ДВУХЭТАПНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДЛЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ ДЛЯ ЗУБНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
TWO-STEP RECONSTRUCTION OF MUCOSA FOR MAXILLARY SINUS FOR TOOTH IMPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для увеличения объема альвеолярного отростка верхней челюсти при установке зубных имплантатов и устранении перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Зубная имплантация на верхней челюсти сопряжена с рядом трудностей, среди которых имеет место атрофия кости верхней челюсти, возникающая в связи с потерей зубов. В настоящее время костно-пластическая хирургия, в том числе костная пластика верхней челюсти для зубной имплантации, расширила свои возможности благодаря применению материалов -ауто и аллокости. Вместе с тем, не выработаны точные показания к одноэтапной и двухэтапной операциям при рубцовых изменениях слизистой оболочки дна пазухи и образования значительных по размеру ее перфораций. Традиционно после пластики кости с поднятием дна верхнечелюстной пазухи установление имплантатов возможно только через 5-6 месяцев.
Известен способ непосредственной имплантации с поднятием дна гайморовой пазухи. Известный способ осуществляют следующим образом. Проводят два вертикальных параллельных разреза со щечной стороны альвеолярного отростка. Отслаивают круговую связку зуба и удаляют корень зуба. Лунку последовательно обрабатывают цилиндрическими и коническими фрезами, создавая ложе для имплантата, меньшее по диаметру, чем диаметр имплантата, на величину высоты профиля резьбы. Через лунку зуба остеотомом поднимают дно верхнечелюстной пазухи. Отделенный фрагмент кости дна верхнечелюстной пазухи и слизистую оболочку приподнимают на расстояние, необходимое для установки имплантата. В образованное пространство укладывают аутогенную губчатую кость, остеопластические материалы или их смесь. Вводят внутрикостный имплантат с высоким профилем резьбы на апикальной части и конической пришеечной частью. Вводить имплантат можно на 1,5 мм глубже края лунки, если прогнозируется атрофия, связанная с удалением зуба. Затем устанавливают заглушку и ушивают слизистую оболочку (Кулаков А.А., Абдуллаев Ф.М. Непосредственная имплантация с поднятием дна гайморовой пазухи // Новое в стоматологии. 2002 - №6. - С.64-65).
Недостаток известного способа заключается в том, что введение имплантата с одновременным поднятием дна пазухи можно проводить в случае, если альвеолярный отросток имеет высоту не менее 2/3 высоты имплантата, что при минимальных размерах имплантата составляет 6-8 мм. При отсроченной имплантации первичная фиксация достигается формированием костного ложа необходимого диаметра, что нельзя сделать при непосредственной имплантации. В этом случае особую роль играет выбор конструкции имплантата, позволяющего добиться надежной первичной фиксации в лунке удаленного зуба. Необходимо отметить, что данная операция проводится только в случае отсутствия перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Известен способ пластики перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге и имплантации, включающий выкраивание трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, расположенного большим основанием в сторону переходной складки и меньшим основанием в области гребня альвеолярного отростка, его отслаивание, поднятие дна верхнечелюстной пазухи, внесение остеопластического материала под слизистую оболочку дна верхнечелюстной пазухи, установку имплантата и ушивание раны. До внесения остеопластического материала под слизистую оболочку дна верхнечелюстной пазухи определяют величину области перфорации, далее на небной поверхности альвеолярного отростка в области проведенного разреза для синуслифтинга, на малом основании трапециевидного лоскута выкраивают, путем расслаивания слизистой оболочки альвеолярного отростка, соединительнотканный трансплантат, который помещают в область дефекта слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (RU 2300329 С1, опубл. 10.06.2007). Недостатком известного способа является необходимость расслаивания слизистой оболочки альвеолярного отростка и выкраивания из него соединительнотканного трансплантата.
Технический результат, на достижение которого направлено создание данного изобретения, заключается в повышении эффективности пластики значительной перфорации слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге с использованием резорбируемой мембраны и одновременной имплантации. Это достигается путем надежного закрытия перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, увеличения объема альвеолярного отростка, необходимого для проведения одновременной имплантации.
Технический результат достигается за счет того, что пластика перфорации слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге и имплантации представляет собой двухэтапную реконструкцию верхнечелюстной пазухи, включающую этап закрытия дефекта слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи резорбируемой мембраной и этап поднятия новообразованного дна и пластику биоматериалом, при этом на первом этапе при возникновении разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи ее мобилизуют по краям дефекта на всем его протяжении, затем при отслоении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи по всему периметру ее дефекта на глубину 5-10 мм резорбируемую мембрану вводят внутрь верхнечелюстной пазухи и укладывают в ранее сформированный карман между слизистой оболочкой и костной стенкой или при невозможности отслоения без дополнительных повреждений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи на требуемую глубину, резорбируемую мембрану накладывают поверх костного окна с расчетом его перекрытия на 5 мм по всему периметру, после тщательного гемостаза рану ушивают наглухо, а второй этап операции проводят после восстановления слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, выполняют трапециевидный разрез слизистой оболочки полости рта в области ранее проведенного вмешательства, обнажают ранее установленную мембрану и смещают ее вверх по длине базальной кости и внутрь по дну пазухи верхнечелюстного синуса, располагают под ней костнопластический материал, утрамбовывают его кзади, кпереди и вверх, проверяют по визиографу распределение биоматериала и, при достаточности будущей кости задачам имплантации, закрывают костное окно мембраной, рану зашивают наглухо или устанавливают со стороны альвеолярной дуги имплантаты традиционным способом.
Способ осуществляют следующим образом.
Для выбора вида вмешательства и оперативного доступа создают алгоритм по размерам в трех плоскостях базальной кости, локализации, характеру атрофии верхней челюсти, изменениям слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи и сращению костей с костным дном пазухи. Перед операцией проводят рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) и магниторезонансную томографию (МРТ) для определения состояния слизистой оболочки, выстилающей дно верхнечелюстной пазухи, и кортикальной пластинки дна пазухи.
Операцию проводят по методу Tatum-дистально-латеральным доступом, после остеотомии дистальной стенки поднимают слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи и формируют костное окно размером 15×15 мм или 20×20 мм. Учитывая возможность разрыва слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, размеры костного окна формируют с учетом размеров имеющейся резорбируемой мембраны, таким образом, чтобы при возникновении разрыва слизистой оболочки верхнечелюстного синуса можно было перейти к двухэтапному протоколу операции. Реконструкция верхнечелюстной пазухи осуществляется в два этапа. На первом этапе при возникновении разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи она мобилизуется по краям дефекта на всем его протяжении. Затем возможно проведение двух альтернативных методов закрытия дефекта.
В первом случае при отслоении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи по всему периметру ее дефекта на глубину 5-10 мм резорбируемая мембрана вводится внутрь верхнечелюстной пазухи и укладывается в ранее сформированный карман между слизистой оболочкой и костной стенкой. После тщательного гемостаза рана ушивается наглухо.
Во втором случае, когда без дополнительных повреждений невозможно отслоить слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи на требуемую глубину, резорбируемая мембрана накладывается поверх костного окна с расчетом его перекрытия на 5 мм по всему периметру. После тщательного гемостаза рана ушивается наглухо.
В обоих случаях резорбируемая мембрана может фиксироваться дополнительно к краям костного окна кетгутом через сформированные шаровидным бором отверстия по верхнему и нижнему краю костного окна. Дополнительная фиксация обусловлена малым объемом покрывающих резорбируемую мембрану мягких тканей в области операции или недостаточной первичной фиксацией резорбируемой мембраны, что обусловлено невозможностью перекрытия костного окна на требуемое расстояние 5 мм. Аналогичную фиксацию можно провести не рассасывающимися пинами.
Второй этап операции проводят после восстановления слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. После трапециевидного разреза слизистой оболочки полости рта в области ранее проведенного вмешательства обнажают ранее установленную мембрану и смещают ее вверх и внутрь верхнечелюстного синуса. Макроскопически ранее установленная мембрана представляет собой хорошо васкуализированный участок плотной фиброзно-измененной ткани, некое сочетание частично сохраненной мембраны, вновь образованной соединительной ткани и частично или полностью восстановленной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. При сомнении в целостности или прочности смещаемой мембраны под нее устанавливают дополнительную мембрану bio-gide. Ткани смещают внутрь на 5-10 мм по дну пазухи и вверх на 15-20 мм по длине базальной кости и устанавливают под ними костнопластический материал. В образовавшееся пространство вводят биоматериал, смешав его с кровью и опилками аутокости. Осторожно утрамбовывают биоматериал кзади, кпереди и вверх. Проверяют по визиографу распределение биоматериала и, при достаточности будущей кости задачам имплантации, закрывают костное окно мембраной. Рану зашивают наглухо или устанавливают со стороны альвеолярной дуги имплантаты. При отсроченной имплантации в биоптатах обнаруживается плотная бесструктурная ткань, где остеоидная ткань содержит отдельные островки плотной ткани.
