Особенности диагностики послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов после кардиохирургических вмешательств (обзор литературы)

DOI: 10.26442/2075-1753_2018.10.86-90

Особенности диагностики послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов после кардиохирургических вмешательств

Т.М.Алексеева, О.А.Портик^

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, Санкт-Петербург,

ул. Аккуратова, д. 2

eolgaportik@gmail.com

Послеоперационная когнитивная дисфункция представляет собой вид преходящего или стойкого мозгового расстройства, затрагивающего высшие корковые функции (внимание, память и др.), наблюдающегося в послеоперационном периоде и отражающего изменения функционального и морфологического состояния головного мозга преимущественно сосудистого генеза. В статье представлены особенности основных методов, применяемых в диагностике данного состояния у пациентов после кардиохирургических вмешательств. Рассмотрены методологические проблемы, связанные с подбором оптимального комплекса шкал для нейропсихологического тестирования. Проанализированы достоинства и недостатки нейрофизиологических методов, таких как электроэнцефалография и регистрация вызванных когнитивных потенциалов. Обращено внимание на методики нейровизуализации в оценке функций головного мозга: различные режимы стандартной и функциональной магнитно-резонансной томографии, компьютерную томографию (в том числе однофотонную эмиссионную), позитронно-эмиссионную томографию и пр. Продемонстрированы связь между характером находок при использовании данных методик и результатами нейропсихологического тестирования, а также динамика выявленных изменений в послеоперационном периоде. Приводятся предпосылки дальнейших исследований. Ключевые слова: обзор, послеоперационная когнитивная дисфункция, нейропсихологическое тестирование, нейровизуализация. Для цитирования: Алексеева Т.М., Портик О.А. Особенности диагностики послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов после кардиохирургических вмешательств (обзор литературы). Consilium Medicum. 2018; 20 (10): 86-90. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.10.86-90

Review

Diagnosic features of postoperative cognitive dysfunction in patients after cardiosurgical interventions

T.M.Alekseeva, O.A.Portik

V.A.Almazov North-West Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197341, Russian Federation, Saint Petersburg,

ul. Akkuratova, d. 2

eolgaportik@gmail.com

Abstract

Postoperative cognitive dysfunction is a kind of transient or persistent brain impairment affecting the higher functions of the nervous system (attention, memory, etc.) that is observed in the postoperative period. It reflects changes in the functional and morphological state of the brain mainly of vascular genesis. The article presents the features of the main methods used to diagnose this condition in patients after cardiosurgical interventions. Methodological problems associated with the selection of the optimal set of scales for neuropsychological testing are considered. The advantages and disadvantages of neurophysiological methods, such as electroencephalography and recording of evoked cognitive potentials, are analyzed. Attention is paid to the methods of neuroimaging in the assessment of brain functions - various regimes of standard and functional magnetic resonance imaging, computed tomography (including single-photon emission tomography), positron emission tomography, etc. A relationship between the nature of the findings using these techniques and the results of neuropsychological testing, as well as the dynamics of the revealed changes in the postoperative period. The prerequisites for further research are given. Key words: review, postoperative cognitive dysfunction, neuropsychological testing, neuroimaging.

For citation: Alekseeva T.M., Portik O.A. Diagnosic features of postoperative cognitive dysfunction in patients after cardiosurgical interventions (literature review). Consilium Medicum. 2018; 20 (10): 86-90. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.10.86-90

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) - это изменение функционального состояния головного мозга преимущественно сосудистого генеза, наблюдаемое в послеоперационном периоде, проявляющееся в виде преходящих или стойких нарушений высших корковых функций - внимания, памяти, мышления и др. [1]. Данное состояние характеризуется высокой распространенностью после кардиохирургических вмешательств - у 50-80% пациентов в раннем послеоперационном периоде, 20-50% через 2 мес и около 10-30% через 6 мес после операции с использованием аппарата искусственного кровообращения [2]. Оно нередко носит стойкий характер, снижает приверженность пациентов назначенному лечению и качество жизни, ухудшает соци-

альную и бытовую адаптацию [3]. Рассмотрим особенности различных методов диагностики ПОКД.

