СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМИ СТЕНОЗАМИ И ОККЛЮЗИЯМИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR SUFFERED ISCHEMIC STROKE IN PATIENTS WITH HAEMODYNAMICALLY SIGNIFICANT STENOSES AND OCCLUSIONS OF MAJOR ARTERIES OF HEAD

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологическим заболеваниям и может быть использовано для диагностики перенесенного ишемического инсульта у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями магистральных артерий головы.
Известны способы диагностики перенесенного ишемического инсульта путем магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) [Кандыба Д.,В., Сокуренко Г.Ю. Нарушения мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий. СПб.: Золотая книга, 2003. - 708 с].
Недостатком указанных способов является то, что часть ишемических инсультов не диагностируется при проведении МРТ или КТ (ранние сроки проведения исследования, нахождение очага инсульта вблизи ликворных пространств или пирамид височных костей, малые размеры очага). Кроме того, в ряде больниц отсутствует возможность проведения какой-либо томографии.
Известен способ диагностики перенесенного ишемического инсульта, основанный на определении коэффициента риска, рассчитываемого по специальной формуле, включающей 18 показателей (факторы риска, данные биохимического и инструментального обследования). В данном случае недостатком способа является большой и не всегда воспроизводимый набор показателей [RU 2140306, опубл. 27.10.1999].
Известен способ диагностики перенесенного ишемического инсульта, при котором из венозной крови пациента выделяют клеточную суспензию, в которой в течение 62 часов определяют уровень общего холестерина, высвобождаемого лейкоцитами. По уровню данного показателя выше 0,150 ммоль/л ставится диагноз перенесенного ишемического инсульта (атеротромботического подтипа) [RU 2266545, опубл. 20.12.2005]. Этот способ принят авторами за прототип.
Недостатком прототипа является использование только одного биохимического показателя, который при этом может меняться в зависимости от проводимого медикаментозного лечения, например, на фоне приема липидоснижающих средств или изменения количества лейкоцитов (прием лекарственных препаратов, инфекционные и вирусные заболевания), поэтому способ не обладает достаточной точностью.
Технический результат изобретения состоит в повышении точности диагностики перенесенного ишемического инсульта за счет использования нескольких показателей, являющихся индикаторами заболевания.
Технический результат достигается тем, что в известном способе диагностики перенесенного ишемического инсульта у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями магистральных артерий головы, включающем биохимическое исследование плазмы крови, согласно изобретению в плазме крови определяют уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), уровень эндогенного тромбинового потенциала (ЕТП) и уровень д-димера (Д-дим.), а также учитывают возраст пациента, затем рассчитывают значение дискриминантной функции по формуле
D=31,91*v1+0,04*v2+0,81*v3-2,26*v4-165,19, где
v1 - уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, ммоль/л;
v2 - уровень эндогенного тромбинового потенциала, nM;
v3 - возраст пациента, полных лет;
v4 - уровень д-димера, градации 0-6: градация 0-0 мг/мл, 1 - менее 500 мг/мл, 2 - от 500 до 1000 мг/мл, 3 - 1000 мг/мл, 4 - 2000 мг/мл, 5 - 3000 мг/мл, 6 - более 3000 мг/мл и при значениях D<0 диагностируют перенесенный инсульт, а при D>0 - его отсутствие.
Под наблюдением находились 13 женщины и 18 мужчин (31 пациент, возраст от 49 до 84 лет) с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы более 75%. До начала исследования 16 из них перенесли ишемический инсульт (сроки после перенесенного ОНМК от 1 до 8 лет). Для выявления показателей (переменных), максимально влияющих на результат, и для построения прогнозирующей функции проводилась процедура пошагового дискриминантного анализа. В качестве результирующей переменной использовалась качественная переменная - «наличие инсульта», принимающая значения «0» - «1» («0» - отсутствие инсульта, «1» - наличие хотя бы одного инсульта). В качестве дискриминантных переменных, способных быть индикаторами заболевания, использовались 35 переменных.
