Материалы научно!практической конференции «Лучевая диагностика и челюстно@лицевая хирургия. Новые горизонты взаимодействия» Новосибирск, 6 октября 2010 г. 

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ. НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ»

Новосибирск, 6 октября 2010 г

РОЛЬ ПОСТПРОЦЕССОРНОЙ ОБРАБОТКИ ИЗОБРАЖЕНИЙ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Аббясова О.В., Лежнев Д.А.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава; Поликлиника ОАО “Газпром”, Москва

Актуальность. На современном этапе произошли кардинальные изменения в сфере лучевых диагностических технологий, которые заставляют по-новому взглянуть на их место в обследовании зубов и челюстей.

Значение лучевого исследования в диагностике стоматологических заболеваний и оценке качества проводимого лечения неуклонно растет.

В настоящее время практически все методы медицинской визуализации имеют в своей основе цифровой принцип формирования диагностического изображения.

Перспективы дальнейшего использования цифровой радиографии связаны с углубленным изучением технических возможностей современной дигитальной рентгеновской аппаратуры, оптимизацией компьютерных программ анализа изображения и разработкой наиболее рациональных диагностических алгоритмов комплексного клинико-рентгенологического обследования пациентов стоматологического профиля.

Материал и методы. В основу исследования положены результаты клинико-лучевого обследования 150 человек с участками изменения костной структуры зубочелюстной системы, при котором выявлен 221 патологический участок (184 - с симптомом разрежения, 37 - с симптомом уплотнения костной структуры).

В процессе сбора материала использовались современные высокотехнологичные методы: цифровое рентгеновское исследование (ортопантомография и внутри-ротовая контактная (периапикальная) рентгенография), спиральная компьютерная томография.

Ортопантомография и внутриротовая рентгенография зубов проводились на рентгеностоматологическом комплексе в запрограммированном цифровом режиме съемки, который состоит из рентгеновского аппарата для панорамной рентгеновской съемки Orthophos 3 DS (Sirona, Германия), рентгеновского аппарата для интраоральной рентгеновской съемки Heliodent DS (Sirona, Германия), цифровой рентгеновской системы Sidexis (Siemens, Германия).

При просмотре изображений применялись следующие дополнительные функции обработки:

- фильтр “увеличение резкости” использовался для детализации структур периапекальных тканей, улучшения видимости ячеек костных трабекул;

- применение фильтра “уменьшения медиального шума” позволяло устранить отдельные размытые элементы и небольшие помехи;

- применение двух вышеуказанных фильтров не являлось взаимоисключающим и приводило к общему улучшению качества изображения и, особенно, в предварительно выделенной зоне анализа;

- “цветное окрашивание” применялось в комплексе с другими вышеуказанными функциями цифровой обработки и облегчало видимость “полутеней”, неразличимых для человеческого глаза;

- “амплитудный рельеф” обеспечивал объемное восприятие структуры зубов и периапекальных изменений, при этом более наглядно визуализировалось качество эндодонтического лечения.

Для более наглядного представления рентгенсемио-тических признаков, характерных для того или иного патологического процесса, все участки разрежения были подразделены на 4 подгруппы: размерами до 0,5; 0,5—1,0; 1,0—1,5 и более 1,5 см.

По результатам исследования доказано, что совместное применение фильтров “увеличение резкости” и “уменьшение медиального шума” значительно улучшает видимость костных трабекул, позволяет достоверно судить о состоянии костной структуры периапекальных отделов и замыкательной пластики лунки зуба. Данные фильтры наиболее информативны в диагностике гранулирующего и гранулематозного периодонтита, кист и других деструктивных изменений челюстей.

Применение фильтров “цветное окрашивание” и “рельефное отображение” следует считать как дополнительные в оценке наружных и внутренних контуров участков деструкции и при контроле качества эндодонтического лечения.

При анализе участков перестройки костной структуры с симптомом уплотнения костной структуры на оценку формы и контуров существенное влияние оказывало его интимное прилежание к корням зуба и другим анатомическим структурам. Цифровая обработка изображения с применением дополнительных фильтров позволила улучшить визуализацию контуров, структуры образований, а также состояние периодонтальной щели, замыкательной пластинки лунки зуба и окружающей костной ткани.

Для уточнения взаимоотношения патологических об-

разований с анатомическими структурами верхней и нижней челюсти проводилась спиральная компьютерная томография.

Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на аппарате Ultra Z (Marconi, США) с использованием техники спирального сканирования.

В результате у 17 (38,6%) пациентов обнаружена реакция со стороны верхнечелюстных пазух в виде истончения, пролабирования нижней стенки, гипертрофии слизистой, проявлений экссудативного синусита.

У 10 (22,7%) пациентов отмечена взаимосвязь с каналом нижнечелюстного нерва. Деформация за счет вздутия, с нарушением целостности коркового слоя челюстей была у 14 (31,8%) пациентов. В 9 (20,5%) наблюдениях обнаружена инфильтрация мягких тканей челюстей. Увеличение лимфатических узлов отмечено в 4 (9,0%) случаях.

Построение в последующем мультипланарных и трехмерных реконструкций позволяло улучшить объемное восприятие участка поражения, а виртуальное вращение дало возможность рассматривать зону поражения и прилежащих анатомических структур под разным углом.

Выводы. Применение лучевых методов диагностики, основанных на цифровом принципе получения изображений с последующей постпроцессорной обработкой, позволяет с высокой диагностической эффективностью выполнить обследование пациентов стоматологического профиля, выявить патологические изменения и спланировать адекватную тактику лечения.

ДИГИТАЛЬНАЯ СИАЛОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ БОЛЬНЫХ СЛЮННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Абдусаламов М.Р., Каштанов А.А., Лежнев Д.А., Литвин В.О.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Введение. Диагностика слюннокаменной болезни представляет определенные трудности, так как клиническая картина заболевания имеет много сходных признаков с некалькулезным сиаладенитом и другими воспалительными заболеваниями слюнных желез. Выявление факта наличия слюнного камня в протоках железы не всегда позволяет хирургу выбрать правильную методику лечения. Для выбора наиболее оптимальной тактики лечения хирургу-стоматологу необходимо знать строение протоковой системы железы, их взаимоотношение со слюнным камнем, степень обтурации протока камнем, эваку-аторную способность и функциональную активность железы, степень перемещения камня по протоку и т.д.

Цель исследования: совершенствование диагностики больных слюннокаменной болезнью с помощью диги-тальной сиалографии и определение показаний к выбору метода лечения.

Материал и методы. Всего обследовали 75 больных слюннокаменной болезнью (с локализацией камня в под-нижнечелюстной железе (ПЧСЖ) - 68 пациентов и в околоушной слюнной железе (ОУСЖ) - 7 больных) в возрасте от 18 до 84 лет.

Дигитальную сиалографию провели на аппарате ангиографе Philips Integris 5000 с режимом съемки 25 кад-

ров в секунду (режим потокового видео). Через вставленный в проток полиэтиленовый катетер в железу под контролем рентгеновской приставки аппарата вводили контрастное вещество “Омнипак 350” до видимого на экране заполнения всех протоков. После прекращения введения контрастного вещества под Я-контролем удаляли катетер и отмечали скорость и степень опорожнения протоков железы. Обращали внимание на степень обтурации протока камнем и амплитуду движения конкремента по протоку. В ходе обследования, в случае необходимости, меняли положение головы больного таким образом, чтобы получить наиболее четкую картину протоковой системы железы в трехмерном изображении.

На основании полученных результатов дигитальной сиалографии всех больных разделили на 3 группы:

- I группа - пациенты, у которых слюнной камень располагался в переднем отделе основного протока (4-ОУСЖ, 46 - ПЧСЖ);

- II группа - пациенты, у которых слюнной камень располагался в заднем отделе основного протока (2-ОУСЖ, 19 - ПЧСЖ);

- III группа - пациенты, у которых слюнной камень располагался в переднем и заднем отделах основного протока (2 - ПЧСЖ).

В каждой группе выделяли две подгруппы:

1) пациенты с наличием “подвижных” камней;

2) пациенты с наличием “неподвижных” камней.

Подвижными мы условно считали те слюнные камни, амплитуда движения которых превышала размеры самого камня.

В первой группе “подвижных” камней было 7, “неподвижных” - 43.

Во второй группе “подвижных” было 4 и “неподвижных” - 17 камней. В третьей группе “подвижных” камней мы не встретили.

В третьей группе больных важное значение имело выявление одного из двух и более камней, вызывающего наибольшую обтурацию протока. Это позволило нам последовательно планировать этапы оперативного вмешательства у этих больных.

Результаты. На основании данных, полученных с помощью дигитальной сиалоскопии, определить наличие слюнного камня удалось у 73 (из 75) больных, что составило 97%. У двух больных, которым предварительно на этапе исследования была исключена слюннокаменная болезнь, впоследствии были обнаружены камни: у одного в ПЧСЖ - во время оперативного вмешательства, а у другого камень, который располагался в мягких тканях щеки вне околоушного протока, был обнаружен при помощи компьютерной томографии.

Сравнение выраженности клинической картины и степени обтурации протока камнем показало прямую зависимость между ними во всех случаях. Так, камни, расположенные в задних отделах протока, меньше препятствовали оттоку контрастного вещества из железы и, следовательно, вызывали менее выраженную клиническую картину слюннокаменной болезни.

Кроме того, мы выяснили, что “подвижные” слюнные камни в большей степени нарушают эвакуаторную способность протоков железы, чем “неподвижные”.

На основании полученных результатов исследования всем больным провели хирургическое лечение. У 5 боль-

ных с поражение ПЧСЖ произвели удаление всей железы вместе с камнем. У 2 больных с поражением ОУСЖ произвели оперативную санацию протока наружным доступом с помощью разреза по Ковтуновичу-Клементо-ву. Из них у 1 больного оперативное лечение закончилось погашением функции железы по методу Афанасьева-Стародубцева-Абдусаламова. У 66 больных (50 пациентов из I группы (4 - ОУСЖ, 46 - ПЧСЖ); 14 - из II (все ПЧСЖ); 2 - из III (ПЧСЖ)) произвели удаление слюнных камней внутриротовым доступом. У 58 больных (4 -ОУСЖ, 54 - ПЧСЖ) внутриротовое удаление камней сочеталось с пластикой нового устья выводного протока.

Заключение. Дигитальная сиалография позволяет в 97% случаев выявить камни у больных слюннокаменной болезнью. Кроме того, полученные с помощью дигитальной сиалографии, топографо-анатомические и функциональные данные пораженной слюнной железы позволяют хирургу выбрать оптимальную тактику лечения, дающую положительные результаты во всех случаях.

АЛГОРИТМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П.,

Васильев А.Ю.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Введение. В настоящее время в условиях рыночных отношений и страховой медицины резко повысились требования к качеству и эффективности оказания стоматологической помощи населению. Особенно остро стоит проблема повышения эффективности эндодонтическо-го лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, как проводимого первично, так и повторно. Это связано с тем, что, несмотря на внедрение новых технологий, успех первичного эндодонтического лечения, особенно в постоянных зубах у лиц молодого возраста, остается на довольно низком уровне.

Отказ от обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения либо применение технологий рентгеновских исследований, не позволяющих произвести качественную диагностику, приводит к возникновению ошибок и осложнений на этапах и в отдаленные сроки после проведения эндодонти-ческого лечения молодых постоянных зубов.

В 70% случаев при использовании традиционных методов рентгенологического обследования (ортопантомографии, радиовизиографии) удается оценить состояние основных корневых каналов всех групп верхних и нижних зубов и соотнести их с состоянием периодонтальной щели, периапикальной костной ткани и межальвеоляр-ных перегородок.

Однако перечисленные выше методики имеют ряд особенностей, обусловливающих возникновение проекционных искажений, которые влияют на достоверность изображения и могут привести к ошибочной интерпретации полученной информации. Даже хорошие по качеству рентгенограммы в 15-20% случаев не точно выявляют два корневых канала у вторых верхних премоляров, а

тем более, дополнительные каналы первых моляров или наличие атипичного количества каналов и корней у нижних премоляров.

В последнее десятилетие появились публикации, посвященные вопросам использования дентальной объемной томографии (DVT) при диагностике патологии зубов и челюстей, позволяющей детально изучить анатомические структуры зубов (Huumonen S., Kvist T, Crondahl K., Molander A., 2006) (количество корней, каналов, размер пульпарной камеры), угол и радиус кривизны корневых каналов (Батюков Н.М., Чибисова М.А., Курганова И.М., 2006; Аржанцев А.П., Ахмедова З.Р., Перфильев С.А., 2008). Однако у подростков и лиц молодого возраста данные DVT при планировании и проведении эндодонтичес-кого лечения ранее не применялись. Представляется актуальным использование DVT у подростков и лиц молодого возраста для объективизации степени сформирован-ности корня (ширины апикального отверстия, корневого канала, периодонтальной щели, толщины стенок корня) и уровня минерализации твердых тканей корня зуба (денситометрической плотности), т.е. выявления анатомических особенностей в постоянных зубах у молодых людей, сохраняющихся в течение еще нескольких лет после прорезывания и завершения апексогенеза.

Цель исследования: изучение информативности различных методов рентгенологического исследования при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.

Материал и методы. Были изучены 180 ортопантомограмм и 314 радиовизиограмм, выполненных 195 пациентам.

Анатомические особенности и уровень минерализации твердых тканей зубов изучались по данным дентальной компьютерной томографии, выполненной на аппаратах 3DX Accuitomo/FPD (J. Morita) и Picasso Pro (Vatech). С этой целью были изучены 159 томограмм пациентов в возрасте от 12 до 24 лет, которые составили основную группу, и 36 томограмм пациентов в возрасте 2530 лет, вошедших в контрольную группу.

При изучении обращали внимание на величину и структуру пульпарной камеры; количество корней и корневых каналов; угол и максимум кривизны корневых каналов; ширину просвета корневого канала, ширину апикального отверстия, степень его сформированности; определяли денситометрическую плотность твердых тканей зуба.

Результаты. На основании ортопантомографии в 60,2% случаев был подтвержден клинический диагноз и спланировано эндодонтическое лечение. В основном это были зубы нижней челюсти. В 39,8% случаев был установлен предварительный диагноз, так как интерпретация снимков была затруднена. Из них в 28,6% случаев планировалось эндодонтическое лечение моляров верхней челюсти, в 10,7% случаев проводилась диагностика и планирование эндодонтического лечения премоляров верхней челюсти. Во всех случаях можно было только предположить наличие дополнительных корневых каналов, наличие периапикального очага деструкции и его соотношение с дном верхнечелюстного синуса.

Анализ данных радиовизиографии показал высокую информативность данного метода при эндодонтическом лечении резцов, однокорневых премоляров и моляров нижней челюсти, который благодаря использованию ан-

гулированных проекций позволил выявить дополнительные корневые каналы. При планировании эндодонтического лечения моляров верхней челюсти, даже при выполнении снимков в ангулированных проекциях, диагностика была затруднена.

На основании изучения данных дентальной объемной компьютерной томографии были определены средние пороговые значения ширины апикального значения от

0,62 до 0,66 мм и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня от 1390 до 1410 ед. HU, характерные для сформированных постоянных зубов.

В зависимости от того, в каком диапазоне лежали величины ширины апикального отверстия и денситомет-рической плотности твердых тканей зуба, выбиралась тактика проведения эндодонтического лечения.

Выводы. Метод дентальной объемной компьютерной томографии более информативен по сравнению с другими методами рентгенологического исследования и может быть рекомендован к широкому клиническому применению при планировании эндодонтического лечения молодых постоянных зубов.

Результаты изучения дентальной объемной томографии свидетельствуют о том, что еще в течение нескольких лет после прорезывания и завершения апексогенеза в постоянных зубах у подростков и молодых людей сохраняются анатомические особенности и более низкий уровень минерализации твердых тканей зуба, особенно в апикальной части корня.

Следовательно, при проведении эндодонтического лечения в постоянных зубах у подростков и лиц молодого возраста необходимо соблюдение определенных принципов, учитывающих данные анатомические особенности, что позволит повысить эффективность эндодонтического лечения пациентов данной возрастной группы и снизить процент возможных осложнений.

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ПЛАНИРОВАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Аржанцев А.П., Перфильев С.А.

ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий, Москва

Использование рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в стоматологии в основном связано с проблемами хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Данные, получаемые при РКТ, используются в следующих задачах:

1) диагностика, в том числе уточняющая, заболеваний челюстно-лицевой области;

2) планирование оперативного вмешательства с проведением необходимых измерений и построением в сложных случаях натурных моделей методами быстрого прототипирования (например, стереолитография);

3) проектирование результатов оперативного лечения и интраоперационных шаблонов.

КТ-диагностика патологии челюстно-лицевой области должна осуществляться только при спиральном типе

сканирования, с толщиной слоя не более 1 мм и шагом не более 1,5 мм. Для изучения большинства костных структур челюстно-лицевой области достаточными значениями напряжения является 100-120 кВ и сила тока 60-100 мА, В. При исследовании зубочелюстной системы для аппаратов, имеющих такую возможность, целесообразно изменение угла гентри так, чтобы плоскость сканирования проходила параллельно окклюзионной плоскости зубного ряда. При этом зубные ряды целесообразно размыкать при помощи депрессора из рентген-неконтрастного материала (например, марлевого валика).

Последующая обработка данных и привлекаемое программное обеспечение зависят от поставленных задач.

Получение диагностической информации и визуализация патологии ЧЛО достигаются в основном не за счет изучения аксиальных срезов, а в результате применения постпроцессорной обработки, с построением стандартных мультипланарных реформатированных изображений в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, срезов в косых проекциях и криволинейных сечений. Так, для задач стоматологии, наиболее информативными являются срезы параллельные и перпендикулярные альвеолярному гребню. При изучении состояния канала нижнечелюстного нерва и каналов нервов зубов, иногда целесообразны криволинейные сечения, в соответствии с их топографией. Для диагностики посттравматических деформаций скулоорбитального комплекса с изменением объема орбит за счет деформации их стенок целесообразно построение косых реформатированных срезов, проходящих параллельно зрительному нерву.

В челюстно-лицевой хирургии важное место для визуализации патологических изменений занимают объемные 3D реконструкции, позволяющие хирургам оценить их объем и локализацию патологической зоны, рассматриваемой с различных ракурсов.

При планировании оперативного вмешательства значительное место занимает как определение размеров самих дефектов, так и расстояний от них до границ анатомических структур. Существенную помощь при планировании хирургического лечения в сложных случаях оказывают модели костных структур области интереса, получаемые методами быстрого прототипирования. Для их изготовления необходимо осуществить переход от вок-сельных (объемных) 3D моделей к моделированию поверхностей изучаемых костных структур. Этот переход реализуется в специализированных программах, где поверхности определяются заданием соответствующего диапазона значений рентгенологической плотности костной ткани, а далее производится их триангуляция (то есть представление поверхности с помощью большого числа плоских граней, называемых полигональными сетками), и сохранение полученной компьютерной модели в специализированном формате STL (расширение *.stl). Дальнейший процесс изготовления модели методами быстрого прототипирования хорошо отработан при использовании CAD/CAM систем.

К задачам планирования оперативного вмешательства по данным КТ можно отнести расчет параметров костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей для имплантологического лечения, восстановления скулоорбитального комплекса с закрытием дефекта стенок орбит аутокостью или имплантатами, изготовления индивидуальных силиконовых имплантатов для вос-

становления пропорций лица при врожденных и приобретенных деформациях.

При планировании имплантологического лечения производится ряд измерений высоты и ширины альвеолярного гребня, рентгенологической плотности кости в местах предполагаемой установки имплантатов. При планировании установки имплантатов на нижней челюсти, производится измерение высоты от края альвеолярного гребня до нижнечелюстного канала, а в случае его острой формы, также от участка с приемлемой шириной до нижнечелюстного канала. Для верхней челюсти подобные измерения осуществляются до верхнечелюстных синусов, или до носового хода (для фронтального отдела). Существенную помощь в локализации мест предполагаемой установки имплантатов оказывают капы с рентгенконт-растными метками, обозначающими места оптимальной установки имплантатов с точки зрения ортопедии.

При планировании лечения скулоорбитального комплекса по данным КТ определяются направления и величина смещения костных отломков, размер пролабации стенок орбит и расстояние до краев анатомических структур, рассчитывается величина энофтальма и гипофталь-ма, для определения объема устанавливаемой костной ткани или имплантата.

При планировании установки силиконовых имплантатов для устранения врожденных и приобретенных деформаций существенную помощь наряду с измерениями размеров костных структур в характеристических точках, оказывают модели зоны интереса, изготовленные методами быстрого прототипирования.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Арсенова И.А., Манакова Я.Л.

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Введение. Повреждения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются довольно распространенной патологией челюстно-лицевой области. Чаще всего данную патологию ассоциируют с переломами головки нижней челюсти. Однако повреждения ВНЧС включают в себя не только переломы костных структур, но и повреждения мягкотканных элементов сустава суставного диска и связочно-капсулярного аппарата. Диагностика структурных нарушений стала возможной благодаря развитию современных методов лучевой диагностики - арт-ротомографии, компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии, с помощью которых можно получить достаточно точную информацию о характере повреждений внутренних структур ВНЧС. Точная диагностика характера структурных нарушений ВНЧС при травме позволяет улучшить качество лечения пострадавших и снизить число возможных осложнений

- дисфункций ВНЧС, деформирующих артрозов и анкилозов.

Цель исследования: диагностика структурных повреждений ВНЧС с помощью лучевых методов и магнитнорезонансной томографии.

Материал и методы. Нами были обследованы 192 че-

ловека с повреждениями ВНЧС в возрасте от 17 до 67 лет. Все пациенты были разделены на следующие группы: с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти по основанию и шейке без смещения (62 человека), с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти по основанию и шейке со смещением (83 человека), с переломами головки нижней челюсти (47 человек).

Всем пациентам проводилось обследование, направленное на выявление нарушений со стороны ВНЧС. Кроме основных методов обследования были использованы лучевые методы (ортопантомография, томография ВНЧС, артротомография ВНЧС, компьютерная томография) и магнитно-резонансная томография ВНЧС.

С целью выявления изменений костных структур ВНЧС пациентам назначались ортопантомограмма (ОПГ), функциональная томография ВНЧС (ТГ) и компьютерная томография (КТ). ОПГ выполнялась на аппарате “Orthoslice 1000” фирмы “Trophy” (Франция). ТГ ВНЧС проводилась в состоянии физиологического покоя и при максимально открытом рте на аппарате “Siemens Axiom Iconos R 200” (Германия). КТ выполнялась на аппарате “Ultra Z CTDI” фирмы “Marconi” (США) в аксиальной, сагиттальной, коронарной, а также 3D проекциях.

С целью определения характера нарушений со стороны суставного диска и связочно-капсулярного аппарата применялась артротомография (АГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС. АГ ВНЧС выполнялась по методике Blaschke D.D. et al. (1980 г.) с заполнением верхнего и нижнего суставного пространства, а также с заполнением только верхнего суставного пространства. В качестве контрастного вещества использовали 76% раствор урографина, 60% триомбраста, 30% раствор омни-пака. После заполнения суставных пространств ВНЧС выполнялась томография в боковой проекции в состоянии физиологического покоя и при максимально открытом рте. С целью повышения информативности исследования АГ сочеталась с КТ.

МРТ проводилась на аппарате “Signa” фирмы “General Electric” (США), оснащенном сверхпроводящим магнитом с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Синтезировались Т1-, Т2-взвешенные и Pd fat sat изображения в кососагиттальных плоскостях, и Т1- и Т2-взве-шенные изображения в коронарных плоскостях.

Результаты. На основании рентгенологических данных, а также данных МРТ нами было изучено состояние костных структур ВНЧС, суставного диска и связочнокапсулярного аппарата у пациентов с травмой челюстнолицевой области различной локализации.

К первой группе относились пациенты с переломами мыщелкового отростка без смещения. У 46 (74,2+5,6%) из 62 пациентов из этой группы были также обнаружены клинические симптомы контузии ВНЧС, а также кровоизлияние в полость сустава (гемартроз), обнаруженное при МР-томографии или артропункции. Другие изменения мягкотканных структур ВНЧС при данных переломах не были обнаружены.

При переломах мыщелкового отростка по основанию и шейке при смещении малого фрагмента кпереди (43 пациента) у 39 (90,7+4,4%) человек было обнаружено переднее смещение суставного диска, ущемление его между головкой нижней челюсти и суставным бугорком, гемартроз. Разрыв задних внутрисуставных связок был выяв-

лен у 7 (16,3+5,6%) пациентов, суставной капсулы -у 4 (9,3+4,4%). При смещении головки нижней челюсти кзади (12 наблюдений) нами была обнаружена деформация биламинарной зоны сустава, а суставной диск при этом находился в переднем положении по отношению к головке нижней челюсти.

Наиболее выраженные изменения мягкотканных структур ВНЧС были выявлены при переломах головки нижней челюсти и при переломах мыщелкового отростка по основанию и шейке с вывихом головки. При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти по основанию и шейке с вывихом головки (28 пациентов) переднее смещение головки нижней челюсти и суставного диска сопровождалось разрывом задних внутрисуставных связок (21 (75+8,2%) человек) и капсулы (18 (64,3+9,1%) человек). При этом суставной диск мог находиться в состоянии подвывиха или вывиха из суставной ямки. Внутрисуставные связки, как правило, повреждались ближе к месту их прикрепления к суставной капсуле, в результате в ней возникали дефекты. У 24 (85,7+6,6%) пациентов переднее смещение суставного диска сопровождалось его деформацией в виде перегиба или сжатия. Следствием повреждений мягкотканных структур сустава являлся гемартроз, который был диагностирован у всех пациентов данной группы.

Наиболее тяжелой патологией являлись переломы головки нижней челюсти со смещением (47 человек), при которых всегда вместе со смещением головки нижней челюсти наблюдалась передняя дислокация суставного диска и повреждения связочно-капсулярного аппарата [36 (76,6+6,2%) человек]. Деформация суставного диска была обнаружена у 42 (89,4+4,5%) пациентов. Во всех наблюдения при переломах головки нижней челюсти был диагностирован гемартроз.

Проведенное нами исследование позволило систематизировать возможные повреждения мягкотканных структур ВНЧС при травме и разработать классификацию данных повреждений.

Выводы. Применение современных методов лучевой диагностики при повреждениях ВНЧС позволяет определить характер структурных изменений элементов сустава. Характер повреждений мягкотканных структур ВНЧС связан с особенностями смещения отломков при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.

В связи с тем, что ни один из диагностических методов не дает полной информации о структурных повреждениях ВНЧС при травме, необходимо использовать сочетание различных методов. Наиболее оптимальным методом диагностики, позволяющим определить точную локализацию и характер перелома костных структур ВНЧС, является КТ, для выявления повреждений мягко-тканных структур сустава наиболее приемлемыми являются КТ в сочетании с артрографией или МРТ

ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ СИАЛОТОМОГРАФИИ В КЛИНИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Афанасьев В.В., Васильев А.Ю., Лежнев Д.А., Обиня Н.П.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Введение. Диагностика болезней и травмы слюнных желез представляет значительные трудности. В настоящее время в связи с развитием методов исследования на основе цифровых технологий, в том числе и в области лучевой диагностики, появилась возможность с высокой точностью проводить как дифференциальную, так и топическую диагностику заболеваний различных органов, включая и слюнные железы. В зарубежной литературе появились отдельные сообщения об использовании муль-тиспиральной компьютерной диагностики при сиалопа-тологии. Однако эти работы носят предварительный характер и не позволяют составить окончательное мнение.

Материал и методы. Всего мультиспиральную компьютерную сиалотомографию (МСКТ) провели у 81 больного с различными заболеваниями слюнных желез. У них на основании комплексного исследования выявили следующую патологию: слюннокаменная болезнь - 12 больных, сиалоаденозы - 15, опухоли - 50 (49 - доброкачественные, 1 - злокачественная), ранула - 3 пациента.

Исследования проводились на мультиспиральном компьютерном томографе Philips Brilliance 64, для контрастного вещества использовали неионное водорастворимое контрастное вещество “Визипак” 320 мг йода/мл. Построение мультиспиральных 3D реконструкций выполнено на рабочей станции Philips Brilliance 190P Полученные данные подвергали сравнительному анализу по отношению к другим известным методам исследования слюнных желез.

Обсуждение. Наши исследования показали, что наибольшая информация была получена при обследовании больных с опухолями слюнных желез. МСКТ позволяла провести топическую диагностику новообразования, ее связь с окружающими тканями, глубину залегания, степень атрофии железистой паренхимы, что, несомненно, необходимо для выбора оперативного вмешательства. Вместе с тем дифференциальная диагностика злокачественного процесса не имела специфических признаков, и о нем можно было судить только по косвенным признакам.

Результаты обследования больных с хроническими си-аладенозами и сиаладенитами не показали преимуществ МСКТ перед ранее разработанными методами, такими, как сиалография и т.п. Однако следует отметить, что у больных с паренхиматозным паротитом на основании данных МСКТ можно было обнаружить множественные округлые полости в области паренхимы, являющиеся по сути дела дивертикулами мелких протоков.

У ряда больных мы обнаружили ранее неизвестные признаки, такие, как наличие рудиментарных протоков, выходящие за пределы капсулы железы, которые имели различные направления ветвления, длину и количество и хорошо визуализировались на 3D реконструкциях. Причину таких аномалий мы не можем в настоящее время объяснить. Возможно, такая аномалия протоков может

приводить к различным осложнениям после проведения оперативных вмешательств. На обычных сиалограммах данные аномалии протоковой системы не определялись.

Заключение. Наши исследования позволяют заключить, что МСКТ показана при проведении диагностики различных заболеваний слюнных желез. Особенно она показана в целях диагностики опухолей слюнных желез.

НОВЫЕ ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Афанасьев В.В., Лежнев Д.А., Обиня Н.П.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Введение. Известные методы диагностики заболеваний слюнных желез (сиалография, сиалометрия, сиало-соног-рафия, компьютерная сиалотомография слюнных желез, сиалоскопия и др.) не всегда позволяют выявить ту или иную форму их патологии и принять решение по выбору того или иного метода лечения, вследствие чего больные часто получают несвоевременную или неадекватную помощь. В этих случаях длительное течение заболевания может привести к развитию осложнений, лечение которых представляет значительные трудности.

В связи с развитием методов исследования на основе цифровых технологий, в том числе и в области лучевой диагностики (как, например, мультиспиральная компьютерная томография), появилась возможность с высокой точностью провести как дифференциальную, так и топическую диагностику различных заболеваний.

Учитывая вышесказанное, мы провели работу по изучению диагностических возможностей метода МСКТ в диагностике заболеваний слюнных желез.

Материал и методы. Всего за период с марта по октябрь 2009 г. провели МСКТ у 81 пациента. На основании комплексного обследования у них диагностировали: слюннокаменную болезнь - у 13 больных, сиалоаденоз -у 15, опухоли слюнных желез - у 51 (50 доброкачественные и 1 злокачественная) и у 3-ех - ранулу. Исследования проводились на мультиспиральном компьютерном томографе Philips Brilliance 64, в качестве контрастного вещества использовали неионное водорастворимое контрастное вещество “Визипак” 320 мг йода/мл. Построение мультиспиральных 3D реконструкций выполнили на рабочей станции Philips Brilliance 190P

Результаты. Анализ результатов исследования муль-тиспиральной компьютерной сиалотомографии показал высокую степень диагностических возможностей метода. Особенно ценные данные были получены при топической диагностике опухолей слюнных желез и слюннокаменной болезни. Кроме того, у 6 больных мы выявили ранее не описанные рудиментарные протоки, выходящие за пределы паренхимы железы, имеющие различные направления ветвления, длину и количество, которые особенно хорошо визуализировались на 3D реконструкциях. На обычных сиалограммах данные аномалии протоковой системы не определялись.

Заключение. Мультиспиральная компьютерная сиало-томография позволяет с высокой точностью оценить элементы протоковой системы слюнных желез и паренхимы. Метод дает возможность проводить топическую ди-

агностику опухолей и планировать хирургический метод лечения, что позволяет использовать его в широкой клинической практике.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА ГИДРАВЛИЧЕСКОГО ПРЕССИНГА ПРИ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЯХ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Бекреев В.В., Ильин А.А., Адоньева А.В., Груздева Т.А.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава; Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава;

Поликлиника №2 Минэкономразвития РФ, Москва

Среди патологических процессов в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) внутренние нарушения по частоте поражения занимают первое место (Куприянов И.А. и др., 2003, Рабухина Н.А. и др., 1991). Термин “внутреннее нарушение” используется в случаях необычной позиции и изменения функционального взаимоотношения между суставным диском, мыщелковым отростком нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости (Сысолятин П.Г. и др., 2000).

Анализ эффективности лечения методом гидравлического прессинга проведен у 36 пациентов с невправля-емым смещением суставного диска. Эта категория пациентов является наиболее сложной в прогнозе консервативной терапии, поскольку данный вид внутренних нарушений связан со стойким положением суставного диска ВНЧС кпереди от головки нижней челюсти и развитием синовита. Основными жалобами пациентов были ограничение открывания рта и боль при движениях нижней челюсти. Использование методов лучевой диагностики (магнитно-резонансной томографии и артротомог-рафии) выявило переднее невправляемое смещение суставного диска, его деформацию в виде сжатия и перегиба.

Цель исследования: определение эффективности метода гидравлического прессинга у пациентов с невправляе-мым смещением суставного диска.

Материал и методы. Сонографическое исследование ВНЧС проведено у 36 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет на высокоразрешающем оборудовании (Philips HD/XE) линейным датчиком с частотой 12 МГц. Метод гидравлического прессинга (Ильин А.А. и др., 2003) применен у 30 из 36 пациентов. (У 6 человек артропункция не проводилась, поскольку при ультразвуковом исследовании (УЗИ) у них обнаружены признаки острого воспалительного процесса в суставе - снижение эхогенности диска или его части, а также перифокальный отек прилежащих мягких тканей без четких контуров. Артропункция у этих пациентов могла служить дополнительной травмой и оказать негативное влияние на течение воспалительного процесса в суставе). После соответствующей обработки области исследования, а также датчика аппарата УЗИ, производилась артропункция ВНЧС по общепризнанной методике (Егоров П.М., 1972). В нижний отдел ВНЧС под давлением вводили 0,5—1,0 мл 1% раствора лидокаина с це-

лью изменения патологического положения диска. В зависимости от эффективности лечения производилось

3-4 инъекции с интервалами в 3-6 дней. Все артропунк-ции проводились под контролем УЗИ, одновременно осуществлялась киносъемка изображения на мониторе аппарата УЗИ. Сонографическое исследование всем пациентам проводилось до артропункции, во время артропун-кции и сразу после нее, а также через неделю в качестве контроля.