Особенности нейропсихологического тестирования в ранней диагностике когнитивных нарушений

Анализ работ, посвященных вопросам ПОКД у пациентов после кардиохирургических операций, показал, что основным методом диагностики когнитивных нарушений остается нейропсихологическое тестирование, а удобными и подходящими остаются шкалы [4]. Несмотря на то что тема оценки когнитивных функций после кардиохирурги-ческих вмешательств разрабатывалась исследователями в течение многих последних лет, до сих пор отсутствует стан-

дартизованный подход в выборе шкал и тестов для нейро-психологической диагностики [5, 6]. Для формирования подобного подхода была создана итоговая публикация «Утверждения консенсуса по вопросу оценки нейрокогни-тивных последствий операций на сердце» [7] (1995 г., Форт-Лодердейл, США). Ведущие специалисты неврологии, кардиохирургии и кардиологии сформулировали несколько важных принципов, требующихся для проведения нейропсихологической диагностики у пациентов после операций на сердце: необходимость оценки функций не только после, но и до операции для уточнения базового уровня, важность групп сравнения и видоизменения элементов стимульного материала для исключения «эффекта обучения». С целью создать всестороннее и корректное обследование было настоятельно рекомендовано включать тесты соединения точек (варианты А и Б), тесты Рея на слу-хоречевое заучивание и «штекерную панель». Однако даже эти положения подверглись критике ввиду низкой воспроизводимости результатов при повторном тестировании и недостаточной чувствительности предложенного набора тестов [8].

Таким образом, процесс подбора батареи шкал для ней-ропсихологического тестирования остается проблематичным, а разнообразие возможных тестов - более 70 методик [9] - создает многочисленные их комбинации, усложняя сопоставление результатов различных анализов [5].

Исследователи приходят к выводу о том, что правильно подобранные 5-7 проб для тестирования столь же эффективны, как и большие по объему батареи тестов [10]. Наиболее распространено использование таких тестов, как MMSE, МоСА, проба Шульте, слежения, методика вербальных ассоциаций, запоминания слов, повторение цифр в прямом и обратном порядке, соединения точек, рисования часов, воспроизведение ассоциаций.

Таким образом, комплекс существующих методологических проблем демонстрирует необходимость поиска стандартизованного подхода клинико-неврологической и ней-ропсихологической диагностики.

Нейрофизиологическая диагностика

Помимо клинико-неврологического и нейропсихологи-ческого методов изучения ПОКД используются и нейрофизиологические. Наиболее распространенными являются электроэнцефалография (ЭЭГ) и метод вызванных когнитивных потенциалов.

Метод ЭЭГ дает возможность оценивать изменения спектральной мощности в различных диапазонах частот. Получены данные о том, что у пациентов с явлениями ПОКД наблюдается отрицательная ЭЭГ-динамика, которая описывается возрастанием мощности биопотенциалов т-ритмов в состоянии покоя с открытыми и закрытыми глазами и а-активности в покое с открытыми глазами. Эти результаты были расценены как кортикальная дисфункция в виде растормаживания подкорковых структур и угнетения коры, возникшая на фоне ишемии при проведении кардиохирургического вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения. Была показана взаимосвязь между вероятностью развития стойких когнитивных нарушений и увеличением мощности биопотенциалов а- и т-ритма в определенных отделах [11]. Однако динамика мощности ритмов, обладающих выраженной индивидуальной вариабельностью и изменчивостью, зависящих от текущего функционального состояния, с малой вероятностью может служить надежным диагностическим критерием.

Методика исследования вызванных потенциалов (ВП) основана на регистрации биоэлектрических сигналов, появляющихся после воздействующих через постоянные промежутки времени внешних факторов. ВП позволяют выделить слабовыраженные сигналы центральной нервной

системы, отличающиеся от спонтанной активности головного мозга, выявляемой с помощью ЭЭГ [12]. В анализе когнитивных нарушений у пациентов наиболее широкое применение получило исследование ВП Р300, отражающее идентификацию стимула, происходящую после сопоставления с образцом в памяти, и принятие решения, характеризующее функциональное состояние лобных, височно-лимбических и ретикулярно-стволовых структур [13].

Корреляционный анализ выявляет отсутствие ассоциации характеристик Р300 с результатами нейрокогнитивных тестов - MMSE, рисования часов, запоминания 10 слов, пробы Шульте [14].

Недостатком методики вызванных когнитивных потенциалов представляется высокая межиндивидуальная вариабельность основных рассматриваемых показателей на фоне того, что регистрируемые изменения не являются специфическими для постгипоксической энцефалопатии в виде ПОКД [15].

