Лапароскопическая аппендэктомия у беременных: технические особенности и безопасность выполнения

Важными параметрами, характеризующими качество построенного уравнения множественной регрессии являются: множественный коэффициент корреляции ^=0,95329446), характеризующий величину корреляции между имеющимися наблюдениями и предсказанными значениями и квадрат множественного коэффициента корреляции — R2.

R2 — коэффициент показывает долю изменчивости, которую может предсказать найденное уравнение множественной регрессии, равный R2=96,4%. Это достаточно большое значение, что является признаком того, что в целом модель отражает исследуемое явление (Трухачева Н. В., 2012). Анализ наблюдаемых и предсказанных величин показывает, что все наблюдаемые значения достаточно хорошо укладываются в 95% доверительный интервал. В значительной степени это объясняется величиной коэффициента детерминации, показывающего долю изменчивости, которую может предсказать найденное уравнение. Второй важный показатель качества модели — анализ остатков, показывающий, что ни определённой цикличности или тренда в распределении остатков не наблюдается, что является признаком того, что модель достаточно хорошо описывает процесс заживления ран.

Данное уравнение рассчитано для животных (крысы), но возможно аналогичное уравнение получить и использовать для прогноза продолжитель-

ности заживления раневого процесса у человека, и соответственно скорректировать методику лечения данного больного.

ВЫВОД: методы математического моделирования могут быть использованы в процессе диагностики и прогнозирования времени заживления раны.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бухарин, О. В. Прогнозирование течения постинфекционных абсцессов с использованием математической модели / О. В. Бухарин, П. П. Курлаев, О. Л. Чернова // Хирургия. — 1999. — № 7. — С. 46-48.

2. Канюков, В. Н. Моделирование в управлении здравоохранением: [монография] / В. Н. Канюков, А. К. Екимов; Оренбургский гос. ун-т. — Оренбург : ОГУ, 2010. — 564 с.

3. Нузов, Б. Г. Оптимизация репаративной регенерации тканей / Б. Г. Нузов, А. А. Стадников, О. Б. Нузова — М.: Медицина, 2012. — 200 с.

4. Руководство по обеспечению решения медико-биологических задач с применением программы 8гаг1$г1са 10.0 / В. М. Боев [и др.] — Оренбург : ОАО ИПК «Южный Урал», 2014. — 208 с.

5. Трухачева, Н. В. Математическая статистика в медико-биологических исследованиях с применением пакета Statistica : учебное пособие / Н. В. Трухачева — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 377 с.

УДК 616.381-072.1:616.346.2-002.1-089.168:618.2 И. И. ПЕТРАШЕНКО

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И БЕЗОПАСНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ

Днепропетровская медицинская академия, Украина I. I. PETRASHENKO

LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN PREGNANT WOMEN: TECHNICAL FEATURES AND SAFETY PERFORMANCE

Dnepropetrovsk Medical Academy, Ukraine

РЕЗЮМЕ.

Цель исследования — определение технических условий и оценка безопасности проведения лапароскопической аппендэктомии на фоне беременности. Исследование составили 75 беременных женщин с острым аппендицитом, которым было выполнено лапароскопическое вмешательство. Основываясь на результатах работы, выбор точек введения ин-

Петрашенко Инна Ивановна — аспирант кафедры хирургии № 2; 810380(056)3737999, 8103800677026558; е-mail: innapetra@mail.ru

стументов в зависимости от триместра беременности позволил избежать травм органов брюшной полости и беременной матки. Лапароскопический доступ является щадящим и приводит к быстрому восстановлению функций организма пациентки, тем самым способствует благоприятному течению беременности в послеоперационном периоде. Инсуф-фляция СО2 до 10-12 ммрт. ст. является достаточной для адекватной визуализации органов брюшной полости и безопасной, поскольку не оказывает вредного воздействия на организм матери и плода.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ, ЛАПАРОСКОПИЯ, БЕРЕМЕННОСТЬ.

SUMMARY.

Aim of this research is defining of technical features and evaluation of safety of laparoscopic appendectomy during pregnancy. There were examined 75 pregnant women with acute appendicitis who undergone laparoscopic surgery. During I trimester was used closed ( Verres needle) method. DuringII and III we used open Hasson technique. Placements of trocars depended on uterus fundal height. So in our research worked out trocar placements depending on trimesters. This scheme possible to avoid injuring abdominal organs, perforation of pregnant uterus. Laparoscopic access in acute appendicitis promotes for favorable pregnancy. CO2 insufflation of 10-12 mmHgsafely used for laparoscopic appendectomy in the pregnant patient. Intraabdominal pressure was sufficient to allow for adequate visualization of abdominal cavity.

