Способ лечения ронхопатии
METHOD OF RHONCHOPATHY TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и предназначено для лечения ронхопатии.
Ронхопатия - хроническое заболевание с различной этиологией, характеризующееся вибрацией мягкого неба во время акта сна и его соприкосновением с задней стенкой глотки. Вибрация возникает на границе твердого и мягкого неба, далее распространяясь на всю толщу неба и язычка. Данная патология возникает при увеличении объема, расслаблении и растяжении мышц мягкого неба, следовательно, для устранения данного дефекта, проводятся мероприятия, направленные на их истончение, подтягивание и уплотнение.
Все ныне существующие варианты хирургического лечения храпа можно отнести к одному из двух способов. Первый - травматизация тканей различными методами (гальванокаустика, криовоздействие, лазерная деструкция, склерозирование раствором спирта), вызывающее рубцевание, что приводит к истончению, подтягиванию и уплотнению мягкого неба. Второй - иссечение свободного края мягкого неба и язычка.
Так, в уровне техники известен способ выполнения пластических операций на мягком небе T. Ikematsu (Т. Ikematsu, Study of snoring/ 4-th report. //Therapy J. Jpn. Otol. Rhiol. Laryngol. Soc.,1964., V.64., p.435-445), а также аналогичный способ в модификации S. Fujita с помощью скальпеля (S. Fujita et al., Surgical correction of anatomic abnormalities in obstractive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty, Otolaryngol. Head Neck Surg., 1981, Vol. 89, p.923-934). Им присущи такие недостатки как травматичность, необходимость в наложении швов, проведение операции под наркозом, не всегда предсказуемый эффект, длительный послеоперационный период, ощущение инородного тела и дискомфорта в глотке, формирование грубых рубцов и бокового сужения глотки.
Также в уровне техники известен способ выполнения операции на мягком небе путем подслизистого удаления мягких тканей (RU 2 142255 С1, опубл. 10.12.1999 г.), отличающийся тем, что вначале удаляют язычок, затем через образовавшуюся раневую поверхность прокладывают канал в толщу мягкого неба и в указанный канал вводят наконечник микродебридера и удаляют ткани в толще мягкого неба. Недостаток данного метода - высокая травматичность, не всегда предсказуемый эффект, длительный послеоперационный период, ощущение инородного тела и дискомфорта в глотке, формирование грубых рубцов и бокового сужения глотки.
Известен способ лечения ронхопатии ультразвуковым воздействием (И. В. Николаева, и др., Применение криодеструктивного метода с целью устранения храпения, в кн. "Научные достижения в практическую работу", Вып. 6, М., 1992 г., с. 186-189). Воздействие основано на микромассаже на клеточном уровне мягких тканей язычка и мягкого неба. Основным недостатком является его низкая эффективность, ощущение инородного тела и дискомфорта в глотке.
Также известен способ лечения ронхопатии (храпа), включающий криовоздействие жидким азотом (RU 2 014 016 С1, опубл. 15.06.1994 г.) на мягкое небо и задние небные дужки, предварительно определяя места со сниженным тонусом мышц мягкого неба и задних дужек и наличие их вибрации в момент форсированного вдоха. Однако, криодеструкция не дает возможности равномерно по площади и глубине распределять зону воздействия на мягкие ткани неба, что приводит к неравномерному рубцеванию (подтягиванию, натягиванию), истончению и уплотнению неба, что снижает эффективность вмешательства.
Известен также хирургический способ изменения строения неба (увулопалатинопластика) с помощью CO2-лазера (R.T. Dickson et al., One-Stage Laser-Assisted Uvulopalatoplasty, The J. of Otolaryngol., Vol. 25, 3, June 1996, p.155-161), заключающийся в том, что с помощью лазерного луча отсекают кромку мягкого неба с язычком. Однако и этот достаточно радикальный способ не дает 100% излечения от храпения, но значительно изменяет косметику ротоглотки, а иногда приводит к нарушению разделительной функции неба (RU 2137447 С1, опубл. 20.09.1999 г.).
Используется лазерная увулопалатопластика по модифицированной методике Y. Kamami (Kamami YV, Outpatient treatment of sleep apnea syndrome with CO2 laser, LAUP: laser-assisted UPPP results on 46 patients, J Clin Laser Med Surg., 1994, 12(4), p. 215-219), суть которой заключается в полном или частичном удалении небного язычка и выполнении вертикальных насечек по его краям размером 1-2 см, затрагивающим не только слизистую оболочку задних дужек, но и мышцы мягкого неба. После использования данной методики в отдаленном послеоперационном периоде нередко отмечается формирование назофарингеальных стенозов, ощущение инородного тела и дискомфорта в глотке, формирование грубых рубцов и бокового сужения глотки.
Еще одна методика операции по укреплению мягкого неба с использованием каутеризации была предложена P. Ellis в 1994 г., когда иссекался участок слизистой оболочки в виде алмаза и выполнялась увулэктомия. В результате формировался грубый гофрированный рубец, ведущий к развитию бокового сужения глотки (Ellis PDM, Laser palatoplasty for snoring due to palatal flutter: a further report, Clin Otolaryngol. 1994, 19(4), p. 350-351).
Данный способ модифицирован К. Pang (Pang KP et al, Advanced surgical techniques in snoring and obstructive sleep apnea, The Journal of Laryngology, Otology, 2013, 127(08), p. 837-838). Первый этап операции, выполняемой под местной анестезией, - увулэктомия. Затем с каждой стороны от основания небного язычка проводятся вертикальные надрезы мягкого неба, на передней поверхности мягкого неба выкраивается прямоугольный лоскут слизистой оболочки длиной 50 мм и шириной 7 мм, гемостаз осуществляется электрокаутеризацией. Усовершенствованный способ позволяет избегать формирования грубого рубца и бокового сужения глотки, что делает его более эффективной и безопасной с анатомо-физиологической точки зрения. При удалении избыточной жировой клетчатки мягкого неба, электрокаутеризация оказывает чрезмерное термическое воздействие на окружающие ткани. Основным недостатком является сохранение открытой раневой поверхности на мягком небе, что способствует более длительному заживлению раны, соответственно, более длительному болевому синдрому в послеоперационном периоде и снижению качества жизни. Увулэктомия приводит к появлению ощущения инородного тела в глотке (RU 2632787 С1, опубл. 09.10.2017 г., с. 3 описания).
Дайхес Н.А. и соавторы в 2017 г. предложили модифицированную переднюю палатопластику под тотальной внутривенной анестезией (ТВА) и искусственной вентиляцией легких (RU 2632787 С1, опубл. 09.10.2017 г., с. 3 описания). Данный способ включает в себя выкраивание и удаление участка слизистой оболочки мягкого неба овальной формы, что позволяет лучше сопоставить края разреза. Верхняя граница лоскута пролегает на уровне крючковидных отростков медиальных пластинок крыловидных отростков клиновидной кости; боковые границы ограничены линией, проведенной книзу от крючковидных отростков; нижняя граница проходит на 1 см кверху от основания небного язычка. При необходимости холодноплазменным аппаратом, или коблатором, выпаривается избыточная жировая клетчатка. На m. Levator veli palatini по средней линии и отступя 0,5 см в стороны накладываются три узловых шва с формированием мышечного валика. Края слизистой оболочки сопоставляются и ушиваются 10-15 узловыми швами. Недостатком данного метода является: высокая травматизация тканей, необходимость использования наркоза, наложение швов (что является дополнительной травматизацией тканей).
Также из уровня техники известен способ лечения ронхопатии (RU 2214294 С2, опубл. 20.10.2003 г. ), выбранный нами за прототип. Способ включает хирургическое вмешательство в области язычка, небных дужек и слизистой оболочки мягкого неба. Операция проводится под местной анестезией. Определяют степень гиперплазии и форму мягкого неба. Используют YAG-лазер. При начальной степени гиперплазии - наносят вертикальные насечки по краю дупликатуры слизистой мягкого неба; в случае недостаточности воздушного пространства глотки дополнительно иссекают язычок частично или полностью. При выраженной степени -иссекают язычок и дубликатуру слизистой оболочки мягкого неба; в случае недостаточности воздушного пространства глотки дополнительно наносят насечки по свободному краю мягкого неба. При парусном мягком небе -иссекают язычок, дубликатуру слизистой и часть верхних полюсов задних дужек небных миндалин. При выраженной степени гиперплазии и при парусном небе при иссечении сохраняют 1,5 см мягкого неба с формированием нового язычка. Основными недостатками данного метода являются: формирование грубых рубцов и бокового сужения глотки, ощущение инородного тела и дискомфорта в глотке.
