СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
METHOD FOR ANALYSIS OF NONNEOPLASTIC OBSTRUCTIVE JAUNDICE SEVERITY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в хирургии, реаниматологии, клинической иммунологии.
Одним из слагающих успешного лечения механической желтухи неопухолевого генеза является оценка и своевременная коррекция тяжести течения патологического процесса [1, 4, 5].
Известны следующие способы оценки тяжести патологического процесса: шкала APACHE, шкала SAPS, шкала Глазго [3].
Недостатками данных способов является: недостаточная объективность, большое количество показателей для расчета определенных критериев [2, 6].
Существует способ оценки тяжести патологического процесса при хронических диффузных поражениях печени [7]. Для использования данного способа необходимо комплексное определение в плазме крови уровня печеночно-специфических ферментов, состояние параметров неспецифического иммунитета, дополнительно оценивают состояние регионального кровотока с использованием реогепатографии, системой микрогемоциркуляции при помощи конъюнктивальной биомикроскопии с определением внутрисосудистого индекса.
Данный способ отличается использованием лабораторных исследований, требующих высокочувствительных реактивов, специализированных лаборантов, использование инвазивных инструментальных методик, а также он не является экспресс-способом.
Задача изобретения - повышение объективности определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза.
Поставленную задачу решают за счет того, что проводят развернутый анализ крови и рассчитывают показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ1), лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ2), индекс стресса (ИС), индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ), индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (ИСНЛ), индекс соотношения лимфоцитов к эозинофилам (ИС-ЛЭ), при значениях ЛИИ1≤2,5, ЛИИ2≤2,75, ИС≤1,0, ИСЛ≤7,0, ИСНЛ≤12,0, ИСЛЭ≤18,0 - оценивают как легкую степень тяжести; при ЛИИ1 от 2,6 до 4,5, ЛИИ2 от 2,76 до 5,0, ИС от 1,1 до 2,0, ИСЛ от 7,1 до 10,0, ИСНЛ от 12,1 до 16,0, ИСЛЭ от 18,1 до 22,0 - оценивают как среднюю степень тяжести; при ЛИИ1 свыше 4,5, ЛИИ2 больше 5,0, ИС больше 2,0, ИСЛ более 10,0, ИСНЛ свыше 16,0 и ИСЛЭ больше 22,0 - оценивают как тяжелую степень патологического процесса.
Способ осуществляют следующим образом: с первых суток после поступления больного в стационар проводят забор крови и далее - развернутый анализ крови. При показателях ЛИИ1≤2,5, ЛИИ2≤2,75, ИС≤1,0, ИСЛ≤7,0, ИСНЛ≤12,0, ИСЛЭ≤18,0 - оценивают как легкую степень тяжести; при ЛИИ1 от 2,6 до 4,5, ЛИИ2 от 2,76 до 5,0, ИС от 1,1 до 2,0, ИСЛ от 7,1 до 10,0, ИСНЛ от 12,1 до 16,0, ИСЛЭ от 18,1 до 22,0 - оценивают как среднюю степень тяжести; при ЛИИ1 свыше 4,5, ЛИИ2 больше 5,0, ИС больше 2,0, ИСЛ более 10,0, ИСНЛ свыше 16,0 и ИСЛЭ больше 22,0 - оценивают как тяжелую степень патологического процесса.
Проведен ретроспективный обзор 105 историй болезни больных с диагнозом механическая желтуха неопухолевого генеза за период с 2000 по 2006 г., находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Дорожной клинической больнице.
Из исследования были исключены больные с объемными образованиями ворот печени, головки поджелудочной железы, паразитарными заболеваниями печени. Диагноз ставился на основании жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования. Все больные получали традиционную терапию (спазмолитики, антибиотики, гемостатики, кровезаменители дезинтоксикационного ряда). Возраст большинства больных с механической желтухой колебался от 18 до 80 лет.
Проведен анализ интегральных гематологических показателей: лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ1), лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ2), абсолютный лимфоцитоз (АЛ), индексу соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСНМ), индекс стресса (ИС), индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ), индекс соотношения лимфоцитов к скорости оседания эритроцитов (ИЛСОЭ), индекс соотношения лимфоцитов к гранулоцитам (ИЛГ), индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам (ИСНЛ), индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам (ИСЛМ), индекс соотношения лимфоцитов к эозинофилам (ИСЛЭ). Следующие показатели: АЛ, ИЛСОЭ, ИЛГ, ИСНМ, ИСЛМ были исключены из исследования, так как не представляют практической значимости, их значения не отличались от нормы. В зависимости от показателей ЛИИ1, ЛИИ2, ИС, ИСЛ, ИСНЛ, ИСЛЭ все больные были разделены на три степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза: легкая, средняя и тяжелая. Полученные данные представлены в таблице №1.
