СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДАВНОСТИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИБЕЛИ МЕРТВОРОЖДЕННОГО
METHOD FOR DETERMINING PRESCRIPTION OF INTRAUTERINE DEATH OF DEAD BORN CHILD

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, связано с разработкой способа определения давности внутриутробной гибели путем магнитно-резонансной томографии тела мертворожденного.
Мертворождение считается самым грозным осложнением беременности. Ежегодно в мире происходит 3,2 миллиона мертворождений [Stanton С., Lawn J.E., Rahman Н., Wilczynska-Ketende K., Hill K. Stillbirth rates: delivering estimates in 190 countries // Lancet, 2006, V. 367, p. 1487-1494]. В США их количество достигает 26000 [MacDorman M.F. Kirmeyer S. Fetal and perinatal mortality, United States, 2005 // National vital statistics reports, 2009, V. 57, №8], в Российской Федерации в 2010 году было зарегистрировано 8300 [Щеголев А.И., Павлов К.А., Дубова Е.А., Фролова О.Г. Мертворождаемость в субъектах Российской Федерации в 2010 году // Архив патологии, 2013, №2, с. 20-24].
Важным вопросом, решаемым во время исследования тела мертворожденного, является установление давности наступления смерти, то есть промежутка времени от момента гибели плода до момента родов. В основе определения времени наступления внутриутробной гибели лежит оценка выраженности процессов мацерации [Павлов К.А., Дубова Е.А., Бурдули Г.М., Талалаев А.Г., Щеголев А.И. Мацерация плода // Акушерство и гинекология, 2012, №1, с. 115-119].
В руководстве по патолого-анатомическим исследованиям плодов и новорожденных [Valdes-Dapena М., Kalousek D.K., Huff D.S. Perinatal, fetal and embryonic autopsy // Gilbert-Barness E. (ed): Potters's pathology of the fetus and infant. St. Louis: Mosby, 1997, p. 483-524] приведены следующие критерии давности внутриутробной смерти: ослизнение кожи (12 часов), наличие водянистых пузырей на коже (24 часа), десквамация эпидермиса и гемолиз внутренних органов (48 часов), разжижение ткани головного мозга и захождение костей черепа друг за друга (5 дней), выраженная подвижность суставов (7 дней).
Наиболее часто используемым неинвазивным способом определения давности смерти является определение степени выраженности десквамации (отслойки) эпидермиса. По данным [Genest D.R., Singer D.B. Estimating the time of death in stillborn fetuses: III. External fetal examination; a study of 86 stillborns // Obstet. Gynecol, 1992, V. 80, p. 593-600] десквамация эпидермиса на площади более 1% поверхности тела свидетельствует о давности гибели 6 часов, десквамация эпидермиса на площади не менее 5% поверхности тела или в двух и более областях тела - 18 часов, десквамация на площади более 50% поверхности тела - 2 суток, десквамация на площади более 75% поверхности тела - 3 суток. Однако существенным моментом, затрудняющим объективную оценку выраженности мацерации, является отслойка эпидермиса, развившаяся самостоятельно и/или артифициально в результате действий медицинского персонала (врача, акушерки) при извлечении тела мертворожденного во время родов и после них.
Дополнительными признаками являются изменения подвижности суставов и костей черепа: «разболтанность суставов» развивается через 2 суток после гибели, захождение костей черепа друг за друга - через 4-5 суток [Genest D.R., Singer D.B. Estimating the time of death in stillborn fetuses: III. External fetal examination; a study of 86 stillborns // Obstet. Gynecol., 1992, V. 80, p. 593-600].
Другим способом определения давности внутриутробной гибели является микроскопическое изучение гистологических препаратов внутренних органов, полученных во время патолого-анатомического вскрытия или судебно-медицинского исследования тела мертворожденного. По данным [Genest D.R., Williams М.А., Greene M.F. Estimating the time of death in stillborn fetuses: I. Histologic evaluation of fetal organs; an autopsy study of 150 stillborns // Obstet. Gynecol., 1992, v. 80, p. 575-584] через 4 часа происходит исчезновение базофильной окраски ядер нефроцитов проксимальных канальцев почки, через 8 часов - уменьшение базофильной окраски части ядер эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и кишечника, через 24 часа - потеря базофильной ядрами большинства гепатоцитов и кардиомиоцитов внутренней половины миокарда, через 48 часов - потеря базофилии ядрами кардиомиоцитов внешней половины миокарда и через 96 часов - потеря базофилии ядрами всех гепатоцитов и эпителия бронхов. Однако для приготовления гистологических препаратов необходимо, прежде всего, вскрытие тканей и органов мертворожденного, затем фиксация взятых кусочков тканей в растворе формалина в течение 24-48 часов и заливка их в парафин, потом приготовление из них срезов и окрашивание гематоксилином и эозином.