Клинический пример
Больная К., 1965 г.р., обратилась в клинику с целью проведения операции имплантации для замещения ранее утраченных зубов 2.4,2.5,2.6. При проведении рентгенологического обследования была выявлена атрофия альвеолярного отростка по вертикальному типу. Для установки дентальных имплантатов необходимо проведение операции открытого синуслифтинга.
Апрель 2006 г.
Под инфильтрационной анестезией sol.ultracaini 2.4 мл произведено:
трапециевидный разрез (соответственно зоны операции), отслаивание слизисто- надкостничного лоскута, скелетирование участка кости, формирование костного окна, при визуализации слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи обнаружена обширная перфорация 1,5-1,2 см, было решено провести операцию по двухэтапной методике. Была произведена мобилизация слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи в пределах костного окна, поверх перфорации наложена резорбируемая костная мембрана bio-gide, рана ушита наглухо. Пациентка назначена на второй этап операции через 12 недель.
Июль 2006 г.
Второй этап
Под инфильтрационной анестезией sol.ultracaini 2.4 мл произведено:
трапециевидный разрез (соответственно зоны операции), отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, скелетирование участка кости, обнаружено костное окно с рубцовой тканью, легко отделяемой и смещаемой, вновь образованная рубцовая ткань ввернута внутрь верхнечелюстной пазухи, произведена сепарация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в области дна, под вновь сформированное дно уложена резорбируемая мембрана bio-gide, в образовавшееся пространство уложен материал bio-oss 1 мг на костное окно также уложена резорбируемая мембрана bio-gide, рана ушита наглухо. Пациентка назначена на проведение операции имплантации через 24 недели.
Январь 2007 г.
Произведено рентгенологическое обследование, структура костной ткани в области операции полностью соответствует структуре нормальной костной ткани.
Проведено:
Под инфильтрационной анестезией sol.ulracaini 1.2 мл разрез по гребню, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, формирование ложа имплантата соответственно удаленных 2.4, 2.5, 2.6, установлены дентальные имплантаты, рана ушита наглухо.
Клинический пример альтернативной установки имплантатов при проведении второго этапа двухэтапного синуслифтинга.
Пациент К.
Обратился в клинику с целью восстановления жевательной функции, утраченной вследствие удаления зубов 1.6, 1.7.
Объективно при осмотре обнаружено отсутствие зубов 1.6, 1.7. При исследовании рентгенограмм обнаружена значительна атрофия альвеолярного отростка в области планируемой операции по вертикальному типу. Высота отростка по данным компьютерной томографии в области 1.6-3 мм, в области 1.7-5 мм признаков воспаления верхнечелюстной пазухи не выявлено.
Диагноз: частичная вторичная адентия, отсутствие 1.6, 1.7.
План лечения::
1. Проведение операции открытого синуслифтинга в области 1.6, 1.7 (май 2007).
2. Проведение операции имплантации в области отсутствующих 1.6, 1.7 (октябрь 2007).
3. Протезирование на имплантатах (март 2008).
Дневник
7 мая 2007 под инфильтрационной анестезией sol.ultracani 2.4 мл и в.м. премедикацией линкомицин 30%1 мл, дицинон 1 мл, дексаметазон 0,01 мл произведено: трапециевидный разрез по альвеолярному гребню в области отсутствующих 1.6, 1.7, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута. При формировании костного окна в верхнечелюстную пазуху, обнаружена атрофичная слизистая, отслаивание которой не представляется возможным в связи с наличием множественных перфораций, принято решение по проведению двухэтапного синуслифтинга. На перфорацию уложена резорбируемая мембрана, лоскут уложен, рана ушита наглухо.
3 октября 2007 под инфильтрационной анестезией sol.ultracani 2.4 мл и в.м. премедикацией линкомицин 30%1 мл, дицинон 1 мл, дексаметазон 0,01 мл произведено: трапециевидный разрез по альвеолярному гребню в области отсутствующих 1.6, 1.7, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута. В ранее сформированном перфорационном отверстии имеется плотное фиброзное образование с элементами резорбируемой мембраны, тупым методом произведена его мобилизация и смещение внутрь пазухи. Произведено формирование лож под имплантаты, в сформированное пространство уложен костнопластический материал, установлены имплантаты высотой 10 и 11 мм соответственно, на перфорационное отверстие уложена резорбируемая мембрана, рана ушита наглухо.
5 марта 2008 произведена установка формирователей десны.
15 марта - снятие силиконовых оттисков для изготовления металлокерамических коронок.
25 марта - припасовка и фиксация металлокерамических коронок.