Клинические особенности и терапия генерализованного тревожного расстройства

УДК 616.891.6-08

А.А Алмагамбетова, Ш.Б. Толеубаева, С.К. Сатаева, Е.А. Павлюкова

Государственный медицинский университет города Семей, КГКП «Психиатрическая больница», п. Шульбинск

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕРАПИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА

Резюме

В данном исследовании представлен анализ 60 случаев клинических форм генерализованного тревожного расстройства, из них женщин - 47 (78,3%), мужчин -13 (21,7%); трудоспособного возраста 25-60 лет, средний 44 - 50л.). Психопатологические состояния больных генерализованным тревожным расстройством представлены двумя клиническими вариантами, выделенными на основе общности клинических проявлений, клинической динамики и ведущей роли в их формировании особенностей тревожного аффекта. I вариант (типичный) характеризуется существенным удельным весом психического компонента тревоги и незначительным вкладом соматического компонента. II вариант (с акцентом соматической тревоги) отличался значительным вкладом соматического компонента тревоги, при котором удельный вес психического компонента остается преобладающим. Применение медикаментозной терапии и современных методов психотерапии дает более высокую клиническую эффективность при лечении больных с генерализованным тревожным расстройством, в сравнении с контрольной группой (60 пациентов).

Ключевые слова: генерализованное тревожное расстройство, психический компонент тревоги, соматический компонент тревоги, анализ клинических расстройств, анализ эффективности психотерапевтических мероприятий.

Актуальность

В настоящее время тревожные расстройства сравнительно недавно перестали рассматриваться, как симптомы аффективных нарушений, входящих в различные диагностические рубрики и были выделены в самостоятельные диагностические единицы (МКБ-10, 1994 Р41.1). Вместе с тем, распространенность тревожных расстройств среди населения во всем мире очень высока. По данным различных авторов распространенность генерализованных тревожных расстройств (ГТР) в течение жизни в общей популяции составляет 6,5% (по критериям МКБ-10), в общемедицинской практике - 5-10% и даже 15% [1]. ГТР занимает второе по частоте место после заболеваний опорно-двигательного аппарата. Имеются данные, что распространенность ГТР весьма существенна и колеблется от 3,6% у мужчин, до 6,6% у женщин [2]. Патологическим признаком, наиболее характерным для ГТР, является чрезмерное, всеобъемлющее и неконтролируемое чувство тревоги и беспокойства, отличающее ГТР от других расстройств. Наличие ГТР и/или панического расстройства когда-либо на протяжении жизни повышает вероятность болезней сердца (в том числе ИБС) в 5,9 раза, Установлено, что ГТР в 62% случаев предшествует развитию болезней сердца. Повышенная тревожность является единственной исходной характеристикой, позволявшей прогнозировать неудовлетворительное заживление язвенного дефекта. До 40% пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют ГТР. Наличие первичного ГТР повышает риск развития первого депрессивного эпизода в 4,5-9 раз, почти в 2 раза увеличивает продолжительность депрессии, уменьшает вероятность ремиссии, а также повышает риск суицидальных попыток.

Цель исследования

Анализ клинических расстройств этих нарушений, анализ эффективности терапевтических мероприятий в отношении больных генерализованным тревожным расстройством.

Материалы и методы исследования

В течение нескольких лет (2011 -2013г.г.) наблюдались больные с генерализованным тревожным расстройством. Все больные обращались к психиатрической, психотерапевтической помощи на разных этапах заболевания, а также прошедшие курс лечения в стационаре.

Обследовано 60 больных из них женщин - 47 (78,3%), мужчин -13 (21,7%); трудоспособного возраста 25--60 лет, средний 44 - 50л.).

По давности заболевания больные распределялись следующим образом: до года -15 больных (25%), до трёх лет - 36 больных (60%), до пяти лет и выше -9 (15%).

Самые частые коморбидные, т.е. встречающиеся вместе с ГТР, психические расстройства - это депрес-сия(35%), социальная фобия(10%), у 15% больных наблюдался один из вариантов соматоформной вегетативной дисфункции, паническое (25%), и посттравматическое стрессовое расстройства(5%), синдром раздраженного тонкого кишечника (СРК) (10%), расстройства личности тормозимого круга(5%). Несмотря на различные механизмы формирования клинических синдромов, формат этих расстройств в значительной степени зависит от личности, ее базисных структур и акцентуаций [7,8]. Это происходило, когда у пациентов очень высокий уровень тревожности. У других больных генерализованное тревожное расстройство возникало из неадекватности отношений между родителями и детьми в раннем возрасте, между родными и близкими [5].

