Состояние микрофлоры кишечника у детей с хроническим гепатитом в и лямблиозом

С. Н. Ешмолов и ЛР. КЛИНИКО-ЭПИЛЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ и ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНТЕРОВИРУСНЫХ МЕНИНГИТОВ у ЛЕТЕй

детельствует о том, что у всех наблюдавшихся пациентов происходило снижение концентрации IL-ip, IL-8, TNF-а и повышение уровня IL-4 и INF-y Однако динамика данных показателей более выражена в группах больных, получавших помимо базисной терапии этиотропные средства — арбидол и амиксин (табл. 4). Так, у пациентов, получавших арбидол, отмечено достоверное снижение уровня IL-ip (159,8 ± 51,2 пг/мл; p = 0,018), IL-8 (169,5 ± 35,9 пг/мл; p = 0,026) и увеличение концентрации INF-y (16,4 ± 5,9 пг/мл; p < 0,001). В группе получавших амиксин наблюдалось достоверное повышение IL-4 (14,3 + 4,2 пг/мл; p < 0,001) и INF-y (18,2 ± 5,6 пг/мл; p < 0,001).

Выводы

1. Основную группу заболевших менингитом энтерови-русной этиологии составили дети в возрасте от 7 до 14 лет (49,3%), значительный удельный вес имела также возрастная группа от 3 до 6 лет (38,2%).

2. Подтверждена летне-осенняя сезонность менингита с ведущей ролью водного пути в развитии подъемов заболеваемости.

3. Наибольшую эпидемическую значимость подъема заболеваемости энтеровирусной инфекцией 2008—2010 гг. имели энтеровирусы серогрупп ЕСНО 5, 6, 30 и Коксаки В тип 3.

4. У больных детей серозными менингитами преобладают среднетяжелые формы заболевания, ведущим в клинике остается гипертензионно-гидроцефальный синдром.

5. Сочетание менингита с другими клиническими формами энтеровирусной инфекции представлено в незначительной степени.

6. У больных асептическим менингитом в острую фазу болезни имеет место дисбаланс цитокинового профиля за

счет усиления продукции и выброса провоспалительных и уменьшение протективной роли противовоспалительных цитокинов.

7. Применение арбидола и амиксина у детей, больных эн-теровирусным менингитом, способствовало более быстрой положительной динамике основных клинических синдромов.

8. Положительный клинический и иммунологический эффект применения противовирусных препаратов в острый период заболевания доказывает необходимость включения их в протокол лечения.

Литература:

1. Опыт применения цитокинов в лечении серозных менингитов у детей / Н.П. Куприна, А.М. Земсков, С.П. Кокорева, О.А. Панина // Детские инфекции. - 2005. - Т. 4, № 1. - С. 57- 61.

2. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году: Государственный доклад. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. - 456 с.

3. Сорокина М.Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей / М.Н. Сорокина, Н.В. Скрипченко. -М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. - 416 с.

4. Impact of rapid enterovirus molecular diagnosis on the management of infants, children, and adults with aseptic meningitis / С. Archim-baut et al. // J. Med. Virol. - 2009. - V. 81. - № 1. - P. 42-48.

5. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Ярославской области в 2010 году: Материалы к государственному докладу. Ярославль, 2011. - 223 с.

6. Рабсон А., Ройт А., Делвз П. Основы медицинской иммунологии: Пер. с англ. Л. А. Певницкого - М.: «Медицина». - 2006. -315 с.

7. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. -М.: «Медицина», 2000. - 420 с.

Состояние микрофлоры кишечника у детей с хроническим гепатитом В и лямблиозом

ф. и. иноятова, н. ф. нурматова, ш. у. абдумаджидова, г. з. иногамова, а. х. Ахмедова, н. к. Валиева, ф. г. Абдуллаева, в. и. Сабитова

Республиканский специализированный научно-практический мЕдииинский центр педиатрии МЗ РУЗ, Узбекистан, Ташкент

