«Клинические маски» у впервые выявленных ВИЧ-инфицированных пациентов при направлении на госпитализацию в инфекционный стационар

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

«Клинические маски» у впервые выявленных ВИЧ-инфицированных пациентов при направлении на госпитализацию в инфекционный стационар

Миронов И.Л., Ратникова Л.И.

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск

Проведен клинико-эпидемиологический анализ манифестации ВИЧ-инфекции у пациентов с впервые установленным диагнозом по результатам ретроспективного изучения медицинских карт пациентов, поступивших в инфекционный стационар. ВИЧ-инфекция на II-III стадиях выявлена у 86,7% пациентов, а у 13,3% лиц регистрировались поздние стадии заболевания. Обращается внимание на необходимость более широкого тестирования на ВИЧ с целью раннего выявления инфицирования.

Ключевые слова:

ВИЧ-инфекция, клиника, ранняя диагностика

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 72-75.

Статья поступила в редакцию: 26.02.2017. Принята в печать: 05.06.2017.

Clinical masks in newly diagnosed HIV patients in a referral for hospitalization in an infectious diseases hospital

Mironov I.L., Ratnikova L.I. South Ural State Medical University, Chelyabinsk

Clinical and epidemiological analysis in those manifestations of HIV infection newly diagnosed according to the results of a retrospective study of patient records, admitted to hospital infection. HIV infection at stage II-III was detected in 86.7% of patients and 13.3% of those registered later stages of the disease. Attention is drawn to the need for broader HIV testing for early detection of infection.

Keywords:

HIV, clinic, early diagnosis

Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (4): 72-5.

Received: 26.02.2017. Accepted: 05.06.2017.

В настоящее время около 40% людей в мире, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), не знают о своем статусе. Многие из них входят в число людей, подвергающихся повышенному риску инфициро-

вания ВИЧ, но зачастую находят для себя затруднительным обращаться для тестирования в существующие службы [1].

Проблема, связанная с темпами распространения ВИЧ-инфекции, является актуальной для всех регионов мира,

Миронов И.Л., Ратникова Л.И.

КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ. У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В ИНФЕКЦИОННЫЙ СТАЦИОНАР

в том числе и для Российской Федерации. Здесь количество людей, живущих с ВИЧ, превысило 1 млн человек [2]. Более 103 тыс. новых случаев заражения ВИЧ зафиксировано в России в 2016 г. В число неблагополучных по ВИЧ-инфекции территорий нашей страны входит и Уральский федеральный округ, где по числу инфицированных ВИЧ лидируют Свердловская и Челябинская области (рис. 1). По данным ГБУЗ «Челябинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями», в области инфицировано ВИЧ более 1% населения [3]. В 2016 г. заболеваемость ВИЧ-инфекцией в области выросла на 7% (рис. 2). Зарегистрировано 4432 новых случаев заболевания (показатель заболеваемости составил 126,7 на 100 тыс. населения) [4]. Большое значение для снижения темпов распространения ВИЧ-инфекции имеет ранняя диагностика: с одной стороны, она делает возможным своевременное назначение пациенту антиретровирусной терапии (АРВТ), что позволяет увеличить продолжительность жизни пациента, с другой стороны - минимизирует дальнейшую передачу вируса. Имеются данные о том, что в случае соблюдения ВИЧ-позитивным человеком приема эффективной схемы АРВТ риск передачи вируса его неинфицированному сексуальному партнеру может быть снижен на 96% [5]. Также в литературе представлены данные о том, что, вероятно, около 50% всех случаев заражения ВИЧ обусловлены контактом с недавно инфицированным человеком. Таким образом, стадия первичных проявлений и латентная стадия ВИЧ-инфекции представляют собой основной катализатор пандемии.

Цели данного исследования - клинико-эпидемиологи-ческий анализ манифестации ВИЧ-инфекции у лиц с впервые установленным диагнозом, детализация стадии болезни, описание клинических характеристик различных стадий заболевания.

Материал и методы

В провизорном отделении инфекционного стационара МБУЗ «Городская клиническая больница № 8» г. Челябинска был проведен ретроспективный анализ 150 медицинских карт стационарных больных за 2014-2016 гг. с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией. Анализировались данные анамнеза настоящего заболевания, анамнеза жизни, а также клинико-ла-бораторные синдромы у поступивших на лечение лиц. Среди наблюдавшихся пациентов было 35 (23%) женщин и 115 (77%) мужчин. Средний возраст больных составил 33±1,75 года. Окончательная верификация диагноза проводилась методом иммунного блоттинга. Из исследования были исключены медицинские карты людей, позитивный ВИЧ-статус которых был установлен до анализируемой госпитализации.

