Телемедицина

Телемедицина

Организация здравоохранения

Игорь Шадёркин

Заведующий лабораторией электронного здравоохранения Института цифровой медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова

Муслим Муслимов: Здравствуйте, дорогие друзья, с вами Муслим Муслимов в программе "Медицинский менеджмент". И сегодня мы затронем щепетильную тему по телемедицине. Вы знаете, что в ближайшем прошлом был принят закон во втором чтении по телемедицине. И в гостях у меня Шадёркин Игорь Аркадьевич. Здравствуйте, Игорь Аркадьевич.

Игорь Шадёркин: Здравствуйте.

Муслим Муслимов: Игорь Аркадьевич является заведующим отделением развития региональной урологии НИИ урологии и радиологии имени Лопаткина и руководит проектом Uroweb, который насчитывает более 4000 специалистов в урологическом направлении. Помимо этого, Вы занимаетесь плотно интернет-медициной, телемедициной.

И первый вопрос, который я задаю всегда, завязан на тренды нашего здравоохранения. Что нам даст телемедицина, какие направления мы сможем благодаря телемедицине развивать? И что такое телемедицина, не все ее понимают до конца.

Игорь Шадёркин: Я свои, наверное, лет 15 посвятил тому, что занимаюсь, будучи урологом, развитием интернет-технологий в урологии. И для меня раньше телемедицина была широким термином, который в себя включал дистанционное образование, помощь в организации, клинические исследования, клиническую телемедицину. Закон прошел уже в третьем чтении, в Государственной Думе уже утвердили его. И сегодня я слышал, что и в Совете Федерации был принят. Остается еще один шаг, Президент подпишет, и закон начнет действовать.

И вот как раз в этом законе сейчас телемедицина немножко ограничилась только клиническими аспектами, но раз в законе так прописано, значит будем этому и следовать.

Телемедицина сейчас, как определена в законе, – это те медицинские технологии, которые используют в основе информационные технологии для решения проведения консилиума, консультации, профилактики. Там уже дистанционного образования нет.

Если говорить про тренды, возвращаясь к первой части Вашего вопроса, для меня они базируются на таком понятии, как медицина четырех «П». Это медицина предсказывающая, медицина профилактическая, медицина партисипативная, с вовлечением пациента, и медицина персонализированная, когда каждому пациенту мы найдем свое решение. Пожалуй, вот основные четыре тренда, которые определяют развитие медицины на ближайшие 10-20 лет уж точно, и будут драйвером в развитии нашей специальности.

А телемедицина, как инструмент, дистанционные технологии, интернет-медицина захватывает несколько важных аспектов, и профилактическая, и персонализированная, и партисипативная, то есть с вовлечением самого пациента в этот лечебный процесс. То есть эта телемедицина, по моему мнению, вкладывает большой свой момент в решение этих трендов.

Телемедицина сейчас – это те медицинские технологии, которые используют в основе информационные технологии для решения проведения консилиума, консультации, профилактики
>

Муслим Муслимов: Если говорить исключительно об урологической медицинской помощи, телемедицинской. К примеру, возникла острая задержка мочи у пациента, который находится далеко от медицинской больницы, от представительства медицинской помощи. Каким образом он сможет благодаря телемедицине и сможет ли в целом обеспечить себе излечение или избавление от боли? Я хотел бы вывести наш разговор на понимание направлений и примеров телемедицинской помощи как таковой и на те объемы, которые Вы видите сейчас в своей отрасли, урологической.

Игорь Шадёркин: Это типичный взгляд на телемедицину, на возможности телемедицины, когда мы пытаемся увидеть ее только в части первичной консультации, первичной помощи. Для нас, для меня лично и коллег, которые каждый день в своей практике используют эти технологии для лечения, это чуть больше, чем просто первичная консультация. И место первичной консультации из практики использования достаточно небольшое. Здесь закон в какой-то степени вторит тому, что я говорю, и Минздрав это понимает, и все эксперты, которые занимались.

