Мониторинг состояния слуховой периферии и возможности доклинической диагностики сенсоневральной тугоухости

Храбриков Л.Н. МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ СЛУХОВОЙ ПЕРИФЕРИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ ГОУ ВПО Кирове кая ГМ А Росздрава, г. Киров

Несмотря на то, что хроническая сенсонев-ральная тугоухость (СНТ) составляет львиную долю в структуре всей тугоухости (до 80%) и пристальное внимание к этой проблеме на протяжение десятилетий, эффективность ее лечения весьма невелика. Успех лечения в значительной степени зависит от своевременной и, по возможности, ранней диагностики заболевания. Оптимальным являлась бы доклиническая диагностика СНТ, когда пациенты еще не предъявляют жалоб на снижение слуха, однако рутинные методы аудиологического исследования не дают такой возможности. Идеальный метод ранней и дифференциальной диагностики СНТ должен быть специфическим и как можно более чувствительным. Многие годы тональная пороговая аудиометрия была основным способом мониторинга слуховой функции, однако, метод имеет существенные недостатки: необходимо устранение внешнего шума, сама процедура аудиометрии довольно длительна, имеет возрастные ограничения и, что самое главное, субъективна. Важно также то, что чувствительность тональной пороговой аудиометрии как средства мониторинга невысока, а эффект тренировки может искажать ее результаты.

Эти обстоятельства послужили одной из причин обращения к объективным методам исследования слуха, которые в настоящее время занимают особое место в диагностике функционального состояния слухового анализатора. Однако, из всех объективных методов только регистрация и анализ отоакустической эмиссии (ОАЭ) позволяет непосредственно судить о состоянии наружных волосковых клеток (НВК) и гидромеханике улитки, так как основная роль в се генерации принадлежит электромеханической активности именно НВК [1,2,3,5,6,7,9].

В клинической практике используют, в основном, различные классы вызванной ОАЭ, в частности, задержанную вызванную отоакусти-ческую эмиссию (ЗВОАЭ) и отоакустическую эмиссию на частоте продукта искажения (ОАЭ-ПИ). ЗВОАЭ, представляющая собой акустический сигнал, излучаемый, в основном, на 8-12 мс после акустической стимуляции длительностью 10-30 мс, является чрезвычайно чувствительным механизмом диагностики поражения слуха. Она регистрируется практически во всех

здоровых ушах, если средние пороги слышимости (0,25-8 кГц) не превышают 20 дБ нПс и не определяется при превышении средних порогов 30 дБ нПс [4,5], за исключением случаев аудиторной нейропатии [3]. Однако, вопрос о критериях оценки и даже выявлямости ЗВОАЭ до настоящего времени не получил окончательного разрешения. В связи с этим целью настоящего исследования было разработка достоверных критериев оценки ЗВОАЭ и изучение возможности доклинической диагностики СНТ.

Методика исследования

В исследовании принимали участие 58 отологически здоровых лиц (тимпанограмма типа А, пороги слышимости в пределах 20 дБ нПс) в возрасте от 17 до 70 лет. Были сформированы две возрастные группы: 17-49 лет и 50-70 лет. Регистрация вызванной отоакустической эмиссии осуществлялась на анализаторе внутреннего уха 1ЪО-92 (Оккупацией 1Д;с1., Великобритания). Для регистрации ЗВОАЭ использовалась программа 1Ю-88 пятой версии. В качестве стимула использовался широкополосный щелчок в «нелинейном» режиме длительностью 80 мке при интенсивности 82±2 дБ УЗД. В качестве маскера в канале В использовались чистые тоны частотой 0,5; 0,75; 1,0; 1,5; 2,5 и 4,0 кГц. Маскирующие тоны имели интенсивность от 10 до 45 дБ нПс и предъявлялись как одновременно со стимулом, так и предшествовали ему и интервалом 3 мс.

При регистрации ЗВОАЭ анализу подвергались следующие параметры ответа: значение суммарной амплитуды в частотном диапазоне от 0,5 до 4,0 кГц; максимальное значение спектра мощности ЗВОАЭ; доминантная частота ЗВОАЭ, т.е. частота, на которой определялся пик спектра мощности; значение репродуктивности, описывающее процент совпадения четных и нечетных реализаций. Критерием успешного прохождения теста считали значение суммарной амплитуды ЗВОАЭ и, как минимум, одной из исследованных частотных компонент, превышающее уровень шума на 3 дБ УЗД. При этом процент совпадения четных и нечетных реализаций должен быть не менее 50%.

Для статистической обработки результатов исследования использовался специализированный статистический пакет БР88 9,0.

Результаты и обсуждение

Разброс абсолютных значений суммарной амплитуды ЗВОАЭ оказался весьма значительным: от 22,8 до -10,0 дБ УЗД при средней суммарной амплитуде 5,39+1,19 дБ. Принимая во внимание в качестве общепринятого критерия достоверности наличия ЗВОАЭ значение сум-

марной амплитуды 3 дБ УЗД, общая выявляе-мость ЗВОАЭ составила 89,66% (по литературным данным от 70 до 100%).

Различие значений средних параметров суммарной амплитуды между возрастными группами оказалось недостоверным (р>0,05). Учитывая этот факт’, значение суммарной амплитуды

вряд ли может рассматриваться в качестве критерия ЗВОАЭ. У подавляющего числа обследованных спектральные компоненты ЗВОАЭ располагались в определенном диапазоне частот от 0,5 до 4,0 кГц. Нами были определены значения амплитуды отдельных частотных компонент ЗВОАЭ в каждой возрастной группе (таб. 1).

Таблица 1

Амплитуда отдельных частотных компонент ЗВОАЭ в зависимости от возраста

Частотны й компонент Г руппа Кол II чество обследуемы X М ні ст

0,5 кГц 1 35 -10,18 0,72 3,59

2 23 -1 1,83 0,56 2,58

1,0 к Гц 1 35 2,82 0,99 4,99

2 23 1,08 0,37 1,68

2,0 кГц 1 35 3,37 1,23 6,13

2 23 -5,09 1,25 5,74

4,0 кГц ! 35 - 1,29 1 ,06 5,29

2 23 -16,65 0,85 3,89

Максимальные значения для первой группы выявлены на частоте ЗВОАЭ 2,0 кГц, для второй

- на частоте 1,0 кГц. Межиндивидуальный разброс абсолютных значений амплитуды в каждой возрастной группе оказался весьма значительным на всех исследованных частотах ЗВОАЭ, однако, следует признать достоверным различие значений амплитуды между группами на частотах ЗВОАЭ 1,0; 2.0; и 4,0 кГц (р<0,05).

Следующим параметром, изучаемым нами при оценке ЗВОАЭ была репродуктивность, которую ряд исследователей считают критерием наличия ЗВОАЭ при условии превышения 50% [7]. В обеих возрастных группах средние показатели репродуктивности превышали контрольную цифру 50% при большом межинди-видуальном разбросе, однако, различие средних значений между группами значимо (р=0,04).

Большинство исследователей [7,8] делают вывод о том, что основные параметры ЗВОАЭ качественно не изменяются с возрастом, что согласуется с нашими данными. Таким образом, исследования взаимосвязи между интенсивностью сти мул а и характер истикам и ответа по казал и отсутствие в настоящее время стандарта оценки ЗВОАЭ, применимого в клинике [2]. Учитывая это обстоятельство, мы предприняли исследование влияния подавления феномена ЗВОАЭ в ответ на ипсилатеральную акустическую стимуляцию. Выбор ипсилатеральнай акустической стимуляции обусловлен тем, что она приводит к значительно более выраженному подавлению ЗВОАЭ по сравнению с контралатеральной, так как основными механизмами при этом являются факторы внутриулитковой природы [1].

В наших исследованиях в качестве стимула использовался широкополосный щелчок в «линейном» режиме интенсивностью 20 дБ нПс длительностью 80мкс. В качестве ипсилате-рального маскера использовались чистые тоны частотой 0,5; 0,75; 1,0; 1,5; 2,5 и 4,0 кГц. Маскирующие тоны имели интенсивность от 10 до 45 дБ нПс и предъявлялись как одновременно со стимулом, так и предшествовали ему с интервалом 3 мс.

Полученные результаты использовались для построения настроечных кривых (ПК) изо-суп-прессии, то есть кривых зависимости между интенсивностью тональной маскировки, необходимой для 50%-го подавления амплитуды ЗВОАЭ, и частотой маскировки. В качестве критерия 50%-й суппрессии принимали снижение амплитуды ЗВОАЭ на 6 дБ УЗД.

Анализ полученных данных показал, что при одновременной маскировке в первой возрастной группе 50%-я суппрессия суммарной ампличуды ЗВОАЭ достигается во всем исследуемом диапазоне маскитрующих тональныхстимулов; во второй группе этот диапазон значительно уже

- от 0,5 до 1.5 кГц (рис. 1.).

Результаты сравнения интенсивности маскирующего гона, необходимого для достижения 50%-й суппрессии ЗВОАЭ между двумя группами по параметрическому тесту Стьюдента показали, что различия можно считать достоверными на частотах маскера 0,5; 1,0 и 1,5 кГц (р=0,000). На частотах 0,75; 2,5 и 4,0 кГц различия недостоверны (р>0,05).

N1

~— N2

Рис. I. Настроечные кривые ипсилатеральной изо-суппрессии суммарной амплитуды ЗВОАЭ при одновременной маскировке

Непараметрический тест Фридмана, отражающий результаты повторных измерений между интенсивностью маскирующих тонов различных частот, необходимых для достижения 50%-й суппрессии в каждой возрастной группе, показал значимость изменений по этому признаку в обеих группах.

Пик НК в первой возрастной группе приходился на частоту маскирующего гона 1,0 кГц, во второй трупе - на частоту 0,5 кГц. Ширина НК в первой группе занимает весь диапазон маскирующих тонов, во второй группе - лишь от

0,5 до 1,0 кГц. Аналогичные исследования были произведены для изучения закономерностей ипсилатеральной изо-суппрессии суммарной амплитуды ЗВОАЭ при предшествующей маскировке с межстимульным интервалом 3 мс. Выявлены существенные отличия показателей предшествующей маскировки с таковыми

при одновременной. Они касались выявляемо-сти 50%-й суппрессии суммарной амплитуды ЗВОАЭ, средних показателей интенсивности маскера, необходимой для достижения 50%-го подавления амплитуды ЗВОАЭ, ширины настроечных кривых. Результаты сравнения интенсивности маскирующих тонов, необходимых для достижения 50%-й суппрессии суммарной амплитуды ЗВОАЭ между возрастными группами показали, что различия значимы для частот маскера 1,5 и 2,5 кГц (р<0,05), для остальных частот различия несущественны. В отличие от одновременной маскировки, при предшествующей диапазон настроечных кривых расширен, а их пики сдвинуты в более высокочастотный диапазон спектра маскера: на частоту' 1,5 кГц для первой возрастной группы и на частоту 1,0 кГ ц для второй (рис.2.).

ш

ег

Ш

N1

N2

0,5 kHz

0,75

кНг

1,0 кНг 1 ,5 кНг 2,5 кНг 4,0 кНг

Рис.2 Настроечные кривые ипсилптеральной изо-суппрессии суммарной амплитуды ЗВОАЭ при предшествующей маскировке

Предприняты исследования закономерностей подавления амплитуды ЗВОАЭ на частотах

0,5; 1,0; 2,0 и 4,0 кГц при одновременной и предшествующей маскировке с межстимульным интервалом 3 мс. В результате, при одновременной маскировке выявляемость 50%-й суппрессии амплитуды отдельных частотных компонент ЗВОАЭ соответствовала частотам маскирующих тонов. Достоверно значимые различия (р<0,05) интенсивности маскирующих тонов, необходимой для достижения 50%-й суппрессии между возрастными группами выявлены на частотах маскера от 0,75 до 4,0 кГц. В первой возрастной группе наблюдалась общая тенденция совпадения пиков НК отдельных частотных компонент ЗВОАЭ с соответствующими частотами маскирующих тонов. Во второй возрастной группе имел место сдвиг пиков настроечных кривых в более низкочастотный диапазон спектра маскера и сужение ширины настроечных кривых на всех частотах ЗВОАЭ по сравнению с первой группой.

При анализе ипсилатеральной изо-суппрес-сии отдельных частотных компонент ЗВОАЭ при предшествующей маскировке, по сравнению с одновременной, имел место сдвиг пиков НК в сторону более высокочастотной части спектра маскера в обеих возрастных группах, более выраженный в первой. Интенсивность маскирующих тонов на частотах пика НК в случаях их совпадения и на большинстве других частот спектра маскера в первой возрастной группе достоверно ниже, чем во второй. Ширина НК в первой возрастной группе составляла весь диапазон маскирующих тонов для всех частотных компонент ЗВОАЭ, за исключением частоты 4,0 кГц, во второй группе не превышала двух соответствующих частот маскера.

Таким образом, результаты нашего исследования показали присутствие ЗВОАЭ у 89,66% отологически здоровых лиц. Абсолютные значения ЗВОАЭ малоинформативны в связи с их большим межипдивидуальным разбросом. Достоверных качественных возрастных различий по признаку суммарной амплитуды нами не выявлено. Оптимальным критерием оценки ЗВОАЭ у отологически здоровых лиц в возрастном аспекте является построение и анализ НК ипсилатеральной изо-суппрессии ЗВОАЭ, на основании которых возможно судить о ее возрастных изменениях в норме и прогнозировать вероятность развития сенсоневральной тугоухости.

Следовательно, согласно нашим исследованиям, ни один изолированно взятый параметр ЗВОАЭ не может служить критерием ее оценки. Однако, исходя из комплексного анализа данных

регистрации ЗВОАЭ по стандартной методике, регистрации отдельных частотных компонент и построения настроечных кривых ипсилатеральной изо-суппрессии суммарной амплитуды ЗВОАЭ и амплитуды ее отдельных частотных компонент при одновременной и предшествующей маскировке, возможно определить критерии риска развития и доклинической диагностики сенсоневральной тугоухости.

К таким критериям мы отнесли следующие:

1. Низкий (менее 2-3 дБ УЗД) или отсутствие суммарного ответа ЗВОАЭ при тональной пороговой аудиограмме, соответствующей возрастной норме.

2. Сдвиг максимальных спектральных пиков отдельных частотных компонент ЗВОАЭ в низкочастотную часть спектра.

3. Сужение ширины настроечных кривых ипсилатеральной изо-суппрессии суммарной амплитуды ЗВОАЭ.

4. Сдвиг пиков настроечных кривых ипсилатеральной изо-суппрессии при одновременной и предшествующей маскировке в низкочастотную часть спектра маскера.

5. Несоответствие пиков настроечных кривых отдельных частотных компонент ЗВОАЭ соответствующим частотам маскера.

6. Увеличение интенсивности маскирующих тонов, необходимой для достижения 50%-й суппрессии амплитуды ЗВОАЭ.

Учитывая стабильность показателей ЗВОАЭ при повторном исследовнии, неинвазив-ность, отсутствие специальных требований шу-моизоляции, применимость в любом возрасте, исследование вызванной отоакустической эмиссии может служить методом долговременного мониторинга слуховой функции у лиц с риском развития СНТ.

Литература

1. Т'аварткиладзе Г.А Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия и механизмы ее генерации / Г.А. Таварткиладзе, Г.И. Фроленков, A.B. Круглов.// Сенсорные системы. - 1993. -т.7. -№4. -С.85-99.

2. Таварткиладзе Г.А., Фроленков Г.И., Круглов A.B., Артамасов С.В. Ипсилатеральное подавление задержанной вызванной отоакустической эмиссии / Таварткиладзе Г.А,., Г.Н. Фроленков , A.B. Круглов, С.В. Артамасов С.В. // Физиология человека. - 1995. - т.21. - №.1.

- С.62-72.

3. Таварткиладзе Г.А. Современное состояние и тенденция развития экспериментальной и клинической аудиологии / Таварткиладзе Г.А,

II Вестниик оториноларингол. - 2003. - № 6. - С.3-10.

4. Таварткиладзе Г.А.. Клиническая аудиология / Г.А, Таварткиладзе, Т.Г. Гвелесиани. -М., 2003.- 71 с.

5. Kemp D.T. Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system / D.T. Kemp //Journal of the Acoustic Society of America.

- 1978. - V.64 - P. 1386-1391.

6. Kemp D.T. Evidence of mechanical nonlinearity and frequency selective wave amplification in the cochlea / D.T. Kemp //Archives of Otorhinolaryngology. - 1979. - V.224. - P.37 - 45,

7. Probst R. Results of trancient evoked otoa-coustic emission measurments in elderly patients / R, Probst, S. Bertoli // Series in Audiology - 1998. -N.I.-P. 71-77.

8. Robinette M. Clinical observations with trancient evoked otoacoustic emissions with adults / M. Robinette // Seminars in Hearing. - 1992. -V.l3. - P.23-36.