СПОСОБ ПРОГНОЗА ВЕРОЯТНОСТИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ПАНКРЕОНЕКРОЗА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD OF PREDICTING PROBABILITY OF UNFAVOURABLE OUTCOME OF PANCREONECROSIS IN POST-OPERATION PERIOD

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии, реаниматологии.
Известен способ прогнозирования исхода деструктивного панкреатита (Патент РФ №2153676, G01N0 33/68, G01N 033/483, опубл. 27.07.2000 г.), предусматривающий биопсию поджелудочной железы с определением в биоптате концентрации малонового диальдегида. Способ обладает рядом недостатков: инвазивность, техническая сложность, высокая вероятность развития осложнения в виде паренхиматозного кровотечения, недостаточная точность, связанная с различным содержанием малонового диальдегида в разных участках железы при субтотальных и крупноочаговых формах панкреонекроза.
Существует способ прогнозирования осложнений и летального исхода у больных с острым панкреатитом (Патент РФ №2161804, G01N 33/84, опубл. 10.01.2001 г.) путем определения ацидоза в артериальной крови. Способ также является высокоинвазивным, требует наличия специально обученного персонала и оборудования.
Известны способы прогнозирования исхода острого алкогольного (Патент РФ №2312348, G01N 33/50, C12Q 1/68, опубл. 10.12.2007 г.) и идиопатического панкреатита (Патент РФ №2310848, G01N 33/48, C12Q 1/68, опубл. 20.11.2007 г.), заключающиеся в исследовании генотипа пациента методом полимеразной цепной реакции и при обнаружении мутаций генов SPINK1, GSTM1, GSTT1, PRSS1 и CFTR прогнозируют развитие тяжелого панкреонекроза и неблагоприятный исхода заболевания. Эти способы являются дорогостоящими и не отражают изменения тяжести состояния больного в динамике заболевания.
Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования течения послеоперационного периода у хирургических больных (Патент РФ №2067768, G01N 33/68, опубл. 10.10.1996 г.), заключающийся в лабораторном исследовании крови в до- и послеоперационном периоде с определением концентрации миоглобина. При нарастании концентрации миоглобина в послеоперационном периоде прогнозируют прогрессирующее течение послеоперационного осложнения с неблагоприятным исходом. Способ не учитывает специфики осложнений и патогенеза деструктивного панкреатита, связанных с гиперактивацией свободно-радикального окисления.
Известно, что основными причинами послеоперационной летальности при панкреонекрозе в ранние сроки является полиорганная недостаточность, в поздние - абдоминальный сепсис (А.В.Пугаев, Е.Е.Ачкасов. Острый панкреатит. - М.: Профиль, 2007. - 336 с.; B.C.Савельев, М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич и др. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Consilium medicum. - 2000. - №9. - C.14-17). Доказано, что степень выраженности полиорганной недостаточности при остром деструктивном панкреатите коррелирует с уровнем окислительного повреждения белковых структур и липидов (И.Н.Пасечник. Окислительный стресс и критические состояния у хирургических больных // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №3. - 27-30). Развитие абдоминального сепсиса согласно современным представлениям также сопровождается существенными изменениями в метаболизме липидов и нарушением равновесия в системе свободно-радикальное окисление - антиоксидантная защита (С.Ю.Мухачева, В.А.Руднов, С.Л.Галян, Г.Д.Кадочникова. Состояние свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантной защиты организма при сепсисе с позиций тяжести системной воспалительной реакции // Интенсивная терапия. - 2005. - №3. - С.32-34).
Задача изобретения: повышение точности, упрощение и сокращение времени для прогноза вероятности неблагоприятного исхода панкреонекроза в послеоперационном периоде.
Поставленную задачу решают за счет того, что у больных панкреонекрозом оценивают параметры перекисной резистентности эритроцитов и при регистрации спада интенсивности хемилюминесценции эритроцитов до 61,3±9,4 и менее на фоне увеличения светосуммы до 814,6±53,8 мВ·сек и более к третьим суткам послеоперационного периода прогнозируют неблагоприятный исход.
