СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЫВИХА БЕДРА
METHOD FOR PATHOLOGICAL HIP DISLOCATION TREATMENT

Область техники.
Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии. В частности изобретение относится к способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, а конкретно к способам лечения патологического вывиха бедра у детей.
Уровень техники
Патологический вывих бедра - это нарушение соотношений в тазобедренном суставе вследствие перенесенного патологического процесса, как правило, септического коксита. Неполноценность тазобедренного сустава может быть обусловлена деформацией суставных компонентов вследствие нарушения развития или деструкции структур сустава.
Известны реконструктивные операции на тазобедренном суставе при патологическом вывихе бедра, в частности операция по Уитмену ([1]; Мовшович И.А. «Оперативная ортопедия», М.: «Медицина», 1983 г., с. 194), при которой производят открытый доступ, долотом отсекают часть большого вертела с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами, рассекают капсулу сустава, производят наружную ротацию и приведение бедра, удаляют головку бедра, обрабатывают (закругляют) остаток (культю) шейки, вправляют остаток шейки в вертлужную впадину, при этом отводя бедро на 40-45°, отсеченную часть большого вертела фиксируют шурупом на наружной поверхности бедренной кости, ниже основания большого вертела, зашивают раны, накладывают гипсовую повязку.
Недостатками данного аналога [1] являются ухудшение условий функционирования ягодичных мышц вследствие изменения места их крепления к бедренной кости, создание несвойственных нормальному тазобедренному суставу пространственных взаимоотношений, неэффективность послеоперационной фиксации гипсовой повязкой, ограничивающей функциональную подвижность в суставе, но не обеспечивающей стабильного послеоперационного положения частей сустава и его разгрузка.
Известен способ лечения патологического вывиха бедра ([2]; Соколовский A.M., Соколовский О.А. «Патологический вывих бедра», Минск: «Высшая школа», 1997 с. 99, 103, 118), при котором выполняют остеотомию и перемещение большого вертела, межвертельную остеотомию с латерализацией дистального фрагмента и открытое вправление культи шейки в вертлужную впадину.
Однако известный способ [2] предполагает выполнение двух остеотомий, что затрудняет его выполнение у детей младшего возраста, увеличивает техническую сложность и травматичность, не позволяет улучшить форму опорной поверхности бедра, сопровождается значительным повреждением ягодичных мышц.
Известен способ лечения деструктивного патологического вывиха бедра ([3]; RU 2270626). В способе [3] производят поперечную остеотомию нижней трети бедренной кости. Резецируют часть кортикальных пластин по латеральной поверхности проксимального фрагмента и по медиальной поверхности дистального фрагмента бедренной кости. Внедряют отломки друг в друга. Фиксируют отломки шурупами. Низводят большой вертел с прикрепляющимися к нему малой и средней ягодичными мышцами на латеральную поверхность бедра с сохранением его зоны роста. Фиксируют низведенный вертел шурупами.
Однако известный способ [3] предполагает выполнение двух остеотомий, что затрудняет его выполнение у детей младшего возраста, увеличивает техническую сложность и травматичность.
Известен способ лечения патологического вывиха бедра ([4]; RU 2225178). Способ [4] включает нарушение целостности подвздошной и бедренной кости, использование чрескостного устройства (аппарата внешней фиксации), вправление проксимального конца бедра в вертлужную впадину, фиксацию спицами культи шейки бедра, выполнение в сагиттальной плоскости С-образной остеотомии вертельной области, осуществление дозированной дистракции остеотомированного фрагмента в кософронтальной плоскости. Затем производят постепенную закрытую центрацию головки бедра в вертлужной впадине и коррекцию тазового компонента, фрагменты фиксируют в достигнутом положении до получения костного сращения, что устраняет дефекты проксимального отдела бедра, вертлужной впадины, и восстанавливает функцию сустава.
Недостатком данного способа [4] является увеличение сроков лечения, так как производится закрытое вправление головки бедренной кости и дозированная дистракция аппаратом внешней фиксации с целью получения регенерата. Кроме того, осуществляется нарушение целостности подвздошной кости, выполнение двух остеотомий и необходимость длительного пребывания в аппарате внешней фиксации ограничивает применение способа у детей младшего возраста. Способ не предусматривает удаление рубцовых тканей в вертлужной впадине, препятствующих нормальному функционированию тазобедренного сустава.
