СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У ЖЕНЩИН
METHOD OF DIAGNOSING PAINLESS MYOCARDIAL ISCHEMIA IN WOMEN

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и предназначено для диагностики безболевой ишемии миокарда у женщин.
Диагностика ишемии миокарда у женщин представляет определенные трудности. Обследование женщин с целью выявления коронарного атеросклероза может быть более сложным, чем у мужчин. В настоящее время нет ни одного неинвазивного теста, позволяющего надежно выявлять женщин с ишемической болезнью сердца при скрининге больших контингентов женщин, у которых нет симптомов. (Аронов Д.М. Нагрузочные пробы в диагностике ИБС у женщин /12.07.2007/ card-cgb.narod.ru).
Известен способ диагностики безболевой ишемии миокарда, основанный на выполнении дозированной ступенчато-возрастающей физической нагрузки с одновременной регистрацией электрокардиограммы и соотнесении объема выполненной работы с потреблением кислорода миокарда, что позволяет косвенно оценить степень метаболических процессов в миокарде, а появление признаков ишемии миокарда свидетельствует о наличии безболевой ишемии миокарда [Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2002 - 296 с.]. Однако данный способ не позволяет судить непосредственно о функциональном состоянии миоцитов, особенно в случае нарушений метаболических процессов на микроциркуляторном уровне, что приводит к снижению достоверности диагностики.
Известен способ диагностики ишемической болезни сердца по А.И.Корякову (патент RU 2004127635, 10.06.05), который предполагает определение и безболевой ишемии. Способ диагностики безболевой ишемии миокарда, включающий две нагрузочные пробы под контролем электрокардиограммы, при этом первую пробу проводят на безмедикаментозном фоне, а вторую - после введения терапевтической дозы нитровазодилататора; производят модифицированную балльную оценку признаков ишемии миокарда для каждой из нагрузочной проб и при модифицированной комплексной оценке парного теста более 4 баллов делают заключение о несомненном гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе и с вероятностью 100% диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме изолированной безболевой ишемии миокарда. Недостатками данного способа являются большое количество анализируемых признаков и риск сердечно-сосудистых осложнений, связанных с нагрузочной пробой и введением нитровазодилятатора.
y
y
Наиболее близким аналогом является «Способ диагностики ишемической болезни сердца у больных артериальной гипертонией», который предполагает определение и безболевой ишемии (патент RU 2316995, 20.02.2008). Известный способ предполагает проведение суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с измерением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и двойного произведения (ДП) в дневное и ночное время, величины утреннего подъема систолического артериального давления (В УП САД), суточного индекса систолического артериального давления (СИ САД). Выполняют забор венозной крови. Определяют содержание общего холестерина (ОХЛ) в плазме крови. Получают тромбоцитарные мембраны и определяют содержание в них диеновых конъюгат (ДК). Далее рассчитывают коэффициент вероятности события Р=e(1+e), где с=2,72 (математическая константа), а у - уравнение логистической регрессии: у=3,77+ЧСС(сут)×0,342+ЧСС (ноч.)×(-0,592)+СИ САД×0,446+В УП САД×(-0,043)-ДП (сут)×0,508+ДП (ноч.)×0,653+ОХЛ×0,016-ДК тр.×0.003. При Р>0,5 определяют наличие ИБС у больных АГ с метаболическими нарушениями (МН).
Основным недостатком данного способа является недостаточная точность и чувствительность, так как повышение уровня общего холестерина наблюдается и при других заболеваниях, а на уровни АД оказывают влияние как внешние условия, так и погрешности в питании, кроме того, суточное мониторирование АД создает определенный дискомфорт при проведении данной пробы.
Нами поставлена задача повышения точности диагностики безболевой ишемии миокарда у женщин за счет учета патогенетических параметров развития безболевой ишемии миокарда у женщин.
Технический результат заявляемого изобретения заключается в безопасности его использования, в том числе у больных с артериальной гипертонией и ожирением, в расширении диагностики сложных случаев при невозможности выполнения нагрузочных проб или наличии противопоказаний к их проведению, в повышении точности, объективности диагностики безболевой ишемии миокарда у женщин, обусловленной оценкой функционального состояния кардиомиоцитов и выраженностью атеросклеротического поражения сосудистой стенки коронарных артерий.
