Неотложная панкреатодуоденальная резекция в лечении хронического кистозного панкреатита, осложненного внутрибрюшным кровотечением

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

НЕОТЛОЖНАЯ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО КИСТОЗНОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ВНУТРИБРЮШНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Панасюк А.И.1' 2, Садах М.В.2, Усов П.И.2

1 ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, Иркутск, Россия

2 ГБУЗ «Иркутская областная клиническая больница», Иркутск, Россия

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует целесообразность выполнения неотложной панкреатодуоденальной резекции при лечении кистозного панкреатита, осложненного кровотечением в свободную брюшную полость. Операция выполнена по жизненным показаниям ввиду невозможности осуществить гемостаз рентгенэндоваскулярными методами. Этот вариант операции не стоит рассматривать как рутинную манипуляцию в неотложной абдоминальной хирургии.

Для цитирования: Панасюк А.И., Садах М.В., Усов П.И. Неотложная панкреатодуоденальная резекция в лечении хронического кистозного панкреатита, осложненного внутрибрюшным кровотечением // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 2. С. 85-89. 10.24411/2308-1198-2019-12012. Статья поступила в редакцию 30.03.2019. Принята в печать 22.04.2019.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Панасюк Александр Иосифович -ассистент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России (Иркутск, Россия) E-mail: pana@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-1710-2762

Ключевые слова:

кистозный панкреатит, кровотечение, панкреатодуоденальная резекция

Urgent pancreatoduodenal resection in the treatment of chronic cystic pancreatitis complicated with intra-abdominal hemorrhage

Panasyuk A.I.1, 2, Sadakh M.V.2, Usov P.I.2

Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia Irkutsk Regional Hospital, Irkutsk, Russia

Case report presented in the article demonstrates the rational for performing emergency pancreatoduodenal resection in the treatment of cystic pancreatitis complicated with hemorrhage into the empty abdominal cavity.The operation was carried out according to vital reasons, since it is impossible to carry out hemostasis by endovascular methods. This variant of the operation should not be considered as a ruin manipulation in emergency abdominal surgery.

OORRESPONDENCE

Panasyuk Alexander I. - Assistant of the Department of Hospital Surgery, Irkutsk State Medical University (Irkutsk, Russia) E-mail: pana@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-1710-2762

Keywords:

cystic pancreatitis, hemorrhage, pancreatoduodenal resection

For citation: Panasyuk A.I., Sadakh M.V., Usov P.I. Urgent pancreatoduodenal resection in the treatment of chronic cystic pancreatitis complicated with intra-abdominal hemorrhage. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (2): 85-9. doi: 10.24411/2308-1198-2019-12012. (in Russian) Received 30.03.2019. Accepted 22.04.2019.

Постнекротические кисты поджелудочной железы осложняются кровотечением в 1,6-20% наблюдений: в полость кисты - 37%, в просвет желудочно-кишечного тракта - 49,3%, в свободную брюшную полость - 13,7% [1-3].

Источником кровотечения, как правило, являются аррозированные ветви желудочно-двенадцатиперстной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий, реже - печеночная, правая и левая желудочные артерии. Описаны единичные наблюдения кровотечения из аорты и из воротной вены [1, 4].

В случаях кровотечения в полость кисты на фоне анемии возникают сильные боли в животе, которые связаны с резким повышением давления в ее просвете. Иногда можно выслушать систолический шум над пальпируемым болезненным образованием. Анамнестические данные, ультразвуковое сканирование, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), ангиография в дальнейшем позволяют уточнить диагноз.

Цистодигестивное кровотечение сопровождается быстропрогрессирующей анемией. Кровотечение в свободную брюшную полость проявляется внезапно возникшими болями в животе и геморрагическим шоком с летальностью до 70% [1, 2, 4, 5].

Ведущую роль в диагностике и остановке кровотечения в кисту и цистодигестивное соустье играет селективная ангиография с последующей эмболизацией заинтересованного сосуда [6] как первый этап лечения данной патологии [7, 8].

Внутрибрюшное кровотечение является показанием для неотложного оперативного лечения.

Варианты хирургического гемостаза различны: вскрытие просвета кисты и ее тампонирование, прошивание кровоточащего сосуда, резекция формирующих кисту органов и т.д. [9-13]. Выбор зависит не только от локализации патологического процесса, но и от общего состояния пациента, опыта оперирующего хирурга.