Помимо такого достоинства, как способность описанных нейрофизиологических методов отражать непосредственную связь с процессами высшей нервной деятельности, существуют и недостатки, ограничивающие их применение. Так, авторы часто получают противоречивые и варьирующие в широких границах результаты; необходимость учета результатов усложняет дизайн исследования; существуют мнения о низкой воспроизводимости при повторных исследованиях [16]. Возможно, эти недостатки влияют на то, что нейрофизиологические исследования пациентов после кардиохирургических операций выполняются редко, рассматриваются как ориентировочные методы и уступают место нейропсихологическому тестированию и нейровизуализации.

Возможности методов нейровизуализации

В последнее время предпринимается большое количество попыток расширять обследование пациентов, включая помимо нейропсихологических тестов различные методики нейровизуализации. С целью выявить маркеры поражения головного мозга наиболее широко используется магнитно-резонансная томография (МРТ) в таких режимах, как DWI, Т1, Т2, FLAIR [17].

По данным разных авторов, которые анализировали результаты операций с использованием искусственного кровообращения, доля пациентов, у которых в режиме DWI были выявлены новые ишемические очаги после оперативного вмешательства на сердце, варьирует от 15 до 61%, а в режиме FLAIR - от 13 до 31%. В типичных случаях ишемические очаги множественные, мелкие, округлой формы, располагаются наиболее часто в лобных областях, а также в зонах пограничного кровоснабжения. Наиболее вероятным механизмом их образования представляется микроэмболический. Помимо самого факта операции на сердце авторы называют факторы риска, значительно увеличивающие возможность образования зон ишемии: возраст, указание на цереброваскулярное заболевание, атеросклероз сосудов мозга, фибрилляцию предсердий, гиперлипи-демию и др. [18].

Работы, в которых бы сравнивалось количество доопе-рационных ишемических очагов, связанных с проявлениями хронического цереброваскулярного заболевания, и послеоперационных, малочисленны. Так, было показано, что существование дооперационных ишемических очагов, занимающих более 0,1% объема головного мозга, приводит к увеличению риска послеоперационного поражения центральной нервной системы [19].

Однако выявление новых ишемических повреждений сопряжено с противоречиями в результатах клинико-нев-рологического и нейропсихологического тестирования. С одной стороны, в большинстве работ показана прямая связь между количеством ишемических очагов и выра-

женностью ПОКД [20]. С другой стороны, в некоторых случаях очаги оказываются клинически немыми и не проявляются каким-либо заметным неврологическим синдромом, а значимая связь между зафиксированными повреждениями и когнитивным дефицитом отсутствует [19]. Данные факты демонстрируют, что механизмы, запускающиеся в условиях гипоксии, чаще вызывают острое поражение головного мозга, чем можно было бы предположить, основываясь лишь на данных клинико-неврологического обследования пациентов, а сопутствующее цереброваскуляр-ное заболевание на фоне оперативного вмешательства может усугублять повреждение головного мозга.

Компьютерная томография проводится пациентам с когнитивными нарушениями реже, чем МРТ, и чаще представлена перфузионными методами. Так, показано, что у пациентов с неврологическими осложнениями после кар-диохирургических вмешательств метод компьютерной томографии перфузии часто выявляет снижение таких показателей, как объемная скорость кровотока в затылочной области, время до достижения пиковой концентрации контрастного вещества в височных, затылочных областях и базальных ганглиях [21].

У пациентов без нарушений перфузии выявляют выраженное снижение результатов теста MoCA после кардио-хирургического вмешательства по сравнению с доопера-ционным уровнем, что указывает на значимость интраопе-рационного стресса в реализации церебральных осложнений. В группе же пациентов с нарушением перфузии показано значительное послеоперационное снижение показателей теста MoCA, особенно тех, которые характеризуют зрительно-пространственную ориентацию, способность различения и память [22].

Методика однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга показала, что у пациентов после аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения регистрируется снижение мозгового кровотока в теменной и лобной долях правого полушария, сохраняющееся при повторном обследовании через 6 мес и коррелирующее со снижением нейрокогни-тивных показателей. Отмечается, что зрительная и слухо-речевая память, продуктивность запоминания и психомоторная скорость оказываются наиболее чувствительными к неблагоприятному влиянию операции [23].

