Проблемы ранней беременности при лейомиоме матки

ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЛЕЙОМИОМЕ МАТКИ

О.Ю. Севостьянова, Е.Г. Сударикова, Т.А. Кузнецова, Т.Е. Вызова

ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий» ул. Репина, 1, Екатеринбург, Россия, 620028

Под наблюдением находились 170 беременных с миомой матки, из них 35 женщин получили оперативное лечение. Показаниями к консервативной миомэктомии при беременности послужили большие размеры или рост опухоли, клиника нарушения питания миомы. В качестве дополнительных критериев некроза опухоли предложена оценка уровня фибриногена и скорости оседания эритроцитов.

Проблема лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста сохраняет свою актуальность. Практические усилия клиницистов сосредоточены на максимально щадящих и эффективных методах лечения опухоли с применением орга-носохраняющих технологий для восстановления менструальной и детородной функции.

В клинической практике врач акушер-гинеколог все чаще решает вопросы вынашивания беременности при лейомиоме матки. Частота данной патологии у беременных в начале XX столетия составляла сотые доли процента. В настоящее время она достигает 5—6%. Тактика наблюдения беременных при лейомиоме матки неоднозначна и является предметом дискуссии. В случае неосложненного течения беременности, небольших размерах опухоли наиболее рациональным является консервативное ведение. Решение вопроса об оперативном лечении при беременности основывается на таких критериях, как величина и локализация лейо-миомы, интенсивность ее роста и сопутствующих осложенниях. К особенностям течения беременности в ранние сроки относятся угроза прерывания, «ложный» рост опухоли, обусловленный дегенеративными изменениями и отеком, а также быстрый рост опухоли, нарушение питания, некроз миоматозного узла, предлежа-ние и отслойка хориона. В последующем эти осложнения определяют развитие хронической фетоплацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода, его неправильное положение и предлежание. Роды у беременных с лейомио-мой также протекают с осложнениями, к которым следует отнести несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотоническое кровотечение [2].

Патологическое течение беременности и родов при лейомиоме матки определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий. В этом случае кесарево сечение, как правило, заканчивается расширенным объемом в виде миомэктомии, удаления матки.

Одним из направлений по предупреждению осложненного развития беременности и родов при лейомиоме матке, сохранению матки является оперативное лечение в объеме консервативной миомэктомии в ранние сроки. Абсолютными по-

казаниями для этой операции являются шеечно-перешеечное или интралигамен-тарное расположение миоматозного узла, центростремительный рост интерстици-альной миомы, большие размеры субсерозно-интерстициально расположенной опухоли, некроз миомы. В то же время мы понимаем, что необходимо обоснование новых критериев для формирования показаний к оперативному лечению и для дифференциальной диагностики с угрозой прерывания беременности.

Целью исследования явилась разработка комплекса клинико-лаборатор-ных критериев для обоснования оперативного лечения лейомиомы матки при беременности.

Материал и методы исследования. В период 2007—2008 гг. под нашим проспективным наблюдением находились 170 беременных с лейомиомой матки со срока 8—12 недель. Пациенткам было проведено обследование согласно общепринятым стандартам с верификацией инфекций TORCH-комплекса, допплеро-метрией маточных сосудов и сосудов опухоли. Возраст беременных колебался в диапазоне от 26 до 39 лет, средний возраст — 32,9 ± 1,2 лет, т.е. преобладали пациентки раннего репродуктивного возраста. Беременным с размерами опухоли до 4—5 см при наличии угрозы прерывания была проведена сохраняющая терапия с положительным эффектом. В случае отсутствия условий для оперативного лечения при беременности и наличии признаков дегенеративных изменений миомы в комплекс сохраняющей терапии включалась антибактериальная терапия.

Результаты исследования и их обсуждение. Особого внимания заслуживали 35 пациенток, которым были сформулированы показания к оперативному лечению в объеме консервативной миомэктомии при беременности. Оперативное лечение проводилось в гинекологическом отделении ФГУ «НИИ ОММ Рос-медтехнологий». Большинство женщин этой группы (69%) имели отягощенный акушерский анамнез. Аборты в анамнезе отмечены встречались у 37% пациенток, хронические воспалительные заболевания половых органов — у каждой пятой. Обращает на себя внимание, что у половины женщин (57%) миома матки была диагностирована до беременности, однако лечения или предгравидарной подготовки они не получали. Первобеременные составили 23%, повторнобере-менные первородящие — 31%, повторные роды предстояли у 46% женщин. В 1-м триместре 11,4% пациенток страдали токсикозом легкой и средней степени тяжести. У 62,8% беременных были отмечены симптомы угрожающего выкидыша. Каждая вторая пациентка (48,6%) до обращения на консультативный прием уже получила курс заместительной гормональной терапии для сохранения беременности в стационаре по месту жительства. В ряде случаев за симптоматикой угрозы выкидыша скрывались клинические проявления нарушения питания миомы.

