УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Полезная модель «Устройство для оперативного хирургического лечения глубоких гнойных осложнений эндопротезирования коленного сустава» относится к медицине, а именно к ортопедии и гнойной хирургии и может быть применено для лечения гнойных осложнений эндопротезирования коленного сустава.
В последние годы в России наблюдается резкое увеличение потребности операций по эндопротезированию суставов. С появлением новых местных и федеральных программ, ориентированных на малоимущие и социально незащищенные слои населения, возрос поток этих операций не только в давно существующих центрах, но и отмечается вовлечение в этот процесс новых, не имеющих опыта эндопротезирования клиник. Это отрадный и положительный момент развития современной медицины имеет и свою оборотную, теневую сторону - резко возрастает количество осложнений при выполнении операций эндопротезирования, и особенно самых грозных из них - инфекционных.
Инфекция - самое грозное осложнение эндопротезирования. Удлиняется время госпитализации, необходимы многократные оперативные вмешательства и дополнительная антибиотерапия.
В связи с ростом числа эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей становится актуальной проблема профилактики и лечения инфекционных осложнений. (Н.В.Корнилов, К.И.Шапиро, 1996, В.В.Кузин, с соав., 1999, В.В.Даниляк с соав. 1999).
Послеоперационное инфекционное осложнение после эндопротезирования крупных суставов развивается нечасто в 1,5%-2,5% случаев от общего числа всех операций по замене суставов различных локализаций (Tentino J.R. Prosthetic joint infections: bane of orthopedists, challenge for infectious disease specialists. Clin Infest Dis. 2003 May 1; 36(9): 1157-61.), но по своему течению представляют собой состояния, с трудом поддающиеся лечению и требующие максимального напряжению сил как ортопеда, так и специалиста в области хирургической инфекции и клинического фармаколога по мобилизации всех возможных способов лечения, чтобы сохранить функциональные возможности коленного сустава. Лечение каждого случая подобных осложнений обходится почти в 50000 USD. Существует способ установки метилметакрилатного спейсерного блока, изготавливаемым хирургом во время операции из костного цемента, содержащего антибактериальный препарат, соответствующего по форме полости, образовавшейся после удаления компонентов первичного эндопротеза, и помещаемого в нее после полного завершения полимеризации или в процессе затвердевания метилметакрилата, выполняя легкую тракцию за стопу по оси конечности (Hanssen А., 1997).
Однако данный способ установки имеет существенный недостаток: он не способен обеспечивать полноценную функцию оперированного сустава, поскольку ограничивает амплитуду движений, при ходьбе возможна только минимальная осевая нагрузка на конечность, контуры опорных опилов бедренной и большеберцовых костей деформируются, теряя возможность опоры.
Известна система временного протезирования сустава при двухстадийном способе лечения гнойных осложнений PROSTALAC (prosthesis of antibiotic - loaded acrylic cement) - изготавливаемый интраоперационно с помощью специальных отливочных форм эндопротез, состоящий из металлических бедренных полусфер-салазок и пластиковых большеберцовых вкладышей, замурованных в цемент, содержащий высокую концентрацию антибиотиков. Он позволяет сохранить опороспособность конечности и движения в суставе (Hofman A. et al., 1995).
Однако использование системы PROSTALAC очень дорогостоящее, так как необходимо большое количество типоразмеров бедренных металлических полусфер и большеберцовых пластиковых вкладышей, специальных отливочных форм, что ограничивает ее для широкой клинической практики.
В настоящее время в мировой практике при выявлении глубоких перипротезных инфекционных осложнений, существующих более 3-х недель принята 2-х этапная хирургическая тактика, имеющая своей целью восстановление функции сустава (реэндопротезирование). Первым этапом удаляются все элементы эндопротеза, включая цемент, проводится хирургическая обработка и санация очага. В послеоперационном периоде больной получает курс антибиотиков парентерально продолжительностью до 6 недель и более. (1. Страчунский Л.С, Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Рук. для врачей - М.: Боргес, 2002. - 436 с.
