СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии.
Существует способ хирургического лечения сахарного диабета [1] путем создания анастомоза дистального конца пересеченной у устья селезеночной вены в бок левой почечной вены. Способ используется и для лечения портальной гипертензии [2].
К недостаткам способа относятся уменьшение воротного кровотока и неполное шунтирование кровооттока от поджелудочной железы, минуя печень, что снижает эффективность операции.
Неполное шунтирование кровооттока от поджелудочной железы, минуя печень, определяется исходной почечной венной гипертензией и снижением скорости кровотока в левой почечной вене вследствие сдавления ее в аортомезетериальном "пинцете" [3]. В силу этого у лиц без портальной гипертензии градиент давления "селезеночная вена - почечная вена" незначителен, а у части людей отсутствует. После создания спленоренального соустья почечная венная гипертензия увеличивается; кровоотток от поджелудочной железы затруднен и происходит "утечка" крови по коллатералям как в системный кровоток, так и в бассейн воротной вены и в печень по экстраорганным венам селезенки, забрюшинным венам и желудочно-пищеводным венозным связям [4]. Эта ситуация создает условия для тромбоза анастомоза и селезеночной вены, что установлено у 27% больных сахарным диабетом через 7-8 месяцев после операции [5].
За прототип взят "способ хирургического лечения сахарного диабета" по патенту РФ на изобретение №2277381, заключающийся в перевязке селезеночных сосудов, односторонней адреналэктомии и резекции переднего печеночного сплетения, которая сохраняет объемный печеночный кровоток.
Недостатком прототипа является неполное шунтирование кровооттока от поджелудочной железы, минуя печень.
Целью настоящего изобретения является более полное шунтирование кровооттока от поджелудочной железы, минуя печень, и повышение тем самым эффективности операции.
Эта цель достигается тем, что пересекают и лигируют все притоки левой почечной вены, проводят адреналэктомию слева и создают дистальный спленоренальный венозный анастомоз "конец в бок" (чертеж). Пересечение всех притоков левой почечной вены устраняет венную почечную гипертензию и увеличивает шунтирование крови от поджелудочной железы, минуя печень, повышая тем самым эффективность операции. Кроме того, пересечение всех притоков почечной вены облегчает формирование анастомоза и уменьшает вероятность тромбоза анастомоза и селезеночной вены.
Способ осуществляется следующим образом. Брюшную полость вскрывают верхним срединным доступом, рассекают париетальную брюшину задней стенки брюшной полости над аортой в проекции почечных сосудов с продолжением к нижнему краю поджелудочной железы. Последнюю смещают кверху, а тонкий кишечник вправо, рассекают связку Трейтца, выделяют устье и ствол селезеночной вены (или общий ствол селезеночной и нижней брыжеечной вен) на необходимую длину. Затем выделяют левую почечную вену с ее притоками. Все притоки - гонадную вену (чертеж, поз.5), центральную вену надпочечника (чертеж, поз.2), поясничные коммуниканты (чертеж, поз.4) - лигируют и пересекают. Ствол почечной вены становится легко смещаемым. Проводят адреналэктомию слева (чертеж, поз.3). Подводят турникеты под левую почечную и через окно в желудочно-ободочной связке, под селезеночную артерии. Внутривенно вводят 5 тыс. ЕД гепарина, пережимают селезеночную и почечную артерии; отсекают селезеночную вену у устья и вшивают ее дистальный конец в бок почечной вены (чертеж, поз.1); возобновляют кровоток, сначала по селезеночной, а затем по почечной артериям. Брюшину над анастомозом и отверстие в желудочно-ободочной связке ушивают. Рассекают малый сальник и у верхнего края головки поджелудочной железы, над общей печеночной артерией, вскрывают брюшинный листок, артерию выделяют из тканей, берут на держалку и по всей окружности отделяют с помощью ножниц и диссектора от нервного сплетения на протяжении 2,5-3 см, мобилизованный участок нервного сплетения пересекают с двух сторон и удаляют. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
Для обоснования способа авторами проведены экспериментальные исследования на 111 трупах людей в возрасте от 15 до 82 лет с целью изучения ширины притоков воротной вены у их устий и ширины левой почечной вены с притоками. Ширина этих сосудов изучена в процессе 50 операций по созданию левостороннего ренопортального венозного анастомоза. Средние данные о ширине вен представлены в таблице 1. Наши исследования показали, что суммарная ширина сливающихся селезеночной и нижней брыжеечной вен превосходит ширину их общего ствола в 1,2 раза (1,21±0,027); нижняя брыжеечная вена, сливаясь с верхней брыжеечной, образуют общебрыжеечный ствол, ширину которого суммарная их ширина превосходит в 1,3 раза (1,30±0,046); общебрыжеечный ствол, сливаясь с селезеночной, образуют начальный отдел воротной вены и превосходят его ширину в 1,4 раза (1,40±0,054); верхняя брыжеечная, сливаясь с общим стволом селезеночной и нижней брыжеечной, превосходят по ширине начальный отдел воротной в 1,5 раза (1,51±0,035). Диапазон колебаний этих взаимоотношений вен представлен в таблице 2.
Таблица 1
Ширина исследуемых вен (см, M±m)
Наименование вены
Количество
Ширина
Диапазон колебаний
Верхняя брыжеечная
125
1,49±0,04
0,6-2,3
Нижняя брыжеечная
118
0,61±0,03
0,3-1,3
Общебрыжеечный ствол
25
1,67±0,05
1,3-2,5
Селезеночная
125
1,10±0,04
0,5-1,6
Общий ствол селезеночной и нижней брыжеечной
83
1,42±0,03
1,0-2,2
Начальный отдел воротной
75
1,99±0,03
1,5-2,7
Левая почечная
155
1,75±0,02
1,1-2,5
Левая надпочечниковая
155
0,49±0,01
0,3-0,8
Левая гонадная
155
0,46±0,03
0,2-1,0
Поясничные коммуниканты
20
0,63±0,06
0,2-1,4
Таблица 2
Отношение суммы ширины образующих вен к ширине отводящей
Диапазон соотношений
Образующие вены
селезеночная и н/брыж. (n=43)
брыжеечные (n=14)
селезеночная и общебрыж. ствол (n=13)
в/брыж. и общ. ствол селез. и н/брыж. (n=35)
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
1,3 и меньше
37
86
9
64
7
54
13
37
от 1,3 до 1,5
6
14
5
36
2
15
6
17
от 1,5 до 1,6
-
-
4
31
16
46
от 1,6 до 1,8
-
-
-
-
-
-
Из таблицы 2 следует, что в подавляющем большинстве соотношение вен равняется 1,5 и меньше, а 1,6 и более не было ни в одном случае. Средняя величина соотношения изученных вен составила 1,35±0,022.
Соотношение ширины образующих вен с отводящей при дистальном спленоренальном анастомозе "конец в бок" без перевязки притоков достигает 2,1, а с перевязкой - 1,6, что близко к нормальному. Эти данные являются дополнительным обоснованием заявленного способа.
Источники информации
1. Гальперин Э.И., Шраер Т.И., Дюжева Т.Г. Экспериментальное обоснование и первый клинический опыт хирургического лечения сахарного диабета // Хирургия. - 1987 - №2 - С.64-70.
2. Warren W.D., Zeppa R., Fomon J.J. Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varic-es by distal splenorenal shunt // Ann. Surg. - 1967. - V.166. - P.437-455.
3. Степанов B.H., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле / М., "Трансдорнаука", 2001. - 163 с.
4. Торгунаков С.А. О путях кровооттока от поджелудочной железы при перевязке селезеночных артерии и вены // Проблемы медицины и биологии. Ч.I. Сборник трудов науч. конф. 15-17 апреля 1999 г. - Кемерово, 1999. - С.72.
5. Никоненко А.С., Ковалев А.А., Завгородний С.Н. Хирургическое лечение инсулинозависимого сахарного диабета и его осложнений // Хирургия. - 1996. - №2. - С.81-83.