СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОГО ДЕФОРМИРОВАНИЯ СТОП И ДРУГИХ ЭЛЕМЕНТОВ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
METHOD OF PREVENTING DEVELOPMENT OF MECHANIC DEFORMITY OF FEET AND OTHER ELEMENTS OF MUSCULOSKELETAL APPARATUS

Изобретение относится к медицине, точнее к травматологии и ортопедии, а именно к способам уменьшающим явления механической деформации стоп и других элементов опорно-двигательного аппарата у людей, имеющих значительную разницу в длине между их левой и правой стопами, и особенно у тех, профессиональная деятельность которых связана с большими механическими нагрузками на опорно-двигательный аппарат в положении стоя. Так у лиц, испытывающих связанные с профессиональной деятельностью большие механические нагрузки на опорно-двигательный аппарат, а именно перемещение тяжестей, длительное нахождение в положении стоя, прыжки и так далее, например у военнослужащих и профессиональных спортсменов, развивается ряд явлений, связанных с деформацией стопы, таких как плоскостопие (известны даже случаи возникновения от длительных нагрузок травматических переломов костей свода стопы - "маршевый перелом"), метатарзалгия, хронический подвывих голеностопного сустава, пяточная шпора. В результате этих явлений резко снижались физические возможности этих лиц, что приводило к потере профессиональных качеств данных лиц, а именно боеспособности военнослужащими и спортивной формы профессиональными спортсменами. Известны применяемые способы профилактики деформации стоп, например, такой как способ лечения пяточной шпоры путем ношения ортопедической обуви или специальной стельки, где соответственно болезненности в пяточной области делают углубление или наклеивают ватно-марлевый кружок по типу "баранки". ("Травматология и ортопедия"./ Под редакцией Г.С.Юмашева. Учебная литература для студентов медицинских институтов. Москва, Медицина 1990 г., с.567) - аналог. Также известен способ профилактики проседания свода стопы и развития одностороннего плоскостопия, основанный на поддержании свода стопы путем заполнения пространства под сводом материалом подкладываемой под стопу стельки. ("Мануальная терапия в рамках врачебной реабилитации". Карел Левит Винницкий Государственный медицинский Университет им. Н.И.Пирогова, 1997 г., с.142) - прототип.
В то же время можно рассматривать появление деформации стоп, особенно у лиц молодого возраста, как следствие имеющейся анатомической разницы в длине их нижних конечностей, а именно проседание свода стопы и развитие продольного плоскостопия как результат действия повышенной механической нагрузки на свод стопы анатомически более длинной нижней конечности, в сравнении с таковой нагрузкой на свод стопы анатомически более короткой нижней конечности, и в то же время появление пяточной "шпоры" с предшествующим подпяточным бурситом, как следствие травматизации пяточной области в результате "хлопанья" пяткой о землю при ходьбе, в связи с эффектом проваливания при наступании на укороченную ногу, а перерастяжение и дегенеративно-дистрофические процессы в связочном аппарате голеностопного сустава и подвывих голеностопного сустава укороченной нижней конечности, как следствие приспособления двигательного стереотипа к недостатку длины конечности и вытягивания носка стопы и наружного края стопы, укороченной ноги при ходьбе для компенсирования нехватки длины ноги. При этом данные явления представляют собой естественные процессы адаптации организма человека к наличию анатомической разницы в длине его нижних конечностей и обусловлены необходимостью удерживать позвоночник и голову вертикально при ходьбе и стоянии. А именно одностороннее проседание свода стопы и развитие плоскостопия - это способ уменьшения организмом избытка длины анатомически удлиненной нижней конечности, а утолщение надкостницы подошвенной поверхности пятки и формирование "шпорного" нароста - это способ адаптации опорно-двигательного аппарата к недостатку длины анатомически укороченной нижней конечности путем дополнительного увеличения длины укороченной нижней конечности за счет толщины "шпорного" нароста. Так известно, что наиболее сильно боль в области пятки беспокоит в тот период, когда рентгенологически еще отсутствуют признаки пяточной шпоры, и боль уменьшается тогда, когда сформировывается полноценная "шпора" (Г.