СПОСОБ ОЦЕНКИ РЕЗЕРВОВ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА КОРЕШКОВ КОНСКОГО ХВОСТА
METHOD OF ESTIMATING RESERVES OF MICROCIRCULATORY CHANNEL OF HORSE TAIL ROOTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам измерения величины кровотока, и предназначено для диагностики резервов микроциркуляторого русла корешков конского хвоста при оперативном удалении поясничной межпозвонковой грыжи диска.
Известен способ оценки микроциркуляции компримированного корешка и дурального мешка в процессе удаления грыжи диска у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска до и после декомпрессии путем определения показателя микроциркуляции (в перфузионных еденица) с помощью лазерной доплеровской флоуметрии с использованием двух каналов записи - красного (глубина зондирования до 0,8 мм) и инфракрасного (глубина зондирования до 1,8 мм) (Миронов С.П., Ветрилэ С.Т., Крупаткин А.И., Швец В.В. Микрогемоциркуляция нервных корешков и твердой мозговой оболочки до и после дискэктомии при поясничных болях // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова - 2006. - №3. - С.57-60).
Однако в данном способе не регистрируется кровоток всего поперечного среза спинномозгового корешка и не измеряется кровоток прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста, поскольку используется лазерная доплеровская флоуметрия, при которой глубина исследования составляет от 0,8 до 1,8 мм, что в совокупности снижает достоверность диагноза степени восстановления кровотока.
Известен способ оценки резервов микроциркуляции компримированного корешка и дурального мешка в процессе оперативного удаления грыжи диска у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска путем определения объемного капиллярного кровотока (мл/мин*100 г) с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (инфракрасный лазер класса 1) до и после декомпрессии (Шевцов В.И., Щурова Е.Н., Худяев А.Т. Значение интраоперационного мониторинга состояния микроциркуляции дурального мешка и спинномозгового корешка при хирургическом лечении больных поясничной межпозвонковой грыжей диска // Нейрохирургия - 2001. - №3. - С.26-30).
Однако в данном способе также не регистрируется кровоток всего поперечного среза компримированного спинномозгового корешка и не измеряется кровоток прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста, поскольку для исследования используется лазерная доплеровская флоуметрия, при которой глубина измерения составляет 1 мм и объем изучаемой ткани не более 1 куб. мм. Кроме того, ограниченная зона исследования снижает достоверность оценки степени восстановления кровотока в зоне диско-радикулярного конфликта.
Задачей изобретения является разработка способа оценки резервов микроцируляторного русла корешков конского хвоста, обеспечивающего повышение достоверности диагностики степени восстановления кровотока в зоне диско-радикулярного конфликта.
Поставленная задача решается тем, что в способе оценки резервов микроциркуляторного русла корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, включающем интраоперационное исследование кровотока спинномозговых корешков в зоне диско-радикулярного конфликта до и после декомпрессии с последующим сравнением исследуемых показателей, исследование выполняют методом ультразвуковой доплерографии, при этом наряду с компримированным корешком и дуральным мешком исследуют прилежащие участки соседних корешков конского хвоста, и в случаях, если после декомпрессии отмечается увеличение показателей линейной, объемной и средней скорости кровотока не менее чем на 30% во всех исследуемых анатомических образованиях, диагностируют сохранение резервов микроциркуляторного русла.
Выполнение предложенного способа поясняется описанием, результатами практического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:
Фиг.1 - зона исследования компримированного корешка (указано стрелкой);
Фиг.2 - зона исследования прилежащих корешков (указано стрелкой).
Способ осуществляется следующим образом.
Во время оперативного удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска, после интерламинэктомии, производят измерение микроциркуляторного кровотока дурального мешка и корешков конского хвоста, компримированного (Фиг.1) и прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста в зоне максимальной компрессии (Фиг.2).
3
Оценку кровотока осуществляют с помощью ультразвукового доплерографа «Минимакс-Доплер-К» (фирмы «Минимакс», г.Санкт-Петербург) с использованием интраоперационного датчика 20 мГц (диаметр рабочей поверхности 2 мм) в режиме исследования микроциркуляции. Глубина локации датчика 20 мГц составляет 5,0-8,0 мм, а расчетное значение максимального объема исследуемой ткани - 7 мм.
Показатели кровотока замеряют, последовательно располагая интраоперационный ультразвуковой датчик над компримированным корешком (1,5-2,0 мм) в зоне его компрессии, затем над прилежащим дуральным мешком (1,5-2,0 мм) и лежащими под ним корешками конского хвоста, определяя линейную, объемную и среднюю скорость кровотока. Измерения выполняют до и после декомпрессии.
Полученные данные сводят в таблицы, анализируют и при увеличении указанных показателей кровотока на 30% и более во всех исследуемых анатомических образованиях - компримированном корешке, дуральном мешке и прилежащих корешках конского хвоста - определяют наличие резервов микроциркуляторного русла (табл.1 и 2).
Таблица 1
Показатели кровотока компримированного корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска (I группа), имеющих выраженную динамику после декомпрессирующих мероприятий (М±m)
Показатели кровотока
Этапы наблюдения
До декомпрессии (n=17)
После декомпрессии (n=17)
Величина прироста (%)
V<sub>s</sub><sub>(см/сек)</sub>
7,8±0,4
15,0±1,4*
105,3±20,0 (от 33 до 254)
V<sub>s</sub><sub>(мл/мин)</sub>
3,7±0,2
7,3±0,7*
111,0±10,0 (от 35 до 239)
V<sub>m</sub><sub>(см/сек)</sub>
3,7±0,4
6,0±0,6*
80,8±18,5 (от 43 до 169)
PI
1,7±0,2
2,3±0,3
-
RI
0,80±0,04
0,90±0,04
-
Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (р≤0,05).
V<sub>s</sub> - максимальная систолическая скорость (см/сек), Q<sub>s</sub> - объемная скорость (мл/мин),
V<sub>m</sub> - средняя скорость (см/сек), PI - индекс пульсации (Гослинга),
RI - индекс сопротивления (Пурсело).
Таблица 2
Показатели кровотока дурального мешка и прилежащих корешков в зоне диско-радикулярного конфликта у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, имеющих выраженную динамику (I группа) после декомпрессирующих мероприятий (М±m)
Показатели кровотока
Этапы наблюдения
До декомпрессии (n=17)
После декомпрессии (n=17)
Величина прироста (%)
V<sub>s (см/сек)</sub>
9,1±1,2
15,5±1,4*
108,6±21,4 (от 32 до 242)
Q<sub>s (мл/мин)</sub>
4,3±0,6
7,3±0,7*
105,6±25,1 (от 30 до 228)
V<sub>m (см/сек)</sub>
4,5±0,6
6,9±1,0*
73,3±22,2 (от 30 до 167)
PI
1,5±0,1
1,9±0,4
-
RI
0,80±0,03
0,86±0,02
-
Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (р≤0,05).
3-4
4-5
5
1
3-4
4
Практическое использование способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение. Больная А., 27 лет. Диагноз: Поясничный остеохондроз дисков L, L, L-S, II-III период. Парамедианная грыжа диска L слева. Корешковый синдром L слева.
3-4
4
При поступлении в клинику Центра больная предъявляла жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по боковой поверхности бедра, голени и до I пальца стопы слева. An. morbi: консервативное лечение в течение 4 месяцев без эффекта. По данным компьютерной томографии в сегменте L определяется задняя, медианная, с латерализацией влево, секвестированная грыжа диска, выступающая в позвоночный канал на 0,9 см и спустившаяся каудально на 1,7 см. Компрессия корешка L и дурального мешка слева.
3-4
3-4
4
5
1
2
Произведена операция - интерляминэктомия L слева. Удаление грыжи диска L слева. В процессе операции, до и после удаления грыжи диска производили измерение кровотока в компримированном корешке (L), дуральном мешке и прилежащих корешках конского хвоста (L, S, S) (таблица 3).
Таблица 3
Результаты интраоперационного мониторинга кровотока корешков конского хвоста больной А., 27 лет.
Показатели кровотока
Объект исследования
Компримированный корешок L<sub>4</sub>
Дуральный мешок и прилежащие корешки
До декомпрессии
После декомпрессии
До декомпрессии
После декомпрессии
V<sub>s</sub><sub>(см/сек)</sub>
7,5
17,3
7,8
17,1
Q<sub>s</sub><sub>(мл/мин)</sub>
3,8
8,2
4,0
8,0
V<sub>m (см/сек)</sub>
4,0
5,6
4,2
6,2
PI
1,9
2,9
1,7
3,1
RI
1,0
0,93
0,84
0,9
После декомпрессии кровоток в компримированном и прилежащих корешках увеличивался. В компримированном корешке линейная, объемная и средняя скорость возросли на 131%, 115% и 40% соответственно, в прилежащих корешках - на 119%, 100% и 47% соответственно. Это позволило диагностировать наличие резерва микроциркуляторного русла как компримированного, так и прилежащих корешков конского хвоста. Указанная динамика кровотока позволила отказаться от проведения курсов комплексной симптоматической терапии. Больная выписана с выраженным клиническим улучшением состояния.
Комплексное обследование функционального состояния пациентки в ближайший (13 дней после операции) и отдаленный (2 г.11 мес. после операции) периоды наблюдения показало наличие положительной динамики. Результаты исследования представлены в таблицах 4 и 5.
Таблица 4
Динамика функционального состояния компримированного корешка больной А., 27 лет.
Показатели
До лечения
После лечения
Ближайший период
Отдаленный период
Пороги температурно-болев. чувствительности в заинтересован. Дерматоме (град.)
Тепло - 42,5
Тепло - нет
Тепло - 37,0
Боль - 45,0
Боль - 45,0
Боль - 42,0
ММС индикаторной группы мышц (Н*м)
53,2
-
110,0
Оценка боли (VAS, %)
70
0
0
Примечание: порог боли в норме составляет 42,4±1,2<sup>˚</sup>, порог тепла - 34,1±0,6<sup>˚</sup>
Таблица 5
Динамика функционального состояния прилежащих корешков конского хвоста (L<sub>5</sub>, S<sub>1</sub>, S<sub>2</sub>) больной А., 27 лет.
Показатели
До лечения
После лечения
Ближайший период
Отдаленный период
Пороги температурно-болев. чувствительности в заинтересован. дерматомах (град.)
L<sub>5</sub>
L<sub>5</sub>
L<sub>5</sub>
Тепло - 36,0
Тепло - 38,0
Тепло - 35,0
Боль - 45,0
Боль - 44,0
Боль - 43,0
S<sub>1</sub>
S<sub>1</sub>
S<sub>1</sub>
Тепло - 36,0
Тепло - 41,0
Тепло - 33,0
Боль - 43,0
Боль - 45,0
Боль - 40,0
S<sub>2</sub>
S<sub>2</sub>
S<sub>2</sub>
Тепло - 33,0
Тепло - 35
Тепло - 33,0
Боль - 42,0
Боль - 46,0
Боль - 40,0
ММС мышц голени
(Н*м)
TCC
14,6
-
40,8
ПСС
54,6
-
93,8
Примечание: ММС - максимальный момент силы, ТСС - тыльные сгибатели стопы, ПСС - подошвенные сгибатели стопы.
5
1
В отдаленный период наблюдения болевой синдром отсутствовал, пороги температурно-болевой чувствительности были в пределах нормы. Сила мышц индикаторной группы компримированного корешка увеличилась на 106,8%, прилежащих корешков конского хвоста (L и S) - на 238% и 72% соответственно.
5
1
2
1
2
В целом, в группе больных с положительной динамикой (17 больных) кровотока в области заинтересованного дерматома компримированного корешка порог болевой чувствительности снижался (на 1-5 градусов) у 67% больных в ближайший период наблюдения после лечения и у 56% больных в отдаленном периоде наблюдения (табл.6 и 7). Исследование индикаторной группы мышц компримированного корешка выявило, что в 75% случаев максимальный момент силы увеличивался на 62%. В области дерматомов прилежащих корешков (L, S, S или S, S) температурно-болевая чувствительность улучшалась в ближайший период наблюдения у 46,3% больных, в отдаленный период - у 83% больных. Максимальный момент силы мышц голени (тыльные и подошвенные сгибатели стопы) в отдаленном периоде наблюдения у большинства больных (80%) увеличивался на 25-30%.
Таблица 6
Особенности динамики функционального восстановления компримированного корешка больных I и II групп после удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска (М±m)
Показатели
I группа больных (n=17)
II группа больных (n=11)
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Ближайший период
Отдаленный период
Ближайший период
Отдаленный период
Порог боли в заинтересован. дерматоме (град.)
46,8±0,8
42,7±1,9*
42,0±0,5*
45,3±0,8
45,0±0,7
47,5±0,3
ММС индикаторной группы мышц (Н*м)
62,8±10,4
-
101,8±6,2*
57,7±10,8
-
48,0±18,1
Оценка боли (VAS, %)
55,7±8,1
14,2±4,6*
30,0±9,8*
51,7±8,3
14,1±5,8*
46,3±12,4
Δ%
- 74,5%
- 44,2%
- 72,5%
- 10,5%
Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (р≤0,05). ММС - максимальный момент силы. Δ% - величина изменения, выраженная в процентах. Порог боли в норме составляет 42,4±1,2.
Таблица 7
Особенности динамики функционального состояния прилежащих корешков у больных I и II групп после удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска (М±m)
Показатели
I группа больных (n=17)
II группа больных (n=11)
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Ближайший период
Отдаленный  период
Ближайший период
Отдаленный период
Доля больных с уменьшени-ем порога боли в дерматомах L<sub>5</sub>, S<sub>1</sub>, S<sub>2</sub> (%)
82,6±5,6
46,3±3,1
83±4,2
79,1±4,2
43±2,9
50±3,8
ММС мышц голени (Н*м)
ТСС
41,5±3,3
-
52,0±3,9*
41,2±10,1
-
34,8±6,8
ПСС
75,4±10,3
-
100,4±5,2*
75,3±14,4
-
74,2±11,6
Оценка боли (VAS, %)
57,7±5,2
9,8±3,3*
24,2±9,8*
75,0±10,1
22,5±10,8*
65,1±10,0
Δ%
- 83,0%
- 58,0%
- 70,0%
- 13,0%
Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (р≤0,05). ММС - максимальный момент силы, ТСС - тыльные сгибатели стопы, ПСС - подошвенные сгибатели стопы. Δ% - величина изменения, выраженная в процентах.
В случаях, когда после декомпрессирующих мероприятий отсутствовала выраженная положительная динамика показателей кровотока корешков конского хвоста (табл.8 и 9) (II группа, 11 больных), определяли отсутствие резервов микроциркуляторного русла и наблюдали лишь незначительное улучшение функционального состояния пациентов.
Таблица 8
Показатели кровотока компримированного корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска (II группа), не имеющих динамику после декомпрессирующих мероприятий (М±m)
Показатели кровотока
Этапы наблюдения
До декомпрессии (n=11)
После декомпрессии (n=11)
V<sub>s</sub><sub>(см/сек)</sub>
13,0±1,5
13,1±1,6
Q<sub>s</sub><sub>(мл/мин)</sub>
6,2±0,7
6,2±0,8
V<sub>m</sub><sub>(см/сек)</sub>
8,4±0,9
7,8±1,1
PI
1,6±0,1
1,7±0,1
RI
0,85±0,03
0,82±0,02
Таблица 9
Показатели кровотока дурального мешка и прилежащих корешков в зоне диско-радикулярного конфликта у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, не имеющих динамику (II группа) после декомпрессирующих мероприятий (М±m)
Показатели кровотока
Этапы наблюдения
До декомпрессии (n=11)
После декомпрессии (n=11)
V<sub>s </sub><sub>(см/сек)</sub>
13,4±2,2
12,9±2,4
Q<sub>s </sub><sub>(мл/мин)</sub>
6,3±1,1
6,0±1,1
V<sub>m </sub><sub>(см/сек)</sub>
6,3±1,7
6,5±1,8
PI
2,0±0,4
2,2±0,5
RI
0,80±0,06
0,80±0,07
В этой группе больных снижение порогов болевой чувствительности (на 2 градуса) в дерматоме компримированного корешка регистрировалось в ближайший период наблюдения только в 33% случаев (табл.6), в отдаленный период наблюдения уровень болевой чувствительности возвращался к исходному состоянию или ухудшался (повышение порогов боли на 2 градуса). Функция индикаторной группы мышц либо оставалась на прежнем уровне, либо снижалась. Уменьшение порогов болевой чувствительности в области дерматомов прилежащих корешков (табл.7) непосредственно после операции наблюдалось у 54,2%, в отдаленный период наблюдения - у 50±3,8%. Максимальный момент силы мышц голени (тыльные и подошвенные сгибатели стопы) в отдаленном периоде наблюдения достоверно не изменялся относительно дооперационного уровня. Следует заметить, что в этой группе интенсивность болевого синдрома в отдаленный период наблюдения была снижена всего на 13% относительно дооперационных значений.
Полученные в результате проводимого исследования данные о наличии резерва микроциркуляторного русла служили основанием для определения показаний к проведению курсов симптоматической терапии и рекомендаций для последующего лечения.
Использование предложенного способа в клинике ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» показало, что его применение обеспечивает повышение достоверности диагностики степени восстановления микроциркуляторного кровотока в зоне диско-радикулярного конфликта и позволяет увеличить достоверность степени прогноза улучшения функционального состояния больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска после оперативного лечения, принять своевременные меры для дополнительного симптоматического лечения в случае отсутствия положительной динамики кровотока.