Одной из попыток было в законе взглянуть на телемедицину с точки зрения первичной консультации, первичной встречи с пациентом. На самом деле, телемедицина – это верхушка айсберга, который лежит после того, как мы встретились с пациентом. И вот в законе прописан момент мониторинга, когда мы за пациентом можем наблюдать. Несомненно, когда у пациента возникла острая задержка мочи, здесь дистанционно мы мало чем можем ему помочь. Сориентироваться, срочно переориентировать его звонок на экстренную помощь, обратиться к хирургу, если нет уролога, и решить вопрос о деривации, о выведении мочи.

Вы правильно подметили, к чему мы двигаемся, медицина ради чего-то, наверное. Здесь телемедицина играет большую роль, это профилактика, вовлеченность пациента. Если мы чуть раньше этому пациенту помогли каким-то образом, продиагностировали, дали ему инструменты наблюдения, допустим, у него дома имеется анкетник IPSS, он отслеживает периодически качество своего мочеиспускания и дистанционно консультируется с врачом. У него портативный урофлуометр, которым он дома делает урофлуометрию, данные передает своему лечащему врачу. В законе этот момент прописан. Когда врач знает о своем пациенте, первично встречался, вот тогда мы бы и не допустили возникновения острой задержки мочи.

Муслим Муслимов: Если говорить о том, что существует некий объем медицинской помощи, и существует позиция неких часто задаваемых вопросов. Может ли сам принцип телемедицины пойти стороной того, что снизит количество обращений пациентов к врачу через то, что уже на ряд вопросов пациента врач сможет ответить в виде комплексных программ по помощи послеоперированным пациентам или тем пациентам, которые нуждаются в консультативной помощи в направлении онкологии или специфических процессах, которые требуют просто информирования пациентов. Чаще всего наши пациенты не до конца информированы. Есть понятие финансовой грамотности, а есть грамотность о здоровье или грамотность о том, как за собой наблюдать, элементарные форматы физической нагрузки, питания. Как Вы считаете, будет ли медицинское сообщество развивать это направление?

Игорь Шадёркин: Начну с конца, что медицинское сообщество и без закона уже действует и занимается тем, что оказывает медицинскую помощь. Но Вы сами практикующий врач, понимаете, что часто мы просто консультируем наших пациентов дистанционно, по телефону, общаемся в мессенджерах. То есть медицинское сообщество к этому готово. Насколько оно готово, в каком объеме, это уже несколько другой вопрос.

С точки зрения как повлияет внедрение дистанционной формы взаимодействия врач-пациент на количество посещений, по нашему опыту, это не уменьшает количество посещений. Или к сожалению, или к счастью, здесь очень сложно давать какую-то правовую оценку состояния. Но мы с нашим пациентом благодаря дистанционным технологиям становимся ближе немножко в общении, больше друг о друге понимаем, помогаем больше и чаще.

Скорее всего, количество дистанционных обращений увеличится. Есть опасение, что если будут заинтересованные структуры, посредники, сейчас пытаются определиться как провайдеры телемедицинских услуг, многие рвутся в эту среду. Они могут навязывать количество ненужных посещений. Собственно говоря, из-за этого весь сыр бор идет вокруг телемедицины, когда эти организаторы подталкивают врача и пациента к тому, чтобы чаще и чаще он с ним встречался. Здесь нет такого ощущения, что мы с Вами придем к уменьшению затрат даже на это, затрат будет на первом этапе больше. И это Минздрав понимает, и понимают все, кто этим занимается в практическом плане.

Здесь должен быть последовательный, мягкий процесс вхождения. И если сравнивать это с привычными нам методиками, профилактикой, все ожидают от профилактики мгновенного решения вопросов со здоровьем. Но у нас есть опыт реализации профилактических мероприятий и диспансеризации в урологии, наших программ по репродуктивному здоровью в регионах. И мы видим на первых этапах взлет, возникает большое количество обращений, мы активно выходим на пациентов, как и телемедицина, мы здесь тоже будем это видеть. Формируется так называемая диспансерная группа. Она насыщается, поднимается, то есть те люди, которые раньше не могли обратиться по какой-то причине, далеко находились, стеснялись, допустим, в урологии есть такие проблемы, они формируют такой пул этих пациентов, которые первые дают кривую взлета этих услуг, обращений. А потом возникает определенное плато, оно стабилизируется, и мы видим экономические результаты, как с профилактикой, допустим. Такая же ситуация будет и в телемедицине. Не будет такого явного уменьшения количества обращений за счет перехода в дистанционную форму. Но закон в этом плане регулирует многие аспекты.

