Выбор методов контрацепции у женщин, страдающих туберкулезом

Выбор методов контрацепции у женщин, страдающих туберкулезом

Пересада О.А.1, Скрягина Е.М.2, Солонко И.И.1

1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии, Минск

Peresada O.A.1, Skryagina E.M.2, Solonko I.I.1

'Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk, 2Republic Scientffic and Practice Center of Pulmonology and Tuberculosis, Minsk, Belarus

Choice of contraception in women with tuberculosis

Резюме. Туберкулез является сложной клинической междисциплинарной проблемой. Общеизвестно, что в возрастной структуре женщин, страдающих туберкулезом, преобладают лица репродуктивного возраста. Проблема сохранения репродуктивного здоровья данного контингента включает индивидуальный подбор метода контрацепции, приемлемого для данной пациентки в зависимости от проводимой противотуберкулезной терапии. Вопросы выбора методов контрацепции у пациенток с различными клиническими формами туберкулеза, применяющих противотуберкулезные препараты, остаются малоизученными, а планирование беременности требует совместного консультирования и ведения женщин фтизиатром и акушером-гинекологом.

Ключевые слова: туберкулез, контрацепция, противотуберкулезные препараты, комбинированные оральные контрацептивы, лекарственное взаимодействие.

Медицинские новости. — 2014. — № 2. — С. 39-42.

Summary. Tuberculosis is a complicated clinical interdisciplinary problem. It is well-known that women of reproductive age predominate in the age structure of women with tuberculosis. The problem of reproductvve health preservation in these women includes individual selection of contraception method, acceptable in a particular patient depending on antitubercular therapy. Nowadays the issues of contraception in patients with different clinical forms of tuberculosis are poorly known. Pregnancy planning requires joint counseling of phthisiatrician and gynecologist. Keywords: tuberculosis, contraception, antitubercular drugs, combined oral contraceptives, drug interaction. Meditsinskie novosti. - 2014. - N 2. - P. 39-42.

Туберкулез в настоящее время остается важной проблемой во всем мире. В Беларуси эпидемиологическая ситуация по туберкулезу характеризуется как стабильная и контролируемая. Заболеваемость туберкулезом и смертность от него в последнее десятилетие постоянно сокращается: заболеваемость на 100 000 населения в 2004 г. составила 51,1 случая, в 2011 г. - 41,2, а в 2012 г. -39,6; смертность в 2004 г. - 11,1, в 2011 г. - 7,8, а в 2012 г. - 6,5. В республике самый низкий уровень детской заболеваемости туберкулезом среди стран бывшего Советского Союза (3,6 на 100 000 детского населения). Тем не менее, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, туберкулез в Беларуси приобретает опасные качества: доля муль-тирезистентной формы приближается к 20% от общего числа больных. Эксперты прогнозируют, что в ближайшие годы лекарственно устойчивые формы болезни будут распространяться все шире.

В период лечения туберкулеза беременность крайне нежелательна, что связано с высокой тератогенностью некоторых противотуберкулезных препаратов (ПТП). Поэтому всем женщинам, получающим химиотерапию, особенно при лечении туберкулеза с множественной лекар-

ственной устойчивостью, настоятельно рекомендован контроль рождаемости. Одним из оснований для этого является потенциальная опасность неблагоприятных последствий для матери и плода из-за частых и тяжелых побочных реакций на ПТП. Основные ПТП I ряда (рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол) во время беременности рекомендуется применять с осторожностью. По классификации FDA, они относятся к категории C в связи с установленными на животных тератогенными свойствами рифампицина и риском развития на фоне приема изо-ниазида миеломенингоцеле, гипоспадии, геморрагий, задержки психомоторного развития ребенка в дальнейшем. ПТП II ряда противопоказаны при беременности [3, 13, 16].

Сохранение репродуктивного здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства - приоритетная задача современной медицины во всем мире. По результатам многоиндикаторного кластерного обследования населения Республики Беларусь (MICS4), проведенного в 2012 г. Национальным статистическим комитетом при поддержке ЮНИСЕФ, более половины (63%) замужних или состоящих в незарегистрированных отношениях женщин в возрасте 15-49 лет используют тот или иной метод контра-

цепции. Неудовлетворенная потребность в контрацепции составила 7%.