Сущность изобретения
Задачей настоящего изобретения является хирургическое лечение патологического вывиха бедра у детей младшего возраста, позволяющее сократить срок пребывания пациента в аппарате внешней фиксации путем комбинирования наружной и накостной фиксации, компенсировать дефект головки и шейки бедренной кости и сформировать приемлемые пространственные взаимоотношения в тазобедренном суставе с минимальным нарушением целостности бедренной кости, улучшить условия функционирования ягодичных мышц, обеспечить возможность разработки сустава в послеоперационном периоде.
Технический результат заключается в обеспечении благоприятных геометрических взаимоотношений в тазобедренном суставе, достигаемых посредством минимального нарушения целостности бедренной кости с сокращением срока пребывания пациента в аппарате внешней фиксации.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения патологического вывиха бедра, включающем нарушение целостности бедренной кости в вертельной области путем С-образной остеотомии, вправление проксимального конца бедренной кости в вертлужную впадину, временное наложение аппарата внешней фиксации и демонтаж аппарата внешней фиксации, открытым доступом освобождают вертлужную впадину от рубцовых тканей, выполняют, отсекая при этом большой вертел вместе с шейкой, чрезвертельную остеотомию бедренной кости на уровне нижнего полюса шейки, осуществляют, удерживая проксимальный фрагмент бедренной кости, латеральное смещение и вальгусное отклонение дистального фрагмента бедренной кости, фиксируют фрагменты бедренной кости в заданном положении аппаратом внешней фиксации и соединяют их накостной платиной, аппарат внешней фиксации закрепляют на крыло подвздошной кости и дистальный конец бедренной кости, освобождая при этом проксимальный конец бедренной кости из аппарата внешней фиксации, производят открытое вправление проксимального конца бедренной кости в вертлужную впадину, обеспечивая центрацию опорной поверхности проксимального конца бедренной кости в вертлужной впадине, открытое вправление проксимального конца бедренной кости в вертлужную впадину, стабилизируют достигнутое положение и разгружают тазобедренный сустав аппаратом внешней фиксации, в послеоперационном периоде производят разработку пассивных движений в суставе, аппарат внешней фиксации демонтируют после консолидации фрагментов бедренной кости и достижения стабилизации в тазобедренном суставе, тазобедренный сустав фиксируют лонгетом.
Изобретение позволяет посредством освобождения вертлужной впадины от рубцовых тканей устранить препятствия свободному погружению проксимального отдела бедренной кости в вертлужную впадину. Посредством выполнения одной чрезвертельной С-образной остеотомии бедренной кости на уровне нижнего полюса шейки, когда отсекается большой вертел вместе с шейкой, увеличить длину шейки, сформировать опорную поверхность бедренной кости, посредством латерального смещения и вальгусного отклонения дистального фрагмента бедренной кости создать благоприятные условия для функционирования ягодичных мышц без дополнительного перемещения верхушки большого вертела. В целом вышеописанные приемы позволяют улучшить пространственно-геометрические взаимоотношения в тазобедренном суставе. Фиксация фрагментов бедренной кости в заданном положении аппаратом внешней фиксации, позволяет произвести установку накостной пластины на фрагменты бедренной кости. Закрепление аппарата внешней фиксации на крыло подвздошной кости и дистальный конец бедренной кости, освобождение при этом проксимального конца бедренной кости из аппарата внешней фиксации позволяет произвести открытое вправление проксимального конца бедренной кости в вертлужную впадину, обеспечивая центрацию опорной поверхности проксимального фрагмента бедренной кости в вертлужной впадине. В результате эти приемы также позволяют обеспечить благоприятные пространственно-геометрические взаимоотношения в тазобедренном суставе. При этом применение аппарата внешней фиксации обеспечивает возможность разгрузки и ранней разработки тазобедренного сустава, позволяет активизировать пациента с первых дней после операции, а накостный фиксатор позволяет ограничить срок нахождения пациента в аппарате внешней фиксации, предупреждая рецидив деформации и вывиха после снятия аппарата внешней фиксации.
