СПОСОБ ОЦЕНКИ АЛКОГОЛЬНОЙ АНОЗОГНОЗИИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ И ОПОСРЕДОВАННОЙ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АЛКОГОЛЬНОЙ АНОЗОГНОЗИИ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ
METHOD FOR ASSESSING ALCOHOLIC ANOSOGNOSIA AND DIFFERENTIATED APPROACHES TO PSYCHOTHERAPEUTIC AND MEDIATED PSYCHOPHARMACOLOGICAL CORRECTION OF ALCOHOLIC ANOSOGNOSIA IN ALCOHOL ADDICTED PATIENTS

Изобретение относится к медицине, а именно к наркологии, и может быть использовано для оценки анозогнозии у больных алкоголизмом.
Некритичное отношение больного алкоголизмом к своему заболеванию - алкогольная анозогнозия - является одним из важнейших факторов, препятствующих эффективному лечению алкогольной зависимости.
Согласно отечественным и зарубежным литературным источникам такое отношение является многокомпонентным, включающим в себя когнитивную, эмоциональную и мотивационно-поведенческую составляющую.
В отечественной наркологии предлагаемые способы оценки анозогнозии в основном являются клиническими. У большинства диагностических способов, основанных на самоотчетах больных, отсутствует доказанная валидность и надежность, также данные инструменты не позволяют получать комплексную (многокомпонентную) экспресс-оценку данного феномена. Например, модифицированный личностный дифференциал (Бажин Е.Ф., Эткинд A.M. Личностный дифференциал. Методические рекомендации. - Ленинград, - 1983 - 12 с), тест отношения к болезни (Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, А.Я. Вукс. Психологическая диагностика отношения к болезни. Пособие для врачей. - СПб. - 2005. - 31 с), цветовой тест отношений (Бажин Е.Ф., Эткинд A.M. Цветовой тест отношений. Методические рекомендации. - Ленинград. - 1985, 18 с.) - позволяют оценивать, как правило, какой-либо один из компонентов анозогнозии. Кроме того, данные методики, первоначально при своей разработке не были ориентированы на оценку алкогольной анозогнозии, в связи с чем их применение позволяет получать лишь косвенную оценку данного феномена. Другие методы, нацеленные на оценку уровня алкогольной анозогнозии (тест на определение отношения к алкоголизму J. Petry (Petry J. Alkoholismus therapie: Vom Einstellungswandel zur Kognitiven Terapie. - Munchen.- 1985 - 156 p.), методика экспресс-оценки установки на трезвость при алкоголизме (Грабова М.И. Методика экспресс-оценки установки на трезвость при алкоголизме // Журнал прикладной психологии. - 2001. - №2. - С.18-22), не позволяют оценивать все компоненты алкогольной анозогнозии, в частности, не касаются ее эмоционального компонента, признания симптомов заболевания и признания заболевания в целом, они так же не валидизированы и не стандартизированы.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ оценки анозогнозии у больных алкоголизмом (предъявление больному опросника для самостоятельного заполнения с последующей обработкой и анализом полученных данных), представленный в «Тесте для оценки терапевтических установок у больных алкоголизмом» (Валентик Ю.В., Курышев В.Н., Осипова Н.Р. Тест для оценки терапевтических установок у больных алкоголизмом // Вопросы наркологии. - 1993. - №1. - С.32-36). Это единственный валидизированный и стандартизированный опросник, который может применяться для диагностики мотивационно-поведенческого компонента алкогольной анозогнозии. Главным недостатком данного способа является то, что он, во-первых, не позволяет оценивать весь комплекс явлений алкогольной анозогнозии (не предназначен для оценки когнитивного и эмоционального компонента данного феномена) и, во-вторых, имеет большой объем - 88 утверждений.
Выраженность и особенности анозогнозии определяют особенности психотерапевтических (Рыбакова Т.Г. Значение преодоления алкогольной анозогнозии в профилактике рецидивов // Сб.: Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях. СПб., 1991. - С.14-25) и реабилитационных программ (Дудко Т.Н., Пузиненко В.А., Котельникова Л.А. Дифференцированная система реабилитации в наркологии // Профилактика и реабилитация в наркологии. - 2002. - №1. - С.66-79). Коррекция анозогнозии при зависимостях производится как психотерапевтическими методами (анозогнозия является одной из общепринятых психотерапевтических мишеней - Психотерапия: учебник. /Под ред. Б.Д. Карвасарского. - СПб., Питер, 2008. - 672 с), так и опосредованно - с помощью психофармакологических средств (Иванец Н.Н., Анохина И.П. Актуальные проблемы алкоголизма // Психиатрия и психофармакотерапия.-2004. - №3. - С.99-105).
Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение, заключается в повышении точности оценки анозогнозии у больных алкоголизмом и в повышении эффективности лечения алкогольной зависимости.
Повышении точности оценки анозогнозии у больных алкоголизмом достигается путем создания валидизированного и стандартизированного многокомпонентного опросника «Алкогольная анозогнозия», для оценки анозогнозии у больных алкоголизмом, базирующегося на представлениях об алкогольной анозогнозии, как о сложном образовании, включающем в себя когнитивный, эмоциональный и мотивационный компоненты, то есть позволяющего получать «профиль» алкогольной анозогнозии в зависимости от выраженности отдельных компонентов, что позволит дифференцировано осуществлять психотерапевтическую и опосредованную психофармакологическую коррекцию алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе оценки алкогольной анозогнозии и дифференцированных подходов к психотерапевтической и опосредованной психофармакологической коррекции алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом, включающем предъявление больному опросника для самостоятельного заполнения и последующую обработку и анализ полученных данных, согласно изобретению, опросник « Алкогольная анозогнозии», содержащийся в описании, включает 46 как прямых, так и обратных утверждений, относящихся к семи субшкалам: «неинформированность», «непризнание симптомов заболевания», «непризнание заболевания», «непризнание последствий заболевания», «эмоциональное непринятие заболевания», «несогласие с лечением», «непринятие трезвости»; субшкалы «неинформированность», «непризнание симптомов заболевания», «непризнание заболевания в целом», «непризнание последствий заболевания» являются когнитивными субшкалами, «эмоциональное непринятие заболевания» - эмоциональной субшкалой, «несогласие с лечением», «непринятие трезвости» - мотивационными субшкалами; при этом на каждый вопрос существует три варианта ответа: согласен, не согласен, не уверен, за каждый ответ «согласен» на прямой вопрос начисляют три балла, за ответ «не согласен» - один балл, при чем за каждый ответ «согласен» на обратный вопрос начисляется один балл, за ответ «не согласен» - три балла, ответы «не уверен» как на прямые, так и на обратные вопросы оцениваются в два балла, полученные балльные оценки по каждой из субшкал -суммируют, распределение утверждений на прямые и обратные и по субшкалам указано в таблице 1 «Ключи к опроснику «Алкогольная анозогнозия», содержащейся в описании, затем производят перевод «сырых» баллов каждой субшкалы опросника в шкальные баллы с помощью таблицы 2 «Перевод сырых баллов опросника «Алкогольная анозогнозия» в шкальные баллы», содержащейся в описании, указывающей диапазоны первичных оценок, которые соответствуют низкому (-2), пониженному (-1), среднему (0), повышенному (1), или высокому (2) уровням алкогольной анозогнозии, при этом для каждой из субшкал выделены следующие уровни выраженности анозогнозии: для субшкал «неинформированность» и «непризнание симптомов заболевания» шкальная оценка «0» соответствуют среднему уровню, «1» - повышенному, «2» - высокому уровню анозогнозии; для субшкалы «непризнание заболевания в целом» шкальная оценка «-1» соответствует отсутствию анозогнозии, шкальная оценка «0» - среднему уровню анозогнозии; для субшкал «непризнание последствий заболевания» и «эмоциональное непринятие заболевания» шкальная оценка соответствует отсутствию анозогнозии, шкальная оценка «0» - среднему уровню, «1» - повышенному, «2» - высокому уровню анозогнозии; для субшкалы «несогласие с лечением» шкальная оценка «0» соответствует среднему уровню выраженности анозогнозии, «1» - повышенному уровню, «2» - высокому уровню, а для субшкалы «непринятие трезвости» шкальная оценка «-2» соответствует отсутствию или низкому уровню анозогнозии, «-1» - пониженному, «0» - среднему, «1» - повышенному, «2» - высокому уровню анозогнозии;
при этом при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях алкогольной анозогнозии по субшкале «неинформированность» проводят психообразовательных занятий для больных и их родственников, целями занятий является восполнение знаний о медицинских критериях алкогольной зависимости, механизмах ее возникновения и развития, способах лечения, а также опровержение, разнообразных заблуждений, имеющихся как у больных, так и у их родственников по проблемам связанным с алкогольной зависимостью;
