СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH CHRONIC CARDIAC FAILURE OF ISCHEMIC GENESIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может быть использовано при лечении больных хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний. По данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА распространенность ХСН достигает 8% [1]. Несмотря на значительный арсенал медикаментозных средств, годичная смертность при тяжелой ХСН достигает 50%, что значительно превышает смертность от большинства онкологических заболеваний. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается у больных систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Значительный рост смертности больных отмечается при снижении фракции выброса (ФВ) ЛЖ менее 40%, прогрессивно увеличиваясь при дальнейшем снижении сократимости ЛЖ [2].
В 80-е годы S. Rahimtoola на основании анализа исходов операций по реваскуляризации миокарда был описан гибернированный миокард, характеризующейся обратимой локальной систолической дисфункцией в условиях хронического снижения коронарного кровотока, полностью или частично восстанавливающий сократимость после улучшения коронарного кровообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде [3]. Исследования, подтверждающие восстановление сократимости гибернированного миокарда после его реваскуляризации, стимулировали разработку новых, более точных методов выявления жизнеспособного миокарда, основанных на определении сохранности ряда клеточных функций. Так, целостность клеточных мембран выявляют при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с 201Т1 или 99mТс-технетрилом, метаболизм глюкозы определяют с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (18F-FDG), контрактильный резерв - при стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ) с добутамином [4]. В существующих рекомендациях по лечению ХСН больным с систолической дисфункцией ЛЖ и гибернированным миокардом по данным неинвазивных методик показана хирургическая реваскуляризация миокарда [5]. К сожалению, значительной части таких больных проведение оперативного лечения невозможно в связи с высоким риском периоперационных осложнений, достигающим 35% [6]. В связи с этим весьма актуальным является поиск неинвазивных методик, способных улучшать перфузию миокарда.
К новым технологиям, позволяющим неинвазивно воздействовать на ангиогенез в зоне ишемии, относится и ударно-волновая терапия сердца.
Метод ударно-волновой терапии в течение десятилетий применяется в урологии и ортопедии. Принцип ударно-волновой терапии основан на механическом воздействии в фокусной зоне посредством передачи энергии акустической волны. При этом необходимо учитывать, что при ударно-волновой терапии сердца используется энергия акустической волны в десять раз меньше, чем в урологической практике, что обеспечивает безопасность метода. Механическое воздействие на клетки эндотелия акустической волной вызывает «эффект сдвига», играющего важную роль в патогенезе атеросклероза [6]. Сила сдвига характеризуется направлением, параллельным току жидкости в сосуде, при этом величина силы сдвига прямо пропорциональна скорости и обратно пропорциональна кубу радиуса сосуда. Таким образом, даже незначительные изменения диаметра сосуда значительно влияют на силу сдвига. В условиях действия постоянной силы сдвига увеличивается количество матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК), кодирующей NO-синтетазу [7]. Также обнаружено, что улучшение кровотока в капиллярах, ведущее к увеличению силы сдвига, влечет за собой выброс эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) [8]. В эксперименте выброс VEGF приводил к достоверному увеличению числа новых капилляров.
2
Способность ударной волны приводить к увеличению продукции ангиогенных факторов (VEGF, основной фактор роста фибробластов интерлейкин-8) клетками человека показана в исследованиях Reher Р. и соавт. [9, 10]. В работе Young S.R. и соавт. [11] было показано, что воздействие ударной волной плотностью энергии 0,1 Вт/см стимулирует формирование новых сосудов у крыс. Более того, Aicher А. и соавт. [12] установили, что выброс под влиянием ударно-волновой терапии ангиогенных факторов и хемоаттрактантов в зоне ишемии привлекает циркулирующие стволовые клетки, таким образом повышая эффективность терапии.
В исследовании Mariotto S. и соавт. [13] было отмечено, что низкоинтенсивная ударно-волновая терапия приводит к увеличению продукции оксида азота (NO) за счет активации эндотелиальной NO-синтазы (eNOS). Молекулярные исследования позволили установить, что активация eNOS, с последующим увеличением синтеза NO и противовоспалительным действием в виде деактивации транскрипционного ядерного фактора каппа В (NF-kappaB), связана с тирозинзависимым дефосфорилированием eNOS. Подобный механизм действия ударно-волновой терапии был подтвержден в еще одном экспериментальном исследовании [14].
