Густая кровь

Тромбозы артерий и вен являются одной из основных причин смертности и инвалидизации людей во всем мире. В России, по разным оценкам, от сердечно-сосудистых катастроф, напрямую связанных с тромбозами, погибают 1,5 тыс. человек на 100 тыс. населения. Последние 20 лет растет число случаев тромбоэмболии легочной артерии, когда тромбы, образующиеся чаще всего в просвете вен нижних конечностей, разносятся с током крови по организму и попадают в сердце и сосуды легких. О рисках, лечении и профилактике тромбозов рассказывает доктор биологических наук, профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, президент Национальной ассоциации по тромбозу и гемостазу Евгений Ройтман.

Фото: BSIP / Universal Images Group / Getty Images

— Что такое тромбоз и что происходит в организме при этом патологическом состоянии?

— Природа придумала универсальную защитную систему организма от потери внутрисосудистого содержимого — систему свертывания крови, систему гемостаза, остановки кровотечений. Поэтому образование сгустка крови и остановка кровотечения — это нормальный процесс. Но при определенных условиях способность крови к свертыванию усиливается: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при онкологических заболеваниях, диабете, травмах, табакокурении, беременности. Поэтому вообще тромбоз — это осложнение очень большого числа заболеваний и состояний.

— Можно ли констатировать, что проблема тромбозов стала особенно актуальна в период пандемии COVID-19?

— Да, более чем. Буквально с первых месяцев пандемии было отмечено два серьезных момента. Во-первых, формирование и наличие мелких тромбов в сосудах легких, что вполне объяснимо: именно там находится основной очаг воспаления. Во-вторых, пациенты с ковидом, как правило, ограничены в подвижности и имеют сопутствующие заболевания. Поэтому увеличилось число крупных тромбозов: тромбозов глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА, то есть так называемого венозного тромбоэмболизма.

Сегодня мы уже знаем, что гипервоспаление, которое мы наблюдаем на фоне ковида, самым тесным образом связано с активацией системы свертывания крови. При одновременном наличии факторов риска развития тромбоза вероятность его появления значительно повышается, становясь причиной различных осложнений в органах и тканях и непосредственно венозного тромбоэмболизма. Поэтому, да, ковид, конечно, дал серьезный повод, чтобы акцентировать внимание на проблеме тромбозов, их ранней диагностике и, соответственно, адекватной профилактике.

— Ежегодно 13 октября специалисты отмечают Международный день тромбоза, в разных странах проводятся научно-просветительские мероприятия, посвященные проблемам именно этого опасного состояния здоровья. Почему становится так важно говорить об этом?

— Дело в том, что тромбоз — междисциплинарная проблема. Это осложнение, которое в онкологии, например, является второй причиной смерти онкологических пациентов после метастазов. Именно междисциплинарность проблемы, с одной стороны, вовлекает в ее решение специалистов различных направлений, а с другой — несколько размывает внимание и ответственность за решение проблемы, за ведение пациентов с тромбозами. Поэтому и важен специальный день, посвященный именно проблеме тромбозов, призванный акцентировать внимание на сложности решения этой проблемы, на последствиях для пациента, которые могут быть и фатальными. Это необходимо, чтобы привлечь внимание не только профессионального сообщества, но и администраторов здравоохранения, а также населения через средства массовой информации.

— В некоторых источниках есть такая статистика: ежегодно в России регистрируется около 80 тыс. новых случаев тромбоэмболических осложнений, и около 100 тыс. человек ежегодно от них погибает. Какие существуют специфические факторы риска развития тромбозов?

— Для начала давайте определим, что такое фактор риска. Это всего лишь некая вероятность, предрасположенность. То есть это никакой не диагноз или приговор. В любом случае, несмотря на факторы риска, на предрасположенность, чтобы начал образовываться тромб, должно произойти какое-то пусковое событие, подействовать некий триггер.

Сам же по себе фактор риска может быть как врожденный, так и приобретенный. Врожденный — понятно, переданный по наследству. А еще есть физиологические состояния, которые приводят к повышению способности крови к свертыванию, например, беременность — абсолютно нормальное физиологическое состояние. Чем больше срок, тем больше и закономернее организм женщины готовится к возможной кровопотере в родах, увеличивая способность крови к свертыванию. Роды проходят — все нормализуется.

