СПОСОБ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ КОКСАРТРОЗОМ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR CHOOSING SURGICAL APPROACH TO DYSPLASTIC COXARTHROSIS IN HIP REPLACEMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для выбора хирургической тактики лечения при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава больным с диспластическим коксартрозом, в частности для правильного подбора положения компонентов эндопротеза за счет выбора проводимых для этого манипуляций.
Тщательно собранный анамнез, внимательное клинико-рентгенологическое исследование, включающее оценку анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава, являются важными и существенными критериями для выбора хирургической тактики проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, а именно определение типоразмеров эндопротеза, моделирование пространственного положения его компонентов и коррекции длины конечности.
Известны способы выбора хирургической тактики проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, ограничивающиеся определением типоразмеров компонентов эндопротезов с помощью обработки полученных данных при осуществлении рентгенологического [Демьянов В.М., Машков В.М., Шендерев В.А. - Метод. рекоменд. - Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава металлоконструкциями К.М. Сиваша. - Л., - 1988. 23 с.] или компьютерно-томографического [патент RU на изобретение №2145795] исследований.
Однако отсутствие при выполнении выбора тактики ведения хирургического вмешательства учета состояния нервно-мышечного аппарата может привести к потере в послеоперационный период стабильности сустава, зависящей от натяжения связок, а следовательно, к возникновению послеоперационных осложнений, в частности возникновению болевых ощущений и нарушению походки, порождающему целый комплекс патологических изменений в опорно-двигательном аппарате.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ выбора хирургической тактики лечения больных при эндопротезировании тазобедренного сустава [Руцкий А.В., Маслов А.П. Предоперационное планирование при эндопротезировании тазобедренного сустава // Здравоохранение. 2009. №4. С.23-30]. В дооперационный период исследуют силу ягодичных мышц ручным способом путем отведения ноги в положении больного на боку с ручным противодействием. При выявлении у больного существенной мышечной слабости (3 из 5 и менее баллов при тесте противодействия) считают, что есть скрытая причина выраженной мышечной артрофии. В этих случаях при осуществлении эндопротезирования увеличивают бедренный офсет и/или осуществляют латерализацию большого вертела.
Однако применение данного способа для восстановления баланса связок сустава при дисплазии тазобедренного сустава неприемлем и приводит к неполному восстановлению мышц, участвующих в поддержании равновесия и ходьбе. В послеоперационном периоде это может быть выражено в сохранении хромоты, боли в области операции и т.д.
Задачей заявляемого изобретения является восстановление анатомо-функционального состояния костей, образующих тазобедренный сустав, за счет обеспечения рационального выбора адекватной тактики введения операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом.
Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе выбора хирургической тактики лечения больных с диспластическим коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава в предооперационный период осуществляют электронейромиографическое исследование проксимальных отрезков малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков с определением наличия нарушения проводимости исследуемых нервов и корешков спинного мозга; электромиографическое исследование средней ягодичной мышцы, анализируют полученные результаты и с учетом этого во время тотального эндопротезирования тазобедренного сустава осуществляют:
- при наличии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов и/или корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков медиализацию бедра с удлинением конечности;
- при отсутствии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков и снижении сократительной способности средней ягодичной мышцы на >60% по сравнению с показателями возрастной нормы  медиализацию бедра с удлинением конечности;
- при отсутствии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков и снижении сократительной способности средней ягодичной мышцы на ≤60% по сравнению с показателями возрастной нормы латерализацию бедра.
Технический результат заявляемого способа
Совокупность признаков выполнения ЭНМГ и ЭМГ исследований в предоперационный период с определением необходимых параметров - одновременно центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата нижних конечностей, анализ и оценка полученных результатов и выполнение с учетом этого выбора адекватной тактики ведения позволяют улучшить результаты эндопротезирования у больных с диспластическим коксартрозом, достигнув полноценного восстановления анатомии и функции тазобедренного сустава. Дополнительный учет состояния центральной нервной системы, а именно проводимости корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков, нарушение которой в последующем приведет к нарушению функций средней ягодичной мышцы, позволяет повысить объективность и точность выбора хирургического вмешательства.
Разработанные автором критерии отбора на проведение той или иной манипуляции и их совокупность позволяют обеспечить полное восстановление баланса связок, тем самым, снизив риск возникновения осложнений, связанных с нестабильностью установленной конструкции.
Правильный выбор хирургической манипуляции во время эндопротезирования тазобедренного сустава - проведение медиализации либо латерализации бедра позволяет полноценно восстановить анатомо-функциональное состояние костно-мышечной системы и повысить качество жизни больного в послеоперационном периоде.
В частных случаях, у больных с диспластическим коксартрозом наблюдается поражение нервно-мышечного аппарата нижних конечностей. При этом использование для восстановления стабильности суставов применяемой в большинстве случаев латерализации бедра может привести к снижению функциональной активности мышц после операции, а следовательно, не обеспечивает достижение удовлетворительного результата эндопротезирования и возможность устранения основных нарушений локомоторных функций («утиной походки», потребность в использовании в дополнительной опоры), исключения болевого синдрома и т.п.
Выполнение в этих случаях рационально выбранной хирургической тактики, а именно медиализации бедра и корректного удлинения конечности с учетом состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей, позволяет уменьшить вероятность возникновения вышеописанных осложнений.
Заявляемое изобретение поясняется с помощью чертежа, на котором изображена таблица возрастных норм длительности потенциала действия двигательных единиц (по Buchtall в редакции Л.Ф. Касаткиной).
Способ выбора хирургической тактики лечения больных с диспластическим коксартрозом при эндопротезировании тазобедренного сустава осуществляют следующим образом.
