Способ формирования тонкокишечного анастомоза в условиях перитонита
METHOD FOR ENTEROENTEROSTOMY FORMATION UNDER PERITONITIS CONDITIONS

Изобретение относится к области медицины, в частности к экспериментальной хирургии, и может быть использовано для профилактики осложнений после операций на кишечнике: несостоятельности тонкокишечных анастомозов, ишемических нарушений в межкишечных анастомозах при перитоните, острой кишечной непроходимости.
В условиях перитонита возникает нарушение микроциркуляции кишечной стенки, что сопровождается недостаточным питанием области кишечного анастомоза. Наиболее частой причиной несостоятельности кишечных швов является плохое кровоснабжение зоны анастомоза и нарушение репарации, вызванное воспалением слоев кишечной стенки.
Известен способ формирования однорядного узлового кишечного шва Пирогова Н.И., включающий краевое прошивание серозного, мышечного и подслизистого слоев обеих стенок кишечной раны с формированием узла на серозной оболочке (Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. – СПб.: Питер, 2002. - С. 160-162).
Недостатком способа является формирование швов без учета архитектоники интрамуральных кишечных сосудов, что способствует нарушению кровоснабжения тканей кишки по линии наложения швов и является причиной недостаточной биологической герметичности шва. Указанный недостаток провоцируют развитие несостоятельности швов и, как следствие, различных форм перитонита.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ однорядного узлового кишечного шва с учетом сосудистой архитектоники боковых ветвей интрамуральных артерий кишечной стенки согласно патенту РФ №2254822 (МПК А61В 17/04, опубл. 27.05.2005).
Способ заключается в том, что каждую из стенок кишечной раны прошивают в косом по отношению к поперечной оси кишки направлении параллельно боковым ветвям внутристеночных кровеносных сосудов под углом, открытым в сторону брыжеечного края кишки; вкол и выкол стежков на серозной оболочке каждого последующего шва производят на одной линии с выколом и вколом стежков на границе подслизистого и слизистого слоев предыдущего шва.
Данный способ учитывает архитектонику интрамуральных артерий. Он предусматривает прошивание серозного, мышечного и подслизистого слоев кишечной стенки.
Недостатком способа является учет архитектоники только боковых ветвей интрамуральных артерий и отсутствие учета архитектоники основных стволов интрамуральных артерий, являющихся продолжением прямой артерии, отходящей от дистального ряда артериальных аркад брыжеечных артерий. Питание большей части линии анастомоза с каждой стороны осуществляется боковыми ветвями, отходящими только от крайних стволов интрамуральных артерий, что может привести к ишемии линии кишечного шва и оказаться фатальным для репарации тканей в зоне анастомоза. Указанный недостаток служит основой для развития несостоятельности кишечных швов, образования несформированных кишечных свищей и развития перитонита.
Раскрытие изобретения
Сущность заявляемого способа формирования тонкокишечного анастомоза в условиях перитонита состоит в том, что приводящий и отводящий сегменты тонкой кишки пересекают в поперечном направлении под углом 60°±5° к продольной оси кишки таким образом, чтобы линия анастомоза получала кровоснабжение от наибольшего количества артерий, как показано на фигуре 3, и формируют анастомоз по типу «конец в конец» с углом 120°±10° между продольными осями сшиваемых сегментов кишки.
В случае проведения среза кишки под меньшим углом в последующем возникнет значительная деформация анастомоза; в случае выполнения среза под углом, приближающимся к 90° по отношению к продольной оси кишки, линия анастомоза получает кровоснабжение от меньшего количества основных ветвей интрамуральных сосудов.
Формирование анастомоза по предлагаемому способу не создает деформации, влияющей на проходимость анастомоза, и обеспечивает более эффективное кровоснабжение анастомозируемых участков. Зона анастомоза со стороны обоих сегментов кишки получает питание от нескольких основных стволов интрамуральных артерий, а не только от боковых ветвей крайних интрамуральных сосудов.
Для уменьшения воспалительных явлений после наложения анастомоза выполняется фотодинамическая терапия (ФДТ) линии анастомоза.
Применение данного способа актуально в условиях перитонита, когда высок риск плохого заживления тканей на фоне редукции кровотока. Улучшение кровоснабжения анастомоза улучшает его заживление.
Техническими результатами заявляемого способа являются:
- обеспечение кровоснабжения анастомоза от большего количества основных ветвей интрамуральных сосудов,
- улучшение условий протекания репаративных процессов, снижение воспалительных изменений в тканях,
- повышение вероятности состоятельности швов кишечного анастомоза и выживания.
