СПОСОБ ИНФУЗИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ ПОД СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
METHOD OF INFUSION SUPPORT FOR CAESAREAN SECTION UNDER SPINAL ANAESTHESIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к трансфузионной терапии, и может быть использовано в акушерстве при проведения инфузионной терапии при абдоминальном родоразрешении с применением спинномозговой анестезии.
При спинальной анестезии в ряде случаев значительно снижаются показатели гемодинамики: артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный и минутный объем сердца (МОС), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), вследствие реализации симпатической блокады, что при неадекватной коррекции приводит к «синдрому малого выброса» (Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск, ИнтелТек, 2005. С. 16-22, 201-204). При этом требуется агрессивная терапия вазопрессорами (мезатон либо эфедрин, при критической гипотензии - норадреналин).
Известны способы волемической поддержки для стабилизации гемодинамики при регионарной анестезии, отличающиеся по составу инфузионных сред, скорости вливания, соотношению сред при сочетанном применении. Используются режимы преинфузии и постинфузии. (Mitra J.K., Roy J., Bhattacharyya P., Yunus M., Lyngdoh N.M. Changing trends in management of hypotension following spinal anesthesia in cesarean section // J Postgr Med. 2013. Vol. 59(2). P. 121-126). Из коллоидных растворов применяются кровезаменители следующих групп: растворы на основе декстрана - полиглюкин и аналоги, производные гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) - волювен, венофундин, тетраспан, производные желатина - желатиноль, гелофузин. Несмотря на высокий гемодинамический и волемический эффект (ВЭ), декстраны и препараты ГЭК способны оказывать отрицательное влияние на гемостаз и функцию почек. Продолжительность объемного действия у препаратов желатина меньше, а при массивной инфузии они могут вызвать выраженную натриевую нагрузку, обусловленную солевым фоном (Рагимов А.А., Щербакова Г.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия. М.: ГЭОТАР-Мед, 2010. С. 89, 91-105, 125-128).
Известен способ стабилизации гемодинамики при эпидуральной анестезии, включающий внутривенное капельное введение препаратов желатиноль и реамберин в соотношении 1:1 со скоростью 80-90 кап/мин перед катетеризацией эпидурального пространства и со скоростью 50-60 кап/мин во время операции (РФ пат. №2350349, МПК А61К 38/39, А61М 19/00. опубл. 27.03.09).
Известный способ позволяет стабилизировать показатели центральной и периферической гемодинамики, оптимизировать биоэлектрическую активность сердца при эпидуральной анестезии и на фоне поддержания гемодинамических параметров (ГДП) усилить процессы энергообразования в клетке.
К недостаткам этого известного способа можно отнести низкий ВЭ желатиноля (60%), что при более выраженных эффектах спинальной анестезии на ГДП (по сравнению с эпидуральной анестезией) может быть недостаточным.
Известен способ родоразрешения пациенток с гестозом второй половины беременности (РФ пат. №2243003 РФ МПК А61М 31/00, опубл. 27.12.04). Известный способ включает последовательное инфузионное обеспечение 6% р-ром натрия хлорида (5 мл/кг) и 6% р-ром ГЭК (6 мл/кг) после выполнения эпидуральной анестезии вплоть до начала операции. При этом из растворов ГЭК применяют рефортан, или инфукол, или стабизол. Интраоперационно осуществляют инфузию кристаллоидов (0,9% NaCl, раствор Рингера) 5 мл/кг + объем кровопотери.
Известный способ позволяет стабилизировать гемодинамику, нормализовать объем циркулирующей крови (ОЦК), предупредить развитие выраженной гипотензии и синдрома «малого выброса» у пациенток с гестозом. Волемический эффект гиперосмолярного раствора хлорида натрия пролонгируется путем комбинированного его применения с 6% растворами ГЭК.
К недостаткам этого способа следует отнести использование в качестве коллоидного компонента несбалансированных растворов ГЭК. Влияние ГЭК на систему гемостаза (снижение фактора Виллебранда, концентрации фактора VIII, угнетение функции тромбоцитов) повышает риск коагулопатических кровотечений. Более того, роженицы с гестозом изначально входят в группу риска по кровотечениям. Вторым по значимости недостатком является возможное повреждающее действие ГЭК на функцию почек в результате повышения онкотического давления в капиллярах почечных клубочков, что препятствует полноценной клубочковой фильтрации, что особенно опасно при гестозах. Инфузия несбалансированных кристаллоидных растворов (6% NaCl, 0,9% NaCl) может провоцировать развитие гиперхлоремического ацидоза. Кроме того, указанный способ отличается специфичностью, так как применяется у пациенток с гипокинетическим типом кровообращения: сниженным ОЦК на фоне повышенного периферического сосудистого сопротивления и низкого сердечного выброса.
