Хирургическое лечение первичных сарком мягких тканей

СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

Медицина, 1979.-184с.

2. Н.Н. Трапезников, РМ. Карапетян, А.А. Геворкян и др. Ретроспективный анализ результатов лечения сарком мягких тканей. - // Новое в онкологии.- Сборник научных трудов. - Выпуск 5. - Воронеж 2001 г. - С. 67.

3. Б.Е. Петерсон. Хирургическое лечение сарком конечностей // Хирургическое лечение злокачественных опухолей - М.: Медицина, 1976. - Гл. 11. - С.100- 109.

4. А.В. Бойко. Черниченко А.В., Чиссов В.И. и др. Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) в МНИОИ им. П.А. Герцена // Высокие технологии лучевой терапии злокачественных новообразований: Сб.науч.тр. -Челябинск, 1995. - С 5-6.

5. А.В. Важенин. Очерки радиационной онкологии. - Челябинск, 1998. - 76с.

6. А.Е. Колосов, А.Г. Захарьян. Рецидивы злокачественных опухолей и прогноз для больных. -Киров, 1995. - 448с.

7. Н.Н. Трапезников, Л.А. Еремина, Г.К. Тихомирова. Программа клинических исследований при

некоторых формах злокачественных опухолей костей и мягких тканей // Опухоли опорно-двигательного аппарата: Сб.науч.тр. - 1976. С.3.

8. W. Lawrence, W.L. Donegan, N. Natarajan. Adult soft tissue sarcovas // Ann Surg. - 1987. - 205. - P. 349-359.

9. W.O. Russle, J. Cohen, F.M. Enzinger et al. A clinical and pathological staging system for soft tissues sarcomas // Cancer.-1977.-Vol.40.-P.1562-1570.

10. Muscolosceletal Surgery for Cancer Principles and Tecnigues / Ed by P.H. Sugarbaker, M.M. Malawer.-New York. Thime Medikal Publishers, 1992.-440p.

11. P.H. Sugarbaker, P.B. Cretien. Hemipelvectomy for buttock tumors utilizing an anterior myocutaneous flap of guadriceps femoris muscle // Ann. Surg.-1983/-Vol.197.-P.106-115.

12. G.K. Zagars, M.S. Goswitz, A. Pollack. Liposarcoma: autcome and prognostic factors following conservation surgery and radiation therapy // Jnt.J.Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1996. Vol.36,№ 2.-P.34-9

TY^H

Б.Т. БАЙ ЗАКОВ

Ж¥МСАК Т1НДЕРД1Н Б1Р1НШ 1Л1К САРКОМАСЫНЫН КОСАРЛАНГАН EMI

Марат Оспанов атындагы Батыс К,аза^стан мемлекетлк медицина университет^^ Медицина орталыгы, А^тебе

Ма^аланьщ авторыньщ мэлiметтерi бойынша, жумса^ тшдердщ бiрiншiлiк саркомасынын ^осарланган емi операциядан кейшп сэулелк еммен ^осарланган жерггглкл id^i емдеу тек хирургиялыщ емдi жYргiзумен салыстырганда, тшмдтт жогары екендтн сипаттайды жэне оперативтi емнен кейшп сэулелiк емдi жYргiзу жергiлiктi рецидивтердщ пайда болуын ^ыс^артады.

Hегiзгi сездер: ^осал^ы емi, алгашщы саркома, хирургиялыщ емi, сэулелiк емi.

SUMMARY

B.T. BAIZAKOV

MULTIFUNCTION TREATME NT PRIMARY SARCOM SOFT FABRIC

West Kazakhstan State Medical University named after Marat Ospanov Medical Centre, Aktobe

The Author of the article, having researched results of the multifunction treatment primary sarcom soft fabric with postoperative beam treatment are characterized by more high efficiency of the treatment local cancer process in contrast with surgical method of the treatment sarcom soft fabric, accompanied more radio frequency local relapse to tumors.

Key words: Multifunction treatment, primary sarcoma, surgical treatment, beams therapy.

