Микробный спектр влагалища и миоматозного узла у больных миомой матки

ГИНЕКОЛОГИЯ

МИКРОБНЫЙ СПЕКТР ВЛАГАЛИЩА И МИОМАТОЗНОГО УЗЛА У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

А.Н. Рымашевский, Е.С. Никитина, Э.Г. Свирава, А.Е. Самсонов

Кафедра акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО РостГМУ, Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 2.9

Ю.Л. Набока

Кафедра микробиологии и вирусологии № 1 ГБОУ ВПО РостГМУ, Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 2.9

Цель исследования. Изучить микробиоценоз влагалища и возможную бактериальную об-семененность миоматозного узла бактериями у пациенток с миомой матки.

Материал и методы. Обследовано 22 пациентки детородного возраста с миомой матки, не получающих антибактериальную и гормонотерапию в предоперационном периоде. Данной группе пациенток выполнена органосохраняющая операция. Всем пациенткам проведено бактериологическое исследование вагинальной микрофлоры и биоптатов миоматозных узлов.

Результаты исследования. У всех женщин с миомой матки наблюдались дисбиотические нарушения микрофлоры влагалища в виде снижения концентрации лакто- и бифидобактерий и увеличения пептококков. У 9% пациенток в миоматозном узле не выявлен рост микроорганизмов. В 91% случаев миоматозные узлы контаминированы неклостридиальными анаэробными бактериями. Среди выделенных в миоматозном узле микроорганизмов превалировали пептост-рептококки.

Заключение. По результатам полученных данных можно предположить, что наличие миомы матки ассоциировано с обсемененностью неклостридиальными анаэробными бактериями.

Ключевые слова: миома матки, микробиоценоз влагалища, бактериальная обсеменен-ность миоматозного узла.

Изучение различных аспектов этиологии, патогенеза и лечения миомы матки является актуальным, так как в последнее десятилетие нет тенденции к снижению роста заболеваемости, и данная патология регистрируется у 20-50% женщин репродуктивного возраста [1, 2, 3, 4]. В структуре гинекологической заболеваемости миома занимает второе место после воспалительных процессов матки и придатков [4, 8, 9].

Из всех проводимых оперативных вмешательств у женщин разных возрастных групп до 50-70% операций выполняется по поводу данного заболевания, большая часть из которых (70-95%) является органоуносящими [6, 7, 10, 11].

Отсутствие однозначных подходов к ведению пациенток с этой патологией в репродуктивном возрасте приводит к тому, что в 28% случаев прибегают к

органоуносящим операциям, что тем более актуально в период нынешнего демографического кризиса в России [10, 11].

В литературе описано несколько теорий возникновения данного заболевания, однако ряд вопросов патогенеза миомы матки до настоящего времени остаются спорными, не уточненными и являются предметом фундаментальных научных исследований [4, 10].

Представления об этиологии миомы на современном этапе базируются в основном на гормональной теории. К морфологическим изменениям в миомет-рии приводят нарушения экскреции и метаболического превращения эстрогенов, а также преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновую, а эстрио-ла - в лютеиновую фазу менструального цикла [9].

Под инициирующим действием эстрогенов масса миометрия может увеличиваться в результате гиперплазии гладкомышечных клеток, а также гипертрофии этих клеток. Помимо эстрогенов рост миомы стимулирует прогестерон. Считается, что гипертрофия гладкомышечных клеток при миоме идентична их гипертрофии во время беременности [9]. Гипертрофия может возникать только при сочетанном воздействии высоких концентраций эстрадиола и прогестерона. Прогестерон повышает митотическую активность миоматозных клеток в лю-теиновую фазу менструального цикла.

Кроме того, он воздействует на рост узлов путем индуцирования факторов роста, таких как инсулиноподобный фактор роста I и II типа [9]. Количество рецепторов эстрадиола и прогестерона в тканях миомы значительно больше, чем в неизмененном миометрии, и они подвержены циклическим изменениям. Нарушение обмена стероидных гормонов в узлах вызывает аутокринную стимуляцию клеток при участии ростовых факторов. В то же время ряд авторов считают, что не всегда выявляется прямая корреляционная связь между ростом миоматозных узлов и концентрацией стероидных и гонадотропных гормонов в крови, и их рецепторов в матке, что не исключает роль других факторов в этиологии и патогенезе заболевания [13].

Наряду с гормональными аспектами патогенеза миомы матки немаловажную роль играют изменения иммунной реактивности организма, особенно при хронических очагах инфекции, а также наследственная предрасположенность. Не исключается возможность закладки зачатков миоматозных узлов еще на этапе эмбриогенеза. Фенотипическая трансформация гладкомышечных клеток матки и развитие дегенеративных изменений могут возникать в условиях нарушенной микроциркуляциии при развитии выраженных изменений гемодинамики малого таза [15].

Считается, что верхние отделы мочеполовой системы, к которым относится матка, стерильны [5]. Однако высказывается предположение о возможности формирования зон роста миомы вокруг воспалительных инфильтратов и эндо-метриоидных очагов в миометрии [12]. На сегодняшний день вопрос о роли микроорганизмов в развитии миомы матки остается малоизученным и дискута-бельным.

