СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРИКТУР УРЕТРЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF POSTTRAUMATIC STRICTURES OF URETHRA

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может найти применение при хирургическом лечение стриктур и облитераций уретры.
Среди известных многочисленных способов хирургического лечения стриктур уретры в настоящее время наиболее часто применяются внутренняя оптическая уретротомия и резекция уретры с концевым анастомозом.
Внутренняя оптическая уретротомия предполагает рассечение стенки суженного мочеиспускательного канала путем использования эндоскопической техники. Способ осуществляется следующим образом. Под местной анестезией в переднюю часть мочеиспускательного канала вводится эндоскоп - оптический уретротом. При осмотре мочеиспускательного канала определяется наличие стриктуры. В просвет суженного участка вводится специальный нож, с помощью которого стенка уретры продольно рассекается по дорзальной поверхности на 12 часах. Последовательно углубляя рассечение и продвигая нож в проксимальном направлении, хирург добивается рассечения стриктуры по всей длине и на достаточную глубину, что позволяет провести эндоскоп через рассеченную стриктуру в проксимальные отделы уретры и мочевой пузырь. После удаления эндоскопа в уретру устанавливают катетер на 3-7 суток. После удаления катетера восстанавливается мочеиспускание.
Применение данного метода ограничено сужениями уретры, имеющими длину не более 1,5 см. При этом большая часть больных нуждается в повторном эндоскопическом лечении в ближайшие один-два года, так как однократное рассечение дает ранний рецидив у 50% больных.
Резекция с концевым анастомозом, окончательно избавляющая больного от страданий, в настоящее время признана операцией выбора подавляющим большинством урологов, широко применяется как отечественными, так и зарубежными хирургами (В.И.Русаков, В.В.Красулин, М.И.Коган, F.Hinman, S.B.Barandes).
Однако и резекция уретры не всегда обеспечивает выздоровление (В.И.Русаков), операция, по мнению многих авторов, технически трудна, особенно при стриктурах задней уретры (В.В.Николаев, Э.А.Степанов, С.А.Лебедев), дает еще много осложнений и рецидивов (В.Н.Ткачук., Б.К.Комяков, T.Takeuchi, S.Ishihara, Y.Nagatani), причем частота осложнений и неудач у разных авторов колеблется от 3 до 50% (В.И.Русаков, В.В.Красулин, Н.А.Лопаткин, В.Ф.Хоменко, С.М.Серебренников).
Авторы объясняют такую частоту осложнений техническими сложностями операции (А.Г.Мартов, В.В.Николаев), негерметичностью анастомоза (В.И.Русаков), недостаточно полным гемостазом (В.В.Красулин), ишемией тканей по линии анастомоза из-за большого количества швов, накладываемых на полый орган малого диаметра (А.П.Жульнев).
При изучении доступной медицинской и патентной литературы нами выявлены различные способы хирургического лечения стриктур уретры: «Способ лечения стриктур задней уретры», А.С. СССР №1049040; «Способ лечения стриктур уретры», А.С. СССР №1273077; В.И.Русаков «Хирургия мочеиспускательного канала», Москва, 1991; В.В.Николаев, Э.А.Степанов «Стриктуры уретры у детей», М.: Медицина, 1998; В.В.Красулин с соавт. «Хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры», 2000.
Способ уретропластики (патент №2120239, 1998.10.20), предусматривающий продольное рассечение мочеиспускательного канала и его "островковую" пластику, причем в качестве пластического материала используют наружную влагалищную оболочку яичка, из которой выкраивают прямоугольный лоскут на основании, инвертируют его эндотелиальной поверхностью в просвет рассеченного продольно по вентральной стенке суженного мочеиспускательного канала и сшивают лоскут с его стенками.
Способ лечения протяженных стриктур и облитераций уретры (патент РФ №2154994, 2000.08.27), предусматривающий иссечение пораженной уретры и замещение ее трубкой необходимой длины, сформированной на катетере из лоскута кожи мошонки на питающей ножке, при этом в тканях вокруг трубки создают предохранительный каркас из биоинертного нерассасывающегося шовного материала путем наложения циркулярных швов попеременно через каждые 1-2 см по всей длине трубки.
Способ хирургического лечения стриктур уретры (патент РФ №2252714, 2005.05.27), включающий резекцию стенозированного участка уретры, формирование участка уретры из трансплантата, при этом трансплантат выкраивают в виде языкоподобного лоскута из стенки мочевого пузыря на сосудистой ножке, отступя от шейки мочевого пузыря сагиттально вверх, длиной больше, чем длина дефекта, а шириной, равной периметру уретры, тупо расширяют отверстие в диафрагме таза, через которое проходит уретра, через образовавшийся тоннель выводят лоскут мочевого пузыря на промежность, демукозируют проксимальную часть лоскута, формируя его ножку, после чего выполняют отверстие в ножке лоскута, через которое выводят проксимальный отдел уретры, далее из лоскута формируют трубку и накладывают косые анастомозы между сформированной трубкой и дистальным и проксимальным отделами уретры.
Способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин (патент РФ №2301024, 2007.06.20), включающий последовательное рассечение собственной фасции и бульбокавернозных мышц полового члена и стриктуры уретры по поверхности продольным разрезом, закрытие дефекта путем фиксации заплаты из аутотрансплантата и сшивание послеоперационной раны, при этом после рассечения полового члена из собственной фасции и бульбокавернозных мышц образуют два лоскута, стриктуру уретры рассекают продольным разрезом по вентральной поверхности, после чего на проксимальном и дистальном концах продольного разреза выполняют горизонтальные разрезы размером 3-4 мм, заплату формируют в виде прямоугольника, а сшивание послеоперационной раны осуществляют путем натяжения одного лоскута на другой с перекрытием на 8-10 мм, при этом к внутренней поверхности одного из лоскутов подшивают, с созданием натяжения, наружный край другого противоположного лоскута, поверх которого накладывают противоположный лоскут и фиксируют его к наружной поверхности подшитого лоскута.
Общим недостатком перечисленных способов является то, что при использовании пластических материалов для восстановления мочеиспускательного канала возможно образование уретро-кожных свищей, камней в уретре, ложных дивертикулов т.п.
Способ хирургического лечения протяженных стриктур уретры (патент №2306106, 2007.09.20), включающий доступ к уретре и выделение ее в зоне образования стриктуры, резекцию стриктуры мочеиспускательного канала, анастомоз концов уретры и ушивание раны, причем после резекции стриктуры мочеиспускательного канала рассекают связки полового члена, производят частичную мобилизацию кавернозных тел от лобковой кости, отсепаровку уретры от кавернозных тел, натяжение уретры и фиксацию ее к кавернозным телам в натяжении.
Аналогом заявляемого изобретения можно считать способ лечения протяженных стриктур и облитераций уретры (патент РФ №2154994, 2000.08.27).
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому изобретению и взятым нами за прототип является способ хирургического лечения стриктур уретры, описанный в монографии В.И.Русакова «Хирургия мочеиспускательного канала», Москва: Мед-Гиз., 1991, стр.179-189.
Согласно описанному методу-прототипу:
- производят пикообразный разрез промежности; ткани рассекают послойно до луковично-губчатых мышц, которые не рассекаются, а выделяются вместе с мочеиспускательным каналом из окружающих тканей;
- осуществляют мобилизацию мочеиспускательного канала;
- после мобилизации мочеиспускательный канал пересекают дистальнее стриктуры;
- иссекают все рубцы вместе с пораженной стенкой мочеиспускательного канала до его здоровой проксимальной части;
- дистальный конец мочеиспускательного канала мобилизуют на протяжении 4-5 см; этот участок выделяется из окружающих его тканей острым путем с помощью ножниц, без использования катетера;
- через центральный конец и соответствующие места дистального конца мочеиспускательного канала мелкими круглыми иглами проводят 7-8 монолитных капроновых нитей, которые затем завязывают на катетере начиная с передней стенки;
- с целью облегчения выполнения этой части операции в начале проводят все нити через центральный конец мочеиспускательного канала;
- желательно, чтобы центральный конец мочеиспускательного канала был прошит на 12, 13, 11, 3, 9, 6, 5 и 7 часах по циферблату и в такой последовательности;
- затем три нити, проведенные через переднюю стенку центрального конца мочеиспускательного канала, прошивают через соответствующие места передней стенки периферического конца и вводят в мочеиспускательный канал катетер с множественными отверстиями на пузырном конце;
- после установки трубки-катетера в правильное положение завязывают три шва на передней стенке концов мочеиспускательного канала, а затем все остальные в наиболее удобной в конкретной ситуации последовательности;
- затем накладывают узловые швы из монолитной капроновой нити на парауретральные ткани для дополнительной фиксации мобилизованного отдела мочеиспускательного канала;
- рану промежности, как правило, ушивают послойно наглухо.
Данный способ хирургического лечения стриктур уретры имеет следующие недостатки.
- Рассечение кожи промежности фигурным, пикообразным разрезом, что увеличивает травматичность операции.
- Выделение уретры вместе с бульбокавернозными мышцами, что разрушает парауретральное пространство, делает рану более обширной, создает условия для развития парауретральных гематом, увеличивает травматичность операции.
