СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF MALIGNANT ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии.
Злокачественный ишемический инсульт - это массивное ишемическое поражение головного мозга, в которое вовлекается 50 и более процентов бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии (СМА), и является самой тяжелой формой ишемического инсульта (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Клинические рекомендации: диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Москва. 2015. С. 3 - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf; Simard J.M., Sahuquillo J., Sheth K.N., Kahle K.T., Walcott B.P. Managing malignant cerebral infarction // Curr. Treat Options Neurol. - 2011. - Vol. 13, N. 2. - P. 1). Злокачественный ишемический инсульт в бассейне СМА характеризуется развитием массивного полушарного отека головного мозга (Gauttschi О.Р., Cadosch D., Stienen M.N., Steiner L.A., Schaller K. Decompressive carniectomy in acute stroke - the different perspective // Anasthesiol Intensivemd Notfallmed Schmerzther. - 2012. Vol. 47, №1. - P. 8).
Клиническая картина злокачественного ишемического инсульта складывается из очаговой неврологической симптоматики и общемозговой симптоматики, возникающей в результате повышения внутричерепного давления из-за массивного отека полушария головного мозга. В клинической картине при этом начинают превалировать проявления общемозгового и дислокационного синдрома в виде постепенного угнетения уровня сознания, нарушения витальных функций, появления анизокории и двустороннего патологического рефлекса Бабинского (Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А. Хирургия массивного ишемического инсульта. - М: ГЭОТАР-Медиа. 2016. - С. 28). При этом развитие дислокационного синдрома у 70-80% пациентов развивается в первые 48 часов от начала заболевания (W. Taylor Kimberly., Kevin N. Sheth. Approach to severe hemispheric stroke // Neurology: Clinical Practice. - 2011. - N. 76, Supp. 2. - P. 51).
Основным способом лечения злокачественного ишемического инсульта является хирургическое лечение, поскольку консервативное лечение малоэффективно: летальность достигает 92,31% случаев (Mattos J.P., Joaquim A.F., Cavalcante de Almeida J.P., Freitas de Albuquerque L.A., Gomas da Silva E., Marenco H.A., Evandro de Oliveira. Decompressvie craniectomy in massive cerebral infarction. Arq Neuropsiquiatr 2010. P. 340. Slezins J., Keris V., Bricis R., Millers A., Valeinis E., Stukens J., Minibajeva O. Preliminary results of randomized controlled study on decompressive carniectomy in treatment of malignant middle cerebral artery stroke / Medicina (Kaunas). - 2012. - Vol. 48, N. 10. - P. 524). Хирургическое лечение направленно на устранение компремирующего действия полушарного отека головного мозга (Буров С.А., Никитин А.С. Возможности декомпрессивной гемикраниэктомии в лечении злокачественных форм массивного ишемического инсульта // Нейрохирургия. - 2011. №3. - С. 84; Arac A., Blanchard V., Lee М., Steinberg G. Assessment of outcome following decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction in patients older than 60 years of age // A review neurosurg. Focus. Vol. 26. 2009. P. 3).
Основным способом хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта является декомпрессивная гемикраниэктомия. Операция направлена на создание декомпрессии головного мозга путем удаления большого костного лоскута (Яриков А.В., Лавренюк А.Н., Балябин А.В. Декомпрессивная трепанация черепа в лечении злокачественного ишемического инсульта полушарий головного мозга (обзор) // CTMJ. - 2015. - Т. 8, №3. - С. 156; Subramaniam S., Hill М.D. Massive cerebral infarction // The Neurologoist. - 2005. - Vol. 11, N. 3. - P. 156). Несмотря на выполнение декомпрессивной гемикраниэктомии, в послеоперационном периоде сохраняется высокий процент летального исхода - до 47% (Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А. Хирургия массивного ишемического инсульта. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2016. - С. 58). Поэтому разработка новых эффективных способов хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии, позволяющих снизить уровень летального исхода, является актуальной задачей современной нейрохирургии.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения злокачественного ишемического инсульта.
