СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ
METHOD FOR DETERMINING DEGREE OF LIVER FIBROSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно гепатологии, и может использоваться для скрининга пациентов с подозрением на заболевание печени и подлежащих дальнейшему обследованию (пункционная биопсия печени, скрининг онкозаболеваний, поиск этиологических факторов цирроза печени (аутоиммунные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.д., согласно существующему стандарту).
На сегодняшний день в клинической практике при хронических заболеваниях печени (ХЗП) используются следующие методы исследования:
1) Лабораторные тесты (биохимический анализ крови с оценкой ферментов цитолиза и холестаза).
2) Инструментальные методы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) (оценка состояния вен, слизистой оболочки пищевода, слизистой оболочки желудка), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
3) Методы оценки степени фиброза печени (ФП): пункционная биопсия печени (ПБП), в том числе неинвазивные(фибротесты, фиброэластометрия).
4) Расчетные прогностические индексы: APRI, FIB-4, MELD, FibroFast, Fibrolndex, FibroMeter, Hepascor.
ПБП - метод, который считают эталонным для определения стадии ФП и активности воспаления [1]. В настоящее время прижизненное морфологическое исследование ткани печени продолжает широко применяться. ПБП позволяет подтвердить, уточнить, а нередко и изменить клинический диагноз. При этом следует отметить, что метод обладает высокой специфичностью (81-99%) [2]. К сожалению, данная методика является инвазивной, может приводить к развитию таких осложнений, как внутрибрюшное кровотечение (0,24%) [3], внутрипеченочная гематома (2%) [4], пневмоторакс (0,08%) [5], желчный перитонит (0,04%) [6], летальный исход (0,01%) [7], местное метастазирование при прицельной биопсии злокачественных опухолей (0,0005%) [8]. Причиной отказа от проведения ПБП также является страх пациентов перед процедурой, страх болевых ощущений в месте прокола и побочные эффекты на анестезию заставляют до трети больных отказаться от выполнения ПБП. Это приводит к задержке принятия решения о начале специфической терапии и продлению сроков госпитализации [9, 10].
Кроме того, существуют строго регламентированные требования к количеству материала при ПБП, несоблюдение которых может приводить к недостаточно корректным заключениям: длина столбика печеночной ткани должна составлять >15 мм, а количество портальных трактов - не менее 6-8 [11, 12]. Следует подчеркнуть, что ПБП не дает информации о функции печени.
В последние годы в клинической практике получили широкое распространение такие неинвазивные методы оценки ФП, как эластометрия и фибротесты. К факторам, лимитирующим применение эластометрии, относятся индекс массы тела ≥28 кг/м2, активный гепатит, наличие асцита, холестаз, наличие венозного застоя в системе воротной вены, недостаточный опыт оператора, что требует технического совершенствования метода. Вместе с тем эластометрия может использоваться как для скрининга и ранней диагностики, так и для уточнения стадии поражения печени и контроля эффективности проводимой терапии [13].
Фибротест относится к неинвазивным методам диагностики ФП и активности патологического процесса в печени. Фибротест - это специальный биохимический анализ крови, основанный на определении маркеров фиброза, воспаления и стеатоза в крови пациента. Так, Фибротест (Фибромакс) включает компьютерную обработку 5 биохимических показателей: α2-макроглобулин, гаптоглоблин, аполипопротеин А1, γ-глутамилтранспептидаза (ГГТП), общий билирубин, аланинаминотрансфераза(АЛТ).
Состояния, лимитирующие проведение исследования: острый гепатит (любой этиологии), внепеченочный холестаз. Кроме того, метод не может считаться достоверным при хронических воспалительных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.), наследственных гипербилирубинемиях, например, синдроме Жильбера, гемолитической анемии. Фибротесты можно рассматривать как альтернативу другим методам, когда последние невозможно выполнить в связи с противопоказаниями (например, ПБП) или при ожирении, асците (эластометрия).
Следует отметить, что чувствительность и специфичность данных тестов высоки только при их комбинации (эластометрия + фибротест) [14], так как только в этом случае данные методы диагностики способны обеспечить результат, по информативности аналогичный таковому при ПБП. Несмотря на возможность оценки степени активности и степени ФП, данные методы не позволяют оценить функциональное состояние печени.
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ пункционной биопсии печени (ПБП).
ПБП представляет собой забор ткани печени, с последующим ее цитологическим и морфологическим описанием.
