СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ И ПЛАСТИКИ ПОСЛЕ ЗАДНЕЙ ГЕМИВУЛЬВЭКТОМИИ С РЕЗЕКЦИЕЙ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD OF RECONSTRUCTION AND PLASTY AFTER POSTERIOR HEMIVULVECTOMY WITH EXCISION OF PERIANAL AREA

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, гинекологии и может быть использовано для возможности хирургического лечения, а также снижения послеоперационных осложнений у пациенток больных дистрофическими заболеваниями вульвы (склеротический лихен, дисплазия H-SIL), местно-распространенными формами рака вульвы и с переходом на перианальную область, путем выполнения реконструкции и пластики вульвы местными тканями.
Рак вульвы занимает четвертое место среди злокачественных опухолей женских половых органов. Являясь формой опухоли доступной для визуальной оценки, более половины пациенток поступают в лечебное учреждение с распространенными стадиями заболевания, когда в опухолевый процесс вовлекаются уретра, влагалище, анус, имеются метастазы в пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлах. Заболеваемость раком вульвы в 2016 году в России составила 2,55 на 100 тысяч женского населения. Основная часть пациентов пожилого и старческого возраста (интервал 60-85 лет, пик 70-75). Это свидетельствует о тесной взаимосвязи заболеваемости и возраста пациентки (Злокачественные новообразования в России в 2016 году (Заболеваемость и смертность). Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Москва 2018).
Стандартной операцией у большинства больных раком вульвы является вульвэктомия с пластикой или без. От радикального выполнения вульвэктомии (широкое иссечение опухоли) зависят показатели безрецидивной и общей выживаемости, а при экономном удалении опухоли возникает риск возникновения рецидива в месте первичной опухоли. На сегодняшний день лечение больных раком вульвы с сопутсвующей патологией носит крайне индивидульный характер и возможность хирургического лечения рассматривается в малом проценте случаев, ввиду большого колличества осложнений как со стороны первичного очага, так и со стороны экстрагенитальной патологии в раннем послеоперационном периоде.
С увеличением объема удаляемых тканей появляется больше проблем, связанных с закрытием раневого дефекта. При простом сшивании краев раны возникает натяжение тканей с нарушением кровоснабжения, это приводит к некрозу и заживлению вторичным натяжением, увеличиваются сроки госпитализации, ухудшаются функциональные и косметические результаты лечения. Заживление вторичным натяжением уменьшает возможности дальнейшей адъювантной терапии или делает ее невозможной (Matorras R., Diez J., Alonso M. et al. Morbimortalidad asociada al tratamiento quirurgico del cancer vulvar. Casuistica у revision // Clin. Invest. Ginecol. Obstet. - 1991. - Vol. 18, №1. - P. 19-25). Применение реконструктивно-пластических операций позволяет нивелировать большинство возникающих проблем. Для закрытия раневых дефектов, расположенных в передней половине вульвы разработана методика пластики кожно-мышечным лоскутом с включением прямой мышцы живота (Shepherd J.H., Van Dam Р.А., Jobling T.W. The use of rectus abdominis myocutaneous flaps following excision of vulvar cancer // Br J Obstet Gynaecol. -1990. - Vol. 97, №11. - P. 1020-1025). Лоскут хорошо закрывает раневой дефект, но совершенно не восстанавливает вид удаленного органа. Одновременно на передней брюшной стенке остается большой рубец и имеется опасность развития послеоперационной вентральной грыжи в месте забора лоскута. Продолжая изучение использования кожно-мышечных лоскутов в 2014 г. появляется работа по использованию вертикального кожномышечного лоскута прямой мышцы живота (Aslim Е.J., Rasheed M.Z., Lin F. et al. Use of the anterolateral thigh and vertical rectus abdominis musculocutaneous flaps as utility flaps in reconstructing large groin defects // Arch. Plast. Surg. - 2014. - Vol. 41, №5 - P. 556-561). Как описывают авторы серьезных осложнений не отмечено, но при изучении статьи в 5 случаях отмечался тромбоз бедренной вены, а также частичный некроз лоскута.
В 2015 г. бригадой хирургов из Пекина описывается метод реконструкции вульвы переднебоковым лоскутом бедра. Основные осложнения возникали в 30,56% случаев и включали в себя полный или частичный некроз лоскута, большое зияние раны (более одной трети длины разреза), а также такие осложнения, как гематома, серома, флегмона и абсцесс, требующие повторной операции. В 58,3% случаев развивался местный рецидив заболевания в среднем через 5 месяцев после операции. При этом пятилетняя выживаемость составила 53,8% (Zhang W., Zeng A., Yang J., Cao D., et al. Outcome of vulvar reconstruction in patients with advanced and recurrent vulvar malignancies //BMC Cancer. - 2015. - Vol. 15 - P. 581).