Таким образом, существует потребность в способе лечения ронхопатии, учитывающем особенности как операционного, так и послеоперационного периода и реабилитации таких пациентов.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности лечения ронхопатии за счет контролируемой деструкции мягкого неба и язычка в строго определенных местах и на необходимую глубину, прогнозируемого равномерного рубцевания, приводящего к решению проблемы храпа без косметического дефекта и нарушения функции мягкого неба.
Этот технический результат достигается тем, что в способе ронхопатии, включающем хирургическое вмешательство в области язычка, небных дужек и слизистой оболочки мягкого неба, предлагается хирургическое вмешательство выполнять с помощью монополярного элетрокоагулятора в режиме коагуляции, при этом проводят резекцию язычка на границе средней и верхней трети, коагулируют края передних небных дужек до основания, при этом ширина области прижигания составляет 3-5 мм, отступя на 5 - 7 мм от основания язычка, после чего выполняют точечную коагуляцию мягкого неба путем внедрения конца насадки элетрокоагулятора на глубину тканей 2-4 мм, диаметром 2 мм, отступя от перехода твердого неба в мягкое 5 мм, первый коагулят наносят по средней линии мягкого неба, второй и третий коагуляты наносят справа и слева от средней линии, в точках, находящихся на середине расстояния между средней линией и параллельной ей воображаемой линией, проходящей через основание передней небной дужки.
На фиг. 1-4 отражены основные этапы предлагаемого способа.
Фиг. 5-6 иллюстрируют клинический пример 1.
Способ осуществляют следующим образом.
Под общей анестезией после установки роторасширителя или под местной анестезией (поверхностная и инфильтрационная) в сидячем положении пациента осматривают ротоглотку и оценивают состояние мягкого неба, его дужек и язычка. Хирургическое вмешательство выполняют с помощью монополярного элетрокоагулятора, с помощью электрода иглы, в режиме коагуляции, мощностью 20-25 Вт. Небный язычок условно делят на 3 части (Фиг. 1). Начинают с резекции (1) язычка на границе средней и верхней трети (т.е. удаляют 2/3 язычка) (Фиг. 2), формируя новый язычок. Продолжают операцию прижиганием края передних небных дужек (2) до основания (ширина области прижигания 3-5 мм, с клиновидными сужениями в начале и в конце области прижигания), отступя на 5 мм от резецированной части язычка для профилактики рубцовых стенозов (т.к. две раневые поверхности - язычок и дужки - не соприкасаются) (Фиг. 3). Завершающим этапом выполняют точечное прижигание путем внедрения конца насадки элетрокоагулятора внутрь тканей (глубина воздействия не более 2-4 мм, диаметр - 2 мм), отступя от перехода твердого неба в мягкое 5 мм. Первый коагулят (3) наносят по средней линии, второй и третий коагуляты (4) наносят справа и слева от средней линии, в точках, находящихся на середине расстояния между средней линией и параллельной ей воображаемой линией, проходящей через основание передней небной дужки (через нижнемедиальную точку основания), (фиг. 4).
После правильно выполненных вышеописанных манипуляций слизистая оболочка мягкого неба, его дужек и язычка покрывается мелкими ранами, на которых быстро образуются фибриновые наложения. Результатом такой процедуры является локальное воспаление тканей, как на поверхности, так и в глубине мягкого неба. Пациенту дают соответствующие рекомендации на 10-14 дней, пока не заканчивается воспалительный процесс. Динамика наблюдения показала, что по мере исчезновения воспаления и развития рубцов мягкое небо, дужки и язычок истончаются, уплотняются и подтягиваются, что приводит к исчезновению их флотации, и, как следствие, к успешному лечению ронхопатии.
