СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CLAVICLE ACROMIAL END DISLOCATIONS

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для восстановления акромиально-ключичного сочленения хирургическим путем и реставрации биомеханики верхней конечности.
Известен способ протезирования капсульно-связочного аппарата при вывихе акромиального конца ключицы III степени у больных подросткового возраста, в котором выполняют два линейных разреза: длиной 3-6 см в области акромиально-ключичного сочленения, длиной 1-2 см в проекции клювовидного отростка лопатки. Костные каналы формируют параллельно плоскости кости в акромионе снаружи кнутри. Протез формируют несколькими узлами, которые завязывают под ключицей, в зоне прикрепления капсулы сочленения ключицы, над акромиально-ключичным сочленением (Патент №2381012 RU. Опубл 10.02.10).
Известен способ замещения ключично-акромиальной связки при вывихе акромиального конца ключицы, в котором в кости акромиального отростка ключицы формируют один канал, через который проводят петлю из нити, последнюю набрасывают на акромиальный отросток, завязывая свободные концы нити узлом, фиксируя нить петли внутри узла. После этого выполняют в направлении сверху вниз к суставной поверхности акромиального отростка два канала в акромионе так, чтобы один из концов каждого из каналов выходил на суставную площадку. Затем одну из нитей проводят через один из каналов, а другую - через другой канал снизу вверх и выполняют вправление вывиха подтягиванием за нити акромиального конца ключицы, сопоставляя акромиальную суставную поверхность, после чего нити завязывают в узел (патент №2339329 RU. Опубл. 27.11.2008).
Известен способ протезирования капсульно-связочного аппарата при вывихе акромиального конца ключицы I-II степени, в котором осуществляют доступ к акромиально-ключичному сочленению, выполняют каналы в ключице и акромионе, проводят через них лавсановые ленты, связывают концы лент и в последующем накладывают швы на операционную рану. При этом производят линейный разрез кожи по верхней поверхности акромиона, сочленения и ключицы, смещают в стороны фасциально-клетчаточные слои. Акромион и ключицу просверливают у границ капсулы сочленения в косопоперечных направлениях по отношению к продольной оси ключицы, лавсановую ленту или плоский протез сначала располагают вокруг ключицы, сформировав узел, затем внутрикостно проводят и выводят, не доходя до капсулы сочленения, из ключицы. После этого укладывают на капсулу и проводят внутрикостно в акромионе, выводят у основания, концы натягивают и связывают между собой. При этом лавсановой сеткой окутывают aкpoмиaльнo-ключичное соединение, края сетки пришивают лавсановыми нитями к ленточному протезу и мягким тканям, из свободных концов ленточного протеза формируют вторую внекостно расположенную ветвь, прикрывающую сетчатый протез сверху. Затем формируют узел по наружной поверхности акромиона (патент №2312613 RU. Опубл. 20.12.2007).
Для выполнения открытого замещения связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения традиционно применяются несколько хирургических доступов. Наиболее известным и чаще других применяемым на практике является так называемый «эполетный» доступ. Линия кожного разреза начинается в проекции задней поверхности акромиального отростка, снаружи дугообразно огибает акромиально-ключичное сочленение и продолжается кпереди от ключицы по нижнему ее краю до границы дистальной и средней трети. Затем формируют массивный кожно-подкожный лоскут, отбрасываемый кзади и кнутри, выделяют дистальную треть ключицы, отделяя при этом часть волокон дельтовидной мышцы, акромиально-ключичное сочленение, межмышечно осуществляя доступ к клювовидному отростку лопатки. Данная техника позволяет осуществить оптимальную визуализацию всех необходимых анатомических структур для удобства и простоты выполнения основного этапа операции (Бойчев Б. Оперативная ортопедия и травматология. / Б.Бойчев, Б.Конфорти, К.Чоканов. - София: Издательство «Медицина и физкультура», 1961. - 832 с.).
