Способ выбора схемы терапии подростков при отравлении неизвестными психоактивными веществами
METHOD FOR CHOOSING A TREATMENT REGIMEN FOR ADOLESCENTS WITH POISONING BY UNKNOWN PSYCHOACTIVE SUBSTANCES

Изобретение относится к медицине, а именно к фармакологии, токсикологии, индивидуальной терапии отравлениями психоактивными веществами у подростков, и может быть использовано для повышения эффективности лечебных реанимационных мероприятий в педиатрии.
В настоящее время проблема совершенствования лечения острых отравлений психоактивными веществами в детском возрасте и поиск путей ее решения является актуальной.
Наркотизация детей подросткового и юношеского возраста приобрела значение социальной катастрофы мирового масштаба. За последнее десятилетие отмечается высокий уровень острых отравлений психоактивными веществами среди данной возрастной группы [Жамлиханов Н.Х. Отравление психоактивными веществами как форма девиантного поведения школьников Чувашской Республики. / Жамлиханов Н.Х., Федоров А.Г. // Практическая медицина. 2019, Том 17, №5, С. 75-80; Bellmann R. Vergiftungen mit psychotropen Substanzen [Intoxication with psychotropic drugs] / Bellmann R, Joannidis M. // Med Klin Intensivmed Notfmed. 2017 Sep; 112(6):557-575. German, doi: 10.1007/s00063-017-0323-8. Epub 2017 Aug 21. PMID: 28828702; Wong GT, Irwin MG. Poisoning with illicit substances: toxicology for the anaesthetist. / Wong GT, Irwin MG. // Anaesthesia. 2013 Jan; 68 Suppl 1:117-24. doi: 10.1111/anae. 12053. PMID: 23210561]. Сложившаяся ситуация, повышает требования к изучению проблемы диагностики неотложных состояний, вызываемых употреблением психоактивных веществ. Ключевым моментом является именно клинический анализ состояния пациента, так как большинство госпитализированных пациентов находятся в отделении реанимации в бессознательном состоянии, действующее лекарственное вещество остается неизвестным, и требуется экстренное медицинское вмешательство для уменьшения симптомов интоксикации.
Токсико-химическое определение вида психоактивного вещества в биологических жидкостях в лабораторных условиях не всегда возможно провести в первые сутки с момента госпитализации.
Все вышеперечисленное говорит о сложностях для врачей экстренных служб выбора терапии при интоксикации психоактивными веществами. Огромный перечень стандартов, клинических и методических рекомендаций при отравлениях различными препаратами приводит врача к необходимости удерживать в голове большой объем информации, касающейся коррекции дозировок, антидотов, ограничений в назначении и противопоказаний по возрасту. Врачам часто не хватает времени на изучение этих документов и проверку их обновлений.
Известно, что по ведущему токсическому синдрому (токсидрому) можно предложить группу отравляющих веществ [Shukla L. Poisoning with Drugs of Abuse: Identification and Management / Shukla L, Ghadigaonkar DS, Murthy P. // Indian J Crit Care Med. 2019; 23(Suppl 4): S 296-S304. doi:10.5005/jp-journals-10071-23309.]. Но изучение особенностей клинической симптоматики у детей при отравлении психоактивными веществами не проводилось. Также не оценивалась экономическая составляющая при оценке токсидрома и эффективной лекарственной терапии.
В клинических рекомендациях [Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых отравлениях у детей / А.А. Баранов, С.Ф. Багненко, Л.С. Намазова-Баранова [и др.] // Педиатрическая фармакология. 2015. Т. 12. №6. С. 657-667] дается оценка медиаторных токсидромов по методике В.В. Афанасьева, которая указывает на избирательную токсичность лекарственных препаратов. Представлена конструкция рецепторотропой регуляции функций организма и, с определенной долей вероятности, групповая принадлежность токсичного вещества.
