СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОТДЕЛОВ ГЛАЗНОГО ДНА ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ИЛИ ЛАЗЕРНОЙ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ
METHOD FOR INTRAOPERATIVE EXAMINATION OF CENTRAL AND PERIPHERAL EYE GROUND FOLLOWING PHACOEMULSIFICATION OR LASER EXTRACTION OF CATARACT

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для интраоперационного исследования центральных и периферических отделов глазного дна после факоэмульсификации (ФЭ) или лазерной экстракции (ЛЭ) катаракты.
Исследование глазного дна - один из важнейших элементов обследования пациентов. Оно необходимо для диагностики заболеваний, приводящих к снижению остроты зрения, центральных и периферических витреохориоретинальных дистрофий, разрывов, отслоек сетчатки и др. Изменения глазного дна также возникают при общих заболеваниях организма, например гипертонической болезни, сахарном диабете, болезнях крови, поражениях головного мозга.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа исследования является способ того же назначения с применением трехзеркальной линзы Гольдмана (Дж. Кански, С.А. Милевски, Б.Э. Дамато, В. Тэннер. Заболевания глазного дна. 2009. М.: МЕДпресс-информ, стр.9-12). Исследование проводят под местной анестезией. На вогнутую центральную часть линзы наносят слой иммерсионной жидкости (геля). Края линзы заводят за веки пациента. Центральная часть линзы дает прямое изображение заднего полюса с углом обзора около 30°. «Экваториальное» зеркало (самое большое, имеющее трапециевидную форму) предназначено для осмотра средней периферии (от 30° до экватора). Периферия (от экватора до зубчатой линии) осматривается с помощью среднего по размеру прямоугольного зеркала.
Недостатками данного способа исследования является следующее.
Проведение исследования возможно только после закапывания местного анестетика и нанесения слоя иммерсионной жидкости (геля) на центральную вогнутую поверхность линзы. При контакте линзы с глазом возможно попадание пузырьков воздуха под линзу, для удаления которых требуется компрессия глазного яблока. При работе инструмента (ирригационная канюля, витреотом) в стандартных роговичных доступах для энергетической хирургии катаракты установка контактной линзы невозможна. Многократные стерилизации линзы снижают ее оптические свойства. Невозможность использования данного способа исследования при гипотонии.
Техническим результатом является прогнозирование зрительных функций, повышение качества диагностики, что позволит выбрать тип интраокулярной линзы (ИОЛ), интраоперационно выявить различную патологию на глазном дне, невидимую до операции вследствие мутного хрусталика, и своевременно определить дальнейшую тактику ведения пациента, снизить травматичность исследования глазного дна.
Технический результат достигается тем, что в способе интраоперационного исследования центральных и периферических отделов глазного дна после факоэмульсификации или лазерной экстракции катаракты, согласно изобретению перед имплантацией интраокулярной линзы после удаления мутного хрусталика и кортикальных масс с помощью ирригационной канюли на поверхности глаза создают водяную линзу за счет препятствия оттока пальцем или пальцами у наружного края орбиты, после этого коаксиальный микроскоп (КМ) наклоняют для осмотра центральных отделов глазного дна на 5-7 градусов относительно вертикальной оси, затем под контролем хирурга при отведении глаза на 4 мм вправо при осмотре левого глаза и влево при осмотре правого глаза визуализируют диск зрительного нерва, физиологическую экскавацию и выход центральных сосудов сетчатки, а для осмотра периферических отделов глазного дна от экватора до зубчатой линии КМ наклоняют на 8-12 градусов с максимальным отведением глаза в сторону.
Способ осуществляется следующим образом. Перед имплантацией ИОЛ после удаления мутного хрусталика и кортикальных масс с помощью ирригационной канюли на поверхности глаза создают водяную линзу сбалансированным солевым раствором. Водяная линза образуется за счет препятствия оттока жидкости средним и указательным пальцем у наружного края орбиты. Коаксиальный микроскоп (КМ) наклоняют на 5-12 градусов относительно вертикальной оси, проходящей через центр глаза и расположенной перпендикулярно горизонтальной поверхности жидкости при положении пациента лежа. Для осмотра центральных отделов глазного дна КМ наклоняют на 5-7 градусов. При этом доступна осмотру макулярная область, а если попросить пациента под контролем хирурга взглянуть вправо на 4 мм при осмотре левого глаза и влево под контролем хирурга на 4 мм при осмотре правого глаза, визуализируются диск зрительного нерва (ДЗН), физиологическая экскавация и выход центральных сосудов сетчатки. Для визуализации периферических отделов глазного дна от экватора до зубчатой линии КМ наклоняют на 8-12 градусов и просят пациента максимально отводить глаз в сторону. Смещение КМ осуществляется не менее чем на 8 и не более чем на 12 градусов в связи с появлением бликов в окулярах от горизонтальной поверхности воды.
