Модифицированный способ лапароскопического чрескожного, пункционного ушивания необлитерированного внутреннего пахового кольца у детей
MODIFIED METHOD FOR LAPAROSCOPIC PERCUTAENOUS, PARACENTETIC SUTURING OF NON-OBLITERATED INTERNAL RING IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, детской урологии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей с необлитерированным вагинальным отростком брюшины.
После активного внедрения в начале 90-х годов лапароскопического устранения дефекта незаращенного влагалищного отростка брюшины появилось большое количество способов, посвященных различным техникам выполнения данного вида вмешательств. Этапы трансформации лапароскопической лечения незаращенного вагинального отростка брюшины у детей сводятся к использованию наименее инвазивных способов лечения с обеспечением максимальной эффективности и косметического результата (Ozgediz D., Roayaie K., Lee Н. et al. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: report of a new technique and early results // Surg. Endosc. - 2007. - Vol. 21. - P. 1327-1331).
Известен способ лапароскопического чрескожного ушивания внутреннего пахового кольца основанный на том, что в проекции внутреннего пахового кольца на переднюю брюшную выполняется прокол пункционной иглой 18G через все слои с введенной в просвет иглы сложенная в петлю нерассасывающаяся монофиламентная нить, затем под контролем лапароскопа забрюшинно выполняется обхождение задней полуокружности внутреннего пахового кольца, начиная с латерального края, последующим проколом брюшины и заведения петли в брюшную полость, далее игла извлекается, оставляя лигатурную петлю в брюшной полости, затем игла проводится через тот же прокол на коже, и выполняется обхождение передней полуокружности внутреннего пахового кольца, уже с медиальной стороны, оставляя пространство над семявыносящим протоком и тестикулярными сосудами, далее в просвет иглы заводится вторая нерассасывающаяся монофиламентная нить, которая продевается в имеющуюся лигатурную петлю после чего игла извлекается и лигатурной петлей второй конец нити выводится наружу с последующим экстракорпоральным формированием узла и закрытием просвета влагалищного отростка брюшины (Patkowski D., Czernik J., Chrzan R. et al. Percutaneous internal ring suturing: a simple minimally invasive technique for inguinal hernia repair in children // J. Laparoendosc. Adv. Surg Techn. - 2006. - Vol. 16. - P. 513-517).
Известен также способ лапароскопически ассистированной игниопунктурной экстраперитонеальной герниорафии при врожденных паховых грыжах у детей (патент РФ №2566495, опубликован 27.10.2015, «Первый опыт использования лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии при паховых грыжах у новорожденных», / Н.Р. Акрамов, А.А. Подшивалин, Т.И. Омаров // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2014. - №1. - С. 71-75).
Способ состоит в том, что под контролем лапароскопа, установленного в пупочной области, и при помощи диссектора, введенного в рабочий канал лапароскопа, осуществляют безопасное проведение иглы Туохи по латеральной стороне внутреннего отверстия пахового кольца для проведения плетеного нерассасывающегося шовного материала под брюшиной с оставлением его конца в свободной брюшной полости. Затем проводят иглу по медиальной стороне не облитерированного влагалищного отростка брюшины и выводят лигатуры из брюшной полости, для чего в просвет иглы вводят эндоскопические щипцы. После выведения концов нити за пределы брюшной полости формируют экстракорпоральный узел, которым затягивают дефект внутреннего пахового кольца, и погружают узел под подкожную жировую клетчатку.
Эти методы лапароскопического ушивания внутреннего пахового кольца имеют существенный недостаток. При осуществлении пункции иглой, обхождении задней полуокружности внутреннего пахового кольца и проведения лигатуры в брюшную полость, пункционная игла извлекается наружу и выполняется еще один прокол этой же иглой для обхождения передней полуокружности пахового кольца и заведения второй лигатуры в имеющуюся лигатурную петлю. При формировании узла в шов вовлекается массив тканей в виде апоневроза наружной косой мышцы живота и мышечных волокон внутренней косой мышцы живота, что может привести к несостоятельности узла и рецидиву заболевания.
Задачей данного изобретения является снижение рисков формирования рецидивов заболевания в послеоперационном периоде.
Указанная задача решается предлагаемым способом модифицированной техники лапароскопического чрескожного пункционного ушивания необлитерированного пахового кольца, отличительными особенностью которой является то, что в месте проекции внутреннего пахового кольца устанавливается мини-троакар диаметром 2 мм, который под контролем лапароскопа проводится через все слои тканей до париетальной брюшины, что позволяет провести лигатуру вокруг передней и задней полуокружности внутреннего кольца пахового канала без вовлечения в шов тканей передней брюшной стенки, поскольку мини-троакар, располагаясь предбрюшинно, позволяет довести сформированный узел непосредственно к влагалищному отростку брюшины.
