СПОСОБ ЗАКРЫТОЙ РЕПОЗИЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
METHOD OF CLOSED REPOSITION OF HEEL BONE FRACTURES

Изобретение относится к области медицины, в частности к способам лечения опорно-двигательного аппарата, а именно может быть использован для закрытой репозиции любых переломов пяточной кости с помощью устройств внешней фиксации.
Известен способ закрытой репозиции переломов пяточной кости с помощью скелетного вытяжения. Для этого проводят спицы в фронтальной плоскости через пяточный бугор, плюсневые кости, иногда через дистальный метаэпифиз или тело пяточной кости (в зависимости от типа перелома), спицы натягивают в скобах. Затем, используя постоянную тракцию грузами за скобы, в определенном направлении производят закрытую репозицию части переломов пяточной кости (Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. - Библиотека практического врача. - Л.: Медицина. - 1991. - С.102-104).
Однако в известном способе пациент на весь срок скелетного вытяжения находится в кровати, часто репозиция не приводит к требуемым результатам. Кроме того, сохранить достигнутую репозицию достаточно тяжело.
Известен способ репозиции переломов с использованием медицинского инструментария, в частности аппаратом для лечения переломов пяточной кости, в котором спицами фиксируют отломки пяточной кости, оставляют свободным голеностопный сустав, и производят закрытую репозицию перелома пяточной кости типа А, В2 и части переломов типа С по классификации А.О. (Фишкин И.В. О лечении переломов пяточной кости // Ортопед. травматол. - 1986. - №3. - С.61-62).
Однако в известном способе репозиции используется громоздкая конструкция репонирующего устройства, а также невозможность произвести репозицию большей части переломов типа С по классификации А.О. из-за ограниченных возможностей аппарата - в аппаратах этого типа невозможно производить репозицию оскольчатых переломов суставной поверхности пяточной кости, т.к. осколки часто расположены внутри пяточной кости на разном уровне и отсутствует пространство в подтаранном суставе для их перемещения.
Известна техника закрытой репозиции переломов пяточной кости, при которой шило внедряют только в пяточный бугор и, при сгибании нижней конечности в коленном суставе, используют его в качестве рычага, воздействую на отломки, достигая репонирования их (Вестхюз. Переломы пяточной кости. / Margo Anterior №1-2/2000. - С.1-8).
Однако, используя известную технику, возможно осуществить репозицию переломов типа А, В2 по классификации А.О. Произвести репозицию перелома типа С с использованием известной техники невозможно из-за отсутствия пространства в подтаранном суставе.
Известна методика репозиции пяточной кости, в которой используют вместо шила стержень Штеймана и после репозиции вводят его глубже в тело пяточной кости, а наружную часть крепят в гипсовой повязке (Essex-Lopresti. Переломы пяточной кости / Margo Anterior. - №1-2/2000. - С.1-8).
Однако, используя известную технику, возможно осуществить репозицию переломов типа А, В2 по классификации А.О. Произвести репозицию перелома типа С с использованием известной техники невозможно из-за оскольчатого характера перелома, отсутствия пространства в подтаранном суставе, в которое возможна была бы репозиция и возможность отдельного управления при репозиции каждым осколком.
Наиболее близким к предлагаемому способу репозиции внутрисуставных переломов пяточных костей является способ репозиции переломов пяточных костей, в котором через ахиллово сухожилие под отломки суставных поверхностей пяточной кости вводят шило и снизу вверх поднимают отломки, при этом, используя как точку опоры пяточный бугор, смещая его вниз, репонируют и формируют нормальный угол Беллера (Заявка RU №2000104039. Опубл. 27.10.2001).
Однако известным способом производят лишь репозицию части переломов типа С, но он не предназначен для закрытой репозиции оскольчатых переломов и переломов с равномерной компрессией суставной поверхности пяточной кости, в этих случаях прибегают дополнительно к открытой репозиции с костной аутопластикой. Кроме того известный способ не позволяет создать пространство в подтаранном суставе для эффективной ориентации в нем суставной поверхности при любом типе переломов пяточной кости.
