СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
METHOD FOR PREDICTION OF NON-SURGICAL TREATMENT FAILURE IN ULCERATIVE COLITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии и иммунологии. Целью изобретения является прогнозирование неэффективности медикаментозной терапии при тяжелом течении тотальной формы язвенного колита (ЯК) в стадии обострения заболевания.
Известны клинические, инструментальные и лабораторные методы определения распространенности поражения толстой кишки, степени тяжести течения ЯК и активности воспалительного процесса (1, 7, 12). Однако данные этих исследований, необходимые для установления диагноза и определения лечебной тактики, не позволяют с высокой вероятностью прогнозировать эффективность предстоящей консервативной терапии. Незначительные изменения общепринятых показателей метаболизма (дефицит веса, содержание в крови белка, альбумина и гемоглобина) не гарантируют адекватного ответа на лекарственную терапию, который отсутствует у 25%-30% больных этой группы. С другой стороны, при значительном изменении указанных показателей хороший ответ на лечение мог наблюдаться у 30%-40% пациентов (4).
Известны способы определения степени тяжести ЯК по оценке недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы (содержание эластазы-1 в кале) (2) и ультразвуковому исследованию диаметра тонкой кишки и снижения скорости потока содержимого в ней (3). Недостаток этих методов состоит в том, что они регистрируют вторичные по отношению к основному патологическому процессу изменения, которые могут развиваться под влиянием комплекса опосредованных факторов. Результаты этих исследований не содержат данных по прогнозированию эффективности лечения.
Известен способ оценки эффективности лечения ЯК по изменению микроскопической картины высушенной капли крови (направленность линий, наличие трещин и др.) при двухкратной (до начала лечения и через 7 дней) постановке пробы (8). Однако авторы не приводят данных по клинической характеристике обследованной группы больных, их распределению в зависимости от тяжести течения, распространенности поражения, активности процесса в толстой кишке и других факторов, которые являются решающими для выбора тактики лечения и оценке его эффективности.
Содержанием предлагаемого метода является определение наличия антител к эпителиальной базальной мембране (ЭБМ). Компоненты ЭБМ являются аутоантигенами и вызывают продукцию антител при ряде аутоиммунных воспалительных заболеваний почек, легких, кожи и других органов (10, 14). При ЯК в оперированной толстой кишке наблюдаются иммунопатологические изменения ЭБМ, включающие отложение IgG и компонентов классического пути активации комплемента с наличием его терминального мембраноатакующего комплекса (5, 9, 13). При выраженном (деструктивном) воспалительном процессе выявляется увеличение экспрессии антигенов ЭБМ (6), а в крови 20%-40% больных ЯК при использовании различных иммуноферментных тест-систем обнаруживаются антитела к базальной мембране клубочков почек (11).
В соответствии с целью изобретения его задачей является разработка простого доступного количественного метода регистрации взаимодействия антител со стандартизованным материалом, содержащим антигены ЭБМ.
Применен иммуногистологический метод, где в качестве источника ЭБМ использованы срезы замороженной ткани почек обезьян тест-системы фирмы Euroimmun (Германия), предназначенные для диагностики аутоиммунного гломерулонефрита, при котором сыворотки больных реагируют преимущественно с БМ почечных клубочков (гломерул).
Наш способ отличается тем, что морфологической структурой регистрации иммунологической реакции с ЭБМ является стенка почечных канальцев. В отличие от известного метода титрования антител, требующего дополнительных расходов реагентов и времени, учет реакции проводится путем подсчета процента флюоресцирующих канальцев.
Способ осуществляется с использованием вышеупомянутой тест-системы следующим образом. На срезы почки, расположенные на поверхности стандартных биочипов, наносят 25 мкл глицинового буферного раствора.
