СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ
METHOD OF PLASTY IN CASE OF UMBILICAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и предназначено для повышения надежности пластики при пупочных грыжах.
Известна методика пластики при пупочных грыжах по Сапежко, которая заключается в создании дубликатуры апоневроза в продольном направлении (К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. Грыжи живота. М,: «Медицина», 1983 - С.168-170). Методика получила большое распространение благодаря своей простоте и безопасности.
Недостатком вышеуказанного способа является его низкая эффективность, в плане возникновения рецидивов, при больших пупочных грыжах. Отделение апоневроза от подкожной жировой клетчатки для создания дубликатуры может привести к возникновению сером.
Известен способ устранения пупочных грыж путем наложения и фиксации сетчатого аллопротеза поверх грыжевого дефекта. При этом после выделения и вправления грыжевого мешка выкраивают сетку, по размерам превышающую грыжевые ворота на 2-3 см во все стороны. Ее фиксируют кнаружи от грыжевых ворот по периметру непрерывным швом (Атлас оперативной хирургии грыж. В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. Медпрактика - М., Москва, 2003 г., - С.156.).
Достоинством метода является его более высокая надежность по сравнению с пластиками местными тканями.
Однако этот способ имеет и недостаток - располагаясь в подкожной жировой клетчатке, имплантат способствует образованию сером и длительно незаживающих свищей. (В.В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. «Бизнес-Информ», Симферополь, 2002., - С.176-177).
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ пластики пупочной грыжи по Лексеру (Атлас оперативной хирургии грыж. В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К.Воскресенский. Медпрактика - М., Москва, 2003 г., - С.144-145.). Операцию начинают с поперечного разреза кожи тотчас ниже пупка. Рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Выделяют грыжевой мешок и вправляют в брюшную полость или иссекают. По периметру грыжевого отверстия на 3-4 см выделяют апоневроз и передние листки влагалищ прямых мышц живота. Далее вокруг грыжевых ворот накладывают кисетный шов полипропиленовой нитью №0. Кисетный шов затягивают и завязывают. Затем над ним накладывают дополнительно 3-4 одиночных шва, сближающих края влагалищ прямых мышц живота. Метод крайне прост в исполнении. Однако используется он крайне редко и чаще при небольших грыжах у детей. У взрослых метод дает большое число рецидивов. Все дело в том, что под влиянием внутрибрюшного давления нити со временем прорезываются.
Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного способа пластики при всех формах пупочных грыж.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение надежности пластики при пупочных грыжах за счет стягивания и укрепления пупочного кольца, а также закрытия грыжевого дефекта сетчатым протезом.
Технический результат достигается тем, что способ пластики при пупочных грыжах включает доступ к грыжевому мешку, выделение и обработку последнего, выделение апоневроза и передних листков влагалищ прямых мышц живота по периметру грыжевого дефекта, проведение хирургической нити в тканях вокруг грыжевого отверстия, затягивание ее и завязывание.
Отличительным приемом заявляемого способа является то, что хирургическую нить проводят, используя проколы в апоневротических листках, внутри влагалищ прямых мышц живота, под апоневрозом белой линии живота выше пупка, сквозь апоневроз белой линию живота под пупком.
Отличие способа заключается и в том, что узел при завязывании хирургической нити носит погружной характер.
Отличие способа заключается также в том, что при выполнении пластики хирургическую нить выше и ниже пупка проводят сквозь ткани как можно ближе к пупочному кольцу.
К отличительным приемам заявляемого способа следует также отнести и то, что для выполнения пластики используют две хирургической нити, которые проводят рядом друг с другом, причем каждую из нитей завязывают в диаметрально противоположных по отношению к пупочному кольцу точках.
Отличием заявляемого способа является и то, что проколов в апоневротических листках для проведения хирургической нити в тканях четыре и располагаются они справа и слева от пупочного кольца в проекции влагалищ прямых мышц живота, а также выше пупочного кольца в проекции белой линии живота и ниже пупочного кольца рядом с белой линией живота.
К отличительной особенности заявляемого способа следует также отнести то, что в грыжевой дефект перед затягиванием и завязыванием хирургической нити внедряют свернутую в виде волана полипропиленовую сетку.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа пластики при пупочных грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
В предлагаемом способе оперативного вмешательства хирургическую нить проводят, используя проколы в апоневротических листках, внутри влагалищ прямых мышц живота, под апоневрозом белой линии живота выше пупка, сквозь апоневроз белой линию живота под пупком, при этом узел при завязывании хирургической нити носит погружной характер. При таком расположении нити практически исключается ее прорезывание после затягивания и завязывания.
