Организация многоуровневой системы контроля качества лечебно-диагностического процесса в Архангельской областной клинической больнице

В статье приведен анализ применения системы экспертизы качества в Архангельской областной клинической больнице. Изучены дефекты качества лечения, намечены пути дальнейшего совершенствования управления контролем качества в стационаре. Отмечена положительная динамика индикаторов качества оказываемой в больнице медицинской помощи за период с 2001 по 2006 год.

Ключевые слова: система контроля качества медицинской помощи, экспертиза уровня качества лечения, дефекты ведения документации.

УДК [614.2:616-07-08]

ОРГАНИЗАЦИЯ МНОГОУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ

© 2007 г. К. К. Рогалев, О. В. Ковалев, В. Н. Тимофеев,

*Н. И. Вишняков

Архангельская областная клиническая больница, г. Архангельск *Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург

К важнейшим положениям концепции рыночного формирования отечественного здравоохранения относится признание необходимости концентрации усилий всех активных участников медико-производственных процессов на одном общем направлении — удовлетворении потребности россиян в квалифицированной медицинской помощи.

Быстрое развитие лечебно-диагностических, информационно-компьютерных технологий, повышение требований пациентов к качеству медицинского обслуживания способствуют дальнейшему усилению зависимости медико-производственных организаций от их профессионально деловой среды, вынуждают их стремиться к улучшению взаимодействия с окружением и развивать свои адаптационные способности [2].

Непременным условием качественного оказания медицинской помощи является обеспечение непрерывности лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения.

Решение данной задачи зависит от рационального использования финансовых средств, оптимального ресурсного обеспечения лечебнопрофилактического учреждения (ЛПУ), внедрения современных технологий диагностики и лечения заболеваний и постоянного повышения уровня профессионализма и квалификации персонала [1].

Успешность управленческих решений по оптимизации деятельности ЛПУ во многом определяется эффективностью системы контроля качества лечебно-диагностического процесса [2].

Как известно, оценку качества медицинской помощи проводят по структуре, процессу и результату. В первом случае имеется в виду структурное качество (ресурсы здравоохранения, профессиональное образование, аттестация, лицензирование, сертификация); во втором — технологическое качество (профилактика, диагностика, лечение, экспертиза медицинской документации); в третьем — качество результата (соотношении фактически достигнутого и реально достижимого результата медицинского вмешательства, предупреждение и устранение осложнений, удовлетворенность пациентов оказанными им медицинскими услугами).

Схема видов контроля качества медицинской помощи представлена на рис. 1.

По мнению Е. Н. Савельевой [3], внедрение современной технологии управления качеством позволяет сократить (в среднем на 40 %) срок пребывания больного в стационаре, а также уменьшить (в среднем на 10—20 %) количество осложнений и стоимость лечения.

Учитывая вышеизложенное, в целях совершенствования оказания медицинской помощи пациентам как на амбулаторном, так и на стационарном этапах в Архангельской областной клинической больнице (АОКБ) внедрена, функционирует и постоянно усовершенствуется

система внутреннего контроля качества лечебно-диагностического процесса. В 2002 году в больнице было разработано и утверждено Положение об организации клинико-экспертной работы, которое составлено в соответствии с нормативно-правовыми документами, действующими на территории Российской Федерации и регламентирующими взаимоотношения в системе взаимодействия внутри- и вневедомственного контроля.

Для выявления врачебных ошибок и оценки их влияния на соответствие используемых медицинских технологий стандартам качества диагностики и лечения, на риск для здоровья пациента и на эффективность использования ресурсов в больнице проводится трехуровневый процесс экспертизы качества оказываемой медицинской помощи:

Первый уровень — скрининговая экспертиза, которая осуществляется медсестрами, лечащими врачами и заведующими отделений.

Второй уровень — прицельная экспертиза, которая осуществляется заместителями главного врача по профилю.

Третий уровень — заключительная экспертиза, которая осуществляется заместителем главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности, членами врачебной комиссии.