Настоящей задачей является создание пространства в подтаранном суставе для эффективной и простой ориентации в нем суставной поверхности, а также возможности активного управления осколками суставной поверхности при любом типе переломов пяточной кости.
Поставленная задача решается тем, что в способе закрытой репозиции переломов пяточной кости, включающем фиксацию и репонирование отломков, с помощью чрескостного устройства классифицируют перелом пяточной кости, используют ЭОП, кроме того, в пяточный бугор вводят стержень Шанца и осуществляют его репозицию по отношению к телу пяточной кости, формируют единый фрагмент из пяточного бугра и пяточной кости с помощью спицы, проведенной в сагиттальной плоскости ниже зоны компрессии суставной поверхности, проводят дополнительную спицу по верхнему краю ранее проведенной спицы во фронтальной плоскости, затем проводят вторую дополнительную спицу во фронтальной плоскости через нижнюю треть большеберцовой кости, формируют дистрактор из двух полуколец, выполняют дистракцию до формирования пространства в подтаранном суставе, с подошвенной стороны стопы в направлении компрессированной части сустава вводят шило диаметром не менее 5,0 мм, которое затем заменяют на импактор диаметром не менее 5.0 мм, осуществляют смещение фрагментов подтаранного сустава импактором снизу вверх, при необходимости, посредством шила, репонируют мелкие отломки, выполняют временную фиксацию перелома спицами и последующую окончательную фиксацию перелома до его сращения.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, клиническими примерами, схемой и копиями рентгенограмм, на которых:
Фиг.1 представляет копию рентгенограммы с переломом пяточной кости до лечения согласно изобретению;
Фиг.2 представляет копию рентгенограммы с переломом пяточной кости в процессе создания пространства в подтаранном суставе, то же, что и на фиг.1;
Фиг.3 представляет копию рентгенограммы с переломом пяточной кости в процессе перемещения мелких осколков, то же, что и на фиг.1;
Фиг.4 представляет копию фото нижней конечности пациента с наложенным чрескостным устройством, фиксирующим перелом пяточной кости в операционной, согласно изобретению.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед оперативным вмешательством осуществляют классификацию перелома пяточной кости. В процессе оперативного вмешательства используют электронно-оптический преобразователь (ЭОП).
Оперативное вмешательство проводят под проводниковой анестезией или спинальной анестезией. Пациента укладывают на операционном столе на животе, при этом неповрежденную конечность отводят вперед (вниз). Поврежденную - вверх (назад) незначительно. При этом дуга электронно-оптического преобразователя располагается перпендикулярно оперируемой конечности.
В пяточный бугор через разрез 0,3 см вводят стержень Шанца, осуществляют точную его репозицию по отношению к телу пяточной кости под контролем ЭОП. Достигнутую репозицию сохраняют благодаря фиксации спицей, проведенной в сагитальной плоскости через бугор пяточной кости в ее тело ниже зоны компрессии. Таким образом, формируют единый фрагмент из пяточного бугра и тела пяточной кости, исключая зону компрессии и осколки подтаранного сустава. Проводят дополнительную спицу по верхнему краю ранее проведенной во фронтальной плоскости. Проводят вторую дополнительную спицу во фронтальной плоскости через нижнюю треть большеберцовой кости. Формируют простейший дистракгор из двух полуколец чрескостного устройства. Выполняют дистракцию, при этом дистальная дополнительная спица чрескостного устройства толкает спицу, фиксирующую пяточный бугор и тело пяточной кости и, соответственно, весть этот фрагмент, исключая компрессированную часть пяточной кости. Если не происходит самопроизвольной репозиции суставной поверхности за счет лигаментотаксиса, то формируют пространство в подтаранном суставе, куда возможно выполнить смещение компрессированной части пяточной кости. С подошвенной поверхности стопы под компрессированным фрагментом (фрагментами) выполняют разрез 5 мм, вводят шило диаметром не менее 5,00 мм в сторону компрессированной части суставной поверхности. Заменяют шило на толкатель (импактор), давлением на который под контролем ЭОП, осуществляют репозиция смещенных фрагментов подтаранного сустава. Часть мелких фрагментов репонируют шилом, введенным под контролем ЭОП. После репозиции выполняют окончательную фиксацию перелома. Для этого возможно использовать в зависимости от сложности перелома пяточной кости любой известный способ: чрескостный аппарат, спицы, миниинвазивный накостиный остеосинтез.
