Способ профилактики транзиторной гиперлактатемии при обширных резекциях печени
METHOD FOR PREVENTING TRANSIENT HYPERLACTATEMIA IN EXTENSIVE HEPATECTOMY

Изобретение относится к медицине и может быть применено как способ профилактики транзиторной гиперлактатемии при обширных резекциях печени.
Известен способ профилактики транзиторной гиперлактатемии, включающий инфузию субстратных антигипоксантов с последующей продленной вено-венозной гемофильтрацией (ПВВГФ) на фоне проведения ПВВГФ, что позволило в 2 раза сократить количество выделяемого в фильтрат лактата и добиться статистически значимого сокращения гиперлактатемии в 6 группе пациентов. [1 - Яковлев А.Ю., Зайцев P.P., Абрамов А.В., Чистяков С.И. Экстракорпоральная коррекция лактатемии при сепсисе. Научно-образовательная конференция. Актуальные вопросы и инновационные технологии в анестезиологии и реаниматологии. 4-5 апреля 2019. Сб. тезисов. Санкт-Петербург 2019, с. 92-93]. Данный способ принят за аналог.
Известен способ профилактики транзиторной гиперлактатемии при операциях на аорте при ишемическом колите. Данный способ принят за прототип [2- Trekova N.A., Akselrod B.A., Yudichev I.I., Gus'kov D.A., Markin A.V., Popov A.M. Clinical aspects of the blood lactate dynamics during operations on the heart and the aorta in conditions of cardiopulmonary bypass. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2016; 61(5): 324-329. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-324-3291. Вводная анестезия включала сбалансированное применение мидазолама 2,5-5 мг, фентанила до 4 мкг/кг, пропофола до 1 мг/ кг, у части больных кетамина в субнаркотической дозе. Для интубации трахеи вводили пипекурониума бромид 0,09-1 мг/кг. Для поддержания анестезии использовали севофлуран, пропофол, фентанил, пипекурониума бромид. Трансфузионная тактика включала ограничение переливания донорской крови за счет внедрения всех методов уменьшения кровопотери и сбережения крови больного. Однако предложенный способ коррекции гиперлактатемии не основан на биохимическом механизме стимуляции глюконеогенеза и цикла Кребса в гепатоцитах.
Цель - повышение точности коррекции гиперлактатемии за счет биохимического механизма стимуляции глюконеогенеза и цикла Кребса в гепатоцитах.
Технический результат достигается инфузией короткого инсулина со скоростью 1-6 ЕД/час и раствора глюконата кальция 10% или хлорида кальция 10%. со скоростью инфузии 8-1 Мл/час.
Способ осуществляется следующим образом.
Длительно сохраняющаяся лактатемия является предиктором летального исхода при многих критических состояниях, сопровождающихся нарушением транспорта и экстракции кислорода. К сожалению, следует констатировать, что рекомендации по коррекции дыхательной недостаточности и анемии, поддержке гемодинамики, не приводят к должному росту экстракции кислорода. Свидетельством этого при сепсисе и септическом шоке и является гиперлактатемия. Поэтому поиск новых направлений ее коррекции за счет снижения продукции лактата при обратимой митохондриальной недостаточности, процессов глюконеогенеза и наконец, элиминации избытка лактата с диурезом или при использовании методов экстракорпоральной детоксикации можно считать перспективным. Постоянная внутривенная интраоперационная инфузия короткого инсулина в со скоростью 1-6 ЕД/час.
В сочетании с в/в инфузией препаратов кальция глюконата кальция 10% или хлорида кальция 10%. со скоростью инфузии 8-1 Мл/час обеспечивает строгий контроль гликемии и активизацию митохондриальных дегидрогеназ в гепатоцитах, что способствует ускорению метаболизма лактата и использование его, как дополнительного источника энергии, что особенно важно при расширенных резекциях печени.
Пациенты поступают с жалобами на желтушность кожных покровов и тупые боли в правом подреберье.
Из анамнеза известно, что механическая желтуха отмечалась в течение последних 2-3 месяцев. В ГКБ производена - ЭРХПГ, стентирование общего желчного протока пластиковыми стентами прямого типа. В послеоперационном периоде возник острый панкреатит. На фоне лечения явления желтухи, острого панкреатита купированы. При КТ брюшной полости - билиарная гипертензия в области конфлюенса определяется опухолевое образование размерами 2,0-4,0 см с распространением инфильтрации на левый и правый долевой проток - воротная холангиокарцинома.
Далее проводится эндоскопическое удаление стентов желчного протока, антеградное чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ, РТВ контролем. Затем осуществляется чрескожная чреспеченочная холангиостомия протоков доли печени, с последующим чрескожное чреспеченочное модифицированное дренирование протоков доли печени через отключенные протоки 4-го сегмента. Затем осуществляют дренирование правой плевральной полости.
∧
∧
∧
∧
По данным посевов желчи выявлено полирезистентная флора, представленная Klebs. Pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, а также ванкомицин-резистентным Enterococcus fecalis. На фоне консервативной антибактериальной терапии (Линезолид, Имипенем, Полимиксин, Флуконазол) клинико-лабораторные явления холангита купированы, при контрольных посевах микробная концентрация клебсиеллы уменьшилась с 107 до 105, синегнойной палочки с 107 до 103, роста энтерококка не отмечается.
