СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ ЛИМФОДЕМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
THERAPY OF SECONDARY LOWER LIMB LYMPHODEMA

Изобретение относится к медицине, к клинической лимфологии, а именно к способам лечения хронической лимфатической недостаточности нижних конечностей с использованием низкоинтенсивных гелий-неоновых лазеров.
2
Известен «Способ лечения заболеваний сосудов» (РФ, патент на изобретение №2119361, A61N 5/06, приоритет 20.06.1995, опубл. 27.09.1998 г.), в котором осуществляют экстракорпоральное облучение крови пациента в количестве 2 мл на 1 кг массы тела в участке шланга системы переливания крови во время ее реинфузии пациенту. Воздействие на кровь осуществляют излучением с длиной волны 420-470 нм с выделением узкого участка спектра в пределах 10 нм, суммарной дозой 15 Дж/смза сеанс при скорости реинфузии 5-10 мл/мин курсом в 6-8 сеансов. Используемая методика является инвазивной.
Для заболеваний сосудистой системы, прежде всего, характерно нарушение кровотока вследствие изменений в сосудистой стенке (атеросклеротические бляшки, воспалительный отек, тромбоз, патологический спазм и др.). Однако не меньшее значение имеют нарушения биофизических (реологических) свойств крови, в частности повышение вязкости плазмы и цельной крови, ухудшение эластических качеств эритроцитов. Эти нарушения ведут к снижению скорости кровотока, уменьшению объемной перфузии органов и тканей, блокированию кровообращения в системе микроциркуляции.
Однако облучение крови проводится экстракорпорально, с вытекающими из этого последствиями, то есть путем механического воздействия на плазму, на ферменты крови.
Известен также «Способ лечения рожистого воспаления» (РФ, патент на изобретение №2175871, A61N 1/30, A61N 5/067, приор. 27.12.2000, опубл. 27.09.2001 г.) путем введения антибиотика на фоне традиционной терапии. Антибиотик вводят путем электрофореза на пораженную область, после этого выше места введения накладывают манжету (кроме головы, туловища и наружных половых органов) с давлением 40 мм рт.ст. на 2 ч. Одновременно при первичном рожистом воспалении проводят воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением в импульсном инфракрасном диапазоне с длиной волны 0,81-0,98 мкм, частотой 10-100 Гц, мощностью 2,5 мВт на очаг воспаления и регионарные лимфососуды и лимфоузлы в течение 20 мин. При повторном и рецидивирующем проводят внутривенное лазерное облучение крови в красном диапазоне с длиной волны 0,67 мкм, потоком мощности на конце световода 1-2 мВт, а на курс лечения назначают 10 ежедневных процедур.
Однако данный способ лечения купирует только рожистое воспаление и не устраняет при этом лимфодему нижних конечностей.
Известен также «Способ парциальной лазерной лимфостимуляции в лечении лимфодем» (РФ, патент на изобретение №2166338, A61N 5/067, приоритет 24.06.1998, опубл. 10.05.2001 г.), заключающийся в гелий-неоновом лазерном воздействии на область отека. Облучение производят по всем крупным трактам лимфатического оттока органа поэтапно, с первоначальным точечным облучением кожной проекции регионарного лимфатического узла, ответственного за проксимальную область отека, и последующим зональным облучением проксимальной области отека, пограничной со здоровой тканью, с захватом отечной ткани в пропорции 2:1. Затем проводят точечное облучение кожной проекции лимфатического узла, ответственного за дистальную область отека, и зональное облучение дистальной области отека, пограничной со здоровой тканью, с захватом отечной ткани в пропорции 2:1. Причем с каждым последующим сеансом зона лазерного воздействия смещается в учетом снятия отечности.
Таким образом, метод парциальной лазерной лимфостимуляции позволяет проводить эффективную терапию распространенных лимфатических отеков органов, для лечения которых часто необходимо хирургическое вмешательство. Метод является консервативным, неинвазивным. Его можно проводить амбулаторно, в условиях поликлиники.
Однако способ может использоваться в хирургии при лечении лимфатических отеков различной локализации и степени выраженности, но не при лечении лимфодемы.
