СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КОРДАРОН-ИНДУЦИРОВАННОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА 1 И 2 ТИПА
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR TYPE 1 AND 2 CORDARON-INDUCED THYROTOXICOSIS

Предлагаемые для рассмотрения материалы заявки относятся к эндокринологии, в частности к способам дифференциальной диагностики кордарон-индуцированного тиреотоксикоза.
До настоящего времени кордарон широко используется в кардиологической практике для лечения различных видов аритмий. Частота его применения среди всех антиаритмических препаратов достигает 24,1% (Connoly S.J. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety // Circulation. - 1999. - Vol.100. - P.2025-2034).
На фоне приема кордарона, возможно развитие кордарон-индуцированных осложнений, в виде кордарон-индуцированного тиреотоксикоза (КИТ) и гипотиреоза (КИГ) (Newman C.M., Price A., Davies D.W. et al. Amiodarone and the thyroid: a practical guide to the manadgement of thyroid dysfunction induced by amiodarone therapy // Heart. - 1998. - Vol.79. - P.121-127). Наиболее грозным осложнением является развитие КИТ (Cardenas GA, Cabral JM, Leslie CA. Amiodarone induced thyrotoxicosis: diagnostic and therapeutic strategies // Cleve Clin J Med. 2003 Jul; 70(7): 624-6, 628-31).
Выделяют 2 варианта тиреотоксикоза: тиреотоксикоз 1 и 2 типа.
КИТ 1 типа связан с чрезмерным синтезом и секрецией тиреоидных гормонов в исходно существующих зонах автономии. Этот вариант тиреотоксикоза, как правило, развивается на фоне предшествующих заболеваний щитовидной железы и может быть связан с манифестацией болезни Грейвса или формированием автономных узлов.
КИТ 2 типа связан с чрезмерным высвобождением тиреоидных гормонов на фоне деструктивного процесса в железе. Этот вариант тиреотоксикоза встречается реже и, как правило, развивается на фоне интактной щитовидной железы (Daniels G.H. Amiodarone-Induced thyrotoxicosis // The clinical endocr. and Metab. - 2001. - Vol.86. - №1. - P.3-8; Newman C.M., Price A., Davies D.W. et al. Amiodarone and the thyroid: a practical guide to the manadgement of thyroid dysfunction induced by amiodarone therapy // Heart. - 1998. - Vol.79. - P.121-127; Wiersinga W. Towards an animal model of amiodarone-induced thyroid dysfunction // European journal of ehdocrinolgy. - 1997. - Vol.137. - P.15-17).
Для выбора оптимальной тактики лечения очень важно правильно диагностировать тип КИТ (Bartalena L, Bogazzi F, Martino E. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: a difficult diagnostic and therapeutic challenge // Clin Endocrinol. - 2002. - Vol.56. - №1. - P.23-24; Bartalena L, Wiersinga WM, Tanda ML, Bogazzi F, Piantanida E, Lai A, Martino E. Diagnosis and management of amiodarone-induced thyrotoxicosis in Europe: results of an international survey among members of the European Thyroid Association // Clin Endocrinol (Oxf). - 2004. - Vol.61. - №4. - P.494-502).
В литературе много внимания уделяется дифференциальной диагностике этих 2 типов тиреотоксикозов. Так, в качестве возможных дифференциальных критериев обсуждается повышение концентрации ИЛ-6 при тиреотоксикозе 2 типа, захват I123 щитовидной железой, допплерография щитовидной железы.
ИЛ-6 - провоспалительный цитокин, служащий для межклеточной сигнализации при развитии воспалительного процесса. ИЛ-6 в основном вырабатывается В-клетками и служит для активации Т-клеток (Ройт А., Бростофф Д., Мейл Д. Иммунология. Изд. «Мир». - Москва. - 2000. - стр.592). Известно, что ИЛ-6 также может синтезироваться и в тиреоцитах. В связи с этим в 1994 году Bartalena E. И соавторами была проведена работа по изучению уровня ИЛ-6 при различных вариантах кордарон-индуцированного тиреотоксикоза (Bartalena L. Grasso E., Brogioni S et al. Serum interleukin-6 in amiodarone-induced thyrotoxicosis // Clin Endocrinol Metab. - 1994. - Vol.78. - №2. - P.423-427).
