О применении стандартов оценки рисков при переходе на новую пациент-ориентированную модель организации медицинской помощи населению

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

DOI: 10.26347/1607-2502201811-12003-012

О ПРИМЕНЕНИИ СТАНДАРТОВ ОЦЕНКИ РИСКОВ ПРИ ПЕРЕХОДЕ НА НОВУЮ ПАЦИЕНТ-ОРИЕНТИРОВАННУЮ МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Цель исследования. Провести анализ практики идентификации и оценки рисков в процессе организации здравоохранения при переходе оказания медицинской помощи на пациент-ориентированную модель.

Материалы и методы. В качестве основных материалов исследования использовались нормативно-правовые документы (ГОСТы), регламентирующие стандарты оценки рисков, проанализированные с учетом накопленного опыта перехода оказания медицинской помощи на пациент-ориентированную модель.

Результаты. Анализ показал, что нормативно-правовые документы достаточно полно описывают методические подходы, применяемые для идентификации, анализа и оценки рисков при реализации проектов в здравоохранении. Знания о разновидностях рисков, анализ вероятностей их возникновения и влияния на процесс перехода к новой модели, осведомленность об источниках и возможных последствиях рисков, предлагаемые меры по нейтрализации рисков, структурированные в виде реестра рисков, позволяют избежать крупных ошибок при переходе оказания медицинской помощи на пациент-ориентированную модель. Заключение. Переход к новой модели организации оказания медицинской помощи имеет целый ряд рисков как финансового, так и нефинансового характера. Детальный анализ рисков с применением существующих нормативно-правовых документов и имеющегося опыта организации здравоохранения позволит идентифицировать, оценить и минимизировать риски, возникающие при переходе к пациент-ориентированной модели оказания медицинской помощи. Ключееые слова: оценка рисков, пациент-ориентированная модель, реформы здравоохранения

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Р.А. Хальфин1,

A.П. Столбов1, О.Е. Качкова2,

B.В. Мадьянова1, Т.И. Кришталева2, А.Ю. Гиль1

1 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия

2ФГОБУВО «Финансовый университет при Правительстве РФ» Москва, Россия

ON THE USE OF STANDARDS OF EVALUATION OF RISKS DURING TRANSITION TO THE PATIENT-ORIENTED MODEL OF DELIVERY OF MEDICAL CARE TO POPULATION

Objective. The aim of the study was to analyze current approach of identification and evaluation of risks appearing during the process of reforming of delivery of medical care towards patient-oriented model.

Materials and methods. The study materials included state standards (GOSTs) describing currently adopted methodological approaches to identification and evaluation of risks. Results. Analysis of types of risks, of their sources and of potential measures, which can be implemented for minimization of these risks, are presented in sufficient detail in the analyzed normative documents. Comprehensive approach to identification and evaluation of risks based on existing normative documents and on current experience of organization of medical care allows avoiding major errors, and minimization of risks associated with transition to patient-oriented medical care delivery in Russia.

Conclusion. The transition to a new model of organization of medical care has a number of risks, both financial and non-financial. A detailed risk analysis using existing legal documents and existing experience of the organization of health care will allow identifying, assessing and minimizing the risks arising during the transition to a patient-oriented model of medical care. Keywords: risks identification and evaluation, patient-oriented care, health reforms

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

The article was prepared on the basis of research materials of the Reg. No. AAAA-A18-118052490066-2, executed under a government contract in 2018.

R.A. Khalfin1, A.P Stolbov1,

0.E. Kachkova2, V.V. Madyanova1, ^I. Krishtaleva2, А.Y. Gil1

1 Federal State Autonomous Educational Institution

of Higher Education the

1.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russia

2 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Financial University under the Government

of the Russian Federation» Moscow, Russia

В последние годы применение пациент-ориентированного подхода в организации медицинской помощи детально изучается как организаторами здравоохранения, так и клиницистами, что отражено в опубликованных работах, посвященных внедрению в практику данной модели оказания медицинской помощи [1—6].

Однако, как показывает практика, любые преобразования и внедрение инноваций, как правило, не происходят гладко и безболезненно. В связи с этим, переход на пациент-ориентированную модель (ПОМ) оказания медицинской помощи сопряжен с определенными барьерами и рисками как организационно-методического, так и финансового характера.

В настоящее время процесс внедрения новых медицинских и организационных технологий в систему здравоохранения сдерживается целым рядом факторов, в том числе связанных с неопределенностями и возможными рисками, оказывающими влияние на реализацию запланированных мероприятий и на достижение поставленных целей и показателей.

