Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии: эпидемиология, клиническая картина, диагностика, лечение (обзор)

и уменьшению числа госпитализаций, обусловленных декомпенсацией ХСН.

2. Неприверженность терапии способствует прогрессированию нарушений жесткости артериальной стенки, что является одним из факторов ухудшения систолической функции левого желудочка и прогноза у больных ХСН.

Конфликт интересов. Данная работа проведена в рамках диссертационного исследования и не имеет коммерческой или иной заинтересованности физических или юридических лиц.

Библиографический список

1. Фомин И. В., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации: данные ЭПОХА-ХСН (ч. 1) // Сердечная недостаточность.

2006. № 3. С. 112-115.

2. Беленков Ю. Н., Фомин И. В., Мареев В. Ю. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации: данные ЭПОХА-ХСН (ч. 2) // Сердечная недостаточность. 2006. № 7. С. 3-7.

3. Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2009. № 2. С. 64-106.

4. Даниелян М. О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-летнего наблюдения): автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 2001.

5. Беленков Ю. Н., Агеев Ф. Т., Банщиков Г. Т. Влияние специализированных форм активного амбулаторного ведения на функциональный статус, качество жизни и показатели гемодинамики больных с выраженной сердечной недостаточностью: результаты российской программы «Шанс» // Сердечная недостаточность. 2007. № 8. С. 112-116.

7. Rumsfeld J. S., Masoudi F.A. Heart Failure disease management works/but will it succeed? // Eur. Heart J. 2004. Vol. 25. P. 1565-1567.

8. Guyatt G. H., Sullivan M. J., Thompson P. J. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure // Can. Med. Assoc. J. 1985. Vol. 132. P. 919-923.

6. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография. М., 1993. 347 с.

9. Stromberg A. The crucial role of patients education in heart failure // Eur. J. Heart Fail. 2005. Vol. 7. P. 363-369.

10. Gonseth J., Guallar-Castillon P. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital readmission in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of published reports // Eur. Heart J. 2004. Vol. 25. P. 1570-1595.

Translit

1. Fomin I. V., Belenkov Ju. N., Mareev V. Ju., Ageev F. T Rasprostranennost' hro-nicheskoj serdechnoj nedostatochnosti v Evropejskoj chasti Rossijskoj Federacii: dannye JePOHA-HSN (ch. 1) // Serdechnaja nedostatochnost'.

2006. № 3. S. 112-115.

2. Belenkov Ju. N., Fomin I. V., Mareev V. Ju. Rasprostranennost' hronicheskoj ser-dechnoj nedostatochnosti v Evropejskoj chasti Rossijskoj Federacii: dannye JePO-HA-HSN (ch. 2) // Serdechnaja nedostatochnost'. 2006. № 7. S. 3-7.

3. Mareev V. Ju., Ageev F. T., Arutjunov G. P. Nacional'nye rekomendacii VNOK i OSSN po diagnostike i lecheniju HSN (tretij peresmotr) // Serdechnaja nedostatoch-nost'. 2009. № 2. S. 64-106.

4. Danieljan M. O. Prognoz i lechenie hronicheskoj serdech-noj nedostatochnosti (dan-nye 20-letnego nabljudenija): avtoref. dis.... kand. med. nauk. M., 2001.

5. Belenkov Ju. N., Ageev F. T., Banwikov G. T Vlijanie spe-cializirovannyh form aktivnogo ambulatornogo vedenija na funkcional'nyj status, kachestvo zhizni i poka-zateli gemodinamiki bol'nyh s vyrazhennoj serdechnoj nedostatochnost'ju: rezul'taty rossijskoj programmy «Shans» // Serdechnaja nedostatochnost'.

2007. № 8. S. 112-116.

7. Rumsfeld J. S., Masoudi F.A. Heart Failure disease management works/but will it suc-ceed? // Eur. Heart J. 2004. Vol.

25. P. 1565-1567.

8. Guyatt G. H., Sullivan M. J., Thompson P. J. The 6-minute walk: a new measure of exer-cise capacity in patients with chronic heart failure // Can. Med. Assoc. J. 1985. Vol. 132. P. 919-923.

6. Shiller N. Klinicheskaja jehokardiografija. M., 1993. 347 s.

9. Stromberg A. The crucial role of patients education in heart failure // Eur. J. Heart Fail. 2005. Vol. 7. P. 363-369.

10. Gonseth J., Guallar-Castillon P. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital re-admission in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of published reports // Eur. Heart J. 2004. Vol. 25. P. 1570-1595.

УДК 616.12-008.311-039.31-036.22-07-08 (045) Обзор

пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии: эпидемиология, клиническая картина, диагностика, лечение

И. А. Морозов — ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздравсоцразвития России, заведующий лабораторией интервенционной аритмологии; Н. В. Фурман — ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздравсоцразвития России, заведующий лабораторией неотложной кардиологии, кандидат медицинских наук; И. М. Раковская — ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздравсоцразвития России, врач кардиолог; Г. С. Олейник — ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздравсоцразвития России, врач функциональной диагностики; Е. А. Коробков — ФГБУ Саратовский НИИ кардиологии Минздравсоцразвития России, клинический ординатор по специальности сердечно-сосудистая хирургия.

PAROXYSMAL ATRIOVENTRICuLAR NODAL REENTRANT TACHYCARDIAS: epidemiology, clinical picture, diagnostics, treatment

I. A. Morozov — Saratov Scientific Research Institute of Cardiology, Head of Laboratory of Interventional Arrhythmology; N. V. Furman — Saratov Scientific Research Institute of Cardiology, Head of Laboratoy of Urgent Cardiology, Candidate of Medical Science;

I.M. Rakovskaya — Saratov Scientific Research Institute of Cardiology, Cardiologist; G. S. Oleynik — Saratov Scientific Research Institute of Cardiology, Department of Functional Diagnostics; E. A. Korobkov — Saratov Scientific Research Institute of Cardiology, Attending Physician.

Дата поступления — 10.10.2011 г. Дата принятия в печать — 28.02.2012 г

Морозов И. А., Фурман Н.В., Раковская И. М., Олейник Г. С., Коробков Е. А. Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии: эпидемиология, клиническая картина, диагностика, лечение (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 1. С. 72-80.

В настоящее время одно из первых мест среди всех нарушений ритма и проводимости занимают пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии. В большинстве случаев ПАВРТ носят рецидивирующий характер, что ухудшает качество жизни пациентов, приводит к снижению трудоспособности и частой обращаемости за медицинской помощью. В связи с этим пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии привлекают особое внимание исследователей, а также интерес к проблеме сердечных аритмий со стороны клиницистов постоянно поддерживался неудовлетворенностью использования антиаритмической те-

рапии и стремительным развитием радикальных методов лечения, а именно использованием радиочастотной катетерной аблации в лечении данной нозологии.

Ключевые слова: АВУРТ, синдром ВПУ, антиаритмическая терапия, радиочастотная аблация.

Morozov I.A., FurmanN.V., Rakovskaya I.M., Oleynik G. S., Korobkov E.A. Paroxysmal atrioventricular nodal reentrant tachycardias: еpidemiology, clinical picture, diagnostics, treatment (review) // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 1. P. 72-80.

Nowadays paroxysmal AV nodal reentrant tachycardia (AVNRT) is one of the most widespread arrhythmias. In most cases AVRNT is a recurrent process, and it worsens the life quality of such patients, reduces their workability and increases the incidence of applying for medical help. Thus AVNRT today is of special attention among investigators. The interest of clinicians to the problem of cardiac arrhythmias is associated with permanent dissatisfaction with the results of antiarrhythmic therapy and also with the rapid development of the surgical methods of treatment, i.e. the use of radio frequency catheter ablation.

Key words: AVNRT, WPW syndrome, antiarrhythmic therapy.

