Способ прогнозирования эффективности лечения задержки роста плода
METHOD FOR PREDICTION OF EFFECTIVENESS OF FETAL GROWTH RETARDATION TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, перинатологии и клинической иммунологии, может быть использовано для прогнозирования эффективности стандартного лечения задержки роста плода при беременности. Несмотря на реализацию новейших подходов прегравидарной подготовки и ведения беременности, частота возникновения задержки роста плода (ЗРП) не снижается и колеблется в диапазоне 3-23% (Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации / Г.А. Александрова [и др.]. - М., 2014. - 162 с.; Бычкова А.Б., Радзинский В.Е. Интранатальное состояние плода с задержкой внутриутробного развития // Трудный пациент. - 2006. - №2. - С. 1-5). Внутриутробная задержка роста плода ведет к нарушению общего развития ребенка и обуславливает уровень здоровья и качество жизни взрослого человека. Доказана связь ЗРП с повышенным риском метаболического синдрома, сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, диабета типа II в зрелом возрасте (Salam R.A., Das J.K., Bhutta Z.A. Impact of intrauterine growth restriction on long-term health // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. - 2014. - Vol. 17, №3. - P. 249-254). Следовательно, главная задача врача - применение адекватной терапии у беременных с ЗРП. Для лечения данной патологии используют препараты, направленные на улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Однако литературные данные свидетельствуют о том, что положительного эффекта лечения удается достичь не всегда (Тимохина Е.В. Патогенетические механизмы развития синдрома задержки роста плода и проблемы лечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - Т. 11, №2. - С.17-20; Trophoblast apoptosis in placentas from pregnancies complicated by preeclampsia / Tomas S. Z. [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. - 2011. - Vol. 71, №4. - P. 250-255). Таким образом, существует необходимость прогнозирования эффективности лечения задержки роста плода для определения правильной тактики ведения беременных женщин.
В настоящее время разработан ряд методов, позволяющих прогнозировать эффективность лечения. Но большинство из них направлены на оценку действия лечебного вмешательства без учета особенности конкретной патологии и состояния исследуемого, например беременности.
1
2
1
1
2
2
3
4
3
4
1
2
1
2
1
2
Известен способ оценки эффективности проводимой терапии у больных (Патент №2206270. Российская Федерация. Способ оценки эффективности проводимой терапии у больных / Качесова В.А., Донова Л.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2003. - №17, Ч. III. - С. 577). Методом доплерографии определяют линейную скорость кровотока (ЛСК) в нижней полой вене (НПВ) выше диафрагмы V и ниже диафрагмы V. По отношению скоростей узнают показатель P=V/V до проведения терапии, на фоне проводимой терапии или после проведенной терапии Р=V/V, где V - ЛСК в НПВ выше диафрагмы, а V - ЛСК в НПВ ниже диафрагмы, об эффективности проводимой терапии судят по отношению показателей Р/Р. При значении P/P>1 прогнозируют эффективность проводимой терапии, а при значении P/P<1 свидетельствует о неэффективности проводимой терапии. Данный способ является трудоемким, поскольку необходимо проведение неоднократного обследования, а оценка метода проводится по нескольким показателям с использованием формулы. При этом техническое проведение исследования крайне затруднительно в связи со значительным увеличением объема живота для данного срока беременности. Таким образом, использование предложенного метода невозможно у беременных женщин в повседневной практике врачей женских консультаций и родильных домов.
Существует способ оценки адекватности лечения (Патент №2152164. Российская Федерация. Способ оценки адекватности лечения / Кузнецова О.И. // Изобретения. Полезные модели. - 2000. - №19, Ч. III. - С. 388). Способ осуществляется следующим образом: пациенту до проведения курса лечения, во время лечения и после него проводят исследование уровня омега-потенциала с помощью переносного диагностического комплекса в модификации ПДК-2Ф, плюс блок питания и программы регистрации и обработки омега-потенциала, по предложенной схеме до физической нагрузки и после нее через 30 с, 1 мин, 1,5 мин, 2 мин, 3 мин, 4 мин, 5 мин, 6 мин, 7 мин. Запись омега-потенциала проводят следующим образом: один электрод устанавливают на кожу головы в области лба, другой - в области тенара кисти правой руки. Регистрация производится в положении сидя. В течение 7 мин измеряется уровень омега-потенциала, и через 7 мин оперативного покоя снимают уровень омега-потенциала, он является исходным. После подачи звукового сигнала пациент делает от 1 до 5 приседаний в зависимости от уровня физического здоровья (УФЗ), который также оценивают в баллах, при УФЗ=1 пациент делает 1 приседание, при УФЗ=2 делает 2 приседания и т.п. до 5 приседаний. Затем сравнивают полученные результаты с нормальной омегаграммой. После проведения курса лечения исследуют повторно омегаграмму. При ее нормализации (одного или нескольких показателей) лечение считается адекватным. Данный способ обладает рядом недостатков: трудоемкий, требует проведения повторных исследований, занимает много времени, не позволяет прогнозировать эффективность лечения.
