СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МУКОВИСЦИДОЗА У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING MUCOVISCIDOSIS IN CHILDREN

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к педиатрии, и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях (стационар, поликлиника, санаторий) для лечения муковисцидоза у детей.
Муковисцидоз (MB) (Cystic Fybrosis) - одно из наиболее частых генетически детерминированных наследственных заболеваний, отличающееся выраженным клиническим полиморфизмом, тяжестью течения и прогноза, ранней инвалидизацией и малой продолжительностью жизни пациентов, что определяет его особую социальную значимость. Муковисцидоз протекает с сочетанным нарушением функции органов дыхания и пищеварительной системы, гепатобилиарной системы. Определяющим в клинической картине муковисцидоза является хронический бронхолегочной процесс.
Муковисцидоз является заболеванием, требующим постоянного проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.
Известно, что в настоящее время лечение муковисцидоза носит комплексный характер, обязательными составляющими являются: муко- и бронхолитическая терапия; антимикробная терапия; ферментотерапия препаратами поджелудочной железы; витаминотерапия; диетотерапия; лечение осложнений MB (Капранов Н.И. Муковисцидоз: ранняя диагностика и лечение. - 2008; Каширская Н., Ингаляционная лекарственная терапия у больных муковисцидозом. Врач -№3. - 2010 - С.10-15).
Учитывая характер заболевания, наряду с медикаментозными средствами активно используются физические факторы. Целесообразно применение ингаляционной терапии, галотерапии, синусоидальных модулированных токов, лекарственного электрофореза (Хан М.А., Червинская А.В. Применение галотерапии в педиатрии. - 2007; Разумав А.Н, Хан М.А. Физиотерапия в педиатрии. - Москва - Омск - 2003). Эффективность лекарственной терапии значительно повышается при сочетании с дыхательной гимнастикой, ЛФК, массажем, аппаратным вибромассажем. Важное место занимают дозированные физические нагрузки, кинезитерапия в виде аутогенного дренажа, флаттер-терапии, активного цикла дыхания, позиционного дренажа, клопфмассажа, хаффинга, дыхания с положительным давлением на выдохе. В настоящее время терапия больных муковисцидозом направлена прежде всего на улучшение дренажной функции бронхов, проходимости воздухоносных путей. Кинезитерапия, основной целью которой является очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты, блокирующей бронхи и предрасполагающей к инфекционному поражению легких, является одним из важных компонентов терапии при муковисцидозе. (Эста-Ли Т. Физиотерапия (лечебная физкультура и кинезитерапия) у больных муковисцидозом // Пульмонология. 2001 №3. С.110-115; Симонова О.И. Кинезитерапия при муковисцидозе у детей // Российский педиатрический журнал. 2008. - №2. - С.55-60). К недостаткам кинезотерапии относится отсутствие единой общепризнанной методики или последовательной комбинации, необходимость комплаентности и приверженности, при наличии гастроэзовагеального рефлюкса значительно ограничивается возможность применения лечебных положений тела.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ лечения муковисцидоза у детей путем воздействия механическими колебаниями низкой частоты (вибротерапия), передаваемыми путем непосредственного контакта излучателя с тканями пациента. Способ осуществляется следующим образом. Больной укладывается на кушетку животом вниз. Лечение проводят ручным вибромассажным устройством, используя плоский металлический или пластмассовый вибратор, по лабильной методике. Воздействуют на заднюю поверхность грудной клетки, медленно перемещая вибратор по предварительно припудренной тальком поверхности кожи круговыми движениями по массажным линиям. Параметры воздействия: частота - 150 Гц, амплитуда - 0,01 мм. Продолжительность воздействия 5-7 минут. Процедуры проводят ежедневно или через день. На курс назначают 10-12 процедур. (В.М. Боголюбов. Техника и методики физиотерапевтических процедур. М. - 2004).