Цель исследования: изучить микробиоценоз влагалища и возможную бактериальную обсемененность миоматозного узла аэробными и неклостридиаль-

ными анаэробными бактериями у пациенток с интерстициальной, интерстици-ально-субсерозной, субсерозной миомой матки.

Материалы и методы исследования.

На базе гинекологического отделения клиники РостГМУ выполнено обследование 22 пациенток. Всем пациентам проведено бактериологическое исследование вагинальной микрофлоры и биоптатов миоматозных узлов согласно методике В. В. Меньшикова (2009) с использованием расширенного набора питательных сред для аэробных и анаэробных бактерий при посеве биоптатов. Идентификацию выделенных бактерий проводили по морфологическим, тинк-ториальным, культуральным и биохимическим свойствам с помощью Lachema - тест систем (Чехия). Расчет данных произведен при помощи специализированного комплекса «Статистика +».

Критерии включения в исследование:

1) репродуктивный возраст женщин: от 25 до 39 лет (32 года ± 7);

2) локализация миоматозных узлов: субсерозная, интерстициально - субсерозная, интерстициальная;

3) размер миоматозного узла: 5 см и более;

4) наличие регулярного менструального цикла;

5) отсутствие антибактериальной терапии в предоперационном периоде;

6) отсутствие гормональной терапии в предоперационном периоде;

7) объем оперативного лечения - органосохраняющая операция: миомэк-томия лапаротомическим доступом.

Результаты исследования и обсуждение.

При бактериологическом исследовании отделяемого заднего свода влагалища в предоперационном периоде у пациенток с миомой обнаружены дисбио-тические сдвиги, характеризующиеся снижением частоты обнаружения (11,1%) и количества (102 КОЕ/мл) основного представителя симбионтных микроорганизмов влагалища - лактобактерий, по сравнению с нормативными показателями (71-100%, lg 107 - 9 КОЕ/мл). Несмотря на то, что частота обнаружения би-фидобактерий (11,1%) и E. coli (22,2%) приближены к формально допустимым (12% и 30% соответственно), их количественные характеристики изменены. У больных с миомой зарегистрировано уменьшение количества бифидобактерий менее 103 КОЕ/мл и увеличение количества E. coli до 106 КОЕ/мл. Выявлено, что у больных с миомой матки регистрируется высокая частота обнаружения неклостридиальных анаэробных (НА) бактерий: Eubacterium sp. - 77,8%, Propionibacterium sp. - 33,3%, Bacteroides sp. - 22,2%, Peptococcus sp. - 11,1%. В подавляющем большинстве случаев НА бактерии выделяли из влагалища в предельно допустимых нормативных показателях, за исключением Peptococcus sp. - 109 КОЕ/мл (в норме до 104 КОЕ/мл) (рис. 1).

Частота обнаружения коагулазоотрицательных стафилококков (КОС) (77,8%) и стрептококков (55,6%) была выше нормы (60% и 40% соответственно), однако количество S. epidermidis было незначительным - 102 КОЕ/мл (при норме до 104 КОЕ/мл), а количество Corynebacterium sp. - 109 КОЕ/мл превышало нормативные показатели (104 КОЕ/мл) (рис. 1).

Таким образом, у пациенток с миомой матки наблюдаются дисбиотические сдвиги, характеризующиеся снижением концентрации лакто- и бифидобакте-

рий, повышением - коринебактерий, а также НА бактерий, в частности пепто-кокков.

100% 80% 60%% 40°% 20%% 0%

77,8%

77,8% 66,7%

55,6% 44,4%

22,2% 33,3% 22,2%

11,1% 11,1% 11,1%

1 1

с:

У Фс

'

Микроорганизмы

Рис. 1. Частота обнаружения микроорганизмов во влагалище

При бактериологическом исследовании биоптатов миоматозного узла только в 9% случаев были получены стерильные посевы. В 91% - из миоматозного узла выделяли НА бактерии, при этом в 18% случаев - в монокультуре. Обращает на себя внимание тот факт, что в 73% случаев из миоматозного узла бактерии выделяли в составе анаэробных ассоциаций, представленных двухкомпонентными (27%) и трехкомпонентными (46%) сочетаниями бактерий (рис. 2).

Рис. 2. Микрофлора миоматозного узла

Ни в одном случае из миоматозного узла не выделяли аэробные и факультативно-анаэробные бактерии. Таксономическая характеристика НА бактерий, выделенных из миоматозных узлов, представлена: Peptostreptococcus sp. (54,5%, 101 КОЕ/биоптат), Peptococcus sp. (36,4%, 102 КОЕ/биоптат), Bacteroides sp. (36,4%, 101 КОЕ/биоптат), Eubacterium sp. (36,4%, 101 КОЕ/биоптат), Propionibacterium sp. (27,3%, 101 КОЕ/биоптат), Veilonella sp. (18,2%, 102 КОЕ/биоптат), Fusobacterium sp. (9,1%, 101 КОЕ/биоптат) (рис. 3).

