Имплантация безэлектродного электрокардиостимулятора после удаления Инфицир ованных электродов

А.С.Абдрахманов, Ю.В.Пя, С.А.Алимбаев, А.Бакытжанулы, О.М.Нуралинов, А.Б.Турсунбеков, Ж.Е.Есилбаев, А.Н.Байдаулетов, С.М.Багибаев

ИМПЛАНТАЦИЯ БЕЗЭЛЕКТРОДНОГО ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ ЭЛЕКТРОДОВ

Национальный научный кардиохирургический центр, Астана, Казахстан

Приводятся результаты обследования и лечения пациентки с полной атриовентрикулярной блокадой, которой после повторных нагноений ложа электрокардиостимулятора, осложненных септическим эндокардитом, произведена имплантация безэлектродного электрокардиостимулятора Micra.

Ключевые слова: полная атриовентрикулярная блокада, электрокардиостимуляция, гнойные осложнения, септический эндокардит, удаление электродов, безэлектродный электрокардиостимулятор

The results are given of assessment and treatment of a female patient with complete atrioventricular block in whom the electrodeless pacemaker Micra had been implanted due to repetitive pyogenic infection of the pacemaker pocket causing septic endocarditis.

Key words: complete atrioventricular block, cardiac pacing, suppurative complications, septic endocarditis, electrode removal, electrodeless pacemaker.

Постоянная эндокардиальная электрокардиостимуляция сердца (ЭКС) сегодня является золотым стандартом в лечении симптомной брадикардии. Недавние успехи в области миниатюризации кардиостимуляторов, и, прежде всего, источников питания, позволили разработать безэлектродные ЭКС, имплантируемые непосредственно в правый желудочек. Несмотря на уменьшение размеров безэлектродные ЭКС сохраняют долговечность работы традиционных устройств [1-3]. Клиническая необходимость в применении безэлектродных ЭКС обусловлена тем, что в среднем у одного из каждых восьми пациентов возможно развитие осложнений, связанных с имплантацией стандартной трансвенозной системы для проведения кардиостимуляции [4-12]. Данные осложнения можно разделить на следующие группы: 1) электрод обусловленные (2,4-5,5%), 2) связанные с ложем ЭКС (0,44,8%), 3) пневмоторакс после пункции и катетеризации подключичной вены (0,9-2,2%); 4) инфекционные осложнения (0,3-0,8%) [4, 5]. При этом большинство осложнений, как интраоперационных, так и в отдалённые сроки после имплантации, связаны с необходимостью введения в полости сердца трансвенозных электродов и их фиксации в ложе ЭКС в подкожных тканях.

Безэлектродные ЭКС разработаны с целью минимизации риска осложнений, обусловленных наличием электродов и необходимостью

создания ложа ЭКС. Первоначальные результаты, полученные в результате клинических исследований имплантируемых безэлектродных однокамерных ЭКС желудочков с использованием чрескожного трансфе-морального доступа, являются крайне многообещающими и открывают новые возможности для терапии брадиаритмий с применением данных устройств [13, 14]. На сегодняшний день однокамерный эндокарди-альный ЭКС Micra (Medtronic Inc.) является самым

а б \

г I V, j

КУ) L |Ц 1 • j -j

' Ч^А« 1М' 111 . ,-^ v -  г

/~К 1 Шя11 1 /

и . ^----~

Рис. 1. Трансвенозная экстракция эндокардиальных электродов справа и имплантация двухкамерного ЭКС: а, б - расположение инфицированных желудочковых и предсердного электрода, в - имплантация временного желудочкового электрода и удаление желудочкового электрода бедренным доступом, г - окончательная имплантация постоянных предсердного и желудочкового электродов после экстракции инфицированных электродов.

© А.С.Абдрахманов, Ю.В.Пя, С .А.Алимбаев, А.Бакытжанулы, О.М.Нуралинов, А.Б.Турсунбеков, Ж.Е.Есилбаев, А.Н.Байдаулетов, СМБашбает ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 91, 2018

маленьким в мире безэлектродным ЭКС (вес - 2 грамма, объем - 0,8 см3), он на 93% меньше традиционного ЭКС [15]. Данный безэлектродный ЭКС разрешён к применению в клинической практике на территории Казахстана с 2017 года. Представляем первый клинический опыт имплантации безэлектродного ЭКС после экстракции инфицированных электродов и нагноения ложа эндокардиального проводного ЭКС.

