КОМБИНАЦИЯ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
COMBINATION AND PHARMACEUTICAL PREPARATION FOR TREATMENT OF INFLAMMATORY DISEASES

Область техники, к которой относится изобретение
2
Изобретение относится к новым комбинациям на основе антихолинергиков, агонистов β-адренорецепторов, ингибиторов фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4), глюкокортикоидов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов, способу их получения и применения для лечения воспалительных заболеваний, в первую очередь таких, как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ревматических или аутоиммунных заболеваний.
Уровень техники
Бронхиальная астма, которой страдают около 10% населения индустриальных стран, характеризуется такими признаками, как бронхоконстрикция, хроническое воспаление дыхательных путей, гиперреактивность дыхательных путей и отек слизистых. Изменение строения дыхательных путей и видоизмененная нехолинергическая неадренергическая нейротрансмиссия могут привести к необратимой закупорке дыхательных путей и снижению функции легких. Астма характеризуется повторяющимися эпизодами одышки, хрипов, кашля, стеснения в грудной клетке и дальнейшими осложнениями. Тяжесть осложнений может изменяться: начиная от легких до угрожающих жизни. Осложнения могут возникать под действием, например, респираторных инфекций, пыли, плесневых грибов, пыльцы, холодного воздуха, физических нагрузок, стресса, табачного дыма и загрязняющих воздух агентов. Бронхиальная астма стала одной из основных проблем для здоровья населения по всему миру более 20 лет назад. Хотя факты указывают на то, что современные методы лечения астмы приводят к определенному уменьшению смертности, тем не менее, она остается важной проблемой для здравоохранения. Астма - одна из основных причин во всем мире для превентивной госпитализации и потери нескольких миллионов трудовых дней. Параллельно с повсеместным распространением астмы значительно увеличиваются связанные с этим заболеванием расходы.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) распространена по всему миру. В первую очередь она связана с прошлым или настоящим курением, также все увеличивающееся значение имеет старение общества. Распространение ХОБЛ колеблется на уровне 3-10% и имеет тенденцию к повышению. Хотя ХОБЛ лидирует по заболеваемости и смертности, ее признание как важной проблемы здравоохранения происходит медленно, несмотря на увеличивающуюся смертность от ХОБЛ и уменьшающуюся смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (Hurd Chest 2000; 117 (2 Suppl): 1S-4S). Кроме того, ХОБЛ наносит значительный экономический урон людям и обществу. Для ХОБЛ характерно хроническое воспаление и необратимая закупорка дыхательных путей с угнетением функции легких, что выражается в уменьшении объема форсированного выдоха (ОФВ) по сравнению с нормой. Существуют 2 основных патологических аспекта заболевания, а именно хронический бронхит, который характеризуется гиперсекрецией слизи в дыхательных путях, и эмфизема, характеризующаяся деструктивными изменениями альвеол.
Астма и ХОБЛ представляют собой серьезные проблемы для здоровья людей во всем мире, они характеризуются нарушениями дыхательных путей, связанными с воспалением. Хотя в воспалительный процесс дыхательных путей при астме и ХОБЛ вовлечены различные типы клеток, оба этих заболевания являются хроническими и сопровождаются инфильтрацией и активацией клеток. Тогда как бронхиальная астма связана в первую очередь с эозинофилами и CD4 + лимфоцитами, для патогенеза ХОБЛ, вероятно, имеют значение нейтрофильные гранулоциты, CD8 + лимфоциты и макрофаги (Saetta et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:711-7, Shapiro Am J Respir Crit Care Med 1999; S29-S32).
Доказано, что воспаление дыхательных путей является основной проблемой для больных астмой и ХОБЛ.
Патофизиология астмы включает в себя согласованную сеть молекулярных и клеточных взаимодействий, хотя вклад каждого отдельного фактора может варьироваться от пациента к пациенту в зависимости от факторов и раздражителей окружающей среды. Основными участниками развития фенотипической астмы являются инициирующие факторы, такие как аллергены, клетки, например Т-клетки, эпителиальные клетки и тучные клетки, которые продуцируют различные цитокины, в том числе фактор некроза опухолей альфа (TNF-α), интерлейкин-5 (ИЛ-5), фактор, стимулирующий колонии гранулоцитов-макрофагов (ГМ-КСФ), ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-13 и хемокины, такие как эотаксин, адгезивные молекулы и т.д.
+
К сожалению, о патогенезе ХОБЛ известно меньше, чем об астме. Последние исследования расширили представления о механизмах, лежащих в основе ХОБЛ. Таким образом, ХОБЛ также считается воспалительным заболеванием. С патогенетической точки зрения в настоящее время ХОБЛ рассматривается как прогрессирующее воспаление дыхательных путей, связанное в первую очередь с нейтрофилами, и сопровождающееся частично обратимой закупоркой дыхательных путей. При ХОБЛ основными типами клеток, отвечающих за воспаление, являются СD8T-лимфоциты, макрофаги и нейтрофилы. Количество нейтрофилов и маркеров нейтрофилов, связанных с воспалением, таких как ИЛ-8, TNF-α и лимфотоксина-β-4 (ЛТБ4) в дыхательных путях пациентов с ХОБЛ, увеличено (Yamamoto et al. Chest 1997; 112:505-10, Keatings et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:530-4).
В настоящее время лечение астмы и ХОБЛ направлено на улучшение функции легких у пациента. Для этих заболеваний, особенно для ХОБЛ, первым шагом является отказ от курения. Показано, что сокращение количества сигарет или отказ от курения может привести к улучшению некоторых параметров дыхания.
2
2
2
Бронхоконстрикция возникает за счет спазма гладкой мускулатуры бронхов и воспаления дыхательных путей, сопровождаемого отеком. Агонисты β-адренорецепторов оказывают эффект расширения бронхов у пациентов, что приводит к ослаблению симптомов потери дыхания. Агонисты β-адренорецепторов могут быть кратковременного действия для оказания немедленного эффекта или длительного действия для предотвращения появления симптомов. В настоящее время доступны такие агонисты β-адренорецепторов кратковременного действия, как сальбутамол, тербуталин, репротерол, пирбутерол, фенотерол, битолтерол. К долгосрочным относятся сальметерол, формотерол, индакатерол.
2
Тогда как агонисты β-адренорецепторов приносят симптоматическое облегчение пациентам с астмой или ХОБЛ, другой компонент этих расстройств дыхания, воспаление, часто требует отдельного лечения. Обычно это может осуществляться за счет глюкокортикоидов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов или ингибиторов ФДЭ-4. В настоящее время доступны такие глюкокортикоиды, как беклометазон, триамцинолон, будезонид, флутиказон, мометазон, циклесонид, лотепреднол, этипреднол, флунисолид. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов - пранлукаст, монтелукаст, зафирлукаст. Ингибиторы ФДЭ-4 находятся на стадии клинической разработки. Некоторые из них могут быть одобрены в скором времени, например рофлумиласт, AWD-12 281.
Бронхоконстрикция и воспаление также связаны с усиленной выработкой слизи в бронхах и возможной их закупоркой, что можно лечить при помощи антихолинергиков, таких как окситропиума, тиотропиума, гликопирролата и особенно RR энантиомера гликопирролата.
2
2
2
Препараты с бронхолитической активностью (агонисты β-адренорецепторов и антихолинергики) лежат в основе симптоматического лечения. Быстродействующие и длительного действия агонисты β-адренорецепторов, такие как сальбутамол, фенотерол, сальметерол, формотерол, являются общепризнанными препаратами для симптоматического лечении ХОБЛ. Среди антимускариновых средств кратковременного действия широко применяют ипратропиум, хотя антимускариновые средства менее эффективны при снятии приступа астмы, чем агонисты β-адренорецепторов (Rodrigo and Rodrigo, Chest 2003; 123:1908-15). Недавно на рынок был выпущен тиотропиум, антихолинергик длительного действия с определенным предпочтением к М3-мускариновым рецепторам (Hansel and Barnes, Drugs Today (Bark) 2002; 38:585-600, Koumis and Samuel, Clin Ther 2005; 27:377-92). Для астмы может применяться достаточно близкое антивоспалительное лечение. Тем не менее, эти препараты менее эффективны при ХОБЛ. Кроме того, тиотропиум по сравнению с плацебо и ипратропиумом сокращает количество обострений ХОБЛ и связанных с ними госпитализаций (Barr et al. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD002876). Антихолинергики длительного действия нового поколения находятся на стадии разработки. Они лучше подходят для пациентов с прогрессирующим заболеванием, при котором требуется поддерживающая терапия бронхолитическими препаратами, и обладают повышенной эффективностью по сравнению с антимускариновыми препаратами кратковременного действия.
