Способ самостоятельного лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения при купулолитиазе горизонтального полукружного канала
METHOD FOR INDEPENDENT TREATMENT OF BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO ACCOMPANYING CUPULOLITHIASIS OF A HORIZONTAL SEMICIRCULAR CANAL

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к отоларингологии и может быть использовано для лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ), купулолитиаза горизонтального полукружного канала (ГПК) между врачебными приемами путем самостоятельного выполнения пациентами.
ДППГ является заболеванием периферического отдела вестибулярной системы - лабиринта, при котором отолиты из преддверия мигрируют в полукружные каналы и начинают пароксизмально раздражать ампулярный рецептор при изменении положения полукружного канала за счет смещения отолитов под действием силы тяжести. В практику предложены репозиционные маневры для лечения отолитиаза заднего, горизонтального и переднего полукружных каналов. Особенно плохо поддается лечению купулолитиаз ГПК, когда отолиты находятся в непосредственной близости от купулы или непосредственно адгезированы к ней.
Уровень техники
Известен метод лечения купулолитиаза ГПК - конверсионный маневр Gufoni, заключающийся в следующем: пациента усаживают на кушетку, далее его резко укладывают на бок на сторону пораженного уха, не меняя положения головы относительно туловища, и выдерживают в этом положении 2 мин. после окончания головокружения; затем голову пациента резко поворачивают вверх на 45° и удерживают так еще 2 мин. после прекращения головокружения; далее пациент усаживается в исходное положение и сохраняет его 10-15 мин. После этого при успешном переводе купулолиаза в каналолитиаз выполняют один из маневров для лечения каналолитиаза ГПК [Gufoni M, Mastrosimone L, Di Nasso F. Trattamento con manovra di riposizionamento per la canalolitiasi orizzontale [Repositioning maneuver in benign paroxysmal vertigo of horizontal semicircular canal]. Acta Otorhinolaryngol Ital. 1998;18(6):363-367].
Известен метод лечения купулолитиаза ГПК-маневр встряхивания головы, заключающийся в следующем: пациента усаживают на кушетку, далее он наклоняет голову на 30° вперед, и производит повороты головы в горизонтальной плоскости вправо-влево с частотой 3 Гц в течение 15 сек; после окончания поворотов пациент оставался в этом положении 30 мин [Oh SY, Kim JS, Jeong SH, Oh YM, Choi KD, Kim BK, Lee SH, Lee HS, Moon IS, Lee JJ. Treatment of apogeotropic benign positional vertigo: comparison of therapeutic head-shaking and modified Semont maneuver. J Neurol. 2009 Aug; 256(8):1330-6. doi: 10.1007/s00415-009-5122-6].
прототип
Известен метод лечения купулолитиаза ГПК-маневр Zuma, заключающийся в следующем: пациента усаживают на кушетку, далее быстро укладывают его на пораженную сторону и удерживают в этом положении 3 мин; далее головы пациента поворачивают на 90° вверх лицом к потолку и удерживают это положение 3 мин, пациент при этом поворачивается на спину; далее голову пациента поворачивают на 90° в сторону здорового уха и удерживают это положение 3 мин; далее голову пациента наклоняют немного вперед в направлении подбородок к груди и усаживают на кушетке [Zuma e Maia F. New Treatment Strategy for Apogeotropic Horizontal Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Audiol Res. 2016 Nov 24; 6(2):163 - ].
Однако все эти методы используются для лечения под контролем врача на приеме и не могут использоваться самим пациентом в силу необходимости оценки характера возникающего нистагма после каждого этапа проведения. Таким образом, при отсутствии разрешения отолитиаза после выполнения предложенных маневров на первом приеме пациент не получает лечения в виде репозиционных маневров до следующего назначенного приема у врача в течение нескольких дней (1-7 дней, в зависимости от даты следующего приема), что удлиняет сроки лечения пациента.
Решаемой технической проблемой является самостоятельное разрешение отолитиаза самим больным.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемым техническим результатом является возможность самостоятельного устранения отолитиаза самим больным в случае наличия у него доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения при купулолитиазе горизонтального полукружного канала.
