Направитель сверл для остеотомии трубчатых костей

Предлагаемое устройство относится к медицинской технике, а именно к области хирургического инструментария, применяемого при выполнении остеотомии трубчатых костей методом сверления в них сквозных отверстий.
Остеотомия (рассечение кости) является одним из обязательных оперативных приемов при выполнении ряда ортопедических операций, в частности при удлинении конечностей.
В травматологии и ортопедии известны различные способы выполнения остеотомии и соответствующий каждому из них хирургический инструментарий. При их рассмотрении и сравнительной оценке следует учитывать, насколько в каждом конкретном случае соблюдается главный тканесберегающий принцип ортопедии, справедливый для любого этапа оперативного вмешательства, и в первую очередь, для остеотомии, который предусматривает наиболее щадящий, такой, который обеспечивает максимальное сохранение кровообращения, способ ее выполнения. В связи с этим привлекательны частичная кортикотомия, выполняемая из небольших разрезов, и технические средства для ее проведения.
Традиционная остеотомия, выполняемая остеотомом (долотом с равномерно скошенными поверхностями и сантиметровыми делениями на клинке) [Травматология. Справочник. Краснов А.Ф., Аршин В.М., Аршин В.В. Ростов-на-Дону, «Феникс», 1998 г.], может стать травматичной, поскольку при использовании долота даже из небольшого операционного доступа, особенно там, где хорошо выражен кортикальный слой, существует реальная опасность вместо линейного пересечения кости получить оскольчатый перелом.
Менее травматичным является применение защищенной ограничителями пилы Джильи-Оливекрона [Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. «Медицина», 1995 г. - 400 с], которое, однако требует увеличения оперативного доступа и связано с необходимостью скелетирования кости, которое неблагоприятно сказывается на ее репаративной регенерации. Использование для остеотомии, например, бедренной кости пил других конструкций (дуговых пил, ножевок) чревато более грубым расстройством кровообращения и, как следствие, значительным снижением процесса костеобразования.
Техника выполнения остеотомии Brandes [Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. Медицина и физкультура. София. - 1962 г.] предусматривает предварительное нанесение одним из остеотомов по линии рассечения кости нескольких отверстий с дальнейшей ручной остеоклазией и коррекцией. Б. Бойчев предлагает эти отверстия, захватывающие оба кортикальных слоя, выполнять шилом или перфоратором. Подобное использование известных остеотомий возможно только за пределами диафизарной части кости, при слабо выраженном кортикальном слое, требует значительных физических усилий хирурга, не исключает применения долота и не обеспечивает контроль за линией остеотомии.
В современной клинической практике широко распространена остеотомия трубчатых костей, которая проводится методом сверления одиночных или последовательных отверстий, которые наносятся по линии будущей остеотомии. Этот метод применяется при выполнении остеотомии различных видов (поперечной, косой, полуцилиндрической и др.) и назначений (корригирующих, для удлинений костей и др.) [Патент Украины №17243, МКИ: А61В 17/56. Пустовойт Б.A.  суглоба. Опубл. 31.10.97, Бюл. №5].
Так, при остеотомии бедра по Кочеву на линии рассечения кости просверливают отверстие, идущее в костномозговую полость. После удаления костного мозга в пределах диаметра отверстия досверливают сквозное отверстие, боковые стенки расширяют кусачками Дальгрена или Листона и проводят завершающую остеоклазию. Серьезный недостаток этого метода заключается в обязательном условии скелетирования кости, а при рассечении крупных трубчатых костей (бедренной, большеберцовой) - в нанесении отверстий большого диаметра.
Отдельно взятое сверло, даже проведенное через направляющую и одновременно защитную втулку, является несовершенным инструментом для остеотомии, поскольку из-за недостаточной фиксации и ориентировки в зоне остеотомии не обеспечивает необходимую точность, удобство, оперативность и атравматичность ее проведения.
В качестве прототипа по своему назначению и технической сути выбран направитель сверл, используемый для выполнения поперечной остеотомии бедренной кости при удлинении бедра [Пат. Украины №13325, МПК А61 В 17/00. Напрямляч свердел для . Авторы: Куценко С.Н., Никифоров P.P. Опубл. 15.03.2006, Бюл. №3]. Существенные признаки прототипа: направитель сверл для остеотомии трубчатых костей содержит корпус, состоящий из обоймы с линейно расположенным рядом сквозных параллельных цилиндрических отверстий и узел фиксации обоймы к оперированной кости. Отверстия в обойме выполнены с частичным перекрытием так, что межосевые расстояния между смежными отверстиями меньше внутреннего диаметра устанавливаемых в них кондукторных втулок, но больше или равны его половине, узел фиксации обоймы выполнен регулированным: имеется сочетание двух взаимно раздвижных лапок, одна из которых служит для захвата и удержания кости и является продолжением корпуса, а другая служит для прижатия направителя к кости с противоположной стороны, выполнена с возможностью перестановки в обойме и дальнейшей фиксации ее на корпусе с помощью фиксирующего винта соответственно к поперечному размеру оперированной кости. Для придания конструкции направителя большей стойкости на кости, повышения удобства и исключения случайного травматизма при обращении с ним корпус обоймы выполнен в форме незамкнутого с закругленными углами ромба, большая ось которого расположена вдоль внутренней полости обоймы, а в боковых стенках корпуса образованы углубления, которые расширяются книзу (для пальцев хирурга). Хвостовик, который является продолжением подвижной лапки, выполнен согнутым и служит рукояткой при установке и удержании направителя на кости.
К недостаткам можно отнести невозможность использования прототипа для косой остеотомии в силу его конструкционных особенностей, поскольку в процессе сверления ввиду постоянных и неизбежно возникающих вибраций многократно меняется угол наклона направителя, а следовательно, и просверленных в кости отверстий, что создает неравномерную линию остеотомии и заданный косой угол остеотомии не может быть соблюден.
