Способ скрининга и дифференциальной диагностики ноктурии
METHOD FOR SCREENING AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF NOCTURIA

Предлагаемое изобретение для скрининга и дифференциальной диагностики ноктурии, относится к области клинической медицины, а именно к урологии. Этот способ скрининга и дифференциальной диагностики ноктурии в дальнейшем может быть использован в проведении скрининга и дифференциальной диагностики ноктурии, возникающей при урологических заболеваниях нижних мочевыводящих путей с целью исключения, в том числе на уровне первичного звена здравоохранения, причин ноктурии обусловленных патологией нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
Ноктурия - это состояние, характеризующееся необходимостью пробуждения ночью для совершения мочеиспускания один и более раз (Oelke М., Adler Е., Marschall-Kehrel D. Nocturia: State of the art and critical analysis of current assessment and treatment strategies // World J. Urol. 2014. V. 32. P. 1109-1117). Хотя в определении ноктурии сделан упор на то, что пациент «выражает» жалобу, данный симптом может не беспокоить больного. Таким образом, определение ноктурии позволяет дифференцировать пациентов, которые не испытывают дискомфорта при пробуждении в ночное время для совершения мочеиспускания.
Ноктурией страдают как мужчины, так и женщины в равной степени на протяжении всей жизни, хотя в целом ее распространенность увеличивается с возрастом. Наиболее часто ноктурия отмечается у пациентов старше 50 лет, так два и более эпизода мочеиспускания за ночь отмечено у 20,9% пациентов данного возраста (Schatzl G., Temml С., Schmidbauer J. Cross-sectional study of nocturia in both sexes: analysis of a voluntary health screening project // Urology. 2000. V. 56. P. 71).
В исследовании Van Dijk L. et al, в котором приняли участие 2506 человек старше 18 лет, выявлена четкая взаимосвязь между ноктурией и общим самочувствием. Среди респондентов, оценивших свое самочувствие как прекрасное, ноктурия встречалась только в 5% случаев, а среди пациентов с плохим или удовлетворительным самочувствием ее частота составила 34%. Также была выявлена корреляция между частотой ноктурии и возрастом. Максимальная частота ноктурии (37%) отмечена в группе пациентов старше 75 лет, а минимальная (5%) - в возрастной группе 18-34 лет (Van Dijk L., Kooij D.G., Schellevis F.G., Kaptein A.A., Boon T.A., Wooning M. Nocturia: impact on quality of life in a Dutch adult population // BJU International. 2004. V. 93. №. 7. P. 1001-1004).
Распространенной ошибкой является представление о ноктурии как изолированном проявлении патологии урогенитального тракта, что зачастую приводит к необоснованному назначению различных препаратов и является причиной неудачи в лечении данных пациентов (Cornu J.N., Abrams P., Chappie C.R. A contemporary assessment of nocturia: definition, epidemiology, pathophysiology, and management - a systematic review and meta-analysis // European Urology. 2012. V. 62. №. 5. P. 877-890).
Ноктурия, помимо урологических причин, также является характерным симптомом множества других заболеваний, например, хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек, метаболических расстройств, вегетативных нарушений, сахарного и несахарного диабета, синдром обструктивного апноэ во сне, снижения ночного уровня мелатонина, повышения уровня катехоламинов и других. В связи с тем, что ноктурия является проявлением патологии различных органов и систем, пациенты с данным симптомом, соответственно, могут проходить лечение у специалистов разного профиля. В настоящее время нет достоверных данных о частоте выявления ноктурии при различных заболеваниях неурологической этиологии и ее соотношении с ноктурией обусловленной урологическими причинами (Gulur D.M., Mevcha A.M., Drake M.J. Nocturia as a manifestation of systemic disease // BJU International. 2011. V. 107. P. 702-713; Drake M.J. Should nocturia not be called a lower urinary tract symptom? // European Urology. 2015. V. 67. P. 289-290).
