КОБИТОЛИМОД ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
KOBITOLIMOD FOR USE IN TREATMENT OF INFLAMMATORY BOWEL DISEASE

Настоящее изобретение относится к новым видам терапии для лечения воспалительных заболеваний кишечника, например активного язвенного колита (ЯК), включающих введение олигонуклеотида, в частности кобитолимода, в соответствии с оптимизированным режимом дозирования.
Уровень техники
Язвенный колит (ЯК) представляет собой заболевание, характеризующееся хроническим воспалением слизистой оболочки прямой кишки и ободочной кишки, на первой стадии поражающее внутренний слой слизистой оболочки. Заболевание является рецидивирующим и имеет как активную, так и неактивную стадию, которые отличаются патологией, симптомами и лечением. Этиология ЯК остается неизвестной, как и то, что вызывает рецидивы заболевания между его неактивными и активными фазами (Irvine, Е. J. (2008) Inflamm Bowel Dis 14(4): 554-565). Симптомы активного ЯК включают прогрессирующий жидкий стул с кровью и повышенную частоту стула. Активное воспаление слизистой оболочки диагностируют с помощью эндоскопии.
Стул содержит гной, слизь и кровь, и часто связан со спазмами в животе с неотложными позывами к дефекации (тенезмами). Диарея может развиваться бессимптомно или, реже, начинаться довольно внезапно. В тяжелых случаях симптомы могут включать жар и общее недомогание. На тяжелых стадиях может развиться глубокое воспаление стенки кишечника с болезненностью живота, тахикардией, жаром и риском перфорации стенки кишечника. Кроме того, пациенты с ЯК могут страдать от внекишечных проявлений, таких как артралгия и артрит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия и воспаление глаз. В случае ремиссии или неактивного ЯК пациенты обычно не имеют кишечных симптомов.
Степень воспаления и повреждения слизистой оболочки варьирует у пациентов с ЯК. ЯК, поражающий только прямую кишку, называется язвенным проктитом. Состояние называется дистальным или левосторонним колитом, когда воспалительные изменения присутствуют в левой части ободочной кишки вплоть до селезеночного изгиба. При обширном ЯК также поражается поперечная ободочная кишка, и заболевание, поражающее всю ободочную кишку, называется панколитом.
Активное воспаление слизистой оболочки диагностируют с помощью эндоскопии и характеризуется потерей сосудистого рисунка, отеком, петехиальным кровоизлиянием, спонтанным кровотечением и фибринозным экссудатом. Эндоскопическая картина представляет собой картину непрерывного воспаления, начинающегося в прямой кишке и в различной степени распространяющегося в проксимальном направлении в ободочную кишку. Образцы биопсии, полученные при эндоскопии и подвергнутые гистологическому исследованию, помогают диагностировать данное состояние. Инфекционные причины, в том числе Clostridium difficile, camphylobacter, Salmonella и Shigella, могут имитировать ЯК и могут быть исключены с помощью посевов кала.
Медицинское лечение ЯК делится на лечение активного заболевания и поддержание ремиссии.
Лечение пациентов с активным ЯК направлено на уменьшение воспаления и способствование заживлению ободочной кишки и восстановлению слизистой оболочки. В более легких случаях заболевание можно контролировать с помощью обычных лекарственных средств, включая сульфасалазин, 5-аминосалициловую кислоту (5-ASA) (Sutherland, L., F. Martin, S. Greer, M. Robinson, N. Greenberger, F. Saibil, T. Martin, J. Sparr, E. Prokipchuk and L. Borgn (1987) Gastroenterology 92: 1894-1898) и глюкокортикостероиды (ГКС) (Domenech, E., M. Manosa and E. Cabre (2014). Dig Dis 32(4): 320-327).
ГКС обычно применяют для лечения обострений заболевания и не рекомендуют для поддержания ремиссии, поскольку при длительном применении проявляются значительные побочные действия и возможно развитие стероидзависимого заболевания. Глюкокортикоидные препараты действуют неселективно, поэтому в долгосрочной перспективе они могут нарушать многие нормальные анаболические процессы. В результате поддерживающее лечение системными ГКС не рекомендуют (Prantera, С.and S. Marconi (2013) Therap Adv Gastroenterol 6(2): 137-156).
У пациентов, которые становятся рефрактерными (не отвечают на лечение) к ГКС и страдают от атак ЯК от средней до тяжелой степени тяжести, можно дополнительно применять иммуномодулирующие агенты, такие как циклоспорин, 6-меркаптопурин и азатиоприн. Однако иммуномодуляторы характеризуются медленным действием, и индукция ремиссии у этих пациентов часто носит временный характер (Khan,K. J., М. С.Dubinsky, А. С.Ford, Т. A. Ullman, N. J. Talley and P. Moayyedi (2011) Am J Gastroenterol 106(4): 630-642).
Другие варианты лечения ЯК включают биологические агенты (Fausel, R. and A. Afzali (2015) Ther Clin Risk Manag 11: 63-73). Три ингибитора TNF-α, в настоящее время одобренные для лечения ЯК от средней до тяжелой степени тяжести, представляют собой инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб. Все три несут в себе потенциальные риски, связанные с их применением, и их следует избегать у отдельных пациентов, например, пациентов с неконтролируемыми инфекциями, прогрессирующей сердечной недостаточностью, неврологическими состояниями, и у пациентов с историей злокачественных новообразований из-за потенциального риска ускорения роста опухоли. Другие потенциальные нежелательные действия терапии ингибитором TNF-α включают нейтропению, гепатотоксичность, сывороточную болезнь, лейкоцитокластический васкулит, сыпь, включая псориазоподобную сыпь, индукцию аутоиммунитета и реакции в месте инъекции или инфузии, включая анафилаксию, судороги и гипотензию.
Все три препарата-ингибитора TNF-α и их родственные биологически схожие/производные аналоги можно применять для индукции и поддержания клинического ответа и ремиссии у пациентов с ЯК. Для индукции ремиссии также применяют комбинированную терапию с азатиоприном.
Однако более 50% пациентов, получающих препараты-ингибиторы TNF-α, не отвечают на начальные дозы или со временем утрачивают ответ на препараты-ингибиторы TNF-α (Fausel, R. and A. Afzali (2015) Ther Clin Risk Manag 11: 63-73).
Ведолизумаб, ингибитор α4β7-интегрина, был недавно одобрен для лечения ЯК. В исследовании GEMINI 1 ведолизумаб был более эффективен, чем плацебо, в индукции и поддержании клинического ответа, клинической ремиссии и заживления слизистой оболочки (Feagan, В. G., P. Rutgeerts, В. Е. Sands, S. Hanauer, J. F. Colombel, W. J. Sandborn, G. Van Assche, J. Axler, H. J. Kim, S. Danese, I. Fox, C. Milch, S. Sankoh, T. Wyant, J. Xu, A.
Parikh and G. S. Group (2013). "Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis." N Engl J Med 369(8): 699-710).
Пациенты с язвенным колитом, имеющие хронически активное и не отвечающее на известные способы лечения заболевание, представляют серьезную медицинскую проблему, и часто единственным оставшимся вариантом действий является колэктомия. Тотальная колэктомия является потенциально излечивающим вариантом лечения при тяжелом ЯК, но она является операцией, меняющей жизнь пациента и сопряженной с рисками, такими как осложнения, например, недостаточность тонкокишечного резервуара, резервуарит, тазовый сепсис, бесплодие у женщин и ночное недержание кала. Поэтому хирургическое вмешательство обычно применяют только для пациентов с тяжелым не отвечающим на лечение заболеванием, хирургическими или другими неотложными состояниями, или пациентов с колоректальной дисплазией или раком.
Новой терапией ЯК третьей линии является кобитолимод (каппапрокт (Kappaproct)/DIMS0150) - модифицированный одноцепочечный синтетический олигонуклеотид на основе дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) длиной 19 оснований. Кобитолимод имеет последовательность 5'-G*G*A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3' (SEQ ID NO: 1), где CG-динуклеотид является неметилированным.
Кобитолимод выполняет функцию иммуномодулирующего агента путем нацеливания на Толл-подобный рецептор 9 (TLR9), присутствующий в иммунных клетках. Эти иммунные клетки (то есть В-клетки и плазмоцитоидные дендритные клетки (пДК)) в большом количестве находятся в поверхности слизистых оболочек, таких как слизистая оболочка ободочной кишки и носа. Иммунная система является ключевым медиатором изменений ЯК. Слизистая оболочка ободочной кишки и прямой кишки пациентов с ЯК хронически воспалена и содержит активные иммунные клетки. Кобитолимод может быть введен местно в области воспаления, в результате чего лекарственное средство приводится в тесный контакт с большим количеством предполагаемых клеток-мишеней, что обеспечивает достижение лекарственным средством области, богатой клетками, экспрессирующими TLR9. Активация этих клеток кобитолимодом индуцирует различные цитокины, такие как интерфероны I типа и интерлейкин 10 (ИЛ-10), представляющие собой классические противовоспалительные цитокины и считающиеся важными факторами для клинического действия кобитолимода.
В отношении кобитолимода был проведен ряд доклинических исследований безопасности, а также четыре клинических исследования. Большинство исследований включало введение относительно низкой (30 мг) дозы кобитолимода. В целом, данные, полученные для кобитолимода, подтверждают положительную оценку соотношения риска и пользы для пациентов с хроническим активным ЯК. Кобитолимод является безопасным и хорошо переносимым препаратом, и была показана его эффективность в индукции клинического ответа и ремиссии у пациентов с хроническим активным ЯК, а также симптоматической и эндоскопической ремиссии у пациентов с не отвечающим на лечение хроническим активным ЯК от средней до тяжелой степени тяжести.
В настоящее время существует потребность в улучшенных режимах дозирования кобитолимода, максимизирующих его профиль эффективности/безопасности для клинического применения.
Краткое описание изобретения
Неожиданно было обнаружено, что для лечения воспалительных заболеваний кишечника, таких как ЯК, оптимальным является введение кобитолимода в дозировке от 150 мг до 350 мг, предпочтительно приблизительно 250 мг, по меньшей мере два, предпочтительно два разнесенных во времени раза с интервалом в три недели, например, для индукции ремиссии. Увеличение эффективности лекарственного средства при дозе 250 мг превышает ожидаемое на основании предыдущих клинических исследований, проведенных при гораздо более низких дозах.
Таким образом, настоящее изобретение относится к олигонуклеотиду, содержащему последовательность 5'-GGAACAGTTCGTCCATGGC-3' (SEQ ID NO: 2), для применения для лечения воспалительного заболевания кишечника у субъекта-человека, где указанному субъекту вводят индивидуальные дозы от 150 мг до 350 мг указанного олигонуклеотида по меньшей мере два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели.
Настоящее изобретение также относится к фармацевтической композиции, содержащей олигонуклеотид, как определено в настоящем документе, вместе с одним или более фармацевтически приемлемыми носителями, для применения для лечения воспалительного заболевания кишечника, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, где указанному субъекту вводят индивидуальные дозы указанной композиции по меньшей мере два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели, и причем каждое введение композиции обеспечивает доставку количества олигонуклеотида, как определено в настоящем документе.
Настоящее изобретение также относится к способу лечения воспалительного заболевания кишечника, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, включающему введение указанному субъекту олигонуклеотида, как определено в настоящем документе, или композиции, как определено в настоящем документе, где пациенту вводят индивидуальные дозы указанного олигонуклеотида или композиции по меньшей мере два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели, и причем каждое введение олигонуклеотида или композиции обеспечивает доставку количества олигонуклеотида, как определено в настоящем документе.
