СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ГАСТРОЕЮНОАНАСТОМОЗА
METHOD OF JEJUNOGASTRIC ANASTOMOSIS APPLICATION

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, и может найти применение на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции.
Панкреатодуоденальная резекция выполняется при опухолях панкреатобилиарной области и хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки железы. Эта операция включает в себя удаление головки поджелудочной железы, дистального отдела холедоха и 12-ти перстной кишки с пилорическим отделом желудка. Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. Первый - резекционный этап, при котором удаляется весь панкреатодуоденальный комплекс (головка поджелудочной железы, дистальный отдел холедоха, двенадцатиперстная кишка и пилорический отдел желудка). Второй - реконструктивный этап, включающий формирование трех анастомозов - панкреатоеюно-, гепатикоеюно- и гастроеюноанастомоз.
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений после панкреатодуоденальной резекции является гастростаз - состояние, при котором нарушается эвакуация содержимого из желудка и клинически проявляется тяжестью и болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой.
Патогенез нарушения эвакуаторной функции желудка до настоящего времени недостаточно изучен. Существует много различных теорий развития осложнения. Так, по мнению некоторых авторов, причиной задержки эвакуации содержимого из желудка является нарушение кровоснабжения луковицы двенадцатиперстной кишки и вагальной иннервации зоны привратника (Braasch J.W. et al., 1977). Другие авторы считают, что гастростаз возникает в результате дисфункции моторики желудка (Miedema B.W. et al., 1992; Takeda Т. et al., 1999). По данным зарубежной литературы нарушение эвакуации из желудка отмечено при операции Whipple в 41%, и в 61% при вмешательстве с сохранением привратника (Patel A:G. et al., 1995); а по данным отечественных авторов 40,9% и 69,4% соответственно. Средняя продолжительность гастростаза составляет 10,7+4,8 суток, максимальная длительность до 30 суток (Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы // Москва, Медпрактика-М 2003., С. 325-326).
Известно множество способов наложения гастроеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции: позадиободочные, вперидиободочные, с задней стенкой желудка, с передней стенкой желудка, с дистальной культей желудка конец в конец или конец в бок, на длиной или короткой петле тощей кишки (Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта // Киев, «Здоров'я» 1987., С. 169-202; Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия // Москва «Медицина» 2001., С. 343-351; Чисов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачеса А.И. Атлас онкологических операций // Московская издательская группа «ГЭОТАР-медиа» 2008., С. 419-428).
Общим недостатком этих известных способов наложения гастроеюноанастомоза сравнительно высокая частота гастростаза.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ (А.С. СССР №835428, 1979), заключающийся в том, что петлю тощей кишки подшивают к задней стенке желудка антиперистальтически. Далее перед вскрытием просветов органов по границе желудочно-кишечного анастомоза проводят узловые гофрирующие швы через все слои стенок желудка и кишки и анастомоз формируют, связывая соответственно концы нижних и верхних нитей кишки с нижними и верхними нитями желудка.
Однако при таком способе наложения анастомоза сохраняются моторно-эвакуаторные нарушения различной степени тяжести, что наиболее часто проявляется в первую очередь клиническими признаками гастростаза и, как следствие, нередко водно-электролитными нарушениями различной степени тяжести.
Лечение этого осложнения включает исключение приема пищи через рот, длительное назогастральное дренирование, стимуляция моторики желудка (Domperidone), антисекреторная терапия для снижения секреции желудочного сока и длительное внутривенное введение различных инфузионных сред.
Задачей изобретения является способ наложения гастроеюноанастомоза, позволяющий сократить длительность моторно-эвакуаторных нарушений у больных после панкретодуоденальной резекции, предупредить развитие тяжелых водно-электролитных нарушений, раннюю активизацию больных и раннее восстановление энтерального питания.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят резекцию желудка на уровне пилорического отдела на 2-2,5 см проксимальнее привратника и накладывают гастроеюноастаномоз однорядным непрерывным швом на 2-2,5 см проксимальнее линии резеции желудка по большой кривизне.
Нижеследующие примеры иллюстрируют способ по изобретению:
Пример 1
1
0
0
Больной Юсипов З.А., 52 л, находился на лечении в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы с клиническим диагнозом: Аденокарцинома фатерова сосочка Iст(TNM). Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации.
Из анамнеза известно, что в течение 2-х лет беспокоят немотивированные подъемы температуры до 39°C, сопровождающиеся ознобом, продолжительностью около суток, купируемые НПВС. В последние 4 недели отмечает учащение приступов, 5 сентября был госпитализирован в 20 ГКБ, где при обследовании выявлена опухоль БДС. Для дальнейшего обследования и лечения больной направлен в РНЦХ. По данным дуоденоскопии в области БДС определяется объемное образование овальной формы с гладкой поверхностью размерами 6,0 на 3,0 см. Заключение планового гистологичекого исследования биоптата из опухоли - папиллярно-тубулярная аденома с дисплазией эпителия I-IIст. Онкомаркеры: СА19-9 43,52 ед/мл (норма), КЭА - 2,3 нг/мл (норма).
