СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТИ БЕДРА С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОЛЕНОВОЙ СЕТКИ ПРИ АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
METHOD OF HIP STUMP FORMATION WITH APPLICATION OF PROLENE MESH IN CASE OF AMPUTATION OF LOWER EXTREMITY

На протяжении всей истории хирургии приходится сталкиваться с проблемой натяжения биологических тканей во время операции, следствием неадекватного решения которой неминуемо является ишемия и некроз, приводящие, в свою очередь, к тяжелейшим осложнениям. Данная ситуация становится острее, когда хирургам приходится работать с дискредитированными воспалением, рубцами, ишемией или предыдущими операциями, неполноценными тканями, когда пластика собственными тканями обречена на неудачу. Мы вынуждены выполнять операции с применением имплантатов.
Впервые аллопластика с целью замещения дефекта брюшной стенки при вентральной грыже была применена Witzel (1902). Для этого была использована металлическая сетка.
Развитие химии высокомолекулярных соединений дало в руки хирургов синтетические пластмассы, многие из которых стали широко применять в различных отраслях восстановительной хирургии. Идея использования пластмасс в клинике принадлежит P.P.Вредену.
Применение полимерных материалов для аллопластики объясняется рядом важных преимуществ, которыми они обладают: малый удельный вес; возможность изготовления любых структур (пористых, монолитных, сетчатых и т.д.), обладающих различной упругостью, вязкостью, размером, прочностью; достаточная химическая и биологическая инертность; диэлектричность; низкая теплопроводность.
Полипропиленовые сетки (марлекс, пролен, трелекс). Полипропилен был внедрен в производство в 1954 г. Он синтезирован из этилена с добавлением к молекулам метиловых групп. Brenner установил, что PROLENE* была лучшей из применявшихся им сетчатых имплантатов. "Prolene обладает наибольшей устойчивостью к растяжению", а также Prolene имеет максимальный размер пор и лучше врастает в ткани, чем другие сетчатые имплантаты. Автор также отметил, что "при использовании полипропиленовых имплантатов отмечается самая низкая частота осложнений".
Несмотря на достижения медицины, количество ампутаций конечностей по данным статистики ежегодно растет. Самым частым сегментом для выполнения ампутации остается бедро.
Являясь древнейшей операцией в истории хирургии (первые упоминания в 4 веке до н/э), на настоящий момент этой операции и, что важнее, пациентам, ее перенесшим, уделяется крайне мало внимания.
По данным мировой литературы смертность после ампутации бедра составляет 10-12%, а пациентов с патологическими культями после ампутаций уровня бедра до 35%. Примерно 40% ампутаций в послеоперационном периоде осложняются нагноением, серомами, остеомиелитами культи бедренной кости, ишемией и некрозом мышечного компонента.
Юсевич М.С «Ампутация и протезирование»:
Сшивание антагонистов над костной культей и покрытие конца ее мягкими тканями (мышцами) следует считать актом нецелесообразным и вредным. Перекинутые через конец костной культи мышцы травмируются острыми краями костного опила; в них возникает реактивное асептическое воспаление с исходом в рубцовое перерождение.
Учитывая исторический опыт хирургии, все ампутации на уровне бедра можно разделить (по способу формирования культи) на костно-пластические и миопластические.
К первым следует отнести: метод Гритти - Стоке - Альбрехта (с пластикой культи бедра частью надколенника), модификация Альбрехта (формирование надколенника в виде грибка), операция Крукенберга (пластика при помощи одного из мыщелков бедра) и т.д. К сожалению, все предложенные костно-пластические методы формирования культи осуществимы лишь при ампутации в н/3 бедра, а также являются технически сложно выполнимыми, поэтому используются как правило при повторных (пластических) ампутациях.
Самой распространенной миопластической методикой формирования культи бедра является способ Бунге, подразумевающий оставление обрезанных мышц свободными без сшивания антагонистов над костным опилом. К недостаткам метода следует отнести неприкрытый костный опил, обделенную мягкими тканями культю бедра, малопригодную к протезированию.
В литературе имеются единичные описания попыток имплантации в культю бедра пластиковых «грибков» с централизацией относительно костного опила. Но из-за большого процента отторжения монопластикового импланта и неудовлетворительных результатов адаптации культи исследования в данном направлении были прекращены.
Как известно, основными причинами осложнений в раннем послеоперационном периоде ампутации на уровне бедра являются
1. чрезмерное натяжение тканей;
2. неадекватное дренирование культи;
3. исходная дооперационная ишемия тканей культи.
Предлагаемый метод ампутации уровня бедра с помощью проленовой сетки позволит благотворно воздействовать на перечисленные моменты.
1. Предлагаемая операция позволит значительно снизить напряжение тканей (особенно мышечного компонента) культи бедра, обеспечив в конечном итоге ампутацию «без натяжения».
2. Технические особенности сетки - системы и особенности техники операции позволят обеспечить тотальное дренирование всех слоев культи бедра за счет гидрофильности и крупной ячеи сетки.
3. Предлагаемая техника ампутации в конечном итоге позволит менее трепетно относиться к резекции мышечного массива бедра при явлениях декомпенсированной ишемии тканей, что в свою очередь позволит оставлять более длинные культи, использовать простые, дешевые протезы в ближайшем послеоперационном периоде.
4. В отсроченном послеоперационном периоде предлагаемый способ формирования культи обеспечит плоскую, опороспособную, выносливую поверхность на торце культи, что позволит использовать простые по конструкции и дешевые по цене протезы в значительно более ранние сроки после ампутации.
Фото 1, 2, 3 поясняют предлагаемый способ.
Техника ампутации нижней конечности на уровне бедра с формированием культи с применением проленовой сетки:
после традиционной укладки пациента на операционный стол и обработки операционного поля последовательно выкраивается кожный лоскут уровня ампутации, отдельно выкраивается лоскут широкой фасции бедра. Обработка сосудистого пучка бедра и седалищного нерва проводится традиционно. Мышечный массив пересекается по группам с попутным гемостазом и запасом относительно предполагаемого уровня костного опила примерно 3,0 см. Перепиливание бедренной кости и обработка костного опила традиционная.
Далее выкраивается проленовый сетчатый имплант с учетом площади формируемой культи. Мышцы фиксируются к проленовой сетке отдельными и П-образными швами по окружности (фото 1) без натяжения с ориентацией импланта по центру опила бедренной кости. Для адекватного дренирования культи диаметр свободной от мышц сетки составляет от 3 до 7 см. Фасциальный лоскут фиксируется отдельными узловыми швами к мышцам или сетке, по обстоятельствам и необходимости, без натяжения. Между мышцами с имплантированной проленовой сеткой и кожным лоскутом устанавливается дренаж - трубка диаметром 0,6 см, подключается к постоянной активной аспирации.
Описанный способ формирования культи бедра применен у двух пациентов с абсолютными показаниями для ампутации в ОКБ г.Ханты-Мансийска (разрешение этического комитета №17 от 14 октября 2009 года). Операции и послеоперационный период протекали без осложнений.
В перспективе имеется необходимость разработки специальной сетки - системы, адаптированной именно для формирования культи бедра при ампутации нижней конечности.