Оценка эффективности внедрения приказа МЗ РФ n 457 от 20. 12. 2000 г. «о совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» в деятельности медицинских учреждений Краснодарского края

полиморфизм анализируемых локусов, по-видимому, определяет разнообразие клинических проявлений данной патологии.

Из 27 генотипических вариантов с разным числом нуклеотидов в изучаемом локусе доминирующим оказался 209/209 п. н., что, вероятно, является характерным для больных псориазом в краснодарской популяции.

Поступила 28.09.2006

ЛИТЕРАТУРА

1. Азарова В. Н., Хамаганова И. В., Поляков А. В. Генетика псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003, № 6. С. 29-33.

2. Владимиров В. В., Меньшикова Л. В. Современные представления о псориазе и методы его лечения // РМЖ. Т. 6. № 20.

3. Беляев Г. М., Рыжко П. П. Псориаз. Псориатическая арт-ропатия (этиология, патогенез, лечение, профилактика). М., 2005. 272 с.

4. Мордовцев В. Н., Мушет Г. В., Апьбанова В. И. Псориаз (патогенез, клиника, лечение). Кишинев: Штиинца. 1991. 184 с.

5. Хобейш М. Н., Мошкалов И. А., Соколовский Е. В. Псориаз. Современные методы лечения. С. 70-32.

6. Asumalahti K., Laitinen T. et al. Hum. Mol. Genet. 2000. Vol. 9. P. 1533-1542.

7. Jenisch S., Henseler T., Nair R. P. et al. Am. J. Hum. Genet. 1998. Vol. 63. P. 191-199.

8. Nair R. P., Stuart P., Henseler T. et al. Am. J. Hum. Genet. 2000. Vol. 66. P. 1833-1844.

9. Tai-Gyu Kim, Hye Jung Lee et al. The Society for Invest. Dermatol. 2000. P. 309-313.

10. Genome Data Base (http//www.gdb.org).

S. A. KORKHMAZOVA, V I. GOLUBTSOV, O. A. KATKHANOVA

MOLECULARAND GENETIC RESEARCH OF PSORIASIS ON THE BASIS ANALYSIS OF ASSOCIATIONS WITH THREE MICROSATELLITE MARKERS

We examined 185 people (115 men and 70 women) at the age of 18 to 68 years old with the clinical manifestation of psoriasis undergoing inpatient treatment.

Molecular-genetic checkup of probands was carried out according to the methods of polymerase chain reaction using three microsatellite markers M6S145, M6S190 and M6S172. Associated between allele in the length 209 bp of marker M6S145, allele in the length e 127 bp of marker M6S190, allele in the length 163 bp of marker M6S172 bp and psoriasis was reseated. Associated between genotype 209/209 bp of marker M6S145, 127/127 bp of marker M6S190 and 163/173 bp M6S172 were also researched.

Key words: psoriasis, microsatellite markers.

С. А. МАТУЛЕВИЧ, Т. А. ГОЛИХИНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ ПРИКАЗА МЗ РФ № 457 от 20.12.2000 г. "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ" В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

Краевая клиническая больница М 1 имени профессора С. В. Очаповского, Кубанская межрегиональная медико-генетическая консультация

Приоритетной задачей в области охраны здоровья матери и ребенка является снижение перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных. Врожденная и наследственная патология вносит все более возрастающий вклад в структуру младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности [1, 3]. До сих пор существуют значительные трудности в медицинской и социальной реабилитации детей, страдающих врожденными и наследственными болезнями. При проведении реабилитационных и восстановительных мероприятий государство и общество несут огромные материальные и моральные затраты [4]. В связи с этим профилактика заболеваний наследственного генеза остается одной из актуальнейших проблем медицинской науки и практического здравоохранения.

Наиболее эффективным средством профилактики наследственной патологии и врожденных аномалий развития плода является пренатальная диагностика. Она позволяет однозначно решить вопрос о пораже-

нии плода и своевременном прерывании беременности. К основным методам пренатальной диагностики относятся: ультразвуковое исследование, определение сывороточных маркеров крови матери, инвазивные методы пренатальной диагностики с определением кариотипа.

