СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА, ОСЛОЖНЕННОГО СТРЕССОВЫМ НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF GENITAL PROLAPSE COMPLICATED WITH STRESS URINE INCONTINENCE

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии, и может быть использовано при хирургическом лечении генитального пролапса, осложненного стрессовым недержанием мочи.
Известно множество операций, направленных на лечение пролапса гениталий, которые в свою очередь имеют большое количество модификаций. Однако такое (более 300 видов) различие хирургических пособий при данном заболевании недостаточно эффективно в силу высокого процента осложнений, которые проявляются уже в первые 3 года после операции (Медведев С.Н. Комбинированный лапаровагинальный доступ в лечении больных с генитальным пролапсом. Дисс. канд. мед. наук. - М. 2000; 11-75).
Предложено более 200 модификаций операций для лечения стрессового недержания мочи. В то же время лечение генитального пролапса в сочетании с недержанием мочи у женщин недостаточно изучено и освещено в современной литературе. В настоящее время остается много вопросов, касающихся профилактики и предотвращения рецидивов пролапса и недержания мочи у женщин после хирургической коррекции (Гагарина С.В., Чунаева Е.А. Реконструктивные операции при стрессовом недержании мочи и опущении половых органов. - Урология 2008. - №1, С.35-38.)
В связи с этим хирургическое лечение генитального пролапса, осложненного стрессовым недержанием мочи, требует выполнения двух этапов операции, направленных на лечение пролапса гениталий и коррекцию стрессового недержания мочи.
Наиболее известная операция при генитальном пролапсе -влагалищная экстирпация матки, включает следующие этапы: рассечение передней стенки влагалища, отсепаровку тупым и острым путем стенки влагалища от мочевого пузыря. После окончательного отделения мочевого пузыря от стенки влагалища производят его отделение от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. Далее шейку матки оттягивают кверху, к лону, разрез задней стенки доводят до места отхождения крестцово-маточных связок от матки. Стенки влагалища отслаивают немного вверх и вбок, чтобы обнажить маточные сосуды и кардинальные связки. Матку выводят в отверстие раны. Вдоль ребер матки накладывают последовательно крепкие зажимы, начиная с кардинальных связок, затем накладывают зажимы вдоль тела матки с каждой стороны. Матку отсекают. Ткани, взятые в зажимы: связки, сосуды, маточные концы труб обшивают. Мочевой пузырь фиксируют узловыми швами, наложенными в поперечном направлении; на разрез стенки влагалища накладывают непрерывный шов. Выполняют пластику влагалища, леваторопластику (Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. Пер. с англ. - М.: Гэотар медицина. 2007; 217-236, 242-257).
Известна также влагалищная экстирпация матки по Макколу, которая выполняется при генитальном пролапсе с целью укрепления купола влагалища и профилактики постгистерэктомического пролапса, которая заключается в ушивании крестцово-маточных связок на расстоянии 3-5 см от их концов. В шов можно включить задний край брюшины между крестцово-маточными связками. При очень широком расхождении связок иссекают между ними треугольный клин. Маккол накладывал три таких шва. Завязывание швов откладывают до конца операции или до начала выполнения задней кольпоррафии. Крестцово-маточные связки сближают к середине прямокишечно-маточного углубления, перемещают влагалище кнутри и закрепляют его (Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. Пер. с англ. - М.: Гэотар медицина. 2007; 233-235).
Недостатки данных методов хирургического лечения генитального пролапса:
- не обеспечивают физиологического положения органов малого таза (мочевого пузыря, уретры, влагалища);
- приводят к укорочению длины влагалища и излишнему его сужению;
- не обеспечивают достаточную фиксацию связочного аппарата к стенкам влагалища;
- высокий процент возникновения рецидивов генитального пролапса.
Известна также влагалищная экстирпация матки в модификации Мейо, заключающаяся в ушивании связок матки, к которым фиксируют стенки влагалища. Иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединенных маточных связок и выкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища, медиальнее предыдущего вкола для более плотного соединения краев слизистой. Таких швов накладывают несколько, отступая 1,5-2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединенным между собой связкам матки, которые укрепляют влагалищную стенку в области культи крестцово-маточных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. - М.: Мед. книга. 1998; 315-319).
Недостатки данного метода лечения:
- возникновение различных видов нарушения мочеиспускания, которые могут приводить к развитию психоэмоциональных нарушений у пациенток;
- не обеспечивает физиологического положения органов малого таза (мочевого пузыря, уретры, влагалища);
- приводит к укорочению длины влагалища;
- высокий процент возникновения рецидивов генитального пролапса.