2
Основной принцип лечения астмы базируется на оптимальном управлении лежащим в ее основе воспалительным процессом. Специалисты в этой области рекомендуют использовать ингаляции глюкокортикоидов. Бронхолитические средства используются для временного снятия симптомов у пациентов и для дополнительного контроля над симптомами у тех, у кого симптомы сохраняются, несмотря на лечение при помощи ингаляций глюкокортикоидов (http://www.ginasthma.com/). Варианты лечения диагностированной ХОБЛ различаются. Поскольку в настоящее время не существует общепринятого фармакологического лечения, изменяющего ход болезни, упор делается на симптоматическое лечение. В отличие от лечения астмы бронхолитические средства играют ключевую роль в начале лечения симптомов у больных ХОБЛ. Вследствии этого агонисты β-адренорецепторов длительного действия и новый антихолинергик (тиотропиум) длительного действия обладают несомненными преимуществами. С другой стороны, ингаляции глюкокортикоидов, видимо, имеют меньшее значение при лечении ХОБЛ. С другой стороны, было показано, что ингаляции глюкокортикоидов оказывают благотворное влияние на здоровье пациента и уменьшают степень осложнений у больных ХОБЛ.
Аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит, системная эритематозная волчанка, рассеянный склероз, гломерулонефрит, воспалительные заболевания кишечника [болезнь Крона, язвенный колит], псориаз) относятся к основным проблемам здравоохранения по всему миру. Аутоиммунные заболевания относятся к 10 основным причинам смертности. Большинство аутоиммунных заболеваний требуют лечения на протяжении всей жизни (Jacobson DL, Gange SJ, Rose NR, Graham NM. Clin Immunol Immunopathol 1997; 84; 223-43).
Аутоиммунные заболевания - это расстройства иммунной системы, при которых образуются антитела против собственных клеток организма, разрушающие здоровые ткани. Такие неправильно адресованные иммунные ответы называют аутоиммунными, их можно определять по наличию аутоантител или Т-лимфоцитов, реактивных к антигенам организма. Аутоиммунные заболевания человека можно подразделить на 2 группы: органоспецифические и системные. При органоспецифических аутоиммунных заболеваниях (болезнь Грейвса, зоб Хашимото, диабет 1 типа) аутореактивность направлена против антигенов, специфичных для определенного органа. При системных аутоиммунных заболеваниях (ревматоидном артрите, рассеянном склерозе, системной эритематозной волчанке) аутореактивность направлена против широкого спектра антигенов и охватывает ряд тканей.
Системная эритематозная волчанка является хроническим, потенциально фатальным аутоиммунным заболеванием, которое длится всю жизнь. Системная эритематозная волчанка характеризуется непредсказуемыми осложнениями и ремиссией, обычно клинические проявления касаются суставов, кожи, почек, мозга, легких, сердца и пищеварительного тракта.
Ревматоидный артрит, ювенильный идиопатический артрит, сероотрицательные спондиллоартропатии, в том числе псориатический артрит и системная эритематозная волчанка, являются примерами ревматических заболеваний, при которых воспаление связано с патологией скелета. Ревматоидный артрит является наиболее часто встречающимся воспалительным заболеванием суставов и основной причиной дисфункции суставов, заболеваемости и преждевременной смертности. Воспаление синовиальной мембраны, окружающей сустав, приводит к опуханию, болезненности при пальпации и ограничению подвижности суставов. Это может сопровождаться утомляемостью, потерей веса, тревожностью и депрессией.
Ревматоидный артрит часто необходимо лечить на протяжении всей жизни. Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) являются краеугольным камнем в лечении ревматоидного артрита. НСПВП снимают боль и воспаление и увеличивают подвижность и функции. Аспирин и другие НСПВП, такие как ибупрофен, диклофенак, фенопрофен, индометацин, напроксен, обладают сильным противовоспалительным и обезболивающим действием. Их применение часто ограничено сильным побочным действием на желудочно-кишечный тракт. Изначально считалось, что ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) меньше влияют на желудок, чем традиционные НСПВП. Тем не менее, применение ингибиторов ЦОГ-2 значительно ограничено из-за нежелательного действия на сердечно-сосудистую систему. Кортикостероиды, используемые индивидуально или в сочетании с другими лекарственными препаратами, могут уменьшить проявление связанных с ревматоидным артритом симптомов. Фактически, кортикостероиды уменьшают воспаление при ревматоидном артрите. Тем не менее, из-за возможных долгосрочных побочных эффектов (например, изъязвление желудочно-кишечного тракта, остеопороз, развитие катаракты, глаукома и т.д.) использование кортикостероидов сводится, по возможности, к коротким курсам лечения и низким дозам. Такие препараты, как антихолинергики, часто используются в сочетании с глюкокортикоидами для уменьшения изъязвления, вызываемого ими.
В настоящее время стандартное лечение включает в себя жесткую терапию противовоспалительными препаратами и базисными противоревматическими препаратами (БПРП).
БПРП наиболее часто используются в различных комбинированных режимах лечения.
Ингибиторы фактора некроза опухолей (TNF) являются относительно новым классом лечебных препаратов, используемых для лечения аутоиммунных заболеваний. К ним относятся этанерцепт (свободный рецептор TNF), инфликсимаб (моноклональные антитела против TNF), адалимумаб (антитела человека против TNF) и анакинра (рекомбинантный антагонист рецепторов ИЛ-1 человека).
Термин "воспалительные заболевания кишечника" (ВЗК) описывает ряд хронических воспалительных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), причины возникновения которых неизвестны. Пациенты с ВЗК подразделяются на 2 основные группы: страдающие язвенным колитом и болезнью Крона. У пациентов с язвенным колитом воспалительный процесс охватывает, в первую очередь, слизистую толстого кишечника. Обычно воспаление сплошное и неразрывное, без включений участков невоспаленной слизистой. Болезнь Крона отличается от язвенного колита тем, что воспаление распространяется по всем слоям стенки кишечника, охватывая мезентерий и лимфоузлы. Болезнь Крона может развиться в любом отделе кишечного тракта.
Современные методы лечения включают в себя аминосалицилаты, препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК), которые контролируют воспаление. Сульфасалазин особенно эффективен при лечении заболеваний толстого кишечника, поскольку его активный компонент - 5-аминосалициловая кислота, высвобождается в толстом кишечнике за счет бактериального расщепления предшественника. Такие препараты, как мезаламин, которые высвобождают 5-АСК в дистальном отделе тонкого кишечника при изменении уровня кислотности, наиболее эффективны для лечения пациентов с болезнью Крона тонкого кишечника. Другие препараты на основе 5-АСК, такие как олсалазин, мезаламин и балсалазид, отличаются фармацевтическим носителем, небольшим количеством побочных эффектов и могут быть использованы пациентами, которые не могут принимать сульфалазин. Иммуномодуляторы, такие как азатиоприн и 6-меркаптопурин, уменьшают воспаление за счет влияния на иммунную систему.
Поскольку TNF является ключевым цитокином воспалительного процесса и медиатором воспаления кишечника, компоненты, действующие против него, например инфликсимаб, являются перспективными для лечения ВЗК. В определенных случаях при лечении ВЗК могут быть эффективны иммуносупрессоры: циклоспорин А, такролимус, микофенолат мофетил.
Глюкокортикоиды, такие как преднистон, метилпреднистон и гидрокортизон, также уменьшают воспаление. Они могут вводиться перорально, внутривенно, через клизму или при помощи суппозитория в зависимости от локализации воспаления. Эти препараты могут вызывать побочные эффекты, такие как изъязвление кишечника, повышение массы тела, угревую сыпь, рост волос на лице, повышенное кровяное давление, диабет, перепады настроения, истончение костей и повышенный риск возникновения инфекционных заболеваний. По этой причине они не рекомендуются для длительного использования, несмотря на то, что они считаются очень эффективными при краткосрочном использовании.
Для пациентов, у которых происходит рецидив заболевания после прекращения приема стероидов, необходимо другое лечение. Стероиды не предназначены для поддерживающей терапии из-за серьезных осложнений, таких как асептический некроз головки бедренной кости, остеопороз, катаракта, диабет и высокое кровяное давление.
Рассеянный склероз является хроническим изнуряющим заболеванием, которое влияет на центральную нервную систему, что выражается в разрушении миелиновой оболочки нейронов и приводит к образованию "бляшек". Рассеянный склероз - прогрессирующее заболевание, обычно его проявления колеблются от обострения к ремиссии на протяжении десятилетий. По всему миру от рассеянного склероза страдает более 1 миллиона человек.
