СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
DIAGNOSTIC METHOD OF SEVERITY DEGREE OF DIABETIC ENCEPHALOPATHY WITH CHILDREN AND TEENAGERS

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндокринологии и неврологии, и найдет применение для оценки степени тяжести поражения мозга (диабетической энцефалопатии) у детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа (СД).
Поражение мозга при СД - диабетическая энцефалопатия (ДЭ), приводя к нарушениям высших психических функций больных, ухудшает адаптационные возможности больных СД, прогноз трудоустройства и социальной реабилитации.
Диабетическая энцефалопатия характеризуется процессами нейронального апоптоза вследствие результата действия хронической гипергликемии, а также признаками гипоксически-ишемического повреждения вследствие формирующихся микрососудистых нарушений или последствий гипогликемии (A.A.Sima et al., 2004). Таким образом, по патогенезу своего развития ДЭ может быть дисметаболической, дисциркуляторной или смешанной. Диабетическую энцефалопатию различают не только по особенностям патогенеза, но и по степени тяжести (О.В.Бородина. Диабет - образ жизни. 2006). Классификация ДЭ по степени тяжести у взрослых лиц совпадает с общепринятой в нашей стране выделением трех стадий дисциркуляторной энцефалопатии - нарушением функции головного мозга, развивающегося в результате сосудистых нарушений. На ранних этапах (I стадия) основными клиническими проявлениями ДЭ являются неврозоподобные состояния, характеризующиеся астеническим, астено-депрессивным, обсессивно-фобическим и истерическим синдромами, снижением памяти, внимания, замедлением мышления, указывающие на преимущественное поражение срединных структур головного мозга. II стадия ДЭ отличается от первой более стойкими и выраженными симптомами, характерно выделение доминирующего неврологического синдрома - дисмнестического, дисфорического, дискоординаторного, пирамидного и др. При тяжелой форме (III стадии) возможно развитие деменции, под которой понимают диффузное нарушение психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами, что препятствует осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме и качестве (Яхно Н.Н., Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия у пожилых. // РМЖ. 1997; 5: 20. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии: Руководство для врачей. 2 изд. М.: Медицина, 2001. - 240 с.).
У детей и подростков с СД диабетическая энцефалопатия редко достигает тяжелой степени, проявляясь, большей частью, неврозоподобными, цефалгическими, церебрастеническими расстройствами (Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете. - М.: Медицина, 1981. - 295 с.), а также когнитивными и психоэмоциональными нарушениями, выявляющимися при соответствующем нейропсихологическом тестировании (Чапова О.И., Болотова Н.В., Кац И.В. Особенности поражения центральной нервной системы у детей при сахарном диабете 1-го типа. // Пробл. эндокр. - 2006. - Т.52, №1. - С.11-14). При этом церебральные осложнения СД у них также могут приводить к нарушениям социальной адаптации больных, снижению эффективности обучения, к ухудшению метаболического контроля СД.
Метод оценки тяжести ДЭ на основании клинической симптоматики весьма неспецифичен, поскольку описанные проявления могут встречаться также у лиц без диабета, и субъективен, так как основывается на жалобах пациента и/или его родителей. Результаты нейропсихологического исследования когнитивных функций и эмоциональной сферы могут зависеть от эмоционального состояния индивида и степени его мотивации, поэтому существует необходимость разработки объективного метода оценки тяжести ДЭ у детей и подростков для выбора наиболее оптимальных программ лечения и мониторинга их эффективности.
Предпринимались попытки диагностировать тяжесть ДЭ при помощи ЭЭГ-обследования. При развитии ДЭ изменения ЭЭГ характеризуются как общемозговые: отсутствует регулярная доминирующая активность, ее место занимают полиморфные колебания; нарушается типичное региональное распределение ритмов и их амплитудные взаимоотношения; обнаруживаются диффузные патологические колебания - высокоамплитудные α-волны, медленноволновая активность (Hyllienmark L, Maltez J, Dandenell A, Ludvigsson J, Brismar T. EEG abnormalities with and without relation to severe hypoglycaemia in adolescents with type 1 diabetes. Diabetologia. 2005 Mar; 48(3):412-9). Однако подобные проявления ЭЭГ-активности могут наблюдаться также при функциональных изменениях в ЦНС у здоровых лиц и не позволяют объективно оценить степень тяжести ДЭ.