Но в данных рекомендациях не выделены ведущие симптомы при вазомоторном возбуждении и угнетении центральной нервной системы (ЦНС), и не представлен алгоритм действий врача при отравлении неизвестным психоактивным веществом. Ведущие симптомы помогут врачу в кратчайшие сроки после поступления пациента в стационар период времени определить наиболее вероятную фармакологическую группу отравляющего вещества и экстренно оказать квалификационную помощь в резорбтивный период интоксикации (раннюю токсикогенную фазу).
В клинических рекомендациях для всех возрастных групп не указаны особенности симптоматики при острых отравлениях психоактивными веществами у детей и не выделены ведущие токсиндромы, которые помогут быстро провести детоксикациоиную терапию [Клинические рекомендации «Отравление другими наркотиками и неуточненными психодислептиками (галлюциногенами)», Санкт-Петербург, 2020; Клинические рекомендации «Острая интоксикация психоактивными веществами», 2020].
Отсутствие полного объема сведений по диагностике отравлений и алгоритмов выбора схемы терапии при определенных сочетаниях симптомов приводит к серьезным затруднениям в назначении дезинтоксикационной терапии, потере времени и снижению эффективности назначаемых схем фармакотерапии.
Таким образом, учитывая высокую частоту встречаемости острых отравлений психоактивными веществами и малую адаптированность традиционных схем диагностического обследования к конкретным клиническим ситуациям, разработка способа выбора терапии при отравлении неизвестными психоактивными веществами является актуальной.
Целью изобретения является сокращение сроков обследования пациента в токсикологическом отделении, оценка необходимого и достаточного объема экстренной медицинской помощи, сокращение финансовых затрат на курс терапии при условии повышения ее эффективности благодаря выбору схемы терапии при отравлении неизвестными психоактивными веществами на основе определения ведущего токсического синдрома и фармакологической группы препаратов.
Цель была достигнута путем проведения ретроспективного анализа 229 историй болезни пациентов подросткового и юношеского возраста с острыми отравлениями, прошедших лечение на клинической базе ВГМУ им. Н.Н. Бурденко при Воронежской областной детской клинической больнице №1 (ВОДКБ №1). Отравления психоактивными веществами диагностированы у подростков 11-17 лет [свидетельство о государственной регистрации Базы данных «Этиология, течение и исходы острых отравлений у детей» №2020620717 / Е.С. Карпушкина Е.С., О.А. Жданова, Г.А. Батищева - 25.04.2020].
Для разработки способа выбора схемы терапии отобраны пациенты, поступившие с отравлениями психоактивными веществами, не имеющие сопутствующей патологии.
При поступлении, в момент первичного осмотра пациенты не могли сообщить врачу, каким именно препаратом они отравились в силу неадекватного психологического состояния. Для определения отравляющего вещества проводили забор крови и мочи, выполняли сложные дорогостоящие исследования. Точные сведения о фармакологической группе, к которой относилось отравляющее вещество, врач получал не ранее, чем через сутки после поступления пациента. В течение первых суток проводили общую детоксикационную терапию, в состав которой не входил специфический антидот. Таким образом, в этот период времени клиническая симптоматика не купировалась, отравляющее действие препарата на организм продолжалось.
Схему оценки токсидрома, фармакологической группы предполагаемого отравляющего вещества и выбор терапии мы предложили основывать на следующих положениях.
На основании клинического обследования пациентов выделено два варианта реакций со стороны центральной нервной системы (ЦНС) угнетение или вазомоторное возбуждение.
Угнетение ЦНС в сочетании с нормальным диаметром зрачка соответствует холинергическому токсидрому.
При данном токсидроме могут присутствовать дополнительные симптомы, такие как атаксия, дизатрия, мышечная гипотония, которые подтверждают отравление бензодиазепинами.
Лечение при отравлении бензодиазепинами заключается во внутривенной инфузии препарата меглюмина натрия сукцинат (реамберин) в дозе 10 мл/кг в час, применении антагониста флумазенил (анексат). Стартовая доза флумазенила - 0,05-0,1 мг/кг, суточная доза - 110 мг.
Если дополнительные симптомы включают артериальную гипотензию, гиперсаливацию, бронхорею, то диагностируют отравление барбитуратами.
