СПОСОБ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКИХ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ, МОРФОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И МОНИТОРИНГА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА ЛЕЧЕНИЯ
METHOD OF ESTIMATED CLINICAL, FUNCTIONAL, MORPHOLOGICAL DISORDERS IN TEMPOROMANDIBULAR JOINT DYSFUNCTION AND EFFECTIVENESS MONITORING OF THERAPEUTIC PROCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической и ортопедической стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии. Способ может быть использован в практической работе для объективной и комплексной оперативной оценки динамических параметров клинического, функционального и морфологического состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).
Известен способ дифференциальной диагностики заболеваний ВНЧС (заявка 2006144506 RU от 2006.12.13), при котором изучают звуковые сигналы в диапазоне от 30 до 5000 Гц, при выявлении преимущественно в диапазоне 1 от 30 до 300 Гц диагностируют артроз сустава, при диапазоне 2 от 30 до 600 Гц - артрит, при диапазоне 330-5000 Гц - дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава.
Известен способ определения патологических изменений ВНЧС (пат. №2198599 RU от 2003.02.20), где используют диагностические возможности выявления изменений пространственно-топографической ориентации суставных головок нижней челюсти при компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Определяя степень гипертрофии латеральной крыловидной мышцы на 0,3 и более см определяют начальные проявления аргроза ВНЧС (I-II ст.).
Известен способ визуализации ВНЧС (пат №2269932 RU от 2006.02.20), при котором проводят ультразвуковое сканирование ВНЧС, что позволяет визуализировать траекторию движения ВНЧС в реальном времени, а также позволяет исключить радиационную нагрузку на пациента и медперсонал.
Известны способы оценки функционального состояния ВНЧС (пат. №2102927 RU, заявки на патент №2006120330; №2005102318 RU), в которых используют лишь один из возможных способов контроля состояния сустава: либо реографию в области жевательных зубов обеих челюстей с диагностикой воспаления по снижению тонуса сосудов пародонта, либо функциональное состояние жевательных мышц и по асимметрии показаний линейной скорости кровотоков в области верхнечелюстной артерии с правой и левой стороны не менее 30% диагностируют дисфункцию ВНЧС, либо пальпацию в проекции ВНЧС и при наличии острой резкой боли, усиливающейся при медленном открывании рта, диагностируют заболевание ВНЧС, а отсутствие боли служит критерием окончания лечения.
Известен способ диагностики и эффективности лечения ВНЧС путем исследования порога боли тензоалгометром в определенных точках черепа. Затем проводят мануальную терапию, сравнивают результаты измерений до и после ее проведения и по повышению порога боли определяют эффективности мануальной терапии при лечении дисфункции ВНЧС.
Известен способ диагностики патологии ВНЧС (пат. №2168934 RU от 2001.06.20), заключающийся в использовании проекции парных точек симметрии кожи лица на область суставов относительно вертикальной линии симметрии лица и измерении индексов биоэлектромагнитной реактивности. Суставы подвергают функциональной нагрузке, проводят повторное измерение индексов биоэлектромагнитной реактивности, по результатам измерений вычисляют коэффициент функционального состояния суставов по формуле К=(1-V1/V2)×100%, для V1, меньшем V2, или К=(1-V2/V1)×100%, для VI, большем V2, где К - значение коэффициента функционального состояния суставов, выраженное в процентах; V1=Z1*/Z1, V2=Z2*/Z2, где Z1, Z2 - среднее арифметическое значение индексов биоэлектромагнитной реактивности, измеренных в исследуемых парных точках симметрии на левой и правой стороне лица до функциональной нагрузки суставов, а Z1*, Z2* - после функциональной нагрузки соответственно, затем по величине значения К оценивают функциональное состояние суставов, при этом для значений К от более 15 до 30% функциональное состояние суставов оценивают как компенсированное, а для значений К от 0 до 15% и более 30% функциональное состояние суставов оценивают как субкомпенсированное.
Недостаток способа: авторы использовали для оценки состояния суставов только один объективный показатель - индекс биоэлектромагнитной реактивности, что не может в полной мере и объективно отражать такое комплексное состояние, как воспаление сустава и морфологическое состояние.