В работе D.Pacini и соавт. в 2010 г. [24] были исследованы характеристики церебрального метаболизма у пациентов после аортокоронарного шунтирования с помощью МР спектроскопии и ПЭТ. МРТ головного мозга показала формирование свежих очагов ишемии и снижение коэффициента диффузии ADC, что отражало присутствие вазо-генного отека, возникшего, вероятнее всего, из-за расширения внеклеточных пространств или усиления проницаемости гематоэнцефалического барьера. Была отмечена связь между длительностью искусственного кровообращения и снижением коэффициента диффузии. Позитронно-эмиссионная томография головного мозга выявляла разную степень снижения метаболизма, у нескольких пациентов оно становилось более выраженным при повторном обследовании через 1 нед. Через 6 мес показатели снижения уровня метаболизма имели тенденцию к нормализации. Авторы дополняют, что более полную информацию можно было бы получить, имея возможность провести до-операционное обследование. Их результаты в целом согласуются с выводами о том, что метод магнитно-резонансной спектроскопии выявляет значительное снижение уровня метаболизма N-ацетиласпартат-креатина, что имеет сильную связь с показателями нейропсихологического тестирования [25].

Существуют, однако, ограничения применения упомянутых методик: высокая стоимость исследования, большой разброс абсолютных значений параметров, включая

нормальные, а также отсутствие стандартизованных методик обработки параметров [26].

В качестве передовой технологии нейровизуализации, позволяющей своевременно обнаружить морфологические и метаболические изменения головного мозга, исследователи называют функциональную МРТ (фМРТ) [27]. Данная методика основана на принципе BOLD-контрастности (blood oxygenation level dependent contrast - контрастность, зависящая от степени насыщения крови кислородом): снижение или повышение активности нейронов в определенной зоне головного мозга сопровождается изменением потребности в кислороде, что находит отражение в колебании интенсивности сигнала. Методики проведения фМРТ включают в себя стандартную фМРТ (регистрация показателей, полученных при выполнении пациентом заданий - двигательных, зрительных, когнитивных, речевых) и фМРТ в покое (resting state fMRI, RS-fMRI) - без предъявления пациенту парадигм оцениваются функциональные взаимосвязи, анализируются сети покоя - паттерны нейрональной активности с индивидуальными пространственно-частотными характеристиками [28]. Работы, посвященные использованию фМРТ для диагностики ПОКД после кардиохирурги-ческих вмешательств, представлены единичными публикациями, отражают связь характеристик микроэмболов и снижения гемодинамических показателей [29]. Без сомнения, исключительный интерес вызывает изучение возможностей фМРТ в индивидуальном подборе и оценке эффективности нейропротекторной терапии у пациентов с когнитивными нарушениями после эпизодов гипоксии [30].

Заключение

Анализ литературных источников, посвященных диагностике ПОКД у пациентов после кардиохирургических вмешательств, свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует стандартизованный подход в выборе шкал и тестов для нейропсихологического тестирования, что в большинстве случаях делает трудной задачу сопоставить выводы разных исследователей. Тем не менее можно выделить несколько принципов, важных для корректного выполнения подобных работ:

1) проведение дооперационного тестирования с целью определить базовый уровень когнитивных функций;

2) использование комплекса из нескольких тестов, которые могли бы охарактеризовать состояние когнитивных функций в различных доменах;

3) необходимость контрольной группы пациентов;

4) сопоставление полученных результатов с данными нейрофизиологического и нейровизуализационного методов исследования.

Противоречивые результаты исследований диагностических возможностей ЭЭГ и вызванных когнитивных потенциалов, а также отсутствие специфических ЭЭГ- и ВП-маркеров у пациентов с ПОКД указывают на необходимость дополнительных исследований в этой области. Большое внимание в настоящее время уделяется разнообразным нейровизуализационным методам диагностики. Ценность представляют получаемые данные о морфологических изменениях головного мозга, параметрах церебрального кровотока, метаболизме ткани мозга, функциональной активности отдельных областей. Накопление опыта в осуществлении клинико-нейровизуализационных сопоставлений будет способствовать определению ранних диагностических маркеров ПОКД, что позволит сформулировать комплексные рекомендации по профилактике церебральных осложнений и широко применять их в практической деятельности.

Конфликт интересов

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛеркаменДуо

Лерканидипин + Эналаприл

Двойной контроль артериального давления и дополнительная органопротекция в терапии артериальной гипертензии14

-h.r-j-.«^'--

Новинка!

