СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ СКВОЗНЫХ РАНЕНИЯХ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR CONTROL OF BLEEDINGS ACCOMPANYING PERFORATING WOUND OF LIVER

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для остановки кровотечений при сквозных колото-резаных ранениях печени.
В настоящее время для остановки кровотечения при травмах печени используют ушивание ткани в различных модификациях.
Одним из способов достижения гемостаза является окутывание органа компрессирующей сеткой из нитей кетгута [Сабиров Ш.Р. Органосохраняющие принципы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек). // Автореф. дисс. докт. мед. наук, Москва, 2006. - 34 с.]. Описанный метод не приводит к образованию гематом, но в тканях развивается спаечный процесс в области имплантируемой сетки, данный метод не получил широкого применения в клинике по причине технических трудностей, возникающих из-за анатомических особенностей печени человека и ее массивности.
Многими исследователями отмечен высокий гемостатический эффект ультразвукового (гармонического) скальпеля [Бирюков Ю.В. Повреждение печени / Ю.В. Бирюков, О.В. Волков, С. Рой // Хирургия. - 1997. - №2. - С. 24-27; Sun, D. Development and application of ultrasonic surgical instruments / D. Sun, Z.Y. Zhou, Y.H. Liu // Trans. Biomed. Eng. - 1997. - Vol. 44. - Pt. 6. - P. 462-467]. Недостатками этого прибора является не эффективность гемостаза при коагуляции сосудов свыше 1 мм в диаметре и высокая стоимость этого устройства [Лапкин К.В. Отзыв о применении радиохирургического прибора ″SURGITRON″ в хирургии органов брюшной полости / К.В. Лапкин // Актуальные проблемы хирургической гепатологии. - М., - 2000. - С. 54].
Известен препарат Тахокомб. Его изготовляют из коллагена сухожилий лошади, человеческого лиофилизированного фибриногена, свиного фибрина, животного апротинина. Компоненты этого препарата животного происхождения и могут вызывать аллергические реакции организма на введение чужеродного белка. Физические свойства этого препарата не позволяют применять его в раневых каналах, он липнет к рукам и инструментам, требует особых условий хранения (2-8°C), не обладает бактерицидным эффектом и стоимость препарата высокая [Хоробрых Т.В. Лечение травматических повреждений печени с использованием аналога фибринового клея: дис. …канд. мед. наук: 14.01.17 / Т.В. Хоробрых. - М., 1995. - 168 с.; Kram, Н. B. Use of fibrin glue in hepatic trauma / H.B. Kram, B. Reuben, A.W. Fleming, W.C. Shoemaker // J. Trauma. - 1988. - Vol. 28. - Pt. 8. - P. 1195-1201].
Известен способ остановки кровотечения с помощью губки, содержащей коллаген и лекарственное вещество (Патент РФ №2122867 от 10.12.1998). Эти компоненты равномерно наносят на всю площадь раневой поверхности. Данный способ выбран нами в качестве прототипа. Предложенный способ применим только при капиллярных кровотечениях, а при нанесении губки на поверхность раны возникают внутрипеченочные гематомы, абсцессы печени и продолжающееся кровотечение, что вызывает необходимость проведения повторных операций.
Задачей настоящего изобретения является исключение возможности кровотечения и желчетечения из внутренней поверхности колото-резанной раны и снизить риск возникновения повторных кровотечений, а также формирования центральных гематом печени после операций.
Технический результат простой и заключается в комбинированном воздействии на внутреннюю поверхность колото-резаной раны жидким азотом при температуре минус 196°C и тампонадой, используя препарат из восстановленной оксигенизированной целлюлозы, а эффективность промораживания препарата контролируют появлением ледяной корки на месте раны.
Технический результат предложенного нами способа достигается за счет тампонады раневой поверхности колото-резаной раны и охлаждения тампонирующего препарата жидким азотом до минус 196°C. Технический результат достигается тем, что согласно изобретению раневой канал тампонируют препаратом из восстановленной оксигенизированной целлюлозы, после этого во входном отверстии раневого канала на препарат проводят 2 цикла криовоздействия жидким азотом при температуре минус 196°C в течение 1-2 минут до образования ледяной корки на поверхности раны.
Предложенный способ осуществляют следующим образом: раневой канал тампонируют препаратом из восстановленной оксигенизированной целлюлозы. На препарат воздействуют в течение 1-2 минут жидким азотом при температуре минус 196°C. Проводят 2 цикла криовоздействия, а эффективность промораживания препарата контролируют образованием ледяной корки на поверхности раны.
Описанный способ поясняется графическим материалом. На фигуре 1 отражена кровоточащая колотая рана печени (1). На фигуре 2 - тампонирование раневого канала препаратом из восстановленной оксигенизированной целлюлозы (2). На фигуре 3 - воздействие жидким азотом на поверхность тампонированного препарата во входном отверстии сквозной раны печени (3).
