СПОСОБ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО
METHOD OF FALLOT'S TETRALOGY RADICAL CORRECTION

Изобретение относится к медицине, а именно грудной и сердечно-сосудистой хирургии, может быть использовано для коррекции кровообращения при тетраде Фалло (ТФ) и других пороках сердца, требующих расширение выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ).
Радикальная коррекция ТФ впервые была успешно выполнена C. Walten Lillehei и его командой в 1954 году [Lillehei C.W., Cohen М., Warden Н.Е., Read R.C., Aust J.B., Dewall R.A., et al. Direct vision intracardiac surgical correction of tetralogy of Fallot, pentalogy of Fallot, and pulmonary atresia defects: report of first ten cases. Ann Surg. 1955; 142(3):418-42].
С тех пор техника выполнения этой операции претерпела значительные изменения, а результаты значительно улучшились. Но, несмотря на это, остается одна проблема, решение которой не найдено до сих пор.
Одним из самых частых осложнений после радикальной коррекции ТФ является недостаточность клапана легочной артерии (ЛА), влекущая за собой снижение функции правого желудочка (ПЖ) в отдаленном периоде [Gursu Н.А., Varan В., Sade Е., Erdogan I., Ozcan M. Analysis of right ventricle function with strain imaging before and after pulmonary valve replacement. Cardiol J. 2016; 23(2): 195-201]. Она наблюдается разной степени выраженности у 78%-99% больных в разные сроки после операции [Hashemzadeh К., Hashemzadeh S. Early and late results of total correction of tetralogy of Fallot. Acta Med Iran. 2010; 48(2): 117-122].
В настоящее время приняты четыре метода радикальной коррекции ТФ:
1. Изолированная пластика ВОПЖ с сохранением собственного клапана ЛА (при его нормальном размере).
2. Создание выхода из правого желудочка при помощи синтетического/биологического кондуита.
3. Трансаннулярная пластика ВОПЖ и легочной артерии при помощи заплаты без моноствороки.
4. Трансанулярная пластика ВОПЖ и легочной артерии при помощи заплаты с моностворкой.
К сожалению, первый вариант коррекции порока не всегда возможен, в связи с высокой частотой сопутствующей гипоплазии фиброзного кольца клапана легочной артерии (ФК ЛА) и самого ствола ЛА.
Во втором случае использование кондуита заведомо обрекает пациента на повторную (и не одну) операции.
Сравнительный анализ больных, подвергшихся радикальной коррекции ТФ с трансанулярной пластикой ВОПЖ ксеноперикардиальной заплатой без моностворки и с моностворкой, показывает, что в отдаленном периоде недостаточность клапана ЛА развивается практически у всех пациентов, не зависимо от техники операции.
Дисфункция моностворки с течением времени связана с ограничением подвижности, ее уплотнением, кальцинозом и утолщением. Те же самые морфологические изменения претерпевают створки ЛА при рассечении фиброзного кольца: со временем, утратив функциональную целостность, они так же фиброзируются, теряют свою подвижность и функцию. Для коррекции кровообращения при ТФ, требующей расширения ВОПЖ, идеальным вариантом была бы методика, позволяющая сохранить собственные створки клапана ЛА, при этом создающая широкий выход из ПЖ.
Однако понятно, что использование синтетических или ксенобиологических материалов рано или поздно требует их замены вследствие дисфункции.
Известен способ коррекции ТФ с созданием пути оттока из ПЖ с помощью заплаты, при котором производится рассечение ФК ЛА, закрытием дефекта межжелудочковой перегородки заплатой из ксеноперикарда чреспредсердным доступом, который выбран нами в качестве прототипа [Туманян М.Р. Оценка качества жизни пациентов в отдаленные сроки после радикальной коррекции тетрады Фалло, выполненном в раннем возрасте. Дисс. доктора мед. Наук. М., 2001].
Недостатком данного способа является то, что рассечение ФК ЛА приводит к его недостаточности, деформации створок и, в конечном итоге, к тяжелой правожелудочковой недостаточности.