Таблица №1
Степень тяжести механической желтухи неопухолевого генеза.
Показатель
Норма
Легкая степень
Средняя степень
Тяжелая степень
ЛИИ1
0,9
≤2,5
2,6-4,5
>4,5
ЛИИ2
1,5
≤2,75
2,76-5,0
>5,0
ИС
0,5
≤1,0
1,1-2,0
>2,0
ИСЛ
5,0
≤7,0
7,1-10,0
>10,0
ИСНЛ
8,0
≤12,0
12,1-16,0
>16,0
ИСЛЭ
10,0
≤18,0
18,1-22,0
>22,0
В таблице №2 представлено, как распределились больные по степени тяжести.
Таблица №2
Распределение больных от степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза
Показатель
Количество больных
Осложнения
Летальность
Ср. койко-день
Легкая степень
62 (59,1%)
Не отмечалось
Не отмечалось
7,08±0,5
Средняя степень
36 (34,2%)
5 (13,89%)
Не отмечалось
23,6±0,5
Тяжелая степень
7 (6,7%)
7 (100%)
5 (71,4%)
35,14±1,5
Легкая степень тяжести оценивалась при увеличении ЛИИ1 до 2,5, ЛИИ2 до 2,75, ИС до 1,0, ИСЛ до 7,0, ИСНЛ до 12,0, ИСЛЭ до 18.
О средней степени тяжести патологического процесса говорят следующие значения интегральных гематологических показателей: ЛИИ1 от 2,6 до 4,5, ЛИИ2 от 2,76 до 5,0, ИС от 1,1 до 2,0, ИСЛ от 7,1 до 10,0, ИСНЛ от 12,1 до 16,0, ИСЛЭ от 18,1 до 22,0.
При тяжелой степени гематологические показатели следующие: ЛИИ1 свыше 4,5, ЛИИ2 больше 5,0, ИС больше 2,0, ИСЛ более 10,0, ИСНЛ свыше 16,0 и ИСЛЭ больше 22,0.
У больных, поступивших с легкой степенью тяжести патологического процесса, послеоперационных осложнений и летальности не отмечалось. Средний койко-день для них составил 7,08±0,5 дня.
При средней степени у больных выявлены послеоперационные осложнения в виде нагноения послеоперационной раны (3-е больных) и наружный желчный свищ (2-е больных). Послеоперационной летальности не было. Для данной группы больных средний койко-день составил от 23,6±0,5 дня.
У больных, поступивших в стационар с тяжелой степенью патологического процесса, в послеоперационном периоде отмечены осложнения в виде развития печеночной недостаточности (46,7%), в 33,3% случаев развитие двусторонней пневмонии и 20% приходится на сочетание двусторонней пневмонии и несостоятельности холедоходуаденоанастомоза. Перечисленные осложнения явились причиной послеоперационной летальности, которая составила 6,7% случаев от общего количества поступивших больных. Средний койко-день для больных этой группы составил 35,14±1,5 дня.