Для больных, поступающих на лечение, были разработаны специальные комплексы антистрессовых лечебных мероприятий. В контрольной группе (60 пациентов), распределение женщин и мужчин было одинаковым (72,3% - 27,7%) в обеих возрастных группах.

Результаты исследования и обсуждение

Все пациенты, участвующие в исследовании были разделены на две группы в зависимости от характера тревоги в психическом статусе. К первой группе относились больные без выраженных соматоформных симптомов. Ко второй группе относились больные с

высоким удельным весом соматических проявлений тревоги. Главным признаком, лежащим в основе разделения, стал удельный вес в клинической картине психического и соматического компонентов тревоги.

Клинические проявления патологической тревоги были разнообразными и носили приступообразный или постоянный характер, проявляясь как психическими, так и - соматическими симптомами.

Таким образом, группу I составили пациенты, клиническая картина которых характеризовалась существенным удельным весом психического компонента тревоги и незначительным вкладом соматического компонента (типичный клинический вариант). Группу II составили пациенты, у которых клинические проявления расстройства характеризовались значительным вкладом соматического компонента тревоги (клинический вариант расстройства с акцентом соматической тревоги). Необходимо отметить, что психический компонент тревоги преобладал над соматическим в рамках обоих выделенных клинических вариантов, это позволяет с уверенностью относить оба варианта к генерализованному тревожному расстройству.

Характеристика больных с типичным клиническим вариантом генерализованного тревожного расстройства.

Основополагающим критерием являлась, хроническая тревога, длящаяся более шести месяцев, К психическим следует отнести такие симптомы, как тревога, страх, ажитация, подавленность, навязчивые мысли, ипохондрические опасения, расстройства сна [4].

Пациенты, страдавшие генерализованной тревогой, отмечали трудности в сосредоточении внимания. С другой стороны, сама по себе длительная тревожность утомляла и изматывала больных. Она мешала им думать, читать, выполнять привычные обязанности. В таком состоянии больным трудно сконцентрироваться на решении конкретной задачи. Внимание становилось рассеянным, ухудшалась память, страдали аналитические и синтетические способности. У пациентов отмечалось субъективное ощущение непродуктивности мышления. С течением времени указанное расстройство значительно влияло на работоспособность больных ГТР.

На высоте тревожного состояния в ряде случаев выявлялись элементы деперсонализации. Так, некоторые больные отмечали, что «тревога изматывала до такой степени», когда окружающий мир становился каким-то нереальным и отдаленным.

Одним из компонентов психической тревоги, который выявлялся у больных генерализованной тревоги, было беспокойство. Данный симптом проявлялся в виде неусидчивости. Хроническое беспокойство может выполнять функцию когнитивного избежания, тормозящего обработку эмоциональной информации [3]. Пациенты становились подозрительными, требовательными и придирчивыми к мелочам. Другим компонентом психической тревоги являлось чувство внутреннего напряжения. Больные прекращали выполнять домашние дела, так как им становилось трудно выполнять мелкие, точные движения. А долгая монотонная работа вызывала чувство нервозности и раздражительности.

Характерными жалобами являлись: сниженное настроение, чувство грусти, слезливости, идеи несправедливого отношения к себе, жалобы на свою судьбу, пониженная самооценка. Больные часто отмечали плохое самочувствие, слабость, быструю утомляемость. Депрессия выявлялась в 53,3% случаев (32

пациента). Основываясь на данных диагностической шкалы оценки депрессии Гамильтона, были выявлены следующие результаты: легкая степень депрессии наблюдалась у 12 человек (количество баллов от 8 до 10); средняя степень депрессии наблюдалась у 18 человек (количество баллов от 11 до 24); тяжелая степень депрессии наблюдалась у 2 человек (количество баллов выше 24).

Вместе с тем, у 5 больных расстройство настроения приобрело хроническое, флюктуирующее течение, не достигающего уровня большой депрессии или расстройства средней степени тяжести. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 данное нарушение было расценено как дистимия.