2. Everts R.I., Chambers S.T., Murdoch.D.R., Rothwell A.G., McKie J. Successful antimicrobial therapy and implant retention for streptococcal infection of prosthetic joints. ANZ J Surg. 2004 Apr; 74(4): 210-4;
3.Duggan I., Georgiadis G., MD, Kleshinski J. Vanagement of Prosthetic Joint Infection. Infect Med. 2001; 18(12): 534-541). Повторная операция - собственно реимплантация - проводится после купирования всех проявлений инфекции, нормализации клинико-лабораторных показателей в сроки от 4-х месяцев от удаления эндопротеза.
Winsdor R.E. (Winsdor R.E., Insall JN, Urs WK, et al. Two-stage reimplantation for the salvage of total knee arthroplasty complicated by infection. Further follow-up and refinement of indications. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72A:272-278), Insall JN (Insall JN, Thompson FM, Brause BD. Two - stage reimplantation for the salvage of total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1983; 65A:1087-1098) приводят данные, указывающие на очень высокую - более 90%-клиническую эффективность 2-х этапного лечения при двухлетнем наблюдении больных.
В менее тяжелых случаях инфекционных осложнений применяются другие тактические подходы, в данной работе не рассматриваются.
Также к методам хирургического лечения относятся вторичная хирургическая обработка раны, замещение раневых полостей мышечными лоскутами с осевым источником кровообращения, одно и двухэтапное ревизионное эндопротезирование с применением цементных и гелевых спейсеров, резекционная артропластика по Гирдлестону как промежуточный этап перед репротезированием, или как окончательный способ лечения.
В отделении гнойной хирургии НМХЦ им. Н.И.Пирогова с 2008 г. находились на лечении по поводу глубоких инфекционных осложнений эндопротезирования крупных суставов (преимущественно тазобедренного и коленного) 35 пациентов. Все пациенты были (в виду различных причин) госпитализированы в поздние сроки (более месяца) от развития глубоких инфекционных осложнений, что предопределяло двухэтапную тактику хирургического лечения с удалением эндопротеза. Единичные попытки сохранения эндопротеза, были безуспешны. В первое время после удаления металлоконструкции эндопротеза, остеонекрэктомии пораженных костей операционные раны ушивались с оставлением двухпросветных перфорированных дренажей, устанавливаемых на постоянную аспирацию с промыванием антисептиками.
Данная методика была эффективна в 50% случаях. У остальных пациентов в сроки от 2-х недель от операции диагностировался прогрессирующий гнойный процесс, неадекватность дренирования, вызываемая дислокацией дренажа, инкрустацией его просвета (несмотря на постоянное промывание) сгустками крови (в виду невозможности достижения стойкого гемостаза обширной костной раневой поверхности), сгустками фибрина, некротическими детритами, что требовало повторных оперативных вмешательств с переходом к местному лечению послеоперационных ран открытым методом под повязками. В результате: затягивание сроков лечения, длительность гнойной интоксикации, истощение пациента, значительные материальные потери на дорогостоящие лекарственные препараты.
С 2009 г. в клинике все чаще остеонекрэктомию с удалением эндопротеза заканчивали тампонированием раны с целью достижения стойкого гемостаза содержащими антисептик местного действия материалами. Избранная методика чревата необходимостью проведения повторных санаций раны, смены повязок под наркозом, что утяжеляет состояние пациентов, обеспечивая одновременно возможность клинического и инструментально-лабораторного контроля за течением раневого процесса, выполнения в случае необходимости дополнительных некрэктомий.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения глубоких гнойных осложнений эндопротезирования коленного сустава. За основу обоснования применения методики хирургического лечения глубоких гнойных осложнений эндопротезирования коленного сустава берем идеальное хирургическое вмешательство удаления инфицированного эндопротеза с идеальной постановкой временного проволочного спейсера между бедренной и большеберцовой костью, адекватного дренирования всех отделов раневой полости с установкой тампона из альгинатного антисептического материала, обязательной антибактериальной терапией, ибо некачественное хирургическое лечение может привести к повторным серьезным осложнениям.
Изобретение иллюстрируется чертежом, см. Фиг.1, где 1 - бедренная кость, 2 - проволочный спейсер, 3 - большеберцовая кость; Фиг.2 - временный проволочный спейсер;
Фиг.3 - имплантация временного проволочного спейсера после удаления эндопротеза коленного сустава и хирургической обработки раны; где 1 - бедренная кость, 2 - проволочный спейсер, 3 - большеберцовая кость;
Фиг.4 - вид послеоперационной раны после удаления эндопротеза, остеонекрэктомии;
Фиг.5 - фото ноги в ортезе;
Фиг.6 - фото рентгенограммы коленного сустава с установленным временным проволочным спейсером;
Фиг.7 - фото рентгенограммы коленного сустава с установленным цементным спейсером.
