Перинатальные аспекты папилломавирусного поражения гениталий у женщин

общего количества случаев. Тогда как авторы (Покровский В.И., Фаворова Л. А., Костюкова Н.Н.) указывают на сезонность болезни. Возможно, это связано с изменением свойств возбудителя, активность которого повышается не только весной и осенью, а круглогодично

При анализе клинических особенностей МИ установлено, что госпитализация больных в 70,1% случаев осуществлялась из дома, в 29,9% - из других ЛПУ, где в результате дифференциальной диагностики была подтверждена менингококковая инфекция.

47,4% детей поступили в первые сутки от начала заболевания, 21,6% - на 2 - 3-й день, 24,7% поступили поздно, только на 4 -5 сутки, а 6,7% - позже 5-суток, что связано с атипичностью клинических проявлений. Это свидетельствует о недостаточности знаний по ранним признакам болезни и тактике ведения больных на участке.

Анализ летальных исходов за период с 2001 по 2005 гг. показал, что среди всех умерших (n = 6) составили пациенты до 1 года - 33,3%, 2 - 3 года - 16,7%, 4 - 7 лет - 16,7%, старше 8 лет - 33,3%. Причинами летальных исходов являлись молниеносная и генерализованная формы менингококковой инфекции.

Подобный факт отражает необходимость своевременной диагностики и охвата соответствующей терапией, включая интенсивный объем и реанимационные мероприятия в первую очередь у больных с МИ на первом году жизни Литература

1. Менингит, вызванный гемофильной палочкой типа b, (коллектив авторов). //Детские инфекции. - 2005. - №2. - С. 98-99.

2. Менингококковая инфекция у детей, (коллектив авторов), //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2005. - №5. - С. 20-27.

3. Покровский В.И., Фаворова Л.А., Костюкова Н.Н., Менингококковая инфекция. - М:, «Медицина», 1976. - 275 с.

4. Рабочий протокол ведения больных энтеровирусными менингитами /Н.П. Куприна, С.П. Кокорева, //Детские инфекции. - 2005. - №2. - С. 53-56.

УДК 618.1-006.52

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОГО ПОРАЖЕНИЯ ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН

А.Н.Иванян, Н.Ю.Мелехова, И.А. Бехтерева, В.В.Фомичев, Л.И.Харитонова

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»

Данная работа посвящена особенностям течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с поражениями гениталий вирусом папилломы человека в анамнезе (с проведенным лечением) и на момент исследования. Выявлено, что наибольшее количество осложнений беременности и родов возникает у пациенток с несанированными поражениями, у детей, матери которых являются положительными на вирус папилломы человека, чаще снижены адаптационные механизмы, выше риск развития гнойно-септических осложнений, каждый третий новорожденный матери с ВПЧ-поражением гениталий является положительным на ДНК ВПЧ. По нашему мнению, целесообразным является обязательная санация женщин с папилломавирусными поражениями гениталий до наступления планируемой беременности.

Основной задачей современного акушерства является не только реализация репродуктивной функции женщин, но и рождение здорового ребенка. Учитывая неуклонный рост инфекций, передаваемых половым путем, в последние годы, результатом беременностей у этой категории женщин является рождение инфицированного ребенка. Именно поэтому санация женщины до беременности или во время беременности позволяет снизить количество перинатальных потерь.

Общеизвестна роль вируса папилломы человека в развитии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений и индукции канцерогенеза. Перерождение ВПЧ-поражения в цервикальную интраэпителиальную неоплазию различной степени тяжести происходит на фоне неизменного снижения показателей всех звеньев иммунитета. Важная роль отводится таким инициирующим факторам, как особенности сексуального поведения, социальный статус беременной, сопутствующие инфекции, передаваемые половым путем. Все это способствует также и развитию патологии плода во время беременности.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 98 беременных, имевших в настоящий момент или в анамнезе поражение гениталий вирусом папилломы человека. У 30 из них (1-я группа) папиломавирусное поражение гениталий локализовывалось преимущественно на наружных половых органах и было ассоциировано с ВПЧ низкого онкологического риска (6,11 типы ВПЧ), у 38 женщин (2-я группа) ВПЧ-поражение было ассоциировано с ВПЧ высокого онкологического риска (16,18,31 типы ВПЧ). В 3-ю группу (30 беременных) вошли пациентки, которым до беременности проведена терапия по поводу ВПЧ-поражений гениталий, преимущественно с применением лазерной деструкции. Всем пациенткам из 3-х групп во время беременности проводилось обследование согласно общепринятым стандартам качества ведения беременных с различной патологией. Беременным 1,2 и 3-и групп ежемесячно проводились расширенная кольпоскопия и вульвоскопия, с взятием мазков на онкоцитологию (ПАП-скрим), биопсия по показаниям и типирование вируса методом полимеразной цепной реакции. .