Пример выполнения способа.
Пациент А. 49 лет. Поступил через четверо суток после бытовой травмы - падение с высоты.
Поступил в отделение экстренной травмы МУЗ ГБ №3 г. Магнитогорска 11.11.11 с диагнозом: Закрытый оскольчатый перелом правой пяточной кости со смещением. 73 С2 по классификации АО (Фиг.1).
При поступлении: Свод стопы резко уплощен, снижена высота пяточной области, массивная гематома этой области, выраженный отек. Боль при нагрузке на пяточный бугор.
Учитывая плохое состояние кожных покровов, решено выполнить закрытую репозицию пяточной кости и фиксацию в чрескостном устройстве.
15.11.11 выполнена операция: Закрытая репозиция пяточной кости с фиксацией аппаратом (Фиг.2).
Перед операцией осуществили классификацию перелома пяточной кости, а именно оскольчатый перелом второго типа с компрессией всей суставной поверхности.
Под проводниковой анестезией пациента уложили на живот, при этом стопа полностью свисает с операционного стола, противоположная нижняя конечность смещена вперед. Операцию выполняли под контролем ЭОП, дуга которого расположена на уровне пяточной кости перпендикулярно стопе.
Выполнили обработку операционного поля. Учитывая характер перелома - оскольчатый перелом второго типа с компрессией всей суставной поверхности, было решено выполнить закрытую репозицию. В пяточный бугор введен стержень диаметром не менее 5,0 мм Шанца, выполнили его репозицию по отношению к телу пяточной кости (Фиг.3). Выполнили фиксацию достигнутой репозиции спицей, проведенной в сагиттальной плоскости или аксиально ниже зоны компрессии аксиально через пяточный бугор в тело пяточной кости. Провели вторую дополнительную спицу в поперечном направлении через дистальный метоэпифиз большеберцовой кости. Провели дополнительную спицу в поперечном направлении через пяточный бугор над ранее сагитально проведенной спицей. Смонтировали чрескостное устройство, например, из деталей аппарата Илизарова в данном случае (Фиг.4). Для компоновки чрескостного устройства использовали два полукольца. После монтажа чрескостного устройства осуществили дистракцию. При этом пяточный бугор вместе с телом пяточной кости сместился дистально, и появилось пространство, в которое возможна репозиция осколков суставной поверхности пяточной кости.
Сделан разрез с подошвенной поверхности 0,5 мм. Шилом диаметром 5,0 мм сформировали отверстие в пяточной кости снизу-вверх по направлению к компрессированным осколкам суставной поверхности. Шило заменили на импактор диаметром не менее 5,00 мм, который собрали из телескопического стержня от аппарата Илизарова. При этом стержень перевернут гладкой частью наружу. Импактором произвели репозициию осколков суставной поверхности. Сильным боковым сжатием пяточной кости устранили смещение по ширине.
Осколки пяточной кости временно фиксировали спицами.
Рану ушили. В последующем, выполнили окончательную фиксацию устройством наружной чрескостной фиксации.
Предложенный способ позволяет создать пространство в подтаранном суставе, в которое возможна репозиция перелома суставной поверхности. Кроме того, позволяет более эффективно осуществлять репозицию самих осколков пяточной кости.
Применение предложенного способа возможно при любом типе перелома пяточной кости со смещением ее суставной поверхности.
Предложенный способ имеет малую себестоимость, его осуществление возможно с использованием медицинского инструментария, имеющегося в каждом лечебном учреждении.
Предложенный способ используется в Муниципальном учреждении здравоохранения городской больнице (МУЗ ГБ) №3 г.Магнитогорска.