СПОСОБ ДЕКОМПРЕССИИ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ
METHOD FOR SPINAL DECOMPRESSION IN THORACIC AND LUMBAR VERTEBRAL FRACTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано для передней декомпрессии спинного мозга при переломах грудных и поясничных позвонков.
Осложненные переломы грудных и поясничных позвонков часто сопровождаются передней компрессией спинного мозга костными отломками, что вызывает тяжелый неврологический дефицит и трудно поддается лечению из-за особенностей анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоночника.
До настоящего времени проблема выбора оптимальных методов оперативных вмешательств на грудном и поясничном отделах позвоночника при данной патологии является до конца нерешенной. При этом перед хирургом стоят две задачи: нейрохирургическая - выполнение полноценной декомпрессии спинного мозга, и ортопедическая - обеспечение максимально возможной биомеханической стабильности оперированного позвоночного сегмента путем выбора минимально инвазивного доступа.
Основной риск при операциях по поводу осложненных переломов грудных и поясничных позвонков:
- манипуляции со спинным мозгом и, следовательно, его травматизация;
- нарушение кровоснабжения спинного мозга вследствие повреждения радикуломедуллярных сосудов;
- нестабильность грудного позвоночного сегмента вследствие обширной остеолигаментарной резекции.
Большинство способов передней декомпрессии спинного мозга при переломах грудных и поясничных позвонков, использующихся в настоящее время, достаточно травматичны, доступ к передним отделам позвоночного канала, который они обеспечивают, не выгоден. Вследствие обширной резекции тел позвонков и связок велик риск повреждения радикуломедуллярных артерий, спинного мозга и послеоперационной нестабильности грудного позвоночного сегмента.
Известен способ передней декомпрессии спинного мозга при переломах грудных и поясничных позвонков, включающий задний оперативный доступ к грудному отделу позвоночника, резекцию дужки ножки дуги и межпозвонкового сустава (Aebi M, Etter С, Kehl T, et al. Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with the internal spinal skeletal fixation system. Indications, techniques, and first results of treatment. // Spine. - 1987. - V.12. - P.544-551).
Недостатком этого способа является то, что объем резекции требует удаления дужки, поперечных отростков, ножек дуг и межпозвонковых суставов позвонка. Для удаления костных отломков позвонка из передних отделов позвоночного канала требуется отведение и вынужденная тракция спинного мозга. Подобные манипуляции в условиях декомпенсации кровообращения в сдавленном спинном мозге приводят к послеоперационным неврологическим осложнениям.
Наиболее близким является способ передней декомпрессии спинного мозга после ламинэктомии (Патент РФ №2306887, МПК А61В 17/56, публ. 2007), включающий резекцию корня дуги позвонка, резекцию суставных отростков и боковой стенки позвоночного канала, формирование с помощью корончатой фрезы канала в заднем отделе тела поврежденного позвонка, вклинивание интраканально расположенных отломков в вентральном направлении в сформированный дефект.
Недостатком этого способа является то, что для выполнения декомпрессии спинного мозга необходимо проведение ламинэктомии, удаление межпозвонковых суставов и дужек с двух сторон. В ходе передней декомпрессии удаляется большая часть позвонка, что в раннем и позднем послеоперационных периодах неблагоприятно скажется на процессах репаративной регенерации поврежденного позвонка, в то время как сами отломки, сдавливающие спинной мозг, не удаляются, а импактируются (вклиниваются) в вентральном направлении специальным инструментом. Подобные манипуляции, проводимые не под прямым контролем зрения, могут привести к повреждению нервно-сосудистых образований спинного мозга. Также для удаления костных отломков позвонка из передних отделов позвоночного канала требуется отведение и вынужденная тракция спинного мозга. Подобные манипуляции в условиях декомпенсации кровообращения в сдавленном спинном мозге приводят к послеоперационным неврологическим осложнениям.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, снижение травматичности, обеспечение возможности применения у соматически тяжелых пациентов, имеющих сопутствующие патологии, которым противопоказан трансторакальный доступ, за счет использования видеоэндоскопического оборудования для визуализации труднодоступных анатомических образований позвоночного канала в ходе декомпрессии, сокращения длительности операции и наркоза, минимизации объема остеолигаментарной резекции и кровопотери. Способ исключает необходимость прямых манипуляций на нервнососудистых образованиях спинного мозга при его декомпрессии.
