Аритмии при нейромышечных заболеваниях особенности диагностики и лечения

2. Иванов Г. Г., Сметнев А. С., Сыркин А. Л. и др. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти // Кардиология. — 1998.

- № 12. - С. 64-73.

3. Мурашко В. В., Струтынский А. В. Электрокардиография. - М.: Медицина, 1991.

4. Школьникова М. А., Чупрова С. Н.Клинический и генетический полиморфизм наследственного синдрома удлиненного интервала QT, факторы риска синкопе и внезапной смерти // Вестн. аритмол. - 2002. - № 26. - С. 35.

5. Шульман В., Никулина С., Матюшин Г., Иваницкая Ю. Первичные (генетически детерминированные) заболевания проводящей системы сердца // Врач. - 2001.

- № 1. - С. 27-31.

6. Antzelevich C., Francis J. Congenital Short QT syndrome // Ind. Pacing Electroph. J. - 2004. - Vol. 4, № 2. - P. 46-49.

7. Balser J. R., Nuss H. B, Chiamvimonvat N. et al. External pore residue mediates slow inactivation in m1 rat skeletal muscle sodium channels // J. Physiol. - 1996. - V>l. 494. - P. 431-442.

8. BaroudiG., AcharfiS., Larouche Ch., ChahineM. Expression and intracellular localization of an SCN5A double mutant R1232W/T1620M implicated in Brugada syndrome // Circ. Res. - 2002. - Vol. 90. - P. 11.

9. Baroudi G., Pouliot V., Denjoy I. et al. Novel mechanism for Brugada syndrome: Defective surface localization of an SCN5A mutant (R1432G) // Ibid. - 2001. - Vol. 88.

- P. E78-E83.

10. Benitah J. P., Chen Z., Balser J. et al. Molecular dynamics of the sodium channel pore vary with gating: Interactions between P-segment motions and inactivation // J. Neurosci.

- 1999. - Vol. 19. - P. 1577-1585.

11. Benitah J. P., Ranjan R., Yamagishi T. et al. Molecular

motions within the pore of voltage-dependent sodium channels // Biophys. J. - 1997. - Vol. 73. - P. 603-613.

12. Bennett P. B., Yazawa K., Naomasa M. et al. Molecular mechanism for an inherited cardiac arrhythmia // Nature.

- 1995. - Vol. 376. - P. 683-685.

13. Benson D. W., Wang D. W., Macaira D. et al. Congenital

sick sinus syndrome caused by recessive mutations in the cardiac sodium channel gene (SCN5A) // J. Clin. Invest.

- 2003. - Vol. 112. - P. 1019-1028.

14. Brugada P., Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: A distinct clinical and electrocar-diographic syndrome // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1992. - Vol. 20. - P. 1391-1396.

15. Cannon S. C. Slow inactivation of sodium channels: More than just a laboratory curiosity // Biophys. J. - 1996.

- Vol. 71. - P. 5-7.

16. Clancy C. E., Rudy Y.Na(+) channel mutation that causes both Brugada and long-QT syndrome phenotypes: A simulation study of mechanism // Circulation. - 2002.

- Vol. 105. - P. 1208-1213.

17. Cummins T. R., Sigworth F. J. Impaired slow inactivation in mutant sodium channels // Biophys. J. - 1996. - Vol. 71.

- P. 227-236.

18. Dumaine R., Wang Q., Keating M. T. et al. Multiple mechanisms of Na+ channel-linked long-QT syndrome // Circ. Res. - 1996. - Vol. 78. - P. 916-924.

19. GimaK, Rudy Y. Ionic current basis of electrocardiographic waveforms: A model study // Ibid. - 2002. - Vl. 90. - P. 889-896.

20. Kakishita M., Kurita T., Matsuo K. et al. Mode of onset of ventricular fibrillation in patients with Brugada syndrome detected by implantable cardioverter defibrillator therapy // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 36. - P. 1646-1653.