Первоначально выполняют обследование больного с помощью стандартных методов, т.е. с оценкой жалоб, детальным сбором анамнеза с выявлением факторов, влияющих на состояние костно-мышечной системы, проведением рентгенографии тазобедренных суставов.
Проводят верификацию диагноза. Критериями отбора больных для использования заявляемого способа является: необходимость проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, наличие диспластического коксартроза.
Затем отобранным больным в предоперационный период осуществляют электронейромиографическое исследование ЭНМГ проксимального отрезка малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков. Для этого при помощи отводящего электрода регистрируют параметры вызванного мышечного ответа - и показатели F-волны - латентный период и амплитуду F-волны. С учетом полученных данных по стандартной методике судят о наличии или отсутствии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов и/или корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков [Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. - М.: Медицина, 1986. 386 с.; Команцев В.Н., Заболотных В.А. Методические основы клинической электронейромиографии. - СПб.: Лань, 2001].
После проводят электромиографическое исследование ЭМГ средней ягодичной мышцы. При выполнении исследования используют концентрические игольчатые электроды, в частности, с рабочей площадью 0,07 кв. мм. При полном расслаблении мышечного аппарата в двигательную точку средней ягодичной мышцы вводят игольчатый электрод. Просят больного максимально напрячь исследуемую мышцу и регистрируют электромиограмму с автоматическим подсчетом показателя длительности потенциала действия двигательных единиц - ПД ДЕ, визуализирующего сократительную способность средней ягодичной мышцы. Сравнивают полученные данные с возрастной нормой - см. чертеж [Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография. Л.: Наука, 1990. - 229 с.].
Анализируют полученные результаты и с учетом этого во время тотального эндопротезирования тазобедренного сустава выбирают хирургическую тактику лечения. При наличии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов и/или корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков выполняют медиализацию бедра с удлинением конечности и с использованием стандартных бедренного компонента и головки эндопротеза. При отсутствии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков и снижении сократительной способности средней ягодичной мышцы на >60% по сравнению с показателями возрастной нормы также осуществляют медиализацию бедра с удлинением конечности и с использованием стандартных бедренного компонента и головки эндопротеза. При отсутствии нарушения проводимости малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков и снижении сократительной способности средней ягодичной мышцы на ≤60% по сравнению с показателями возрастной нормы выполняют латерализацию бедра с использованием латерального бедренного компонента и/или головки с длинной шейкой.
Пример 1
Больной А., 52 лет, поступил в травматолого-ортопедическое отделение. После клинико-рентгенологического исследования был установлен диагноз: «Диспластический коксартроз 3 степени слева», что послужило показанием к проведению хирургического вмешательства - тотального эндопротезирования.
В предоперационный период было выполнено электронейромиографическое исследование проксимальных отрезков малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков, при котором выявлено нарушение проводимости корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков.
С учетом этого больному было выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава стандартными бедренным компонентом и головкой. Баланс связок тазобедренного сустава был восстановлен за счет выполнения медиализации бедра с удлинением конечности.
Больной был выписан на амбулаторное лечение на 10 сутки после хирургического вмешательства. Через 2 года при выполнении контрольной рентгенографии отмечали полное восстановлении анатомии и функции тазобедренного сустава. Больной передвигался без дополнительной опоры, походка не была изменена.
Пример 2
Больная П., 63 лет, поступила в травматолого-ортопедическое отделение. После клинико-рентгенологического исследования был установлен диагноз: «Диспластический двусторонний коксартроз 3 степени», что послужило показанием к проведению хирургического вмешательства - тотального эндопротезирования тазобедренного сустава справа.
В предоперационный период было выполнено электронейромиографическое исследование проксимальных отрезков малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков, при котором было выявлено: отсутствие нарушения проводимости исследуемых нервов и корешков спинного мозга. Было произведено электромиографическое исследование средней ягодичной мышцы. При этом отмечали: длительность ПД ДЕ составила 4 мс. Возрастная норма 13,3 мс. Снижение сократительной способности произошло более чем на 60%.
С учетом этого больной было выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Баланс связок тазобедренного сустава был восстановлен за счет выполнения медиализации бедра с удлинением конечности и использованием стандартного бедренного компонента. При контрольном обследовании через 1 год отмечали восстановление функции тазобедренного сустава на стороне операции. Больной было рекомендовано хирургическое лечение противоположного тазобедренного сустава.
Пример 3
Больная Г., 57 лет, поступила в травматолого-ортопедическое отделение. После выполнения клинико-рентгенологического исследования был установлен диагноз: «Диспластический коксартроз 3 степени слева», что послужило показанием к проведению хирургического вмешательства - тотального эндопротезирования тазобедренного сустава слева.
В предоперационный период было выполнено электронейромиографическое исследование проксимальных отрезков малоберцового и большеберцового нервов, корешков спинного мозга на уровне L5-S1 позвонков, при котором было выявлено: отсутствие нарушения проводимости исследуемых нервов и корешков спинного мозга. Провели электромиографическое исследование средней ягодичной мышцы слева. При этом отмечали: длительность ПД ДЕ составила 11,7 мс. Возрастная норма 12,9 мс. Снижение сократительной способности произошло менее чем на 60%.
С учетом этого больной было выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Баланс связок тазобедренного сустава был восстановлен за счет выполнения латериализации бедра с использованием латерализованного бедренного компонента и головки с удлиненной шейкой, что позволило впоследствии увеличить эффективность работы и амплитуду движений сустава. При контрольном обследовании через 1 год отмечали полное восстановление анатомии и функции тазобедренного сустава.