УСТРОЙСТВО ДЛЯ ТРЕПАН-БИОПСИИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА С БИЛИОДУОДЕНАЛЬНЫМ ДРЕНИРОВАНИЕМ
TREPAN BIOPSY DEVICE FOR PANCREATIC HEAD AND DISTAL CHOLEDOCHAL TUMOURS WITH BILIIODUODENAL DRAINAGE

Изобретение относится к хирургии, онкологии и онкорадиологии и касается устройства пункционной трепан-биопсии опухолей головки поджелудочной железы (ГПЖ) и дистального отдела холедоха (ДОХ) и одномоментного антеградного билиодуоденального дренирования у больных с механической желтухой.
В дожелтушном периоде заболевания протекают скрытно, и диагностировать рак ГПЖ и ДОХ удаётся редко. Механическая желтуха встречается у 50-95% больных (Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, 2007, В.А. Кубышкин, В.А.Вишневский, 2007). Лечебно-диагностический алгоритм у данной группы больных представляет ряд последовательных действий, одним из звеньев которого является пункционная трепан-биопсия. Цитологическая диагностика путём браш-биопсии и пункционной аспирационной биопсии имеет ограничения и не позволяет получить 100% информативность о диагнозе, и не даёт ответ по гистологической структуре опухоли.
Существует различные устройства для выполнения трепан-биопсии опухолей ГПЖ и ДОХ, и устройства для антеградного билиодуоденального дренирования.
Известно устройство для наружновнутреннего дренирования желчных протоков типа «Pig-tail», которое состоит из полиуретановой рентгеноконтрастной трубки с гидрофильным покрытием, наличием боковых отверстий на протяжении, нити, фиксирующей дистальный кончик, рентгеноконтрастную метку, расположенную на 5-10 мм выше проксимального отверстия (Кулезнёва Ю.М., Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии, М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,2016, с. 88-99),
Недостатком данного устройства является невозможность выполнения одномоментной трепан-биопсии опухолей ГПЖ и ДОХ.
Известно также устройство, используемое при антеградном способе получения морфологического материала (Кулезнёва Ю.М., Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии, М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,2016, с. 105-107), содержащее интродьюсер, через который проводят холангиоскоп, биопсийные щипцы, биопсийную щёточку, внутрипросветный УЗ-датчик.
Стандартный интродьюсер представляет собой пластиковую трубку со «срезанным» дистальным кончиком, на который нанесена рентгеноконтрастная метка; на проксимальном кончике располагается силиконовый клапан, не позволяющий жидкости вытекать из просвета протока, и боковой канал с краником для введения контрастного вещества.
Недостатком устройства является то, что взятие морфологического материала ограничивается только проксимальным отделом стриктуры, что в случае не информативности требует повторные биопсии, увеличивающие риск хирургических осложнений и диссеминации опухоли, и развития не только локального, но и общего инфекционного процесса. Форма устройства не позволяет использовать его в качестве бужа, что требует применения дополнительных бужирующих устройств. Устройство невозможно использовать для наружновнутреннего дренирования желчных протоков.
Наиболее близким к предполагаемой полезной модели является устройство для трепан-биопсии опухолей головки поджелудочной железы и дистального отдела холедоха (патент на полезную модель № 203490), Устройство включает пластиковую полимерную трубку, коннектор для шприца типа «ЛЕУР-ЛОК», имеет два рабочих канала для пункционной иглы и металлического проводника, проксимальные концы которых неподвижно зафиксированы относительно друг друга под углом 20-40°, дистальный конец в форме усечённого конуса, выступ в дистальном отделе пункционного канала, обеспечивающий угол 5-30° между осью внутреннего конца пункционной иглы и осью металлического проводника и рентгеноконтрастную метку, расположенную у внутреннего отверстия пункционного канала, имеет вставку из металлической пластины на дистальном конце пункционного канала, коннектор на проксимальном конце канала проводника и продольную линию вдоль пункционного канала.
Недостатком данного устройства является невозможность использования его в качестве наружновнутреннего желчного дренажа.
Цель изобретения - создание универсального устройства для трепан - биопсии опухолей головки поджелудочной железы и дистального отдела холедоха с одномоментным антеградным билиодуоденальным дренированием.