Известен способ интраоперационной и ранней постоперационной инфузионной терапии, включающий введение сбалансированного кристаллоидного раствора «Стерофундин изотонический» и сбалансированного коллоидного раствора «Тетраспан» при кесаревом сечении (КС) в условиях спинномозговой анестезии (СМА). (РФ пат. №2523555, МПК А61К 31/185, А61К 31/70, опубл. 20.07.14). Во время операции препараты вводят в объемном соотношении 3:1, в раннем постоперационном периоде 6:1 Использование сбалансированной инфузионной терапии позволяет стабилизировать ГДП, корригировать водно-электролитный баланс без отрицательного влияния на гемостаз. Носители резервной щелочности - ацетат и малат в составе стерофундина способствуют коррекции КОС.
К недостаткам известного способа можно отнести повышенный риск объемной перегрузки, что особенно опасно у рожениц (Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск, ИнтелТек, 2001. С. 26-29). Необходимо также учитывать современный рестриктивный подход к инфузионной терапии в раннем постоперационном периоде и возможность перорального приема жидкости сразу после операции. Оба препарата зарубежного производства, что в рамках стратегии импортозамещения, при широком использовании способа может быть затруднительно. Тетраспан имеет высокий гемодинамический и ВЭ, улучшает реологические свойства крови, однако ГЭК обладает повреждающим действием на функцию почек и способен накапливаться в тканях.
Известен способ стабилизации гемодинамики при кесаревом сечении, включающий 2 варианта волемической поддержки: форсированную преинфузию раствором HES 130/0,4 (Voluven 6%) в дозе 15 мл/кг с помощью устройства для введения инфузионных сред под давлением (250 мм рт. ст.) с максимально возможной скоростью в течение 8±2 минут, либо использование аналогичного болюса HES 130/0,4 сразу после получения ликвора в павильоне иглы (постинфузия) в течение 9±3 минут. При этом в обоих случаях дальнейшее инфузионное обеспечение в ходе анестезии и операции не проводилось. (Teoh WH, Sia AT. Colloid preload versus coload for spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on maternal cardiac output. // J. Anest Analg, 2009, vol 108(5): 1592-8, doi.10.1213/ane.0b013e31819e016d). Способ позволяет стабилизировать показатели центральной и периферической гемодинамики роженицы при развитии сегментарной блокады, обеспечить нормальные показатели КОС у новорожденного. Объемная нагрузка в режиме преинфузии позволяет достоверно увеличить материнский сердечный выброс и ударный объем сердца в течение первых 5-ти минут после выполнения анестезии, в период развития вазодилатации при реализации сегментарного блока.
К недостаткам способа можно отнести высокий риск объемной перегрузки, воздушной эмболии из-за необходимости ускоренной инфузии под давлением, что предполагает использование высокотехнологичных устройств, отрицательное влияние ГЭК на гемостаз и функцию почек. Кроме того, применение больших объемов ГЭК может приводить к ошибкам при проведении проб на совместимость при трансфузиологических операциях.
В качестве прототипа нами выбран известный способ инфузионной поддержки при кесаревом сечении под СМА, включающий предварительную внутривенную инфузию ГЭК (6% HES 130/0,4 Voluven; Fresenius Kabi) в объеме 500 мл в течение 15-20 мин непосредственно перед выполнением СМА с последующим вливанием раствора Рингер-лактата со скоростью 10 мл/кг/час до окончания операции (Siddik-Sayyid SM, Nasr VG, Taha SK et al. // A randomized trial comparting colloid preload to coload during spinal anesthesia for elective cesarean delivery // Anest Analg. 2009 Oct; Vol. 109(4): 1219-1224, doi: 10.1213/ane. 0b013e3181b2b6b).
К недостаткам способа-прототипа можно отнести высокую частоту гипотензии (68%, из них в 16%-эпизоды тяжелой гипотензии), тошноты/рвоты - в 36% случаев, несмотря на проведение инфузии под давлением на максимальной скорости и включение в инфузионную программу значительных объемов кристаллоидов, что повышает риск гипергидратации, увеличивает фармакологическую нагрузку на пациентку и стоимость лечения. Для коррекции гипотензии применялись эфедрин либо мезатон в зависимости от ЧСС, кроме того, в ряде случаев требовалось дополнительное быстрое вливание 100 мл раствора Рингер-лактата. Следует отметить, что в связи с отрицательным действием ГЭК на функцию почек, в настоящее время в инструкции по их применению внесены ограничения. (Письмо ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» №8151 от 31.07.2013). За пациентом, получившим ГЭК, рекомендовано наблюдение в течение 30 суток с консультацией нефролога.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание способа инфузионной поддержки при кесаревом сечении под СМА, позволяющего предупредить гемодинамические расстройства, стабилизировать ГДП матери, обеспечить профилактику гипоксии у матери и плода, снизить фармакологическую нагрузку на пациентку и затраты на лечение за счет импортозамещения.
