СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ТАЗОВОГО ДЕФЕРЕНТИТА (АМПУЛИТА) У ВЗРОСЛЫХ
METHOD FOR ACUTE PELVIC DEFERENTITIS (AMPULLITIS) DIAGNOSTICS IN ADULTS

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и андрологии, и может быть использовано при диагностике острого тазового деферентита (ампулита) - воспаления ампулы семявыносящего протока, протекающего на фоне острого простатита или острого везикулита у взрослых до развития его клинической картины.
Семявыносящий проток (далее  СВП) (ductus deferens, vas deferens) является составной частью семявыносящей системы яичка и обеспечивает транспорт семенной жидкости из придатка яичка в уретру. Анатомически СВП представляет собой парное трубчатое образование длиной 40-50 см с наружным диаметром 3,0-3,5 мм и просветом 0,5-0,7 мм. Его границами являются хвост придатка яичка и основание предстательной железы.
Исходя из топографических особенностей семявыносящего протока в нем выделяют 4 части. Начальный, самый короткий отдел, находящийся позади яичка, медиальнее его придатка, называется яичковой частью. Следующая часть, поднимаясь вертикально вверх, проходит в составе семенного канатика, медиально от его сосудов, и достигает поверхностного пахового кольца - это канатиковая часть. Далее семявыносящий проток вступает в паховый канал, где располагается его паховая часть. Выйдя из пахового канала черев глубокое паховое кольцо, семявыносящий проток направляется по боковой стенке малого таза вниз и кзади до слияния с выделительным протоком семенного пузырька. Этот участок семявыносящего протока получил название тазовой части. В полости малого таза проток находится под брюшиной (ретроперитонеально). На своем пути он огибает с латеральной стороны ствол нижней надчревной артерии, перекрещивается с наружными подвздошными артерией и веной, проникает между мочевым пузырем и прямой кишкой, пересекает мочеточник, достигает дна мочевого пузыря и подходит к основанию предстательной железы, рядом с таким же протоком противоположной стороны. Этот конечный отдел семявыносящего протока расширен, имеет веретенообразную форму и образует ампулу семявыносящего протока. Длина ампулы равна 3-4 см, наибольший поперечный размер ее достигает 1 см. В нижней части ампула постепенно суживается и, войдя в толщу предстательной железы, соединяется с выделительным протоком семенного пузырька.
Среди заболеваний СВП острый неспецифический деферентит встречается чаще всего [7]. Деферентит, известный в англоязычной литературе как васит (vasitis), относится к недостаточно изученным и малознакомым широкому кругу врачей заболеваниям. Публикации, посвященные острому неспецическому деферентиту, немногочисленны и представлены в научной литературе, в основном, зарубежными источниками [6, 7, 11]. Во многих отечественных и зарубежных руководствах по урологии, андрологии и радиологии деферентит, как отдельная нозологическая форма, не рассматривается, а часто даже не упоминается.
Своевременная диагностика острого неспецифического деферентита является одной из актуальных медико-социальных проблем по ряду причин. Во-первых, течение своевременно нераспознанного деферентита при двустороннем поражении СВП может осложниться бесплодием вследствие развития облитерации СВП в исходе заболевания [3, 4]. Как известно, по данным ВОЗ, частота бесплодных супружеских пар составляет 15-25%, при этом на долю мужского фактора приходится 30-50% всех случаев бесплодия [4]. Одной из причин мужского бесплодия является нарушение проходимости СВП врожденного и приобретенного характера. Частота обструкции СВП у мужчин с бесплодием составляет 15-25% и 1% - в общей мужской популяции [1, 3, 4, 5]. Анатомические особенности СВП (большая протяженность, достигающая 50 см; узкий просвет, составляющий 0,2-0,5 мм) предрасполагают к тому, что различные воспалительные, травматические и опухолевые заболевания СВП и окружающих тканей и органов сопровождаются нарушением проходимости СВП функционального или органического характера. В итоге, любые заболевания СВП могут приводить к обструктивной азооспермии (аспермии), лежащей в основе экскреторной формы мужского бесплодия. При этом воспалительные заболевания мужских половых органов, включая заболевания СВП, играют основную роль в развитии его обструкции. Их частота среди причин экскреторного бесплодия в странах Европы и США составляет 10-15%, в странах Азии, Африки и Южной Америки достигает 70% [5]. Даже при одностороннем воспалительном поражении СВП возможно развитие секреторно-экскреторной формы бесплодия в 15-76% случаев вследствие аутоиммунных процессов [4].
