Способ формирования наружного свища желудка для питания у больных с тонкой передней брюшной стенкой
METHOD OF FORMING AN EXTERNAL GASTRIC FISTULA FOR NUTRITION IN PATIENTS WITH A THIN ANTERIOR ABDOMINAL WALL

Изобретение относится к клинической медицине, в частности, к хирургии, и может применяться для наложения наружных питательных свищей желудка при дисфагии у больных с тонкой передней брюшной стенкой.
Известен способ наложения наружного свища желудка по Witzel, в котором требуется верхнесерединная или левосторонняя трансректальная лапаротомия длиной около 10 см, и формируется канал вокруг гастростомической трубки из передней стенки желудка узловыми швами (Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - 3-е изд., с исправл. - М.: Медицина, 1995. - 400 с.).
Недостатком этого способа является высокая травматичность из-за большого разреза передней брюшной стенки, что требует применения общей анестезии и увеличивает риск осложнений во время и после операции. Большая площадь передней стенки желудка, используемая для формирования свища, деформирует и уменьшает объем желудка, ухудшает кровоснабжение стенки желудка в области свища, что повышает риск послеоперационных осложнений (некроз стенки желудка и несостоятельность свища, малый объем желудка, желудочно-пищеводный заброс содержимого).
При наложении наружного свища желудка по Stamm-Senn-Kader или по Топроверу канал свища формируют путем инвагинации или вытягивания стенки желудка наружу вокруг гастростомической трубки в виде конуса с фиксацией канала 3 кисетными швами. Для этой операции необходима левосторонняя трансректальная лапаротомия не менее 6 см длиной, используется участок стенки желудка около 10 см в диаметре (Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - 3-е изд., с исправл. - М.: Медицина, 1995. - 400 с.).
Недостатками этого способа является высокая травматичность из-за большого разреза передней брюшной стенки, что требует применения общей анестезии и увеличивает риск осложнений во время и после операции. Большая площадь передней стенки желудка, используемая для формирования свища, деформирует и уменьшает объем желудка, кисетные швы ухудшают кровоснабжение стенки желудка в области свища, что повышает риск послеоперационных осложнений (некроз стенки желудка и несостоятельность свища, малый объем желудка, желудочно-пищеводный заброс содержимого).
При чрескожных малоинвазивных методиках с помощью фиброгастроскопии или рентгеноскопии во время операции используется небольшой разрез передней брюшной стенки, соответствующий диаметру гастростомической трубки. При эндоскопических способах происходит прижатие передней стенки желудка к передней брюшной стенки с помощью элементов конструкции гастростомической трубки (прижимные наружная и внутренняя пластинки). При этом канал свища из стенки желудка не формируется, используется небольшой участок передней стенки желудка, соответствующий размерам внутренней прижимной пластинки (Гавщук М.В., Гостимский А.В., Завьялова А.Н. и др. Эволюция гастростомы в паллиативной медицине // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2018. - №4 (64). - С. 232-236.).
Недостатками этой методики является необходимость проходимости верхнего отдела пищеварительного тракта для фиброгастроскопа и гастростомической трубки, что не всегда возможно при опухолевых заболеваниях. Кроме того, имеющееся у больных нарушения питания приводят к замедлению сращения тканей, что увеличивает риск развития несостоятельности свища, особенно при неправильных манипуляциях с гастростомической трубкой из-за энцефалопатии, которая часто имеется у этих больных. В случае применения чрескожной пункционной методики наложения свища желудка под контролем рентгеноскопии проходимость верхних отделов пищеварительного тракта не нужна, но применение рентгеновского излучения усложняет методику и повышает риск лучевых осложнений, особенно у повторяющего операцию медицинского персонала. Кроме того, для использования малоинвазивных чрескожных способов наложения свища желудка необходимы дорогостоящие одноразовые фирменные наборы, что повышает себестоимость методики.