Выявлена умеренная корреляционная связь между частотой обнаружения пептострептококков (r - 0,44) и бактероидов (r - 0,51) в отделяемом из заднего свода влагалища и в миоматозном узле (р>0,05).

К

и н 100%

ф

80%

р а 60%

н

ю о 40%

р 20%

о

0%

а т

54,5%

О*

чР

^ Л

36,4% 36,4% 36,4%

I I I I

27,3%

18,2%

«Я

&

^

.х?

^ Г'

б? о*

9,1%

Микроорганизмы

Рис. 3. Частота обнаружения микроорганизмов в миоматозном узле

Выводы.

1. У женщин с миомой матки наблюдались дисбиотические нарушения, характеризующиеся снижением концентрации лакто- и бифидобактерий и увеличением пептококков.

2. В 9% случаев в миоматозном узле микрофлора не определялась.

3. В 91% случаев миоматозные узлы контаминированы неклостридиальны-ми анаэробными бактериями в моноварианте (18%), а также в составе ассоциаций (73%).

4. Среди выделенных в миоматозном узле микроорганизмов превалировали пептострептококки (54,5%).

Таким образом, проанализировав полученные результаты, можно предположить, что наличие миомы матки ассоциировано с обсемененностью неклост-ридиальными анаэробными бактериями. Представляет интерес изучение корреляционной связи между качественным и количественным содержанием микроорганизмов во влагалище и в миоматозном узле. Вопросы этиопатогенетиче-ской роли микроорганизмов в развитии данной патологии остаются не до конца изученными и требуют проведения дальнейших исследований.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Адамян Л. В., Ткаченко Э. Р. Принципы гистероскопической хирургии (гистерорезек-тоскопия) // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. -М., 2000. - С. 484-502.

[2] Бурлев В. А., Павлович С. В. Воздействие медикаментозной терапии на процессы пролиферации и апоптоза у больных с миомой матки (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 2004. - 1. - С. 13-18.

[3] Давыдов А.И., Пашков В.М. Возможности применения Декапептил депо в качестве гормональной подготовки трансцервикальной миомэктомии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2002. - 2 (1). - С. 3-71.

[4] Дивакова Т.С., Ивкова Н.С., Медведская С.Е. Миома матки: этиология, патогенез, ульт-расонографическая диагностика // Охрана материнства и детства. - 2005. - № 1-6. -С. 40-49.

[5] Позднеев О.К. Медицинская микробиология: Учебник для вузов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 768 с.

[6] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[7] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[8] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[9] Самойлова Т.Е. Лейомиома матки современный взгляд на этиопатогенез, новые медикаментозные методы лечения // Информационный материал для рассылки членам АГЭ в III кв. 2006 г.

[10] Сидорова И.С., Леваков А.С. и др. Современный взгляд на патогенез миомы матки // Акушерство и гинекология. - 2006. - Приложение, 3-30.

[11] Сидорова И.С., Унанян А.Л. Значение антиоксидантной системы в патогенезе миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологиии. - 2008. - Т. 7. -№ 4. - С. 57-59.

[12] Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Лебедев В.А. и др. Миома матки: патогенез, диагностика, лечение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. -Т. 7. - № 4. - С. 7-19.

[13] Тихомиров А.Л., Лубинин Д.М. Миома матки. - М., 2006. - 176 с.

MICROBIC SRECTRUM OF THE VAGINA AND MYOMATOUS KNOT AT SICK OF THE HYSTEROMYOMA.

A.& Rymashevsky, E.S.Nikitin, E.G. Svirava, A.E. Samsonov

Obstetrics and gynecology chair № 1 GBOU VPO RostGmU

2.9, the lane Nakhichevan, Rostov-on-Don, 344022, Russia

J.L. Naboka

Microbiology and virology chair № 1 GBOU VPO RostGmU 2.9, the lane Nakhichevan, Rostov-on-Don, 344022, Russia

Research objective. To study a microbiocenosis of a vagina and possible bacteriemic dissemination myomatous knot at patients with a hysteromyoma.

Material and methods. 22 patients of genital age with a hysteromyoma, not receiving antibacterial and a hormonetherapy in the preoperative period are surveyed. To the given group of patients operation with organ conservation is executed. To all patients bacteriological research of a vaginal microflora and a biological material taken of myomatous knots is conducted.

Results of research. At all women with a hysteromyoma were observed dysbiotic disturbances of a microflora of a vagina, in the form of concentration depression of lacto- bacterius and bifidobacteria and concentration augmentation of peptokokkus. At 9% of patients in myomatous knot growth of microorganisms is not taped. In 91% of cases myomatous knots are inseminated not clostridial anaerobic bacteria. Among the microorganisms allocated in myomatous knot the most part have made peptostrep-tokokkus.

The conclusion. By results of the received data it is possible to assume that hysteromyoma presence is bound to dissemination not clostridial anaerobic bacteria.

Key words: a hysteromyoma, a vagina microbiocenosis, bacteriemic dissemination of myoma-tous knot.