Биопсия печени проводится в утренние часы через 1,5-2 ч после приема легкого завтрака с целью сокращения объема желчного пузыря. Используются одноразовые наборы игл Менгини или иглы типа Tru-cut диаметром 16-18G. Биопсия осуществляется в положении больного лежа на спине с изгибом туловища влево и запрокидыванием правой руки за голову. Перкуторно определяются границы печеночной тупости, после чего проводится УЗ-контроль уточнения локализации крупных сосудов в области пункции. После обработки кожи и послойной анестезии надрезают кожу в VIII-IX межреберье, по верхнему краю нижнего ребра, между передней и средней подмышечными линиями. На высоте выдоха пункционную иглу проводят через надрез, подкожную жировую клетчатку, межреберные мышцы. Иглой Менгини вращательным движением пробивают внутреннюю фасцию межреберных мышц и одновременно из шприца выталкивают около 2,0 мл физиологического раствора для очищения иглы от побочных тканей. В зависимости от типа используемой иглы завершающая стадия имеет несколько модификаций. После установки иглы Менгини на поверхности печени поршнем шприца создается вакуум, а сама игла резким движением вводится на 3-4 см в паренхиму печени и сразу же извлекается. Иглы типа Tru-cut вводят в паренхиму печени, после чего высвобождают стержень с режущим окном и срезают столбик ткани. При больших размерах печени пункцию можно проводить через переднюю брюшную стенку ниже края реберной дуги. Частота осложнений при таком доступе меньше - 2,7%, чем при межреберном - 4,1% [15, 16]. После проведения биопсии пациент в течение 8 ч соблюдает постельный режим. Осуществляется динамический контроль показателей гемодинамики и клинического анализа крови В ряде случаев биопсию печени целесообразно выполнять под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Данная методика позволяет избежать повреждения рядом расположенных органов, крупных сосудов и очаговых образований, локализованных в проекции проведения биопсии. Для биопсии используются специальные иглы с насечкой, которая видна на экране ультразвукового аппарата или компьютерного томографа. Получение образца тканей из небольшого участка или образования в паренхиме печени требует скоординированных действий оператора и ассистента, который с помощью УЗИ или КТ направляет манипуляции. Таким образом, данная методика имеет специфические показания.
Биопсия с проведением местного гемостаза. Эта методика является разновидностью слепой чрескожной биопсии и впервые описана в 1984 г. Цель ее проведения - получение образца ткани печени у пациентов с нарушенной свертываемостью крови, когда отсутствуют технические возможности для трансъюгулярной биопсии. Применяются иглы типа Tru-cut обычным доступом. Завершающая стадия манипуляции проводится следующим образом. На высоте выдоха в ткань печени вводят стилет и режущую часть иглы. После срезания образца ткани стилет и режущую часть отсоединяют и последнюю вместе с образцом ткани извлекают из печени. В стилет заводят пластиковую канюлю и с ее помощью в области прокола шприцем вводят гемостатический гель или желатин, который закрывает дефект ткани. Стилет извлекают и пациенту разрешают спокойно дышать [17].
К недостатку способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести:
- Способ обладает высокой специфичностью (81-99%), но данная методика является инвазивной, может приводить к развитию таких осложнений, как внутрибрюшное кровотечение (0,24%), внутрипеченочная гематома (2%), пневмоторакс (0,08%), желчный перитонит (0,04%), летальный исход (0,01%), местное метастазирование при прицельной биопсии злокачественных опухолей (0,0005%).
- Причиной ограничения проведения ПБП также является страх пациентов перед процедурой, заставляющий до трети больных отказаться от выполнения ПБП. Это приводит к замедлению принятия решения о начале специфической терапии и продлению сроков госпитализации.
- Прицельная биопсии печени исключает возможность ее выполнения амбулаторно, требует обязательного пребывания пациента в стационаре, что приводит к длительности выполнения способа, так как на получение результатов патологоморфологического исследования биоптата требуется до 2-х недель.
- Кроме того, выполнение биопсии печени требует высококвалифицированных специалистов: хирурга и морфолога. Результаты данного исследование не воспроизводимы, субъективны, результаты интерпретируются морфологом.
