Способ определения в ранние сроки угрозы невынашивания беременности у женщин с тромбофилией
METHOD FOR DETERMINATION OF RISK OF MISCARRIAGE IN EARLY STAGES IN WOMEN WITH THROMBOPHILIA

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике в акушерстве, и может быть использовано в целях определения в ранние сроки угрозы невынашивания беременности у женщин с тромбофилией.
Основной проблемой современной репродуктологии является невынашивание беременности (НБ). Несмотря на многочисленные и эффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы, частота НБ, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, на протяжении нескольких лет составляет 15-27% от всех желанных беременностей (Кухарчик Ю.В., Гутикова Л.В. Современные методы диагностики невынашивания беременности ранних сроков // Журнал ГрГМУ. 2012. №4 (40)). До 85% выкидышей и замерших беременностей приходится на долю I триместра беременности. НБ является многофакторным заболеванием, у большинства пациенток имеет место сочетание нескольких причин, обследование должно быть комплексным и включать в себя все необходимые современные клинические, инструментальные и лабораторные методы (Ярыгин Д.Н., Игнатьев С.В., Бутина Е.В., Зайцева Е.Г., Хлыбова С.В., Киселева А.Н. Генетические полиморфизмы, ассоциированные с риском развития тромбофилии, у женщин с привычным невынашиванием беременности // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. 2015. №1). Зная причины и понимая патогенез прерывания беременности, можно более успешно проводить патогенетическое лечение. Наиболее частыми причинами привычного НБ являются нарушения в системе гемостаза. Физиологически протекающая беременность характеризуется наличием незначительных изменений состояния гемостаза в I триместре. Наследственные тромбофилические дефекты гемостаза усугубляют это состояние (Озолиня Л.А., Лапина И.А., Нестерова А.О. Тромбофилия в акушерстве и гинекологии (обзор литературы). Вестник Российского государственного медицинского университета. 2014; 4:80-85). Что является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию невынашивания у беременных с тромбофилией в I триместре (Канева Ф.М., Фролов А.Л., Ахметова В.Г., Хуснутдинова Э.К., Гильманов А.Ж. Особенности состояния гемостаза у женщин с невынашиванием беременности // Клиническая лабораторная диагностика. 2012. №8).
Вопросы, касающиеся наследственных тромбофилий и их влияния на течение беременности, остаются недостаточно изученными. В связи с этим возникает большой интерес к проблеме диагностики тромбофилий и дальнейшей профилактики тромбозов в акушерской практике (Скворцова, М.Ю. Профилактика репродуктивных потерь и осложнений гестации у пациенток с невынашиванием беременности [Текст] / М.Ю. Скворцова // Гинекология. - М.: Медиа Медика, 2010. - Т. 12. -№1. - С. 40-42.).
Известен способ прогнозирования невынашивания беременности с помощью расширенного ультразвукового исследования в I триместре у беременных старшего репродуктивного возраста (Диагностические возможности расширенного ультразвукового исследования в I триместре у беременных старшего репродуктивного возраста. Крюкова Н.И., Кулавский В.А., Крюков А.А. // МиД. 2014. №2. С. 71-74)
Сущностью способа является комплексное исследование с применением режима цветового допплеровского картирования и импульсно-волновой доплерометрии в оценке кровотока в маточной артерии, определения параметров объемного кровотока в хорионе в сроках с 11-й по 14-ю недель гестации у беременных старшего репродуктивного возраста как дополнительный диагностический критерий оценки риска развития врожденной наследственной патологии у плода и развития фетоплацентарной недостаточности (ФПН).
Недостатки: поздние сроки проведения исследования, возраст беременных старше 35 лет, что не захватывает категорию наиболее растространенного репродуктивного периода, отсутствие динамического наблюдения для оценки объемного кровотока при профилактике фетоплацентарной недостаточности (ФПН).
За ближайший аналог принят способ определения угрозы невынашивания беременности с помощью трехмерной ультразвуковой реконструкции в I триместре (Трехмерная ультразвуковая реконструкция в I триместре. Л.И. Титченко, М.А. Чечнева, Н.В. Жукова // SonoAce International. 2006, №15)
Сущность способа заключается в том, что при формировании группы риска оценивают трехмерную ультразвуковую анатомию эмбриона в сроки гестации с 3-й по 12 недели, так же проводят оценку объемного кровотока с трофобласте у беременных с угрозой прерывания беременности. Недостаток способа заключается в том, что большее внимание уделялось трехмерной реконструкции эмбриона в ранние срока, оценку объемного кровотока проводят с определением двух параметров индекс васкуляризации (VI) и индекс потока (FI), отсутствие динамического наблюдения для оценки объемного кровотока при профилактике фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Способ недостоверен.
Задачи:
1. Повысить эффективность определения угрозы невынашивания беременности в ранние сроки у женщин с тромбофилией.
2. Повысить достоверность способа.
3. Повысить результаты вынашивания беременности.
Сущность изобретения: в I триместре на ультразвуковом трехмерном изображении плодного яйца при оценке индексов кровоснабжения хориона дополнительно определяют индекс перфузии (VFI), используют в качестве объемной рамки цветовое окно энергетического допплеровского картирования, при этом размещая окно в центре вращения изображения, с условием прохождения главной оси через центр хориона, с помощью трекбола обводят контуры хориона при поворачивании изображения на экране через каждые 15 градусов, 12 раз, в программе VOCAL ультразвукового аппарата выводят на экран монитора гистограмму с результатами автоматического расчета индексов кровоснабжения в пределах полученных проекций хориона, и при значениях VI менее или равно 17,2%, FI менее или равно 32,2 и VFI менее или равно 7,80, считают неадекватным объемный кровоток и беременную относят к группе риска по невынашиванию.
Технический результат:
- Способ позволяет фетоплац
Достижение более эффективного результата диагностики обусловлено тем, что в I триместре на ультразвуковом трехмерном изображении плодного яйца при оценке индексов кровоснабжения хориона дополнительно определяют индекс перфузии (VFI), используют в качестве объемной рамки цветовое окно энергетического допплеровского картирования, при этом размещая окно в центре вращения изображения, с условием прохождения главной оси через центр хориона, с помощью трекбола обводят контуры хориона при поворачивании изображения на экране через каждые 15 градусов, 12 раз, в программе VOCAL ультразвукового аппарата выводят на экран монитора гистограмму с результатами автоматического расчета индексов кровоснабжения в пределах полученных проекций хориона, и при значениях VI менее или равно 17,2%, FI менее или равно 32,2 и VFI менее или равно 7,80, считают неадекватным объемный кровоток и беременную относят к группе риска по невынашиванию.
Способ апробирован на 98 (100%) беременных в первом триместре беременности с диагнозом тромбофилия. Пациентки были разделены на 2 группы: беременным I группы - 49 (50%) проведено эхографическое исследование эмбриона и экстраэмбриональных структур согласно стандартному ультразвуковому исследованию в первом триместре, а беременным II группы - 49 (50%) дополнительно проведено исследование объемного кровотока в хорионе. При проведении исследования в I группе у 20 (20,4%) беременных определены эхо-признаки, которые позволили отнести их к группе риска развития самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности (у 15 беременных выявлена гипоплазия хориона, у 2-х из них патология сочетается с гипоплазией амниона и у 2 беременных гипоплазия хориона сочетается с гиперэхогенным желточным мешком, у 1 беременной гипоплазия хориона сочетается с гиперплазией желточного мешка, у 3-х беременных гиперплазия хориона, у 2 беременной определена фрагментация хориона). При проведении дополнительно объемной реконструкции хориона у 37 (37,8%) беременных II группы получили значения объемного кровотока в хорионе ниже порогового значения VI≤17,2, FI≤32,2, VFI≤7,80, что считается неадекватным объемным кровотоком и, следовательно, данная группа имеет высокую степенью угрозы невынашивания беременности в ранние сроки у женщин с тромбофилией. Все беременные, которые вошли в группу риска, были направлены на консультацию гематолога и им была назначена антикоагулянтная терапия, через 2 недели повторно провели исследование объемного кровотока согласно алгоритму, описанному выше. На фоне лечения, неадекватный объемный кровоток наблюдался всего у 6 (6,1%) беременных. Следовательно, количество беременных, которые попали в группу риска развития самопроизвольного выкидыша и неразвивающейся беременности после назначения антикоагулянтной терапии уменьшилось более чем в 6 раз.
Были оценены исходы и течение беременностей до 14 недель: у 30 (30,6%) беременных из I - ой группы произошел самопроизвольный выкидыш и неразвивающаяся беременность, а у 19 (19,4%) наблюдалось нормальное течение беременности до 14 недель. Во II - ой группе 9 (9,1%) беременностей закончились самопроизвольными выкидышами и неразвивающейся беременностью, а у 40 (40,8%) наблюдалось нормальное течение беременности до 14 недель.
Из вышеописанного можно сделать вывод, что достоверность способа, который был использован в I - ой группе, ниже по сравнению с достоверностью способа, который был использован во II - ой группе. Таким образом, предложенный способ с использованием дополнительно определения индексов кровоснабжения хориона в комплексе VI, FI и VFI, можно использовать для определения в ранние сроки угрозы невынашивания беременности и снизить более чем в 3 раза частоту самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей.
Пример №1 (см. приложение, фото 1, 2: на фото 1 представлено В- и flow- режимы изображения хориона, на фото 2 представлена гистограмма объемной реконструкции хориона у этой же беременной) Для проведения ультразвукового исследования обратилась беременная женщина 1983 года рождения. На момент обращения срок гестации составил 10 недель. Беременность вторая, роды вторые, акушерский анамнез не отягощен. По результатам комплексного обследования обнаружена генетическая предрасположенность к тромбофилий, однако на момент обращения изменений в реологических свойствах крови не выявлено. При ультразвуковом трехмерном изображении плодного яйца оценивали индексы кровоснабжения хориона в комплексе VI, FI и VFI, использовали в качестве объемной рамки цветовое окно энергетического допплеровского картирования, размещая окно в центре вращения изображения, с условием прохождения главной оси через центр хориона, с помощью трекбола обвели контуры хориона при поворачивании изображения на экране через каждые 15 градусов, 12 раз, в программе VOCAL ультразвукового аппарата вывели на экран монитора гистограмму с результатами автоматического расчета индексов кровоснабжения в пределах полученных проекций хориона - значения показателей объемного кровотока были: VI=22,3%, VFI=10,8 и FI=48,4, что является адекватным объемным кровотоком и женщина не попала в группу риска. До 14 недель - беременность прогрессировала без признаков угрозы прерывания.
Пример №2 (см. приложение, фото 3, 4 и 5,6: на фото 3 представлено В-и flow- режимы изображения хориона, на фото 4 представлена гистограмма, полученная при объемной реконструкции хориона у этой же беременной; на фото 5 и 6 представлены аналогичные изображения, полученные при повторном УЗИ на фоне антикоагулянтной терапии)
Для проведения ультразвукового исследования обратилась беременная женщина 1986 года рождения. Беременность третья, роды первые, акушерский анамнез отягощен (в 2011 и 2012 году были неразвивающиеся беременности на сроке 5 и 7 недель), у пациентки выставлен диагноз тромбофилия. На момент осмотра срок беременности составил 8 недель. При определении показателей объемного кровотока получены следующие значения: VI=7,1%, VFI=2,1 и FI=29,5, что является неадекватным объемным кровотоком. Пациентка была направлена к гематологу и была назначена антикоагулянтная терапия, после чего еще раз было проведено исследование объемного кровотока через 2 недели с момента назначения лечения, показатели объемного кровотока после назначения лечения составили: VI=18,8%, VFI=8,9 и FI=44,1; что указывает на улучшение показателей объемного кровотока. До 14 недель данная беременность прогрессировала без угрозы прерывания на фоне антикоагулянтной терапии.
Пример №3 (см. приложение, фото 7, 8 и 9, 10; на фото 7 представлено В- и flow- режимы изображения хориона, на фото 8 представлена гистограмма, полученная при объемной реконструкции хориона у этой же беременной; на фото 9 и 10 представлены аналогичные снимки, полученные при повторном УЗИ на фоне приема антикоагулянтной терапии)
Для проведения ультразвукового исследования обратилась беременная женщина 1974 года рождения. Беременность четвертая, роды первые, акушерский анамнез отягощен (в 1997 году был аборт на сроке 6 недель, затем в течении 9 лет лечилась от бесплодия и в 2006 году наступила беременность, которая перестала развиваться на сроке 9 недель, в 2007 году зарегестрирована неразвивающаяся беременность на сроке 5 недель), выставлен диагноз тромбофилия. На момент осмотра срок беременности составил 7 недель. При определении объемного кровотока получены следующие значения: VI=3,8%, VFI=1,2 и FI=30,3; что является неадекватным объемным кровотоком. Женщина попала в группу риска и была направлена к гематологу, после чего еще раз было проведено исследование объемного кровотока и на фоне антикоагулянтной терапии через 2 недели с момента назначения лечения и показатели объемного кровотока после назначения лечения составили: VI=7,5%, VFI=2,4 и FI=32,2; улучшение кровотока в сосудах трофобласта не наблюдалось. Данная беременность перестала развиваться на сроке 10 недель.