Способ прогнозирования риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда
METHOD FOR PREDICTING THE RISK OF PROGRESSING CHRONIC HEART FAILURE IN PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии и кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда.
Успехи практической медицины, в частности терапии и кардиологии, в настоящее время определяются возможностью ранней диагностики осложнений при ишемической болезни сердца (ИБС).
Исследованиями зарубежных и отечественных авторов убедительно доказано, что ХСН является частым осложнением ИБС (И.В. Чернякова. Оптимизация прогнозирования хронической сердечной недостаточности у больных с изолированными и сочетанными формами ишемической болезни сердца и гипертонической болезнью». // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Челябинск, 2005. - 23 с; Х.А.-К. Мамаев. Хроническая сердечная недостаточность у больных ишемической болезнью сердца: диагностика, хирургическое лечение, прогноз, качество жизни. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - Москва, 2011. - 47 с.; Е.И. Мясоедова, О.С. Полунина, И.В. Севостьянова, Л.П. Воронина, Л.В. Заклякова. Маркеры миокардиального фиброза у пациентов с ишемической кардиомиопатией: взаимосвязь с выраженностью симптомов хронической сердечной недостаточности // Астраханский медицинский журнал. - 2016. - T. 11, №4. - С. 93-99).
2
За последние годы получены новые данные о роли различных патогенетических маркеров в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца (Н.А. Кошелева. Хроническая сердечная недостаточность ишемического генеза: клинико-функциональные взаимоотношения, прогнозирование течения, возможности терапии. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - Саратов, 2012. - 47 с.). Так, например, при проведении комплексного анализа факторов риска определено, что независимыми предикторами летального исхода у больных ХСН ишемического генеза в течение трех лет являются фракция выброса левого желудочка, уровни мочевой кислоты и N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического про-пептида (NT-proBNP) и низкочастотный компонент спектра вариабельности сердечного ритма. Фактором, отражающим неблагоприятное течение ХСН, является низкочастотный компонент спектра вариабельности сердечного ритма менее 5,2 ln мс. Установлено, что независимыми предикторами декомпенсации ХСН ишемического генеза в течение трех лет являются индекс массы тела, фракция выброса левого желудочка, уровень NT-proBNP. Ухудшение течения сердечной недостаточности в наибольшей степени взаимосвязано с уровнем NT-proBNP. Доказано, что независимыми предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ХСН ишемического генеза в течение трех лет являются возраст, индекс массы тела, систолическое артериальное давление, число сердечных сокращений, уровни общего холестерина, мочевой кислоты, NT-proBNP, высокочувствительного С-реактивного белка и приверженность терапии.
Лидирующее положение среди изучаемых циркулирующих маркеров прогрессирования сердечной недостаточности занимают маркеры системной биодоступности оксида азота (NO), цитокиновый баланс, эндотелии-1, маркеры апоптоза и коллагенообразования и изучение механизмов постинфарктного ремоделирования (Е.В. Горяинова. Прогнозирование течения хронической сердечной недостаточности при различных вариантах постинфарктного ремоделирования миокарда. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Чита, 2013. - 23 с.).
Основополагающим в работе Е.В. Горяиновой явилось детальное изучение различных геометрий сердца и его функционального состояния у пациентов, перенесших Q-образующий инфаркт миокарда. Установлено, что у таких пациентов наиболее неблагоприятной (дезадаптивной) формой левого желудочка следует считать ремоделирование по типу эксцентрической гипертрофии и дилатации.
Общими недостатками известных способов прогнозирования хронической сердечной недостаточности у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда являются:
- большое количество биохимических исследований;
- сложность технического исполнения;
- необходимость использования дорогостоящих реактивов;
- сложность интерпретации полученных результатов.
Так, например, повышенный уровень про- и противовоспалительных цитокинов может свидетельствовать о различной патологии внутренних органов воспалительного генеза, а может быть следствием нарушения иммунного статуса. Концентрации цитокинов чрезвычайно малы и имеют высокую зависимость от других источников и работы печени, отчего клиническое применение данного метода ограничено.
