Оценка адекватности выбора гипотензивных препаратов в амбулаторной практике

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

типа (0,86+0,04 ммоль/л и 0,51+0,02 ммоль/л соответственно). Показатель ЦДЭ, отражающий нарушение функции эндотелия, нарастал при прогрессировании СД. Содержание ЦДЭ было максимальным у больных с длительным течением СД 2 типа (5,39+ 0,41 105 кл/л) и достоверно (р<0,05) превышало значение этого показателя у лиц с впервые выявленным СД 2 типа (4,40+0,28-105 кл/л). Однако достоверное (¿><0,05) увеличение этого показателя по сравнению с контролем (1,60+0,13- 105 кл/л) наблюдалось уже в группе больных с НТГ (3,37+0,34-105 кл/л). Содержание антител к гиалуроновой кислоте у пациентов с НТГ практически не отличалось от такового в контрольной группе, но во 2-й группе обследованных больных их содержание достоверно (¿<0,05) превысило показатели практически здоровых лиц (0,99+0,05 опт. ед. против 0,51+0,02 опт. ед. в контрольной группе) и оставалось на этом уровне у больных с сахарным диабетом при продолжительном течении болезни. Уровень Ь-аргинина плазмы при субклиническом нарушении углеводного обмена достоверно (¿<0,05) превысил таковой контрольной группы (4,17+0,33 мкмоль/л и 2,29+0,44 мкмоль/л соответственно). Концентрация Ь-аргинина плазмы при клинической манифестации сахарного диабета 2-го типа была ниже, чем у практически здоровых лиц (1,21+0,14 мкмоль/л против 2,29+0,44 мкмоль/л) и имела тенденцию к дальнейшему снижению у больных с длительным течением СД 2-го типа (0,67+0,12мкмоль/л). Таким образом, у лиц с НТГ выявлены признаки эндотелиальной дисфункции: повышение уровня предшественника N0 - Ь-аргинина и стабильных конечных метаболитов N0 - нитратов в плазме и в эритроцитах. Они сочетались с высоким уровнем ЦДЭ, отражающим повреждение сосудистого эндотелия. Увеличение уровня нитратов может быть начальным проявлением эндотелиальной

дисфункции, в определенной мере связанной со снижением биодоступности N0-. Повышение уровня Ь-аргинина носит, скорее всего, компенсаторный характер. Известно, что в стрессовых ситуациях эта аминокислота становится "условно-незаменимой", а использование ее организмом возрастает. У обследованных в дебюте СД 2-го типа уровень нитратов плазмы и эритроцитов и содержание ЦДЭ продолжают нарастать, в то время как концентрация Ь-аргинина плазмы резко снижается, что, скорее всего, отражает его интенсивное потребление, связанное с оксидативным стрессом и декомпенсацией углеводного обмена. У этого контингента обследованных изменяются антигенные свойства гиалуроновой кислоты, входящей в состав сосудистой стенки, что вызывает ответную реакцию со стороны иммунной системы в виде синтеза антител. Вероятно, при клинической манифестации сахарного диабета 2-го типа феномен глюкозотоксичности дополняется выраженной компенсаторной гиперпродукцией оксида азота,

играющего роль повреждающего фактора интимы

ф

3-2007 |

сосудов. У больных с длительным течением СД 2-го типа наблюдается значительное снижение уровня нитратов в плазме и эритроцитах относительно других групп пациентов с нарушениями углеводного обмена при самых высоких показателях количества ЦДЭ и антител к гиалуроновой кислоте.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Можно предположить, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа несколько лет, данные изменения отражают дестабилизацию и декомпенсацию системы N0-эндотелий, приводящую к прогрессированию сосудистых осложнений, формирование которых начинается уже при субклиническом нарушении углеводного обмена.

ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

А. Н. Струнина, В. И. Гриднев,

О. М. Посненкова, А. Р. Киселев, В. А. Шварц

ФГУ Саратовский НИИ кардиологии Росмедтехнологий

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Оценить адекватность назначения медикаментозной терапии артериальной гипертонии (АГ) в первичном звене здравоохранения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Анализировались данные амбулаторных карт 450 пациентов двух поликлиник г. Саратова. Критерии включения - амбулаторные карты (форма № 025/у-04) лиц возраста 18-74 лет с отметкой о постановке на диспансерный учет по поводу АГ в рамках 01.01.2005 - 31.12.2006 гг. Для анализа использовались следующие данные: пол, возраст, данные измерений артериального давления (АД), данные инструментальных исследований: ЭКГ, ЭХОКГ; лабораторные показатели: глюкоза, общий холестерин (ОХС), креатинин, мочевина, содержание белка в моче; данные об ассоциированных клинических состояниях, а также данные, свидетельствующие о противопоказаниях к группам гипотензивных препаратов, индивидуальной непереносимости, побочных реакциях. Исключались амбулаторные карты с данными о вторичной эндокринной АГ, лекарственной форме АГ, беременности. Отбор амбулаторных карт пациентов производился случайным образом. Анализ данных производился с помощью клинических индикаторов компьютерной информационно-аналитической