Повышенный интерес вызывают проблемы репродуктивного здоровья женщин, страдающих туберкулезом, вынужденных длительно принимать ПТП, которые, с одной стороны, позволяют добиваться излечения и полноценно жить, работать, создавать семью, а с другой - могут вызывать неблагоприятные побочные эффекты со стороны женской репродуктивной сферы [13, 21, 23].

Проблема сохранения репродуктивного здоровья женщин, страдающих туберкулезом, включает индивидуальный подбор метода контрацепции, приемлемого для данной пациентки в зависимости от получаемой противотуберкулезной терапии. В этом аспекте женщины, страдающие туберкулезом, представляют собой сложную группу для консультирования по вопросам предохранения от нежелательной беременности. По данным нескольких недавно проведенных исследований, пациентки с туберкулезом крайне редко использовали современные методы контрацепции: преобладали барьерные методы либо прерванный половой акт, регулировали рождаемость с помощью искусственного прерывания беременности [5, 11, 12].

№2^ 2014

МЕДИЦИНСКИЕ новости |э9

Гинекологи опасаются назначать комбинированные оральные контрацептивы (КОК) пациенткам с туберкулезом, поскольку в процессе взаимодействия с ПТП может изменяться фармакокине-тика препаратов. В соответствии с критериями приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, не рекомендуется назначать низкодозированные КОК в случае приема ПТП - индукторов ферментов печени [10].

Следует отметить, что проблема взаимодействия КОК и ПТП является в Беларуси малоизученной, поэтому основные рекомендации по контрацепции основаны на результатах исследования зарубежных специалистов. Женщины, страдающие туберкулезом и принимающие ПТП, должны быть информированы о возможности использования современных методов контрацепции для предупреждения нежелательной беременности. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей более половины женщин с туберкулезом беременность не планируют: более трети не имеют представления о том, что наступление беременности в ряде случаев может ухудшать течение заболевания [12, 18].

Современные гормональные методы контрацепции являются наиболее надежным способом обратимого предупреждения беременности. Например, процент незапланированных беременностей, наступивших в течение первого года применения, при обычной практике применения КОК составляет всего 8% [10]. В Германии эти препараты используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, в Нидерландах - более 40%, в Бельгии и Франции - 50%. В России данный метод контрацепции применяют 13,4% женщин [15]. Доля пациенток репродуктивного возраста, применяющих гормональные контрацептивы и состоящих под наблюдением врача в Беларуси, в 2010 г. составила 11% [6]. Механизм действия гормональной контрацепции заключается в подавлении секреции гонадотропин-релизинг гормона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, что приводит к блокированию овуляции. Одновременно замедляется перистальтика маточных труб, снижается восприимчивость эндометрия к бластоцисте, повышается вязкость цервикальной слизи.

Первый оральный гормональный контрацептив эновид был выпущен в 1959 г. В 2014 г. история применения гормональной контрацепции в мире будет начитывать 55 лет. За это время гормональные контрацептивы постоянно совершен-

ствовались. Развитие шло в нескольких направлениях: уменьшение дозы гормонов при сохранении высокой контрацептивной надежности; синтез новых высокоактивных молекул; разработка депонированных форм; изменение способа введения гормонов [29]. В настоящий момент существует много различных форм гормональной контрацепции, в связи с чем стал возможным индивидуальный и дифференцированный подход к выбору методов контрацепции для женщин с различной сопутствующей патологией.

Современные гормональные методы контрацепции подразделяются: по составу (комбинированные, содержащие эстроген в комбинации с гестагеном, и гестагенные), по количеству эстрогенов (низко- и микродозированные), в зависимости от схемы комбинации гормонов (моно- и многофазные), по способу введения (пероральные, инъекционные, внутриматочные, трансвагинальные, транс-дермальные, импланты), по режиму применения (ежедневные, еженедельные, ежемесячные, пролонгированные) [4, 12, 26].

В настоящее время установлена взаимосвязь между изменениями уровней гормонов в организме и клиническим течением туберкулеза, эффективностью проводимого лечения, переносимостью ПТП [2, 7, 31]. Считается, что функциональная недостаточность яичников является условием, способствующим развитию туберкулеза. Среди причин обострения заболевания во время беременности и в послеродовый период указывается высокое содержание в крови кортизола [9, 17, 18, 23].