Современная классификация ноктурии базируется на основе данных получаемых при анализе дневников мочеиспускания (Van Kerrebroeck P., Andersson K.E. Terminology, epidemiology, etiology, and pathophysiology of nocturia // Neurourology and Urodynamics. 2014. V. 33. №. S1. P. S2-S5). Благодаря информации, полученной из дневников мочеиспускания, ноктурия классифицируется следующим образом: суточная полиурия, ночная полиурия, сниженная емкость мочевого пузыря, расстройства сна и расстройства циркадного ритма.
В связи с тем, что ночные микции зачастую ассоциированы с различными соматическими заболеваниями, необходим комплексный подход к диагностике и лечению ноктурии, основанный на коррекции обусловливающих ее заболеваний. Однако, учитывая многофакторную этиологию симптома и клинически значимые сопутствующие заболевания, использование уродинамических тестов и анализа дневника мочеиспусканий может быть недостаточно для установления точного диагноза и, соответственно, выбора правильного лечения. В ряде случаев, пациентам с ноктурией необходимо проведение углубленного обследования и лечение у врачей смежных специальностей (Chang S.C., Lin А.Т., Chen K.K., Chang L.S. Multifactorial nature of male nocturia // Urology. 2006. V. 67. №. 3. P. 541-544; Altintas S., Acar I.C., Eskicorapci S.Y. Optimizing individual treatment outcomes in men with lower urinary tract symptoms using storage subscale score/total International Prostate Symptom Score (IPSS) as a new IPSS ratio // Turkish Journal of Medical Sciences. 2014. V. 44. №. 6. P. 1124-1129).
Наиболее распространенным вариантом ноктурии является синдром ночной полиурии, который определяется как мочеобразование в ночное время в объеме более чем 20% от суточного диуреза для молодых и людей средней возрастной группы, а также более чем 33% для пациентов старше 65 лет (Van Kerrebroeck P., Andersson K.E. Terminology, epidemiology, etiology, and pathophysiology of nocturia // Neurourology and Urodynamics. 2014. V. 33. №. S1. P. S2-S5). Чаще всего развитие синдрома ночной полиурии не связано с патологией урогенитального тракта и ассоциировано с заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем либо является следствием избыточного приема жидкости на ночь (Chang S.C., Lin А.Т., Chen K.K., Chang L.S. Multifactorial nature of male nocturia // Urology. 2006. V. 67. №. 3. P. 541-544).
В ходе диагностического поиска у пациентов с ноктурией используются следующие методы: сбор и анализ анамнеза болезни пациента с особым вниманием к информации о симптомах нижних мочевыводящих путей, в особенности ноктурию (продолжительность, частота эпизодов, тяжесть) и ее возможное влияние на качество сна; анамнез жизни пациента с прицелом на коморбидную патологию (сердечно-сосудистые, эндокринные, неврологические и урогенитальные заболевания), принимаемые лекарственные препараты и перенесенные оперативные вмешательства; особое внимание уделяется ведению дневника мочеиспускания, в котором пациент записывает информацию об объеме потребляемой жидкости и времени ее приема, времени и объеме микций. На основании информации, приведенной дневнике мочеиспусканий, можно выяснить: количество и объем микций в течение дня, количество эпизодов ноктурии, объем суточного, дневного и ночного диуреза. Считается, что ведение дневника в течение 3 дней подряд достаточно для сбора и надежной оценки информации о мочеиспускании. Физикальный осмотр пациентов включает: гинекологическое обследование и оценку предстательной железы, неврологическое обследование (при необходимости). Проводятся консультации смежных специалистов - кардиолога, невролога, оториноларинголога, эндокринолога, психиатра, сомнолога и других (по мере необходимости). Применяются следующие лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ мочи (в случае необходимости дополняется посевом мочи); цитологическое исследование осадка мочи (при необходимости); ультразвуковая диагностика органов мочеполовой системы (с акцентом на мочевой пузырь, включая измерение объема остаточной мочи и исследование предстательной железы); при подозрении на поражение мочевого пузыря проводят цистоскопию; уродинамические тесты (при необходимости) (Miotta P., Dobruch J., Lipinski М. Diagnostic and therapeutic recommendations for patients with nocturia // Central European Journal of Urology. 2017. V. 70. №. 4. P. 388-393).
