СПОСОБ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ В ОНМК НА ЭТАПЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
METHOD OF PHYSICAL REHABILITATION OF PATIENTS IN ACUTE CEREBROVASCULAR EVENT AT STAGE OF INTENSIVE THERAPY

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, реаниматологии, реабилитологии, и может быть использовано для оптимизации восстановительного лечения больных при переводе с аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на самостоятельное дыхание. Способ обеспечивает сокращение сроков пребывания на ИВЛ у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и предупреждает развитие осложнений. Способ заключается в сочетанном применении пассивной вертикализации стимуляции диафрагмы и правого диафрагмального нерва от аппарата «OMRON», который используют для стимуляции нервных окончаний электрическими импульсами с низкой частотой следования [Инструкция по медицинскому применению электронного мионейростимулятора «Omron Е4 Tens». Регист. удост.: МЗ РФ №2004/676 от 25.06.2004 г.].
В настоящее время большинство исследователей считают, что реабилитация больных с инсультом, должна проводиться в палатах интенсивной терапии и начинаться так рано, как это только возможно (Clinical guidelines for stroke management 2010 Melborne (Australia):National Stroke Foundation; 2010 Sep., p.78-95.
В последние годы, как в России, так и за рубежом, открывают все новые способы реабилитации больных в острой стадии инсульта (Патент РФ№2432971. МПК A61N 1/00).
Известно, что развитие полимионейропатии критических состояний (ПМКС), является одним из ведущих осложнений длительного пребывания пациента на ИВЛ (более 48 часов), в том числе как исход «не использования» дыхательной и скелетной мускулатуры. ПМКС - это приобретенный, вследствие критического состояния синдром нервно-мышечных нарушений по типу полинейропатий и/или миопатии, клинически проявляющийся общей мышечной слабостью и являющийся одной из причин затруднений в прекращении ИВЛ. Пациент становится зависимым от респираторной поддержки [Белкин А.А., Алашеев A.M., Лейдерман И.Н., Лубнин А.Ю., и др. / Клинич. Рек.: Реабилитация в интенсивной терапии, 2015 г. 38 с.].
Общепринятые средства дыхательной терапии (ИВЛ, оксигенация и др.), устраняя возникающую гипоксемию, не компенсируют сниженной вентиляционной способности легких, а главное, все эти методы имеют один общий недостаток - они заведомо не физиологичны.
Известным способом улучшения вентиляционной недостаточности с целью перевода пациента с аппарата искусственной вентиляции легких на самостоятельный тип дыхания является, в частности, вибрационный массаж, который используется преимущественно для профилактики застойных явлений в легких, улучшения дренажных функций.
Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве прототипа по отношению к заявляемому изобретению, по технической сущности является способ профилактики гипостатической пневмонии и тромбоза глубоких вен конечностей у пациентов в остром периоде инсульта (Патент РФ№2448671. МПК A61N 1/00, МПК A61G 7/005). Сутью способа является дополнительное воздействие стола-вертикализатора со встроенной системой пассивных шаговых движений с целью снижения частоты развития осложнений иммобилизации в остром периоде ОНМК, на фоне медикаментозной терапии и массажа паретичных конечностей.
Недостатками данного метода являются:
1. Необходимость дополнительного оборудования (программное обеспечение, ортезы с пневмостельками), повышение трудоемкости и себестоимости процедуры.
2. Принимая во внимание низкую толерантность к физической нагрузке у пациентов в остром периоде ОНМК, воздействие на больного с помощью стола-вертикализатора со встроенной системой пассивных шаговых движений является нагрузочной процедурой.
3. До настоящего времени отсутствует единая точка зрения на целесообразность проведения массажа у пациентов с постинсультными двигательными нарушениями в остром периоде, поскольку у больных с церебральным инсультом отмечается селективное повышение мышечного тонуса. Поэтому выбор массажных техник должен быть избирательным, т.е. должны быть использованы различные приемы при массаже гипертонических мышц и мышц, в которых развивается гипотония [Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, СВ. Котова М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2014. - 400 с.]. Ранее, электростимуляция диафрагмальных нервов проводилась при лечении и профилактике респираторных осложнений в нейротравматологии и реаниматологии (Патент РФ№2169592. МПК A61N 1/00, МПК А61Н 23/00).
Предлагаемый способ отличается от способа воздействия на больного с помощью стола-вертикализатора со встроенной системой пассивных шаговых движений тем, что не требует оснащения стола-вертикализатора системой пассивных шаговых движений; является менее нагрузочной и более физиологичной процедурой для пациентов с ОНМК на этапе интенсивной терапии; не требует дополнительного обучения персонала, и дополнительно одновременно осуществляется стимуляция диафрагмы и правого диафрагмального нерва пациента.
