Способ диагностики перилимфатической фистулы
DIAGNOSTIC METHOD OF PERILYMPHATIC FISTULA

Изобретение относится к медицине, а именно к отторинолагингологии, и предназначено для диагностики перилимфатической фистулы.
По прогнозу к 2020 году более 30% всех жителей Земли будут иметь нарушения слуха (Таварткиладзе Г.А., Загорянская М.Е., Румянцева М.Г. и др., 2006). По частоте выявляемых заболеваний ЛОР-органов в нашей стране второе место занимают болезни уха - 31%, среди которых на сенсоневральную тугоухость фактически приходится половина случаев - 49% (Авдеева С.Н., 2006). На настоящий момент количество лиц, страдающих нарушением слуха в России превышает 13 млн человек, в том числе детей и подростков - более 1 млн (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2010; Горовая Е.В., Мепаришвили А.С., Кишиневский А.Е., 2018). Несмотря на то, что современная медицина достигла больших успехов в диагностике и разработке новых методов лечения сенсоневральной тугоухости, результаты их нередко оставляют желать лучшего.
Среди причин острой сенсоневральной тугоухости с конца 60-х годов отологи, изучавшие посттравматические слуховые и вестибулярные нарушения, стали отмечать, что их причиной может быть разрыв стапедовестибулярной связки в окне преддверия или мембраны окна улитки с истечением перилимфы в среднее ухо, то есть - образование фистул окон лабиринта (перилимфатических фистул окон лабиринта - ПФОЛ). Впервые фистулы окон лабиринта при острой нейросенсорной тугоухости описал F.B. Simmens в 1978 году. При детальном исследовании выявленной новой патологии, которая может возникнуть на анатомической границе внутреннего и среднего уха, стали наблюдать нередкую «маскировку» ПФОЛ под «чистую» сенсоневральную тугоухость (Fitzgerald D.C., 2001; Billings K.R., Kenna М.А., 1999; Nakashima Т., Matsuda K., Okuda Т., 2015). Далее зафиксирована большая схожесть клинической картины ПФОЛ с болезнью Меньера (Fitzgerald D.C., 2001), а кохлеарная моносимптоматика в начале болезни Меньера, отмечена у 54,4% (Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гаровв Е.В. и др. 2014), что закономерно и значимо затрудняет диагностический поиск.
Вместе с этим, и диагноз ПФОЛ признается общеизвестно сложным. Основные трудности связаны с нехваткой достоверных признаков и диагностических тестов. Помимо отсутствия надежного вестибулярного тестирования для ПФОЛ, нет и заслуживающих доверия аудиологических диагностических тестов для ПФОЛ, что позволяет вести речь о необходимости повышения качества диагностики. Ранее принятые попытки нахождения любых расхождений на тональных пороговых аудиограммах, которые могли бы предположительно указать на утечку перилимфы потерпели неудачу (Friedland D.R., Wackym Р.А., 1999). Поэтому дальнейшая верификация этиопатогенеза СНТ представляется направлением до сих пор не полностью изученным, а относительно ПФОЛ диагностические возможности оказались малорезультативны.
Так, из уровня техники известен способ диагностики перилимфатических фистул лабиринта, включающий аудиометрическое исследование (Flood L.M. at al., Perilymph nstula. Four year experience with a new audiometric test. J. Laryng. Otol. - 1985. - Vol. 99, №7. - p. 671-676). Однако известный способ диагностики перилимфатических фистул лабиринта при своем использовании имеет следующие недостатки: не обеспечивает высокую степень достоверности диагностики наличия у пациентов перилимфатических фистул лабиринта, не обеспечивает надежное диагностическое дифференцирование у пациентов перилимфатических фистул лабиринта и не обеспечивает их отличие от других форм поражения, обладает достаточно высокой длительностью исследования (от 80 минут до 1,5 часов).
