Способ хирургической коррекции С-образного искривления четырехугольного хряща носовой перегородки при септопластике
METHOD FOR SURGICAL CORRECTION OF C-SHAPED CURVATURE OF THE QUADRANGULAR CARTILAGE OF THE NASAL SEPTUM IN SEPTOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, челюстно-лицевой, реконструктивной и пластической хирургии, и касается малотравматичного способа хирургической коррекции С-образного искривления четырехугольного хряща носовой перегородки при септопластике.
Искривление носовой перегородки продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной оториноларингологии, а хирургическая ее коррекция (септопластика) является одной из самых частых причин оперативных вмешательств в ЛОР-стационарах. Во время профилактических осмотров искривление носовой перегородки выявляется у 68% взрослого населения (Пискунов Г.З., 2003) (1). Смещенная перегородка носа зачастую приводит к нарушению аэродинамики воздушной струи в полости носа, что является причиной развития острых и хронических заболеваний околоносовых пазух.
В настоящее время существуют только хирургические методы лечения деформированной носовой перегородки. Все методы исправления перегородки носа можно разделить на резекционные по типу подслизистой резекции перегородки носа (операция Киллиана), и септопластику с возможным сохранением или восстановлением внутриносовых структур за счет реимплантации хряща и кости (методики Воячека и Cottle) (1). По причине малотравматичности и меньшего количества осложнений септопластика на сегодняшний день является предпочтительнее. При этом искривление в хрящевом отделе перегородки представляет собой бóльшую проблему, так как резекция хряща может привести к неблагоприятным эстетическим последствиям.
Известен способ хирургического лечения искривленной носовой перегородки по методу Cottle, который заключается в широком максилло-премаксиллярном подходе к носовой перегородке с удалением только искривленных частей носовой перегородки и сохранением опорного комплекса (2). При этой методике доступ происходит по переднему каудальному краю четырехугольно хряща, а отсепаровку слизистой оболочки выполняют с двух сторон для лучшей визуализации и большего пространства для хирургического маневра.
Известен способ хирургического лечения искривленной носовой перегородки, описанный Пискуновым Г.З., который заключается в произведении полупроникающего разреза по каудальному краю четырехугольного хряща, односторонней отсепаровке слизистой оболочки носовой перегородки методом туннелей или каналов с последующим удалением искривленной костно-хрящевой части перегородки (3). Принципиальным отличием метода от техники Cottle является односторонний подход с сохранением всех связей на противоположной искривлению стороне.
Известен способ хирургического лечения горизонтального искривления хряща носовой перегородки, который происходит в результате сквозных или почти сквозных горизонтальных параллельных насечек вдоль всей длины хряща (1). Несмотря на то, что при данном способе происходит практически полное сохранение хрящевого остова, метод не является надежным с точки зрения стойкого исправления хрящевой деформации, а также значительном снижении опороспособности хряща при его многократных разрезах.
Наиболее близким техническим решением является способ исправления смещения носовой перегородки по Оганесяну С.С. и Янову Ю.К. (патент RU 2253383 C1, 2003) (4). В известном способе пластики носовой перегородки, включающем отсепаровку слизистой оболочки с обеих сторон, мобилизацию носовой перегородки путем выполнения разрезов в каудальном, дорсальном и краниальном отделах носовой перегородки, производят ограничительный разрез хряща носовой перегородки в вентральном отделе перпендикулярно к линии разреза в краниальном отделе, отступая от вентрального края хряща перегородки носа на 5-6 мм.
Недостатком известного способа является значительное уменьшение опороспособности хрящевого отдела носовой перегородки за счет его частичной резекции, а также рассечения хряща во всех направлениях (вентральном, дорсальном и краниальном). Этот недостаток может неблагоприятно сказаться на эстетическом виде наружного носа при возникновении его седловидной деформации.
Техническим результатом изобретения является улучшение результатов хирургического лечения пациентов с С-образным искривлением четырехугольного хряща носовой перегородки.
Цель достигается за счет модификации способа септопластики, при котором благодаря мобилизации и угловому разрезу четырехугольного хряща, происходит его перемещение и фиксация в прямой позиции.