Поскольку в патогенезе ДЭ важным является сочетание нарушений мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности, предлагалось диагностировать наличие церебральных нарушений при помощи ультразвуковой транскраниальной допплерографии (Shen J, Xue Y, Zhang Y, Wang Q. The application of transcranial Doppler in detecting diabetic cerebral macroangiopathy and microangiopathy. // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2002 Mar; 41(3): 172-4. China), в том числе у детей (Hoffman WH et al., 2004). Однако этот метод не позволяет оценить тяжесть ДЭ, так как проявления церебральной ангиодистонии крупных сосудов имеют достаточно косвенное отношение к метаболическому и микрососудистому повреждению мозга при СД 1-го типа.
Известна также определенная диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии, позволяющей выявить фокальную кортикальную атрофию (Wessels AM, et al., Microvascular disease in type 1 diabetes alters brain activation: a functionalmagnetic resonance imaging study. Diabetes. 2006 Feb; 55(2):334-40, Manschot SM, et al., Utrecht Diabetic Encephalopathy Study Group.Brain magnetic resonance imaging correlates of impaired cognition in patients with type 2 diabetes), однако данное исследование весьма дорогостоящее и регистрирует изменения в ЦНС уже на стадии органических необратимых изменений, которые в детском и подростковом возрасте могут еще не отмечаться.
В настоящее время для диагностики диабетической энцефалопатии применяют метод вызванных потенциалов (ВП) (Pierzchala К. Multimodal evoked potentials for evaluation of diabetic encephalopathy Wiad Lek. 2002;55(1-2):64-71). При исследовании коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) при СД определяется преимущественная заинтересованность мезэнцефальной области, которая подтверждается замедлением латентности V пика и длительности межпиковых интервалов III-V, I-V, снижением амплитуды V пика, в том числе на ранних стадиях заболевания (Uzun N, Uluduz D, Mikla S, Aydin A Evaluation of asymptomatic central neuropathy in type I diabetes mellitus. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2006 May-Jun; 46(3): 131-7).
Ограничениями данного способа являются наличие специализированного нейрофизиологического оборудования с компьютеризированной системой выделения и анализа характеристик соответствующих ВП, недостаточная надежность вследствие возможности искажения характеристик ВП артефактами физического и физиологического происхождения, возрастные ограничения (трудность выполнения инструкций и соблюдения методологии исследования у детей моложе 7 лет), индивидуальная вариабельность основных характеристик КСВП.
Прототипом заявляемого изобретения выбран способ диагностики стадий дисциркуляторной энцефалопатии (Шатохина С.Н., Мандрыгина Е.Л., Шабалин В.Н. RU (11) 2207570 (13) С1, опубликовано 2003.06.27), при котором проводят микроскопическое исследование биологической ткани, для чего сыворотку крови выдерживают в пробирке в течение 18-24 ч при 5-8°С, наносят на поверхность предметного стекла в форме капли, высушивают и при наличии штриховых трещин в краевой зоне капли диагностируют 1-ю стадию заболевания, при наличии серповидных образований в центральной зоне капли и единичных токсических сгустков в краевой - 2А стадию, при наличии серповидных образований в краевой зоне, множественных токсических сгустков - 2Б стадию заболевания, при "раздвоении" капли, наличии пакетов серповидных образований в краевой и центральной зонах, большого количества токсических сгустков - 3 стадию заболевания.
Данный способ, по нашему мнению, характеризуется низкой специфичностью, так как регистрирует не специфические для церебральных нарушений, а общие изменения физико-химических характеристик крови при атеросклеротическом процессе, и не применяется у детей, имеющих отличные от взрослых реологические параметры крови.