Атипичная локализация миомы отмечена у 43% беременных. Множественная миома матки диагностирована у каждой пятой пациентки (20%). При УЗИ расположение плаценты «по узлу» зарегистрировано в 34% случаев. Разнородность структуры миомы определялась у 63% пациенток, что в сочетании с воспалительными изменениями гемограммы или болевым синдромом было расценено нами как признак нарушения питания опухоли. Одним из условий выполнения консервативной миомэктомии при беременности являлась толщина миометрия между

границей опухоли и полостью матки не менее 5 мм. В абсолютном большинстве случаев был зарегистрирован магистральный тип кровотока опухоли. Средний показатель S/D составил 2,85 ± 0,2, Ri — 0,64 ± 0,006.

Спектр показаний к оперативному лечению распределился следующим образом. Самым частым показанием послужили клинико-лабораторные признаки нарушения питания миомы, которые составили 40%, на втором месте — большие размеры миомы — 21%, у 6% беременных показанием к операции был рост опухоли, 34% пациенток имели сочетанные показания (большие размеры и признаки нарушения питания миомы).

Все операции консервативной миомэктомии проведены в сроке 16—22 недели.

К особенностям оперативной техники при беременности, которые были использованы нами, следует отнести:

— применением нижнесрединной лапаротомии,

— минимальная ротация и выведение матки в рану, которые используются только при локализации узла в средней части тела и перешейке по задней стенке матки;

— выделение узла с применением гемостатических швов на ткани «капсулы»;

— наложение на рану на матке отдельных швов синтетической нитью (по-лигликолид или викрил) с обязательным визуальным контролем сопоставления мышечного и серозного слоев матки,

— наложение гемостатической губки «Тахокомб» на швы после окончательного хирургического гемостаза и для предупреждения спаечного процесса.

Во время операций было удалено от 1 до 6 узлов. Диаметр удаленных узлов колебался от 7 до 19 см, в среднем составил 10,8 см. Интраоперационная кровопо-теря в среднем не превышала 200—250 мл. У трех беременных до операции были выявлены признаки истмико-цервикальной недостаточности (укорочение церви-кального канала до 25 мм), что определило необходимость хирургической коррекции. Сразу по завершении полостной операции был проведен циркляж шейки матки лавсановой нитью.

Результаты гистологического исследования наглядно демонстрируют оправданность хирургической тактики. Некроз опухоли был верифицирован в 46,7% случаев, растущая миома — в 10%, лейомиома с отеком диагностирована у 13,3% пациенток, лейомиома с макроскопическими кровоизлияниями — в 30% случаев.

В послеоперационном периоде все пациентки получили курс антибактериальной терапии (цефалоспорины II или III поколения), токолиз 25% раствором сернокислой магнезии в суточной дозе — 5 г сухого вещества, метаболическую терапию, дезагреганты.

Исходы беременности включали один поздний самопроизвольный выкидыш на 16-е сутки послеоперационного периода вследствие гиперандрогении и двое преждевременных оперативных родов в сроке 30—31 неделя. Частота невынашивания составила 2,9%, преждевременных родов — 5,8%. Показаниями к досрочному родоразрешению явились преждевременное излитие околоплодный вод, синдром фето-фетальной трансфузии при монохориальной двойне. Остальные бере-

менные продолжили вынашивание беременности и были родоразрешены в сроке 38—39 недель способом операции кесарево сечение. Родились доношенные дети массой от 3100 г до 3700 г, пропорциональным типом развития и оценкой по Ап-гар по 1-й минуте — 7—8 баллов.

Для обоснования дополнительных лабораторных критериев показаний для оперативного лечения нами проведен ретроспективный анализ гемограммы, некоторых показателей обмена и гемостазиограммы в зависимости от гистологической картины удаленных миоматозных узлов (табл. 1). В основную группу были включены беременные, у которых при обзорном гистологическом исследовании был верифицирован некроз удаленной лейомиомы. Группу сравнения составили пациентки без некроза опухоли. Контрольная группа — беременные с неослож-ненным течением.

