METHOD OF TREATING PATIENTS WITH CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS COMBINED WITH CHRONIC OPISTHORCHIASIS
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии, касающейся способов лечения больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) в сочетании с хроническим описторхозом (ХО).
Известны способы лечения ХГН, заключающиеся в назначении полинасыщенных жирных кислот, токоферола, витамин Е, альфа-аргинина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), антиоксидантов, антагонистов кальция (АК) дигидропиридинового ряда, гиполипидемических препаратов (статинов), эстрогенов у женщин в менопаузе, гепарина, иммуносупрессоров и иммуномодуляторов [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].
Применение вышеперечисленных препаратов обладает регулирующим влиянием на одно из звеньев патогенеза формирования иммунокомплексного процесса при ХГН, наибольшее значение в котором придают эндотелиальной дисфункции и нарушениям в системе гемостаза [13, 14, 15], лежащих в основе различных патологических состояний, в том числе определяют степень активности процесса при ХГН [15, 16]. Каждый из них обладает и определенными нежелательными эффектами, к примеру, иАПФ у 1/3 больных вызывают сильный сухой кашель; эстрогены оказывают провоспалительный и протромботический эффекты; АК дигидропиридинового ряда снижают артериальное давление, вызывают тахикардию и не эффективны при наличии ингибитора NO синтазы; статины предпочтительны у лиц с гиперлипидемией, применение иммунодепрессантов негативно отражается на иммунном гомеостазе и сопряжено с цитотоксическим эффектом.
Исследований по изучению влияния иАПФ и БРА у больных ХГН на эндотелиальную функцию не проводилось, хотя работы по оценке их влияния на течение ХГН и нефропатиях имеются [9, 10, 12].
К тому же на настоящее время ни в одном крупном рандомизированном исследовании не была доказана высокая эффективность этих групп препаратов в отношении устранения дисфункций эндотелия и гемостаза, в том числе и при ХГН. И поэтому поиск новых препаратов, направленных на нормализацию дисфункций эндотелия и гемостаза, является весьма актуальным.
При сочетании ХГН с ХО в патологический процесс вовлекается и гепатобилиарная система, что создает определенные трудности в подборе препаратов, обладающих как нефропротективными, так и гепатобилипротективными эффектами.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ лечения ХГН путем назначения милдроната по 0,25 г 4 раза в день за 30 минут до приема пищи в течение 3 недель, а затем по 0,25 г 3 раза в день за 30 минут до приема пищи в течение 4 недель на фоне ежедневного приема дипиридамола в дозе 200 мг в сутки, при необходимости курс лечения через 6 месяцев повторяют [17].
Проведение курса лечения в течение 7 недель милдронатом по предлагаемому способу способствовало достоверному улучшению эндотелиальной функции, снижению протеинурии и эритроцитурии, повышению функционального почечного резерва и иммунорегуляторного индекса.
Однако известный способ является недостаточно эффективным, так как не приводит к нормализации эндотелиальной функции у больных с ХГН. Действие милдроната не оценивалось на показатели гемостаза и функциональное состояние гепатобилиарной системы, что весьма значимо у пациентов ХГН в сочетании с ХО.
Новая техническая задача - повышение эффективности лечения за счет коррекции дисфункций эндотелия, гемостаза и гепатобилиарной системы у больных ХГН в сочетании с ХО при снижении побочных эффектов и получении более выраженного и стойкого эффекта, а также замедления прогрессирования заболевания.
Для решения поставленной задачи в способе лечения больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом путем назначения фармакотерапии, включающей введение цитопротектора в сочетании с антиагрегантом, в качестве цитопротектора вводят хофитол по 0,4 г 4 раза в день в сочетании с тиклопидином по 0,25 г 2 раза в день в течение 3 недель и при отсутствии положительной динамики лабораторных показателей, характеризующих состояние системы гемостаза и активность нефрита, лечение продолжают в течение 4 недель в прежнем режиме, а в случае положительной динамики показателей вводят хофитол по 0,4 г 3 раза в день в течение 3 недель на фоне приема тиклопидина по 0, 25 г 2 раза в день, при необходимости курс лечения повторяют через 6 месяцев
Тиклопидин - антиагрегант (SCHWARZ PHARMA, Sp.z о.о., Польша; Регистрационный номер - П №016108/01 от 27.12.2004). Угнетает адгезию и тормозит I и II стадии агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ. Препарат взаимодействует с гликопротеином IIb/IIIa, препятствует связыванию фибриногена с активированными тромбоцитами. Данные по несовместимости тиклопидина с хофитолом отсутствуют.