KEY WORDS: ACUTE APPENDICITIS, LAPAROSCOPY, PREGNANCY.

ВВЕДЕНИЕ.

Вопросы диагностики и лечения острого аппендицита у беременных остаются одной из главных проблем экстренной медицины. Накопленный в последние годы опыт плановых лапароскопических вмешательств и хорошие результаты лечения являются предпосылками для постепенного внедрения новых технологий в ургентную хирургию в разные сроки беременности. По данным многих авторов, лапароскопия на разных сроках беременности безопасна и выполнима [5, 6, 7]. В основе приемлемой лапароскопической аппендэктомии лежит безопасность матери и плода [3]. По данным работ ряда авторов, на поздних сроках беременности одинаково часто используются как игла Вереша, так и открытая техника (Hasson). Вместе с тем при анализе осложнений лапароскопии показано, что частота развития осложнений при использовании вышеуказанных методик одинакова. Безопасность лапароскопии определяется в первую очередь выбором точки и техникой введения инструментов [8, 9]. Ее техническое выполнение начиная со II триместра сопряжено с опасностью повреждения беременной матки иглой Вереша, неудобствами осмотра брюшной полости, опасностью гипоксии и потери плода. Такие случаи описаны и случаются преимущественно во II и III триместрах гестации, ведь по мере роста матки все больше затрудняется введение первого троакара. В таком случае рекомендуют открытую лапароскопию Hasson [2, 4]. Но потенциальный риск развития осложнений лапароскопии, недостаток данных о влиянии карбоксиперитонеума на организм матери и плода, отсутствие современных рекомендаций

и стандартов применения оставляют использование лапароскопии при остром аппендиците у беременных актуальной проблемой хирургии [1].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определение технических условий и оценка безопасности проведения лапароскопической аппендэктомии на фоне беременности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 75 беременных с острым аппендицитом, которые были госпитализированы в областную клиническую больницу им. И. И. Мечникова г. Днепропетровска в период с 2010 по 2015 годы. Средний возраст обследованных составил — 25,7±0,5 года. Сроки беременности определялись в пределах от 4-5 до 35-36 недель. Беременных в I триместре было 26 (34,7%), во II триместре — 34 (45,3%) и в III триместре — 15 (20,0%) человек. Вмешательства выполнялись с применением эндовидеохирургического комплекса «Olympus» OTV-SC. Операции проведены под внутривенным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких эндотрахеальным путем. Давление углекислого газа в брюшной полости поддерживали на уровне 10-12 мм рт. ст. У всех женщин изучали результаты антенатальной кардиотокографии, которую выполняли до и после вмешательства. Сердечную деятельность плода в антенатальном периоде регистрировали с помощью фетального монитора «Corometrics 170 Series» (Финляндия).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Лапароскопическую аппендектомию выполняли из трех троакарных доступов. В I триместре несколько увеличенная матка не создавала значимых трудностей при проведении манипуляции с использованием эндовидеохирургических технологий, поэтому первый 10 мм троакар вводили слепо под пупком. Постановка рабочих троакаров зависела от срока гестации. После установления показаний к лапароскопической аппендэктомии вводились дополнительные рабочие троакары. У пациенток в I триместре беременности положение рабочих троакаров, как правило, было стандартное: 2-й диаметром 5-10 мм — в левой подвздошной области, или — по средней линии на середине расстояния между пупком и лоном, 3-й диаметром 5 мм в проекции червеобразного отростка. Поскольку полностью визуализировать червеобразный отросток только за счет изменения положения беременной на операционном столе удается редко, то через 3-й рабочий троакар вводится манипулятор (как правило, лапароскопический зажим), которым можно не только отвести большой сальник или петли тонкой кишки для визуализации аппендикса, но произвести щадящую инструментальную пальпацию отростка: оценивали упругость стенок аппендикулярного отростка и их плотность.