Оценка вышеуказанных данных является неотъемлемой частью диагностических мероприятий и основой выбора методов коррекции учащенного ночного мочеиспускания (Weiss J.P., Ruud Bosch J.L.H., Drake M. Nocturia think tank: Focus on nocturnal polyuria: ICI-RS 2011 // Neurourology and Urodynamics. 2012. V. 31. №. 3. P. 330-339).
Однако, несмотря на использование вышеуказанных методов, диагностический поиск у части пациентов с ноктурией занимает около 1 года. При этом проведение эмпирической терапии, без выявления лежащего в основе ноктурии заболевания, зачастую не облегчает состояние пациентов (Oelke М., Anderson P., Wood R., Holm-Larsen Т. Nocturia is often inadequately assessed, diagnosed and treated by physicians: results of an observational, real-life practice database containing 8659 European and US-American patients // International Journal of Clinical Practice. 2016. V. 70. №. 11. P. 940-949).
Ближайшим аналогом предлагаемого способа скрининга и дифференциальной диагностики ноктурии является диагностический алгоритм TANGO (англ. Targeting the individual's Aetiology of Nocturia to Guide Outcomes) для скрининга заболеваний лежащих в основе ноктурии (Everaert K., Herve F., Bower W., Djurhuus J.С, Dmochowski R., Fine N., Weiss J. How can we develop a more clinically useful and robust algorithm for diagnosing and treating nocturia? ICI-RS 2017 // Neurourology and Urodynamics. 2018. V. 37. №. S4. P. S46-S59).
Указанный способ основан на проведении опроса пациентов для оценки потребления жидкости, качества сна, состояния сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем, функции почек и урогенитального тракта, а также помимо опроса включает оценку 10 клинических показателей - роста, веса, артериального давления (в положении лежа, сидя и стоя), частоты сердечных сокращений, измерения обхвата шеи, бедра и запястья, а также скорости ходьбы с помощью теста «Timed Up and Go' test». Указанные параметры оцениваются с помощью опросников TANGO-LF (6 разделов, 57 вопросов) и TANGO-SF (сокращенная форма TANGO, включает 4 раздела, 22 вопроса) (Bower W.F., Rose G.E., Ervin C.F., Goldin J., Whishaw D.M., Khan F. TANGO - a screening tool to identify comorbidities on the causal pathway of nocturia // BJU International. 2017. V. 119. №. 6. P. 933-941).
Все перечисленные аналоги, в том числе ближайший, косвенно защищают способы их использования и имеют схожий недостаток, так как не включают совместное определение циркадного ритма удельного веса мочи и диуреза. Таким образом, в особенности при выявлении ноктурии обусловленной синдромом ночной полиурии, являющейся наиболее частым видом ноктурии, значительно усложняется диагностический поиск, что не позволяет в ходе приема уролога на догоспитальном этапе дифференцировать основную массу неурологических диагнозов.
Задачи:
1. Повысить эффективность скрининга ноктурии, обусловленной урологическими заболеваниями, на догоспитальном этапе.
2. Сократить сроки диагностики ноктурии обусловленной урологическими заболеваниями.
3. Сократить количество высокотехнологичных дорогостоящих методов диагностики ноктурии и дополнительных консультаций специалистов на догоспитальном этапе.
4. Сократить нецелевую госпитализацию в урологические отделения пациентов с ноктурией обусловленной не урологической патологией.
Сущностью способа скрининга и дифференциальной диагностики ноктурии обусловленной урологическими заболеваниями является проведение у пациента с жалобами на пробуждение один и более раз за ночь с целью мочеиспускания, единовременной регистрации продолжительности и качества ночного сна, измерения по частоте микций и их объему суточного диуреза с разделением на ночной и дневной, определения удельного веса мочи в дневное и ночное время с использованием пробы по Зимницкому, с дальнейшим определением циркадного ритма удельного веса мочи и диуреза; при выявлении в ночное время гиперстенурии или гипостенурии при нормальном удельном весе мочи в дневное время, а также при величине суточного диуреза более 40 мл/кг либо при величине ночного диуреза по отношению к суточному более 20% у пациентов до 65 лет и 33% у пациентов старшего возраста отклоняют урологические заболевания как причину ноктурии; при отсутствии вышеперечисленных симптомов и исключении нарушений сна как причины ноктурии, дальнейший диагностический поиск проводят среди урологических заболеваний в рамках патологии нижних мочевыводящих путей.