Результаты. На экране монитора во время исследования всегда хорошо визуализировались головка нижней челюсти, суставной диск, определялось его патологическое положение, измерялась степень смещения диска на всех этапах исследования. Всегда можно было определить положение кончика пункционной иглы (поиск ее легко осуществлялся при небольшом введении раствора, при этом раздвигание тканей раствором хорошо видно на экране), степень расширения суставной щели. Таким образом, имелась возможность коррекции положения иглы и количества вводимого раствора. Во время исследования измерялись изменение размеров суставной щели и положения суставного диска.

После нескольких атропункций у 7 человек исследуемой группы удалось нормализовать положение суставного диска. Клинически это отмечалось прекращением боли, восстановлением движений нижней челюсти в полном объеме. При этом пациенты информированы о том, что абсолютная норма в суставе отсутствует, и возможен рецидив смещения диска, так как остаются растянутыми внутрисуставные связи и капсула, а у некоторых исследуемых имеются морфологические изменения головки нижней челюсти артрозного характера. Все пациенты консультированы у ортодонта или стоматолога-ортопе-да, и им проводилось по показаниям соответствующее лечение. У 6 пациентов полученный результат закрепился, а у 1 больного случился рецидив смещения суставного диска. В этом случае пациентка без ведома врача прекратила носить лечебную каппу, а в другом случае рецидив произошел без видимых причин.

Значительное улучшение в результате применения гидравлического прессинга получено у 5 больных. Пациенты отмечали прекращение болевых ощущений и восстановление объема движений нижней челюсти. Однако при осмотре у них имелась незначительная девиация нижней челюсти при широком открывании рта, а при УЗИ оставалась небольшая передняя дислокация суставного диска. Этим пациентам рекомендовано продолжать лечение у ортодонта или стоматолога-ортопеда с применением каппы.

Положительная динамика клинически и по данным УЗИ отмечались у 15 больных. Результаты измерений анатомических образований ВНЧС у них при УЗИ до и после артропункции следующие: наблюдалось статистически значимое уменьшение размеров передней суставной щели с 1,74+0,05 мм до 1,50+05 мм; высоты переднего полюса диска с 2,42+0,10 мм до 2,15+0,13 мм, заднего полюса диска от 2,58+0,5 мм до 2,26+0,20 мм и средней части диска от 1,88+0,12 мм до 1,73+0,11 мм, а также латеральной крыловидной мышцы от 8,73+0,7 мм до 8,14+0,5 мм (р<0,05). Латеральная суставная щель уменьшилась с 4,80+0,12 мм до 4,14+0,10 мм. Таким образом, данные сонографического исследования позволяют сделать вывод, что суставной диск в результате внутрисус-

тавного введения лидокаина сместился кзади и медиально, то есть положение его улучшилось. По-видимому, это связано с расширением суставной щели и созданием условий для репозиции суставного диска, разрушением отдельных спаек внутри сустава, а также с релаксацией латеральной крыловидной мышцы, и, возможно, жидкость (1% лидокаин), введенная в нижний отдел сустава оказала давление на поверхность диска, что способствовало его перемещению. Клинически у этих пациентов отмечались улучшение функции нижней челюсти и устранение болевого синдрома.

У 3 пациентов при применении гидравлического прессинга положительного результата получено не было. При первом УЗИ определялись смещение суставного диска и его полная неподвижность, при последующих УЗИ с арт-ропункцией наблюдались лишь колебательные движения диска. Следует отметить, что 2 пациента до этого в течение 6 месяцев пользовались лечебными каппами с незначительным положительным результатом. В таких случаях имеются показания к хирургическому лечению.

Пациентам, артропункция которым не проводилась из-за наличия острого воспалительного процесса в суставе, было назначено соответствующее комплексное лечение, острый воспалительный процесс купирован в течение 1-2 недель, что также подтверждено результатами УЗИ.

Заключение. При проведении гидравлического прессинга под контролем УЗИ имеется возможность оценивать его результативность по положению суставного диска на этапах лечения, измеряя изменение его положения с большой точностью, а также контролировать стойкость полученных результатов. Артропункция ВНЧС с применением гидравлического прессинга под контролем УЗИ может успешно осуществляться как один из методов репозиции суставного диска в комплексном лечении пациентов с внутренними нарушениями ВНЧС.

ВОЗМОЖНОСТИ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА И СОПУТСТВУЮЩИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ЕГО ОБОЛОЧЕК

Белякин С.А., Дмитращенко А.А., Хышов В.Б., Макшанцев А.Ю.

ФГУ Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России, Красногорск

Цель исследования: изучить возможности мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ) в выявлении и характеристике сочетанных повреждений лицевого скелета и головного мозга.

Материал и методы. Компьютерно-томографическое сканирование головы в режиме “сырых данных” с толщиной выделяемого среза 3 мм. Восстановление изображений в режиме стандартного исследования головного мозга и в режиме высокого разрешения с толщиной выделяемого среза 1 мм. Постпроцессорная обработка изображений с построением объемных реконструкций.

Результаты. Обследовано 64 пациента с повреждениями лицевого скелета. Выявлено: перелом костей носа и

решетчатой кости - 19; перелом скуловой кости и чешуи височной кости - 15; перелом стенок лобной пазухи -11; перелом верхней челюсти и стенок орбиты - 10; перелом нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава и пирамиды височной кости - 9.

У всех травмированных обнаружены зоны ушиба мозга или нарушение целостности мозговых оболочек как при наличии, так и при отсутствии повреждений костей мозгового черепа.

Переломы костей носа и решетчатой кости в 12 наблюдениях сопровождались ушибом лобных долей мозга, в 7 - ликвореей (истечением ликвора из носовых ходов). Ликворея свидетельствовала о повреждении твердой мозговой оболочки. Семи травмированным с ликвореей проводилось дополнительное КТ-исследование головного мозга после эндолюмбального введения контрастного вещества. Специальная укладка предусматривала положение пациента на животе и расположение головы ниже уровня позвоночника, чем достигались условия оттока контрастированного ликвора через поврежденные оболочки головного мозга в полость носа. Эта методика позволила во всех 7 случаях определить место повреждения твердой мозговой оболочки.

Переломы скуловой кости и чешуи височной кости сочетались с эпидуральными гематомами, располагающимися на уровне линейного или вдавленного перелома чешуи височной кости. Эпидуральные гематомы характеризовались двояковыпуклой или плосковыпуклой зоной измененной плотности (60-65 ед. Ни), прилегающей к своду черепа. Соотношение длинника и ширины гематомы составляло 5:1. При этом наблюдалось оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки у краев гематомы. Наряду с повреждениями оболочек мозга, соответственно их локализации наблюдали апоневротические гематомы.

Переломы стенок лобной пазухи сопровождались зонами ушиба головного мозга в прилежащих отделах мозговой ткани лобной доли (7) и затылочной доли (4). Повреждения мозговой ткани затылочной доли возникали вследствие контрудара. В 6 наблюдениях отмечалась пневмоцефалия (проникновение воздуха в полость черепа через возникающее сообщение с лобной пазухой).

Множественные переломы верхней челюсти и стенок орбиты возникали вследствие резкого повышения давления в глазнице, приводящего к растрескиванию ее стенок и внедрению костных отломков и мягкотканных структур ретробульбарного пространства в мозговую ткань и верхнечелюстную пазуху. В области внедрения отломков мозговая ткань была имбибирована кровью, наблюдались признаки отека мозга и сглаженность под-паутинного пространства. Реже (4 наблюдения) в этой зоне выявлялись свежие сгустки крови в виде участков повышенной плотности (65-75 ед. НИ). Такую картину трактовали как травматическую внутримозговую гематому, требующую активных лечебных мероприятий.

Комплексные переломы нижней челюсти, височнонижнечелюстного сустава и пирамиды височной кости в представленных наблюдениях сопровождались умеренно выраженными зонами ушиба мозговой ткани глубинных отделов височной доли и ее полюса. Такой вид изменений тканей мозга соответствовал ушибам II типа и проявлялся наличием высокоплотных мелкоточечных включений в зоне пониженной плотности либо умеренным

гомогенным повышением плотности в очаге ушиба до 50 ед. НИ. Во всех наблюдениях указанные изменения мозговой ткани подверглись обратному развитию.

Выводы. Комбинированная методика мультиспираль-ной компьютерной томографии в режиме стандартного исследования головного мозга и в режиме высокого разрешения позволяет достоверно установить наличие и характер нарушения целостности костей лицевого скелета и распознать сопутствующие повреждения головного мозга и его оболочек.

РОЛЬ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ В ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫМИ СИНУСИТАМИ, ВЫЗВАННЫМИ РЕНТГЕНКОНТРАСТНЫМИ ПЛОМБИРОВОЧНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ

Вавин В.В., Толченицин И.А., Сиволапов К.А.

ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава

Введение. В последние годы отмечается значительный рост воспалительных заболеваний околоносовых пазух, которые занимают до 30% числа всех стационарных больных и до 16% среди амбулаторных пациентов (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Артамонова А.В., и др., 2008).

В том числе отмечено увеличение числа верхнечелюстных синуситов, вызванных наличием инородных тел после эндодонтического лечения моляров, премоляров верхней челюсти (Бойко Н.В. и др., 2008; Никитин А.А. и др., 2009). Этому в большинстве случаев способствуют особенности анатомического строения верхнечелюстной пазухи, длительно протекающие воспалительные процессы в тканях периодонта и периапикальных тканях зуба (Пискунов С.З. и др., 2004).

В настоящее время предпочтительны щадящие хирургические вмешательства на верхнечелюстной пазухе (Пискунов С.З. и др., 2008; Лопатин А.С., 2009 и др.; Costa F. et al., 2007). Соответственно, необходима оценка состояния слизистой оболочки пазухи до операции для решения вопроса о возможной необходимости проведения предоперационной подготовки.

Материал и методы. Работа основана на результатах обследования 37 больных хроническим одонтогенным синуситами, вызванными рентгенконтрастными пломбировочными материалами (РПМ) - 19 мужчин и 18 женщин, средний возраст составил 27±8,2 лет.

Обследование включало осмотр ЛОР-органов, микробиологическое исследование отделяемого полости носа и околоносовых пазух, эндоскопический осмотр полости носа жесткими риноскопами диаметром 4 мм с оптикой под углом 0° и 75°, спиральная компьютерная томография околоносовых пазух (СКТ ОНП) (аппарат Siemens SOMATON SENSATION 40), клинический анализ крови.

У 35 больных хроническим одонтогенным синуситом, обусловленным РПМ, в процессе лечения выполнено экстраназальное малоинвазивное вскрытие верхнечелюстной пазухи с эндоскопической ревизией пазухи, эндо-

назальное эндоскопическое вскрытие пазухи в 2 случаях. В момент оперативного вмешательства проводилась оценка состояния содержимого пазухи и ее слизистой оболочки.

Результаты и обсуждение. Характер воспалительного процесса в опытной группе, выявленный при клиническом и рентгенологическом обследовании, был следующим: хронический гнойно-полипозный верхнечелюстной синусит, обусловленный наличием инородного тела в пазухе (РПМ) - 22, хронический полипозный верхнечелюстной синусит с наличием инородного тела в пазухе (РПМ) - 15.

При микологическом исследовании у 19 больных выявлен грибковый возбудитель (Candida albicans, дрожжевые грибки, Asp. nigrum). При наличии гнойного процесса (22 больных) бактериальным возбудителем явился Staph. Intermedius у 13, Staph. aureus у 8, Klebsiella у 3 пациентов.

В зависимости от состояния слизистой оболочки пазухи опытная группа была разделена на 2 подгруппы. В первой подгруппе (выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки пазухи) было 22 человека. По данным СКТ ОНП отмечено тотальное затемнение верхнечелюстной за счет пазухи мягкотканого образования в 9 случаях, в 7 случаях с вовлечением клеток решетчатого лабиринта, в 13 случаях помимо значительного уменьшения просвета пазухи за счет увеличения в объеме ее слизистой оболочки определялся экссудат в разном количестве. Инородные тела в этой подгруппе находились на дне или в нижних отделах пазухи. Оценивая состояние остиомеатального комплекса у пациентов данной группы, он был заблокирован за счет мягкотканного образования (полипозная ткань) в 9 случаях, за счет нарушения архитектоники полости носа (деформация носовой перегородки, conchae bullosae, bulla ethmoidalis) - в 8 случаях. В момент оперативного вмешательства была обнаружена: выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки с наличием гнойного секрета. У 9 пациентов имелись ка-зеозные массы, у 18 - полипозные изменения слизистой оболочки (в 7 случаях - обширные с вовлечением решетчатого лабиринта), у 2 - наличие грануляционной ткани. Эти состояния слизистой оболочки пазухи способствовали повышенной кровоточивости в момент операции и вызывали затруднения в поиске инородных тел и диффе-ренцировке необратимо измененной от функционально сохранной слизистой оболочки. Дополнительно потребовались вмешательства на области остиомеатального комплекса через полость носа у 17 человек. Все интраопера-ционные находки соответствовали данным, полученным ранее при СКТ ОНП.

Во второй подгруппе (15 человек) по данным СКТ околоносовых пазух определялось локальное утолщение слизистой оболочки вокруг инородного тела у 9 больных, у 4 пациентов имелось затемнение пазухи на 1/3 просвета. Локализация инородного тела была в 5 случаях в нижних отделах пазухи, в 4 случаях - в центральных, в 4 случаях - в верхних отделах пазухи, в одном случае - в передних клетках решетчатого лабиринта, в одном случае - в естественном соустье пазухи с полостью носа (что указывает на хорошую работу мукоцилиарного транспорта). Оценивая состояние остиомиатального комплекса, определено его изменение в 4 случаях, что в 2 случаях обусловлено наличием инородного тела, в одном случае - по-

липозной ткани, и в одном случае выраженной деформацией носовой перегородки. В момент операции определялась невыраженная воспалительная реакция слизистой оболочки пазухи, что проявлялось отсутствием значительного отека, гиперемии, гнойного секрета. У 4 больных имелись казеозные массы, у 8 - локальные полипоз-ные изменения слизистой оболочки пазухи, у 1 - грануляционная ткань. В этой подгруппе оперативные вмешательства протекали более благоприятно, что было обусловлено лучшими условиями для манипуляций под эндоскопическим контролем (меньшая кровоточивость тканей, более четкая дифференцировка патологического процесса за счет его отграничения от неизмененной слизистой оболочкой). В 2 случаях оперативное вмешательство было проведено эндоназально: удалено инородное тело из соустья пазухи в одном случае и из клеток решетчатого лабиринта - в другом. При осмотре пазухи через расширенное естественное соустье эндоскопом патологических изменений со стороны ее слизистой оболочки не выявлено.

Выводы:

1. Данные о состоянии слизистой оболочки ОНП при одонтогенных верхнечелюстных синуситах, вызванных РПМ, полученные при СКТ ОНП, сопоставимы с интраоперационными находками.

2. Особенно важна СКТ диагностика состояния остио-меатального комплекса, т.к. его патология, приводящая к аноксии пазухи и парезу мукоцилиарного транспорта, является важным патогенетическим моментом в развитии хронического синусита, вызванного РПМ, и требует обязательной хирургической коррекции.

3. Наличие экссудата в пазухе и ее тотальное затемнение, по данным СКТ ОНП, может указывать на обострение воспалительного процесса, проведение оперативного вмешательства в этот период не благоприятно, что требует активной предоперационной подготовки.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И СТОМАТОЛОГИИ

Васильев А.Ю., Петровская В.В., Трутень В.П., Выклюк М.В.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Цель исследования: оптимизировать лучевые исследования зубочелюстной системы на основе высокотехнологичных методов лучевой диагностики.

Материал и методы. Проведено исследование 4500 больных стоматологического профиля. Им выполнялась дентальная объемная томография на аппарате I-CAT (США), мультиспиральная компьютерная томография на приборе Brilliance 64 (Philips), ультразвуковое исследование мягких тканей челюстно-лицевой зоны на аппарате Ш-22специализированным датчиком 7,5-12,0 МГц. Всем пациентам проводилась стандартная цифровая ортопантомография на аппарате Strato (Италия).

Результаты и обсуждение. Анализ полученных результатов показал возросшее значение высокотехнологичных

методов лучевой диагностики в алгоритме исследования больных стоматологического профиля с формированием индивидуальной траектории обследования. На основании принципов доказательной медицины установлено, что при травмах челюстно-лицевой зоны методом выбора является дентальная объемная томография и мультиспи-ральная компьютерная томография. Обследование пациентов с изменением мягких тканей у взрослых и детей должно начинаться с ультразвукового исследования, позволяющего установить вид и характер артериовенозных мальформаций, а также фазу воспалительного процесса. Методом выбора при болезни Шегрена и слюннокаменной болезни также является ультразвуковое исследование. При направлении пациентов на стоматологическую имплантацию методом первого этапа и методом “выбора” представляется дентальная объемная томография в сочетании с программами обработки изображений, позволяющими определить объем и вид операции, а также прогнозировать результаты с учетом ортопедического этапа лечения.

Анализ полученных данных показал, что ортопантомография при многих состояниях по-прежнему остается базовой методикой исследования, но отмечаются объективные тенденции перехода ее на цифровую технологию получения изображения.

Выводы. При исследовании больных стоматологического профиля отмечается четкая тенденция повышения роли высокотехнологичных методов лучевой диагностики.

Работа выполнена в рамках ведущей научной школы НШ 3481.2010.7.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛУЧЕВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И ТВЕРДОГО НЕБА

Васильев А.Ю., Выклюк М.В., Лежнев Д.А., Петровская В.В.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Введение. Лечение детей с врожденными расщелинами альвеолярного отростка и твердого неба является одной из сложных задач восстановительной хирургии челюстно-лицевой области. Лечение данной категории пациентов длительное и многоэтапное. Лучевые методы диагностики позволяют определить степень и распространенность дефектов альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

Цель: определить роль лучевых методов диагностики на реконструктивных этапах у пациентов с врожденными расщелинами альвеолярного отростка и твердого неба.

Материал и методы. Исследовано 20 пациентов в возрасте 8-18 лет с врожденными расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба разной степени сложности. Основными методами лучевой диагностики для исследования данной категории пациентов были: традиционная рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография, дентальная объемная томография, цифровая микрофокусная рентгенография и ультразвуковое исследование.

Результаты. Основные костно-реконструктивные операции начинают выполнять в возрасте 10 лет. Ортопантомография, увеличенная панорамная рентгенография и рентгенография верхней челюсти “вприкус” - это основные методы лучевого обследования, которые помогают диагностировать дефекты альвеолярного отростка и твердого неба. Однако данные методы не дают полной информации о распространенности аномалии челюстно-лицевой области. На этапе планирования костно-реконструктивных операций выполнялись высокотехнологичные методы лучевой диагностики. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) проводилась у 7 пациентов и позволила определить степень распространения костного дефекта, его размеры, выявить оронозальное соустье, оценить состояние важных анатомических структур и положение соседних зубов. Дентальная объемная томография (ДОТ), проведенная 13 пациентам, с меньшей лучевой нагрузкой позволила ответить на те же вопросы, что и при использовании МСКТ. На послеоперационном этапе лечения использовались также высокотехнологичные методы лучевой диагностики (МСКТ и ДОТ), которые позволили определить правильность восстановления альвеолярного отростка, положение и состояние костного регенерата, а также положение фиксирующих элементов. В отдаленный послеоперационный период цифровая микрофокусная рентгенография при неоднократном исследовании пациентов и с минимальной лучевой нагрузкой позволяет определить степень остеоинтеграции на уровне регенерата (п=20). Для определения качества кровотока, его скоростных показателей всем пациентам выполнялось УЗИ (п=20).

Выводы. Таким образом, использование высокотехнологичных методов лучевой диагностики позволяет правильно распланировать объем оперативного вмешательства, определить положение трансплантата после операции. Цифровая микрофокусная рентгенография и УЗИ являются методами выбора при оценке регенерации костной ткани в послеоперационном периоде у пациентов с врожденными расщелинами альвеолярного отростка и твердого неба.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КАНАЛА КОНЕЧНОГО ОТРЕЗКА НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА В ОБЛАСТИ ПОДБОРОДКА

Васильев Ю.Л.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Введение. Обезболивание в современной стоматологии представляет собой комплекс психопрофилактических и медикаментозных воздействий, направленных на снижение или полное купирование болевых ощущений при проведении различных вмешательств.

На сегодняшний день существует более 40 методик обезболивания нижней челюсти, большинство из которых имеют уже историческое значение, но проблема дополнительного введения анестетика для достижения полной анестезии бокового и фронтального отделов нижней челюсти остается актуальной.

Это связано с тем, что премоляры, клыки и резцы нижней челюсти попадают в пограничную зону иннерва-

ции, когда нижнелуночковый нерв покидает одноименный канал и разветвляется после выхода из подбородочного отверстия на внутрикостную ветвь и на внекостные ветви подбородочного нерва. Наши собственные исследования (Васильев Ю.Л., Цыбулькин А.Г, 2010) показали, что подбородочный нерв у одноименного отверстия разветвляется на внекостную часть, pars extraossalis, от которой отходят ветви, иннервирующие нижнюю губу, кожу подбородка и десну, а также внутрикостную часть, pars intraossalis, начинающуюся от подбородочного отверстия и продолжающуюся до симфиза; от последней отходят ветви к первому премоляру, клыку и резцам.

Поскольку канал нижней челюсти на большем протяжении не имеет компактной стенки, широко сообщается с ячейками губчатого вещества, что дает основание для ошибочных выводов при пленочной рентгенографии.

Цель работы: рентгенологическое подтверждение наличия костного канала в переднем отделе нижней челюсти.

Материал и методы. Было изучено 500 ортопантомограмм пациентов в возрасте от 20 до 70 лет, сделанных на цифровом ортопантомографе OP 200 D. Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи программы “STATGRAF” и компьютерных программ Microsoft. В ходе исследования учитывали размеры, положение и количество подбородочных отверстий, степень их смещения к центру челюсти, а также оценивали форму, размеры и продолжительность костного канала, продолжающегося после подбородочного отверстия до симфиза.

Результаты. Оценка данных цифровых рентгенологических снимков (далее ОПГ), сделанных на цифровом ортопантомографе OP 200 D показала, что в 67% случаев у пациентов в возрасте 45-70 лет присутствует раздвоение подбородочного отверстия таким образом, что большее отверстие расположено в проекции корня первого премоляра (38%), а второе (46%) значительно смещено к первому моляру или находится непосредственно под его медиальным корнем. Серповидное искривление выхода нижнечелюстного канала присутствует у 79% пациентов в возрасте 30-60 лет, а также в 45% отмечается чашеобразная форма подбородочного отверстия.

У молодых пациентов форма подбородочного отверстия вариабельна, однако отмечается в ряде случаев (27%) колбообразная форма отверстия, обращенного к молярам нижней челюсти при высоком расположении самого нижнечелюстного канала.

В 65% случаев отмечается эллипсовидный канал, начало и конец канала находятся на одной линии, а средняя часть на 1 мм (в среднем) ниже его крайних точек, начинающийся ниже подбородочного отверстия и восходящий до сифмфиза, продолжаясь к противоположной стороне. В 25% случаев наблюдали волнообразный тип канала, который образован двумя противоположно направленными и переходящими один в другой изгибами. В остальных 10% случаев костный канал прослеживался до корня 2-го резца. Толщина канала в среднем составила 2±0,5 мм.

Выводы. Использование современных методов диагностики позволяет проводить исследования на более высоком доказательном уровне по сравнению с классической дентальной рентгенографией. Полученные данные констатируют наличие нескольких форм костного кана-

ла в переднем отделе нижней челюсти.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ХОНДРОПРОТЕКТИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Воробьева Т.С., Швырков М.Б.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Боль и часто сопутствующие ей шумы в височно-нижнечелюстных суставах (ВНЧС) очень мучают многих людей. Эти симптомы являются внешним проявлением глубинных процессов, происходящих в суставах: дистрофические явления, потеря эластичности или наоборот излишняя эластичность связок, дегенеративные изменения тканей хряща и головок нижней челюсти, что приводит к практически необратимому нарушению структуры суставных поверхностей. Мнения специалистов разнятся в том, что является причиной этих изменений: стоматологи-ортопеды считают, что это потеря зубов и связанные с ней деформации прикуса; некоторые видят корни проблем и в дисплазии соединительной ткани (ДСТ), и тогда изменения ВНЧС становятся лишь частным проявлением общей патологии. В любом случае, такие нарушения ведут в свою очередь к большим переменам в подвижности суставов: как правило, это либо анкилоз, либо подвывих или вывих. Эти варианты создают все условия для нарастающего дискомфорта, мешающего исполнению как физиологических, так и социальных потребностей наших пациентов. В поисках путей решения этих проблем нам удалось добиться некоторых результатов.

В данном исследовании принимала участие группа из 15 пациентов с клинически выраженными дистрофическими заболеваниями ВНЧС. В частности у восьми был выявлен деформирующий остеоартроз головок нижней челюсти (как в виде экзостозов, так и с убылью костной ткани), у двоих - анкилоз ВНЧС, а также чуть более, чем у половины из них (8 человек) был обнаружен хронический вправляемый подвывих, либо вывих нижней челюсти. Жалобы данных пациентов в основном сводились к боли и дискомфорту в области ВНЧ суставов, щелчкам и хрусту при открывании/закрывании рта. Любопытно, что боль чаще отмечалась пациентами в правом суставе, а щелчки и хруст - в левом, в то время как их патология затрагивала оба ВНЧ сустава в одинаковой мере.

После проведенной у пациентов рентгенодиагностики и магнитно-резонансной томографии (МРТ) подтвердились предположения о наличии и степени дегенеративных процессов в ВНЧ суставах, что и явилось основанием выбора препарата “Адгелон”, представителя группы хондропротекторов. Адгелон является препаратом нового поколения, эффект которого основан на использовании очень низких концентраций действующих веществ, что не вызывает побочных эффектов и иммунных реакций организма. Он стимулирует процесс регенерации хрящевой ткани и всех соединительно-тканных структур сустава и содержит в своем составе выделенные из сыворотки крови крупного рогатого скота гликопротеин и ги-алуроновую кислоту

Курс лечения адгелоном составлял 10 внутрисуставных инъекций с частотой 2 раза в неделю. Уже после пер-

вой инъекции у 7 больных боли и хруст исчезли или стали меньше. После 6-й инъекции у всех больных хруст и боли прекратились, но в ходе завершения курса инъекций у 4 больных хруст периодически появлялся и исчезал. После 10-й инъекции едва ощущаемый при пальпации хруст сохранился у 3 больных, болей не было. Больным с резорбцией головки нижней челюсти был назначен фосамакс - препарат из группы бифосфонатов, являющийся ингибитором костной резорбции, обладает высоким сродством к минеральным компонентам кости и подавляет активность остеокластов. Самое удивительное было в том, что под влиянием адгелона имевшийся у больных подвывих ликвидировался, а вывих превратился в подвывих. Невольно появляется подозрение, что зубы и мышцы и дисплазия соединительной ткани в возникновении внутрисуставных нарушений ни при чем. Здесь есть какая-то другая причина, которую нам еще предстоит выяснить. Настораживает и то, что недуг поражает молодых людей и в основном женщин.

Результаты. Абсолютно все пациенты отметили значительные улучшения в своем самочувствии; все указанные ими до лечения симптомы либо сошли на нет, либо ослабли. У многих из них абсолютное исчезновение всех беспокоивших ранее симптомов и объективная нормализация работы суставов отмечалась после 6-й инъекции препарата. У пациентов с хроническими вправляемыми вывихами и подвывихами нижней челюсти прежде чрезмерно широкое открывание рта оптимизировалось до значений нормы или значительно уменьшилось. У 40% больных наблюдалась полная нормализация всех параметров работы сустава и отсутствие ранее предъявляемых жалоб. Пациентке с двусторонним вправляемым вывихом нижней челюсти, где ввиду большой сложности патологии курс лечения адгелоном эффекта не дал, были сделаны однократные инъекции ботокса в латеральные крыловидные мышцы с целью ликвидировать чрезмерное выдвижение нижней челюсти вперед, после чего в данный момент проводится повторный курс внутрисуставного введения адгелона, который уже дает положительный результат. Среди наших пациентов был и такой случай, где суставная головка чрезвычайно деформирована, и, казалось бы, только хирургическими манипуляциями можно было бы устранить причину хруста и боли в суставе. Но и в этой ситуации курс внутрисуставных инъекций оказался эффективным, и состояние больной практически полностью нормализовалось. В целом, ярко положительный эффект от лечения препаратом адгелон был достигнут у всех без исключения больных, что подтверждается активной динамикой улучшений в процессе лечения и тем, как долго сохраняется полученный эффект. На данный момент, полученный результат сохраняется, хотя с момента последней инъекции в среднем прошло уже более двух месяцев.

Итак, лечение больных внутрисуставными нарушениями ВНЧС интраартикулярными инъекциями раствора адгелона внушает большую надежду, но требуется увеличить число наблюдений. К сожалению, на данный момент у нас нет возможности представить более долгосрочные и более полные по количеству больных результаты лечения адгелоном, так как практическое изучение действия этого препарата при дегенеративных изменениях ВНЧС ведется не так давно. Но будет осуществляться дальнейшее наблюдение больных, прошедших курс лечения, а

также планируется анализ действия препарата на большем количестве клинических случаев.

Также под наблюдением находится еще одна группа больных из 10 человек, которые недавно начали курс лечения, и мы пока только получаем результаты по динамике их клинической картины.

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРБИТЫ И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХ

Гаршина Е.В., Манакова Я.Л.

ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница

Введение. Отечественные и зарубежные источники информации констатируют рост распространенности заболеваний носа и околоносовых пазух. В последние десятилетия заболеваемость синуситами увеличилась почти в 3 раза, а удельный вес госпитализированных увеличивается ежегодно на 1,5-2% (ГЗ. Пискунов и др., 2002). В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита (В.С. Козлов и др., 2003). Международный консенсус по риносинуситам (EPOS 2007) отмечает рост заболеваемости различными формами, в частности полипозным риносинуситом, распространенность которого среди населения планеты увеличилась с 2 до 4%. При этом увеличивается распространенность такой патологии, как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, то есть заболеваний, в возникновении которых существенная роль принадлежит ослаблению местных защитных сил слизистой оболочки дыхательных путей. Ведущим методом выявления патологических изменений в околоносовых пазухах при различных видах поражения является лучевая диагностика. Однако следует отметить, что в связи со сложной анатомией лицевого скелета возможности традиционной рентгенографии ограничены - для полноценного отображения придаточных пазух носа необходимо использовать до четырех проекций: прямая (по Колдуэллу), полуаксиальная (по Уотеру), боковая и аксиальная. Динамичное развитие в последние десятилетия ХХ в. науки и медицины привело к появлению компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ), которые в корне изменили возможности лучевой диагностики в получении клинически значимой диагностической информации, выходящей за пределы разрешающей способности методик традиционной рентгенологии. Длительное время считалось, что лучевое исследование следует проводить по принципу “от простого к сложному”. На сегодняшний день более целесообразным является применение наиболее информативной методики, положительный или отрицательный результат которой может прямым образом повлиять на клиническое ведение пациента, что позволяет отказаться от проведения традиционного лучевого исследования (Кшпаев В.В., 2004). Возможности КТ и МРТ в выявлении патологических изменений око-лоносовых пазух достаточно подробно освещены отечественными и зарубежными авторами (Osguthorpe D., 2001; Терновой С. К. и др., 2004; Труфанов Е.В., 2009).

Эндоскопическая полисинусотомия - операция при хроническом воспалительном процессе (полипозном, кистозном или гнойном) в околоносовых пазухах, выполняется под контролем современной оптики при использовании техники минимально инвазивной хирургии. Объем операции зависит от количества пораженных пазух и степени вовлечения их в патологический процесс. В целом, операция направлена на удаление всех патологических тканей полипов, кист, папиллом, гипертрофированных участков слизистой оболочки и аномально увеличенных костных структур; удаление патологического экссудата и создание в конечном итоге анатомии, максимально приближенной к нормальной.

Вероятность осложнений после эндоскопических операций на околоносовых пазухах дискутируется, их частота колеблется от 1,1 до 17% (H.M. Friedman, 1979; K. Kane, 1994; A.J. Maniglia, 1989).Частота орбитальных осложнений, по данным разных авторов, колеблется в значительном диапазоне. В наблюдаемой H. Stammberger, M. Hawke (1993) группе из 8000 пациентов не было ни одного орбитального осложнения. В группе из 593 человек, наблюдаемой M. Vleming, R. Middelweerd (1992), были отмечены 2 случая внутриорбитальной гематомы. J.A. Stankiewicz (1989) описал 5 случаев внутриорбительной гематомы в группе из 300 человек, в одном случае вследствие кровотечения развилась слепота. С.П. Разиньков (1998), обобщая результаты 1194 операций на решетчатом лабиринте, наблюдал у 8 больных кровоизлияние в нижнее веко, и у 4 больных во время операции была вскрыта клетчатка орбиты. Мала вероятность повреждения гипофиза (D.S. Parsons, 1994), головного мозга, также редки внутричерепные кровоизлияния, абсцессы мозга (A.G. Maniglia, 1989).

Материал и методы. Клинический материал работы основан на опыте обследования и лечения 225 больных, находившихся на лечении в оториноларингологическом отделении ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница (ГБУЗ НСО ГНОКБ). Возраст пациентов варьировал в пределах от 11 до 82 лет. Среди пациентов мужчин было 122 (54,2%), женщин -103 (45,8%). Всем пациентам было выполнено оперативное вмешательство в объеме “эндоскопическая полисинусотомия”.

КТ пациентам выполнялась на спиральном компьютерном томографе Ultra Z фирмы Marconi в спиральном режиме в аксиальных и фронтальных плоскостях. Физические параметры сканирования: сила тока 150 мА, напряжение 120 кУ, величина поля исследования FOV 1820 см, время вращения рентгеновской трубки 1 с, при коллимации слоя 3 мм, шаге спирали (pitch) - 1,3, стандартная матрица 512х512 элементов, длительность сканирования 20-25 с, применялся стандартный и костный алгоритмы реконструкции. Постпроцессорная обработка полученных данных выполнялась с использованием MIP, MPR, SSD реформаций, что позволило значительно повысить информативность и наглядность изображений.

Результаты. Всем пациентам с интраоперационными осложнениями в первые сутки выполнялась повторно КТ околоносовых пазух.

У 14 (6,22%) из 225 пациентов были зарегистрированы следующие интраоперационные осложнения: у 11 пациентов - гематома век, у 2 - ликворный свищ, у 1 пациента вскрылась клетчатка орбиты. Пациентам с внутри-

обитальными осложнениями ввиду отсутствия дефицита зрительной функции дополнительных манипуляций не проводилось. При КТ ни у одного пациента с гематомой век дефекта стенок орбиты не обнаружено. У пациента, который имел осложнение в виде вскрытия клетчатки орбиты, обнаружены пузырьки воздуха в орбите. У одного пациента также зарегистрирована пневмоцефалия. У 2 пациентов, оперативное лечение которых осложнилось формированием ликворного свища, дефект решетчатой кости обнаружен в ситовидной пластинке. В последующем выполнена пластика дефекта широкой фасцией бедра.

Выводы. Наиболее информативным методом выявления послеоперационных осложнений, уточнения характера сформировавшихся морфологических изменений, определяющих тактику лечения, является рентгеновская компьютерная томография.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПЕРИОДОНТИТА

Городов О.Н.1, Селиверстов П.В.2, Левен И.И.3

1МУЗ Стоматологическая поликлиника №1;

2 ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава;

3ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Введение. Диагностика и лечение верхушечных форм периодонтита является одной из актуальных проблем стоматологии. Воспаление в периапикальных тканях в 9899% случаев является причиной развития различных форм одонтогенной инфекции (абсцесс, флегмона, периостит и др.), представляющих потенциальную опасность для организма (Бажанов Н.Н., 1996; Schieden H., 2002).

Острое течение периапикального процесса сопровождается неблагоприятным влиянием на течение сопутствующих заболеваний организма, вызывая их обострение (Митронин А.В., 2004; Sjogren U. et al., 1990).

Достоверно известно, что причиной перирадикуляр-ной патологии одонтогенного происхождения является внутрикорневая инфекция, устранение которой в ходе терапии корневых каналов останавливает деструктивный процесс и приводит к выздоровлению. При воспалительных процессах в тканях периодонта инфекция проникает в дентинные канальцы на глубину до 600 мкм и иногда может достигать дентино-цементной границы (Peters LB, 2001).

Положительный клинический эффект можно получить, применяя комплекс лекарственных препаратов, направленных как на аэробную, так и анаэробную микрофлору. Поэтому следует проводить временное пломбирование с целью длительного антисептического воздействия на содержимое корневых каналов. Так исследования Г.М. Барер (1999) показывают, что после временного пломбирования корневых каналов препаратами гидроксида кальция бактерии гибнут в 97% случаев.

Препараты гидроксида кальция (СаОН2) стали наиболее популярны для эндодонтического лечения. Благодаря высокой щелочной реакции (рН 12,512,8), гидроксид кальция не только обладает антибактериальными свойствами, но и способен растворять инфицированные тка-

ни и стимулировать восстановление костной ткани в пе-риапикальной области.

Цель исследования: совершенствование лучевой диагностики и лечения деструктивных форм периодонтита.

Материал и методы. Материалами настоящего исследования являютсярезультаты комплексного клиникорентгенологического обследования больных с различными формами деструктивного верхушечного периодонтита.

Подбор и обследование пациентов, проведение лечения и дальнейшее наблюдение осуществлялось в МУЗ Стоматологическая поликлиника №1 г. Иркутска в период 2008-2010 гг.

С целью диагностики и контроля за эффективностью лечения выполнялись следующие рентгенологические исследования: панорамная рентгенограмма (116 случаев), прицельная внутриротовая рентгенограмма выполнена в области (125) зубов как на этапе постановки диагноза, так и в процессе эндодонтического лечения (определения рабочей длины, формирования и пломбирования корневых каналов). Рентгенологические исследования выполнялись на рентгеновских установках JC-5 фирмы Morita Verawiew, Япония и CCX Digital фирмы Trophy trex Group, Франция.

Результаты. Общее количество пациентов составило 125 человек, из них женщин 56,8%, мужчин - 43,2%. В рамках данного исследования пролечено 173 зуба, общее количество корневых каналов которых составило 390.

Из 125 пациентов, находившихся под наблюдением, 115 человек ранее получали эндодонтическое лечение. Изменения в костной ткани диагностировались при проведении рентгенографического исследования.

Проводилась следующая методика лечения: после проведения анестезии и изоляции зуба системой раббердам инструментальная обработка выполнялась в гибридной технике с использованием формирующего файла ПроТей-пер S1 для обработки верхней и средней третей корневого канала и инструментами Race конусности .04 для деликатной обработки средней и апикальной третей. Последним файлом, который применялся для формирования апикальной трети в медиальных каналах, стал Race 30,04, в дистальных - 35,04. После каждого инструмента проводилось обильное промывание подогретым раствором гипохлорита натрия (5,25%). Окончательная ирригация осуществлялась при помощи 30% раствора лимонной кислоты с его активацией ультразвуком, а также последующим промыванием системы корневых каналов гипохлоритом натрия, также активированного ультразвуком.

Пациентам контрольных групп производилось постоянное пломбирование каналов по общепринятой методике. Препарат “Каласепт” вводили в виде пасты и заполняли при помощи каналонаполнителя. Продолжительность временной обтурации канала составляла 2130 дней. Критерием для проведения постоянного пломбирования корневых каналов на период одного месяца от начала лечения являлось появление рентгенологических признаков минеральной насыщенности костных структур, значительное уменьшение размеров очага деструкции на рентгенограмме, увеличение оптической плотности костной ткани в очаге поражения на денситограмме. Клинически учитывали общее состояние больного, отсутствие воспалительного синдрома (наличие экссудации в корневом канале), состояние мягких тканей в области

причинного зуба (гиперемию, отечность, болезненность по переходной складке). В последующем рентгенологический контроль осуществлялся после пломбирования корневых каналов, через 3, 6 и 12 месяцев после завершения лечения.

Выводы. В результате проведенного эндодонтического лечения различных форм верхушечного периодонтита с применением современной методики клиническое выздоровление в сочетании с рентгенологическими признаками минеральной насыщенности костной ткани имело место в 81% случаев.

Применение гидроксидсодержащих препаратов для временного пломбирования корневых каналов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита способствует повышению эффективности лечения и снижению частоты осложнений.

Таким образом, анализ цифрового дентального снимка в динамике оптической плотности в околоверхушеч-ном очаге деструкции, основанный на методе локальной денситометрии, позволяет значительно уменьшить сроки временного пломбирования системы корневых каналов.

ДИАГНОСТИКА ВНУТРИКАНАЛЬНОЙ РЕЗОРБЦИИ КОРНЕЙ У ВЗРОСЛЫХ И ВЫРАБОТКА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Давыдова Н.Г., Гусева Ю.А., Клюквина К.В.

ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет Росздрава; Консультативно-диагностическая поликлиника, Архангельск

Процесс резорбции корней (РК) у взрослых является не до конца изученным феноменом. Существуют исследования, указывающие на то, что воспаление пульпы зуба и бактериальный фактор играют ведущую роль в патогенезе этих состояний. РК представляет собой осложнение, способное привести к потере зубов.

Цель исследования: изучение методов диагностики и лечения внутриканальной резорбции (ВКР).

Мы проанализировали 345 внутриротовых контактных рентгенограмм (РГ) удовлетворительного качества, из которых 150 - снимки зубов нижней челюсти, 195 -верхней челюсти. В результате выявлено 8 случаев ВКР (2,3%), преимущественно это было поражение зубов фронтальной группы. Кроме того, при анализе РГ нами выявлены другие виды резорбции корней: цервикальная резорбция - 12 случаев (3,5%), резорбция в области апекса при деструктивных формах периодонтита - 27 (7,8%). Ниже мы представляем редкий клинический случай ВРК.

В стоматологическое отделение консультативно-диагностической поликлиники СГМУ обратилась пациентка 20 лет с жалобами на эстетический дефект коронки зуба 21, наличие свища с гнойным отделяемым в проекции верхушки корня. Из анамнеза выявлено, что лечение по поводу осложненного кариеса начато 5 лет назад и проводилось 7 раз, образование свищевого хода периодически рецидивировало. Объективно: зуб 21 изменен в цвете, коронка светло-коричневая, на медиальной поверхности и с небной стороны в области зубного бугорка -пломбы, краевое прилегание не нарушено, перкуссия без-

болезненна, по переходной складке в проекции верхушки корня - свищ с вестибулярной стороны с гнойным отделяемым и обширным разрастанием грануляций. На внутриротовой контактной РГ: в области коронки определяются участки интенсивной тени, соответствующие пломбам. В просвете корневого канала следы пломбировочного материала (ПМ), в средней трети - обширный участок просветления округлой формы размерами во всю толщу корня, который наслаивается на просвет корневого канала, в верхней трети - участки интенсивной тени, соответствующие петрификатам. В области верхушки -участок разрежения с нечеткими контурами в виде языков пламени. С медиальной поверхности корня определяется расширение периодонтальной щели на всю длину корня. Диагноз: внутренняя гранулема (внутрикорневая киста с прорастанием в периодонт). С учетом обширных размеров ВКР и наличием прорастания в периодонт пациентке было рекомендовано удаление 21 зуба с последующим замещением дефекта адгезивным протезом с парапульпарными штифтами на зубы 11, 22.

При изучении удаленного зуба мы выявили перфорационное отверстие округлой формы в диаметре 6 мм, стенки корня значительно истончены, канал в верхней трети непроходим, в области верхушки корня очаги наружной резорбции.

При выявлении ВКР должна быть выработана следующая тактика:

1. Исключить наличие артефакта на РГ

2. Попытаться произвести адекватное эндодонтическое лечение.

3. В зубах с витальной пульпой необходимо провести динамическое наблюдение, контрольное рентгенологическое исследование через 6 месяцев.

4. При увеличении размеров ВКР зуб необходимо де-пульпировать.

5. При лечении зубов с некротизированной пульпой и наличием ВКР отдают предпочтение кальцийсодержащим препаратам для временного пломбирования на срок не более 3 месяцев.

6. Для постоянного пломбирования применяется следующая методика: лечение начинается с заполнения части канала, расположенного апикальнее лакуны резорбции. Далее гуттаперча срезается на уровне нижней апикальной границы дефекта, затем лакуна и коронковая часть канала пломбируются методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи. Необходимо акцентировать внимание врачей-стома-

тологов на дифференциальных рентгенологических признаках внутренней и наружной резорбции корней (НР). На РГ ВКР виден округлый симметричный очаг просветления, НР - патологический очаг с неровными, изъеденными, асимметричными границами. На РГ ВКР независимо от проекции снимка дефект находится в пределах корневого канала, при НР при изменении проекции снимка всегда происходит изменение положения дефекта. ВКР имеет вид расширения пульпарной камеры или просвета корневого канала, НР-изъеденного участка на поверхности корня. При ВКР пульпарная камера или корневой канал выглядят как легкая тень внутри дефекта, при НР наблюдается четкая граница между структурами зуба и областью резорбции.

Определяющими факторами положительного исхода

являются размеры дефекта ВКР, своевременность диагностики и лечения.

Таким образом, ключевым звеном точного выявления резорбции корня является грамотная оценка рентгенологических данных, что определяет выработку необходимой тактики лечения.

РОЛЬ И МЕСТО КОМПЛЕКСНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Дадамов А.Д., Фазылов А.А.

Ташкентская медицинская академия;

Ташкентский институт усовершенствования врачей

Введение. В последние годы значительно возросла информативность ультразвуковых исследований (УЗИ) в диагностике мягких тканей, в частности, новообразований челюстно-лицевой области и шеи. Сегодня эти исследования позволяют определить сосудистый статус региона, состояние артериального и венозного кровотока, степень смещаемости сосудов при стенозирующих и ок-клюзирующих поражениях, сопротивляемость подлежащих тканей, состояние регионарных лимфатических узлов (ЛУ). Эти возможности приобретают особую значимость при планировании операций в челюстно-лицевой области и на шее, перевязке наружной сонной артерии, решении вопроса о катетеризации заинтересованной артерии. Выбор правильной тактики лечения зависит от многих факторов, среди которых ведущее место занимает и состояние регионарных ЛУ. Регионарное лимфогенное метастазирование при опухолях мягких тканей челюстно-лицевой области, по данным литературы, колеблется от 10 до 50%. Одним из неоспоримых достоинств метода УЗИ является его высокая информативность в оценке регионарных зон лимфооттока. По мере развития высоких технологий ультразвукового сканирования, в частности, совершенствования и внедрения в практику высокочастотных датчиков, режимов энергетического и цветового допплеровского картирования, позволяющих визуализировать васкуляризацию ЛУ, значительно расширяются возможности дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных поражений. Однако сведения по комплексной УЗД метастатически пораженных ЛУ единичны и базируются на немногочисленных исследованиях. Между тем многие вопросы выбора тактики хирургического лечения зависят от степени развития патологического процесса и вовлеченности в него регионарных лимфатических узлов.

Цель работы: улучшение диагностической эффективности УЗИ в дифференциальной диагностике метастатически пораженных ЛУ и реактивных лимфаденопатий при новообразованиях кожи лица и слизистой полости рта.

Материал и методы. За 2000-2009 гг. нами обследованы 200 больных в возрасте от 2 до 85 лет с новообразованиями мягких тканей кожи лица и слизистой полости рта. УЗИ первичного очага и регионарных лимфатических узлов проводились на приборах “Интерскан-250” (Голландия) и ДС-6 (КНР). Использовались два типа датчиков: линейный с частотой 7,5-12 МГц и конвексный 3,5-

5 МГц. Все визуализируемые единичные и множествен-

ные ЛУ были расположены в регионарных областях и, как правило, на стороне новообразования. Наряду с ультразвуковым исследованием в В-режиме у 50 больных изучена скорость и направленность кровотока, изменение диаметра сосудов, состояние сосудистой стенки, а также топография бифуркации общей сонной артерии. Всем больным проводилось морфологическое исследование биопсийного материала.

Результаты. Установлены скоростные параметры движения крови в общей сонной артерии в зависимости от характера новообразований: 20,28+5,44 см/с - максимальная, 4,62+2,05 см/с - минимальная, 12+3,75 см/с -средняя.

У 22 больных бифуркация общей сонной артерии находилась на высоте верхнего края щитовидного хряща, на уровне ГГГ-ГУ шейных позвонков, у остальных больных топографических отклонений не обнаружено. У 54 больных выявлены склеротические изменения сосудов артериальной сети, что, на наш взгляд, связано с возрастными изменениями (больные в возрасте старше 60 лет). Допплерографические исследования больных, получавших лучевую терапию (ТГТ), показали достоверные сте-нотического характера поражения ветвей наружной сонной артерии и яремных вен в поле лучевого воздействия, в основе которых, очевидно, лежат склеротические изменения сосудов.

Новообразования на боковой поверхности шеи приводили к выраженной деформации профиля сосудов с нарушением скорости кровотока, что, очевидно, связано с давлением опухоли на подлежащие ткани. Так, скорость кровотока на стороне поражения уменьшалась в общей сонной артерии до 6,90+1,50 см/с, в яремных венах - до 5,10+1,26 см/с.

Характер изменения кровотока после одно- и двусторонней перевязки наружной сонной артерии изучен у 28 больных (14%). Предоперационные исследования показали, что просвет наружной сонной артерии был равен в среднем 8-10 мм, стенки округлые, очертания четкие. Диаметр яремных вен находился в пределах 10-15 мм. Линейная скорость кровотока по яремным венам после перевязки наружной сонной артерии лишь через 10-15 дней приближалась к исходным параметрам.

Одним из показаний для предоперационного ультразвукового обследования каротидной области у больных с опухолями челюстно-лицевой локализации является необходимость проведения регионарной химиотерапии, когда в выборе технологии катетеризации наружной сонной артерии или отдельных ее ветвей значительная роль принадлежит УЗИ. При грубых анатомо-топографичес-ких нарушениях, атипичном расположении бифуркации (высокое расположение, близко к основанию черепа) можно избавить больного от заведомо безрезультатного оперативного вмешательства.

Значения максимальной систолической скорости в визуализируемых сосудах метастатически пораженных лимфоузлов колебались в значительных пределах от 10 до 120 см/с, причем наиболее высокие значения пиковой скорости регистрировались в сосудах по периферии ЛУ. Значения систолической скорости в ЛУ доброкачественной природы, как правило, не превышали 25-30 см/с.

В результате проведенного комплексного УЗИ удалось систематизировать акустические признаки как для метастатически пораженных ЛУ у 84 больных, так и с реак-

тивными изменениями при доброкачественных опухолях мягких тканей.

Для метастатически пораженных ЛУ выявлены следующие наиболее характерные признаки: поражение двух ЛУ и более, большие размеры (до 2,0—3,0 см), слияние в так называемые “пакеты” ЛУ, спаянность с окружающими тканями, недифференцированная гипоэхогенная структура, превалирующая округлая форма, появление хаотической гиперваскуляризации, значительное возрастание скоростных характеристик.

В то же время для ЛУ при доброкачественных опухолях у 36 больных (18%) на основании анализа полученных акустических изображений можно сделать вывод, что характерными для них являлись единичные подвижные узлы, размеры которых не превышали 1,0—1,5 см. Все они были овальной формы с дифференцированной структурой, с сохраненной воротной или периферической вас-куляризацией. Максимальный систолический кровоток не превышал 30 см/с.

Заключение. Биопсия была и остается решающим этапом дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований. Однако, проведенные исследования свидетельствуют о том, что эхография является методом диагностики с большими возможностями качественной и количественной оценки сосудистых нарушений при новообразованиях мягких тканей. В свете исследований последних лет, свидетельствующих о значительной роли неоангиогенеза в прогрессировании роста злокачественной опухоли, допплерографические характеристики приобретают особую значимость. Этот метод становится одним из ранних в диагностике злокачественности опухоли, о чем свидетельствует тесная прямая взаимосвязь между ростом образования и васкуля-ризацией в очаге.

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ И ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Данченко О.А.1, Дергилев А.П.2, Рабинович С.С.2

Муниципальная городская клиническая больница №34; 2ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Введение. Принятая в практике методика компьютерно-томографического исследования (КТ-исследования) челюстно-лицевой области при травме верхней и нижней челюсти не всегда отображает полную картину поражения. Очень часто переломы челюстно-лицевой области сочетаются с черепно-мозговой травмой, в том числе с контузионными очагами, интракраниальными гематомами, субарахноидальным кровоизлиянием, посттравмати-ческой внутричерепной гипертензией. КТ-исследование головного мозга при челюстно-лицевой травме необходимо, т.к. определяет тактику лечения больного. Наличие внутримозговых и оболочечных кровоизлияний является относительным противопоказанием для оперативного лечения переломов челюстно-лицевой области, предопределяет их отсрочку до устранения компрессии головного мозга.

Материал и методы. Исследования проводились на мультиспиральном компьютерном томографе Siemens

Somatom Emotion 16 с шагом сканирования 0,7 и 1,5 мм. Параметры сканирования соответствовали 130 kV, 240 mA; применялся аксиальный режим сканирования с последующей реконструкцией в сагиттальных и фронтальных плоскостях.

Обследовано 42 пациента с сочетанной краниофациальной травмой в возрасте от 18 до 59 лет, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургическое отделение МУЗ ГКБ №34. Из них 5 женщин (11,9%) и 37 мужчин (88,1%). Во всех случаях первое КТ-исследование головного мозга выполнялось на

1-2-й день после поступления пациента в клинику. Повторные исследования проводились либо в 1-2-й день после операции, затем спустя 14-15 дней после операции, либо через 5-15 дней после травмы.

Результаты. У 4 пациентов (9,5%) были диагностированы переломы верхней челюсти на уровне передней и наружной стенок, у 12 (28,6%) - в сочетании с переломом дна орбиты. Изолированный перелом дна орбиты был выявлен у 3 пациентов (7,1%). Сочетанный перелом верхней челюсти и скуловой кости был диагностирован у 11 пациентов (26,2%). Перелом нижней челюсти на уровне мыщелкового отростка был выявлен у 3 пациентов (7,1%), в сочетании с переломами на уровне тела и угла нижней челюсти у 9 пациентов (21,4%).

У 25 пациентов (49,5%) кроме челюстно-лицевой зоны было проведено исследование головного мозга. Все эти пациенты имели верхнечелюстные повреждения. Из них у 8 (32%) пациентов на момент исследования неврологических проявлений внутричерепных кровоизлияний или контузии мозга не было выявлено. При КТ головного мозга у 8 пациентов диагностирована острая субдураль-ная гематома, в 3 случаях - сочетавшаяся с контузион-но-геморрагическими очагами и субарахноидальным кровоизлиянием. Острая эпидуральная гематома была выявлена у 2 пациентов, контузионно-геморрагические очаги

- у 4 пациентов. Выраженная внутричерепная гипертензия в виде диффузного сужения желудочков мозга и су-барахноидальных пространств наблюдалась у 5 пациентов. У 6 пациентов патологических изменений головного мозга не было выявлено.

Во всех исследованиях головного мозга производилось вычисление индекса передних рогов боковых желудочков (ВКИ-1), индекса тел боковых желудочков (ВКИ-2) и индекса третьего желудочка (ВКИ-3). ВКИ-1 - это отношение расстояния между самыми латеральными участками передних рогов к максимальному расстоянию между внутренними пластинами костей черепа. Верхняя граница у лиц <60 лет - 26,4%, у лиц >60 лет - 29,4%. ВКИ-2 это отношение ширины боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер к максимальному расстоянию между внутренними пластинами костей черепа. Верхняя граница у лиц <30 лет - 16%, 31-40 лет - 17%, 41-50 лет

- 18%, 51-60 лет - 19%, 61-70 лет - 20%, >70 лет - 21%. ВКИ-3 это отношение ширины III желудочка к максимальному расстоянию между внутренними пластинами костей черепа. Верхняя граница у лиц <30 лет - 2,7%, 3140 лет - 2,9%, 41-50 лет - 3,1%, 51-60 лет - 3,5%, 61-70 лет - 3,9%, >70 лет - 4,3%.

У пациентов с оболочечными гематомами отмечалось сужение третьего и боковых желудочков (более выраженное на стороне поражения), смещение срединных структур в противоположную сторону, сглаженность субарах-

ноидальных пространств (преимущественно на стороне гематомы). При первичных КТ-исследованиях головного мозга у всех пациентов с компрессией мозга оболочеч-ными гематомами было выявлено значительное снижение показателей вентрикуло-краниальных индексов: ВКИ-1 от 10,1 до 26,4%; ВКИ-2 от 8,2 до 17,7%; ВКИ-3 от 1,2 до 2,6%. Различий в показателях ВКИ при эпиду-ральных и субдуральных кровоизлияниях не отмечено. У пострадавших с множественными контузионно-геморра-гическими очагами отмечалось снижение ВКИ-1 от 12,5 до 24,1%, ВКИ-2 от 11 до 18,3%, ВКИ-3 от 2 до 2,3%.

Выраженность снижения ВКИ зависела также от возраста пациентов: у людей старше 50 лет изменение вент-рикуло-краниальных индексов происходило в пределах 15-19%, у пациентов в возрасте до 50 лет снижение ВКИ было более выраженным - на 41-53%.

У 10 пациентов с оболочечными гематомами в 1-2-е сутки после резекционной трепанации и удаления гематомы наблюдалось увеличение вентрикуло-краниальных индексов по сравнению с первичными исследованиями в среднем на 21%. Спустя 14-15 дней после операции, либо через 5-15 дней после травмы отмечалось увеличение показателей ВКИ: ВКИ-1 от 15,2 до 29%, ВКИ-2 от 8,6 до 17,2%, ВКИ-3 от 2,7 до 5,5%, в среднем на 42% по сравнению с первичными исследованиями.

Таким образом, у 76% пациентов, которым вместе с исследованием лицевого скелета было проведено КТ-ис-следование головного мозга, были выявлены признаки травматических изменений, либо выраженных ликворо-динамических нарушений, являющихся противопоказанием к оперативному лечению повреждений челюстнолицевой области.

Выводы:

1. Наши исследования показали необходимость при верхнечелюстной травме одновременного проведения компьютерно-томографического исследования челюстно-лицевой области и головного мозга для своевременной диагностики и лечения патологических изменений головного мозга и определения тактики лечения переломов верхней и нижней челюстей.

2. В остром периоде сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы происходят существенные изменения вентрикуло-краниальных индексов, что, вероятно, является прямым отображением внутричерепной гипертензии.

3. Выявлена возрастная зависимость ВКИ, связанная с атрофическими изменениями коры головного мозга и увеличением ликворных пространств.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Дергилев А.П.1, Манакова Я.Л.2, Данченко О.А.3, Ильин А.А.1

1ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава;

2ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница;

3МУЗ Городская клиническая больница №343, Новосибирск

Введение. Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о неуклонном росте удельного веса и тяжести повреждений челюстно-лицевой области, что повышает значимость своевременного оказания квалифицированной и специализированной помощи, улучшающей исход и качество реабилитации (Васильев А.Ю. и др., 2007, Eskitascioglu T. et al., 2009).

По мнению большинства авторов, одними из наиболее актуальных и сложных проблем челюстно-лицевой травматологии являются переломы мыщелкового отростка, на которые приходится 6,4-44,7% переломов нижней челюсти (Сысолятин П.Г. и др., 1999, Martini M.Z. et al., 2006), большинство из которых сопровождается повреждениями костных и мягкотканных элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Наиболее точным методом диагностики при механических повреждениях лицевого скелета является мульти-детекторная компьютерная томография (МДКТ) с 3D реконструкцией, позволяющая детально локализовать уровень повреждения, визуализировать размеры и объем отломков, оценить характер и степень дислокации фрагментов, предоставляя необходимую информацию для планирования оперативного вмешательства (Лежнев Д.А., 2008, Napolitano G. et al., 2009).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является единственным неинвазивным методом выявления механических повреждений мягкотканных элементов ВНЧС (Дергилев А.П., 1997, Wanga P. et al., 2009).

Материал и методы. Клинический материал работы основан на опыте обследования 72 пациентов, находившихся на лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ НСО “Государственная Новосибирская областная клиническая больница” (ГБУЗ НСО “ГНОКБ”) и Муниципального учреждения здравоохранения “Городская клиническая больница №34” (МУЗ “ГКБ №34”).

Возраст пациентов варьировал в пределах от 8 до 67 лет. Среди пациентов мужчин было 57 (79,2%), женщин

- 15 (20,8%). Из них 49 (68,1%) пациентов имели односторонние переломы, 23 (31,9%) двусторонние. В целом, с учетом двустороннего поражения, нами было исследовано 95 поврежденных мыщелковых отростков нижней челюсти, переломы которых у 27 (40,3%) пациентов сочетались с переломами других отделов нижней челюсти, а в 15 (20,8%) случаях - с переломами других костей лицевого скелета.

В ГБУЗ НСО “ГНОКБ” КТ проведена 43 (59,7%) пациентам на спиральном компьютерном томографе UltraZ фирмы Marconi в спиральном режиме в аксиальных и, при возможности, фронтальных плоскостях в положении привычной окклюзии. В МУЗ “ГКБ №34” МДКТ проведена

29 (40,3%) пациентам на томографе Somatom Emotion 16 фирмы Siemens в спиральном режиме в аксиальной плоскости в положении привычной окклюзии. Постпроцес-сорная обработка полученных данных выполнялась с использованием MIP, MPR, SSD, VRT реформаций, что позволило значительно повысить информативность и наглядность изображений.

В ГБУЗ НСО “ГНОКБ” МРТ 30 пациентам выполнена на томографе Vectra фирмы General Electric, оснащенном сверхпроводящим магнитом с напряженностью магнитного поля 0,5Тесла. При исследованиях использовалась головная катушка, синтезировались Т1- и Pd-взвешенные изображения в кососагиттальных плоскостях и Т1- и Т2-взвешенные изображения в коронарных плоскостях.

На томографе Signa фирмы General Electric, оснащенном сверхпроводящим магнитом с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, МРТ выполнена 13 пациентам. Использовалась специализированная катушка для исследования ВНЧС, 9 пациентам сканирование проведено с применением головной катушки, так как основной целью исследования было уточнение характера черепномозговой травмы. Синтезировались Т1- и Pd-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жира (fat sat) в косо-сагиттальных плоскостях, Т1- и Т2*-взвешенные изображения в косо-коронарных плоскостях, а также Т2-взвешенные изображения в аксиальных плоскостях в режиме fat sat.

Результаты. В нашем исследовании прослежены отчетливые закономерности: степень дислокации отломков нарастает с увеличением расстояния от уровня перелома до срединной линии нижней челюсти, характер смещения отломков определяется направлением тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти и точки приложения травмирующей силы.

Нами проведен анализ данных отечественных и зарубежных авторов, которыми предлагаются различные классификации переломов мыщелковых отростков нижней челюсти (МОНЧ) позволяющие оптимизировать алгоритмы лечения (Васильев А.В., 2001; Сысолятин П.Г., 2001; Матос-Таранец И.Н. и др., 2008; He D. et al., 2010).

При достаточно полном отражении многообразия вариантов переломов МОНЧ существенным недостатком большинства классификаций является отсутствие детализации характера повреждения мягкотканных элементов ВНЧС. Общеизвестно, что качественное лечение переломов МОНЧ на современном этапе - это не только репозиция и фиксация костных элементов сустава, но и манипуляции, направленные на восстановление повреждений суставного диска и капсулярно-связочного аппарата. Недостаток информации о характере изменений мягкотканных структур и вытекающее из него неадекватное лечение приводят к развитию стойкого нарушения функции сустава.

Использование МРТ позволило выявить новый вид повреждения сустава, который получил название “контузия ВНЧС” (Сысолятин П.Г., 1999). При контузии ВНЧС патологические изменения локализуются исключительно в мягкотканных элементах сустава в виде отека костного мозга в губчатом веществе головки нижней челюсти, отека суставного диска и биламинарной зоны, синовита или гемартроза. Изолированное повреждение мягкотканных структур сустава достаточно часто сопро-

вождает переломы нижней челюсти на уровне угла или тела нижней челюсти на стороне поражения.

Результаты МРТ показали, что все переломы мыщелкового отростка со смещением головки нижней челюсти сопровождаются повреждением мягкотканных структур ВНЧС - дислокацией диска, нарушением целостности задних внутрисуставных связок, суставного диска. В нашем исследовании прослежена отчетливая зависимость степени повреждений не только костных, но и мягкотканных элементов сустава от локализации линии перелома.

Нарушение целостности костных или мягкотканных элементов сустава всегда сопровождается выраженным в различной стадии гемартрозом, который является одной из причин развития вторичного остеоартроза, посттрав-матических спаечных изменений, приводящих к адгезии суставного диска.

Выводы. Для прецизионной диагностики морфологических изменений в ВНЧС, возникающих при механических повреждениях мыщелковых отростков нижней челюсти, на современном этапе необходимо комплексное использование КТ и МРТ, что позволяет выбрать оптимальную тактику ведения пациентов, определить объем хирургического вмешательства, что в свою очередь способствует полноценному восстановлению функции ВНЧС.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВПРАВЛЯЕМЫМ ПОДВЫВИХОМ И ВЫВИХОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ИНЪЕКЦИЯМИ БОТОКСА И АДГЕЛОНА

Дьячкова Е.Ю., Швырков М.Б.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Актуальность. Хронический вправляемый подвывих

и, особенно, вывих нижней челюсти до сих пор не нашли должного внимания в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, что привело к отсутствию единого подхода к лечению данных нозологических форм и достаточно большому количеству пациентов, которым не удалось оказать полноценную помощь. В основном, последняя заключается в ношении ортопедических конструкций (шин, протезов, ограничителей и т.д.), что приводит к травматизации десен, периодонта, внутрисуставных образований и внешнего связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). По данным клинического наблюдения, такое лечение имеет временный эффект. Радикальное хирургическое лечение чревато образованием косметического дефекта в зоне операции, нарушением функции мимических мышц и другими осложнениями.

Цель: разработка новой, упрощенной и воспроизводимой в амбулаторных условиях, малоинвазивной методики с небольшим периодом реконвалесценции для лечения пациентов с хроническим вправляемым подвывихом и вывихом нижней челюсти вне зависимости от их возраста и пола.

Задачи: показать и доказать эффективность применения инъекций раствора Адгелона в ВНЧС и Ботокса А в наружные крыловидные мышцы при лечении пациентов с хроническим вправляемым подвывихом и вывихом

нижней челюсти.

Материал и методы. Использован метод сплошного наблюдения (45 пациентов - 39 женщин и 6 мужчин разных возрастов; срок наблюдения от 6 до 30 месяцев). В качестве материала взяты результаты личного наблюдения за пациентами, их амбулаторные карты, данные объективного обследования, тестирования психологического статуса, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и томографии височно-нижнечелюстных суставов.

Пациентам с хроническим вправляемым вывихом нижней челюсти делали инъекции раствора Ботокса А по

10 ед. однократно в наружные крыловидные мышцы, т.к. последние задействованы в патогенезе данного заболевания, и проведение такого лечения способно разорвать “агси1ит vitosus”. Больным с хроническим вправляемым подвывихом, у которых еще не в полной мере выражена клиническая картина, вводили внутрисуставно раствор Адгелона по 1,0 мл курсом 10 инъекций с интервалом

3 дня между предыдущей и последующей, т.к. этот препарат способен уменьшить изменения в связочном аппарате сустава, которые и приводят к возникновению и поддержанию данной нозологической формы.

Результаты. У 30 больных из 35 одна инъекция 10 ед. раствора Ботокса А ликвидировала все клинические признаки вывихов нижней челюсти: они исчезли, амплитуда открывания рта стала равна принятой физиологической, исчезли щелчки в области суставов при движении челюсти, ее девиация при открывании рта. Остальным 5 больным мы осуществили через несколько месяцев (2-3) дополнительную инъекцию в наружную крыловидную мышцу уже 20 ед. аналогичного раствора, что оказалось достаточным для 3 пациентов. Двум пациентам пришлось осуществить оперативное лечение по нашей методике с положительным эффектом. У 9 пациентов из 10 с хроническим вправляемым подвывихом нижней челюсти курс из 10 инъекций 1,0 мл раствора Адгелона нивелировал проявления заболевания - исчезли боли в области сустава в покое и при открывании рта, а также улучшилось состояние внутрисуставных образований и связочного аппарата (по данным МРТ). Одному пациенту было введено 10 ед. раствора Ботокса А с хорошим результатом.

Выводы. Эффект от применения Ботокса А и Адгело-на несомненный - у 86 и 90% пациентов, соответственно, при введении первого в наружные крыловидные мышцы в количестве 10 ед. и 1,0 мл второго в сустав исчезали все клинические проявления вышеназванных нозологических форм. Доказана целесообразность применения растворов Ботокса А и Адгелона при лечении пациентов с хроническим вправляемым подвывихом и вывихом нижней челюсти. Для большей достоверности результатов требуется продолжить наблюдения и увеличить количество пациентов.

ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОМИЕЛИТА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Егорова Е.А., Зорина И.С.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Введение. Тяжелые повреждения, алиментарная недостаточность, хроническая интоксикация, алкоголизм, наркомания и т.п. являются причиной иммунодефицитов. В 35-40% случаев к возбудителям гнойных процессов на их фоне относится сапрофитная флора. Воспаленная деструкция костей при иммунодефицитных состояниях имеет чаще всего первично-хроническое течение, протекает длительно, с образованием воспалительных инфильтратов, свищей, характеризуется распространенностью процесса, наличием септических осложнений: энцефалитов, септических пневмоний и т.п. (Редькин Ю.В., 1983).

Цель: уточнение семиотики остеомиелитов челюстнолицевой области при вторичных иммунодефицитах.

Материал и методы. Обследовано 63 человека в возрасте от 19 до 68 лет с остеомиелитами челюстно-лицевой области (ЧЛО), возникшими как осложнение: переломов (68,4%), оперативных вмешательств и манипуляций (9,3%) и прочих причин (22,3%). Для выявления этиологии деструктивных изменений кости оценивали общий и местный статус, выполнялись рентгенограммы заинтересованного сегмента. С целью уточнения характера изменений тканей, при оценке состояния сложных анатомических областей, проводили спиральную компьютерную томографию. Анализы крови, иммунограммы, бактериологический анализ раневого отделяемого выполняли при помощи полуавтоматических и автоматических анализаторов. Активность системы комплемента определяли по методу Вавиловой Л.М. (1984). Для исследования фагоцитоза использовался метод Понякиной И.Д. (1983).

Результаты и обсуждение. Течение посттравматичес-кого остеомиелита ЧЛО имело типичный характер. В острой фазе по данным рентгенологических исследований структурных изменений кости установить не удавалось. Эта фаза отличалась достаточно выраженными клиническими проявлениями, и постановка диагноза не вызывала затруднений. Эффективность лучевых методов повышалась в подострую и хроническую фазы остеомиелита. Возбудителями гнойно-некротического процесса челюстнолицевой области после повреждений в 34,0% случаев были грамположительные штаммы, в 48,3% наблюдений зарегистрирована смешанная флора.

Развитию атипичных форм остеомиелита у 28,8% пациентов способствовал ряд факторов: проведенная хи-мио- и лучевая терапия по поводу заболеваний языка и ротоглотки, хроническая интоксикация, алкоголизм и наркомания, которые сопровождаются изменениями системы гомеостаза, развитием иммунодефицитных состояний. Гнойно-некротический процесс у этих пациентов локализовался в нижней челюсти. Воспаление проходило с образованием свищей, характеризовалось распространенностью, формированием мягкотканного компонента. Костеобразование преобладало над остеолизом, челюсть выглядела склерозированной с выраженными пе-

риостальными наслоениями. Отмечено, что в 27,8% случаев возбудителями гнойной деструкции являлась слабовирулентная или сапрофитная флора. В условиях уже развившихся гнойных осложнений показатели естественного иммунитета были в пределах нормы. Иная картина отмечалась при изучении специфического иммунитета - клеточного и гуморального. Имелся дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением хелперно-супрессор-ного индекса до 0,2 (при норме 1,8-2,0). Количество В-лимфоцитов достигало 13,5+0,4%, но прослеживался недостаток JgG и циркулирующих иммунных комплексов.

Дифференциальную диагностику остеомиелита при вторичных иммунодефицитах проводили со злокачественными опухолями костей, метастатическими процессами и дистрофическими изменениями при прогрессирующем остеолизе и после термических поражений.

Например, круглоклеточная саркома (Юинга) и ретикулосаркома протекали с периодами ремиссии и обострения, последнее сопровождалось воспалительной реакцией. Рентгенологически отмечалась мелкоочаговая деструкция, периостальные наслоения. Отличить круглоклеточную и ретикулосаркому от остеомиелита можно было только по данным цитогистологического анализа.

Прогрессирующий остеолиз (синдром Гарама) - очень редкая патология, в нашем наблюдении диагностирована в одном случае, у ребенка 8 лет. После ушиба нижней челюсти через 6 мес. развилась остеолитическая деструкция, которая распространилась на всю кость. При цито-гистологическом и бактериологическом анализах данных за наличие гнойных изменений тканей не выявлено.

Нейротрофические процессы в отсроченный период после термических поражений (обычно через 6-12 мес.) выражались смешанной перестройкой кости: остеопоро-зом, остеолизом и остеонекрозом. Некротизированная ткань постепенно резорбировалась, секвестрировалась, возникали патологические переломы и свищи. Клиникорентгенологическая картина была сходна с остеомиелитом. Дифференциальная диагностика проводилась с учетом анамнеза и лабораторных данных (отсутствие признаков гнойного воспаления).

Выводы:

1. На фоне иммунодефицитов, проявляющихся снижением функции клеточного и гуморального специфического иммунитета, возбудителями воспалительной деструкции кости в 1/3 случаев является слабовирулентная и сапрофитная флора.

2. Остеомиелит при иммунодефицитных состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями, хронической интоксикацией и т.п., имеет атипичное течение. Его дифференциальная диагностика с деструктивными процессами кости, вызванными опухолевыми процессами, остеодистрофиями, нейротрофичес-кими процессами, в ряде случаев очень сложна, и должна основываться на результатах комплексного клинико-лучевого, лабораторного и цитогистологическо-го исследований.

К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО КОНТАКТНОГО

МЕДИАСТИНИТА

Камалтдинов Э.Р., Фефелов А.В.

ГОУ ВПО Алтайский государственный университет Росздрава, Барнаул

В связи с ростом числа гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их осложнений, не снижается интерес исследователей к проблеме одонтоген-ной инфекции (Ушаков Р.В., 1992; Тимофеев А.А., 1995; Бажанов Н.Н. с соавт., 1997; Соловьев М.М., Большаков О.П., 2001; Цымбалов О.В. с соавт., 2003; Ayadi К. etal., 1995).

Многие авторы отмечают изменение клинической симптоматики и течения одонтогенных флегмон, что проявляется увеличением вялотекущих, атипичных форм заболеваний, учащением числа тяжело протекающих и резистентных к лечению осложнений, удлинением сроков госпитализации больных, более частым развитием генерализации процесса (Бажанов с соавт., 2006; Губин М.А., Харитонов Ю.М., 2006; Никитин А.А., 2007; Roccia et al., 2007).

Одним из наиболее опасных и частых осложнений, встречающихся в практике челюстно-лицевого хирурга, является распространение одонтогенной инфекции на глубокие клетчаточные пространства шеи и средостение (т.е. развитие медиастинита), что является угрожающим для жизни состоянием. Летальность при острых медиас-тинитах остается очень высокой и колеблется при передних - от 5,6 до 39,1% (Груздев Н.А. и др., 1984; Каранда-шов В.И. и др., 1986; Колкин Я.Г. и др., 1995), а при задних - от 9,5 до 78,6% (Бисенков Л.Н., 2001; Ерюхин И.А., 2003. и др.).

Вопросы дифференциальной диагностики между флегмонами глубоких отделов шеи и контактным медиа-стинитом остаются актуальными, так как неоправданное хирургическое вмешательство на клетчатке средостения несет дополнительную травму организму и нередко утяжеляет течение воспалительного процесса. Диагностика острого медиастинита зачастую опирается лишь на рентгенологическую картину, особенно в случаях, когда контакт с больным и сбор жалоб затруднены (чаще пациенты с выраженной сопутствующей патологией и септическими состояниями, больные, находящиеся на ИВЛ после оперативного лечения первичного очага, и т.п.). При этом расширение рентгенологической тени средостения свидетельствует о развитии медиастинита. Однако при ревизии клетчаточных пространств зачастую приходится констатировать, что гнойно-воспалительный процесс не распространяется на медиастинум. Это объясняется тем, что развивающийся при глубоких флегмонах шеи пери-фокальный реактивный отек приводит к изменению оптической плотности тени клетчатки средостения и ошибочно трактуется на рентгенограммах как острый медиа-стинит. Учитывая, что повторное оперативное вмешательство отрицательно сказывается на здоровье пациентов, целью нашего исследования являлся поиск простого, но, в то же время, достаточно информативного и достоверного метода диагностики острого воспаления средостения.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

- установить частоту соответствия рентгенологической

картины и клинических данных;

- оценить эффективность и достоверность предложенной нами методики диагностики медиастинита у пациентов с поражением клетчаточных пространств дна рта и шеи.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 47 человек с диагнозом “Глубокая флегмона шеи”, что составило 1,95% от всех пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области, находящихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГБ №5 г. Барнаула в период с 2003 по 2009 гг. При проведении оперативного вмешательства сообщения с клетчаткой средостения не выявлено. Однако у всех пациентов на вторые сутки наблюдалась расширенная тень верхних отделов средостения и рентгенологически установлен диагноз “Острый контактный медиастинит”.

Основную группу составили 19 пациентов, которым проводилось контрастирование клетчаточных пространств шеи по предложенной нами методике. Остальные 28 пациентов составили группу сравнения.

Результаты. Оперативное лечение для пациентов обеих групп было одинаковым, проводилось по традиционной методике и заключалось в послойном рассечении тканей с ревизией клетчаточных пространств шеи. При локализации гнойного процесса в пределах клетчаточных пространств шеи вместе с дренированием в операционные раны вводились марлевые тампоны, пропитанные водорастворимыми мазями на основе макрогола (лево-меколь, левосин, диоксиколь).

Для пациентов основной группы в качестве контрастного вещества нами применялся йодоформ, обладающий выраженным противомикробным действием и рентген-контрастностью.

После введения в рану мазевая основа в комплексе с йодоформом заполняла все пораженные клетчаточные пространства. Таким образом, выявление интенсивной тени в области средостения, расширение тени самого средостения на рентгенограммах, а также отсутствие положительной динамики лечения свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс клетчатки загрудин-ного пространства. В нашем исследовании тень йодоформа определялась у 5 пациентов (26,3%).

В то же время отсутствие тени от йодоформа в области средостения (9 пациентов) даже при наличии его расширенной тени расценивали как отсутствие патологии в загрудинном пространстве. Дополнительного оперативного вмешательства с ревизией клетчатки шеи и медиас-тинотомией не проводили (при отсутствии клинического ухудшения в области первичного очага).

В основной группе проведено дополнительное оперативное вмешательство. Сообщение с клетчаткой средостения установлено клинически в 8 случаях (28,6%).

Во всех случаях клинического подтверждения “острого медиастинита” проводилась верхнешейная медиасти-нотомия по Разумовскому с последующим дренированием.

Полученные результаты позволили нам сделать следующие выводы:

- наличие расширенной тени средостения свидетельствует о гнойно-воспалительном поражении клетчатки в 28,6% случаев;

- использование комбинаций различных мазевых основ

с йодоформом целесообразно не только с точки зрения антибактериального и противовоспалительного действия, но и с диагностической точки зрения. Наличие тени йодоформа является достоверным признаком поражения средостения;

- отсутствие контрастного вещества в области средостения, даже при наличии его расширенной тени, свидетельствует о наличие реактивного отека;

- метод контрастирования глубоких пространств шеи следует считать методом выбора в диагностике острого контактного медиастинита.

К ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОМ ЛОБНЫХ ПАЗУХ

Карюк Ю.А., Кирасирова Е.А., Боронджиян Т.С.

НУЗ “Славия”, Ростов-на-Дону;

ГУЗ Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы;

ЮОМЦ ФМБА, Ростов-на-Дону

Одним из самых частых доброкачественных новообразований околоносовых пазух, растущих из костной ткани, является остеома лобных пазух (ЛП). Она может развиваться в костях лицевого скелета и в слизистой оболочке ЛП вне связи с их костной стенкой. На протяжении многих лет остеома ЛП бессимптомно медленно растет, иногда вызывая головную боль, и нередко оказывается случайной рентгенологической находкой. Но в связи с техническими погрешностями и трудностями в интерпретации полученных данных наиболее распространенной обзорной рентгенографии в носоподбородочной проекции практически не удается дать заключения о месте расположения и объеме патологического процесса в ЛП. Это в свою очередь вынуждает к дополнительным рентгенологическим исследованиям.

Поэтому цель данной работы состояла в разработке более надежного способа рентгенодиагностики остеом ЛП, снижающего объем лучевой нагрузки на больного и повышающего диагностическую информативность.

Материал и методы. Обследованы 34 пациента (15 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 16 до 49 лет. Более половины (55,9%) обратившихся к отоларингологу больных имели острый патологический процесс в околоносовых пазухах, у 10 пациентов выявилось обострение хронического воспалительного процесса в ЛП. Остальные (6 обратившихся) были направлены невропатологом и терапевтом для исключения отоларингологической патологии.

Пациенты на амбулаторном приеме отоларинголога предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания и выделения из носа слизистого характера. Направленные же другими специалистами жаловались в основном на головную боль.

Все пациенты обследованы комплексно: сбор анамнеза заболевания, осмотр ЛОР-органов, общеклинический анализ крови, обзорная рентгенография околоносовых пазух в носоподбородочной проекции и рентгенография ЛП в сагиттальной плоскости (патент РФ №2253367 от 10.06.2005г.). На начальных этапах исследования в 8 случаях производилась рентгенография ЛП в задней аксиальной проекции по Welin. С целью уточнения лока-

лизации остеомы ЛП 17 больным дополнительно производилась компьютерная томография. Всем больным произведена эндоназальная эндоскопия, в 11 случаях с последующей эндохирургической ревизией соустья лобной пазухи и удаление остеом различных размеров через переднюю стенку ЛП.

Рентгенография ЛП проводилась на одном из самых распространенных и доступных, отечественном рентгенодиагностическом аппарате РУМ-20М. Условия съемки: 60 кВ, 10-12 шАБ, при кожно-фокусном расстоянии

1,5 м.

Результаты. У 2 из 5 пациентов с крупными остеомами ЛП на рентгенограммах околоносовых пазух в носоподбородочной проекции выявлялось тотальное затемнение одной из ЛП. Рентгенография ЛП в сагиттальной плоскости у этих пациентов выявила признаки остеом ЛП, что в последующем подтверждено компьютерной томографией и при выполнении хирургических вмешательств.

Если остеома ЛП, выявленная разработанной нами рентгенографией ЛП в сагиттальной плоскости, была от

5 до 18 мм в диаметре (11 пациентов), то только у 6 обследованных рентгенологическая картина обзорной рентгенографии околоносовых пазух интерпретировалась так же. В остальных случаях картина расценивалась либо как пристеночное утолщение слизистой оболочки ЛП (3 случая), либо как полипозные изменения слизистой оболочки ЛП.

В 18 случаях оригинальная рентгенография ЛП в сагиттальной плоскости выявила признаки остеом ЛП малых размеров (5 мм в диаметре). У двух из них при обзорной рентгенографии околоносовых пазух в носоподбородочной проекции определялось пристеночное утолщение слизистой ЛП, у остальных (16 обследованных) обзорная рентгенография околоносовых пазух и рентгенография ЛП в задней аксиальной проекции по Welin патологии не выявляла.

Учитывая вышеизложенное, можно утверждать, что одним из достоверных методов диагностики остеом ЛП является разработанная нами рентгенография ЛП в сагиттальной плоскости. Особенно, это демонстративно при выявлении остеом ЛП малых размеров.

К ДИАГНОСТИКЕ КИСТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ

Кирасирова Е.А., Карюк Ю.А., Боронджиян Т.С.

ГУЗ Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы; нУз “Славия”;

ЮОМЦ ФМБА, Ростов-на-Дону

Одними из наиболее часто встречающихся патологий в оториноларингологической практике являются кисты верхнечелюстных пазух (ВЧП). Клинически киста ВЧП, особенно находящаяся на верхней стенке, в области прохождения второй ветви тройничного нерва, из-за давления оболочки кисты на стенки ВЧП может вызывать головную боль, которая может сопровождаться затруднением носового дыхания и выделениями из носа слизистого характера. Выраженность вышеизложенной симпто-

матики далеко не всегда коррелирует с размерами кисты. Но в большинстве случаев даже крупные кисты, расположенные в нижних отделах ВЧП, никак не проявляют себя и часто бывают случайной находкой при рентгенографическом исследовании околоносовых пазух. Однако посредством наиболее распространенной рентгенографии в передней полуаксиальной укладке выявить кисты ВЧП практически невозможно.

Цель работы: разработка малозатратного и информативного способа рентгенодиагностики кист ВЧП и проведение сравнительного анализа с традиционными, часто используемыми в повседневной практике, рентгенологическими методами.

Материал и методы. Были обследованы 115 пациентов (54 женщины и 61 мужчина) в возрасте от 15 до 58 лет. По поводу острого патологического процесса в околоно-совых пазухах обратилось 39 (33,9%) больных; у 54 (46,9%) имелось обострение или состояние неполной ремиссии хронического процесса в ВЧП; 22 (19,1%) пациента были направлены к отоларингологу для дообследования другими специалистами (стоматологи, невропатологи, терапевты).

Практически все пациенты предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера и головную боль. Комплексное обследование производилось всем пациентам и включало: сбор анамнеза заболевания, осмотр ЛОР-органов, эндоназаль-ную эндоскопию (0 и 30° оптикой), общеклинический анализ крови, обзорную рентгенографию околоносовых пазух в носоподбородочной проекции и зонографию околоносовых пазух, выполняемую по оригинальной методике (патент на изобрет. РФ №2220658 от 10.01.2004г.). Для уточнения распространенности патологического процесса в ВЧП 31 больному дополнительно производилась компьютерная томография. Зонографическое исследование околоносовых пазух проводилось на одном из самых распространенных и доступных как в условиях районной поликлиники, так и крупных медико-диагностических центров, отечественном рентгенодиагностическом аппарате РУМ-20М. Условия съемки - 70-75 кВ, 100 mAS, при угле качания трубки в 8°.

В результате исследования дана оценка состояния 230 ВЧП у 115 больных. На обзорных рентгенограммах околоносовых пазух у 26 пациентов отмечалось тотальное затемнение одной или обеих ВЧП. Зонографическое исследование, по разработанной методике, у этих пациентов выявило признаки крупных кист ВЧП, что в последующем подтверждено при выполнении хирургических вмешательств (эндоскопические микрогайморотомии).

У 47 пациентов оригинальная зонография околоносовых пазух выявила признаки кист ВЧП малых размеров (от 5 до 8 мм в диаметре). При обзорной рентгенографии околоносовых пазух в носоподбородочной проекции у 23 из этих пациентов определялось пристеночное утолщение слизистой указанных пазух, у 5 больных полученная рентгенологическая картина расценивалась как по-липозные изменения слизистой ВЧП. У остальных (19 обследованных) рентгенография околоносовых пазух в передней полуаксиальной укладке патологии не выявляла.

Когда же киста занимала более трети объема ВЧП (42 пациента), что выявлялось разработанным нами зонографическим исследованием, только у 11 обследованных при обзорной рентгенографии околоносовых пазух

в носоподбородочной проекции определялись рентгенологические признаки кисты пазухи. В остальных случаях картина расценивалась либо как пристеночное утолщение слизистой оболочки ВЧП (22 пациентов, из них в 7 наблюдениях оно сочеталось с выпотом), либо как поли-позные изменения слизистой оболочки ВЧП (9 больных).

Таким образом, можно с уверенностью считать, что оригинальная зонография околоносовых пазух в носолобной проекции является одним из достоверных методов диагностики патологии ВЧП. Особая демонстративность и диагностическая значимость зонографического исследования видна при выявлении кист ВЧП малых и крупных размеров.

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЛАРИНГОТРАХЕОПЛАСТИКИ

Кирасирова Е.А., Тарасенкова Н.Н., Карюк Ю.А., Мамедов Р.Ф.

ГУЗ Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы;

НУЗ “Славия”, Ростов-на-Дону

Использование новых технологий, совершенствование хирургической техники, использование новых опорных материалов в реконструктивной хирургии позволяют реабилитировать большинство пациентов со стенозом гортани и трахеи различной этиологии.

В понятие реабилитационного периода входит адаптация больного после реконструктивной операции к социальным и профессиональным условиям.

В связи с этим проблемами реабилитационного периода являются сокращение сроков лечения, оптимальный подбор эндопротезов, коррекция репаративных процессов, направленная на приживаемость имплантов.

Для решения вышеуказанных вопросов нами разработан алгоритм ведения больных после реконструкции гортани и трахеи, включающий адекватную антибактериальную терапию с учетом бактериологических показателей, антиоксидантную терапию (витамины, АТФ), нестероидные противовоспалительные и улучшающие репарацию тканей (Солкосерил, Актовегин) препараты. Местное лечение включало смену повязки с различными мазями, смену протезов с растворами антисептиков, физиотерапию (электрофорез, магнитное, лазерное воздействие). Учитывая слабую васкуляризацию хрящевой ткани гортани и трахеи, наличие в этой зоне импланта-ционных материалов, нарушение микроциркуляции в результате оперативного вмешательства, мы в раннем послеоперационном периоде всем больным назначали сеансы гипербарической оксигенации (ГБО). Сеансы ГБО проводили с первых суток после ларинготрахеопластики с имплантацией аллохрящей, ежедневно в барокамере БЛКС-303, изопрессия составляла 1,5 АТА, длительность сеанса - 40 мин, курс лечения составлял 7+3 сеансов.

Для более эффективного воздействия на окислительный стресс, как местный, так и общий, у больных со стенозом гортани и трахеи сеансы ГБО сочетали с применение антигипоксантов. Предпочтение отдавали препарату Мексидол. В первые 3-5 суток после операции препарат

назначали внутримышечно 4% - 2,0, затем переводили на пероральный прием по 0,1-25 мг по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель.

Применение ГБО в комплексной терапии послеоперационного периода обеспечивает гипероксию оперированных тканей, препятствует развитию инфекции, стимулирует репаративные процессы, позитивно влияет на неоангиогенез, что в конечном итоге повышает эффективность хирургического лечения стеноза гортани и трахеи и реабилитационного лечения в целом.

Под нашим наблюдением находилось 89 пациентов, которые получали лечение в послеоперационном периоде по предложенной схеме, включающей и применение ГБО. Все пациенты были оперированы по общепринятым методикам. По поводу острой открытой травмы гортани и трахеи (первичная хирургическая обработка, ревизия раны, пластика дефекта) были оперированы 10 пациентов, ларингопластика проведена 30 пациентам по поводу двустороннего паралича гортани, 49 пациентов -после ларинготрахеопластики с имплантацией аллохрящей по поводу сочетанного постинтубационного стеноза гортани и шейного отдела трахеи. Следует отметить, что отторжение аллоплантов отмечено только у двух больных.

Применение вышеуказанной схемы лечения у больных со стенозом гортани и трахеи различной этиологии позволило значительно сократить сроки реабилитации. Средние сроки лечения пациентов с острой травмой гортани трахеи составили 3 недели, с двусторонним параличом гортани 2-4 месяца, с постинтубационным стенозом гортани - 6-8 месяцев.

Таким образом, можно сделать вывод, что использование ГБО в комплексном послеоперационном лечении больных со стенозом гортани и трахеи различной этиологии позволило сократить сроки реабилитации в 1,52 раза.

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

Кирасирова Е.А., Горбан Д.Г., Карюк Ю.А., Пиминиди О.К., Тарасенкова Н.Н.

ГУЗ Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения г. Москвы;

НУЗ “Славия”, Ростов-на-Дону

Сложность хирургического лечения больных стенозом гортани и трахеи различной этиологии обусловлена целым рядом причин: тяжелым общим состоянием пациентов в случаях декомпенсированного стеноза гортани и трахеи, технической сложностью операций, необходимостью специального обеспечения реконструктивных операций, наличием у пациентов тяжелой сопутствующей патологии.

Успех хирургического лечения и профилактика рес-тенозирования гортани и трахеи во многом зависят от правильного ведения пациента в пред- и послеоперационном периоде, своевременности хирургического лечения, возможности применения высокотехнологичных методик во время выполнения самой операции.

Материал и методы. За 2008-2010 гг. обследовано и пролечено 98 пациентов со стенозом гортани и трахеи раз-

личной этиологии. Из них 39 пациентов поступили с клиникой декомпенсированного стеноза гортани и трахеи опухолевой этиологии, 59 пациентов со стенозом гортани и трахеи неопухолевой этиологии - паралич гортани различной этиологии, рубцовый стеноз гортани и трахеи. По экстренным показаниям прооперировано 68 пациентов, выполнялась срочная трахеостомия или ретрахеос-томия. У больных с декомпенсированным рубцовым стенозом гортани и трахеи трахеостомия (ретрахеостомия) сочеталась с элементами ларинготрахеопластики для последующего протезирования дыхательных путей. В плановом порядке прооперировано 30 пациентов. Для оптимизации хирургического лечения у 23 больных использовался радиоволновой скальпель “Surgitron”, у 56 больных электрохирургический генератор “Valleylad Rorce FXC”, у 19 пациентов ультразвуковой скальпель “UltraCision”. Высокотехнологичное оборудование использовалось в соответствии с инструктивно-методическими рекомендациями фирм-производителей. Для каждого аппарата подобраны оптимальные режимы для рассечения тканей и коагуляции с учетом особенностей рубцово-измененных тканей шеи, плотности обызвествленных хрящей гортани и трахеи.

Оценка эффективности хирургического лечения проводилась интраоперационно с учетом эффективности гемостаза во время операции, необходимости дополнительного использования другого инструментария; в послеоперационном периоде по характеру заживления послеоперационной раны, наличию ранних послеоперационных осложнений. Характер репаративных процессов в послеоперационной ране оценивался клинически, бактериологически, цитологически - мазки-отпечатки.

Суммируя все данные, нами сделаны следующие выводы:

- использование радиоволнового скальпеля “ Surgitron” и электрохирургического генератора “Valleylad Rorce FXC” высокоэффективно при проведении экстренных и плановых хирургических вмешательств (трахе-остомия, ретрахеостомия, ларинготрахеопластика). Данные аппараты являются оптимальными для рассечения тканей, в том числе рубцов, их использование значительно сокращает время проведения оперативного вмешательства за счет быстрого и стойкого гемостаза. В послеоперационном периоде у большинства пациентов отмечено гладкое течение, отсутствие выраженной воспалительной реакции в зоне операции, первичное заживление раны;

- применение ультразвукового скальпеля “UltraCision” ограничивается рассечением мягких тканей, рассечение окостеневших хрящей гортани и трахеи представляет значительные трудности. В послеоперационном периоде отмечено наличие выраженных реактивных явлений в области операционной раны у всех пациентов этой группы;

- вне зависимости от применяемых технических средств, степени кровоточивости, надежности гемостаза, операции на гортани и трахее, сопровождающиеся пересечением перешейка щитовидной железы, осуществлялись путем пересечения и прошивания культи щитовидной железы лигатурами. Нами не отмечено ни одного случая рецидива кровотечения в связи с операционным повреждением щитовидной железы;

- применение радиоволнового скальпеля или электрохирургического генератора сокращает время операции, минимизирует кровопотерю, снижает частоту послеоперационных осложнений: образования лигатурных свищей, избыточного роста грануляций, грубого рубцевания, в целом способствует ускорению реабилитации этой категории больных.

ЛУЧЕВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА И СТРУКТУР ОРБИТЫ

Лежнев Д.А., Сангаева Л.М.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Введение. Травма лицевого скелета остается актуальной проблемой, поскольку составляет около 40,0% от всех видов повреждений и имеет тенденцию к росту в среднем на 2,0% в год. В структуре комбинированных травм лица на повреждение костей нижней зоны лица приходится 70,0-90,0%, средней 2,9-28,9% и верхней 1,816,0% случаев. Часто травмы лицевого скелета сочетаются с тяжелыми повреждениями структур орбиты (глазного яблока, экстраокулярных мышц, зрительного нерва, параорбитальной клетчатки, сосудисто-нервных стволов и сплетений), сотрясением или ушибом головного мозга различной степени, баротравмой и контузией ЛОР-органов. Травмы глаз составляют до 30,0% случаев среди других повреждений головы и являются одной из основных причин слепоты и инвалидности по зрению.

Клиническое обследование не может дать полной информации как о характере повреждений костных и мяг-котканных структур, так и о точном местонахождении инородных тел челюстно-лицевой области. Отсюда становится понятной важность этапа лучевой диагностики у таких пациентов.

Материал и методы. В условиях стационара обследовано 70 пациентов с сочетанными повреждениями костей лицевого черепа и структур орбиты. Наибольшую группу пациентов составили пострадавшие в результате дорожно-транспортных происшествий - 35 человек (50,0%); минно-взрывных ранений - 20 (28,6%); уличной травмы - 9 пациентов (12,9%); бытовую травму получили 6 пострадавших (8,5%). Средний возраст больных составил 34,6 лет, что подчеркивает социальную значимость проблемы.

Этап лучевого обследования включал в себя: рентгенографию в различных проекциях, ортопантомографию, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) структур орбиты и глазных яблок.

Результаты. Анализ показал, что рентгенография, в том числе в специальных укладках, позволила выявить следующие патологические состояния: деформации лицевого скелета (75,6%), повреждения верхней челюсти (16,8%), перелом верхней стенки орбиты (18,2%), перелом медиальной стенки орбиты (2,8%), перелом дна орбиты (39,2%), перелом нижней челюсти (4,2%). Гемосинус определялся у 38 пациентов (53,2%), инородные тела челюстно-лицевой области выявлялись у 24 пострадавших (33,6% случаев).

МСКТ у всех больных позволила более детально определить повреждения тонких костных структур лицевого скелета. Кроме того, дополнительно были выявлены перелом верхней челюсти - у 17 пострадавших (23,8%), повреждения медиальной стенки орбиты - у 6 человек (8,4%). Гемосинус диагностировался в 42 случаях (58,8%), инородные тела определялись у 40 пострадавших (56,0%), в том числе не видимые при обычной рентгенографии.

Кроме этого, имелась возможность определения точной локализации инородных тел по отношению к структурам орбиты и их взаимоотношение с оболочками глазного яблока. Метод позволил оценить мягкотканные изменения (отек, подкожную эмфизему, гематомы, кровоизлияния), установить локализацию границ деструкции и воспалительных изменений, а также выявить сопутствующие повреждения головного мозга в 14,2% случаев.

Повреждения структур орбиты отмечались у 59 пострадавших (82,6%): изменения стекловидного тела (гемоф-тальм, рубцовые изменения) - у 49 пациентов (68,6%), повреждения и смещения хрусталика - у 4 (5,6%), повреждение глазодвигательных мышц - у 2 (2,8%), пост-травматические изменения зрительного нерва - у 4 пациентов (5,6%).

При УЗИ инородные тела орбиты выявлялись у 14 пострадавших (19,6%). Чувствительность метода в выявлении изменений стекловидного тела и хрусталика была такая же, как при МСКТ У 4 пациентов (5,6%) была диагностирована отслойка сетчатки, которая не выявлялась ранее с помощью других методов. Кроме того, УЗИ применялось для оценки состояния гемофтальма в динамике и как средство контроля за эффективностью мер, направленных на достижение прилегания отслоенной сетчатки.

Таким образом, в определении костно-травматических изменений лицевого скелета показатели диагностической эффективности МСКТ превосходили таковые рентгенографии: МСКТ имела чувствительность (Sn) 93,3%, специфичность (Sp) - 96,0%, точность (Ac) -94,6%, прогностичность положительного результата (PVP) - 96,0%, прогностичность отрицательного результата (PVN) - 93,3%; рентгенография (РГ) обладала чувствительностью - 93,3%, специфичностью - 96,0%, точностью - 94,6%, прогностичностью положительного результата - 96,0%, прогностичностью отрицательного результата - 93,3%.

Более высокие показатели информативности МСКТ по сравнению с рентгенографией и УЗИ были получены и при оценке выявления инородных тел лицевого скелета и структур орбиты. МСКТ: Sn - 99,5%, Sp - 98,6%, Ac

- 99,2%, PVP - 98,4%, PVN 99,5%; РГ: Sn - 80,0%, Sp -95,7%, Ac - 84,3%, PVP - 97,9%, PVN 64,3%; УЗИ: Sn -55,0%, Sp - 57,8%, Ac - 68,0%, PVP - 84,6%, PVN - 57,8%.

В диагностике повреждений структур орбиты показатели МСКТ были также выше показателей УЗИ. МСКТ Sn - 93,7%, Sp - 84,6%, Ac - 92,0%, PVP - 96,7%, PVN 73,3%; УЗИ: Sn - 90,5%, Sp - 62,0%, Ac - 83,3%, PVP -87,7%, PVN - 68,4%.

Выводы. Мультиспиральная компьютерная томография наиболее информативна в диагностике комбинированных повреждений лицевого скелета и структур орбиты и является методом выбора в связи с наилучшими показателями диагностической эффективности.

УЗИ глазных яблок необходимо применять у всех па-

циентов с комбинированной травмой костей лицевого черепа и орбиты с целью выявления отслойки сетчатки и гемофтальма, а также оценки динамики развития патологических процессов.

ЦИФРОВАЯ ОБРАБОТКА РЕНТГЕНОВСКИХ ИЗОБРАЖЕНИЙ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Лежнев Д.А., Аббясова О.В.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Актуальность. В постановке диагноза при патологии зубочелюстной системы огромную роль играют лучевые методы диагностики. Ортопантомография и внутрирото-вая контактная (периапикальная) рентгенография наиболее часто используются в практической стоматологии. На сегодняшний день практически все методы медицинской визуализации имеют в своей основе цифровой способ формирования диагностического изображения. Главной целью рентгеновских изображений в цифровой форме является получение максимально возможного количества диагностической информации. Проведение цифровой ортопантомографии и прицельного исследования зубов с последующей обработкой изображения позволяет улучшить визуализацию малозаметных патологических изменений костной ткани и оптимизировать качество изображения.

Материал и методы. Обследовано 150 человек с патологией зубочелюстной системы в возрасте 19-78 лет. Основную группу обследованных составляли пациенты 4458 лет. Всем пациентам выполнена ортопантомография (100%).

Контактная периапикальная рентгенография зуба проведена в 102 случаях (68%). Показаниями к прицельной рентгенографии являлись:

- уточнение состояния корней зуба и корневых каналов, оценка и контроль качества эндодонтического лечения, в т.ч. протяженность и однородность заполнения пломбировочного материала в канале зуба;

- выход пломбировочного материала за пределы апикального отверстия;

- анализ ширины периодонтальной щели с оценкой за-мыкательной компактной пластинки лунки зуба.

Панорамная и внутриротовая рентгенография зубов проводились на рентгенстоматологическом комплексе в запрограммированном цифровом режиме съемки, который состоит из рентгеновского аппарата для панорамной рентгеновской съемки ОйороБ 3 ББ фирмы Биопа (Германия) и рентгеновского аппарата для интраоральной рентгеновской съемки ИеИоёеП; ББ фирмы Биопа (Германия).

Данные, полученные при ортопантомографии и контактной рентгенографии зубов, обрабатывались с помощью цифровой рентгеновской системы “Sidexis” фирмы Siemens (Германия) на экране персонального компьютера с последующим их архивированием.