Однако описанный доступ обладает достаточно высокой степенью травматизации мягких тканей, необходимостью формирования обширной отслойки кожно-подкожного лоскута, что сопряжено с высоким риском осложнений, а также трофическими изменениями кожного лоскута. Дезинсерция дельтовидной мышцы также является негативным моментом ввиду риска повреждения подмышечного нерва при мобилизации более 1 см мышцы от акромиального отростка лопатки. Кроме того, дельтовидная мышца с дельтовидно-грудной фасцией являются важнейшими динамическими стабилизаторами акромиально-ключичного сочленения и их интраоперационное повреждение требует удлинения сроков реабилитации.
Известен также доступ к акромиально-ключичному суставу, при котором линия кожного разреза начинается от акромиального отростка лопатки, продолжается над ключицей до границы дистальной и средней ее трети, откуда переходит на дельтовидно-грудную борозду и продолжается до уровня клювовидного отростка (Ревенко Т.А. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. / Ревенко Т.А., Гурьев В.Н., Шестерня Н.А. - М.: Медицина, 1987. - 272 с.).
Известен способ оперативного лечения застарелых разрывов ключично-акромиального сочленения, в котором после разреза, скелетирования ключицы лавсановую ленту фиксируют к клювовидному отростку лопатки, огибают акромион и соответствующий отдел ключицы с образованием перекреста между отрезками лавсановой ленты, рядом с которым в ключице формируют два узких вертикальных канала, в них проводят лигатуры, с их помощью в месте перекреста лавсановую ленту фиксируют чрезнадкостничными швами, что позволяет достичь полного объема движений в плечевом суставе, исчезновения болей и предупредить остеоартроз (патент №2138217 RU. Опубл. 27.09.1999).
Однако известный способ достаточно травматичен и не позволяет уменьшить риск инфекционных осложнений и трофических расстройств, снизить сроки реабилитации верхней конечности.
Задачей настоящего изобретения является снижение травматизации тканей, значительное уменьшение риска инфекционных осложнений и трофических расстройств в зоне хирургической агрессии, сохранение дельтовидной мышцы как важнейшего динамического стабилизатора сочленения.
Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы, включающем выполнение разрезов кожи и каналов в ключице, выполняют два разреза кожи, длина каждого из которых не превышает 3-4 см, при этом один из разрезов производят в проекции клювовидного отростка лопатки по дельтовидно-грудной борозде, затем межмышечно выделяют клювовидный отросток лопатки с доступом для манипуляций, посредством которых подводят трансплантат клювовидно-ключичной связки, кроме того, второй разрез производят по верхней поверхности акромиально-ключичного сочленения и дистальной трети ключицы, затем послойно выделяют верхнюю поверхность ключицы и затем сверлом формируют каналы в ключице для проведения трансплантата связки, который после проведения под клювовидным отростком подводят через мягкие ткани к каналам в ключице, выводят через них и фиксируют в положении вправления ключицы двумя титановыми интерферентными винтами.
Целесообразно выполнить ревизию акромиально-ключичного сочленения в случае невозможности закрытого устранения дислокации в акромиально-ключичном сочленении. Это свидетельствует о повреждении хрящевого мениска, который при ревизии сочленения в этом случае иссекают.
В качестве трансплантата клювовидно-ключичной связки используют углеродную ленту. Ее применение обусловлено биоинертностью материала, его биологической совместимостью и последующей биодеградацией с формированием рубцового регенерата, полноценного по механическим и биологическим показателям.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, клиническим примером и иллюстративным материалом, на котором:
Фиг.1 показан первый разрез кожи в проекции клювовидного отростка;
Фиг.2 иллюстрирует межмышечное выделение верхушки клювовидного отростка;
Фиг.3 показывает проведение трансплантата клювовидно-ключичной связки;
Фиг.4 иллюстрирует второй разрез кожи в области акромиального конца ключицы;
Фиг.5-7 характеризуют формирование каналов и проведение через них трансплантата;
Фиг.8 иллюстрирует фиксацию трансплантата в каналах ключицы;
Фиг.9 показывает надплечье после хирургического вмешательства;
Фиг.10 - рентгенограмма акромиально-ключичного сочленения после операции.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят один разрез кожи длиной 3-4 см в проекции клювовидного отростка лопатки, ориентированный по дельтовидно-грудной борозде. Межмышечно выделяют верхушку клювовидного отростка, под ним в мягких тканях формируют канал, в который проводят трансплантат клювовидно-ключичной связки. В качестве трансплантата, возможно, использовать углеродную ленту «IMUSS» производства ООО НПЦ УВИКОМ (рег. уд. МЗ РФ №29/12010299/0629-00).