Предлагаемый способ был применен в эксперименте с созданием модели распространенного гнойного перитонита 24-часовой давности у 50 крыс линии «Вистар». Животные были разделены на 2 группы - опытную (с наложением анастомоза по предлагаемому способу и применением фотодинамической терапии линии анастомоза) и контрольную (анастомоз накладывался по типу «конец в конец» со срезом под углом 90° к продольной оси кишки, фотодинамическая терапия линии анастомоза не применялась).
У всех животных опытной группы швы кишечного анастомоза оказались состоятельны, животные выжили. В контрольной группе несостоятельность кишечных швов с летальным исходом от продолжающегося перитонита возникла у 6 животных (р=0,03 по точному критерию Фишера).
При морфологическом исследовании изучали численную плотность клеточных элементов соединительной ткани (фибробластов и фиброцитов) в мышечном слое кишечной стенки в области анастомоза. Количество фибробластов и фиброцитов в указанной области на 6-е сутки после операции у животных опытной группы было на 18% больше, чем у животных контрольной группы (р<0,02), что свидетельствует о формировании более полноценного рубца у животных опытной группы.
Улучшение кровоснабжения при формировании анастомоза по предлагаемому способу было подтверждено результатами микроскопического исследования площади питающих артерий на срезе стенки кишки - при формировании срезов кишки по предлагаемому способу суммарная площадь артерий на единицу площади среза стенки кишки была на 32% больше, чем при поперечном (под углом 90°) пересечении кишки.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет снизить риск развития несостоятельности кишечных швов в условиях перитонита и острой кишечной непроходимости.
На фигурах 1-3 представлена общая схема формирования анастомоза.
Фиг. 1. Линия пересечения сегмента кишки. 1 - боковая ветвь интрамуральной артерии, 2 - основной ствол интрамуральной артерии, 3 - линия пересечения сегмента кишки под углом 60° к ее продольной оси.
Фиг. 2. Сегмент кишки, пересеченный под углом 60° к продольной оси. 1 - боковая ветвь интрамуральной артерии, 2 - основной ствол интрамуральной артерии, 3 - пересеченная под углом 60° кишка.
Фиг. 3. Формирование анастомоза «конец в конец» между двумя сегментами кишки, пересеченными под углом 60° к продольной оси. 1 - боковая ветвь интрамуральной артерии, 2 - основной ствол интрамуральной артерии, 3 - пересеченная под углом 60° кишка. 4 - нить.
Способ осуществляют следующим образом.
Приводящий и отводящий сегменты кишки в области анастомоза пересекают в поперечном направлении под углом 60° к продольной оси кишки (фиг. 1, поз. 3), при этом линия анастомоза кишечной стенки получает питание не только от боковых ветвей (фиг. 1, поз. 1) интрамуральных артерий, но и от основных стволов интрамуральных артерий (фиг. 1, поз. 2), что обеспечивает лучшее питание анастомоза. В результате каждая сторона линии анастомоза получает питание от нескольких основных стволов интрамуральных артерий (фиг. 1, фиг. 2).
Анастомоз по типу «конец в конец» накладывают серозно-мышечно-подслизистым прошиванием каждой из стенок кишечной раны однорядным непрерывным швом полипропиленовой мононитью на атравматичной игле (фиг. 3, поз. 4). Первый вкол иглы осуществляют со стороны серозной оболочки, отступя от края кишки 0,3 см по середине брыжеечного края анастомоза, прокалывают серозный, мышечный, подслизистый слой. Выкол осуществляют в подслизистом слое. На этом же уровне (напротив предыдущего выкола) в подслизистом слое второго сегмента кишки осуществляют вкол иглы с прошиванием подслизистого, мышечного и серозного слоев с выколом в серозном слое на расстоянии 0,3 см от края. Нить завязывают с расположением узла на серозном слое кишки. Далее этой же нитью непрерывным швом аналогичным образом последовательно прошивают оба края анастомоза. Нить связывают с нитью первого шва на середине брыжеечного края анастомоза со стороны серозного слоя. Подобная последовательность формирования шва анастомоза не требует наложения дополнительных фиксирующих швов-держалок и сокращает время наложения анастомоза.
Для уменьшения воспалительных явлений и стимуляции репарации после наложения выполняется ФДТ линии анастомоза. Проводят обработку линии анастомоза фотосенсибилизатором - метиленовой синью 0,3%, экспозиция 10 минут, затем - обработку линии анастомоза низкоинтенсивным лазерным излучением длиной волны 662 нм в течение 2 минут.