Технический результат достигается тем, что для инфузионной поддержки при кесаревом сечении под спинальной анестезией непосредственно перед выполнением анестезии используют коллоидный кровезаменитель Полиоксифумарин путем внутривенного струйного вливания в течение 5 минут со скоростью 40 мл/мин с помощью инфузионной системы, затем продолжают внутривенное капельное вливание со скоростью 12-18 мл/мин до окончания операции.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям «новизна», «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников научно-технической и патентной информации, порочащих новизну предлагаемого изобретения, равно как технических решений, содержащих существенные признаки предлагаемого способа.
Новизна предлагаемого способа заключается в проведении преинфузии коллоидным препаратом Полиоксифумарином внутривенно струйно со скоростью 40 мл/мин в течение 5 минут и после интратекальной инъекции анестетика в продолжении внутривенного капельного вливания Полиоксифумарина до окончания операции со скоростью 12-18 мл/мин.
В настоящее время известен препарат Полиоксифумарин - коллоидный кровезаменитель на основе ПЭГ с молекулярной массой 20000±3000 Да, (Патент №2136291, МПК А61К 35/14, А61К 31/19, дата публ. 10.09.99). Реологический эффект Полиоскифумарина способствует улучшению микроциркуляции и перфузии органов и тканей, в том числе миокарда и плаценты. Препарат содержит низкую концентрацию полимера (1,5%) в отличие от декстранов, ГЭК и производных желатина. Более того, ПЭГ является инертным, не оказывает повреждающего действия на функцию почек, отличается более высоким профилем безопасности (Лекманов А.У., Астамиров М.К., Селиванов Е.А. и др. Применение полиоксифумарина для лечения детей раннего возраста с термической травмой // Трансфузиология, 2010. Т 11. №2. С. 36-44). Клиническая апробация ПОФ в акушерстве проводилась при гиповолемических состояниях, связанных с операционной кровопотерей при кесаревом сечении у 12 пациенток (Казарновская Е.Ю., Агаева А.С., Репина М.А. Результаты клинического изучения полиоксифумарина при операциях кесарева сечения // Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, СПб, 1996).
Технический результат изобретения заключается в повышении качества и безопасности анестезиологического пособия для матери и плода, в снижении риска осложнений (объемной перегрузки, резких колебаний ГДП) в условиях интранатального стресса и экономии финансовых средств медицинского учреждения вследствие перехода на более эффективный лекарственный препарат российского производства - Полиоксифумарин, снижении потребности в вазопрессорах и инфузионных растворах, а также в сокращении продолжительности лечения благодаря ускоренной реабилитации родильниц.
Технический результат изобретения достигается тем, что:
1. Струйная преинфузия Полиоксифумарина стабилизирует гемодинамику у рожениц при развитии сегментарной блокады благодаря высокому волемическому эффекту, кроме того, ПОФ оказывает протекторное действие на плод, что подтверждается оценкой новорожденных по шкале Апгар и показателями КОС в крови пуповины на первой минуте жизни (табл. 3).
2. В течение всей операции на фоне инфузии Полиоксифумарина обеспечивается стойкая стабилизация центральной и периферической гемодинамики, улучшение биоэлектрической активности сердца (табл. 1), (табл. 2, табл. 3).
3. Достигается оптимальная гемодилюция, без повышения риска кровотечения и внесосудистой гипергидратации у родильниц.
4. Снижается потребность в вазопрессорах - мезатон применялся в 16% случаев (6/38) пациенток в минимальных дозировках.
5. Неосложненное течение периоперационного периода позволяет осуществлять раннюю активизацию родильниц в рамках концепции Fast-Track, способствует раннему уходу матери за новорожденным, снижению нагрузки на медперсонал и сокращению сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и стационаре.
