Способ иридо-капсулярной фиксации интраокулярной линзы в ходе фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты, осложненной подвывихом хрусталика (Варианты)
METHOD FOR IRIS-CAPSULAR FIXATION OF INTRAOCULAR LENS DURING FEMTOLASER-ASSISTED EXTRACTION OF CATARACT COMPLICATED BY LENS SUBLUXATION (VERSIONS)

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для фиксации заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) при частичном или полном отсутствии связочного аппарата хрусталика, сопровождающего подвывихи различного генеза (травматические, врожденные и др.), слабости цинновых связок и при осложнениях хирургии катаракты, таких, как разрыв задней капсулы.
Наличие подвывиха хрусталика является одним из наиболее неблагоприятных факторов в хирургии катаракты. Данный вид осложнений встречается в 5-15% случаев у пациентов с катарактой. Несостоятельность цинновых связок хрусталика возникает как следствие их дефектов и растяжений. Катаракта нередко осложняется подвывихом при наличии таких сопутствующих заболеваний, как перезрелая возрастная катаракта, миопия высокой степени, псевдоэксфолиативный синдром, контузия глаза, глаукома, синдром Марфана и других.
Технология удаления хрусталика с подвывихом эволюционировала от реклинации до фемтолазер-ассистированной экстракции катаракты (ФЛАЭК). В настоящее время проблема с фиксацией ИОЛ не стоит так остро, как ее правильное положение в капсульном мешке. В 21 веке с развитием высокотехнологичной медицинской помощи, растут и требования пациентов, желающих получить максимальную остроту зрения вдаль и вблизи без дополнительной очковой коррекции. Острота зрения во многом определяется положением ИОЛ в капсульном мешке, а точнее, контактом капсулорексис-ИОЛ. Мануальные техники не позволяют выполнить идеально ровный, центрированный и циркулярный капсулорексис в отличие от фемтосекундного лазера, который стал неотъемлемой частью катарактальной хирургии во всем мире.
Известен способ имплантации и фиксации ИОЛ (патент РФ 2484794), заключающийся в подшивании ИОЛ модели СПК РСП-3 типа «Гриб» к радужке одним или двумя швами после факоэмульсификации катаракты.
Недостатками данного способа являются повышенный риск нарушения профиля разрезов роговицы и послеоперационные воспалительные осложнения, вследствие многочисленных манипуляций в передней камере при подшивании ИОЛ, а также излишняя травматизация радужки вследствие необходимости формирования колобом, что обусловлено особенностями конструкции данных ИОЛ. Это является риском осложнений, таких как кровоизлияние в переднюю или заднюю камеру глаза, что снижает быструю функциональную зрительную реабилитацию пациентов. Наложение дополнительных швов на парацентезы при нарушении их архитектоники ведет к индуцированию роговичного астигматизма, что также, в свою очередь, снижает зрительные функции.
Ближайшим аналогом является способ фиксации мягкой ИОЛ (патент РФ на изобретение №2523694), заключающийся в подшивании ИОЛ к радужке с 2-х сторон, при этом поочередно выводят гаптические элементы ИОЛ из роговичных разрезов для формирования на них узлов.
Недостатками данного способа являются обширные манипуляции с ИОЛ в передней камере, что может излишне травмировать радужку во время операции, спровоцировать отек роговицы и воспаление в послеоперационном периоде, приводящие к длительной реабилитации пациентов. В связи с этим разработка нового способа фиксации ИОЛ является актуальной задачей катарактальной хирургии.
Задачей изобретения является разработка двух вариантов наиболее безопасного и эффективного способа фиксации ИОЛ у пациентов с подвывихом хрусталика.
Для решения поставленной задачи разработаны два варианта подшивания ИОЛ, обеспечивающих получение одного и того же технического результата.
Техническим результатом, достигаемым при использовании обоих вариантов, является минимизация хирургической травмы радужной оболочки, сохранение ее подвижности и максимальное сохранение архитектоники роговичных разрезов, что обеспечивает их бесшовную герметизацию, профилактику воспалительных осложнений и гарантирует высокие показатели остроты зрения в раннем послеоперационном периоде.
Способ поясняется фигурами 1-10.
Первый вариант изобретения поясняется фигурами 1-5, на которых схематически представлен способ шовной фиксации ИОЛ за один гаптический элемент. На фиг. 1-2 схематически показано, как гаптический элемент ИОЛ фиксируется к радужной оболочке посредством проведения иглы с шовным материалом 10,0 (полипропилен) через тоннельный разрез в проекции одного гаптического элемента ИОЛ и проведение иглы под гаптическим элементом ИОЛ, без прокалывания капсульного мешка. На фиг. 3-4 схематически показано неполное выведение иглы через парацентез и направление иглы концом, противоположным острому, в сторону тоннельного разреза, посредством которого осуществлялось введение иглы в переднюю камеру. На фиг. 5 показано формирование пяти узлов с одной стороны.