Хофитол - препарат растительного происхождения (Лаборатория Роза Фитофарма, Франция) из листьев артишока (Cynara scolymus), основными составными частями которого являются кофеоловая и хининовая кислоты, флавоноиды; препарат содержит также витамины и ряд важных микроэлементов [18].
К основным механизмам действия хофитола относятся:
1. Антиоксидантный, обеспечивающий стабилизацию мембран гепатоцитов и улучшение антитоксической функции печени.
2. Гиполипидемический, способствуя снижению уровня холестерина за счет холеретического усиления элиминации и снижения внутрипеченочного синтеза.
3. Нормализация состояния тиолдисульфидной системы и увеличение содержания сульфгидрильных групп (способствует образованию НАДФ-2, что свидетельствует о повышении синтеза белка).
4. Гипоазотемическое действие за счет плиферольных соединений и повышения фильтрационной функции почек.
5. Спазмолитический.
6. Диуретический.
Использование многогранных фармакологических свойств хофитола в лечении больных ХГН в сочетании с ХО будет способствовать предотвращению прогрессирования заболевания и улучшению качества жизни. Хофитол обладает широким спектром клинического применения, так имеется опыт использования хофитола при дислипидемии, у больных хронической почечной недостаточностью, неалкогольным стеатогепатитом, вирусным гепатитом, с билиарной дисфункцией, хроническим алкоголизмом, с холестазом, а также у детей с тубулоинтерстицинальными поражениями почек и у беременных с гестозом [18].
Данные по использованию хофитола для лечения ХГН, в том числе и в сочетании с ХО, с целью коррекции дисфункций эндотелия, системы гемостаза и гепатобилиарной системы в научно-медицинской и патентной литературе отсутствуют, таким образом, предлагаемый способ соответствует критериям изобретения «новизна».
Способ осуществляют следующим образом: больным ХГН в сочетании с ХО с наличием гиперкоагуляционного синдрома, эндотелиальной дисфункции и гипомоторной дискинезии желчных путей назначают хофитол по 0,4 г за 30 минут до приема пищи 4 раза в день в сочетании с тиклопидином по 0,25 г 2 раза в день в течение 3 недель и при отсутствии положительной динамики показателей системы гемостаза и анализов мочи лечение продолжают в течение 4 недель в прежнем режиме, а в случае положительной динамики показателей системы гемостаза и результатов анализов мочи назначают хофитол по 0,4 г 3 раза в день в течение 3 недель на фоне приема тиклопидина по 0,25 г 2 раза в день. При необходимости курс лечения повторяют через 6 месяцев.
Через 3 недели лечения исследуют мочевой осадок, суточную протеинурию, АЧТВ, протромбиновое время, уровень Д-димера. После окончания курса терапии предлагаемым способом в динамике исследуют состояние эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии при помощи ультразвукового дуплексного сканирования по D.S.Celermajer и соавт. [19]: количество циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов (ЦДЭ), уровень фактора Виллебранда (ФВ); почечный функциональный резерв (ПФР), представляющий собой разницу между скоростью клубочковой фильтрации, определенной натощак и после стимуляции белковой нагрузкой, а так же показатели системы гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, уровень антитромбина-III (AT-III), уровень эндотелина-1, Д-димера и показателя динамической гепатобилисцинтиграфии (ДГБСГ).
ХГН - это иммуноопосредованные воспалительные заболевания почек с преимущественным поражением клубочков и неуклонно прогрессирующим течением, постепенно приводящим к развитию нефросклероза и хронической почечной недостаточности. Хронизации и прогрессированию заболевания способствует персистенция антигенов в циркуляции, в том числе и описторхозных при сочетании ХГН с ХО, с повреждением эндотелия, активизацией свертывания крови и отложение фибрина в микроциркуляторном русле почек [1, 2, 3, 11, 13, 14, 15].
