Модифицировать риск — благородное дело

Нездоровый образ жизни является основной причиной развития большого количества заболеваний. Именно поэтому увеличение числа россиян, ответственно относящихся к своему здоровью — задача государственного уровня, реализуемая в рамках принятой Минздравом РФ Стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний.

Александр Розанов

Фото: Предоставлено АМСМР

Главные угрозы здоровью

Золотое правило медицины гласит — болезнь легче предотвратить, чем лечить. Но в наше время классическая формула требует уточнений и дополнений.

«Современная концепция здорового старения показала, что предупреждение и лечение различных заболеваний — это еще не полное решение проблемы. С возрастом пациент накапливает достаточно большое количество проблем и вредных привычек, факторов риска»,— отмечает врач-кардиолог, гериатр, директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков (АМСМР) Александр Розанов.

Термины «модификация рисков», «менеджмент рисков», «управление рисками» используются в разных сферах человеческой деятельности — в государственном управлении, бизнесе, банковском деле.

В медицине фактором риска называют признак, предшествующий заболеванию, имеющий с ним устойчивую вероятностную связь, достаточную для прогнозирования развития заболевания.

Факторы риска здоровью и жизни человека можно разделить на модифицируемые и немодифицируемые. Пол, возраст, наследственность не поддаются изменениям — это немодифицируемые факторы. Но на многие другие факторы риска здоровью можно оказать воздействие или, говоря иначе, модифицировать их.

Главная причина временной утраты нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения во всем мире, в том числе в России — хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ). По статистике ВОЗ, ежегодно в мире от таких заболеваний умирает порядка 41 млн человек (71% всех смертей), в том числе более 15 млн человек в возрасте от 30 до 69 лет. Подавляющее большинство смертей от ХНИЗ приходится на четыре группы заболеваний: сердечно-сосудистые (17,9 млн, или 43,66%), онкологические (9 млн, или 21,95%), респираторные заболевания (3,9 млн, или 9,51%), сахарный диабет (1,6 млн, или 3,9%). Хронические НИЗ ассоциированы не только с преждевременной смертностью и инвалидностью, но и со значительным экономическим ущербом. От здоровья населения напрямую зависит экономика стран.

Совокупный ущерб от ХНИЗ в России измеряется триллионами рублей, причем суммы год от года растут с пугающей скоростью. В работах специалистов Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины приводятся следующие цифры. Уже в 2009 году экономический ущерб только от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) превышал 1 трлн руб.

В 2016 году ущерб от четырех основных групп ХНИЗ составил 3,3 трлн руб. (3,9% ВВП Российской Федерации).

Самая свежая оценка приведена в приказе Министерства здравоохранения от 15 января 2020 года №8 «Об утверждении Стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года» — «совокупный экономический ущерб от неинфекционных заболеваний в России составляет около 3,6 трлн руб., что эквивалентно 4,2% ВВП, причем большая его часть была обусловлена трудопотерями и сокращением численности населения из-за преждевременной смертности».

Факторы риска и как их модифицировать

Каковы же модифицируемые факторы риска хронических неинфекционных заболеваний? Это: нерациональное питание, повышенное артериальное давление, курение, низкая физическая активность, повышенное содержание в крови холестерина и сахара, избыточная масса тела, стресс, злоупотребление алкоголем. Многие из этих факторов риска взаимосвязаны.

В принятом Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) Плане действий по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями в Европейском регионе на 2016–2025 годы отмечается:

«* необходимо признавать и всячески подчеркивать важность борьбы против потребления табака для профилактики НИЗ;

* главной причиной преждевременной смертности в Европейском регионе остаются ССЗ, для борьбы с которыми необходимы действия на популяционном уровне и целенаправленные подходы к борьбе против табакокурения, снижению потребления соли, насыщенных жиров и трансжирных кислот (трансжиров), противодействию гипертензии и, особенно в восточной части региона, борьбе с алкоголем».