Задача изобретения: разработка более доступного, точного, объективного способа оценки степени тяжести диабетической энцефалопатии у детей и подростков.
Поставленная цель достигается тем, что у ребенка с сахарным диабетом 1 типа, имеющего неврологические жалобы, проводят определение уровня нейроспецифического белка S-100B (пг/мл), сосудисто-эндотелиального фактора роста СЭФР (пг/мл), мозгового нейротрофического фактора МНТФ (пг/мл) в сыворотке крови натощак методом иммуноферментного анализа, а затем подсчитывают коэффициент по формуле: К=(S-100 В+СЭФР)/ МНТФ, и при показателе К от 0,06 до 0,11 диагностируют начальную ДЭ (легкой степени), при показателе К выше 0,11 - развернутую форму ДЭ (средней степени тяжести).
Уровень белка S-100B в сыворотке крови пациентов определяют методом иммуноферментного анализа наборами фирмы CanAg S100 EIA (Швеция). Стандартные растворы, раствор конъюгата, меченного пероксидазой хрена, промывочный буфер готовят согласно инструкции к набору. Все лунки планшета, покрытые стрептавидином, однократно промывают промывочным буфером на вошере ELISA WASHER HUMAN (USA). В соответствующие лунки вносят по 50 мкл стандартов или по 50 мкл исследуемых проб. Во все лунки вносят по 100 мкл раствора конъюгата моноклональных мышиных антител к белку S 100 с биотином и инкубируют 2 часа при комнатной температуре на шейкере ST3. По окончании инкубации промывают планшет трижды, как описано выше. Во все лунки планшета вносят по 100 мкл раствора конъюгата мышиных моноклональных антител с пероксидазой хрена и инкубируют на шейкере при комнатной температуре в течение 1 часа. Проводят шестикратную промывку, как описано выше. Во все лунки планшета вносят по 100 мкл раствора ТМБ и инкубирут на шейкере при комнатной температуре в течение 30 минут, защищая от прямых солнечных лучей. Останавливают цветную реакцию добавлением 100 мкл раствора 0,12М соляной кислоты в каждую лунку. Измерение оптической плотности при 405 нм и обсчет результатов проводят на фотометре MULTILABEL COUNTER 1420 (Дания). В компьютерное обеспечение прибора вводят численные значения концентраций белка S 100 B в стандартных растворах и получают после измерения концентрацию белка S-100B в опытных пробах. Выражают уровень белка S 100 B в сыворотке крови пациента в нг/л.
Исследование сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) проводится методом иммуноферментного анализа с использованием набора BIOSORCE (ИФА, Бельгия). Промывочный буфер, растворы стандартов, стрептавидин-пероксидазного конъюгата готовили согласно инструкции к набору. Во все лунки планшета, покрытые поликлональными антителами к СЭФР человека, вносят по 50 мкл инкубационного буфера. В лунку-бланк вносят 100 мкл раствора для разведения стандартов, в лунки для построения стандартной кривой вносят по 100 мкл приготовленных стандартных проб, в остальные лунки - по 50 мкл буфера для разведения и по 50 мкл исследуемых проб. Накрывают планшет пленкой и инкубируют 2 часа при комнатной температуре. По окончании инкубации промывают лунки планшета промывочным буфером 4 раза на промывочном устройстве для микропланшетов ELISA WASHER HUMAN (USA). Затем во все лунки вносят по 100 мкл раствора биотинилированных антител к СЭФР человека. Инкубируют планшет при комнатной температуре в течение 1 часа. Промывают планшет 4 раза промывочным буфером, как описано выше. Во все лунки вносят по 100 мкл раствора стрептавидин-пероксидазного конъюгата и инкубировали планшет 30 минут при комнатной температуре. Затем проводят промывку, как описано выше. Во все лунки вносят по 100 мкл раствора субстрата и инкубируют при комнатной температуре в течение 30 минут. Останавливают цветную реакцию добавлением 100 мкл стоп-реагента в каждую лунку. Измерение оптической плотности при 450 нм и обсчет результатов проводят на фотометре MULTILABEL COUNTER 1420 (Дания). В компьютерное обеспечение прибора вводят численные значения концентраций СЭФР в стандартных растворах и получают после измерения концентрацию СЭФР в опытных пробах. Полученные результаты умножают на фактор разведения (2) и выражают уровень СЭФР в сыворотке крови пациента в пг/мл.
