Возможности допплерографии в выборе тактики нефропротекции при остром повреждении почек различной этиологии

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Оригинальные исследования

УДК 616.61-036.11-073.48+615.254 ШРАМЕНКО Е.К., ШКАРБУНЛ.И.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, ДОКТМО

ВОЗМОЖНОСТИ ДОППЛЕРОГРАФИИ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ НЕФРОПРОТЕКЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЧЕК РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Резюме. В работе приводятся данные комплексного ультразвукового исследования почек с допплеровским сканированием сосудов у 78 пациентов с острым повреждением почек (ОПП) в динамике, при поступлении (в стадии олигоанурии) и в стадии восстановления диуреза. Это исследование позволяет уточнить причину ОПП, назначить адекватную нефропротективную терапию, прогнозировать тяжесть ОПП уже при поступлении, диагностировать трансформацию ОПП в хроническую почечную недостаточность. Ключевые слова: острое повреждение почек, нефропротекция, допплерография сосудов почек.

Актуальность

В последние годы увеличилось количество больных с острым повреждением почек (ОПП), которые нуждаются в лечении гемодиализом. В отделения интенсивной терапии поступает все больше больных с ОПП на фоне хронической болезни почек (ХБП). Нередко развитие тяжелой острой почечной недостаточности (ОПН) можно предотвратить, особенно на стадии Risk и Injury (согласно классификации RIFLE) [5]. В связи с этим чрезвычайно важно выявление пациентов группы риска и проведение нефропротективной терапии. Нефропро-текция — терапия, направленная на защиту не-фрона и поддержание работы почек в условиях их повреждения. В нашем центре ведется работа по совершенствованию тактики нефропротекции у этой категории больных [4]. Предложен следующий алгоритм: первичная нефропротекция (не допустить повреждения канальцев); вторичная нефропротекция (уменьшить повреждение уже пострадавших канальцев, ускорить регенерацию эпителия). Первичная нефропротекция — предупреждение тяжелого повреждения канальцев, поддержание адекватного притока и оттока крови по почечным артериям и венам, что возможно на стадиях Risk (R), Injury (I) и в первые часы стадии Failure (F) по классификации RIFLE, — предусматривает: устранение причины; поддержание адекватного сердечного выброса; поддержание нормоволемии; поддержание адекватной вентиляции легких (коррекция гипоксии); коррекция гипертензии и гипотензии, клинически значимой аритмии; коррекция анемии; противовоспалительная терапия; адекватная антибактериальная терапия; удаление или адекватное дренирование очага интоксикации (гнойного очага). Вторичная нефропротекция возможна на стадиях F, Loss (L) (медикаментозная терапия + диализные технологии + другие эфферентные методы). По характеру

проведения можно выделить медикаментозную и немедикаментозную нефропротекцию. Медикаментозная нефропротекция: в первую очередь поддержание объема циркулирующей крови адекватными инфузионными средами, введение препаратов, улучшающих почечный кровоток и стимулирующих диурез, ощелачивание плазмы при необходимости, антибактериальная терапия, адекватная аналгезия и т.д. Немедикаментозная нефропротекция направлена: на скорейшее восстановление пассажа мочи (стентирование, нефростомия, удаление камней, опухолей и др.); инструментальное улучшение системного кровотока (контрапульсация при карди-огенном шоке, пункция перикарда при тампонаде и тяжелом экссудативном перикардите, стентирование и баллонизация почечной артерии при тромбозе или стенозе и др.); раннее устранение или дренирование очага интоксикации; охлаждение, эластическое бинтование в дистальном направлении, иммобилизация, щадящая транспортировка при синдроме длительного сдавления. Общий принцип нефропротекции: исключить введение не-фротоксичных препаратов (антибиотики, НПВС, рентгенконтрастные вещества, диуретики длительно и в запредельных дозировках), строгий контроль инфузионной терапии и других поступлений жидкости, использование альтернативных путей деток-сикации (гастроинтестинальный лаваж, лечебная диарея и др.), дренирование, санация, ликвидация очага интоксикации. Тактика нефропротекции зависит от этиологии ОПП (преренальная, реналь-ная, субренальная или на фоне хронической почечной недостаточности (ХПН)) и стадии (олигурии, восстановления диуреза, реабилитации).