У беременных с лейомиомой матки наблюдается тенденция к тромбоцитозу, достоверно более выраженная при некрозе узла (р < 0,001). Аналогичная тенденция характерна для концентрации фибриногена (р < 0,001), что сопровождается дефицитом одного из плазменных факторов свертывания крови — каолинового времени (р < 0,05) и компенсаторно заторможенным фибринолизом (р < 0,05).

Таблица 1

Показатели гемостазиограммы у беременных с лейомиомой матки

Показатель Основная группа

Тромбоциты ,109 /л 294,33 ± 13,12*, ** 252,36 ± 24,61 235,10 ± 7,4

Фибриноген, г/л 6,35 ± 0,36*' ** 4,71 ± 0,24* 4,6 ± 0,6

Гематокрит, % 31,37 ± 0,97 33,35 ± 0,76 38,0 ± 6,0

Фибринолитическая 36,38 ± 0,36** 26,45 ± 4,61** 14,1 ± 1,5

активность, мин

РФМК, мг% 13,5 ± 1,96** 16,3 ± 2,06** 6,0 ± 3,0

АПТВ, сек 33,76 ± 1,16 33,26 ± 0,75 40,6 ± 1,7

Каолиновое время, сек 69,65 ± 4,15** 65,13 ± 3,52** 45,9 ± 1,5

Примечание: п — число женщин в группе; * — достоверность различий между основной группой и группой сравнения при р < 0,05; ** — достоверность различий между контрольной группой и группами беременных с лейомиомой матки при < 0,05.

У беременных основной группы достоверно более высокий уровень фибриногена сочетается с ускорением СОЭ до 53,5 ± 5,46 мм/ч, что не наблюдается в группе сравнения — 28,17 ± 3,96 мм/ч (р < 0,001). Различия других показателей гемостазиограммы, характеризующих тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз, в сравниваемых группах пациенток с лейомиомой матки не выявлены.

Рассматривая полученные результаты, следует сделать вывод о том, что повышенный уровень фибриногена и СОЭ являются дополнительными диагностическими критериями некроза миозматозного узла. С патофизиологических позиций это утверждение — логично, так как фибриноген относится к группе острофазных провоспалительных белков. Кроме того, полученные результаты косвенно указывают на формирование тромбоопасного состояния при некрозе миоматозно-го узла (тромбоцитоз, увеличение концентрации фибриногена в 1,4 раза, увеличение каолинового времени, заторможенный фибринолиз), явления которого самостоятельно купируются в послеоперационном периоде.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору оперативного лечения лейомиомы матки при беременности определяет благоприятные перинатальные исходы, сохраняет детородную функцию у женщин репродуктивного возраста.

При обосновании показаний к консервативной миомэктомии во время беременности целесообразным является проведение исследования системы гемостаза. В качестве дополнительных критериев, в том числе для дифференциальной диагностики некроза миоматозного узла, следует использовать уровень фибриногена и скорость оседания эритроцитов. Некроз миоматозного узла при беременности сопровождается формированием тромбоопасного состояния, купирование которого происходит вследствие лечебных мероприятий, в том числе консервативной миомэктомии.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Егунян А.Ш. Клинико-морфологический особенности миомы матки, требующей хирургического лечения, в возрастном аспекте: Авт. дис. ... канд. мед. наук. — Челябинск, 2008. — 22 с.

[2] Логутова Л.С., Буянова С.Н., Левашова И.И., Сенчакова Т.Н., Новикова С.В., Горбунова Т.Н., Ахвледиани К.Н. Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1999. — № 3.

[3] Серова О.Ф. Особенности ведения пациенток с невынашиванием беременности на фоне миомы матки и эндометриоза // Русский медицинский журнал. — Т. 13. — № 2. — 2005. — С. 120—123.

THE PROBLEMS OF EARLY PREGNANCY WITH LEOMYOMA

O.Y. Sevostyanova, E.G. Sudarikova, T.A. Kuznetsova, T.E. Byzova

Scientific research institute of child and mothercare Rosmedtehnologiyi

Repina str., 1, Ekaterinburg, Russia, 620028

From 2007 till 2008 years 170 pregnant women with myoma were under observation. Thirty five of them obtained surgical treatment during pregnancy. The main indications for myomectomia were large sight, growth and necrosis of myoma. Indications of fibrinogen was suggested as additional criteria of necrosis or myoma.