Организация лечебно-профилактической помощи населению пожилого возраста

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Борисенко Людмила Григорьевна, кандидат медицинских наук, доцент 2-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Barysenka L.G.

Belarusian State Medical University, Minsk The organization of oral health care for older adult

Резюме. В связи с глобальной тенденцией старения населения национальная система стоматологической помощи принимают меры по оказанию адекватной стоматологической помощи населению пожилого возраста. В статье представлены основные направления и особенности стоматологической помощи населению пожилого возраста с целью улучшения здоровья полости рта и качества жизни. Программа может широко использоваться в практическом здравоохранении Беларуси. Ключевые слова: стоматологическая помощь, люди пожилого возраста, здоровье полости рта.

Современная стоматология. — 2017. — №1. — С. 52—55.

Summary. The proportion of elderly population in the world is increasing and system of public health try to improve the oral health care for elderly in Belarus. The main aspects and specifics of oral health care for elderly in order to improve dental status and quality of life are presented in this article. Worked-out dental program can be recommended for the wide introduction in Belarus. Keywords: oral health care, elderly, dental status.

Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N1. — P. 52—55.

За последние 30 лет подходы в лечебно-профилактической помощи населению среди практических стоматологов значительно изменились в сторону лечения любой ценой вместо удаления кариозных зубов. В результате этого подхода определилась значительная разница в стоматологическом статусе в возрастных когортах с промежутком 15-20 лет. Так, по данным исследований, проведенных в США, в 1985 году процент беззубого населения в возрасте 65-69 лет был 32%, а в возрасте 80 лет и старше - 49%. Это указывает на значительное уменьшение заболеваемости зубов только одного поколения. 25-30 лет тому назад в США было трудно найти пациентов в возрасте 75 лет и старше, интересующихся улучшением их стоматологического здоровья. Многие из них считали, что им нечего улучшать, так как они уже потеряли все свои естественные зубы. Разумеется, что пациенты с искусственными зубами также нуждаются в стоматологической помощи, однако те, у кого сохранилась часть зубов, более мотивированы сохранить оставшиеся зубы. Очень важно учить пожилых людей, что само по себе старение не является фактором риска возможной экстракции

зубов. Исследования R.J. Hunt и соавт. (1989) показали, что за 18 месяцев наблюдения пациентов пожилого возраста только 2% зубов были удалены. Имеются наблюдения, что те зубы, которые сохранились у многих пожилых людей, ранее подвергались лечению. В национальном стоматологическом исследовании в США в 1987 году среднее число кариозных и пломбированных поверхностей коронок зубов (КПп) было 29 для возрастной группы 40-50 лет в сравнении с КПп 20 - для возрастной группы 65-69 лет и 17 КПп - для лиц 80 лет и старше. Это очевидное снижение кариеса коронки зуба с увеличением возраста может быть связано с фактом, что многие зубы были утеряны до того, как они были поражены кариесом. КПп корневого кариеса возросло с увеличением возраста; 67% лиц мужского пола и 61% - женского имели один или более кариозных зубов, и многие из них были не запломбированы [3].

Вышеописанное обосновывает, что среди пожилых людей обеспечение их стоматологического здоровья путем сохранения зубов становится необходимостью для увеличивающегося числа населения старших возрастных групп. Важно акцентировать внимание пожилых людей на необходимость ежедневной

гигиены полости рта и регулярных посещений врача-стоматолога или стоматологического гигиениста для поддержания оставшихся зубов здоровыми и лечения ранних кариозных поражений коронки или корней зубов с целью предотвращения осложнений и утери зубов. Одной из главных задач обеспечения стоматологического здоровья пожилых людей является их убеждение в том, что и в глубокой старости (80 лет и больше) сохранившие естественные зубы повышают качество жизни. Также важно обратить внимание на то, что многие из системных хронических болезней, от которых страдают пожилые люди, и лекарств, которые они принимают, могут ухудшать их стоматологическое здоровье [9]. Например, при диабете необходимо быть настороженным, что мягкие ткани рта могут быть под большим риском возникновения болезней периодонта и, следовательно, необходимо уделять специальное внимание периодонтальному здоровью. Многие из лекарств, используемых пожилыми людьми, особенно несколько классов антигипертензивных и антидепрессантов, вызывают риск возникновения ксеростомии с последующим развитием кариеса корней зубов [7]. К сожалению, эта проблема усложняется еще

