СПОСОБ ОЦЕНКИ АТИПИЧНЫХ ФОРМ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
METHOD OF ESTIMATION OF ATYPICAL FORMS OF OPTIC NERVE DISC

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для оценки атипичных форм диска зрительного нерва.
Как известно, ряд патологий в офтальмологии характеризуется поражением диска зрительного нерва (ДЗН). Диагностика этих заболеваний базируется в основном на методах исследования структуры ДЗН.
Все способы исследования ДЗН можно объединить в две большие группы: субъективные - офтальмоскопия, офтальмобиомикроскопия с высокодиоптрийными линзами др. и объективные - компьютеризированные приборы, выдающие числовые значения параметров ДЗН (конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия, сканирующая лазерная поляриметрия, оптическая когерентная томография и др.) [А.В.Куроедов, С.Ю.Голубев, Г.В.Шафранов. Исследование морфометрических критериев диска зрительного нерва в свете возможностей современной лазерной диагностической техники // Глаукома." 2005. - №2. - С.7-18].
Однако картина глазного дна в здоровых глазах, в частности ДЗН, зачастую является нестандартной, создавая диагностические трудности. В связи с этим возникает необходимость систематизации ДЗН по их форме в здоровых глазах для возможной дифференциации патологических изменений, затрагивающих его структуру.
Известен способ оценки атипичных форм ДЗН по офтальмоскопической картине, при этом выделяют вертикально-овальные, косо-вертикальные формы ДЗН [Тарутта Е.П., Маркосян Г.А. Состояние глазного дна у детей и подростков с врожденной близорукостью // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии. - Сб. трудов научно-практической конф. - М., 2004. - С.332-333]. Данный способ принят за ближайший аналог. Однако недостатком предложенного способа оценки формы диска является субъективность офтальмоскопического исследования, позволяющего оценивать только условные единицы.
Офтальмоскопические сложности в дифференциальной диагностике нестандартного глазного дна облегчаются при использовании высокотехнологичных методов, одним из которых является гейдельбергская ретинотомография [Куроедов А.В., Голубев С.Ю. HRT критерии состояния диска зрительного нерва в норме и у больных глаукомой // Сб. статей «HRT клуб Россия - 2004». - М., 2004. - С.107-108]. Он позволяет оценивать точные числовые данные, определяющие изменения до тысячных миллиметров.
Предлагаемое изобретение решает задачу оценки структуры диска зрительного нерва с учетом его атипичной формы.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение качества диагностики различных заболеваний глазного яблока, сопровождающихся поражением структуры диска зрительного нерва с дифференциацией по форме ДЗН.
Технический результат достигается за счет определения формы диска зрительного нерва с учетом индекса овальности (отношение вертикального диаметра диска к горизонтальному), площади ДЗН, площади экскавации, наклона ДЗН, минимального значения контурной линии ДЗН.
С клинической точки зрения, анатомически важными структурами ДЗН, на которые ориентируются для постановки диагноза заболеваний глаз, сопровождающихся поражением ДЗН, являются нейроретинальный поясок (НРП), сформированный нервными волокнами, огибающими склеральное кольцо Эльшнига, и экскавация - свободное от нервных волокон пространство (Bengtsson В. The alteration and asymmetry of cup and disc diameters // Acta. Ophthalmol - 1980. - Vol.58. - P.726-732). При физиологической вариации формы ДЗН соотношение этих структур также варьирует, что вызывает сложности в трактовке состояния ДЗН между нормой и патологией, в частности, при глаукоме.
Для оценки формы диска при ретинотомографическом исследовании определяли предложенный авторами индекс овальности (отношение вертикального диаметра к горизонтальному), площадь ДЗН, площадь экскавации, наклон ДЗН, минимальное значение контурной линии ДЗН.
