СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ
METHOD OF INTRA-OPERATIVE EXAMINATION OF CORONARY BYPASSES

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и предназначено для исследования кровотока по аутовенозным и аутоартериальным коронарным шунтам методом интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования.
Оценка качества реваскуляризации миокарда представляет значительный интерес для хирурга, так как исход операции напрямую зависит от уровня кровотока по шунтам. Оценить кровоток по шунтам, внутрипросветную анатомию трансплантатов невозможно без применения специальных методов диагностики.
Известны как прямые, так и непрямые методы интраоперационной оценки состоятельности коронарных шунтов. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография как непрямой метод используется для выявления нарушения зоны сократимости миокарда, перфузируемой коронарным шунтом, которое может косвенно свидетельствовать о несостоятельности шунта. Недостатком метода является его низкая информативность при наличии исходного кардиосклероза в зоне ответственности шунта и при использовании на этапе реперфузии миокарда перед остановкой искусственного кровообращения. К прямым методам интраоперационной оценки состояния коронарных шунтов относятся электромагнитная флоуметрия (Галяутдинов Д.М., Румхижа A.M., Ширяев А.А., Акчурин Р.С. Возможности ультразвуковой флоуметрии при реваскуляризации миокарда с использованием аутоартериальных реваскуляризаций миокарда с использованием аутоартериальных трансплантатов. - Российский Кардиологический Научно-Производственный Комплекс МЗ РФ - Методология флоуметрии, 1997 г., стр.15-22). Флоуметрия позволяет достоверно оценить объемный кровоток по шунту. Недостатком метода является невозможность исследовать хирургическую анатомию шунтов и анастомозов. Интраоперационное контактное дуплексное сканирование применяется в сосудистой хирургии для обнаружения отслоек, обрывков интимы, нарушений кровотока в зоне указанных изменений. Отмечено, что качество визуализации при интраоперационном цветном дуплексном сканировании значительно выше, чем при традиционном чрезкожном исследовании (Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Ульянов Д.А., Фролов К.Б. Интраоперационное цветное дуплексное сканирование при вмешательствах на магистральных артериях нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия - 2000. - №4. - с.36-40).
Аналогами предлагаемого способа являются методы инвазивного исследования артерии малого и среднего диаметра с помощью высокочастотных (10 МГц и более) импульсных доплеровских датчиков, устанавливаемых непосредственно на сосуд (заявка на изобретение №2001115910/14 от 08.06.2001. Хоцанян Ч.В. Комплексная оценка функциональной состоятельности коронарных шунтов в интра- и раннем послеоперационном периоде. Автореф. канд. мед. наук. - М., 2005). Недостатком указанных методов является значительная погрешность в измерении параметров кровотока по сосуду или шунту, связанная с неверной ориентацией датчика по отношению к исследуемому объекту. Этих затруднений удается избежать за счет создания статических конструкций, фиксирующих датчик на неподвижном сосуде под оптимальным углом (заявка на изобретение №2001115910/14 от 08.06.2001). Применение подобных конструкций невозможно для исследования коронарных шунтов ввиду их постоянного смещения при сокращениях сердца. Вышеперечисленные методы не позволяют исследовать аортокоронарные шунты в связи с постоянным смещением исследуемого объекта по отношению к датчику, не позволяющим добиться хорошего качества визуализации коронарного шунта для исследования его анатомии. При размещении датчика на исследуемом шунте возникает его деформация, между объектом и датчиком находится воздух. По этим причинам получить достоверную информацию об исследуемом объекте не представляется возможным.
Прототипом предлагаемого способа интраоперационного исследования коронарных шунтов является способ исследования магистральных сосудов нижних конечностей во время операции, выполняющейся в жидкой среде (заявка на изобретение №2007129745/14 от 02.08.2007, «Интраоперационное чрезкожное и контактное ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов»). Недостаток этого способа заключается в том, что он может использоваться только на фиксированных в тканях, неподвижных сосудах среднего и большого диаметра.
Целью предлагаемого решения является возможность интраоперационного ультразвукового исследования коронарных шунтов на работающем сердце, позволяющего получить качественное изображение шунта и внутришунтового пространства, повышение точности измерения диаметра шунта и параметров кровотока по нему.