Метаболизм ПТП и компонентов оральных контрацептивов в общей печеночной системе цитохрома Р450 энзимов может приводить к различным фармако-кинетическим взаимодействиям и тем самым снижать как общую терапевтическую эффективность противотуберкулезной терапии, так и контрацептивную надежность препаратов [21]. Поэтому при выборе метода контрацепции для женщин с туберкулезом следует учитывать не только возраст, репродуктивные планы женщины, гинекологический анамнез, состояние репродуктивной системы, но прежде всего, проводимую противотуберкулезную терапию. Рифампицин и рифа-бутин - индукторы микросомальных ферментов печени - изменяют метаболизм как эстрогенного, так и гестагенного компонентов гормональных контрацептивов, в связи с чем снижается их концентрация в крови, что может приводить к возникновению нежелательной беременности [33].

Рифампицин снижает эффективность гормональных контрацептивов. Поэтому женщины, пользующиеся КОК и получающие лечение туберкулеза с помощью схем, включающих рифампицин или ри-фабутин, должны проконсультироваться с врачом по вопросу альтернативного метода контрацепции. Однако если пациентка выбирает гормональную контрацепцию, то необходим дополнительный метод контрацепции во время приема рифампицина или рифабутина и спустя две недели после прекращения лечения.

ПТП, не обладающие энзиминдуци-рующими свойствами (изониазид, пира-зинамид, этамбутол, офлоксацин), не взаимодействуют с КОК, следовательно, гормональная контрацепция может успешно применяться женщинами с туберкулезом, принимающих данные лекарственные средства [20, 24].

При выборе гормональной контрацепции следует учитывать глюкокорти-коидный эффект некоторых препаратов. Известно, что глюкокортикоиды способствуют активации латентного туберкулеза. Медроксипрогестерона ацетат обладает глюкокортикоидной активностью и может оказывать системное влияние на иммунитет. Описаны исследования, показывающие, что медроксипрогестерона ацетат может подавлять антигенспеци-фическую продукцию цитокинов, снижать уровень интерлейкина-1а, -12р40, -10, -13 и G-CSF в ответ на БЦЖ, таким образом может повышать восприимчивость к туберкулезной инфекции, тяжесть туберкулезного процесса и изменять эффективность вакцин на основе БЦЖ [25].

Важным преимуществом использования гормональных методов контрацепции являются неконтрацептивные эффекты: регулирующее влияние на менструальный цикл, антиандрогенное действие, купирование болей при дисменорее, овуляции, эндометриозе; предотвращение дисфункциональных маточных кровотечений; эффективность в отношении предменструального синдрома, доброкачественных заболеваний молочных желез, железодефицитной анемии. Все эти эффекты ведут к выраженному улучшению качества жизни женщин, использующих методы гормональной контрацепции [1].

Заслуживает внимания применение современных контрацептивов при туберкулезе. Трансдермальная контрацептивная система «Евра» - пластырь, содержащий 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэлгестромина. В течение 24 часов система выделяет в кровь 150 мкг норэл-гестромина и 20 мкг этинилэстрадиола.

Трансдермальный метод введения действующего вещества исключает эффект первичного прохождения через печень. Это позволяет предположить, что в данной ситуации влияние ПТП выражено в меньшей степени по сравнению с таковым при использовании перораль-ных форм. Влагалищная рилизинг-система «НоваРинг» содержит 2,7 мг этинилэстрадиола и 11,7 мг этоноге-стрела, ежедневно выделяет 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоноге-стрела. Интравагинальный метод контрацепции имеет те же преимущества, что и трансдермальный, то есть может уменьшать взаимодействие гормонов с ПТП [8, 19].

Внутриматочная контрацепция является широко распространенным методом регулирования рождаемости [14, 27, 30]. И у женщин, страдающих туберкулезом, по данным Х.М. Омаровой, методами выбора являются внутриматочная контрацепция и барьерные методы [11]. Внутриматочная контрацепция основана на введении в полость матки внутрима-точной спирали (ВМС), препятствующей наступлению беременности. Механизм контрацептивного действия ВМС объясняют несколькими факторами, ведущим из которых является ускоренное продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе, в результате чего последняя оказывается в полости матки, когда ферментативные и биохимические процессы в эндометрии делают невозможным развитие беременности. Этот метод обладает высокой эффективностью для женщин репродуктивного возраста. При использовании медьсодержащих ВМС частота наступления беременности составляет 0,4-0,5 случая на 100 женщин в течение 1 года использования [10].