Недостатком данного способа лечения является выраженное механическое воздействие на ткани пациента, что может спровоцировать бронхоспазм.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения муковисцидоза у детей является повышение эффективности лечения, уменьшение клинических симптомов, улучшение бронхиальной проходимости, активизация дренажной функции дыхательных путей, прирост показателей пульсоксиметрии, что свидетельствует об увеличении насыщения артериальной крови кислородом и способствует улучшению трофико-регенераторных процессов.
Указанный технический результат достигается тем, что у детей с муковисцидозом осуществляют воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «ХИВАМАТ-200» сначала с частотой 40-80 Гц, а затем без перерыва с частотой 20-30 Гц на грудную клетку спереди, с боков и сзади в виде медленных поглаживаний с периодическим адекватным надавливанием на выдохе; при этом длительность процедуры дозируется в зависимости от возраста: при частоте 40-80 Гц для детей до 7 лет - 15 минут, для детей 8-12 лет - 18 минут, для детей старше 13 лет - 20 минут; при частоте 20-30 Гц для детей до 7 лет - 4 минуты, для детей 8-12 лет - 5 минут, для детей старше 13 лет - 6 минут, процедуры проводят ежедневно, 10-12 процедур на курс.
Основным преимуществом воздействия импульсным низкочастотным электростатическим полем является возникновение в тканях пациента глубокопроникающей (до 8 см) резонансной вибрации, при этом механическое раздражение тканей минимально, что дает возможность благоприятного воздействия на тонус гладких мышц и проходимость бронхов.
ОПИСАНИЕ СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ:
Больного ребенка укладывают на кушетку животом вверх. Подключают его к аппарату «Хивамат-200»: дают ребенку в руку нейтральную шину, подключенную к витому электроду. Терапевт также подключается к аппарату при помощи адгезивного электрода и надевает специальные виниловые перчатки. Затем он начинает воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем с частотой 40-80 Гц на переднюю поверхность грудной клетки ребенка в виде медленных поглаживаний с периодическим адекватным надавливанием в такт дыханию (в момент выдоха). Поглаживания осуществляются по межреберным промежуткам, начиная от грудины. Затем ребенок укладывается на живот и терапевт проводит ему воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем с частотой 40-80 Гц на заднюю поверхность грудной клетки. Поглаживания осуществляются по массажным линиям. При лечении могут применяться все приемы ручного массажа, кроме вибрации. Воздействие длится для детей до 7 лет - 15 минут, для детей 8-12 лет - 18 минут, для детей старше 13 лет - 20 минут. Затем без перерыва терапевт проводит воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем с частотой 20-30 Гц на заднюю поверхность грудной клетки ребенка по тем же линиям в течение 4 минут - для детей до 7 лет, 5 минут - для детей 8-12 лет, 6 минут - для детей старше 13 лет. Процедуры проводятся ежедневно, на курс лечения назначается 10-12 процедур.
ПРИМЕРЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СПОСОБА
ПРИМЕР №1
Долгова Мария, 6 лет, клинический диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, среднетяжелое течение, хронический обструктивный гнойный бронхит, ДН 0 ст., хроническая панкреатическая недостаточность. Генетический диагноз: Компаунд delF508. Микробиологический диагноз: хронический рост St. Aureus, рецидивирующий рост Ps. aeruginosa.
При осмотре состояние ребенка ближе к удовлетворительному. Жалобы на малопродуктивный кашель, эмоциональную неустойчивость, нарушение ночного сна. Нормостеническое телосложение, кожные покровы бледно-розовые, гипертрофия небных миндалин II степени, зернистость задней стенки. Носовое дыхание свободное, в легких жесткое дыхание, в легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы во всех отделах. Сердечные тоны ритмичные, звучные, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 104 уд/мин, артериальное давление (АД) - 85/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный, мочеиспускание не нарушено.
Проведено следующее обследование:
Мониторирование АД, ЧСС не выявило отклонений от нормы.
