Способ открытой изолированной нормотермической химиоперфузии головы и шеи
METHOD FOR OPEN ISOLATED NORMOTHERMIC CHEMOPERFUSION OF HEAD AND NECK

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения больных с нерезектабельными образованиями головы и шеи (или их транзиторных метастазов), либо в составе их комбинированного лечения.
На данный момент в практике лечения опухолей головы имеет место способ химиотерапии путем интракаротидного последовательного введения озонированного физиологического раствора (ОФР) и химиосенсибилизатора с последующим введением химиопрепарата. При реализации данного метода отмечается повышение эффективности лечения за счет синергического действия ОФР, повышающего оксигенацию опухоли с возбуждением радикально-цепных реакций окисления (реакция Габера-Вейса) и, вместе с тем, потенцирующего действие химиосенсибилизатора в отношении восприимчивости опухолевой ткани к химиопрепарату в условиях повышенного напряжения кислорода (Медяник И.А., Мухина И.В., Дворников А.В. патент на изобретение RU2418587C1 2010-01-21). Существенным недостатком данного метода является «открытость» системы, что подразумевает поступление введенных ОФР, химиосенсибилизатора и химиопрепарата в системный кровоток с последующим угнетающим воздействием указанных препаратов на печень и другие органы. Указанные явления влекут за собой снижение возможности реализации указанного метода за счет как токсического воздействия на органы, так и повышения объема противопоказаний к осуществлению данного метода.
При разработке предлагаемого нами метода была рассмотрена идея методики гипертермической химиоперфузии плевральной полости, суть которой заключается в создании изолированного контура кровообращения в плевральной полости, что позволяет проводить химиотерапию плевральной полости при минимальном попадании цитостатика в системный кровоток. Данная методика успешно зарекомендовала себя при реализации лечения новообразований плевральной полости. С этой целью используется аппарат для гипертермической перфузии, состоящий из резервуара на основе плевральной банки, набора стерильных магистралей, теплообменника с термостатом, роликового насоса, гравитационного лейкоцитарного фильтра, следящей аппаратуры и термостата. Ее суть заключается в выключении легкого из кровообращения и изолированная перфузия его цитостатиком, минимизируя при этом поступление химиопрепарата в общий кровоток (Левченко Евгений Владимирович, Сенчик Константин Юрьевич, Барчук Алексей Степанович, Лемехов Владимир Григорьевич, Гельфонд Владислав Маркович, Тимофеева Екатерина Сергеевна; патент на изобретение 2358775, дата 28.09.2009).
Однако, даже «мягкая» гипертермия (38-41°С), как компонент химиоперфузионного лечения новообразований, способна оказать отрицательное воздействие на нервную ткань. В связи с этим, исключение гипертермического компонента допускает применение данного метода в лечении новообразований головы и шеи, при условии его существенной модернизации с сохранением основополагающей составляющей - изолированной химиоперфузии.
Изолированная «открытая» нормотермическая химиоперфузия ранее не применялась. Сложность выполнения процедуры заключалась в отсутствии современных методик и инструментария. Для опухолей ЦНС применялась только системная химиотерапия. Предложенный нами метод для лечения опухолей головы и шеи применяется впервые.
Цель предлагаемого нами метода - обеспечить лечение нерезектабельных новообразований головы и шеи за счет таргетного действия более высоких доз цитостатика, минимизируя при этом его поступление в системный кровоток, что существенно облегчит процесс лечения онкологических пациентов и, как следствие, качество жизни после комбинированного лечения.