при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях алкогольной анозогнозии по субшкале «непризнание симптомов заболевания» проведение рациональной психотерапии, в ходе которой обсуждаются проявления основных симптомов алкогольной зависимости у конкретного больного: утрата количественного контроля над потреблением алкоголя и наличие синдрома отмены;
при диагностически значимых - средний уровень выраженности показателя по субшкале «непризнание заболевания» в процессе рациональной психотерапии делают акцент на наличие алкогольной зависимости с подчеркиванием ее хронического течения;
при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «непризнание последствий заболевания» - проводить рациональную психотерапию, в ходе которой обсуждают, какое влияние злоупотребление алкоголем у конкретного больного оказывает на семейную, профессиональную сферу и на состояние психического и соматического здоровья;
при регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «эмоциональное непринятие заболевания» психотерапевтическое воздействие выполняют через актуализацию непосредственных переживаний пациента связанных с заболеванием, при этом используют различные виды эмоционально ориентированной психотерапии; при регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности-показателей по субшкале «несогласие с лечением» рекомендуется проведение мотивационного вмешательства - мотивационное интервью, основной целью которого является формирование мотивации к лечению, как к приему лекарственных средств, так и к участию в предлагаемых психотерапевтических мероприятиях;
при регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «непринятие трезвости» необходимо проведение когнитивно-поведенческой психотерапии, направленной на формирование мотивации к отказу от алкоголя, выработку и фиксацию трезвого поведения;
при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по когнитивным субшкалам опосредованная психофармакологическая коррекция алкогольной анозогнозии осуществляется путем применения лекарственных средств из группы ноотропов;
при регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «эмоциональное непринятие заболевания» опосредованная психофармакологическая коррекция алкогольной анозогнозии осуществляется путем применения лекарственных препаратов обладающими нормотимическим эффектом.
Способ оценки алкогольной анозогнозии и дифференцированные подходы к психотерапевтической и опосредованной психофармакологической коррекции алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом осуществляют следующим образом.
Для оценки алкогольной анозогнозии специально разработан опросник «Алкогольная анозогнозия», предъявляемый больному для самостоятельного заполнения, содержащий 46 как прямых, так и обратных утверждений, относящихся к семи субшкалам («неинформированность», «непризнание симптомов заболевания», «непризнание заболевания в целом», «непризнание последствий заболевания», «эмоциональное непринятие заболевания», «несогласие с лечением», «непринятие трезвости»), который позволяет получать комплексную оценку уровня анозогнозии по отдельным ее компонентам у больных алкогольной зависимостью.
Оценка алкогольной анозогнозии выполняется в 3 этапа:
1) Заполнение регистрационного листа опросника
2) Обработка и анализ данных
3) Интерпретация оценок отдельных субшкал опросника.
1) Заполнение регистрационного листа опросника.
Регистрационный листа опросника представляет собой бланк для заполнения с инструкцией.
Перед заполнением опросника (таблица 1) больного информируют о целях проведения исследования. Время заполнения не ограничивается, в среднем время заполнения опросника составляет 20-25 минут. Исследование можно проводить одновременно с несколькими испытуемыми, при условии, что они не будут совещаться друг с другом.
Инструкция: Просим Вас выразить свое согласие или несогласие с данными утверждениями. В опроснике не существует «правильных» или «неправильных» «плохих» или «хороших» ответов. Старайтесь отвечать искренне, не раздумывайте долго. Поставьте «+» в графе, соответствующей Вашему мнению.
2) Обработка и анализ данных.
1. За каждый ответ «согласен» на прямой вопрос начисляется три балла, за ответ «не согласен» - один балл. За каждый ответ «согласен» на обратный вопрос начисляется один балл, за ответ «не согласен» - три балла. Ответы «не уверен» как на прямые, так и на обратные вопросы оцениваются в два балла.
2. Для получения оценки по каждой из субшкал необходимо суммировать баллы, соответствующие ответам испытуемого на все утверждения, относящиеся к каждой из субшкал. Распределение утверждений на прямые и обратные и по субшкалам проводится с помощью таблицы «ключей» (табл.2).
