СПОСОБ МОНОСЕГМЕНТАРНОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ НИЖНИХ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ
METHOD OF MONOSEGMENTAL TRANSPEDICULAR STABILISATION OF FRACTURES OF LOWER THORACIC AND LUMBAR VERTEBRAE BODIES

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения переломов тел позвонков, с устранением посттравматической деформации позвоночника.
Известны способы лечения переломов позвоночника при помощи транспедикулярных систем (http://www.spineinfo.ru/systems/transpedfixation/). Однако выполнить одномоментно эффективную коррекцию локальной кифотической деформации на уровне поврежденного позвоночного сегмента в случаях моносегментарной транспедикулярной фиксации практически не удается. Для полноценной коррекции посттравматической деформации необходимо либо увеличивать протяженность транспедикулярной конструкции [1], расширяя количество блокируемых сегментов, либо стабилизировать позвоночный сегмент без выполнения коррекции деформации позвоночника, что может привести к развитию вторичных неврологических нарушений.
Известен способ внешнего транспедикулярного спондилосинтеза, когда установка транспедикулярных винтов выполняется через прокол кожи в проекции точки введения, что позволяет избежать скелетирования задних отделов позвонков, травматизации мышечно-сухожильного комплекса и как следствие уменьшение кровопотери [2].
Однако срок фиксации внешним аппаратом недостаточен для формирования опорного костного блока, что приводит к потере положения, достигнутого при коррекции деформации.
Известен способ транспедикулярного остеосинтеза при лечении повреждений позвоночника, с использованием съемной репозиционной системы и внутренней транспедикулярной системы [3]. После введения винтов в тела травмированного и смежных с ним позвонков и монтажа репозиционной системы дополнительно в тела двух позвонков вышележащего и нижележащего от фиксируемых сегментов вводят еще по два винта, на которых так же монтируют репозиционные элементы. После завершения репозиции осуществляют внутреннюю фиксацию позвоночно-двигательного сегмента, соединяя винты в травмированном и смежных с ним позвонках продольными стержнями транспедикулярной системы, а репозиционную систему и дополнительные винты удаляют. Однако для установки дополнительных винтов необходимо осуществить доступ к точкам введения винтов, что сопровождается дополнительной травматизацией мягких тканей спины, возможны воспалительные процессы.
Техническая задача - снижение травматичности операции, при сохранении репозиционных возможностей для полноценной коррекции посттравматической деформации и обеспечении надежной стабилизации позвоночно-двигательного сегмента, решается следующим образом.
В способе моносегментарной транспедикулярной стабилизации переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков с использованием внешнего репозиционного устройства для проведения коррекции деформации позвоночника и реклинации поврежденного позвонка и внутренней транспедикулярной системы для фиксации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, согласно изобретению сначала через минимальный разрез вводят внутренние транспедикулярные винты в тела поврежденного и вышерасположенного позвонков, затем через проколы кожи в тела нижерасположенных от поврежденного позвонка вводят транспедикулярные резьбовые стержни внешнего репозиционного устройства и монтируют на свободных концах резьбовых стержней опорные пластины внешнего репозиционного устройства, которые соединяют между собой винтовыми тягами с возможностью перемещения относительно друг друга, затем свободный конец внутреннего транспедикулярного винта, введенного в поврежденный позвонок, через удлиняющую штангу крепят к центральной винтовой тяге внешнего репозиционного устройства и осуществляют коррекцию деформации позвоночника и реклинацию поврежденного позвонка, после чего поврежденный и вышележащий позвонок стабилизируют, соединяя внутренние транспедикулярные винты продольными штангами, внешнее репозиционное устройство демонтируют и удаляют внешние транспедикулярные резьбовые стержни из тел позвонков, нижерасположенных от поврежденного.
Использование внешнего репозиционного устройства, опорные пластины которого смонтированы на свободных концах внешних транспедикулярных резьбовых стержней и соединение внутреннего транспедикулярного винта, введенного в поврежденный позвонок с центральной винтовой тягой внешнего репозиционного устройства дает возможность осуществлять управляемую дозированную репозицию позвонков во всех плоскостях и развивать компрессионно-дистракционные усилия необходимой величины для смещения позвонков до полного устранения всех видов деформаций позвоночника, в том числе устранение застарелой клиновидной деформации позвонка и кифотической деформации позвоночника при переломах. При фиксации одной опорной пластиной двух позвонков и возможности перемещения пластин относительно друг друга достигается целенаправленное воздействие на двигательный позвоночный сегмент и поврежденный позвонок для репозиции в любой плоскости, кроме того, возможно жестко зафиксировать позвоночник в достигнутом положении. Жесткая фиксация внешним репозиционным устройством позволяет без изменения, достигнутого при коррекции, физиологически правильного положения позвоночника осуществить внутреннее фиксирование поврежденного позвоночного сегмента. Последовательность технологических приемов: введение внутренних винтов через минимальный разрез, введение резьбовых стержней через прокол кожи и использование минимального количества транспедикулярных винтов для фиксации одного двигательного сегмента значительно снижает травматичность операции. При этом авторами клинически подтверждено, что моносегментарная фиксация поврежденного и вышележащего позвонка надежно стабилизирует поврежденный позвоночный сегмент, сохраняя достигнутую коррекцию позвоночника. Кроме того, обеспечивается ранняя активизация пациента, что повышает качество жизни пациентов.
