Способ динамической коррекции паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва
METHOD FOR DYNAMIC CORRECTION OF MUSCLE PARALYSIS INNERVATED BY THE MARGINAL MANDIBULAR BRANCH OF THE FACIAL NERVE

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для динамической коррекции паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва (мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, опускающей угол рта).
Известен способ статической коррекции паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью, заключающийся в иссечении кожи в области нижней губы на стороне паралича [Hakim, S.G. (2015). Symmetrical repair of a paralysed lower lip. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 53(6), 574-576. doi:10.1016/j.bjoms.2015.03.013]. Выполняют два горизонтальных полулунных разреза кожи в области нижней губы на стороне паралича, иссекают фрагмент кожи, рану ушивают.
Недостатком данного способа является отсутствие сокращения мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, опускающей угол рта, поскольку происходит только статическая коррекция.
Известен способ временной коррекции паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва, за счет инъекции ботулинического токсина в область данных мышц на здоровой стороне для временной парализации мышц на здоровой стороне и создания симметричной мимики на здоровой и пораженной сторонах [Haykal, S., Arad, Е., Bagher, S., Lai, С, Hohman, M., Hadlock, Т., Zuker, R.M., Borschel, G.H. (2015). The Role of Botulinum Toxin A in the Establishment of Symmetry in Pediatric Paralysis of the Lower Lip. JAMA Facial Plastic Surgery, 17(3), 174. doi:10.1001/jamafacial.2015.10].
Недостатками данного способа являются необходимость пожизненного введения ботулинического токсина с периодичностью в 4-8 месяцев; возможность непереносимости данного препарата; а также отсутствие сокращения мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, опускающей угол рта, как на здоровой, так и на пораженной сторонах.
Известен способ динамической коррекции паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва, с помощью аутотрансплантации реваскуляризированного короткого разгибателя пальцев стопы [Tulley, P.N., Webb, A., Chana, J.S., Grobbelaar, A.О., Harrison, D.H., Tan, S.Т., & Hudson, D.A. (2000). Paralysis of the marginal mandibular branch of the facial nerve: treatment options. British Journal of Plastic Surgery, 53(5), 378-385. doi:10.1054/bjps.2000.3318]. Выполняют поднятие короткого разгибателя пальцев стопы с сосудисто-нервным пучком, отсечение сосудистой ножки с нервом, перемещение мышцы в позицию мышцы, опускающей угол рта. Затем с применением микрохирургической техники выполняют реваскуляризацию лоскута через сосуды лица и реиннервацию контралатеральным лицевым нервом через аутовставку икроножного нерва. Недостатками данного способа являются высокий риск некроза реваскуляризированного лоскута, а также наличие послеоперационного рубца в области нижней конечности.
Наиболее близким к предложенному способу является метод динамической коррекции паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва, за счет двубрюшной мышцы на ипсилатеральной стороне [Conley, J., Baker, D.С., & Selfe, R.W. (1982). Paralysis of the Mandibular Branch of the Facial Nerve. Plastic and Reconstructive Surgery, 70(5), 569. doi:l0.1097/00006534-198211000-00007]. Выполняют поднижнечелюстной доступ на ипсилатеральной стороне, отсекают сухожилие двубрюшной мышцы от подъязычной кости, пересекают заднее брюшко двубрюшной мышцы, ротируют двубрюшную мышцу в позицию мышц, опускающих нижнюю губу и угол рта.
Краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва часто повреждается в ходе выполнения поднижнечелюстного доступа: при вскрытии абсцессов и флегмон (дна рта, поднижнечелюстной области, крыло-челюстного и окологлоточного пространств), при удалении поднижнечелюстной слюнной железы, при остеосинтезе нижней челюсти, при установке и демонтаже компрессионно-дистракционных аппаратов. При наличии выраженных Рубцовых изменений использование двубрюшной мышцы на ипсилатеральной стороне не представляется возможным.
У пациентов с синдромом гемифациальной микросомии и с синдромом Гольденхара в 40% случаев отсутствует переднее брюшко двубрюшной мышцы на стороне поражения, что делает невозможным использование двубрюшной мышцы на ипсилатеральной стороне [MacQuillan, A., Biarda, F.U., & Grobbelaar, А. (2010). The Incidence of Anterior Belly of Digastric Agenesis in Patients with Hemifacial Microsomia. Plastic and Reconstructive Surgery, 126(4), 1285-1290. doi:10.1097/prs.0b013e3181ea44e2].
Недостатком данного метода является то, что при синдроме гемифациальной микросомии, или синдроме Гольденхара, или при наличии выраженных рубцовых изменений в поднижнечелюстной области после множественных поднижнечелюстных доступов, или после онкологических операций использование двубрюшной мышцы на ипсилатеральной стороне часто не представляется возможным.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение функционального и эстетического результатов за счет использования безопасных донорских областей с учетом врожденных анатомических особенностей или отягощенного анамнеза.
Технический результат достигается тем, что в способе динамической коррекции паралича мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва, путем отсечения сухожилия двубрюшной мышцы от подъязычной кости, пересечения заднего брюшка двубрюшной и ротации двубрюшной мышцы в позицию мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, опускающей угол рта, с невротизацией переднего брюшка лицевым нервом через аутовставку икроножного нерва, отличительной особенностью является то, что выполняют предушный доступ на контралатеральной стороне с выделением ствола и щечной ветви лицевого нерва и формированием подкожного тоннеля до подподбородочной области, в который помещают выделенный сухожильным стриппером икроножный нерв, выполняют поднижнечелюстной доступ на контралатеральной стороне с отсечением сухожилия двубрюшной мышцы от подъязычной кости и пересечением заднего брюшка двубрюшной мышцы, выполняют подподбородочный доступ на контралатеральной стороне с формированием подкожного тоннеля до границы кожи и слизистой оболочки нижней губы на ипсилатеральной стороне, в который ротируют двубрюшную мышцу, после чего фиксируют швами перемещенную двубрюшную мышцу к мягким тканям нижней губы на ипсилатеральной стороне, затем выполняют нейрорафию между икроножным нервом и челюстно-подъязычным нервом по типу «конец в бок» или невротизацию переднего брюшка двубрюшной мышцы икроножным нервом.
При прорастании аксонов у живых объектов от здорового лицевого нерва через аутовставку икроножного нерва к челюстно-подъязычному нерву, иннервирующему ротированное переднее брюшко двубрюшной мышцы, или непосредственно к переднему брюшку двубрюшной мышцы достигается желаемый эффект восстановления функционирования данной мышцы. Используется биологический эффект направленного роста аксонов - аксональный спрутинг. Аксональный спрутинг является биологической основой широкого спектра операций, выполняемых в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии лицевого паралича, в хирургии двигательных нервов других частей тела (для восстановления работы конечностей), а также для восстановления чувствительной иннервации органов и тканей (невротизация реваскуляризированных лоскутов, невротизация роговицы) [Gordon Т. (2016). Nerve Regeneration: Understanding Biology and Its Influence on Return of Function After Nerve Transfers. Hand Clinics, 32(2): 103-17. doi: 10.1016/j.hcl.2015.12.001].
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-3).
В рамках предоперационного обследования клинически отмечается симптом ракетки (1).
Выполняют разметку (2) и разрез кожи (3) длиной 4 см в поднижнечелюстной области на контралатеральной стороне относительно стороны паралича, отступя 2 см от проекции нижнего края нижней челюсти. Методом острой и тупой диссекции рассекают подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи и поверхностный листок глубокой фасции шеи, выделяют переднее (14) и заднее (15) брюшки двубрюшной мышцы, а также подъязычную кость (18). Ввиду аплазии, гипоплазии или выраженных рубцовых изменений использование двубрюшной мышцы на ипсилатеральной стороне (17) не представляется возможным.
Выполняют разметку (4) и горизонтальный разрез кожи (5) длиной 2 см в подподбородочной области на контралатеральной стороне относительно стороны паралича. Методом острой и тупой диссекции рассекают подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи и поверхностный листок глубокой фасции шеи, выделяют переднюю треть переднего брюшка двубрюшной мышцы на контралатеральной стороне относительно паралича с выделением и сохранением подподбородочной ветви лицевой артерии, кровоснабжающей переднее брюшко, и челюстно-подъязычного нерва, иннервирующего переднее брюшко (16).
Выполняют разметку (6) и горизонтальный разрез (7) длиной 3 см в области границы кожи и красной каймы нижней губы на ипсилатеральной стороне относительно стороны паралича.
Формируют подкожный тоннель (10) между выполненными подподбородочным доступом (5) и разрезом в области нижней губы (7).
Отсекают сухожилие двубрюшной мышцы от подъязычной кости (18).
Мобилизуют переднее (14) и заднее (15) брюшки двубрюшной мышцы. Пересекают заднее брюшко на границе средней и задней третей (19), ротируют двубрюшную мышцу (20) в сформированный подкожный тоннель (10) в подподбородочной области, продольно расслаивают заднее брюшко на 3 равные части (21). Фиксируют швами продольно расслоенное на 3 части заднее брюшко двубрюшной мышцы (21) к круговой мышце рта в области средней трети, в области латеральной трети, а также в области на угла рта на ипсилатеральной стороне относительно стороны паралича.
Выполняют разрез кожи в области между пяточным сухожилием и латеральной лодыжкой нижней конечности, выделяют дистальную часть икроножного нерва. С помощью стриппера выполняют невролиз и извлечение икроножного нерва.
Выполняют разметку (8) и вертикальный разрез кожи (9) длиной 5 см в предушной области на контралатеральной стороне относительно стороны паралича. Методом острой и тупой диссекции рассекают подкожную жировую клетчатку, поверхностную мышечно-апоневротическую систему, выделяют ствол лицевого нерва, рассекают капсулу околоушной слюнной железы, выделяют щечную ветвь лицевого нерва и веточки, отходящие от нее. Формируют подкожный тоннель (11) между выполненным предушным доступом (9) и подподбородочным доступом (5).
Укладывают икроножный нерв (22) в сформированный тоннель (11) между щечной ветвью лицевого нерва (12) на контралатеральной стороне и ротированной двубрюшной мышцей (20) дистальным концом к щечной ветви (12), проксимальным - к двубрюшной мышце (20).
С помощью микрохирургической техники выполняют пересечение одной из веточек щечной ветви лицевого нерва (13) на контралатеральной стороне относительно лицевого паралича. Выполняют нейрорафию между одной из веточек щечной ветви и дистальным концом извлеченного икроножного нерва по типу «конец в конец» (23), затем - нейрорафию между проксимальным концом икроножного нерва и челюстно-подъязычным нервом по типу «конец в бок» или выполняют невротизацию переднего брюшка двубрюшной мышцы икроножным нервом (24).
Раны в предушной (9), поднижнечелюстной (3) и подподбородочной областях (5), в области нижней губы и угла рта (7), а также в области между пяточным сухожилием и латеральной лодыжкой дренируют и ушивают.
Пример. На базе патологоанатомического отделения ГБУЗ г. Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ» выполнена операция на невостребованном умершем новорожденном. Объект мужского пола, рост - 55 см, вес - 3870 г.
Причина смерти не связана с неврологическим заболеванием, в анамнезе отсутствуют травмы или хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области и в области нижних конечностей.
В ходе ранее проведенного вскрытия не проводились исследования органов головы и шеи, а также нижних конечностей. Материал не фиксирован.
После предварительной разметки выполнен горизонтальный разрез кожи в поднижнечелюстной области справа длиной 4 см, отступя от проекции нижнего края нижней челюсти на 2 см. Методом острой и тупой диссекции рассечена подкожная жировая клетчатка, подкожная мышца шеи и поверхностный листок глубокой фасции шеи, выделено переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы справа, а также подъязычная кость.
Выполнена разметка и горизонтальный разрез кожи длиной 2 см в подподбородочной области справа. Методом острой и тупой диссекции рассечена подкожная жировая клетчатка, подкожная мышца шеи и поверхностный листок глубокой фасции шеи, выделена передняя треть переднего брюшка правой двубрюшной мышцы с выделением и сохранением подподбородочной ветви лицевой артерии и челюстно-подъязычного нерва.
Выполнена разметка и горизонтальный разрез длиной 3 см в области границы кожи и красной каймы нижней губы слева.
Сформирован подкожный тоннель между выполненными подподбородоным доступом и разрезом в области нижней губы.
От подъязычной кости отсечено сухожилие правой двубрюшной мышцы.