Техническим результатом является обеспечение стабильной фиксации устройства на рассекаемой кости, что позволит выполнять остеотомию не только в поперечной, но и в косой плоскости так, что угол наклона направителя будет соответствовать плоскости выполняемой остеотомии.
Направитель сверл для остеотомии трубчатых костей содержит корпус с обоймой в виде ряда сквозных параллельных цилиндрических отверстий с частичным перекрытием, при этом отверстия в обойме расположены так, что межосевые расстояния между смежными отверстиями меньше внутреннего диаметра устанавливаемых в них кондукторных втулок, но больше или равны его половине; узел фиксации к оперированной кости, который выполнен регулируемым в виде сочетания двух взаимно раздвигающихся лапок, одна из которых, служащая для захвата и удержания кости, является частью корпуса обоймы, а другая, которая служит для прижатия направителя к кости с противоположной стороны, выполнена съемной, с возможностью перестановки в обойме и дальнейшей фиксации в корпусе с помощью фиксирующего винта исходя из поперечного размера оперированной кости; корпус обоймы выполнен в форме незамкнутого с закругленными углами ромба, большая ось которого расположена вдоль внутренней полости обоймы, а в боковых стенках ее корпуса образованы углубления, которые расширяются книзу; внутренние грани обеих лапок и нижняя поверхность корпуса обоймы имеют рифления, а наружные закруглены и выполнены со скошенными книзу концами; боковые стенки корпуса направителя утолщены, в каждой из них имеется по одному сквозному цилиндрическому каналу для введения винтов, стабильно фиксирующих направитель к рассекаемой кости под заданным углом; подвижная лапка переходит в продолговатый согнутый хвостовик, который служит рукояткой направителя при установке и удержании его на кости.
Отличительными признаками является то, что внутренние грани обеих лапок и нижняя поверхность корпуса обоймы имеют рифления для улучшения сцепления с рассекаемой костью, а наружные грани закруглены и выполнены со скошенными книзу концами, кроме того, боковые стенки корпуса направителя утолщены, в каждой из них имеется по одному сквозному цилиндрическому каналу для введения винтов, стабильно фиксирующих направитель к рассекаемой кости под заданным углом.
Устройство представлено графически. Фиг. 1 и Фиг. 2 - схематический вид направителя, вид сбоку и сверху соответственно.
Основным конструкционным элементом предложенного направителя является обойма 1, в корпусе которой выполнена внутренняя полость, образованная рядом сквозных параллельных цилиндрических (неполного профиля) отверстий 2, которые частично перекрывают друг друга. Последние предназначены для размещения и последовательной перестановки при выполнении остеотомии кондукторной втулки под остеотомическое сверло.
Для обеспечения обязательного частичного перекрытия отверстий, наносимых на кость, диаметр отверстий 2 в обойме 1 выбирается с учетом толщины стенок кондукторной втулки. Отверстие 2 выполняют так, чтобы межосевые расстояния между смежными отверстиями были меньше внутреннего диаметра кондукторной втулки (минимальная величина перекрытия), но больше или равными его половине (максимальная величина перекрытия). В боковых стенках корпуса устройства имеются по одному сквозному каналу цилиндрического сечения 3, которые предназначены для введения в кость винтов, стабильно фиксирующих направитель в процессе остеотомии.
Передняя часть корпуса обоймы 1 плавно переходит в неподвижную лапку 4, предназначенную для захвата и удержания оперированной кости. Подвижным элементом направителя, создающим вместе с неподвижной лапкой 4 регулируемый узел его фиксации к оперированной кости, является съемная лапка 5, которая переставляется в процессе остеотомии в соответствующее отверстие 2 обоймы 1 и закрепляется на ее корпусе с помощью фиксирующего винта 6. Согнутый хвостовик 7 служит рукояткой направителя при установке и удержании его на кости.
На внутренние грани лапок и нижнюю поверхность корпуса обоймы направителя нанесено рифление (или насечки) 8, улучшающее сцепление устройства с поверхностью рассекаемой кости.
При проведении остеотомии трубчатых костей (бедренной, большеберцовой и др.) предложенный направитель сверл применяется следующим образом. Из минимального операционного доступа, не превышающего 3,5-4 см, в области намеченной остеотомии с одной стороны выделяется кость, при этом с противоположной стороны скелетирование кости не требуется. На рассекаемую кость устанавливается направитель и закрепляется на ней под выбранным углом с помощью введения с каждой стороны в просвет между мягкими тканями и костью неподвижной и подвижной лапок, прижатием последней к кости и фиксацией ее на корпусе направителя. Затем через каналы в боковых стенках корпуса направителя в прилегающем кортикальном слое кости сверлом формируется по одному отверстию выше и ниже линии предполагаемой остеотомии. Через сформированные отверстия в рассекаемую кость вводятся винты, стабильно фиксирующие направитель к кости под углом к ее продольной оси. В отверстия обоймы последовательно переставляется кондукторная втулка, через которую сверлом соответствующего диаметра в выделенной части кости просверливаются сквозные каналы.
Сверло предварительно обеспечивается ограничителем глубины сверления, которая устанавливается по данным рентгенологического обследования.
Благодаря частичному взаимному перекрытию в обойме смежных отверстий, через которые пропускается сверло, линия рассечения на выделенном участке кости получается сплошной, непрерывной, за исключением тонких мостиков по наружному и внутреннему краям кости. После полного пересечения кости винты, фиксирующие направитель, поочередно удаляются. После остеотомии в костномозговой канал вводится фиксатор и выполняется ручная ротационная остеоклазия.