Было показано, что при развитии КИТ 2 типа, который ставился на основании низкого захвата I-131 щитовидной железой и отсутствия изменений в ней, концентрация интерлейкина-6 была резко повышена. При КИТ 1 типа, который ставился на основании повышенного или нормального захвата I131 и измененной щитовидной железы в виде диффузного или диффузно-узлового зоба, концентрация ИЛ-6 была не изменена.
Авторы предлагают использование этого показателя для решения вопроса о типе тиреотоксикоза.
Хорошо известен способ для дифференциальной диагностики КИТ - допплеровское картирование щитовидной железы (Bogazzi F, Martino E, Dell'Unto E, Brogioni S, Cosci C, Aghini-Lombardi F, Ceccarelli C, Pinchera A, Bartalena L, Braverman LE. Thyroid color flow doppler sonography and radioiodine uptake in 55 consecutive patients with amiodarone-induced thyrotoxicosis // J Endocrinol Invest. - 2003. - Vol.26. - №7. - P.635-640; Bogazzi F., Bartalena L., Brogioni S., Mazzeo S., Vitti P., Burelli A., Bartolozzi C., Martino E. Color flow Doppler sonography rapidly differentiates type I and type II amiodarone-induced thyrotoxicosis // Thyroid. - 1997. - Vol.7. - №4. - P.541-545; Boi F., Loy M., Piga M., Atzeni F., Mariotti S. The usefulness of conventional and echo colour Doppler sonography in the differential diagnosis of toxic muitinodular goiters // European J. of endocrinology. - 2000. - Vol.143. - P.339-346), выбранный нами в качестве прототипа.
Известен способ, в котором изучалась допплерография щитовидной железы при различных вариантах КИТ (Eaton SE, Euinton НА, Newman CM, Weetman AP, Bennet WM. Clinical experience of amiodarone-induced thyrotoxicosis over a 3-year period: role of colour-flow Doppler sonography // Clin Endocrinol (Oxf). - Vol.56. - №1. - P.33-38). В данное исследование было включено 37 больных, у которых тиреотоксикоз развился на фоне длительного приема кордарона.
Тип КИТ ставили на основании уровня ИЛ-6 (при 1 типа КИТ уровень ИЛ-6 был снижен, при 2 типе - высокий). Всем больным при постановке диагноза и в динамике на фоне лечения выполнялось допплеровское картирование щитовидной железы. Было показано, что КИТ 2 типа ассоциирован с отсутствием или резко сниженным кровотоком в щитовидной железе. При КИТ 1 типа васкуляризация была нормальной или повышенной. Однако данный метод является субъективным, так как не существует возможности количественной оценки интенсивности кровотока в щитовидной железе, что снижает его диагностическую ценность. По данным литературы чувствительность и специфичность данного метода составляет 89% и 92% соответственно (Bartalena L, Bogazzi F, Martino E._Amiodarone-induced thyrotoxicosis: a difficult diagnostic and therapeutic challenge // Clin Endocrinol. - 2002. - Vol.56. - №1. - P.23-24; Bartalena L, Wiersinga WM, Tanda ML, Bogazzi F, Piantanida E, Lai A, Martino E. Diagnosis and management of amiodarone-induced thyrotoxicosis in Europe: results of an international survey among members of the European Thyroid Association // Clin Endocrinol (Oxf). - 2004. - Vol.61. - №4. - Р.494-502).
Таким образом, дифференциальная диагностика этих двух типов тиреотоксикоза остается затруднительной и не один из предложенных методов исследования не имеет достаточной предсказательной ценности. В связи с этим остается актуальным дальнейшее изучение дифференциальных подходов КИТ.
Задачей рассматриваемой в материалах заявки является повышение точности диагностики типа кордарон-индуцированного тиреотоксикоза.