21. Kambouris N. G., Nuss H. B., Johns D. C. et al. A revised view of cardiac sodium channel blockade in the long-QT syndrome // J. Clin. Invest. - 2000. - Vol. 105. - P. 1133-1140.

22. Kellenberger S., Scheuer T., Catterall W. A. Movement of the Na+ channel inactivation gate during inactivation // J. Biol. Chem. - 1996. - Vol. 271. - P. 30971-30979.

23. Kontis K. J., Rounaghi A., Goldin A. L. Sodium channel activation gating is affected by substitutions of voltage sensor positive charges in all four domains // J. Gen. Physiol.

- 1997. - Vol. 110. - P. 391-401.

24. Priori S. C., Napolitano C., Schwartz P. J. et al. The elusive link between LAT3 and Brugada syndrome // Circulation.

- 2000. - Vol. 102. - P. 945-947.

25. Splawski I., Shen J., Timothy K. W. et al. Spectrum of mutations in long-QT syndrome genes. KVLQT1, HERG, SCN5A, KCNE1 and KCNE2 // Ibid. - 2000. - Vol. 102, № 10. - P. 1178-1185.

26. Tan H. L., Bink-Boelkens M. T. E., Bezzina C. R. et al. A sodium channel mutation causes isolated cardiac conduction disease // Nature. - 2001. - Vol. 409. - P. 1043-1047.

27. Todt H., Dudley S. C. Jr, Kyle J. W. et al. Ultra-slow inactivation in mu1 Na+ channels is produced by a structural rearrangement of the outer vestibule // Biophys. J. - 1999.

- Vol. 76. - P. 1335-1345.

28. Veldkamp M. W., Viswanathan P. C., Bezzina C. et al. Two distinct congenital arrhythmias evoked by a multidysfunctional Na+ channel // Circ. Res. - 2000. - Vol. 86. - P. E91-E97.

29. Vilin Y. Y., Makita N., George A. L. Jr et al. Structural determinants of slow inactivation in human cardiac and skeletal muscle sodium channels // Biophys. J. - 1999. - Vol. 77.

- P. 1384-1393.

30. Viswanathan P. C., Bezzina C. R., George A. L. Jr et al. Gatingdependent mechanisms for flecainide action in SCN5A-linked arrhythmia syndromes // Circulation.

- 2001. - Vol. 15. - P. 542-544.

31. WangQ., Shen J., SplawskiI. et al. SCN5A mutations associated with an inherited cardiac arrhythmia, long QT syndrome // Cell. - 1995. - Vol. 80. - P. 805-811.

32. Wei J., Wang D. W., Alings M. et al. Congenital long-QT syndrome caused by a novel mutation in a conserved acidic domain of the cardiac Na+ channel // Circulation. - 1999.

- Vol. 99. - P. 3165-3171.

33. Yan G.-X., Antzelevitch C. Cellular basis for the Brugada syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis associated with ST-segment elevation // Ibid. - 1999. - Vol. 100.

- P. 1660-1666.

© Э. С. ПОЛЯКОВА, 2005

УДК 616.12-008.318:616.8]-07

АРИТМИИ ПРИ НЕЙРОМЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ -ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Э. С. Полякова

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва

Нейромышечные заболевания, несмотря на большой интерес для кардиологии. Поражение мио-

сравнительно невысокую распространен- карда является неотъемлемой частью клинической

ность в популяции, несомненно, представляют картины этих заболеваний, во многом определяя

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2005

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2005

прогноз. Более того, достижения молекулярной биологии и генетики за последние десятилетия наглядно продемонстрировали тесную взаимосвязь между патогенезом большинства наследственных мышечных дистрофий и привычными в практике каждого кардиолога кардиомиопатия-ми — как показывают результаты последних исследований, и те, и другие имеют схожие механизмы наследуемых мутаций цитоскелета [22].

В данном обзоре хотелось бы подробнее остановиться на кардиологических и аритмологичес-ких аспектах различных групп мышечных дистрофий, митохондриальных болезней, атаксии Фрид-рейха и синдроме Гиейна—Барре.

