Опыт микрохирургического лечения дефектов костей предплечья путем применения васкуляризир0ванн0г0 малоберцового аутотрансплантата

Ш.ХИРУРГИЯ

ОПЫТ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ВАСКУЛЯРИЗИР0ВАНН0Г0 МАЛОБЕРЦОВОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА

Мурадов М.И., Сайк П.Ю., Садыков Т.А., Мухамедкерим К.Б., Байгузева А.А.

Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г. Алматы, Казахстан Отделение реконструктивной, пластической и эстетической микрохирургии.

Аннотация

В данной статье представлены результаты микрохирургического лечения 25 пациентов с обширными сегментарными дефектами одной из костей предплечья, оперированных с применением васкуляризирован-ного малоберцового аутотрансплантата за период с 2008 по 2015гг. в отделении реконструктивной, пластической и эстетической микрохирургии ННЦХим. А.Н. Сызганова. Все операции выполнены под оптическим увеличением с применением микрохирургического инструментария и атравматичного шовного материала. Таким образом, при лечении больных с обширными сегментарными дефектами костей предплечья использование васкуляризированных костных лоскутов в качестве трансплантатов-органов в костнопластической хирургии, улучшая биомеханику путем ускорения процессов перестройки трансплантата, позволяют значительно сократить сроки социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции подобной категории больных. Зачастую свободные костные аутотрансплантаты на сосудистой ножке являются единственным способом восстановления утраченной функции конечности.

УДК 616-036.864.616089.819.84

ОБ АВТОРАХ:

Мурадов М.И. - заведующий отделением, к.м.н., врач высшей квалификационной категории, e-mail: mismH@yandex.ru Сайк П.Ю. - с.н.с., врач - хирург первой квалификационной категории.

Садыков Т.А. - врач - хирург, e-mail: sadikov.t@mail.ru

Ключевые слова

предплечье, травма, дефекты, микрохирургия.

Колдьщжаракаттан кейшп тыртьщтарын микрохирургиялыкемдеу1

Мурадов М.И., СайкП.Ю., Садыков Т.А., Мухамедкерим К.Б., Байгузева A.A.

А.Н. Сызганов атында?ы ¥лттык,?ылым1 хирургия орталь™, Алматы к,., К,азак,стан, Реконструктивт1, пластикалык,жэне эстетика микрохирургия бел1мшес1.

Ацдатпа

Бул макалада микрохирургиялык, жолмен А.Н. Сызганов атындагы YFXO реконструктивл, пластикалык, жэне эстетика микрохирургия бел1м1нде 2008-2015 жылдыц шнде к,олдыц жаракаттан кейшп тыртыкгы де-формациясымен микрохирургиялык, жолмен ота жасалган 25 наукдстын нэтижеа керсетшген. Барлык, от-алар оптикалык, улкейтюшпен, микрохирургиялык, куралдармен жэне атравматикалык, Tiric жабдыктарымен жасалды. Сонымен, микрохирургиялык, тэсшд1 колдыц жаракаттан кейшп тыртыкгы деформациясымен мамандандырган бел1мшеге келШ тускен наукдстарда жасалуы, жаксы жэне эте жаксы нэтижелерд1 24 (96%) KepceTTi, бул кэрсетюш мундай наукдстарда мугедект1кт1 тэмендетед!жэне кдлыпты ем1рдеп жумыскд кдйтуына мумюнд1к берещ.

ABOUT THE AUTHORS:

M. Muradov - head of the department, candidate of medical sciences, doctor of the highest qualification category, e-mail: mismil@yandex.ru P. Saik - senior scientist, doctor - surgeon of the first qualifying category.

T. Sadykov - doctor - surgeon, e-mail: sadikov.t@mail.ru

Туйш сездер

шок, жаракат, тырты^гар, деформация, микрохирургия.

Experience of microsurgical treatment of bone defects by applying a forearm vascularized fibular autograft

Muradov M., Saik P., SadykovT., Mukhamedkerim K., BayguzevaA.

National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Almaty, Kazakhstan. Reconstructive, plastic and aesthetic microsurgery department.