2
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому способу является «Способ лечения хронической лимфатической недостаточности нижних конечностей» (РФ, патент на изобретение №2284838, A61N 5/067, приоритет 28.01.2005, опубл. 10.10.2006 г.), основанный на катетеризации лимфатических сосудов стопы пациента и введении в них медикаментозных препаратов. В лимфатический сосуд однократно вводят фотосенсибилизатор "Фотодитазин" в дозе 0,4-0,8 мл, после чего производят воздействие лазерным излучением с длиной волны 660 им, плотностью мощности излучения 2,5 Вт/см, энергией от 200 до 600 Дж на каждую зону максимального отека нижних конечностей в течение 6-12 мин.
Однако данный способ лечения хронической лимфатической недостаточности нижних конечностей - процесс сложный, основанный на операционной катетеризации лимфатических сосудов стопы пациента и введении в них медикаментозных химических препаратов, достаточно трудоемкий и травматичный, может выполняться в условиях стационара бригадой хирургов с большим количеством сопутствующей аппаратуры. Данное обстоятельство ограничивает повсеместное распространение методики в практику. Кроме того, в данном способе применяется облучение лазером высокой мощности.
Задачей, на достижение которой направлено создание данного изобретения, является повышение эффективности лечения хронической лимфатической недостаточности нижних конечностей.
Технический результат, который может быть получен при использовании изобретения, заключается в упрощении способа лечения и достижении при этом стойкого купирования вторичной лимфодемы нижних конечностей, без побочных эффектов от проводимого лечения.
Поставленная задача решается за счет того, что способ лечения вторичных лимфодем нижних конечностей основан на воздействии лазерным излучением с длиной волны 0,6328 мкм и введении медикаментозных препаратов. При этом сначала одновременно проводят внутривенное облучение лазером мощностью 1,2 мВт с экспозицией 90 минут и внутривенное введение медикаментозных препаратов в виде растворов: трентала, актовегина, реополиглюкина, витаминов группы В, С, ксантинол-никотината 0,15%. Процедуры проводят ежедневно, в количестве семи процедур на курс. Затем, при конкретной клинической ситуации, проводят внутрисуставное облучение коленного сустава, для этого в коленный сустав вводят кварцевое оптическое волокно диаметром 0,7 мм посредством пункции сустава пункционной иглой с последующим подсоединением гелий-неонового лазера мощностью 1,2 мВт, облучение проводят с экспозицией 30 минут, через день, в количестве семи процедур на курс. Отличие данного способа заключается в том, что увеличена экспозиция воздействия гелий-неонового лазера на кровь до 90 минут, а также проводится внутрисуставное облучение посредством пункции коленного сустава. Совокупность существенных признаков ведет к достижению качественно нового результата, выражающегося в стойком купировании вторичной лимфодемы нижних конечностей, упрощении процесса лечения по данному способу. При этом не наблюдались какие-либо побочные эффекты от проводимого лечения, что подтверждается динамикой клинического наблюдения, функциональными и лабораторными исследованиями.
Лечение лимфодем на сегодняшний день представляет собой актуальную проблему. Данный факт можно объяснить тем, что лимфодема, как правило, является осложнением и конечной стадией заболеваний венозной и артериальной систем, а также последствием хирургических инфекций, ожогов и травм. Актуальность этой проблемы для практического здравоохранения определяется увеличением частоты возникновения лимфодемы во всех возрастных группах больных и неудовлетворительными результатами оперативного лечения и комплексной терапии лимфодемы. По данным ведущих сосудистых хирургов консервативное лечение хронической венозной недостаточности (ХВН) в комплексе с оперативной коррекцией лимфодем нижних конечностей в 50% случаев неэффективно (Всемирный конгресс флебологов, 1996 год).
Хроническая лимфатическая недостаточность нижних конечностей - один из важнейших по практической и научной значимости раздел клинической флеболимфологии. Актуальность этой проблемы обусловлена чрезвычайно высокой распространенностью этой патологии среди населения высокоразвитых стран мира. Заболеваниями лимфатической системы нижних конечностей страдает 10-12% взрослого населения мира.