Программное обеспечение системы позволяет проводить эффективную обработку изображения: изменить

масштаб изображения, улучшить яркость и контрастность, просмотреть в негативе и позитиве, развернуть изображение, увеличить определенный участок, определить размеры патологического участка.

При просмотре изображения с цифровой обработкой применялись следующие дополнительные функции: просмотр изображения с фильтром “увеличение резкости” позволял детализировать структуру периапикальных тканей, улучшить видимость ячеек костных трабекул; применение фильтра “уменьшения медиального шума” устраняло отдельные размытые элементы и небольшие помехи, без ухудшения общей резкости. Применение двух вышеуказанных фильтров не являлось взаимоисключающим и приводило к общему улучшению качества изображения и отдельных его фрагментов. “Цветовое окрашивание” применялось в комплексе с другими вышеуказанными функциями цифровой обработки и облегчало видимость “полутеней”, неразличимых для человеческого глаза. “Амплитудный рельеф” обеспечивал объемное восприятие структуры зубов и периапекальных изменений, более наглядно визуализировалось качество эндодонтического лечения.

Все участки с симптомом разрежения костной структуры были разделены на четыре группы: 0-0,5 см, 0,51,0 см, 1,0—1,5 см и более 1,5 см.

В первую подгруппу - 76 (41,3%) пациентов, были включены области локального периапикального расширения периодонтальной щели размером до 0,5 см. В данной подгруппе необходимо было отдифференцировать норму (при неизмененной замыкательной пластинке периодонтальной щели и окружающей костной ткани) и патологию (гранулирующий периодонтит). У этих больных в первую очередь оценивали равномерность ширины периодонтальной щели, состояние замыкательной пластинки (истончение, прерывистость) и прилегающей костной ткани. Цифровая обработка изображения с совместным использованием фильтров “увеличение резкости” и “уменьшение медиального шума”, возможность увеличения зоны интереса позволили четко отдифференцировать замыкательную пластинку лунки зуба, достоверно судить о ее целостности или локальном истончении.

Уровень статистического значения при оценке толщины и разрушении замыкательной пластинки с применением фильтров “увеличение резкости” и “уменьшение медиального шума” составлял 0,004 и 0,007 соответственно.

Вторую подгруппу составили 65 (35,3%) пациентов с участками прикорневого разрежения костной структуры размером от 0,5 до 1 см, которые могли соответствовать как проявлениям гранулирующего, так и вариантам гранулематозного периодонтита (гранулемы, кистогрануле-мы).

Выявленные изменения были разделены на две категории.

Первая - участки деструкции костной ткани неправильно округлой формы, с неровными, нечеткими контурами, неоднородной структуры - изменения, соответствующие проявлениям гранулирующего периодонтита.

Участки периапикального разрежения второй категории - гранулемы (кистогранулемы) имели более четкую округлую форму, подчеркнутые контуры, иногда в виде склеротического ободка, однородную структуру. Во всех

случаях наблюдался дефект компактной пластинки периодонтальной щели. Использование фильтров “увеличение резкости” и “уменьшение медиального шума” после предварительного выделения зоны анализа повышало контрастность рентгеновского изображения в сравнении с использованием данных фильтров без выделения “области интереса”.

В третьей подгруппе - 27 (14,7%) пациентов, определялись очаги просветления костной ткани округлой формы размером 1—1,5 см. Данная подгруппа также была разделена на две категории. Участки периапикальной деструкции первой категории были правильной формы, с достаточно четкими и ровными наружными и внутренними контурами и имели все признаки радикулярных кист

- 8 случаев (4,3%). При просмотре цветного изображения внутренняя структура в этих случаях выглядела в виде гомогенного окрашивания одной цветовой гаммы, склеротический ободок визуализировался в виде контрастного интенсивного ободка другого цвета.

У 19 (10,3%) пациентов разрежения костной структуры имели неправильно-округлую или продолговатую форму, отмечалась неоднородность внутренней структуры с неравномерным окрашиванием в цветном отображении и нечеткостью внутреннего контура.

Уровень статистической значимости (р) при применении дополнительных функций цифровой обработки изображения для оценки внутренних контуров составлял 0,08, наружных - 0,0001.

В четвертую подгруппу включены больные с зонами просветления костной ткани более 1,5 см - 15 (8,2%) наблюдений). Участки деструкции кости более 1,5 см могли соответствовать любому патологическому процессу, связанному с разрушением костной ткани и замещением ее грануляциями, гноем или опухолевой тканью.

При анализе изображений участков перестройки костной структуры с симптомом разряжения более 1,5 см также использовались все дополнительные функции при компьютерной обработке изображения.

Выводы. Анализ полученных данных позволил сделать заключение, что при цифровой ортопантомографии и внутриротовой контактной периапикальной рентгенографии необходима дополнительная обработка полученных изображений, которая позволяет детально оценить элементы зубочелюстной системы и улучшить визуализацию патологических изменений.

Наибольшая диагностическая эффективность характерна при совместном использовании фильтров “увеличение резкости” и “уменьшение бокового шума” в предварительно выделенной зоне интереса. Другие варианты цифровой обработки изображения (“цветное окрашивание”, “рельефное отображение”) следует применять как дополнительные, особенно при оценке качества эндодон-тического лечения.

РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОМ СУСТАВЕ ПРИ ЮВЕНИЛЬНОМ ИДИОПАТИЧЕСКОМ АРТРИТЕ

Манакова Я.Л.1, Дергилев А.П.2

1ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница;

2ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Введение. В детском возрасте ювенильный идиопати-ческий артрит (ЮИА) занимает по распространенности первое место среди ревматических заболеваний. ЮИА наблюдается в различных регионах земного шара с частотой от 0,05 до 0,6% в популяции. Первичная заболеваемость также колеблется в значительных пределах, составляя от 6 до 19 случаев на 100 000 детского населения. Прогрессирование ЮИА приводит к стойкой деформации суставов с частичным или полным ограничением подвижности в них, до 25% детей становятся инвалидами (Bolukbas N., 2005).

При ЮИА поражаются крупные, средние и мелкие суставы. Данные иностранной литературы, касающиеся частоты вовлечения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в патологический процесс при ЮИА, имеют чрезвычайно большие колебания, варьируя от 20 до 73,3% (Angyal J. et al., 2001; Muller et al., 2009), что обусловлено различным контингентом пациентов, включенных в исследования. Поражение ВНЧС при ревматоидном артрите у детей впервые описал в 1897 г. английский педиатр G.F. Still.

Воспалительные изменения ВНЧС приводят к ограничению подвижности нижней челюсти, затрудняют открытие рта и прием пищи, что усугубляет страдания маленьких пациентов. Нарушение процесса роста в зонах, прилегающих к воспаленным суставам, способно привести к деформациям нижней челюсти с формированием окклюзионных нарушений (Weiss et al., 2008). Нижняя микрогнатия во взрослом возрасте является одним из поздних признаков перенесенного ЮИА.

В диагностике патологических изменений ВНЧС при ЮИА используются ортопантомография, ультразвуковое исследование и мультидетекторная компьютерная томография (Гринин В.М., 2001; Bayar N. et al., 2002; Jank et al.,

2007).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является золотым стандартом выявления морфологических изменений в мягкотканных структурах ВНЧС, в том числе и при воспалительных процессах (Pedersen et al., 2008; Argyropoulou et al., 2009).

Отсутствие ярких клинических проявлений поражения ВНЧС при ЮИА не исключает наличие патологических изменений в суставных структурах и, по мнению ряда авторов, для раннего их выявления необходимо своевременное проведение МРТ (Twilt et al., 2003; Weiss et al.,

2008).

В большинстве работ, посвященных изучению морфологических изменений в ВНЧС при ИЮА, для визуализации гиперплазированной синовиальной оболочки и паннуса используется искусственное контрастирование гадолинийсодержащими препаратами

Цель работы: оценить при помощи МРТ в условиях естественной контрастности состояние ВНЧС у детей и подростков при ЮИА.

Материал и методы. Клинический материал работы основан на опыте обследования 9 девочек, находившихся на стационарном лечении в Государственной Новосибирской областной клинической больнице. У всех пациенток на основании данных комплексного клинико-лабораторного исследования установлен диагноз ЮИА. Возраст пациенток варьировал от 6 до 15 лет. У всех пациенток обследовались оба сустава.

МРТ пациентам выполнялась на томографе Signa производства фирмы General Electric, оснащенном сверхпроводящим магнитом с напряженностью магнитного поля

1,5 Тесла. Использовалась специализированная катушка для исследования ВНЧС. Синтезировались Т1- и Pd-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жира (fat sat) в кососагиттальных плоскостях, Т1- и Т2*-взвешен-ные изображения в коронарных плоскостях и аксиальные Т2-взвешенные изображения в режиме fat sat. Из-за болевого синдрома, ограничивающего движения в суставе, и возраста пациенток, при котором они не могли сохранять неподвижное положение в течение длительного времени, функциональная МРТ, включающая получение изображений в положениях привычной окклюзии и максимального отведения нижней челюсти, выполнена только в 3 случаях.

Результаты. Нами подтверждена прямая зависимость степени деструктивных изменений в суставе от клинической формы заболевания - при системных проявлениях и высокой степени активности процесса разрушение костных элементов наступает в ранние сроки (1-2 года от начала заболевания).

Несмотря на то, что значительные деструктивные изменения были выявлены только в 6 головках нижней челюсти у 4 девочек, болевой синдром на момент исследования отмечался только у одной пациентки, ограничение открывания рта присутствовало во всех наблюдениях.

В 13 суставах на Т1-, Т2*- и Pd-взвешенных изображениях в головках нижней челюсти выявлялись негомогенные изменения МР-сигнала, соответствующие отеку костного мозга.

В 9 головках нижней челюсти отчетливо визуализировались субкортикальные и интраоссальные кистовидные образования размерами от 1 до 3 мм. В 14 суставах выявлены эрозии компактного костного вещества в виде неровности и нечеткости контура суставной поверхности головки нижней челюсти.

На изображениях, полученных в кососагиттальных плоскостях, в 8 суставах в головках нижней челюсти и суставных бугорках отчетливо визуализировались субкортикальные участки с гипоинтенсивным на всех видах изображения сигналом, обусловленные остеосклероти-ческими изменениями при длительно текущем воспалительном процессе.

В 6 суставах выявлено изменение формы и уменьшение размеров головки нижней челюсти в результате поверхностного остеолиза, вследствие которого в коронарной плоскости головка приобретала форму “наконечника флейты”.

Изменения суставного диска в виде неоднородности структуры, деформации и уменьшения его размеров при проведении МРТ отмечены нами в 15 суставах.

В 2001 г. нами выделен симптом ревматоидного артрита ВНЧС в виде деструкции центральной части суставного диска с разделением его на два фрагмента, смещающихся кпереди и кзади от головки нижней челюсти под воздействием внутрисуставных связок. В этой группе пациенток такие изменения были выявлены нами в 6 суставах. В 13 суставах были выявлены признаки синовита в виде избыточной внутрисуставной жидкости. У 2 пациенток мы наблюдали формирование микро- и ретрогна-тии, у 1 пациентки - выраженной асимметрии нижней челюсти с формированием окклюзионных нарушений и деформации лицевого скелета вследствие поражения зон роста.

Выводы. Для ЮИА характерно возникновение морфологических изменений в мягкотканных и костных структурах ВНЧС задолго до появления клинических симптомов заболевания. Для определения адекватной тактики лечения необходима ранняя диагностика развивающихся в суставе структурных нарушений. Этими факторами определяется необходимость включения МРТ ВНЧС в диагностический алгоритм на ранних стадиях ЮИА.

РОЛЬ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЛИЦЕВЫХ БОЛЕЙ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Миронова Ю.А.

КРУ КБ им. Семашко, Симферополь

Введение. Боли в области лица являются одной из самых актуальных проблем современной неврологии. Выделяют психогенные, нейрогенные и соматогенные лицевые боли. Первые из них обусловлены эмоциональными стрессами и связаны с расстройством высших психических функций. Типичными нейрогенными лицевыми болями считаются невралгии тройничного (V), языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов. Соматогенные лицевые боли возникают при заболеваниях глаз, ушей, придаточных пазух носа, височно-нижнечелюстного сустава, жевательной мускулатуры, патологиях полости рта, зубов, костной ткани и слизистых оболочек. Особенности клинического течения болевого синдрома у пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава напоминают невралгию тройничного нерва и в 80% случаев приводят к диагностическим ошибкам.

Цель работы: определение эффективности применения ультрасонографии височно-нижнечелюстного сустава на этапе дифференциальной диагностики лицевых болей нейрогенного и артрогенного генеза.

Материал и методы. Было проведено исследование двух групп пациентов. В первую группу входило 56 пациентов с диагнозом “невралгия тройничного нерва”. Диагноз был поставлен на основании жалоб и данных неврологического обследования. Контрольная группа состояла из 17 человек в возрасте от 19 до 43 лет - средний возраст 29,6 лет, не предъявлявших жалоб, признанных при осмотре врачом-невропатологом практически здоровыми.

Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование височно-нижнечелюстного сустава. При проведении ультразвукового исследования височно-нижне-

челюстного сустава оценивались синхронность движения суставных головок, наличие смещения внутрисуставного диска, его толщина и целостность, также наличие выпота в полость сустава и отека периартикулярных тканей.

Результаты. На основании ультразвукового исследования височно-нижнечелюстного сустава первая группа пациентов была разделена на две подгруппы: подгруппа А - пациенты с лицевыми болями без сонографических признаков патологии височно-нижнечелюстного сустава; группа Б - пациенты с присутствием сонографичес-ких признаков той или иной патологии височно-нижнечелюстного сустава (выпот в полость сустава 44%), вывих суставного диска (33%), разрыв и обызвествление суставного диска (23%). Анализ данных выявил достоверную разницу сонографических данных у пациентов с лицевыми болями с признаками патологии височно-нижнечелюстного сустава и при отсутствии этих признаков.

Выводы. Таким образом, применение сонографии повышает вероятность постановки правильного диагноза, позволяет повысить эффективность лечения путем дифференцированного применения патогенетических методов лечения и является необходимым условием обследования пациентов с лицевой болью.

АЛГОРИТМ АНАЛИЗА МУЛЬТИСПИРАЛЬНЫХ КОМПЬЮТЕРНЫХ ТОМОГРАММ ВИСОЧНОНИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Мискевич М.И., Игнатьев Ю.Т., Алгазин И.А.

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Актуальность. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) имеют широкое распространение и представляют собой разнообразные патологические процессы в структурах ВНЧС. В последние годы наиболее информативным методом исследования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако, стандартизированный подход к изучению элементов ВНЧС на МСКТ отсутствует.

В литературе нет стандартных рекомендаций для вра-чей-рентгенологов и врачей-стоматологов, которые бы точно определяли проекции и уровни их построения и перечень признаков при анализе компьютерных томограмм.

Цель исследования: стало создание алгоритма стандартизированного обследования и анализ МСКТ ВНЧС для оценки состояния сустава при интактной зубочелюстной системы, при синдроме болевой дисфункции, синдроме смещения диска, и остеоартрозе.

Материал и методы. МСКТ ВНЧС выполнялась по стоматологической программе с фиксацией головы пациента цефалостатом с целью воспроизведения идентичного положения головы пациента при повторных исследованиях. Исследование сустава проводится в двух положениях нижней челюсти: в положении привычной окклюзии (или в конструктивном прикусе) и с максимально открытым ртом.

Исследования выполнялись на мультиспиральном компьютерном томографе Brilliance 6 Philips с напряже-

нием 120 кВ, током 139 мА, толщиной среза 0,8 мм, шагом 0,5 мм с последующей мультипланарной реконструкцией (МРЯ).

Всего было выполнено МСКТ ВНЧС у 228 пациентов по разным клиническим показаниям. У 88 пациентов в возрасте от 31 до 50 лет (53 женщины и 35 мужчин) с сохраненным центральным соотношением челюстей патологии со стороны ВНЧС не выявлено, данная группа была принята за контрольную. У 140 пациентов в возрасте от

30 до 51 года (86 женщин и 54 мужчины) были жалобы на дискомфортное состояние ВНЧС.

Пациенты имели дефекты зубных рядов, нарушение качества окклюзии, снижение окклюзионной высоты. В результате проведенного обследования и анализа полученных результатов пациентам были поставлены диагнозы: синдром болевой дисфункции

- 68 человек, синдром смещения диска (К 07.61) - 42 человека, артроз (М15.УХ) - 29 человек. Результаты исследования обрабатывались математически с использованием критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждения. Для интерпретации полученных результатов нами был выработан стандартизированный алгоритм анализа МСКТ ВНЧС на основании мультипланарной реконструкции (МРЯ):

1) в аксиальной проекции на уровне мыщелковых отростков нижней челюсти;

2) в косо-фронтальной проекции по поперечной оси мыщелковых отростков нижней челюсти;

3) в косо-сагиттальной проекции перпендикулярно поперечной оси мыщелковых отростков по центру головки;

4) в косо-сагиттальной проекции перпендикулярно поперечной оси мыщелковых отростков по медиальному и латеральному полюсам головки;

5) во фронтальной проекции по центру срединной вырезки для оценки состояния латеральной и медиальной крыловидной мышцы;

6) аксиальный срез на уровне окклюзионной поверхности вторых нижних моляров для оценки состояния собственно жевательной мышцы.

В процессе исследования мы оценивали:

- положение мыщелковых отростков при сомкнутых зубных рядах при первичном обращении и после проведенной стоматологической реабилитации;

- форму и качество суставных поверхностей;

- ширину суставной щели в соответствующих участках в косо-сагиттальной проекции;

- состояние собственно жевательных мышц, которое указывает на признаки гипер- или гипофункции мышц.

Согласно нашим данным, по результатам МСКТ при центральном соотношении челюстей ширина суставной щели в переднем отделе составляет 2,31+0,24 мм, в заднем отделе 3,57+0,44 мм, в верхнем отделе 4,3+0,44 мм (р<0,01). На аксиальном срезе - равномерная суставная щель в симметричных участках. На косо-сагиттальном срезе мыщелковые отростки располагаются незначительно кпереди от центра ямки. Мыщелковый отросток правильной формы без шиповидных разрастаний и участков разрывов компактной пластинки. В положении с открытым ртом центр мыщелкового отростка совпадает с цент-

ром суставного бугорка по вертикальной оси. Одноименные мышцы симметричные по конфигурации и одинаковые по толщине.

Для синдрома болевой дисфункции характерно сужение или расширение суставной щели в разных отделах. В привычной окклюзии мыщелковые отростки находятся в ретропозиции, антеропозиции или супрапозиции. В положении с открытым ртом центр мыщелковых отростков находится либо по центру, либо кпереди от центра суставного бугорка. Одноименные мышцы не симметричны.

Для синдрома смещения суставного диска характерно сужение или расширение суставной щели в разных отделах. В привычной окклюзии мыщелковые отростки находятся в ретропозиции, антеропозиции или супрапозиции. В положении с открытым ртом центр мыщелковых отростков находится кзади от центра суставного бугорка. Одноименные мышцы не симметричны.

Для остеоартроза характерно сужение суставной щели в разных отделах. Наблюдаются клювовидные разрастания на поверхности мыщелковых отростков, деформации формы головок, кистозные изменения. В привычной окклюзии мыщелковые отростки находятся в ретропозиции. В положении с открытым ртом центр мыщелковых отростков чаще находится кзади от центра суставного бугорка.

Заключение. Предлагаемый нами алгоритм анализа МСКТ ВНЧС имеет стандартизированный подход к изучению структурных элементов ВНЧС. Представлены нормальные показатели взаимоотношений структурных элементов ВНЧС на МСКТ, что облегчает интерпретацию данных и стандартизирует исследование.

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ

Ногина А.Ю., Пустовойт Е.В.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

На современном этапе развития стоматологии недостаточно изученным остается метод дентальной объемной томографии для визуализации костных дефектов альвеолярного отростка на разных стадиях хронического генерализованного пародонтита.

Цель исследования: изучение возможностей дентальной объемной томографии в диагностике хронического генерализованного пародонтита.

Обследовано 30 человек в возрасте то 25 до 60 лет с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени, разделенных на 2 группы. Всем пациентам до начала лечения и в отдаленные (6 мес., 1 год) сроки лечения проводили клиническое обследование тканей пародонта, ортопантомографию и дентальную объемную томографию. Клиническое обследование включало: оценку гигиенического статуса полости рта, исследование состояния тканей пародонта и потери пародонталь-ного прикрепления с заполнением пародонтограммы, определение степени подвижности зубов по показателям Периотеста.

При ортопантомографии и дентальной объемной томографии визуализировали состояние структуры костных дефектов альвеолярного отростка.

Для оценки общего состояния пациентов проведено исследование качества жизни по индексу ОН1Р-14 до и после стоматологического вмешательства.

Данные клинического и лучевого обследования подвергались статистической обработке методом корреляционного анализа. До начала лечения коэффициент корреляции между подвижностью зубов и степенью снижения высоты межзубных альвеолярных перегородок был равен 0,795, что говорит о положительной линейной связи между анализируемыми величинами. Для потери пародон-тального прикрепления и степени снижения высоты межзубных альвеолярных перегородок коэффициент корреляции составил 0,743, что указывает на положительную линейную зависимость между показателями. Коэффициент корреляции для подвижности зубов и потери паро-донтального прикрепления был равен 0,658, т.е. близок к 1. Можно сделать вывод, что степень подвижности зубов при хроническом генерализованном пародонтите в значительной степени зависит от снижения высоты межзубных альвеолярных перегородок и потери пародонталь-ного прикрепления зубов. После начала лечения, через

6 мес. и 1 год наблюдалось отсутствие корреляции показателей, указывающее на положительный эффект комплексного лечения.

Таким образом, измерение подвижности зубов с использованием прибора Периотест может служить методом первого этапа для определения дальнейшей тактики ведения пациентов, оценки результатов лечения и профилактических мероприятий.

По данным лучевых методов на ортопантомограммах отсутствовала достоверная информация о степени резорбции костной ткани альвеолярного отростка с оральной поверхности. В области фронтальной группы зубов и в некоторых случаях в области премоляров верхней и нижней челюстей не удавалось достоверно оценить состояние замыкающей кортикальной пластинки вершин межзубных альвеолярных перегородок, состояние периодонтальных щелей зубов. В сравнении с результатами дентальной объемной томографии не получено объективной информации о величине внутрикостных карманов, а также о пространственном расположении сместившихся зубов.

Показатели информативности для ортопантомографии составили: Se=82%, Бр=88%, Ас=84%. Параметры диагностической эффективности для дентальной объемной томографии равнялись: Se=97,4%, Бр=100%, Ас=98,4%. Анализ результатов показал, что дентальная объемная томография является наиболее информативной у больных с хроническим генерализованным пародонтитом.

Алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов хроническим генерализованным пародонтитом включает: сбор анамнеза и жалоб, клиническое и инструментальное исследование прибором Периотест, проведение дентальной объемной томографии. На основании полученных данных избирается консервативный или хирургический метод лечения.

Анализ качества жизни свидетельствует о существенном его повышении после проведенного вмешательства.

Таким образом, для объективной оценки состояния

пародонта требуется комплексный подход с учетом возможностей каждого из инструментальных методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ РЕНТГЕНОВСКОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ПРИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

Паутов И.Ю.

ГБУЗ НСО Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр

Введение. При травме в силу значительного нарушения взаимоотношений в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) правильная интерпретация исследователем рентгенологической картины представляет значительные трудности. Одним из направлений нашей работы являлось определение возможностей рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в диагностике целостности мягкотканных компонентов сустава при повреждениях нижней челюсти.

Материал и методы. В основу работы положены наблюдения за 12 пациентами с механическими повреждениями ВНЧС, которые обследовались в ГБУЗ НСО ГНОКДЦ. Мужчины в наших наблюдениях составили 9 человек (75%), женщины - 3 человека (25%). Возраст исследуемых пациентов был в диапазоне от 27 до 47 лет. РКТ проводилась на аппарате фирмы PHILIPS “Tomoscan CX/S” 1990 г. выпуска. Время сканирования - 9 с в импульсном режиме, сила тока - 120 мА, напряжение - 120 кВ, толщина томографического слоя - 2 мм, шаг сканирования - 2 мм. Положение гентри всегда вертикальное. Пациент располагался в горизонтальном положении, на спине, головой вперед. Предварительно выполнялась боковая топограмма.

В работе использовались различные модификации РКТ-исследования:

- без контрастирования суставной полости;

- с контрастированием только верхнего отдела суставной полости;

- с контрастированием только нижнего отдела суставной полости.

Без контрастирования полости сустава исследовано 7 пациентов.

С контрастированием исследовано 5 пациентов, из них в одном наблюдении попытка контрастирования окончилась неудачей, и в одном из наблюдений было контрастировав одновременно два сустава. Контрастирование выполнялось пациентам амбулаторно, непосредственно перед исследованием по методике Blaschke D.D. и соавт. Рентгеноконтрастное вещество (омнипак 300 мг) в количестве 1 мл вводилось в один из отделов полости сустава. Случаев возникновения побочных реакции на введение рентгеноконтрастного вещества не было. С контрастированием верхнего отдела суставной полости было исследовано 4 пациента и 4 сустава. С контрастированием нижнего отдела - 1 пациент и 1 сустав.

Результаты. Наши данные полностью подтвердили имевшиеся у клиницистов подозрения на наличие перелома костных структур у всех 12 пациентов, при этом до-

полнительно в 1 наблюдении перелом не был распознан другими рентгенологическими методами на стороне интереса, и в одном наблюдении был дополнительно обнаружен на противоположной стороне. Степень и величина смещения отломков определялись с точностью до 1 мм. Независимо от отсутствия или наличия рентгеноконтрастного препарата в полости сустава костная ткань хорошо визуализировалась, и минимальная величина обнаруженного осколка равнялась 2 мм. Направление линии перелома, положение отломков по отношению к суставной впадине, отсутствие или наличие их расхождения или захождения отслеживали посредством послойного сканирования области интереса. Для большей наглядности при обнаружении повреждения мыщелкового отростка, а также тела или угла нижнечелюстной кости выполнялись мультипланарные реформации, преимущественно во фронтальной плоскости.

При “тяжелой” степени повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти (4 наблюдения) практически всегда отмечалось положение суставной головки вне суставной ямки (вывих). При повреждении суставной головки (3 наблюдения) направление линии перелома всегда было косым снаружи кнутри, при этом медиальная часть головки являлась проксимальным отломком и была большей величины, чем латеральная часть. Также практически всегда отмечалась ротация медиального отломка кнут-ри с захождением по длине.

Исследования пациентов с контрастированием суставных полостей выполнялись для уточнения характера изменений мягкотканных компонентов сустава. В двух наблюдениях удалось обнаружить рентгеноконтрастный препарат одновременно в двух отделах суставной полости.

Обсуждение. Наш анализ данных вновь подтверждает тезис о невозможности достоверной оценки целостности суставного диска, капсулы и связок височно-нижнечелюстного сустава при нативном РКТ-исследовании. В таких случаях наиболее достоверная информация может быть получена лишь о состоянии мышц, расположенных вблизи сустава. Поиск суставного диска затруднен из-за возможного выравнивания его высоты по сравнению с биламинарной зоной при наличии кровяных сгустков, явлений адгезии, асептического воспаления. Изображение диска принимало вид тяжа неправильной линейной формы, а при значительном изменении суставных взаимоотношений со стороны головки нижней челюсти и суставной ямки, т.е. ее подвывиха, вывиха или ротации вследствие перелома внесуставной части и/или внутрисуставного перелома со смещением отломков, суставной диск нами не визуализировался вовсе. Дисковые связки в подобной ситуации соответственно также оставались нами не распознанными.

Выполнение компьютерной артротомографии на фоне вышеописанных изменений позволило в ряде случаев уточнить состояние мягкотканных структур ВНЧС и дать заключение о повреждении суставного диска и биламинарной зоны ВНЧС.

Выводы. РКТ является высокоэффективным методом исследования, позволяющим с высокой степенью достоверности выявлять изменения со стороны костных и мягкотканных структур у пациентов при неогнестрельных повреждениях ВНЧС.

Обнаружение рентгеноконтрастного вещества в двух

отделах суставной полости является прямым и единственным верным указанием на нарушение целостности мяг-котканных компонентов сустава с формированием сообщения между верхним и нижним отделами, поэтому при подозрении на повреждение неостеогенных суставных компонентов необходимо более активно применять компьютерную артротомографию поврежденного ВНЧС с введением рентгеноконтрастного препарата в один (любой) из его отделов.

В качестве рентгеноконтрастного вещества необходимо использовать водорастворимые йодсодержащие препараты.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНЫХ ТОМОГРАФОВ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ И КОНТРОЛЯ ЛЕЧЕНИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

Перова Н.Г.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Цель исследования: уточнить возможности специализированного программного обеспечения для планирования и контроля проведения лечения в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ).

Высокотехнологичные методы, такие, как мультиспи-ральная компьютерная томография и цифровая объемная томография, обладают специализированным базовым программным обеспечением и дополнительным программным обеспечением для планирования и контроля лечения в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологической имплантации.

Материал и методы. Проанализированы результаты обследования 50 пациентов в возрасте от 23 до 60 лет (25 женщин, 25 мужчин). Всем пациентам на этапе планирования операций выполнялась ортопантомография, 20 пациентам - спиральная компьютерная томография и 20 пациентам дентальная объемная томография.

Результаты. Наиболее востребованным направлением в стоматологии и ЧЛХ в настоящее время являются планирование операций стоматологической имплантации, ортодонтических операций и операций в ЧЛХ. Высокотехнологичные методы, такие, как мультиспираль-ная компьютерная томография и цифровая объемная томография, обладают базовым и специализированным программным обеспечением. При использовании базового программного обеспечения компьютерных томографов (мультиспиральной компьютерной томографии и цифровой объемной томографии) выявились аномалии развития, врожденные и приобретенные деформации челюстно-лицевой области. Далее производилась обработка полученной информации в аксиальных, сагиттальных, коронарных проекциях, с построением панорамных реконструкций, кросс-секций, трехмерных объемных реконструкций. При обработке полученного объема изображений определяли расположение выявленных изменений, соотношение к важным анатомическим структурам, проводили все необходимые измерения.

Дополнительное специализированное программное обеспечение применялось при планировании и контроле проведения операций в стоматологии и ЧЛХ в слож-

ных случаях. Данное программное обеспечение позволяет поэтапно производить планирование и контроль операций на основе Б1СОМ изображений, первоначально получаемых при проведении таких высокотехнологичных исследований, как мультиспиральная компьютерная томография и цифровая объемная томография.

Первый этап сегментации проводили для ограничения области интереса на верхней и нижней челюстях, а также удаляли все возможные артефакты.

После проведения сегментации приступали ко второму этапу - непосредственному планированию операций. В ортодонтии и ЧЛХ дополнительное программное обеспечение позволяет проводить необходимые антропометрические измерения, проводить виртуальные линии остеотомии на верхней и нижней челюсти, располагать ди-стракторы, и в последующем виртуально проводить коррекцию выполненной операции, тем самым избегая возможных неточностей и осложнений до оперативного вмешательства.

Контроль проведения оперативного вмешательства в ортодонтии и ЧЛХ проводился с помощью высокотехнологичных методов лучевой диагностики (мультиспиральной компьютерной томографии и цифровой объемной томографии) с использованием базового программного обеспечения. При наличии большого количества металлических конструкций после операций исследование проводилось преимущественно на цифровом объемном томографе, с наименьшим количеством артефактов от металла и с возможностью визуализации состояния костных структур вокруг этих конструкций, что важно для выявления возможных послеоперационных осложнений.

Выводы. Таким образом, применение базового и дополнительного специализированного программного обеспечения компьютерных томографов увеличивает эффективность планирования и контроля проведения операции в стоматологии и ЧЛХ, улучшает результаты проведенного хирургического лечения, уменьшая количество возможных послеоперационных осложнений.

Данная работа выполнена в условиях гранта Президента РФ по поддержке молодых ученых МК 1929.2010.7.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ДЕНТАЛЬНОЙ. НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Перова Н.Г., Петровская В.В., Иванова И.В., Сангаева Л.М.

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Цель исследования. Уточнить возможности лучевых методов исследования при планировании дентальной имплантации у пациентов с дефицитом костной ткани на верхней челюсти.

Материал и методы. Проанализированы результаты обследования 50 пациентов в возрасте от 23 до 75 лет (30 женщин, 20 мужчин). Всем пациентам на этапе планирования дентальной имплантации выполнялись ортопантомография, дентальная объемная томография и/или мультиспиральная компьютерная томография.

Результаты. Анализ показал, что ортопантомография позволила получить общее представление о состоянии

13827267

зубных рядов, качестве костной ткани, состоянии нижних отделов верхнечелюстных пазух. Методика дает неточные данные о высоте и ширине альвеолярных отростков, состоянии дна верхнечелюстной пазухи, что имеет большое значение у пациентов с дефицитом костной ткани. Также по данным ортопантомографии не представляется возможным достоверно определить плотность костной ткани.

Дентальная объемная томография (DVT) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) на этапе планирования дентальной имплантации позволяют значительно расширить данные ортопантомографии: дают возможность достоверно определить не только высоту, но и ширину альвеолярного отростка верхней челюсти в зоне предполагаемой имплантации, определить структуру и плотность костной ткани, а также оценить состояние слизистой оболочки верхне-челюстных пазух, выявить наличие и положение перегородок, оценить возможность выбора установки имплантов с учетом состояния костной ткани. При DVT и МСКТ достоверно выявлялось снижение высоты альвеолярного отростка верхней челюсти (n=15; 30,0%), дополнительно определялась недостаточная толщина костной ткани в зоне предполагаемой имплантации (n=20; 40,0%). Кроме этого, при достаточной высоте и ширине альвеолярного отростка верхней челюсти выявлялась низкая плотность костной ткани (n=20; 40,0%), что являлось показанием для проведения костно-пластических операций.

Данные методы позволили спланировать реконструктивные операции и рассчитать необходимое количество костнопластического материала. Также по данным дентальной объемной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии появилась возможность трехмерного моделирования анатомических структур лицевого скелета, анализа трехмерных моделей челюстей, пазух, компьютерного моделирования трансплантатов, изготовления полноразмерных моделей челюстей методами быстрого прототипирования из фотополимеризующихся материалов. Программное обеспечение позволяет виртуально устранять дефекты и деформации челюстей, рассчитывать объемы, количество трансплантатов и моделировать виртуальную форму для их изготовления.

Выводы. Таким образом, применение современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики при обследовании пациентов перед реконструктивными вмешательствами и дентальной имплантацией при дефиците костной ткани на верхней челюсти позволяет существенно снизить риск осложнений, оптимизировать тактику лечения, улучшить отдаленные результаты.

МИКРОФОКУСНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ИЗУЧЕНИИ ПРОЦЕССОВ РЕГЕНЕРАЦИИ ПОСЛЕ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И ТВЕРДОГО НЕБА

Петровская В.В.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Введение. Врожденные расщелины альвеолярного отростка и твердого неба одна из наиболее тяжелых и рас-

пространенных пороков развития челюстно-лицевой области. Даная патология сопровождается совокупностью анатомических, функциональных и эстетических нарушений. Лечение данной категории пациентов является многоэтапным и длится вплоть до завершения роста.

Цель исследования: изучить возможности цифровой микрофокусной рентгенографии в оценке регенерации костной ткани у пациентов с врожденными расщелинами альвеолярного отростка и твердого неба.

Материал и методы. Исследовано 30 пациентов, которым выполнялась костно-реконструктивная операция альвеолярного отростка по поводу врожденной расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти. Исследование выполнялось до оперативного вмешательства и после костно-реконструктивной операции с применением портативного микрофокусного рентгенодиагностического аппарата “Пардус-Стома”, со следующими условиями съемки: напряжение составило 50-55 кВ, ток -0,1 мА, время экспозиции 0,2—0,3 с.

Результаты:

— при выполнении цифровой микрофокусной рентгенографии на предоперационном этапе была выявлена у 21 пациента дистопия зубов на уровне костного дефекта, у 4 пациентов определялись признаки хронического гранулирующего периодонтита зубов на уровне расщелины, у 7 пациентов выявлено состояние после эндодонтического лечения. Костный дефект альвеолярного отростка у 16 пациентов имел неправильную форму, у 24 пациентов расщелина альвеолярного отростка сочеталась с костным дефектом твердого неба, у 3 пациентов выявлена скрытая расщелина твердого неба;

— микрофокусная рентгенография в послеоперационном периоде позволила оценить положение трансплантата на уроне дефекта альвеолярного отростка после костно-реконструктивной операции. У всех пациентов с врожденными расщелинами альвеолярного отростка и твердого неба микрофокусная рентгенография выявила правильность установки и фиксацию регенерата, положение соседних зубов после оперативного вмешательства. У 13 пациентов в качестве аутотрансплантата использовалось губчатое вещество из гребня подвздошной кости, по результатам микрофокусной рентгенографии трансплантат имел не правильную форму и неплотно прилегал к альвеолярному отростку верхней челюсти. У 17 пациентов в качестве аутотрансплантата использовалось компактное вещество подбородка, по результатам микрофокусной рентгенографии трансплантат имел правильную форму с четкими контурами и плотно прилегал к альвеолярному отростку верхней челюсти.

Особую роль микрофокусная рентгенография играет на послеоперационном этапе для оценки степени регенерации костной ткани в области оперативного вмешательства, а также для выявления первых костно-деструктивных признаков. Первые признаки остеоинтеграции наблюдались уже через 1 месяц после операции. Наиболее активные процессы образования новой костной ткани наблюдались у пациентов, которым в качестве аутотрансплантата использовалось компактное вещество подбородка. В отдаленном периоде у 3 пациентов выявлялось частичное рассасывание костной ткани на уровне кост-но-реконсруктивной операции, в эту группе входили па-

циенты, которым в качестве аутотрансплантата использовалось губчатое вещество из гребня подвздошной кости.

Выводы. Цифровая микрофокусная рентгенография является высокоинформативным методом в оценке регенерации костной ткани после операции у пациентов с врожденными расщелинами альвеолярного отростка и твердого неба. Цифровая микрофокусная рентгенография позволяла детально изучить трабекулярную структуру костной ткани на разных сроках процессов остеоинтеграции.

Работа выполнена в рамках ведущей научной школы России НШ — 3481.2010.7.

СОСТОЯНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНОНИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Писаревский Ю.Л., Погребняков В.Ю.,

Кузина Т.В., Писаревский И.Ю.

ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава

Введение. Проблема синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) продолжает оставаться в центре внимания многих исследователей. Актуальность данной проблемы обусловлена чрезвычайно высокой распространенностью патологии, сложной клинической картиной и диагностикой. Общепринятые методы лечения часто не оказывают желаемого эффекта, либо эффект является кратковременным. Известно, что синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава встречается у женщин в 70-80% случаев, при этом причина заболевания часто остается невыясненной. Учитывая, что одной из причин болевого синдрома со стороны костно-суставной системы является нарушение минеральной плотности костной ткани (МПКТ), задачей нашего исследования явилось определить взаимосвязь между клиническими проявлениями боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и состоянием костной массы.

Материал и методы. Были обследованы 20 женщин, страдающих болевой дисфункцией ВНЧС, в возрасте от 18 до 45 лет. Группу клинического сравнения составили 25 пациенток соответствующего возраста без признаков заболеваний височно-челюстного сустава.

Исследования проводили методом DEXA с помощью рентгеновского денситометра фирмы “Delphi Hologic”, с разрешающей способностью выявления отклонений МПКТ до 1%.

Минеральную плотность костной ткани измеряли в трех отделах скелета: поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедренной кости и в зоне лучезапястного сустава. Минеральную плотность костной ткани оценивали по Т- и Z-критериям, с выделением различной степени деминерализации согласно рекомендациям ВОЗ.

Результаты. В группе клинического сравнения МПКТ в 21 (84%) случае была не изменена, а признаки снижения костной массы с развитием остеопении в двух и более обследованных зонах были выявлены у 4 (16%) пациентов. Среди женщин, имевших признаки болевой

дисфункции ВНЧС, нарушений МПКТ не было зарегистрировано лишь у 6 (30%). Признаки деминерализации костной ткани с явлениями остеопении были установлены у 11 (55%) пациенток, а явления остеопороза в 3 (15%) случаях. Выраженные различия в частоте развития дефицита костной массы у больных с дисфункцией ВНЧС были подтверждены статистическим анализом средних суммарных значений Т-критерия по трем зонам обследования сравнительно с контрольной группой, которые имели значимые отличия (р<0,001) и составили —1,68+0,15 и -0,29+0,14 соответственно.

Следует отметить, что наиболее выраженное снижение костной массы у больных с дисфункцией ВНЧС определялось в зоне лучезапястных суставов и поясничном отделе позвоночника. Учитывая, что в костях указанных отделов имеется более высокое содержание губчатой костной ткани сравнительно с проксимальным отделом бедренной кости, это свидетельствует о первичности развития процессов деминерализации в костях с выраженным губчатым компонентом, что в полной мере может быть отнесено к нижней челюсти.

Выводы. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о наличии взаимосвязи между состоянием минеральной плотности костной ткани скелета и клиническими проявлениями синдрома болевой дисфункции ВНЧС. Установленное снижение минеральной плотности костной ткани у больных с дисфункцией ВНЧС может явиться пусковым механизмом боли в области ВНЧС, как одной из наиболее нагруженной зоны лицевого скелета. В связи с этим на стадии предварительного изучения считаем целесообразным проводить рентгеноденситометри-ческое обследование скелета лицам с нарушенной функцией ВНЧС с целью своевременной диагностики и лечения расстройств костной минерализации.

ОСОБЕННОСТИ МИНЕРАЛИЗАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ В РАЗНЫХ ОТДЕЛАХ СКЕЛЕТА

Погребняков В.Ю., Кузина Т.В.,

Герасимович Г.П., Губик Е.А.

ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава

Введение. В структуре переломов у лиц старше 50 лет первое место по частоте занимают переломы дистальных отделов костей предплечья. В этой связи сравнительное изучение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в разных отделах осевого и периферического скелета имеет социальное значение, поскольку позволяет своевременно выявить зоны с низкой костной массой. Задачей нашего исследования явилась оценка различия минеральной плотности костной ткани в различных отделах осевого и периферического скелета у лиц старше 50 лет.

Материал и методы. Обследовано 73 пациента (57 женщин и 16 мужчин) на неизбирательной основе (средний возраст 50,8+1,98 года). Всем больным проводили рентгеновскую денситометрию поясничного отдела позвоночника ^1—Ы), проксимальных отделов бедренных костей и дистальных отделов костей предплечья по стандартной программе на аппарате Delphi Но^ю. Результаты оценивали по Т-критерию.

Результаты. Частота снижения МПКТ в дистальных

отделах костей предплечья составила 75,3% (остеопения

- 60,7%, остеопороз - 39,3%), поясничном отделе позвоночника 53,4% (остеопения - 74,4%, остеопороз - 25,6%) и проксимальном отделе бедренной кости 21,9% (остеопения - 81,3%, остеопороз - 18,7%). Значимые различия в частоте снижения МПКТ в разных отделах осевого скелета были подтверждены при статистическом анализе средних значений Т-критерия, имевших наибольшее значение (1,68+0,15) в дистальных отделах костей предплечья сравнительно с проксимальным отделом бедренной кости и поясничным отделом позвоночника: 0,98+0,15 и 0,29+0,14 стандартных отклонений соответственно (р<0,001).

Выводы. При определении МПКТ у лиц старше 50 лет в зону интереса должны включаться дистальные отделы костей предплечья, что позволяет своевременно выделить лиц с повышенным риском развития патологических переломов лучезапястных суставов и осуществить направленное профилактическое лечение.

ОЦЕНКА РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПОМОЩЬЮ РАДИОМЕТРИИ

Понуровская Е.А., Пинелис И.С.,

Погребняков В.Ю., Рудакова Л.Ю., Пыхалов А.Н.

ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава

Введение. Для оценки репаративного процесса и изменений, происходящих в зоне перелома, используют различные методы: биохимический, прямой и непрямой костной денситометрии, фотоденситометрии, стандартные рентгенологические исследования. Наиболее распространенным методом в практике челюстно-лицевой хирургии является рентгенологическое исследование, которое выполняют с диагностической целью, а также для контроля репозиции отломков и оценки формирования костного регенерата. Однако данный метод не позволяет объективно регистрировать изменения в костной ткани при потере или увеличении минерального компонента костной ткани менее 30%. В связи с этим нами был произведен поиск метода, позволяющего оценить изменения в кости на более ранних стадиях.

Цель исследования: оценить активность костеобразования в зоне перелома с помощью метода радиометрии.

Материал и методы. Обследовано 132 пациента с переломом нижней челюсти, из них 107 мужчин и 25 женщин. Среди них у 59 человек имелись одиночные переломы нижней челюсти в области угла, у 28 - в области подбородка, у 45 - двойные переломы нижней челюсти в области угла и подбородка или бокового отдела. Все пациенты получали идентичное лечение и были разделены на 2 группы: 1-я группа включала 73 пациента с неосложненным течением перелома, а 2-я - 49 человек с осложненным переломом нижней челюсти.

Всем больным проводили рентгенологическое исследование (ортопантомография, прицельные рентгеновские снимки по показаниям) до лечения, после иммобилизации отломков, через 20 дней и через 6 месяцев после получения травмы.

Ортопантомографию проводили на ортопантомогра-

фе “Кранекс” фирмы “Соредекс” (Финляндия). С целью изучения активности костеобразования в зоне перелома нами проведено радиоизотопное исследование нижней челюсти методом радиометрии. Для проведения радионуклидного исследования использовали меченые 99тТс остеотропные радиофармпрепараты (РФП), приготовленные в точном соответствии с прилагаемыми к нормам инструкциями. Исследование не требовало специальной подготовки больных и не имело противопоказаний. Пациентам за 2 часа до исследования вводили в локтевую вену радиоизотопный препарат технеций-99 (99тТс) тех-нефор в дозе 250-400 МБк в зависимости от массы тела.

Теоретической основой работы послужили широко известные данные о физико-химических особенностях метаболизма фосфатных комплексов, меченных 99тТс РФП. Данный индикатор интенсивно диффундирует из кровеносного русла и накапливается в остеобластах, а также в матрице вновь формирующейся остеоидной ткани, в мета- и эпифизарных участках трубчатых костей, характеризующихся высоким уровнем васкуляризации и активности костного мозга.

Радиометрию выполняли в положении больного сидя с помощью аппарата “Гамматиреоритиометр ГТРМ-01Ц” (Россия) с коллимационным отверстием диаметром 5 см, что позволяло исключить фоновое излучение со стороны костей лицевого скелета и учитывать излучение непосредственно в зоне перелома.

Оценку данных проводили по количеству импульсов в секунду, фиксируемых счетчиком аппарата над областью излучения, выводимых на экран монитора. Исследование осуществляли до и через 20 суток после лечения, а также через 6 мес. Активность костеобразования в зоне перелома оценивали по числу излучаемых импульсов следующим образом: 700-1000 имп./с - низкая активность, 1001-1499 имп./с - средняя активность, 1500— 2200 имп./с - высокая активность, свыше 2200 имп./с — очень высокая активность костеобразования в зоне перелома.

Лучевая нагрузка не превышала предельно допустимых уровней и составляла не более 0,01 Гр.

Статистический анализ проводили с помощью программы “В^а!’ и дисперсионного анализа.

Результаты и обсуждение. Критерии активности костеобразования были выведены на основании совокупности данных клинической, рентгенологической и радиометрической картины течения перелома нижней челюсти. Так, при поступлении в стационар у пациентов с неосложненным переломом нижней челюсти на ортопантомограммах определялись линии просветления костной ткани с четкими контурами костных фрагментов. При проведении радиометрического исследования средний показатель составил 1301,14+75,54 имп./с. На рентгенограммах, выполненных через 20 суток, линия просветления прослеживалась четко, имели место явления остео-пороза по краям костных фрагментов. Данные радиометрии составляли 1712+73,09 имп./с, что свидетельствовало о высокой активности костеобразования, а при замедленной консолидации отломков данный показатель равнялся 1315,14+81,39 имп./с. При этом вне зависимости от клинической картины и сроков консолидации данные ортопантомографии не отличались у пациентов с нормальной и замедленной регенерацией костной ткани.

У пациентов, поступивших с осложненным течением

перелома нижней челюсти, на рентгенограммах ясно прослеживалась линия перелома с нечеткими контурами краев костных фрагментов. Исходные показатели радиометрии составили 1212,2+153,2 имп./с. На рентгенограммах через 20 суток прослеживалась расширенная линия перелома с нечеткими контурами. Данные радиометрии, выполненные в эти же сроки, при благоприятном течении перелома составили 1697,6+74,5 имп./с, что указывало на высокую активность костеобразования. При замедленной консолидации данный показатель снизился до 1301,14+75,54 имп./с. Если развивался травматический остеомиелит, данный показатель приближался к 894+73,5 имп./с, что свидетельствовало о низкой активности регенерирующих клеток в зоне перелома. При этом рентгенологическое подтверждение замедленной регенерации удавалось получить несколько позже.

Контрольное радиометрическое исследование, проведенное через 6 месяцев после получения травмы, дает возможность определить зрелость сформированной костной ткани в сравнении с данными, полученными у здоровых людей (723+76,8 имп./с). На контрольных ортопантомограммах, выполненных через 6 месяцев, линия просветления прослеживается достаточно четко независимо от течения перелома.

Выводы. Таким образом, метод радиометрии позволяет оценить активность костеобразования в зоне перелома в более ранние сроки в отличие от рентгенологических методов, что может оказывать существенную помощь в оценке эффективности лечения больных с переломом нижней челюсти.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ СТРЕССОГЕННОСТЬ КАК НЕГАТИВНЫЙ ФАКТОР В РАБОТЕ ВРАЧА

Попов Н.В., Фокина Т.Ю., Белозерова Н.Н.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

МКБ-10 “синдром выгорания” выделен в диагностический таксон Z 73 (проблемы, связанные с трудностями управления своей жизнью). ВОЗ признала, что синдром эмоционального выгорания требует медицинского вмешательства (WHO, 2001).

Кардинальные социальные преобразования и кризис общечеловеческих ценностей в современном обществе, ужесточение требований к профессионалам наиболее остро затрагивают представителей коммуникативных профессий. Наибольшую профессиональную стрессоген-ность испытывают врачи, работающие в таких областях медицины, как онкология, травматология, психиатрия, стоматология, и поэтому проблемы, возникающие в процессе профессиональной деятельности, угрожают здоровью специалиста.

Психическое состояние самого врача является одним из важнейших условий качества его труда и оказывает значительное воздействие на пациента. Поиск методов диагностики и методов защиты от эмоционального стресса и синдрома эмоционального выгорания приобрел важную практическую значимость. Выгорание является следствием стресса при межличностном взаимодействии. Его основные признаки: 1) эмоциональное истощение; 2) деперсонализация личности; 3) редукция профессиональ-

ных возможностей.

Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания - это особое состояние врача, когда он сталкивается с избытком эмоций, чаще всего отрицательных, со стороны пациентов, коллег и родных, представляет большую проблему как для самих врачей, так и для людей, обращающихся к ним за помощью. Профессиональные навыки сохраняются, но “выключаются” эмоции. Начинает все раздражать, пропадает активность, обостряются собственные негативные черты характера. “Выгоревший” врач обладает либо повышенной активностью (все время в движении, не способен сконцентрироваться на чем-то определенном), либо происходит обратное — замедленные реакции, сомнения и нерешительность, апатия. В общении врач может быть раздражительным, излишне чувствительным. Врач чувствует себя некомфортно на рабочем месте; выполнение служебных обязанностей подменяется формальной деятельностью.

Синдрому профессионального эмоционального выгорания подвержены врачи, имеющие определенные черты характера. У замкнутых и неразговорчивых специалистов синдром выгорания встречается гораздо чаще, чем у врачей, владеющих коммуникативной компетенцией и открытых для общения.

Существенное влияние на процесс профессиональной деятельности врача оказывает жизненная обстановка. Жизненный путь личности представляет собой результат взаимодействия множества индивидуально-неповторимых характеров и обстоятельств. Человек делает переоценку собственной, ранее устраивавшей его жизни и делает не всегда объективный вывод, что не сумел самореализоваться, появляются сомнения в собственном профессионализме, начинает считать себя причиной многочисленных бед и, в конце концов, появляется тенденция к аутоагрессии. Все вышеизложенное служит условием возникновения и формирования синдрома выгорания.

Профессиональные кризисы являются неблагоприятными факторами в труде врача. Источником кризиса может служить и неудовлетворенность условиями труда и отсутствие реальных результатов профессионального роста. А т.к. эмоциональная сфера врача наиболее подвержена влиянию профессионального стресса в период становления его как профессионала и накопления необходимого врачебного опыта, то именно в этот период должны предприниматься меры для профилактики развития у врача личностных изменений, которые, будучи следствием стрессового воздействия, накапливаясь, могут привести к изменению взглядов человека не только на собственную жизнь, но и на его профессиональную деятельность, что в свою очередь приводит к ухудшению качества труда и врачебным ошибкам.

Большое значение в профилактике синдрома выгорания имеет контакт врача с пациентом. Доверительное отношение между ними должно начаться при первой встрече. Информированность пациента о ходе лечения снижает его нервозность перед и в процессе проведения медицинских услуг.

Традиционно считается, что настоящий врач должен сопереживать больному, воспринимать его боль как свою. Кумулируясь, эти переживания приводят к истощению жизненных ресурсов врача и расцениваются как эмоциональное уплощение и потеря самоидентификации, т.е. как симптомы стрессогенности.

Используя положения экзистенциальной психологии, врач и пациент, находясь в тесном взаимодействии во время лечения, должны проявлять максимум взаимопонимания, что послужит взаимной защитой психики как пациента, так и врача.

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И СТРУКТУР ОРБИТЫ

Сангаева Л.М.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Цель исследования: совершенствование лучевой диагностики повреждений глаза.

Материал и методы. Обследовано 114 (133 глаза) пострадавших с травмой глазного яблока: 109 мужчин (95,6%) и 5 женщин (4,4%) в возрасте от 19 до 65 лет. Причинами возникновения травм глаз и структур орбиты в 42,2% (n=48) случаев являлись боевые повреждения, в 57,8% (n=66) - травмы, полученные в мирное время.

Всем пациентам выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) орбит и ультразвуковое исследование (УЗИ) глазных яблок. Спиральная компьютерная томография выполнялась на спиральном томографе Picker-PQ 2000 (Picker, США). Ультразвуковое исследование глазных яблок проводили на ультразвуковом сканере Acuson-Sequoia-512 (Acuson, Siemens, Германия) с использованием линейного датчика с частотой 7,015 МГц. Обследование осуществляли в режимах серой шкалы, цветного и энергетического допплеровского картирования.

Результаты и обсуждение. При УЗИ в 46 (34,6%) случаях выявлены признаки гемофтальма и рубцовых изменений стекловидного тела, в 24 (18,0%) - изменения хрусталика. Отслойка сетчатки диагностирована при УЗИ в 13 (8,3%) наблюдениях. Диагностика инородных тел при УЗИ была затруднена, вследствие изменений в стекловидном теле, инородные тела при УЗИ выявлены только в 11 (8,3%) случаях. СКТ в 42 (31,6%) случаях позволила выявить изменения стекловидного тела, в 24 (18,0%) наблюдениях дислокации хрусталика и признаки травматической катаракты, в 5 (3,7%) случаях - деформацию и изменение размеров глазного яблока, наличие инородных тел (как интра- так и экстраорбитальных) - в 58 случаях. СКТ позволила оценить положение глазных яблок, состояние мягких тканей и мышечного аппарата глаз, зрительного нерва. В 12 (9,0%) случаях при СКТ отмечались смещения глазных яблок, в 10 (7,5%) наблюдениях - изменения глазодвигательных мышц, в 12 (9,0%) - изменения в мягких тканях. При СКТ в 57 случаях выявлены переломы стенок орбит.

Выводы. Современные методы комплексной лучевой диагностики позволяют всесторонне оценить практически все анатомические структуры глаза и орбиты. СКТ позволяет оценивать одновременно костно-травматические изменения, изменения самого глазного яблока, а также изменения мягких тканей орбиты. Информативность УЗИ превосходит СКТ в диагностике отслоек оболочек глазного яблока, изменений стекловидного тела.

ЗНАЧЕНИЕ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ЭТИОЛОГИИ РЕТЕНЦИИ И ДИСТОПИИ ЗУБОВ

Серова Н.С., Матвеева Д.В.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Работа выполнена в рамках реализации гранта Президента РФ по поддержке молодых ученых.

Введение. Зубы молочного и постоянного прикуса имеют свои сроки прорезывания и занимают определенное место в альвеолярном отростке. Однако иногда полностью сформированные зубы прорезываются раньше срока или остаются в толще альвеолярного отростка (ретенция). Иногда ретенция зуба может быть связана с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы. Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезывании постоянных зубов: верхних клыков, вторых нижних премоляров и нижнего зуба мудрости. Смещение зуба в зубном ряду или расположение его вне зубного ряда (дистопия) преимущественно происходит в результате нарушения последовательности и сроков прорезывания зубов. Чаще всего наблюдается смещение нижнего зуба мудрости, реже -верхнего зуба мудрости, верхнего клыка, верхних и нижних премоляров, нижних резцов. Зуб может смещаться в сторону преддверия или собственно полости рта, медиально или дистально от средней линии, может быть повернут вокруг продольной оси, расположен ниже или выше других зубов. Смещение зуба нередко происходит одновременно в двух-трех направлениях по отношению к зубному ряду. Иногда дистопированными оказываются

2-3 зуба и более. Ретенированный и/или дистопирован-ный зуб может вызвать изменение положения других зубов, что влечет за собой изменение прикуса, вследствие чего возникают функциональные и эстетические нарушения. Своевременное выявление причин ретенции и дистопии зубов позволяет провести корректное ортодонти-ческое лечение и избежать последующих осложнений, связанных с этими состояниями.

Цель: определить значение конусно-лучевой компьютерной томографии в определении причин ретенции и дистопии зубов.

Материал и методы. Проведено обследование 45 пациентов в возрасте от 9 до 45 лет, обратившихся в клинику по поводу ретенции и дистопии постоянных зубов. Среди них было 28 пациентов женского пола (62,2%) и 17 мужского (37,8%). Всем пациентам проводилось клинико-лабораторное и лучевое обследование, которое выполнялось на стоматологическом конусно-лучевом томографе “I-CAT”. При использовании конусно-лучевой томографии использовалось стандартное сканирование по протоколу “FOV 13 cm, 20 s, voxel 0,3 mm”.

Результаты. Анализ показал, что проведение только клинического обследования пациента не позволяет дать объективной оценки этиологии ретенции и дистопии зубов.

По данным конусно-лучевой томографии, ретенция зубов была выявлена у 8 пациентов (17,8%), дистопия - у

6 (13,3%), их сочетание - у 31 человека (68,9%). При этом односторонние аномалии зуба встречались у 36 пациентов (80%), двусторонние - у 9 пациентов (20%). Наиболее часто встречалась ретенция и дистопия верхних клы-

ков (n=18; 58,1%). Реже ретенированы и дистопированы были нижние вторые премоляры (n=8; 25,6%), нижние клыки (n=5; 16,1%). У 6 пациентов (13,3%) встречалась дистопия верхних клыков. Ретенция верхних клыков была выявлена у 5 человек (11,1%), нижних третьих моляров -у 3 пациентов (6,7%).

Аномалии сроков прорезывания и расположения постоянных зубов по локализации чаще диагностировались на верхней челюсти (n=28; 62,2%), чем на нижней (n=15; 33,3%). У 2 пациентов (4,5%) ретенция и дистопия зубов наблюдались на верхней и нижней челюстях.

Конусно-лучевая томография у всех пациентов позволила выявить этиологию развившихся нарушений положений зубов. Основной причиной ретенции постоянных зубов являлся дефицит места в зубном ряду, что послужило развитию данной аномалии у 5 пациентов (11,1%). Дефицит места в зубном ряду в большинстве случаев был обусловлен преждевременным удалением молочных зубов (n=4; 8,9%), реже - макродентией (n=1; 2,2%). Наличие препятствия на пути прорезывания являлось причиной ретенции у 3 пациентов (6,7%). Сверхкомплектный зу как этиологический фактор встречался у 2 пациентов (4,5%), у одного пациента (2,2%) прорезыванию мешала радикулярная киста соседнего зуба.

Основной причиной дистопии постоянных зубов являлся дефицит места в зубном ряду (n=6; 13,3%), что послужило развитию аномалии у всех пациентов. Во всех случаях он был связан с преждевременным удалением молочных зубов.

Главной причиной одновременно ретенции и дистопии явился недостаток места в зубном ряду (n= 26; 57,8%), который был обусловлен преждевременным удалением молочных зубов (n=21; 46,7%), реже - задержкой смены прикуса (n=5; 11,1%). Костно-деструктивный процесс в области аномально расположенного зуба встречался у 3 пациентов (6,7%). Сверхкомплектный зуб как причина ретенции и дистопии зубов выявлен у 2 пациентов (4,5%).

Выводы. Таким образом, конусно-лучевая компьютерная томография является высокоинформативным методом в выявлении этиологии ретенции и дистопии зубов. У всех пациентов данный метод позволил выявить причину развития данных аномалий, что дало возможность выбора дальнейшего ортодонтического лечения.

ПЕРЕЛОМЫ И ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

Сиволапов К.А., Толкаева Ж.А., Толченицин И.А.

ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава;

МЛПУ ГКБ №1, Новокузнецк

Введение. Переломы костей средней зоны лица (СЗЛ), после переломов нижней челюсти, являются наиболее распространенными повреждениями костей лицевого скелета и составляют от 18 до 23% от всех травм челюстно-лицевой области. Тенденции к уменьшению количества пострадавших не отмечается, увеличивается число сложных, оскольчатых переломов. Среди всех повреждений лицевого скелета травмы СЗЛ отличаются разнообразнейшей картиной повреждений костей и органов. Это переломы тела и отростков верхней челюсти, костей носа,

стенок придаточных пазух носа, глазницы, передней черепной ямки. В связи с чем возникает многообразная клиническая картина с функциональными нарушениями центральной нервной системы, дыхания, зрения, речи, приема пищи, которые у многих пациентов в остром периоде не диагностируются. Эти люди, поступая в экстренном порядке в различные травматологические отделения, получают помощь, направленную на лечение ведущего по тяжести повреждения. Травмированные люди могут находиться в состоянии мнимого благополучия. Однако спустя некоторое время на первое место выходит клиника застарелых переломов и деформации лицевого скелета средней зоны лица, неврологические, офтальмологические или ринологические нарушения, которые в дальнейшем требуют сложного, многоэтапного хирургического лечения и длительной реабилитации. Количество неудовлетворительных результатов лечения в виде вторичных деформаций, посттравматических гайморитов, энофтальма, бинокулярной диплопии, невритов подглазничного нерва достигает 10-40%. Объяснение этому факту кроется в ряде причин. Это и значительные трудности в диагностике, особенно повреждений стенок глазницы, и позднее оказание специализированной помощи.

Материал и методы. В период с 2000 по 2010 гг. нами было обследовано 610 пациентов с переломами костей средней зоны лица, находящихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ГКБ №1. Наряду с общеклиническими методами обследования, по показаниям пострадавшим проводили рентгенологическое исследование костей лицевого скелета в аксиальной, полуаксиаль-ной проекциях, панорамную зонографию, исследование по Резе, спиральную компьютерную томографию. Определение величины смещения глазного яблока мы осуществляли по трем направлениям: переднезаднему, вертикальному (верхне-нижнему) и боковому (поперечное смещение). Величину смещения глазного яблока в отдельных случаях определяли по формуле, предложенной А.С. Караяном:

8/1 8/2 ,

где |^| - абсолютная величина смещения (мм); а1 - размер хорды среза здорового глазного яблока на томограмме (мм); а2 - размер хорды среза смещенного глазного яблока на томограмме (мм); /1 - высота сегмента среза здорового глазного яблока на томограмме (мм); И - высота сегмента среза смещенного глазного яблока на томограмме (мм).

Результаты. По нашим данным, в первые сутки после травмы поступает только 43,3% больных с переломами и деформациями костей СЗЛ, на вторые-девятые — 46,7%, свыше 10 суток - 10%. Причем не всегда это происходит по вине пострадавшего. В частности, больным с сочетанной травмой, попавшим на лечение в травматологические и нейрохирургические отделения больниц, не оказывается квалифицированная консультативная и лечебная помощь челюстно-лицевого хирурга, не проводится адекватное рентгенологическое обследование. Как правило, они выписываются с застарелыми переломами, деформациями и функциональными нарушениями органов и систем челюстно-лицевой области. Из стоматологических поликлиник города из-за неправильно постав-

ленного диагноза в первые 5-10 дней после травмы поступает около 29% больных, что сказывается в дальнейшем на качестве дальнейшего хирургического лечения. Это происходит из-за определенных трудностей в постановке диагноза, так как посттравматический отек не позволяет провести мануальное обследование, а низкий уровень лучевых служб поликлиник не дает возможности провести качественное рентгенологическое обследование повреждений костей и органов СЗЛ. При поступлении в отделение челюстно-лицевой хирургии у больных с травмами СЗЛ выявляется до 20% не совпавших диагнозов, в 24% случаев диагноз не полный. Изолированные переломы стенок глазницы на всех догоспитальных этапах в подавляющем большинстве случаев вообще не диагностируются.

Выводы. Для диагностики переломов скуловых дуг необходимо проводить рентгенографическое исследование костей лицевого скелета в аксиальной проекции. Рентгенография в полуаксиальной проекции проводится для исследования состояния верхнечелюстных и скуловых костей. При застарелых переломах и деформациях использовали панорамную зонографию, по которой выявляли величину костных дефектов и деформаций различных отделов лицевого СЗЛ, состояние их контуров, окружающей костной ткани, функцию нижней челюсти. Определяли состояние околоносовых синусов. При травматических повреждениях глазниц, наряду с обзорной рентгенографией черепа, томографией орбитальной области, рентгенографией каналов зрительных нервов по Резе, для обнаружения посттравматических орбитальных изменений необходимо использовать компьютерную томографию в режиме исследования черепа (без контрастного усиления). Выполняются аксиальные и корональ-ные срезы толщиной 1,5-2 мм при шаге стола 2-4 мм, с временем реконструкции в пределах 5 с. На объемных снимках, выполненных при помощи спирального томографа, хорошо прослеживаются даже переломы в виде трещин. Особенно ценно такое исследование для обнаружения деформаций и дефектов костей средней зоны лица. При жалобах пострадавших на снижение остроты зрения, двоение в глазах, боли при движениях глазным яблоком, асимметрию лица, вызванную смещением глазного яблока вниз или кзади, назначается обследование на спиральном компьютерном томографе.

Рентгенологическое обследование включало компьютерную томографию, использовали спиральный компьютерный рентгеновский томограф Hi Speed CT GEMS IDEM 01 фирмы GE MEDICAL SYSTEM. Данный метод позволяет оценить повреждения лицевого черепа в объемном изображении. Только по данным, полученным в ходе исследования на спиральном томографе, можно рассчитать необходимые пластические мероприятия, которые необходимо предпринять для устранения повреждений дна глазницы, пролобирования окологлазничных тканей в верхнечелюстную пазуху, энофтальма и диплопии. Опираясь на эти данные, в дальнейшем изготавливаются объемные замещающие эндопротезы.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНАМИ ДНА РТА И ШЕИ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Сидоров И.А.

МУЗ Городская больница скорой медицинской помощи, Чебоксары

Введение. Воспалительные заболевания мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи занимают одно из первых мест в структуре заболеваний челюстно-лицевой хирургии. Среди них основную группу составляют одонто-генные ограниченные гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей - абсцессы лица. В последние годы количество больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями значительно увеличилось, усугубилась их тяжесть течения, что нередко приводит к развитию таких грозных осложнений как сепсис, медиастинит, тромбоз вен лица и синусов головного мозга, менингит и др. Одонтогенными абсцессами чаще болеют люди в возрасте от 16 до 55 лет, т.е. наиболее трудоспособного возраста. Поэтому эффективное лечение одонтогенных абсцессов и флегмон имеет не только экономический, но и социальный аспект.

Материал и методы. В отделении челюстно-лицевой хирургии за 2009 г. пролечено 40 больных с флегмонами дна рта и шеи, из них у 8 пациентов развился вторичный контактный медиастинит, двое из которых из-за позднего поступления в стационар умерли. Всем больным проводился одинаковый по объему и характеру комплекс лечебных мероприятий: вскрытие флегмоны, ревизия и дренирование клетчаточных пространств под общим наркозом, с удалением “причинного зуба”. Также проводилась консервативная терапия: антибактериальная, инфузион-но-дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и иммуномодулирующая. По возможности, для ранней диагностики флегмон глубоких клетчаточных пространств шеи и вторичного медиастинита применяли рентгенографию и компьютерную томографию по стандартной методике.