Сбор информации на каждом уровне контроля осуществляется посредством заполнения специальной экспертной карты, на основе которой рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность предоставляемой медицинской помощи.

На первом уровне медицинской сестрой заполняется карта выполненных пациентам процедур (для самоконтроля) и экспертная карта оценки выявленных осложнений с последующей передачей этих докумен-

тов старшей медицинской сестре отделения, которая анализирует полученные данные.

Такой подход позволяет заведующему отделением и главной медицинской сестре по результатам проведенного анализа выносить соответствующие управленческие решения.

Врачами-ординаторами на этом уровне осуществляется технологическая оценка качества проводимого лечебно-диагностического процесса путем сопоставления с существующими протоколами, стандартами и т. д. Врачи отделений также заполняют экспертную карту контроля качества медицинской помощи.

Обработка полученных данных позволяет выявить наиболее значимые отклонения в диагностике, лечении, ведении медицинской документации.

Таким образом, появляется возможность определить уровень отклонений в работе каждого врача и отделения в целом. При выявлении значительного числа отклонений для проведения дальнейшей экспертизы результаты анализа передаются на второй уровень.

Согласно литературным данным [4], более половины всех недостатков лечения возникает из-за ошибок, допущенных при сборе информации о пациенте (из-за недостаточного использования имеющихся диагностических и инструментальных мощностей), около четверти относится к ошибкам лечения (применение непоказанных или противопоказанных лекарственных средств и методов лечения, а также неприменение показанных лекарственный средств и методов) десятая часть — к ошибкам диагностики. Помимо этого есть еще и ошибки преемственности (5—7 %) — неверно определенное место и время оказания дальнейшей помощи больным, отсутствие рекомендаций по продолжению лечения.

Рис. 1. Виды контроля качества медицинской помощи

Если исходить из вышеизложенного, основная задача второго уровня экспертизы качества заключается в анализе причин выявленных отклонений (недостатков) при оказании медицинской помощи с последующей подготовкой управленческих решений для их устранения. Заполненные экспертные карты и проекты управленческих решений передаются для последующей экспертизы на третий уровень.

Результатами экспертизы третьего уровня является интегральная оценка эффективности управления системой обеспечения качества медицинских услуг и принятие соответствующих решений, направленных на совершенствование клинико-экспертной работы по устранению выявленных дефектов.

Кроме того, страховыми медицинскими компаниями осуществляется как плановая, так и внеплановая внешняя экспертиза качества оказываемой медицинской помощи.

Схема алгоритма оценки эффективности управления системой обеспечения качества медицинской помощи в АОКБ представлена на рис. 2.

Рис. 2. Алгоритм оценки эффективности управления системой обеспечения качества в Архангельской областной клинической больнице: ОУП — оценка удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи; УОК — углубленная объективная оценка качества медицинской помощи; ЭИР — оценка эффективности использования ресурсов; ОФ — оценка финансирования; ИОЭУСОК — интегральная оценка эффективности управления системой обеспечения качества медицинской помощи

Следует отметить, что в АОКБ используется интегральная оценка уровня качества лечения (УКЛ), которая проводится с учетом значимости составляющих ее компонентов с акцентом на конечный результат деятельности — состояние здоровья пациента по окончании лечения.

Динамика показателей оценки качества медицинской помощи в целом по больнице за период 2002—2006 годов показана в табл. 1.

По представленным данным видно, что в целом в АОКБ отмечается положительная динамика индикаторов качества оказываемой медицинской помощи. В частности, уменьшилось общее количество допущенных дефектов с 54,1 % в 2003 году до 34,5 в 2006-м. В 2006 году по сравнению с 2001-м в 2 раза снизился удельный вес ошибок, связанных с неполным обследованием пациентов; уровень ошибок, связанных с неадекватным лечением, снизился с

0,8 % в 2001 году до 0,5 % в 2006-м. Более часто

стал достигаться клинический эффект от проводимого лечения.