Имеется способ прогнозирования эффекта терапии синдрома задержки развития плода (СЗРП) в зависимости от степени выраженности ЗРП по данным ультразвукового определения показателей бипариентального размера (БПР), диаметра груди (ДГ) и диаметра живота (ДЖ) (Плацентарная недостаточность / Г.М. Савельева, М.В. Федорова, П.А. Клименко, Л.Г. Сичинава. - М.: Медицина, 1991. - 276 с.). Эффективность лечения прогнозируется: а) при отсутствии отставания всех трех размеров I, II и III степени; б) при отсутствии отставания ДЖ плода II степени вместе с отставанием ДГ плода хотя бы I степени. Точность прогноза по данным авторов составляет 40-76%, чувствительность - 50-76%, специфичность - 78-82%). Прогнозирование эффективности лечения зависит от точного определения сроков гестации, качества исходного ультразвукового исследования. Кроме того, точность и чувствительность заявленного метода невысоки. Таким образом, предложенный способ не может быть использован для объективного прогнозирования эффекта стандартной терапии задержки роста плода.
Наиболее близким по техническому решению является способ прогнозирования эффективности лечения ЗРП (Патент №2303958. Российская Федерация. Способ прогнозирования эффективности лечения синдрома задержки развития плода / Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Веденеева М.В. // Изобретения. Полезные модели. - 2007. - №22). Сущность изобретения состоит в том, что в 3 триместре беременности в периферической венозной крови женщины с задержкой роста плода определяют показатель относительного содержания AnnexinV+PI+ лимфоцитов и при его значении менее 10% прогнозируют эффективность традиционной терапии задержки роста плода. Данный способ имеет недостатки: содержание AnnexinV+PI+ лимфоцитов в периферической крови возрастает в динамике беременности и может изменяться при других осложнениях беременности, например преэклампсии (Иммунологическая загадка беременности / под ред. Н.Ю. Сотниковой. - Иваново: Изд-во МИК, 2005. - 276 с.). Точность метода не превышает 77,8%. Данный способ выбран в качестве прототипа.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в сроке 32-36 недель гестации в периферической крови беременных женщин определяют относительное содержание CD27+ клеток в популяции CD 19+ В-лимфоцитов и при его значении, равном 19,4% или менее, прогнозируют эффективность стандартного лечения ЗРП.
Технический результат направлен на расширение арсенала прогностических средств, повышение точности, чувствительности и специфичности прогнозирования эффективности лечения задержки роста плода. Предлагаемый метод исследования позволяет с точностью 93% прогнозировать эффективность стандартного лечения ЗРП в 3 триместре беременности, что дает возможность провести своевременную оценку и коррекцию тактики ведения беременности, снизить уровень перинатальной заболеваемости и смертности.
Способ осуществляется следующим образом:
1. К 3 мл гепаринизированной крови из кубитальной вены добавляют 3 мл Среды 199 и выделяют обогащенную популяцию мононуклеарных клеток стандартным методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколл-урографин (d-1,078) при скорости центрифугирования 1500 оборотов/мин в течение 40 мин.
2. Суспензию мононуклеарных клеток отбирают в интерфазе Среда 199-фиколл-урографин, дважды отмывают центрифугированием в 10 мл физиологического раствора.
6
3. К 0,05 мл полученной суспензии клеток в концентрации 1×10кл/мл добавляют 20 мкл моноклональных антител анти-СD27, конъюгированных с РЕ и анти-СD19, конъюгированных с FITC.
Клетки инкубируют в течение 30 мин при комнатной температуре в темноте, отмывают физиологическим раствором и фиксируют в 0,5 мл фиксирующего раствора CellFix (BD Biosciences, Belgium). Учет реакции проводят на проточном цитофлуориметре, определяя относительное содержание CD27+ клеток в популяции CD19+ В-лимфоцитов. Результат оценивают в процентах (%). При значении, равном 19,4% или менее, прогнозируют эффективность стандартного лечения ЗРП.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать эффективность стандартного лечения задержки роста плода по определению количества CD27+клеток в популяции CD19+ В-лимфоцитов венозной крови.
