СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ СРЕДНЕГО УХА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF MIDDLE EAR MASSES

Изобретение относится к медицине, а именно к отиатрии, и может быть использовано для хирургического лечения объемных образований среднего уха.
К объемным образованиям среднего уха могут быть отнесены мягкотканные объемные образования барабанной полости следующего вида: полип среднего уха, гломусная опухоль тип A (FischU., MattoxD. Microsurgeryoftheskullbase. New York Stuttgart: Thieme, 1988. - P. 149-153), холестеатома и грануляционная ткань. Особенностью хирургии данных образований является их высокая кровоточивость, поэтому предпочтение отдается использованию "горячих" инструментов для коагуляции, уменьшению интраоперационного кровотечения и поддержания сухого операционного поля, что крайне актуально в связи с близким расположением важных анатомических структур и необходимостью их идентификации для предупреждения ятрогенного повреждения. Одной из таких методик является лазерное воздействие. Однако, лазерная энергия потенциально может вызвать термическое повреждение подлежащих структур, таких как базальный завиток улитки, а именно нейросенсорный эпителий внутреннего уха и лицевой нерв, приводя к нарушению их функции и развитию осложнений - в виде парезов и параличей лицевого нерва, потери слуха и нарушения вестибулярной функции.
В настоящее время в литературе описаны способы использования лазеров для хирургии мягкотканных образований наружного и среднего уха с различной длиной волны:
-Nd: YAG-лазер (P J Robinson, Н R Grant, S G Bown. NdYAG laser treatment of a glomus tympanicum tumour. J Laryngol Otol. 1993 Mar; 107(3):236-7);
- КТР-лазер (Kouzaki Н, Fukui J, Shimizu T Management of a catecholamine-secreting tympanicum glomus tumour: case report The Journal of Laryngology & Otology (2008), 122, 1377-1380);
- диодный лазер с длиной волны 0,81 мкм
Несмотря на распространенность и относительно низкую стоимость лазеров с длиной волны (1,47 мкм, 1,56 мкм, 1,94 мкм) в ближнем инфракрасном спектре нами не было найдено данных о их применении в хирургии объемных мягкотканных образований среднего уха.
Известен способ хирургического лечения объемных образований среднего уха с использованием КТР - лазера с длиной волны 0,532 мкм, которая соответствует одному из пиков поглощения гемоглобина и, следовательно, может обеспечивать коагуляцию сосудистых структур. Используется непрерывный бесконтактный режим работы на малой мощности до 5 Вт.Этот способ выбран в качестве ближайшего аналога (VenkataS. P. Durvasula ⋅ RanitDe ⋅ DavidM. Baguley ⋅ DavidA. M off at Laser excision of glomustympanicumtumours: long-tennresults EurArch Otorhinolaryngol (2005) 262: 325).
Недостаток способа заключаются в отсутствии указаний на размер расстояния между торцом световода и поверхностью образования, хотя от него зависит основной параметр лазерного воздействия - плотность мощности излучения, а значит его эффект. При этом результат применяемого воздействия зависит от концентрации хромофора в тканях, которая может сильно варьировать в различных образованиях среднего уха. Недостатком методики Durvasula et al. является также невозможность разработки единого протокола воздействия.
Техническим результатом изобретения является независимость от концентрации хромофора в тканях, снижение повреждающего воздействия лазера и уменьшение количества послеоперационных осложнений (термическое повреждение лицевого нерва и развитие сенсонервальной тугоухости и вестибулярных нарушений в послеоперационном периоде), разработка единого протокола для режима и методики воздействия лазеров инфракрасного спектра с длиной волны 1,47; 1,56; 1,94 мкм на объемные образования среднего уха, улучшение воспроизводимости способа.
Указанный технический результат достигается в способе хирургического лечения объемных образований среднего уха путем лазерного воздействия, в котором осуществляют контактное воздействие водопоглощающим лазером инфракрасного спектра мощностью лазерного излучения 10-15 Вт в импульсном режиме с длительностью импульса 5-30 мс и паузами между импульсами 1-2 секунды.
Для лазеров ближнего инфракрасного спектра, к которым относятся лазеры с длиной волны 1,47 мкм, 1,56 мкм, 1,94 мкм, основным хромофором является вода и определяющим для выбранного вида излучения является содержание воды, что является более постоянным показателем для объемных образований различной природы, так как вода содержится не только в кровеносном русле, но и в интерстициальных тканях.