и тем, что среди многих общих врачей отсутствует настороженность к факторам риска, таким как уменьшение скорости секреции слюны, ухудшение гигиены полости рта и нарушения режима питания. Бывают случаи, что врач рекомендует пациенту сосание твердых конфет (леденцов) для уменьшения сухости во рту при приеме антигипертензивных лекарств, не предупреждает (или не знает), что сахар может агравировать и без того высокий риск для развития кариеса корней зубов при ксеростомии [8, 10].

Амбулаторный прием пациентов старших возрастных групп

Прием пациентов необходимо вести по специальному протоколу, предусматривающему определение состояния полости рта, выявление факторов риска стоматологических заболеваний, проведение профилактических и лечебных мероприятий в полном объеме для улучшения здоровья полости рта и повышения качества жизни пожилых людей.

Наряду с оказанием лечебной помощи по конкретному случаю обращения больного пациентам в возрасте 55 лет и старше, обратившимся в лечебное учреждение, необходимо проводить углубленное стоматологическое обследование с последующим составлением плана профилактики и лечения и осуществлением систематического (не реже 1 раза в год) наблюдения для поддержания стоматологического здоровья.

Стоматологическое обследование

1. Опрос и заполнение медицинских карт:

- проводится опрос пациента о состоянии общего здоровья, так как общие болезни могут быть причиной многих стоматологических заболеваний, а их симптомы - проявляться во рту и впервые обнаруживаются стоматологом;

- выявление вредных привычек, таких как курение и избыточное потребление алкоголя, которые являются риском возникновения заболеваний слизистой оболочки рта и факторами, усиливающими тяжесть болезней периодонта. Выявление отрицательных факторов в питании, таких как частое употребление углеводистой пищи.

2. Клиническое стоматологическое обследование - заполнение карты стоматологического здоровья по следующим параметрам:

- Ф.И.О., возраст, пол, профессия, место жительства;

- данные внешнего осмотра, состояние височно-нижнечелюстного сустава, данные о состоянии слюноотделения;

- оценка гигиены полости рта (индекс ОН1Д периодонтального статуса (индексы КПИ или СР1Т^; выявление очагов хронического орального сепсиса, таких как глубокие периодонтальные карманы;

- оценка состояния зубов и нуждаемости в лечении (согласно кодовой системе карты здоровья); выявление кариозной болезни как потенциального источника орального сепсиса и развития осложнений в виде пульпитов и апикальных периодонтитов;

- оценка ортопедического статуса и нуждаемости в ортопедическом лечении. Выявление нарушений окклюзии, на-висания пломб, некачественных коронок и протезов;

- выявление симптомов опухолей че-люстно-лицевой области путем пальпации лимфатических узлов;

- выявление очагов гиперкератоза и эритроплакии как возможных признаков злокачественных образований.

Объем и методы комплексной лечебно-профилактической помощи

1. Мотивация пациента к последующим посещениям, необходимо рассказать о тесной взаимосвязи стоматологического статуса и общего здоровья, о влиянии состояния зубов на ряд факторов, определяющих качество жизни человека. Пациент должен быть информирован, что с помощью появившихся новых методов и технологий, позволяющих пломбировать зубы на всю жизнь, можно полностью устранить дискомфорт во рту, восстановить нарушения речи, сделать косметическую реставрацию и, при необходимости, изготовить протезы, не отличающиеся от естественных зубов. Следует убедить пациента посещать врача стоматолога не реже 1 раза в год для профилактического осмотра и, если необходимо, лечения болезней

на их ранних стадиях развития, а также для назначения средств профилактики стоматологических заболеваний.