Коморбидные расстройства тревожного ряда не были характерны для группы больных с преобладанием психической тревоги. Только у 3 больных выявился синдром раздраженного кишечника. У 2пациентахгенерализованное тревожное расстройство сопровождалось паническими атаками. Приступы панических атак возникали, достаточно редко.

Характеристика группы больных с акцентом соматической тревоги.

К «соматизации» тревоги предрасполагал ряд конституциональных, приобретенных и внешних факторов, таких как психологический склад личности, особенности телесной чувствительности, длительность стресса, а также так называемая алекситимия (недостаточная способность человека распознавать и выражать собственные чувства).

Соматическая тревога являлась результатом проявления гиперактивности симпатической нервной системы.

В зависимости от преобладания тех или иных со-матоформных проявлений, были выделены следующие группы:

1) соматоформные явления, связанные с сердечно-сосудистой системой;

2) соматоформные явления, связанные с респираторной системой;

3) соматоформные явления, связанные с желудочно-кишечным трактом.

Из 37 человек, страдавших генерализованным тревожным расстройством, в психическом статусе которых превалировала соматическая тревога, у 51% ведущими проявлениями соматической тревоги являлись жалобы, связанные с сердечно-сосудистой системой; у 37% соматоформные проявления, связанные с желудочно-кишечным трактом; у 12 % соматическая тревога проявлялась в виде жалоб, связанных с респираторной системой.

Жалобы на «стрессы», настораживали на предмет выявления ГТР [9]. Среди внешних признаков у пациентов с ГТР отмечались беспокойные движения, суетливость, привычку что-нибудь теребить руками, тремор пальцев, нахмуренные брови, напряженное лицо, глубокие вздохи или учащенное дыхание, бледность лица, частые глотательные движения.

В отличие от пациентов с преобладанием психической тревоги, у данной группы больных начальные проявления болезни возникали достаточно резко и неожиданно, на фоне полного здоровья. Несмотря на плохое самочувствие, пациенты продолжали выполнять привычные обязанности. Однако, в течение короткого времени данная задача становилась все более трудно выполнимой.

Характерным для данной группы больных было наличие коморбидных расстройств тревожного ряда.

Так, в 51 % случаев коморбидным расстройством являлся синдром раздраженного кишечника; в 34% случаев у пациентов с соматической тревогой, страдающих ГТР, выявлялись панические атаки, которые отличались внезапным началом и высокой интенсивностью тревоги.

Печаль, грусть и тоска часто принимали черты витальности. Не смотря на низкий процент (15%) депрессии в данной группе, преобладала средняя и тяжелая выраженность депрессии, в отличие от группы с преобладанием психической тревоги. Средняя степень депрессии (до 24 баллов по шкале депрессии Гамильтона) была выявлена в 69% случаев, а тяжелая степень (свыше 24 баллов по шкале депрессии Гамильтона) депрессии в 31% случаев. Депрессивная симптоматика у обследуемых больных всегда была вторичной по отношению к тревоге и была оправданной существованием симптомов последней.

Динамика аффективной симптоматики в рамках выделенных клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства характеризовалась определенными закономерностями:

- при типичном клиническом варианте симптоматика развивалась медленно. Пациенты длительное время пытались самостоятельно справиться с психическим дискомфортом, что обусловливало большой интервал времени между дебютом расстройства и обращением за медицинской помощью.

- при клиническом варианте с акцентом соматической тревоги симптоматика развивается более бурно, больные активно обращались за медицинской помощью к врачам соматических специальностей и длительное время наблюдались у них, что так же способствовало отсрочке оказания специализированной помощи [2].

ГТР следует своевременно выявлять и лечить и потому, что оно ухудшает прогноз сопутствующей соматической патологии.

Терапию необходимо начинать с разъяснения пациенту того факта, что имеющиеся у него соматические и психические симптомы являются проявлением повышенной тревожности и что сама тревожность -это не «естественная реакция на стрессы», а болезненное состояние, которое успешно поддается терапии.

Применялись психодинамические методы терапии. Использовался метод свободных ассоциаций и интерпретация переноса, сопротивления и сновидений пациента для того, чтобы помочь ему справиться со своими трудностями. Психодинамическая терапия проводилась с целью помочь больным с генерализованным тревожным расстройством не так бояться импульсов своего Ид и успешно их контролировать. Проводилась также терапия объектных отношений, которая была направлены на то, чтобы помочь тревожным пациентам обнаружить и разрешить детские проблемы взаимоотношений, которые продолжали поддерживать высокий уровень тревоги в зрелом возрасте.