Ш Леркамен й» ¡g Леркамен fiïfi

^ hi рх**'*-'*'^

ï'3 я-аа^

Сокращенная инструкция по медицинскому применению препарата Леркамен Дуо

энный номер: ЯП №001184 Международно! непатентованно« название препарата: Лерканидипин + Эналаприл Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой Показания к применению:

Дозировка 10мг+10мг:эссенциальная гипертензия (при неэффективности монотерапии лерканидипином 10 мг). Дозировка 10 мг+20 мг: эссенциальная гипертензия (при неэффективности монотерапии эналаприлом 20 мг). Противопоказания:

• повышенная чувствительность клерканидипину,эналаприлу или к любому другому ингибитору АПФ и другим БМКК, производным дигидропиридина, а также к любому другому компоненту препарата;

• обструкция выносящего тракта левого желудочка, включая стеноз аортального клапана;

• хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;

• наследственный и/или идиопатический ангионевротический отек (в том числе - в анамнезе);

• у пациентов с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (при скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2) на фоне применения препаратов, содержащих алискирен;

нестабильная стенокардия;

в течение первого месяца после перенесенного инфаркта миокарда;

• тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), включая пациентов, находящихся на гемодиализе;

• тяжелая печеночная недостаточность;

• одновременное применение с сильными ингибиторами изофермента ОТЗА4 (кетоконазол, итраконазол, эритромицин, ритонавир, тролеандомицин), а также циклоспорином и грейпфрутовым соком;

• дефицит лакгазы, непереносимость лактозы и синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции;

• детский возраст до 18 лет;

• беременность, грудное вскармливание; женщины, способные к деторождению и не пользующиеся надежными средствами контрацепции.

С осторожностью:

синдром слабости синусового узла (без одновременного применения искусственного водителя ритма сердца); левожелудочковая недостаточность, ишемическая болезнь сердца; почечная недостаточность {клиренс креатинина более 30 мл/мин); реноваскулярная гипертензия; цереброваскулярные заболевания; состояние после недавно выполненной трансплантации почки (опыт применения отсутствует); печеночная недостаточность; угнетение костномозгового кроветворения (нейтропения/агранулоцитоз); тяжелые аутоиммунные заболевания соединительной ткани (в т.ч. склеродермия, системная красная волчанка); одновременное применение с иммунодепрессантами, аллопуринолом, прокаинамидом; одновременное применение с индукторами СУРЗА4 {например, фенитоин.

Информация только для специалистов здравоохранения.

Ии_1-егс_Оио_1_2018_РпгЛ Дата последнего утверждения/пересмотра 11.01.2018 г.

БЕРЛИН-ХЕМИ

МЕНАРИНИ

000 «Берлин-Хеми/А.Менарини», 123112, Москва, Пресненская наб. д. 10, БЦ «Башня на Набережной», блок «Б», Тел.: (495) 785-01-00, факс: (495) 785-01-01, http://www.berlin-chemie.ru. Реклама

карбамазепин, рифампицин); сахарный диабет;хирургические вмешательства и общая анестезия; пациенты, соблюдающие диету с ограничением потребления поваренной соли; гиперкалиемия; одновременное применение с препаратами лития; одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II или препаратами, содержащими алискирен;анафилактоидные реакции при десенсибилизации к ядам перепончатокрылых; анафилакгоидные реакции во время афереза липопротеинов низкой плотности; пациенты негроидной расы; состояния, сопровождающиеся снижением объема циркулирующей крови, в т.ч. диарея, рвота, а также на фоне применения диуретиков; первичный гиперальдостеронизм. Способ применения и дозы:

Внутрь, принимать препарат следует по одной таблетке один раз в сутки. Принимать желательно утром, не ранее чем за 15 минут до еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Нельзя запивать грейпфрутовым соком. Препарат Леркамен* Дуо не предназначен для стартового лечения гипертензии. Терапию препаратом следует начинать после предварительного титрования доз монопрепаратов лерканидипина и эналаприла. Дозировка 10 мг+10 мп при неэффективности монотерапии лерканидипином 10 мг, следует начать прием препарата Леркамен" Дуо в дозе 10мг+10мг.

Дозировка 10 мг+20 мп при неэффективности монотерапии эналаприлом 20 мг, следует начать прием препарата Леркамен* Дуо в дозе 10 мг + 20 мг. Дозу препарата выбирает врач. Побочное действие:

Ниже приведены наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при применении препарата Леркамен Дуо, а также эналаприла или лерканидипина в отдельности.

