СПОСОБ ПЕРКУТАННОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА С ПУНКЦИОННОЙ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКОЙ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR PERCUTANEOUS TRANSPEDICULAR SPINAL FIXATION AFTER PUNCTURE VERTEBROPLASTIC REPAIR IN TREATING PATIENTS SUFFERING EXTENSIVE OSTEOPOROSIS AND MULTIPLE METASTATIC SPINAL INJURIES

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии, онкологии и ортопедии, и может быть использовано для выполнения малоинвазивных чрескожных стабилизирующих операций в лечении патологических переломов позвонков на фоне системного остеопороза и метастатических поражений.
Известен способ транспедикулярной фиксации позвоночника в сочетании с вертебропластикой костным цементом на фоне сниженной минеральной плотности костной ткани и при метастатических поражениях позвонков, а также при их патологических переломах. Суть его заключается в использовании специальных канюлированных винтов для транспедикулярной системы фиксации, снабженных одной или несколькими полостями, выходящими одной стороной на головку винта, а другой через, по меньшей мере, один дополнительный канал - на наружную поверхность стержня винта, и переходником (Патент РФ №2285483, опубликовано 20.10.2006). Данный способ выбран нами в качестве прототипа [4].
К недостаткам известного устройства следует отнести тот факт, что оперативные вмешательства с его использованием выполняются с широким разрезом кожи, массивной отслойкой мягких тканей для наилучшей визуализации анатомических ориентиров позвоночно-двигательного сегмента, значительной кровопотерей, в связи с широкими доступами. Также недостатком является использование дорогостоящих канюлированных винтов и переходников для введения в винт костного цемента. Использование переходников значительно затягивает общее время операции. Вместе с тем, учитывая повышение качества уровня жизни пациентов пожилого возраста и успехи в лечении онкологических заболеваний, все большее значение приобретают хирургические стабилизирующие вмешательства у больных с патологическими переломами позвонков. Открытые оперативные вмешательства у данной категории пациентов сопряжены с высоким риском осложнений из-за наличия у них сопутствующей тяжелой хронической соматической патологии или активности онкологического процесса [1, 2]. По данной причине во всем мире прослеживается тенденция к минимизации хирургической агрессии при оперативных вмешательствах, в частности и в хирургии позвоночника [3].
Техническим результатом настоящего изобретения является значительное уменьшение времени, интрооперационной кровопотери, степени инвазии и травматичности транспедикулярной стабилизации позвоночника с использованием перкутанных систем совместно с пункционной вертебропластикой при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза и метастатических поражениях. Это позволяет использовать транспедикулярную фиксацию у ослабленных, пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями с низким процентом послеоперационных осложнений.
Результат достигается за счет использования транспедикулярных полиаксиальных винтов, имеющих внутренний ход, и систем для чрескожной вертебропластики, отличающихся от прототипа как самими винтами - винты не предназначены для введения через них цемента, ход внутри винта предназначен для проведения направляющей спицы, так и самим способом проведения спондилосинтеза, при котором цемент в тела позвонков вводится до установки винтов, а сами винты заводятся в тела ранее размеченных позвонков перкутанно.
На фигурах изображены:
фиг.1. - МРТ больного до операции;
фиг.2. - рентгеновские снимки в прямой проекции до операции;
фиг.3. - рентгеновские снимки в боковой проекции до операции;
фиг.4. - рентгеновские снимки в прямой проекции после операции;
фиг.5. - рентгеновские снимки в боковой проекции после операции;
Фиг.6. - установка системы для введения перкутанного транспедикулярного винта в тело позвонка и тубулярного ранорасширителя.
