Способ пластики альвеолярного отростка нижней челюсти при его атрофии
METHOD FOR PLASTY OF THE ALVEOLAR PROCESS OF THE LOWER JAW IN CASE OF ITS ATROPHY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для лечения и реабилитации больных атрофией альвеолярной части нижней челюсти.
В 64% случаев основной причиной атрофии альвеолярной кости является длительное отсутствие зубов, а также: травматическое удаление - 17%, травмы челюсти - 11%, неудачная костная пластика - 8% (Кулаков A.А., Брайловская Т.В., Бедретдинов P.M. Сравнение результатов клинического применения метода направленной костной регенерации с использованием биорезорбируемых мембран и пинов на основе полимолочной кислоты и метода аутокостной пластики по типу «винирной техники» для последующей дентальной имплантации. Российский вестник дентальной имплантологии. 2015 №31 (1). с. 56-64.). Около 60% первичных пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, нуждаются в предварительной костной реконструкции с целью проведения дентальной имплантации вследствие атрофии костной ткани. (С.В. Тарасенко, О.В. Эйзенбраун, А.Б. Шехтер, Е.К. Кречина, B.В. Петровская. Клинико-лабораторное обоснование применения малоинвазивной туннельной техники в реконструктивной хирургии челюстей. Российская стоматология. 2017. №3(10). с. 9-12.).
Основополагающими этапами в костной реконструкции и/или направленной костной регенерации альвеолярного отростка верхней челюсти и/или альвеолярной части нижней челюсти является дизайн разреза слизистой оболочки, формирование и мобилизация слизисто-надкостничного лоскута. Проведение этих трех этапов обеспечивает герметизацию области костного ложа и остеопластического материала, восполняющего объем костной ткани. Но как бы не был мобилен слизисто-надкостничный лоскут, минимальное давление на зону направленной костной регенерации всегда присутствует за счет подтягивания слизисто-надкостничного лоскута мышцами, выше зоны мобилизации. Таким образом, мышечный слой, крепящий у основания лоскута, всегда создает натяжение мягких тканей и, за счет давления, способствует уменьшению объема пластического материала на костном ложе. При мобилизации слизисто-надкостничного лоскута нарушается надкостничный барьер, играющий ключевую роль в костном заживлении (F. Khoury, Th. Hanser, Ch. Khoury, J. Neugebauer, T. Terpelle, J. Timkel, J. Zoller. Augmentative Verfahren in der Implantologie. S. 10-12).
Известен способ костной пластики при атрофии альвеолярной костной ткани челюстей (Патент РФ 2535913, МПК А61В 17/24, публ. 2014). Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Определяют площадь реципиентного ложа края кости атрофированной альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. Из донорских участков выделяют костный блок аутотрансплантата размером, ориентированным на площадь реципиентного ложа края кости атрофированной альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. С помощью фрезы формируют конгруэнтную поверхность реципиентной зоны под диаметр костного цилиндра. Костный цилиндр фиксируют непосредственно к поверхности реципиентного ложа. Проводят в шахматном порядке сквозную остеоперфорацию костного блока с остеоперфорацией реципиентной зоны и несквозную остеоперфорацию костного блока с диаметром отверстий 1,0 мм и на расстоянии 3-3,5 мм между отверстиями. После мобилизации, расщепления слизисто-надкостничного лоскута производят послойное наложение швов.
Недостатком данного способа является высокая травматичность данной операции, так как при формирования слизисто-надкостничного лоскута проводится рассечение надкостницы, играющей ключевую роль в процессах регенерации кости и на слизисто-надкостничном лоскуте сохраняется мышечный слой, тем самым остается вероятность натяжения тканей и, как следствие, расхождения краев раны.
Известен способ костной пластики при атрофии альвеолярного отростка челюстей (варианты) (Патент РФ 2462209, МПК А61С 8/00, публ. 2012). При горизонтальной атрофии проводят разрез по гребню альвеолярного отростка. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и проводят декортикацию в области дефекта челюсти. Устанавливают тонкую кортикальную аллопластину из поверхностно-деминерализованной кости необходимых размеров и аллокостную распорку. Аллопластину фиксируют шурупами. Образованное пространство плотно заполняют аутогенной костной стружкой с последующим ушиванием раны. При вертикальной и сочетанной атрофии используют дополнительно вторую кортикальную аллопластину из поверхностно-деминерализованной кости необходимых размеров и аллокостный стержень. Образованное пространство заполняют смесью из стружки аутокости и комбинированного имплантата 1:1, состоящего из 60% аллогенной губчатой кости, 20% аллогенного гидроксиапатита и 20% богатой тромбоцитами плазмы.
Недостатком данного метода является то, что его применение приводит к возникновению избыточного давления на трансплантат и нарушению костной регенерации со стороны надкостницы. Вестибулярную границу костного трансплантата ограничивает кортикальная аллопластина, которая, по сути, является инородным телом и повышает вероятность воспалительного процесса в послеоперационной ране.
Наиболее близким является способ пластики альвеолярного отростка нижней челюсти, включающем проведение полуовального разреза слизистой оболочки с вестибулярной стороны в области атрофии с основанием, обращенным к вершине альвеолярного отростка, скелетирование вестибулярной поверхности альвеолярной отростка, формирование реципиентного ложа и введение в него аутокости, перекрытие сверху зоны реконструкции мембраной. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуется, его укладывают на рану и ушивают без натяжения. (Патент РФ 2405474, МПК А61В 17/24, публ. 2010).
Недостатком данного способа является его высокая травматичность поскольку, лоскут формируется с включением всех слоев: слизистая оболочка, мышечный слой, надкостница, а в качестве стабилизации остеопластического материала выступает остеотомированная часть нижней челюсти, которая фиксируется винтами. Целостность надкостницы нарушается у вершины лоскута на всем его протяжении, что может привести к рассасыванию остеотомированной части нижней челюсти и потере костного материала.