Анализ изложенных выше способов диагностики и оценки эффективности лечения ВНЧС позволяет сделать следующие заключения.
Известные на сегодняшний день способы диагностики не позволяют комплексно и объективно оценить клиническое, функциональное и морфологическое состояние ВНЧС по основным параметрам: болевой синдром, воспалительные явления, функциональные нарушения, морфологические изменения; не позволяют выделить группы больных для проведения дифференцированного лечения с оценкой его эффективности; не дают возможность проводить мониторинг по совокупности параметров, характеризующих эффективность лечения воспаления ВНЧС. Известные способы ориентированы на определение патологических изменений ВНЧС по одному критерию, что не может объективно характеризовать клинические, функциональные и морфологические нарушения (КФМН) ВНЧС.
Цель изобретения - разработка способа дифференцированной и индивидуализированной оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава на основании совокупности клинических данных, функциональных нарушений и морфологических изменений и возможности проведения мониторинга эффективности процесса лечения.
Достижение технического результата предусматривает пошаговое выполнение исследовательской и клинической работы.
Прежде всего была разработана шкала и сформированы кластерные группы согласно критериям основных параметров оценки клинических, функциональных, морфологических нарушений (КФМН) при дисфункции ВНЧС.
В частности, оценивали (табл.1):
клинические проявления в виде болевого синдрома на основании ощущений пациента;
воспалительные явления на основании данных клинических, инструментальных и лабораторных методов;
функциональные нарушения на основании данных инструментальных, клинических методов;
морфологические изменения на основании инструментальных, лучевых методов исследования.
Каждый параметр формализовано оценивают на основании четырехбальной шкалы: проявления либо изменения, либо нарушения отсутствуют - 0 баллов; незначительно выраженные - 1 балл; умеренно выраженные - 2 балла; значительно выраженные - 3 балла.
Для систематизации и упорядочивания клинических характеристик состояний, обозначенных как незначительно, умеренно или значительно выраженные проявления, разработаны критерии оценки и отнесения к соответствующей группе степени КМФН при дисфункции ВНЧС (табл.2).
Таблица 2
Критерии для формализованной оценки степени клинических, функциональных и морфелогических нарушений при дисфункции ВНЧС
Формализованные критерии регистрации в баллах
Незначительно выраженные
Умеренно выраженные
Значительно выраженные
1 балл
2 балла
3 балла
Болевой синдром (анамнестические данные, жалобы)
Самопроизвольная боль отсутствует
Периодическая самопроизвольная боль
Постоянная самопроизвольная боль
Незначительная интенсивность при движениях нижней челюсти
Умеренно выраженная интенсивность при движениях нижней челюсти
Значительно выраженная интенсивность при движениях нижней челюсти
По времени кратковременно (несколько минут)
По времени до нескольких часов в сутки
По времени - постоянно
Болевой синдром (клиническое обследование)
Боль при пальпации мышц в следующих анатомических областях (жевательная мышца, височная, сухожилие височной мышцы, надподьязычная, шилоподъязычная, латеральная крыловидная) в двух областях с интенсивностью боли 1 по трехбалльной шкале
Боль при пальпации мышц в следующих анатомических областях (жевательная мышца, височная, сухожилие височной мышцы, надподьязычная, шилоподъязычная, латеральная крыловидная) в двух областях, с интенсивностью боли 2 по трехбалльной шкале
Боль при пальпации мышц в следующих анатомических областях (жевательная мышца, височная, сухожилие височной мышцы, надподьязычная, шилоподъязычная, латеральная крыловидная) в двух областях с интенсивностью боли 3 по трехбалльной шкале
Боль при пальпации области сустава снаружи или сзади крайне незначительна (с одной стороны).
Боль при пальпации сустава с двух сторон (через наружный слуховой проход) умеренно выраженная
Боль при пальпации сустава с двух сторон (через наружный слуховой проход) значительно выраженная
Боль при движениях в суставе в одну сторону (при открывании рта, смещении челюсти в сторону или вперед) незначительна.