«Модификация рисков относится к политике, программам и практике, которые направлены на минимизацию последствий вредных привычек для здоровья граждан. Это большой комплекс вопросов, характеризующий как уровень развития медицинских технологий, возможности и проблемы современной медицины, так и деятельность медицинских организаций по профилактике, выявлению и минимизации факторов риска заболеваемости и смертности, обеспечению надлежащего уровня информированности населения, доступности для него качественной медицинской помощи»,— отмечает Александр Розанов.

По словам господина Розанова, далеко не от всех рисков можно просто избавиться: «Можем ли мы полностью искоренить артериальную гипертонию? Возможно, в отдаленном будущем мы это сможем сделать. Но в настоящий момент мы предлагаем различные технологии, которые помогают снижать уровень артериального давления и уменьшать риск для каждого конкретного пациента. Можем ли мы вылечить гиперхолестеринемию? К сожалению, нет, нам нужно назначать постоянный прием лекарственных препаратов, которые будут контролировать уровень холестерина в крови. То же самое относится и к вредным привычкам. Многие пациенты просто не могут или не хотят отказаться от них — например, бросить курить или сесть на строгую диету. В таком случае врач не должен ультимативно требовать от пациента строжайшего соблюдения рекомендаций — многих пациентов это только оттолкнет и они могут вообще отказаться от лечения. Таким пациентам можно рекомендовать менее опасные варианты — ограничить потребление сигарет или перейти на альтернативные бездымные способы потребления никотина, такие как системы нагревания табака. Это и есть модификация рисков».

Меньше риска — меньше вреда

Примером модификации рисков в борьбе с вредными привычками, в том числе с табакокурением, является концепция снижения вреда. Смысл этой концепции — в сохранении здоровья каждого члена человеческого общества не путем запрещения опасного для здоровья поведения, а с помощью уменьшения вредных последствий и изменения поведения на более безопасное.

Применительно к табакокурению она подразумевает менее вредные формы потребления никотина в сравнении с продолжением курения сигарет. Если нельзя полностью устранить воздействие табачного дыма, возможно снизить его за счет использования никотинсодержащих продуктов с пониженным воздействием на организм человека. В них исключен процесс горения и за счет этого снижено образование вредных и потенциально вредных веществ.

По данным американской статистики, в 2018 году более половины (55,1%) взрослых курильщиков пытались отказаться от курения. Но только 7,8% сумели это сделать. Исследование Synovate Comcon, проведенное в 2014 году, дало похожие цифры: почти половина московских курильщиков пытались бросить курить сигареты, но удалось это сделать лишь каждому десятому.

На базе исследовательской платформы PMI Science была создана модель оценки риска для здоровья населения (Population Health Impact Model, PHIM). С помощью этой модели сравнивались показатели смертности от заболеваний, связанных с курением табака, в случае отсутствия или присутствия на рынке табачных продуктов с модифицированным риском. На примере большой выборки (10 тыс. мужчин и 10 тыс. женщин, жителей США, распределенных по группам в зависимости от изменения их привычек потребления никотина с 1990 по 2009 год) были разработаны сценарии уменьшения вредного воздействия табака.

На основании наблюдения за этими группами людей были получены оценки относительного риска (по сравнению с никогда не курившими табак) в отношении развития рака легких, ХОБЛ, ишемической болезни сердца и инсульта. В расчет также принимались статистические данные о количестве летальных исходов в зависимости от пола и возраста для каждого из четырех заболеваний.

Оптимальным с точки зрения снижения риска оказался сценарий, который авторы исследования назвали «золотым стандартом» — полный отказ 100% курильщиков табака от курения. В этом сценарии сокращение количества летальных исходов от сопутствующих заболеваний в течение 20 лет должно составить 934 947 человек. На втором месте по эффективности — сценарий полного перехода тех курильщиков, которые в противном случае продолжали бы курить, с традиционных сигарет на табачные продукты с модифицированным риском. В этом случае должно быть предотвращено от 516 944 до 780 433 преждевременных смертей.