По данным большинства специализированных клиник, использование указанных технологий дает возможность уменьшить число рождений детей с наследственной и врожденной патологией приблизительно на 30%. Однако эффективность таких вмешательств пропорциональна полноте охвата ими беременных. Частоту хромосомной патологии при полном охвате беременных можно снизить на 40-45%, дефектов нервной трубки -на 85-90% [1, 2].

В целях улучшения диагностики патологии развития плода и, следовательно, предотвращения рождения бесперспективных с медицинской и социальной точек зрения детей и снижения перинатальной заболеваемости

УДК 614.2:616-053.2-053.1-084

и смертности издан приказ Минздрава РФ № 457 от

28.12.2000 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Данный приказ предусматривает проведение массового трехкратного ультразвукового скрининга с определением сывороточных маркеров в определенные сроки беременности на 1-м уровне обследования и медико-генетическое консультирование женщин с риском поражения плода на 2-м уровне с проведением по показаниям инвазивных диагностических манипуляций.

Был разработан перечень показаний для направления беременных на медико-генетическое консультирование, включающий: возраст женщины старше 35 лет, рождение ранее ребенка с множественными пороками развития, структурную перестройку хромосом у одного из супругов, пренатально диагностируемые моногенные заболевания и др. Относительными показаниями являются отягощенный акушерский анамнез, осложненное течение данной беременности, проведение рентгенологических процедур, прием лекарственных препаратов, инфекционные заболевания во время беременности и т. д.

Для оценки эффективности внедрения приказа Минздрава РФ № 457 в деятельности родовспомогательных учреждений Краснодарского края нами проведен сравнительный анализ работы 2-го уровня обследования беременных в Кубанской межрегиональной медико-генетической консультации (КММГК) в 2000 г (до внедрения приказа) и в 2005 г. (5 лет после издания приказа).

Материалы и методы

Проанализированы амбулаторные карты беременных женщин, обратившихся в КММГК в 2000 г. (393 карты) и 2005 г. (846 карт). Изучали следующие данные: возраст, причины обращения в медико-генетическую консультацию, своевременность и оправданность обращения, количество и эффективность проведенных УЗ-исследований, исходы беременностей у женщин, обследованных на сывороточные маркеры (АФП, ХГ).

Причины обращений в КММГК объединены в следующие группы:

- контакт с тератогенными и мутагенными факторами (прием лекарственных препаратов или алкоголя на ранних сроках беременности, контакт с химическими веществами во время беременности, профессиональные вредности, рентгенодиагностические процедуры);

- возраст женщины старше 35 лет;

- возраст мужчины старше 42 лет;

- наследственное заболевание в семье (хромосомные, генные и мультифакториальные заболевания);

- экстрагенитальные заболевания женщины;

- наличие инфекционных агентов у беременной (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус гепатита С, вирус папилломы человека, хламидии, уреаплазма, микоплазма, гарднерелла, бледная тре-понема, токсоплазма);

- контакт с больными краснухой;

- спонтанные аборты и выкидыши в анамнезе;

- мертворождение в анамнезе;

- бесплодие в анамнезе;

- кровно-родственный брак;

- отклонения от нормы концентрации а-фетопро-теина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГ) в сыворотке крови беременной;

- обнаружение УЗ-маркеров, свидетельствующих об отклонении развития плода;

- сочетание нескольких вышеперечисленных причин;

- озабоченность семьи.

Результаты и обсуждение

Кубанская межрегиональная медико-генетическая консультация оказывает медико-генетическую помощь 5,5 млн. населения Краснодарского края с 1980 г. С 1990 г. в КММГК внедрена ультразвуковая пренатальная диагностика, с 1993 г - инвазивная пренатальная диагностика. С 2000 г. в Краснодарском крае проводится трехэтапный двухуровневый ультразвуковой скрининг.

