Анатомо-хирургические аспекты совершенствования способов внешней фиксации костей стопы при травмах и деформациях и унифицирование метода обозначения направлений введения стержневых фиксаторов

© Группа авторов, 2002

Анатомо-хирургические аспекты совершенствования способов внешней фиксации костей стопы при травмах и деформациях и унифицирование метода обозначения направлений введения стержневых фиксаторов

О.В. Бейдик, А.Ю. Цыплаков, К.К. Левченко, А.П. Любицкий, В.Н. Островский,

А.И. Габаткин

Anatomic-and-surgical aspects of improvement of external fixation techniques of foot bones for injuries and deformities and unification of the technique of direction indication for application of half-pin fixators

O.V. Beidik, A.Y. Tsyplakov, K.K. Levchenko, A.P. Liubitsky, V.N. Ostrovsky,

A.I. Gabatkin

Городская клиническая больница №7 (главный врач - Якунин Геннадий Степанович); Саратовский государственный медицинский университет (ректор - Горемыкин Владимир Ильич), г. Саратов, Россия

Монтаж аппарата Илизарова позволяет достаточно жестко зафиксировать отделы стопы, связать их с базой на голени. Жесткая стержневая фиксация аппаратом костных фрагментов уменьшает количество специфических осложнений. Целью настоящего исследования явилось обоснование использования стержневой чрескостной фиксации костей различных отделов стопы, унифицирование метода обозначения направлений введения стержневых фиксаторов в кости стопы. Для этого производили различные распилы костей стопы трупов по методике Пирогова. Получены выводы: предложенная унификация методов обозначения направлений введения стержневых фиксаторов в кости стопы позволяет упростить их введение с минимальным риском. Ключевые слова: стопа, чрескостная стержневая фиксация, аппарат Илизарова

The Ilisarov fixator mounting allows to fix foot parts rigidly enough, to connect them with the base fixator on the leg. Transosseous half-pin fixation in the Ilizarov device gives the possibility to increase the rigidity of bone fragment fixation, to reduce specific complications in number. Unification of the technique of direction indication for application of half-pin fixators to foot bones as well as substantiation of the use of transosseous half-pin fixation of different foot part bones was an aim of our study. Different saw cuts of cadavers' foot bones were made according to Pirogov's technique. The following conclusions were made: the proposed unification the techniques of direction indication for application of half-pin fixators to foot bones allows to simplify their insertion with minimal risk. Keywords: foot, transosseous half-pin fixation, the Ilizarov fixator.

Монтаж аппарата Г.А. Илизарова при переломах и деформациях костей стопы и дисталь-ного эпифиза большеберцовой кости предусматривает установку спицевых фиксаторов в проксимальный и дистальный метафизы боль-шеберцовой кости для создания базы аппарата на голени, а также в пяточную, таранную и плюсневые кости. В качестве внешних опор используются полукольцевые и кольцевые опоры от аппарата Г.А. Илизарова. Такой остеосинтез позволяет достаточно жестко зафиксировать отделы стопы, связать их с базой аппарата на голени. Это создает предпосылки для успешной репозиции и сращения переломов костей и исправления различных деформаций стоп [1].

Использование наружного чрескостного

спицевого остеосинтеза костей голени и стопы имеет ряд специфических осложнений и неудобств. К ним мы относим снижение жесткости фиксации в результате уменьшения натяжения спиц и резорбции костной ткани в области стояния фиксаторов, прорезывание мягких тканей и некроз кожи, локальные воспалительные изменения тканей. Следует учитывать относительную громоздкость спицевого аппарата чрескостной фиксации, сложность его монтажа [2].

Стержневой наружный чрескостный остео-синтез в аппарате Г.А. Илизарова позволяет значительно повысить жесткость фиксации костных фрагментов, снизить количество осложнений, упростить выполнение остеосинтеза и монтаж аппарата [3].

K.A. Borowsky (1996) предлагает проводить стержни в I плюсневую кость, тем самым осуществляя тягу за пяточно-ладьевидные связки, а контртягу осуществлять спицами, проведенными медиально в бугристость пяточной кости. Однако T.L. Zhang, I.H. Yu, Y.W. Gu (1990) полагают целесообразным введение фиксаторов чрескостно только в пяточную кость. M.D. Santi, M.I. Botte (1996) считают наиболее безопасными зоны медиальной и латеральной части пяточной и таранной костей. О.В. Бейдик и др. (1996) предлагают устанавливать стержни в пяточную и таранную кости [4, 7, 8, 9].

