Способ непрямой реваскуляризации головного мозга
METHOD OF INDIRECT CEREBRAL REVASCULARISATION

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой нейрохирургии, и может быть использовано для реваскуляризации головного мозга детям младшего возраста, а также больным с патологией моя-моя, у которых из-за мелких диаметров сосудов прямой анастомоз между экстрацеребральной артерией-донором и артерией-риципиентом мозга технически невозможен.
Известен способ непрямой реваскуляризации головного мозга: пиальный синангиоз (Adelson P.D. Pial synangiosis for moyamoya syndrome in children. / Adelson P.D., Scott R.M. // Pediatr. Neurosurg. - 1995. - Vol. 23. - P. 26-33). Выделяют поверхностную височную артерию на апоневрозе, выполняют краниотомию под ней, рассекают твердую мозговую оболочку (ТМО) и фиксируют апоневроз с артерией к пиальной оболочке головного мозга, ТМО ушивают над артерией.
Недостатком способа является низкий реваскуляризирующий потенциал.
Известен способ непрямой реваскуляризации головного мозга: энцефалодуроартериомиосинангиоз (Kinugasa K. Surgical treatment of moyamoya disease: operative technique for encephaloduroarteriomyosynangiosis, its follow-up, clinical results, and angiograms. / Kinugasa K., Mandai S., Kamata I., Sugiu K., Ohmoto T. // Neurosurgery. - 1993. - Vol. 32. - P. 527-531). При этом используют фрагмент артериально-мышечного комплекса, который перемещают на поверхность мозга и фиксируют к краям твердой мозговой оболочки.
Недостатком этого способа является то, что целостность арахноидальной и мягкой мозговой оболочки, а также диастаз между донорской артерией и поверхностью мозга препятствуют неоангиогенезу.
Известен способ непрямой реваскуляризации головного мозга расщепленной на наружный и внутренний слои твердой мозговой оболочкой (McLaughlin N. Meningeal management for optimal revascularization from middle meningeal artery. / McLaughlin N., Martin N. A. // J. Neurosurg. - 2013. - Vol. 118. - P. 104-108), при котором реваскуляризирующим материалом является внутренний слой ТМО, который подворачивают под ТМО, а внешним слоем закрывается дефект твердой мозговой оболочки.
Недостатком способа является низкий реваскуляризирующий потенциал.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ непрямой реваскуляризации головного мозга: энцефалодуроартериосинангиоз (ЭДАС) и дуральная инверсия (Daster R.C. Dural inversion procedure for moyamoya disease. / Aster R.C., Tuite G.F., McCluggage C.W. // J. Neurosurg. - 1997. - Vol. 86. - P. 719-723), принятый за прототип. Артерию на апоневрозе подшивают к краю ТМО. Выделяют листок ТМО, поворачивают и фиксируют на мягкую оболочку, после чего ТМО оболочку зашивают герметично при помощи трансплантата.
Недостатки прототипа
- целостность арахноидальной и мягкой мозговой оболочки препятствуют неоангиогенезу;
- для закрытия дефекта твердой мозговой оболочки используют трансплантат, что является более трудоемким, возникает риск отторжения трансплантата.
Изобретение направлено на создание способа непрямой реваскуляризации головного мозга, который обеспечивает высокий потенциал реваскуляризации, прост в осуществлении и дает положительный косметический эффект.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе непрямой реваскуляризации головного мозга путем перемещения внемозговых сосудов на поверхность головного мозга, после выделения фрагмента, содержащего поверхностную височную артерию, апоневроз и мышцу, краниотомии выделяют фрагмент наружного листка твердой мозговой оболочки с артерией, рассекают внутренний листок твердой мозговой оболочки двумя Т-образными разрезами под средней менингеальной артерией параллельно ей, выполняют линейные разрезы на арахноидальной и мягкой мозговых оболочках, переворачивают фрагмент наружного листка на 180° и фиксируют его к мягкой мозговой оболочке, артерио-мышечно-апоневротический фрагмент помещают под ним на поверхность мозга рядом с донорским фрагментом наружного листка твердой оболочки и швами фиксируют к последнему и к мягкой мозговой оболочке, наружным листком твердой мозговой оболочки дефект ушивают наглухо.
Особенностью заявленного способа является формирование и установка трансплантатов.
Сущность изобретения поясняется рисунками.
