СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В РАННИЕ СРОКИ
METHOD FOR PREDICTION OF EARLY MISCARRIAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования невынашивания беременности в ранние сроки.
Одной из наиболее важных проблем в современном акушерстве, ведущей не только к снижению рождаемости, но и оказывающей отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье женщины, является невынашивание беременности (Сидельникова В.М. Преждевременные роды - тактика ведения с учетом сроков гестации. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - Т. LI, Вып.2. - С.13; Сидельникова В.М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. - М.: ГЕОТАР - Медиа, 2006. - С.126). По данным многих авторов, частота невынашивания беременности, не имеющая тенденции к снижению на протяжении последних 20 лет, составляет 10-25% от всех беременностей (Тетруашвили Н.К. Ранние потери беременности (иммунологические аспекты, пути профилактики и терапии): автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 2008. - 28 с.).
На протяжении последних десятилетий лидирующими факторами приводящими к осложненному угрозой прерывания течению беременности являются персистирующая урогенитальная инфекция. В условиях этиологической значимости факторов репродуктивных нарушений особое значение имеет состояние иммунного гомеостаза. При угрозе прерывания беременности в репродуктивном тракте женщины происходит активация клеток иммунной системы, что приводит к индукции иммунного ответа, следствием чего является изменение уровня соотношения про и противовоспалительных цитокинов, опасных для состояния беременности (Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунные механизмы в физиологии и патологии беременности // Иммунология, 2005. - Т.9. - №2. - С.103-108).
Вышеизложенные данные о частоте невынашивания беременности и значении инфекционного фактора определяют необходимость разработки прогностических критериев угрозы прерывания беременности инфекционно-воспалительного генеза, что позволит снизить процент плодовых потерь за счет своевременного формирования групп риска и комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
На сегодняшний день ранней диагностике и прогнозированию угрожающих состояний беременности посвящено значительное количество работ. При этом просматриваются два основных направления разрабатываемых методик: биохимические и иммунологические, с одной стороны и инструментальные - с другой. При этом к инструментальным в основном относятся методы УЗИ.
Из первой группы методов известен способ ранней диагностики невынашивания беременности путем определения в периферической крови уровня растворимой формы рецептора sFlt-1 в сыворотке крови беременной в 1 триместре (патент РФ №2444734, 2010). К недостаткам метода относятся его трудоемкость и неспецифичность.
Известен способ прогнозирования угрозы невынашивания беременности путем определения содержания периферических Т-лимфоцитов до, и после инкубации с АМГФ (патент РФ №2077727, 1997). Недостатком данных способов является их трудоемкость.
Известен способ доклинического прогнозирования невынашивания беременности путем определения в плазме крови содержания фибринмономерных комплексов. По их величине прогнозируют прерывание беременности в I, II или III триместрах (патент РФ №2123698, 1998). К недостаткам метода относится его неспецифичность.
Известен способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах путем определения в периферической крови популяций CD3+ и CD16+ иммунокомпетентных клеток (патент РФ №2132069, 1999). К недостаткам метода можно отнести: наличие дорогостоящего оборудования, что затрудняет широкое использование данного способа, время проведения методики 4 часа.
Известен способ определения в сыворотке крови беременных с сексуально-трансмиссивными и условно-патогенными инфекциями ИЛ-12 и ИЛ-10 (О.В. Шитова, Э.Ю. Хагина, Н.А. Осна и др. Уровень ИЛ-10 и ИЛ-12 у беременных с сексуально-трансмиссивными и условно-патогенными инфекциями // Медицинская иммунология, 1999 г. - т.1. - N2. - стр.94). Недостатком является отсутствие конкретных значений по прогнозированию невынашивания беременности.
Известен способ прогнозирования угрозы прерывания беременности по определению концентрации эстриола, плацентарного лактогена и интерлейкина (ИЛ)-6 в сыворотке крови (патент РФ №2285926, 2006).
Известен способ прогнозирования невынашивания беременности путем ультразвукового исследования органов малого таза и определения в сыворотке крови прогестерона, хорионического гонадотропина и уровня альфа-2-микроглобулина в сыворотке крови (патент РФ №2004135161, 2006). Недостатком данного способа является его неспецифичность.
Известен способ прогнозирования исхода беременности при угрожающих преждевременных родах путем определения в сыворотке периферической крови количественного показателя нитрит-ионов (патент РФ №2272574, 2006). Недостатками данного способа являются:
неоднократное исследование периферической крови беременной, данный способ не позволяет до начала сохраняющей терапии прогнозировать исход беременности при преждевременных родах,
отсутствует унифицированная методика определения количественного показателя нитрит-ионов.
Известен способ прогнозирования акушерской патологии, путем определения в сыворотке крови беременной женщины в 1 триместре содержания фактора роста плаценты (ФРП) и сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) с последующим расчетом коэффициента их соотношения беременной беременности (патент РФ №2339954, 2008).
Недостатки данного метода: трудоемкость, возможность использования только в специализированных учреждениях на соответствующем оборудовании. Из вышеизложенного очевидно, что на сегодняшний день основными недостатками способов прогнозирования невынашивания беременности являются неспецифичность и трудоемкость.