Введение. Ведущее место в структуре сердечнососудистой заболеваемости в конце ХХ в. занимают нарушения сердечного ритма, которые могут проявляться как самостоятельные нозологические формы или как осложнения при целом ряде заболеваний. Значимость лечения аритмий определяется их распространенностью, склонностью к хроническому течению, снижением трудоспособности, ухудшением качества жизни, высоким риском внезапной смерти. При проведении скрининга методом холтеровского мониторирования различные аритмии регистрируются у 25% обследованных, многие из которых никогда не предъявляли жалоб на боли в сердце или нарушения сердечного ритма. Самое трагичное в этой ситуации, что внезапная смерть нередко становится первым и последним симптомом нарушения ритма сердца. Ранее считалось, что основными причинами внезапной смерти являются злокачественные желудочковые тахиаритмии; сегодня в один ряд можно поставить и наджелудочковые аритмии, особенно фибрилляцию предсердий, число которых неуклонно растет в настоящее время [1, 2].

Определение и эпидемиология. Под термином «пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии» (ПАВРТ) в настоящее время принято понимать пароксизмальную атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию (ПАВУРТ) и пароксизмальную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС) при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта (ВПУ).

Их объединяет ряд общих свойств, среди которых обязательными следует считать:

— расположение круга re-entry в атриовентрикулярном (АВ) соединении, в которое входят и многообразные дополнительные предсердно-желудочковые соединения;

— устойчивость АВ узлового проведения типа 1:1 в тех случаях, когда атриовентрикулярный узел включается в круг re-entry; оно не может быть нарушено без того, чтобы не прекратилась сама тахикардия;

— круговое движение импульса прерывается и при одномоментной блокаде в каком-либо другом участке круга re-entry [3].

Кроме того, у этих тахиаритмий во многом схожи этиология, клиническая картина, тактика лечения.

Среди всех наджелудочковых тахикардий, за исключением мерцательной аритмии, на долю пароксизмальных АВРТ приходится около 85%. Встречаемость пароксизмальной АВ узловой реципрокной

Ответственный автор — Морозов Игорь Александрович. Адрес: 410600, Саратов, ул. Чернышевского, 141. Тел.:+7-903-384-3985.

E-mail: Dr-Ay-67@yandex.ru

тахикардии и АВ реципрокной тахикардии с участием ДПЖС приблизительно одинакова (45-50%) [3-5].

В большинстве случаев ПАВРТ носят рецидивирующий характер, что ухудшает качество жизни пациентов, приводит к снижению трудоспособности. Считается, что у пароксизмальных АВ реципрокных тахикардий имеются более благоприятное клиническое течение и исходы по сравнению с желудочковыми тахикардиями, в связи с чем последним уделяется большее внимание специалистов. Пароксизмальные АВРТ реже ассоциируются с органическими заболеваниями сердца и дисфункцией левого желудочка. Однако высокая симптоматичность, приводящая к инвалидности пациента, наличие таких опасных клинических проявлений, как пресинкопе и синкопе, внезапная аритмическая смерть (2-5%) позволяют рассматривать данные тахиаритмии как потенциально жизнеугрожающие. Кроме того, данные тахиаритмии являются одной из самых частых причин вызова неотложной помощи [6-9]. Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии наблюдаются у лиц обоего пола и в разных возрастных группах как у практически здоровых (без явных заболеваний сердца), так и у больных с пороками сердца, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Провоцирующими приступы факторами могут быть эмоциональный стресс, курение, употребление кофе, алкоголя, физические нагрузки, иногда прием сердечных гликозидов [10].

Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия — самая частая форма среди суправентрикулярных тахикардий (СВТ). Данный тип тахикардии не определяется у новорожденных, диагностируется только у 2,2% детей грудного возраста, обусловливает 31% СВТ в возрасте 6-10 лет и более 50% у взрослых пациентов, в том числе 15-20% у пациентов пожилого возраста. ПАВУРТ редко ассоциируется с органическими заболеваниями сердца, частота встречаемости ее несколько выше среди женщин. Как правило, не является единственной аритмией, что усугубляет течение болезни. Наиболее часто ПАВУРТ сочетается с предсердной и желудочковой экстрасистолией, фибрилляцией предсердий. Известно, что экстрасистолия является наиболее частым пусковым механизмом пароксизма АВ узловой реципрокной тахикардии, а сама АВУРТ может трансформироваться в фибрилляцию предсердий. Описаны единичные случаи трансформации АВ узловой реципрокной тахикардии в полиморфную желудочковую тахикардию [3, 6, 10-13]. В основе механизма пароксизмальной АВУРТ лежит продольная диссоциация АВ узла на несколько (два и более) функционально и анатомически различных АВ узловых канала с разной скоростью проведения электри-

ческого импульса, так называемые «медленные» и «быстрые» каналы (пути). При типичной форме пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардии, что составляет до 90% всех случаев, медленный канал проводит импульс в антероградном направлении, быстрый — в ретроградном. При атипичной форме движение импульса противоположно [14-17].

Пароксизмальная атриовентрикулярная реци-прокная тахикардия с участием ДПЖС при синдроме ВПУ. Дополнительными предсердно-желудочковыми соединениями являются экстранодальные пути, которые соединяют миокард предсердия и желудочка через атриовентрикулярную борозду. В общей популяции наличие дополнительных путей проведения (ДПП) регистрируется в 0,1-0,3% случаев, у больных с врожденными пороками сердца встречаемость ДПП выше и составляет 0,5%. Среди родственников первой степени родства данная патология встречается в 10 раз чаще, чем в общей популяции и составляет 3-4%. Мужчины болеют чаще, чем женщины. У 10-15% больных с преждевременным возбуждением желудочков выявляются несколько дополнительных пучков, при этом у пациентов с «семейным» заболеванием выше вероятность множественных ДПЖС [3, 4, 18-21].

Диагноз синдрома ВПУ ставится пациентам при наличии сочетания синдрома предвозбужде-ния желудочков с тахиаритмией. Наличие электрокардиографических проявлений предвозбуждения желудочков без клинических проявлений, согласно рекомендациям ВОЗ (1980), свидетельствует о феномене ВПУ Среди больных с синдромом ВПУ самая распространенная аритмия — атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, которая составляет 95% реципрокных тахикардий с участием ДПЖС. Атриовентрикулярная тахикардия по механизму re-entry подразделяется на ортодромную и антидромную АВРТ. Во время ортодромной АВРТ импульсы проводятся антероградно по АВ узлу и специализированной проводящей системе из предсердий в желудочки, а ретроградно — из желудочков на предсердия по дополнительному предсердно-желудочковому соединению. Во время антидромной АВРТ импульсы идут в обратном направлении, с антероградным проведением из предсердий в желудочки через ДПЖс и ретроградным проведением через АВ узел или второе ДПЖС. Антидромная тахикардия составляет лишь 5-10% [3, 4, 18, 22-24].

Частота случаев внезапной смерти среди пациентов с синдромом ВПУ варьирует от 0,15 до 0,39%. К пациентам с повышенным риском внезапной аритмической смерти относятся больные, имеющие следующие критерии:

— короткие (менее 250 мс) интервалы R-R при фибрилляции предсердий;

— множественные дополнительные предсердножелудочковые соединения;

— в анамнезе тахикардия с развернутой клинической картиной (гипотония, обморок, головокружение, одышка, холодный пот и т.д.);

— аномалия Эбштейна;

— короткий антероградный рефрактерный период ДПЖС (менее 270 мс) [4, 18, 25-29].

Клиническая картина. В клинической картине АВ реципрокных тахикардий (re-entry в АВ узле, re-entry при синдроме ВПУ) имеется много сходного, поэтому целесообразно ее представить в едином описании. Вне приступа тахиаритмии характерных жалоб у данной категории больных не отмечается. Выра-

женность субъективных ощущений и гемодинамиче-ских нарушений неодинакова и зависит от частоты ритма, продолжительности приступа, состояния сократительной способности миокарда и коронарного кровообращения, а также психоэмоциональных особенностей пациентов. Основная жалоба — приступ сердцебиения. Большинство больных четко определяют начало и конец приступа сердцебиения, сопровождающегося значительным ухудшением самочувствия, и лишь меньшая часть описывает его как ощущение небольшого дискомфорта в грудной клетке, умеренного сердцебиения. Некоторые больные ощущают приближение приступа, что, возможно, связано с появлением или учащением экстрасистолии, которая является пусковым механизмом тахикардии. Помимо сердцебиения, пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, потливость, онемение конечностей, головокружение, усиление перистальтики кишечника, жидкий стул, частые позывы к мочеиспусканию. Некоторые больные возбуждены, проявляют беспокойство, испуг, жалуются на боли в груди, одышку.

