Ожирение и сахарный диабет типа 2: современные аспекты фармакотерапии

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Ожирение и сахарный диабет типа 2: современные аспекты фармакотерапии

А.С. Аметов, М.А. Прудникова

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва

Согласно современным данным, ожирение и сахарный диабет типа 2 тесно связаны патогенетически. В статье рассматриваются клинические аспекты управления сахарным диабетом типа 2 в сочетании с ожирением. Приводятся рекомендации по выбору сахароснижающей терапии у данной категории пациентов, обосновывается необходимость своевременного назначения медикаментозной терапии, направленной

на снижение массы тела.

Obesity and type 2 diabetes: modern aspects of pharmacotherapy

AS. Ametov, M.A. Prudnikova Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

Ключевые слова:

ожирение, сахарный диабет типа 2, сибутрамин

According to recent data of obesity and type 2 diabetes are closely related pathogenically. This article discusses the clinical aspects of management of patients with type 2 diabetes and obesity. The authors give evidence-based recommendations on hypoglycemic therapy and different weight reduction strategies in these patients.

Keywords:

obesity, type 2

diabetes,

sibutramine

Начало нового тысячелетия ознаменовалось эпидемией неинфекционных заболеваний. С 1980-х гг. распространенность ожирения выросла в 2 раза, а сахарного диабета типа 2 (СД2) - почти в 2,5 раза. Число лиц с метаболическими нарушениями продолжает прогрессирующе увеличиваться, значительно опережая все существующие прогнозы экспертов [1].

Этому существует несколько возможных объяснений: во-первых, повышение доступности продуктов питания привело к существенному увеличению среднесуточного потребления калорий (в США этот показатель увеличился на 24,5%, или ~530 калорий в период с 1970 по 2000 г.) [2]; во-вторых, изменение рациона питания с увеличением потребления рафинированных углеводов, сахара, животных и растительных жиров и снижением уровня потребления фруктов, овощей и бобовых; в-третьих, за счет механизации труда и развития транспорта значительно уменьшились энергозатраты; в-четвертых, благодаря усовершенствованию одежды и отопительных систем уменьшилось значение адаптивного термогенеза [3]. При этом не стоит переоценивать вклад генетических факторов в развитие ожирения: он составляет лишь около 20%, в основном развитие пандемии метаболических расстройств обусловлено факторами внешней среды [4].

Около 80% пациентов с СД2 имеют избыточную массу тела или ожирение. Доказано, что ожирение и СД2 тесно

связаны патогенетически. Данные обширных эпидемиологических исследований подтверждают роль избыточной массы тела в развитии нарушений углеводного обмена [10]. Своевременное снижение массы тела не только замедляет прогрессию преддиабета в диабет, но и приводит к улучшению гликемического контроля и уменьшению потребности в са-хароснижающих препаратах при СД2. Наиболее эффективно снижение массы тела на ранних стадиях СД2, когда дисфункция р-клеток еще обратима [5].

Патогенетическая взаимосвязь

Согласно современным представлениям, жировая ткань является одним из ключевых звеньев в развитии нарушений углеводного обмена (см. рисунок).

Избыточное потребление калорий приводит к запасанию энергии в виде жира. В жировую ткань поступает до 90% всех жирных кислот, потребляемых с пищей, что приводит к ремоделированию адипоцитов: гипертрофии и гиперплазии с целью размещения растущего количества три-глицеридов.

Гипертрофированные адипоциты менее чувствительны к действию инсулина. В них увеличивается экспрессия генов воспалительных белков и пептидов, что приводит к повышенной продукции цитокинов, хемокинов и других медиаторов воспаления, таких как 12-липоксигеназа.

Хроническое вялотекущее воспаление жировой ткани считается одним из основных факторов патогенеза инсули-норезистентности, обусловленной ожирением. В этом процессе, по всей видимости, участвуют несколько механизмов. Во-первых, характерная для жировой ткани гиперпродукция провоспалительных цитокинов может приводить к экспрессии супрессора цитокиновых сигналов-3, который, в свою очередь, блокирует взаимодействие между инсулиновым рецептором и субстратом инсулинового рецептора, что способствует резистентности к инсулину [7].