Лимфообращение жизненно необходимо для нормального функционирования всех клеток и тканей организма, и если в лимфатической системе возникают нарушения, то развиваются осложнения, приводящие к патологическим изменениям. Эта патология распространена преимущественно среди наиболее работоспособной части населения и поэтому приводит к высоким показателям временной и стойкой утраты трудоспособности. Между тем результаты хирургического и консервативного лечения таких больных не всегда бывают эффективными, а зачастую приводят к длительной стойкой утрате трудоспособности. Оперативные вмешательства на лимфатической системе нередко бывают неэффективными, а их проведение требует использования дорогостоящего оборудования и расходных материалов.
За период 1995-2006 гг. в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга и Ленинградской области данным способом было пролечено 107 больных в возрасте от 29 до 82 лет с лимфодемой различной этиологии. Лимфодема 1 стадии наблюдалась у 17 пациентов, 2 стадии - у 41 пациента, 3а стадии - у 21 и 3в стадии - у 20 пациентов, 4 стадии - у 8 пациентов. А также ХВН наблюдалась у 64 пациентов, рожистое воспаление - у 37 больных, травма - у 19 больных, ожоги у 3 пациентов и сложные переломы лодыжек и длинных трубчатых костей - у 8 больных. Причем 32 больных имели сочетанную патологию, в том числе 23,6% это были случаи сочетания рожистого воспаления и ХВН.
Наибольший интерес представляет группа пациентов с 3 и 4 стадиями лимфодемы, на которых по данным ВОЗ болезнь не излечиваются. Поэтому более подробно рассмотрим эту категории больных. Их общее количество составило 28 пациентов. Из них посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей наблюдалась у 13 больных, в том числе у 8 пациентов имелись трофические язвы, у 12 больных в анамнезе отмечалось рожистое воспаление, у 4 больных - травма, у 3 пациентов - термический ожог мягких тканей 3 степени, а у одной больной лимфодема 3в стадии образовалась вследствие сердечно-сосудистой недостаточности. При этом 68% пациентов имели сочетание патологий. Лимфодема в большинстве случаев являлась осложнением посттромбофлебитической болезни нижних конечностей или рожистого воспаления.
На предварительном этапе и в ходе лечения всем без исключения пациентам выполнялось необходимое функциональное исследование сосудов нижних конечностей РВГ или УЗДК и лабораторные исследования (клинический анализ крови + тромбоциты, свертываемость крови, протромбиновый индекс, сахар крови). Из общего числа 10 пациентам выполнена лимфосцинтиграфия нижних конечностей. По необходимости выполнялась коагулограмма и иммунограмма.
В соответствии с предлагаемым способом лечения всем больным проводилась внутривенная лазерная терапия с использованием гелий-неонового лазера с длиной волны 0,6328 мкм и мощностью на выходе 1,2 мВт, с экспозицией 90 минут, и одновременно, внутривенное введение растворов медикаментозных средств: трентала, актовегина, реополиглюкина, витаминов группы В, С, ксантинол-никотината 0,15%. Общее количество процедур - 7, ежедневно. После этого 23 пациентам выполнялось внутрисуставное лазерное облучение коленного сустава пораженной конечности. Экспозиция составляла 30 минут. Количество процедур на курс лечения составило 7, через день. Необходимость подведения лазерного излучения в полость коленного сустава определялась конкретной клинической ситуацией.
Эффект от проводимого лечения наблюдался у 97,7% больных, что выразилось в купировании лимфодемы на 80-90%, исчезновении болей и мышечных судорог, что подтверждалось УЗДГ сосудов нижних конечностей, в том числе и микроциркуляторного русла стоп.
Длительность лечения от 3 до 12 месяцев. Курс лазерной терапии проводился с интервалом 3-4 месяца. Отдаленные результаты лечения прослежены от 1 до 7 лет. При контрольном осмотре в динамике от 1 до 14 месяцев производилось функциональное исследование УЗДК сосудов нижних конечностей, в том числе 12 пациентам исследовали микроциркулярный кровоток стоп. Рецидива заболевания ни у одного больного не выявлено. Кроме того, 12 пациентам выполнен лабораторный анализ крови: анализ крови, внутрисосудистая активация тромбозов, адгезия и агрегация тромбозов, скрининг коагуляционного гемостаза. Существенных нарушений также не обнаружено.