В работе Яриков А.В., Лавренюк А.Н., Балябин А.В. Декомпрессивная трепанация черепа в лечении злокачественного ишемического инсульта полушарий головного мозга (обзор) // CTMJ. - 2016. - Том. 8, №3. - С. 151-163 описан способ лечения злокачественного ишемического инсульта. Способ предусматривает выполнение разреза мягких тканей лобно-теменно-височной области в виде «вопросительного знака», основанием располагающимся у козелка уха, или в виде большой подковы, резекцию лобно-височно-теменно-затылочного фрагмента, вскрытие и свободную пластику твердой мозговой оболочки. При этом, границами костной резекции являются: передняя (лобная) - по линии зрачка; задняя - 4 см кзади от наружного слухового прохода; верхняя - до уровня верхнего сагиттального синуса; нижняя - дно средней черепной ямки.
В работе Timofeev I., Santarius Т., Kolias A.G., Hutchinson J.A. Decompressive carniectomy - operative technique and perioperative care // Advarices and Technical standards in neurosurgery. 2012. - P. 125-128 описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта. Способ предусматривает выполнение разреза кожи и мягких тканей в лобно-теменно-височной области по типу вопросительного знака. Кожный разрез выполняют единым блоком с височной мышцей. Резекцию костного фрагмента височной кости выполняют по ходу кожного лоскута, отступив на 2,5 см от венозных синусов, до уровня средней черепной ямки. Твердую мозговую оболочку вскрывают U-образным разрезом, отступив на 1 см от края костного окна. По окончанию операции выполняют пластику твердой мозговой оболочки.
В работе Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А. Хирургия массивного ишемического инсульта. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - С. 56-58 описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта. Выполняют разрез мягких тканей в лобно-теменно-височной области в виде вопросительного знака или в виде большой подковы. После скелетирования кости выпиливают костный лоскут. Верхние границы пропила делают не ближе чем в 3 см от сагиттального шва для избежания кровопотери в парасагиттальной области. Передней границей трепанацией является вертикальная линия, проведенная через ключевую точку лобной кости. Нижней границей трепанационного окна является основание черепа в области средней черепной ямки. Задней границей трепанации является вертикальная линия, проведенная через астерион - место схождения лямбдовидного, затылочно-сосцевидного и теменно-сосцевидного швов. В итоге, после окончания резекции кости, размеры костного дефекта составляют не менее 12×14 см с полным устранением чешуи височной кости до основания средней черепной ямки. Далее твердую мозговую оболочку рассекают дугообразно основанием книзу с дополнительными радиальными насечками. После гемостаза проводят свободную пластику твердой мозговой оболочки.
Общим недостатком всех перечисленных выше способов являются недостаточная эффективность лечения, характеризующаяся высоким процентом летального исхода в послеоперационном периоде, доходящим до 47% (Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А. Хирургия массивного ишемического инсульта. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2016. - с. 58). Так выполнение декомпрессивной гемикраниэктомии, ограниченной только резекцией костного фрагмента лобно-теменно-височно-затылочной области, не позволяет устранить компрессию ствола головного мозга вклинившимся в отверстие намета мозжечка участком мозга. Неадекватная нижняя граница резекции костного фрагмента лобно-теменно-височно-затылочного фрагмента не обеспечивает декомпрессию полюса височной доли. Кроме того, продолжающиеся массивный отек полушария головного мозга может привести к смещению парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга и сдавлению ствола головного мозга в отверстии намета мозжечка.
В работе Kurten S., Munoz С., Beseoglu K., Fischer I., Perrin J. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery infarction including patients with additional involvement of the anterior and/or posterior cerebral artery territory - outcome analysis and definition of prognostic factors // Acta Neurochir. - 2018, Vol. 160. - P. 84 описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта. Выполняют резекцию лобно-теменно-височной области, размерами 12×12 см, выполняют декомпрессию полюса височной доли головного мозга. Твердую мозговую оболочку вскрывают радиальными разрезами, выполняют пластику твердой мозговой оболочки.
Недостатком данного способа является его недостаточная эффективность, так по данным авторов работы 19,8% пациентов подвергаются повторной операции, по поводу удаления некротизированного участка головного мозга, в связи с неадекватно выполненной декомпрессией при первой операции.