Во-вторых, помимо облитерации СВП, течение острого деферентита может привести к образованию абсцесса СВП, который, в свою очередь, может осложниться сепсисом и потребовать хирургического вмешательства.
В-третьих, вовремя невыявленный вялотекущий деферентит может стать причиной хронических воспалительных процессов органов мошонки и малого таза [8].
Острый деферентит встречается у мужчин репродуктивного возраста с инфекционными воспалительными заболеваниями уретры, предстательной железы, семенных пузырьков и придатка яичка [1, 3, 4]. Среди каузативных факторов острого деферентита наиболее часто встречаются инфекции, передающиеся половым путем (трихомониаз, хламидиоз, гонорея). Согласно современной точке зрения, урогенитальная инфекция при уретритах часто распространяется на предстательную железу и семенные пузырьки через их выводные протоки, а посредством СВП - на придаток и яичко, вовлекая СВП в воспалительный процесс, при этом ампула СВП поражается одной из первых [1, 3, 4]. Клинической особенностью деферентита является отсутствие специфичной клинической картины заболевания [3, 4]. Клинические проявления острого деферентита зависят только от уровня поражения СВП. При вовлечении в воспалительный процесс мошоночного отдела СВП острый деферентит протекает под маской острого эпидидимита или острого эпидидимоорхита, при поражении пахового отдела СВП - под маской ущемленной паховой грыжи [6, 7]. При поражении тазового отдела СВП тазовый деферентит (ампулит) чаще протекает как острый простатит, острый везикулит, реже - он симулирует любое острое заболевание прямой кишки или околопрямокишечной клетчатки (проктит, парапроктит, осложненный ущемлением или воспалением внутренний геморрой) [6, 7, 8]. Клинические проявления этих конкурирующих заболеваний (острого эпидидимита, острого эпидидимоорхита, острого простатита и острого везикулита) обычно служат первым поводом для обращения пациента с деферентитом к врачу.
Своевременная диагностика острого деферентита, независимо от уровня поражения СВП, по причине неспецифичности его клинико-лабораторной картины является трудной. При физикальном осмотре на фоне отечно-воспалительных изменений мошонки и ее органов, предстательной железы или семенных пузырьков острый деферентит, как правило, не распознается.
При анализе уровня техники нами был выявлен источник информации, из которого известен способ диагностики острого деферентита паховой и мошоночной локализаций, основанный на ретроспективном анализе 12 наблюдений (Yang D.M., Kim Н.С., Lee H.L., Lim J.W., Kim G.Y. Sonographic findings of acute vasitis // J Ultrasound Med. 2010. Vol. 29, N 12. P. 1711-15.). Возраст пациентов с острым деферентитом варьировал от 24 до 71 лет. Острый деферентит сочетался с острым эпидидимитом у 11 из 12 пациентов. Один пациент имел изолированный острый деферентит в паховом сегменте СВП. В 10 наблюдениях острый деферентит локализовался в придатковой части СВП, в одном - в паховом сегменте и еще в одном - в паховом и придатковом сегментах. В 11 наблюдениях острый деферентит клинически проявлялся как острый эпидидимит, в одном - паховыми болями. В 11 наблюдениях при УЗИ отмечено утолщение придатковой части СВП свыше 6 мм в диаметре, потеря структурной дифференциации стенки СВП, гиперваскуляризация стенки СВП при допплерографии. В одном наблюдении острого деферентита пахового отдела СВП последний имел нормальный диаметр, но выраженную гиперваскуляризацию при допплерографии. Следует обратить внимание, что авторы в своей работе не исследовали тазовый отдел СВП (ампулу) [11].
Диагностика острого тазового деферентита (ампулита) остается неизученной. Литература, специально посвященная диагностике острого тазового деферентита, в отечественных и зарубежных информационных базах отсутствует. Предложенные D.M. Yang и соавт. (2010) ультразвуковые критерии острого деферентита пахового и мошоночного отделов СВП в целом являются правильными, но для диагностики острого тазового деферентита (острого ампулита), с учетом анатомических особенностей тазового отдела и ампулы СВП, ультразвукового способа их исследования (эндоректального), требуют уточнения и дополнения. Кроме того, используя неадаптированные к тазовому отделу СВП ультразвуковые критерии острого деферентита, упомянутые выше, диагностика острого тазового деферентита (ампулита) может быть ошибочной. К тому же острый ампулит обычно сочетается с острым простатитом или острым везикулитом. Это значительно затрудняет его диагностику, а соответственно приводит к осложнениям и неэффективному лечению заболевания.