Мы с нашим пациентом благодаря дистанционным технологиям становимся ближе немножко в общении, больше друг о друге понимаем, помогаем больше и чаще
>

Муслим Муслимов: В законе врачам не позволено ставить окончательный диагноз. Как Вы к этому отнеслись и насколько это будет мешать работе с пациентом?

Игорь Шадёркин: Во-первых, сразу возвращаюсь к закону, хочу определить несколько базисных моментов. Я не сторонний человек оказался, я состоял в рабочей группе и работал наряду с экспертами в Государственной Думе в качестве приглашенного специалиста. Я представлял ту практическую часть врачей, которые будут в последующем использовать этот закон.

Хочу сразу сказать, что сейчас такая волна вокруг этого закона, она во многом модерируется или подталкивается теми самыми провайдерами, которые хотят из этой ситуации извлечь выгоду. Наверное, это нормально, мы живем в капиталистическом государстве, но, тем не менее. Вот этот хайп, слово интересное, не позволяет людям глубоко проникнуться в этот закон, его посмотреть. И все судят о законе из средств массовой информации, просто смотрят заголовки: нельзя ставить диагноз и так далее. На самом деле, закон достаточно инновационный.

Это не отдельный закон по телемедицине. Это внесение поправок в два существующих закона. Первое, это 3-ФЗ по обращению наркотиков и психотропных средств, где разрешается использовать, дистанционно назначать эти препараты. И второе, это поправки в 323-й закон о здравоохранении, это основа охраны здоровья граждан Российской Федерации. И это не отдельные законы.

Второе – это сам закон, в нем рассмотрены три очень важных аспекта помимо телемедицины, вернее вместе с телемедициной. Мы впервые разрешаем дистанционно выписывать препараты, причем такие сильнодействующие, как наркотики и психотропные препараты. В этом плане регулируем этим законом этот акт. Второй момент, мы создаем единую информационную систему, единый СЗ, который в системе здравоохранения, и позволяем пациентам общаться с системой здравоохранения, будь то государственная или частная, через электронный формат взаимоотношений. Это инновационный. И третье, телемедицина – я бы ее поставил посередине, но три взаимосвязанных между собой аспекта, и поэтому все увидели телемедицину, потому что за этим стояло большое лобби, интерес. Я сам в этом, в первую очередь, вижу телемедицину, но об этих основных моментах тоже не надо забывать. Это выписка дистанционно рецептов и создание информационной системы взаимодействия.

Что касается диагноза, можно ли ставить диагноз. Закон четко не написан, там было в одном из вариантов вообще написано: нельзя ставить диагноз. Сейчас убрали. Достаточно большой спектр решаемых вопросов, там нет диагноза, но такой диагноз, как здоров, это тоже диагноз, мы с Минздравом разговаривали по этому вопросу. Это профилактика, это мониторинг, это осмотр, решение вопросов о жалобах, анамнезе.

И еще очень важный момент, что в законе при первичной консультации, я сейчас говорю первичная, мы никогда не видели пациента, мы можем оценить качество выполненных лечебно-диагностических процедур. Это принципиальный момент, мы настаивали, когда общались с Минздравом, чтобы была возможность организовать second opinion. Пациент находится на какой-нибудь станице, там один уролог.

Все судят о законе из средств массовой информации, просто смотрят заголовки: нельзя ставить диагноз и так далее. На самом деле, закон достаточно инновационный
>

Муслим Муслимов: Если один, а то и нет, хирург исполняет его обязанности.

Игорь Шадёркин: Это хуже ситуация, когда один уролог, и он не соответствует качеству, требованию пациента. И он долго не отпускает его, лечит, лечит, а пациент понимает, что ситуация у него, может быть, не соответствует. Тогда он может обратиться, допустим, у нас в институт урологии часто обращения. И вот закон позволяет это делать. Да, там нет диагноза, но если смотреть на эту проблему, это и небольшая, на самом деле, проблема. Зато есть очень важный момент, где прописан дистанционный мониторинг состояния. Вот там та самая подводная часть, которая нам дает возможность реально оказать помощь.