Современные методы лечения нацелены на дисфункцию иммунитета и последующее повреждение нервной ткани при рассеянном склерозе с целью предотвратить или хотя бы уменьшить долгосрочную перспективу клинических проявлений дисфункции. В настоящее время доступны интерферон-β (ИФ-β) и глатирамер ацетат (Copaxone) (Linker RA, Stadelmann С, Diem R, Bahr M, BruckW, Gold R. Forschr Neurol Psychiatr 2005; 73:715-27; StruebyL, NairB, Kirk A, Taylor-Gjevre RM. J Rheumatol 2005; 34:485-8). Эти лекарственные препараты, видимо, регулируют иммунный ответ при рассеянном склерозе, хотя механизмы, через которые действуют глатирамер ацетат и интерферон, вероятно, отличаются. У каждого препарата (интерферон и глатирамер ацетат) есть свои преимущества и недостатки. Существенным недостатком является то, что они вводятся при помощи инъекции и имеют высокую стоимость.
В основе успешного лечения рассеянного склероза лежит замедление воспалительного процесса на ранних стадиях заболевания. Для предотвращения развития недееспособности применяют митоксантрон, циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн и циклоспорин. Также часто используются глюкокортикоиды (например, метилпреднизолон). Было показано, что глюкокортикоиды замедляют атрофию мозга у пациентов с рассеянным склерозом (Zivadinov R. J Neurol Sci 2005; 233:73-81).
Псориаз представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, протекающее с рецидивами, имеющее различную тяжесть, считается, что это заболевание генетически детерминировано, нерегулируемое воспаление при заболевании запускается и поддерживается различными компонентами иммунной системы.
Хотя локального применения лекарственных средств обычно достаточно для контроля симптомов псориаза у пациентов с относительно слабыми проявлениями заболевания, пациентам со средней или тяжелой формой заболевания обычно требуется фототерапия или системные препараты. Лечение псориаза включает в себя ультрафиолет, фотохемотерапию, хондроитинсульфат A (CsA), метотрексат и ретиноидную терапию (Naldi L, Griffiths СЕ. BrJ Dermatol 2005; 152:597-615). Также существует значительный опыт, доказывающий эффективность системной терапии при лечении псориаза (Bissonnette R. Skin Therpy Lett 2006; 11:1-4). Для контроля симптомов псориаза разработано множество различных вариантов лечения. Легкие случаи заболевания и средней тяжести обычно вначале лечат локальными способами, например каменноугольным дегтем, кальципотриолом, салициловой кислотой, кортикостероидами. Несмотря на это, по мере ухудшения состояния, применяют такие методы лечения, как фототерапию, системные лекарственные препараты и новые биологические препараты. Некоторые традиционные системные препараты включают в себя метотрексат, циклоспорин А, ретиноиды, производные витамина А. Биологические препараты, такие как модуляторы Т-клеток и ингибиторы TNF (например, инфликсимаб, алефасепт, эфализумаб этанерсепт) являются альтернативой другим улучшенным методам лечения - системной терапии и фототерапии (Menter A, Gather JC, Baker D, Farber HF, LebwogI M, Darif M. J Am Acad Dermatol 2006; 54:61-3; Papp KA, Miller B, Gordon KB, Caro I, Kwon P, Compton PG, Leonardi CL; J Am Acad Dermatol 2006; 54 (4 SuppI 1): S164-70).
Помимо отмеченных выше классов препаратов, существует несколько новых препаратов с интересными механизмами действия, которые сейчас находятся на стадии клинических исследований для использования при лечении аутоиммунных заболеваний.
Современные методы лечения аутоиммунных заболеваний не устраняют причину, они призваны устранить симптомы, чтобы обеспечить пациенту приемлемое качество жизни. При ограноспецифических аутоиммунных расстройствах симптомы могут быть скорректированы при помощи биологически активных компонентов, контролирующих метаболизм. Например, гипотиреоз может быть скомпенсирован введением тироксина, сахарный диабет - инъекциями инсулина. Препараты, применяемые при многих аутоиммунных заболеваниях, особенно при системных, неспецифически угнетают иммунную систему. Это происходит, поскольку большая часть этих препаратов влияет как на патологический, так и на протективный иммунный ответы. Иммуносупрессоры (например, глюкокортикоиды, азатиоприн, циклофосфамид, хондроитинсульфат А) часто используются для подавления пролиферации аутореактивных лимфоцитов. Противовоспалительные препараты также часто прописываются пациентам с ревматоидным артритом. К сожалению, помимо неэффективности у многих пациентов, эти препараты вызывают серьезные побочные действия. Общее подавление иммунного ответа приводит к повышенному риску развития инфекционного заболевания и рака у пациента. Кроме того, использование НСПВП, эффективных для управления болевыми ощущениями, может быть связано с системными побочными эффектами, в первую очередь с расстройствами желудочно-кишечного тракта. Таким образом, существующие методы лечения аутоиммунных заболеваний не являются удовлетворительными. Учитывая широкое распространение этих заболеваний, остро стоит вопрос о разработке улучшенного, более эффективного и удобного терапевтического вмешательства. Понятно, что требуются вещества, способные излечить аутоиммунные заболевания. Желательно, чтобы такое лечение было доступным по цене и по временным затратам и вызывало минимальное количество побочных эффектов.
В общем, способы воздействия при лечении аутоиммунных заболеваний включают в себя симптоматическое лечение при помощи противовоспалительных препаратов, препараты, подавляющие иммунинет, иммуномодуляторы и другие. Не существует единого приемлемого режима лечения. По этой причине предпочтительно использование комбинаций различных препаратов.
Для подавления неправильного аутоиммунного воспалительного процесса применялись различные подходы. Различные классы препаратов, например глюкокортикоиды, ингибиторы ФДЭ-4 и другие, ограниченно эффективны, вероятно, из-за того, что они блокируют только один из многих путей метаболизма, не обеспечивая существенного ограничения общих воспалительных процессов. Другой подход заключается в использовании комбинации препаратов, которые действуют на несколько патогенных процессов.
2
Гликопирролат принадлежит к так называемым антихолинергическим препаратам и является антагонистом нейротрансмиттера ацетилхолина, конкурируя за рецептор. Этот эффект приводит к значительному расширению бронхов и уменьшает секрецию слизи. Длительно действующие агонисты β-адренорецепторов (например, сальметерол, формотерол, индакатерол) являются основными препаратами при лечении астмы и иногда ХОБЛ. Они активируют аденилатциклазу и повышают содержание внутриклеточного цАМФ, что приводит к расширению бронхов. Антагонисты БЛТ- и цистеинил-лейкотриеновых (ЦисЛТ-) рецепторов уменьшают воспалительный процесс в дыхательных путях. Таким образом, эти эффекты антагонистов лейкотриеновых рецепторов приводят к улучшению функционирования слизистой и бронхов у больных астмой или ХОБЛ. На сегодняшний день одним из самых эффективных способов лечения воспаления дыхательных путей являются ингаляции глюкокортикоидов. Они практически полностью ингибируют все основные воспалительные процессы при астме и частично при ХОБЛ, по крайней мере, до разумных пределов. Ингибиторы изофермента ФДЭ-4 уменьшают воспалительный процесс как при астме, так и при ХОБЛ.
Основой лечения астмы и ХОБЛ является контроль над воспалением дыхательных путей. Классы препаратов, упомянутые выше, могут привести к уменьшению воспаления дыхательных путей до различных уровней. Таким образом, целью авторов было создать комбинацию препаратов из этих классов для усиления бронхолитического эффекта и противовоспалительной активности.