А.Иваничев. "Мануальная медицина". Москва, "МЕДпресс-информ." 2005 г. с.390, 461-462.), то есть боль в пятке становится меньше тогда, когда за счет толщины "шпорного" нароста частично компенсируется недостаток длины нижней конечности и травмирование пятки, в результате ударов пяткой о землю при ходьбе, уменьшается. Данные явления носят физиологически компенсированный характер и не требуют специальной коррекции данного состояния при условии небольшой разницы, менее 6-8 мм в длине нижних конечностей и у лиц, не испытывающих больших механических нагрузок на опорно-двигательный аппарат в положении стоя, но требуют таковой коррекции, так как приводят к механическому деформированию стоп и других элементов опорно-двигательного аппарата у людей с большой разницей в длине ног и испытывающих в силу своей деятельности повышенные механические нагрузки в положении стоя. Поэтому, исходя из вышеизложенного, представляется патогенетически необоснованным для профилактики развития плоскостопия, обусловленного проседанием свода стопы анатомически удлиненной нижней конечности, применять стельку, заполняющую собой пространство под сводом проседающей стопы, так как, в данном случае, во-первых, травмирующий фактор, обусловленный повышенной нагрузкой на элементы опорно-двигательного аппарата на стороне удлиненной нижней конечности и амортизируемый проседанием свода стопы, переносится на вышележащие отделы и ускоряет прогрессирование развития более серьезной патологии, такой как деформирующие артрозы коленного, тазобедренного суставов и особенно сколиотическая деформация позвоночника; во-вторых, постоянно оказываемое во время ходьбы и в положении стоя давление заполняющей собой пространство под сводом стопы стельки на связки и мышцы подошвенной поверхности стопы будет приводить к их ишемизации в результате компрессии тканей и ускорению их атрофии, в то время как мышцы и связки физиологически нормально функционирующей стопы не испытывают прямого давления на них потому, что давление распределяется не по всей подошвенной поверхности стопы, а только на определенные, предназначенные для этого опорные точки стопы. Подкладывание под пятку с пяточной шпорой, образовавшейся на укороченной нижней конечности, подпяточника, с вырезом в области шпоры, перераспределяющим давление на другие участки подошвенной поверхности пятки, также видится нефизиологичным, так как процесс образования шпоры в области нормальной точки опоры, запущенный недостатком длины конечности, может и должен быть приостановлен и запущен в обратное развитие только компенсацией недостатка длины конечности, именно в области этой правильно расположенной, с точки зрения нормальной физиологии и биомеханики, точке опоры. В то же время, в предложении применять обувь, подпяточник или стельку с вырезом в области шпоры, как способ лечения пяточных шпор, явно не обозначается такой лечебный фактор, как компенсация анатомического укорочения нижней конечности, на пятке которой расположена "шпора", и этот фактор, по сути действующий, как наиболее эффективный лечебный фактор, при этом является не учтенным и, по-видимому, не предусмотренным, в связи с чем и выполняют не компенсацию нехватки длины конечности под "шпорным" выростом, а наоборот, перераспределяют нагрузку на те участки пятки, на которые, при нормальной биомеханике, основная часть нагрузки не ложится, что делает данный способ лечения нефизиологичным. К тому же, так как целью ношения такой ортопедической обуви, подпяточника или стельки является не компенсация длины укороченной ноги, а уменьшение давления при ходьбе и стоянии на "шпорный" вырост, то данный способ лечения применяют как временный, а не постоянный и прекращают его применять при купировании болевого синдрома, что также является патогенетически не обоснованным. Известен также способ лечения статического сколиоза путем ношения на укороченной нижней конечности обуви, с увеличенной толщиной подошвы, на величину разницы между длиной нижних конечностей или на величину частичной разницы между их длиной, но, несмотря на правильность подхода к техническому решению такой задачи, как предотвращение, или уменьшение величины степени проседания свода стопы удлиненной нижней конечности, данный способ также не может