Способ верхнезадней экстраплевральной торакопластики при деструктивном туберкулезе легких
THE METHOD OF UPPER-POSTERIOR EXTRAPLEURAL THORACOPLASTY FOR DESTRUCTIVE PULMONARY TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при проведении экстраплевральной торакопластики при деструктивном туберкулезе легких.
Хирургическое лечение лекарственно-устойчивого деструктивного туберкулеза легких является актуальным в связи с низкой эффективностью консервативного лечения. Для этих больных наиболее эффективны комбинированные методы лечения с применением радикальных хирургических операций на промежуточном этапе в виде анатомических резекций и пневмонэктомии (4,5). Однако при двустороннем деструктивном туберкулезе легких очень часто выполнение анатомических двусторонних резекций не представляется возможным по причине распространенности процесса (2). Для лечения этой группы больных, а также больных с односторонним деструктивным процессом, но с низкими функциональными резервами, актуально выполнение коллапсохирургических вмешательств, в частности, верхне-задней экстраплевральной торакопластики (3, 7).
В 1979 г. Л.К. Богушем предложен способ торакопластики, производимой из верхнезаднего доступа, с выполнением паравертебрального крючкообразного, огибающего лопатку разреза, заканчивающегося у средней подмышечной линии, с удалением 1-3-го ребер полностью вместе с шейками до хрящей, с отслаиванием плевры тупым путем от грудной клетки и боковой поверхности позвоночника и последующее зашивание послеоперационной раны после постановки дренажа, с накладыванием давящей повязки (1).
При выполнении данной операции пересекается достаточный массив задней группы мышц, что, кроме мышечной дистрофии приводит к выраженной деформации грудной клетки.
В 2002 г. Д.Б. Гиллером разработан менее травматичный способ торакопластики (прототип), который заключается в том, что разрез выполняют на протяжении 12-13 см вдоль медиального края лопатки, трапециевидная и большая ромбовидная мышцы пересекаются в своих нижних частях, а экстраплевральную мобилизацию апикальной части легкого дополняют инвагинацией внутрь стенки каверны, выполняемой путем наложения на межреберные мягкие ткани Z-образного сборивающего шва (6).
Недостатком предложенного способа является пересечение ромбовидной мышцы на уровне мышечной части без возможности использования ее в качестве пластического материала. Кроме того, резекция поперечных отростков позвонков на уровне торакопластики является дополнительной травмой.
Задачей предлагаемого способа является минимизация операционной травмы и улучшение косметического эффекта.
Задача реализуется за счет того, что после рассечения трапециевидной мышцы выделяют сухожильный край большой ромбовидной мышцы у края позвоночника и пересекают по сухожильному краю без повреждения мышечных структур, затем выполняют резекцию 1 ребра до хрящевой части, 2 ребра до среднеключичной линии, 3, 4 ребер до среднеподмышечной линии и 5 ребра до заднеподмышечной линии при 5 реберной торакопластике, производят мобилизацию ромбовидной мышцы от медиального края к латеральному, которую Π образными швами фиксируют к межреберным мышцам с оставлением сухожильного края, после чего сухожильный край ромбовидной мышцы дислоцируют под апоневроз верхней задней зубчатой мышцы и под край мышцы, выпрямляющей позвоночник, и укрепляют к последним одиночными Π-образными швами, устанавливают дренаж в подлопаточную область с подведением к резецированному хрящу первого ребра, далее накладывают одиночные швы на пересеченный участок трапециевидной мышцы, послойный шов послеоперационной раны, а через 2-3 дня после операции удаляют дренаж.
Способ поясняется чертежами примера его выполнения, где Фиг. 1 СКТ ОГК от 09.04.2020 в аксиальной и сагиттальной проекциях, Фиг. 2 СКТ ОГК от 22.04.2020 в аксиальной и сагиттальной проекциях, Фиг. 3 Внешний вид больного на 14-е сутки после операции (давящая повязка снята).
Способ осуществляется следующим образом:
Положение больного на животе. Выполняется линейный паравертебральный разрез длиной 10-12 см, начинающийся на 2 см ниже верхнемедиального угла лопатки. Рассекается трапециевидная мышца на этом же протяжении, после чего выделяется сухожильный край большой ромбовидной мышцы у края позвоночника и пересекается, без повреждения мышечных структур. Далее устанавливается ранорасширитель, после отвода лопатки производится визуализация ребер с выделением сухожилия верхней задней зубчатой мышцы от поверхности ребер до края позвоночника, после этого выполняется поднадкостничное выделение и удаление намеченное количество ребер - практически полная резекция первого ребра до хрящевой части, второго ребра до среднеключичной линии, 3, 4 ребер до среднеподмышечной линии и 5-го ребра до заднеподмышечной линии (при 5 реберной торакопластике). На межреберные мышцы накладываются два Ζ образных шва, с максимальным охватом мышц на всем протяжении без пересечения завязанных лигатур. После этого снимается ранорасширитель, крючками поднимается медиальный край лопатки, максимально мобилизуется ромбовидная мышца от медиального края к латеральному. Непересеченные лигатуры проводятся через ромбовидную мышцу, Π образными швами фиксируется последняя к межреберным мышцам с оставлением сухожильного края. Затем сухожильный край ромбовидной мышцы дислоцируется под апоневроз m. serratus posterior superior и под край т.erector spinae, укрепляется к последним одиночными Π-образными швами. Этот прием обеспечивает формирование так называемой «тканевой подушки» в паравертебральной зоне, с увеличением давления на межреберные мышцы и соответственно на верхушечную часть легкого. Устанавливается дренаж в подлопаточную область с подведением к резецированному хрящу первого ребра. Далее накладываются одиночные швы на пересеченный участок трапециевидной мышцы, послойный шов послеоперационной раны. Дренаж удаляется через 2-3 дня после операции.