Фиг. 1 - схема выполнения чрезвертельной С-образной остеотомии бедренной кости;
Фиг. 2 - схема фиксации фрагментов бедренной кости накостной пластиной и аппаратом внешней фиксации;
Фиг. 3 - рентгенограмма пациента до лечения;
Фиг. 4 - рентгенограмма пациента в процессе лечения;
Фиг. 5 - рентгенограмма пациента после лечения.
Осуществления изобретения
Преимущественно изобретение применяют при лечении патологического вывиха бедра у детей младшей возрастной группы. Способ лечения патологического вывиха бедра осуществляют следующим образом.
Продольным разрезом по передне-наружной поверхности тазобедренного сустава, после рассечения широкой фасции бедра, выделяют промежуток между мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и средней ягодичной мышцей, пересекают сухожилие пояснично-подвздошной мышцы. Затем вскрывают капсулу тазобедренного сустава. Освобождают полость вертлужной впадины 1 (Фиг. 1; 2) от рубцовых тканей. Выделяют проксимальный отдел бедренной кости 2 (Фиг. 1; 2). Со стороны верхушки большого вертела 3 (Фиг. 1; 2) вводят первый резьбовой стержень (на схемах не показан). На расстоянии от 5 до 6 сантиметров ниже уровня предполагаемой чрезвертельной С-образной остеотомии, снаружи, в бедренную кость 2 вводят второй резьбовой стержень (схемах не показан). Выполняют чрезвертельную С-образную остеотомию бедренной кости 2. Чрезвертельную С-образную остеотомию выполняют на уровне нижнего полюса шейки (не обозначен), на расстоянии от 1 до 1,5 сантиметров выше малого вертела (не обозначен). При этом отсекают большой вертел 3 вместе с шейкой от бедренной кости 2, получая проксимальный фрагмент 4 (Фиг. 1; 2) и дистальный фрагмент 5 (Фиг. 1; 2). Проксимальный фрагмент 4 бедренной кости 2 удерживают с помощью первого резьбового стержня. Производят латеральное смещение и вальгусное отклонение дистального фрагмента 5 бедренной кости 2. При этом дистальный фрагмент 5 смещают кнаружи на величину поперечника бедренной кости до контакта с латеральной поверхностью проксимального фрагмента 4 и отводят на 25-30°. При необходимости осуществляют коррекцию патологической антеверсии посредством поворота дистального фрагмента 5 в горизонтальной плоскости. Фиксируют фрагменты 4, 5 бедренной кости 2 в достигнутом положении аппаратом внешней фиксации 6 (Фиг. 2) и соединяют их накостной пластиной 7 (Фиг. 2). При этом резьбовые стержни соединяют между собой с помощью деталей аппарата внешней фиксации 6 (аппарата Илизарова). Установку накостной пластины 6 на фрагменты 4,5 бедренной кости 2 производят применяя шурупы 8 (Фиг. 2). Закрепляют аппарат внешней фиксации 6 на крыло подвздошной кости 9 (Фиг. 1; 2) и дистальный фрагмент 5 бедренной кости 2, в области метафиза 10 (Фиг. 2). Освобождают проксимальный фрагмент 4 из аппарата внешней фиксации 6, при этом резьбовые стержни удаляют из фрагментов 4,5 бедренной кости 2. Производят открытое вправление проксимального конца бедренной кости 2 в вертлужную впадину 1, обеспечивая центрацию опорной поверхности 11 (Фиг. 2) проксимального конца бедренной кости 2 в вертлужной впадине 1. При этом бедро устанавливают в положение приведения 95 градусов, разгибания 180 градусов и внутренней ротации от 20 до 25 градусов. Стабилизируют достигнутое положение и разгружают тазобедренный сустав аппаратом внешней фиксации 6. Опору (дугу) 12 (Фиг. 2) аппарата внешней фиксации 6, закрепленную на крыле подвздошной кости 9, соединяют с опорой 13 (Фиг. 2), закрепленной на дистальном метафизе 10 бедренной кости 2 с помощью стержней с шарнирными узлами 14 (Фиг. 2). Накладывают швы на капсулу тазобедренного сустава. Рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде, между опорой 12 аппарата внешней фиксации 6, закрепленной на крыле подвздошной кости 9, и опорой 13, закрепленной на бедренной кости 2, производят поддерживающую дистракцию 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава. Примерно через две недели начинают разработку пассивных движений в суставе в сагиттальной плоскости посредством расслабления шарнирных узлов аппарата внешней фиксации 6. Аппарат внешней фиксации 6 демонтируют после консолидации фрагментов 4,5 бедренной кости 2 и достижения стабилизации в тазобедренном суставе примерно через 1,5 месяца. Затем тазобедренный сустав фиксируют лонгетом и продолжают разработку движений.