2. Обучение и/или контроль качества гигиены полости рта является одним из самых важных и трудных элементов профилактики стоматологических заболеваний, потому что требует от пациента следующих усилий, осознания важности процедуры и изменения привычек, то есть ежедневного самоконтроля уровня гигиены. Врач должен объяснить необходимость проведения индивидуальной гигиены полости рта, ежедневно, два раза в день. Для этого можно использовать наглядные пособия (альбом методов гигиены, фотографии, рисунки). Главной задачей гигиены полости рта для профилактики кариеса зубов и болезней периодонта является максимальное уменьшение количества мягкого микробного налета и зубного камня. Это достигается регулярной чисткой зубов и удалением зубного камня. Для большей наглядности качества чистки зубов необходимо использовать красители.

Пациента обучают чистке зубов на муляже, подчеркивая положение и направление движений щетинок зубной щетки. Гигиена полости рта осуществляется с помощью зубной щетки и фтор-содержащей зубной пасты. Жесткость щетки определяется индивидуально. от мягкой до жесткой, в зависимости от стоматологического статуса. Преимущество отдается зубным щеткам средней жесткости. Рекомендуется применение дополнительных средств гигиены, таких как флоссы, ершики, зубочистки. Стоматолог дает рекомендации и, если необходимо, обучает пациентов чистить зубы во время амбулаторного приема.

Для протезоносителей рекомендуются специальные методы гигиенического ухода. Пациенту необходимо рассказать о необходимости проведения профессиональной гигиены полости рта, не реже 1-2 раза в год, о важности этой процедуры в профилактике кариеса коронки и корней зубов, а также для уменьшения прогрес-сирования болезней периодонта.

3. Рекомендации по использованию фторидов. Необходимо объяснить паци-

Визитнля КАРТОЧКА: 2-я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ БГМУ

енту, что предотвращение кариеса зубов и стабилизация болезней периодонта возможны в любом возрасте, в том числе и у пожилых людей. Для предупреждения кариеса наиболее эффективно сочетание системного и локального использования фторидов. В Беларуси осуществляется фторирование пищевой соли, пациентам рекомендуется использовать для подсаливания пищи фторированную соль как обычную пищевую.

Среди многочисленных методов локальной фторпрофилактики в Беларуси наиболее практичным является использование фторсодержащих зубных паст. Пожилым людям рекомендуются пасты, содержащие от 1000 до 1500 ррт ион F (0,1-0,15%). Пасты с более высокой концентрацией фтора могут использоваться только по рецепту врача через аптечную сеть.

4. Беседа о здоровом образе жизни и привычках питания. Пациенту необходимо рассказать о вреде курения и частого употребления крепких спиртных напитков. Здоровый образ жизни включает двигательную активность, физическую нагрузку, прогулки на свежем воздухе. Для обеспечения здоровья в питании важны два взаимосвязанных фактора. полноценный набор пищевых продуктов и умеренная частота приема углеводов. Необходимо, чтобы в рационе были продукты четырех основных групп. хлебные, молочные, мясные и фруктово-овощные. Прием углеводов чаще пяти раз в день является фактором риска заболевания кариесом. Следовательно, пожилым людям нужно советовать ограничить число приемов углеводистой пищи, включая закуски и сладкие напитки, так как любая углеводистая пища создает во рту условия для развития кариеса. Если необходима коррекция питания, пациенту рекомендуется ведение дневника, который затем анализирует стоматолог и дает необходимые рекомендации.

5. Проведение профессиональной гигиены полости рта. Включает тщательное удаление над- и поддесневого зубного камня, полирование зубных поверхностей специальными чашечками и щетками с использованием полировочных паст, об-

работку зубов и оголенной части корней фтористыми препаратами.

6. Лечение кариеса, осложнений кариеса и болезней периодонта включает лечение ранних стадий кариеса зубов, пульпитов и апикальных периодонтитов, болезней периодонта.