Цель настоящего изобретения - сокращение сроков пребывания на ИВЛ пациентов в острой стадии инсульта, профилактика развития полимионейропатий критических состояний (ПМКС), посредством применения пассивной вертикализации пациента с одновременной стимуляцией его диафрагмы и правого диафрагмального нерва.
Способ осуществляют следующим образом:
1. Перед процедурой проводится мониторинг противопоказаний и STOP-сигналов для пассивной вертикализации. Выделяют абсолютные противопоказания:
• Нестабильный клинический статус пациента - отклонение от диапазона допустимых значений неврологического и (или) соматического статуса позже, чем за 6 часов до начала вертикализации;
• Острый инфаркт миокарда;
• Субарахноидальное кровоизлияние при не клипированной аневризме;
• Шок;
• Атональное состояние (смерть мозга);
• Тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий тромбоз или наличие флотирующего тромба (в отсутствие кава-фильтра);
• Нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей;
• Отказ пациента.
Относительные противопоказания к проведению вертикализации:
• Невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента в процессе вертикализации;
• Отсутствие врача-реаниматолога или профильного специалиста, имеющего подготовку по интенсивной терапии. Неподготовленность членов мультидисциплинарной бригады к вертикализации;
• Высокий риск патологического перелома костей (например, тяжелый остеопороз).
2. Перед проведением процедуры пассивной вертикализации, проводится тест для оценки волемического статуса, PLR (passive leg raising): у лежащего на спине в горизонтальном положении пациента исследователь поднимает вытянутые ноги до угла не менее 60 градусов. Регистрируются показатели гемодинамики (АД, ЧСС, центральное венозное давление (ЦВД) - при наличии катетера в центральной вене) до начала подъема и в верхней точке. Тест положительный, если отмечается повышение АД и (или) ЧСС на 10%, ЦВД на 2 мм рт.ст. от исходного уровня. В этом случае пациент имеет волемический дефицит, создающий угрозу развития ОСН при вертикализации. После коррекции гиповолемии тест повторяется. В случае отрицательного результата пациента можно вертикализировать.
3. Измерение исходного уровня АД, ЧСС и сатурации, внесение в протокол.
4. Перемещение пациента на поворотный стол.
5. Повтор измерения уровня АД, ЧСС и сатурации, внесение в протокол.
6. Накладывание электродов для стимуляции диафрагмы и правого диафрагмального нерва от аппарата «OMRON»: (1-ое поле) первый электрод в подключичной области у правого края грудины (проекция правого диафрагмального нерва), второй - справа от позвоночника у верхнего края лопатки. Применяется программа «К», интенсивность 7-8 ступени, время воздействия 7-10 мин.
- (2-ое поле) Оба электрода располагаются в VII межреберьях по среднеподмышечным линиям (проекция диафрагмы) и проводится воздействие на той же программе «К» еще 7-10 мин (Фиг. 1). Глубокий вдох свидетельствует об активации диафрагмы.
7. Последовательно осуществляется вертикализация пациента на 20°-40°-60°-80° градусов.
8. После каждого подъема по 20°, проводится измерения уровня АД, ЧСС и сатурации с внесением в протокол.
9. При подъеме до 60° градусов (с учетом стабилизации гемодинамики) проводится стимуляция по вышеуказанной методике. Стимуляция при меньшем угле подъема не эффективна (т.к. отсутствует физиологическое опущение купола диафрагмы). При наличии признаков ортостатической гипотензии, повышении систолического артериального давления на 20 мм. рт.ст. и более, увеличивается количество процедур проведения пассивной вертикализации.
10. После завершения процедуры МНС, производится отключение аппарата МНС (аппарат «Омрон») и продолжается подъем пациента на последующую высоту по протоколу вертикализации. В конце каждой процедуры данные мониторирования вносятся в протокол вертикализации. В среднем на процедуру ПВ приходиться от 5 до 30 минут.
В исследовании приняли участие 25 человек (женщин - 17 (62,5%), мужчин - 8 (37,5%), в возрасте от 38 до 76 лет. Средний возраст составил 63,2 года. Из них 2 человека с ОНМК по геморрагическому типу, 23 человека с ОНМК по ишемическому типу. Все пациенты имели неврологический дефицит различной степени выраженности. Период от развития мозговой катастрофы до начала реабилитации составил в среднем 3 суток. Процедуры выполнялись ежедневно. В среднем курс состоял из 6 процедур. Все пациенты были распределены на 2 группы: 1 гр. - пациенты, которым проводилась сочетанная методика пассивной вертикализации (ПВ) и мионейростимуляция (МНС) диафрагмы и правого диафрагмального нерва (12 чел., 48%); и 2 группа (контроль), которым проводились процедуры последовательно или по отдельности (13 чел., 52%). Безопасность вертикализации обеспечивалась проведением мониторинга гемодинамики и сатурации.