Примеры практического использования
Пример 1
Проведено экспериментальное исследование на собаках. За сутки до операции животному №3 прекратили подачу корма, не ограничивалось только потребление воды. С целью снятия напряжения, агрессии и для уменьшения саливации за 30 минут до начала наркоза назначали премедикацию (внутримышечно ввели димедрол 1%, дроперидол 0,25%, рометар 2% и подкожно - платифиллина гидротартрат 0,2%), дозируя на 1 кг массы тела. После премедикации осуществляли дробный наркоз введением 5% раствора тиопентала натрия в дозе 7 мг/кг внутривенно из расчета веса животного. Масса животного составила 9 кг. В период между проведением дробного наркоза у животного сбрили шерсть на передней брюшной стенке. Собаку в положении лежа на спине фиксировали к операционному столу. Операционное поле обрабатывали раствором йодопирона и спирта. Далее выполняли лапаротомию. Операционное поле обкладывали стерильными салфетками. В центре левой медиальной доли печени острым скальпелем наносили сквозную колото-резаную рану длиной 2 см и с диастазом краев раны 0,3-0,4 см. С поверхности раны наблюдалось постоянное кровотечение. В раневой канал вводили захваченные пинцетом отдельные слои восстановленной оксигенизированной целлюлозы, кровотечение остановилось через 45 секунд. После тампонады раневого канала препаратом из восстановленной оксигенизированной целлюлозы на препарат воздействовали в течение 2 минут жидким азотом при температуре минус 196°C. Проводили двукратное криовоздействие. Эффективность промораживания препарата контролировали образованием ледяной корки на поверхности раны. После оттаивания кровотечения из раны не наблюдалось. После ревизии брюшная полость была ушита послойно. Животное было выведено из эксперимента на 14 сутки. За время наблюдения клинических признаков повторного кровотечения не отмечено. На вскрытии трупа животного выявлены невыраженные спайки в области раны печени, признаков кровоизлияний не отмечено.
Пример 2
Проведено экспериментальное исследование на собаках. За сутки до операции животного №8 убрали корм, но ограничивали в приеме воды. За 30 минут до начала наркоза назначили премедикацию (внутримышечно ввели димедрол 1%, дроперидол 0,25%, рометар 2% и подкожно - платифиллина гидротартрат 0,2%), дозируя на 1 кг массы тела. Вес собаки 12 кг. Наркоз осуществляли дробным введением 5% раствора тиопентала натрия в дозе 10 мг/кг внутривенно. После премедикации и в период между дробным введением наркоза подготовили операционное поле у животного. Лежащее на спине животное фиксировали к операционному столу. Обработали операционное поле антисептиком, выполнили лапаротомию. Область нанесения раны обкладывали стерильными салфетками. Далее осуществляли моделирование сквозной колото-резаной раны печени. В центре левой медиальной доли печени острым скальпелем наносили сквозную колото-резаную рану длиной 2 см и с диастазом краев раны 0,3-0,4 см. С поверхности раны наблюдалось постоянное кровотечение. Раневой канал затампонировали отдельными слоями восстановленной оксигенизированной целлюлозы, гемостаз отмечен через 55 секунд. После тампонады раневого канала препаратом из восстановленной оксигенизированной целлюлозы на препарат воздействовали в течение 2 минут жидким азотом при температуре минус 196°C. Проводили двукратное криовоздействие. Эффективность промораживания препарата контролировали образованием ледяной корки на поверхности раны. После оттаивания кровотечения из раны отсутствовало. После ревизии брюшной полости последняя была ушита послойно. Животное №8 было выведено из эксперимента на 7 сутки. За время наблюдения за собакой не наблюдалось признаков повторного кровотечения и перитонита. При вскрытии трупа животного в области раны печени визуализировались невыраженные спайки, признаков кровотечения не отмечено.
Приведенные примеры иллюстрируют возможность применения предложенного способа для остановки кровотечений при сквозных колото-резаных ранениях печени.
Экспериментальное исследование проведено на 21 животном. В качестве экспериментальных животных нами были выбраны беспородные собаки обоего пола массой от 6 до 25 кг. Эксперимент проведен в клинике животных на базе ФГУ «Российского научного центра «Восстановительной травматологии и ортопедии» имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий, города Кургана. Характеристика возможных осложнений в ходе экспериментов на лабораторных животных представлена в таблице 1. В таблице 2 даны сроки остановки кровотечений после применения предложенного способа и прототипа на 5 примерах экспериментальных исследований.
Предложенный способ позволяет уменьшить количество и частоту возникновения послеоперационных осложнений, экономить бюджет за счет сокращения времени госпитализации и отсутствия затрат на повторные оперативные вмешательства. Простота и эффективность предлагаемого способа в экспериментальной модели позволяет апробировать данный способ на людях.
Таблица 1
Возможные осложнения при использовании предложенного способа
Виды осложнений
Частота осложнений в % (n=21)
Разрывы паренхимы печени при тампонировании раневого канала
0±4,3
Повторное кровотечение
4,8±4,7
Перитонит
0±4,3
Спаечный процесс
9,5±6,4
Летальность
0±4,3
Таблица 2
Сроки остановки кровотечения при использовании предложенного способа и прототипа (в секундах)
Время остановки кровотечения, сек (прототип)
Время остановки кровотечения, сек (предлагаемый метод)
Пример 1
86±21
45±12
Пример 2
75±15
55±7
Пример 3
180±32
65±8
Пример 4
56±7
48±11
Пример 5
180±32
55±7
M±m
115,4±21
53,6±9