СПОСОБ ПЕРИТОНИЗАЦИИ ТРАНСПЛАНТАТА БРЮШИНОЙ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ПРИ АЛЛОПЛАСТИКЕ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
METHOD FOR TRANSPLANT PERITONIZATION BY HERNIAL SAC DURING INDIRECT INGUINAL HERNIA ALLOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с паховыми грыжами. Устранение грыж живота до настоящего остается одной из часто выполняемых операций в общей хирургии. В странах Европейского союза ежегодно выполняется более миллиона герниопластик, в США - около 700 тысяч, в России - примерно полмиллиона. Более 200000 операций в нашей стране выполняется только по поводу паховых грыж (Шевченко Ю.Л., Харнас С.С., Егоров А.Е. и др. // Анналы хир. - 2003. - №1. - С. 20-23). Только в Москве выполняется около 8-10 тысяч таких операций в год. Это связано с широкой распространенностью данной патологии среди населения. Считается, что в среднем 5% мужчин и 0,2% женщин в разных странах являются грыженосителями. Из всего этого количества грыж паховые составляют около 90%. Причем из года в год эти показатели существенно не меняются. Применение сетчатых имплантатов позволило снизить процент рецидивных грыж до 1,2-2,2% (Toy F.K., Smoot R.T. Laparoscopic hernioplasty update. Laparoendosk. Surg. 1992; 2; 197-205).
Хотя частота рецидивирования грыж в отдаленном периоде после операции справедливо считается важнейшим критерием качества лечения, все большее количество публикаций посвящается другим аспектам грыженосительства и грыжесечения. Важное значение придается сохранению после операции функции мышцы, поднимающей яичко, как механизма сохранения постоянства температуры в половой железе для стабильности спрематогенеза (Стехун Ф.И. // Сов. медицина. - 1987. - №1. - С. 96-99). Другим, правда редким, осложением грыжесечения считается обструкция семявыносящего протока, которая может быть результатом прогрессирования фиброза в области семенного канатика. После перенесенного грыжесечения проток может припаяться к задней стенке пахового канала, что приводит к его обструкции (Bendavid R. «Dysejaculation»: an unujual complication of inguinal herniorraphy. Postgrad Gen Surg, 1992; 4: 139-141). Это состояние, известное как дисэякуляция, было описано в 1992 году и клинически проявляется в виде жжения, чувства переполнения на всем протяжении пахового канала до эякуляции, во время или после нее.
Морфологические изменения яичка на стороне выполненной операции регистрируются у 59% пациентов (Wantz G.E. // Surg. Clin. North Amer. 1993. - Vol 117. - P. 645-651). Поэтому улучшение результатов лечения паховых грыж непосредственно влияет на качество жизни оперированных пациентов.
Прототипом предлагаемого изобретения выбран известный способ ненатяжной герниопластики по Лихтенштейну, включающий пластику задней стенки пахового канала с помощью полипропиленовой сетки, имеющей разрез и отверстие для семенного канатика, путем подшивания медиального края сетки к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, нижнего края к пупартовой связке, верхнего края к внутренней косой мышце живота (Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. Медпрактика, М., 2003; 228).
Известный способ заключается в следующем.
При паховой грыже производят рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота. Грыжевой мешок выделяют и удаляют (или погружают в брюшную полость). Подготавливают сетчатый эндопротез. Для этого на прямоугольной полипропиленовой сетке на середине выполняют разрез и делают отверстие для семенного канатика. Выполняют пластику задней стенки пахового канала путем подшивания медиального края сетки к наружному листку влагалища прямой мышцы живота, нижнего края к пупартовой связке, верхнего края к внутренней косой мышце живота. При этом семенной канатик располагается впереди сетки. Рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают край в край.
Способ имеет недостатки.
Недостатками способа Лихтенштейна является то, что после операции семенной канатик находится в непосредственном контакте с полипропиленовым трансплантатом, что поддерживает в его элементах процессы продуктивного воспаления и фиброзирования, что может вызвать обструкцию семявыносящего протока и нарушение функции мышцы, поднимающей яичко.
Способ пластики пахового канала полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну взят в качестве прототипа с указанными недостатками.
При разработке нового способа были поставлены следующие задачи:
1. Разработать способ укрытия сетчатого трансплантата лоскутом из брюшины грыжевого мешка.
2. Оценить влияние метода на возможность сохранения кремастерного рефлекса.
3. Оценить влияние метода на частоту развития дисэякуляции.
Для решения поставленной задачи предложен и успешно внедрен в практику способ перитонизации трансплантата брюшиной грыжевого мешка при аллопластике косой паховой грыжи.
Цель изобретения - профилактика послеоперационных осложнений при лечении паховых грыж.
Техническим результатом предлагаемого способа является сохранение функции мышцы, поднимающей яичко, сохранение проходимости семявыносящего протока после операции.
Новым в достижении технического результата является то, что после имплантации сетки на нее под семенной канатик укладывается несвободный лоскут, выкроенный из брюшины грыжевого мешка. Жизнеспособность лоскута обеспечивается за счет сохранения питания в области шейки путем использования кисетного шва.
В результате выполнения пластики между тканями семенного канатика и сеткой располагается дополнительный слой, состоящий брюшины грыжевого мешка. Это позволяет уменьшить воспалительный и фиброзный процесс в зоне элементов семенного канатика.