Цель исследования — провести анализ практики идентификации и оценки рисков в процессе организации здравоохранения при переходе оказания медицинской помощи на пациент-ориентированную модель.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы основные нормативно-правовые документы, регламентирующие методические подходы, которые в настоящее время применяются для идентификации, анализа и оценки рисков при реализации проектов в здравоохранении. Даны определения понятиям, которые рекомендуется использовать в организации здравоохранения при идентификации и оценке рисков при переходе на пациент-ориентированную модель оказания медицинской помощи; выделены разновидности рисков, их источники и возможные последствия. На основе анализа потенциальных рисков разработан реестр рисков, в котором дана характеристика вероятности возникновения конкретной разновидности риска, уровня ее влияния на процесс перехода на пациент-ориентированную модель, предложены меры по нейтрализации рисков.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Процесс перехода на пациент-ориентированную модель оказания медицинской помощи пред-

полагает идентификацию и оценку рисков, в ходе которой используются такие понятия как «неопределенность», «риск», «управление риском», «оценка риска».

Под неопределенностью понимается наличие факторов, при которых результаты действий не являются детерминированными, а степень возможного влияния этих факторов на результаты неизвестна. Она может быть обусловлена в том числе неполнотой и (или) недостоверностью информации об условиях выполнения мероприятий и (или) решения поставленных задач.

Риск — это неопределенность, связанная с наступлением некоторого трудно прогнозируемого, случайного события, возникновения и (или) наличия некоторой ситуации, оказывающей существенное влияние на успешность или возможность решения поставленных задач и (или) достижения цели (целевых показателей).

Под управлением риском понимается заблаговременное принятие различных мер, которые позволяют прогнозировать наступление рискового события и снижать возможные потери. Это предполагает разработку соответствующих процедур управления рисками: идентификации и оценки рисков, мониторинга и прогнозирования ситуации, принятия своевременных управленческих решений по снижению возможных негативных последствий (потерь) и т.д.

Оценка риска заключается в определении его вероятности и величины возможных негативных последствий. При анализе и оценке рисков реализации комплексных проектов в здравоохранении, как правило, не удается получить достоверные количественные оценки. Это обусловлено, прежде всего, методологической сложностью построения адекватных моделей больших социально-экономических систем и чрезвычайно высокой ресурсоемкостью подготовки, сбора и обработки реальных данных, необходимых для практического использования подобных моделей. Поэтому в большинстве случаев приходится довольствоваться только идентификацией основных рискообразующих факторов и экспертными оценками, имеющими, как правило, лишь качественный характер с представлением оценок с помощью порядковой лингвистической шкалы, в частности:

«высокая — средняя — низкая» — для оценки вероятности;

«сильный — средний — низкий» — для оценки уровня влияния риск-фактора на последствия;

«большие — значительные — незначительные» — для оценки потерь (последствий).

Такие качественные оценки во многих случаях позволяют принять обоснованное, «правильное» решение и избежать грубых управленческих ошибок.

Основные методические подходы, которые в настоящее время применяются для идентификации, анализа и оценки рисков при реализации проектов, изложены в стандартах [7—10]. В соответствии с этими стандартами в процессе идентификации, анализа и оценки рисков в общем случае выделяют финансовые и нефинансовые риски.

Финансовые риски — это риски, связанные с вероятностью потерь и (или) недостатка финансовых ресурсов для осуществления деятельности.

К основным нефинансовым рискам относятся:

— правовые, юридические (нормативные) риски, обусловленные несовершенством — неоднозначностью и (или) неполнотой нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность организации, а также возможным непрогнозируемым внесением в них существенных изменений;

— организационно-методические риски, связанные с возможной недостаточной методической проработанностью проекта, неправильной оценкой (расчетом) объема необходимых ресурсов, в том числе времени; сюда же относятся риски, связанные с возможным «неучетом» или недооценкой каких-либо факторов при планировании, а также отсутствием или низким качеством необходимых методических документов и регламентов для участников проекта (риски, связанные с несвоевременным доведением этих документов до участников относятся к информационным рискам);

— административно-управленческие риски, связанные с возможным низким уровнем текущего контроля за выполнением плана, несвоевременностью принятия корректирующих управленческих решений, неадекватностью принимаемых мер и т.д.;

— ресурсные риски, связанные с возможным дефицитом тех или иных видов материальных ресурсов и времени; например, время и трудозатраты, объективно необходимые для выполнения

определенного мероприятия, «не вписываются» во временные рамки (ограничения) проекта;

— кадровые риски, обусловленные дефицитом и текучестью кадров, их недостаточной квалификацией и взаимозаменяемостью;

— технологические (технические) риски — риски потерь, обусловленных ненадежностью используемых технических и программных средств;

— информационные риски, обусловленные отсутствием, неполнотой и(или) недостоверностью информации, необходимой для принятия обоснованного решения;

— репутационные риски, связанные с возможной потерей доверия населения в случае срыва сроков и (или) отсутствия заметных результатов реализации проекта.

