Способ дифференцированного органосохраняющего лечения прогрессирующей трубной беременности в интерстициальном отделе маточной трубы в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и уровня хорионического гонадотропина человека в плазме пациентки (варианты)
METHOD FOR DIFFERENTIATED ORGAN-PRESERVING TREATMENT OF PROGRESSIVE FALLOPIAN PREGNANCY IN INTERSTITIAL SECTION OF FALLOPIAN TUBE DEPENDING ON DATA FROM INTEGRATED ULTRASOUND INSPECTION AND LEVEL OF HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN IN PLASMA OF PATIENT (VERSIONS)

Изобретение относится к медицине, конкретно к гинекологии, и может быть использовано при лечении такого вида эктопической беременности, как беременность в интерстициальном отделе маточной трубы.
Внедрение современных диагностических методов, таких как ультразвуковая диагностика и рентгеновская ангиография, в клиническую практику позволяет провести не только раннюю, доклиническую диагностику многих патологических процессов, но и проводить малоинвазивное, органосохраняющее лечение в тех случаях, когда «золотым стандартом» лечения было удаление органа. Наиболее показательны результаты сочетания ранней диагностики и малоинвазивного лечения в гинекологии при эктопических беременностях
При беременности в интерстициальном отделе маточной трубы плодное яйцо имплантируется в проксимальный отдел маточной трубы, проходящий через миометрий трубного угла тела матки, располагаясь, таким образом, в теле матки, но не в ее полости. Беременность в интерстициальном отделе трубы является редкой патологией, частота встречаемости ее 1-6% от всех эктопических беременностей [1] и 2-4% от всех трубных беременностей [2]. В последние годы, в связи с применением современных репродуктивных технологий, частота интерстициальной беременности неуклонно возрастает и уже достигает 7,3% [3]. К сожалению, смертность от беременности в интерстициальном отделе трубы остается до сих пор высокой 2-4% [2]. Это связано с особенностями и обильностью кровоснабжения этого участка тела матки, в котором участвуют обе маточные артерии и обе яичниковые артерии [4], что позволяет развиваться плодному яйцу до больших размеров. С другой стороны, имеют место сложности диагностики, так как эктопическое плодное яйцо располагается все-таки в теле матки, а граница между полостью матки и интерстициальным отделом трубы не очевидная. Редкая встречаемость этой патологии приводит к тому, что при ультразвуком исследовании (УЗИ), в большинстве случаев, ставится диагноз маточной беременности [5]. Отсутствие в этом отделе децидуального эндометрия приводит к быстрому проникновению хориона в миометрий, прорастанию и расплавлению сосудов миометрия, с образованием сосудистых малформаций в теле матки и в окружающих тканях. При самопроизвольном прерывании интерстициальной беременности или при попытках удаления плодного яйца из интерстициального отдела трубы, при врастании хориона в сосуды миометрия, возникает, в большинстве случаев, профузное кровотечение. Лечение интерстициальной беременности зависит от состояния и размеров плодного яйца и состояния пациентки к моменту установления диагноза беременности в интерстициальном отделе трубы. Классическое лечение заключается в чревосечении и радикальном иссечении угла матки вместе с плодным яйцом [5], при наличии крупных сосудистых малформаций, возникших в результате врастания хориона, как правило, необходима экстирпация матки. Для уменьшения кровопотери во время радикальной операции по поводу интерстициальной беременности больших размеров с образованием массивных сосудистых малформаций некоторыми авторами использовалась эмболизация маточных артерий (ЭМА) под контролем рентгеновской ангиографии [6]. Единичные авторы использовали ЭМА как единственный метод лечения при интерстициальной беременности [7], другие - как дополнительный метод при неудавшемся лечении метотрексатом [8]. С развитием лапароскопической техники иссечение или резекцию маточного угла стали успешно проводить малоинвазивным лапароскопическим доступом [9]. Очевидными недостатками этих методов является снижение репродуктивного потенциала женщины, возможность развития интра - и послеоперационных, а также анестезиологических осложнений. Однако эти методы предотвращают повторное развитие трубной беременности и исключают возможность персистенции ворсин хориона.
