СПОСОБ ОЦЕНКИ ИСХОДА ТЯЖЕЛОГО И СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВКИ И ПЕРЕШЕЙКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR CLINICAL OUTCOME ASSESSMENT IN SEVERE AND MODERATE ACUTE PANCREATITIS WITH PREDOMINANT PANCREATIC HEAD AND ISTHMUS INVOLVEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в хирургии и реаниматологии.
Существует способ предупреждения распространенности парапанкреонекроза. На 1-3 сутки заболевания проводят компьютерную томографию с болюсным контрастированием. При выявлении полного поперечного некроза поджелудочной железы на всю ее глубину, при наличии за ним неповрежденной паренхимы, автономно секретирующей панкреатический сок, формируют наружный панкреатический свищ для отведения панкреатического сока от парапанкреатической клетчатки [1]. Однако способ не позволяет оценить тяжесть состояния больного и степень выраженности системной воспалительной реакции.
Известна развернутая прогностическая схема В.Б.Краснорогова, которая включает определение уровня лейкоцитоза и гипергликемии (всего 30 параметров), что позволяет на основе комплекса клинических признаков выделить группу пациентов с прогрессирующим развитием панкреатита и высоким риском панкреонекроза [2, 3]. Используя данную схему, невозможно оценить объем некроза поджелудочной железы.
Задача предлагаемого способа - оценка исхода тяжелого и среднетяжелого острого панкреатита с преимущественным поражением головки и перешейка поджелудочной железы.
Поставленную задачу решают за счет того, что учитывают: объем поражения поджелудочной железы в %: поражение до 30% от объема железы оценивают в 1 балл, 30%-50% - в 2 балла, более 50% - в 3 балла; глубину некроза в сагиттальной плоскости в %: глубину некроза до 30% оценивают в 1 балл, 30%-50% - в 2 балла, более 50% - в 3 балла; воспалительный инфильтрат парапанкреатической клетчатки от -20 до 0 ед HU оценивают в 1 балл, жидкостные скопления в парапанкреатической клетчатке от 0 до +20 ед HU - в 1 балл, признаки поражения протоковой системы - в 1 балл, свободную жидкость в брюшной полости - в 1 балл; проводят развернутый анализ крови с определением реактивного ответа нейтрофилов: при реактивном ответе нейтрофилов, больше либо равном 15 и меньше либо равном 25, оценивают в 1 балл, если показатель больше либо равен 26 и меньше либо равен 40 - в 2 балла, если более 40 - в 3 балла; далее по результатам биохимического анализа крови и анализа мочи определяют повышение уровня амилазы мочи: более 750 ед/л - в 1 балл, повышение уровня общего билирубина: более 80 мкмоль/л за счет прямой фракции - в 1 балл; баллы суммируют, если сумма 9 баллов и более, то вероятен неблагоприятный исход острого панкреатита с преимущественным поражением головки и перешейка поджелудочной железы.
Способ осуществляют следующим образом: через 24 часа после начала стандартного лечения проводят КТ-ангиографию органов брюшной полости с болюсным контрастированием, развернутый анализ периферической крови (РАК) и выявление амилазурии и билирубинемии у больных с тяжелым и среднетяжелым острым панкреатитом. На основании полученных результатов определяют реактивный ответ нейтрофилов (РОН) (табл.№1), объем поражения поджелудочной железы (табл.№2), наличие по данным КТ-ангиографии органов брюшной полости таких признаков, как: глубина некроза в сагиттальной плоскости (табл.№3), наличие инфильтрата, и жидкостных скоплений в парапанкреатической клетчатке, признаки билиарной гипертензии, наличие свободной жидкости в брюшной полости (табл.№4), повышение уровня билирубина и уровня диастазы мочи. (табл.№5). При наличии каждого признака присваивают определенное количество баллов, баллы суммируют и в зависимости от суммы балов судят об исходе патологического процесса: если сумма 9 баллов и более, то вероятен неблагоприятный исход острого панкреатита с преимущественным поражением головки и перешейка поджелудочной железы.
На основании результата развернутого анализа крови рассчитываем РОН [4], который определяют по следующей формуле: РОН=((мц+ю+1)∗п/я∗с/я)/((лф+бз+мн)∗эз),
где мц - процентное содержание миелоцитов, ю - процентное содержание юных нейтрофилов, п/я - процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов, с/я - процентное содержание сегментоядерных нейтрофилов, э - процентное содержание эозинофилов, лф -процентное содержание лимфоцитов, мн - процентное содержание моноцитов, пл - процентное содержание плазматических клеток в мазке периферической крови, бз - базофилы, эз - эозинофилы.
Если РОН больше либо равен 15 и меньше либо равен 25 оценивают в 1 балл, если РОН больше либо равен 26 и меньше либо равен 40 - в 2 балла, если РОН более 40 - в 3 балла.
