Принципы антибактериальной терапии при инфекции мочевыводящих путей у беременных

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Принципы

антибактериальной терапии при инфекции мочевыводяших путей у беременных

О.И. Михайлова1, А.Г. Арушанова1,

A.С. Аношин1, Н.Е. Кан1, 2,

B.Л. Тютюнник1

1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

В статье представлены современные данные об актуальной проблеме практического акушерства -инфекциях мочевыводящих путей, их влиянии на течение беременности, исходах для матери и новорожденного. Представлены текущие рекомендации по выбору антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания.

Ключевые слова:

инфекции мочевыводящих путей, антибактериальная терапия, беременность

Antibacterial therapy principles of urinary tract infections in pregnant women

O.I. Mikhaylova1, A.G. Arushanova1, 1 V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research A.5. Anoshin1, N.E. Kan12, Center of Ministry of Health care of the Russian Federation, Moscow

V.L. Tyutyunnik1 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

The article presents modern data on the actual problem of practical obstetrics - urinary tract infections, their impact on the course of pregnancy outcomes for the mother and newborn. We present the current recommendations on the choice of antibiotic therapy based on gestational age, severity and duration of the disease.

Keywords:

urinary tract infection, antibiotic therapy, pregnancy

Инфекции мочевыводящих путей представляют собой наиболее распространенные бактериальные инфекции у женщин, особенно в период беременности, в том числе у практически здоровых женщин. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости этого вида патологии. Распространенность данных заболеваний в России составляет около 1000 случаев на 100 тыс. населения в год [3, 12].

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) - собирательный термин, объединяющий воспалительные процессы на различных уровнях мочевой системы. По характеру течения различают неосложненные, или необструктивные, и осложненные, или обструктивные, ИМП. У женщин ИМП встречаются значительно чаще, чем у мужчин. По данным Европейской

урологической ассоциации, каждая вторая женщина в мире по меньшей мере 1 раз в жизни переносит эпизод ИМП, причем у 25-40% женщин в течение ближайших 6-12 мес отмечается рецидив заболевания [7, 15].

ИМП могут приводить к развитию тяжелых осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода и новорожденного. При этом преобладают (до 70%) латентно протекающие формы заболевания, с неоднократными рецидивами в период беременности.

ИМП у беременных выявляют часто, спектр этих инфекций колеблется от заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия, острый цистит) до заболеваний верхних отделов мочевыводящих путей (острый пиелонефрит). Анатомические и функциональные

изменения в мочевыводящих путях во время беременности приводят к значительно более высокой восприимчивости к прогрессированию инфекции от бессимптомной бактери-урии до стадии острого пиелонефрита [5, 21, 25, 33].

В развитии ИМП выделяют несколько последовательных звеньев: колонизация микроорганизмами периуре-тральной области, проникновение микроорганизмов в уретру, пролиферация микроорганизмов в мочевом пузыре, адгезия микроорганизмов к уроэпителию мочеточников, нарушение нормальной цистоидной функции мочеточников, проникновение микроорганизмов в почечные лоханки и почечную ткань. Условиями реализации воспалительного процесса верхних мочевых путей у беременных являются инфицирование мочевых путей и почек, проявление вирулентных свойств бактерий, неадекватность иммунного реагирования организма, нарушение уродинамики и внутри-почечной гемодинамики, гормональные и анатомические изменения [8, 24].

Наиболее частыми ИМП у беременных являются бессимптомная бактериурия (2-13%), острый цистит (1-2%) и пиелонефрит (2-10%) [3]. Бессимптомная бактериурия (ББ) - стойкая бактериальная колонизация мочевого тракта у пациенток без клинических проявлений, количественно соответствующая истинной (>100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи или 105 КОЕ/мл) при отсутствии клинических симптомов мочевой инфекции. Острый цистит отличается от ББ соответствующей клинической картиной (дизурия, учащенное мочеиспускание).