Цель изобретения - разработка объективного неинвазивного способа диагностики давности внутриутробной гибели тела мертворожденного.
Цель достигается тем, что проводят магнитно-резонансную томографию тела мертворожденного, на сканах определяют оптическую плотность ткани почки, жидкости в плевральной полости и воздуха вблизи передней стенки живота и на их основе рассчитывают давность наступления внутриутробной гибели.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят магнитно-резонансную томографию тела мертворожденного в T1- и T2-взвешенных режимах, в сагиттальной проекции определяют оптическую плотность ткани почки, жидкости в плевральной полости и воздуха вблизи передней брюшной стенки, и на их основе рассчитывают давность (в часах) наступления внутриутробной гибели по формуле:
2
t=16,87+95,38×M-75,32×M,
где M=(T2 почки/T1 почки)×(T1 жидкости/T2 жидкости)×(T1 воздуха/T2 воздуха):
- T1 и T2 почки - значения оптической плотности ткани почки на сканах в T1 и T2 режимах соответственно,
- T1 и T2 жидкости - значения оптической плотности жидкости в плевральной полости на сканах в T1 и T2 режимах соответственно T1 и T2,
- воздуха - значения оптической плотности ткани воздуха вблизи передней брюшной стенки на сканах в T1 и T2 режимах соответственно.
Пример 1. Беременная Н., 24 г., срок беременности 27 недель, поступила с жалобами на ухудшение шевеления плода. При обследовании диагностирована диамниотическая монохориальная двойня, антенатальная гибель одного плода, острая гипоксия второго плода. Произведено экстренное кесарево сечение. Извлечены первая живая недоношенная девочка (оценка по шкале Апгар 1 балл) и вторая мертвая девочка (массой 747 г и длиной 30 см).
2
Проводят магнитно-резонансное томографическое исследование тела мертворожденной девочки в T1 и T2 взвешенных режимах. На полученных сагиттальных сканах определяют оптическую плотность в ткани почки (T1=690, T2=340), жидкости в плевральной полости (T1=637, T2=1050), воздуха вблизи передней брюшной стенки (T1=13, T2=11). По формуле вычисляют давность внутриутробной гибели: t=16,87+95,38×[(T2 почки/T1 почки)×(T1 жидкости/T2 жидкости)×(T1 воздуха/T2 воздуха)]-75,32×[(T2 почки/T1 почки)×(T1 жидкости/T2 жидкости)×(T1 воздуха/T2 воздуха)]=2,2 (часа).
При последующем патолого-анатомическом вскрытии тела мертворожденной девочки кожные покровы синюшно-красноватого цвета без отслойки эпидермиса. При микроскопическом изучении препаратов строение внутренних органов соответствует 27 неделям гестации. Плацента монохориальная диамниотическая с признаками замедленного созревания ворсинчатого дерева, абсолютная короткость обеих пуповин, гипоизвитость пуповины второго плода. На основании выявленных макроскопических и гистологических признаков давность внутриутробной смерти составляет менее 6 часов.
Пример 2. Беременная К., 27 лет, срок беременности 37 недель, поступила по поводу отсутствия шевеления плода в течение суток. При обследовании диагностирована беременность 37 недель, внутриутробная гибель плода, головное предлежание, резус отрицательная кровь. Через 23 часа после поступления произошли первые своевременные самопроизвольные роды мертвым плодом мужского пола в головном предлежании.
2
Проводят магнитно-резонансное томографическое исследование тела мертворожденного мальчика в T1 и T2 взвешенных режимах. На полученных сагиттальных сканах определяют оптическую плотность в ткани почки (T1=880, T2=410), жидкости в плевральной полости (T1=667, T2=561), воздуха вблизи передней брюшной стенки (T1=8, T2=4). По формуле вычисляют давность внутриутробной гибели: t=16,87+95,38×[(T2 почки/T1 почки)×(T1 жидкости/T2 жидкости)×(T1 воздуха/T2 воздуха)]-75,32×[(T2 почки/T1 почки)×(T1 жидкости/T2 жидкости)×(T1 воздуха/T2 воздуха)]=50,5 (часов).
При последующем патолого-анатомическом вскрытии тела мертворожденного мужского пола массой 2584 г и длиной 47 см установлена мацерация кожных покровов, десквамация эпидермиса на 50% поверхности тела. При микроскопическом изучении препаратов выявлена потеря базофилии ядрами клеток эпителия желудка, тонкой и толстой кишки, эпителия почечных канальцев и клубочков. При исследовании плаценты выявлен тромбоз сосудов пуповины и крупных хориальных ветвей. На основании выраженности деск-вамации эпидермиса и выявленных гистологических признаков потери базофилии клетками давность внутриутробной смерти составляет не менее 48 часов.