В литературе известно, что концентрации апо-белков участвуют в патогенезе атеросклеротического поражения коронарных артерий (Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004, 364: 937-52), а уровень провоспалительного цитокина, интерлейкина-18 влиет на функционое состояние кардиомиоцитов (Prep Biochcm Biotechnol. 2008; 38(2): 201-12. Links. Mechanical stretch induced interleukin-18 (IL-18) expression through Angiotensin subtype 1 receptor (AT1R) and endothelin-1 in cardiomyocytes. Naka T, Sakoda T, Doi T, Akagami T, Tsujino T, Masuyama T, Ohyanagi M. Department of Internal Medicine, Division of Coronary Heart Disease, Hyogo College of Medicine, Nishinomiya, Hyogo, Japan). Нами установлено, что соотношение показателей в комплексе с другими установленными нами диагностическими критериями оказались информативны для выявления безболевой ишемии миокарда. Мы определили уровень этих показателей, значимый для диагностики безболевой ишемии миокарда.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что после выявления артериальной гипертонии и абдоминального ожирения, у данной группы риска дополнительно исследуют кровь на интерлейкин-18, аполипопротеины В и аполипопротеины А1, проводят расчет отношения аполипопротеины В к аполипопротеины А1, при величине интерлейкина-18 87,4 пг/мл и более и уровне соотношения аполипопротеины В к аполипопротеины А1 0,8 и выше судят о наличии безболевой ишемии миокарда.
Способ осуществляется следующим образом.
У женщин для определения безболевой ишемии миокарда проводят исследование путем выявления артериальной гипертонии, характеризующейся повышением систолического артериального давления более 139 мм рт.ст. и/или повышением диастолического артериального давления более 89 мм рт.ст или получающим гипотензивное лечение, выявление артериального давления предполагает изучение анамнестических колебаний уровня артериального давления и/или повышение артериального давления в домашних условиях и/или при диспансерных осмотрах, и/или при проведении суточного мониторирования артериального давления (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7(6)). А также выявляют абдоминальное ожирение путем измерения объема талии (ОТ), ОТ измеряют в положении стоя, на пациентах должно быть только нижнее белье. Точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она необязательно должна находится на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально. При талии 80 см и более диагностируют ожирение. После этого назначают исследование крови на определение интерлейкин-18 (ИЛ-18), аполипопротеины В (АПОВ) и аполипопротеины А1 (АПОА1). Для этого использовали биохимический анализатор-автомат, напимер, Hitachi 912. Определение АПО А1, АПОВ проводится методом иммунологической турбедиметрии (например, реактивы фирмы «Rosh»). Для определения ИЛ-18 используют иммуноферментный набор для количественного определения человеческого ИЛ-18 Human IL-18 ELISA (например, Bender MedSystems). Моноклональные антитела к ИЛ-18 адсорбированы в ячейках планшета. ИЛ-18, присутствующий в образцах или стандартах, внесенных в ячейки планшета, связывается с антителами, адсорбированными в ячейках. Затем в лунки добавляется конъюгат моноклональных анти-ИЛ-18 антител с биотином, который связывается с молекулами ИЛ-18, и в ячейки добавляется конъюгат стрептавиди HRP, который связывается с биотином, конъюгированным с ИЛ-18. После инкубации и промывки из ячеек удаляется несвязавшийся конъюгат стрептавиди HRP и в ячейки добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с HRP с образованием окрашенного раствора. Реакция останавливается добавлением кислоты. Интенсивность окраски, измеренная на длине волны 450 нм, прямо пропорциональна концентрации ИЛ-18, присутствующего в образцах. Концентрация ИЛ-18 в образцах определяется по семи приготовленным разведениям стандарта. Производится расчет индекса АПОВ/АПОА1. Уровень АПОВ/АПОА1 0,8 и более и ИЛ-18 87,4 пг/мл и более и наличие центрального (абдоминального) типа ожирения - окружность талии (ОТ) более 80 см, а также артериальная гипертония (АД>140/90 мм рт.ст.), являются основанием для диагностики безболевой ишемии миокарда.
Предлагаемый способ реализован в представленных примерах.
Примеры 1.
Пациентка К-на, 55 лет, 12.08.1954 г., проходила диспансеризацию в поликлинике ГКБ №13. Жалоб активно не предъявляла. Из анамнеза выявлено: курит с 25 лет по 1 пачки в день. Отмечает повышение АД до 180/110, постоянной гипотензивной терапии не получает, периодически принимает амлодипин и атенолол.
Объективно: талия 110 см, АД 140/90 мм рт.ст., пульс 95 уд. в мин, тоны сердца ритмичные, шумов нет. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Общий анализ крови в норме. ЭКГ в покое: без особенностей. ТГ 1,08 (N ТГ<1,7 ммоль/л), ХС 5,54 (N до 5,2 ммоль/л), ЛПВП 2,35 (N>1,38), ЛПНП 3,27 (N<4,32), ЛПОНП 0,49(N<0,49) Инд.атер 1,6. При анализе изучаемых показателей было выявлено: АПОЛП А1=1,66, АПОЛП В=0,86, АПОВ/АПОА1=0,52, ил-18=85,4.