Также из уровня техники известен способ аудиологической диагностики перилимфатических фистул лабиринта при сенсоневральной тугоухости (патент RU 2614220 С1, опуб. 23.03.2017 г.), характеризующийся тем, что выполняют определение латерализации звука с расположением ножки камертона по центру лба или на спинке носа пациента с возбуждением камертона методом «щипка», затем выполняют аудиометрический контроль остроты слуха пациента с определением исходных порогов звуковосприятия пациента по воздушной проводимости по всей тон-шкале и выполняют аудиометрический контроль остроты слуха пациента с определением исходных порогов звуковосприятия пациента по костной проводимости по всей тон-шкале, затем пациент максимально плотно прижимает голову к грудине и удерживает голову в этом положении в течение 55-65 секунд для обеспечения частичного сдавливания своих шейных вен и увеличения напряжения мозговых оболочек, что сопровождается повышением ликворного давления на 30-50 мм водяного столба, и сразу на этом фоне у пациента определяют факт наличия или отсутствия изменения его порогов звуковосприятия по воздушной проводимости по всей тон-шкале на различных частотах звучания, затем при горизонтальном положении пациента на спине с повернутой головой на здоровое ухо заполняют наружный слуховой проход больного уха пациента инертной жидкостью с температурой тела пациента и повторно определяют пороги слышимости пациента по костной проводимости, при этом в случае повышения у пациента после прижатия головы к грудине порогов звуковосприятия по воздушной проводимости на 10 дБ и более на не менее двух различных частотах звучания при одновременном отсутствии камертональной латеризации звука в здоровое ухо и при понижении порогов звуковосприятия по костной проводимости пациента на 10 дБ и более на не менее двух различных частотах звучания после заполнения наружного слухового прохода больного уха инертной жидкостью диагностируют наличие у пациента перилимфатической фистулы лабиринта и прогнозируют тактику ее хирургического лечения.
Также из уровня техники известен способ аудиометрической диагностики идиопатических перилимфатических фистул лабиринта (патент RU 2594974 С1, опуб. 20.08.2016 г.), выбранный нами за прототип. Способ заключается в проведении оценки гидродинамических нарушений в улитке с помощью звуковой стимуляции с двух сторон, а именно, выполняют аудиометрический контроль остроты слуха пациента, в процессе которого определяют исходные пороги звуковосприятия пациента по воздушной проводимости по тон-шкале, затем пациент максимально плотно прижимает голову к грудине и удерживает голову в этом положении в течение 55-65 секунд для обеспечения частичного сдавливания своих шейных вен и увеличения напряжения мозговых оболочек, вызывающих повышение ликворного давления на 30-50 мм водяного столба, и сразу на этом фоне у пациента определяют факт наличия или отсутствия изменения его порогов звуковосприятия по воздушной проводимости по тон-шкале на различных частотах звучания, при этом в случае установления факта повышения у пациента порога звуковосприятия на 10 дБ и более на не менее двух различных частотах звучания диагностируют наличие у пациента идиопатической перилимфатической фистулы лабиринта.
Однако, данные способы диагностики перилимфатических фистул лабиринта при своем использовании имеют следующие недостатки: основаны на использовании субъективного (зависящего от возраста и уровня сознания пациента, его субъективного восприятия звуков) метода определения порогов слуха - тональной аудиометрии требует продолжительного времени для проведения (от 80 минут до 1,5 часов); нагрузочные пробы нередко сопровождаются ухудшением самочувствия пациентов.
