Способ прогнозирования характера течения, этиологии и тактики лечения экссудативного среднего отита у детей
METHOD FOR PREDICTING NATURE OF COURSE, ETIOLOGY AND TACTICS OF TREATMENT OF EXUDATIVE OTITIS MEDIA IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, в частности к детской оториноларингологии, клинической фармакологии, может быть предназначено для врачей - педиатров, оториноларингологов, семейных врачей, клинических фармакологов для прогнозирования характера течения, этиологии и тактики лечения среднего отита у детей.
Известен способ диагностики внутриутробных вирусных инфекций у детей (RU 2310851) Способ диагностики внутриутробных вирусных инфекции у детей путем морфологического исследования плаценты, определения в крови матери и ребенка IgM и IgG антител, отличающийся тем, что в реакции мРСК исследуют ретроплацентарную кровь, кровь ребенка и матери, дополнительно определяют вирусные антигены, специфические иммунные комплексы с антигенами, специфические низкоавидные антитела IgG3, IgG1-2 и при значениях в ретроплацентарной крови вирусного антигена > 0,10 OE; уровне специфических иммунных комплексов > 0,06 ОЕ; титров антител > 1:20 выявляют конкретного возбудителя вирусного плацентита, а при наличии в сыворотке крови ребенка антигена вируса > 0,10 OE; СИК > 0,06 OE; IgM антител в титре > 1:20; одного из подклассов антител - IgG3, IgG1-2, IgG4 в титрах в 2-4-кратном увеличении в сравнении с титрами матери тех же подклассов IgG; при обнаружении одного из подклассов антител - IgG3, IgG1-2, IgG4 в титре > 1:20, а у матери другого из - IgG3, IgG1-2, IgG4 ставят ребенку диагноз внутриутробной вирусной инфекции.
Однако описанный выше способ диагностики внутриутробных вирусных инфекций у детей, а не прогнозирования характера течения и этиологии экссудативного отита.
Известен способ дифференциальной экспресс-диагностики острых вирусных и бактериальных инфекций (патент 2602677), включающий забор биоматериала, определение фенотипа нейтрофильных гранулоцитов методом проточной цитометрии, отличающийся тем, что в пробе периферической крови определяют относительное содержание субпопуляций нейтрофильных гранулоцитов, одновременно экспрессирующих CD16, CD11b на поверхностной мембране, принимая за норму наличие субпопуляции CD16brightCD11bdimНГ% от 80 и до 99,9% с высокой плотностью экспрессии CD16 и низкой плотностью экспрессии CD11b и при условии выявления субпопуляции CD16brightCD11bbrightНГ или CD16dimCD11bbrightНГ в количестве от 40% и более определяют соответственно острую вирусную инфекцию или острую бактериальную инфекцию.
Однако описанный выше способ дифференциальной экспресс-диагностики острых вирусных и бактериальных инфекций, а не прогнозирования характера течения и этиологии экссудативного отита у детей
Известен способ раннего прогнозирования характера течения острой респираторной инфекции у детей (RU 2 659 384 C1)  путем лабораторного исследования состава крови, отличающийся тем, что при поступлении больного в стационар определяют соотношение нейтрофилы/лимфоциты, концентрацию С-реактивного белка и полученные значения вносят в формулы расчета линейной дискриминантной функции - ЛДФ 1 (неосложненное течение) и ЛДФ 2 (осложненное течение):
1
2
ЛДФ1=-0,99+0,4×Х+0,01×Х,
1
2
ЛДФ2=-7,8+1,1×Х+0,03×Х,
1
где X - соотношение нейтрофилы/лимфоциты;
2
Х - концентрация С-реактивного белка,
и при значении ЛДФ 1 больше ЛДФ 2 прогнозируют неосложненное течение заболевания, а при значении ЛДФ 2 больше ЛДФ 1 - осложненное.
Однако описанный выше способ раннего прогнозирования характера течения острой респираторной инфекции у детей, а не прогнозирования характера течения и этиологии экссудативного отита у детей
Наиболее близким к изобретению являются федеральные клинические рекомендации для диагностики бактериальных осложнений, согласно которым рекомендовано использовать повышенный уровень лейкоцитов периферической крови, повышение СОЭ, высокую концентрацию С-реактивного белка и прокальцитонина (https://www.rosminzdrav.ru/documents/8021.pdf).