При ранней диагностике интерстициальной беременности и минимальных размерах плодного яйца используют также органосохраняющие хирургические методы:
- выдавливание (milking),
- сальпингостомия - продольная сальпингостомия часто без ушивания,
- сегментарная резекция маточной трубы.
Основным недостатком данных методов является высокий риск кровотечения и повторного возникновения трубной беременности. Также возможна персистенция ворсин хориона в маточной трубе, формирование гидросальпинкса, интра- и послеоперационные осложнения. С целью профилактики персистенции хориона после подобных операций необходим контроль уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) каждые два дня, начиная с третьего дня после операции. Если концентрация ХГЧ через два дня составляет менее 50% от его уровня до операции, лечение можно считать удачным. Если скорость снижения уровня ХГЧ не достаточна, к хирургическому лечению добавляется системное введение метотрексата [5].
С развитием ультразвуковой диагностики появилась возможность консервативного лечения беременности в интерстициальном отделе трубы. Наиболее широко используется противоопухолевое средство группы антиметаболитов - метотрексат, под действием которого подавляется митоз в активно пролиферирующих тканях, в том числе в трофобласте. Метотрексат тормозит активность фермента редуктазы дигидрофолиевой кислоты, участвующей в восстановлении ее в тетрагидрофолиевую (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот и белка, размножения клеток) [10].
Абсолютными условиями для его использования считаются: гемодинамическая стабильность, отсутствие гемоперитонеума по данным УЗИ, нормальная функция печени и почек, отсутствие противопоказаний к применению метотрексата, отсутствие желанной маточной беременности. Относительные условия: размер плодного яйца 2-4 см, относительно низкий уровень ХГЧ (5000 МЕ/мл), отсутствие кардиальной активности эмбриона.
Противопоказаниями к применению метотрексата являются: грудное вскармливание, иммунодефицитные состояния, анемия средней и тяжелой степени, угнетение кроветворения, почечная или печеночная недостаточность, алкоголизм [11].
Способы и схемы введения метотрексата для лечения эктопической беременности предлагаются разнообразные:
- системное введение метотрексата по двум основным схемам: внутримышечное однократное введение в дозе 50 мг на 1 кв.м площади поверхности тела и внутримышечное многократное введение по 1 мг/кг/сут через день, в сочетании с кальция фолинатом или фолиевой кислотой (антидоты метотрексата, снижающие риск его побочных эффектов). При многократном внутримышечном введении используют от двух до четырех доз метотрексата, в зависимости от темпов снижения ХГЧ в сыворотке крови. Введение метотрексата прекращают, когда уровень ХГЧ в сыворотке крови снижается на 15% в сутки. Применение более четырех доз метотрексата не рекомендовано. Фолинат кальция вводят последний раз на следующий день после отмены метотрексата. По окончании лечения по указанной схеме содержание ХГЧ определяют еженедельно до его нормализации.
- локальное введение метотрексата: под ультразвуковым контролем после предварительной аспирации амниотической жидкости препарат вводят в просвет плодного яйца в разовой дозе от 5 до 50 мг в зависимости от срока гестации. Локальное введение метотрексата позволяет достигнуть оптимальной концентрации препарата именно в точке приложения и одновременно снизить риск возникновения побочных эффектов метотрексата.
Наиболее часто используется системное введение препарата, и в очень редких случаях используют введение непосредственно в плодное яйцо под ультразвуковым контролем. Так как считается, что последний способ сопряжен с высоким риском повреждения сосудистой сети мезосальпинкса и маточной трубы, а также соседних органов.
Преимуществами медикаментозной терапии являются: сохранение трубы, отсутствие осложнений после операции и анестезии, меньшая стоимость лечения.
Основными недостатками медикаментозного лечения являются: возможность персистенции ворсин хориона, побочные эффекты метотрексата. Последние связаны с депрессией костномозгового кроветворения и токсическим воздействием на слизистые оболочки, печень и легкие. Клинически они чаще всего проявляются в виде диареи, стоматита, алопеции, нарушения функции печени и почек.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу является способ, предложенный Karen Jermy и соавторами в 2004 году [12]. Автор предлагает следующий алгоритм действий при установленном диагнозе «беременность в интерстициальном отделе трубы»:
Экстренная госпитализация в лечебное учреждение.