Исследование функции внешнего дыхания методом компьютерной пневмотахометрии - нарушение бронхиальной проходимости генерализованного характера: FVC - 62, FEV1 - 61, FEV1/FVC - 99, PEF - 42, FEF25 - 43, FEF50 - 41, FEF75 - 41
Показатели пульсоксиметрии - 96%.
9
12
Ан. крови клин. Л - 12,6×10, Эр - 4,84×10, Нв - 115 г/л, Э - 2%, Нейтр - 44%, Л - 45%, М - 9%, СОЭ - 8 мм/ч.
Биохимический анализ крови - в пределах нормальных значений. ЭКГ: Ритм синусовый, 100 в мин. Нормальное положение ЭОС. С целью улучшения бронхиальной проходимости, активизации дренажной функции дыхательных путей, коррекции функциональных нарушений, ребенку назначен курс физиотерапевтических процедур в виде воздействия импульсным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «ХИВАМАТ-200» на грудную клетку с частотой 40-80 Гц 15 минут, затем с частотой 20-30 Гц - 4 минуты, ежедневно, курсом 12 ежедневных процедур.
Процедуры переносились хорошо, побочных реакций не отмечалось. Показатели ЧСС и АД оставались в пределах возрастной нормы как в ответ на однократную процедуру, так и в течение всего курса.
Отмечалась благоприятная динамика клинических симптомов заболевания, характеризующаяся повышением активности, нормализацией аппетита и ночного сна, уменьшением утомляемости.
Уже к 4 процедуре кашель становился более продуктивным, мокрота отходила легче, регистрировалось увеличение объема отделяемой мокроты, уменьшение ее вязкости. К 7 процедуре кашель становился редким, возникал после постурального дренажа. Наблюдалась благоприятная динамика характера отделяемого - мокрота становилась более светлой, прозрачной, приобретала слизистый характер.
Выявлена положительная динамика аускультативной картины, характеризующаяся уменьшением влажных хрипов с полным их исчезновением к концу курса.
После проведенной терапии у больного регистрировался прирост показателей функции внешнего дыхания (FVC - 74, FEV1 - 82, FEV1/FVC - 112, PEF - 60, FEF25 - 63, FEF50 - 83, FEF75 - 88) и пульсоксиметрии - 98.
Показатели клинического анализа крови и биохимического анализа крови, ЭКГ сохранялись в пределах нормальных значений.
ПРИМЕР №2
Катасонова Анастасия, 14 лет, клинический диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Хронический гнойный обстуктивный бронхит, ДН 1 ст. Ателектаз S3 справа. Хроническая панкреатическая недостаточность, тяжелое течение. ДЖВП. Генетический диагноз: Компаунд delF508. Микробиологический диагноз: Высев MRSA, персистирующая синегнойная инфекция.
При осмотре состояние ребенка ближе к удовлетворительному, самочувствие не нарушено. Правильное телосложение, питание понижено. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. В зеве гипертрофия небных миндалин. Носовое дыхание свободное, в легких - жесткое дыхание, справа отмечается некоторое ослабление дыхания, во всех отделах выслушиваются крупно- и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные, учащены (ЧСС - 118 уд/мин), АД - 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез в норме.
Проведено следующее обследование:
Мониторирование АД, ЧСС (лабильность показателей).
Исследование функции внешнего дыхания - нарушения бронхиальной проходимости: FVC - 100, FEV1 - 87, FEV1/FVC - 88, PEF - 76, FEF25 - 69, FEF50 - 60, FEF75 - 36
Показатели пульсоксиметрии - 97%.
9
12
Ан. крови клин. Л - 9,2×10, Эр - 4,73×10, Нв - 124 г/л, Э - 3%, Нейтр - 50%, Л - 35%, М - 10%, СОЭ - 15 мм/ч. Биохимический анализ крови - в пределах нормальных значений.
ЭКГ: Синусовая тахикардия 119 в минуту. Отклонение ЭОС вправо.