Таким образом, различия в содержании хромофора (уровень васкуляризованности образования) не влияют на объем коагуляции и результат воздействия не зависит от концентрации хромофора в тканях.
Гибкое и тонкое лазерное волокно позволяет удобно работать в условиях ограниченного пространства среднего уха в близости таких структур, как лицевой нерв, окно преддверия и окно улитки, базальный завиток улитки.
Наиболее безопасный режим лазерного воздействия обеспечивается при увеличении мощности воздействия и одновременном сокращении длительности импульса.
Контактный режим обеспечивает воспроизводимость методики, так как фиксированный диаметр используемого кварцевого световода (от 400-1000 мкм) определяет плотность мощности излучения, а значит и плотность энергии лазерного воздействия.
Воздействие водопоглощающих лазеров в указанных режимах приводит к коагуляции ткани объемного образования без горения и абляции, а значит нагрев ткани не превышает 100 °С.
Воздействие в короткоимпульсном режиме значительно уменьшает теплопередачу к окружающим тканям за счет наличия пауз для "остывания" длительностью более 1 секунды. Это значительно снижает возможность повреждения подлежащих структур и развития сенсоневральной тугоухости, вестибулярных расстройств и дисфункции лицевого нерва в послеопеперационном периоде.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная К., 38 лет, поступила в ЛОР клинику по поводу гломусной опухоли тип А правой барабанной полости. Предъявляла жалобы на дискомфорт в правом ухе и постоянный шум низкочастотного характера в правом ухе. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение последних пяти лет, однако в последнее время пациентка отметила нарастание ушного шума.
Отоскопически: в правом наружном слуховом проходе патологического отделяемого нет; барабанная перепонка серая, целостность не нарушена; за барабанной перепонкой визуализируется округлое образование красного цвета, пульсирующее, симптом "восходящего солнца". Острота слуха на шепотную речь 6,0 м, разговорную речь 6,0 м. Проходимость слуховой трубы I-II степени. На МСКТ височных костей костно-деструктивных изменений не обнаружено, визуализируется мягкотканное образование в области промонториума, не вовлекающее слуховые косточки. По данным МСКТ ангиографии - данных за наличие приводящих (питающих) сосудов, связанных с магистральными сосудами, не было. Опыт Ринне положительный, латерализация звука в опыте Вебера вправо, опыт Желе положительный. По данным тональной пороговой аудиометрии снижения слуха выявлено не было.
Пациентке была выполнена в условиях местной инфильтрационной анестезии тимпанотомия по Розену, сформирован тимпаномеатальный лоскут, на медиальной стенке барабанной полости визуализировано пульсирующее объемное образование, обильно васкуляризированное. Была выполнена интерстициальная фотокоагуляция образования с использованием лазера 1,56 мкм в импульсном режиме 10 мс и на мощности 15 Вт. После лазерного воздействия образование значительно уменьшилось в объеме и деваскуляризировалось. Тимпаномеатальный лоскут уложен на место. Выполнена тампонада наружного слухового прохода турундами, смоченными антибактериальным раствором.
В послеоперационном периоде пациентке проводилась антибактериальная терапия в течение 7 дней (Цефтриаксон 1000 мг 1 раз в день в/м). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из клиники на 7 день, после удаления тампонов из наружного слухового прохода, острота слуха на шепотную речь 6 м. На 7 сутки выполнена тональная пороговая аудиометрия - без отрицательной динамики. В отдаленные сроки (3 месяца) - при отоскопическом осмотре данных за рецидив гломусной опухоли нет. Жалоб на ушной шум не предъявляет. На контрольной МСКТ височных костей данных за мягкотканное образование на медиальной стенке барабанной полости нет.
Пример 2. Больной П., 42 года, поступил в клинику оториноларингологии по поводу хронического гнойного туботимпанального среднего отита. Предъявлял жалобы на дискомфорт в левом ухе и постоянный шум низкочастотного характера в левом ухе. Перидически - гноетечение, последнее обострение около 2 лет назад. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение последних десяти лет, однако в последнее время пациент отметил снижение слуха.