Содержание мозгового нейротрофического фактора (МНТФ) проводится методом иммуноферментного анализа с использованием набора ChemiKine™ Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF) Sandwich ELISA Kit (ИФА, США/Канада). Предварительно образцы сывороток крови разводят буфером для разведения в соотношении 1:1. Растворы для промывки, конъюгат, раствор антител, стандарты готовят согласно инструкции к набору. В соответствующие лунки планшета, покрытые поликлональными кроличьими антителами к BDNF человека, вносят по 100 мкл стандартов или предварительно разведенных образцов, накрывали планшет и инкубировали при 2-8°С 16-20 часов. По окончании инкубации промывают лунки планшета промывочным буфером 4 раза на промывочном устройстве для микропланшетов ELISA WASHER HUMAN (USA). Во все лунки планшета вносят по 100 мкл раствора биотинилированных мышиных моноклональных антител к BDNF человека, накрывали планшет и инкубировали 2 часа при комнатной температуре на шейкере. Повторяли промывку, как описано выше. Во все лунки планшета вносили по 100 мкл раствора конъюгата стрептавидина с пероксидазой хрена, накрывали планшет и инкубировали в течение 1 часа на шейкере. Повторяли промывку, как описано выше. Во все лунки планшета вносили по 100 мкл раствора ТМБ, инкубировали планшет в темноте в течение 15 минут. Останавливают цветную реакцию добавлением в каждую лунку раствора стоп-реагента. Измерение оптической плотности при 450 нм и обсчет результатов проводят на фотометре MULTILABEL COUNTER 1420 (Дания). В компьютерное обеспечение прибора вводят численные значения концентраций BDNF в стандартных растворах и получают после измерения концентрацию BDNF в опытных пробах. Полученные результаты умножали на фактор разведения (2) и выражали уровень BDNF в сыворотке крови пациента в пг/мл.
Технический результат от использования метода - исключение субъективизма, повышение точности, снижение уровня погрешности, расширение возрастного диапазона обследуемых пациентов, что позволит провести наиболее оптимальные лечебные мероприятия и снизить или отсрочить тяжесть церебральных нарушений при сахарном диабете 1 типа у детей. Большое внимание в экспериментальных работах последних лет уделяется роли нейротрофических факторов в патогенезе диабетической энцефалопатии, в частности, обсуждается роль мозгового нейротрофического фактора (МНТФ). Последний участвует в процессах регуляции метаболизма глюкозы и энергообеспечения мозга (T.Nakagawa et al., 2002), является модулятором транспортера серотонина (Myssner et al., 2000). Зрелая молекула МНТФ человека имеет молекулярную массу 13 кДа и по аминокислотному составу на 52% идентична фактору роста нервной ткани. Имеется множество данных о неблагоприятном значении сниженной продукции МНТФ в отношении церебральных структур. У клинически здоровых гомозигот по мет-66 аллели МНТФ показаны худшие результаты когнитивных функций и эмоционального фона, сочетавшиеся с преобладанием медленных ритмов ЭЭГ и изменений ВП (Gatt JM, 2007). Хроническое снижение МНТФ вызывает нарушение ингибиторных ГАМК-ергических эффектов в зрительной коре (I. Abidin et al., 2008). Снижение уровня МНТФ является основой выраженной синаптической дисфункции в срединных структурах мозга, приводящей к нарушениям кратковременной памяти у подопытных животных (A.Nitta et al., 2002). Более того, в ряде исследований МНТФ признается главным регулятором активности мезолимбического пути (O.Berton et al., 1999, М.А. Carrasco et al., 2007), следовательно, изменение его уровня у больных диабетом может объективно отражать формирование у них дисфункции срединных мозговых структур.
Сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР) играет важную роль в формировании сосудистых реакций на церебральную ишемию, уменьшает размер очага инфаркта мозга, вызывает формирование новых сосудов, хотя качество новообразованных сосудов может быть невысоким (Hayashi Т, et al., 1998, Rosenstein J.M., et al., 1998). Кроме того, СЭФР оказывает прямое действие на нейроны: стимулирует аксональный рост, повышает выживаемость мезэнцефалических нейронов в культуре клеток, защищает от повреждения, вызванного токсическим действием глутамата, нейроны гиппокампа и коры (W.F.Silverman et al.,1999, H.Matsuzaki et al., 2001). Таким образом, в условиях реализации гипоксического воздействия на мозг повышение уровня СЭФР может иметь защитно-приспособительное значение за счет активации процессов нейрогенеза, нейропротекции и ангиогенеза (Y.Sun et al., 2003). Показана взаимосвязь СЭФР и МНТФ in vitro: СЭФР стимулирует рост и пролиферацию астроцитов в ЦНС, в том числе через активизацию МНТФ (Q.Li et al., 2006), а блокада рецепторов VEGFR2 в эндотелии in vitro существенно снижает продукцию МНТФ (J. Chen et al., 2005). В свою очередь МНТФ может стимулировать ангиогенез (Y.D.Wang, 2008). Белок S100B обнаруживается в клетках глии человеческого мозга (Steiner J, Bernstein HG, Bielau H, et al. Evidence for a wide extra-astrocytic distribution of S100B in human brain. BMC Neurosci. 2007 Jan 2;8:2) и находится в мозговой ткани в связанном с кальцием состоянии. Состоит из двух субъединиц, α (10,4 кДа) и b (10,5 кДа), освобождается в СМЖ после гибели нервных клеток. В нормальных количествах S-100B в мозге оказывает трофическое действие, защищая нейроны от воздействия оксидативного стресса и стимулируя рост нервных отростков, связываясь с рецепторами к КНПГ, а также стимулируя NF-kappaB комплекс, состоящий из р65 и c-Rel субъединицы (Adami С, Bianchi R, Pula G, Donato R. Sl00B-stimulated NO production by BV-2 microglia is independent of RAGE transducing activity but dependent on RAGE extracellular domain. Biochim Biophys Acta. 2004 Dec 6;1742(1-3):169-77), но при повышении его концентрации может оказывать токсический (дозозависимый) эффект на культуру астроцитов, вызывая увеличение интенсивности и числа клеток, подвергающихся апоптозу (Esposito G, De Filippis D, Cirillo С, Sarnelli G, Cuomo R, Iuvone T. The astroglial-derived Sl00beta protein stimulates the expression of nitric oxide synthase in rodent macrophages through p38 MAP kinase activation. Life Sci. 2006 May 1;78(23):2707-15. Epub 2005 Dec 27. G. Esposito et al., 2005). Сниженный уровень нейропротекции, обеспечиваемый нейротрофическим фактором, в отношении повреждения астроцитарных структур, может приводить к увеличению продукции S-100B. С другой стороны, гипоксическое повреждение глиальных структур может нарушать их протективную роль в отношении нейронов, снижая уровень активации нейротрофических факторов (C.Reali et al., 2005).
Эти теоретические предпосылки были подтверждены нашими исследованиями, выявившими прямую зависимость тяжести клинических и нейрофизиологических изменений у детей с СД с уровнем белка S-100B и СЭФР в крови и обратную зависимость - с уровнем МНТФ, а также отрицательную корреляцию высокой степени достоверности уровня S-100B в крови с уровнем МНТФ (р=0,02).
