СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ОДНОПОРТОВОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП ШТАТНЫМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ИНСТРУМЕНТАРИЕМ
METHOD FOR PERFORMING SINGLE-PORT CHOLECYSTECTOMY THROUGH SINGLE LAPAROSCOPIC ACCESS USING STANDARD LAPAROSCOPIC INSTRUMENTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении холецистэктомии через единый лапароскопический доступ. Может найти применение при лечении холецистита и полипоза желчного пузыря.
Известен способ выполнения холецистэктомии через единый лапароскопический доступ (RU2530763, опубликовано: 10.10.2014), включающий выполнение пупочного доступа, введение устройства для единого лапароскопического доступа, наложение карбоксиперитонеума, выполнение холецистэктомии, с фиксацией дна желчного пузыря, для которой выполняют сквозной прокол брюшной стенки, вводят в брюшную полость устройство, содержащее полую заостренную на конце иглу, внутри которой размещена металлическая нить, осуществляют захват устройством стенки желчного пузыря в области дна и его тракцию, отличающийся тем, что через устройство для единого лапароскопического доступа, вводят видеолапароскоп, выполняют сквозной прокол передней брюшной стенки в правом подреберье и вводят устройство, содержащее полую заостренную на конце иглу, через которую вводят электрохирургическую металлическую петлю для полипэктомии, которую выдвигают из иглы под визуальным контролем через видеолапароскоп, через единый лапароскопический доступ вводят эндоскопический зажим, который проводят через просвет выдвинутой петли, зажимом захватывают стенку желчного пузыря в области его дна и втягивают стенку в петлю, которую затягивают, фиксируя дно желчного пузыря, эндоскопический зажим снимают, выполняют тракцию дна желчного пузыря к диафрагме петлей, манипулируя полой иглой, вводят эндоскопический зажим, захватывают шейку желчного пузыря и осуществляют его тракцию в латеральном направлении, визуализируют проток и артерию желчного пузыря, которые раздельно клипируют и пересекают, отделяют желчный пузырь от ложа с помощью электрохирургического крючка попеременно меняя направление тракции шейки и дна пузыря медиально и латерально, после отделения желчного пузыря от ложа снимают металлическую петлю с его дна и извлекают иглу с петлей из брюшной полости, проводят электрокоагуляцию ложа, извлекают желчный пузырь через устройство для единого лапароскопического доступа, рану пупочного доступа послойно ушивают.
В данном аналоге описан способ выполнения лапароскопической холецистэктомии с использованием специального устройства для единого лапароскопического доступа - single-port, специальные инструменты для работы через него.
Известен способ выполнения единого трансумбиликального лапароскопического доступа (RU2465836, опубликовано: 10.11.2012), заключающийся в том, что выполняют единственный разрез передней брюшной стенки в области пупка, в котором размещают устройства для введения хирургических инструментов и оптики, отличающийся тем, что разрез кожи между внутренней и наружной частью пупка выполняют O-образной формы с клиновидным иссечением кожного рубца до пупочного кольца, затем отсепаровывают образовавшиеся кожные лоскуты в области линии разреза от подлежащих слоев, после этого в пупочное кольцо вводят троакар для эндоскопа, а края кожной раны постепенно максимально разводят во взаимно противоположных направлениях с двумя векторами усилия, направленными к планируемым точкам доступа для рабочих инструментов, таким образом, чтобы между двумя точками доступа, которые проецируются в левой и правой прямых мышцах живота, и точкой доступа для эндоскопа образовывался бы условный треугольник, основанием обращенный к зоне максимального оперативного воздействия, а вершиной служила бы точка доступа для эндоскопа, после завершения основного этапа операции и удаления лапароскопических инструментов края O-образного дефекта кожи пупка равномерно сшивают рассасывающейся нитью с краями ушитого пупочного кольца.
В данном методике выполняется разрез кожи между внутренней и наружной частью пупка O-образной формы с клиновидным иссечением кожного рубца до пупочного кольца, в нашей методике выполняется трансумбиликальный разрез - вертикальный разрез через пупочное кольцо.
Технической проблемой данного метода является большая операционная травма, следовательно, явно выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде и следы явно видимых рубцов.
Известен способ лапаролифтинга с единым лапароскопическим доступом (RU2553192, опубликовано: 10.06.2015), включающий укладку пациента спиной на операционный стол, проведение анестезии, выполнение на животе пациента разреза, вставление в разрез троакара, вворачивание в брюшную полость ретрактора, выполненного из упругодеформируемого материала в виде стержня, изогнутого в перпендикулярных плоскостях, имеющего прямое вертикальное плечо с изгибом на конце для фиксации и горизонтальное плечо, скрученное по спирали, совершение тракции брюшной стенки с помощью ретрактора и создание в брюшной полости операционного пространства для последующих манипуляций инструментами, фиксацию ретрактора в подъемно-фиксирующем устройстве, отличающийся тем, что разрез выполняют в брюшной стенке в области пупочного кольца длиной 2-2,5 см, а в качестве троакара используют тонкостенный силиконовый цилиндр с расширенной, утолщенной и скругленной нижней частью, которую типовым зажимом сдавливают и заводят в разрез пупочного кольца, а через верхнюю часть силиконового цилиндра, выполненную в виде усеченного конуса, большее основание которого направлено вверх и изогнуто внутрь под углом 90°, вворачивают в брюшную полость ретрактор, при этом силиконовый цилиндр остается в операционной ране до конца операции.
Представленный в аналоге метод применяется для выполнения миниинвазивной операции без введения инертного газа, чаще в гинекологии, заключается в механическом подъеме передней брюшной стенки инструментом, заведенным в брюшную полость через пупочное кольцо. При этом способе также используется устройство для единого лапароскопического доступа.
Для выполнения однопортовой лапароскопической холецистэктомии, с использованием стандартных инструментов для лапароскопии не применяется.
Наиболее близким аналогом является способ холецистэктомии через единый лапароскопический доступ при остром холецистите (RU2546955, опубликовано: 2015.04.10), включающий выполнение пупочного доступа, введение устройства для единого лапароскопического доступа, наложение карбоксиперитонеума, выполнение холецистэктомии с фиксацией дна желчного пузыря, выполнение сквозного прокола брюшной стенки в правом подреберье, введение в брюшную полость полой заостренной на конце иглы и прокол стенки желчного пузыря под контролем видеолапароскопа, отличающийся тем, что через полую иглу аспирируют содержимое желчного пузыря, выводят конец иглы из желчного пузыря, визуально оценивают форму воспаления его стенки для выбора диаметра струны, вводят в иглу металлическую струну диаметром 0,1-0,3 мм сложенную вдвое, выдвигают металлическую струну в виде петли в брюшную полость, располагают ее в области латеральной поверхности стенки шейки желчного пузыря, через устройство для единого лапароскопического доступа вводят эндоскопический зажим, проводят его через просвет выдвинутой петли, захватывают им стенку шейки желчного пузыря и втягивают ее в просвет петли, затягивают петлю, концы струны вне брюшной полости фиксируют путем захвата хирургическим зажимом по внешнему краю иглы, эндоскопический зажим снимают со стенки шейки желчного пузыря и перемещают в направлении дна желчного пузыря, захватывают им дно желчного пузыря, перекрывая место прокола, и осуществляют тракцию дна эндоскопическим зажимом в направлении диафрагмы, выполняют тракцию шейки желчного пузыря петлей каудально и латерально, манипулируя иглой, что обеспечивает визуализацию треугольника Кало, электрохирургическим крючком, введенным через устройство для единого лапароскопического доступа, выделяют проток и артерию желчного пузыря, которые раздельно клипируют и пересекают, отделяют желчный пузырь от ложа с помощью электрохирургического крючка, попеременно меняя направление тракции шейки медиально и латерально, после отделения желчного пузыря от ложа снимают петлю со стенки шейки желчного пузыря, извлекают струну из брюшной полости, проводят электрокоагуляцию ложа, извлекают желчный пузырь через устройство для единого лапароскопического доступа, рану пупочного доступа послойно ушивают.
Данный способ осуществляется с использованием специального устройства для единого лапароскопического доступа-single-port, специальных инструментов для работы через него. Это ставит процесс осуществления хирургической операции в зависимости от наличия данных инструментов.
Кроме того, для всех известных решений характерны технические трудности, которые наблюдаются у пациентов с избыточной массой тела, гепатомегалией, гипертрофией третьего сегмента печени, выраженным спаечным процессом, воспалительными изменениями в области шейки желчного пузыря. В таких случаях требуется использование нескольких троакаров, что увеличивает травматичность операции.
Задачей изобретения является устранение указанных выше технических проблем, характерных для известных методов.
Техническим результатом изобретения является возможность выполнения операции штатным лапароскопическим инструментарием, который позволяет снизить травматичность пациентов после лапароскопической холецистэктомии не жертвуя качеством данного лечения. Кроме того, отсутствует зависимость возможности осуществления данной хирургической операции от наличия сложных дорогостоящих инструментов.
Указанный технический результат достигается за счет того, что заявлен способ выполнения однопортовой холецистэктомии через единый лапароскопический доступ при остром холецистите, включающий выполнение пупочного доступа, введение устройства для единого лапароскопического доступа, включающий установку троакара через трансумбиликальный доступ для введения оптики, отличающийся тем, что через трансумбиликальный доступ устанавливается стандартный троакар 10 мм для введения оптики, левее него на 1 см в другой плоскости устанавливается стандартный троакар 5 мм, для рабочих инструментов, правее троакара для оптики на расстоянии 1 см устанавливается троакар 5 мм для коагуляционного крючка; располагая ассистента по правую руку от хирурга, держат камеру левой рукой, правой помогая избежать конфликта между троакарами и инструментами, заводят инструменты в троакары; для оптимальной тракции желчного пузыря выполняется его прошивание через переднюю брюшную стенку с целью визуализации треугольника Кало на приемлемом уровне; коагуляционым крючком выполняется мобилизация элементов гепатодуоденальной связки, после выделения пузырной артерии и пузырного протока, правый 5 мм троакар заменятся на стандартный троакар 10 мм для введения клипатора; ножницы для пересечения пузырного протока заводят также через правый троакар, желчный пузырь извлекается из брюшной полости через объединенный доступ между правым и центральным троакаром, сохраняя размер доступа не превышая диаметра желчного пузыря; послеоперационный дефект апоневроза ушивается узловыми швами; кожа ушивается косметическим интрадермальным швом.
При необходимости перевязки пузырного протока через правый 5 мм троакар заводят лигатуру 90 см, при помощи диссектора, узел формируется экстракорпорально, опускается и затягивается пушером.
Краткое описание чертежей
На Фиг.1 показана схема постановки троакаров.
На Фиг.2 показана схема введения инструментов.
На Фиг.3 показана схема постановки троакаров после смены правого троакара.
На Фиг.4 показан этап мобилизации элементов гепатодуоденальной связки.
На Фиг.5 показано клипирование пузырного протока и артерии.
На Фиг.6 показано пересечение пузырного протока и артерии.
На Фиг.7 показано выполнение доступа для извлечения желчного пузыря (желчный пузырь извлекается из брюшной полости через объединенный доступ между правым и центральным троакаром).
На Фиг.8 показано извлечение желчного пузыря.
На Фиг.9 показан практический пример установки троакаров на пациенте.
На Фиг.10 показан этап мобилизации элементов гепатодуоденальной связки с помощью коагуляционного крючка.
На Фиг.11 выделены пузырная артерия и проток при помощи коагуляционного крючка.
На Фиг.12 показан этап заведения клипатора для клипирования пузырной артерии и пузырного протока.
На Фиг.13 показан этап пересечение пузырного протока ножницами.
На Фиг.14 показано как желчный пузырь извлекается из брюшной полости через объединенный доступ между правым и центральным троакаром.
На Фиг.15 показан разрез апоневроза и кожи.
На Фиг.16 показан вид ушитой раны сразу после операции.
На Фиг.17 показан вид рубца через 14 дней после операции.
На чертежах: 1 - трансумбиликальный доступ, 2 - стандартный троакар 10 мм, 3, 4 - стандартный троакар 5 мм правый и левый, соответственно, 5 - оптика, 6 - коагуляционный крючок, 7 - зажим лапароскопический (рабочий инструмент), 8 - желчный пузырь, 9-пузырная артерия, 10-пузырный проток, 11 - клипса, 12 - ножницы лапароскопические, 13 - линия пересечения, 14 - линия разреза, 15 - клипатор.
Осуществление изобретения
Однопортовая холецистэктомия (ОХЭ) наименее травматична, сопровождается менее выраженным болевым синдромом, что сокращает сроки реабилитации, экономически более выгодно, обладает максимальным косметическим эффектом.
Настоящим изобретением разработан безопасный технический алгоритм выполнения операции штатыным лапароскопическим инструментарием, который позволяет снизить стоимость лечения пациентов после лапароскопической холецистэктомии не жертвуя качеством данного лечения.
Удалось выбрать критерии отбора пациентов для выполнения ОХЭ штатным инструментарием: ИМТ меньше 35 кг/м2, КВР меньше 150 по данным УЗИ, отсутствие воспаления в области шейки желчного пузыря по данным УЗИ. У пациентов прооперированных с использованием единого порта болевой синдром ниже, чем у пациентов после традиционного ЛХЭ.
Техника проведения операции при остром холецистите состоит в следующем.
Через трансумбиликальный доступ устанавливается стандартный троакар 10 мм для введения оптики, левее него на 1 см в другой плоскости устанавливается стандартный троакар 5 мм, для рабочих инструментов (мягкого лапароскопического зажима). Правее троакара для оптики на расстоянии 1 см устанавливается троакар 5 мм для коагуляционного крючка (см. примеры на Фиг.1, Фиг.2).
Ассистент располагается по правую руку от хирурга, держит камеру левой рукой, правой помогает избежать конфликта между троакарами и инструментами, помогает заводить инструменты в троакары. Хирург манипулирует двумя инструментами. Для оптимальной тракции желчного пузыря выполняется его прошивание через переднюю брюшную стенку с целью визуализации треугольника Кало на приемлемом уровне.
Коагуляционым крючком выполняется мобилизация элементов гепатодуоденальной связки, после выделения пузырной артерии и пузырного протока, правый 5 мм троакар заменяется на стандартный троакар 10 мм - для введения клипатора (см. Фиг.3).
Схемы процесса операции выражены основными этапами:
- Этап мобилизации элементов гепатодуоденальной связки (Фиг.4).
- Клипирование пузырного протока и артерии (Фиг.5).
- Пересечение пузырного протока и артерии (Фиг.6).
- Выполнение доступа для извлечения желчного пузыря (Фиг.7) (желчный пузырь извлекается из брюшной полости через объединенный доступ между правым и центральным троакаром).
- Извлечение желчного пузыря (Фиг.8).
При необходимости перевязки пузырного протока через правый 5 мм троакар заводится лигатура-мононить 90 см, при помощи диссектора, узел формируется экстракорпорально, опускается и затягивается пушером.
Возможен вариант использования стандартного эндоскопического многозарядного клиппатора 5 мм для клипирования пузырного протока и пузырной артерии - без смены правого троакара 5 мм на троакар 10 мм. Ножницы для пересечения пузырного протока в этом случае заводятся также через правый троакар.
Желчный пузырь извлекается из брюшной полости через объединенный доступ между правым и центральным троакаром, при этом размер доступа не превышает диаметр желчного пузыря. Послеоперационный дефект апоневроза ушивается узловыми швами. Для снижения болевого синдрома апоневроз в зоне операции обкалывается раствором ропивакаина. Кожа ушивается косметическим интрадермальным швом. Линия разреза апоневроза проходит условно, соединяя места установки оставшихся троакаров.
Апробация способа поясняется следующим примером. Практический пример установки троакаров на пациенте показан на Фиг.9. Операцию начинают с мобилизации элементов гепатодуоденальной связки с помощью коагуляционного крючка (см. Фиг.10). Затем при помощи коагуляционного крючка (см. Фиг.11 ) выделяется пузырная артерия и проток. Далее заводится клипатор 15 для клипирования пузырной артерии и пузырного протока (см. Фиг.12). После чего пересекается пузырный проток ножницами (см. Фиг.13). На заключительном этапе желчный пузырь извлекается из брюшной полости через объединенный доступ между правым и центральным троакаром (см. Фиг.14).
Из Фиг.15 видно, что разрез апоневроза и кожи не превышает диаметра удаленного желчного пузыря. Апоневроз ушивается узловыми швами. На кожу накладывается косметический шов (см. Фиг.16).
Заявленный способ, реализуемый штатным инструментарием, является безопасным при соблюдении используемой технологии, алгоритме отбора пациентов, и позволяет добиться максимального косметического эффекта, снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также снижение экономических затрат на лечение пациента.
Характеристики операции согласно заявленного способа отражены в Таблице 1.
Таблица 1
Положение пациента
На левом боку, головной конец поднят
Расположение хирурга
Слева от пациента
Используемые троакары и инструменты
2 троакара 10 мм, 2 троакара 5 ммСтандартный набор для лапароскопической холецистэктомии
Этапы операции
Мобилизации пузырной артерии и протока, их клипирование, мобилизация желчного пузыря из ложа
Реализация заявленного способа показана на следующих примерах.
Пример 1
2
Пациентка Г., 35 лет, поступила на плановое оперативное лечение с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Впервые холецистолитиаз выявлен 1 год назад, жалоб не предъявляла. Индекс массы тела 25 кг/м. По данным УЗИ ОБП желчный пузырь не увеличен, толщина стенки 3 мм. Произведен доступ в брюшную полость в через разрез в пупке, установлен стандартный троакары 10 мм, ревизия брюшной полости. Желчный пузырь не напряжен. Установлены дополнительные троакары. Поэтапно выполнена однопортовая лапароскопическая холецистэктомия штатным медицинским инструментарием согласно заявленного способа. Рана пупочного доступа послойно ушита.
Длительность операции составила 25 минут. Визуализация структур желчного пузыря адекватная, конфликт инструментов отсутствовал. Тракция желчного пузыря позволяла достоверно визуализировать элементы гепатодуоденальной связки. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Отмечен отличный косметический результат. Длительность пребывания в стационаре 1 сутки. Наступило выздоровление.
Пример 2
2
Пациент М., 42 года, поступил на плановое оперативное лечение с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Впервые холецистолитиаз выявлен 1,5 года назад. Индекс массы тела 24 кг/м. По данным УЗИ ОБП желчный пузырь не увеличен, стенка не утолщена. Произведен доступ в брюшную полость в через разрез в пупке, установлен стандартный троакары 10 мм, ревизия брюшной полости. Желчный пузырь не напряжен. Установлены дополнительные троакары. Поэтапно выполнена однопортовая лапароскопическая холецистэктомия штатным медицинским инструментарием согласно заявленного способа. Рана пупочного доступа послойно ушита.
Длительность операции составила 38 минут. Визуализация структур желчного пузыря адекватная, конфликт инструментов отсутствовал. Тракция желчного пузыря позволяла достоверно визуализировать элементы гепатодуоденальной связки. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было, рана зажила первичным натяжением. Отмечен отличный косметический результат. Длительность пребывания в стационаре 1 сутки. Наступило выздоровление.
Пример 3
2
Пациент Г., 50 года, поступил на плановое оперативное лечение с диагнозом: Полипоз желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании 1 год назад выявлен полип желчного пузыря до 9 мм, через 6 месяцев при Узи - контроле отмечается рост полипа до 14 мм. Индекс массы тела 29,5 кг/м. По данным УЗИ ОБП желчный пузырь не увеличен, стенка не утолщена. В области шейки желчного пузыря новообразование до 14 мм Произведен доступ в брюшную полость в через разрез в пупке, установлен стандартный троакары 10 мм, ревизия брюшной полости. Желчный пузырь не напряжен. Установлены дополнительные троакары. Поэтапно выполнена однопортовая лапароскопическая холецистэктомия штатным медицинским инструментарием согласно заявленного способа. Рана пупочного доступа послойно ушита.
Длительность операции составила 32 минуты. Визуализация структур желчного пузыря адекватная, конфликт инструментов отсутствовал. Тракция желчного пузыря позволяла достоверно визуализировать элементы гепатодуоденальной связки. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было, рана зажила первичным натяжением. Гистологическое иследование соответствовало полипу желчного пузыря. Отмечен отличный косметический результат. Длительность пребывания в стационаре 1 сутки. Наступило выздоровление.
Примеры показывают, что ОХЭ штатным инструментарием является безопасным при соблюдении используемой технологии, алгоритме отбора пациентов, и позволяет добиться максимального косметического эффекта (см. вид рубца через 14 дней после операции на Фиг.17), снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также снижение экономических затрат на лечение пациента.