В результате анализа выявлены четыре дискриминантные переменные (табл.1), по которым можно разделить всю совокупность пациентов на имеющих и не имеющих инсульт, а также определены коэффициенты, характеризующие вклад соответствующей переменной в диагностику пренесенного инсульта (табл.2).
Таблица 1
Дискриминантные переменные
Дискриминантный коэффициент
p-level
ЛПВП (v1)
31,91
0,000000
ЕТР (v2)
0,04
0,000074
Возраст (v3)
0,81
0,000249
Д-дим. (v4)
-2,26
0,005545
Constant
-165,19
0,000000
Таблица 2
Дискриминантные переменные
% распознования по этой переменной
ЛПВП (v1)
84,00
ЕТР (v2)
90,00
Возраст (v3)
92,00
Д-дим. (v4)
97,00
В соответствии с табл.1, 2 была составлена дискриминантная функция.
Клинические и томографические данные с вероятностью 100% совпадают с диагнозом, установленным по приведенной дискриминантной функции для больных, не переносивших ишемический инсульт. В группе пациентов, перенесших инсульт, доля правильных диагнозов составила 91,66% (в проведенном исследовании расхождение было в одном случае, где по данным предлагаемой дискриминантной функции инсульта не было). В целом точность диагностики перенесенного ишемического инсульта по предлагаемому способу составляет 97%.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют биохимическое исследование плазмы крови для определения уровня холестерина ЛПВП, ммоль/л (v1); уровня ЕТР, nM (v2); уровня Д-дим. (v4), мг/мл; учитывают возраст пациента, полных лет (v3). Рассчитывают значение дискриминантной функции по формуле:
D=31,91*v1+0,04*v2+0,81*v3-2,26*v4-165,19
Для показателя Д-дим. (v4) используют не абсолютное значение показателя в мг/мл, а соответствующий уровень градации: градация 0-0 мг/мл, 1 - менее 500 мг/мл, 2 - от 500 до 1000 мг/мл, 3 - 1000 мг/мл, 4 - 2000 мг/мл, 5 - 3000 мг/мл, 6 - более 3000 мг/мл. При значениях D<0 диагностируют перенесенный инсульт, а при D>0 - его отсутствие.
Сущность способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная М., 52 года, жалобы на шум в голове и головокружение. В анамнезе: около 20 лет страдает гипертонической болезнью 3 стадии, ИБС. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Дислипидемия 26 типа. При осмотре: очаговой неврологической симтоматики нет. Аускультативно - шум над проекцией левой внутренней сонной артерии.
УЗДГ, ТКДГ - грубый стеноз левой ВСА, гемодинамически малозначимый стеноз (менее 75%) правой ВСА, гемодинамически значимый стеноз (более 75%) левой подключичной артерии и синдромом подключично-позвоночного обкрадывания (ППО), стеноз правой подключичной артерии с переходным синдромом ППО. Височные окна непроницаемы, кровоток в глазничных артериях и сифонах ВСА, основной артерии - без особенностей. ДС - стенозы бифуркаций обеих ОСА гетерогенными атеросклеротическими бляшками - 80% слева, 60% справа. Гетерогенная с очаговым кальцинозом, концентрическая атеросклеротическая бляшка в устье левой ВСА, протяженностью до 1.8 см, стеноз по доплеру 75-80%, планиметрически 80-85%, поверхность ее неровная, без явного изъязвления. В приустьевом отделе правой ВСА лоцируется концентрическая бляшка с неровной поверхностью и "рыхлой" дистальной частью, стеноз планиметрически 50-55%, дистальный отдел правой ВСА имеет патологическую извитость, которая соответствует 60% стенозу, стеноз левой подключичной артерии - 90% с полным синдромом ППО, стеноз устья правой подключичной артерии 60% с переходным синдромом ППО.
Данные липидограммы - значительное повышение уровня ОХС крови (8.51 ммоль/л), повышение содержания ТГ (2.55 ммоль/л), ЛПНП (6.04 ммоль/л), ЛПОНП (1.17 ммоль/л), концентрация ЛПВП - 2,12 ммоль/л, ИА - 4.55 (гиперлипидемия 2Б типа), ЕТР - 1854,33 nM, д-димер - 0 мг/мл.
На клинико-консультативной сосудистой комиссии решался вопрос о возможности каротидной двусторонней эндоатерэктомии. Но учитывая отсутствие очага инсульта на МРТ и нежелания пациентки оперироваться, от операции в настоящее время решили воздержаться, начата активная медикаментозная терапия.
Была проведена диагностика перенесенного инсульта предлагаемым способом. В соответствии с табл.3 вычислили значение дискриминантной функции.
D=31,91*ЛПВП+0,04*ЕТР+0,81*Возраст-2,26*Д-дим.-165,19>0
Таблица 3
№
ФИО
ЛПВП ммоль/л
.ЕТР nM
Возраст лет
Д-дим градация
Значение D
Диагноз по инсульту (ИЗО)
Диагноз реальный (клиника и томограф)
1
Больная М.
2,12
1854,33
52
0
18,75
Нет
Нет
Пример 2. Больной В., 73 года, обратился с жалобами на головные боли, шум в голове. Из анамнеза известно, что около 15 лет страдает гипертонической болезнью 3 стадии, ИБС, перенес ОИМ в 2009 г. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Дислипидемия 26 типа. В 01.2011 - перенес эпизод преходящей слабости в левых конечностях около 2-3 суток, на фоне гипертонического криза, за медицинской помощью не обращался. При осмотре: очаговой неврологической симтоматики нет, симптомы орального автоматизма. Аускультативно - шум над проекцией правой внутренней сонной артерии. УЗДГ, ТКДГ - грубый стеноз правой ВСА 75-80%. ДС БЦА - стенозы бифуркаций обеих ОСА гетерогенными атеросклеротическими бляшками - 80% справа, 30% слева. Гетерогенная с очаговым кальцинозом, концентрическая атеросклеротическая бляшка в устье правой ВСА, протяженностью до 1.5 см, стеноз по доплеру 75-80%, планиметрически 80%, поверхность ее неровная. Липидограмма - повышение уровня ОХС крови (6.72 ммоль/л), повышение содержания ТГ (2.35 ммоль/л), ЛГТНП (5.04 ммоль/л), ЛПОНП (1.24 ммоль/л), концентрация ЛПВП - 1,10 ммоль/л, ИА - 6.1 (гиперлипидемия 2Б типа). Эндогенный тромбиновый потенциал (ЕТР) - 1648 nM, д-димер - 3056 мг/мл.
МРТ - небольшой ишемический очаг в правой теменно-затылочной области 10 на 8 мм.
На клинико-консультативной сосудистой комиссии решался вопрос о возможности каротидной правосторонней эндоатерэктомии. Учитывая наличие очага инсульта на МРТ больной был направлен на оперативное лечение.
Были проведены исследования предлагаемым способом. В соответствии с табл.4 вычислили значение дискриминантной функции.
D=31,91*ЛПВП+0,04*ЕТР+0,81*Возраст-2,26*Д-дим.-165,19<0
Таблица 4
№
ФИО
ЛПВП ммоль/л
ЕТР nM
Возраст лет
Д-дим градация
Значение D
Диагноз по инсульту (ИЗО)
Диагноз реальный (клиника и томогаф)
2
Больной В.
1,10
1648
73
6
-18,60
Есть
Есть
Предлагаемый способ позволяет повысить точность диагностики перенесенного ишемического инсульта у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями магистральных артерий головы, что играет важную роль при назначении операции. Позволяет выполнить диагностику при отсутствии возможности проведения какой-либо томографии, прост в исполнении.