7. Рекомендации по комплексному лечению:

- лечение кариеса зубов, пульпитов и апикальных периодонтитов по показаниям;

- лечение болезней периодонта терапевтическими методами;

- удаление разрушенных и/или не подлежащих консервативному лечению зубов;

- удаление зубов, ранее леченных по поводу пульпита или апикального периодонта и имеющих очаги хронио-сепсиса (если стоматолог не уверен в возможности перелечить зуб или нет соответствующего оборудования);

- удаление зубов, имеющих патологическую подвижность III степени при атрофии альвеолярной кости челюсти на 2/3 и более длины корня зуба;

- устранение глубоких периодонталь-ных карманов с гнойным экссудатом хирургическими методами с пред- и послеоперационной противовоспалительной терапией (профилактика очаговой септической инфекции);

- ортопедическое лечение по показаниям с целью восстановления жевательной функции, мостовидными протезами (при условии полного исключения перегрузки опорно-удерживающего аппарата зубов); частично съемными протезами, придерживаясь принципа «укороченной зубной дуги»; полными съемными протезами;

- лечение болезней слизистой оболочки полости рта;

- организация консультаций специалистов по показаниям.

Повторное посещение -1-2 раза в год

Одна из важнейших задач лечебно-профилактической помощи - обеспечение регулярных профилактических осмотров пациентов и поддерживающее лечение по показаниям, а также проведение профилактических мероприятий.

Пациенту следует вручить памятку и талон повторного назначения с указанием даты. За 1-2 недели до назначенной даты необходимо сделать напоминание пациенту по телефону. В случаях неявки в назначенный срок необходимо послать открытку с новой датой назначения. Если пациент все же не явился на профилактический осмотр, необходимо отметить в амбулаторной карточке, и в случае обращения пациента к врачу по поводу острой боли, осложнения и т.п. -провести с ним беседу о преимуществах регулярных посещений стоматолога для подержания здоровья.

При повторном посещении проводится.

- оценка здоровья полости рта (гигиена полости рта, стоматологический статус);

- профилактические и, при необходимости, лечебные мероприятия, придерживаясь вышеизложенных организационно-методических подходов и принципа «минимального вмешательства».

Лечебно-профилактическая помощь нетрудоспособным пожилым людям

Особенности профилактики и лечения пожилых людей, имеющих физические ограничения, инвалидов, больных, прикованных к постели, определяются целым рядом проблем, характерных для этого контингента.

- сухость полости рта вследствие возрастных изменений и/или приема лекарств;

- высокая интенсивность кариеса из-за нарушения диеты и гигиены полости рта;

- кариес корней зубов из-за рецессии десны;

- хронические гингивиты;

- вторичная частичная или полная адентия;

- травмированные зубы из-за кусания твердых предметов;

- задержка пищи в складках слизистой оболочки рта и периодонтальных карманах;

- отрыжка;

- зубные протезы;

- галитоз из-за разрастания слизистой оболочки рта, плохого пищеварения, плохой гигиены, не леченных больших кариозных полостей, хронического периодонтита тяжелой степени;

- щелкание челюстями;

- боль из-за прикусывания зубной щетки во время чистки зубов.

План лечения этих пациентов должен включать в первую очередь неотложную помощь при болях или инфекции. Все лечебные мероприятия должны планироваться и проводиться с учетом:

- умственного состояния пациента и коммуникабельности;

- влияния настоящего стоматологического статуса на качество жизни;

- физических недостатков;

- желания пациента лечиться и заботиться о своем здоровье (естественных, здоровых, функционирующих зубах);

- способности пациента к выполнению назначений врача.

Основной задачей лечения является ликвидация острого состояния, восстановление стоматологического здоровья и функции зубочелюстной системы в возможных для данного возраста пределах.

Гигиена полости рта

Зубы необходимо чистить 2 раза в день. Наряду с обычными средствами гигиены для пожилых пациентов рекомендуются электрические зубные щетки и фторированная зубная паста или гель. Из дополнительных средств гигиены советуется зубная нить, которую необходимо использовать с помощью членов семьи. Для удаления пищевых остатков между зубами рекомендуются межзубные ершики. Очень важно осуществлять полоскания рта, но всегда надо сплевывать, а не глотать. Если пациент этого делать не может, то лучше вместо полосканий использовать влажные марлевые тампоны. Для профилактики кариеса зубов рекомендуются хлоргексидин и фтор-полоскания. В советах по питанию необходимо акцентировать внимание на нежелательность избыточного веса. Необходимо лечение общих заболеваний, особенно тем, у кого затруднено глотание или жевание, так как достижение удовлетворительного гигиенического состояния иначе невозможно [2].