Это достигается тем, что при установке диагноза кордарон-индуцированного тиреотоксикоза дополнительно определяется титр антител к рецептору тиреотропного гормона и в случае выявления высокого титра антител (>1,5 МЕ/л) диагностируют 1 тип кордарон-индуцированного тиреотоксикоза, а при низком титре антител (<1,0 МЕ/л) диагностируют 2 тип кордарон-индуцированного тиреотоксикоза.
Предлагаемый для рассмотрения способ осуществляется следующим образом.
Больным с 1 типом КИТ производится назначение тиреостатической терапии, а при 2 типе КИТ - преднизолона. Точная диагностика типа КИТ позволяет существенно повысить эффективность терапии и снизить затраты на лечение.
Способ осуществляется следующим образом: проводится забор крови натощак, образец крови отстаивается в течение 30 минут, затем центрифугируетсяся при 1,5 тыс. оборотов 15 минут и в полученной сыворотке выполняется определение титра антител к ТТГ.
Для определения титров антител использовался конкурентный иммуноферментный анализ с последовательными стадиями инкубации (Orgiazzi J. Anti-TSH receptor antibodies in clinical practice. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000 Jun; 29(2): 339-55; Rees Smith В., McLachlan S.M., Furmaniak J. Antibodies to the thyrotropin receptor. // Endocrine Rev. - 1988 - Vol.9. - P.106-121).
Во время первой инкубации специфические антитела к рецептору ТТГ из образцов сыворотки и стандартов будут связываться с иммобилизованным в ячейках планшета рецептором. После 120-минутной инкубации несвязавшиеся антитела удаляются промывкой. Во второй инкубации длительностью 20 минут ТТГ-комплекс связывается со свободными эпитопами рецептора. Отсутствие антител против ТТГ-рецептора приводит к полному насыщению рецептора комплексом ТТГ-конъюгат. Следовательно, чем больше антител присутствует в образце, тем в меньшей степени конъюгат связывается с иммобилизованным ТТГ-рецептором. Образовавшийся комплекс рецептор-ТТГ специфически взаимодействует с пероксидазным конъюгатом. После 20-минутной инкубации излишки конъюгата удаляются от связанных с твердой фазой иммунных комплексов промывкой. Пероксидаза хрена при добавлении к бесцветному субстрату 3,3',5,5'-тетраметилбензидина превращает его в продукт синего цвета. Ферментная реакция после 20-минутной инкубации останавливается кислым стоп-раствором (серная кислота), при этом цвет раствора меняется на желтый. Оптическая плотность раствора при 450 нм обратно пропорциональна количеству связавшихся специфических антител.
Результат расценивался как отрицательный, если ответ был ниже 1 МЕ/л (4 Ед/л), положительный при ответе выше 1,5 МЕ/л (9 Ед/л).
Для проведения исследований по предлагаемому способу используются следующие материалы:
кордарон - ГОСТ Р 52249-2004
Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппарате SONOLINE G 60 S датчиком 6,5-10 мГц.
Цветное доплеровское картирование проводилось на аппарате SONOLINE G 60 S Ultrasound Imaging System.
Гормональное обследование проводилось в лаборатории НИИК ФГУ «ФЦСКЭ им.В.А.Алмазова» на аппарате AxSYM.
Для дифференциальной диагностики варианта КИТ у 24 больных были определены антитела к рецептору ТТГ.
Дизайн исследования: всем больным ставился диагноз кордарон-индуцированного тиреотоксикоза общепринятыми методами (определение уровня свободного трийодтиронина (св.Т3) и тироксина (св.Т4), тиреотропина и анамнестические указания на прием кордарона). Дизайн исследования: До начала лечения всем больным выполнялось УЗИ щитовидной железы с доплеровским кардированием, захват йода 123 щитовидной железой и бралась кровь для определения титра антител к рецептору ТТГ. Затем назначалось лечение (тиреостатики или преднизолон): 1-й тип КИТ - тиреостатики (мерказолил 30 мг/сут), 2-й тип КИТ - преднизолон 30 мг/сут. Эффективность лечения оценивалась по нормализации уровня св.Т3 и св.Т4 через 3-4 недели.