Ближайшим к заявляемому является способ минимальной прижимной гастростомии, который предложен для завершения некоторых операций, в частности резекций желудка. Через отдельный разрез передней брюшной стенки и стенки желудка в просвет желудка заводится мочевой катетер Фолея. После заполнения баллона на конце катетера водой катетер вытягивают и фиксируют в натяжении отдельными швами к коже. При этом стенка желудка прижимается к передней брюшной стенке и образуется трубчатый свищ (Литтманн И. Брюшная хирургия. - 4-е изд. - Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1970. - 576 с.).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является ненадежная фиксация передней стенки желудка к париетальной брюшине только за счет прижатия заполненным баллоном при натяжении катетера. У кахектичных паллиативных больных сращение тканей замедлено, а сопутствующая энцефалопатия повышает риск утраты необходимого натяжения катетера и несостоятельности свища желудка. Способ, выбранный в качестве прототипа, не предлагался как самостоятельная операция, используется большой разрез передней брюшной стенки, необходимый для основной операции.
Задачей изобретения является уменьшение осложнений операции.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе формирования наружного свища желудка для питания у больных с тонкой передней брюшной стенкой, включающем разрез передней брюшной стенки и передней стенки желудка и заведение катетера Фолея с надувным баллоном на конце в просвет желудка, баллон катетера в просвете желудка заполняют водой, вытягивают катетер Фолея через рану передней брюшной стенки до прижатия стенки желудка и передней брюшной стенки, подшивают катетер Фолея в натяжении к коже, разрез передней брюшной стенки намечают в проекции верхней трети тела желудка, ориентируясь на расположение газового пузыря желудка по данным рентгенографии органов брюшной полости до операции, которое соответствует дну желудка, выполняют разрез 3 см, достаточный для заведения ранорасширяющих крючков и гастростомической трубки, на 1,5 см от краев будущего разреза стенки желудка накладывают швы-держалки, из них 2 шва-держалки ориентированы вдоль оси раны передней брюшной стенки, до выполнения операции кончик катетера Фолея с боковыми отверстиями отрезают с сохранением баллона, стенку желудка свободными концами швов-держалок подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки, а в верхний и нижний швы по ходу раны захватывают края стенок влагалища прямой мышцы живота.
Выбор места разреза передней брюшной стенки с ориентацией на расположение газового пузыря желудка при рентгенографии органов брюшной полости до операции позволяет сделать доступ непосредственно над точкой рассечения передней стенки желудка, что снижает риск деформации и натяжения стенки желудка и позволяет использовать минимальный разрез передней брюшной стенки, это снижает травматичность операции и риск послеоперационных осложнений (например, нагноения операционной раны).
Минимальный разрез передней брюшной стенки у ослабленных больных с дисфагией позволяет избежать общего наркоза, что уменьшает риск осложнений во время и после операции, связанных с общим наркозом. Кроме того, малые размеры разреза передней брюшной стенки уменьшают риск воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны, позволяет более рано активизировать пациента, что снижает риск послеоперационных осложнений (застойная пневмония и другие).
Наложение нескольких швов-держалок вокруг точки вскрытия просвета желудка позволяет удерживать переднюю стенку желудка в приподнятом состоянии во время рассечения стенки между швами-держалками и введения катетера Фолея в просвет желудка, что облегчает манипуляцию, позволяет использовать минимальный разрез передней брюшной стенки и снижает риск ятрогенных повреждений во время операции. Для удержания в приподнятом состоянии, рассечения стенки желудка между швами-держалками и заведения катетера Фолея в просвет желудка необходимо минимум 2 шва.
Расстояние 1,5 см от швов-держалок до точки рассечения передней стенки желудка необходимо для надежной фиксации, чтобы швы не прорезались в просвет отверстия в стенке желудка и не было ишемии тканей по краю свищевого отверстия желудка. Наложение швов на большем расстоянии увеличивает площадь стенки желудка, использованной для формирования свища, уменьшает надежность фиксации стенки желудка к передней брюшной стенке швами в области свища.
Отсечение кончика катетера Фолея с боковыми отверстиями с сохранением баллона до операции снижает риск закупорки трубки питанием.