Представляется интересной возможность под влиянием ударно-волновой терапии неферментативного синтеза NO из пероксида водорода и L-аргинина [15]. Однако клиническое значение этого механизма образования NO пока не изучено.
Wang C.J. и соавт. [16, 17, 18] в серии исследований показали не только выброс биологически активных веществ под влиянием эффекта сдвига, но и доказали возможность неоангиогенеза с последующим улучшением кровоснабжения - как результат ударно-волновой терапии. При этом рост новых сосудов был отмечен уже через 4 недели терапии и сохранялся в течение 12 недель.
Японскими учеными была продемонстрирована эффективность ударно-волновой терапии in vivo на экспериментальной модели гибернации у свиней [19]. Для создания гибернации в течение 4 недель постепенно сужали просвет левой огибающей артерии, тем самым создавая условия хронической ишемии без развития острого инфаркта миокарда (ОИМ). Через 4 недели после ударно-волновой терапии в основной группе отмечалось улучшение регионарного кровотока (с 1,0±0,2 до 1,4±0,3 мл/(мин*г)) и восстановление сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса выросла с 51±2% до 62±2%, р<0,01), тогда как в контрольной группе достоверная динамика аналогичных показателей отсутствовала. При этом авторы отметили, что ударно-волновая терапия не сопровождалась аритмогенным действием или подъемом уровня тропонина. Этими же учеными, также в эксперименте, была продемонстрирована эффективность ударно-волновой терапии в профилактике ремоделирования ЛЖ после ОИМ [20]. Ударно-волновая терапия проводилась на третий день после ОИМ и сопровождалась, по сравнению с контрольной группой, более высокими показателями фракции выброса ЛЖ (42±1 по сравнению с 32±1%, p<0,001). Более того, в группе ударно-волновой терапии отмечался статистически значимо больший регионарный кровоток (1,7±0,2 и 1,0±0,1 мл/(мин*г), p<0.01) и количество капилляров в краевой зоне (1348±15 и 938±34, p<0,0001).
2
2
2
Еще в 1999 г. в Circulation были опубликованы первые результаты применения ударно-волновой терапии в лечении пациентов с рефрактерной стенокардией [21]. Согласно представленным данным, ударно-волновая терапия не сопровождалась изменениями гемодинамических показателей, аритмогенным эффектом по данным Холтеровского мониторирования и повышением уровня кардиоспецифичных ферментов. У 9 пациентов через 6 месяцев после низкоинтенсивной ударно-волновой терапии энергией плотностью от 0,02 до 0,04 мДж/мм отмечено достоверное снижение среднего функционального класса (ФК) стенокардии (с 3,3±0,5 до 1,9±0,8, p<0,01) с практически двукратным ростом физической работоспособности по результатам нагрузочного теста (с 58±18 до 111±18 Вт, p<0,01) и улучшением качества жизни по данным Сиэттлского опросника (SAQ). Улучшение клинических и функциональных показателей объяснялось достоверным улучшением перфузии миокарда и уменьшением количества ишемизированных сегментов (с 6,3±0,4 до 3,9±0,1, p<0,05). Через 5 лет этой же группой авторов на конгрессе европейского общества кардиологов были представлены результаты пятилетнего наблюдения больных со стенокардией, возникшей после хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) на фоне оптимальной антиангинальной терапии [22]. Воздействие ударной волной осуществлялось на 3 зоны с обратимой ишемией миокарда по 200 импульсов плотностью энергии 0,05 и 0,1 мДж/мм. Так же, как и в первом исследовании, ударно-волновая терапия была абсолютно безопасной и не сопровождалась какими-либо побочными эффектами. На фоне лечения отмечено стойкое уменьшение среднего ФК стенокардии, сохранявшееся в течение 5 лет после проведения ударно-волновой терапии. Особенно показательно снижение количества принимаемых таблеток нитроглицерина с 13,5 до 2,7 в неделю (p<0,001). Улучшение клинического состояния больных также сопровождалось благоприятным сдвигом функциональных показателей ЛЖ. Так, ударно-волновая терапия привела к достоверному улучшению сократимости миокарда ЛЖ как в покое, так и на высоте фармакологической нагрузки при стресс-эхокардиографии с добутамином. На всемирном конгрессе по кардиологии в 2006 г. группой швейцарских ученых были опубликованы предварительные результаты первого плацебо-контролируемого исследования ударно-волновой терапии у больных стабильной стенокардией [23]. В исследование включались пациенты с признаками обратимой ишемии по данным ОФЭКТ. 8 пациентам под эхокардиографическим контролем в течение 3-х месяцев было проведено 9 сеансов ударно-волновой терапии по ранее описанному протоколу. Воздействие осуществлялось по 50 импульсов на зону плотностью энергии 0,09 мДж/мм. Группу плацебо составили 7 пациентов. На фоне клинического улучшения повышение толерантности к физической нагрузке было более выражено в группе активной терапии (с 98±27 до 115±15 Вт, р=0,068), чем плацебо (с 88±21 до 92±30 Вт, р=0,893), что сопровождалось улучшением качества жизни больных по физической составляющей опросника SF-36.