Второй вариант изобретения поясняется фигурами 6-10, на которых схематически представлен способ шовной фиксации ИОЛ с обеих сторон. На фиг. 6-7 схематически показано, как гаптические элементы ИОЛ фиксируются к радужной оболочке посредством проведения обеих игл с шовным материалом 10,0 (полипропилен) через тоннельный разрез или второй парацентез, специально сформированные в проекции обоих гаптических элементов ИОЛ и проведение обеих игл под гаптическим элементом, без прокалывания капсульного мешка. На фиг. 8-9 схематически показано неполное выведение обеих игл через расположенный первый и диаметральный парацентезы и направление обеих игл концом, противоположным острому, в сторону тоннельного разреза и второго парацентеза, посредством которого осуществлялось введение игл в переднюю камеру. На фиг. 10 показано формирование пяти узлов с обеих сторон.
Способ по первому варианту осуществляется следующим образом. При выполнении ФЛАЭК, на оперируемый глаз накладывается интерфейс фемтосекундного лазера и выполняется настройка всех операционных параметров фемто-этапа с установленными энергетическими режимами: размер капсулорексиса - 4,5-5,0 мм, размер фрагментации ядра хрусталика -на 1,0 мм меньше капсулорексиса, размер основного туннеля 1,8-2,2 мм, размер парацентеза 1,1-1,2 мм, при этом парацентез расположен под углом 90 градусов по отношению к тоннельному разрезу. По окончании фемто-этапа выполняется факоэмульсификация катаракты. Роговичные разрезы вскрываются шпателем. Передняя камера заполняется дисперсивным вискозластиком. Для стабилизации хрусталика в месте дефекта цинновых связок за хрусталик на 3 часах вводится 0,1-0,2 мл дисперсивного вискоэластика на основе хондроэтинсульфата и гиалуроната при 1 или 2 степени подвывиха хрусталика по Паштаеву Н.П (Паштаев Н.П. Хирургия подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика. -Чебоксары: ГОУ ИУВ, 2007. - С. 11-13). Благодаря тому, что он является одной молекулой, его легче удалять по завершению операции. Далее удаляется рассеченная лазером часть передней капсулы. Затем проводится щадящая гидродиссекция и гидроделинеация хрусталика, при помощи ультразвуковой насадки факоэмульсификатора удаляются хрусталиковые массы. В капсулу хрусталика вводится капсульное кольцо и имплантируется ИОЛ. Центрацию и подшивание ИОЛ к радужной оболочке с выполняют с использованием иглы и шовного материала, при подвывихе 1 или 2 степени выполняют один парацентез, расположенный под углом 90 градусов по отношению к тоннельному разрезу, в проекции фиксируемого гаптического элемента, расположенного в месте его перехода в оптическую часть, в зоне слабости цинновых связок; через парацентез канюлей поднимают фиксируемый гаптический элемент кверху, отводя край переднего капсулорексиса кнаружи, через тоннельный разрез в полость глаза вводят изогнутую иглу с нитью, прокалывают радужную оболочку с наружной стороны, выходят с внутренней, проходят под фиксируемым гаптическим элементом, и идут кверху, выходят в пространство между капсулорексисом и радужной оболочкой, затем этой же иглой выполняют второй вкол в радужную оболочку с внутренней стороны, далее выходят с наружной стороны радужной оболочки, убирают канюлю из полости глаза, и через парацентез выходят из передней камеры до момента полного прохождения нити через радужную оболочку, при этом иглу выводят наполовину ее длины, как только вся нить проходит радужную оболочку и виден край иглы, соединенный с нитью, иглу захватывают иглодержателем за ее острый конец, и ведут иглу тупым концом параллельно радужной оболочке до тоннельного разреза, и через него выводят наружу вместе с нитью, после чего оба конца нити завязывают пятью узлами, одновременно с центрируя оптическую часть ИОЛ, концы нити срезают у основания узла ножницами, после чего погружают узел в переднюю камеру, далее из передней камеры вымывают вискоэластик, проводят герметизацию роговичных разрезов физиологическим раствором, операцию завершают субконъюнктивальной инъекцией 1 мл дексаметазона и антибиотика.