Таким образом, существует потребность в способе диагностики перилимфатических фистул, лишенном вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности и объективности диагностики перилимфатической фистулы независимо от возраста и уровня сознания, значения порогов слуха пациента, отсутствие у пациента дискомфорта во время проведения исследования и меньшее время, затрачиваемое на исследование.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе диагностики перилимфатической фистулы, заключающемся в проведении оценки гидродинамических нарушений в улитке с помощью звуковой стимуляции с двух сторон, предлагается оценку гидродинамических нарушений проводить с помощью исследования коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) с использованием в качестве звуковой стимуляции широкополосного щелчка и чирп-стимула, при этом стимуляцию осуществляют в режимах сжатия и разрежения, оценивают сдвиг латентности I пика (СЛ) I пика КСВП, возникающий при применении указанных режимов стимуляции, и межушную разницу величины СЛ I пика КСВП, и при выявлении изменений хотя бы в одном из видов звуковой стимуляции, а именно СЛ I пика КСВП от 0,2 мс и более на пораженной стороне и наличии межушной разницы значений СЛ I пика КСВП от 0,15 мс и более при использовании широкополосного щелчка, и СЛ I пика КСВП от 0,2 мс и более на пораженной стороне и наличии межушной разницы значений СЛ I пика КСВП от 0,2 мс и более при использовании чирп-стимула, диагностируют перилимфатическую фистулу лабиринта.
Способ осуществляют следующим образом.
Подготовка к исследованию и монтаж электродов не отличаются от стандартных условий проведения КСВП. Заземляющий электрод фиксируют на лбу (на переносицей), общий - на вертексе (линия роста волос), и по одному референсному положительному электроду на каждом сосцевидном отростке. Сопротивление под электродами не должно превышать 5 кОм, для чего кожа в месте крепления электродов обрабатывается спиртом и специальной абразивной пастой. Могут быть использованы электроды для проведения ЭЭГ мозга самоклеящиеся одноразовые или хлор-серебряные чашечковые с использованием электропроводного геля (пасты).
Исследование проводится с состоянии спокойного бодрствования пациента с закрытыми глазами или в состоянии естественного сна пациента (нами было использовано оборудование российской комании «Нейрософт» Нейро - Аудио. NET (2015)
Параметры записи являются стандартными: частота стимуляции 21 в секунду, эпоха анализа 15 мс, количество стимулов 1500 - 2000, порог по Fmp 3,1, порог по RNL (уровень шума, нВ) 90
Параметры усилителя также стандартны: входной диапазон сигнала 500 мкВ, нижняя частота (ФВЧ): 100 Гц, верхняя частота (ФНЧ): 2000 Гц, частота квантования: 40000 Гц, импеданс в пределах от 2 до 5 кОм.
Интенсивность стимуляции на каждом ухе выбирается из расчета не менее 50 дБ над средним порогом слуха на исследуемом ухе.
Исследование начинают с лучше слышащего уха. Начинают запись КСВП с использования в качестве стимула широкополосного щелчка. Записывают кривые КСВП на выбранном уровне интенсивности стимуляции последовательно в режиме сжатия, затем в режиме разрежения.
Далее сравнивают значение латентности I пика КСВП, полученное в режимах сжатия и разрежения путем вычисления разницы этих значений, определяя таким образом сдвиг латентности I пика (СЛ) КСВП.
СЛ I пика КСВП от 0,2 мс и более указывает на наличие нарушений гидродинамики улитки с исследуемой стороны, соответственно, данная сторона является пораженной.
После получения результата с обеих сторон оценивается межушная разница значений сдвига справа и слева.
Значимой межушной разницей величины СЛ I пика КСВП при акустической стимуляции широкополосным щелчком считают от 0,15 мс и более.
Далее проводят исследование КСВП по аналогичному сценарию с использованием чирп-стимула.
Оценивают СЛ I пика КСВП сначала с каждой стороны, а затем оценивают межушную разницу значений сдвига.
Сдвиг латентности I пика КСВП от 0,2 мс и более указывает на наличие нарушений гидродинамики улитки с исследуемой стороны, следовательно, данная сторона является пораженной.
Значимой межушной разницей величины СЛ I пика КСВП при акустической стимуляции чирп-стимулом считается от 0,2 мс и более.