- Сопоставление и сшивание уретры 8-ю швами на 12, 13, 11, 3, 9, 6, 5 и 7, условного циферблата. С учетом того что диаметр уретры в среднем колеблется от 5 до 12 мм, наложение 8 швов для соединения уретры приводит к тяжелым гемодинамическим расстройствам в зоне анастомоза, резко ухудшает заживление раны и может обусловливать развитие тяжелых воспалительных осложнений с последующим развитием рецидива стриктуры.
- Необходимость наложения 8 швов в условиях узкой и глубокой раны, постоянно заливаемой мочой и кровью, осложняет работу хирурга и резко увеличивает длительность операции.
Задача изобретения - снизить число послеоперационных осложнений и рецидивов стриктур уретры за счет уменьшения травматичности и длительности операции; полностью устранить ишемию ткани в зоне анастомоза, достичь полного гемостаза и герметичности по линии швов, а также стимуляции заживления раны уретры.
Поставленная задача достигается тем, что производят иссечение фиброзно-измененной части уретры, сопоставление резецированных концов ее на катетере, причем бульбокавернозные мышцы рассекают продольно до уретры и отслаивают от последней, резецированные концы уретры удерживают в сопоставленном состоянии на катетере, наносят на линию анастомоза двухкомпонентный фибриновый клей «Тиссукол-Кит» слоем толщиной не более 1 мм, шириной 10 мм и после его полной полимеризации с двух сторон от линии анастомоза к стенке уретры тонким кетгутом фиксируют тонкий «V»-образный проволочный электрод (серебряная проволока), выводят объединенный конец электрода на поверхность кожи, подсоединяют к нему активный электрод, а пассивный электрод укладывают под крестец, после чего осуществляют электростимуляцию переменным током синусоидальной формы без постоянной составляющей, частотой 10-12 Гц, при силе тока 5-50 микроампер, по 7 минут, ежедневно в течение 7 дней.
Новый технический результат, получаемый использованием заявляемого метода, состоит в том, что значительно сократилась длительность оперативного вмешательства, принципиально изменено восстановление целостности мочеиспускательного канала после его резекции, стимулируется заживление раны в послеоперационном периоде. Данный технический результат достигается за счет следующих приемов операции.
- Кожа промежности и подлежащие ткани рассекают вертикальным разрезом. Это уменьшает величину раны и травматичность.
- Бульбокавернозные мышцы рассекают продольно до уретры и отслаивают от последней. Это сохраняет парауретральные структуры без повреждений. Делает рану менее глубокой, уменьшает травматичность операции.
- Резецированные концы уретры вообще не сшивают, а лишь сопоставляют между собой на катетере, что полностью исключает давление нитей на ткани, устраняет ишемию, обеспечивая тем самым наиболее благоприятное заживление раны.
- Аппроксимация под контролем зрения обеспечивает оптимальный режим соприкосновения резецированных концов уретры, обеспечивает контролируемый гемостаз.
- Нами использовался «Тиссукол Кит» (Tissucol Kit) двухкомпонентный фибриновый клей, обработанный паром. «Тиссукол Кит» является высокоэффективным местным гемостатическим средством, используемым в современной хирургии. Основные компоненты клея - фибриноген, фактор свертывания XIII и тромбин - выделяются из донорской плазмы. При нанесении на раневую поверхность фибриновый клей полимеризуется с образованием эластичной фибриновой пленки белого цвета.
- Этот процесс повторяет основные стадии физиологического процесса свертывания крови и позволяет останавливать диффузные кровотечения, склеивать и фиксировать ткани, а также ускорять заживление ран. В ходе заживления раны образовавшийся сгусток фибринового клея полностью рассасывается.
- «Тиссукол-Кит» обеспечивает прочное соединение резецированных концов уретры на весь период заживления раны уретры. Распыление клея позволяет дополнительно улучшить гемостаз в ране. Герметичность и прочность соединения подтверждены нашими экспериментальными исследованиями на трупной уретре.
Операцию выполняют следующим образом. Кожу промежности рассекают только вертикальным разрезом. Послойно рассекают все подлежащие ткани до уретры, включая бульбокавернозные мышцы. В начале выделяют уретру на неизмененном участке над стриктурой, затем, ориентируясь на стенки (границы) неизмененной уретры, выделяют зону стриктуры. Рубцово-измененный участок уретры и парауретральных тканей иссекают. Проводят по уретре катетер (силиконовую трубку), резецированные концы уретры сопоставляют, не сшивают, снаружи на уретру по линии сопоставления наносят распылением тонкий слой (не более 1 мм) двухкомпонентного фибринового клея «Тиссукол Кит» шириной порядка 10 мм, удерживают в сопоставленном состоянии до его полимеризации (примерно 2 минуты). За это время происходит полная полимеризация клея, образуется прочная пленка, которая удерживает сопоставленные края уретры и в то же время обеспечивает как полную герметичность анастомоза, так и гемостаз.