Техническим результатом изобретения является:
- возможность неинвазивного определения степени фиброза печени, и таким образом, исключение риска осложнений, присущих способу-прототипу, таких как внутрибрюшное кровотечение, внутрипеченочная гематома, пневмоторакс, желчный перитонит, летальный исход, местное метастазирование при прицельной биопсии злокачественных опухолей;
- сокращение времени проведения способа и возможность его выполнения амбулаторно;
- исключение необходимости привлечения высококвалифицированных специалистов для выполнения способа, а также исключение субъективности оценки результатов исследования;
- увеличение комплаентности пациентов к обследованию в связи с исключением инвазивности исследования и, соответственно, исключением возможных осложнений.
13
13
Технический результат изобретения достигается тем, что пациенту выполняют С-метацетинового дыхательный тест и, используя значения кумулятивной дозы С на 10-ой, 20-ой и 30-ой минутах указанного теста, определяют степень фиброза печени по формуле:
N=1a+2b+10c,
где - N - сумма баллов,
13
а - коэффицент, расчитываемый из кумулятивной дозы С за 10 минут в % (CUM 10),
13
b - коэффицент, расчитываемый из кумулятивной дозы С за 20 минут в % (CUM20),
13
с - коэффицент, расчитываемый из кумулятивной дозы С за 30 минут в % (CUM30),
при этом, если CUM10 <1%, то а=1, если CUM10>1,00%, то а=0, если CUM20<2,50%, то b=1, а если CUM20>2,50%, то b=0, если CUM30<5,65%, то с=1, если CUM30>5,65%, то с=0, и при значении N=0, определяют степень фиброза печени как F0, то есть соответствующую отсутствию портального фиброза, при значении N=1-3 определяют степень фиброза печени как F1-2, соответствующую наличию портального фиброза без септ и с небольших количеством септ, при значении N=10-13 определяют степень фиброза печени F3-4, соответствующую наличию многочисленных септ без цирроза и цирроза.
Способ осуществляется следующим образом:
13
13
13
13
2
Препарат С метацетин применяют перорально натощак (не менее 8 часов голодания и отказ от курения, отмена препаратов, влияющих на активность ферментов системы цитохрома Р450 1А2) с фиксированной дозировкой 75 мг на одно исследование в сухом виде, растворяют в 200 мл воды. Первым метаболическим процессом, которому подвергается препарат, является О-деметилирование - отщепление меченой изотопом С-метильной группы, происходящее при каталитическом воздействии энзимов системы цитохромов печени Р450 с синтезом формальдегида. В дальнейшем метка входит в состав муравьиной кислоты и бикарбонат-иона и выводится через легкие в виде CO. Измеряя изотопный состав углерода в углекислоте выдыхаемого воздуха, получают информацию о скорости печеночного метаболизма. Забор образцов выдыхаемого воздуха производят в течение 2 часов - перед приемом препарата, через каждые 10 минут в первый час исследования и через каждые 20 минут в течение второго часа. Исследование проводят на инфракрасном (ИК) газовом анализаторе Iris, Германия. Результаты каждого исследования представляют в виде зависимостей скорости вывода экзогенной углеродной метки (PDR) от времени и суммарной доли выведенной метки от времени [19, 20]. Далее, используя значения кумулятивной дозы С на 10-ой, 20-ой и 30-ой минутах указанного теста, определяют степень фиброза печени по формуле:
N=1a+2b+10c, где - N - сумма баллов,
13
а - коэффицент, расчитываемый из кумулятивной дозы С за 10 минут в %(CUM10),
13
b - коэффицент, расчитываемый из кумулятивной дозы С за 20 минут в % (CUM20),
13
с - коэффицент, расчитываемый из кумулятивной дозы С за 30 минут в % (CUM30),
при этом, если CUM10 <1%, то а=1, если CUM10>1,00%, то а=0, если CUM20<2,50%, то b=1, а если CUM20>2,50%, то b=0, если CUM30<5,65%, то с=1, если CUM30>5,65%, то с=0, и при значении N=0, определяют степень фиброза печени как F0, то есть соответствующую отсутствию портального фиброза, при значении N=1-3 определяют степень фиброза печени как F1-2, соответствующую наличию портального фиброза без септ и с небольших количеством септ, при значении N=10-13 определяют степень фиброза печени F3-4, соответствующую наличию многочисленных септ без цирроза и цирроза.
13
13
13
2
Изобретение базируется на особенностях метаболизма используемого субстрата (С метацетин) в печени. Принцип дыхательного теста основан на оценке определения метаболизируемого субстрата в выдыхаемом воздухе. Когда субстрат С метацетин попадает в организм, он всасывается в Желудочно-кишечный тракт, затем проходит через кровоток, метаболизируется в печени (проходит деметилирование) с образованием ацетаминофена (парацетамола) и летучего соединения (формальдегида), который затем выводится через легкие в виде CO. Скорость и объем выведения субстрата определяют метаболическую функцию печени [18].