Способ по второму варианту осуществляется следующим образом. Начальные этапы операции выполняются аналогично первому способу. Далее для фиксации ИОЛ в месте дефекта цинновых связок за хрусталик на 3 и на 9 часах вводится 0,1-0,2 мл дисперсивного вискоэластика на основе хондроэтинсульфата и гиалуроната при подвывиха хрусталика 3 степени.
Центрацию и подшивание ИОЛ к радужной оболочке с использованием иглы и шовного материала, при подвывихе хрусталика 3 степени выполняют четыре роговичных разреза: попарно, взаимно перпендикулярно - тоннельный и диаметральный ему парацентез и два диаметрально расположенных парацентеза в проекции гаптических элементов ИОЛ, в месте их перехода в оптическую часть; через один из диаметрально расположенных парацентезов (первый парацентез) канюлей поднимают гаптический элемент, ближайший к первому парацентезу, (первый гаптический элемент) кверху, отводя край переднего капсулорексиса кнаружи, через тоннельный разрез или второй парацентез, диаметрально расположенный тоннельному разрезу, в полость глаза вводят изогнутую иглу с нитью, прокалывают радужную оболочку с наружной стороны, выходят с внутренней, проходят под первым гаптическим элементом и идут кверху, выходят в пространство между капсулорексисом и радужной оболочкой, выполняют второй вкол в радужную оболочку с внутренней стороны, далее выходят с наружной стороны радужной оболочки, убирают канюлю из полости глаза, и через первый парацентез выходят из передней камеры до момента полного прохождения нити через радужную оболочку, при этом иглу выводят наполовину ее длины, как только вся нить проходит радужную оболочку и виден край иглы, соединенный с нитью, иглу захватывают иглодержателем за ее острый конец, и ведут иглу тупым концом параллельно радужной оболочке к месту введения иглы в полость глаза и выводят наружу вместе с нитью, после чего оба конца нити завязывают пятью узлами, одновременно с центрируя оптическую часть ИОЛ, концы нити срезают у основания узла ножницами, после чего погружают узел в переднюю камеру, аналогичным образом фиксируют второй гаптический элемент, через второй парацентез, диаметрально расположенный первому парацентезу и парацентез, диаметрально расположенный тоннельному разрезу.
В данном варианте ИОЛ подшивается с двух сторон вследствии наличия у пациента подвывиха хрусталика 3 степени Завершающий этап операции аналогичен первому варианту.
Использование фемтосекундного лазера на первом этапе вмешательства обеспечивает формирование идеально ровного, четко центрированного и прочного капсулорексиса, что снижает риск неконтролируемого разрыва капсулы при ее удалении, в отличие от мануальной техники выполнения капсулорексиса во время традиционной факоэмульсификации катаракты. Помимо этого, существенным является хорошее позиционирование ИОЛ в капсульном мешке за счет высокой точности центрации капсулорексиса, созданного лазером. Это особенно важно при дефектах и слабости цинновых связок, и позволяет гарантированно центрировать ИОЛ при последующей ее фиксации подшиванием к радужной оболочке во время выполнения этапа факоэмульсификации. Выполнение операции без прокалывания капсульного мешка при использовании канюли в качестве проводника иглы под оптическим элементом ИОЛ при наличии дефектов связочного аппарата хрусталика, нивелирует такие осложнения, как новые разрывы связок хрусталика, разрывы задней капсулы, выпадение стекловидного тела со всеми вытекающими из этого последствиями. Кроме этого, устраняется дополнительное механическое воздействие на ослабленный капсульный мешок с дефектами цинновой связки, снижается как риск возможных осложнений, так и обеспечивается четкое позиционирование ИОЛ.
Способ позволяет минимизировать хирургическую травму радужной оболочки, сохранить физиологичное положение ИОЛ в капсуле хрусталика и максимально сохранить архитектонику разрезов, обеспечив их бесшовную герметизацию и профилактику воспалительных осложнений, гарантируя высокие показатели остроты зрения в раннем послеоперационном периоде.
Способ характеризуется следующими примерами.