Пример выполнения способа
Пациент, 2 лет. Диагноз: Патологический вывих, дефект головки шейки правого бедра. Клинические признаки патологии: хромота, приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. На рентгенограмме (Фиг. 3) маргинальный вывих правого бедра, дефект головки шейки бедренной кости. Культя шейки укорочена, расширена, уплощена. Умеренно выраженная дисплазия вертлужной впадины: ацетабулярный индекс 28°. Больному проведено оперативное вмешательство. В операционной под эндотрахеальным наркозом произведен продольный разрез по переднее-наружной поверхности тазобедренного сустава. После рассечения широкой фасции бедра выделен промежуток между мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и средней ягодичной мышцей, пересечено сухожилие пояснично-подвздошной мышцы, выполнена капсулотомия, полость вертлужной впадины освобождена от рубцовых тканей. Выделен проксимальный отдел бедра. Со стороны верхушки большого вертела введен первый резьбовой стержень. На расстоянии 5 см ниже уровня малого вертела снаружи в бедренную кость введен второй резьбовой стержень. На расстоянии 1 см выше малого вертела через нижний полюс культи шейки произведена чрезвертельная поперечная С-образная остеотомия. Дистальный фрагмент бедренной кости смещен кнаружи на величину поперечника кости до контакта с латеральной поверхностью проксимального фрагмента бедренной кости и отведен на 30 градусов. Коррекция антеверсии не проводилась. Для временной фиксации фрагментов в достигнутом положении резьбовые стержни соединены между собой с помощью деталей аппарата Илизарова. Затем фрагменты бедренной кости фиксированы накостной варизирующей пластиной производства фирмы DEOST (Фиг. 3). Ранее установленные резьбовые стержни удалены. В крыло подвздошной кости проведены спицы и стержень. В дистальный метафиз бедра проведены спицы. Установлены опоры аппарата Илизарова на крыло подвздошной кости и дистальный метафиз бедренной кости. Осуществлено погружение опорной поверхности бедра в вертлужную впадину. Бедро установлено в положение приведения 95 градусов, разгибания 180 градусов, внутренней ротации 20 градусов. Опору аппарата Илизарова на подвздошной кости соединили с опорой на дистальном метафизе бедренной кости с помощью стержней с шарнирными узлами. Наложили швы на капсулу тазобедренного сустава. Рана послойно ушита. В послеоперационном периоде производили поддерживающую дистракцию между тазовой и бедренной опорами аппарата Илизарова 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава. Через 2 недели начата разработка пассивных движений в суставе в сагиттальной плоскости посредством расслабления шарнирных узлов аппарата Илизарова. Через 1,5 месяца аппарат Илизарова демонтирован, сустав фиксирован лонгетом, продолжена разработка движений в тазобедренном суставе.
Через 2 года после снятия аппарата Илизарова пациент ходит с полной нагрузкой на правую ногу. Относительная длина нижних конечностей одинаковая. Амплитуда движений в правом тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости 60°, во фронтальной - 25°. На рентгенограмме (Фиг. 5): культя шейки имеет округлую форму, длина шейки увеличилась, ШДУ 130°; центрация культи шейки во впадине удовлетворительная: линия Шентона не нарушена, угол Виберга 18°, СПГВ 100%,
Предлагаемый способ применяют в травматолого-ортопедическом отделении №11 ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России.