СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА С УСТАНОВЛЕНИЕМ ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR INFECTED PANCREONECROSIS WITH ESTABLISHING INDICATIONS FOR SURGICAL INTERVENTION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
В последние десятилетия острый панкреатит по темпам роста стал выходить на первое место среди ургентных хирургических заболеваний. В 10-20% наблюдений течение острого панкреатита носит тяжелый деструктивный характер. Прогноз его во многом зависит от объема некроза поджелудочной железы и его инфицирования. Септические осложнения в результате инфицирования очагов некроза остаются одной из главных причин летального исхода. Идентификация перехода панкреонекроза в инфицированную форму осуществляется по клиническим и лабораторным данным, маркерам повреждения поджелудочной железы, системам оценки тяжести пациента, результатам инструментальных методов обследования (Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М.: Мед. инф. аг-во, 2008. С.36-49).
Однако эти критерии не всегда являются специфическими и чувствительными для ранней диагностики инфекционного процесса. Поэтому до настоящего времени своевременная диагностика инфицированного панкреонекроза представляет значительные трудности. Диагностические ошибки при инфекционных осложнениях панкреонекроза возникают в 40% случаев, что ведет к задержке выполнения оперативного вмешательства, развитию сепсиса и высокой летальности. Следовательно, актуальной является разработка и внедрение в практику новых эффективных маркеров инфекции в комплексную диагностику инфицированного панкреонекроза.
В последние годы большое внимание уделяется определению у больных с различными патологиями содержания летучих жирных кислот, являющихся метаболитами анаэробных и аэробных микроорганизмов. Метод газожидкостной хроматографии определения концентрации летучих жирных кислот в различных биосубстратах отличается высокой точностью, чувствительностью, доступностью и быстротой получения результата (Минушкин О.Н., Ардатская М.Д. Возможности и перспективы изучения короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта на примере заболеваний кишечника и органов гепатобилиарной системы // Клин. лаб. диагностика. 2004. №2. С.19-20, 31-36).
Установлено, что летучие жирные кислоты подавляют иммунитет, снижая активность основных звеньев противоинфекционной защиты: эпителия, тканевых макрофагов, Т- и В-клеток, а также межклеточные взаимодействия и выработку противовоспалительных медиаторов (Белобородова Н.В., Белобородов СМ. Метаболиты анаэробных бактерий и реактивность макроорганизма // Антибиотики и химиотерапия. 2000. №2. С.28-36).
Проведенными исследованиями содержания летучих жирных кислот и других токсических метаболитов методом газовой хроматографии с масс-спектрометрией в биоптатах поджелудочной железы и крови доказана роль анаэробной неклостридиальной инфекции в развитии инфицированного панкреонекроза. Однако в периферической крови была изучена лишь общая концентрация летучих жирных кислот, являющихся метаболитами только анаэробных микроорганизмов. При этом не было определено значение отдельных летучих жирных кислот, являющихся метаболитами не только анаэробной, но и аэробной микрофлоры, которая также принимает активное участие в инфицировании очагов панкреонекроза. К тому же использовался сложный и малодоступный хромато-масс-спектрометрический метод. Следовательно, определение значения показателей отдельных летучих жирных кислот для своевременной диагностики инфицированного панкреонекроза и установления показаний к тому или иному виду оперативного вмешательства до настоящего времени не проводилось.
Технический результат предлагаемого авторами способа достигается тем, что определяют содержание уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови. При концентрации уксусной кислоты больше 0,11 ммоль/л устанавливают наличие инфицированного панкреонекроза, а при концентрации любой из трех кислот: пропионовой больше 0,0095 ммоль/л, масляной больше 0,0035 ммоль/л, изовалериановой больше 0,0003 ммоль/л - устанавливают наличие инфицированного панкреонекроза с активным развитием анаэробной инфекции, требующего одного из вариантов оперативного вмешательства.
Авторы определяли газохроматографическим методом концентрацию уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови у больных с верифицированным диагнозом панкреонекроза. Авторами установлено статистически значимое существенное увеличение средних концентраций этих кислот в крови у больных с инфицированным панкреонекрозом по сравнению с группой больных со стерильным панкреонекрозом (p<0,05). Наиболее информативными оказались показатели М-m (разности средних значений концентрации и стандартной ошибки). Они были выбраны в качестве диагностических критериев.
