СПОСОБ АРТРОДЕЗИРОВАНИЯ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
ARTHRODESIS TECHNIQUE FOR SACROILIAC JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении посттравматического деформирующего артроза крестцово-подвздошных сочленений со стойким болевым синдромом, а также при лечении свежих и застарелых повреждений крестцово-подвздошных сочленений.
Известны способы артродезирования крестцово-подвздошных сочленений, как, например, артродез крестцово-подвздошного сочленения по Смит-Петерсону [1]: производят дугообразный разрез по заднему контуру гребня подвздошной кости, отсекают задний отдел подвздошной кости, долотом резецируются хрящ сочленения. Резецированный фрагмент подвздошной кости используют в качестве трансплантата. Иммобилизация в гипсовом корсете 3 месяца.
Недостатки способа: травматичность, длительность иммобилизации, частые неудовлетворительные исходы.
Известна менее травматичная операция артродезирования тазобедренного сустава [2], заключающаяся в том, что чрескожно, под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), трансартикулярно, проводят спицу-направитель в тело S1 позвонка, по которой внедряют троакар до сустава. По троакару осуществляют кюретаж полости сустава, после чего в сустав вводят биокомпозитный материал. Операция завершается транспедикулярной фиксацией сочленения канюлированными винтами.
Недостаток: невозможность восполнять компрессию в сочленении в динамике в процессе лечения, требуется наличие ЭОП в операционной.
Наиболее близким по своему техническому решению к заявляемому является способ лечения крестцово-подвздошного сочленения [3]. Способ включает введение фиксирующих элементов в подвздошные кости, остеосинтез повреждений аппаратом внешней фиксации, для чего производят проколы кожи в области медиального края крыльев подвздошных костей. Через эти проколы, забрюшинно, в тело подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочленении, с обеих сторон таза, вводят стержни. Стержни соединяют между собой с помощью элементов аппарата внешней фиксации, и создают компрессию между ними во фронтальной плоскости.
Описанное хирургическое лечение отличается условной малой травматичностью («посредством троакара-проводника, после просверливания по ходу извлеченной иглы, в подвздошную кость, вблизи крестцово-подвздошного отдела, вводится стержень-шуруп на глубину 4-5 см»). Помимо того что установка стежня-шурупа таким образом создает условия для эвакуации забрюшинной гематомы с поврежденной стороны, нарушая эффект тампонады, надо учитывать близость расположения крупных нервных сплетений при работе троакаром-проводником для просверливания подвздошной кости и введения стержня-шурупа. Более того, учитывая геометрические особенности внутренней поверхности крыла подвздошной кости, установленный стержень-шуруп может явиться причиной пролежней забрюшинных тканей этой области (подвздошная мышца, забрюшинная жировая клетчатка и пр.). Это вероятно после исчезновения гидравлического эффекта новокаина, введенного в забрюшинную клетчатку по Школьникову-Селиванову.
Попарное соединение фиксаторов (стержней-шурупов), введенных на одном уровне в контрлатеральные подвздошные кости, аппаратами внешней фиксации создает значительную концентрацию напряжений на границе «стержень - подвздошная кость» при репозиции и при создании компрессии между двумя стержнями во фронтальной плоскости, что может привести к дополнительным повреждениям подвздошных костей. Без учета локализации оси малоамплитудного движения в крестцово-подвздошных сочленениях (S2, S3 позвонки), где уравновешены моменты сил, действующие на тазовое кольцо в краниальном и каудальном направлениях, невозможно минимизировать нагрузки на аппарат внешней фиксации [4].
Цель изобретения состоит в улучшении результатов лечения, при сокращении его сроков, и уменьшении количества осложнений, с сокращением сроков реабилитации больных.
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения технического результата, и заключается в создании устойчивой локальной, при необходимости - регулируемой в процессе лечения, компрессии в задних отделах таза, что обеспечивает высокую эффективность артродезирования крестцово-подвздошного сочленения, и стабилизацию тазового кольца в целом.
Сущность изобретения состоит в том, что способ артродеза крестцово-подвздошного сочленения включает кюретаж суставных поверхностей крестцово-подвздошных сочленений из мини-доступа, введение стержней в обе подвздошные кости таза, соединение их между собой с помощью элементов аппарата внешней фиксации, и создание компрессии между стержнями. В тело подвздошной кости, через гребни, с ориентацией на позвонки S2, S3, вводят по три стержня на глубину 5-8 см. Первый стержень устанавливают в области передней верхней ости подвздошной кости, остальные два - проксимальнее на 1,5-2 см и 3-4 см соответственно. Аппарат собирают на полукольцевых опорах, причем опоры соединяют между собой резьбовыми штангами, расположенными перед тазом, в горизонтальной плоскости, параллельно, на расстоянии до 3 см друг от друга. Такое расстояние позволяет избежать громоздкости аппарата внешней фиксации и в то же время создать эффективную рычажную систему. В задних отделах таза во фронтальной плоскости создают восполняемую в динамике компрессию.