Определение уровня ХГЧ в сыворотке крови и всех остальных анализов для исключения противопоказаний для лечения метотрексатом.
- При нестабильной гемодинамике - лечение хирургическими методами с учетом репродуктивных планов женщины.
- При стабильной гемодинамике, при уровне ХГЧ до 5000 МЕ,  внутримышечно вводится 50 мг метотрексата, затем контроль ХГЧ на 4-й и 7-й дни, если уровень ХГЧ снижается менее чем на 15%, то назначают 2-ю дозу метотрексата.
При уровне ХГЧ более 5000 МЕ, для успешного лечения, планируют назначение 2-х доз метотрексата.
Основными недостатками данного способа мы считаем следующие:
- При определении тактики лечения автор не учитывает признаки врастания хориона в подлежащие ткани. Как было описано выше, при врастании хориона разрушаются крупные сосуды, с образованием патологических сосудистых коммуникаций, при этом происходит аномальное переполнение и расширение всего сосудистого русла матки, а в тяжелых случаях - всего малого таза. Поэтому при попытке удалить плодное яйцо (например, в случае применения различных органосохраняющих операций) очень высок риск возникновения профузного кровотечения, которое потребует экстренного хирургического вмешательства органоуносящего характера.
- В большинстве случаев автор предлагает использовать консервативную медикаментозную терапию метотрексатом. Как описано выше, при такой тактике высок риск персистенции ворсин хориона и возникновения побочных эффектов метотрексата.
- В описанном способе не применяется эмболизация маточных артерий, в то время как в случае врастания хориона в окружающие ткани с образованием сосудистой малформации плодное яйцо может рассосаться, а сосудистая малформация останется, что может привести к кровотечению.
- В описанном способе не применяется введение метотрексата непосредственно в плодное яйцо, в то время как этот способ позволяет достигнуть оптимальной концентрации препарата именно в точке приложения и одновременно снизить риск возникновения побочных эффектов метотрексата.
Расположение плодного яйца при интерстициальной беременности в пределах матки делает его доступным для ранней ультразвуковой визуализации. Нами разработан способ дифференцированного, органосохраняющего лечения при беременности в интерстициальном отделе трубы, в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и результатов уровня хорионического гонадотропина человека в плазме беременной. Способ основан на том, что плодное яйцо не удаляется из органа, а создаются условия для его постепенного безопасного исчезновения - рассасывания. Возможность оставлять плодное яйцо в органе появилась благодаря огромному опыту, накопленному в настоящее время мировым медицинским сообществом, в том числе и нами, по селективной элиминации патологических плодов при многоплодной беременности, когда развитие патологического плода искусственно прекращают интракардиальным введением концентрированного хлористого калия. При этом плод остается в полости матки и постепенно рассасывается. Такое явление происходит и в природе, оно известно как «бумажный плод», или «исчезающий близнец».
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в сохранении целостности матки путем создания условий для постепенного, безопасного исчезновения - рассасывания плодного яйца, и аномальных сосудов, возникших в результате врастания хориона в окружающие ткани, при сохранении целостности матки и ее репродуктивной функции, и сокращении сроков госпитализации.
Сущность способа дифференцированного органосохраняющего лечения беременности в интерстициальном отделе трубы в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) и уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в плазме крови пациентки включает экстренную госпитализацию, определение уровня ХГЧ в плазме крови и введение метотрексата. При наличии ультразвуковых признаков врастания хориона с формированием сосудистой малформации и росте уровня ХГЧ в плазме крови проводят билатеральную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) с предварительным введением метотрексата в дозе 50 мг, при этом плодное яйцо оставляют. Через 3 дня проводят контрольное УЗИ и исследование уровня ХГЧ в плазме крови и при снижении уровня ХГЧ не менее чем на 25% и отсутствии визуализации кровотока в хорионе при УЗИ и цветовом допплеровском картировании (ЦДК) пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение. При выявлении персистенции кровотока в хорионе проводят повторную билатеральную ЭМА с поиском соответствующих сосудов. При недостаточном снижении уровня ХГЧ в плазме крови пациентке вводят метотрексат в полость плодного яйца в количестве 2-10 мг, и при прекращении кровотока и снижении уровня ХГЧ в плазме крови пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение.