Комплексное лечение в отделении интенсивной терапии остается приоритетным при панкреонекрозе. Выполнение оперативного вмешательства при стерильном панкреонекрозе является ошибочным, поскольку нередко приводит к тяжелым осложнениям. В то же время несмотря на проводимое консервативное лечение переход панкреонекроза в стадию инфицирования может становиться показанием к минимально инвазивному или открытому обширному вмешательству, своевременное выполнение которого во многом улучшает прогноз этого тяжелого заболевания. Для определения показаний к оперативному лечению при инфицированном панкреонекрозе продолжаются исследования, направленные на разработку наиболее информативных критериев своевременности и обоснованности вмешательства.
Летучие жирные кислоты (ЛЖК) являются основными продуктами жизнедеятельности бактерий. Поэтому они используются в качестве маркеров инфекции. Ведущую роль в инфицировании панкреонекроза играет аэробно-анаэробная ассоциация микроорганизмов, поступающая путем транслокации из желудочно-кишечного тракта. Уксусная кислота продуцируется аэробной и анаэробной флорой, а пропионовая, масляная и изовалериановая кислоты в основном являются продуктами метаболизма анаэробных бактерий. Начало инфицирования панкреонекроза сопровождается увеличением количества ЛЖК в пораженных очагах поджелудочной железы и в крови. По уровню ЛЖК можно контролировать эффективность проводимого консервативного лечения: стойкое снижение показателей ЛЖК свидетельствует об эффективности воздействия на очаги инфекции, а дальнейшее их повышение - о прогрессировании инфекционного процесса. Поэтому определение уровня ЛЖК, являющегося маркерами инфекции, может быть диагностическим критерием стадии панкреонекроза, требующего оперативного лечения.
Способ осуществляется следующим образом. После детального обследования и установления диагноза панкреонекроза натощак производят забор венозной крови из периферического сосуда в объеме 0,5 мл. Затем на фоне проводимого лечения в динамике (через 5-7 дней и по показаниям) выполняются повторные заборы крови. Подготовка образцов включает добавление к указанному количеству крови 1 капли 10%-ной серной кислоты. Газожидкостную хроматографию для количественного определения уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот выполняют на стеклянной колонке длиною 1 м, диаметром 3 мм, заполненной «Порапак» Q (США) с нанесенной на него ортофосфорной кислотой, в изотермическом режиме при температуре 200°C. Хроматограф МОЗХ, модель 3700. Детектор пламенно-ионизационный, газ-носитель - гелий. Идентификацию и количественное определение кислот осуществляли при помощи аналитических стандартов.
Применяемый способ дает возможность объективизации стадии панкреонекроза и определяет алгоритм дальнейшей хирургической тактики: продолжение интенсивной терапии или оперативное вмешательство. Использование способа повышает точность диагностики инфицированного панкреонекроза за счет количественных параметров, а кроме того, такая диагностика не влечет осложнений.
Для доказательства точности диагностики инфицированного панкреонекроза сопоставили результаты, полученные с использованием предложенного способа и общепринятых методик. Диагноз панкреонекроза и его осложнений устанавливали в соответствии с современными отечественными и иностранными руководствами.
Обследовано 45 больных с подтвержденным диагнозом панкреонекроза: 25 пациентов со стерильной формой панкреонекроза и 20 пациентов с инфицированным панкреонекрозом. У 26 больных выполнялись различные оперативные вмешательства. Возраст пациентов составлял от 21 до 72 лет.
Предлагаемый способ позволил установить переход панкреонекроза в стадию инфицирования панкреонекроза у 19 из 20 больных (совпадение с окончательным диагнозом - 95%).
Следовательно, концентрация уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови может быть использована для диагностики перехода панкреонекроза в стадию инфицирования. Пример применения способа у пациента со стерильным панкреонекрозом.
Больной С., 24 лет. Поступил в клинику с диагнозом «стерильный панкреонекроз», парапанкреатический инфильтрат. Давность заболевания - 10 суток: внезапно после употребления алкоголя появились интенсивные боли в верхних отделах живота, тошнота, многократная рвота, стала нарастать слабость. С начала заболевания проходил лечение в ЦРБ по месту жительства.