Согласно международным рекомендациям, у всех беременных с ранних сроков гестации проводят бактериологическое исследование мочи с целью выявления бактериурии. При двукратном положительном результате (>105 КОЕ/мл) должна проводиться антибактериальная терапия. Установлено, что у 20-40% женщин с ББ во время беременности развивается пиелонефрит, а лечение ББ снижает этот риск. По мнению ряда авторов, своевременное выявление и лечение ББ снижает риск преждевременных родов. Однако не все авторы являются сторонниками тотального скрининга беременных на ББ в связи с чрезвычайной вариабельностью данной патологии в различных популяциях, где ее частота может не превышать 2,5%. Поэтому проведение всеобщего скрининга в таких популяциях экономически нецелесообразно. Кроме того, в некоторых источниках имеются данные о том, что приблизительно у 1-2% из 90-98% пациенток с отрицательными тестами на ББ в I триместре в последующие сроки беременности возникают симптомы ИМП. Скринингу на ББ каждые 4-6 нед подлежат беременные, имеющие факторы риска ее развития в период гестации: рецидивирующие ИМП в анамнезе; почечная патология, особенно способствующая развитию обструктивной уро-патии и рефлюксной нефропатии; структурная и нейропа-тическая патология мочевыделительной системы; мочекаменная болезнь (МКБ); существовавший до беременности сахарный диабет типа 1; низкий социально-экономический уровень; угроза прерывания беременности, артериальная гипертензия [8, 13, 16, 27].

Пациенток с двумя и более отмеченными эпизодами ББ или острым циститом в период беременности необходи-

мо тщательно обследовать с целью выявления возможных структурных аномалий, обструктивной патологии мочевыделительной системы [19, 23].

За последние годы отмечается рост частоты воспалительных процессов мочеполовых органов, в частности пиелонефрита, который прочно занимает 1-е место в структуре заболеваний почек во всех возрастных группах, в том числе у женщин репродуктивного возраста. Среди взрослого населения пиелонефрит встречается с частотой 1:1000 случаев. По данным российских авторов, частота пиелонефрита у женщин молодого возраста составляет 15%, что в 5-7 раз выше, чем у мужчин [17]. Последнее объясняется не только анатомо-морфологическими особенностями мочеполовой системы женщины, но и частой манифестацией пиелонефрита в период беременности (6-10%). Проблема пиелонефрита не теряет свою актуальность в акушерстве и перинатологии и обусловливает нарастающий интерес исследователей к этой проблеме из года в год. Острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита являются очень серьезными заболеваниями, могут прогрессировать вплоть до уросепсиса и обусловливать преждевременные роды [6, 14, 28].

При рецидивирующем пиелонефрите во время одной и той же беременности эпизоды бактериурии наблюдаются в 20-30% случаев, повторные атаки пиелонефрита -в 20-25% случаев. Если у женщины был пиелонефрит при предшествующей беременности, частота его развития при текущей беременности может достигать 30%, ББ или острого цистита - до 10%. Если ББ не лечится в течение беременности, пиелонефрит может развиться в 20-40% случаев, а это в 3-4 раза выше, чем вне беременности. Вместе с тем при правильной диагностике и терапии обострение заболевания возникает только в 3% случаев [8]. Наиболее тяжелым течение пиелонефрита бывает при его сочетании с МКБ, аномалиями развития мочевых органов или при единственной почке.

Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода: отмечается увеличение частоты преэклампсии, угрозы прерывания, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности, задержки развития плода и хронической гипоксии, внутриутробного инфицирования и осложненного течения периода адаптации у новорожденного. В свою очередь, прогрессирующая беременность провоцирует нарушение уро- и гемодинамики почек, рецидивы пиелонефрита и МКБ, ухудшает течение имеющейся почечной недостаточности, снижает функцию единственной почки или работу почек при аномалиях их развития.

