ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО МАЛОИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗОВ СУХОЖИЛЬНЫХ КАНАЛОВ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ТУННЕЛЬНЫХ СИНДРОМОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ

Предлагаемая полезная модель относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии и может быть использована при выполнении эндоскопических оперативных вмешательствах на кисти и предплечье (болезни Нотта, Де Кервена, синдром запястного канала) малоинвазивным способом. Среди стенозов сухожильных каналов (ССК) и периферических туннельных синдромов (ПТС) предплечья и кисти наибольший интерес представляют болезни Нотта, Де Кервена и синдром карпального канала. Патология первого тыльного канала сухожилий разгибателей пальцев кисти (I костно-фиброзный канал) и его содержимого (сухожилия короткого разгибателя I пальца кисти и длинной отводящей большой палец мышцы) описана F. De Quervain еще в 1895 году и носит его имя - болезнь Де Кервена (стенозирующий лигаментит I костно-фиброзного канала). Встречается эта болезнь в 80-85% случаев от всех стенозирующих лигаментитов разгибателей пальцев кисти [Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М., 1990, стр.294-298]. Это в 7-8 раз чаще других локализаций канальных синдромов и в 10 раз чаще у женщин, преимущественно в возрасте 45-55 лет [Волкова А.М. Хирургия кисти, Екатеринбург, 1993, стр.56-58].
Осложнения и неудачи оперативного лечения можно объяснить множеством вариантов строения 1-го костно-фиброзного канала. Поданным Та K.T. с соавторами [Та K. T., Eidelman D., Thomson J.G. Patient satisfaction and outcomes of surgery for de Quervain's tenosynovitis //J. Hand Surg [Am]. 1999 Sep. 24 (5). P.1071-7], рецидив тендовагинита Де Кервена наблюдается в 5%, повреждения чувствительной ветви лучевого нерва - в 2%, болезненность послеоперационного рубца - в 2% случаев. Mellor S.J., Ferris В.D. Complications of a simple procedure: de Quervain's disease revisited //Int J ClinPract. 2000 Mar. 54 (2). P.76-7. отмечают, что у 13,6% потребовалась повторная операции из-за неадекватной декомпрессии, у 18% пациентов был неудовлетворительный косметический результат, у 27% - повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, 9% пациентов перенесли раневую инфекцию, а у 4,5% развилась отраженная симпатическая дистрофия. Он также отмечает слабое заживление раны и частое повреждение поверхностной ветви лучевого нерва при использовании продольного разреза.
Первое описание стеноза костно-фиброзного канала сухожилий сгибателей пальца относится к 1850 году, когда Notta опубликовал статью «Исследование о своеобразном заболевании оболочек сухожилий кисти, характеризующимся развитием узловатости сухожильного канала сгибателей пальцев и препятствием их движению». Nelaton (1855) назвал это заболевание «пружинящий палец». Наряду с этим существуют и другие названия: «щелкающий палец», «узловатый тендинит», «защелкивающийся палец». Наиболее современно название стенозирующий лигаментит кольцевидных связок [G.M. Alberton, W.A. High, A.Y. Shin, A.T. Bishop. Extensor triggering in de Quervain'sstenosing tenosynovitis.//The Journal of Hand Surger y - November 1999 (Vol.24, Issue 6, Pages 1311-1314]. Сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное на всем протяжении синовиальным влагалищем, проходит в костно-фиброзном канале, и прикрепляется к ногтевой фаланге. На уровне первого пястно-фалангового сустава суставная капсула тесно связана с мышцами тенара. На ладонной поверхности суставной сумки в сухожилия короткой отводящей мышцы и короткого сгибателя I пальца входят две сесамовидные косточки, между которыми проходит сухожилие длинного сгибателя I пальца [Хирургия кисти, 2 том, А.М. Волкова, 1993 г., стр.123-129].
Среди периферических туннельных синдромов (ПТС) значимое место занимает синдром запястного канала (СЗК, или компрессионно-ишемическая нейропатия срединного нерва). По частоте встречаемости он стоит на первом месте, составляя 45% от всех ПТС [Агасаров Л.Г., «К вопросу о диагностике туннельных синдромов рук». Текст./ Л.Г. Агасаров, Е.А. Чузавкова, А.А. Марьяновский // Лечащий врач. - 1999. - №1, стр.52-55], [Агасаров Л.Г., «Туннельные синдромы: клинико-патогенетическая характеристика, диагностика и лечение». Текст./ Л.Г. Агасаров, Е.А. Чузавкова //Рос. мед. журнал. - 1999а. №3. стр.48-53]. Причиной СЗК в 78% случаев являются неправильно сросшийся перелом лучевой кости в типичном месте, переломы и вывихи костей запястья, то есть в подавляющем большинстве случаев СЗК носит посттравматический характер [Хирургия кисти, Волкова A.M., т.2, стр.88, 1993 г.]. Пальму первенства выделения СЗК в самостоятельную нозологическую единицу традиционно отдают западным коллегам. Так, M.J. McArdle в 1950 году, впервые указал на связь синдрома с компрессией срединного нерва гипертрофированной поперечной связкой ладони в запястном канале. Он также описал лечебную тактику рассечения этой связки для декомпрессии нерва и отметил ее эффективность, что немного позже подтвердили и другие врачи M. Kremeretal. (1953 год), R. Tanzer (1959 год) и др. [R. Luchetti, P. Amadio (Eds.), «Carpal Tunnel Syndrome», Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007, «History of Carpal Tunnel Syndrome», P.C. Amadio].
Несмотря на значительное количество способов лечения указанных патологий, результаты не всегда удовлетворяют ни больного, ни врача, т.к. следствием оперативного лечения является длительная нетрудоспособность, снижение качества жизни из-за рецидивов, неполная и продолжительная медико-социальная реабилитация.
Единственным аналогом предлагаемой модели является скальпель, при помощи которого осуществляют открытый способ лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти (болезни Нотта, Де Кервена), заключающийся в выполнении внутривенной анестезии, кожного доступа 3-4 см к патологическому очагу - кольцевидной связке, рассечение кольцевидной связки с помощью скальпеля, ушивание, дренирование раны [Хирургия кисти, 2 том, A.M. Волкова, 1993 г., стр.120-129]. При таком подходе при использовании скальпеля отмечаются следующие недостатки: возможность значительной травматизации, заключающейся в рассечении кожи на значительном протяжении для обеспечения достаточной визуализации; возможность длительного послеоперационного заживления раны и краевого некроза кожи; длительный период послеоперационной реабилитации больного.
Задачи: сокращение периода оперативного вмешательства, снижение травматизации, улучшение и упрощение работы хирурга, снижение сроков медико-социальной реабилитации больного.
Сущность способа хирургического малоинвазивного лечения стенозов сухожильных каналов и периферических туннельных синдромов предплечья и кисти заключается в том, что предлагаемый инструмент включает в себя ручки, одна из которых является пальмарной, неподвижной, в своем продолжении снабжена изогнутой по дуге вниз относительно рабочего поля трубочкой, конец трубочки скошен, заужен и заовален, а за ним имеется продольный срез на расстоянии 0,7-0,9 см, вначале которого закреплен с возможностью погружения в срез трубочки нож-крючок, с внутренней стороны имеющий режущую кромку, при этом нож-крючок соединен проволокой, совершающей заодно с подвижной ручкой возвратно-поступательные движения при смыкании браншей инструмента.
Технический результат: предлагаемый инструмент позволяет на 60%-70% сократить срок лечения, практически исключить послеоперационные осложнения, создать удобства для хирурга и время хирургического вмешательства, обеспечить значительное снижение травматизации во время операции, так как данный способ позволяет использовать эту модель при малоинвазивных хирургических вмешательствах, а изогнутость инструмента создает удобство манипулирования во время операции, что значительно облегчает оперативный прием хирурга. Погружение ножа-крючка в срез трубочки обеспечивает исключение травматизации близлежащих тканей при ревизии операционной поля, а гладкий и суженный носик инструмента при опущенном ноже-крючке служит в качестве зонда для обнаружения и рассечения дополнительных сухожильных каналов при их стенозе. Принятые размеры ножа-крючка, браншей, трубочки, изогнутость рабочего конца инструмента обоснованы научными исследованиями и подтверждены на практике при его апробации.
Для лучшего понимания предлагаемый инструмент приведен на фигуре (Фиг.), где 1 - общий вид инструмента с рабочим узлом А; 2 - пальмарная ручка с браншей, неподвижная; 3 - подвижная ручка с браншей; 4 - трубочка, является продолжением пальмарной ручки; 5 - нож-крючок; 6 - жесткая проволока, проходящая в трубочке, соединяется с ножом-крючком; 7 - прорезь в трубочке для погружения ножа-крючка; 8 - носик инструмента; 9 - фиксатор крючка; а - узел А инструмента в рабочем состоянии при разомкнутых браншах; б - узел А инструмента в нерабочем состоянии при сомкнутых браншах и погруженном ноже-крючке; в - узел А, вид сверху.
Инструмент используют следующим образом (при болезни Нотта): больного укладывают на операционном столе, верхнюю конечность отводят до 90 градусов и укладывают на столике. Производят обработку операционного поля трижды антисептиком, накладывают жгут на нижнюю треть предплечья, ближе к лучезапястному суставу. Пальцы кисти отводят в положение гиперэкстензии. Отступив 1.5-2 см от I пястно-фалангового сустава, по ладонной поверхности, скальпелем формируют два кожных доступа длиной до 0.5-0.7 см. В доступ вводят эндоскопический проводник-тубус в направлении кольцевидной связки. В проводник вводят световолоконную оптику, через отверстия проводника тубуса нагнетают воздух до 0.5-0.7 мм рт.ст. при помощи пневмопомпы для отслаивания мягких тканей кисти. Затем через контраппертурный доступ аккуратно вводят инструмент (1), проводят трубочку (4) с острым заоваленным концом-носиком (8) под кольцевидную связку или поперечную связку запястья, разводят бранши (2, 3) и при помощи ножа-крючка (5) на фиксаторе (9), соединенного с проволокой (6) и находящегося в прорези (7) конца трубочки (4), подтягивают на себя и перерезают ее. Инструментарий выводят и на глубину 1 см подкожной жировой клетчатки вводят иглу диаметром не менее 0.3 см и пассивно инсуфлируют через нее воздух. Снимают жгут и непосредственно после этого накладывают асептическую повязку на сутки. После этого врач проводит осмотр состояния кожного покрова области тенара с целью выявления подкожной гематомы, наличия чувствительности пальца. В 3% случаях были зафиксированы подкожные гематомы, произведено их дренирование и замена асептической повязки на более тугую. В таких случаях рекомендуют возвышенное положение прооперированной конечности. На следующие сутки снова проводят осмотр послеоперационного поля, наличие гематомы, как правило, не определяют. Назначают активизацию пальцев кисти. В остальных случаях проводилась активная разработка кисти на следующие сутки после операции.
В случае болезни Де Кервена жгут накладывают на среднюю треть предплечья, а доступ скальпелем формируют на 2 см дистальнее «анатомической табакерки» и 3.5-4.0 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости, манипуляции проводят в проекции первого костно-фиброзного кольца. При опущенном ноже-крючке (5), носик инструмента (8) гладкий и служит в виде зонда, которым находят дополнительные каналы, зачастую имеющие место при патологии 1 костно-фиброзного канала предплечья. В случае обнаружения таковых, крючок (5) легко поднимают сведением браншей инструмента (2, 3) и канал рассекают. При этом высвобождают ущемленные дополнительные сухожилия, проходящие в дополнительном канале, рядом с первым костно-фиброзным каналом. Послеоперационный период проводят идентично. Среднее пребывание койко-дней в основном составляет 1 сутки, иногда 2-3 суток.
В случае синдрома карпального канала жгутом так же фиксируют среднюю треть предплечья. Верхний доступ формируют в середине проксимальной складки предплечья. Вводят рабочий инструмент (1) под карпальную связку. Затем проводят его поперек карпальной связки до нужной точки выхода инструмента. Эта точка проецируется на коже кисти, находится она на 1 см дистальнее по биссектрисе угла, образованного прямой, проходящей вдоль 3 межпальцевого промежутка и прямой, проходящей вдоль максимально отведенного первого пальца кисти. Носик инструмента (8) подводят подкожно под дистальный край карпальной связки, устанавливают в рабочее положение ножом-крючком (5) вверх и подводят под край карпальной связки. Раскрытием браншей инструмента (2, 3) и выведением «крючка» под карпальную связку, осторожным подтягиванием «на себя» инструмента, последнюю рассекают.
Предлагаемый инструмент апробирован в течение пяти лет на свыше 100 больных. Результаты операций полностью подтвердили отмеченный результат в заявке.
Пример 1. Больная Остапенко Л.И., 1951 г.р. История болезни №29328. Поступила в ОТО ГКБ №3 31.05.2004 года с диагнозом: «Синдром карпального канала левой кисти. Болевой синдром». В этот же день выполнена эндоскопическая лигаментотомия retinaculum flexorum левой кисти с использованием предлагаемой полезной модели. Больную уложили на операционном столе, верхнюю конечность отвели до 90 градусов и поместили на столике. Произвели обработку операционного поля трижды антисептиком, зафиксировали жгутом нижнюю треть предплечья, ближе к левому лучезапястному суставу. Пальцы кисти отвели в положение гиперэкстензии. Отступив 1.5-2 см от I пястно-фалангового сустава, по ладонной поверхности, скальпелем сформировали два кожных доступа длиной до 0.5-0.7 см. В доступ ввели эндоскопический проводник-тубус в направлении кольцевидной связки. В проводник ввели свето-волоконную оптику, через отверстия проводника тубуса нагнетали воздух до 0.5-0.7 мм рт.ст. при помощи пневмопомпы для отслаивания мягких тканей кисти. Затем через контраппертурный доступ аккуратно ввели инструмент (1), провели трубочку (4) с острым заоваленным концом-носиком (8) под поперечную связку запястья, развели бранши инструмента (2, 3) и при помощи ножа-крючка (5) на фиксаторе (9), соединенного с проволокой (6) и находящегося в прорези (7) конца трубочки (4), подтянув «на себя», перерезали ее. Инструментарий вывели и на глубину 1 см подкожной жировой клетчатки ввели иглу диаметром не менее 0.3 см и пассивно инсуфлировали через нее воздух. Операция прошла успешно. Больная выписана 2.06.2004 года с умеренным ненапряженным отеком левой кисти. Болевой синдром купирован полностью. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 11-е сутки после операции. Отдаленных рецидивов по поводу данной патологии не выявлено.
Пример 2. Больной Волченко В.П., 1937 г.р. История болезни №30603. Поступил в ОТО ГКБ №3 15.06.2006 года с диагнозом: «Посттравматический синдром запястного канала левой кисти. Слабоконсолидирующийся перелом ладьевидной кости со смещением». 15.06.206 года выполнена эндоскопическая лигаментотомия retinaculum flexorum левой кисти по описанной выше технологии. Операция прошла успешно. Отек кисти умеренный. Болевой синдром купирован полностью. Рана зажила первичным натяжением. Швы удалены на 12-е сутки после операции. Консолидация перелома ладьевидной кости наступила через 5 недель после проведенной операции. Рецидива заболевания не выявлено.