В предпочтительных вариантах осуществления олигонуклеотид имеет последовательность 5'-G*G*A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3' (SEQ ID NO: 1), где CG-динуклеотид является неметилированным. Таким образом, в предпочтительных вариантах осуществления олигонуклеотид представляет собой кобитолимод.
Краткое описание чертежей
На Фиг. 1 показаны результаты плацебо-контролируемого клинического исследования в отношении доли групп лечения и плацебо, сообщившей об отсутствии крови в стуле (максимальный сообщенный пациентом результат за 7 дней), через неделю после введения олигонуклеотида согласно изобретению или плацебо (добавленных к стандарту оказания медицинской помощи (СОМП)).
На Фиг. 2 показаны результаты плацебо-контролируемого клинического исследования в отношении доли групп лечения и плацебо, сообщившей о еженедельной частоте стула<18 (сводка сообщенных пациентом результатов за 7 дней), через неделю после введения олигонуклеотида согласно изобретению или плацебо (добавленных к стандарту оказания медицинской помощи (СОМП)).
На Фиг. 3 показаны результаты плацебо-контролируемого клинического исследования в отношении доли групп лечения и плацебо, сообщившей о еженедельной частоте стула <35 (сводка сообщенных пациентом результатов за 7 дней), через неделю после введения олигонуклеотида согласно изобретению или плацебо (добавленных к стандарту оказания медицинской помощи (СОМП)).
На Фиг. 4 показаны результаты плацебо-контролируемого клинического исследования в отношении доли групп лечения и плацебо, сообщившей о ежесуточной частоте стула <3 (среднее суточное сообщенных пациентом результатов за 7 дней), через неделю после введения олигонуклеотида согласно изобретению или плацебо (добавленных к стандарту оказания медицинской помощи (СОМП)).
На Фиг. 5 показаны результаты плацебо-контролируемого клинического исследования в отношении доли групп лечения и плацебо, сообщившей о ежесуточной частоте стула <4 (среднее суточное сообщенных пациентом результатов за 7 дней), через неделю после введения олигонуклеотида согласно изобретению или плацебо (добавленных к стандарту оказания медицинской помощи (СОМП)).
На Фиг. 6 показаны результаты плацебо-контролируемого клинического исследования в отношении доли групп лечения и плацебо, сообщившей о ежесуточной частоте стула <5 (среднее суточное сообщенных пациентом результатов за 7 дней), через неделю после введения олигонуклеотида согласно изобретению или плацебо (добавленных к стандарту оказания медицинской помощи (СОМП)).
На Фиг. 7 показаны результаты в отношении потери массы тела у мышей на мышиной модели колита, вызванного ДСН, за 10 дней.
На Фиг. 8 показаны результаты в отношении индекса активности заболевания (DAI) на мышиной модели колита, вызванного ДСН, за 10 дней.
На Фиг. 9 показаны результаты в отношении эндоскопической классификации колита на мышиной модели колита, вызванного ДСН, за 10 дней.
+
+
+
+
+
На Фиг. 10 показан анализ методом проточной цитометрии, демонстрирующий долю ИЛ-17, RORγT и ИЛ-17RORγТ клеток в субпопуляции CD4Т-клеток мононуклеарных клеток собственной пластинки (Lamina propria) (LPMC), выделенных из образцов ободочной кишки мышей, на мышиной модели колита, вызванного ДСН, на 10 день.
+
+
На Фиг. 11 показан анализ методом проточной цитометрии супрессорных клеток миелоидного происхождения (CD11Gr1MDSC), выделенных из образцов ободочной кишки мышей, на мышиной модели колита, вызванного ДСН, на 10 день.
Подробное описание изобретения
Все патенты, патентные заявки и публикации, цитируемые в настоящем документе, настоящим включены в него посредством ссылки во всей их полноте.
В контексте настоящего документа термин «субъект» относится к субъекту/пациенту-человеку. Термины «субъект» и «пациент» используются в настоящем документе взаимозаменяемо.
В контексте настоящего документа термин «воспалительное заболевание кишечника» (ВЗК) относится к группе воспалительных состояний ободочной кишки и желудочно-кишечного тракта. Основными типами ВЗК являются язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона. Основное различие между ЯК и болезнью Крона заключается в локализации и характере воспалительных изменений. Болезнь Крона может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта, от рта до ануса, в то время как ЯК ограничен ободочной и прямой кишкой. В некоторых случаях из-за специфических особенностей клинической картины невозможно поставить определенный диагноз болезни Крона или ЯК. В этих случаях может быть поставлен диагноз неуточненного колита. Другие формы ВЗК включают, не ограничиваясь перечисленным, коллагенозный колит, лимфоцитарный колит, ишемический колит, диверсионный колит, болезнь Бехчета и неуточненный колит.
Как правило, воспалительное заболевание кишечника представляет собой язвенный колит (ЯК).
Язвенный колит (ЯК) хорошо известен специалисту в данной области техники. Язвенный колит, подлежащий лечению в соответствии с настоящим изобретением, может включать лечение язвенного проктита, дистального или левостороннего колита, обширного колита, панколита и резервуарита.
Пациенты с ЯК, как правило, демонстрируют целый спектр степеней тяжести заболевания, от ремиссии до в тяжелой степени активного заболевания. Для классификации пациентов с ЯК на 4 подгруппы по активности заболевания может быть использована клиническая оценка, как определено в источнике D'Haens, Gastroenterology 2007; 132: 763-786, полностью включенном в настоящий документ посредством ссылки: (1) ремиссия (≤2 или 3 дефекаций/сут, в стуле отсутствует кровь и/или гной, отсутствуют системные симптомы); (2) в легкой степени активное заболевание (3 или 4 дефекации/сут и/или наличие крови и/или гноя в стуле реже, чем ежедневно, без системных симптомов жара или потери массы тела); (3) в средней степени активное заболевание (>4 дефекаций/сут и/или ежедневное наличие крови и/или гноя) с минимальными системными симптомами; и (4) в тяжелой степени активное заболевание (>6 дефекаций с кровью/сут и признаки токсичности, о чем свидетельствуют жар, тахикардия, анемия или скорость оседания эритроцитов СОЭ).
Как правило, пациент страдает от ЯК от средней до тяжелой степени тяжести. Предпочтительно пациент страдает от ЯК от средней до тяжелой степени тяжести, как определено выше.
В контексте настоящего документа слова «осуществление лечения» и «лечение» следует понимать как включающие лечение и/или уменьшение интенсивности, и/или предотвращение или уменьшение обострения/ухудшения симптомов заболевания или состояния, а также лечение причины заболевания или состояния, и они могут включать обращение вспять, уменьшение или купирование симптомов, клинических признаков состояния и лежащей в его основе патологии таким образом, чтобы улучшить или стабилизировать состояние субъекта.
В частности, в контексте язвенного колита «лечение» обычно относится к индукции ответа или ремиссии у пациента с активным язвенным колитом. Таким образом, обычно олигонуклеотид предназначен для индукции ответа или ремиссии активного язвенного колита у пациента. Индукция ответа означает улучшение состояния пациента, например, путем уменьшения и/или купирования симптомов и клинических проявлений активного заболевания. Индукция ремиссии означает переход пациента из состояния, в котором он считается находящимся в активной стадии заболевания, в состояние, в котором он считается находящимся в ремиссии.
Индукция ответа или ремиссии у пациентов с ЯК, как правило, оценивается с помощью одного или более из эндоскопии, гистологии, зарегистрированных пациентом результатов и результатов в отношении качества жизни. Таким образом, упоминание индукции ответа или ремиссии включает индукцию одного или более из эндоскопической ремиссии, эндоскопического ответа, гистологической ремиссии, гистологического ответа, ответа или ремиссии, определенных лечащим врачом или на основании зарегистрированных пациентом результатов, и ответа или ремиссии, определенных на основании качества жизни. Обычно они могут быть оценены с помощью одного или более стандартных индексов.
Как правило, язвенный колит представляет собой хронический активный язвенный колит.
В контексте настоящего документа термин «хронический активный язвенный колит» относится к пациентам с язвенным колитом, который одновременно является активным и хроническим. Активный язвенный колит обычно представляет собой такой, как определено в настоящем документе, то есть, пациент не находится в ремиссии. Хронический язвенный колит относится к заболеванию, характеризующемуся хроническим воспалением слизистой оболочки прямой и ободочной кишки.
Предпочтительно упоминание в настоящем документе «лечения» относится к индукции ответа или ремиссии у пациента с хроническим активным язвенным колитом. Таким образом, обычно олигонуклеотид предназначен для индукции ответа или ремиссии хронического активного язвенного колита у пациента.
Индукция ответа или ремиссии у пациентов с ЯК может быть определена в соответствии с одним или более стандартными индексами заболевания. Типичные индексы заболевания включают, не ограничиваясь перечисленным, упомянутые ниже: (i) активность заболевания, определяемая по клинической и биохимической активности заболевания, (ii) активность заболевания, определяемая по эндоскопической активности заболевания, (iii) активность заболевания, определяемая по совокупным индексам клинической и эндоскопической активности заболевания, (iv) качество жизни, (v) гистологическая активность заболевания. Эти индексы обсуждаются в D'Haens (см. выше).
Индексы, основанные на активности заболевания, определяемой по клинической и биохимической активности заболевания, включают индекс тяжести по Truelove-Witts индекс по Powell-Tuck (Св. Марка); индекс клинической активности (Рахмилевича); индекс активности (Seo); общую оценку врачом; индекс по Lichtiger (модифицированный индекс по Truelove-Witts); общую оценку исследователем; простой клинический индекс активности колита; улучшение на основе индивидуальных шкал оценки симптомов; клиническую шкалу оценки язвенного колита; и определенную пациентом ремиссию. Эти индексы обсуждаются в D'Haens (см. выше).
Индексы, основанные на активности заболевания, определяемой по эндоскопической активности заболевания, включают сигмоидоскопическую оценку по Truelove-Witts; шкалу Барона; сигмоидоскопическую оценку по Powell-Tuck; эндоскопический индекс (эндоскопический индекс Рахмилевича); сигмоидоскопический индекс; сигмоидоскопическую шкалу степени воспаления; гибкую проктосигмоидоскопическую оценку по шкале Мейо; оценку внешнего вида слизистых оболочек по Сазерленду; и модифицированную шкалу Барона. Эти индексы обсуждаются в D'Haens (см. выше).
Индексы, основанные на активности заболевания, определяемой по совокупным индексам клинической и эндоскопической активности заболевания, включают индекс Мейо (клиническая шкала/индекс активности заболевания по Мейо); модифицированная шкала Мейо и индекс Сазерленда (индекс активности заболевания/индекс активности ЯК). Шкала Мейо и индекс Сазерленда обсуждаются в D'Haens (см. выше).
Индексы, основанные на качестве жизни, включают опросник оценки проблем пациентов с ВЗК и опросник по воспалительным заболеваниям кишечника (IBDQ). Эти индексы обсуждаются в D'Haens (см. выше).
Индексы, основанные на гистологической активности заболевания, включают обсуждаемые в D'Haens (см. выше), например, индекс Geboes и индекс Riley, и другие индексы, такие как индекс Nancy и индекс Robarts.
Предпочтительные индексы для оценки пациентов с ЯК включают индекс клинической активности (Рахмилевича), шкалу Мейо и модифицированную шкалу Мейо.
