СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ РАДИКУЛЯРНЫХ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ
INTRAOPERATIVE DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR RADICULAR GNATHIC CYSTS

Главной задачей хирургического лечения радикулярных кист челюстей является сохранение зубов, расположенных в зоне кисты, восстановление их функции. Основным методом оперативного лечения остается цистэктомия с одномоментной резекцией верхушки корня причинного зуба. При планировании оперативного вмешательства у больных особое значение имеет расположение радикулярной кисты по отношению к важным анатомическим образованиям: верхней стенке нижнечелюстного канала и ментального отверстия на нижней челюсти, дна верхнечелюстной пазухи и полости носа на верхней челюсти, а также по отношению к соседним зубам. Использование интраоперационно рентгенологического контроля позволяет определить форму, размер и контуры костного дефекта, наличие инородных тел в полости костного дефекта (пломбировочный материал, отломки инструментов), а также измерить расстояние от костного дефекта до верхней стенки нижнечелюстного канала и ментального отверстия на нижней челюсти или до дна верхнечелюстной пазухи и полости носа на верхней челюсти, что позволит избежать травмы важных анатомических образований и, тем самым, снизить риск развития осложнений, связанных с лечением радикулярных кист челюстей.
Известно применение для дентальной диагностики микрофокусной рентгенографии (Потрахов Н.Н. Микрофокусная рентгенография в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Учеб. пособие. - СПб, СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2007, С.5, 12-19, 72-75). Преимущества, отличающие методику микрофокусной дентальной рентгенографии от традиционной, заключаются в следующем: возможность получения резких увеличенных рентгеновских изображений объектов, коэффициент увеличения размеров объекта на снимке по сравнению с его истинными размерами может составлять от нескольких единиц до нескольких сотен при сохранении качества и информативности изображения, размер фокусного пятна источника рентгеновского излучения составляет менее 0,1 мм (100 мкм), что позволяет выявлять мелкие и малоконтрастные детали изображения, что имеет первостепенное значение в стоматологии; расстояние от фокусного пятна до объекта уменьшено до 50-80 мм, интенсивность первичного пучка рентгеновского излучения за счет снижения фокусного расстояния и применения усиливающих экранов снижена более чем в 100 раз, что важно для пациента. Искажение формы изображения зуба по сравнению с его анатомическим изображением не происходит - изображение объекта подобно самому себе. Метод осуществляется следующим образом: датчик располагают в ротовой полости пациента параллельно продольному сечению исследуемого зубного ряда и перпендикулярно к центральной оси пучка рентгеновского излучения. Регистрация рентгеновского изображения осуществляется на цифровые устройства визуализации различного типа. Недостатком данной методики является невозможность использования ее для диагностики пациентов, находящихся непосредственно в стоматологическом кресле, так как данные микрофокусные рентгеновские аппараты не обеспечивают наименьшей радиационной нагрузки на обслуживающий персонал и поэтому располагаются в соответствующем помещении стоматологического учреждения, и соответственно нет возможности получения изображения у кресла пациента через несколько секунд, что важно для оперативного вмешательства.
Известен способ интраоперационного микрофокусного рентгенологического контроля, который применяют в стоматологической имплантологии: пациенту в процессе оперативного вмешательства при дентальной имплантации проводят трехкратное исследование зоны оперативного вмешательства при помощи портативного микрофокусного радиовизиографа. Для выполнения рентгенограммы больной находится в стоматологическом кресле, датчик помещают в полость рта, подбирается укладка для данной зоны исследования. Через 2 секунды снимок появляется на мониторе компьютера. Исследование выполняют в операционной при условиях съемки 50-55 кВт 0,25-0,3 с. Первые снимки выполняют перед оперативным вмешательством в области предполагаемой имплантации, вторые снимки - после формирования фрезового отверстия в месте имплантации. Третьи снимки - после установки имплантата (Ушаков А.И., Серова Н.С., Петровская В.В. Интраоперационная микрофокусная рентгенография в стоматологической имплантологии // Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием / Московский государственный медико-стоматологический университет. - 2008. - 66-67 с.). Однако разработанные ранее для дентальной имплантации режимы съемки были выставлены с учетом особенностей костной ткани у пациентов, не имеющих дефицита костной ткани в зоне патологического дефекта, и без учета заполнения костных дефектов остеопластическим материалом, а при использовании таких режимов у пациентов с радикулярными кистами получается «жесткое» микрофокусное рентгеновское изображение, что не позволяет адекватно оценить окружающие структуры костной ткани в проекции радикулярных кист.