Технический результат: предлагаемый способ позволяет значительно увеличить эффективность скрининга и упростить дифференциальную диагностику ноктурии, сократить количество непрофильных госпитализаций пациентов с ноктурией обусловленной неурологическими причинами в урологические отделения стационаров, а также снизить стоимость и сократить сроки диагностического поиска у данной категории пациентов. В ходе реализации указанного способа на догоспитальном этапе показано: 20% пациентов имеют ноктурию обусловленную урологическими заболеваниями; 30% пациентов имеют ноктурию смешанного генеза (урологические заболевания и коморбидная патология) за счет чего помимо уролога нуждаются также в консультации смежных специалистов; 50% пациентов имеют ноктурию неурологического генеза, таким образом, не являются профильными для уролога и нуждаются в наблюдении и лечении у смежных специалистов.
Способ скрининга и дифференциальной диагностики ноктурии основан на определении девиаций циркадных колебаний удельного веса мочи и диуреза, определяемых за счет анализа результатов одновременного ведения дневника мочеиспускания и анализа мочи по Зимницкому, с учетом продолжительности и качества ночного сна.
Предварительно пациентам с ноктурией дают рекомендации по ведению дневника мочеиспускания и сбору мочи для анализа мочи по Зимницкому, в частности, пациент должен равномерно распределять прием жидкости в течение дня (1,5-2 литра в сутки), исключить избыточный прием жидкости вечером и в ночное время, а также принудительно опорожнять мочевой пузырь перед сном и сразу после пробуждения. За сутки до начала обследования прекращается прием мочегонных препаратов.
Для оценки качества сна, с целью выявления его расстройств (синдром апноэ во сне, синдром беспокойных ног и др.), используют Питтсбургский опросник на определение индекса качества сна (PSQI).
В дневниках мочеиспускания дополнительно вводят графы о времени отхода ко сну и утреннего пробуждения. Пациенту рекомендуют вести дневник мочеиспускания в течение 3-х суток, совместно с одним из дней заполнения дневника мочеиспускания выполняют сбор мочи для проведения анализа по Зимницкому.
Для проведения анализа мочи по Зимницкому проводят ее сбор в течение суток с 6 часов утра до 6 часов утра следующего дня в 8 емкостей для сбора мочи. К каждой из них прикрепляют этикетки с указанием времени сбора мочи. Таким образом, проводят сбор мочи в отдельные емкости за каждые 3 часа: с 6 до 9 часов; с 9 до 12 часов; с 12 до 15 часов; с 15 до 18 часов; с 18 до 21 часов; с 21 до 24 часов; с 24 до 3 часов; с 3 до 6 часов утра. Если объем основной емкости для сбора мочи не достаточен, то используют дополнительную емкость, на которой указывают соответствующий временной промежуток. В случае отсутствия микций в течение 3-часового интервала, соответствующую емкость оставляют пустой, но вместе с заполненными отправляют в лабораторию. Полученную мочу хранят в темном прохладном месте. Утром в день завершения собранную мочу передают в лабораторию.
Параллельно сбору мочи для анализа по Зимницкому в дневнике мочеиспускания пациент отмечает: время мочеиспускания, объем выделенной мочи, эпизоды недержания мочи и/или императивные позывы, количество использованных прокладок, объем выпитой жидкости, а также время отхода ко сну и утреннего пробуждения. Для определения объема мочеиспускания используют мерную емкость на 1000 мл.
При выявлении в ночное время гиперстенурии или гипостенурии при нормальном удельном весе мочи в дневное время, а также при величине суточного диуреза более 40 мл/кг либо при величине ночного диуреза по отношению к суточному более 20% у пациентов до 65 лет и 33% у пациентов старшего возраста, отклоняют урологические заболевания как причину ноктурии и дальнейший диагностический поиск проводят среди неурологических заболеваний с привлечением соответствующих специалистов.
