Способ выбора параметров лазерного воздействия при лечении далекозашедшей и терминальной рефрактерной глаукомы
METHOD OF SELECTING PARAMETERS OF LASER EXPOSURE IN TREATING FAR-REACHING AND TERMINAL REFRACTORY GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при выборе параметров лазерного воздействия при проведении контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции (ТДЦК) у пациентов с далекозашедшей и терминальной рефрактерной глаукомой.
Медикаментозная терапия при далекозашедшей и терминальной рефрактерной глаукоме зачастую бывает неэффективной из-за выраженных дистрофических изменений дренажной системы глаза и цилиарного тела. В то же время хирургическое лечение сопровождается значительным количеством интра- и послеоперационных осложнений. В настоящее время применяются различные виды органосохранных операций без проникновения в полость глазного яблока.
При тяжелых формах глаукомы в последние годы одной из наиболее востребованных и эффективных технологий является контактная ТДЦК (Волков В.В. 1993; Качанов А.Б. 1995; Балашевич Л.И. 2001; Бойко Э.В. 2012).
Циклодеструктивные операции направлены на разрушение отростков цилиарного тела, снижая продукцию внутриглазной жидкости. Из-за непредсказуемости этих операций в отношении снижения внутриглазного давления (ВГД) и осложнений, связанных с их применением, циклодеструктивные операции применяют в последнюю очередь. Самым опасным из этих осложнений является хроническая гипотония, ведущая к фтизису, который возникает у 8-10% пациентов, и к симпатической офтальмии, которую наблюдают реже (Джеффри П. Шварц, Луис У. Шварц, Глаукома/Дуглас Дж. Ри; под ред. С.Э. Аветисова, В.П. Еричева. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010).
Основная сложность данной методики состоит в оптимальном выборе параметров лазерного воздействия, исключающем передозировку лазерной энергии, а также ее недостаточное воздействие, приводящее к неэффективности вмешательства, либо к возникновению осложнений.
Известен способ выбора параметров лазерного лечения терминальных форм глаукомы (патент RU №2521844), прототип, предусматривающий измерение толщины цилиарного тела методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) и нанесение по 6 лазерных аппликатов по дуге окружности 90° в верхней и нижней полусферах в 1-2 мм от лимба мощностью 1,2 Вт с энергией в импульсе 3,6 Дж при толщине цилиарного тела 0,54 мм и менее, и нанесение по 8 лазерных аппликатов по дуге окружности 135° в верхней и нижней полусферах при мощности 1,8 Вт, с энергией в импульсе 5,4 Дж при толщине цилиарного тела более 0,54 мм. Воздействие в обоих случаях производят контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в непрерывном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 3,0 сек.
Описанный способ достаточно эффективен и безопасен при терминальной стадии глаукомы, когда зрительные функции уже утрачены, либо определяется только неправильная светопроекция, а основной целью операции является купирование болевого синдрома и снижение уровня офтальмотонуса до субнормальных цифр.
К недостаткам способа можно отнести следующее:
- использование максимальной и минимальной мощности лазерного воздействия при отсутствии оценки средних параметров;
- деление пациентов лишь на 2 группы (с толщиной цилиарного тела более или менее 0,54 мм), что не дает четкой дифференцировки при выборе параметров лазерного излучения, т.к. толщина цилиарного тела варьирует у различных пациентов в широком диапазоне.
- нанесение в двух группах различного количества аппликатов, что затрудняет сравнение параметров и выбор их у конкретного пациента в дальнейшем;
- большое внимание уделяется суммарной лазерной энергии, используемой во время операции, что не очень удобно в практическом применении, т.к. возникает риск передозировки либо недостаточного воздействия лазерной энергии
- оценка эффективности и безопасности способа только при терминальной стадии глаукомы.
В настоящее время контактная ТДЦК применяется также у пациентов с далекозашедшей стадией рефрактерной глаукомы, когда остаточные зрительные функции еще сохранены, и основная цель операции у данных пациентов заключается в снижении ВГД до нормальных значений с целью сохранения остаточных зрительных функций. В связи с этим требуется более тонкая дифференцировка пациентов по толщине цилиарного тела, определенного методом УБМ, а также более четкий подбор параметров лазерного воздействия.
Задачей изобретения является разработка способа выбора параметров лазерного воздействия в зависимости от толщины цилиарного тела для проведения контактной ТДЦК при лечении далекозашедшей и терминальной рефрактерной глаукомы
Технический результат, получаемый в результате использования изобретения, состоит в стойкой нормализации ВГД в послеоперационном периоде и сохранении остаточных зрительных функций у больных с далекозашедшей рефрактерной глаукомой, снятии болевого синдрома у больных с терминальной болящей глаукомой, снижении риска возникновения послеоперационных осложнений, а также повышении удобства хирурга.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем.
