Способ комбинированного лечения местнораспространённого кардиоэзофагельного рака
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED CARDIOESOPHAGEAL CANCER

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов комбинированного лечения кардиоэзофагеального рака (КЭР).
Кардиоэзофагеальный рак расценивается большинством современных онкологов как высоко злокачественная опухоль, склонная к быстрому росту с переходом инфильтрации на пищевод и высокой частотой лимфогенного метастазирования (С. Okholm, 2017). Особенностью данной локализации является то, что процесс метастазирования происходит не только в лимфатические узлы брюшной полости, но и в лимфатические узлы средостения. На момент хирургического лечения метастазы в них выявляются у 80% пациентов, а сегодняшний день основным методом лечения больных КЭР остается хирургический (C. Benlice, 2019).
Наиболее близким к предлагаемому способу комбинированного лечения КЭР (прототипом) является способ, включающий в себя радикальную операцию в сочетании с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ). Интраоперационное облучение, как компонент комбинированного лечения, несомненно, повышает эффективность лечения, так как очаговая доза подводится непосредственно на ложе удаленной опухоли и зоны регионального метастазирования, что по литературным данным приводит к улучшению отдаленных результатов лечения больных (1, 2). Однако данная методика комбинированного лечения у больных кардиоэзофагеальным раком не позволяет предотвратить прогрессирование опухолевого процесса за счет развития отдаленных метастазов.
Новый технический результат - улучшение результатов комбинированного лечения кардиоэзофагеального рака за счет воздействия как местно на опухоль, так и на отдаленные метастазы.
2
2
2
2
Для достижения нового технического результата в способе комбинированного лечения кардиозофагеального рака, включающем проведение курсов предоперационной химиотерапии по включающей введение оксалиплатина,лейковорина, 5-фторурацила - проводят 6 курсов химиотерапии, при этом вводят оксалиплатин в дозе 100 мг/м внутривенно капельно в 1 день, длительность инфузии 2 часа, лейковорин в дозе 400 мг/м внутривенно капельно в 1 день, длительность инфузии 2 часа, 5-фторурацил в дозе 400 мг/м внутривенно струйно в 1 день, затем в дозе 2400 мг/м внутривенно длительность инфузии 46 часа, перерыв между курсами химиотерапии 2 недели. Одновременно с химиотерапией проводят лучевую терапию в режиме стандартного фракционирования РОД=2 Гр, СОД=46 Гр, 5 раз в неделю, облучение осуществляют высокоэнергетическими фотонами на линейном ускорителе электронов, применяют конформное облучение, продолжительность курса облучения с учетом выходных дней составляет 31 день, через 6 недель после завершения предоперационной лучевой терапии проводят проводят обследование в прежнем объеме для оценки объективного ответа опухоли и оперативное вмешательство в объеме гастрэктомии
Предлагаемый способ соответствует критерию "новизна", так как в отличие от прототипа обладает следующими существенными отличительными признаками:
а) всего используется 6 курсов химиотерапии;
б) перерыв между курсами химиотерапии составляет 2 недели.
в) Одновременно используется дистанционная лучевая терапия в режиме стандартного фракционирования РОД=2 Гр, СОД=46 Гр, 5 раз в неделю
г) Через 6 недель после завершения лучевой терапии проводится радикальная операция в объеме гастрэктомия
Благодаря наличию указанных признаков в данном способе, а также использованию их в совокупности и определенной последовательности действий можно сделать вывод о соответствии заявляемого способа "изобретательскому уровню".
Изобретение соответствует критерию "промышленно применимо", так как оно апробировано в клинической практике для комбинированного лечения больных кардиозофагеальным раком
2
2
2
2
Способ осуществляют следующим образом: основными методами диагностики, стадирования и оценки эффекта являлись видеогастроскопия с биопсией, спиральная компьютерная томография брюшной и грудной полостей с контрастным усилением, ультразвуковое исследование органов малого таза (у женщин), лапароскопия с цитологическим исследованием мазков-отпечатков и смывов с брюшины. Комплекс исследований проводят до начала химиолучевой терапии и через 6 недель после завершения лучевой терапии. При поражении кардиозофагеальной зоны проводят 6 курсов полихимиотерапии, при этом вводят оксалиплатин в дозе 100 мг/м внутривенно капельно в 1 день, длительность инфузии 2 часа, лейковорин в дозе 400 мг/м внутривенно капельно в 1 день, длительность инфузии 2 часа, 5-фторурацил в дозе 400 мг/м внутривенно струйно в 1 день, затем в дозе 2400 мг/м в виде инфузии в течение 46 часов, перерыв между курсами химиотерапии 2 недели. Одновременно с химиотерапией проводят лучевую терапию в режиме стандартного фракционирования РОД=2 Гр, СОД=46 Гр, 5 раз в неделю, облучение осуществляют высокоэнергетическими фотонами на линейном ускорителе электронов, применяют конформное облучение, продолжительность курса облучения с учетом выходных дней составляет 31 день.