Лечение при отравлении барбитуратами включает внутривенную инфузию препарата меглюмина натрия сукцинат (реамберин) 10 мл/кг в час.
Если у пациента наблюдают угнетение ЦНС в сочетании с миозом, то при наличии поверхностного дыхания, отсутствии звуков кишечника, брадипноэ, бледности кожных покровов диагностируют опиоидный токсидром.
Лечение при отравлении опиоидами - внутривенная инфузия препарата меглюмина натрия сукцинат (реамберин) 10 мл/кг в час, применение антагониста - налоксон. Налоксон водят внутривенно в стартовой дозе у подростков - 0,4 мг (1 мл), у детей младшего возраста - 0,01 мг/кг. При отсутствии эффекта через 2 мин дополнительно вводят 0,3 мг/кг.
Следующая выделенная нами группа симптомов включает вазомоторное возбуждение в сочетании с мидриазом. При наличии гипертензии, тахикардии, гипергидроза и гипертермии/гиперпирексии диагностируют симпатомимический токсидром.
При данном токсидроме предполагают отравление психоактивными стимуляторами: кокаин, амфетамин и его производные, метилендиоксиметамфетамин и его производные, мефедрон.
Лечение при отравлении психоактивными стимуляторами: внутривенная инфузия препарата меглюмина натрия сукцинат (реамберин) 10 мл/кг в час.
Базовый контроль жизненно-важных функций, динамику состояния пациента осуществляли в соответствии со стандартами и рекомендациями.
Клинические примеры
Пример 1. Больной А., возраст 14 лет. Диагноз: острое отравление неизвестным веществом (Т50.9).
Анамнез заболевания. 24.02.2018 г. в 18.30 обнаружен без сознания на остановке общественного транспорта. Прохожие вызвали бригаду скорой помощи, подросток доставлен в приемное отделение ВОДКБ №1, госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. Пациент не признался, что именно принимал с друзьями.
Объективный осмотр
Состояние тяжелое. Заторможен, на вопросы отвечает невнятно с задержкой. Диаметр зрачка не изменен. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Рефлексы низкие. Рефлексы нижних конечностей низкие, патологических рефлексов нет. Мышечный тонус снижен. Симптом Ромберга - не может стоять. Слизистые чистые, влажные. Зев не гиперемирован. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул, мочеиспускание без особенностей. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 90 уд/мин, частота дыхания 18 в мин.
Оценку токсидрома проводили с учетом разработанных нами критериев.
Заторможен - угнетение ЦНС. Нормальный диаметр зрачка - холинергический токсидром. Выполнена дифференциальная диагностика: травма головы, менингит, энцефалит, гипогликемическая кома, почечная и уремическая кома исключены.
Снижение рефлексов, дизартрия, мышечная гипотония согласно предложенному способу соответствуют отравлению бензодиазепинами.
Лечение согласно разработанным схемам в раннюю токсикогенную фазу: внутривенная инфузия меглюмином натрия сукцинат (реамберин) 10 мл/кг в час, антагонист - флумазенил. Стартовая доза - 0,05-0,1 мг/кг. Суточная доза - 1-10 мг.
25.02.2018 токсикологический анализ крови и мочи. Обнаружен бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам), группа бензодиазепины. Через сутки, по результатам токсикохимического анализа, диагноз, поставленный согласно ведущему токсидрому был подтвержден.
Лечение проведено в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, ребенку в первые часы после отравления был введен антидот, что сократило время пребывания в стационаре, уменьшило вероятность ранних и отдаленных последствий интоксикации и снизило финансовые затраты за счет уменьшения диагностического обследования и сокращения койко-дней.
Пример 2. Больная В., возраст 13 лет. Диагноз: острое отравление неизвестным веществом (Т50.9).