В работе представлены результаты наблюдения 227 детей, больных хроническим гепатитом В (ХГВ). Проведена оценка состояния микробиоценоза кишечника у детей с ХГВ и лямблиозом. Изменения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника были более выражены у детей с лямблиозом. Так, микробиоценоз кишечника у детей, больных ХГВ с сочетанной лямблиозной инвазией, характеризуется симбиозом кандидо-стафилококковой инфекции. Вирусно-паразитарная инфекция способствует развитию взаимоусугубляющих процессов, что необходимо учитывать при проведении терапии. Ключевые слова: хронический гепатит В, дисбактериоз, лямблиоз, дети

State of Intestinal Microflora in Children with Chronic Hepatitis B Accompanied by Giardian Infection

F. I. iNOYATOVA, N. F. NURMATOVA, SH. U. ABDUMADZHIDOVA, G. Z. iNOGAMOVA, A. KH. AKHMEDOVA, N. K. VALIEVA, F. G. ABDULLAEVA, V. I. SABITOVA

Specialized Scientific and Practical Medical Center of Pediatrics, Uzbekistan, Tashkent

The results of observation of 227 children with chronic hepatitis B (CHB) are presented in the article. Condition of intestinal microflora of children with CHB accompanied by giardiasis was estimated. The changes in the qualitative and quantitative composition of intestinal microflora were more pronounced in children with giardiasis. The intestinal microflora of children with CHB accompanied by giardian infection is favourable for Candida-Staphylococcus infection. Thus, bacterial and parasitic infection promote the development of mutually aggravating processes. This fact must be taken into consideration when trating such children. Key words: chronic virus hepatitis B, dysbacteriosis, giardian infection, children

Контактная информация: Иноятова Флора Ильясовна — д.м.н., проф., зав. отд. гепатологии РСНПМЦП; 100019, Узбекистан, Ташкент, С. Рахимовский р-н, ул. Чимбай, д. 2, проезд Талант, д. 3; (99871) 228-78-27

УДК 616.36-022:578.891

Несмотря на большие достижения в диагностике и лечении хронического гепатита В (ХГВ) у детей, многие вопросы, касающиеся изучения роли микробного равновесия в поддержании гомеостаза организма детей, на фоне лямблиоза остаются перспективными. Нами доказано, что у детей больных хроническими вирусными гепатитами, независимо от их этиологии, с высокой частотой (99,7%) развиваются дисби-оточеские изменения микрофлоры кишечника [1]. Микрофлора кишечника является индикатором состояния макроорганизма и при снижении защитных сил организма наблюдается изменение микробиоценоза, заключающиеся в уменьшении количества представителей нормальной микрофлоры и роста условно-патогенной флоры. Среди условно-патогенных микроорганизмов, способствующих возникновению и поддержанию дисбиотического процесса, помимо бактерий и грибов, значительное место занимают кишечные простейшие [2—4]. Известно, что за последние десятилетия отмечается увеличение частоты заболеваемости лямблиозом, особенно среди детей (до 70 %). По данным литературы [5], лямблиоз кишечника является фактором, оказывающим отрицательное влияние на течение ХГВ у детей. По данным ВОЗ, в мире лямблиозом страдает примерно 20% детей [6]. Лямблии при дисбак-териозе кишечника у детей с ХГВ, в агрессивной среде выделяют большое количество токсинов, которые ещё более усугубляют уже имеющиеся проявления дисбактериоза и нарушения функционального состояния печени.

Установлено, что при длительном паразитировании в организме лямблии вызывают специфические и неспецифические изменения воспалительного и дегенеративного характера [6]. Процесс усугубляется развитием микробиоце-нотического дисбаланса кишечника, характерного как для ХГВ, так и для лямблиозной инвазии. Состояние микрофлоры кишечника при ХГВ у детей на фоне лямблиоза кишечника к настоящему времени не достаточно изучены, а имеющиеся в литературе данные противоречивы. В связи с этим основной целью работы явилось изучение состояния микробиоценоза кишечника у детей с ХГВ и лямблиозом.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 227 детей, больных ХГВ, госпитализированных в гепатологический центр РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз, в возрасте от 4-х до 14 лет. Диагноз ХГВ устанавливался на основании анамнеза, клинико-лабора-торных данных и инструментальных исследований. Этиологический диагноз был подтвержден на основании выявления в сыворотке крови маркеров НВУ-вируса и исключения HCV, HDV-вирусов. Кишечную микрофлору изучали в соответствии с методическими рекомендациями, предложенными И. Б. Ершовой (2002). Микробиологические исследования микрофлоры кишечника проводили по методике Р. В. Эпштейн-Лит-вак и Ф. Л. Вильшанской (1977 г.). Для оценки степени дис-бактериоза использована классификация, предложенная В. М. Гранитовым (2002). Лямблиоз кишечника диагностировали методами: микроскопия кала 3-х кратно на наличие цист и серологическими методами: методом ИФА — определение антител к G. Lamblia класса IgM и IgG в сыворотке крови, в фекалиях — специфический антиген — GSA 65 и в