Была использована методика клиент-центрированной терапии Роджерса, с целью показать эмпатию и безусловное позитивное отношение пациентам. Атмосфера искреннего принятия и заботы давало ощущение безопасности, в котором нуждались больные. Чувствуя безопасность, пациенты смогли лучше определить свои истинные потребности, мысли и эмоции, а также «узнать» себя, что означает научиться целиком доверять своей интуиции, быть честным с собой, принимать самого себя. Тревожность

и другие симптомы психологических расстройств убывали.

Применялись разнообразные техники экзистенциальной психотерапии с целью принятия решений на себя ответственности за свои действия, наполнение своей жизни смыслом и понимание своей собственной уникальности.

Использовалась техника рационально-эмотивной терапии Эллиса, где пациентам указывали на иррациональные убеждения, предлагали более приемлемые установки и давали домашнее задание, которое давало возможность приобрести практические навыки в замене старых убеждений на новые. Проводимая терапия помогала больным определить и изменить иррациональные убеждения и ход мыслей, которые способствовали развитию психологических трудностей.

Пациенты с тревожными расстройствами имели множество необоснованных страхов, как бы не случилось несчастье с этой целью проводилась поведенческая психотерапия.

При психической тревоге ГТР из антидепрессан-товпоказана эффективность некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в первую очередь пароксетина, ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина - венлафаксина. Из противотревожных (антиксиолитических) средств применялись препараты бензодиазепиновой группы особую роль в этом процессе сыграли препараты, составившие «золотой стандарт» анксиолитических средств (диазепам, лоразепам, феназепам, кло-назепам, оксазепам) [6]. При соматической тревоге в качестве основного психофармакотерапевтического средства применялись антидепрессанты, а также нейролептик дезингибирующего типа действия суль-пирид (эглонил). Отмечена высокая эффективность препарата и стабильность улучшения при целом [7].

В связи с риском развития психической и физической зависимости бензодиазепины назначались, как вспомогательное лечебное средство курсом длительностью в среднем около 1 недели. Таким образом, при психической тревоге наиболее эффективными были препараты бензодиазепиновой группы (наряду с антидепрессантами), а анксиолитические свойства сульпи-рида, напротив, отмечались у больных с высокими уровнями соматической тревоги с коморбиднымисома-тоформными нарушениями, и отсутствовали у пациентов с преобладанием психической тревоги. В наиболее тяжелых случаях курс терапии бензодиазепинами продолжался не более 3 недель.

Выводы:

1. ГТР - очень распространенное психическое расстройство с хроническим, волнообразным течением, спонтанная ремиссия которого отмечалась лишь у трети пациентов.

2. ГТР вызывает снижение трудоспособности и качества жизни, и утяжеляет течение сопутствующих соматических заболеваний, приводя к увеличению затрат на ведение таких пациентов.

3. ГТР требует быстрой диагностики и назначения эффективной терапии.

4. Выделение клинических вариантов генерализованного тревожного расстройства дает возможность более четкой дифференцированной диагностики состояния пациента уже на ранних этапах развития заболевания, а также возможность прогноза динамики психопатологической симптоматики.

5. Индивидуальное своеобразие психического состояния больных генерализованным тревожным расстройством определяется соотношением психического и соматического компонентов тревоги, а также психопатологическими феноменами, обусловленными ко-морбидными психическими расстройствами (депрессия, панические атаки, фобии, соматоформные симптомы).

6. Терапия антидепрессантами у больных генерализованным тревожным расстройством эффективна в отношении пациентов с типичным вариантом расстройства и пациентов с коморбидной депрессией.

7. Терапия атипичным нейролептиком сульпири-дом эффективна для больных генерализованным тревожным расстройством с акцентом соматической тревоги и пациентов с коморбиднымисоматоформными нарушениями.

Литература:

1. Беглянкин Н.И., «Клинические особенности генерализованного тревожного расстройства». Сборник «Современные научные направления в неврологии». Москва. - 2003. - С.128-129.

2. Беглянкин Н.И., Славгородский Я.М. «Клиническая картина и прогноз генерализованного тревожного расстройства». ill конференция молодых ученых Рос-

сии с международным участием. Сборник трудов «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». М., - 2004. - С.272.