Таблица 2
Ключи к опроснику «Алкогольная анозогнозия»
№
Субшкалы
Номера утверждений опросника
1
Неинформированность (НИ)
33*, 34*, 38*, 41*, 44, 46
2
Непризнание симптомов заболевания (НС)
2*, 3*, 16, 18
3
Непризнание заболевания (НЗ)
7, 10, 22*, 29
4
Непризнание последствий заболевания (НПЗ)
1*, 4,6*, 14, 17, 19*, 24*, 26, 30*
5
Эмоциональное непринятие заболевания (ЭНЗ)
32*, 35*, 36, 37, 40, 42*, 45*
6
Несогласие с лечением (НЛ)
11, 20*, 23, 31*, 39
7
Непринятие трезвости (НТ)
5, 8*, 9, 12*, 13*, 15, 21*, 25, 27, 28*, 43
* Обратные вопросы
Затем проводится перевод «сырых» баллов каждой субшкалы опросника в шкальные. Для этих целей применяется специальная таблица (табл.3), указывающая диапазоны первичных оценок, которые соответствуют низкому (-2), пониженному (-1), среднему (0), повышенному (1), высокому (2) уровням алкогольной анозогнозии. В частности, для каждой из субшкал удалось выделить следующие уровни выраженности анозогнозии.
Для субшкалы №1 «Неинформированность» шкальная оценка «0» соответствует среднему уровню («сырые» баллы 6-11), «1» - повышенному («сырые» баллы 12-14), «2» - высокому уровню анозогнозии («сырые» баллы 15-18)
Для субшкалы №2 «Непризнание симптомов заболевания» шкальная оценка «0» соответствует среднему уровню («сырые» баллы 4-6), «1» -повышенному («сырой» балл 7), «2» - высокому уровню анозогнозии («сырые» баллы 8-12).
Для субшкалы №3 «Непризнание заболевания» шкальная оценка «-1» соответствует отсутствию анозогнозии («сырой» балл 4), шкальная оценка «0» - среднему уровню анозогнозии, («сырые» баллы 5-12).
Для субшкалы №4 «Непризнание последствий заболевания» шкальная оценка «-1» соответствует отсутствию анозогнозии, («сырой» балл 9), шкальная оценка «0» - среднему уровню («сырые» баллы 10-17), «1» - повышенному уровню («сырые» баллы 18-21), «2» - высокому уровню анозогнозии («сырые» баллы 22-27)..
Для субшкалы №5 «Эмоциональное непринятие заболевания» шкальная оценка «-1» соответствует отсутствию анозогнозии («сырой» балл 7), шкальная оценка «0» - среднему уровню («сырые» баллы 8-12), «1» - повышенному («сырые» баллы 13-16), «2» - высокому уровню («сырые» баллы 18-21).
Для субшкалы №6 «Несогласие с лечением» шкальная оценка «О» соответствует среднему уровню выраженности анозогнозии, («сырые» баллы 5-8), «1» - повышенному уровню («сырые» баллы 9-11), «2» -высокому уровню («сырые» баллы 12-15).
Для субшкалы №7 «Непринятие трезвости» шкальная оценка «-2» соответствует отсутствию или низкому уровню анозогнозии («сырые» баллы 11-12), «-1» - пониженному («сырой» балл 13), «0» - среднему («сырые» баллы 14-22), «1» - повышенному («сырые» баллы 23-28), «2» -высокому уровню анозогнозии («сырые» баллы 29-33).
3) Интерпретация субшкал опросника «Алкогольная анозогнозия».
Интерпретация опросника проводится по следующим субшкалам:
1) «Неинформированность» (НИ) - может варьировать от полного отсутствия знаний у больного о медицинских критериях алкогольной зависимости, сопровождающегося наличием разнообразных заблуждений относительно причин возникновения алкоголизма и способов его лечения, до информированности о медицинской модели алкогольной зависимости.
2) «Непризнание симптомов заболевания» (НС) - непризнание двух основных симптомов алкогольной зависимости: утраты контроля за потреблением алкоголя и наличия алкогольной абстиненции. Может быть выраженным, когда больной с уверенностью отрицает наличие абстинентных расстройств и утрату количественного контроля; невыраженным (отсутствующим), когда пациент признает существование симптомов заболевания; промежуточным в случае неуверенности в наличии данных признаков.
3) «Непризнание заболевания» (НЗ) - может колебаться от полного отрицания существования алкогольной зависимости больным до безоговорочного принятия факта заболевания. Промежуточный вариант регистрируется в случае признания себя больным в порядке уступок врачу, окружающим.