К недостаткам внутриматочной контрацепции относят боли внизу живота, особенно в течение первого года применения, обильные менструации, риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, экспульсия ВМК, ограниченная возможность использования у нерожавших женщин [15]. ВМС могут применять без ограничений женщин с туберкулезом легких (1-я категория приемлемости ВОЗ) и противопоказаны пациенткам с установленным туберкулезом гениталий (3-4-я категории приемлемости). Перед назначением ВМС у пациенток с экстрагенитальными формами туберкулеза необходимо исключить туберкулез гениталий. Необходимо помнить о вероятности вовлечения половых

органов в туберкулезный процесс [23, 28]. По данным Тпра%, у женщин, страдающих туберкулезом легких, специфический эндометрит выявляется у 6,4% [32].

ВМС, в том числе внутриматочная релизинг-система «Мирена», может быть альтернативой для женщин, страдающих туберкулезом и принимающих энзимпро-дуцирующие ПТП. Система имеет резервуар, содержащий 52 мг левоноргестрела со скоростью выделения до 20 мкг/сутки. Левоноргестрел, выделяющийся из резервуара «мирены», попадает в полость матки, оттуда через сеть капилляров в базальном слое эндометрия мигрирует в системный кровоток, но доза его настолько мала, что вероятность системных реакций минимальна. Концентрация левонор-гестрела в эндометрии - 470-1500 нг/г в миометрии - 1,8-2,4 нг/г в плазму крови попадает только 150-200 нг/мл. Частота наступления беременности составляет 0,3 случая на 100 женщин в течение 1 года использования [10].

Абсолютно безопасными для женщин с туберкулезом являются негормональные методы контрацепции: химические и барьерные. Механические противозачаточные средства (презерватив и влагалищная диафрагма) препятствуют проникновению сперматозоидов в полость матки. Преимущества этого метода - безопасность, отсутствие системных влияний, простота использования. Презерватив обеспечивает достаточно надежную защиту от беременности, недостатком являются аллергические реакции на латекс. В последнее время все более популярным становятся женский презерватив, который состоит из свободной полиуретановой пленки с упругими кольцами на концах. Меньшее закрытое кольцо располагается во влагалище и покрывает шейку, в то время как открытое большое кольцо находится у входа во влагалище. Показатель «контрацептивной неудачи» в течение первого года применения составляет приблизительно 12,5% [15].

Химические методы барьерной контрацепции (спермициды) состоят из двух компонентов: химического вещества, инактивирующего сперматозоиды, и так называемого основания, или носителя. Оба компонента играют важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель ответственен за дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддерживая его на месте так, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контакта со

спермицидным ингредиентом. Основным механизмом спермицидного действия является разрушение клеточной мембраны сперматозоидов. Спермициды выпускаются в различных формах (кремы, пены, таблетки, свечи) [22]. Основные преимущества - это предохранение от инфекций, передающихся половым путем, отсутствие системного действия на организм, возможность применения в любой период жизни сексуально активной женщины, использование в течение продолжительного времени, сочетание с другими методами контрацепции. Основные недостатки - отсроченное применение гигиенических процедур, раздражение слизистых оболочек влагалища и шейки матки, показатель «контрацептивной неудачи» - 29% [12]. Важно отметить, что барьерные методы и спермицидные средства относятся к методам, предохраняющим от инфекций, передающихся половым путем.

Физиологические (естественные) методы контрацепции включают календарный, температурный методы, оценку состояния цервикальной слизи, симпто-термальный метод, основанные на физиологических особенностях фертильной и нефертильной фаз менструального цикла, а также метод прерванного полового акта. Показатель «контрацептивной неудачи» при календарном методе - 9% [10]. По нашим данным, у 40% женщин, страдающих туберкулезом легких, нарушен менструальный цикл, что ограничивает использование календарного метода контрацепции. Кроме того, у двух третей пациенток наблюдается субфебрилитет, что ограничивает применение температурного метода. При грамотном консультировании физиологические (естественные) методы контрацепции можно использовать, если женщина имеет регулярный менструальный цикл.

