СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕПАТИКОЕЮНОСТОМИИ ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
METHOD FOR LAPAROSCOPIC HEPATICOJEJUNOSTOMY ACCOMPANYING PANCREATODUODENAL RESECTION

Изобретение относится к медицине, а точнее к хирургии поджелудочной железы, а именно к лапароскопической панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резекции.
Известен способ гепатикоеюностомии по Ру, выполняемый из широкого лапаротомного доступа путем формирования межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного соустья (1 - Петровский Б.В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. - М.: Медицина, 1980. - С.91-93).
Такая операция из-за широкого доступа является весьма травматичной, что часто приводит к послеоперационным осложнениям и длительным срокам реабилитации больных в послеоперационном периоде.
Наиболее близким к заявляемому является способ гепатикоеюностомии по Ру, включающий паракостальный доступ в правом подреберье, выделение зоны стриктуры гепатикохоледоха, формирование межкишечного анастомоза по Ру и билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки («Оперативная хирургия». /Под общей ред. проф. И. Литтманна. Будапешт. 1985 г., с.323, 327, 628-629). В этом способе при использовании паракостального доступа (например, разреза Кохера, длина которого 15-20 см) пересекают мышцы в правом подреберье, что сопровождается повреждением 3-4 нервных стволов. Вместе с нервами пересекаются и артерии, и нервные стволы, что приводит к дегенерации мышц с последующими расстройствами функции брюшного пресса и возникновению послеоперационной вентральной грыжи (Калиновская A.M. «Оперативные доступы к желчным путям». - «Хирургия», 1948. - №7. - С.32). Пребывание в стационаре после такой операции обычно составляет не менее 14 суток. Данный способ принят за прототип.
Целью настоящего изобретения является сокращение сроков лечения и снижение риска возникновения послеоперационных вентральных грыж путем уменьшения травматичности способа.
Технический результат достигается тем, что осуществляют резекцию поджелудочной железы, формируют панкреатоеюноанастомоз конец-в-бок на изолированной по Ру петле тощей кишки, выполняют гепатикоеюнотомию, на расстоянии 10-15 см от сформированного панкреатоеюноанастомоза выполняют вскрытие просвета кишки, соответствующее диаметру общего печеночного протока, первый вкол осуществляют на 9 часах, после формирования узла создают тракцию за свободный конец нити к правому плечу больного для расправления задней стенки общего печеночного протока, обвивным непрерывным швом с шагом шва 0,1-0,3 см формируют заднюю губу анастомоза с 9 до уровня 3 часов, где формируют второй узел, далее обвивным непрерывным швом с шагом шва 0,1-0,3 см формируют переднюю губу анастомоза, по достижению 9 часов свободные концы нити связывают между собой, причем шаг шва зависит от диаметра общего печеночного протока.
Способ осуществляется следующим образом.
Методика формирования гепатикоеюноанастомоза с отдельным вшиванием общего печеночного протока в боковую стенку тощей кишки. Первым этапом реконструктивного этапа формируют панкреатикоеюноанастомоз на петле тощей кишке. Петлю тощей кишки после пересечения последней переводят в верхний этаж брюшной полости справа от средних ободочных сосудов. Отступив 10-15 см от панкреатоеюноанастомоза на той же петле тощей кишки формируют соустье между общим печеночным протоком и тощей кишкой.
Для формирования используют нить на атравматичной игле. Длина нити рассчитывается по длине лапароскопического инструмента, это необходимо для формирования двух непрерывных полуокружных швов на общем печеночном протоке. В первую очередь формируют узловой шов между общим печеночным протоком на 9 часах и петлей тощей кишки, просвет которой заблаговременно вскрывают ультразвуковым скальпелем. Диаметр отверстия в петле тощей кишки зависит от диаметра общего печеночного протока. Таким образом, точка первого вкола первого шва располагается на расстоянии 0,1-0,2 см от края резекции общего печеночного протока. Причем вкол осуществляется снаружи вовнутрь, чтобы узел формировался снаружи анастомоза. Точка второго вкола первого шва находится на расстоянии 0,1-0,2 см от края вскрытия тонкой кишки. Направление вкола, в свою очередь, противоположно направлению первого вкола первого шва и является изнутри наружу. Завязывание первого шва осуществляется за счет формирования хирургического узла и двух или трех одинарных узлов. После формирования первого узла на 9 часах начинается формирование первого полуокружного непрерывного шва по часовой стрелке с девяти до трех часов. Далее второй ассистент постоянно осуществлял натяжение нити с помощью мягкого зажима, установленного через лапароскопический порт, до окончания наложения непрерывного шва на переднюю стенку анастомоза и завязывания нити. Оптимальное соединение тканей достигается благодаря указанной фиксации и тракции свободного конца нити вверх и вправо, за счет этого достигается угол, равный девяноста градусам между линией шва и направлением иглы. Непрерывный обвивной шов с шагом 0,1-0,3 см продолжается вплоть до трех часов. В этой точке формируется узел с петлей используемой нити. Формирование второго узла предотвращает сужение кольца гепатикоеюноанастомоза. Направление второго полуокружного шва противоположно направлению первого полуокружного шва. Формирование передней стенки анастомоза являлось продолжением этапа формирования задней стенки. Расстояние между вколами равно 0,1-0,3 см. Следует отметить, что дополнительной фиксации нити ассистентом после вкола очередного стежка не производится, дабы не создавать чрезмерной нагрузки нитью на стенку общего печеночного протока и стенки петли тощей кишки. По окончании формирования переднего полуокружною шва свободные концы нити связываются между собой, тем самым замыкая кольцо из двух полуокружных швов.
Способ далее поясняют примеры его реализации.
Пример 1.
Больная М., 39 лет, поступила с диагнозом внутрипротоковая муцинозная неоплазия, по данным компьютерной томографии с внутривенным контрастированием диаметр общего печеночного протока не расширен и составляет 4 мм.
Петлю тощей кишки, участвующую в анастомозировании с культей поджелудочной железы и общим печеночным протоком, проводят позади ободочной кишки через предварительно сформированное окно в брыжейке ободочной кишки справа от средних ободочных сосудов. После формирования термино-латерального инвагинационного панкреатоеюноанастомоза выполняется формирование гепатикоеюноанастомоза. В первую очередь формировался узловой шов нитью на атравматичной игле между общим печеночным протоком на 9 часах и петлей тощей кишки. Просвет петли тощей кишки вскрывали ультразвуковым скальпелем до формирования первого шва. Таким образом, точка первого вкола первого шва располагалась на расстоянии 0,1 см от края резекции общего печеночного протока. Причем вкол осуществлялся снаружи вовнутрь, чтобы узел формировался снаружи анастомоза. Точка второго вкола первого шва находится на расстоянии 0,1 см от края вскрытия тонкой кишки. Направление вкола, в свою очередь, было противоположно направлению первого вкола первого шва и являлось изнутри наружу. Завязывание первого шва осуществлялось за счет формирования хирургического узла и трех одинарных узлов. После формирования первого узла на 9 часах формировался первый полуокружный непрерывный обвивной шов с шагом шва 0,1 см по часовой стрелке с девяти до трех часов. Далее второй ассистент постоянно осуществлял натяжение нити с помощью мягкого зажима, установленного через лапароскопический порт, до окончания формирования непрерывного шва на переднюю стенку анастомоза и завязывания нити. Угол между линией анастомоза и направлением атравматичной иглы составлял 90 градусов. Непрерывный обвивной шов продолжается вплоть до трех часов. В этой точке формировался узел с петлей используемой нити. Направление второго полуокружного шва было противоположно направлению первого полуокружного шва. Формирование передней стенки анастомоза являлось продолжением этапа формирования задней стенки. Расстояние между вколами равно 0,1 см. Дополнительной фиксации нити ассистентом после вкола очередного стежка не было, дабы не создавать чрезмерной нагрузки нитью на стенку общего печеночного протока и стенки петли тощей кишки. По окончании формирования переднего полуокружного шва свободные концы нити связываются между собой, тем самым замыкая кольцо из двух полуокружных швов.
Пример 2
Больной З., 39 лет, поступил с диагнозом постхолецистэктомический синдром, пересечение общего печеночного протока, состояние после чрескожной чреспеченочной холангиостомии. По данным холангиографии диаметр общего печеночного протока в его дистальной части 4 мм.
По рассечению спаек после ранее перенесенной лапароскопической холецистэктомии и выделения общего печеночного протока начинается формирование гепатикоеюноанастомоза. В первую очередь формировался узловой шов нитью на атравматичной игле между общим печеночным протоком на 9 часах и петлей тощей кишки. Просвет петли тощей кишки вскрывали ультразвуковым скальпелем до формирования первого шва. Таким образом, точка первого вкола первого шва располагалась на расстоянии 0,1 см oт края резекции общего печеночного протока. Причем вкол осуществлялся снаружи вовнутрь, чтобы узел формировался снаружи анастомоза. Точка второго вкола первого шва находится на расстоянии 0,1 см от края вскрытия тонкой кишки. Направление вкола, в свою очередь, было противоположно направлению первого вкола первого шва и являлось изнутри наружу. Завязывание первого шва осуществлялось за счет формирования хирургического узла и трех одинарных узлов. После формирования первого узла на 9 часах формировался первый полуокружный непрерывный шов с шагом шва 0,3 см по часовой стрелке с девяти до трех часов. Далее второй ассистент постоянно осуществлял натяжение нити с помощью мягкого зажима, установленного через лапароскопический порт, до окончания формирования непрерывного шва на переднюю стенку анастомоза и завязывания нити. Угол между линией анастомоза и направлением атравматичной иглы составлял 90 градусов. Непрерывный обвивной шов продолжается вплоть до трех часов. В этой точке формировался узел с петлей используемой нити. Направление второго полуокружного шва с шагом шва 0,3 см было противоположно направлению первого полуокружного шва. Формирование передней стенки анастомоза являлось продолжением этапа формирования задней стенки. Расстояние между вколами равно 0.2 см. Дополнительной фиксации нити ассистентом после вкола очередного стежка не было, дабы не создавать чрезмерной нагрузки нитью на стенку общего печеночного протока и стенки петли тощей кишки. По окончании формирования переднего полуокружного шва свободные концы нити связываются между собой, тем самым замыкая кольцо из двух полуокружных швов.
Длительность операции 4,5 часа. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, без осложнений. На 6-е сутки - контрольная холангиография: анастомоз свободно проходим, затеков контрастного вещества нет.
Через 6 месяцев после операции вернулся к прежней профессиональной деятельности. При магниторезонансной холангиографии, проведенной через 1 год, внутрипеченочные протоки не расширены, зона анастомоза без особенностей. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет провести операционное вмешательство лапароскопически без повреждения мышц передней брюшной стенки, что снижает травматичность и сокращает нахождения больного в стационаре, предотвращает возникновение послеоперационных осложнений и имеет хороший косметический эффект.
С использованием предлагаемого способа проведено 16 операций лапароскопическим способом по поводу стриктур вирсунгова и общего желчного протока. При последующем катамнестическом наблюдении рецидива стриктуры не было.