Способ определения дифференцированных показаний к эксимерлазерной коррекции посткератотомических рефракционных нарушений
METHOD FOR DETERMINATION OF DIFFERENTIATED INDICATIONS TO EXCIMER-LASER CORRECTION OF POST-CARATHOTOMIC REFRACTIVE DISORDERS

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано для определения дифференцированных показаний к выбору метода эксимерлазерной коррекции посткератотомических рефракционных нарушений, его использование в клинической практике способствует снижению риска интраоперационных и послеоперационных осложнений, достижению высоких функциональных результатов, сокращению сроков реабилитации пациентов и улучшению качества их жизни.
Посткератотомические рефракционные нарушения имеют ряд особенностей: выраженная иррегулярность роговицы, часто сопровождающаяся децентрацией оптической зоны роговицы и снижением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ). Выполнение стандартного алгоритма эксимерлазерной абляции для коррекции рефракционных нарушений без учета вышеперечисленных особенностей может приводить к повышению остроты зрения, которая в большинстве случаев не превышает МКОЗ до операции.
Вместе с тем, согласно теории Синтии Роберте, само формирование роговичного клапана при выполнении операции лазерного интрастромального кератомилеза (ЛАЗИК) для коррекции рефракционных нарушений приводит к пересечению коллагеновых фибрилл, перераспределению биомеханических усилий в роговице и изменению рефракции (Roberts С. The cornea is not a piece of plastic // J. Refract. Surg. - 2000. - Vol. 16. - P. 407-413). Наличие рубцов в роговице после радиальной кератотомии (РК) может привести к непрогнозируемому изменению рефракции в процессе формирования роговичного клапана и снизить предсказуемость коррекции рефракционных нарушений методом ЛАЗИК.
Согласно современным тенденциям, хирурги стремятся создать более тонкий клапан при выполнении операции ЛАЗИК для коррекции рефракционных нарушений на интактной роговице, который в меньшей степени будет нарушать биомеханические свойства и дестабилизировать каркасную функцию роговицы. Однако в случае выполнения повторной операции после ранее выполненной РК, это чревато расхождением кератотомических рубцов и врастанием эпителия под клапан.
Альтернативой для коррекции рефракционных нарушений, не требующей формирования роговичного клапана, является операция фоторефрактивной кератэктомии (ФРК). Однако ее применение ограничено выраженным болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде и высокой вероятностью регресса рефракционного эффекта с развитием субэпителиальной фиброплазии после коррекции гиперметропической рефракции, наиболее часто встречающейся после РК.
Поскольку большинство пациентов, перенесших РК, находятся в пресбиопическом возрасте, и у многих из них появляются признаки начальной катаракты, то возникает вопрос о замене хрусталика для коррекции посткератотомических рефракционных нарушений. При этом зачастую хирурги сталкиваются с серьезными проблемами расчета оптической силы интраокулярной оптической линзы (ИОЛ). Несмотря на имеющиеся формулы расчета силы линз после перенесенных операций на роговице, нередки случаи значительного отклонения послеоперационной рефракции. Это во многом связано с тем, что имплантация любой ИОЛ подразумевает исходную регулярность поверхности роговицы, а в случае с пациентами после РК, у которых роговица имеет выраженную иррегулярность и асимметрию поверхности, одной лишь заменой хрусталика, даже с учетом самых современных формул расчета, трудно достичь полноценной компенсации рефракционных нарушений.
Это свидетельствует об актуальности данной проблемы и необходимости разработки комплексного подхода к оценке посткератотомического глаза, а также определению критериев дифференцированного подхода к выбору способа коррекции посткератотомических рефракционных нарушений с применением современных диагностических приборов и хирургических технологий.
Авторам не известны способы определения дифференцированных показаний к выбору способа эксимерлазерной коррекции посткератотомических рефракционных нарушений, учитывающие вид клинической рефракции, состояние хрусталика, тип рубцевания роговицы по данным конфокальной микроскопии и степень иррегулярности роговицы, применяемых с целью достижения наилучших клинико-функциональных результатов.
Задачей изобретения является создание эффективного способа определения дифференцированных показаний к выбору метода эксимерлазерной коррекции посткератотомических рефракционных нарушений, основанного на оценке состояния посткератотомического глаза.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является уменьшение вероятности осложнений и получение максимально возможной остроты зрения после проведения эксимерлазерной коррекции посткератотомических рефракционных нарушений.