Также существуют и приобретенные факторы, связанные с системными заболеваниями, как я уже говорил, например кардиологическими, онкологическими, неврологическими. Или факторы риска, связанные с образом жизни. Тут ничего нового: неподвижный образ жизни, длительные авиаперелеты, ожирение, несбалансированная диета и, конечно, курение сигарет.

Евгений Ройтман, доктор биологических наук, профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, президент Национальной ассоциации по тромбозу и гемостазу

Фото: Предоставлено КРОС

— Почему при курении повышается способность крови к свертыванию?

— Это связано с прямым воздействием продуктов горения табака. Дым сигареты содержит продукты горения и смолы, более 7 тыс. веществ, многие из которых вызывают повреждения эндотелия — внутренней выстилки кровеносных сосудов, воздействуют на факторы свертывания крови. Организм курильщика находится в состоянии постоянной гипоксии — испытывает дефицит кислорода. Компенсируется это повышением количества красных клеток крови — эритроцитов, что ведет к повышению общей плотности, вязкости крови.

— Можно ли однозначно утверждать, что отказ от курения снижает риск возникновения тромбоза?

— Да, этот факт имеет достаточно серьезную доказательную базу: с увеличением времени после отказа от курения негативные эффекты воздействия на организм уходят. Надо сказать, что курение — это в принципе доказанный независимый фактор развития тромбоза, и, кстати, оно может стать тем самым триггером, который запускает патологию. Важно то, что курение относится к так называемым модифицируемым факторам риска, то есть к тем, на которые мы можем непосредственно повлиять.

— А когда человек не хочет или не готов бросать курить, существует ли какая-то альтернатива?

— Надо сказать однозначно, что никотин не безвреден, он вызывает привыкание. Неслучайно ведь сегодня в международной классификации болезней никотиновая зависимость расценивается как заболевание. Любому пациенту с табачной зависимостью нужно рекомендовать бросить курить. А вот какими путями и способами — это неоднозначный вопрос. Сейчас накапливается доказательная база по снижению выраженности действия факторов риска в связи с переходом на альтернативные системы доставки никотина, в основном это мнение европейских и американских кардиологических сообществ. Суть альтернативных систем — в отсутствии продуктов горения, отсутствии этого фактора влияния на организм, что можно увидеть даже по некоторым биохимическим анализам. Имеются данные, что некоторые люди, использующие электронные системы доставки никотина, субъективно отмечают лучшее самочувствие.

Но в чем смысл использования подобных технологий? Я уже сказал о никотиновой зависимости. Резкий отказ от курения обычных сигарет часто сопровождается абстинентным синдромом, который бывает слишком сложно вынести, и человек возвращается к сигаретам. А альтернативные системы доставки никотина получаются как промежуточная ступенька, помогающая постепенно отказаться от курения.

Меры борьбы с курением носят, как правило, либо запретительный характер, либо ультимативно-рекомендательный. Традиционное «стращать, запрещать и не пущать» не работает нигде: ни у нас, ни за рубежом. Европа уже столкнулась в прошлом десятилетии с так называемым протестным курением. Мы, судя по всему, тоже — об этом говорят данные ВЦИОМа.

Явно недостает социально-разъяснительной, побудительной работы, и здесь важна роль средств массовой информации. С креативным подходом, кстати, а не с замазыванием сигарет в старых фильмах — это выглядит глупо и смешно. Тут нужны мягкая сила, мягкое влияние, меры, не запрещающие, не дискриминирующие и не унижающие. А ведь человеку, который хочет ограничить курение, готов бросить, часто нужна помощь: ему должен быть реально предложен и проведен комплекс мер: социальных, психологических и фармакологических.

— Как вы считаете, могут ли государственные меры по регулированию потребления и продажи табачной продукции повлиять на фактор риска тромбоза, связанный с курением табака?