Анамнез заболевания. Больная находилась в школе, пожаловалась на головную боль и вышла из класса в туалет, где потеряла сознание. Вызвали скорую помощь. В приемном отделении пациентка в состоянии сопора, кома. Переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Объективный осмотр
Состояние тяжелое, сопор. Зрачок сужен. Кожные покровы чистые, бледные. Слизистые чистые, розовые. Зев спокоен. Костно-мышечная система без видимой деформации. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание поверхностное, ЧД 11 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 86 уд/мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Эндокринная система без особенностей. Менингеальных знаков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей. АД 110/70 мм рт.ст.
Оценку токсидрома проводили с учетом разработанных критериев.
Сопор - угнетение ЦНС. Миоз, поверхностное дыхание, отсутствие звуков кишечника, брадипноэ, бледность кожных покровов - холинергический токсидром. Выполнена дифференциальная диагностика: травма головы, гипогликемия, аспирация и коллапс легких, отравление парацетамолом исключены.
Согласно предложенному способу произошло отравление опиоидами.
Лечение согласно разработанным схемам в раннюю токсикогенную фазу включало внутривенную инфузию препаратом меглюмина натрия сукцинат (реамберин) 10 мл/кг в час, антагонист - налоксон. Налоксон вводили внутривенно в дозе 0,4 мг (1 мл).
Оценка состояния пациента была проведена в первые часы с момента отравления, антидот был введен в раннюю токсикогенную фазу, что способствовало снижению риска наступления неблагоприятных последствий острого отравления, снизило финансовые затраты за счет лабораторного обследования и сократило дни пребывания пациента в стационаре.
Пример 3. Больной Б., возраст 15 лет. Диагноз: острое отравление неизвестным веществом (Т50.9).
Анамнез заболевания. Доставлен бригадой скорой помощи. Со слов врача скорой помощи доставлен с улицы, найден в гаражах, вел себя буйно, после установления личности направлен в ВОДКБ №1.
Объективный осмотр
Состояние тяжелое. Зрачки расширены. Возбужденный психоз. Кожные покровы бледно-розовые, грязные, влажные на ощупь. Слизистые чистые, зев спокоен. Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул, мочеиспускание без особенностей. АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 140 уд/мин, дыхание 18 в мин. Температура тела - 37,8°С.
Оценку токсидрома проводили с учетом разработанных критериев.
Возбужденный психоз - вазомоторное возбуждение. Мидриаз, гипертензия, тахикардия, гипертермия, гипергидроз - симпатомимический токсидром. Выполнена дифференциальная диагностика: травма головы, эпилепсия, эндогенные психозы исключены.
Согласно предложенному способу произошло отравление психоактивными стимуляторами (кокаин, амфетамин и его производные, метилендиоксиметамфетамин и его производные, мефедрон).
Лечение согласно разработанным схемам в раннюю токсикогенную фазу включало внутривенную инфузию препарата меглюмина натрия сукцинат (реамберин) 10 мл/кг в час.
В раннюю токсикогенную фазу, согласно клиническим рекомендациям, был введен метглюмина натрия сукцинат (реамберин), что снизило осложнения и последствия в соматогенную фазу интоксикации. За счет сокращения сроков обследования снижены финансовые затраты.
Использование предлагаемого способа выбора схемы терапии при острых отравлениях неизвестными психоактивными веществами у детей за счет выделения ведущих симптомов и синдромов, обеспечивает следующие преимущества:
- повышение качества лечения за счет адресно подобранных лекарственных препаратов и детоксикационной терапии;
- сокращение сроков обследования за счет разработанного алгоритма действия для врачей экстренной помощи;
- своевременное назначение детоксикационной терапии (введение или исключение антидотов, противосудорожных препаратов, антигипоксантов), что позволяет предотвратить ранние или отдаленные побочные эффекты;
- снижение экономической составляющей курса терапии за счет сокращения сроков обследования при условии повышения ее эффективности.
Таким образом, предложенный способ выбора схемы терапии отравлений психоактивными веществами у детей позволяет повысить качество оказания медицинской помощи, сократить сроки обследования, точно подобрать лекарственные препараты и детоксикационную терапию в зависимости от ведущего токсического синдрома и снизить финансовые затраты на диагностические и лечебные мероприятия.