Преимущества заявляемого способа
1. Предлагаемый способ позволяет сократить сроки обследования больных острым ампулитом, так как позволяет отказаться от целого рада исследований.
2. Предлагаемый способ позволяет отказаться от травматичных и связанных с лучевой нагрузкой методов исследования.
3. Способ позволяет провести точную дифференциальную диагностику острого ампулита, поскольку клинически диагностировать острый ампулит сложно, так как в клинической картине чаще доминируют симптомы острого простатита или острого везикулита.
ТЕХНИЧЕСКИЙ РЕЗУЛЬТАТ заключается в обеспечении раннего и высокоточного выявления острого тазового деферентита, протекающего на фоне острого простатита или острого везикулита у взрослых до развития клинической картины, за счет учета комплекса определенных ультразвуковых критериев, отражающих патогенетические звенья острого тазового деферентита, его специфичность, на основании анализа которых возможно судить о развивающихся нарушениях в структуре тазового отдела семявыносящего протока (ампуле), и соответственно свидетельствующих о развитии острого тазового деферентита.
Известно множество методов исследования СВП:
1. Физикальное или пальцевое ректальное исследование СВП при остром тазовом деферентите обычно является малоинформативным из-за отечно-воспалительных изменений предстательной железы и семенных пузырьков, затрудняющих пальпацию СВП. Лабораторная картина крови и мочи при остром тазовом деферентите является неспецифичной и указывает на наличие воспаления, которое может быть обусловлена острым простатитом, острым везикулитом или острым эпидидимитом [1, 3, 4].
2. Традиционное рентгенологическое исследование СВП - деферентография ввиду его инвазивности при остром тазовом деферентите противопоказано. К тому же оно является малоинформативным и связано с введением рентгеноконтрастных препаратов, которые могут вызвать аллергические реакции, печеночно-почечную недостаточность, склероз и облитерацию СВП [2].
3. Компьютерная томография для визуализации СВП резко ограничено из-за высокой лучевой нагрузки на репродуктивные органы [6, 7].
4. Традиционная магнитно-резонансная томография ввиду низкого пространственного разрешения для диагностики острого тазового деферентита является неприемлемой [6, 7]. Для диагностики заболеваний тазового отдела СВП (в основном, аномалий развития и кист) применяется эндоректальная магнитно-резонансная томография, возможности которой при диагностике острого тазового деферентита (ампулита) пока еще не изучены [8].
5. Эндоскопическая визуализация просвета СВП (вазоскопия) с помощью фиброволоконной оптики является новым диагностическим направлением в андрологии. Она является инвазивным, малодоступным и дорогим исследованием, диагностические возможности которого еще не изучены. В настоящее время по техническим причинам применение вазоскопии пока ограничено только паховым отделом СВП [10].
6. Ультразвуковое исследование является информативным и безопасным методом исследования СВП [9]. Применение высокоразрешающего ультразвукового исследования (при рабочей частоте трансдъюсера свыше 7 МГц) позволяет изучить послойную структуру стенки СВП, что выгодно отличает ультразвуковое исследование от описанных выше методов. Тема ультразвуковой диагностики острого тазового деферентита (ампулита) в литературе остается неосвещенной. Упомянутая выше публикация Yang D.M. и соавт. (2010) основана на анализе эхографической картины пахового и мошоночного острого деферентита у 12 больных острым эпидидимитом и совсем не отражает вопросы, связанные с ультразвуковой диагностикой острого тазового деферентита [11].
Способ осуществляют следующим образом.
Ультразвуковое исследование тазового отдела СВП проводится в декубитальной позиции пациента - лежа на левом боку с приведенными к животу коленями (как при трансректальном ультразвуковом исследовании предстательной железы и семенных пузырьков). Подготовка прямой кишки у пациентов перед трансректальным ультразвуковым исследованием обычно не проводится, за исключением пациентов, страдающих запорами. В таких случаях подготовка прямой кишки проводится по общепринятой методике с использованием слабительных средств или очистительных клизм.
Ультразвуковое исследование тазового отдела СВП выполняют при помощи эндоректального бипланового датчика 5-10 МГц.
Исследование тазового отдела СВП осуществляется на уровне основания предстательной железы и выше с использованием продольной и поперечной проекций. Ультразвуковое исследование тазового отдела СВП в продольной проекции осуществляется при ориентации плоскости сканирования вдоль семявыбрасывающих протоков, обычно, под углом 30-45 градусов к срединной линии. В этой проекции проводится изучение СВП на протяжении измерения переднезаднего размера ампулы СВП. При ультразвуковом исследовании тазового отдела СВП в поперечной проекции осуществляется измерение латеромедиального размера ампулы СВП.