Муслим Муслимов: Фактически, мы говорим о профилактике. Профилактика – это определенное информирование помимо того, что мы получили обратную связь от пациента, как он выполняет те или иные процедуры, и так или иначе, врач ему должен дать рекомендацию. Давайте поясним, что же все-таки врач может, какая его компетенция, какая широта его возможностей в рамках дачи рекомендаций. Может быть, по изменению питания, тех манипуляций, которые он ежедневно делает. Как закон это предусматривает?

Игорь Шадёркин: Вы все четко сами определили, но будучи врачом, это все можно делать. Диагноз дистанционно при первичном осмотре, еще раз обращаю внимание, при первичном, нельзя ставить. Но когда ты посмотрел пациента, увидел его, знаешь о нем много, можно изменять лечение.

Муслим Муслимов: Но смотрите, если мы, как врачи, меняем рекомендации, значит мы можем подозревать другой диагноз. Фактически, мы не говорим о другом диагнозе, но меняем рекомендации. И возникает логичный юридический вопрос, который лежит в этой плоскости: на каком основании врач изменил рекомендацию?

Игорь Шадёркин: Закон тоже прописывает, какие основания. Первое основание – это работа с информационной системой, причем разных уровней информационной системы. Это может быть информационная система ЕИСЗ, единая государственная информационная система, это какая-то региональная информационная система. Допустим, Оренбургская область или Краснодарский край сделал свою уникальную систему.

Муслим Муслимов: Краснодарский край может.

Игорь Шадёркин: Да, он богатый край, это один из лучших, согласен. Какая-то клиника может сделать свою систему или купить готовую систему. Или использовать сторонние информационные системы, то есть тот поток информации, который приходит через эту информационную систему. Какие требования к этой информационной системе, это тоже закон прописывает. Это все в отдельных подзаконных актах регулирует полномочный на то орган, в первую очередь, Минздрав и все остальные органы, которые регулируют оборот персональных данных, информации.

Второе, это приборы, которые позволяют мониторировать состояние. Эти приборы дают возможность более формализованно получить в цифровом виде правильную, лишенную субъективно наслоений информацию о пациенте. Те же самые тонометры, глюкометры, мочевые анализаторы, урофлуометры, я сейчас говорю об урологии, УЗИ. Здесь нет никакого запрета на использование даже таких приборов. Главное, чтобы были такие приборы. И на основании этого мы получаем информацию.

Вторая часть вопроса, Муслим, насчет изменения диагноза. Я не согласен, здесь тоже много примеров. Допустим, эректильная дисфункция. Поставили диагноз, мы знаем причину этой эректильной дисфункции, назначаем терапию. И у разного пациента в разной ситуации подходит именно этот препарат, который нам необходим. Или, к примеру, мы ведем пациента с инфекцией, и пациент находится с острым циститом. Мы назначили ему препарат короткого действия, а потом видим, что ситуация улучшилась, переводим его в длительное назначение менее тяжелым препаратом.

Муслим Муслимов: Это переход из острой в хроническую фазу, так скажем.

Игорь Шадёркин: Да, интермиттирующая терапия при раке предстательной железы. Когда мы понимаем, что не можем радикально помочь, переводим на гормональную терапию. И мы знаем, что длительное использование гормонов приводит к тому, что возникает резистентность. Опухоль не отвечает на гормоны, и мы используем интермиттирующую терапию, следим за уровнем простатспецифического антигена, который будем получать дистанционно, очень надеюсь на это, появятся такие возможности. И мы видим, что понизили, используя гормоны, уровень простат специфического антигена и уровень тестостерона. Все, ушли от терапии, ждем. Смотрим, опять начинает подниматься до критических точек простатспецифический антиген и тестостерон. Пожалуйста, опять назначаем гормональную терапию, тем самым продлевая жизнь нашим пациентам. То есть много сценариев, даже без изменения диагноза.

Муслим Муслимов: Вы сказали о лобби, которое привлекло внимание к закону о телемедицине, хотя составляющие части, как Вы сказали, их три. Но если говорить о лоббизме, то как выстроится формат взаимодействия реализованных проектов в телемедицине в нашем государстве? Кто возьмет на себя главенствующую роль? Это частная медицина, частное здравоохранение или все-таки государственные структуры реализуют телемедицинские комплексы и изначально зададут правила игры на телемедицинском рынке? Или все-таки страховые компании? Как Вы видите это?

