СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОБШИРНОЙ ГЕМАТОМЕ В ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT IN CASE OF VAST HEMATOMA IN SKULL CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и предназначено для хирургического лечения больных с обширной, преимущественно эпидуральной, гематомой в полости черепа.
Известен способ хирургического лечения путем костно-пластической трепанации черепа, включающий лоскутный разрез мягких тканей, отслоение их от кости с наложением нескольких фрезевых отверстий в кости черепа. Проводят через них проводник и по нему проволочную пилку, выпиливают между фрезевыми отверстиями костный лоскут, откидывают его на питающей ножке с формированием окна в черепе. Через окно в костях черепа удаляют гематому и другие патологические образования, укладывают костный лоскут на прежнее место и рану покровов черепа послойно ушивают [Геселевич A.M. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. Под ред. проф. В.Н.Шевкуненко. Медгиз, М., 1947, с.212-217; 379-382, Аренд А.А. Основы нейрохирургии детского возраста. Изд. «Медицина», М., 1968. С.433-434].
Недостатком костно-пластической трепанации считают значительную продолжительность ее проведения, сложность исполнения [Азарова Е.А. с соавт., 1973] и невозможность осуществления при множественных переломах костей черепа или отсутствии части кости [Лебедев В.В. с соавт., 1980]. Применение костнопластической трепанации черепа при гематомах с ушибами головного мозга тяжелой степени считают необоснованным, поскольку она препятствует созданию наружной декомпрессии мозга [Лебедев В.В., Быковников П.Д, 1987]. Костно-пластическая трепанация с укладыванием костного лоскута на место противопоказана при отеке и пролабировании мозга в дефект, а также при обнаружении массивного очага ушиба с разрушением вещества мозга и истечением детрита [Беляев Н.С. 1963; Лейбзон Н.Д., Мейсхия Н.Ш., 1978].
Известен способ декомпрессивной трепанации черепа, включающий удаление значительного участка кости, вскрытие твердой мозговой оболочки, манипуляции в полости черепа с оставлением дефекта черепа и неушитой твердой мозговой оболочки [Угрюмов В.М. Хирургия центральной нервной системы. Часть 1. Изд. «Медицина». Лен. отд. 1969. 661-665].
Недостатком этого способа является узость показаний к его применению. При острой закрытой черепно-мозговой травме с внутричерепными кровоизлияниями трепанацию производят, как правило, при прогрессивно нарастающем синдроме сдавления головного мозга [Русанова А.А., 1959; Fedeschi с соавт., 1975]. В этом способе отсутствуют признаки снижения операционной травмы костей черепа, предупреждения развития синдрома трепанированных и улучшения условий для последующей регенерации костей черепа после краниопластики путем уменьшения размеров трепанационного окна с формированием нескольких малого размера трепанационных отверстий.
Известен способ удаления гематомы из полости черепа через фрезевые отверстия, включающий разрез мягких тканей над черепом, наложение фрезевого отверстия в кости черепа и удаление через него путем отсасывания или промывания скопившейся крови [Bonner J.T. Ward A.A. Vertex Epidural Hematoma Treated by Twist Drill Aspiration. J. Neurosurg. 1971. 35. 2. 234-236; Осна А.И., Хаес Л.Б. Лечение острых внутричерепных гематом методом опорожнения через узкоканальные перфорации под контролем эритрогемометрии. "Материалы научно-практической конференции нейрохирургов". Новосибирск. 1974, 231-234].
Недостатком этого способа является ограниченный доступ к обширной гематоме в полости черепа. Фрезевые отверстия высверливают не более одного сантиметра в диаметре, из-за чего радикальное удаление обширной гематомы и проведение остановки кровотечения через фрезевые отверстия не возможно и чревато осложнениями [Ромоданов А.П., Бродский Ю.С., 1970; Исаков Ю.В., 1971, Лихтерман Л.Б. и Хитрин Л.Х., 1973; Бабиченко Е.И. с соавт., 1974]. После удаления гематомы через фрезевые отверстия часты рецидивы, которые наблюдали в 11% случаев [Eggert Н.R. et аl., 1984], и отмечали даже смертельные исходы от кровотечения [Rand В.О., Ward А.А., White L.E. 1966].
Известен способ хирургического лечения - резекционная трепанация черепа, которая включает разрез покровов черепа, наложение в кости фрезевого отверстия, выкусывание через него кусачками участка кости с формированием трепанационного окна и через него удаление гематомы [Баронов В.А. Закрытые повреждения головного мозга. В кн.: Хирургия повреждений нервной системы. Под ред. проф. Шамова В.Н. Гос. изд. мед. литературы. М.: Медгиз. Лен. отд. 1959, С.60; Иргер И.М. Нейрохирургия. Изд.2. М.: Медицина. 1982. С.213].