Предложено много способов фиксации синтетического протеза к тканям при коррекции генитального пролапса. Например, жесткая фиксация импланта к костным элементам таза позволяет дополнительно укрепить органы малого таза, чтобы избежать возникновение рецидивов.
Недостатки:
- развитие тазовых болей, диспареунии вследствие формирования избыточного натяжения тканей, ригидности создаваемой конструкции;
- не обеспечивают физиологического положения органов малого таза (мочевого пузыря, уретры, влагалища).
Расположение протеза в свободном от натяжения состоянии (U.Ulmsten. B.Jacquetin и M.Cosson) с использованием чрезобтураторного или ишиоректального доступа для прикрепления сетки позволило сохранить эластичность и избежать перенатяжения влагалищной трубки, предупредить развитие болевого синдрома (В.И.Краснопольский, А.А.Попов, С.Л.Горский, и соавт. «Возможности и перспективы малоинвазивных методов коррекции стрессового недержания мочи» - Хирургия, 2007).
Недостаток:
- не обеспечивает физиологического положения органов малого таза: мочевого пузыря, уретры, влагалища.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ влагалищной экстирпации матки (О.В.Макаров, патент RU №2248187 от 24.03.03). Способ заключается в следующем: производят рассечение передней стенки влагалища, отсепаровку тупым и острым путем стенки влагалища от мочевого пузыря. После окончательного отделения его от фасции до боковых краев производят его отделение от шейки матки и брюшины по направлению вверх с рассечением предпузырной клетчатки. Шейку матки подтягивают кверху, к лону, производят разрез задней стенки до места отхождения крестцово-маточных связок от матки. После отслаивания стенки влагалища обнажают кардинальные связки и маточные сосуды. Матку выводят в отверстие раны. Вдоль ребер матки накладывают последовательно зажимы, начиная с кардинальных связок, затем зажимы вдоль тела матки с каждой стороны. Матку отсекают. Ткани, взятые в зажимы: связки, сосуды, маточные концы труб, обшивают. Мочевой пузырь фиксируют узловыми швами. Производят укорочение и фиксацию круглых связок к сводам влагалища и их ушивание под уретрой в виде импровизированного слинга, укорочение кардинальных связок и их фиксацию к средней части влагалища. Выполняют иссечение треугольного лоскута из задней стенки влагалища и ушивание крестцово-маточных связок, на разрез стенки влагалища накладывают непрерывный шов. Максимально отсепаровывают заднюю стенку влагалища от прямой кишки, прямокишечно-влагалищную фасцию ушивают отдельными швами с созданием дупликатуры из стенки влагалища, выполняют леваторопластику.
Недостатком метода является использование для фиксации купола влагалища собственных тканей, что при наличии у пациентки дисплазии соединительной ткани создает риск рецидива. Причина этого не только (и не столько) в технике самой операции, сколько в исходной несостоятельности соединительной ткани, наблюдаемой в той или иной степени у половины больных с генитальным пролапсом.
Задачей изобретения является разработка способа одномоментного хирургического лечения генитального пролапса и стрессового недержания мочи, который бы предусматривал надежное укрепление органов малого таза в физиологическом положении.
Технический результат заключается в профилактике рецидивов генитального пролапса и стрессового недержания мочи за счет исключения гипермобильности уретры, обеспечения надежной фиксации органов в физиологическом положении, а также в сохранении длины влагалища путем сочетанного укрепления переднего и заднего отделов тазового дна и фиксации органов малого таза: влагалища, уретры, мочевого пузыря за счет усиления собственного связочного аппарата органов малого таза и формирования синтетического среднеуретрального слинга.
За счет последовательного укрепления круглых, кардинальных, крестцово-маточных связок, а также сохранения ткани влагалища обеспечивается сохранение физиологической длины влагалища.
Нами установлено, что определенное расположение и фиксация синтетического слинга на уровне среднего отдела уретры позволяет предотвратить смещение импланта во время операции, а также избежать гипермобильности уретры, с одной стороны, и обеспечить надежный бандаж органов малого таза при дисплазии соединительной ткани, с другой стороны.
Сущность изобретения.
При хирургическом лечении генитального пролапса, осложненного стрессовым недержанием мочи, выполняют влагалищную экстирпацию матки. Производят укорочение круглых связок матки, их фиксацию к сводам влагалища и ушивание под уретрой в виде слинга, укорочение кардинальных связок и их фиксацию к средней части влагалища. Затем трансобтураторным доступом устанавливают синтетический имплантат с использованием системы Периджи под шейку мочевого пузыря.