Начиная со II триместра беременности доступ осуществляли с учётом размеров матки. В эти сроки гестации применяли метод открытой лапароскопии НаББоп и первый троакар вводили в эпигастрии по срединной линии, или ниже и правее от мечевидного отростка грудины. Троакар во всех случаях вводили перпендикулярно передней брюшной стенке дозированным давленим и вращением до чувства провала через апоневроз, затем направление введения меняли параллельно дну матки в сторону правого подреберья. Чем больше срок беременности, тем ближе к правому подреберью помещали один из рабочих портов.

Карбоксиперитонеум у пациенток создавали до давления 10-12 мм рт. ст. Считаем, что использование такого инсуффляционного давления является более щадящим и безопасным, в то же время достаточным для необходимого операционного обзора и выполнения лапароскопических манипуляций, при этом не оказывает неблагоприятного влияния на организм матери и не вызывает явлений ацидоза у плода. Такой объем газа, нагнетаемого в брюшную полость, позволяет минимизировать негативное влияние масивного карбоксиперитонеума на организм и максимально приблизить функционирование жизненно важних систем беременной женщины к пределам физиологической нормы.

Послеоперационный период у всех беременных с острым аппендицитом характеризовался гладким течением. Осложнений со стороны брюшной полости не было, в одном случае зафиксирована серома в области послеоперационной раны. Явлений угрозы прерывания беременности не отмечалось. Анализ показателей кардиотокографии, проведенной после лапароскопической аппендэктомии, не выявил патологии фетоплацентарной системы. Более точная интерпретация результатов исследования наблюдалась у пациенток начиная с 28 недель беременности. Все беременные были выписаны на 3-4 сутки после операции на амбулаторное лечение. Лапароскопическая аппендэктомия у беременных безопасна для матери и плода прежде всего из-за малой инвазивности. Подтверждением вышесказанного являются результаты родоразрешения обследованных беременных. У 70 (93,3%) больных беременность закончилась физиологическими родами через естественные родовые пути в сроки от 37 до 41 недели. Новорожденные родились с оценкой по шкале Апгар от 7 до 9 баллов, массой от 2750 до 3900 г. Задержки внутриутробного развития, острого или хронического дистресса плода не наблюдалось. Кесарево сечение выполнено по акушерским показаниям 2 (2,7%) женщинам и никак не было связано с перенесенной лапароскопической аппен-дэктомией. У 3 (4,0%) женщин беременность про-

должается по настоящее время, патологии развития плодов по данным ультразвукового исследования нет.

Таким образом, описанная в нашем исследовании схема выбора точек введения инстументов в зависимости от триместра беременности позволила избежать травм органов брюшной полости, перфорации увеличенной в размерах матки. Лапароскопический доступ с нагнетанием газа в брюшную полость до 1012 мм рт. ст. при аппендэктомии у беременных является щадящим и приводит к меньшему травматизму клеточных структур и более быстрому восстановлению нарушенных функций организма беременной, тем самым способствует благоприятному течению беременности в послеоперационном периоде. В соответствии с этим эндовидеохирургический метод вмешательства позволяет снизить риск преждевременного прерывания беременности, избежать осложнений, связанных с заживлением послеоперационных ран.

ВЫВОДЫ.

Предложенная техника введения троакаров у беременных в разные сроки гестации при остром аппендиците является приемлемой и безопасной. Карбоксиперитонеум с давлением 10-12 мм рт. ст. во время лапароскопии у беременных не приводит к неблагоприятным исходам как для самой женщины, так и для плода. Эндовидеохирургические вмешательства, как безопасный метод хирургического лечения острого аппендицита у беременных, обеспечивает низкую травматичность, снижает количество послеоперационных осложнений и не имеет заметного отрицательного влияния на течение беременности, родов и состояние новорожденных.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Короткевич, А. Г. Техника диагностической лапароскопии у беременных / А. Г Короткевич, Л. А. Зло-бина, Ю. Ю. Ревицкая // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — № 2. — С. 37-41.

2. Лапароскопическая аппендектомия при беременности / В. П. Сажин, Д. Е. Климов, И. В. Сажин, В. А. Юрищев // Хирургия. — 2009. — № 2. — С. 12-15.

3. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности (обзор литературы) / Ю. Г. Шапкин, Г. В. Ливадный, Д. В. Маршалов, А. П. Петренко // Бюллетень медицинской интернет-конференции. — 2011. — Т. 1. — № 2. — С. 29-37.