Во-вторых, провоспалительные цитокины активируют многочисленные внутриклеточные киназы, такие как ^ип ^концевая киназа (^К) и ингибитор кВ-киназы. Эти сери-новые киназы ингибируют действие инсулина на различных уровнях. Увеличение циркулирующих свободных жирных кислот ингибирует инсулиновую активность за счет сери-нового фосфорилирования субстрата рецептора инсулина и может приводить к инсулинорезистентности в скелетных мышцах и печени. Системный воспалительный ответ при ожирении способствует снижению массы функционирующих р-клеток и системной резистентности к инсулину, что приводит к СД2 [8].

Избыток циркулирующих свободных жирных кислот, образующихся в результате липолиза подкожной и висцеральной жировой клетчатки, также способствует развитию инсулинорезистентности в печени и скелетных мышцах, связанной с ингибированием передачи сигнала инсулина [9].

Кроме того, свободные жирные кислоты оказывают токсическое действие на панкреатические р-клетки (так называемый феномен липотоксичности), что приводит к выпадению первой фазы секреции инсулина, ингиби-рованию экспрессии гена инсулина, ускорению апоптоза в р-клетках и активации окислительного стресса. Также свободные жирные кислоты подавляют способность инсулина ингибировать глюконеогенез, что сопровождается увеличением эндогенной продукции глюкозы. По всей

видимости, липотоксичность является одной из основных причин снижения массы функционирующих р-клеток у пациентов с СД2 [10].

Основные аспекты управления сахарным диабетом типа 2 в сочетании с ожирением

Поскольку ожирение - один из мощнейших факторов, способствующих развитию и прогрессии СД2, не подлежит сомнению, что терапия, направленная на снижение массы тела, является одним из вариантов патогенетически обоснованного лечения заболевания. Даже небольшое снижение массы тела существенно улучшает показатели гликемическо-го контроля и сердечно-сосудистые исходы у пациентов с нарушениями углеводного обмена.

Первоначальной целью терапии пациентов с СД2 является снижение массы тела на 5% от исходного. Поскольку ожирение возникает в результате сложного взаимодействия между генетическими факторами и факторами окружающей среды, основой лечения ожирения должно стать внедрение новых рутин в образ жизни и привычную среду обитания больного.

Изменение образа жизни

Эффективность изменения образа жизни в лечении ожирения была показана в двух крупных интервенционных исследованиях: Diabetes Prevention Program (DPP) [11] и Look AHEAD [12].

В исследовании DPP приняли участие 3234 пациента с преддиабетом и средним индексом массы тела (ИМТ) 34 кг/м2, которые были рандомизированы на терапию плацебо, метформином или изменение образа жизни с целью потери массы тела >7% от исходной. За период наблюдения в группе интенсивного изменения образа жизни средняя потеря массы тела составила в среднем 5,5%, а заболеваемость диабетом снизилась на 58% по сравнению с плацебо.

Жировая ткань

Т Свободных жирных кислот Т Лептина i Адипонектина Т Потребности в инсулине Т Цитокинов и хемокинов

в-Клетки поджелудочной железы

Инсулинорезистентность

Продукция цитокинов Стресс эндоплазматического ретикулума Захват иммунных клеток Воспаление островков Лангерганса

I Секреции инсулина

Роль ожирения в развитии сахарного диабета типа 2 [6]

А.С. Аметов, М.А. Прудникова

ОЖИРЕНИЕ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА 2: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ

В исследовании Look AHEAD за 8 лет наблюдения в группе интенсивного изменения образа жизни средняя потеря массы тела составила 4,7% [12]. Вторичный анализ результатов Look AHEAD показал, что снижение массы тела приводило к улучшению мобильности, качества жизни и сексуальной функции у пациентов с СД2 [13].

Таким образом, уменьшение массы тела на фоне изменения образа жизни существенно замедляет прогрессию заболевания и улучшает качество жизни у пациентов с СД2 и ожирением. При этом следует отметить, что рекомендации по изменению образа жизни должны быть максимально адаптированы к потребностям, предпочтениям, социальным условиям и физическому состоянию пациента [14].

Рекомендации по физической активности

В целом для пациентов с СД2 рекомендовано не менее 150 мин умеренной физической активности в неделю. При необходимости снижения массы тела эти рекомендации могут быть расширены до 200-300 мин/нед. При этом максимально ограничивают время, проводимое в неподвижном состоянии (при просмотре телевизора, работе за компьютером и т.д.).

