Первый опыт применения эндовазальной лазерной коагуляции при лечении варикозной болезни в Таджикистане

Первый опыт применения эндовазальной лазерной коагуляции при лечении варикозной болезни в Таджикистане

А.Д. Гаибов, Е.Л. Калмыков, М.С. Иноятов

Кафедра хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино;

Государственное предприятие сердечно-сосудистой хирургии Согдийской области, г. Худжанд

В статье представлен первый опыт лечения варикозной болезни у 82 пациентов с использованием эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) в комбинации с различными миниинвазивными методиками. Авторами изучены морфологические изменения варикозно расширенных вен после применения ЭВЛК. На основании использования ультразвуковых методов диагностики и изучения морфологических изменений венозной стенки после воздействия на неё лазерной энергии, обосновывается оптимальный метод хирургического лечения. Исследования ближайших и отдалённых результатов применения миниинвазивных технологий в сравнении с традиционной флебэктомией показали, что применение ЭВЛК в комбинации с элементами традиционной хирургии и склеротерапии является наименее травматичным способом лечения и обеспечивает не только радикальность лечения, но и сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и более ранней реабилитацией пациентов после хирургического лечения.

Ключевые слова: лазерная коагуляция, варикозная болезнь, венозная недостаточность

Введение. Варикозная болезнь (ВБ) является наиболее распространённой сосудистой патологией [1]. В США около 23% населения имеют варикозное расширение вен, из них у 2 млн. - трофические нарушения [1,2]. В России различными формами хронической венозной недостаточности страдают более 30 млн человек, у 15% из которых отмечаются трофические нарушения [2]. По данным Д.Д. Султанова и соавт. (2012), в Республике Таджикистан различными формами варикозной болезни страдают до 50% населения [3].

В последние годы в клиническую практику широко внедряются миниинвазивные методы лечения варикозной болезни. Среди них наиболее перспективными оказались эндовазальная лазерная коагуляция варикозных вен (ЭВЛК) и склеротерапия [4,5]. Так, в США, с 2004 по 2007 гг., число операций с применением эндовазальных методов лечения ВБ увеличилось с 80 тыс. до 195 тыс. процедур в год [1].

Использование местной анестезии, быстрая реабилитация, хорошие косметические результаты предопределяют выбор пациента и хирурга в пользу миниинвазивных методов оперативного лечения ВБ [6,7]. Вместе с тем, несмотря на то, что ЭВЛК является новым направлением во флебологии, необходимо отметить, что результаты использования данной методики являются обнадёживающими. Однако, по данным разных авторов, в 25-40% случаев после применения ЭВЛК пациенты нуждаются в прове-

дении второго этапа минифлебэктомии [7-9], что требует разработки оптимального сочетания ЭВЛК и других миниинвазивных методов. В последние годы широкое распространение получили различные методики склеротерапии в сочетании с ЭВЛК [5,10,11], результаты которых до настоящего времени являются недостаточно изученными.

Цель исследования: изучение результатов лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей с применением эндовазальной лазерной коагуляции с другими миниинвазивными методами.

Материал и методы. Работа основана на изучении результатов обследования и хирургического лечения 82 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (основная группа), для лечения которых в отделении сосудистой хирургии Государственного предприятия «Центр сердечно-сосудистой хирургии Согдийской области» г.Худжанд были использованы миниинвазивные технологии, в период с января 2009 по сентябрь 2011 года. В контрольную группу были включены 50 больных, которые были прооперированы с использованием традиционной флебэк-томии в отделении сосудистой хирургии РНЦССХ МЗ РТ за указанный период. Средний возраст составил 31,0±2,4 года. Мужчин было 34 (41,47%), женщин - 48 (58,53%). У всех больных при госпитализации изучали симптомокомплекс заболевания, длительность его течения.

Критериями включения в исследование больных с варикозной болезнью явились: варикозная болезнь класса С2-С4; отсутствие в анамнезе перенесённого тромбоза глубоких и/или поверхностных вен; отсутствие верифицированной клапанной недостаточности глубоких вен; лодыжечно-плечевой индекс > 0,9.

При выборе хирургической тактики в лечении больных с варикозной болезнью и применения мало-инвазивных методов обязательным считали проведение ультразвукового исследования венозной системы с определением локализации устья большой подкожной вены (БПВ), сафено-поплитеального соустья (СПС) и наличия патологического рефлюкса в зоне соустья; степень выраженности вертикального и горизонтального рефлюксов; определение вариантов строения подкожных вен; выявление клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей; выявление тромботических поражений венозной системы.