Гестационный пиелонефрит может наблюдаться как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде. Пиелонефрит во время I триместра беременности встречается относительно редко (до 5%), в большинстве случаев характерно его развитие во II и в III триместрах (65-80%) или в послеродовом периоде (до 25% случаев), при этом в 65-75% случаев поражается правая почка [5, 11, 22, 28].

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-вос-палительный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубулоинтерсти-

циальной зоне. Характерно развитие острого пиелонефрита у беременных во II-III триместре беременности с поражение правой почки в 75% случаев. В ряде случаев развитию острого пиелонефрита предшествует ББ, которая, однако, может оставаться на протяжении всего периода беременности. Гестационный пиелонефрит встречается в 6-18% наблюдений [4, 11]. Если ранее беременность рассматривалась как состояние, предрасполагающее к развитию ИМП, то сегодня принято считать, что этому благоприятствуют анатомические и физиологические изменения, происходящие в мочевыводящих путях во время гестации. Возникновению пиелонефрита способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, очаги инфекции в организме. Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Вследствие этого у беременных наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. У 70% беременных отмечается глюкозурия, способствующая размножению бактерий в моче. Повышение в моче уровней прогестина и эстрогена ведет к снижению устойчивости уроэпителия к инвазии бактерий. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. Препятствия оттоку мочи (камни, аномалии развития, перегибы мочеточника) усугубляют развитие ИМП и создают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках.

ИМП у беременных приводят к различным осложнениям: анемии, тромбоцитопении, преждевременным родам, плацентарной недостаточности, задержки развития плода, рождению детей с низкой массой тела и заболеваниями мочевы-делительной системы, респираторному дистресс-синдрому новорожденных, преэклампсии, артериальной гипертен-зии, увеличению частоты гнойно-септических осложнений у матери и плода. По некоторым данным, ИМП у беременных приводит к развитию анемии в 23% случаев, септицемии -в 17%, транзиторных нарушений функции почек - в 2% [2, 8, 24, 31].

Возбудителями пиелонефрита у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы. В основном это кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии, синегнойная палочка, энтерококки, стрептококки, стафилококки. В 70-80% случаев у беременных этиологическим фактором развития ИМП является Escherichia coli. Грамотри-цательные аэробы, такие как Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter, высеваются в случаях ИМП, характеризующихся резистентностью к лечению. Грамположитель-ные микроорганизмы, такие как Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae и другие (например, Enterococcus faecium), чаще обнаруживаются при воспалении мочевыде-лительных путей, осложненном МКБ.

В развитии ИМП выделяют несколько последовательных звеньев: колонизация микроорганизмами периуретральной

области; проникновение микроорганизмов в уретру; пролиферация микроорганизмов в мочевом пузыре; адгезия микроорганизмов к уроэпителию мочеточников; нарушение нормальной цистоидной функции мочеточников; проникновение микроорганизмов в почечные лоханки и почечную ткань. Условиями реализации воспалительного процесса верхних мочевых путей у беременных являются инфицирование мочевых путей и почек, проявление вирулентных свойств бактерий, неадекватность иммунного реагирования организма, нарушение уродинамики и внутрипочечной гемодинамики; гормональные и анатомические изменения [2, 14, 20].

Клинические проявления острого пиелонефрита: резкое и значительное повышение температуры тела; быстрое нарастание симптомов интоксикации; лихорадка ремиттиру-ющего типа; локальная симптоматика. Локальные признаки острого пиелонефрита проявляются болями в поясничной области с характерной иррадиацией по ходу мочеточников, усилением болей в ночное время, локальной болезненностью в пояснице на пораженной стороне, напряжением мышц передней брюшной стенки. Проявления хронического пиелонефрита выявляются в виде жалоб, которые можно обнаружить при детальном расспросе и заключаются в проявлениях инфекционной астении (субфебрилитет, ознобы, головная боль, быстрая утомляемость, снижение работоспособности), расстройств мочеотделения и мочеиспускания (полиурия, никтурия, поллакиурия, дизурия), болей в поясничной области.

