СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО РУБЦЕВАНИЯ ПРИ ХЕЙЛО- И ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКЕ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING PATHOLOGICAL CICATRISATION FOLLOWING CHEILO- AND CHEILORHINOPLASTY IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, в частности к челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, предназначено для лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба (ВРГН).
Врожденные расщелины губы и неба составляет 40% от общего числа пороков развития челюстно-лицевой области. Частота рождаемости детей с этой патологией составляет 1:500-1:1000. Ежегодно в московской области рождается более 100 детей с расщелиной верхней губы. В результате расщепления тканей губы и неба возникает выраженное нарушение функций сосания, глотания, а также функции внешнего дыхания. Кроме всего прочего внешний вид ребенка часто является причиной отказа родителей от своих детей.
Целью лечения является эстетическая и функциональная реабилитация детей с врожденными расщелинами губы и неба. Для восстановления нормальной функции верхней губы недостаточно только создать анатомическую целостность верхней губы, но и восстановить миодинамическое равновесие. Свобода и полнота движений верхней губы, а также ее внешний вид зависят от качества рубца, оставшегося после операции. Грубое рубцевание тканей верхней губы резко снижает ее подвижность, вызывает дисбаланс в работе круговой мышцы рта и портит эстетический результат.
Основной причиной грубого рубцевания является хроническое воспаление кожи, поддерживаемое персистенцией инфекции в ране, степень и обширность травмы тканей во время операции. Травматическое повреждение, вызывающее воспалительную реакцию, в сочетании с тканевой гипоксией и ишемией, на фоне наследственной дисплазии, инициирует развитие грубого рубца.
Учитывая недостаточно сформированный иммунитет детей данной возрастной группы, это следует иметь ввиду при подготовке больных к оперативному лечению и дальнейшему ведению с использованием, в частности, физических методов терапии.
Известен способ прогнозирования развития келоидного рубца, особенно при пластических операциях (Патент РФ №2193206, МПК G01N 33/82, публ. 2002), включающий исследование в ткани удаленного рубца содержания витаминов А и Е, по концентрации которого судят о благоприятном или неблагоприятном прогнозе.
Недостатками являются невозможность проведения прогноза перед оперативным вмешательством и отсутствие возможности повлиять на формирование рубцового процесса после получения результатов исследования.
3
Наиболее близким является способ прогнозирования течения раневого процесса после ринопластики, включающий исследование биологических тканей (Патент №2377567, МПК G01N 33/49, публ. 2009), основанный на микробиологическом исследовании материала слизистой носа и иммунологическом исследовании венозной крови до и после лечения. При этом регистрируют полноту элиминации микроорганизмов, не являющихся нормальными для полости носа или их концентрацию ≤10КОЕ/тамп., а также снижение титров АСЛ-O и стафилококкового а-токсина на 55-60% при одновременном возрастании уровня IgA, лизоцима и индекса переваривания нейтрофилов на 20-30%, прогнозируют благоприятное течение раневого процесса, при иных показателях - прогноз неблагоприятен.
Недостатком является длительность обследования (определение микрофлоры полости носа требует не менее десяти дней), не учитываются состояние кровотока и возможного натяжения тканей в послеоперационном периоде в области операции.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение точности прогноза за счет учета состояния микроциркуляции, иммунного статуса и индивидуальной анатомической деформации у пациента в зоне предполагаемой операции, что позволяет корректировать ведение и определение объема оперативного вмешательства.
Для этого в способе прогнозирования развития патологического рубцевания при хейло- и хейлоринопластике у детей, включающем исследование венозной крови до хирургического вмешательства, предложено исследование крови вести методом электрофореза белков сыворотки крови с регистрацией содержания фракции Igl альфа-2-глобулинов. При этом принимают значения Igl=6,0-8,6 г/л, Igl=8,7-10,2 г/л, Igl=10,3-14,2 г/л соответствующими баллам 0,1,2 соответственно. Дополнительно регистрируют показатели сатурации кислорода крови S в зоне предполагаемой операции методом лазерной спектрофотометрии, принимают значения S=0,7-0,8 у.е., S=0,9-0,95 у.е., S=0,69 у.е. и ниже соответствующими баллам 0,1,2 соответственно. Также измеряют величину L диастаза между фрагментами альвеолярного отростка верхней челюсти, значения L=0-4 мм, L=5-8 мм, L=9 мм и более принимают соответствующими баллам 0,1,2 соответственно; и при сумме баллов этих показателей, соответствующей значению от 0 до 2, - прогнозируют благоприятное течение послеоперационного рубцевания, при сумме баллов от 3 до 5 прогнозируют умеренный риск развития патологического рубцевания, при сумме баллов от 6 до 9 прогнозируют высокий риск развития патологического рубцевания.
То, что в предлагаемом способе используются оценка состояния различных показателей патологии, позволяет более глубоко проанализировать нарушения у конкретного пациента. Введение балльных оценок каждого признака позволяет упростить анализ риска оперативного вмешательства, скорригировать тактику ведения больного, определить этапность оперативного лечения, что в конечном счете позволяет повысить функциональный и эстетический эффект лечения.
