Внутрибольничные инфекции у больных, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток

Приложение

Внутрибольничные инфекции у больных, перенесших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток

В.Н. Вавилов, М.Ю. Аверьянова, М.А. Городнова, Б.В. Афанасьев

Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета

им. акад. И.П. Павлова

Введение. Несмотря на значительные успехи в развитии технологии трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), осложнения, возникающие в раннем посттрансплантационном периоде часто приводят к неудаче трансплантации и гибели больного. К наиболее значимым осложнениям у больных, перенесших ТГСК можно отнести внутрибольничные бактериальные инфекции. Абсолютное большинство (98%) реципиентов ТГСК переносит в раннем посттрансплантационном периоде эпизод нейтропенической лихорадки, клинически или микробиологически доказанной инфекции. Тяжесть инфекции и эффективность антибактериальной терапии зависят не только от интенсивности режима кондиционирования, но и от стадии заболевания на момент проведения ТГСК, наличия сопутствующей патологии.

Важной проблемой лечения внутрибольничных инфекций в гематологическом стационаре и, в том числе, у реципиентов трансплантата гемопоэтических клеток является рост частоты полирезистентных возбудителей. Это в первую очередь относится к энтеробактериям и неферментирующим грамотрицательным бактериям. Анализ эпидемиологии внутрибольничных инфекций у 200 реципиентов ТГСК, страдающих онкогематологическими, аутоиммунными заболеваниями и солидными опухолями, в возрасте от 6 мес до 55 лет показал, что наиболее часто выделяемыми возбудителями в раннем посттрансплантационном периоде (до 100 дней после ТГСК) являются грамположительные кокки (46,5%), в том числе S. epidermidis (18%).

Среди грамотрицательных возбудителей необходимо отметить высокую частоту инфекций, вызванных K. pneumoniae (16,5%) и полирезистентными неферментирующи-

ми бактериями - P. aeruginosa (6,5%), S. maltophilia (6%) Acinetobacter spp. (6,5%). При этом большинство штаммов P. aeruginosa (85%) являлись продуцентами р-лактамаз расширенного спектра, что определяло крайне высокую резистентность к антибактериальным препаратам. У 1 больной выявили колонизацию метициллинрезистентным S. aureus, что потребовало санации. Частота резистентных к ванкоми-цину энтерококков не превышает в проведенном исследовании 12,5% от всех штаммов Enterococcus spp.

Заключение. Наиболее значимыми возбудителями внутрибольничных инфекций у реципиентов ТГСК на сегодняшний день являются грамотрицательные энтеробактерии и неферментирующие микроорганизмы, обладающие механизмами множественной резистентности ко многим широко используемым в гематологической практике антибактериальным препаратам. В этих условиях спектр антибиотиков, которые могут быть эффективно использованы в отделении трансплантации костного мозга значительно ограничен и включает в себя в первую очередь карбопенемы, обладающие антипсевдомонадной активностью, защищенные Р-лактамные антибиотики и глицилциклины. Проведенный анализ показал, что спектр активности препаратов группы фторхинолонов позволяет по-прежнему использовать их для селективной деконтаминации кишечника и профилактики инфекционных осложнений у больных после ТГСК. Частота инфекций, вызванных резистентными грамположительными возбудителями в клинике трансплантации костного мозга достаточно низка, что позволяет эффективно использовать не только антибиотики группы гликопептидов, но и препараты пенициллинового ряда.

Влияние различных клональных хромосомных аномалий на течение хронического миелолейкоза

при лечении ингибиторами тирозинкиназ

О.Ю. Виноградова 1, Е.А. Асеева 1, А.Г. Туркина 1, И.С. Мартынкевич 2, С.И. Куцев 3, А.Л. Неверова 1, А.В. Воронцова 1,

С.Ю. Смирнова 1, Е.В. Клеина 1, Н.Д. Хорошко 1, Е.В. Домрачева 1

'ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва; 2ФГУ Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА, Санкт-Петербург; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, Москва

Введение. За последнее десятилетие изменился прогноз терапии больных (ХМЛ), что связано с появлением препаратов, непосредственно воздействующих на онкобелок. Обсуждается вопрос о возможности прекращения лечения у больных с достигнутым стабильным полным молекулярным ответом. Одновременно стоят вопросы резистентности к терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) у больных не достигших ремиссии. В первом случае бытует мнение, что условием прекращения терапии служит только стойкое снижение транскрипта BCR/ABL. Во втором, что так как основная причина прогрессии - появление дополнительных хромосомных аномалий (ХА) в Ph-положительных клетках, в случае их появления прогноз больных крайне неутешителен. При этом не учитываются влияние конкретных клональных аномалий на развитие заболевания при терапии ингибиторами тирозинкиназ и, возможно, после ее прекращения.

Материалы и методы. Обследованы 457 больных во всех фазах ХМЛ: 220 мужчин, 237 женщин в возрасте от 9 до 77 лет (медиана возраста 41 год). В хронической фазе ХМЛ находились 358, в фазе акселерации - 78, в бластном кризе - 21 больной. Длительность ХМЛ от момента диагностики 5-265 мес (медиана 97 мес). Длительность терапии иматини-бом 1-118 мес (медиана 56 мес).

Результаты и обсуждение. Аномалии в Ph-положительных клетках выявлены у 64 (14%) больных. При увеличении числа копий гена BCR/ABL (n = 29) наблюдалась резистент-

ность к терапии иматинибом, при назначении ингибиторов тирозинкиназ 2-го поколения достигнута цитогенетическая ремиссия у 29% больных. У больных с трисомией хромосомы 8 (n = 18) получение стабильного, но отсроченного цитогенетического ответа (ЦО) в 61% случаев при терапии иматинибом в высоких дозах. Дополнительные транслокации - t(5;15), t(5;16), t(1;15), t(1;7) выявлены у 4 больных, из них у 3 - получен полный ЦО (ПЦО) при применении различных ингибиторов тирозинкиназ. Из 7 больных с аномалиями 7-й хромосомы 6 человек умерли от прогрессии ХМЛ, только у 1 больной получена цитогенетическая ремиссия. Из 13 больных со сложными транслокациями у 6 наблюдалась прогрессия заболевания, 4 умерли, стабильный ПЦО достигнут лишь у 3 больных. Исследовано 48 случаев ХМЛ с хромосомными аномалиями в Ph-отрицательных клетках (встречаются у 3% больных) в рамках многоцентрового исследования. Показано, что ПЦО для большинства больных достижим в поздние сроки при применении высоких доз иматиниба или ингибиторов тирозинкиназ 2-го поколения. Наименее благоприятные - комплексные аномалии. У больных с изолированными трисомией хромосомы 8 или моно-сомией хромосомы 7 (53% от всех аномалий) достигнут ПЦО в 95% случаев. При обнаружении ХА в Ph-отрицательных клетках высок элемент случайности - их реальная частота может быть выше обнаруженной (доказано с помощью ретроспективного пересмотра FISH-методом).

5