Способ лапароскопического бесстеплерного бариатрического шунтирования желудка
METHOD OF LAPAROSCOPIC STAPLE-FREE STENTLESS BARIATRIC SHUNTING

Изобретение относится к медицине, в частности к бариатрической и метаболической хирургии.
Известна операция лапароскопического гастрошунтирования для лечения ожирения по способу Ру, которое предусматривают создание в кардиальном отделе желудка малого желудочка, который анастомозируют с выключенной по Ру петлей тощей кишки необходимой длины, в зависимости от индекса массы тела и созданием на расстоянии от 30 до 50 см от связки Трейца межкишечного соустья - места слияния проксимального конца тонкой кишки (билиопанкреатическое отведение) с дистальным концом тонкой кишки - алиментарным отведением по Ру [Buchwald, Henry / Buchwald's Atlas of Metabolic & Bariatric Surgical Techniques and Procedures, Philadelphia, Chapter 6 - Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass, 2012, P. 114-141.
Главным недостатком данного метода является использование степлерного скобочного (скрепочного) шва, опасного кровотечением, несостоятельностью и рубцеванием тканей.
Известен способ лапароскопического выполнения мини-гастрошунтирования для лечения ожирения по патенту РФ на изобретение №2600925 автор: Оспанов О.Б., опубликованном 27 октября 2016 года в Бюл. №30, выбранный нами в качестве прототипа.
Способ лапароскопического выполнения минигастрошунтирования для лечения ожирения, включающий: лапароскопический доступ; выполнение окна в печеночно-желудочной связке малого сальника и окна в желудочно-диафрагмальной связке в области дна желудка; введение через данные окна устройства, разделяющего полость желудка на малую верхнюю часть объемом от 30 мл до 50 мл и большую нижнюю части желудка; анастомозирование малой части желудка с петлей тонкой кишки длиной от 200 до 300 см от связки Трейца. В прототипе желудок не рассекают, а циркулярно вокруг желудка проводят сегментирующий элемент, герметично пережимающий желудок на малый и большой сегменты, фиксируют и укрывают сегментирующий элемент по наружной поверхности желудка серозно-мышечными швами, выполненными между противоположными соприкасающимися стенками малого и большого сегмента желудка. Завершают операцию формированием высокоэластичного гастроэнтероанастомоза с поперечным рассечением анастомозируемой стенки тонкой кишки, при этом создают положительный гастроинтестинальный градиент с наибольшими значениями полостного давления в малом сегменте желудка.
Недостатки прототипа следующие: наличие единственного гастроэнтероанастомоза не исключает появление желчного рефлюкса в малый желудочек (пауч) и даже в пищевод, слизистая оболочка которых может хронически воспаляться и вызвать язвенное и опухолевое поражение данных органов; пища из малого желудка попадает не только в отводящее колено, но и в приводящее колено, что снижаем мальабсорбтивный эффект операции. Кроме того, технически -минимальный объем малого желудочка может быть создан не менее 30-50 мл, что является неприемлемо большим, по современным бариатрическим положениям, для адекватного рестриктивного компонента, что снижает бариатрический эффект операции. У прототипа из-за циркулярного пережатия обеих стенок желудка на одинаковом уровне ниже пищевода уменьшается анатомо-функциональные возможности для сохранения достаточного размера газового пузыря для предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса
Задачей настоящего изобретения явилось исключение желчного рефлюкса в малый желудок, пищевод и попадание пищи в приводящее колено петли тонкой кишки, а так же уменьшение малого желудочка объемом не более 15 мл.
Поставленная задача решена тем, что способ лапароскопического бесстеплерного бариатрического шунтирования желудка, включает как в прототипе следующие действия: лапароскопический доступ; выполнение окна в печеночно-желудочной связке малого сальника и окна в желудочно-диафрагмальной связке в области дна желудка; введение через данные окна устройства, разделяющего полость желудка без его анатомического пересечения на малую верхнюю часть и большую нижнюю части желудка; анастомозирование малой части желудка с петлей тонкой кишки длиной от 200 до 300 см от связки Трейца. Но заявленное изобретение отличается от прототипа тем, что после проведения эластичного бандажа вокруг желудка, его переднюю стенку смещают вверх через бандаж для создания малого желудочка в основном только за счет передней стенки, затем бандажом циркулярно герметично пережимают выпячивание передней стенки желудка с сохранением его проходимости с пищеводом, затем фиксируют и полностью укрывают бандаж по наружной поверхности желудка серозно-мышечными швами, формируют ручной гастроэнтероанастомоз между малым желудочком и петлей тонкой кишки, при этом создают без натяжения тканей короткое приводящее и длинное отводящее колени петли тонкой кишки между которыми накладывают ручной межкишечный анастомоз, а просвет приводящего колена петли тонкой кишки ниже гастроэнтероанастомоза и выше межкишечного соустья герметично циркулярно пережимают нерассасывающимся шовным материалом.