С помощью заявляемого способа нами был обследован 101 пациент с ХЗП. 55 мужчин, 46 женщин в возрасте от 21 до 77 лет, возрастная медиана составила 47 лет. Все пациенты были распределены по группам в зависимости от степени фиброза: группа 1 (F0=26 пациентов), группа 2 (F1=23 человека), группа 3 (F2=23), группа 4 (F3=12), группа 5 (F4=17 пациентов. У всех пациентов степень фиброза печени определялась также различными клинико-лабораторными методами, такими как пункционная биопсия (прототип), фибротесты и эластометрия. Результаты заявляемого способа, то есть определение степени фиброза печени, соответствовали значениям вышеуказанных методов.
Полученные результаты:
13
В ходе нашего исследования было установлено, что различия по данным С-МДТ были во всех исследуемых группах, но при проверке достоверности различий между группами было определено, что статистически значимых различий между группами 1 и 2, 1 и 3, 2 и 3 не было, что позволило укрупнить группы 1, 2 и 3 для дальнейшей работы.
При сравнении групп 1 и 4 статистически значимые различия были выявлены по следующему ряду биохимических маркеров: АЛТ, ACT, ЩФ, альбумин, MHO, CUM120, dob-40, dob-80,dob-100(p<0,05) При сравнении групп 1 и 5 были статистически значимые различия по всем показателям, включая метацетиновый тест, кроме: общего белка, креатинина, непрямого билирубина.
При сравнении групп 2 и 4 статистически значимыми различия были по следующим показателям: альбумин, непрямой билирубин, dose/h-40, dob-40.
При сравнении групп 2 и 5 статистически значимые отличия были выявлены по всем показателям метацетинового теста, а также по исследуемым показателям, кроме уровня тромбоцитов крови, общего белка, креатинина.
При сравнении групп 3 и 4 статистически значимые различия были выявлены по следующим показателям: альбумин, MHO, по показателям метацетинового дыхательного теста статистически значимых отличий не было.
При сравнении групп 3 и 5 статистически значимы были отличия по следующим параметрам: АЛТ, ACT, ГГТП. ЩФ, билирубин, MHO, а также по всем показателям метацетинового дыхательного теста, кроме dose/h-80, dose/h120, dob-80,dob-120.
При сравнении групп 4 и 5 статистически значимы были отличия по следующим параметрам: ГГТП. ЩФ, непрямой билирубин, CUM-30-120, dose/h 20-50, dob20, dob50.
Далее, с помощью метода логических деревьев были выделены пороговые значения кумулятивной дозы в первые 30 минут теста. Если CUM10<1, то риск наличия фиброза (OR) увеличивается в 2,5 раза, если CUM20<2,5, риск тяжелого фиброза увеличивается в 6,89 раза, если CUM30<5,65, риск цирроза увеличивается в 23,3 раза, на основании этих данных была разработана формула для оценки фиброза печени.
Исходя из полученных данных OR и соответствующим им пороговых значений, кумулятивной дозы выведена формула со взвешенными коэффициентами участия каждого из признаков.
У 101 обследованных пациентов с ХЗП были выявлены различные степени угнетения функционального резерва, а также были построены графики распределения фиброза печени по степени дисфункции печени (ДП).
max
ДП рассчитывалась относительно референтных интервалов показателя DOB, (значение DOB20, время достижения DOB, соответствие этих данных референтным значениям) в норме максимальное значение DOB должно быть выше 20,8 промилле и достигаться к 10-20 минуте исследования, затем снижаться по экспоненте.
В приложении 1 представлено распределение фиброза печени в зависимости от степени дисфункции печени. Как следует из данного приложения, с увеличением уровня дисфункции печени увеличивается степень ее фиброза.
В приложении 2 демонстрируется распределение смоделированных степеней фиброза с помощью полученных пороговых значений в зависимости от дисфункции печени. Распределение смоделированных степеней фиброза соответствует данным, представленным в приложении 1, что является доказательством того, что специфичность заявляемого способа не снижается, по сравнению со способом прототипом.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1. Пациент М., 40 лет,
Диагноз: Основной: Цирроз печени, в исходе хронического гепатита С, минимальная биохимическая активность, класс В (9 баллов по Чайлд-Пью), MELD-15. (K74.6).