2
В 2006 году также были опубликованы результаты пилотного исследования ударно-волновой терапии в Японии [24]. Воздействие проводилось 3 раза в неделю плотностью энергии 0,09 мДж/мм по 200 импульсов на зону. При необходимости сеансы повторялись до трех раз через 1, 3 или 6 месяцев. После окончания ударно-волновой терапии в течение последующих 12 месяцев у больных отмечалось снижение ФК стенокардии (с 2,7±0,2 до 1,8±0,2, р<0,01) и количества принимаемых в неделю таблеток нитроглицерина (с 5,4±2,5 до 0,3±0,3, p<0,05). Положительная динамика клинического течения заболевания по данным нагрузочной ОФЭКТ с таллием была связана с улучшением регионарного кровотока. Так, на фоне нагрузки дипиридамолом отмечалось уменьшение индекса глубины на 25,2±7,2% (p<0,05) и индекса распространенности на 23,3±9,0% (р=0,10). При этом улучшение перфузии происходило только в зонах, где проводилось воздействие ударной волной. В настоящее время этими же исследователями проводится более крупное плацебо-контролируемое исследование, результаты которого, несомненно, будут представлять большой интерес.
В международном кардиологическом журнале опубликованы начальные результаты клинического использования ударно-волновой терапии в клинической практике университета г.Любек (Германия) [25]. У 10 пациентов со стенокардией напряжения III-IV ФК и признаками обратимой ишемии миокарда по данным нагрузочной ОФЭКТ было проведено 9 сеансов ударно-волновой терапии в течение трех месяцев. На фоне лечения наблюдалось существенное уменьшение среднего ФК стенокардии (с 3,3±0,5 до 1,0±1,3, р<0,01), а также индекса глубины нарушений перфузии на нагрузке (с 8,3±2,2 до 3,0±3,1, р=0,02). Аналогичные результаты были представлены в июле 2007 года в г.Ванкувере (Канада) на всемирном конгрессе по сердечно-сосудистым заболеваниям [26]. В данном исследовании ударно-волновая терапия проводилась 25 пациентам с рефрактерной стабильной стенокардией и признаками обратимой ишемии по данным ОФЭКТ. Через 3 месяца после окончания терапии отмечено достоверное снижение среднего ФК стенокардии (с 3,22±0,43 до 2,17±0,62, p<0,05) и рост толерантности к физической нагрузке (с 52,7±24,08 Вт до 86,5±12,97 Вт, p<0,05). Наблюдалось значимое улучшение перфузии как в покое, так и на высоте нагрузки по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда. В университетской клинике г.Эссен (Германия) было проведено сравнительное исследование эффективности ударно-волновой терапии и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) [27]. Через 12 месяцев после окончания лечения в обеих группах отмечалось одинаковое уменьшение (p<0,01) среднего ФК стенокардии (с 3,42±0,51 до 2,41±0,52 в группе ударно-волновой терапии и с 3,38±0,41 до 2,71±0,45 в группе ТМЛР) и рост (p<0,05) работоспособности больных (соответственно с 69,6±17,5 до 100,0±22,8 Вт и с 72,4±20,3 до 96,5±21,8 Вт). Следовательно, ударно-волновая терапия сердца не уступала по эффективности ТМЛР. Однако в ходе исследования ТМЛР сопровождалась возникновением аритмий и ростом уровня креатинфосфокиназы. Более того, у части пациентов проведение ТМЛР было невозможным из-за недостаточной толщины целевой стенки миокарда (<6 мм).