Что касается несвоевременного лечения, то оно отмечается в 8—10 % от всех случаев госпитализации. Уровень дефектов экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН) снизился за исследуемый период времени с 3,9 до 2,7 %. На наш взгляд, одной из основных проблем в больнице является низкий уровень качества ведения медицинской документации, особенно в хирургических службах. Так, показатель дефектов ведения документации вырос в 2006 году в 3,5 раза по сравнению с 2003-м.

В табл. 2 и 3 приведена динамика коэффициентов УКЛ в АОКБ за период с 2002 по 2006 год по данным внутренней и внешней экспертизы качества в отделениях терапевтического и хирургического профиля.

Из приведенных данных видно, что показатели уровня качества медицинской помощи при внешней экспертизе качества в отделениях как терапевтического, так и хирургического профиля достаточно высоки и в течение последних трех лет достигают уровня 0,9. Однако показатели внутриведомственной экспертизы несколько ниже. В отделениях терапевтического профиля данный показатель стабильно держится в пределах 0,8, в отделениях хирургического колеблется в пределах 0,74 — 0,77. По-нашему мнению, снижение показателя в основном обусловлено дефектами в ведении медицинской документации как врачами, так и средним медицинским персоналом.

Таблица 1

Динамика показателей оценки качества медицинской помощи в АОКБ, %

Результа- тивность лечения 2001 г 2002 г 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.

Неполное обследо- вание 6,9 8,0 7,9 4,7 5,2 3,1

Неадек- ватное лечение 0,8 1,6 1,4 0,9 0,6 0,5

Несвое- временное лечение 9,9 10,9 15,2 8,7 10,2 10,7

Не достиг- нут клини- ческий эффект 22,1 21,0 22,7 15,3 16,2 17,9

Дефекты ЭВН 1,7 1,9 3,9 1,8 2,6 2,7

Дефекты ведения докумен- тации 11,6 15,0 3,0 8,7 11,6 11,0

Итого 45,4 44,5 54,1 40,1 46,4 34,5

Таблица 2

Коэффициент уровня качества лечения в отделениях терапевтического профиля АОКБ по данным внутренней и внешней экспертизы

Коэффициент уровня качества лечения

Отделение 2002 г 2003 г 2004 г. 2005 г. 2006 г.

Внутр. Внешн. Внутр. Внешн. Внутр. Внешн. Внутр. Внешн. Внутр. Внешн.

1 терапевтич. 0,82 0,8 0,78 0,88 0,81 0,89 0,82 0,9 0,81 -

2 терапевтич. 0,85 0,82 0,77 0,85 0,82 0,87 0,85 0,91 0,82 -

Кардиологич. 0,75 0,8 0,76 0,92 0,8 0,92 0,82 - 0,8 0,92

Неврологич. 0,85 0,9 0,76 0,9 0,78 0,95 0,8 - 0,8 0,95

Итого 0,82 0,83 0,77 0,89 0,8 0,9 0,8 0,9 0,8 0,93

Таблица 3

Коэффициент уровня качества лечения в отделениях хирургического профиля АОКБ по данным внутренней и внешней экспертизы

Коэффициент уровня качества лечения

Отделение 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.

Внутр. Внешн. Внутр. Внешн. Внутр. Внешн. Внутр. Внешн. Внутр. Внешн.

1 хирургич. 0,85 0,85 0,78 0,86 0,75 0,89 0,78 0,86 0,78 0,89

2 хирургич. 0,85 - 0,81 0,9 0,78 0,94 0,74 0,88 0,75 -

Нейрохирургич. 0,82 0,86 0,72 0,89 0,7 0,91 0,72 - 0,74 -

Травматол. 0,85 0,9 0,7 0,92 0,71 0,94 0,74 - 0,75 -

Торакальное 0,8 - 0,74 0,86 0,75 0,87 0,72 0,87 0,82 0,9

Итого 0,83 0,87 0,75 0,89 0,74 0,91 0,74 0,87 0,77 0,9

В целях изменения данной ситуации в отделениях проводятся необходимые мероприятия, о чем свидетельствует динамика показателей.