В 25 наблюдениях у больных с варикозной болезнью, после проведения ЭВЛК подкожных вен, проводился забор биопсийного материала (стенки вены длиной 0,5 см, с уровня в/3, н/3 бедра и н/3 голени). Резецированный сегмент направляли на морфологическое исследование с целью изучения повреждения варикозно расширенных вен лазерной энергией, что позволило обосновать необходимость сочетания традиционных вмешательств и лазерной коагуляции.

После тщательного обследования и маркировки подкожных вен, под тумесцентным обезболиванием, у 82 больных лазерную коагуляцию БПВ или МПВ проводили диодным лазером Фирмы Лахта-Милон с длиной волны 970 нм (Россия).

Лазерную коагуляцию выполняли в импульсном режиме подачи энергии при мощности 15-20 Вт, со скоростью тракции лазерного проводника 0,5-0,8 см в секунду. В зависимости от распространения патологического рефлюкса по стволу БПВ, протяжённость коагуляции была от лодыжки до паха или от верхней трети голени до паха. На бедре мощность энергии обычно была 20 Вт, на голени - 15 Вт, что зависело от диаметра вены. Лазерную эмиссию производили при плавном, медленном извлечении световода в проксимальном направлении. Когда расширение ствола магистральной вены не превышало 0,8 см, плотность используемой мощности лазерного излучения составляла 15 Вт/см2, при более выраженной эктазии сосуда её увеличивали до 20 Вт/см2. Плотность энергии лазерного излучения составляла 20-25 Дж/см2, длина волны 970 Нм.

В зависимости от методики хирургического лечения, все больные основной группы разделены на 2 клинические группы: I группа - 57 пациентов, которым выполнялась ЭВЛК ствола большой и/или малой подкожной вены и их притоков с элементами тради-

ционного хирургического лечения (кроссэктомия), во II группу были включены больные (n=25), которым ЭВЛК ствола БПВ или МПВ сочетали с кроссэктоми-ей, минифлебэктомией путём небольших кожных разрезов по способу Мюллера.

Следует отметить, что в обеих клинических группах после завершения основного этапа операции в 67 случаях проводили склеротерапию небольших притоков и при необходимости повторяли её через 5-6 дней.

Контрольную группу составили 50 больных, перенёсших традиционную комбинированную флебэкто-мию (операции Троянова-Тренделенбурга, Бэбкока, Нарата) по поводу варикозной болезни нижних конечностей.

У всех больных определяли интенсивность и динамику болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале, которую условно определили от 0 до 10 баллов (ВАШ), где 0 соответствует отсутствию боли и 10 - нестерпимой боли.

Статистическую обработку проводили с использованием программы SPSS 16.0 и статистика 10.0. Методами описательной статистики определяли средние тенденции с вычислением средне-арифметического значения и его стандартной ошибки, относительных величин и их ошибки. Дисперсионный анализ проводили методом Anovo (тесты Крускал-Уоллиса и Фридмана). Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05. Безрецидивную выживаемость определяли методом Каплан-Майера, с построением графического изображения.

Результаты и их обсуждение. Исследование венозной гемодинамики у больных с ВБ показало, что в 62 (75,6%) наблюдениях выявлено изолированное поражение ствола БПВ, в 82 (100%) - недостаточность сафено-феморального и/или поплитео-парвального соустья с наличием патологического рефлюкса различной степени.

На основании ультразвукового дуплексного сканирования: варикоз с недостаточностью клапанного аппарата БПВ и/или малой подкожной вены (МПВ) и наличием бедренно-сафенального рефлюкса и/или сафено-поплитеального соустья отмечен у абсолютного большинства больных - 80 (97,56%); варикоз с сегментарным рефлюском в бассейне МПВ и БПВ - у 2 (2,43%); детальная характеристика изменений венозной системы при ВБ представлена в таблице 1.

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ» ГМ^

ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ХЯ^И

ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИСИНО

ТАБЛИЦА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПО КЛАССИФИКАЦИИ СЕАР

Клинический раздел

Ер

Аэ

А Ар

Ас1

Рг

С2

36

36

36

С3

22

22

2

22

С4а

11

11

11

С4Ь

13

13

13

Всего

82

82

7

2

82

Примечание: С - клинический класс заболевания; А - анатомическая локализация заболевания; Ер - первичное (этиология заболевания); Ав - поверхностные вены; Ар - перфорантные вены;

А6 - глубокие вены; Рг - венозный рефлюкс

Следует отметить, что из 82 больных с I формой варикозной болезни, 1-я степень рефлюкса диагностирована у 7 (8,53%), 2-я - у 66 (80,4%) и 3-4 степени - у 9 (10,97%) пациентов.