Пациентка С., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на гнойное выделение из ложа ЭКС, расположенного в левой подключичной области. Впервые постоянный эндокардиальный ЭКС был имплантирован больной в 2000 г. в связи с атриовентрикулярной блокадой 3 степени и синкопальными состояниями. В 2008 и 2014 годах пациентка дважды перенесла замену ЭКС в связи с истощением батареи. 05.12.2016 году была проведена третья реимплантация однокамерного ЭКС в связи с нагноением его ложа. Пациентке был имплантирован двухкамерный эндокардиальный ЭКС Sensia DR (Medtronic Inc.) с формированием ложа устройства в правой подключичной области.

25.12.2016 пациентка была экстренно госпитализирована в связи с повторным нагноением ложа ЭКС и развитием электродного эндокардита. В клинике произведена трансвенозная экстракция эндокардиаль-ных электродов справа и имплантация ЭКС Adapta DR (Medtronic Inc.) из левостороннего доступа. Экстракция электродов проводилась механически с помощью системы Extor Set (BiotronK, Germany).

В июле 2017 года у пациентки отмечено развитие очередного нагноения ложа ЭКС слева, связи с чем пациентка повторно госпитализирована в нашу клинику 17.07.2017 г. В ходе обследования были выявлены: тромбоз внутренней яремной и подключичной вен слева и безымянной вены, множественные абсцессы легких, внебольничная двусторонняя пневмония средней степени тяжести и поливалентная аллергия. Пациентка получала двойную антибактериальную терапию.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Общий анализ крови: гемоглобин - 84 г/л, эритроциты - 3,04х1012/л, лейкоциты - 11,41х109/л, тромбоциты - 249х109/л, палочкоядерные - 3%, сегменто-

б

/

\

I

ядерные - 79%, моноциты - 3%, лимфоциты - 12%. NT-pro-BNP - 1478 пг/мл. Бактериологическое исследование отделяемого раны: Staphylococcus aureus 107 КОЕ, чувствительный к оксациллину, эритромицину, кларитромицину, азитромицину, клиндамицину, докси-циллину, ванкомицину, тетрациклину и линеозолиду.

Эхокардиография. Аорта раскрытие - 1,8 см, на уровне синуса Вальсальвы -2,9 см, восходящая аорта - 2,5 см, левое предсердие - 3,1 см, правый желудочек - 2,7 см. Левый желудочек: конечный систолический размер - 2,8 см, конечный диастолический размер - 4,6 см, конечный систолический объем - 50 мл, конечный диастолический объем - 114 мл, ударный объем - 64 мл, толщина межжелудочковой перегородки в систолу - 1,3 см, в диастолу - 0,9 см, толщина задней стенки левого желудочка в систолу - 1,3 см, в диастолу - 1,0 см, пик Е митрального кровотока - 0,46 м/с, пик А - 0,53 м/с, максимальная скорость потока на аорте - 1,33 м/с, градиент давления - 7,0 мм рт.ст, пик Е трикуспидально-го кровотока - 0,64 м/с, пик А - 0,56 м/с, максимальная скорость потока на пульмональном клапане - 1,0 м/с, градиент давления - 4,0 мм рт.ст., расчетное систолическое давление в легочной артерии - 25 мм рт.ст., фракция изгнания - 56%, митральная регургитация +1, трикуспидальная регургитация +1,5. Аортальный клапан 3-х створчатый, створки не изменены, расхождение достаточное. Митральный клапан - створки тонкие, расхождение достаточное. Трикуспидальный и легочный клапаны без особенностей. Полости не расширены. Глобальная сократимость миокарда удовлетворительная. Межжелудочковая и межпредсердная перегородка интактны. Перикард без особенностей.

Компьютерная томография грудного сегмента с контрастом: признаки тромбоза внутренней яремной, подключичной вен слева и безымянной вены, септическая эмболия легких (?). Инфильтрация подкожно-жировой клетчатки в проекции ЭКС.

Первым этапом пациентке была выполнена эксплантация электрокардиостимулятора и трансвенозных электродов слева и имплантация временного электрокардиостимулятора с эндокардиальным желудочковым электродом с активной фиксацией (рис. 2). Повторное

/

I

Рис. 2. Эксплантация системы ЭКС слева и имплантация временного ЭКС с активной фиксацией справа от 14.08.2017 года: а - имплантация временного желудочкового электрода с активной фиксацией, б - удаление постоянного желудочкового электрода, в - удаление постоянного предсердного электрода.

а

в

удаление эндокардиальных электродов проводилось методом простой тракции в связи с коротким сроком после имплантации электродов (менее 6 месяцев).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Ежедневно проводилась промывание ложа и обработка раны. В динамике рана чистая, без патологического отделяемого, зажила вторичным натяжениям. Вторым этапом (22.08.2017 года) проведена успешная имплантация безэлектродного ЭКС Мгсга (рис. 3).