Так, известен способ, заключающийся в оценке оптимизации медикаментозной терапии для уменьшения прогрессирования ХСН (М.И. Веселенко. Регуляторно-адаптивные возможности в оценке эффективности медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Краснодар, 2013. - 23 с.). Выбор оптимальной медикаментозной схемы в работе М.И. Веселенко проводился на базе количественного определения регуляторно-адаптивных возможностей с помощью пробы сердечно-дыхательного синхронизма, эхокардиографии и тредмилометрии.
Однако этот способ имеет существенные недостатки:
- он не является прогностическим, так как основан на уже случившемся факте развития и прогрессирования ХСН;
- сложен в техническом исполнении.
Известен способ исследования генетического полиморфизма в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца. Так, в своем изобретении Шилов С.Н. с соавторами определяли у больных ИБС полиморфизм гена белка р53, прогнозируя неблагоприятное течение заболевания при наличии аллеля Arg и генотипа Arg/Arg полиморфного локуса Arg72Pro экзона 4 (С.Н. Шилов с соавт. Пат. 2545899 РФ, МПК G01N 33/68 Способ прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца / (РФ, ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук). - №2014104545, Заяв. 7.02.14; Опубл. 10.04.15. Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». №10).
Указанный способ учитывает лишь один критерий возможного прогрессирования ХСН, а именно полиморфизм гена белка р53, и является экономически высокозатратным.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу является прогностический математический инструментарий для определения изменения тяжести ХСН в динамике в зависимости от выраженности структурно-функционального ремоделирования магистральных сосудов (аорты и плечевых артерий), изученного в режиме ультразвукового сканирования с дополнительным проведением окклюзионной пробы и пробы с нитроглицерином (В.П. Омельченко, А.А. Кастанаян, С.А. Затонский, А.А. Демидова, Е.С. Яровова. Прогнозирование прогрессирования хронической сердечной недостаточности ишемического генеза по структурно-функциональным показателям сосудистого ремоделирования // Журнал фундаментальной медицины и биологии. - 2013. - №3. - С. 41-45).
Недостатками указанного способа являются:
- метод опирается на органические уже совершенные структурные изменения в сосудах;
- способ не включает исследования таких звеньев патогенеза ХСН как нарушение процессов апоптоза и не учитывает клинических характеристик пациента;
- способ сложен в техническом исполнении, требует проведения дополнительных функциональных проб;
- прототип не предлагает четкой математической модели (в виде формулы) для прогнозирования прогрессирования ХСН у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда.
В доступной нам литературе мы не встретили ни одного способа прогнозирования прогрессирования хронической сердечной недостаточности на основе изучения маркеров апоптоза.
Предлагаемое изобретение направлено на повышение точности прогнозирования риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда.
Указанный технический результат достигается тем, что у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда выявляют наличие или отсутствие постоянной формы фибрилляции предсердий, а в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа определяют уровень аннексина А5 и уровень проадреномедуллина и затем рассчитывают вероятность прогрессирования хронической сердечной недостаточности по формуле:
где Р - вероятность прогрессирования хронической сердечной недостаточности,
е - математическая константа Эйлера, равная 2,71828,
2,985 - коэффициент первой переменной,
AN - уровень аннексина А5, нг/мл,
6,222 - коэффициент второй переменной,
MR-proADM - уровень проадреномедуллина, нмоль/л,
1,181 - коэффициент третьей переменной,
ФПпост - значение показателя наличия или отсутствия постоянной формы фибрилляции предсердий (принимается равным 1, если у пациента отсутствует постоянная форма фибрилляции предсердий; равным 2 - при наличии у пациента постоянной формы фибрилляции предсердий),
-21,363 - константа,
и при Р<0,5 прогнозируют низкий риск прогрессирования хронической сердечной недостаточности, а при Р≥0,5 прогнозируют высокий риск прогрессирования хронической сердечной недостаточности.
В основу настоящего изобретения положена задача - создать способ прогнозирования вероятности прогрессирования хронической сердечной недостаточности у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда по уровню маркеров апоптоза (а именно, аннексина А5) и их ингибиторов (а именно, проадреномедуллина).