Индекс клинической активности (Рахмилевича) представляет собой индекс, учитывающий 7 переменных: количество дефекаций, кровь в стуле, общую оценку исследователем симптоматического состояния, боль или спазмы в животе, температуру, вызванную колитом, внекишечные проявления и лабораторные данные. Он более подробно обсуждается в D'Haens (см. выше) и источнике Rachmilewitz D., BMJ 1989; 298: 82-86, полностью включенном в настоящий документ посредством ссылки. Определение индекса клинической активности (Рахмилевича) дает оценку пациента по шкале от 0 до 29 баллов (более высокая оценка означает более тяжелое заболевание).
Клиническая ремиссия может рассматриваться как оценка по шкале индекса клинической активности (Рахмилевича) ≤4 баллов. Ответ, определенный согласно индексу клинической активности (Рахмилевича), означает, что пациент имеет более низкую оценку после лечения, чем до лечения.
Шкала Мейо представляет собой индекс, учитывающий 4 параметра: частоту стула, ректальное кровотечение, результаты эндоскопии нижнего отдела ЖКТ и общую оценку врачом (PGA). Она более подробно обсуждается в D'Haens (см. выше) и источнике Schroeder KW et al., N Engl J Med 1987; 317: 1625-1629, полностью включенном в настоящий документ посредством ссылки. Определение оценки по шкале Мейо дает результат от 0 до 12 баллов (более высокая оценка означает более тяжелое заболевание). Помимо четырех конкретных параметров также измеряется функциональная оценка пациента, которая не предназначена для включения в расчет 12-балльного индекса, но должна использоваться в качестве меры общего состояния здоровья при определении оценки по шкале PGA.
Оценку по шкале Мейо для каждого из 4 параметров определяют, как указано в приведенной ниже таблице.
b
Каждый пациент служит своим собственным контролем при установлении степени отклонения частоты стула от нормы.
c
Оценка ежедневного кровотечения представляет собой день наиболее тяжелого кровотечения.
d
В общей оценке врачом учитываются 3 других критерия: ежедневный отчет пациента о дискомфорте в животе и общем самочувствии, а также другие наблюдения, такие как данные физикального обследования и общее состояние пациента.
Ремиссия по шкале Мейо может быть определена как полная нормализация (1) частоты стула (нормальная частота стула), (2) ректального кровотечения (отсутствие ректального кровотечения), (3) оценки по шкале функциональной оценки пациента (в целом хорошая), (4) результатов эндоскопии (в норме), и оценка по шкале PGA, равная 0. Для ответа по шкале Мейо обычно требуется улучшение (снижение относительно исходного уровня минимум на 1 балл) оценки по шкале PGA и улучшение по меньшей мере по одной другой клинической оценке (частота стула, ректальное кровотечение, функциональная оценка пациента, результаты эндоскопии), и отсутствие ухудшения по любой другой клинической оценке.
В качестве альтернативы, клиническая ремиссия может быть определена как оценка по шкале Мейо, равная 0, а клиническое улучшение (ответ) - как снижение оценки по шкале Мейо относительно исходного уровня на ≥3 баллов.
В качестве альтернативы, клиническая ремиссия может быть определена как оценка Мейо, равная 0, а клиническое улучшение (ответ) - как снижение оценки по шкале Мейо относительно исходного уровня на ≥3 баллов (или снижение на ≥2 баллов, если исходная оценка по шкале Мейо составляла  3 баллов).
В качестве альтернативы, ремиссия по шкале Мейо может быть определена как требующая оценок по дополнительным шкалам, равным 0, как для сигмоидоскопии, так и для ректального кровотечения, и оценок по дополнительным шкалам частоты стула и PGA, равным 0 или 1. Ответ может быть определен как снижение оценки по шкале Мейо относительно исходного уровня на ≥3 баллов; клинический ответ может быть определен как снижение оценки по шкале Мейо относительно исходного уровня (без оценки по эндоскопической дополнительной шкале, также известной как частичная шкала Мейо) на ≥2 баллов, и эндоскопический ответ может быть определен как снижение оценки по эндоскопической дополнительной шкале относительно исходного уровня на ≥1 балл.
В качестве альтернативы, клиническая ремиссия может быть определена как общая оценка по шкале Мейо, равная  ≤2 баллам, причем оценка ни по одной из дополнительных шкал не превышает 1 балла, клинический ответ может быть определен как снижение общей оценки по шкале Мейо на ≥3 баллов и на ≥30%, и снижение оценки по дополнительной шкале ректального кровотечения на ≥1 балл или абсолютная оценка по дополнительной шкале ректального кровотечения, равная 0 или 1, а заживление слизистой оболочки может быть определено как абсолютная оценка по эндоскопической дополнительной шкале, равная 0 или 1.
В одном из вариантов осуществления пациенты, имеющие активный язвенный колит, имеют оценку по шкале Мейо >2. Пациенты, находящиеся в фазе ремиссии язвенного колита, обычно имеют оценку по шкале Мейо ≤2.
Модифицированная шкала Мейо связана со шкалой Мейо, определенной выше. Модифицированная шкала Мейо отличается от шкалы Мейо тем, что в оценке колоноскопии/сигмоидоскопии меньше учитывается контактное кровотечение. Таким образом, таблица оценки по модифицированной шкале Мейо представляет собой приведенную ниже.
b
Каждый пациент служит своим собственным контролем при установлении степени отклонения частоты стула от нормы.
c
Оценка ежедневного кровотечения представляет собой день наиболее тяжелого кровотечения.
d
В общей оценке врачом учитываются 3 других критерия: ежедневный отчет пациента о дискомфорте в животе и общем самочувствии, а также другие наблюдения, такие как данные физикального обследования и общее состояние пациента.
Значения ремиссии и ответа для модифицированной шкалы Мейо соответствуют значениям, указанным выше для шкалы Мейо. Модифицированную шкалу Мейо обычно оценивают в соответствии с проектом методического документа FDA (Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) «Ulcerative Colitis: Clinical Trial Endpoints Guidance for Industry)) («Язвенный колит: руководство для промышленности по конечным критериям оценки клинического исследования»), размещенным по адресу
http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/U CM515143.pdf
В качестве альтернативы, модифицированная шкала Мейо может отличаться от шкалы Мейо в том, что в оценке колоноскопии/сигмоидоскопии меньше учитывается контактное кровотечение, а также тем, что общая оценка врачом не является определяющей. Таким образом, таблица оценки по модифицированной шкале Мейо также может представлять собой следующую.
b
Каждый пациент служит своим собственным контролем при установлении степени отклонения частоты стула от нормы.
с
Оценка ежедневного кровотечения представляет собой день наиболее тяжелого кровотечения.
Значения ремиссии и ответа для этой альтернативной модифицированной шкалы Мейо обычно соответствуют значениям, указанным выше для шкалы Мейо. В качестве альтернативы, ремиссия может быть определена в соответствии с этой альтернативной модифицированной шкалой Мейо по оценкам по дополнительным шкалам: i) ректального кровотечения, равной 0, ii) частоты стула, равной 0 или 1 (при снижении по меньшей мере на один балл относительно исходного уровня в 0 неделю) и iii) оценке по эндоскопической шкале, равной 0 или 1 (исключая контактное кровотечение).
Индукция ремиссии ЯК может соответствовать критериям, изложенным в источнике S. Р. L. Travis, Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 113-124, полностью включенном в настоящий документ посредством ссылки, т.е. полному прекращению ректального кровотечения, неотложных позывов и повышенной частоты стула, предпочтительно подтвержденных эндоскопическим заживлением слизистой оболочки.
В качестве альтернативы, индукция ответа или ремиссии может соответствовать критериям, изложенным в источниках E.F. Stange, Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 1-23; S.P.L. Travis, Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 24-62; K Geboes, Gut 2000; 47: 404-409; полностью включенных в настоящий документ посредством ссылки.
Индукция ответа или ремиссии у пациентов с болезнью Крона может быть определена в соответствии с одним или более стандартными индексами заболевания. Типичные индексы включают индекс активности болезни Крона (CDAI). CDAI обсуждается в источниках Love, «Pharmacotherapy for Moderate to Severe Inflammatory Bowel Disease: Evolving Strategies)), Am J Manag Care. 2016;22:S39-S50; Peyrin-Biroulet et al «Defining disease severity in inflammatory bowel diseases: current and future directions)) Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; pii: S1542-3565(15)00787-00789. doi: 10.1016/j.cgh.2015.06.001; и Ungar et al. «Advances in the development of new biologics in inflammatory bowel disease)), Annals of Gastroenterology (2016) 29, 243-248. Альтернативные индексы для оценки пациентов с болезнью Крона включают индекс Харви-Брэдшоу и опросник по воспалительным заболеваниям кишечника.
CDAI представляет собой составную шкалу, учитывающую большое количество симптомов, связанных с болезнью Крона, включая количество случаев жидкого или мягкого стула; боль в животе; общее самочувствие; наличие осложнений (наличие суставной боли (артралгии) или выраженного артрита); воспаления радужной оболочки или увеита; наличие узловатой эритемы, гангренозной пиодермии или афтозных язв; анальных трещин, фистул или абсцессов; других фистул; лихорадки в течение предыдущей недели; применение ломотила или опиатов для лечения диареи; наличие объемного образования брюшной полости; значение гематокрита; и процентное отклонение от стандартной массы тела. На клиническую ремиссию в соответствии с CDAI обычно указывает оценка, равная <150.
Субъект, подлежащий лечению в соответствии с настоящим изобретением, обычно не отвечает, или недостаточно отвечает, или не переносит противовоспалительную терапию, и/или демонстрирует или ранее демонстрировал отсутствие адекватного ответа, потерю ответа или непереносимость по меньшей мере одного иммуномодулятора, ингибитора TNF-α или анти-интегрина. Таким образом, обычно субъект ранее получал или в настоящее время получает противовоспалительную терапию, предпочтительно противовоспалительную терапию для лечения ЯК, и/или иммуномодулирующую терапию, ингибитор TNF-α или терапию анти-интегрином, предпочтительно такую терапию для лечения ЯК. Виды противовоспалительной терапии ЯК обсуждается в настоящем документе и обычно включает ГКС, сульфасалазин и 5-ASA.
Иммуномодуляторы, ингибиторы TNF-α и анти-интегрины обсуждаются в настоящем документе и обычно включают азатиоприн, 6-меркаптопурин и биологические препараты, включая ингибиторы TNF-α инфликсимаб и его биоаналоги и производные, голимумаб и его биоаналоги и производные, адалимумаб и его биоаналоги и производные, и анти-интегрины ведолизумаб и его биоаналоги и производные.
Рефрактерное заболевание (заболевание, которое не отвечает на лечение) или заболевание, которое недостаточно отвечает на терапию, обычно представляет собой заболевание, при котором признаки и симптомы активного заболевания сохраняются, несмотря на историю по меньшей мере одного курса терапии, противовоспалительной терапии в контексте настоящего изобретения. Обычно в контексте лечения ЯК признаки и симптомы активного заболевания сохраняются, несмотря на историю двух или более курсов противовоспалительной терапии. Специалисту в данной области техники хорошо понятно понятие типичного курса лечения ЯК с помощью противовоспалительной терапии, и обычно такой курс включает достаточное количество доз в дозировке, достаточной для того, чтобы индуцировать ремиссию у типичного пациента.
Непереносимость терапии, противовоспалительной терапии в контексте настоящего изобретения, означает, что терапия вызывала у пациента побочные действия, которые им не переносятся, например, которые обычно приводят к прекращению терапии.
Как правило, субъект ранее получал или в настоящее время получает аминосалициловую кислоту (5-ASA), предпочтительно терапию 5-ASA для лечения ЯК.
Как правило, субъект ранее получал или в настоящее время получает пероральные глюкокортикостероиды (ГКС), предпочтительно терапию пероральными ГКС для лечения ЯК.
