Нарушение формирования пола 46,xy, синдром нечувствительности к андрогенам: клинико-лабораторная характеристика пациентов

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ ФГБОУ ДПО.РОССИИСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ. МИНЗДРАВА РОССИИ .АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ.

Материал и методы

В рандомизированном (1:1) клиническом исследовании приняли участие 124 пациента с СД2 и мужским гипогонадизмом, имеющие избыточную массу тела или ожирение. Пациенты основной группы получали заместительную терапию тестостероном накожно (суточная доза - 5 г андрогеля, эквивалентная 50 мг тестостерона). В течение 12 мес у пациентов основной и контрольной групп оценивали динамику антропометрических параметров [окружность талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ), показателей углеводного [гликированный гемоглобин (HbA1c), гликемия натощак (ГН), постпрандиальная гликемия (ПГ)] и липидного [триглицериды (ТГ), общий холестерин (ОХС), липопротеины высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), индекс атерогенности (ИА) обмена]. Исследована динамика андрогенного статуса [общий тестостерон (Т), простат-специфический антиген (ПСА)] и уровня основных ферментов антиоксидантной защиты - супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионперок-сидазы (ГПО). Статистическая обработка массива данных проведена при помощи статистической программы Statistica 6.0 для Windows с использованием метода параметрической статистики (критерий значимости p<0,05).

Результаты

На фоне андрогенотерапии у пациентов с СД2 и мужским гипогонадизмом в течение 12 мес выявлена положительная динамика антиоксидантного статуса, что лабораторно подтверждено повышением уровня основных антиоксидантных ферментов - СОД (с 175,1+15,2 до 199,0+14,6 ед/мл, p<0,05) и ГПО (с 5258+970 до 6589+958 ед/мл, p<0,05). У пациентов основной группы также продемонстрирована положительная динамика антропометрических параметров - снижение ИМТ с 32,0+4,1 до 31,0+3,7 кг/м2 (p<0,05) и ОТ - с 111,3+6,7 до 101,8+7,1 см (p<0,05). На фоне проведения андрогенотерапии препаратом тестостерона выявлена положительная динамика показателей углеводного обмена - HbA1c (с 7,97+1,67 до 6,94+1,01%, p<0,05), ГН (с 8,3+2,0 до 7,7+1,6 ммоль/л, p<0,05), ПГ (с 9,6+2,4 до 7,5+1,4 ммоль/л, p<0,05), а также показателей липидного обмена -ТГ (с 2,6+1,3 до 2,3+1,2 мкмоль/л, p<0,05), ОХС (с 5,9+1,1 до 5,6+1,0 мкмоль/л, p<0,05), ЛПНП (с 4,4+1,1 до 4,1+1,0 мкмоль/л, p<0,05). При этом было зафиксировано статистически достоверно значимое межгрупповое различие при оценке в течение 12 мес динамики ИА (-1,58 у пациентов основной группы, p<0,05). Выявлено улучшение андрогенного статуса (Т) в основной группе (с 9,2+1,7 до 13,4+2,3 мкмоль/л, p<0,05). Подтверждена безопасность проведения в течение 12 мес тестостерон-заместительной терапии у пациентов с СД2 и мужским гипогонадизмом (динамика уровня ПСА - с 1,4+0,9 до 1,6+0,8 нг/мл, p>0,05).

Вывод

Назначение в условиях глюкозолипотоксичности андрогенотерапии (тестостерон-заместительной терапии) пациентам с СД2 и мужским гипогонадизмом оказывает положительное влияние на антиоксидантный статус и способствует улучшению основных антропометрических и метаболических показателей.

Сведения об авторе

Рождественская Ольга Анатольевна - аспирант кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва Е-таН: OLandes@ya.ru Научный руководитель

Аметов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва

Нарушение формирования пола 46,ХY, синдром нечувствительности к андрогенам: клинико-лабораторная характеристика пациентов Санникова Е.С.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава Россия, Москва

Цель исследования - изучить клинико-лабораторную характеристику пациентов с нарушением формирования пола 46Ж синдромом нечувствительности к андрогенам.

Материал и методы. В исследование включены 52 пациента, сформирована группа из 9 пациентов с нарушением формирования пола (НФП) 46^, синдромом нечувствительности к андрогенам. Всем детям проведена оценка строения наружных половых органов, гормонального профиля, ультразвуковое исследование. Удалено 6 гонад у 3 пациентов с последующим гистологическим исследованием 2 гонад.

Результаты. Пациенты были разделены на 2 группы: с парциальной и полной нечувствительностью к андрогенам. Пациенты с парциальной нечувствительностью к андрогенам имели смешанное строение наружных гениталий в 100% случаев. При полной нечувствительности к андрогенам пациенты имели строение наружных гениталий по женскому типу, и поводом для обследования в 3 (75%) из 4 случаев было обнаружение мужских гонад во время грыжесечения. Отмечена вариабельность гормональных показателей в обеих группах. Гистологическое исследование гонад выявило ткань семенника с картиной атрофии и очагами хронического воспаления без признаков сперматогенеза.