По существующим критериям диагноз ИМП является микробиологическим и устанавливается в случае обнаружения в посеве мочи, произведенном двукратно одного и того же вида микроорганизма в диагностически значимом количестве. К лабораторно-диагностическим признакам острого пиелонефрита относятся бактериурия (>104 КОЕ/мл); лейко-цитурия; олигурия, высокая относительная плотность мочи, протеинурия <1 г/л, цилиндрурия, микрогематурия; лейкоцитоз в клиническом анализе крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ, отмечается также увеличение уровней билирубина, креатинина, мочевины, печеночных ферментов. Для диагностики пиелонефрита можно использовать дополнительные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), допплерометрию почечного кровотока, хромоцистоскопию, обзорную и экскреторную урографию, ренографию, динамическую компьютерную реносцинтиграфию.

Признаки воспалительного процесса в почках по данным МРТ: снижение дифференцировки коркового и мозгового слоев, истончение коркового слоя, расширение чашечно-лоханочной системы, наличие отека паранефральной клетчатки [1].

По данным литературы, частота рецидивов острого пиелонефрита у беременных варьирует от 10 до 30%. С целью профилактики рецидивов пиелонефрита у беременных предлагается использовать метод супрессивной терапии, заключающийся в длительном применении антибактериальных средств 1 раз в сутки на ночь. Для этого предлагаются различные антибактериальные препараты:

нитрофурантоин, амоксициллин, цефалексин, триметоприм, фосфомицина трометамол и др. Некоторые авторы сообщают об успешном применении фитотерапии в профилактике ИМП у беременных.

Лечение ББ основывается на данных посева мочи с учетом чувствительности высеваемых микроорганизмов к антибиотикам и не представляет трудностей. Лечение ББ снижает частоту пиелонефрита и преждевременных родов. Начальное лечение пиелонефрита всегда носит эмпирический характер и не может быть отложено до получения данных микробиологического исследования мочи и чувствительности к антибактериальным препаратам. Современным принципом лечения пиелонефрита, в том числе у беременных, является применение ступенчатой терапии, подразумевающей начальное ведение антибиотиков парентерально (внутривенно), с последующим переходом на внутримышечный или парентеральный путь ведения. Дискуссионным остается вопрос о влиянии лечения пиелонефрита при беременности на улучшения перинатальных исходов. По некоторым данным, своевременно пролеченная ИМП не влияет на исходы беременности [1, 9, 10].

К принципам терапии пиелонефрита относятся устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, антибактериальная терапия, лечение коагуляционных нарушений, симптоматическая терапия, профилактика рецидивов и обострений. Основные принципы антибактериальной терапии пиелонефрита заключаются в этиотропности воздействия, своевременности начала и оптимальной продолжительности лечения, быстрой смене антибиотиков и коррекции схем лечения при получении новых данных о возбудителе, в выборе рациональной комбинаций антибактериальных препаратов при проведении эмпирической терапии, в переходе на монотерапию после идентификации возбудителя. Продолжительность антибактериальной терапии пиелонефрита у беременных не превышает 10-14 дней. При отсутствии клинического эффекта в течение 48 ч необходимо уточнить диагноз для исключения обструкции мочевых путей. В случае выявления обструкции показана катетеризация мочеточников. Предпочтительнее проводить ступенчатую терапию (парентеральное введение препаратов в течение всего периода фебрилитета и последующих суток отсутствия температуры, далее возможна антибактериальная терапия пероральными препаратами) [4, 8, 10, 18].

Показаниями к смене антибиотиков служат отсутствие клинического улучшения через 48-72 ч, а также получение данных о чувствительности возбудителя по результатам посева мочи.

При выборе антимикробного препарата для терапии пиелонефрита у беременных нужно учитывать спектр антимикробной активности в отношении возбудителей ББ, острого цистита, низкий уровень антибиотикорезистентности основных уропатогенов в регионе, фармакокинетику антибиотика, которая обеспечивает высокие концентрации в моче, высокую безопасность антибиотика, приемлемую стоимость.