Мобилизованы переднее и заднее брюшки правой двубрюшной мышцы. Заднее брюшко пересечено на границе средней и задней третей, ротировано в сформированный подкожный тоннель в подподбородочной области, продольно расслоено на 3 равные части. Продольно расслоенное на 3 части заднее брюшко двубрюшной мышцы фиксировано рассасывающимися швами нитью толщиной 4-0 к круговой мышце рта в области средней трети, в области латеральной трети слева, а также в области угла рта слева.
Выполнен разрез кожи в области между пяточным сухожилием и латеральной лодыжкой правой нижней конечности, выделена дистальная часть икроножного нерва. С помощью стриппера выполнен невролиз и извлечение икроножного нерва.
Выполнена разметка и вертикальный разрез кожи длиной 5 см в предушной области справа. Методом острой и тупой диссекции рассечена подкожная жировая клетчатка, поверхностная мышечно-апоневротическая система, выделен ствол правого лицевого нерва, рассечена капсула околоушной слюнной железы, выделена щечная ветвь лицевого нерва и веточки, отходящие от нее. Сформирован подкожный тоннель между выполненным предушным доступом справа и подподбородочным доступом.
Икроножный нерв уложен в сформированный тоннель между щечной ветвью правого лицевого нерва и ротированной правой двубрюшной мышцей дистальным концом к щечной ветви, проксимальным - к двубрюшной мышце.
С помощью микрохирургической техники выполнено пересечение одной из веточек щечной ветви правого лицевого нерва. Выполнена нейрорафия между одной из веточек щечной ветви и дистальным концом извлеченного икроножного нерва по типу «конец в конец» фасцикулярными и эпи-периневральными швами нерассасывающейся нитью толщиной 10-0, затем - нейрорафию между проксимальным концом икроножного нерва и челюстно-подъязычным нервом по типу «конец в бок», часть фасцикул вшита в переднее брюшко двубрюшной мышцы.
Для подтверждения технического результата операции и имитации эффекта аксонального спрутинга выполнена электронейромиостимуляция пересеченного и ротированного переднего брюшка правой двубрюшной мышцы, фиксированного ранее рассасывающимися швами нитью толщиной 4-0 к круговой мышце рта. Электронейромиостимуляция выполнялась с помощью игольчатого электрода током с амплитудой импульса тока в 20 мА, частотой следования импульсов в 70 Гц и длительностью импульсов в 100 мкс. После электронейромиостимулции ротированного переднего брюшка правой двубрюшной мышцы отмечается его достаточное сокращение, что приводит к опущению нижней губы и угла рта слева, имитируя движение мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, опускающей угол рта.
Раны в предушной области справа, в поднижнечелюстной области справа, в подподбородочной области справа, в области нижней губы и угла рта слева, а также в области между пяточным сухожилием и латеральной лодыжкой послойно ушиты.
На живых объектах результат восстановления работы ротированной двубрюшной мышцы за счет лицевого нерва со здоровой стороны должен быть достигнут за счет аксонального спрутинга.
В результате операции было достигнуто динамическое опущение нижней губы и угла рта слева за счет правой двубрюшной мышцы, имитируя сокращение мышц, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью левого лицевого нерва.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения паралича мышц лица, иннервируемых краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва, при невозможности использования двубрюшной мышцы с ипсилатеральной стороны.
По предлагаемому способу прооперировано три объекта (невостребованные умершие новорожденные). Во всех случаях получен схожий технический результат, демонстрирующий возможность и эффективность данной операции за счет необходимых размеров нервов и мышц, а также за счет мобильности нервов и мышц. Во всех случаях с помощью электронейромиостимуляции ротированной двубрюшной мышцы достигнуто опущение нижней губы и угла рта, имитируя сокращение мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, опускающей угол рта.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
• обеспечение постоянного, а не временного эффекта;
• достигнутая коррекция работы мышц лица является динамической;
• достигнутая коррекция работы мышц лица является симметричной за счет использования в качестве донорского нерва лицевого нерва с контралатеральной стороны относительно стороны паралича;
• отсутствие необходимости выполнения аутотрансплантации реваскуляризированного лоскута, сопряженной с риском некроза лоскута и формированием большого послеоперационного рубца с других анатомических областях.