При данном способе хирургического лечения пациентов с С-образным искривлением четырехугольного хряща носовой перегородки на первом этапе после инфильтрации раствора местного анестетика с вазоконстриктором проводится доступ к четырехугольному хрящу через разрез слизистой с надхрящницей по переднему каудальному краю хряща на стороне искривления с последующим выходом на противоположную сторону и двусторонней отсепаровкой слизистой оболочки в субперихондреальном слое с последующим переходом в субпериостальный слой в костном отделе перегородки носа. Таким образом, происходит широкий доступ ко всем отделам носовой перегородки. Далее выполняется задняя хондротомия (фиг. 1 (1)) на расстоянии кпереди приблизительно на 4 мм от каудального края перпендикулярной пластинки решетчатой кости, не доводя верхнюю границу разреза хряща на 5 мм до его дорсального края и спинки носа. На следующем этапе по методике септопластики (3) при помощи долот, костных ножниц и носовых щипцов удаляется искривленные костный и задний хрящевой фрагменты носовой перегородки. Далее после устранения имеющегося костного искривления перегородки носа скальпелем с лезвием №15 выполняется нижняя хондротомия (фиг. 1 (2)) от переднего края четырехугольного хряща до соединения с разрезом при задней хондротомии. При этом разрез выполняется под углом к перегородочному хрящу перпендикулярно краю премаксиллы с выпуклой стороны С-образного хряща, как показано на фиг. 2. Таким образом хрящевой отдел перегородки мобилизован и фиксирован сверху в дорсальном отделе. Далее верхний фрагмент четырехугольного хряща перекидывается через нижний на его противоположную сторону и фиксируется в новом выпрямленном положении двумя швами полидиоксаноновой нити на колющей игле 5/0 с расположением узлов на противоположной искривлению стороне (фиг. 3). Далее происходит ушивание разреза слизистой оболочки и тампонада полости носа тампонами из перчаточной резины и поролона на 24 часа. Таким образом, происходит исправление С-образной деформации четырехугольного хряща носовой перегородки с сохранением всего хрящевого остова носовой перегородки, расположенного впереди задней хондротомии. Данный способ хирургической коррекции смещенного четырехугольного хряща носовой перегородки при септопластике позволяет не только избежать нежелательной деформации наружного носа, связанной с резекцией хряща, но и, напротив, позволяет устранить небольшое боковое смещение наружного носа.
Краткое описание чертежей:
1 - задняя хондротомия,
2 - нижняя хондротомия.
Пример № 1. Больной О., 28 лет, обратился в клинику с жалобами на затруднение носового дыхания. Из анамнеза выяснено, что указанные жалобы беспокоят в течение 10 лет, на протяжении которых пациент использует сосудосуживающие препараты в нос. При осмотре наружный нос правильной формы. При риноскопии носовая перегородка С-образно равномерно искривлена влево, нижние носовые раковины гипертрофированны. На компьютерной томографии околоносовых пазух пневматизация их не нарушена. Диагноз: искривление носовой перегородки, хронический гипертрофический ринит. Больному под общим обезболиванием проведена операция - септопластика по вышеописанной методике с турбинопластикой. Больной выписан в удовлетворительном состоянии через 4 суток. При осмотре через 1 год форма носа удовлетворительная, носовое дыхание свободное.
Пример № 2. Больной М., 32 лет, обратился в клинику с жалобами на затруднение носового дыхания.  В анамнезе спортивная травма носа. При осмотре определяется небольшое искривление хрящевой пирамиды носа вправо с подвывихом четырехугольного хряща вправо (фиг. 4). При риноскопии носовая перегородка С-образно искривлена вправо с костным гребнем слева. Нижние носовые раковины отечны. На компьютерной томографии околоносовых пазух пневматизация их не нарушена. Диагноз: искривление носовой перегородки, хронический ринит.  Больному под общим обезболиванием проведена операция - септопластика по вышеописанной методике (фиг. 5, 6, 7) с турбинопластикой. Больной выписан в удовлетворительном состоянии через 5 суток. При осмотре через 8 месяцев форма носа удовлетворительная, носовое дыхание свободное.
В ГБУ РО «ОКБ имени Н.А. Семашко» г. Рязани, на базе ЛОР-отделения, за период с 2020 по 2021 годы пролечено 10 пациентов с диагнозом: искривление носовой перегородки, хронический ринит, которым выполнена септопластика по вышеописанной методике. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдали. За время наблюдения от 6 до 18 месяцев у пациентов сохраняется стойкий функциональный и косметический результат.
Данный способ хирургической коррекции С-образного искривления четырехугольного хряща носовой перегородки является эффективным методом септопластики, позволяющим выполнить операцию с максимальным сохранением хрящевого остова перегородки носа, обеспечивая эффективность в функциональном плане и безопасность в отношении эстетических осложнений, позволяют использовать его в стационарах, занимающихся хирургическим лечением носа.
Источники информации:
1. Пискунов Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов. - 3-е изд., доп. - Москва:  ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. — 750 с.; ил.
2. Cotlle M.N., Loring R.M. Surgery of the nasal septum - New operative procedures anole indication // Ann. Otol. Rhinol. Laringolog. - 1948. - vol.57, # 3. - p.703-713
3. Пискунов Г.З. Операция при искривлении перегородки носа: практические аспекты. Российская ринология. 2018;26(2):54-57.
4. Способ пластики носовой перегородки: пат. RU 2253383 C1 Российская Федерация: МПК A61B 17/24, A61B 17/00 / С.С. Оганесян, Ю.К. Янов; заявители и патентообладатели: Государственное учреждение Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Министерства Здравоохранения РФ (НИИ ЛОР) (RU). - № 2003135522/14; заявл. 27.11.2003; опубл.: 10.06.2005.