Игорь Шадёркин: Из международного опыта, в Соединенных Штатах Америки страховые компании являются драйверами развития телемедицины. Это их конкурентное преимущество в ряде с другими компаниями. К сожалению, в России нет рискового страхования. Мы работаем в системе обязательного медицинского страхования, даже добровольные организации все равно в какой-то степени взяли деньги и перечислили их на лечение. По большому счету, это мало отличается от бюджетной системы здравоохранения. Здесь я не вижу в ближайшее время таких значительных рывков, прорывов в государственной системе здравоохранения.

С другой стороны, как сейчас у нас осуществляется финансирование в государственной системе. Так называемое подушевое финансирование. И большинство регионов перешли именно на такой формат взаимодействия. Федеральный фонд считает, сколько населения, например, в Оренбургской области – 2 миллиона человек. Вот на каждого, по опыту прошлого года, выделяется 8-9 тысяч рублей. Эти деньги перечисляются, и уже само министерство здравоохранения начинает этими деньгами каким-то образом распоряжаться. И мы все равно находимся в дефиците этих средств. Здесь государство не будет развивать.

Что касается частных систем здравоохранения, мне кажется, там будет основной прорыв в телемедицине, и там будет дополнительно конкурентное преимущество, дополнительно возможности, когда сам пациент будет платить за это деньги.

В России нет рискового страхования. Мы работаем в системе обязательного медицинского страхования. По большому счету, это мало отличается от бюджетной системы здравоохранения
>

Муслим Муслимов: Все-таки частные больше, чем страховые, есть вероятность?

Игорь Шадёркин: Мне кажется, это будет именно так. Из нашего опыта реализации, даже института урологии, казалось бы, такое передовое учреждение, мы все это делаем. Но все основывается на лидерах, приходишь на потоковое решение вопроса, и все потихонечку затухает. Поэтому здесь драйвером в ближайшее время должны стать сами врачи, которые заинтересованы повысить свой уровень дохода.

Муслим Муслимов: У меня вопрос заключается в рамках того, кто платит, на самом деле. Если это частная медицина, то это будет некая сумма за консультацию специалиста. Если мы говорим о страховых компаниях, то эта система ДМС. И будет ли услуга по телемедицине входить в систему ОМС? Как Вы считаете, кто должен оплачивать?

Игорь Шадёркин: В законе прописаны все те источники, которые Вы назвали, они все вполне возможны, еще есть средства других привлеченных фондов. В принципе, все, что Вы назвали, это источники финансирования. Другое дело, кто будет заинтересован в максимальном развитии этого направления. Здесь обязательное медицинское страхование, скорее всего, вряд ли, но раз в законе это прописано, несомненно, ОМС выделит для этого средства.

Мы находимся в подушевом финансировании, средств все равно будет недостаточно. К примеру, первичная консультация уролога в Воронежской области от 150 до 300 рублей. Но в системе подушевого финансирования это не очень выделяется. Если мы посмотрим частную систему здравоохранения, в том же Воронеже от 500-800 рублей до 1500 и более. В Москве чуть больше цена, там 1500-3000 рублей консультации урологов. Представьте, сколько будет стоить в обязательной системе здравоохранения дистанционная консультации урологов. Я думаю, что здесь не будет большой суммы. Если эта сумма будет составлять 100-150 рублей, это здорово. А если здесь есть игроки, которые бы хотели на этом заработать, те же самые провайдеры, возникнут определенные сложности, и денег не будет в таком большом количестве. Опять же, все это развитие очень сильно будет сдерживать подушевое финансирование. Минздрав говорит о том, что будут выделены деньги на развитие этой системы. Но, в первую очередь, на базисное решение вопросов развития самой ЕИСЗ, техническое оснащение, но пока тарифов, отдельного выделения средств не идет.

Муслим Муслимов: Можете ли Вы привести пример тех игроков, которые сейчас реально задают темп развития телемедицинских услуг и на которых можно уже нашим пациентам обратить внимание, получить консультацию?

