Динамика ультразвуковых показателей кровотока латеральной огибающей артерии бедра при болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) в зависимости от применения антиоксидантной терапии

Наряду с определением средних значений ВНиСММ и ОП, также проведен индивидуальный анализ спектрограмм, полученных в ходе исследования, который позволил определить фазу эндотоксикоза индивидуально для каждого больного и его динамику в процессе комплексного лечения. Достоверно установлено, что в группе А характер изменений значений ВНиСММ и ОП соответствовал в основном второй фазе ЭИ (неполной компенсации, или накопления токсических продуктов), которая диагностирована у 16 (18,2%) больных. У значительной части больных групп В и С — 61 (68,5%) — исходный характер изменений значений ВНиСММ и ОП соответствовал третьей фазе ЭИ (временная декомпенсация органов и систем детоксикации). В 7 (7,8%) случаях диагностирована четвертая фаза ЭИ (необратимая декомпенсация органов и систем детоксикации) и пятая фаза ЭИ (терминальная) — у 5 (5,5%) больных.

Таким образом, уровень ВНиСММ и ОП и их распределение в биологических жидкостях достоверно соответствовал фазам ЭИ, а также данным клинических проявлений заболевания, указывающих на качественные изменения развития воспалительного процесса при остром деструктивном панкреатите в инфекционной фазе. Изменения клинического течения послеоперационного периода, проявившиеся увеличением показателей ВНиСММ и ОП, свидетельствуют об изменении течения заболевания или послеоперационного периода и при отсутствии должной коррекции могут привести к развитию осложнений. При этом, своевременно предпринятые меры по коррекции комплексной лекарственной терапии или своевременного хирургического вмешательства могут благоприятно сказаться на течении заболевания, снизив количество осложнений и уровень летальности во всех периодах лечения.

Литература

1. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В. А. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкре-онекрозе // Анест. и реаниматол. - 1999. - №6. - С. 28-33.

2. Малахова М.Я. Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации // Медицинские лабораторные технологии. - СПб.: Интермедика, 1999. - Т. 2. - С. 618-647.

3. Келина Н.Ю. Комплексная биохимическая оценка эндогенной интоксикации у больных с деструктивно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: автореф. дис. ... д-ра биол. наук. - М., 2001. - 40 с.

4. Миронова Г.Е. Состояние антиоксидантной защиты при развитии хронического обструктивного бронхита и применение антиоксидантов в комплексной терапии больных в условиях Крайнего Севера: автореф. дис. ... д-ра биол. наук. - М., 2000. - 50 с.

5. Потапов А.Ф. Комплексная оценка интенсивной терапии хирургической абдоминальной инфекции в специализированном Центре экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия): дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 150 с.

Координаты для связи с авторами: Винокуров Михаил Михайлович — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии МИ ЯГУ, тел.: 8(4772)43-20-91, e-mail: mmv_mi@rambler.ru; Савельев Вячеслав Васильевич — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии МИ ЯГУ, e-mail: vvsaveliev@ mail.ru; Хлебный Ефим Сергеевич — канд. биол. наук, науч. сотр. лаборатории экологической и медицинской биохимии ИБПК СО РАН; Кершенгольц Борис Моисеевич — канд. биол. наук, профессор, академик АН PC (Я), зав. лабораторией экологической и медицинской биохимии ИБПК СО РАН, e-mail: kerschen@asrs.ysn.ru.

УДК 616.1 - 005 : 616.7 - 073 Н.В. Захарова, В.А. Доровских, И.В. Борозда, Н.В. Шатохин, А.И. Близнец

ДИНАМИКА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВОТОКА ЛАТЕРАЛЬНОЙ ОГИБАЮЩЕЙ АРТЕРИИ БЕДРА ПРИ БОЛЕЗНИ ЛЕГГА-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА (БЛКП) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ

Амурская государственная медицинская академия, 675000, ул. Горького, 95, тел.: 8(4116)-52-68-28, e-mail: agma@amur.ru, г. Благовещенск

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) представляет собой сложный патологический процесс в тазобедренном суставе, в основе которого лежат ишемические нарушения, приводящие к асептическому некрозу эпифиза головки бедренной кости, а исходом является нарушение

нормального анатомического строения и функции сустава [1].