В то же время следует учитывать, что с увеличением массы тела пациенты приобретают сопутствующие заболевания суставов и сердечно-сосудистой системы, существенно ограничивающие подвижность. Так, в недавнем исследовании было показано, что ожирение у пожилых людей увеличивает частоту вновь возникающего ограничения подвижности на 40-50% [15].

Диетотерапия

Выбор диеты должен основываться на состоянии здоровья и пищевых предпочтениях пациента. Диетические рекомендации могут отличаться характером ограничений и содержать белки, жиры и углеводы в различных пропорциях, обязательным условием является лишь создание дефицита энергии (500-750 ккал/сут). Очень малокалорийные диеты не менее эффективны для достижения краткосрочных целей, но должны применяться только в условиях стационара [14].

Для пациентов, достигших краткосрочных целей, необходимо продолжать программу поддержания массы тела, включающую регулярный контакт с врачом, соблюдение гипока-лорийной диеты и мониторинг массы тела.

Стоит отметить, что для подавляющего большинства пациентов с ожирением сложно выполнять рекомендации по изменению образа жизни в реальной повседневной жизни, особенно на долгосрочной основе. При этом существует некая комбинация факторов, делающая процесс снижения массы тела гораздо более трудным для одних людей по сравнению с другими. Средством повышения эффективности коррекции ожирения у пациентов с СД2 является своевременное использование альтернативных вариантов терапии -медикаментозного лечения или бариатрического вмешательства. Учитывая высокую степень ассоциации ожирения с риском развития осложнений, пациентам с СД2 рекомендовано назначение фармакологических препаратов для снижения массы тела сразу на фоне немедикаментозной терапии.

Сахароснижающая терапия

Еще 20 лет назад применение противодиабетических препаратов было стойко ассоциировано с увеличением массы тела. Действительно, выбор сахароснижающих средств для лечения диабета был невелик, а терапия инсулином, производными сульфонилмочевины и тиазолидиндионами, как известно, способствует набору массы тела.

На сегодняшний день мы располагаем широким спектром терапевтических опций, что позволяет отдавать предпочтение противодиабетическим средствам, снижающим массу тела или не оказывающим на нее никакого влияния. Препарат выбора для старта терапии СД2 - метформин - относится к средствам с нейтральным влиянием на массу тела, однако в ряде исследований его применение приводило к увеличению массы тела на 1,8-2,1 кг от исходной. К этой же группе препаратов можно отнести и ингибиторы дипептидилпептидазы-4, применение которых в клинических исследованиях не сопровождалось статистически значимой динамикой массы тела.

К сахароснижающим средствам, уменьшающим массу тела, относятся аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1) и ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров, применение последних ассоциировано с уменьшением объема как висцеральной, так и подкожной жировой клетчатки [26, 27]. Использование препаратов, снижающих массу тела, в комбинации с инсулином или инсулинотропными агентами нивелирует способность последних увеличивать массу тела [28].

Таким образом, учитывая колоссальное влияние, которое оказывает масса тела на состояние углеводного обмена и клинические исходы сердечно-сосудистых заболеваний, следует особенно тщательно подходить к выбору сахароснижающих препаратов у лиц с СД2 и ожирением.

Обязательной составляющей каждого врачебного осмотра пациентов с СД2 должен являться мониторинг массы тела с последующим занесением информации в медицинскую документацию.

Медикаментозная терапия

В первую очередь стоит отметить, что терапия препаратами, действие которых направлено на снижение массы тела, эффективна лишь в составе комплекса лечебных мероприятий, включающего диету, поддержание должного уровня физической активности и поведенческую терапию.

Терапия по снижению массы тела осуществляется на долгосрочной основе, и поэтому идеальный препарат для снижения массы тела должен отвечать трем основным критериям: 1) иметь форму для перорального приема; 2) быть доступным по цене; 3) не иметь серьезных побочных эффектов.

Нужно сказать, что выбор препаратов для снижения массы тела, зарегистрированных для применения на территории РФ, ограничен всего тремя наименованиями:

1) сибутрамин;

2) орлистат;

3) лираглутид.

Сибутрамин селективно ингибирует обратный захват се-ротонина, норадреналина и дофамина в гипоталамусе, что в совокупности приводит к снижению аппетита и увеличению термогенеза [16]. Основной механизм действия сибу-

трамина направлен на формирование правильного пищевого поведения, которое позволяет не только эффективно снизить массу тела, но и удержать достигнутые результаты в дальнейшем.