Как правило, субъект, который не отвечает, или недостаточно отвечает, или не переносит противовоспалительную терапию, демонстрирует или ранее демонстрировал отсутствие адекватного ответа или потерю ответа (т.е. является рефрактерным) на, или непереносимость лечения ректальными, пероральными и/или парентеральными ГКС (включая отсутствие лечения ГКС из-за ранее проявившегося побочного действия).
Как правило, субъект, который не отвечает, или недостаточно отвечает, или не переносит противовоспалительную терапию, имеет историю или текущий статус отсутствия адекватного ответа (т.е. стероид-рефрактерность) на, или стероидной зависимости, или потери ответа на, или непереносимости лечения ГКС. Субъект, как правило, получал стероиды/ГКС в ходе лечения язвенного колита.
Отсутствие ответа на стероиды (стероид-рефрактерный) обычно относится к субъекту, у которого отсутствует значимый клинический ответ, то есть проявляются признаки и симптомы постоянно активного язвенного колита, несмотря на историю по меньшей мере одного курса лечения стероидами, например, курс индукции, включавший дозу, эквивалентную 40-60 мг преднизона ежедневно в течение 30 дней для перорального введения или в течение 7-10 дней для внутривенного (в/в) введения.
Стероидная зависимость обычно относится к пациенту, который либо не способен снизить уровень стероидов ниже эквивалента 10 мг/сут преднизолона в течение 3 месяцев после начала приема стероидов, без развития рецидива активного язвенного колита, либо у которого наблюдается рецидив в течение 3 месяцев после прекращения приема стероидов.
Непереносимость лечения ГКС обычно означает, что у субъекта после лечения ГКС наблюдаются побочные действия, не переносимые субъектом, такие как, не ограничиваясь перечисленным, синдром Кушинга, остеопения/остеопороз, гипергликемия, бессонница или инфекция.
Отсутствие адекватного ответа или потеря ответа на иммуномодулятор обычно означает, что признаки и симптомы активного язвенного колита сохраняются, несмотря на ранее проведенное лечение по меньшей мере одним иммуномодулятором, например, один 8-недельный курс лечения пероральным азатиоприном (≥1,5 мг/кг) или 6-меркаптопурином (≥0,75 мг/кг).
Непереносимость иммуномодулятора обычно означает, что субъект после получения иммуномодулятора испытывал тошноту/рвоту, боль в животе, панкреатит, нарушения биохимических показателей печени (LFT), лимфопению, генетическую мутацию тиопурин-метилтрансферазы (ТРМТ) или инфекцию, или другие побочные действия.
Отсутствие адекватного ответа или потеря ответа на ингибитор TNF-α означает, что признаки и симптомы активного язвенного колита сохраняются, несмотря на ранее проведенное лечение по меньшей мере одним ингибитором TNF-α, такое как 4-недельный курс индукции (или дозы в соответствии с рекомендациями согласно текущим инструкциям по применению) инфликсимабом (5 мг/кг (в/в), 2 дозы с интервалом по меньшей мере в 2 недели) или его биоаналогом или его производным; голимумабом (200/100 мг (п/к), 2 дозы с интервалом по меньшей мере в 2 недели) или его биоаналогом или его производным; или адалимумабом (160/80 мг (п/к), 2 дозы с интервалом по меньшей мере в 2 недели) или его бионалогом или производным, или рецидив симптомов во время поддерживающего курса лечения после ранее достигнутых положительных клинических результатов.
Непереносимость ингибитора TNF-α означает инфузионную реакцию, демиелинизацию, застойную сердечную недостаточность, инфекцию или другие побочные действия после получения ингибитора TNF-α.
Отсутствие адекватного ответа или потеря ответа на анти-интегрин означает, что признаки и симптомы активного язвенного колита сохраняются, несмотря на ранее проведенное лечение анти-интегрином, например, по меньшей мере 10-недельный курс лечения ведолизумабом в дозе 300 мг (в/в) или его биоаналогом или производным, или в соответствии с рекомендациями согласно текущей инструкции по применению, или рецидив симптомов во время поддерживающего курса лечения после ранее достигнутых положительных клинических результатов.
Как правило, у субъекта был диагностирован левосторонний язвенный колит, то есть дистальный колит, включая проктосигмоидит.
Как правило, указанному субъекту рекомендована колэктомия.
В контексте настоящего документа термин «колэктомия» относится к любой степени хирургической резекции толстой кишки (ободочной кишки). В настоящем документе колэктомия включает, не ограничиваясь перечисленным, правостороннюю гемиколэктомию, левостороннюю гемиколэктомию, расширенную гемиколэктомию, поперечную колэктомию, сигмоидэктомию, проктосигмоидэктомию, операцию Хартманна, операцию с наложением раздельной двуствольной колостомы или колостомию Микулича, тотальную колэктомию (также известную как операция Лейна), тотальную проктоколэктомию и субтотальную колэктомию. В контексте настоящего документа фраза «рекомендована колэктомия» относится к субъекту, который может решить пройти процедуру неэкстренной колэктомии на основе оценки лечащего врача и хирурга. Субъекты, которым рекомендована колэктомия, могут представлять собой, не ограничиваясь перечисленным, субъектов, не отвечающих на доступную терапию (язвенного колита) или не переносящих доступную терапию (язвенного колита). Она отличается от экстренной колэктомии, которая является неотложным вмешательством для субъектов с острыми заболеваниями или травмами, которые требуют срочной медицинской помощи. Данная фраза также включает субъектов, которым рекомендована колэктомия.
В контексте настоящего документа термин «олигонуклеотид» относится к полинуклеозиду, образованному из множества связанных отдельных нуклеозидных звеньев. Такие олигонуклеотиды могут быть получены из существующих источников нуклеиновых кислот, включая геномную ДНК или кДНК (комплементарную ДНК), плазмиды, векторы или бактериальную ДНК, но предпочтительно их получают синтетическими способами. Нуклеозидные остатки могут быть связаны друг с другом посредством любой из многочисленных известных межнуклеозидных связей. Такие межнуклеозидные связи включают, не ограничиваясь перечисленным, природную межнуклеозидную фосфодиэфирную связь или модифицированные межнуклеозидные связи, такие как, не ограничиваясь перечисленным, тиофосфатная, дитиофосфатная, алкилфосфонатная, алкилтиофосфонатная, фосфотриэфирная, амидофосфатная, силоксановая, карбонатная, карбоалкоксильная, ацетамидатная, карбаматная, морфолиновая, борановая, тиоэфирная, мостиковая амидофосфатная, мостиковая метиленфосфонатная, мостиковая тиофосфатная и сульфоновая межнуклеозидные связи.
Термин «олигонуклеотид» также охватывает полинуклеозиды, имеющие одну или более стереоспецифических межнуклеозидных связей (например, (Rp)- или (Sp)-тиофосфатных, алкилфосфонатных или фосфотриэфирных связей). В контексте настоящего документа термины «олигонуклеотид» и «динуклеотид» явным образом предназначены для включения полинуклеозидов и динуклеозидов, имеющих любую такую межнуклеозидную связь, независимо от того, содержит ли связь фосфатную группу или нет. В отдельных предпочтительных вариантах осуществления эти межнуклеозидные связи могут представлять собой фосфодиэфирные, тиофосфатные или дитиофосфатные связи или их комбинации.
Термин «олигонуклеотид» также охватывает полинуклеозиды, имеющие дополнительные заместители, включая, не ограничиваясь перечисленным, белковые группы, липофильные группы, интеркалирующие агенты, диамины, фолиевую кислоту, холестерин и адамантан. Термин «олигонуклеотид» также охватывает любой другой полимер, содержащий азотистые основания, включая, не ограничиваясь перечисленным, пептидные нуклеиновые кислоты (PNA), пептидные нуклеиновые кислоты с фосфатными группами (PHONA), блокированные нуклеиновые кислоты (LNA), олигонуклеотиды с морфолиновой основной цепью и олигонуклеотиды, имеющие участки основной цепи с алкильными линкерами или аминолинкерами. Алкильный линкер может быть разветвленным или неразветвленным, замещенным или незамещенным и хирально чистым, или представлять собой рацемическую смесь.
Олигонуклеотиды согласно изобретению могут включать встречающиеся в природе нуклеозиды, модифицированные нуклеозиды или их смеси. В контексте настоящего документа термин «модифицированный нуклеозид» представляет собой нуклеозид, включающий модифицированное гетероциклическое основание, модифицированный сахарный фрагмент или их комбинацию. В некоторых вариантах осуществления модифицированный нуклеозид представляет собой неприродный пиримидиновый или пуриновый нуклеозид, как описано в настоящем документе. В некоторых вариантах осуществления модифицированный нуклеозид представляет собой 2'-замещенный рибонуклеозид, арабинонуклеозид или 2'-дезокси-2'-замещенный арабинозид.
В контексте настоящего документа термин «гибридный олигонуклеотид» относится к олигонуклеотиду, имеющему более одного типа нуклеозидов.
В настоящем документе термин «олигонуклеотид» включает гибридные и химерные олигонуклеотиды. «Химерный олигонуклеотид» представляет собой олигонуклеотид, структура последовательности которого имеет более одного типа межнуклеозидной связи. Одним из предпочтительных примеров такого химерного олигонуклеотида является химерный олигонуклеотид, содержащий тиофосфатную, фосфодиэфирную или дитиофосфатную область и неионные связи, такие как алкилфосфонатные или алкилтиофосфонатные связи (US5635377 и US5366878).
В настоящем документе термин «олигонуклеотид» также включает циклизованные варианты и циклические олигонуклеотиды.
Предпочтительно олигонуклеотид содержит по меньшей мере одну встречающуюся в природе фосфодиэфирную, или одну модифицированную тиофосфатную, или дитиофосфатную межнуклеозидную связь, однако также рассматриваются предпочтительные связи или модификации основной цепи, включающие, не ограничиваясь перечисленным, метилфосфонаты, метилтиофосфонаты, фосфотриэфиры, фосфотиотриэфиры, тиофосфаты, дитиофосфаты, триэфирные пролекарства, сульфоны, сульфонамиды, сульфаматы, формацеталь, N-метилгидроксиламин, 2'-ОМе (оксиметильная группа в 2'-положении), карбонат, карбамат, морфолино, боранофосфонат, амидофосфаты, в особенности первичные амино-амидофосфаты, N3-амидофосфаты и N5-амидофосфаты, и стереоспецифические связи (например, (Rp)- или (Sp)-тиофосфатная, алкилфосфонатная или фосфотриэфирная связи).
Сахарный фрагмент нуклеозида может представлять собой не встречающийся в природе сахарный фрагмент. В настоящем документе «встречающийся в природе сахарный фрагмент» относится к сахарному фрагменту, встречающемуся в природе как часть нуклеиновой кислоты, например, рибозы и 2'-дезоксирибозы, а «не встречающийся в природе сахарный фрагмент» относится к любому сахару, не встречающемуся в природе как часть нуклеиновой кислоты, но который может быть использован в основной цепи олигонуклеотида, например, не ограничиваясь перечисленным, гексозы. Арабиноза и производные арабинозы являются примерами предпочтительных сахарных фрагментов.
Модифицированные или замещенные олигонуклеотиды часто являются предпочтительными по сравнению с нативными формами из-за желательных свойств, таких как, например, повышенный клеточный захват, повышенная аффинность к нуклеиновой кислоте-мишени и повышенная стабильность в присутствии нуклеаз. Олигонуклеотид обычно состоит из более чем десяти (10) и вплоть до ста (100) или более дезоксирибонуклеотидов или рибонуклеотидов, хотя предпочтительно от приблизительно восьми (8) до приблизительно сорока (40), наиболее предпочтительно от приблизительно восьми (8) до приблизительно двадцати (20). Точный размер будет зависеть от многих факторов, которые, в свою очередь, зависят от конечной функции или применения олигонуклеотида. Олигонуклеотид может быть получен любым способом, включая химический синтез, репликацию ДНК, обратную транскрипцию или их комбинацию.
