СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПИОПНЕВМОТОРАКСА
METHOD OF PYOPNEUMOTHORAX DIAGNOSTICS

Предлагаемый способ относится к области медицины, в частности к лучевой диагностике и ее разновидности - ультразвуковой диагностике, и может быть использован для диагностики пиопневмоторакса.
Своевременная правильная диагностика пиопневмоторакса является основным звеном лечебно-диагностического процесса, поскольку определяет дальнейшую лечебную тактику у каждого больного.
За прототип выбран известный способ диагностики пиопневмоторакса, включающий рентгенологическое обследование больного (см. Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. // М.: Мед., 1991. - Т.1. - 350 с.; Т.2. - 383 с.).
Известный способ заключается в выполнении рентгенографии грудной клетки в двух проекциях - прямой и боковой. Диагноз пиопневмоторакса ставят, если при клинической картине воспалительного процесса имеется интенсивное гомогенное затемнение в нижних отделах грудной клетки с горизонтальной верхней границей, выше которой определяется контур частично коллабированного легкого и расположенная между ним и грудной стенкой пристеночная зона с отсутствием легочного рисунка, соответствующая пневмотораксу.
Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Рентгеновское изображение основано на теневой картине объекта и строится по принципу суммации всех тенеобразующих структур, когда менее плотная тень не видна на фоне более интенсивной тени. По этой причине рентгенологически невозможно оценить структуру-плеврального содержимого и определить характер жидкости, так как гнойные и негнойные выпоты имеют одинаковую интенсивность тени. Поэтому дифференцировать пиопневмоторакс от гидропневмоторакса не представляется возможным, что является принципиальным, поскольку эти патологические состояния требуют различной тактики лечения. Кроме того, за интенсивной тенью плеврального выпота рентгенологически невозможно увидеть нижнюю долю легкого и оценить ее состояние. Рентгенологическое исследование всегда связано с лучевой нагрузкой на пациента, так как требует проведения полипозиционной рентгенографии, а часто и рентгеноскопии грудной клетки.
Задачей предлагаемого способа является повышение точности диагностики пиопневмоторакса, снижение лучевой нагрузки на больного и персонал, сокращение сроков установления правильного диагноза.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе диагностики пиопневмоторакса, включающем лучевое обследование больного, осуществляют последовательное ультразвуковое исследование грудной клетки в вертикальном положении больного секторным датчиком частотой 3,5 МГц, при этом сначала выполняют продольное сканирование плевральной полости из X межреберья и выявляют неоднородный плевральный выпот с диффузно распределенными на анэхогенном фоне множественными гиперэхогенными сигналами, затем, перемещая датчик вверх по межреберьям, выше плеврального выпота выявляют пристеночную гиперэхогенную линию без дыхательной подвижности и с множественными реверберациями повторного эхо и судят о пиопневмотораксе при наличии в плевральном выпоте множественных гиперэхогенных крупнозернистых или коротких линейных сигналов размером до 3-4 мм с ограниченной подвижностью при дыхании и сердцебиении, соответствующих отдельным мелким пузырькам воздуха в гнойном экссудате, и расположенной выше него пристеночной гиперэхогенной линии без дыхательной подвижности и с множественными реверберациями повторного эхо, соответствующей свободному воздуху в плевральной полости.
Предлагаемый способ отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательный уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили из научно-технической и патентной литературы сведений, порочащих новизну предлагаемого способа, а также способов с существенными признаками предложенного технического решения.
Предлагаемое изобретение позволяет получить следующий положительный эффект. Предлагаемый способ повышает точность диагностики пиопневмоторакса на 20% по сравнению с рентгенологическим исследованием, что позволяет своевременно определять лечебную тактику, существенно снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал, сократить сроки и уменьшить экономические затраты, связанные с установлением правильного диагноза. Нашими исследованиями установлено, что эхоструктура плеврального выпота при пиопневмотораксе характеризуется значительной неоднородностью за счет наличия в нем диффузно распределенных крупнозернистых или коротких линейных гиперэхогенных сигналов, обусловленных пузырьками воздуха, попавшими в плевральную полость через бронхоплевральную фистулу, и находящихся во взвешенном состоянии в составе густого гнойного экссудата. Над неоднородным выпотом в плевральной полости содержится свободный воздух, оттесняющий легкое от грудной стенки и имеющий вид пристеночной гиперэхогенной линии без дыхательной подвижности и с последующими реверберациями повторного эхо. Граница свободного воздуха и жидкости в плевральной полости соответствует месту соприкосновения гиперэхогенной линии с анэхогенным экссудатом. Выявление перечисленных признаков пиопневмоторакса обусловлено физической основой и предлагаемым способом осуществления ультразвукового исследования, позволяющим подробно визуализировать характерную эхоструктуру плеврального содержимого. Предлагаемым способом нами проведена диагностика пиопневмоторакса у 28 больных. Предлагаемый способ проиллюстрирован эхограммами: фиг.1-5.