Располагают его таким образом, чтобы передний край имплантата находился на уровне среднего отдела уретры, формируя слинг. После этого фиксируют передний край имплантата к среднему отделу уретры путем наложения швов между имплантатом и парауретральными тканями в области боковых отделов уретры. Иссекают треугольный лоскут из задней стенки влагалища и сшивают крестцово-маточные связки между собой. На разрез стенки влагалища накладывают непрерывный шов. Производят леваторопластику.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациентка лежит не спине в литотомической позиции, максимально сместившись вперед, чтобы ее ягодицы выступали над краем стола. Производят рассечение передней стенки влагалища, отсепаровывают тупым и острым путем стенки влагалища от мочевого пузыря. Отделяют мочевой пузырь от шейки матки по направлению вверх с рассечением предпузырной клетчатки. Шейку матки подтягивают кверху, к лону, производят разрез задней стенки влагалища до места отхождения крестцово-маточных связок от матки. После отслаивания стенки влагалища обнажают маточные сосуды и кардинальные связки. Матку выводят в отверстие раны. Вдоль ребер матки накладывают последовательно зажимы, начиная с кардинальных связок, затем зажимы вдоль тела матки с каждой стороны. Матку отсекают. Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, маточные концы труб), обшивают. Производят укорочение и фиксацию круглых связок к сводам влагалища, укорочение кардинальных связок и их фиксацию к средней части влагалища.
Устанавливают синтетический имплантат Периджи следующим образом: через минимальные разрезы в 4-х точках (две верхние на уровне клитора, латерально к краю седалищно-лобковой ветви тазовой кости, две нижние на 3 см ниже и на 2 см латеральнее верхних) иглы-проводники вводят снаружи внутрь через обтураторные отверстия под шейку мочевого пузыря (ручки верхних игл располагают под углом 45° к средней линии пациента и проводят через верхний край обтураторного отверстия, концы нижних игл направляют к седалищной ости через нижний край обтураторного отверстия). После каждого проведения иглы к ней присоединяют соответствующий коннектор с рукавом имплантата и каждый рукав имплантата проводят иглой в обратном направлении через соответствующие разрезы изнутри наружу. Имплантат располагают под шейкой мочевого пузыря свободно, без натяжения, накрывая им ранее фиксированные связки (методика трансобтураторного проведения имплантата с помощью системы Периджи описана на сайте: www.ams-russia.ru). Подшивают передний край имплантата (который в литотомическом положении пациентки является верхним) к среднему отделу уретры путем наложения швов между имплантатом и парауретральными тканями в области боковых отделов уретры, а задний край имплантата (который в литотомическом положении пациентки является нижним) фиксируют к задней (в литотомическом положении пациентки нижней) части цистоцеле и шейки матки. Излишек имплантата срезают. Имплантат должен расположиться ровно на тканях влагалища, без образования дупликатур (профилактика эрозий, экструзий).
Затем производят иссечение треугольного лоскута из задней стенки влагалища и ушивание крестцово-маточных связок, на разрез стенки влагалища накладывают непрерывный шов. Максимально отсепаровывают заднюю стенку влагалища от прямой кишки, прямокишечно-влагалищную фасцию ушивают отдельными швами с созданием дупликатуры из стенки влагалища, выполняют леваторопластику.
Для доказательств возможности реализации указанного назначения и достижения указанного выше технического результата приводим следующие данные.
Больная С., 63 лет, поступила в гинекологическое отделение МСЧ №33 с диагнозом: полное выпадение матки и стенок влагалища, несостоятельность мышц тазового дна, стрессовое недержание мочи. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, средний риск. Ожирение 2 степени.
Пациентка предъявляла жалобы на недержание мочи при кашле, изменении положения тела, физической нагрузке, ощущение инородного тела в области наружных половых органов, чувство дискомфорта при ходьбе.
Анамнез: Постменопауза в течение 16 лет. В течение 9 лет у гинеколога не наблюдалась. В течение 4-х лет беспокоило недержание мочи при кашле, изменении положения тела, физической нагрузке, периодически возникающее затруднение при мочеиспускании. Последние 5 месяцев отмечала чувство дискомфорта при ходьбе.
При гинекологическом осмотре отмечено провисание передней стенки влагалища за пределы половой щели. Проба Вальсальвы положительная. При комплексном уродинамическом исследовании (КУДИ) выявлено стрессовое недержание мочи. При УЗИ мочевого пузыря, почек патологии не выявлено.