Введение стержней через гребни, с ориентацией на позвонки S2, S3, в зону, где находится ось малоамплитудного движения крестцово-подвздошных сочленений и уравновешены моменты сил, действующих на тазовое кольцо в краниальном и каудальном направлениях [5], позволяет обеспечить минимальное механическое воздействие на подвздошную кость при репозиции гемипельвиса. Введение стержней по этой схеме снижает вероятность дополнительных повреждений подвздошных костей, позволяет с минимальными усилиями достичь репозиции костей таза, а также минимизировать нагрузки на аппарат внешней фиксации при уравновешенном, после репозиции, тазе [4].
Применение трех стержней, с введением их по гребню подвздошной кости на глубину 5-8 см, с дистанцией 1,5-2 см, обеспечивает прочностную стабильность системы и равномерность распределения напряжения кости, передаваемой от стержней.
Сборка аппарата на полукольцевых опорах с каждой стороны таза, с установкой стержней на подвздошные кости с учетом требований общей концепции аппарата внешней фиксации для таза, создает устойчивую локальную, а при необходимости регулируемую в процессе лечения, компрессию в задних отделах таза. Этим обеспечивается высокая эффективность артродезирования крестцово-подвздошного сочленения и стабилизация тазового кольца в целом.
Соединение опор между собой резьбовыми штангами, расположенными перед тазом, в горизонтальной плоскости, параллельно, на расстоянии друг от друга до 3 см, позволяет избежать громоздкости аппарата внешней фиксации и создать эффективную рычажную систему. В задних отделах таза, во фронтальной плоскости, создается восполняемая в динамике компрессия.
Создание восполняемой в динамике компрессии в задних отделах таза во фронтальной плоскости позволяет, без осложнений, достичь артродезирования в крестцово-подвздошном сочленении с купированием болевого синдрома.
Способ поясняют приведенные иллюстрации, где:
на фиг.1-2 приведены рентген-компьютерные томограммы таза, с установленным аппаратом внешней фиксации, в 3D изображении;
на фиг.3, 4 приведена схема аппарата, установленного на таз:
на фиг.3 - схема во фронтальной проекции, где 1 - полукольцевые опоры аппарата, 2 - резьбовые стержни, 3, 4 - штанги, соединяющие полукольцевые опоры, 5, 6 заданные направления приложения сил;
на фиг.4 - вид на таз сзади, где 7 - направление компрессии.
на фиг.5 приведен рентгеновский снимок таза больной Ш., 2000 г., после проведенного остеосинтеза;
на фиг.6 - снимок после эндопротезирования, с аппаратом, установленным для артродеза;
на фиг.7 - снимок после снятия аппарата.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении пациента на операционном столе на животе, после обработки операционного поля, в проекции средней трети крестцово-подвздошного сочленения продольно сочленению производят разрез до 2 см. Тупо, через заднюю порцию крестцово-подвздошной связки, формируют канал в полость сочленения. Производят тщательный кюретаж суставных поверхностей сочленения распатором, ложкой Фолькмана. Обработанную полость промывают, рану ушивают. Дренаж устанавливают так, чтобы при создании компрессии в задних отделах таза не произошло его ущемление. Асептическая повязка. Пациента укладывают на спину, с валиком под поясницей.
В тело подвздошной кости, с ориентацией на позвонки S2, S3, через гребни вводят по три стержня 2 на глубину 5-8 см. Первый стержень устанавливают в области передней верхней ости подвздошной кости, остальные два - проксимальнее на 1,5-2 см и 3-4 см соответственно. Аппарат собирают на полукольцевых опорах 1, во фронтальной плоскости создают восполняемую в динамике компрессию в задних отделах таза. При этом полукольцевые опоры 1 соединяют между собой резьбовыми штангами 3 и 4, расположенными перед тазом, в горизонтальной плоскости, параллельно, на расстоянии друг от друга до 3 см. Первоначально задают компрессию во фронтальной плоскости на задние отделы таза, для чего сближают опоры 1 по штанге 3 в направлении 5. Далее компрессию усиливают за счет напряжения штанги 4, что достигается разведением опор 1 в направлении 6. Усилия, создающие компрессию в задних отделах таза в направлении 7 в аппарате, должны быть ощутимыми для хирурга при манипуляциях со штангами 3 и 4. При этом штанга 4 может слегка деформироваться - изгибаться. Создается возможность регулирования компрессирующих усилий в процессе лечения путем сближения опор по штанге 3 в направлении 5 и за счет разведения опор штангой 4 в направлении 6.