У 13 больных результат теста был положительный, то есть концентрация антител была более 1,5 Ед/л. У 11 больных результат антител к рецептору ТТГ был отрицательный и составил менее 1,0 Ед/л. Соответственно уровню антител к рецептору ТТГ больные были разделены на 2 группы: группа А - больные с положительным значением антител к рецептору ТТГ (это больные с доказанной болезнью Грейвса, то есть кордарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа); группа В - больные с отрицательным значением антител к рецептору ТТГ (у этих больных диагноз болезни Грейвса маловероятен и тиреотоксикоз, вероятно, связан с деструкцией ткани щитовидной железы - кордарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа).
Больные этих 2 групп сравнения достоверно отличались между собой только по объему щитовидной железы. По остальным показателям (возрасту, ИМТ, длительности приема препарата, исходному уровню ТТГ, антител к тироидной пероксидазе (ТПО)) достоверной разницы не было.
Всем больным с КИТ был выполнен захват йода 123 щитовидной железой. Это исследование обычно рекомендуют в качестве дифференциально-диагностического критерия для уточнения варианта КИТ. Считают, что для кордарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 типа (болезнь Грейвса) характерен высокий процент поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, а для тиреотоксикоза утечки низкий.
У исследованных больных процент поглощения радиоактивного йода 123 щитовидной железой был низкий в обеих группах и составил 2-4-1% в группе А и 1-3-2% в группе В (измерение поглощения производилось через 2-4-24 часа соответственно). Достоверной разницы этих показателей не было (р=0,4).
Кроме того, больным выполнялась допплерография щитовидной железы. У 13 больных (из группы А) был нормальный или повышенный кровоток щитовидной железы при доплеровском картировании.
У 10 больных (из группы В) кровоток при выполнении допплерографии был резко снижен.
Вывод: таким образом, чувствительность и специфичность данного метода - определение титра антител к рецептору ТТГ (для 1 типа КИТ 99% и 99% соответственно, для 2 типа 97% и 94%) существенно превышает таковую у прототипа (89% и 92% соответственно для обоих типов КИТ).
Пример 1.
3
3
Больной М., 46 лет обратился к врачу с жалобами на сердцебиение, тремор рук, которые появились около 1 месяца назад. Из анамнеза известно, что в течение 1 года принимает кордарон по поводу желудочковых нарушений ритма. До назначения кордарона: ТТГ крови 1,2 мМЕ/л, по данным УЗИ щитовидной железы объем составил 17,3 см, узловых образований нет. В течение года функция щитовидной железы не проверялась. Пациент был направлен к эндокринологу. По результатам обследования: ТТГ - 0,001 мМЕ/л, свободный Т4 - 43,1 пмоль/л, свободный Т3 - 7,3 пмоль/л. Результаты свидетельствовали о наличии у больного кордарон-индуцированного тиреотоксикоза. Пациент был дополнительно обследован. По данным УЗИ щитовидной железы - объем 13,2 см, узлов не выявлено; по данным допплеровского картирования щитовидной железы - кровотока выявлено не было, радиометрия щитовидной железы - 1%-3%-4% (соответственно через 2-4-24 часа); титр антител к рецептору ТТГ - 0,7 МЕ/л. Таким образом, у больного кордарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа.
Основываясь на низком титре антител к рецептору ТТГ, также был поставлен диагноз КИТ 2 типа (деструктивный вариант) и был назначен преднизолон 30 мг/день. Через 3 недели был повторно выполнен анализ крови на свободный Т4 и свободный Т3. Свободный Т4 составил - 25,5 пмоль/л, свободный Т3 - 4,7 пмоль/л, что соответствовало нормальным значениям. Таким образом, назначенная терапия была эффективна, что подтверждает правильность поставленного диагноза.
Пример 2.