2
2
2
2
2
2
2
Фармакодиманические свойства всех этих классов препаратов: антихолинергиков (особенно R,R-гликопирролата), агонистов β-адренорецепторов, антагонистов БЛТ- и ЦисЛТ-рецепторов, ингибиторов ФДЭ-4 и/или ингалируемых глюкокортикоидов - дополняют друг друга и приводят к более эффективному лечению упомянутых выше заболеваний, суммарный эффект даже превышает эффект парных комбинаций. Более того, поскольку количество каждого компонента в комбинации снижено, использование комбинаций может привести к ослаблению побочных эффектов. Кроме того, увеличивается податливость пациентов. Как кратковременно действующие, так и длительно действующие агонисты β-адренорецепторов играют ключевую роль в лечении острой и хронической астмы. Они являются неотъемлемой частью лечения астмы и ХОБЛ, для контроля симптомов обычно требуется комбинация двух или более агентов, обладающих бронхолитическим действием. Их основное влияние на дыхательные пути заключается в расслаблении клеток гладкой мускулатуры. Помимо свойства расширять бронхи агонисты β-ацренорецепторов могут приводить к другим эффектам за счет активации β-присутствующих на поверхности клеток, постоянно находящихся в бронхах, таких как эпителиальные клетки или тучные клетки, или циркулирующих клеток, связанных с воспалением, таких как эозинофилы и нейтрофилы. Активность агонистов β-адренорецепторов, не связанная с расширением бронхов, может усилить их эффективность при лечении астмы. В доклинических исследованиях противовоспалительная активность агонистов β-адренорецепторов была показана посредством стабилизирующего эффекта, который они оказывали на тучные клетки, и блокирования высвобождения медиаторов из эозинофилов, макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Кроме того, агонисты β-адренорецепторов могут ингибировать экссудацию плазмы в просвет дыхательных путей и высвобождение медиаторов из эпителиальных клеток.
2
2
2
2
2
Было показано, что регулярное использование индивидуальных агонистов β-адренорецепторов кратковременного действия имеет пагубное влияние на регуляцию астмы. Таким образом, агонисты β-адренорецепторов кратковременного действия могут быть использованы только для снятия симптомов обострения. Монотерапия агонистами β-адренорецепторов длительного действия также слабо регулирует проявления астмы. Однако в сочетании с ингаляциями глюкокортикоидов агонисты β-адренорецепторов могут усиливать противовоспалительный эффект глюкокортикоидов, улучшать контроль над астмой и предотвращать обострения (Hanania and Moore, Curr Drug Targets Inflamm Allergy 2004; 3:271-7). По существу, комбинация агонистов β-адренорецеторов длительного действия и ингаляций глюкокортикоидов эффективна в обоих случаях.
Антимускариновое лечение астмы и ХОБЛ имеет относительно продолжительную историю, в настоящее время антимускариновые препараты успешно применяются в качестве бронхолитических при обструктивных заболеваниях легких. Антихолинергические агенты представлены алкалоидами белладонны - атропином и скополамином, они ингибируют мускариновый эффект ацетилхолина, который он оказывает на структуры, иннервированные постганглионарными холинергическими нервами. Эти агенты обычно ингибируют бронхоконстрикцию посредством расслабления гладкой мускулатуры и вызывают значительное расширение бронхов. Также известно, что антихолинергические агенты имеют центральные эффекты, что выражается в изменении размера зрачков и стимуляции и/или торможении центральной нервной системы. Примерами таких агентов являются тетрамеры аммонийных компонентов метскополамина, ипратропиума, окситропиума, тиотропиума и энантиомеры гликопирролата. Специалисты рекомендуют использовать ипратропиум в первую очередь. Он действует медленно, без вспышек и может применяться людьми с эмфиземой и хроническим бронхитом и имеет мало побочных эффектов. Тем не менее, пациент должен использовать не более 12 ингаляций в день. Недавно выпущенный препарат тиотропиум длительного действия превосходит ипратропиум по своим качествам.
Антихолинергические лекарственные препараты признаны важным способом лечения ХОБЛ и хронической астмы. Антихолинергические препараты, расширяющие бронхи, антагонисты мускариновых рецепторов, используемые в данном изобретении, являются компонентами длительного действия. Любой компонент этого типа может быть использован для такого комбинированного подхода. Под длительным действием понимается, что препарат влияет на бронхи в течение 12 часов или дольше, вплоть до 24 часов. Одобренный недавно ингалируемый антихолинергический препарат длительного действия, тиотропиум, обеспечивает постоянное расширение бронхов на протяжении 24 часов (Calverley et al. Thorax 2003a; 58:855-60). Фактически бронхолитические препараты ослабляют симптомы и улучшают качество жизни пациентов с ХОБЛ, но, за исключением тиотропиума, они не оказывают существенного влияния на естественные причины заболевания (Caramori and Adcock, Pulm Pharmacol Ther 2003; 16:247-77).
1
3
3
Гликопирролат, тетрамер аммонийного антихолинергичного компонента, состоит из 4 энантиомеров. Он слабо абсорбируется слизью, таким образом, побочные эффекты уменьшаются (Ali-Melkkila et al. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37:633-42). Гликопирролат не обладает селективностью в отношении связывания с рецепторами М-М. Однако кинетические исследования показывают, что диссоциация гликопирролата и мускариновых рецепторов Mпроисходит медленно (Haddad et al. Br J Pharmacol 1999; 127:413-20). Подобно тиотропиуму, это объясняет селективность гликопирролата к рецептору и длительность его действия. Естественно, существуют доказательства, что рацематы гликопирролата обеспечивают сильный и продолжительный эффект расширения бронхов у пациентов с астмой и ХОБЛ (Walker et al. Chest 1987; 91:49-51, Schroeckenstein et al. J Allergy Clin Immunol 1988; 82:115-9, Gilman et al. Chest 1990; 98:1095-8, Cydulka and Emerman, Ann Emerg Med 1995; 25:470-3, Hansel et al. Chest 2005; 128:1974-9). Поскольку астма и ХОБЛ характеризуются повышенной секрецией слизи, антисекреторная активность антихолинергиков, таких как гликопирролат, является дополнительным преимуществом для их использования при лечении этих заболеваний.
Ключевым моментом в лечении астмы и ХОБЛ является контроль над воспалением дыхательных путей.
Ингаляции глюкокортикоидов являются наиболее эффективным способом длительного лечения и контроля симптомов хронической астмы (Barnes Ernst Schering Res Found Workshop. 2002; 40:1-23). Рандомизированные, контролируемые клинические исследования подтверждают эффективность раннего использования ингаляций глюкокортикоидов у пациентов с протекающей легко астмой (Shelter et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94:48-54). Ингаллируемые глюкокортикоиды подавляют воспаление дыхательных путей, возникающее за счет эозинофилов, и являются основой лечения астмы (van Rensen et al. Thorax 1999; 54:403-8, Barnes Ernst Schering Res Found Workshop.2002; 40:1-23). Тем не менее, у пациентов наблюдается различная реакция на глюкокортикоиды, а у некоторых - устойчивость.
1
При ХОБЛ воспаление в дыхательных путях отличается от такового при астме, поэтому воспаление и противовоспалительная терапия при ХОБЛ является относительно новым объектом пристального изучения. В отличие от астмы использование ингаляций глюкокортикоидов при ХОБЛ традиционно, но спорно (Crapo et al. Eur Respir J Suppl 2003; 41:19s-28s, O'Riordan, J Aerosol Med 2003; 16:1-8). Ингаляции глюкокортикоидов, очевидно, оказывают слабое влияние на развитие ХОБЛ (Vonk et al. Thorax 2003; 58:322-327). Глюкокортикоиды, вероятно, почти не влияют на состояние пациентов с ХОБЛ, но без перекрывающейся контаминирующей астмы. У пациентов с тяжелым заболеванием (ОФВ<50% от рассчитанного) использование ингаляций глюкокортикоидов может привести к клиническому улучшению, что подтверждается увеличением ОФВ, ослаблением симптомов и уменьшением частоты обострений (O'Riordan, J Aerosol Med 2003; 16:1-8). Однако также есть клинические доказательства того, что у клинически стабильных пациентов воспаление, возникающее за счет нейтрофилов, может быть уменьшено за счет ингаляций глюкокортикоидов (Yildiz et al. Respiration 2000; 67:71-6). В недавно опубликованных методических рекомендациях по лечению ХОБЛ рекомендуется дополнительно использовать ингаляции глюкокортикоидов при заболевании средней тяжести и тяжелом состоянии (Pauwels et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1256-76). Глюкокортикоиды следует использовать в основном для сокращения количества обострений и улучшения состояния здоровья пациентов (Nishimura et al. Chest 1999; 115:31-7, Selroos, Curr Med Res Opin 2004; 20:1579-93). Но необходимо отметить, что существующие способы лечения ХОБЛ являются неудовлетворительными и не оказывают существенного влияния на тяжесть и естественные причины заболевания. В целом, ингаляции глюкокортикоидов относительно слабо влияют на воспалительный процесс, характерный для ХОБЛ (Adcock and Chung, Curr Opin Investig Ddrugs 2002; 3:58-60), и не подходят для монотерапии при ХОБЛ, но могут быть эффективными в сочетании с ингаляциями препаратов, расширяющих бронхи (Calverley et al. Eur Respir J 2003b; 22:912-9, Calverley Semin Respir Crit Care Med 2005; 26:235-45). Тем не менее, было показано, что при их использовании уменьшается частота обострений и повышается качество жизни пациентов с ХОБЛ (Calverley Semin Respir Crit Care Med 2005; 26:235-45).
