Холецистэктомия через единым лапароскопический доступ: новый «Золотой стандарт» лечения заболеваний желчного пузыря?

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП: НОВЫЙ «ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ?

К.В. Пучков1 Д.К. Пучков2, Д.А. Хубезов2

1 Центр клинической и экспериментальной хирургии, Москва

2 ГБУ РО «Рязанская областная клиническая больница»

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Пучков Дмитрий Константинович -

врач-колопроктолог отделения

колопроктологии

ГБУ РО «Рязанская областная

клиническая больница»

E-mail: puchkovdk@mail.ru

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является наиболее распространенной операцией в мире. Ряд исследований были направлены на то, чтобы уточнить, как влияет уменьшение количества разрезов на передней брюшной стенки на ранние и отдаленные послеоперационные результаты. На этом фоне появление единого лапароскопического доступа (ЕЛД), или single incision laparoscopic surgery (SILS), как метода выполнения лапароскопических операций стало очень актуальным. К сожалению, в настоящий момент в России есть всего несколько работ, анализирующих результаты выполнения холецистэктомии через ЕЛД, причем большая часть из них описывает вариант выполнения операции типа «SILS+1» - с введением дополнительного троакара.

Цель работы - оценить результаты выполнения лапароскопической холецистэктомии через ЕЛД. Результаты. Все 117 операций (холецистэктомия из единого лапароскопического доступа) были выполнены успешно. Не было ни одной конверсии на традиционную лапароскопическую или открытую холецистэктомию. Продолжительность оперативного вмешательства в среднем составила 39 мин (29-78 мин). Методика ЕЛД в лечении заболеваний желчного пузыря позволяет практически полностью отказаться от приема ненаркотических анальгетиков пациентами. При этом отмечается сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре в послеоперационном периоде до 1 сут. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Заключение. Холецистэктомия, выполненная через ЕЛД, - безопасная операция, легко воспроизводимая в руках опытного хирурга.

Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 55-61.

Ключевые слова:

лапароскопическая холецистэктомия, единый лапароскопический доступ, БИБ-холецистэктомия, однопрокольная хирургия

Cholecystectomy through a single laparoscopic approach - a new «gold standard» for the treatment of the gallbladder diseases?

K.V. Puchkov1, 2, D.K. Puchkov2, D.A. Khubezov2

Center of Clinical and Experimental Surgery, Moscow Ryazan Regional Clinical Hospital

Currently, laparoscopic cholecystectomy is the most common operation in the world. A number of studies were designed to clarify the effect of reducing the number of incisions on the anterior abdominal wall at the early and late postoperative results. Against this background, the invention of a single laparoscopic approach (SILS) as a method of performing laparoscopic surgery, has become very actual. Unfortunately, at the moment in Russia there

CORRESPONDENCE

Puchkov Dmitry K. -doctor-proctology Department of Coloproctology, Ryazan Regional Hospital E-mail: puchkovdk@mail.ru

are only a few papers analyzing the results of cholecystectomy through a single laparoscopic approach, most of which describes one operation type «SILS + 1» - with the introduction of an additional trocar. That is why we present to you the results of performing 117 laparoscopic cholecystectomies through a single laparoscopic approach. The aim of the research was to evaluate the results of performing laparoscopic cholecystectomy using SILS.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Keywords:

laparoscopic cholecystectomy, laparoscopic site surgery, single incision laparoscopic cholecystectomy, single port surgery

Results. AH 117 operations were performed successfully. There was no conversion to conventional laparoscopic or open cholecystectomy. Operative time was 39 min (29-78). SILS techniques in the treatment of diseases of the gallbladder allows almost completely refuse to use non-narcotic analgesics. It is noted reduction in the

duration of hospital stay in the postoperative period up to 1 day. All 117 operations were performed successfully, there were no intra-and postoperative complications. Conclusion. SILS cholecystectomy is a safe operation, easily reproducible in the hands of an experienced surgeon.

Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 3. - P. 55-61.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) стала «золотым стандартом» лечения заболеваний желчного пузыря вскоре после ее первого представления Е. Muhe в 1985 г. [1, 2]. ЛХЭ обычно выполняется с использованием двух 10 мм и двух 5 мм троакаров. В течение последнего десятилетия хирургия желчного пузыря развивалась чрезвычайно быстро, были предложены новые методики лечения, которые должны снизить уровень послеоперационной боли, частоту развития гнойно-воспалительных осложнений и величину послеоперационного рубца, путем снижения числа троакаров, вводимых через переднюю брюшную стенку [3-7]. Из всех предложенных методик наибольшее распространение получила методика выполнения холецистэктомии через единый лапароскопический доступ (ЕЛД). Сторонники этой методики указывают, что она предоставляет ряд преимуществ по сравнению с традиционной ЛХЭ: снижение травматизации тканей передней брюшной стенки, что приводит к уменьшению уровня боли в раннем послеоперационном периоде и улучшению косметических результатов [8, 9].