Периферическая симпатомиметическая активность си-бутрамина потенциально может увеличивать артериальное давление и частоту пульса. Однако анализ результатов двух плацебо-контролируемых исследований показал, что вероятность того, что сибутрамин вызвал бы критическое повышение артериального давления даже у больных гипертонической болезнью с хорошо контролируемой артериальной гипертензией, крайне мала [17].

Тем не менее результаты исследования Sibutramine CardiovascuLar Outcomes (SCOUT) показали, что терапия сибутрамином противопоказана пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями в анамнезе и лицам с неконтролируемой артериальной гипертензией (частота нефатальных сердечно-сосудистых событий в группе больных, получавших сибутрамин, была на 16% выше по сравнению с плацебо) [18].

При этом заслуживает внимание тот факт, что в исследовании SCOUT сибутрамин назначался вопреки инструкции: 97% больных исходно имели сердечно-сосудистые заболевания; 33% больных были старше 65 лет, а продолжительность терапии пятикратно превышала допустимую [19]. Таким образом, результаты данного исследования сложно применить в реальной клинической практике.

Наиболее крупным исследованием, в котором было получено подтверждение эффективности и безопасности сибутра-мина, стала наблюдательная программа «ПримаВера», включившая 98 774 больных (в том числе 18,8% пациентов с СД2).

В рамках программы препарат Редуксин [сибутрамин + микроцеллюлоза (МКЦ)] применялся в соответствии с инструкцией по медицинскому применению. У пациентов, получавших препарат в течение 12 мес, среднее снижение массы тела составило 20±8,6 кг, снижение ИМТ составило 7,2±3,07 кг/м2, окружность талии за 12 мес в среднем уменьшилась на 16,0+8,94 см. Клинически значимого снижения массы тела на 10-20 и более 20% за 12 мес терапии достигли 37,6 и 42,1% пациентов соответственно [20].

Согласно полученным в исследовании «ПримаВера» результатам, терапия Редуксином не приводила к увеличению частоты сердечных сокращений и артериального давления. Более того, спустя 12 мес терапии уменьшение массы тела привело к снижению систолического и диастолического давления в среднем на 2,36 и 2,09 мм рт.ст. соответственно. Нежелательные явления отмечались у 3,2% пациентов, получавших лечение [21].

Стоит обратить внимание на то, что терапия сибутрамином в исследованиях также была ассоциирована со снижением уровней воспалительных цитокинов, улучшением показателей гормональной активности жировой ткани и транспорта лептина через гематоэнцефалический барьер [23].

Орлистат. Основное действие орлистата заключается в уменьшении всасывания пищевого жира посредством ин-гибирования желудочных и панкреатических липаз.

Данный препарат также показал эффективность при длительном применении: в исследовании XENicaL in the

Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) терапия орлистатом осуществлялась в течение 4 лет [22]. Было показано, что орлистат обладает довольно высоким профилем безопасности, однако его применение ассоциировано с развитием таких нежелательных явлений, как стеаторея, выделение газов и императивные позывы к дефекации, частота которых уменьшалась на 2-м году лечения.

При сравнении эффективности орлистата и сибутрамина последний обладал более выраженным влиянием на массу тела. Так, согласно результатам метаанализа, терапия сибутрамином приводила в среднем к потере 4,2 кг, тогда как лечение орлистатом способствовало снижению массы тела в среднем лишь на 2,9 кг.

В 4 из 7 исследований сибутрамин превосходил орлистат по эффективности. При этом даже умеренное снижение массы тела (5-10%) на фоне медикаментозной терапии было ассоциировано с улучшением липидного и гликемического профиля [23].

Norris и соавт. провели метаанализ исследований влияния орлистата и сибутрамина на показатели гликемического контроля у лиц с диабетом и ожирением, согласно результатам которого гликированный гемоглобин на фоне терапии орлистатом снижался в среднем на 0,4%, а при приеме сибутрамина - на 0,7% [24].

Агонисты глюкагоноподобного пептида-1. Новым подходом в терапии ожирения в сочетании с СД2 является использование препаратов, действие которых основано на инкретиновом эффекте. В первую очередь речь идет об аГПП-1 - лираглутиде, инъекционная форма которого была зарегистрирована в 2016 г. в Российской Федерации для лечения ожирения.