Техническим результатом осуществления способа является возможность избежать формирования гидроцеле и улучшить репродуктивную функцию гонад.
Заявляемое изобретение иллюстрируется фотографиями, где
на фото 1 изображен мини-троакар, введенный через все слои тканей до париетальной брюшины в проекции внутреннего пахового кольца,
на фото 2 показано проведение второй лигатуры в петлю из первой нити;
на фото 3 представлен вид ушитого внутреннего пахового кольца,
на фото 4 представлен мини-троакар.
Способ модифицированной техники лапароскопического чрескожного пункционного ушивания необлитерированного пахового кольца осуществляют следующим образом.
Выполняется разрез кожи 3 мм в параумбиликальной области. Производится наложение пневмоперитонеума иглой Вереша. Давление создаваемой в брюшной полости зависит от возрастных параметров пациента и составляет 7-12 мм рт.ст. Игла Вереша извлекается и устанавливается 3 мм троакар. Осуществляется лапароскопия с оценкой наличия незаращения внутреннего пахового кольца с обеих сторон. В проекции необлитерированного внутреннего пахового кольца устанавливается мини-троакар диаметром 2 мм (см. фото 1, фото 4), который под контролем лапароскопа проводится через все слои тканей передней брюшной стенки до париетальной брюшины в области внутреннего пахового кольца без заведения в брюшную полость. Через мини-троакар заводится пункционная полая игла 18G с заведенной в ее просвет монофиламентной нерассасывающейся нити сложенной в петлю. Пункционной иглой выполняется обхождение задней полуокружности пахового кольца и проведением лигатурной пели в брюшную полость (фото 1). Пункционная игла извлекается. Далее через тот же мини-троакар опять заводится пункционная игла 18G с заведенной в ее просвет второй монофиламентной нерассасывающейся нити. Аналогично производится обхождение передней полуокружности внутреннего пахового кольца с отхождением от элементов семенного канатика. Иглу заводят в имеющуюся лигатурную петлю в брюшной полости и проводят в нее конец второй лигатуры (фото 2). Игла извлекается. Лигатурной петлей первой нити наружу выводится конец второй нити. Экстрокорпорально выполняется формирование узла и ушивание необлитерированного внутреннего пахового кольца без вовлечения в шов апоневроза и волокон наружной косой мышцы живота (фото 3). За счет сформированного мини-троакаром канала наложение узла производится непосредственно на париетальную брюшину. Сформированный узел погружается под кожу. Лапароскоп и троакары извлекаются. Кожная рана ушивается.
Модифицированный способ лапароскопического чрескожного, пункционного ушивания необлитерированного внутреннего пахового кольца представлен клиническим примером.
Пациент В., 3 года. Диагноз: Сообщающаяся водянка оболочек яичка с двух сторон. Мама ребенка обратилась к детскому урологу-андрологу поликлиники ГБУ РО ОДКБ г. Ростова-на-Дону с жалобами на периодическое увеличение в объеме мошонки с двух сторон. При осмотре пациента установлен диагноз: Сообщающаяся водянка оболочек яичка с двух сторон. Пациент госпитализирован в плановом порядке в уроандрологическое отделение ОДКБ г. Ростова-на-Дону для оперативного лечения. Под общим обезболиванием, в положении на спине с подложенным валиком под поясничную область произведен параумбиликальный разрез. С помощью иглы Вереша выполнено наложение пневмоперитонеума. В брюшную полость введен троакар 3 мм, затем лапароскоп. При осмотре визуализировано необлитерированное внутреннее паховое кольцо с 2-х сторон. В проекции внутреннего кольца пахового канала произведена установка мини-троакара, который проведен через ткани передней брюшной стенки до париетальной брюшины в области необлитерированного внутреннего пахового кольца. Через установленный мини-троакар, с помощью пункционной полой иглы 18G выполнено обхождение внутреннего пахового кольца не рассасывающимся монофиламентным шовным материалом. Произведено формирование экстрокорпорального узла непосредственно на париетальную брюшину с последующим закрытием дефекта внутреннего пахового кольца. Аналогично выполнено ушивание внутреннего пахового кольца с противоположной стороны. Послеоперационный период протекал гладко. Обезболивание не требовалось. На следующий день после операции ребенок выписан из стационара в удовлетворительном самочувствии. При осмотре через 3, 6, 9 мес водянки не отмечено.
Способ позволяет исключить вовлечения в шов массива тканей передней брюшной стенки с наложением лигатуры непосредственно на париетальную брюшину в области внутреннего пахового кольца, что снижает количество рецидивов водянки, улучшает тестикулярную гемодинамику в послеоперационном периоде, обеспечивая сохранение репродуктивной функции гонад.