Технический результат достигается тем, что в способе определения дифференцированных показаний к эксимерлазерной коррекции посткератотомических рефракционных нарушений проводят авторефрактокератометрию и визометрию без коррекции и с коррекцией, определяют МКОЗ, проводят биомикроскопию для оценки состояния переднего отрезка глаза и хрусталика, проводят компьютерную кератотопографию на приборе TMS-4 (Tomey, Япония) с получением кератотопографических индексов: индекса асимметрии поверхности Surface Asymmetry Index (SAI) и индекса регулярности поверхности Surface Regularity Index (SRI), проводят конфокальную микроскопию на приборе Confoscan 4 (Nidek, Япония), и
если у пациента выявляют гиперметропическую рефракцию, МКОЗ до операции ниже либо равна 0,6, при биомикроскопии не выявлены помутнения в хрусталике, по данным компьютерной кератотопографии наблюдают выраженную асимметрию топограммы роговицы, индекс SAI больше 0,5, индекс SRI больше 1,0, по данным конфокальной микроскопии кератотомический рубец представляет собой плотную фиброзную ткань без признаков диастаза, то пациенту показано двухэтапное лечение: первым этапом проводят восстановление регулярности поверхности роговицы методом топографически ориентированного ЛАЗИК, вторым этапом при стабилизации показателей рефракции, кератометрии и кератотопографии проводят сфероцилиндрическую коррекцию методом субламеллярной абляции после подъема сформированного во время первого этапа клапана;
если у пациента выявляют гиперметропическую рефракцию, МКОЗ до операции выше 0,6, при биомикроскопии не выявлены помутнения в хрусталике, по данным компьютерной кератотопографии роговица имеет регулярную поверхность, индекс SAI ниже или равен 0,5, индекс SRI ниже или равен 1,0, по данным конфокальной микроскопии кератотомический рубец представляет собой плотную фиброзную ткань без признаков диастаза, то показана коррекция рефракционных нарушений методом ЛАЗИК с сфероцилиндрическим алгоритмом абляции;
если у пациента выявляют миопическую рефракцию, а при биомикроскопии не выявлены помутнения в хрусталике, то пациенту показана коррекция рефракционных нарушений методом топографически ориентированной ФРК;
если у пациента выявляют гиперметропическую рефракцию и/или смешанный астигматизм, при биомикроскопии выявлены помутнения в хрусталике, по данным компьютерной кератотопографии наблюдают выраженную асимметрию топограммы роговицы, индекс SAI больше 0,5, индекс SRI больше 1,0, по данным конфокальной микроскопии выявляют нарушение структуры кератотомического рубца, а именно: признаки диастаза и незавершенное рубцевание с единичными фиброзными элементами, то показано двухэтапное лечение: первым этапом проводят замену хрусталика на интраокулярную оптическую линзу с расчетом на миопическую рефракцию, вторым этапом при стабилизации показателей рефракции, кератометрии и кератотопографии устраняют рефракционные нарушения и иррегулярность роговицы методом топографически ориентированной ФРК.
Способ осуществляется следующим образом. Проводят авторефрактокератометрию и визометрию без коррекции и с коррекцией для определения сферического и цилиндрического компонентов рефракции, определяют МКОЗ, проводят биомикроскопию для оценки состояния переднего отрезка глаза и хрусталика, проводят компьютерную кератотопографию на приборе TMS-4 (Tomey, Япония) с анализом кератотопографических индексов: индекс асимметрии поверхности SAI (Surface Asymmetry Index) в норме ниже 0,5 и индекс регулярности поверхности SRI (Surface Regularity Index) в норме до 1,0. Затем проводят конфокальную микроскопию на приборе Confoscan 4 (Nidek, Япония) для выявления структурных изменений роговицы.
Анализ полученных результатов позволяет выбрать метод коррекции посткератотомических рефракционных нарушений.
Кераторефракционные операции выполняются на эксимерлазерной установке, операции по замене хрусталика выполняются на факоэмульсификационной установке, для формирования роговичного клапана используют микрокератом с расчетной толщиной формируемого клапана - 140 мкм. При формировании поверхностного лоскута необходимо стремиться к толщине в 140 мкм, что не будет приводить к чрезмерному снижению биомеханических свойств роговицы, но одновременно позволит избежать возможного расхождения кератотомических рубцов и врастания эпителия под клапан.
Послеоперационное лечение по стандартной схеме включает назначение антибиотика в течение недели, стероидного препарата в течение трех недель по нисходящей схеме и слезозаместителей по необходимости в течение двух-трех месяцев. Ввиду доказанного ослабления прочностных свойств роговицы в результате выполнения эксимерлазерной операции у пациентов с наличием кератотомических рубцов и возможного подъема внутриглазного давления на фоне приема стероидных препаратов, целесообразно снижение количества инстилляций стероидов и добавление гипотензивной терапии.
Способ подтверждается клиническими примерами.
