СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ГЕПАТИКОЕЮНОАНАСТОМОЗА ПРИ ВЫСОКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
METHOD OF FORMING HEPATICOJEJUNOSTOMY WITH HIGH BILE DUCT INJURY

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии человека и может быть использовано в клиниках различного уровня оснащенности, начиная с хирургических отделений многопрофильных больниц, заканчивая специализированными центрами абдоминальной хирургии.
В настоящее время в хирургическом лечении повреждений желчных протоков приоритетным является наложение гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле, так как этот метод исключает рефлюкс содержимого кишечника в билиарное дерево, а также снижает риск несостоятельности анастомоза. Большинство отечественных и зарубежных авторов отдают предпочтение формированию гепатикоеюноанастомоза, в ходе которого осуществляется четкое сопоставление слизистой билиарного тракта и слизистой тонкой кишки. На основе обобщенного опыта 160 реконструктивных операций Тищенко A.M. и др. (Тищенко A.M., Бойко В.В., Смачило P.M., Скорый Д.И. Лечение послеоперационной стриктуры желчных протоков: 15 летний опыт и наблюдения из практики. Клиническая хирургия. 2015; (9):12-5) считают целесообразным первичное формирование гепатикоеюноанастомоза на Ру петле по приведенной методике, обеспечивающей прецизионное формирование соустья с четким сопоставлением слизистых оболочек, что позволяет значительно уменьшить частоту ранних и поздних специфических осложнений. Частота билиарных осложнений (несостоятельность отмечалась в 15,21%, стеноз анастомоза - в 4,34% случаев). Было обнаружено, что статистически значимое влияние на частоту билиарных осложнений оказывали тип и техника билиарной реконструкции. Авторы также указывают на необходимость адаптации элементов билиарного дерева и анастомозируемой культы тонкой кишки (Brasoveanu V., Anghel С., Bacalbasa N. et al. Technical aspects of biliary reconstruction correlated with biliary complications in 46 consecutive right lobe liver transplantations from living donors. Chirurgia (Bucur). 2014 Jan-Feb; 109(1):15-9). При этом, процент больных с послеоперационными стриктурами билиарного дерева достаточно высок, что многими авторами решается применением перкутанных методов дренирования протоков печени с последующей баллонной дилатацией (Kianicka В., Lata J., Novotny I,  P. et al. Single balloon enteroscopy for endoscopic retrograde cholangiography in patients with Roux-en-Y hepaticojejuno anastomosis. World J Gastroenterol. 2013 Nov 28; 19(44):8047-55; Severini A., Cozzi G., Salvetti M., Mazzaferro V., Doci R. Management of complications from hepatobiliary surgery using the percutaneous transjejunal approach. Tumori 1997 Nov-Dec: 83(6): 912-917). Дилатация структур, экстракция конкрементов, стентирование, биопсии являются традиционными вмешательствами у больных с наложенным гепатикоеюноанастомозом в отдаленном периоде после операции (Castaing D., Azoulay D., Bismuth H. Percutaneous catheterization of the intestinal loop of hepatico-jejunostomy: a new possibility in the treatment of complex biliary diseases. Gastroenterol Clin Biol, 1999 Aug-Sep; 23(8-9):882-6).
В этой связи можно констатировать, что формирование билиодигестивных анастомозов сопряжено с целым рядом ранних и поздних осложнений, требующих как малоинвазивных, так и традиционных хирургических вмешательств, несомненно, повышающих риск неблагоприятного исхода от лечения.
За прототип нами выбран способ формирования холедохоеюноанастомоза, который осуществляли следующим образом: после выделения и вскрытия культи общего печеночного протока иссекали рубцовые ткани проксимальнее стриктуры, затем формировали заднюю и переднюю губу анастомоза с фиксацией концов нитей по краям анастомоза и оставлением их свободными, что снижало вероятность недотягивания или перетягивания нити и обеспечивало равномерную плотность сопоставления тканей, затем свободные концы нитей связывали между собой (Прудков М.И., Титов К.В., Шушанов А.П. Хирургическое лечение больных с рубцовыми стриктурами общего печеночного протока. Анналы хирургической гепатологии. 2007 (12/2): 69-74).
Недостатками данного способа являются сложности при формировании задней и передней губы анастомоза, необходимость иссечения рубцовых тканей, которые предупреждают подтекание желчи в свободную брюшную полость и препятствуют дислокации Ру-петли в послеоперационном периоде, а также возможности отдаленном периоде развития стриктуры в зоне анастомоза, а также гепатиколитиаза.
Технический результат: сформировать такой способ лечения высокого повреждения желчных протоков, при котором наложения гепатикоеюноанастомоза будет происходить без тяжелых осложнений связанных с травматизацией билиарно-протоковой системы.