КТ: в области конфлюенса солидный участок размером 20×40 мм, прилежащая клетчатка в области ворот печени инфильтрирована, данная инфильтрация вовлекает левую и правую ветвь воротной вены, циркулярно левую или правую печеночную артерию, клетчатка на уровне ворот печени уплотнена с наличием лимфатических узлов до 6 мм, лимфатических узлов по ходу гепатодуоденальной связки до 8-9 мм, множественные; холедох в супрадуоденальном и интрапанкреатическом отделе диаметром 2-3 мм, прослеживается до БДС; строение артерий ЦМБ типичное.
Онкологический консилиум: диагноз рак проксимальных внепеченочных желчных протоков cT3NxM0 (Опухоль Клацкина тип 3В по Bismutch-Corlette). Учитывая распространенность онкологического процесса, рецидивирующие явления холангита, положительную динамику на фоне терапии, показано на первом этапе радикальное хирургическое лечение в объеме лапаротомии, расширенной левосторонней гемигепатэктомии (расширенной при интраоперационной необходимости удаления переднего сектора - объем заднего сектора 50% по сцинтиграфии, V правой доли 97%, ИПЗ 2,6), резекции внепеченочных желчных протоков, формирования БДА. Решение вопроса о специфической терапии после получения результатов планового гистологического исследования операционного материала.
Сопутствующая патология хирургической и терапевтической коррекции не требует. Противопоказаний к хирургическому лечению нет.
Диагноз:
Основной С24.0 Рак проксимальных внепеночных желчных проктоков cT3NxM0 (Опухоль Клацкина тип 3В по Bismutch-Corlette), Ia кл. группа.
Осложнения K83.1 Опухолевая стриктура внепеченочных желчных протоков. ЭРХПГ, стентирование общего желчного протока. Хронический рецидивирующий рефлюкс-холангит. Эндоскопическое удаление стентов желчного протока, антеградная бисекторальная чрескожная чреспеченочная холангиостомия протоков правой доли печени под УЗИ, РТВ контролем. Наружная ЧЧХС протоков левой доли печени. Модифицированная ЧЧХС протоков левой доли печени через протоки 4-го сегмента печени. Сопутствующие заболевания Е03.9 Гипотиреоз, медикаментозно-компенсированный. Анемия легкой степени, смешанного генеза.
Операция: лапаротомия, односторонняя гемигепатэктомия, краевая резекция ствола воротной вены с пластикой аутотрансплантатом, резекция внепеченочных желчных протоков, формирование БДА.
Время операции 500-530 мин.
Интраоперационно:
КЩС№1 11.00
1. рН 7,391
2. pCO2 - Парц. давление CO2 42,4 мм рт.ст.
3. pO2 - Парц. давление O2 193,0 мм рт.ст.
4. ctHB - Гемоглобин 93,0 г/л
5. sO2 - Сатурация O2 100,4%
6. FO2HB - Оксигемоглобин 97,1%
7. FCOHB - Карбоксигемоглобин 2,2%
8. FHHB - Дезоксигемоглобин -0,4%
9. FmetHB - Метгемоглобин 1,1%
10. Hct - Гематокрит 28,7%
11. cK+- Калий 3,8 ммоль/л
12. cNa+ - Натрий 137 ммоль/л
13. сСа2+ - Кальций ион. 1,01 ммоль/л
14. cCl- - Хлор 103 ммоль/л
15. cGlu - Глюкоза 6,6 ммоль/л
16. cLac - Лактат 0,8 ммоль/л
17. Билирубин общий 22,0 мкмоль/л
18. mOsm - Осмоляльность 280,6 ммоль/кг
19. НСО3-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 25,1 ммоль/л
Проведено введение короткого инсулина со скорость 1 ЕД/час и раствора хлорида кальция 10% - 8 мл\час
После операции:
КЩС№1 19.00
1. рН 7,397
2. pCO2 - Парц. давление CO2 47,2 мм рт.ст.
3. pO2 - Парц. давление O2 47,1 мм рт.ст
4. ctHB - Гемоглобин 88,0 г/л
5. sO2 - Сатурация O2 84,6%
6. FO2HB - Оксигемоглобин 80,5%
7. FCOHB - Карбоксигемоглобин 3,1 FHHB - Дезоксигемоглобин 14,7%
8. FmetHB - Метгемоглобин 1,70%
9. Hct - Гематокрит 27,2%
10. cK+ - Калий 4,2 ммоль/л
11. cNa+ - Натрий 137 ммоль/л
12. сСа2+ - Кальций ион. 1,24 ммоль/л
13. cCl- -Хлор 101 ммоль/л
14. cGlu - Глюкоза 5,6 ммоль/л
15. cLac - Лактат 1,2 ммоль/л
16. Билирубин общий 32,0 мкмоль/л
17. mOsm - Осмоляльность 279,0 ммоль/кг
18. НСО3-(Р, st)-Бикарбонат стандартный 27,4 24,0-28,0 ммоль/л
КЩС№2 21.30
1. рН/газы крови
2. рН 7,425
3. pCO2 - Парц. давление CO2 41,8 мм рт.ст.
4. pO2 - Парц. давление O2 91,5 мм рт.ст.