Эндотелий сосудов представляет собой гормонально активную ткань, обеспечивающую регуляцию тонуса сосудов и свертываемости крови, а также адгезию лейкоцитов и тромбоцитов, проницаемость и ремоделирование сосудов [12].
Функциональная перестройка эндотелия при воспалительных процессах и различных сосудистых заболеваниях в условиях повышения продукции свободных радикалов приводит, прежде всего, к нарушению синтеза эндотелиального фактора релаксации - оксида азота (NO), который вызывает расширение сосудов, ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток, обладает антиагрегантными и антикоагулянтными свойствами, тем самым предотвращает ремоделирование сосудов [11]. Наряду с этим усиливается выработка эндотелина-1 и ФВ, обладающих прокоагулянтными и вазоконстрикторными эффектами.
Одним из принципов коррекции эндотелиальной дисфункции является фармакологическая стимуляция эндотелий-зависимого высвобождения монооксида азота [2, 11, 12].
Назначение хофитола, обладающего антиоксидантным, гиполипидемическим, антикатаболическим, холеретическим, гепатопротективным, спазмолитическим и диуретическим эффектами, позволяет одновременно подействовать на гемореологический статус, микроциркуляцию в почках, перекисное окисление липидов и обменные процессы и тем самым нивелировать основные причинные факторы развития гиперкоагуляционного синдрома и эндотелиальной дисфункции при ХГН, в том числе и при сочетании его с ХО.
Немаловажное значение при микст-патологии имеет устранение дисфункции гепатобилиарного тракта. Проанализированы результаты лечения хофитолом по предлагаемому способу на фоне приема тиклопидина 23 больных ХГН в сочетании с ХО с признаками обострения воспалительного процесса и явлениями вовлечения в патологический процесс гепатобилиарной системы, эндотелиальной дисфункции и наличия гиперкоагуляционного синдрома в возрасте от 23 до 45 лет, преимущественно с мезангиопролиферативным вариантом. Группу сравнения составили 15 больных ХГН в сочетании с ХО, получавших только тиклопидин.
Лечение пациенты перенесли хорошо, побочных реакций на прием хофитола не отмечено.
Результаты исследований мочи, почечных функций, эндотелий-зависимой вазодилатации, показателей гемостаза и циркулирующих эндотелиоцитов представлены в таблице 1, в которой приведены данные по динамике изучаемых показателей при применении способа лечения больных ХГН в сочетании с ХО хофитолом (М±m).
Примечание. Статистическая значимость различий: * - со значением показателя у здоровых лиц (* - p<0,017; ** - p<0,01); ^ - со значением показателя, установленным до лечения (p<0,05).
Как видно из приведенных в таблице данных, в исследуемой группе, получавшей в течение 6 недель хофитол и тиклопидин по предлагаемому способу, отмечено достоверное улучшение показателей, характеризующих эндотелиальную функцию и систему гемостаза, а также снижение протеинурии и эритроцитурии, повышение функционального почечного резерва и скорости клубочковой фильтрации.
При изучении динамики функционального состояния желчевыводящей системы с помощью ДГБСГ установлено корригирующее влияние предлагаемого способа лечения на двигательную функцию желчевыводящей системы (таблица 2), в которой приведены показатели динамической гепатобилисцинтиграфии у больных ХГН в сочетании с ХО до и после лечения препаратом хофитол (М±m).
Примечание. Статистическая значимость различий: * - со значением показателя у здоровых лиц (* - p<0,017; ** - p<0,01); ^ - со значением показателя, установленным до лечения (^ - p<0,05; ^^ - p<0,01).
В группе сравнения существенной динамики исследуемых показателей не установлено.
В случае отрицательной клинической динамики по истечении 6 месяцев больным повторно проводилось лечение согласно предлагаемому способу.
Режим приема и дозы хофитола подобраны в процессе клинических наблюдений за больными ХГН в сочетании с ХО с явлениями эндотелиальной дисфункции, гиперкоагуляционным синдромом и признаками функциональных расстройств билиарного тракта, так как применение меньших доз и другого режима не оказывало достоверного положительного лечебного эффекта. Назначение больших доз хофитола не повышало терапевтического эффекта. Больным назначают хофитол на фоне терапии тиклопидином в дозе 250 мг 2 раза в сутки, обладающим дезагрегатным свойством, в расчете на синергизм их взаимодействия.