Сопоставимый анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ перитонизации сетчатого трансплантата брюшиной грыжевого мешка выполним при наличии грыжевого мешка, имеющего достаточные размеры для выкраивания несвободного лоскута. Данный признак из уровня техники неизвестен и является новым.
Новый признак позволяет повысить эффективность лечения паховых грыж за счет уменьшения воспалительных и рубцовых процессов в тканях семенного канатика. Уменьшается число осложнений, связанных с нарушением функции мышцы, поднимающей яичко, и проходимости семявыносящего протока, что соответствует критерию «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа поясняется четырьмя фигурами, отражающими этапы его выполнения, где 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - семенной канатик; 3 - синтетический протез; 4 - лоскут брюшины, выкроенный из грыжевого мешка.
Способ перитонизации трансплантата брюшиной грыжевого мешка при аллопластике косой паховой грыжи осуществляется следующим образом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота по общепринятой методике. Грыжевой мешок выделяют из элементов семенного канатика до шейки. Грыжевой мешок вскрывают по передней поверхности, содержимое осматривают и погружают в брюшную полость. В области шейки грыжевого мешка накладывается кисетный шов. Лигатура затягивается до соприкосновения тканей. Грыжевой мешок не отсекается. Из него выкраивается несвободный лоскут необходимого размера. Отдельными узловыми швами восстанавливают поперечную фасцию. Проленовой нитью трансплантат фиксируют к пупартовой связке непрерывным швом до точки, расположенной на 2 см латеральнее внутреннего пахового кольца. Далее в проекции центра внутреннего пахового кольца в сетке формируется отверстие диаметром 8 мм с последующим рассечением сетки вверх. Семенной канатик и выделенный лоскут грыжевого мешка через подготовленное отверстие помещаются впереди сетки (Фиг. 1). Верхний край сетки непрерывным швом фиксируется изнутри к апоневрозу наружной косой мышцы живота до точки рассечения. После расправления сетки в паховом пространстве ее целостность восстанавливается непрерывным швом с формированием окна для семенного канатика необходимого размера. Затем лоскут грыжевого мешка укладывается висцеральной поверхностью вверх между сеткой и семенным канатиком. Края отдельными узловыми швами фиксируются к проленовому трансплантату (Фиг. 2). Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Завершают операцию непрерывным внутрикожным швом.
Данный способ применен у 25 больных в период с 2014 по 2016 год. Все пациенты осмотрены в разные сроки после операции. Кремастерный рефлекс сохранен у всех пациентов. Клинических признаков нарушения проходимости семявыносящего протока не было. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не было. Косметические результаты операций хорошие. Рецидивов паховых грыж у оперированных пациентов не было.
Способ поясняется следующим клиническим примером.
Больной Р., 36 лет, находился на лечении в хирургическом отделении ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ с диагнозом: «приобретенная вправимая косая паховая грыжа справа». Считает себя больным около 2 лет, когда впервые заметил выпячивание в правой паховой области при натуживании. К врачу не обращался. В связи с увеличением образования в размерах и появлением болей в правой паховой области обратился к хирургу ЛДЦ ГШ МО РФ, был направлен на стационарное лечение. При поступлении состояние удовлетворительное. Дыхательных и гемодинамических нарушений нет. Общий и биохимический анализ крови в пределах нормы. Локально: визуально в правой паховой области определяется опухолевидное образование 6x8x6 см, мягко - эластичной консистенции, безболезненное, вправляется в брюшную полость, наружное паховое кольцо расширено до 2 см, симптом кашлевого толчка положителен. Под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина 0,5%-350 мл выполнено оперативное вмешательство по заявляемому способу. Во время операции: задняя стенка пахового канала растянута, внутреннее паховое кольцо расширено до 3,5 см. Грыжевой мешок 6×8×5 см расположен в элементах семенного канатика, выделен до шейки, вскрыт, содержимое - прядь сальника погружена в брюшную полость. Грыжевой мешок рассечен по передней поверхности на всем протяжении от дна до шейки. В области шейки под визуальным контролем изнутри наложен кисетный шов. Задняя стенка пахового канала восстановлена за счет ушивания растянутой поперечной фасцией отдельными узловыми швами без натяжения. На подготовленное ложе помещен проленовый трансплантат 6x11 см. Семенной канатик и выделенный лоскут грыжевого мешка через подготовленное отверстие помещены впереди сетки. Аллотрансплантат фиксирован непрерывным швом по описанной методике. Лоскут висцеральным слоем вверх уложен на сетку под семенным канатиком, излишки иссечены, края фиксированы отдельными узовыми швами к проленовому трансплантату. На часть трансплантата, покрытую брюшиной, уложен семенной канатик. Над ним сшиты листки апоневроза край в край. Рана ушита по общепринятой методике.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевой синдром выражен незначительно, купируется назначением ненаркотических анальгетиков. Через 10 часов после операции больной самостоятельно встал. Швы сняты на 6 сутки после операции, заживление раны первичным натяжением. Выписан с рекомендациями под наблюдение хирурга поликлиники. Контрольный осмотр через 1 месяц. Жалоб не предъявляет. Послеоперационный рубец 7×0,1 см, без признаков воспаления. При осмотре через 1 год рецидива не отмечено. Кремастерный рефлекс сохранен во все сроки наблюдения. Явлений дисэякуляции клинически зафиксировано не было.