5. Оксиметрия - - -
6. ctHB - Гемоглобин 77,0 г/л
7. sO2 - Сатурация O2 99,3%
8. FO2HB - Оксигемоглобин 95,3%
9. FCOHB - Карбоксигемоглобин 2,6%
10. FHHB - Дезоксигемоглобин 0,7%
11. FmetHB - Метгемоглобин 1,4%
12. Hct - Гематокрит 24,1%
13. Электролиты
14. cK+ - Калий 4,6 ммоль/л
15. сСа2+ - Кальций ион. 1,21 ммоль/л
16. cCl- - Хлор 100 ммоль/л
17. cGlu - Глюкоза 10,0 ммоль/л
18. cLac - Лактат 1,2 ммоль/л
19. Билирубин общий 24,0 мкмоль/л
20. НСО3-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 27,0 ммоль/л
21. cBase(Ecf, ох) - Избыток оснований стандартный При 100% нас. O2 2,8 ммоль/л
Для профилактики транзиторной гиперлактатэмии применяют медикаментозные препараты - инфузии короткого инсулина со скоростью 1-6 ЕД\час и раствора 10% глюконата кальция или хлорида кальция со скоростью инфузии 1-8 мл\час, до достижения уровня лактата 0,5-1,2 ммоль\л.
Интраоперационный контроль гликемии осуществляется каждые 30 мин. Контроль уровня ионизированного кальция каждые 60 мин. Инфузию препаратов кальция необходимо начать не позднее 30 мин после начала хирургического повреждения печени.
Способ подтверждается следующими примерами
Пример 1. Пациентка М. 42 лет, поступила в конце августа 2019 и подготовлена к плановой операции.
Из анамнеза известно, что механическая желтуха с начала августа 2019. В ГКБ им. Юдина произведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, стентирование общего желчного протока двумя пластиковыми стентами прямого типа. В послеоперационном периоде перенесла острый панкреатит. На фоне лечения явления желтухи, острого панкреатита купированы. При КТ брюшной полости от - билиарная гипертензия от уровня конфлюенса, в области конфлюенса определяется опухолевое образование размерами 4,0 см с распространением инфильтрации на левый долевой проток - воротная холангиокарцинома.
В конце августа 2019 эндоскопическое удаление стентов желчного протока, антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ, РТВ контролем.
В начале сентября 2019 проведена чрескожная чреспеченочная холангиостомия протоков левой доли печени, через неделю - чрескожное чреспеченочное модифицированное дренирование протоков левой доли печени через отключенные протоки 4-го сегмента.
В конце сентября 2019 проведено дренирование правой плевральной полости.
∧
∧
∧
∧
По данным посевов желчи полирезистентная флора, представленная Klebs. Pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, а также ванкомицин-резистентным Enterococcus fecalis. Ha фоне консервативной антибактериальной терапии (Линезолид, Имипенем, Полимиксин, Флуконазол) клинико-лабораторные явления холангита купированы, при контрольных посевах микробная концентрация клебсиеллый уменьшилась с 107 до 105, синегнойной палочки с 107 до 103, роста энтерококка не отмечается.
ПОСЕВЫ
∧
∧
от 23.09.19: Klebs. Pneumoniae 1*105 применены имипенем и полимиксин. Pseudomonas aeruginosa 1*103 применены полимиксин, зербакса.
∧
от 17.09.19 в заднем секторе enterococcus fecalis (задний сектор) 1*102 применен линезолид.
КТ 18.09.19: В области конфлюенса солидный участок до 12×18 мм, прилежащая клетчатка в области ворот печени инфильтрирована, данная инфильтрация вовлекает левую ветвь воротной вены (сама вена не определяется), циркулярно левую печеночную артерию, клетчатка на уровне ворот печени уплотнена с наличием ЛУ до 6 мм, ЛУ по ходу гепатодуоденальной связки до 8-9 мм, множественные; холедох в супрадуоденальном и интрапанкреатическом отделе диаметром до 3 мм, прослеживается до БДС; строение артерий ЦМБ типичное.
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНСИЛИУМ 25.09.2019: рак проксимальных внепеченочных желчных протоков cT3NxM0 (Опухоль Клацкина тип 3В по Bismutch-Corlette). Учитывая распространенность онкологического процесса, рецидивирующие явления холангита, положительную динамику на фоне терапии, показано на первом этапе радикальное хирургическое лечение в объеме лапаротомии, расширенной левосторонней гемигепатэктомии (расширенной при интраоперационной необходимости удаления переднего сектора - объем заднего сектора 50% по сцинтиграфии, V правой доли 97%, ИПЗ 2,6), резекции внепеченочных желчных протоков, формирования БДА. Решение вопроса о специфической терапии после получения результатов планового гистологического исследования операционного материала.
На операцию заказано 1000 мл эр массы, 1500 мл свежезамороженной плазмы.
Сопутствующая патология хирургической и терапевтической коррекции не требует. Противопоказаний к хирургическому лечению нет.
Пациентка информирована о предполагаемом объеме операции, вероятности его изменения в соответствии с интраоперационной ситуацией. Пациентка на операцию согласна. О возможных интраоперационных изменениях объема операции предупреждена.
Диагноз:
Основной С24.0 Рак проксимальных внепеночных желчных проктоков cT3NxM0 (Опухоль Клацкина тип 3В по Bismutch-Corlette)., Ia кл. группа.