Введение глюкокортикоидов посредством ингаляций или антихолинергиков (например, ипратропиума) снижает риск госпитализации пациентов с ХОБЛ (Rascati et al. Clin Ther 2005; 27:346-54). Комбинация мускариновых антагонистов длительного действия и ингалируемых глюкокортикоидов более эффективна при астме и ХОБЛ, чем использование каждого компонента отдельно. Показано, что комбинированная терапия кортикостероидами и мускариновыми антагонистами обладает комплементарным, добавочным или синергичным эффектом ингибирования превоспалительных сигнальных путей, высвобождения медиаторов воспаления и увеличения количества и выживаемости клеток, ответственных за воспаление. У пациентов с воспалительными заболеваниями дыхательных путей, такими как астма и ХОБЛ, это выражается в повышенной антивоспалительной активности комбинированной терапии по сравнению с результатами, которых можно достичь при использовании каждого препарата в отдельности, или возможность антимускариновых препаратов обеспечивать эффект, напоминающий эффект стероидов.
4
4
4
4
4
1
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов являются относительно новым классом противовоспалительных препаратов против астмы. Лейкотриены и их рецепторы имеют важное значение в патогенезе астмы, а также участвуют в патогенезе ХОБЛ. Позже обратили внимание на клетки, происходящие от моноцитов макрофагов, участвующие в развитии ХОБЛ, как на мишени, которые можно ингибировать лейкотриенами (Kilfeather Chest 2002; 121 (5 Suppl):197S-200S). Основными процессами, на которые влияют лейкотриены, являются бронхоконстрикция, воспаление дыхательных путей, отек и гиперсекреция слизи. Метаболизм арахидоновой кислоты, осуществляющийся посредством 5-липооксигеназы, приводит к образованию группы биологически активных липидов, известных как лейкотриены. Лейкотриен В4 (LТВ) является возможным активатором хемотаксиса лейкоцитов. Цистеинил-лейкотриены (LTC, LTD, LTE) обладают спазмогенной активностью, ранее они были охарактеризованы как медленно реагирующие вещества анафилактической реакции (SRS-A). Эти медиаторы воспаления продуцируются несколькими типами клеток, включая тучные клетки, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, макрофаги и моноциты. Они проявляют биологическую активность за счет присоединения и активации специфических рецепторов (LTB и БЛТ рецепторы, цистеинил-лейкотриеновые и цисЛТ-рецепторы). Происходит ряд событий, которые приводят к сокращению гладкой мускулатуры дыхательных путей человека, хемотаксису и повышенной проницаемости кровеносных сосудов, гиперсекреции слизи, уменьшению подвижности ресничек мерцательного эпителия. Эти эффекты имеют большое значение при заболеваниях, астме, аллергическом насморке и ХОБЛ. Антагонисты цис-ЛТ-рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст и пранлукаст) представляют собой эффективные и хорошо переносимые препараты для лечения астмы у взрослых и детей, особенно для лечения астмы, вызванной физическими нагрузками или аспирином. Согласно современным рекомендациям по лечению астмы противовоспалительная терапия при помощи ингаляций глюкокортикоидов является основой лечения персистирующей астмы. Для оптимизации контроля заболевания добавочная терапия при помощи агонистов β-адренорецепторов длительного действия или антагонистов лейкотриеновых рецепторов сочетается с ингаляциями глюкокортикоидов в различных дозах, от низких до высоких. Тогда как первая комбинация обеспечивает оптимальный контроль над симптомами и функционированием легких, вторая осуществляет более полное подавление воспаления дыхательных путей. Они также могут применяться для лечения ХОБЛ. Недавно было высказано предположение, что зафирлукаст, антагонист цисЛТ-рецептора, может увеличивать дыхательный объем и вентиляцию альвеол у пациентов с ХОБЛ (Bu et al. Chin Med J 2003; 116:459-461).
4
4
Даже если бы не было убедительных доказательств того, что LTB4 вносит вклад в развитие астмы у человека, при других респираторных заболеваниях, таких как ХОБЛ, для которых характерна инфильтрация нейтрофилов, хемотаксические свойства LТВ представляются более важными (Daniel and O'Byrne, Am Rev Respir Dis 1991; 143:S3-5). У пациентов с ХОБЛ окислительный стресс сопровождается повышенным синтезом хемотаксического фактора LTB в нейтрофилах, что в конечном счете может вносить вклад в инфильтрацию/активацию нейтрофилов в просвет дыхательных путей пациентов с ХОБЛ (Santus et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:838-43). Кроме того, у пациентов с ХОБЛ наблюдается селективное повышение уровня выдыхаемого LTB4 (Montuschi et al. Thorax 2003; 58:585-8).
Циклический аденозинмонофосфат (аденозин 3',5'-циклический монофосфат, цАМФ) является вторичным мессенджером ответа клеток на некоторые сигналы, например гормоны, медиаторы и т.д. Фосфодиэстеразы (ФДЭ) представляют собой класс ферментов, которые осуществляют превращение 3',5'-циклических нуклеотидов в 5'-нуклеозид монофасфаты, таким образом, ограничивая активность цАМФ и цГМФ как вроричных мессенджеров. Один из ферментов этого класса, ФДЭ-4, обладающий высокой аффинностью и специфичностью к цАМФ, фосфодиэктераза 4 типа, вызывает интерес как возможная мишень для разработки новых противовоспалительных компонентов. Фактически ФДЭ-4 регулирует уровень внутриклеточного уровня цАМФ и является основной фотодиэстеразой, экспрессируемой в клетках, ответственных за воспаление. Ингибиторы ФДЭ-4 оказывают влияние на содержание цАМФ в клетке, который может расширить спектр противовоспалительного действия на различные ключевые эффекторные клетки, участвующие в развитии астмы и ХОБЛ (Barnette et al. J Pharmacol Exp Ther 1998; 284:420-6, Hatzelnann and Schudt, J Hatzelmann and Schudt, J Pharmacol Exp Ther 2001; 297:267-79, Marx et al. Pulm Pharmacol Ther 2002; 15:7-15, Kuss et al. J Pharmacol Exp Ther 2003; 307:373-85). Они обладают широким спектром активностей в моделях астмы и ХОБЛ на животных (Howell et al. 1995, Bundschuh et al. 2002, Billah et al. 2002, Kuss et al. J Pharmacol Exp Ther 2003; 307:373-85). Кроме того, активация сигнального пути цАМФ в клетках гладкой мускулатуры дыхательных путей приводит к их расслаблению и блокирует репликацию в этих клетках (Tomlinson et al. Biochem Pharmacol 1995; 49:1809-19), таким образом, предотвращается реконструкция дыхательных путей, наблюдаемая при хроническом заболевании. Изучение циломиласта, рофлумиласта и других ингибиторов ФДЭ-4 при астме и ХОБЛ показало, что они обладают широким спектром противовоспалительной активности и могут использоваться в клинической практике для лечения заболеваний (Compton et al. Lancet 2001; 358:265-7, Dyke and Montana, Expert Opin Investig Drugs 2002; 11:1-13, Grootendorst et al. Pulm Pharmacol Ther 2003; 16:341-7, Spina Curr Drug Targets Inflamm Allergy 2004; 3:231-6, Lipworth Lancet 2005; 365:167-75, Baumer et al. Exp rev 2005; 1:134-45, Rabe et al. Lancet 2005; 366:563-71). Попытки минимизировать или исключить упомянутые выше побочные эффекты, возникающие при использовании ингибиторов ФДЭ-4, включают в себя создание ингибиторов, не проникающих в центральную нервную систему, а также прием ингибиторов ФДЭ-4 при помощи ингаляции, а не перорально. Возможно побочные эффекты, связанные с этим классом препаратов, в первую очередь тошнота и рвота, могут быть по крайней мере частично устранены при помощи так называемых ингибиторов ФДЭ-4 второго поколения, которые могут приниматься посредством ингаляций.
