Медицинская экспертиза пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ^^

Медицинская экспертиза пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза

Смычек В.Б., Чапко И.Я., Филиппович А.Н., Черевко Т.В., Милькота В.А.

РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, п. Городище, Минский район

Smychek V.B., Chapko IYa., Filippovich A.N., Cherevko TV., Milkota V.A.

National Scientific and Practical Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Gorodische, Minsk Region, Belarus

Medical examination of patients with neurologic manifestations

of lumbar osteochondrosis

Резюме. Медицинская экспертиза пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза включает экспертизу временной нетрудоспособности и экспертизу инвалидности. Разработаны критерии оценки неврологических нарушений, оптимальные сроки временной нетрудоспособности, принципы установления тяжести инвалидности. Ключевые слова: медицинская экспертиза, неврологические проявления поясничного остеохондроза.

Summary. Medical examination of patients wtth neurologic manifestations of lumbar osteochondrosis includes examination of a temporary invalidity and disability examination. Criteria of an assessment of neurologic violations, optimal terms of a temporary invalidity, principles of establishment of weight of disability are developed.

Keywords: medical examination, neurologic manifestations of lumbar osteochondrosis.

Вертеброгенные и прежде всего алгические (болевые) синдромы пояснично-крестцовой области занимают ведущую позицию среди ин-валидизирущих синдромов в практике медицинской экспертизы пациентов с неврологической патологией. При этом остеохондроз позвоночника традиционно рассматривается в качестве одной из основных причин вертеброгенного болевого синдрома. В соответствии с «Международной статистической классификации болезней и проблем,связанных со здоровьем, 10 (десятого) пересмотра (МкБ-10)», дегенеративные заболевания позвоночника, в том числе дорсопатии (М50-М54), включены в XIII класс «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00-М99).

В основу настоящей статьи положены результаты научно-исследовательских работ по разработке методики медицинской экспертизы и реабилитации пациентов с неврологическим проявлениями поясничного остеохондроза, выполненные в 2010-2012 гг. Основным аспектом

основным критерием при определении инвалидности было состояние трудоспособности и степень ее снижения [1, 4], то в настоящее время оценивается влияние последствий болезней и травм на способность пациента к передвижению, самообслуживанию, общению, контролю за своим поведением, ориентации и профессиональной деятельности [3, 8, 11]. Несмотря на нормативное внедрение в деятельность медико-реабилитационных экспертных комиссий (МРЭК) с 1990-х гг. общих инструктивных документов, частные вопросы, касающиеся использования экспертно-диагностических методик оценки неврологических проявлений поясничного остеохондроза в практике медицинской экспертизы применительно к задачам, решаемым МРЭК, в полной мере не разработаны.

Терминологически дорсопатии представлены болевыми синдромами в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В соответствии с классификацией МКБ-10 в данном классе выделяют артропатии, системные поражения соединительной ткани, остеопатии и т.д. Рассматриваемые в настоящей статье заболевания отнесены к группе «Другие дорсопатии» (М50-М54).

Экспертной оценке подлежат следующие виды заболеваний, которые наиболее часто обуславливают временную нетрудоспособность и риск инвалидиза-

ции пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. Блок М54 - Дорсалгия: М54.1 радикуло-патия (неврит и радикулит поясничный, пояснично-крестцовый), М54.4 люмбаго с ишиасом, М54.5 боль внизу спины (люмбаго).

В практике медицинской экспертизы целесообразнее использовать не статистическую, а морфофункциональную классификацию неврологических проявлений поясничного остеохондроза, которая наиболее логично и этапно отражает патологическое развитие и течение осложнений поясничного остеохондроза (классификация И.П. Антонова, 1984 г., Всесоюзной проблемной комиссии «Заболевания периферической нервной системы» (1984 г.), Я.Ю. Попелянского, 1989 г.).

Вертеброгенные болевые синдромы пояснично-крестцовой области (по данным классификациям) подразделяются на рефлекторные и компрессионные. Рефлекторные синдромы (люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми, нейродистрофическими проявлениями) обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, создающих мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани.

Компрессионные синдромы развиваются при компрессии корешков (радику-

лопатии), сосудов (радикулоишемия) или спинного мозга измененными структурами позвоночника.

Медицинская экспертиза пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза включает экспертизу временной нетрудоспособности и экспертизу инвалидности.