При выполнении пластики хирургическую нить выше и ниже пупка проводят сквозь ткани как можно ближе к пупочному кольцу. Это позволяет более эффективно ликвидировать грыжевой дефект, так как этому не будут мешать ткани влагалищ прямых мышц живота и белой линии ниже пупка.
Для выполнения пластики используют две хирургической нити, которые проводят рядом друг с другом, причем каждую из нитей завязывают в диаметрально противоположных по отношению к пупочному кольцу точках. Затягивание на одном узле с удерживанием сначала одной нити позволяют более эффективно свести края грыжевого дефекта и завязать вторую нить. Далее формируют оставшиеся узлы на первой нити.
Оптимальное количество проколов в апоневротических листках для проведения хирургической нити в тканях четыре и располагают их справа и слева от пупочного кольца в проекции влагалищ прямых мышц живота, а также выше пупочного кольца в проекции белой линии живота и ниже пупочного кольца рядом с белой линией живота.
Если в грыжевой дефект перед затягиванием и завязыванием хирургической нити внедряют свернутую в виде волана полипропиленовую сетку, то это приводит к более эффективному закрытию грыжевого дефекта с формированием в последующем прочной соединительной ткани, прорастающей сетку.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - «доступ к грыжевому мешку, выделение и обработка последнего» - известен и определяет первые необходимые этапы вмешательства.
Признак: - «выделение апоневроза и передних листков влагалищ прямых мышц живота по периметру грыжевого дефекта» - определяет необходимые действия перед выполнением пластики грыжевого дефекта. Признак известен из уровня техники.
Признак: - «проведение хирургической нити в тканях вокруг грыжевого отверстия, затягивание ее и завязывание» - определяет общий характер расположения хирургической нити для пластики и процедуру ликвидации грыжевого дефекта. Данный признак из уровня техники также известен.
Признак: - «хирургическую нить проводят, используя проколы в апоневротических листках, внутри влагалищ прямых мышц живота, под апоневрозом белой линии живота выше пупка, сквозь апоневроз белой линию живота под пупком» - определяет конкретные структуры и зоны, через которые проходит хирургическая нить при выполнении пластики грыжевого дефекта. Данный признак из уровня техники не известен.
Признак: - «узел при завязывании хирургической нити носит погружной характер» - определяет возможность свободного затягивания хирургической нити вокруг пупочного кольца с его сжатием и ликвидацией грыжевого дефекта. Из уровня техники данный признак не известен.
Признак: - «при выполнении пластики хирургическую нить выше и ниже пупка проводят сквозь ткани как можно ближе к пупочному кольцу» - определяет возможность исключить прорезывание тканей при затягивании хирургической нити. Из уровня техники данный признак не известен.
Признак: - «для выполнения пластики используют две хирургической нити, которые проводят рядом друг с другом, причем каждую из нитей завязывают в диаметрально противоположных по отношению к пупочному кольцу точках» - повышает надежность герниопластики при пупочной грыже и облегчает процедуру затягивания до необходимого уровня и завязывания хирургических нитей. Из уровня техники данный признак не известен.
Признак: - «проколов в апоневротических листках для проведения хирургической нити в тканях четыре и располагаются они справа и слева от пупочного кольца в проекции влагалищ прямых мышц живота, а также выше пупочного кольца в проекции белой линии живота и ниже пупочного кольца рядом с белой линией живота» - является новым и определяет оптимальное количество проколов в апоневрозе для проведения хирургической нити и расположения ее в необходимой позиции.
Признак: - «в грыжевой дефект перед затягиванием и завязыванием хирургической нити внедряют свернутую в виде волана полипропиленовую сетку» - является новым в предложенном варианте пластики и позволяет повысить эффективность операции при пупочной грыже.
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение надежности пластики при пупочных грыжах за счет стягивания и укрепления пупочного кольца, а также закрытия грыжевого дефекта сетчатым протезом.
Шесть из девяти отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
На фиг.1А показан процесс проведения хирургической нити вокруг пупочного кольца; на фиг.1Б - хирургическая нить проведена вокруг пупочного кольца; на фиг.1В фронтальный срез - хирургическая нить проведена вокруг пупочного кольца, показаны структуры, через которые она проходит; на фиг.1Г - хирургическая нить завязана, грыжевой дефект ликвидирован. На фиг.2 показан вариант выполнения пластики с расположением в области грыжевого дефекта сетки, свернутой в виде волана.
