«Нужно относиться к антибиотикам с большим уважением»

«Нужно относиться к антибиотикам с большим уважением»

Главный специалист Минздрава по клинической микробиологии Роман Козлов о проблеме устойчивости микробов к лекарствам

В конце марта правительство РФ утвердило план мероприятий на 2019–2024 годы по реализации стратегии предупреждения распространения резистентности к антимикробным препаратам. Главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии, ректор Смоленского государственного медицинского университета, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии Роман Козлов рассказал корреспонденту “Ъ” Валерии Мишиной об угрозах, связанных с устойчивостью к антибиотикам, и о последствиях их нерационального использования.

— Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) называет антибиотикорезистентность (устойчивость возбудителей инфекции к противомикробным препаратам) одной из серьезнейших угроз для здоровья людей, а ситуацию, когда люди могут погибнуть от обычных инфекций, «очень реальной возможностью» этого столетия. При каких заболеваниях опасна антибиотикорезистентность?

— Без сомнения, проблема остро стоит для очень многих заболеваний. Например, если сейчас, по мнению международных экспертов, в мире ежегодно 700 тыс. человек умирает от инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам микроорганизмами, то если не предпринимать никакие меры, к 2050 году будут умирать 10 млн. Это больше, чем от онкологических заболеваний. Такие данные были подготовлены экспертной группой экономиста Джима О’Нила по заказу правительства Великобритании в 2013 году.

— Какие это инфекции?

— По мнению экспертов ВОЗ, существуют три группы микроорганизмов, устойчивость у которых относят к критически значимой, высокозначимой и умеренно значимой. К первой группе, распространенной во всем мире (включая Российскую Федерацию), относят энтеробактерии, другие — это синегнойная палочка и ацинетобактер. Эти бактерии могут вызывать целый спектр заболеваний, начиная от инфекций мочевых путей и заканчивая инфекциями дыхательных путей. И они встречаются гораздо чаще, чем, например, возбудитель туберкулеза, для которого проблема антибиотикорезистентности стоит тоже остро.

Говоря о лекарственной устойчивости, мы говорим именно о ее приобретенной форме: это инфекции, вызванные возбудителями, которые уже обладают устойчивостью к антимикробным препаратам. Если, например, речь идет о стационаре, то они там циркулируют: находятся на объектах окружающей среды, на поверхности кожи пациентов, внутри них. Иногда устойчивость к антибиотикам может возникать и в процессе лечения.

Устойчивость к антибиотикам — это биологический феномен, когда любое живое существо сопротивляется тому, что пытается его убить. И один из самых больших вкладов в развитие устойчивости вносит нерациональное использование антибиотиков, то есть назначение антибиотиков тогда, когда они не нужны.

Например, при вирусных инфекциях. Либо речь идет о неправильном применение антибиотиков, когда люди сами покупают себе таблетки в аптеках и останавливают прием, не заканчивая положенный курс.

«Наличие более высоких уровней устойчивости не всегда говорит, что в каком-то регионе что-то плохо»

— Что делается, чтобы предотвратить рост уровня антибиотикорезистентности?

— ООН в 2015 году приняла глобальный план сдерживания резистентности микробов к антибиотикам. При этом РФ была одним из инициаторов подписания этого плана. 25 сентября 2017 года было подписано распоряжение правительства РФ об утверждении Стратегии предупреждения распространения резистентности к антимикробным препаратам на территории РФ на период до 2030 года. Там содержатся основные семь пунктов, выполнение которых необходимо, чтобы устойчивость по крайней мере не росла. Например, это информирование населения по вопросам применения антибиотиков и масштабная информационная кампания. Это касается, в частности, проведения конференций, обучающих семинаров, работы центров дистанционного образования, внедрения необходимых сведений в программу образования врачей. По заданию Министерства здравоохранения был разработан новый профессиональный медицинский стандарт «Медицинская микробиология». Еще один пункт — совершенствование мер по ограничению распространения циркуляции резистентных возбудителей.

Есть также системный мониторинг распространения — специальный проект «Карта антимикробной резистентности России», аналогов которому в мире нет. В стратегии говорится и об изучении механизмов возникновения устойчивости. Есть в документе и инициативы по поддержке создания новых препаратов, меры по осуществлению контроля за оборотом противомикробных препаратов. Это относится к предложениям по включению-исключению антибиотиков из списка жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). И, что чрезвычайно важно, это обеспечение межведомственного взаимодействия и развитие международного сотрудничества. Например, на базе нашего университета в 2016 году был создан первый в Восточной Европе и единственный в России Сотрудничающий центр ВОЗ по укреплению потенциала в сфере надзора и исследования антимикробной резистентности.

— Как работают тест-системы?

— Тест-система — изделие, позволяющее выявить устойчивость к антибиотикам. Берутся разные виды клинического материала, в зависимости от того, где находится микроорганизм, выделяется микроб. И есть технологии, которые позволяют выявить у него те или иные виды устойчивости. В идеале такое «тестирование» должно делаться до назначения препарата, но можем делать и во время: одно другому не противоречит, можно просто выявлять устойчивость и после назначения препарата, а по результатам эти назначения адаптировать. Сейчас тест-системы используются достаточно широко, их производят в том числе и российские компании, поэтому они используются достаточно часто. Проводиться исследования могут в больницах, главное, чтобы были обученные люди.

— Что показывает карта резистентности?

— Наша карта была запущена в 2015 году, постоянно пополняется и обновляется: с каждым годом в ней увеличиваются данные по количеству микробов, растет количество участвующих центров. Каждый регион в карте немного отличается.

В целом, в РФ, как и во всем мире, есть общая тенденция — рост устойчивости микроорганизмов, которые вызывают инфекции в стационаре.