При наличии воспалительной инфильтрации в стенке ампулы СВП усиление васкуляризации проявляется визуализацией сосудистых ветвей, количество которых может быть различным в зависимости от формы воспаления. Степень васкуляризации определялась по следующей методике:  дочитывалось количество цветовых сигналов, отображающих сосудистые ветви в пределах стенки ампулы СВП. Цветовые сигналы в количестве от 1 до 3 классифицируются как единичные, от 4 и более - как множественные. В участках, где наступают деструктивные изменения стенки, сосудистый рисунок не определяется, но в этих случаях в близлежащих к очагу деструкции участках визуализируются сосудистые ветви в проекции стенки ампулы СВП. При вовлечении в воспалительный процесс окружающих тканей усиление сосудистого рисунка прослеживается и в их проекции.
При допплерографии используются настройки аппаратуры и режимов сканирования, позволяющие максимально увеличить чувствительность аппарата к низкоскоростным потокам. Чувствительность («Gain») в пределах 70-80% до появления флэш-артефактов, низкий стеночный фильтр (50 Гц), градуировку скоростной шкалы от 0,3 см/с и выше или частоту повторения импульсов - 540 Гц.
Исследование проводят в режимах серошкального изображения в сочетании с энергетической допплерографией, при этом исследуют контуры, определяют переднезадний и латеромедиальный размеры, послойную структуру, эхогенность и степень васкуляризации стенки ампулы СВП. При увеличении переднезаднего размера ампулы СВП более 5 мм, латеромедиального размера более 8 мм, нечеткости контуров и наличии нарушения послойной дифференциации стенки ампулы СВП, снижении ее эхогенности, а также, если степень васкуляризации стенки ампулы СВП более 1 цветового сигнала, диагностируют острый тазовый деферентит.
По заявленному способу обследовано 86 пациентов в возрасте 18-85 лет с острым простатитом, острым везикулитом и острым эпидидимитом длительностью 2,5 суток (0,5-7,5). Острый тазовый деферентит (ампулит) был выявлен у 54 (62,8%). В результате поздней диагностики острого тазового деферентита у 6 (11%) пациентов при ультразвуковом исследовании были обнаружены мелкие абсцессы придатковой части СВП размерами 3,2 (2,6-7,3) мм в диаметре, подтвержденные затем при операции. Информативность именно комплекса ультразвуковых критериев, объединяющего в себе измерение переднезаднего размера и латеромедиального размера ампулы СВП, исследование контуров, послойной структуры, эхогенности и степени васкуляризации стенки ампулы СВП для диагностики острого ампулита составила: чувствительность - 100%, специфичность - 96,3%, точность - 98,2%. Проведение комплексного лечения острого тазового деферентита, включающего помимо консервативных мер и хирургическое вмешательство, позволило у всех пациентов добиться регресса клинических симптомов и лабораторных показателей. На фоне проводимого лечения при динамическом ультразвуковом исследовании отмечена нормализация ультразвуковой картины СВП.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент Ш., 35 лет, обратился в клинику урологии с жалобами на острые боли в левом яичке, отек и покраснение левой половины мошонки, повышение температуры до 37,7°C. Заболел впервые. Возникновение заболевания связывает с переохлаждением. При физикальном исследовании органов мошонки пальпируется увеличенный в размерах и болезненный придаток левого яичка, СВП не пальпируется. При ректальном пальцевом исследовании предстательная железа имеет нормальные размеры, безболезненная с сохраненной и выраженной междолевой бороздкой. Диагностирован острый эпидидимит слева. При ультразвуковом исследовании органов мошонки были выявлены увеличение до 10 мм хвоста придатка левого яичка (в норме не больше 4 мм), снижение его эхогенности и гиперваскуляризация. Дополнительно были обнаружены увеличение переднезаднего размера ампулы СВП до 8 мм, латеромедиального размера - до 10 мм, нечеткие наружные контуры, нарушение послойной дифференциации, снижение эхогенности и гиперваскуляризация стенки СВП (степень васкуляризации стенки ампулы СВП составила от 5 до 8 цветовых сигналов). В остальных отделах СВП был не изменен. Эхографическое заключение: ультразвуковая картина острого эпидидимита и острого ампулита слева. Была назначена местная терапия (ношение суспензория, холодовые компрессы на мошонку), антибактериальное, противовоспалительное и иммуностимулирующее лечение. Достигнуто полное излечение. При динамическом ультразвуковом исследовании через 12 дней размеры, эхоструктура и васкуляризация придатка яичка и СВП нормальные. В данном наблюдении применение ультразвукового метода исследования помогло установить диагноз острого тазового деферентита (ампулита) и дополнительно оценить эффективность проводимой терапии.
