Реабилитация пациентов после операций в челюстно -лицевой области

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-2-60-64

УДК 616.31-08

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ В ЧЕЛЮСТНО -

ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Митин Н.Е, Абдиркин М.Д, Абдиркина Е.И, Китаева Л А

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»,

г. Рязань, Российская Федерация

Аннотация. Реабилитация после челюстно-лицевых операций занимает значимую роль в стоматологической практике и несет в себе много сложностей не только со стороны восстановления функции и эстетики, но и требует психологической помощи пациентам. Чтобы был обеспечен комплексный подход к восстановлению качества жизни таких пациентов, необходимо совместное участие специалистов разного профиля. Реабилитационные мероприятия планируются еще до проведения операции и включают в себя миогимнастику, физиопроцедуры, медикаментозную подготовку и изготовление временных протезов, в случае необходимости, которые будут фиксироваться непосредственно после операции. При планировании вмешательства на челюстно-лицевой области необходимо учитывать обильную иннервацию и кровоснабжение этой зоны. При обширных операциях после травм, врожденных дефектов или злокачественных новообразований могут пострадать функции жевания, глотания и дыхания. Поэтому данная тема остается актуальной в настоящее время для специалистов многих областей медицины. Большую роль в восстановительном периоде играют врачи-ортодонты и ортопеды. Так же необходимо помнить, что это эстетически важная область и косметический эффект сильно влияет на качество жизни пациента. При проведении операций на челюстно-лицевой области особенно важно и использовать, по возможности, современные технологии для разреза тканей, такие как лазер, который практически не оставляет послеоперационных рубцов. Грамотное планирование реабилитации пациентов, направленное на тесное сотрудничество врачей смежных специальностей, а также участие и мотивация самого больного обеспечивают благоприятный прогноз и хорошее качество жизни в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: реабилитация; ортопедическое лечение; ортодонтическая подготовка; стоматологическая реабилитация; психологическая подготовка.

С каждым годом увеличивается количественный рост тяжелых воспалительных заболеваний, злокачественных опухолей, а также сочетанных аномалий и деформаций челюстно-лицевой области. Приобретенные деформации челюстей предшествуют нарушениям функций зубочелюстной системы, отклонениям в соотношении челюстей.

Практически каждый пациент, перенесший операцию на челюстно-лицевой области, нуждается в комплексном наблюдении врачей разного профиля. Повреждениям этой области, как правило, сопутствует нарушение функций дыхания, глотания, жевания, эстетики лица. Таких пациентов наблюдают челюстно-ли-цевые хирурги, стоматологи-ортопеды, ортодонты, логопеды, физиотерапевты. В настоящее время существует статистика, свидетельствующая о том, что 20% из всех злокачественных новообразований приходится на область лица. Последствия заболеваний требуют многолетней реабилитации. Поэтому данная тема остается актуальной среди стоматологов по сей день.

Восстановление больных после операций это система медицинских мероприятий, направленных на предупреждение возможных осложнений, снятие болей, устранение ограничения подвижности, ускорение выздоровления, коррекция психо-эмоционального состояния, а также на возвращение пациента к полноценной жизни или улучшение качества его жизни.

По мнению Рогинского В.В., необходимо выделять группы риска пациентов, которые могут быть подвержены воспалительным заболеваниям челюстно-лице-вой области, уже в детском возрасте. К параметрам для выделения таких групп относят следующие факторы или их сочетания: частые заболевания, отставание в физическом развитии, подверженность аллергии, инфекционные заболевания верхних дыхательных путей до 1 года. На основании обследования детей с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, автор предложил выделить 3 этапа медицинской реабилитации. Этап период первичного обращения. Далее непосредственно специализированная медицинская помощь. К завершающему этапу относят долечивание

—---

'Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

~ 60 ~

и восстановление функциональной активности. Также автор указывает на необходимость санации хронических очагов инфекции, в том числе осложненных форм кариеса. [1]

В свою очередь, Смердова Г.Г., в своей работе заметила, что большая роль в развитии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области принадлежит патологии ЛОР-органов и верхних дыхательных путей.

Согласно исследованиям Маннановой Ф.Ф., зубо-челюстные аномалии, сочетающиеся с заболеваниями ЛОР-органов у пациентов, встречаются в 2,2 раза чаще, чем у детей без патологий в полости носа и глотки.