Подшивание передней стенки желудка свободными концами швов-держалок вокруг формируемого свища к париетальной брюшине с захватыванием краев раны передней брюшной стенки уменьшает риск послеоперационных осложнений, в частности отхождения стенки желудка от передней брюшной стенки с формированием несостоятельности свища.
Способ выполняется следующим образом. Для выбора места доступа ориентируются на данные рентгенографии органов брюшной полости до операции, где определяется газовый пузырь желудка, соответствующий дну желудка. Под местной инфильтрационной или общей анестезией выполняется вертикальный разрез в области левой прямой мышцы живота. У кахектичного больного достаточно 3,0 см разреза, что позволяет завести ранорасширяющие крючки. После вскрытия брюшной полости края раны разводятся крючками, производится осмотр и пальпация прилежащей к доступу зоны брюшной полости. Пинцетом или зажимом Алиса захватывается передняя стенка желудка в верхней трети тела, подтягивается в рану. На 1,5 см от точки будущего разреза стенки желудка накладывают несколько швов-держалок, из них 2 шва-держалки вдоль оси раны передней брюшной стенки. Между швами вскрывают просвет желудка диатермией, проверяют гемостаз, заводят конец катетера Фолея с баллоном в просвет желудка, заполняют баллон водой. До выполнения операции кончик катетера Фолея с боковыми отверстиями отрезают с сохранением баллона, герметичность которого проверяют введением воды. После подтягивания стенку желудка свободными концами швов-держалок подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки. При тонкой передней брюшной стенке в верхний и нижний швы по ходу раны захватываются края стенок влагалища прямой мышцы живота. Послойно ушивают рану. После ушивания кожи, катетер Фолея фиксируется к коже с незначительным натяжением узловым швом или наружной прижимной пластинкой. Наружный конец катетера закрывается пробкой или зажимом. Вместо катетера Фолея можно использовать низкопрофильную фирменную гастростомическую трубку, которая имеет баллон на конце и штатные внешние устройства (наружная прижимная пластина с фиксатором, коннектор с крышкой).
Пример. Больной Ш., 54 г., поступил в ГБУЗ «Городская больница №26» 31.03.2017 с диагнозом: Рак слизистой оболочки языка с переходом на слизистую оболочку дна полости рта с метастазами в лимфатические узлы шеи с двух сторон T4N2M0, 4 стадия, осложненный стенозом пищевода. Дисфагия 3 ст.Кахексия. После обследования выявлена сопутствующая патология: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда неизвестной давности?). Гипертоническая болезнь 3 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4. ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст.Церебральный атеросклероз. В связи с невозможностью чрескожной эндоскопической методики, высоким риском операции под наркозом, 01.04.2017 под местной анестезией через трансректальную минилапаротомию слева наложен наружный свищ желудка заявляемым способом.
Через сутки после операции начато кормление через гастростому. На 3 сутки после операции (04.04.2017) выполнена рентгеноскопия с введением водорастворимого контраста через гастростомическую трубку: гастростома расположена адекватно, в верхней трети тела желудка, затекания контраста помимо свища в брюшную полость нет, эвакуация контраста из желудка в кишечник не нарушена. Послеоперационных осложнений не было. После обучения уходу и питанию через наружный свищ желудка пациент был выписан 06.04.2017, в последующем был госпитализирован в хоспис по месту жительства, где получал симптоматическую терапию.
Преимуществами заявляемого способа являются снижение риска операционных и послеоперационных осложнений. Небольшой разрез позволяет отказаться от общего наркоза, снижает риск воспалительных осложнений со стороны раны, способствует ранней активизации больного, снижению риска тромбэмболических осложнений и гипостатической пневмонии.
Использование небольшой площади стенки желудка для формирования свища снижает риск выраженной деформации желудка и желудочно-пищеводного заброса. Дополнительная фиксация стенки желудка к передней брюшной стенке снижает риск несостоятельности свища и развития перитонита. Предложенная операция проста в выполнении, имеет относительно низкую себестоимость и не требует применения рентгеноскопии и фиброгастроскопии во время операции.