Предлагаемый способ позволяет снизить травматичность операции экстраплевральной торакопластики при условии обеспечения хорошего косметического результата, без внешней деформации грудной клетки.
Это достигается тем, что пересекается часть трапециевидной мышцы и сухожилия большой ромбовидной мышцы, при этом медиальная часть большой ромбовидной мышцы погружается под апоневроз верхней задней зубчатой мышцы и под край мышцы, выпрямляющей позвоночник, создавая так называемую дубликатурную «подушку», не пересекая поперечные отростки и фиксируя дистальную часть большой ромбовидной мышцы к межреберным мышцам, после их сближения гофрирующими Ζ образными швами.
Пересечение меньшего мышечного массива и экспозиция большой ромбовидной мышцы под апоневроз верхней задней зубчатой мышцы и под край мышцы, выпрямляющей позвоночник, обеспечивает хороший косметический эффект при большем коллапсе легкого, с максимальным сохранением функции мышц грудной стенки. Воздержание от пересечения поперечных отростков позвонков снижает травматичность и еще больше улучшает косметический эффект операции.
Этот прием обеспечивает формирование так называемой «тканевой подушки» в паравертебральной зоне, с увеличением давления на межреберные мышцы и соответственно на верхушечную часть легкого, а также с косметической целью.
Клинический пример. Пациент К. 50 лет.
Диагноз: А15. Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. МБТ (+). МЛУ (SHRZ).
Сопутствующий: ХОБЛ средней степени тяжести (GOLD II). Хронический вирусный гепатит С, минимальная биохимическая активность. Синдром зависимости от опиатов, неустойчивая ремиссия. Хроническая левосторонняя нейросенсорная тугоухость III ст.Хронический гастрит вне обострения. Анамнез: Туберкулез легких впервые выявлен в 2004 г. Получал лечение в стационаре по месту жительства с положительным эффектом. В 2006 г. снят с учета по выздоровлению. Рецидив заболевания в апреле 2017 г. Установлен диагноз: инфильтративный туберкулез легких, МБТ (+), МЛУ (SHRZ). Получал лечение по IV режиму в стационарных условиях в течение 12 месяцев. На фоне лечения был абациллирован, однако сформировалось фиброзно-кавернозное поражение верхней доли правого легкого. В дальнейшем продолжал лечение амбулаторно с периодическими отрывами, связанными с употреблением наркотических препаратов. В связи с возобновившимся бактериовыделением в декабре 2019 г. был повторно госпитализирован в ПТД по месту жительства. На фоне лечения отмечалась отрицательная клинико-рентгенологическая динамика. 25.02.2020 пациент госпитализирован на ОТТЛ №1 ФГБУ СПб НИИФ для подготовки к оперативному вмешательству. При обследовании по данным СКТ ОГК от 09.04.2020 (Фиг. 1) было выявлено дальнейшее прогрессирования заболевания в виде нарастания инфильтративных изменений в правом легком, с появлением новых полостей деструкции в верхней и средней долях, с наличием инфильтрации с точечным распадом и множественных очагов в верхней доли левого легкого.
В связи с этим было принято решение о выполнении правосторонней верхне-задней 4-х реберной экстраплевральной торакомиопластики с повторным обсуждением дальнейшей тактики через месяц после операции. Оперативное вмешательство проведено 10.04.2020 в запланированном объеме. Длительность операции составила 125 минут, кровопотеря 100 мл. Интраоперационных осложнений не было. Течение послеоперационного периода также без осложнений. На 1-е сутки после операции на пациента была надета давящая повязка с пелотами на область торакомиопластики. Дренаж был удален на 3-й сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки. При контрольной СКТ ОГК от 22.04.2020 (Фиг. 2) выявлено закрытие полостей деструкции в верхней доле правого легкого, а также сокращение размеров инфильтрата в средней доле с закрытием полости в его структуре.
Пациент был выписан на 14-е сутки послеоперационного периода для продолжения лечения по месту жительства. Внешний вид больного на момент выписки представлен на Фиг. 3.
Литература
1. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких. - М.: Медицина, 1979. - 296 с.
2. Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза легких. - Л.: Медицина, 1984.
3.Возможности искусственного пневмоторакса в хирургии прогрессирующего двустороннего деструктивного туберкулеза легких / В.А. Краснов [и др.] // Проблемы туберкулеза. 1994. - №6. - С. 31-34.
4. Применение хирургических методов в лечении туберкулеза легких. Торакальная хирургия: национальные клинические рекомендации / под ред. П.К. Яблонского. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 160 с.
5. Роль торакальной хирургии в лечении туберкулеза легких (обзор литературы и собственные наблюдения) / П.К. Яблонский [и др.] // Медицинский альянс.- 2014. - №3. - С. 4-10.
6. Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Гиллер Б.М., Сумная Д.Б. Способ экстраплевральной торакопластики. Патент РФ, 2002. №2207067. Бюл. 18.
7. Белов С.А. Торакопластика с применением полипропиленовой сетки в лечении туберкулеза легких // Туберкулез и болезни легких. - 2017. - Т.95, №12. - С. 6-9.