Ультразвуковая диагностика тромбозов глубоких вен нижних конечностей после эндопротезирования коленного сустава

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

ULTRASOUND DIAGNOSTICS OF THROMBOSIS OF LOWER LIMB DEEP VEINS AFTER KNEE JOINT ENDOPROSTHESIS

Тлеубаева Н.В. Tleubaeva N.V.

Власова И.В. Vlasova I.V.

Власов С.В. Vlasov S.V.

Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Одним из наиболее эффективных методов лечения гонартроза II и III стадии является эндопротезирование коленного сустава. Однако в послеоперационном периоде данного вмешательства в значительном проценте случаев наблюдается развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Высокоинформативным методом неинвазивной диагностики данного осложнения считается дуплексное сканирование сосудов.

В результате ретроспективного анализа данных послеоперационного ультразвукового обследования пациентов с гонартрозом было выявлено, что преимущественной локализацией тромботического осложнения являются заднебольшеберцовые вены, при этом преобладает окклюзивный характер поражения сосудов. Выявлено, что уменьшение частоты развития тромбо-тических осложнений может быть связано с отказом от применения кровоостанавливающего жгута и сокращением продолжительности оперативного вмешательства.

Ключевые слова: дуплексное сканирование; тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей; эндопротезирование коленного сустава.

One of the most effective methods of treatment of gonarthrosis of II and III stage is knee joint endoprosthesis. However, in postsurgical period in significant number of cases development of deep vein thrombosis is observed. The high quality method of non-invasive diagnostics of such complication is considered to be duplex vascular scanning. After retrospective analysis of the results of postsurgical ultrasound examination of the patients with gonarthrosis it was found that dominant localization of thrombotic complication was posterior tibial veins. At that, occlusive character of vascular damage prevails. It was found that reduction of frequency of thrombotic complications could be related to non-application of arresting bleeding tourniquet and decrease of time of surgical intervention.

Key words: duplex scanning; thrombophlebitis of lower limb deep veins; knee joint endoprosthesis.

Наиболее частой патологией среди дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов являются деформирующие остеоартрозы (ДОА), составляющие до 70 % всех заболеваний суставов [1]. ДОА коленного сустава, или гонартроз, встречается у 54,7-69,7 % больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, поражая до 10-12 % взрослого населения [2, 3].

В ортопедии наиболее эффективным методом лечения гонартроза II и III стадии, позволяющим нормализовать функцию поврежденного сустава в 95-96 % случаев и купировать болевой синдром, является эндопротезирование [4]. Данное оперативное вмешательство сопряжено с развитием разного рода

осложнений, при этом ведущее место среди них занимают тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. При отсутствии мер профилактики возникновение ТГВ после эндопротезирования коленного сустава может составлять 50-84 %, при использовании превентивных мер - 20-50 % [5].

В настоящее время лидирующее место в диагностике тромбозов системы нижней полой вены занимают ультразвуковые технологии с возможностью цветного картирования кровотока, такие как дуплексное сканирование (ДС) [6, 7]. ДС позволяет не только выявить осложнение, но и оценить характер тромботического процесса в динамике [8]. Чувствительность

и специфичность ультразвукового метода в диагностике проксимальных тромбозов составляет 96 и 98 %, дистальных венозных тромбозов - 62 и 94 %, соответственно [9, 10].

Возникший венозный тромбоз, проходя все стадии заболевания, как правило, приводит к развитию необратимых изменений венозной системы нижних конечностей. Посттромбофлебитическая болезнь, характеризующаяся отеками, болевым синдромом, трофическими расстройствами, приводит к глубокой инвалидизации пациента, несмотря на успешное восстановление функции сустава. Отсутствие возможности радикального лечения данного заболевания, дороговизна симптоматической терапии убедительно

№ 2 [июнь] 2010

И

доказывают важность профилактики данного осложнения [11].

Целью настоящего исследования явилось определение частоты, локализации и характера тромбооб-разования в глубоких венах нижних конечностей после эндопроте-зирования коленного сустава.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ретроспективное исследование было включено 299 пациентов с гонартрозом, проходивших плановое эндопротезирование в ортопедическом отделении Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» в 2008-2009 гг. Патологический процесс чаще имел двусторонний характер с преимущественным поражением одного из суставов. Возраст пациентов колебался от 36 до 77 лет и в среднем составил 60,7 ± 8 лет. Из общего количества больных 152 человека были обследованы в 2008 году, 147 - в 2009 году.

Пациентам с гонартрозом проводился комплекс противотромботи-ческих мероприятий, разработанный в данном лечебном учреждении на основании рекомендаций и приказов по тромбопрофилактике [12]: применялась фармакологическая тромбопрофилактика - низкомолекулярные гепарины, при развитии венозного тромбоза назначался варфарин под контролем МНО.

Неспецифическая профилактика включала градуированную компрессию нижних конечностей в послеоперационном периоде, которая достигалась при помощи противо-эмболических чулок дозированной компрессии. Кроме этого, проводилась физическая реабилитация в послеоперационном периоде с инструктором ЛФК и ранняя активизация пациентов.