В 2000 г. в Краснодарском крае зарегистрировано 46 089 беременных, из них 2803 старше 35 лет. В КММГК проконсультировано 2694 (5,8%) женщины, из них старше 35 лет - 336, что составило лишь 12,0% от зарегистрированных. Исследование сывороточных маркеров проведено 1439 (3,1%) беременным, из них в оптимальные для проведения анализа сроки (16-18 недель беременности) - 938 (65,2%). УЗИ 2-го уровня проведено 1983 женщинам, выявлено 149 (7,5%) врожденных пороков развития (ВПР). Инвазивная пренатальная диагностика проведена 324 беременным, выявлено 26 (8,0%) случаев хромосомной патологии плода.

После выхода приказа Минздрава РФ № 457 от

28.12.2000 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» краевым департаментом здравоохранения издан приказ № 213 от 25.07.2001 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Был определен алгоритм наблюдения беременных с целью профилактики врожденной и наследственной патологии. При обращении женщин в женскую консультацию по поводу беременности акушер-гинеколог формирует потоки беременных для направления в КММГК (женщины старше 35 лет; имеющие в анамнезе бесплодие, привычную потерю беременности; воздействие возможных тератогенов (мутагенов); семьи с врожденными и наследственными заболеваниями). В процессе наблюдения за беременными формируется дополнительный поток женщин с сывороточными и ультразвуковыми маркерами хромосомной патологии и ВПР у плода. В МГК проводится медико-генетическое консультирование семьи, УЗИ второго уровня, при необходимости инвазивная пренатальная диагностика.

В 2002 году издан приказ краевого департамента здравоохранения № 49 «Организация ультразвуковых исследований беременных женщин с целью выявления ВПР у плода». Этим приказом определены единые в крае сроки проведения УЗИ беременным: 1014, 20-24, 32-34 недели - и утверждены протоколы ультразвуковых исследований для первого, второго, третьего триместров беременности.

В 2005 г. в Краснодарском крае зарегистрировано 51 378 беременных, из них 3217 старше 35 лет. В КММГК проконсультировано 3892 (7,6%) женщины, из них старше 35 лет - 826 (25,7% от зарегистрированных). Исследование сывороточных маркеров проведено 3560 (6,9%) беременным, из них в сроке 16-18 недель беременности - 3081 (86,5%). УЗИ 2-го уровня проведено 2329 женщинам, у 290 (12,5%) выявлены аномалии развития плода. Инвазивная пренатальная диагностика проведена 499 беременным, выявлено 44 (8,8%) случая хромосомной патологии плода.

Таким образом, внедрение в деятельность медицинских учреждений Краснодарского края приказа МЗ РФ № 457, активное взаимодействие медико-генетической, акушерской, ультразвуковой и педиатрической служб привели к улучшению работы родовспомогательных

учреждений края по пренатальной диагностике врожденной и наследственной патологии. За 5 анализируемых лет количество проконсультированных в КММГК беременных увеличилось на 40% и составило 7,6% от зарегистрированных. Количество беременных старше 35 лет, направленных в КММГК, увеличилось на 13,7%. Более чем в 2 раза увеличилось количество беременных, обследованных на сывороточные маркеры, причем в оптимальные сроки обследовано 86,5%. Количество женщин, прошедших УЗИ 2-го уровня, увеличилось на 17%, количество выявленных ВПР плода увеличилось до 12,5%. Количество инвазивных диагностических процедур увеличилось на 54%. Выявляемость хромосомной патологии при проведении инвазивной пренатальной диагностики остается стабильно высокой (более 8,0%).

С целью оценки эффективности селективного скрининга на сывороточные маркеры нами проведен анализ исходов 8911 беременностей у женщин, обследованных в КММГК. При нормальных значениях сывороточных маркеров (6238 случаев) 88,3% беременностей закончилось рождением здоровых детей, 1,0% - рождением детей с ВПР, 0,1% - рождением детей с хромосомной патологией. В 10,6% случаев отмечалась перинатальная патология. У 2674 женщин с отклонениями сывороточных маркеров в 87 (3,3%) случаях выявлены пороки развития у плодов, в 38 (1,4%) случаях - хромосомная патология. Перинатальная патология отмечалась в 12,8% случаев.