Осложнения К83.1 Опухолевая стриктура внепеченочных желчных протоков. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, стентирование общего желчного протока 08.2019. Хронический рецидивирующий рефлюкс-холангит. Эндоскопическое удаление стентов желчного протока, антеградная бисекторальная чрескожная чреспеченочная холангиостомия протоков правой доли печени под УЗИ, РТВ контролем 29.08.19. Наружная ЧЧХС протоков левой доли печени 03.09.19. Модифицированная ЧЧХС протоков левой доли печени через протоки 4-го сегмента печени 03.09.19. Дренирование правой плевральной полости 20.09.19.
Сопутствующие заболевания Е03.9 Гипотиреоз, медикаментозно-компенсированный. Анемия легкой степени, смешанного генеза.
Операция: лапаротомия, левосторонняя гемигепатэктомия, краевая резекция ствола воротной вены с пластикой аутотрансплантатом, резекция внепеченочных желчных протоков, формирование БДА.
Время операции 515 мин.
Интраоперационно:
КЩС №111.00
1. рН 7,391
2. pCO2 - Парц. давление CO2 42,4 мм рт.ст.
3. pO2 - Парц. давление O2 193,0 мм рт.ст.
4. ctHB - Гемоглобин 93,0 г/л
5. sO2-Сатурация O2 100,4%
6. FO2HB - Оксигемоглобин 97,1%
7. FCOHB - Карбоксигемоглобин 2,2%
8. FHHB - Дезоксигемоглобин - 0,4%
9. FmetHB - Метгемоглобин 1,1%
10. Hct - Гематокрит 28,7%
11. cK+ - Калий 3,8 ммоль/л
12. cNa+ - Натрий 137 ммоль/л
13. сСа2+ - Кальций ион. 1,22 ммоль/л
14. cCl- - Хлор 103 ммоль/л
15. cGlu - Глюкоза 19,0 ммоль/л
16. cLac - Лактат 0,8 ммоль/л
17. Билирубин общий 22,0 мкмоль/л
18. mOsm - Осмоляльность 280,6 ммоль/кг
19. НСО3-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 25,1 ммоль/л
Проведено введение короткого инсулина со скорость 6 ЕД\час и раствора глюконата кальция 10% - 3 мл\час
КЩС №2 15.00
1. рН 7,392
2. pCO2 - Парц. давление CO2 40,9 мм рт.ст.
3. pO2 - Парц. давление O2 144,0 мм рт.ст.
4. ctHB - Гемоглобин 96,0 г/л
5. sO2-Сатурация O2 100,2%
6. FO2HB - Оксигемоглобин 96,6%
7. FCOHB - Карбоксигемоглобин 2,6%
8. FHHB - Дезоксигемоглобин - 0,2%
9. FmetHB - Метгемоглобин 1,0%
10. Hct - Гематокрит 29,7%
11. cK+ - Калий 4,2 ммоль/л
12. cNa+ - Натрий 137 ммоль/л
13. сСа2+ - Кальций ион. 1,24 1,15-1,29 ммоль/л
14. cCl- - Хлор 102 ммоль/л
15. cGlu - Глюкоза 4,7 ммоль/л
16. cLac - Лактат 0,5 ммоль/л
17. Билирубин общий 29,0 мкмоль/л
18. mOsm - Осмоляльность 277,7 ммоль/кг
19. НСО3-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 24,4 21,8-26,2 ммоль/л
20. cBase(Ecf, ох) - Избыток оснований стандартный. При 100% нас. O2 0,0 - 1,5-3,0 ммоль/л
После операции:
КЩС№1 19.00
19. рН 7,397
20. pCO2 - Парц. давление CO2 47,2 мм рт.ст.
21. pO2 - Парц. давление O2 47,1 мм рт.ст.
22. ctHB - Гемоглобин 88,0 г/л
23. sO2 - Сатурация O2 84,6%
24. FO2HB - Оксигемоглобин 80,5%
25. FCOHB - Карбоксигемоглобин 3,1 FHHB - Дезоксигемоглобин 14,7%
26. FmetHB - Метгемоглобин 1,70%
27. Hct - Гематокрит 27,2%
28. cK+ - Калий 4,2 ммоль/л
29. cNa+ - Натрий 137 ммоль/л
30. сСа2+ - Кальций ион. 1,12 ммоль/л
31. cCl- - Хлор 101 ммоль/л
32. cGlu - Глюкоза 6,5 ммоль/л
33. cLac - Лактат 0,7 ммоль/л
34. Билирубин общий 32,0 мкмоль/л
35. mOsm - Осмоляльность 279,0 ммоль/кг
36. НСО3-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 27,4 24,0-28,0 ммоль/л
КЩС №2 21.30
22. рН/газы крови
23. рН 7,425
24. pCO2 - Парц. давление CO2 41,8 мм рт.ст.
25. pO2 - Парц. давление O2 91,5 мм рт.ст.
26. Оксиметрия - - -
27. ctHB - Гемоглобин 77,0 г/л
28. sO2 - Сатурация O2 99,3%
29. FO2HB - Оксигемоглобин 95,3%
30. FCOHB - Карбоксигемоглобин 2,6%
31. FHHB - Дезоксигемоглобин 0,7%
32. FmetHB - Метгемоглобин 1,4%
33. Hct - Гематокрит 24,1%
34. Электролиты
35. cK+ - Калий 4,6 ммоль/л
36. сСа2+ - Кальций ион. 1,19 ммоль/л
37. cCl- - Хлор 100 ммоль/л
38. cGlu - Глюкоза 5,4 ммоль/л
39. cLac - Лактат 1,3 ммоль/л
40. Билирубин общий 24,0 мкмоль/л
41. НСО3-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 27,0 ммоль/л
42. cBase(Ecf, ох) - Избыток оснований стандартный. При 100% нас. O2 2,8 ммоль/л.