слюне — антител к G. Lamblia класса IgA. Кроме того, определение антигена G. Lamblia в крови и фекалиях проводили с использованием метода ПЦР качественного анализа DNA G. Lamblia. Из 227 обследованных детей, больных ХГВ, сопутствующий лямблиоз кишечника выявлен у 125 (55,1%) детей, которые составили основную группу. Дети без лямблиоза кишечника вошли в контрольную группу — 102 (44,9%). Сравниваемые группы были сопоставимы и не различались по возрасту, исходным клинико-лабораторным данным, топике поражения кишечника, этиологии и активности патологического процесса в печени. Статистическая обработка проводилась методом вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента по специальной программе Excel-2000. Различия считали достоверными при значениях p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Результаты анализа состояния микробиотопа кишечника показали, что независимо от наличия или отсутствия лямблиоза кишечника у всех детей, больных ХГВ, имелись нарушения состава микрофлоры кишечника. Сравнительная оценка показала, что изменения качественного состава микрофлоры кишечника у детей, больных ХГВ, на фоне лямбли-оза были более выражены (рис. 1). Так, у детей на фоне лямблиоза кишечника преобладал дисбактериоз IV степени (41,6 против 15,7%, p < 0,001). Дисбактериоз кишечника III степени в основной группе выявлен в 36,8 + 4,3% случаев по сравнению с контрольной — 25,5 + 4,3%. В то же время, дисбактериоз II степени в основной группе определен только у 21,6 + 3,7% детей, что более чем в 2 раза реже относительно детей без лямблиоза, где его диагностика составляла 48,0 ± 4,9% (р < 0,001). Обращало внимание, что компенсированный дисбактериоз (I степень) диагностировался только у детей группы сравнения в 10,8 + 3,1% случаев (р < 0,001). Обобщая результаты исследования, можно отметить, что у больных основной группы чаще выявлялось нарушение микробиотопа кишечника III и IV степени, а в контрольной группе — II и III степени.

В целом можно констатировать, что более выраженные формы дисбактериоза кишечника у детей основной группы косвенно свидетельствуют о патогенном влиянии лямблиоз-

50

40

30

20

10

48,0*

21,6

10,8*

36,8

41,6*

4

25,5

15,7

IV

Основная группа  Контрольная группа

Рисунок 1. Частота встречаемости дисбактериоза кишечника различной степени у детей с ХГВ

0

0

Таблица 1. Частота регистрации представителей облигатной микрофлоры кишечника у обследованных больных в зависимости от активности ХГВ

Активность ХГВ и количество больных

Показатель lg

Минимальная n = 31 Умеренная n = 33 Выраженная n = 38 Минимальная n = 37 Умеренная n = 48 Выраженная n = 40

Бифидобактерии: — в пределах нормы (109—10 ,0) 6,5 ± 4,4 — — 2,8 ± 2,7 — —

— умеренное снижение (106—10 5) 32,2 ± 8,4 42,4 ± 8,7 34,2 ± 4,7 48,6 ± 8,3 29,2 ± 6,6 10,0 ± 4,8*

— значительное снижение (<105) 61,3 ± 8,7 57,6 ± 8,7 65,8 ± 7,8 48,6 ± 8,3 70,8 ± 6,6 90,0 ± 4,8*

Лактобактерии: — в пределах нормы (107—108) 9,7 ± 3,2 9,0 ± 5,1 10,5 ± 5,0 5,4 ± 3,8 — —

— умеренное снижение (106—105) 67,7 ± 8,5 60,6 ± 8,6 47,4 ± 8,2 43,2 ± 8,2* 25,0 ± 6,3* 17,5 ± 6,1 *