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ ФГБОУ ДПО .РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ. МИНЗДРАВА РОССИИ .АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ.

Заключение. Группа пациентов с НФП 46,XY, синдромом нечувствительности к андрогенам гетерогенна по клинической картине в зависимости от степени нечувствительности к андрогенам. Несвоевременная верификация диагноза требует оптимизации алгоритма обследования пациентов.

Ключевые слова: нарушение формирования пола, синдром нечувствительности к андрогенам, антимюллеров гормон

Disorders of sex development 46^Y, androgen insensitivity syndrome: clinical and laboratory characteristics of patients Sannikova E.S.

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

Aim. To study clinical and laboratory characteristics of patients with disorders of sex development 46,XY, androgen insensitivity syndrome.

Subjects and methods. It was included 52 patients and formed group with disorders of sex development (DSD) 46,XY, androgen insensitivity syndrome. All children evaluated the structure of the external genitalia, hormonal evaluated, ultrasound examination. There was removed from 6 gonads of 3 patients with subsequent histological examination of 2 gonads.

Results. All patients were divided in two groups: with complete and partial androgen insensitivity. Patients with partial androgen insensitivity syndrome had a genital ambiguity in 100%. Patients with complete androgen insensitivity syndrome had female genitalia and the reason for the survey in 75% (3/4) was the detection of male gonads at hernia repair. Gonadal examination revealed a testis tissue with a picture of atrophy and foci of chronic inflammation, without signs of spermatogenesis.

Conclusion. The group of patients with DSD 46,XY, androgen insensitivity syndrome was heterogenous in clinical picture depending on the degree of insensitivity to androgens. Untimely verification of the diagnosis requires the optimization of the patient examination algorithm.

Keywords: нарушение формирования пола, синдром нечувствительности к андрогенам, антимюллеров гормон

Цель исследования - изучить клинико-лабораторную характеристику пациентов с нарушением формирования пола 46,XY, синдромом нечувствительности к андрогенам.

Материал и методы

В исследование включены 52 пациента, соответствующие определению «нарушение формирования пола (НФП) 46,XY», с рождения до 18 лет. Всем пациентам проведено молекулярно-генетическое исследование гена AR, по результатам которого сформирована группа из 9 пациентов с синдромом нечувствительности к андрогенам. В данной группе пациентам проведена оценка антропометрических показателей, строения наружных (шкала External Masculinization Score, EMS, диапазон 0-12) и внутренних гениталий, гормональных показателей в мини-пубертатном (n=3), нейтральном (n=2) и пубертатном (n=4) периодах. Удалено 6 гонад у 3 пациентов с последующим гистологическим исследованием 2 гонад.

Результаты

В зависимости от степени нечувствительности к андрогенам пациенты были разделены на 2 группы - с парциальной (n=5) и полной (n=4) нечувствительностью.

Дети с парциальной нечувствительностью в 100% случаев воспитывались в мужском паспортном поле. Все имели двойственное строение наружных гениталий, медиана EMS составила 3 [2^7,5]. Причиной первичного обращения к врачу в этой группе были пороки развития наружных половых органов (сочетание крипторхизма с гипоспадией, расщепленной мошонкой и микропенисом). Анализ возраста постановки диагноза показал, что у 40% (2/5) детей диагноз был установлен в хронологическом пубертатном периоде (9 и 11,5 лет), у 40% (2/5) - в нейтральном периоде (2 года) и у 20% (1/5) - в период мини-пубертата (5 мес). Между первым обращением пациента к врачу и верификацией диагноза прошло от 5 мес до 11,5 года, при этом все дети этой группы находились под наблюдением врачей с рождения.

Все пациенты с полной нечувствительностью к андрогенам адаптированы в женском поле. Наружные гениталии сформированы по женскому типу, EMS - 1. В 75% (3/4) случаев поводом для обращения было обнаружение мужских гонад во время грыжесечения по поводу одно- или двусторонней паховой грыжи. При этом возраст верификации диагноза в двух случаях (50%, 2/4) пришелся на период мини-пубертата (0,5 и 2 мес) и в одном случае (25%, 1/4) - нейтральный период (6 лет). Одна пациентка (25%, 1/4) обследована в 14 лет по поводу отсутствия прогрессирования вторичных половых признаков (Ma3P2).

При оценке строения внутренних половых органов методом ультразвуковой диагностики дериваты мюллерова протока ни в одной группе не выявлены, в 22% (2/9) случаев визуализирована предстательная железа.