Пример 1. Больной У. С., 42 года. Обратился с жалобами на постоянный храп (ронхопатию). Объективно: носовое дыхание свободное, патологии со стороны носа нет. В сидячем положении с помощью шпателя и налобного осветителя осмотрена ротоглотка - мягкое небо утолщено и провалено, его язычок касается корня языка. Под местной анестезией (поверхностная и инфильтрационная) (Sol. Novokaini 2% - 5,0 ml) с помощью монополярного элетрокоагулятора, с помощью электрода иглы, в режиме коагуляции, мощностью 20 Вт выполнена резекция язычка на границе средней и верхней трети (удалено 2/3 язычка), сформирован новый язычок. Затем произведено прижигание края передних небных дужек до основания (ширина области прижигания 3 мм), отступя на 5 мм от основания язычка для профилактики рубцовых деформаций. Завершающим этапом выполнено точечное прижигание путем внедрения конца насадки элетрокоагулятора внутрь тканей (глубина воздействия 2 мм, диаметр - 2 мм), отступя от перехода твердого неба в мягкое 5 мм, (3 точки). Первый коагулят выполнен по средней линии, второй и третий коагуляты нанесли справа и слева от средней линии, в точках, находящихся на середине расстояния между средней линией и параллельной ей воображаемой линией, проходящей через основание передней небной дужки (Фиг. 5).
Операцию больной перенес хорошо. Кровотечения практически не было.
Послеоперационный период характеризуется наличием болезненности при глотании в течение недели, а начиная с 20-30-х суток, больной стал отмечать изменение качества храпа, которое практически исчезло через 1 месяц (Фиг. 6).
Пример 2. Больной С., 50 лет, обратился с жалобами на постоянный храп (ронхопатию) во сне и часто повторяющиеся остановки дыхания на фоне храпения. При осмотре установлено, что дыхание через нос свободное с обеих сторон. Оценка состояния неба показала значительную утолщенность мягких тканей и провисание в расслабленном состоянии. В связи с отсутствием других причин храпа больному предложена операция по изменению плотности, толщины и провисания мягких тканей неба.
Под общей анестезией после установки роторасширителя с помощью монополярного элетрокоагулятора, с насадкой в виде иглы, в режиме коагуляции, мощностью 24 Вт выполнена резекция язычка на границе средней и верхней трети (удалено 2/3 язычка), сформирован новый язычок. Затем произведено прижигание края передних небных дужек до основания (ширина области прижигания 5 мм), отступя на 7 мм от основания язычка для профилактики Рубцовых деформаций. Завершающим этапом выполнено точечное прижигание (коагулят) путем внедрения конца насадки электрокоагулятора внутрь тканей (глубина воздействия 4 мм, диаметр - 2 мм), отступя от перехода твердого неба в мягкое 5 мм, (3 точки). Первый коагулят выполнен по средней линии, второй и третий коагуляты нанесли справа и слева от средней линии, в точках, находящихся на середине расстояния между средней линией и параллельной ей воображаемой линией, проходящей через основание передней небной дужки.
Операцию больной перенес хорошо. Кровотечения практически не было.
Послеоперационный период характеризовался наличием болезненности при глотании в течение недели. При осмотре в местах воздействия слизистая оболочка мягкого неба, его дужек и язычка в течение 1-ых суток покрывается мелкими ранами, на которых быстро образуются фибриновые наложения, а на 2-5-е сутки был отмечен умеренно выраженный реактивный отек.
Начиная с 25-30-х суток, больной стал отмечать изменение качества храпа, которое практически исчезло через 1,5 месяца.
Таким образом, преимуществами нашего метода являются следующие факторы: операцию можно проводить под местной анестезией; нет необходимости наложения швов, что ускоряет период заживления; не производят массивной резекции тканей, соответственно травматизация тканей минимальная; данная концепция позволяет избежать образования Рубцовых стенозов; способ позволяет полностью сохранить функцию мягкого неба; достигается хороший косметический эффект.