Пример 1. Больной Ш., 75 лет. Диагноз: OS-Неполная осложненная катаракта, подвывих хрусталика 2 степени (по Паштаеву Н.П.), открытоугольная I а глаукома. При биомикроскопии - умеренное помутнение ядра и слоев хрусталика, умеренный факоденез. Плотность катаракты по Л. Буратто 2-3 ст. По УБМ - дистрофия и частичный лизис цинновой связки. По данным ультразвукового сканирования - оболочки прилежат, незначительная деструкция стекловидного тела. Острота зрения OS=0,1 не корригирует. ВГД=20 мм рт.ст. Кератометрия 44,00 ах 99°, 44,15 дптр. Пациенту под местной анестезией выполнена ФЛАЭК - основной разрез шириной 1,8 мм на 135 градусах, ширина парацентеза 1,1 мм, диаметр капсулорексиса 4,5 мм, диаметр факофрагментации 4,4 мм. Дисперсивный вискоэластик введен с одной стороны на 3 часах в объеме 0,1 мл. Проведена имплантация внутрикапсульного кольца, имплантация заднекамерной ИОЛ и фиксация гаптического элемента по первому варианту способа. Операция и послеоперационный период без осложнений. При выписке на 4-й день после операции острота зрения OS=0,6 с коррекцией sph +0,5 дптр=0,7, кератометрия 45,00 ах 109°, 44,75 дптр. ВГД OS=18 мм.рт.ст. При биомикроскопии - роговица прозрачная, передняя камера 2,75 мм, ИОЛ в капсульном мешке и фиксирована к радужной оболочке в правильном положении, что подтверждено данными оптической когерентной томографии.
Через 3 месяца после операции острота зрения OS=0,6-0,7 не корригирует, ИОЛ в правильном положении.
Таким образом, предложенный способ фиксации ИОЛ при подвывихе хрусталика обладает неоспоримым преимуществом по сравнению с аналогами. По этому способу прооперировано 28 пациентов с подвывихом хрусталика. Все операции прошли без осложнений, пациенты имели высокую остроту зрения в раннем и позднем послеоперационном периоде. Благодаря четкой центрации и анатомической позиции ИОЛ в капсульном мешке, ее фиксации с помощью подшивания, сохранению архитектоники роговичных разрезов и минимизации травматического воздействия на радужную оболочку, данный способ позволяет снизить риск осложнений и получить высокое качество зрения в раннем послеоперационном периоде
Пример 2. Больной И., 65 лет. Диагноз: OD- Неполная осложненная катаракта, подвывих хрусталика 3 степени (по Паштаеву Н.П.), псевдоэксфолиативный синдром. При биомикроскопии - частичное помутнение ядра хрусталика, задние и передние слои хрусталика полупрозрачные, выраженный иридофакоденез. Плотность катаракты 2 ст. по Л. Буратто. По УБМ - дистрофия, частичный лизис и разрывы цинновой связки. Острота зрения OD=0,1 с коррекцией sph -2,0=0,3, ВГД OD=19 мм.рт.ст. По данным ультразвукового сканирования - оболочки прилежат, стекловидное тело не изменено. Кератометрия 43,75 ах 100°, 43,25 дптр. Пациенту под местной анестезией выполнена ФЛАЭК - основной разрез шириной 2,2 мм на 135 градусах, парацентез шириной 1,2 мм, диаметр капсулорексиса 5,0 мм, диаметр факофрагментации 4,9 мм. Для фиксации хрусталика между связками с двух противоположных сторон на 9 и 3 часах введен дисперсивный вискоэластик в объеме 0,2 мл. Выполнена имплантация внутрикапсульного кольца и заднекамерной ИОЛ с ее фиксацией согласно изобретению, по второму варианту способа. Операция и послеоперационный период без особенностей. Медикаментозное лечение по стандартной схеме. При выписке на 3-й день после операции острота зрения OD 0,8 с коррекцией sph -0,5=0,9, кератометрия 43,50 ах 85°, 43,05 дптр. ВГД OD=20 мм.рт.ст. Роговица прозрачная, передняя камера 3,0 мм, ИОЛ в капсульном мешке, фиксирована к радужной оболочке, по данным оптической когерентной томографии- ИОЛ в правильном положении, центрирована. Через 6 мес.после операции острота зрения OD 0,9, при биомикроскопии - роговица прозрачная, передняя камера глубокая, зрачок круглой формы, ИОЛ в правильном положении.
Таким образом, предложенный способ фиксации ИОЛ при подвывихе хрусталика обладает неоспоримым преимуществом по сравнению с аналогами. По этому способу прооперировано 28 пациентов с подвывихом хрусталика. Все операции прошли без осложнений, пациенты имели высокую остроту зрения в раннем и позднем послеоперационном периоде. Благодаря четкой центрации и анатомической позиции ИОЛ в капсульном мешке, ее фиксации с помощью подшивания, сохранению архитектоники роговичных разрезов и минимизации травматического воздействия на радужную оболочку, данный способ позволяет снизить риск осложнений и получить высокое качество зрения в раннем послеоперационном периоде