Оценка зависимости эффективности медицинской помощи от ее структуры

УДК [614.39-024] :005.6

H.H. Карякин ОЦЕНКА ЗАВИСИМОСТИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОТ ЕЕ СТРУКТУРЫ

Аннотация. Современный этап модернизации здравоохранения предусматривает уменьшение объемов стационарной и увеличение амбулаторной помощи. Для эффективного управления замещением стационарной помощи необходимо определить количественные параметры (нормы) замещения. Нормы замещения определены при помощи методов статистического анализа показателей смертности, объемов амбулаторной и стационарной помощи, а также стоимости медицинской помощи.

Ключевые слова: модернизация здравоохранения, объемы медицинской помощи, замещение, структура медицинской помощи, эффективность медицинской помощи.

Nicolay Karyakin ASSESSMENT OF HELTHCARE EFFECTIVENESS

DEPENDENCE ON ITS STRUCTURE

Annotation. Healthcare modernization seems volume decrease of hospital care and extension of outpatients ' care. For the effective management of replacement inpatient care, you must define the quantitative parameters (norms) the replacement. Rate of replacement is defined using methods of statistical analysis of mortality, volumes of outpatients' and inpatient care, and the cost of medical care.

Keywords: healthcare modernization, volumes of medical care, replacement, medical care structure, effectiveness of medical care.

Модернизация здравоохранения заключается не только в оснащении медицинских учреждений оборудованием, строительстве и реконструкции зданий, но, прежде всего, предусматривает структурные преобразования - сбалансированное перераспределение объемов медицинской помощи: уменьшение объемов стационарной и увеличение амбулаторной помощи, а также технологическое переоснащение отрасли.

Развитие здравоохранения в Российской Федерации за период исследования (2006-2010 гг.) сопровождалось в среднем по Российской Федерации ростом объемов амбулаторной помощи с 8,527 до 9,312 посещений и снижением объемов стационарной помощи с 3,002 до 2,733 койко-дней. При этом происходило снижение показателей смертности, что обусловлено рядом факторов, одним из которых, по нашему мнению, является модернизация системы здравоохранения (реализация ПНП «Здоровье»). Для устранения диспропорции между имеющимися технологиями лечения и ограниченными экономическими возможностями системы здравоохранения специалисты все больше внимания уделяют эффективности построения региональных систем медицинской помощи, оптимизации распределения имеющихся ресурсов. Эффективность в здравоохранении должна обеспечивать достижение основного результата функционирования системы, расходуя при этом минимально возможную сумму денежных средств и других ресурсов [1]. Если учесть, что основная задача здравоохранения - сокращение смертности и заболеваемости, определение эффективности в здравоохранении может быть представлено как комплекс мер, направленных на обеспечение максимально возможного снижения смертности и заболеваемости при расходовании для этого минимального количества ресурсов. В качестве основных критериев оценки эффективности региональных систем медицинской помощи нами были определены показатели «смертность без внешних причин» ( СБВП) [2] и «заболеваемость впервые выявленная» (ЗВВ). Показатель СБВП рассчитан путем вычитания из показателя общей смертности показателей смертности от убийств, самоубийств, смертности в результате ДТП и внешних причин. Проведенный анализ показал, что в отдельных субъектах Российской Федерации, где продолжается рост показателя СБВП, уровень стационарной помощи существенно превышает феде-

© Карякин H.H., 2014

ральный норматив, установленный программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, а объемы амбулаторной помощи - ниже норматива.

Проведенный нами анализ показал приоритетное влияние уровня финансирования медицинской помощи и объемов амбулаторной помощи (г от -0,37 до -0,24) на снижение уровня смертности и оптимизацию заболеваемости в региональной системе здравоохранения [2]. Для этого был проведен корреляционный анализ взаимосвязей различных показателей, использован линейный коэффициент корреляции. Уровень статистической значимости принят равным 0,05 [3]. Исследование проводилось за период 2006-2010 гг.

В ходе проведенных исследований установлено, что при росте объемов амбулаторной помощи на одно посещение в год отмечается рост ЗВВ на 4051-7167 случая и снижение показателя СБВП на 28^-9 умерших на 100 000 населения. Рост объемов амбулаторной помощи и снижение стационарной обеспечат снижение показателей СБВП, но также в большинстве регионов приведут к росту заболеваемости, которая впоследствии сменится снижением. В случае дефицита объемов амбулаторной помощи система здравоохранения отвечает ростом потребления объемов скорой и стационарной медицинской помощи. Но компенсационный рост указанных объемов помощи имеет пределы, что приводит к последующему росту СБВП [2].