При выявлении значимых вышеуказанных изменений хотя бы хотя бы при одном из видов звуковой стимуляции, диагностируют перилимфатическую фистулу лабиринта.
Данный способ диагностики перилимфатической фистулы лабиринта основан на использовании объективного аудиологического метода - исследования КСВП, то есть отражает непосредственно состояние слухового анализатора и не зависит от возраста и уровня сознания пациента, его субъективного восприятия звуков.
Использование двух видов звуковых стимулов (двойной контроль) повышает степень достоверности диагностики перилимфатической фистулы лабиринта.
Время проведения исследования составляет 35-45 минут, что значительно меньше исследований, взятых за прототип.
Отсутствие необходимости проведения нагрузочных проб минимизирует неприятные ощущения у пациента во время проведения исследования.
Высокая точность и объективность предлагаемого способа подтверждается приведенными клиническими примерами.
Пример 1. Пациент П., 13 лет.
Обратился к ЛОР врачу с жалобами на остро возникшее резкое снижение слуха на правое ухо. Снижение слуха возникло утром на фоне полного здоровья, накануне отмечал легкое кратковременное головокружение после физической нагрузки, какие-либо травмы отрицает, за 3 дня до снижения слуха отмечал стрессовую эмоциональную ситуацию.
При проведении тональной аудиограммы выявлена сенсоневральная тугоухость справа IV степени. С диагнозом острая правосторонняя СНТ IV степени госпитализирован в ЛОР отделение МОНИКИ, где проведено консервативное лечение: инфузионная, в том числе гормональная, терапия, физиолечение. Положительного эффекта не отмечено. При контрольной тональной аудиометрии (ТА) пороги слуха справа - на прежнем уровне.
Проведено исследование по предлагаемому способу.
При стимуляции щелчком справа в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 2,01 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 1,80 мс, таким образом выявлен СЛ I пика КСВП справа = 0,21 мс;
слева в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 1,68 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 1,58 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП слева = 0,10 мс; межушная разница величины СЛ I пика КСВП составила 0,16 мс (0,26 мс - 0,10 мс = 0,16 мс).
При стимуляции чирп- стимулом справа в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 2,28 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 1,90 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП справа = 0,38 мс,
слева в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 2,20 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 2,23 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП = 0,03 мс; межушная разница значений СЛ I пика КСВП составила 0,35 мс (0,38 мс - 0,03 мс = 0,35 мс).
На основании полученных данных диагностирована перилимфатическая фистула лабиринта справа.
Под местной анестезией проведена тимпанотомия справа с ревизией окон лабиринта. Выявлена фистула круглого окна лабиринта, произведена пластика фистулы.
На контрольной ТА пороги слуха справа снизились до уровня II степени тугоухости.
Пример 2. Пациентка И., 50 лет.
Поступила с жалобами на снижение слуха и шум в левом ухе, ощущение неустойчивости при ходьбе, возникшие остро после авиаперелета. По месту жительства диагностирована острая СНТ слева III степени. Получала консервативное лечение: инфузионная, в том числе гормональная, терапия, бетасерк, физиолечение - без эффекта.
На ТА сенсоневральная тугоухость слева III степени.
Проведено исследование по предлагаемому способу.
При стимуляции щелчком справа в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 1,40 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 1,60 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП справа = 0,20 мс;
слева в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 1,35 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 1,00 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП = 0,35 мс; межушная разница величины СЛ I пика КСВП составила 0,19 мс (0,35 мс - 0,20 мс = 0,15 мс).
При стимуляции чирп-стимулом справа в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 1,60 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 1,80 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП справа = 0,2 мс,
слева в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 1,58 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 1,68 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП = 0,1 мс; межушная разница величины СЛ I пика КСВП составила 0,1 мс (0,2 мс - 0,1 мс = 0,1 мс).
На основании полученных данных диагностирована перилимфатическая фистула лабиринта слева.