В зависимости от возможности сбора и анализа информации при прогнозировании и оценке рисков, а также управления рисками, они разделяются на внутренние и внешние.

Очевидно, что представленная выше классификация рисков достаточно условна.

При идентификации и анализе рисков перехода на новую пациент-ориентированную модель организации оказания медицинской помощи, оценку рисков и возможных последствий в общем случае необходимо осуществлять с позиций:

— Минздрава России;

— страховщика — Федерального фонда ОМС;

— органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;

— территориального фонда ОМС, осуществляющего полномочия страховщика в части реализации территориальной программы ОМС;

— страховой медицинской организации (СМО), осуществляющей отдельные полномочия страховщика;

— медицинской организации (МО), государственные и муниципальные, ведомственные и частные (коммерческие);

— гражданина (пациента), обращающегося за медицинской помощью;

— бизнес-организации, осуществляющей деятельность в сфере здравоохранения (аптеки, сервисные организации и т.д.);

— исходя из их полномочий, прав, обязанностей и ответственности, установленных правовыми нормативными актами и соглашениями (договорами).

Необходимо отметить, что для пациента практически все риски в конечном счете проявляются в виде возможного снижения доступности и (или) качества оказываемой медицинской помощи либо в отсутствии каких-либо заметных улучшений — ожидаемых результатов перехода к новой модели. При этом при оценке рисков и возможных последствий различные варианты поведения пациентов, как правило, не рассматриваются.

Идентификация, анализ и, самое главное, практическая количественная оценка всех рисков — это достаточно сложный и многоплановый процесс — предмет отдельного, специального исследования, для выполнения которого необходимо собрать и обработать данные, характеризующие, в том числе ресурсную, финансовую и кадровую обеспеченность и технологическую готовность медицинских организаций, территориальных органов управления здравоохранением, фондов ОМС и СМО к переходу на новую пациент-ориентированную модель. Поэтому ограничимся анализом и оценкой только основных специфических рисков, непосредственно связанных с внедрением ПОМ оказания медицинской помощи населению. При этом следует различать: а) риски на этапе планирования и реализации проекта — общепроектные риски, и б) риски в

процессе функционирования измененной системы здравоохранения, после завершения проекта — системно-функциональные риски.

Переход на новую пациент-ориентированную модель оказания медицинской помощи предполагает целый ряд изменений организационно-методического и финансово-экономического характера как непосредственно связанных с внедрением ПОМ, так и сопутствующих им и «унаследованных» факторов, которые могут рассматриваться как источники рисков. Кроме того, при анализе необходимо также учитывать, что, как правило, имеет место взаимодействие, суперпозиция различных риск-факторов.

Анализ медицинских технологических рисков, которые могут быть связаны с перечисленными выше изменениями (инновациями), выходит за рамки данного исследования.

Основные изменения (инновации) — источники рисков (риск-факторы) при внедрении пациент-ориентированной модели, а также возможные последствия реализации угроз и внешние риск-факторы, рассматриваемые в контексте данного исследования перечислены в табл. 1.

Перечень возможных мер для снижения рисков и величины негативных последствий в целом имеет достаточно общий и традиционный

Таблица 1

Основные источники рисков и возможные последствия

Наименование риск-фактора Проблемы. Пояснения

Изменения в организации оказания медицинской помощи — источники рисков

Финансирование (оплата) МО с учетом независимой оценки качества услуг Адекватность и объективность критериев оценки. Репрезентативность / достоверность оценки. Ресурсоемкость оценки (затраты на оценку). Независимость оператора сбора и обработки данных для оценки

Оценка / экспертиза качества медицинской помощи по критериям, сформированным на основе клинических рекомендаций Полнота, адекватность, измеримость и валидность критериев. Ресурсоем-кость оценки / экспертизы. Возможность автоматизации анализа и оценки на основе данных в ЭМК

Финансирование (оплата) МО с учетом ?профилактической активности? прикрепленных граждан Зависимость от желания (мотивации) и возможности граждан регулярно проходить профилактические осмотры (диспансеризацию). Пропаганда ответственности гражданина за свое здоровье

Оплата по законченному случаю обращения в МО / клиническому случаю (эпизоду) Оценка с учетом клинических результатов на всех этапах диагностики, лечения и реабилитации с учетом маршрутизации пациента в МО разного уровня