Боль при двух направлениях движения (при открывании рта, смещении челюсти в сторону или вперед) умеренно выражена.
Боль при двух и более движениях (при открывании рта, смещении челюсти в сторону или вперед) значительно выражена.
Воспалительные явления
Отек мягких тканей в области сустава отсутствует
Незначительный отек мягких тканей в области сустава
Выраженный отек мягких тканей в области сустава
Кожные покровы не изменены
Незначительная гиперемия кожи в области сустава
Гиперемия кожи в области сустава
Эндоауральная пальпация незначительно болезненна
Эндоауральная пальпация умеренно болезненна
Эндоауральная пальпация значительно болезненна
Функциональные нарушения
Одиночные щелчки при открывании
Реципрокные щелчки (при открывании и закрывании), щелчки при боковых и протрузионных движениях
Реципрокные щелчки, щелчки при боковых и протрузионных движениях (в анамнезе периоды щелчков с их исчезновением и внезапным резким ограничением открывания рта)
Открывание рта более 40 мм, боковые и передние движения 4-6 мм
Открывание рта более 30 мм, боковые и передние движения 4-6 мм
Самостоятельное открывание рта менее 30 мм
Открывание и закрывание рта по средней линии (допустимо отклонение до 2 мм)
Смещение нижней челюсти в сторону при открывании более чем на 2 мм
Смещение нижней челюсти в сторону при открывании более чем на 2 мм
Таблица 2 (продолжение)
Незначительно выраженные
Умеренно выраженные
Значительно выраженные
1 балл
2 балла
3 балла
Функциональные нарушения (продолжение)
Открывание рта с помощью врача превышает величину самостоятельного открывания на величину 4 мм и более
Наличие суставного шума, при пальпаторном исследовании
Отмечаются периоды внезапного ограничения подвижности (в частности, по утрам, быстропроходящие)
Открывание рта с помощью врача превышает величину самостоятельного открывания на величину менее 3 мм
Наличие парафункций (бруксизм)
Морфологические изменения
Деформации головки и суставной ямки отсутствует
Деформация головки и суставной ямки отсутствует
Отмечаются очаги остеосклероза и отека костного мозга суставной головки, сглаженность суставного бугорка
Повреждение хряща отсутствует
Отмечается истончение суставного хряща
Истончение суставного хряща
Смещение диска кпереди I степени
Смещение диска кпереди I или II степени
Смещение диска кпереди II степени (полный вывих диска из суставной щели с потерей контакта заднего полюса с головкой)
Самостоятельная репозиция диска при открывании/протрузионном движении
Самостоятельная репозиция диска при открывании/протрузионном движении
Самостоятельной репозиции диска при открывании/протрузионном движении не происходит
Признаки повреждения диска отсутствуют
Признаки повреждения диска (уплощение, разволокнение)
Повреждение суставного диска (истончение, разволокнение, деформация)
Объем движений не ограничен
Гипермобильность суставного диска (смещение кпереди в положении открытого рта)
Отмечается как ограничение объема движений (головка находится у подножия суставного бугорка), так и гипермобильность (привычный вывих) суставной головки
Косвенные признаки перегрузки латеральных крыловидных мышц отсутствуют
Умеренные косвенные признаки перегрузки и дегенеративных изменений латеральных крыловидных мышц
Выраженные косвенные признаки перегрузки и дегенеративных изменений латеральных крыловидных мышц
Систематизация, унификация и формализация параметров, заключающаяся в балльной оценке степени нарушений, позволяет давать объективную количественную оценку степени КФМН ВНЧС.
икон
Далее необходимо определить индивидуальный коэффициент отклонения от нормы (К) по формуле:
икон
К = БС+ВЯ+ФН+МИ,
где БС - балльная оценка величины болевого синдрома; ВЯ - балльная оценка величины воспалительных явлений; ФН - балльная оценка величины функциональных нарушений; МИ - балльная оценка величины морфологических изменений.
При отсутствии КМФН ВНЧС сумма баллов составляет - 0, максимально выраженные КМФН ВНЧС - 12 баллов.
