Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению

ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ISSN 1561-6274. Нефрология. 2012. Том 16. №1 ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ

© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.61-036.12-07-084-08

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА, ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Рабочая группа членов Правления Научного общества нефрологов России

Руководитель группы А.В. Смирнов (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им.акад. И.П. Павлова)

Е.М. Шилов

В.А. Добронравов

И.Г. Каюков

И.Н. Бобкова

М.Ю. Швецов

А.Н. Цыгин

I. Шутов

Члены группы

Современный этап развития клинической медицины характеризуется большими достижениями в различных ее областях - существенно уточнены этиологические факторы, механизмы патогенеза многих заболеваний, успешно разрабатываются новые подходы к лечению.

Среди факторов, способствующих возникновению болезни, все большее внимание уделяют особенностям образа жизни и окружающей среды, которые в ряде случаев являются общими для многих из этих заболеваний, в том числе и по вкладу в механизмы их прогрессирования. Нефрологические аспекты этой общей проблемы особенно ярко демонстрируют её междисциплинарный характер, что получило четкое подтверждение в созданной несколько лет назад концепции хронической болезни почек (ХБП), основная цель которой, с одной стороны, раннее выявление и замедление прогрессирования заболеваний почек разной этиологии, а следовательно, отдаление развития хронической почечной недостаточности с последующей заместительной почечной терапией, с другой стороны, снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных почечной дисфункцией. Концепция ХБП также позволяет сделать более реальной профилактическую работу врача в данном направлении.

Представленные рекомендации отражают принятые в мире подходы к решению важной проблемы клинической медицины и здравоохранения в целом, а также обобщают опыт отечественных нефрологов. Безусловно, следует приветствовать выход в свет этих рекомендаций, выразить большую благодарность группе ведущих специалистов, участвовавших в их составлении, и высказать уверенность в том, что они будут хорошим помощником врачам в их повседневной лечебно-профилактической работе.

Президент Научного общества нефрологов России, академик РАН и РАМН, профессор

Н.А. Мухин

ВВЕДЕНИЕ

На рубеже XX и XXI веков мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение - пандемией хронических неинфекционных болезней, которые ежегодно уносят миллионы жизней, приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокозатратного лечения.

Среди них заболевания почек занимают важное место из-за значительной распространенности в популяции, резкого снижения качества жизни, высокой смертности пациентов и приводят к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии в терминальной стадии - диализа и пересадки почки.

В то же время, развитие медицинской науки и фармакологии в конце XX века заложило основы для разработки новых высокоэффективных и доступных методов профилактики, позволяющих существенно замедлить прогрессирование хронических заболеваний почек, снизить риск развития осложнений и затраты на лечение. Такие подходы оказались применимы к подавляющему большинству пациентов с почечной патологией, независимо от ее причины.

Данные обстоятельства требуют от систем здравоохранения новой стратегии в отношении дефиниции и стратификации тяжести хронической почечной патологии. Назрела необходимость выработки простых критериев и универсальной классификации, позволяющих оценивать степень нарушения функции почек, прогноз и четко планировать те или иные лечебные воздействия. Общепризнанная унифицированная трактовка тяжести поражения почек необходима также для решения медико-социальных и медико-экономических проблем. Только на основе универсальных подходов и единой терминологии можно проводить адекватную оценку заболеваемости и распространенности, составлять региональные и национальные регистры пациентов с нарушением функции почек и на этой основе рассчитывать потребность в соответствующих методах лечения, а также планировать необходимые финансовые затраты.

Исторически первая попытка решения этих вопросов была инициирована в начале XXI века Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation - NKF). Проведенный анализ многочисленных публикаций по вопросам диагностики и лечения заболеваний почек, прогностической роли ряда показателей, терминологических понятий лег в основу концепции хронической болезни почек (ХБП - chronic kidney disease - CKD) [National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic Kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39 [Suppl 1]: S1-S266]. В дальнейшем в разработке данной модели принимали участие эксперты Европейской Почечной Ассоциации -Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации (ERA-EDTA) [European Best Practice, 2002] и KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [Levey AS и соавт., 2005; Levey AS и соавт., 2010].

К настоящему времени понятие ХБП и ее классификация получили мировое признание. Проблему ХБП, начиная с 2003 г., неоднократно обсуждали на различных форумах отечественных нефрологов, в связи с чем пленум Правления Научного общества нефрологов России (НОНР) (Москва, 17-18 октября 2007 г.), детально проанализировав данную проблему, счел необходимым разработать соответствующие Национальные Рекомендации.

РАЗДЕЛ I. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК КАК ВАЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Рекомендация 1.1

Внедрение концепции ХБП в практическую работу системы национального здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический подход к снижению общей и сердечно-сосудистой смертности, увеличению продолжительности жизни населения, а также к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений нарушения функции почек и проведение заместительной почечной терапии.

Комментарий

Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синдром. Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции. При этом сопоставимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность ХБП в мире по данным популяционных исследований

Страна Исследование Распространенность ХБП

1-5 стадии, % 3-5 стадии, %

США NHANES, 1999-2006 15 8,1

Нидерланды PREVEND, 2005 17,6 -

Испания EPIRCE, 2005 12,7 -

Китай Beijing study, 2008 14 6,5

Япония Imai и соавт., 2007 - 18,7

Австралия AusDiab, 2008 13,4 7,7

Конго Kinshasa study, 2009 12,4 8

Результаты проведенных эпидемиологических исследований в России показали, что проблема ХБП для нашей страны является не менее острой. Признаки хронической болезни почек отмечаются более чем у 1/3 больных с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста; снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26% [Добронравов ВА и соавт., 2004; Смирнов АВ и соавт., 2004; Бикбов БТ, Томилина НА, 2009; Шалягин ЮД и соавт., 2011]. Эти данные заставляют пересмотреть традиционное представление об относительной редкости болезней почек среди населения и требуют коренной перестройки системы оказания помощи этой категории больных.

По данным официальной статистики, почечная смертность относительно низка. Это связано с развитием методов заместительной терапии (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому в официальных отчетах случаи смерти больных с нарушенной функцией почек учитываются как обусловленные сердечно-сосудистыми причинами, а роль заболевания почек, как основного фактора сердечно-сосудистого риска, игнорируется.

Снижение функции почек, по современным представлениям, является самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено рядом метаболических и гемодинамических нарушений, которые развиваются у больных со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, когда возникают и выходят на первый план нетрадиционные, «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска: аль-буминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и др. [Смирнов АВ и соавт., 2005].

Оказание помощи пациентам с ХБП требует высоких материальных затрат. [Смирнов АВ и соавт., 2006; Бикбов БТ, Томилина НА, 2009; Xue JL и соавт., 2001; Bommer J, 2002; Schiepati A, Remuzzi G, 2005]. В первую очередь, это касается проведения заместительной почечной терапии - диализа и трансплантации почки, которая жизненно необходима пациентам с терминальной почечной недостаточностью, развивающейся в исходе нефропатий различной природы. По ориентировочным оценкам во всем мире на программы диализа в начале 2000-х годов ежегодно выделялось 70-75 млрд $ [Xue JL и соавт., 2001]. В США расходная часть бюджета системы Medicare, направляемая на обеспечение заместительной почечной терапии, достигает 5%, тогда как доля этих пациентов составляет всего 0,7% от общего числа больных, охваченных данной системой [U.S. Renal Data System, 2004].

В России, по данным Регистра Российского диализного общества, в 2007 году различные виды заместительной почечной терапии получали более 20 000 человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%. В нашей стране средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию, составляет 47 лет, т.е. в значительной мере страдает молодая, трудоспособная часть населения. На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии заместительной почечной терапии в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения РФ этими видами лечения остается в 2,5-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США [Бикбов БТ, Томилина НА, 2009]. В то же время, возможности нефропротективной терапии, которая позволяет затормозить прогрессирова-ние ХБП и стабилизировать функцию почек, а затраты на которую в 100 раз ниже, чем на заместительную почечную терапию, используются неэффективно.

Таким образом, быстрый рост в популяции числа больных со сниженной функцией почек - не узкоспециальная, а общемедицинская междисциплинарная проблема, имеющая серьезные социально-экономические последствия [Смирнов АВ, 2005; Мухин НА, 2008; Remuzzi G и соавт., 2004; de Portu S и соавт., 2011]. Она требует, с одной стороны, перестройки и усиления нефрологической службы - не только за счет открытия новых диализных центров и развития трансплантологии, но и укрепления ее структур, направленных на проведение этиотропного, патогенетического и нефропротективного лечения с целью предотвращения терминальной почечной недостаточности. С другой стороны - необходима всемерная интеграция нефрологии и первичного звена здравоохранения, а также других специальностей с целью проведения широких профилактических мероприятий, ранней диагностики ХБП, обеспечения преемственности лечения и эффективного использования имеющихся ресурсов.

Концепция ХБП, обеспечивающая унификацию подходов как к профилактике, так и диагностике, и лечению нефропа-тий разной природы, создает предпосылки для решения этих важных задач здравоохранения.

РАЗДЕЛ II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА И КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Рекомендация 2.1

Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

Комментарий

Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани (табл. 2).

Таблица 2

Основные признаки, позволяющие предполагать наличие хронической болезни почек

Маркер Примечания

Повышенная альбуминурия/протеинурия См. рекомендацию 2.4

Стойкие изменения в осадке мочи Эритроцитурия

Изменения электролитного состава крови и мочи Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно-щелочного равновесия и др.

Изменения почек по данным лучевых методов исследования Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др.

Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной не-фробиопсии Признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры нефросклероза, указывающие на «хронизацию» процесса

Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 Указывает на наличие ХБП даже при отсутствии повышенной альбуминурии/протеинурии и других маркеров повреждения почек

Критерием снижения функции почек является уровень скорости клубочковой фильтрации, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т.е. ниже 90 мл/мин/1,73 м2.

СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м2 расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лиц моложе этого возраста относят в группу высокого риска развития ХБП, им рекомендуют контроль состояния почек не реже 1 раза в год, активную профилактику ХБП.

Если СКФ ниже 60-89 мл/мин/1,73 м2, наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.

3-месячное ограничение (критерий «стойкости») в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.

ХБП - понятие наднозологическое и в тоже время не является формальным объединением хронических почечных заболеваний различной природы в одну большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип. Понятие ХБП, с одной стороны, отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, а также наличие общего исхода - терминальной почечной недостаточности.

Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения почек для того, чтобы установить нозологический диагноз и максимально рано назначить соответствующую этиотропную и патогенетическую терапию. В то же время, концепция ХБП при разных нозологических формах является универсальным инструментом для определения степени нарушения функции, расчета риска развития терминальной почечной недостаточности и сердечнососудистых осложнений, планирования и оценки эффективности нефропротективного лечения, подготовки и начала заместительной почечной терапии.

Рекомендация 2.2

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:

1) выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев;

2) наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;

3) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Комментарий

Диагностика ХБП может базироваться на выявлении любых морфологических и клинических маркеров почечного повреждения в зависимости от клинической ситуации. Для постановки диагноза ХБП целесообразно руководствоваться следующим алгоритмом

В соответствии с определением, для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почек при повторных исследованиях, как минимум, в течение 3 мес. Такой же интервал необходим для подтверждения снижения уровня СКФ<60 мл/мин, в том случае, если СКФ<60 мл/мин выступает в роли единственного маркера ХБП. Для диагностики ХБП может оказаться достаточным однократное исследование, если оно недвусмысленно указывает на необратимые структурные изменения органа (данные визуализирующих инструментальных методов или прижизненного морфологического исследования).

Алгоритм диагностики ХБП.

Рекомендация 2.3

Для оценки СКФ в широкой (амбулаторной) клинической практике целесообразно применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол, возраст пациента и концентрацию креа-тинина в сыворотке крови; клиренсовые методы при необходимости наиболее точного определения СКФ предпочтительно использовать в условиях стационара. Рекомендация 2.3.1

У больных ХБП недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки функции почек; каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ.

Комментарий

До настоящего времени нет метода исследования СКФ, безупречного с точки зрения точности, доступности и удобства использования.

Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки функции почек - по клиренсу экзогенных веществ: инулина, 51Сг-ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), 99mTcDTPA (диэтилентриаминопентауксусная кислота), 1251-йоталамата или йогексола, которые вводятся в кровь. Они остаются «золотым стандартом» измерения СКФ, однако техническая сложность и трудоемкость, необходимость введения чужеродного вещества в кровь, высокая стоимость ограничивают их применение. В настоящее время они используются в научных исследованиях, а также в клинических ситуациях, когда требуется максимально точное определение СКФ, например, при оценке функции почек на фоне химиотерапии или у потенциального родственного донора. Радиоизотопные методы исследования СКФ позволяют раздельно оценить функциональное состояние правой и левой почки, что имеет значение при заболеваниях с односторонним поражением, некоторых аномалиях почек и т.д. Клиренсовые методы исследования СКФ с использованием экзогенных веществ являются стандартными для проверки точности всех других методов.