Варикозное расширение подкожных вен основной группы на правой нижней конечности отмечено у 33 (40,24%) больных, левой - в 39 (47,56%) наблюде-

ниях, билатеральная локализация наблюдалась в 10 (12,2%) случаях.

Показаниями к ЭВЛК ствола БПВ и/или МПВ на начальном периоде освоения методики являлись только их варикозное расширение без наличия перфо-рантной недостаточности, а так же их магистральный тип расширения.

Изучение результатов морфологических исследований выявило основные патоморфологические изменения после процедуры ЭВЛК, что позволило обосновать её сочетание с элементами традиционных хирургических методов лечения варикозной болезни. Так, по данным морфологического исследования, после ЭВЛК отмечались поверхностный ожог интимы, выраженный постожоговой отёк стенки вены, что в дальнейшем приводит к изменению её структуры, сужению просвета вены, и является фактором для развития тромбоза.

Однако глубина поражения и изменений в стенке вен не стереотипны, так в некоторых участках встречался и более глубокий ожог, распространяющийся вплоть до её адвентициальной оболочки, в ряде случаев отмечается ожог вены, занимающий все слои и половину или более от её окружности, как представлено на рисунках 1-4.

1 ^1.  яг

Г , * N

-у

РИС.1. Г-Э. УВ. х400. 1 - ОБУГЛЕННАЯ ИНТИМА ВЕНЫ

РИС. 2 .Г-Э. УВ. х40. 1 - ОБУГЛЕННАЯ ИНТИМА ВЕНЫ И ПОЛОВИНА СРЕДНЕГО СЛОЯ

РИС. 3. Г-Э. УВ. х40. ПОВЕРХНОСТНЫЙ КОАГУЛЯЦИОННЫЙ НЕКРОЗ ИНТИМЫ

РИС. 4. Г-Э. УВ. х400. ПОСТОЖОГОВЫЙ ОТЕК ИНТИМЫ И СУБИНТИМАЛЬНОГО СЛОЯ

2

3

Однако почти во всех случаях нами выявлен феномен, когда на определённых участках «коагулированной» вены обнаруживаются практически не повреждённые участки вены.

Недостаточная и неравномерная коагуляции участка вены, при её исходно большом диаметре, может явиться основным предиктором к возникновению рецидива варикозной болезни, развитию острого тромбофлебита коагулированной вены, особенно в случае не устранённого высокого вено-венозного рефлюкса в области сафено-бедренного соустья.

С учётом данных морфологического исследования, мы считаем необходимым во всех случаях сочетание ЭВЛК с традиционной кроссэктомией, что обусловлено не только не полным её ожогом, но и сохранением рефлюкса в течение раннего послеоперационного периода.

В 19 случаях у пациентов с варикозной болезнью было отмечено наличие патологических рефлюксов по системе внутренней подвздошной вены. Учитывая наличие коллатеральных связей между внутренней подвздошной веной и основных притоков в области устья БПВ, имеющиеся патологические рефлюксы могут вызвать венозную гипертензию в устье БПВ с сохранением интенсивного кровотока, тем самым препятствуя облитерации БПВ. Достичь эффективной компрессии в области бедра крайне сложно, в особенности у лиц, страдающих ожирением, что после проведения процедуры ЭВЛК позволяет сохранить ретроградный кровоток. Вместе с тем, ретроградный рефлюкс 2-3 типа в данной группе пациентов диагностирован у всех 57 больных.

Кроме того, у 6 пациентов перед операцией при ультразвуковом исследовании нами было выявлено аневризматическое расширение БПВ в области сафено-феморального соустья, а в 19 наблюдениях - выраженное расширение притоков БПВ в зоне овальной ямки, сопровождающееся патологическим рефлюксом. У двух больных интраоперационно было выявлено удвоение ствола БПВ. Все эти факторы не позволяют считать, что изолированное применение ЭВЛК может быть единственным радикальным методом лечения варикозной болезни, использование данной методики необходимо сочетать с элементами традиционной хирургии и склеротерапии.

При проведении ЭВЛК, как правило, производилось создание паравазальной жидкостной защиты с целью предупреждения возможного ожога мягких тканей и кожи.

или в области лодыжки, проводили световод, далее подавали лазерное излучение в импульсном режиме на бедре 20 Вт и 15 _1, на голени 15 Вт и 7-10 _1, в зависимости от диаметра вены. Длина проводника составляла 2 метра, диаметр - 6 Р Извлекали проводник с шагом 2-3 мм в секунду, с таким расчётом, чтобы на 1 см2 приходилось 60-80 1

В 12 наблюдениях, через 5-6 дней после операции, больным этой группы выполнялась склеротерапия варикозно расширенных вен, неподдающихся лазерной коагуляции с применением препарата «Фибро-Вейн» - 0,5-3%.