Перечисленные симптомы обусловлены повышением активности симпатической нервной системы и уменьшением сердечного выброса. Последнее приводит к снижению артериального давления, иногда значительному, появлению симптомов ишемии головного мозга вплоть до потери сознания. Реже развиваются симптомы сердечной недостаточности (застой в малом и/или большем круге кровообращения). У больных с дисфункцией левого желудочка возможно развитие отека легких и даже кардиогенно-го шока. Снижение артериального давления, уменьшение сердечного выброса, укорочение диастолы у больных со значимым коронарным атеросклерозом могут вызвать ишемию миокарда, вплоть до развития инфаркта миокарда [3, 10, 23, 30, 31].

Диагностика. Для диагностики нарушений сердечного ритма в клинической практике используют различные способы, включая сбор анамнеза, физи-кальное обследование и разнообразные инструментальные методы исследования. Для верификации атриовентрикулярной реципрокной тахикардии наиболее информативными являются электрокардиография и электрофизиологическое исследование (чреспищеводное или эндокардиальное).

Как правило, манифестация клинических проявлений аритмии у пациентов c АВРТ при синдроме ВПУ происходит в более раннем возрасте в сравнении с больными АВУРТ. Причины этого окончательно не известны. Предполагается, что это связано с наличием у пациентов с АВРТ врожденной петли re-entry с более ранней активацией в отличие от пациентов с АВУРТ, у которых для формирования петли re-entry, включающей медленный и быстрый пути проведения и перинодальный участок предсердия, необходимо возникновение ряда электрофизиологических и анатомических условий [30-33].

Существует достаточно большое количество критериев для дифференциальной диагностики супра-вентрикулярных тахикардий, в том числе АВРТ и АВУРт, с помощью поверхностной ЭКГ Однако следует учитывать, что выставленный по данным ЭКГ диагноз, может не подтвердиться в ходе дальнейшего обследования пациента. По данным различных авторов, погрешность может достигать 50%, поэтому «золотым стандартом» окончательной диагностики различных форм АВРТ принято считать электрофизиологическое исследование (ЭФИ) [10, 17, 30, 31, 34-36].

Диагностика пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

Электрокардиографические критерии диагностики ПАВУРТ:

— правильный сердечный ритм с частотой 140— 220 в минуту;

— перед желудочковым комплексом не выявляется зубец Р он частично или полностью совпадает на ЭКГ с комплексом QRS;

— иногда отмечается появление на комплексе QRS псевдозубца «s» (II) и псевдозубца «г» (V1) %;

— в большинстве случаев регистрируется нормальный желудочковый комплекс, однако у небольшой части больных он может быть уширен за счет нарушения внутрижелудочковой проводимости либо аберрации проведения импульса в желудочках;

— регистрация резкого удлинения интервала PQ перед первым тахикардитическим желудочковым комплексом с последующей индукцией пароксизма АВУРТ (феномен «скачка» (jump)).

Электрофизиологические критерии диагностики ПАВУРТ:

— предсердные экстрастимулы с постепенно укорачивающимся интервалом сцепления вызывают пароксизм тахикардии, возникновению которого предшествует внезапное (феномен «скачка») или постепенное удлинение интервала АН;

— декрементное ВА проведение при выполнении программной стимуляции правого желудочка;

— потенциал пучка Гиса предшествует во время тахикардии потенциалу желудочков;

— потенциал нижней части предсердия предшествует потенциалу его верхней части и по времени возникновения почти совпадает с потенциалом желудочков;

— купирование пароксизма происходит только в результате блокирования импульса в АВ узле, возникновение во время пароксизма блокады АВ проведения типа 2:1, или Мобитц-1, не купирует тахикардию;

— короткий (менее 60 мс) интервал VA с наиболее ранней активацией в области пучка Гиса.

Диагностика пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с участием ДПЖС при синдроме ВПУ.

Варианты синдрома ВПУ:

1) манифестирующий — постоянное наличие предвозбуждения желудочков (дельта-волна) на фоне синусового ритма в сочетании с пароксизмами АВРТ (ортодромной или антидромной);

2) интермиттирующий — преходящие признаки предвозбуждения желудочков (дельта-волна) на фоне синусового ритма в сочетании с АВРТ;

3) скрытый — способен проводить возбуждение только в ретроградном направлении от желудочков к предсердиям, соответственно признаки предвозбуждения желудочков на синусовом ритме не определяются. Верифицируется либо в момент стимуляции правого желудочка, либо в момент АВРТ;

4) латентный — предвозбуждение желудочков на фоне синусового ритма не определяется, появляется при проведении антероградной предсердной стимуляции. Сочетается с АВРТ.

Электрокардиографические критерии диагностики:

А. У больных с манифестирующим/интермитти-рующим ДПЖС на синусовом ритме регистрируются:

— укорочение интервала PR (менее 120 мс);

— дельта-волна в начале комплекса QRS;

— уширение комплекса QRS, как результат слияния возбуждения желудочков, проведенного через узел и через дополнительный путь проведения.

Б. В момент пароксизма АВРТ:

— регулярный ритм с частотой 150-240 в минуту;

— зубец Р располагается в пределах сегмента ST-T;

— тахикардия провоцируется предсердной экстрасистолой, в момент прекращения тахикардии ретроградный зубец Р не проводится на желудочки через узел;

— электрическая альтернация комплекса QRS;

— появление АВ блокады типа 2:1 исключает участие дополнительного пучка в формировании петли re-entry во время тахикардии.

Электрофизиологические критерии диагностики:

— как правило, отсутствие декрементного проведения в антероградном и/или ретроградном направлении при учащающей и программируемой стимуляции предсердий (желудочков);

— интервал VA на электрограмме пучка Гиса более 60 мс;

— нарушенная активация желудочков (предсердий) по данным электрограмм из коронарного синуса и пучка Гиса с признаками сливного возбуждения в точке, соответствующей локализации дополнительного пути проведения.

Лечение. Основными методами лечения больных с АВРТ на современном этапе являются антиарит-мическая лекарственная терапия и радиочастотная катетерная аблация (РЧКА).

А. Купирование приступа. Методом выбора купирования приступа любой тахиаритмии у пациентов с нестабильным состоянием (синкопальное и/или пре-синкопальное состояние, гипотензия, наличие болей за грудиной, появление симптомов сердечной недостаточности) является электроимпульсная терапия. Для неотложного купирования АВРТ возможно использование чреспищеводной электрокардиостимуляции (частой или сверхчастой).

Купирование приступа АВ узловой реципрокной тахикардии у части больных возможно с помощью вагусных проб (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса, провокация рвотного рефлекса). В случае неэффективности вагусной пробы для самостоятельного купирования приступа тахикардии может быть использован пропафенон (450-600 мг однократно) или комбинация пропранолола (40-80 мг) и дилти-азема (90-120 мг). Следующим этапом купирования пароксизма является внутривенное введение антиа-ритмических препаратов. АТФ (аденозинтрифосфат) в дозе 5-10 мг внутривенно болюсно, при отсутствии эффекта через 3-5 минут возможно повторное внутривенное введение в дозе 10-20 мг. Изоптин (вера-памил) 5-10 мг внутривенно в течение 5-10 минут. Эффективность данных препаратов в купировании АВУРТ составляет 90-95%. Если тахикардию не удается купировать с помощью АТФ или изоптина и состояние больного остается стабильным, возможно использование b-адреноблокаторов, антиаритмиче-ских препаратов Ia и Ic подклассов. Однако следует помнить о возможных побочных и проаритмогенных эффектах данных лекарств.