Нарушение васкуляризации носит опосредованный характер и возникает вследствие гипоплазии регионарной сосудистой сети, проявляющейся недостаточным количес-

твом и калибром сосудов и повышенным симпатотонусом, проявляющимся стойким спазмом артерий и дилатацией вен. Это ведет к снижению артериального притока и венозного оттока в области тазобедренных суставов [2].

Для исследования сосудистой сети области тазобедренных суставов ранее применялась контрастная ангиография. Однако она не нашла широкого распространения, так как является инвазивным методом и предназначена, в основном, для однократного исследования. [3] В настоящее время, в связи с развитием ультразвуковой диагностики, появилась возможность мониторинга регионарной гемодинамики у пациентов с патологическими процессами воспалительного и дегенеративно-дистрофического происхождения в суставах [4].

Материалы и методы

За период с 2008 по 2010 г. в ортопедо-травматологи-ческом отделении Амурской областной детской клинической больницы обследовано 39 детей с БЛКП с разной стадией процесса.

Помимо стандартного клинического и рентгенологического обследования проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допплеровским картированием (ЦДК). УЗИ с ЦДК осуществляли при помощи сканера «Logiq-9» (GEMS) с использованием линейных датчиков 5,0 и 7,5 МГц в режиме реального времени в стандартных плоскостях (вдоль проекции шейки бедренной кости и ниже пупартовой связки на 1-1,5 см параллельно ей). Положение обследуемого — лежа на спине, нижние конечности разогнуты в тазобедренных и коленных суставах.

При использовании методики ЦДК регистрировали изменения кровообращения в области тазобедренного сустава, происходящие при БЛКП, а также после проводимых лечебных манипуляций. При этом кровоток прослеживался как в мягких тканях, окружающих тазобедренный сустав, так и структурах, представленных надхрящницей. Исследование диаметра и скорости кровотока в латеральной огибающей артерии проводилось до и после лечения.

Всем больным проводилось комплексное лечение с использованием антиоксидантов. Оно включало:

1. Оперативное пособие: центрирующую межвертельную, медиализирующую остеотомию, остеосинтез пластиной Блаунта или остеотомию таза по Солтеру.

2. Консервативное лечение: массаж, физиолечение, ЛФК.

3. Введение антиоксидантов: мазевые аппликации, электрофорез с антиоксидантами, внутримышечное введение в возрастной дозировке или внутрикостное введение. В качестве антиоксиданта использовался мексидол.

Местно применялась мазь на основе мексидола. Перед применением проводилась проба на индивидуальную чувствительность. Лечение осуществлялось следующим образом: мазевые аппликации — мазь на основе мексидо-ла и ланолина 1 : 10 (1 ед. 1 мл 10% раствора мексидола к 10 ланолина — 50 г), выполнялось равномерное распределение мази по поверхности кожи в проекции больного тазобедренного сустава.

Электрофорез проводился с использованием аппарата гальванизации «Поток-1». Наши данные согласуются с результатами проведенного ранее исследования (B.C. Улащик, 2003), в котором было определено, что наибо-

Резюме

Помимо стандартного клинического и рентгенологического обследования 26 пациентам с БЛКП проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допплеровским картированием (ЦДК).

Полученные результаты свидетельствуют об улучшении артериального кровотока после проведенного комплексного лечения с применением антиоксидантной терапии. Зарегистрировано увеличение диаметра латеральной огибающей артерии бедра (ЛОАБ) в среднем на 27,6% (0,08±0,01 мм), ускорение артериального кровотока ЛОАБ в среднем на 21% (0,51±0,06 мм/с).

Наиболее эффективно комплексное лечение с применением антиоксидантной терапии влияет на увеличение скорости кровотока в ЛОАБ в Ша-Шб стадии в среднем на 34,4% (0,11±0,02 мм/с). Максимальное увеличение диаметра ЛОАБ происходило в IV6 стадии в среднем на 33,3% (0,89±0,04 мм).

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика с цветным допплеровским картированием, антиоксидантная терапия, латеральная огибающая артерия бедра.