4) «Непризнание последствий заболевания» (НПЗ) - может варьировать от выраженного нежелания или неспособности анализировать характер имеющихся проблем и их связи со злоупотреблением алкоголем до полного развернутого признания медицинских, психологических и социальных проблем, связанных с алкоголизацией. Промежуточный вариант фиксируется при недооценке больным существующих алкогольных проблем и/или при попытках отнести часть создаваемых алкоголизмом проблем за счет других обстоятельств.
5) «Эмоциональное непринятие заболевания» (ЭНЗ) - может встречаться в следующих вариантах: выраженное ЭНЗ, в случае безразличия или возмущения по отношению к своему наркологическому диагнозу или факту обращения за наркологической помощью; промежуточное - при наличии недостаточной эмоциональной озабоченности по поводу своего заболевания в целом или отдельных его аспектов; невыраженное (отсутствующее) - если больной выказывал адекватную эмоциональную озабоченность, обеспокоенность фактом заболевания и его последствиями.
6) «Несогласие с лечением» (НЛ). Выраженное НЛ наблюдается при негативном отношению к лечению, отказе от предлагаемой терапии; промежуточное - если имеется пассивное отношение к лечению; невыраженное (отсутствующее) - когда фиксировалось активное отношение к лечению.
7) «Непринятие трезвости» (НТ). Выраженное НТ - при отсутствии готовности вести трезвый образ жизни; промежуточное - в случаях высказывания необходимости трезвости, но без попыток решения связанных с этим проблем; невыраженное - если фиксировалось желание вести трезвую жизнь с пониманием сложности проблемы и готовностью ее решать.
Субшкалы №№1 (НИ), 2 (НС), 3 (НЗ), 4 (НПЗ) являются когнитивными; №5 (ЭНЗ) - эмоциональной; №6 (НЛ) и №7 (НТ) - мотивационными.
Психометрические характеристики опросника «Алкогольная анозогнозия».
Доказана валидность, надежность, внутренняя согласованность субшкал опросника «Алкогольная анозогнозия».
Содержательная валидность опросника обеспечена тем, что выбор утверждений опросника и распределение их по субшкалам производились пятью высококвалифицированными врачами- наркологами. Внешнекритериальная валидность опросника по субшкала представлена в таблице 4.
Таблица 4
№ субшкалы
1
2
3
4
5
6
7
(НИ)
(НС)
(НЗ)
(НПЗ)
(ЭНЗ)
(НЛ)
(НТ)
Коэффициент корреляции между результатами заполнения опросника и экспертными оценками
0,54
0,72
0,71
0,55
0,60
0,42
0,51
Коэффициент корреляции Спирменар<0,001.
Коэффициент надежности по показателю «тест-ретест» по субшкалам опросника «Алкогольная анозогнозия» (n=106) (таблица 5)
Таблица 5
№ субшкалы
1
2
3
4
5
6
7
(НИ)
(НС)
(НЗ)
(НПЗ)
(ЭНЗ)
(НЛ)
(НТ)
Тест-ретест надежность
0,86
0,95
0,94
0,96
0,92
0,88
0,88
Коэффициент корреляции Спирменар<0,001
Значения альфа Кронбаха для субшкал опросника «Алкогольная анозогнозия» (n=106) (таблица 6)
Таблица 6
№ субшкалы
1
2
3
4
5
6
7
(НИ)
(НС)
(НЗ)
(НПЗ)
(ЭНЗ)
(НЛ)
(НТ)
альфа Кронбаха
0,56
0,77
0,79
0,68
0,67
0,55
0,73
Далее, при диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях алкогольной анозогнозии по субшкале «неинформированность» проводят психообразовательные занятия для больных и их родственников. Целями занятий является восполнение знаний о медицинских критериях алкогольной зависимости, механизмах ее возникновения и развития, способах лечения, а также опровержение, разнообразных заблуждений, имеющихся как у больных, так и у их родственников по проблемам связанным с алкогольной зависимостью. Формой проведения таких занятий могут быть как короткий цикл лекций, так и предоставление информационных брошюр. В обоих случаях содержанием информирования является восполнение знаний о медицинских критериях алкогольной зависимости, механизмах ее возникновения и развития, способах лечения. Также в обоих случаях необходимо в последующем получение обратной связи: обсуждение с больными и родственниками предоставленной информации с целью опровержения разнообразных заблуждений, по проблемам связанным с алкогольной зависимостью.
При диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях алкогольной анозогнозии по субшкале «непризнание симптомов заболевания» необходимо проведение рациональной психотерапии, в ходе которой используется логическая способность больного проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность. Предметом обсуждения являются проявления основных симптомов алкогольной зависимости у конкретного больного (утрата количественного контроля над потреблением алкоголя и наличие синдрома отмены). Целью коррекции является устранение противоречивости и непоследовательности в представлениях больного.
При диагностически значимом - средний уровень выраженности-показателя по субшкале «непризнание заболевания» в процессе рациональной психотерапии делают акцент на наличие алкогольной зависимости с подчеркиванием ее хронического течения;
При диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «непризнание последствий заболевания» - проводят рациональную психотерапию, в ходе которой обсуждают, какое влияние злоупотребление алкоголем у конкретного больного оказывает на семейную, профессиональную сферу и на состояние психического и соматического здоровья; одним из важных психотерапевтических приемов является совместный с больным анализ данных лабораторного, инструментального, экспериментально-психологического исследования, демонстрирующих наличие вызванных злоупотреблением алкоголем отклонений.
При регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «эмоциональное непринятие заболевания» психотерапевтическое воздействие выполняют через актуализацию непосредственных переживаний пациента, связанных с заболеванием, при этом используют различные виды эмоционально ориентированной психотерапии; для усиления влияния когнитивных представлений на эмоциональную составляющую отношения к заболеванию, в частности применяют рационально-эмоционально-поведенческую психотерапию А. Элиса.
При регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателей по субшкале «несогласие с лечением» рекомендуется проведение мотивационного вмешательства -мотивационное интервью, основной целью которого является формирование мотивации к лечению, как к приему лекарственных средств, так и к участию в предлагаемых психотерапевтических мероприятиях. Основными принципами проведения мотивационного интервью являются: 1)создание атмосферы доверия в результате эмпатичного и безоценочного принятия пациента; 2) использование техник, снижающих вероятность возникновения «сопротивления» со стороны больного. Мотивационное интервью осуществляют с применением техник: «открытые вопросы», «рефлексивное слушание», «избирательное отражение», «обобщение».
При регистрации диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по субшкале «непринятие трезвости» необходимо проведение когнитивно-поведенческой психотерапии, направленной на формирование мотивации к отказу от алкоголя, выработку и фиксацию трезвого поведения; Предлагается осуществлять данные цели с помощью методик «баланс позитивных и негативных моментов в употребления алкоголя», «функциональный анализ особенностей употребления алкоголя во время предыдущих рецидивов», «определение триггеров влечения к алкоголю» и тренингов «навыки совладания с влечением к алкоголю», «навыки отказа от употребления алкоголя», «поведенческая репетиция комплексных навыков».
При диагностически значимых - средний, повышенный, высокий уровни выраженности - показателях по когнитивным субшкалам опосредованная психофармакологическая коррекция алкогольной анозогнозии осуществляется путем применения лекарственных средств из группы ноотропов; в частности пирацетама, актовегина, энцефабола в средних терапевтических дозах курсом 1,5-3 месяца.
При регистрации диагностически значимых (средний, повышенный, высокий уровни выраженности) показателях по субшкале «эмоциональное непринятие заболевания» опосредованная психофармакологическая коррекция алкогольной анозогнозии осуществляется путем применения лекарственных препаратов, обладающих нормотимическим эффектом, в частности карбамазепина в средних терапевтических дозах курсом в 1-1,5 месяца.
Способ оценки алкогольной анозогнозии и дифференцированные подходы к психотерапевтической и опосредованной психофармакологической коррекции алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом поясняется на примерах конкретного осуществления. Пример №1.
Заполнение опросника «Алкогольная анозогнозия» больным Д., 29 лет, диагноз алкогольная зависимость, постоянная форма пьянства, выражено-прогредиентное течение, стаж зависимости 7 лет, многократное обращение за помощью, (таблицы 7-10)
Заключение.