Амбулаторное наблюдение проводят до полного исчезновения плодного яйца.
При интерстициальной беременности при врастании хориона в окружающие ткани матки удалить его, не повреждая орган, не возможно. Кроме того, хорион, врастая, повреждает сосуды, образуя сосудистые малформации с аномально большим объемом крови. Попытки хирургического удаления вросшего хориона приводят к повреждению аномальных сосудов и профузным кровотечениям. Билатеральную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) проводят для прекращения кровотока в хорионе и в окружающей хорион сосудистой малформации, в том числе с эндоартериальным введением метотрексата в количестве 50 мг, при наличии роста уровня ХГЧ, характеризующего высокую активность хориона. Доза метотрексата 50 мг является стандартной для медикаментозного лечения эктопической беременности, и используется во всем мире с 1982 года [13]. Билатеральная эмболизация маточных артерий и, при необходимости, эндоартериальное или интраамниотическое введение метотрексата позволяет не удалять хорион из места его врастания и создает условия для его рассасывания.
Наблюдение за состоянием пациентки в течение 3-х дней позволяет сделать заключение об эффективности проведенного лечения, которое характеризуется прекращением кровотока в хорионе и окружающей сосудистой малформации, снижением ХГЧ не менее чем на 25%, что является основанием для выписки пациентки.
Повторная ЭМА необходима для поиска дополнительных сосудов, которые продолжают кровоснабжать хорион, о чем свидетельствует персистенция в нем кровотока, что может быть причиной повторных кровотечений после ЭМА. Введение метотрексата в полость плодного яйца в количестве 2-10 мг, при недостаточном снижении ХГЧ в плазме крови пациентки, обеспечивает прямое цитостатическое воздействие на хорион с остановкой его развития и функционирования.
Амбулаторное наблюдение проводят до полного исчезновения плодного яйца от 4 недель до 6 месяцев, с одновременным еженедельным контролем уровня ХГЧ до порогового значения.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу является способ, предложенный Karen Jermy и соавторами в 2004 году [12]. Автор предлагает следующий алгоритм действий при установленном диагнозе «беременность в интерстициальном отделе трубы»:
Экстренная госпитализация в лечебное учреждение.
Определение уровня ХГЧ в сыворотке крови и всех остальных анализов для исключения противопоказаний для лечения метотрексатом.
- При нестабильной гемодинамике - лечение хирургическими методами с учетом репродуктивных планов женщины.
- При стабильной гемодинамике, при уровне ХГЧ до 5000МЕ,  внутримышечно вводится 50 мг метотрексата, затем контроль ХГЧ на 4-й и 7-й дни, если уровень ХГЧ снижается менее чем на 15%, то назначают 2-ю дозу метотрексата.
При уровне ХГЧ более 5000МЕ, для успешного лечения, планируют назначение 2-х доз метотрексата.
Основными недостатками данного способа мы считаем следующие:
При определении тактики лечения автор не учитывает признаки врастания хориона в подлежащие ткани. Как было описано выше, при врастании хориона разрушаются крупные сосуды, с образованием патологических сосудистых коммуникаций, при этом происходит аномальное переполнение и расширение всего сосудистого русла матки, а в тяжелых случаях - всего малого таза. Поэтому при попытке удалить плодное яйцо (например, в случае применения различных органосохраняющих операций) очень высок риск возникновения профузного кровотечения, которое потребует экстренного хирургического вмешательства органоуносящего характера.
В большинстве случаев автор предлагает использовать консервативную медикаментозную терапию метотрексатом. Как описано выше, при такой тактике высок риск персистенции ворсин хориона и возникновения побочных эффектов метотрексата.
В описанном способе не применяется эмболизация маточных артерий, в то время как в случае врастания хориона в окружающие ткани с образованием сосудистой малформации  плодное яйцо может рассосаться, а сосудистая малформация останется, что может привести к кровотечению.
В описанном способе не применяется введение метотрексата непосредственно в плодное яйцо, в то время как этот способ позволяет достигнуть оптимальной концентрации препарата именно в точке приложения и одновременно снизить риск возникновения побочных эффектов метотрексата.