Результаты исследований

Средний возраст пациенток обеих групп составлял 21,3+0,1 года и по группам достоверно не отличался. Данные репродуктивного и менструального анамнеза у наших женщин не отличались от таковых в популяции. Паритет родов был в 1-й группе 1,25+0,1, а во 2-й группе 1,7+0,2 и в 3-й группе 1,4+0,4 на 1 женщину. При изучении сексуального анамнеза обращает на себя внимание раннее начало половой жизни в группах пациенток (17,8+0,2 года) и большое количество половых партнеров (4,3+0,7).

Намного выше, чем в среднем в популяции была заболеваемость другими инфекциями, передаваемыми половым путем, среди наших пациенток.

Таким образом, ВПЧ-поражение гениталий у беременных имеет те же сопутствующие инициирующие факторы, как и вне беременности.

Наблюдение за пациентками 3 групп велось врачами-акушерами в течение всей беременности, а за пациентками 3-й группы и в процессе лечения ПВИ до беременности. При обследовании в плане диагностики ПВИ беременным 1 группы проводилась вульвоскопия, при которой выявлено наличие ВПЧ-поражения гениталий, в основном в виде клинической формы. Проявления ее были разнообразны: ВПЧ-поражения в виде единичных остроконечных кондилом (12), сливные кондиломы вульвы (8), вестибулярный папилломатоз (7), плоские кондиломы (3). Из 38 пациенток 2-й группы все беременные при проведении расширенной кольпоскопии имели признаки атипического эпителия, в 24,5% он сочетался с явлениями эктопии.

Кольпоскопическая картина соответствовала атипическому эпителию, проявлявшемуся мозаикой (11 беременных), пунктацией (7), немыми йоднегативными зонами (10), плоской кондиломой (5), лейкоплакией (6).

Среди пациенток 3-й группы до беременности 15 проводилась санация папилломавирусного поражения наружных половых органов (химическая коагуляция или деструктивное воздействие). 15 беременных из 3-й группы, имевшие до беременности ВПЧ-поражения шейки матки, также были санированы с применением комплексного лечения (лазерная деструкция и противовирусная местная цитокинотерапия препаратом Суперлимф). И все они в процессе наблюдения во время беременности считались практически здоровыми ( не имели признаков ПВИ).

Патоморфологические признаки ВПЧ-поражения вульвы, такие как акантоз, гиперкератоз, паракератоз, койлоцитоз имелись у всех 30 беременных из 1-й группы, причем признаки интраэпителиальной неоплазии вульвы, рассматриваемой как предрак, имели место у 2 беременных.

Результаты небольшого числа биоптатов у пациенток 2-й группы так же являлись ожидаемыми и подтвердили наличие различных степеней цервикальной интраэпителиальной неоплазии у всех беременных. Так, ЦИН I степени была у 4 беременных, ЦИН II степени у 3 и ЦИН III степени выявлена у 1 беременной, которой предложено прерывание беременности в сроке 12 недель, от которого женщина категорически отказалась. В дальнейшем она была неоднократно обследована и консультирована у онколога, и в послеродовом периоде проведена обширная эксцизия шейки матки.

Все пациентки 3 групп проходили тестирование на тип вируса папилломы человека методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Определялись ВПЧ низкого онкогенного риска, среднего онкогенного риска и высокого онкотипа (6\11,31\33,16\18).

С целью выяснения особенностей течения беременности и родов у пациенток из 3 групп проведено комплексное обследование 98 беременных с папилломавирусной инфекцией, наблюдение за которыми осуществлялось путем общепринятого осмотра и измерения размеров ВДМ, ОЖ,

определялись признаки фетоплацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности. Установлено, что для течения беременности в обеих группах пациенток имелись чаще, чем среди здоровых беременных, угроза невынашивания, недонашивания и, как следствие этого, хроническая фетоплацентарная недостаточность, в редких случаях, сопровождавшаяся синдромом задержки внутриутробного развития.

Обращает на себя внимание более частая угроза прерывания беременности у пациенток 1 и 2-й групп (23,4 и 22.1% соответственно).

Учитывая, что чаще самопроизвольное прерываний беременности наступает именно в критические сроки, мы провели анализ возникновения угрозы прерывания в 1, 2 и 3 триместрах беременности. Данные представлены в таблице. Причем важно отметить, что у 2 пациенток 1-й группы и 2 пациенток 2-й группы произошли преждевременные роды (6,6 и 5,2% соответсвенно). В 3 группе преждевременных родов не было. Срок наступления преждевременных родов был в 34,6+1,1 недели в 1 группе и 35,0+1,3 во 2 группе, и по группам показатели достоверно не отличались (£>0,05).

Необходимо отметить, что нами исключались пациентки, у которых произошли выкидыши в различные сроки, это являлось критерием исключения.

