Способ прогнозирования повторной госпитализации по поводу острого коронарного синдрома у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST
METHOD FOR PREDICTING REHOSPITALIZATION FOR ACUTE CORONARY SYNDROME IN PATIENTS WITH NON-ST ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME

Изобретение относится к медицине, в частности к терапии, кардиологии и общей врачебной практике, и может быть использовано для прогнозирования госпитализации от острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ) или от ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ в течение 1 года у пациентов, перенесших ОКС без подъема ST ЭКГ.
Известен способ прогнозирования риска смерти от всех причин или рецидива инфаркта миокарда на госпитальном этапе и в течение последующих 6 месяцев от госпитализации по поводу любой формы ОКС (ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ или ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ) с помощью шкалы GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents (GRACE). Для оценки риска смерти или рецидива инфаркта миокарда вычисляется количество баллов, основанное на ряде клинических, лабораторных и инструментальных показателей при поступлении в больницу и эмпирических коэффициентах [1].
Известен способ прогнозирования летального исхода от всех причин в течение 1 года у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, основанный на построении логистической регрессии с включением ряда клинических показателей и показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР). Определяют такие показатели ВСР, как RR – частота пульса;  SD – среднеквадратическое отклонение динамического ряда кардиоинтервалов, %LF – мощность спектра кривой, огибающей ряд кардиоинтервалов в диапазоне низких частот Low Frequengy (LF), в процентах от суммарной мощности спектра;  ОМ – суммарная мощность спектра кривой, огибающей ряд кардиоинтервалов и представляющая собой сумму показателей HF (High Frequency – мощность спектра кривой, огибающей ряд кардиоинтервалов в диапазоне высоких частот), LF (Low Frequency – мощность спектра кривой, огибающей ряд кардиоинтервалов в диапазоне низких частот) и VLF (Very Low Frequency – мощность спектра кривой, огибающей ряд кардиоинтервалов в диапазоне сверхнизких частот). Оценивают следующие клинические показатели: фракцию выброса левого желудочка по данным ультразвукового исследования сердца и класс сердечной недостаточности по Killip. Однократное определение спектральных и однократное определение временных показателей ВРС производится с помощью 5-минутной записи ЭКГ на 10-14 сутки после перенесенного острого инфаркта миокарда [2].
Аналогом способа является метод прогнозирования риска повторных госпитализаций в течение 180 дней для пожилых людей, принёсших острый инфаркт миокарда, – ComprehenSIVeEvaluationofRiskinOlderAdultswithAMI (SILVER-AMI). Для определения прогнозирования риска повторной госпитализации используется анализ 10 переменных, включая  наличие в анамнезе хронической обструктивной болезни легких и сердечной недостаточности, уровень гемоглобина при поступлении, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и диастолическое артериальное давление при поступлении, наличие ишемических изменений на ЭКГ, значения фракции выброса левого желудочка сердца по данным ультразвукового исследования, длительность постельного режима, функциональную мобильность и краткую характеристику здоровья [3]. Однако данный метод рассчитан исходя из 180 дней наблюдения и применим только для пациентов пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда любой формы. Также большое количество переменных и отсутствие стандартного определения части из них затрудняет расчет.
Предлагаемый способ прогноза госпитализации в течение 1 года по поводу ОКС без подъема сегмента ST и ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ не имеет прототипа.
Технический результат предлагаемого технического решения –разработать доступный и эффективный способ прогноза повторной госпитализации в течение 1 года по поводу ОКС у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ.
Выполнение поставленной задачи достигается тем, что у больных, проходящих стационарное лечение с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ, определяют один показатель ВСР – SDNN (стандартное отклонение интервалов R-R) по 5 – минутным участкам ЭКГ. Данное исследование проводят двукратно: в первые сутки госпитализации и на 7 сутки госпитализации. Также всем пациентам в первые сутки госпитализации определяют риск смерти или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE в баллах, оценивая ряд клинических, лабораторных и инструментальных показателей (Таблица 1).
