СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ЯЗЫКА ПРИ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТАХ ПОЛОСТИ РТА
METHOD OF TONGUE RECONSTRUCTION IN CASE OF VAST DEFECTS OF ORAL CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии полости рта, и может быть использовано при выполнении онкологических операций.
Известен способ пластики дефектов полости рта перемещенным кожно-мышечным лоскутом (Кропотов М.А., Соболевский В.А. Сегментарная резекция нижней челюсти с одномоментной реконструкцией у больных злокачественными новообразованиями полости рта. Современная онкология, 2006, том 8, № 3). Известный способ заключается в том, что дефект языка и слизистой оболочки полости рта замещают лоскутом, сформированным из волокон большой грудной мышцы с прилежащей кожной площадкой на сосудистой ножке - торакоакромиальных артерии и вене.
Однако известный способ обладает рядом недостатков, а именно:
- ограниченная длина сосудистой ножки не всегда позволяет переместить пластический материал на необходимое расстояние;
- невозможность адекватного замещения дефектов, что, в ряде случаев, приводит к резкому уменьшению объема полости рта и ограничению подвижности нижней челюсти;
- различные типы эпителия кожной площадки лоскута и слизистой полости рта, что приводит к высокой частоте свищевых осложнений и выраженному процессу рубцевания мягких тканей.
Наиболее близким к заявленному способу по совокупности существенных признаков является способ микрохирургической пластики дефектов полости рта желудочно-сальниковым лоскутом (Чиссов В.И., Решетов И.В. и др. Аутотрансплантация желудочно-сальникового лоскута при лечении и реабилитации онкологических больных, Анналы хирургии, 1997 г., № 2, стр.38-42). Способ заключается в том, что при помощи микрохирургической техники дефект языка и слизистой полости рта замещают фрагментом большой кривизны желудка с сальником, кровоснабжаемым правыми желудочно-сальниковыми сосудами. Принят за прототип.
Основной причиной, по которой использование известного способа не позволяет достичь технических (лечебных) результатов изобретения, является агрессивное действие желудочного сока, выделяемого железами слизистой желудка, что приводит к выраженному хроническому стоматиту.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи одномоментной реконструкции языка при обширных дефектах мягких тканей полости рта у онкологических больных.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- возможность в рамках одного хирургического этапа воссоздать целостность языка и слизистой оболочки полости рта за счет использования в качестве пластического материала толстокишечно-сальникового лоскута;
- исключение агрессивного воздействия желудочного сока на окружающие ткани, поскольку секрет слизистой оболочки толстой кишки такового не выделяет;
- улучшение адаптации тканей, в том числе исключение выраженного рубцового процесса за счет сопоставления эпителия ротовой полости и слизистой кишечного лоскута;
- возможность избежать формирования свищей и надежно изолировать сосуды шеи за счет дополнительного укрытия линии швов на слизистой сальниковым фрагментом.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе реконструкцию языка при обширных дефектах полости рта осуществляют путем закрытия дефекта с помощью трансплантата на питающей сосудистой ножке.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что утраченные ткани языка и полости рта воссоздают с помощью аутотрансплантата, сформированного из свободного толстокишечно-сальникового лоскута, а питающую сосудистую ножку формируют путем создания микрососудистых анастомозов между средними ободочными артерией и веной и ветвями наружной сонной артерии и внутренней яремной веной. При этом края слизистой оболочки кишечной порции трансплантата сопоставляют с краями резецированного языка и слизистой оболочки полости рта, сальниковой порцией трансплантата замещают объемно-пространственный дефект мягких тканей полости рта и шеи.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют верхнесрединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости. Поперечную ободочную кишку перемещают кверху. Оценивают сосудистый бассейн верхних брыжеечных артерии и вены. Рассекают висцеральную брюшину над средними ободочными сосудами. Прецизионно мобилизуют питающую ножку лоскута - средние ободочные артерию и вену. В соответствии с направлением хода ветвей сосудистой ножки выбирают сегмент поперечной ободочной кишки длиной до 15 см. На питающую ножку лоскута накладывают сосудистую клипсу. При состоятельности коллатерального кровообращения в кишке приступают к формированию толстокишечного фрагмента, снимают клипсу. При помощи аппаратов НЖКА кишку пересекают по установленным границам с включением в трансплантат прилежащей пряди большого сальника, кровоснабжаемого средними ободочно-сальниковыми коллатералями. Далее пересеченный фрагмент мобилизуют по брыжейке, включая ветви средних ободочных сосудов до уровня сосудистой ножки. Резецированные отрезки кишки анастомозируют "конец в конец" 2-рядным швом. Дефект в брыжейке ушивают отдельными узловыми швами. Производят выделение одной из наиболее подходящих ветвей наружной сонной артерии (язычной, лицевой, верхнещитовидной) и сопутствующих вен. Затем пересекают сосудистую ножку лоскута, при этом проксимальный отрезок сосудов лигируют с прошиванием, а дистальный клиппируют (длина кишечной порции лоскута может достигать 15 см, длина сосудистой ножки лоскута до 8 см, размер сальниковой порции лоскута до 25×20 см). Сформированный аутотрансплантат переносят в область дефекта и фиксируют провизорными швами. Брюшную полость ушивают и дренируют. Под оптическим увеличением формируют анастомозы между указанными сосудами (один артериальный и один венозный) по типу конец-конец, с использованием микрохирургической техники. После пуска кровотока устанавливают факт жизнеспособности трансплантата: появление сосудистой пульсовой волны в бассейне лоскута, появление естественной окраски сегмента кишки и сальника, наличие перистальтики в кишечном фрагменте, кровоточивость пересаженных тканей. Затем приступают к реконструкции языка и полости рта. Для формирования слизистой площадки рассекают стенку кишечной порции лоскута по противобрыжеечному краю. Сопоставляют края слизистой оболочки кишечной порции лоскута отдельными узловыми швами с краями оставшейся части языка и слизистой полости рта. Сальниковой порцией лоскута укрывают линию швов и изолируют сосуды шеи, фиксируют ее по краю периметра дефекта.