Предлучевую подготовку проводят путем сканирования пациента на спиральном компьютерном томографе с применением фиксирующих устройств: подголовник, держатель для рук. Перед исследованием наносится предварительная метка на теле больного, далее по компьютерной сети результат исследования передается на планирующую систему. При оконтуривании в зону облучения включают абдоминальный сегмент пищевода, кардиальный отдел желудка, параэзофагеальные, перигастральные лимфатические узлы, лимфатические коллекторы в области чревного ствола и его ветвей. Планируемый объем облучения - клинический объем опухоли +1-2 см во все стороны. После завершения предоперационной химиотерапии повторно проводят обследование в прежнем объеме для оценки объективного ответа опухоли, оперативное лечение в объеме гастрэктомии.
Обоснование способа: В последние годы в мире развивается мультидисциплинарный подход к лечению больных кардиоэзофагеальным раком. С указанных позиций особого внимания заслуживает химиолучевая терапия, так как при местнораспространенном КЭР после проведенного лечения более чем в 20% случаев прогрессировала заболевания происходит в виде гематогенных метастазов или местного рецидива.
Как известно, химиолучевая терапия имеет следующие существенные преимущества:
1) оценка чувствительности опухоли к химиолучевой терапии in vivo;
2) отказ от проведения пациенту оперативного вмешательства в случае полной регрессии опухолевого процесса;
3) ранее воздействие на субклинические микрометастазы;
4) уменьшение размеров опухоли и повышение резектабельности.
На сегодняшний день методом выбора в лечении кардиоэзофагеального рака остается хирургический. Однако ввиду высокой частоты опухолевого распространения на жизненно важные структуры и поражения регионарных лимфоузлов, радикальное оперативное вмешательство возможно лишь у небольшого числа пациентов. В то же время 5-летняя выживаемость больных КЭР при стандартном объеме операции не превышает 30%. Еще более скромные результаты лечения у больных с местно-распространенным кардиоэзофагеальным раком (МРКЭР) в стадии р T3-4N+M0.
Расширение объема лимфодиссекции выше уровня 2F достоверно не привело к улучшению отдаленных результатов лечения. Следует отметить что, ни расширенная лимфодиссекция, ни расширенные вмешательства на первичном очаге не предупреждают развитие отдаленных метастазов. Таким образом, агрессивное течение КЭР требует разработки системных методов лечения этого заболевания. Отношение к комбинированному лечению данной патологии существенно изменилось за последние годы. В большинстве проведенных рандомизированных исследованиях не была продемонстрирована необходимость проведения адъювантной химиотерапии при радикально удаленной опухоли, что, возможно, объясняется малым числом участвующих в них больных и неудовлетворительной переносимостью. Лишь 50-60% больных завершают весь запланированный объем адъювантной химиотерапии. Низкая эффективность послеоперационной химиотерапии совместно с ее плохой переносимостью послужило толчком к изучению предоперационной химиотерапии при КЭР. Преимуществом ее является возможность уменьшения размера опухоли и повышение резектабельности, раннее воздействие на микрометастазы, возможность оценки эффекта лечения. Большинство схем химиотерапии обладают высокой токсичностью и могут неблагоприятно сказаться на течении периоперационного периода. Ряд препаратов (элоксатин, иринотекан, капецитабин, доцетаксел, бевацизумаб), имеющих умеренную и хорошо контролируемую токсичность, продемонстрировали свою активность в лечении метастатического КЭР (Kang S., Moon Н., Sung J., 2009, исследование TAX 325), что позволяет включить их в схему комбинированного лечения. Кроме того, с целью повышения противоопухолевого эффекта проводимой терапии у больных КЭР в настоящее время рассматривается возможность использования химиолучевой терапии. Она позволяет перевести местно-распространенную опухоль в резектабельное состояние, а также уменьшить риск имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования при операционной