Оценка СКФ по клиренсу эндогенного вещества - креатинина, который поступает в кровь естественным образом в процессе самообновления мышечной ткани с примерно постоянной скоростью, более удобно, хотя и менее точно, чем по клиренсу экзогенных веществ. Проводится проба Реберга-Тареева, основанная на сборе мочи в течение 24 ч. Определяется объем суточной мочи, концентрация креатинина в суточной моче и в крови, взятой после завершения пробы. СКФ рассчитывается по приведенной формуле.

Формула для оценки СКФ по клиренсу креатинина (в пробе Реберга-Тареева):

V UCr

СКФ =-х-, мл/мин , где

1440 SCr

V- объем мочи, собранной за сутки, мл; UCr - концентрация креатинина в суточной моче; SCr - концентрация креа-тинина в сыворотке крови, взятой в конце пробы.

Полученный результат необходимо стандартизировать на площадь поверхности тела пациента, которая может быть рассчитана по формулам Дюбуа или Хейкока.

Стандартизация СКФ на площадь поверхности тела пациента (SmaJ:

СКФ Л = СКФ*1,73/S , мл/мин/1,73м2

станд. тела

S рассчитывается:

тела

по формуле Дюбуа:

S = 0,007184х М 0423х Рост 0725,

тс.пп тела

или

по формуле Хейкока:

5 = 0,02 х М 054 х Рост 040, где

тела ' тела ' "

М - масса тела, кг; Рост - рост тела, см.

тела

Сбор суточной мочи представляет определенные затруднения для пациентов, особенно амбулаторных. Кроме того, высока вероятность ошибки, связанной с неправильным сбором мочи или неточным измерением ее объема. Для точности пробы необходим достаточный суточный диурез (не менее 1000 мл).

В широкой практике, учитывая трудности, связанные с проведением пробы Реберга-Тареева, состояние функции почек было принято оценивать по уровню креатинина сыворотки крови, поскольку он находится в обратной, хотя и нелинейной зависимости от СКФ. Как показали многочисленные исследования, такой подход является грубым, неточным и поэтому некорректным. Он не учитывает различные факторы, помимо клубочковой фильтрации, оказывающие влияние на кинетику креатинина: величину мышечной массы, которая определяет скорость поступления креатинина в кровь и зависит от пола и возраста, а также канальцевую секрецию креатинина, которая у здоровых людей не превышает 10% от общего количества выводимого с мочой креатинина, а у больных с 3б-5 стадиями ХБП может превышать 40%. Таким образом, у пожилых людей, женщин, лиц с небольшой мышечной массой, при выраженных стадиях ХБП использование уровня креатини-на крови для оценки функции почек приводит к ошибке - завышению СКФ по сравнению с ее истинным значением, определяемым при помощи клиренсовых методов с использованием экзогенных веществ, а значит, недооценке тяжести ХБП.

Уровень креатинина, превышающий референсные значения, безусловно, свидетельствует о нарушении функции почек. Однако важно подчеркнуть, что во многих случаях и при значениях креатинина, укладывающихся в референсные пределы, СКФ может быть существенно снижена.

По современным представлениям, уровень сывороточного креатинина вследствие указанных погрешностей не может быть использован ни для оценки выраженности дисфункции почек, ни для решения вопроса о начале заместительной терапии.

С начала 70-х годов прошлого века делаются попытки разработать формулу, которая позволила бы, определив уровень креатинина сыворотки крови и несколько дополнительных показателей, влияющих на его образование в организме, получить расчетную СКФ, наиболее близкую по значению к истинной СКФ, измеренной по клиренсу инулина или другими точными методами.

Первой формулой, получившей широкое применение в нефрологии, клинической фармакологии и других областях медицины, стала формула Кокрофта-Голта [Cockcroft DW, Gault MH, 1976]. Она проста, однако полученное значение желательно стандартизировать на поверхность тела пациента, что значительно усложняет расчеты.

В 90-е годы группой экспертов на основании данных исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [Levey AS и соавт., 1999] были предложены новые уравнения, более точные, чем формула Кокрофта-Голта, и не требующие дополнительной стандартизации на поверхность тела, а также знания антропометрических показателей, получившие название формул MDRD. Чтобы рассчитать СКФ при помощи сокращенного варианта формулы MDRD, достаточно знать уровень креатинина сыворотки крови, пол, возраст и расу пациента, что делает ее очень удобной для скрининговых исследований и амбулаторной практики. Однако формула MDRD имеет ряд существенных недостатков. На 3-5 стадиях ХБП она точнее отражает функцию, чем формула Cockcroft-Gault, однако при истинной СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м2 она дает неточные (заниженные) результаты [Hallan S и соавт., 2004; Ma YC и соавт., 2006; Ibrahim S и соавт., 2008]. Уравнения MDRD, полученные при обследовании популяции Северной Америки, некорректно отражают уровень СКФ у представителей монголоидной расы и ряда этносов [Matsuo S и соавт., 2009], что актуально для многонационального населения России.

В 2009-2011 гг. той же группой исследователей был разработан наиболее универсальный и точный метод расчета СКФ, работающий на любой стадии ХБП и у представителей всех трех рас - уравнения CKD-EPI (табл. 3).

Таблица 3

Уравнения CKD-EPI, 2009 г., модификация 2011 г.

Раса Пол SCr*, мг/100 мл** Формула

Чернокожие Женский <0,7 167 х (0,993)Возраст х (SCr/0,7)-0,328

Чернокожие Женский >0,7 167 х (0,993)Возраст х (SCr/0,7)-1,210

Чернокожие Мужской <0,9 164 х (0,993)Возраст х (SCr/0,9)-0,412

Чернокожие Мужской >0,9 164 х (0,993)Возраст х (SCr/0,9)-1,210

Азиаты Женский <0,7 151 х (0,993)Возраст х (SCr/0,7)-0,328

Азиаты Женский >0,7 151 х (0,993)Возраст х (SCr/0,7)-1,210

Азиаты Мужской <0,9 149 х (0,993)Возраст х (SCr/0,9)-0,412

Азиаты Мужской >0,9 149 х (0,993)Возраст х (SCr/0,9)-1,210

Испаноамериканцы и индейцы Женский <0,7 145 х (0,993)Возраст х (SCr/0,7)-0,328

Испаноамериканцы и индейцы Женский >0,7 145 х (0,993)Возраст х (SCr/0,7)-1,210

Испаноамериканцы и индейцы Мужской <0,9 143 х (0,993)Возраст х (SCr/0,9)-0,412

Испаноамериканцы и индейцы Мужской >0,9 143 х (0,993)Возраст х (SCr/0,9)-1,210

Белые и остальные Женский <0,7 144 х (0,993)Возраст х (SCr/0,7)-0,328

Белые и остальные Женский >0,7 144 х (0,993)Возраст х (SCr/0,7)-1,210

Белые и остальные Мужской <0,9 141 х (0,993)Возраст х (SCr/0,9)-0,412

Белые и остальные Мужской >0,9 141 х (0,993)Возраст х (SCr/0,9)-1,210

* SCr - концентрация креатинина в сыворотке крови. ** SCr, мг/100 мл = (SCr, мкмоль/л)х0,0113.

Нужный вариант выбирается в зависимости от расы, пола и уровня креатинина сыворотки пациента.

Разработчикам удалось преодолеть обе причины искажений: влияние различий в мышечной массе лиц разного возраста и пола и ошибку, связанную с активацией канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП. Формула создана на основании базы данных, включающей 8254 больных. Ее точность была проверена на 4014 пациентах из США и Европы и 1022 больных из Китая, Японии и Южной Африки (у японцев и южноафриканцев она давала значительную погрешность). Она является наиболее универсальной и точной из всех используемых на сегодня формул.

Результаты исследований, выполненных в Санкт-Петербургском Научно-исследовательском институте нефрологии, показали, что стратификация стадий ХБП на основе CKD-EPI-метода оценки СКФ довольно близко совпадает с данными, полученными с помощью референтного метода - плазматического клиренса 99mTcDTPA.

Полученные данные позволяют рекомендовать CKD-EPI-метод оценки рСКФ как наиболее оптимальный для амбулаторной клинической практики в настоящее время. Дополнительной стандартизации на поверхность тела, так же как при использовании формулы MDRD, не требуется.

Для удобства пользования формулой разработаны компьютерные программы и номограммы (см. Приложение). Для широкого внедрения расчетных методов оценки функции почек рекомендуется, чтобы каждое определение уровня креа-тинина сыворотки в биохимической лаборатории сопровождалось расчетом СКФ по уравнениям CKD-EPI, которые должны быть заложены в программное обеспечение лаборатории. В бланке лаборатории, помимо уровня креатинина сыворотки, должен обязательно указываться уровень СКФ, рассчитанный по формуле CKD-EPI для данного больного.

Формулы CKD-EPI, MDRD, Кокрофта-Голта разработаны для взрослых. Для оценки функции почек у детей используется формула Шварца (Schwartz):

СКФ=к х Рост/SCr, где

Рост, см; SCr - концентрация креатинина в сыворотке крови; к - возрастной коэффициент (табл. 4).

Таблица 4

Значения к для формулы Шварца

Возраст к для SCr, мг/100 мл к для SCr, мкмоль/л

< 1 года 0,33 29

> 1 года 0,45 40

2-12 лет 0,55 49

13-21 год М 0,70 62

Ж 0,55 49

Таким образом, на сегодняшний день в медицинской практике используются целый ряд формул для расчета СКФ. У взрослых наиболее безупречным, с точки зрения универсальности и точности, является метод CKD-EPI, который вытесняет устаревшие формулы MDRD и Кокрофта-Голта. С целью унификации подходов к диагностике ХБП НОНР рекомендует оценивать СКФ у взрослых методом CKD-EPI. У детей рекомендуется использовать формулу Шварца. Существуют ряд ситуаций, в которых использование расчетных методов оценки СКФ некорректно:

• нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры);

• выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);

• беременность;

• заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);

• параплегия и квадриплегия;

• вегетарианская диета;

• быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение);

• необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например химиотерапия) - для определения их безопасной дозы;

• при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;

• больные с почечным трансплантатом.

В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами (обычно плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов - табл. 5).

Рекомендация 2.4

У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения. Рекомендация 2.4.1

Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/кре-атинин, или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней порции мочи. Рекомендация 2.4.2

Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить с целью диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии протеинурии в разовых порциях мочи или уровне протеинурии <0,5 г/сут (или ее эквивалента по определению отношения общий белок мочи/креатинин мочи).

Таблица 5

Сравнительная характеристика методов оценки скорости клубочковой фильтрации

Метод определения СКФ Технические особенности Достоинства Ограничения Область применения

По клиренсу экзогенных веществ

По клиренсу кре-атинина (проба Реберга-Тареева) Определяется концентрация креатинина в сыворотке крови пациента и пробе мочи, собранной накануне за сутки. На основании концентраций креатинина, объема мочи и времени исследования (24 ч = 1440 мин) рассчитывается клиренс кре-атинина. Проводится стандартизация на поверхность тела Приемлема точность. Может применяться у людей с нестандартными мышечной массой и скоростью поступления креатинина в кровь Требуется сбор суточной мочи. Возможны погрешности вследствие неправильного сбора и измерения ее объема. У пациентов с 3б-5 стадиями ХБП может завышать значение СКФ Обследование стационарных больных. Уточнение результатов, полученных при помощи формул, для решения принципиальных лечебно-диагностических и экспертных вопросов. Использование в случаях, когда формулы неприменимы

Расчет по формулам Определяется концентрация креатинина в сыворотке крови. На основании ее значения с учетом пола и возраста пациента по специальным формулам (МБКЭ или СКЭ-ЕР1) рассчитывается уровень СКФ. При использовании формулы Кокрофта-Голта необходима дополнительная стандартизация на поверхность тела, более современные формулы этого не требуют Не требуют сбора суточной мочи и исключают возможные связанные с ним ошибки. Учитывают усиливающуюся канальцевую секрецию креатинина у пациентов с 3б-5 стадиями ХБП, предотвращая завышение значения СКФ. Формулы учитывают антропометрические, ген-дерные и возрастные особенности, влияющие на кинетику креатинина В ряде ситуаций недостаточно точны и не рекомендуются к применению у людей с нестандартными размерами тела и мышечной массой - см. Комментарий к Рекомендациям 2.3 и 2.3.1 Скрининг ХБП, амбулаторные обследования пациентов с ХБП и условно здорового населения. Динамический контроль амбулаторных и стационарных пациентов

Комментарий

Имеющиеся в настоящее время данные позволяют утверждать, что скрининг и диагностика ХБП, основанные только на расчете СКФ, не являются клинически и экономически эффективной стратегией предупреждения терминальной почечной недостаточности (ТПН) и сердечно-сосудистых заболеваний. Одновременная оценка двух основных показателей - СКФ и альбуминурии/протеинурии - занимает центральное место в первичной диагностике ХБП так же и потому, что эти показатели используются для определения прогноза, контроля течения и/или темпов прогрессирования на фоне терапии.