Всем пациентам проводили ДС магистральных сосудов нижних конечностей на ультразвуковой системе Acusón 128ХР/10с по общепринятой методике (сканирование в трех плоскостях) в конце первой недели после эндопротезирования. При необходимости обследование повторяли. Линейным датчиком с частотой 7 МГц сканировали вены,

от заднебольшеберцовых (ЗББ) до общих бедренных. Подвздошные сосуды, нижняя полая вена исследовались секторным датчиком 4,0-2,5 МГц.

Обследование пациентов осуществляли в горизонтальном положении в покое и при использовании проб для оценки венозной проходимости: проба с компрессией вены датчиком, пробы с проксимальной и дистальной компрессией мышц бедра и голени. Наличие венозного тромбоза устанавливали по существующим критериям, включающим расширение и потерю компрессивности вен, визуализацию патологических структур в просвете вены, отсутствие кровотока или регистрацию пристеночного кровотока вокруг тромботических масс [13].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота тромботических осложнений у пациентов после эндопро-тезирования коленных суставов в 2008 году составила 19 % от всех прооперированных (29 пациентов из 152).

Практически у всех пациентов, кроме одного, тромботический процесс ограничивался ЗББ венами. Преобладал окклюзивный характер тромбофлебита с классическими эхопризнаками. В серошкальном режиме определялась дилатация ЗББ вен по сравнению с контрлатеральной конечностью, потеря компрессивности вен, наличие в просвете вен тромботических масс низкой или средней эхогенности, что свидетельствовало о «свежем» характере тромба (рис.). В режиме цветового кодирования потока в венах наблюдалось отсутствие спонтанного и стимулированного кровотока. Окклюзивный процесс в ЗББ венах был выявлен в 86 % всех тромботических осложнений.

Неокклюзивное поражение ЗББ вен было выявлено у трех пациентов (10,3 %). Основными ультразвуковыми критериями установления диагноза явились локация в просвете вен тромботических масс, занимающих часть просвета сосуда, неполная компрессия вен, наличие пристеночного кровотока. Дилата-

ТЬ ш

44

ция вен, в отличие от окклюзивно-го тромбоза, не отмечалась.

Только в одном случае отмечалось распространение тромботических масс из ЗББ вен в проксимальном направлении до бедренной вены.

Высокий процент послеоперационных тромботических осложнений заставил тщательно проанализировать его возможные причины.

Одним из провоцирующих факторов тромбообразования при эндо-протезировании коленного сустава являлось наложение на среднюю треть бедра кровоостанавливающего жгута для профилактики интрао-перационной кровопотери, который часто использовался в 2008 году. В результате отсутствие спонтанного кровотока по сосудам во время операции, развитие патологической гиперемии после снятия длительно наложенного жгута являлись причиной перерастяжения и микроразрывов стенки сосудов [14].

С 2009 года было решено отказаться от использования кровоостанавливающего жгута во время эндопротезирования коленного сустава. Кроме того, в 2009 году было отмечено сокращение продолжительности оперативного вмешательства, связанное, вероятно, с отработкой оперативной техники. Это позволило сократить воздействие факторов операционной агрессии, что, возможно, явилось одной из причин снижения количества послеоперационных тромботических осложнений.

Рисунок

Окклюзивный тромбофлебит задних большеберцовых вен

Общее количество тромботиче-ских осложнений в 2009 году было меньше и составило 9,5 % (14 пациентов из 147). Как и в 2008 году, отмечалось преобладание окклю-зивного тромбоза берцовых вен, хотя его доля в общем количестве ТГВ стала меньше (64 %). Чаще отмечался неокклюзивный тромбофлебит ЗББ вен с поражением одной из парных ЗББ вен (в 36 % осложнений). Клинической особенностью таких тромбофлебитов являлось легкое течение и реканали-зация в короткие сроки.

Тромбоз бедренно-подколенного сегмента в 2009 году не выявлен.

Развитие ТГВ нижних конечностей при эндопротезировании суставов обусловлено сочетанием всех факторов, составляющих триаду Р. Вирхова - замедлением тока крови вследствие ограничения подвижности пациентов и интраопера-ционного сдавления бедренных вен, повреждением сосудистой стенки, нарушением в системе коагуляции, вызванных оперативным вмеша-

Литература:

тельством [15]. Преимущественной локализацией венозного тромбоза после эндопротезирования коленного сустава являются заднеболь-шеберцовые вены. При этом преобладает окклюзивный характер поражения вен.

После эндопротезирования на фоне отека мягких тканей оперированной конечности, выраженного болевого синдрома затруднена диагностика венозного тромбоза клиническими и объективными методами, этим и объясняется необходимость ультразвукового обследования сосудов нижних конечностей.

Трудности ультразвуковой диагностики тромбозов глубоких вен голени связаны с маленьким диаметром вен, наличием послеоперационного отека [10], вынужденного положения конечности, болевого синдрома.