На Фиг. 1А представлено предполагаемое изобретение, продольное сечение. На Фиг. 1Б данное устройство в поперечном срезе на уровне пунктирной линии. На Фиг. 2А - прямая проекция со стороны биопсийного канала, 2Б - прямая проекция со стороны проводникового канала. Поставленная цель достигается тем, что устройство состоит из пластиковой полимерной термолабильной трубки, которая теряет свою упругость при температуре 35°С и более и имеет гидрофильное покрытие. Устройство имеет общий двухканальный отдел [1], дистальный конец [7], проксимальный отдел [16]. Устройство имеет два канала: канал [2] для проведения металлического проводника [3], канал [4] для пункционной иглы [5]. Канал [2] одновременно является основным каналом для последующего внутреннего пассажа желчи. Проксимальные концы каналов [2] и [4] неподвижно зафиксированы относительно друг друга под углом α = 20-40°, что обеспечивает удобство работы с устройством. А именно: упрощает доступ к пункционному каналу [4] при заведении пункционной иглы [5]; облегчает вращение устройства вокруг оси проводника [3], тем самым, изменяя направление пункции; контроль положения проксимальных концов [2] и [4] позволяет определять направление пункции. В нашем случае применён угол α = 25°, ибо его достаточно для свободной фиксации шприца типа «ЛУЕР-ЛОК» и иглы для трепан-биопсии при этом не создаётся условие повышенного бокового трения иглы об устройство для трепан-биопсии с билиодуоденальным дренированием. Применение угла а во всём интервале 20-40° теоретически возможно, хотя по мере увеличения угла будет усиливаться боковое трение иглы и ухудшаться тактильные ощущения. Проксимальный конец пункционного канала [4] имеет коннектор [6] для шприца типа «ЛУЕР-ЛОК», что обеспечивает возможность выполнения по ходу оперативного вмешательства холангиографии. Дистальный конец пункционного канала имеет форму усечённого конуса, обеспечивая устройству более лёгкое прохождение по пункционному транспечёночному каналу с бужирующим эффектом. Между осью внутреннего конца пункционной иглы [5] и осью металлического проводника [3] имеется угол β = 0-45°, образуемый за счёт выступа [8] в дистальном отделе пункционного канала [4], обеспечивающий безопасное осевое отклонение пункционной иглы при выполнении трепан-биопсии. В нашем случае применён угол β = 17°. Основанием для данного выбора явилось то, что при глубине пункции 25 мм осевое отклонение иглы для трепан биопсии составляет 7,25 мм, что считаем безопасным в плане повреждения близлежащих органов и тканей. Применение других значений угла Р теоретически допустимо, но индивидуально и требует высокой техники исполнения ввиду большей опасности ятрогенных повреждений. На дистальном конце пункционного канала [4] на выступе [8] встраивается металлическая пластина [9], которая обеспечивает «соскальзывание» биопсийной иглы с образованием необходимого угла осевого отклонения. У дистального конца пункционного канала [4] имеется рентгенологический маркер [10], облегчающий контроль положения дистального конца пункционного канала. Коннектор-замок [11] на проксимальном конце канала проводника [2], состоящий из коннекторной части для шприца типа «ЛУЕР-ЛОК» и замочной части фиксации фиксирующей нити [15]. На протяжении канала проводника [2] и пункционного канала [4] имеются боковые отверстия для тока желчи [ 12}. На расстоянии 5-10 мм выше проксимального отверстия располагается рентгеноконтрастный маркер [13]. Продольная линия [14] вдоль пункционного канала облегчает контроль положения устройства в случае если при осевом вращении происходит его деформация. В просвете проводникового канала [2] находится фиксирующая нить [15], дистальный конец которой фиксирован к дистальному кончику. Затем нить выведена из канала через дистальное боковое отверстие [12] и вновь заведена в проводниковый канал через проксимальное боковое отверстие [12] дистального конца [7]. Проксимально фиксирующая нить выведена через коннектор-замок [11].
Устройство работает следующим образом. Перед выполнением пункционной биопсии определяют размеры опухоли, отношение её близлежащим структурам, протяжённость окклюзии по данным компьютерной томографии с контрастным усилением и/или магнитно-резонансной томографии. Затем по чрескожному пункционному каналу паренхимы печени через гепатикохоледох в двенадцатиперстную кишку (ДПК) больному вводят металлический сверхжёсткий проводник [3] типа Lunderquist. При этом, в ДПК заводят всю мягкую часть проводника и дистальный конец его жёсткой части, что позволяет сохранить прямолинейную ось холедоха. По металлическому проводнику [3], установленному в канале [2], устройство заводят в гепатикохоледох, тем самым бужирют пункционный канал печени. Далее дистальный конец [7] максимально заводят сквозь зону сужения по истинному просвету холедоха, расширив его, таким образом, чтобы внутреннее отверстие пункционного канала [4] достигло проксимальной части опухолевого стеноза. Сложение жёсткостей проводника и устройства обеспечивает прямолинейную ось в зоне операции. Направление и глубину пункции выбирают исходя из предоперационного анализа КТ и МРТ. Направление пункции устанавливают вращением устройства вокруг оси проводника [3]. Трепан-биопсию выполняют с помощью биопсийной иглы типа «BARD» или EchoTip ProCore COOK Medical. Возможно использование аспирационно - режущей иглы Fransen. Дистальный конец устройства [7], обтурировав истинный просвет холедоха в зоне опухоли, препятствует возможности «соскальзывания» пункционной иглы [5] в просвет холедоха, повышая эффективность пункции. Для профилактики гематогенного и имплантационного метастазирования после пункции по пункционному каналу [4] с помощью шприца типа «ЛУЕР-ЛОК», подсоединённому к коннектору [6], вводят противоопухолевые препараты. Затем устройство заводят по металлическому проводнику [3] в дистальном направлении так, чтобы дистальный конец пункционного канала оказался в просвете ДПК, а проксимальные боковые отверстия [12] находились проксимальнее места сужения гепатикохоледоха. Выполняют тракцию фиксирующей нити [15], тем самым стягивая дистальный конец проводникового канала [2] в кольцо. Снаружи нить [15] фиксируют в коннекторе-замке [11]. Наружновнутреннее дренирование желчных протоков обеспечивает сдавление пункционного канала опухоли, препятствуя кровотечению.
Новизна устройства заключается в том, что оно выполнено из термолабильного материала, имеет гидрофильное покрытие, боковые отверстия на протяжении проводникового и пункционного каналов, коннектор-замок на проксимальном отделе канала проводника, рентгеноконтрастный маркер выше проксимального бокового отверстия, фиксирующую нить.
Возможность с помощью предполагаемого изобретения одномоментно выполнить трепан-биопсию опухоли ГПЖ и ДОХ с антеградным билиодуоденальным дренированием делает оперативное вмешательство максимально эффективным, безопасным и экономически выгодным.