Пример 1
В качестве примера применения лечения ХГН в сочетании с ХО согласно предлагаемому способу приводится история болезни больного Дьяченко М.И., 40 лет, находившегося в нефрологическом отделении Областной клинической больницы с диагнозом: хронический мезангиопролиферативный гломерулонефрит в сочетании с ХО, изолированный мочевой синдром.
Поступил в отделение в плановом порядке с жалобами на наличие отеков голеней и параорбитальной области, тупые боли в поясничной области, периодически повышение цифр АД и изменение цвета мочи по типу «мясных помоев».
Из анамнеза выявлено, что впервые изменился цвет мочи после перенесенной ангины 15 лет тому назад. При обращении в поликлинику выявили протеинурию и гематурию. Постоянно под наблюдением врача не находился. Однако при периодических медицинских осмотрах выявляли минимальные изменения в моче (суточная протеинурия до 0,3 г, эритроцитурия по Нечипоренко до 3200). Пациент чувствовал себя удовлетворительно и пренебрегал рекомендациями обследования в стационарных условиях. Три года тому назад, после переохлаждения появились отеки век и изменения в моче нефритического характера.
Был обследован в нефрологическом отделении и по данным нефробиопсии верифицирован диагноз хронического мезангиопролиферативного гломерулонефрита с минимальной степенью активности воспалительного процесса. Были назначены дипиридамол 200 мг и эналаприл по 10 мг в сутки.
Препараты пациент принимал не регулярно и последние 10 дней перед поступлением отмечено ухудшение состояния.
При объективном осмотре состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Масса тела 78 кг, рост - 176 см. Кожа нормальной окраски и влажности. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Щитовидная железа и периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки голеней, стоп, параорбитально. АД 130/85 мм ртутного столба, пульс 76 ударов в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Верхушечный толчок смещен несколько влево. Глубокая пальпация области почек умеренно болезненна. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Живот мягкий, симптомы Ортнера и Кери положительные; печень не увеличена.
Были проведены следующие исследования:
12
9
1. Общий анализ крови: Hb - 140 г/л, эритроциты - 4,3·10/л, лейкоциты - 5,8·10/л, эозинофилы - 5%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 27%, моноциты - 7%, СОЭ - 14 мм/час.
2. Общий анализ мочи: уд. вес 1018 (колебания 1010-1018), белок - 1,11 г/л (суточная протеинурия 1,5 г).
3. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты - 10.000, лейкоциты - 5.000.
1
2
4. Биохимические параметры крови: глюкоза - 4,2 ммоль/л, билирубин - 18,6 мкмоль/л, мочевина - 6,6 ммоль/л, креатинин - 100 мкмоль/л, фибриноген - 4,0 г/л, белок - 66 г/л, альбумины - 54,5%, α - 4,5%, α - 9,1%, β - 4,5%, γ-глобулины - 27,3%, АлАТ - 0,48, АсАТ - 0,36.
5. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 80 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 98%.
6. Бактериологическое исследование мочи: роста микрофлоры нет.
7. Ультразвуковое исследование: Почки: левая 12×5 см, паренхима 17 мм, правая 11×6 см, паренхима 16 мм. Соотношение слоев 1:1, диффузионное усиление эхосигналов. Признаков пиелонефрита не выявлено. Печень - нормальных размеров с диффузным усилением эхосигналов. Признаки гипомоторной дискинезии желчного пузыря (после приема желчегонного завтрака).
8. Анализ кала: обнаружены яйца Opisthorchis felineus.
9. Экскреторная урография: признаков пиелонефрита и аномалии почек не выявлено.
10. Функциональный почечный резерв (ФПР) - 8%.
11. Циркулирующие десквамированные эндотелиоциты (ЦДЭ) 7 кл/100 мкл.
12. Эндотелий-зависимая вазодилатация (ЭЗВД) плечевой артерии с реактивной гиперемией 6,3%.