Хирургическая стерилизация - операция, которая приводит к невозможности оплодотворения яйцеклетки и транспорта ее из фолликула в матку. Результатом хирургической стерилизации является стойкая потеря фертильности; операция рекомендована женщинам с тяжелым течением туберкулеза, показатель «контрацептивной неудачи» - от 0,1 до 0,5% [10].

Особого внимания требуют также вопросы экстренной контрацепции. Проведенные клинические исследования показали, что при первом приеме дозу ле-воноргестрела необходимо увеличивать до 1,5 мг (2 таблетки), что обусловлено

№2^ 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |41

взаимодействием контрацептива с ПТП, в то время как при повторном приеме (через 12 часов) ее увеличивать не нужно (1 таблетка) [19]. Вводить медьсодержащие ВМС можно в течение пяти дней после незащищенного полового акта в качестве неотложной контрацепции [10].

Заключение

Женщинам с туберкулезом, принимающим ПТП, в том числе индукторы ми-кросомальных ферментов печени, могут быть рекомендованы следующие методы контрацепции:

- барьерные методы, наиболее безопасные, не противопоказанные при любых клинических формах туберкулеза, имеют ограничение только при аллергических реакциях на латекс, их дополнительное преимущество - защита от инфекций, передающихся половым путем;

- физиологические (естественные) методы, которые можно успешно применять при грамотном консультировании и соблюдении определенных условий (отсутствие нарушений менструального цикла, субфебрилитета);

- внутриматочная гормональная ре-лизинг-система «Мирена», один из наиболее приемлемых и надежных методов контрацепции при туберкулезе легких; пациенткам с туберкулезом половых органов ВМС противопоказаны;

- трансдермальная контрацептивная система «Евра» и влагалищное кольцо «НоваРинг», на эффективность которых ПТП влияют в меньшей степени, чем на оральные контрацептивы.

Если женщина во время лечения настаивает на приеме КОК, то рекомендуется использовать монофазные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола не менее 30 мкг в двойной дозировке. Перо-ральные гормональные контрацептивы, содержащие только прогестаген, а также импланты не могут быть рекомендованы женщинам, принимающим энзимпродуци-рующие ПТП. Есть опубликованные данные о противозачаточных неудачах этих методов. Применение медроксипрогесте-рона ацетата не рекомендуется женщинам с туберкулезом, так как он может влиять на течение патологического процесса.

Хирургическая стерилизация может быть рекомендована при наличии показаний.

Вопросы контрацепции для женщин, страдающих туберкулезом и принимающих ПТП, требуют дальнейшего углубленного изучения и разработки, поскольку являются важным аспектом в сохранении репродуктивного здоровья данного контингента пациенток. Следует проводить постоянную разъяснительную работу среди женщин с туберкулезом о необходимости и возможности предупреждения нежелательной/незапланированной беременности, грамотно осуществлять выбор метода контрацепции.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Айдамирова Р.М., Грабарник А.Е., Жученко О.Г., Курносова Н.С. Неконтрацептивные эффекты комбинированных оральных контрацептивов у женщин, больных туберкулезом // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 4. - С. 19-20.

2. Баласанянц Г.С., Греймер М.С., Шпанская Л.С. Показатели эндокринного статуса у больных остропрогрессирующим туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. - 2000. - № 6. - С. 41-42.

3. Голубцов A.A. Эмбриотоксические свойства изо-ниазида, рифампицина и пиразинамида (экспериментальные исследования): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1991. - 48 с.

4. Гормональная контрацепция / Под ред. проф. При-лепской В.Н. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 258 с.

5. Грабарник А.Е. Особенности гормональной контрацепции у женщин с экстрагенитальным туберкулезом: автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2006. - 24 с.

6. Денисов Б.П., Сакевич В.И. Внутрисемейное регулирование рождаемости в Белоруссии, России и Украине в постсоветский период // Экономический журнал ВШЭ. - 2011. - № 4. -С. 543-564.

7. Егорова И.Л. Значение эндокринного статуса в течении и исходе туберкулеза легких: автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1999. - 46 с.

8. Сперофф Л, Дарни Ф.Д. Клиническое руководство по контрацепции / Под ред. В.Н. Прилепской. -М., 2009. - 432 с.