В основном влияние аГПП-1 на массу тела обусловлено замедлением опорожнения желудка, что приводит к продлению чувства сытости и снижению аппетита. Сахароснижающее действие аГПП-1 основано на глюкозозависимой стимуляции секреции инсулина и подавлении секреции глюкагона.

Применение препаратов данной группы сопровождается незначительными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, в первую очередь тошнотой.

В целом данный класс препаратов выглядит весьма перспективным в плане долгосрочного управления СД2 в сочетании с ожирением, однако имеет два существенных недостатка: парентеральный способ введения и высокую стоимость [25].

Заключение

Снижение массы тела является одним из основных аспектов лечения нарушений углеводного обмена в сочетании с ожирением. Даже небольшое уменьшение массы тела приводит к улучшению показателей гликемического контроля, сердечно-сосудистых и метаболических исходов.

В основе управления СД2 сегодня лежит новое чувство срочности, и потому одновременно с изменением образа жизни в комплекс лечения незамедлительно должны включаться медикаментозные средства, способствующие снижению массы тела, а при наличии показаний - и бариатриче-ские хирургические вмешательства.

в

Редуксин

Здоровье в правильной форме

Способствует формированию правильных привычек питания15

Достоверно снижает вес и уменьшает окружность талии15

Не вызывает привыкания и синдрома отмены1 Обладает высоким профилем безопасности16*

Гред

Редуксин^

Редуксин«^

%

^Иа*^! ада!.

I

-—/

Принимать можно длительно -1 год

Краткая инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Редуксин

Регистрационный номер: № ЛС -002110 от 29.02.2012; МНН: сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая, Лекарственная форма: капсулы 10 мг (сибутрамина гидрсхлорида моногидрат 10 мг и целлюлоза микрокристаллическая 158,5 мг), капсулы 15 мг (сибутрамина гидрохлорида моногидрат -15 мг и целлюлоза микрокристаллическая 153,Ь мг) Показания к применению: снижение массы тела при алиментарном ожирении с индексом массы тела (ИМТ) 30 кг/м2 и более или с индексом массы тела 27 кг/м2 и более при наличии сахарного диабета 2 типа и дислипидемии Противопоказания: установленная повышенная чувствительность к сибутрамину или к другим компонентам препарата, наличие органических причин ожирения, нервная анорексия или нервная булимия, психические заболевания, синдром Жиль де ля Туретта (генерализованные тики), одновременный прием ингибиторов МАО или применение в течение 2-х недель до приема препарата Редуксин и 2-х недель после окончания его приема других препарагсв, действующих на центральную нервную систему, ингибирующих обратный захват серотонина. снотворных препаратов, содеожащих триптофан, \ также других препаратов центрального действия для снижения массы тела или для лечения психических расстройств; сердечно-сосудистые заболевания (з анамнезе и в настоящее время): ишемическая болезнь сердца, хроническая зердечная недостаточность в стадии декомпенсации, окклюзирующие заболевания периферических артеоий, тахикардия, аритмия, цереброваскулярные заболевания (инсупы, гранзиторные нарушения мозгового кровообращения); неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 145/90 мм рт.ст.), тиреотоксикоз, тяжелые нарушения функции печени и/или почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, феохромоцигама, закрыгоугсльная гпаукома, фармакологическая, наркотическая или алкогольная зависимость, беременность и период грудного вскармливания, возраст до 18 лет и старше 65 лет. С осторожностью при наличии: хронической недостаточное™ кровообращения, глаукоме, кроме закрытоугольной глаукомы, холелитиазе, артериальной гипертензии (контролируемой и в анамнезе), неврологических нарушениях, включая задержку умственного развития и судороги (в т.ч. в анамнезе), эпилепсии, нарушении функции печени и/или почек легкой и средней степени тяжести, моторных и вербальных тиках в анамнезе, склонности к кровотечению, нарушению свертываемости крови, приеме препаратов, влияющих на гемостаз или функцию тромбоцитов, Способ применения и дозы: Редуксин  принимается внутрь 1 раз в сутки. Начальная доза 10 мг/сутки, при плохой переносимости возможен прием 5 мг/сут. Капсулы принимают утром. Если в течение 4-х недель приема снижение массы тела менее 2 кг, то доза увеличивается до 15 мг/сут. Лечение препаратом Редуксин не должно продолжаться более 3 месяцев, если масса тела за это время снизилась менее, чем на 5 %. Лечение не следует продолжать, если масса тела пациента стала вновь увеличиваться на 3 кг и более. Длительность лечения не более 1 года. Лечение препаратом Редуксин должно осуществляться в комплексе с диетой и физическими упражнениями под контролем врача, имеющего практический опыт лечения ожирения. Побочное действие: Чаще всего побочные эффекты возникают в первые 4 недели лечения. Их выраженность и частота с течением времени ослабевают и носят, в целом, нетяжелый и обратимый характер. Очень часто или часто возникает сухость во рту, бессонница, головная боль, головокружение, беспокойство, парестезии, а также изменение вкуса, тахикардия, ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, вазодилатация, потеря аппетита и запор, тошнота и обострение геморроя, повышенное потоотделение. Перед назначением ознакомьтесь с полной инструкцией по медицинскому применению