Для купирования гемодинамически стабильной АВ реципрокной тахикардии с участием ДПЖС также могут использоваться вышеуказанные мероприятия. Однако следует с осторожностью использовать вагусные пробы и препараты, замедляющие прове-

дение импульсов через АВ узел (аденозинтрифос-фат, изоптин), так как замедление проведения через атриовентрикулярный узел может сопровождаться ускорением распространения импульсов по дополнительным путям проведения. В частности, не следует использовать их у больных с синдромом ВПУ, у которых имеется тахикардия с широкими комплексами QRS или документированная фибрилляция предсердий. В данном случае целесообразно применять препараты, тормозящие возбуждение в дополнительных путях — амиодарон, соталол, пропафенон, флека-инид, ибутилид, новокаинамид. Наиболее часто в нашей стране принято использовать новокаинамид (внутривенно в течение 20-30 минут из расчета 1012 мг/кг) и кордарон (3-5 мг/кг внутривенно в течение 10-20 минут).

Б. Долгосрочные мероприятия (профилактика приступов). Для длительного лечения с целью профилактики приступов АВУРТ препаратами первой линии являются лекарства, удлиняющие эффективный рефрактерный период АВ узла — дигоксин (средняя суточная доза 0,375 мг), верапамил-ретард (120-240 мг 2 раза в сутки), дилтиазем-ретард (120-180 мг 2 раза в сутки), пропранолол (40-80 мг 2-3 раза в сутки). При неэффективности или непереносимости данных препаратов и отсутствии органических заболеваний сердца предпочтение отдается препарату Ic класса пропафенону, у которого кроме свойств своего подкласса присутствуют (в той или иной степени) свойства b-адреноблокаторов и антогонистов кальция. В редких случаях (снижение инотропной функции левого желудочка, наличие сопутствующих желудочковых аритмий) назначают препараты III класса — соталол, амиодарон.

Препараты, используемые для профилактики АВРТ при синдроме ВПУ, включают любые лекарственные средства, которые меняют проведение либо через Ав узел (блокаторы кальциевых каналов, бета адреноблокаторы, дигоксин), либо — проведение по предсердиям, желудочкам, ДПЖС (анти-аритмические препараты I класса — пропафенон, прокаинамид, дизопирамид, фдекаинид или III класса — соталол, амиодарон). Первые не стоит применять у больных с синдромом вПу у которых имеется тахикардия с широкими комплексами qRs или документированная фибрилляция предсердий [3-5, 10, 18, 37-41].

Однако эффективность антиаритмической терапии, направленной на предупреждение приступов АВРТ, низкая и составляет, по данным различных исследователей, всего 30-50%, поэтому понятен большой интерес к радикальному излечению данных тахиаритмий. С 1987 г. во всем мире после публикации S. N. Huang о новом методе катетерной аблации с использованием радиочастотной энергии началось широкое применение радиочастотной кате-терной аблации у пациентов с АВРТ. Учитывая безопасность, эффективность, соотношение «цена — эффективность РЧКА», в настоящее время данные операции являются методом выбора у пациентов с АВ реципрокными тахикардиями. Профилактическая антиаритмическая терапия назначается только тем больным с АВРТ, которые отказываются от операции РЧКА.

В. Радиочастотная катетерная аблация пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Первые данные о радиочастотной катетерной аблации при ПАВУРТ опубликованы в 1989 г., в которых сообщалось об аблации

быстрых путей атриовентрикулярного соединения. В 1990 г. вышла работа, где сообщалось об успешной аблации медленных путей АВ соединения. В 1992 г группы W. M. Jackman, M. Haissaguerre, M. R. Jazayri выпустили работы с подробным описанием методики селективной аблации медленных путей атриовентрикулярного соединения, которая успешно используется в наши дни [42-46]. По данным различных авторов, средняя эффективность процедуры у больных с пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардией составляет 96%, рецидивы аритмии — 3-7%, частота всех осложнений не более 1% (0,96%) [18, 47-49].

Рекомендации по проведению РЧА при АВУРТ (ВНОА — Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, арит-мологии и кардиостимуляции, 2011):

Класс I:

Пациенты с устойчивой АВУРТ, сопровождающейся симптоматикой, в случае резистентности к препаратам или непереносимости препаратов пациентом или нежелания пациента длительно принимать анти-аритмические препараты.

Класс II:

1. Пациенты с устойчивой АВУРТ, выявленной при электрофизиологическом исследовании или ка-тетрнойаблации другой аримии.

2. Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения и предсердных эхо-ответов при электрофизиологическом исследовании, но без АВУРТ у пациентов с клинической картиной, позволяющей заподозрить АВУРТ.

Класс III:

1. Пациенты с АВУРТ, поддающейся медикаментозной терапии, в случае если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает её проведению аблации.

2. Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения (с эхо-ответами или без них) при электрофизиологическом исследовании у пациентов с отсутствием клинических проявлений АВУРт.

Методика операции. Диагностические электроды проводятся под местной анестезией трансвенозным доступом и под электрофизиологическим и флюороскопическим контролем устанавливаются в коронарный синус, верхние отделы правого предсердия, в верхушку правого желудочка и в проекцию пучка Гиса. При индукции тахикардии диагноз АВУРТ устанавливается согласно общепринятым критериям, после чего переходят к следующему этапу операции — РЧКА «медленных путей» Ав соединения. Аблационный электрод трансвенозным доступом доставляется в правые отделы сердца и позиционируется в проекции «медленных путей» АВ соединения. При проведении радиочастотной аблации «медленных путей» АВ соединения используется, как правило, сочетанный подход — электрофизиологический (потенциалы: W. Jackmanetal.; M. Haissaguerreetal) и анатомический ступенчатый (M. Jazayerietal). Предикторами успешной аблации «медленных путей» считаются наличие потенциалов «медленных путей», устойчивое положение аблационного электрода при РЧ воздействии, при котором соотношение амплитуд спайков A-V менее 0,5, появление узлового ритма в момент РЧ воздействия и достаточное время воздействия (30-40 секунд) при следующих параметрах аблации (температура — 50-55° С; мощность — 3545 Вт). После каждой РЧ аппликации проверяется её эффективность. Основным критерием эффектив-

ности РЧА считается неиндуцируемость тахикардии [44-46, 50-52].

Г. Радиочастотная катетерная аблация пароксизмальной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с участием ДПЖС при синдроме ВПУ. Первая успешная катетерная деструкция с использованием радиочастотной энергии выполнена в 1987 г. Группа M. Borggrefe устранила правостороннее дополнительное предсердно-желудочковое соединение. А в 1989 г K. H. Kuck с коллегами выполнили радиочастотную аблацию левостороннего ДПЖС [53, 54]. Частота успеха устранения ДПЖС, как причины АВРТ у пациентов с синдромом ВПУ, по данным различных источников, составляет 90-98%, рецидив аритмии 5-8%, общая частота осложнений около 2% [18, 47-49, 55].

Рекомендации по РЧА ДПЖС (ВНОА, 2011):

Класс I:

1. Пациенты с симптоматическими АВ реципрок-ными тахикардиями, устойчивыми к антиаритмиче-ским препаратам, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию.

2. Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной тахиаритмией) и быстрым желудочковым ответом, связанным с антероградным проведением импульса по дополнительному пути, если тахикардия устойчива к действию антиаритмических препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

Класс II:

1. Пациенты с АВ реципрокной тахикардией или фибрилляцией предсердий с высокой частотой сокращения желудочков, определяемой при проведении электрофизиологического исследования по поводу изучения механизмов.

2. Пациенты с предвозбуждением желудочков, не имеющие симптомов, если их профессиональная деятельность, страховые возможности, душевный комфорт или интересы общественной безопасности будут нарушены в результате возникновения спонтанных тахиаритмий.

3. Пациенты с фибрилляцией предсердий и контролируемой частотой желудочковых ответов с проведением по дополнительному проводящему пути.

4. Пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти.

Класс III: пациенты, у которых связанные с дополнительными проводящими путями аритмии отвечают на антиаритмическую терапию, легко переносятся, в том числе если пациент предпочитает медикаментозную терапию аблации.

Методика операции. Диагностические электроды проводятся трансвенозным доступом и устанавливаются в коронарный синус и в проекцию пучка Гиса. Диагноз синдрома ВПУ устанавливается по наличию дельта-волны на поверхностной ЭКГ и/или по индукции ортодромной АВ тахикардии. Определяется положение ДПЖС по отношению к фиброзному кольцу митрального или трикуспидального клапанов. В настоящее время в клинической практике наиболее часто используется классификация Cosio — Anderson (2002 г.), согласно которой все дополнительные предсердно-желудочковые соединения подразделяются на три группы: правосторонние, левосторонние и парасептальные. Для устранения правосторонних и большей части парасептальных дополнительных путей проведения используется трансвенозный до-

ступ. Для выполнения РЧКА левосторонних и некоторых парасептальных ДПП чаще всего используется трансаортальный (ретроградный) доступ, реже транссептальный доступ. Аблационный электрод под электрофизиологическим и флюороскопическим контролем позиционируется на уровне фиброзного кольца. Проводится картирование фиброзного кольца в пределах интервала, соответствующего проведению через ДПП. Обнаружение непрерывной электрической активности предсердного и желудочкового сигналов свидетельствует о точной локализации ДПЖС. При достижении оптимального и стабильного положения аблационного электрода выполняется радиочастотное воздействие при температуре на кончике электрода 50-60° С и мощности 45 Вт. Критериями эффективности процедуры считаются исчезновение дельта-волны и отсутствие ретроградного проведения по ДПП [23, 50, 51, 56-58].

Д. Катетерная криоаблация пароксизмальных атриовентрикулярных тахикардий. В 2000 г. появились первые сообщения об использовании эндокар-диального криовоздействия для устранения пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардии. В дальнейшем эта методика была применена и при других суправентрикулярных тахиаритмиях, требующих воздействия в непосредственной близости от нормальной проводящей системы сердца, например при устранении септальных ДПЖС у больных с синдромом ВПУ В ряде исследований по сравнению радиочастотной и криоаблации получены результаты, свидетельствующие о сравнимой эффективности данных методик. При этом криовоздействие признано более безопасным, что, несомненно, важно у определенных групп пациентов (дети, пожилые люди).

Методика операции. После принятия решения о воздействии на субстрат аритмии («медленные пути» АВ соединения, дополнительное предсердно-желудочковое соединение в непосредственной близости от пучка Гиса) методом криоаблации абла-ционный электрод трансвенозным доступом доставляется в правые отделы сердца и позиционируется в проекцию аритмогенной зоны. Первоначально в зоне планируемого воздействия проводится криокартирование — криоаппликация при температуре до — 40° С в течение 30 секунд — для исключения нарушения нормального АВ проведения. После этого выполняется непосредственно криоаблация — криовоздействие при температуре до — 70° С в течение 240 секунд. Эффективность процедуры оценивается по общепринятым критериям [59-64].

Заключение. Пароксизмальные атриовентрикулярные реципрокные тахикардии являются одними из самых распространенных в популяции, уступая по частоте только фибрилляции предсердий, при этом встречаются во всех возрастных группах. ПАВРТ в подавляющем большинстве случаев симптоматичны, склонны к рецидивирующему течению, что неизбежно ведет к ухудшению качества жизни и снижению трудоспособности. Данные тахиаритмии редко, но могут стать причиной внезапной сердечной смерти. Профилактическая антиаритмическая терапия у данной категории больных малоэффективна, успех ее не превышает 50%. Учитывая безопасность, эффективность, соотношение «цена — эффективность», радиочастотную катетерную аблацию в настоящее время можно считать «золотым стандартом» радикального лечения пациентов с пароксизмальными атриовентрикулярными реци-прокными тахикардиями.

Библиографический список

1. Chiang B. N., Perlman L. V., Fulton M. Predisposing factors in sudden cardiac death in Techumsem: a prospective study // Circulation. 1970. Vol. 41. P. 31-34.

2. Evenson K. R., Welch V. L., Cascio W. E. Validation of a short rhythm strip compared to ambulatory ECG monitoring for ventricular ectopy // J. Clin. Epidemiol. 2000. Vol. 53, № 5. P. 491-497.

3. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. СПб.: Фолиант,

2004. 672 с.

4. Ардашев В. Н., Ардашев А. В., Стеклов В. И. Лечение нарушений сердечного ритма. М.: Медпрактика-М, 2005. 227 с.

5. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias: a report of the American College of Cardiology/C. Blomstrom — Lundqvist, M. M. Scheinman, E. M. Aliot [et al.]; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Cjmmittee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias, 2003.

6. Естественное течение суправентрикулярных тахиаритмий, манифестировавших в детском возрасте/И. М. Ми-клашевич, М. А. Школьникова, А. Л. Сыркин [и др.] // Вестник аритмологии. 2002. Т. 29. С. 60-66.

7. Chen S. A., Chiang C. E., Ching T. T. Longitudinal Clinical and Electrophysiological Assessment of Patients With Symptomatic Wolff — Parkinson — Whitte Syndrome and Atrioventricular Node Reentrant Tachycardia // Circulation. 1996. Vol. 93. P. 2023-2032.

8. Wang Y., Scheinmann M. M., Chien W. W. Patients with supravtntricular tachycardia presenting with aborted sudden death: incidence, mechanism and long-term follow-up // JACC. 1991. Vol. 18. P. 1711-1719.

9. Качество жизни пациентов с атриовентрикулярными узловыми реципрокными тахикардиями до и после радиочастотной аблации медленной части атриовентрикулярного соединения/А. В. Ардашев, А. В. Конев, Е. А. Горбатов [и др.] // Вестник аритмологии. 2006. Т. 44. С. 12-16.

10. Мазур Н. А. Пароксизмальные тахикардии. М.: Медпрактика-М, 2005. 252 с.

11. Long-termefficacyan dsafetyofra diofrequen cyablation in elderly patients with atrioventricular nodal re-entrant tachycardia/J. Kihel, A. Da Costa, A. Kihel [et al.] // Europace. 2006. Vol. 8. P. 416-420.

12. Epstein A., Miles W., Garson S.A. Personal and Public Safety Issues Related to Arrhythmias, That May Affect Consciousness: Implications for Regulation and Physician Recommendations // Circulation. 1996. № 94. Р 1147-1166.

13. Josephson M. E. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. 4-th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2008. P. 922-923.

14. Jazayeri M. R. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia: characterization of the reentrant circuit before and after selective fast or slow pathway ablation // Cardiac mapping/M. Shenasa, M. Borggrefe, G. Breithardt, eds. Mount Kisko; N. Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1993. Р 411-435.

15. Electrophysiologic characteristics of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: implications for the reentrant circuits/D. Lockwood, K. Otomo, Z. Wang [et al.] // Cardiac electrophysiology: from cell to bedside/D. P. Zipes, J. Jalife, eds. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2004. P. 537-557.

16. Katritsis D. G., Camm A. J. Classifications and differential diagnosis of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia // Europace. 2006. Vol. 8. P. 29-36.

17. Оферкин А. И., Петш А. И., Мамчур С. Е. Радиочастотная аблация атриовентрикулярной узловой тахикардии. Томск.: Изд-во Томск. ун-та, 2007. 203 с.

18. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических элек-трофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. М.: ИД «Золотой Абрикос»», 2005. 238 с.

19. A population study of the natural history of Wolff-Parkinson-White syndrome in Olmsted County, Minnesota, 1953-1989/T M. Munger, D. L. Packer, S. C. Hammill [et al.] // Circulation. 1993. Vol. 87. P. 866-873.

20. The natural history of electrocardiographic preexcitation in men: The Manitoba follow-up study/A. D. Krahn, J. Manfreda, R. B. Tate [et al.] // Ann. Intern. Med. 1992. Vol. 116. P. 456-460.