Новизна предлагаемого решения заключается в том, что после заполнения полости сердечной сорочки физиологическим раствором, подогретым до температуры 37-38°С, под исследуемый трансплантат подводят ограничитель смещения шунта в виде тесьмы или тонкой силиконовой трубки, стерильный высокочастотный датчик погружают в жидкость под углом 45° к оси шунта, шунт позиционируют в зону действия датчика с помощью ограничителя смещения шунта, концы которого фиксируют пальцами руки хирурга к боковым поверхностям датчика таким образом, чтобы шунт находился в петле, образованной датчиком и ограничителем смещения шунта, на расстоянии не более 1-1,5 см от датчика.
Предлагаемый способ интраоперационого исследования коронарных шунтов позволяет с помощью ультразвукового сканирования провести исследование коронарных шунтов на работающем сердце, при этом удается избежать деформации шунта по причине отсутствия его контакта с датчиком, постоянно смещающийся шунт удерживается в зоне локации датчика без его деформации, а возможность смещения датчика и шунта в жидкости позволяет провести качественное ультразвуковое исследование объекта. Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: после выполнения основного этапа операции коронарного шунтирования, восстановления самостоятельной сердечной деятельности, прекращения искусственного кровообращения в условиях стабильной гемодинамики в сердечную сорочку, края которой фиксированы лигатурами к рамке ранорасширителя, заливают физиологический раствор, подогретый до температуры 37-38°С. Шунты находятся в слое жидкости.
Затем под исследуемый шунт подводят тесьму или мягкую силиконовую трубку (ограничитель смещения шунта).
После чего стерильный высокочастотный датчик погружают в жидкость в зоне исследуемого шунта.
Исследуемый шунт, находящийся в слое жидкости, позиционируют в зону действия датчика с помощью ограничителя смещения шунта, концы которого фиксируются пальцами руки хирурга к боковым поверхностям датчика таким образом, чтобы шунт находился в петле, образованной датчиком и ограничителем смещения шунта, на расстоянии не более 1-1,5 см от датчика. Расположение датчика к оси шунта под углом 45° достигается его наклоном к оси шунта и верифицируется по получению четкого изображения объекта на дисплее ультразвукового сканера, достаточного для исследования анатомии объекта в В-, Color-режиме сканирования и получения адекватной доплерографической кривой на мониторе в CW-режиме.
Пример 1. Пациенту П. выполняется операция аортокоронарного шунтирования по поводу атеросклеротического стеноза огибающей ветви и окклюзии передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Шунтирование огибающей артерии выполнено аутовенозным трансплантатом, передней нисходящей артерии - внутренней грудной артерией. После восстановления сердечной деятельности при пальпации маммарокоронарного шунта не удалось убедительно определить пульсацию в его дистальных отделах. Выполнено интраоперационное ультразвуковое исследование шунта. По данным исследования диаметр внутренней грудной артерии 3 мм, на протяжении данных за сужение просвета нет, кровоток носит антеградный характер, равномерно «окрашивает» весь просвет трансплантата, пиковая систолическая скорость 42 см/сек. Параметры доплерографической кривой кровотока в шунте соответствуют неизмененному магистральному типу кровотока. Полученные данные объективно подтверждают адекватную функцию шунта. Операция закончена. При контрольной эхокардиоскопии нарушения сократимости миокарда в зоне ответственности шунта нет.
Пример 2. Пациенту В. выполняется операция аортокоронарного шунтирования по поводу атеросклеротического стеноза правой коронарной артерии и окклюзии передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Выполнено шунтирование передней нисходящей артерии левой внутренней грудной артерией, правой коронарной артерии - аутовеной. После восстановления сердечной деятельности отмечается изгиб шунта в зоне клапана у места клипированной крупной ветви с формированием септального стеноза. При ультразвуковом исследовании аутовенозного шунта отмечается турбулентный кровоток в зоне септы с возрастанием пиковой систолической скорости до 73 см/сек по сравнению с 29 см/сек перед стенозом. Выполнена резекция скомпрометированной части шунта, его извитость устранена. Диаметр шунта в зоне анастомоза - 3,8 мм. В режиме цветного картирования потока кровоток равномерно «окрашивает» весь просвет трансплантата, носит антеградный характер, пиковая систолическая скорость 34 см/сек. Параметры доплерографической кривой кровотока в шунте соответствуют неизмененному магистральному типу кровотока. Полученные данные объективно подтверждают адекватную функцию шунта. Операция закончена. При контрольной эхокардиоскопии нарушения сократимости миокарда в зоне ответственности шунта нет.
Предлагаемый способ используется в кардиохирургических клиниках во время операции аортокоронарного шунтирования.