1. Аметов А.С. Эффективное лечение ожирения - путь борьбы с эпидемией 01аЬе1и5ггеН1р1<1и5. Всероссийская наблюдательная программа «ВЕСНА»: результаты и выводы. //Эффективная фармакотерапия. Эндокринология.- Спецвыпуск.- 2013.-Май.- С.7-11, 2. Журавлева М. В., Черных Т.М. Рациональная фармакотералия ожирения: особенности применения препарата Ре дуксин//Вестп и к семейной медицины.-2013.- № 4.-С.44 - 50 3. Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., Журавлева М.В.Всероссийская программа безопасного снижения веса «ПримаВера». Итоги первого года проведения. //Ожирение и метаболизм. 2014,- N01. -С.Б2-68. 4.Никишова Т.В. Этиология, патогенез, лвчение ожирения// Практическая медицина. Акушерство. Гинекология. Эндокринология. 2015-№1,- С. 158-162. 5. Романцова Т.И Основные принципы регуляцииэнергетического балансаУ/СолзШитМеШсит. 2014.- №4.- С.98 -102 В. Ершова Е.В., Комшнлова К.А., Галивва М.О.Сибутрамин: мифы и реальность.// Ожирение и метаболизм. 2014.-Но4. -С.12-17. 'Обладает самой широкой собственной доказательной базой по безопасности применения среди всех сибутраминсодержащих лекарственных препаратов, зарегистрированных в РФ

рПРОМОМЕД)

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва E-mail: aLexander.ametov@gmaiL.com

Прудникова Марина Александровна - врач-эндокринолог, младший научный сотрудник кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва E-mail: diabetes-mellitus@yandex.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Diabetes atlas IDF. 7th ed. 2015. P. 32-34.

2. Putnam J., Almshouse J., Kantor L.S. U.S. per capita food supply trends: more calories, refined carbohydrates, and fats // FoodReview. 2002. Vol. 25, N 3. P. 2-15.

3. Church T.S., Thomas D.M., Tudor-Locke C. et al. Trends over 5 decades in U.S. occupation-related physical activity and their associations with obesity // PLoS ONE. 2011. Vol. 6, N 5. P. e19657.

4. Loos R.J. Genetic determinants of common obesity and their value in prediction // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 26, N 2. P. 211-226.

5. Pastors J.G., Warshaw H., Daly A., Franz M., Kulkarni K. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management // Diabetes Care. 2002. Vol. 25, N 3. P. 608-613.

6. Imai Y., Dobrain A.D., Morris M.A., Nadler J.L. Islet inflammation: a unifying target for diabetes treatment? // Trends Endocrinol. Metab. 2013. Vol. 24, N 7. P. 351-360.

7. Аметов А.С., Прудникова М.А. Хроническое воспаление в развитии сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения: учеб. пос. 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015.

8. Pitsavos C., Tampourlou M., Panagiotakos D.B., Skoumas Y. et al. Association between low-grade systemic inflammation and type 2 diabetes mellitus among men and women from the ATTICA Study // Rev. Diabet. Stud. 2007. Vol. 4, N 2. P. 98-104.

9. Boden G. Fatty acid-induced inflammation and insulin resistance in skeletal muscle and liver // Curr. Diab. Rep. 2006; Vol. 6, N 3. P. 177181.

10. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Стельмах М.В., Дэпюи Т.И. Взаимосвязь ожирения и сахарного диабета типа 2 в свете доказательной медицины // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. C. 38-50.

11. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346, N 6. P. 393-403.