Несмотря на кажущиеся преимущества методики ЕЛД, многие хирурги до сих пор относятся к ее применению скептически по нескольким причинам. Во-первых, введение рабочих инструментов и оптики через один порт неизбежно приводит к трудностям в достижении необходимой триангуляции между ними и создания необходимой экспозиции в операционном поле. Параллельное расположение инструментов и камеры во время рассечения тканей и выполнения диссекции структур треугольника Кало ограничивает возможность достижения критического взгляда на безопасность (critical view of safety) [10] и тем самым снижает безопасность выполняемых манипуляций [11]. Во-вторых, методику ЕЛД трудно стандартизировать в связи с большим количеством предложенных портов доступа и инструментов, что увеличивает кривую обучения [12, 13]. В-третьих, методика выполнения холецистэктомии через ЕЛД требует дорогостоящих инструментов и портов доступа, причем большая часть из них одноразовые.

Еще одной проблемой в хирургии ЕЛД является вопрос адекватной ретракции дна желчного пузыря с целью визуализации структур треугольника Кало. В настоящий момент отведение дна желчного пузыря без введения дополнительного инструмента является сложной и до конца не решенной задачей. Существует несколько способов тракции желчного пузыря: используются трансабдоминальные швы [14-16], ин-траабдоминальные крючки (Епс^гаЬ, Епс1о1_1^, VirtuaLPorts) [13], однако описанные методики имеют ряд недостатков [17].

Хотя многочисленные группы исследователей сообщают о первоначальных успехах применения методики ЕЛД как в лечении заболеваний желчного пузыря [18], так и при выполнении симультанных операций [19], не существует единого мнения об оптимальной технике для выполнения холецистэктомии через ЕЛД. Преимущества методики ЕЛД при лечении заболеваний желчного пузыря еще нечетко определены, и, понимая актуальность проблемы, мы хотим акцентировать внимание на данной операции и поделиться своими результатами выполнения 117 лапароскопических холецистэктомий, выполненных по методике ЕЛД.

Цель работы - оценить результаты выполнения лапароскопической холецистэктомии через ЕЛД.

Материал и методы

Представляем проспективное исследование, включающее 117 пациентов, которым была выполнена холецистэктомия из единого лапароскопического доступа (ХЕЛД). Все операции были выполнены с 1 мая 2010 г. по 1 мая 2014 г. В исследовании принимали участие 73 женщины и 44 мужчины, средний возраст пациентов был 43,7 года (от 24 до 60 лет), индекс массы тела (ИМТ) - от 23 до 34,8 кг/м2 (средний 24,8 кг/м2).

Критерии включения в исследование

• Наличие хронического калькулезного холецистита, бессимптомного камненосительства

и/или полипоза желчного пузыря, требующего оперативного лечения.

Критерии исключения

• Анестезиологический риск III и IV.

• Острый холецистит.

• Наличие желтухи в анамнезе или УЗ-картина холедохолитиаза.

• Явления острого панкреатита или перенесенный панкреонекроз.

• Индекс массы тела >40 кг/м2.

Распределение пациентов по полу, возрасту,

ИМТ и нозологии представлено в табл. 1 и 2.

Большое значения для удобства выполнения лапароскопических операций играет операционный анамнез пациента. Из 117 пациентов у 6 в анамнезе были операции на органах брюшной полости и малого таза, данные о виде оперативных вмешательств отражены в табл. 3.

В обязательном порядке все пациенты проходили предоперационное обследование для выявления сопутствующей патологии органов и систем. Все операции выполнены одним хирургом, без введения дополнительных вспомогательных троакаров. Для дополнительной фиксации желчного пузыря мы используем специально разработанное устройство временной фиксации желчного пузыря (УФЖП), препятствующее развитию интраоперационных осложнений (травмирование стенки желчного пузыря или ее разрыва) в процессе тракции. Полученные результаты позволили нам предложить «Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопических операциях и устройство для его осуществления» (положительное решение о выдачи патента на изобретение № 025493 от 22.07.2013).