Игорь Шадёркин: Как такового рынка еще нет. Кто бы хотел участвовать в рынке. Эти наши большие IT-компании – Яндекс и другие, Мегафон, поменьше компании. Сейчас самый большой опыт больших учреждений, которые давно этим занимаются. И в регионах есть богатый опыт, многие федеральные учреждения давно развили взаимоотношения врач-врач. В том же самом институте урологии осуществлено 200 тысяч консультаций пациент-врач. А взаимоотношения врач-врач у нас в год порядка тысячи консультаций. 15 % госпитализации в институте урологии осуществляется именно после таких форматов взаимоотношений. То есть мы работаем.

Из частного сектора хороший пример Педиатр 24/7. Очень хорошие ребята, хорошо развиваются. Яндекс вышел со здоровьем, но там, скорее, информационная поддержка, им сейчас тяжеловато, но закон даст возможность дальше развиваться.

Многие сейчас считают себя экспертами в телемедицине. Хотя когда мы принимали этот закон, было много специалистов из клиники, были попытки выделить отдельный сертификат, специальность по телемедицине. Я был категорически против. У меня сейчас два сертификата: уролога и организатора здравоохранения, не дай Бог еще третий сертификат иметь. Потом начали говорить: давайте это выделим в отдельную, чтобы лицензировали эту медицинскую помощь, по урологии, допустим, по гинекологии и по телемедицине. Я лично был категорически против и для себя не вижу перспектив. Это инструмент, это как есть специалист по амбулаторной терапии или по фармакотерапии, допустим, назначение таблеток. Мы вправе использовать и тот, и другой инструмент в своих руках. Для нас стираются границы в клинической практике. И вот пытались люди вытащить эти моменты. Сейчас много таких экспертов появилось в этой области, и многие хотят в этот рынок войти, говорят, что у нас большой опыт. На самом деле, такого опыта большого нет.

В институте урологии осуществлено 200 тысяч консультаций пациент-врач. А взаимоотношения врач-врач у нас в год порядка тысячи консультаций
>

Муслим Муслимов: Чаще всего урологи имеют еще и операционную направленность. И иной раз времени просто не хватает на обычные консультации. А если мы говорим о государственных или ведомственных учреждениях, то при развитии телемедицины руководство учреждения должно выделить каждому врачу определенное время для этой удаленной консультации. Запросы на телемедицинскую консультацию однозначно будут, спрос достаточно высокий. Мы видим это по количествам очередей в любой региональной больнице. Отъедь 150 км от Москвы, количество пациентов, которые хотят попасть на консультацию в поликлинике, достаточно высокое. И как быть тогда с тем, что население нашей страны намного больше, нежели врачей, которые могут оказать эти телемедицинские услуги? Каким образом сделать так, чтобы объем помощи был адекватен тем запросам, которые у нас возникнут?

Игорь Шадёркин: Несомненно, будет выделено. Не то, что это будет выделено определенное время, ведь у врача работа, выезд на дом у терапевтов, у врача-уролога тоже есть такое время, есть работа с документацией, еще какие-то моменты. Здесь будет выделено время для работы дистанционного взаимодействия. Но мы сейчас говорим о муниципальной системе здравоохранения, государственной системе. Частные клиники будут только рады. Это же дополнительное финансирование для них.

Вот эти наши ожидания: сейчас будет такой поток, все бросятся и будут дистанционно консультировать, мне кажется, это не совсем оправдано. Нет большой уверенности, что все начнут сразу же стучаться и получать эту дистанционную консультацию. Во-первых, если говорить о государственной системе здравоохранения, будет еще достаточно длительный процесс регулирования. Это будут подзаконные акты, порядки, стандарты оказания медицинской помощи, где будет регламентировано, в какой ситуации что можно будет сделать. Это большая работа и медицинского сообщества, и министерства здравоохранения. Госдума обязывает, чтобы к 1 января такой пакет документов был. Но есть определенные опасения. У нас сейчас около 60 порядков и порядка 1200 стандартов. И нам придется вносить эти изменения во все эти стандарты.

