СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF REFLUX ESOPHAGITIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении заболеваний, возникающих вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса.
Известны различные способы лечения рефлюкс-эзофагита (Р-Э), включающие создание антирефлюксного клапана в области пищеводно-желудочного перехода.
Так, известен способ фундопликации по Ниссену, который осуществляют следующим образом: проводят верхне-срединную лапаротомию, рассекают треугольную связку печени, желудок извлекают из брюшной полости и натягивают. Затем рассекают верхнюю половину малого сальника, частично мобилизуют дно желудка, для этого перевязывают 1-2 короткие желудочные артерии, проходящие в желудочно-селезеночной связке, пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на держалку. Дном желудка как манжеткой окутывают пищевод. Стенки желудка фиксируют вокруг пищевода несколькими швами, захватывающими пищевод. Операцию заканчивают подшиванием желудка к передней брюшной стенке (Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. - М., Медицина, 1975. - С.44).
К недостаткам данного способа следует отнести:
1) Недостаточно прочную фиксацию манжетки к пищеводу. Фиксация 1-3 швами не способна противостоять тракции вверх со стороны пищевода и вниз со стороны желудка. Тракция пищевода вверх обусловлена циркулярными сращениями его с окружающими тканями в средостении над диафрагмой и на уровне пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), возникающими вследствие периэзофагита, характерного для рефлюкс-эзофагита. Тракция вниз обусловлена силой тяжести желудка и натяжением его под диафрагмой связками, а нередко - и сращениями, а также и хирургической фиксацией желудка к передней брюшной стенке. Поэтому 1-3 шва, фиксирующие манжетку к пищеводу, легко прорезаются, манжетка отрывается от пищевода, соскальзывает вниз и сдавливает дистальный отдел пищевода, образуя «удавку». Это приводит к возникновению выраженной дисфагии, либо к деформации кардии с появлением так называемого «gas-bloat» - синдрома (Черноусов А.Ф. и др. Рефлюкс-эзофагит. М., 1998, с.75-82).
2) При таком способе фиксации часто отмечают появление синдрома «гиперкоррекции кардии», связанного с «тугим» охватыванием пищевода желудочной стенкой манжетки и возникновению его частичной или полной непроходимости.
3) Ненадежная фиксация манжетки к пищеводу также обусловлена и интерпозицией жировой ткани в зоне желудочно-пищеводного соединения. В этом месте с большим постоянством находится скопление жировой ткани в виде «циркулярной жировой муфты пищеводно-желудочного перехода».
4) Кроме этого в отдаленном периоде жировая муфта перерождается в циркулярный рубец, который сдавливает пищевод снаружи и, по данным авторов предлагаемого способа, приводит к возникновению дисфагии.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения Р-Э путем создания антирефлюксного клапана, включающий образование из стенки проксимального отдела желудка полной циркулярной манжеты вокруг дистального отдела пищевода с последующей фиксацией ее к пищеводу (Принципы диагностики и коррекции пищевода Барретта, осложняющего течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. \\ Крощук В.В., Мясоедов С.Д., Петунин Ю.И., Олексюк О.В. \\ Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, г.Киев. \\ В кн. «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастро-эзофа-геальная болезнь.» - Материалы республиканской научно-практической конференции - Минск, 29 апреля 2008 года. - Сборник научных работ. - Выпуск первый. - Минск, БелМАПО 2008. - С.31-34).
Для осуществления известного способа используют метод полной фундопликации, заключающийся в образовании манжеты вокруг дистального отдела пищевода.
Для формирования манжеты мобилизуют дно желудка, кардиальный и субкардиальный отделы желудка, которые с помощью серозно-мышечных П-подобных швов «саночного типа» пришивают к дистальному отделу пищевода циркулярно на 3-4 см проксимальнее уровня пищеводно-желудочного перехода (ПЖП).
К недостаткам известного способа, как и аналогичного, следует отнести:
а) Ненадежную фиксацию манжеты к пищеводу, за счет одного ряда швов, интерпозиции жировой ткани между стенкой пищевода и желудочной стенкой в области пищеводно-желудочного соединения.
б) Натяжение швов, вследствие периэзофагита, тракции пищевода кверху и гравитационное противодействие желудка вниз. Это приводит к нарушению конструкции клапана за счет отрыва манжеты от пищевода.
в) П-образные швы «саночного типа» «громоздки» для пищевода и могут либо прорезаться, либо деформировать его просвет и также приводить к нарушениям функции глотания.
г) По данным ряда авторов через 5-6 лет после такой операции наступает рецидив рефлюкс-эзофагита, который проявляется теми же симптомами, что и до операции. Авторы заявляемого способа это объясняют прорезыванием швов, фиксирующих манжету к пищеводу, и сползанием ее книзу (Черноусов А.Ф. и др. Рефлюкс-эзофагит. М., 1998, с.75).
Задачей заявляемого технического решения является разработка способа хирургического лечения рефлюкс-эзофагита путем создания антирефлюксного клапана.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет обеспечения надежной фиксации стенки дна желудка к пищеводу и уменьшения риска прорезывания швов, формирующих манжету.