Профиль анозогнозии - по субшкале «неинформированность» фиксируется высокое значение анозогнозии. Уровень анозогнозии по субшкалам «непризнание симптомов заболевания», «непризнание заболевания в целом», «непризнание последствий заболевания»- средний. Выраженность компонентов «эмоциональное непринятие заболевания», «несогласие с лечением» и «непринятие трезвости» - повышена. Таким образом, определяется диагностически значимые уровни анозогнозии по всем субшкалам. Поэтому для коррекции алкогольной анозогнозии у данного больного показано проведение следующих психотерапевтических мероприятий:
- психообразовательных занятий;
- рациональной психотерапии, в ходе которой обсуждаются основные симптомы алкогольной зависимости с подчеркиванием ее хронического течения, социальные и медицинские последствия злоупотребления алкоголем у данного больного
- эмоционально-ориентированной психотерапии
- мотивационного интервью и когнитивно-поведенческой психотерапии.
Для опосредованной психофармакотерапии алкогольной анозогнозии, определяемой как по когнитивным, так и по эмоциональной субшкале, больному Д. показано назначение пирацетама в дозе 400 мг 3 раза в сутки и курсом в 2 месяца и карбамазепина в дозе 200 мг 3 раза в сутки курсом в 1 месяц.
Пример №2. Заполнение опросника больным К., 53 года, диагноз алкогольная зависимость, запойная форма, выраженно-прогредиентное течение, стаж зависимости 5 лет, повторное обращение за помощью, (табл.11-14)
Таблица 11
№
Не
Не
Согласен
согласен
уверен
1
Употребление мною алкоголя плохо влияет на отношения в моей семье
+
2
Если я начинаю пить, мне зачастую бывает трудно остановиться
+
3
У меня есть потребность в опохмелении |
+
4
Мои выпивки не отражаются плохо на моей работе
+
5
Я скорее нуждаюсь в некотором уменьшении выпивок, чем в полном отказе от них
+
6
Из-за употребления алкоголя я совершаю поступки, не совместимые с моими принципами
+
7
Я считаю, что родственники и врачи преувеличивают мою зависимость от алкоголя
+
8
Цель моего лечения - добиться полной трезвости
+
9
Я не предвижу никаких трудностей в осуществлении своего желания бросить пить
+
10
Напрасно родственники и врачи считают меня алкоголиком
+
11
Не пьянство послужило основной причиной того, что я попал в больницу.
+
12
Мне необходимо полностью отказаться от алкоголя
+
13
Я готов лечиться столько, сколько нужно, длительно контактировать с врачом, чтобы достичь трезвости
+
14
У меня нет проблем из-за моего употребления алкоголя (алкоголизации, выпивок)
+
15
У меня пока нет серьезных причин полностью отказываться от (алкоголя
+
16
Я всегда, когда хочу этого, могу контролировать дозу употребляемого алкоголя
+
17
Из-за моих выпивок не страдает никто из моих родных
+
18
У меня нет потребности в опохмелении
+
19
Мое физическое и психическое здоровье ухудшилось из-за употребления алкоголя
+
20
Главная причина моей госпитализации - чрезмерное употребление алкоголя
+
21
Я готов изменить свои образ жизни, чтобы поддерживать трезвость
+
22
Я признаю себя больным алкоголизмом
+
23
Я не нуждаюсь в лечении по поводу алкоголизма
+
24
24 Употребление мною алкоголя создает много проблем
+
25
Сомневаюсь, что мне необходимо лечение, целью которого является полная трезвость
+
26
Мое здоровье не пострадало из-за употребления алкоголя
+
27
Я не готов изменить свои образ жизни, чтобы поддерживать свою трезвость
+
28
У меня есть серьезные причины сохранять полную трезвость
+
29
Я не признаю себя больным алкоголизмом
+
30
Моя работа страдает из-за употребления мною алкоголя
+
31
Пребывание в больнице поможет мне разрешить свои проблемы в семье и на работе, связанные с моей алкоголизацией
+
32
Меня тревожит, что я попал в зависимость от алкоголя
+
33
Одна из главных целей наркологического лечения добиться, чтобы больной полностью отказался от алкоголя
+
34
Алкоголизм является болезнью.
+
35
Я огорчен конфликтами в семье и на работе, возникшими из-за моей алкоголизации
+
36
Я не доволен тем, что родные и врачи считают меня больным алкоголизмом
+
37
Меня раздражает, что близкие мне люди требуют уменьшить или прекратить пьянство
+
38
Зависимый от алкоголя человек не может контролировать дозу употребляемого им алкоголя
+
39
Напрасно мои родные (коллеги) уговорили меня обратиться за наркологическим лечением.