9. Макаров О.В., Каюкова СМ., Стаханов В.А. Беременность и туберкулез // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2004. - № 1. - С. 23-26.

10. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции ВОЗ. - 2009.

11. Омарова Х.М. Родовспоможение при туберкулезе легких у женщин: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 22 с.

12. Пересада O.A. Репродуктивное здоровье женщин: рук-во для врачей. - М.: ООО «МИА», 2009. - 680 с.

13. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского. -М.: НИИАХ СГМА, 2002. - 586 с.

14. Прилепская В.Н., Тагиева A.B., Межевитино-ва Е.А. Внутриматочная контрацепция. - М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2010. - 176 с.

15. Руководство по контрацепции / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 448 с.

16. Стаханов В.А., Макаров О.В., Каюкова С.И. Опыт применения феназида у родильниц с туберкулезом органов дыхания или посттуберкулезными изменениями в легких // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2004. - № 2. - С. 45-48.

17. Федосеева В.М., Хренов А.А. Роль гормонов репродуктивной сферы в тимус-опосредованной активации клеточного иммунитета при хронической неспецифической бронхолегочной патологии // Укр. пульмонологич. журнал. - 2003. - № 2. - С. 385.

18. Шамхалова И.А. Изучение пусковых механизмов туберкулезной инфекции со стадии латентного микробизма до развития активного туберкулеза у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- СПб., 2000. - 37 с.

19. Clinical Effectiveness Unit of the Faculty of Family Planning and Reproductive Health. - 2005.

20. Dickinson B.D., Altman R.D., Nielsen M.H. et al. Drug interactions between oral contraceptives and antibiotics // Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 98, N 5. -P. 853-860.

21. Ghosh K., Chowdhury J.R. Tuberculosis and female reproductive health // J. of Postgraduate Medicine. -2011. - Vol. 57, N 4. - P. 307-313.

22. Glazer A.B., Wolf A., Gorby N. Postpartum contraception: needs vs reality // Contraception. -2011. - Vol. 83, N 3. - P. 238-241.

23. Hassan WA, Darwish A.M. Impact of pulmonary tuberculosis on menstrual pattern and fertility // Clin. Respir. J. - 2010. - Vol. 4, N 3. - P. 157-161.

24. JoshiJ. V., Joshi U.M., SankolliG.M. et al. A study of interaction of a low-dose combination oral contraceptive with anti-tubercular drugs // Contraception. - 1980. -Vol. 21, N 6. - P. 617-629.

25. Kleynhans L., Du Plessis N., Allie N. et al. The Contraceptive Depot Medroxyprogesterone Acetate Impairs Mycobacterial Control and Inhibits Cytokine Secretion in Mice Infected with Mycobacterium tuberculosis // Infect. Immun. - 2013. - Vol. 81, N 4. -P. 1234-1244.

26. Liao P. V., Dollin J. Half a century of the oral contraceptive pill: historical review and view to the future // Can. Fam. Physician. - 2012. - Vol. 58, N 12. -P. 757-760.

27. Maclsaac L., Espey E. Intrauterine contraception: the pendulum swings back // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. - 2007. - Vol. 34, N 1. - P. 91-111.

28. Martinez F, Lopez-Arrequi E. Infection risk and intrauterine devices // Acta Obstet. Gynecol. Scand. -2009. - Vol. 88, N 3. - P. 246-250.

29. Rowlands S. New technologies in contraception // BJOG. - 2009. - Vol. 116, N 2. - P. 230-239.

30. Tang Y, Xia X., Wang Y, Xie C. Study on the mechanical properties of Cu / LDPE composite IUDs // Contraception. - 2011. - Vol. 83, N 3. -P. 255-262.

31. Tantchou J., Kamtchouing P. Hormonal profile and weight changes in women with pulmonary tuberculosis // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1995. -Vol. 48, N 1. - P. 109-110.

32. Tripathy S.N. Laparoscopic observations of pelvic organs in pulmonary tuberculosis // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1990. - Vol. 32, N 2. - P. 129-131.

33. Wibaux C., Andrei I., Paccou J. et al. Pregnancy during TNFalfa antagonist therapy: beware the rifampicin - oral contraceptive interaction. Report of two cases // Joint Bone Spine. - 2010. - Vol. 77, N 3. -P. 268-270.

Поступила 16.09.2013 г.