В большинстве случаев необходимо обучение чистке зубов, используя методы,

адаптированные к состоянию пациента. Если пациент физически сам не может чистить зубы, необходимо обучить членов семьи и рекомендовать повседневную помощь и наблюдение. Для инвалидов возможна адаптация зубных щеток путем удлинения ручки. Прикованным к постели рекомендуются электронные зубные щетки или противомикробные полоскания (хлоргексидин, листерин).

Лечение зубов у пожилых людей очень важно, так как существует связь между общим и стоматологическим здоровьем. Разрушенные зубы могут повлиять на качество питания и качество жизни. Объем лечебной помощи и методы лечения определяются с учетом вышеизложенных особенностей этого контингента.

Возможные барьеры для лечения, такие как недостаточная компетенция персонала в геронтостоматологии, неадекватное финансирование, отсутствие тесной кооперации с общим лечащим врачом, преодолимы при условии использования рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и принципов первичной медико-стоматологической помощи [1, 4-6].

Принцип минимального

вмешательства

При осуществлении лечебно-профилактической стоматологической помощи населению старших возрастных групп необходимо придерживаться «принципа минимального вмешательства», который включает первичную профилактику, раннее неоперативное лечение кариеса зубов и оперативное лечение с минимальным вмешательством.

Первичная профилактика включает:

- стоматологическое просвещение пациентов об этиологии болезней зубов и десен, о факторах риска и методах первичной профилактики;

- устранение или уменьшение действия факторов риска кариеса зубов и хронических периодонтитов путем удаления микробного зубного налета и снижения частоты употребления углеводов;

- мотивация населения к регулярным посещениям стоматолога с целью профилактических осмотров, контроля гигиены и назначения профилактических процедур.

Раннее неоперативное лечение кариозных поражений эмали, дентина и поверхности корня зуба включает:

- устранение возможных сдвигов pH слюны в кислую сторону для предотвращения деминерализации эмали;

- устранение возможных нарушений количества и реминерализирующих свойств слюны;

- применение искусственных реми-нерализирующих средств при кариесе в стадии белого пятна.

Оперативное лечение с минимальным вмешательством включает:

- определение и обоснование показаний для механического удаления пораженной ткани зубов в случаях невозможности очищения от зубного налета или эстетических и функциональных соображений;

- ограничение иссечения эмали в пределах нарушения ее целостности, а дентина - в пределах инфицированной ткани;

- использование адгезивных пломбировочных материалов, не требующих классического и экстенсивного препарирования кариозной полости;

- исправление дефекта пломбы, а не полное ее удаление при вторичном кариесе.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Кюнцель В. Геростоматология / В. Кюнцель.

- Берлин, 199G. - 16G с.

2. Christensen L.B., Petersen P.E., Krustrup U., Kjoller M. // Com. Dent. Health. - 2GG3. - Vol.2G, N4. - P.229-235.

3. Hamalainen P., Meurman J.H., Keskinen M., Heikkinen E. // Com. Dent. Oral Epidemiol. -2GG4. - Vol.32, N5. - P.374-384.

4. Ikebe K., Nokubi T., Ettinger R.L. // Gerodontology. - 2GG2. - Vol.19, N2. - P.115-122.

5. Jokstad A. // Int. Dental J. - 2GG5. - Vol.55.

- P.45-54.

6. Kunzel W., Borutta A., Leous P., Orda V. Multinationale studie zur Ermittlung des gerostomatologischen Behandlungsbedarfs. -Erfurt, 1994. - 4G p.

7. Ship J.A., Pillemer S.R., Baum B.J. // J. Am Geriatr Soc. - 2GG2. - Vol.5G. - P.535-543.

8. Takano N., Yoshihara Y., Miyazaki H. // Com. Dent. Health. - 2GG3. - Vol.2G, N4. -P.217-222.

9. Van der Putten G.J., Brand H.S., Bots C.P. // Tijdschr Gerontol. Geriatr. - 2GG3. - Vol.34, N1. - P.3G-36.

1G. Walls A.W.G., Steele J.G., Sheiham A, Marcenes W, Moynihan P.J. // J. Public Health Dent. - 2GGG. - Vol.6G. - P.3G4-3G7.

Поступила 21.11.2016