Пример №2. Пациентка Т. 57 лет, поступила 19.09.2019. Подготовлена к плановой операции.
История заболевания: В анамнезе 5 лет назад приступы острого холецистита после погрешностей в диете, желтух не было. В плановом порядке была госпитализирована в х/о ГКБ им В.М. Буянова для оперативного лечения по поводу ЖКБ. Хронического калькулезного холецистита. 27.05.19 диагностическая лапароскопия, интраоперационно инфильтрат в подпеченочном пространстве, дифференциальный диагноз между раком желчного пузыря или желчнокаменной болезнью со сморщенным желчным пузырем и синдромом Мириззи.
Обследована:
MPT 31.05.19: в области ворот печени инфильтрат неправильной формы 20×35×40 мм, включающий желчный пузырь, стенку 12 п.к. на уровне луковицы, вдающийся в печень в области ворот, инфильтрат накапливает контрастный препарат, ограничивает диффузию. Холедох 7 мм.
КТ 15.07.2019 картина диффузного утолщения стенок желчного пузыря в области дна и тела с инфильтрацией окружающей паренхимы печени S4b-S5, прилежащих отделов желудка и двенадцатиперстной кишки, окружающей клетчатки, единичные пузырьки газа в просвете желчного пузыря, пузырно-дуоденальный свищ, регионарная лимфаденопатия, выявленные изменения не позволяют исключить опухоль желчного пузыря, дифференцировать с воспалительными изменениями. Стеатоз и увеличение печени. Киста (Bosniak 1) и микролит левой почки. Неполное удвоение правого мочеточника.
Онкомаркеры 12.07.2019: СА 19-9 79 Ед/мл
УЗИ 26.08.19: желчный пузырь представлен конгломератом неправильной формы, с утолщенными до 25-30 мм стенками, с гипоэхогенной инфильтрацией, распространяющейся за пределы стенки желчного пузыря на прилежащую петлю кишки. В желчном пузыре определяются конкременты до 8 мм с акустическими тенями, а так же гиперэхогенные включения с эффектом реверберации. По ходу гепатодуоденальной связки определяются отдельно расположенные округлые гипоэхогенные лимфатические узлы размером до 17 мм, а тек же конгломераты лимфатических узлов общим размером до 80×90 мм. Гепатикохоледох в проксимальном отделе до 8,6-9.0 мм, в дистальном отделе - до 4,0-2,0 мм, стенки утолщены до 1.5 мм на всем протяжении.
Rg-желудка с пероральным контрастированием: картина нефиксированной аксиальной кардиофундальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, диффузного эзофагоспазма 1 степени, недостаточности кардии, гастроптоза 2 степени, гипертонуса луковицы ДПК. Дуоденально-пузырный свищевой ход не обнаружен.
При контрольном КТ от 30.08.19: отмечается увеличение инфильтрации 4,% сегментов печени, нарастание лимфаденопатии гепатодуоденальной связки.
Данные объективного осмотра состояние удовлетворительное, гипертермии нет. Кожные покровы обычной окраски. Удовлетворительного питания. Дыхательные и гемодинамические расстройства отсутствуют. ЧДД - 16 в мин. ЧСС - 67 в мин. АД 125/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.
Лабораторно: Антитела к ВИЧ 1,2 и антиген HIV1 р24, HBs-антиген, анти-HCV, к Treponema pallidum не обнаруж.
Клинический диагноз: рак желчного пузыря cT3NxM0. Диагностическая лапароскопия 27.05.19.
Онкологический консилиум: учитывая анамнез, данные дообследования, у больной клинико-инструментальная картина местнораспространенного рака желчного пузыря cT3NxM0. Учитывая стадию заболевания, показано радикальное хирургическое лечение в объеме диагностической лапароскопии, холецистэктомии, срочного гистологического исследования, резекции 4,5 сегментов печени, резекции внепеченочных желчных протоков. Госпитализирована для плановой операции.
Показания к оперативному лечению: клинико-инструментальная картина резектабельного новообразования тела желчного пузыря.
Планируемая операция: диагностическая лапароскопия, холецистэктомия, срочное гистологическое исследование, резекция 4,5 сегментов печени, резекция внепеченочных желчных протоков.
Аутозабор крови: не проводился.
В кабинет переливания крови заказано: Свежезамороженной плазмы - 1500 мл, эритромассы - 1000 мл.
Физический статус по ECOG 0
Пациентка информирована о характере заболевания, объеме предстоящего оперативного лечения, об альтернативных методах лечения и их эффективности. Пациентка информирована о возможных осложнениях предстоящей операции. О возможности конверсии предупреждена. Информированное согласие на оперативное лечение получено.
Диагноз.
Основной: С23 Рак желчного пузыря cT3NxM0, cT3NXM0, стадия не уст., II кл. группа
Сопутствующие заболевания: J45.0 Бронхиальная астма, ремиссия. Хронический гастрит. Стеатоз печени. Киста (Bosniak 1) левой почки. МКБ: микролит левой почки. Желчнокаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит.
Операция: Анатомическая резекция печени (диагностическая лапароскопия, лапаротомия, холецистэктомия, резекция 4,5 сегментов печени, резекция двенадцатиперстной кишки, дуоденоеюноанастомоз на отключенной петле по Ру).