Апробация способа скрининга и дифференциальной диагностики ноктурии проведена на 211 пациентах мужского пола с подозрением на доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ), указавших в качестве основной жалобы ноктурию с частотой микций от 1 до 6 раз за ночь. Средний возраст пациентов составил 71±4,7 год, возрастной интервал от 50 до 84 лет. В ходе обследования на первом этапе использовались клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2018 г.при обследовании и лечении больных с симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) не нейрогенного генеза и ДГПЖ. Проводился сбор анамнеза, анкетирование (анкета IPSS позволяет оценить субъективные ощущения пациентов с СНМП, а определение индекса качества жизни QoL позволяет определить отношение пациента к этим жалобам). Также пациенты заполняли дневники мочеиспускания в течение 3-х суток, далее им проводилось пальцевое ректальное исследование (ПРИ), двукратно урофлоуметрия, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, ультразвуковое исследование верхних и нижних мочевыводящих путей с определением объема остаточной мочи, определялся простат-специфический антиген.
В результате анализа анкет I-PSS и QoL: средние показатели оценки субъективных симптомов и индекса качества жизни составили: I-PSS 28,3±3,2 балла, QOL составил 4,6±0,3 баллов.
В ходе обследования у всех пациентов выявлены беспокоящие СНМП: 128 (60,7%) пациентов отметили ослабление струи мочи, из них 79 (37,4%) отмечали данную жалобу изолированно в ночные и утренние часы и 49 (23,2%) пациентов отмечали ослабление струи на протяжении суток в равномерной степени. На необходимость «натуживания» при мочеиспускании жаловались 131 (61,1%) пациентов. На чувство неполного опорожнения мочевого пузыря пожаловалось 109 (51,6%) пациентов.
В результате сбора анамнеза болезни на резко возникший, нестерпимый позыв к мочеиспусканию, требующий безотлагательного посещения туалета (ургентность) жаловались 93 (44,1%) пациента, а при анализе данных дневников мочеиспускания этот симптом отмечен лишь у 47(22%) пациентов. У 207 (98,1%) пациентов выявлена поллакиурия, среднее количество мочеиспусканий за сутки 13,2±2,3 (от 9 до 17 в сутки), причем 127 (60,2%) опрошенных предъявляли данный симптом в качестве жалобы, а у 80 (38%) пациентов данный симптом был выявлен по данным дневников мочеиспускания. У 97 (46%) больных количество мочеиспусканий за сутки составило более 10, у 56 (26,5%) пациентов выявлено более 12 микций за сутки и у 54 (25,5%) количество микций за сутки было больше 14. В тоже время у 4-х пациентов при анализе дневников мочеиспускания данных за поллакиурию выявлено не было. Ноктурию, как основной симптом, отметили все 211 пациентов, среднее количество мочеиспусканий за ночь составило 3,8±1,4 (от 1 до 6 за ночь).
Анализируя дневники мочеиспускания у 14 пациентов, выявлено увеличенное употребление жидкости от 300 до 1200 мл в вечерние и ночные часы, что явилось основанием корректировки приема жидкости.
Пациентов с жалобой на ноктурию на первичном приеме уролога не представлялось возможным классифицировать и распределить по типам, вследствие отсутствия достоверной информации о продолжительности сна и соответственно невозможности определения ночного и дневного диуреза. Единственное что удалось, это установить избыточное употребление жидкости в ночные и вечерние часы, а также заподозрить суточную полиурию.
Ноктурия, как моносимптом выявлена у 12 (5,6%) пациентов, в остальных случаях ноктурия сочеталась с другими СНМП.
На основании полученных данных первого этапа обследования всем пациентам назначено соответствующее стандартам оказания помощи лечение: альфа-адреноблокаторы получали 119 (56%) пациентов; 67 (31,7%) пациентам с преобладанием ирритативной симптоматики назначены антагонисты мускариновых рецепторов; 66 (31,2%) пациентам со смешанной (обструктивной и ирритативной) симптоматикой в схему лечения включены антагонисты мускариновых рецепторов и альфа-адреноблокаторы; ингибиторы 5-альфаредуктазы (ингибиторы 5-АРИ) в комбинации с альфа-адреноблокаторами были назначены 91 (43,1%) пациенту; комбинированная терапия (альфа-адреноблокаторы + ингибиторы 5-АРИ + антагонисты мускариновых рецепторов) применялась у 27 (12,8%) пациентов.