Клиническое наблюдение

Пациент И., 30 лет (вес - 74 кг, рост - 182 см, индекс массы тела - 22,34 кг/м2) поступил через 2 ч от начала заболевания с жалобами на слабость, головокружение, боли в животе, которые возникли внезапно, затем несколько уменьшились. Была однократная рвота. В анамнезе хронический кистоз-ный панкреатит с преимущественным поражением головки и тела поджелудочной железы. Неоднократно проходил лечение в специализированном хирургическом отделении. Соблюдал все рекомендации врачей, придерживался диеты.

При поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное. Пониженного питания. Бледен. Пульс - 100 в минуту, артериальное давление -110/70 мм рт.ст. Живот равномерно вздут, болезненный во всех отделах. В отлогих местах определяется свободная жидкость. Положительный симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки»). В общем анализе крови: гемоглобин - 96 г/л, эритроциты - 2,9х1012/л, гематокрит - 30%.

По данным в брюшной полости кровь, кистоз-ное образование, расположенное в головке поджелудочной железы, распространяющееся в корень брыжейки тонкой кишки неправильной формы размерами 5х8х12 см, содержащее сгустки крови и сдавливающее двенадцатиперстную кишку (ДПК). В нижней горизонтальной ветви просвет отсутствует. В теле поджелудочной железы наблюдаются мелкие кисты (рис. 1, 2).

Диагноз: хронический кистозный панкреатит, внутрибрюшное кровотечение. Больной оперирован.

Полная срединная лапаротомия. В брюшной полости до 800 мл жидкой крови и 300 мл сгустков в сальниковой сумке под печенью и по правому боковому каналу. В корне брыжейки тонкой кишки напряженная гематома до 12 см. Не вскрывая ее, с техническими трудностями из-за выраженного рубцового и воспалительного процесса выделены сначала общая печеночная, а затем и желудочно-двенадцатиперстная артерии. Последняя клиппи-рована. Широко мобилизована ДПК по Кохеру-Сенчилло-Явербаум. Начиная от нисходящей ветви она имбибирована кровью, а нижняя горизонтальная ветвь увеличена в диаметре и расслоена за счет внутристеночной гематомы. Опорожнена забрюшинная гематома с извлечением сгустков крови общим объемом до 200 мл. Несмотря на

клиппирование желудочно-двенадцатиперстной артерии, отмечено продолжающееся артериальное кровотечение из забрюшинного пространства. Временный гемостаз тампонированием. Широко рассечены желудочно-ободочная связка с лигиро-ванием правых желудочно-сальниковых сосудов и малый сальник с перевязкой правой желудочной артерии. Отмечено, что в рубцово-воспалительный процесс вовлечен антральный отдел желудка. Обнажена верхняя брыжеечная вена, затем удалось выделить воротную вену и сформировать туннель под перешейком поджелудочной железы. Мобилизован холедох (до 4 мм в диаметре), установлено низкое впадение пузырного протока. Учитывая стабилизацию состояния пациента на операционном столе, неэффективность перевязки желудочно-двенадцатиперстной артерии, расслоение гематомой стенок ДПК, принято решение о выполнении гастропанкреатодуоденальной резекции. Так как внутрикишечная гематома ДПК распространялась и на двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, тощая кишка пересечена аппаратом УО-40 дистальнее связки Трейца на 10 см. Сосуды, идущие от верхней брыжеечной артерии к двенадцатиперстно-тоще-кишечному изгибу, обработаны аппаратом Ь'даБиге. Желудок пересечен в антральном отделе. Нисходящая ветвь левой желудочной артерии пересечена аппаратом Ь'даБиге. Малая кривизна сформирована аппаратным швом Ргох1'т^ 40. Холедох вместе с пузырным протоком пересечены в супрадуоде-нальном отделе, поджелудочная железа - по перешейку. Связка крючковидного отростка обработана аппаратом ИдаБыге. Панкреатодуоденальный комплекс удален. После чего установлено, что источник кровотечения - селективно лигированные задние нижние панкреатодуоденальные артерии. В культе железы найден 4-миллиметровый панкреатический проток, параллельно вскрыты и иссечены мелкие (до 2 см) кисты в теле железы, которые препятствовали наложению поджелудочно-кишечного анастомоза. Последовательно позадиободочно наложены панкреатикоеюноанастомоз на скрытом дренаже (4 мм), холедохоеюноанастомоз (холе-дох вместе с пузырным протоком сформированы в единую трубчатую структуру путем рассечения стенки в области их слияния). Гастроэнтероанасто-моз сформирован впередиободочно отдельными внеслизистыми швами. Брюшная полость санирована. Установлены дренажи к корню брыжейки тонкой кишки, в подпеченочное пространство и в малый таз. В правом подреберье сформирована холецистостома.