Для создания прогностического алгоритма с наибольшей точностью предсказания отбор факторов-предикторов прогрессирования ХСН у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда производился при помощи пошаговой логит-регрессии. Логистическая регрессия позволяет рассчитывать вероятность наступления события в зависимости от значений «независимых переменных». В таблице 1 приведены факторы, включенные в модель прогнозирования вероятности прогрессирования ХСН у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда.
В качестве исхода в прогностическом алгоритме рассматривались два варианта развития событий (течения ХСН за 3-летний период): 1 - заболевание в течение трех лет стабильно, 2 - наблюдается увеличение функционального класса ХСН по NYHA в течение трех лет как минимум на один пункт (т.е. прогрессирование ХСН).
2
Оценка алгоритма производилась с использованием Omnibus Test, результаты которого (χ=35,13, df=1; р<0,001) указывают на статистическую значимость модели.
Результатом проведенного анализа явилось построение модели индивидуального прогнозирования вероятности прогрессирования ХСН у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда. Логит-модель прогнозирования прогрессирования ХСН у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда описывается уравнением логистической регрессии:
Logit (прогрессирование ХСН) = 2,985 × AN + 6,222 × MR-proADM + 1,181 × ФПпост - 21,363.
-z
Вероятность прогрессирования ХСН у конкретного больного можно определить по формуле: Р=1/(1+e),
где Р - вероятность наступления события; е - математическая константа Эйлера, равная 2,71828; z - натуральный логарифм отношения шансов для изучаемого события, рассчитывается по предложенной выше логит-модели.
Конечная модель прогноза прогрессирования ХСН в ближайшие 3 года у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда выглядит следующим образом:
где Р - вероятность прогрессирования хронической сердечной недостаточности,
е - математическая константа Эйлера, равная 2,71828,
2,985 - коэффициент первой переменной,
AN - уровень аннексина А5, нг/мл,
6,222 - коэффициент второй переменной,
MR-proADM - уровень проадреномедуллина, нмоль/л,
1,181 - коэффициент третьей переменной,
ФПпост - значение показателя наличия или отсутствия постоянной формы фибрилляции предсердий (принимается равным 1, если у пациента отсутствует постоянная форма фибрилляции предсердий; равным 2 - при наличии у пациента постоянной формы фибрилляции предсердий),
-21,363 - константа.
2
Уровень значимости модели в целом р<0,001 (χ=35,13; df=1). Диагностическая чувствительность разработанной прогностической модели составила 80%, специфичность - 86,9%, точность алгоритма прогрессирования ХСН - 84%. Прогностическая ценность положительного результата равнялась 80%, прогностическая ценность отрицательного результата составила 13%.
При расчете прогностической критериальной валидности теста коэффициент валидности составил r=0,67.
Прогноз вероятности при Р<0,5 (<50%) указывает на низкий риск развития ишемической болезни сердца, при Р>0,5 (>50%) - на высокий.
Для оценки качества полученной модели использовалось построение ROC-кривой. Оценивался показатель AUC (площадь под ROC-кривой), который составил 0,825 и указывал на отличное (AUC в диапазоне более 0,8) качество разработанного алгоритма для прогнозирования прогрессирования ХСН в течение трех лет у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда.
Определение концентрации аннексина А5 в сыворотке крови осуществлялось методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест-систем (каталожный номер BMS252, фирма «Bender Medsystems», Австрия).
Определение в образцах сыворотки крови уровня MR-proADM проводилось с использованием коммерческой тест-системы «BRANMSMR-proADMKRYPTOR» (Германия).
Кровь для исследования забирали в утренние часы из локтевой вены в охлажденные силиконизированные пробирки объемом 5 мл, содержащие комплексен К3. Свежесобранные образцы немедленно помещались на лед. Плазма выделялась путем центрифугирования со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 5 минут и помещалась в силиконовые пробирки. Образцы замораживались и доставлялись в специальном холодильнике в Институте по изучению лепры (г. Астрахань), где хранились при t=-70°С до проведения анализа.
Для проведения исследований использован вертикальный фотометр - анализатор иммуноферментных реакций «УНИПЛАН АИФР-01» (ЗАО «Пикон», Россия) в комплекте с промывателем планшетов автоматическим «ПРОПЛАН ППА-01» (ЗАО «Пикон», Россия).