Способ осуществляется следующим образом: в рентгеноперационной под общим эндотрахеальным наркозом, в положении больного на спине, после трехкратной обработки операционного поля растворами антисептика, в предварительно определенные позвонки (в том числе и пораженные метастатическим процессом) выше и ниже патологического перелома пункционно, через корни ножек, вводятся трепаны до середины тела позвонка. Процесс контролируется под ЭОП. Из трепанов извлекаются стилеты и вводятся на их места направляющие спицы. Удаляются из тел позвонков трепаны по спицам, а сами спицы остаются в телах позвонков. По направляющим спицам, предварительно разрезав кожу длиной 1-1,5 см, используя специализированные перфоратор и метчик, транскутанно, что позволяет не отсепаровывать мягкие ткани от позвоночника, тем самым снижая уровень кровопотери, инвазии, травматичности и времени операции, проводится разметка мест постановки винтов. При этом разметка хода винта метчиком осуществляется только на глубину прохождения ножки позвонка до границы с телом позвонка. Это предотвращает выход цемента из тела позвонка в ножку и в мягкие ткани при дальнейшем его введении. Далее по направляющим спицам вновь устанавливаются трепаны для проведения вертебропластики. Удаляются направляющие спицы. Через трепаны под ЭОП контролем вводится костный цемент в позвонки. По трепанам, сразу же после введения цемента, вводятся направляющие спицы для установки винтов. Трепаны удаляются и по направляющим спицам и ранее подготовленным ходам для винтов в ножках позвонка, до того как цемент застынет окончательно, устанавливаются чрезкожно, с использованием специализированных инструментов, транспедикулярные винты. Выполняется ЭОП - контроль и проверяется правильность стояния винтов. Затем винты окончательно фиксируются штангой, которую так же заводят чрескожно. Тем самым достигается максимально возможный стабилизирующий эффект транспедикулярного спондилосинтеза с минимальной кровопотерей, травматизацией тканей и уменьшением времени операции.
Метод более эффективный по сравнению с прототипом, так как проводится гораздо быстрее по времени, в результате быстрого введения костного цемента и транспедикулярных винтов чрескожно, в результате чего больной меньшее время находится в эндотрахеальном наркозе. Нет больших разрезов и массивной отслойки мягких тканей, нет скелетации позвоночника, что обеспечивает более раннюю активизацию больного и скорейшее восстановление после операции за счет малой инвазии. Возможно проведение данной операции с использованием любой из существующих систем для перкутанного транспедикулярного спондилосинтеза, что делает ее существенно дешевле, чем с использованием дорогостоящих канюлированных винтов.
Осложнений в послеоперационном периоде ни у одного больного не наблюдалось.
Клинический пример 1: Больная Н-на В.Н., 1953 г.р. Обратилась в мае 2010 г. с жалобами на резкие боли в грудном, поясничном отделах позвоночника, иррадиирущие в обе ноги, больше в левую, усиливающиеся при движениях и в покое. Ограничение передвижений в результате сильных болей. Из анамнеза известно, что периодические боли в грудном, поясничном отделах беспокоят на протяжении последних 10 лет. Обращалась в поликлинику по месту жительства, получала консервативное лечение по поводу остеохондроза позвоночника. Состояние ухудшилось в мае 2010 г., когда болевой синдром усилился после физической нагрузки. Лечилась консервативно. Проводимая терапия эффекта не давала. Обследована. На рентгенограммах выявлен выраженный остеохондроз грудного, поясничного отделов, спондилоартроз, сколиотическая деформация поясничного отдела, по данным МРТ выраженный стеноз позвоночного канала на поясничном отделе позвоночника. В связи с чем была госпитализирована на 18 отделение РНИИТО на оперативное лечение по квоте МЗРФ.
Анамнез жизни без особенностей. Соматически пациентка страдает ИБС, гипертонической болезнью, хроническим гастритом, панкреатитом. В неврологическом статусе отмечается ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, сглаженность поясничного лордоза, сколиоз, защитное напряжение мышц поясничной области слева. Болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков и паравертебральных точек с L1 по L5 с обеих сторон. Положительны симптомы натяжения: Нери, Вассермана, Ласега (слева до 10-20°, справа - 25-30°). Отмечается гипестезия на поверхностные виды чувствительности в зоне L4, L5, S1 слева, L3, L4 справа, слабость в ногах до 3,5-4 баллов, больше слева. Физиологические рефлексы с ног снижены, ахилловы рефлексы не вызывается. Тазовых нарушений нет. Другой патологии неврологического статуса не выявлено.