В системе государственного здравоохранения внедряться эта технология будет потихонечку, плавно, чтобы не было такого огромного потока. С другой стороны, еще не во всех регионах готово техническое оснащение. Хотя я недавно приехал из Оренбургской области и был поражен, у них огромное количество пациентов записываются дистанционно. Не с инфомата, который рядом с регистратурой, а именно дистанционно. Я лично общался с этими пациентами и видел таких пациентов. Они сейчас формируют личный кабинет пациента, где будет храниться его история, будет возможность взаимоотношений.

Частные клиники побыстрее перестроятся, если они увидят, что больших проблем нет. Гладко было на бумаге, а там овраги какие-то. Здесь драйвером все равно будет частная система, она будет заинтересована, найдет время.

Нет большой уверенности, что все начнут сразу же стучаться и получать эту дистанционную консультацию
>

Муслим Муслимов: Вы привели пример Штатов, когда в США являлся драйвером страховой рынок медицины, но я возьму для примера Израиль. Средняя консультация стоит порядка 800 $, то есть сейчас это порядка 45-50 тысяч рублей одна консультация специалиста уровня доктора медицины, профессора, который дает полный расклад. Они анализируют даже несколько дней, запрашивают анализы, и это некий VIP уровень. Скажите, какой уровень телемедицины будет в нашей стране? И будет ли VIP уровень достигнут в нашей стране?

Игорь Шадёркин: VIP будет, это точно. Но из моего личного опыта консультаций и взаимоотношений с нашими коллегами, урологами, и не только урологами, будет средний уровень, не самый низкий. И будет немного желающих оплатить. К нам тоже стучатся пациенты. Много пациентов хотят получить бесплатно какую-то помощь, особенно первично. На вторичном, когда с пациентом пообщался, там больше частного сектора, то есть уже оплата. Но здесь я не думаю, что будет сильно выраженный VIP. Наши врачи не дорого берут, прием у профессор института урологии стоит 2500-3000, не так дорого, как профессор из Израиля.

Муслим Муслимов: Это по телемедицине?

Игорь Шадёркин: Это обычная консультация. У нас тоже есть тарифы по телемедицинской консультации. Но здесь не будет такого обратного оттока, потому что у нас большая проблема. У нас процентов 95 врачей не знает английского языка, а языковой барьер будет основополагающим. Единственное, страны СНГ, здесь мы можем сработать. Но они и так к нам приезжают, может быть, будет барьер поменьше. Но я не вижу в себе перспективы, что начнем консультировать китайцев или Африку.

У нас процентов 95 врачей не знает английского языка, а языковой барьер будет основополагающим
>

Муслим Муслимов: Если говорить о формате взаимодействия государственной и частной медицины в рамках телемедицины. Видите ли Вы формат взаимодействия? Буквально пять лет назад, когда пациент приходил в государственный сектор, на заключения специалистов из частного сектора здравоохранения смотрели скептически. Может ли быть формат телемедицины неким объединяющим структурным элементом государственного и частного здравоохранения?

Игорь Шадёркин: Я скажу опять же из своего опыта. У нас много врачей, которые работают в государственных клиниках, они подрабатывают в частном секторе. Если возьмем маленькие городки, там большинство таким образом и развивается. И здесь некая конкуренция между этими двумя секторами. Она и вызывает это скептическое отношение. С другой стороны, есть определенные нарекания к частному сектору, то, что пациентам предлагаются те диагностические и лечебные процедуры, которые не всегда оправданы в данной ситуации. И много нареканий оправдано со стороны государственной системы здравоохранения. Я не вижу здесь, чтобы телемедицина прямо стерла эти границы.

Муслим Муслимов: Следующий вопрос у меня лежит в рамках концепции уважения к врачу, к престижу профессии врача. Насколько через телемедицину престиж профессии врача вырастет? Можем ли мы, как медицинская каста, рассчитывать на это? Есть позиция, если не ошибаюсь, Николай Иванович Пирогов сказал в свое время, если пациенту после общения с врачом стало легче, то это хороший врач. Если нет, тогда не очень хороший. Симптом белого халата, когда пациент находится в кабинете, и врач помогает только своим присутствием. Каким образом телемедицина повлияет на это? Фактически, мы отдаляем врача от пациента и отдаляем эту связь, может ли телемедицина разорвать эту красную нить?