— значительное снижение (<105) 22,6 ± 7,6 30,4 ± 8,1 42,1 ± 8,1 51,4 ± 8,3* 75,0 ± 6,2* 82,5 ± 6,1*

E. coli типичные: — в пределах нормы (107—108) 16,1 ± 6,7 12,1 ± 5,8 13,1 ± 5,5 5,4 ± 3,8 — —

— уменьшение количества (<107) 29,0 ± 8,3 45,4 ± 8,8 52,6 ± 8,2 59,5 ± 8,1* 70,8 ± 6,6* 80,0 ± 6,4*

— увеличение количества (>108) 54,9 ± 9,0 42,5 ± 8,7 34,4 ± 7,8 35,1 ± 8,1 29,2 ± 6,6 20,0 ± 6,4

E. со//лактозонегативные 22,6 ± 7,5 24,2 ± 7,6 28,9 ± 7,4 32,4 ± 7,8 31,3 ± 6,7 35,0 ± 7,6

E. coli гемолитические 9,7 ± 5,4 12,1 ± 5,8 15,7 ± 5,9 13,5 ± 5,7 18,9 ± 6,5 25,0 ± 6,9

Энтерококки: — в пределах нормы (107—108) 25,8 ± 8,0 15,6 ± 6,4 18,4 ± 6,3 16,2 ± 6,1 10,4 ± 4,5 —

— уменьшение количества (<10 7) 64,5 ± 8,7 72,7 ± 7,9 68,4 ± 7,6 70,3 ± 7,6 72,9 ± 6,5 80,0 ± 6,4

— увеличение количества (>108) 9,7 ± 5,4 12,1 ± 5,8 13,2 ± 5,5 13,5 ± 5,7 16,7 ± 5,4 20,0 ± 6,4

* — достоверность различий между сравниваемыми группами

ных антигенов и их токсинов на слизистую кишечника, усугубляя при этом уже имеющийся процесс.

При оценке качественного и количественного состояния микробиоценоза кишечника у детей с ХГВ и лямблиозом кишечника в группе сравнения нами выявлены отклонения данных параметров и уровень значимости различий в зависимости от активности ХГВ (табл. 1). Практически у всех больных с ХГВ независимо от наличия или отсутствия лямб-лиоза кишечника отмечалось снижение содержания бифи-добактерий. Умеренное их снижение (106—105 КОЕ/г) в основном выявлялось у больных контрольной группы —

34,2 + 4,7%, тогда как у больных основной группы лишь у — 10,0 + 4,8% больных (р < 0,01). Значительное снижение бифидобактерий до уровня 105 КОЕ/г отмечалось у детей основной группы при выраженной активности ХГВ по сравнению с группой сравнения (р < 0,01). У детей основной группы при минимальной степени активности, наблюдалось умеренное снижение лактобацилл до уровня 106—105 КОЕ/г у 43,2 + 8,2% больных детей, что в 1,6 раза больше, чем в группе сравнения (р < 0,05). Аналогичная картина наблюдалась и при оценке уровня значительного снижения лактобак-терий в сравниваемых двух группах (р < 0,01). У больных ос-

Таблица 2. Частота выявления условно-патогенной микрофлоры

Представители микрофлоры ХГВ

Минимальная n = 31 Умеренная n = 33 Выраженная n = 38 Минимальная n = 37 Умеренная n = 48 Выраженная n = 40

Золотистый стафилококк 9,7 ± 5,4 12,1 ± 5,8 15,8 ± 5,9 16,2 ± 6,1 29,2 ± 6,6* 35,0 ± 7,6*

Эпидермальный стафилококк 12,9 ± 6,1 15,2 ± 6,3 13,1 ± 5,5 22,9 ± 6,1 24,3 ± 7,1 32,5 ± 7,5*

Протей 9,7 ± 5,4 9,1 ± 5,1 10,5 ± 5,0 10,8 ± 5,2 10,4 ± 4,4 12,5 ± 5,2

Клебсиелла 12,9 ± 6,1 12,1 ± 5,8 13,1 ± 5,5 13,5 ± 5,7 10,4 ± 4,4 17,5 ± 6,0

Грибы рода Candida 12,9 ± 6,1 15,2 ± 6,3 15,8 ± 5,9 32,4 ± 7,8* 35,4 ± 7,0* 42,5 ± 7,9*