Предлагаемый способ был успешно апробирован на клинической базе кафедры внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России в терапевтическом и кардиологическом отделениях ГБУЗ Астраханской области «ГКБ №4 имени В.И. Ленина» в 2015-2017 гг.
Обследовано 38 пациентов с перенесенным ранее Q-образующим инфарктом миокарда (подтвержденным документально) с сохраненной фракцией выброса левого желудочка и 30 соматически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с обследованными пациентами (контрольная группа).
Средний возраст обследованных пациентов составил 55,4 [42; 62] года.
Диагноз ХСН устанавливали в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН (V пересмотр, 2017 г.). Функциональный класс (ФК) ХСН выставляли при результатах теста с 6-минутной ходьбой: 0 - >551 м, I ФК ХСН - 426-550 м, II ФК ХСН - 301-425 м, III ФК ХСН - 151-300 м, IV ФК ХСН - <150 м.
Все пациенты получали подобранную в соответствии с современными рекомендациями терапию.
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1
Больной Н., 62 года, находился на стационарном лечении в ГКБ №4 имени В.И. Ленина с 10.04.2015 года по 22.04.2015 года с диагнозом:
ИБС: Стенокардия напряжения ФК III. Перенесенный Q-образующий инфаркт миокарда (2013 год). Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. Вторичная артериальная гипертензия 2 степени. ХСН I А стадии. ФК 2. Сопутствующий диагноз: Хронический холецистит в стадии ремиссии.
Поступил с жалобами на повышение АД до 170/100 мм рт.ст.; головные боли при повышении АД; давящие боли за грудиной, возникающие во время прохождения по ровной поверхности около 200 м, подъеме на один этаж, купирующиеся приемом нитроглицерина, прекращением физической нагрузки; одышку при умеренной физической нагрузке; утомляемость.
Из анамнеза: С 50 лет стали беспокоить боли за грудиной при значительной физической нагрузке. В 2013 году перенес инфаркт миокарда, состоит на диспансерном учете у кардиолога. Последняя госпитализация в 2014 году по поводу прогрессирующей стенокардии. В последний месяц на фоне постоянного приема назначенных препаратов ухудшился контроль АД, чаще стали возникать гипертонические кризы. Госпитализирован в связи с ухудшением состояния.
Социальный статус: работает. Наследственный анамнез: отец умер в возрасте 67 лет от инфаркта миокарда, у сестры артериальная гипертензия. Вредные привычки отрицает.
2
2
D
S
При осмотре: рост 170 см, вес 102 кг. Индекс массы тела 35,3 кг/м, площадь поверхности тела 2,08 м. Тип конституции гиперстенический. Общее состояние удовлетворительное. В сознании, контактен, на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, тургор кожи неизменен. Щитовидная железа однородная, не увеличена. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, несколько ослабленное, хрипов нет. ЧДД=19 в 1 минуту. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца незначительно приглушены, ритм сердечной деятельности правильный, акцент II тона на аорте. Ps=68 в 1 мин, ЧСС=68 в 1 мин, АД=АД=170/100 мм рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень перкуторно не увеличена. Стопы пастозны. Пульсация на сосудах нижних конечностей определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. ШОКС - 4 балла.
12
9
9
Проведено обследование: Общий (клинический) анализ крови: эритроциты 5×10/л, гемоглобин 140 г/л, гематокрит 38,2, тромбоциты 237×10/л, лейкоциты 7,4×10/л, лимфоциты 33%, сегментоядерные 59%, моноциты 8%. Скорость оседания эритроцитов 15 мм/час.
Общий анализ мочи: Количество 100,0 мл. Цвет соломенно-желтый, прозрачная, реакция кислая. Удельный вес 1023. Белок отрицательный. Сахар отрицательный. Эпителий плоский 1-2-2 ед. в поле зрения. Лейкоциты мочи 1-0-1 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок 73 г/л, альбумин 44,9 г/л, мочевина 5,8 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, глюкоза 5,1 ммоль/л, холестерин 4,9 ммоль/л, триглицериды 1,1 ммоль/л, ЛПВП 1,2 ммоль/л, ЛПНП 2,4 ммоль/л, билирубин общий 11,8 мкмоль/л, билирубин прямой 2,9 мкмоль/л, ACT 23 ед/л, АЛТ 21 ед/л, натрий 148 мкмоль/л, калий 4,4 мкмоль/л, КФК-МВ 8,3 ед/л, ЛДГ 192 ед/л, протромбиновый индекс - 99%.