системы "Регистр АГ" (ИАС Регистр АГ) (Свидетельство Роспатента №2005611088 от 05.05.2005): "Адекватность выбора гипотензивных препаратов" и "Потребность в группе лекарственного препарата".

Индикатор "Потребность в группе лекарственного препарата" предназначен для вычисления доли лиц с повышенным АД, которым в соответствии с клиническим статусом показана

Ф

61

3-2007

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

медикаментозная терапия препаратами,

предлагаемыми национальными рекомендациями (НР) по профилактике, диагностике и лечению АГ (Россия, 2004 г.) (Р-блокатор, ингибитор АПФ, ингибитор рецепторов к ангиотензину II, блокатор кальциевых каналов, диуретик). Потребность в терапии гипотензивными препаратами определяется по уровню персонального риска 10-летнего развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений (SCORE) (ПР). Потребность в гипотензивной терапии имеется, если уровень ПР > 5 %. Индикатор "Адекватность выбора гипотензивных препаратов" предназначен для вычисления доли пациентов с повышенным АД, у которых препарат рекомендованной группы назначен с учетом показаний и противопоказаний.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. В первой поликлинике достаточно данных для определения потребности в терапии гипотензивными препаратами по уровню ПР у 26 % пациентов, имеющих повышенное АД, во второй поликлинике - у 22 %.

Среди пациентов, у которых достаточно данных для определения ПР, имеется потребность в терапии (т. е. гипотензивный препарат хотя бы одной из групп, рекомендованных НР, должен быть назначен) в первой поликлинике у 3,7 % пациентов, во второй поликлинике - у 18,8 % больных.

Оценка адекватности назначенной терапии показала, что в первой поликлинике нет ни одного больного с адекватно назначенным лекарственным препаратом, во второй поликлинике выбор препарата адекватен клиническому статусу (т. е. нет противопоказаний и есть показания для назначения гипотензивного препарата определенной группы) лишь у 20 % больных, имеющих потребность в гипотензивной терапии.

Доля пациентов с выполненным индикатором "Адекватность выбора гипотензивных препаратов"

80

о 60  ° 40

20  I-1

0 - - 1 1 поликлиника 1 поликлиника 2

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проведенный анализ адекватности назначения медикаментозной терапии АГ в двух учреждениях первичного звена показал, что амбулаторные врачи проводят лечение АГ без учета индивидуальных показаний к группам гипотензивных препаратов на фоне клинического обследования, недостаточного для вычисления персонального риска и определения потребности в лекарственной терапии.

ИЗМЕНЕНИЕ ХОДА РАНЕВОГО КАНАЛА НА ШЕЕ ПРИ ПОВОРОТЕ ГОЛОВЫ

Е. М. Трунин, А. А. Шабонов

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования,

При изменении положения головы всегда изменяются топографо-анатомические

взаимоотношения органов шеи. Величина смещения отдельных органов шеи при прочих равных условиях весьма варьирует. Это приводит к тому, что раневой канал при получении раны во время поворота головы часто бывает разделен на отдельные слепые отрезки, что следует иметь в виду при хирургической обработке ран шеи. Однако точных данных о смещении органов шеи или хода раневого канала при повороте головы в момент получения травмы в доступной нам литературе не обнаружено.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить изменение хода раневого канала на шее при ране, полученной в момент поворота головы, у лиц с повреждением магистральных сосудов шеи.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. Топографо-анатомические исследования проводили на 86 нефиксированных трупах людей, умерших от патологии, не связанной с органами шеи. Среди них мужчин было 38, женщин - 48. Возраст мужчин - от 18 до 84 лет, женщин - от 30 до 86 лет.

Все тела умерших были отнесены к преимущественно следующим типам телосложения: брахиморфный (40) и долихоморфный (46).

Методика проведения анатомического исследования заключалась в следующем: труп располагали в горизонтальном положении на спине, поворачивали голову на 22,5° или на 45° вправо или влево. В зоне проекции основного сосудистого пучка