Результаты. При развитии вторичного контактного медиастинита рентгенография оказалась менее эффективной, чем при компьютерной томографии, так как при обзорной рентгенографии легких и грудной клетки в боковой проекции не всегда можно обнаружить расширение тени средостения. Это объясняется тем, что в начале медиастинита отсутствует скопление гнойного экссудата, и медиастинальная клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется гноем. Сложнее диагностика гнойного медиастинита в нижних отделах средостения из-за анатомического расположения (за тенью сердца), а также из-за осложнений в виде пневмонии и гидроторакса, перекрывающих тень средостения. Наиболее информативной является компьютерная томография грудной клетки, выявляющая изменения относительной рентгеновской плотности жировой клетчатки средостения, которые возникают в связи с отеком, имбибицией гноем или скоплением газа. Отсутствие изменений при компьютерной томографии не исключает медиастинита. Поэтому для более точной диагностики желательно использовать комплексное рентгенологическое исследование.

Выводы. В процессе лечения больных с флегмонами дна рта и шеи с целью диагностики необходимо комплек-

сное рентгенологическое исследование, включающее: обзорное полипозиционное исследование и компьютерную томографию мягких тканей шеи, органов грудной клетки и средостения, что обеспечивает точное и своевременное выявление развивающихся осложнений. Это позволяет повысить эффективность лечения и снизить летальность у данной категории больных.

ПРИМЕНЕНИЕ НАВИГАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПРИ ТРАВМЕ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Стучилов В.А., Вишнякова М.В., Лобанов Д.А., Степанова Е.А., Лампер А.Г., Жданов О.В., Демьянов В.И., Никитин А.А.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Проблема лечения и реабилитации больных с травматическими повреждениями средней зоны лица и сопутствующей офтальмологической патологией в раннем, отсроченном и отдаленном периодах после травмы, сопровождающихся поражением опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы, является актуальной на современном этапе развития челюстно-лицевой хирургии.

Известно, что травма глазницы приводит к изменению объема ее структур вследствие смещения и разрушения костных стенок, возникновению атрофии и фиброза жировой клетчатки на месте кровоизлияний, нарушению взаимоотношения мягкотканных и костных структур, что влечет к дисбалансу функции опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы.

С целью улучшения результатов лечения больных с сопутствующей офтальмологической патологией при травме средней зоны лица осуществлялась разработка оптимальной тактики комплексного применения методов визуализации и навигации на этапе хирургической коррекции.

В задачи исследования входили предоперационное рентгенологическое обследование и планирование оперативного вмешательства пациентов с последующим проведением хирургического лечения, использованием навигационной системы и учетом следующих факторов:

- локализации и размеров области повреждения;

- степени распространенности ее на функционально значимые зоны лица и черепа; длительности заболевания;

- данных инструментального исследования (спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопический метод исследования верхнечелюстных пазух, ультразвуковое исследование верхнечелюстных пазух);

- разработки малоинвазивной, щадящей методики хирургического лечения травмы глазницы с функциональными и анатомо-топографическими нарушениями экстраокулярных мышц и клетчатки глазницы. Материал и методы. Проведен анализ данных, включающих результаты обследования и лечения 34 больных с переломами стенок глазницы и 25 - с переломами скуловой кости.

В ходе клинического обследования пациентов применялись рентгенодиагностический аппарат с дистанционным управлением Duo Diagnost фирмы Philips Medical Systems, компьютерный томограф “Brilliance 16 slice” фирмы “Philips Medical Systems”. Выполнялось аксиальное или спиральное сканирование. При спиральном сканировании параметры были следующими: коллимация 16x0,75, толщина среза - 0,8 мм, инкремент - 0,4 мм. Параметры аксиального сканирования - коллимация 16x0,75, толщина среза - 1,5 мм, шаг стола - 1,5 мм. Полученные аксиальные изображения реформировались и оценивались во фронтальной, сагиттальной и наклонных плоскостях, также строились SSD и VRT реконструкции.

При офтальмологическом обследовании дополнительно проводили тракционный тест для измерения объема пассивных и активных движений глаз, объективную коордиметрию для исследования и регистрации угла косоглазия в крайних положениях глаз в поле взора.

При хирургическом лечении больных с травматическими повреждениями средней зоны лица и сопутствующей офтальмологической патологией использование навигационной системы StealthStation (“Medtronic” США) осуществлялось с предварительной обработкой данных рентгенологического обследования.

Обработка КТ срезов в формате Dicom первоначально проводилась в 2D редакторе с целью построения сплайн-контуров с последующим построением 3D компьютерной модели поврежденной области. После 3D моделирования с помощью стандартных программ (Autodesk 3D Studio Max) и получения необходимых параметров для оптимальной реконструкции повреждения средней зоны лица компьютерные данные вводили в навигационную систему StealthStation.

Результаты. На основе проведенных исследований у всех больных с использованием аксиального или спирального сканирования, эндоскопического и офтальмологического обследования выделены следующие варианты повреждений опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы:

1) ущемление глазодвигательной мышцы костными отломками у 36% больных с угловым смещением мышечного брюшка, при этом оно полностью или частично находится внутри линии перелома;

2) нарушения связочной сети глазницы: имеется угловое смещение мышечного брюшка у 30% больных, находящегося во взаимосвязи со зрительным нервом, при этом последний также смещен;

3) мышечная контузия у 45% больных характеризовалась утолщением и частичной потерей четкости рентгеновского изображения линии, очерчивающей мышечное брюшко на всем протяжении или на некоторых участках;

4) гематома: расслоение мягких тканей, связанных с мышцей (по локализации - поднадкостнично у 3% больных, между глазодвигательными мышцами и надкостницей у 2% больных, ретробульбарно у 13% больных);

5) у 13% больных - смещение мягких тканей, расположенных между мышечным брюшком и поврежденной костной стенкой, возникала опосредованная связь в виде “слияния” этих тканей с мышцей и/или зрительным нервом;

6) у 40% больных имелась рубцовая деформация, распространяющаяся на глазодвигательную мышцу, клетчатку, область линии перелома, приводящая к стойкой контрактуре, порочному положению, с ограничением подвижности глазных яблок.

Проведение оперативного вмешательства, направленное на репозицию и остеосинтез костных фрагментов и мягкотканных структур глазницы и глаза, а также прилежащих областей с использованием навигационной системы, осуществлялось при манипуляциях под постоянным пространственным трехмерным контролем и ориентировкой в режиме реального времени. В ходе операции навигационная система постоянно отслеживает положение хирургических инструментов в ране, что дает возможность хирургу контролировать свои действия с точностью до 1-2 мм в трехмерных изображениях и в привычных для хирурга видах КТ на экране монитора. Тем самым обеспечивалась максимальная безопасность и эффективность лечения.

Выводы. Использование навигационной системы и 3Б компьютерного моделирования в практике челюстнолицевого хирурга целесообразно проводить при вмешательствах в “рискованных” зонах (область орбиты, сопровождающиеся значительными смещениями зрительного нерва, глазодвигательных мышц, подглазничного нерва; основание черепа, клетки решетчатого лабиринта, клиновидная пазуха) при устранении дефектов, деформаций скуловой кости, репозиции глазного яблока, костных стенок орбиты и придаточных пазух носа, при совместных операциях с офтальмологами, лор-хирургами, нейрохирургами.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ МИКРОФОКУСНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАДИКУЛЯРНЫХ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЕпУДй И М:УДй ЛАЗЕРОВ

Тарасенко С.В., Серова Н.С., Морозова Е.А., Петровская В.В., Тарасенко И.В.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

В клинической практике рентгенография при хирургическом лечении радикулярных кист челюстей является обязательным и традиционным методом диагностики и оценки регенерации костной ткани в динамике после проведения оперативных вмешательств. В последние годы особенно пристальное внимание привлекает специальная методика рентгеновского исследования - микро-фокусная рентгенография с прямым многократным увеличением рентгеновского изображения. Ее отличительной особенностью является возможность получения резких увеличенных рентгеновских изображений объектов. Коэффициент увеличения размеров объекта на снимке по сравнению с его истинными размерами может составлять от нескольких единиц до нескольких сотен при сохранении качества и информативности изображения, размер фокусного пятна источника рентгеновского излучения составляет менее 0,1 мм (100 мкм), это позволяет выявлять мелкие и малоконтрастные детали изображения, что имеет первостепенное значение в стоматологии. Интен-

сивность первичного пучка рентгеновского излучения за счет снижения фокусного расстояния и применения усиливающих экранов снижена более чем в 100 раз, что важно для пациента.

Цель: определить роль микрофокусной рентгенографии на интраоперационном этапе при хирургическом лечении радикулярных кист челюстей с применением Еr:YAG и Nd:YAG лазеров.

Материал и методы. Проанализированы результаты интраоперационного исследования 22 пациентов при хирургическом лечении радикулярных кист челюстей. Для анализа использовался микрофокусный портативный рентгеновский аппарат “Пардус-Стома” и устройство для визуализации рентгеновского изображения (ноутбук). Исследование выполнялось в условиях малой операционной, при условиях съемки 45-50 кВт, 0,2—0,3 с.

Результаты. В процессе оперативного вмешательства при лазерной цистэктомии всем пациентам (п=22) исследование осуществлялось трехкратно при помощи портативного микрофокусного радиовизиографа. Первые рентгенограммы выполнялись перед операционным вмешательством в области предполагаемой цистэктомии. Полученные снимки позволяли оценить расположение и более точное расстояние между радикулярными кистами верхней и нижней челюсти и важными анатомическими структурами: верхней стенки нижнечелюстного канала и ментального отверстия на нижней челюсти, дна верхнечелюстной пазухи и полости носа на верхней челюсти. Вторые рентгенограммы выполнялись во время проведения цистэктомии.

Данные изображения позволяли оценить размер и форму костного дефекта, резецированные верхушки корней зубов, обращенных в полость кисты, наличие мелких и малоконтрастных деталей (пломбировочный материал, мягкотканные тени, костные трабекулы) в зоне костного дефекта, а также прилежание костного дефекта к важным анатомическим областям. У 9 пациентов было отмечено, что радикулярная киста вплотную прилежит к важным анатомическим образованиям. Это позволило изменить тактику операционного ведения пациентов (п=7) - на цистотомию. Третьи снимки выполнялись после цистэк-томии. Контрольное изображение исключало необходимость традиционного выполнения ортопантомографии или внутриротовой рентгенографии в послеоперационном этапе. Если костный дефект заполнялся остеоплас-тическим материалом, то изображение позволяло оценить степень заполнения костного дефекта остеопластическим материалом.

Выводы. Интраоперационная микрофокусная рентгенография позволила при хирургическом лечении радикулярных кист челюстей с применением Еr:YAG и Nd:YAG лазеров получить достоверные сведения о состоянии исследуемых тканей и оценить расстояние между ра-дикулярной кистой, соседними зубами и смежными анатомическими образованиями, изменить тактику операционного вмешательства непосредственно во время операции, и таким образом снизить риск развития осложнений, связанных с лечением радикулярных кист челюстей.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОДОНТОГЕННО ОБУСЛОВЛЕННЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСАХ

Трутень В.П.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Цель: определить значение и возможности методов лучевой диагностики одонтогенно обусловленных патологических процессов в верхнечелюстных синусах.

Материал и методы. Обследовано 90 больных (женщин - 50) в возрасте от 18 до 65 лет. Выполнены ортопантомограммы (50), увеличенные панорамные рентгенограммы в прямой проекции (30), экстраоральные контактные рентгенограммы зубов и челюстей в косых проекциях (30), радиовизиограммы (40), дентальные объемные томограммы (ДОТ) - 30 и мультиспиральные компьютерные томограммы (МСКТ) - 30.

Для оценки диагностической эффективности методов служили объективные параметры, операционные характеристики исследования - чувствительность (Se, sensitivity) и специфичность (Sp, specifity). Вспомогательные критерии информативности - точность (Ac, accuracy), прогностичность положительного результата (+VP, positive predictive value), прогностичность отрицательного результата (-VP, negative predictive value).

Результаты. На основании анализа полученных данных клинико-лучевого исследования установлено, что основной лучевой методикой, применяемой при поступлении пациента в клинику, остается ортопантомография. Методика позволяет оценить состояние зубов, периодонта и пародонта, выявить стоматологические заболевания, вызывающие осложнение, в частности, в верхнечелюстных синусах. Для оценки состояния придаточных пазух носа используется рентгенография (аналоговая и цифровая) черепа в подбородочно-носовой проекции.

Сравнительно новым направлением лучевой диагностики в стоматологии являются дентальная объемная томография (ДОТ) и МСКТ. Метод ДОТ имеет ряд преимуществ при диагностике одонтогенно обусловленных патологических процессов в верхнечелюстных синусах - относительная простота метода, первично трехмерный характер, низкая лучевая нагрузка.

У 20,0% больных, у которых имели место жалобы на ноющую боль зубов от клыка до моляров, выявлен острый риногенный верхнечелюстной синусит. У данной группы больных был симптом затемнения с четким горизонтальным уровнем (наличие экссудата в обоих синусах у 8 человек). У 7 больных визуализировался уровень жидкости в одном из синусов, а во втором синусе - тотальное гомогенное затемнение. Зубы интактны у 9 человек, ранее санированы у 6. В этих случаях отсутствие клинических, лучевых данных, указывающих на наличие патологии зубов и пародонта, подтверждает риногенную природу синусита и позволяет исключить одонтогенный синусит.

Из 60 (80,0%) больных с поражением зубов кариесом и его осложнениями (хронический периодонтит - 38, ки-стогранулома - 9, радикулярная киста - 5, пародонталь-ный карман - 5, а также после удаления моляров с обра-

зованием сообщения с верхнечелюстным синусом - 3) у 40 выявлено одностороннее тотальное гомогенное затемнение синуса. Двустороннее негомогенное понижение прозрачности имело место у 20 пациентов (у троих из них выявлен симптом - уровень “воздух жидкость”, у 12 — затемнение за счет утолщения костной стенки синуса -хронический синусит, у 5 - затемнение пазухи с верхним четким куполообразным контуром и серповидной полоской просветления между тенью и нижнеглазничным краем - радикулярная киста, проникающая в просвет синуса).

На цифровых дентальных объемных томограммах у 6 больных хроническим риногенным синуситом выявлена неоднородная гипертрофия слизистой оболочки за счет наличия внутри нее различных по размерам, округлой формы воздушных включений.

Чувствительность ортопантомографии при выявлении одонтогенно обусловленных патологических процессов в верхнечелюстных синусах составила 90,0%, экстраораль-ной контактной рентгенографии челюстей в косой проекции - 84,0%, дентальной объемной томографии — 95,0%; специфичность - 87,0, 84,0, 93,5%; точность - 82,0, 81,0, 94,0% соответственно.

Выводы. В 99,3% случаев на ДОТ, благодаря аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциям, были выявлены одонтогенно обусловленные патологические процессы в верхнечелюстных синусах, определена причина и характер заболевания. Причем в одно исследование, что позволило значительно снизить лучевую нагрузку и временные затраты. ДОТ является методом выбора в диагностике одонтогенно обусловленных патологических процессов в верхнечелюстных синусах.

Однако анализ материала показал, что в тех случаях, когда нет возможности использовать ДОТ для диагностики одонтогенно обусловленных патологических процессов в верхнечелюстных синусах информативной методикой является ортопантомография. Методика в 87,9% случаев позволяет выявить воспалительные процессы в периапикальной области, в зоне пародонта верхних зубов, понижение пневматизации верхнечелюстных синусов. Экстраоральные контактные рентгенограммы лицевого скелета в косой проекции в комплексе с интраораль-ными контактными радиовизиограммами также могут быть использованы для решения этих задач. Для оценки распространения патологического очага на смежные анатомические образования методом выбора является МСКТ.

ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ВЫЯВЛЕНИИ КИСТОЗНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Трутень В.П.

ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава

Цель работы: провести анализ эффективности различных методов лучевого исследования в диагностике кист и некоторых новообразований челюстей с учетом принципов доказательной медицины.

Материал и методы. Обследовано 270 больных в возрасте от 7 до 75 лет (мужчин - 120, женщин - 150). Во

всех случаях диагноз верифицирован морфологически. В зависимости от локализации и распространения патологического процесса выполнены рентгенограммы интра-оральные: периапикальные и окклюзионные (цифровой и пленочный варианты - 210 исследований); экстраоральные: контактные, тангенциальные в косых проекциях, нижней челюсти в боковой проекции (120), увеличенные панорамные рентгенограммы челюстей (45), ортопантомограммы (85), ультразвуковое исследование (УЗИ) высокого разрешения (21), дентальная объемная томография (34), мультиспиральная компьютерная томография (23), магнитно-резонансная томография (20).

Для оценки диагностической эффективности методов служили объективные параметры, операционные характеристики исследования - чувствительность (Se, sensitivity) и специфичность (Sp, specifity). Вспомогательные критерии информативности - точность (Ac, accuracy), прогностичность положительного результата (+VP, positive predictive value), прогностичность отрицательного результата (-VP, negative predictive value).

Результаты и обсуждение. Анализ полученных данных позволил установить, что у 265 больных кистами и новообразованиями челюстей выявлен симптом деструкции костной ткани, а у 5 - повышение плотности структуры костной ткани (у 2 - остеома, у 3 - одонтома). У подавляющего большинства компактные пластинки лунок корней зубов, располагающихся в зоне патологического очага, не прослеживались (разрушены). У больных радику-лярными и фолликулярными кистами, амелобластомами, остеобластокластомами имело место смещение корней (дивергенция) и коронок (конвергенция), деформация челюстей за счет симптома вздутия. У 57 человек отмечен симптом Венсана (нарушение чувствительности кожи щеки на стороне поражения).

Рентгенологические признаки кистозных новообразований были выявлены на ортопантомограммах, увеличенных панорамных рентгенограммах. Однако в проведении оценки степени распространения патологического очага на верхнечелюстной синус, полость носа, нижнечелюстной канал, вестибулярно и орально было возможным лишь благодаря дентальной объемной томографии (ДОТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

У 202 больных выявлены кисты челюстей (из них у 120

- радикулярная, у 45 - фолликулярная, у 19 - кератоки-ста, у 10 - остаточная резидуальная, у 8 - травматическая). У 165 больных радикулярными и фолликулярными кистами причинный зуб был поражен кариесом, электровозбудимость его отсутствовала. Очаг деструкции имел округлую форму (размером в диаметре от 1,5 до 2,6 см) с четкими, ровными контурами с наличием склеротического ободка по периферии (свидетельствующего за ради-кулярную кисту). Радикулярные кисты у детей от 7 до 12 лет располагались в области бифуркации и верхушек корней, пораженных кариесом молочных зубов, прилегая к компактной пластинке верхней стенки фолликула (которая не прослеживалась).

При фолликулярных кистах рентгенологическая картина соответствует таковой при радикулярной кисте. В отличие от радикулярной структура очага деструкции при фолликулярной кисте негомогенная за счет наличия внутри его зачатков постоянных зубов. У 15 больных возникали сложности в оценке состояния зачатка постоянного

зуба и степени его вовлечения. Для разрешения этих проблем использованы дентальные объемные томограммы, в том числе и 3Б реконструктивные изображения. В 16 случаях кератокиста локализовалась в зоне нижних третьих моляров, в 2 случаях - в области премоляров и у 1 — во фронтальном отделе челюсти. В отличие от других кист контуры патологического очага при кератокисте волнистые и, как правило, сохранены замыкательные компактные пластинки лунок корней зубов, проецирующих на участок разрежения. У 5 человек киста представлена в виде одиночного с четкими волнистыми контурами очага, а у 11 - поликистозным образованием, напоминающим амелобластому

Отличия рентгенологической картины травматической кисты подбородочного отдела нижней челюсти у 10 человек в том, что компактные пластинки лунок центральных зубов, на которые проецировался очаг деструкции, прослеживались на всем протяжении, создавая ложное впечатление, что корни этих зубов располагаются внутри кисты.

У 17 больных амелобластомой челюстей определялись очаги деструкции с четкими границами, полицикличес-кими контурами, овальной формы. Структура патологического участка разрежения неоднородна за счет наличия костных перегородок, формирующих несколько камер округлой или овальной формы, примерно одинаковых по размерам. По нашим данным, в 70% опухоль располагается на нижней челюсти в области моляров, угла и ветви, в 20% - в зоне премоляров и лишь в 10% - в подбородочной области. У 12 человек визуализировалась резорбция верхушек корней зубов, вовлеченных в патологический процесс.

Негомогенный очаг деструкции (за счет наличия мелких и мельчайших, различных по форме и величине полостей, отделенных друг от друга костными перегородками - ячеистый вариант) при остеобластокластоме выявлен у 14 больных, литический - у 6. У всех больных имела место значительная деформация нижней челюсти за счет симптома вздутия. У 6 больных были жалобы на подвижность интактных зубов, нарушение чувствительности кожи щеки и губы (симптом Венсана). Компактные пластинки лунок интактных зубов, вовлеченных в патологический процесс, были разрушены. Резорбция верхушек корней выявлена у 10 больных.

Очаг деструкции при инфильтрирующих новообразованиях имел нечеткие, неровные контуры. У 4 больных выявлен рак слизистой оболочки полости рта с распространением на челюстные кости и смежные анатомические образования, у 3 - рак слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. У них клинически отмечалась длительно не заживающая язва слизистой оболочки. Участки деструкции имели нечеткие “изъеденные” контуры. Имело место тотальное затемнение одного из верхнечелюстных синусов. При этом не дифференцировались компактные пластинки нижней, медиальной и латеральной его стенок.

Для выявления деструкции альвеолярного отростка оптимальны интраоральные контактные радиовизио-граммы (цифровые рентгенограммы), дающие возможность оценить и прорастание опухоли в верхнечелюстной синус.

На магнитно-резонансных томограммах четко виден мягкотканный компонент опухоли, распространение ее

в соседние органы, по интенсивности сигнала можно судить о присоединении вторичного воспалительного компонента. Так, при раках слизистой оболочки верхнечелюстного синуса довольно часто отмечается затемнение клеток решетчатого лабиринта, что на основании традиционных рентгенограмм обычно расценивается как прорастание опухоли.

Ультразвуковое исследование является оптимальным методом в диагностике боковых кист шеи, опухолевых процессов слюнных желез, сосудистых новообразований челюстно-лицевой области.

Чувствительность ортопантомографии составила 89,7%; МСКТ - 93,8%; ДОТ - 97,0%; специфичность методов - 75,7, 95,4, 94,0%; точность методов составила 89,8, 95,0, 95,4; +VP - 89,7, 98,0, 96,0%; -V? - 89,7, 95,0, 95,0%.

Спиральная компьютерная томография и дентальная объемная томография позволили с большой точностью диагностировать кисту, новообразование, измерить расстояние или степень вовлечения в патологический очаг смежных анатомических образований. В 5,0% случаев диагностика с помощью МСКТ была затруднительной вследствие возникновения артефактов от наличия во рту металлических коронок. При использовании ортопантомографии в выявлении кисты нижней челюсти в области зубного ряда, для определения степени деформации челюсти и распространения, потребовалось дополнительное исследование с помощью интраоральной окклюзионной радиовизиографии нижней челюсти в аксиальной проекции. Судить о распространении патологического очага на верхней челюсти, в частности: небно, вестибулярно, в просвет верхнечелюстного синуса, полость носа возможно лишь благодаря МСКТ и ДОТ

Таким образом, цифровая дентальная объемная томография может быть более предпочтительна в виду относительной простоты метода, низкой лучевой нагрузки на пациента по сравнению со спиральной компьютерной томографией и, тем более, рентгенографией.

ВОЗМОЖНОСТИ ОФТАЛЬМОСОНОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ МЕСТНОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВТОРИЧНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОРБИТЫ

Трухачева Н.Г., Фролова И.Г., Новиков В.А.,

Штин В.И.

НИИ онкологии СО РАМН, Томск

Введение. Заболевания орбиты, их диагностика и лечение представляют один из сложных разделов офтальмоонкологии. Это связано с разнообразием патологии орбиты, а также с анатомо-топографическими особенностями орбиты. Вторичное опухолевое поражение орбиты наблюдается в результате прорастания новообразований из смежных областей в глазницу. Опухоли околоносовых пазух и носоглотки, прорастающие в орбиту, представляют большие трудности для клиницистов. Как показывает практика, наиболее эффективным методом лечения вторичных опухолей орбиты является комбинированный, в котором ведущую роль играет хирургический компонент. При этом остается открытым вопрос об объеме хирурги-

ческого вмешательства, в частности относительно стенок орбиты и глазного яблока. Объем хирургического вмешательства зависит от исходной локализации, преимущественного направления, формы роста и распространенности опухоли. Опыт применения ультразвуковых исследований (УЗИ) в офтальмологии дает основания для высокой оценки диагностической ценности этого метода. Ультразвуковая диагностика глаза и орбиты (офтальмосканирование) - сочетание двухмерного (В) режима в реальном масштабе времени, цветового допплеровского картирования, допплерографии сосудов - позволяет визуализировать внутриглазные опухоли, прорастание в орбиту, определить деструкцию стенки орбиты, выявить наличие сосудов в опухоли, степень васкуляризации новообразования, а также оценить кровоснабжение окружающих тканей. Однако в литературе остаются недостаточно освещенными вопросы ультразвуковой диагностики вторичных новообразований орбиты. К сожалению, до настоящего времени не разработана ультразвуковая семиотика местной распространенности опухолевого процесса в орбите, что и явилось целью нашего исследования.

Материал и методы. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате “Аіока БББ 5500” с использованием линейного датчика с постоянной частотой 10 МГц и конвексного датчика с постоянной частотой 3,5 МГц в режиме серошкального сканирования (В-режим) и цветового допплеровского картирования (ЦДК). Сканирование проводилось транспальпебрально через верхние и нижние веки закрытого глаза в стандартном горизонтальном положении пациента лежа или в вертикальном положении сидя без специальных приспособлений. При исследовании оценивалось состояние глазных яблок, их расположение, ретробульбарное пространство, мышцы, зрительный нерв, стенки орбиты и сосудистые структуры, ретроорбитальная клетчатка, наличие опухоли в полости глазницы.

В процессе исследования при выявлении опухоли анализировались ее размеры, форма, эхогенность, структура, контуры, связь с окружающими тканями и сосудистым пучком, васкуляризация (характер кровотока) и кровоснабжение окружающих тканей при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) и/или энергетической допплерографии (ЭД).

Результаты. Из 53 пациентов с синоорбитальными опухолями было 29 (54,7%) мужчин и 24 (45,3%) женщины в возрасте от 18 до 81 года, средний возраст составил 48,6+1,2 года. Вторичные злокачественные опухоли в большинстве случаев были представлены аденокарциномами - 14,9% и хондросаркомами - 11,5%, реже встречались плоскоклеточный ороговевающий рак - 8,1% и недифференцированный рак - 6,9%. Остальные морфологические варианты в наших наблюдениях были представлены в единичном проценте случаев.

При проведении ультразвукового исследования сино-орбитальные опухоли чаще имели неправильную форму (77,4%), характеризовались солитарностью строения. В 81,1% случаев определялась низкая эхогенность опухолевой ткани. Неоднородность эхоструктуры опухоли выявлена в 73,6% случаев, при этом в одних случаях неоднородность сопровождалась наличием анэхогенных включений, морфологически обусловленных кистозным компонентом и (или) полостями распада, а в других встреча-

лись гиперэхогенные включения за счет участков патологического костеобразования или фиброзного компонента. Размеры опухолей в максимальном измерении варьировали от 10 до 43 мм, и в большинстве наблюдений новообразование располагалось по стенке, повторяя ее контур, выступая в полость орбиты на 3-20 мм. В режиме ЦДК зарегистрирована высокая степень васкуляриза-ции опухоли в 79,2% случаев, сопровождающаяся наличием питающего сосуда в 25% случаев, а в 41% случаев при опухолевом поражении орбиты определялась высокая степень васкуляризации за счет сети хаотично расположенных сосудов.

С учетом выполненных исследований проведен анализ диагностической эффективности офтальмосоногра-фии в выявлении синоорбитальных опухолей орбиты. Получены следующие данные: чувствительность ультразвукового метода при выявлении вторичных опухолей орбиты составила 90,4%, а специфичность и точность — 81,8 и 88,6% соответственно.

Ложноположительные результаты у 2 пациентов получены в случаях острых воспалительных процессов в рет-робульбарном пространстве на фоне эндокринной офтальмопатии. Ложноотрицательные результаты (4) выявлены в 1 случае при хроническом воспалительном процессе на фоне выраженной посттравматической деформации орбиты, а в 3 случаях размеры интраорбитального компонента опухоли не превышали 5-7 мм, при этом сам компонент опухоли располагался в задних отделах орбиты.

Выводы. Таким образом, нами установлено, что оф-тальмосонография является эффективным диагностическим методом при определении распространения опухолевого процесса на структуры орбиты. Это, в свою очередь, является важным критерием для дальнейшего планирования объема и тактики оперативного вмешательства. Правильная оценка состояния окружающих тканей имеет большое значение, так как при сохранении целостности окружающих опухоль структур орбиты возможно проведение органосохраняющего лечения, что, в свою очередь, влияет на качество жизни больного.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА У ДЕТЕЙ ПРИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Филиппова Л.Ю., Шустрова Г.Э., Касаткина М.С.

ФГУЗ Детская клиническая больница №38 - центр экологической педиатрии Федерального медико-биологического агентства России,

Москва

Введение. В последние годы отмечается существенный рост воспалительных заболеваний носа во всех возрастных группах. При этом наиболее часто острый синусит развивается во время или после перенесенного ребенком ОРВИ. Острые синуситы нередко принимают рецидивирующий характер, а хронические синуситы составляют 20-52,7% от всех госпитализаций в ЛОР-отделения. По данным разных авторов, от 17,5 до 39,3% поражений око-лоносовых пазух протекает бессимптомно, что может

привести к системным изменениям со стороны периферического отдела иммунной системы и проявляться в виде хронического аденоидита, хронического тонзиллита, хронического ларингита, регионарного лимфаденита. Таким образом, диагностика бессимптомного синусита важна для своевременной санации и профилактики его осложнений.

Материал и методы. Нами обследовано 98 детей (из них 45 девочек и 53 мальчика) в возрасте от 4 до 17 лет без жалоб ринологического характера на момент обследования, направленных невропатологом на исследование головного мозга.

Всем пациентам проводилось магнитно-резонансное исследование на магнитно-резонансном томографе “APERTO” фирмы НйасЫ, открытого типа с вертикальным магнитным полем 0,4 Тл. Обследование проводилось в сагиттальной, коронарной и аксиальной плоскостях с толщиной среза 3-4 мм с использованием Т1- и Т2-взве-шенных изображений.

Результаты. Поражение околоносовых пазух выявлено у 26 человек, что составило 26,5% от всех обследованных детей.

Патологические изменения проявлялись в виде утолщения слизистой оболочки (наиболее частое проявление), кисты, небольшого уровня жидкости, снижения пневмотизации.

Отмечено наличие изменений: верхнечелюстная пазуха - в 18 случаях (69,2%), решетчатый лабиринт - в 8 случаях (30,8%), клиновидная пазуха - в 5 случаях (19,2%), лобная - в одном случае (3,8%). У 5 человек отмечалось поражение двух и у одного-трех пазух.

Выявление подобных изменений у бессимптомных пациентов, вероятно, является проявлением хронического синусита или остаточными явлениями стертой формы острого процесса.

Существует определенная опасность развития осложнений. Околоносовые пазухи окружают орбиту со всех сторон. Эти топографо-анатомические взаимоотношения и общность сосудистой системы предрасполагают в случае обострения синусита к распространению воспалительного процесса на глаз. По данным ряда авторов, заболевания околоносовых пазух осложняются вовлечением в патологический процесс орбиты в 0,5-25% случаев. Следует отметить, что риногенные поражения орбиты у детей возникают чаще, чем у взрослых. В то же время существенно реже развиваются внутричерепные осложнения.

Выводы. Таким образом, достаточно высокая частота выявления патологических изменений околоносовых пазух у бессимптомных детей позволяет настоятельно рекомендовать специалистам при проведении исследований головного мозга акцентировать внимание и на состоянии околоносовых пазух. При выявлении патологических изменений следует направлять таких пациентов на консультацию к отоларингологу с целью постановки на диспансерный учет и принятия решения о необходимых лечебных мероприятиях.

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА В ДИАГНОСТИКЕ ИЗМЕНЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ 1-11 СТАДИИ

Фирсов Е.И., Новиков М.В.

ГМУ Курская областная клиническая больница

В настоящее время ревматоидным артритом (РА) страдает около 1,1% населения Земли. Заболевание дебютирует суставным синдромом, наиболее выраженным в первые 4-5 лет. Отмечается тенденция к возникновению заболевания в молодом возрасте, быстрому прогрессированию РА и раннему выходу больных на инвалидность. Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) почти всегда вовлекается в процесс при РА. Часто рентгенологические изменения в суставе минимальные или не выявляются. Это обусловлено недостаточной разрешающей возможностью рентгенографии.

Цель исследования: оценка диагностических возможностей ультразвукового метода при ревматоидном артрите 1-11 стадии в сравнении с результатами рентгенологического метода.

Материал и методы. Обследовано 40 больных ревматоидным артритом 1-11 стадии: из них женщин - 32, мужчин - 8, возраст больных варьировал от 20 до 45 лет . Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Logiq

7 с использованием высокочастотного датчика 10-13 МГц. Рентгенологическое исследование: функциональная томография ВНЧС, выполнялась на аппарате КРТ ОКО.

При сонографии оценивались следующие анатомические структуры: мягкие ткани - кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышцы, связочный аппарат, суставная капсула (толщина, структура), суставные поверхности костей, объем и консистенция суставной жидкости.

Результаты. На линейных томограммах костные патологические изменения были выявлены только у 5 больных (12,5%): расширение суставной щели и единичные кистовидные просветления в головках суставных отростков. Нарушение функции сустава в виде ограничения подвижности отмечалось в 9 (22,5%) случаях.

При ультразвуковом исследовании на эхограммах у всех пациентов визуализировался жидкостной компонент вследствие отека и воспаления соединительной ткани, неровность контуров кортикального слоя и хрящевой ткани; в 62,5% случаев определялось утолщение волокон сухожилий вследствие их отека и воспаления (теносиновит), неровность и прерывистость кортикального слоя (85%), отек соединительной ткани (95%), умеренно выраженное истончение хрящевой ткани с наличием участков деструкции (72,5%). Сонографически деструкция суставного хряща выглядела в виде дефектов хрящевой пластинки низкой эхогенности и неоднородной структуры. Дефекты формировались в основном на участках между синовиальной оболочкой и гиалиновым хрящом, покрывающими суставные поверхности.

Выводы. Ультразвуковое исследование является экономически эффективным и перспективным методом ранней диагностики РА, дает возможность судить об активности патологического воспалительного процесса, оценить тяжесть заболевания и эффективность лечения. У ультразвукового метода имеется потенциал, чтобы стать

важным инструментальным методом для диагностики РА и мониторинга прогрессирования заболевания.