Следует иметь в виду, что для ранних стадий ХБП (1-2) характерно бессимптомное течение, а явные клинические проявления и изменения почек, по данным визуализирующих методов исследования, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. В клинической практике при отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек повышенный уровень альбуминурии может быть единственным показателем, отражающим субклиническое течение ХБП. В особенности это касается медленно развивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате артериальной гипертензии, диабета, ожирения, что является принципиально важным для осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.

Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП-K/DOQI рассматривается как маркер ренальной дисфункции. Однако физиологическое и клиническое значение этого показателя является более широким.

Данный признак отражает, по крайней мере, следующие патофизиологические сдвиги:

• повышение проницаемости клеточных мембран (размер-селективность, заряд-селективность);

• изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;

• повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;

• наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции.

Учитывая вышесказанное, альбуминурию можно и нужно считать кардинальной интегральной характеристикой ХБП, а не только ее «маркером» [Смирнов АВ и соавт., 2010].

Общепринятой считалась следующая градация выраженности экскреции альбумина с мочой: «нормоальбуминурия» - <30 мг/сут (30 мг/г креатинина мочи), «микроальбуминурия» - 30-299 мг/сут (30-299 мг/г креатинина мочи), «макроальбуми-

нурия/протеинурию» - >300 мг /сут (>300 мг/г креатинина мочи). Тем не менее, при использовании альбуминурии для диагностики и классификации ХБП существенным и пока дискутируемым моментом остается граница нормального значения этого показателя [Смирнов АВ и соавт., 2008; Смирнов АВ и соавт., 2010; Levey AS и соавт., 2005; Levey AS и соавт., 2010].

Длительное время «нормальным» уровнем альбуминурии считали его мочевую экскрецию <30 мг/сут. В «Рекомендациях Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» в качестве нижней границы нормы был предложен более «строгий» показатель мочевой экскреции альбумина - 15 мг/сут (или15 мг альбумина/г креатинина мочи) [Смирнов АВ и соавт., 2008]. Однако накопленные в настоящее время сведения делают более обоснованной верхнюю границу нормы экскреции альбумина почками 10 мг/ сут (или 10 мг альбумина/г креатинина мочи), поскольку уровень экскреции альбумина в диапазоне 10-29 мг/сут отчетливо ассоциируется с повышением рисков общей и сердечно-сосудистой смертности [Brantsma AH и соавт., 2005; Forman JP, Brenner BM, 2005; Klausen KP и соавт., 2005; Schmieder RE и соавт., 2007; Levey AS и соавт., 2010].

Проблема градации альбуминурии/протеинурии стала предметом дискуссии на Лондонской конференции KDIGO 2009 г. Были оставлены прежние градации выраженности альбуминурии («стадии альбуминурии») - <30; 30-299; >300 мг альбумина/г креатинина мочи. Вместо традиционной терминологии «нормоальбуминурия-микроальбуминурия-макроальбуминурия/ протеинурия» для описания выраженности мочевой экскреции альбумина (МЭА) предложено использовать определения «оптимальный» (<10 мг/г), «высоконормальный» (10-29 мг/г), «высокий» (30-299 мг/г), «очень высокий» (300-1999 мг/г) и «нефротический» (>2000 мг/г). Использование терминов «нормоальбуминурия», «микроальбуминурия», «макроальбуминурия» в настоящее время представляется нежелательным [Levey AS и соавт., 2010].

Рекомендация 2.5

В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений скорости клубочковой фильтрации.

Комментарий

Суммарный анализ многочисленных публикаций, частично цитированных выше, показал, что почечный и кардиова-скулярный прогноз существенно зависит от величины СКФ. Поэтому уже в первом варианте классификации ХБП было предложено разделять ее на пять стадий [National Kidney Foundation KD: ... 2002].

Этот основной принцип стратификации тяжести ХБП сохраняется до настоящего времени. С другой стороны, накопление новых данных заставило несколько его модифицировать. Прежде всего, это касается третьей стадии ХБП.

Такое разделение целесообразно, поскольку почечный и сердечно-сосудистый прогнозы неодинаковы в группах лиц с ХБП 3 ст. с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 и от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2. Если в подгруппе лиц с СКФ от 59 до 45 мл/ мин/1,73 м2 весьма высоки сердечно-сосудистые риски при умеренных темпах прогрессирования ХБП, то у пациентов с градацией СКФ в пределах от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2 риск развития ТПН оказывается выше, чем риск летальных сердечнососудистых осложнений [Go AS и соавт., 2004; Levey AS и соавт., 2005; Glynn LG и соавт., 2007; Levey AS и соавт., 2010].

Целесообразность градации 3 стадии ХБП на две подстадии (3а и 3б) была обоснована в «Рекомендациях Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова: определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых», опубликованных в 2008 г. [Смирнов АВ и соавт., 2008].

Позже необходимость такого подхода была поддержана другими отечественными специалистами [Шилов ЕМ и соавт., 2011]. Кроме того, на представительной конференции в октябре 2009 г. в Лондоне эксперты KDIGO также пришли к консенсусу по этому вопросу. Поэтому в настоящее время следует рекомендовать следующую стратификацию тяжести ХБП по уровню СКФ (табл. 6).

Таблица 6

Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ

Стадии по СКФ, описание и границы (мл/мин/1,73 м2) Обозначение Характеристика Уровень СКФ

С 1 Высокая или оптимальная >90

С 2 Незначительно сниженная 60-89

С 3а Умеренно сниженная 45-59

С 3б Существенно сниженная 30-44

С 4 Резко сниженная 15-29

С 5 Терминальная почечная недостаточность <15

Рекомендация 2.6

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид - диализ (Д) и трансплантация (Т).

Комментарий

Имеющиеся к настоящему времени данные, включая и метаанализ более 1.5 млн наблюдений [Levey AS и соавт., 2010, 2011], определенно указывают на то, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, острого повреждения почек и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина в любом диапазоне СКФ.

В табл. 7 представлена модификация стратификации мочевой экскреции альбумина, предложенная KDIGO [Levey AS и соавт., 2010].

Таблица 7

Индексация альбуминурии/протеинурии

Индексация, описание и границы

А0 A1 A2 A3 А4

Оптимальная Повышенная Высокая Очень высокая Нефротическая

<10 10-29 30-299 300-1999* >2000**

* Соответствует суточной протеинурии >0,5 г. ** Соответствует суточной протеинурии >3,5 г.

У больных с А3-А4, что соответствует протеинурии >0,5 г/сут, для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии, с точки зрения экономии бюджета, можно использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.

Очевидно, что у больных, получающих лечение постоянным гемодиализом или перитонеальным диализом, необходимости в индексации альбуминурии/протеинурии нет.

Рекомендация 2.7

В каждом случае ХБП следует стремиться к идентификации конкретной этиологической причины (или причин) развития повреждения почек (нозологии). В исключительных случаях диагноз ХБП может быть установлен без детализации (диагностики) ее причины или до проведения окончательной диагностики, или когда диагноз почечного заболевания не удается установить, несмотря на тщательно проведенное обследование. Рекомендация 2.7.1

В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ, индекса альбуминурии/протеинурии и вид ЗПТ следует отмечать после описания нозологической формы.

Комментарий

Следует подчеркнуть, что понятие ХБП, в первую очередь, направлено на необходимость выявления факта персисти-рующего повреждения почек и оценки их глобальной функции. В то же время, оно ни в коей мере не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек.

Необходимость установления нозологического диагноза и включение первичной патологии почек в концепцию ХБП вновь были подчеркнуты в последних предложениях KDIGO [Levey AS и соавт., 2010], что так же соответствует и традициям отечественной медицины.

Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания.

Примеры формулировки диагноза:

• Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а A3

• Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3а А4

• IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б A3.

• Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).

• IgA-нефропатия. Остронефритический синдром. Постоянный гемодиализ с 15.03.2008 по 17.04.2010. Аллотрансплан-тация почки от родственного донора от 18.04.2010. ХБП С1А3т.

При временной неопределенности конкретных причин повреждения почек, а также при невозможности уточнения этиологического диагноза, употребляется только термин «ХБП» с указанием стадии, что позволяет оценить текущий прогноз заболевания и объем лечебных мероприятий [Levey AS и соавт., 2005].

Следует отметить, что соответствующие изменения были внесены в МКБ-10 [http://www.who.int/classifications/icd/ICD-10%20Updates%202007.pdf], в которой устаревший термин «хроническая почечная недостаточность» был заменен на термин «хроническая болезнь почек» (код N18). Коды N18.1-N18.5 следует использовать для обозначения стадий ХБП (табл. 8). Это устраняет препятствия для широкого внедрения диагноза ХБП в отечественную практику медицинского статистического учета, использующую для кодировки заболеваний систему МБК-10.

Таблица 8

Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10 (с изменениями от октября 2007 г.) *

Стадии ХБП Код МКБ-10**

С 1 N18.1

С 2 N18.2

С 3а N18.3

С 3б

С 4 N18.4

С 5 N18.5

* Для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний. ** Кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией.

РАЗДЕЛ III. СКРИНИНГ И МОНИТОРИНГ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Рекомендация 3.1.

Под скринингом ХБП следует понимать раннюю диагностику как самой ХБП, так и факторов риска (ФР) ее развития.

Комментарий

Существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических заболеваний почек в той или иной популяции может оказать целый ряд факторов. К ним относятся распространенность некоторых инфекций, прием ряда лекарственных препаратов, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции и др. [Смирнов АВ и соавт., 2002, 2004; Мухин НА и соавт., 2004; Hsu C-Y и соавт., 2003; McClellan WM и соавт., 2003].

Очень важно, что многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска, среди которых артериальная гипертония, сахарный диабет, возраст, мужской пол, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение.

С другой стороны - результаты многочисленных исследований указывают на то, что кардиоваскулярные риски, которые в кардиологии принято относить к нетрадиционным (анемия, хроническое воспаление, гипергомоцистеинемия, увеличение синтеза асимметричного диметиларгинина, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы разного происхождения и др.), ассоциируются и, скорее всего, обусловлены прогрессирующей дисфункцией почек [Есаян АМ, 2002; Мухин НА и соавт., 2004: Смирнов АВ и соавт., 2005; Saito A и соавт. 2010].

В «концептуальной модели» хронической болезни почек NKF и KGIGO была предпринята попытка классифицировать факторы риска (ФР) [Levey AS и соавт., 2005]. Выделялись группы ФР: 1) повышающие восприимчивость почечной паренхимы к повреждающим агентам; 2) инициирующие повреждение почечной ткани; 3) способствующие про-грессированию почечного повреждения; 4) факторы терминальной почечной недостаточности, имеющие значение для решения вопросов профилактики у больных, получающих заместительную почечную терапию. Однако провести четкую грань между рядом факторов ХБП (например, инициации и прогрессирования) не представляется возможным, в этой связи предложена градация ФР, основанная на данных эпидемиологических исследований. Выделяют факторы риска развития ХБП и факторы ее прогрессирования (которые во многом повторяют факторы риска развития, но также включают ряд клинических характеристик ХБП), каждую группу которых разделяют на модифицируемые и немодифи-цируемые (табл. 9-10).

Таблица 9

Факторы риска развития ХБП

Немодифицируемые Модифицируемые

Пожилой возраст Мужской пол Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Расовые и этнические особенности Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП) Диабет Артериальная гипертензия Аутоиммунные болезни Хроническое воспаление/системные инфекции Инфекции и конкременты мочевых путей Обструкция нижних мочевых путей Лекарственная токсичность Высокое потребление белка Дислипопротеидемия Табакокурение Ожирение/метаболический синдром Гипергомоцистеинемия Беременность

Таблица 10

Факторы прогрессирования ХБП

Немодифицируемые Модифицируемые

Пожилой возраст Мужской пол Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Расовые и этнические особенности Персистирующая активность основного патологического процесса Высокие уровни: - системного АД - протеинурии Плохой метаболический контроль СД Ожирение/метаболический синдром Дислипопротеидемия Табакокурение Анемия Метаболический ацидоз Беременность Нарушения кальций-фосфорного обмена (гиперпаратиреоз) Высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей

Рекомендация 3.2

Всем лицам с наличием хотя бы одного из факторов риска ХБП следует проводить регулярные обследования с определением рСКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год.

Комментарий

Проблема скрининга хронической болезни почек, учитывая ее высокую распространенность и трудности ранней диагностики, очень серьезна. Решение данной задачи возможно только при тесном сотрудничестве нефрологов и врачей общей практики, кардиологов, эндокринологов-диабетологов, урологов, других специалистов. Объем и частота исследований, подходы к скринингу ХБП у представителей тех или иных групп риска должны включаться в соответствующие Национальные Рекомендации, как это сделано в отношении скрининга диабетической нефропатии [Дедов ИИ, Шестакова МВ, 2006].

Рекомендация 3.3

Больным с впервые выявленными снижением СКФ <60мл/мин/1,73 м2, альбуминурией/протеинурией А3-А4, неконтролируемой артериальной гипертензией показана первичная консультация нефролога.

Пациенты с выявленной ХБП должны подвергаться регулярному медицинскому наблюдению с участием нефролога; частота наблюдения определяется тяжестью ХБП (стадией и индексом); больные с С4-С5 стадиями ХБП должны находиться под наблюдением в диализном центре по месту жительства для подготовки к заместительной терапии и ее планового начала.