При УЗИ выявлены изменения в поджелудочной железе по типу острого панкреатита, инфильтрат в проекции сальниковой сумки и левой мезогастральной области. На фоне проводимой консервативной терапии состояние без улучшения. Пациент для дальнейшего лечения направлен в Ивановскую областную клиническую больницу.
12
9
При поступлении общее состояние тяжелое, жалобы на выраженную слабость, умеренные постоянные боли в верхних отделах живота. Температура тела - 37,6 C°, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 100 в минуту, частота дыхания - 24 в минуту, артериальное давление (АД) - 140/80 мм рт.ст. При пальпации живот вздут, умеренно болезнен и напряжен в эпигастрии и левом подреберье, где пальпируется инфильтрат. В общем анализе крови: эритроциты - 4,1·10/л, гемоглобин - 114 г/л, лейкоциты - 23,5·10/л (эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 81%, моноциты - 3%, лимфоциты - 10%), токсическая зернистость нейтрофилов +++, СОЭ - 30 мм/ч. Амилаза крови - 252 ед., С-реактивный белок - 100 мг/л. Тяжесть состояния по шкале APACHE II - 11 баллов. При УЗИ, МСКТ (с внутривенным контрастированием) выявлена картина крупноочагового панкреонекроза с инфильтративно-экссудативным компонентом, распространяющимся в область сальниковой сумки и левое параренальное пространство с переходом на область поперечной ободочной кишки с признаками осумкования жидкости в этих зонах.
9
Также проведено определение содержания уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот методом газовой хроматографии в крови. Получены следующие результаты: уксусная кислота - 0,1 ммоль/л, пропионовая - 0,0056 ммоль/л, масляная - 0,0025 ммоль/л, изовалериановая - 0,00015 ммоль/л. После проведенной комплексной интенсивной терапии, в том числе и в условиях реанимационного отделения, состояние пациента значительно улучшилось: болевой синдром и лихорадка исчезли, слабость значительно уменьшилась. Отмечено снижение уровня амилазы до 54 ед. и С-реактивного белка до 5 мг/л, лейкоцитов крови до 5,5·10 (эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 0%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, моноциты - 8%, лимфоциты - 27%). При УЗИ и МСКТ-контроле визуализирована положительная динамика в виде значительного уменьшения инфильтративно-экссудативного компонента, отмечено формирование парапанкреатических псевдокист по переднему краю тела и в области хвоста поджелудочной железы.
Повторно исследовали содержание летучих жирных кислот каждые 7 дней, отмечено значительное их снижение: уксусная кислота - до 0,015 ммоль/л, пропионовая - до 0,001 ммоль/л, масляная - до 0,00052 ммоль/л, изовалериановая - до 0,000077 ммоль/л. Пациент выписан из стационара на 28-е сутки в удовлетворительном состоянии. По клиническим, инструментально-лабораторным и хроматографическим данным у больного установлена стерильная форма панкреонекроза, что подтверждает результаты заявленного способа диагностики.
Пример применения способа у пациента с инфицированным панкреонекрозом.
Больной П., 38 лет. Переведен в Ивановскую областную клиническую больницу из хирургического отделения НРБ по месту жительства, где проходил лечение с диагнозом «инфицированный панкреонекроз, абсцесс сальниковой сумки». Давность заболевания - 12 суток: после употребления алкоголя впервые отметил выраженные боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту. Через сутки после начала заболевания госпитализирован в ЦРБ в тяжелом состоянии с клиникой панкреатогенного шока. Проводилась консервативная терапия, на фоне которой с 10-х суток у больного появилась фебрильная лихорадка, стали нарастать боли в животе и слабость. При УЗИ выявлены жидкостные образования в проекции сальниковой сумки.