Предлагаемый способ пластики при пупочных грыжах осуществляют следующим образом. Выполняют доступ к грыжевому мешку 4, последний выделяют, отделяют от краев грыжевого дефекта 5 и погружают в брюшную полость. При иссечении грыжевого мешка 4 брюшину в последующем ушивают (на фигурах не показано). Далее освобождают апоневроз 2 вокруг грыжевого дефекта 5 на 1,5-2 см. Выполняют четыре прокола 6 апоневроза 2 справа и слева от грыжевого дефекта 5 в проекции влагалищ 9 прямых мышц живота 3, выше грыжевого дефекта 5 в проекции белой линии живота 8, ниже грыжевого дефекта 5 справа или слева от белой линии живота 7. Проколы выше и ниже грыжевого дефекта выполняют как можно ближе к пупочному кольцу. Через указанные проколы 6 при помощи иглы Дешана (на фигурах не показана) хирургическую нить 1 проводят вокруг грыжевого дефекта 5 через влагалища 9 прямых мышц живота 3, под апоневрозом 2 в области белой линии живота 8 выше грыжевого дефекта 5, сквозь белую линию живота 7 ниже грыжевого дефекта 5. Концы хирургической нити выводят через один из проколов 6 и формируют узел, стягивая хирургической нитью 1 края грыжевого дефекта 5 до его ликвидации. Аналогичным образом может быть проведена рядом с первой хирургической нитью 1 вторая (на фигурах не показана), выведена через прокол на противоположной стороне грыжевого дефекта по отношению к узлу первой нити 1 и завязана. Это увеличивает надежность пластики. Обе нити могут быть проведены последовательно без завязывания. В последующем концами одной нити формируют один узел и затягивают его, стягивая края грыжевого дефекта 5 и ликвидируя его. Затем, удерживая первый узел от распускания, формируют полноценный узел концами второй нити. Далее формируют полноценный узел концами первой нити.
При использовании для пластики дополнительно полипропиленовой сетки, свернутой в виде волана 10 эффективность операции увеличивается. При этом после проведения хирургической нити 1 в тканях вокруг грыжевого дефекта 5 в последнем размещают полипропиленовую сетку, свернутую в виде волана 10. Далее, удерживая полипропиленовую сетку 10 в грыжевом дефекте, хирургическую нить 1 затягивают и формируют узел. При этом полипропиленовая сетка 10 фиксируется в стянутом пупочном кольце.
Заканчивают операцию традиционно, ушивая ткани послойно.
Нами проведены исследования на трупном материале, которые были направлены на определение эффективности различного рода пластик (Лексера, Мейо, заявляемая методика), использованных при пупочных грыжах. Исследования проведены на трупах мужского и женского пола в возрасте на момент смерти 54-68 лет. Размеры грыж составили 2,5-3,0 см в диаметре и в среднем были сходны в группах. Были в числе прочих получены следующие результаты:
- во всех случаях при стягивании кисетного шва по технике Лексера (7 трупов) отмечалось частичное прорезывание нити; при подъеме внутрибрюшного давления до 30 мм вд ст за счет нагнетания воздуха в брюшную полость прорезывание увеличивалось;
- во всех случаях использования погружного шва по заявляемой методике (8 трупов) ни в одном случае не было прорезывания тканей нитью; подъем внутрибрюшного давления до 30 мм вд ст не привел к несостоятельности швов.
При пупочных грыжах до 2 см различий в надежности разных техник пластики грыжевых дефектов не отмечено.
Выполнено 13 операций при пупочных грыжах по разработанной методике. 5 операций были выполнены только с использованием хирургических нитей, при этом достигнуто без значительного натяжения полное закрытие грыжевых дефектов. У четырех при этом пациентов использовано по 2 нити, завязанных в диаметрально противоположных точках. В 8 случаях грыжевые дефекты имели диаметры более 2 см и при этом для пластики были использованы полипропиленовые сетки. Операции с дополнительным использованием для закрытия грыжевых дефекатов полипропиленовых сеток, свернутых в виде воланов произведены у 8 пациентов. В качестве синтетического материала использовались полипропиленовые сетки фирм Линтекс и Ethicon, шовный материал фирмы Ethicon. Во всех случаях операции прошли без осложнений. Сроки наблюдения - до 2 лет. Поздних осложнений не было. Рецидивов грыж не отмечено.