В 90x годах предложена пластика кожно-фасциальными лоскутами с медиальных поверхностей бедер (Кузнецов В.В., Мехтиев В.Н., Коржевская Е.В. и др. Рак вульвы: факторы прогноза, лечение // Соврем, онкология. 2000. - Т. 2, №2. - С. 37-39). Данный метод позволяет иссекать большой объем тканей с соблюдением принципов зональности и футлярности. Другими авторами предложена пластика кожно-фасциальными лоскутами с задних поверхностей бедер (Жаров А.В., Важенин А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы / А.В. Жаров, А.В. Важенин. - Челябинск, 2005. - 130 с.). Такой способ пластики может быть использован как при простой вульвэктомии, так и при расширенной.
Известные способы закрытия раневого дефекта после удаления первичной опухоли применяемые в медицине, имеют ограниченное применение, ввиду большего объема послеоперационной раны, технически формировать кожно-мышечный лоскут довольно сложно и не всегда возможно без присутствия опытного пластического хирурга, что существенно удлиняет время операции, риска некроза перемещенных лоскутов, что повышает риск инфицирования послеоперационных ран, что более рисковано для пациенток с сопутствующей патологией, а также после резекции рядом расположенных анатомических структур.
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в реконструкции и пластики вульвы, а также профилактике возникновения расхождения краев послеоперационной раны, уменьшение риска развития осложнений, ранней реабилитации, сужения влагалища, а также выполнения хирургического лечения пациенткам преклонного и старческого возраста.
Указанная задача решается тем, что после выполнения гемивульвэктомии с резекцией перианальной области у пациенток образуется обширный раневой дефект (рис. 1), при ушивании которого отдельными узловыми швами происходит натяжение краев послеоперационной раны, а также постоянное инфицирование ввиду рядом расположенного анального канала, в результате происходит прорезывание краев и нагноение, при этом провести пластику лоскутами по различным методикам невозможно ввиду анатомической расположенности.
Таким образом, после выполнения гемивульвэктомии с резекцией перианальной области накладывается единственный центральный провизорный шов соединяющий стенку влагалища и кожу перианальной области (рис. 1), далее формируется 2 раневых дефекта которые ушиваются отдельно от заднего края путем последовательного непрерывного ушивания сначала клетчатки и мышц влагалища с целью профилактики расхождения краев раны и дальнейшим наложением внутридермального шва Викрилом 2.0, после этого в обратном порядке производится сшивание краев кожи непрерывным внутридермальным швом до уровня левого края послеоперационной раны, с последующим аналогичным сшиванием раны, как противоположной стороны (рис. 2), для образования тонкого и прочного рубца необходимо формировать радиус стежка в дерме и стенке влагалища на протяжении 3-4 мм., расстояние между стежками 5-6 мм., это увеличивает площадь соприкосновения и равномерность контакта слоев, а также надежность шва и исключает возможность их прорезывания, в отличие от традиционной методики наложения узлового шва прошивание всех слоев увеличивает зону повреждения, что приводит к формированию грубого, неравномерного послеоперационного рубца. Ввиду близкого расположения анального канала происходит постоянное инфицирование, но ввиду отсутствия отдельных капроновых нитей, риск фитильной инфекции области хирургического вмешательства нивелирует. Данный вариант позволяет снизить длительность и степень выраженности воспалительной реакции, и приводит к образованию тонкого рубца, не приводящим к рубцовому сужению преддверия влагалища, а также снижается риск инфекции хирургического вмешательства. После того как рана ушита, формируется узел, области заднего угла раны (рис. 3). Активизация пациентки происходит на следующий день после операции, а не через 10 суток как при выполнении пластики различными лоскутами. Таким образом, данный метод позволяет полному закрытию раневого дефекта, не возникает натяжения краев послеоперационной раны, что улучшает возможность заживления послеоперационной раны, реконструкции обрасти наружный половых органов, а также снижают риск возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде, предупреждают рубцовое сужение влагалища, а также раннюю реабилитацию и время госпитализации.
Клинический пример: Пациентка Ш. 55 лет, находилась на лечении в онкоотделении гинекологии ГБУЗ ЧОКЦОиЯМ с диагнозом - Рак вульвы Iв стадии, T1bN0M0. Сопутствующий основному диагноз: Ретикулярный варикоз. ХЛВН 1 кл по СЕАР. Пациентке проведено оперативное лечение в объеме - задняя гемивульвэктомия с резекцией перианальной области с пластикой. После проведенного хирургического лечения заживление происходило первичным натяжением, выписана на 10 сутки (рис. 3).
Данный способ привел к тому, что в настоящее время у пациенток с местно-распространенными формами рака вульвы и с переходом на перианальную область, дистрофическими процессами вульвы появилась возможность хирургического лечения, с низким риском развития осложнений, ранней реабилитацией, снижением сроков госпитализации, ввиду реконструкции и пластики области вульвы.