Под местной анестезией проведена тимпанотомия слева с ревизией окон лабиринта. Выявлена фистула круглого окна лабиринта, дефект укрыт жировой тканью с мочки уха.
В послеоперационном периоде отметила полное исчезновение ощущения неустойчивости при ходьбе, снижение интенсивности шума. На контрольной ТА пороги слуха справа снизились до уровня II степени тугоухости.
Пример 3. Пациент Б, 63 года.
Обратился с жалобами на периодически повторяющиеся приступы головокружения, значительное снижение слуха на левое ухо. Указанные жалобы беспокоят более 3-х лет. Страдает сахарным диабетом II тип, в 2013 г. перенес инсульт, в 2015 г выставлен диагноз Болезнь Меньера, по поводу которой постоянно получает бетасерк.
На ТА сенсоневральная тугоухость слева III степени.
Осмотрен отоневрологом, выявлены признаки раздражения левого лабиринта.
Проведено исследование по предлагаемому способу.
При стимуляции щелчком справа в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 1,43 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 1,33 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП справа 0,1 мс;
слева в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 1,38 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 1,69 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП = 0,31 мс; межушная разница величины СЛ I пика КСВП составила 0,21 мс (0,31 мс - 0,1 мс = 0,21 мс);
при стимуляции чирп-стимулом справа в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 1,60 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 1,69 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП справа 0,09 мс,
слева в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 2,01 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 1,72 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП = 0,29 мс; межушная разница величины СЛ I пика КСВП составила 0,20 мс (0,29 мс - 0,09 мс = 0,20 мс).
На основании полученных данных диагностирована перилимфатическая фистула лабиринта справа.
Под м/а проведена тимпанотомия слева с ревизией окон лабиринта. Выявлена фистула круглого окна лабиринта, дефект укрыт жировой тканью с мочки уха.
В послеоперационном периоде отмечает исчезновение вестибулярных расстройств, исчезновение шума в левом ухе. На контрольной ТА пороги слуха слева снизились до уровня II степени тугоухости.
Пример 4. Пациент Т., 56 лет
Обратился с жалобами на участившиеся приступы головокружения, сопровождающиеся рвотой.
Диагноз болезнь Меньера установлен 5 лет назад. Слух на правое ухо снижен. По данным тональной аудиометрии справа пороги слуха на уровне III степени, слева - в пределах нормы. Получает постоянно Бетасерк.
Проведено исследование по предлагаемому способу.
При стимуляции щелчком справа в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 1,38 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 1,70 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП = 0,32 мс;
слева в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 1,38 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 1,63 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП = 0,25 мс; межушная разница величины СЛ I пика КСВП составила 0,08 мс (0,32 мс - 0,25 мс = 0,08 мс);
при стимуляции чирп- стимулом справа в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 2,28 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 2,00 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП = 0,28 мс;
слева в режиме сжатия латентный период I пика КСВП составил 2,24 мс, в режиме разрежения латентный период I пика КСВП составил 2,10 мс, таким образом, выявлен СЛ I пика КСВП = 0,14 мс; межушная разница величины СЛ I пика КСВП составила 0,14 мс.
В данном случае электрофизиологических признаков перилимфатической фистулы лабиринта выявлено не было. Пациенту запланирована типанотомия справа для проведения лазерной плексустомии с ревизией окон лабиринта.
Под местной анестезией произведена тимпанотомия справа, При ревизии окон лабиринта признаков подтекания перилимфатической жидкости не выявлено, выполнена лазерная плексустомия.
В раннем послеоперационном периоде вестибулярных нарушений не отмечается. Слух - без отрицательной динамики.
Таким образом, предлагаемый способ диагностики перилимфатической фистулы является объективным и высокоточным, позволяет выявлять данное заболевание независимо от возраста и уровня сознания, значения порогов слуха пациента, не вызывает у пациента дискомфорта во время проведения исследования и позволяет сократить время, затрачиваемое на исследование.