Среди всех нейромышечных заболеваний преобладающей является группа мышечных дистрофий, включающая в себя мышечные дистрофии Дюшенна и Беккера, миотоническую мышечную дистрофию, дистрофию Эмерли—Дрейфусса и некоторые другие крайне редкие разновидности [6]. Общим свойством всей этой группы заболеваний является наличие мутаций генов, кодирующих специфические белки цитоскелета и ассоциированных с ним миофиламентов (в большинстве случаев преобладает Х-сцепленный вариант наследования). Интересно, что степень фенотипической экспрессии (а следовательно, и клинической выраженности признаков заболевания) при мышечных дистрофиях может значительно варьировать.

МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ ДЮШЕННА

Мышечная дистрофия Дюшенна (далее — МДД) обусловлена Агаше-БЫй мутацией гена, отвечающего за синтез мышечного белка дистрофина [19]. МДД наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу, и частота встречаемости этой патологии составляет примерно 1:350 новорожденных. Около трети всех выявленных случаев являются следствием новых мутаций. Функции дистрофина заключаются в образовании связи между сократительными белками мышечного волокна и его мембраной. Интересно, что при МДД дистрофин фактически не синтезируется, тогда как при мышечной дистрофии Беккера имеется его дефицит [13]. Клинические проявления МДД весьма характерны: заболевание проявляется обычно в возрасте от 2 до 5 лет. Ранними признаками являются двигательная неловкость, неустойчивость, частые спотыкания и падения при ходьбе, что обусловливает у таких детей выраженную двигательную пассивность, нежелание ходить из-за страха падения и быстро развивающейся утомляемости. Одним из наиболее характерных симптомов данного заболевания является псевдогипертрофия различных групп мышц, наиболее часто поражаются икроножные мышцы, что проявляется высокой плотностью и увеличенными

размерами этих мышц даже в состоянии покоя. Псевдогипертрофия развивается уже к возрасту 5—6 лет и по мере дальнейшего прогрессирования болезни имеет тенденцию к уменьшению.

Лабораторным критерием МДД является значительное повышение уровня креатинфосфоки-назы в плазме крови. Биопсия мышц обычно выявляет дегенерацию миофибрилл, их замещение жировой и соединительной тканью и отсутствие специфической окраски на дистрофин. Течение заболевания крайне неблагоприятно — в возрасте 10—11 лет больные утрачивают способность самостоятельно ходить. Летальный исход наступает в возрасте до 20—25 лет [13]. Причиной смерти больных чаще всего является развитие дыхательной недостаточности вследствие респираторных и торакодиафрагмальных нарушений.

Вовлечение в патологический процесс сократительного миокарда и проводящей системы является неотъемлемой частью патогенеза МДД. Симптомы сердечной недостаточности прогрессируют с возрастом, неизбежно приводя к кардиомегалии и декомпенсации. Наряду с генетически обусловленным поражением миокарда немаловажная роль отводится гиповентиляции в результате слабости дыхательных мышц, что в свою очередь утяжеляет течение и без того существующей легочной гипертензии. Интересно, что прогрессирование кардиомиопатии по мере развития заболевания происходит неравно -мерно в различных отделах миокарда: сначала патологическим процессом поражаются заднебазальные и боковые стенки левого желудочка, и лишь позже — остальные отделы сердечной мышцы [9]. Гистологически в миокарде выявляется вакуольная дистрофия и жировая дегенерация кардиомиоцитов и проводящей системы. Постепенно в патологический процесс вовлекаются и папиллярные мышцы, что в свою очередь приводит к появлению митральной недостаточности. Патологические изменения на электрокардиограмме выявляются к 10 годам жизни у 60% пациентов с МДД, и к 18-летнему возрасту отклонения от нормы на ЭКГ обнаруживаются у 100% больных [17]. Характерными для МДД считаются высокие зубцы К с увеличением отношения амплитуд в прекордиальных отведениях (рис. 1) и глубокие 0-зубцы в боковых отведениях [10]. Ранним признаком вовлечения миокарда у больных МДД является синусовая тахикардия. Нарушения проводимости в основном заключаются в предсердной эктопии и укорочении РК-интервала при отсутствии дельта-волны [23]. Тем не менее описаны случаи атриовентрикулярных блокад, в том числе и полной поперечной блокады [14]. У ряда больных выявляется устойчивая желудочковая тахикардия [20], однако преобладающим типом желудочковой эктопической активности является частая желудоч-