Имплантация выполнена из чрескожного транс-феморального доступа справа. Длительность операции с момента пункции до момента удаления интро-дьюсера составила 40 минут, время флюороскопии 15 минут. Параметры стимуляции желудочков во время контрольного измерения в ходе операции в пределах нормы: порог стимуляции: 0,75 В при длительности импульса 0,24 мс, амплитуда Я-волны 12 мВ, импеданс - 790 Ом. В конце операции выполнено удаление системы временной кардиостимуляции. После имплантации ЭКС Мгста был подключён к системе удалён-

Рис 3. Имплантация безэлектродного электрокардиостимуятора Micra: a - переднеезадняя проекция, б - косая боковая проекция LAO 30°.

ного мониторинга Carelink (Medtronic Inc.). Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Место пункции без особенностей. Пациентка выписана из клиники в удовлетворительном состояний на 3 сутки после операции. При контрольном осмотре через месяц после операции нет данных за инфекцию, отмечается эффективная постоянная кардиостимуляция желудочков, стабильный порог стимуляции - 0,75 В, амплитуда R-волны - 9,5 мВ.

Таким образом, имплантация безэлектродных ЭКС может являться эффективной и безопасной альтернативой при лечении сложных случаев повторного инфицирования системы кардиостимуляции. Это безопасная малотравматичная инвазивная процедура, позволяющая достигнуть эффективной постоянной кардиостимуляции желудочков с низким порогом стимуляции и высокой чувствительностью к R-волне, как при первичной имплантации традиционной трансвенозной системы ЭКС. Безопасность и долговременные результаты функционирования безэлектродных ЭКС должны быть исследованы на более крупных когортах пациентов и требуют длительного наблюдения с решением вопросов замены батареи при её истощении, удаления устройства при необходимости. Будущие технические разработки позволят одновременно и последовательно стимулировать другие камеры сердца и способствуют появлению 2-х, 3-х и, возможно, 4-камерных безэлектродных ЭКС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Omdahl P., et al. Right Ventricular Anatomy Can Accommodate Multiple Micra Transcatheter Pacemakers // PACE. 2016; 00: 1-5.

2. Reynolds D, Duray GZ, Omar R et al. A leadless intracardiac transcatheter pacing system. N Eng J Med 2015.

3. Bongiorni MG, Proclemer A, Dobreanu D et al. Preferred tools and techniques for implantation of cardiac electronic devices in Europe: results of the European Heart Rhythm Association survey // Europace2013;15: 1664-8.

4. Bonner M, Eggen M, Haddad T et al. Early performance and safety of the micra transcatheter pacemaker in pigs // Pacing Clin Electrophysiol 2015; 38:1248-1259.

5. Udo E.O., et al. Incidence and predictors of short- and long term complications in pacemaker therapy: The FOL-LOWPACE stady // Heart Rhythm. 2012; 9:728-735.

6. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable car-dioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008 // J Am Coll Cardiol. 2011;58((10)):1001-1006.

7. Baman TS, Gupta SK, Valle JA, Yamada E. Risk factors for mortality in patients with cardiac device-related infection. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2((2)):129-134.

8. Le KY, Sohail MR, Friedman PA, et al. Clinical predictors of cardiovascular implantable electronic device-related infective endocarditis // Pacing Clin Electrophysiol.

2011;34 (4):450-459.

9. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH et al. Risk factor analysis of permanent pacemaker infection // Clin Infect Dis. 2007;45(2):166-173.

10. Sohail MR, Henrikson CA, Braid-Forbes MJ, et al. Mortality and cost associated with cardiovascular im-plantable electronic device infections // Arch Intern Med. 2011;171(20):1821-1828.

11. Kuehn C, Graf K, Heuer W, et al. Economic implications of infections of implantable cardiac devices in a single institution // Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37((4)):875-879.

12. Kirkfeldt, et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark // Eur Heart J. 2014 May 7; 35(18): 1186-1194.

13. Reddy VY, Knops RE, Sperzel J et al. Permanent lead-less cardiac pacing: results of the LEADLESS trial // Circulation 2014;29:1466-1471.

14. Ritter P, Duray GZ, Steinwender C et al. Early performance of a miniaturized leadless cardiac pacemaker: The Micra Transcatheter Pacing Study // Eur Heart J 2015; 36:2510-9.

15. Coates S, Thwaites B. The Strength-Duration Curve and Its Importance in Pacing Efficiency: A Study of 325 Pacing Leads in 229 Patients // Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:1273-1277.