Увеличение УПМ до 107 КОЕ/г 35,5 ± 8,7 39,4 ± 8,6 47,4 ± 8,2 43,2 ± 8,3 41,7 ± 7,2 42,5 ± 7,9

Увеличение УПМ >107 КОЕ/г 16,1 ± 6,7 18,2 ± 6,8 21,0 ± 6,7 16,2 ± 6,1 22,9 ± 6,1 32,5 ± 7,5

Ассоциации УПМ 104-105 КОЕ/г 3,2 ± 3,2 12,1 ± 5,8 13,1 ± 5,5 10,8 ± 5,2 12,5 ± 4,8 12,5 ± 5,2

Ассоциации УПМ 106-107 КОЕ/г 9,7 ± 5,4 15,2 ± 6,3 13,1 ± 5,5 21,6 ± 6,8 22,9 ± 6,1 35,0 ± 7,6*

Двухкомпонентные ассоциации УПМ 9,7 ± 5,4 9,1 ± 5,1 15,8 ± 5,9 29,7 ± 7,6* 31,3 ± 6,7* 45,0 ± 7,9*

Трехкомпонентные ассоциации УПМ — 9,1 ± 5,1 13,1 ± 5,5 10,8 ± 5,2* 27,1 ± 6,4* 32,5 ± 7,5*

Четырехкомпонентные ассоциации УПМ — 3,0 ± 3,0 7,9 ± 4,4 8,1 ± 4,5* 18,8 ± 5,7* 25,0 ± 6,9*

* — достоверность различий между сравниваемыми группами

новной группы при умеренных и выраженных степенях активности процесса нами выявлены наиболее достоверные снижения уровня лактобацилл (р < 0,001).

Независимо от активности ХГВ у детей основной группы регистрировалось уменьшение количества типичной кишечной палочки (< 107 КОЕ/г) по сравнению с контролем (р < 0,05; <0,02; < 0,01).

Уровень лактозонегативных и гемолизирующих форм E. coli увеличивался с нарастанием активности болезни особенно у больных основной группы, но достоверных различий по частоте встречаемости во всех степенях активности ХГВ нами не выявлены.

У детей, больных ХГВ часто наблюдалось и снижение количества энтерококков. Дефицит энтерококков чаще отмечался при выраженной степени активности ХГВ как в основной, так и в контрольной группе (р < 0,05).

Дисбаланс облигатной микрофлоры кишечника характеризовался не только дефицитом некоторых его видов, но и в ряде случаев их избытком. Так, в 20,0 + 6,4% случаев регистрировалось повышение содержания лактозопозитив-ных эшерихий и энтерококков, особенно при выраженной степени активности ХГВ у больных основной группы.

Изучение взаимосвязи между выявленными сдвигами в содержании представителей индигенной микрофлоры кишечника у больных детей основной группы показало, что значительное снижение концентрации бифидобактерий сочеталось со значительным дефицитом лактобактерий и кишечных палочек. С дефицитом эшерихий было сопряжено и снижение содержания энтерококков. Взаимосвязанным оказалось и повышение содержания эшерихий и энтерококков.

Факультативная, или условно-патогенная микрофлора (УПМ) кишечника рассматривается как потенциальный источник инфекционных процессов, может оказывать сенсибилизирующее и мутагенное действие, стимулировать образование медиаторов воспаления [1 ]. Частота встречаемости почти всех УПМ выражалась нарастанием их количества с повышением активности ХГВ. Лидирующими представителями УПМ были дрожжеподобные грибы, стафилококки (эпидермальные и золотистые), более редкими — протеи и клебсиеллы (табл. 2). Частота встречаемости St. aureus у больных основной группы при умеренной и выраженной степени активности ХГВ достоверно отличалась по сравнению с контрольной группой (р < < 0,05). Эпидермальный стафилококк у больных основной группы при выраженной степени активности выявлен в 32,5 + ± 7,5% случая против 13,1 ± 5,5%, р< 0,05.