Поставленные задачи достигаются тем, что в способе передней декомпрессии спинного мозга при переломах грудных и поясничных позвонков, включающем резекцию корня дуги позвонка, резекцию суставных отростков и боковой стенки позвоночного канала, формирование с помощью корончатой фрезы канала в заднем отделе тела поврежденного позвонка, предложено производить резекцию корня дуги ближнего к отломку позвонка, резецировать заднюю треть тела сломанного позвонка в пределах среднего опорного столба позвоночника, с сохранением передней стенки позвоночного канала, а затем смещать сохраненную переднюю стенку позвоночного канала и костный отломок в зону резекции задней трети тела позвонка с последующим удалением отломка под эндоскопическим контролем.
Сущность способа поясняется чертежами: фиг.1 - оскольчатый перелом позвонка с передним сдавлением спинного мозга костным отломком и формирование хода в верхней части ножки дуги позвонка с помощью шила; фиг.2 - резекция боковой стенки позвоночного канала сломанного позвонка с помощью фрезы; фиг.3 - резекция задней трети тела сломанного позвонка с сохранением передней стенки позвоночного канала с использованием видеоэндоскопической ассистенции, фиг.4 - декомпрессия спинного мозга путем смещения кусачками остатков передней стенки позвоночного канала и отломков позвонка в зону резекции задней трети тела позвонка, фиг.5 - ревизия спинного мозга и удаление отломков позвонка с помощью видеоэндоскопический ассистенции, фиг.6 - КТ позвонка после декомпрессии спинного мозга (пример).
Способ осуществляется следующим образом.
Необходимо наличие микрохирургического инструментария, видеоэндоскопического оборудования. Оперативное вмешательство выполняется под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на животе.
Проводится типичный задний хирургический доступ к поврежденному позвонку 1, в ходе которого выделяют поперечные отростки 2 и дужки 3 позвонка 1. Выделение проводят с одной стороны соответственно латерализации отломка 4 позвонка, сдавливающего спиной мозг 5.
После этого проводится формирование хода 6 в ножке дуги 7 с помощью шила 8. Шило 8 круговыми движениями проводится через ножку дуги 7 и погружается на глубину 4-5 см, так чтобы достичь средней трети тела позвонка 9.
Далее проводится формирование фрезевого канала 10 по ходу сформированного шилом 8 хода 6. Для этого используется фреза 11 диаметром 10-12 мм. В ходе прохождения фрезы 11 резецируется ножка дуги 7 позвонка 1, а также боковая стенка позвоночного канала 12. Фреза 11 погружается на глубину соответственно задней трети тела позвонка 9. Вскрытие боковой стенки позвоночного канала 12 позволяет визуализировать спинной мозг 5 и избежать его травматизации при последующих этапах операции.
После формирования фрезевого канала 10 в верхней части ножки дуги 7 и задней трети тела позвонка 9 проводится резекция задней трети тела позвонка с вскрытием боковой стенки позвоночного канала 12. Для этого используется микрохирургический конхотом 13.
Конхотомом 13 под контролем эндоскопа 14 формируется резекционная полость 15 в задней трети тела позвонка 9 с сохранением передней стенки позвоночного канала 12. Сохранность передней стенки позвоночного канала 12 обеспечивает безопасность резекции задней трети тела позвонка 9, при этом визуальный контроль манипуляций с помощью эндоскопа 14 остается адекватным за счет визуализации боковой поверхности спинного мозга 5. После резекции задней трети тела позвонка 9 спинной мозг 5 остается компримирован лишь отломком позвонка 4, прилежащим к передней стенке позвоночного канала 12.