Время операции 530 мин.
Интраоперационно:
КШС №1.11.30
1. рН 7,386 7,350-7,450 -
2. pCO2 - Парц. давление CO2 38,7 35,0-45,0 мм рт.ст.
3. pO2 - Парц. давление O2 139,0 83,0-108,0 мм рт.ст.
4. ctHB - Гемоглобин 132,0 120,0-160,0 г/л
5. sO2 - Сатурация 02 99,7 95,0-99,0%
6. FO2HB - Оксигемоглобин 95,7 94,0-98,0%
7. FCOHB - Карбоксигемоглобин 2,4 0,5-1,5%
8. FHHB - Дезоксигемоглобин 0,3 %
9. FmetHB - Метгемоглобин 1,6 0,0-1,5%
10. Hct - Гематокрит 40,5 36,0-48,0%
11. cK+ - Калий 4,0 3,4-4,5 ммоль/л
12. cNa+ - Натрий 133 135-146 ммоль/л
13. сСа2+ - Кальций ион. 1,13 ммоль/л
14. cCl- - Хлор ПО 98-106 ммоль/л
15. cGlu - Глюкоза 16,5 3,9-5,9 ммоль/л
16. cLac - Лактат 1,6 ммоль/л
17. Билирубин общий 24,0 5,0-21,0 мкмоль/л
18. mOsm - Осмоляльность 275,0 280,0-301,0 ммоль/кг
19. HCO3-(P, st) - Бикарбонат стандартный 23,2 21,8-26,2 ммоль/л
20. cBase(Ecf, ох) - Избыток оснований стандартный При 100% нас. O2 -1,6 -1,5-3,0 ммоль/л
Произведена коррекция лактатемии введением короткого инсулина 1 ЕД\час и раствора глюконата кальция 10% - 8 мл/час
КЩС №2 15.30
1. рН 7,371 7,350-7,450 -
2. pCO2 - Парц. давление CO2 43,6 35,0-45,0 мм рт.ст.
3. pO2 - Парц. давление O2 162,0 83,0-108,0 мм рт.ст.
4. ctHB - Гемоглобин 115,0 120,0-160,0 г/л
5. sO2 - Сатурация O2 100,3 95,0-99,0%
6. FO2HB - Оксигемоглобин 96,2 94,0-98,0%
7. FCOHB - Карбоксигемоглобин 3,2 0,5-1,5%
8. FHHB - Дезоксигемоглобин -0,3 - %
9. FmetHB - Метгемоглобин 0,9 0,0-1,5%
10. Hct - Гематокрит 35,5 36,0-48,0%
11. cK+ - Калий 3,4 3,4-4,5 ммоль/л
12. cNa+ - Натрий 136 135-146 ммоль/л
13. сСа2+ - Кальций ион. 1,39 ммоль/л
14. cCl- - Хлор 111 98-106 ммоль/л
15. cGlu - Глюкоза 7,9 3,9-5,9 ммоль/л
16. cLac - Лактат 1,2 ммоль/л
17. Билирубин общий 15,0 5,0-21,0 мкмоль/л
18. mOsm - Осмоляльность 280,2 280,0-301,0 ммоль/кг
19. НСО3-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 24,3 ммоль/л
20. cBase(Ecf, ох) - Избыток оснований стандартный. При 100% нас.-1,5-3,0 ммоль/л
После операции:
КЩС№1 19.30
1. рН 7,316 7,260-7,360 -
2. pCO2 - Парц. давление CO2 44,8 46,0-58,0 мм рт.ст.
3. pO2 - Парц. давление O2 45,5 37,0-42,0 мм рт.ст.
4. Оксиметрия - - -
5. ctHB - Гемоглобин 114,0 120,0-160,0 г/л
6. sO2 - Сатурация O2 77,2 70,0-76,0%
7. FO2HB - Оксигемоглобин 75,4 40,0-70,0%
8. FCOHB - Карбоксигемоглобин 1,7 Некурящие 0,0-0,5% Курящие 1,5-5,0% %
9. FHHB - Дезоксигемоглобин 22,3 - %
10. FmetHB - Метгемоглобин 0,60 0,40-1,50%
11. Hct - Гематокрит 35,1 36,0-48,0%
12. Электролиты - - -
13. cK+ - Калий 4,3 3,4-4,5 ммоль/л
14. cNa+ - Натрий 136 135-146 ммоль/л
15. сСа2+ - Кальций ион. 1,2 ммоль/л
16. cCl- - Хлор 110 98-106 ммоль/л
17. Метаболиты - - -
18. cGlu - Глюкоза 6,3 ммоль/л
19. cLac - Лактат 1,1 ммоль/л
20. Билирубин общий 10,0 5,0-21,0 мкмоль/л
21. НСО3-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 21,2 24,0-28,0 ммоль/л
22. SBE - Избыток основан. станд. -3,0 -2,5-2,5 ммоль/л
КЩС №2 20.40
1. рН 7,327 7,260-7,360 -
2. pCO2 - Парц. давление CO2 48,5 46,0-58,0 мм рт.ст.
3. pO2 - Парц. давление O2 33,7 37,0-42,0 мм рт.ст.