Комментарий

Несмотря на то, что большую часть случаев ХБП в популяции представляют вторичные нефропатии (при сахарном диабете, артериальной гипертонии, атеросклерозе, системных заболеваниях соединительной ткани и др.), данные пациенты нуждаются в совместном ведении соответствующим специалистом (эндокринологом, кардиологом, ревматологом и т.д.) и нефрологом. К ведению пациентов с урологическими заболеваниями также должен привлекаться нефролог, если имеются даже начальные признаки ухудшения функции.

Основные показания к амбулаторной консультации нефролога. Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:

• Протеинурия.

• Альбуминурия > 30 мг/сут (мг/г).

• Гематурия.

• Снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2.

• Повышение креатинина или мочевины крови.

• Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет. Резистентная к лечению артериальная гипертония.

• Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови).

• Признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистентного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением физического развития.

Основные показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию.

• Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия.

• Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца).

• Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови > 250 мкмоль/л для мужчин и > 200 мкмоль/л для женщин.

• Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия).

• Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут). Основные задачи нефрологического обследования.

• Установить нозологический диагноз.

• Уточнить стадию ХБП.

• Выявить осложнения ХБП.

• Выявить сопутствующие заболевания.

• Исследовать возможные факторы риска прогрессирования ХБП.

• Оценить общий и почечный прогноз, скорость дальнейшего прогрессирования ХБП и риск сердечно-сосудистых осложнений.

• Выявить больных с ближайшей угрозой ТПН для постановки на учет в диализном центре.

• Разработать тактику этиотропной, патогенетической и нефропротективной терапии.

• Предоставить больному рекомендации по диете и образу жизни с целью снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистого риска.

• Определить тактику и частоту дальнейших обследований нефрологом (табл. 11).

Таблица 11

Ориентировочная частота обследований пациентов с ХБП в зависимости от ее стадии и индекса альбуминурии*

Стадия ХБП Индекс альбуминурии

А0 А1 А2 A3 A4

1-2 Ежегодно Ежегодно Ежегодно Каждые 6 мес Каждые 3 мес

3а - 3б Каждые 6 мес Каждые 6 мес Каждые 6 мес Каждые 3 мес Каждые 3 мес

4** Каждые 3 мес Каждые 3 мес Каждые 3 мес Каждые 6 нед Каждые 6 нед

5** Каждые 6 нед Каждые 6 нед Каждые 6 нед Каждые 6 нед Каждые 6 нед

* При необходимости - чаще.

* Обязательна постановка на учет в диализном центре.

Рекомендация 3.3

Каждый визит к нефрологу или другому специалисту, наблюдающему пациента с ХБП, должен сопровождаться регистрацией текущей стадии ХБП и индекса альбуминурии в медицинской документации.

Комментарий

Такой подход позволяет по мере накопления данных о течении ХБП более точно оценивать темпы ее прогрессирова-ния и планировать соответствующую коррекцию характера и объема лечебно-диагностических мероприятий, а также прогнозировать потребность в заместительной почечной терапии.

РАЗДЕЛ IV. ПРОФИЛАКТИКА И ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Рекомендация 4.1

Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития в соответствии с принципами доказательной медицины.

Комментарий

Подходы к первичной профилактике ХБП неотделимы от мероприятий по ее скринингу и выявлению факторов риска (см. табл. 9). Основой первичной профилактики ХБП являются диспансерное наблюдение представителей групп риска, разработка индивидуальных медицинских рекомендаций по контролю модифицируемых факторов риска и контроль за их выполнением.

Рекомендация 4.2

Наличие ХБП следует считать важным независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний. Пациенты с отсутствием традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, но страдающие ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А1 относятся к группе среднего риска; пациенты с ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А2-А3 или ХБП стадии С3а, независимо от уровня альбуминурии/протеинурии, относятся к группе высокого риска; пациенты с ХБП стадий С3б - С5 независимо от уровня альбуминурии/протеинурии и традиционных факторов риска принадлежат к группе очень высокого риска.

Комментарий

Выраженность нарушения функции почек тесно связана с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. При этом даже умеренное снижение СКФ [Henry RM и соавт., 2002; Majunath G и соавт., 2003; Segura J и соавт., 2004; Mann JFE, 2005; Vanholder R и соавт., 2005; Nitsch D и соавт., 2006; Levey AS и соавт., 2010] или появление сравнительно небольшой протеинурии/альбуминурии связано с нарастанием риска развития кардиоваскулярных заболеваний и сопровождается повышением уровня общей смертности [Brantsma AH и соавт., 2005; Forman JP, Brenner BM., 2005; Klausen KP и соавт., 2005; Schmieder RE и соавт., 2007]. Все это дает основания рассматривать пациентов с ХБП как самостоятельную важную группу сердечно-сосудистого риска и требует тщательной стратификации таких больных. При этом при оценке степени сердечно-сосудистых рисков следует пользоваться общепринятыми градациями [Рекомендации НИИ нефрологии, 2008].

Рекомендация 4.3

Вторичная профилактика ХБП должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).

Комментарий

Рено- и кардиопротекция представляет собой двуединую задачу, требующую комплексного подхода, поскольку прогрессирующее снижение функции почек и развитие сердечно-сосудистых осложнений тесно взаимосвязаны, и каждый из этих факторов имеет решающее значение для общего прогноза. Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной гибели пациентов с ХБП, в то же время почечная дисфункция и альбуминурия - важнейшие факторы сердечно-сосудистого риска.

Общность причин (артериальная гипертония, нарушения углеводного, жирового, пуринового, фосфорно-кальциевого обмена и др.) и механизмов прогрессирования (например, гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,

экспрессия медиаторов воспаления и факторов фиброгенеза) поражения почек и сердечно-сосудистой системы дает основание особо выделять методы профилактики, нелекарственного и лекарственного лечения с двойным положительным эффектом: рено- и кардиопротективным, что имеет большое значение для пациентов с ХБП. К ним относятся низкосолевая диета, борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена, лечение препаратами, подавляющими ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы ренина), статинами, некоторыми антагонистами кальция и препаратами, улучшающими микроциркуляцию. Эффективность новых методов лечения пациентов с ХБП следует оценивать, в первую очередь, по их влиянию на комбинированный исход, включающий развитие ТПН и сердечно-сосудистых осложнений.

Общие принципы снижения сердечно-сосудистого риска, закрепленные в соответствующих национальных рекомендациях, сохраняют силу и для пациентов с ХБП, поскольку снижение функции почек способствует усугублению или появлению de novo целого ряда традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (артериальная гипертония, гиперлипи-демия, инсулинорезистентность, гиперурикемия, воспаление) и значительно потенцирует их негативное влияние на прогноз. В то же время, проводя кардиопротективные мероприятия, необходимо учитывать особенности пациентов с ХБП на 3-5 стадиях: опасность диеты, богатой калием, повышенный риск осложнений ингибиторов АПФ и других препаратов, подавляющих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, низкую эффективность и риск нежелательных явлений тиа-зидных мочегонных и др.

Однако решающее значение имеет торможение прогрессирования дисфункции почек - не только с точки зрения отдаления неблагоприятного исхода в виде ТПН, но и как важнейшая мера кардиопротекции, специфическая для пациентов с ХБП, поскольку риск сердечно-сосудистых осложнений резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до ТПН. При выборе доз и тактики применения препаратов с двойным рено- и кардиопротективным действием задачи ренопротекции (максимальное снижение альбуминурии/протеинурии и стабилизация функции) являются первостепенными.

Рекомендация 4.4

Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХБП определяется выраженностью снижения функции почек (стадией ХБП).

Комментарий

Общие подходы к первичной и вторичной профилактике ХБП, основные лечебно-диагностические мероприятия представлены в табл. 12.

Таблица 12

Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению хронической болезни почек

в зависимости от ее стадии

Стадия Рекомендуемые мероприятия

Наличие факторов риска развития ХБП Регулярный скрининг ХБП, мероприятия по снижению риска ее развития

С1 Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек Коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы и коррекция терапии Контроль факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений

С2 Мероприятия по стадии 1 Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии

С3а - 3б Мероприятия по стадии 2 Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек

С4 Мероприятия по стадии 3 Подготовка к заместительной почечной терапии

Заместительная почечная терапия Выявление, профилактика и лечение системных осложнений почечной недостаточности

С5

Рекомендация 4.5

Пациентам с ХБП или наличием ее факторов риска при необходимости следует давать рекомендации по терапевтическому изменению стиля жизни

Комментарий

Важным направлением профилактики и лечения ХБП является коррекция образа жизни и характера питания с целью наиболее полного воздействия на модифицируемые (изменяемые) факторы риска развития и прогрессирования ХБП. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что значения индекса массы тела (ИМТ) >25 кг/м2 у молодых людей,

даже при отсутствии у них специфической почечной патологии, артериальной гипертензии и сахарного диабета, ассоциируются с нарастанием риска развития ТПН [Hsu CY и соавт., 2006]. Показано, что гемодинамические изменения в почках (нарастание СКФ и фильтрационной фракции) отмечаются у молодых здоровых людей с ИМТ 25> кг/м2 при высоком потреблении соли [Krikken JA и соавт., 2007]. Поэтому пациентам с ХБП и(или) лицам с факторами риска ХБП, имеющим избыточную массу тела, должны быть даны рекомендации по коррекции массы тела (поддержание индекса массы тела в пределах 20-25 кг/м2 за счет коррекции калорийности рациона и достаточной физической активности - при отсутствии противопоказаний 30 мин аэробных нагрузок, например, быстрая ходьба, не менее 4-5 дней в неделю) и ограничению поваренной соли в пище. Не менее значимыми в профилактике ХБП является ограничение потребления алкоголя.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что курение является дозозависимым фактором риска снижения СКФ и появления микроальбуминурии [Pinto-Siersma SJ и соавт. 2000]. При этом негативное влияние курения на состояние почек имеет место как у мужчин, так и женщин [Haroun NK и соавт., 2003]. Наиболее ярко этот эффект проявляется у курящих гипертоников [Warmoth L и соавт., 2005]. Результаты исследования, выполненного в России, также показали, что у пациентов с коронарной болезнью сердца без явных признаков «первичной почечной патологии» величины рСКФ оказываются достоверно ниже, чем у никогда не куривших больных [Смирнов АВ и соавт., 2006].

Хорошо известно, что высокий уровень поступления хлорида натрия с пищей четко ассоциирован с развитием и про-грессированием артериальной гипертензии, которая, в свою очередь, служит важной детерминантой повреждения почек и сердца. На фоне высокого потребления соли усиливаются эффекты ангиотензина II и альдостерона. Однако повреждающее действие высокосолевой диеты на органы-мишени не исчерпывается влиянием хлорида натрия на системную и вну-трипочечную гемодинамику, оно может реализовываться механизмами, не связанными напрямую с ростом артериального давления (АД) [Burnier M и соавт., 2007; Krikken JA и соавт., 2007]. В частности, было показано, что при значительном содержании в рационе хлорида натрия в эндотелии почек и аорты возрастает экспрессия важного профиброгенного цито-кина - трансформирующего фактора роста-ß [Ritz E, 2006; Ritz E и соавт., 2006].

Имеющиеся в настоящее время данные дают основания рекомендовать пациентам с ХБП и лицам, относящимся к группе риска по ХБП, суточное потребление натрия <2,4 г (что соответствует <6,0 г поваренной соли).

В настоящее время одним из важных факторов инициации и прогрессирования ХБП становится лекарственная нефро-токсичность [Lopez-Novoa JM и соавт., 2011]. К потенциально опасным для почек препаратам относятся многочисленные обезболивающие и противовоспалительные средства, широко применяемые в неврологии, ревматологии, хирургии, рентгеноконтрастные вещества, ряд антибиотиков, мочегонные. Многие из этих препаратов свободно доступны в аптеках, рекламируются в средствах массовой информации, поэтому принимаются бесконтрольно. У больных с нарушенной функцией почек резко повышается риск нежелательных явлений лечения и непредсказуемых лекарственных взаимодействий. Особенно значимы в данном плане последствия непрерывного нарастания числа рентгеноконтрастных процедур. Имеющиеся данные однозначно свидетельствуют о том, что даже кратковременное транзиторное ухудшение функции почек после введения рентгеновского контраста ассоциируется с ухудшением почечного и сердечно-сосудистых прогнозов и нарастанием уровня общей смертности [Волгина ГВ, 2006; Каюков ИГ и соавт., 2007]. Неблагоприятно на состоянии почек сказываются некоторые пищевые добавки (тайские травы, «сжигатели жиров», питательные смеси для наращивания мышечной массы). У больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом резкое снижение функции почек могут вызвать лекарства из группы иАПФ, широко назначаемые по поводу артериальной гипертонии, сердечной недостаточности. Особенно высок риск данного осложнения у людей, резко ограничивающих потребление воды или бесконтрольно принимающих мочегонные препараты.