Тест с 6-минутной ходьбой - 405 м.
R-графия органов грудной клетки: Легочные поля без видимых патологических изменений. Корни структурны. Купол диафрагмы четкий. Синусы свободны. Сердце умеренно расширено в поперечнике за счет гипертрофии левого желудочка, аорта уплотнена.
УЗИ органов брюшной полости и почек. Признаки хронического бескаменного холецистита. В почках эхо-структурных изменений не выявлено.
ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 68 в мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Диффузные нарушения процессов реполяризации левого желудочка. Рубцовые изменения боковой и задней стенки левого желудочка.
Суточное мониторирование АД. Заключение: Днем стабильная систоло-диастолическая гипертензия с высокой вариабельностью систолического давления. Ночью транзиторная систоло-диастолическая гипертензия. Нарушений циркадного профиля АД не выявлено. (Тип кривой - dipper). Исследование проведено на фоне отмены гипотензивной терапии
Эхокардиоскопия: Камеры сердца не расширены. Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Глобальная сократительная способность левого желудочка не нарушена. Выявлены зоны нарушения локальной сократимости боковой и задней стенки левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по типу нарушения релаксации. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени.
ЧСС 67 в мин. АД = 170/100 мм рт.ст.(на момент исследования)
2
КДР 4,7 см, КСР 3,3 см, ФВ ЛЖ 58%, КДО ЛЖ 108 мл, КСО ЛЖ 41 мл, УО 71 мл, ЛП 3,6 см (4,2×3,1 см), ТМЖП 1,7 см, ТЗСЛЖ 1,5 см, ММЛЖ 262 г, ИММЛЖ 124 г/м, Ve 0,56 м/с, Va 0,85 м/с, Ve /Va 0,65, индекс Tei ЛЖ 0,52 (по данным ТДЭхоКГ). СДЛА 14 мм рт.ст.
NT-proBMP = 289 нг/мл;
Уровень sBcl-2 = 25 МЕ/мл;
Аннексии = 3,9 нг/мл;
MR-proADM = 0,79 нмоль/л.
Для прогнозирования прогрессирования ХСН у пациента, перенесшего инфаркт миокарда, была использована математическая модель с расчетом коэффициента вероятности:
-(2,985×3,9+6,222×0,79+1,181×1-21,363)
P=1/(1+2,71828 ).
Таким образом, z=-3,62. Вероятность риска прогрессирования ХСН у конкретного пациента (Р), определенная по предложенной формуле, составила 0,03, т.е. низкая. Следовательно, спрогнозировано стабильное течение ХСН.
При повторном обследовании пациента через 3 года клинических и инструментальных признаков прогрессирования ХСН выявлено не было, т.е. подтвердился верный прогноз.
Пример №2
Больной Г., 59 лет, находился на стационарном лечении в ГКБ №4 имени В.И. Ленина с 14.06.2015 года по 29.06.2015 года с диагнозом:
ИБС: Стенокардия напряжения ФК II. Перенесенный Q-образующий инфаркт миокарда (2014 год). Фибрилляция предсердий постоянная форма с нормосистолическим проведением. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. Вторичная артериальная гипертензия 3 степени ХСН IIA стадии. ФК 3.
Сопутствующий диагноз: Хронический панкреатит в стадии ремиссии.
Поступил с жалобами на головную боль, сопровождающуюся повышением АД до 190/110 мм рт.ст., одышку при незначительной физической нагрузке; давящие боли за грудиной при подъеме на 3 этаж; перебои в работе сердца; быструю утомляемость; выраженную общую слабость; отеки стоп; прибавку в весе.
