121%. При допплерометрическом исследовании выявлено нарушение маточноплацентарной гемодинамики (S/D в левой маточной артерии-3,12; Ri - 0,77 > нормы; S/D в правой маточной артерии- 2,18; Ri - 0,63).
При кардиотокографическом исследовании регистрируется нормальный тип кривой, что свидетельствует об отсутствии признаков антенатального дистресса плода.
Рекомендовано сочетание медикаментозной терапии (традиционная терапия ПН включала в себя: антиоксиданты (Актовегин 1 т × 3 раза в день, 10-14 дней; инфузионно Актовегин, 200 мл + Sol. NaCl, 200 мл, №5, через день); антиагреганты (Персантин 2,0 + Sol. NaCl, 0,9%, 200 мл, №5); иммуномодуляторы (Иммуновенин 25,0 через день, №3); гепатопротекторы (Хофитол 2 т. × 3 раза в день, 21 день).
Рекомендована дополнительно компрессионная терапия на обеих нижних конечностях.
Роды срочные. Плод массой 3 кг 200 г, рост 51 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.
Пример 3.
Беременная Б-на О.В., 22 года, 32-33 недели беременности, первобеременная. История болезни №16732, обследование 13.05.2009. При ультразвуковом исследовании регистрируется амбилатеральное расположение плаценты.
При проведении триплексного сканирования вен нижних конечностей выявлена недостаточность клапанного аппарата поверхностных бедренных вен справа ФР - 68%; слева - ФР - 62%. При допплерометрическом исследовании выявлено нарушение фетоплацентарной гемодинамики (S/D в артерии пуповины -3,49; Ri - 0,72 > нормы).
При кардиотокографическом исследовании регистрируется нормальный тип кривой, что свидетельствует об отсутствии признаков антенатального дистресса плода.
Рекомендовано сочетание медикаментозной терапии (традиционная терапия ПН включала в себя: антиоксиданты (Актовегин 1 т × 3 раза в день, 10-14 дней; инфузионно Актовегин, 200 мл + Sol. NaCl, 200 мл, №5, через день); антиагреганты (Персантин 2,0 + Sol. NaCl, 0,9%, 200 мл, №5); иммуномодуляторы (Иммуновенин 25,0 через день, №3); гепатопротекторы (Хофитол 2 т. х 3 раза в день, 21 день) с ношением компрессионного трикотажа на обеих нижних конечностях.
Роды срочные. Плод массой 3 кг 100 г, рост 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.
Предлагаемый метод лечения фетоплацентарной недостаточности позволит снизить число преждевременных родов и уменьшить перинатальную заболеваемость и смертность.
Предлагаемый метод лечения фетоплацентарной недостаточности у беременных во II-III триместре с учетом физиологических функций организма может использоваться у всех беременных с данной патологией, так как он прост и доступен для использования в акушерских стационарах любого уровня.