СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ УПРАВЛЯЕМОЙ ГИПЕРТЕРМИИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ОРГАНИЗМА
METHOD OF GENERAL CONTROLLED HUMAN BODY HYPERTHERMIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано у больных с онкологической, неврологической, ортопедической и инфекционной, иммунологической патологией для реализации лечебного эффекта и профилактики осложнений.
Известен способ общего разогрева организма (патент РФ №2112471, МПК A61F 7/00, опубл. 10.06.98). Согласно этому способу, разогрев организма больного человека осуществляют горячей водой на фоне барбитурового наркоза и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после предварительного введения пиридоксина, гексаметилентетрамина, альфа-токоферола, оксибутирата натрия, а на высоте разогревания дополнительно вводят гексаметилентетрамин.
Недостатками указанного способа являются:
1. В качестве одного из компонентов наркоза используется оксибутират натрия (ГОМК), который в настоящее время запрещен за рубежом из-за опасных его эффектов (трансминерализация).
2. На этапе разогрева организма больного используется ИВЛ в режиме традиционной (16-20 дыханий в минуту) объемной вентиляции легких, что в условиях гипертермии может не обеспечить возросшие потребности организма в кислороде.
3. Процесс разогрева организма является "пассивным", его скорость не управляется, что у больных с разной массой тела может привести к опасным осложнениям.
4. Применяемые меры фармакологической защиты (антиоксиданты, оксибутират натрия и двукратное введение гексаметилентетрамина) не полностью предотвращают отрицательные эффекты тепловой агрессии, о чем свидетельствует необходимость проведения ИВЛ у больных в течение 6 часов после сеанса гипертермии.
Наиболее близким к предлагаемому является способ общей управляемой гипертермии человеческого организма (патент РФ №2126667, МПК A61F 7/00, A61K 31/395, опубл. 27.02.1999), включающий общее разогревание тела пациента погружением его, кроме головы, в горячую воду, с использованием фентаниловой анестезии, высокочастотной искусственной вентиляции легких с обеспечением сатурации на уровне 97-100% и введения пациенту до разогрева уротропина. Тело пациента разогревают до температуры в пищеводе 42,5-44°C разогретой водой с температурой в пределах 45-47°C, поддерживают скорость разогрева тела не ниже 1°C за 5 мин путем постоянной принудительной конвекции теплоносителя. Уротропин (Гексаметилентетрамин) до разогрева вводят в количестве 20 мг 20%-ного раствора энтерально и дополнительно на высоте разогрева - 0,2 мл/кг 40%-ного раствора внутривенно, а также 0,1 мл/кг 40%-ного раствора внутривенно после восстановления нормотермии.
Регистрация момента проявления феномена «биологического нуля» в головном мозге, названного биологической переломной точкой, является наиболее информативным критерием безопасности искусственно воспроизводимой ОУГ. Достижение биологической переломной точки проявляется в снижении биопотенциалов головного мозга на 80% и является сигналом для прекращения дальнейшего активного физического нагревания организма.
Недостижение биологической переломной точки не позволяет реализовать должный лечебный эффект гипертермии, а превышение температурного барьера может повлечь опасные осложнения. В результате лечебный эффект может быть не достигнут, так как высокотемпературная биологическая переломная точка имеет индивидуально различный температурный диапазон.
Основным недостатком способа по патенту РФ №2126667 является то, что уровень максимального согревания выбирается субъективно, поскольку выбор биологической переломной точки не оценивается количественно: по данным «классической» электроэнцефаллограммы (ЭЭГ) нельзя быстро в цифровом выражении судить о приближении и наступлении биологической переломной точки.
Кроме того данный способ имеет следующие недостатки:
- используемое лекарственное средство Гексаметилентетрамин может вызывать раздражение паренхимы почек и в некоторых случаях способствовать распространению болезненного процесса при пиелите и во многих странах оно запрещено к использованию;
- временной интервал пребывания пациента на высоте гипертермии устанавливается произвольно.