В этой связи важное значение в профилактике развития и прогрессирования ХБП приобретает комплекс мер по предупреждению лекарственной нефротоксичности - широкое информирование пациентов о вреде самолечения, отказ от бесконтрольного приема анальгетиков, антибиотиков, пищевых добавок и др., тщательный выбор врачом лекарственных препаратов, назначаемых пациентам с ХБП и в группах ее риска, мониторинг показателей функции почек при необходимости проведения у данной категории лиц рентгеноконтрастных исследований и т.д.

О важности составляющих здорового образа жизни, имеющих прямое отношение к здоровью почек, необходимо информировать не только пациентов, но и все население, используя различные средства и ресурсы (Центры здоровья, лекции и семинары для населения, популярные печатные издания, радио, телевидение, интернет).

Рекомендация 4.6

Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП и артериальной гипертензией следует считать: у больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10 мг/г) - систолическое АД менее 140 и диастолическое менее 90 мм рт. ст.; при более высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии - систолическое АД менее 130 и диастолическое менее 80 мм рт. ст.: антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать. Рекомендация 4.7

У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции, для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано. Рекомендация 4.8

Пациентам с ХБП c индексами альбуминурии/протеинурии А2-А3 и отсутствием артериальной гипертензии также следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта.

Комментарий

Повышение АД и ХБП тесно взаимосвязаны по принципу «порочного круга». Артериальная гипертензия, как эссен-циальная, так и вторичная почечная, обладает доказанным в ходе проспективных исследований неблагоприятным влиянием не только на риск сердечно-сосудистых осложнений, но и на скорость прогрессирования ХБП. Б то же время, эффективная антигипертензивная терапия достоверно отдаляет время наступления ТПН, является важным средством карди-опротекции [Maki DD и соавт., 1995; He J, Whelton PK, 1999; Jafar TH и соавт., 200З; Casas JP и соавт., 2005; Ritz E, 2010; Segura J, Ruilope LM, 2011]

Необходимость снижения АД до общепопуляционной нормы (ниже 140/90 мм рт. ст.) при ХБП не вызывает сомнения. Б середине 90-х годов прошлого века появились данные, свидетельствующие о пользе, с точки зрения «почечного» прогноза, снижения АД при ХБП до уровня значительно ниже общепопуляционной нормы - <125/75 мм рт. ст., в особенности у пациентов с выраженной и массивной протеинурией (более 1 г/сут) [Peterson JC и соавт., 1995]. Однако доказательная база для рекомендации жесткого контроля АД у больных с выраженной протеинурией до настоящего времени остается недостаточной. Б крупных исследованиях, включающих больных с сахарным диабетом и альбуминурией более З0-З00 мг/сут, с высокой степенью доказательности была установлена польза более мягкого контроля АД - до уровня ниже 1З0/80 мм рт. ст., но также ниже общепопуляционной нормы. Б то же время, при оптимальной степени альбуминурии преимуществ более строгого контроля АД, чем <140/90 мм рт. ст., не установлено. Таким образом, на сегодняшний день при оптимальной альбуминурии АД рекомендуется контролировать на уровне ниже 140/90 мм рт. ст., при более выраженной альбуминурии и протеинурии - на уровне ниже 1З0/80 мм рт. ст. (табл. 1З). При протеинурии более 1 г/сут возможна попытка еще более выраженного снижения АД, однако решение об этом должно приниматься после тщательного анализа клинических особенностей пациента и с большой осторожностью.

На сегодняшний день имеются веские аргументы [Jafar TH и соавт., 200З], свидетельствующие о неблагоприятном влиянии низкого уровня АД (систолическое АД ниже 110 мм рт. ст.) на скорость прогрессирования ХБП. Авторы связывают полученные результаты с острым и хроническим ишемическим повреждением почек в условиях гипотонии. Для риска сердечно-сосудистых осложнений при ХБП тоже была показана J-образная зависимость от уровня АД - он повышался как при систолическом АД выше 1З0, так и ниже 120 мм рт. ст. [Weiner DE и соавт., 2007].

Строгий контроль АД может быть опасен у пожилых пациентов, при распространенном атеросклерозе. Контроль АД в пределах узкого коридора (систолическое АД 120-129 мм рт. ст.) представляет значительные трудности. Для исключения эпизодов гипотонии рекомендуется обязательный мониторинг уровня АД методом самоизмерений (с обучением пациента и периодическим врачебным контролем) и, по возможности, использование суточного автоматического монитори-рования АД. У больных пожилого и старческого возраста со склонностью к развитию эпизодов гипотонии, приводящих к ухудшению самочувствия и появлению жалоб, характерных для нарушения коронарного и церебрального кровотока, коррекцию артериальной гипертонии следует проводить с повышенной осторожностью. У этих больных приемлемым уровнем систолического АД следует считать 140-160 мм рт. ст.

Для контроля АД у детей следует использовать номограммы, отражающие перцентильные параметры с учетом пола и возраста больных, корригируя целевой уровень АД по мере роста ребенка; целевым уровнем снижения АД следует считать 75-й перцентиль для данного пола и возраста.

У больных пожилого и старческого возраста при выраженном атеросклерозе, склонности к развитию эпизодов гипотонии коррекцию артериальной гипертонии следует проводить с повышенной осторожностью с максимальной индивидуализацией лечения.

Доказательная база для определения целевого АД у диализных больных и пациентов с трансплантированной почкой еще более ограничена. На сегодняшний день для этих категорий лиц с ХБП оптимальными считаются также цифры АД ниже 1З0/80 мм рт. ст. Однако следует принимать во внимание, что опасность эпизодов гипотонии на фоне антигипертен-зивной терапии у больных с ТПН значительно выше, чем на других стадиях ХБП, в особенности у получающих лечение гемодиализом.

Таблица 13

Целевой уровень АД и препараты выбора для коррекции АГ у больных с ХБП

Альбуминурия, мг/сут Целевое АД, мм рт. ст. Препараты выбора

Менее З0 120-1З9 / <90 Нет

З0-З00 120-129 / <80 иАПФ или БРА

Более З00 120-129 / <80 иАПФ или БРА*

* При протеинурии более 1 г/сут, не снижающейся при монотерапии иАПФ или БРА, оправдано комбинированное лечение несколькими препаратами, подавляющими ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, под строгим контролем СКФ и уровня калия крови.

Для достижения целевого АД при ХБП большое значение имеют нелекарственные методы лечения, включающие ограничение потребления соли, поддержание индекса массы тела в пределах 20-25 кг/м2, достаточную физическую активность, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя (рекомендация 4.5).

Среди препаратов, снижающих АД, при альбуминурии выше 30 мг/сут и протеинурии средствами первого выбора являются иАПФ или БРА. Преимущества данных препаратов, в первую очередь, определяются их способностью уменьшать альбуминурию/протеинурию. По данным проспективных контролируемых исследований (REIN, RENAAL, IDNT и др.) у больных с диабетической и недиабетическими нефропатиями они достоверно снижают риск развития ТПН. У больных с альбуминурией выше 30 мг/сут и протеинурией они могут применяться с антипротеинурической целью даже при нормальном уровне АД. Антипротеинурические и ренопротективные свойства иАПФ и БРА проявляются на разных стадиях

ХБП, однако по мере снижения функции повышается риск их побочных действий - гиперкалиемии и снижения СКФ. Резкое падение СКФ при назначении данных средств нередко развивается у пожилых пациентов на фоне гиповолемии и может быть первым признаком скрытого гемодинамически значимого билатерального стеноза почечной артерии, который является противопоказанием для их дальнейшего применения. Для выявления возможного стеноза почечной артерии у больных с падением СКФ от исходного уровня более чем на 30% после назначения иАПФ или других средств используют методы лучевой диагностики - ультразвуковую допплерографию, МРТ-томографию и др.

При А0 и А1 степени альбуминурии препараты, подавляющие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, не обладают преимуществами по сравнению с другими группами средств, снижающих АД.

Большинству пациентов с ХБП требуется комбинация нескольких препаратов, снижающих АД из разных групп для достижения его целевого уровня. Ингибиторы АПФ и БРА хорошо сочетаются с мочегонными и антагонистами кальция. Следует учитывать, что на 3б стадии ХБП резко снижается эффективность тиазидных мочегонных, и растет риск их нежелательных явлений (гиперурикемия, уратный криз). На этой и более поздних стадиях ХБП предпочтительнее петлевые диуретики. Некоторые антагонисты кальция (недигидропиридинового ряда) оказывают дополнительный антипротеину-рический эффект, в то время как нифедипин может усиливать протеинурию.

В педиатрической практике целевых уровней АД в 80% случаев удается достигнуть при использовании сочетания иАПФ с антагонистами кальция.

Комбинация препаратов, подавляющих ренин-ангиотензиновую систему на разных уровнях (ингибитор ренина + БРА, ингибитор ренина + иАПФ, иАПФ + БРА) с целью достижения более полного антипротеинурического эффекта, представляется оправданной с патогенетической точки зрения. Однако данные клинических исследований противоречивы. Результаты недавно проведенного исследования ONTARGET показали, что широкое применение комбинации иАПФ и БРА при ХБП не оправдано - при отсутствии выраженной протеинурии она может оказывать негативное влияние на функцию почек [Mann JF и соавт., 2008]. Поэтому комбинированное лечение иАПФ и БРА в настоящее время рекомендуется только при А3-А4 степени альбуминурии в случае, если монотерапия не дала ожидаемого эффекта. В последние годы были получены данные о благоприятном сочетании ингибитора ренина и БРА с точки зрения снижения альбуминурии, улучшения почечного прогноза и хорошей переносимости у больных с диабетической нефропатией.

Рекомендация 4.9

У пациентов с ХБП необходима ранняя коррекция метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ре-

нальной дисфункцией.

Комментарий

Дислипопротеидемия, ожирение и метаболический синдром. Гиперлипидемия ухудшает прогноз любого почечного заболевания, а гиполипидемическая терапия способствует сохранению функции почек [Fried ZF и соавт., 2001]. Однако лишь в последнее время внимание исследователей было обращено на изучение связи между дислипопротеидемией и функциональным состоянием почек у лиц без первичной патологии этого органа. В эпидемиологических исследованиях было установлено, что гиперхолестеринемия [Schaeffner ES и соавт., 2003], гипертриглицеридемия [Muntner P и соавт., 2000], и низкие значения холестерина липопротеидов высокой плотности [Schaeffner ES и соавт., 2003], являются независимыми предикторами снижения функции почек в общей популяции условно здоровых людей.

Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы со многими гемодинамическими и структурными изменениями почек, которым предшествуют ряд метаболических расстройств. У людей с данными нарушениями более высокий, чем в общей популяции, риск развития ХБП и терминальной почечной недостаточности. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением чаще выявляется микроальбуминурия, и у данной категории лиц при уже имеющемся каком-либо заболевании почек темпы роста альбуминурии и прогрессирования почечной дисфункции опережают таковые в группе пациентов без ожирения. Диабетическая нефропатия, гипертонический нефросклероз, фокальный и сегментарный гломерулосклероз, рак почек, уратный и оксалатный нефролитиаз - наиболее часто встречающиеся нефрологические и урологические заболевания в популяции людей с ожирением. Появились данные, указывающие на возможность обратного развития ассоциированных с ожирением патологических, в том числе почечных, изменений, что достигается в результате коррекции ожирения путем уменьшения калорийности питания, хирургических вмешательств, приема снижающих гастроинтестиналь-ную абсорбцию энергосодержащих веществ [Kopple JD, Feroze U, 2001].

Вероятность развития ХБП возрастает при сочетании нескольких факторов риска. Данное положение находит яркое подтверждение при метаболическом синдроме. Оказалось, что распространенность ХБП в общей популяции при наличии одного фактора риска (СКФ< 60 мл/мин) увеличивалась с 0,9 до 9,2%, если присутствовали все пять признаков метаболического синдрома. Соответственно этому распространенность микроальбуминурии возрастала с 4,9 до 20,1% [Chen J и соавт., 2004].

С другой стороны имеются данные, свидетельствующие о том, что значение метаболического синдрома, как одного из потенциальных условий появления ХБП - наиболее существенно у сравнительно молодых (моложе 60 лет) людей [Tanaka H и соавт., 2006].

Целесообразность применения гиполипидемических препаратов у больных с ХБП определяется необходимостью замедления атерогенеза и прогрессирования почечного фиброза. В этих случаях вопрос о назначении гиполипидемической терапии и, в частности, статинов, как наиболее эффективных и безопасных препаратов, должен решаться положительно [Смирнов АВ, 2002]. Как показали результаты одного из метаанализов, включившего 50 исследований (30 144 пациента с различными стадиями ХБП), статины по сравнению с плацебо достоверно уменьшают уровень общего холестерина в сыворотке крови, холестерина липопротеидов низкой плотности и величину суточной протеинурии. Однако существенного

влияния на СКФ зарегистрировано не было. Под воздействием статинов также отмечалось значимое уменьшение частоты фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений. Тем не менее, значимого эффекта в отношении общей смертности зарегистрировано не было. При этом позитивные последствия применения статинов существенно не зависели от стадии ХБП. Побочные эффекты препаратов отмечались редко, и их частота достоверно не отличалась от таковой в группах пациентов, получающих плацебо [Strippoli GF и соавт. 2008].