При проведении сочетанной методики ПВ и МНС у пациентов 1 гр. (11 чел., 83,33%) отмечался более ранний перевод с принудительно-вспомогательного режима вентиляции (SIMV) во вспомогательный (CPAP) и далее на самостоятельный тип дыхания, практически в 2 раза, по сравнению со 2 группой (6 чел., 55% - сняты с ИВЛ); 5 человек второй группы продолжали ИВЛ. В среднем, сроки перевода с ИВЛ на самостоятельный тип дыхания у пациентов 1 группы сокращались на 1,5-3 дня, по сравнению с группой контроля.
На момент исследования (см.таблицу 1), при поступлении, степень тяжести инсульта по NIHSS у пациентов двух групп составила от 30 до 28 баллов, степень нарушения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) - 6-7.
После проведения курса процедур (ПВ И МНС) у пациентов в обеих группах отмечается снижение по шкале тяжести NIHSS, при этом у пациентов, в 1 гр. был выше и составил - 3 балла. По уровню сознания (ШКГ) в 1 гр. - 12 баллов, в группе сравнения этот показатель составил 10 баллов.
При этом у одного пациента основной группы и 2-х пациентов группы контроля отмечены вегетативные нарушения (ортостатическая гипотония), что явилось STOP-сигналом при проведении пассивной вертикализации, вследствие чего процедуры ПВ, МНС были прекращены.
Таким образом, сочетанное применение пассивной вертикализации стимуляции дыхательной мускулатуры и правого диафрагмального нерва, является обоснованным и безопасным в условиях интенсивной терапии у пациентов с ОНМК. Предложенная технология позволяет сократить сроки пребывания на ИВЛ, что доказывает ее эффективность. Вовлечение в работу дыхательной и скелетной мускулатуры при помощи ПВ и МНС, позволяет предотвратить развитие полимионейропатии критических состояний (ПМКС).
Клинический пример №1
Пациент С., мужчина 44 года. с диагнозом: Геморрагический инсульт от 6.11.18 в виде массивного САК, внутримозговой гематомы вследствие разрыва аневризмы СМА справа. Н&Н 3-4 Fisher 4.
Проведена операция: 12.11.18 Декомпрессионная трепанация справа, клипирование аневризмы M1 сегмента СМА и развилки СМА, удаление внутримозговой гематомы под нейрофизиологическим мониторингом. После операции проведено контрольное МСКТ ГМ, на МСКТ от 13.11.18: В правой лобно-теменно-височной области определяется крупная внутримозговая гематома, окруженная зоной перифокального отека, размерами до 8,6×6,5 см. Проведена операция: 13.11.18. Расширение трепанационного окна справа, ревизия, удаление мозгового детрита и внутримозговой гематомы правого полушария головного мозга. Учитывая отрицательную динамику по сознанию перевод пациента на АИВЛ.
По дневнику реаниматолога: Визуальная шкала боли: 0. Уровень сознания по шкале Глазго: 9.
Неврологический статус: за взором следит; Зрачки: D=S.; Фотореакции: снижены.; Речь: дизартрия.; Двигательная сфера: объем активных движений: ограничен, объем пассивных движений: полный, мышечная сила: не достаточна, левосторонняя гемиплегия; Бульбарные нарушения есть. Дыхание: ИВЛ через оротрахеальную интубационную трубку, частота дыхания: 20 в минуту, аускультативно дыхание в легких при прослушивании равномерно, хрипы: проводные. SpO2: 100%. Ритм: синусовый; ЧСС min: 68 в 1 мин, max: 81 в 1 мин; АД: 151/108 мм рт.ст.; ЦВД: 110 мм водн. ст. Температура тела: 37,6°С; Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез достаточный.
С 23.11.18. после стабилизации состояния и проведения теста для оценки волемического статуса (PLR), назначена пассивная вертикализация (ПВ). В течение 3-х дней, при соблюдении противопоказаний и STOP-сигналов вертикализирован до 60 градусов. С 26.11.18 добавлена стимуляция диафрагмы и правого диафрагмального нерва. После 4-х процедур сочетанного применения ПВ и МНС диафрагмы и правого диафрагмального нерва с 29.11.18 переведен на самостоятельный тип дыхания.
При этом, отмечалась положительная динамика в соматическом и неврологическом статусах, а именно: По дневнику реаниматолога:
Дата осмотра: 29.11.2018. Визуальная шкала боли: 0. Уровень сознания по шкале Глазго: 13. Неврологический статус: за взором следит. Зрачки: D=S. Фотореакции: сохранены. Речь: отсутствует (трахеостома). Двигательная сфера: объем активных движений: активно двигает правыми конечностями, объем пассивных движений: полный; мышечная сила: не достаточна, левосторонняя гемиплегия. Бульбарные нарушения - есть. Дыхание: самостоятельно через трахеостому, частота дыхания: 21 в минуту, аускультативно дыхание в легких при прослушивании без динамики, хрипов нет. Ритм: синусовый; ЧСС min: 74 в 1 мин, max: 83 в 1 мин; АД: 110/75 мм рт.ст.; ЦВД: 80 мм водн. ст.; Температура тела: 36,8°С; Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Мочеиспускание: по катетеру. Гидробаланс: Инфузия: 1400 мл; Диурез: 1600 мл.