Нарушения со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, депрессия;

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, артериальная гипотензия (включая

ортостатическую гипотензию), синкопальное состояние, боль в грудной клетке, нарушения ритма,стенокардия,

тахикардия;

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: кашель, одышка; Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея, боль в животе, нарушение вкуса; Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, гиперчувствительность / ангионевротический отёк; Нарушения общего характера: астения, усталость;

Результаты обследований: гиперкалиемия, повышение концентрации креатинина в сыворотке. Подробная информация содержится в Инструкции по медицинскому применению препарата Леркамен* Дуо: ЛП №001184 от 11.11.2011 с внесенными изменениями от 28.09.17. Препарат отпускается по рецепту. Информация для специалистов здравоохранения.

По лицензии Recordati

1. Rump L.C. Efficacy and tolerability of the fixed lercanidipine-enalapril combination in the treatment of patients with essential hypertension. Arzneimittelforschung 2010; 60(3}: 124-130.

2. Mancia G. etal. Effects on office and home blood pressure of the lercanidipine-enalapril combination in patients with Stage 2 hypertension: a European randomized, controlled clinical trial. Journal of Hypertension 2014; 32(8): 1700-1707.

3. Robles N.R., Calvo C., Sobrino J., Espinel E., Esteban R., Mateos L, Macias JF. Lercanidipine valuable effect on urine protein losses: the RED LEVEL study. Curr Med Res Opin. 20160ct32(sup2):29-34.

4. Инструкция по медицинскому приме нению Леркамен Дуо Л П №001184 от 11.11.2011 с внесенными изменениями от 28.09.2017.

Литература/References

1. Цыган H.B., Одинак M.M., Хубулава Г.Г. и др. Послеоперационная мозговая дисфункция. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2017; 117 (4): 34-9. / Cygan N.V., Odinak M.M., Hubulava G.G. i dr. Posleoperacionnaya mozgovaya disfunk-ciya. Zhurn. nevrologii i psihiatrii im. S.S.Korsakova. 2017; 117 (4): 34-9. [in Russian]

2. Горулева M.B., Ганенко О.С., Ковальцова Р.С. и др. Качество жизни и психо-когни-тивный статус больных, перенесших аортокоронарное шунтирование. Рос. кардио-логич. журн. 2014; 113 (9): 68-71. / Goruleva M.V., Ganenko O.S., Kovalcova R.S. i dr. Kachestvo zhizni i psiho-kognitivnyj status bolnyh, perenesshih aortokoronarnoe shuntiro-vanie. Ros. kardiologich. zhurn. 2014; 113 (9): 68-71. [in Russian]

3. Помешкина С.А., Боровик И.В., Крупянко Е.В. и др. Приверженность к медикаментозной терапии больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию. Сиб. мед. журн. 2013; 28 (4): 71-6. / Pomeshkina S.A., Borovik I.V., Krupyanko E.V. i dr. Priverzhennost k medikamentoznoj terapii bolnyh ishemicheskoj bo-leznyu serdca, podvergshihsya koronarnomu shuntirovaniyu. Sib. med. zhurn. 2013; 28 (4): 71-6. [in Russian]

4. Тарасова И.В., Трубникова О.А., Кухарева И.Н. и др. Методические подходы к диагностике послеоперационной когнитивной дисфункции в кардиохирургической клинике. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2015; 4: 73-8. / Tarasova I.V., Trubnikova O.A., Kuhareva I.N. i dr. Metodicheskie podhody k diagnostike posleoperacionnoj kognitivnoj disfunkcii v kardiohirurgicheskoj klinike. Kompleksnye pro-blemy serdechno-sosudistyh zabolevanij. 2015; 4: 73-8. [in Russian]

5. Tsai TL, Sands LP, Leung JM. An update on postoperative cognitive dysfunction. Adv Anesth 2010; 28: 269-84.

6. Sheth KN, Nourollahzadeh E. Neurologic complications of cardiac and vascular surgery. Handb Clin Neurol 2017; 141: 573-92.

7. Murkin JM, Newman SP, Stump DA et al. Statement of consensus on assessment of ne-urobehavioral outcomes after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1995; 59 (5): 1289-92.

8. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Полунина А.Г. и др. Конитивные функции после операций с искусственным кровообращением в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Креативная кардиология. 2011; 1: 71-88. / Bokeriya L.A., Goluhova E.Z., Polunina A.G. i dr. Konitivnye funkcii posle operacij s iskusstvennym krovoobrasheniem v rannem i otdalennom posleoperacionnom periode. Kreativnaya kardiologiya. 2011; 1: 7188 [in Russian]

9. Newman S, Stygall J, Hirani S et al. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: a systematic review. Anesthesiology 2007; 106 (3): 572-90.

10. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Белов Ю.В. и др. Нейрокогнитивное и нейропси-хологическое тестирование в кардиохирургии. Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. 2013; 2: 80-90. / Medvedeva L.A., Zagorulko O.I., Belov Yu.V. i dr. Nejrokognitivnoe i nej-ropsihologicheskoe testirovanie v kardiohirurgii. Hirurgiya. Zhurn. im. N.I.Pirogova. 2013; 2: 80-90. [in Russian]

11. Тарасова И.В., Трубникова О.А., Барбараш О.Л. и др. Изменения электрической активности мозга, ассоциированные со стойкой послеоперационной когнитивной дисфункцией у пациентов, перенесших коронарное шунтирование. Сиб. науч. мед. журн. 2017; 37 (3): 32-8. / Tarasova I.V., Trubnikova O.A., Barbarash O.L. i dr. Izmene-niya elektricheskoj aktivnosti mozga, associirovannye so stojkoj posleoperacionnoj kogni-tivnoj disfunkciej u pacientov, perenesshih koronarnoe shuntirovanie. Sib. nauch. med. zhurn. 2017; 37 (3): 32-8. [in Russian]

12. Зуева И.Б., Ванаева К.И., Санец Е.Л. Когнитивный вызванный потенциал Р300: роль в оценке когнитивных функций у больных с артериальной гипертензией и ожирением. Бюл. СО РАМН. 2012; 32 (5): 55-62. / Zueva I.B., Vanaeva K.I., Sanec E.L. Kognitivnyj vyzvannyj potencial R300: rol v ocenke kognitivnyh funkcij u bolnyh s arterial-noj gipertenziej i ozhireniem. Byul. SO RAMN. 2012; 32 (5): 55-62. [in Russian]

13. Гордеев С.А. Применение метода эндогенных связанных с событиями потенциалов мозга Р300 для исследования когнитивных функций в норме и клинической практике. Физиология человека. 2007; 2: 121-33. / Gordeev S.A. Primenenie metoda endogennyh svyazannyh s sobytiyami potencialov mozga R300 dlya issledovaniya kognitivnyh funkcij v norme i klinicheskoj praktike. Fiziologiya cheloveka. 2007; 2: 121-33. [in Russian]

14. Алешина Е.Д., Коберская Н.Н., Дамулин И.В. Когнитивный вызванный потенциал Р300: методика, опыт применения, клиническое значение.Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2009: 109 (8): 77-84. / Aleshina E.D., Koberskaya N.N., Damulin I.V. Kognitivnyj vyzvannyj potencial R300: metodika, opyt primeneniya, kliniche-

skoe znachenie. Zhurn. nevrologii i psihiatrii im. S.S.Korsakova. 2009: 109 (8): 77-84. [in Russian]

15. Постнов В.Г. Гипоксическая энцефалопатия после протезирования клапанов сердца: этиопатогенез, диагностические критерии, лечение. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013; 3: 62-6. / Postnov V.G. Gipoksicheskaya encefalopatiya posle protezirovaniya klapanov serdca: etiopatogenez, diagnosticheskie kriterii, lechenie. Patologiya krovoobrasheniya i kardiohirurgiya. 2013; 3: 62-6. [in Russian]

16. Левин Е.А., Постнов В.Г., Васяткина А.Г. и др. Послеоперационные когнитивные дисфункции в кардиохирургии: патогенез, морфофункциональные корреляты, диагностика. Сиб. науч. мед. журн. 2013; 33 (4): 90-106. / Levin E.A., Postnov V.G., Vasyatkina A.G. i dr. Posleoperacionnye kognitivnye disfunkcii v kardiohirurgii: patogenez, morfofunk-cionalnye korrelyaty, diagnostika. Sib. nauch. med. zhurn. 2013; 33 (4): 90-106. [in Russian]

17. Ebinger M, Galinovic I, Rozanski M et al. Fluid-attenuated inversion recovery evolution within 12 hours from stroke onset: A reliable tissue clock? Stroke 2010; 41 (2): 250-5.