Гистологическое заключение: ДПК и тощая кишка длиной 24 см, периметр расширен до 7 см, слизистая оболочка отечная. Размеры головки поджелудочной железы - 7x5x3,5 см. Ее ткань фиброзирована, на разрезе - полость 3,5x5,5 см

со свертком крови в просвете. Гистологически наблюдается выраженный фиброз стромы железы с диффузно-очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Паренхима сохранена в виде отдельных островков, часть протоков расширена. Стенки полости представлены фиброзной тканью с пролиферацией фибробластов, скоплениями гистиоцитов, эпителиальная выстилка отсутствует, видны наложения фибрина, свертки крови в просвете, участки выраженной нейтрофильной инфильтрации. Обнаружены кровоизлияния в пери-дуоденальной жировой клетчатке и стенке ДПК, включая слизистый слой. Выраженная лимфоплаз-моцитарная инфильтрация большого дуоденального сосочка.

Гладкое течение послеоперационного периода. Кровопотеря компенсирована гемотрансфузией на операционном столе и в 1-е сутки после операции. Дренажи удалены на 3-и и 4-е сутки. Холецисто-стома перекрыта на 7-е сутки. На 10-е сутки пациент выписан. Через 2 нед амбулаторно удалена холецистостомическая трубка. Осмотрен через 1,5 мес: состояние удовлетворительное. Отмечает увеличение массы тела (около 6 кг, индекс массы тела - 24,15 кг/м2), выполняет прежнюю работу.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует целесообразность выполнения неотложной панкреатодуоденальной резекции в лечении кистозного панкреатита, осложненного кровотечением в свободную брюшную полость

Чаще кровотечение в кисту головки поджелудочной железы протекает без внутрибрюшного кровотечения и не требует экстренного оперативного вмешательства.

Первым этапом проводится эндоваскулярная окклюзия желудочно-двенадцатиперстной или ветвей верхней брыжеечной артерии, а затем в плановом порядке выполняется операция Бегера либо панкреатодуоденальная резекция в зависимости от клинической ситуации.

При внутрибрюшном кровотечении из кисты поджелудочной железы не следует стремиться во чтобы то ни стало выполнить радикальную операцию. Необходимо прежде всего оценить состояние пациента и возможности хирурга, последовательно определить анатомические взаимоотношения, визуализировать сосуды, выполнить

обратимую мобилизацию поджелудочной железы и только после этого переходить к резекционному этапу с учетом вышеприведенных обстоятельств.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Абдулаев А.М., Топузов Э.Э., Авдеев А.М., Плотников Ю.В. Аррозивные кровотечения при псевдокистах поджелудочной железы // Вестн. СПбГУ. 2012. Сер. 11, вып. 1. С. 133-139.

2. Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю., Петрик С.В., Зеленин В.В. и др. Геморрагические осложнения хронического панкреатита // Анналы хир. гепатол. 2012. Т. 17, № 4. С. 41-48.

3. Лащевкер В.М. Кровотечение в панкреатические кисты // Клин. хир. 1981. № 11. С. 60-63.

4. Bail J.P., Andivot N., Leal T. et al. Thrombose Is olee de la veineporte: complication rare de la pancreatite chronique // Ann. Chir. 1993. Vol. 47, N 1. P. 47-51.

5. Lamba M., Veinot J.P., Acharya V., Moyana T. Fatal splenic arterial aneurysmal rupture associated with chronic pancreatitis // Am. J. Forensic Med. Pathol. 2002. Vol. 23, N 3. P. 281-283.

6. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г., Крапива А.И. Эндоваскулярные вмешательства в лечении острых гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 1984. № 3. С. 12-16.