Экспертиза временной нетрудоспособности. Основные показания к определению временной нетрудоспособности (ВН) - острые или хронические заболевания в стадии обострения, требующие восстановительного лечения и реабилитации с временным ограничением трудоспособности пациента. В таблице приведены оптимальные сроки ВН. Указанные оптимальные сроки ВН являются ориентировочными и могут быть продлены или сокращены при наличии объективных данных.

Показания для направления пациента на МРЭК: частые и длительные обострения при недостаточной эффективности лечения и реабилитации, наличие неблагоприятных условиях труда и невозможности равноценного трудоустройства; стойкий длительный болевой синдром умеренной, выраженной и резко выраженной степени, не поддающийся активному лечению (в том числе и нейрохирургическому) и реабилитации при утрате профессиональной пригодности и невозможности равноценного трудоустройства.

Экспертиза инвалидности. Основные положения, регламентирующие порядок

осуществления медицинской экспертизы, определение группы инвалидности установлены «Инструкцией о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты их здоровья» (утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.10.2007 г. № 97 с изменениями и дополнениями от 08.11.2010 г. № 142) [2].

Основные условия, служащие основанием для признания пациента с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза инвалидом: нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями; ограничения жизнедеятельности; необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

К основным видам оцениваемых нарушений функций организма, которые имеют место у вышеуказанной категории пациентов, относятся нарушения стато-динамических функций (двигательных функций туловища, конечностей, статики, координации движений), которые обусловлены алгическим (болевым синдромом), вертебральным синдромом (мышечно-тоническими, нейродистрофи-ческими нарушениями), двигательными нарушениями (периферическими парезами конечности, обусловленными сосуди-

стыми нарушениями, - радикулоишемия) [5, 7].

Наиболее часто ограничивают жизнедеятельность пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза способность к самостоятельному передвижению, способность к самообслуживанию, способность к трудовой деятельности.

При проведении медицинской экспертизы и комплексной оценки различных показателей, характеризующих нарушение основных категорий (критериев) жизнедеятельности пациента, выделяют пять функциональных классов (ФК) их выраженности (в процентах): ФК 0 характеризует отсутствие нарушения жизнедеятельности (0%); ФК 1 - легкое нарушение (от 1% до 25%); ФК 2 - умеренно выраженное нарушение (от 26% до 50%); ФК 3 - выраженное нарушение (от 51% до 75%); ФК 4 - резко выраженное нарушение (от 76% до 100%).

Ограничения жизнедеятельности (при решении вопроса о риске наступления инвалидности или при определении тяжести уже наступившей инвалидности) оцениваются по каждому критерию в отдельности, учитывая возможность компенсации с помощью лекарственных средств, технических или иных вспомогательных средств, а также степень взаимного отягощения нарушенных функций организма в рамках одной из категорий.

Освидетельствование пациента с неврологическими проявлениями пояс-

Таблица! Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

Наименование заболевания Сроки ВН

амбулаторное лечение стационарное лечение после стационара оптимальные сроки ВН

Люмбаго (острый выраженный болевой и мышечно-тонический синдромы) 7-9 дней Или 5-8 дней - 5-9 дней

Люмбоишиалгия с выраженными клиническими проявлениями Госпитализация в первые дни заболевания 12-18 дней 5-10 дней 17-28 дней

Люмбоишиалгия с умеренными клиническими проявлениями 15-20 дней Или 14-18 дней - 14-20 дней

Пояснично-крестцовая радикулопатия (радикулит) с выраженными клиническими проявлениями Госпитализация в первые дни заболевания 12-18 дней 10-12 дней 22-30 дней

Пояснично-крестцовая радикулопатия (радикулит) с умеренными клиническими проявлениями 14-18 дней Или 14-18 дней 14-18 дней

Дискэктомия по поводу грыжи диска (сроки ВН приведены в послеоперационном периоде) При щадящем объеме операции и отсутствии инвалидизирующих функциональных нарушений ВН не менее 60 дней после операции с последующим трудоустройством через ВКК при работе в противопоказанных условиях. При наличии инвалидизирующих функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности показано направление на МРЭК

ничного остеохондроза на предмет установления инвалидности осуществляется МРЭК при проведении медико-социальной экспертизы, исходя из комплексной оценки состояния здоровья гражданина на основе всестороннего анализа клини-ко-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием количественной оценки основных видов нарушений функций и степени ограничений основных критериев жизнедеятельности.

Само освидетельствование пациентов предусматривает анализ врачом-экспертом МРЭК следующих данных.