Недостатком этого способа является сохранение после операции большого по размеру дефекта костей черепа, поскольку при резекционной трепанации черепа при обширной эпидуральной гематоме или при значительном отеке головного мозга размер трепанационного окна должен быть не менее 7×8 см [Ю.В.Зотов, 1975] или 7×10 см [В.В.Лебедев и Л.Д.Быковников. 1987]. Наличие большого по размеру дефекта костей черепа обусловливает развитие у больного «синдрома трепанированных» и приводит к инвалидности. При большом дефекте в кости необходима восстановительная повторная операция для закрытия его со всеми опасностями и возможными осложнениями. Краниопластика значительных по размеру дефектов черепа предусматривает применение больших костных трансплантатов, что не всегда приводит к полноценному замещению дефекта, так как большие трансплантаты часто рассасываются. В этом способе отсутствуют признаки снижения операционной травмы костей черепа, предупреждения развития синдрома трепанированных и улучшения условий для последующей регенерации костей черепа после краниопластики путем уменьшения размеров трепанационного окна с формированием нескольких малого размера трепанационных отверстий.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является описанный последним способ, который принимают за прототип, а недостатки его изложены выше.
Технический результат изобретения заключается в снижении операционной травмы костей черепа, предупреждении развития синдрома трепанированных и улучшении условий для последующей регенерации костей черепа после краниопластики путем формирования нескольких малого размера трепанационных отверстий.
2
Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического лечения при обширной гематоме в полости черепа включает разрез покровов черепа, резекцию кости черепа с формированием трепанационного отверстия, удаление через него гематомы и ушивание мягких тканей. При этом сначала на покровы головы наносят контуры гематомы, затем, отступя кнутри от контура гематомы не более 1 см, в кости черепа формируют несколько трепанационных отверстий с размером каждого не более 8 см и с костными мостиками между ними шириной не менее 2 см.
Сущность способа поясняется чертежами. На фиг.1 изображен череп с нанесенным на его кожный покров контуром распространения гематомы и линии предполагаемого разреза мягких тканей, вид сбоку. На фиг.2 - то же с произведенным разрезом покровов черепа с контуром распространения гематомы и тремя трепанационными отверстиями - окнами для ревизии полости черепа и удаления гематомы. На фиг.3 - то же с произведенным разрезом покровов черепа, контуром распространения гематомы и тремя трепанационными отверстиями для удаления гематомы. На фиг.4 - схема размещения трепанационных отверстий в зоне контуров гематомы конкретного больного. На фиг.1-4 обозначены: 1 - череп; 2 - контур распространения гематомы; 3 - линия намеченного разреза покровов черепа; 4 - лоскут покрова черепа на ножке, откинутый книзу; 5 - верхнее трепанационное отверстие в кости черепа; 6 - левое трепанационное отверстие в кости черепа; 7 - правое трепанационное отверстие-окно в кости черепа; 8 - центральная наиболее удаленная точка от краев трех трепанационных отверстий; 9 - наиболее удаленная точка от краев верхнего 5 и правого 7 трепанационных отверстий; 10 - наиболее удаленная точка от краев верхнего 5 и левого 6 трепанационных отверстий; 11 - наиболее удаленная точка от левого 6 и правого 7 трепанационных отверстий.
2
2
Конкретный пример осуществления способа. У больного в правой гемисфере диагностирована эпидуральная гематома размером 7×10 см (фиг.4). Точную площадь определяем по ранее разработанному способу [Старых B.C. Определение размера дефекта черепа. Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, М., Медицина, 1991, 2, с.37-38] с помощью изобретенного медицинского измерительного инструмента [Авторское свидетельство №1507325]. В зоне распространения гематомы просверливают три фрезевых отверстия с центром каждого, отступя от края контура гематомы на 1,5 см. Поскольку диаметр фрезевого отверстия, как правило, не более 1 см, край фрезевого отверстия будет находиться в 1 см от края контура гематомы. Через фрезевые отверстия резецируют кость, расширяя их с учетом направления контуров распространения гематомы, при этом так, чтобы перемычки между трепанационными отверстиями составляли не менее 2 см. Формируют три трепанационных отверстия, каждое из которых имеет один из его размеров не более 2,5 см, а перемычки между трепанационными отверстиями составляют не менее 2 см. Поскольку трепанационные отверстия выполняют овальной формы, наиболее отдаленными от их краев окажутся точки 8-11. Однако каждая из них будет доступна хирургическому инструменту, вводимому на 1-1,5 см под край кости через трепанационные отверстия для удаления гематомы. Суммарная площадь небольших трепанационных отверстий составляет около 40 см, что существенно меньше большого окна, которое образовали бы при обычной резекционной трепанации черепа (овальный дефект 7×10 см равен площади около 60 см). Через сформированные трепанационные отверстия полностью удаляют гематому, промывают полость черепа и операционную рану ушивают при необходимости с оставлением дренажа.