02.10.2008 в плановом порядке выполнена панкретаодуоденальная резекция. Реконструктивный этап операции выполнен на одной петле наложением последовательно трех анастомозов: панкреатоеюно-, гепатикоеюно- и отступя 30 см - гастроеюноанастомоза. Гастроеюноанастомоз сформировали подшиванием петли тощей кишки на 2,2 см проксимальнее линии резекции антрального отдела желудка с его большой кривизной в области отхождения желудочно-толстокишечной связки. Анастомоз наложен однорядным непрерывным рассасывающимся швом пролена №3. Продолжительность операции - 390 мин. Заключение планового гистологического исследования - умереннодифференцированная папиллярная аденокарцинома большого дуоденального сосочка. В регионарных л/у метастазов нет.
12
9
9
В послеоперационном периоде в течение суток больной находился в реанимационном отделении, где проводилась коррекция водно-электролитных нарушений, гемодинамики, переливание свежезамороженной плазмы, парентеральное питание, антибиотикотерапия. На 1 сутки удален назогастральный зонд, на 5 сутки удалены дренажи из брюшной полости. Послеоперационный период без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 11 сутки домой. В анализах крови при выписке: эр. 3,58×10/л; Hb 104 г/л; цветовой показатель 0,87; Ht 30,7%; тромб. 467×10/л; лейкоциты 10,7×10/л, билирубин общ. 10,2 мкмоль/л; белок общ. 67 г/л; альбумин 27 г/л; глюкоза 7,4 ммоль/л; ACT 36 Е/л; АЛТ 32 Е/л
Пример 2
Больной Рожков В.П., 55 лет, находился в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ с клиническим диагнозом: рак головки поджелудочной железы T2N0M0 (II-я стадия), механическая желтуха. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, компенсированный, инсулиннезависимый. Гипертоническая болезнь 2 ст.
Анамнез заболевания: 15.06.2008 г. впервые отметил пожелтение кожи и склер. Через несколько дней появились жалобы на тошноту, отсутствие аппетита, вялость, слабость, потемнение мочи, обесцвечивание кала. С подозрением на инфекционный гепатит госпитализирован в инфекционное отд. ЦРБ г. Одинцово, где при обследовании выявлена опухоль головки поджелудочной железы. В анализах крови от 07.07.08: билирубин 309,4 мкмоль/л; АЛТ/АСТ=379/104 Е/л. По данным ЭГДС антральный отдел желудка деформирован по большой кривизне желудка за счет сдавления извне. БДС 6-8 мм, поступления желчи не отмечено, слизистая без признаков воспаления. КТ брюшной полости: холедох расширен до 18 мм, внутрипеченочные протоки умеренно расширены. Желчный пузырь увеличен до 12,5×5,0 см, конкрементов в полости нет. Головка поджелудочной железы увеличена в размерах до 40 мм. Правый надпочечник не определяется (удален в 2003 г.). 21.07.2008 г. в плановом порядке выполнена операция - Панкреатодуоденальная резекция. Реконструктивный этап операции выполнен на одной петле наложением последовательно трех анастомозов: панкреатоеюно-гепатикоеюно и отступя 30 см - гастроюноанастомоз. Гастроеюноанастомоз сформировали подшиванием петли тощей кишки на 2,0 см проксимальнее линии резекции антрального отдела желудка с его большой кривизной в области отхождения желудочно-толстокишечной связки. Анастомоз наложен однорядным непрерывным рассасывающимся швом пролена №3. Продолжительность операции - 420 мин.
В послеоперационном периоде в течение суток больной находился в реанимационном отделении, где проводилась коррекция водно-электролитных нарушений, гемодинамики, переливание свежезамороженной плазмы, парентеральное питание, антибиотикотерапия, по схеме применялись фраксипарин и сандостатин. На 2 сутки после операции больной переведен в отделение, на 3 сутки удален назогастральный зонд. На 4 сутки удалены дренажи из брюшной полости. Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 10 сутки. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 14 сутки домой.
В анализах крови при выписке: эритроциты - 3,2; гемоглобин - 100; лейкоциты - 17,2; эозинофилы - 1; моноциты - 4; лимфоциты - 16,5; СОЭ - 40, общий билирубин - 40,8; прямой билирубин - 25,2; общий белок - 65; креатинин - 108; глюкоза - 12,3; ACT - 34; АЛТ - 63.
Способ по изобретению был использован в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН - на 11 больных и подтвердил достижение задачи изобретения, во всех случаях.
Способ наложения такого гастроеюноанастомоза позволяет предотвратить развитие осложнений в послеоперационном периоде.
Полученные положительные результаты позволяют рассчитывать, что предлагаемый способ найдет широкое применение в реконструкции после панкреатодуоденальной резекции при формировании гастроеюноанастомоза.