В любом случае дислипидемию у больных с ХБП С1-С3а стадий следует лечить в соответствии с текущими рекомендациями, разработанными для общей популяции [Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (IV пересмотр)].

Анемия. Анемия, как предиктор развития гипертрофии левого желудочка [Locatelli F. и соавт., 2003] и ИБС [Muntner P. и соавт., 2005], ассоциируется с ухудшением качества жизни, ростом кардиоваскулярных осложнений и увеличением частоты госпитализаций у пациентов с ХБП [Locatelli F. и соавт., 2003]. Развивающаяся вследствие недостаточной продукции эндогенного эритропоэтина и ухудшения снабжения костного мозга железом анемия способствует повышению нагрузки на сердце за счет тахикардии и увеличения ударного объема, что, в свою очередь, вызывает почечную вазоконстрикцию и задержку жидкости. В конечном итоге, формируется замкнутый порочный патогенетический круг, описанный как «кардиореналь-ный анемический синдром», в котором ЗСН, ХБП и анемия взаимно усугубляют друг друга [Silverberg DS и соавт., 2004].

Коррекция анемии при ХБП С5д стадии на основе применения эритропоэзстимулирующих агентов и препаратов же-деза в настоящее время является одним из основных принципов ведения таких больных. Более сложно оценить подходы к коррекции анемии на додиализных стадиях ХБП. Можно было ожидать, что раннее лечение анемии должно замедлять прогрессирование как почечных, так и кардиоваскулярных повреждений. При этом следует иметь в виду, что с учетом так называемых «плеотропных» эффектов эритропоэтина можно рассчитывать на его рено- и кардиопротекторные эффекты, независимо от влияния данного гормона на эритропоэз [Шутов АМ и соавт., 2006].

Однако результаты масштабных разработок (CHOIR, CREATE, TREAT и ряда других) привели к неоднозначным заключениям [Drueke TB и соавт., 2006; Singh AK и соавт., 2006; Macdougall IC и соавт., 2007; Locatelli F. и соавт., 2010]. В любом случае коррекция анемии требует осторожности, поскольку даже сравнительно невысокие уровни гемоглобина (более 120 г/л), которые могут быть достигнуты в процессе такого лечения, сопровождаются ухудшением почечного и кар-диоваскулярного прогноза. Основные положения ряда имеющихся рекомендаций по данному вопросу суммированы в работе F. Locatelli и соавт. (2009). В настоящее время идет доработка международных рекомендаций по лечению анемии у больных с ХБП.

Лечебное питание. Хорошо известно, что высокое потребление белка (в первую очередь животного) ассоциируется со своеобразными гемодинамическими сдвигами в почках, которые выражаются в снижении почечного сосудистого сопротивления, нарастании почечного кровотока и гломерулярной ультрафильтрации. На этом фоне уменьшается коэффициент гломерулярной ультрафильтрации (Kf). Снижение Kf в данных условиях рассматривается в качестве реакции, призванной ограничить неконтролируемый рост СКФ в отдельном нефроне. Понятно, что в такой ситуации уменьшение величины Kf должно приводить к усугублению интрагломерулярной гипертензии. Очевидно, такие изменения могут способствовать ак-целерации почечных повреждений по гемодинамическому механизму [Кучер АГ и соавт., 2004; Кучер АГ и соавт., 2007]

Однако влияние значительного количества протеинов в рационе на состояние почек не исчерпывается только гемоди-намическими эффектами. Например, на фоне повышенного потребления белка наблюдается нарастание конечных продуктов гликирования, которые запускают сложный каскад реакций, включающий генерацию активных форм кислорода. Последние, в свою очередь, активируют сигнальные пути митоген-активируемых протеинкиназ, протенкиназы С и активаторов транскрипции. Это сопровождается нарастанием экспрессии провоспалительных (NF-kB, моноцитарного хемоаттрак-тантного протеина-1, фактора некроза опухолей-а) и профибротических (трансформирующего фактора роста-Р, фактора роста соединительной ткани, фактора роста тромбоцитарного происхождения) субстанций. В такой ситуации происходит трансформация канальцевых клеток в миофибробласты, что, в конечном итоге, приводит к тубулярной атрофии и фиброзу интерстиция. Свой вклад в формирование почечных повреждений в условиях высокого потребления белка вносит усугубление ацидоза и активация эндотелина-1 [Uribarri J и соавт., 2006; Wesson DE и соавт., 2007].

Необходимо отметить, что вопрос о взаимоотношениях между потреблением белков и состоянием почек крайне сложен [Lentine K и соавт., 2004; Pecoits-Filho R, 2007].

По-видимому, такие взаимосвязи определяются не только количеством, но и качеством пищевого протеина. Есть основания считать, что растительные белки оказывают меньшую нагрузку на почки, чем животные. При этом, протеины сои (даже при высоком потреблении белка) оказывают, возможно, не только меньшее негативное влияние на почечную гемодинамику, но и обладают кардиопротективным, нефропротективным и антисклеротическим действием [Кучер АГ и соавт., 2007; Uribarri J и соавт., 2006; Sacks FM и соавт., 2006].

В практике лечения больных на додиализных стадиях ХБП используется довольно много вариантов диетических предписаний, связанных с ограничением поступления белка, хотя результаты применения малобелковых диет (0,6-0,8-1,0 г белка/кг массы тела/сут) в плане замедления прогрессирования ХБП оказались неоднозначными [Klahr S и соат., 1994; Hansen HP и соавт., 2002; Meloni C и соавт., 2002; Pijls LT и соавт., 2002; Meloni C и соавт., 2004]. Тем не менее, последние накопленные данные позволяют полагать, что ограничение белка в рационе действительно приводит к умеренному позитивному эффекту в плане почечного прогноза при ХБП [Fouque D, Laville M, 2009].

У детей с ХБП содержание белка в рационе должно соответствовать возрастной норме, поскольку его дефицит отрицательно сказывается на росте и развитии. Исключение могут составлять ситуации с крайней степенью выраженности ги-перфосфатемии и гиперпаратиреоидизма.

Включение в МБД смеси эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов приводит к замедлению прогрессирования ХБП [Teschan PE и соавт., 1998; Prakash S и соавт., 2004; Mitch WE, 2005]. При использовании препарата эссенциальных аминокис-

лот и их кетоаналогов длительное применение малобелковой диеты в додиализном периоде не вызывает нарушения белкового обмена, что благоприятно отражается на результатах последующей заместительной терапии [СЬаиуеаи Р и соавт., 2009].

Наконец, опыт многолетнего использования МБД с включением соевого изолята SUPRO 760 (0,3-0,4 г белка/ кг/ИМТ/ сут на основе обычных продуктов питания плюс соевый изолят из расчета 0,3-0,2 г белка/кг/ИМТ/сут) свидетельствует о том, что такие рационы, действительно, могут замедлить прогрессирование ХБП, по крайней мере, у части больных [Кучер АГ и соавт., 2007].

При формировании рационов у пациентов с ХБП можно руководствоваться рекомендациями ХЫС 7, модифицированных для ХБП (табл. 14) [Смирнов АВ и соавт., 2009].

Таблица 14

Содержание макронутриентов и минералов в диете для пациентов с гипертензией, согласно рекомендациям ШС 7 и

модифицированное для ХБП

Нутриент Стадия ХБП

Стадии С1-С4

Натрий, г/сут* <2,4

Общее количество жиров, % энергообеспечения <30%

Насыщенные жиры, % энергообеспечения <10%

Холестерин, мг/сут <200

Углеводы,% энергообеспечения** 50-60%

Стадии С1-С2 Стадии С3а-С4

Белок, г/кг/сут, % энергообеспечения*** 1,0 / 13% 0,6-0,8 / 10%

Фосфор, г/сут 1,7 0,8-1,0

Калий, г/сут >4 2-4

* Не рекомендовано при «солевом истощении».

** Исходя из того, что энергообеспеченность за счет белков, жиров и углеводов составляет 100%.

*** Потребление белка 1,3-1,4 г/кг/сут соответствует обычной западной диете [Fouque D и соавт., 2011]. Такой уровень потребления белка для пациентов с ХБП представляется завышенным. При ХБП 1-2 ставдий содержание протеина в рационе не должно превышать 1,0 г/кг/сут.

Нарушения минерального обмена. Нарушения гомеостаза кальция и фосфора и проявления вторичного гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ. При этом критическим значением рСКФ, при котором начинает наблюдаться подавление активности 1а-гидроксилазы в почках, повышение сывороточной концентрации неорганического фосфора, уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови и нарастание уровня ПТГ считается 60 мл/мин/1,73 м2. Эти изменения не только вызывают развитие остеодистрофии, но и способствуют кальцификации сосудов и мягких тканей и увеличивают уровень кардиоваскулярной заболеваемости и смертности на более поздних стадиях ХБП [Goodman WG и соавт., 2004].

За последние два десятилетия существенно расширены представления о кальций-фосфорном гомеостазе, его нарушениях при ХБП и подходах к коррекции этих расстройств [Добронравов ВА, 2011]. К наиболее крупным достижениям в физиологии и патофизиологии гомеостаза кальция и фосфора следует отнести открытие фосфатурических гормонов (прежде всего, фактора роста фибробластов 23) и расшифровку механизмов его действия на клеточно-молекулярном уровне с участием вспомогательного белка klotho. Пересмотрены представления о роли внепочечной экспрессии 1а-гидроксилазы и возможном участии этого фактора в развитии внекостной (в том числе, сосудистой) кальцификации. Наконец, появилась и начала внедряться целая серия принципиально новых классов фармакологических препаратов, воздействующих на разные стороны гомеостаза кальция и фосфора или минеральный обмен в костной ткани: бифосфонаты, кальцимиметики, активаторы рецепторов витамина D, севеламер, лантана карбонат и др. В нефрологии все это послужило причиной для создания новых концепций, например, «chronic kidney disease and mineral and bone disorders - CKD-MBD» (отечественный эквивалент: «минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек - МКН-ХБП») и существенному пересмотру действующих рекомендации по диагностике, профилактике, контролю и лечению таких расстройств [Практические рекомендации KDIGO..., 2011].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За 10 лет, прошедшие с момента создания концепции ХБП, во всем мире накоплен огромный объем данных, показывающих высокую распространенность заболеваний почек и большой социально-экономический ущерб, связанный с развитием терминальной почечной недостаточности. Не вызывает сомнения, что важная задача предупреждения дальнейшего прироста больных с почечной недостаточностью, снижения расходов на высокозатратную заместительную почечную терапию и уменьшения сердечно-сосудистого риска в популяции, обусловленного почечной дисфункцией, выходит за рамки одной медицинской специальности. Концепция ХБП создает универсальную платформу для широкого и эффективного взаимодействия всего медицинского сообщества с целью профилактики, раннего выявления и торможения прогрессиро-вания хронических заболеваний почек разной этиологии, без чего сегодня невозможна реализация масштабных задач отечественного здравоохранения по сбережению работоспособного населения и оздоровлению нации.

Представленные рекомендации не только обобщают принятые в мире подходы к решению данной проблемы, но и используют результаты отечественных исследований и накопленный на сегодняшний день опыт адаптации иностранных и международных рекомендаций по ХБП к российским условиям. Очевидно, что дальнейшие перспективы внедрения концепции ХБП в практику отечественного здравоохранение связаны не только с совершенствованием основных ее положений, но и с разработкой более детальных рекомендаций по отдельным направлениям ведения больных с дисфункцией почек.

