СПОСОБ СТИМУЛЯЦИИ КОСТЕОБРАЗОВАНИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ РЕГЕНЕРАТЕ НА ОБШИРНОГО РАЗМЕРА ДЕФЕКТЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
METHOD OF STIMULATING BONE FORMATION IN ISCHEMIC REGENERATE ON EXTENSIVE TIBIAL DEFECTS SIZE

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано в травматологии и ортопедии для стимуляции процесса костеобразования при ишемическом регенерате на обширного размера дефекте большеберцовой кости.
Ишемический регенерат - неполноценный костный регенерат, формирующийся при недостаточном кровоснабжении участка, где происходит процесс костеобразования.
Известны следующие способы лечения, применяемые при образовании ишемического регенерата на большеберцовой кости.
Известен способ замещения обширного дефекта большеберцовой кости, включающий выполнение двойной остеотомии малоберцовой кости и дозированное смещение сформированных фрагментов в зону дефекта большеберцовой кости с одновременным восстановлением длины и оси голени, а также ее стабильную фиксацию до консолидации кости с помощью компрессионно-дистракционного аппарата. При выполнении остеотомии малоберцовой кости от внутренней поверхности ее выделенного проксимального фрагмента дополнительно формируют продольный отщеп и в ходе замещения дефекта его смещают кнутри до контакта с боковой поверхностью прилежащего фрагмента большеберцовой кости. (RU 2474398).
Однако данный способ предусматривает полное замещение дефекта большеберцовой кости фрагментом малоберцовой кости, не предназначен для стимуляции образования костных структур самой большеберцовой кости при ишемическом регенерате в области дефекта и нарушенной иннервации.
Известен способ лечения дефекта костей, когда производят остеотомию одного конца кости и перемещение полученного фрагмента кости до контакта со вторым концом кости, при котором с целью сокращения сроков лечения производят дополнительно одну или несколько остеотомий перемещаемого фрагмента с получением дополнительных фрагментов. Производят дистракцию полученного фрагмента известным темпом, и одновременно дистракцию дополнительных фрагментов относительно первого (SU 1526666).
Известен способ замещения обширного дефекта кости, включающий остеотомию конца одного из отломков, дозированное перемещение сформированного фрагмента в дефекте до контакта с концом противостоящего отломка и последующую стабильную фиксацию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до консолидации кости на стыке отломков и перестройки участка сформированного костного регенерата, отличающийся тем, что на этапе фиксации в костно-мозговые полости противостоящих отломков кости через перемещенный фрагмент и участок сформированного костного регенерата вводят минимум две спицы, имеющие биологически активное покрытие (RU 2492827).
Известен способ стимуляции ишемического регенерата при возмещении дефекта длинной трубчатой кости с использованием дополнительной остеотомии среднего перемещаемого фрагмента, с дальнейшей компактизацией регенерата за счет ретро - или антеградного перемещения сформированного фрагмента. (Вариант использования дополнительной остеотомии при замедленном формировании дистракционного регенерата, Л.М. Куфтырев, Д.Ю. Борзунов, Д.Д. Болотов. Гений Ортопедии №1, 2003 г., с. 51-53).
Однако представленные способы лечения при следующих условиях: отсутствии адекватного кровоснабжения, нарушенной иннервации сегмента, наличии выраженного рубцового перерождения кожных покровов и мягких тканей, больших размерах ишемического регенерата - не обеспечивают достаточной стимуляции процесса регенерации костной ткани, что приводит к увеличению срока лечения или неудовлетворительному качеству регенерата.
Задачей изобретения является разработка способа стимуляции костеобразования при ишемическом регенерате (полная несостоятельность регенерата, нет органотипической перестройки) на дефекте большеберцовой кости в условиях отсутствия адекватного кровоснабжения, нарушенной иннервации сегмента, наличии выраженного рубцового перерождения кожных покровов и мягких тканей, больших размерах (значительный по протяженности дефект, когда площадь диастаза преобладает над костными отделами) ишемического регенерата, отсутствием опорной функции конечности.
Технический результат - компактизация ишемического регенерата, при обширных дефектах большеберцовой кости, в условиях сниженного кровоснабжения и нарушенной иннервации, обеспечивающая формирование регенерата удовлетворительного качества в зоне ишемического регенерата.
Указанный результат достигается тем, что в данном способе стимуляции костеобразования при ишемическом регенерате на обширного размера дефекте большеберцовой кости производят остеотомию кости с получением фрагмента, дозированное перемещение фрагмента в направлении дефекта большеберцовой кости, осуществляют компактизацию регенерата. Отличается тем, что остеотомируют диафиз малоберцовой кости, поперечно в двух местах на уровне ишемического регенерата большеберцовой кости, обеспечивая соответствие размера фрагмента по длине размеру дефекта большеберцовой кости, производят отщеп диафиза малоберцовой кости, осуществляют образование нового регенерата малоберцовой кости и компактизацию ишемического регенерата, дозированным перемещение отщепа диафиза малоберцовой кости вместе с прилежащими мягкими тканями в направлении ишемического регенерата, до контакта отщепа с ишемическим регенератом, и последующей компрессией вдоль оси большеберцовой кости.
Изобретение поясняется иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Изображение конечности пациента с компьютерного томографа до лечения.