Таким образом, предложенный способ позволяет производить артродезирование крестцово-подвздошного сочленения в режиме компрессии в задних отделах таза, поддерживаемой в динамике. Способ позволяет активизировать пациента на следующий день после операции.
Клинический пример
Больная Ш., 53 года. В 1999 г. после ДТП лечилась консервативно (скелетное вытяжение) в травм, отд. 15 г.б. г. Казани по поводу закрытого чрезвертлужного перелома таза справа со смещением. Через 9 месяцев обратилась в НИЦТ «ВТО» с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, и неопорность правой нижней конечности.
В 2000 г. в НИЦТ «ВТО» произведен остеосинтез аппаратом внешней фиксации застарелого чрезвертлужного перелома справа со смещением (фиг.5). Демонтаж аппарата через 9 недель. С диагнозом: «Сросшийся чрезвертлужный перелом справа со смещением. Посттравматический коксартроз справа III-IV ст. Укорочение правой нижней конечности до 2 см. Выраженный болевой синдром». Через 6 месяцев произведено эндопротезирование тазобедренного сустава с установкой на вертлужную впадину укрепляющего кольца Буршнайдера.
С первых дней после активизации, после остеосинтеза, пациентку беспокоили нарастающие боли в области правого тазобедренного сустава и в области правого крестцово-подвздошного сочленения. Клинико-рентгенологически определялись нестабильность тазового компонента эндопротеза на фоне ложного сустава в зоне сросшегося перелома вертлужной впадины и застарелое повреждение правого крестцово-подвздошного сочленения. На сроке 9 месяцев после эндопротезирования произведен артродез правого крестцово-подвздошного сочленения в аппарате внешней фиксации по разработанному способу (фиг.6). В положении пациента на операционном столе на животе, после обработки операционного поля, в проекции средней трети крестцово-подвздошного сочленения, продольно сочленению произведен разрез до 2 см. Тупо, через заднюю порцию крестцово-подвздошной связки, сформирован канал в полость сочленения. Распатором, ложкой Фолькмана, был произведен тщательный кюретаж суставных поверхностей сочленения. Обработанную полость промыли, рану ушили. Установили дренаж так, чтобы при создании компрессии в задних отделах таза не произошло его ущемление. Асептическая повязка. Пациента переложили на спину, с валиком под поясницей.
В тело подвздошной кости, с ориентацией на позвонки S2, S3, через гребни ввели по три стержня на глубину 5-8 см. Первый стержень установили в области передней верхней ости подвздошной кости, остальные два - проксимальнее на 1,5-2 см и 3-4 см соответственно. Аппарат собрали на полукольцевых опорах, во фронтальной плоскости создали восполняемую в динамике компрессию в задних отделах таза. При этом полукольцевые опоры соединили между собой резьбовыми штангами, расположенными перед тазом, в горизонтальной плоскости, параллельно, на расстоянии друг от друга до 3 см. Первоначально была задана компрессия во фронтальной плоскости на задние отделы таза, для чего сближены опоры по проксимальной штанге. Далее компрессию усилили, за счет напряжения на дистальной штанге, что достигли разведением полукольцевых опор. Усилия, создающие компрессию в задних отделах таза, хирург ощутил при манипуляциях со штангами: дистально расположенная штанга слегка изогнулась. Была создана возможность регулирования компрессирующих усилий в процессе лечения путем сближения опор по штанге, расположенной проксимально, и за счет разведения опор по дистальной штанге.
Демонтаж аппарата через 8 недель. Жалоб нет. Рентгенологически на сроке 4 месяца после демонтажа аппарата - сросшийся чрезвертлужный перелом справа, состоявшийся артродез правого крестцово-подвздошного сочленения (фиг.7).
Источники информации
1. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина. 1983. - 415 с.
2. Патент РФ №2428136, A61B 17/56, БИ №25, 2011 г.
3. Патент РФ №2381759, A61B 17/56, БИ №5, 2010 г.
4. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция // Практическая медицина. - 2012. - №8 (64). - С.62-63.
5. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. - М.: Медицина. 1968. - 370 с.