СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
METHOD OF TREATING VICTIMS WITH SEVERE COMBINED INJURY

Способ относится к области медицины, а именно, к способам лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Частота инфекционных осложнений при политравме высока и может достигать уровня 90% для пневмонии и 26-52% для сепсиса (Тулупов А.Н. и др. Особенности диагностики и лечения крайне тяжелой сочетанной травмы // Вест, хир. - 2017. - N 6. - С. 29-34). Причинами этому являются вторичный иммунодефицит, анемия, гипопротеинемия.
Известен способ лечения анемии и гипопротеинемии при тяжелой сочетанной травме с помощью гемотрансфузий, который заключается во внутривенной трансфузии донорских компонентов крови: эритромассы при анемии, лейковзвеси при лейкопении, альбумина и аминокислот при гипопротеинемии. (Интенсивная терапия: нац. рук-во: в 2 т. / по ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Т. II. - 784 с.).
Использование терапии компонентами донорской крови сопряжено с развитием нежелательных эффектов, таких как риск заражения гепатитом и СПИДом, реакция антигенной несовместимости, микроэмболизация сосудов, иммуносупрессия. Ограниченность донорского ресурса производства и сроков хранения компонентов крови, выполнение условий совместимости донора и реципиента, уменьшенный срок жизни введенных аллогенных клеток - все это ограничивает и делает недостаточным использование только этого направления лечения.
Аналогичным к предлагаемому способу методом коррекции недостаточной клеточной производительности костного мозга у пострадавших с сочетанной травмой является введение экзогенного гемопоэтина (эритропоэтина) для ускорения роста в костном мозге эритроцитов (Герасимов Л.В., Саморуков В.Ю., Мороз В.В., Иванова Г.П. Применение эритропоэтина у больных с травмой и кровопотерей // Общ. реаниматол., 2012. - Т. VIII, N 5. - С. 11-18.). Однако применение эритропоэтина неэффективо. Действие введенного извне препарата проявляется лишь при исходно сниженной концентрации эндогенного эритропоэтина в крови, а при тяжелой сочетанной травме этого не наблюдается.
Другим аналогичным способом лечения, стимулирующим синтез белка и пролиферацию клеток, является использование анаболического стероида ретаболила (активное вещество - нандролон). (Инструкция по применению лекарственного препарата).
Однако введение ретаболила не производится на катаболическом фоне при наличии или высоком риске развития инфекционных осложнений, а это свойственно первым неделям лечения пострадавших с сочетанной травмой.
Известны способы лечения сочетанной травмы с применением различных иммуномодуляторов (Ивченко Д.Р., Пивоварова Л.П., Тулупов А.Н. Иммунопрофилактика посттравматической эмпиемы плевры // Скорая мед. помощь. 2004.- Том 5, №3.- С. 159-160). Их недостатками являются низкая эффективность и отсутствие анаболического эффекта.
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения осложнений сочетанной травмы с использованием иммуномодулятора ронколейкина (рекомбинантного интерлейкина-2). (Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения / под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 608 с).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что ронколейкин представляет собой короткоживущий цитокин, предназначенный только для стимуляции лимфоцитов к размножению. Действует препарат только в момент введения, и поэтому требуется многочасовая внутривенная инфузия. У ронколейкина нет накопительного эффекта. Он не влияет на состояние красного кровяного ростка и белоксинтетической функции печени, что является весьма существенным фактором для развития осложнений и продолжительности стационарного лечения.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения пострадавших с тяжелой механической травмой в послеоперационном периоде за счет уменьшения количества осложнений.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, основанном на введении иммуномодуляторов, пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой в послеоперационном периоде вводят ежесуточно внутримышечно 75 мг дерината в течение 10 суток.
Существенное отличие заявляемого способа лечения заключается в том, что нами при тяжелой сочетанной травме предлагается применение препарата деринат, обладающего не только иммуномодулирующими свойствами, но также способностью стимулировать эритропоэз и белоксинтетическую функцию печени.
Использование препарата в меньших дозах, чем 75 мг, в течение менее продолжительного времени не позволяет достичь желаемого эффекта. А увеличение дозы выше 75 мг и продолжительности курса нецелесообразно, так как позитивный эффект достигнут, и выбранный курс полностью перекрывает период повышенного риска развития осложнений, который при тяжелой сочетанной травме находится в диапазоне 3-7 суток после травмы.
Доказательства преимущества предлагаемого способа перед прототипом приведены в таблице 1.
Примечание: данные представлены в виде медианы с интерквартильным размахом;
* - различия статистически достоверны (р<0,05);
# - Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике // Вестн. хир. - 1980. - Том 125, №9. - С. 62-67;
ISS (Injury Severe Score) - международная шкала суммарной оценки тяжести повреждений.
Пострадавшие обеих групп по полу, возрасту, тяжести полученной травмы (шок II-III степени) и повреждений (ISS), прогнозу (+/-Т) и проводимому традиционному лечению практически не различались и были вполне сопоставимы.
Согласно данным таблицы 1, включение дерината в программу традиционного лечения сокращало длительность стационарного лечения пострадавших с сочетанной механической травмой в среднем на 7 суток за счет уменьшения количества осложнений в послеоперационном периоде (преимущественно инфекционных), а также сокращения длительности периодов гипопротеинемии и анемии. Таким образом, положительный эффект предложения можно считать доказанным.
Пример. Пострадавшая Г., 55 л., поступила в ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с диагнозом: кататравма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, позвоночника, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом правой теменной кости. Закрытая травма груди с ушибом правого легкого. Ушиб сердца. Закрытая нестабильная травма позвоночника с компрессионно-оскольчатым переломом тела и правой дуги L4 позвонка со стенозом позвоночного канала. Множественная травма конечностей. Закрытый перелом локтевого отростка левой локтевой кости. Закрытый оскольчатый перелом правой бедренной кости в нижней трети со смещением отломков. Открытый оскольчатый перелом обеих костей голени в нижней трети и левой таранной кости.
Тяжесть травмы по ISS составила 22 балла. Тяжесть шока по +/-Т+23 часа - шок III степени тяжести, прогноз для жизни положительный. Вероятность развития всех видов осложнений составляла 0,61, в том числе инфекционных 0,38. В процессе лечения произведены гемотрансфузии в объеме 1,5 л компонентов крови. Дополнительно к традиционному лечению пострадавшей в течение 10 суток вводился деринат внутримышечно ежесуточно по 75 мг, начиная со следующих суток после травмы.
В результате - благоприятный исход: выписана на 71-е сутки, количество всех осложнений - 0; количество дней с гипопротеинемией - 6, количество дней с анемией - 14.
В результате применения заявляемого способа у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой реже развивается или в более короткие сроки корригируется посттравматические анемия, гипопротеинемия и иммунодефицит. В итоге в 2 раза сокращается общее количество развивающихся осложнений, а количество инфекционных не угрожающих жизни осложнений уменьшается более чем 11 раз. Длительность стационарного лечения сокращается на 7 суток. Экономический эффект от применения заявляемого способа составляет сумму 7 стоимостей койко-дня для каждого пациента данной категории лечения.