При выборе параметров лазерного воздействия в лечении далекозашедшей терминальной и рефрактерной глаукомы измеряют толщину цилиарного тела в плоской его части методом УБМ, и при толщине цилиарного тела 0,4 мм и менее выполняют контактную ТДЦК с мощностью одного импульса лазерного воздействия 0,8-1,2 Вт, при толщине цилиарного тела больше, чем 0,4 мм и меньше, чем 0,6 мм выполняют контактную ТДЦК с мощностью одного импульса лазерного воздействия больше, чем 1,2 Вт и меньше, чем 1,8 Вт, и при толщине цилиарного тела 0,6 мм и более выполняют контактную ТДЦК с мощностью одного импульса лазерного воздействия 1,8-2,2 Вт. При этом аппликации наносят на одинаковом расстоянии друг от друга в 2-3 мм от лимба по окружности на 360 градусов, избегая позиций на 3 и 9 часах, количество аппликатов при всех величинах толщины цилиарного тела составляет 18-22, время экспозиции 4 сек. Контактную ТДЦК проводили диодным лазером Алод Алком, с длиной волны 810 нм.
Количество аппликаций у всех пациентов составляет 18-22 и зависит от индивидуального состояния склеральной оболочки пациента. Разброс в диапазоне мощности лазерного воздействия также обусловлен состоянием склеральной оболочки глаза.
При выборе параметров лазерного излучения исходили из оценки толщины цилиарного тела согласно данным УБМ. Чем большее значение толщины цилиарного тела, тем меньшее значение мощности лазерного воздействия использовалось. Более тонкая, по сравнению с прототипом, дифференцировка толщины цилиарного тела и выбор мощности одного импульса лазерного воздействия для определенной толщины цилиарного тела позволяют исключить передозировку лазерного воздействия, провоцирующую возникновение таких грозных осложнений как тотальная гифема, гемофтальм, цилиохориоидальная отслойка, хроническая гипотония, субатрофия глазного яблока, отслойка сетчатки, вялотекущий увеит, а также недостаточное воздействие лазерной энергии, когда проводимое лечение не приведет к ожидаемым результатам.
Повышение удобства хирурга заключается в возможности нанесения аппликатов на одинаковом расстоянии друг от друга по окружности на 360 градусов, а также в том, количество аппликатов является постоянной величиной, необходимо подобрать лишь мощность одного импульса лазерного воздействия.
Нанесение аппликатов в 2-3 мм от лимба, избегая позиций на 3 и 9 часах, позволяет исключить из области лазерного воздействия зону выхода цилиарных артерий.
Способ иллюстрируется клиническим примером. В Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» обратился пациент Д. 61 год с диагнозом вторичная неоваскулярная 3С глаукома левого глаза. Жалобы на резкое снижение зрения левого глаза 4 месяца назад, болевой синдром. Травм, операций глаз не было. Применял гипотензивную терапию - Азарга по 1 капле 2 раза в день в левый глаз. При обследовании Vis Ос=0,05 с коррекцией 0,08. ВГД (Ро)=33,2 мм рт.ст. При биомикроскопии: умеренная застойная инъекция глазного яблока, легкий отек роговицы, передняя камера средней глубины, рубеоз радужки и угла передней камеры, начальные помутнения в хрусталике, диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, глаукоматозная экскавация ДЗН, в макулярной зоне отек, мг.
Результаты дополнительных методов исследования:
Поле зрения (по Ферстеру) - концентрически сужено до 20 градусов. УБМ переднего отдела глаза: толщина цилиарного тела - 0,41 мм. Применялся диодный лазер АЛОД-Алком (Россия) длиной волны 810 нм. После предварительной ретробульбарной анестезии и конъюнктивальной инстилляции 1% раствора Алкаина на склеру в 2-3 мм от лимба, нанесено 20 коагулятов по окружности 360°. Мощность одного импульса лазерного воздействия составила 1,4 Вт, с экспозицией 4 секунды, при этом наконечник плотно прикладывали перпендикулярно к склере. В послеоперационном периоде назначен Дексатобропт по 1 капле 4 раза в день (1 месяц), Азарга по 1 капле 2 раза в день и Т.Найз перорально по 1 таблетке 2 раза в день (2 недели после операции).
Контрольный осмотр осуществляли через 1, 3, 14 дней и 1 месяц после операции. При обследовании пациент жалоб не предъявлял. Болевой синдром купирован. При обследовании Vis OS=0,05 с коррекцией ОД. ВГД Ро через 1 месяц - 11,8 мм рт.ст. Сохранены инстилляции: Азарга по 1 капле 2 раза в день.
При обследовании методом УБМ: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины равномерная, влага прозрачная, признаков воспаления нет.
В данном клиническом случае, применяя дифференцированный подход в выборе параметров лазерной энергии при проведении контактной ТДЦК, был снят болевой синдром, отмечено снижение исходного офтальмотонуса на 21 мм рт.ст. в отдаленном послеоперационном периоде не отмечено появление осложнений, а также удалось сохранить зрительные функции.