Данные современной литературы свидетельствуют, что поверхностная молекула CD27 является маркером В-клеток памяти (Accumulation of Self-Reactive  and Memory В Cell Reveals Sequential Defects in В Cell Tolerance Checkpoints in  Syndrome / Corsiero E. [et al.] // PLoS One. - 2014. - Vol. 9. - P. 12). Роль CD27 позитивных В-клеток изучалась при болезнях соединительной ткани, аутоиммунных патологиях, иммунодефицитах, при паразитарных инвазиях, онкологических заболеваниях (Derailed В cell yomeostasis in patients with mixed connective tissue disease / Hajas A [et al.] // Human Immunol. - 2013. - Vol. 74, №7. - P. 833-841; Decreases in the numbers of peripheral blood regulatory T cells, and increases in the levels of memory and activated В cells, in patients with active eosinophilic granulomatosis and polyangiitis / Tsurikisawa N. [et al.] // J. Clin Immunol. - 2013. - Vol. 33, №5. - P. 965-976; Memory В cells in common variable immunodeficiency: Clinical associations and sex differences / Sanchez-Ramona S. [et al.] // J. Clin Immunol. - 2008. - Vol. 128, №3. - P. 314-321; Altered distribution of peripheral blood memory В cells in humans chronically infected with Trypanosoma cruzi / Fernandez E.R. [et al.] // PLoS One. - 2014. - Vol. 9. - P. 8; Enhanced frequency and potential mechanism of В regulatory cells in patients with lung cancer / Zhou J. [et al.] // J. Transl. Med. - 2014. - Vol. 11. - P. 12). Ранее определение периферических CD27+ клеток в популяции CD19+ В-лимфоцитов в венозной крови женщин с задержкой роста плода с целью прогнозирования эффективности терапии не использовалось. В норме иммуногенез CD27+ В-клеток памяти обусловлен антигензависимыми механизмами (CD27-IgD- memory В cells are modulated by in vivo interleukin-6 receptor (IL-6R) blockade in rheumatoid arthritis / Mahmood Z. [et al.] // Arthritis Res. Ther. - 2015. - Vol. 17, №1. - P. 61). CD27+ В-лимфоциты памяти способны генерировать пул плазматических клеток, которые играют центральную роль в антителозависимом иммунном ответе (Phenotipic and functional heterogeneity of human memory В cells / I. Sanz [et al.] // Semin. Immunol. - 2008. - Vol. 20, №1. - P. 67-82). При беременности, осложненной задержкой роста плода, возрастает антигенная нагрузка на организм матери, что обусловлено неполноценностью функционирования плацентарных барьеров (Тимохина Е.В. Патогенетические механизмы развития синдрома задержки роста плода и проблемы лечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - Т. 11, №2. - С. 17-20). Вероятно, при повышении антигенной нагрузки, в организме беременной женщины с ЗРП могут усиливаться процессы дифференцировки В-лимфоцитов до клеток памяти и способствовать развитию реакции антителозависимой клеточной цитотоксичности, направленной против тканей плаценты и плода. Предположительно при сохранных компенсаторных возможностях плаценты или их эффективного восстановления после лечения ЗРП антигенная нагрузка уменьшается и происходит снижение уровня В-клеток памяти.
Отличительными признаками заявляемого способа являются: предложен прогностический параметр эффективности лечения задержки роста плода по определению относительного содержания CD27+ клеток в популяции CD19+ В-лимфоцитов и при его значении, равном 19,4% или менее, прогнозируют эффективность лечения.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Беременная К., 25 лет, поступила в отделение патологии беременности родильного дома с диагнозом: Беременность 32 недели. Головное предлежание плода. Фетоплацентарная недостаточность (ФПН). Задержка роста плода (ЗРП) I степени. Настоящая беременность вторая, желанная. Первая закончилась своевременными родами, ребенок массой тела 3400 г. При поступлении в стационар высота стояния дна матки 30 см, по данным УЗИ фетометрия на 30-31 неделю, по данным доплеровского исследования нарушение гемодинамики I «А». Выставлен диагноз: Беременность 32 недели, ФПН, ЗРП I степени.
При обследовании по предложенному способу: содержание CD27+ клеток в популяции CD19+ В-лимфоцитов составило 12,3%. При значении исследуемого параметра 19,4% или менее прогнозируется эффективность стандартного лечения ЗРП.