Технический результат достигается тем, что заявляемый способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита проводят путем создания антирефлюксного клапана, включающего образование полной циркулярной манжеты вокруг дистального отдела пищевода с последующей фиксацией ее к пищеводу.
Отличительным приемом заявляемого способа является удаление «жировой муфты» с пищеводно-желудочного перехода.
Отличительные приемы заявляемого способа заключаются и в том, что дно желудка мобилизуют по большой кривизне влево от пищевода на расстояние 10-12 см; заднюю стенку желудка выделяют из сращений с прилежащими к ней тканями; мобилизуют пищевод и высвобождают его из сращений в абдоминальном, затем в диафрагмальном и далее в наддиафрагмальном сегментах.
Отличие предлагаемого способа также заключается и в приемах образования манжеты: мобилизованную переднюю стенку дна желудка проводят позади пищевода и фиксируют к его правой стенке пищевода 3-4 вертикальными швами, затем 3-4 вертикальными швами переднюю стенку дна желудка фиксируют к левой стенке пищевода, после чего переднюю стенку дна желудка оборачивают вокруг передней стенки пищевода и еще 2-3 рядами вертикальных швов фиксируют стенку дна желудка к пищеводу.
Проведенный сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию изобретения «новизна».
Отличительный прием заявляемого способа - удаление «циркулярной жировой муфты» с пищеводно-желудочного перехода позволяет устранить интерпозицию жировой ткани между сшиваемыми стенками пищевода и дна желудка и способствовать тесному соприкосновению стенок сшиваемых органов, необходимому для их последующего срастания. Кроме этого удаление «циркулярной жировой муфты» также предотвращает опасность ее рубцевания с последующим сдавливанием пищевода рубцом.
Клинические наблюдения авторов заявляемого способа свидетельствуют о жировом образовании в зоне пищеводно-желудочного перехода практически у каждого пациента. Такое жировое образование авторами заявляемого способа было названо «циркулярной жировой муфтой».
Проведение мобилизации дна желудка по большой кривизне влево от пищевода на расстояние 10 12 см с одновременным рассечением спаек и сращений задней стенки дна желудка с прилежащими к ней тканями является достаточным и необходимым для исключения натяжения манжеты желудком.
Мобилизация пищевода, высвобождение его из сращений в абдоминальном, диафрагмальном и наддиафрагмальном сегментах в средостении также предотвращает натяжение в области манжеты и ее соскальзывание с нарушением функции.
Проведение передней стенки мобилизованного дна желудка позади пищевода и фиксация передней стенки дна желудка к правой стенке пищевода 3-4 вертикальными швами, а также последующая фиксация передней стенки дна желудка к левой стенке пищевода также 3-4 вертикальными швами и фиксация передней стенки дна желудка к передней стенке пищевода после ее обертывания вокруг пищевода еще 2-3 рядами вертикальных швов обеспечивает надежную фиксацию манжетки и предотвращает ее отрыв от пищевода со смещением вниз и образование «удавки» с появлением дисфагии.
Перечисленные технические приемы позволяют наложить швы на стенки пищевода и желудка с наименьшей деформацией просвета пищевода.
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях медицины. В доступной нам литературе не выявлено способа хирургического лечения рефлюкс-эзофагита вышеприведенными приемами, следовательно, изобретение соответствует требованию "изобретательский уровень".
Клинические наблюдения авторов заявляемого способа свидетельствуют о том, что использование предлагаемого технического решения позволяет повысить эффективность лечения за счет обеспечения надежной фиксации стенки дна желудка к пищеводу, устранения интерпозиции жировой ткани, наложения 4 рядов вертикальных швов и исключения их натяжения.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа хирургического лечения рефлюкс-эзофагита поясняется фигурами 1-3, отражающими этапы его выполнения. Так, на фиг.1 показано: мобилизованный желудок 1 проведен позади пищевода 2 и фиксирован к пищеводу 2 первым рядом из 4 вертикальных швов 3. Вторым рядом из 4 вертикальных швов 4 стенка дна желудка 5 фиксирована к левой стенке пищевода 6.
На фигуре 2 показано наложение 3-го ряда 4 вертикальных швов 7 к передней стенке пищевода 8.
На фигуре 3 - наложен 4-й ряд 4 вертикальных швов 9, фиксирующих к пищеводу 8 сформированную из стенки дна желудка циркулярную манжету.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Производят верхнюю срединную лапаротомию. Мобилизуют и отводят вправо левую долю печени. Выделяют и мобилизуют абдоминальный, затем диафрагмальный и нижнегрудной (наддиафрагмальный) отделы пищевода 2, поскольку пищевод в диафрагмальном сегменте - на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и выше - в наддиафргмальном сегменте, как правило, фиксирован циркулярными сращениями к окружающим тканям. После этого пищевод становится подвижным, он без натяжения смещается книзу и на нем получился участок, свободный от сращений. Мобилизуют дно желудка по большой кривизне на протяжении 10-12 см слева от пищевода. Удаляют циркулярную жировую муфту пищеводно-желудочного перехода. После этого переднюю стенку дна желудка 1 проводят позади пищевода 2 и тремя - четырьмя вертикальными узловыми швами 3 фиксируют к правой стенке пищевода 2. Затем переднюю стенку дна желудка 5 без натяжения четырьмя вертикальными узловыми швами 4 фиксируют к левой стенке 6 пищевода 2. Далее еще двумя - тремя рядами вертикальных узловых швов 7 и 9 в 3-4 этажа переднюю стенку дна желудка 5 фиксируют к передней стенке 8 пищевода 2. В результате этих манипуляций образуется циркулярная манжетка без натяжения.