Abstract

This article presents the results of microsurgical treatment of 25 patients with large segmental defects of one of the forearm bones, operated with the use of vascularized fibular graft for the period from 2008 to 2015. in the Department of reconstructive, plastic and aesthetic microsurgery of the NSCS named after A.N. Syzganov. All operations were performed under optical zoom with the use of microsurgical instruments and atraumatic suture material. Thus, in the treatment of patients with large segmental defects of the forearm bones the use of vascularized bone grafts as transplant organs in osteoplastic surgery, improving biomechanics by accelerating the restructuring processes of the graft, can significantly reduce the time of social, household and professional reintegration of such patients. Often, the free bone autografts on the vascular pedicle is the only way to restore the lost function of the extremity.

АВТОРЛАР ТУРАЛЫ: Мурадов М.И. - бел1м MeHrepyrnici, м.г.к, жотарты бшЫлЫц санатыньщ flepirepi, e-mail: mismil@yandex.ru Сайк П.Ю. - ага тылыми к;ызметкер1, flepirep - 6ipiHiui бшЫлЫц санатыньщ хирурп. Садыков Т.А. -дэр1гер - хирург, e-mail: sadikov.t@mail.ru Байгузева А.А. -дэр1гер-хирург.

МухамедкеримК.Б. -дэр1гер - хирург

Key words

forearm, trauma, defects, microsurgery.

Актуальность.

Обширные дефекты диафизов костей предплечья являются результатом тяжелых травм, огнестрельных переломов, пороков сращения костных отломков и сегментарных резекций по поводу остеомиелита или опухолей, и составляют 22-24% от общего числа травм [1]. Лечение пациентов с обширными дефектами костей предплечья, локализованными на разных уровнях диафиза являются актуальной проблемой в современной травматологии и ортопедии [2, 3]. Остаются до конца нерешенными вопросы выбора оптимальной тактики хирургического лечения, а также отсутствуют четкие представления о целесообразности и возможных вариантах костнопластической реконструкции, что диктует необходимость в определении оптимальной тактики лечения обширных дефектов костей предплечья [4, 5, 6].

Цель работы.

Улучшение результатов лечения больных с обширными дефектами костей предплечья, путем применения микрохирургической аутотран-сплантации васкуляризированного малоберцового лоскута.

Материал и методы.

В отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова за период с 2008 по 2015гг. пролечено 25 больных с обширными сегментарными дефектами одной из костей предплечья, оперированных с применением васкуляризированного малоберцового аутотрансплан-тата. Большинство больных составили пациенты молодого трудоспособного возраста - от 18 до 45 лет (74%). Причинами дефектов костной ткани были: тяжелые травмы - 6 (24%), остеонекроз -11 (44%), остеомиелит - 2 (8%), ложные суставы - 3 (12%), опухоли - 3 (12%). Средняя продолжительность заболеваний составила 6-24 месяцев. Мужчин было - 15 (60%), женщин - 10 (40%). При обследовании этих пациентов, помимо общеклинического обследования, проводили рентгенографию, ультразвуковую допплерографию, ангиографию и бактериологическое исследование. Для определения тактики лечения наиболее оптимальным в исследовании сосудов реципиент-ной и донорской области явилась использование ангиографии, так как позволяли визуализировать архитектонику сосудистого рисунка, что не всегда представлялось возможным при УЗДГ. В необходимых случаях проводили дополнительные методы исследования, позволяющие сделать правильный выбор в объеме реконструкции. Операция выполнялась одномоментно двумя бригадами. Первая бригада выполняла некрэктомию, секвестрэкто-

мию предплечья, выделение лучевой и локтевой кости, сосудистого пучка, подготовка «ложа» для аутотрансплантанта. Вторая бригада выполняла забор поликомплекса тканей (кожи, фасции, мышц и фрагмента малоберцовой кости). Трансплантаты выделяли на обескровленной конечности при положении больного на противоположном боку. Разрез делали между икроножной и малоберцовыми мышцами, а при необходимости продолжали в подколенную ямку. Затем острым путем разделяли ткани по латеральной поверхности малоберцовой кости с сохранением ветвей малоберцового нерва и проксимальных мест прикрепления мышц голени (передней и наружной групп). Для стабилизации аутотрансплантата и реципиентной кости применяли накостный остеосинтез. При наличии инфекционного поражения кости использовали аппараты наружной фиксации.