Нами поставлена задача - разработать способ радикальной коррекции ТФ при выраженной гипоплазии ФК ЛА, обеспечивающий создание адекватного выхода из ПЖ при сохранении нормальной функцией клапана ЛА.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предлагаемого способа, заключается в:
- профилактике развития недостаточности клапана ЛА за счет сохранения целостности собственного ФК ЛА с сохранением тем самым целостности створок клапана ЛА и соответственно их функции;
- профилактике развития дисфункции ПЖ за счет отсутствия недостаточности клапана ЛА;
- обеспечении дальнейшего роста клапана ЛА с сохранением его функциональности в отдаленном периоде при оперативной коррекции ТФ.
- обеспечении функциональности клапана ЛА за счет исключения пролабирования ФК ЛА в полость ПЖ.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для коррекции выхода из правого желудочка при ТФ выполняют продольный разрез выходного отдела правого желудочка сердца до середины передней трети ФК ЛА. Затем выполняют продольный разрез ствола ЛА до середины передней трети ФК ЛА. Иссекают инфундибулярный стеноз. Определяют диаметр ФК ЛА и при его уменьшении с величиной показателя Z-score менее -2 скелетируют передний отдел ФК ЛА, отделяя его от миокарда правого желудочка и стенки ствола легочной артерии, на протяжении более трети длины окружности (периметра) ФК ЛА, не превышая ее половину. При этом соединяют ранее выполненные разрезы. Далее в края разрезов правого желудочка и ствола ЛА вшивают ксеноперикардиальную заплату при помощи непрерывного обвивного шва с образованием дополнительного выхода из правого желудочка сердца в ствол легочной артерии между заплатой и передней стенкой ФК ЛА. При этом сначала заплату сшивают с краями разреза ствола ЛА до ФК ЛА с каждой стороны. Затем прошивают середину скелетированного отдела ФК ЛА и середину заплаты на уровне ФК ЛА. Концы нити связывают, обеспечивая фиксацию ФК ЛА к заплате без сужения дополнительного выхода из правого желудочка. После чего сшивают края заплаты с краями разреза правого желудочка.
В частном случае скелетированный отдел ФК ЛА и заплату поочередно прошивают дважды для повышения надежности фиксации ФК ЛА.
Для создания оптимального выхода из ПЖ требуется широкая скелетизация фиброзного кольца, в противном случае оно будет создавать стеноз.
При широком выделении ФК ЛА есть опасность потери им жесткости и, как следствие этого, пролабирования в полость правого желудочка, создавая выраженную регургитацию. Для исключения этого осложнения нами предложена оригинальная фиксация ФК ЛА к заплате.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения с применением фармакохолодовой кардиоплегии. Доступ осуществляется посредством срединной стернотомии. При необходимости удаляют вилочковую железу и широко вскрывают перикард. После подключения искусственного кровообращения выполняют кардиоплегию. Вскрывают правое предсердие параллельно атрио-вентрикулярной борозде. Дефект межжелудочковой перегородки закрывают заплатой из ксеноперикарда или синтенического материала чрезпредсердным доступом.
Далее производят разрез ВОПЖ продольно до ФК ЛА в бессосудистой зоне. Второй разрез выполняют продольно на стволе ЛА, также до уровня ФК ЛА. Как один, так и второй разрез заканчивают на уровне середины передней трети ФК ЛА. Иссекают инфундибулярный стеноз.
Оценивают функцию клапана ЛА: просвет его открытия, количество и структуру створок. При необходимости выполняют комиссуротомию для достижения максимального отверстия фиброзного кольца. После чего измеряют бужом диаметр отверстия клапана ЛА.
Определяют диаметр ФК ЛА и при его уменьшении с величиной показателя Z-score менее -2 выполняют широкую скелетизацию переднего отдела ФК ЛА, отделяя его от миокарда правого желудочка и стенки ствола легочной артерии. Протяженность скелетизации варьирует в следующих пределах: более трети длины окружности (периметра) ФК ЛА, но не превышая ее половину.
При этом получают единый дефект тканей (соединяя ранее выполненные разрезы). В края выполненных разрезов ВОПЖ и ствола ЛА (закрывая образованный дефект) под контролем бужа вшивают одну ксеноперикардиальную заплату при помощи непрерывного обвивного шва. Диаметр бужа подбирают в соответствии с нормальными размерами ВОПЖ и ФК ЛА, ЛА согласно площади поверхности тела данного пациента.