2
2
Существенность отличий заявленного технического решения заключается в следующем. Формирование трепанационных отверстий в черепе в зоне расположения гематомы с отступом от ее края не более 1 см обеспечивает возможность удаления гематомы из-под края кости. Установлено, что возможность тщательного и малотравматичного осмотра образований в полости черепа зависит от величины и локализации трепанационного окна по отношению к патологическому очагу (В.В.Лебедев, В.В.Крылов, В.В.Ткачев. Декомперссивная трепанация черепа. Нейрохирургия, 1998, №2, с.38-43). Формирование трепанационного окна с размером не более 8 см (2×4, 2.5×3 см) обеспечивает лучшие, чем из фрезевого отверстия, возможности удаления сгустков крови в этом участке. Формирование вместо одного большого окна нескольких небольших по площади трепанационных отверстий не создает условий для развития синдрома трепанированных. Сохранение между трепанационными отверстиями костных мостиков шириной не менее 2 см обеспечивает возможность с каждой стороны от мостика на 1-1,5 см подходить инструментом под кость и не только удалить через несколько отверстий всю гематому, но и избегать образования большого дефекта черепа, что предупреждает после операции развитие «синдрома трепанированных», выражающегося в локальных болях, чувстве пульсации мозга, неприятных ощущениях в голове при изменениях атмосферного давления или температуры окружающей среды и др. [Н.С.Беляев, 1963, М.Ф.Дуров, 1966; Small, Graham, 1945; Weodhall, Sparlinq, 1945; Weiford, Gardner, 1949; E.Zander, 1962]. Установлено так же, что при больших дефектах костей свода черепа дефект замещается не костью, а тонкой фиброзной пленкой [Л.В.Полежаев, 1951; А. Н. Брудастов, 1952; А.И.Матвеева, 1958, 1962, Friedenberg и Lawrence, 1962; Richany с соавторами, 1963]. Замечено, что при дефектах черепа от 3×1,5 см до 12,5×12 см в последующем исчезновение границ между черепом и пересаженным костным трансплантатом более отчетливо выявляется при небольших размерах костного ложа [М.Н.Павлова и В.А.Вяльцев, 1968]. Положительные результаты костной краниопластики получали при замещении дефектов черепа, не превышающих от 2×3 до 5×5 см, но не более 6 см в диаметре [П.П.Коваленко, В.А.Емельянов, 1966; А.С.Имамалиев, В.В.Вяльцев, Н.Д.Лейбзон, 1973]. Образование костной ткани черепа у взрослых в месте дефекта ограничивается развитием костной пластинки шириной 0,2-2 см. Остальная часть дефекта замещается рубцовой тканью, которая образуется в результате слияния надкостницы и твердой мозговой оболочки. Подчеркивают, что костная аутопластика круглых постгрепанационных дефектов черепа позволяет добиться хорошей герметизации полости черепа и максимального косметического эффекта [Кокшарев И.В. Малотравматичные трепанации черепа при оперативном лечении внутричерепных гематом // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения. - 2005. - СПб. - С.66]. По заявленному способу с несколькими небольшими дефектами кости может не потребоваться краниопластика, так как некоторые нейрохирурги показанием к операции считают дефект более 6 см [Dujovny М, Aviles A, Anger С, Fernandez Р, Charbel FT. Cranioplasty: cosmetic or therapeutic? Surg Neurol, 1997; 47(3): 294-297]. Если же в ней возникнет необходимость, поскольку наличие дефекта костей свода черепа более 2 см в диаметре считают показанием для краниопластики [Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Савельев В.И., Бухабиб Э.Б., Зотов В.Ю. Хирургия дефектов черепа. СПб. Айю, 1998), трансплантаты будут небольших размеров и приживление их будет более вероятное, чем больших, а рассасывание менее возможным. Наличие широких костных перемычек в черепе создает лучшие условия для костной регенерации после краниопластики костей черепа небольшими по размеру костными трансплантатами.
Таким образом, заявленный способ хирургического лечения при обширной гематоме в полости черепа в совокупности своих признаков обеспечивает повышение качества лечения и снижение частоты осложнений, приводит к уменьшению операционной травмы костей черепа, исключает образование большого дефекта черепа, что предупреждает развитие синдрома трепанированных и улучшает условия для перестройки костных трансплантатов с замещением дефекта костной тканью. Изобретенный способ расширяет возможности выбора метода хирургического лечения больных с обширными гематомами. Снижая опасность возникновения осложнений и их последствий и сокращая сроки пребывания больных в стационаре, применение способа создаст экономический эффект.
Применение изобретения возможно также в военно-полевой, детской хирургии и ветеринарии.