Из анамнеза: с 35 лет на периодических медицинских осмотрах выявлялось повышение АД. По поводу артериальной гипертензии на учете у терапевта и кардиолога не состоял, гипотензивные препараты принимал не регулярно. В январе 2014 года перенес Q-образующий инфаркт миокарда, через год после этого стал отмечать ухудшение состояния слабость, одышку, снижение толерантности к физическим нагрузкам, перебои в работе сердца, периодически отеки нижних конечностей. Регулярно наблюдается у кардиолога, неоднократно лечился в стационарах города. В последние около 3 месяца стал пропускать прием лекарственных препаратов, после чего отметил выраженное ухудшение самочувствия с вышеописанными жалобами, частые гипертонические кризы, по поводу чего неоднократно обращался за экстренной медицинской помощью.
Социальный статус: не работает.
Наследственный анамнез: мать умерла в возрасте 63 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. Вредные привычки: курение (1 пачка в день), индекс курящего человека - 25 пачка/лет, с 2014 года не курит.
2
2
При осмотре: рост 170 см, вес 78 кг. Индекс массы тела 26,9 кг/м, площадь поверхности тела 1,91 м.
D
S
Тип конституции нормостенический. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. В сознании, контактен, на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы бледные, чистые, нормальной влажности, тургор кожи в норме. Щитовидная железа однородная, не увеличена. Перкуторно над легкими легочный звук, притупление легочного звука в нижнебоковых отделах. Аускультативно: дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах несколько ослабленное, выслушиваются единичные влажные хрипы. ЧДД=19 в 1 минуту. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости перкуторно расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности неправильный. Ps аритмичный, 77 в 1 мин, ЧСС=85 в 1 мин. АД=АД=190/110 мм рт.ст. Язык влажный, умеренно обложенный желтым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень перкуторно не увеличена. Отмечается отечность стоп. Пульсация на сосудах нижних конечностей определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. ШОКС - 7 баллов.
12
9
9
Проведено обследование: Общий (клинический) анализ крови: эритроциты 4,9×10/л, гемоглобин 125 г/л, гематокрит 39,3, тромбоциты 216×10/л, лейкоциты 7,6×10/л, лимфоциты 32%, сегментоядерные 65%, моноциты 5%. Скорость оседания эритроцитов 13 мм/час.
Общий анализ мочи: Количество 100,0 мл. Цвет желтоватый, прозрачная, реакция кислая. Удельный вес 1017. Белок отрицательный. Сахар отрицательный. Эпителий плоский 0-0-1 ед. в поле зрения. Лейкоциты мочи 1-2-2 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, альбумин 39,5 г/л, мочевина 6,1 ммоль/л, креатинин 105 мкмоль/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, холестерин 4,9 ммоль/л, триглицериды 0,9 ммоль/л, ЛПВП 1,4 ммоль/л, ЛПНП 2,2 ммоль/л., билирубин общий 20 мкмоль/л, билирубин прямой 4 мкмоль/л, ACT 22 ед/л, АЛТ 24 ед/л, натрий 138 мкмоль/л, калий 4,1 мкмоль/л, КФК-МФ 9,2 ед/л, ЛДГ 188 ед/л, протромбиновый индекс 96%.
Тест с 6-минутной ходьбой - 280 м.
R-графия органов грудной клетки: В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен в нижних отделах, корни расширены за счет венозного застоя. Купол диафрагмы четкий. Синусы свободны. Тень сердце несколько расширена в поперечнике, преимущественно за счет левых отделов.
УЗИ органов брюшной полости и почек: Диффузные изменения в печени, поджелудочной железы. В почках эхо-структурных изменений не выявлено.
ЭКГ: Электрическая ось сердца отклонена влево. Ритм - синусовый, единичные желудочковые экстрасистолы. ЧСС = 94-122 в мин. Рубцовые изменения переднее - перегородочной и боковой стенок левого желудочка Гипертрофия левого желудочка и левого предсердия.
Эхокардиоскопия: Дилатация левого предсердия. Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Глобальная сократительная способность левого желудочка не нарушена. Выявлено нарушение локальной сократимости боковой стенки левого желудочка. Псевдонормальный тип спектра трансмитрального допплеровского потока. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени.