3
3
Пример 2. Пациент А., 43 лет, обратился в клинику урологии с жалобами на тянущие боли в промежности, прямой кишке и над лоном, учащенное болезненное мочеиспускание, повышение температуры до 37,4°C. В анамнезе: в течение 5 лет страдает хроническим простатитом, периодически получает антибактериальное, физиотерапевтическое лечение. Заболевание связывает с переохлаждением. При пальцевом ректальном исследовании выявлены увеличение предстательной железы в 1,5 раза, контуры ее ровные, консистенция мягкоэластическая, пастозная, умеренно безболезненная. Семенные пузырьки и тазовые отделы СВП при пальпации не изменены. Органы мошонки при физикальном исследовании без особенностей. Клинический диагноз: хронический простатит в стадии обострения. С целью диагностики было выполнено исследование уретрального секрета, в котором количества лейкоцитов было повышенным - до 30 в поле зрения (в норме - не больше 3-5 в поле зрения). При трансректальном ультразвуковом исследовании органов малого таза были выявлены увеличение предстательной железы в объеме до 29 см (в норме - не больше 25 см), неоднородная структура, диффузное усиление паренхиматозного сосудистого рисунка железы. Ампула правого СВП увеличена в размерах (переднезадний размер - 8 мм, латеромедиальный размер - 12 мм), имеет нечеткие контуры, стенка сниженной эхогенности с утраченной послойной дифференциацией, степень васкуляризации - 5 цветовых сигналов). Отмечается также расширение до 17 мм правого семенного пузырька (в норме - до 15 мм), утолщение его стенки до 3 мм (в норме - до 2 мм), нарушение ее послойной дифференциации и снижение эхогенности, усиление сосудистого рисунка стенки (сосудистая плотность - 6, в норме - 0-1). На остальном протяжении СВП, а также яички и придатки не изменены. Эхографическое заключение: ультразвуковые признаки острого тазового деферентита (ампулита) и острого везикулита справа, хронического простатита (обострение). Была проведена комплексная (антибактериальная, противовоспалительная, иммуностимулирующая) терапия, в результате которой наступило выздоровление. В данном случае, при ультразвуковом исследовании дополнительно были выявлены острый деферентит с поражением тазового отдела СВП (ампулит) и острый везикулит справа.
Использование заявленного способа обеспечивает высокую точность диагностики острого ампулита при уменьшении инвазивности, отсутствии лучевой нагрузки и необходимости применения контрастирующих агентов.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Урология: Национальное руководство / Под ред. Н.А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. С. 484-560.
2. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М: Медицина; 1966. С. 405-413.
3. Руководство по урологии / Под ред. Н.А. Лопаткина. М.: Медицина, 1998. Том. 2. С. 440-480.
4. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология (руководство). СПб., 1999. С. 62-80
5. Coccuza М., Alvarenga С., Pegani R. The epidemiology and of azoospermia. Clinics (San Paulo) 2013; 68 (Suppl. 1): 15-26.
6. Eddy K., Pierce В., Eddy R. Vasitis: clinical and ultrasound confusion with inguinal hernia clarified by computed tomography. Can Urol. Assoc J 2011; 5 (4): E74-6.
7. Eddy K., Connell D., Goodacre В., Eddy R. Imaging findings prevent unnecessary surgery in vasitis: an under-reported condition mimicking inguinal hernia. Clin Radiol 2011; 66 (5): 475-77.
8. Kim В., Kawashima A., Ryu J.A., Takahashi N., Hartman R.P., King B.F.Jr. Imaging of the seminal vesicle and vas deferens. Radiographics 2009; 29 (4): 1105-21.
9. Middleton W.D., Dahiya N., Naughton C.K., Teefey S.A., Siegel C.A. High-resolution sonography of the normal extrapelvicvas deferens. J Ultrasound Med 2009; 28 (7): 839-46.
10. Wang X. Newly developed techniques in andrology: endoscopy of the vas deference and a new imaging technique for in situ localization of vital spermatozoa. Asian J Androl 2013; 15:721-22.
11. Yang D.M., Kim H.C., Lee H.L., Lim J.W., Kim G.Y. Sonographic findings of acute vasitis. J Ultrasound Med 2010; 29(12): 1711-1715.