УДК616-006.3.04-089

Н.А. ШАНАЗАРОВ, Е.Л.ШУНЬКО, Б.Т. БАЙЗАКОВ, К.Е. ТАЙШИЕВ, С.А. ЕШИМОВ.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень, Медицинский Центр Западно-Казахстанского государственного медицинского университета

имени Марата Оспанова, Актобе

Актуальность. Как известно, саркомами мягких тканей являются злокачественные мезенхимальные опухоли (за исключением опухолей ретикулоэндотелиальной системы и опорной ткани), а также нейроэктодермальные новообразования из периферической нервной системы. Уже описано более 30 различных гистологических типов сарком мягких тканей, хотя критерии точного определения клеточного источника той или иной опухоли по-прежнему остаются предметом споров между гистопатологами. Примерно 60 % больных саркома мягких тканей поражает конечности, из них более чем у двух третей пациентов опухоль локализуется на нижних конечностях (1). Особенностью

сарком мягких тканей является частое гематогенное (2452.6%) и значительно реже - лимфогенное (2,9-10%) метастазирование (2,7,8,9).

Хирургический метод лечения больных саркомами мягких тканей по-прежнему остается наиболее распространенным. В последние годы хирургический метод совершенствуется путем внедрения микрохирургической техники при закрытии обширных раневых дефектов и протезирования крупных сосудов, вовлеченных в опухолевой процесс (2,7,8,9).

Цель исследования - изучение эффективности хирургического лечения сарком мягких тканей.

Материалы и методы исследования. В

Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (34) 2012 г.

Т9Ж1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1

настоящее время нет единого мнения относительно границ резекции здоровых тканей, большинство авторов не определяют конкретные границы иссечения опухоли. Как правило, опухоль удается иссечь широко, вместе с окружающими её тканями так, чтобы не видеть ее поверхность. По мнению одних авторов, саркома мягких тканей должна иссекаться с захватом здоровых тканей 2-3 см. другие рекомендуют проводить иссечение кожного лоскута над опухолью с послеоперационным рубцом и биопсионным каналом при поверхностно залегающих саркомах мягких тканей, а также в случаях инфильтрации кожи опухолью без учета зон о б л у ч е н и я в п р е д о п е р а ц и о н н о м и послеоперационном периодах (9,10,11).

операционной ране. При этом косметический дефект был менее выражен, чем при пластике раны свободным кожным лоскутом. Резекция магистральных сосудов выполнена в 1,3 % случаях оперированных больных при локализации саркомы на конечностях. Удаление саркомы паховой области сопровождалось резекцией бедренной артерии с замещением ее сосудистым протезом.

На грудной клетке, в поясничной области при локализации опухоли вблизи позвоночного столба раневой дефект, как правило, ушить не удается из-за малой амплитуды смещаемости тканей. В данных областях мы в 1,6 % случаях использовали пластику раны встречными или перемещенными лоскутами. У 2,3 % больных для закрытия раневых дефектов на голени, в области коленного сустава и

бедре использовались торако-дорзальные лоскуты с Таблица № 1. Пятилетняя выживаемость больных без локального рецидива в зависимости от гистологического варианта и размера опухоли после хирургического лечения

Гистологический вариант Количество Размер опухоли Всего

опухоли больных Т1 Т2

Злокачественная фиброзная 5 2 из 2 0 из 3 2 из 5

гистиоцитома

Липосаркома 4 1 из 1 3 из 3 4 из 4

Фибросаркома 4 - 3 из 4 3 из 4

Лейомиосаркома 3 0 из 1 0 из 2 0 из 3

Злокачественная шваннома 1 - 1 из 1 1 из 1

Дерматофибросаркома 4 4 из 4 - 4 из 4

Синовиальная саркома 2 - 0 из 2 0 из 2

Злокачественная 1 0 из 1 - 0 из 1

гемангиоперицитома

Итого: абс %+т 24 7 из 9 7 из 15 14 из 24

77,8+14,0% 46,6+13,3% 58,3+10,3%

Мы придерживаемся мнения тех авторов, которые считают наиболее целесообразным объёмом хирургического вмешательства при саркоме мягких тканей широкое иссечение опухоли с включением кожного лоскута над опухолью в единый блок удаляемых тканей. При этом гистологическое исследование л инии резе кции дол жно бы ть обязательным компонентом, подтверждающим радикализм оперативного вмешательства и определяющим в дальнейшей тактике лечения таких пациентов. Как правило, повторному хирургическому лечению подлежат больные, у которых радикализм оперативного вмешательства не был подтвержден контрольным исследованием линии резекции на отсутствие опухолевой инфильтрации (11,13,14).