3. Карвасарский Б.Д. Неврозы. — 2-е изд. Генерализованное тревожное расстройство - М., 1990. bookap.info>genpsy/kidspat/gl46.shtm.

4. Зачепицкий Р.А., Карвасарский Б.Д. Вопросы соотношения осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятельности в свете опыта патогенетической психотерапии неврозов. - 8 мая 2013 С.15-27.

5. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия — М., 1985. - С.75.

6. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Клинические эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов в психиатрии и общей медицине, Медиа Сфера, Москва, 2005.

7. Семке В.Я., Епачинцева Е.М. «Душевные кризисы и их преодоление», Томск, 2005.

8. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Ильина Н.А. Расстройства личности: актуальные аспекты систематики, динамики и терапии // Психиатрия . - 2003. - №5. - С.7-16.

9. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Чумаков Д.В. и др. Результаты клинического изучения селективного анксиолитикаафобазола, Экспер.клинфармакол., - 64 (2), 2001. - С.15-19

Тужырым

ГЕНЕРАЛИЗДЕНГЕН YPEm Б¥ЗЫЛЫСТАРДЫЦ КЛИНИКАЛЫЦ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1 МЕН ТЕРАПИЯСЫ А.А. Алмагамбетова, Ш.Б. Толеубаева, С.К. Сатаева, Е.А. Павлюкова Семей ц. Мемлекетт'т Медицина Университетi, Шулбi кент'ш'щ КМЦК «Психиатриялыц ауруханасы»

Кврсетлген зерттеуде генерализденген Yрейлi бузылыстардыщ клиникалыц формасыныщ 60 жагдайыныц анализы кврсетшген,оныц шнде эйел адамдар - 47 (78,3%), ер адамдар -13 (21,7%); ецбекке жарамдылар 25-60 жас, орташа 44 - 50ж. Генерализденген Yрейлi бузылыстары бар науцастардыц психопатологиялыц жагдайы кпиникалыц кврмютердщ уцсастыгы, клиникалыц динамика жзне олардыщ цурылуындагы Yрейлi аффектнщ ерекшелг негiзiнде бвлiнin алынган ею клиникалыц нусцаларымен кврсетлген.

I нусца(типтi) Yрейд¡ц психикалыц компонентнщ айцын салмагымен жзне соматикалыц компонентт'щ айцын емес цурамымен сипатталады. II нусца( соматикалыц YPейдiц акцентiмен) Yрейд¡ц соматикалыц компонентшщ айцын басымдылыгымен, ал психикалыц компонентт'щ элсадШмен ерекшеленедi. Дзрлк терапия мен психотерапияныщ жаща здстерн цолдану генерализденген YPейлi бузылыстары бар науцастарды емдеуде бацыланатын топца цараганда (60науцас) жогары клиникалыц ти'мд'тже жеткiзедi.

Негiзгi свздер: генерализденген YPейлi бузылыстар, урейдщ психикалыц компонентi, клиникалыц бузылыстар анализы, психотерапевтикалыц шаралар тшмдшЫнщ анализы.

Summary

CLINICAL FEATURES AND TREATMENT OF GENERALIZED ANXIETY DISORDER A.A. Almagambetova, Sh.ВToleubayevа, S.K. Satayevа, E.A. Pavlyukova State Medical University of Semey city, «Psychiatric Hospital», township Shulbinsk

This study presents an analysis of 60 cases of clinical forms of generalized anxiety disorder, of which women-47 (78.3%), men -13 (21.7%) of working age 25-44 years, mean - 60-50. Mental status of patients with generalized anxiety disorder are represented by two clinical cases, selected on the basis of common clinical manifestations clinical dynamics and leadership role in the formation of a disturbing emotion. I Variant (typical) is characterized by a significant proportion of the mental component of anxiety and minor contribution of somatic component. II Variant (with an emphasis of somatic anxiety) was a significant contribution to the somatic component, in which the proportion of mental component remains predominan t. The use of drug therapy and psychotherapy techniques gives a higher clinical efficacy in the treatment of patients with generalized anxiety disorder, in comparison with the control group (60 patients).

Key words: generalized anxiety disorder, the mental component of anxiety, somatic component of anxiety disorders, clinical analysis, analysis of the effectiveness of psychotherapeutic interventions.