СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОЙ ГАСТРОСТОМЫ
METHOD OF RESTORING PERCUTANEOUS GASTROSTOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, интервенционной эндоскопии, и может быть использовано при наружной миграции эндоскопической чрескожной гастростомы для восстановления гастростомы с целью обеспечения энтерального питания.
Одним из вариантов обеспечения энтерального питания больных является чрескожная эндоскопическая гастростома [1]. Нередким осложнением после чрескожной гастростомии является миграция гастростомической трубки [2, 3]. Мигрировавшая гастростомическая трубка, как правило, сохраняется пациентом или медицинским персоналом, осуществляющим уход за гастростомой, и может быть использована повторно. Известен способ восстановления гастростомы [3], заключающийся в зондировании гастростомического канала (свища) снаружи марлевым тупфером или зажимом, с последующим введением гастростомической трубки снаружи в желудок. Для проведения фиксирующего диска (расширенного участка гастростомической трубки, необходимого для фиксации гастростомы в желудке и профилактики наружной миграции гастростомы) через гастростомический канал используются зажим или стилет [3]. Недостатком указанного способа является риск осложнений, таких как разъединение стенки желудка и передней брюшной стенки, а также создание ложного хода при форсированных попытках восстановления гастростомы. Другими недостатками являются необходимость проверки положения гастростомической трубки путем введения в нее воздуха и выслушивания стетоскопом шумов, возникающих при выхождении воздуха из трубки в просвете желудка (данная проба не является точной и результат ее выполнения не может быть подтвержден дополнительными методами); либо проверки положения гастростомической трубки путем введения водорастворимого контраста и последующим рентгенологическим исследованием (данная методика требует выполнения вмешательства в условиях рентген-кабинета или рентген-операционной; кроме того, пациент и медицинский персонал несут лучевую нагрузку).
Аналогов предлагаемого способа восстановления чрескожной гастростомы в доступных нам источниках информации не выявлено.
Задача предлагаемого изобретения: расширение лечебных возможностей при восстановлении чрескожной гастростомы. Технический результат предлагаемого изобретения: уменьшение риска развития осложнений, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал, уменьшение экономических затрат при восстановлении чрескожной гастростомы.
Указанная задача в предлагаемом способе восстановления чрескожной гастростомы достигается тем, что выполняют фиброгастродуоденоскопию, при этом снаружи через гастростомический канал в просвет желудка под визуальным эндоскопическим контролем последовательно вводят ангиографический проводник, направитель, по направителю осуществляют последовательное бужирование канала до диаметра устанавливаемой гастростомической трубки, по бужу максимального диаметра вводят в желудок троакар, а буж, направитель и проводник удаляют, через троакар в желудок вводят нить диаметром не менее 0,6 мм, через рабочий канал фиброгастродуоденоскопа вводят эндоскопическую петлю, которой захватывают нить, удаляют фиброгастродуоденоскоп с эндоскопической петлей, проводя конец нити через рот наружу, фиксируют устанавливаемую гастростомическую трубку к проведенному концу нити, выполняют тракцию за нить с фиксированной к ней трубкой через пищевод в желудок, выводят нить с концом гастростомической трубки через троакар, через гастростомический канал наружу, троакар удаляют, вводят фиброгастродуоденоскоп, контролируют положение внутреннего фиксирующего диска у слизистой передней стенки желудка, фиксируют гастростому снаружи к коже, фиброгастродуоденоскоп удаляют.
Указанный способ осуществляется следующим образом. В выполнении вмешательства участвуют врач-эндоскопист, осуществляющий все манипуляции с фиброгастродуоденоскопом со стороны рта, и врач-хирург, выполняющий манипуляции со стороны передней брюшной стенки. Вмешательство выполняют в операционной, возможно выполнение вмешательства в эндоскопическом кабинете, в перевязочной, в палате. Первым этапом производят обработку кожи операционного поля вокруг гастростомического канала (свища), обкладывают операционное поле стерильным операционным бельем. Одновременно с этим выполняют фиброгастродуоденоскопию, проводят осмотр желудка, двенадцатиперстной кишки, при этом раздувают желудок воздухом. В случае выхождения газа через гастростомический канал последний закрывают пальцем со стороны кожи. В просвет раздутого желудка через гастростомический канал вводят ангиографический проводник, делают это таким образом, чтобы кончик проводника выступал в просвет желудка на 5 см, можно больше, но не менее 5 см. Используют проводник с мягким концом, что предотвращает травмирование слизистой желудка. По проводнику через гастростомический канал в желудок вводят направитель, делают это таким образом, чтобы кончик направителя выступал в просвет желудка, не достигая задней стенки желудка. Введение инструментов (проводника и направителя) и их положение в просвете желудка контролируют визуально через фиброгастродуоденоскоп. Затем по направителю выполняют последовательное бужирование гастростомического канала, вводя бужи возрастающего диаметра в просвет желудка таким образом, чтобы кончик бужа не достигал задней стенки желудка. Максимальный диаметр