Расположение плодного яйца при интерстициальной беременности в пределах матки делает его доступным для ранней ультразвуковой визуализации. Нами разработан способ дифференцированного, органосохраняющего лечения при беременности в интерстициальном отделе трубы, в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и результатов уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в плазме беременной. Способ основан на том, что плодное яйцо не удаляется из органа, а создаются условия для его постепенного безопасного исчезновения - рассасывания. Возможность оставлять плодное яйцо в органе появилась благодаря огромному опыту, накопленному в настоящее время мировым медицинским сообществом, в том числе и нами, по селективной элиминации патологических плодов при многоплодной беременности, когда развитие патологического плода искусственно прекращают интракардиальным введением концентрированного хлористого калия. При этом плод остается в полости матки и постепенно рассасывается. Такое явление происходит и в природе, оно известно как «бумажный плод», или «исчезающий близнец».
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в сохранении целостности матки путем создания условий для постепенного, безопасного исчезновения - рассасывания плодного яйца, и аномальных сосудов, возникших в результате врастания хориона в окружающие ткани, при сохранении целостности матки и ее репродуктивной функции, и сокращении сроков госпитализации.
Сущность способа дифференцированного органосохраняющего лечения беременности в интерстициальном отделе трубы в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) и уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в плазме крови пациентки включает экстренную госпитализацию, определение уровня ХГЧ в плазме крови и введение метотрексата. При отсутствии ультразвуковых признаков врастания хориона плодное яйцо пунктируют под контролем УЗИ и вводят 2-10 мг метотрексата, с предварительным удалением амниотической жидкости. При отсутствии роста плодного яйца и снижении уровня ХГЧ в плазме крови более чем на 25% пациентку через 3 дня выписывают под амбулаторное наблюдение.
Амбулаторное наблюдение проводят до полного исчезновения плодного яйца.
Введение метотрексата в полость плодного яйца в количестве 2-10 мг обеспечивает прямое цитостатическое воздействие на хорион с остановкой его развития и функционирования.
Предварительное удаление амниотической жидкости, при значительном ее объеме, позволяет предотвратить эффект распирания-растяжения плодного яйца.
Наблюдение за состоянием пациентки в течение 3-х дней позволяет сделать заключение об эффективности проведенного лечения, которое характеризуется прекращением кровотока в хорионе и окружающей сосудистой малформации, снижением ХГЧ не менее чем на 25%, что и является основанием для выписки пациентки.
Амбулаторное наблюдение проводят до полного исчезновения плодного яйца от 4 недель до 6 месяцев, с одновременным еженедельным контролем уровня ХГЧ до порогового значения.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу является способ, предложенный Karen Jermy и соавторами в 2004 году [12]. Автор предлагает следующий алгоритм действий при установленном диагнозе «беременность в интерстициальном отделе трубы»:
Экстренная госпитализация в лечебное учреждение.
Определение уровня ХГЧ в сыворотке крови и всех остальных анализов для исключения противопоказаний для лечения метотрексатом.
- При нестабильной гемодинамике - лечение хирургическими методами с учетом репродуктивных планов женщины.
- При стабильной гемодинамике, при уровне ХГЧ до 5000МЕ,  внутримышечно вводится 50 мг метотрексата, затем контроль ХГЧ на 4-й и 7-й дни, если уровень ХГЧ снижается менее чем на 15%, то назначают 2-ю дозу метотрексата.
При уровне ХГЧ более 5000МЕ, для успешного лечения, планируют назначение 2-х доз метотрексата.
Основными недостатками данного способа мы считаем следующие:
При определении тактики лечения автор не учитывает признаки врастания хориона в подлежащие ткани. Как было описано выше, при врастании хориона разрушаются крупные сосуды, с образованием патологических сосудистых коммуникаций, при этом происходит аномальное переполнение и расширение всего сосудистого русла матки, а в тяжелых случаях - всего малого таза. Поэтому при попытке удалить плодное яйцо (например, в случае применения различных органосохраняющих операций) очень высок риск возникновения профузного кровотечения, которое потребует экстренного хирургического вмешательства органоуносящего характера.
В большинстве случаев автор предлагает использовать консервативную медикаментозную терапию метотрексатом. Как описано выше, при такой тактике высок риск персистенции ворсин хориона и возникновения побочных эффектов метотрексата.