Оплата ПМСП по подушевым нормативам

Увеличение дифференциации единиц объемов и оплаты медицинской помощи Дифференциация по половозрастным группам, уровням МО, категориям пациентов с хроническими заболеваниями

Окончание табл. 1

Наименование риск-фактора Проблемы. Пояснения

Оплата труда персонала МО по ключевым показателям эффективности деятельности (КПЭ) Переход на эффективный контракт. Адекватность КПЭ для различных категорий медицинского и прочего персонала. Соответствие КПЭ нормативам труда и трудоемкости выполнения услуг и работ. Для врача в состав КПЭ должны входить показатели, характеризующие количество случаев выявления заболеваний на ранних стадиях при прохождении гражданином профилактического осмотра

Переход к общеврачебной практике Необходимость дополнительного профессионального обучения врачей, медицинских сестер. Организация кабинетов (офисов, врачебных амбулаторий) ВОП по территориальному принципу «доктор рядом». Стимулирующие способы оплаты

Цифровая трансформация рабочих процессов в здравоохранении Переход на ведение ЭМК, централизованное ведение ИЭМК, внедрение СППВР, применение технологий Big Data, речевых технологий и др. Использование гражданином личного кабинета «Мое здоровье» на ЕПГУ при взаимодействии с МО

Электронная идентификация пациента Отказ от полиса ОМС на физическом носителе. Идентификация пациента по единому регистру застрахованных лиц (ЕРЗ) — электронный полис ОМС

Применение телемедицинских технологий Наличие необходимой ИТ-инфраструктуры. Оплата телемедицинских услуг по программе ОМС. Наличие нормативно-методических документов

Сервисы дистанционного заказа и доставки лекарств Экономическая заинтересованность бизнес-организаций в предоставлении таких сервисов. Наличие нормативных документов, регламентирующих порядок предоставления таких услуг

Возможные результаты реализации рисков / негативные последствия

Снижение доступности и/или качества медицинской помощи Риск недостаточности ресурсов для своевременного оказания реально необходимого объема медицинской помощи надлежащего качества

Ухудшение медико-демографических показателей Смертность, заболеваемость, инвалидизация по возрастным группам

Снижение производственного потенциала МО Основные возможные причины: а) отсутствие квалифицированных кадров, б) техническая неисправность оборудования, в) отсутствие расходных материалов

Невозможность повышения заработной платы медицинским работникам Невыполнение обязательств по повышению заработной платы, предусмотренных указом Президента РФ из-за отсутствия финансовых средств

Увеличение кредиторской задолженности МО Как правило из-за того, что установленные тарифы по ОМС не покрывают фактических затрат МО при оказании медицинской помощи по программе госгарантий

Внешние факторы

Внешние финансовые риски Незапланированные темпы роста инфляции, тарифов на тепло- и энергоносители, водоснабжение, транспортные услуги и услуги связи, снижение объема собранных страховых взносов на ОМС и др.

Внешние нормативные (правовые, регуля-торные) риски Изменение законодательства и иных нормативных актов

Отсутствие на рынке необходимой техники и/или программного обеспечения Невозможность их создания в сроки, предусмотренные проектом

Ограничения на приобретение иностранной продукции при госзакупках Возможные дополнительные затраты при переходе на использование отечественных изделий. Проблемы с неполной взаимозаменяемостью продукции

Киберугрозы воздействия на информационные и технологические системы Нарушение функционирования МИС и государственных ИС в сфере здравоохранения

Примечание. ПМСП — первичная медико-санитарная помощь, ЭМК—электронная медицинская карта пациента, СППВР — средства поддержки принятия врачебных решений, ИЭМК — интегрированная ЭМК, ЕПГУ — единый портал государственных услуг, МИС — медицинская информационная система, ВОП — врач общей практики.

характер. Возможными способами снижения уровня угроз могут стать:

— максимально возможная централизация разработки нормативных и типовых методических документов, программных средств и ИТ-сервисов;

— осуществление систематического, непрерывного контроля за текущим значением показателей, характеризующих текущий уровень опасности перечисленных выше «рискообразующих» факторов, создание системы мониторинга рисков;

— организация проектных офисов, осуществляющих планирование, текущий контроль, оперативное взаимодействие и координацию деятельности всех участников проекта;

— многовариантное (многосценарное) предварительное моделирование хода реализации

проекта для проверки (верификации) логики (структуры этапов, задач и т.д.), целевых и контрольных показателей (их измеримости, адекватности и т.д.), сроков выполнения, объемов всех видов ресурсов (проведение деловых игр, риск- и стресс-тестов и т.д.);

— разделение финансовых рисков между участниками проекта.

Возможность передачи рисков третьим лицам при реализации проекта перехода на ПОМ практически отсутствует.