Через 1 месяц терапии у пациентов провели повторное обследование в полном объеме, представленном в первом этапе. Оценка результатов, с помощью статистического анализа пакета прикладных программ STATISTICA 7.0 позволила определить достоверное улучшение показателей IPSS и QoL. Что касается объективных критериев нарушений мочеиспускания (данные дневников мочеиспускания, ООМ и УФМ), то достоверного улучшения показателей не получено (таблица 1).
Отсутствие достоверного улучшения объективных показателей нарушений мочеиспускания у пациентов, а также необходимость определения типа ноктурии заставили нас провести углубленный анализ дневников мочеиспускания с учетом продолжительности и качества ночного сна (Питтсбургский опросник на определение индекса качества сна (PSQI)), ночного и дневного диуреза, а также особенностей девиации удельного веса мочи и диуреза в течение суток. Пациентам даны рекомендации по ведению дневника мочеиспускания, обязывающие равномерно распределять прием жидкости в течение дня, исключить избыточный прием жидкости вечером и в ночное время, а также принудительно опорожнять мочевой пузырь перед сном и сразу после пробуждения. В дневниках мочеиспускания дополнительно вводились графы о времени отхода ко сну и утреннего пробуждения. Дневники заполнялись в течение 3-х суток. Совместно с одним из дней заполнения дневников мочеиспускания пациентам с подозрением на ноктурию вследствие ночной полиурии рекомендовалось выполнять сбор мочи для анализа мочи по Зимницкому.
Анализируя показатели расширенных дневников мочеиспускания на втором этапе удалось классифицировать ноктурию по типам (таблица 2).
У 4(1,8%) пациентов была определена суточная полиурия с диурезом более 40 мл/кг в сутки. У 139 (65,8%) человек выявлена ночная полиурия с преобладанием ночного диуреза 1,8±0,8 мл/мин., над дневным 1,32±0,3 мл/мин. Снижение емкости мочевого пузыря выявлено у 56 (26,5%) мужчин. По результатам анкеты PSQI 12 (5,6%) пациентов имели различные нарушения сна, что являлось причиной их пробуждения и похода в туалет.
У 2-х пациентов с суточной полиурией был выявлен сахарный диабет 2 типа, у оставшихся 2-х пациентов после обследования у эндокринолога выявлен несахарный диабет, что послужило основанием для назначения им соответствующей терапии.
У 56 пациентов, у которых ноктурия была обусловлена уменьшенной емкостью мочевого пузыря, заподозрен гиперактивный мочевой пузырь. На фоне проведенной им ранее медикаментозной терапии положительная динамика от лечения отмечена у 31 пациента, что привело в этой группе к уменьшению выраженности эпизодов ноктурии с 3,1±0,9 до 2,2±0,23 (р<0,05). В данной группе имеет место не только достоверное улучшение обусловленное регрессом ноктурии, но и увеличение емкости мочевого пузыря и положительная динамика показателей СНМП по данным дневников мочеиспускания и анкет (I-PSS и QoL), что ранее не представлялось возможным оценить, так как они «тонули» в общей группе пациентов с ноктурией.
Все пациенты с жалобами на ноктурию в результате нарушений сна (по результатам анкеты PSQI) получили консультации у сомнолога с подбором им соответствующей терапии.
Преобладание ночного диуреза над дневным обусловило необходимость проведения дальнейшего диагностического поиска. Для выяснения механизма ноктурии использовали одномоментное ведение дневника мочеиспускания и получение данных анализа мочи по Зимницкому с целью определения девиаций циркадных колебаний удельного веса мочи и диуреза.