Таким образом, результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют говорить об ударно-волновой терапии, как о высокобезопасном и эффективном методе лечения стабильной стенокардии.
Однако клинических исследований по применению ударно-волновой терапии в лечении хронической сердечной недостаточности ранее не проводилось.
В качестве ближайшего аналога предлагаемого способа можно рассматривать способ наружной усиленной контрпульсации (ЕЕСР) [28].
Усиленная наружная контрпульсация - метод, позволяющий добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы. Для этого на ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы с высокой скоростью по нарастающей от икры к нижней части бедра, а затем к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с субатмосферным давлением синхронно с сердечным ритмом. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и к увеличению диастолического давления в аорте, что в свою очередь ведет к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца. При значительном стенозе одной или более коронарных артерий отмечается разница перфузионного давления в участках миокарда, кровоснабжаемых разными артериями. Увеличение давления перфузии в диастолу приводит к открытию и формированию коллатералей и усилению кровоснабжения гипоперфзируемого участка миокарда. Так, предполагается, что улучшение перфузии связано в первую очередь не с изменением потребности миокарда в кислороде, а с развитием коллатералей или ангиогенезом. Результаты ряда работ свидетельствуют о том, что в ответ на усиленную наружную контрпульсацию увеличивается выработка оксида азота, повышаются уровни сосудистых эндотелиальных факторов роста, снижаются уровни эндотелина-1 и натрийуретических пептидов, что означает значимое улучшении эндотелиальной функции и снижение нейрогуморальной активации. Согласно имеющимся рекомендациям противопоказаниями к проведению усиленной наружной контрпульсации являются: тяжелая патология клапанного аппарата; аортальная недостаточность, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония (>180/110 мм рт.ст.), нарушения ритма (мерцательная аритмия, частая желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия), ЧСС >135 или <35 ударов в минуту, наличие имплантируемого электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора, патология периферических сосудов, катетеризация сердца менее чем 2 недели назад, в связи с вероятностью кровотечения из места пункции бедренной артерии, тромбофлебит (флеботромбоз), варикозная болезнь, трофические язвы, геморрагический диатез, терапия непрямыми антикоагулянтами с протромбиновым временем более 15 секунд, MHO более 2.0, высокая легочная гипертензия, аневризма грудного и/или брюшного отдела аорты, беременность.
Следует подчеркнуть, что метод наружной усиленной контрпульсации неспецифически воздействует на весь организм, что обуславливает большой спектр противопоказаний и неоптимальный терапевтический эффект. Известный способ позволяет стимулировать ангиогенез непосредственно в зоне интереса (ишемии или гибернации).
Техническим результатом, достигаемым при осуществлении предлагаемого способа, является повышение эффективности лечения хронической сердечной недостаточности ишемического генеза за счет нижеследующего:
- точного выявления зон ишемии и гибернации по результатам стресс-эхокардиографии с добутамином и ОФЭКТ для последующего воздействия,
- локального воздействия на зоны ишемии и гибернации с помощью аппликатора ударных волн,
- стимуляции ангиогенеза за счет механического воздействия на клетки эндотелия акустической волной,
- улучшения перфузии и функции миокарда левого желудочка.
Предложенный способ осуществляется следующим образом.
Для воздействия ударно-волновой терапией проводится отбор зон в сегментах с жизнеспособным миокардом по данным стресс-эхокардиографии с добутамином. Жизнеспособность сегмента определяют по приросту сократимости на малых дозах добутамина (10 мкг/кг*мин) в сегментах с нарушенной сократимостью в покое. Ударно-волновая терапия проводится в 9 сеансов по 3 сеанса на первой неделе воздействия через день, 3 сеанса на пятой неделе через день и 3 сеанса на девятой неделе через день.
2
На первой неделе воздействие осуществляется на уровне базальных сегментов, на пятой неделе на уровне средних сегментов и на 9 неделе на уровне верхушечных сегментов в жизнеспособных сегментах. Выведение зоны проводится с помощью стандартного эхокардиографического прибора. В зависимости от стенки используются апикальная четырехкамерная, трехкамерная или двухкамерные позиции. Путем отклонения датчика стенка с жизнеспособными сегментами выводится по середине ультразвукового луча. После этого на каждую зону миокарда длиной в 1 см в жизнеспособных сегментах проводится воздействие 100 импульсами плотностью энергии 0,09 мДж/мм в режиме синхронизации с ЭКГ с использованием прибора ударно-волновой терапии.
