СПОСОБ КВАЛИМЕТРИИ РАССТРОЙСТВ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ
METHOD OF QUALIMETRY OF PELVIC ORGAN DYSFUNCTIONS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для диагностики дисфункций тазовых органов у детей. Для этого предлагают стандартные методы диагностики нарушений функций тазовых органов дополнить квалиметрической оценкой симптомов. На основании метода определяется степень нарушений, показания к проведению инструментальных исследований и осуществляется контроль эффективности лечения.
К сочетанным нарушениям функций тазовых органов (СНФТО) относят нарушения акта мочеиспускания и эвакуаторной функции толстой кишки. В возрасте с 4 до 7 лет нарушения акта мочеиспускания встречаются у 20% детского населения, а при достижении 14-летнего возраста их остается 2% [Вишневский Е.Л., 2004]. В среднем, от 8 до 14% детей всех возрастов страдают нарушениями акта мочеиспускания, в 80% наблюдений причиной которого является гиперактивный мочевой пузырь [Вишневский Е.Л., 2005]. По современным представлениям такие симптомы, как энурез, императивные позывы, императивное неудерживание мочи и поллакиурия, объединяются в полный или неполный синдром императивного мочеиспускания и составляют вариант дисфункции мочевого пузыря, который обозначают как «гиперактивный мочевой пузырь» (ГАМП) [P.Abrams, A.J.Wein, 1997]. Перечисленные симптомы встречаются в различных сочетаниях и степени выраженности. Расстройства мочеиспускания, характерные для ГАМП, отмечаются примерно у 100 миллионов людей в мире (взрослых и детей) [Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2010]. ГАМП входит в десятку самых распространенных заболеваний [Кривобородов Г.Г. и соавт., 2010].
Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (НДМП) у 40-45% детей сочетаются с дисфункцией толстой и прямой кишки, проявляющейся клинически запорами и/или энкопрезом. По данным Американской академии педиатрии запоры с каломазанием или без него наблюдаются у 3% дошкольников и 1-2% школьников. По другим оценкам - 5-10% детей страдают запором. В России по разным оценкам запоры встречаются от 2 до 25% детского населения. Недержанием кала страдает 1-2% детей в возрасте 7-10 лет. При этом недержание мочи и кала одновременно встречается в 12 раз чаще, чем только недержание кала [Кольбе О.Б. и соавт., 2003].
Проявления расстройств тазовых функций представляют, помимо медицинской, и большую социальную проблему. Недержание мочи, императивные позывы, необходимость частого посещения туалета, недержание кала и запах от ребенка являются самыми неприятными в этическом и социальном плане симптомами. Они ухудшают качество жизни пациентов, приводя к нарушению его социальной адаптации в обществе и появлению крупных психологических проблем. У данной категории детей часто выявляются нарушения личности, проявляющиеся повышенным уровнем тревожности и появлением дисгармоничного типа взаимоотношений [Малых А.Л., 2010].
В этиологии и патогенезе нарушений функции тазовых органов у детей известно достаточно большое количество факторов, но еще остается много вопросов.
В формировании ГАМП наиболее заметна роль повышенной чувствительности детрузора к медиатору парасимпатической нервной системы ацетилхолину [Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., 1989]. Немаловажная роль принадлежит гипоталамо-гипофизарной дисфункции [Вишневский Е.Л., 2005]. В последнее время появляются работы, указывающие на прямое влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) в формировании ГАМП. Основной «мишенью» для симпатической нервной системы служит сосудистая система мочевого пузыря и альфа-адренорецепторы. Географические исследования мочепузырного кровотока и гистология полосок гиперактивного детрузора указывают на наличие хронической тканевой гипоксии [Вишневский Е.Л, 2005].