Известен способ прогноза невынашивания беременности путем определения содержания цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза по уровню ИФН-γ и ИЛ-8 в периферической крови и слизи цервикального канала, повышение которых служит маркерами неблагополучия на ранних этапах беременности (Т.Н. Сумеди, Л.В. Ганковская, Е.Н. Долгина и др. Содержание цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза // Российский журнал иммунологии, 2005 г. - т.9. - N2. - стр.93-102).
Недостатком данного способа является то, что для повышения точности прогнозирования исследуется два маркера: ИФН-γ и ИЛ-8, тогда как наши исследования показали, что достаточно исследовать один значимый маркер воспаления MIP-1α. Также следует принимать во внимание, что при урогенитальной инфекции особо значимыми являются показатели местного иммунитета. В связи с этим, более целесообразно исследовать MIP-1α не в сыворотке крови, а в цервикальной слизи. Данный способ принят нами за прототип.
Недостатки прототипа устраняются в заявляемом способе.
Задача изобретения - повышение точности прогнозирования угрозы невынашивания беременности в 1 триместре при урогенитальной инфекции для назначения своевременных лечебных мероприятий.
Поставленная задача решается тем, что у беременных женщин с выявленной урогенитальной инфекцией в 1 триместре проводят определение в слизи цервикального канала уровня MIP-1α и при значении уровня MIP-1α в цервикальной слизи выше 36,9 пг/мл прогнозируют высокий риск невынашивания беременности в 1 триместре.
Технический результат состоит в том, что данный способ обладает высокой точностью, чувствительностью и специфичностью.
MIP-1α играет большую роль в сохранении иммунной толерантности при беременности, что дает возможность на более ранних сроках прогнозировать угрозу невынашивания беременности при наличие урогенитальной инфекции для проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий.
Нами в доступной литературе не выявлено использование определения уровня MIP-1α в цервикальной слизи в качестве скринингового маркера для доклинического прогнозирования угрозы невынашивания беременности при урогенитальной инфекции.
Современные исследования показывают, что в хориодецидуальном интерфейсе, в котором происходит контакт тканей матери и плода, устанавливается сеть сигналов, включающая инфильтрацию лейкоцитов и секрецию провоспалительных цитокинов. Регуляция направленного движения лейкоцитов является одним из важнейших путей обеспечения течения беременности и осуществляется под действием хемокинов (MIP-1α). Установлено, что MIP-1α участвует в избирательном привлечении Th-1 лимфоцитов, неблагоприятных для течения беременности (Ledingham МА, Thomson AJ, Jordan F, Young A Cell adhesion molecules expression in the cervix and myometrium during pregnancy and parturition // Obstet Gynecol. - 2001. - №97. - P.235-242). Усиление макрофагами синтеза MIP-1α происходит в ответ на бактериальные и вирусные продукты, что в свою очередь вызывает увеличение выработки провоспалительных цитокинов ФНО-α, IL1-β (Witczak M, Torbe A, Czajka R. Maternal serum and amniotic fluid IL-1 alpha, IL-1 beta, IL-6 and IL-8 levels in preterm and term labor complicated by PROM [in Polish] // Ginekol Pol. - 2003. - №74. - P.1343-1347).
Особая роль MIP-1α обусловлена также вовлечением в регуляцию воспаления и ангиогенеза. Кроме того, MIP-1α запускает процессы активации интегринов, обеспечивающих процессы межклеточного взаимодействия, являясь факторами активации Т-лимфоцитов и NK-клеток. Воспалительная реакция, опосредованная MIP-1α приводит к растворению коллагена, разрыву плодных оболочек, а также сокращению миометрия (Gomez-Lopez N, Estrada-Gutierrez G, Jimenez-Zamudio L. Fetal membranes exhibit selective leukocyte chemotaxic activity during human labor // J Reprod Immunol. - 2009. - №80. - P.122-131).
Таким образом, MIP-1α следует рассматривать как важную регуляторную составляющую со способностью инициировать события, которые характеризуют преждевременное прерывание беременности.
Изучение местных компонентов иммунной системы позволит оценить уровень иммунологической резистентности и направленность иммунного ответа при воздействие урогенитальных патогенов. Все вышеуказанное явилось основанием к исследованию изменений уровня MIP-1α в слизи цервикального канала для прогноза невынашивания беременности при урогенитальной инфекции. Наши исследования позволили установить очень важные количественные величины MIP-1α, которые являются определяющими для отбора беременных в группу риска.
Способ осуществляют следующим образом:
У беременной с урогенитальной инфекцией в 1 триместре исследуют цервикальную слизь.
Смыв секрета цервикального канала производят 1 мл физиологического раствора, после чего аспират помещают в пробирку для гомогенизации. Определение уровня MIP-1α проводят методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем Bender Medsistems (Австрия). Учет реакции проводят на мультискане (ORGANON TEHNIKA, Финляндия) при длине волны 450 нм. При выявлении уровня MIP-1α в цервикальной слизи 36,9 пг/мл и выше прогнозируют угрозу прерывания беременности, что позволяет акушеру-гинекологу своевременно назначить адекватную терапию.
Пример 1
Беременная П-ва., 23 лет. Беременность 3-я, в анамнезе 2 самоаборта в сроке 11 недель. На учете в женской консультации состоит с 6 недель. При наружном осмотре - матка увеличена до 8 недель беременности, шейка размягчена по периферии, эндоцервицит. При ПЦР диагностике выявлена Chlamidia trachomatis, дисбиоз. Определен уровень MIP-1α в цервикальной слизи - 46,2 пг/мл. Заключение: прогнозируется высокий риск угрозы прерывания беременности. В сроке 10 недель появились клинические признаки угрозы прерывания беременности: боли внизу живота. Беременная госпитализирована в отделение патологии беременных с диагнозом: угроза самоаборта. При пальпации матка приходит в тонус, при осмотре шейка матки размягчена на всем протяжении. По данным УЗИ - участок отслойки ветвистого хориона. В стационаре проведена антибактериальная и метаболическая терапия, однако боли внизу живота усилились, появились кровянистые выделения из половых путей. В сроке 11 недель произошло прерывание беременности, что подтвердило прогноз, сделанный по заявляемому способу.
Пример 2
Беременная Л-ва., 26 лет. Беременность 2-я, в анамнезе медицинский аборт в сроке 6 недель, при предгравидарной подготовке-терапия уреаплазмоза. Обратилась для планового обследования. Жалоб нет. При осмотре тело матки увеличено до 6-7 недель беременности, что соответствует периоду аменореи, наружный зев закрыт, шейка матки с признаками эндоцервицита. При ПЦР диагностике выявлены Ureaplasma urealiticum. Беременная обследована по заявляемому способу. Содержание MIP-1α в цервикальной слизи - 36,5 пг/мл. Заключение: риск прерывания беременности отсутствует. Дальнейшее наблюдение за данной беременной не выявило осложнений в течение беременности. Роды произошли в срок. Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3
Беременная Ш-ко., 24 лет. Беременность 2-я, в анамнезе медицинский аборт. На учете в женской консультации по беременности состоит с 7 недель. При наружном осмотре - эндоцервицит. При ПЦР диагностике выявлены Trichomonas vaginalis. Herpes virus-2. Определен уровень MIP-1α в цервикальной слизи - 36,9 пг/мл. Заключение: прогнозируется высокий риск угрозы прерывания беременности. В сроке 13 недель беременности появились клинические признаки угрозы прерывания беременности: кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. Беременная госпитализирована в специализированный стационар с диагнозом при поступление: угроза самоаборта. При осмотре матка легко возбудима, размягчена на всем протяжение. По данным УЗИ - гипертонус матки. Несмотря на проводимую сохраняющую и антибактериальную терапию, тянущие боли внизу живота усилились, перешли в схваткообразные. В сроке 14 недель произошло прерывание беременности, что подтвердило сделанный прогноз.
Достоверность способа подтверждена нашими клинико-лабораторными исследованиями. По заявляемому способу было обследовано 58 женщин в 1 триместре беременности с маркерами урогенитальной инфекции. У 35 из них (1 группа) уровень MIP-1α в цервикальной слизи составил 36,9 пг/мл и выше, что свидетельствовало о риске невынашивания беременности и было подтверждено в процессе дальнейшего клинико-лабораторного наблюдения. У 23 беременных (2 группа) данные показатели MIP-1α были ниже, что предполагало благоприятное течение беременности. В первой группе процент угрозы прерывания составил 87,9%, в сравнении с 13,0% во 2-й группе.
Результаты статистического анализа в среде пакета прикладных программ STATISTIKA 6 позволили разработать прогностическое правило формирования групп риска среди беременных с выявленными маркерами урогенитальной инфекции с использованием метода логистической регрессии (Ребров О.Ю. "Статистический анализ медицинских данных", Москва, Медиа сфера, 2003). Полученное правило обеспечивает высокую точность, чувствительность и специфичность метода.
ТОЧНОСТЬ (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО) 92,50%
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИП/(ИП+ЛО) 85,71%
СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИО/(ИО+ЛП) 100,00%
ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ДОЛЯ ДИАГНОЗОВ ЛП/(ЛП + ИО) 0,00%
ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНАЯ ДОЛЯ ДИАГНОЗОВ ЛО/(ИП + ЛО) 14,29%
ТОЧНОСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИП/(ИП + ЛП) 100,00%
ТОЧНОСТЬ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИО/(ЛО + ИО) 86,36%
Преимущество заявляемого метода состоит в том, что у беременных с урогенитальной патологией уже в 1 триместре на основании высокочувствительных современных лабораторных маркеров производится прогнозирование невынашивания беременности, с целью раннего назначения адекватной терапии. В клинической практике это позволит снизить угрозу перинатальных потерь за счет своевременного выявления беременных группы риска и начала адекватных лечебных мероприятий.
Данный способ неинвазивен, обладает быстротой исполнения с использованием стандартных тест-систем, что позволяет широко использовать его в практическом здравоохранение.