Фиг.1. Эхограмма плеврального выпота при пиопневмотораксе с неоднородной эхоструктурой за счет множественных гиперэхогенных сигналов от отдельных мелких воздушных включений, диффузно распределенных в анэхогенном гнойном экссудате, при продольном сканировании из X межреберья над жидкостным содержимым.
Фиг.2. Эхограмма свободного воздуха в плевральной полости в виде неподвижной при дыхании пристеночной гиперэхогенной линии с множественными реверберациями повторного эхо при сканировании из межреберья выше уровня плеврального выпота.
Фиг.3. Эхограмма границы неоднородного плеврального выпота и гиперэхогенной линии от свободного воздуха при пиопневмотораксе при сканировании из межреберья непосредственно над местом раздела плеврального содержимого на жидкостный и воздушный компоненты.
Фиг.4. Эхограммы пиопневмоторакса больной Р. (рисунок к клиническому примеру 1).
Фиг.5. Эхограммы пиопневмоторакса больного Д. (рисунок к клиническому примеру 2).
На фиг.1 обозначено: 1 - множественные крупнозернистые и короткие линейные гиперэхогенные сигналы от отдельных мелких воздушных включений в структуре анэхогенного гнойного выпота, 2 - акустическая тень от ребра, 3 - мягкие ткани грудной стенки.
На фиг.2 обозначено: 2 - акустическая тень от ребра, 3 - мягкие ткани грудной стенки, 4 - неподвижная при дыхании пристеночная гиперэхогенная линия от свободного воздуха в плевральной полости, 5 - множественные реверберации повторного эхо позади гиперэхогенной линии от свободного воздуха.
На фиг.3 обозначено: 1 - множественные крупнозернистые и короткие линейные гиперэхогенные сигналы от отдельных мелких воздушных включений в структуре анэхогенного гнойного выпота, 3 - мягкие ткани грудной стенки, 4 - нижний край пристеночной гиперэхогенной линии от свободного воздуха в плевральной полости на границе с неоднородным выпотом, 5 - множественные реверберации повторного эхо позади гиперэхогенной линии от свободного воздуха.
На фиг.4 и 5 обозначено:
А - продольное сканирование пиопневмоторакса на уровне гнойного экссудата в плевральной полости,
Б - продольное сканирование пиопневмоторакса на уровне свободного воздуха в плевральной полости,
В - продольное сканирование пиопневмоторакса на уровне границы гнойного экссудата и свободного воздуха в плевральной полости.
1 - множественные крупнозернистые и короткие линейные гиперэхогенные сигналы от отдельных мелких воздушных включений в структуре анэхогенного гнойного выпота, 2 - безвоздушный участок легкого вследствие воспалительной инфильтрации, 3 - мягкие ткани грудной стенки, 4 - неподвижная при дыхании пристеночная гиперэхогенная линия от свободного воздуха в плевральной полости, 5 - множественные реверберации повторного эхо позади гиперэхогенной линии от свободного воздуха.
Предлагаемый способ осуществляют следующим способом: последовательное ультразвуковое исследование грудной клетки в вертикальном положении больного проводят секторным датчиком частотой 3,5 МГц, при этом сначала выполняют продольное сканирование плевральной полости из X межреберья и выявляют неоднородный плевральный выпот с диффузно распределенными на анэхогенном фоне множественными гиперэхогенными сигналами, затем, перемещая датчик вверх по межреберьям, выше плеврального выпота выявляют пристеночную гиперэхогенную линию без дыхательной подвижности и с множественными реверберациями повторного эхо и судят о пиопневмотораксе при наличии в плевральном выпоте множественных гиперэхогенных крупнозернистых или коротких линейных сигналов размером до 3-4 мм с ограниченной подвижностью при дыхании и сердцебиении, соответствующих отдельным мелким пузырькам воздуха в гнойном экссудате, и расположенной выше него пристеночной гиперэхогенной линии без дыхательной подвижности и с множественными реверберациями повторного эхо, соответствующей свободному воздуху в плевральной полости.
Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.
Пример №1. Выписка из медицинской карты №6981/326 Городской клинической больницы №5 г.Нижнего Новгорода. Ф.И.О.: Резина Марина Викторовна, 41 год, прачка, ИП Желнина Л.П. Адрес: Нижегородская обл., с.Сокольское, ул. Новая, д. 11, паспорт 22 04 055092; лечилась стационарно в III хирургическом отделении с 19.09.08 по 29.10.08 с заключительным клиническим диагнозом двусторонняя абсцедирующая пневмония, пиопневмоторакс справа, ДН II.
Жалобы на момент осмотра на тупые боли в груди, больше справа, одышку в покое, сухой кашель, слабость, потливость, лихорадку до 38°C.
Анамнез заболевания: считает себя больной с конца августа 2008 г., когда после переохлаждения повысилась температура до 38°C, появились боли в грудной клетке, сухой кашель. С диагнозом двусторонняя пневмония лечилась стационарно в Сокольской ЦРБ без положительной динамики. Переведена в ГКБ №5 для дальнейшего лечения.
Рентгенография грудной клетки от 22.09.08. Справа в плевральной полости свободный газ и горизонтальный уровень жидкости, нижняя доля частично коллабирована, неравномерно затемнена за счет воспалительной инфильтрации, в S 3 верхней доли справа участок затемнения с просветлением в центре. Слева в S4-S5 также зона неравномерного затемнения за счет инфильтрации с участками просветления.
Заключение: двусторонняя абсцедирующая пневмония, гидропневмоторакс справа.
УЗИ грудной клетки от 22.09.08. Справа в плевральной полости до 700 мл свободной анэхогенной жидкости с множественными диффузно распределенными крупнозернистыми гиперэхогенными включениями от пузырьков воздуха, выше которых определяется гиперэхогенный неподвижный при дыхании линейный сигнал от свободного воздуха в плевральной полости. Вся нижняя доля правого легкого безвоздушная, гипоэхогенная с единичными линейными гиперэхогенными сигналами от воздуха в бронхах, на этом фоне в доле несколько неоднородных участков с неровными контурами за счет полостей деструкции со смешанным анэхогенным жидкостным и гиперэхогенным воздушным содержимым.
Метка на выпот для пункции.
Слева в S6 нижней доли гипоэхогенный участок нарушения воздушности легочной ткани с гиперэхогенными линейными сигналами от воздуха в бронхах без признаков деструкции. Жидкости в левой плевральной полости не выявлено.
Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония, справа абсцедирующая с массивной воспалительной инфильтрацией и несколькими полостями распада со смешанным содержимым. Пиопневмоторакс справа.
22.09.08. Закрытое дренирование правой плевральной полости. Получен желтоватый гной без запаха и воздух. Установлен сифон по Бюлау. Цитологическое исследование плевральной жидкости от 23.09.08: количество 13 мл, прозрачность - мутная, белок 66 г/л, при микроскопии во всех полях зрения сплошь нейтрофилы, атипичные клетки и БК не найдены.
При динамическом наблюдении в период с 23.09 по 15.10.08 по дренажу сброс гнойного экссудата в убывающем количестве от 200 мл до 50 мл за сутки и сохраняющийся выраженный сброс воздуха. С 17.10 экссудат не отходит, сохраняется выраженный сброс воздуха. Повторное закрытое дренирование правой плевральной полости 22.10.08: получен гнойный экссудат и воздух, установлен дренаж по Бюлау. Сброс воздуха прекратился к 27.10.08, 28.10 дренаж удален. Больная выписана 29.10.08 в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Пример №2. Выписка из медицинской карты №8779/299 Городской клинической больницы №5 г.Нижнего Новгорода.