Рис. 1. ЭКГ 9-летнего ребенка, больного МДД (отведение У^. Характерна высокая амплитуда Л-зубца, синусовая тахикардия и нарушение предсердной проводимости (цит. по [12]).

Частота встречаемости ЭКГ-отклонений у больных МДД

ЭКГ-признак Частота встречаемости, %

Высота зубца Я более 4 мм в отведении V] 93

Зубец 0 в боковых отведениях 30

Отношение Я/8 более 1 в отведении V] 77

Отношение Я/8 более 1 в отведении V2 33

АВ-блокада I степени 10

Желудочковая эктопия 30

Синусовая тахикардия 77

ковая экстрасистолия, встречающаяся примерно у 30% пациентов [9]. Частота встречаемости наиболее репрезентативных ЭКГ-аномалий при МДД приведена в таблице. Кардиальные осложнения выступают как непосредственная причина смерти примерно в 10% случаев, и сердечная недостаточность в клинически развернутой форме проявляется лишь на финальных стадиях заболевания. Стоит отметить, что в связи с Х-сцепленным типом наследования развернутая клиническая картина наблюдается только у пациентов мужского пола, в то время как у женщин — носителей гена заболевания также могут выявляться схожие ЭКГ-аномалии [11].

К сожалению, возможности терапии кардиальных осложнений при мышечной дистрофии Дю-шенна на сегодняшний день ограничиваются стандартными методами фармакотерапии сердечной недостаточности. Тем не менее первые экспериментальные данные об использовании генной терапии (применение гена дистрофина) позволяют надеяться на появление более действенных методов лечения этого тяжелого заболевания.

МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ БЕККЕРА

Мышечная дистрофия Беккера (далее — МДБ) была выделена в самостоятельную нозологию (ранее она входила в группу МДД) P. E. Becker и F. Kie-ner в 1955 г. [3]. Это заболевание имеет много общего с прогрессирующей мышечной дистрофией Дю-шенна, однако отличается более поздним дебютом

и доброкачественным течением; ген заболевания картирован на Х-хромосоме, в локусе Хр21. Как и миодистрофия Дюшенна, МДБ обусловлена мутациями гена дистрофина [16]. При отсутствии синтеза дистрофина болезнь фенотипически проявляется формой Дюшенна, при нарушении синтеза дистро-фина с изменением длины его молекулы или снижением количества синтезируемого белка развивается форма Беккера. Частота встречаемости от 3 до 5 случаев на 100 000 живорожденных мальчиков. Первые признаки заболевания возникают позднее, чем при миопатии Дюшенна — в конце первого десятилетия жизни, и отличаются вариабельным течением. Первыми симптомами заболевания являются слабость и утомляемость при ходьбе и физических нагрузках, выраженные миалгии в ногах, характерно изменение походки по типу утиной, атрофии мышц тазового пояса и бедер (верхние конечности долгое время не вовлекаются в процесс). Облигатным признаком заболевания является наличие псевдогипертрофий различных (преимущественно икроножных) групп мышц. На поздних стадиях заболевания присоединяются костно-суставные деформации. Способность к самостоятельной ходьбе нередко сохраняется до сорока лет. В отличие от миопатии Дюшенна, при которой большинство летальных исходов наступает в результате респираторных осложнений, при мышечной дистрофии Беккера смерть наступает чаще всего от сердечной недостаточности, нередки случаи внезапной сердечной смерти. Длительно сохраняющаяся двигательная активность у пациентов с МДБ является фактором, компрометирующим спровоцированный дефицитом дистрофина миокард, что определяет именно сердечную декомпенсацию как основной клинический симптомокомплекс. Поэтому в отличие от больных с миопатией Дюшенна кардиомиопатии различных типов можно наблюдать у самостоятельно передвигающихся больных с миопатией Беккера зачастую на самых ранних стадиях заболевания. Именно приоритет поражения сердечной мышцы в клинике МДБ заставляет нас внимательно отнес -тись к одному из наиболее простых, и в то же время важных методов исследования в кардиологии — ЭКГ. Спектр электрокардиографических отклонений, характерных для пациентов с миопатией Беккера, характеризуется наличием «псевдоинфаркт-ных» изменений (рис. 2), преимущественно заднебазальной и/или боковой локализации [23]. Также часто выявляется высокий зубец Я в отведении V!; отмечается, что часто регистрируются патологические зубцы 0 в отведениях II, III и aVF, а сумма амплитуд зубцов 0 в отведениях ^, V6, I и а\Ъ превышает 8 мм при стандартном усилении [1].

Патоморфологически вышеописанные изменения на ЭКГ могут быть обусловлены диффузным

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2005

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2005

1~Л

Д

аУд

аУ,

аУ,=

¡-Г-у.

•' У5

и

И МТИ 1ччТ^

ГР

ТТ*

14У -Н-*

1±г

\

I II I  I.  .    .  Ы. Ш '

х1 Х1/2

Рис. 2. ЭКГ пациента 28 лет с диагнозом прогрессирующей мышечной дистрофии Беккера.

миокардиальным фиброзом с преимущественным вовлечением заднебазальной и боковой стенки левого желудочка, выявляемым при гистологическом исследовании сердечной мышцы [21]. Из нарушений проводимости наиболее часто регистрируются аномальная морфология ОЯ^-комплекса в отведении V! (по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса), атриовентрикулярные блокады различных степеней, нарушения внутрижелудочковой проводимости и нарушения реполяризации [25]. В ретроспективном исследовании G. Nigro, посвященном дисперсии интервала ОТ у больных МДБ, было показано, что индексы ОТс, 0Т<1 были достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы. Особенно интересны сравнительные данные ОТ-дисперсии (рис. 3) [18]. Стоит отметить, что из 30 включенных в данное исследование пациентов

Рис. 3. Сравнение ОТ-дисперсии у пациентов с мышечной дистрофией Беккера, умерших внезапно, выживших и группы контроля (здоровые лица мужского пола) (цит. по [18]).

8 умерли внезапно в течение 12 недель от начала наблюдения. Несомненный интерес представляют данные отечественных авторов [1]: так, по результатам обследования у пациентов с диагнозом МДБ в стадии начальных проявлений миопатического процесса нарушения ритма сердца (синусовая тахиаритмия, суправентрикулярная экстрасистолия, миграция водителя ритма) выявлены в 75% случаев, нарушения сердечной проводимости (синоатриальная блокада II степени, нарушение проведения по ножкам пучка Гиса) — у 67% больных, косвенные признаки фибротических изменений в предсердиях (прогрессирующее укорочение интервала РО), миокарде (патологический О-зубец), эндокарде (прогрессирующее удлинение интервала ОТ) — в 58% случаев, ишемические нарушения в миокарде левого желудочка (зональное уплощение зубца Т или отрицательный зубец Т, зональная элевация или депрессия сегмента ¿7) — у 66% больных.

Методы лечения кардиальных осложнений мышечной дистрофии Беккера остаются симптоматическими. Описаны несколько случаев успешной трансплантации сердца.

МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ ЭМЕРИ-ДРЕЙФУСА

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосо-мой типу, однако известны и случаи аутосомно-до-минантного варианта наследования. Ген заболевания располагается в дистальном отделе длинного плеча Х-хромосомы, в локусе Хд28. В отличие от МДД и МДБ, данная разновидность мышечных дистрофий связана с мутацией гена, кодирующего эмерин — белок, находящийся на внутренней стороне мышечной мембраны [5]. Первые признаки заболевания проявляются в возрасте 4—15 лет. Ранними проявлениями болезни являются ретракции ахилловых сухожилий (больные вынуждены ходить, опираясь на пальцы и наружные края стоп). В дальнейшем развиваются контрактуры локтевых суставов, люмбальный лордоз и атрофии мышц тазового пояса и бедер; позже вовлекаются мышцы плечевого пояса. Характерно медленно прогрессирующее течение. У большой части больных в патологический процесс вовлекается сердце с развитием кардиомиопатий, нарушений ритма и проводимости, которые неуклонно прогрессируют [15]. Принято считать, что при дистрофии Эмери— Дрейфуса именно нарушения проводимости служат основной причиной летальных осложнений. Вероятным объяснением может служить тот факт, что эмерин задействован в процессе клеточной адгезии и межклеточных взаимодействиях, столь важных для проведения импульсов [8]. Наиболее ранними электрокардиографическими симптома-

V

II

V

2

III

V

3

Рис. 4. ЭКГ при мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса — узловой ритм с ЧЖС 37 в минуту.

ми являются синусовая брадикардия и атриовентрикулярная блокада 1 степени, которые в дальнейшем прогрессируют в узловой ритм (рис. 4) [4]. Финалом этих нарушений проводимости является, как правило, фибрилляция предсердий. Интересно, что по данным некоторых авторов [7], миокард предсердий поражается при дистрофии Эмери-Дрейфуса значительно раньше миокарда желудочков. Зачастую феномен atrial steandstill предшествует возникновению фибрилляции предсердий. Согласно результатам исследования J. Bensaid и соавт. [2], у 33% пациентов с данным специфическим видом мышечной дистрофии присутствовал феномен изолированной остановки предсердий.

По мере прогрессирования фиброзно-жировой инфильтрации миокарда процесс распространяется на желудочки с последующим развитием прогрессирующей кардиомегалии и сердечной недостаточности. Синдром внезапной сердечной смерти наблюдается примерно у 50% пациентов и чаще всего связан с брадиаритмиями [15]. Именно поэтому столь важной представляется ранняя диагностика нарушений ритма сердца у данных пациентов.

Своевременно предпринятая имплантация электрокардиостимулятора может улучшить прогноз и качество жизни больных мышечной дистрофией Эмери-Дрейфуса.

МИОТОНИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ

Миотоническая дистрофия — заболевание с аутосомно-доми-нантным типом наследования, характеризующееся высокой степенью пенетрантности мутантного гена. Ген мышечной дистрофии располагается в локусе 19q13.2.

Признаки заболевания возникают в возрасте 16—20 лет и характеризуются клиникой миотоничес-кого синдрома, миопатического синдрома и внемышечных нарушений с частым нарушением сер-

дечно-сосудистой системы, нейроэндокринной патологией, костно-суставными деформациями и расстройствами зрительного анализатора. Миото-нические симптомы проявляются в виде миотони-ческих спазмов, главным образом в жевательных мышцах и сгибателях пальцев, появляются при начале движения (при попытке сжать руку в кулак, начать движение, открыть рот). В поздних стадиях заболевания из-за прогрессирования мышечных атрофий выраженность активной миотонии снижается. Особенности поражения сердца при мио-тонической дистрофии заключаются в преимущественном преобладании аритмий и нарушений проводимости, в то время как кардиомиопатия обнаруживается редко (рис. 5). Нарушения проведения начинаются с АВ-блокады I степени, и далее, как правило, возникает трепетание или фибрилляция предсердий. Еще одной особенностью поражения сердца при миотонической дистрофии является нарушенная релаксация миокарда, что приводит в большей степени и к диастолической дисфункции при нормальных размерах и объемных показателях обоих желудочков. Что касается лечения кардиальных осложнений миотонической дистрофии, оно, как и для большинства нейромы-шечных заболеваний, остается на сегодняшний день симптоматическим.

В заключение этого обзора хотелось бы еще раз обратить внимание наших читателей на важность проблемы кардиальных осложнений нейромы-шечных заболеваний. Ведь обширная их группа является не чем иным, как наглядной молекулярной моделью нередко встречающейся на сегодняшний день дилатационной кардиомиопатии

Рис. 5. ЭКГ (зарегистрированная с разницей в 1 год) у больной миото-нической дистрофией.

Обращает на себя внимание удлинение интервала РО и уширение комплекса ОРЯ, что отражает ухудшение проводимости за 12 месяцев наблюдения (цит. по [2]).

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2005

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2005

(ДКМП). Вероятно, именно дезинтеграция цито-склета может служить пусковым механизмом развития ДКМП. В этом отношении крайне интересны работы C. Badorff и соавт. [2], которые продемонстрировали возможность существования молекулярно-генетической модели ДКМП, показав, что инфекция coxsackievirus B3 структурно разрушает дистрофин-ассоциированные белки цитоскелета миокарда. В свою очередь, взаимосвязь между патологией белков цитоскелета (таких, как винилин, талин, дистрофин и др.) и развитием таких заболеваний, как мышечные дистрофии и ДКМП, может послужить ключом к поиску новых возможностей терапии эти заболеваний [24].

ЛИТЕРАТУРА

1.

Страхова О. С., Белозеров Ю. М., Темин П. А. Кардио-миопатия при прогрессирующей мышечной дистрофии Беккера (собственные исследования и обзор литературы) // Кардиология детского возраста. — М.: НИИ педиатрии и дет. хирургии МЗ РФ, 1999.

2. Badorff C., Lee G. H., Lamphear B. J. Enteroviral protease 2A cleaves dystrophin: Evidence of cyto-skeletal disruption in an acquired cardiomyopathy // Nat. Med. — 1999.

- Vol. 5. - P. 320-326.

3. Becker P. E., Kiener F. Eine neue x-chromosomale Muskeldystrophie // Archiv Psychiatrie Nervenkrankheiten (Berlin). - 1955. - Bd. 193. - S. 427-448.

4. Bensaid J., Vallat J. M., Ansallam D. Total permanent auricular paralysis. Review of the literature apropos 109 cases // Ann. Cardiol. Angeiol. - 1995. - Vol. 44. - P. 139-145.

5. Bione S., Maestrini E., Rivella S. Identification of a novel X-linked gene responsible for Emery-Dreifuss muscular dystrophy // Nat. Genet. - 1994. - Vol. 8. - P. 323-327.

6. Braunwald E. Heart disease: A text book of cardiovascular medicine. VI ed. - NY.: WB. Saunders Co., 2001. - P. 2222-2227.

7. Buckley A., Dean J., Mahy L. Cardiac involvement in Emery Dreifuss muscular dystrophy: A case series // Heart.

- 1999. - Vol. 82. - P. 105-108.

8. Cartegni L., Di Barletta R. M., Barresi R. Heart specific localza-tion of emerin: New insights into Emery-Dreifuss muscular dystrophy // Hum. Mol. Genet. - 1997. - Vol. 6. - P. 2257-2264.

9. Chenard A. A., Becane H. M., Tertrain F. et al. Ventricular arrhythmia in Duchenne muscular dystrophy: Prevalence, significance and prognosis // Neuromusc. Disord. - 1993.

- Vol. 3. - P. 201-206.

10. CzinerD. G., Levin R. I. The cardiomyopathy of Duchenne’s muscular dystrophy and the function of dystrophin // Med. Hypoth. - 1993. - Vol. 40. - P. 169-173.

11. Grain L., Cortina-Borja M., Forfar C. Cardiac abnormalities and skeletal muscle weakness in carriers of Duchenne and Becker muscular dystrophies and controls // Nuromusc. Disord. - 2001. - Vol. 11. - P. 186-191.

12. Gulati Sh., Saxena A., Kumar V., Duchenne V. K. Muscular Dystrophy: Prevalence and Patterns of Cardiac Involvement // Indian J. Pediatr. - 2005. - Vol. 72 (May).

13. Matsumura K., Nonaka I., Tome F. M. et al. Mild deficiency of dystrophin-associated proteins in Becker muscular dystrophy patients having in-frame deletions in the rod domain of dystrophin // Amer. J. Hum. Genet. - 1993. - Vol. 53.

- P. 409-416.

14. Melacini P., Fanin M., Danieli G. A. et al. Cardiac involvement in Becker muscular dystrophy // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1993. - Vol. 22. - P. 1927-1934.

15. Merlini L., Granata C., DominiciP. Emery-Dreifuss muscular dystrophy: Report of five cases in a family and review of the literature // Muscle Nerve. - 1986. - Vol. 9. - P. 481-485.

16. Monaco A. P., Bertelson C. J., Liechti-Gallati S. An explanation for phenotypic differences between patients bearing partial deletions of DMD locus // Genomics. - 1988.

- Vol. 2. - P. 90-95.

17. Nigro G., Comi L. I., Politano L. et al. The incidence and evolution of cardiomyopathy in Duchenne muscular dystrophy // Int. J. Cardiol. - 1990. - Vol. 26. - P. 271-277.

18. Nigro G., Politano L. et al. Is the value of QT dispersion a valid method to foresee the risk of sudden death? A study in Becker patients // Heart. - 2002. - Vol. 87. - P. 156-157.

19. Ortiz-Lopez R., Li H., Su J. et al. Evidence for a dystrophin missense mutation as a cause of X-linked dilated cardiomyopathy // Circulation. - 1997. - Vol. 95. - P. 2434-2440.

20. Perloff J. K. et al. The cardiomyopathy of progressive muscular dystrophy // Ibid. - 1966. - Vol. 33. - P. 625.

21. Perloff J. K., Roberts W. C., De Leon A. C., O’Doherty D. The distinctive electrocardiogram of Duchenne’s progressive muscular dystrophy // Amer. J. Med. - 1967. - Vol. 42. - P. 179-188.

22. Sachdev Bh., Elliott P. M., McKenna W. J. Cardiovascular Complications of Neuromuscular Disorders // Curr. Treatment Opt. Cardiovasc. Med. - 2002. - Vol. 4. - P. 171-179.

23. Steare S. E., Dubowitz V., Benatar A. Subclinical cardiomyopathy in Becker muscular dystrophy // Brit. Heart J.

- 1992. - Vol. 68. - P. 304-308.

24. Towbin J. A., Hejtmancik F., Brink P. X-Linked cardiomyopathy (XLCM): Molecular evidence of linkage to the Duchenne muscular dystrophy (dystrophin) gene at the Xp21 locus // Circulation. - 1993. - Vol. 87. - P. 1854-1865.

25. Yokota R., Shirotani M. et al. Subclinical Becker’s muscular dystrophy presenting with severe heart failure // Int. Med.

- 2004. - Vol. 43, № 3. - P. 204-208.

© Е. З. ГОЛУХОВА, Н. Г КОЧЛАДЗЕ, 2005 УДК 616.12-008.318:575+616-056.7

ПРОАРИТМИИ - ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ?

Е. З. Голухова, Н. Г. Кочладзе

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева

РАМН, Москва

Нарушения ритма являются одной из глав- потенциала действия. Это обусловлено накопле-

ных причин смерти у больных с заболева- нием данных о росте смертности при применении

ниями сердца. В последние годы при лечении блокаторов натриевых каналов, особенно у боль-

аритмий все чаще применяются антиаритмические ных со структурными поражениями сердца. Наи-

препараты, увеличивающие продолжительность больший риск проаритмий характерен для так