Одним из факторов, значительно осложняющих выбор антибиотика, является ограниченный спектр препаратов, с одной стороны, безопасных для матери и плода, а с другой - обладающих высокой эффективностью.

Рекомендуемые антибактериальные средства для терапии пиелонефрита: пенициллины, цефалоспорины, мо-нобактамы. Амоксициллин/клавулонат рекомендован FDA в качестве препарата выбора у беременных. Имеются сообщения о применении бактериофагов в лечении пиелонефрита у беременных.

При лечении пациенток в I триместре беременности для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион применяются только малотоксичные природные и полусинтетические пенициллины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также применяют растительные уросептики. Во II и в III триместрах беременности, когда закончен органогенез плода и начинает функционировать плацента, выполняющая барьерную функцию по отношению к некоторым антибактериальным и противовоспалительным препаратам, спектр антибактериальных лекарственных средств может быть расширен: природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, в качестве II этапа лечения могут применяться нитрофураны. В послеродовом периоде, помимо указанной терапии, можно применять фторхинолоны. Антибактериальная терапия при пиелонефрите продолжается 7-10 дней в зависимости от степени тяжести течения заболевания: первые 5 дней лекарственные средства вводят парентерально, в дальнейшем лечение проводится пероральными формами препаратов до нормализации клинико-лабораторных показателей. Используются следующие антибактериальные препараты: амоксициллин/клавуланат, ампициллин, ампи-циллин/сульбактам, карбенициллин, цефалоспорины различных генераций и др. [5, 7, 26].

Препаратом выбора для лечения ИМП у беременных в настоящее время является амоксициллин/клавуланат, который можно с высокой степенью безопасности применять начиная с ранних сроков гестации. Амоксициллин/клавуланат обладает высокой активностью как в отношении E. coli (частота резистентности <3,5%), так и в отношении K. рneumoniae (5,9% устойчивых штаммов). Низкая частота резистентности данного препарата к наиболее частым возбудителям ИМП обусловливает его применение в качестве препарата первой линии. В моче и паренхиме почек создаются высокие концентрации препарата, что важно для эффективного лечения пиелонефрита. Препарат существует в виде двух лекарственных форм - для парентерального введения и для перорального приема, что позволяет успешно использовать его для ступенчатой терапии.

По данным российских авторов, антибактериальная терапия нижних отделов мочевыводящих путей (ББ и острый цистит) должна проводиться в амбулаторных условиях, путем перорального приема амоксициллина/клавуланата в дозе 500 мг/125 мг 3 раза в день, 875 мг/125 мг 2 раза в день в течение 7 дней либо фосфомицина трометамола в дозе 3 г однократно. Следует отметить, что у беременных высокоэффективно и безопасно применение полусинтетических пенициллинов.

В связи с тем что основными возбудителями ИМП являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, при выборе антибиотика для эмпирической терапии следует опираться на локальные данные по антибиотикорезистентности воз-

будителей, учитывать тяжесть состояния пациентки и безопасность препарата для плода. Исходя из этого для лечения гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита при беременности целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, обладающий высокой биодоступностью. Все пациентки с гестационным пиелонефритом должны быть госпитализированы в стационар для проведения полного клинико-лабораторного обследования и подбора адекватной терапии. При легком течении пиелонефрита без выраженной интоксикации предпочтительно пероральное применение амоксициллин/клавуланата, при тяжелом течении пиелонефрита используется парентеральное введение. Для перорального применения препарата, помимо таблеток, покрытых пленочной оболочкой, существуют диспергируемые таблетки, которые имеют более удобную форму для рассасывания без воды, быстро распадаются, обеспечивают более высокую скорость доставки препарата в ткани. Данная форма и дозировка с двукратным использованием препарата обеспечивает высокую комплайентность пациентов к лечению [1, 22, 30].

Продолжительность курса антибактериальной терапии зависит от формы ИМП. При ББ и остром цистите антибиотики необходимо принимать в течение 7 дней, удлинение курса терапии не приводит к существенному повышению эффективности лечения, но может повысить риск нежелательных реакций [29, 32]. При гестационном пиелонефрите антибиотики назначаются более длительно, при легком течении рекомендуется пероральный прием препарата в дозе 0,625 г 3 раза в день либо 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней, при тяжелом течении пиелонефрита с выражен-

ными симптомами интоксикации показано стационарное лечение с парентеральной антибактериальной терапией в дозе 1,2 г 3 раза в день до нормализации температуры тела, затем возможен переход на пероральный прием антибиотика в течение как минимум 10-14 дней. Следует отметить, что в комплексное лечение необходимо включать инфузионную терапию, позиционную гимнастику. Обострение хронического пиелонефрита и гестационный пиелонефрит встречаются и в послеродовом периоде, их лечение также начинают с парентерального введения амоксициллина/клавуланата в стационаре с переходом на пероральный прием в амбулаторных условиях, при этом важно, что можно проводить терапию без прекращения лактации, так как препарат в незначительном количестве всасывается в грудное молоко и практически не вызывает побочных явлений у новорожденных, что оказывает высокую приверженность к лечению родильниц.

Итак, применение антибиотиков во время беременности предполагает выполнение следующих условий: использование препаратов только с установленной безопасностью, особенно тщательный подход к назначению антибактериальных препаратов в первые 16-20 нед гестации, клинико-лабораторный контроль состояния матери и плода во время лечения. Эти требования значительно сужают перечень препаратов, которые можно применять во время беременности. Поэтому очень важно знать, какие препараты, разрешенные во время беременности, обладают достаточной антимикробной активностью.

Своевременная диагностика и адекватная патогенетическая терапия ИМП позволяет снизить частоту осложнений периода гестации, а также улучшить перинатальные исходы.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва: Михайлова Ольга Игоревна - кандидат медицинских наук, клинический сотрудник акушерского обсервационного отделения Арушанова Алена Гарриевна - клинический ординатор

Аношин Алексей Сергеевич - врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации

Кан Наталья Енкыновна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репро-

дуктологии ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава

России, руководитель акушерского обсервационного отделения Центра

E-mail: kan-med@mail.ru

Тютюнник Виктор Леонидович - доктор медицинских наук, руководитель акушерского физиологического отделения

ЛИТЕРАТУРА

1. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Еникеев Д.В. Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита // Урология. 2008. № 1. С. 3-6.

2. Кулаков В.И. и др. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у беременных // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2004. Т. 6, № 3. С. 218-223.

3. Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., Панов В.О. и др. Беременность и роды при заболеваниях мочевыводящих органов / под ред. Г.Т. Сухих. М., 2009. 432с.

4. Серов В.Н., Баранов И.И. Лечение урогенитальных инфекций у женщин в современных условиях // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12, № 8. С. 564-569.

5. Серов В.Н., Баранов И.И., Протопопова Н.В. и др. Оценка опыта применения комбинированного растительного лекарственного препарата у беременных (многоцентровое ретроспективное наблюдательное исследование) // Акуш. и гин. 2013. № 9. С. 105-112.

6. Серов В.Н., Абубакирова А.М., Баранов И.И. Эфферентные методы лечения при патологических состояниях в акушерстве // Акуш. и гин. 1997. № 5. С. 64.

7. Хилькевич Е.Г. Возможности фитотерапии при инфекции мочевых путей в акушерской практике // Акуш. и гин. 2011. № 5. С. 115-119.

8. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. М., 2000. 256 с.

9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antimicrobial therapy for obstetric patients. Washington, DC : American

College of Obstetricians and Gynecologists, 2008 [ACOG Technical Bulletin No. 117].