У 38 (27,3%) пациентов с ночной полиурией, проведенная проба Зимницкого, позволила выявить гиперстенурию в ночное время на фоне нормального удельного веса мочи в дневное время. У 11(7,9%) пациентов с гиперстенурией в ночных порциях мочи по результатам анкеты PSQI заподозрен синдром апноэ во сне, пациенты направлены на консультации к оториноларингологу и сомнологу. По итогам полученных консультаций у 9 (6,3%) пациентов в итоге инициирована CPAP (от англ. Constant Positive Airway Pressure) терапия - создание постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях. Еще одну подгруппу составили 15 (10,8%) пациентов, у которых была выявлена сердечно-сосудистая патология, в связи с чем, они были направлены к кардиологу. У 12 (8,6%) пациентов этой группы причина ночной полиурии так и не была определена.
У 21 (15,1%) пациентов выявлена гипостенурия в ночных порциях мочи при нормальном удельном весе в дневное время, при этом у 1 (0,7%) пациента при углубленном обследовании выявлена хроническая венозная недостаточность и у 18 (13,6%) пациентов определена эндокринологическая патология (Фиг. 1).
Рекомендация по коррекции приема жидкости у 13 (9,35%) пациентов в вечернее и в ночное время привела к уменьшению симптомов ноктурии, но, несмотря на рекомендации уролога, у 6 (4%) пациентов с продолжающимся употреблением избыточного количества воды в вечерние и ночные часы данный симптом сохранился. Необходимость избегать необоснованного посещения туалета в ночное время привела к снижению активности симптома ноктурии у 11(5,2%) больных.
У 9 (6,3%) пациентов с гиперстенурией после лечения у оториноларинголога и сомнолога при повторном заполнении дневников мочеиспускания отмечено значимое снижение эпизодов ноктурии с 4,3±0,23 до 1,1±0,34, (р<0,01), у 3(2%) пациентов, не получающих СРАР-терапию изменений не наблюдалось (таблица 3).
В результате лечения пациентов у кардиолога, у 4 (2,8%) пациентов артериальной гипертензией, эпизоды ноктурии снизились с 4,1±0,7 до 0,7±0,21, при этом у 9 пациентов с сердечно-сосудистой патологией количество ночных микций снизилось с 3,9±0,4 до 1,1±0,3 эпизода за ночь в сравнении с первым этапом (р<0,01). У 12 (8,6%) пациентов с гиперстенурией в ночное время при нормальном удельном весе мочи в дневное время причина ночной полиурии так и не найдена. У 18 (13,6%) пациентов выявлена эндокринологическая патология: у 12 (8,4%) пациентов выявлен сахарный диабет 2 типа, при компенсации которого 10 (7%) пациентов отметили снижение ноктурии с 3,2±0,26 до 1,2±0,13 эпизодов за ночь. У 6 (4,2%) пациентов при обследовании у эндокринолога заподозрено нарушение синтеза мелатонина, в связи с чем, назначено лечение аналогами вазопрессина, на этом фоне выявлено снижение количество эпизодов ноктурии с 3,8±0,45 до 0,81±0,4 (р<0,01) (таблица 3).
Таким образом, в результате проведенного обследования из 211 у 101 пациента не выявлена урологическая причина ноктурии. У 62 пациентов выявлена смешанная как урологическая, так и сопутствующая причина ноктурии, и только 42 пациента составили группу с урологической причиной ноктурии, которую уролог может самостоятельно эффективно лечить.
Пример 1. Пациент И., 58 лет обратился в поликлинику с жалобами на учащенное мочеиспускание в ночное время, а также слабость и повышенную утомляемость из-за невозможности полноценного отдыха.
В анамнезе пациенту выполнено оперативное лечение -трансуретральная резекция предстательной железы, по поводу вышеуказанных жалоб, но в результате лечения жалобы не уменьшились, в связи с чем, пациент повторно обратился к урологу.
Пациенту проведены следующие исследования: ТРУЗИ простаты, УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи (ООМ). Заполнены анкеты IPSS общий бал 26, Урофлоуметрия 15,5 мл/сек. Анкета PSQI - 8 баллов. Дневник мочеиспускания-10-11 микций за сутки, 2-3 эпизода ноктурии. При анализе дневника мочеиспускания выявлено, что ночной диурез по объему превышает дневной более чем на 33%, объем микций зарегистрированных мочеиспусканий в ночное время составил 380-590 мл.