Олигонуклеотид для применения в настоящем изобретении содержит последовательность 5'-GGAACAGTTCGTCCATGGC-3' (SEQ ID NO: 2). Как правило, по меньшей мере один CG-динуклеотид является неметилированным.
Как правило, по меньшей мере один нуклеотид в указанном олигонуклеотиде имеет модификацию основной цепи. Как правило, по меньшей мере один нуклеотид в указанном олигонуклеотиде имеет фосфатную модификацию основной цепи. Модификация основной цепи обычно представляет собой тиофосфатную или дитиофосфатную модификацию.
Тиофосфатные связи могут быть показаны в последовательности звездочками (*), например, в последовательности:
5'-G*G*A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3' (SEQ ID NO: 1), где CG-динуклеотид является неметелированным.
Предпочтительно указанный олигонуклеотид имеет последовательность 5'-G*G*A*ACAGTTCGTCCAT*G*G*C-3' (SEQ ID NO: 1), где CG-динуклеотид является неметилированным. Таким образом, предпочтительно указанный олигонуклеотид представляет собой кобитолимод.
Следовательно, настоящее изобретение предпочтительно относится к кобитолимоду для применения для лечения активного язвенного колита, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, где указанному субъекту вводят индивидуальные дозы количества, как определено в настоящем документе, кобитолимода по меньшей мере два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели.
В способах лечения согласно настоящему изобретению вводят индивидуальные дозы от 150 до 350 мг указанного олигонуклеотида, предпочтительно кобитолимода. Как правило, с каждой индивидуальной дозой/введением вводят одну и ту же дозировку олигонуклеотида, но также можно применять другие дозировки.
Обычно вводят индивидуальные дозы от более чем 100 до 350 мг указанного олигонуклеотида, предпочтительно кобитолимода.
Обычно с каждой дозой/введением вводят от 175 мг до 325 мг указанного олигонуклеотида, предпочтительно кобитолимода, предпочтительно от 200 мг до 300 мг, более предпочтительно от 210 до 290, еще более предпочтительно от 220 до 280, еще более предпочтительно от 230 до 270, еще более предпочтительно от 240 до 260, еще более предпочтительно от 245 до 255, еще более предпочтительно от 249 до 251 мг.
Предпочтительно вводят приблизительно 250 мг указанного олигонуклеотида, предпочтительно кобитолимода. Таким образом, в каждый из по меньшей мере двух раз вводят приблизительно 250 мг указанного олигонуклеотида, предпочтительно кобитолимода.
Применительно к дозировке активного агента «приблизительно», в контексте настоящего документа, означает +/- 10%, обычно +/- 5%, предпочтительно +/- 1%.
Более предпочтительно вводят 250 мг указанного олигонуклеотида, предпочтительно кобитолимода.
В видах терапии согласно настоящему изобретению пациенту вводят индивидуальные дозы (количества, указанного в настоящем документе) указанного олигонуклеотида по меньшей мере два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели. Это означает, что пациент не получает никакого дополнительного олигонуклеотида между указанными дозами/введениями, осуществляемыми с интервалом в три недели. В трехнедельный период времени между указанными дозами/введениями, осуществляемыми с интервалом в три недели, пациент не получает олигонуклеотид, как определено в настоящем документе, но может получать один или более дополнительных терапевтических агентов для лечения язвенного колита.
Когда дозы указанного олигонуклеотида вводят пациенту более двух раз, обычно каждое введение осуществляют через три недели после предыдущего введения. Как правило, дозы (количества, указанного в настоящем документе) указанного олигонуклеотида вводят пациенту, например, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 или 10 разнесенных во времени раз, причем каждое введение осуществляют через три недели после предыдущего введения. Как правило, дозы указанного олигонуклеотида вводят пациенту до достижения у него ремиссии, как определено выше. В некоторых вариантах осуществления индивидуальные дозы вводят субъекту только два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели.
Следует иметь в виду, что упоминание по меньшей мере двух разнесенных во времени раз введения, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели, относится к одному курсу лечения для индукции ремиссии. Таким образом, после курса лечения в соответствии с настоящим изобретением дальнейшее лечение олигонуклеотидом не исключается в будущем, например, после рецидива активного состояния заболевания после ремиссии.
В случае пациента, получающего только две дозы, первая доза будет доставлена в нулевой день, а вторая доза будет доставлена через три недели после этого. В случае пациента, получающего три дозы, первая доза будет доставлена в нулевой день, вторая доза будет доставлена через три недели после этого, а третья доза будет доставлена еще через три недели после этого, то есть, через шесть недель с нулевого дня.
В контексте настоящего документа термин «с интервалом в 3 недели» в отдельных вариантах осуществления означает введение доз с интервалом ровно в 21 день, то есть, первую дозу вводят в нулевой день, а последующую дозу вводят в двадцать первый день. Однако следует понимать, что незначительные отклонения от этого определения, тем не менее, находятся в пределах объема настоящего изобретения. Такие незначительные отклонения могут быть неизбежны, например, из-за болезни пациента или недоступности лекарственного средства. Таким образом, в контексте настоящего документа «с интервалом в 3 недели» означает введение с интервалом в 14-28 дней, обычно с интервалом в 18-24 дня, в качестве альтернативы, с интервалом в 19-23 дня или с интервалом в 20-22 дня.
Таким образом, в отдельных вариантах осуществления настоящее изобретение относится к олигонуклеотиду, как определено в настоящем документе, для применения для лечения язвенного колита, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, где пациенту вводят индивидуальные дозы количества, как определено в настоящем документе, указанного олигонуклеотида по меньшей мере два, например, два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 18-24 дня, с интервалом в 19-23 дня или с интервалом в 20-22 дня.
Лекарственные средства для применения в настоящем изобретении могут быть введены в качестве монотерапевтического лечения заболевания или вместе с другим лекарственным средством(ами) в качестве вспомогательной терапии заболевания, как более подробно описано ниже. В случае вспомогательной (или «дополнительной») терапии лекарственные средства для применения в настоящем изобретении могут быть введены одновременно, по отдельности или последовательно с другим лекарственным средством(ами), например, в виде комбинированного препарата с фиксированными дозами или в виде отдельных доз.
В контексте настоящего документа термин «дополнительный» относится к введению указанного олигонуклеотида в дополнение к текущей терапии или схеме приема лекарственного средства без прерывания текущей терапии или схемы приема лекарственного средства.
Таким образом, олигонуклеотид может быть введен в виде монотерапии или в комбинации с одним или более дополнительными терапевтическими агентами для лечения язвенного колита. Как правило, олигонуклеотид может быть введен в виде монотерапии или в комбинации с одним или более дополнительными терапевтическими агентами для лечения язвенного колита, выбранными из иммуномодулирующих лекарственных средств, лекарственных средств против TNF или других подходящих лекарственных средств для лечения язвенного колита.
Примеры таких лекарственных лекарств, подходящих для применения в комбинации с указанным олигонуклеотидом, включают, не ограничиваясь перечисленным, ГКС или производные; преднизолон, декортин, препарат против TNF или производное; инфликсимаб и его биоаналоги и производные, адалимумаб и его биоаналоги и производные, голимумаб и его биоаналоги и производные, анти-интегрин или производные; ведолизумаб и его биоаналоги и производные, природный ИФН-β, тиопурин или производные; азатиоприн, 6-меркаптопурин, 5-ASA, сульфасалазин, метотрексат, циклоспорин и их эквиваленты.
Как правило, субъект, получающий указанный олигонуклеотид, также получает одно или более других лекарственных средств, выбранных из ГКС, декортина, 5-ASA, азатиоприна, 6-меркаптопурина, сульфасалазина, метотрексата, преднизолона и их эквивалентов или производных.
Предпочтительно субъект, получающий указанный олигонуклеотид, также получает одно или более других лекарственных средств, выбранных из ГКС, 5-ASA, азатиоприна, 6-меркаптопурина, сульфасалазина и метотрексата.
Более предпочтительно, субъект, получающий указанный олигонуклеотид, также получает одно или более других лекарственных средств, выбранных из перорального ГКС, перорального 5-ASA, азатиоприна, 6-меркаптопурина и перорального метотрексата.
В некоторых вариантах осуществления субъект, получающий указанный олигонуклеотид, также получает одно или более стероидных лекарственных средств, например, кортикостероиды и глюкокортикостероиды.
Для целей изобретения термины «в комбинации с» и «дополнительный» означают применение в ходе лечения одного и того же заболевания у одного и того же пациента и включают введение олигонуклеотида и одного или более дополнительных терапевтических агентов в любом порядке, включая одновременное введение, а также разнесенное во времени введение с интервалом до нескольких месяцев.
Как правило, указанный олигонуклеотид вводят местно, например, местно на слизистую оболочку.
Обычно указанный олигонуклеотид вводят в ободочную кишку. Введение в ободочную кишку обычно осуществляется ректально. Введение в ободочную кишку обычно осуществляется с помощью клизмы или катетера. Введение в ободочную кишку может включать введение с помощью ректальной клизмы. Введение в ободочную кишку может быть местным, например, выполняемым во время колоноскопии с помощью спрей-катетера или другого подходящего медицинского оборудования, вставляемого через биопсийный канал при колоноскопии. Указанный олигонуклеотид может быть доставлен в верхний отдел нисходящей ободочной кишки или в поперечный отдел ободочной кишки; однако возможно использование и других отделов, если это приемлемо. Также возможно местное введение в другие части желудочно-кишечного тракта. Еще в одном варианте осуществления этого аспекта указанный олигонуклеотид может быть введен любым подходящим способом введения, таким как, не ограничиваясь перечисленным, ингаляционное, интраназальное, парентеральное, пероральное, внутрикожное, подкожное, вагинальное и ректальное введение. Кроме того, в отдельных вариантах осуществления может применяться системное введение указанного олигонуклеотида.
Олигонуклеотид может быть введен в форме фармацевтической композиции, содержащей олигонуклеотид, как определено в настоящем документе, вместе с одним или более фармацевтически приемлемыми носителями. В контексте настоящего документа термин «носитель» охватывает любое вспомогательное вещество, разбавитель, наполнитель, соль, буфер, воду, стабилизатор, солюбилизатор, липид или другой материал, хорошо известный в данной области техники для применения в фармацевтических составах. Понятно, что характеристики носителя будут зависеть от способа введения для конкретного применения.
В контексте настоящего документа термин «фармацевтически приемлемый» относится к материалу, который не влияет на эффективность иммуномодулирующего олигонуклеотида и совместим с биологической системой, такой как клетка, клеточная культура, ткань, орган или организм. Предпочтительно биологическая система представляет собой живой организм, такой как позвоночное животное.
Как правило, композиция представляет собой раствор олигонуклеотида в жидком носителе.
Как правило, носителем является вода, предпочтительно стерильная вода. Таким образом, обычно композиция содержит олигонуклеотид, как определено в настоящем документе, и воду.
Предпочтительно носитель представляет собой воду, и олигонуклеотид (в форме композиции) вводят в ободочную кишку, например, в виде ректальной клизмы.
Было обнаружено, что олигонуклеотид обладает преимуществом стабильности в воде, и поэтому возможно введение олигонуклеотида в виде композиции, по существу состоящей из олигонуклеотида, как определено в настоящем документе, и воды. Композиция может состоять из олигонуклеотида, как определено в настоящем документе, и воды.