Цель работы — оценить возможности комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) почек с допплеровским сканированием почечных сосудов в выборе тактики нефропротекции у больных с ОПП.

Оригинальные исследования

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Материал и методы

За период с января 2009 по сентябрь 2011 года на базе отделения реанимации ДОКТМО обследовано 78 больных с ОПН. Из них 45 мужчин и 33 женщины. Возраст больных составил от 24 до 73 лет. В зависимости от этиологического фактора все больные были разделены на 4 группы: 1-я — 15 больных с пре-ренальной ОПН; 2-я — 22 больных с ренальной ОПН; 3-я — 13 больных с субренальной ОПН;. 4-я — 28 больных с ОПН на фоне хронической почечной недостаточности. Всем пациентам выполнялись общеклинические, биохимические исследования, электрокардиограмма, части из них — эхокардиограмма, компьютерная томография и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Дополнительно всем больным было проведено допплеровское сканирование сосудов почек (цветовое допплеров-ское картирование и импульсно-волновая доппле-рография) на аппарате экспертного класса HDI-500 (Philips, Голландия) в динамике [1—3]. Проводилась допплерография брюшного отдела аорты. Изучались анатомические особенности сосудов для исключения деформаций. В автоматическом режиме определяли пиковую систолическую (Vps), конечную диастоли-ческую (Ved) скорость кровотока и индекс резистентности (RI) на уровне основной почечной артерии и ее сегментов (дуговых, междолевых и сегментарных сосудов). Каждому больному было проведено минимум 2 комплексных ультразвуковых исследования в стадии олигоанурии (ОА) и восстановления диуреза (в фазе полиурии). После уточнения причины и характера почечной недостаточности назначали рено-протективную терапию (улучшение почечного кровотока, стимуляция диуреза, улучшение проходимости канальцев, восстановление пассажа мочи и др.); 73 больным проводилось гемодиализное лечение (386 сеансов) на аппаратах АК-90, АК-200 (Gambro), Tina (Baxter), диализаторы — Alwal GFE, GFS, Poluflux (Gambro), F-5 (Fresenius); 5 больным выполнена продленная вено-венозная гемодиафильтрация на аппарате Prisma (Gambro). Сосудистый доступ обеспечивали формированием артериовенозного шунта

на предплечье или установкой двуходового катетера в крупный сосуд, чаще в подключичную вену. Гипокоа-гуляцию проводили нефракционированным или низкомолекулярным гепарином (клексан, бемипарин, фраксипарин и др.).

Результаты

В стадии олигоанурии у 74 больных были выявлены гемодинамически значимые нарушения почечного кровотока, что проявлялось снижением линейных скоростей в основном стволе почечных артерий, а также в сегментарных, междолевых и дуговых артериях (табл. 1).

У 95 % пациентов было выявлено снижение кровотока в брюшном отделе аорты, при этом структурные ее изменения (аневризма супра- и инфраренального отделов) были выявлены лишь у трех пациентов. У четырех пациентов был выявлен тромбоз основной почечной артерии единственной функционирующей почки. В четырех случаях, несмотря на существенное повышение уровня мочевины и в меньшей степени креатинина в плазме крови, скорости кровотока в почечных сосудах были в пределах нормальных значений. Индексы резистентности были повышены у 74 больных. Четверо больных с нормальными Ы «разрешились» при проведении консервативной терапии. Был проведен корреляционный анализ между И и длительностью стадии ОА, выявлена сильная положительная связь. Чем выше был индекс резистентности при поступлении, тем большей оказывалась длительность ОА. Мы получили следующие данные: при Ы в стволе основной почечной артерии > 0,78 длительность стадии олигоанурии составила более 3 недель; при показателе Ы в стволе основной почечной артерии от 0,70 до 0,78 длительность стадии олигоанурии составила от 2 до 3 недель; при Ы в стволе основной почечной артерии < 0,70 длительность олигоанурии была менее 1 недели. Таким образом, уже при поступлении больных можно было говорить о тяжести ОПН. При показателе индекса резистентности > 0,78 ОПН оценивали как тяжелую, при значениях индекса резистентности от 0,70 до 0,78 диагностировали