рассматриваться как способ профилактики деформации стоп, так как направлен на осуществление лечения статического сколиоза и пусковым моментом к его назначению и применению служит наличие статического сколиоза, как такового, в то время как при быстром проседании свода стопы удлиненной нижней конечности, за счет проседания свода стопы, разница в длине нижних конечностей может быть естественным путем нивелирована и статический сколиоз не возникает, а при резкой декомпенсации амартизационных возможностей свода стопы анатомически удлиненной нижней конечности, проседание и уплощение свода может достигать такой степени, что ранее анатомически более длинная нога функционально становится укороченной. Данное явление довольно часто наблюдается у пожилых людей. Все это приводит в свою очередь к тому, что становится затруднительно опредилить разницу в длине нижних конечностей и выбрать правильную тактику коррекции данного состояния, а именно компенсации недостатка длины анатомически укороченной нижней конечности и более того может приводить к попытке лечения плоскостопия деформированной стопы анатомически удлиненной ноги путем заполнения пространства под сводом проседающей стопы стелькой либо имеющей соответствующую форму подошвой ортопедической обуви, что уже в свою очередь приводит к возникновению описанных выше осложнений, связанных с переносом амортизационных нагрузок со свода стопы на вышележащие отделы опорно-двигательного аппарата. А так как данный способ лечения статического сколиоза основан на таком диагностическом признаке, как наличие статического сколиоза, как такового, а такого признака, как статический сколиоз может и не быть, в случае значительного проседания свода стопы анатомически удлиненной ноги, то поэтому этот способ не может обеспечить своевременного предотвращения возникновения деформации стоп, а значит и не может рассматриваться как полноценный способ своевременной профилактики деформации стоп.
В то же время, по результатам наших исследований, во всех случаях обнаружения разницы в длине ног определялась также соответственно пропорциональная разница в длине стоп. А именно сравнение разницы в длине стоп с разницей в длине у тех же обследуемых голеней с включением в их длину для простоты измерения высоты коленного сустава и пятки, определяемой в положении лежа, при согнутых под прямым углом в коленных и голеностопных суставах ногах и расположенных вертикально голенях, по высоте стояния пяток или (исключив высоту пяток) медиальных лодыжек (Карел Левит. "Мануальная терапия в рамках врачебной реабилитации." Винницкий Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова, с.142) показало, что разница между длиной стоп составляла приближенно 1/2 величины разницы между длиной голеней, определяемой описанным выше способом. А исходя из результатов проведенных нами исследований 74 человек / 22 мужчин и 52 женщин /, практически у всех обследованных анатомическое удлинение одной из ног также сопровождалось анатомическим удлинением стопы этой же ноги. Разница между длиной голеней их правой и левой ног, определяемая описанным выше способом, составляла в среднем 1,0 см, а разница между длиной стоп составила в среднем 0,5 см. При этом у женщин анатомическое удлинение правой ноги и правой стопы отмечалось у 26 обследованных, правая нога была длиннее левой на величину от 0,6 до 1,4 см, в среднем на 1,08 см, правая стопа длиннее левой на величину от 0,3 до 0,8 см, в среднем на 0,47 см, левая нога была длиннее правой у 26 женщин, на величину от 0,6 до 1,5 см, в среднем на 1,08 см, при этом их левая стопа была длиннее их правой стопы на величину от 0,3 до 0,7 см, в среднем на 0,49 см (и только в одном случае разницы в длине стоп обнаружение не было). А у мужчин анатомическое удлинение левой ноги и левой стопы определялось у 13 человек, левая нога была длиннее правой на величину от 1,0 до 1,4 см, в среднем на 1,0 см, при этом левая стопа была длиннее правой на величину от 0,4 см до 0,8 см, в среднем на 0,55 см, правая нога была длиннее левой у 9 человек, на величину от 0,8 см до 1,2 см, в среднем на величину 1,1 см, при этом правая стопа была длиннее левой на величину от 0,4 см до 0,7 см, в среднем на величину 0,57 см. Проведенные исследования показали, что является принципиально возможным не только определить какая из стоп длиннее, но и на сколько, а также, зная соотношение между разницей в длине голеней (с включением в их длину высоты коленного сустава и пятки) и разницей в длине стоп, можно, зная предварительно разницу между длиной стоп, определить величину, на которую нужно увеличивать толщину подошвы обуви, для ношения на анатомически укороченной ноге, чтобы компенсировать недостаток ее длины. Более того, процесс определения разницы в длине стоп может быть легко объективизирован. Так, давно известен способ получения на бумаге отпечатков, покрытых красящим веществом, подошв при определении плоскостопия / А.