При опросе (интервьюировании) пациента с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза проводится анализ субъективных жалоб, отражающих наличие алгического, верте-брального синдромов, двигательных нарушений (субъективные данные): характер болей (интенсивность болей, частота, продолжительность, время появления, локализация, сторона болей, что провоцирует и чем купируется алгический синдром), иррадиация болей (локализация в локальной точке или иррадиация по ходу корешков (с указанием точных дермато-мов)), продолжительность болевого синдрома (обострения), наличие слабости в стопе и другие жалобы.

Изучение медицинской документации («медицинской карты амбулаторного больного», «медицинской карты пациента МРЭК» - в случае повторного освидетельствования, а также других медицинских документов), предусматривает оценку характера первичного случая заболевания (обстоятельства, клиническая характеристика, толерантность к терапии и др., характер течения (частота и тяжесть, длительность обострений), характер и объем медицинских мероприятий, связи обострений с травмами, профессиональной деятельностью, возрастом и другими факторами).

Объективные данные, полученные в результате неврологического обследования, имеют первостепенное значение в количественной оценке алгического, вертебрального синдромов, двигательных нарушений и осуществляются в поэтапной последовательности.

Врачом-экспертом выполняется исследование активных движений в вертикальном положении, которые выполняются пациентом самостоятельно. Оценивается сгибание, разгибание, наклоны в стороны (в градусах). Объем движений в сагиттальной плоскости может быть оценен по данным курвиметрии

(сумма кифозирования и лордозирова-ния в мм).

При исследовании пассивных движений в положении пациента лежа на здоровом (и больном) боку оценивается сгибание, разгибание (путем сгибания, разгибания ног) при фиксации позвоночника (объем движений также оценивается в градусах).

Пальпация проводится в положении лежа на животе и в вертикальном положении, оценивается болезненность в проекции остистых отростков, паравертебраль-ных точек, точек сухожилий и нервов. Оценивается наличие участков уплотнений, болезненных узлов, триггерных точек, гипертония или гипотония мышц.

Перкуссия проводится в положении лежа на животе и в вертикальном положении. Оценивается болезненность в проекции остистых отростков, иррадиация болей.

Оценка нарушений в рефлекторной сфере проводится путем исследования коленного рефлекса (рефлекторная дуга Ц2, Ц, Ц,) - оценивается степень разгибания голени в ответ на удар молоточка по сухожилию четырех главой мышцы ниже коленной чашечки при полусогнутом в коленном суставе свободном положении ноги (оценивается: рефлекс в норме (средней живости), снижен, отсутствует или оживлен). При исследовании ахиллова рефлекса (рефлекторная дуга S1, S2) оценивается степень подошвенного сгибания стопы в ответ на удар молоточка по ахиллову сухожилию при легком тыльном сгибании стопы. Оценка кремастерно-го рефлекса (рефлекторная дуга Ц1, Ц2) (вызывается штриховым раздражен1ием2 внутренней поверхности бедра) осуществляется по степени подтягивания вверх яичка.

Оценка нарушений поверхностной болевой чувствительности (определяется путем нанесения равновеликих уколов притупленной иглой на определенные участки поверхности ноги) включает характер нарушения чувствительности (гипестезии, гиперестезии, гиперпатии, парестезии), локализацию нарушений.

Обязательным в экспертном освидетельствовании пациентов является использование специальных неврологических тестов для оценки степени выраженности алгии. Исследуются симптомы звонка, Ласега, посадки, Сикара, Бехтерева, Вассермана, Мацкевича, встряхивания, конечной цистерны, Нери, Деже-рина, Вальсальвы, Бурнца, внезапного натяжения Соколянского.

Для исследования конверсионного компонента алгического и вертебраль-

ного синдромов, кверуляции (и, соответственно, оценки влияния психогенного фактора, личностных особенностей в проявлении болевого синдрома) используются специальные «ложноположитель-ные» тесты: симптомы «наложения рук», наклона таза, звонка «ложноположитель-ный», натяжения «ложноположительные», гиперреактивности.

Исследование мобильности пациента имеет немаловажное значение при оценке алгического и вертебрального синдромов, двигательных нарушений. Экспертом оценивается участие отдельных частей тела в процессе ходьбы, адекватность содружественных движений конечностей, наличие защитных поз, характер опоры на стопу, угол разворота стоп, перемещение на носках и пятках (с определением слабости сгибателей, разгибателей стоп).

Дополнительное значение (преимущественно для оценки уровня поражения, характера морфологических изменений) в оценке нарушений, обусловленных проявлениями поясничного остеохондроза, имеют данные рентгеновизуализацион-ной диагностики (рентгенография, компьютерная (магниторезонансная) рентге-нотомография).

В условиях специализированных диагностических центров возможно использование объективных данных нейрофизиологической оценки алгического синдрома (применение конкретных методик зависит от уровня оснащенности учреждения, степени подготовки специалистов, осуществляющих диагностику). Проводятся алгометрия (при раздражении болевых или триггерных точек оценивается площадь зоны максимальной боли), электрометрия (определяются пороги болевой чувствительности на минимальный электрический стимул, которые обычно снижены в зоне боли), ноцицептив-ная диагностика (при электростимуляции малоберцового нерва в серийном режиме регистрируются пороги боли и мышечного рефлекса с расчетом коэффициента их соотношения) и другие методики.

Определенное значение в объективизации степени выраженности алгическо-го синдрома имеет оценка вегетативного статуса (наличие выраженного алгиче-ского синдрома (ФК 2 и выше) часто сопровождается вегетативными нарушениями). При этом целесообразно оценивать в динамике неврологического осмотра такие признаки, как изменение окраски кожных покровов, наличие дермографизма, степень гипергидроза (конечностей, туловища), наличие изменений темпера-

туры тела, степень лабильности артериального давления и пульса и др.

Длительный болевой синдром, патологические рефлекторно-мышечные нарушения вызывают определенные изменения в гемодинамической системе нижних конечностей. Поэтому пациентам рекомендуется выполнять (в качестве дополнительного метода исследования - в специализированных отделениях, диагностических центрах (при оформлении медицинских документов для МРЭК)) реовазографическое исследование в системе сосудов нижних конечностей (дистальных отделов). При выполнении тетраполярной реоплетизмографии в настоящее время используется метод автоматической оценки функционального состояния периферического кровообращения нижних конечностей. Оцениваются следующие показатели: артериальное кровенаполнение сегментов конечностей - реографический индекс, индекс эластичности, индекс периферического сопротивления, индекс венозного оттока, частота сердечных сокращений.

Учитывая, что длительно существующие алгический и вертебральный синдром приводят к определенным изменениям психологического личностного профиля, консультация психолога, использование психологических тестов также имеет определенное значение в дополнительной оценке нарушений и ограничений жизнедеятельности. Целесообразно использовать комплексные методики, позволяющие оценить взаимосвязь болевого синдрома и степень изменения повседневной социально-бытовой активности (также в качестве дополнительного метода исследования - в специализированных отделениях, диагностических центрах (при оформлении медицинских документов для МРЭК)).

При медицинской экспертизе данной категории пациентов учитываются также следующие данные о заболевании:

1. Периоды болезни: дебют (впервые возникшее острое заболевание длительностью до 3 мес.), обострение (возникает после полной ремиссии), ремиссия (полная -болевой синдром полностью отсутствует, неполная - сохраняется легкий болевой синдром), относительная стабилизация (отсутствие динамики свыше 3 мес.).

2. Характер течения: рецидивирующее (чередование обострений с полной ремиссией), хронически рецидивирующее (чередование обострений с неполной ремиссией), хроническое.

3. Тип течения (по анализу частоты, длительности и тяжести обострений):

регредиентный (уменьшение выраженности симптомов, уменьшение частоты и длительности обострений, уменьшение количества симптомов), прогредиентный (увеличение выраженности симптомов, увеличение частоты и длительности обострений, увеличение количества симптомов), стационарный (непрогредиентный).

4. Частота обострений: частые - 4 и более обострения за последние 12 месяцев; средней частоты - 2-3 обострения за последние 12 месяцев; редкие - 1 обострение за последние 12 месяцев. При этом длительным считается обострение, которое продолжается 30 дней и более.

У пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза встречаются четыре основных вида нарушений (клинических синдромов) подлежащих оценке при медицинской экспертизе: алгический (болевой) синдром, вертебральный синдром (нарушение стато-динамической функции позвоночника), двигательные нарушения (парезы), вегетативные нарушения.

Болевой (алгический) синдром обусловлен различными механизмами: раздражением рецепторов задней продольной связки выпяченным (выпавшим) пульпозным ядром межпозвонкового диска (люмбаго, люмбалгия); раздражением выпавшим диском рядом проходящего корешка (люмбоишиалгия); сдав-лением (выпадением функции) корешка (радикулит, радикулопатия).

