Способ предоперационного планирования лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства
METHOD FOR PREOPERATIVE PLANNING OF LAPAROSCOPIC OPERATIONS ON ORGANS OF RETROPERITONEAL SPACE

Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопической хирургии. Количество заболеваний органов забрюшинного пространства, которые являются объектом хирургического вмешательства, не снижается. В первую очередь к ним относятся различные объемные образования почек. Люмболапаратомические оперативные доступы  при этом в значительной степени определяют тяжесть операции. Развитие диагностических методик и современной хирургии сводит к минимуму количество традиционных открытых вмешательств в пользу лапароскопических операций.
Уровень техники
Первая лапароскопическая нефрэктомия выполнена более двадцати пяти лет назад. В настоящее время техника лапароскопического доступа к почке хорошо изучена и многие моменты стандартизированы (М. Рамалингама, В.Р. Патела. Перевод с англ., 2011). Пациент, как правило, располагается на операционном столе в латеральном положении на здоровом боку. Первый оптический порт в большинстве случаев устанавливается по среднеключичной линии на уровне или выше пупка, чтобы угол между оптической осью лапароскопа и плоскостью операционного действия составлял 90°, а рабочие порты устанавливаются по принципу триангуляции, чтобы угол между рабочими инструментами был равен 60°-90° и угол наклона инструментальной плоскости составлял 60°.
Известно несколько способов предоперационного планирования лапароскопического доступа к органам брюшной полости и забрюшинного пространства с расчетом оптимальной расстановки операционных троакаров. Во многих применяются модернизированные под лапароскопию критерии оперативного доступа А.Ю. Созон-Ярошевича. Это работа А.А. Бондарева и соавторов (2003), которые предложили объективные критерии оценки операционных доступов в эндохирургии на примере лапароскопической холецистэктомии. О.Г. Устинов и соавторы (2003) оценили различные варианты возможного взаиморасположения инструментов для манипулирования в искусственно созданной полости, и предложили оптимальные геометрические параметры взаиморасположения оптики и инструментов в зоне операции. А.Н. Тарасов (2005)  представил обобщенные данные по терминологии, количественным и качественным характеристикам эндоскопического доступа. П.К. Пучков с соавторами разработали способ предоперационного расчета мест оптимальной расстановки операционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства (Патент  РФ №2002107077/20/007286). Выполнялась предоперационная экскреторная урография с меткой в параумбиликальной области, ультразвуковое измерение глубины раны и производились сложные многоэтапные измерения и математические расчеты мест оптимальной расстановки троакаров.
В настоящее время методом выбора диагностики объемных образований брюшной полости и забрюшинного пространства является компьютерная томография, которая позволяет оценить локализацию, размеры, структуру патологического очага и его синтопию с окружающими органами. Данное исследование выполняется при положении пациента на спине.
Прототипом
заявленного способа является работа А.А. Воробьева с соавторами (2018), которые разработали способ определения оптимальной расстановки троакаров при лапароскопических операциях на надпочечниках. Они адаптировали способ, предложенный П.К. Пучковым. Отличием является то, что все измерения производили по данным компьютерной томографии, но многоэтапные математические расчеты остались прежние.
Лапароскопические операции на органах забрюшинного пространства, как правило, проводятся в латеральном положении, т.е. на здоровом боку. В данном положении в различной степени происходит смещение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Характер и степень смещения органа и патологического очага в значительной степени зависят от особенностей патологического объекта, его размеров, взаимосвязей с окружающими анатомическими структурами, возрастными, конституциональными, половыми и индивидуальными различиями анатомического строения каждого пациента. В связи с этим, недостатком данных методов предоперационного планирования является ограниченность диагностических возможностей, проявляющихся тем, что все расчеты проводятся по данным рентгенологических исследований, выполненных в положении больного на спине, а операции проводятся в латеропозиции, при которой происходит смещение анатомических ориентиров, угла и плоскости операционного действия.
Задача изобретения
Задача изобретения - определение оптимального лапароскопического доступа к органам забрюшинного пространства с учетом индивидуальных особенностей анатомического строения пациента, анатомии патологически измененного органа и характера его смещения в операционном положении пациента на боку.
Раскрытие изобретения
Существенное отличие предлагаемого способа заключается в том, что предоперационно выполнятся компьютерная томография  в операционном положении пациента, т.е. на здоровом боку. Оценивается смещение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, определятся плоскость операционного действия и, учитывая индивидуальные особенности анатомического строения конкретного пациента, выбирается оптимальная точка для установки оптического троакара. Выполнять геометрические расчеты для выбора оптимальных точек установки манипуляционных троакаров мы считаем нецелесообразным, потому что они устанавливаются после установки оптического троакара и создания пневмоперитонеума, под контролем зрения и по принципу триангуляции, учитывая индивидуальные навыки оперирующего хирурга.