Г.Бржозовский. "Частная хирургия" (учебник). Медгиз, Москва, 1950 г., с.697/. То есть, при возникновении сложности непосредственного измерения разницы в длине стоп, таковую можно определить, замерив разницу в длине отпечатков подошв на бумаге. Также, если разница в длине стоп значительная, более 4-6 мм, а люди именно с такой разницей составляют группу риска по возникновению деформации стоп, то можно определить приближенную разницу в длине стоп путем подбора обуви в отдельности на правую и на левую ногу с последующим сравнением подобранных размеров и вычитания из величины большего размера величины меньшего размера при условии знания того, скольким миллиметрам соответствует единица размерности данной обуви. После этого, зная разницу в размерах подобранной обуви и то, какой величине в единицах длины равна единица размерности данной обуви, подсчитывают приближенную разницу в длине стоп, а умножив эту величину вдвое, узнают приближенную разницу в длине голеней. При этом, не смотря на то что разница в длине ног больше разницы в длине голеней, знание величины разницы в длине голеней является достаточным условием для осуществления профилактики возникновения деформации как стоп, так и других, вышерасположенных отделов опорно-двигательного аппарата путем частичного компенсирования недостатка длины анатомически укороченной ноги. Так, например, наши исследования патологических явлений со стороны опорно-двигательного аппарата, проявляющихся при той или иной разнице в длине голеней, показали, что при разнице в длине до 4-6 мм патологических изменений в опорно-двигательном аппарате, которые являлись бы следствием ортопедических причин, практически нет, в то время как при разнице более 8 мм, таковые явления присутствовали практически у всех обследованных - это были грыжи дисков более 5 мм, преимущественно между 4-м и 5-м поясничными позвонками и 5-м поясничным и 1-м крестцовым позвонками, косой и скрученный таз, с блокировкой и артрозом крестцово-подвздошного сочленения на стороне удлиненной ноги, тугоподвижностью и артрозом тазобедренного и коленного суставов и относительной несостоятельностью другого крестцово-подвздошного сочленения с его гипермобильностью, натяжением грушевидной мышцы, гипермобильностью тазобедренного и коленного суставов. Также у этих обследованных значительно чаще, чем у тех кто имеет меньшую разницу в длине голеней, а соответственно, и ног, имелись симптомы наличия продольного плоскостопия и пяточной шпоры. Хотелось бы отметить, что люди со значительной разницей в длине стоп, а именно с разницей более 4 мм, часто при подборе обуви самостоятельно обнаруживали у себя таковую разницу в длине стоп и, при условии достаточной информированности о важности данного явления как симптома, могли бы, самостоятельно измерив более точно данную разницу, проводить полную, либо частичную компенсацию нехватки длины анатомически укороченной ноги и, тем самым, самостоятельно осуществлять профилактику развития деформирования стоп и всего опорно-двигательного аппарата в целом. При этом частичная компенсация недостатка длины нижней конечности на величину, равную 3/4 разницы в длине голеней, является достаточной для предотвращения развития деформирования стоп в частности и всего опорно-двигательного аппарата в целом, не вызывая при этом функциональной перегрузки суставов укороченной ноги, что часто наблюдается при попытке полной компенсации разницы в длине голеней. Таким образом, видится целесообразным для профилактики деформации стоп осуществлять частичную компенсацию недостатка анатомической длины ноги при обнаружении разницы в длине стоп с анатомическим укорочением длины стопы этой ноги.