На Фиг.1 представлена схема формирования толстокишечно-сальникового лоскута:
1 - желудок;
2 - поперечная ободочная кишка;
3 - большой сальник;
4 - средние ободочные сосуды;
5 - правая ветвь средних ободочных сосудов;
6 - левая ветвь средних ободочных сосудов (дуга Реалана);
7 - желудочно-сальниковые сосуды;
8 - средние ободочно-сальниковые коллатерали;
9 - сальниковые ветви желудочно-сальниковых сосудов;
«----» - пунктиром обозначена донорская зона.
На Фиг.2 представлена схема реконструкции языка толстокишечно-сальниковым лоскутом:
10 - кишечная порция лоскута в позиции правой половины языка;
11 - зона микрососудистых анастомозов;
12 - оставшаяся правая половина языка.
Заявляемый способ применен в клинике при лечении и реабилитации у 11 онкологических больных со злокачественными опухолями языка. Всем больным выполнена микрохирургическая реконструкция языка при обширных дефектах тканей полости рта толстокишечно-сальниковым лоскутом. Отмечено адекватное питание через рот, прибавка в весе, восстановление речевой функции, полная социальная реабилитация.
Клинический пример.
Больной X., 29 лет, история болезни ОА-3600 с диагнозом: рак языка II стадии T2NoMo, состояние после предоперационной лучевой терапии в 2004 г.
Из анамнеза: при обследовании в МНИОИ им. П.А.Герцена в 08.2004 г. диагностирован рак правой половины языка. На первом этапе комбинированного лечения проведена химиолучевая терапия с препаратами 5-ФУ и платина СОД-22 Гр. Вторым этапом комбинированного лечения 29.09.04 г. выполнена операция: гемиглосэктомия справа с подчелюстной лимфаденэктомией справа, микрохирургическая пластика толстокишечно-сальниковым лоскутом, трахеостомия.
Трансоральным доступом произведена резекция правой половины языка с резекцией слизистой дна полости рта справа. Произведен разрез кожи в правой подчелюстной области. Выделена и удалена подчелюстная слюнная железа с прилежащей подчелюстной и подбородочной клетчаткой. Выделены и подготовлены к анастомозированию лицевая артерия и вена справа. Далее произведена минилапоротомия. Произведена ревизия брюшной полости - патологии не выявлено. Поперечная ободочная кишка и большой сальник выведены на переднюю брюшную стенку через минилапаротомную рану. Рассечена висцеральная брюшина над средними ободочными сосудами. Мобилизована питающая ножка лоскута - средняя ободочная артерия и вена. При помощи аппаратов НЖКА сформирован толстокишечно-сальниковый лоскут из поперечной ободочной кишки длиной 10 см и прилежащей пряди большого сальника. Питающие сосуды трансплантата пересечены, лоскут перенесен на дефект лица. Под оптическим увеличением произведена реваскуляризация толстокишечно-сальникового лоскута путем анастомозирования средней ободочной артерии и вены с правой лицевой артерией и веной по типу "конец-конец". После пуска кровотока жизнеспособность лоскута восстановлена. Кишечная порция лоскута рассечена по противобрыжеечному краю и фиксирована по периметру к оставшейся левой половине языка и слизистой дна полости рта справа. Зона сосудистых анастомозов в подчелюстной области укрыта сальниковой порцией лоскута. Параллельно сформирован анастомоз между фрагментами ободочной кишки по типу "конец-конец" двухрядными швами. Брюшная полость дренирована и ушита послойно наглухо. Сформирована нижняя трахеостома. Установлена трахеостомическая трубка.
Течение послеоперационного периода гладкое. Раны зажили первичным натяжением. Лоскут жизнеспособен, адаптирован, без признаков нарушения кровоснабжения. В раннем послеоперационном периоде питание проводилось через назогастральный зонд. С 14-х суток начато питание через рот. На 16-е сутки больной деканулирован. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара. При контрольном обследовании через 4 года признаков прогрессирования заболевания нет. Больной питается через рот в полном объеме, диспептического синдрома нет. Прибавил в весе. Речевая функция удовлетворительная. В настоящее время больной находится под динамическим наблюдением.
Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.