используемых бужей соответствует диаметру устанавливаемой гастростомической трубки. После введения в просвет желудка бужа максимального диаметра по нему вводят пластиковый или металлический троакар, внутренний диаметр которого соответствует диаметру бужа. Конец троакара вводят в просвет желудка таким образом, чтобы он выступал в просвет желудка, не касаясь задней стенки желудка. Введение и положение бужей и троакара контролируют визуально через фиброгастродуоденоскоп. После введения троакара удаляют буж, направитель и проводник, через троакар в просвет желудка вводят длинную нить диаметром не менее 0,6 см, можно больше, таким образом, чтобы конец нити выступал из троакара в просвет желудка. Через рабочий канал эндоскопа в желудок вводят эндоскопическую петлю. Эндоскопической петлей под контролем фиброгастродуоденоскопа захватывают введенную через троакар нить, после чего удаляют фиброгастродуоденоскоп с эндоскопической петлей, таким образом проводя конец нити через пищевод и ротовую полость наружу. Длина используемой нити должна быть такой, чтобы можно было один конец ее вывести из желудка через пищевод и ротовую полость наружу изо рта, а второй конец нити оставался выступающим наружу из гастростомического канала. После этого фиксируют конец нити, выведенный изо рта, к гастростомической трубке. В качестве гастростомической трубки используют устанавливавшуюся данному пациенту ранее и мигрировавшую гастростомическую трубку, представляющую собой трубку с грибовидным расширением (фиксирующим диском) на конце; перед вмешательством трубку стерилизуют либо подвергают дезинфекции высокого уровня. Для фиксации нити к трубке конец гастростомической трубки, подлежащий выведению наружу через гастростомический канал (то есть противоположный концу с фиксирующим диском), прошивают нитью, выведенной изо рта, осуществляя вкол хирургической колющей иглой с вдетой в нее нитью в направлении из просвета трубки наружу на расстоянии не менее 5 мм от конца трубки, можно больше, затем с противоположной от выкола стороны трубки осуществляют вкол иглой в просвет трубки, выводя иглу с нитью через просвет трубки со стороны ее конца. Завязывают хирургический узел между частью нити, входящей в просвет трубки, и частью нити, выведенной из просвета. С целью предотвращения прорезывания трубки нитью можно обмотать участок трубки, на котором фиксируется нить, полоской лейкопластыря. После фиксации конца нити к гастростомической трубке осуществляют тракцию за конец нити, выступающий из гастростомического канала наружу, проводя таким образом гастростомическую трубку вслед за нитью через рот, ротовую полость, пищевод в желудок, выводят конец трубки в троакар, через троакар наружу, троакар удаляют. При трудностях с введением конца гастростомической трубки в просвет троакара подтягивают конец трубки за нить к концу троакара, и выводят конец трубки наружу путем тракции за нить с одномоментным подтягиванием троакара, при этом конец трубки проводится через гастростомический канал непосредственно вслед за удаляемым троакаром. Повторно вводят фиброгастродуоденоскоп в просвет желудка, под визуальным эндоскопическим контролем выполняют тракцию за трубку таким образом, чтобы установить фиксирующий диск непосредственно к слизистой передней стенки желудка. После этого фиксируют гастростомическую трубку к коже с помощью одетого на трубку наружного фиксирующего диска или шва. Фиброгастродуоденоскоп извлекают, накладывают асептическую повязку.
Способ позволяет расширить лечебные возможности интервенционной эндоскопии, избежать риска осложнений, характерных для чрескожного введения гастростомической трубки (таких как разъединение стенки желудка и передней брюшной стенки, создание ложного хода), избежать лучевой нагрузки на пациента и медицинский персонал. Кроме того, предлагаемый способ позволяет уменьшить экономические затраты за счет повторного использования мигрировавшей гастростомической трубки и отсутствия необходимости использования рентген-операционной или рентген-кабинета.
Пример конкретного выполнения.
Больной В., 62 года. Находился в кардиореанимационном отделении после операции аортокоронарного шунтирования по поводу ишемической болезни сердца, стенокардии четвертого функционального класса. Течение послеоперационного периода осложнилось медиастинитом, остеомиелитом грудины, потребовавшим повторных операций по санации гнойного очага. С целью обеспечения энтерального питания 12.10.2010 г.выполнена чрескожная эндоскопическая гастростомия. Однако 02.11.2010 больной в состоянии психомоторного возбуждения самостоятельно удалил гастростомическую трубку. 3.11.2010 выполнено восстановление чрескожной гастростомы по предлагаемому способу, что позволило продолжить энтеральное питание. Осложнений, связанных с применением предлагаемого способа, не отмечено.
Источники информации
1. Ponsky J.L., Gauderer M.W. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a nonoperative technique for feeding gastrostomy. Gastrointestinal Endoscopy, 1981, Vol.27, P.9-11.
2. Larson D.E., Burton D.D., Schroeder K.W., DiMagno E.P. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, success, complications, and mortality in 314 consecutive patients. Gastroenterology, 1987, Vol.93, P.48-52.
3. Schraga E.D. Gastrostomy tube replacement. Medscape reference. Drugs, Conditions and Procedures. Интернет-ресурс http://emedicine.medscape.com/article/149589-overview#a15.