СПОСОБ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТА АЛЬВЕОЛЯРНОГО КРАЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
METHOD FOR REPLACING A DEFECT OF THE ALVEOLAR RIDGE OF THE MANDIBLE

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, реконструктивно-пластической хирургии, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии и может быть использовано для лечения больных с пострезекционными дефектами альвеолярного края нижней челюсти.
Дефекты альвеолярного края нижней челюсти формируются вследствие ее краевой резекции при хирургическом лечении рака слизистой оболочки дна полости рта, ретромолярной области, щеки, языка с распространенностью опухолевого поражения соответственно Т1-Т3, распространении опухолевой инвазии на расстояние менее 1 см от альвеолярного края нижней челюсти без глубокой инфильтрации тканей дна полости рта. Надкостница нижней челюсти обладает значительной резистентностью к опухолевой инвазии, что обуславливает возможность избежать ее сегментарной резекции и сохраняет каркасность челюсти (Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи. Под редакцией проф. Е.Г. Матякина, с 70-71, «Вердана» 2009 г.). Однако протяженные краевые дефекты также требуют применения различных вариантов реконструктивных оперативных вмешательств.
Известен способ устранения дефекта альвеолярного отростка челюсти с помощью реваскуляризированного кортикопериостального бедренного трансплантата.
Способ осуществляют путем мобилизации слизисто-надкостничного лоскута, перфорирования кортикальной пластинки воспринимающего ложа и закрытие дефекта с использованием реваскуляризированного костного аутотрансплантата с последующей его фиксацией, отличающийся тем, что в качестве реваскуляризированного костного аутотрансплантата используют кортикопериостальный аутотрансплантат, взятый из переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости на сосудистой ножке, включающей диафизарную костную ветвь поверхностной бедренной артерии и вены (Способ устранения дефекта альвеолярного отростка челюсти. Буцан С.Б., Вербо Е.В. и др. Патент RU 2456945).
Недостатки данного способа: отсутствие мягких тканей в составе лоскута, что обуславливает более длительный срок реабилитации, в течение которого происходит вторичная эпителизация трансплантата, риски и осложнения, связанные с микрохирургической техникой оперативного вмешательства (длительность операции и наркоза, возможность частичного либо полного некроза трансплантата, технические сложности диссекции в донорской зоне), а также невозможность использования способа при выраженных рубцовых процессах в области реципиентных сосудов на шее вследствие предшествующей лимфодиссекции или лучевой терапии.
Также замещение краевых дефектов нижней челюсти возможно с помощью несвободной пластики ротационными лоскутами, наиболее часто используются подподбородочный лоскут на сосудистой ножке и кожно-фасциально-мышечный пекторальный лоскут.
Известен способ реконструкции дефектов, возникающих при хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта путем использования кожно-фасциального перемещенного подподбородочного лоскута на сосудистой ножке, отличающийся тем, что удаляют первичный очаг, производят лимфодиссекцию на стороне первичной опухоли и при наличии односторонних регионарных метастазов выделяют верхний латеральный полюс подчелюстной слюнной железы с лицевой артерией до места отхождения подподбородочной артерии с контралатеральной стороны по нижнему краю дуги нижней челюсти с односторонним включением переднего брюшка двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычной мышцы с последующим замещением дефекта в полости рта кожной площадкой лоскута (Способ реконструкции дефектов дна полости рта при раке слизистой оболочки полости рта и подчелюстной железы. Кропотов М.А. и др. Патент RU 2706031).
Недостатки данного способа: риск повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва при диссекции сосудистой ножки, высокий риск нарушения кровоснабжения лоскута при сосудистых поражениях, рубцовых процессах субментальной области, а также наличие густого волосяного покрова кожи лоскута у мужчин, что доставляет значительные неудобства больному. К тому же в состав лоскута включается клетчатка подподбородочной области с лимфоузлами I уровня, что исключает его применение при вероятности регионарного метастазирования.