21. Familial occurrence of accessory atrioventricular pathways (Preexcitation Syndromes)/H. J. Vidailett, J. C. Pressley, E. Henke [et al.] // New Engl. J. Med. 1987. Vol. 317. P. 65-69.

22. Яшин С. М., Бутаев Т. Д. Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта. СПб., 2009. 88 с.

23. Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение/А. В. Ардашев, М. С. Рыбаченко, Е. Г. Желяков [и др.] // Кардиология. 2009. № 10. C. 77-87.

24. Бокерия Л. А., Голухова Е. З., Иваницкий А. В. Функциональная диагностика в кардиологии. М.: Изд-во НЦсСх им. А. Н. Бакулева РАМН, 2005. Т.2. 427 с.

25. Aborted sudden death in the Wolff-Parkinson-White syndrome/C. Timmermans, J. L. Smeets, L. M. Rodriguez [et al.] // Amer. J. Cardiol. 1995. Vol. 76. P. 492-494.

26. Montoya P. J. Et the European Registry on Sudden Death in the Wolff-Parkinson-White syndrome: Ventricular fibrillation in the Wolff — Parkinson — White syndrome // Circulation. 1988. Vol. 78 (suppl. II). P. 11-88.

27. Milstein S., Sharma A. D., Klein G. J. Electrophysiologic profile of asymptomatic Wolff — Parkinson — White pattern // Amer. J. Cardiol. 1986. Vol. 57. 1097 p.

28. Multiple accessory pathways in the Wolff — Parkinson — White syndrome as a risk factor for ventricular fibrillation/S. W. Teo, G. J. Klein, A. D. Sharma [et al.] // J. Amer. Coll. Cardiol. 1991. Vol. 67. P 889.

29. Prediction of fatal atrial fibrillation in patients with asymptomatic Wolff — Parkinson — White pattern/M. Fukatani, M. Tanigawa, M. Mori [et al.] // Jpn. Circ. J. 1990. Vol. 54. P 1331-1339.

30. Bottoni N., Tomasi C., Donateo P Clinical and electrophysiological characteristics in patients with atrioventricular reentrant and atrioventricular nodal reentrant tachycardia // Europace. 2003. № 5. P 225-229.

31. Wu D., Denes P, Amat-y-Leon F. Clinical, electrocardiographic and electrophysiologic observations in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia // Amer. J. Cardiol. 1978. Vol. 41. P. 1041-1051.

32. Sintetos A. L., Roark S. F., Smith M. S. Incidence of symptomatic tachycardia in untreated patients with paroxysmal supraventricular tachycardia // Arch. Intern. Med. 1986. Vol. 146. P. 2205-2209.

33. Rodriguez L. M., de Chillou C., Schlapfer J. Age at onset and gender of patients with different types of supraventricular tachycardias // Amer. J. Cardiol. 1992. Vol. 70. P 1213-1215.

34. Paroxysmal supraventricular tachycardias and the preexcitation syndromes // Electrophysiological disorders of the heart/S. Saksena, S. Bharati, S.-A. Chen [et al.]; eds.: S. Saksena, A. J. Camm. Philadelphia: Elsevier, 2005. 250 p.

35. Garratt C. J., Griffith M. J. Electrocardiografic diagnosis of tachycardias. Armonk; N. Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1994. 53 p.

36. Josephson M. E., Wellens H. J. J. Differential diagnosis of supraventricular tachycardia // Cardiology Clinics. 1990. Vol.

8, № 3. P. 411-442.

37. Дощицын В. Л. Купирование и предупреждение пароксизмальных аритмий сердца // РМЖ. 2003. № 19. С. 10831088.

38. Чреспищеводная электрокардиостимуляция в диагностике и лечении нарушений ритима сердечной деятельности/А. Д. Яворский, Э. Д. Римша, Ю. В. Зубрин [и др.]: ин-форм. письмо № 7. М., 1987. 42 с.

39. Голицын С. П., Соколов С. Ф. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца: выбор антиаритмической терапии и контроль ее эффективности // Кардиология. 1983. № 11. С. 5-8.

40. Шевченко Н. М., Иманадзе Г. Н., Гросу А. А. Самостоятельное пероральное купирование пароксизмальных тахикардий // Кардиология. 1988. № 10. С. 108-109.

41. Efficacy and safety of out of-hospital self-administered single-dose oral drug treatment in the management of infrequent, well-tolerated paroxysmal supraventricular tachycardia/P. Alboni, C. Tomasi, C. Menozzi [et al.] // J. Amer. Coll. Cardiol. 2001. Vol. 37. P. 548-553.

42. Huang S. K. S., Chenarides J., Gasdia G. I. Abolition of the dual pathways and retrograde conduction in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia by radiofrequency catheter ablation // Circulation. 1989. Vol. 80. P 11-41.

43. Catheter technique with selective ablation of slow pathway and AV nodal reentrant tachycardia (abstract)/C.A. Roman, X. Wang, K. J. Friday [et al.] // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1990. Vol. 13. 498 p.

44. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of the slow-pathway/W. M. Jackman, K. J. Beckman, J. H. McClelland [et al.] // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 327. P. 313-318.

45. Elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia using discrete slow potentials to guide application of radiofrequency energy/M. Haissaguerre, G. Fiorenzo, B. Fischer [et al.] // Circulation. 1992. Vol. 85. P. 2162-2175.

46. Selective transcatheter ablation of the fast and slow pathways using radiofrequency energy in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia/M. R. Jazayeri,

S. L. Hemple, J. S. Sra [et al.] // Circulation. 1992. Vol. 85. P. 1318-1328.

47. One thousand consecutive radiofrequency ablation procedures: indications, results and complications/J. Brugada, M. Matas, L. Mont [et al.] // Rev. Espagnola Cardiol. 1996. Vol. 49. P. 810-814.

48. Complications of diagnostic electrophysiologic studies and radiofrequency catheter ablation in patients with tachyarrhythmias: an eight-year survey of 3,966 consecutive procedures in a tertiary referral center/S. Chen, C. Chiang, C. Tai [et al.] // Amer. J. Cardiol. 1996. Vol. 77. P. 41-46.

49. Longitudinal clinical and electrophysiological assessment of patients with symptomatic Wolff — Parkinson—White syndrome and atrioventricular node reentrant tachycardia/S. Chen, C. Chiang, C. Tai [et al.] // Circulation. 1996. Vol. 93. P. 20232032.

50. Issa I. F., Miller J. M., Zipes D. P. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology // Saunders Elsevier. 2009. P. 502-503.

51. КараськовА.М., Покушалов Е. А., Туров А. Н. Катетерная аблация: медицинская технология. Новосибирск, 2008. 32 с.

52. Радиочастотная аблация припароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии у лиц пожилого и старческого возраста/И. А. Морозов, Н. В. Фурман, И. М. Раковская [и др.] // Вестник аритмологии. 2011. № 66. С. 23-28.

53. High frequency alternating current ablation of an accessory pathway in humans/M. Borggrefe, T Budde, A. Podczeck [et al.] // J. Amer. Coll. Cardiol. 1987. Vol. 10. 576 p.

54. Ablatijn of a left-sided free-wall accessory pathway by percutaneouscathteter application of radiofrequency current in patient with Wolff — Parkinson — White syndrome/K. H. Kuck,K. Kunze, M. Schutter [et al.] // PACE. 1989. Vol. 12. 1681 p.

55. Ардашев А. В., Рыбаченко М. С. Эффективность лечения больных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта методом радиочастотной катетерной абляции дополнительного атриовентрикулярного соединения // Военно-медицинский журнал. 2007. № 6. С. 73-74.

56. Anderson R. H., Ho S. Y Structure and location of accessory muscular atrioventricular connections // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1999. Vol. 10, № 8. P. 1119-1123.

57. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш. Катетерная аблация аритмий у пациентов детского и юношеского возраста. М.,

1999. 66 с.

58. Базаев В. А. Катетерные методы лечения тахиаритмий // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2001. Т. 2, № 2. C. 23-45.