Заметно менее эффективными оказались сценарии, в которых принимались в расчет целевые ориентиры Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на период до 2025 года, предусматривающие снижение распространенности табакокурения на 30%. В случае достижения этих ориентиров и перехода 17% продолжающих курить на табачные продукты с модифицированным риском число предотвращенных летальных исходов составило бы от 226 538 до 240 978 человек. В случае если бы цели ВОЗ не были бы достигнуты и распространенность курения снизилась бы на 14%, но при этом все же происходил бы переход на продукты с модифицированным риском, результат был бы самым плохим — снижение смертности составило бы от 173 891 до 188 859 человек. Вывод исследователей — стратегия снижения вреда за счет перехода на использование продуктов с модифицированным риском приведет к благоприятным последствиям для общественного здоровья и существенному снижению смертности. Хотя полный отказ от курения остается наилучшей из альтернатив, в настоящий момент этот сценарий не выглядит реалистичным.

В 2019 году эксперты Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики» провели исследование «Моделирование социально-экономических выгод от перехода на альтернативные никотинсодержащие продукты». Оно показало, что при переходе всех совершеннолетних курильщиков России с сигарет на альтернативные средства доставки никотина можно предотвратить потери, составляющие более 9 млн лет здоровой жизни, а объем предотвращенных экономических потерь может составить почти 4% ВВП в год.

Сам себе врач

Добиться снижения смертности и повышения качества жизни россиян с помощью разработки и внедрения на государственном уровне программ профилактики, выявления и минимизации факторов риска заболеваний. Такую задачу ставит перед собой созданная в конце 2021 года Ассоциация медицинских специалистов по модификации рисков. Все участники АМСМР сходятся в том, что лучший способ снизить факторы риска — придерживаться здорового образа жизни.

«Мероприятия по профилактике НИЗ могут спасти 2 млн жизней в год,— говорит Александр Розанов.— Для этого на государственном уровне разрабатываются различные федеральные программы, направленные на обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения; обеспечение доступа к высококачественным медицинским услугам; а также способствующие снижению риска ХНИЗ через пропаганду здорового образа жизни, профилактику факторов риска развития ХНИЗ. Как видите, большая доля в копилку стараний врачей вносится самим пациентом — ему необходимо соблюдать рекомендации врачей, вести активный образ жизни, проходить вакцинацию, не употреблять табак, сократить потребление алкоголя, поддерживать физическую активность». Один из учредителей АМСМР, генеральный директор Ассоциации профессиональных участников системы долговременного ухода Александр Шкребело заявил, что в ближайших планах — создание и развитие системы дистанционного консультирования для врачей из удаленных регионов. «Мы планируем взаимодействие с общественными объединениями специалистов смежных отраслей медицины во всех регионах Российской Федерации, особенно в удаленных. Безусловно, необходимо тщательно разрабатывать национальные и региональные проекты и программы, направленные на повышение ожидаемой продолжительности здоровой жизни, безопасности жизни, профилактики и лечения хронических неинфекционных заболеваний. Все это можно реализовать, в том числе посредством привлечения внимания государственных, общественных и иных организаций к приоритетным проблемам активного долголетия»,— сказал господин Шкребело.

В планах АМСМР — проведение региональных конференций в многочисленных регионах РФ, разработка концепции, создание и запуск серии образовательных курсов для персонала и членов их семей, крупных хозяйственных субъектов и корпораций различных форм собственности по снижению и модификации рисков; разработка образовательной программы модификации рисков и постепенного отказа от курения пожилых людей и членов их семей в Центрах дневного пребывания; проведение популяционных, эпидемиологических, клинических исследований; разработка клинических и методических рекомендаций для специалистов; создание школ снижения рисков для непосредственной работы с пациентами.