СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF HIATUS HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
В случаях возникновения скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы возникает патологическое смещение желудка в грудную полость, видоизменяется угол между пищеводом и дном желудка (угол Гиса), нарушается замыкательная функция пищеводно-желудочного перехода. В таких случаях способом выбора являются ряд довольно травматичных и не всегда эффективных способов ликвидации отверстия(круроррафия), воссоздания угла (Боэрема, Тупе), замыкательной функции (Аллисон, Ниссен, Белей).
Прототипами могут считаться:
Известен способ фиксации угла желудка за счет круглой связки печени (Рампал), которую он проводил вокруг пищевода и дополнительно желудок подшивал к пищеводу. Существенным недостатком была плохая крепость связки. Поэтому часто возникала несостоятельность, поэтому методика не нашла широкого распространения.
Известен способ протезной пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (RU 2261663 С 10.10.2005) за счет закрытия отверстия в диафрагме вшитой полипропиленовой сеткой. Однако этот способ решает в основном одну проблему - уменьшение отверстия и фиксации пищевода в этом отверстии, не воссоздает угол Гиса и клапан Губарева, более травматичен, не исключает повреждение ветвей вагусов, поскольку для установки протеза необходима мобилизация этой зоны.
Техническим результатом и целью изобретения являются уменьшение травматичности вмешательства с повышением эффективности и возможностью как классического, так и эндоскопического доступов исполнения без использования стенки желудка для воссоздания угла Гиса и клапана Губарева, предотвращения рефлюкса и смещения органов в грудную клетку за счет фиксации пищеводно-желудочного перехода.
Изложенная цель достигается следующим образом. Осуществляют вход в брюшную полость. Обнажают пищеводно-желудочный переход, желудок смещают каудально, справа и слева от абдоминального отдела пищевода рассекают брюшину, тупым путем проделывают тоннель позади пищевода и связочного аппарата пищевода. Затем в созданный тоннель проводят полипропиленовую ленту в виде свернутой полипропиленовой сетки (фиг.1). Концы ленты крепятся к передней брюшной стенке, тем самым удерживают данное анатомическое образование от смещения, воссоздают нарушенный угол Гиса, клапан Губарева и препятствуют рефлюксу. Методика может быть реализована и с применением задней или передней круроррафии.
Данный способ отличается от предложенных ранее классических способов существенными отличиями:
1. Исключается довольно травматичный этап мобилизации дна желудка.
2. Нет необходимости мобилизовать желудок по малой кривизне.
3. Легко восстанавливается угол Гиса.
4. Угол Гиса крепко фиксируется, воссоздается клапан Губарева.
5. Исключается возможность пролабирования органа в грудную полость.
6. Можно пренебречь необходимостью ушить отверстие во что бы то ни стало.
7. Фиксация происходит заранее известным крепким материалом.
8. Методика не исключает дополнения в виде круроррафии или других способов.
Клинические примеры: Больная С., 38 лет поступила в хирургическое отделение ЦГБ им.Захарьина с симптомами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгенологически и эндоскопически диагноз подтвержден (фиг.2). Под общим наркозом ей через средний доступ произведена лапаротомия, печень отведена вправо, тупым и острым путем позади пищевода проделан тоннель, проведена полипропиленовая лента длиной 30 см, концы последней подшиты к передней брюшной стенке. Обследована после операции: грыжи нет, замыкательная функция хорошая, на фиброгастроскопии патологии нет, клапан Губарева восстановлен (фиг.3).
Больная М., 54 лет с ЖКБ, хроническим холециститом дообследована до операции, выявлена дополнительно грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (фиг.4). Произведены симультанные лапароскопические операции (октябрь 2008 г.) - лапароскопическая холецистэктомия и вторым этапом желудок с пищеводом перемещен из средостения в брюшную полость, выделен брюшной отдел пищевода, тупо сформирован тоннель позади пищевода, проведена полипропиленовая лента, концы фиксированы к передней брюшной стенке. Гладкое течение. Контрольное исследование: грыжи нет, замыкательный аппарат функционирует, рентгенологически угол Гиса острый (фиг.5). ФГС - аппарат проходит свободно, клапан Губарева восстановлен, рефлюкса нет.