2
2
-5
2
2
3
2
Изменения ГДП матери при инфузионной поддержке Полиоксифумарином отражены в таблице 1. В таблицах указаны: ВЭ - волемический эффект в мл увеличения ОЦК на 1 мл кровезаменителя, HGB - гемоглобин в г/л, НСТ - гематокрит в %, RBC - эритроциты ·10·12/л, PLT - тромбоциты ·10·9/л, АД сист - артериальное давление систолическое в мм рт. ст., АД диаст - артериальное давление диастолическое в мм рт.ст., АД ср - артериальное давление среднее в мм рт.ст., ЧСС - частота сердечных сокращений за 1 мин, УОС - ударный объем сердца в мл, УИ - ударный индекс в мл/м, МОС - минутный объем сердца в л/мин, СИ - сердечный индекс в л/мин/м, ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление в дин·с·см, PQ, QRS, QRST, RR - данные ЭКГ, СП - систолический показатель в %, рН в усл.ед., р(CO) - парциальное давление углекислого газа в мм рт.ст., р(O), - парциальное давление кислорода в мм рт.ст., НСО - концентрация бикарбоната в ммоль/л, BEecf - дефицит оснований, Sa(O) - сатурация кислорода в %, Na+, К+ - концентрация натрия и калия в ммоль/л, Glu - уровень глюкозы в ммоль/л.
8
Как видно из приведенной таблицы, показатели периферической гемодинамики на этапах анестезии и операции оставались относительно стабильными. Увеличение УОС, МОС, сердечного индекса наблюдалось при стабильной ЧСС, что свидетельствует о повышении производительности сердца, адекватной волемической поддержке.
Изменения показателей КОС, электролитов и уровня лактата у новорожденных при инфузионной поддержке Полиоксифумарином отражены в таблице 2.
Указанные эффекты можно объяснить следующим образом. Стабилизация ГДП при спинальной анестезии осуществляется за счет гемодинамического и волемического эффектов Полиоксифумарина. Волемический эффект препарата превышает объем введенного раствора (табл. 3, 6), эффективно повышается ОЦК путем мобилизации экстраваскулярной жидкости, что достигается за счет коллоидной основы и гиперосмолярности раствора (480 мОсмоль/л). Полиоксифумарин (ПОФ) - коллоидный кровезаменитель на основе ПЭГ с молекулярной массой 20000±3000 Да (Пат. 2136291, РФ МПК А61К 35/14, А61К 31/19), (Per. удост. № ЛП-000196, «Самсон-Мед», Россия). Реологический эффект ПОФ способствует улучшению микроциркуляции и перфузии органов и тканей, в том числе миокарда и плаценты. Препарат содержит низкую концентрацию полимера (1,5%) в отличие от декстранов, ГЭК и производных желатина. Более того, ПЭГ является инертным, не оказывает повреждающего действия на функцию почек, отличается более высоким профилем безопасности (Лекманов А.У., Астамиров М.К., Селиванов Е.А. и др. Применение полиоксифумарина для лечения детей раннего возраста с термической травмой //Трансфузиология, 2010. Т 11. №2. С. 36-44). Клиническая апробация ПОФ в акушерстве проводилась при гиповолемических состояниях, связанных с операционной кровопотерей при кесаревом сечении у 12 пациенток (Казарновская Е.Ю., Агаева А.С., Репина М.А. Результаты клинического изучения полиоксифумарина при операциях кесарева сечения // Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, СПб, 1996). Исследований, касающихся предупреждения гипотензии, коррекции гемодинамики при спинальной анестезии с помощью ПОФ у рожениц, до настоящего времени не проводилось.
Способ может применяться как при плановых, так и при экстренных операциях. Таким образом, гемодинамический, волемический, реологический эффекты позволяют стойко стабилизировать ГДП и биоэлектрическую активность сердца пациентки при родоразрешении под спинальной анестезией.
Способ осуществляют следующим образом. Пациентка доставляется в операционную, устанавливается периферический венозный катетер. Проводится биологическая проба, и далее в течение 5-ти минут выполняется внутривенное струйное вливание коллоидного препарата на основе ПЭГ в объеме 200 мл посредством инфузионной системы непосредственно перед выполнением пункции субарахноидального пространства. В качестве инфузионного раствора используют Полиоксифумарин. Сразу после интратекальной инъекции (на уровне L2-L3) 0,5% гипербарического раствора маркаина (10-14,5 мг) продолжают введение Полиоксифумарина внутривенно капельно со скоростью 12-18 мл/мин посредством той же инфузионной системы через дозирующее устройство «Infusomat B/Braun Spice» до общего объема 800 мл. Окончание инфузии совпадает с завершением операции. Показатели центральной гемодинамики определяют расчетным методом (Пат. 2384291 РФ МПК А61В 5/02 Способ определения ударного объема сердца у больных без пороков сердца / Заболотских И.Б., Григорьев С.В., Данилюк П.И., Трембач Н.В., заявл. 09.08.08, опубл. 20.03.10). Волемический эффект Полиоксифумарина рассчитывается в соответствии с приростом ОЦК (по степени гемодилюции) - сразу после струйного вливания ПОФ и по окончании его капельной инфузии.