Вертебральный синдром представляет собой комплексное нарушение стато-динамической функции позвоночника. Вертебральный синдром представлен следующим комплексом: изменение нормальной физиологической конфигурации позвоночника (уплощение поясничного лордоза и формирование вертебральной деформации: сколиоз и др.), регионарный мышечный дисбаланс с формированием миофиксаций, изменение статодинамической функции позвоночника (ограничение сгибания, разгибания и др.).

Двигательные нарушения (парезы) различной степени выраженности отмечаются преимущественно при корешково-со-судистых нарушениях (радикулоишемия).

Вегетативные нарушения обусловлены патологической импульсацией из рецепторов суставных капсул, сухожилий, мышц и отмечаются, как правило, при выраженном болевом синдроме.

Экспертная оценка при определении тяжести инвалидности предусматривает комплексную оценку всех неврологических нарушений (алгического синдрома,

вертебрального синдрома, двигательных и вегетативных нарушений) с учетом их совокупного влияния на категории жизнедеятельности.

Основанием для установления инвалидности служит сформировавшаяся социальная недостаточность - социальные последствия имеющегося ограничения жизнедеятельности вследствие заболевания, дефекта, приводящие к неспособности человека выполнять обычную для его положения роль в жизни (с учетом возраста, пола, образования, места жительства), поддерживать экономическую независимость, осуществлять присущую индивидууму деятельность (в том числе профессиональную), создающие потребность в дополнительной помощи и социальной защите.

При комплексной оценке социальной недостаточности (инвалидности) экспертами оцениваются: выраженность функциональных нарушений; период заболевания; характер течения заболевания; тип течения заболевания; частота и длительность обострений; ограничения жизнедеятельности, возникающие в результате заболевания; эффективность лечения и реабилитации, их адекватность и полнота; осложнения и сопутствующие заболевания; клинико-трудовой прогноз; психологические особенности личности пациента, уровень мотивации на реабилитацию и продолжение трудовой деятельности; биологические и социальные факторы (пол, возраст, профессия, условия труда, социально-бытовые условия и пр.); нуждаемость в мерах социальной помощи и защиты (прежде всего в трудоустройстве).

В зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма, возникших в результате заболевания, устанавливается вторая или третья группа инвалидности (первая группа инвалидности у данной категории пациентов не устанавливается).

Основанием для установления второй группы инвалидности является выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие заболевания, соответствующее ФК 3, приводящее к выраженной социальной недостаточности, в случаях:

- выраженного нарушения функции одной из систем организма, приводящего к выраженному ограничению жизнедеятельности;

- умеренного нарушения функций двух и более систем организма, создающих синдром взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятель-

ности, приводящего к выраженному ограничению жизнедеятельности.

Вторая группа инвалидности определяется пациентам с радикулопатиями (радикулитами), радикулоишемиями при неблагоприятном течении впервые возникшего заболевания (резко выраженный болевой и вертебральный синдромы (ФК 4), не поддающиеся коррекции в течение 4 мес.), невозможности или неэффективности проведенного оперативного лечения; при наличии частых длительных обострений заболевания, что приводит к выраженному ограничению жизнедеятельности (фК 3) вследствие выраженного нарушения передвижения, самообслуживания (ФК 3) и невозможности участия в трудовой деятельности (ФК 4).

Основанием для установления третьей группы инвалидности является умеренное ограничение жизнедеятельности вследствие заболевания, соответствующее ФК 2, приводящее к умеренно выраженной социальной недостаточности, в случаях:

- умеренно выраженного нарушения функции одной из систем организма, приводящего к стойкому умеренному ограничению жизнедеятельности;

- легкого нарушения функций двух и более систем организма, создающего синдром взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятельности, приводящего к стойкому умеренному ограничению жизнедеятельности;

- легкого нарушения профессионально значимых функций у работающего, ведущего к умеренному или выраженному ограничению способности к профессиональной (трудовой) деятельности из-за снижения квалификации, объема работ или значительного изменения условий труда;

- выраженного нарушения профессионально значимых и других функций у лица длительно не работающего, ведущего к выраженному ограничению способности к трудовой деятельности;

Третья группа инвалидности определяется пациентам с радикулопатиями (радикулитами), люмбоишиалгиями, ра-дикулоишемиями при наличии выраженного (ФК 3) болевого, вертебрального (рефлекторно-тонического) синдромов, приводящих к умеренному ограничению жизнедеятельности (ФК 2) вследствие нарушения передвижения, участия в тру-