Реабилитационный период начинается сразу же после лечения основного заболевания, и необходим для профилактики возникновения деформаций в смежных областях.

Стоматологам, участвующим в реабилитации, необходимо учитывать особенности кровоснабжения и иннервации челюстно-лицевой области, понимать особенности поведения и психики пациентов. Ведь лицо является эстетически значимым органом и результаты реабилитации очень сильно влияют на качество жизни таких пациентов.

По наблюдениям Калауцкого Н.В., Чеботарева С.Я. и Андреищева А.Р., обширные дефекты челюстей возникают вследствие аномалий развития, ранее перенесенных травм, а также обширных резекций челюстей по поводу злокачественных новообразований и экономных резекций костей при доброкачественных опухолях. Задачей реабилитации таких пациентов является восстановление гармоничных пропорций лица и полноценной функции зубочелюстной системы. По мнению авторов, в реабилитации данной группы пациентов всегда участвуют три специалиста: хирург, стоматолог-ортопед, ортодонт. Во время проведения хирургической помощи иссекаются патологически измененные ткани, с последующим восстановлением трансплантатами. В свою очередь, ортодонтическая задача заключается в выравнивании соотношений челюстей и подготовке к дальнейшему протезированию. Завершающим этапом реабилитации является ортопедическая помощь, которая позволяет восстановить утраченные функции и эстетическую гармонию лица. [2]

Марков Н.М. заключил, что в настоящее время, когда пациенты более требовательны к своему здоровью, не представляется возможным проведение ортопедического лечения без ортодонтической подготовки. Поскольку частичное отсутствие зубов зачастую сочетается с аномалиями окклюзии, требуется предварительное восстановительное лечение на брекет-системах, для дальнейшего адекватного протезирования. [3]

Андреищев А.Р. отмечает, что в послеоперационном периоде перед ортодонтом стоят две задачи. Стабилизация достигнутого соотношения челюстей и создание множественных окклюзионных контактов. Кроме того, автор указывает на подавляющее большинство случаев, когда требуется перемещение всего зубного ряда в новое конструктивное положение. [2]

Стоматологическая реабилитация начинается уже на этапе предоперационной подготовки. Важно всесторонне обследовать пациента и составить послеоперационный план лечения заранее. Проводится санация очагов инфекции, удаление зубов, не подлежащих восстановлению. Тем самым снижается риск возникновения инфекционных заболеваний, а также предшествует лучшему восстановлению тканей на этапе заживления.

Послеоперационная реабилитация направлена на восстановление жизненно важных функций. Необходимо восстановить функции дыхания, жевания, речи, а также произвести коррекцию эстетических параметров лица. Сразу после операции пациент начинает пользоваться временным протезом, изготовленным до хирургического вмешательства. [4]

По мнению Романенко Н.В., реабилитация пациентов должна начинаться перед началом операции и продолжаться после ее проведения. Большое внимание она уделяет миогимнастике. При повышенном тонусе мышц лица и языка оперативные вмешательства могут не иметь успеха. Поэтому необходимо перед началом операции обучить пациента специализированным упражнениям, направленным на расслабление мышц. После вмешательства обязателен контроль выполнения упражнений.

Часто у пациента изначально нарушен акт глотания, тогда при этом задействуются мышцы шеи, глаза, шевелятся уши. Это свидетельствует о том, что существует нарушение расположения языка в полости рта во время акта глотания. Вследствие этого могут возникать не только головные боли, но и веерообразное расхождение зубов. Необходимо скорректировать положение языка еще до начала операции на мягких тканях лица.

Так же ротовой тип дыхания пагубно влияет на заживление после операций. Это происходит из-за того, что тканям не хватает кислорода. Признаком такого типа дыхания может стать хронический хейлит. Научить пациента правильно дышать помогут упражнения и трейнеры.

Необходимо точно понимать в каком периоде следует провести хирургическую операцию. Так, при врожденных расщелинах неба, по мнению хирургов, вмешательство должно произойти как можно раньше. Некоторые отечественные и зарубежные авторы предлагают сместить сроки операции на более поздние. Од-

—---

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

нако, учитывая тот факт, что формирование речи, дыхания, питания зависит от правильных анатомических особенностей, коррекция сроков восстановительной хирургии нежелательна.