59. Cryothermal ablation of the slow pathway for the of elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia/A. C. Skanes, M. Dubuc, G. J. Klein [et al.] // Circulation. 2000. Vol. 102. P. 2856-2860.

60. Transvenouscryo ablationversus radiofrequency ablation of the slow pathway for the treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: a prospective randomized pilot study/B. Zrenner, J. Dong, J. Schreieck [et al.] // Eur. Heart J.

2004. Vol. 25. P. 2226-2231.

61. De Ponti R. Cryothermal energy ablation of cardiac arrhythmias 2005: state of the art // Ind. Pacing Electrophysiol. J.

2005. Vol. 5. P. 12-24.

62. Catheter ablation of supraventricular tachycardia: results of multicenter prospective «Frosty» trial/P. L. Friedman, M. Dubuc, M. S. Green [et al.] // Heart Rhythm. 2004. № 1. P. 129-138.

63. Transvenouscryo ablationof the slow pathway for the treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: a single centre initial experience study/A. De Sisti, J. Tonet, N. Barakett [et al.] // Europace. 2007. № 9. P. 401-406.

64. Bredikis A. J., Wilber D. J. Cryoablation of cardiac arrhythmias. Philadelphia: Elsevier, 2011. 241 p.

Translit

1. Chiang B. N., Perlman L. V., Fulton M. Predisposing factors in sudden cardiac death in Techumsem: a prospective study // Circulation. 1970. Vol. 41. P. 31-34.

2. Evenson K. R., Welch V. L., Cascio W. E. Validation of a short rhythm strip compared to ambulatory ECG monitoring for ventricular ectopy // J. Clin. Epidemiol. 2000. Vol. 53, № 5. P. 491-497.

3. Kushakovskij M. S. Aritmii serdca. SPb.: Foliant, 2004. 672 s.

4. Ardashev V. N., Ardashev A. V., Steklov V. I. Lechenie na-rushenij serdechnogo ritma. M.: Medpraktika-M, 2005. 227 s.

5. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias: a report of the American College of Cardiology/C. Blomstrom — Lundqvist, M. M. Schein-man, E. M. Aliot [et al.]; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Cjmmittee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias, 2003.

6. Estestvennoe techenie supraventrikuljarnyh tahiarit-mij, manifestirovavshih v detskom vozraste/I. M. Miklashevich, M.A. Shkol'nikova, A. L. Syrkin [i dr.] // Vestnik aritmologii. 2002. T 29. S. 60-66.

7. Chen S.A., Chiang C. E., Ching T T. Longitudinal Clinical and Electrophysiological Assessment of Patients With Symptomatic Wolff — Parkinson — Whitte Syndrome and Atrioventricular Node Reentrant Tachycardia // Circulation. 1996. Vol. 93. P. 2023-2032.

8. Wang Y., Scheinmann M. M., Chien W. W. Patients with su-pravtntricular tachycardia presenting with aborted sudden death: incidence, mechanism and long-term follow-up // JACC. 1991. Vol. 18. P. 1711-1719.

9. Kachestvo zhizni pacientov s atrioventrikuljarnymi uzlovy-mi reciproknymi tahikardijami do i posle radiochastotnoj ablacii medlennoj chasti atrioventrikuljarnogo soedinenija/A. V. Ardashev, A. V. Konev, E.A. Gorbatov [i dr.] // Vestnik aritmologii.

2006. T 44. S. 12-16.

10. Mazur N.A. Paroksizmal'nye tahikardii. M.: Medpraktika-M, 2005. 252 s.

11. Long-termefficacyan dsafetyofra diofrequen cyablation in elderly patients with atrioventricular nodal re-entrant tachycardia/J. Kihel, A. Da Costa, A. Kihel [et al.] // Europace. 2006. Vol.

8. P. 416-420.

12. Epstein A., Miles W., Garson S.A. Personal and Public Safety Issues Related to Arrhythmias, That May Affect Consciousness: Implications for Regulation and Physician Recommendations // Circulation. 1996. № 94. R. 1147-1166.

13. Josephson M. E. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. 4-th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2008. P. 922-923.

14. Jazayeri M. R. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia: characterization of the reentrant circuit before and after selective fast or slow pathway ablation // Cardiac mapping/M. She-nasa, M. Borggrefe, G. Breithardt, eds. Mount Kisko; N. Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1993. R. 411-435.

15. Electrophysiologic characteristics of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: implications for the reentrant circuits/D. Lockwood, K. Otomo, Z. Wang [et al.] // Cardiac electrophysiology: from cell to bedside/D. P. Zipes, J. Jalife, eds. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2004. P. 537-557.

16. Katritsis D. G., Camm A. J. Classifications and differential diagnosis of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia // Europace. 2006. Vol. 8. P. 29-36.

17. Oferkin A. I., Petsh A. I., Mamchur S. E. Radiochastotna-ja ablacija atrioventrikuljarnoj uzlovoj tahikardii. Tomsk.: Izd-vo Tomsk. un-ta, 2007. 203 s.

18. Rekomendacii Vserossijskogo nauchnogo obwestva specialistov po klinicheskoj jelektrofiziologii, aritmologii i kardio-stimuljacii po provedeniju klinicheskih jelektrofiziologicheskih issledovanij, kateternoj abljacii i implantacii antiaritmicheskih us-trojstv. M.: ID «Zolotoj Abrikos»», 2005. 238 s.

19. A population study of the natural history of Wolff-Par-kinson-White syndrome in Olmsted County, Minnesota, 1953-

1989IT. M. Munger, D. L. Packer, S. C. Hammill [et al.] II Circulation. 199Э. Vol. 87. P. 866-87Э.

20. The natural history of electrocardiographic preexcitation in men: The Manitoba follow-up studylA. D. Krahn, J. Manfreda, R. B. Tate [et al.] II Ann. Intern. Med. 1992. Vol. 116. P. 456-460.

21. Familial occurrence of accessory atrioventricular pathways (Preexcitation Syndromes)IH. J. Vidailett, J. C. Pressley, E. Henke [et al.] II New Engl. J. Med. 1987. Vol. Э17. P. 65-69.

22. Jashin S. M., Butaev T. D. Sindrom Vol'fa — Parkinso-na — Uajta. SPb., 2009. 88 s.

23. Sindrom Vol'fa — Parkinsona — Uajta: klassifikacija, klinicheskie projavlenija, diagnostika i lechenielA. V. Ardashev, M. S. Rybachenko, E. G. Zheljakov [i dr.] II Kardiologija. 2009. №

10. C. 77-87.

24. Bokerija L. A., Goluhova E. Z., Ivanickij A. V. Funkcional'naja diagnostika v kardiologii. M.: Izd-vo NCSSH im. A. N. Bakuleva RAMN, 2005. T.2. 427 s.

25. Aborted sudden death in the Wolff-Parkinson-White syn-dromelC. Timmermans, J. L. Smeets, L. M. Rodriguez [et al.] II Amer. J. Cardiol. 1995. Vol. 76. P. 492-494.

26. Montoya P. J. Et the European Registry on Sudden Death in the Wolff-Parkinson-White syndrome: Ventricular fibrillation in the Wolff — Parkinson — White syndrome II Circulation. 1988. Vol. 78 (suppl. II). P. 11-88.

27. Milstein S., Sharma A. D., Klein G. J. Electrophysiologic profile of asymptomatic Wolff — Parkinson — White pattern I/ Amer. J. Cardiol. 1986. Vol. 57. 1097 p.

28. Multiple accessory pathways in the Wolff — Parkinson — White syndrome as a risk factor for ventricular fibrilla-tionlS. W. Teo, G. J. Klein, A. D. Sharma [et al.] II J. Amer. Coll. Cardiol. 1991. Vol. 67. P. 889.

29. Prediction of fatal atrial fibrillation in patients with asymptomatic Wolff — Parkinson — White patternlM. Fukatani, M. Tan-igawa, M. Mori [et al.] II Jpn. Circ. J. 1990. Vol. 54. P. 1ЭЭ1-1ЭЭ9.