Таблица №1
Градация баллов в зависимости от реактивного ответа нейтрофилов (РОН)
Значение показателя
15≤РОН≤25
26≤РОН≤40
РОН>40
Оценка в баллах
1 балл
2 балла
3 балла
При КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием, выполняют три сканирования: в нативную (бесконтрастную) фазу, в артериальную фазу, в венозную фазу. Используют контраст - омнипак 100 мл, 350 мг/мл, скорость 3 мл/с, ширина среза 1,5 мм. Учитывают объем поражения поджелудочной железы (в %): поражение до 30% от объема железы оценивают в 1 балл, 30%-50% - в 2 балла, поражение более 50% - в 3 балла.
Таблица №2
Градация баллов в зависимости от объема некроза по данным КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием.
Значение показателя
До 30%
30-50%
Более 50%
Оценка в баллах
1 балл
2 балла
3 балла
Учитывают глубину некроза в сагиттальной плоскости (в %): глубину некроза до 30% оценивают в 1 балл, 30%-50% - в 2 балла, глубину поражения более 50% - в 3 балла.
Таблица №3
Оценка в баллах в зависимости от глубины некроза в сагиттальной плоскости по данным КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием
Значение показателя
До 30%
30-50%
Более 50%
Оценка в баллах
1 балл
2 балла
3 балла
Воспалительный инфильтрат парапанкреатической клетчатки (от -20 до 0 ед HU) оценивают в 1 балл, жидкостные скопления в парапанкреатической клетчатке (от 0 до +20 ед HU) [1] - в 1 балл, признаки билиарной гипертензии - в 1 балл, свободную жидкость в брюшной полости - в 1 балл.
Таблица №4
Оценка в баллах в зависимости от данных КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием
Признак
Наличие признака
Отсутствие признака
Воспалительный инфильтрат парапанкреатической клетчатки (от -20 до 0 ед HU)
1 балл
0 баллов
Наличие жидкостных скоплений в парапанкреатической клетчатке (от 0 до +20 ед HU)
1 балл
0 баллов
Признаки билиарной гипертензии
1балл
0 баллов
Наличие свободной жидкости в брюшной полости
1 балл
0 баллов
По результатам биохимического анализа крови и анализа мочи: повышение уровня амилазы мочи более 750 ед/л оценивают в 1 балл и повышение уровня общего билирубина более 80 мкмоль/л за счет прямой фракции - в 1 балл.
Таблица №5
Градация присваиваемых баллов в зависимости от биохимических показателей
Признак
Наличие признака
Отсутствие признака
Повышение уровня амилазы мочи более 750 ед/л
1 балл
0 баллов
Повышение уровня общего билирубина более 80 мкмоль/л за счет прямой фракции
1 балл
0 баллов
Баллы суммируют: при сумме 9 баллов и более вероятен неблагоприятный исход острого панкреатита с поражением головки и перешейка поджелудочной железы.
Под нашим наблюдением находилось 80 больных с диагнозом острый панкреатит. Все обследованные получали традиционную терапию. Возраст пациентов составлял от 23 до 76 лет. Этиологическим фактором в 61% явилось злоупотребление алкоголем, в 31% - билиарная патология, 8% - дуоденостаз, послеоперационный, аутоиммунный и наследственный панкреатит. Критериями включения в исследуемую группу служил тяжелый и среднетяжелый острый панкреатит, определяемый по многофакторным шкалам проф. А.Д. Толстого и Ranson [5, 6].
К благоприятному исходу острого панкреатита относили: остаточные явления перенесенного острого панкреатита тяжелой и среднетяжелой степени без выраженной эндокринной и экзокринной недостаточности. Неблагоприятным исходом считали: выраженную эндокринную и экзокринную недостаточность поджелудочной железы, была отмечена в 26,25%. Локальные и распространенные гнойно-деструктивные осложнения - в 17,5%. Летальный исход в следствии панкреатогенного шока у 4 больных, у 3 - от гнойно-септических осложнений 2-й фазы тяжелого острого панкреатита.