Разработанная нами оригинальная схема выполнения репозиционных маневров позволяет пациенту самостоятельно безопасно добиться скорейшего разрешения купулолитиаза горизонтального полукружного канала, устранить головокружение, тем самым добиться повышения качества жизни таких больных.
Технический результат предложенного маневра достигается путем воздействия на отолиты, расположенные у купулы или адгезированные к ней, чередования разнонаправленных ускорений, возникающих при встряхивании головы, в результате чего отолиты отделяются от купулы и могут перемещаться далее по ГПК ближе к его гладкому концу. Укладывание пациента на бок с сохранением этого положения до окончания головокружения, способствует перемещению отолитов в гладкое колено ГПК - трансформации купуло- в каналолитиаз. Многократное повторение шагов маневра увеличивает вероятность этой трансформации. Длительное лежание на боку, на котором возникает менее выраженное головокружение, во время ночного сна способствует:
1) при сохранении купулолитиаза - перемещению отолитов под силой тяжести в гладкое колено и трансформации в каналолитиаз;
2) при переводе, во время выполнения маневра днем, купулолитиаза в каналолитиаз - возвращению отолитов обратно в преддверие лабиринта и разрешению ДППГ.
Таким образом, на повторном приеме врач может наблюдать следующую динамику у пациента:
1) разрешение отолитиаза;
2) трансформацию в каналолитиаз ГПК;
3) сохранение купулолитиаза ГПК. В резистентных к лечению случаях купулолитиаза ГПК, при которых нельзя исключить вероятность феномена тяжелой купулы, положительный эффект от выполнения предложенного маневра может объясняться уменьшением интенсивности позиционного нистагма за счет его габитуации при частом раздражении рецептора в результате повторяющихся маневров.
Достигаемый технический результат обусловлен следующей совокупностью существенных признаков:
- при наличии доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения при купулолитиазе горизонтального полукружного канала выполняют репозиционные маневры,
- маневры пациент осуществляет самостоятельно в следующей последовательности: в положении сидя пациент наклоняет голову на 30° вперед и выполняет встряхивание головы - повороты головы вправо-влево в горизонтальной плоскости с частотой 2-3 Гц с углом отклонения от срединной оси 30-45° в количестве не менее 5 повторов с учетом индивидуальной переносимости в каждую сторону, затем без паузы пациент возвращает голову в срединное положение и сразу укладывается на бок, не меняя положение головы относительно туловища, и сохраняет это положение до окончания головокружения, после чего садится в исходное положение,
- пациент повторяет упомянутые маневры до устранения головокружение при укладывании на обе стороны.
Целесообразно рекомендовать пациенту во время ночного сна укладываться на ту сторону, на которой он испытывает менее выраженное головокружение в положении лежа.
Способ осуществляется следующим образом
Пациент для устранения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения при купулолитиазе горизонтального полукружного канала самостоятельно выполняет маневры следующим образом (см. фиг. 1, на которой представлена схема последовательности выполнения перечисленных ниже приемов):
1) Пациент усаживается посредине кушетки/кровати, наклоняет голову на 30° вперед, и начинает совершать повороты головы вправо-влево в горизонтальной плоскости с частотой 2-3 Гц с углом отклонения от срединной оси 30-45° в количестве не менее 5 поворотов в каждую сторону (встряхивание головы) с учетом индивидуальной переносимости;
2) Без паузы пациент возвращает голову в срединное положение и быстро укладывается на бок, не меняя положение головы относительно туловища, и сохраняет это положение до окончания головокружения, после чего садится в исходное положение;
3) Без паузы пациент снова выполняет встряхивание головы, описанное в п.1;
4) Без паузы пациент возвращает голову в срединное положение и быстро укладывается на другой бок, не меняя положение головы относительно туловища, и сохраняет это положение до окончания головокружения, после чего садится в исходное положение.