30. Bottoni N., Tomasi C., Donateo P. Clinical and electro-physiological characteristics in patients with atrioventricular reentrant and atrioventricular nodal reentrant tachycardia II Europace.

200Э. № 5. P. 225-229.

31. Wu D., Denes P., Amat-y-Leon F. Clinical, electrocardiographic and electrophysiologic observations in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia Il Amer. J. Cardiol. 1978. Vol. 41. P. 1041-1051.

32. Sintetos A. L., Roark S. F., Smith M. S. Incidence of symptomatic tachycardia in untreated patients with paroxysmal supraventricular tachycardia II Arch. Intern. Med. 1986. Vol. 146. P. 2205-2209.

33. Rodriguez L. M., de Chillou C., Schlapfer J. Age at onset and gender of patients with different types of supraventricular tachycardias Il Amer. J. Cardiol. 1992. Vol. 70. P. 1213-1215.

34. Paroxysmal supraventricular tachycardias and the preexcitation syndromes II Electrophysiological disorders of the heartlS. Saksena, S. Bharati, S.-A. Chen [et al.]; eds.: S. Sakse-na, A. J. Camm. Philadelphia: Elsevier, 2005. 250 p.

35. Garratt C. J., Griffith M. J. Electrocardiografic diagnosis of tachycardias. Armonk; N. Y.: Futura Publishing Company, Inc., 1994. 53 p.

36. Josephson M. E., Wellens H. J. J. Differential diagnosis of supraventricular tachycardia II Cardiology Clinics. 1990. Vol.

8, № Э. P. 411-442.

37. Dowicyn V. L. Kupirovanie i preduprezhdenie paroksizmal'nyh aritmij serdca II RMZh. 200Э. № 19. S. 108Э-1088.

38. Chrespiwevodnaja jelektrokardiostimuljacija v diagnos-tike i lechenii narushenij ritima serdechnoj dejatel'nostilA. D. Ja-vorskij, Je. D. Rimsha, Ju. V. Zubrin [i dr.]: inform. pis'mo № 7. M., 1987. 42 s.

39. Golicyn S. P., Sokolov S. F. Medikamentoznoe lechenie narushenij ritma serdca: vybor antiaritmicheskoj terapii i kontrol' ee jeffektivnosti II Kardiologija. 198Э. № 11. S. 5-8.

40. Shevchenko N. M., Imanadze G. N., Gro-suA. A. Samostojatel'noe peroral'noe kupirovanie paroksizmal'nyh tahikardij II Kardiologija. 1988. № 10. S. 108-109.

41. Efficacy and safety of out of-hospital self-administered single-dose oral drug treatment in the management of infrequent, well-tolerated paroxysmal supraventricular tachycardialP. Albo-ni, C. Tomasi, C. Menozzi [et al.] II J. Amer. Coll. Cardiol. 2001. Vol. Э7. P. 548-55Э.

42. Huang S. K. S., Chenarides J., Gasdia G. I. Abolition of the dual pathways and retrograde conduction in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia by radiofrequency catheter ablation II Circulation. 1989. Vol. 80. P. 11-41.

43. Catheter technique with selective ablation of slow pathway and AV nodal reentrant tachycardia (abstract)/C.A. Roman, X. Wang, K. J. Friday [et al.] // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1990. Vol. 13. 498 p.

44. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of the slow-pathway/W. M. Jackman, K. J. Beckman, J. H. McClelland [et al.] // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 327. P. 313-318.

45. Elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia using discrete slow potentials to guide application of radiofrequency energy/M. Haissaguerre, G. Fiorenzo, B. Fischer [et al.] // Circulation. 1992. Vol. 85. P. 2162-2175.

46. Selective transcatheter ablation of the fast and slow pathways using radiofrequency energy in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia/M. R. Jazayeri, S. L. Hemple, J. S. Sra [et al.] // Circulation. 1992. Vol. 85. P. 1318-1328.

47. One thousand consecutive radiofrequency ablation procedures: indications, results and complications/J. Brugada, M. Matas, L. Mont [et al.] // Rev. Espagnola Cardiol. 1996. Vol. 49. P. 810-814.

48. Complications of diagnostic electrophysiologic studies and radiofrequency catheter ablation in patients with tachyarrhythmias: an eight-year survey of 3,966 consecutive procedures in a tertiary referral center/S. Chen, C. Chiang, C. Tai [et al.] // Amer. J. Cardiol. 1996. Vol. 77. P. 41-46.

49. Longitudinal clinical and electrophysiological assessment of patients with symptomatic Wolff — Parkinson — White syndrome and atrioventricular node reentrant tachycardia/S. Chen, C. Chiang, C. Tai [et al.] // Circulation. 1996. Vol. 93. P. 20232032.

50. Issa I. F., Miller J. M., Zipes D. P. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology // Saunders Elsevier. 2009. P. 502-503.

51. Karas'kovA.M., Pokushalov E.A., Turov A. N. Kateternaja ablacija: medicinskaja tehnologija. Novosibirsk, 2008. 32 s.

52. Radiochastotnaja ablacija priparoksizmal'noj atrioventri-kuljarnoj uzlovoj reciproknoj tahikardii u lic pozhilogo i starchesk-ogo vozrasta/I.A. Morozov, N. V. Furman, I. M. Rakovskaja [i dr.] // Vestnik aritmologii. 2011. № 66. S. 23-28.

53. High frequency alternating current ablation of an accessory pathway in humans/M. Borggrefe, T Budde, A. Podczeck [et al.] // J. Amer. Coll. Cardiol. 1987. Vol. 10. 576 p.

54. Ablatijn of a left-sided free-wall accessory pathway by per-cutaneouscathteter application of radiofrequency current in patient with Wolff — Parkinson — White syndrome/K. H. Kuck,K. Kunze, M. Schutter [et al.] // PACE. 1989. Vol. 12. 1681 p.

55. Ardashev A. V., Rybachenko M. S. Jeffektivnost' lechenija bol'nyh s sindromom Vol'fa — Parkinsona — Uajta metodom radiochastotnoj kateternoj abljacii dopolnitel'nogo atrioventrikul-jarnogo soedinenija // Voenno-medicinskij zhurnal. 2007. № 6.

S. 73-74.

56. Anderson R. H., Ho S. Y. Structure and location of accessory muscular atrioventricular connections // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1999. Vol. 10, № 8. P. 1119-1123.

57. Bokerija L.A., Revishvili A. Sh. Kateternaja ablacija aritmij u pacientov detskogo i junosheskogo vozrasta. M., 1999. 66 s.

58. Bazaev V.A. Kateternye metody lechenija tahiaritmij // Bjulleten' NCSSH im. A. N. Bakuleva RAMN. 2001. T. 2, № 2. C. 23-45.

59. Cryothermal ablation of the slow pathway for the of elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia/A. C. Skanes, M. Dubuc, G. J. Klein [et al.] // Circulation.

2000. Vol. 102. P. 2856-2860.

60. Transvenouscryo ablationversus radiofrequency ablation of the slow pathway for the treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: a prospective randomized pilot study/B. Zrenner, J. Dong, J. Schreieck [et al.] // Eur. Heart J.

2004. Vol. 25. P. 2226-2231.

61. De Ponti R. Cryothermal energy ablation of cardiac arrhythmias 2005: state of the art // Ind. Pacing Electrophysiol. J.

2005. Vol. 5. P. 12-24.

62. Catheter ablation of supraventricular tachycardia: results of multicenter prospective «Frosty» trial/P. L. Friedman, M. Dubuc, M. S. Green [et al.] // Heart Rhythm. 2004. № 1. P. 129-138.

63. Transvenouscryo ablationof the slow pathway for the treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia: a single centre initial experience study/A. De Sisti, J. Tonet, N. Bara-kett [et al.] // Europace. 2007. № 9. P. 401-406.

64. Bredikis A. J., Wilber D. J. Cryoablation of cardiac arrhythmias. Philadelphia: Elsevier, 2011. 241 p.