Заявляемый способ исключает наличие субъективизма, не зависит от возраста, эмоционального статуса ребенка и позволяет врачу с высокой достоверностью по соотношению сывороточных показателей S-100B, МНТФ и СЭФР в крови определить степень тяжести ДЭ у пациента, страдающего сахарным диабетом 1 типа, и своевременно назначить наиболее адекватную патогенетическую терапию. Эта мера будет способствовать снижению риска развития тяжелых церебральных осложнений диабета, улучшению результатов обучения и социальной адаптации больных СД 1 типа.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1
История болезни 6727. Пациентка Ирина К., 13 лет, больна СД в течение 1 года. Перинатальный анамнез не отягощен. Отсутствуют указания на перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроинфекции. Наследственность по СД не отягощена, видимая причина клинической манифестации СД не выявлена. Тяжелых гипогликемии или кетоацидотических ком у девочки не отмечалось. Течение заболевания было лабильным: уровень колебаний натощаковой гликемии, измеренной в течение 3-х произвольно выбранных недель за предшествующий трехмесячный период по результатам дневника самоконтроля, составил 11,5 ммоль/л.
На момент обследования было достигнуто состояние субкомпенсации СД, доза инсулина составила 1,3 ед./кг массы тела в сутки, уровень гликозилированного гемоглобина - 7,8%, уровень холестерина - 4,2 ммоль/л, β-липопротеидов - 72 ед., триглицеридов - 1,9 ммоль/л. Щитовидная железа увеличена до 1 ст., показатели тиреоидных гормонов в крови - в норме.
Клинически у девочки определялись проявления церебрастенического синдрома.
Уровень S-100B в крови составил 152,8 нг/л (пг/мл), МНТФ - 5840 пг/мл, СЭФР - 480,8 пг/мл.
Коэффициент К составил (152,8+480,8)/5840=0,108, что свидетельствовало о развитии начальной формы клинической диабетической энцефалопатии.
В пробе на запоминание 10 слов отмечался нормальный объем кратковременной слухоречевой памяти (9 баллов). При исследовании коротколатентных слуховых вызванных потенциалов у пациентки определялось удлинение латентных периодов IV и V пиков КСВП, а также удлинение интервала I-V КСВП, патологическое уменьшение отношения амплитуд пиков V/I, свидетельствующее о нарушении проведения импульса и об относительном уменьшении амплитуды ответа со стороны мезэнцефальных структур мозга. Через год у девочки проявились диэнцефальные нарушения в виде ожирения 1-й ст., вегетативных кризов симпатоадреналового характера, функциональной гиперпролактинемии, что свидетельствовало о прогрессии церебральных проявлений ДЭ в среднетяжелую форму.
Пример 2
История болезни 5857. Пациентка Елизавета Я., 9 лет, болеет СД в течение 2 лет. Перинатальный анамнез отягощен, беременность протекала с гестозом 2, хронической внутриутробной гипоксией, в родах - интранатальная асфиксия. Отсутствуют указания на перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроинфекции. Наследственность по СД не отягощена, клиническая манифестация заболевания произошла после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Тяжелых гипогликемии или кетоацидотических ком у девочки не отмечалось. Течение заболевания было лабильным: уровень колебаний натощаковой гликемии, измеренной в течение 3-х произвольно выбранных недель за предшествующий трехмесячный период по результатам дневника самоконтроля, составил 11,3 ммоль/л.
На момент обследования у ребенка было достигнуто состояние субкомпенсации СД, доза инсулина составила 1,0 ед./кг массы тела в сутки, уровень гликозилированного гемоглобина - 6,8%, уровень холестерина - 5,0 ммоль/л, β-липопротеидов - 54 ед., триглицеридов - 1,1 ммоль/л. Щитовидная железа увеличена 0-1 ст., показатели тиреоидных гормонов в крови - в норме.
У девочки отмечались частые проявления цефалгического синдрома метеозависимого характера, выраженные проявления астенического синдрома, дистимии. Уровень S-100B в сыворотке крови составил 222,7 нг/л, МНТФ - 5392 пг/мл, СЭФР - 382,6 пг/мл, коэффициент К составил 0,112, что свидетельствовало о наличии диабетической энцефалопатии средней тяжести.
