СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КОЖНОГО ЛОСКУТА ПРИ ПЛАСТИКЕ УРЕТРЫ ПО ПОВОДУ "ДИСТАЛЬНОЙ" ГИПОСПАДИИ ПО КРАВЦОВУ Ю.А. - I
METHOD OF SKIN FLAP FORMATION IN PLASTY OF URETHRA CAUSED BY "DISTAL" HYPOSPADIAS BY KRAVTSOV YA-1

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, андрологии и детской хирургии, и предназначено для пластики уретры при хирургическом лечении дистальной гипоспадии.
В арсенале уролога имеется целый ряд способов восстановления недостающей части уретры: меато- и гланулопластика, пластика по способу Мэтью, по Ходсону XX, мобилизованным лоскутом из внутреннего листка крайней плоти (операция Дюкетта), лоскутом из наружного листка крайней плоти (операция Сандоли), перимеатальным лоскутом по Хиндереру, кожным трансплантатом (операция Девина-Хортона), трансплантатом из слизистой оболочки щеки, мочевого пузыря (Рудин, Ю.Э. Лечение дистальной гипоспадии у детей Ю.Э.Рудин, Е.Б.Алексеев. // Урология и нефрология. - 1997. - №3. - С.41-44).
Коррекция передней формы гипоспадии с расположением гипоспадического меатуса на головке полового члена и в области венечной борозды производится с использованием MAGPI-технологии. Показанием к применению данной методики является расположение гипоспадического меатуса в области венечной борозды или головки полового члена без вентральной деформации последнего. Операцию начинают с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена, причем на вентральной поверхности разрез выполняли на 8 мм проксимальнее гипоспадического меатуса. После мобилизации кожи полового члена производят продольный разрез по ладьевидной ямке через заднюю стенку меатуса. Разрез делают достаточно глубоким для того, чтобы пересечь тканевой мостик, располагавшийся между гипоспадическим меатусом и дистальным краем ладьевидной ямки и отклоняющим струю при мочеиспускании вентрально. Дорзальный меатальный край принимает V-образную форму и тем самым устранялось любое меатальное сужение. Рану, образовавшуюся на вентральной поверхности, ушивают двумя поперечными швами. Таким образом, вентральная поверхность становится гладкой, и устраняется вентральная девиация потока мочи. Для производства гланулопластики используют острый однозубый крючок, с помощью которого кожный край проксимальнее гипоспадического меатуса поднимается по направлению к головке таким образом, что вентральный край операционной раны напоминал перевернутую букву V. Латеральные края раны на головке сшивают тремя П-образными швами без натяжения. Раневой дефект закрывается остатками мобилизованной кожи (Файзулин А.К. Одноэтапная коррекция гипоспадии у детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1995. - с.4).
Недостатком известного способа MAGPI-технологии является то, что отверстие неоуретры не выводится полностью на головку. Способ применим только для ограниченных форм дистальной гипоспадии - головчатой и венечной. В послеоперационном периоде также отмечаются стриктуры созданной уретры, которые образуются в результате рубцового перерождения ее фрагмента, там, где применяется широкая мобилизация кожного лоскута, приводящая к локальной ишемии тканей. Уретральный стеноз, в свою очередь, приводит к нарушению пассажа мочи и развитию хронического воспалительного процесса в мочевыводящих путях. Наиболее часто в ближайшем послеоперационном периоде возникают свищи мочеиспускательного канала и расхождение уретрального шва.
В качестве прототипа выбран способ оперативного лечения дистальной стволовой формы гипоспадии по Мэтью, перевернутым лоскутом кожи ствола полового члена. (Хинман Ф. Оперативная урология: Атлас: Пер с англ. - М.:ГЭОТАР-МЕД, 2003. - с.138-139).