На основании предложенного нами способа нет данных за безболевую ишемию миокарда, несмотря на наличие многочисленных факторов риска коронарного события.
При проведении ВЭМ: проба отрицательная, толерантность к физической нагрузке средняя. Рекомендовано контролировать АД, постоянный прием гипотензивных препаратов: ИАПФ 10 мг - 2 раза в день, индапамин 1,5 мг - утром.
Через 6 месяцев было выполнено повторное исследование на ВЭМ: проба отрицательная без динамики. Таким образом диагноз безболевая ишемия миокарда подтвержден ВЭМ.
Диагноз: ГБ 2 ст., 3 степ., среднего риска. Ожирение 2 ст.
Пример 2.
Пациентка Ф-на, 63 года, 08.08.1946 г.р., проходила диспансеризацию в поликлинике ГКБ №13. Жалоб активно не предъявляла. Из анамнеза выявлено: курит с 30 лет по 1 пачки в день. Отмечает повышение АД до 150/90, постоянной гипотензивной терапии не получает.
Объективно: талия 82 см, АД 150/100 мм рт.ст., пульс 90 уд. в мин, тоны сердца ритмичные, шумов нет. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Общий анализ крови в норме. ЭКГ в покое: без особенностей. ТГ 2,35 (N ТГ<1,7 ммоль/л), ХС 9,07 (N до 5,2 ммоль/л), ЛПВП 2,01 (N>1,38), ЛПНП 5,99 (N<4,32) ЛПОНП 1,07(N<0,49) Инд.атер 3,51. При анализе изучаемых показателей было выявлено: АПОЛП А1=1,47, АПОЛП В=1,64, АПОВ/АПОА1=1,11, ил-18=87,4. При проведении ВЭМ: проба положительная, горизонтальная депрессия STII, III, Avf 1,0-1,5 мм длительностью 80 мс от точки J, толерантность к физической нагрузке снижена. Жалоб не было.
Диагноз: ИБС: безболевая ишемия миокарда, тип I. ГБ 2 ст., 2 ст., высокий риск ССО. Дислипидемия II В тип. Рекомендовано контолировать АД, постоянный прием гипотензивных препаратов: ИАПФ 5 мг - 2 раза в день, гиполипидемические препараты и антиагреганты 100 мг на ночь.
Пример 3.
Пациентка Ш-на, 41 год, 06.02.1968 г.р., проходила диспансеризацию в поликлинике ГКБ №13. Жалоб активно не предъявляла. Из анаменеза выявлено: не курит, у мамы СД 2 типа. Отмечает повышение АД до 160/100, постоянной гипотензивной терапии не получает.
Объективно: талия 85 см, АД 140/90 мм рт.ст., пульс 80 уд. в мин, тоны сердца ритмичные, шумов нет. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Общий анализ крови в норме. ЭКГ в покое: без особенностей. ТГ 1,85 (N ТГ<1,7 ммоль/л), ХС 5,75 (N до 5,2 ммоль/л). При анализе изучаемых показателей было выявлено: АПОЛП А1=1,28, АПОЛП В=1,03, АПОВ/АПОА1=0,8, ил-18=125,4. При проведении ВЭМ: проба положительная, горизонтальная депрессия ST в v 4-v5 1,0 мм длительностью 80 мс от точки J, толерантность к физической нагрузке снижена. Жалоб не было.
Диагноз: ИБС: безболевая ишемия тип II. ГБ 2 ст., 2 ст., высокий риск ССО. Рекомендовано контролировать АД, постоянный прием гипотензивных препаратов: ИАПФ 5 мг - 2 раза в день, гиполипидемические препараты и антиагреганты 100 мг на ночь.
Представленный способ был апробирован на 58 пациентах, во всех случаях выявлена безболевая форма ишемической болезни сердца по представленному способу, подтверждалась методом Велоэргометрии.
По данным литературных источников одним из методов оценки безболевой ишемии миокарда является Велоэргомстрия. Согласно многочисленным исследованиям и мета-анализам чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия положительной пробы в диагностике коронарной болезни сердца составляют: 23-100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%) соответственно. (Проект рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Российские рекомендации Проект (II пересмотр.) ВНОК-2008 г.).
Критерии положительной Велоэргометрии (Bernard Attal, Alain Ducardonnet, Olivier Hoffman, and al. Exercise Testing in Cardiology. Springer-Verlag France, Paris 2009. 38-39):
- горизонтально или косонисходящее снижение сегмента ST либо его подъем на 1 мм и более;
- в 2 конкордантных отведениях;
- протяженность депрессии ST не менее 80 мс после точки J.