12. Ryan D.H., Espeland M.A., Foster G.D. et al.; Look AHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes // Control Clin. Trials. 2003; 24, N 5. P. 610628.

13. Wilding J.P.H. The importance of weight management in type 2 diabetes mellitus // Int. J. Clin. Pract. 2014. Vol. 68, N 6. P. 682-691.

14. National Heart, Lung, and Blood Institute, North American Association for the Study of Obesity. The practical guide: identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. National Institutes of Health, 2000 (NIH publication no. 00-4084).

15. Koster A., Patel K.V., Visser M., van Eijk J.T. et al. Joint effects of adiposity and physical activity on incident mobility limitation in older adults // J. Am. Geriatr. Soc. 2008. Vol. 56, N 4. P. 636-643.

16. Hansen D.L., Toubro S., Stock M.J., Macdonald I.A., Astrup A. The effect of sibutramine on energy expenditure and appetite during chronic treatment without dietary restriction // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1999. Vol. 23, N 10. P. 1016-1024.

17. Jordan J., Scholze J., Matiba B., Wirth A. et al. Influence of sibutramine on blood pressure: evidence from placebo-controlled trials // Int. J. Obes. (Lond). 2005. Vol. 29, N 5. P. 509-516.

18. Scheen A. Sibutramine on cardiovascular outcome // Diabetes Care. 2011. Vol. 34 (Suppl. 2). P. S114-S119.

19. Романцова Т.И. Сибутрамин: эффективность и безопасность применения в рутинной клинической практике // Ожирение и метаболизм. 2015. № 3. С. 18-24.

20. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Стратегия управления ожирением: итоги Всероссийской наблюдательной программы «ПримаВера» // Ожирение и метаболизм. 2016. Т. 13. № 1. С. 36-44.

21. Пигарова Е.А. Эффект сибутрамина на сердечно-сосудистые риски в реальной клинической практике // Ожирение и метаболизм. 2016. Т. 13. № 2. С. 59-60.

22. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., Sjostrom L. XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients // Diabetes Care. 2004. Vol. 27, N 1. P. 155-161.

23. Neovius M., Johansson K., Rossner S. Head-to-head studies evaluating efficacy of pharmacotherapy for obesity: a systematic review and meta-analysis // Obes. Rev. 2008. Vol. 9, N 5. P. 420-427.

24. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., et al. Efficacy of pharmacotherapy for weight loss in adults with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis // Arch. Intern. Med. 2004. Vol. 164, N 13. P. 1395-1404.

25. White J. Efficacy and safety of incretin based therapies: clinical trial data // J. Am. Pharm. Assoc. 2009. Vol. 49 (Suppl. 1). P. S30-S40.

26. Bolinder J., Ljunggren O., Kullberg J., et al. Effects of dapagliflozin on body weight, total fat mass, and regional adipose tissue distribution in patients with type 2 diabetes mellitus with inadequate glycemic control on metformin // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012. Vol. 97, N 3. P. 10201031,

27. Weinstein R., Law G., Canovatchel W. Canagliflozin: effects in overweight and obese subjects without diabetes mellitus // Obesity (Silver Spring). 2014. Vol. 22, N 4. P. 1042-1049.

28. Buse J.B., Bergenstal R.M., Glass L.C., et al. Use of twice-daily exenatide in basal insulin-treated patients with type 2 diabetes: a randomized, controlled trial // Ann. Intern. Med. 2011. Vol. 154, N 2. P. 103-112.

А.С. Аметов, М.А. Прудникова

ОЖИРЕНИЕ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА 2: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ

REFERENCES

1. Diabetes atlas IDF. 7th ed. 2015: 32-4.

2. Putnam J., Almshouse J., Kantor L.S. U.S. per capita food supply trends: more calories, refined carbohydrates, and fats. FoodReview. 2002; Vol. 25 (3): 2-15.

3. Church T.S., Thomas D.M., Tudor-Locke C. et al. Trends over 5 decades in U.S. occupation-related physical activity and their associations with obesity. PLoS ONE. 2011; Vol. 6 (5): e19657.

4. Loos R.J. Genetic determinants of common obesity and their value in prediction. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012; Vol. 26 (2): 211-26.

5. Pastors J.G., Warshaw H., Daly A., Franz M., Kulkarni K. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care. 2002; Vol. 25 (3): 608-13.