Техника оперативного вмешательства

Все операции выполнялись в положении Фовлера (приподнят головной конец пациента) и повороте пациента на левый бок. Оперирующий хирург и ассистент располагаются по левую руку от пациента. В параумбиликальной области в месте предполагаемого разреза мы используем местный анестетик, инфильтрируем все слои передней брюшной стенки, далее доступ осуществляется разрезом кожи по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега», что обеспечивает достаточную визуализацию раны, а также великолепный косметический эффект - разрез скрыт в пупке (рис. 1).

Далее прямые мышцы живота отслаивают в поперечном направлении, в поперечном же направлении рассекают пупочное кольцо, вскрывают брюшину. Вмешательства выполняли с применением SILS-порта, S-порта и Endocone. Вводят 20 мм порт, накладывают карбоксипери-

тонеум 12-15 мм рт.ст. В порт вводят 10 мм лапароскоп Епс1оСАМ, два 5 мм троакара, а в них -ротикулятор и монополярный коагулятор - крючок. На первом этапе распыляют раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы. Для диссекции в области кармана Гартмана через 10 мм троакар в брюшную полость вводят собранную модель УФЖП. Далее с помощью лапароскопического иглодержателя захватывают иглу с полипропиленовой нитью Бигди'рго, прокалывают дно желчного пузыря и вкалывают в переднюю брюшную стенку в точке, расположенной ниже уровня реберной дуги (рис. 2). На коже иглу захватывают иглодержателем для открытой хирургии, нить протягивают и фиксируют зажимом в наиболее близком к коже месте. Желчный пузырь таким образом отводят в кефалическом направлении, открывая область треугольника Кало. Карман Гартмана оттягивают ротикуля-тором для более полного обзора треугольника Кало. Диссекцию структур печеночно-двенад-цатиперстной связки проводят монополярным коагулятором. Треугольник Кало обнажают, используя обычную лапароскопическую технику. После идентификации пузырной артерии

Таблица 1. Демографическая характеристика пациентов

Показатели пациентов ХЕЛД

Пол

женщины 73

мужчины 44

Возраст, годы 43,7

ИМТ, кг/м2 24,8 кг/м2

Таблица 2. Характеристика больных в зависимости от нозологии

Заболевание ХЕЛД

Абс. %

Хронический калькулезный холецистит 103 88

Бессимптомное камненосительство 4 3,5

Полипоз желчного пузыря 10 8,5

И т о г о 117 100

Таблица 3. Ранее перенесенные оперативные вмешательства

Операции на органах брюшной полости и малого таза ХЕЛД

Абс. %

Открытая консервативная миомэктомия 1 0,85

Герниопластика паховой грыжи 1 0,85

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия 1 0,85

Нижнесрединная лапаротомия, аднексэктомия 2 1,7

Экстирпация матки с придатками 1 0,85

И т о г о 6 5,1

Рис. 1. Разрез по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега»

Рис. 2. Отведение дна желчного пузыря с помощью оригинального пластикового ретрактора

Рис. 3. Завершающий этап выделения желчного пузыря из его ложа

и пузырного протока обе структуры клипируют 10 мм титановыми клипсами ЕшСоСИр, по 3 на артерию и проток. Пересечение структур выполнено с помощью 5 мм RoticuLator ЕтСотлт-shears. После этого желчный пузырь отделяют от ложа пузыря, всегда оттягивая последний в противоположную от печени сторону (рис. 3). Одним из завершающих моментов является извлечение желчного пузыря из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере ЕшСоСакИ или ЕпсСоЬад с предварительным удалением нити из препарата. Разрез в пара-умбиликальной области ушивают одиночными узловыми швами PoLysorb 1,0 в поперечном направлении, подобно пластике по Мейо (для профилактики образования послеоперационных грыж). Кожу зашивают внутрикожным швом Б^дНепе 4/0.

Результаты и обсуждение

Все 117 операций были выполнены успешно. Не было ни одной конверсии на традиционную лапароскопическую или открытую холецистэктомию. При анализе полученных показателей установлено, что средняя интраоперационная кровопотеря не превышала 25 мл. Продолжительности оперативного вмешательства в среднем составила 39 мин (29-78). Удлинение времени операции в некоторых случаях связано с нестандартными интраоперационными ситуациями. Кроме того, мы отметили, что по мере накопления опыта выполнения оперативных вмешательств с использованием лапароскопической технологии отмечается тенденция к снижению продолжительности оперативных вмешательств. Вместе с тем мы заметили, что после выполненных 25 операций появилось временное плато, и продолжительность последующих операций отличалась от него лишь в случае сложных интраоперационных находок (рис. 4).

