Способ лечения горизонтального толчкообразного нистагма, ассоциированного с экзотропией
METHOD FOR THE TREATMENT OF HORIZONTAL JERKY NYSTAGMUS ASSOCIATED WITH EXOTROPIA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения горизонтального толчкообразного нистагма, ассоциированного с экзотропией.
Одним из сложных нарушений глазодвигательной системы, приводящим к выраженному снижению качества зрения и социальной адаптации пациентов является нистагм. Частота этой патологии, по данным многочисленных исследований, составляет от 0,24 до 1,8%.
Основными типами нистагма являются маятникообразный и толчкообразный.
При толчкообразном нистагме у пациентов формируется зона относительного покоя, которая находится на стороне медленной фазы. Для перемещения взора в зону относительного покоя пациент совершает вынужденный поворот головы в направлении быстрой фазы нистагма, при этом в глазодвигательной системе возможно следующее развитие вторичных изменений: снижается объем дукции в сторону быстрого компонента нистагма, вследствие чего происходит ослабление конвергенции, возникает вторичная экзотропия.
Таким образом, у пациента возникает два типа нарушения глазодвигательной системы: нистагм и экзотропия, для лечения каждого существует отдельный хирургический протокол.
Основная цель хирургического лечения нистагма заключается в переносе зоны относительного покоя в первую позицию взора, в результате уменьшается частота и амплитуда нистагма, повышается острота зрения. Целью хирургического лечения экзотропии является достижение ортофории в прямой позиции взора и компенсация астенопических жалоб.
Некоторые авторы при сочетании нистагма и косоглазия рекомендуют проведение монолатеральной хирургии, что нелогично с точки зрения этио-патогенетического механизма.
Известны способы лечения горизонтального нистагма, заключающиеся в перемещении зоны относительного покоя в первичную позицию взора.
Например, известен способ лечения нистагма, согласно которому выполняют рецессию прямых мышц на 5 мм на стороне медленной фазы и резекцию их ипсилатеральных антагонистов на 5 мм (Kestenbaum А. А nystagmus operation. Acta XVII Concilium Ophthalmologicum // Int. J. Ophthalmol. 1954; 2:1071-1075). Кроме того, известен способ лечения нистагма Андерсона (Anderson J. Causes and treatment of congenital eccentric nystagmus // Br. J. Ophthalmol, 1953; 37(5):267-281). Впоследствии методика была объединена в способ хирургического лечения нистагма Кестенбаума-Андерсона (Sternberg-Raab A. Anderson-Kestenbaum operation for asymmetrical gaze nystagmus // British Journal of Ophthalmology. 1963; 47(6): 339-345. doi:10.1136/bjo.47.6.339) и заключалась в одномоментной рецессии прямых мышц, более, чем на 5 мм на стороне медленной фазы и резекции прямых мышц на стороне быстрой фазы.
Известен способ хирургического лечения нистагма в сочетании с экзотропией, заключающийся в билатеральной рецессии наружных прямых мышц и билатеральной тенотомии внутренних прямых мышц с последующим их подшиванием на исходное анатомическое место прикрепления. Этот способ лечения основан на снижении активности проприорецепторов, присутствующих в сухожильной порции экстраокулярных мышц (Wang Z.L, et. al. Combining recessions (nystagmus and strabismus) with tenotomy improved visual function and decreased oscillopsia and diplopia in acquired downbeat nystagmus and in horizontal infantile nystagmus syndrome // J. AAPOS. 2007; 11(2): 135-141. doi: 10.1016/j.jaapos.2006.10.012).
Вышеперечисленные способы имеют рад существенных недостатков, основным из которых является высокая травматичность, поскольку хирургическое лечение осуществляют на четырех глазодвигательных мышцах, не учитывая степени поворота головы и сопутствующей девиации глазных яблок.
Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ хирургического лечения нистагма, включающий рецессию наружной прямой мышцы и резекцию внутренней прямой мышцы отведенного глаза, а также рецессию внутренней прямой мышцы и резекцию наружной прямой мышцы приведенного, заключающийся в следующем. В случае вынужденного поворота головы на 15-24° при правостороннем нистагме с зоной относительного покоя влево на левом глазу выполняют разрез конъюнктивы и теноновой капсулы и формируют доступ к наружной прямой мышце. Мышцу выделяют, очищают от сопутствующих тканей и прошивают. Прошитую мышцу отсекают от склеры. Определяют новое место прикрепления в 7 мм дистальнее корня после чего узловыми швами пришивают мышцу к склере в новом запланированном месте фиксации. Конъюнктивальный лоскут расправляют и ушивают шелковой нитью 8-0. Далее формируют доступ к внутренней прямой мышце левого глаза. Для этого выполняют разрезы конъюнктивы и теноновой оболочки, выделяют мышцу и очищают от сопутствующих тканей. После выделения мышцу прошивают в 6 мм от корня. Мышцу берут на прямой зажим и отрезают от склеры у основания. Прошитую мышцу подшивают на прежнее место прикрепления. Резецируемую часть мышцы отсекают. Конъюнктивальный доступ ушивают шелковой нитью 8-0. Аналогичным способом выполняют рецессию внутренней прямой мышцы правого глаза на 5 мм и резекцию наружной прямой мышцы на 8 мм глаза (Parks М.М. Congenital Nystagmus Surgery // American Orthoptic Journal. 1973; 23(1): 35-39. doi: 10.1080/0065955X.1973.11982319).
Известный способ приводит к ослаблению мышц горизонтального действия на стороне медленной фазы и усилению мышц на стороне быстрой фазы нистагма, при этом зона относительного покоя перемещается в прямую позицию взора и создаются условия для компенсации вынужденного поворота головы и для повышения остроты зрения.
Однако известный способ не позволяет учитывать сопутствующую девиацию любого направления. Кроме того, пересечение цилиарных артерий всех четырех мышц горизонтального действия может приводить не только к ишемии переднего отрезка глаза, но и к интраоперационному кровотечению, что повлечет за собой проявления более выраженного спаечного процесса и, как следствие, снижение эффективности хирургического лечения. Нельзя исключить и риск перфорации склеры при пришивании мышц.
Задачей изобретения является устранение вынужденного поворота головы за счет перемещения зоны относительного покоя нистагма в прямую позицию взора и уменьшение экзотропии при снижении травматичности при уменьшении длительности хирургического лечения.
Технический результат: снижение травматичности и уменьшение длительности хирургического лечения.
Поставленная задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После проведения анестезии и подготовки операционного поля, на глаз, который является отведенным в зоне относительного покоя, накладывают векорасширитель.
Для обеспечения доступа к наружной прямой мышце выполняют радиальные разрезы конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 9-10 мм, с последующим паралимбальным разрезом между ними. Затем мышцу берут на крючок и выделяют. У основания мышцу прошивают Викрилом 6:0 и отрезают от склеры. Далее мышцу смещают кзади на 8-9 мм от анатомического места прикрепления и подшивают к склере. Операционную рану ушивают Вирджинским шелком 8-0.
В проекции внутренней прямой мышцы глаза, который является отведенным в зоне относительного покоя, для обеспечения доступа к внутренней прямой мышце выполняют радиальные разрезы конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 7-10 мм с последующим лимбальным разрезом между ними. Затем мышцу берут на крючок и выделяют. Среднюю треть мышцы захватывают пинцетом в 8-9 мм от ее места прикрепления и прошивают Викрилом 6-0. Той же иглой делают вкол в склеру непосредственно перед мышцей, прошитый мышечный пучок подтягивают, формируя складку (срединную дубликатуру), и фиксируют узловым швом. Операционную рану ушивают Вирджинским шелком 8-0.
На глаз, который является приведенным в зону относительного покоя, накладывают векорасширитель. Для обеспечения доступа к внутренней прямой мышце выполняют радиальные разрезы конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 7-9 мм с последующим паралимбальным разрезом между ними. Затем мышцу берут на крючок и выделяют. У основания мышцу прошивают Викрилом 6-0 и отрезают от склеры. Далее мышцу смещают кзади на 4-5 мм от анатомического места прикрепления и подшивают к склере. Операционную рану ушивают Вирджинским шелком 8-0.
Показанием для применения предлагаемого способа лечения является вынужденное положение головы при горизонтальном толчкообразном нистагме в сочетании с экзотропией. Способ позволяет уменьшить амплитуду и частоту горизонтального толчкообразного нистагма в прямой позиции взора в условиях ортофории/ортотропии.