Для подтверждения эффективности предложенного способа было проведено исследование, включавшее 24 пациента (20 мужчин, 4 женщины; средний возраст 63.3+/-6.1 года) с ХСН ишемического генеза (>6 месяцев после ОИМ) и ФВ ЛЖ<40%. Повторный ИМ в анамнезе был у 12 (50,0%) больных. Двум больным в прошлом было проведено оперативное лечение ИБС. Длительность ХСН в среднем составила 6,0 лет (3,0; 12,0). Все больные получали адекватную стабильную медикаментозную терапию ХСН: ингибиторы АПФ 24 (100%), бета-блокаторы 23 (95,8%), аспирин 22 (91,6%), статины 13 (54,2%), нитраты 15 (63%), диуретики 14 (58,4%).
Всем пациентам при включении в исследование через 3 и 6 месяцев после УВТ проводили комплексное клинико-инструментальное обследование. Качество жизни (КЖ) больных оценивали с помощью Миннесотского опросника для больных сердечной недостаточностью (MLHF).
Толерантность к физической нагрузке оценивали с помощью пробы с 6-минутной ходьбой. Для определения жизнеспособного миокарда до и через 3 месяца после УВТ применяли стресс-ЭхоКГ с добутамином в малых и средних дозах (за 24 часа до исследования отменяли β-блокаторы). Критериям жизнеспособности миокарда соответствовало улучшение региональной сократимости на 1 балл и более в двух соседних сегментах ЛЖ при введении малых доз (10 мкг/кг/мин) добутамина.
99m
До и через 6 месяцев после УВТ для определения перфузии миокарда проводили синхронизированную ОФЭКТ с 99mТс-технетрилом. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Тс-технетрилом проводилась на двухдетекторной ротационной томографической гамма-камере «Entegra» фирмы General Electric (США). Запись изображения осуществлялась в 32 проекциях в матрицу 64*64*8 с экспозицией 30 сек на одну проекцию. Проводилась синхронизация по R-зубцу ЭКГ, с сегментацией R-R интервала на 8 кадров. Для количественного анализа томосцинтиграмм использовался метод полярного картирования реконструированного томографического изображения миокарда («бычий глаз») с использованием программы из стандартного пакета «Autoquant». При этом срезы, полученные по короткой оси левого желудочка, располагались концентрически от его верхушки к основанию. Миокард ЛЖ разбивался на 20 сегментов, с автоматической нормализацией перфузии по отношению к сегменту с максимальной аккумуляцией РФП.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ «STATISTICA 7.0» (StatSoft, США). При проведении параметрического анализа использовали парный t критерий Стьюдента, а в случае отклонения распределения от нормального применяли критерий Вилкоксона. Для определения вида распределения применяли критерий Шапиро-Уилкса. Для описания параметров, не подчиняющихся нормальному закону распределения, использовали медиану и межквартильный интервал (интервал между 25-м и 75-м процентилями). При нормальном распределении приводились средние значения и стандартное отклонение. Различия между этапами лечения считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.
УВТ выполнялась по стандартному протоколу из 9 сеансов (по 3 сеанса через день на 1, 5 и 9 неделях) по 100 импульсов на зону миокарда длиной в 1 см в гибернированных или ишемизированных сегментах, выявленных при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином. В конце каждой недели лечения определялся уровень тропонина I.
Результаты
Общая смертность за период наблюдения составила 16,6% (4 больных). Один больной выбыл из исследования после первых трех сеансов УВТ в связи с невозможностью приезжать на сеансы лечения. Таким образом, через 6 месяцев после окончания УВТ повторное клинико-функциональное обследование было проведено 19 пациентам.
На фоне УВТ было отмечено значимое снижение среднего ФК ХСН с 2,2+/-0,8 до 1,7+/-0,7 к третьему месяцу после окончания лечения (p<0,01), без ухудшения к шестому месяцу после окончания УВТ (1,7+/-0,7). На фоне клинического улучшения был отмечен стойкий рост толерантности к физической нагрузке по данным теста с 6-минутной ходьбой с 414+/-141 до 509+/-141 и 538+/-116 метров к третьему и шестому месяцу после УВТ, соответственно (p<0,01).