На основании вышеуказанных параметров по данным ретинотомографического исследования авторами предложена оценка формы диска зрительного нерва в зависимости от величин выявленных параметров:
1. Поперечный диск, индекс овальности которого составил от 0,5 до 0,75;
2. Продольный диск, индекс овальности которого был больше 1,35;
3. Наклонный диск, с наклоном в горизонтальной оси >300 мкм;
2
4. Округлой формы большой диск, площадь которого составила больше 3,0 мм в сочетании с индексом овальности 0,75-1,35;
2
2
2
5. Округлой формы диск с большой экскавацией - площадь ДЗН 1,5 мм - 3,0 мм в сочетании с индексом овальности 0,75-1,35 и площадью экскавации больше 0,5 мм);
2
6. Проминирующий диск с площадью экскавации не более 0,05 мм в сочетании с минимальным значением контурной линии ДЗН не более 0,1 мм (фиг.1).
2
2
2
2
2
Способ осуществляется следующим образам. При ретинотомографическом исследовании на конфокальном сканирующем лазерном офтальмоскопе определяют площадь ДЗН, площадь экскавации, минимальное значение контурной линии ДЗН, а также рассчитывают индекс овальности и наклон ДЗН в интерактивном измерении, согласно чему определяют, к какой группе относится диск. При наклоне ДЗН, определяемом по разнице между назальным и темпоральным краями диска по Z-значениям в интерактивном измерении и составляющем более 300 мкм, оценивают форму ДЗН как наклонную независимо от всех остальных указанных параметров. При площади экскавации не более 0,05 мм в сочетании с минимальным значением контурной линии ДЗН не более 0,1 мм оценивают форму ДЗН как проминирующую независимо от индекса овальности и площади ДЗН. При значении индекса овальности 0,5-0,75 независимо от площади диска оценивают форму ДЗН как поперечную; при значении индекса овальности >1,35 также независимо от площади ДЗН оценивают форму ДЗН как продольную. При значении индекса овальности 0,75-1,35 в сочетании с площадью ДЗН более 3,0 мми площадью экскавации более 0,05 и менее 0,5 мм, а также наклоне диска не более 300 мкм, оценивают форму ДЗН как большой ДЗН округлой формы. При значении индекса овальности 0,75-1,35 в сочетании с площадью ДЗН до 3,0 мм и площадью экскавации более 0,5 мм, а также наклоне диска не более 300 мкм, оценивают форму ДЗН как округлой формы с большой экскавацией. Таким образом, форма ДЗН определяется значением или комплексом значений тех параметров, которые характерны для данной группы атипичных дисков.
Пример 1
2
2
2
У пациента с миопией высокой степени (-8,0 дптр.) при стандартном ретинотомографическом исследовании площадь ДЗН составила 4,703 мм. В то же время при такой большой площади ДЗН были завышены значения таких параметров как площадь нейроретинального пояска, которая оказалась значительно больше средней нормы и составила 3,316 мм, площадь экскавации - 1,387 мм; отношение площади экскавации к площади ДЗН 0,295, что соответствует значениям этого параметра в норме. Имеющиеся данные не позволяют диагностировать глаукомные изменения ДЗН. Проведенное исследование по предложенному способу показало, что индекс овальности ДЗН составил 0,62, то есть диск относился к группе с поперечной формой ДЗН. При этом экскавация увеличилась, а нейроретинальный поясок пострадал в нижне-назальном, назальном и нижне-темпоральном секторах, что характерно для глаукомного процесса в глазах с поперечной формой ДЗН и соответствует клиническим данным. Таким образом, на основании дифференцированного по форме ДЗН подхода в оценке состояния глазного дна появилась возможность обнаружения структурных изменений, свойственных для глаукомы, тогда как обычное исследование не выявило глаукому ввиду атипичности диска.
Пример 2
2
2
У пациентки в возрасте 15 лет офтальмоскопическая картина глазного дна соответствовала отеку ДЗН. Проведенное ретинотомографическое исследование выявило отсутствие экскавации (0,002 мм) при небольшой площади ДЗН (1,569 мм). Однако минимальное значение контурной линии ДЗН составило 0,048 мм (проминенция нейроретинального пояска в стекловидное тело) при сохранной форме нейроретинального пояска, что позволило отнести данный диск к группе с физиологической проминирующей формой ДЗН, исключив диагноз отека диска.