При сопоставлении с прототипом выявляются следующие существенные признаки, характеризующие изобретение:
1. Для рестриктивного компонента операции с созданием малого желудочка (пауча) используют только переднюю стенку желудка, что обеспечивает в два раза меньший диаметр пауча и объем малого желудочка до 15 мл;
2. При использовании для пауча передней стенки желудка укрывающие бандаж серозно-мышечные швы желудка дополнительно создают эффект клапана между малым и большим частями желудка и увеличивают размеры газового пузыря для предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса.
Перечисленная совокупность признаков обеспечивает получение технического результата предлагаемого изобретения:
1. Повышается рестриктивный эффект операции за счет снижения объема и диаметра малого желудочка до 15 мл;
2. Исключается заброс агрессивного желчного содержимого из тонкой кишки в желудок и пищевод;
3. Исключается попадание пищи в приводящее колено петли тонкой кишки.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими чертежами: - На фиг. схематично показана суть операции.
2
Приводим пример клинического использования способа. Пациентка 35 лет, прооперирована в хирургическом отделении АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» г. Астана, КАзахстан с диагнозом Морбидное ожирение. Метаболический синдром. Индекс массы тела до операции составил 42 кг/м.
Ниже приводим описание проведенной операции (по фиг.).
В условиях лапароскопической операционной, после создания карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. установлено в стандартном порядке 5 троакаров для лапароскопического инструмента и эндоскопа.
Через окно в печеночно-желудочной связке и желудочно-диафрагмальной связке, вокруг верхней части желудка ниже пищеводно-желудочного перехода проведен эластичный силиконовый бандаж 1 компании «Медсил» (Россия). После проведения бандажа вокруг желудка и его закрытия в циркулярном виде, переднюю стенку желудка смещают вверх через бандаж 1 для создания малого желудочка 2 только за счет передней стенки. Затем путем введения стерильного физиологического раствора в полость бандажа производят герметичное пережатие созданного выпячивания передней стенки желудка с сохранением его проходимости с пищеводом. Снаружи через проведенный пищеводно-желудочный зон в полость малого желудочка производят в него нагнетание воздуха через шприц Жане и убеждаются, что полость малого желудочка 2 расширяется, а в полость отключенной большей части желудка 3 воздух не поступает. Затем фиксируют и полностью укрывают бандаж по наружной поверхности желудка серозно-мышечными швами 4.
Следующим действием без натяжения тканей соединяют ручным лапароскопическим швом в виде гастроэнтероанастомоза 5 маленький желудочек 2 с отводящей частью 6 и приводящей частью 7 петли тонкой кишки взятой длиной от 50 см от связки Трейца 8. Так же без натяжения тканей удлиняют отводящую часть 6 петли тонкой кишки до 150 см и между приводящим 7 и отводящими 6 частями накладывают ручной межкишечный энтеро-энтероанастомоз 9, а на приводящую часть 7 ниже гастроэнтероанастомоза 5 и выше межкишечного анастомозома 9 накладывают «заглушку» 10 в виде ленты сосудистого протеза шириной 5-10 мм, которой герметично пережимают просвет тонкой кишки.
2
2
Операцию завершали дренированием брюшной полости. Удаляли троакары и все инструменты. Выполняли швы на троакарные раны. Продолжительность операции составило 94 минуты. Послеоперационный период проходил без осложнений. Через год после операции по предлагаемому способу бесстеплерного выполнения шунтирования желудка индекс массы тела пациентки уменьшился с 42 кг/м до 23, 5 кг/м. Таким образом она вылечилась от морбидного ожирения и его негативного влияния на здоровье.
Рентгенологически в послеоперационном периоде мы установили, что применение предлагаемого способа лапароскопического бесстеплерного выполнения шунтирования желудка для лечения ожирения привело к повышению рестриктивного эффекта операции за счет снижения объема малого желудочка до 15 мл, увеличению газового пузыря желудка; исключению заброса агрессивного желчного содержимого из тонкой кишки в желудок и пищевод. Кроме того, исключается попадание пищи в приводящее колено петли тонкой кишки.