Исследование проведено с использованием данных 58 пациентов с заболеваниями ВНЧС. Согласно степени выраженности КМФН ВНЧС пациенты распределены на 3 группы для дифференцированного выбора тактики лечения (табл. 3).
Таблица 3
Формализованные показатели индивидуального коэффициента отклонения от нормы и группы больных для назначения дифференцированного лечения с КФМН ВНЧС
К<sub>икон</sub> (баллы)
Группы для дифф. лечения
1
1
2
3
4
5
2
6
7
8
9
3
10
11
12
икд
Далее определяют индивидуальный коэффициент динамики (К) для оценки изменений в процессе лечения по формуле:
икд
n-1
n
n-1
К=(C-C)/C;
n
икон
n-1
C - сумма баллов, определяемая по формуле К при текущем обследовании пациента, C - сумма баллов, определяемая по той же формуле при предыдущем обследовании пациента.
Для оценки эффективности лечения необходимо проводить расчеты коэффициента динамики с кратностью, определяемой врачом, например через 5, 10, 15 суток с момента первичного обращения, а также рассчитывать динамику показателя не только относительно уровня до начала лечения, но и относительно уровня предыдущего обследования.
Следующий этап исследования заключается в определении, в зависимости от изменения количества баллов при первичном и кратном обследовании, динамических характеристик, обозначенных нами как отрицательная динамика (О), без динамики (Б), слабоположительная (СП), положительная (П), отчетливо положительная (ОП). В таблице 4 отражено изменение коэффициента динамики и отношение его в процентах относительно исходного уровня в процессе дифференцированного лечения.
Таблица 4
Распределение динамических изменений при кратных исследованиях КМФН ВНЧС относительно уровня до начала лечения
Группы оценки динамических изменений
К<sub>икд </sub>(единицы)
Процент изменений
1 группа - отрицательная динамика (О)
более 0
0
2 группа - без динамики (Б)
0
0
3 группа - слабоположительная динамика (СП)
от - 0,1 до -0,2
8,33% - 35,3%
4 группа - положительная динамика (П)
от - 0,21 до-0,65
35,4% - 77,7%
5 группа - отчетливо положительная динамика (ОП)
менее 0,66
77,8% - 100%
икд
Если при кратных исследованиях КМФН ВНЧС К больше или равна нулю и процент балльных изменений больше или равен нулю или при двух последовательных кратных обследованиях коэффициент динамики больше 2 баллов, а процент динамических изменений менее 8,33%, то тактику лечения необходимо изменить в сторону усиления эффективности.
Пример 1. Мониторинг индивидуальных показателей больного А. с КФМН ВНЧС на этапах лечения и после курса терапии с оценкой эффективности дифференцированной тактики лечения.
икон
Диагноз: болевая дисфункция ВНЧС справа. К до лечения равен десяти баллам, в том числе по параметрам БС три балла, ВЯ один балл, ФН три балла, МИ три балла, пациент отнесен к 3-й группе дифференцированного лечения.
икон
икд
На пятые сутки после проводимой комплексной К снизился до восьми баллов, соответственно К составил - 0,2, что соответствует слабоположительной динамике. Процентные изменения относительно исходного состояния +20%, то есть произошло снижение только на один балл воспалительных явлений и на один балл функциональных нарушений, что потребовало изменения тактики лечения в сторону увеличения интенсивности.
икон
икд
На десятые сутки К составил пять баллов; К относительно уровня до начала лечения составил - 0,5, относительно уровня предыдущего обследования - 0,37, что соответствует положительной динамике.
икон
икд
На пятнадцатые сутки К составил два балла; К относительно уровня до начала лечения -0,8, относительно уровня предыдущего обследования -0,6, что соответствует отчетливо положительной динамике
Данная методика позволяет определять индивидуальный коэффициент отклонения от нормы и индивидуальный коэффициент динамики при комплексной оценке клинических, функциональных и морфологических нарушений височно-нижнечелюстного сустава; назначать дифференцированное лечение и определить степень его эффективности; давать количественную оценку динамических изменений на этапах лечения; своевременно менять интенсивность лечения в случае его недостаточной эффективности.