Задача предлагаемого изобретения заключается в повышении эффективности лечения путем определения объективного наиболее простого и надежного критерия достижения максимально возможного нагрева, установления срока экспозиции достигнутого пика гипертермии, выбора лекарственного средства, препятствующего возможному развитию трипсинемии, которая может привести к развитию теплового шока.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе проведения общей управляемой гипертермии человеческого организма, включающем плановую инфузионную подготовку и общее разогревание тела пациента погружением его, кроме головы, в горячую воду с температурой 42-47°C со скоростью разогрева тела 1°C за 5 мин с обеспечением сатурации в пределах нормы, до повышения температуры в пищеводе 42,5-44°C, мониторирование частоты пульса, сердечных сокращений, показателей артериального давления, сатурации, согласно изобретению в процессе проведения гипертермии вводят даларгин. Температуру измеряют в средней трети пищевода и на барабанной перепонке. Осуществляют биспектральный мониторинг (BIS-мониторинг), по данным BIS-мониторинга при одновременном уменьшении скорости согревания определяют биологическую переломную точку. В течение 5-20 мин поддерживают эффективное согревание, не выходящее за пределы биологической переломной точки, и вводят патогенетически обоснованные лекарственные средства в зависимости от имеющейся патологии. Затем пациента извлекают из ванны и восстанавливают нормотермию.
Положительный лечебный эффект достигается за счет того, что искусственная гипертермия объективно устанавливается в момент регистрации переломной биологической точки, что свидетельствует о начале лечебного эффекта гипертермии. При этом определяется предельный уровень гипертермии, контролируемо поддерживается продолжительность биологической переломной точки, прекращается использование фармакологических препаратов для поддержания гипертермии в пределах выбранного режима ее проведения и вводится лекарственное средство в зависимости от имеющейся патологии.
При использовании BIS-мониторинга в реальном масштабе времени происходит регистрация, автоматическая обработка и преобразование данных спонтанной биоэлектрической активности мозга в биспектральный индекс. На экране монитора значение BIS-индекса отображается в виде графического тренда и числа в диапазоне от 0 (полное отсутствие биоэлектрической активности) до 100 (ясное сознание), которое является результатом анализа данных ЭЭГ за предшествующие 15 с и обновляется каждую секунду. Такая методика обработки сигнала позволяет исключить избыточные колебания значений индекса и уменьшить вероятность ошибок, связанных с прерыванием сигнала или внешними воздействиями. Величина биспектрального индекса линейно соответствует уровню седации пациента при этом значении.
Контроль температуры не только в средней трети пищевода, но и на барабанной перепонке обеспечивает более надежный контроль согревания организма, поскольку перенос нагрева у пациентов происходит с разной скоростью. Разница температуры за определенный момент времени в средней трети пищевода и на барабанной перепонке должна быть одинаковой.
Препарат Даларгин относится к фармакологической группе регенеранты и репаранты, поэтому его использование в процессе проведения гипертермии обеспечивает повышение эффективности проведения процедуры и лечения за счет увеличения скорости и интенсивности восстановительных процессов в организме, а также за счет стимуляции редупликации ДНК и деления клеток.