Клинический пример.

Больной Т., 16 лет, поступил в плановом порядке с диагнозом: Отдаленные последствия повреждения локтевого сосудисто-нервного пучка, лучевого нерва, сгибателей и разгибателей кисти и пальцев в верхней, средней и нижней трети предплечья. Состояние после металлоостеосинтеза закрытого перелома костей предплечья. Анаэробная инфекция. Инфицированная рана предплечья. Остеомиелит локтевой и лучевой костей. Дефект тканей наружной поверхности предплечья.

С жалобами на долго незаживающую послеоперационную рану левого предплечья, наличие болей в предплечье, нарушение чувствительности и движений кисти, и пальцев, общую слабость.

Из анамнеза травму левого предплечья получил при падении 24.03.07г. во время игры вфутбол. С закрытым переломом локтевой, лучевой костей был госпитализирован в одну из клиник города, где произведен металлоостеосинтез пластиной лучевой, штифтом - локтевой костей. Послеоперационный период осложнился нагноением раны - анаэробная инфекция. Лечился консервативно. На фоне гнойного процесса больному произведена фенестрация костей предплечья. С течением времени развился некроз мягких тканей верхней, средней и нижней трети наружной поверхности предплечья, и костей предплечья с последующим патологическим переломом на уровне дистального метаэпифиза локтевой и лучевой костей. С инфицированной раной и дефектом тканей предплечья направлен в ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

Локально: Левое предплечье в повязке обильно пропитанной серозно - гнойным отделяемым с присутствием гнилостного запаха. Кисть и пальцы в положении сгибания. Гипотрофия мышц кисти. Гиперкератоз кожных покровов. По удалению повязки - дефект контуров левого предплечья за

счет дефекта мягких тканей от верхней трети наружной поверхности предплечья до лучезапястно-го сустава на 2/3 окружности. Лучевая, локтевая кость - оголены на всем протяжении, аваскуле-резированны. На области перелома лучевой кости имеется накостная пластина. Локтевая кость фиксирована штифтом. Кости имеют патологические не фиксированные переломы в нижней трети предплечья. Костные отломки находятся под углом примерно 140 градусов, выступают над поверхностью раны, перфорированы на всем протяжении (диаметр отверстий 6мм). Мышцы наружной поверхности предплечья отсутствуют. Дно дефекта - мышечная ткань сгибатели кисти и пальцев, покрытые фибрином с гнойно - некротическими фрагментами. Активные и пассивные движения кисти и пальцев отсутствуют. Анестезия всех пальцев. Пульс на лучевой артерии ослаблен. На локтевой не определяется.

Выполнена операция под увеличением х 4.0 крат: удаление металлоконструкции. Некрэктомия костей левого предплечья. Аутотрансплантация сложного кожно-мышечного-костного малобер-

цового трансплантата на область дефекта левого предплечья на микрососудистых анастомозах (межкостная артерия и ветвь ЗББА) с остеосинте-зом костного трансплантата штифтом Богданова.

Ход операции: Наркоз эндотрахеальный. Положение больного на спине. Обработка левой верхней и нижней конечности раствором повидо-на 4-ды. Через дополнительные разрезы в верхней и нижней трети предплечья выделены лучевая и фрагменты локтевой кости. Распространенный выраженный рубцово-спаечный процесс, анатомические образования не дифференцируются. Локтевой СНП рубцово перерожден на протяжении. Остетомия с последующей резекцией нежизнеспособных участков лучевой и локтевой кости. Диастаз между концами отломков лучевой кости составил 15см. Из грубых рубцов выделена межкостная артерия, последняя на границе верхнее и средней трети предплечья разделяется на 2 ветви. Диаметр артерии примерно 0,84мм. Куби-тальные вены не дифференцируются. Обработка дефекта предплечья раствором Н202 + повидон. Положение больного на правом боку. Дугообраз-

Рисунок1.