Однако клинические рекомендации предназначены для диагностики бактериальных осложнений, а не конкретно прогнозирования характера течения и этиологии экссудативного отита у детей в возрасте от 2- х до 12 лет.
Цель данного изобретения заключается в определении характера течения, этиологии и тактики лечения экссудативного отита у детей на амбулаторном этапе и в приемно-диагностическом отделении.
Техническим результатом является определение прогноза характера течения, этиологии и дальнейшей тактики лечения у детей со средним отитом.
Способ прогнозирования характера течения, этиологии и тактики лечения экссудативного среднего отита у детей, характеризующийся тем, что у детей в возрасте от 2 до 12 лет включительно с экссудативным средним отитом при показателе маркера вирусных инфекций от 3,0 до 5,77 включительно прогнозируется острое течение заболевания вирусной этиологии, требующее хирургического лечения (парацентез) и назначения противовирусной терапии ректально Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный
У больного берут кровь из пальца для проведения общего анализа крови и по результатам анализа лейкограммы рассчитывают показатель МВИ.
+
Формула для расчета МВИ: МВИ  = (лимфоциты %) / (моноциты %). [Даштаянц Г.А. Клиническая гематология. - К.: Здоровья, 1978. - 288с.]. Референсное значение показателя 5,340,59.
При МВИ от 3,0 до 5,77 необходимо проведение хирургического лечения (парацентез), назначения противовирусной терапии – ректально Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, с 2 до 7 лет по 150000 МЕ 2 раза в день 5 дней, старше 7 лет 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней.
Клинические примеры:
Пример 1.
Ребенок   Э.  А. Г.  , 30.07.2014 года рождения, пол женский
Находилась в стационаре с 26.05.2018  по 01.06.2018
Жалобы на боль в правом ухе. Анамнез заболевания:  со слов мамы болеет в течение 2 суток.   Из анамнеза: в течение 4х месяцев наблюдаются у ЛОР врача по месту жительства с диагнозом:  Экссудативный средний отит, получала консервативную терапию. Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, роды 1 путем кесарево сечения на фоне гестозов, вес при рождении 2800 г., прививки по национальному календарю, росла и развивалась согласно возрасту. Перенесенные заболевания - ОРЗ, отиты. Аллергологический анамнез:  виферон – сыпь. Объективный статус:  общее состояние средней степени тяжести; сознание ясное; питание  пониженное, температура тела 36,6 °C., слизистые чистые, влажные; кожные покровы чистые, физиологической окраски, лимфоузлы интактные, периферических отеков нет, число дыханий  24 в мин., ЧСС: 84 в мин., язык влажный, зев без гиперемии, живот не вздут, стул оформленный; мочеиспускание свободное, диурез достаточный. Локальный статус -  нос: слизистая носа гиперемирована, отечна, в носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое, дыхание затруднено, носовая перегородка по средней линии. Уши: AS -  барабанная перепонка серая, контур четкий, световой конус сохранен, опознавательные знаки сохранены, отделяемого нет; AD - барабанная перепонка гиперемирована, отечная, вбухает, световой конус сглажен, опознавательные знаки стушеваны. Глотка: зев симметричный, слизистая-влажная, розовая, мягкое небо подвижное, налетов нет, по задней стенке глотки отделяемого нет.
Диагноз: Острый правосторонний гнойный неперфоративный средний отит.
Назначен общий анализ крови от 26.05.2018:
9
12
9
Тромбоциты 399*10/л; Гематокрит 38,7 %; Эритроциты 4,91* 10/л; Гемоглобин 129 г/л; Цветовой показатель 0,79; Лейкоциты 20,75*10/л; Эозинофилы 1 %; Лимфоциты гл 12 %; Моноциты 9 %; Сегментоядерные 72 %; Палочкоядерные 6 %.
Определен индекс  МВИ по формуле  = (лимфоциты %) / (моноциты %) =  12%/9% = 1,3 (≤3,0  невирусное течение), поэтому в лечении нет необходимости в назначении противовирусной терапии.