Осуществляется инкубация в течение 30 минут с последующим промыванием срезов в буферном физиологическом растворе в течение 15 минут. На следующем этапе срезы инкубируют с сыворотками больных в разведении 1:10 в объеме 25 мкл в течение 30 мин. Далее сыворотки смываются со срезов новой порцией физиологического буферного раствора с отмыванием в нем в течение 5 мин. На срезы наносят по 20 мкл иммунной козлиной сыворотки к IgG человека, меченой флуоресцеином. Инкубируют в течении 30 мин, смывают сыворотку физиологическим раствором, промывают срезы в течение 5 мин, покрывают их заключающей средой и покровным стеклом. Подсчет процента флюоресцирующих канальцев выполняют под люминесцентным микроскопом (JENALUMAR-a, Германия; окуляры ×6,6, объектив ×50).
Под наблюдением находились 43 больных ЯК. Всем больным выполнены необходимые клинико-инструментальные (ректоскопия, колоноскопия, гастродуоденоскопия, ультразвуковые исследования органов брюшной полости, рентгенологические исследования и др.) и лабораторные исследования. В качестве контрольной группы исследовали сыворотку крови 15 доноров. Возраст больных ЯК составил 35,5±1,7 (17-67) лет; мужчин было - 23, женщин - 20. Тяжелая форма заболевания наблюдалась у 30 больных, среднетяжелая форма - у 13. Тотальное поражение толстой кишки диагносцировано у 38 пациентов, левостороннее поражение - у 5. Острое течение ЯК наблюдалось у 7 больных, хроническое рецидивирующее течение - у 11 и хроническое непрерывное течение - у 25 больных. Больные ЯК были разделены на 2 подгруппы: 1-19 больных с положительным эффектом лекарственной терапии, и 2-24 больных, у которых ответ на лечение отсутствовал. Гормонорезистентая форма ЯК наблюдалась у 12 больных и гормонозависимая форма - у 8. Осложнения ЯК в виде токсической дилатации ободочной кишки развились у 4 больных; кишечное кровотечение наблюдалось у 1 пациента. Хирургическое лечение по удалению пораженной толстой кишки в связи с неэффективностью консервативной терапии и развившимися осложнениями проведено у 23 больных.
Количество позитивно реагирующих (флюоресцирующих) почечных канальцев составило в группе доноров 5,0±1,4% (0-15,5%); у больных ЯК в группе 1 - 27,5±5,0% (0-94%) (р<0,001 в сравнении с контрольной группой), у больных ЯК в группе 2 - 4,7±1,4% (0-21,8%) (р>0,05 в сравнении с контрольной группой и р<0,001 в сравнении с группой 1).
Таким образом уровень антител к ЭБМ, опосредованный количеством реагирующих почечных канальцев, значительно увеличивается у больных ЯК, резистентных к медикаментозной терапии, по сравнению с больными с адекватным ответом на терапию, у которых уровень антител не увеличен по сравнению с контрольной группой.
Увеличение уровня антител в сравнении с показателем контрольной группы, принятым за норму (М±2SD, 15%), наблюдалось у 15 из 24 (62,5%) больных ЯК в группе 1 и у 1 из 19 (5,2%) больных в группе 2. Из 24 больных ЯК группы 1 21 пациент подвергся оперативному лечению при текущей госпитализации (на момент обследования) и 2 пациента - при следующих госпитализациях через 6 мес.и 1 год. У больных группы 2 хирургическое лечение не применялось. Всего среди пациентов этих групп увеличение уровня антител наблюдалось у 16 больных, из которых в связи с неэффективностью медикаментозной терапии подверглись оперативному лечению 14 (87,5%) человек; из 27 пациентов, у которых уровень антител не был увеличен, операции были выполнены у 9 (33,3%) (р<0,001). Таким образом, повышение уровня антител к ЭБМ почечных канальцев у больных тотальной формой ЯК значительно увеличивает вероятность неэффективности консервативной терапии.
Пример 1. Больной К., 21 г. Находился на лечении в ГНЦ колопроктологии с 20.02 по 29.03.2012 г. с диагнозом: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое непрерывное течение, тяжелая гормонозависимая форма. Результат иммуногистологического исследования - 35,8%. В связи с неэффективностью консервативного лечения и принимая во внимание длительную (в течение 1 года) гормональную терапию, больному в качестве первого этапа хирургического лечения выполнена колэктомия с резекцией прямой кишки по типу операции Гартмана, илеостомия по Бруку.
Пример 2. Больная Б., 67 лет. Находилась на лечении в ГНЦ колопроктологии с 26.04 по 28.05.2012 г. с диагнозом: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая форма. Анемия. Результат иммуногистологического исследования - 29,5%.
При проведении плановой компьютерной томографии брюшной полости обнаружены признаки прикрытой перфорации восходящего отдела ободочной кишки. В связи с этим выполнена хирургическая операция в объеме колэктомии с резекцией терминального отдела подвздошной кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки, илеостомия по Бруку.
Пример 3. Больной Я., 31 г. Находился на лечении в ГНЦ колопроктологии с 25.06 по 3.08.2007 г. с диагнозом: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое непрерывное течение, тяжелая гормонорезистентная форма. Результат иммуногистологического исследования - 2%. На фоне лечения преднизолоном в дозах 180 мг - 80 мг в сутки внутривенно, метотрексатом 30 мг внутривенно 1 раз в неделю наблюдалось стойкое клиническое улучшение с положительной эндоскопической динамикой.
Пример 4. Больная Г., 42 лет. Находилась в ГНЦ колопроктологии с 26.02 по 7.03.2007 г. Поступила с целью обследования и коррекции лечения на фоне приема преднизолона в дозе 60 мг в сутки. Диагноз: язвенный колит, тотальное поражение толстой кишки, клинико-эндоскопическая ремиссия. Результат иммуногистологического исследования - антитела не выявлены.
Литература
1. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. М., Триада. 2002, 10-27.
2. Бурновская В.А., Белобородова Э.И., Глинская О.Н. и др. RU 2339956, Бюллетень №33, 27.11.2008.
3. Бурновская В.А., Белобородова Э.И., Гибадулина И.О. и др. RU 2305495, Бюллетень №25, 10.09.2007.
4. Киркин Б.В. Лечебная тактика при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Дисс. на соискание ученой степени д.м.н. М. 1989, 252-260.
5. Конович Е.А. Роль местного и системного иммунитета в этиопатогенезе и лечении деструктивных процессов толстой кишки (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). Дисс. на соискание ученой степени д.м.н. М. 1998, 116-121.
6. Конович Е.А., Халиф И.Л., Киркин Б.В. Иммунореактивность эпителиальной базальной мембраны и сосудов при неспецифическом язвенном колите: иммуногистологическое исследование. Иммунология, 1995, 6, 51-54.
7. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Клиника, диагностика и лечение. М., Миклош. 2004, 23-47.
8. Шатохина С.Н., Захарова Н.М., Мишуровская Т.С. и др. RU 2447440, Бюллетень №10, 10.04.2012.
9. Halstensen T.S., Mollnes Т.Е., Garred P. et al. Surfase epithelium related activation of complement differs in Crohn's disease and ulcerative colitis. Gut, 1992, vol.33, p.902-908.
10. Kalluri R., Melendez E., Rumpf K. et al. Specificity of circulating and tissue bound autoantibodies in Goodpasture syndrome. Proc. Assoc. Am. Physicians, 1996, vol.108, p.134-139.
11. Konovich Е.А. Antibodies to glomemlar basal membrane in ulcerative colitis. In book: Inflammatory Bowel Disease - Diagnostic and Therapeutic Strategies. Falk Symposium 154. М., 2006, №16.
12. Schroeder K.W., Tremaine W.J., Ilstrup D.M. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis: a randomized study. N Engi J Med. 1987, vol.317, p.1625-1629.
13. Ueki Т., Mizuno М., Uesu T. et al. Distribution of activated complement C3b and its degraded fragments, iC3b/C3dg in the colonic mucosa of ulcerative colitis. Clin. and Experiment. Immunol., 1996, vol.104, p.286-292.
14.. Wong M.M., Giudice G.J., Fairley J.A. Autoimmunity in bullous pemphigoid. G. ital. Dermatol. VeneroL, 2009, vol.144, p.411-421.