В описанном способе не применяется эмболизация маточных артерий, в то время как в случае врастания хориона в окружающие ткани с образованием сосудистой малформации плодное яйцо может рассосаться, а сосудистая малформация останется, что может привести к кровотечению.
В описанном способе не применяется введение метотрексата непосредственно в плодное яйцо, в то время как этот способ позволяет достигнуть оптимальной концентрации препарата именно в точке приложения и одновременно снизить риск возникновения побочных эффектов метотрексата.
Расположение плодного яйца при интерстициальной беременности в пределах матки делает его доступным для ранней ультразвуковой визуализации. Нами разработан способ дифференцированного, органосохраняющего лечения при беременности в интерстициальном отделе трубы, в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и результатов уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в плазме беременной. Способ основан на том, что плодное яйцо не удаляется из органа, а создаются условия для его постепенного безопасного исчезновения - рассасывания. Возможность оставлять плодное яйцо в органе появилась благодаря огромному опыту, накопленному в настоящее время мировым медицинским сообществом, в том числе и нами, по селективной элиминации патологических плодов при многоплодной беременности, когда развитие патологического плода искусственно прекращают интракардиальным введением концентрированного хлористого калия. При этом плод остается в полости матки и постепенно рассасывается. Такое явление происходит и в природе, оно известно как «бумажный плод», или «исчезающий близнец».
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в сохранении целостности матки путем создания условий для постепенного, безопасного исчезновения - рассасывания плодного яйца, и аномальных сосудов, возникших в результате врастания хориона в окружающие ткани, при сохранении целостности матки и ее репродуктивной функции, и сокращении сроков госпитализации.
Сущность способа дифференцированного органосохраняющего лечения беременности в интерстициальном отделе трубы в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) и уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в плазме крови пациентки включает экстренную госпитализацию, определение уровня ХГЧ в плазме крови. При наличии ультразвуковых признаков врастания хориона и снижающемся уровне ХГЧ в плазме крови проводят билатеральную ЭМА, через 3 дня осуществляют контроль УЗИ и уровня ХГЧ в плазме крови и при снижении уровня ХГЧ не менее чем на 10% и отсутствии визуализации кровотока в хорионе при УЗИ и ЦДК пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение.
Амбулаторное наблюдение проводят до полного исчезновения плодного яйца.
При интерстициальной беременности при врастании хориона в окружающие ткани матки удалить его, не повреждая орган, не возможно. Кроме того, хорион, врастая, повреждает сосуды, образуя сосудистые малформации с аномально большим объемом крови. Попытки хирургического удаления вросшего хориона приводят к повреждению аномальных сосудов и профузным кровотечениям. Билатеральную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) проводят для прекращения кровотока в хорионе и в окружающей хорион сосудистой малформации.
Динамическое снижение уровня ХГЧ позволяет сделать заключение, что развитие беременности остановилось и происходит естественный процесс рассасывания хориона. Это позволяет не вводить метотрексат, который сам по себе является цитостатиком, с определенным токсическим эффектом, а проводить лечение более безопасно для организма женщины.
Снижение уровня ХГЧ документально подтверждает процесс остановки функционирования хориона, а отсутствие кровотока при ультразвуковом контроле подтверждает эффективность эмболизации маточных артерий в плане остановки (тромбоза) кровотока в аномальных сосудах сосудистой малформации, возникшей в результате врастания хориона, что является основанием для выписки пациентки под амбулаторное наблюдение.
Амбулаторное наблюдение проводят до полного исчезновения плодного яйца от 4 недель до 6 месяцев, с одновременным еженедельным контролем уровня ХГЧ до порогового значения.
Еженедельный контроль уровня ХГЧ необходим для профилактики возможной трофобластической болезни, характеризующейся высоким уровнем ХГЧ. Контроль УЗИ до полного исчезновения плодного яйца необходим, во-первых, для профилактики трофобластической болезни, во-вторых, - для подготовки к следующей беременности.
Способ применяют следующим образом.
При постановке диагноза беременность в интерстициальном отделе трубы пациентку экстренно госпитализируют, оценивают ее состояние, при стабильном состоянии и отсутствии признаков внутреннего кровотечения проводят комплексное ультразвуковое исследование и определяют уровень ХГЧ.