ЧСС 67 в мин. АД=170/100 мм рт.ст.(на момент исследования)
2
КДР 4,9 см, КСР 3,6 см, ФВ ЛЖ 51%, КДО ЛЖ 117 мл, КСО ЛЖ 63 мл, УО 64 мл, ЛП 5,6 см (5,8×4,6 см), ТМЖП 1,6 см, ТЗСЛЖ 1,8 см, ММЛЖ 321 г, ИММЛЖ 137 г/м, Ve/Va 1,3, индекс Tei ЛЖ 0,51 (по данным ТДЭхоКГ). СДЛА 35 мм рт.ст.
NT-proBMP = 331 нг/мл;
Уровень sBcl-2 = 22 МЕ/мл;
Аннексии = 4,8 нг/мл;
MR-proADM = 1,1 нмоль/л.
Для прогнозирования прогрессирования ХСН у пациента, перенесшего инфаркт миокарда, была использована математическая модель с расчетом коэффициента вероятности:
-(2,985×4,8+6,222×1,1+1,181×2-21,363)
P=1/(1+2,71828 )
Таким образом, z=2,17. Вероятность риска прогрессирования ХСН у конкретного пациента (Р), определенная по предложенной формуле, составила 0,89, т.е. высокая. Следовательно, спрогнозировано прогрессирование ХСН.
При повторном обследовании пациента через 3 года было выявлено прогрессирование ХСН до 3 ФК, т.е. подтвердился верный прогноз.
Пример №3
Больной Г., 56 лет, находился на стационарном лечении в ГКБ №4 имени В.И. Ленина с 16.06.2015 года по 02.07.2015 года с диагнозом:
ИБС: Стенокардия напряжения ФК П. Перенесенный Q-образующий инфаркт миокарда (2013 год). Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. ХСН IIA стадии. ФК 3.
Сопутствующий диагноз: Хронический бронхит, фаза ремиссии. Хронический панкреатит, фаза ремиссии.
Поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке; перебои в работе сердца; давящие боли за грудиной при подъеме на 3 этаж; быструю утомляемость; выраженную общую слабость; головные боль; отеки голеней и стоп; прибавку в весе.
Из анамнеза: с 40 лет страдает артериальной гипертензией, по поводу чего состоял на учете у терапевта и кардиолога. В 2013 году перенес Сообразующий инфаркт миокарда, после этого стал отмечать ухудшение состояния слабость, выраженную одышку, снижение толерантности к физическим нагрузкам, отеки нижних конечностей. После выписки из стационара регулярно наблюдается у кардиолога, неоднократно лечился в стационарах города. В последние около 3 месяца стал отмечать ухудшение самочувствия с вышеописанными жалобами.
Социальный статус: не работает.
Наследственный анамнез отягощен: мать и отец страдали артериальной гипертензией.
Вредные привычки отрицает.
2
D
S
При осмотре: рост 165 см, вес 81 кг. Индекс массы тела 29,7 кг/м. Тип конституции нормостенический. Общее состояние средней тяжести. Положение в кровати с приподнятым головным концом. В сознании, контактен, на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы бледные, чистые, нормальной влажности, тургор кожи в норме. Щитовидная железа однородная, не увеличена. Перкуторно над легкими легочный звук, притупление легочного звука в нижнее-боковых отделах. Аускультативно: дыхание везикулярное, в нижнее-боковых отделах несколько ослабленное, выслушиваются влажные хрипы до 1/3. ЧДД=20 в 1 минуту. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости расширены в обе стороны: влево на 1,5 см, вправо на 1 см. Тоны сердца глухие, ритм сердечной деятельности неправильный, выслушивается систолический шум на верхушке сердца. Ps аритмичный, 97 в 1 мин, ЧСС=118 в 1 мин. АД=АД=110/70 мм рт.ст. Язык влажный, умеренно обложенный беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень перкуторно не увеличена. Отмечаются отеки голеней и стоп. Пульсация на сосудах нижних конечностей определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. ШОКС - 8 баллов.
12
9
9
Проведено обследование: Общий (клинический) анализ крови: эритроциты 4,8×10/л, гемоглобин 122 г/л, гематокрит 39,1, тромбоциты 225×10/л, лейкоциты 7,4×10/л, лимфоциты 31%, сегментоядерные 63%, моноциты 6%. Скорость оседания эритроцитов 15 мм/час.