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ, ПОЛОСТИ НОСА И ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Фролова И.Г., Трухачёва Н.Г., Величко С.А., Боберь Е.Е.

НИИ онкологии СО РАМН, Томск

Введение. Злокачественные новообразования полости носа и околоносовых пазух составляют 12% всех злокачественных опухолей человека. Последние статистические данные свидетельствуют о возрастании удельного веса опухолей этой локализации. Они относятся к числу чрезвычайно тяжело протекающих заболеваний, характеризующихся длительным бессимптомным течением и значительными трудностями в диагностике. Вследствие того, что полость носа и околоносовые пазухи находятся в сложных анатомических взаимоотношениях, злокачественные опухоли быстро распространяются на соседние структуры, инфильтрируя несколько областей, и достаточно сложно установить исходное место, где возникла опухоль.

Лечение опухолей полости носа и придаточных пазух является одной из самых сложных задач современной онкологии. Несмотря на успехи ранней диагностики, 6090% больных госпитализируются в специализированные учреждения с местнораспространенными процессами, т.е. в III-IV стадии. Поражение смежных областей (орбиты, мягких тканей лица, крылонебной и подвисочной ямок, полости черепа) ухудшает прогноз, снижает эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий.

Для реабилитации этих больных необходимы реконструктивные вмешательства и адекватное протезирование. При эндопротезировании для более точной оценки распространенности опухолевого процесса применение лучевых методов исследования позволяет заранее спланировать и наиболее эффективно выполнить комплекс мероприятий, направленных на излечение больных, ранее считавшихся некурабельными.

Цель исследования: оценка возможностей спиральной компьютерной томографии (СКТ) в диагностике и оценке распространенности опухолей придаточных пазух носа, полости носа и верхней челюсти для последующего индивидуального эндопротезирования.

Материал и методы. Обследовано 35 больных (25 мужчин и 10 женщин, средний возраст составил 45,3+2,3 года). СКТ лицевого скелета выполнена на мультиспи-ральном томографе “Somatom Emotion 6” в аксиальной, коронарной и фронтальной проекциях по программе спирального сканирования (срезы 1/1 мм, pitch, равный 11,5), с последующими мультипланарными реформациями и построением объемного изображения. Анализ изображений осуществлялся в режимах мягкотканного и костного окон.

Морфологическая верификация получена во всех случаях. Плоскоклеточный рак выявлен в 59% случаев, аденокарцинома - 13%, низкодифференцированный рак -

7%, эстезионейробластома - 5%, различные варианты сарком - 16%.

Шаблоном для изготовления и моделирования индивидуальных имплантатов из никелида титана служит пластмассовая модель черепа пациента, получаемая на основании данных спиральной компьютерной томографии. Результаты обследования пересылаются через интернет в институт проблем лазерных и информационных технологий РАН г. Шатура Московской области, где используются для выращивания пластмассовой модели черепа пациента методом лазерной стереолитографии на установке ЛС-250/3. Методика позволяет изготавливать эндопротезы в зависимости от анатомических особенностей пациента и распространенности опухолевого процесса. Это способствует увеличению точности выполнения операции, повышает функциональность и улучшает процесс адаптации протеза с окружающими тканями.

Результаты. При анализе изображений использовались такие семиотические критерии, как визуализация опухолевого образования, определение локализации, изучение структуры, характер взаимоотношения с соседними анатомическими областями.

Опухоль визуализировалась в виде образования мяг-котканной плотности, занимающего одну или несколько анатомических областей. Чаще всего опухоли локализовались в верхнечелюстных пазухах (53%), реже в решетчатом лабиринте (21%), полости носа (11%), верхней челюсти (9%), лобной пазухе (6%).

Выявлялась неоднородность структуры в 64% случаев, преимущественно при неэпителиальных опухолях за счет сосудистого компонента, зон некроза. Однако в некоторых случаях невозможно было дифференцировать опухолевые массы, измененную слизистую, мышечные структуры.

Бугристость контуров имела место при пристеночном расположении опухоли небольших размеров, чаще всего опухоли имели нечеткие контуры вследствие инфильтра-тивного роста.

При инфильтрации нескольких анатомических структур выявлялась деструкция костей. Наиболее часто разрушению подвергались стенки верхнечелюстных пазух (77%), решетчатая кость (58%), стенки орбиты (45%), альвеолярные отростки верхних челюстей (35%), стенки лобной пазухи (17%).

При локализации опухоли в верхнечелюстных пазухах в 21% случаев наблюдалось распространение на крылонебную и подвисочную ямки, особенно при инфильт-ративном характере роста. При выполнении внутривенного контрастирования повышение плотности первичной опухоли имело место в 63% случаев, что позволило более четко судить о границах пораженной области.

С помощью СКТ в 94% случаев удалось точно определить локализацию первичной опухоли, ее размеры, структуру. Распространенность патологического процесса на пограничные анатомические области (орбиту, твердое небо, основание черепа и др.) правильно диагностирована в 88% случаев, т.е. при исследовании хорошо определялась деструкция костной ткани, деформация соседних анатомических образований.

Также СКТ способствовала достоверной оценке состояния мягких тканей лицевого скелета, хотя иногда было сложно дифференцировать мягкотканный компонент опухоли и сопутствующее воспаление.

С учетом выполненных исследований проведен анализ диагностической эффективности компьютерной томографии в выявлении опухолей. Получены следующие данные: чувствительность составила 89,4%, а специфичность и точность - 81,8 и 88,6% соответственно. Ложноположительные результаты получены в случаях хронических воспалительных процессов в пазухах. Ложноотрицательные результаты выявлены при хроническом воспалительном процессе на фоне выраженной посттравматичес-кой деформации стенки пазухи.

Выводы. Таким образом, спиральная компьютерная томография играет важную роль в диагностике опухолевой патологии лицевого скелета, существенно расширяя возможности топической диагностики, кроме того, данные исследования можно использовать для выбора метода лечения, в частности для обоснования хирургического этапа, особенно с применением последующего индивидуального эндопротезирования.

РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ

Шипика Д.В., Дробышев А.Ю., Выклюк М.В.

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Введение. В отечественной и зарубежной литературе проблеме нарушения функций височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) у пациентов с зубочелюстными деформациями посвящено значительное количество исследований. Все больше исследователей видят в возникновении нарушений височно-нижнечелюстных суставов результат воздействия комбинации неблагоприятных факторов, которые могут усиливать друг друга.

Наиболее существенными причинами считают зубочелюстные аномалии и деформации зубных рядов, нарушение функции жевательных мышц, соматическую патологию - заболевания соединительной ткани, болезни позвоночника.

Тесная связь между ВНЧС, зубными рядами и функцией жевательных мышц обуславливает взаимную зависимость их морфофункционального состояния. Однако в литературе нет единого мнения о характере этой зависимости. Также практически не описано значительной положительной динамики в течении дегенеративного процесса внутри суставных тканей в результате лечения. Недостаточно представлены возможности консервативных хирургических методик лечения патологии ВНЧС у данной группы пациентов.

Материал и методы. На базе стоматологического комплекса МГМСУ в рамках разработки алгоритма дифференциальной диагностики и лечения патологии ВНЧС у пациентов с зубочелюстными деформациями и аномалиями челюстей было обследовано 50 пациентов в возрасте от 21 года до 55 лет. Проводилось первичное клиническое обследование с заполнением специализированной карты диагностики, а также лучевые методы диагностики: магнитно-резонансная томография, мультиспираль-ная компьютерная томография, телерентгенография, уль-

тразвуковое исследование высокого разрешения. Всем больным был выполнен анализ окклюзионных взаимоотношений в артикуляторе по регистратам привычной окклюзии. Проводилась кинезиография, электромиография, миотенз-диагностика на аппарате МюбИш.

Результаты. На этапах диагностики и корректирования плана лечения применялись методы нейромышечной стоматологии: было проведено кинезиографическое обследование, электромиография (ЭМГ), применялся ми-отензионный аппарат “МюбИш”. Основываясь на проведенном обследовании, всем пациентам изготавливалась окклюзионно-стабилизирующая либо репозиционная шина с комбинированным эффектом.

Основываясь на данных ЭМГ, проводились инъекции ботулинического токсина в мышцы жевательной группы, подвергшиеся патологическим изменениям.

Определялась необходимость и объем хирургического вмешательства: производился артроцентез с лаважем ВНЧС в условиях стационара. Проводилось введение в полость сустава артропротекторов (Остенил, Дьюралан и др.).

По данным магнитно-резонансной томографии, у всех обследованных пациентов отмечались внутрисуставные изменения мягкотканых структур, таких, как дислокация внутрисуставного диска, артрозные изменения связочного аппарата, уменьшение просвета суставных щелей. Высокую диагностическую ценность показало применение ультразвуковой диагностики ВНЧС, которое давало дополнительную информацию о состоянии внутрисуставного диска; количественные и качественные характеристики мышц жевательного аппарата.

Таким образом, примененный алгоритм показал хорошие результаты в диагностике и последующем лечении патологии ВНЧС у пациентов с зубочелюстными деформациями.

ВОЗМОЖНОСТИ ЦИФРОВОЙ ОБЪЕМНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ КАРИЕСА ЗУБОВ

Шмидт Т.А., Дударев А.Л., Прохватилов Г.И.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Введение. Методика трехмерной компьютерной томографии расширяет возможности рентгенологической диагностики благодаря анализу изображения зубов и пери-апикальных тканей в трех проекциях - фронтальной, сагиттальной и аксиальной.

Материал и методы. Исследование проводили на дентальном компьютерном томографе “3БХ^РБ Лееийошо”, фирма “Могйа” (Япония). При этом оценивали диагностическую информативность цифровой объемной томографии (ЦОТ) в сравнении с ортопантомографией (ОПТГ) у 105 пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом в возрасте от 20 до 75 лет. Обследовано 140 зубов.

Результаты и обсуждение. При исследовании с помощью ОПТГ пломбирование корневых каналов не в полном объеме и свободных от пломбировочного материала

выявлено в 112 случаях (57,6%), при ЦОТ - в 224 корневых каналах (67,3%), что на 9,7% больше, чем при ОПТГ Чаще некачественная обтурация встречалась в мезиаль-ных и дистальных щечных каналах верхних моляров за счет невыявления дополнительного щечного канала: в 20 зубах (44,5% из числа обследованных зубов) обнаружен

4-й корневой канал, который не был обнаружен доктором при первичном обращении пациента; в 9 зубах (69,2% из числа обследованных вторых премоляров верхней челюсти) нами обнаружен 2-й (щечный) корневой канал. Данное осложнение встречалось в каналах щелевидной формы (из-за сложности механической обработки), в зубах с искривлениями корневого канала в апикальной части (мезиальные щечные каналы нижних моляров). Плотность пломбировочного материала на ОПТГ могла быть оценена только в 34,5% наблюдений (67 корней зубов), по ЦОТ - в 100%.

Осложнения в препарировании корневого канала (выпрямление, избыточное расширение, создание уступов, изменение места апикального отверстия, осложнения на этапе формирования доступа) на ОПТГ могли быть оценены лишь в 42 случаях (12,6%), по ЦОТ - в 211 случаях, что составляет 63,5% из числа обследованных.

Чаще всего данные осложнения встречались в щечных каналах верхних моляров, в мезиальных каналах нижних моляров (погрешности в определении рабочей длины, истончение стенок корневого канала), в дистальных каналах нижних моляров (перерасширение апикальной части корневого канала, изменение места апикального отверстия). В молярах и премолярах верхней челюсти и молярах нижней челюсти встречалось недовыявление устьев основных и дополнительных каналов, что было связано с неполным удалением крыши пульпарной камеры и ошибками в формировании эндодонтического доступа.

Оценивались также осложнения после проведения эндодонтического лечения: наличие перфорации, трещины, фрагмента эндодонтического инструмента в корневом канале. При ЦОТ данные осложнения достоверно установлены в 55 случаях (39,2%), а на ОПТГ выявлены только в 12 зубах из той же обследованной группы, что составило 8,6%.

Среди обследованных нами 105 пациентов в 38 случаях встречались сопутствующие изменения со стороны верхнечелюстных пазух даже при минимальных вмешательствах, произведенных на зубах верхней челюсти. На ОПТГ выведение пломбировочного материала за верхушку корня и в верхнечелюстной синус обнаружено у 18 пациентов (12,8%), при ЦОТ - у 38 пациентов (27%), что на 14,2% больше.

Выводы. Цифровая объемная томография показана при нетипичной анатомии корней зубов, облитерации корневых каналов, обусловленной различными причинами, при проведении повторного эндодонтического лечения, распломбировании корневых каналов и извлечении отломленных фрагментов эндодонтических инструментов, при перфорациях стенок полости зуба и корневых каналов, резорбции верхушки корня.

НАПРАВЛЕНИЯ ОПТИМИЗАЦИИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО КАРИЕСА ЗУБОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРЕХМЕРНОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Шмидт Т.А., Дударев А.Л., Прохватилов Г.И.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Введение. Опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии на аппарате “3БХ^РБ ЛееиНошо” фирма “Могйа” (Япония) свидетельствует о высокой информативности данной методики при применении в терапевтической стоматологии. Изображение зубов одновременно в трех проекциях (фронтальной, сагиттальной, трансверзальной) позволяет выявить ряд дополнительных анатомических особенностей корней, корневых каналов, более детально оценить степень выраженности и распространенность инфекционно-воспалительного процесса в периодонте и пародонте.

Материал и методы. Изучены особенности клинической картины хронического периодонтита (в стадии ремиссии и обострения), а также лучевая симптоматика инфекционно-воспалительного процесса зубочелюстной области у 105 пациентов в возрасте от 20 до 75 лет.

Результаты. На основании полученных дополнительных диагностических данных с применением цифровой объемной томографии нам удалось оптимизировать этапы эндодонтического лечения различных причинных зубов.

Для выявления и оценки степени искривленности корня зуба важны фронтальная и сагиттальная проекции на компьютерной томограмме причинного зуба. Обработка ручными инструментами явилась практически обязательным условием и применялась для первичного прохождения канала. При прохождении и расширении канала ручными инструментами применяли приемы предварительного изгибания эндодонтических инструментов. Для предотвращения создания “ступенек” на наружной кривизне канала при апикальном введении инструментов и расширении канала последовательно увеличивали их диаметр с использованием стандартных и промежуточных размеров (по 180), например: 0,6; 0,8; 10; 12; 15; 17; 20; 22; 25; 27; 30.

Корневые каналы с искривлениями в двух плоскостях наиболее сложно поддаются инструментальной обработке. Это связано со значительно возрастающим сопротивлением при вращении инструмента в искривленном корневом канале и опасностью его заклинивания, деформации и поломки. Учитывая, что в большинстве случаев препарирование каналов производилось машинными никель-титановыми полновращающимися инструментами при помощи эндодонтических приводов, задача оптимального регулирования вращательного момента с учетом сложности строения канала являлась наиболее важной. Известно, что вращательный момент ^ощие) чаще всего регулируется в зависимости от прочности инструмента. Для машинных инструментов меньших диаметров (20; 25 1Б0) и небольшой конусности (2,4%) предусмотрены и запрограммированы в режимах работы эндодонтических приводов более низкие значения скорости вращения (в среднем 150-200 об./мин). В каналах, имеющих

одно или два искривления по протяжению, рекомендуем дополнительно уменьшить (torgue) по сравнению со стандартными значениями на 10-20%.

Поперечное послойное изображение корневого канала на всем протяжении корня позволяет оценить конфигурацию канала, наличие его дельтовидных разветвлений на разных уровнях. При препарировании щелевидных каналов могут возникнуть значительные трудности. Очистка зоны щелевидного сужения требовала значительных усилий, но при этом большей осторожности. Инструмент следовало вводить в канал в апикальном направлении со стороны основного просвета, с очень легким кратковременным усилием, а затем выметающим движением, прижимая к стенке в области щелевидного сужения выводить наружу. При обработке устьевой части щелевидного корневого канала применяли устьевые развертки из системы ProTaper-Sx и S1, FlexMaster-Intro и из System GT Rotory Files-инструменты 10/20 и 08/20. Для препарирования средней 1/3 канала использовали ProTaper-S1 и S2 или инструменты из системы System GT Rotory Files-инструменты 06/20 и 08/20. Препарирование верхушечной части корневого канала наиболее безопасно и эффективно заканчивать системами инструментов с конусностью 24%, с максимальной конусностью до 6%. Во всех случаях препарирования машинными NiTi-инструментами предварительное прохождение и расширение канала проводили ручными инструментами, поэтапно, по принципу многоступенчатой “ковровой дорожки”. В процессе препарирования стремились придать щелевидному каналу овальную форму

Особенности медикаментозной обработки корневых каналов щелевидной формы обусловлены большим внутренним объемом пространства канала (в 2-2,5 раза). При этом отдельные участки поверхности оказывались труднодоступными для ирриганта. Эффективное промывание таких каналов возможно при использовании 10-15 мл 3% раствора гипохлорида натрия на один канал за все время его инструментальной обработки. Общая продолжительность промывания составляла не менее 30 мин. Если канал щелевидный и прямой, то для повышения эффективности его медикаментозной обработки применяли озвучивание раствора антисептика такими инструментами, как Sonic Air или Ultrasonic Files №15-20 по ISO, с продолжительностью воздействия 30-40 с.

Соединение каналов в один в верхушечной части канала создавало опасность заклинивания, деформации и поломки вращающегося инструмента в местах слияния каналов. В таких случаях рекомендовалось предварительное изгибание инструмента по ходу канала для снижения риска осложнений. Установлено, что высоко-конусное препарирование в сочетании с обильной ирригацией позволяло довести достаточное количество антисептика во все отделы канала, и очистка, в том числе анастомозов, при этом может быть наиболее полной. Выявив S-образный корневой канал до начала его обработки, уменьшалась опасность поломки инструмента при снижении значения величины вращательного момента в эндодонтическом приводе (при использовании машинных NiTi-файлов).

Заключение. На основании данных трехмерной дентальной компьютерной томографии возможно планирование и выбор оптимальных комбинаций средств и методов инструментального препарирования и медикаментозной дезинфекции, планирование консервативных и опе-

ративных методов лечения воспалительных заболеваний тканей периодонта и пародонта. Дентальная компьютерная томография позволяет оптимально спланировать повторное эндодонтическое лечение и свести к минимуму риск возможных осложнений.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЦИФРОВОЙ ОБЪЕМНОЙ ТОМОГРАФИИ И ОРТОПАНТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ОСОБЕННОСТЕЙ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ

Шмидт Т.А., Дударев А.Л., Прохватилов Г.И.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Ведение. Эффективность эндодонтического лечения зависит от особенностей анатомического строения корневых каналов и от используемых технологий. Вариабельность анатомического строения корневых каналов в значительной степени создает сложности при их обработке.

В клинической практике оценить строение корневых каналов возможно, главным образом, на основании рентгенографии зубов. Методика трехмерной компьютерной томографии (КТ) расширяет возможности рентгенологической диагностики.

Материал и методы. Нами использовался дентальный компьютерный томограф 3DX/FPD Accuitomo (Япония). Проведена оценка информативности цифровой объемной томографии (ЦОТ) в сравнении с ортопантомографией (ОПТГ), традиционно используемой при обследовании первично обратившихся пациентов. Оценивалось анатомическое строение зубов у пациентов с осложненным кариесом зубов по 13 признакам. На основании анализа данных КТ и ОПТГ обследовано 140 зубов.

Результаты. Первый оцениваемый признак из группы параметров, характеризующих анатомическое строение зубов, - количество корней в зубе. На ОПТГ выявление отдельных корней в зубах составило 84,2% (252 корня зубов), но диагностика с использованием КТ позволила выявить 100% (299 корней зубов). На ОПТГ остались не выявленными 15,8% корней зубов, что могло бы привести к осложнениям.

Методика КТ имела более очевидное преимущество перед ОПТГ благодаря более высокой разрешающей способности за счет уникальной возможности изучения поперечного изображения срезов корня. Нами оценивалось количество корневых каналов в каждом корне и дополнительные каналы (продольные, поперечные). На ОПТГ наличие дополнительных каналов можно было предположить в 194 корнях - 58,4% (при максимальном использовании всех режимов контрастирования изображения и увеличения масштаба), в то время как на КТ достоверно определялись 100% дополнительных каналов в одном корне. Всего при КТ выявлено 332 корневых канала, что на 41,6% больше, чем при ОПТГ, что в значительной степени повышает вероятность успеха лечения.

Разделение канала в верхушечной части (наличие апикальной дельты) не могло быть достоверно выявлено на

ОПТГ. На КТ же данный признак достоверно определялся в 17,8% (в 25 обследованных зубах).

Изучение хода канала по протяжению на КТ имело важное значение для выбора методики инструментальной обработки. В исследованных нами зубах в 48,5% (68 наблюдений) каналы соединялись в один в верхушечной части корня. Выявление анастомозов между отдельными каналами стало возможно в 36,2% (38 наблюдений) только на КТ зубов в сагиттальной проекции.

Факт искривления хода корневого канала в одной плоскости был выявлен в 68% случаев на ОПТГ (132 корня) и во всех 100% случаев при КТ. Изгибы же канала зуба одновременно в двух плоскостях достоверно определялись на КТ в 34,6% случаев (125 корней), в то время как по данным ОПТГ выявление двух изгибов корня было невозможно. Кроме того, одновременная оценка в боковой и сагиттальной проекциях изображения зуба на КТ дает уникальную возможность выявления “Б-образных” каналов.

Оценивая угол кривизны канала, на КТ есть возможность измерения его значения в градусах в боковой и сагиттальной плоскостях. Компьютерная программа позволила измерить и размеры всех исследуемых объектов -длину корня зуба, диаметр очагов деструкции.

Оценка формы поперечного сечения корневых каналов возможна только при использовании трехмерной КТ благодаря изображениям в трансверзальной плоскости. Форма сечения корневых каналов на КТ была достоверно оценена во всех наших наблюдениях. Такой параметр, как место расположения устьев каналов на дне полости зуба, был оценен также только на основании КТ в 24% случаев (80 зубов).

На КТ измерение размера полости зуба в высоту, ширину и ее продольных размеров в нашем исследовании было возможно в 36% случаев (50 зубов).

По оценке состояния твердых тканей коронковой части зуба (наличие дефекта) информативность ОПТГ и КТ была практически одинаковой: 89,2 и 94,2% соответственно. Кариозные полости на контактных поверхностях зубов на ОПТГ выявлены в 22,8% (32 зуба), на КТ - 32% (45 зубов). Наличие дентиклей в полости зуба, размеры и плотность дентикля на КТ достоверно оценены и измерены в 33% (46 зубов), на ОПТГ - только в 17% (24 зуба).

Выводы. Таким образом, возможности дентальной КТ позволяют с большой достоверностью оценить особенности анатомического строения корневых каналов. На основании данных дентальной КТ возможно планировать выбор оптимальных комбинаций средств и методов инструментального препарирования и медикаментозной дезинфекции.

Наш опыт использования дентальной КТ свидетельствует о высокой информативности методики и о возможностях повышения эффективности эндодонтического лечения на основании полученных данных.

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЦИФРОВОЙ ОБЪЕМНОЙ ТОМОГРАФИИ И ОРТОПАНТОМОГРАФИИ ПРИ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА РАНЕЕ ПРОВЕДЕННОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ КАРИЕСА ЗУБОВ

Шмидт Т.А., Прохватилов Г.И.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Введение. Методика трехмерной компьютерной томографии расширяет возможности рентгенологической диагностики. Достоверность оценки строения корня значительно расширяется благодаря возможности увидеть рентгенологическое изображение в трех проекциях - во фронтальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях.

Материал и методы. Нами использовался дентальный компьютерный томограф 3БХ/ FPD Лееийошо (Япония). Учитывая новизну методики КТ, нами проведена оценка информативности цифровой объемной томографии (ЦОТ) в сравнении с ортопантомографией (ОПТГ), традиционно используемой при обследовании первично обратившихся пациентов.

Оценивалось качество ранее проведенного эндодон-тического лечения у пациентов с осложненным кариесом зубов по 10 признакам. На основании анализа данных КТ и ОПТГ обследовано 140 зубов.

При изучении рентгенограмм оценивали конусность препарирования и герметичность пломбирования всех имеющихся корневых каналов; уровень обтурации; плотность корневой пломбы; наличие перфораций, уступов.

Результаты. По данным ОПТГ корневые каналы запломбированы в полном объеме в 80 случаях (30,7%), при КТ - в 102 случаях (41,2%), что на 10,5% больше, чем при ОПТГ. При исследовании с помощью ОПТГ пломбирование корневых каналов не в полном объеме и свободных от пломбировочного материала выявлено в 112 случаях (57,6%), в результате КТ некачественное пломбирование выявлено в 224 корневых каналах (67,3%), что на 9,7% больше, чем при ОПТГ. Чаще некачественная обтурация встречалась в мезиальных и дистальных щечных каналах верхних моляров за счет невыявления дополнительного щечного канала: в 20 зубах (44,5% из числа обследованных зубов) обнаружен 4-й корневой канал, который не был обнаружен доктором при первичном обращении пациента; в 9 зубах (69,2% из числа обследованных вторых премоляров верхней челюсти) нами обнаружен 2-й (щечный) корневой канал; за счет щелевидной формы каналов (сложности механической обработки), искривления корневого канала в апикальной части (ме-зиальные щечные каналы нижних моляров).

Так, плотность корневого пломбировочного материала на ОПТГ могла быть оценена только в 34,5% наблюдений (67 корней зубов), по КТ - в 100%.

Осложнения в препарировании корневого канала (выпрямление, избыточное расширение, создание уступов, изменение места апикального отверстия, осложнения на этапе формирования доступа) на ОТПГ могли быть оценены лишь в 42 случаях (12,6%), по КТ - в 211 случаях, что составляет 63,5% из числа всех обследованных. Чаще всего данные осложнения встречались в щечных каналах верхних моляров, в мезиальных каналах нижних

моляров (погрешности в определении рабочей длины; истончение стенок корневого канала), в дистальных каналах нижних моляров (перерасширение апикальной части корневого канала, изменение места апикального отверстия); в молярах и премолярах верхней челюсти и молярах нижней челюсти встречалось недовыявление устьев основных и дополнительных каналов, что было связано с неполным удалением крыши пульпарной камеры и ошибками в формировании эндодонтического доступа.

Нами оценивались также осложнения после проведения эндодонтического лечения (перфорации, трещины, фрагменты эндодонтического инструмента в корневом канале). Наличие перфорации, трещины, фрагмента эн-додонтического инструмента в корневом канале на КТ достоверно установлено в 55 случаях (39,2%), а на ОПТГ данные осложнения выявлены только в 12 зубах из той же обследованной группы, что составило 8,6%.

Были оценены и ошибки эндодонтического лечения (выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба и в верхнечелюстной синус), что часто приводило к воспалению слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. Среди обследованных нами 105 пациентов в 38 случаях встречались сопутствующие изменения со стороны верхнечелюстных пазух даже при минимальных вмешательствах, произведенных на зубах верхней челюсти. При ОПТГ выведение пломбировочного материала за верхушку корня и в верхнечелюстной синус обнаружено у 18 пациентов (12,8%), при КТ - у 38 пациентов (27%), что на 14,2% больше. Таким образом, исследование с помощью объемной КТ давало возможность достоверно оценить целостность кортикальной пластинки на всем протяжении, дифференцировать одонтогенные и неодонто-генные воспалительные заболевания верхнечелюстных пазух (совместно с отоларингологом), что позволило оптимизировать лечебные мероприятия и избежать большого количества осложнений, сократить сроки лечения и обследования пациентов.

Выводы. Возникновение вышеописанных осложнений обусловлено применением при эндодонтическом лечении пациентов традиционных методик эндодонтического лечения без учета анатомических особенностей эндодонта, а также отказом от рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения, либо применением технологий рентгенологического исследования, не позволяющих произвести качественную диагностику

АНАЛИЗ ОШИБОК КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПРОТОКА СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СИАЛОГРАФИИ

Щипский А.В., Демурчян М.Ю., Зубкова Ю.А.

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Оптимальным инструментом для контрастирования слюнных желез при проведении сиалографии являются полиэтиленовые катетеры. По данным Б.Ф. Кадочникова (1960), проток следует катетеризировать на глубину 1—

1,5 см, по Язукявичюсу Л.А. (1987) - на глубину 1,5— 2 см, по Мингазову Г.Г. и соавт. (1989) - на глубину 3—

4 см. Четкое обоснование такой катетеризации не приводится.

Нами поставлена цель - выявить влияние методики катетеризации основного протока на информативность и диагностическую значимость сиалограмм.

Материал и методы. Проведен сравнительный анализ дигитальной субтракционной и аналоговой сиалографии для определения ошибок катетеризации основного протока и их влияния на диагностическую информативность сиалограмм. Объективность исследования была основана на уникальных возможностях анализа дигитальных сиалограмм на различных этапах контрастирования и эвакуации контрастного препарата из выводных протоков желез. У 68 пациентов с протоковым сиаладенитом и си-аладенозом (19 пациентов, 27,9%), слюннокаменной болезнью (19 пациентов, 27,9%), паренхиматозным паротитом (10 пациентов, 14,7%), интерстициальным сиаладенитом и сиаладенозом (11 пациентов, 6,2%), новообразованиями слюнных желез (9 пациентов, 13,2%) провели 77 дигитальных субтракционных сиалографий. Полученные цифровые сиалограммы сравнили с 28 аналоговыми сиалограммами, выполненными данным больным другими врачами в процессе обследования. В итоговом анализе использовали 17 аналоговых сиалограмм в связи с предельно низкой информативностью остальных

11 сиалограмм. Катетеризация и аналоговая сиалография выполнялась на аналоговых рентгеновских аппаратах “вслепую”, дигитальная сиалография - на ангиографе Advantx LCN (General Electric, USA) под флюороскопи-ческим контролем. В обеих группах для контрастирования слюнных желез использовались полиэтиленовые катетеры и водорастворимые контрастные препараты.

Результаты. Анализ 77 дигитальных субтракционных сиалограмм и 17 информативных аналоговых сиалограмм позволил выявить два основных варианта катетеризации. В одних случаях катетер был установлен на глубину не более 10 мм (далее: “правильная катетеризация”), в других случаях глубже, до середины основного протока и далее (“глубокая катетеризация”).

У пациентов с протоковым сиаладенитом (сиаладенозом) (11 дигитальных и 3 аналоговые сиалограммы) при глубокой катетеризации отсутствовало контрастирование значительной части основного протока, занятого катетером во время введения контрастного препарата. Артефакт подтверждался тем, что после извлечения катетера анализ сиалограмм в динамике показал его постепенное исчезновение в результате ретроградного заполнения протока контрастом. Аналоговые сиалограммы зафиксировали изображение на этапе контрастирования и в таком виде попали к врачу с артефактом. У данных пациентов обнаружили еще один недостаток глубокой катетеризации. Конец катетера на 4 дигитальных и 1 аналоговой сиалограммах сместил проток и привел к появлению артефакта в виде его изгиба. На дигитальных сиалограммах в процессе эвакуации контраста из протоков данных желез изгиб исчезал, и проток принимал обычную форму. Аналоговая сиалограмма с данным артефактом явилась завершенным вариантом исследования и источником недостоверной информации для врача.

Необходимость правильной катетеризации основного протока особенно очевидна у пациентов со слюннокаменной болезнью. Анализ касался 10 дигитальных и 2 аналоговых сиалограмм с глубокой установкой катетера в основном протоке. В одном из случаев, при расположении камня в переднем отделе основного протока, в связи

с глубокой установкой катетера, конкременты на этапе контрастирования не определялись. И только после эк-стубации, в процессе ретроградного заполнения подниж-нечелюстного протока, данные дефекты начали постепенно дифференцироваться. В случае аналоговой сиалогра-фии возможность исправить данное нарушение катетеризации отсутствовала, и сиалограммы попадали к врачу с ложноотрицательным результатом. Глубокое расположение катетера в основном протоке у пациентов со слюнно-каменной болезнью может быть причиной неправильной интерпретации расположения конкремента. Так, в одном из случаев при проведении дигитальной сиалог-рафии, мелкие конкременты в поднижнечелюстном протоке при ретроградном движении контраста начали перемещаться в сторону устья и были остановлены катетером. В другом случае камень определялся в дистальном отделе протока. Наряду с этим катетер в среднем отделе протока создал артефакт еще одного дефекта наполнения, который исчез после экстубации в процессе ретроградного заполнения. В случаях аналоговой сиалографии такая коррекция изображения была невозможна, что могло быть причиной диагностических ошибок.

На 10 дигитальных сиалограммах из 14 (71,4%) у пациентов с паренхиматозным паротитом при правильной катетеризации определялась добавочная долька околоушной железы. При глубокой катетеризации у одного из пациентов глубокое расположение катетера нарушило наполнение добавочной дольки контрастом, и только при ретроградном заполнении протока после экстубации произошло ее контрастирование. На 2 аналоговых сиалограм-мах с глубокой катетеризацией дополнительные дольки не визуализировались, хотя они по данным дигитальной сиалографии существовали.

Сравнительный анализ показал, что непроизвольно глубокое введение катетера в поднижнечелюстной проток встречалось достоверно чаще по сравнению с диги-тальной сиалографией околоушных желез (p<0,001), что объяснимо анатомическими особенностями поднижне-челюстного протока. По этой же причине большая вероятность глубокого погружения катетера в проток обнаружена также у пациентов с протоковым сиаладенитом (сиаладенозом). Катетеризацию необходимо контролировать, в том числе за счет градуировки катетера красителем или с помощью насечек.

Заключение. Существует зависимость между глубиной установки катетера в основном протоке и качеством сиа-лографического изображения. Катетер при проведении сиалографии должен быть установлен на глубину не более 10 мм. При более глубоком погружении катетера может нарушаться визуализация основного протока и добавочных долек, могут возникать артефакты наполнения протока и его неестественный изгиб, изменяться расположение конкрементов. При дигитальной сиалографии данные артефакты корректируются за счет динамического характера методики и выбора оптимальных сиалограмм. При аналоговой сиалографии отсутствует возможность коррекции, и изображение с артефактами является источником неправильной интерпретации и диагностических ошибок. Необходимо учитывать, что при проведении сиалографии поднижнечелюстных желез вероятность непроизвольной глубокой катетеризации выше, чем при сиалографии околоушных желез.

Полученные данные можно использовать для повы-

шения качества аналоговой сиалографии. При этом очевидно, что объективным диагностическим исследованием можно считать только дигитальную субтракционную сиалографию. С развитием цифровых технологий и за-

меной аналоговых рентгеновских установок на цифровые диагностика заболеваний слюнных желез выйдет на качественно новый информативный уровень.