Задача, поставленная авторами устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, снижение травматичности и вероятности возникновения послеоперационных осложнений, путем полного сохранения целостности надкостницы и устранения натяжения слизистого лоскута, что обеспечивает максимальную костную регенерацию.
Для этого при пластике альвеолярного отростка нижней челюсти при его атрофии, включающей проведение полуовального разреза слизистой оболочки с вестибулярной стороны в области атрофии с основанием, обращенным к вершине альвеолярного отростка, скелетирование вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, формирование реципиентного ложа и введение в него костного материала, ушивание раны, предложено полуовальный разрез выполнять с вершиной к переходной складке челюсти, отступя от линии прикрепленной десны на 3-7 мм. Без нарушения целостности мышечного слоя проводят сепарацию слизистого лоскута до линии прикрепленной десны, по которой рассекают надкостницу. После этого освобождают надкостницу от мышечного слоя до нижнего края атрофии и проводят сепарацию надкостницы и скелетирование вестибулярной поверхности альвеолярной части нижней челюсти, а костным материалом, а именно костной стружкой, полученной с помощью костного скребка, заполняют образованную полость, фиксируют сепарированную надкостницу П-образными швами к слизистой оболочке с язычной стороны.
Предлагаемая операция позволила решить две глобальные задачи в хирургической стоматологии - сохранение целостности надкостницы и ее использование как вестибулярного ограничителя для костного трансплантата и полное устранение натяжения слизистого лоскута. Таким образом, сохранена надкостница как граница реципиентного ложа, и регенерация костного материала происходит не только от костной поверхности челюсти, но и со стороны надкостницы, тем самым устранена необходимость использования дополнительных ограничителей в виде ламинатов или титановых конструкций. Предлагаемый дизайн формирования слизистого лоскута исключает мышечный слой, как фактор натяжения, и после сепарации мышечного слоя линия разреза слизистой оболочки щечной области при операции на нижней челюсти поднимается вверх, тем самым после ушивания слизистой оболочки давление ее на зону костного регенерата исключено полностью.
Вестибулярная граница области костной пластики - надкостница, дает возможность дополнительного направленного остеогенеза в зону костного материала, тем самым достигается снижение срока остеоинтеграции костного материала и повышается качество костного регенерата.
На фиг. 1 представлена схема полуовального разреза слизистой оболочки; фиг. 2 - сепарация слизистого лоскута в язычную сторону, мышц от надкостницы; фиг. 3 - сепарация надкостницы с формированием кармана для заполнения костным материалом; на фиг. 4 - заполнение образованной полости костным материалом; на фиг. 5 - наложение П-образного шва на надкостницу и основание слизистого лоскута с язычной стороны; на фиг. 6 - ушивание слизистого лоскута без натяжения к слизистой оболочке щеки.
Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1.
Больная Н. 63 года, поступила в клинику челюстно-лицевая хирургия с диагнозом - атрофия альвеолярной части нижней челюсти слева.
Проведена операция - костная пластика альвеолярной части нижней челюсти слева.
Под местной анестезией произведен полуовальный разрез слизистой оболочки 1, без нарушения целостности мышечного слоя в области атрофии альвеолярной части нижней челюсти, обращенным к вершине альвеолярного отростка. Проводят разрез в области переходной складки отступя от линии прикрепленной десны на 7 мм. Слизистая оболочка сепарирована от мышечного слоя до линии прикрепленной десны, на уровне которой произведено рассечение надкостницы и опрокидывание лоскута на язычную сторону 2. Произведена сепарация надкостницы 3 от мышечного слоя до нижнего края атрофии 4, скелетирование вестибулярной поверхности нижней челюсти в зоне атрофии.
С помощью костного скребка проведен забор костной стружки, последней заполнена ранее сформированная полость 5 (карман) в области атрофии.
При проведении этой операции было принято решение об использовании мембраны для изоляции костного материала от слизистой оболочки. Для этого был произведен забор крови, ее центрифугирование и получение PRF мембраны. Костная стружка изолирована от окружающих тканей PRF мембраной, надкостница тремя П-образными швами 6 фиксирована к слизистой оболочке с язычной стороны, слизистый лоскут фиксирован герметично к слизистой оболочки щечной области 7.
В послеоперационном периоде осложнений нет. Через полгода проведена дентальная имплантация и установка коронок на дентальные имплантаты.
Пример 2.
Больная М. 23 г., поступила в клинику с диагнозом атрофия альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе.
Проведена операция костная пластика альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе по вышеописанному предлагаемому способу. При этом был выполнен полуовальный разрез 1 в области переходной складки отступя от линии прикрепленной десны на 3 мм.
После заполнения костной стружкой ранее сформированной полости (кармана), надкостница двумя П-образными швами фиксирована к слизистой оболочке с язычной стороны, слизистый лоскут фиксирован герметично к слизистой оболочки щечной области.
В послеоперационном периоде осложнений нет. Через полгода успешно проведена дентальная имплантация и установка коронок на дентальные имплантаты.
По данному способу прооперировано 18 пациентов, нагноения или рассасывания костного трансплантата нет, всем проведена реабилитации в отдаленном периоде с помощью дентальных имплантатов.
Предлагаемый способ позволяет добиться полноценного приживления костного трансплантата без применения дополнительных фиксирующих конструкций и снизить риски послеоперационных осложнений. Данная операция позволяет в один этап не только восстановить костную ткань в зоне атрофии, но и провести формирование мягких тканей необходимое для последующей реабилитации зубных рядов и, тем самым, избавить пациента от дополнительных операций.