СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ВЫБОРУ МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ КАТАРАКТЫ ПРИ НАЛИЧИИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ СЕТЧАТКИ МАКУЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD OF DETERMINATION OF INDICATIONS TO CHOICE OF ANESTHETIC TECHNIQUE IN MICROSURGERY FOR CATARACTA WITH CONCOMITANT DISEASES OF RETINA OF MACULAR AREA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для предотвращения развития осложнений со стороны сетчатки при микрохирургических операциях по поводу катаракты у пациентов с сопутствующей патологией сетчатки макулярной области.
Обычно всем пациентам, независимо от толщины сетчатки макулярной области, проводится традиционная ретробульбарная анестезия (РБА) или получившая в последнее время широкое распространение эпибульбарно-внутрикамерная анестезия (ЭВА). При РБА инъекция анестетика осуществляется в ретробульбарное пространство, при ЭВА - анестетик капельно (аппликационно) наносится на роговицу и добавляется к раствору вискоэластика, вводимого в переднюю камеру глаза (внутрикамерная анестезия).
В литературе описано, что анестетик, вводимый ретробульбарно, отрицательно воздействует на сетчатку, что проявляется в виде утолщения макулярной области сетчатки, ответственной за центральное зрение.
Как правило, утолщение сетчатки имеет преходящий характер с восстановлением исходных значений через 3-5 месяцев. Однако в контингенте больных с катарактой, которая сочетается с сопутствующей патологией сетчатки, проведение РБА может вызвать прогрессирование отека макулы, что является серьезным осложнением.
Авторам не известны способы определения показаний к выбору метода анестезии при микрохирургических операциях по поводу катаракты при наличии сопутствующей патологии сетчатки макулярной области.
Задачей изобретения является создание эффективного способа определения показаний к выбору метода анестезии при микрохирургических операциях по поводу катаракты при наличии сопутствующей патологи сетчатки макулярной области.
Задача решается тем, что в способе определения показаний к выбору метода анестезии при микрохирургических операциях по поводу катаракты при наличии сопутствующей патологии сетчатки макулярной области производят определение толщины сетчатки макуляной области методом оптической когерентной томографии оперируемого или парного глаза при выраженном нарушении прозрачности оптических сред оперируемого глаза, и если толщина сетчатки превышает 300 микрометров, то показана местная анестезия переднего отрезка глазного яблока, состоящая из эпибульбарных инстилляций анестетика и внутрикамерного введения анестетика в сочетании с вискоэластиком.
Авторами проведена большая научно-клиническая работа по изучению воздействия анестетиков на внутренние, наиболее реактивные структуры глаза, в том числе на сетчатку области макулы. Установлено, что минимально используемые концентрации анестетиков для аппликационной или внутрикамерной анестезии не вызывают изменения со стороны основных морфофункциональных систем глаза (роговица, цилиарное тело, радужка, дренажные пути, сетчатка). В то же время концентрация и количество используемого анестетика для РБА многократно превышает таковые параметры при ЭВА. Продолжительное депонирование анестетика у заднего полюса детерминирует ятрогенный эффект на чувствительную нейроглиальную ткань сетчатки и зрительного нерва.
В литературе описаны случаи развития слепоты в результате прямого контакта анестетика с диском зрительного нерва. В этом же контексте следует рассматривать негативные изменения сетчатки в результате экстраокулярного воздействия анестетика. На большом клиническом материале, включающим до- и послеоперационное обследование больных после факоэмульсификации с использованием РБА (70 глаз) и ЭВА (60 глаз) с исходными изменениями макулярной области сосудистого генеза, нами получены данные, свидетельствующие о том, что при прочих равных условиях, а именно при однородном поло-возрастном составе пациентов, идентичном характере изменений сетчатки по данным ОКТ, одинаковой плотности катаракты, одинаковых значениях ультравуковой факоэмульсификации - послеоперационный отек макулы развивается у пациентов, которым проводилась РБА (64 глаза, 92%); в группе пациентов, которым выполнялась ЭВА значимых изменений со стороны сетчатки макулярной области выявлено не было. Было выявлено, что если толщина сетчатки находится в диапазоне 250-300 мкм, то возможно проведение как РБА, так и ЭВА. Но если сетчатка исходно изменена и ее толщина в макулярной области превышает 300 мкм, то прогнозируется отрицательное воздействие анестетика, введенного в область заднего полюса глаза на сетчатку макулярной области, и показанием в этой ситуации является ЭВА.
Таким образом, получены доказательства о негативном влиянии на сетчатку в области макулы, вводимого ретробульбарно анестетика.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту до операции в положении сидя проводили ОКТ для определения толщины сетчатки макулярной области оперируемого, или при наличии непрозрачных сред на оперируемом глазу, толщину сетчатки макулярной области парного глаза.
Оптическую когерентную томографию сетчатки проводили на аппарате «STRATUS ОСТ - 3000» фирмы «Karl ZEISS MEDITEC», USA, который позволяет определить толщину сетчатки макулярной области.
И если толщина сетчатки превышала 300 мкм, то проводилась ЭВА.
При этом резко снижается число послеоперационных осложнений, связанных с негативным влиянием вводимого ретробульбарно анестетика на сетчатку макулярной области у пациентов, исходно имеющих патологию этой области.
Пример 1: Пациент М. 72 лет
Диагноз правого глаза: Осложненная неполная катаракта, сенильная макулодистрофия, гиперметропия средней степени.
Для определения толщины сетчатки макулярной области проведена ОКТ, показавщая толщину сетчатки 320 мкм на левом глазу. Пациенту была рекомендована и выполнена ЭВА при проведении ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией эластичной ИОЛ.
Толщина сетчатки через 6 месяцев после операции, по данным ОКТ-323 мкм.
В различные сроки послеоперационного периода осложнений не выявлено.
Пример 2: Пациент Ф. 63 лет
Диагноз левого глаза: Осложненная неполная катаракта, миопия высокой степени, миопическая хориоретинальная дистрофия, псевдоэксфолиативный синдром.
Для определения толщины сетчатки макулярной области проведена ОКТ, показавшая толщину сетчатки маулярной области на правом глазу 336 мкм. На основании данных ОКТ пациенту была рекомендована и выполнена ЭВА при проведении операции ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией эластичной ИОЛ.
Толщина сетчатки через 6 месяцев после операции по данным ОКТ - 338 мкм.
В различные сроки послеоперационного периода осложнений не выявлено.
Предлагаемый способ позволяет с высокой эффективностью предупреждать прогрессирование отека макулы при исходном ее проявлении на субклиническом или клиническом уровне (по данным ОКТ) благодаря исключению локального токсического действия анестетика, вводимого перед операцией в ретробульбарное пространство непосредственно вблизи макулярной области. В этих случаях анестезиологическое обеспечение операции осуществляется за счет местного применения анестетиков в переднем сегменте глазного яблока, а именно эпибульбарно в виде инстилляций и внутрикамерно - в сочетании с вискоэластиком.