Технический результат достигается тем, что в формировании гепатикоеюноанастомоза на Ру петле с фиксацией участка отключенной петли к рубцовым тканям и соединительнотканным структурам ворот печени, формированием резервуара, в котором свободно, без дополнительной фиксации и сопоставления слизистых желчных протоков и тощей кишки расположена культя гепатикохоледоха, а декомпрессия области анастомоза достигается дренированием через культю и выведением на срединную рану хлорвинилового дренажа.
Изобретение поясняется фигурами:
- на фиг. 1 изображено формирование У-образной петли с постанов-кой в свободный ее конец мобилизованной культи декомпрессионного хлорвинилового дренажа.
- на фиг. 2 изображено формирование задней губы гепатикоеюноанастомоза.
- на фиг. 3 изображено формирование передней губы гепатикоеюноанастомоза.
- на фиг. 4 изображен сформированный резервуар, в который открываются правый и левый печеночные протоки.
Способ осуществляется следующим образом.
Отступая от связки Трейца 15-20 см, мобилизуется У-образная (фиг. 1. 3) петля тощей кишки длинной 40-45 см, конец ее ушивается непрерывным кетгутовым швом и перитонизируется двумя полукисетами, непрерывность кишечной трубки восстанавливается наложением межкишечного анастомоза бок в бок (фиг. 1. 1), мобилизованная У-образная петля проводится позади ободочной кишки к воротам печени (фиг. 1. 2).
Через свободный ее конец в просвет мобилизованной культи с целью ее декомпрессии фиксируется вводится дренажная трубка (фиг. 1. 4) диаметром 5 мм с последующей фиксацией трубки кетгутовым швом и затем непрерывными двумя полукисетами.
Отступя 5-6 см от заглушенного конца кишки делается разрез ее стенки длиной 4 см (фиг. 2. 3) до подслизистого слоя, тонким кетгутом с одной и другой стороны прошиваются сосуды в подслизистом слое и, тем самым, добиваемся надежного гемостаза, между рядами наложенных швов вскрывается просвет кишки (фиг. 2. 3), длительно рассасывающимися нитями медиальный угол вскрытого просвета кишки подшивается к круглой связке печени (фиг. 2. 4), далее, непрерывным обвивным швом задняя губа кишки позади печеночных протоков (фиг. 2. 2) подшивается к соединительнотканным структурам круглой связки печени, окружающим собственную печеночную артерию, воротную вену; латеральный угол вскрытого просвета тощей кишки подшивается к ложу желчного пузыря (фиг. 2. 1, фиг. 3. 1), приблизительно в месте соединения сагиттальной борозды с поперечной, далее передняя губа (фиг. 3 2) тощей кишки (фиг. 3. 3) подшивается впереди печеночных протоков обвивным швом к краю поперечной борозды и затягивается шов на круглой связке печени (фиг. 3. 4), тем самым из тощей кишки в воротах печени формируется резервуар, в который открываются печеночные протоки (фиг. 4), дополнительная фиксация У-образной петли в воротах печени достигается подшиванием У-петли отдельными серозно-мышечными швами к рубцовым образованиям ворот печени и к краю щели веночной связки.
С целью декомпрессии мобилизованной петли тонкой кишки, через ее культю производится хлорвиниловая трубка диаметром 5 мм, которая выводится на кожу через отдельный прокол. Удаление дренажа производится на 12-14 сутки после операции.
Пример конкретного применения.
Выписка из истории болезни.
Больная К.
Дата поступления: 26.10.2017 г. Дата выписки: 20.11.2017 г.
Клинический диагноз:
Основной: желчнокаменная болезнь.
Осложнение основного: вторично сморщенный желчный пузырь, холецисто-холедохиальный свищ (синдром Мирризи IV тип), холедохолитиаз, хронический холангит.
Сопутствующий диагноз: хронический гастродуоденит; артериальная гипертония II степени, II стадии, риск 3; гипертрофия миокарда левого желудочка.
Больная К. поступила в хирургическое отделение ОБУЗ Курская городская клиническая больница №4 в плановом порядке с жалобами на боли в правом подреберье и горечь во рту возникающие при нарушении диеты. После предоперационной подготовки и дообследования у больной установлен диагноз: желчнокаменная болезнь, вторично сморщенный желчный пузырь, хронический холангит.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
12
9
Общий анализ крови при поступлении: эритроциты 3,6×10/л, гемоглобин - 107 г/л, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 5,8×10/л: палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 71%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 22%, моноциты - 4%, скорость оседания эритроцитов 7 мм/ч.
Общий анализ мочи при поступлении: цвет - соломенно-желтый, прозрачность - частичная, плотность 1014, реакция - кислая, белок - нет, эпителий плоский 4-8 в поле зрения, лейкоциты 4-6 в поле зрения.