— Несомненно. Я считаю, что только совместные усилия государства, общества и прессы могут и должны модифицировать такой фактор риска тромбозов — и не только их, как курение. Допускаю, что это возможно как раз через методики поэтапного снижения, ступенчатого уменьшения вреда, если курильщик не способен отказаться от сигарет сразу, резко.

— Есть ли какие-то государственные меры борьбы с тромбозами?

— Здесь опять же сложность в междисциплинарности проблемы. Государственные меры как бы есть, но как бы и нет. Консолидированных — нет, потому что борьба с тромбозами реализуется через специалистов разных направлений. Проблема тромбозов находится в фокусе внимания акушеров, флебологов, кардиологов, неврологов, анестезиологов-реаниматологов. Профессиональные объединения обращают большое внимание на эту проблему, что отражается в клинических рекомендациях, которые мы пишем и которыми руководствуемся в практической работе. А такие документы рецензирует и утверждает к применению как раз госучреждение — Минздрав.

— В чем заключается профилактика тромбоза и существует ли комплекс профилактических мероприятий, направленный на предупреждение тромбообразования?

— Во-первых, мы знаем факторы риска, которые могут привести к тромбообразованию. Соответственно, первичная профилактика направлена именно на экстракцию этих факторов риска либо на то, чтобы снизить выраженность их действия. Включая то же самое курение. Во-вторых, в каких-то клинических ситуациях, исходя из факторов риска, мы подбираем лекарственные препараты, определяем длительность антитромботической терапии. Это все есть, это все неплохо известно и отражено в профильных клинических рекомендациях.

Что касается некоего общего комплекса профилактических мер, то он, конечно, существует. Это диспансеризация. В ее рамках происходит общая оценка состояния здоровья и проводятся конкретные обследования. Вот тут, кстати, крайне важно медицинское взаимодействие на разных уровнях, и это еще одна задача Дня тромбоза — привлечение специфического внимания к патологии свертываемости крови, а также акцентирование проблемы тромбозов среди врачей, организаторов здравоохранения лечебных учреждений и медицинских чиновников.

— Можно ли самостоятельно распознать начало тромбоза?

— Практически нет. Какие-то специфические симптомы могут распознать специалисты, но никак не обыватель. В этом-то и опасность тромбозов.

— К какому медицинскому специалисту нужно обращаться в первую очередь?

— Самое главное — не заниматься самолечением, не назначать себе анализы и т. п. И не надо выбирать специалиста самостоятельно. Идти нужно прежде всего к участковому терапевту. Он работает по клиническим рекомендациям, по всем нормам. Кроме того, он фактически выступает маршрутизатором: он направит к профильному специалисту и назначит анализы.

— Кроме анализа на свертываемость крови какие еще есть методы диагностики?

— Состояние системы свертывания крови мы диагностируем лабораторными методами. Их больше сотни. Нюанс в том, что мы не можем судить о состоянии системы гемостаза по какому-то одному лабораторному показателю. В этом сложность и уникальность системы гемостаза. Перечень анализов, которые сегодня доступны и показательны, содержится в номенклатуре медицинских услуг. Сейчас ожидается обновление документа — мы достаточно плотно работали над этим весной и в начале лета. Все современные методы, показывающие разные стороны свертывания крови и позволяющие составить прецизионную картину, содержатся в номенклатуре медицинских услуг.

— Как вы считаете, информирование населения может помочь в профилактике тромбоза?

— Тут все довольно просто. Концепция Дня тромбоза была разработана в 2015 году Международным обществом по тромбозу и гемостазу специально для комплексного привлечения внимания к этой проблеме, в том числе населения. Так что информировать население, безусловно, надо, причем важно спокойно и подробно говорить о проблеме.

— Как же надо информировать, чтобы человек поверил и понял, что это достоверная информация, исходящая от профессионалов?

— Через СМИ прежде всего. С экранов телевизоров, в YouTube рассказывают же о диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях, откуда берется инфаркт. Нужен абсолютно такой же подход. Но материал должен быть подготовлен профессионально, на основе данных научных исследований. Людям нужно, чтобы им объяснили на пальцах, но не пугали. При этом важно, чтобы информация могла зацепить, не осталась незамеченной.