Детям с дистальной гипоспадией: субвенечной и стволовой формами, показана операция пластика уретры перевернутым лоскутом кожи ствола полового члена по способу Мэтью. Уретру формируют, сшивая вместе узкий продольный лоскут кожи «уретральной полоски» и широкий кожный лоскут вентральной поверхности ствола полового члена, перевернутый в направлении головки. Способ начинается с разметки кожи маркером в состоянии искусственной эрекции, разреза кожи с тщательным гемостазом, с использованием микрохирургического инструментария и оптического увеличения, с помощью бинокулярной лупы.
Операция Мэтью состоит из следующих этапов:
1. Разметка лоскута.
2. Мобилизация широкого проксимального участка лоскута.
3. Мобилизация «крыльев» головки.
4. Пластика уретры перевернутым лоскутом кожи ствола полового члена.
5. Формирование уретры непрерывным швом.
6. Мобилизация препуциального мешка. Укрытие уретры лоскутами мясистой оболочки.
7. Продольный послабляющий разрез крайней плоти по дорсальной поверхности.
8. Ушивание раны.
Созданную уретру дополнительно укрывают лоскутами мясистой оболочки крайней плоти, уложенными на линию швов в перекрестном направлении. Данная методика позволяет создать короткий участок мочеиспускательного канала с формированием наружного отверстия уретры на вершине головки, с хорошими косметическими и функциональными результатами.
Однако в описываемом хирургическом доступе отмечаются следующие недостатки. Данная операция имеет противопоказания. Нецелесообразно использовать методику перевернутого лоскута в случаях дисгенетически измененной (истонченной и малоподвижной) кожи вентральной поверхности ствола полового члена, особенно в области наружного отверстия. Способ ограничивается дистальной стволовой формой гипоспадии. При наличии выраженной рубцовой хорды, гланулоптоза, операция Мэтью не дает возможности коррекции деформации, поскольку сохраняется ложе диспластичной уретры и хорда, поддерживающая искривление. Для устранения дефицита кожи после выкраивания лоскута требуется перемещение кожи с дорсальной поверхности пениса, что иногда приводит к натяжению кожных швов и необходимости свободной кожной пластики. Особенно значима проблема дефицита кожи полового члена при повторных оперативных вмешательствах по поводу гипоспадии и после обрезания, когда отсутствует крайняя плоть. В этих случаях предлагают использовать свободные лоскуты со слизистой щеки, губы, что наносит дополнительную операционную травму. Зона рубцевания при перемещении кожных лоскутов располагается как на волярной (малозаметной в косметическом отношении) области, так и на дорсальной поверхности полового члена. Мобилизация крыльев головки с последующим ушиванием над зоной анастомоза также несет опасность расхождения швов, особенно в случае спонтанных эрекций, и ведет к визуальному уменьшению ее размеров. Эти факторы могут способствовать более медленному заживлению послеоперационной раны с образованием инфильтрата. Высока вероятность недостаточности швов анастомоза уретры, некроза кожного лоскута, образования свища. В результате некоторые из пациентов требуют повторных оперативных вмешательств по поводу осложнений (свищи, стенозы) или рецидива гипоспадии.
Задача изобретения состоит в улучшении результатов оперативного лечения данного заболевания, а также профилактике его рецидивирования после оперативного лечения, в создании четких критериев для определения конфигурации непрерывного кожного лоскута полового члена при хирургическом вмешательстве по поводу гипоспадии, снижения вероятности послеоперационных осложнений со стороны раны (некроза кожного лоскута, формирования недостаточности анастомоза и образования свищей), повышения функциональных и косметических эффектов операции.
В основу предлагаемого изобретения положена задача разработать объективный, доступный и легко воспроизводимый способ пластики уретры при гипоспадии, при котором устраняются недостатки известных способов пластики, прежде всего опасность некроза кожного лоскута, с последующим образованием стриктур, свищей, стеноза уретры.
Технический результат изобретения - сохранение кровоснабжения лоскута, простота и легкость исполнения без затягивания времени оперативного вмешательства, одномоментное оперативное вмешательство, выполненное безболезненно для детей.
Технический результат изобретения достигается тем, что в способе пластики уретры сохраняется питание кожного лоскута, поскольку используется лентовидный непрерывный лоскут волярной поверхности penis"a, при этом нет необходимости отсепаровки кожи всей поверхности полового члена, что улучшает условия заживления раны.
Поставленная задача решается следующим образом.
Для хирургического лечения дистальной формы гипоспадии изменяют оперативный доступ, используя пластику полоской кожи волярной поверхности полового члена в виде «ленты», путем выполнения двух симметричных хирургических разрезов по латеральным поверхностям ствола полового члена, по границе вентральной и боковых областей, в продольном направлении по отношению к стволу. С этой целью проводят операционный разрез при дистальной форме гипоспадии таким образом, чтобы при выкраивании лоскут не пересекался на стволе полового члена. Затем продлевают боковые разрезы до мошонки, сохраняя его непрерывность в виде кожного «мостика» между отверстием уретры и мошонкой, переходя на ее среднюю треть (фиг.1). После выполнения разреза кожи края латеральных разрезов отсепаровывают в стороны на 0,5-1,0 см и рассекают подлежащую подкожную фасцию Бака в том же направлении и таким образом, чтобы «кожный мостик» имел более широкое подкожное основание, которое затем используют для интерпозиции между кожными швами. Далее проводят препаровку полнослойного «кожного мостика» на всем протяжении от меатуса до средней трети мошонки, отделяя его от глубокой фасции и беря на держалку. Направление разрезов при выкраивании свободной части кожного лоскута должно быть не параллельным, а конусовидным, с расхождением в сторону мошонки (фиг.2). В конце разреза (на мошонке) выполняют углообразные надрезы кожи под углом 80-90° с тем, чтобы в дальнейшем иссечь лоскуты треугольной формы для профилактики образования заметных деформаций кожи мошонки в виде валиков, а также для удлинения кожного лоскута. После отделения кожного мостовидного лоскута с помощью держалок формируют его складку в поперечном направлении на уровне головки и сшивают полоску слизистой уретрального ложа и внутреннюю складку лентовидного лоскута кожи от меатуса до головки. Анастомоз накладывают однорядными рассасывающимися узловыми швами (полисорб, викрил, 5-00, 6-00), завязывая узлы в просвете будущей неоуретры. Предварительно в мочевой пузырь проводят катетер Фолея, №8-12 Fr, в зависимости от возраста пациента и диаметра уретры. После проверки герметичности анастомоза дополнительно прошивают участки расхождения со стороны подкожного слоя вторым рядом узловых швов. Затем приступают к укрыванию зоны анастомоза заранее сформированным избытком подкожной фасции в виде выступающей полоски, подшивая ее непрерывным рассасывающимся швом с двух сторон от кожного мостовидного лоскута, под отсепарованной кожей боковых разрезов полового члена. Половому члену при этом придают вертикальное положение с укладкой его на живот. Иссекают избыток кожи на мошонке в области угловых разрезов, удаляя треугольные лоскуты кожи на боковых наружных краях разрезов. После этого ушивают кожные разрезы с двух сторон узловыми рассасывающимися швами так, чтобы сместить лентовидный кожный лоскут с мошонки в сторону головки полового члена. В результате ушивания раны линии швов не должны накладываться друг на друга, между анастомозом и линией кожных швов интерпонируется подкожная фасция. Повязку накладывают на ствол и головку полового члена, оставляя лишь небольшое отверстие для силиконового катетера. В случае первичной операции дополнительно резецируется избыток крайней плоти в виде «капюшона», при повторной операции в этом необходимости не возникает. Если у пациента имеется выраженная рубцовая «хорда», которая деформирует ствол и вызывает заметное искривление, на этапе мобилизации уретры проводят отделение полоски «уретрального ложа» от хорды с помощью препаровки, иссекают хорду под отслоенной в виде «мостика» уретрой, сохраняя связь уретральной площадки с кожей головки полового члена.