Биохимический анализ крови при поступлении: общий белок - 64,0 г/л, билирубин - 12,0 мкмоль/л, прямой - 6,0 мкмоль/л, непрямой - 6,0 мкмоль/л, креатинин - 67,0 мкмоль/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л. АЧТВ - 24 сек.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости при поступлении. Печень не увеличена, повышенной эхогенности, однородная, сосудистый рисунок обеднен, внутрипеченочные желчные ходы не расширены, холедох 12 мм, его стенка утолщена до 3 мм, признаки хронического холангита. Желчный пузырь вторично сморщен, просвет полностью заполнен конкрементами. Поджелудочная железа не увеличена, повышенной эхогенности, головка 24 мм, тело 16 мм, хвост 22 мм. Панкреатический проток не расширен - 2 мм. Почки расположены обычно, без признаков уростаза. Селезенка не увеличена, однородная. Петли кишечника не расширены, перистальтируют. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Было принято решение о выполнении видеолапароскопической холецистэктомии с возможным переходом на лапаротомию. В ходе выполнения видеолапароскопической холецистэктомии, мобилизации желчного пузыря было установлено, что у больной имеется синдром Мирризи IV тип (наличие пузырно-холедохеального свища, который занимает окружность протока печени полностью, при этом стенка протока подвергнута полному разрушению). Надо отметить, что в данном случае при мобилизации желчного пузыря общий печеночный проток вскрылся на расстоянии 1 см от слияния правого и левого печеночных протоков. Учитывая наличие дефекта общего печеночного потока на столь высоком уровне, было принято решение о выполнении лапаротомии, наложении гепатикоеюноанастомоза по предлагаемой методике.
Выполнена операция: лапаротомия, мобилизация петли тонкого кишечника по Ру, формирование гепатикоеюноанастомоза, наружное дренирование У-образной петли, дренирование брюшной полости.
Послеоперационный период протекал без особенностей. В послеоперационном периоде получала комплексную консервативную терапию: антибиотиками широкого спектра действия, инфузионную терапию со спазмолитиками, анальгетики, местное лечение.
В послеоперационном периоде подтекания желчи не отмечалось-положительная динамика: купирован болевой синдром, диспептические явления не наблюдались. Кормление больной начато с 5 суток послеоперационного периода. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
12
9
Общий анализ крови при выписке: эритроциты 3,4×10/л, гемоглобин - 101 г/л, цветовой показатель - 0,84, лейкоциты 7,3×10/л: палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 61%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 31%, моноциты - 3%, скорость оседания эритроцитов - 10 мм/ч.
Общий анализ мочи при выписке: цвет соломенный, прозрачность - частичная, плотность 1017, реакция - кислая, белок - 0 г/л, эпителий плоский 5-6 в поле зрения, лейкоциты 4-8 в поле зрения.
Биохимический анализ крови при выписке: общий белок - 53,3 г/л, билирубин - 11,7 мкмоль/л, креатинин - 60,0 мкмоль/л, глюкоза - 5,0 ммоль/л. АЧТВ - 30 сек.
Ультразвуковое исследование при выписке. Печень не увеличена, повышенной эхогенности, однородная, сосудистый рисунок обеднен. Внутрипеченочные ходы не расширены, правый и левый печеночные протоки до 8 мм, холедох - до 8 мм, на всем протяжении не лоцируется. В ложе желчного пузыря определяется фиксированная петля тонкой кишки. Поджелудочная железа не увеличена: головка - 26 мм, тело - 18 мм, хвост - 22 мм; повышенной эхогенности за счет фиброза. Панкреатический проток не расширен. Почки - без признаков уростаза. Селезенка не увеличена, однородная. Петли кишечника не расширены, перистальтируют. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога и хирурга поликлиники по месту жительства.
Таким образом при использовании данного способа формирования гепатикоеюноанастомоза на У-образной петле отмечается:
1) Препятствование возникновения специфических осложнений в виде подтекания желчи из линии швов гепатикоеюноанастомоза за счет разгрузочной дренажной системы.
2) Предупреждение аррозивного кровотечение в зоне формирования резервуара за счет обеспечения надежного гемостаза, достигающийся прошиванием сосудов в подслизистом слое тонким кетгутом с одной и другой стороны.
3) Обеспечение свободного сброса желчи в кишечник с минимальным риском развития несостоятельности, либо стриктуры гепатикоеюноанастомоза; быстрое, относительно прототипного метода, восстановление функций желудочно-кишечного тракта и метаболических процессов.
4) За счет дополнительной фиксация У-образной петли в воротах печени отдельными серозно-мышечными швами к рубцовым образованиям ворот печени и к краю щели венечной связки обеспечивается снижение натяжения нитей в области гепатикоеюноанастомоза, что предупреждает прорезывание тканей тем самым, обеспечивая герметичность анастомоза.