травме, которая сопровождает резекцию пищевода и желудка. Все вместе это должно улучшить результаты оперативного лечения. Возможности предоперационного химиолучевого лечения изучены в многочисленных исследованиях в рамках II фазы и в 9 рандомизированных исследованиях (большинство из которых включало небольшое количество пациентов), которые вновь показали противоречивые результаты. Мета-анализ результатов лечения 1116 больных показал, что проведение предоперационной химиолучевой терапии позволяет достигнуть морфологически полной регрессии опухоли у 21% больных (что существенно больше по сравнению с предоперационной химиотерапией в самостоятельном варианте), уменьшает риск развития местного рецидива на 64% и риск смерти от прогрессирования опухоли на 34% по сравнению с группой оперативного лечения (Urschel J.D., Vasan Н., 2003). Предоперационная химиотерапия умеренно повышает частоту выполнения радикальной резекции опухоли и послеоперационную летальность. Одним из нерешенных вопросов относительно предоперационной химиолучевой терапии КЭР является время осуществления операции. Таким образом, предоперационная химиолучевая терапия становится все более популярным методом лечения больных КЭР. Несмотря на большое число работ, как в отношении местно-распространенного, так и метастатического КЭР в настоящее время какой-либо единой принятой схемы лечения не существует. Выбор схемы лечения зачастую базируется либо на стандартных рекомендациях, либо на субъективном мнении лечащего врача.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет улучшить результаты комбинированного лечения больных кардиоэзофагеальным раком.
Клинический пример:
Больной Т., 64 лет, диагноз: Кардиоэзофагеальный рак, Зиверт 2, язвенно-инфильтративная форма роста, CT4N1M0. Гистология: низкодифференцированная аденокарцинома.
По данным ЭГДС (02.08.2019): Опухоль верхней трети желудка, с распространением на переходную зону. При СКТ органов грудной клетки и брюшной полости (03.08.2019): опухоль проксимального отдела желудка с переходом на абдоминальный сегмент пищевода.
2
2
2
2
Проведено комбинированное лечение заявленным способом: 08.08.19-07.11.2020 проведено 6 курсов химиотерапии, включающие оксалиплатин/лейковорин/5-фторурацил, при этом используют оксалиплатин в дозе 100 мг/м внутривенно капельно в 1 день, длительность инфузии 2 часа, лейковорин в дозе 400 мг/м внутривенно капельно в 1 день, длительность инфузии 2 часа, 5-фторурацил в дозе 400 мг/м внутривенно струйно в 1 день, затем в дозе 2400 мг/м внутривенно инфузия, длительность инфузии 46 часов. В первый день начала полихимиотерапии пациентке начат курс дистанционной лучевой терапии в режиме стандартного фракционирования РОД=2 Гр, СОД=46 Гр, 5 раз в неделю. Облучение осуществляется высокоэнергетическими фотонами на линейном ускорителе электронов. Предоперационную химиолучевую терапию больной перенес удовлетворительно, отмечалась дисфагия 1 степени, купирована консервативно. Отмены лечения не потребовала. При контрольном обследовании по данным ЭГДС (28.11.2020): Опухоль в/3 тела желудка с распространением на н/3 пищевода. Состояние после химиолучевой терапии стабилизация процесса. СКТ ОГК, ОБП (29.11.2020): стабилизация процесса. 04.12.2019 больному выполнена радикальная операция - гастрэктомия. При гистологическом исследовании послеоперационного материала зафиксирован лечебный патоморфоз опухоли IV степени по Лавниковой, I степени по Mandard TRG (полное отсутствие опухоли в препарате). Послеоперационный период протекал без особенностей, швы были сняты на 10 сутки после операции. Осложнений не наблюдалось. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции. При динамическом наблюдении в течение 12 месяцев данных за прогрессирование опухолевого процесса не выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ лечения основан на результатах клинических исследований, которые показали, что его использование позволяет улучшить результаты комбинированного лечения кардиоэзофагельного рака за счет проведения совместно химиотерапии и лучевой терапии.