довой деятельности у работающих лиц вследствие необходимости значительного сужения (сокращения) объема выполняемой работы (а также вследствие утраты профессиональной пригодности и невозможности равноценного трудоустройства у лиц занимающихся тяжелым физическим неквалифицированным трудом). Третья группа инвалидности может также устанавливаться пациентам при наличии умеренного (ФК 2) болевого и рефлекторно-тонического синдромов, приводящих к умеренному ограничению участия в трудовой деятельности (ФК 2) вследствие утраты профессиональной пригодности и невозможности равноценного трудоустройства у лиц, занимающихся тяжелым физическим квалифицированным (а также неквалифицированным) трудом. Вместе с тем в оговоренных выше случаях (при умеренном (ФК 2) болевом и рефлекторно-то-ническом синдромах) третья группа инвалидности устанавливается при впервые возникшем заболевании.

Инвалиду составляется индивидуальная программа реабилитации (ИПР), в которой указываются условия рационального трудоустройства с целью препятствия прогрессирования заболевания. Противопоказаны к рациональному трудоустройству следующие виды и условия труда: значительное физическое (статическое) напряжение; общая и местная вибрация; вынужденное положение туловища, конечностей; стереотипные движения; ротационные движения; предписанный темп работы (работы на конвейере); неблагоприятные метеорологические условия.

При последующем освидетельствовании (второе освидетельствование) врачами-экспертами оценивается выполнение ИПР инвалида в части рационального трудоустройства. При невыполнении инвалидом ИПР экспертная оценка проводится в первую очередь по критериям степени функциональных нарушений (выраженность алгического и вертебральных синдромов, частота и длительность обострений). При сохраняющихся нарушениях функции передвижения (умеренный парез сгибателей или разгибателей стопы при радикулоишемиях) и отсутствии обострений алгического и вертебрально-го синдромов (по данным медицинской документации), при невыполнении мероприятий в отношении рационального трудоустройства (по видам и условиям

труда), инвалидность, как правило, не устанавливается.

Синдром взаимного отягощения в рамках одной категории жизнедеятельности (способность к передвижению) рассматривается у пациентов с алгическим, вертебральным синдромом, двигательными нарушениями (парезы сгибателей (разгибателей) стопы при радикулоише-миях), у которых имеются иные заболевания (с нарушением функции нижних конечностей), приводящие в совокупном влиянии к умеренному (ФК 2) ограничению передвижения (деформирующий артроз тазобедренных суставов 3-4-й стадии, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью II степени, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей II степени).

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Арбатская Ю.Д., Корчагина В.Г. Трудоспособность больных с заболеваниями периферической нервной системы // Труды Всерос. съезда невропатологов и психиатров. - М., 1963. - Т. 1. - С. 490-497.

2. Инструкция о порядке и критериях определения группы и причины инвалидности, перечне медицинских показаний, дающих право на получение социальной пенсии на детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, и степени утраты их здоровья (утверждена постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.10.2007 г. № 97 с изменениями и дополнениями от 08.11.2010 г. № 142).

3. Лаврова Д.И., Либман Е.С., Пузин С.Н. и др. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -1998. - № 1. - С. 8-12.

4. Лукачер Г.Я. Экспертиза трудоспособности при по-яснично-крестцовом радикулите. - М., 1974. - 151 с.

5. Медицинская экспертиза с основами лечения и реабилитации при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза: учеб.-метод. пособие / Сост. Е.Ф. Святская, И.Я. Чапко, Н.В. Ампилова. -Минск, 2011. - 39 с.

6. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: руководство по классификации болезней и причин инвалидности. - М., 1994. - 105 с.

7. Методика медицинской экспертизы пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза: инструкция по применению: рег. № 1291211, утв. М-вом здравоохранения РБ 29.12.2011 г. / РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации; авторы: В.Б. Смычек, И.Я. Чапко, А.Н. Филиппович, Е.Ф. Святская, Т.В. Черевко, В.А. Святская. -Минск, 2012. - 28 с.

8. Смычёк В.Б, Хулуп Г.Я, Милькаманович В.К. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -Минск, 2005. - 420 с.

9. Смычёк В.Б. Современная медицинская концепция последствий болезни и «составляющая здоровья». - Минск, 2008. - 74 с.

10. Смычёк В.Б. Современные аспекты инвалидности. - Минск, 2012. - 268 с.

11. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / Под ред. М.В. Коробова, В.Г. Пом-никова. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб., 2010. -1032 с.

Поступила 03.10.2012 г.