Обращало внимание преобладание у детей основной группы грибов рода Candida при всех активностях болезни по сравнению с контролем (р < 0,05; < 0,05 и < 0,01), что позволяет рассматривать данный показатель как патогно-мичный признак нарушения состава кишечной микрофлоры при лямблиозе у детей, больных ХГВ. Что касается других показателей УПМ (протеи и клебсиеллы), хотя и отмечалась тенденция к нарастанию с повышением активности ХГВ независимо от наличия или отсутствия лямблиоза, но статистического подтверждения не находило.

Высокие титры УПМ (более 107 КОЕ на 1 г кала) выявлены при выраженной степени активности ХГВ как в основной, так и в контрольной группе — 32,5 + 7,5 и 21,0 + + 6,7% соответственно.

Как правило, обнаруживался один вид УПМ. Однако, у 41,8% детей, больных ХГВ, имели место ассоциации 2-х, 3-х

и более видов УПМ. Двухкомпонентные ассоциации УПМ достоверно чаще выявлялись у детей больных основной группы при всех активностях ХГВ (р < 0,05; < 0,01 и < 0,001). Трехкомпонентные и четырехкомпонентные ассоциации УПМ также выявлялись у больных основной группы ХГВ, причем в половине случаев (52,0%) они включали дрожже-подобные грибы, в 27,0% — стафилококки.

Таким образом, полученные данные позволяют более четко определить место и роль изменения микробиотопа в возникновении и развитии хронической патологии кишечника, усугублении двух параллельно протекающих заболеваний, с одной стороны хронического вирусного гепатита В, с другой — лямблиозной инфекции. По-видимому, нарушения качественного и количественного состава микробиоценоза у детей с ХГВ вследствие воздействия лямблий и размножения УПФ, приводят к развитию синдрома избыточного роста, который формирует бактериальную транслокацию. Это, в свою очередь, является дополнительным патологическим фактором в патогенезе развития прогрессирующих форм хронического гепатита В, что необходимо учитывать при проведении терапии основного заболевания с включением препаратов корригирующих нарушения микробиотопа кишечника и сопутствующего лямблиоза.

Выводы

1. В наибольшей степени качественные и количественные изменения микробиотопа кишечника выражены у детей с ХГВ и лямблиозом. Для них характерно выявление изменения микробиоценоза IV и III степени, а для больных без сопутствующего лямблиоза кишечника — II степени.

2. С увеличением степени активности ХГВ снижается качественный и количественный состав облигатной микрофлоры и повышается выявляемость УПФ.

3. У детей с ХГВ и лямблиозной инвазией микробиоценоз кишечника характеризуется симбиозом канди-до-стаффилококковой инфекции.

4. Вирусно-паразитарная инфекция способствует развитию взаимоусугубляющих процессов, что необходимо учитывать при проведении терапии.

Литература:

1. Иноятова Ф.И., Абдумаджидова Ш.У. Клинико-иммунологиче-ские особенности течения хронического гепатита дельта у детей с кишечным дисбактериозом // Актуальные проблемы диагностики, лечения и медицинской реабилитации при заболеваниях внутренних органов: Мат. V съезда терапевтов Узбекистана. — Ташкент, 2008. — С. 140—141.

2. Бондаренко В.М. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабора-торный синдром: современное состояние проблемы / В.М. Бондаренко, Т.В. Мацулевич. — М.: Медицина, 2007. — С. 36—54.

3. Ершова И.Б. Нарушение кишечного биоценоза у детей и подростков: Методич. рекомендации. — Луганск: Луганский государственный медицинский университет, 2004.

4. Хавкин А.И. Микрофлора пищеварительного тракта // Фонд социальной педиатрии. — М., 2006. — 414 с.

5. Федосьина Е.А. Бактериальная кишечная микрофлора и заболевания печени / Е.А. Федосьина, М.С. Жаркова, М.В. Маев-ская // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и коло-нопроктологии. — 2009. — № 6. — С. 73—81.

6. Клиника, диагностика, и лечение лямблиоза у детей / Е.А. Корниенко, С.Н. Минина, С.А. Фадина, Т.Б. Лобода // Педиатрическая фармакология. — 2009. — Т. 6. — № 4. — С. 2—7.