+
40
Я не доволен тем, что меня поместили в наркологическую больницу
+
41
Потребность в алкоголе на следующий день после выпивки - признак алкоголизма
+
42
Я огорчен тем, что попал в зависимость от алкоголя
+
43
Я не обращаю внимание на просьбы родственников прекратить пьянство
+
44
Если после лечения долго не употреблять алкоголь, то после такого перерыва опять можно вернуться к умеренному употреблению алкоголя - без последствий и проблем
+
45
Меня тревожат проблемы в семье и на работе,которые вызваны моей алкоголизацией
+
46
Алкоголизм - это не болезнь, а скорее слабоволие.
+
Заключение.
Профиль анозогнозии: по субшкалам «неинформированность» и «непризнание симптомов заболевания» фиксируется высокое значение анозогнозии. Уровень анозогнозии по субшкалам «непризнание заболевания в целом» - средний; «непризнание последствий заболевания» и «эмоциональное непринятие заболевания» - пониженный. Выраженность компонентов «несогласие с лечением» и «непринятие трезвости» - высокая. Таким образом, определяется диагностически значимые уровни анозогнозии по всем субшкалам, кроме «непризнание последствий заболевания» и «эмоциональное непринятие заболевания». Поэтому для коррекции алкогольной анозогнозии у данного больного показано проведение следующих психотерапевтических мероприятий:
-психообразовательных занятий;
- рациональной психотерапии, в ходе которой обсуждаются основные симптомы алкогольной зависимости и подчеркивается ее хроническое течение,
- мотивационного интервью и когнитивно-поведенческой психотерапии.
В связи с диагностически значимыми уровнями анозогнозии по когнитивным субшкалам, больному К. для опосредованной психофармакотерапии алкогольной анозогнозии показано назначение актовегина в дозе 200 мг 3 раза в сутки курсом в 1.5 месяца.
Пример №3. Заполнение опросника «Алкогольная анозогнозия» больной Е., 43 лет, диагноз алкогольная зависимость, запойная форма, умеренно-прогредиентное течение. Стаж зависимости 12 лет, многократное обращение за помощью, (табл 15-18)
Заключение.
Профиль анозогнозии - по субшкалам «неинформированность», «непризнание симптомов заболевания», «непризнание заболевания в целом», «непризнание последствий заболевания» определяются средние значение анозогнозии. Уровень анозогнозии по субшкалам «эмоциональное непринятие заболевания» - пониженный; уровень анозогнозии по субшкалам «несогласие с лечением» и «непринятие трезвости» - повышенный. Таким образом, определяется диагностически значимые уровни анозогнозии по всем субшкалам, кроме «эмоциональное непринятие заболевания» Поэтому для коррекции алкогольной анозогнозии у данной больной показано проведение следующих психотерапевтических мероприятий:
- психообразовательных занятий;
- рациональной психотерапии, в ходе которой обсуждаются основные симптомы алкогольной зависимости, с подчеркиванием ее хронического течения, социальные и медицинские последствия злоупотребления алкоголем у данной больной
- мотивационного интервью и когнитивно-поведенческой психотерапии.
Для опосредованной психофармакотерапии алкогольной анозогнозии, больной Е. показано назначение пирацетама в дозе 400 мг 3 раза в сутки и курсом в 2 месяца.
Предложенный способ оценки алкогольной анозогнозии и дифференцированные подходы к психотерапевтической и опосредованной коррекции алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом позволяет с высокой точность произвести оценку анозогнозии у больных алкоголизмом, путем создания стандартизированного и валидизированного многокомпонентного опросника « Алкогольная анозогнозия», для оценки анозогнозии у больных алкоголизмом, базирующегося на представлениях об алкогольной анозогнозии, как о сложном образовании, включающем в себя когнитивный, эмоциональный и мотивационный компонент, то есть получать «профиль» алкогольной анозогнозии в зависимости от выраженности отдельных ее компонентов. Это в свою очередь позволит проводить дифференцированную психотерапевтическую и опосредованную психофармакологическую коррекцию алкогольной анозогнозии, что позволит повысить эффективность лечения алкогольной зависимости.
Способ оценки алкогольной анозогнозии и дифференцированные подходы к психотерапевтической и опосредованной коррекции алкогольной анозогнозии у больных алкоголизмом был апробирован в Психоневрологическом институте им. В.М Бехтерева.