В патогенезе запоров, анатомической основой которых являются различные варианты идеопатического мегаколона, прослеживаются схожие с НДМП механизмы. Сюда относятся нарушения нервного обеспечения со стороны парасимпатических нервов крестцовых сегментов спинного мозга, которые выявляются электромиографически. При наличии колостаза как функционального, так и органического происхождения выявляется сосудистая патология на уровне маргинальных ветвей a.mesenterica inferior и микроциркуляторного русла [Ленюшкин А.И. и соавт., 2009]. Имеет большое значение врожденный или приобретенный гипо- и аганглиоз подслизистых и межмышечных нервных сплетений, наличие которого подтверждают гистологические исследования стенки толстой кишки и гистохимические исследования уровня ацетилхолинэстеразы [Григович И.Н., 1991, 2007]. При этом развитие приобретенного гипо- и аганглиоза обусловлено в первую очередь нарушениями микроциркуляции, которые происходят не без участия симпатической иннервации.
Таким образом, нарушения акта мочеиспускания и функции толстой кишки имеют общие механизмы развития. Это обусловлено тем, что толстая кишка и нижние мочевые пути имеют тесную анатомо-функциональную связь за счет одинакового эмбрионального происхождения, иннервации, кровоснабжения, эндокринной и центральной (спинномозговой и корковой) регуляции функций.
Дети с СНФТО обращаются к врачам разных специальностей - урологам, проктологам, неврологам, нефрологам, педиатрам и др., которые имеют разные, а иногда противоположные точки зрения по поводу одних и тех же расстройств. Это касается объема и последовательности диагностических методов, трактовки результатов и выбора методов лечения. В зависимости от специальности врача, осматривающего ребенка, внимание акцентируется на какой-то одной проблеме (энурезе или запорах), а то, что нарушения тазовых функций являются сочетанными, остается неизвестным в течение иногда даже нескольких лет. Так бывает особенно в тех случаях, когда проявления заболевания являются субклиническими. Действительно, когда родители жалуются на запоры до недели, довольно сложно установить такие проявления ГАМП, как наличие небольшой поллакиурии или редкого энуреза без явных дневных симптомов нарушений мочеиспускания. Или, наоборот, при постоянном недержании мочи днем и ночью бывает очень трудно без специального акцентирования внимания выявить тот факт, что у ребенка стул 1 раз в 3 дня и дефекация неэффективна.
На основании изложенного представляется, что различные нарушения тазовых функций не должны рассматриваться изолированно друг от друга. Для улучшения выявления сочетанных нарушений, определения степени расстройств и контроля эффективности лечения предложен клинический метод квалиметрической оценки нарушений функций тазовых органов, который состоит из двух частей: 1. Дневник мочеиспусканий и дефекации, 2. Таблица оценки симптомов расстройств мочеиспускания и дефекации у детей.
В литературе описаны несколько вариантов клинической оценки тазовых расстройств у детей. Они обычно характеризуют отдельно - акт мочеиспускания или дефекации - таблицы Е.Л.Вишневского и соавторов, касающиеся акта мочеиспускания (2005, 2010), Л.А.Кима и соавторов, по оценке акта дефекации (2011), Н.Б.Гусевой (2011) объединены в одну таблицу сведения об акте мочеиспускания и дефекации, данная таблица взята за основу первой части предлагаемого метода.
Целью разработки метода является повышение выявления сочетанных нарушений функций тазовых органов у детей, определение степени расстройств и показаний к дальнейшему инструментальному обследованию, а также контроль эффективности лечения.
Метод состоит из двух частей и заключается на первом этапе в регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий с детализацией жалоб на наличие императивных позывов с или без неудерживания мочи в сочетании с регистрацией ритма дефекации с указанием сведений о наличии позыва на дефекацию или его эквивалента и энкопреза. Метод дополнен сведениями об объеме выпитой жидкости, о дневном и ночном диурезе. Первый этап метода выполняет средний медицинский персонал больницы, или родители пациента, или дети старшего возраста самостоятельно. Второй этап заключается в подсчете суммы баллов по таблице оценки расстройств функций тазовых органов. Вычисляется сумма баллов отдельно для нарушений мочеиспускания и дефекации и затем суммируется. На основании суммы баллов определяется степень нарушений:
- первая степень - балл для мочеиспускания 0-10, балл для дефекации 0-8, сумма баллов - 0-18,
- вторая степень - балл для мочеиспускания 10-20, балл для дефекации 8-16, сумма баллов - 18 (20)-36,
- третья степень балл для мочеиспускания выше 20, балл для дефекации выше 16, сумма баллов выше 36.