Таким образом, отличительная сущность данного способа заключается в том, что увеличена продолжительность воздействия гелий-неонового лазера на кровь до 90 минут, а также, на следующем этапе, проводится внутрисуставное облучение посредством пункции коленного сустава и введения в полость сустава кварцевого оптического волокна диаметром 0,7 мм. При этом достигается стойкое купирование вторичной лимфодемы нижних конечностей без возникновения каких-либо побочных эффектов от проводимого лечения, что подтверждается динамикой клинического наблюдения, функциональными и лабораторными исследованиями. Также предлагаемый способ отличается простотой исполнения, позволяющей его проводить в амбулаторных условиях.
Следует отметить, что ни у одного пациента не наблюдалось рецидива лимфодемы. Воздействие гелий-неонового лазерного излучения на ткани в данном способе вероятно связано с воздействием на экссудативную фазу воспалительного процесса и купирует ее, что приводит к активной регенерации тканей, а также нормализации лимфодинамики и восстановлению свойств лимфы. Исследования и наблюдения при осуществлении данного способа лазерного лечения подтверждают возникновение диуретического эффекта, который зависит прямо пропорционально от величины экспозиции и от точки установления лазерного воздействия. При этом, как и следовало ожидать, наблюдалась прямая зависимость между количеством выводимой жидкости и уменьшением отечности тканей. Вместе с тем, данный эффект не приводил к нарушениям электролитического обмена и исчезал по мере купирования лимфодемы.
Пример 1.
Пашк-ая Л.Д., 55 лет. С жалобами на лимфодему правой голени с наличием трофических изменений. Впервые рожистое воспаление голени перенесла 30 лет назад. Рецидив заболевания через 5 лет. В результате проведенной терапии (бициллин - 5 через 1 месяц в течение 3 лет), ремиссия продолжалась 5 лет. С 1995 года рецидив наблюдался через 1,5 лет. Отек правой стопы появился после первого рецидива заболевания (25 лет), который не купировался и нарастал после каждого обострения заболевания. Из сопутствующих заболеваний следует отметить ГБ-2, ЖКБ, ожирение - 2, в анамнезе - холецистэктомия. Объективно: определяется выраженная лимфодема - 3 степени правой голени (отек плотный, болезненный при пальпации, трофические изменения кожи правой голени в виде язвы в диаметре 2×3 см с ровным дном, покрытым фибринозным налетом).
Больной проведен курс соответствующего лечения, заключающегося в следующем: введение внутривенно растворов: трентала, актовегина, витаминов группы В, С, ксантинол-никотината. Одновременно проводилось внутривенное лазерное облучение крови гелий-неоновым лазером 1,2 мВт с экспозицией 1,5 часа (90 минут), №7 ежедневно.
Затем проводилась следующая процедура: в правый коленный сустав вводилось кварцевое оптическое волокно диаметром 0,7 мм посредством пункции сустава иглой с подсоединением гелий-неонового лазера мощностью 1,2 мВт и облучением сустава в течение 30 минут, через день, №7.
Эффект от проводимого лечения наблюдался на 6 день, что выражалось в частичном купировании лимфодемы, очищении кратера язвы от фибринозного налета. Полностью лимфодема купировалась через 20 дней после окончания лечения, трофическая язва закрылась.
Больная наблюдалась в течение 4 лет, жалоб нет, лимфодемы, трофических изменений кожных покровов не выявлено.
Отмечено, что в ходе проведения лечения у больной повышался диурез. Суточный объем мочи возрастал до 3 литров, моча имела низкий удельный вес, бледно-желтого цвета. Данный эффект наблюдался до полного купирования лимфодемы.
12
9
9
Выполнен ряд лабораторных и функциональных исследований в первые дни после завершения курса. Клинический анализ крови: гемоглобин 144 г/л; эритроциты - 4,8·10/л, цв. показатель 0,90, тромбоциты 249,6·10/л, лейкоциты 6,1·10/л, с-65, э-1, л-30, м-4, соэ-17, коагулограмма: гематокрит 0,38, активированное время рекальцификации 68 секунд, индекс коагуляции 0,92, толерантность к гепарину 7 минут 0,5 секунд, INR - 1,05, протромбиновый индекс 96%, протромбиновое время 12,45 секунд, фибриноген 2,3 г/л, антитромбин 3-26 секунд - 104%.