Проведено лечение:
1). 26.05.2018  парацентез правой барабанной перепонки.
2). Консервативная терапия: антибактериальная терапия цефотаксим по 0,6 г 2 раза в день в/в струйно-7 дней; местная терапия рифамицин – по 1 капле 2,6 % раствора 3 раза в день в каждый слуховой проход- 7 дней; ксилометазолин – интраназально по 1 капле 0,05 % раствора 3 раза в день в каждый носовой ход-5 дней; УВЧ - ТЕРАПИЯ № 5 на уши
Локальный статус при выписке (01.06.2018 г.): Передняя риноскопия: носовые ходы незначительно сужены, дыхание свободное, носовая перегородка в срединном положении, слизистая розовая, отделяемого нет, при промывании носа методом перемещения - промывные воды чистые. Отоскопия: A/S - наружный слуховой проход широкий, барабанная перепонка серая, блестящая, не выбухает, световой рефлекс сохранен, опознавательные знаки различимы, отделяемого нет; А/D - наружный слуховой проход широкий, барабанная перепонка серая, блестящая, не выбухает, световой рефлекс сохранен, опознавательные знаки различимы, отделяемого нет. Фарингоскопия: зев симметричный, тризма нет, слизистая его розовая, слизистая задней стенки ротоглотки розовая, отделяемого по задней стенке глотки нет, миндалины обычной консистенции, лакуны свободны, налетов нет, отделяемого нет. Ребенок выписан с выздоровлением.
Таким образом, представленный клинический пример свидетельствует о том, что у ребенка в возрасте 4-х лет, при МВИ=1,3 отмечается  невирусное течение заболевания, поэтому для достижения выздоровления, нет необходимости в назначении противовирусной терапии.
Пример 2
Ребенок  Ю. Л. Т.,  04.02.2016 года рождения, пол мужской. Находился в стационаре с 11.01.2019 по 18.01.2019 г.
Жалобы на беспокойство, боль в ушах, насморк, повышение температуры до 38° С.  Анамнез заболевания: болеет в течение 1 недели, получали лечение по катаральному отиту слева (амоксициллин/клавуланат, местно -лидокаин+феназон, оксиметазолин, хлорамфеникол), последние 3 дня появились вышеперечисленные жалобы. Рвоту, жидкий стул отрицают. Анамнез жизни:  рос и развивался по возрасту; доношенная беременность без особенностей, вес при рождении 3400 гр., прививки все по возрасту, травмы, операции отрицает. Пересенесенные заболевания: ОРЗ, отит. Туберкулёз, ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты отрицает. Аллергологический анамнез   на момент госпитализации неотягощен. Объективный статус:  общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, питание удовлетворительное, температура тела 37,2 °C, слизистые  чистые; кожные покровы чистые, физиологической окраски, лимфоузлы интактные,  периферические отеки отсутствуют, число дыханий 24 в мин.,  ЧСС  100 в мин., язык влажный, зев без гиперемии, живот не вздут, стул оформленный, мочеиспускание,  свободное, диурез достаточный. Локальный статус: Нос: область носа, веки глаз - не изменены, форма носа - не изменена, дыхание - умеренно затруднено, обоняние – сохранено, отделяемое слизистое, слизистая - влажная, отечная, гиперемирована, перегородка – ровная, нижние носовые раковины – не изменены. Ротоглотка: слизистая влажная, отечная, гиперемирована, небные миндалины – слева, справа нормальной величины.
Гортань: голос – не изменен, дыхание – свободное, форма шеи – не изменена.
Уши: форма и размеры ушных раковин, около ушных и сосцевидных областей с обеих сторон не изменена, наружный слуховой проход слева, справа - не изменен; барабанная перепонка справа – гиперемирована по контуру, опознавательные знаки слаборазличимы; слева - мутная, выбухает, опознавательные знаки не различимы,
Диагноз. Острый двусторонний средний отит.