Пример 1.
Пациент К., 60 лет, обратился в клинику с жалобами на ухудшение зрения левого глаза (OS). Из анамнеза известно, что 1 год назад по месту жительства диагностирована возрастная катаракта.
При обследовании visus OS: 0,1 sph -5,0=0,2.
При ультразвуковой биометрии OS: Глубина передней камеры 3,0. Толщина хрусталика 5,0. Длина переднезадней оси глаза 23,00 мм.
Кератометрия (KR) OS: 42,50-100, 43,00-1000.
Объективно: OS: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок округлый, 3 мм, хрусталик мутный во всех слоях. Рефлекс с глазного дна розовый, внутриглазное давление (ВГД) пальпаторно в норме. Глублежащие среды не офтальмоскопируются.
Перед имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) после удаления мутного хрусталика и кортикальных масс OS методом ФЭ с помощью ирригационной канюли на поверхности глаза создают водяную линзу.
Согласно изобретению проведено исследование центральных и периферических отделов глазного дна по вышеописанной методике. При наклоне КМ на 6 градусов макулярная область в норме, а при отведении левого глаза вправо на 4 мм под контролем хирурга визуализируется у ДЗН слегка проминирующий одиночный узел черного цвета с четкими границами, ход сосудов правильный. При смещении КМ на 8 градусов периферия сетчатки без изменений.
Учитывая данные осмотра глазного дна, предполагаем невысокие послеоперационные зрительные функции. Рекомендована консультация в отделе офтальмоонкологии. Через неделю пациент был проконсультирован, поставлен диагноз: Меланоцитома. Лечение не требуется, но пациент должен находиться под систематическим наблюдением офтальмолога.
При выписке visus OS: 0,6. ВГД OS = пальпаторно норма.
Пациент 2.
Пациент В., 65 лет, обратился к окулисту с жалобами на пелену перед правым глазом (OD). Из анамнеза известно, что жалобы появились год назад. С детства миопия -9.0 Дптр.
При обследовании visus OD: 0,05 sph -10,0=0,1.
При ультразвуковой биометрии OD: глубина передней камеры 3,5. Толщина хрусталика 4,5. Длина переднезадней оси глаза 28,80 мм.
KR OD: 43,50-50.00, 42,00-95.00.
Объективно: OD: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок округлый, 3 мм, хрусталик мутный во всех слоях. Рефлекс с глазного дна розовый. ВГД пальпаторно в норме. Глублежащие среды не офтальмоскопируются.
Перед имплантацией ИОЛ после удаления мутного хрусталика и кортикальных масс OS методом ФЭ с помощью ирригационной канюли на поверхности глаза создают водяную линзу.
Согласно изобретению проведено исследование центральных и периферических отделов глазного дна по вышеописанной методике. При наклоне КМ на 5 градусов в макулярной области перераспределение пигмента, а при отведении правого глаза влево на 4 мм под контролем хирурга визуализируется ДЗН бледно-розового цвета, с четкими границами, миопическая стафилома, физиологическая экскавация 0,4, ход сосудов правильный. При наклоне КМ на 9 градусов периферия глазного дна без изменений.
Учитывая данные интраоперационного осмотра глазного дна предполагаем невысокие послеоперационные зрительные функции.
При выписке visus OD: 0,2 sph - 2,0=0.6. ВГД OD = пальпаторно норма
Пример 3.
Пациент М., 59 лет, обратился в клинику с жалобами на постепенное снижение зрения OS. Из анамнеза известно, что 2 года назад по месту жительства диагностирована возрастная катаракта. Месяц назад пациент перенес контузию левого глаза (удар кулаком).
При обследовании visus OS: 0,1 не коррегируется. При ультразвуковой биометрии OS: Глубина передней камеры 3,0. Толщина хрусталика 4,5. Длина переднезадней оси глаза 23,50 мм.
KR OS: 42,50-13.00, 42,00-103.00.
Объективно: OS: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера неравномерная, влага чистая, зрачок округлый, 3 мм, хрусталик мутный во всех слоях. Факодонез. Иридодонез. Рефлекс с глазного дна розовый. ВГД пальпаторно в норме. Глублежащие среды не офтальмоскопируются.
Перед имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) после удаления мутного хрусталика и кортикальных масс OS методом ФЭ с помощью ирригационной канюли на поверхности глаза создают водяную линзу.