13. Коагулограмма: уровень фактора Виллебранда (ФВ) - 126%, АЧТВ - 28 сек, протромбиновое время - 13 сек, антитромбин-III (АТ-III) - 62%, эндотелии-1 - 0,95 фмоль/л, Д-димер - 1276,4 нгФЭЕ/мл.
max
1/2
max
14. Динамическая гепатобиллисцинтиграфия (ДГБСГ): T печени - 13 мин, T - 39,5 мин, Т появления желчного пузыря - 27 мин, T желчного пузыря - 37 мин, процент опорожнения желчного пузыря за 15 мин - 13%, Т кишечника - 38 мин. Заключение: нарушение поглотительной и выделительной способности гепатоцитов, снижение концентрационной функции, гипомоторная дискинезия желчного пузыря; несвоевременное (замедленное) поступление радиофармпрепарата (РФН) в кишечник говорит о гипомоторной дискинезии желчного пузыря и гипертонусе сфинктера Люткенса и Одди (гиперкинезия).
15. Морфологическое изучение нефробиоптата - признаки хронического мезангиопролиферативного гломерулонефрита с явлениями активности воспалительного процесса.
На основании клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических данных выставлен диагноз хронического мезангиопролиферативного гломерулонефрита в сочетании с ХО в фазе обострения. Дисфункция желчевыводящих путей. Эндотелиальная дисфункция. Гиперкоагуляционный синдром.
Согласно предлагаемому способу лечения больному назначен хофитол по 0,4 г за 30 минут до приема пищи 4 раза в день и тиклопидин по 0,25 г 2 раза в день после приема пищи в течение 3 недель пребывания в стационаре, где отметили уменьшение протеинурии до 1,0 г/сутки, эритроцитурии до 8000 в 1 мл, а в коагулограмме - положительную динамику показателей: АЧТВ - 36 сек, ATIII - 80%, Д-димер 800,5 нг ФЭЕ/мл. Далее пациент продолжил принимать хофитол по 0,4 г за 30 минут до приема пищи 3 раза в день в течение 3 недель амбулаторно на фоне приема тиклопидина по 0,25 г 2 раза в день.
Лечение хофитолом и тиклопидином пациент перенес хорошо, побочных эффектов не выявлено.
При обследовании в динамике через 6 недель терапии хофитолом в сочетании с тиклопидином отмечен положительный эффект по следующим показателям:
- клинически - улучшилось самочувствие и исчезли отеки;
- мочевой синдром - протеинурия снизилась до 0,6 г/сутки, эритроцитурия до 4.000;
- СКФ увеличилась до 90 мл/мин;
- ФПР повысился до 15%;
- уменьшилось количество ЦДЭ до 4 кл/100 мкл;
- повысились ЭЗВД до 10,7% и АТ-III до 90%;
- снизился уровень Д-димера до 876,4 нг ФЭЕ/мл;
- снизился уровень фактора Виллебранда до 110%;
- снизился уровень эндотелина-1 до 0,52 фмоль/л;
- уменьшились проявления гиперкоагуляционного синдрома (АЧТВ - 45 сек, протромбиновое время 15 сек).
max
1/2
При проведении ДГБСГ выявлена положительная динамика показателей: T печени - 11 мин, T печени - 30 мин, Т желчного пузыря - 24 мин, процент опорожнения желчного пузыря за 15 минут - 19 мин, Т кишечника - 28 мин.
В приведенном конкретном клиническом примере продемонстрирована целесообразность применения предлагаемого способа лечения в случае положительной динамики лабораторных показателей, характеризующих состояние системы гемостаза и активность нефрита через 3 недели терапии.
Пример 2
Больная С., 27 лет, находилась в нефрологическом отделении областной клинической больницы с диагнозом хронический мезангиопролиферативный гломерулонефрит, изолированный мочевой синдром.
Поступила в отделение с жалобами на быструю утомляемость, периодически пастозность голеней и чувство познабливания и тупые боли в поясничной области. Из анамнеза установлено, что изменения в моче в виде протеинурии и эритроцитурии были выявлены в 17 летнем возрасте на профосмотре. Была обследована в нефрологическом отделении и диагноз гломерулонефрита был подтвержден данными нефробиопсии. Лечилась амбулаторно и периодически в стационаре.