Таким образом, проведенное комплексное обследование функционирования системы контроля качества оказываемой медицинской помощи в Архангельской областной клинической больнице позволило администрации стационара сделать ряд своевременных предложений по поднятию уровня качества медицинского обслуживания населения.

Так, в АОКБ должна функционировать четкая система оценки качества обслуживания пациентов. При этом пациенты должны иметь возможность высказывать свое мнение об организации медицинской помощи, о квалификации врачебного и сестринского персонала, а также давать оценку качеству проводимого лечения.

Необходимо снижать затраты труда врачей на заполнение историй болезни и других документов, приспособить распорядок работы вспомогательных подразделений больниц, поликлиник к ритму деятельности врачебного персонала, сократить время обслуживания амбулаторных больных за счет более быстрого проведения анализов, обследований, процедур и т. д.

Улучшению качества медицинского обслуживания послужит, на наш взгляд, и рационализация распределения больных между врачами. Более квалифицированные врачи должны иметь возможность выбирать пациентов, исходя из своих профессиональных и научных интересов.

Общеизвестно, что на качество обслуживания в медицинской сфере значительное влияние оказывает возраст

медицинского персонала, от увеличения которого зависит качество проводимого лечения. В АОКБ периодически проводится оценка трудового, социального, медицин -ского и инновационного потенциала работников, по результатам ее администрацией больницы принимаются все возможные меры к снижению среднего возраста среднего и младшего медицинского персонала. На наш взгляд, вновь принятых на работу людей необходимо специально обучать общению с пациентами, а грубость должна немедленно наказываться вплоть до увольнения.

Таким образом, применение системы контроля качества медицинской помощи на всех уровнях дает возможность выявлять негативные стороны в структуре и организации деятельности различных служб стационара, их ресурсном обеспечении, а также определять резервы по изменению управления лечебно-диагностическим процессом с целью его оптимизации.

Список литературы

1. Вардосанидзе С. Л. Мониторинг удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре / С. Л. Вардосанидзе, Н. В. Сорокина, И. Б. Ши-кина, А. И. Лихота // Главврач. — № 11. — 2006. — С. 59—62.

2. Подлужная М. Я. Совершенствование системы контроля качества медицинской помощи / М. Я. Подлужная, Л. Д. Арасланова, С. П. Шилова, Г. Е. Коршунова // Заместитель главного врача. — № 2(9). — 2007. — С. 80—82.

3. Савельева Е. Н. Управление качеством медицинской помощи / Е. Н. Савельева // Российский медицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 8—11.

4. Шиленко Ю. В. Стратегия обеспечения качества медицинской помощи населению / Ю. В. Шиленко,

А. С. Акопян, Р. С. Бочкаев // Проблемы управления здравоохранением. — 2002. — № 7. — С. 54—59.

ORGANIZATION OF MULTILEVEL SYSTEM OF CONTROL OF QUALITY OF MEDICAL-DIAGNOSTIC PROCESS IN ARKHANGELSK REGIONAL CLINICAL HOSPITAL

K. K. Rogalev, О. V. Kovalev, V. N. Timofeev,

*N. I. Vishnyakov

Arkhangelsk Regional Clinical Hospital, Arkhangelsk *State Medical University named after Academician

I. P. Pavlov, Saint-Petersburg

In the article, the analysis of use of the system of quality examination at the Arkhangelsk Regional Clinical

Hospital has been given. The disadvantages of treatment quality have been studied, the ways of further improvement of quality control management at the hospital have been planned. The positive dynamics of the indicators of medical care at the hospital in the period from 2001 to 2006 has been registered.

Key words: the system of control of medical care quality, expert examination of treatment quality level, weaknesses of documentation keeping.

Контактная информация:

Рогалев Константин Константинович - кандидат медицинских наук, главный врач Архангельской областной клинической больницы

Тел. (8182) 26-15-40; е-mail: aokb@okb.msa.ru

Статья поступила 23.10.2006 г.