Преимущества предлагаемого способа пластики уретры заключаются в следующем.
В первую очередь снижается опасность полного или частичного некроза перевернутого кожного лоскута, поскольку сохраняются связи лентовидного лоскута с кожей полового члена как в дистальном, так и в проксимальном направлении. Кроме того, в отличие от перевернутого лоскута, сохраняется связь с подкожной фасцией, что значительно улучшает кровоснабжение кожи. Конусовидная форма мобилизованной части выкраиваемого лоскута, его широкое основание, обеспечивает сохранение сосудистых связей с мошонкой. Отсутствие послабляющих разрезов на спинке полового члена сужает зону рубцевания тканей. Наложение анастомоза с «уретральной площадкой» происходит в более благоприятных условиях, поскольку увеличена толщина кожного лоскута, фиксация лоскута на всем протяжении к боковым разрезам снимает степень натяжения швов анастомоза, предотвращая их расхождение. Важным фактором профилактики расхождения швов является укрытие их подкожной фасцией, что и предусмотрено данным способом. Необходимость предварительной разметки лоскута на 3 отдела определяет его функциональное соответствие, при котором первый отдел составляет стенку неоуретры, второй отдел прикрывает линию анастомоза, а третий отдел обеспечивает питательную основу лоскута за счет расширения его основания. Все вышеописанное, в целом, повышает косметический эффект операции, улучшает условия заживления раны. Кроме того, способ является универсальным и применим для всех «дистальных» форм гипоспадии -головчатой, венечной, субвенечной, дистальной стволовой.
Способ является одномоментным, позволяет сразу провести выпрямление кавернозных тел и пластику уретры, обеспечивает выведение меатуса на головку полового члена. Поскольку разрезы кожи при данном способе проходят по боковым отделам ствола полового члена, рубцы не вызовут вторичного искривления и деформации.
Совокупность существенных признаков предлагаемого способа в доступной литературе не обнаружена.
Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображена схема кожных разрезов при пластике уретры продольным кожным лоскутом в виде «мостика»; фиг.2 - изображена схема отделов кожного лоскута в виде «мостика»; фиг.3 - показана мобилизация продольного мостовидного лоскута кожи; фиг.4 изображен окончательный вид пластики уретры продольным мостовидным кожным лоскутом после ушивания раны.
Заявляемый способ иллюстрируется следующим примером.
Больной З. Сергей, 13 лет. Болен с рождения. Оперирован неоднократно, начиная с возраста 3 лет, по поводу проксимальной гипоспадии и крипторхизма. Перенес более десятка оперативных вмешательств по поводу гипоспадии и крипторхизма. Проводилась этапная коррекция, включая оперативное выпрямление полового члена, пластику уретры по Дюплею, операции по поводу стриктур и свищей уретры. При поступлении диагноз «гипоспадия, келоидные рубцы паховой области, единственное яичко слева». Локальный статус: кавернозные тела прямые, длиной около 4 см в покое, имеется микропенис по типу «скрытого» полового члена. Кожа полового члена рубцово изменена в результате множественных операции. Отверстие неоуретры располагается в дистальной трети полового члена, диаметром до 1,2 см, расстояние от меатуса до верхушки головки полового члена 2,7 см. Под общим обезболиванием, после парапенальной блокады нервных стволов, произведена разметка разрезов и лоскута, протяженность неотслаиваемой части лоскута составила 2,5 см. Длина лоскута от уретры до основания составила 6,5 см, ширина в самой узкой части («уретральная полоска») - 0,8 см, основание лоскута - 5,0 см, ширина в области будущей уретры - 2,3 см. Следующим этапом выполнены кожный разрезы: вначале на головке полового члена в области «уретральной полоски» двумя параллельными разрезами