Реестр рисков при внедрении новой пациент-ориентированной модели организации оказания медицинской помощи, сформированный путем экспертного анализа и оценки рисков, с учетом риск-факторов представлен в табл. 2. Реестр разделен на две части: общепроектные риски, каса-

Таблица 2

Реестр рисков внедрения пациент-ориентированной модели

Наименование риска Возможные последствия Владелец риска / Меры по нейтрализации Уровень влияния / Вероятность

Общепроектные риски

Задержки с принятием необходимых нормативных правовых актов на: а) федеральном и/или б) региональном уровнях Нарушены сроки реализации проекта а) Минздрав России б) органы власти субъектов РФ / Активное межведомственное взаимодействие. Корректировка плана-графика («дорожной карты») мероприятий проекта Сильный / Низкая

Финансовые ограничения при реализации мероприятий проекта (дефицит финансовых средств) Нарушены сроки, не достигнуты цели проекта Распорядители бюджетных средств / Регулярный мониторинг финансирования мероприятий проекта. Сокращение издержек. Своевременное проведение конкурсных процедур при госзакупках Сильный / Средняя

Отсутствие и/или неготовность методических документов, стандартов, требований к медицинской и вычислительной технике, программному обеспечению, ИТ-сервисам и т.д., необходимых для своевременного выполнения соответствующего этапа (задачи) проекта Нарушены сроки, не достигнуты цели проекта Минздрав России / Централизация разработки типовых документов. Привлечение экспертного сообщества для разработки документов Сильный / Средняя

Несоблюдение участниками обязательств по реализации мероприятий «дорожной карты» проекта. Нарушены сроки, не достигнуты цели проекта Минздрав России, органы управления здравоохранением субъектов РФ / Создание проектного офиса. Регулярный мониторинг исполнения «дорожной карты» Сильный / Низкая

Неготовность (нарушение сроков) создания необходимой организационной и технологической инфраструктуры Нарушены сроки, не достигнуты цели проекта Органы власти субъектов РФ, проектный офис, руководители МО / Своевременное проведение конкурсных процедур при госзакупках Сильный / Низкая

Окончание табл. 2

Наименование риска Возможные последствия Владелец риска / Меры по нейтрализации Уровень влияния / Вероятность

Дефицит квалифицированных кадров Нарушены сроки, не достигнуты цели проекта а) Минздрав России б) органы власти субъектов РФ / Прогнозирование, мониторинг кадровой обеспеченности. Организация заблаговременной целевой подготовки специалистов Средний / Средняя

Неприятие, негативная реакция работников на изменения / инновации. Недостаточная вовлеченность персонала МО в проект Не достигнуты цели проекта Органы власти субъектов РФ, руководители МО / Активная пропаганда, разъяснение целей проекта. Моральное и материальное стимулирование персонала Средний / Низкая

Системно-функциональные риски

Недостижение целевых показателей проекта вследствие: а) неадекватности методологии медико-экономического планирования и/или б) неполноты, недостоверности, неактуальности исходных данных Снижение доступности и/или качества медицинской помощи а) Минздрав России б) органы власти субъектов РФ / Пилотная апробация методов, технологий и организации сбора данных в типичных регионах Сильный / Низкая

Необъективность оценки качества услуг МО вследствие: а) неадекватности методов / критериев оценки и/или б) ненадлежащей работы оператора, ответственного за сбор и обобщение информации о качестве условий оказания услуг МО Снижение объемов оплаты МО за оказанную медпомощь а) Минздрав России б) органы власти субъектов РФ / а) Пилотная апробация методов, технологий и организации сбора данных в типичных регионах б) Формализация требований к оператору. Выбор оператора на конкурсной основе Сильный / Низкая

Увеличение количества отказов МО в оплате медицинской помощи из-за невозможности определения страховой принадлежности пациента при отказе от полиса ОМС на физическом носителе Снижение объемов оплаты МО за оказанную медпомощь ФОМС — оператор Единого регистра застрахованных лиц / Повышение отказоустойчивости, обеспечение кибербезопасности системы ведения Единого регистра Средний / Низкая

Отсутствие положительных результатов мероприятий по повышению профилактической активности граждан Увеличение нагрузки на МО. Низкая эффективность использования ресурсов Минздрав России, органы власти субъектов РФ, руководители МО / Активная работа с объединениями работодателей — повышение заинтересованности в сохранении здоровья работников Сильный / Средняя

Отсутствие ожидаемых результатов применения телемедицинских (ТМ) технологий из-за правовых, организационных и технических ограничений Низкая эффективность использования средств на создание и эксплуатацию ТМ-системы Минздрав России / Совершенствование нормативной базы, устранение излишних ограничений и требований Средний / Средняя

Отсутствие ожидаемых результатов деятельности СМО по информационному сопровождению застрахованных лиц Низкая эффективность использования средств ОМС, затраченных на деятельность СМО Минздрав России / Совершенствование нормативного регулирования деятельности СМО Средний / Высокая

Нарушение функционирования МИС МО и государственных информационных систем в сфере здравоохранения вследствие внешнего кибервоздействия Снижение доступности и/или качества медицинской помощи / Угроза жизни и здоровью пациентов Минздрав России, органы власти субъектов РФ, руководители МО / Выполнение нормативных требований по обеспечению информационной безопасности объектов критической информационной инфраструктуры РФ Высокий / Высокая

ющиеся всего проекта в целом, и системно-функциональные риски, связанные с определенными отдельными показателями, характеризующими функционирование национальной пациент-ориентированной системы здравоохранения после реализации проекта — с результатами его выполнения.

Проанализированные нормативно-правовые документы (ГОСТы) практически полностью отражают перечень и характеристики разновидностей потенциальных рисков, которые могут возникнуть в процессе перехода системы оказания медицинской помощи к пациент-ориентированной модели.

Как показывают результаты анализа, наиболее проблемными являются системно-функциональные риски, обусловленные как методологическими, так и организационно-управленческими факторами, а также хроническим дефицитом финансирования государственной системы здравоохранения.

Отсутствие утвержденной стратегии развития системы охраны здоровья населения, последовательности, преемственности и согласованности множества различных программ и планов развития здравоохранения — национальных и приоритетных проектов, и их регулярное изменение, которые наблюдаются в течение нескольких последних лет, является одним из весьма существенных факторов демотивации организаторов здравоохранения, руководителей медицинских организаций и специалистов, работающих в этой сфере. Это, в свою очередь, становится одним из «человеческих факторов», оказывающих существенное влияние на успешность реализации рассматриваемого проекта — создание эффективной национальной пациент-ориентированной системы здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Переход к новой пациент-ориентированной модели организации оказания медицинской помощи населению — это организационно и структурно сложный и продолжительный проект со множеством независимых участников, имеющих разные цели, задачи и интересы, что предопределяет наличие целого ряда рисков как финансового, так и нефинансового характера.

2. Исходя из возможностей и способов управления рисками, необходимо различать общепроектные и системно-функциональные риски. Первая группа рисков связана с обеспечением ресурсами, планированием и организацией выполнения проекта перехода на новую пациент-ориентированную модель оказания медицинской помощи населению, вторая — с ожидаемыми конечными результатами выполнения проекта, которые характеризуются показателями доступности, качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой населению по программе госгарантий.

3. Основными инструментами управления общепроектными рисками являются качественное планирование и организация работ всеми участниками проекта, своевременное обеспечение необходимыми ресурсами, мониторинг хода выполнения проекта, оперативное принятие мер, направленных на устранение возникающих проблем. Основные источники системно-функциональных рисков — это методологические ошибки, неполные и недостоверные исходные данные, дефицит квалифицированных кадров, недостаточное обеспечение всеми видами ресурсов, а также внешние риск-факторы. Определенная часть системно-функциональных рисков обусловлена процессами, связанными с цифровой трансформацией здравоохранения и возрастающими внешними киберугрозами.

Статья подготовлена по материалам НИР рег. № АААА-А18-118052490066-2, выполненного по государственному контракту в 2018 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хальфин Р.А., Сырцова Л.Е., Львова Д.П., Кобяцкая Е.Е. Пациент-ориентированный подход: базовые понятия. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2017; 1-2: 9—13.

2. Кузнецов Д.Ю., Старченко А.А. Пути повышения эффективности системы обязательного медицинского страхования в российской федерации: пациент-ориентированный подход. Лечебное дело. 2016; 4: 89—95.

3. Синякова О.К., Щербинская Е.С., Сычик Л.М. Профилактика неинфекционных заболеваний в организованных трудовых коллективах на основе пациент-ориентированного подхода. Здоровье и окружающая среда. 2017; 27: 142—145.

4. Хальфин Р.А., Сырцова Л.Е., Львова Д.П., Кобяцкая Е.Е., Алленов А.М. Методика выявления и анализа точек

контакта для реализации пациент-ориентированного и партисипативного подходов к маркетингу медицинских услуг. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2017; 708: 67—74.

5. Стадченко Н.Н. Государственно-частное партнерство становится неотъемлемой частью пациент-ориентированной модели здравоохранения. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Доступно по: http://www.ffoms.ru/news/ffoms/natalya-stadchenko-gos-udarstvenno-chastnoe-partnerstvo-stanovitsya-neotemlem-oy-chastyu-patsientoorie/. Ссылка активна на 18.10.2018.

6. Тулякова Т.И. Пациент-ориентированный подход в подготовке специалистов сетринского дела. Медсестра. 2012; 1: 56—58.

7. ГОСТ Р ИСО 31000—2010. Национальный стандарт Российской Федерации. Менеджмент риска. Принципы и руководство (утв. и введен в действие Приказом Рос-стандарта от 21.12.2010 N883-ct). Доступно по: http:// docs.cntd.ru/document/1200089640. Ссылка активна на 18.10.2018.

8. ГОСТ Р 51897—2011/Руководство ИСО 73:2009. Национальный стандарт Российской Федерации. Менеджмент риска. Термины и определения (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 16.11.2011 N 548-ст). Доступно по: http://docs.cntd.ru/document/1200088035. Ссылка активна на 18.10.2018.

10. ГОСТ Р 55235.1—2012. Практические аспекты менеджмента непрерывности бизнеса. Менеджмент активов. Требования к оптимальному управлению производственными активами. Доступно по http://docs.cntd.ru/ document/1200100248. Ссылка активна на: 18.10.2018.

11. ГОСТ Р 55235.2—2012. Практические аспекты менеджмента непрерывности бизнеса. Менеджмент активов. Руководство по применению требований к оптимальному управлению производственными активами. Доступно по: http://docs.cntd.ru/document/12001002491. Ссылка активна на 18.10.2018.

Поступила 15.10.2018 Принята к опубликованию 21.10.2018

REFERENCES

1. Hal'fin R.A., Syrcova L.E., L'vova D.P., Kobyackaya E.E. Pacient-orientirovannyj podhod: bazovye ponyatiya [Patient-oriented approach: basic concepts]. Problemy stand-artizacii v zdravoohranenii [Problems of standardization in health care]. 2017; 1-2: 9—13.

2. Kuznecov D.Yu., Starchenko A.A. Puti povysheniya ehffektivnosti sistemy obyazatel'nogo medicinskogo stra-hovaniya v rossijskoj federacii: pacient-orientirovannyj podhod [Ways to improve the efficiency of the compulsory health insurance system in the Russian Federation: a patient-oriented approach]. Lechebnoe delo [Medical business]. 2016; 4: 89—95.

3. Sinyakova O.K., Shcherbinskaya E.S., Sychik L.M. Pro-filaktika neinfekcionnyh zabolevanij v organizovannyh trudovyh kollektivah na osnove pacient-orientirovannogo podhoda [Prevention of non-communicable diseases in or-

ganized labor groups based on a patient-oriented approach]. Zdorov'e i okruzhayushchaya sreda [Health and environment]. 2017; 27: 142—145.

4. Hal'fin R.A., Syrcova L.E., L'vova D.P., Kobyackaya E.E., Allenov A.M. Metodika vyyavleniya i analiza tochek kon-takta dlya realizacii pacient-orientirovannogo i partisipa-tivnogo podhodov k marketingu medicinskih uslug [Methods of identifying and analyzing points of contact for the implementation of patient-oriented and participative approaches to the marketing of medical services]. Problemy standartizacii v zdravoohranenii [Problems of standardization in health care]. 2017; 708: 67—74.

5. Stadchenko N.N. Gosudarstvenno-chastnoe partnerstvo stanovitsya neot"emlemoj chast'yu pacient-orientirovannoj modeli zdravoohraneniya [Public-private partnership becomes an integral part of the patient-oriented model of health]. Federal'nyj fond obyazatel'nogo medicinskogo strahovaniya [Federal Fund for Mandatory Medical Insurance]. Available at: http://www.ffoms.ru/news/ffoms/na-talya-stadchenko-gosudarstvenno-chastnoe-partnerstvo-stanovitsya-neotemlemoy-chastyu-patsientoorie/. Accessed on 18.10.2018.

6. Tulyakova T.I. Pacient-orientirovannyj podhod v podgo-tovke specialistov setrinskogo dela [Patient-centered approach to the training of specialists in retry]. Medsestra [Nurse]. 2012; 1: 56—58.

7. GOST R ISO 31000—2010. Nacional'nyj standart Rossi-jskoj Federacii. Menedzhment riska. Principy i rukovod-stvo [National standard of the Russian Federation. Risk management. Principles and guidelines] (utv. i vveden v dejstvie Prikazom Rosstandarta ot 21.12.2010 N883-st). Available at: http://docs.cntd.ru/document/1200089640. Accessed on 18.10.2018.