В ходе оперативного вмешательства мы столкнулись со спаечным процессом, внутрипеченоч-ным расположением желчного пузыря в брюшной полости. Как видно из табл. 4, распространенность спаечного процесса в брюшной полости не зависела от числа и характера перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза.

Во всех операциях для тракции и отведения дна желчного пузыря мы использовали оригинальную модель УФЖП. Однако в 5 (4,3%) случаях нам пришлось использовать 2 фиксатора, что мы связываем с большими размерами желчного пузыря и, как следствие, невозможностью его тракции с помощью только одного ФЖП.

Огромное влияние на сокращение времени нахождения в стационаре и реабилитации в послеоперационном периоде играет уровень послеоперационной боли. Оценка болевого синдрома проводилась с помощью цифровой оценочной шкалы (ЦОШ) через 2, 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после операции, до приема анальгетиков. Уровень послеоперационной боли представлен на рис. 5.

Установлено, что методика ЕЛД для лечения заболеваний желчного пузыря позволяет практически полностью отказаться от приема ненаркотических анальгетиков пациентами. При этом отмечается сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре в послеоперационном периоде до 1 сут (табл. 5).

Заключение

Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» лечения заболеваний

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Время оперативного вмешательства

Рис. 4. Продолжительность оперативного вмешательства в зависимости от количества выполненных операций

5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Уровень послеоперационной боли по цифровой оценочной шкале

Рис. 5. Уровень послеоперационной боли по цифровой оценочной шкале

12 24 48 72

Таблица 4. Распространенность спаечного процесса в брюшной полости

2

6

4

ч

Спаечный процесс в брюшной полости ХЕЛД

Абс. %

Прядь большого сальника подпаяна к желчному пузырю 13 11,1

Множественные спайки верхнего этажа брюшной полости 1 0,85

Большой сальник подпаян к передней брюшной стенке 3 2,6

Перивезикальные спайки 6 5,12

Спаечный процесс в малом тазу 2 1,7

Внутрипеченочное расположение желчного пузыря 2 1,7

Таблица 5. Потребность пациентов в анальгетиках и длительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде

Показатель ХЕЛД

Использование ненаркотических анальгетиков, дни 1,7

Послеоперационное нахождение в стационаре, ч 24,5

желчного пузыря. Преимущества методики уже не вызывают сомнений. В течение нескольких десятилетий были предложены новые технические решения, направленные на уменьшение числа и диаметра рабочих портов, внедрение мини-лапароскопических инструментов. Вышеописанные усовершенствования были призваны снизить уровень послеоперационной боли,

уменьшить число рубцов передней брюшной стенки с достижением лучших косметических результатов и, как следствие, улучшить качество жизни.

Новым витком эволюции в хирургии желчного пузыря и желчевыводящих протоков стала методика выполнения холецистэктомии через ЕЛД. Однопрокольная хирургия еще больше направлена

на уменьшение инвазии во время операции, а бережная реконструкция пупка после выполненной холецистэктомии через ЕЛД с использованием вну-трикожных швов обеспечивает максимальный косметический эффект.

Одно из немногих исследований, в котором пристально рассматривался уровень послеоперационной боли, - работа Е.С. Тзтоу^апт'Б и соавт., показывающая снижение баллов по шкале ЦОШ в группе с операциями через ЕЛД [20].

Мы используем все возможные превентивные методы для борьбы с послеоперационной болью: введение местного анестетика в проекции пара-умбиликального разреза, распыление раствора местного анестетика на купол диафрагмы. Данные, полученные нами, позволяют говорить, что холеци-стэктомия, выполненная через ЕЛД, безопасна, это

подтверждено данными мировой литературы и нашей серией исследований [21]. В настоящее время имеется 29 опубликованных работ, включающих около 1166 БИБ операций [18]. Из них успешно выполненных - 91%, частота осложнений - 6%. Характер осложнений: повреждение общего желчного протока (0,1%), послеоперационное желчеи-стечение (0,4%), стриктура холедоха (0,1%), кровотечение (0,3%), послеоперационная грыжа (0,1%), осложнения со стороны раны (2,1%).

Холецистэктомия, выполненная через ЕЛД, -безопасная операция, легко воспроизводимая в руках опытного хирурга. Основное преимущество данной методики заключается в уменьшении послеоперационного болевого синдрома и улучшении косметического эффекта.