Во второй группе пациентов (п=25) эндовазальная лазерная коагуляция ствола БПВ и/или МПВ сочеталась с минифлебэктомией.

Такой подход был, прежде всего, обусловлен рассыпной формой варикозной болезни и невозможностью лазерной коагуляции притоков магистральных вен из-за их сложного анатомического строения.

На первом этапе производилась ЭВЛК и удаление крупных варикозно расширенных подкожных вен по методике Мюллера и Варади. В 2 случаях выполнялась надфасциальная перевязка перфорантных вен в области голени. В связи с тем, что после удаления и облитерации крупных вен оставались мелкие притоки или ретикуряные вены, значительно ухудшавшие внешний вид конечности, интраоперационно производили склеротерапию 1-1,5% раствором тетраде-цилсульфата «Фибро-Вейн».

Оценка результатов хирургического лечения больных с варикозной болезнью является крайне сложной задачей, что связано не только с изучением гемодинамических изменений венозной системы после флебэктомии, но так же и качества жизни больных после операции, а так же рецидивов варикозной болезни.

Следует отметить, что выраженность болевого синдрома у больных контрольной группы была достоверно выше по сравнению с первой и второй клиническими группами (рис.5, табл.2), что было вызвано травматичностью операции. Кроме того, всем пациентам контрольной группы требовалось применение обезболивающих препаратов до 3-4 суток после операции. Болевые ощущения у ряда больных контрольной группы сохранялись вплоть до выписки из стационара и снятия швов после прошивания вен по Клаппу или Соколову.

Процедура лазерной коагуляции БПВ или МПВ занимала около 2 минут, общая продолжительность операции 40-50 мин. На первом этапе производили кроссэктомию. Затем пунктировали или выделяли разрезом длиной 1 см БПВ у верхней трети голени

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»

ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

РИС. 5. РАЗНИЦА ДИНАМИКИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ПО ШКАЛЕ ВАШ, В ТЕЧЕНИЕ 3 СУТОК

ТАБЛИЦА 2. ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПО СУТКАМ

Первая группа

1 сутки 1,68±0,12

2 сутки 1,27±0,07 Р= =0,00002

3 сутки 1,00±0,00

Вторая группа

1 сутки 3,48±0,13

2 сутки 1,44±0,13 Р= =0,00000

3 сутки 1,08±0,06

Третья группа

1 сутки 4,36±0,12

2 сутки 1,92±0,11 Р= =0,00000

3 сутки 1,60±0,10

Использование методики чрескожного прошивания вен в различных модификациях у больных 3 группы, до снятия швов, ограничивало передвижение пациентов в палате и коридорах стационара. Кроме того, большая травматичность традиционных операций,

по сравнению с миниинвазивными методами сопровождается выраженным болевым синдромом. При сравнении частоты ранних послеоперационных осложнений, получены следующие данные (табл.3).

Все гнойно-воспалительные осложнения отмечены в контрольной группе и были связаны с размерами послеоперационной раны и наличием неблагоприятных факторов: ожирение, анемия, гипертония.

В 13 наблюдениях в раннем послеоперационном периоде у больных контрольной группы отмечалось наличие инфильтратов в проекции разрезов, что во многом обеспечивало поддержание болевого синдрома.

Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде, при сравнении основной и контрольной групп, оказалось повреждение п. safenus. Данное осложнение диагностировано нами в 12 наблюдениях у пациентов контрольной группы. В основной группе клинических признаков повреждения подкожных нервов нами не отмечено.

Повреждение п. safenus характеризовалось развитием парестезии и снижением чувствительности кожи в области внутренней поверхности голени. В 6

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»

ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

ТАБЛИЦА 2. ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ

Группы Нагноения ран Лимфорея Повреждение кожных нервов Тромбофлебит Всего

I - 1 - 12

II - - - 11

III 2 2 12 - 16

Общее число 2 3 12 2 19

Динамигэ рецидиво| Ье>рецидивов

РИС.6. ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ, ОЦЕНЕННАЯ ПО КАПЛАН-МАЙЕРУ

10,00 15,00

20.00 25,00 30,00

месяцы

т---г

35,00 40,00

РИС.7. ЧАСТОТА РЕЦИДИВОВ У БОЛЬНЫХ ВТОРОЙ И ТРЕТЬЕЙ ГРУПП, ОЦЕНЕННАЯ ПО КАПЛАН-МАЙЕРУ

НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»

ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО

случаях клинические проявления повреждения нерва отмечены в сроки до 9 месяцев, что вынуждало больных неоднократно обращаться к специалисту за рекомендациями по их лечению.