Клинический пример №1. Больной К., 33 лет поступил в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Диагноз подтвержден УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны. Рассчитаны интегральные гематологические показатели: ЛИИ1 - 1,6, ЛИИ2 - 1,8, ИС - 0,8, ИСЛ - 6,7, ИСНЛ - 11,3, ИСЛЭ - 14,7. Согласно гематологическим показателям выставлена легкая степень тяжести патологического процесса. В экстренном порядке выполнена ретроградная холангиопанкреатикография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литоэкстракция. Послеоперационный период протекал благополучно, осложнений не было, желтуха купирована, показатели билирубина пришли в норму. Больной выписан на 7-ые сутки в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример №2. Больная Т., 47 лет поступила в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Диагноз подтвержден УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны. Рассчитаны интегральные гематологические показатели: ЛИИ1 - 3,6, ЛИИ2 - 4,0, ИС -1,7, ИСЛ - 9,3, ИСНЛ - 14,7, ИСЛЭ - 21,1. Согласно гематологическим показателям выставлена средняя степень тяжести патологического процесса. Выполнена ретроградная холангиопанкреатикография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
В процессе проведения эндоскопического вмешательства выявлен вклинившийся конкремент терминального отдела холедоха, технически удаление камня не представляется возможным, больной выполнена операция: лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Вишневскому. На 8-е сутки после операции диагностировано нагноение послеоперационной раны, усилена антибактериальная и инфузионная терапия, на фоне которой состояние больной стабилизировалось. Явления воспаления купированы, показатели билирубина пришли в норму. Больная выписана на 25-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример №3. Больная Т., 73 лет поступила в экстренном порядке в приемный покой Дорожной клинической больницы на станции Красноярск с диагнозом: ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Диагноз подтвержден УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны. На момент осмотра состояние больной тяжелое, имеется выраженная желтуха кожных покровов и склер, резкие боли в правом подреберье, отмечается тахикардия - 100 уд. в минуту, гипотония - 90/50 мм рт.ст. Рассчитаны интегральные гематологические показатели: ЛИИ1 - 7,8, ЛИИ2 - 8,4, ИС - 3,4, ИСЛ - 13,7, ИСНЛ - 18,8, ИСЛЭ - 25,9. Согласно гематологическим показателям выставлена тяжелая степень патологического процесса. После проведения массивной инфузионной и антибактериальной терапии состояние больной не улучшилось. Больной выполнена операция: лапаротомия, холедохолитотомия, наложение холедоходуоденоанастомоза. В послеоперационном периоде больная находилась в реанимационном отделении, на 9-е сутки состояние больной ухудшилось, после обследования выставлен диагноз: двусторонняя пневмония. Проводилась массивная антибактериальная терапия, на фоне которой улучшение состояния не отмечалось. На 20-ые сутки после операции в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью, явлениями бактериально-токсического шока наступила смерть больной.
Эффективность предлагаемого способа доказана проведенным ретроспективным обзором 105 историй болезни больных с диагнозом механическая желтуха неопухолевого генеза за период с 2000 по 2006 г., находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы. Способ определения степени тяжести механической желтухи неопухолевого генеза, с использованием интегральных гематологических показателей отличают следующие преимущества.
1. Простота и быстрота математических расчетов.
2. Позволяет оценить состояние неспецифической реактивности организма, а также интенсивность и характер воспалительного процесса.
3. Невысокая стоимость, при этом развернутый анализ крови может выполнить любая лаборатория хирургического стационара.
4. Возможность четкой дифференцировки степени тяжести состояния больного, в зависимости от которой определяется выбор рациональной стартовой терапии.
Предлагаемый способ позволяет объективно и быстро определить тяжесть патологического процесса и в случаях тяжелой степени назначить усиленную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
Использованная литература
1. Алтыев Б.К, Назыров Ф.Г., Ваккасов М.Х. и др. Комплексное лечение гнойного холангита у больных неопухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков // Анн. хирургич. гепатологии, 2003 г., т.3, №3, стр.30.
2. Балалыкин А.С. ЭРПХГ, ЭПТ и чреспапиллярные операции - успехи и проблемы: сб. тез. 3-го Моск. межд. конгр. по эндоскоп. хирургии. - Москва, 2005 г., стр.22-24.
3. Гульман М.И., Винник Ю.С., Черданцев Д.В. и др. Хирургическая тактика при различных формах калькулезного холецистита у больных с высоким операционным риском // Совр. хирургич. технологии, Красноярск, 2006 г., стр.50-57.
4. Данович А.Э., Рычагов Г.П., Назаренко П.М. Роль ЭРПХГ в диагностическом алгоритме заболеваний панкреатобилиарной системы // Анн. хирургич. гепатологии, 2004 г., т.3, №3, стр.55-56.
5. Токин А.Н., Чистяков А.А., Никитин В.А. и др. Холедохолитаз. Диагностика и лечение: матер. 4-го Моск. межд. конгр. по эндоскопич. хирургии. Москва, 2006 г., стр.319-320.
6. Kinoshita Н., Hirohashi К., Igawa S. et al. Cholangitis // World I. Surg., 1999 г., Vol.8, №6, p.963-967.
7. Патент РФ №2244305, G01N 33/50, БИПМ №1, 10.01.2005 г.