Балакирева А.С. отмечает, что при проведении хирургической операции в более ранние сроки, имеется тенденция к более лучшему развитию речевого аппарата, чем при отсроченных вмешательствах. Это обосновано формированием нормальных анатомо-физио-логических особенностей до начала развития речи у детей. Кроме того, ранняя пластика неба, при врожденных расщелинах, способствует быстрому восстановлению дыхательной функции, а воссоздание анатомической формы неба предупреждает аспирацию дыхательных путей при кормлении. [5]

После оперативных вмешательств очень важно придерживаться диеты. Если операция была проведена непосредственно в полости рта, то нужно воздержаться от приема острой, жареной и раздражающей пищи. Так же при чистке зубов следует выбирать зубную пасту без лаурилсульфата натрия, так как он вызывает денатурацию коллагена. В пищевом рационе в период реабилитации необходимо снизить содержание простых углеводов. Они препятствуют синтезу коллагена, а, следовательно, увеличивают срок заживления. В восстановительный период нужно соблюдать режим отдыха. Так как гормон роста синтезируется в ночное время и влияет положительно на регенерацию тканей, необходим здоровый сон, не менее 8 часов.

Большое значение в послеоперационном периоде отводится фармакологической терапии и назначению нестероидных противовоспалительных средств, а также применению антибактериальных препаратов, для профилактики бактериальных осложнений, витаминов и адаптогенов.

Так как лицевая область обильно иннервируется, в некоторых случаях необходимо применение нейролептиков или инъекций ботулотоксина для снятия спазма мышц. Эффективные результаты для заживления операционной раны дает назначение стимуляторов регенерации ткани. Они улучшают транспорт кислорода и глюкозы к тканям, находящимся в условиях гипоксии, активируют регенеративные и репаративные процессы.

Боголюбов В.М. отметил, что важной частью реабилитации являются физиотерапевтические методы. Перед применением таковых необходимо оценить характер травмы, стадию процесса. Эти процедуры являются профилактикой осложнений, таких как остеомиелит, контрактура, рубцы, а также способствуют ускорению процесса заживления ран. Физиопроцедуры повышают реактивность организма, положительно перестраивают нервную систему. [6]

Бектурганова К.М., Гусарова М.В., Дробышева Л.В. предложили использовать дарсонвализацию, как метод лечебного и обезволивающего воздействия на поврежденные ткани. Импульсный переменный ток оказывает раздражающее и прижигающее действие, а также оказывает обезболивающий местный эффект. Также описано благоприятное воздействие магнитоте-рапии. В отличие от дарсонвализации, этот метод основан на применении низкочастотного переменного магнитного поля. Эта физиопроцедура обладает обезболивающим, противовоспалительным, трофическим, противоотечным эффектами. [7]

При оперативных вмешательствах на челюстно-ли-цевой области необходимо учитывать, что данная зона является эстетически значимой. В связи с этим все разрезы необходимо делать минимальными с применением современного оборудования, такого как лазер. Он практически не оставляет следов операции. Так же лазер возможно применять для реабилитации в качестве физиопроцедуры. Механизм терапевтического воздействия лазера создает благоприятные условия для поглощения энергии фотонов клеткой, что приводит к возникновению внутриклеточных колебаний и приводит к незначительному локальному повышению температуры. На тканевом уровне лазерная физиотерапия способствует улучшению кровоснабжения, иммуно-стимуляции, противовоспалительному и регенеративному действию. Так же лазер способствует снятию болевого синдрома.

При нарушениях общего и местного характера, когда затруднены дыхание и речь одним из методов реабилитации является лечебная физкультура. По мнению, Епифанова В.А., средства ЛФК способствуют восстановлению утраченных функций. Кроме того, улучшают психоэмоциональный статус больного. Лечебная физическая культура является методом комплексной функциональной терапии больных, использующий физические упражнения, как средства поддержания организма пациента. При грамотном подходе, метод активирует внутренние резервы организма. Основу метода составляет вовлечение основной биологической функции организма, такой как движение. Автор определил задачи физической нагрузки в зависимости от периода реабилитации пациента. В острую фазу, непосредственно после операции, упражнения направлены на профилактику осложнений, и приспособление больного к элементарным бытовым навыкам. Также различают подострый и восстановительный периоды. Таким образом, упражнения во втором периоде направлены на восстановление подвижности височно-нижнечелюстных суставов, мышц, а также на борьбу с развитием контрактур. В заключительном этапе уделяется внимание восстановлению полной трудоспособности и нарушенных функций затронутого органа. [8]