Результаты ангиографического исследования предплечья до операции

Рисунок 2.

Результаты рентгенологического исследования предплечья до операции

Рисунок 3,4.

Общий вид предплечья до операции

Рисунок 5.

Интраоперационная разметка Рисунок 6.

Комплекс кожи, фасции, мышц и фрагмент малоберцовой кости

Рисунок 7.

Результаты ангиографического исследования предплечья после операции

Е

МI

ным разрезом в проекции малоберцовой кости вскрыта кожа, подлежащие ткани. Поэтапно произведено выделение кожно-фасциального лоскута с тремя перфорантными сосудами. Остеотомия в нижней трети малоберцовой кости на расстоянии 10см от лодыжки. Выделена малоберцовая артерия, последняя является ветвью ЗББА отходящей от основного ствола приблизительно на 12см дистальнее головки малоберцовой кости. Длина «ножки» 1,5см. Комплекс кожи, фасции, мышц и фрагмент малоберцовой кости извлечен. Рана голени ушита. Спицевой остеосинтез ауто-трансплантата на лучевую кость. Под увеличением х10 нитью 9/0 выполнен шов межкостной артерии и ветвью ЗББА. При этом имеется несоответствие диаметров артерий (примерно 1,3мм). Получен

пульсирующии кровоток дистальнее анастомоза. Кровоточивость ткани лоскута умеренно. Капиллярная реакция относительная. Учитывая отсутствие подкожных и коммутантных межкостных вен, венозных анастомозов не произведено. Гемостаз по ходу операции. Швы на раны. Дренажи. Ас. повязка. Гипсовый лангет.

В послеоперационном периоде проведен курс антибактериальной (согласно результатам посева), противовоспалительной терапии, терапии улучшающей реологические свойства крови витаминотерапии. Кровообращение лоскута компенсированное. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты. Сохраняется умеренное лимфатическое отделяемое. Выписан на 35 сутки с выздоровлением.

Результаты и обсуждение.

Отдаленные результаты прослежены у всех пациентов. У 24 человек наступило полное приживление аутотрансплантата с консолидацией костных отломков с полным или частичным восстановлением функции оперированной конечности. В одном случае (4%) наступил лизис лоскута, вследствие чего было выполнена не-крэктомия, пластика дефекта местными тканями. У 2 (8%) имелся краевой некроз лоскутов, заживших под струпом. Данные осложнения не повлияли на отдаленный результат. Для объективной оценки эффективности результатов лечения больных с сегментарными дефектами костной ткани использовалась стандартные объективные критерии: объём движений в трёх плоскостях в смежных суставах по сравнению с нормой, динамометрию кисти - силу кулачного схвата, рентгенологические признаки сращения. Определение силы кисти проводилось по шестибальной шкале оценки мышечной силы L.McPeak в сравнении в процентном отношении с силой контралатераль-ной неповрежденной кисти. Показатели оценки боли по «ВАШ» у группы пациентов с дефектами костей предплечья до операции - 6,41у0,32 балла, у оперированных больных 2,84у0,32 балла. Функциональная недостаточность верхней конечности по вопроснику DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) у больных, до оперативного вмешательства - 64,25у2,64 балла, чем у пациентов, перенёсших операцию, - 12,27у2,64 балла.

При лечении больных с обширными сегментарными дефектами костей предплечья, использование васкуляризированных костных лоскутов

позволило добиться сращения реципиентной кости и аутотрансплантата по типу первичной костной мозоли, и восстановить функцию конечности до 85%уЗ,77% по сравнению с контралатераль-ной стороной в 24 случаях из 25.

Заключение.

Таким образом, учитывая архитектонику, анатомию и структуру, малоберцовая кость идеально подходит для пластики дефектов костей предплечья. Другими преимуществами данного костного лоскута являются: возможность «сквозного» включения малоберцовой артерии в дефект артерии воспринимающего ложа, что повышает надежность кровоснабжения трансплантата и возможность формирования двойного трансплантата на одной сосудистой ножке для пластики обеих костей предплечья.