Применение УВТ привело к достоверному снижению ФК стенокардии с 2,6+/-0,7 до 2,1+/-0,8 к третьему месяцу после окончания лечения и до 1,9+/-0,7 к шестому месяцу после окончания УВТ (p<0,01). Также снизилось количество принимаемых таблеток нитроглицерина в неделю с 2.0 (1,0; 5,0) до 1.0 (0.0; 3.0) к третьему месяцу после УВТ (p<0,01). Антиангинальный эффект сохранялся к шестому месяцу 1.0 (0.0; 2.0).
В ходе лечения наблюдалось достоверное улучшение качества жизни по данным MLHF с 35.4+/-15.7 до 27.8+/-15.1 и 28.2+/-17.0 баллов к третьему и шестому месяцу после УВТ, соответственно (р=0,04). Улучшение качества жизни обеспечивалось в основном физической составляющей опросника: с 16,9+/-8,1 до 12.2+/-6.8 и 12.9+/-7.3 баллов (p<0,01), соответственно, в то время как эмоциональная составляющая изменялась недостоверно.
Функциональное улучшение на фоне УВТ ассоциировалось с достоверным ростом ФВ ЛЖ в покое с 31.4+/-7.5 до 38.2+/-9.4 уже к первому месяцу после окончания УВТ (p<0,01). Улучшение сократимости было стойким и сохранялось к третьему и шестому месяцу наблюдения (37.3+/-9.5 и 39.4+/-11.4, соответственно). При изучении объемных показателей была отмечена следующая закономерность. К третьему месяцу после УВТ наблюдался незначительный, но достоверный рост КДО, нивелировавшийся к шестому месяцу после лечения. КСО достоверно уменьшился к первому месяцу после УВТ, далее к трем месяцам он практически вернулся к исходному уровню, а к 6 месяцам достоверно снизился в сравнении с исходным состоянием.
Из 19 пациентов, прошедших первичное и повторное обследование через 6 месяцев после УВТ, 18 была проведена ОФЭКТ с Тс99m-технетрилом (1 пациент отказался от обследования в связи с боязнью замкнутых пространств).
Через 6 месяцев после финального сеанса УВТ было отмечено незначительное, но достоверное улучшение индекса нарушения перфузии миокарда в покое (SRS) с 23,6+/-8,0 до 21,2+/-7,0 баллов (р=0,03). У пациентов, способных выполнить нагрузку на тредмиле по модифицированному протоколу Bruce (n=12), было отмечено достоверное уменьшение индекса нарушения перфузии на нагрузке с 28,2+/-8,4 до 24,6+/-6,4 баллов (р=0,04), несмотря на рост толерантности к нагрузке с 4,0+/-2,2 до 4,7+/-2,4 метаболических единиц (р=0,05).
Применение УВТ было безопасным. Нами не было зафиксировано каких-либо побочных явлений. Анализ на тропонин I во всех случаях был отрицательным.
Клинический пример 1
Женщина 59 лет, поступила в стационар с жалобами на боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, под левую лопатку, возникающие при обычной ходьбе, а также в ночное время длительностью 5-7 минут. Боли купируются после приема 1 таблетки нитроглицерина в течение 1-2 минут.
При сборе анамнеза отмечено, что с 2001 году больная стала отмечать тяжесть в области сердца, возникающую при быстрой ходьбе. С этого же времени - повышение цифр АД до 180/110 мм рт.ст. Регулярно не лечилась, эпизодически принимала гипотензивные препараты. В 2004 г.перенесла острый Q-необразующий ИМ верхушечной области и боковой стенки ЛЖ, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.
В 2006 г. - повторный Q-необразующий ИМ переднебоковой стенки ЛЖ, осложненный ранней постинфарктной стенокардией. В 2007 г. - несколько госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии.
2
При осмотре отмечается повышенное питание (ИМТ-32 кг/м). Периферических отеков нет. Легкие - жесткое дыхание, хрипов нет, ЧД-16 в мин. Сердце - тоны приглушены, шумов нет. PS=72 уд./мин, ритмичный, АД=130/70 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. Печень и селезенка не пальпируются.