Назначен общий анализ крови от 11.01.2019:
9
12
9
Тромбоциты 251*10e/л (Норма); Гематокрит 39,6 % (Норма); Эритроциты 4,89*10/л (Норма); Цветовой показатель 0,82  (Норма); Гемоглобин 134 г/л (Норма); Лейкоциты 8,87*10/л (Норма); Моноциты гл 10 % (Повышен); Лимфоциты гл 40 % (Повышен); Сегментоядерные 46 % (Понижен); Палочкоядерные 4 % (Норма); Тромбокрит 0,25 % (Норма).
Расчитан индекс  МВИ по формуле = (лимфоциты %) / (моноциты %) = 40%/10% = 4,0. Согласно заявленному способу у ребенка имеет место острое течение заболевания вирусной этиологии, требующее хирургического лечения (парацентез), назначения противовирусной терапии - Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный ректально с 2 до 7 лет по 150000 МЕ 2 раза в день 5 дней.
Проведено лечение:
Операция: 11.01.2019  Парацентез барабанной перепонки слева
Антибиотикопрофилактика за 40 минут до хирургического вмешательства – однократно цефазолин по 0,2 г в/в струйно;
Местное лечение:
- Ксилометазолин – интраназально по 1 капле 0,05 % раствора  3 раза в день в каждый носовой ход, 5 дней;
- Рифамицин – по 1 капле 2,6 % раствора 3 раза в день в каждый слуховой проход- 8 дней.
- Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный ректально по 150000 МЕ 2 раза в день 5 дней;
- Нитрофурал – по 50 мл 0,02 % 1 раз в день, интраназально, 7 дней;
- Хлоропирамин по 12,5 мг (1/2 таблетки) 2 раза в день, перорально, 2 дня.
УВЧ - ТЕРАПИЯ №5 на оба уха, ультрафиолетовое облучение на зев 50 см 1/2 биодозы на нос 50 см 1/2 + 1/2 биодозы №3.
Локальный статус (при выписке): Носовые ходы незначительно сужены, дыхание не затруднено, носовая перегородка в срединном положении, слизистая розовая, чистая. Отоскопия. АS - слуховой проход свободный, барабанная перепонка серая, опознавательные знаки различимы; АD - слуховой проход свободный, барабанная перепонка серая, опознавательные знаки различимы. Фарингоскопия. Зев симметричный, слизистая розовая, слизистая задней стенки ротоглотки не изменена, отделяемого по задней стенке глотки нет, миндалины обычной консистенции, лакуны свободны, налетов нет. Ребенок выписан  с выздоровлением.
Таким образом, у ребенка в возрасте 2 г.11мес., имеющего МВИ=4.0, развивается острое течение заболевания вирусной этиологии, поэтому для достижения выздоровления необходимо хирургическое лечение (парацентез) и назначения противовирусной терапии ректально Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный с 2 до 7 лет по 150000 МЕ 2 раза в день 5 дней.
Значение МВИ крови определено в результате анализа 104 пациентов с диагнозом экссудативного среднего отита, которые обратились за медицинской помощью в приемное отделение детского стационара ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2» г. Тюмени в 2018 – 2019 г. г., из них у 50 пациентов имелось острое течение процесса, у 54 – хроническое.
В настоящее время способ прогнозирования характера течения, этиологии и тактики лечения экссудативного среднего отита у детей в возрасте с 2 до 12 лет имеет достаточно оснований для клинического применения в практическом здравоохранении, широкого внедрения в алгоритмы профилактических обследований. Кроме того, очень важным в заявленном способе является возможность ранней диагностики характера течения воспалителного процесса среднего уха (острого, либо хронического) как на амбулаторном приеме в условиях поликлинического звена, так и на этапе поступления в приемно-диагностическое отделение детского стационара. Доступность метода (общий анализ крови входит в объем помощи по ОМС), информативность, позволяет провести адекватное консервативное и  хирургическое лечение с целью  профилактики отогенных  осложнений.
Предлагаемый способ прогнозирования характера течения, этиологии и тактики лечения экссудативного среднего отита у детей используют в лечебной практике ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2», а также в лекционном материале кафедры хирургической и ортопедической стоматологии с курсом ЛОР-болезней ФГБОУ ВО Тюменского ГМУ Минздрава России, и на практических занятиях кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО Тюменского ГМУ Минздрава России.