8. GOST R 51897—2011/Rukovodstvo ISO 73:2009. Na-cional'nyj standart Rossijskoj Federacii. Menedzhment ris-ka. Terminy i opredeleniya [National standard of the Russian Federation. Risk management. Terms and Definitions] (Utv. i vveden v dejstvie Prikazom Rosstandarta ot 16.11.2011 N 548-st). Available at: http://docs.cntd.ru/doc-ument/1200088035. Accessed on 18.10.2018.

10. GOST R 55235.1—2012. Prakticheskie aspekty menedzhmenta nepreryvnosti biznesa. Menedzhment ak-tivov. Trebovaniya k optimal'nomu upravleniyu proizvod-stvennymi aktivami [Practical aspects of business continuity management. Asset management. Requirements for optimal management of production assets]. Available at: http://docs.cntd.ru/document/1200100248. Accessed on 18.10.2018.

11. GOST R 55235.2—2012. Prakticheskie aspekty menedzhmenta nepreryvnosti biznesa. Menedzhment ak-tivov. Rukovodstvo po primeneniyu trebovanij k opti-mal'nomu upravleniyu proizvodstvennymi aktivami [Practical aspects of business continuity management. Asset management. Guidelines for the Application of Requirements for Optimal Management of Production Assets]. Available at: http://docs.cntd.ru/document/12001002491. Accessed on 18.10.2018.

Received on 15.10.2018 Accepted for publication on 21.10.2018

Сведения об авторах:

Хальфин Руслан Альбертович — д-р мед. наук, профессор, директор Высшей школы управления здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет). 109004, г. Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28. Тел. +7(499)763-68-26. E-mail: info@hsha.ru

Столбов Андрей Павлович — д-р тех. наук, профессор, заместитель директора Высшей школы управления здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет). 109004, г. Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28. Тел. +7(499)763-68-26. E-mail: info@hsha.ru

Качкова Ольга Евгеньевна — канд. экон. наук, доцент; заместитель руководителя по учебно-методической работе Департамента учета, анализа и аудита ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве РФ» Москва, Россия, ул. Верхняя Масловка, д. 15. Тел. +7(915)205-56-31. E-mail: OEKachkova@fa.ru,

Мадьянова Виктория Вячеславовна — канд. соц. наук, доцент; директор Департамента международных проектов в здравоохранении Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет). 109004, г. Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28. Тел. +7(499)763-68-02. E-mail: info@hsha.ru

Кришталева Таисия Ивановна — д-р экон. наук, профессор; профессор Департамента учета, анализа и аудита ФГОБУ ВО «Финансовый университет при Правительстве РФ». Москва, Россия, ул. Верхняя Масловка, д. 15. Тел: +7(916)146-34-59. E-mail: tkrishtaleva@mail.ru

Гиль Артем Юрьевич — канд. мед. наук, доцент; директор Департамента общественного здоровья Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет). 109004, Москва, ул. Александра Солженицына, д. 28. Тел.: +7(499)763-68-02. E-mail: gil.artyom@gmail.com

About the authors:

Khalfin Ruslan A. — Doctor of Medical Sciences, Professor, Director of the Higher School for health administration of the Institute for Leadership and Health Management of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Russia, 109004, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna st. 28. Tel. +7(499)763-68-26. E-mail: info@hsha.ru

Stolbov Andrei P. — Doctor of Medical Sciences, Professor of the Higher School for health administration of the Institute for Leadership and Health Management of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Russia, 109004, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna st. 28.

Kachkova Olga E. — Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Deputy head of department of the account, analysis and audit of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Financial University of the Government of the Russian Federation, 127083, Russia, Moscow, Verhnyaya Maslovka st. 15. Tel. +7(915)205-56-31. E-mail: OEKachkova@fa.ru

Madyanova Victoria V. — Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Director of the Department of International Projects in Healthcare, Institute for Leadership and Health Management of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University). Russia, 109004, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna st. 28. Tel. +7(499)763-68-26. E-mail: info@hsha.ru

Krishtaleva Taisia I. — Doctor of Medical Sciences, Professor, Professor of the Department for Accounting, Analysis and Audit Federal of the State Budgetary Educational Institution of Higher Education Financial University under the Government of the Russian Federation, Moscow, Verkhnaya Maslovka st. 15. E-mail: tkrishtaleva@mail.ru. Tel. +7(916)146-34-59

Gil Artem Y. — Doctor of Medical Sciences, Associate Professor, Director of the Department of Public Health, Institute for Leadership and Health Management of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University). 109004, Moscow, Alexandra Solzhenitsyna st. 28. Tel. +7(499)763-68-26. E-mail: info@hsha.ru