Композиция, по существу состоящая из компонентов, относится к композиции, содержащей компоненты, из которых она по существу состоит, а также другие компоненты, при условии, что другие компоненты не оказывают существенного влияния на необходимые характеристики композиции. Как правило, композиция, по существу состоящая из определенных компонентов, будет содержать 95 мас.% или более (относительно общей массы композиции) этих компонентов, или 99 мас.% или более (относительно общей массы композиции) этих компонентов.
Таким образом, композиция, по существу состоящая из олигонуклеотида, как определено в настоящем документе, и воды, содержит 95 мас.% или более олигонуклеотида и воды (относительно общей массы композиции), или 99 мас.% или более олигонуклеотида и воды (относительно общей массы композиции).
Концентрация олигонуклеотида в фармацевтической композиции будет варьироваться в зависимости от нескольких факторов, включая дозировку подлежащего введению олигонуклеотида. Типичные концентрации олигонуклеотидов в композициях, представляющих собой растворы, составляют от 1 до 20 мг/мл, предпочтительно от 4 до 10 мг/мл, в некоторых случаях от 10 до 20 мг/мл, предпочтительно от 4,8 до 5,2 мг/мл, более предпочтительно приблизительно 5,0 мг/мл.
Предпочтительно, настоящее изобретение относится к кобитолимоду для применения для лечения язвенного колита, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, где пациенту вводят индивидуальные дозы приблизительно 250 мг кобитолимода только два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели.
В качестве альтернативы, настоящее изобретение относится к кобитолимоду для применения для лечения язвенного колита, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, где пациенту вводят индивидуальные дозы приблизительно 250 мг кобитолимода два или более разнесенных во времени раз с интервалом в 3 недели, до достижения ремиссии у указанного субъекта, обычно ремиссии, определяемой по индексу, как определено в настоящем документе.
Более предпочтительно, настоящее изобретение относится к кобитолимоду для применения для лечения активного язвенного колита, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, где пациенту вводят индивидуальные дозы приблизительно 250 мг кобитолимода только два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели, причем кобитолимод вводят в форме фармацевтической композиции, содержащей кобитолимод и воду.
Более предпочтительно, настоящее изобретение относится к кобитолимоду для применения для лечения активного язвенного колита, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, где пациенту вводят индивидуальные дозы приблизительно 250 мг кобитолимода только два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели, причем кобитолимод вводят в ободочную кишку или ректально.
Более предпочтительно, настоящее изобретение относится к кобитолимоду для применения для лечения активного язвенного колита, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, где пациенту вводят индивидуальные дозы приблизительно 250 мг кобитолимода только два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели, причем кобитолимод вводят в ободочную кишку или ректально в форме фармацевтической композиции, содержащей кобитолимод и воду.
Еще более предпочтительно, настоящее изобретение относится к кобитолимоду для применения для лечения хронического активного язвенного колита, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, где пациенту вводят индивидуальные дозы приблизительно 250 мг кобитолимода только два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели, причем кобитолимод вводят в ободочную кишку или ректально форме фармацевтической композиции, содержащей кобитолимод и воду.
Настоящее изобретение также относится к фармацевтической композиции, содержащей олигонуклеотид, как определено в настоящем документе, вместе с одним или более фармацевтически приемлемыми носителями, для применения для лечения воспалительного заболевания кишечника, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, где указанному субъекту вводят индивидуальные дозы указанной композиции по меньшей мере два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели, и причем каждое введение композиции обеспечивает доставку количества олигонуклеотида, как определено в настоящем документе.
Предпочтительные признаки олигонуклеотида для применения, как определено выше, также являются предпочтительными признаками композиции для применения.
Настоящее изобретение также относится к применению олигонуклеотида, как определено в настоящем документе, или фармацевтической композиции, как определено в настоящем документе, для изготовления лекарственного средства для применения для лечения воспалительного заболевания кишечника, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, где пациенту вводят индивидуальные дозы указанного олигонуклеотида или композиции по меньшей мере два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели, и причем каждое введение олигонуклеотида или композиции обеспечивает доставку количества олигонуклеотида, как определено в настоящем документе.
Предпочтительные признаки олигонуклеотида для применения, как определено выше, также являются предпочтительными признаками применения олигонуклеотида или композиции.
Настоящее изобретение также относится к способу лечения воспалительного заболевания кишечника, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, включающему введение указанному субъекту олигонуклеотида, как определено в настоящем документе, или композиции, как определено в настоящем документе, где пациенту вводят индивидуальные дозы указанного олигонуклеотида или композиции по меньшей мере два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели, и причем каждое введение олигонуклеотида или композиции обеспечивает доставку количества олигонуклеотида, как определено в настоящем документе.
Настоящее изобретение также относится к способу лечения воспалительного заболевания кишечника, как определено в настоящем документе, у субъекта-человека, как определено в настоящем документе, причем способ включает:
(a) выбор пациента, как определено в настоящем документе; и
(b) введение указанному пациенту олигонуклеотида, как определено в настоящем документе, или композиции, как определено в настоящем документе, где указанному пациенту вводят индивидуальные дозы указанного олигонуклеотида или композиции по меньшей мере два разнесенных во времени раза, причем указанные разнесенные во времени введения осуществляют с интервалом в 3 недели, и причем каждое введение олигонуклеотида или композиции обеспечивает доставку количества олигонуклеотида, как определено в настоящем документе.
Предпочтительные признаки олигонуклеотида для применения, как определено выше, также являются предпочтительными признаками заявленного способа.
Следующие неограничивающие примеры иллюстрируют изобретение.
Примеры
Пример 1 - Изучение результатов клинического исследования
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивают эффективность и безопасность местного применения кобитолимода у пациентов с активным язвенным колитом от средней до тяжелой степени тяжести в соответствии с описанными способами.
Методы: мужчин и женщин отбирают для исследования в соответствии со стандартными критериями включения в данной области техники, включая следующие:
1. Мужчина или женщина в возрасте ≥18 лет.
2. Поставленный диагноз ЯК, с минимальным временем, прошедшим после постановки диагноза, ≥3 месяцев.
3. Левосторонний ЯК, от средней до тяжелой степени активности (заболевание должно распространяться на 15 см или более выше края ануса и не выходить за пределы селезеночного изгиба), определенный по оценке по модифицированной шкале Мейо (исключая контактное кровотечение для 1 класса для эндоскопической дополнительной шкалы) от 6 до 12 с оценкой по эндоскопический дополнительной шкале ≥2, оцененной по центральному показанию эндоскопии, проведенной при скрининговом посещении 1b (день с 7 по 10 - скрининговое посещение), причем оценка ни по одной другой отдельной  с дополнительной шкале составляет не <1.
4. Текущее пероральное применение 5-ASA/SP (сульфапиридина) или история перорального применения 5-ASA/SP.
5. Текущее применение ГКС или история зависимости от, отсутствие ответа на или непереносимости ГКС, включая отсутствие лечения ГКС из-за ранее проявлявшихся побочных действий (только один из критериев для ГКС должен быть удовлетворен, см. определение, приведенное в руководящих принципах Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита (ЕССО)).
6. Демонстрировал отсутствие адекватного ответа, потерю ответа или непереносимость по меньшей мере одного из следующих агентов:
Иммуномодуляторы, например, циклоспорин, метотрексат, AZA/6-MP, такролимус.
Например, признаки и симптомы постоянно активного заболевания, несмотря на ранее проведенное лечение с помощью по меньшей мере одного 8-недельного курса лечения пероральным AZA (≥1,5 мг/кг) или 6-МР (≥0,75 мг/кг), или более низкими дозами, вызванные непереносимостью или дефицитом тиопурин-метилтрансферазы (ТРМТ), или
Например, ранее проявлявшаяся непереносимость (включая, не ограничиваясь перечисленным, тошноту/рвоту, боль в животе, панкреатит, нарушения биохимических показателей печени (LFT), лимфопению, генетическую мутацию ТРМТ, инфекцию) по меньшей мере одного иммуномодулятора.
Ингибиторы TNF-α и/или анти-интегрины:
Признаки и симптомы постоянно активного заболевания, несмотря на ранее проведенное лечение с помощью по меньшей мере одного курса индукции с 2 дозами с интервалом по меньшей мере в 2 недели (или дозами в соответствии с рекомендациями согласно текущим инструкциям по применению), например:
5 мг/кг инфликсимаба (внутривенно (в/в)), или
200/100 мг голимумаба (подкожно (п/к)), или
160/80 мг адалимумаба (п/к), или
300 мг ведолизумаба (в/в), или
История непереносимости (включая, не ограничиваясь перечисленным, инфузионную реакцию, демиелинизацию, застойную сердечную недостаточность, инфекцию) Рецидивы симптомов при поддерживающей дозировке любого из вышеперечисленных препаратов после ранее достигнутого положительного клинического результата (вторичная неэффективность) [прекращение лечения, несмотря на достижение положительного клинического результата, не соответствует].
7. В ходе исследования допускается получение терапевтической дозы следующих лекарственных средств для лечения ЯК: а) Пероральная терапия ГКС (≤20 мг преднизона или эквивалента/сут) при условии, что доза была стабильной в течение 2 недель до посещения 1а (14 день)
b) Пероральная терапия мультиматричным (ММХ) будесонидом (9 мг/сут), начатая по меньшей мере за 8 недель до посещения 1а
c) Пероральные соединения 5-ASA/SP, при условии, что доза была стабильной в течение 2 недель до посещения 1а, и прием был начат по меньшей мере за 8 недель до посещения 1а
d) AZA/6-MP при условии, что доза была стабильной в течение 8 недель до посещения 1b, и прием был начат по меньшей мере за 3 месяца до посещения 1а.
8. Способность понимать лечение, готовность соблюдать все требования исследования и способность дать информированное согласие.
Пациенты могут быть исключены из исследования в соответствии с известными критериями исключения в данной области техники, включая следующие:
1. Подозрение на дифференцированный диагноз, такой как энтероколит Крона, ишемический колит, радиационный колит, неуточненный колит, инфекционный колит, дивертикулярная болезнь, ассоциированный колит, микроскопический колит, выраженный псевдополипоз или непроходимый стеноз.
2. Острый молниеносный ЯК и/или признаки системной токсичности.
3. ЯК, ограниченный прямой кишкой (заболевание, которое распространяется менее чем на 15 см выше края ануса).
4. История злокачественного новообразования, за исключением:
Подвергавшаяся лечению (излеченная) базальноклеточная или плоскоклеточная карцинома in situ
Подвергавшаяся лечению (излеченная) цервикальная интраэпителиальная неоплазия или карцинома шейки матки in situ без признаков рецидива в течение предыдущих 5 лет до скринингового посещения 1а.
5. История или наличие любого клинически значимого расстройства, которое, по мнению исследователя, может повлиять на возможность пациента придерживаться протокола и процедур протокола, или может повлиять на результат исследования или поставить под угрозу безопасность пациента.
6. Сопутствующее лечение циклоспорином, метотрексатом, такролимусом, ингибиторами TNF-α, анти-интегринами или аналогичными иммунодепрессантами и иммуномодуляторами при включении в исследование. Любое предшествующее лечение такими лекарственными средствами должно быть прекращено по меньшей мере за 8 недель до посещения 1а или они должны иметь неизмеримые уровни концентрации в сыворотке.
7. Лечение ректальными ГКС, 5-ASA/SP или такролимусом в течение 2 недель до посещения 1b.