Сущностью способа профилактики механической деформации стоп и других элементов опорно-двигательного аппарата является компенсирование недостатка длины анатомически укороченной ноги у нуждающихся в этом людей, определяемых по такому диагностическому признаку, как значительная, более 4 мм, разница между анатомической длиной их левой и правой стоп, а так как у одного и того же человека на анатомически укороченной его ноге наблюдается (в сравнении с его же анатомически удлиненной ногой) укорочение всех анатомических ее частей (стопа, голень, бедро), с сохранением таких-же пропорций между ними, как и на анатомически удлиненной ноге, и разница между длиной стоп у одного и того же человека относится к разнице между длиной его голеней приближенно как 1 к 2, то для обеспечения частичной компенсации недостатка длины анатомически укороченной ноги, избежав при этом перегрузки суставов анатомически укороченной ноги, осуществляют поэтапную компенсацию недостатка длины анатомически укороченной ноги путем постоянного ношения на ней обуви с утолщенной на 1-1,5 величины разницы между длиной его анатомически удлиненной и анатомически укороченной стоп, подошвой, в сравнении с толщиной подошвы обуви, предназначенной для ношения на анатомически удлиненной его ноге. Тем самым уменьшают механическую нагрузку на свод анатомически удлиненной стопы и его проседание (уплощение), а также травматизацию пятки стопы анатомически укороченной ноги, возникающую в результате эффекта проваливания при наступании на анатомически укороченную ногу, тем самым проводят не только профилактику механической деформации стоп, но и связанную с разницей в анатомической длине ног профилактику механической деформации всех других элементов опорно-двигательного аппарата.
Способ выполняют следующим образом, определяют величину разницы в анатомической длине стоп путем непосредственного измерения длины стоп, или замера длины отпечатков стоп на бумаге, либо сравнивая длину подобранной по размеру обуви в отдельности на правую и в отдельности на левую стопу. После этого осуществляют постоянное ношение на ноге с укороченной стопой обуви с подошвой утолщенной в сравнении с подошвой обуви, предназначенной для ношения на анатомически удлиненной стопе, на величину от 1/2 до 3/2 разницы между длиной анатомически удлиненной и анатомически укороченной стоп. При этом ношение обуви проводят поэтапно. Начинают с использования обуви с утолщенной на 1/2 разницы между длинами стоп подошвой обуви, предназначенной для ношения на укороченной стопе. Далее через 4-6 недель, при условии комфортности ношения, переходят к обуви с подошвой, утолщенной на величину целой разницы, между длиной укороченной и удлиненной стоп. Затем, в течение полугода, это утолщение подошвы может быть доведено до 3/2 разницы (и даже иногда до 2-х разниц) между длинами стоп, при условии комфортности ношения и отсутствия явлений механической перегрузки суставов ноги с укороченной стопой. Если же при увеличении утолщения подошвы возникают явления перегрузки суставов, то возвращаются к ношению обуви с меньшим утолщением подошвы, так как, чаще всего, утолщение подошвы на величину одной разницы между длиной укороченной и удлиненной стоп либо на 3/2 величины данной разницы бывает достаточным для осуществления способа профилактики механической деформации стоп, плечевых суставов и других элементов опорно-двигательного аппарата. У людей, профессионально связанных с активной физической деятельностью, а именно у военнослужащих и спортсменов, обувь целесообразно подбирать так, чтобы не только на нужную величину была бы утолщена подошва обуви, предназначенной для ношения на укороченной стопе, но и сама обувь была бы подобрана по длине в соответствии с длинной в отдельности для укороченной и удлиненной стоп. То есть в паре обуви для удлиненной стопы подбирается обувь большей длины (большего размера), чем для укороченной стопы. Это позволяет обеспечить удобство ношения обуви людям с большой разницей в длине стоп, особенно в момент экстремальных физических нагрузок, например военнослужащим во время боевых действий и спортсменам во время соревнований.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1. Пациент К.В.