6. Imai Y., Dobrain A.D., Morris M.A., Nadler J.L. Islet inflammation: a unifying target for diabetes treatment? Trends Endocrinol Metab. 2013; Vol. 24 (7): 351-60.

7. Ametov A.S., Prudnikova M.A. Chronic inflammation in the development of type 2 diabetes. In: Saharnyj diabet 2 tipa. Problemy i reshenija: uchebnoe posobie [Type 2 diabetes mellitus. Problems and solutions: textbook]. 3rd ed., Rev. and additional. Moscow: GEOTAR-Media, 2015.

8. Pitsavos C., Tampourlou M., Panagiotakos D.B., Skoumas Y., et al. Association between low-grade systemic inflammation and type 2 diabetes mellitus among men and women from the ATTICA Study. Rev Diabet Stud. 2007; Vol. 4 (2): 98-104.

9. Boden G. Fatty acid-induced inflammation and insulin resistance in skeletal muscle and liver. Curr Diab Rep. 2006; Vol. 6 (3): 177-181.

10. Ametov A.S., Demidova T.Yu., Stel'mah M.V., Djepjui T.I. The relationship of obesity and type 2 diabetes mellitus in the light of evidence-based medicine. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2016;

11. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; Vol. 346 (6): 393-403.

12. Ryan D.H., Espeland M.A., Foster G.D., et al.; Look AHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials. 2003; Vol. 24 (5): 610-28.

13. Wilding J.P.H. The importance of weight management in type 2 diabetes mellitus. Int J Clin Pract. 2014; Vol. 68 (6): 682-91.

14. National Heart, Lung, and Blood Institute, North American Association for the Study of Obesity. The practical guide: identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. National Institutes of Health, 2000 (NIH publication no. 00-4084).

15. Köster A., Patel K.V., Visser M., van Eijk J.T. et al. Joint effects of adiposity and physical activity on incident mobility limitation in older adults. J Am Geriatr Soc. 2008; Vol. 56 (4): 636-43.

16. Hansen D.L., Toubro S., Stock M.J., Macdonald I.A., Astrup A. The effect of sibutramine on energy expenditure and appetite during chronic treatment without dietary restriction. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999; Vol. 23 (10): 1016-24.

17. Jordan J., Scholze J., Matiba B., Wirth A., et al. Influence of sibutramine on blood pressure: evidence from placebo-controlled trials. Int J Obes (Lond). 2005; Vol. 29 (5): 509-16.

18. Scheen A. Sibutramine on cardiovascular outcome. Diabetes Care. 2011; Vol. 34 (Suppl. 2): S114-9.

19. Romantsova T.I. Sibutramine: efficacy and safety of use in routine clinical practice. Ozhirenie i metabolizm. 2015;

20. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Romancova T.I. Obesity management strategy: results of the All-Russian observation program «Primavera». Ozhirenie i metabolism [Obesity and Metabolism]. 2016; Vol. 13

21. Pigarova E.A. Effect of sibutramine on cardiovascular risk in clinical practice. Ozhirenie i metabolism [Obesity and Metabolism]. 2016; Vol. 13 (2): 59-60.

22. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., Sjostrom L. XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care. 2004; Vol. 27 (1): 155-61.

23. Neovius M., Johansson K., Rossner S. Head-to-head studies evaluating efficacy of pharmacotherapy for obesity: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2008; Vol. 9 (5): 420-7.

24. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., et al. Efficacy of pharmacotherapy for weight loss in adults with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2004; Vol. 164 (13): 1395-404.

25. White J. Efficacy and safety of incretin based therapies: clinical trial data. J Am Pharm Assoc. 2009; Vol. 49 (Suppl. 1): S30-40.

26. Bolinder J., Ljunggren O., Kullberg J., et al. Effects of dapagliflozin on body weight, total fat mass, and regional adipose tissue distribution in patients with type 2 diabetes mellitus with inadequate glycemic control on metformin. J Clin Endocrinol Metab. 2012; Vol. 97 (3): 1020-31.

27. Weinstein R., Law G., Canovatchel W. Canagliflozin: effects in overweight and obese subjects without diabetes mellitus. Obesity (Silver Spring). 2014; Vol. 22 (4): 1042-9.

28. Buse J.B., Bergenstal R.M., Glass L.C., et al. Use of twice-daily ex-enatide in basal insulin-treated patients with type 2 diabetes: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2011; Vol. 154 (2): 103-12.