8. Долгосрочное лечение антибиотиками или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в течение двух недель до посещения 1а (допускается один короткий курс лечения антибиотиками и периодическое применение НПВП).
9. Серьезная активная инфекция.
10. Желудочно-кишечные инфекции, включая положительный анализ стула на Clostridium difficile.
11. В настоящее время получает парентеральное питание или переливания крови.
12. Женщины, кормящие грудью или имеющие положительный результат серологического теста на беременность в ходе периода скрининга.
13. Женщины с репродуктивным потенциалом, не использующие надежные методы контрацепции (надежными методами являются барьерная защита, гормональная контрацепция, внутриматочное устройство или воздержание) на протяжении всего периода исследования.
14. Параллельное участие в другом клиническом исследовании, связанном с исследуемой терапией, или предшествующее применение исследуемой терапии в течение 5 периодов полувыведения и в течение не менее 30 дней после последнего приема исследуемого продукта до включения в исследование.
15. Предшествующее воздействие кобитолимода.
Пациентам, отобранным для исследования, случайным образом назначают последовательность лечения, включающую кобитолимод в эффективной дозировке (включая группу, получающую два введения по 250 мг кобитолимода с интервалом в три недели) и плацебо, вводимые ректально с помощью ректальной клизмы.
Конечные критерии оценки исследования / оцениваемые клинические критерии представляют собой следующие:
Доля пациентов с индукцией клинической ремиссии, симптоматической ремиссии, эндоскопической ремиссии или (полной) гистологической ремиссии на 4 или 6 неделе.
Доля пациентов с отсутствием ректального кровотечения на 4 или 6 неделе.
Доля пациентов с нормальной или повышенной частотой стула на 4 или 6 неделе.
Доля пациентов с индукцией устойчивой симптоматической ремиссии на 6 неделе и 10 неделе.
Доля пациентов с клиническим ответом на 6 неделе.
Доля пациентов с гистологическим ответом на 6 неделе.
Доля пациентов со сниженной оценкой неотложности позывов к дефекации.
Среднее изменение фекального кальпротектина на 1, 2, 3 и 6 неделе по сравнению с 0 неделей.
Среднее изменение дозировки стероидов у пациентов в ремиссии на 6 неделе - 10 неделе.
Среднее изменение в каждом из подразделов опросника по воспалительным заболеваниям кишечника (IBDQ) на 6 неделе по сравнению с 0 неделей.
Доля пациентов с эндоскопической и гистологической ремиссией на 6 неделе.
Вывод: лечение двумя дозами кобитолимода по 250 мг с интервалом в три недели у пациентов, страдающих от язвенного колита от средней до тяжелой степени тяжести, приводит к улучшению клинических результатов, что свидетельствует об эффективности кобитолимода при лечении язвенного колита.
Справочный пример 1 - результаты клинического исследования, демонстрирующие оптимальную частоту дозирования
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 131 пациенту с активным язвенным колитом от средней до тяжелой степени тяжести случайным образом назначали две разовые дозы кобитолимода/каппапрокта (30 мг) или плацебо местно во время эндоскопии нижнего отдела ЖКТ на исходном уровне и на 4 неделе.
Пациенты в группе лечения и в группе плацебо контролировали максимальное количество крови в их стуле по неделям (как отсутствует, немного или много), еженедельную частоту стула (как <18, 18-35, 36-60 или 61+) и ежесуточную частоту стула (как <1, 1-1,99, 2-2,99, 3-3,99, 4-4,99, 5-5,99, 6-6,99, 7-7,99 или 8+) с использованием электронного дневника в течение двенадцати недель.
Результаты были сопоставлены и рассчитана разница в лечении для группы лечения по сравнению с группой плацебо. Из этих результатов можно видеть, что особенно высока разница в лечении через 3 недели после первоначального введения.
Результаты для группы лечения и группы плацебо представлены на следующих фигурах:
На Фиг. 1 показана доля групп лечения и плацебо, сообщившая об отсутствии крови в стуле (максимальный сообщенный пациентом результат за 7 дней), по неделям.
На Фиг. 2 показана доля групп лечения и плацебо, сообщившая о еженедельной частоте стула <18 (сводка сообщенных пациентом результатов за 7 дней), по неделям.
На Фиг. 3 показана доля групп лечения и плацебо, сообщившая о еженедельной частоте стула <35 (сводка сообщенных пациентом результатов за 7 дней), по неделям.
На Фиг. 4 показана доля групп лечения и плацебо, сообщившая о ежесуточной частоте стула <3 (среднее суточное сообщенных пациентом результатов за 7 дней), по неделям.
На Фиг. 5 показана доля групп лечения и плацебо, сообщившая о ежесуточной частоте стула <4 (среднее суточное сообщенных пациентом результатов за 7 дней), по неделям.
На Фиг. 6 показана доля групп лечения и плацебо, сообщившая о ежесуточной частоте стула <5 (среднее суточное сообщенных пациентом результатов за 7 дней), по неделям.
Разницы в лечении для различных клинических результатов, оцененных в исследовании, приведены в таблицах ниже.
Пример 2 - Модель колита, вызванного декстрансульфатом натрия (ДСН) у мышей Материалы и методы
Мыши: мышей Balb/c получали от Charles River Laboratories, Research Models and Services (Зульцфельд, Германия). Для экспериментов использовали 8-недельных самок мышей Balb/c и содержали их в индивидуально вентилируемых клетках в соответствии с Законом о благополучии животных. Вода и еда были доступны неограниченно.
Колит, вызванный ДСН: 3% (мас./об) декстрансульфата натрия (ДСН) (MP Biomedicals, Илькирш, Франция) вводили в течение 10 дней в питьевую воду 8-недельных самок мышей Balb/c. Модель эксперимента также включала дополнительную контрольную группу из трех мышей, не подвергавшихся никакому воздействию. Потребление пищи и массу тела контролировали в 0, 2, 4, 6, 7, 8 и 10 дни.
Ректальное введение кобитолимода: 40 мкг, 84 мкг, 1000 мкг или 1560 мкг кобитолимода на мышь ректально вводили дважды (в 4 и 8 дни). Соответствующую концентрацию кобитолимода разбавляли стерильной водой и для ректального введения использовали 100 мкл на мышь. Доза в 1000 мкг для мышей приблизительно эквивалентна дозе в 250 мг для человека (см. «Guidance for Industry - Estimating the Maximum Safe Starting Dose in Initial Clinical Trials for Therapeutics in Adult Health Volunteers» («Руководство для промышленности - оценка максимальной безопасной начальной дозы в первоначальных клинических исследованиях медицинских препаратов у взрослых здоровых волонтеров», министерство здравоохранения и социального обеспечения США, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, Центр по оценке и исследованию лекарственных препаратов, июль 2005 г.). Результаты, наблюдаемые на этой мышиной модели, можно считать прогностическими для результатов, наблюдаемых у людей, которым вводили индивидуальные дозы от 150 мг до 350 мг кобитолимода два разнесенных во времени раза с интервалом в 3 недели. Доза в 84 мкг для мышей в целом эквивалентна дозе в 30 мг для людей.
Стерильную воду без кобитолимода ректально вводили контрольной группе из семи мышей (плацебо). Мышей из разных групп лечения случайным образом смешивали по клеткам до начала эксперимента, чтобы обеспечить сопоставимые условия эксперимента.
Оценка колита, вызванного ДСН: потерю массы тела контролировали в 0, 2, 4, 6, 7, 8 и 10 дни. Индекс активности заболевания (DAI) представляет собой комбинированную оценку потери массы тела по сравнению с начальной массой тела, консистенции стула и видимой крови в кале. Максимальная оценка на мышь составляет 12. DAI оценивали в 0, 2, 4, 6, 7, 8 и 10 дни. Кроме того, воспаление ободочной кишки исследовали in vivo с использованием эндоскопической системы Coloview, состоящей из миниатюрного эндоскопа (с наружным диаметром трубки 1,9 мм), ксенонового источника света, камеры с тремя микросхемами и воздушного насоса (все от Karl Storz, Тутцинг, Германия), чтобы добиться регулируемого наполнения воздухом ободочной кишки мышей. Для эндоскопии мышей анестезировали 4% изофлураном в 100% кислороде со скоростью 0,2-0,5 л/мин, для поддержания использовали 2% изофлуран. Эндоскопическая классификация колита состоит из пяти параметров: утолщение ободочной кишки, изменение нормального сосудистого рисунка, наличие фибрина, зернистость слизистой оболочки и консистенция стула. Эндоскопическую классификацию проводили для каждого параметра (по шкале от 0 до 3) с получением совокупной оценки по шкале от 0 до 15. Эндоскопическую классификацию анализировали в 0, 2, 4, 6, 7, 8 и 10 дни.
Результаты
На Фиг. 7 показано изменение массы тела мышей в различных группах лечения в ходе эксперимента. Через четыре дня после начала введения ДСН все группы, получавшие ДСН, начали терять массу тела сопоставимым образом. Ректальное применение кобитолимода на 4 день привело к значительно меньшему снижению массы тела на 6 день у мышей, получавших 84 мкг кобитолимода (*Р=0,0472) и 1000 мкг кобитолимода (*р=0,0122) по сравнению с мышами, получавшими плацебо. На 7 день потеря массы тела была в большей степени снижена в группе мышей, получавшей 1000 мкг кобитолимода (**Р=0,0012), по сравнению с мышами, получавшими 84 мкг (*Р=0,0122) кобитолимода, и после этого потеря массы тела в обеих группах продолжала оставаться значительно меньшей, чем в группе, получавшей плацебо, до 10 дня (конец эксперимента). Группа мышей, получавшая 40 мкг кобитолимода, также показала небольшое снижение потери массы тела с 7 дня, однако это снижение не было значимым. Группа мышей, получавшая 1560 мкг кобитолимода, показала увеличение потери массы тела по сравнению с мышами, получавшими плацебо. В конце эксперимента на 10 день во всех группах, получавших кобитолимод, наблюдалась сниженная потеря массы тела по сравнению с группой, получавшей плацебо, за исключением группы, получавшей 1560 мкг кобитолимода, которая демонстрировала потерю массы тела, аналогичную потере массы тела в группе, получавшей плацебо. Масса тела не подвергшихся никакому воздействию мышей (не получавших ДСН и кобитолимод/плацебо) не менялась на протяжении всего эксперимента (Фиг. 7).
На Фиг. 8 показано изменение индекса активности заболевания (DAI) мышей в различных группах лечения в ходе эксперимента. Данные DAI показывают, что ректальное применение кобитолимода уменьшает интенсивность колита, вызванного ДСН. Все мыши, получавшие кобитолимод, демонстрируют схожие изменения DAI, за исключением мышей, получавших 40 мкг кобитолимода. Группа мышей, получавшая 40 мкг кобитолимода, не показала значимого снижения DAI по сравнению с контролем плацебо. У мышей, получавших 84 и 1000 мкг кобитолимода, наблюдалось снижение DAI по сравнению с группой плацебо, начиная с 6 дня. Дозировка, демонстрирующая значимое снижение (*Р=0,0216) DAI в самый ранний момент времени (день 6), представляла собой группу, получавшую 1000 мкг кобитолимода. Мыши, получавшие 84 мкг и 1000 мкг кобитолимода, демонстрировали значимое снижение DAI на 8 и 10 дни (***Р=0,0006). Группа, получавшая 1560 мкг кобитолимода, демонстрировала снижение DAI на 7 день, а на 8 и 10 дни снижение было значимым (**Р=0,0023 и ***р=0,0006, соответственно). DAI не подвергшихся никакому воздействию мышей (не получавших ДСН и ректальное введение) не менялся на протяжении всего эксперимента (Фиг. 8).