3
Больная 50 лет обратилась к врачу с жалобами на нарастание приступов фибрилляции предсердий за последние 3 месяца. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет принимает кордарон. До назначения кордарона: ТТГ 1,9 мМЕ/л, по данным УЗИ щитовидной железы объем составил 14,1 см, узловых образований не было.
3
По результатам проведенного обследования: ТТГ - 0,001 мМЕ/л, свободный Т4 (св.Т4) - 43,2 пмоль/л, свободный Т3 (св.Т3) - 9,5 пмоль/л; по данным УЗИ щитовидной железы - объем 17,1 см, допплерографии щитовидной железы - кровоток визуализируется; радиометрия щитовидной железы - 4-7-6%. Постановка диагноза была весьма затруднительна в связи с малой информативностью показателей. Однако, основываясь на данных дополнительного обследования (наличие кровотока в щитовидной железе по данным допплерографии), был поставлен диагноз - кордарон-индуцированный тиреотоксикоз тип 1 и назначен мерказолил в дозе 30 мг/день. Через 4 недели по результатам обследования у пациентки сохранялся тиреотоксикоз: ТТГ - 0,001 мМЕ/л, свободный Т4 - 41,2 пмоль/л, свободный Т3 - 6,9 пмоль/л. Были получены результаты анализа на титр антител к рецептору ТТГ - 0,5 МЕ/л. Основываясь на этих данных (титр антител к рецептору ТТГ ниже 1,0 МЕ/л) был поставлен диагноз - кордарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа и назначен преднизолон в дозе 30 мг/сутки. Через 3 недели были повторно выполнен анализ крови на св.Т4 и св.Т3. Св.Т4 составил - 24,9 пмоль/л, св. Т3-5,7 пмоль/л, что соответствовало нормальным значениям. Т.о. назначенная терапия была эффективна, что подтверждает более высокую диагностическую ценность предложенного метода по сравнению с прототипом.
Пример 3.
3
Больной 59 лет обратился к врачу с жалобами на сердцебиение, тремор рук, потливость, слабость, которые наросли за последние 2 месяца. Из анамнеза известно, что в течение 1,5 лет принимает кордарон по поводу желудочковых нарушений ритма. До назначения кордарона: ТТГ 2,4 мМЕ/л, Т4 - 17,9 по данным УЗИ щитовидной железы объем составил 19,9 см, узловых образований не было.
3
По результатам проведенного обследования: ТТГ - 0,001 мМЕ/л, свободный Т4 (св.Т4) - 34,2 пмоль/л, свободный Т3 (св.Т3) - 7,8 пмоль/л; по данным УЗИ щитовидной железы - объем 23,8 см, допплерография щитовидной железы - кровоток резко снижен; радиометрия щитовидной железы - 2-4-3%. Однако, основываясь на прототипе (резкое снижение кровотока в щитовидной железе по данным допплерографии), был поставлен диагноз - кордарон-индуцированный тиреотоксикоз тип 2. Однако титр антител к рецептору ТТГ составил 2,1 МЕ/л. Основываясь на этих данных (титр антител к рецептору ТТГ выше 1,5 МЕ/л), был поставлен диагноз - кордарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа и назначен мерказолил в дозе 30 мг/сутки. Через 3 недели был повторно выполнен анализ крови на св.Т4 и св.Т3: свободный Т4 - 24,8 пмоль/л, свободный Т3 - 5,1 пмоль/л, что соответствовало нормальным значениям. Т.о., назначенная терапия была эффективна, что подтверждает более высокую диагностическую ценность предложенного метода.
Таким образом, предлагаемый для рассмотрения способ позволяет быстро и точно диагностировать тип кордарон-индуцированного тиреотоксикоза.
Предлагаемый для рассмотрения способ был разработан, апробирован на базе клиники эндокринологии ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии» имени В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития России в г. Санкт-Петербурге. Применение способа сократило время диагностирования КИТ и повысило частоту дифференциальной диагностики КИТ 1 и 2 типа, что доказывает его применимость.
Заявитель просит рассмотреть представленные материалы на предмет выдачи патента РФ на изобретение.