Пример конкретного выполнения способа
После установления показаний к проведению искусственной гипертермии, выявления (с помощью традиционных подходов) отклонений показателей гомеостаза, проводят плановую инфузионную подготовку пациента. Для этого осуществляют, например, коррекцию волемических и реологических нарушений путем внутривенной инфузии стерофундина (5 мл/кг) и 10% раствора глюкозы (10 мл/кг) с инсулином (4-8 ЕД) и препаратами калия (4% - 60-80 мл). Внутривенно вводят 1 мг/мл Даларгин (Dalargin). В последующем его вводят в указанной дозировке на каждый градус, начиная с 40°C в пищеводе и на биологической переломной точке. Индукцию в наркоз осуществляют пропофолом в дозе, выключающей сознание. Датчики электротермометра устанавливают в средней трети пищевода и на барабанной перепонке. Устанавливают ларингеальную маску (или проводят интубацию трахеи) и после миоплегии (листенон) начинают ИВЛ, поддерживающую сатурацию 95-100%. Пациента (кроме головы) погружают в ванну с водой с температурой 46°C. Повышение температуры в пищеводе и на барабанной перепонке осуществляют в темпе не большем чем 0,5-1,5°C за 5 мин. Далее следят за появлением эффекта уменьшения скорости согревания. Этот эффект может регистрироваться в интервале 42,5-43,8°C. С этого момента в зависимости от клинической ситуации (характер патологии, стабильность гемодинамики и др.) поддерживают достигнутый эффект гипертермии в течение 5-20 мин, вводят патогенетически обоснованные лекарственные средства, после чего извлекают пациента из ванны и приступают к восстановлению нормотермии.
Клинический пример
Больная Д., 36 лет, поступила в клинику МОК с диагнозом: Cr ovarii, mts в лимфоузлы забрюшиного пространства. 4 курса ПХТ. Сопутствующая патология - анемия ср. ст. тяжести (Hb 112 г/л). Выполнено 4 процедуры ОУГ, последняя - 8 декабря.
Перед процедурой проведена плановая инфузионная подготовка: Стерофундин 500,0 + Гепарин - 10000 Ед. 1 мг/мл Даларгин, Глюкоза 5% - 400.0 + Хлористый калий 4% - 30,0.
Вводный наркоз проведен 160 мг Пропофола в/в, Атропина 0,1% - 1,0. После введения 200 мг Листенона проведена интубация трахеи, установка термодатчиков и сенсора BIS-монитора.
Вентиляция легких осуществлялась аппаратом Paravent PAT воздушно-кислородной смесью 1:1 стандартной МОД.
После введения 4 мг Ардуана и подключения инфузии Дипривана 200 г через перфузор со скоростью 40 мл/ч начата инфузия Глюкозы 10% - 400,0.
Осуществлено погружение больного в ванну с температурой воды 46°C.
Исходное АД 136/81 Торр, пульс 82 уд./мин. Исходная температура в пищеводе 36,6°C. В течение 28 мин осуществлялось постепенное повышение температуры пациента до 42,6°C. АД максимально повышалось до 175/70 Торр, тахикардия до 178 уд./мин. За время процедуры дробно введено 10 мл 0,005% р-ра Фентанила и дополнительно 200 мг Дипривана. Инфузионный объем составил 1200,0 Глюкозы 10% с Панангином 50,0 и Рибоксином 2% 50,0, витамин С 5% - 50,0, витамин В 5% - 40,0.
На момент достижения температуры тела 40°C, 41°C, 42°C и на переломной биологической точке в/в вводился в дозе 1 мг/мл Даларгин. На высоте температуры 42,6°C вводился цитостатик Эндоксан в дозе 200 мг, с экспозицией 7 мин.
После извлечения больной из ванны АД стабилизировалось на цифрах 124/49 Торр через 6 мин.
Через 44 мин температура тела пациента снизилась до 38°C, в этот момент больному повторно введен 1 мг/мл Даларгин, но внутримышечно.
После восстановления адекватного сознания и самостоятельного дыхания (через 1,5 ч после извлечения больного из ванны) больная экстубирована. Еще через 30 мин больная самостоятельно встала.
Точные данные о результатах использования предлагаемого способа в отдаленные сроки (до 5 лет) удалось получить от 38 больных. Положительный результат зарегистрирован во всех случаях.
В соответствии с классификацией экспертов ВОЗ, результаты лечения распределились следующим образом: полный регресс опухоли - 10%; частичный регресс опухоли - 70%; стабилизация процесса - 20%; прогресс заболевания - 0%. Смертельных исходов, связанных с ОУГ, не было.