9
9
9
9
Лимфоциты абс 1,52·10/л, СДЗ + лимфоциты (Т-лимфоциты)%74, СДЗ + лимфоциты (Т-хелперы) абс 0,78·10/л, СД8 + лимфоциты (цитотоксические Т-лимфоциты)%19, СД8 + лимфоциты (цитотоксические Т-лимфоциты) абс 0,29·10/л, СД4/СД8 усл. Ед. 2,6, СД20 + лимфоциты (В-лимфоциты)% - 10, абс - 0,15·10/л, поглотительная активность нейтрофилов %94, IGA-0,57g/l, IGM - 0,9g/l, IgG 6,52g/l, также выполнена УЗДЖ сосудов нижних конечностей и стоп.
Заключение: Лимфодемы не выявлено. Функциональная активность тромбоцитов в пределах нормы.
Пример 2.
Дря-на Л.Г., 65 лет. Диагноз: ХВН 3 степени, варикозная болезнь нижних конечностей 2-3 степени. Лимфодема левой голени 3 степени, трофические изменения медиальной поверхности нижней трети левой голени. Обратилась с жалобами в ноябре 2003 года на отеки, боли в обеих голенях более выражены слева, трофические изменения левой голени, варикозные вены нижних конечностей. При осмотре выявлена лимфодема 3 степени левой голени, закрытая трофическая язва медиальной поверхности нижней трети левой голени, варикозные вены в бассейне большой подкожной вены левой голени и малой подкожной вены правой голени. Обследована:
клинический анализ крови Hb - 123g/1, Er - 4,5 10 12/1, СОЭ - 16 мм·ч, протромбиновый индекс 79%. По данным реовазографии (РВГ) выявлены нарушения магистрального венозного оттока обеих голеней, более выражены слева.
Пациентке проведен курс лечения: введение внутривенно растворов: трентала, актовегина, витаминов группы В, С, ксантинол-никотината. Одновременно проводилось внутривенное лазерное облучение крови гелий-неоновым лазером 1,2 мВт с экспозицией 90 минут, курсом из семи ежедневных процедур.
Затем проводилась следующая процедура: в правый коленный сустав вводилось кварцевое оптическое волокно диаметром 0,7 мм посредством пункции сустава иглой с подсоединением гелий-неонового лазера мощностью 1,2 мВт и облучением сустава в течение 30 минут, через день, курсом из семи процедур.
В последующем было выполнено склерозирование варикозных участков венозной системы нижних участков.
12
9
Контрольный осмотр через месяц: жалоб нет, лимфодема и варикозные вены купировались. Трофические изменения левой голени купоровались на 80%. Выполнено обследование. Коагулограмма - АПТВ - 28 секунд, протромбиновый индекс 94%, МНО - 1,07, фибриноген - 3,4 г/л, этоноловый и В-нафтоловый тест отрицательный. Клинический анализ крови - эр. 4,4·10/л, тромбоциты - 250·10/л. Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов, формы тромбоцитов в % - дискоциты 85, дискоэхиноциты 14, сфероциты 1, сфероэхиноциты 0, биполярные формы 0, сумма активных форм тромбоцитов в 15%, число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты 9,3, на 100 свободных тромбоцитов число малых агрегатов 5,0, число средних и больших агрегатов 0. Также выполнен УЗДГ стоп и голеней.
Заключение: Умеренно повышена внутрисосудистая агрегация тромбоцитов. Артериальный периферический кровоток на голенях и стопах - магистральный, в пределах нормы. Признаков клапанной венозной недостаточности не выявлено.
Данный способ лечения основан на применении малоинвазивной технологии и относится к наиболее эффективным современным методам лечения. Данным изобретением достигается повышение эффективности лечения хронической лимфатической недостаточности нижних конечностей и стойкое купирование вторичной лимфодемы нижних конечностей, без побочных эффектов от проводимого лечения, что подтверждается динамикой клинического наблюдения, функциональными и лабораторными исследованиями. Следует отметить, что ни у одного пациента не наблюдалось рецидива лимфодемы нижних конечностей. Способ лечения возможно и целесообразно применять в амбулаторных условиях в связи с простотой его исполнения. Таким образом, все перечисленные показатели ведут к повышению эффективности лечения такого распространенного заболевания, как вторичные лимфодемы нижних конечностей.