Определяющими отличиями предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, являются:
- выполняют одну усиливающую операцию на внутренней прямой мышце отведенного глаза, без сопутствующего усиления наружной прямой мышцы приведенного глаза, что позволяет компенсировать расходящееся косоглазие, обеспечить ортофорию и сохранить конвергенцию в условиях существующей экзотропии;
- ослабляют внутреннюю прямую мышцу на глазу, который является приведенным в зоне относительного покоя, не более чем на 5 мм, что позволяет избежать выраженного проявления анизоконвергенции и анизоаккомодации;
- формируют срединную дубликатуру (вместо резекции) на внутренней прямой мышце отведенного глаза, что позволяет снизить риск перфорации склеры, ишемии переднего отрезка глазного яблока, снизить риск интраоперационного кровотечения, степень спаечного процесса, уменьшить длительность хирургического лечения.
Положительный эффект операции достигается за счет индуцируемых биомеханических изменений, создающихся при ослаблении действия хронически сокращенных мышц на стороне медленной фазы и усилении действия слабой медиальной прямой мышцы отведенного глаза:
- ослабление прямых контралатеральных синергистов на стороне медленной фазы позволяет переместить зону относительного покоя из латерального направления в первичную позицию взора;
- усиление действия прямой медиальной мышцы отведенного глаза позволяет улучшить дукцию глазного яблока, тем самым компенсировать экзотропию.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем, можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.
Пример 1.
Пациентка А., 15 лет, поступила в клинику с диагнозом: горизонтальный среднеразмашистый толчкообразный правосторонний нистагм обоих глаз. Экзотропия. Амблиопия средней степени обоих глаз.
При обследовании: острота зрения в прямой позиции взора - правый глаз 0,2, левый - 0,25. Острота зрения в зоне относительного покоя влево - правый глаз 0,35, левый - 0,35. Зона относительного покоя влево 10°.
Рефракция обоих глаз эмметропическая.
Амплитуда нистагма в прямом положении взора 10-12°, при переводе взгляда вправо - 15°, влево - непостоянно до 2-5°. Отмечается выраженное вынужденное положение головы вправо. Передний отрезок глаз, оптические среды и глазное дно без патологических особенностей.
Величина угла косоглазия:
Пациентка предъявляла жалобы на снижение остроты зрения при взгляде прямо, при переводе взгляда вправо острота зрения снижается более выражено. Для повышения остроты зрения пациентка поворачивает голову вправо и направляет взор влево. При попытке фиксации взора на объекте, возникает отклонение левого глаза к виску.
Пациентке была выполнена операция на обоих глазах заявляемым способом.
После проведения анестезиологического пособия и подготовки операционного поля, на левый глаз был установлен векорасширитель.
Левый глаз. Выполнили доступ к наружной прямой мышце левого глаза, для чего провели радиальные разрезы конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 9 мм с последующим паралимбальным разрезом между ними. Мышцу взяли на крючок и выделили. У основания мышцу прошили Викрилом 6-0, отрезали от склеры и сместили кзади на 8 мм от анатомического места прикрепления, подшили к склере. Операционную рану ушили Вирджинским шелком 8-0. В проекции внутренней прямой мышцы левого глаза выполнили радиальные разрезы конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 9 мм с последующим лимбальным разрезом между ними. Мышцу взяли на крючок и выделили. Среднюю треть мышцы захватили пинцетом в 8 мм от ее анатомического места прикрепления и прошили Викрилом 6-0. Той же иглой сделали вкол в склеру непосредственно перед мышцей, подтянули прошитый мышечный пучок, сформировав складку и фиксировали последнюю узловым швом. Операционную рану ушили Вирджинским шелком 8-0. Под конъюнктиву ввели 0,3 мл 1% раствора дексаметазона и 0,2 мл гентамицина. Векорасширитель сняли.
Правый глаз. Далее на правый глаз, наложили векорасширитель, сформировали доступ к внутренней прямой мышце, для чего выполнили радиальные разрезы конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 7 мм с последующим паралимбальным разрезом между ними. Затем мышцу взяли на крючок и выделили. У основания мышцу прошили Викрилом 6-0 и отрезали от склеры. Далее мышцу сместили кзади на 4 мм от анатомического места прикрепления и подшили к склере. Операционную рану ушили Вирджинским шелком 8-0. Под конъюнктиву ввели 0,2 мл 1% раствора дексаметазона и 0,2 мл гентамицина. Векорасширитель сняли.
При контрольном обследовании через 1 месяц при объективном обследовании было выявлено: острота зрения в прямой позиции взора - правый глаз 0,3, левый - 0,35. Острота зрения в зоне относительного покоя влево - правый глаз - 0,35, левый - 0,4. Зона относительного покоя влево до 3°.