В качестве ингибитора ФДЭ-4 в рамках данного изобретения может применяться любое соединение, про которое известно, что оно ингибирует фермент ФДЭ-4, действует высокоспецифично и вводится пациенту предпочтительно при помощи ингаляции. Например, доклинические и клинические исследования мощного и селективного ингибитора ФДЭ-4 AWD 12-281 показали, что это соединение обладает высокой активностью. У крыс породы коричневая норвежская AWD 12-281 подавлял эозинофилию с на 50% в дозе 7 мкг/кг при введении непосредственно в легкие. Эти результаты сравнимы с результатами подавления глюкокортикоидом беклометазоном с такой же эффективностью (0,1 мкг/кг). За счет уникального метаболического профиля это соединение обладает подходящей безопасностью при локальном введении (назально или через ингаляцию). При введении AWD 12-281 собакам посредством ингаляции вплоть до самой высокой дозы, которую можно применять (15 мкг/кг), рвоты не возникало, что свидетельствует о возможности применения AWD 12-281 посредством ингаляций для лечения астмы и ХОБЛ (Kuss et al. J Pharmacol Exp Ther 2003; 307:373-85).
Ингибирование ФДЭ-4 приводит к повышению содержания цАМФ в ответственных за воспаление клетках, что, в свою очередь, отрицательно регулирует воспалительный ответ. Например, ролипрам, ингибитор ФДЭ-4 облегчает клинические и гистологические проявления индуцированного коллагеном артрита (высокая тяжесть заболевания) у крыс (Nyman U, Mussener A, Larsson E, Lorentzen J, Klareskog L: Amelioration of collagen II-induced arthritis in rats by the type IV phosphodiesterase inhibitor rolipram). Так же было показано, что селективное ингибирование ФДЭ4 подавляет клинические проявления при экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите (Sommer N, Martin R, McFarland HF, Quigley L, Cannella B, Raine CS, Scott DE, Loschmann PA, Racke MK. Therapeutic potential of phosphodiesterase type 4 inhibition in chronic autoimmune demyelinating disease. J Neuroimmunol 1997; 79:54-61). Ингибиторы ФДЭ-4 также, вероятно, имеют терапевтический эффект при лечении воспалительных заболеваний кишечника (Banner KH, Trevethick MA. PDE4 inhibition: a novel approach for the treatment of inflammatory bowel disease. Trends Pharmacol Sci 2004; 25:430-6) и псориаза (Houslay MD, Schafer P, Zhang KY. Keynote review: phosphodiesterase-4 as a therapeutic target. Drug Discov Today 2005; 10:1503-19).
Одним из возможных побочных эффектов ингибиторов ФДЭ-4 является определенный седативный эффект, уменьшение локомоторной активности. В экспериментах на животных было убедительно показано, что ролипрам, специфический ингибитор ФДЭ-4, вызывает такие седативные эффекты, как пониженная активность, уменьшение количества локомоций, эти эффекты могут быть сняты добавлением скополамина, антихолинергического компонента (Silvestre et al. Pharmacol Biochem Behav 1999; 64:1-5). Следовательно, антимускариновые компоненты могут компенсировать возможные седативные эффекты, вызванные ингибиторами ФДЭ-4, и, таким образом, увеличивать терапевтическую эффективность комбинации.
Известно, что глюкокортикоиды, вводимые при помощи ингаляций, представляют собой первоочередной выбор при фармакологическом вмешательстве в течение воспалительных респираторных заболеваний. Этот класс препаратов, среди которых могут быть отмечены, например, триамцинолон, беклометазон, мометазон, флутиказон, будезонид и другие, обладает сильным факмакодинамическим действием на дыхательные пути. Кроме того, эти препараты неблагоприятно воздействуют на различные органы, и по этой причине как их клиническое использование, так и перерыв в терапии вызывают ряд побочных эффектов, в том числе достаточно серьезных.
Среди упомянутых выше токсических эффектов может быть отмечено воздействие на костную ткань, что приводит к изменениям клеточного метаболизма и развитию с высокой частотой остеопороза. Ряд исследований показывает, что ингаляции глюкокортикоидов вызывают истощение минералов в костной ткани, что приводит к повышенной частоте переломов у людей, использующих ингаляции глюкокортикоидов по сравнению с контролем (Ip et al. Chest 1994; 1051722-7, Mortimer et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94:15-21). Необходимо разработать методы уменьшения системных эффектов ингаляций глюкокортикоидов. Ингибирование активности ФДЭ-4 представляется перспективным для лечения остеопороза, поскольку сокращает разрежение костей. Было показано, что изоферменты ФДЭ4, действующие через цАМФ, имеют большое значение для восстановления костной ткани, их ингибиторы являются кандидатными препаратами для лечения заболеваний, связанных с разрежением костей (Miyamoto et al. Biochem Pharmacol 1997; 54:613-7). Действительно, ролипрам способен усиливать физиологическое формирование костей и, таким образом, увеличивать массу костей у мышей (Kinoshita et al. Bone 2000; 27:811-7). Ингибиторы ФДЭ4, видимо, способны нейтрализовать эффект деминерализации костей, вызванный глюкокортикоидами. Таким образом, желательно разработать новые комбинации, включающие в себя ингибиторы ФДЭ4, помимо глюкокортикоидов.
2
Доказано, что ингаляции глюкокортикоидов особенно эффективны в комбинации с препаратами, расширяющими бронхи (Donohue et al. Treat Respir Med 2004; 3:173-81). К тому же, было показано, что добавление агонистов β-адренорецепторов к существующему курсу лечения, включающему антихолинергик (ипратропиум) и ингаляции глюкокортикоида (беклометазон), обеспечивает более сильное снятие симптомов и улучшение функции легких по сравнению с плацебо (Gupta and Chhabra, Indian J Chest Dis Allied Sci 2002; 44:165-72).
Современные методы лечения астмы и ХОБЛ не являются достаточно эффективными. Учитывая широкое распространение этих заболеваний, можно говорить о том, что требуются улучшенные, более эффективные и доступные методы лечения.
Раскрытие изобретения
Задача, которая решается в рамках данного изобретения, направлена на фармацевтический препарат для лечения воспалительных заболеваний, в первую очередь респираторных, таких как астма и ХОБЛ, а также для лечения ревматизма или аутоиммунных заболеваний.
2
Эта задача решается путем создания комбинации, включающей по меньшей мере три различных фармацевтически активных вещества или их физиологические соли, выбранные из группы, включающей антихолинергики, ингибиторы ФДЭ-4, глюкокортикоиды, агонисты β-адренорецепторов и антагонисты лейкотриеновых рецепторов, которая обладает повышенной эффективностью и меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с индивидуальными веществами или комбинациями 2 веществ, которые невозможно предсказать исходя из известного уровня техники.
Комбинации по изобретению включают по меньшей мере три фармацевтически активных вещества или их физиологически приемлемые соли, выбранные из нижеследующих групп:
А: антихолинергики (антихолинергические средства): 1: метскополамин, 2: ипратропиум, 3: окситропиум, 4: тиотропиум, 5: рацемический гликопирролат, 6: R,R-гликопирролат
В: ингибиторы ФДЭ-4: 1: ролипрам, 2: рофлумиласт, 3: циломиласт, 4: AWD-12-281
С: глюкокортикоиды: 1: будезонид, 2:флутиказон, 3: мометазон, 4: беклометазон, 5: циклезонид, 6: триамцинолон, 7: лотепреднол, 8: пирбутерол, 9: флунизолид
2
D: агонисты β-адренорецепторов: 1: сальбутамол, 2: тербуталин, 3: сальметерол, 4: формотерол, 5: индакатерол, 6: фенотерол, 7: репротерол, 8: пирбутерол, 9: битолтерол
Е: антагонисты лейкотриеновых рецепторов: 1: пранлукаст, 2: монтелукаст, 3: зафирлукаст.
Предпочтительные комбинации по изобретению включают три различных фармацевтически активных вещества или их соли, пригодные для использования для лечения указанных заболеваний, и выбранные из группы, включающей:
антихолинергики, ингибиторы ФДЭ4 и глюкокортикоиды;
2
антихолинергики, ингибиторы ФДЭ4 и агонисты β-адренорецепторов;
антихолинергики, ингибиторы ФДЭ4 и антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
2
антихолинергики, глюкокортикоиды и агонисты β-ааренорецеторов;
антихолинергики, глюкокортикоиды и антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
2
ингибиторы ФДЭ4, глюкокортикоиды и агонисты β-адренорецепторов;
2
ингибиторы ФДЭ4, агонисты β-адренорецепторов и антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
2
глюкокортикоиды, агонисты β-адренорецепторов и антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
Особенно предпочтительные комбинации включают три различных фармацевтически активных вещества или их соли, пригодные для использования для лечения и выбранные из группы, включающей
R,R-гликопирролат, ингибиторы ФДЭ4 и глюкокортикоиды;
2
R,R-гликопирролат, ингибиторы ФДЭ4 и агонисты β-адренорецепторов;
R,R-гликопирролат, ингибиторы ФДЭ4 и антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
2
R,R-гликопирролат, глюкокортикоиды и агонисты β-адренорецепторов;
R,R-гликопирролат, глюкокортикоиды и антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
Приведенные ниже комбинации являются эффективными в соответствии с изобретением:
Каждая из этих комбинаций имеет сверхаддитивное воздействие при лечении воспалительныхзаболеваний, особенно респираторных заболеваний воспалительного характера, таких как астма и ХОБЛ, а также при лечении ревматизма и аутоиммунных заболеваний.