Основным критерием, по которому оценивали отдалённые результаты, явилась частота рецидивов варикозной болезни (рис. 6 и 7): в сроки от 90 дней до 3 лет отмечен в 8 случаях, по 4 наблюдения - в первой и во второй группах пациентов.

В 8 наблюдениях рецидив варикозной болезни отмечен у больных контрольной группы, что связано с реканализацией притоков ствола БПВ и/или МПВ после их чрескожного прошивания различными способами, а также с тем, что при первичной операции ствол БПВ не удалялся на уровне бедра.

В двух случаях рецидив ВБ в первой и второй клинических группах возник вследствие реканализации ствола БПВ на бедре из-за тромбофлебитического его поражения после ЭВЛК, в двух других случаях рецидив заболевания возник вследствие очередной беременности и локализовался в области медиальной поверхности голени.

Во всех остальных наблюдениях хирургическое лечение позволило добиться хороших результатов (78), снижение степени ХВН и её клинических проявлений.

Таким образом, использование миниинвазивной технологии хирургического лечения варикозной болезни является наименее травматичным способом лечения и обеспечивает не только радикальность лечения но и сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и более ранней реабилитацией пациентов после хирургического лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Hamdan A. Management of varicose veins and venous insufficiency / A.Hamdan // JAMA.- 2012; 308(24): - Р2612-2621

2. Савельев B.C. Флебология. Руководство для врачей / Под ред. В.С.Савельева. - М.: Медицина -2001. - 664с.

3. Факторы риска развития варикозной болезни у сельских жителей южного региона Таджикистана / Д.Д.Султанов [и др.] // Новости хирургии. - 2012. - Том 20, №4. - 23-28

4. Кадочников С.В. Применение комбинированной методики эндовенозной лазерной коагуляции и интраоперационной склеротерапии в лечении варикозной болезни нижних конечностей / С.В. Кадочников // Хiрургiя УкраТни. - 2011.- №1.- 70-75

5. Сравнительная эффективность эндовазальной лазерной коагуляции и эхосклеротерапии в лечении варикозной болезни / А.И.Чернооков [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - №5. - 60-62

6. Лазерная облитерация подкожных вен в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей / Ю.Л.Шевченко [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2005. - №1. - 9-12

7. Guidelines of venous pathology. Mosby.- 2009. -800 P.

8. Endovenous ablation plus microphlebectomy/ sclerotherapy for the treatment of varicose veins: single or two-stage procedure? / H. Schanzer // Vasc Endovascular Surg. - 2010. - Vol. 44. - P. 545-549

9. Combined endovenous laser treatment and ambulatory phlebectomy for the treatment of saphenous vein incompetence / I.M. Jung [et al.] // Phlebology. - 2008. - Vol.23. - P. 172-177

10. Гужков О.Н. Оценка эффективности сочетанного применения эндовазальной лазерной коагуляции и эхосклеротерапии в комплексном лечении осложненных форм варикозной болезни / О.Н. Гужков // Ангиология и сосудистая хирургия. -2007. - Том 13, №3. - 95-99

11. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum // P. Gloviczki [et. al.] // J. VascSurg 2011;53:2S-48S

Summary

First experience of endovenous laser coagulation for treatment of varicose diseases in Tajikistan

A.D. Gaibov, E.L. Kalmykov, M.S. Inoyatov*

Chair of surgical diseases №2 Avicenna TSMU;

*State Enterprise for Cardiovascular Surgery of Sughd region

In this article has presented the first experience of treatment of varicose diseases in 82 patients using endovasal laser coagulation (EVLC) in combination with a variety of minimally invasive techniques. The authors studied the morphological changes of varicose veins after EVLT application. Based on ultrasound diagnosis and study of morphological changes in the venous wall after impacting laser energy proved the best method of surgical treatment. Studies of short-term and long-term results of using minimally invasive techniques by comparison by conventional phlebectomy have shown that use of EVLT combined with elements of traditional surgery and sclerotherapy is the least traumatic way of therapy and provides not only radicality of treatment, but also is accompanied by a smaller number of postoperative complications and earlier rehabilitation of patients after surgery

Key words: laser coagulation, varicose diseases, venous insufficiency

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Гаибов Алиджон Джураевич - профессор кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ; Таджикистан, г.Душанбе, ул.Санои-33 E-mail: gaibov_a.d@mail.ru