Антирефлюксный клапан образован дистальным концом пищевода, обернутым передней стенкой дна желудка и инвагинирован в просвет желудка, создавая там конструкцию, которая при повышении внутрижелудочного давления смыкается и тем самым препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод.
Сущность предлагаемого способа поясняется примером конкретного выполнения.
Больная П-ва А.Д., 54 г. И.Б. №11378, поступила 05.05.2009 г. с жалобами на изжогу, постоянное попадание кислого желудочного содержимого в рот (синдром регургитации). Больна 6 месяцев.
Рентргенологически от 05.05.09 г. выявлено: Короткий пищевод, недостаточность кардии, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы аксиального типа, признаки рефлюкс-эзофагита.
При ФГС от 07.05.2009 г. выявлено: длина пищевода - 36 см, диффузная гиперемия слизистой, начиная с 30 см и далее вниз, 2-й жом расположен на 4 см ниже З-линии, не смыкается, слизистая желудка пролабирует в пищевод.
Клинический диагноз: Рефлюкс-эзофагит. Короткий пищевод, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы аксиального типа.
13.05.2009 г. Больной выполнено оперативное вмешательство по предлагаемому способу.
Верхняя срединная лапаротомия. Желудок не изменен, абдоминальный отдел пищевода выражен, длина его 3-4 см пищеводное отверстие диафрагмы не расширено, в области пищеводного отверстия диафрагмы грыжевых ворот нет, грыжевого мешка нет, грыжевого содержимого нет, ножки диафрагмы несколько истончены. Привратник не утолщен, просвет более 2 см. В области желчного пузыря и 12-ти перстной кишки сращений и деформаций нет. Мобилизована левая доля печени. Пищевод выделен в животе, на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и на 1-2 см выше, взят на держалку. Его наружная поверхность имеет обычный вид с характерной мышечной стенкой, волокна которой имеют продольную ориентацию. Выражена циркулярная жировая муфта кардии, которая резецирована спереди. Стенка дна желудка мобилизована в области дна по большой кривизне перевязкой 3 пар коротких сосудов, проведена позади пищевода и фиксирована к его правой стенке 4 вертикальными швами. Затем передняя стенка дна желудка фиксирована к левой и передней стенкам пищевода на протяжении 4 см еще 3 рядами швов в 4 этажа с образованием полной циркулярной манжеты. Сдавливания пищевода нет, натяжения швов нет. Верхушка манжеты расположена под пищеводным отверстием диафрагмы, натяжения пищевода нет. Пальцевая пилородилатация. Левая доля печени 4 швами фиксирована к диафрагме. Дуодено-еюнальный угол - без сращений. Ревизия. Тщательный гемостаз. Рана брюшной стенки послойно ушита. Асептическая наклейка.
ПРЕПАРАТ: Резецирована циркулярная жировая муфта кардии - участок жировой ткани.
Диагноз после операции: Короткий пищевод. Недостаточность кардии. Хронический дистальный рефлюкс-эзофагит, с выраженным синдромом регургитации.
После операции прежние жалобы исчезли. R-скопия с барием через 6 суток после операции: Акт глотания не нарушен. Шейный и грудной отделы пищевода свободно проходимы, не изменены. Дистальный отрезок пищевода на уровне фундопликационной манжеты равномерно сужен до 0,5 см на протяжении 3 см. Бариевая взвесь проходит свободно равномерной струей. Вышерасположенные отделы пищевода не расширены, опорожняются полностью. Газовый пузырь желудка небольшого объема, прозрачный, на фоне его определяется тень фундопликационной манжеты средних размеров, расположенной под диафрагмой. Желудок обычного объема, натощак содержит слизь. Рельеф слизистой сглажен. Перистальтика средними волнами. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки и подкова в пределах нормы. Начальная эвакуация из желудка не нарушена. Заключение: Состояние после эзофагофундопликации.
Из данных проведенного осмотра следует, что манжета фиксирована к пищеводу, не сместилась, функция ее не нарушена.
Выписана в удовлетворительном состоянии через 9 суток после операции. Осмотрена в ноябре 2009 г., жалоб нет, состояние удовлетворительное.
С 1 ноября 2008 по 1 ноября 2009 г. заявляемый способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита применен в лечении 14 пациентов. Результаты удовлетворительные - у всех больных исчезли клинические проявления заболевания.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита позволяет ликвидировать заброс желудочного содержимого в пищевод и остановить развитие вызванных им до операции симптомов рефлюкс-эзофагита, а в дальнейшем привести к выздоровлению больного. При этом предлагаемый способ лишен опасности возникновения дисфагии и «соскальзывания» манжеты, либо ее разрушения.