кожи с расстоянием между ними 0,8 см, протяженностью 2,5 см, далее приступали к выкраиванию лоскута кожи, начиная с окаймляющего разреза кожи вокруг отверстия уретры, а затем в виде двух параллельных линий протяженностью 2,7 см и шириной 2,3 см для формирования неоуретры. В дальнейшем разрезы расширяли к основанию лоскута, у основания разрезы продлены в стороны, латерально, под углом 90° по направлению к краю кожного лоскута. После выполнений кожных разрезов произведена препаровка кожи латеральных краев разреза на 0,5 см, затем начато выделение полнослойного кожного срединного лоскута вместе с подкожной фасцией, причем ширина подкожного фасциального слоя превышала ширину кожного лоскута на 0,5 см с обеих сторон. После мобилизации лоскута и отверстия уретры, отступив от меатуса на 2,5 см, сформирована складка кожи лоскута в поперечном направлении двумя держалками из рассасывающиегося материала. Произведено формирование неоуретры двумя рядами параллельных рассасывающихся швов, после чего края отсепарованной подкожной фасции заправлены под отсепарованные лоскуты головки, кожа лоскута сшита с боковыми поверхностями кожи полового члена. Асептическая повязка.
Новым в предлагаемом способе является то, что формируется продольный мостовидный непрерывный лоскут, имеющий две части: первую (фиксированная часть) - узкую полоску кожи на уретральной дорожке от головки до меатуса, которую не отсепаровывают от основания, имеющую параллельно идущие края; и вторую часть, которую отсепаровывают от кавернозных тел в виде мостовидной полоски кожи, начиная от меатуса и заканчивая средней третью мошонки, без отсечения в дистальной части.
Отсепаровываемый лоскут кожи имеет три отдела:
- первый отдел формируется от меатуса двумя параллельными разрезами, длина его равна расстоянию от верхушки головки до меатуса, ширина вдвое превышает ширину первой части («уретральной полоски»);
- второй отдел равен протяженности уздечки полового члена и сужается относительно первого отдела соответственно ее ширине, при этом ширина подкожной фасции остается такой же, как и в первом отделе лоскута;
- третий отдел мостовидного лоскута имеет форму равнобедренной трапеции, причем ширина вершины лоскута в этом отделе удваивается в нижнем отделе (основании лоскута).
Ширина подкожной фасции мобилизуемого лоскута превышает на 0,5 см ширину кожной части; в области основания лоскута, на мошонке, кожные разрезы заканчиваются углообразно, направляясь латерально под углом в 80-90°. Выкроенный лоскут приподнимают, перегибают пополам на границе первой и второй части (в области будущей уздечки). Избыточную часть подкожной фасции подвижной части лоскута закладывают и фиксируют швами под отсепарованные крылья головки полового члена.
Способ обеспечивает хороший косметический и функциональный результат операции, является малотравматичным, эффективным методом лечения гипоспадии, легко воспроизводим в условиях стационара в отделении урологии, детской хирургии. Заявляемый способ может быть применен в детской и общей урологии, андрологии при оперативном лечении аномалий уретры у детей.
Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».
Пояснения к фиг.1-3.
Фиг.1 - Схема кожных разрезов при пластике уретры продольным кожным лоскутом в виде «мостика»: 1 - «уретральная площадка», 2 - меатус, 3 - кожный продольный вентральный лоскут.
Фиг.2 - Схема отделов кожного лоскута в виде «мостика»: 4 - «уретральный отдел», 5 - средняя часть (участок перегиба лоскута), 6 - основание лоскута;
Фиг.3 - Мобилизация продольного мостовидного лоскута кожи: 7- ложе уретры, 2 - меатус, 8 - «кожный мостик» для пластики уретры.
Просим назвать предлагаемый способ формирования кожного лоскута: «способ пластики уретры мостовидным непрерывным лоскутом велярной поверхности по Ю.А.Кравцову-1».