На Фиг. 9 показано изменение эндоскопической классификации колита мышей в различных группах лечения в ходе эксперимента. Эндоскопическая классификация колита согласуется с результатами по потере массы тела и DAI. Все мыши, получавшие кобитолимод, демонстрировали меньше признаков вызванного ДСН колита по сравнению с группой, получавшей плацебо. Эндоскопическая классификация колита по сравнению с группой плацебо снижалась после первого применения кобитолимода до окончания эксперимента для всех групп, получавших кобитолимод. Снижение было значимым (**Р≤0,01) с 7 дня для всех групп, получавших кобитолимод, за исключением группы, получавшей 40 мкг кобитолимода. Дозировка, демонстрирующая значимое снижение (*Р=0,0408) эндоскопической классификации колита в самый ранний момент времени (6 день), представляла собой группу, получавшую 1000 мкг кобитолимода (Фиг. 9).
Вывод
В совокупности эти результаты демонстрируют, что лечение кобитолимодом уменьшало интенсивность колита, вызванного ДСН, значительно снижая потерю массы тела, индекс активности заболевания и эндоскопическую оценку колита у мышей, получавших кобитолимод. У мышей, которым вводили 1000 мкг кобитолимода в 4 и 8 дни, были достигнуты значимые улучшения в отношении потери массы тела, DAI и эндоскопической классификации колита. В частности, улучшения в части DAI и эндоскопической классификации колита наблюдались в более ранний момент времени для дозы 1000 мкг по сравнению с другими дозами кобитолимода.
Пример 3 - результаты проточной цитометрии для мышиной модели колита, вызванного декстрансульфатом натрия (ДСН)
Материалы и методы
Мыши: мышей Balb/c получали от Charles River Laboratories, Research Models and Services (Зульцфельд, Германия). Для экспериментов использовали 8-недельных самок мышей Balb/c и содержали их в индивидуально вентилируемых клетках в соответствии с Законом о благополучии животных. Вода и еда были доступны неограниченно.
Колит, вызванный ДСН: 3% (мас./об) декстрансульфата натрия (ДСН) (MP Biomedicals, Илькирш, Франция) вводили в течение 10 дней в питьевую воду 8-недельных самок мышей Balb/c. Модель эксперимента также включала дополнительную контрольную группу из трех не подвергавшихся никакому воздействию мышей.
Ректальное введение кобитолимода: 40 мкг, 84 мкг, 500 мкг или 1560 мкг кобитолимода на мышь вводили ректально дважды (в 4 и 8 дни). Соответствующую концентрацию кобитолимода разбавляли стерильной водой и использовали 100 мкл на мышь для ректального введения. Доза в 500 мкг для мышей имеет эквивалентную человеческую дозу (HED), равную приблизительно 125 мг (см. ((Guidance for Industry - Estimating the Maximum Safe Starting Dose in Initial Clinical Trials for Therapeutics in Adult Health Volunteers» («Руководство для промышленности - оценка максимальной безопасной начальной дозы в первоначальных клинических исследованиях медицинских препаратов у взрослых здоровых волонтеров», министерство здравоохранения и социального обеспечения США, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, Центр по оценке и исследованию лекарственных препаратов, июль 2005 г.). Доза в 84 мкг для мышей в целом эквивалентна дозе в 30 мг для людей.
Стерильную воду без кобитолимода дополнительно ректально вводили контрольной группе из семи мышей (плацебо). Мышей из разных групп лечения случайным образом смешивали по клеткам до начала эксперимента, чтобы обеспечить сопоставимые условия эксперимента.
Проточная цитометрия: мышей умерщвляли путем смещения шейных позвонков на 10 день и отбирали образцы ободочной кишки брали для анализа методом проточной цитометрии. Мононуклеарные клетки собственной пластинки (Lamina propria) (LPMC) из образцов кишечника выделяли с использованием набора lamina propria (Miltenyi Biotec, Бергиш-Гладбах, Германия). Перед внутриклеточным окрашиванием клетки обрабатывали стимулирующим коктейлем, содержащим РМА (форболмиристатацетат), Golgi-Stop и иономицин (eBioscience, Франкфурт, Германия), в течение 4 часов при 37°С. Клетки фиксировали и пермеабилизировали, используя набор буферов для транскрипционных факторов (BD Biosciences, Гейдельберг, Германия). Клетки окрашивали на CD4 (BD Pharmingen, Франклин, США), ИЛ-17А (Biolegend, Сан-Диего, США), RoryT (BD Pharmingen, Франклин, США) и соответствующие изотипические контроли. Для супрессорных клеток миелоидного происхождения (MDSC) выделенные LPMC внеклеточно окрашивали на CD11b (Miltenyi Biotec, Бергиш-Гладбах, Германия) и Gr-1 (BD Pharmingen, Франклин, США). Анализ методом проточной цитометрии проводили с помощью FACS Calibur (BD Biosciences, Гейдельберг, Германия). Клетки анализировали с использованием программного обеспечения для анализа отдельных клеток FlowJo (версия 10.1r5, TreeStar, Эшленд, США).
Статистический анализ: статистический анализ проводили с использованием Graph Pad Prism (программное обеспечение Graph Pad версии 6.05, Ла-Хойя, Калифорния). После проверки нормального распределения с помощью теста на нормальность распределения Шапиро-Уилка рассчитывали существенные различия между образцами с использованием непарного t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна-Уитни (*Р≤0,05; **Р≤0,01; ***Р≤0.001).
Результаты
На Фиг. 10 показаны результаты внутриклеточного окрашивания LPMC в образцах ободочной кишки, взятых у мышей на 10 день. Традиционно считалось, что ВЗК в первую очередь опосредуется Th1-клетками при болезни Крона или Th2-клетками при ЯК, но теперь стало известно, что Th17-клетки и связанные с ними цитокины являются принципиально важными медиаторами при обоих состояниях. Th17-клетки массово инфильтрируют воспаленный кишечник пациентов с ВЗК, где они продуцируют ИЛ-17А и другие цитокины, запуская и усиливая воспалительный процесс (Galvez J., Role ofTh17 Cells in the Pathogenesis of Human IBD. ISRN Inflamm. 2014 Mar 25;2014:928461). Было показано, что уровни ИЛ-17/Th17 были значительно выше в сыворотке/обод очной кишке пациентов с ЯК по сравнению со здоровыми контрольными субъектами (Gong, Y., et al., The Th17/Treg immune balance in ulcerative colitis patients with two different Chinese syndromes: dampness-heat in large intestine and spleen and kidney yang deficiency syndrome. Evid Based Complement Alternat Med. 2015: стр. 264317). Следовательно, снижение Th17 и ИЛ-17 является важным шагом в улучшении клинических результатов у пациентов с ВЗК.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
LPMC ободочной кишки окрашивали на наличие клеток Th17 и транскрипционного фактора орфанового рецептора гамма-t, связанного с рецепторами ретиноевой кислоты (RORγt, транскрипционный фактор, регулирующий дифференцировку Th17). Как и ожидалось, клеточные популяции Th17 (RORγt, ИЛ-17), RORγtи ИЛ-17 были повышены у мышей, страдающих от колита (получавших ДСН), по сравнению со здоровыми животными (контроли, без ДСН). Это повышение было значительно сдержано после обработки кобитолимодом по сравнению с обработкой водой. Анализ методом проточной цитометрии LPMC, выделенных из образцов ободочной кишки мышей, взятых в конце эксперимента на 10 день, выявил значительно сниженные уровни RoryTИЛ-17, RoryT и ИЛ-17Т-клеток у мышей, получавших кобитолимод, по сравнению с мышами, получавшими плацебо. Снижение уровня CD4ИЛ-17 клеток было более выраженным в группе, получавшей 500 мкг кобитолимода, по сравнению с другими группами (Фиг. 10).
+
+
На Фиг. 11 показан анализ методом проточной цитометрии, демонстрирующий процент супрессорных клеток миелоидного происхождения (CD11Gr1), присутствующих в мононуклеарных клетках собственной пластинки (LPMC), выделенных из ободочной кишки мышей на 10 день.
Миелоидные клетки представляют собой самую многочисленную и гетерогенную популяцию лейкоцитов. Они быстро рекрутируются из крови в области воспаления и выполняют ряд важных биологических функций. Хронические воспалительные процессы способствуют генерации супрессорных клеток миелоидного происхождения (MDSC). Эти патологически активированные клетки все чаще признаются важными факторами развития рака и ВЗК. Роль MDSC в ВЗК остается неоднозначной, однако было показано, что MDSC, индуцированные состояниями, связанными с воспалением кишечника, могут быть вовлечены в генерацию Th17 и выработку ИЛ-17, и создание провоспалительной среды, тем самым играя определенную роль в патогенезе ВЗК (см. обзор в Yeon-Jeong Kim., et al., Myeloid-Derived Suppressor Cells in Inflammatory Bowel Disease. Intest. Res. 2015: 13(2): 105-111). Следовательно, снижение уровня MDSC может способствовать лечению воспаления кишечника у пациентов с ВЗК.
+
+
+
+
+
+
Дальнейший анализ выявил повышенные уровни GrlCD11bMDSC у мышей, получавших плацебо, по сравнению с мышами, получавшими кобитолимод. У мышей, получавших 500 мкг кобитолимода, был значительно (*Р≤0,05) понижен уровень Gr1CD11bMDSC (Фиг. 11). Снижение популяции Gr1CD11bMDSC было наиболее выраженным у мышей, которым вводили 500 мкг кобитолимода.
Вывод
+
+
+
+
Эти результаты демонстрируют, что лечение кобитолимодом значительно снижало уровни прововоспалительных ИЛ-17+Т-клеток слизистой и популяцию Gr1CD11bMDSC в ободочной кишке мышей на модели колита, вызванного ДСН. Образцы, взятые из ободочной кишки мышей, которым вводили 500 мкг кобитолимода, продемонстрировали наиболее многообещающие результаты (снижение уровня ИЛ-17+CD4+ клеток и популяции Gr1CD11bMDSC). Неожиданно, снижение уровня ИЛ-17+CD4+ клеток для дозы в 500 мкг было больше, чем для доз в 84 мкг и 1560 мкг, что позволяет предположить, что дозировки между этими значениями наиболее эффективны при модулировании иммунного ответа при ВЗК. Это открытие также указывает на то, что у людей режим дозирования от 150 мг до 350 мг кобитолимода по меньшей мере два разнесенных во времени раза с интервалом в 3 недели будет лучше способен модулировать иммунный ответ, чем другие более высокие и более низкие дозы, и, следовательно, будет более эффективным для лечения ВЗК.
--->
ПЕРЕЧЕНЬ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ
<110>  InDex Pharmaceuticals AB
<120>  КОБИТОЛИМОД ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
<130>  N408170WO
<150>  GB1707501.1
<151>  2017-05-10
<160>  2
<170>  PatentIn версия 3.5
<210>  1
<211>  19
<212>  ДНК
<213>  Искусственная последовательность
<220>
<223>  SEQ ID NO: 1 Кобитолимод
<220>
<221>  misc_feature
<222>  (1)..(4)
<223>  тиофосфатная связь меду основаниями: 1-2, 2-3 и 3-4
<220>
<221>  misc_feature
<222>  (16)..(20)
<223>  тиофосфатная связь меду основаниями: 16-17, 17-18 и 18-19
<400>  1
ggaacagttc gtccatggc                                                    19
<210>  2
<211>  19
<212>  ДНК
<213>  Искусственная последовательность
<220>
<223>  SEQ ID NO: 2
<400>  2
ggaacagttc gtccatggc                                                    19
<---