При первой степени нарушений назначается лечение на месяц с последующей оценкой его эффективности, вторая и третья степени определяют показания к углубленному обследованию.
Под нашим наблюдением находился 201 ребенок 4-15 лет (93 мальчика, 108 девочек) с сочетанными нарушениями функций тазовых органов. Проявлением дисфункции мочевого пузыря у всех пациентов был гиперактивный мочевой пузырь, а дисфункции толстой и прямой кишки -хронические запоры, рентгенологической основой которых были различные варианты идиопатического мегаколона. Всем детям проведен комплекс методов урологического, проктологического и нейрофизиологического обследования, включающий лабораторные исследования мочи (общий анализ, проба Нечипоренко и посев); УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи.
Для объективизации жалоб пациентов и их родителей и клинических данных использован метод квалиметрической оценки сочетанных расстройств функций тазовых органов. При анализе результатов данного метода средний суммарный балл для всей группы равен 29,43±5,81 (М±σ). Первая степень нарушений всего выявлена у 9 детей (4%), вторая степень - у 179 детей (89%), третья - у 13 детей (7%). У пациентов с первой и второй степенью клинически нарушения акта мочеиспускания и дефекации примерно равнозначны и с увеличением степени расстройств мочеиспускания, усиливаются и нарушения дефекации. Наиболее наглядно эту зависимость можно проследить на диаграмме «Распределение парных значений» (рис.1). Как показано на диаграмме, у пациентов с третьей, самой тяжелой, степенью на первый план выходят нарушения акта дефекации.
После проведенного курса лечения суммарный балл составил 9,25±3,54 (М±σ). Сравнение суммарного балла представлено на рис.2.
Статистическая достоверность результатов была доказана методом описательной статистики, где доверительный интервал выбирался в диапазоне не менее 95%, показатели представлены в таблицах 1-2.
Таблица 1
Статистические показатели анализа нарушений функций тазовых органов до начала лечения
Показатель
Балл для мочеиспускания
Балл для дефекации
Суммарный балл
n
201
М
15,65
13,83
29,43
m
0,23
0,27
0,41
σ
3,23
3,84
5,81
Уровень надежности (95%)
0,44
0,53
0,63
Таблица 2
Статистические показатели анализа нарушений функций тазовых органов после лечения
Показатель
Балл для мочеиспускания
Балл для дефекации
Суммарный балл
n
201
М
4,74
4,5
9,25
m
0,16
0,15
0,25
σ
2,29
2,24
3,54
Уровень надежности (95%)
0,3
0,3
0,36
Клинический пример
Мальчик, 9 лет, на консультативном приеме в центре нарушений функций тазовых органов г.Петрозаводска с мамой впервые. Жалобы на наличие энкопреза в течение 2,5 лет (вероятно, появилось с начала посещения школы). При использовании метода квалиметрической оценки сочетанных расстройств функций тазовых органов выявлено снижение эффективных объемов мочевого пузыря (средние - 60 мл), наличие поллакиурии (9-10 мочеиспусканий в сутки), наличие императивных позывов без неудерживания мочи, запоры по 3-4 дня, энкопрез на высоте запора. При подсчете суммы баллов по таблице - балл для мочеиспускания составил 8, для дефекации - 8, сумма - 16, что относится к первой степени нарушений.
В анализах мочи изменений нет. На УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи - без патологии.
