Способ хирургического лечения врождённой обструкции слёзных путей у детей и устройство для осуществления способа
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL LACRIMAL PASSAGES OBSTRUCTION IN CHILDREN AND DEVICE FOR METHOD IMPLEMENTATION

Изобретение относится к области медицины, конкретнее к офтальмологии и оториноларингологии, и предназначено для хирургического лечения врожденной обструкции слезных путей.
Нарушение слезопроведения встречается от 6 до 20% новорожденных, спонтанное выздоровления отмечается в 85-96% случаев. В настоящее время программа лечения врожденной обструкции слезных путей включает ряд манипуляций и хирургических вмешательств. Общепринято мнение, что начинать лечение стоит с массажа слезных точек. Недостаток данного метода связан с моментом начала массажа. Так, если начать с 3-х месяцев достигает 60%; в 3-6 месяцев она снижается до 10%; во второй половине первого года не превышает 2%. Следующий этап - зондирование с промыванием, при начале проведения на первом году жизни выздоровление отмечается в 92% случаев, если после года, то в 50% (Офтальмология. Национальное руководство / под редакцией С.Э. Аветисова, Б.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г., С. 368-372).
Последний этап - дакриоцисториностомия. Известен способ (RU 2327436 C1, 27.06.2008) оптимизации лечения за счет укорочения этапов и изменения времени начала проведения этапов.
Недостаток предложенного способа - длительное время проведения лечения, риск развития дакриоцистита, необходимость частого применения общего обезболивания у детей.
Известен способ ретроградного зондирования клапана Гаснера-Бианчи, через полость носа. Для чего используются специальные зонды различных диаметров (Белоглазов В.Г. Эндоназальные методы хирургического лечения нарушений проходимости слезоотводящих путей: Методические рекомендации. М., 1980, 24 с.).
Недостаток данного метода - трудность определения клапана Гаснера-Бианчи, даже с видеоэндоскопическим контролем, особенно у детей раннего возраста. Кроме того, есть риск создания ложных ходов, излишней травматизации слизистой оболочки. Кроме того, прокол зондом слизистой оболочки над назальным отверстием не приводит к созданию достаточного отверстия для свободного пассажа слезы, что может приводить к рецидивам.
Известен способ баллонной дилатации слезных путей, который обладает высокой эффективностью, достигающей 96%. Через нижнюю слезную точку в слезные пути вводится проводник с дилатационным баллоном, до упора в дно полости носа. Оптимально использовать видеоэндоскопический контроль. После чего в баллон нагнетается воздух до давления в 8 атмосфер. Баллон раздувается и расширяет слезные пути. (Kassif Y., Rehany U., David M., Popko A., Rumelt S. The course of epiphora after failure of silicone intubation for congenital nasolacrimal duct obstruction. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol (2005) 243: 758-762).
Недостатками данного метода являются высокая цена расходных материалов, в частности баллона дилататора. Кроме того, при врожденной обструкции слезных путей отмечается расширение носослезного протока в несколько раз, по этому расширение последнего нецелесообразно
Используется также интубация слезных путей - достаточно эффективная методика лечения врожденной обструкции слезных путей, количество положительных исходов около 76%. Стенты изготавливаются из силикона или фторопласта, с металлическим проводником на конце. Стент заводится в слезные пути через слезные точки, выводится через носовое отверстие носослезного протока и фиксируется в полости носа (RU 2327436 С1, 27.06.2008).
Недостаток данного метода - сохраняющееся слезотечения при нахождении стентов в слезных путях и необходимость использования дорогостоящих расходных материалов. Кроме того, для детей требуется общая анестезия при удалении стентов.
Наиболее близким из известных методов по технической сущности и результату является способ хирургического лечения дакриоцистита (Белоглазов В.Г. Эндоназальные методы хирургического лечения нарушений проходимости слезоотводящих путей: Методические рекомендации. М., 1980, 24 с.).
Сущность указанного метода заключается в предварительной локализации стеноза слезных путей с помощью КТ в аксиальной проекции, при локализации сужения в области клапана Гаснера проводят его резекцию и/или расширение дистальной части канала за счет удаления слизистой и костного фрагмента медиальной стенки дистального участка слезно-носового канала доступом под нижней носовой раковиной.