Результаты и обсуждение

По результатам анализа медицинской документации установлено, что рассматриваемая группа больных направлялась в инфекционный стационар с различными диагнозами. Чаще всего поводом для госпитализации служили диагнозы «Грипп. Острая респираторная вирусная инфекция

(ОРВИ)», «Лихорадка неясной этиологии», «Ангина», «Менингит», «Острая кишечная инфекция», «Вирусный гепатит». Ретроспективный анализ историй болезни выявил, что впервые установленный ВИЧ-положительный статус у пациентов соответствовал как ранним, так и поздним стадиям ВИЧ-инфекции. На стадии первичных проявлений (11Б стадия) ВИЧ-инфекция диагностирована у 32 (23%) больных: 16 из них - потребители инъекционных наркотиков (ПИН), 10 отмечали случайные половые связи в течение последних 6 мес. В остальных случаях при сборе эпидемиологического анамнеза пути инфицирования ВИЧ не были установлены (по данным послетестового консультирования). Результаты до тестового консультирования выявили риски заражения только у 10 ПИН и 5 пациентов, имеющих несколько половых партнеров. Клиническая картина острой ВИЧ-инфекции (11Б стадия) у 10 больных была представлена гриппоподоб-ным синдромом, у 20 больных - мононуклеозоподобными

„О

А

Ямало-Ненецкий автономный округ 402,9

Свердловская обл. 958,3 666,1 Курганская обл.

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра , 1048,0

Тюмен обл.

958,3

Рис. 1. Показатель пораженности населения ВИЧ-инфекцией в Уральском федеральном округе в 2015 г.

5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

2006

2008

2010

2012

2014

2016 Годы

Рис. 2. Впервые выявленные случаи ВИЧ-инфекции в Челябинской области

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

II стадия

III стадия

IV—V стадия

66%

Рис. 3. Распределение впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди госпитализированных пациентов по стадиям заболевания

краснухоподобным синдромами. Мононуклеозоподобный синдром характеризовался следующими клиническими проявлениями: фебрильная лихорадка продолжительностью от 8 до 15 дней; экзантема, сроки появления которой варьировали от 2-го до 5-го дня болезни и продолжались от 5 до 10 дней. В большинстве случаев сыпь была представлена пятнами до 10 мм с локализацией на коже лица, шеи и туловища; на коже конечностей отмечалось меньшее количество элементов сыпи; реже сыпь была пятнисто-папулезной; в 2 случаях она напоминала начальные проявления ветряной оспы, однако эволюции ее до везикул не наблюдалось. У 90% пациентов с мононуклеозоподобным синдромом выявлен синдром генерализованной лимфаде-нопатии. Реже выявлялись другие клинические проявления: острый тонзиллит (8 случаев из 32 наблюдений), афтозный стоматит (5 случаев из 32 наблюдений), орофарингеальный псевдомембранозный кандидоз (3 случая из 32 наблюдений), не требующий системного приема антимикотических препаратов.

У 98 больных ВИЧ-инфекция выявлена в латентной (субклинической) стадии (III стадия). ВИЧ-инфекция в этой ситуации была сопутствующей патологией. При дотесто-вом консультировании риски заражения ВИЧ-инфекцией установлены у 47 из 98 пациентов: 45 были ПИН и еще 2 пациентов имели беспорядочные половые связи. Основными заболеваниями у пациентов этой группы чаще всего были инфекционный эндокардит и вирусные гепатиты, на долю которых пришлось 45,9% и 20,4% наблюдений соответственно. Реже в качестве основного заболевания были зарегистрированы ОРВИ и грипп (13,3%), кишечная инфекция (10,2%), пневмония (5,1%) и рожа (5,1%). Возбудителем инфекционного эндокардита во всех наблюдаемых случаях был S. aureus. В 20 случаях из 45 наблюдений воспалительно-деструктивный процесс затрагивал трикуспидальный клапан, изолированное поражение митрального клапана отмечено у 10 пациентов, формирование комбинированных пороков клапанного аппарата сердца наблюдалось у 15 пациентов. Вирусные поражения печени в качестве основного заболевания наблюдались у 20 пациентов, у которых имел место хронический гепатит С (ХГС) умеренной степени активности. Доминирование указанных заболеваний среди рассматриваемой группы пациентов в качестве основной

патологии становилось понятным и очевидным после детализации эпидемиологического анамнеза заболевших в ходе послетестового консультирования.

Так, при выяснении эпидемиологического анамнеза установлено, что более половины больных (51%) с данной стадией ВИЧ-инфекции являлись системными ПИН, 18 (18,4%) пациентов отмечали беспорядочные половые связи, а у 30 (30,6%) больных факторы рискованного поведения не были установлены.

Поздние стадии ВИЧ-инфекции (IV-V стадии) были выявлены у 20 пациентов, что составило 13,3% среди всех впервые выявленных случаев заболевания. Поводом для госпитализации в инфекционный стационар у этой группы пациентов чаще всего являлась «лихорадка неясной этиологии». Длительность догоспитального этапа болезни была различной и колебалась от 5 до 18 дней. У 10 пациентов рассматриваемой группы отмечалась значительная потеря массы тела; кроме того, у 6 из указанного числа больных имел место орофарингеальный кандидоз, что уже при поступлении в стационар давало повод заподозрить наличие иммунодефицита. В ходе дотестового консультирования факты рискованного поведения выявлены у 3 пациентов, имевших беспорядочные половые контакты. Вторичные заболевания на данных стадиях были представлены чаще всего туберкулезом (6 случаев легочного туберкулеза, 4 случая туберкулеза с поражением лимфатических узлов и 2 случая туберкулеза центральной нервной системы), реже встречались пневмоцистная пневмония (4 случая), токсоплазмоз головного мозга (2 случая), криптококковый менингит (2 случая). Среди больных рассматриваемой группы 3 нуждались в неотложной диагностике вторичных заболеваний в связи с тяжестью состояния (дыхательная недостаточность и отек-набухание головного мозга) и необходимостью раннего назначения этиотропной терапии. Указанное выше требовало быстрого уточнения ВИЧ-статуса пациента, в связи с чем был проведен экспресс-тест. При сборе эпидемиологического анамнеза в рамках послетестового консультирования установлено, что большинство (12 пациентов) выявленных ВИЧ-инфицированных, находящихся на IV или V стадии заболевания, не указывают на риски заражения, 5 больных имели многочисленные половые контакты, а 3 пациента отмечали эпизодическое употребление инъекционных наркотических веществ. Распределение впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди госпитализированных пациентов по стадиям заболевания представлено на рис. 3.

Таким образом, в настоящее время отмечается неуклонный рост числа пациентов с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией на разных стадиях заболевания, поступающих с различными направительными диагнозами в стационары. В приведенном ретроспективном анализе медицинских карт пациентов, поступивших в инфекционный стационар, показано, что ВИЧ-инфекция на ранних стадиях болезни (II-III) установлена у 86,7% пациентов, поздние стадии ВИЧ-инфекции - соответственно у 13,3%, что делает необходимым широкое внедрение тестирования пациентов на ВИЧ-инфекцию, в том числе с использованием экспресс-тестов. В связи с тем, что ряд пациентов с не установленной ранее ВИЧ-инфекцией могут находиться в критическом состоянии

Миронов И.Л., Ратникова Л.И.

КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ. У ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В ИНФЕКЦИОННЫЙ СТАЦИОНАР

(дыхательная недостаточность, отек-набухание головного мозга и др.), обусловленном вторичными заболеваниями, для принятия адекватных терапевтических решений в отделениях реанимации и интенсивной терапии следует шире использовать и руководствоваться результатами экспресс-тестирования. Тщательное выяснение эпидемиологического

анамнеза, безусловно, имеет значение в постановке диагноза, однако нередко пациенты, даже при установленном диагнозе ВИЧ-инфекции, скрывают факты своего рискованного поведения. В связи с этим требуется хорошая психологическая подготовка медицинского персонала при до- и по-слетестовом консультировании таких пациентов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Миронов Игорь Львович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск Е-таН: inf23@yandex.ru

Ратникова Людмила Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск Е-таН: inf23@yandex.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень ВОЗ (ноябрь 2016 г.): [Электронный ресурс]. URL: www.who.int/entity/mediacentre/ factsheets/fs360/ru/ (дата обращения: 26.02.2017).

2. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс]. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ (дата обращения: 26.02.2017).

3. Информационный бюллетень о состоянии заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории Челябинской области. Челябинск : ГБУЗ

«Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями», 2016. 29 с.

4. Об инфекционной и паразитарной заболеваемости в Челябинской области за 2016 г. [Электронный ресурс]. URL: http://74.ros-potrebnadzor.ru (дата обращения: 26.02.2017).

5. Вирус иммунодефицита человека - медицина : руководство для врачей / под ред. Н.А. Белякова, А.Г. Рахмановой. СПб. : Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. С. 583-587.

REFERENCES

1. HIV infection. WHO Newsletter

2. Official website of the Ministry of Health of the Russian Federation. URL: https://www.rosminzdrav.ru/

3. Information bulletin on the state of HIV infection incidence in the territory of Chelyabinsk region. Chelyabinsk: Budgetary Public Health

Facility «Regional Center for AIDS and Infectious Diseases Prevention and Control», 2016: 29 p.

4. On infectious and parasitic morbidity in the Chelyabinsk region for 2016. URL: http://74.rospotrebnadzor.ru

5. Human immunodeficiency virus - medicine: guideline for doctors. Edited by N.A. Belyakov, A.G. Rakhmanova. St. Petersburg: Baltic Medical Education Center; 2010: 583-7.