Осложнения: Портальная гипертензия: расширение v. portae, v.lienalis, спленомегалия. Асцит в анамнезе. Гиперспленизм: тромбоцитопения легкой степени, лейкопения легкой ст. Агранулоцитоз 4 ст (вероятно индуцированный НПВС). Анемия средней степени тяжести. Печеночная недостаточность 0-1. Латентная печеночная энцефалопатия.
Сопутствующие: Хронический гломерулонефрит с сохранной функцией почек. ХБП-1.
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:
RW отрицательно
HbsAg - отрицательно, анти HCV положительно
от 18.04.2017
от 24.04.2017
от 24.04.2017
от 24.04.2017 12:11
от 24.04.2017
Эзофагогастродуоденоскопия от 21.04.2017:
Заключение: Хиатальная грыжа. Антральный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.
УЗИ внутренних органов от 20.04.2017:
Заключение: Эхографические признаки спленомегалии, выраженных диффузных изменений печени по типу цирроза, портальной гипертензии, желчекаменной болезни (ЖКБ), хронического калькулезного холецистита, сморщенного желчного пузыря, диффузных изменений поджелудочной железы.
13
Приложение 3 иллюстрирует показатели С-МДТ пациента от 3.05.2017, отражающие снижение кумулятивной дозы относительно заявленных пороговых значений. При расчете N по формуле N=13, что соответствует F3-4 по шкале METAVIR
Пример 2. Пациент Н. 21 год.
Диагноз: Основной: Хронический гастродуоденит, обострение. ГЭРБ. Катаральный дистальный рефлюкс-эзофагит Недостаточность кардии. Дисфункция сфинктера Одди.
Сопутствующие: Синдром Жильбера. Спленомегалия неясного генеза.
Из анамнеза: с 2016 года выявлялись признаки портальной гипертензии в виде расширения портальной, селезеночной вен, спленомегалии. Поступил с клинической картиной обострения гастродуоденита, дисфункции сфинктера Одди. При обследовании в настоящую госпитализацию отмечается нормализация размеров портальной и селезеночной вен, сохраняется спленомегалия. RW HbsAg, анти HCV от - 22.03.17 г отрицательно
от 05.04.2017
от 05.04.2017
от 05.04.2017
Эзофагогастродуоденоскопия от 29.03.2017:
При осмотре пищевода отмечается неполное смыкание кардиального жома. Слизистая дистального отдела пищевода умеренно гиперемирована.
В желудке небольшое количество желтой жидкости. Складки слизистой желудка мягкие, стенки эластичные. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, в теле отечная. Перистальтика активная. Привратник свободно проходим, незначительно деформирован.
Луковица двенадцатиперстной кишки правильной формы, слизистая ее и постбульбарного отдела умеренно гиперемирована. Отмечается дуодено-гастральный рефлюкс. Большой дуоденальный сосочек не изменен.
Тест на Hp слабо положителен.
Заключение: Гастрит. Незначительная деформация привратника. Дуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Катаральный дистальный рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии.
13
13
Выполнена биопсия печени: F1A0, от повторной биопсии пациент отказался. Выполнен С-МДТ, результаты представлены в Приложении 4, которое иллюстрирует показатели С-МДТ пациента от 3.03.2017, отражающие отсутствие снижения кумулятивной дозы относительно заявленных пороговых значений. При расчете N по формуле N=0, что соответствует отсутствию фиброза.
Следовательно, с помощью данной формулы можно с высокой степенью точности определять фиброз печени третьей степени и цирроз печени, а также отсутствие значимого фиброза.
Длительность проведения теста составила 120 минут, проводился данный тест исследователем, медицинской сестрой, согласно процедуре, изложенной выше. За время проведения исследования не было отказов от его проведения, так как он является неинвазивным, выполняется амбулаторно, не требует госпитализации и не требует больших затрат времени со стороны пациента.
Результаты заявляемого способа сопоставимы с результатами способа, выбранного в качестве прототипа, то есть имеет сопоставимую специфичность.
Таким образом, заявляемый способ определения степени фиброза печени, по сравнению с прототипом, не снижая его специфичности, позволяет:
- выполнять неинвазивное определение степени фиброза печени, и таким образом, исключить риск осложнений, присущих способу прототипу, как внутрибрюшное кровотечение, внутрипеченочная гематома, пневмоторакс, желчный перитонит, летальный исход, местное метастазирование при прицельной биопсии злокачественных опухолей;
- сократить время проведения способа и выполнять его амбулаторно, так как результаты и интерпретация исследования доступны сразу же после его проведения.