При определении ультразвуковых признаков врастания хориона с формированием сосудистой малформации и наличии роста уровня ХГЧ проводят билатеральную эмболизацию маточных артерий (ЭМА), в том числе с введением метотрексата в количестве 50 мг эндоартериально. Через 3 дня контроль УЗИ и ХГЧ. При снижении ХГЧ не менее чем на 25% и отсутствии визуализации кровотока в хорионе при УЗИ и ЦДК, пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение. При персистенции кровотока в хорионе проводят повторную ЭМА с поиском этих сосудов. При недостаточном снижении ХГЧ в плазме крови пациентке вводят метотрексат в полость плодного яйца в количестве 2-10 мг.
При отсутствии ультразвуковых признаков врастания хориона, под контролем УЗИ, в плодное яйцо вводят 2-10 мг метотрексата, при необходимости, предварительно удаляют амниотическую жидкость. При отсутствии роста плодного яйца и снижении уровня ХГЧ более чем на 25% пациентку выписывают через 3 дня под амбулаторное наблюдение.
При наличии ультразвуковых признаков врастания хориона и снижающемся уровне ХГЧ проводят эмболизацию маточных артерий (ЭМА). Через 3 дня - контроль УЗИ и ХГЧ. При снижении ХГЧ не менее чем на 10% и отсутствии визуализации кровотока в хорионе при УЗИ и цветовом допплеровском картировании пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение.
Амбулаторное наблюдение продолжают от 4 недель до 6 месяцев - до порогового значения ХГЧ и полного рассасывания хориона.
Клинические примеры
1. Пациентка В., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ 18.06.14 с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота в течение двух дней. В анамнезе пациентки двое самостоятельных родов, 1 - самопроизвольный и 1 - медицинский аборты. При гинекологическом осмотре обращала на себя внимание синюшность слизистой шейки матки, незначительная болезненность в области правых придатков. При выполнении трансвагинального ультразвукового исследования малого таза в интерстициальном отделе правой маточной трубы обнаружено плодное яйцо диаметром 28 мм с интенсивным кровотоком по периферии. На основании клинических данных и данных ультразвукового исследования выставлен диагноз: Правосторонняя трубная беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. Отягощенный гинекологический анамнез. Уровень ХГЧ в плазме от 17.06.14 был 50000 МЕ/мл. 19.06.14 пациентке была проведена эмболизация маточных артерий с предварительным введением 50 мг метотрексата эндоартериально.
При контрольном измерении уровень ХГЧ в плазме от 23.06.14 - 13404 МЕ/мл (уменьшение более чем на 25%). При контрольном УЗИ от 23.06.14 зарегистрировано отсутствие кровотока вокруг плодного яйца. Постманипуляционный период протекал без осложнений, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение 30.06.15.
2. Пациентка Е., 35 лет, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ 29.07.15 с жалобами на периодические тянущие боли в области поясницы. В анамнезе пациентки трое самостоятельных родов. При гинекологическом осмотре патологических изменений не выявлено. При выполнении трансвагинального ультразвукового исследования малого таза в интерстициальном отделе левой маточной трубы обнаружено плодное яйцо диаметром 14 мм без признаков вращения хориона, со слабым кровотоком в хорионе. На основании клинических данных и данных ультразвукового исследования выставлен диагноз: Левосторонняя трубная беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. Уровень ХГЧ в плазме от 30.07.15 - 5203 МЕ/мл. 30.07.15 пациентке, под ультразвуковым контролем, было введено 50 мг метотрексата в плодное яйцо. При контрольном измерении уровень ХГЧ в плазме от 3.08.15 снизился до 2500 МЕ/мл, при контрольном УЗИ от 3.08.15 выявлено уменьшение диаметра плодного яйца до 8 мм и отсутствие кровотока в хорионе. Постманипуляционный период протекал без осложнений, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение 4.08.15.