—---

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

~ 62 ~

Афанасьев В.В. отметил, что уход за полостью рта должен осуществляться особым образом. Необходимо мотивировать пациента на адекватную и правильную очистку ротовой полости, во избежание послеоперационных осложнений и пародонтита в будущем. Гигиенические мероприятия должны осуществляться врачом, во время перевязок, а также самим пациентом. Врачебная обработка заключается в орошении растворами антисептиков ротовой полости от остатков пищи, особенно в тех местах, где пациент не способен очистить самостоятельно. Производится очистка шинирующих аппаратов, если таковые имели место быть. Пациент должен быть также обучен правильному гигиеническому уходу. После каждого приема пищи необходимо орошать полость рта антисептическими растворами, а также пользоваться щеткой и пастой. Критерием правильного ухода является отсутствие неприятного запаха изо рта. [9]

Немаловажную роль играет психологическая реабилитация пациентов. Пономаренко Г.Н. указывает на взаимосвязь психологического равновесия и своевременного восстановления органов и тканей больного. Автор подчеркивает, что несвоевременное и некорректное оказание такой помощи приводит к самолечению, а это в свою очередь пагубно влияет на выздоровление. Психотерапия должна быть направлена на коррекцию неадекватных эмоциональных реакций, а также на формирование активной позиции реабилитируемого пациента в преодолении болезненных проявлений. [10]

Заключение. Представленные в статье материалы отражают необходимость тесного взаимодействия специалистов смежных областей. Для грамотной реабилитации необходим комплексный подход специалистов. Начинается таковой на этапах предоперационной подготовки и детальном планировании операции. Стоматологическая реабилитация направлена на максимальное эстетическое и морфологическое восстановление. Несмотря на установленные схемы реабилитации пациентов с дефектами челюстно-лицевой области, имеется необходимость индивидуального подхода. Подробное обследование в предоперационном периоде ускоряет адаптацию пациента и восстановление функций после операции. Реабилитация должна быть

направлена на улучшение качества жизни пациентов, нормализацию эстетических параметров и анатомо-морфологических параметров. Для решения поставленных задач, необходимы специализированные медицинские учреждения, в которых представится возможным ведение пациентов с заболеваниями челюстно-ли-цевой области на всех этапах.

Реабилитация является сложным процессом, однако не стоит заранее считать его невыполнимой задачей. По мнению экспертов, главное внимание следует уделять первым месяцам послеоперационного периода, своевременно приступить к действиям по восстановлению больного, помочь ему выработать привычку работать над собой.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Рогинский В.В. Воспалительные заболевания в че-люстно-лицевой области у детей// М: Детстомиздат, 1998, с 228

[2] Андреищев А.Р. Сочетанные зубочелюстные-лицевые аномалии и деформации // М: ГЭОТАР-Медиа, 2008, с 225 - 240

[3] Марков Н.М. Ортодонтические мероприятия при подготовке к протезированию пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов// М: дис...канд.мед.наук, 2009, с 64

[4] Кочурова Е.В. Стоматологическая реабилитация в комплексном лечении пациентов с новообразованиями че-люстно-лицевой области. // М: дис...канд.мед.наук, 2015,с 32

[5] Балакирева А.С. Логопедия. Ринолалия // М: В. Сека-чев, 2011 с 55-58

[6] Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация или восстановительная медицина - Физиотерапия, бальнеотерапия и терапия// М: 2006, с. 34-45

[7] Бектурганова К.М., Гусарова М.В., Дробышева Л.В., Кадржанова Г.Б., Муханбетова Г.А. Комплексное лечение болевого синдрома методами физиотерапии// г. Ал-маты, Вестник АГИУВ, 2011 с.40-41

[8] Епифанов В.А. Лечебная физическая культура// М: ГЭОТАР-Медиа, 2006, с 538- 542

[9] Афанасьев В.В., Останин А.А. Военная стоматология и челюстно-лицевая хирургия// М: ГЭОТАР-медиа, 2008 с 201-202

[10] Пономаренко Г.Н. Медицинская реабилитация// М: ГЭОТАР-медиа, 2014

REHABILITATION OF PATIENTS AFTER MAXILLO-FACIAL SURGERY

Mitin N.E., Abdirkin M.D., Abdirkina E.I., Kitaeva L.A.