Таким образом, образуется два потока из ВОПЖ в ствол ЛА: непосредственно через сам сохраненный клапан ЛА, а также через просвет между ФК ЛА и заплатой.
При этом сначала заплату сшивают с краями разреза ствола ЛА до ФК ЛА с каждой стороны. Затем прошивают середину скелетированного отдела ФК ЛА и середину заплаты (в области ее центра) на уровне плоскости ФК ЛА (примерно в середине расстояния между концами наложенного непрерывного обвивного шва, соединяющего заплату и края ствола ЛА).
Скелетированный отдел ФК ЛА и заплата могут быть поочередно прошиты дважды для повышения надежности фиксации ФК ЛА (одной и той же нитью сначала прошивают ФК ЛА, затем заплату, после чего вновь ФК ЛА и заплату).
Концы нити связывают, обеспечивая фиксацию (прикрепление) ФК ЛА к заплате без сужения дополнительного выхода из правого желудочка (при этом с одной стороны, ФК ЛА не касается заплаты, а с другой стороны, созданное натяжение нити между заплатой и ФК ЛА не позволяет последнему с током крови пролабировать в ВОПЖ и обеспечивает сохранение положения ФК ЛА при работе сердца). После чего сшивают края заплаты с краями разреза ВОПЖ.
Разрез правого предсердия ушивают. Заканчивают искусственное кровообращение. Проводят гемостаз, постановку дренажа в средостение. Проводится послойное ушивание послеоперационной раны.
На фигуре представлена схема операции, где 1 - ВОПЖ; 2 - клапан ЛА; 3 - ксеноперикардиальная заплата на ВОПЖ и ЛА, 4 - шов между серединой скелетированного ФК ЛА и серединой заплаты на уровне ФК ЛА.
Клинический пример.
Пациентка К. возраст 7 месяцев с диагнозом ТФ. После обследования было принято решение о возможности выполнения радикальной коррекции порока в соответствии с предлагаемым способом. Операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения с применением фармакохолодовой кардиоплегии. Дефект межжелудочковой перегородки закрывался заплатой из ксеноперикарда чрезпредсердным доступом. Далее производили разрез ВОПЖ продольно до ФК ЛА в бессосудистой зоне. Второй разрез выполнялся продольно на стволе ЛА, также до уровня ФК ЛА. Иссекли инфундибулярный стеноз. Диаметр ФК ЛА уменьшен, z-score -3,5. Далее переднюю часть ФК ЛА скелетизировали от ЛА и миокарда ВОПЖ на половину длины окружности ФК ЛА. В полученный вентрикулотомный разрез и ствол ЛА под контролем бужа №11, который соответствовал нормальному значению диаметра ЛА с учетом площади поверхности тела у данного пациента, вшили одну заплату из ксеноперикарда при помощи непрерывного обвивного шва в соответствии с предлагаемым способом. При этом прошили середину скелетированного отдела ФК ЛА и середину заплату на уровне ФК ЛА в соответствии с предлагаемым способом.
Таким образом, образовалось два потока из правого желудочка в ЛА: непосредственно через сам сохраненный клапан ЛА, а также через просвет между ФК ЛА и заплатой. Пациент выписан на 7 сутки после операции, при контрольном обследовании через 3 месяца после операции по данным ультразвукового исследования, при цветной доплерографии в парастренальной проекции по короткой оси выводного отдела правого желудочка, регистрируется два потока крови - основной (непосредственно через клапан легочной артерии) и добавочный (между ФК ЛА и заплатой). При этом регургитация отмечается только в добавочном потоке. Что соответствует первой степени и является вариантом нормы. Пролабирования ФК ЛА в ВО ПЖ нет.
По предлагаемому способу был оперировано 3 больной с ТФ и уменьшенным диаметром ФК ЛА с величиной показателя Z-score менее -2. Во всех случаях наблюдали хороший непосредственный результат вмешательства (регургитация на клапане ЛА не превышала второй степени, остаточный градиент не превышал 20 мм ртутного столба).
Таким образом, посредством создания дополнительного пути оттока из ПЖ без рассечения ФК ЛА, удалось сохранить функциональность собственного клапана ЛА.