Микронутриенты и беременность

Микронутриенты и беременность

Профессор Т.Н. Савченко, И.А. Дергачева, М.И. Агаева

ГБОУ ВПО «РНИМУ им. НИ. Пирогова» МЗ РФ, Москва

РЕЗЮМЕ

В статье идет речь о широком спектре клинико-фармакологических эффектов витаминов, минералов, а также высокой безопасности омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), что позволяет эффективно применять их как для своевременной профилактики и лечения осложнений беременности, так и у здоровых беременных для обеспечения нормального течения беременности и рождения здорового ребенка. В статье приводится статистика дефицита необходимых микронутриентов у беременных и кормящих - полигиповитаминозы выявляются у 70-80% женщин. Недостаток витаминов группы В, витаминов С, й, каротиноидов и фолатов может привести к срыву компенсаторно-приспособительных возможностей матери и плода, развитию патологии беременности, преждевременным родам, врожденным порокам развития (ВПР). В статье также подробно рассматриваются положительные эффекты ПНЖК ряда омега-3 и описывается влияние дефицита этих веществ на состояние ребенка. Омега-3 ПНЖК не синтезируются в организме человека и являются незаменимыми.

Одним из вариантов проведения профилактики осложнений беременности является применение микронутриентной поддержки, что значительно снижает встречаемость анемии у матерей и частоту инфекционно-воспалительных осложнений беременности, а также уменьшает вероятность низкого веса ребенка и микросомии при рождении. Ключевые слова: беременность, микронутриенты, гиповитаминоз, ВПР плода.

Для цитирования: Савченко Т.Н., Дергачева ИА., Агаева М.И. Микронутриенты и беременность //РМЖ. 2016. № 15. С. 1005-1008.

ABSTRACT

Micronutrients and pregnancy Savchenko T.N., Dergacheva I.A., Agaeva M.I.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Summary

The paper addresses a wide range of clinical and pharmacological effects of vitamins, minerals, and high safety of omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUFAs). They can be effectively used for the timely prevention and treatment of pregnancy complications, as well as in healthy pregnant women to provide a normal course of pregnancy and birth of a healthy baby.

The article provides statistics of essential micronutrients deficiency in pregnant and lactating women: polyhypovitaminosis is identified in 70-80% of women. Vitamins B, C, D, folate and carotenoids deficiency can lead to disruption of compensatory and adaptive capabilities of mother and fetus, pathology of pregnancy, premature birth and fetal congenital anomalies. Positive effects of omega-3 PUFAs are discussed in detail as well as influence of their deficiency on the child's condition. Omega-3 PUFAs are essential as cannot be synthesized in the human body.

The way to prevent pregnancy complications is to use nutrition support, which significantly reduces the incidence of maternal anemia, risk of infectious and inflammatory complications of pregnancy, as well as low birth weight and microsomia. Keywords: pregnancy, micronutrients, vitamin deficiency, fetal congenital anomalies

For citation: Savchenko T.N., Dergacheva I.A., Agaeva M.I. Micronutrients and pregnancy //RMJ. 2016. № 15. P. 1005-1008.

Микронутриенты обладают большим разнообразием физиологических функций,таких как регуляция обмена веществ, оптимизация активности ферментных систем, обеспечение процессов клеточного дыхания, поддержание кислотно-щелочного равновесия, гормоноподобное действие (некоторые микронутриенты обладают способностью связываться с рецепторами гормонов и оказывать ряд специфических эффектов), а также регуляция репродуктивной функции, процессов эмбриогенеза и др.

В современных условиях при обычном питании развитие дефицита микронутриентов неизбежно. По данным ВОЗ, более чем у 2 млрд людей отмечается дефицит основных витаминов и минералов, в частности, витамина А, йода, железа и цинка [1]. Из года в год отмечается тенденция нарастания и повсеместного распространения гипо-элементозов (дефицит магния, йода, железа и др.) и гипо-витаминозов (дефицит витаминов А, В, D и др. ) [1]. Наиболее опасен дефицит питательных веществ для беременных и кормящих женщин - снижение количества необхо-

димых микронутриентов может привести к срыву компенсаторно-приспособительных возможностей матери и плода, развитию патологии беременности, преждевременным родам, врожденным порокам развития (ВПР). Во время беременности возрастает суточная потребность организма в витаминах и минеральных веществах на 30-50%, при этом у 60-70% женщин, становящихся на учет по беременности, выражен недостаток витаминов и микроэлементов [2]. По данным ГУ «НИИ питания РАМН», ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, в настоящее время в РФ практически нет беременных женщин, адекватно обеспеченных всеми витаминами: недостаток витаминов группы В выявляется у 30-40% (дефицит витамина В6 у беременных приближается к 90-100%), витамина С - у 70-80%, недостаток каро-тиноидов и фолатов - у более чем 40%, полигиповитами-нозы выявлены у 70-80% обследованных женщин [2]. Также среди беременных женщин в России широко распространен алиментарный дефицит магния, кальция, железа, йода, селена, цинка. Основной причиной массового дефицита микронутриентов является неправильное питание, в

РМЖ, 2016 № 15

1005

Актуальная проблема Акушерство/Гинекология

РФ имеются целые регионы, где отмечается нехватка различных витаминов и микроэлементов [3].

Длительное время считалось, что при беременности наибольшую опасность представляет дефицит фолиевой кислоты, витамина Е и йода, приводящий в большинстве случаев к прерыванию беременности и ВПР плода. Однако в свете последних достижений фундаментальной науки и доказательной медицины ясно, что развитие плода и нормальное протекание беременности невозможны и в условиях дефицита других витаминов и микроэлементов. Известно, что дефицит витаминов группы А приводит к нарушению цветового и ночного зрения и повышению риска инфекционно-воспалительных заболеваний; дефицит цинка может привести к эмбриональной смерти плода; дефицит кальция является частой причиной остеопенического синдрома, гесто-за, артериальной гипертензии; дефицит витаминов группы В может приводить к поражению ЦНС и макросомии плода [4]. Также известно, что высокий риск формирования ВПР плода может быть ассоциирован с дефицитом любого витамина: например, нехватка рибофлавина оказывает значимое влияние на различные спектры развития эмбриона и плода. Дефицит тиамина (В,), рибофлавина (В2), ниацина (В3, РР), пиридоксина (В6), миоинозитола (В8), фолатов (В9) и циано-кобаламина (В12) нарушает процессы роста тканей и отрицательно сказывается на развитии плода [5] (рис. 1).

Одним из широко исследуемых витаминов сегодня является витамин D. С учетом открытия его новых свойств витамин D приобрел новый статус - D-гормон. Особенности витамина D как гормона подтверждает тот факт, что витамин D поступает в организм не только с пищей, а может синтезироваться в коже из стероидного предшественника под действием УФ-В. Биоактивная форма витамина D образуется в почках, плаценте и других тканях и представляет собой жирорастворимый гормон, связывающийся с рецепторами витамина D в тонком кишечнике. Его действие заключается в усилении экспрессии кальциевых каналов, участвующих в транспорте кальция из просвета кишечника в кровоток.

ПНЖК

Врожденные пороки развития

Рис. 1. Связь между дефицитом витаминов, ПНЖК и ВПР

Выявлено, что недостаточность витамина D в крови беременной чаще сопровождалась преэклампсией [6], геста-ционным диабетом [7], бактериальным вагинозом [8]. Дефицит витамина D во время беременности приводит к маленькому веса ребенка при рождении, внутриутробной задержке роста бедренной кости плода, сердечной недостаточности у новорожденного, частым острым инфекциям нижних дыхательных путей [9]. Витамин D играет основную роль в метаболизме кальция в организме беременной женщины. При уровне 25(ОН^3 < 12 нг/мл невозможен синтез биоактивной формы витамина D - 1,25(ОН)^3, что делает невозможным абсорбцию кальция [10, 11]. Впоследствии у беременной создается гипокальциемия, что сказывается и на плоде, поскольку во время беременности кальций поступает к плоду от матери.

Проведенный нами анализ показал недостаточность только пищевой диеты и необходимость приема дополнительных препаратов, содержащих витамин D и кальций. В ходе работы 30 беременным в первой половине гестации определяли концентрацию 25(ОН)^3 в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Был выявлен гиповитаминоз у 30 пациенток (в 100% случаев), из них у 6 беременных (20%) - дефицит витамина D, который составлял < 12 нг/мл 25(ОН^3.

Сопоставимыми с витамином D по степени влияния на протекание беременности и здоровье плода являются оме-га-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Данные вещества не синтезируются в организме человека и являются незаменимыми. ПНЖК ряда омега-3 включают а-лино-леновую кислоту, эйкозапентаеновую кислоту (ЭПК) и до-козагексаеновую кислоту (ДГК). Среди продуктов питания наиболее высокие уровни а-линоленовой ПНЖК найдены в льняном масле, а ЭПК и ДГК - в жире холодноводных рыб.

Изучение и использование данных нутриентов в акушерской практике начались сравнительно недавно. Основным воздействием омега-3 ПНЖК является замедление процессов биотрансформации провоспалительной арахидоновой кислоты, что обеспечивает выраженное противовоспалительное и цитопротекторное (прежде всего нейропротек-торное) действие. Данные эффекты важны как для матери, так и для плода. Так, противовоспалительный эффект оме-га-3 ПНЖК важен для поддержки беременности на фоне аллергических (бронхиальная астма, аллергический ринит) и воспалительных заболеваний (плацентит, ревматоидный артрит и др.). ДГК обладает рядом свойств, благоприятных для сердечно-сосудистой системы беременной, и повышает нейропсихический потенциал женщины во время беременности и в период лактации [12]. Также омега-3 ПНЖК характеризуются выраженным защитным действием против тератогенных веществ; могут оказывать специфическое воздействие на торможение апоптоза, рост и дифференциацию клеток посредством разрешения воспаления и синтеза нейропротектинов (из ДГК).

Цитопротекторный эффект омега-3 ПНЖК (в большей степени ДГК) важен для защиты ЦНС плода и клеток сетчатки глаза. Омега-3 ПНЖК активно аккумулируются в ЦНС с 30-й нед. внутриутробного развития до 3-го мес. жизни новорожденного и оказывают значительное влияние на формирование головного мозга и умственное развитие детей. Диетарная поддержка препаратами ДГК в эксперименте способствует улучшению когнитивных функций и увеличивает уровни нейротрофического фактора BDNF в гиппокампе [13].

1006

РМЖ, 2016 № 15

Результаты 15-летнего исследования, проводившегося в Великобритании, показали, что у 14 тыс. матерей, принимавших во время беременности омега-3 ПНЖК, рождаются дети с более высоким уровнем умственного развития, лучшей мо-торно-зрительной координацией, в то время как их недостаток приводит к формированию предрасположенности к асоциальному поведению [14, 15]. По данным ВОЗ, низкая масса тела при рождении является важнейшей причиной смертности в раннем возрасте. Крупномасштабное исследование 12 373 беременных показало, что низкие концентрации оме-га-3 ПНЖК в плазме крови были связаны с более низкой массой тела новорожденных (отношение шансов 1:4) [14, 15].

В отсутствие достаточного солнечного света, правильного рационального питания становится значимым прием недостающих витаминов и микроэлементов. С учетом глобальной распространенности гипо-витаминозов, гипоэлементозов и тяжести их последствий, в особенности для беременных, правительством РФ было разработано постановление № 11119 о необходимости коррекции дефицита йода и других микронутриентов (приказ МЗСР РФ № 444 от 14.12.1999). Но, несмотря на принятые меры, проблему с микронутриентами в РФ не удалось преодолеть. Множество дискуссий вызывает применение во время беременности витаминно-минеральных комплексов (ВМК) и биологических добавок, содержащих микронутриенты, однако анализ данных литературы показал, что применение микронут-риентной поддержки во время беременности значительно снижает встречаемость анемии у матерей и частоту инфекцион-но-воспалительных осложнений у матери и плода, влияет на частоту низкого веса и микро-сомии при рождении [4].

В настоящее время в РФ зарегистрировано несколько десятков ВМК и биологически активных добавок к питанию с микронутриентами, разрешенных для использования во время беременности. Эти препараты значительно различаются по фармакологическому составу и стоимости. Широкое распространение в последнее время получили препараты компании «Витабиотикс» Пре-гнакеа и Прегнакеа Плюс, имеющие сбалансированную формулу необходимых витаминов и микроэлементов для

поддержания здоровья матери и плода [16]. Прегнакеа Плюс - это улучшенная версия Прегнакеа, содержащая в 1 упаковке, помимо витаминов и минералов, омега-3 ПНЖК, обеспечивающие поступление 300 мг ДГК и 60 мг ЭПК. Также в состав препарат введены селен (способствует нормальному развитию клеток и функционированию иммунной системы); смесь натуральных каротиноидов (незаменимы в процессах, связанных со зрением и ростом, являются более безопасными во время беременности, нежели прием готового витамина А); биотин (принимает участие во всех видах обмена веществ). В состав ВМК Прегнакеа Плюс не включен цитрат кальция, т. к. его ведение в поливитаминные препараты подавляет поглощение железа и самого кальция, важнейшего микроэлемента, участвующего в регуляции большинства

Прегнакеа Плюс

OMEGA

Прегнакеа Плюс

саге

for ! ges

Двойная защита для мамы и малыша с Омега-3

Двойная формула с 300 мг ДГК для здорового эмбрионального развития мозга и глаз

о

VITABIOTICS

SCIENCE OF HEALTHY LIVING

www.vitabiotics.ru

Актуальная

пробл

ема

@DK Акушерство/Гинекология

физиологических функций. Для целенаправленной и максимально эффективной терапии рекомендуется осуществлять отдельный прием кальцийсодержащего препарата Остеокеа с интервалом в несколько часов после приема Прегнакеа. В работе СА Левакова и соавт. (2011) показана тесная взаимосвязь снижения рисков опасных осложнений беременности и родов с профилактикой и ранним лечением полигипо-витаминозов и гипомикроэлементозов с использованием препаратов фирмы «Витабиотикс» [17].

Таким образом, широкий спектр клинико-фармаколо-гических эффектов витаминов, минералов, а также высокая безопасность омега-3 ПHЖK позволяют эффективно применять их как у здоровых беременных для обеспечения нормального течения беременности и рождения здорового ребенка, так и для своевременной профилактики и лечения осложнений беременности.

Литература

1. Громова ОА Витамины и минералы у беременных и кормящих женщин // Методическое письмо для врачей. М.: РСЦ Международного института микроэлементов ЮНЕСЩ 2007. 140 с. [Gromova O.A. Vitaminy i mineraly u beremennyh i kormjashhih zhenshhin // Metodicheskoe pis'mo dlja vrachej. M.: RSC Mezhdunarodnogo instituta mikrojelementov JuNESKO, 2007. 140 s. (in Russian)].

2. Мамонова Л.Г. Современные проблемы питания беременных и кормящих женщин // Вопросы современной педиатрии. М., 200б. Т. 5. № 4. С. 104-10б [Mamonova L.G. Sovremennye problemy pitanija beremennyh i kormjashhih zhenshhin //Voprosy sovre-mennoj pediatrii. M., 200б. T. 5. № 4. S. 104-10б (in Russian)].

3. Kурмачева H.A., Борисова Н.В., Aккузина О.П., ^реев P.A. Микронутриентный и ти-реоидный статус беременных женщин в йододефицитном регионе в зависимости от пищевого рациона и вида йодной профилактики // Гинекология. 2005. Т. 7. № 1. С. 1317 [Kurmacheva N.A., Borisova N.V., Akkuzina O.P., Kireev R.A. Mikronutrientnyj i tireoidnyj status beremennyh zhenshhin v jododeficitnom regione v zavisimosti ot pishhevogo raciona i vida jodnoj profilaktiki // Ginekologija. 2005. T. 7. № 1. S. 13-17 (in Russian)].

4. Black R.E. Micronutrients in pregnancy // Br. J. Nutr. 2001. Vol. 2. P. 193-197.

5. Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period//Int. J. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 2. P. 1-12.

6. Bodnar L.M., Catov J.M., Simhan H.N. et al. Maternal vitamin В deficiency increases the risk of preeclampsia // О Clin Endocrinol Metab. 2007. Vol. 92(9). P. 3517-3522.

7. Zhang C., Qiu C., Hu F.B. et al. Maternal plasma 25-hydroxyvitamin D concentrations and the risk for gestational diabetes mellitus // PLoS One. 2008. Vol. 3(11). Р. 3753.

8. Bodnar L.M., Krohn M.A., Simhan H.N. Maternal vitamin В deficiency is associated with bacterial vaginosis in the first trimester of pregnancy // J Nutr. 2009. Vol. 139(6). P. 1157-1161.

9. Shin J.S., Choi M.Y., Longtine M.S., Nelson D.M. Vitamin D effects on pregnancy and the placenta // Placenta. 2010. Vol. 31(12). P. 1027-1034.

10. Hochberg Z., Bereket A., Davenport M. et al. on behalf of the European Society for pediatric Endocrinology (ESPE) Bone Club. Consensus development of supplementation of vitamin D in childhood and adolescence // Horm Res. 2002. Vol. 58. P. 39-51.

11. Hochberg Z. Vitamin-D-dependent rickets type 2 // Horm Res. 2002. Vol. 58(6). P. 297-302.

12. Громова О.А., Торшин И.Ю., Егорова Е.Ю. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и когнитивное развитие детей // Вопр. соврем. педиатрии. 2011. № 1. С. 66-72 [Gromova O.A., Torshin l.Ju., Egorova E.Ju. Omega-3 polinenasyshhennye zhirnye kisloty i kognitivnoe razvitie detej // Vopr. sovrem. pediatrii. 2011. № 1. S. 66-72 (in Russian)].

13. Громова О.А., Торшин И.Ю., Лиманова О.А. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты и активные фолаты: перспективы комплексного применения для нутрици-альной поддержки беременности и профилактики пороков развития (литературный обзор) // Consilium Medicum. Гинекология. 2013. № 2. С. 71-77 [Gromova O.A., Torshin l.Ju., Limanova O.A. Omega-3 polinenasyshhennye zhirnye kisloty i aktivnye folaty: perspektivy kompleksnogo primenenija dlja nutricial'noj podderzhki beremennosti i profilaktiki porokov razvitija (literaturnyj obzor) // Consilium Medicum. Ginekologija. 2013. № 2. S. 71-77 (in Russian)].

14. Rump P., Merisink R.P., Kester A.D.M., Hornstra G. Essential fatty acids composition of plasma phospholipids and birth weight: a study in term neonates // Am J Clin Nutr. 2001. Vol. 73. P. 797-806.

15. Elias S.L., Innis S.M. Infant plasma trans, n-6 and n-3 fatty acids and conjugated li-noleic acids are related to maternal plasma fatty acids, length of gestation and birth weight and length // Am J Clin Nutr. 2001. Vol. 73. P. 807-814.

16. Извекова Е.В., Зубцов Ю.Н. Витаминный статус беременных женщин г. Орла и эффективные подходы к его оптимизации. Инновационно-инвестиционные стратегии модернизации экономических систем: Мат-лы научно-практ. конф. Орел, Орел-ГИЭТ, 2007. С. 51 [Izvekova E.V., Zubcov Ju.N. Vitaminnyj status beremennyh zhenshhin g. Orla i jeffektivnye podhody k ego optimizacii. Innovacionno-investicionnye strategii modernizacii jekonomicheskih sistem: Mat-ly nauchno-prakt. konf. Orel, OrelGlJeT, 2007. S. 51 (in Russian)].

17. Simpson R.U., Hamstra A., Kendrick N.C., DeLuca H.F. Purification of the receptor for 1 ,25-dihydroxyvitamin D3 from chicken intestine // Biochemistry. 1983. Vol. 22(10). P. 2586-2594.

[ЗНАНИЯ

XVIII научно-практическая конференция

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ:

актуальные и дискуссионные вопросы

22 ноября 2016

Москва, Новый Арбат 36

medQ

+7(495) 614 43 63, 614 40 61 www.medQ.ruinfo@medQ.ru