Фиг. 2 - Изображение конечности пациента с компьютерного томографа после лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
Если у пациента сформировался ишемический регенерат в области больших размеров дефекта большеберцовой кости, при сниженном кровоснабжении конечности и нарушенной иннервации. На первом этапе проводится двойная поперечная остеотомия диафиза малоберцовой кости с формированием отщепа диафиза малоберцовой кости (отщеп), на уровне ишемического регенерата большеберцовой кости. При этом обеспечивается соответствие размера отщепа по длине размеру дефекта большеберцовой кости. На конечность устанавливается аппарат для остеосинтеза (аппарат, по типу аппарата Илизарова). Через отщеп проводятся 6 спиц с напайками в разных направлениях. Концы спиц, за которые осуществляется дозированное перемещение отщепа, крепятся к стержням-тягунам аппарата. Устанавливается две дистракционные подсистемы аппарата, одна - обеспечивающая диастаз между сегментами малоберцовой кости и облегчающая перемещения отщепа, вторая - содержащая стержни-тягуны, обеспечивающая дозированное перемещение отщепа в направлении к ишемическому регенерату. Используя аппарат, осуществляют образование нового регенерата малоберцовой кости и компактизацию ишемического регенерата. Для этого отщеп дозированно перемещают стержнями-тягунами вместе с прилегающими к нему мягкими тканями в направлении ишемического регенерата, до контакта отщепа с ишемическим регенератом. Отщеп при перемещении в направлении ишемического регенерата через прилегающие мягкие ткани производит давление на ишемический регенерат, обеспечивая его компактизацию. При достижении контакта отщепа с ишемическим регенератом, аппаратом производят компрессию вдоль оси большеберцовой кости, что обеспечивает дополнительную компактизацию ишемического регенерата. Компактизация ишемического регенерата, при обширных дефектах большеберцовой кости, в условиях сниженного кровоснабжения и нарушенной иннервации, обеспечивает формирование регенерата удовлетворительного качества в зоне дефекта. Далее аппарат для остеосинтеза переводится в режим фиксации. По достижении полного клинико-рентгенологического сращения большеберцовой кости производят демонтаж аппарата.
Клинический пример.
Пациент К., 51 года, поступил на лечение с диагнозом: дефект с/3 диафиза правой большеберцовой кости 12 см (Фиг. 1). Хронический посттравматический остеомиелит правой голени, ремиссия. Нейропатия малоберцового нерва.
При сборе анамнеза заболевания выяснено, что четыре года назад в результате огнестрельного ранения больной получил открытый многооскольчатый перелом правой большеберцовой кости с повреждением малоберцового нерва. В результате ПХО был сформирован дефект с/3 диафиза большеберцовой кости 12 см. Для замещения образовавшегося дефекта была выполнена костная аутопластика дефекта трансплантатом из левой малоберцовой кости. Послеоперационный период осложнился гнойно-воспалительным процессом. По этой причине трансплантат был удален. Повторное замещение дефекта большеберцовой кости осуществлялось методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Г.А. Илизарову путем удлинения дистального фрагмента большеберцовой кости. Дистракцию выполняли 173 дня. За это время был сформирован дистракционный регенерат длиной 12 см. Ретроспективно оценивая и визуализируя рентгенограммы, выяснено, что для перемещения сформированного фрагмента был выбран неадекватный темп перемещения (1,0 мм в сутки за 4 приема). Был сформирован неудовлетворительный регенерат. Рентген-анатомическая семиотика дефекта предполагала нарушение магистрального кровотока по бассейну внутрикостной артерии и возможность активного участия в костеобразовании только периостальных структур кости. Важную роль в формировании неудовлетворительного регенерата сыграли выраженные нейропатия малоберцового нерва и рубцово измененные мягкие ткани. Замедление темпа дистракции, а так же его временное прекращение не решило проблемы. Через 6 месяцев после прекращения дистракции по данным лучевых методов исследования в межотломковом диастазе сформировался ишемический регенерат (гипопластический дистракционный регенерат с доминирующим преобладанием площади диастаза над костными его отделами). Костные отделы регенерата имели значительные по протяженности дефекты и прослойку. Признаков процесса компактизации регенерата по периферии выявлено не было.
Для восполнения дефицита костной ткани в зоне регенерата было решено применить заявленный способ. С этой целью на уровне ишемического регенерата при помощи продольной остеотомии был сформирован продольный отщеп диафиза малоберцовой кости, размер которого соответствовал величине дефекта большеберцовой кости. Через 7 дней после операции фрагмент малоберцовой кости начали дискретно перемещать в медиальную сторону. Тибилизацию фрагмента дозированно выполняли в течение 20 дней. Темп дистракции составил 0,25 мм × 4 раза в день. При визуализации рентгенограмм была выявлена компактизация тени структур регенерата с утратой дефектов и зональности атипичного строения.
Фиксацию голени аппаратом продолжали 251 день. Ретроспективная визуализация рентгенограмм позволила определить восстановление целостности сегмента к 131 суткам. После снятия аппарата длина голеней была уравнена, ось коррегирована, опороспособность конечности восстановлена. Больной ходил с полной нагрузкой на больную ногу. Функция смежных суставов сохранена. На ренгенограммах и КТ (Фиг. 2) регенерат большеберцовой кости претерпевал органотипическую перестройку. В 2/3 голени, между концами фрагментов большеберцовой кости, был сформирован костный блок. Выявлено костное сращение отщепа малоберцовой кости с большеберцовой костью в верхнем и нижнем его отделах.