Амплитуда нистагма в прямом положении взора до 3-5°, при переводе взгляда вправо - 10-15°, влево - отсутствует. Отмечается деликатное вынужденное положение головы вправо.
Величина девиации:
Пациентка отметила повышение остроты зрения в первичной позиции взора в прямом положении головы и отсутствие отклонения левого глазного яблока к виску.
Пример 2.
Пациент И., 46 лет, поступил в клинику с диагнозом: горизонтальный крупноразмашистый толчкообразный левосторонний нистагм обоих глаз. Экзотропия. Амблиопия средней степени обоих глаз. Гиперметропия слабой степени обоих глаз.
При обследовании: острота зрения в прямой позиции взора - правый глаз - 0,1, левый - 0,15. Острота зрения в зоне относительного покоя вправо - правый глаз - 0,25, левый - 0,3. Зона относительного покоя вправо 15°.
Амплитуда нистагма в прямом положении взора 10-12°, при переводе взгляда вправо - 5-7°, влево - до 20°. Отмечается выраженное вынужденное положение головы влево. Передний отрезок глаз, оптические среды и глазное дно без патологических особенностей.
Величина угла косоглазия:
Пациент предъявлял жалобы на снижение остроты зрения при взгляде прямо, при переводе взгляда влево острота зрения снижается более выражено. Для повышения остроты зрения пациент вынужден поворачивать голову влево для осуществления правостороннего взора. При попытке рассмотреть объект правый глаз отклоняется к виску.
Пациенту была выполнена операция на обоих глазах заявляемым способом.
Правый глаз. После проведения анестезиологического пособия и подготовки операционного поля, на правый глаз был установлен векорасширитель.
Выполнили доступ к наружной прямой мышце правого глаза: провели радиальные разрезы конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 10 мм с последующим паралимбальным разрезом между ними. Затем мышцу взяли на крючок и выделили. У основания мышцу прошили Викрилом 6-0, отрезали от склеры и сместили кзади на 9 мм от анатомического места прикрепления, подшили к склере. Операционную рану ушили Вирджинским шелком 8-0.
В проекции внутренней прямой мышцы правого глаза выполнили радиальные разрезы конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 10 мм с последующим лимбальным разрезом между ними. Затем мышцу взяли на крючок и выделили. Далее среднюю треть мышцы захватили пинцетом в 9 мм. от ее места прикрепления и прошили Викрилом 6-0. Той же иглой сделали вкол в склеру непосредственно перед мышцей, подтянули прошитый мышечный пучок, сформировав складку и фиксировали узловым швом. Операционную рану ушили Вирджинским шелком 8-0. Под конъюнктиву ввели 0,3 мл 1% раствора дексаметазона и 0,2 мл гентамицина. Векорасширитель сняли.
На левый глаз наложен векорасширитель. Сформировали доступ к внутренней прямой мышце левого глаза: выполнили радиальные разрезы конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 9 мм с последующим паралимбальным разрезом между ними. Мышцу взяли на крючок и выделили. У основания мышцу прошили Викрилом 6-0 и отрезали от склеры. Мышцу сместили кзади на 5 мм от анатомического места прикрепления и подшили к склере. Операционную рану ушили Вирджинским шелком 8-0. Под конъюнктиву ввели 0,2 мл 1% раствора дексаметазона и 0,2 мл гентамицина. Векорасширитель сняли.
При контрольном обследовании через 1 месяц. При объективном обследовании было выявлено:
Острота зрения в прямой позиции взора - правый глаз 0,2, левый - 0,25. Острота зрения в зоне относительного покоя вправо - правый глаз 0,25, левый - 0,3. Зона относительного покоя вправо до 3°.
Амплитуда нистагма в прямом положении взора до 3-5°, при переводе взгляда вправо - отсутствует, влево - 10-15°. Отмечается деликатное вынужденное положение головы влево.
Величина девиации:
Пациент отметил повышение остроты зрения в первичной позиции взора в прямом положении головы и отсутствие отклонения левого глазного яблока к виску.
Предлагаемый способ позволяет снизить травматичность и длительность операции, обеспечив при этом уменьшение амплитуды и частоты нистагма в прямой позиции взора, что исключает необходимость в компенсаторном повороте головы для повышения остроты зрения. В результате создаются более благоприятные условия для формирования или восстановления бинокулярного зрения и повышения качества жизни.