Каждая комбинация по изобретению может вводиться как фиксированная или свободная комбинация, причем компоненты могут вводиться одновременно или последовательно.
Каждая комбинация по изобретению может вводиться перорально, локально, предпочтительно при помощи ингаляций. При использовании свободных комбинаций индивидуальные активные вещества могут вводиться при помощи одинаковых или различных способов, в зависимости от возможности применения перорально, локально или посредством ингаляции.
Лекарственные средства в соответствии с изобретением могут вводиться различными способами, например при помощи различных ингаляторов (дозаторов-ингаляторов, ингаляторов порошковых смесей), а также в виде любой другой жидкости, пригодной для ингаляций. Они могут вводиться в виде единой лекарственной формы. Или могут вводиться в виде различных лекарственных форм. Они могут вводиться одновременно или в разное время, через небольшой промежуток времени или через продолжительное время, например один препарат принимается утром, другой - вечером. Комбинация может использоваться для профилактики или после возникновения симптомов. В некоторых случаях комбинацию (комбинации) можно использовать для предотвращения развития легочного заболевания или для прекращения угнетения функции, например функции легких.
2
Данные лекарственные средства, антихолинергики, агонисты β-адренорецепторов, ингибиторы ФДЭ4 и глюкокортикоиды, обычно вводятся пациенту в виде аэрозоля или вдыхаемого порошка. Доступные в настоящее время антагонисты лейкотриеновых рецепторов принимаются перорально. Тем не менее, существуют данные, согласно которым антагонисты ЛТР также эффективны при локальном использовании. Зафирлукаст может быть использован локально, например, при закапывании в глаза он эффективно ингибирует развитие симптомов и высвобождение медиаторов при аллергическом конъюктивите у крыс (Papathanassiou et al. Inflamm Res 2004; 53:373-6), что доказывает возможность применения его в виде аэрозоля или порошка. В изобретении описано введение всех препаратов одновременно в единообразной форме, такой как при помощи ингалятора, в котором содержатся все препараты.
В данном изобретении рассматриваются комбинации для ингаляций, находящиеся под давлением в ингаляторах, сухие порошки или растворы для ингаляций без использования аэрозольных баллончиков под давлением. Также препараты должны быть стерильными, готовыми к использованию, или растворы для ингаляций, суспензии или концентраты препаратов должны готовиться непосредственно перед использованием и представлять собой распыляемые комбинации в водном растворе и/или органическом растворителе. Эти лекарственные формы также рассматриваются в данном изобретении.
Активные вещества, находящиеся под давлением в ингаляторах, могут представлять собой растворы или дисперсии. Жидкости, находящиеся под давлением в аэрозольных баллончиках, которые могут быть использованы в рамках данного изобретения, широко распространены: в первую очередь это галогенпроизводные углеводородов TG134a и TG227 или их смеси. Также добавляются детергенты (например, олеиновая кислота), стабилизаторы (например, этилендиаминтетраацетат натрия), дополнительные растворители (например, пропиленгликоль, полиэтиленгликоль, глицерин), антиоксиданты (например, аскорбиновая кислота), лубриканты (например, полиоксиэтилен-глицерол-триолеат), буферные системы или другие наполнители для поддержания уровня кислотности (например, соляная кислота). Диаметр частиц активного вещества может достигать 5 мкм.
Комбинация этилового спирта и полиоксиэтилен-25-глицерол-триолеата (в продаже под названием Tagat TO) подходит для использования в качестве комплексадетергент/стабилизатор/дополнительный растворитель/лубрикант в концентрации от 0,5 до 1,5%.
Упомянутые выше аэрозоли, содержащие жидкость под давлением, растворы или суспензии в соответствии с данным изобретением вводятся пациентам при помощи ингаляторов, так называемых дозаторов-ингаляторов под давлением. Ингаляторы могут быть снабжены металлическим или пластиковым мундштуком для дозировки и впрыскивания препаратов.
Введение лекарственного средства или фармацевтической комбинации предпочтительно осуществляется при помощи ингаляции. Форма лекарственного средства, приемлемая для ингаляции, представляет собой, например, измельченную комбинацию, такую как состоящий из активных компонентов аэрозоль, компоненты могут быть разделены или смешаны, раствор или дисперсию в жидкости, находящейся под давлением, или распыляемую комбинацию, диспергированный в воде или органическом растворителе активный компонент. Например, лекарственная форма для ингаляции может представлять собой аэрозоль, который включает в себя любую комбинацию в соответствии с данным изобретением, растворенный или диспергированный в находящейся под давлением жидкости, или комбинацию аэрозолей, каждый из которых содержит индивидуальное активное вещество в растворе или в суспензии. В другом примере, лекарственная форма для ингаляции представляет собой распыляемую комбинацию, которая включает вещества в соответствии с комбинациями, предложенными в изобретении, диспергированные в воде или органическом растворителе, или комбинацию дисперсий, каждая из которых представляет собой вещество в среде.
В соответствии с другим вариантом осуществления изобретения лекарственная форма для ингаляции представляет собой сухой порошок, т.е. вещества представлены в виде порошка, включающего каждое активное вещество и необязательно фармацевтический носитель, который предпочтительно присутствует и может быть выбран из группы, включающей часто используемые в качестве фармацевтических носителей для ингаляций вещества, например сахариды, в том числе моно-, ди- и полисахариды, а также полиспирты, такие как арабиноза, фруктоза, рибоза, манноза, сахароза, трехалоза, лактоза, крахмал, декстран или маннитол. Особое предпочтение отдается лактозе. Порошок может быть инкапсулирован в желатиновые или пластиковые капсулы или в блистеры для ингаляторов порошковых смесей. С другой стороны, порошок может содержаться в резервуаре дозирующего ингалятора порошковых смесей.
Порошки для ингаляций в соответствии с данным изобретением могут вводиться пациенту при помощи широко распространенных устройств для ингаляций, например фирмы Novolizer. Порошок для ингаляций может быть дозирован заранее и инкапсулирован (например, в желатиновые капсулы) или заключен в блистеры (алюминиевые) или непосредственно перед использованием из основного резервуара. Активные вещества предложенных в изобретении комбинаций могут быть смешаны или упакованы отдельно друг от друга, таким образом они могут приниматься независимо друг от друга при помощи одного устройства или разных устройств в разное время или одновременно.
Частицы окончательно разделенной формы лекарственного средства или аэрозольной комбинации, в которой активный компонент представлен в виде частиц, могут в среднем иметь диаметр 4 мкм. Частицы разделенного носителя, если он присутствует, в основном имеют максимальный диаметр примерно до 500 мкм, следовательно, диаметр частиц колеблется от 10 до 350 мкм, предпочтительный диаметр примерно 110-290 мкм. Диаметр частиц активного компонента и носителя, если он включен в состав порошковой комбинации, может быть уменьшен до необходимого уровня при помощи стандартных методов, например измельчением на воздушно-струйной, шаровой или вибрационной мельнице, при помощи микропреципитации, сушки распылением, лиофилизации или перекристаллизации из сверхкритической среды.
Активные компоненты могут приниматься от 1 до 8 раз в день, достаточно для достижения желаемого эффекта. Предпочтительно принимать активные компоненты от 1 до 4 раз в день и даже 1-2 раза в день.
Антихолинергический препарат может вводиться посредством ингаляции в количестве 5-500 мкг/день для взрослого человека, предпочтительно в количестве 15-300 мкг/день.
2
Агонисты β-адренорецепторов могут вводиться в различных количествах в зависимости от используемого вещества, например для формотерола номинальная доза составляет 1-20 мкг, для сальметерола 10-200 мкг.
Ингибитор ФДЭ4 может вводиться взрослыму человеку в количестве 10-5000 мкг/день, предпочтительная доза составляет 50-2000 мкг/день, в зависимости от интенсивности воспаления дыхательных путей.