10. Artero A., Alberola J., Eiros J.M. et al. Pyelonephritis in pregnancy. How adequate is empirical treatment? // Rev. Esp. Quimioter. 2013. Vol. 26, N 1. P. 30-33.

11. Chen Y.K., Chen S.F., Li H.C., Lin H.C. No increased risk of adverse pregnancy outcomes in women with urinary tract infections: a nationwide population-based study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010. Vol. 89, N 7. P. 882-888.

12. Connolly A., Thorp J.M. Urinary tract infections in pregnancy // Urol. Clin. North Am. 2009. Vol. 26, N 4. P. 779-787.

13. Duarte G., Marcolin A.C., Quintana S.M., Cavalii R.C. Urinary tract infection in pregnancy // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2008. Vol. 30, N 2. P. 93-100.

14. Farkash E., Weintraub A.Y., Sergienko R. et al. Acute antepartum pyelonephritis in pregnancy: a critical analysis of risk factors and outcomes // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2012. Vol. 162, N 1. P. 24-27.

15. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs // Dis. Mon. 2009. Vol. 49, N 2. P. 53-70.

16. Glaser A.P., Schaeffer A.J. Urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy // Urol. Clin. North Am. 2015. Vol. 42, N 4. P. 547-560.

17. Hill J.B., Sheffield J.S., McIntire D.D., Wendel G.D. Acute pyelonephritis in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 105, N 1. P. 18-23.

18. Jolley J.A., Wing D.A. Pyelonephritis in pregnancy: an update on treatment options for optimal outcomes // Drugs. 2010. Vol. 70, N 13. P. 1643-1655.

19. Kazemier B.M., Schneeberger C., De Miranda E. et al. Costs and effects of screening and treating low risk women with a singleton pregnancy for asymptomatic bacteriuria, the ASB study // BMC Pregnancy Childbirth. 2012. Vol. 12. P. 52.

20. Kladensky J. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat, how to treat, and what to treat with // Ceska Gynekol. 2012. Vol. 77, N 2. P. 167-171.

21. Kovavisarach E., Vichaipruck M., Kanjarahareutai S. Risk factors related to asymptomatic bacteriuria in pregnant women // J. Med. Assoc. Thai. 2009. Vol. 92, N 5. P. 606-610.

22. Matuszkiewicz-Rowinska J., Malyszko J., Wieliczko M. Urinary tract infections in pregnancy: old and new unresolved diagnostic and therapeutic problems // Arch. Med. Sci. 2015. Vol. 11, N 1. P. 67-77.

23. Pastore L.M., Savitz D.A., Thorp J.M. et al. Predictors of symptomatic urinary tract infection after 20 weeks' gestation // J. Perinatol. 2009. Vol. 19, N 7. P. 488-493.

24. Prakash J. The kidney in pregnancy: A journey of three decades // Indian J. Nephrol. 2012. Vol. 22, N 3. P. 159-167.

25. Romero R., Oyarzun E., Mazor M. et al. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight // Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 73. P. 576-582.

26. Rosenberg M. Pharmacoeconomics of treating uncomplicated urinary tract infection // Int. J. Antimicrob. Agents. 2009. Vol. 11, N 3-4. P. 247-251.

27. Schnarr J., Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy // Eur. J. Clin. Invest. 2008. Vol. 38, N 2. P. 50-57.

28. Sharma P., Thapa L. Acute pyelonephritis in pregnancy: a retrospective study // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2007. Vol. 47, N 4. P. 313-315.

29. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Vol. 2:CD000490.

30. Vazquez J.C., Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 1:CD002256.

31. Wagenlehner F.M., Hoyme U., Kaase M. et al. Uncomplicated urinary tract infections // Dtsch. Arztebl. Int. 2011. Vol. 108, N 24. P. 415-423.

32. Widmer M., Lopez I., Gulmezoglu A.M. et al. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Nov 11.

33. Wing D.A., Fassett M.J., Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 3. P. 210-219.e1-6.