В Уральском институте травматологии и ортопедии предлагаемым способом выполнено более 104 операций у больных с переломами позвонков. Во всех случаях при минимальной травматизации мягких тканей и тел здоровых позвонков исправлена деформация и достигнуто полное восстановление формы поврежденного позвоночного двигательного сегмента. Больные активизированы на 3-5-е сутки после операции. Ни у кого из больных не отмечалось воспалительных явлений со стороны оперированных тканей, сохранялась надежная стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента до полного завершения репаративных процессов.
Таким образом, предлагаемый способ при минимальной травматичности операции позволяет проводить дозированную управляемую коррекцию имеющихся деформаций позвоночника при переломах позвонков и минимизировать количество фиксированных позвоночно-двигательных сегментов, сохраняя стабильность поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.
Для осуществления способа используют стандартные детали от устройства для внешней фиксации позвоночника и внутренней транспедикулярной системы.
Внешнее репозиционное устройство состоит из двух опорных дугообразных пластин с продольными прорезями, в которых крепятся через компенсаторные шайбы (выпуклые и вогнутые) транспедикулярные резьбовые стержни. Транспедикулярные резьбовые стержни крепят таким образом, чтобы одна опорная дугообразная пластина фиксировала два смежных позвонка (двигательный сегмент позвоночника). Опорные дугообразные пластины через кронштейны соединяют между собой центральной винтовой тягой, которая состоит из двух частей, соединенных шарниром, и двумя боковыми винтовыми тягами. Боковые винтовые тяги связаны с кронштейнами через компенсаторные шайбы. Внутренняя транспедикулярная система содержит внутренние транспедикулярные винты, винтовые штанги и блокираторы.
Оперативное вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. По средней линии над остистыми отростками поврежденного и вышележащего позвонков производят минимальный разрез кожи (4-6 см) для установки внутренней транспедикулярной системы. Скелетируют остистые отростки и дужки до основания поперечных отростков, определяют места установки внутренних транспедикулярных винтов. Шилом намечают и формируют входной канал по ходу дужки на глубину до 3 см и с помощью отвертки вводят в канал и вращательными движениями внедряют в тела позвонков внутренние транспедикулярные винты. В тела нижерасположенных от поврежденного позвонков закрыто (через прокол кожи) вводят транспедикулярные резьбовые стержни. Положение резьбовых стержней контролируют с помощью рентгеновского аппарата с ЭОП и визуально. После чего на свободных концах транспедикулярных резьбовых стержней с помощью компенсаторных шайб закрепляют дугообразные опорные пластины так, чтобы одна пластина фиксировала два позвонка. Пластины соединяют между собой с помощью кронштейнов и винтовых тяг (центральная и две боковые). При этом опора тяг на кронштейн происходит также посредством компенсаторных шайб. Свободный конец внутреннего транспедикулярного винта, введенного в поврежденный позвонок, через удлиняющую штангу крепят к центральной винтовой тяге внешнего репозиционного устройства. После чего за счет возможности перемещения дугообразных опорных пластин внешнего репозиционного устройства относительно друг друга осуществляют коррекцию деформации (во всех плоскостях) поврежденного позвоночного сегмента. При необходимости для дополнительной репозиции и поддержания системы в напряженном состоянии используют компрессионно-дистракционные усилия винтовых тяг устройства. Для этого среднюю тягу монтируют на опорной пластине с помощью длинных кронштейнов. Две боковые винтовые тяги фиксируют по латеральным краям опорных пластин кронштейнами меньшей длины. Положение позвонков контролируют с помощью рентгеновского аппарата с ЭОП и визуально по уровню расположения опорных пластин. После устранения всех видов смещений позвонков и восстановления формы позвоночного канала все гайки на винтовых тягах внешнего репозиционного устройства жестко фиксируют. Монтируют на поврежденный позвоночный сегмент внутреннюю систему, для чего внутренние транспедикулярные винты, введенные в поврежденный и вышерасположенный от него позвонки, соединяют винтовыми штангами в положении максимальной адаптации к форме позвоночника. Внешнее репозиционное устройство демонтируют. Транспедикулярные резьбовые стержни от внешнего устройства удаляют. Осуществляют послойное ушивание раны. Все манипуляции проводятся под ЭОП-контролем.
1
Клинический пример. Пациентка С. 36 лет поступила в клинику с диагнозом неполный взрывной перелом L позвонка, с дефектом тела позвонка. На Фиг.1 представлена профильная ренгенограмма поврежденного позвонка до оперативного лечения.
XII
I
В клинике УНИИТО выполнен транспедикулярный спондилосинтез сегмента Th-L по предложенному способу с временной установкой внешних транспедикулярных винтов и коррекцией деформации с помощью внешнего репозиционного устройства.
На Фиг.2 представлена профильная рентгенограмма поврежденного позвонка после коррекции деформации и стабилизации позвоночного сегмента (поврежденный и вышерасположенный позвонок) внутренней системой. На вторые сутки после операции пациентка поднята на ноги, на десятые сутки после снятия швов выписана из стационара. Воспалительных явлений не наблюдалось.
Используемая литература
1. Усиков В.Д. Руководство по транспедикулярному остеосинтезу позвоночника. Часть 1. Повреждения позвоночника и спинного мозга. - СПб.: Гиппократ, 2006 - 176 с.
2. Пат. 2115381 РФ. Устройство и способ для внеочагового остеосинтеза позвоночника /А.М.Лавруков, А.Б.Томилов, Д.И.Глазырин/ Опубл. 20.07.98, Бюл. №20.
3. Афаунов А.А., Усиков В.Д., Афаунов А.И. Возможности транспедикулярного остеосинтеза при лечении травм грудного и поясничного отделов позвоночника / Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. - 2004. - №4. - с.68-74.