Результаты исследования и их обсуждение. Оперативное вмешательство как основной этап комплекса лечебных мероприятий было выполнено 96,6 % больным с первичными саркомами мягких тканей. У 2,9 % больных радикальное хирургическое удаление опухоли не позволило выполнить местное распространение локального опухолевого процесса и наличие отдаленных метастазов. Морфологическое подтверждение диагноза имелось у всех больных.

При локализации саркомы мягких тканей на верхних и нижних конечностях органосохраняющие операции составили 92,7 %, калечащие операции выполнены 7,3 % больных. У 86,3 % больных после удаления опухоли послеоперационная рана ушита послойно. В 4 случаях сближение краёв раны сопровождалось натяжением кожи, которое было устранено дополнительными разрезами кожи до подкожно-жировой клетчатки параллельно

микрохирургическим сосудистым анастомозом.

Особое внимание нами уделялось дренированию раны. Вакуум-дренажи использовались во всех случаях, когда рана ушивалась наглухо. Количество дренажей зависело от глубины и обширности послеоперационной раны.

Границы широкого иссечения опухоли нами определялись в соответствии с гистологическим вариантом опухоли и ее локализацией. Удаление опухоли производилось с захватом окружающих здоровых тканей 2 см и иссечением кожного лоскута над опухолью. Мы считаем, что иссечение кожного лоскута над опухолью в едином блоке, во-первых, исключает вероятность оставления комплексов злокачественных клеток по наружному контуру саркомы, а второй положительный момент - это удаление мягких тканей, подвергшихся лучевому воздействию при проведении предоперационной лучевой терапии. Кроме того, улучшается визуальный контроль во время оперативного вмешательства. При поверхностном расположении опухоли иссекаемый кожный лоскут был больше диаметра опухоли на 2 см, а в случаях глубокого залегания саркомы мягких тканей иссекаемый кожный лоскут был равен диаметру опухоли с последующей его отсепаровкой за пределы границ опухоли.

Локальный контроль радикализма удаления саркомы проводился в двух вариантах. Если удаляемая опухоль имела диаметр до 5 см, и после широкого иссечения оставался достаточный резерв здоровых тканей, то для объективного контроля отсутствия опухолевой инфильтрации по линии резекции ложе опухоли иссекалось по принципу первичной хирургической обработки раны. Во всех остальных случаях контрольное иссечение для микроскопического исследования производилось на

102

Батыс Цазацстан медицина журналы №2 (34) 2012 ж.

СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

участках ложа в местах с наименьшей толщиной здоровых тканей над удаленной опухолью.

Несмотря на то, что зависимость между частотой рецидивов сарком мягких тканей и их размерами независимо от метода лечения статистически не была нами доказана, анализ как литературных, так и полученных нами данных указывает на высокую вероятность локальных рецидивов опухоли при использовании хирургического лечения сарком мягких тканей как самостоятельного метода. Данный факт объясняется в первую очередь нарушением принципов радикализма при удалении саркомы мягких тканей. В связи с этим больные саркомой мягких тканей, которым радикализм оперативного вмешательства не был подтвержден микроскопическим исследованием линии резекции, подлежат повторному хирургическому или комбинированному лечению.

Заключение. Учитывая тот факт, что хирургический метод лечения сарком мягких тканей сопровождается высокой частотой локальных рецидивов опухоли, мы считаем наиболее целесообразным объёмом хирургического вмешательства при саркоме мягких тканей широкое иссечение опухоли с включением кожного лоскута над опухолью в единый блок удаляемых тканей. При этом гистологическое исследование линии резекции должно быть обязательным компонентом, подтверждающим радикализм оперативного вмешательства и определяющим дальнейшую тактику лечения больных с саркомами мягких тканей.

Список литературы:

1. К.В. Даниель-Бек, А.А. Колобяков. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. - М.: Медицина, 1979.-184с.