Согласно изобретению проведено исследование центральных и периферических отделов глазного дна по вышеописанной методике. При наклоне КМ на 6 градусов в макулярной области глыбки пигмента, а при отведении левого глаза вправо на 4 мм под контролем хирурга визуализируется ДЗН бледно-розового цвета, с четкими границами, физиологическая экскавация 0,3, ход сосудов правильный. При смещении КМ на 10 градусов в нижненаружных отделах глазного дна сетчатка имела серовато-белый цвет. Предположительно поставлен диагноз: Ретиношизис.
Учитывая данные осмотра глазного дна, предполагаем высокие послеоперационные зрительные функции. Рекомендованы консультация в лазерном отделе для возможности проведения ограничительной лазерной коагуляции зоны ретиношизиса. Через неделю пациент консультирован в лазерном отделе и в плановом порядке проведена ограничительная лазерная коагуляция зоны ретиношизиса. При выписке visus OS: 0,6. ВГД OS = пальпаторно норма.
Пример 4.
Пациент Н., 55 лет, обратился в клинику с жалобами на ухудшение зрения OS. Из анамнеза известно, что 3 года назад по месту жительства диагностирована осложненная (бурая) катаракта. Глаукома 5 лет, находится на гипотензивном лечение: косопт по 1 капле 2 раза в день
При обследовании visus OS: proectia certa
При ультразвуковой биометрии OS: Глубина передней камеры 2,30. Толщина хрусталика 5,50. Длина переднезадней оси глаза 23,00 мм.
KR OS: 42,50-100, 43,00-1000.
Объективно: OS: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера мелкая, влага чистая, зрачок округлый, 3 мм, хрусталик мутный во всех слоях. Рефлекс с глазного дна розовый. ВГД пальпаторно в норме. Глублежащие среды не офтальмоскопируются.
Перед имплантацией ИОЛ после удаления мутного хрусталика и кортикальных масс OS методом ФЭ с помощью ирригационной канюли на поверхности глаза создают водяную линзу.
Согласно изобретению проведено исследование центральных и периферических отделов глазного дна по вышеописанной методике. При наклоне КМ на 6 градусов макулярная область в норме, а при отведении левого глаза вправо под контролем хирурга на 4 мм визуализируется ДЗН бледного цвета, с четкими границами, физиологическая экскавация 0,8, ход сосудов правильный. При смещении КМ на 8 градусов периферия сетчатки без изменений.
Учитывая данные осмотра глазного дна, предполагаем невысокие послеоперационные зрительные функции.
При выписке visus OS: 0,4. ВГД OS = пальпаторно норма.
Пример 5.
Пациент К., 56 лет, обратился к окулисту с жалобами на пелену перед правым глазом (OD). Из анамнеза известно, что жалобы появились год назад. С детства миопия -7.0 Дптр.
При обследовании visus OD: 0,05 sph - 6,0=0,1.
При ультразвуковой биометрии OD: глубина передней камеры 3,5. Толщина хрусталика 4,5. Длина переднезадней оси глаза 26,80 мм.
KR OD: 43,50-50.00, 42,00-95.00.
Объективно: OD: спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок округлый, 3 мм, хрусталик мутный во всех слоях. Рефлекс с глазного дна розовый. ВГД пальпаторно в норме. Глублежащие среды не офтальмоскопируются.
Перед имплантацией ИОЛ после удаление мутного хрусталика и кортикальных масс OS методом ФЭ с помощью ирригационной канюли на поверхности глаза создают водяную линзу.
Согласно изобретению проведено исследование центральных и периферических отделов глазного дна по вышеописанной методике. При наклоне КМ на 5 градусов в макулярной области перераспределение пигмента, а при отведении правого глаза влево на 4 мм под контролем хирурга визуализируется ДЗН бледно-розового цвета, с четкими границами, миопическая стафилома, физиологическая экскавация 0,4, ход сосудов правильный. При наклоне КМ на 9 градусов на периферии в верхненаружном сегменте отслоенная сетчатка.
Учитывая данные интраоперационного осмотра глазного дна предполагаем невысокие послеоперационные зрительные функции. Рекомендована консультация в витреоретинальном отделении для решения вопроса хирургического лечения. Предполагая в будущем хирургическое лечение с введением силикона, имплантирована гидрофильная ИОЛ. Через 2 дня пациент был проконсультирован в витреоретинальном отделении, рекомендована микроинвазивная субтотальная витрэктомия с введением перфторорганического соединения и силикона.
При выписке visus OD: 0,2 sph - 2,0=0.5. ВГД OD = пальпаторно норма.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет интраоперационно определить прогноз зрительных функций, повысить качество диагностики, что позволит интраоперационно выбрать тип ИОЛ, выявить различную патологию на глазном дне (новообразования, нарушение кровообращения, патологию зрительного нерва и другие заболевания), невидимую до операции вследствие мутного хрусталика, и своевременно определить дальнейшую тактику ведения пациента, снизить травматичность исследования глазного дна.