После курса лечения, включающего разгрузку кишечника клизмами, стимуляцию кишечника, выработку режима дефекации, курс спазмекса и кардуры в течение месяца, при повторной консультации выявлено: средние эффективные объемы мочеиспускания 125 мл, количество мочеиспусканий 5-6 в сутки, симптомов ургентности нет. Запоров нет. Энкопрез за месяц 1 раз в начале лечения. При подсчете суммы баллов - балл для мочеиспускания составил 0, для дефекации - 2, сумма - 2.
Данный пример показывает на необходимость активного поиска сочетанных нарушений. Родители склонны указывать на наиболее существенную в социальном плане проблему, в данном случае - энкопрез, а наличие гиперактивного мочевого пузыря в этой ситуации отошло на второй план и могло остаться невыявленным.
Краткое описание чертежей (рисунков).
На рисунке 1 изображено распределение парных значений «баллы для нарушений мочеиспускания и баллы для нарушений дефекации». Клинические проявления нарушений тазовых функций до начала лечения. Нижний левый сектор, ограниченный 8 баллами для дефекации и 10 баллами для мочеиспускания - 1 степень нарушений, 2-й сектор - от 8 до 16 баллов для дефекации и от 10 до 20 баллов для мочеиспускания - 2-я степень нарушений, верхне-правый сектор - 3-я степень нарушений.
На рисунке 2 изображена разница суммарного балла по таблице оценки симптомов у детей с сочетанными нарушениями функции тазовых органов до и после лечения
Таблица 4
Оценка симптомов расстройств мочеиспускания и дефекации у детей
Мочеиспускание
Симптомы
Состояние
Балл
Обычный
0
1 раз не каждый день
2
1 раз каждый день
4
1. Позыв на мочеиспускание
Императивный
Несколько раз в день не систематически
6
Несколько раз каждый день
8
Эквивалент (боли или тяжесть в животе)
10
Отсутствует
12
Обычные (5-8 раз в сутки)
0
Учащенные (более 8)
2
2. Мочеиспускание по частоте
Редкие (менее 5)
4
Отсутствуют
6
Нет
0
1 раз не каждый день
2
Императивное (при позыве)
1 раз каждый день
4
Несколько раз в день не систематически
6
3. Недержание мочи
Несколько раз каждый день
8
При напряжении (кашель, смех)
1 раз не каждый день
2
1 раз каждый день
4
Несколько раз в день не систематически
6
Несколько раз каждый день
8
Другое
Постоянное непроизвольное подтекание мочи
12
Нет
0
1 раз не каждый месяц
2
4. Непроизвольное мочеиспускание во время ночного сна
Несколько раз в месяц
4
Несколько раз в неделю
6
1 раз каждую ночь
8
Несколько раз каждую ночь
10
Дефекация
1. Позыв надефекацию
Обычный, каждый день
0
Обычный, не каждый день
2
Эквивалент (боли или тяжесть в животе)
4
Отсутствует
6
Ежедневно 1 раз вдень
0
1 раз в 3 дня
2
Самостоятельная
1 раз в 4-6 дней
4
Нет
6
2. Дефекация
Диета
2
При целенаправленных
Слабительные препараты или свечи
4
пособиях
Очистительные клизмы
6
Пассивная - удаление каловых масс пальцем
8
3. Каломазание
Отсутствует
0
1 раз не каждый день
2
1 раз каждый день
4
Несколько раз в течение короткого периода времени, но не каждый день
6
Несколько раз каждый день
8
Таблица 5
Оценка степени нарушений для стандартизации результатов обследования
Сумма баллов для оценки мочеиспускания
первая степень - балл для мочеиспускания 0-10, балл для дефекации 0-8, сумма баллов - 0-18,
Сумма баллов для оценки дефекации
вторая степень - балл для мочеиспускания 10-20, балл для дефекации 8-16, сумма баллов - 18 (20)-36,
Общая сумма баллов
третья степень балл для мочеиспускания выше 20, балл для дефекации выше 16, сумма баллов выше 36.
Степень нарушений