Анализ функционального состояния гипофизарно-гонадной системы в группе с парциальной нечувствительностью к андрогенам в периоде мини-пубертата (n=1) показал нормальные значения тестостерона (Т, 4,79 нмоль/л), ЛГ (1,5 мМЕ/мл), ФСГ (2,37 мМЕ/мл). В нейтральном периоде (n=2) - Т (0,35 и 0,09 нмоль/л), ЛГ (0,23 и 0,2 мМЕ/мл), ФСГ (0,44 и 0,66 мМЕ/мл) в пределах референсных значений, высоконормальные показатели антимюллерова гормона (АМГ, 220 и 208,1 нг/мл) и инги-бина В (453 и 360 пг/мл). В пубертатном периоде (n=2) у одного - низкие показатели Т (1,19 нмоль/л), ЛГ (1,6 мМЕ/мл), ФСГ

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2017

109

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ ФГБОУ ДПО«РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ. МИНЗДРАВА РОССИИ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ.

(1,95 мМЕ/мл) и АМГ (21,6 нг/мл) при нормальном значении ингибина В (193 пг/мл). У второго - значения Т (22,1 нмоль/л), ЛГ (2,26 мМЕ/мл) и ФСГ (2,4 мМЕ/мл) в пределах возрастной нормы. В группе с полной нечувствительностью к андрогенам гормональный профиль был исследован как в периоде мини-пубертата (n=2), так и в пубертатном периоде (n=1), и одна пациентка была обследована после гонадэктомии, в связи с чем полученные показатели можно считать незначимыми. У первой пациентки, обследованной в периоде мини-пубертата, получены низкие показатели Т (0,35 нмоль/л), ЛГ (0,28 мМЕ/мл), ФСГ (0,73 мМЕ/мл) и АМГ(20 нг/мл) при высоком значении ингибина В (320 пг/мл). У второй также получены низкие значения Т (1,36 нмоль/л), ЛГ (0,4 мМЕ/мл), ФСГ (0,69 мМЕ/мл), но при этом показатель АМГ в пределах возрастной нормы (111,7 нг/мл). В пубертатном периоде - высоконормальные значения Т (18,6 нмоль/л) и ингибина В (360 пг/мл) при нормальных значениях ЛГ (7,3 мМЕ/мл), ФСГ (7,17 мМЕ/мл), АМГ (0,23 нг/мл). Пациентам, воспитываемым в женском поле, было удалено 6 гонад. Гистологическое исследование 2 гонад от одного пациента выявило ткань семенника с картиной атрофии и очагами хронического воспаления, без признаков сперматогенеза. Паховые грыжи при рождении с одной или двух сторон выявлены у 7 (78%) из 9 пациентов. Заключение

Группа пациентов с НФП 46,XY, синдромом нечувствительности к андрогенам гетерогенна по клинической картине в зависимости от степени нечувствительности: от имеющих нормальное строение наружных половых органов по женскому типу без дериватов мюллерова протока до двойственного строения гениталий с гипоспадией, крипторхизмом и микропенисом. Несвоевременная верификация диагноза у пациентов как с полной, так и c парциальной нечувствительностью к андрогенам требует оптимизации алгоритма обследования, в частности девочкам с паховыми грыжами необходима визуализация дериватов мюллерова протока на дооперационном этапе.

Сведения об авторе

Санникова Екатерина Сергеевна - аспирантка кафедры детской эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва Е-maiL: doctor.timofeeva@maiL.ru Научный руководитель

Самсонова Любовь Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва

Современный взгляд на диагностику ожирения Серегина С.С.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва

Ожирение является одной из основных проблем современности. Для выявления причин заболевания используются различные виды диагностики. Цель данной работы - провести анализ этих методов и, исходя из их достоинств и недостатков, представить разработанную в 2014 г. классификацию, рассматривающую ожирение с точки зрения наличия или отсутствия сопутствующей патологии. Новая классификация помогает клиницистам шире взглянуть на проблему избыточной массы тела и ожирения и обеспечить индивидуальный подход к терапии.

Ключевые слова: ожирение, диагностика, AACE, индекс массы тела

The modern opinion on the diagnosis of obesity Seregina S.S.

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

Obesity is one of the main health problems of our time. To identify the causes of the disease, various types of diagnostics are used. The aim of this work is to analyze these methods and based on their merits and demerits, to present a classification developed in 2014 that considers obesity in terms of the presence or absence of concomitant pathology. The new classification helps clinicians to take a broader Look at the problem of overweight and obesity and provide an individual approach to therapy. Keywords: obesity, diagnostics, AACE, BMI

Одной из основных проблем современности, встречающейся в большинстве экономически развитых странах, является ожирение. Ожирение - это хроническое рецидивирующее многофакторное нейроповеденческое заболевание, при котором увеличение жира в организме способствует дисфункции жировой ткани и биомеханическому воздействию этой же жировой ткани на окружающие ткани с развитием метаболических и психосоциальных последствий для здоровья.