4. Heneghan, S. J. Diagnostic laparoscopy guidelines (SAGES) / S. J. Heneghan // Surg Endosc. — 2008. — Vol. 22. — P. 1353-1383.

5. Donkervoort, S. C. Suspicion of acute appendicitis in the third trimester of pregnancy: pros and cons of a laparoscopic procedure / S. C. Donkervoort, D. Boerma // JSLS. — 2011. — Vol. 15 (3). — P. 379-83.

6. Korndorffer, J. R. SAGES guideline for laparoscopic appendectomy / J. R. Korndorffer, E. Fellinger, W. Reed // Surg. Endosc. — 2010. — Vol. 24. — P. 757-761.

7. Laparoscopic Appendectomy for acute appendicitis in pregnancy: a report of five cases/ S. Yao, H. Ko-bayashi, K. Okada, T. Yamamoto [et al.] // J. Gastroenterological Surgery. — 2014. — Vol. 47, N10. — P. 623-630.

8. Rauf, A. Operative laparoscopy; is is a safe option in pregnancy? / A. Rauf, P. Suraweera, S. De Silva // Gynecological Surger. — 2009. — Vol. 6, N 4. — P. 381-384.

9. The use of laparoscopic surgery in pregnancy: evaluation of safety and efficacy / M. G. Corneille, T. M. Gallup, T. Bening, S. E. Wolf [et al.] // Am J Surg. — 2010. — Vol. 20, N 6. — P. 363-367.

ЮБИЛЕЙНЫЕ И ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

УДК 378

Т. Л. БУХАРИНА1, И. А. КОРОВИНА2

ARTE ET HUMANITATE, LABORE ET SCIENTIA

1 — Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения РАН

2 — Оренбургский государственный медицинский университет

T. L. BUKHARINA2, I. A. KOROVINA1

ARTE ET HUMANITATE, LABORE ET SCIENTIA

1 — Institute of Cellular and Intracellular Symbiosis UrB RAS, Orenburg

2 — Orenburgsky State Medical University

Ad memoriam

Л. Б. Авеличева родилась 20 января 1926 г. в г. Иркутске, в семье врачей. Окончив в 1947 г. Московский городской пединститут, работала учителем английского языка в школе в г. Куйбышевке-Восточ-ной, Москве, Самарканде. Там же, в Самарканде, Людмила Борисовна в 1959-1960 гг. работала преподавателем кафедры романско-германской филологии английского отделения УГУ им. А. Навои.

Приехав в г. Оренбург, с 1 июля 1960 г. Людмила Борисовна — старший преподаватель кафедры иностранных языков Оренбургского мединститута, а уже с 10 сентября этого же года становится заведующей кафедрой и работает здесь по 1987 год. Путь длиною в 27 лет. Каким он был?

На дворе 60-е годы с их «потеплением» и ветрами перемен. Требовались и новые подходы к изучению иностранных языков, и адекватные методы обуче-

Бухарина Татьяна Леонидовна — З. р. в. ш. РФ, д. п. н., профессор, ведущий научный сотрудник; (3532) 252092; e-mail: k_ language@orgma.ru

Коровина Ирина Алексеевна — к. п. н., зав. кафедрой иностранных языков; (3532) 775998, 89058807926; e-mail: irinka.korovina@mail.ru

ния. Под руководством Л. Б. Авеличевой на кафедре были разработаны и внедрены элементы проблемного обучения и программированного контроля, тестовый контроль и сценарии ролевых ситуаций и игр, были выявлены оптимальные формы и методы контроля при обучении различным видам чтения медицинской литературы на иностранных языках.

В течение этих лет преподавание иностранных языков велось в несколько этапов: 2 года — базовый курс, затем факультатив, затем этап с 3 по 5-й курсы, аспиранты. Практически студенты имели возможность получить тот объем знаний, который им необходим в последующей профессиональной деятельности.

С какой ностальгией вспоминаются эти времена, когда, конечно же, необходимо было создавать огромное методическое обеспечение, но эта работа приносила удовлетворение. Ведь после базового курса оставались наиболее талантливые студенты, с которыми и для которых работать было в удовольствие.

Коллектив кафедры в 1984 г.

Приобретение лингафонного кабинета на кафедру потребовало создания целого комплекса лаборатор-

Доцент Л. Б. Авеличева

Доцент Л. Б. Авеличева