Далее проводится непосредственная декомпрессия спинного мозга 5 путем смешения конхотомом 13 остатков сохраненной передней стенки позвоночного канала 12 с прилежащим костным отломком 4 от спинного мозга 5 в сформированную полость 15 в задней трети тела позвонка 9. Таким образом, в ходе всей операции не было проведено ни одной прямой манипуляции на спинном мозге 5.
После декомпрессии проводится ревизия спинного мозга 5 с помощью эндоскопа 14, введенного в резекционную полость 15 задней трети тела позвонка 9, и проводится корпородез тела позвонка ауто- или гетеротрансплантатами 16.
В завершении проводится типичный транспедикулярный остеосинтез поврежденного сегмента позвоночника.
Проводится гемостаз. Рана послойно ушивается наглухо. На послеоперационные швы накладывается асептическая повязка.
Пример.
Пациент У, 42 лет. Диагноз: Осложненная спинальная травма. Компрессионно-оскольчатый перелом L1 позвонка с давлением спинного мозга. Нижний парапарез с нарушением функций тазовых органов.
Жалобы при поступлении: На боль в грудопоясничном отделе позвоночника, слабость в конечностях, онемение в ногах, нарушение функций тазовых органов.
Анамнез заболевания. Со слов больного: накануне вечером упал с крыши двухэтажного дома в состоянии алкогольного опьянения. Сразу после падения появилась резкая боль в грудопоясничном отделе позвоночника, слабость и онемение в ногах. Каретой скорой медицинской помощи доставлен в ЦРБ по м/ж. При обследовании в приемном отделении на рентгенограмме грудопоясничного отдела позвоночника выявлен компрессионно-оскольчатый перелом L1 позвонка. На компьютерной томографии грудопоясничного отдела позвоночника выявлен компрессионно-оскольчатый перелом L1 позвонка с грубым передним сдавлением спинного мозга.
Объективный осмотр: Состояние средней тяжести, в сознании, адекватен, кожные покровы чистые, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумов нет, Р-76 в мин, АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Нарушение функций тазовых органов.
Неврологический осмотр: В неврологическом статусе выявляются патологические симптомы в виде оживления сухожильных рефлексов с ног, D=S, гипостезия с уровня L1 сегмента, двухсторонний с-м Бабинского.
Сила в ногах резко снижена до 2 баллов. Тонус в конечностях снижен.
По предлагаемому способу проведена операция: заднебоковой хирургический доступ к переднебоковым отделам позвоночного канала грудного отдела позвоночника на уровне L1 позвонка и микрохирургическая декомпрессия спинного мозга с удалением костных отломков тела L1 позвонка с использованием эндоскопической техники по вышеописанной методике (фиг.6).
Состояние после операции с выраженной положительной динамикой. Выписан из стационара на 12 сутки.
На контрольном осмотре через 1 месяц после операции: жалоб на здоровье не предъявляет.
По предлагаемому способу проведено 28 операций, во всех случаях достигнут хороший клинический результат. На контрольных осмотрах через 1-2 года после операции наблюдалась консолидация тела сломанного позвонка.
Применение данного способа позволяет повысить лечебный эффект операции за счет снижения травматизации и повреждения параспинальной мускулатуры, отсутствия необходимости торакотомии, минимального объема остеолигаментарной резекции позвонков их связок и суставов. Обеспечивается более адекватная декомпрессия передних отделов спинного мозга из заднебокового доступа, и минимизируется возможность травмы спинного мозга, снижается риск повреждения окружающих мягких тканей, сосудов, нервных структур, сокращается время операции. Все это улучшает условия жизни пациентов, снижает количество койко-дней и общую инвалидизацию.