4. ctHB - Гемоглобин 116,0 120,0-160,0 г/л
5. sO2 - Сатурация 02 62,0 70,0-76,0%
6. FO2HB - Оксигемоглобин 59,1 40,0-70,0%
7. FCOHB - Карбоксигемоглобин 3,3 Некурящие 0,0-0,5% Курящие 1,5-5,0% %
8. FHHB - Дезоксигемоглобин 36,2 - %
9. FmetHB - Метгемоглобин 1,40 0,40-1,50%
10. Hct - Гематокрит 35,7 36,0-48,0%
11. cK+ - Калий 4,1 3,4-4,5 ммоль/л
12. cNa+ - Натрий 137 135-146 ммоль/л
13. сСа2+ - Кальций ион. 1,24 ммоль/л
14. cCl- - Хлор 112 98-106 ммоль/л
15. cGlu - Глюкоза 6,0 ммоль/л
16. cLac - Лактат 1,2 ммоль/л
17. Билирубин общий 19,0 5,0-21,0 мкмоль/л
18. mOsm - Осмоляльность 282,3 280,0-301,0 ммоль/кг
19. НСО3-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 22,9 24,0-28,0 ммоль/л
20. cBase(Ecf, ох) - Избыток оснований стандартный. При 100% нас. O2 -0,8 -1,5-3,0 ммоль/л.
Пример №3. Пациент М. 66 лет.
13 мая 2019 года пациент перенес правостороннюю нефрэктомию и атипичную резекцию 6,7 сегмента печени по поводу рака правой почки pT4N0M0 с распространением 6,7 сегмент печени. Через 3 месяца при контрольном МСКТ брюшной в 6-7 сегменте печени визуализируется продолженный рост опухоли.
Хронические и перенесенные заболевания: СД 2 типа, гипертоническая болезнь
Аллергический анамнез: Без особенностей
За последние 21 день контакта с больными корью отрицает.
Эпиданамнез: HIV, HCV, RW, HbsAg отрицательные от 19.08.19
Общий анализ крови от 19.08.19 без патологии
Биохимический анализ крови от 19.08.19 без патологии.
МСКТ ОБП: размеры печени увеличены, форма и положение не изменены. Контуры ровные, четкие. Структура паренхимы неоднородная за счет визуализации дополнительного образования в 6-7 сегментах неоднородной слабо пониженной плотности при нативном исследовании. После в/в контрастирования отмечается неоднородное резкое накопление KB в артериальную фазу исследования, сбрасывающее KB в венозную и паренхиматозную фазы, размером 20×40×30 мм. Показано оперативное лечение в объеме лапароскопической резекции S 6,7 печени.
Риск ТЭЛА - ПВ, профилактика - эластическая компрессия нижних конечностей, низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах.
Объем предоперационного обследования достаточный. Сопутствующая патология хирургической и терапевтической коррекции не требует. Противопоказаний к хирургическому лечению нет. Пациент информирован о предполагаемом объеме операции, вероятности его изменения в соответствии с интраоперационной ситуацией. Пациент на операцию согласней. О возможности конверсии предупрежден.
Диагноз.
Основной: С78.7 Рак правой почки pT4N0M0 с прорастание в S6, 7 печени. Нефрэктомия справа, атипичная резекция 6,7 сегмента печени от 13.05.2019. Прогрессия заболевания от 09.08.2019 года в виде очагового поражения S 6,7 печени.
Операция: Атипичная резекция 6,7 сегмента печени, атипичная резекция 3 сегмента печени, дренирование брюшной полости.
Время операции: 530 мин.
Интраоперационно:
КЩС №111.10
1. рН 7,364 7,350-7,450 -
2. pCO2 - Парц. давление CO2 46,1 35,0-45,0 мм рт.ст.
3. pO2 - Парц. давление O2 167,0 83,0-108,0 мм рт.ст.
4. ctHB - Гемоглобин 131,0 120,0-160,0 г/л
5. sO2-Сатурация 02 100,0 95,0-99,0%
6. FO2HB - Оксигемоглобин 96,0 94,0-98,0%
7. FCOHB - Карбоксигемоглобин 2,2 0,5-1,5%
8. FHHB - Дезоксигемоглобин 0,0 - %
9. FmetHB - Метгемоглобин 1,8 0,0-1,5%
10. Hct - Гематокрит 40,4 37,0-47,0%
11. сК+ - Калий 4,2 3,4-4,5 ммоль/л
12. cNa+ - Натрий 132 135-146 ммоль/л
13. сСа2+ - Кальций ион. 1,10 ммоль/л
14. cCl- - Хлор 106 98-106 ммоль/л
15. cGlu - Глюкоза 8,3 ммоль/л
16. cLac - Лактат 1,2 ммоль/л
17. Билирубин общий 27,0 5,0-21,0 мкмоль/л
18. mOsm - Осмоляльность 273,1 280,0-301,0 ммоль/кг
19. НСО3-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 24,8 21,8-26,2 ммоль/л
20. cBase(Ecf, ох) - Избыток оснований стандартный. При 100% нас. O2 0,8 -1,5-3,0 ммоль/л.
Произведена коррекция лактатемии введением короткого инсулина 5 ЕД\час и раствора глюконата кальция 10% - 6 мл\час
КЩС №2. 14.30
1. рН 7,333 7,350-7,450 -
2. pCO2 - Парц. давление CO2 44,5 35,0-45,0 мм рт.ст.
3. pO2 - Парц. давление O2 140,0 83,0-108,0 мм рт.ст.