Таблица 2. Угрозы прерывания беременности среди пациенток с ВПЧ - поражением гениталий

Группа I триместр II триместр III триместр

Абс. % Абс. % Абс. %

Ья группа 3 10 7 23 3 10

2-я группа 4 10,5 10 26,3 4 10,5

3-я группа 1 3,3 2 6,6 1 3,3

Так же развитие признаков хронической внутриутробной гипоксии плода имелось в 2 раза чаще среди пациенток 1и 2-й группы по сравнению с беременными из 3-й группы. Из экстрагенитальной патологии у беременных 1и 2-й группы достоверно чаще, чем в 3 группе, наблюдалась анемия различной степени тяжести (13 и 7 больных соответственно). Инфекции мочевыводящих путей в виде пиелонефрита и пиелита беременных чаще имелись так же среди пациенток 1 и 2 группы (7 и 2 соответственно). Такая тенденция объяснима высоким инфекционным потенциалом больных с папилломавирусными поражениями гениталий, что намного ярче проявляется во время беременности.

Количество преждевременных родов по группам достоверно не отличалось и составило 3,3% (р<0,05).

Срок нормальных родов в 3 группах также не отличался и составил 39,1+0,1 недели гестации. Оперативные роды имели место у 8 пациенток из 1 группы, у 9 из 2 и у 4 из 3 группы беременных.

При оценке состояния новорожденных нами отмечена объективно меньшая масса детей в 1 и 2-й группах по сравнению с новорожденными из 3-й группы (3,456+0,123 и 3,704+0,123 соответственно). Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в 1 и 2 группе была несколько ниже, чем в третьей, но отличия были недостоверны.

Нами проводился забор материала у новорожденных с целью определения ДНК ВПЧ из носоглотки и с поверхности гениталий.

Из детей 1 группы, матери которых имели ВПЧ-поражения гениталий, ассоциированные с вирусом папилломы человека низкого онкологического риска, при ведении родов через естественные родовые пути, положительными на ДНК ВПЧ были 32.4%. У всех 8 новорожденных из 1-й группы после кесарева сечения тесты на ВПЧ были отрицательными. Во 2-й группе положительными тесты были у 8 новорожденных (28,1%). Эти данные значительно отличаются от литературных данных зарубежных исследователей (от 43 до 87%). В группе 3 (здоровые) при проведении ПЦР -тестирования новорожденных результаты были положительными у 2 новорожденных.

Дальнейшее наблюдение за детьми осуществлялось врачами - неонатологами. В период новорожденности наиболее выраженным было удлинение адаптационного периода среди детей матерей 1 и 2-й групп (большая длительность физиологической желтухи, более выраженная неврологическая симптоматика), в постнатальном периоде у 3 детей от матерей из 1 группы развились гнойно-септические осложнения, омфалит-1, пиодермия-1 и пневмония у 1 новорожденного. Ни у одного ребенка из 3-й группы гнойно-септических осложнений не было.

Таким образом, проведя анализ результатов нашего исследования можно сделать следующие выводы:

Наибольшее количество осложнений беременности и родов возникает у пациенток с несанированными поражениями гениталий вирусом папилломы человека.

У детей, матери которых являются положительными на вирус папилломы человека, чаще снижены адаптационные механизмы, выше риск развития гнойно-септических осложнений.

Каждый третий новорожденный матери с ВПЧ-поражением гениталий является положительным на ДНК ВПЧ.

По нашему мнению, целесообразным является обязательная санация женщин с папилломавирусными поражениями гениталий до наступления планируемой беременности и по возможности во время настоящей беременности при наличии клинических форм ПВИ.

Проведение оперативного родоразрешения пациенток с клиническими и субклиническими формами папилломавирусной инфекции гениталий позволяет значительно снизить риск инфицирования новорожденного во время родов. Литература

1. Вирусология: Перевод с англ. /Под ред. Б.Филдса.-М.-1989.

2. Голованова В.А. Значение инфицирования ВПЧ в возникновении дисплазий у девочек - подростков.// Автореф. дис. к.м.н.-М., 1999-23с.

3. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции) / Под ред. проф. В. Н. Прилепской.- 2-е изд.- М.: МЕДпресс, 2000. - 432 с.

4. Мелехова Н.Ю. Папилломавирусные поражения шейки матки у пациенток различного возраста. Дис. Д-ра.мед.наук.-М.-2005.-С 167-187.

5. Bosch F. X., Lorincz A., Munoz N., Meijer C. J. L. M., Shah K. V. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer.// J. Clin. Pathol. - 55: 244-265, 2002.

6. Greinke C., Zahm D.M., Stockfleth E., Hoyer H., Schneider A. Human papillomavirus distribution in cervical tissues of different morphology as determined by hybrid capture assay and PCR. //Int. J. Gynecol. - 1997; 16(3): 197-204.