Таблица 1. Динамика показателей почечного кровотока

Стадия ОПН

Параметры Генез ОПН Олигоанурия Восстановление диуреза (фаза полиурии) N

ups, см/с Преренальная Ренальная Субренальная ОПН на фоне ХПН 39,98 ± 0,20 35,01 ± 0,53 62,03 ± 0,17 41,09 ± 0,23 58,10 ± 0,72* 47,23 ± 0,60* 69,30 ± 0,23 48,72 ± 0,86 73,0 ± 4,2

ued, см/с Преренальная Ренальная Субренальная ОПН на фоне ХПН 4,10 ± 1,12 3,90 ± 0,18 11,18 ± 0,09 5,12 ± 1,08 15,05 ± 1,46* 10,8 ± 0,9 16,60 ± 0,15 9,37 ± 1,14 26,0 ± 3,8

RI Преренальная Ренальная Субренальная ОПН на фоне ХПН 0,86 ± 0,02 0,95 ± 0,02 0,75 ± 0,02 0,82 ± 0,02 0,78 ± 0,01 0,59 ± 0,34* 0,65 ± 0,03 0,80 ± 0,26 0,62 ± 0,05

Примечание: * — достоверность различий в сравнении со стадией олигоанурии при р < 0,05.

www.urgent.mif-ua.com

145

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Оригинальные исследования

среднюю степень тяжести ОПН, а при индексе резистентности < 0,70 — ОПН легкой степени. Выявлены особенности изменения размеров и структуры почек в группах с ОПН различного генеза. Во всех группах больных отмечалось достоверное увеличение объема почек в стадии олигоанурии с последующим уменьшением в стадии восстановления диуреза. Морфологическим субстратом увеличения размеров почек и их структурных элементов являлся выраженный отек. При сравнительной оценке толщины коркового слоя достоверных различий между группами ОПН различного генеза не выявлено. Эхогенность коркового слоя паренхимы почек была достоверно повышена у всех исследуемых больных, наиболее выражена при токсическом интерстициальном нефрите. У 39 % пациентов паренхима почек была утолщена до 2,6 см и более, пирамидки жидкостные. Эти изменения сочетались с картиной «влажного легкого», у 3 пациентов — с альвеолярным отеком легких. Таким образом, повышение Ы при ОПН в стадии ОА в определенной мере было связано с отеком паренхимы почек и инфильтрацией интерстициальной ткани. В стадии по-лиурии Ы приближались к нормальным значениям, линейные скорости кровотока увеличивались, начиная с дуговых артерий, что свидетельствовало об улучшении внутрипочечной гемодинамики с дальнейшим восстановлением почечных функций. При трансформации ОПН в ХПН в стадии восстановления диуреза значения Ы оставались высокими, а линейные скорости кровотока низкими, несмотря на восстановление диуреза, снижение уровня мочевины и креатинина плазмы крови. Более того, у 5 пациентов Ы увеличился, что объясняется формированием нефросклероза при ХБП. Двое из них продолжили гемодиализное лечение в условиях отделений хронического гемодиализа. При визуальной оценке почечного кровотока по данным цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии (дуплексное сканирование) в стадии олигоанурии выявлены: 1) признаки его обеднения в корковом слое паренхимы почек на уровне дуговых и междолевых артерий, слабые сигналы; 2) снижение диастолического потока, вплоть до полного его отсутствия; 3) увеличение скорости венозного по-

тока за счет шунтирования; 4) у 3 пациентов наличие реверсивного кровотока в диастолу; 5) у 2 больных полное отсутствие кровотока. После проведенного лечения в стадии восстановления диуреза наблюдали: 1) восстановление кровотока, начиная с дуговых и междолевых артерий; 2) нормализацию формы допплеро-графической кривой; 3) уменьшение эхогенности и толщины паренхимы, восстановление размеров почек и кортикомедуллярной дифференциации.