При поступлении состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Масса тела 62 кг, рост 166 см, кожа нормальной окраски и влажности. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Щитовидная железа не увеличена. Пастозность голеней. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 66 ударов в минуту. Со стороны дыхательной системы без существенных отклонений от нормы. Живот мягкий, симптомы Ортнера и Кера (+), печень не увеличена. Верхушечный толчок с нормальными свойствами. Тоны сердца ясные, ритм правильный, соотношение тонов не нарушено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон.
Были проведены следующие исследования:
1. Общий анализ крови (OAК): Нв 135 г/л, эритроциты 3,8 Т/л, лейкоциты 4,9 Г/л, эоз - 6%, п/я - 5%, с/я - 55%, лимф - 28%, мон - 6%, СОЭ - 20 мм/час.
2. Общий анализ мочи (ОАМ): удельный вес 1014 (колебания 1010; 1016), белок 1,21 г/л, (суточная протеинурия 1,7 г), лейкоциты (Л) до 10 в поле зрения, эритроциты (Э) 3-5 в поле зрения. По Нечипоренко Л - 4000/мл, Э - 12000/мл.
3. Биохимический анализ крови: глюкоза 3,9 ммоль/л, билирубин 17,4 мкмоль/л, мочевина 6,9 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, фибриноген 3,8 г/л, белок 75 г/л, альбумины - 55,5%, глобулины 44,5%, ACT 40 Е/Л, АЛТ 32 Е/Л.
4. Скорость клубочковой фильтрации 80,2 мл/мин, канальцевая реабсорбция 99%.
5. Бактериологическое исследование мочи: роста микробной флоры нет.
6. Ультразвуковое исследование: Почки - левая 105×52 мм (паренхима 16 мм), правая - 105×49 мм (паренхима 17 мм), нефроптоз справа 1 степени. Соотношение слоев 1:1, чашечно-лоханочная система несколько уплотнена, контуры смазаны. Гепатобилиарная система - признаки хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу.
7. Анализ кала: обнаружены яйца Opisthorchis felineus.
8. Экскреторная урография: признаков пиелонефрита и аномалии развития почек не выявлено.
9. Функциональный почечный резерв (ФПР) - 7%.
10. Циркулирующие десквамированные эндотелиоциты (ЦДЭ) 8 кл/100 мкл.
11. Эндотелий-зависимая вазодилатация (ЭЗВД) плечевой артерии 7,4%.
12. Коагулограмма: АЧТВ=35 сек, ПВ=13 сек, ТВ=11 сек, уровень ATIII=70%. ФВ=115%, Э-1=1,33 фмоль/мл и Д-димера=2125 нг ФЭЕ/мл. Полученные данные позволили сделать вывод о наличии у пациентки признаков гиперкоагуляционного синдрома (ГКС) и внутрисосудистого свертывания крови (ВССК)
max
1/2
max
13. Динамическая гепатобиллисцинтиграфия (ДГБСГ): T печени - 14 мин, T - 40 мин, Т появления желчного пузыря - 26 мин, T желчного пузыря - 35 мин, процент опорожнения желчного пузыря за 15 мин - 14%, Т кишечника - 39 мин. Заключение: нарушение поглотительной и выделительной способности гепатоцитов, снижение концентрационной функции, гипомоторная дискинезия желчного пузыря; несвоевременное (замедленное) поступление радиофармпрепарата (РФН) в кишечник, свидетельствующее о гипомоторной дискинезии желчного пузыря и гипертонусе сфинктера Люткенса и Одди (гиперкинезия).
14. Морфологическое изучение нефробиоптата (20 клубочков): признаки хронического мезангиопролиферативного гломерулонефрита с явлениями высокой активности воспалительного процесса: диффузная инфильтрация и пролиферация мезангиума, эпителиальноклеточные полулуния в 2 (10%) клубочках, экспансия мезангиального матрикса, в 2 (10%) клубочках склероз.
На основании жалоб, анамнеза, клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических данных выставлен диагноз хронического диффузного мезангиопролиферативного гломерулонефрита в фазе обострения. Дисфункция желчевыводящих путей, эндотелиальная дисфункция, гиперкоагуляционный синдром.