Остается актуальным вопрос чрескостной стержневой фиксации других костей и отделов стопы. До настоящего времени отсутствуют

упорядоченные сведения об унифицированном обозначении введения стержневых фиксаторов в кости стопы на различных уровнях с учетом топографии и анатомии сегмента.

Целью нашего исследования является обоснование использования стержневой чрескостной фиксации костей различных отделов стопы, унифицирование метода обозначения направлений введения стержневых фиксаторов в кости стопы.

Задачи исследования: изучение топографической анатомии различных отделов стопы, определение зон и направлений чрескостного введения стержней, унификация обозначения направлений введения стержневых фиксаторов в кости стопы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве основного метода исследования чрескостной стержневой фиксации костей стопы мы использовали "Пироговские распилы", предложенные Н.И. Пироговым (1852) на различных уровнях голени и стопы. Данная методика позволяет сохранить точное взаимоотношение костей и мягкотканных образований стопы на любом уровне распила, дает возможность наглядного изучения расположения сосудисто-нервных пучков, сухожилий и их влагалищ, мышечных групп. Суть методики заключается в возможности распила замороженного сегмента туловища в необходимой плоскости с различным шагом распилов. С полученных срезов возможно выполнение отпечатков, рисунков и фотографий [6].

Нами были произведены "Пироговские распилы" стоп на шести трупах мужчин мезоморфного телосложения во фронтальной плоскости на уровне голеностопного сустава, сустава Шо-

пара, ладьевидной кости, кубовидной кости, на уровне клиновидных костей, плюснефаланговых суставов и на уровне I плюсневой кости.

С полученных распилов выполнены отпечатки-рисунки, которые были нами изучены и маркированы.

Для унифицирования метода обозначений направлений введения стержней в кости стопы мы использовали метод "Эсперанто" для введения чрескостных элементов, разработанный А.П. Барабашом и Л.Н. Соломиным (1997). Метод заключается в том, что каждый срез в поперечной плоскости разделен на 12 равновеликих секторов (по аналогии с циферблатом часов), ограниченных позициями 1 -12. Центром деления на позиции является ось кости. На сегментах с несколькими костями авторы предлагают определять позиции относительно каждой кости

[5].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе результатов исследования мы исходили из того, что стержневые фиксаторы не могут прошивать сухожилия, а должны находиться в максимально нейтральной и безопасной анатомической зоне, проходя вдали от магистральных сосудов, обеспечивая максимальную площадь контакта фиксатора с костной тканью [4].

Для упрощения применения метода "Эсперанто" на стопе центром деления считали ось таранной кости, а на срезах, куда не попал распил таранной кости, за центр принимали ее проекцию.

Соответственно этим требованиям:  фронтальный распил на уровне голеностопного сустава: в таранную кость стержень вводили снаружи-кнутри параллельно III часу (рис. 1). В пяточную кость стержневой фиксатор

устанавливали горизонтально изнутри-кнаружи между VII и VIII часами, через m. abductor hallucis и m. quadratus plantae. Также стержень можно ввести через пяточный бугор в направлении сверху-вниз снаружи-кнутри между III и IV часами или изнутри-кнаружи между IX и X часами. Точка введения между сухожилиями m. flexor digitorum longus и m. tibialis posterior, ла-теральнее или медиальнее расположения сумки ахиллова сухожилия (рис. 2);

фронтальный распил на уровне сустава Шопара: в ладьевидную кость стержень вводили в косо-фронтальной плоскости между X и XI часами, сверху-вниз изнутри-кнаружи через retinaculum m.m. extensorum superius. Также возможно введение стержня в ладьевидную кость в направлении снизу-вверх, изнутри-кнаружи между VIII и IX часами. Точка введе-

ния - между сухожилиями m. extensor hallucis longus и m. tibialis posterior. В таранную кость стержень можно вводить по направлению I часа во фронтальной плоскости, проходя через retinaculum m.m. extensoram superius (рис. 3);

Рис. 1. Фронтальный распил левого голеностопного сустава: 1 - fibula, 2 - talus, 3 - сухожилие m.peroneus brevis, 4 - сухожилие m.peroneus longus, 5 -calcaneus, 6 - m.abductor digiti minimi, 7 - m.flexor digitorum brevis, 8 - n.,a.,v.plantaris lateralis, 9 -m.abductor hallucis, 10 - m.quadratus plantae, 11 -n.,a.,v.plantaris medialis, 12 - сухожилие m.flexor hallucis longus, 13 - сухожилие m.flexor digitorum longus, 15 - сухожилие m.tibialis posterior, 16 - tibia.

Рис. 2. Фронтальный распил левого голеностопного сустава: 1 - fibula, 2 - talus, 3 - сухожилие m.peroneus brevis, 4 - сухожилие m.peroneus longus, 5 -calcaneus, 6 - m.abductor digiti minimi, 7 - m.flexor digitorum brevis, 8 - n.,a.,v.plantaris lateralis, 9 -m.abductor hallucis, 10 - m.quadratus plantae, 11 -n.,a.,v.plantaris medialis, 12 - сухожилие m.flexor hallucis longus, 13 - сухожилие m.flexor digitorum longus, 15 - сухожилие m.tibialis posterior, 16 - tibia.

Рис. 3. Распил правой стопы по линии проекции сустава Шопара (в косо-фронтальной плоскости): 1 - Retinaculum mm.extensorum superius, 2 - сухожилие m.extensor digitorum brevis, 3 - talus, 4 - calcaneus, 5 -m.adductor digiti minimi, 6 - m.flexor digitorum brevis, 7 - m.abductor hallucis, 8 - a.v.n.plantaris lateralis, 9 -a.v.n.plantaris medialis, 10 - tendo m.tibialis posterior, 11 - v.safena magna et n.safenus, 12 - tendo m.flexoris digitorum longi, 13 - tendo m.extensor hallucis longus, 14 - os navicularis.

фронтальный распил на уровне кубовидной кости: в кубовидную кость стержень устанавливали во фронтальной плоскости строго вертикально между XI и XII часами. Возможна установка стерженя в кубовидную кость между

VIII и IX часами снаружи-кнутри, параллельно

IX часу (для правой конечности).

В ладьевидную кость стержни вводили во фронтальной плоскости с медиальной стороны в направлении снизу-вверх между III и IV часами или строго вертикально между I и II часами (рис. 4);

Рис. 4. Фронтальный распил правой стопы на уровне кубовидной кости: 1 - ладьевидная кость, 2 - сухожилие m.extensor hallucis longus, 3 - a.tarsea medialis, 4 - m.abductor hallucis, 5 - n.plantaris medialis, 6 - tendo m.flexoris digitorum longi, 7 -m.quadratus plantae, 8 - a.v.n.plantaris lateralis, 9 - кубовидная кость, 10 - m.extensor digitorum brevis, 11 -tendo m.extensor digitorum longus (III, IV, V), 12 -a.v.n.tarsea lateralis.

фронтальный распил на уровне клиновидных костей: в I клиновидную кость стержень устанавливали во фронтальной плоскости строго вертикально между X и XI часами, параллельно XII часу. Возможно устанавливать стержень сразу в I и II клиновидные кости по на-

правлению VIII часа в той же плоскости. Фиксатор должен проходить выше или через т. extensor hallucis brevis (рис. 5);

Рис. 5. Фронтальный распил левой стопы на уровне клиновидных костей: 1 - I клиновидная кость, 2 - II клиновидная кость, 3,5 - сухожилия m.extensor digitorum longus, 4 - III клиновидная кость, 6 - кубовидная кость, 7 - m.abductor digiti minimi, 8 -m.flexor digiti minimi brevis, 9 - m.quadratus plantae, 10 - m.flexor hallucis brevis, 11 - a.v.n.plantaris medialis, 12 - a.v.n.tarsea medialis.

фронтальный распил на уровне оснований плюсневых костей: в основание I плюсневой кости стержень вводили между IX и X часами в направлении сверху-вниз, изнутри-кнаружи. Стержень устанавливали медиальнее сухожилия m. extensor hallucis longus. Второй вариант введения стержня - между IX и VIII часами снизу-вверх, изнутри-кнаружи. Точка введения стержня расположена выше и меди-альнее сухожилия m. extensor hallucis longus (рис. 6);

фронтальный распил на уровне головки I плюсневой кости: в головку I плюсневой кости стержень устанавливали во фронтальной плоскости между IX и X часами изнутри-кнаружи, сверху-вниз. Точка введения расположена меди-альнее сухожилия m. extensoris digitorum longi. Также возможно введение стержня параллельно IX часу изнутри-кнаружи во фронтальной плоскости, чуть выше сухожилия m. flexor hallucis

longus. При этом становилось возможным введение стержня сразу в две кости (головки I и II плюсневых костей) (рис. 7).

Рис. 6. Фронтальный распил левой стопы на уровне оснований плюсневых костей: 1 - tendo m.extensor hallucis longus, 2-5 - сухожилия m.extensor digitorum longus, 6-10 - сухожилия т.Яехог digitorum longi, 11 - сухожилие m.flexoris hallucis longi, 12 - основание I плюсневой кости.