Маневры повторяются до устранения головокружения при укладывании на обе стороны. Количество выполняемых подряд маневров и подходов выполнения зависит от выраженности индивидуальных вегетативных реакций (тошноты, рвоты, потливости и т.д.) у пациента при выполнении маневра (при хорошей переносимости - по 5 повторений 3 раза в день; при выраженной тошноте - по 3 повторения 2 раза в день).
По ночам до следующего визита к врачу пациент должен спать на той стороне, на которой испытывает менее выраженное головокружение.
Способ применен у 11
(4 женщин и 7 мужчин, средний возраст 62,7±4,3 лет) пациентов с ДППГ, купулолитиазом ГПК, обратившихся за медицинской помощью в ГКБ №1 им Н.И. Пирогова и медицинский центр ООО «Исток Аудио Трейдинг». Критериями включения являлись: ДППГ, изолированный купулолитиаз ГПК, сохранение купулолитиаза ГПК после первой попытки лечения репозиционными маневрами на первом приеме врачом, возраст исследуемых старше 18 лет; отсутствие очаговой патологии головного мозга по данным МРТ головного мозга, отсутствие беременности или лактации у женщин.
Алгоритм обследования
заключался в проведении комплексного отоневрологического обследования, включающего исследование стато-координаторных проб, глазодвигательных тестов с использованием видеонистагмографа VNG Interacoustics VO 425 (Дания), видеоимпульсного теста (vHIT) с использованием системы EyeSeeCam Interacoustics (Дания), позиционных тестов (тест Dix-Hallpike и roll-тест под контролем видеоочков Френзеля VF405 версия Extended Interacoustics (Дания). Всем прациентам проведено МРТ головного мозга в режимах T1, T2 и FLAIR мощностью не менее 1,5 Тл для исключения очагового поражения головного мозга. После отсутствия положительного эффекта после двукратного выполнения репозиционного маневра Gufoni на прием врачом пациенты выполняли новый репозиционный маневр 3-5 раз подряд по 2-3 раза в день. Пациент прекращал выполнение маневра при отсутствии головокружения при укладывании на обе стороны во время маневра. Все пациенты приходили на прием к лечащему врачу 1 раз в неделю в случае сохранения позиционного головокружения для оценки нистагменных реакций в roll-тесте. В roll-тесте на приеме мог выявляться апогеотропный нистагм, который расценивали как отсутствие положительной динамике, геотропный нистагм - как положительную динамику (конверсию купулолитиаза в каналолитиаз) или отсутствие нистагма, что расценивали как выздоровление.
Для оценки субъективного восприятия влияния головокружения при ДППГ на повседневную жизнь пациента использовалась русскоязычная версия шкалы оценки головокружения (DHI - Dizziness Handycap Inventory). Пациенты заполняли опросник DHI в день постановки диагноза купулолитиаза ГПК и через 1 нед после начала лечения. По сумме набранных за ответы баллов головокружение расценивалось как легкое при наборе пациентом 0-30 баллов, как умеренное - 32-60 баллов, как выраженное - 62 и более баллов.
По полученным данным через 1 неделю после начала лечения выздоровление по результатам roll-теста наблюдалось у 4 (36,4%) пациентов, конверсия нистагма у 3 (27,3%) пациентов, и 4 (36,4%) пациентов сохранялся апогеотропный нистагм. Через 2 недели после начала лечения выздоровление наблюдалось у 7 (63,6%) пациентов, апогеотропный нистагм в roll-тесте отмечался у 2 (18,2%) пациентов, без динамики остались 2 (18,2%) пациента. Через 3 недели выздоровление отмечено у 9 (81,8%) пациентов, а у 2 (18,2%) сохранялся апогеотропный нистагм в roll-тесте. У 2 (18,2%) пациентов отсутствие нистагма в roll-тесте наблюдалось только через 2 месяца от начала лечения, что возможно было связано с массивной миграцией отолитов и участков отолитовой мембраны при выраженной дегенерации утрикулюса и адгезии фрагментов к стенкам канала и купуле. По результатам оценки головокружения по шкале DHI у 1 (9,1%) пациентов отмечалось легкое головокружение, у 7 (63,6%) пациентов - умеренно выраженное головокружение, у 3 (27,3%) - значительно выраженное головокружение. Через 1 неделю у всех пациентов по опроснику DHI отмечалось легкое головокружение, несмотря на то, что выздоровление было отмечено только у 4 (36,4%) пациентов. Таким образом, пациенты, самостоятельно выполнявшие новый репозиционный маневр, субъективно испытывали менее выраженное головокружение даже при отсутствии разрешения купулолитиаза ГПК.