Известен способ устранения дефекта тканей нижней челюсти пекторальным лоскутом с осевым кровоснабжением, отличающийся тем, что производят разметку разрезов, один из разрезов проходит в проекции ключицы на стороне формирования лоскута, второй - круговой субмаммарный, окаймляющий будущую кожную площадку, выполняют рассечение большой грудной мышцы соответственно размерам кожно-жировой площадки, после выделения пекторального лоскута выполняют подшивание кожно-жировой части лоскута к мышечной, далее формируют тоннель, отсепаровывая кожу и подкожную клетчатку на передней грудной стенке, выходят на нижний край ключицы в средней ее трети, после чего выполняют отделение мягких тканей от нижней и задней частей ключицы, на шее, у нижнего края дефекта, производят отсепаровку кожи подкожно-жировой клетчатки по направлению к ключице, образуя подкожный тоннель, который соединяют с тоннелем, сформированным под ключицей, сформированный лоскут с питающей ножкой проводят в подкожном тоннеле и под ключицей в подготовленное ложе дефекта (Способ пластики головы и шеи. Ключихин А.В. и др. Патент RU 2290880).
Недостатки данного способа: травматичность операции, выраженный эстетический и функциональный дефицит донорской области.
Наиболее близким к предложенному авторами способу является метод замещения дефекта с помощью мышечно-слизистого щечного лоскута FAMM (facial artery musculomucosal flap). Лоскут имеет осевое кровоснабжение из лицевых сосудов и включает: слизитую оболочку, подслизистый слой с венозным сплетением, глубокую порцию щечной мышцы с богатым перфорантным кровотоком из бассейна лицевой артерии, что позволяет выкраивать лоскут в области щеки длиной до 8-9 см, шириной до 2,0 см, толщиной до 0,5 см в зависимости от размеров дефекта слизистой полости рта (Pribaz JJ, Stephens W, Crespo L, Gifford G. A new buccinators myomucosal island pedicle flap: anatomic study and case report. Plast Reconstr Surg. 1991; 88:39-45; Blondeel P. N., Morris S.F., Hallock G.G., Neligan P.C. Perforator Flaps: anatomy, technique and clinical applications. - QMP, Inc., - 2006. - 1098 p.).
Недостатки данного способа: технические сложности при диссекции тканей лоскута из внутриротового доступа, риск повреждения протока околоушной слюнной железы, краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва, ограниченный объем тканей лоскута и длина сосудистой ножки, что не позволяет заместить дефект с контрлатеральной стороны и требует использования дополнительного пластического материала при локализации дефекта в центральном отделе нижней челюсти. Также данный способ не применим при отсутствии антеградного кровотока по лицевой артерии.
Данный способ взят авторами за прототип.
Техническим результатом изобретения является снижение травматичности оперативного вмешательства, минимизация эстетического и функционального ущерба донорской области, оптимизация сроков послеоперационной реабилитации.
Технический результат достигается тем, что в качестве пластического материала используют комплекс тканей, состоящий из мостовидного слизистого и надкостничного лоскутов, формируют надкостничный лоскут на вестибулярной поверхности нижней челюсти на двух питающих ножках, включающих нижние альвеолярные сосуды, и слизистого лоскута на внутренней поверхности нижней губы, перемещают их в область дефекта и послойно фиксируют.
Заявленное изобретение поясняется фигурами 1-4.
Фиг. 1 - локализация новообразования слизистой альвеолярнго края нижней челюсти и границы резекции.
Фиг. 2 - локализация дефекта альвеолярного края нижней челюсти, этап формирования надкостничного лоскута.
Фиг. 3 - этап фиксации надкостничного лоскута в области дефекта.
Фиг. 4 - этап формирования и фиксации слизистого лоскута.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют краевую резекцию нижней челюсти, удаляют тканевой комплекс с опухолью 1 (фиг. 1). Осуществляют гемостаз. Оценивают размеры дефекта 2 (фиг. 2). Далее формируют надкостничный лоскут 3 (фиг. 2, 3): рассекают надкостницу и распатором производят отсепаровку мягких тканей субпериостально от вестибулярной поверхности нижней челюсти до её нижнего края, отступив от границы дефекта по 2 см с каждой стороны латерально. При этом необходимо также сохранить прикрепление мягких тканей в проекции подбородочного отверстия 4 (фиг. 2, 3), включив в комплекс мобилизованных тканей нижние альвеолярные сосуды и их конечные ветви а. и v. mentalis 5 (фиг. 2, 3). Затем формируют слизистый лоскут 6 (фиг. 4), производят разрез слизистой нижней губы в области перехода в красную кайму 7 (фиг. 4) в проекции дефекта. Переходная часть слизистой преддверия полости рта при этом остается интактной, что сохраняет её подвижность. Рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой, далее диссекцию выполняют в слое над круговой мышцей рта, нижнюю губную артерию при этом сохраняют. Затем мобилизуют слизистый и надкостничный лоскуты, сохраняя прикрепление тканей по латеральным краям. Таким образом, формируют мостовидный комплекс тканей 8 (фиг. 4), который перемещают в область дефекта относительно проекции подбородочного отверстия 4 (фиг. 2, 3, 4). Задний край надкостничного лоскута фиксируют трансоссальными швами к опилу внутренней поверхности нижней челюсти, далее сшивают задний край слизистого лоскута со слизистой дна полости рта; в передних отделах аналогично трансоссалными швами фиксируют передний край надкостничного лоскута. Передний край слизистого лоскута фиксируют к глубокой порции круговой мышцы рта. Оставшуюся раневую поверхность нижней губы закрывают валиком 9 (фиг. 4), пропитанным водным раствором антисептиков, который оставляют на 9 суток до вторичной эпителизации.
Преимущества данного способа: надежное кровоснабжение комплекса тканей из нижних альвеолярных сосудов и анастомотической сети бассейна лицевой артерии у мест прикрепления мостовидного лоскута, позволяющее закрыть при помощи предложенного лоскута протяженные дефекты края нижней челюсти; отсутствие эстетического дефицита донорской области и минимальная травматичность операции, возможность последующего зубо-челюстного протезирования.
Клинический пример.
Пациент Б, 43 года 29.09.2020 поступил в хирургическое отделение опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Η.Н. Блохина» Минздрава России с диагнозом: рак слизистой оболочки дна полости рта слева T2N0M0 II стадия. Гистологическое заключение умереннодифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак. Местный статус: в области тканей дна полости рта справа в проекции зубов 4.3-4.4 определяется инфильтративно-язвенное новообразование размером до 2.5х1.5 см; по данным КТ: деструкции коркового слоя кости не отмечено. 30.09.2020 выполнено хирургическое лечение в объеме: резекция тканей дна полости рта слева, краевая резекция нижней челюсти, замещение дефекта перемещенным слизисто-надкостничным лоскутом.
Под комбинированным эндотрахеальным наркозом операционное поле обработано раствором антисептика дважды, ограничено стерильным бельем. Обработана полость рта. Затампонирована глотка. Установлен роторасширитель. Язык выведен из полости рта, прошит шелковыми лигатурами и взят на держалку. При ревизии на слизистой оболочке дна полсти рта слева определяется язвенно-инфильтративное новообразование размером до 2.5 см. Электроножом намечены границы резекции отступя от опухолевого процесса на 1,5 см во все стороны. Электроножом резецированы ткани дна полости рта. С помощью осциляторной пилы резецирован альвеолярный край нижней челюсти от зуба 4.1 до зуба 4.5, ткани удалены в едином блоке. Гемостаз. Дефект тканей составил около 4,5х3,0 см. По передней поверхности нижней челюсти электроножом намечены границы надкостничного лоскута. С помощью скальпеля с применением прецизионной техники ткани отделены субпериостально от уровня 5 зуба слева по 3 зуб справа, включая в лоскут нижние альвеолярные сосуды с 2-х сторон. Лоскут перемещен в область дефекта альвеолярного края нижней челюсти, фиксирован к краям опила трансоссальными швами. В области слизистой нижней губы выкроен мостовидный лоскут соразмерный надкостничному, включающий слизистую оболочку и подслизистый слой, перемещен в область дефекта. Края резекции тканей дна полости рта мобилизованы. Задний край слизистого лоскута фиксирован отдельными узловыми швами к краям слизистой дна полости рта, по передней поверхности - к круговой мышце рта. Донорская область нижней губы закрыта валиком, пропитанным водным раствором антисептикоз. Полость рта обработана раствором антисептиков. Назогастральный зонд установлен и фиксирован.
В послеоперационном периоде: валик с донорской раны удален на 9 сутки, раны в полости рта зажили первичным натяжением, донорская область - с помощью вторичной эпителизации, зондовое питание осуществлялось в течение 10 суток.
При контрольном осмотре через 1 месяц: достигнут хороший функциональный результат, самостоятельное питание восстановлено.