При лечении больных с обширными сегментарными дефектами костей предплечья использование васкуляризированных костных лоскутов позволяет добиться сращения реципиентной кости и аутотрансплантата по типу первичной костной мозоли. Кровоснабжаемые лоскуты в качестве трансплантатов-органов в костнопластической хирургии, улучшая биомеханику путем ускорения процессов перестройки трансплантата, позволяют значительно сократить сроки социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции подобной категории больных. Зачастую свободные костные аутотрансплантаты на сосудистой ножке являются единственным способом восстановления утраченной функции конечности.

Ттгтт?

Рисунок 8.

Результаты рентгенологического исследования предплечья после операции

Рисунок 9.

Общий вид предплечья после операции Рисунок 10.

Отдаленный результат через 6 месяцев после операции

Литература

1. Кемпф И., Таглан Ж. Гамма-гвоздь: исторический обзор / Остеосиктез, , 2007 - С. 12-17.

2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 774 с.

3. Боровиков A.M. Микрохирургическая аутотран-сплантация при лечении повреждений верхней конечности: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / A.M. Боровиков. - М., 1991. - 47 с.

4. Кочетков Ю.С. Биологические и хирургические аспекты стимуляции остеогенеза: автореф. дис.... д-ра мед. наук/ Ю.С. Кочетков. - Курган, 2002. - 46 с.

5. Зелянин А.С. Выбор свободного реваскуляри-зируемого надкстнично-кортикального ауто-трансплантатадля поддержки остеогенеза/А.С. Зелянин и [др.] // Анналы пластической, реконструктивной хирургии. - 2004. - № 4. - С. 78 -79.

6. Тихилов P.M. Новый способ одномоментной несвободной пластики двумя кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами при ложных суставах обеих костей предплечья / P.M. Тихилов и [др.] Ц Травматология и ортопедия России. -2010.-№1. -С. 89-93.

7. David R. Scars and Scars I I Reopirative Aesthetic & Reconstructive plasic surgery/ Ed. by I.C.Grotting. - Vol. 11. - St. Louis. Vissjuri. 2005. - P. 75 -110.

8. Stahl S. Closure of wounds in the upper extremity using a skin stretching device / S. Stahl, Y. Har-Shai, B. Hirshowitz // J. Hand Surg. [Br], - 2006. -Vol.21,N4.-P.534-7.

References

1. KempJ. f, Taglan J. Gamma nail: a historical overview / osteosynthesis, №1, 2007 - p. 12-17. (in Russ.).

2. BelousovA.E. Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery / A.E. Belousov. - SPb .: Hippocrates, 1998.-774 p. (in Russ.).

3. Borovikov A.M. Microsurgical autotransplantation in the treatment of upper limb injuries: Author. Dis. ... Dr. med. Science/AM Boletus. - M., 1991. - 47 p. (in Russ.).

4. Kochetkov Yu.S. Biological and surgical aspects of stimulating osteogenesis: Author. Dis. ... Dr. med. Science/Yu.S. Kochetkov. - Kurgan, 2002. - 46 p. (in Russ.).

5. Zelyanin A.S. The choice of free revascular perios-teal-cortical autograft bone formation to support / A.S. Zelyanin and [others], // Annals of Plastic and Reconstructive Surgery. - 2004. - № 4. - p. 78 -79. (in Russ.).

6. Tikhilov R.M. A new way of non-free plastic two-stage supplying the bone autografts at false joints of both bones of the forearm / RM Tikhilov and [others], //Traumatology and orthopedics Russia. -2010. -№1.- p. 89 -93. (in Russ.).

7. David R. Scars and Scars // Reopirative Aesthetic & Reconstructive plasic surgery / Ed. by I.C.Grotting. - Vol. 11. - St. Louis. Vissjuri. 2005. - P. 75 -110.

8. Stahl S. Closure of wounds in the upper extremity using a skin stretching device / S. Stahl, Y. Har-Shai, B. Hirshowitz // J. Hand Surg. [Br], - 2006. -Vol.21,N4.-P.534-7.