ВЫВОДЫ:

Частота выявления тромбоза глубоких вен после эндопротезирова-ния коленного сустава в 2008 году

составила 19 %, в 2009 году - 9,5 %. Преимущественной локализацией венозного тромбоза явились задне-большеберцовые вены. При этом в 2009 году, в сравнении с 2008 годом, изменился характер тромбо-тического процесса, увеличилась доля неокклюзивных тромбофлебитов заднебольшеберцовых вен с более легким течением. Учитывая сохранение в 2009 году тактики фармакологической тромбопрофи-лактики, комплекса нефармакологической защиты и вида анестезиологического пособия у пациентов при эндопротезировании коленного сустава, в сравнении с 2008 годом, эти факторы не повлияли на уровень и характер тромботических осложнений в послеоперационном периоде. Снижение частоты возникновения и изменение характера данного послеоперационного осложнения в 2009 году связано, вероятно, с отказом от применения кровоостанавливающего жгута и сокращением продолжительности оперативного вмешательства.

1. Дунай, О.Г. Комплекс лечебно-восстановительных мероприятий при гонартрозе /О.Г. Дунай, А.Н. Трофимов, С.Б. Трофимова //Ортопедия, травматология и протезирование. - 2005. - № 2.

- С. 44-48.

2. Динамика минеральной плотности костной ткани у пациентов с гонартрозом при консервативном лечении /Н.В. Сазонова, Т.А. Ларионова, Е.Н. Овчинников [и др.] //Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 1. - С. 80-85.

3. Physical activity and health related quality of life among people with arthritis /A.J. El [et al.] //J. Epidemiol. Community Health.

- 2005. - Vol. 59, N 5. - Р. 380-385.

4. Изменение свертывающей системы крови при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава /И.Ф. Ахтямов, Г.Г. Гарифуллов, И.В. Миронова [и др.] //Травматология и ортопедия России.

- 2006. - № 4. - С. 38-42.

5. Венозные тромбоэмболические осложнения при травмах нижних конечностей и эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов /Н.Ю. Матвеева, Н.А. Еськин, З.Г. Нацвлишвили [и др.] //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 1. - С. 85-88.

6. Di Nisio, M. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg //M. Di Nisio, S. Middeldorp, I. Wichers //Cochrane Database Syst. Rev. - 2007. - Vol. 24. - P. 1.

7. Wells, R.S. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism /R.S. Wells //J. Thromb. Haemost. - 2007. - Vol. 5, Suppl. 1. - P. 41-50.

8. Measurement of the clinical and cost effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis /S. Gooda

№ 2 [июнь] 2010

cre, F. Sampson, M. Stevenson [et al.] //Health Technol. Assess. - 2006.

- Vol. 10, N 15. - P. 1-168.

9. Review of the evidence on diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism /J.B. Segal, J. Eng, L.J. Tamariz [et al.] //Ann. Fam. Med. - 2007. - Vol. 5, N 1. - P. 63-73.

10. Гольдина, И.М. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острых тромбозов глубоких вен голени /И.М. Гольдина, Е.Ю. Трофимова //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - № 1. - С. 59-68.

11. Кузьмин, И.И. Тромбоэмболические осложнения при эндопро-тезировании тазобедренных суставов /И.И. Кузьмин, И.Ф. Ах-тямов, В.А. Сорокин //Гений ортопедии. - 2004. - № 4. - С. 63-68.

12. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.) /W.H. Geerts, D. Bergqvist, G.F. Pineo [et al.] //Chest. - 2008.

- Vol. 133. - P. 381-453.

13. Шульгина, Л.Э. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей /Л.Э. Шульгина, Ю.П. Костина, Е.А. Решетникова //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006.

- № 5. - С. 76-83.

14. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология, патология сердечно-сосудистой системы /П.Ф. Литвицкий. - М., 2007. - 496 с.

15. Копенкин, С.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов /С.С. Копенкин, С.В. Моисеев //Consilium Medicum. - 2006. - № 1. - С. 36-39.

Сведения об авторах:

Information about authors:

Tleubaeva N.V., MD, physician of functional diagnostics department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Тлеубаева Н.В., к.м.н., врач отделения функциональной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Vlasova I.V., MD, head of functional diagnostics department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Власов С.В., к.м.н., врач отделения анестезиологии и реанимации, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Vlasov S.V., MD, physician of anesthesiology and reanimation department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scien-tific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Адрес для переписки:

Тлеубаева Н.В., 7-й микрорайон, дом 2 кв. 67, г. Ленинск-Кузнец-

Address for correspondence:

Tleubaeva N.V., 7th district, 2 - 67, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo re-

кий, Кемеровская область, 652509 Тел. 8 (38456) 9-54-25 E-mail:info@gnkc.lnk.kuzbass.net

gion, 652509 Tel: 8 (38456) 9-54-25 E-mail: info@gnkc.lnk.kuzbass.net

m