Глюкокортикоид может вводиться взрослому человеку в количестве 50-2000 мкг/день, предпочтительная доза составляет 100-1000 мкг/день, в зависимости от интенсивности воспаления дыхательных путей.
Антагонист лейкотриеновых рецепторов может вводиться взрослому человеку в количестве 1-1000 мкг/день, предпочтительная доза составляет 1-500 мкг/день и даже 1-100 мкг/день
Предпочтительное содержание активных компонентов во всех указанных выше комбинациях составляет от 0,01 до 5 мас.%.
Для лечения аутоиммунных заболеваний препараты могут вводиться как перорально, так и ректально через клизму.
Антихолинергический препарат, R,R-гликопирролат, может приниматься взрослым пациентом в количестве 1-199 мг/день, предпочтительная доза 5-50 мг/день.
В основном начальные дозы кортикостероидов (например, преднизолона) могут изменяться от 5 мг до 60 мг в день, в зависимости от природы заболевания. В случаях, когда болезнь протекает нетяжело, достаточно более низких доз, тогда как для выбранных пациентов могут требоваться более высокие начальные дозы. Рекомендуемая доза будезонида составляет 6-9 мг в день.
Дозировка ингибиторов ФДЭ4 обычно различается: например, для циломиласта доза составляет порядка 30 мг/день, а для рофлумиласта колеблется от 0,25 до 1 мг/день.
Дозировка антагонистов ЛТ-рецепторов может варьироваться в широких пределах. Например, обычно ежедневная доза монтелукаста составляет 10 мг. Подобным образом, ежедневная доза зафирлукаста составляет 20 мг дважды в день. Однако доза пранлукаста составляет 225 мг дважды в день.
Предполагается, что все активные вещества принимаются одновременно или близко по времени. Другой вариант предполагает прием одного препарата утром, других препаратов - позже в течение дня. В соответствии с еще одним вариантом один препарат может приниматься дважды в день, другие - один раз в день, либо в одно время как единая комбинация, либо раздельно. Предпочтительно препараты должны приниматься одновременно.
Краткое описание чертежей
На фигуре 1 представлены результаты ингибирования ЛПС индуцированной секреции TNFα МКПK человека с использованием ингибитора ФДЭ4 ролипрама (10 нМ) и кортикостероида будезонида (0,1 нМ) по отдельности и в комбинации, а также в комбинации с R,R-гликопирролатом (10 мкМ).
2
На фигуре 2 представлены результаты ингибирования ЛПС индуцированной секреции TNFα МКПК человека с использованием агониста β-адренорецепторов формотерола (1 мкМ) и кортикостероида будезонида (0,1 нМ) по отдельности и в комбинации, а также в комбинации с R,R-гликопирролатом (10 мкМ).
Осуществление изобретения
Влияние индивидуальных компонентов или их различных комбинаций, в том числе состоящих из трех компонентов, на секрецию TNF исследовали на моноцитах человека. Исследование было одобрено комитетом по этике института в соответствии с международной декларацией Хельсинки и Токио.
2
Мононуклеарные клетки периферической крови (МКПК) изолировали из обработанных гепарином образцов крови здоровых доноров центрифугированием в градиенте плотности. Равный объем раствора Хенкса (Invitrogen, Heidelberg, Germany) добавляли к гепаринизированным образцам цельной крови. 15 мл Histopaque-1077 (Sigma, Diesenhofen, Germany) наслаивали на смесь кровь/раствор Хенкса, максимум 40 мл, и центрифугировали в течение 30 минут при комнатной температуре (2000 об/мин). Видимый слой, содержащий МКПК, переносили в чистую пробирку и отмывали дважды раствором Хенкса. Затем клетки переносили в среду RPMI 1640 (Life Technologies, Heidelberg, Germany), содержащую Glutamax I (Gibco BRL, Eggenstein) и 10% ФБС (Boehringer Mannheim, Penzberg, Germany). После изолирования клетки переносили в среду RPMI 1640 (Invitrogen, Heidelberg, Germany), содержащую Glutamax I (Invitrogen, Heidelberg, Germany). Клетки культивировали в среде RPMI 1640 при 37°С с содержанием CO 5% в течение ночи. Моноциты отделялись от других клеток при помощи адгезии, клетки, которые не прикреплялись к поверхности, удаляли вместе со средой.
6
2
Клетки ресуспендировали в количестве 10 клеток/мл и инкубировали в культуральном 24-луночном планшете (Falcon Becton Dickinson Labware, Heidelberg, Germany) в объеме 500 мкл при 37°С, 5% CO. После преинкубации с исследуемыми веществами (0,5 мкл/500 мкл среды) с течение 30 минут клетки стимулировали при помощи липополисахарида (ЛПС) (Sigma, Deisenhofen, Germany) (1 мкг/мл). После 24 часов инкубации клетки осаждали при помощи центрифугирования. Супернатант отбирали и хранили при -80°С до определения содержания белка.
3
4
Определение уровня цитокинов в супернатантах культур клеток проводили при помощи ИФА с использованием соответствующих антител (BD Pharmingen, Heidelberg, Germany). На планшеты для ИФА (Maxisorb, Nunc, Weisbaden, Germany) сорбировали в течение ночи моноклональные антитела против цитокинов в 0,1 М карбонатном буфере. После отмывки планшет блокировали растворителем для ИФА (BD Pharmingen, Heidelberg, Germany) в течение 1 часа и снова отмывали. Образцы супернатанта в соответствующих разведениях и контрольные пробы наносили на планшет в двух повторах и планшет инкубировали в течение 2 часов при комнатной температуре. Планшет отмывали и инкубировали в течение 1 часа с детекторным раствором (биотинилированные антитела против цитокинов и конъюгат пероксидазы хрена с авидином) (BD Pharmingen, Heidelberg, Germany). После отмывания добавляли субстрат (ТМБ и пероксид водорода). Реакцию останавливали добавлением 1 М НРO. Учет результатов производили при длине волны 450 нм (контроль 570 нм) при помощи микропланшетного ридера (Dynatech, Alexandria, USA).
Результаты представлены в процентах по отношению к контрольному уровню секреции цитокинов клетками, стимулированными в отсутствие активного компонента.
При стимулировании ЛПС базовый уровень секреции TNFα моноцитами возрос с 328 пг/мл до 7,258 пг/мл. R,R-гликопирролат в концентрации до 10 мкМ/л не влиял на индуцированную ЛПС выработку TNFα.
Ингибитор ФДЭ4 ролипрам ингибировал дозозависимо секрецию TNFα.
35
50
35
Максимальный уровень ингибирования достигал примерно 70%. Следовательно, достигался IC, а не IC. Для ролипрама IС достигался при концентрации 68,9±15,2 нМ.
50
Кортикостероид будезонид также ингибировал секрецию TNFα дозозависимо. Для будезонида IC составлял 0,55±0,13 нМ.
2
Агонист β-адренорецепторов формотерол в концентрациях до 10 мкМ не влиял на индуцированную ЛПС секрецию TNFα.
35
50
Исходя из результатов экспериментов с индивидуальными веществами, было исследовано влияние ингибитора ФДЭ4 ролипрама (10 нМ) и кортикостероида будезонида (0,1 нМ) по отдельности и в комбинации, а также в комбинации с R,R-гликопирролатом (10 мкМ), на ЛПС индуцированную секрецию TNFα МКПК человека. Концентрации ролипрама и будезонида были значительно ниже их IС и IC соответственно. Результаты представлены на фигуре 1.
На фигуре 1 показано, что каждый препарат в отдельности практически не влияет на индуцированную ЛПС секрецию TNFα. В низких концентрациях в соответствии с изобретением каждая комбинация, включающая два компонента, вызывала минимальное уменьшение секреции TNFα мононуклеарными клетками. Использование комбинации из трех компонентов (будезонид, ролипрам и R,R-гликопирролат), напротив, приводило к статистически значимому ингибированию секреции TNFα.
Сходные результаты были получены для комбинации из трех компонентов (формотерол, будезонид и R,R-гликопирролат), которая была использована во втором эксперименте. Комбинация из двух компонентов, R,R-гликопирролат/ формотерол и R,R-гликопирролат/будезонид, вызывала минимальное ингибирование секреции TNFα. Комбинация формотерол/будезонид ингибировала секрецию TNFα примерно на 25%. Комбинация из трех компонентов, формотерола, будезонида и R,R-гликопирролата, напротив, наиболее эффективно ингибировала секрецию TNFα примерно на 50%. Этот сверхаддитивный эффект был статистически значимым. Результаты представлены на фигуре 2.