2
4
Способ осуществляют следующим образом. У больных панкреонекрозом в предоперационном периоде, а также на первые, третьи, седьмые, 14 сутки послеоперационного периода из кубитальной вены забирают 3 мл крови в пробирку с 80 ЕД гепарина. Пробирку центрифугируют при 2000 об/мин в течение 15 минут, после чего сливают плазму. Эритроцитарную массу дважды отмывают в физиологическом растворе хлорида натрия с повторным центрифугированием в течение 5 минут при 2000 об/мин. По окончании третьего центрифугирования супернатант удаляют, а оставшиеся клетки разводят пятикратным физиологическим раствором хлорида натрия и используют для исследования. В измерительную кювету биохемилюминометра вносят 0,1 мл отмытых эритроцитов; 0,4 мл фосфатного буфера (KHPO - 0,272 г/100 мл, KCl - 0,780 г/100 мл, pH 7,5), 0,4 мл раствора сульфата железа (0,01 мМ - 0,14 г/50 мл), 0,2 мл люминола (приготовленного на 1 н. КОН). Инициирование свободно-радикального окисления осуществляют введением 0,1 мл 2% перекиси водорода. Время регистрации показателей составляет 30-60 секунд.
В послеоперационном периоде у больных панкреонекрозом оценивают параметры перекисной резистентности эритроцитов и при регистрации спада интенсивности хемилюминесценции эритроцитов до 61,3±9,4 и менее на фоне увеличения светосуммы до 814,6±53,8 мВ·сек и более к третьим суткам послеоперационного периода прогнозируют неблагоприятный исход.
Среди обследованных были лица обоего пола в возрасте от 20 до 75 лет (табл.1). Причинами развития острого панкреатита явились употребление алкоголя (46,3%), заболевания желчевыводящей системы (44,4%), а также травмы поджелудочной железы (3,7%).
Диагноз панкреонекроза устанавливали на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторного исследования, ультрасонографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, эзофагогастродуоденоскопии, по показаниям экстренной диагностической лапароскопии, компьютерной томографии. Верификацию формы панкреонекроза проводили на основании бактериологического исследования перитонеального экссудата и содержимого сальниковой сумки, полученных интраоперационно во время лапароскопии или лапаротомии.
Таблица 1
Характеристика больных по возрасту, полу, этиологии и клинической форме острого панкреатита
Средний возраст
46,86±3,3 (20-75)
Пол (мужской/женский)
35 (64,8%)/19 (35,2%)
Отечный панкреатит
26 (48,1%)
Стерильный панкреонекроз
13 (24,1%)
Инфицированный панкреонекроз
15 (27,8%)
Билиарный
24 (44,4%)
Алкогольный
25 (46,3%)
Травматический
2 (3,7%)
Идиопатический
3 (5,6%)
В отделении проводилась комплексная интенсивная инфузионная терапия с использованием спазмолитиков, анальгетиков, препаратов октреотида, антиметаболитов, блокаторов H2-рецепторов, кровезаменителей дезинтоксикационного и гемодинамического ряда, направленная на подавление экзокринной функции поджелудочной железы и снижение уровня панкреатогенной токсинемии. Показанием к операции считали прогрессирующую интоксикацию и полиорганную недостаточность, несмотря на проводимую комплексную консервативную терапию в течение 12-24 часов или отсутствие положительного эффекта от проводимой интенсивной терапии в сроки более 72 часов от начала комплексной консервативной терапии нарастание клиники перитонита, холангита, прогрессирующую желтуху.
Все больные с панкреонекрозом оперированы. У больных стерильным панкреонекрозом (СПН) выполняли видеолапароскопические вмешательства, направленные на эвакуацию содержимого и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, по показаниям - холецистэктомию или холецистостомию. У больных инфицированным панкреонекрозом (ИПН), а также при развитии гнойных осложнений СПН проводили операции из мини-доступа при ограниченных поражениях железы и операции из верхнесрединного лапаротомного доступа с абдоминизацией поджелудочной железы, проточно-промывным дренированием и марсупиализацией сальниковой сумки, назоинтестинальным дренированием.