Иллюстрацией предложенного способа лечения пациентов с ДППГ при купулолитиазе ГПК могут служить две истории болезни.
Пациентка К., 57 лет, обратилась в консультативно-диагностическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на головокружение при поворотах в постели, неустойчивость при ходьбе, возникшие 2 недели назад ночью без видимых причин. Пациентке проведено комплексное отоневрологическое исследование, включающее стато-координаторные тесты, оценку глазодвигательных реакций под контролем VNG Interacoustics VO425 (Дания), видеоимпульсного теста с использованием системы EyeSeeCam Interacoustics (Дания), позиционных тестов (тест Dix-Hallpike и roll-тест под контролем видеоочков Френзеля VF405 версия Extended Interacoustics (Дания), МРТ головного мозга в режимах T1, T2 и FLAIR мощностью 1,5 Тл, в результате которого выявлено ДППГ купулолитиаз правого ГПК. Пациентка самостоятельно заполнила опросник DHI, набрав в сумме 52 балла. На приеме врачом проведено лечение репозиционным маневром Casani дважды без положительного эффекта, после чего даны рекомендации по самостоятельному выполнению нового репозиционного маневра по 5 подходов 3 раза в день и прекратить выполнение при отсутствии головокружения при выполнении маневра. Через 7 дней на повторном приеме в roll-тесте нистагм отсутствовал, т.е. наступило выздоровление. При заполнении DHI общая сумма набранных баллов составила 16, что указывало на значительное уменьшение головокружения.
Пациентка М, 77 лет, обратилась в консультативно-диагностическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на головокружение при поворотах в постели, вставании и укладывании в постель, шаткость и неустойчивость при ходьбе, 2 падения вследствие указанных симптомов. Головокружение и неустойчивость возникли 3 недели назад после перенесенной операции по поводу аппендектомии и 2х дневного постельного режима. Пациентке проведено комплексное отоневрологическое исследование, включающее стато-координаторные тесты, оценку глазодвигательных реакций под контролем VNG Interacoustics VO425 (Дания), видеоимпульсного теста с использованием системы EyeSeeCam Interacoustics (Дания), позиционных тестов (тест Dix-Hallpike и roll-тест под контролем видеоочков Френзеля VF405 версия Extended Interacoustics (Дания), МРТ головного мозга в режимах T1, T2 и FLAIR мощностью 1,5 Тл, в результате которого выявлено ДППГ купулолитиаз левого ГПК. При самостоятельном заполнении опросника DHI пациентка набрала 68 баллов. На приеме врачом проведено лечение репозиционным маневром Casani дважды без положительного эффекта, после чего даны рекомендации по самостоятельному выполнению нового репозиционного маневра по 5 подходов 3 раза в день и прекратить выполнение при отсутствии головокружения при выполнении маневра. Через 7 дней на повторном приеме в roll-тесте сохранялся апогеотропный нистагм, врач провел репозиционным маневром Casani дважды без положительного эффекта. Пациентке было рекомендовано продолжить выполнение маневра. При заполнении DHI через 7 дней общая сумма набранных баллов составила 32, что указывало на значительное уменьшение головокружения даже при сохранении купулолитиаз ГПК. На повторном прием, который состоялся через следующие 7 дней (через 14 дней после постановки диагноза), при проведении roll-теста нистагм выявлен не был, что свидетельствовало о выздоровлении.