Пример 3
2
2
2
2
У пациента в возрасте 39 лет с эмметропической рефракцией офтальмоскопическая картина ДЗН расценивалась как глаукомная с субъективной оценкой отношения экскавации к ДЗН, составляющего 0,8. Ретинотомографическое исследование позволило получить числовые значения основных параметров ДЗН: площадь диска 1,962 мм, площадь экскавации 0,728 мм, отношение площади экскавации к площади ДЗН 0,371. Полученные значения параметров соответствуют глаукомным изменениям. Однако по предложенным авторами параметрам диск относится к округлым с большой экскавацией (индекс овальности 0,94, площадь ДЗН до 3 мм, площадь экскавации >0,5 мм). Учитывая равномерность нейроретинального пояска, симметрию экскавации в обоих глазах, отсутствие клинических данных за глаукому, диск был расценен как физиологически округлый с большой экскавацией. Диагноз глаукомы был исключен.
Пример 4
У пациента 45 лет с миопией средней степени (-4,0 дптр.) при офтальмоскопическом исследовании была обнаружена выраженная перипапиллярная атрофия с темпоральной стороны ДЗН, а также вертикально ориентированная экскавация, свойственные глаукомному поражению ДЗН. Подозрение на глаукому возникало также при периметрическом исследовании ввиду снижения общего порога светочувствительности с изменением периметрического статистического индекса MD (mean deviation), также свойственного для глаукомы. При исследовании предложенным способом оказалось, что диск имел продольную форму (индекс овальности 1,74), для которой в норме характерна вертикальная экскавация. Перипапиллярная атрофия и результаты периметрического исследования были обусловлены миопией (поля зрения исследовались без коррекции зрения). Таким образом, предложенный способ дифференциации ДЗН по форме позволил поставить диагноз: «Миопия средней степени» и исключить подозрение на глаукому.
Пример 5
2
При обследовании в поликлинических условиях пациента с миопией высокой степени у врача возникло подозрение на субатрофию зрительного нерва ввиду бледности ДЗН при офтальмоскопии и снижения порога при периметрии. Ретинотомографическое исследование выявило, что площадь ДЗН составила 5,113 мм. Глазное яблоко было растянуто (передне-задняя ось при ультразвуковом исследовании 29,7 мм). По предложенной авторами дифференциации диск относился к большим с округлой формой (индекс овальности 0,93). Несмотря на бледность ДЗН при офтальмоскопии параметры нейроретинального пояска и экскавации по результатам ретинотомографии были в пределах нормы для соответствующего размера ДЗН. Снижение порога светочувствительности было вызвано миопией.
Благодаря предложенной методике ретинотомографического исследования диагноз субатрофии зрительного нерва был исключен.
Пример 6
3
Глаукома псевдонормального давления была диагностирована у пациента 68 лет по данным офтальмоскопического исследования. При ретинотомографическом исследовании перипапиллярная атрофия маскировала темпоральную границу ДЗН. По этой причине офтальмоскопически экскавация сливалась с перипапиллярной атрофией и казалась значительно больше своих истинных размеров. При грамотном проведении контурной линии ДЗН по кольцу Эльшнига значения параметра нейроретинального пояска оказались больше нормы и опровергали диагноз глаукомы. Однако в интерактивном измерении по предложенной методике был выявлен наклон ДЗН более 300 мкм, в связи с чем диск был отнесен к группе с наклонной формой ДЗН. Учитывая обстоятельство наклона диска, был рассчитан корректированный объем нейроретинального пояска, значение которого (0,294 мм) позволило подтвердить диагноз глаукомы.
Таким образом, предложенный способ оценки формы диска повышает качество диагностики и позволяет дифференцировать разные заболевания глаз, сопровождающиеся поражением структуры диска зрительного нерва.