Больной назначено лечение согласно предлагаемому способу: хофитол по 0,4 г за 30 минут до приема пищи 4 раза в день в сочетании с тиклопидином по 0,25 г 2 раза в день в течение 3 недель. При повторном обследовании, выполненном в конце 3-недельного курса терапии, в коагулограмме и анализах мочи четкой положительной динамики не выявлено и больной было продолжено лечение в прежнем режиме в течение 4 недель. При обследовании через 7 недель терапии хофитолом в сочетании с тиклопидином отмечен положительный эффект по следующим показателям:
Суточная протеинурия 1,2 г/сутки, эритроцитурия по Нечипоренко 8000 в 1 мл, колебания удельного веса мочи были в пределах 1010-1017.
Скорость клубочковой фильтрации 94 мл/мин, канальцевая реабсорбция 99%.
Коагулограмма: тромбиновое время - 13 секунд, фибриноген - 3 г/л, протромбиновое время - 15 секунд, АЧТВ - 42 секунды, антитромбин III - 92%, Д-димер 1526 нг ФЭЕ/мл, фактор Виллебранда 108%, эндотелии-1 - 0,76 фмоль/мл.
В приведенном клиническом наблюдении продемонстрирована целесообразность применения 7-недельного курса хофитола по 0,4 г 4 раза в день в сочетании с тиклопидином по 0,25 г 2 раза в день в случае отсутствия положительной динамики лабораторных показателей, характеризующих состояние системы гемостаза и активность нефрита, через 3 недели терапии.
Таким образом, применение предлагаемого способа лечения позволяет достичь положительного действия на эндотелиальную функцию, гемостаз и гепатобилиарную систему, что, несомненно, способствовало подавлению воспалительного процесса в почках и билиарном тракте, а также улучшению функциональной способности почек у больных ХГН в сочетании с ХО в отличие от пациентов группы сравнения, где достоверной положительной динамики исследуемых параметров не установлено.
Предложенный способ лечения позволяет добиться желаемого положительного эффекта, а именно повысить эффективность лечения больных ХГН в сочетании с ХО с явлениями эндотелиальной дисфункции, гиперкоагуляционного синдрома и дискинезиями билиарного тракта за счет снижения побочных явлений, получить более выраженный и стойкий лечебный эффект и замедлить прогрессирование заболевания.
Таблица 1
Показатели
Исследуемые больные ХГН (n=23)
Здоровые лица (n=15)
до лечения
после лечения
Протеинурия, г/сут
1,34±0,23**
0,87±0,18**^
≤50 мг/сут
Эритроцитурия по Нечипоренко, клеток/мл
7876,8±126,4**
4388,3±98,5*^
756,8±25,4
Функциональный почечный резерв,%
7,8±2,4*
12,7±3,2*^
19,7±4,8
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин
92,7±3,6*
98,2±4,1*^
119,7±6,3
Эндотелий-зависимая вазодилатация, %
8,6±1,8*
11,4±1,3^
16,3±2,9
Циркулирующие деск-ваминированные эндотелиоциты, кл/100 мкл
9,3±1,6*
6,6±1,5^
4,1±0,4
Антитромбин III, %
56,7±3,8**
83,7±4,8*^
101,85±6,44
Эндотелии-1, фмоль/мл
1,19±0,2**
0,75±0,1*^
0,25±0,07
Д-димер, нг ФЭЕ/мл
2654,8±30,7**
1678,4±29,8**^
357,7±9,2
Фактор Виллебранда, %
128,6±6,4*
95,5±4,1^
103,75±7,2
Таблица 2
Показатели (мин)
Здоровые лица (n=20)
Обследованные больные (n=23)
до лечения
после лечения
T<sub>max</sub> печени
10,72±1,12
14,07±0,92*
11,08±1,24^
T<sub>1/2</sub> печени
25,63±1,31
38,79±2,93*
30,4±1,53*^
Т кишечника
25,12±1,44
31,06±1,18*
26,8±1,55^
Т появления желчного пузыря
14,51±1,22
28,09±2,3**
19,3±1,78*^
T<sub>max</sub> желчного пузыря
19,43±1,31
37,76±2,96**
25,3±2,16*^^
% опорожнения желчного пузыря за 15 минут
24,61±2,13
12,93±1,18**
18,3±2,18*^
Источники информации
1. Шулутко Б.И. Нефрология / Б.И.Шулутко. - СПб., 2002. - 780 с.
2. Нефрология: руководство для врачей / под ред. И.Е.Тареевой. - М.: Медицина, 2000. - 688 с.
3. Рябов С.И. Нефрология: руководство для врачей / С.И.Рябов. - СПб.: Спец Лит, 2000. - 519 с.
4. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при хронических диффузных заболеваниях почек / И.М.Кутырина, И.Е.Тареева, О.И.Герасименко и др. // Терапевтический архив. - 1995. - №5. - С.20-24.
5. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента на показатели функционального состояния почек у больных системной склеродермией / О.В.Бугрова, И.М.Кутырина, Н.Э.Кишкина, Т.А.Балтаева // Клиническая фармакология и терапия. - 2001. - №10. - С.17-20.
6. Швецов М.Ю. Блокаторы рецепторов ангиотензина II - первый опыт и перспективы применения в нефрологии / М.Ю.Швецов // Терапевтический архив. - 2000. - №6. - С.38-45.
7. Течение и прогноз мезангиопролиферативного гломерулонефрита / Е.М.Шилов, И.Е.Тареева, А.А.Иванов и др. // Терапевтический архив. - 2002. - №6 - С.11-18.
8. Колина И.Б. Возможности ренопротективной терапии в амбулаторных условиях / И.Б.Колина, Е.В.Ставровская, Е.М.Шилов. // Терапевтический архив. - 2005. - №6. - С.33-35.
9. Шестакова М.В. Нефропротекция: роль артериального давления в прогрессировании патологии почек. Зависит ли нефропротективный эффект от выбора антигипертензивного препарата / М.В.Шестакова // Терапевтический архив. - 2001. - №6. - С.64-66.
10. Опыт применения вальсартана с целью торможения прогрессирования почечной недостаточности / М.Ю.Швецов, Т.Ю.Медведева, Н.Л.Козловская и др. // Терапевтический архив. - 2001. - №6. - С.55-61.
11. Мухин И.В. Роль оксида азота в патогенезе хронического гломерулонефрита (обзор литературы) / И.В.Мухин, В.Ю.Николаенко, Г.А.Игнатенко // Нефрология. -2003. - №1. - С.41-45.
12. Effect of angiotensin - converting enzyme inhibitor, angiotensin II receptor antagonist and calcium antagonist on urinazi podocytes in patients with IgA nephropathy / T.Nakamura, C. Ushiama, S.Suzuki et al. // Am. I. Nephrol. - 2000. - Vol.20, N5. - P.373-379.
13. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании хронического гломерулонефрита, современные возможности ее коррекции / И.Н.Бобкова, Н.В.Чеботарева, В.В.Рамеев и др. // Терапевтический архив. - 2005. - №6. - С.92-96.
14. Борецкая Е.И. Нарушения гемостаза и антитромботическая терапия у больных хроническим гломерулонефритом в азотемической стадии почечной недостаточности: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.И.Борецкая. - СПб., 2003. - 22 с.
15. Состояние гемостаза у больных различными вариантами мезангиопролиферативного гломерулонефрита / Т.В.Жданова, Л.С.Розанова, Д.О.Михайлова, Л.В.Соломатина / Нефрологический семинар. Сб. трудов. - СПб., 1997. - С.145-146.
7
16. Пат. 2261443 Российская Федерация МПК G01N 33/48 33/49 33/86. Способ дифференцированной оценки активности воспалительного процесса при хроническом гломерулонефрите / Калюжина Е.В., Шипаков В.Е., Зибницкая Л.И. и др.; заявитель и патентообладатель СибГМУ. - №2004105757/15; опубл. 27.09.05, Бюл. №27. - 7 с.
17. Пат. 2262337 Российская Федерация МПК A61K 31/15 31/506 A61P. Способ лечения больных хроническим гломерулонефритом / Калюжина Е.В., Зибницкая Л.И., Суркова Л.Г. и др.; заявитель и патентообладатель СибГМУ. - №2004110482/14; опубл. 20.10.05, Бюл. №29. - 7 с.
18. Хофитол - лекарственный препарат растительного происхождения. Сб. статей. - М.: Адамантъ. - 2007. - 172 с.
19. Non-invasive detection of endothelian dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D.S. Celermajer, K.E. Sorenser, V.M. Cooch et al. // Lancet. - 2002. - Vol.340. - P.1111-1115.