Игорь Шадёркин: Совершенно наоборот. Наши взаимоотношения, наш опыт показывает, что дистанционные технологии приближают нашего пациента к нам. Если пациент мог себе позволить один раз прийти к нам на прием, то дистанционно после того, как у нас побывал, потом ты становишься его лечащим врачом, это становится чаще и чаще.

Классический пример в урологии, мочекаменная болезнь, это хроническое заболевание. Камень удалил, это далеко не вылечил пациента, необходима метафилактика, различные процедуры. И мы пациентов дистанционно наблюдаем, у них приборы, которые позволяют отслеживать различные физиологические параметры в моче, они делают анализ мочи и нам каждый день присылают эти анализы. Мы с ними связываемся, общаемся, сейчас пока это делаем бесплатно, но надеемся, когда-то будем это делать платно.

Престиж врача, если мы помогаем нашему пациенту, растет. Если врач некомпетентен, то возьмет он в руки робот или будет делать это скальпелем, что-то новым инструментом, использовать телемедицину, он будет себя проявлять, как некомпетентные врач. Но, к сожалению, таких тоже хватает. Поэтому мы отдельно в нашей специальности рассматриваем этику, деонтологию, много об этом говорим, общаемся. И телемедицина здесь хороший повод для того, чтобы повысить уровень доверия пациента к врачу. Это хороший повод для того, чтобы повысить уровень врача, и точно не будет отрыва врача от пациента. Наоборот, связи укрепятся за счет того, что будет чаще взаимотношения на дистанционном уровне.

Муслим Муслимов: То есть Вы видите телемедицину, как некий инструмент постоянной связи с пациентом?

Игорь Шадёркин: Несомненно, у меня даже есть такое понятие, мы сейчас пытаемся его всячески рассматривать с научной точки зрения, это мониторинг физиологических функций. Если раньше было дискретное обследование пациентов, например, один раз делали анализ мочи, урофлуометрию, УЗИ, то сейчас у нас есть такие инструменты, которые позволяют нашим пациентам делать это постоянно. При мочекаменной болезни пациент два раза в день делает общий анализ мочи. Делают урофлуометрию пациенты с нарушением мочеиспускания.

Пациент рад общению с врачом, если еще страховая медицина будет это покрывать, ну и отлично. Но на врача может быть достаточно большая нагрузка. У нас есть опасения, что врач, может быть, не выдержит такого напряжения. То, что мы с Вами говорили, регулировать отдельное время – это важный аспект для того, чтобы эта технология встала на ноги.

Муслим Муслимов: Если говорить о цене телемедицинской консультации, какая она должна быть? На что пациентам рассчитывать?

Игорь Шадёркин: Тут первичная и повторная консультация. Если урологам 150-300 рублей в регионах, такая приблизительно и будет консультация. Если говорить о повторных визитах, там будет чуть дешевле, особенно в системе мониторинга. Цена в государственном секторе еще упадет. Но по моему мнению, здесь еще предстоит посчитать. Если мы возьмем middle up или высокий уровень, или какая-то недоступность ранее этой услуги пациенту, когда она возникнет в дистанционном формате, здесь может цена выше среднерыночной. К примеру, консультация нашего профессора, у которого времени немного, чтобы он его на это потратил.

Я думаю, рынок выровняет всю эту ситуацию. Если частный сектор, я думаю, в районе 500 рублей будет средняя цена, ну и выше, естественно. Ниже будет мало рентабельно, только в режиме мониторинга, когда это будет частое общение или пакетные решения. Допустим, мы сейчас прорабатываем пакетные предложения, когда мы мониторируем пациента, у него в пакет в месяц входит, допустим, 10 консультаций. Соответственно, там другая цена.

Муслим Муслимов: Игорь Аркадьевич, спасибо за Ваше мнение. На этой ноте мы закончим. Очень было интересно Вас услышать. Конечно, все то, что у нас будет твориться в дальнейшем, зависит от тех людей, которые разрабатывают законы. И помимо этого от тех коллег, которые внедряют его. Пожелаем нашим пациентам всего самого наилучшего, дорогие друзья, обращайте внимание на телемедицину, рынок меняется, условия меняются, следите за своим здоровьем. Спасибо Вам.

Игорь Шадёркин: Спасибо большое, до свидания.