3. Пациентка С., 38 лет, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ 20.04.15 с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение одного месяца. В анамнезе пациентки двое родов, в том числе одни оперативные - путем операции кесарево сечение, один медицинский аборт, одна эктопическая (трубная) беременность, закончившаяся сальпингэктомией справа. При гинекологическом осмотре обращала на себя внимание синюшность слизистой шейки матки, незначительная болезненность тела матки. При выполнении трансвагинального ультразвукового исследования малого таза в интерстициальном отделе правой маточной трубы обнаружено плодное яйцо диаметром 50 мм с врастанием хориона до серозной оболочки, с образованием мощной сосудистой малформации вокруг него. На основании клинических данных и данных ультразвукового исследования выставлен диагноз: Правосторонняя трубная беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Уровень ХГЧ в плазме от 21.04.15 252 МЕ/мл. Учитывая низкий уровень ХГЧ, с одной стороны, и признаки врастания хориона - с другой, 22.04.15 пациентке была проведена селективная эмболизация маточных артерий без введения метотрексата. При контрольном измерении уровень ХГЧ в плазме от 24.04.15 - 182,5 МЕ/мл, при контрольном УЗИ от 23.04.15 зарегистрировано отсутствие кровотока в хорионе. Постманипуляционный период протекал без осложнений, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение 28.04.15.
Источники информации
1. Jermy K, Thomas J, Doo A, Bourne T. The conservative management of interstitial pregnancy. ВJOG (2004) 11:1283-8. doi:10.1111/j. 1471-0528.2004. 00442.x.
2. Lau S, Tulandi T. Conservative medical and surgical management of intersti- tial ectopic pregnancy. Fertil Steril (1999) 72(2):207-15. doi:10.1016/S0015- 0282(99)00242- 3.
3. Pisarska MD, Carson SA. Incidence and risk factors for ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol (1999) 42(1):2-8. doi:10.1097/00003081-199903000-00004.
4. Zalel Y, Caspi B, Insler V. Expectant management of interstitial pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol (1994) 4(3):238-40. doi: 10.1046/j. 1469-0705.1994. 04030238.x.
5. Соломатина A.A., Науменко A.A., Коновалова A.B., Тюменцева М.Ю. Интерстициальная локализация внематочной беременности. Клиника, диагностика, лечение. Акушерство и гинекология (2011) / №6 76-80.
6. Robert S. Shapiro MD, Alan J. Garten, MD, Eileen Bogursky, MD Interstitial pregnancy: color Doppler demonstration 1992-04-11-18 Interstitial pregnancy © Shapiro www.thefetus.net/
7. D. V. Valsky*, Y. Hamani*, A.  and S. Yagel*. The use of 3D rendering, VCI-C, 3D power Doppler and B-flow in the evaluation of interstitial pregnancy with arteriovenous malformation treated by selective uterine artery embolization Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 352-355 Published online 2 February 2007 in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002/uog.3888.
8. Ophir E, Singer-Jordan J, Oettinger M, Odeh M, Tendler R, Feldman Y, Fait V, Bornstein J. Uterine artery embolization for management of interstitial twin ectopic pregnancy: case report. Hum Reprod 2004; 19: 1774-1777.
9. Cristina Maneal, Evangelia  , Aline Andrey  , Jean Bouquet de la , JeanBernardDubuissonl and AnisFekil* Laparoscopic management of interstitial pregnancy and fertility outcomes after ipsilateral salpingectomy - three case reports Frontiers in Surgery (Gynecology and Obstetrics) September 2014 | Volume 1 | Article 34 | 6.
10. Майоров M.B. Внематочная беременность: современные методы диагностики и лечения // Майоров М.В., Жученко С.И., Черняк О.Л. // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2013. - №3(67). - С. 35-42.
11. Кливленд Г.О. Современный взгляд на лечение метотрексатом внематочной беременности ранних сроков / Кливленд Г.О., Ключаров И.В. // Практическая медицина. - 2014. - №5. - С. 1-12.
12. Karen Jermy, James Thomas, Alex Doo, Tom Bourne. The conservative management of interstitial pregnancy В JOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology DOI: 10.1111/j.1471-0528.2004.00442.x November 2004, Vol. 111, pp. 1283-1288.
13. Tanaka Т., Hayashi H., Kutsuzawa Т., Fujimoto S., Ichinoe K. Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successful case // Fertility and Sterility. - 1982. - Vol. 37, №6. - P. 851-852.