Решение поставленной задачи достигается осуществлением открытого доступа к сосудам сердца методом срединной стернотомии, мобилизации и взятии на сосудистые обтяжки брахиоцефального ствола (БЦС), левой общей сонной артерии (ЛОСА), левой подключичной артерии (ЛПА) (возможно предварительное формирование сонно-подключичного анастомоза слева для перфузии левой сонной артерии из бассейна подключичной артерии). Затем трансперикардиально мобилизуется верхняя полая вена (ВПВ). БЦС, ЛОСА и ВПВ канюлируются. За счет канюли в ВПВ заполняют кардиотомный резервуар. Предварительно проводят системную гепаринизацию пациента. Для пережатия артерий и вен верхних конечностей используют пневматические манжеты, которые раздувают к моменту заполнения кардиотомного резервуара. Изоляция кровообращения достигается пережатием БЦС, ЛОСА, ЛПА тотчас в месте отхождения от дуги аорты. ВПВ пережимают в месте слияния брахиоцефальных вен. Пережатие крупных сосудов осуществляется с целью минимизирования сброса цитостатика в системный кровоток. По созданному замкнутому изолированному контуру начинают изолированную нормотермическую химиоперфузию головы, что уменьшает вероятность возникновения воспалительного процесса и отека в перфузируемых тканях. Длительность процедуры составляет 30-60 минут, что достаточно для попадения цитостатика в сосуды, питающие опухоль. Использование мембранного оксигенатора позволяет достигнуть состояния гипероксии, потенцирующей противоопухолевый эффект комплексной терапии злокачественных новообразований. В ходе перфузии проводится постоянный мониторинг газового состава крови и ее кислотно-щелочных показателей. Заканчивается процедура вымыванием цитостатика из сформированного контура кровообращения путем перфузии специальным раствором, состоящим из 1500 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 500 мл гелофузина и 300 мл эритроцитной взвеси. Вымывание цитостатика проводится для того, чтобы химиопрепарат не попал в общий кровоток после осуществления предлагаемого нами метода.
Предлагаемый нами метод позволяет решить ряд проблем современной онкологии области головы и шеи, а именно опасность осложнений, полученных в ходе системной химиотерапии. К тому же появляется возможность использовать более высокие дозы цитостатиков, что усилит терапевтический эффект, снизит проявление системной интоксикации организма после системной химиотерапии и повысит медиану выживаемости данной категории пациентов.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показана схема подключения контуров аппарата для изолированной химиоперфузии
Метод основывается на создании замкнутого контура путем канюляции брахиоцефального ствола (1), левой общей сонной артерии (2), левой подключичной артерии (3), верхней полой вены (4) и использовании пневматических манжет (5) на верхних конечностях (уровень верхней трети).
Способ «открытой» нормотермической изолированной химиоперфузии головы и шеи реализуется посредством следующих действий: выполняется срединная стернотомия, устанавливается реечный ранорасширитель (расширитель Финочетто). Мобилизуются и фиксируются сосудистыми турникетами-обтяжками: БЦС (1), ЛОСА (2), ЛПА (3). Т-образным разрезом вскрывается перикард, который фиксируется 4 отдельными узловыми швами к коже. Мобилизуется и берется на сосудистую обтяжку ВПВ (4). На БЦС и ЛОСА на расстоянии 1-3 см от устья накладывается кисетный шов нитью пролен 3/0, нить берется на турникет Руммеля. Выполняется тотальная системная гепаринизация до достижения активированного времени свертывания 400-500 секунд (внутривенно вводят гепарин из расчета 100 Ед/кг массы тела пациента). Канюлируется БЦС и ЛОСА канюлями диаметром 1/4-3/8 дюйма, в направлении «к голове». Канюлируется ВПВ канюлей диаметром 1/4-3/8 дюйма, в направлении «к голове». Замыкают изолированный контур изолированной перфузии головы: забор венозной крови от головы, шеи, верхних конечностей: кровь из ВПВ в кардиотомный резервуар, а возврат - из последнего в БЦС и ЛОСА. Запускают параллельное кровообращение по этому контуру. Осуществляют сосудистую изоляцию головы: а) в манжеты (5) установленные на право и левом плече нагнетают воздух до давления 300 мм рт ст.; б) пережимают БЦС, ЛОСА, ЛПА тотчас у устья; г) пережимают ВПВ в тотчас в месте перед впадением в правое предсердие. Начинается изолированная перфузия головы. Перфузию производят с объемной скоростью 800 мл в минуту по сформированному временному контуру раствором, состоящим из 300 мл эритроцитной взвеси, 700 мл 0,9% раствора хлорида натрия, высоких доз цитостатика (мелфалан 1,5 мг на 1 кг массы тела) в условиях гипероксии и нормотермии (37,5 градусов Цельсия), которая достигается подключением мембранного оксигенатора с теплообменником. Длительность изолированной перфузии головы - 30-60 минут. Каждые 15 минут выполняется анализ газов крови, контролируется кислотно-основное состояние. По окончании процедуры проводят перфузию головы раствором, состоящим из 1500 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 500 мл гелофузина и 300 мл эритроцитной взвеси. Удаляют канюли и ушивают места канюляции сосудов. Нейтрализуют гепарин раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина. Послойный шов стернотомной раны.