Устройство для фиксации назальных концов лакримального имплантата при хирургических вмешательствах на слезоотводящих путях

Полезная модель относится к офтальмологии и предназначена для фиксации назальных концов лакримального имплантата при хирургических вмешательствах на слезоотводящих путях.
При сужении и облитерации слезоотводящих путей проводят хирургические вмешательства, которые часто завершают временной интубацией слезоотводящих путей при помощи силиконового имплантата. Такой имплантат проводят через один или оба канальца в носовую полость, а свободный конец или концы фиксируют для того, чтобы препятствовать дальнейшему смещению лакримального имплантата (Ярцев В.Д., Атькова Е.Л., Краховецкий Н.Н. Современные технологии восстановления слезоотведения при дакриостенозе. Офтальмохирургия. 2014;(2):85-91). Основными осложнениями, связанными с интубацией слезоотводящих путей, является смещение лакримального имплантата, а также формирование т.н. интубационных гранулем в связи с трением имплантата о края сформированного соустья (Белоглазое В.Г., Атькова Е.Л., Малаева Л.В., Никольская Г.М., Азибекян А.Б., Ельдин Н.М. Интубационные гранулемы слезоотводящих путей у больных с силиконовыми имплантатами. Вестник офтальмологии. 1998;(5):29-32; АН М. J., Ярцев В.Д. Редкие случаи дислокации лакримального имплантата. Вестник офтальмологии. 2019;135(5):204-208). Проблемой, связанной с фиксацией лакримального имплантата, также является недопущение избыточного натяжения концов лакримального имплантата, при котором возможно прорезывание слезных канальцев и развитие инкурабельного слезотечения, связанного с атонией слезных канальцев (Fayers Т., Dolman P.J. Bicanalicular Silicone Stents in Endonasal Dacryocystorhinostomy: Results of a Randomized Clinical Trial. Ophthalmology. 2016; 123(10):2255-2259).
К настоящему времени разработано значительное число способов фиксации имплантата в носовой полости, которые не предусматривают использование специально разработанных для этого устройств. Распространено сшивание свободных концов лакримального имплантата в носовой полости (Dortzbach R.K., Angrist RA. Silicone intubation for lacerated lacrimal canaliculi. Ophthalmic Surg 1985;94:584-90; Byun ZY, Lee BR, Kim SC. Successful Reposition of Prolapsed Silicone Tube Using Hole and Lacrimal Probe Method. Korean J Ophthalmol. 2021;35(3):231-234). При этом после проведения биканаликулярной интубации слезоотводящих путей назальные концы биканаликулярного имплантата обвязывают нитью на несколько миллиметров ниже сформированного соустья слезоотводящих путей с полостью носа. При тракции окулярной части имплантата соединение его назальных концов механически препятствует смещению лакримального имплантата. Такой способ в большинстве случаев обеспечивает надежное позиционирование лакримального импланта, однако он достаточно трудоемок, т.к. требует осуществления манипуляций непосредственно в зоне соустья, что может быть технически сложным в случае проведения получивших распространение в последнее время эндоскопических вмешательств. При таком способе фиксации лакримального имплантата высок риск смещения нити по лакримальному имплантату, что может способствовать ослаблению натяжения лакримального имплантата и, как следствие, его дислокации. Кроме того, отсутствует возможность последующего изменения степени натяжения лакримального имплантата.
Предложено несколько способов, связанных с шовной фиксацией лакримального имплантата к окружающим тканям. Лакримальный имплантат предложено пришивать к крылу носа или боковой стенке носовой полости (Hunter LR. Crawford tubes (with suture) secured with absorbable suture. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1995;32:197-9). Для этого применяют нерассасывающийся шовный материал, в таком случае требуется его предварительное снятие перед удалением лакримального имплантата, а также рассасывающийся шовный материал, при этом время фиксации ограничено физическими свойствами применяемого шовного материала. К недостаткам этих способов относится необходимость травмирования окружающих тканей, связанная с проведением нити, а также невозможность регулировать натяжение лакримального имплантата, в связи с этим возрастает риск прорезывания слезных канальцев, связанный с механическим действием лакримального имплантата. Необходимо отметить, что любая шовная фиксация лакримального имплантата требует квалифицированного ухода за швами, характеризуется возможностью развития известных осложнений, связанных с применением швов, а также требует специальной процедуры снятия наложенных швов, что осложняет организацию послеоперационного наблюдения за пациентами.