Затем с двух сторон от линии анастомоза к стенке уретры тонким кетгутом фиксируют тонкий «V»-образный проволочный электрод (серебряная проволока), подводят дренажные резинки и рану промежности послойно ушивают, выводя объединенный конец электрода (острый нижний конец «V») на поверхность кожи, накладывают асептическую повязку.
В послеоперационном периоде ежедневно во время перевязки осуществляют электростимуляцию переменным током синусоидальной формы без постоянной составляющей, частотой 10-12 Гц, при силе тока 5-50 микроампер, по 7 минут, 7 дней. Для это используют стандартный портативный электростимулятор (Элиман-101). Пассивный электрод укладывают под крестец, а активный подсоединяют к выведенному на кожу электроду.
Практическая применимость заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1
Больной Г., 30 лет, история болезни №2112/208. Поступил в клинику урологии Ростовского государственного медицинского университета 03.04.06 с жалобами на отсутствие самостоятельного мочеиспускания, наличие эпицистостомы. В ноябре 2005 года ДТП с переломом костей таза и повреждением уретры. По месту жительства выполнен надлобковый свищ.
При обследовании выявлена стриктура бульбозно-перепончатого отдела. После проведенной предоперационной подготовки 06.04.06 выполнена операция резекции уретры с концевым анастомозом. Резецированные концы уретры сопоставлялись на проведенном по уретре катетере. Линия анастомоза обрабатывалась клеем «Тиссукол Кит». Концы резецированной уретры удерживались в течение 2 минут до полной полимеризации клея. Больному проводилась электростимуляция уретры по линии анастомоза через подведенные во время операции электроды. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Рана промежности зажила первичным натяжением. Швы на промежности сняты на 7 сутки после операции, на 12 сутки выполнена контрольная уретрография, при которой признаков затека контраста не отмечается, контраст свободно поступает в мочевой пузырь. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено на 14 сутки. Больной выписан 18.04.06 в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Больной X. 61 года, история болезни №6455\629. Поступил в клинику урологии Ростовского государственного медицинского университета 11.09.06 с жалобами на затрудненное мочеиспускание, вялой струей, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после акта мочеиспускания. Из анамнеза: в 1998 г. по поводу варикозно-расширенных вен нижних конечностей произведена операция Троянова (со слов больного), в раннем послеоперационном периоде на фоне стоящего уретрального катетера у пациента развился острый уретрит, через 1,5 месяца стал отмечать выраженное затрудненное мочеиспускание. В то же время больному выполнена внутренняя оптическая уретротомия. При обследовании в клинике у больного выявлена рецидивная стриктура бульбозного отдела уретры. 20.09.2006 г. больному выполнена операция: резекция бульбозного отдела уретры, уретроуретроанастомоз. Резецированные концы уретры сопоставлялись на проведенном по уретре катетере. Линия анастомоза обрабатывалась «Тиссукол Кит». Концы резецированной уретры удерживались 2 минуты до полной полимеризации клея. Послеоперационный период протекал гладко. Больному проводилась электростимуляция уретры по линии анастомоза через подведенные во время операции электроды. Раны промежности и передней брюшной стенки зажили первичным натяжением. Уретральный катетер удален на 12 сутки, эпицистостомический дренаж на 8 сутки, после чего восстановлено самостоятельное адекватное мочеиспускание. Кожные швы сняты на 7-8 сутки. Больной выписан из клиники по выздоровлении.
Преимуществами предлагаемого способа хирургического лечения стриктур и облитераций уретры являются:
- с учетом особенностей топографического расположения уретры, узости и глубины операционной раны, где наложение швов технически затруднено, предлагаемый способ упрощает технику операций, делает ее более доступной широкому кругу хирургов;
- отсутствие необходимости сшивания резецированных концов уретры существенно сокращает длительность операции и наркоза;
- экономится дорогостоящий шовный материал;
- полная герметичность анастомоза достигается за счет распыления или равномерного нанесения тонкого слоя тканевого клея «Тиссукол-Кит» по линии соединения резецированных концов уретры, что предупреждает просачивание мочи в ткани, исключает возможность мочевой инфильтрации и гарантирует благоприятное течение раневого процесса;
- пленочное покрытие биодеструктируется (резорбируется) в течение 1 месяца без отрицательных последствий для заживлении раны;
- электрическая стимуляция является доступной, легко выполнимой для любого лечебного учреждения физиотерапевтической процедурой.
Заявляемый способ хирургического лечения посттравматических стриктур уретры апробирован на достаточном клиническом материале и может быть рекомендован к использованию в урологических стационарах.