N.V. Zakharova, V.A. Dorovskikh, I.V. Borozda, N.V. Shatokhin, A.I. Bliznets

DYNAMICS OF ULTRASONIC INDEXES

OF BLOOD STREAM OF LATERAL CIRCUMFLEX

ARTERY OF THE HIP IN THE DISEASE LEG-CALVE-PERTHES (DLCP) DEPENDING ON THE APPLICATION OF ANTIOXIDANT THERAPY

Amur State Medical Academy, Blagoveshensk Summary

In addition to a standard clinical and radiological examination of patients with BLCP ultrasound with color Doppler mapping was performed.

These results indicate an improvement in blood flow after a complex treatment with antioxidant therapy. We have registered an increase in the diameter of the lateral femoral circumflex artery averagely by 27,6% (0,08±0,01 mm), acceleration of blood flow lateral femoral circumflex artery on average by 21% (0,51±0,06 mm/s).

The most effective combined treatment with antioxidant treatment affects the increase in blood flow velocity in lateral femoral circumflex artery in Illa-IIIb stage up to 34,4% (0,11±0,02 mm/s). The maximum increase in diameter of lateral femoral circumflex artery occurred in stage IVb -by average of 33,3% (0,89±0,04 mm).

Key words: ultrasonic diagnostics with Doppler mapping, antioxidant therapy, lateral femoral circumflex artery.

лее результативным для проникновения лекарственного вещества, депонирования его в коже и дальнейшего распределения по внутренним органам являются малые и средние концентрации (до 2-3%). Оптимальными параметрами являются выпрямленный режим электрофореза, частота модуляции 70 Гц, глубина 50%, продолжительность воздействия 15 мин. Мексидол вводится с катода 2,5% раствором. Лечение больные переносили хорошо, без побочных эффектов.

Таблица 1

Скорость кровотока и диаметр латеральной огибающей артерии бедра пораженной конечности при БЛКП у детей основной группы до и после лечения

Показатели кровотока в ЛОАБ До лечения, n=26 После комплексного лечения с антиоксидантами, n=26 После комплексного лечения без применения анти-оксидантов, n=13

Скорость кровотока в ЛОАБ (мм/с) 0,21±0,03 0,29±0,04* 0,22±0,03**

Диаметр ЛОАБ (мм) 1,92±0,24 2,43±0,30* 1,91±0,28**

Примечания. * — р<0,001 — достоверность различия показателей скорости кровотока в ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями скорости кровотока в ЛОАБ после лечения с АО; ** — р>0,05 — достоверность различия показателей скорости кровотока в ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями скорости кровотока в ЛОАБ после лечения без АО.

Таблица 2

Распределение изменения скорости кровотока в ЛОАБ по стадиям до лечения и после применения антиоксидантной терапии

Показатели кровотока в ЛОАБ Стадии БЛКП

11в, n=3 IIIa, n=6 III5, n=4 IVa, n=4 IV5, n=3 n=6

Скорость кровотока в ЛОАБ до лечения (мм/с) 0,21 ±0,01 0,21 ±0,01 0,22 ±0,03 0,23 ±0,01 0,19 ±0,01 0,21 ±0,04

Скорость кровотока в ЛОАБ после лечения с применением антиоксидантов (мм/с) 0,26 ±0,03* 0,32 ±0,02* 0,32 ±0,02* 0,27 ±0,01* 0,28 ±0,02** 0,28 ±0,04*

Примечания. * — р<0,05; ** — р<0,01 — достоверность различия показателей скорости кровотока в ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями скорости кровотока в ЛОАБ после лечения.

Таблица 3

Распределение изменения диаметра ЛОАБ по стадиям до лечения и после применения антиоксидантной терапии

Детям в возрасте до 8 лет мексидол вводили внутримышечно по 1,0 мл (50 мг/мл) в течение 5 дн., для детей в возрасте от 9 до 13 лет доза препарата составляла 1,5 мл (75 мг/мл) в течение 5 дн., пациентам в возрасте от 14 до 18 лет мексидол назначали по 2,0 мл (100 мг/мл).