Эти недостатки объясняют обоснованность разработки специальных устройств для фиксации назальных концов лакримального имплантата. Так, разработан лакримальный имплантат измененной конструкции (Бикбов М.М., Кузбеков Ш.Р., Каланов М.Р., Бабушкин А.Э. Применение модифицированного дренажа при трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии. Точка зрения. Восток - Запад. 2015;(1):181). Его проксимальная часть содержит элемент, конструктивно напоминающий «оперение стрелы». Этот элемент фиксируется в просвете слезного мешка после его вскрытия. Недостатком использования лакримального имплантата такой конструкции является ограниченность его применения: для установки такого имплантата необходимо осуществлять дакриориностомию, т.е. невозможна фиксация лакримального имплантата, установленного в слезоотводящих путях после других вмешательствах. Кроме того, проксимальная часть такого лакримального имплантата достаточно массивна, что способствует поддержанию воспаления внутри слезного мешка, а также создает условия для образования грануляций.
Предложено устройство в виде сосудистой клипсы для фиксации лакримального имплантата, при котором после его позиционирования в слезоотводящих путях и после регулирования силы натяжения назальные концы клиппируют на некотором удалении от соустья слезоотводящих путей и носовой полости (Школьник Г.С., Школьник С.Ф. Новый метод имплантации силиконового дренажа в слезные пути. Сибирский научный медицинский журнал. 2019;39 (3):90-94). Это устройство для фиксации назальных концов лакримального имплантата имеет определенные недостатки. Такое соединение назальных концов является неразборным: фактически для того, чтобы изменить силу натяжения лакримального имплантата необходимо отрезать части лакримального имплантата, находящиеся выше места их соединения клипсой, хотя укорочение лакримального имплантата нежелательно в плане дальнейшего послеоперационного ухода за больным. Это связано с ретенцией в носовой полости металлической клипсы, что может поддерживать воспалительный процесс. На поверхности клипсы скапливается слизь, а также могут формироваться бактериальные биопленки. При непреднамеренной латеральной тракции окулярной части лакримального имплантата возможно вклинение клипсы в область соустья слезоотводящих путей и полости носа, что может сопровождаться повреждением структур слезоотводящих путей, в частности, слезных канальцев.
Известно устройство, представляющее собой силиконовую губку диаметром 55 мм, через которую проводят назальные концы лакримального имплантата (Romano РЕ. A method of securing double silicone tube intubation of the lacrimal system. Arch Ophthalmol 1987;105:746-7). Недостатком является ретенция массивного фрагмента силиконовой губки на протяжении всего времени интубации, что может поддерживать воспалительный процесс, задерживать слизь, создавать ощущение инородного тела в носовой полости, механически раздражать слизистую оболочку полости носа.
Известно устройство для фиксации лакримального имплантата с помощью силиконовой муфты (Hopkisson В, Suharwardy J. Sleeves for fixation of Silastic nasolacrimal tubes. Br J Ophthalmol. 1995;79(7):664-666; Атькова E.Л., Ярцев В.Д., Краховецкий Н.Н., Роот А.О. Малоинвазивные вмешательства при дакриостенозе: современные тенденции. Вестник офтальмологии. 2014;130(6):89-97). При этом два назальных конца лакримального имплантата скрепляют друг с другом, натягивая на них отрезок силиконовой трубки (муфты), в нерастянутом состоянии соответствующей по своему внутреннему диаметру внешнему диаметру двух прижатых друг к другу концов лакримального имплантата. Затем муфту подтягивают к месту сформированного соустья слезоотводящих путей и полости носа, регулируя положением муфты натяжение лакримального имплантата. Преимуществом является возможность простой регуляции степени натяжения лакримального имплантата, однако подвижность муфты относительно лакримального имплантата может приводить и к нежелательным последствиям. Так, возможно смещение муфты в интактную часть слезоотводящих путей, в частности, в носослезный проток, если интубацию слезоотводящих путей проводили после их реканализации, или в область устья слезных канальцев, если интубацию проводили после дакриориностомии. Это, в свою очередь, может привести к повреждению указанных структур. Кроме того, вследствие тех же причин, возможно самостоятельное «сползание» муфты по концам лакримального имплантата, сопровождаемое ослаблением натяжения лакримального имплантата.
Ближайшим аналогом предлагаемой полезной модели является изделие того же назначения (Vahdani K., Thaller V.T., Albanese G. Easy dacryocystorhinostomy stent fixation and removal: Use of a silicone sleeve and external stent removal from the medial canthus. Orbit. 2017;36(3):175-177), представляющее собой отрезок силиконовой трубки (муфты). Назальные концы лакримального имплантата скрепляют друг с другом при помощи отреза силиконовой трубки (муфты), проводя концы лакримального имплантата сквозь просвет этой трубки, при этом вводя один конец с одной стороны трубки, а другой - с противоположной стороны, таким образом, чтобы концы лакримального имплантата внутри трубки следовали в противоположные стороны. Этим достигают положения муфты поперек сформированного соустья, поэтому снижается риск ее вклинения в структуры слезоотводящих путей, связанного с их травматизацией и образованием грануляций. Вместе с тем, в случае проведения интубации слезоотводящих путей после дакриориностомии, муфта может быть подтянута до уровня дакриостомы, при этом она соприкасается с ее краем, вызывает его механическое раздражение, что способствует образованию грануляций по краю соустья. При таком способе фиксации лакримального имплантата есть возможность усилить натяжение лакримального имплантата, что достигается натягиванием обоих назальных концов в противоположные стороны, однако отсутствует простой способ снизить натяжение лакримального имплантата, что является недостатком применения муфты. Вместе с тем концы лакримального имплантата остаются относительно подвижными в месте их сжатия муфтой, поэтому возможен риск непреднамеренного снижения степени натяжения лакримального имплантата.
Техническим результатом предлагаемой полезной модели является предотвращение повреждения структур слезоотводящих путей с возможностью одновременной регуляции натяжения лакримального имплантата.
Технический результат достигается за счет того, что устройство представляет собой силиконовую пломбу в форме эллиптического цилиндра с осями длиной 8 и 5 мм, высотой 1 мм, с двумя сквозными каналами цилиндрической формы диаметром по 0,5 мм, расположенными на расстоянии 2 мм от вершин большей оси эллиптического цилиндра.
Схема устройства представлена на фиг. 1, где поз. 1 и 2 - оси эллиптического цилиндра, поз. 3 - высота, поз. 4 - сквозные цилиндрические каналы.
При фиксации назальных концов лакримального имплантата каждый из них отдельно проводят через цилиндрические каналы устройства, представляющего собой выполненную из силикона пломбу. Диаметр этих каналов в нерастянутом состоянии уже, чем диаметр концов лакримального имплантата, что позволяет осуществить их жесткую фиксацию. Снижение риска образования грануляций достигается за счет того, что основания силиконовой пломбы имеют эллиптическую форму с длиной осей 8 и 5 мм, что шире, чем устье носослезного протока, но при этом свободно может быть размещено в нижнем носовом ходе, а также шире, чем обычно формируемая дакриостома, поэтому отсутствует риск смещения пломбы в просвет слезоотводящих путей, а также невозможен механический плотный его контакт со слизистой оболочкой сформированного при операции соустья, вследствие этого снижается ее раздражение. Ввиду того, что цилиндрические каналы, используемые для фиксации назальных концов лакримального имплантата, находятся на расстоянии 2 мм от края пломбы, используемой для их фиксации, между этими отверстиями сохраняется расстояние, вследствие чего изделие ориентируется перпендикулярно сформированному соустью, что препятствует его смещению в просвет слезоотводящих путей. Вместе с тем пломба имеет минимально возможную для жесткой фиксации лакримального имплантата толщину 1 мм, что делает габариты минимальными, вследствие чего отсутствует связанная с ретенцией изделия в носовой полости ирритация слизистой оболочки, отсутствует дискомфорт. Изделие выполнено из силикона, что снижает риск формирования биопленок на его поверхности, и, соответственно, уровень воспаления и вероятность формирования грануляций. При фиксации лакримального имплантата при помощи разработанной пломбы назальные концы лакримального и имплантата жестко фиксированы, что делает невозможным непреднамеренное изменение степени натяжения лакримального имплантата, в то же время возможна простая ее регулировка, достигаемая смещением изделия относительного концов лакримального имплантата при фиксации последних при помощи пинцета. Устройство используется следующим образом.