Таким образом, все указывает на необходимость перераспределения ресурсов от стационарной помощи к амбулаторной. Однако в научной литературе отсутствуют данные об уровне амбулаторной помощи, необходимой для замещения стационарной - это принципиально важно для сохранения доступности медицинской помощи в период модернизации.

Целью исследования являлось проведение количественной оценки взаимосвязи между объемами амбулаторной и стационарной медицинской помощи в субъектах Российской Федерации.

Материал и методы. Материалом для проведенного статистического исследования служили официальные статистические данные и отчеты органов исполнительной власти об исполнении территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в части показателей объемов амбулаторной (АПУ) и стационарной (СТАЦ) медицинской помощи за 2006-2010 гг. в субъектах Российской Федерации.

Выборка состоит из 83 наблюдений. Значения линейных коэффициентов корреляции статистически значимо отличаются от нуля, если г>0,22 (при уровне значимости 0,05).

В период 2006-2010 гг. в среднем по РФ происходило снижение показателя СБВП с 1249 до 1197 умерших на 100 тыс. населения. При этом показатель АПУ увеличился с 8,527 до 9,312, показатель СТАЦ уменьшился с 3,002 до 2,733. На снижение показателя СБВП может оказывать влияние перераспределение медицинской помощи от стационарной к амбулаторной. В исследованных субъектах Российской Федерации снижение СБВП наблюдается в 60 регионах, рост АПУ - в 67 регионах, снижение СТАЦ - в 72 регионах. Одновременное снижение СБВП, рост АПУ и снижение СТАЦ наблюдается в 46 регионах.

Результаты исследования и их обсуждение. Нами была выдвинута гипотеза, что регионы с высокими значениями объемов амбулаторной помощи имеют в среднем более низкие уровни смертности, регионы с высокими значениями показателя объемов стационарной медицинской помощи имеют в среднем более высокие уровни смертности, соответственно, регионы, в которых при прочих равных условиях показатели АПУ выше, а СТАЦ ниже - имеют более низкие уровни смертности.

Коэффициенты корреляции между показателем смертности без внешних причин и показателем соотношения АПУ/СТАЦ в 2006-2010 гг. находились в диапазоне от -0,25 до 0,48, то есть связь значимая, умеренная. Поэтому важны не только абсолютные уровни амбулаторной и стационарной помощи, но и их соотношения - чем выше показатель объема амбулаторной помощи по отношению к стационарной, тем ниже уровень смертности.

В работе регионы нами были разделены на 5 групп [2] в зависимости от уровня показателей смертности без внешних причин и впервые выявленной заболеваемости. Для каждой группы эффективности были рассчитаны средние по группе объемы АПУ и СТАЦ. Оценка их соотношения АПУ/СТАЦ представлена в таблице.

Таблица

Значение показателя АПУ/СТАЦ

2006 2007 2008 2009 2010

Группа 1 3,4 3,6 3,9 3,9 4,1

Группа 2 2,9 3,0 3,2 3,2 3,4

Группа 3 2,8 2,9 3,1 3,2 3,3

Группа 4 2,4 2,5 2,6 2,8 3,0

Группа 5 2,5 2,4 2,5 2,6 2,6

В наиболее эффективных группах это соотношение достигает 3,4—4,1 (то есть на каждый кой-ко-день в стационаре приходится от 3,4 до 4,1 посещения АПУ), в наименее эффективных - 2,6.

я

< Н

и

4 группа

ф, 1 группа

3 группа

2 группа

♦ СТАЦ_АПУ

-Ж

Норматив

Средние по квадрантам

АПУ

Рис. Распределение регионов России в зависимости от соответствия их федеральным нормативам

Норматив в Российской Федерации по амбулаторной помощи составил 9,198 посещений, по стационарной — 2,812 койко-дня. В настоящей работе регионы были распределены на группы в зависимости от отклонений фактических значений АПУ и СТАЦ от норматива (см. рис.): 1 группа - объем АПУ выше нормативного, объем СТАЦ выше нормативного;

2 группа - объем АПУ выше нормативного, объем СТАЦ ниже нормативного;

3 группа - объем АПУ ниже нормативного, объем СТАЦ ниже нормативного;

4 группа - объем АПУ ниже нормативного, объем СТАЦ выше нормативного.