Отоскопически: в левом наружном слуховом проходе патологического отделяемого нет; барабанная перепонка серая, определяется перфорация в задних отделах, через которое в наружный слуховой проход пролабирует округлое полиповидное образование. Острота слуха на шепотную речь 4,0 м, разговорную речь 5,0 м. Проходимость слуховой трубы I-II степени. На МСКТ височных костей костно-деструктивных изменений не обнаружено, визуализируется мягкотканное образование в эпитимпануме, не вовлекающее слуховые косточки. Опыт Ринне положительный, латерализация звука в опыте Вебера влево, опыт Желе положительный. По данным тональной пороговой аудиометрии снижения слуха по кондуктивному типу.
Пациенту была выполнена эндауральная тимпанотомия по Розену, освежены края перфорации барабанной перепонки, сформирован тимпаномеатальный лоскут с 12 по 6 часов против часовой стрелки, визуализировано объемное полиповидное образование. Была выполнена фотокоагуляция образования с использованием лазера 1,94 мкм в импульсном режиме 5 мс и на мощности 10 Вт. После лазерного воздействия образование значительно уменьшилось в объеме. Тимпаномеатальный лоскут уложен на место. Выполнено закрытие дефекта фасциальным аутотрансплантатом по типу underlay, тампонада наружного слухового прохода турундами, смоченными антибактериальным раствором.
В послеоперационном периоде пациенту проводилась антибактериальная терапия в течение 7 дней (Цефтриаксон 1000 мг 1 раз в день в/м). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники на 7 день, после удаления тампонов из наружного слухового прохода, острота слуха на шепотную речь 6 метров. В отдаленные сроки (3 месяца) - при отоскопическом осмотре данных за перфорацию барабанной перепонки и рецидив объемного образования нет. Жалоб на ушной шум не предъявляет. На контрольной МСКТ височных костей данных за мягкотканное образование в эпитимпануме барабанной полости нет.
Пример 3. Больной Р. 63 года, поступил в клинику оториноларингологии по поводу хронического гнойного туботимпанального среднего отита. Предъявлял жалобы на дискомфорт в левом ухе, заложенность левого уха и снижение слуха на левое ухо. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение последних пяти лет, однако в последнее время пациент отметил снижение слуха.
Отоскопически: в левом наружном слуховом проходе патологического отделяемого нет; барабанная перепонка серая, рубцово изменена, перфорации барабанной перепонки нет. Острота слуха на шепотную речь 3,5 м, разговорную речь 4,5 м. Проходимость слуховой трубы I-II степени. Опыт Ринне положительный, латерализация звука в опыте Вебера влево, опыт Желе положительный. По данным тональной пороговой аудиометрии снижения слуха по кондуктивному типу.
Пациенту была выполнена эндауральная тимпанотомия по Розену, освежены края перфорации барабанной перепонки, сформирован тимпаномеатальный лоскут с 12 по 6 часов против часовой стрелки, визуализирована рубцовая и грануляционная ткань, окутывающая длинный отросток наквоальни и стремя, затрудняющая передачу колебаний на овальное окно. Было выполнена фотокоагуляция и рассечение патологической ткани с использованием лазера 1,47 мкм в импульсном режиме 15 мс и на мощности 15 Вт. Тимпаномеатальный лоскут уложен на место. Выполнено закрытие дефекта фасицальным аутотрансплантатом по типу underlay, тампонада наружного слухового прохода турундами, смоченными антибактериальным раствором.
В послеоперационном периоде пациентке проводилась антибактериальная терапия в течение 7 дней (Цефтриаксон 1000 мг 1 раз в день в/м). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из клиники на 7 день, после удаления тампонов из наружного слухового прохода, острота слуха на шепотную речь 6 метров. На 7 сутки выполнена тональная пороговая аудиометрия - полное закрытие костно-воздушного интервала. Жалоб на ушной шум не предъявляет.
Заявляемый способ апробирован у 5 пациентов. Функциональные результаты положительные, что позволило удалить у 100% пациентов объемные образования без признаков рецидива через 3 месяца. Оценка результатов в ближайшие (7-е сутки после оперативного вмешательства) и отделенные сроки (3 месяца после оперативного вмешательства) выполнена с помощью отомикроскопии.
Способ позволяет снизить повреждающее воздействие лазера, уменьшить количество послеоперационных осложнений, использовать единый протокол лазерного воздействия для редукции объемных образований, повышая воспроизводимость методики, ее безопасность и контролируемость, сократить сроки госпитализации пациентов и снизить материальные расходы.