Проведено лечение по предложенному способу.
Произведено рассечение передней стенки влагалища, отсепаровка тупым и острым путем стенки влагалища от мочевого пузыря. Отделение мочевого пузыря от шейки матки по направлению вверх с рассечением предпузырной клетчатки. Шейка матки подтянута кверху, к лону, произведен разрез задней стенки до места отхождения крестцово-маточных связок от матки. После отслаивания стенки влагалища обнажены маточные сосуды и кардинальные связки. Матка выведена в отверстие раны. Вдоль ребер матки наложены последовательно зажимы, начиная с кардинальных связок, затем зажимы вдоль тела матки с каждой стороны. Матка отсечена. Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, маточные концы труб), обшиты. Мочевой пузырь фиксирован узловыми швами. Произведены укорочение и фиксация круглых связок к сводам влагалища, укорочение кардинальных связок и их фиксация к средней части влагалища. Проведена установка синтетического имплантата Периджи следующим образом: через минимальные разрезы в 4-х точках (две верхние на уровне клитора, латерально к краю седалищно-лобковой ветви тазовой кости, две нижние на 3 см ниже и на 2 см латеральнее верхних) иглы-проводники введены снаружи внутрь через обтураторные отверстия под шейку мочевого пузыря (ручки верхних игл располагаются под углом 45° к средней линии пациента и проводятся через верхний край обтураторного отверстия, концы нижних игл направляются к седалищной ости через нижний край обтураторного отверстия). После каждого проведения иглы к ней присоединен соответствующий коннектор с рукавом имплантата и каждый рукав имплантата выведен иглой в обратном направлении через соответствующие разрезы изнутри наружу. Имплантат располагается под шейкой мочевого пузыря свободно, без натяжения, накрывая собой ранее фиксированные связки. Затем произведено подшивание переднего края имплантата(который в литотомическом положении пациентки является верхним) к среднему отделу уретры путем наложения швов между имплантатом и парауретральными тканями в области боковых отделов уретры, а задний край имплантата (нижний) фиксирован к задней (нижней) части цистоцеле. Излишек импланта срезан.
Затем произведено иссечение треугольного лоскута из задней стенки влагалища и ушивание крестцово-маточных связок, на разрез стенки влагалища наложен непрерывный шов. Максимально отсепарована задняя стенка влагалища от прямой кишки, прямокишечно-влагалищная фасция ушита отдельными викриловыми швами с созданием дупликатуры из стенки влагалища, леваторопластика.
В результате проведенного лечения отмечено полное удержание мочи, улучшилось качество жизни. При осмотре: не отмечено провисание передней стенки влагалища и уретры во время проведения пробы Вальсальвы; отсутствие стрессового недержания мочи подтверждено данными КУДИ. При диспансерном наблюдении на протяжении 24 месяцев рецидива пролапса и дисфункции нижних мочевых путей не отмечено.
Больная К., 48 лет, поступила в гинекологическое отделение ГКБ №33 с диагнозом: неполное выпадение матки и стенок влагалища, несостоятельность мышц тазового дна, стрессовое недержание мочи. Сопутствующие заболевания: ПМК МР1, ВСД по смешанному типу, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Предъявляла жалобы на недержание мочи при физической нагрузке, учащенное мочеиспускание, ощущении инородного тела в области наружных половых органов, чувство дискомфорта при ходьбе.
Анамнез: ПМ год назад. Родов - 2, осложненных разрывами стенок влагалища, промежности. После первых родов опущение стенок влагалища. В течение последних 3 лет жалобы на ощущение инородного тела в области промежности, последние полгода отмечает учащенное мочеиспускание, недержание мочи при физической нагрузке. При общем клинико-лабораторном обследовании, лабораторные показатели в пределах нормы. Проведено лечение по предложенному способу. В результате проведенного лечения отмечено полное удержание мочи, улучшилось качество жизни. При осмотре: не отмечено провисания передней стенки влагалища и уретры во время проведения пробы Вальсальвы; отсутствие стрессового недержания мочи подтверждено данными КУДИ. При диспансерном наблюдении на протяжении 24 месяцев рецидива пролапса и дисфункции нижних мочевых путей не отмечено.
Таким образом, по заявленному способу прооперировано 11 женщин в перименопаузе и 9 женщин в постменопаузе с диагнозом генитальный пролапс, осложненный стрессовым недержанием мочи. Не отмечено ни одного рецидива пролапса при наблюдении в течение 24 месяцев.