2. Н.Н. Трапезников, Р.М. Карапетян, А.А. Геворкян

и др. Ретроспективный анализ результатов лечения сарком мягких тканей. - // Новое в онкологии.- Сборник научных трудов. - Выпуск 5. - Воронеж 2001 г. - С. 67.

3. А.В. Бойко, Г.Г. Голдобенко, С.В. Канаев и др. Современная лучевая терапия: достижения и перспективы // Вопросы онкологии.-1995. - Т.41,№2. -С.83-90.

4. А.Е. Колосов, ЗА.Г. ахарьян. Рецидивы злокачественных опухолей и прогноз для больных. -Киров, 1995. - 448с.

5. Н.Н. Трапезников, Л.А. Еремина , ТГ.К. ихомирова. Программа клинических исследований при некоторых формах злокачественных опухолей костей и мягких тканей // Опухоли опорно-двигательного аппарата: Сб.науч.тр. - 1976. С.3.

6. W. Lawrence, W.L. Donegan, N. Natarajan. Adult soft tissue sarcovas // Ann Surg. - 1987. - 205. - P. 349-359.

7. W.O. Russle, J. Cohen, F.M. Enzinger et al. A clinical and pathological staging system for soft tissues sarcomas // Cancer.-1977.-Vol.40.-P. 1562-1570.

8. Muscolosceletal Surgery for Cancer Principles and Tecnigues / Ed by P.H. Sugarbaker, M.M. Malawer.-New York. Thime Medikal Publishers, 1992.-440p.

9. P.H. Sugarbaker, P.B. Cretien. Hemipelvectomy for buttock tumors utilizing an anterior myocutaneous flap of guadriceps femoris muscle // Ann. Surg.-1983/-Vol.197.-P. 106-115.

10. G.K. Zagars, M.S. Goswitz, A. Pollack. Liposarcoma: autcome and prognostic factors following conservation surgery and radiation therapy // Jnt.J.Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1996. Vol.36,№ 2.-P.34-9

11 C.P. Karakousis, D.L. Driscoll. Treatment and local control of primary extremity soft tissue sarcomas. // J Surg Oncol. - 1999. - 71. - P. 155-161.

TYWH

Н.А. ШАНАЗАРОВ, Е.Л.ШУНЬКО, Б.Т. БАЙЗАКОВ, К.Е. ТАЙШИЕВ, С.А. ЕШИМОВ

Ж¥МСАК Т1НДЕРД1Н Б1Р1НШ 1Л1К САРКОМАСЫНЫН ЖЕДЕЛ ЕМ1

Тюмень мемлекеглк медицина академиясы, Тюмень Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеглк медицина университетшщ Медицина Орталыгы, А^тебе

Ма^аланьщ авторларыньщ мэлiметтерi бойынша, жумса^ тшдердщ бiрiншiлiк саркомасынын хирургиялыщ емдеу нэтижеан зерттей отырып, хирургиялыщ емнщ келемi жумса^ тiндi ке^нен алып тастау im Yстiнен терi жабындысымен бiрге болу ^ажет. Б!ра^ резекция сызыгы гистологиямен зерттеу керек жэне эрi ^арай жYргiзу тактикасын аныщтау ^ажет.

Непзп сездер: ^осал^ы ем^ алгашщы саркома, хирургиялыщ ем^ сэулелiк емi.

SUMMARY

N.A. SHANAZAROV, Y.L. S H UNKO, B.T. BAIZAKOV, K.Y. TAISHIEV, S.A. ESHIMOV

SURGICAL TREATMENT OF P RIMARY SARCOM SOFT FABRIC

Tyumen State Medical Academy, West Kazakhstan State Medical University named after Marat Ospanov, Aktobe

The authors, having examined the results of surgical treatment of primary soft tissue sarcomas, have decided to appropriate to the volume of surgery for sarcoma of soft tissues of a wide excision of the tumor with the inclusion of skin flap over the tumor in a single block of tissue removed. In this line of resection, histological examination should be a mandatory component, confirming the radicalism of surgical intervention and further defining the tactics of treatment of patients with soft tissue sarcomas.

Key words: Combined treatment, primary sarcoma, surgery, radiation therapy.

Медицинский журнал Западного Казахстана №2 (34) 2012 г.