В пробе на запоминание 10 слов отмечался нормальный объем кратковременной слухоречевой памяти (8 баллов), однако введение более 2 повторяющихся слов при воспроизведении теста - угасающий характер кривой запоминания. При исследовании коротколатентных слуховых вызванных потенциалов у пациентки определялось патологическое уменьшение соотношения амплитуд пиков V/I, свидетельствующее об уменьшении амплитуды ответа со стороны мезэнцефальных структур мозга. В течение года с момента обследования у девочки проявились поведенческие девиации в виде вспышек немотивированной агрессии, нарушений пищевого поведения в виде эпизодов булимии, что свидетельствовало о прогрессии церебральных проявлений ДЭ в тяжелую форму.
Пример 3
История болезни 149. Пациент Денис Ц., 15 лет, болеет СД в течение 1 года. Перинатальный анамнез отягощен, роды стремительные, интранатальная асфиксия. Отсутствуют указания на перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроинфекции. Наследственность отягощена по СД 2 типа, клиническая манифестация заболевания произошла на фоне психоэмоционального стресса. Тяжелых гипогликемии или кетоацидотических ком в анамнезе не отмечалось. Уровень колебаний натощаковой гликемии, измеренной в течение 3-х произвольно выбранных недель за предшествующий трехмесячный период по результатам дневника самоконтроля, составил 8,0 ммоль/л. На момент обследования у подростка было состояние компенсации СД, доза инсулина составила 0,58 ед./кг массы тела в сутки, уровень холестерина - 5,5 ммоль/л, β-липопротеидов - 45 ед., триглицеридов - 0,6 ммоль/л. Щитовидная железа не увеличена, показатели тиреоидных гормонов в крови - в норме.
Клинически у пациента отмечались проявления генерализованных вегетативных кризов смешанного характера, частые и длительные цефалгии, выраженные проявления церебрастенического синдрома. Уровень S-100B в сыворотке крови составил 647 нг/л, МНТФ - 5391 пг/мл, СЭФР - 436,6 пг/мл, коэффициент К составил 0,20, что свидетельствовало о наличии диабетической энцефалопатии средней тяжести.
У пациента было выявлено нарушение когнитивных функций, затруднявшее процесс усвоения учебного материала, снижение объема кратковременной слухоречевой памяти по результатам пробы на запоминание 10 слов (6 баллов), введение добавочных слов при воспроизведении теста. Наличие церебральных нейрофизиологических нарушений у пациента было подтверждено в ходе исследования коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, выявившего удлинение латентных периодов IV и V пиков КСВП, а также удлинение интервала I-V КСВП и патологическое уменьшение отношения амплитуд пиков V/I.
По заявляемому способу обследовано 63 пациента в возрасте от 7 до 16 лет с длительностью СД от 1 года до 10 лет и наличием неврологических жалоб.
В группе с показателем коэффициента К менее 0,11 (n=31) легкие клинико-неврологические и нейрофизиологические нарушения при отсутствии когнитивных дисфункций выявлены у 26 чел. (83,9%). В группе с показателем коэффициента К более 0,11 (n=32) наличие выраженных клинико-неврологических нарушений, когнитивного дефицита выявлено у 26 чел. (81,3%).
Таким образом, определение значения коэффициента К показало, что он является объективным критерием степени тяжести клинической ДЭ. Точность заявляемого способа достигает 83,9%.
Исходя из вышеизложенного заявляемый способ определения тяжести диабетической энцефалопатии у детей имеет следующие преимущества:
1. Способ позволяет осуществить определить степень тяжести ДЭ с целью выбора программы наиболее эффективного лечения.
2. Данный способ объективен, не зависит от возраста, эмоционального статуса пациента.
3. Предлагаемый способ обладает достаточно высокой точностью, прост в исполнении и найдет широкое применение в эндокринологической и нейродиабетологической практике.