С целью нормализации клинической симптоматики, улучшения бронхиальной проходимости и дренажной функции дыхательных путей ребенку назначен курс физиотерапевтических процедур в виде воздействия импульсным низкочастотным электростатическим полем от аппарата «ХИВАМАТ-200» на грудную клетку с частотой 40-80 Гц 20 минут, затем с частотой 20-30 Гц - 6 минут, ежедневно, курсом 12 ежедневных процедур.
Уже к 5 процедуре значительно уменьшалось количество эпизодов приступообразного кашля, кашель был более продуктивным, отмечалось уменьшение вязкости мокроты, к 8 процедуре менялся характер отделяемого (со слизисто-гнойного до слизистого). К середине курса в легких значительно уменьшилось количество крупно- и среднепузырчатых хрипов, отмечались единичные мелкопузырчатые хрипы, к концу лечения хрипы не выслушивались, дыхание проводилось равномерно во все отделы.
По данным ФВД выявлена положительная динамика показателей бронхиальной проходимости. FVC - 107, FEV1 - 99, FEV1/FVC - 93, PEF - 83, FEF25 - 86, FEF50 - 81, FEF75 - 47. Благоприятная направленность указанных параметров сохранялась на протяжении курса лечения, отмечалось снижение лабильности показателей ЧСС и АД. По данным ЭКГ в динамике патологических отклонений не выявлено.
Регистрировался прирост показателей пульсоксиметрии до 98%.
Показатели клинического анализа крови и биохимического анализа крови, сохранялись в пределах нормальных значений.
Предлагаемый способ лечения был применен у 50 детей, страдающих муковисцидозом, в возрасте 4-17 лет. У всех больных диагностирована смешанная форма муковисцидоза, среди обследованных у 54% детей наблюдалось среднетяжелое течение заболевания, у 46% - тяжелое течение.
У всех детей отмечалась хорошая переносимость процедур, побочных реакций не отмечалось. К концу курса лечения у всех больных улучшилось самочувствие, нормализовался аппетит и ночной сон, уменьшилась утомляемость и эмоциональная лабильность.
У всех пациентов наблюдалась положительная динамика клинических симптомов: уменьшение количества эпизодов приступообразного кашля, кашель становился более продуктивным, мокрота отходила легче, регистрировалось уменьшение вязкости отделяемой мокроты, наблюдалась благоприятная динамика характера отделяемого - мокрота становилась более светлой, прозрачной, приобретала слизистый характер. Выявлена положительная динамика аускультативной картины, характеризующаяся исчезновением крупно и среднепузырчатых и уменьшением количества мелкопузырчатых хрипов у 60% детей к середине курса, с полным их исчезновением к концу курса лечения у 90% больных.
Благоприятные изменения клинической симптоматики сопровождались уменьшение количества детей с обструктивными изменениями, у 20% больных наблюдалась нормализация показателей ФВД.
На фоне улучшения бронхиальной проходимости регистрировался статистически значимый прирост показателей пульсоксиметрии с 96,50±0,12 до 98,78±0,14 p<0,05. В группе сравнения благоприятные изменения изучаемых параметров не были достоверными и отмечались у меньшего числа детей.
Комплексная оценка результатов лечения позволила установить достоверно более высокое значительное улучшение в группе пациентов с муковисцидозом, получавших воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем (80%), чем в группе сравнения (60%), p<0,001.
Таким образом, на основании проведенных исследований научно обоснована целесообразность применения импульсного низкочастотного электростатического поля от аппарата «ХИВАМАТ-200» у детей, страдающих муковисцидозом, данный способ позволяет повысить эффективность комплексной терапии детей с муковисцидозом, способствует улучшению клинической симптоматики заболевания, дренажной и эвакуаторной функции бронхов, приросту показателей функции внешнего дыхания, увеличению насыщения артериальной крови кислородом по данным пульсоксиметии.