По заявляемому способу инфузионной поддержки выполнено 38 операций у пациенток в возрасте 29,9±0,9 лет, при сроке беременности 38,8±0,2 недель. Общий объем кровезаменителя (ПОФ) составил 10,6±0,2 мл/кг массы тела, объем интраоперационной кровопотери: 586,8±11,1 мл. Диурез за время операции составил 121,1±9,6 мл. Необходимость в применении вазопрессора (мезатон) возникла в 16% случаев (6/38), средняя доза мезатона до извлечения плода составила 92 мкг [50-100 мкг]. Случаи интраоперационной тошноты зарегистрированы у 18% (7/38) пациенток на этапе ревизии брюшной полости. Побочные реакции отмечены в 2,6% случаев (1/38) - легкая гиперемия лица после струйного вливания ПОФ, не потребовавшая дополнительной коррекции.
Предлагаемый способ инфузионной поддержки стойко стабилизирует показатели центральной и периферической гемодинамики, биоэлектрической активности сердца, безопасен для матери и плода, прост в применении и экономически доступен в родовспомогательном учреждении любого уровня.
Клинические примеры.
1. Пациентка К., 37 лет поступила в ГБУЗ НО «Родильный дом №3» г. Н.Новгорода 13.01.2015 с диагнозом: беременность 36 нед., ЭКО. Хроническая плацентарная недостаточность в стадии декомпенсации. Задержка развития плода III ст. Нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока II ст. Гипоплазия плаценты. Преждевременные оперативные роды (кесарево сечение) в экстренном порядке 13.01.15 в связи с декомпенсацией плацентарной недостаточности. В операционной, непосредственно перед пункцией субарахноидального пространства (САП) проводится струйное вливание Полиоксифумарина с помощью инфузионной системы в объеме 200 мл в течение 5-ти минут (40 мл/мин). После интратекальной инъекции (на уровне L2-L3) 0,5% раствора маркаина (14,5 мг) продолжается капельное вливание Полиоксифумарина посредством той же инфузионной системы дозирующим устройством со скоростью 17 мл/мин до общего объема 800 мл, что соответствует завершению операции. Интраоперационная кровопотеря оценивается гравиметрически - 600 мл, диурез составляет 200 мл. Вазопрессоры в периоперационном периоде не применяются. Волемический эффект, лабораторные данные, показатели гемодинамики, биоэлектрической активности сердца во время анестезии и операции отражены в табл. 3-5.
Через 6 часов после операции осуществляется активизация родильницы, ходьба по палате, удаляется уретральный катетер. Новорожденный (масса - 2000 г, длина - 47 см), состояние по шкале Апгар - 7/8 баллов, получает лечение в ОРИТН в связи с задержкой внутриутробного развития, кислородной и инотропной поддержки не требуется, Sa(O2) 92-98%. Лабораторные данные: HGB 168 г/л, НСТ 51%, RBC 4,56·10·9/л, мочевина 4,5 ммоль/л, билирубин 80,4 мкмоль/л. Ребенок переводится на 2-й этап выхаживания в состоянии средней тяжести на 7-е сутки. Родильница выписывается на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.
2. Пациентка П., 35 лет поступила в ГБУЗ НО «Родильный дом №3» г. Н.Новгорода 12.01.2015 на плановое кесарево сечение по заключению окулиста. Операция 16.01.2015. Диагноз: II своевременные оперативные роды (кесарево сечение). Анемия I ст. Непосредственно перед пункцией САП выполняется струйное вливание Полиоксифумарина с помощью инфузионной системы в объеме 200 мл в течение 5-ти минут (40 мл/мин). После интратекальной инъекции (на уровне L2-L3) 0,5% раствора маркаина (13,5 мг) продолжается капельное вливание Полиоксифумарина посредством той же инфузионной системы с помощью дозирующего устройства со скоростью 12 мл/мин до общего объема 800 мл до завершения операции. Кровопотеря во время операции составляет 600 мл, диурез 100 мл, вазопрессорами не пользуются. Состояние новорожденного оценивается неонатологом в 9/9 баллов по шкале Апгар, с дальнейшим наблюдением в физиологическом отделении. Волемический эффект, лабораторные показатели, изменения ГДП и биоэлектрической активности сердца во время анестезии и операции отражены в таблицах 6-8. Активизация родильницы через 6 часов после операции. Пациентка выписывается на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком.