СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF TREATING MALIGNANT GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии.
Злокачественная глаукома является наиболее трагичным осложнением после полостных операций на глазном яблоке, чаще после антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа, когда после кратковременного снижения ВГД в послеоперационном периоде отмечается значительный подъем ВГД с измельчением передней камеры. В ряде случаев злокачественная глаукома при отсутствии эффективной терапии приводит к функциональной и даже анатомической гибели глазного яблока.
По мнению большинства исследователей развитие злокачественной глаукомы связано с исходно мелкой передней камерой, узким углом передней камеры и пр. Некоторые авторы связывают развитие данного осложнения со скоплением жидкости в полости стекловидного тела или формированием хрусталикового блока. Лечение начинают с назначения мидриатиков «короткого» действия, β-блокаторов, диуретиков. Имеется сообщение об эффективном применении блокад крылонебного ганглия (2% раствор лидокаина 4,0 мл; дексазон 0,7 мл; 0,1% раствор атропина 0,3 мл; кетонал 0,5) в лечении злокачественной глаукомы (И.Н.Баянкина. // Вестник офтальмологии. - 2006. - №2. - С.35-36).
А.П.Нестеров (А.П.Нестеров. // Глаукома. - М.: Медицина, 1995 г. - 256 с.) указывает на удаление хрусталика как на единственно эффективную меру борьбы со злокачественной глаукомой. Предварительная аспирация стекловидного тела делает эту операцию более безопасной.
Данному способу присущи следующие недостатки. Во-первых, необходим большой разрез фиброзной капсулы глаза для удаления хрусталика, что является очень опасной манипуляцией при высоком внутриглазном давлении из-за риска развития тяжелых геморрагических осложнений. Во-вторых, после удаления хрусталика может быть рецидив приступа из-за продолжающегося скопления жидкости позади стекловидного тела (Shaffer R., 1954).
Наиболее близким к заявляемому является способ, заключающийся в извлечении жидкости из заднего отдела стекловидного тела и введении воздуха в переднюю камеру глаза. Стекловидное тело извлекают через прокол склеры в 6 мм от лимба. На афакичном глазу иглу проводят через лимб, колобому радужной оболочки и вводят в стекловидное тело (Meisekothen W.E., Aiien J.,1968).
Недостатком этого метода является то, что после удаления жидкости из дополнительной камеры глаза она может вновь образовываться через некоторое время. Во-вторых, существует опасность повреждения сетчатки в ходе данной операции, так как рекомендуется аспирировать стекловидное тело из задних отделов Vitreum.
В 1977 г. А.П.Нестеровым предложена операция витреорепозиции в комбинации с витреотомией. После аспирации жидкости из заднего отдела глаза давление в нем снижается, и стекловидное тело легко отдавливается воздухом в правильное положение (витреорепозиция). Однако нередко между основанием стекловидного тела и цилиарными отростками успевают образоваться спайки. В таких случаях водянистая влага может вновь поступать в полость стекловидного тела. Вскрытие гиалоидной мембраны иглой Цур-Неддена и цистотомом (витреотомия) обеспечивает свободное сообщение между задним и передним отделами глазного яблока и предупреждает рецидив заболевания. Недостатком данного способа является быстрое опорожнение передней камеры через 1-2 часа, так как введенный стерильный воздух быстро рассасывается.
В 1993 году Х.П.Тахчиди с соавт. предложили способ лечения глаукомы с ограниченной блокадой угла передней камеры, при котором проводится трансцилиарное дренирование задней камеры. Основной этап операции заключается в формировании точечной фистулы в заднюю камеру с помощью офтальмологического эндокоагулятора SME - 1200.
Н.В.Зайцевой с соавт. (2000 г) для формирования микрофистулы в заднюю камеру используется энергия лазерного излучения диодного лазера Nidek-Д-3000, который прожигает сосудистую оболочку в области цилиарного тела с нагреванием окружающих тканей. В предложенных способах лечения возможны ожоги и необратимые деструктивные изменения ткани цилиарного тела в результате их нагревания.
Задача настоящего изобретения состоит в повышении эффективности лечения злокачественной глаукомы глаза путем восстановления нормального анатомического взаимоотношения внутриглазных структур, стимуляции электрогенеза сетчатки, нормализации местного иммунного статуса, достижения офтальмонормотонии.
Поставленная задача достигается тем, что при развитии злокачественной глаукомы после антиглаукоматозной операции в нижне-наружном квадранте в 5 мм от лимба выполняют прокол склеры, плоской части цилиарного тела и аспирацию жидкой части из средних отделов стекловидного тела объемом 0,3 мл, одномоментно через парацентез роговицы с помощью шприца и тупоконечной канюли вводят вискоэластик на основе метилцеллюлозы в переднюю камеру в количестве 0,2-0,3 мл, шпателем в передней камере разъединяют передние синехии и гониосинехии, после этого продолжают медленно аспирировать жидкую часть стекловидного тела общим объемом до 1,0 мл для создания правильного анатомического взаимоотношения структур глаза, добиваясь нормального уровня внутриглазного давления.
Новизна способа:
1) Введение препарата вискоэластика на основе метилцеллюлозы в переднюю камеру при развитии злокачественной глаукомы после антиглаукоматозной операции способствует защите эндотелия роговицы и восстановлению анатомически правильного взаимоотношения структур переднего сегмента глаза.
2) Разъединение шпателем передних синехий и гониосинехий способствует восстановлению правильного взаимоотношения структур глазного яблока и препятствует развитию вторичной глаукомы.
3) Количество вводимого в переднюю камеру глаза вискоэластика на основе метилцеллюлозы (0,2-0,3 мл) одномоментно с аспирацией жидкой части стекловидного тела создает нормальное внутриглазное давление и обусловлено анатомо-физиологическими вариантами строения глазного яблока.
4) Введение препарата вискоэластика на основе метилцеллюлозы в переднюю камеру при развитии злокачественной глаукомы после антиглаукоматозной операции способствует усилению электрогенеза сетчатки, что регистрируется увеличением амплитуды волн «а» и «в» электроретинограммы.
5) Тампонада передней камеры вискоэластиком на основе метилцеллюлозы и аспирация до 1,0 мл стекловидного тела при злокачественной глаукоме после антиглаукоматозной операции способствует нормализации значений неоптерина в слезной жидкости - важнейшего интегративного показателя местного иммунитета.
6) Одномоментное выполнение аспирации жидкой части стекловидного тела и тампонады передней камеры глаз вискоэластиком препятствует развитию тяжелых геморрагических и прочих осложнений в ходе операции.
Сущность способа заключается в следующем. При развитии злокачественной глаукомы после антиглаукоматозной операции и неэффективности проводимой консервативной терапии в условиях операционной после трехкратной инстилляции 0,5% раствора дикаина в конъюнктивальную полость, акинезии 2% раствором новокаина 5,0 мл и ретробульбарной блокады 2% раствором новокаина 2,0 мл выполняется парацентез роговицы у лимба на 12 часах. В нижне-наружном квадранте в 5 мм от лимба выполняется инъекционной иглой прокол склеры и плоской части цилиарного тела, выполняют аспирацию 0,3 мл жидкой части из средних отделов стекловидного тела. Одномоментно через парацентез роговицы с помощью шприца и тупоконечной канюли вводится 0,2-0,3 мл препарата вискоэластика на основе метилцеллюлозы в переднюю камеру глаза, шпателем в передней камере разъединяются передние синехии и гониосинехии. Затем медленно продолжают аспирацию жидкой части стекловидного тела общим объемом до 1,0 мл.
Применяемые ранее способы лечения злокачественной глаукомы в случаях, когда имеется контакт эндотелия роговицы с радужкой, хрусталиком или мембраной стекловидного тела (при афакии), были не всегда эффективны ввиду быстрой эвакуации физиологического раствора или воздуха из передней камеры глаза. Это происходило из-за их низкого молекулярного веса. Требовались многократные подобные вмешательства для сохранения глазного яблока.
Препараты вискоэластики - протекторы эндотелия роговицы - используются в микрохирургии глаза при экстракции катаракты, имплантации искусственного хрусталика, сквозной кератопластике. Методика применения вискоэластиков следующая. После выполнения оперативного доступа (роговичный или корнеосклеральный) в переднюю камеру вводят 0,1-0,3 мл вискоэластика и под его «прикрытием» выполняют основные этапы операции (капсулорексис, удаление ядра хрусталика, аспирация и ирригация хрусталиковых масс, имплантация искуственного хрусталика). После завершения основного этапа операции вискоэластик удаляют из полости глаза методом аспирации-ирригации (Федоров С.Н. // 7-й съезд офтальмологов России. - Тез. докл., 2000 г., с.11-14). Сегодня известно множество вискоэластиков с различными характеристиками. Мы выбрали препарат вискоэластик на основе метилцеллюлозы для введения в переднюю камеру глаза с целью лечения злокачественной глаукомы после антиглаукоматозной операции и безуспешной консервативной терапии по следующим причинам.
Вискоэластики на основе метилцеллюлозы обладают высокой прозрачностью, дисперсностью и вязкостью 2000 сСт. За счет вязкостных свойств и медленной резорбции препарата обеспечивается защита эндотелия роговицы и профилактика развития ЭЭД. При восстановлении секреции камерной влаги вискоэластик вытестяется по естественным путям оттока и через фистулу, не оказывая вредного воздействия на внутриглазные структуры. Очень высокое ВГД при злокачественной глаукоме действует угнетающе на электрогенез сетчатки, снижая амплитуду волн «а», «в» электроретинограммы. В эксперименте на кроликах нами доказано стимулирующее влияние тампонады передней камеры глаз вискоэластиком на основе метилцеллюлозы на электрогенез сетчатки (А.Л.Онищенко, А.К.Арефьева. // Глаукома. - 2006 г. №4. - С.34-38.).
Среди разнообразных теорий и механизмов развития глаукомы обсуждается иммунопатологическая теория (Стукалов С.Е., Захарова И.А. Первичная глаукома, иммунитет и старение. - Воронеж, 1989. - 127 с.). Нами отмечено, что после тампонады передней камеры глаза вискоэластиком на основе метилцеллюлозы и аспирации стекловидного тела в слезной жидкости глаз выявляется снижение концентрации неоптерина при купировании симптомов злокачественной глаукомы.
Клинический пример
Больная К., 72 лет, 24.06.04 поступила в глазное отделение №1 МЛПУ ГКБ №1 г.Новокузнецка с диагнозом: ПОУГ III с OD; ПОУГ II a OS. Незрелые катаракты ОИ. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертония. ИБС, стенокардия напряжения. Больной К. 27.06.04 из-за отсутствия компенсации ВГД на медикаментозной терапии выполнена операция синусотрабекулэктомия и базальная иридэктомия правого глаза под местной анестезией без осложнений. На 4-е сутки после операции появились ломящие боли в правом глазу, правой височной и лобной областях. Острота зрения снизилась с 0,2 до 0,04. ВГД повысилось до 39 мм рт. ст. (в первые сутки после операции пальпаторно определялась офтальмогипотония). При осмотре выявлены отек эпителия роговицы, мелкая передняя камера, зрачок 5-6 мм. Помутнения в ядре и задней коре хрусталика, которые определялись до операции, были стационарными. Детали глазного дна не видны из-за отека роговицы и помутнения хрусталика. По УЗИ ОД: передняя камера щелевидная, толщина хрусталика 4,1 мм; деструкция стекловидного тела, отслойка задней мембраны стекловидного тела, сетчатка прилежит во всех отделах. Концентрация неоптерина в слезной жидкости правого глаза - 14 нг/мл; левого глаза - 6 нг/мл. Выставлен диагноз: послеоперационная злокачественная глаукома правого глаза. Назначено лечение: в/м фуросемид 2,0 мл; в/м раствор анальгина 2,0 мл - 2 раза в день; инстилляции раствора окумеда 0,5% - 2 раза в день в ОД; азопт - 2 раза в день в ОД; пиявки на височную область и сосцевидный отросток на правой стороне - 1 раз в день. Проведение консервативного лечения в течение двух суток не оказало терапевтического эффекта - сохранялись боли, высокое ВГД (34 мм рт. ст.), мелкая передняя камера. 5.07.04 выполнена операция аспирации стекловидного тела и тампонада передней камеры ОД вискоэластиком. В условиях операционной после трехкратной инстилляции 0,5% раствора дикаина в конъюнктивальную полость, акинезии 2% раствором новокаина 5,0 мл и ретробульбарной блокады 2% раствором новокаина 2,0 мл, выполнили парацентез роговицы у лимба на 12 часах. В проекции плоской части цилиарного тела в нижне-наружном квадранте в 5 мм от лимба выполнили иглой прокол склеры, аспирацию 0,3 мл жидкой части из средних отделов стекловидного тела. Одномоментно через парацентез роговицы с помощью шприца и тупоконечной канюли ввели 0,3 мл препарата вискоэластика на основе метилцеллюлозы в переднюю камеру глаза, шпателем разъединили передние синехии и гониосинехии. Затем медленно выполнили дополнительно аспирацию стекловидного тела общим объемом до 1,0 мл. Под конъюнктиву ввели раствор гентамицина 10 мг и дексона 0,3 мл.
После операции больная чувствовала себя удовлетворительно, беспокоили незначительные боли в правом глазном яблоке. При осмотре 6.07.04 ОД - незначительная светобоязнь, единичные складки десцеметовой оболочки, передняя камера средней глубины, зрачок до 4 мм, помутнения хрусталика прежние. Пальпаторно - умеренная гипотония. Лечение: инстилляции - макситрол 4 раза в день, тропикамид - 2 раза в день. Инъекции под конъюнктиву дексон 0,3 мл - 1 раз в день. Больная выписана из отделения 16.07.04. При выписке ОД: Vis=0,1; ВГД=19 мм рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый. Незрелая катаракта. На глазном дне глаукоматозная нейропатия ДЗН. Концентрация неоптерина в слезной жидкости правого глаза - 8 нг/мл; левого глаза - 7 нг/мл.
Таким образом, предложенный нами способ лечения позволяет добиться нового технического результата за счет точной дозировки препарата, устранения значительного перепада давления в передней камере глаза и полости стекловидного тела, восстановления и длительного сохранения правильного анатомического положения структур глазного яблока, нормализации электрогенеза сетчатки, состояния местного иммунного статуса и внутриглазного давления, ликвидации таких осложнений, как передние синехии, гониосинехии, кератопатии и способствует защите эндотелия роговицы, что значительно улучшает лечение злокачественной глаукомы.