Метод осуществляется следующим образом.
Первоначально устанавливается диагноз глубокого инфекционного осложнения эндопротезирования коленного сустава, следует избрание тактики двухэтапного ревизионного эндопротезирования.
Больного размещают на операционном столе и осуществляют доступ к компонентам эндопротеза путем рассечения мягких тканей. С иссечением послеоперационного рубца и наружного свищевого отверстия разрезом длиной 20-25 см выделяют разгибательный аппарат и эндопротез коленного сустава. Далее для обнажения и удаления компонентов эндопротеза выполняют переднее - внутреннюю или переднее - наружную артромию. При недостаточном обзоре доступ расширяется за счет остеотомии бугристости большеберцовой кости или пересечения сухожилия четырехглавой мышцы по Coonse - Adams или «quadriceps ship» по Irsall. Первым удаляют бедренный компонент, используя для этого остеотомы, пилу Джигли, накладки и скользящие молотки. После этого образуется доступ к большеберцовому компоненту и появляется возможность его проксимального смещения. Большеберцовый компонент удаляют также с помощью остеотомов, осцилляторной пилы, накладок. Удаляя оба компонента, крайне бережно относятся к костной ткани. Все сечения производят по линии соприкосновения протез - цемент, а не цемент - кость. Далее приступают к дебридменту сустава: удаляют цемент, некротизированные фрагменты костей и мягких тканей, пораженную инфекционным процессом синовиальную оболочку. Дебридмент сопровождается тщательным многократным промыванием полости сустава растворами антисептиков под давлением или пульсирующей струей.
Следующим этапом является установка временного проволочного спейсера для предупреждения контракции (сближения) опилов бедренной и большеберцовой костей и обеспечения условий для адекватного дренирования всех отделов раневой полости, тампонированием послеоперационной раны, в первую очередь с гемостатической целью, абсорбирующими, альгинатными салфетками с бактерицидными свойствами. Дальнейшее местное лечение раны осуществляется перевязками с периодичностью 1 раз в 2-3-4 дня в соответствиями с характеристиками применяемого материала без применения общего обезболивания, что обеспечивается безболезненностью удаления тампонов, расположенных между опилами стабилизированных проволочным спейсером бедренной и большеберцовой костей.
В период всего процесса стационарного и дальнейшего амбулаторного лечения проводится обязательная антибактериальная терапия согласно результатам микробиологического исследования с верификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам на протяжении шести и более недель. Одновременно производится иммунокорригирующая терапия (при необходимости) в зависимости от варианта нарушений иммунного ответа, физиолечение по общепринятым методикам, лечение сопутствующей патологии, коррекция нарушений гомеостаза.
В послеоперационном периоде до отсроченного ушивания раны с заменой проволочного на цементный (желательно импрегнированный антибиотиком) спейсер пациент остается постоянно активным, принимает полноценное питание естественным путем, имеет возможность передвижения на костылях. Необходимым условием остается использования внешнего ортеза (см. фиг.5) для иммобилизации коленного сустава. При появления признаков по клиническим и/или лабораторным признакам перехода раневого процесса во 2-ю стадию выполняется отсроченное оперативное вмешательство - повторная хирургическая обработка раны, имплантация постоянного цементного спейсера с импрегнированным антибиотиком, ушивание раны.
Клинические примеры. По описанной методике с применением временного проволочного спейсера в 2010 году пролечено 2-е пациентов с положительным эффектом.
Случай 1. Пациентка М. 59 лет, И.Б №17581, по поводу двустороннего гонартроза III ст 16 апреля 2010 г перенесла эндопротезирование правого коленного сустава.
Выписана 24 апреля 2010 г в удовлетворительном состоянии. При выписке сохранялась рана в проксимальном конце послеоперационного рубца.
В августе 2010 г находилась на стационарном лечении в больнице г Галич. Проводилось антибактериальное лечение, местное лечение повязками. Рана зажила, воспалительные явления купировались. В сентябре 2010 г вновь отметила развитие воспалительных явлений в области правого колена. Проводилось антибактериальное лечение амбулаторно, без положительного эффекта. 21 октября 2010 г открылась рана в области дистального конца п/о рубца с обильным гнойным отделяемым. 23 октября 2010 г госпитализирована в отделение гнойной хирургии НМХЦ им Н.И.Пирогова с диагнозом: «Основной: двусторонний гонартроз, состояние после эндопротезирования правого коленного сустава от 16/04-10 г, инфицированный эндопротез правого коленного сустава, послеоперационный остеомиелит большеберцовой кости справа, свищевая форма, сопутствующая патология: артериальная гипертензия II ст.».
При поступлении: общее состояние больной ближе к удовлетворительному. Телосложение нормостеническое, повышенного питания.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин.
Сердечные тоны ритмичные. Патологических шумов нет. PS 76 уд/мин, хорошего наполнения, ритмичный. АД 140/80 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный.
Местно: правый коленный сустав припухший. Подвижность в нем ограничена резкими болями. По передней поверхности правого коленного сустава послеоперационный рубец длиной 15 см без признаков воспаления. В дистальном конце рубца имеется рана 0,5 см в диаметре с гнойным отделяемым. При ревизии раны обнаруживается свищ к коленному суставу, элементы металлоконструкции.
30.11.10 больной была выполнена операция в объеме удаления инфицированного эндопротеза правого коленного сустава, остеонекрэктомия бедренной и большеберцовой костей, тампонирование послеоперационной раны с установкой временного проволочного спейсера. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводились этапные перевязки. 07 декабря 2010 г была выполнена этапная хирургическая обработка послеоперационной раны, аспирационно-промывное дренирование, установка цементного спейсера. Течение послеоперационного периода без осложнения. 21 декабря 2010 г больная выписана на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга поликлиники в удовлетворительном состоянии.
Случай 2. Пациентка Щ. 52 лет, И.Б. №1661, по поводу двустороннего гонартроза III ст 27 апреля 2010 г перенесла эндопротезирование левого коленного сустава. Течение послеоперационного периода без осложнений.
Выписана 5 мая 2010 г на 8-е сутки от операции в удовлетворительном состоянии.
Однако в сентябре 2010 г в области послеоперационного рубца образовался участок гиперемии кожи, болезненность. Вскоре открылся свищ с обильным гнойным отделяемым. Проводилось местное лечение повязками амбулаторно по месту жительства. В связи с формированием свища области левого коленного сустава направлена в НМХЦ. Госпитализирована в отделение гнойной хирургии с диагнозом: «хронический послеоперационный остеомиелит большеберцовой, бедренной кости слева, свищевая форма, инфицированный эндопротез левого коленного сустава, Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II ст IIст риск III, гипертрофия миокарда, ожирение III ст, анемия легкой степени». При поступлении общее состояние больной средней тяжести. Телосложение нормостеническое, избыточного питания.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые обычной окраски и влажности.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин.
Сердечные тоны ритмичные. Патологических шумов нет. PS 76 уд/мин. Хорошего наполнения, ритмичный. АД 140/80 мм.рт.ст.
Язык обложен белым налетом, влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Локальный статус: Левый коленный сустав припухший. Подвижность в нем ограничена болями. По передней поверхности левого коленного сустава послеоперационный рубец длиной 15 см без признаков воспаления. В области рубца имеется рана 3×2 см. При ревизии обнаруживается свищ к коленному суставу, элементы металлоконструкции. Отделяемое обильное гнойное.
13/11-10 г выполнено удаление эндопротеза левого коленного сустава, остеонекрэктомия бедренной и большеберцовой костей как первый этап хирургического лечения. Течение послеоперационного периода без осложнений. Проводилась комплексная консервативная терапия, включающая антибактериальную терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений, симптоматическую терапию, проводились гемотрансфузии в виду сохраняющейся анемии.
6/12-10 г выполнена этапная хирургическая обработка раны, имплантация цементного спейсера, аспирационно-промывное дренирование раны.
24/12-2010 г выписана на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга с целью подготовки к реэндопротезированию.
Использование данного изобретения позволит эффективно купировать воспалительный процесс, обеспечить формирование опорного неоартроза в короткие сроки, что создает благоприятные условия для повторного эндопротезирования.