Для внутрикостного введения использовали «Способ внутрикостного введения лекарственных препаратов при болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП)» (Патент на изоб-

ретение №о 23674778) (Н.В. Захарова, 2009). Суть способа заключается во внутрикостном введении лекарственных препаратов в эпифиз бедренной кости и смежную тазовую кость при БЛКП, включает введение препаратов, обладающих противоишемическим действием и ней-ротрофическими свойствами, вызывающих стимуляцию ядра окостенения эпифизарной части с помощью двух спинальных игл типа Квинке; отличается тем, одна игла вводится в надвертлужную область из стандартных доступов, вторая — внутрикостно из подвертельной области по проведенной спице. Дозировка препарата такая же, как при внутримышечном введении.

Результаты и обсуждение

Исследование проводилось 39 пациентам с остеохон-дропатией головки бедренной кости, которые находились на лечении в ортопедо-травматологическом отделении Амурской областной детской клинической больницы. Основную группу составляли пациенты с БЛКП, получавшие комплексное лечение с применением антиокси-дантов (26 детей в возрасте от 3 до 14 лет, в том числе 24 мальчика и 2 девочки). Контрольную группу, где антиок-сиданты в комплексе лечения не использовали, составили 13 детей с БЛКП (11 мальчиков и 2 девочки в возрасте от 5 до 10 лет). Сравнение результатов лечения у пациентов основной группы и группы сравнения проводили путем оценки динамики изменения показателей кровообращения ЛОАБ (после лечения) при сопоставлении с исходными показателями кровообращения.

Полученные результаты (табл. 1) свидетельствуют об улучшении артериального кровотока после комплексного лечения с применением антиоксидантной терапии в среднем на 27,6% (0,08±0,01 мм/с) (скорость кровотока в ЛОАБ увеличилась), а также происходит увеличение диаметра ЛОАБ после лечения в среднем на 21% (0,51±0,06 мм). Различие показателей кровообращения до лечения и после лечения без применения антиоксидантов не достоверно (р>0,05).

Наиболее эффективно комплексное лечение с применением антиоксидантной терапии влияет на увеличение скорости кровотока в Ша-Шб стадии, в среднем на 34,4% (0,11±0,02 мм/с) (табл. 2). Максимальное увеличение диаметра ЛОАБ происходило в 1Уб стадии, в среднем на 33,3% (0,89±0,04 мм) (табл. 3).

Проведенное исследование позволяет утверждать, что антиоксидантная терапия эффективно влияет на скорость кровотока и диаметр ЛОАБ при БЛКП.

Проведение исследования кровотока в a. circumflexa femoris lateralis у детей с БЛКП, начиная со 11в стадии, обусловлено поздней диагностикой (пациенты раньше 11в стадии за медицинской помощью не обращались), однако данный метод исследования, при своевременном обращении, позволяет провести раннюю диагностику и дифференцировать БЛКП с патологией тазобедренного сустава, сопровождающейся артралгией, транзиторным синовиитом.

Было отмечено усиление кровотока в области тазобедренного сустава у детей с БЛКП после комплексного лечения с применением антиоксидантной терапии, в сравнении с этой же группой больных до лечения. УЗИ с ЦДК позволяет проводить соответствующую терапию с контролем кровообращения интересующей области.

Показатели кровотока в ЛОАБ Стадии БЛКП

Пв, n=3 IIIa, n=6 IIIS, n=4 IVa, n=4 IV5, n=3 IVb, n=6

Диаметр ЛОАБ до лечения (мм) 1,97 ±0,15 2,0 ±0,22 1,95 ±0,30 2,08 ±0,10 1,78 ±0,08 1,80 ±0,24

Диаметр ЛОАБ после лечения с применением ан-тиоксидантов (мм) 2,47 ±0,06** 2,45 ±0,39* 2,43 ±0,24* 2,58 ±0,32* 2,67 ±0,12*** 2,30 ±0,35*

Примечания. * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001 — достоверность различия показателей диаметра ЛОАБ до лечения в сравнении с показателями диаметра ЛОАБ после лечения.