Анализ показателей перекисной резистентности эритроцитов выявил следующие закономерности (табл.2):
Таблица 2
Параметры перекисной резистентности эритроцитов у больных отечным панкреатитом в динамике заболевания
Показатель
Сроки госпитализации (сутки), количество больных (N)
Первые (N=26)
Третьи (N-26)
Пятые (N=22)
Восьмые (N=21)
Максимальная интенсивность хемилюминесценции, мВ
210,8±19,4*
231,2±20,6*
184,9±17,9*
141,7±12,1
Светосумма, мВ·сек
443,4±26,2*
591,2±30,1*
479,9±24,3*
402,16±25,2
* Достоверность различий по сравнению с нормальными значениями при Р<0,05.
У больных отечным панкреатитом в первые сутки заболевания амплитуда вспышки превышала нормальное значение (136,7±10,3 мВ) в среднем в 1,55 раза, светосумма - в 1,24 раза (норма - 369,52±28,15 мВ·сек).
На третьи сутки стационарного лечения происходило достоверное уменьшение перекисной резистентности, что выражалось в превышении светосуммы в 1,56 раза по сравнению с нормальными показателями. Это подтверждает данные литературы о том, что при отечном панкреатите по мере нарастания клинических симптомов происходит индукция процессов перекисного окисления, повышается содержание в периферической крови высокотоксичных продуктов и, соответственно, снижается стабильность биологических мембран. В последующие 5-8 суток на фоне консервативной терапии показатели перекисной резистентности приближались к норме. Это проявлялось в уменьшении максимальной интенсивности хемилюминесценции и светосуммы, которые к моменту выписки не отличались от нормальных показателей более чем на 10%.
Достоверных отличий показателей перекисной резистентности эритроцитов у больных стерильным (СПН) и инфицированным панкреонекрозом (ИПН) выявлено не было (табл.3). Панкреонекроз сопровождался стойкими изменениями в структуре мембраны клетки, что приводило к более выраженным изменениям показателей перекисной резистентности эритроцитов. В отличие от больных с отечным панкреатитом интенсивность хемилюминесценции эритроцитов в 1,7 раза, а светосумма в 2,1 раза превышали показатели возрастной нормы. Минимальная резистентность эритроцитов наблюдалась при деструктивных формах острого панкреатита сразу после выполнения оперативного вмешательства. При этом наибольшее значение светосуммы совпадало с пиком интенсивности хемилюминесценции.
В течение первой недели послеоперационного периода у больных с деструктивным панкреатитом при благоприятном течении заболевания происходило повышение резистентности эритроцитов, параметры пероксидации приближались к нормальным на 14-е сутки послеоперационного периода.
Послеоперационная летальность у больных с деструктивным панкреатитом составила 32,1%. Среди причин смерти у троих больных стерильным панкреонекрозом, умерших в ранние сроки (первые пять суток после операции), превалировали проявления полиорганной недостаточности: сердечно-легочная и почечная недостаточность. Пять больных инфицированным панкреонекрозом умерли на третьей - четвертой неделе заболевания от поздней септической полиорганной недостаточности (3 больных) и аррозивных кровотечений (2 больных).
В раннем послеоперационном периоде у больных с неблагоприятным прогнозом отмечен спад интенсивности хемилюминесценции эритроцитов на фоне двукратного по отношению к норме увеличения светосуммы (табл.4). К третьим суткам послеоперационного периода максимальная интенсивность хемилюминесценции эритроцитов не превышала 61,3 мВ, составляя лишь 0,45 от нормального значения, в то время как светосумма достигала 814,6±53,8 мВ·сек, превосходя нормальное значение в 2,1 раза. В дальнейшем тенденции к увеличению перекисной резистентности эритроцитов не наблюдалось.