На фиг. 1 представлена схема реализации способа, где: мышечно-апоневротический фрагмент 1, поверхностная височная артерия (донорский сосуд) 2, краниотомное окно 3, ТМО с артерией, например, с средней менингеальной 4, внутренний листок твердой мозговой оболочки 5, фрагмент наружного листка твердой мозговой оболочки с артерией 6, перевернутый фрагмент наружного листка на 180° и фиксированный к мягкой мозговой оболочке 7.
На фиг. 2 представлена схема разреза внутреннего листка твердой мозговой оболочки.
Способ осуществляется следующим образом.
После выделения донорского сосуда 2 и мышечно-апоневротического фрагмента 1, краниотомии 3, определяют участок ТМО с артерией 4. На расстоянии 10-15 мм влево и вправо от артерии параллельно по ходу сосуда разрезом длиной 35-50 мм рассекают верхний слой твердой оболочки. Выделяют фрагмент наружного листка твердой мозговой оболочки 6 с артерией шириной 20-30 мм и длиной 35-50 мм. Не повреждая основной ствол артерии, рассекают ветви на расстоянии 10 мм от нее. После, прямым разрезом под артерией и по ходу нее рассекают внутренний листок Т-образным разрезом (Фиг. 2). На арахноидальной и мягкой оболочке по ходу сосудов выполнены линейные разрезы. После переворота фрагмента наружного листка на 180° его фиксируют к мягкой мозговой оболочке 7. После этого, дополнительно разрезая внутренний листок твердой оболочки 5, артерио-мышечно-апоневротический фрагмент 1 помещают под ним на поверхность мозга рядом с донорским фрагментом 2 наружного листка твердой оболочки и швами (8/0) фиксируют к последнему и к мягкой мозговой оболочке. Твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. Кость фиксируют на место.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.
Приводим пример-выписку из истории болезни.
Больная П. находилась на лечении с диагнозом: болезнь моя-моя. Проведена операция: Эцефалоинверсиодуроартериомиосинангиозис слева. Положение лежа на спине с ротацией головы вправо на 45 гр. Под УЗИ контролем по ходу теменной ветви поверхностной височной артерии выполнен линейный вертикальный разрез кожи длиной 9 см. Обнажена и выделена артерия. На расстояние 15 мм влево и вправо от артерии рассечены отходящие ветви. Апоневроз и мышца отделены от фасции. Мышца с артериальным сосудом в центре в виде свободного фрагмента длиной 7 см и шириной 2,5-3,0 см. Выпилена чешуя височной и теменной кости размерами 4,5 на 8,0 см. Твердая мозговая оболочка умеренно напряжена, не пульсирует, в передних отделах утолщена и имеет выраженную артериальная сеть с крупной магистральной артерией. На расстоянии 10-15 мм влево и вправо от артерии параллельно по ходу сосуда разрезом длиной 35-50 мм рассечен верхний слой твердой оболочки. Выделен фрагмент наружного листка твердой мозговой оболочки с артерией шириной 20-30 мм и длиной 35-50 мм. Внутренний слой твердой оболочки вскрыт двумя Т-образными разрезами параллельно к артерии. Мягкая оболочка утолщена, выбухает, имеет серовато-синюшно-фиолетовый цвет, флуктуирует. После вскрытия мягкой оболочки выделялась ксантохромно-мутноватая жидкости. После эвакуации жидкости мозг несколько запал, появилась пульсация. Полушария гипотрофированы, ишемизированы, бедны сосудами. На мягкой оболочке по ходу сосудов выполнены линейные разрезы. Фрагмент твердой оболочки с артерией размером 4×1,5 см ротирован против часовой стрелки и подшит 4 лигатурными швами (8/0) к мягкой оболочке над задними отделами лобной доли. Артериально-мышечно-апоневротический фрагмент помещен субдурально над височной и теменной долями и 4 лигатурными швами (8/0) фиксирован к мягкой оболочке. Во время всей операции донорская артерия хорошо пульсировала. Гемостаз. Твердая оболочка ушита узловыми швами. Костный лоскут уложен на место и фиксирован лигатурными швами. Швы на кожу. Повязка.
Через три месяца отмечена положительная динамика в неврологическом и психическом статусе в виде увеличения силы в конечностях, появления речи. По данным КТ-АГ отмечено появление анастомозов между системой наружной сонной артерии и внутренней сонной артерии. На перфузионно-взвешанных картах – улучшение показателей церебрального кровотока.
Таким образом, использование заявляемого способа позволяет не только обеспечить высокий потенциал реваскуляризации, но он прост в осуществлении и дает положительный косметический эффект.