Наиболее близким по технической сущности и принятым за прототип является описанный в работе Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации. - Москва. - 2015. - С. 14-15 (найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf) способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии - декомпрессивная гемикраниэктомия.
Способ предусматривает выполнение кожного разреза, резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа, вскрытие твердой мозговой оболочки с последующей ее пластикой.
Кожный разрез - стандартный, выполняют его по типу «знака вопроса/trauma flap». Разрез начинают на 1 см кпереди от targus на уровне скулового отростка, направляя кверху и кпереди от уха, продолжают кзади по направлению к теменно-затылочной области, огибают теменной бугор и следуют парасагиттально к лобной области, не доходя 2-2,5 см до средней линии и кпереди до границы волосистой части.
Затем выполняют резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа, при этом резекцию лобно-височно-теменного фрагмента по его нижней границе выполняют до уровня средней черепной ямки. Резекцию лобно-височно-теменного фрагмента по верхней границе выполняют не доходя 2 см до уровня верхнего сагиттального синуса; передняя граница (лобная) - срединная линия зрачка, задняя граница - приблизительно 4-5 см кзади от наружного слухового прохода.
Вскрывают твердую мозговую оболочку: рассекают ее дугообразно по периметру всей зоны костного дефекта.
Выполняют пластику твердой мозговой оболочки с использованием аутотканей или искусственных материалов.
Недостатком прототипа является недостаточная эффективность лечения, так как выполнение декомпрессивной гемикраниэктомии, ограниченной только резекцией костного фрагмента лобно-теменно-височной области, при продолжающемся отеке головного мозга не обеспечивает декомпрессию височной доли и не позволяет устранить компрессию ствола головного мозга вклинившимся в отверстие намета мозжечка передним отделом парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является повышение эффективности хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта путем уменьшения в отдаленном послеоперационном периоде количества летальных исходов за счет декомпрессии височной доли и устранения компрессии ствола головного мозга.
Указанный технический результат достигается тем, что выполняют кожный разрез. Затем выполняют резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа, при этом резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по его нижней границе выполняют до остистого отверстия. Вскрывают твердую мозговую оболочку (ТМО). Формируют фрагмент намета мозжечка, окружающего латеральную поверхность среднего мозга. Для этого на стороне поражения, отступив от медиального конца верхнего каменистого синуса на 0,5-1,0 см кзади, участок намета мозжечка, прилегающий к своему переднему свободному краю, рассекают в форме полуокружности диаметром 2-2,5 см. Сформированный таким образом фрагмент намета мозжечка и передний отдел парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга удаляют. После этого выполняют пластику ТМО.
Подробное описание способа.
После выполнения стандартного анестезиологического пособия, больному злокачественной формой ишемического инсульта в бассейне СМА придают необходимую позу на операционном столе и выполняют кожный разрез по известной методике, описанной в работе (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 3,14 - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf). Выполняют резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по общепринятой методике, описанной в работе (Балязин В.А., Сехвейл Салах М.М. Основы нейрохирургии // Учебное пособие. - Ростов на Дону: Ростовкнига. - 2017. С. 23-27), при этом резекцию лобно-височно-теменного фрагмента по его нижней границе выполняют до остистого отверстия. Резекцию лобно-височно-теменного фрагмента по его по верхней границе выполняют не доходя 2 см до уровня верхнего сагиттального синуса, по передней границе (лобной) - по срединной линии зрачка, по задней границе - приблизительно 4-5 см кзади от наружного слухового прохода (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 14-15. - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf). Вскрывают твердую мозговую оболочку: рассекают ее дугообразно по периметру всей зоны костного дефекта (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 15 - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf). Формируют фрагмент намета мозжечка, окружающего латеральную поверхность среднего мозга. Для этого на стороне поражения, отступив от медиального конца верхнего каменистого синуса на 0,5-1,0 см кзади, участок намета мозжечка, прилегающий к своему переднему свободному краю, рассекают в форме полуокружности диаметром 2-2,5 см. Сформированный таким образом фрагмент намета мозжечка и передний отдел парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга удаляют. После этого выполняют пластику ТМО с использованием аутотканей или искусственных материалов (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 15 - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf).
Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пример: больная В., 76 лет, находилась на лечении в неврологическом центре Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ). Диагноз: злокачественный ишемический инсульт в бассейне правой СМА. Диагноз был подтвержден клиникой и результатами мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга. При поступлении предъявляла жалобы на слабость в левых конечностях. В неврологическом статусе: сознание - оглушение I, дизартрия, левосторонняя гомономная гемианопсия, корковый парез взора вправо, парез мимической мускулатуры слева по центральному типу, по шкале Хауса - Бракмана 4 балла, девиация языка влево, левосторонняя гемиплегия, положительный симптом Бабинского с двух сторон.
Больной В. было выполнено хирургическое лечение злокачественного ишемического инсульта в бассейне правой СМА согласно заявляемому способу. После выполнения стандартного анестезиологического пособия больной В. придали необходимую позу на операционном столе и выполнили кожный разрез по известной методике, описанной в работе (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 3,14 - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf). Выполнили резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по общепринятой методике, описанной в работе (Балязин В.А., Сехвейл Салах М.М. Основы нейрохирургии // Учебное пособие.- Ростов на Дону: Ростовкнига. - 2017. С. 23-27), при этом резекцию лобно-височно-теменного фрагмента по его нижней границе выполнили до остистого отверстия. Резекцию лобно-височно-теменного фрагмента по его верхней границе выполнили не доходя 2 см до уровня верхнего сагиттального синуса, по передней границе (лобной) - по срединной линии зрачка, по задней границе - приблизительно 5 см кзади от наружного слухового прохода (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 14-15. - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf). Вскрыли твердую мозговую оболочку: рассекли ее дугообразно по периметру всей зоны костного дефекта (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации - Москва. 2015. - С. 15 - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic_stroke_severe_form_mca.pdf). Сформировали фрагмент намета мозжечка, окружающего латеральную поверхность среднего мозга. Для этого на стороне поражения, отступив от медиального конца верхнего каменистого синуса на 1,0 см кзади, участок намета мозжечка, прилегающий к своему переднему свободному краю, рассекли в форме полуокружности диаметром 2,5 см. Сформированный таким образом фрагмент намета мозжечка и передний отдел парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга удалили. После этого выполнили пластику твердой мозговой оболочки с использованием искусственного материала DuraGen Plus фирмы Integra (США).
Больная В. была экстубирована на первые сутки после операции. Дыхание самостоятельное, АД 138/80 мм рт. ст., больная В. в ясном сознании по шкале ком Глазго 15 баллов, команды выполняла, ориентировалась во времени и пространстве, на вопросы отвечала правильно, отмечается нарастание мышечной силы в левых конечностях, мышечная сила в левых конечностях 2 балла. Активация больной В. была произведена на первые сутки после операции, пациентке было разрешено садиться, поворачиваться в постели. По данным МСКТ головного мозга выполненной в послеоперационном периоде у больной В. не было выявлено признаков компрессии ствола головного мозга. На 22 сутки после операции больная В. была выписана из стационара для дальнейшего восстановления. Изучение катамнеза пациентки В. в динамике через год, показало положительную динамику в виде нарастания мышечной силы в левых конечностях до 3 баллов, регресса пареза мышечной мускулатуры до 2 баллов по шкале Хауса-Бракмана. Пациентка В. передвигается с односторонней поддержкой.
Согласно предлагаемому способу в неврологическом центре РостГМУ было проведено хирургическое лечение 4 больных злокачественным ишемическим инсультом. В послеоперационном периоде ни у одного больного, прооперированного согласно заявляемому способу, не было зарегистрировано ухудшение состояния в виде компрессии ствола головного мозга при продолжающемся отеке головного мозга, ни у кого не был зарегистрирован некроз мозга в трепанационное окно по данным МСКТ головного мозга, никто из больных не подвергался повторной операции. Ни в одном случае в отдаленном послеоперационном периоде не был зафиксирован летальный исход.
Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ устраняет причину компрессии ствола головного мозга и механический фактор нарушения витальных функций, обеспечивая возможность ранней активации пациента и предотвращая развитие внечерепных осложнений в послеоперационном периоде, и позволяет тем самым значительно повысить эффективность хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне СМА, практически устраняя случаи летального исхода в отдаленном послеоперационном периоде.