Общий анализ мочи: Количество 100,0 мл. Цвет желтоватый, прозрачная, реакция кислая. Удельный вес 1012. Белок отрицательный. Сахар отрицательный. Эпителий плоский 0-0-1 ед. в поле зрения. Лейкоциты мочи 1-2-2 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок 65 г/л, альбумин 39,1 г/л, мочевина 5,6 ммоль/л, креатинин 103 мкмоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, триглицериды 0,8 ммоль/л, ЛПВП 1,3 ммоль/л, ЛПНП 2,3 ммоль/л., билирубин общий 23 мкмоль/л, билирубин прямой 4,1 мкмоль/л, ACT 25 ед/л, АЛТ 26 ед/л, натрий 141 мкмоль/л, калий 4,2 мкмоль/л, КФК-МФ 9,1 ед/л, ЛДГ 192 ед/л, протромбиновый индекс 98%.
Тест с 6-минутной ходьбой - 210 м.
R-графия органов грудной клетки: В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен в нижних отделах, корни расширены за счет венозного застоя. Купол диафрагмы четкий. Синусы свободны.
УЗИ органов брюшной полости и почек: Диффузные изменения в печени, поджелудочной железе. В почках эхо-структурных изменений не выявлено.
ЭКГ: Электрическая ось сердца отклонена влево. Ритм - фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ЧСС = 94-122 в мин. Рубцовые изменения передне-перегородочной и боковой стенок левого желудочка Гипертрофия левого желудочка и левого предсердия.
Эхокардиоскопия: Дилатация левого желудочка, левого предсердия, правого предсердия. Уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты. Глобальная сократительная способность левого желудочка снижена. Диффузный гипокинез стенок левого желудочка. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по рестриктивному типу. Митральная регургитация 2 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Признаки легочной гипертензии 1 степени. Перикард без особенностей. Патологических образований в полостях сердца не выявлено.
ЧСС 94-122 в мин (фибрилляция предсердий). АД=100/70 мм рт.ст. (на момент исследования)
2
КДР 7,3 см, КСР 6,1 см, ФВ ЛЖ 30%, КДО ЛЖ 274 мл, КСО ЛЖ 194 мл, УО 42 мл, ЛП 4,2 см (4,4×4,6 см), ПЖ 2,4 см, ПП 4,8×3,6 см. ТМЖП 1,0 см, ТЗСЛЖ 0,7 см, ММЛЖ 269 г, ИММЛЖ 144 г/м, Ve 0,85 м/с, Va 0,34 м/с, Ve/Va 2,5, индекс Tei ЛЖ 0,99 (по данным ТДЭхоКГ). СДЛА 37 мм рт.ст.
NT-proBMP = 520 нг/мл;
Уровень sBcl-2 = 15,1 МЕ/мл;
Аннексии = 5,48 нг/мл;
MR-proADM = 1,35 нмоль/л.
Для прогнозирования прогрессирования ХСН у пациента, перенесшего инфаркт миокарда, была использована математическая модель с расчетом коэффициента вероятности:
-(2,985×5,48+6,222×1,35+1,181×2-21,363)
P=1/(1+2,71828 ).
Таким образом, z=-5,76. Вероятность риска прогрессирования ХСН у конкретного пациента (Р), определенная по предложенной формуле, составила 0,003, т.е. низкая. Следовательно, спрогнозировано стабильное течение ХСН.
При повторном обследовании через 3 года состояние пациента оставалось стабильным, ХСН не прогрессировала и продолжала соответствовать третьему функциональному классу, т.е. подтвердился верный прогноз.
Предлагаемым способом достигается повышение точности прогнозирования прогрессирования хронической сердечной недостаточности у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда. При проведении регрессионного анализа было определено важное значение определения аннексина и проадреномедуллина для прогнозирования вероятности прогрессирования хронической сердечной недостаточности у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда.
Информация о предполагаемом высоком риске прогрессирования хронической сердечной недостаточности поможет целенаправленно подобрать объем профилактических и лечебных мероприятий у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда для снижения этого риска.