Литература

1. Muhe E. Die erste Cholecystektomie durch das Lapa-roskop // Langenbeck's Arch. Surg. - 1986. - Vol. 369. -P. 804.

2. Spaner S.J., Warnock G.L. A brief history of endoscopy, laparoscopy, andlaparoscopic surgery // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 1997. - Vol. 7. -P. 369-373.

3. Begos D.G., Modlin I.M. Laparoscopic cholecystectomy: from gimmick to goldstandard // J. Clin. Gastroenterol. - 1994. - Vol. 19. - P. 325-330.

4. Gupta A., Shrivastava U.K., Kumar P., Burman D. Minilaparoscopic versus laparoscopic cholecystectomy: a randomised controlled trial // Trop. Gastroenterol. -2005. - Vol. 26. - P. 149-151.

5. Johansson M., Thune A., Nelv'n L. et al. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis // Br. J. Surg. -2005. - Vol. 92. - P. 44-49.

6. Sarli L., Iusco D., Gobbi S. et al. Randomized-clinical trial of laparoscopic cholecystectomy performed with miniinstruments // Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. -P. 1345-1348.

7. Soper N.J., Stockmann P.T., Dunnegan D.L., Ashley S.W. Laparoscopic cholecystectomy. The new "gold standard"? // Arch. Surg. - 1992. - Vol. 127. - P. 917923.

8. Chamberlain R.S., Sakpal S.V. A comprehensive review of single-incisionlaparoscopic surgery (SILS) and natural orifice transluminal endoscopicsurgery (NOTES) techniques for cholecystectomy // J. Gastrointest. Surg. -2009. - Vol. 13. - P. 1733-1740.

9. Шейко С.Б., Басос С.Ф., Демехова М.Ю., Маркин С.М. Нужен ли SILS порт для выполнения SILS холецистэктомий // Альманах института хирургии им. Вишневского. - 2012. - Т. 7, № 1. - С. 19-20.

10. Пучков К.В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транслюми-нальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопическиассистиро-ванная, однопрокольная и традиционная лапароскопическая холецистэктомия - что выбрать? Оценка результатов лечения пациентов с неосложненной желчнокаменной болезнью и полипозом желчного пузыря // Эндоскоп. хир. - 2013. - № 6. - С. 16-22.

11. Strasberg S.M., Hertl M., Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic chole-cystectomy // J. Am. Coll. Surg. - 1995. - Vol. 180, N 1. -P. 101-125.

12. Philipp S.R., Miedema B.W., Thaler K. Single-incision laparoscopic cholecystectomy using conventional instruments: early experience in comparison with the gold standard // J. Am. Coll. Surg. - 2009. - Vol. 209. -P. 632-637.

13. Shussman N., Schlager A., Elazary R. et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: lessons learned for success // Surg. Endosc. - 2011. - Vol. 25. -P. 404-407.

14. Пучков К.В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Лапароскопическая холецистэктомия с применением методики единого лапароскопического доступа. Новый метод лечения хронической желчекаменной болезни и полипоза желчного пузыря // Кубан. мед. вестн. - 2013. - № 5. -С. 155-160.

15. Navarra G., Pozza E., Occhionorelli S. et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. -1997. - Vol. 84. - P. 695.

16. Piskun G., Rajpal S. Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incisions outside the umbilicus // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 1999. - Vol. 9. -P. 361-364.

17. Dhumane P.W., Diana M., Leroy J., Marescaux J. Minimally invasive single-site surgery for the digestive

system: a technological review // J. Minim. Access. Surg. -2011. - Vol. 7. - P. 40-51.

18. Antoniou S.A., Pointner R., Granderath F.A. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: a systematic review // Surg. Endosc. - 2011. - Vol. 25. - P. 367-377.

19. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычева А.В. Опыт выполнения симультанных операций в хирургии, урологии и гинекологии. Миниинвазивные симультанные операции // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2012. - Т. 7, № 1. - С. 16-17.

20. Tsimoyannis E.C., Tsimogiannis K.E., Pappas-Go-gos G. et al. Different pain scores in single transumbilical incision laparoscopic cholecystectomy versus classic laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial // Surg. Endosc. - 2010. doi:10.1007/s00464-010-0887

21. Шевела А.И., Анищенко В.В., Гмыза С.В. Пути оптимизации малоинвазивной холецистэктомии // Медицина и образование в Сибири. - 2012. - № 6.