12
9
При поступлении в Ивановскую областную клиническую больницу общее состояние тяжелое, жалобы на умеренно выраженную слабость, постоянные боли в верхних отделах живота, лихорадку до 39,0 C° с ознобами. Температура тела - 38,0 C°, ЧСС - 96 в минуту, частота дыхания - 20-22 в минуту, АД - 130/70 мм рт.ст. При пальпации живот вздут, умеренно болезнен в эпигастрии и левом подреберье. В общем анализе крови: эритроциты - 2,86·10/л, гемоглобин - 100 г/л, лейкоциты - 19,8·10/л (эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 78%, моноциты - 6%, лимфоциты - 11%), СОЭ - 56 мм/ч. Амилаза крови - 148 ед., С-реактивный белок - 152 мг/л. Тяжесть состояния по шкале APACHE II - 12 баллов. При МСКТ (с внутривенным контрастированием) выявлена картина субтотального панкреонекроза с инфильтрацией парапанкреатической клетчатки, осумкованной жидкостью в сальниковой сумке, левосторонний плеврит.
Проведено определение содержания уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови методом газовой хроматографии. Получены следующие результаты: уксусная кислота - 0,29 ммоль/л, пропионовая - 0,084 ммоль/л, масляная - 0,0042 ммоль/л, изовалериановая - 0,00043 ммоль/л.
Учитывая стойкую гипертермию и неэффективность консервативной терапии, на 3-и сутки после перевода в экстренном порядке выполнена операция - двухподреберная лапаротомия, оментобурсостомия, некрсеквестрэктомия, дренирование и тампонирование сальниковой сумки и брюшной полости. При вмешательстве выявлено: в брюшной полости выпота нет, в области малого и большого сальников - большое количество стеатонекрозов. В сальниковой сумке вскрыт абсцесс с гнойным содержимым объемом до 800 мл. Большая часть тела и хвост поджелудочной железы некротизированы с секвестрацией, секвестры удалены. Остальная часть железы увеличена в размерах, с участками некрозов черного цвета, контактно кровоточит. Парапанкреатическая клетчатка с участками некрозов и обильным густым гнойным отделяемым. Заключение: инфицированный субтотальный панкреонекроз, парапанкреатическая флегмона, абсцесс сальниковой сумки. Результат посева биоптатов поджелудочной железы: Escherichia coli, Bacteroides fragilis.
9
Через сутки после операции отмечено значительное снижение содержания летучих жирных кислот в крови: уксусная кислота - 0,11 ммоль/л, пропионовая - 0,036 ммоль/л, масляная - 0,0019 ммоль/л, изовалериановая - 0,00023 ммоль/л. В последующем пять раз выполнялись программные санационные релапаротомии с интервалом в 2-3 дня. Также в условиях реанимационного отделения проводилась комплексная интенсивная терапия, включая применение антибактериальных препаратов: меронема, ципрофлоксацина, метрогила (в связи с аэробно-анаэробной ассоциацией микроорганизмов в очагах деструкции). Отмечено постепенное очищение от некрозов, рана активно гранулировала со скудным серозным отделяемым. При последней релапаротомии выполнено частичное ушивание послеоперационной раны с дренированием остаточной полости. Состояние пациента значительно улучшилось: болевой синдром и лихорадка исчезли. Произошло снижение уровня амилазы до 33 ед. и С-реактивного белка до 2 мг/л, лейкоцитов крови до 5,5·10/л (эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 78%, моноциты - 6%, лимфоциты - 11%). При УЗИ и МСКТ-контроле визуализирована положительная динамика в виде отсутствия осумкованной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Повторные исследования содержания летучих жирных кислот проводились каждые 7 дней, отмечено значительное снижение уровня уксусной кислоты - до 0,048 ммоль/л, пропионовой - до 0,0058 ммоль/л, масляной - до 0,0015 ммоль/л, изовалериановой - до 0,0002 ммоль/л. Пациент выписан из стационара на 37-е сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание. По клиническим, инструментально-лабораторным и хроматографическим данным у больного установлен диагноз инфицированного панкреонекроза с активным развитием анаэробной инфекции, что подтверждает результат применения заявленного способа диагностики.
Следовательно, заявленный способ является объективным и информативным. Используя клинические признаки заболевания и концентрацию уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови, можно диагностировать инфицирование очагов панкреонекроза.
Данный способ позволяет повысить объективность и точность диагностики перехода панкреонекроза в стадию инфицирования за счет использования количественных параметров без появления нежелательных побочных эффектов.