В отделении патологии беременности проведено следующее лечение: фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день №14; курантил по 1 таблетке (25 мг) 3 раза в сутки 14 дней. Через две недели лечения проведены повторные УЗ-исследование и доплерометрия. По данным фетометрии отмечен рост плода. По данным доплеровского исследования нарушения гемодинамики не выявлено. Беременная выписана с улучшением под наблюдение врача женской консультации.
Беременность закончилась своевременными родами в 40 недель через естественные родовые пути. Родился ребенок массой тела 3200 г и ростом 51 см. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Ребенок без признаков ЗРП.
Заключение: прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2. Беременная А., 30 лет, поступила в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 33 недели. Головное предлежание плода. Железодефицитная анемия 1 степени. ФПН. ЗРП II степени. Железодефицитная анемия 1 степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (медицинский аборт). Настоящая беременность третья. Первая беременность закончилась рождением ребенка массой 3100 г, роды в срок. Вторая беременность - медицинский аборт без осложнений. Третья беременность - данная, желанная. При обследовании: высота стояния дна матки 30 см. Результаты УЗИ: фетометрия соответствует 30 неделям беременности. По данным доплеровского исследования: нарушение гемодинамики I «Б». Выставлен диагноз: Беременность 33 недели, ФПН, ЗРП II степени.
При анализе по предложенному способу: содержание CD27+ клеток в популяции CD19+ В-лимфоцитов составило 19,4%. При значении исследуемого параметра равного 19,4% или менее, прогнозируется эффективность стандартного лечения ЗРП. В отделении патологии беременности проведено следующее лечение: фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день №14; курантил по 1 таблетке (25 мг) 3 раза в сутки 14 дней, мальтофер по 1 таблетке (100 мг) 2 раза в сутки 14 дней. Через две недели лечения проведены повторные УЗ-исследование и доплерометрия. По данным фетометрии отмечен рост плода. По данным доплеровского исследования: нарушение гемодинамики I «А». Беременная выписана с улучшением под наблюдение врачей женской консультации с рекомендацией: продолжить прием курантила по 1 таблетке (25 мг) 3 раза в сутки еще на 14 дней.
Беременность закончилась своевременными родами в 39 недель через естественные родовые пути. Родился ребенок массой тела 3050 г и ростом 50 см. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Ребенок без признаков ЗРП.
Заключение: прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3. Женщина Е., 30 лет. Поступила в отделение патологии беременных с диагнозом: Беременность 34 недели. Головное предлежание плода. Нейро-циркуляторная дистония по кардиальному типу. ФПН. ЗРП II. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (медицинские аборты). Миопия легкой степени. Данная беременность третья, желанная. Первая и вторая беременность - медицинские аборты без осложнений. При обследовании - высота стояния дна матки 31 см. По результатам УЗИ: фетометрия соответствует 31 неделе беременности. По данным доплеровского исследования: нарушение гемодинамики I «Б». Поставлен диагноз: Беременность 34 недели, ФПН, ЗРП II степени.
При анализе по предложенному способу: содержание CD27+ клеток в популяции CD19+ В-лимфоцитов составило 26,2%. При значении исследуемого параметра 19,4% или менее, прогнозируется эффективность лечения ЗРП. Следовательно, в данном случае прогнозируется неэффективность стандартного лечения ЗРП.
В отделении патологии беременности проведено следующее лечение: фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день №14; пентоксифиллин 5,0 в 200 мл 0,9% физиологического раствора внутривенно, капельно, медленно №10. Через две недели лечения проведены повторные УЗ-исследование и доплерометрия. По данным фетометрии отмечен рост размеров плода на 1 неделю. При доплерометрии: нарушение гемодинамики I «Б».
Беременность закончилась родами через естественные родовые пути в 38 недель. Родился ребенок массой тела 2550 г и ростом 48 см с признаками ЗРП. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов.
Заключение: прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследованы 44 женщины с ЗРП в 32-36 недель беременности.
Данные исследований приведены в таблице 1.
Преимущества заявляемого способа:
1. Высокая точность, чувствительность и специфичность;
2. Отсутствие негативного влияния на плод;
3. Простота и доступность проведения методики;
4. Возможность скринингового обследования женщин;
Использование предлагаемого способа позволяет с высокой точностью - 93%, чувствительностью - 90%, специфичностью - 94% прогнозировать эффективность стандартного лечения ЗРП, что дает возможность провести своевременную оценку и коррекцию тактики ведения беременности, снизить уровень перинатальной заболеваемости и смертности.