Данные магнитно-резонансной томографии (2010 г.): на серии МРТ определяется S-образная сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника с изгибом вправо на уровне L2, L3 и влево на уровне Th11, L1. Левосторонняя фораминальная протрузия диска L5-S1 до 5 мм с компрессией левого корешка, диффузные протрузии дисков L1-L5 с фораминальным компонентом на уровне L2-L4 справа на вогнутой стороне и на уровне L4-L5 слева с компрессией соответствующих фораминальных отверстий. Стеноз позвоночного канала на данных уровнях. По данным рентгенологических исследований имеется выраженный остеохондроз грудного, поясничного отделов, спондилоартроз, сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника (фиг.1, 2, 3). По данным денситометрии остеопороз поясничного отдела позвоночника. Был поставлен диагноз: дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, осложненное грыжеобразованием, спондилезом, спондилоартрозом и стенозом позвоночного канала на уровне L2-S1, сколиотическая деформация на уровне Th11-S1.
Системный остеопороз. Нижний парапарез. Вертеброгенный болевой синдром.
Учитывая выраженность патологического процесса, наличие неврологического дефицита, порозность тел позвонков вследствие остеопороза, отсутствие эффекта от консервативной терапии, преклонный возраст пациентки, наличие сопутствующей патологии, риск развития послеоперационных осложнений, рекомендовано оперативное лечение в объеме декомпрессивной фораминотомии на уровне L4-S1 с обеих сторон, декомпрессивной фораминэктомии, дискэктомии на уровне Th12-L1-L2-L3-L4, транспедикулярный спондилосинтез на уровне Th12-L1-L2-L3-L4 перкутанной системой стабилизации Viper 2 с одновременной перкутанной вертебропластикой Th12, L4 позвонков, коррекция сколиотической деформации.
Операция прошла через мини-доступы с использованием тубулярного ранорасширителя для проведения фораминотомии и дискотомии и систем для постановки транспедикулярных винтов (фиг.6). Интрооперационная кровопотеря составила 150 мл, время операции 2 часа 30 минут. В послеоперационном периоде больная активизирована (поставлена на ноги) на вторые сутки, отмечено значительное уменьшение болевого синдрома и значительный регресс неврологической симптоматики: уменьшилась выраженность симптомов натяжения (слева и справа 75-85°), увеличилась сила в ногах до 5 баллов, улучшилась чувствительность в ногах. На контрольных рентгенограммах стояние конструкции правильное, стабильно, деформация скоррегирована (фиг.4, 5). Больной на отделении проведен инъекционный курс антибиотикопрофилактики, сосудистой терапии. Состояние значительно улучшилось. Больная находилась на стационарном лечении с момента поступления 12 дней. Выписана в удовлетворительном состоянии. При амбулаторных осмотрах через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев отмечено, что положительный эффект вмешательства сохраняется. Болей нет. Конструкция стабильна. Неврологический статус - без патологии. В лечении не нуждается.
Таким образом, в данном наблюдении, несмотря на значительные патологические изменения позвоночного столба, системный остеопроз, сопутствующую патологию, удалось выполнить требуемое оперативное лечение, получить выраженный стойкий клинический эффект в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с нормализацией неврологического статуса, восстановлением статики и биомеханики позвоночника.
Список литературы
1. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Вэтрилэ М.С. - Хирургическое лечение грудопоясничного и поясничного сколиоза с использованием дорзального и вентрального инструментария // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Тез. докл. науч.-практич. конф. детских травматологов-ортопедов России. СПб., 2005, с.87.
2. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. - Хирургия деформаций позвоночника. Новосибирск, 2002 г.
3. Schwab F., Lafage V., Farcy J.-P. - Surgical rates and operative outcome analysis in thoracolumbar and lumbar major adult scoliosis: application of the new adult deformity classification // Spine. 2007. Vol.32. N.24. P.2723-2730.
4. Патент РФ 2285483, МПК A61B 17/56, A61B 17/70. Устройство для проведения стабилизирующей операции на позвоночнике (его варианты) и способ проведения стабилизирующей операции на позвоночнике / Дзукаев Д.Н., Семченко В.И., Крашенинников Л.А.; заявитель и патентообладатели - Общество с ограниченной ответственностью «КОНМЕТ» (ООО «КОНМЕТ»), Дзукаев Д.Н. - №2004134385/14, заявл. 25.11.04; опубл. 20.10.2006, Бюл. №29.