Но наличие более высоких уровней устойчивости не всегда говорит, что в каком-то регионе что-то плохо. Нельзя говорить, что условно в Смоленской области устойчивость выше, чем где-то еще: объем данных связан с количеством участвующих центров и, вполне возможно, с более качественной работой по выявлению, то есть где-то просто лучше диагностируют. Но могу сказать, что вот эти три микроорганизма, о которых мы говорим, имеют широкое распространение во всех регионах, во всех федеральных округах.

И одна из задач выявления устойчивости — это возможность прогнозировать, что будет и что можно сделать. Прогнозирование делается не только на основе выявления чувствительности, там есть еще комплекс мероприятий, связанный с молекулярной генетикой, который позволяет определять тенденции и говорить в том числе практикующим врачам, на что нужно обращать внимание, а также изменять клинические рекомендации, которые стали основой терапии тех или иных заболеваний.

— Как повлияли данные карты на клинические рекомендации?

— Например, клинические рекомендации по внебольничной пневмонии, которые были подготовлены в конце прошлого года, отражают текущую ситуацию с устойчивостью. В российских рекомендациях нет препарата тетрациклин, потому что основные микроорганизмы, вызывающие пневмонию, к нему устойчивы по определению. Есть также данные о том, что сохраняется очень высокая устойчивость к таким классам препаратов, как аминопенициллины. В клинических рекомендациях они выделены как препараты выбора: врач знает, что вместо этих препаратов он может назначить, например, амоксициллин, и шансы выздороветь у пациента очень и очень высоки. Клинические рекомендации по инфекциям мочевых путей сейчас также четко учитывают тенденции в резистентности и так далее.

— Как меняется перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов с учетом данных по резистентности?

— Здесь такая же ситуация, как с клиническими рекомендациями. В мире разрабатываются и появляются новые препараты, и возникает вопрос, нужны они в России или нет, позволяют ли они преодолеть устойчивость. И эти данные учитываются комиссией Министерства здравоохранения по формированию перечней лекарственных препаратов и являются основой для включения в список ЖНВЛП.

«Момента, когда антибиотики станут бесполезны, не возникнет»

— Существует большой спектр антибиотиков. Есть ли среди них те, что совсем перестали действовать?

— Таких антибиотиков нет. Новые антибиотики никогда не заменят те известные, которые мы используем десятилетиями.

Например, пенициллин — первый антибиотик, который появился в 1940-х годах, и он до сих пор работает, например, в отношении возбудителей сифилиса, которые не вырабатывают к нему устойчивость.

Есть антибиотики, которые мы используем 60 лет и больше, и они продолжают работать. И здесь очень важный момент заключается в том, что нужно заниматься постоянным мониторингом ситуации с любым из антибиотиков.

— Как обстоит ситуация с появлением новых препаратов?

— С появления пенициллина было разработано более 200 препаратов. И новые препараты появляются в том числе и в России. Буквально в прошлом году в РФ было зарегистрировано два препарата, это серьезное достижение. Есть препараты и в разработке. Понятно, что их не сотни, а не более 20, но в целом каждый из них имеет определенные перспективы, все зависит от результатов клинических исследований. Если бы вы спросили пять лет назад, я был бы более пессимистичен, сейчас ситуация более благоприятная.

Если вы зададите вопрос врачу любой специальности, нужны ли нам новые антибиотики, он скажет, что нужны.

Для большинства инфекций, в целом, у нас антибиотиков, с одной стороны, достаточно. Но с другой стороны, для той «большой тройки», которые я назвал, новые препараты критически нужны.

— Без появления новых антибиотиков картина будет пессимистичной?

— На самом деле, не суперпессимистичной. Смысл в том, что нам нужны новые антибиотики, но главное, чтобы у людей было понимание, как использовать антибиотики, чтобы с новыми препаратами не возникло таких же проблем, которые произошли с известными лекарствами, когда начали их использовать где надо и где не надо. Нужно очень четко понимать, что назначение антибиотиков — это процесс, который требует серьезных знаний, назначать антибиотики может только врач. Поэтому пессимизма большого нет, но вот эти цифры, которые я приводил вам по прогнозу смертности, конечно, привели к серьезному росту внимания к проблемам устойчивости среди людей, принимающих решения, среди политиков. Стали активно внедряться программы поддержки разработок новых антибиотиков и так далее. А врач должен заниматься непрерывным медицинским образованием, следить за тенденциями по устойчивости и понимать, что происходит с резистентностью, по крайней мере в его регионе, четко знать современные клинические рекомендации.

— Возможен ли, по вашему мнению, в будущем момент, когда антибиотики перестанут работать?

— Мы надеемся, мы уверены в том, что момента, когда антибиотики станут бесполезны, не возникнет, потому что мы стараемся, чтобы этого не было. Это связано с целым рядом факторов, но нам нужно как можно большее разнообразие антибиотиков, чтобы мы могли максимально эффективно лечить инфекции. Чем больше будет хорошо работающих антибиотиков, тем легче будет врачу.

Повторю, что пациенту нужно делать только одно — четко следовать рекомендациям врача по длительности лечения, по времени приема и не останавливать прием раньше, чем рекомендовал врач.

Нужно относиться к антибиотикам с большим уважением. И если, не дай бог, человечество вернется в доантибиотическую эпоху, вернутся те заболевания, которые мы сейчас можем эффективно лечить. Надо просто посмотреть историю. Если при воспалении клапанов сердца до внедрения антибиотиков погибало 100% пациентов, то сейчас эта цифра менее 10%. От воспаления легких до антибиотиков погибал каждый второй, сейчас меньше 5% процентов. Если от послеродовой лихорадки погибало почти 20%, то сейчас практически никто не умирает.