Пример 1
Пациент И., 56 лет, обратился в МНТК "Микрохирургия глаза" с целью проведения лазерной коррекции зрения. Из анамнеза известно, что 31 год назад пациенту на обоих глазах в МНТК "Микрохирургия глаза" была проведена операция передняя дозированная радиальная кератотомия (ПДРК) по поводу миопии средней степени. В настоящее время пользуется очками для близи и для дали (коррекцией неудовлетворен), активно занимается спортом и нуждается в более высоком зрении вдаль. Данные обследования до операции: рефракция правого глаза: сфера плюс 1,5 дптр, цилиндр плюс 3,5 дптр, ось 165 град., острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,2, МКОЗ составила 0,4, рефракция левого глаза: сфера плюс 1,25 дптр, цилиндр минус 2 дптр, ось 85 град., острота зрения левого глаза без коррекции составила 0,3, МКОЗ составила 0,5. По данным кератотопографии отмечались выраженные отклонения от нормальной кератотопограммы: индекс SAI OD 0,59, OS 0,63, индекс SRI OD 1,13, OS 1,26. При биомикроскопии в хрусталике отсутствуют помутнения. По данным конфокальной микроскопии: цитоархитектоника центральной зоны роговицы не изменена, в области средней периферии визуализируются плотные фиброзные структуры, проникающие на % глубины стромы, без прорезания десцеметовой мембраны и дефектов эндотелия, без признаков диастаза в поверхностных слоях. Операция была выполнена в два этапа по технологии топографически ориентированный ЛАЗИК: 1 этап - топографически ориентированная кератоабляция, 2 этап - стандартный алгоритм абляции. После первого этапа операции рефракция правого глаза: цилиндр плюс 1,5 дптр, ось 170 град., острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,4, МКОЗ составила 0,7, рефракция левого глаза: цилиндр плюс 1,25 дптр, ось 30 град., острота зрения левого глаза без коррекции составила 0,6, МКОЗ составила 0,8. По данным кератотопографии отмечалось значительное уменьшение асимметрии и иррегулярности поверхности роговицы, кератотопографические индексы имели нормальное значение: SAI OD 0,38; OS 0,43, SRI OD 0,3; OS 0,37. После второго этапа острота зрения обоих глаз составила 0,9 без коррекции. Пациент отмечает субъективное повышение качества зрения.
Пример 2
3
4
Пациент А., 49 лет, из анамнеза известно, что 20 лет назад пациенту на обоих глазах в МНТК "Микрохирургия глаза" была проведена операция ПДРК по поводу миопии высокой степени. В настоящее время нуждается в более высоком зрении вдаль. Данные обследования до операции: рефракция правого глаза: сфера плюс 1,5 дптр, цилиндр плюс 1,75 дптр, ось 75 град., острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,1, МКОЗ составила 0,8, рефракция левого глаза: сфера плюс 2,25 дптр, цилиндр плюс 1,50 дптр, ось 85 град., острота зрения левого глаза без коррекции составила 0,05, МКОЗ составила 0,7. При биомикроскопии в хрусталике отсутствуют помутнения. По данным кератотопографии роговица имела относительно регулярную поверхность, кератотопографические индексы имели значения, приближенные к нормальным SAI OD 0,45; OS 0,37, SRI OD 0,86; OS 0,78. По данным конфокальной микроскопии: цитоархитектоника центральной зоны роговицы не изменена, в области средней периферии визуализируются плотные фиброзные структуры, проникающие на / глубины стромы, без прорезания десцеметовой мембраны и дефектов эндотелия, без признаков диастаза в поверхностных слоях. Операция была выполнена по технологии ЛАЗИК с сфероциллиндрическим алгоритмом абляции. В послеоперационном периоде острота зрения правого глаза составила 1,0, левого глаза 0,9. Пациент отмечает субъективное повышение качества зрения и хорошую переносимость очковой коррекции для близи.
Пример 3
Пациент Д., 47 лет, из анамнеза известно, что 18 лет назад пациенту на обоих глазах в МНТК "Микрохирургия глаза" была проведена операция ПДРК по поводу миопии высокой степени. В настоящее время нуждается в более высоком зрении вдаль. Данные обследования до операции: рефракция правого глаза: сфера минус 1,75 дптр, цилиндр минус 0,75 дптр, ось 85 град., острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,1, МКОЗ составила 0,8, рефракция левого глаза: сфера минус 2,50 дптр, цилиндр минус 0,5 дптр, ось 105 град., острота зрения левого глаза без коррекции составила 0,05, МКОЗ составила 0,8. При биомикроскопии в хрусталике отсутствуют помутнения. Операция была выполнена по технологии топографически ориентированной ФРК. В послеоперационном периоде острота зрения правого глаза составила 1,0, левого глаза 0,9. Пациент отмечает субъективное повышение качества зрения и хорошую переносимость очковой коррекции для близи.
Пример 4
Пациент Б., 59 лет, обратился с жалобами на ухудшение зрения правого глаза, в анамнезе 26 лет назад проведена ПДРК по поводу миопии средней степени. Данные обследования до операции: рефракция правого глаза: сфера плюс 3,5 дптр, цилиндр плюс 2,5 дптр, ось 15 град., острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,1, МКОЗ составила 0,5. По данным кератотопографии отмечались выраженные отклонения от нормальной кератотопограммы: индекс SAI 0,69, индекс SRI 1,67. При биомикроскопии в хрусталике выявлены помутнения в кортикальных слоях и ядре. По данным конфокальной микроскопии: единичные элементы фиброзной ткани по периферии насечек, в центре - эпителиальные вакуоли, содержащие оптически негативную субстанцию с признаками диастаза в поверхностных слоях. Операция была проведена в два этапа: первым этапом произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. После операции рефракция правого глаза: сфера минус 2,5 дптр, цилиндр минус 1,5 дптр, ось 65 град., острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,6, МКОЗ составила 0,8. Вторым этапом проведена топографически ориентированная ФРК. В послеоперационном периоде острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,9. Пациент отмечает субъективное повышение качества зрения.