Рис. 7. Фронтальный распил левой стопы на уровне головки I плюсневой кости: 1 - головка I плюсневой кости, 2 - tendines m.extensoris digitorum longi, 3 -проксимальная фаланга V пальца, 4 - подошвенные и тыльные межкостные мышцы, 5 - a.v.n.metatarseae dorsales, 6 - vasae et n.plantaris medialia et lateralia, 7 -m.flexor digitorum longum, 8 - m.abductor hallucis, 9 -tendo m.flexor hallucis longus.

ВЫВОДЫ

Анатомия стопы позволяет использование чрескостных стержневых фиксаторов на разных ее уровнях. Предложенное унифицирование метода обозначений направлений введения стержневых фиксаторов в кости стопы упроща-

ет методику введения фиксаторов, обеспечивая минимальный риск травматизации функционально важных мягкотканных образований стопы.

ЛИТЕРАТУРА

Двадцатилетний опыт применения аппарата Илизарова при ортопедической патологии стопы / В.И. Шевцов, В.И. Зырянов,

B.А. Шестаков и др. // Метод Илизарова - достижения и перспективы: Тез. докл. международ. науч.-практ. конф. - Курган, 1993.- С. 151-152.

Прогнозирование и профилактика осложнений при лечении аппаратами наружной фиксации / В.И. Шевцов, А.М. Черкашин, Л.В. Скляр, Р.Д. Бородайкевич // Метод Илизарова - достижения и перспективы: Тез. докл. международ. конф. - Курган, 1993. -

C. 15-17.

3. Катаев И.А., Смелышев Н.Н. К выбору средств наружной чрескостной фиксации на конечностях // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Тез. докл. юбил. науч. конф. НИИТО. - Казань, 1994. - С. 113 -115.

4. Анатомо-хирургическое обоснование монтажа стержневых систем фиксации в различных отделах костей сегментов конечностей / О.В. Бейдик, Н.В. Островский, В.И. Дьяченко, И.А. Катаев // Анатомо-хирургическое и экспериментальное обоснование оперативных вмешательств: Сб. науч. тр. - Саратов, 1996. - С. 75-76.

5. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. - Новосибирск: Наука. Сиб. предприятие РАН, 1997. - 188 с.

6. Анатомия человека: В 2-х т. / Под ред. М.Р. Сапина. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1993.

7. Borowsky K.A. Two case reports of technique of medial external fixation in calcaneal fractures: indirect control of the sustentacular fragment // Foot Ankle Int. - 1996. - Vol. 17, N 4. - P. 210-216.

8. Zhang T.L., Yu J.H., Gu Y.W. An innovated treatment for intra-articular fracture of calcaneus // Chin. Med. J. (Engl). - 1990. - Vol. 103, N 9. - P. 713-720.

9. Santi M.D., Botte M.J. External fixation of the calcaneus and talus: an anatomical study for safe pin insertion // J. Orthop. Trauma. -1996. - Vol. 10, N 7. - P. 487-491.

Рукопись поступила 27.11.01.

_Предлагаем вашему вниманию

0аао!а А.Ё., 1аёо0е1 А.А., Еооойбаа Ё.1., АЗаНае^ А.!., хаа6б1а 1.Ё., Ёп1аёё1а А.В.

ЁАЧЛ1ЁА АВ1ЖААЫиО ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ААВ01Аи0 ЁШОАЕ

Курган, 1999 г. - 582 с., табл. 66, ил. 439, библиогр. назв. 452.

!8ВЫ5-87247-072-Х

Монография посвящена проблеме лечения детей с врожденными пороками развития берцовых костей. В книге обобщён опыт лечения больных с применением методик чре-скостного остеосинтеза аппаратом Илизарова в различных его рациональных компоновках. Приведены основы биомеханического моделирования остеосинтеза при некоторых клинических ситуациях. Описываются уникальные, не имеющие аналогов в мировой медицине тактико-технологические принципы реконструкции берцовых костей, повышающие опороспособность и функциональные возможности нижней конечности. Приведённые технические сведения помогут хирургу принимать оптимальные решения в реабилитации пациентов и подготовке конечности к рациональному протезированию. Анализ возможных технологических ошибок и связанных с ними лечебных осложнений имеет большое значение для практикующего врача.

Представленные в книге параклинические исследования дают возможность клиницисту определить тяжесть развивающихся при пороке вторичных функциональных и анатомических расстройств.

Приведённые результаты лечения по методикам Российского научного центра «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова дают возможность оценить их эффективность в сравнении с традиционными хирургическими подходами в решении данной проблемы.

Книга иллюстрирована схемами остеосинтеза, клиническими примерами, способствующими усвоению представленного материала.

Монография рассчитана на широкий круг хирургов, ортопедов и педиатров.