4. ctHB - Гемоглобин 100,0 120,0-160,0 г/л
5. sO2 - Сатурация 02 99,2 95,0-99,0%
6. FO2HB - Оксигемоглобин 97,3 94,0-98,0%
7. FCOHB - Карбоксигемоглобин 1,3 0,5-1,5%
8. FHHB - Дезоксигемоглобин 0,8 - %
9. FmetHB - Метгемоглобин 0,6 0,0-1,5%
10. Hct - Гематокрит 31,0 37,0-47,0%
11. cK+ - Калий 4,4 3,4-4,5 ммоль/л
12. cNa+ - Натрий 141 135-146 ммоль/л
13. сСа2+ - Кальций ион. 1,24 ммоль/л
14. cCl- - Хлор 106 98-106 ммоль/л
15. cGlu - Глюкоза 7,1 ммоль/л
16. cLac - Лактат 1,7 ммоль/л
17. Билирубин общий 4,0 5,0-21,0 мкмоль/л
18. mOsm - Осмоляльность 290,3 280,0-301,0 ммоль/кг
19. НСО3-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 22,5 21,8-26,2 ммоль/л
20. SBE - Избыток основан. станд. -2,0 -2,5-2,5 ммоль/л
После операции:
КЩС№1 18.30
1. рН 7,345 7,350-7,450 -
2. pCO2 - Парц. давление CO2 46,1 35,0-45,0 мм рт.ст.
3. pO2 - Парц. давление O2 98,2 83,0-108,0 мм рт.ст.
4. ctHB - Гемоглобин 109,0 120,0-160,0 г/л
5. sO2 - Сатурация 02 97,8 95,0-99,0%
6. FO2HB - Оксигемоглобин 96,2 94,0-98,0%
7. FCOHB - Карбоксигемоглобин 1,1 0,5-1,5%
8. FHHB - Дезоксигемоглобин 2,2 - %
9. FmetHB - Метгемоглобин 0,5 0,0-1,5%
10. Hct - Гематокрит 33,6 37,0-47,0%
11. Электролиты - - -
12. cK+ - Калий 5,0 3,4-4,5 ммоль/л
13. cNa+ - Натрий 136 135-146 ммоль/л
14. сСа2+ - Кальций ион. 1,18 ммоль/л
15. cCl- - Хлор ПО 98-106 ммоль/л
16. cGlu - Глюкоза 5,9 ммоль/л
17. cLac - Лактат 0,5 ммоль/л
18. Билирубин общий 6,0 5,0-21,0 мкмоль/л
19. mOsm - Осмоляльность 280,9 280,0-301,0 ммоль/кг
20. НСО3-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 23,7 21,8-26,2 ммоль/л
21. SBE - Избыток основан. станд. -0,5 -2,5-2,5 ммоль/л
КЩС №2. 22.30
1. рН 7,330 7,260-7,360 -
2. pCO2 - Парц. давление СO2 50,5 46,0-58,0 мм рт.ст.
3. pO2 - Парц. давление O2 40,5 37,0-42,0 мм рт.ст.
4. ctHB - Гемоглобин 111,0 120,0-160,0 г/л
5. sO2 - Сатурация 02 76,8 70,0-76,0%
6. FO2HB - Оксигемоглобин 74,3 40,0-70,0%
7. FCOHB - Карбоксигемоглобин 2,1 Некурящие 0,0-0,5% Курящие 1,5-5,0% %
8. FHHB - Дезоксигемоглобин 22,4 - %
9. FmetHB - Метгемоглобин 1,20 0,40-1,50%
10. Hct - Гематокрит 34,3 - %
11. cK+ - Калий 5,0 3,4-4,5 ммоль/л
12. cNa+ - Натрий 135 135-146 ммоль/л
13. сСа2+ - Кальций ион. 1,12 ммоль/л
14. cCl- - Хлор 104 98-106 ммоль/л
15. Метаболиты - - -
16. cGlu - Глюкоза 5,4 ммоль/л
17. cLac - Лактат 1,1 ммоль/л
18. Билирубин общий 15,0 5,0-21,0 мкмоль/л
19. mOsm - Осмоляльность 281,2 280,0-301,0 ммоль/кг
20. НСО3-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 24,1 24,0-28,0 ммоль/л
21. cBase(Ecf, ох) - Избыток оснований стандартный При 100% нас.O2 0,4 -1,5-3,0 ммоль/л
Повышенный уровень лактата в крови после обширных резекций печени коррелирует с периоперационной летальностью. Данный способ коррекции позволяет своевременно снизить уровень лактата в крови, тем самым скоррегировать метаболический ацидоз и ускорить восстановление пациентов в послеоперационном периоде. Способ воспроизведен на 16 больных с положительным результатом
Источники литературы
1. 1 - Яковлев А.Ю., Зайцев P.P., Абрамов А.В., Чистяков С.И. Экстракорпоральная коррекция лактатемии при сепсисе. Научно-образовательная конференция. Актуальные вопросы и инновационные технологии в анестезиологии и реаниматологии. 4-5 апреля 2019. Сб. тезисов. Санкт-Петербург 2019, с. 92-93.
2. 2 - Trekova N.A., Akselrod В.А., Yudichev I.I., Gus'kov D.A., Markin A.V., Popov A.M. Clinical aspects of the blood lactate dynamics during operations on the heart and the aorta in conditions of cardiopulmonary bypass. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2016; 61(5): 324-329. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-324-329.