Способ осуществляется следующим образом.
Общий белок сыворотки крови определялся колориметрическим методом на биохимическом анализаторе Хитачи-912. Разделение белков сыворотки крови производилось методом электрофореза на мембранах ацетатцеллюлозы с последующей компьютерной обработкой. Были обследованы две группы больных, в первой группе было 11 детей с врожденной расщелиной губы и неба и вторая группа из 10 детей без данной патологии.
В результате исследования выявлено следующее: содержание Igl альфа-2-глобулинов заметно (более чем на 40%) повышалось по сравнению с показателями контрольной группы: 9.7±0,5 г/л; 5.6-1-0,3 г/л соответственно р<0,001. Существенное повышение содержания фракции альфа-2-глобулинов обусловлено синтезом белков острой фазы воспаления, входящих в ее состав, количество которых возрастает при явлениях воспаления. Полученные данные позволяют думать о том, что анатомический дефект у больных обследованной группы сопровождается изменением защитных функций слизистых оболочек и, как следствие, умеренно выраженными признаками воспаления.
В связи с этим все дети, обследованные нами, были разделены на три группы в зависимости от содержания в их крови альфа-2-глобулинов: первая группа с содержанием альфа-2-глобулинов, близким к нормальному Igl=6,0-8,6 г/л, и приняли соответствующим 0 баллам; вторая группа Igl=8,7-10,2 г/л и приняли соответствующим 1 баллу; третья группа, в которой содержание альфа-2-глобулинов Igl было максимальным, что означало максимальную выраженность воспалительного процесса, равнялось оно от 10,3 до 14,2 г/л и было принято соответствующим 2 баллам.
Далее проводилась лазерная спектрофотометрия в области верхней губы с двух сторон и определялись показатели объемного кровотока и сатурации кислорода в микроциркуляторном русле. Проведение лазерной спектрофотометрии у всех обследованных детей с патологией выявило значительное снижение показателей объема кровотока в микроциркуляторном русле (0,06-0,08 у.е. при норме 1,7-2,2 у.е.). На фоне снижения объемного кровотока у детей значительно различались показатели сатурации S кислорода. У одной группы детей отмечались нормальные показатели S, равные 0,7 у.е. - 0,85 у.е., что приняли равным 0 баллов. У второй группы было выявлено повышение S до 0,86 у.е. - 0,95 у.е., что свидетельствует о снижении активности кислородозависимых процессов в тканях и приняли равным 1 баллу. У детей третьей группы выявлено снижение данного показателя до 0,69 и ниже, что свидетельствует о застойных процессах в тканях и снижении регенеративных способностей тканей верхней губы, и приняли этот предел соответствовующим 2 баллам.
Следующим этапом проводили измерение диастаза между фрагментами альвеолярного отростка верхней челюсти, например, штангенциркулем. У всех детей с расщелинами верхней губы и альвеолярного отростка отмечались различные величины диастаза в пределах L от 0 (фрагменты верхней челюсти были расщеплены, но находились в контакте) до 21 мм.
При диастазе фрагментов L от 0 до 4 мм объем распрепаровки тканей и степень нагрузки на послеоперационные швы была незначительна, и приняли равным 0 баллам. При диастазе фрагментов от 5 мм до 8 мм объем распрепаровки мягких тканей и нагрузка на послеоперационные швы пропорционально выше и приняли равным 1 баллу. При диастазе фрагментов от 9 мм и выше объем распрепаровки мягких тканей и нагрузка на послеоперационные швы еще выше приняли соответствующим 2 баллам.
Предлагаемая балльная оценка была разработана на основе длительных наблюдений и анализа статистических данных по вышеуказанным показателям, что в дальнейшем позволило обобщить результаты исследований и подтвердить их при обследовании детей с патологией в послеоперационном периоде.
Данные предоперационного обследования и анализ заживления послеоперационной раны позволил нам определить риск развития патологического рубцевания в зависимости от имеющихся предоперационных данных. При сумме баллов этих показателей, соответствующей значению 0-2, - можно прогнозировать благоприятное течение послеоперационного рубцевания, при сумме баллов от 3 до 5 - умеренный риск развития патологического рубцевания, а при сумме баллов от 6 до 9 прогнозируют высокий риск развития патологического рубцевания.
В группу низкого риска было отнесено 2 человека, и прооперированы одноэтапно. В группу среднего риска отнесено 4 человека, и прооперированы одноэтапно. В группу высокого риска отнесено 5 человек.
Благодаря предварительному прогнозированию послеоперационного заживления раны можно адекватно выбрать тактику предоперационного ведения больного, что позволяет повысить эффективность оперативного вмешательства.
Пример 1
Больной Г., 4 мес. (И/б №11807, 2008 г.) поступил в отделение ЧЛХ с диагнозом: Врожденная полная правосторонняя расщелина верхней губы.
Клинически - края красной каймы деформированы, вздернуты кверху. Правый фрагмент расщепленной губы несколько укорочен. Альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо у ребенка без патологии. В отделении больному было проведено клинико-лабораторное обследование (клин. ан. крови, общ. ан. мочи, биохимический ан. крови, группа крови + Rh).
Данные обследования
Диастаз между фрагментами альвеолярного отростка верхней челюсти (L) составил 0 мм, данная величина соответствует 0 баллам.
Содержание альфа-2-глобулинов крови при электрофорезе белков - Igl 9,8 г/л. Такое содержание альфа-2-глобулинов соответствует 1 баллу.
Ребенку производилась компьютерная спектрофотометрия, проведенная перед оперативным лечением, дала результат S - 0,75 у.е. Данный результат соответствует 0 баллам.
Полученная сумма баллов, равная 1, позволила определить риск развития послеоперационного развития патологического рубцевания, как низкий.
В возрасте 4-х мес. ребенку произведена операция - хейлопластика справа по Милларду. Заживление раны происходило первичным натяжением без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки. В результате оперативного вмешательства ребенку произведено полное анатомическое восстановление тканей верхней губы. Эстетический результат расценивается как хороший.
Больной выписан по месту жительства под наблюдение хирурга стоматолога, ортодонта и педиатра по месту жительства.
Пример 2
Больной Г., 5 мес. (и/б №10894, 2008 г.) обратился в ортодонтическое отделение Московской областной стоматологической поликлиники, в возрасте 2 мес., по поводу врожденной полной левосторонней расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Клинически определяется полная левосторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Края красной каймы деформированы, резко вздернуты кверху, крыло носа деформировано, уплощено. Колумелла резко укорочена, кончик носа подтянут книзу. Имеется протрузия правого фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти. Диастаз между фрагментами верхней челюсти L составил 21 мм. В полости рта имеется полная левосторонняя расщелина твердого и мягкого неба. Мягкое небо укорочено, умеренно подвижное. Ширина расщелины неба на уровне линии «А» 9 мм.
Во время первого посещения ребенку были сняты слепки и отлиты диагностические модели, на основании которых изготовлен индивидуальный съемный ортодонтический аппарат. После установки съемного ортодонтического аппарата, через 3,5 мес. произведено изготовление контрольных диагностических моделей. Величина диастаза L составила 17 мм. В связи с сохраняющейся протрузией правого фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти и большим диастазом между фрагментами верхней челюсти 16.06.2008 ребенок госпитализирован в отделение ЧЛХ МОНИКИ.
При плановом обследовании для выбора тактики лечения ребенку проведено стандартное обследование: - диастаз между фрагментами верхней челюсти L равен 17 мм (2 балла); - Содержание альфа-2-глобулинов крови при электрофорезе белков - Igl 13,1 г/л, что соответствует 2 баллам; при компьютерной спектрофотометрии получен результат S=0,65 у.е., что соответствует 2 баллам.
Сумма баллов составила 6, что определяет высокий риск развития патологического рубцевания.
Ребенку назначено дополнительное лечение. 26.06.08 под э/н выполнена установка несъемного ортодонтического аппарата.
Через 14 дней после установки несъемного ортодонтического аппарата произведено повторное обследование пациента: - диастаз между фрагментами верхней челюсти L составил 4 мм, соответственно это 0 баллов.
Показатели спектрофотометрии S после установки повысились до 0,75 у.е., что соответствует 0 баллам. Повторное исследование альфа-2-глобулинов не производилось, так как за такой короткий срок их содержание достоверно не изменится.
Определен низкий риск развития послеоперационного патологического рубцевания, так как сумма баллов равна 2.
03.07.08 под э/н выполнена операция: первичная хейлоринопластика по Милларду слева. Заживление раны происходило первичным натяжением. Швы сняты на 8-е сутки. В послеоперационном периоде ребенку были изготовлены и установлены в носовые ходы формирующие вкладыши, которые ребенок носил 6 мес.
Пример 3
Больной З., 4,5 мес. (и/б №1054, 2009 г.) поступил в отделение ЧЛХ МОНИКИ с диагнозом: врожденная полная левосторонняя расщелина верхней губы.
По вышеописанной методике ребенку было произведено предоперационное обследование. В результате обследования получены данные: Igl=9,5 г/л (1 балл), S=0,62 y.e. (2 балла), L=0 (0 баллов). Определен риск послеоперационного развития патологического рубцевания как средний. Дополнительных предоперационных мероприятий не производилось.
05.08.2009 г. ребенку под э/н произведена операция хейлопластика по Милларду. На 4-е сутки после операции у ребенка отметилось расхождение послеоперационных швов. 11.08.09 под э/н ребенку произведено наложение разгружающих швов. Заживление раны происходило вторичным натяжением. Ребенок выписан по месту жительства на 12 сутки после операции под наблюдение педиатра и хирурга стоматолога.
Предлагаемый способ прогнозирования позволяет повысить эстетический и функциональный результат комплексного лечения, а также эффективно провести ортодонтическое лечение в ранние сроки, что минимизирует скелетные деформации во взрослом возрасте.