По данным мониторинга ВПР проведен анализ эффективности ультразвуковой пренатальной диагностики в 2000 и 2005 гг.

В 2000 г. зарегистрировано 236 ВПР, подлежащих ультразвуковой диагностике, в КММГК выявлено пре-

натально 96 (40,7%), из них элиминировано 88 (91,7%). В 2005 г. зарегистрировано 334 ВПР, подлежащих ультразвуковой диагностике, в КММГК выявлено пренатально 226 (67,7%), из них элиминировано 127 (56,2%).

Таким образом, за 5 лет эффективность ультразвуковой пренатальной диагностики увеличилась на 20%. Снижение процента прерванных беременностей по показаниям со стороны плода можно связать с улучшением диагностики корригируемых ВПР и с организацией на базе КММГК пренатальной клинико-экспертной комиссии. Все беременные с выявленными ВПР у плода консультируются врачом-гене-тиком и детским хирургом. До супружеской пары доводится объективная информация о диагностированном ВПР, объясняется тяжесть поражения плода, возможность коррекции выявленной аномалии, прогноз состояния здоровья ребенка после рождения, что помогает семье принять решение о пролонгировании беременности. Пренатальное консультирование беременной детским хирургом позволяет определить оптимальные сроки и методы родоразреше-ния, своевременно прооперировать ребенка и таким образом снизить риск по перинатальной смертности и инвалидизации.

Эффективность медико-генетического консультирования определяется своевременностью направления женщины на консультацию. В 2000 г. направление беременной к генетику оправдано в 83,9%, в 2005 г. -в 86,3% случаев. Своевременность направления составила соответственно 65,7% и 64,1%. Проспективное медико-генетическое консультирование семей привело к увеличению числа беременных, направленных по рекомендации врачей КММГК, с 12,8% в 2000 г до 18,5% в 2005 г.

Распределение консультирующихся в КММГК беременных по причинам обращения

Причина обращения 2000 год, п=393 2005 год, п=846

Количество % Количество %

Контакт с тератогенными и мутагенными факторами 39 9,9 55 6,5

Возраст женщины 40 10,1 95 11,2

Возраст мужчины 7 1,8 7 0,8

Наследственное заболевание в семье 48 12,2 99 11,7

Заболевания женщины 59 14,9 48 5,7

Наличие инфекционных агентов 12 3,1 22 2,6

Контакт с больными краснухой 2 0,5 4 0,5

Спонтанные аборты и выкидыши в анамнезе 29 7,4 62 7,3

Мертворождение в анамнезе 5 1,3 4 0,5

Бесплодие в анамнезе 3 0,8 5 0,6

Кровно-родственный брак 2 0,5 1 0,1

Отклонения от нормы сывороточных маркеров 38 9,7 142 16,8

Обнаружение УЗ-маркеров 57 14,5 187 22,1

Несколько причин 29 7,4 62 7,3

Озабоченность семьи 23 5,9 53 6,3

УДК 616 - 081.1 : 615.847.8

Распределение консультирующихся по причинам обращения показано в таблице.

Наиболее частыми причинами обращения беременных в КММГК в 2000 г. были: экстрагенитальные заболевания женщины (14,9%); обнаружение УЗ-маркеров патологии плода (14,5%); наследственное заболевание в семье (12,2%). В 2005 г. самыми частыми причинами обращений были: обнаружение УЗ-маркеров патологии плода (22,1%); отклонения сывороточных маркеров (16,8%); наследственные заболевания в семье (11,7%). За 5 лет процент беременных, направленных в связи с отклонениями СМ, увеличился в 1,7 раза, в связи с УЗ-маркерами хромосомной патологии - в 1,5 раза.

Сформированная в крае система пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии способствовала снижению младенческой смертности от ВПР с 37,7 на 10 тысяч родившихся в 2000 г. до 24,1 в 2005 г.

Выводы

Для повышения эффективности пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний в перспективе ключевыми моментами ее дальнейшего развития следует считать:

- усиление взаимодействия медико-генетической, акушерской и ультразвуковой служб по пренатальной диагностике врожденной и наследственной патологии;

- оснащение МГК и перинатальных центров современной УЗ-аппаратурой с высокой разрешающей способностью;

- широкое внедрение периконцепционной профилактики врожденных аномалий плода;

- дальнейшее повышение квалификации врачей, обеспечивающих дородовую диагностику, а также медико-генетической грамотности медицинских работников и населения;

- расширение дородовой ДНК-диагностики моно-генных заболеваний у плода;

- директивная и финансовая поддержка региональных органов управления здравоохранением.

Таким образом, расширение различных видов пренатальной диагностики будет способствовать выявлению аномалий развития плода на ранних стадиях его развития, внесет существенный вклад в снижение уровня младенческой смертности, детской заболеваемос-

ти и инвалидности и тем самым уменьшит «генетический груз» для общества, большие государственные расходы и материальные и моральные затраты каждой отдельной семьи.

Поступила 30.11.2006

ЛИТЕРАТУРА

1. Айламазян Э. К., Баранов В. С. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней. М.: МЕДпресс-ин-форм. 415 с.

2. Баранов В. С., Романенко О. П., Симаходский А. А. и др. Частота, диагностика, профилактика наследственных болезней и врожденных пороков развития в Санкт-Петербурге. СПб: Медицинская пресса. 2004. 126 с.

3. Новиков П. В., Вельтищев Ю. Е. Роль наследственности в патологии детского возраста: методы диагностики, терапии, профилактики: Клин. лекция // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. М., 2004.

4. Новиков П. В. Состояние пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний в Российской Федерации // Акушерство и гинекология. 2006, № 2. С. 3-7.

S. A. MATULEVICH, T. A. GOLIHINA

EFFICACY ASSESSMENT OF THE PUBLIC HEALTHORDERM457ON «PRENATALDIAGNOSIS IMPROVEMENT IN CONGENITAL AND INBORN CHILD DISEASE PROPHYLAXIS» IN MEDICAL INSTITUTIONS OF KRASNODAR REGION

We performed analysis of charts for 1239 pregnant patients, which had been examined in Kuban interregional medico-genetic advice in 2000 and 2005 years. During the 5-year period a number of consulted pregnant women increasedfor 40% and it countsfor 7,6% from the total rate. A number of women which were diagnosed with ultrasonic examination of the second level, increased by 17%, a number of diagnosed congenital anomalies increased to 12,5%. Efficacy of the ultrasonic prenatal diagnosis grew by 20% and amount of invasive diagnostic procedures increased by 54% as well. Chromosome pathology while performing invasive prenatal diagnosis is detected in more than 8,0% of fetuses. Infant mortality due to congenital anomaly decreased from 3,77% (2000) to 2,41% (2005).

Key words: prenatal diagnosis; congenital anomalies.

А. Н. МОРОЗ, В. И. ГОЛУБЦОВ, Н. Г. БАХМУТСКИЙ

ОЦЕНКА ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ВИХРЕВОГО МАГНИТНОГО ПОЛЯ, ИНДУЦИРУЕМОГО УСТАНОВКОЙ «МАГНИТОТУРБОТРОН»

Кафедра биологии с курсом медицинской генетики Кубанского государственного медицинского университета

Все живые существа нашей планеты находятся под постоянным воздействием естественного геомагнитного поля (МП). Однако создаваемые искусственные электромагнитные поля в разных областях среды обитания человека оказывают воздействие как на него самого, так и на другие живые объекты. В связи с этим научный интерес к изучению влияния МП на биологические системы, в т. ч. злокачественный рост

в последние годы, оказывается все более актуальным.

Давно известно применение магнитных полей в лечении опухолевых заболеваний. К настоящему времени накоплен опыт в изучении действия магнитных полей на рост и развитие опухолей и получены обнадеживающие результаты [1, 2, 3, 9].

В ряде экспериментальных исследований проводилось изучение влияния электромагнитных полей