7. Adams D.B., Zellner J.L., Anderson M.C. Arterial hemorrhage complicating pancreatic pseudocysts: role of angiography // J. Surg. Res. 1993. Vol. 5, N 2. P. 150-156.

8. Nykanen T., Udd M., Peltola E.K., Leppanleml A. et al. Bleeding pancreatic pseudoaneurysms: management by angioembolization combined with therapeutic endoscopy // Surg. Endosc. 2017. Vol. 31, N 2. Р. 692703. doi: 10.1007/s00464-016-5023-6.

9. Chiang K.C., Chen T.H., Hsu J.T. Management of chronic pancreatitis complicated with a bleeding pseu-doaneurysm // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20. Р. 16 132-16 137. doi: 10.3748/wjg-v20.i43-16132.

10. Данилов М.В., Глабай В.П., Гаврилин А.В. и др. Рецидивирующий панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Выбор тактики хирургического лечения // Анналы хир. гепатол. 2003. Т. 8, № 2. С. 193-194.

11. Frey C.F. Pancreatic pseudocysts: operative strategy // Ann. Surg. 1978. Vol. 188, N 5. P. 652-662.

12. Stabile B.E. Hemorrhagic complications of pancreatitis and pancreatic pseudocysts // The Pancreas: A Clinical Textbook / eds H.G. Beger, A.L. Warshaw, M.W. Buchler. Oxford : Blackwell Scientific Publications, 1997.

13. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Козлов И.А. и др. Тактика хирургического лечения больных хроническим панкреатитом // Хирургия. 2013. № 1. С. 17-24.

References

1. Abdulaev A.M., Topuzov E.E., Avdeev A.M., Plot-nlkov Yu.V. Arroslve bleedings In pancreatic pseudocysts. Vestnlk SPbGU [Bulletin of SPbSU]. 2012; 11

2. Artem'eva N.N., Kokhanenko N.Yu., Petrik S.V., Zelenin V.V., et al. Hemorrhagic complications of chronic pancreatitis. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2012; 17

3. Lashchevker V.M. Bleeding into pancreatic cysts. Klinicheskaya khirurgiya [Clinical Surgery]. 1981; 11: 60-3.

4. Bail J.P., Andivot N., Leal T., et al. Thrombose is olee de la veineporte: complication rare de la pancre-atite chronique. Ann Chir. 1993; 47 (1): 47-51.

5. Lamba M., Veinot J.P., Acharya V., Moyana T. Fatal splenic arterial aneurysmal rupture associated with chronic pancreatitis. Am J Forensic Med Pathol. 2002; 23 (3): 281-3.

6. Astaf'ev V.I., Grlgor'ev E.G., Kraplva A.I. Endovas-cular Interventions In the treatment of acute gastroduo-denal hemorrhage. Khirurgiya [Surgery]. 1984; 3: 12-6.

7. Adams D.B., Zellner J.L., Anderson M.C. Arterial hemorrhage complicating pancreatic pseudocysts: role of angiography. J Surg Res. 1993; 5 (2): 150-6.

8. Nykanen T., Udd M., Peltola E.K., Leppaniemi A., et al. Bleeding pancreatic pseudoaneurysms: management by angioembolization combined with therapeutic endoscopy. Surg Endosc. 2017; 31 (2): 692-703. doi: 10.1007/s00464-016-5023-6.

9. Chiang K.C., Chen T.H., Hsu J.T. Management of chronic pancreatitis complicated with a bleeding pseu-doaneurysm. World J Gastroenterol. 2014; 20: 16 132-7. doi: 10.3748/wjg-v20.i43-16132.

10. Danilov M.V., Glabay V.P., Gavrilin A.V., et al. Recurrent pancreatitis with a predominant injury of the

pancreas head. Choice of surgical tactics. Annaly khirur-gicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2003; 8

11. Frey C.F. Pancreatic pseudocysts: operative strategy. Ann Surg. 1978; 188 (5): 652-62.

12. Stabile B.E. Hemorrhagic complications of pancreatitis and pancreatic pseudocysts. In: Beger H.G.,

Warshaw A.L., Buchler M.W. (eds). The Pancreas: A Clinical Textbook. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1997.

13. Kubyshkin V.A., Kriger A.G., Kozlov I.A., et al. Tactics of surgical treatment of patients with chronic pancreatitis. Khirurgiya [Surgery]. 2013; 1: 17-24.