Ryazan state medical university, Ryazan, Russian Federation

Annotation. Rehabilitation after maxilla-facial surgery plays a great role in dentistry. It causes difficulties both in functional and esthetic recovery, and in many cases presupposes psychological counseling for such patients. Cooperation ofprofessionals of different specializations is necessary to achieve a multidimensional approach to rehabilitation of patients' quality of life. Rehabilitative measures are planned long before the operation and include miogymnastics, physiotherapeutic procedures, pre-medication and construction of interim dentures which, if necessary, will be fixed soon after the operation. One should take profuse innervation and blood

—--—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

~ 63 ~

supply of this area into consideration if maxillofacial intervention is planned. Masticatory, swallowing and respiratory function scan me affected in case of major surgery after traumas, birth defects or malignant tumors. That's why nowadays this problem remains urgent for specialists of different spheres of medicine. A great role during the rehabilitation period is devoted to orthodontists and prosthodontists. Moreover, it's important to remember that an esthetically demanding area and a cosmetic effect have a great impact on the patient's quality of life. To incise tissues during maxillo-facial surgery it's preferable to use modern technologies, such as laser. The advantage is that it leaves almost no postoperative cicatrices. Shrewd planning of patients' rehabilitation aimed at close cooperation of doctors of related specializations, as well as participation and motivation of the patient himself, provide a favorable prognosis and a good quality of life during the postoperative period.

Key words: rehabilitation, prosthodontic treatment, orthodontic treatment, oral rehabilitation, psychological preparation.

REFERENCES

[1] Roginskii V.V. Vospalitelnye zabolevaniia v cheliustno-litsevoi oblasti u detei [Inflammatory diseases in infant dento-facial area] // M.: Detstomizdat. 1998. p. 228

[2] Andreishchev A.R. Sochetannye zubocheliustnye-litsevye anomalii i deformatsii [Complex dento-facial anomalies and deformations] // M: GEOTAR-Media. 2008. pp. 225240.

[3] Markov N.M. Ortodonticheskie meropriiatiia pri podgo-tovke k protezirovaniiu patsientov s defektami i deformatsi-iami zubnykh riadov [Orthodontic arrangements in case of preparation for prosthetics of patients with denture defects and deformity of dentitions] // Ph.D. thesis, 2009. p. 64

[4] Kochyrova E.V. Stomatologicheskaia reabilitasiia v kom-pleksnom lechenii pacientov s novoobrasovaniami chelustno-licevoy oblasti [Dental rehabilitation in complex therapy of patients with neoplasms dento-facial area] // M: Ph.D. thesis, 2015, p.32

[5] Balakireva A.S. Logopedia. Rinolalia [Logopedics. Rhinolalia] // M: Sekachev V, 2011 pp. 55-58

[6] Bogolyubov V.M. Meditsinskaia reabilitatsiia ili vossta-novitelnaia meditsina Fizioterapiia balneoterapiia i terapiia [Medical rehabilitation or restorative medicine - Physiotherapy, balneotherapy and therapy] // M., 2006. pp. 34-45

[7] Bekturganova K.M., Gusarova M.V., Drobysheva L.V., Kadrzhanova G.B., Muhanbetova G.A. Kompleksnoe lech-enie bolevogo sindroma metodami fizioterapii [Comprehensive treatment of pain syndrome with physical therapy methods] // Almaty: AGIUV Herald 2011 pp.40-41

[8] Epifanov V.A. Lechebnaia fizicheskaia kultura [Rehabilitation and strengthening exercises] // M: GEOTAR-Media. 2006. pp. 538-542.

[9] Afanasev V.V., Ostanin A.A. Voennayastomatologiya i chelyustno-licevayahirurgiya [Military dentistry and maxillofacial surgery] // M.: GEOTAR-media. 2008. pp. 201202

[10] Ponomarenko G.N. Medicinskaya reabilitaciya [Medical rahabilitation] // M.: GEOTAR-media. 2014

—---

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК