СПОСОБ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА, РЕЦИДИВНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
NON-STRETCHING HERNIOPLASTY OF HERNIA BELLY LINES, RECURRENT POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано при оперативном лечении грыж белой линии живота, рецидивных послеоперационных вентральных грыж.
Известен способ ненатяжной предбрюшинной герниопластики пупочных параумбиликальных грыж белой линии живота (Патент RU №2291670, опубл. 20.01.2007 г., МПК: А61В 17/00).
Способ осуществляется следующим образом. Техника операции. Разрез кожи выполняют поперечный под пупком. У основания грыжевого мешка апоневроз отсепаровывают от подкожной клетчатки на расстояние 2,5-3 см от края грыжевого отверстия по окружности. Осуществляют тщательный гемостаз. Грыжевой мешок не вскрывают, если нет необходимости в ревизии его содержимого. Для размещения сетчатого имплантата в предбрюшинном пространстве пользуются следующими приемами. При грыжах относительно большого размера (3-4 см), при которых грыжевой мешок, выходя в грыжевой дефект, смещает париетальную брюшину, и отслаивание ее не представляет сложности. Подтягивают грыжевой мешок в рану в одну сторону, в противоположную - край дефекта, приподнимают его, отпрепаровывают брюшину от белой линии и апоневроза прямых мышц живота на то же расстояние, что и подкожную клетчатку. В тех случаях, когда грыжевой мешок в области грыжевых ворот интимно сращен с пупочным кольцом (чаще при небольших грыжах), и выделение предбрюшинного пространства сопряжено с трудностями, используют следующий прием. Отступая от края грыжевых ворот на 0,3-0,5 см, рассекают апоневроз до брюшины и без особых сложностей тупо отслаивают отсеченное пупочное кольцо с припаянной к нему брюшиной. Затем грыжевой мешок погружают в брюшную полость. Между брюшиной и брюшной стенкой в подготовленное пространство укладывают соответствующего размера полипропиленовый сетчатый имплантат. Принципы выкраивания и фиксации однотипные для всех операций с применением полипропиленовых имплантатов с учетом уменьшения в последующем его площади. Размер сетчатого имплантата подбирается с таким расчетом, чтобы наружные края его от края грыжевого дефекта отстояли на расстоянии не менее 2,5-3 см. Сквозными узловыми швами фиксируют углы сетчатого имплантата и его боковые края на уровне средней части грыжевого дефекта, т.е. максимально используется 6-8 швов. Швы выполняются следующим образом. Отступив от края сетки не менее 0,8-1 см, иглой делается вкол и выкол со стороны, противоположной от брюшины. Затем обе нити заправляются в ушко большого размера иглы, которой прокалывается мышечно-апоневротическая часть брюшной стенки со стороны живота наружу в месте, соответствующем размеру сетки. Одной из нитей прошивается наружный листок влагалища прямых мышц (с целью фиксации шва к брюшной стенке) и шов завязывается. Затем аналогичным образом фиксируется следующий угол сетки. Последними фиксируются боковые края сетки на уровне середины грыжевого дефекта. Для этого их предварительно берут на держалки, чтобы при затягивании последнего шва на углах не потерять край сетки.
Вышеуказанный способ имеет существенные недостатки:
1. Невозможно применение при больших размерах грыжевых выпячиваний.
2. Возможный рецидив, в связи с отсутствием фиксации сетчатого импланта к брюшине.
Известен способ лечения послеоперационных вентральных грыж комбинированным способом с ушиванием апоневроза и расположением сетчатого экспланта над ним [Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. - Медпрактика. - М. - Москва. - 2003. - 228 с.].
Вышеуказанный способ имеет существенные недостатки:
1. Не исключается возникновение воспалительных осложнений, связанных с инфицированием и возникновением сером.
2. Рецидивы грыж выше или ниже области расположения импланта.
Задачей изобретения является создание способа ненатяжной герниопластики грыж белой линии живота, рецидивных послеоперационных вентральных грыж, предупреждающего рецидивы и воспалительные осложнения.
Поставленная задача достигается способом ненатяжной герниопластики грыж белой линии живота, рецидивных послеоперационных вентральных грыж, включающим доступ к грыжевому мешку, мобилизацию апоневроза от подкожно-жировой клетчатки на расстоянии 3 сантиметра по окружности от края грыжевого отверстия, вскрытия грыжевого мешка, рассечение белой линии вверх и вниз на 3 сантиметра от края грыжевого отверстия, мобилизацию париетальной брюшины от белой линии и апоневроза прямых мышц живота на 3 сантиметра, выкраивание сетчатого протеза из полипропиленовой сетки эсфил стандарт, размер сетчатого имплантата подбирается с таким расчетом, чтобы наружные края его от края грыжевого дефекта отстояли на расстоянии не менее 3 см, рассечение сетчатого протеза в вертикальном направлении на две равные части, укладывание сетчатого протеза между брюшиной и задним листком апоневроза белой линии живота слева, фиксация вертикальными П-образными швами атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 0, шов начинают с верхнего угла раны на расстоянии 2,5 сантиметра в дистальном направлении от края грыжевого дефекта, продвижение нити сверху вниз, вкол через передний листок апоневроза прямой мышцы живота, далее через прямую мышцу живота, через задний листок апоневроза прямой мышцы живота, через сетчатый протез, через брюшину, возврат к переднему листку апоневроза прямой мышцы живота, прошивая вышеуказанные ткани в обратной последовательности, отступая 1 сантиметр от выкола на брюшине в каудальном направлении, интервал между швами 1 сантиметр. Данным же образом фиксация сетчатого протеза с противоположной стороны. Ушивание дефекта брюшины непрерывным швом атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 2\0. Сшивание сетчатого протеза атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 2\0, шов начинают с верхнего угла на расстоянии 0,3 сантиметра от края сетчатого протеза. Совместное ушивание переднего и заднего листков апоневроза прямых мышц живота атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 0, шов начинают с верхнего угла раны на расстоянии 0,5 сантиметра от края апоневроза. Ушивают подкожную клетчатку, кожу.
Новизна изобретения:
Рассечение подготовленного сетчатого протеза из полипропиленовой сетки эсфил стандарт, на две равные части в вертикальном направлении.
Фиксация сетчатого протеза П-образными швами атравматичной иглой, не рассасывающейся нитью пролен размером 0 с двух сторон от грыжевого дефекта. Шов начинают с верхнего угла раны на расстоянии 2,5 сантиметра в дистальном направлении от края грыжевого дефекта, продвижение нити сверху вниз, вкол через передний листок апоневроза прямой мышцы живота, далее через прямую мышцу живота, через задний листок апоневроза прямой мышцы живота, через сетчатый протез, через брюшину, возврат к переднему листку апоневроза прямой мышцы живота, прошивая вышеуказанные ткани в обратной последовательности, отступая 1 сантиметр от выкола на брюшине в каудальном направлении, интервал между швами 1 сантиметр. Данным же образом фиксация сетчатого протеза с противоположной стороны. Ушивание дефекта брюшины непрерывным швом атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 2\0. Сшивание сетчатого протеза атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 2\0, шов начинают с верхнего угла на расстоянии 0,3 сантиметра от края сетчатого протеза. Совместное ушивание переднего и заднего листков апоневроза прямых мышц живота атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 0, шов начинают с верхнего угла раны на расстоянии 0,5 сантиметра от края апоневроза.
Совокупность существенных признаков изобретения, позволяет получить новый технический результат:
Минимизировать риск развития рецидива грыжи.
Минимизировать риск формирования сером, инфицирования, т.е. повысить эффективность лечения.
Изобретение поясняется схематическими изображениями на Фиг. 1; Фиг. 2.
На Фиг. 1 схематическое изображение способа во фронтальной плоскости после наложения П-образных швов.
На Фиг. 1 изображены:
1 - брюшина;
2 - полипропиленовая сетка
3 - задний листок апоневроза прямой мышцы живота;
4 - прямая мышца живота;
5 - передний листок апоневроза прямой мышцы живота;
6 - подкожно-жировая клетчатка;
7 - кожа;
8 - П-образный шов.
На Фиг. 2 окончательный вид после затягивания и завязывания швов.
9 - шов брюшины;
10 - шов полипропиленовой сетки;
11 - шов листков апоневроза прямых мышц живота.
Способ осуществляется следующим образом.
Выполняют доступ к грыжевому мешку, мобилизируют апоневроз от подкожно-жировой клетчатки на расстоянии 3 сантиметра по окружности от края грыжевого отверстия. Вскрывают грыжевой мешок, рассекают белую линию вверх и вниз на 3 сантиметра от края грыжевого отверстия. Мобилизируют париетальную брюшину от белой линии и апоневроза прямых мышц живота на 3 сантиметра. Выкраивают сетчатый протез из полипропиленовой сетки эсфил стандарт, размер сетчатого имплантата подбирается с таким расчетом, чтобы наружные края его от края грыжевого дефекта отстояли на расстоянии не менее 3 см. Рассекают сетчатый протез в вертикальном направлении на две равные части, укладывают сетчатый протез между брюшиной и задним листком апоневроза белой линии живота слева. Фиксируют вертикальными П-образными швами атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 0, шов начинают с верхнего угла раны на расстоянии 2,5 сантиметра в дистальном направлении от края грыжевого дефекта, продвижение нити сверху вниз. Вкол через передний листок апоневроза прямой мышцы живота, далее через прямую мышцу живота, через задний листок апоневроза прямой мышцы живота, через сетчатый протез, через брюшину, возврат к переднему листку апоневроза прямой мышцы живота. Прошивая вышеуказанные ткани в обратной последовательности, отступая 1 сантиметр от выкола на брюшине в каудальном направлении. Интервал между швами 1 сантиметр. Данным же образом фиксируют сетчатый протез с противоположной стороны. Ушивают дефект брюшины непрерывным швом атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 2\0. Сшивают сетчатый протез атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 2\0, шов начинают с верхнего угла на расстоянии 0,3 сантиметра от края сетчатого протеза. Совместно ушивают передний и задний листки апоневроза прямых мышц живота атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 0, шов начинают с верхнего угла раны на расстоянии 0,5 сантиметра от края апоневроза. Ушивают подкожную клетчатку, кожу.
Пример 1.
Пациент В. 51 год поступил в КГБУЗ Ульчская районная больница 06.08.18 г. с диагнозом: грыжа белой линии живота. Болеет более 10-ти лет. Начало заболевания обусловлено подъемом тяжести, после чего отмечает появление опухолевидного выпячивания в эпигастральной области в проекции белой линии живота, которое со временем стало увеличиваться в размерах.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД=16 в мин. Cor-тоны ясные, ритмичные. ЧСС=70 в мин; АД=130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. St.loc: В эпигастральной области в проекции белой линии живота определяется грыжевое выпячивание размерами 7×3 см, мягкоэластичной консистенции, легко вправляющееся в брюшную полость в положении лежа.
Общий анализ крови: Эр - 4,4×10 12/л; Hb - 130 г/л; ЦП - 0,9; СОЭ - 10 мм/ч; Л - 5,9×10 9/л. Коагуллограмма: ПТИ - 100%; фибриноген А - 4,5 г/л; АЧТВ - 32 с; О/б - 69,9 г/л; креатинин - 59,6 ммолъ/л; АЛТ - 27,1; ACT - 25,2; сахар - 5,6. Общий анализ мочи: уд. вес - 1023, белок - отр, Л - 4-5-6 в п/зр.; ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС=75 в мин, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка миокарда.
На 2-е сутки после госпитализации больному произведена операция - грыжесечение, пластика передней брюшной стенки сетчатым протезом.
Под эндо-трахеальным наркозом доступом по средней линии из окружающих тканей выделен грыжевой мешок. Мешок 6*3 сантиметра. Дефект апоневроза 4 см в диаметре. Произведена мобилизация апоневроза от подкожно-жировой клетчатки на расстоянии 3 сантиметра по окружности от края грыжевого отверстия. Грыжевой мешок вскрыт, содержимого нет. Рассечена белая линия вверх и вниз на 3 сантиметра от края грыжевого отверстия. Мобилизация париетальной брюшины от белой линии и апоневроза прямых мышц живота на 3 сантиметра. Выкроен сетчатый протез из полипропиленовой сетки эсфил стандарт, размером 10*10 сантиметров. Сетчатый протез рассечен в вертикальном направлении на две равные части, Сетчатый протез уложен между брюшиной и задним листком апоневроза белой линии живота слева. Фиксация вертикальными П-образными швами атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 0, шов с верхнего угла раны на расстоянии 2,5 сантиметра в дистальном направлении от края грыжевого дефекта, продвижение нити сверху вниз. Вкол через передний листок апоневроза прямой мышцы живота, далее через прямую мышцу живота, через задний листок апоневроза прямой мышцы живота, через сетчатый протез, через брюшину, возврат к переднему листку апоневроза прямой мышцы живота. Прошивая вышеуказанные ткани в обратной последовательности, отступая 1 сантиметр от выкола на брюшине в каудальном направлении. Интервал между швами 1 сантиметр. Выполнено наложение 5-ти П-образных швов. Швы завязаны. Данным же образом фиксация сетчатого протеза с противоположной стороны. Дефект брюшины ушит непрерывным швом атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 2\0. Произведено сшивание сетчатого протеза атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 2\0, шов наложен с верхнего угла на расстоянии 0,3 сантиметра от края сетчатого протеза. Совместно ушит передний и задний листки апоневроза прямых мышц живота атравматичной иглой, нерассасывающейся нитью пролен размером 0, шов с верхнего угла раны на расстоянии 0,5 сантиметра от края апоневроза. Гемостаз. Счет материала, инструментария. Ушивание подкожной клетчатки, кожи. Резиновый выпускник. Асептическая повязка.
П\о диагноз: грыжа белой линии живота.
Длительность операции 1 час 10 минут.
Швы удалены на 9-е сутки, заживление раны первичным натяжением. Выписан из стационара через 7 дней.
При контрольном осмотре через 3 месяца жалоб нет, постоперационный рубец без особенностей. При контрольном осмотре через 9 месяцев жалоб нет, постоперационный рубец без особенностей.
Заявленный способ позволил минимизировать послеоперационные осложнения, сократить сроки реабилитации, т.е. повысить эффективность лечения.