Известен лучевой метод диагностики радикулярных кист челюстей, заключающийся в проведении внутриротовой контактной рентгенографии (Лучевая диагностика в стоматологии. Учеб. пособие. / Васильев А.Ю. и др. - М.: ГЕОСТАР-Медиа, 2008, С.14-16, С.117-121). Для выполнения рентгенограммы больного усаживают в кресло, на пациента надевается рентгенозащитный фартук, рентгеновскую пленку или датчик помещают в полость рта, плотно прижимая к оральной поверхности альвеолярного отростка на уровне коронок зубов, пучок лучей направляют перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой или центральный пучок направляют перпендикулярно к касательной, проведенной к дуге в месте расположения исследуемого зуба. После выполнения снимка пленку подвергают специальной обработке: проявке, фиксации, промывке, сушке. Это выполняется как вручную, так и автоматически в проявочных машинах.
Этот способ выбран за прототип.
Недостатком данной методики является: невозможность получения «высокодетального» снимка непосредственно в кресле пациента, который можно оценить, главным образом, визуально; рентгенограмма выполненная с использованием пленки нередко имеет эффект «размазывания» изображения, связанный с тем, что пленка в полости рта изгибается в соответствии с анатомическим строением исследуемой области; нет возможности определить структуру и плотность костной ткани, выявить мелкие и малоконтрастные детали изображения (пломбировочный материал, отломки инструментов), так как для диагностики изображений требуются существенно меньшие экспозиционные дозы, чем на обычных рентгеновских аппаратах; нет возможности получения данных истинных размеров изображения, измерения точного расстояния от исследуемой области до важных анатомических образований, а также редактирования изображения с помощью графического редактора; рентгеновские аппараты не обеспечивают наименьшей радиационной нагрузкой обслуживающий персонал и поэтому располагаются в соответствующем помещении стоматологического учреждения и не могут использоваться в условиях операционной; для проявления рентгеновской пленки необходима фотолаборатория.
Задачей изобретения является повышение эффективности микрофокусного рентгенологического контроля при лечении радикулярных кист челюстей.
Технический результат заключается в повышении точности полученных данных о плотности костной ткани, размерах и локализации костного дефекта, степени заполнения костного дефекта остеопластическим материалом.
Это достигается за счет того, что трехкратно до, во время и после лечения радикулярных кист челюстей проводят исследование зоны оперативного вмешательства при помощи портативного микрофокусного рентгеновского аппарата.
Для группы пациентов с радикулярными кистами челюстей были разработаны режимы съемки у женщин и мужчин с учетом плотности костной ткани, наличия патологического костного дефекта, заполнения костного дефекта остеопластическим материалом. Плотность костной ткани обусловлена в основном минеральными компонентами костного вещества - солями кальция, фосфора и др., содержание которых зависит от структуры костной ткани, состояния обмена веществ, гормонального, алиментарного, витаминного статуса организма, функции почек, а также наличия или отсутствия воспаления. При радикулярных кистах происходит снижение плотности костной ткани в результате воспалительного, дегенеративного или деструктивного процесса. Разработан оптимальный режим съемки для женщин - напряжение 45-50 кВт и время экспозиции 0,2 с, для мужчин - напряжение 45-50 кВт и время экспозиции 0,3 с, так как плотность костной ткани у женщин меньше, чем у мужчин. Остеопластическое вещество по Хаунсфилду (1976 г.) имеет среднее значение плотности выше, чем структура костной ткани в зоне патологического очага, нами разработан режим съемки для женщин и мужчин: напряжение 55-60 кВт, время экспозиции 0,3 с с учетом заполнения костного дефекта остеопластическим материалом. Первая рентгенограмма выполнялась перед операционным вмешательством в области предполагаемой цистэктомии. Полученная рентгенограмма позволяет оценить расположение и более точное расстояние между радикулярными кистами верхней и нижней челюсти и важными анатомическими структурами: верхней стенке нижнечелюстного канала и ментального отверстия на нижней челюсти, дна верхнечелюстной пазухи и полости носа на верхней челюсти. Вторая рентгенограмма выполнялась во время проведения цистэктомии. Данное изображение позволило оценить размер и форму костного дефекта, резицированные верхушки корней зубов, обращенных в полость кисты, наличие мелких и малоконтрастных деталей в зоне костного дефекта, а также прилежание костного дефекта к важным анатомическим областям. Третья рентгенограмма выполнялась после цистэктомии. Полученное контрольное изображение при помощи микрофокусного радиовизиографа исключает необходимость традиционного выполнения ортопантомографии или внутриротовой рентгенографии в послеоперационном этапе. Если костный дефект заполнялся остеопластическим материалом, то изображение позволяет оценить степень заполнения костного дефекта остеопластическим материалом.
Способ осуществляется следующим образом:
пациенту в процессе оперативного вмешательства при лечении радикулярных кист челюстей проводят трехкратное исследование зоны оперативного вмешательства при помощи микрофокусного рентгеновского аппарата (например, цифрового рентгенодиагностического стоматологического комплекса «ПАРДУС - Стома», первого и пока единственного отечественного портативного микрофокусного комплекса для дентальной диагностики, который включает в себя: портативный рентгеновский аппарат «ПАРДУС-Р», устройство для визуализации рентгеновского изображения на основе ПЗС-матрицы, персональный компьютер (ноутбук) или карманный ПК). Рентгенографию выполняют непосредственно в стоматологическом кресле перед оперативным вмешательством и во время цистэктомии при условиях съемки: мощность 45-50 кВт и время экспозиции 0,2-0,3 с, а после заполнении костного дефекта остеопластическим материалом используют режим съемки: 55-60 кВт и 0,3 с.
Клинический пример №1.
Больной Г. И/б №1459-09.
Диагноз: Радикулярная киста нижней челюсти слева в области зуба 3.4.
На рентгенограмме, сделанной во время цистэктомии после резекции верхушки корня зуба 3.4, обращенного в полость кисты, было установлено, что расстояние от нижней стенки полости кисты до верхней стенки ментального отверстия составляет менее 1 мм, нижняя стенка кисты плотно спаяна с верхней стенкой ментального отверстия и полное ее удаление не представляется возможным. Было принято решение изменить тактику оперативного ведения на цистотомию во избежание травмы сосудисто-нервного пучка, выходящего из ментального отверстия, тем самым предотвращая осложнения.
Клинический пример №2.
Больная Л. И/б №3058-09.
Диагноз: Радикулярная киста верхней челюсти слева в области зуба 2.3.
На рентгенограмме, проведенной после резекции верхушки корня 2.3 зуба и удаления оболочки кисты, обнаружены тени инородных веществ, мягкотканые тени в полости костного дефекта. После тщательного кюретажа проведена контрольная рентгенограмма, которая показала, что пломбировочный материал и участки оболочки кисты удалены полностью. Заключительная рентгенограмма сделана после заполнения костного дефекта остеопластическим материалом, которая показала, что костный дефект заполнен полностью, плотность заполнения костного дефекта однородна.