- исключить необходимость высококвалифицированных специалистов для выполнения способа, а также субъективность оценки результатов исследования;
- увеличить комплаентность пациентов к обследованию в связи с исключением инвазивности исследования и, соответственно, исключением возможных осложнений.
Список литературы:
1. Dienstag J.L. The role of liver biopsy in chronic hepatitis C. Hepatology. 2002;36:152-60.
2. Adeyi O., Fisher S.E., Guindi M. Liver allograft pathology: approach to interpretation of needle biopsies with clinocopathological correlation. J. Clin. Pathol. 2010;63(1):47-74.
3. McGill D.B., Rakela J., Zinsmeister A.R., Ott B.J. A 21-year experience with major hemorrhage after liver biopsy. Gastroenterology. 1990;99:1396-400.
4. Hederstorm E., Forsberg L, Floren C.H., Prytz H. Liver biopsy complications monitored by ultrasound. J. Hepatol. 1989;8:94-8.
5. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной сосудистой хирургии
/ под ред. Г.И. Кунцевич. Минск: 000, «Кавалер Паблишере». 1999
6. Yoshida J., Donahue P., Nyhus L.M. Hemobilia: review of ret enl experience with a worldwide problem // Am..1. Gastroenterol. 1987. Vol. 82. P. 448.
7. Шерлок Ш.., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей. М.: Гэотар медицина, 1999.
8. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной сосудистой хирургии
/ под ред. Г.И. Кунцевич. Минск: 000, «Кавалер Паблишерс». 1999
9. Maida I., Nunez М., Jose Rios М., Martin-Carbonero L., Sotgiu G., Того С., Rivas P., Barreiro P., Mura M.S., Babudieri S., Garcia-Samaniego J., Gonzalez-Lahoz J., Soriano V. Severe liver disease associated with prolonged exposure to antiretroviral drugs. J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2006;42(2): 177-82.
10. Poynard Т. Cost effectiveness of pegylated interferon alpha 2b and ribavirin combination in chronic hepatitis C. Gut. 2003;52:1532.
11. Czaja A.J., Carpenter H.A. Sensitivity, specificity and predictability of biopsy interpretations in chronic hepatitis. Gastoenterology. 1993; 105(6): 1824-32.
12. Fryer E., Wang L.M., Verrill C., Fleming K. How often do our liver core biopsies reach current definitions of adequacy? J. Clin. Pathol.2013;66(12): 1087-89.
13. Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г., Кейян В.А., Ротин Д.Л. Новый неинвазивный метод оценки стеатоза при хронических заболеваниях печени // Терапевтический архив. 2016;88(2): 49-57.
14. Вялов С.С. Скрининговые методы выявления фиброза печени; ж. Архивъ внутренней медицины, №3 / 2012.
15. Grant A., Neuberger J. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice // Gut. - 1999. - Vol. 45 (suppl. 4). - P. 1-11.
16. Menghini G., Antonini R., Bruschelli P. Open abdomen liver biopsy by a modified one-second technic // Am. J. Surg. - 1977. - N 133.-P. 383-384.
17. Riley S.A., Ellis W.R., Irving H.C. et al. Percutaneous liver biopsy with plugging of needle track: a safe method for use in patients with impaired coagulation // Lancet. - 1984. - P. 436
18. Suha A.A. Analysis of breath allows for noninvasive identification and quantification of diseases and metabolic dysfunction Im Fachbereich Physik der Freien Universitat Berlin, eingereichte Dissertation.vorgelegt von Berlin, 2015. 26 p
19. Moody F.G., Rikkers L.F., Aldrete J.S. Estimation of the functional reserve of human liver. Ann. Surg. 1974;180(4):592-98
20. Новрузбеков M.C., Донова Л.В., Ходарева Е.Н., Андросова М.В., Чжао А.В., Невмержицкий В.И. Прогностические критерии печеночной недостаточности после резекции печени при ее очаговом поражении. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14(1):41-8
21. Candelli М., Armuzzi A., Nista Е.С., Fini L., Gasbarrini G., Gas-barrini A. 13C-methacetin breath test for monitoring hepatic function in cirrhotic patients before and after liver transplantation. Aliment. Pharmacol. Ther. 2004; 19:243
22. www.wagner_bremen.de