Для каждой из групп было рассчитано среднее значение показателя смертности без внешних причин. Данный показатель во второй группе является самым низким (1000-1055 умерших на 100 тыс. населения). В четвертой группе регионов из четвертого квадранта отмечается самый высокий уровень смертности (1120-1200 умерших на 100 тыс. населения), что даже выше уровня третьей группы, где показатели объемов амбулаторной и стационарной помощи ниже норматива. Это, по нашему мнению, является иллюстрацией неэффективности реализуемой в регионе модели медицинской помощи, а также свидетельствует о необходимости развития амбулаторной помощи, и только после достижения ее оптимального уровня целесообразно приступать к сокращению стационарных мощностей.

Для изучения замещения стационарных объемов амбулаторной медицинской помощью за норму замены мы взяли прирост АПУ относительно сокращения СТАЦ для потенциального перехода региона из четвертой группы во вторую. В 2006-2010 гг. значение АПУ во второй группе находилось в диапазоне 10,25-10,78 посещений на одного жителя, в четвертой группе - 8,05-8,40. Требуемый прирост составил 1,85-2,73 посещений. Показатель СТАЦ во второй группе находился в диапазоне 2,66-2,73 койко-дня, в четвертой группе - 3,18-3,26. Возможное сокращение объемов стационарной помощи составляет 0,45-0,6 койко-дня. Таким образом, снижение показателя СТАЦ на один койко-день может быть замещено ростом АПУ на 4^,55 посещения.

Помимо разделения регионов на группы (см. рис.) на основе нормативных значений территориальной программы государственных гарантий нами проведено распределение субъектов Российской Федерации на основе средних значений уровней АПУ и СТАЦ за каждый год, что дало аналогичные результаты.

На следующем этапе исследования нами проанализирована стоимость замещения стационарной помощи амбулаторной.

В ценах 2010 г. в среднем по России стоимость одного посещения составила 221,5 руб., стоимость одного койко-дня - 1368,1 руб. Следовательно, сокращение одного койко-дня может быть компенсировано 4^,55 посещениями, что составляет 886-1007 руб. В этом случае экономия в расчете на одного жителя составляет 361-502 руб. Поскольку требуемое сокращение СТАЦ не один койко-день, а 0,45-0,6, то экономия составляет примерно 180-250 руб. в расчете на одного жителя. Например, в случае перераспределения объемов медицинской помощи в Волгоградской области, где проживает 2 569 092 жителей (в 2010 г. уровень показателя АПУ составил 8,266 посещений, СТАЦ - 2,878 кой-ко-дней) экономия за 2010 г. составила бы 462-642 млн руб. Сэкономленные средства могут быть направлены на развитие амбулаторной помощи либо технологическое переоснащение стационарной.

Осуществление такой замены возможно не для всех регионов. Для регионов с низким значением СТАЦ (менее 2,5 койко-дней на человека) последствия такого сокращения (до двух койко-дней на одного жителя) сложно спрогнозировать. Такое сокращение приведет к существенному отклонению от основной группы регионов. Например, объем СТАЦ менее двух койко-дней имеет только Ингушетия.

Ранее проведенный анализ показал, что в регионах с более низким уровнем эффективности медицинской помощи низкий уровень амбулаторной и высокий уровень стационарной помощи, что подтверждает нашу гипотезу. Во втором квадранте представлены в основном регионы из первой и второй групп эффективности (42-100 %), в четвертом квадранте - в основном регионы из четвертой и пятой групп эффективности (61-89 %).

Поставленная Министерством здравоохранения России задача по снижению уровня стационарной помощи и развитию амбулаторной помощи в условиях отсутствия установленных нормативов замены исследуемых видов помощи между собой может привести к непропорциональному сокращению объемов стационарной помощи в случае отсутствия адекватного наращивания объемов амбулаторной помощи. Нами установлено, что норматив замещения стационарной помощи амбулаторной составляет от 1:4 до 1:4,5. Проведение сбалансированной замены видов медицинской помощи способно привести к высвобождению финансовых ресурсов, которые могут быть направлены на развитие требуемых медицинских технологий.

Библиографический список

1. Карякин H.H., Мухин П.В. Системный анализ факторов в здравоохранении // Здравоохранение Российской Федерации,- 2013. -№ 1. - С. 28-31.

2. Карякин Н.Н, Кочубей A.B., Мухин П.В. Оценка эффективности системы здравоохранения субъектов Российской Федерации // Медицинский альманах. - 2013. - № 5(28). - С. 14-17.

3. Доугерти К. Введение в эконометрику: учебник. - 3-е изд. / Пер. с англ. - М.: ИНФРА-М, 2009. - 456 с.