Ф.И.О.: Медведчиков Василий Валерьевич, 24 года, инвалид II группы. Адрес: Нижний Новгород, ул. Куйбышева, д. 51, кв. 42; лечился стационарно в III хирургическом отделении с 30.11.2005 по 28.12.2005 с заключительным клиническим диагнозом абсцедирующая пневмония слева, осложненная пиопневмотораксом. Сопутствующий диагноз: врожденный порок сердца, состояние после пластики дефекта межжелудочковой перегородки в 1993 г. Резекция стеноза легочной артерии.
Жалобы на момент осмотра на тупые боли в груди слева, одышку при физической нагрузке, влажный кашель со слизистой мокротой до 50 мл в сутки, слабость, потливость, лихорадку до 38°C.
Анамнез заболевания: в июле 2005 г. находился на стационарном лечении по поводу парапневмонической эмпиемы плевры, проводилось дренирование плевральной полости. С 18.11.05 после переохлаждения нарастающая слабость, одышка, лихорадка, на рентгенограмме грудной клетки выявлена жидкость в плевральной полости слева, направлен на госпитализацию в ГКБ №5.
Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях слева от 25.11.05: слева в проекции нижней доли легкого лоцируется крупная полость с уровнем жидкости и тонкими стенками, размерами до 14×9×10 см, прозрачность в нижне-базальных отделах снижена за счет наличия жидкости в плевральной полости, латеральный плевральный синус не раскрывается. Корень структурный. Справа легкое воздушное, средостение не смещено.
Заключение: абсцесс нижней доли левого легкого, эмпиема плевры слева.
УЗИ грудной клетки от 30.11.05: слева в плевральной полости большое количество анэхогенной жидкости (около 1,0 л) с мелкой эхогенной гнойной взвесью и более крупными диффузно распределенными гиперэхогенными подвижными частицами за счет пузырьков воздуха с передаточной пульсацией от сокращений сердца. Выше жидкости лоцируется неподвижный при дыхании линейный гиперэхогенный пристеночный сигнал от свободного воздуха в плевральной полости. Нижняя доля лоцируется частично, перекрывается воздухом в плевральной полости, поджата к корню, частично безвоздушная за счет пневмонической инфильтрации с эхопризнаками абсцедирования.
Заключение: левосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония, пиопневмоторакс слева.
Дренирование плевральной полости слева от 30.11.2005: по метке УЗИ с помощью троакара установлен дренаж в плевральную полость, одномоментно отошло 600 мл густого серо-коричневого гноя, установлен дренаж по Бюлау.
Цитологическое исследование плевральной жидкости: цвет мясных помоев, мутная, белок 99 г/л, микроскопия окрашенного мазка: нейтрофилы сплошь все поля зрения, атипичные клетки и БК не найдены.
Фистулография от 08.12.05: введенный через дренаж контраст заполнил остаточную плевральную полость, расположенную в нижне-базальных отделах слева и распространяющуюся вверх до III ребра.
Операция - плеврэктомия, нижняя лобэктомия слева от 15.12.2005. Торакотомия слева в 5-м межреберьи из бокового доступа. Плевральная полость облитерирована. Легкое выделено в верхних отделах интраплеврально, в нижних и задних отделах экстраплеврально. В нижнезадних отделах в проекции S 6-10 остаточная полость по типу псевдокисты размером 15×12×10 см, стенки полости толщиной до 1 см (париетальная плевра), в полость открываются бронхиальные свищи (субсегментарные бронхи). Выполнена париетальная плеврэктомия. При ревизии нижняя доля маленькая, фиброзирована, задние сегменты частично разрушены, имеются множественные бронхиальные свищи. Показана нижняя лобэктомия.
Препарат: в нижней части доли частично разрушены S 6-10, шварта до 0,3 см толщиной, бронхиальные свищи, в окружающей легочной ткани фиброз. Париетальная плевра с налетами фибрина до 1 см толщиной.
Патологогистологическое исследование №11399/11409 от 16.12.05: абсцедирующая пневмония с фиброзом легочной ткани по ходу бронхов с участками межуточной пневмонии, ателектазами легочной ткани, нагноением в пристеночной плевре. Резкое полнокровие артерий и вен легкого.
Послеоперационный период протекал без осложнений, легкое расправилось, выписан в удовлетворительном состоянии.