Таблица 4
Параметры перекисной резистентности эритроцитов у больных панкреонекрозом с летальным исходом заболевания
Сроки наблюдения
Показатель
I max, мВ
S, мВ*сек
До операции
228,5±21,4*
721,3±56,1*
Первые сутки после операции
174,8±19,6
793,6±64,5*
Третьи сутки после операции
61,3±9,4*
814,6±53,8*
Седьмые сутки после операции
33,6±8,4*
828,5±79,0*
14-е сутки после операции
29,8±9,4*
850,4±68,3*
* Достоверность различий по сравнению с нормальными значениями при Р<0,05.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет в ближайшие сроки послеоперационного периода прогнозировать неблагоприятный исход панкреонекроза. Преимуществами способа является простота, связанная с доступностью реактивов и отсутствием потребности в специально обученном персонале, и экспрессность (время реакции 30-60 секунд), что позволяет использовать его для динамической коррекции тактики интенсивных мероприятий при угрозе неблагоприятного исхода заболевания.
Пример
Выписка из истории болезни №6033
Пациент Ш., 42 лет, госпитализирован в Красноярский городской центр хирургической панкреатологии 12 декабря 2008 г. с диагнозом: Панкреонекроз. Этиологическим фактором явилось употребление алкоголя и жирной пищи. В течение 8 часов в условиях отделения интенсивной терапии проводилась инфузионная терапия с использованием спазмолитиков, анальгетиков, октреотида, антиметаболитов, блокаторов Н2-рецепторов, кровезаменителей дезинтоксикационного и гемодинамического ряда. С профилактической целью внутривенно назначен меронем. Несмотря на проводимую терапию, прогрессировали симптомы эндогенной интоксикации. Обращали на себя внимание исходно высокие показатели максимальной интенсивности хемилюминесценции эритроцитов - 240,4 мВ и светосуммы - 740,6 мВ·сек.
Больной оперирован: выполнена видеолапароскопия, обнаружены признаки геморрагического панкреонекроза: до двух литров темно-геморрагического экссудата, отек и гиперемия круглой связки печени, выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины, вздутие передней стенки желудка, отек большого сальника, вялая перистальтика кишечника. Выполнена аспирация экссудата, в подпеченочное пространство и в малый таз установлены трубчатые дренажи. При бактериологическом исследовании микрофлоры в экссудате не обнаружено. Послеоперационный диагноз: Субтотальный стерильный панкреонекроз. Разлитой ферментативный перитонит.
В послеоперационном периоде на фоне проведения комплексной интенсивной инфузионной терапии состояние больного оставалось тяжелым. При хемилюминесцентном исследовании в первые сутки после операции отмечена тенденция к снижению интенсивности хемилюминесценции эритроцитов при сохраняющихся высоких значениях светосуммы. На вторые сутки спад интенсивности хемилюминесценции эритроцитов достигал 104,5 мВ, что в сочетании с прогрессирующим увеличением светосуммы до 870,4 мВ·сек расценено как прогностический признак неблагоприятного исхода заболевания.
Больному назначены дополнительные лабораторные и инструментальные исследования (развернутый анализ крови, исследование газового состава крови, иммунограмма, коагулограмма, рентгенологическое исследование грудной клетки, фиброгастродуоденоскопия). На третьи сутки послеоперационного периода по результатам дополнительных исследований диагностированы явления полиорганной недостаточности с вовлечением в патологический процесс легких (синдром острого повреждения легких СОПЛ), системы гемостаза (коагулопатия потребления).
Включение в комплекс лечебных мероприятий оксигенотерапии, инфузии свежезамороженной донорской плазмы способствовало компенсации функции дыхательной системы и системы гемостаза. По данным хемилюминесцентного исследования на седьмые сутки послеоперационного периода появилась тенденция к нормализации перекисной резистентности эритроцитов: максимальная интенсивность хемилюминесценции увеличилась до 115,4 мВ, светосумма снизилась до 570,3 мВ·сек. На восьмые сутки больной переведен в общехирургическое отделение. Развития постнекротических осложнений не отмечалось. На 18-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, учет параметров перекисной резистентности в проспективном прогнозировании исхода панкреонекроза позволяет предупредить развитие фатальных осложнений заболевания за счет ранней диагностики и своевременной коррекции схемы интенсивной терапии.