В лабораторных показателях заслуживают внимания нарушения липидного спектра (общий холестерин - 4,6 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,92 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,97 ммоль/л, индекс атерогенности - 3,72, триглицериды - 3,69 ммоль/л), глюкоза - 7,2 ммоль/л, тропониновый тест - 0,02 нг/мл (отрицательный). При холтеровском мониторировании в течение всего периода наблюдения на фоне синусового ритма в дневные и ночные часы регистрировались эпизоды депрессии сегмента ST более 2 мм, четко связанных с болевыми ощущениями по дневнику.
При эхокардиографии ЛП - 3,8 см, ТМЖП - 1,8 см, ТЗС - 1,7 см, КДР - 5,7 см, КСР - 4,0 см, КДО - 174 мл, КСО - 107 мл, УО - 68 мл, ФВ - 39%. Зоны гипокинезии и акинезии в области МЖП, передней, задней и боковой стенки средних и верхушечных сегментов ЛЖ.
В одну из предыдущих госпитализаций больной была выполнена коронарография. Тип кровообращения сбалансированный. Левая коронарная артерия: ствол не сужен, передняя межжелудочковая ветвь - осложненный 80-90% стеноз на границе проксимальной и средней трети с переходом в окклюзию в средней трети. Огибающая ветвь - субтотальный осложненный стеноз устья и проксимального отдела крупной ветви тупого края 1-го порядка, окклюзия в устье заднебоковой ветви 1-го порядка. Правая коронарная артерия - последовательные 70-90% стенозы на всем протяжении артерии.
Заключение: множественное стенотическое поражение коронарных артерий.
На основании полученных данных был поставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Многососудистый стеноз коронарных артерий. Дислипидемия. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). ХСН III ФК. Метаболический синдром.
Несмотря на комплексную медикаментозную терапию ингибиторами АПФ (эналаприл 10 мг/сут), бета-блокаторами (метопролол 200 мг/сут), антагонистами кальция (нифедипин 20 мг/сут, форма ретард), статинами (симвастатин 10 мг/сут, нерегулярно), нитратами (изосорбида динитрат 40 мг/сут), аспирином 100 мг/сут у больной сохранялся IV ФК стенокардии.
В связи с тем, что больная не планировала хирургическое лечение ИБС в течение ближайших 6 месяцев, было принято решение о возможности проведения ударно-волновой терапии. Для определения зон воздействия больной были проведены стресс-эхокардиография с добутамином, а также ОФЭКТ с Tc99m-MIBI по протоколу нагрузка-покой. Пациентке была проведена ударно-волновая терапия по стандартному протоколу (9 сеансов - 3 сеанса через день на первой неделе, на пятой и девятой неделях). Через 3 месяца после проведения последнего сеанса состоялся плановый визит пациентки. Было отмечено значительное улучшение самочувствия, сопровождавшееся уменьшением частоты приступов стенокардии, исчезновением приступов стенокардии в покое и в ночное время.
Наблюдалось улучшение качества жизни по данным Сиэтлского опросника (SAQ) по всем шкалам, в особенности по шкалам физического ограничения и частоты приступов стенокардии.
Клиническое улучшение сопровождалось ростом толерантности к физической нагрузке по данным тредмил-теста, а также уменьшением индекса нарушения локальной сократимости в покое и на малых дозах добутамина.
До лечения у пациентки было отмечено выраженное нарушение соотношения пиков раннего и позднего диастолического наполнения по данным тканевой доплер-ЭхоКГ. При этом наблюдался выраженный пик постсистолического укорочения, отражающий неэффективное сокращение миокарда уже после закрытия аортального клапана. Постсистолическое укорочение отражает неблагополучие миокарда и соответствует ишемии миокарда.
После ударно-волновой терапии отмечено значительное улучшение диастолической функции левого желудочка в виде увеличения соотношения пиков Em/Am. Кроме того, произошло значительное уменьшение постсистолического укорочения и увеличение соотношения систолического пика (Sm) и пика постсистолического укорочения.
На фоне ударно-волновой терапии выявлено значительное улучшение перфузии миокарда в покое и на высоте нагрузки по данным ОФЭКТ в зонах воздействия.
Таким образом, предложенный способ позволяет добиться следующих результатов.
1. Значительное уменьшение ФК ХСН.
2. Значительное уменьшение ФК стенокардии, потребности в нитратах.
3. Рост толерантности к физической нагрузке.
4. Улучшение качества жизни пациентов с ХСН.
5. Достоверный рост сократимости ЛЖ у пациентов с гибернированным миокардом.