Приложение

Номограмма для расчета скорости клубочковой фильтрации на основании уровня креатинина крови, с учетом пола,

возраста и расы

Женщины, европеоидная раса

Креатинин сыворотки, мкмоль/л Возраст, лет Стадия ХБП

20 30 40 50 60 70 80

40 144 135 125 117 109 102 95 1

50 134 125 117 109 101 94 88

60 126 118 110 102 95 89 83 2

70 108 100 94 87 81 76 71

80 92 85 80 74 69 65 60

90 80 74 69 64 60 56 52 3а

100 70 65 61 57 53 49 46

110 62 58 54 51 47 44 41

120 56 52 49 45 42 40 37 3б

130 51 48 44 41 38 36 33

140 47 43 40 38 35 33 31

150 43 40 37 35 32 30 28

160 40 37 34 32 30 28 26

170 37 34 32 30 28 26 24

180 34 32 30 28 26 24 23

190 32 30 28 26 24 23 21

200 30 28 26 25 23 21 20 4

210 29 27 25 23 22 20 19

220 27 25 23 22 20 19 18

230 26 24 22 21 19 18 17

240 24 23 21 20 18 17 16

250 23 22 20 19 17 16 15

260 22 21 19 18 17 16 14

270 21 20 18 17 16 15 14

280 20 19 18 16 15 14 13

290 19 18 17 16 15 14 13

300 19 17 16 15 14 13 12

310 18 17 15 14 13 13 12

320 17 16 15 14 13 12 11

330 17 15 14 13 12 12 11

340 16 15 14 13 12 11 10 5

350 15 14 13 12 12 11 10

360 15 14 13 12 11 10 10

370 14 13 12 12 11 10 9

380 14 13 12 11 11 10 9

390 13 13 12 11 10 9 9

400 13 12 11 11 10 9 9

410 13 12 11 10 10 9 8

420 12 11 11 10 9 9 8

430 12 11 10 10 9 8 8

Мужчины европеоидная раса

Креатинин сыворотки, мкмоль/л Возраст, лет Стадия ХБП

20 30 40 50 60 70 80

40 163 152 141 132 123 114 107

50 148 138 129 120 112 104 97 1

60 138 128 120 111 104 97 90

70 129 120 112 105 98 91 85

80 122 114 106 99 92 86 80 2

90 106 98 92 85 80 74 69

100 93 87 81 75 70 65 61

110 83 77 72 67 63 58 54 3а

120 75 69 65 60 56 52 49

130 68 63 59 55 51 48 44

140 62 58 54 50 47 44 41

150 57 53 49 46 43 40 37 3б

160 53 49 46 43 40 37 35

170 49 46 42 40 37 34 32

180 46 43 40 37 34 32 30

190 43 40 37 35 32 30 28

200 40 37 35 33 30 28 26

210 38 35 33 31 29 27 25

220 36 33 31 29 27 25 23

230 34 32 29 27 26 24 22

240 32 30 28 26 24 23 21

250 31 29 27 25 23 22 20 4

260 29 27 25 24 22 21 19

270 28 26 24 23 21 20 18

280 27 25 23 22 20 19 18

290 26 24 22 21 19 18 17

300 25 23 21 20 19 17 16

310 24 22 21 19 18 17 16

320 23 21 20 18 17 16 15

330 22 20 19 18 17 15 14

340 21 20 18 17 16 15 14

350 20 19 18 17 15 14 13

360 20 18 17 16 15 14 13

370 19 18 17 15 14 13 13

380 18 17 16 15 14 13 12

390 18 17 16 14 14 13 12

400 17 16 15 14 13 12 11

410 17 16 15 14 13 12 11

420 16 15 14 13 12 12 11 5

430 16 15 14 13 12 11 10

440 15 14 13 13 12 11 10

450 15 14 13 12 11 11 10

460 15 14 13 12 11 10 10

470 14 13 12 12 11 10 9

480 14 13 12 11 11 10 9

490 14 13 12 11 10 10 9

500 13 12 12 11 10 9 9

Женщины, монголоидная раса

Креатинин сыворотки, мкмоль/л Возраст, лет Стадия ХБП

20 30 40 50 60 70 80

40 151 141 132 123 114 107 99 1

50 141 131 122 114 106 99 92

60 133 124 115 107 100 93 87

70 113 105 98 92 85 80 74 2

80 96 90 84 78 73 68 63

90 83 78 72 68 63 59 55 3а

100 73 68 64 59 55 52 48

110 65 61 57 53 49 46 43

120 59 55 51 48 44 41 39 3б

130 53 50 46 43 40 38 35

140 49 46 42 40 37 34 32

150 45 42 39 36 34 32 29

160 42 39 36 34 31 29 27

170 39 36 34 31 29 27 25

180 36 34 31 29 27 25 24

190 34 31 29 27 25 24 22

200 32 30 28 26 24 22 21 4

210 30 28 26 24 23 21 20

220 28 26 25 23 21 20 19

230 27 25 23 22 20 19 18

240 25 24 22 21 19 18 17

250 24 23 21 20 18 17 16

260 23 22 20 19 17 16 15

270 22 21 19 18 17 16 14

280 21 20 18 17 16 15 14

290 20 19 18 16 15 14 13

300 19 18 17 16 15 14 13

310 19 17 16 15 14 13 12

320 18 17 16 15 14 13 12

330 17 16 15 14 13 12 11

340 17 16 15 14 13 12 11

350 16 15 14 13 12 11 11 5

360 16 15 14 13 12 11 10

370 15 14 13 12 11 11 10

380 15 14 13 12 11 10 10

390 14 13 12 11 11 10 9

400 14 13 12 11 10 10 9

410 13 12 12 11 10 9 9

420 13 12 11 10 10 9 8

430 13 12 11 10 9 9 8

Мужчины, монголоидная раса

Креатинин сыворотки, мкмоль/л Возраст, лет Стадия ХБП

20 30 40 50 60 70 80

40 172 160 149 139 130 121 113

50 157 146 136 127 118 110 103 1

60 145 136 126 118 110 102 95

70 136 127 119 111 103 96 90

80 129 120 112 105 98 91 85

90 112 104 97 90 84 78 73 2

100 98 92 85 80 74 69 64

110 87 82 76 71 66 62 57

120 79 73 68 64 59 55 52 3а

130 71 67 62 58 54 50 47

140 65 61 57 53 49 46 43

150 60 56 52 49 45 42 39

160 56 52 48 45 42 39 36 3б

170 52 48 45 42 39 36 34

180 48 45 42 39 36 34 32

190 45 42 39 37 34 32 30

200 42 40 37 34 32 30 28

210 40 37 35 32 30 28 26

220 38 35 33 31 29 27 25

230 36 33 31 29 27 25 24

240 34 32 30 28 26 24 22

250 32 30 28 26 24 23 21

260 31 29 27 25 23 22 20

270 30 28 26 24 22 21 19 4

280 28 26 25 23 21 20 19

290 27 25 24 22 20 19 18

300 26 24 23 21 20 18 17

310 25 23 22 20 19 18 16

320 24 22 21 19 18 17 16

330 23 22 20 19 17 16 15

340 22 21 19 18 17 16 15

350 22 20 19 17 16 15 14

360 21 19 18 17 16 15 14

370 20 19 18 16 15 14 13

380 20 18 17 16 15 14 13

390 19 18 16 15 14 13 12

400 18 17 16 15 14 13 12

410 18 17 15 14 13 13 12

420 17 16 15 14 13 12 11 5

430 17 16 15 14 13 12 11

440 16 15 14 13 12 12 11

450 16 15 14 13 12 11 10

460 15 14 13 13 12 11 10

470 15 14 13 12 11 11 10

480 15 14 13 12 11 10 10

490 14 13 12 12 11 10 9

500 14 13 12 11 11 10 9

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Бикбов БТ, Томилина НА. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2007 гг. (Аналитический отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии). Нефрология и диализ 2009; 11 (3): 144-233

2. Дедов ИИ, Шестакова МВ, ред. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом. Издание второе. М., 2006

3. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (IV пересмотр). Российские рекомендации. М., 2009

4. Добронравов ВА. Эпидемиология диабетической не-фропатии: общие и региональные проблемы. Нефрология 2002; 6(1):16-22

5. Добронравов ВА. Современный взгляд на патофизиологию вторичного гиперпаратиреоза. Роль фактора роста фи-бробластов 23 и к1оШо. Нефрология 2011; 15(4): 11-20

6. Добронравов ВА, Смирнов АВ, Драгунов СВ и др. Эпидемиология хронической болезни почек в Вологодской области. Нефрология 2004; 8(1): 36-41

7. Добронравов ВА, Смирнов АВ, Драгунов СВ и др. Эпидемиология хронической почечной недостаточности в СевероЗападном регионе России: на пути к созданию регистра хронической почечной болезни. Тер арх 2004; 76(9): 57-61

8. Есаян АМ. Тканевая ренин-ангиотензиновая система почки. Новая стратегия нефропротекции. Нефрология 2008; 6(3): 8-16

9. Каюков ИГ, Смирнов АВ, Добронравов ВА. Рентгено-контрастная нефропатия. Нефрология 2007; 11(3): 93-101

10. Кучер АГ, Каюков ИГ, Есаян АМ, Ермаков ЮА. Влияние количества и качества белка в рационе на деятельность почек. Нефрология 2004; 8(2): 14-34

11. Кучер АГ, Каюков ИГ, Григорьева НД, Васильев АН. Лечебное питание на различных стадиях хронической болезни почек. Нефрология и диализ 2007; 9(2):118-136

12. Мухин НА, Балкаров ИМ, Моисеев ВС и др. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека. Тер арх 2004; 76(9): 5-10

13. Мухин НА, Моисеев ВС, Кобалава ЖД и др. Кардио-ренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Тер арх 2004; (6):39-46

14. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. М., 2008

15. Нефрология. Национальное руководство. Под ред. НА Мухина. ГЭОТАР-Медиа, М., 2009, 720 с

16. Практические рекомендации КРЮО по диагностие, профилактике и лечению минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек (ХБП-МКН). Краткое изложение рекомендаций. Нефрология 2011; 15(1): 88-95

17. Смирнов АВ, Есаян АМ, Каюков ИГ. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений. Нефрология 2002; 6(4): 11-17

18. Смирнов АВ. Дислипопротеидемии и проблемы не-фропротекции. Нефрология 2002; 6(2): 8-14

19. Смирнов АВ, Каюков ИГ, Есаян АМ и др. Превентивный подход в современной нефрологии. Нефрология 2004;. 8(3): 7-14

20. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Бодур-Ооржак АШ и др. Эпидемиология и факторы риска хронических болезней почек: региональный уровень общей проблемы. Тер арх 2005; (6): 20-27

21. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Бодур-Ооржак АШ и др. Распространенность и заболеваемость поздними стадиями хронической болезни почек в Республике Тыва. Нефрология 2005; 9(4): 25-29

22. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Каюков ИГ. Кардио-ренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии. Нефрология 2005;9(3): 7-15

23. Смирнов АВ, Каюков ИГ, Есаян АМ и др. Проблема оценки скорости клубочковой фильтрации в современной нефрологии: новый индикатор - цистатин С. Нефрология 2005; 9(3): 16-27

24. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Каюков ИГ и др. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек. Нефрология 2006; 10(1): 7-13

25. Смирнов АВ, Седов ВМ, Лхаахуу Од-Эрдэнэ, Каюков ИГ и др. Снижение скорости клубочковой фильтрации как независимый фактор риска сердечно-сосудистой болезни. Нефрология 2006; 10(4): 7-17

26. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Каюков ИГ и др. Рекомендации Научно-исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова: определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хронической болезни почек у взрослых. Левша, СПб, 2008; 51

27. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Каюков ИГ. Проблема модификации классификации хронической болезни почек. Нефрология 2010; 15(2): 7-15

28. Смирнов АВ, Кучер АГ, Каюков ИГ, Есаян АМ. Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек. Триада, СПб.-Тверь, 2009; 240

29. Шилов Е.М. Хроническая болезнь почек и программа народосбережения России. Саратов, 2011

30. Швецов МЮ, Бобкова ИН, Колина ИБ, Камышова ЕС. Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек: методическое руководство для врачей. Шилов ЕМ, ред. Саратов, 2011

31. Шутов АМ, Саенко ЮВ. Плеотропные кардиопротектив-ные эффекты эритропоэтина. Нефрология 2006; 10(4): 18-22

32. Perthoux F, Jones E, Gellert R et al. Epidemiological data of treated end-stage renal failure in the European Union (EU) during the year 1995; Report of European Renal Association Registry and the National Registries. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2332-2342

33. Bommer J. Prevalence and socio-economic aspects of chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2002;. 17[Suppl]: 11; 8-12

34. Brantsma AH, Bakker SJ, Hillege HL et al. Urinary albumin excretion and its relation with C-reactive protein and the metabolic syndrome in the prediction of type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28(10): 2525-2530

35. Burnier M, Phan O, Wang Q. High salt intake: a cause of blood pressure-independent left ventricular hypertrophy? Nephrol Dial Transplant 2007;22(9):2426-2429

36. Casas JP, ChuaW, Loukogeorgakis S et al. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet 2005;366 (9502): 2026-2233

37. Chauveau P, Couzi L, Vendrely B et al. Long-term outcome on renal replacement therapy in patients who previously received a keto acid-supplemented very-low-protein diet. Am J Clin Nutr 2009;90(4):969-974

38. Chen J, Munter P, Hamm LZ et al. The metabolic syndrome and chronic kidney disease in US adults. Ann Intern Med 2004; 140: 167-174

39. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289(19):2560-2572

40. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine from serum creatinine. Nephron 1976;16(1): 31-41

41. Delanaye P, Cavalier E, Mariat C et al. MDRD or CKD-EPI study equations for estimating prevalence of stage 3 CKD in epidemiological studies: which difference? Is this difference relevant? BMC Nephrol 2010;11: 8. Published online 2010 June 1. doi: 10.1186/1471-2369-11-8]

42. de Portu S, Citarella A, Cammarota S, Menditto E, Mantovani LG. Pharmaco-Economic Consequences of Losartan Therapy in Patients Undergoing Diabetic End Stage Renal Disease in EU and USA. Clin Exp Hypertens 2011;33(3):174-178

43. Drueke TB, Locatelli F, Clyne N et al. CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006;355(20): 2071-2084

44. European Best Practice Guidelines, Expert Group

on Hemodialysis, European Renal Association. Section I. Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 [suppl 7]; 7-15

45. Foley RN, Wang C, Snyder JJ, Collins AJ. Cystatin C levels in U.S. adults, 1988-1994 versus 1999-2002: NHANES. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4(5):965-972

46. Forman JP, Brenner BM. «Hypertension» and «microalbuminuria»: The bell tolls for thee. Kidney Int 2006; 69: 22-28

47. Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev2009; 8;(3): CD001892

48. Fouque D, Pelletier S, Mafra D, Chauveau P. Nutrition and chronic kidney disease. Kidney Int 2011; 80(4):348-357

49. Fried ZF, Orchard TJ, Kasiske BZ. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: a meta-analysis. Kidney Int 2001; 59: 260- 269

50. roissart M, Rossert J, Jacquot C, Paillard M, Houillier P. Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005;16(3):763-773

51. Glynn LG, Reddan D, Newell J et al. Chronic kidney disease and mortality and morbidity among patients with established cardiovascular disease: a West of Ireland community-based cohort study. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(9):2586-2594

52. Go AS, Chertow GM, Fan D et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351(13):1296-305

53. Goodman WG, London G, Amann K et al. Vascular calcification in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004;43(3): 572-579

54. Hallan S, Asberg A, Lindberg M, Johnsen H. Validation of the Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am J Kidney Dis 2004; 44(1): 84-93

55. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 2002; 62(1): 220-228

56. Haroun NK, Jaar BG, Hoffman SC et al. Risk factors for chronic Kidney disease: a prospective study of 23.534 men and women in Washington Country, Maryland. J Am Soc Nephrol2003; 14: 2934-2941

57. He J, Whelton PK. Elevated systolic blood pressure and risk of cardiovascular and renal disease: overview of evidence from observational epidemiologic studies and randomized controlled trials. Am Heart J 1999; 138(3 Pt 2): 211-219

58. Henry RM, Kostense PJ, Bos G et al. Mild renal insufficiency is associated with increased cardiovascular mortality: the Hoorn Study. Kidney Int 2002; 62: 1402-1407

59. Hsu C-X Lin F, Vittinghoff E, Shlipac MG. Racial differences in the progression from chronic renal insufficiency to end-stage renal disease in the United State. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2902-2907

60. Hsu CX McCulloch CE, Iribarren C, Darbinian J, Go AS. Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann Intern Med 2006 3;144(1):21-28

61. Ibrahim S, Rashid L, Darai M. Modification of diet in renal disease equation underestimates glomerular filtration rate in egyptian kidney donors. Exp Clin Transplant 2008;6(2):144-148

62. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352(9131):837-853

63. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH et al. AIPRD Study Group. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Ann Intern Med2003; 139(4): 244-252

64. Joint Speciality Committee on Renal Medicine of the Royal College of Physicians and the Renal Association atRCoGP. Chronic Kidney Disease in adults: UK guidelines for management and referral. Royal College of Physicians, London: 2006

65. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1-S290

66. Klahr S, Levey AS, Beck GJ et al.The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression

of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994;330(13):877-884

67. Klausen KP Scharling H, Jensen G, Jensen JS. New definition of microalbuminuria in hypertensive subjects: association with incident coronary heart disease and death. Hypertension 2005; 46(1):33-37

68. Kopple JD, Feroze U. The effect of obesity on chronic kidney disease. J Ren Nutr 2011; 1(1):66-71

69. Krikken JA, Lely AT, Bakker SJ, Navis G. The effect of a shift in sodium intake on renal hemodynamics is determined by body mass index in healthy young men. Kidney Int 2007; 71(3):260-265

70. Lentine K, Wrone EM. New insights into protein intake and progression of renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004; 13(3):333-336

71. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine; a new prediction equation. Ann Intern Med 1999;130(8): 461-470

72. Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GJ. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol 2000; 11: A0828

73. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67(6): 2089-20100

74. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009;150: 604-612

75. Levey AS, de Jong PE, Coresh J et al. The definition, classification and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010; http:/www. kidney-international.org

76. Locatelli F, Aljama P, Canaud B et al. Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP). Target haemoglobin to aim for with erythropoiesis-stimulating agents: a position statement by ERBP following publication of the Trial to reduce cardiovascular events with Aranesp therapy (TREAT) study. Nephrol Dial Transplant 2010; 25(9): 2846-2850

77. Locatelli F, Covic A, Eckardt KU et al. ERA-EDTA ERBP Advisory Board. Anaemia management in patients with chronic kidney disease: a position statement by the Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2009; 24:348-354

78. Locatelli F, Pozzoni P, Del Vecchio L. Epidemiology of chronic kidney disease in Italy: Possible therapeutical approaches. J Nephrol 2003; 16: 1-10

79. López-Novoa JM, Rodríguez-Peña AB, Ortiz A et al. Etiopathology of chronic tubular, glomerular and renovascular nephropathies: clinical implications. J Transl Med 2011; 9:13. Published online 2011 Jan 20. doi: 10.1186/1479-5876-9-13

80. Ma YC, Zuo L, Chen JH et al. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2006;17(10): 2937-2944

81. Maki DD, Ma JZ, Louis TA, Kasiske BL.Long-term effects of antihypertensive agents on proteinuria and renal function. Arch Intern Med 1995;155(10):1073-1080

82. MacKinnon M, Shurraw S, Akbari A et al. Combination therapy with an angiotensin receptor blocker and an ACE inhibitor in proteinuric renal disease: a systematic review of the efficacy and safety data. Am J Kidney Dis 2006; 48(1): 8-12

83. Mann JFE. Cardiovascular risk in patients with mild renal insufficiency: implication for the use of ACE inhibitors. La Presse Medicale 2005; 34(18): 1303-1308

84. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M et al. The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) Investigators. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008;372:547-553

85. Matsuo S, Imai E, Horio M et al. Revised equations for estimated GFR from serum creatinine in Japan. Am J Kidney Dis 2009;53(6):982-992

86. McClellan WM, Flanders WD. Risk factors for progressive chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2003; 14: S65-S70

87. Meloni C, Morosetti M, Suraci C et al. Severe dietary protein restriction in overt diabetic nephropathy: benefits or risks? J Ren Nutr 2002;12(2): 96-101

88. Meloni C, Tatangelo P, Cipriani S, Rossi V, Suraci C, Tozzo C, Rossini B, Cecilia A, Di Franco D, Straccialano E, Casciani CU. Adequate protein dietary restriction in diabetic and nondiabetic patients with chronic renal failure. J Ren Nutr 2004; 14(4):208-213

89. Mitch WE. Dietary therapy in CKD patients - the current status. Am J Nephrol 2005; 25[suppl.1]: 7-8

90. Muntner P, He J, Astor BC et al. Traditional and nontraditional risk factors predict coronary heart disease in chronic kidney disease: results from the Atherosclerosis Risk in Communities Study. J Am Soc Nephrol 2005; 16:529-538

91. Majunath G, Tighionart H, Ibrahim H et al. Level of kidney function as a risk factors for atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 47-55

92. Macdougall IC, Temple RM, Kwan JT. Is early treatment of anaemia with epoetin-alpha beneficial to pre-dialysis chronic kidney disease patients? Results of a multicentre, open-label, prospective, randomized, comparative group trial. Nephrol Dial Transplant 2007 22(3):784-793

93. Muntner P, Coresh J, Smith JC et al. Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction: the atherosclerosis risk in communities study. Kidney Int 2000; 58: 293-301

94. National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic Kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39 [Suppl 1]: S1-S266

95. Nitsch D, Dietrich DF, von Eckardstein A et al. Prevalence of renal impairment and its association with cardiovascular risk factors in a general population: results of the Swiss SAPALDIA study. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(4): 935-944

96. Ohkubo X Kishikawa H, Araki E et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28(2): 103-117

97. Pecoits-Filho R. Dietary protein intake and kidney disease in Western diet. Contrib Nephrol 2007;155:102-112

98. Peterson JC, Adler S, Burkart JM et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study. Ann Intern Med 1995 15; 123(10):754-762

99. Pijls LT, de Vries H, van Eijk JT, Donker AJ. Protein restriction, glomerular filtration rate and albuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized trial. Eur J Clin Nutr 2002; 56(12):1200-1207

100. Pinto-Siersma SJ, Mulder J, Janssen WM et al. Smoking is related to albuminuria and abnormal renal function in nondiabetic persons. Ann Intern Med 2000; 133:585- 591

101. Prakash S, Pande DP, Sharma S et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy of keto-diet in predialytic chronic renal failure. Ren Nut 2004; 14(2):89-96

102. Remuzzi G, Ruggenenti P, Perna A et al. RENAAL Study Group Continuum of renoprotection with losartan at all stages of type 2 diabetic nephropathy: a post hoc analysis of the RENAAL trial results. J Am Soc Nephrol 2004; 15(12): 3117-3125

103. Riccioni G. Aliskiren in the treatment of hypertension and organ damage. Cardiovasc Ther 2011; 29(1):77-87

104. Ritz E. Hypertension and kidney disease. Clin Nephrol 2010;74 [Suppl 1]: S39-43

105. Ritz E. Salt-friend or foe? Nephrol Dial Transplant 2006 21(8):2052-2056

106. Ritz E, Dikow R, Morath C, Schwenger V. Salt-a potential, uremic toxin'? Blood Purif 2006;24(1):63-66

107. Rodger RSC, Williams B. Consensus conference on early chronic kidney disease. Foreword. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 [suppl 9]: ix:1

108. Rodrigo E u coaBT. Measurement of renal function in pre-ESRD patients. Kidney Int 2002; 61[Suppl 80]: S11-S17]

109. Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004;141: 929-937

110. Rutkowski B. Changing pattern of end-stage renal failure in Central and Eastern Europe. Nephrol Dial Transplant 2002; 15: 156-160

111. Sacks FM, Lichtenstein A, Van Horn L, Harris W, Kris-Etherton P, Winston M. Soy protein, isoflavones, and cardiovascular health: a summary of a statement for professionals from the american heart association nutrition committee. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26(8):1689-1692

112. Saito A, Kaseda R, Hosojima M, Sato H. Proximal tubule cell hypothesis for cardiorenal syndrome in diabetes. Int J Nephrol 2010 Dec 9;2011:957164

113. Schaeffner ES, Kurth T, Curhan GC et al. Cholesterol and the risk of renal dysfunction in apparently healthy men. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2084- 2091

114. Schmieder RE Schrader J, Zidek W et al. Low-grade albuminuria and cardiovascular risk: what is the evidence? Clin Res Cardiol 2007; 96(5):247-257

115. Schiepati A, Remuzzi G. Chronic renal disease as a public health problem: Epidemiology, social and economic implications. Kidney Int 2005; 68[Suppl 98]: S7-S10

116. Segura J, Campo C, Ruilope LM. Effect of proteinuria and glomerular filtration rate on cardiovascular risk in essential hypertension. Kidney Int 2004; [Suppl 92]:S45-S49

117. Silverberg DS, Wexler D, laina A.The role of anemia in the progression of congestive heart failure. Is there a place for erythropoietin and intravenous iron? J Nephrol2004;17(6):749-761

118. Singh AK, Szczech L, Tang KL et al. CHOIR Investigators. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006;355(20):2085-2098

119. Strippoli GF, Navaneethan SD, Johnson DW et al. Effects of statins in patients with chronic kidney disease: meta-analysis and meta-regression of randomised controlled trials. BMJ 2008; 336(7645):645-651

120. Teschan PE, Beck GJ, Dwyer JT et al. Effect of a ketoacid-aminoacid-supplemented very low protein diet on the progression of advanced renal disease: a reanalysis of the MDRD feasibility study. Clin Nephrol 1998 50(5):273-283

121. Tanaka H, Shiohira X Uezu Y et al. Metabolic syndrome and chronic kidney disease in Okinawa, Japan. Kidney Int 2006; 69(2):369-374

122. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329(14):977-986

123. U.S. Renal Data System. USRDR 2004 Annual Data Report, Bethesda, MD, National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 2004

124. Uribarri J, Tuttle KR. Advanced glycation end products and nephrotoxicity of high-protein diets. Clin J Am Soc Nephrol 2006 1(6):1293-1299

125. Vanholder R и соавт. Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant 2005;20(6):1048-1056

126. Warmoth L, Regalado MM, Simoni J et al. Cigarette smoking enhances increased urine albumin excretion as a risk factor for glomerular filtration rate decline in primary hypertension. Am J Med Sci 2005; 330(3): 111-119

127. Weiner DE, Tighiouart H, Levey AS et al. Lowest systolic blood pressure is associated with stroke in stages 3 to 4 chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007;18 (3):960-966

128. Wesson DE, Nathan T, Rose T, Simoni J, Tran RM. Dietary protein induces endothelin-mediated kidney injury through enhanced intrinsic acid production. Kidney Int 2007 71(3):210-221

129. Williams B, Poulter NR, Brown MJ et al. British Hypertension Society. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J Hum Hypertens 2004;18(3): 139-185

130. Xue JL, Ma JZ, Louis TA, Collins AJ. Forecast of the number of patients with end-stage renal disease in the United States to the year 2010. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 2753-2758

Поступила в редакцию 20.02.2012 г.

Принята в печать 24.02.2012 г.