Выводы

Выполнение комплексного УЗИ почек с дуплексным сканированием сосудов позволяет:

— уточнить причину ОПП;

— назначить нефропротективную терапию с учетом причины и предотвратить развитие полиорганных нарушений и необратимых изменений в почках;

— оценить тяжесть ОПП уже при поступлении в отделение;

— оценить эффективность проводимой терапии;

— диагностировать трансформацию ОПП в ХПН в процессе лечения.

Список литературы

1. Бакстер Г.М., Сидху П.С. Ультразвуковые исследования мочевыделительной системы: Пер. с англ. / Под ред. А.В. Зубарева, Л.М. Гумина, М.А. Васильевой. — М.: Медпресс-информ, 2008. — 243 c.

2. Дуган И.В., Медведев В.Е. Цветная допплерография в диагностике заболеваний почек. Принципы и практические рекомендации по применению: Учебное пособие. — К.: Изд-во ВБО «Украинский Допплеровский Клуб», 200S. — 13S с.

3. Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., Краснова Т.В. Допплеро-графические исследования в уронефрологии. — М.: Медицина, 2002. — 152 с.

4. Шраменко Е.К., Кузнецова И.В., Шкарбун Л.И., Логви-ненко Л.В., Прокопенко Б.Б. Патогенетическое обоснование тактики ренопротекции у больных с острой почечной недостаточностью // Быь, знеболювання й ттенсивна тератя. — 2010. — № 2. — С. 2S7-2SS.

5. Bellomo R., Ronco C., Kellum J, Mehta R. and all. Acute renal failure definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group // Critical Care. — 2004. — S. — 204-212.

Получено 05.10.12

Шраменко С.К., Шкарбун Л.1.

Донецький нацюнальний медичний унверситет

¡м. М. Горького, ДОКТМО

МОЖЛИВОСТ ДОППЛЕРОГРАФП У ВИБОР1 ТАКТИКИ НЕФРОПРОТЕКЦП ПРИ ГОСТРОМУ УРАЖЕНН НИРОК Р|ЗНО1 ЕТЮЛОГИ

Резюме. У статп наведет дат комплексного ультразвукового дослщження нирок iз допплерографieю су-дин у 78 пащенпв iз гострим ураженням нирок (ГУН). Дослщження виконували в динамщ (у стади олиури та полiурii). Це дало можливють дiагностувати причину ГУН, призначити адекватну нефропротективну тератю, прогнозувати тяжысть ураження нирок та трансформацш ГУН у хрошчну ниркову недостатнють.

Ключовi слова: гостре ураження нирок, нефропротек^, допплерограф1я судин нирок.

Shramenko Ye.K., Shkarbun L.I.

Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine

POSSIBILITIES OF DOPPLEROGRAPHY IN CHOICE OF NEPHROPROTECTION AT ACUTE KIDNEY INJURY OF DIFFERENT ETIOLOGY

Summary. In our study there are given the data of complex ultrasound kidney examination with Dopplerography of renal vessels in 78 patients with acute kidney injury (AKI) in dynamics, at admission to hospital (oliguria stage) and at stage of diuresis restoration. This investigation allowed us to specify the reason of AKI, to prescribe the adequate nephroprotective therapy, to prognose the severity of AKI already in admission to hospital, to diagnose the transformation of AKI in chronic kidney failure.

Key words: acute kidney injury, nehproprotection, Dopplerography of renal vessels.