Пациенту рекомендовано повторить введение дневника мочеиспускания совместно с проведением пробы по Зимницкому. В результате выявлено снижение удельного веса в ночных порциях мочи ниже 1006-1002. Учитывая полученные данные, пациент отправлен на консультацию к эндокринологу, дообследован, заподозрен синдром несахарного диабета. Пациенту было рекомендовано назначение препарата аналога вазопрессин-десмопрессин. На фоне назначенной терапии все симптомы у пациента нивелировались, пациент отмечает улучшение.
Пример 2. Пациент А., 62 лет обратился в поликлинику с жалобами на учащенное мочеиспускание в ночное время.
В анамнезе у пациента ДГПЖ 1 ст.и гипертоническая болезнь, назначены альфа-адреноблокаторы (празозин), но и через месяц лечения жалобы не изменились, в связи с чем, пациент повторно обратился к урологу.
Пациенту проведены следующие исследования: ТРУЗИ простаты, УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи (ООМ). Заполнены анкеты IPSS общий бал 24, Урофлоуметрия 14,5 мл/сек. Анкета PSQI - 6 баллов, данные за синдром обструктивного апноэ во сне. Дневник мочеиспускания-10-12 микций за сутки, 2-3 эпизода ноктурии. При анализе дневника мочеиспускания выявлено, что ночной диурез по объему превышает дневной более чем на 33%, объем микций зарегистрированных мочеиспусканий в ночное время составил 410-590 мл.
Пациенту рекомендовано повторить введение дневника мочеиспускания совместно с проведением пробы по Зимницкому. В результате выявлено повышение удельного веса в ночных порциях мочи выше 1020. Учитывая полученные данные и результаты PSQI, пациент отправлен на консультацию к оториноларингологу и сомнологу, дообследован, заподозрен синдром обструктивного апноэ во сне. Пациенту назначены СРАР-терапия, на фоне которой жалобы на учащенное мочеиспускание в ночное время нивелировались.
Пример 3. Пациент А., 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на учащенное мочеиспускание в ночное время, ослабление струи мочи, натуживание и боли при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. В анамнезе у пациента гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа и ДГПЖ II ст., в связи с чем, получает ингибиторы 5-альфаредуктазы в комбинации с альфа-адреноблокаторами. Дополнительно назначены антагонисты мускариновых рецепторов. Через месяц лечения пациент отмечает улучшение, но частота ночных мочеиспусканий не изменилась, в связи с чем, пациент повторно обратился к урологу. Пациенту проведены следующие исследования: ТРУЗИ простаты, УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи (ООМ). Заполнены анкеты IPSS общий бал 28, Урофлоуметрия 12 мл/сек. Анкета PSQI - 5 баллов, данных за синдром апноэ во сне и синдром беспокойных ног нет. Дневник мочеиспускания-14-18 микций за сутки, 3-5 эпизодов ноктурии. При анализе дневника мочеиспускания выявлено, что величина суточного диуреза составляет более 40 мл/кг, ночной диурез по объему не превышает дневной, объем микций зарегистрированных мочеиспусканий за сутки составил 3500-3950 мл. Пациенту рекомендовано повторить введение дневника мочеиспускания совместно с проведением пробы по Зимницкому. В результате выявлено равномерное в течение суток снижение удельного веса мочи на уровне 1006-1010. Учитывая полученные данные, пациент отправлен на консультацию к эндокринологу и кардиологу, дообследован, заподозрена диабетическая нефропатия. Пациенту проведена коррекция сахаропонижающей и гипотензивной терапии, через 1 месяц на фоне лечения частота мочеиспусканий в ночное время снизилась до 1-2 за ночь.
Таким образом, с помощью совместного определения циркадного ритма удельного веса мочи и диуреза создана возможность эффективного скрининга и упрощена дифференциальная диагностика у пациентов с ноктурией обусловленной синдромом ночной полиурии, что позволило сократить количество непрофильных госпитализаций у пациентов с ноктурией обусловленной неурологическими причинами в урологические отделения стационаров, снизить стоимость и сократить сроки диагностического поиска, а также своевременно направить пациентов для лечения к специалистам специализирующимся на выявленных неурологических нозологиях лежащих в основе ноктурии.