В., мужчина, 46 лет, в 32-34 года появились боли в области центра подошвы левой стопы. Боли возникали после длительного нахождения в положении стоя и ходьбе. При физической нагрузке появлялась также боль в костях свода стопы и ощущение растяжения и жжения в центре подошвы с длительно сохраняющимся в течение всего времени нахождения в положении стоя чувством жжения в подошве. Данные боли в центре подошвы чередовались, либо сочетались с возникающими при ходьбе по неровной поверхности (бугорки, камушки) резко возникающей болью, как "удар током" в III палец левой стопы, после чего в пальце некоторое время сохранялось ощущение онемения. Также пациента беспокоила возникающая при длительной ходьбе боль в пятке правой стопы и частые подвертывания правой стопы в голеностопном суставе при ходьбе. Также у пациента с 23-24-летнего возраста появились боли в области крестцового и нижнепоясничного отделов позвоночника и в левом крестцово-подвздошном сочленении, возникающие при длительном стоянии и ходьбе. При осмотре были выявленны продольное и поперечное плоскостопие левой стопы, а при установке прижатых друг к другу стоп, в положении лежа на спине на ровной горизонтальной поверхности, при расположении стоп перпендикулярно данной поверхности, при сравнении длин стоп, была установлена разница в длине левой и правой стоп, левая стопа приближенно на 6 мм оказалась длиннее правой, левая голень приближенно на 1,0-1,2 см длиннее правой (при согнутых под углом в 90° в коленных и в голеностопных суставах ногах, при постановке голеней вертикально, с включением, для упрощения сравнения длин, в длину голени высоты пятки и высоты коленного сустава). А исходя из данных осмотра и клинических симптомов было установленно наличие продольного и поперечного плоскостопия, метатарзалгии левой стопы, статический левосторонний сколиоз. Для уменьшения водействия имеющейся анатомической разницы в длине ног на опорно-двигательный аппарат выполнялось ношение в обуви для правой ноги дополнительных стелек, которые в сумме были толщиной 8 мм, либо обуви с утолщенной на эту же величину подошвой. Подбор необходимой толщины применяемых дополнительных стелек или утолщения подошвы выполняли поэтапно, начав с величины в 4 мм и затем увеличивая через интервал времени в 3-4 недели на 1 мм для того, чтобы происходила постепенная перестройка двигательного стереотипа до величины в 8 мм. После подбора необходимой величины компенсации осуществлялось ношение такой обуви для правой ноги в течение 12-ти лет до настоящего момента времени. В результате этого прекратилось развитие продольного и поперечного плоскостопия в левой стопе и полностью прошли боли в левой стопе и правой пятке, подвывихивание правого голеностопного сустава при ходьбе, значительно уменьшились проявления статического сколиоза, практически полностью прекратились боли в области крестца и подвздошных сочленений.
Пример 2. Пациент К.Б.В., юноша, 13 лет, рост 176 см, вес 85 кг. За два предыдущих года подрос на 15 см и набрал вес 7 кг. Месяц назад появилась боль в костях свода левой стопы при ходьбе и стоянии. Эпизодически боль была настолько интенсивной, что сопровождалась судорогами в мышцах стопы. Осмотрен ортопедом-травматологом детской поликлиники, был поставлен диагноз: продольное плоскостопие, проседание свода стопы, в связи с чем было рекомендованно ношение ортопедической стельки под левой стопой, заполняющей собой пространство под сводом стопы. Однако при осмотре юноши авторами данной заявки у него была выявлена разница в длине стоп, левая стопа приближенно на 5 мм длиннее правой. А при сравнении длин его голеней (с включением в их длину для простоты измерения высоты коленного сустава и пятки), левая голень была длиннее правой приближенно на 1,0 см. Поэтому вместо ношения рекомендованной ортопедом стельки, которая должна была бы заполнять собой пространство под проседающим сводом левой стопы, осуществлялось ношение дополнительной стельки, толщиной в 5 мм, в обуви для правой укороченной стопы. Через неделю ношения такой дополнительной стельки проседание свода стопы прекратилось и боли в стопе полностью прошли. В настоящее время пациент продолжает носить стельку и боли в стопе его не беспокоят.