Таблица 1 – шкала GRACE
Клинические признаки
Баллы
Клинические признаки
Баллы
Возраст (лет)
≤30
0
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)
0-35,3
1
30-39
8
35-70
4
40-49
25
71-105
7
50-59
41
106-140
10
60-69
58
141-176
13
70-79
75
177-353
21
80-89
91
≥354
28
≥90
100
Частота сердечных сокращений
≥50
0
Класс сердечной недостаточности (по Killip)*
I
0
50-69
3
II
20
70-89
9
III
39
90-109
15
IV
59
1100-149
24
150-199
38
≥200
46
Остановка сердца (на момент поступления пациента)
да
39
Систолическое АД (мм рт.ст.)
≤80
58
80-99
53
Девиация ST
да
28
100-119
43
120-139
34
Диагностически значимое повышение уровня кардиоспецифических ферментов
да
14
140-159
24
160-199
10
≥200
0
Далее предсказание вероятности наступления госпитализации по поводу ОКС рассчитывается по формуле логистической регрессии с учетом полученных значений SDNN и баллов шкалы GRACE. Формула логистической регрессии представляет собой:
Y=3,75 - 0,024*X1 + 0,047*X2 - 0,07*X3, где
Y – вероятность повторной госпитализации от ОКС в течение 1 года
X1 – риск смерти или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE в баллах в первые сутки госпитализации;
X2 – SDNN в первые сутки госпитализации в мс;
X3 – SDNN на 7 сутки наблюдения в мс.
В приведенной выше формуле Y принимает значение от 0 до 1. Чем выше значение Y, тем выше вероятность повторной госпитализации от ОКС.
Разработка и использование предлагаемого метода прогнозирования госпитализации от ОКС в течение 1 года после госпитализации у больных ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ стало возможным благодаря клиническим исследованиям на базе отделения неотложной кардиологии ГБУ РО «ГКБ № 11» и на базе ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России.
В исследовании приняли участие 86 пациентов (73 мужчины и 13 женщин) в возрасте от 42 до 73 лет (средний возраст – 60,32±7,9). Всем пациентам на момент госпитализации в отделение неотложной кардиологии был выставлен диагноз ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ. Таким образом, в исследования были включены больные с остро возникшими клиническими признаками или симптомами ишемии миокарда в сочетании с отсутствием на ЭКГ стойкого (длительностью более 20 минут) подъема сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и отсутствием остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. Все пациенты получали лечение согласно действующим клиническим рекомендациям и стандартам оказания помощи больным с ОКС без подъема сегмента ST. Больным проводили оценку показателя ВРС – SDNN по 5 – минутным участкам ЭКГ с помощью аппаратно-программного комплекса «Варикард 2.51» (версия программного обеспечения ИСКИМ 6.2) производства ООО «Рамена», Рязань, Россия. Данное исследование проводили двукратно: в первые сутки госпитализации и на 7 сутки госпитализации. Также всем пациентам в первые сутки госпитализации определяли риск смерти или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE в баллах. Конечной точкой считали госпитализацию по поводу ОКС в течение 1 года.
Отдаленные исходы заболевания оценивали путем опроса пациентов и/или родственников по телефону и, при возможности, изучением медицинской документации (амбулаторных карт). В течение года выявлено 37 (43,0%) госпитализаций по поводу ОКС, у 49 (57,0%) больных конечной точки не выявлено.
Далее с помощью программы Statistica 6.0 строили модель логистической регрессии. Получена следующая итоговая формула логистической регрессии:
Y=b0+b1·X1+b2·X2+b3·X3
Где b0 – константа; b1, b2, b3 – множители для X1, X2, X3; X1 – риск смерти или рецидива инфаркта миокарда или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE в баллах в первые сутки госпитализации, X2 – SDNN в первые сутки госпитализации в мс, X3 – SDNN на 7 сутки наблюдения в мс.
В целом для полученной модели статистическая значимость p = 0,003. Статистическая значимость для значения риска смерти или рецидива инфаркта миокарда или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE p = 0,019, для SDNN в первые сутки госпитализации p=0,15, для SDNN на 7 сутки от поступления p = 0,03. Были получены следующие значения константы и множителей: константа b0 = 3,75; множитель для риска смерти или рецидива инфаркта миокарда или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE b1 = -0,024; множитель для SDNN в 1 сутки госпитализации b2 = 0,047; множитель для SDNN на 7 сутки наблюдения b3 = -0,07. Соотношение шансов равно 9,23, процент корректных значений – 74,1% (для наличия конечной точки – 56,0%, для отсутствия – 87,9%). Таким образом, с учетом полученных значений константы и множителей для X1, X2, X3, формула расчета прогнозирования повторной госпитализации в течение 1 года по поводу ОКС у больных с ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ приняла вид: Y=3,75- 0,024*X1 + 0,047*X2 - 0,07*X3.
Пример 1.
Пациентка Ф., 65 лет, женского пола, поступила в отделение неотложной кардиологии с направительным диагнозом ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ, выставленным на основании типичной клинической картины и ЭКГ-динамики. Проводилось лечение и обследование согласно действующим клиническим рекомендациям и стандартам оказания помощи больным ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ. При поступлении ЧСС 89 в 1 минуту, АД систолическое 145 мм рт.ст., креатинин 74 мкМ/л, КФК-МВ 50 Е/л, на ЭКГ – ишемических изменений не было, ХСН по Killip I, остановка сердца не регистрировалась. В первые сутки госпитализации рассчитан риск смерти или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE – 128 баллов. Проведена оценка ВСР в 1 сутки от поступления (SDNN=27 мс) и на 7 сутки наблюдения (SDNN=17 мс). По формуле логистической регрессии Y=3,75 - 0,024*X1 + 0,047*X2 - 0,07*X3 на основании полученных данных X1= 128, X2=27 мс, X3= 17 мс рассчитан отрицательный прогноз:
Y=3,75-0,024*128+0,047*27-0,07*17 = 0,76
Больная была выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного лечения. При обзвоне установлены повторные госпитализации в течение 1 года по поводу нестабильной стенокардии.
Пример 2.
Пациент Б., 62 лет, мужского пола, поступил в отделение неотложной кардиологии с направительным диагнозом ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ, выставленным на основании типичной клинической картины и ЭКГ - динамики. Проводилось лечение и обследование согласно действующим клиническим рекомендациям и стандартам оказания помощи больным ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ. При поступлении ЧСС 76 в 1 минуту, АД систолическое 180 мм рт.ст., креатинин 119 мкМ/л, КФК-МВ 41 Е/л, на ЭКГ – ишемических изменений не было, ХСН по Killip I, остановка сердца не регистрировалась. В первые сутки госпитализации рассчитан риск смерти или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE – 119 баллов. Проведена оценка ВСР в 1 сутки от поступления (SDNN=14 мс) и на 7 сутки наблюдения (SDNN=21 мс). На основании полученных данных X1= 119, X2=14 мс, X3= 21 мс по формуле логистической регрессии Y=3,75 - 0,024*X1 + 0,047*X2 - 0,07*X3 рассчитан позитивный прогноз:
Y= 3,75-0,024*119+0,047*14-0,07*21 = 0,08
Больной был выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного лечения. При обзвоне установлено отсутствие повторных госпитализации в течение 1 года.
Список литературы
1. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH et al. for the GRACE investigators. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004; 291: 2727–2733.
2. Болдуева С.А., Жук В.С., Леонова И.А. и др. Прогностическое значение временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в отношении внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда // Вестник аритмологии. 2002;24:17-21.
3. Dodson JA, Hajduk AM, Murphy TE, et al. 180-day readmission risk model for older adults with acute myocardial infarction: the SILVER-AMI study. OpenHeart. 2021;8(1):e001442. doi:10.1136/openhrt-2020-001442.