Таким образом, полученные результаты реабилитации больных в ранние сроки инсульта в отделении реанимации с использованием сочетанного применения пассивной вертикализации и стимуляции диафрагмы и правого диафрагмального нерва выявили четкую тенденцию ускорения темпов восстановления самостоятельного дыхания.
Клинический пример №2
Пациентка К., женщина, 35 лет. Диагноз: Геморрагический инсульт в виде паренхиматозного кровоизлияния в ствол головного мозга от 10.09.18 г. вследствие разрыва аневризмы задней нижней мозжечковой артерии, с развитием вторичных ишемических изменений от 12.09.18 г. на фоне вазоспазма в затылочных долях с обеих сторон, лобно-теменной области справа, с тетрапарезом, бульбарными нарушениями, нарушением речи по типу афазии, дисфагией грубой степени выраженности, в состоянии малого сознания, Hunt-Hess V, Fisher IV.
По дневнику реаниматолога: Визуальная шкала боли: 0 невозможно оценить в силу отсутствия контакта с пациентом. Уровень сознания по шкале Глазго: 6. Неврологический статус: Зрачки: D=S. Фотореакции: снижены. Двигательная сфера: объем активных движений: активных движений в конечностях нет. Бульбарные нарушения есть. Дыхание: ИВЛ через оротрахеальную интубационную трубку, аускультативно дыхание в легких при прослушивании равномерно, без динамики. Санация ТБД количество секрета: среднее, характер секрета: слизистый, SpO2: 100%. Ритм: синусовый; ЧСС min: 79 в 1 мин, max: 88 в 1 мин; АД: 112/81 мм рт.ст.; ЦВД: 110 мм водн. ст.Температура тела: 37,3°С; Живот при пальпации: мягкий не вздут, безболезненный; Мочеиспускание: по катетеру
Операция от 11.09.18: РЭО аневризмы устья левой ЗНМА. С 10.09.18 на ИВЛ через оротрахеальную интубационную трубку.
С 21.09.18. после стабилизации состояния и проведения теста PLR назначена пассивная вертикализация (ПВ). С 24.09.18, (при подъеме до 60° на ПВ) добавлена стимуляция (МНС) диафрагмы и правого диафрагмального нерва, с 28.09.18 - переведен на самостоятельный тип дыхания (после 5 процедур сочетанного применения ПВ и МНС).
По дневнику реаниматолога положительная динамика:
Дата осмотра: 28.09.2018. Визуальная шкала боли: 0. Уровень сознания по шкале Глазго: 11. Неврологический статус: за взором не следит. Зрачки D=S.; Фотореакции сохранены. Парез взора: нет. Речь отсутствует. Двигательная сфера: объем активных движений: активных движений в конечностях нет, мышечная сила: достоверно оценить невозможно. Бульбарные нарушения есть. Дыхание: самостоятельно через трахеостому. Частота дыхания: 18 в минуту, аускультативно дыхание в легких при прослушивании без отрицательной динамики. Ритм: синусовый; ЧСС min: 64 в 1 мин, max: 77 в 1 мин; АД: 123/81 мм рт.ст.; ЦВД: 60 мм водн. ст. Температура тела: 36,7°С. Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный. Мочеиспускание: по катетеру. Гидробаланс: Инфузия: 2100 мл; Диурез: 1700 мл. Резюме: плановая терапия, дальнейшая активизация, расширение реабилитационных мероприятий.
Таким образом, на данном клиническом примере мы видим, что вовлечение в работу дыхательной мускулатуры (как основной, так и вспомогательной) является физиологичным, с позиции биомеханики дыхательного акта, что позволило предотвратить развитие ПМКС, улучшить качество жизни пациента, повысить реабилитационный потенциал.
При стимуляции дыхательной мускулатуры происходит улучшение метаболизма и трофики тканей, при проведении пассивной вертикализации сохраняется афферентация от суставных и мышечно-суставных рецепторов, происходит улучшение респираторной функции, что профилактирует развитие застойной пневмонии и дыхательной недостаточности.
На основании полученных результатов можно сделать вывод, что предложенный способ - увеличивает продолжительность временного интервала (тренировки) самостоятельного дыхания, что приводит к укорочению общего срока пребывания на ИВЛ, предотвращает развитие осложнений (ПМКС) и является экономически эффективным.