Указанный способ осуществляется следующим образом. По данным компьютерной томографии в положении пациента на боку, используя стандартное программное обеспечение для просмотра DICOM файлов, строится плоскость операционного действия с учетом произошедшего изменения геометрических параметров живота, смещения органов живота, патологически измененного органа и определяется точка оптимального введения оптического троакара. Она определятся таким образом, чтобы угол между оптической осью лапароскопа и плоскостью операционного действия составлял 90°. Принимая во внимание опыт российских и зарубежных хирургов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства, традиционно оптический троакар устанавливается, как правило, параректально по среднеключичной линии. Но в результате нашего исследования мы определили, что в положении на боку органы брюшной полости и забрюшинного пространства смещаются кпереди и медиально, особенно это касается объемных образований почек. Существенную роль играет тип телосложения: у пациентов с долихоморфным типом телосложения наблюдается более выраженное смещение зоны наибольшего хирургического интереса, чем у брахиморфных. Характер и степень смещения органа и патологического очага также зависит от особенностей патологического объекта, его размеров, взаимосвязей с окружающими анатомическими структурами, возрастными, половыми и индивидуальными различиями анатомического строения каждого пациента.
Таким образом:
- при выраженном смещении плоскости оперативного действия  кпереди и медиально необходимо смещать точку введения оптического троакара от среднеключичной линии более медиально к срединной линии, или даже оперировать в положении на спине с незначительным наклоном операционного стола,
- у пациентов с брахиморфным типом телосложения точку введения оптического троакара необходимо смещать от среднеключичной линии более латерально к переднеподмышечной линии,
- точное определение точки введения оптического троакара выполняется на компьютерной томограмме в положении больного на здоровом боку путем проведения оси операционного действия на патологически измененном органе, перпендикулярной плоскости оперативного действия, на переднюю брюшную стенку.
Технический результат
Представленный метод предоперационного планирования оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства по данным компьютерной томографии в операционном латеральном положении показал более высокую эффективность по сравнению с планированием, при котором используется результаты компьютерной томографии, выполненной по стандартной методике в положении на спине. Способ позволяет оценить позиционное смещение органов, зону доступности оперативного действия, определить точку введения оптического троакара у конкретного пациента, повысить эргономичность и качество работы хирурга и снизить частоту ятрогенных осложнений.
Примеры конкретного выполнения
Пациентка К., 59 лет. Диагноз: Кисты правой почки. Учитывая большой размер кисты, пациентке показано оперативное лечение в объеме лапароскопического иссечения кист правой почки. Выполнено предоперационное планирование по предложенной методике. Мы увидели, что в латеральном положении происходит выраженное смещение правой почки с кистой кпереди и медиально (на 6,74 см.), и если установить оптический троакар параректально по среднеключичной линии, то не удастся получить необходимой лапароскопической картины, плоскость оперативного действия смещается с дальнейшем нарушением всех правил лапароскопии. Исходя из этого, в данном случае пациентка прооперирована в положении на спине с незначительным наклоном операционного стола влево и установкой оптического троакара по срединной линии параумбиликально (Фиг. 1).
Пациент Г., 54 лет. Диагноз: Киста левой почки. Проведена аналогичная методика предоперационного планирования. Учитывая тип телосложения, расположении объемного образования почки, смещение плоскости операционного действия, мы определили, что в латеральном положении пациента для получения адекватной лапароскопической картины необходимо устанавливать оптический троакар латеральнее среднеключичной линии, ближе к переднеподмышечной (Фиг. 2).
Таким образом, способ эффективен, технически прост, выполним в любом стационаре, оснащенным компьютерным томографом. Учитывая полученные результаты при данной методике предоперационного планирования, уменьшается время оперативного вмешательства, повышается эргономичность хирургических манипуляций, снижается вероятность ятрогенных осложнений, особенно на этапе освоения лапароскопичеких операций.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Атлас лапароскопических реконструктивных операций в урологии. (М. Рамалингама, В.Р. Патела. Перевод с англ. В.Л. Медведева, И.И. Абдуллина.) М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Работский И.А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии.Эндоскопическая хирургия. 2003;(4): 47-53.
3. Устинов О.Г., Захматов Ю.М., Владимиров В.Г. Критерии оценки эндоскопических доступов. Эндоскопическая хирургия. 2003; (1): 39-42.
4. Тарасов А.Н. Стереометрия эндоскопического доступа. Эндоскопическая хирургия. 2005; (6): 30-36.
5. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Родиченко Д.С. Способ предоперационного расчета мест оптимальной расстановки манипуляционных троакаров при операциях на органах забрюшинного пространства. Эндоскопическая хирургия. 2007; (5): 17-24.
6. Воробьев А.А., Мозговой П.В., Моисеев Д.В. Способ определения оптимальной расстановки троакаров при лапароскопических операциях на надпочечниках. Таврический медико-биологический вестник. 2018, том 21 (1): 46-50