Пример 3. Беременная О., 27 лет, срок беременности 33 недели, поступила с жалобами на схваткообразные боли внизу живота в течение 11 часов. Из анамнеза данная беременность вторая, наступила после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, дихориальная диамниотическая двойня. При ультразвуковом исследовании в 19 недель беременности выявлен порок развития центральной нервной системы (акрания, анэнцефалия) у первого плода. При обследовании в приемном отделении диагностирована беременность 33-34 недели, II период родов, внутриутробная гибель первого плода. Во время осмотра излилось 4 л грязно-бурого цвета вод. Роженица доставлена в родильное отделение, где произошли преждевременные самопроизвольные роды в головном предлежании мертвой девочкой (масса 1216 г, длина 36 см) и живым недоношенным мальчиком (масса 1834 г, длина 45 см, оценка по шкале Апгар 5/7 баллов).
2
Тело мертворожденной девочки подвергают магнитно-резонансному томографическому исследованию в T1 и T2 взвешенных режимах. На полученных сагиттальных сканах определяют оптическую плотность в ткани почки (T1=548, T2=351), жидкости в плевральной полости (T1=340, T2=514), воздуха вблизи передней брюшной стенки (T1=12, T2=3). По формуле вычисляют давность внутриутробной гибели: t=16,87+95,38×[(T2 почки/T1 почки)×(T1 жидкости/T2 жидкости)×(T1 воздуха/T2 воздуха)]-75,32×[(T2 почки/T1 почки)×(T1 жидкости/T2 жидкости)×(T1 воздуха/T2 воздуха)]=163,2 (часа).
При последующем патолого-анатомическом вскрытии тела мертворожденной девочки массой 1127 г и длиной 33 см установлена мацерация кожных покровов, десквамация эпидермиса на площади более 80% поверхности тела, выраженная подвижность всех суставов. При микроскопическом изучении препаратов выявлена потеря базофилии ядрами клеток эпителия тонкой и толстой кишки, эпителия почечных канальцев и клубочков, гепатоцитов, кардиомиоцитов всей толщи миокарда. При исследовании плаценты выявлены признаки плацентарной недостаточности в стадии декомпенсации и гипоизвитая пуповина 2-го плода. На основании выраженности десквамации эпидермиса и выявленных гистологических признаков потери базофилии клетками давность внутриутробной смерти составляет не менее одной недели.
Предлагаемый способ определения давности внутриутробной гибели мертворожденного, отличаясь объективностью и высокой информативностью, позволяет существенно улучшить результаты постановки диагноза, а следовательно, и способствовать выяснению обстоятельств и причины смерти плода.
Диагностические возможности предлагаемого способа были проверены при сопоставлении результатов магнитно-резонансной томографии и комплексного патолого-анатомического изучения тел 7 плодов, погибших на сроках гестации 18-21 недели, 18 мертворожденных, погибших на сроках гестации 22-40 недель, и 15 тел новорожденных, умерших в возрасте 2 ч - 36 дней. На основании проведенных сопоставлений установлено, что данный способ позволяет достаточно четко определить давность внутриутробной гибели в пределах одной недели у мертворожденных, то есть погибших на сроках гестации 22-40 недель.
В результате проведенных сопоставлений данных магнитно-резонансной томографии и результатов патолого-анатомического исследований в 8 изученных наблюдениях давность гибели составляла до 6 часов, в 1 наблюдении - 12-24 часа, в 5 - 2-3 суток, в 3 - одна неделя и в 1 - две недели.
Список литературы
Stanton С., Lawn J.E., Rahman Н., Wilczynska-Ketende K., Hill K. Stillbirth rates: delivering estimates in 190 countries // Lancet, 2006, V. 367, p. 1487-1494.
MacDorman M.F. Kirmeyer S. Fetal and perinatal mortality, United States, 2005 // National vital statistics reports, 2009, V. 57, №8.
Щеголев А.И., Павлов K.A., Дубова E.A., Фролова О.Г. Мертворождаемость в субъектах Российской Федерации в 2010 году // Архив патологии, 2013, №2, с. 20-24.
Павлов К.А., Дубова Е.А., Бурдули Г.М., Талалаев А.Г., Щеголев А.И. Мацерация плода // Акушерство и гинекология, 2012, №1, с. 115-119.
Valdes-Dapena М., Kalousek D.K., Huff D.S. Perinatal, fetal and embryonic autopsy // Gilbert-Barness E. (ed): Potters's pathology of the fetus and infant. St. Louis: Mosby, 1997, p. 483-524.
Genest D.R., Singer D.B. Estimating the time of death in stillborn fetuses: III. External fetal examination; a study of 86 stillborns // Obstet. Gynecol., 1992, V. 80, p. 593-600.
Genest D.R., Williams M.A., Greene M.F. Estimating the time of death in stillborn fetuses: I. Histologic evaluation of fetal organs; an autopsy study of 150 stillborns // Obstet. Gynecol., 1992, v. 80, p. 575-584.