После проведения интубации слезоотводящих путей каждый из концов лакримального имплантата отдельно проводят через цилиндрические каналы силиконовой пломбы. Затем свободную часть концов фиксируют при помощи одного пинцета, а при помощи второго пинцета подтягивают изделие, используемое для фиксации лакримального имплантата, к краю сформированного соустья слезоотводящих путей и носовой полости, таким образом, достигая требуемого натяжения лакримального имплантата. В дальнейшем, при необходимости изменить степень натяжения лакримального имплантата, аналогичным образом изменяют положение изделия, используемого для фиксации лакримального имплантата, зажимая назальные концы лакримального имплантата пинцетом.
Клинический пример 1.
Пациентка А. обратилась в клинику с жалобами на левостороннее слезотечение. В результате обследования был поставлен диагноз Левосторонний хронический дакриоцистит. Выполнена левосторонняя эндоскопическая дакриориностомия. По завершении операции проведена биканаликулярная интубация слезоотводящих путей при помощи силиконового лакримального имплантата (BVI). Каждый из концов лакримального имплантата проведен через отверстия силиконовой пломбы, после этого изделие подтянуто на расстояние 3 мм от сформированной дакриостомы. На протяжении всего срока интубации лакримальный имплантат находился в правильном положении, отсутствовал связанный с ретенцией лакримального имплантата дискомфорт. При эндоскопическом исследовании грануляции края дакриостомы или области слезных канальцев не обнаружены. После эксплантации лакримального имплантата через 6 недель после операции визуализирована сформированная дакриостома. Слезоотводящие пути свободно проходимы. На протяжении 6 мес. после операции у пациентки жалобы на слезотечение отсутствовали.
Клинический пример 2.
В клинику обратилась пациента М. с жалобами на левостороннее слезотечение. По результатам обследования поставлен диагноз Левосторонний дакриостеноз с сужением на уровне устья носослезного протока. Пациентке выполнено оперативное лечение в объеме реканализации слезоотводящих путей с пластическим формированием устья носослезного протока. Операция завершена интубацией слезоотводящих путей биканаликулярным имплантатом (BVI). Назальные концы лакримального имплантата фиксированы с помощью силиконовой пломбы. Через 1 неделю после операции, вероятно, в связи с уменьшением отека, было обнаружено, что натяжение лакримального имплантата ослабло, а в межпальпебральной области визуализировали избыточный по длине фрагмент лакримального имплантата. Под эндоскопическим контролем назальные концы лакримального имплантата ниже изделия, используемого для фиксации, зажали пинцетом, после чего изделие подтянули на 4 мм выше, в направлении сформированного устья носослезного протока, достигнув адекватного натяжения лакримального имплантата. После удаления лакримального имплантата через 6 недель после операции пациентка жалоб на слезотечение не предъявляла, достигнута свободная проходимость слезоотводящих путей.
Таким образом, применение предлагаемого устройства для фиксации лакримального имплантата позволяет предотвратить повреждение структур слезоотводящих путей с возможностью регулирования его натяжения.