18. Mess6 SR, Acker MA, Kasner SE et al. Stroke after aortic valve surgery: results from a prospective cohort. Circulation 2014; 129 (22): 2253-61.

19. Patel N, Horsfield MA, Banahan C et al. Impact of perioperative infarcts after cardiac surgery. Stroke 2015; 46 (3): 680-6.

20. Ito A, Goto T, Maekawa K et al. Postoperative neurological complications and risk factors for pre-existing silent brain infarction in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Anesth 2012; 26 (3): 405-11.

21. Xu B, Qiao Q, Chen M et al. Relationship between neurological complications, cerebro-vascular and cerebral perfusion following off-pump coronary artery bypass grafting. Ne-urol Res 2015; 37 (5): 421-6.

22. Song Z, Fu P, Chen M et al. Association of CT perfusion and postoperative cognitive dysfunction after off-pump coronary artery bypass grafting. Neurol Res 2016; 38 (6): 533-7.

23. Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю. и др. Изменение мозгового кровотока и когнитивной функции у больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Кардиология. 2015; 55 (6): 40-6. / Efimova N.Yu., Chernov V.I., Efimova I.Yu. i dr. Izmenenie mozgovogo krovotoka i kognitiv-noj funkcii u bolnyh, perenesshih operaciyu aortokoronarnogo shuntirovaniya v usloviyah iskusstvennogo krovoobrasheniya. Kardiologiya. 2015; 55 (6): 40-6. [in Russian]

24. Pacini D, Di Marco L, Leone A et al. Cerebral functions and metabolism after antegrade selective cerebral perfusion in aortic arch surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 36 (7): 1322-31.

25. Bendszus M, Reents W, Franke D et al. Brain damage after coronary artery bypass grafting. Arch Neurol 2002; 59 (7): 1090-5.

26. Семенов С.Е., Портнов Ю.М., Хромов А.А. и др. Исследование перфузии при нарушениях церебрального кровообращения. Часть II (частная КТ- и МР-семиотика, паттерны патологических изменений). Обзор. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017; 1: 102-17. / Semenov S.E., Portnov Yu.M., Hromov A.A. i dr. Issledovanie perfuzii pri narusheniyah cerebralnogo krovoobrasheniya. Chast II (chast-naya KT- i MR-semiotika, patterny patologicheskih izmenenij). Obzor. Kompleksnye pro-blemy serdechno-sosudistyh zabolevanij. 2017; 1: 102-17. [in Russian]

27. Пирадов М.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В. и др. Передовые технологии нейрови-зуализации. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2015; 4: 11-8. / Piradov M.A., Tanashyan M.M., Krotenkova M.V. i dr. Peredovye tehnologii nejrovizualizacii. Annaly klinicheskoj i eksperimentalnoj nevrologii. 2015; 4: 11-8. [in Russian]

28. Селиверстов Ю.А., Селиверстова Е.В., Коновалов Р.Н. и др. Функциональная магнитно-резонансная томография покоя: возможности и будущее метода. Бюл. Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. 2014; 1: 16-9. / Seliverstov Yu.A., Seliverstova E.V., Konovalov R.N. i dr. Funkcionalnaya magnitno-rezonansnaya tomografiya pokoya: vozmozhnosti i budushee metoda. Byul. Nacionalnogo obshestva po izucheniyu bolezni Parkinsona i rasstrojstv dvizhenij. 2014; 1: 16-9. [in Russian]

29. Abu-Omar Y, Cifelli A, Matthews PM et al. The role of microembolisation in cerebral injury as defined by functional magnetic resonance imaging. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26 (3): 581-91.

30. Танашян М.М., Бархатова Д.Ю., Глотова Н.А. и др. Эффективность нейропротекции у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями. Вестн. рос. военно-медицинской академии. 2011; 3: 181 -7. / Tanashyan M.M., Barhatova D.Yu., Gloto-va N.A. i dr. Effektivnost nejroprotekcii u bolnyh s hronicheskimi cerebrovaskulyarnymi zabo-levaniyami. Vestn. ros. voenno-medicinskoj akademii. 2011; 3: 181-7. [in Russian]

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Алексеева Татьяна Михайловна - д-р мед. наук, зав. каф. неврологии и психиатрии института медицинского образования, зав. НИЛ неврологии НИО неврологии и нейрореабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова». E-mail: atmspb@mail.ru

Портик Ольга Александровна - аспирант каф. неврологии и психиатрии института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова». E-mail: olgaportik@gmail.com