Выводы

1. Таким образом, УЗИ с цветным допплеровским картированием позволяет оценить регионарное кровоснабжение тазобедренного сустава при асептических некрозах головки бедренной кости, является важным не-инвазивным методом для оценки эффективности и адекватности проводимого лечения.

2. Скорость кровотока в ЛОАБ после комплексной терапии с антиоксидантами увеличилась в среднем на 27,6% (0,08±0,01 мм/с), диаметр ЛОАБ увеличился в среднем на 21% (0,51±0,06 мм). Таким образом, комплексная терапия с антиоксидантами способствует улучшению микроциркуляции крови в бассейне ЛОАБ, способствует уменьшению спазма ЛОАБ.

3. В план обследования детей с БЛКП необходимо включать и исследование системы микроциркуляции с использованием ультразвуковой диагностики с цветным допплеровским картированием.

Литература

1. Барсуков Д.Б. Ортопедо-хирургическое лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса: дис. ...канд. мед. наук. - СПб., 2003. - С. 12.

2. Гуч А.А. Этюды современной ультразвуковой диагностики // Исследование брюшной аорты, сосудов таза и нижних конечностей. Новые технологии в ультразвуке.

- Киев: Укрмед., 2000. - Вып. 1. - С. 192.

3. Котляров А.Н., Неизвестных Е.А., Носков Н.В. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса: пос. для врачей. - Челябинск, 2008. - С. 20-23.

4. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук: костно-мышечная система. - М.: Стром, 2002. - 132 с.

Координаты для связи с авторами: Захарова Наталья Витальевна — аспирант кафедры травматологии и ортопедии АГМА, тел.: 8-909-818-96-59, e-mail: zakharova58@inbox.ru; Доровских Владимир Анатольевич — доктор мед. наук, профессор, засл. деятель науки России, зав. кафедрой фармакологии АГМА; Борозда Иван Викторович — доктор мед. наук, зав. кафедрой травматологии и ортопедии АГМА; Шатохин Николай Викторович — канд. мед. наук, ассистент кафедры нормальной анатомии АГМА; Близнец Александр Ильич

— врач УЗИ отделения функциональной диагностикам АОДКБ.

УДК 616.441 - 089.454.616.833.197.7 - 001 В.Р. Корита, Н.И. Дерягин, С.И. Михеткина

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНИХ ГОРТАННЫХ НЕРВОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-30-53-11, e-mail: rec@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск

Одним из основных методов лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) остается хирургический, цель которого — оставить адекватное количество тканей щитовидной железы (ЩЗ), обеспечивающее больному наличие эутиреоидного состояния [2, 7].

Операция при ДТЗ остается технически сложным видом хирургического вмешательства из-за тесного взаимодействия с жизненно важными, малыми по размеру анатомическими структурами на фоне увеличения размера щитовидной железы, спастического процесса, большого числа полнокровных и тонкостенных, нередко аномально развитых сосудов, повышенной кровоточивости в результате лечения тиреотоксическими препаратами. Следствие этого — высокий риск возникновения кровотечения, удаление околощитовидных желез (ОЩЖ) и травмы возвратного гортанного нерва (ВГН) [1, 8, 9]. Частота повреждения гортанных нервов в настоящее время в хирургии ЩЖ остается высокой, по данным различ-

ных авторов, частота этого осложнения варьирует от 0,2 до 20% [5, 6, 10].

Большинство повреждений возвратных нервов (своеобразная ахиллесова пята в хирургии щитовидной железы) не диагностируется хирургами интраоперационно, а подозрения появляются только при развитии выраженной клинической картины [6, 8, 10].

До 1958 г. в клиниках г. Хабаровска и медицинского университета операции на щитовидной железе осуществлялись весьма редко и причиной этого были тяжелые осложнения (повреждение возвратных нервов, травмы па-ращитовидных желез, гипотиреоз), нередко приводящие больных к инвалидности. С определенной уверенностью можно сказать, что пионером операций на щитовидной железе в Хабаровском крае был С.К. Нечепаев (ректор ХГМИ, зав. кафедрой факультетской хирургии), который прошел обучение в клинике известного хирурга-эндокринолога О.В. Николаева. С 1958 по 2010 г. в клинике