К недостаткам данного метода можно отнести невозможность применения у детей грудного и раннего дошкольного возраста, из-за узости операционного поля и отсутствия адаптированных инструментов. Применение аксиальной проекции КТ с наклоном петли Гентри, не дает достаточного понимания состояния вертикального отдела слезных путей. Широкое удаление слизистой оболочки и фрагментов кости может приводить к рубцеванию, нарушению архитектоники полости носа, как следствие, рецидиву эпифоры и нарушению функций носа, особенно у детей. Отсутствие временной фиксации нижней носовой раковины в приподнятом положении в раннем послеоперационном положении, может приводить к развитию рубцов между раневой поверхностью и нижней носовой раковиной, как следствие, развитию рецидивов эпифоры.
Технической задачей для создания способа хирургического лечения врожденной обструкции слезных путей у детей является повышение эффективности лечения врожденной обструкции слезных путей, получение возможности проводить вмешательство у детей с момента рождения и за счет этого упростить существующие методы и уменьшить стоимость лечения.
Эта задача решается тем, что в предоперационном периоде проводится КТ околоносовых пазух, с анализом состояния вертикального отдела слезных путей в сагитальной проекции. При подтверждении стеноза на уровне клапана Гаснера, признаком чего является расширение носослезного протока, проводится резекция слизистой оболочки, локально, только над носовым отверстием носослезного протока, без резекции каких-либо костных структур и подслизистых тканей. Для резекции используется оригинальный инструмент или прямые микрохирургические ножницы по Белуччи. Нижняя носовая раковина фиксируется резорбтивным материалом в приподнятом положении на ранний послеоперационный период.
Предлагаемый способ лечения врожденной обструкции у детей технически применим в офтальмологических и оториноларингологических стационарах. При этом вмешательство малотравматично, исключает резекцию костных структур и использование дорогостоящих расходных материалов. Не требует перевязок в послеоперационном периоде под общей анестезии.
Сравнение предлагаемого метода, с известными в области медицины, показало ее соответствие критериям изобретения.
Техника проведения хирургического вмешательства.
Под контролем ригидного эндоскопа диаметром 1,9 мм прямого видения производят медиализацию нижней носовой раковины, для фиксации раковины в необходимом положении, под нее в задних отделах укладывается резорбтивный материал (гемостатическая губка). Эндоскоп перемещают под раковину, для идентификации назального отверстия носослезного канала проводят зондирование слезных путей через нижнюю слезную точку, по участку пролабирования слизистой оболочки зондом определяется локализация назального отверстия носослезного протока. Зонд удерживается в слезных путях, сохраняя куполообразное возвышение слизистой оболочки над зондом. После чего купол слизистой оболочки циркулярно отрезают в месте его перехода на латеральную стенку полости носа. Этим полностью освобождают назальное отверстие носослезного протока. Проводят промывание слезных путей, окончательно подтверждая проходимость слезных путей. Для предотвращения развития рубцов в нижнем носовом ходе и развития рецидива, нижнюю носовую раковину сохраняем несколько смещенной медиальной за счет сохранения резорбтивного материала под ней.
Отрезание купола слизистой оболочки проводится оригинальным инструментом, выполненным из метала, состоящим из рукоятки 1 длиной 110 мм и диаметром 8 мм, которая шейкой 2 соединяется с режущим наконечником. Шейка имеет коническую форму, диаметр в толстой части 3 мм, в тонкой 1,5 мм, длина шейки 50 мм (Фиг. 1). Форма режущего наконечника может быть в виде прямого серповидного ножа (Фиг. 4) длиной 4 мм, прямого круглого ножа (Фиг. 2) диаметром 3 мм или обратного серповидного ножа (Фиг. 3) наружный диаметр 4 мм, диаметр режущей окружности 2 мм. Рукоятка соединена с шейкой под углом 120 градусов в плоскости, перпендикулярной плоскости резания. Изгиб инструмента позволяет убрать руку хирурга из плоскости расположения эндоскопа. Параметры инструментов подобраны эмпирически и являются оптимальными для проведения хирургического вмешательства.
Заявленным способом прооперировано 15 детей в возрасте от 9 месяцев до 3 лет, в оториноларингологическом отделении ГБУЗ СО Самарская детская городская клиническая больница №1 им. Н.Н. Ивановой. Положительный результат отмечен в 14 случаях.
Изобретение малотравматично, исключает резекцию костных структур и использование дорогостоящих расходных материалов. Не требует перевязок в послеоперационном периоде под общей анестезией.