Далее производят второй разрез кожи в области акромиального конца ключицы длиной 4 см. Послойно выделяют акромиально-ключичное сочленение и дистальные 3-4 см верхней поверхности ключицы. В точках, проекционно-соответствующих точкам крепления пучков клювовидно-ключичной связки, сверлом формируют каналы для трансплантата клювовидно-ключичной связки, последний проводят через каналы и фиксируют двумя титановыми интерферентными винтами в положении вправления ключицы. После хирургического вмешательства достигнуто правильное биомеханическое положение надплечья.
При повреждении мениска, после выполнения ревизии акромиально-ключичного сочленения, его иссекают.
Способ открытого замещения клювовидно-ключичной связки с применением хирургического доступа к ней может осуществляться с использованием стандартного хирургического инструментария, разрешенного к применению.
С применением указанного способа проведено лечение 20 пациентов с разрывами связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения. Всем пациентам было выполнено замещение клювовидно-ключичной связки синтетическим имплантатом. Длительность оперативного вмешательства составила от 40 до 60 минут. В послеоперационном периоде осложнений в виде инфекции, некроза кожи и трофических изменений краев ран не отмечено.
Пример выполнения способа.
Клинический пример. Больной Н. 29 лет. Диагноз: разрыв связок левого акромиально-ключичного сочленения Rockwood 3, вывих акромиального конца левой ключицы. Поступил в травматологическое отделение 25.01.2010. После подготовки 27.01.2010 больному выполнена операция - открытое вправление вывиха ключицы, замещение клювовидно-ключичной связки. В условиях операционной, после обработки операционного поля, в положении больного «пляжное кресло» произвели один разрез кожи длиной 3 см в проекции клювовидного отростка лопатки, который ориентировали по дельтовидно-грудной борозде (Фиг.1). Межмышечно выделили верхушку клювовидного отростка (Фиг.2). Под ним в мягких тканях сформировали канал, в который ввели трансплантат клювовидно-ключичной связки (Фиг.3). В качестве трансплантата использовали углеродную ленту «IMUSS» производства ООО НПЦ УВИКОМ (рег. уд. МЗ РФ №29/12010299/0629-00).
Произвели второй разрез кожи в области акромиального конца ключицы длиной 4 см (Фиг.4). Послойно выделили акромиально-ключичное сочленение и дистальные 4 см верхней поверхности ключицы. В установленных точках сверлом диаметром 4,5 мм в ключице сформировали два вертикальных канала для проведения трансплантата связки (Фиг.5-7). Через каналы в мягких тканях провели трансплантат связки и фиксировали его интерферентными винтами в положении вправления ключицы (Фиг.8-10). Раны ушили послойно с оставлением дренажа для активной аспирации. Длительность оперативного вмешательства составила 40 минут, кровопотеря оценена в 50 мл. Дренаж для активной аспирации удалили через 24 часа. Раны зажили без признаков воспаления, швы были удалены на 10 сутки с момента операции.
Предлагаемый способ открытого замещения клювовидно-ключичной связки позволяет выполнить полноценную открытую реконструкцию клювовидно-ключичной связки без дополнительных трудностей и временных затрат.
Кроме того, предлагаемый способ является щадящим по отношению к мягким тканям, его применение позволяет сохранить зону крепления дельтовидной мышцы к ключице, сохранив при этом функцию мышцы как динамического стабилизатора сочленения.
Достижение подобного результата стало возможным благодаря установленной авторами технической возможности выполнения открытой реконструкции клювовидно-ключичной связки с применением указанного доступа без использования специального инструментария и применению щадящей по отношению к мягким тканям хирургической техники.
Применение заявленного способа повышает клиническую эффективность лечения повреждений акромиально-ключичного сочленения и сокращает сроки реабилитации верхней конечности, улучшая качество жизни пациента.
Предлагаемый способ используют в ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница» и на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО, расположенной в г.Челябинске.