Клинический пример №1. Больной Г., 68 лет, поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. По данным УЗИ эхо-картина соответствует острому панкреатиту, головка поджелудочной железы увеличена в размерах до 39 мм, свободная жидкость в сальниковой сумке. Назначена инфузионная, антибактериальная терапия и секретолитики. На фоне проводимой терапии через сутки выполнен развернутый анализ крови, проведена КТ-ангиография органов брюшной полости, определен уровень билирубинемии и амилазурии. РОН - 31,4 - 2 балла, данные КТ-ангиографии: преимущественно поражена головка поджелудочной железы, объем некроза поджелудочной железы составляет 18% - 1 балл, глубина некроза в сагиттальной плоскости 41% - 2 балла, скопление жидкости в парапанкреатической клетчатке - 1 балл, уровень амилазы мочи 850 ед/л - 1 балл и уровень общего билирубина - 26 мкмоль/л - 0 баллов. Сумма баллов - 7. Вероятен благоприятный исход заболевания. В ходе проведенной массивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии состояние улучшилось. На 18-е сутки выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. При дальнейшем динамическом наблюдение у больного сформировалась киста в проекции головки поджелудочной железы 35 мм, без признаков эндокринной и экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Клинический пример №2. Больной З., 49 лет, поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит. По данным УЗИ эхо-картина соответствует острому панкреатиту с участком инфильтрации в головке поджелудочной железы, свободная жидкость в сальниковой сумке. Назначена инфузионная, антибактериальная терапия и секретолитики. На фоне проводимой терапии через сутки выполнен развернутый анализ крови, проведена КТ-ангиография органов брюшной полости, определен уровень билирубинемии и амилазурии. РОН - 45,9 - 3 балла, данные КТ-ангиографии: преимущественно поражена головка и перешеек поджелудочной железы, объем некроза поджелудочной железы 36% - 2 балла, глубина некроза в сагиттальной плоскости 53% - 3 балла, скопление жидкости в парапанкреатической клетчатке - 1 балл, признаки билиарной гипертензии- 1 балл, уровень амилазы мочи 1200 ед/л - 1 балл и уровень общего билирубина - 96 мкмоль/л - 1 баллов. Сумма баллов - 12. Вероятен неблагоприятный исход заболевания. Тяжесть состояния пациента обусловлена развившейся системной воспалительной реакцией. В дальнейшем развился оментит, механическая желтуха. В ходе проведенной массивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии состояние улучшилось. На 19-е сутки выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Поздним осложнением явилась псевдокиста поджелудочной железы с выраженной эндокринной и экзокринной недостаточность поджелудочной железы.
Клинический пример №3. Больной У., 72 лет, поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Острый панкреатит, тяжелое течение. Перитонит. На момент осмотра состояние больного тяжелое, имеется выраженный болевой синдром, отмечена тахикардия. По данным УЗИ выраженный отек поджелудочной железы, очаги пониженной эхогенности в головки и перешейка поджелудочной железы, выпот по боковым каналам брюшной полости. Назначено консервативное лечение, на фоне проводимой терапии через сутки, выполнен развернутый анализ крови, проведена КТ-ангиография органов брюшной полости, определен уровень билирубинемии и амилазурии. РОН - 43,0 - 3 балла, данным КТ-ангиографии: поражение локализуется в области головки и перешейка поджелудочной железы, объем некроза поджелудочной железы 82% - 3 балла, глубина некроза в сагиттальной плоскости 84% - 3 балла, жидкость в парапанкреатической клетчатке - 1 балл, воспалительный инфильтрат в парапанкреатической клетчатке - 1 балл, наличие свободной жидкости в брюшной полости - 1 балл, уровень амилазы мочи 2400 ед/л - 1 балл и уровень общего билирубина - 45 мкмоль/л - 0 баллов. Сумма баллов - 13. Вероятен неблагоприятный исход заболевания. После проведения массивной инфузионной и антибактериальной терапии состояние больного не улучшилось. Больному выполнена операция: лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, холецистостомия, марсупилизация, проточное дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде больной находился в реанимационном отделении, развились явления панкреатогенного шока. Проводили массивную антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, ИВ Л, на фоне которой улучшение состояния не отмечалось. На 5-е сутки после операции в связи с нарастающей полиорганной недостаточностью, явлениями панкреатогенного шока наступила смерть больного.
Предлагаемый способ позволяет прогнозировать благоприятный или неблагоприятный исход течения заболевания, в дальнейшем откоррегировать стартовую терапию, выявить необходимость оперативного вмешательства и, в случаях высокого риска неблагоприятного исхода, назначить усиленную антибактериальную и экстракорпоральную дезинтоксикационную терапию.
Используемая литература
1. Патент РФ №2428126, А61В 17/00, Бюл. №28, 10.09.2011 г.
2. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита на разных стадиях заболевания // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. I конгр. Моcк. хирургов. - М, 2005 г. - стр.84-85.
3. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит / А.Д. Толстой, Р.А. Сопия, В.Б. Краснорогов и др. - СПб. - 1999. - 128 с.
4. Карабанов Г.Н. Использование лейкоцитарной формулы крови для оценки тяжести интоксикации // Вестн. хирургии. - 1989. - 4. - С.146-149.
5. Бескосный А.А., Касумьян С.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита // Анналы хирург. гепатологии. - 2003 г. - №1. - стр.24-32.
6. Imrie С.Prognosis of acute pancreatitis // Ann. Ital. Chir. - 1995. - Vol.66. - №2. - P. 187-189.