СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭВАКУАТОРНЫХ ДИСФУНКЦИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR EVACUATION DYSFUNCTIONS OF RECTUS AND URINARY BLADDER IN CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, гастроэнтерологии и ультразвуковой диагностике детского возраста, и может быть использовано для ранней диагностики дисфункции органов малого таза, в частности нижних отделов мочевого пузыря и прямой кишки, у детей с целью выбора восстановительной терапии и улучшения качества жизни.
Дисфункция органов малого таза, а именно прямой кишки и мочевого пузыря, у детей является серьезной и актуальной проблемой. В первооснове этой патологии лежат анатомические и функциональные нарушения. К анатомическим нарушениям относятся: пороки развития пояснично-крестцового отдела спинного мозга, прямой кишки (атрезии), мочевого пузыря (экстрофии), а также сочетанные прокто-урогенитальные пороки развития.
Аноректальные пороки развития являются врожденными аномалиями, которые встречаются с частотой 1 случай на 5000 новорожденных. Пороки развития мочеполовой системы встречаются как при высоких формах порока аноректальной области - до 75%, так и при низких - до 18%. Чем выше локализация аноректального порока, тем чаще он сочетается с урологическими аномалиями.
Диагностика и лечение проводится в основном в первые сутки после рождения ребенка. Хирургическая коррекция проводится в несколько этапов. Часто встречающимися расстройствами после хирургической коррекции - неперфорированного ануса, экстрофии мочевого пузыря с сочетанными пороками шейки мочевого пузыря и уретры, в котором прямая кишка и уретра сохранены, является каломазание, запор и недержание мочи.
Функциональные нарушения у детей без врожденных пороков развития проявляются расстройствами мочеиспускания и запорами.
Признаком запора у ребенка первого года жизни является отсутствие опорожнения более суток, у ребенка старшего возраста - задержка стула или затрудненное опорожнение кишечника более двух суток.
У большинства детей задержка стула является обычным расстройством дефекации, возникшим в связи с произвольной задержкой стула из-за болезненных предшествующих дефекаций. Кроме того, к психологической травме и произвольной задержке стула приводит агрессивное приучение ребенка к «горшку» со стороны родителей. Другими причинами возникновения хронических запоров являются изменения в привычной диете, интеркуррентные заболевания или моменты, когда туалет недоступен для ребенка, или он слишком занят игрой, просмотром мультфильмов, игрой на компьютере и т.п.. Но если хотя бы один раз ребенок имел опыт болезненного пассажа каловых масс из прямой кишки, он запомнит этот дискомфорт и будет произвольно удерживать стул, что приводит к дальнейшему нарастанию объема каловых масс. Порочный круг замыкается и возникает проблема.
Под дисфункцией мочеиспускания понимается такое расстройство выделения мочи, при котором во время сокращения детрузора происходит сокращение сфинктера, в результате чего происходит повышение давления в полости мочевого пузыря и снижение скорости потока мочи. При этом мочеиспускание может быть типа «стаккато» - прерывистое мочеиспускание, при котором в мочевом пузыре остается некоторое количество остаточной мочи. Если объем остаточной мочи значителен, то ребенок может мочиться часто и малыми порциями.
По литературным данным такая патология, как дисфункциональное мочеиспускание, чаще всего встречается у больных, перенесших травму или оперативное вмешательств на спинном мозге, когда происходит нарушение иннервации детрузора (мочевого пузыря) и наружного сфинктера мочевого пузыря.
Дисфункция органов малого таза (функциональные нарушения) является патологией, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является несомненно социально значимой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, приводящей к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье.
Патология, проявляющаяся постоянным или периодическим недержанием мочи и кала у детей, - это проблема, которая касается не только самого пациента, вынужденного постоянно носить памперсы, но и его окружения, что, в свою очередь, может поддерживать торпидность течения расстройств мочеиспускания и дефекации. Тем более описанный комплекс проблем актуален для детей в «критические» с точки зрения психофизиологических изменений периоды: преддошкольном, дошкольном и школьном при вовлечении ребенка в новую социальную группу - детский сад, школьный коллектив, в препубертатном и пубертатном периодах.
Согласно рекомендациям Международного комитета по стандартизации терминологии и уродинамических исследований под недержанием мочи и кала понимают состояние, характеризующееся непроизвольным выделением (истечением) мочи через уретру - везикальное недержание мочи, непроизвольное выделение кала через анальный канал, которое может быть продемонстрировано объективно и представляет социально-гигиеническую проблему.
Важной задачей, стоящей перед урологами и гастроэнтерологами, является разработка информативных и точных методов ранней дифференциальной диагностики эвакуаторных нарушений у детей с целью своевременного выбора адекватной восстановительной терапии и улучшения качества жизни.
Ключевым фактором для ранней дифференциальной диагностики, своевременного и адекватного лечения нарушения эвакуаторной функции органов малого таза является оценка анатомо-топографических показателей органов малого таза и тазового дна.
Выявить изменения анатомо-топографических характеристик и верифицировать вариант функционального нарушения эвакуаторной функции: мочевого пузыря, прямой кишки или сочетанного нарушения достаточно сложно, принимая во внимание тот факт, что для объективности такой оценки необходимы динамические исследования.
Основным способом диагностики дисфункций органов малого таза в настоящее время является рентгеноконтрастное исследование: рентгеноконтрастная ирригоскопия, рентгеноконтрастная экскреторная урография, обычная и микционная уретроцистография, цистометрия.
Известен способ диагностики хронических запоров у детей путем рентгеноконтрастной ирригоскопии (Звездкина Е.А. «Рентгенодиагностика анатомо-функционального состояния толстой кишки при хронических запорах у детей», диссертация на соискание степени канд. мед. наук, г.Москва, 2004 г.), позволяющий выявить и установить, а также подтвердить варианты строения толстой кишки.
Классический вариант ирригографии позволяет оценивать анатомо-топографическое положение различных отделов толстой кишки, их длину и диаметр.
Исследование начинают с обзорной рентгенограммы брюшной полости для контроля подготовки пациента. Затем осуществляют контрастирование толстой кишки ретроградным введением водного раствора сульфата бария. Контрастную клизму вводят шприцем Жане через катетер Фолея, манжетка которого предварительно заполняется 5-8 мл физ. раствора. Первые порции вводят в положении пациента на спине с последующим поворотом в различные косые и боковые проекции под контролем экрана рентгеновского аппарата. Полипозиционное исследование особенно важно при заполнении прямой и сигмовидной кишки, которые образуют многочисленные изгибы, вследствие чего происходит их проекционное наложение и искажение размеров. Некоторые обычные задержки прохождения контрастной массы в области физиологических сфинктеров толстой кишки устраняют выжиданием, поворотами больного, пальпацией живота. По мере необходимости производят прицельные рентгенограммы, а при заполнении всей толстой кишки - обзорный снимок. Заключительным этапом является исследование после опорожнения в условиях туалетной комнаты. При наличии стойкого спазма в области физиологических сфинктеров толстой кишки по показаниям производят исследование рельефа слизистой оболочки с применением двойного контрастирования, когда после опорожнения в толстую кишку из того же шприца Жане вводят воздух. При этом определяют способность кишки к растяжению, выявляют наличие ригидных участков, а также оценивают контуры толстой кишки и пневморельеф.
Недостатками метода являются:
лучевая нагрузка на организм ребенка, что исключает возможность частых повторных исследований;
при ретроградном насильственном введении контрастного вещества ответная реакция со стороны гладкомышечных структур толстой кишки не всегда позволяет судить об ее истинном анатомо-функциональном состоянии;
метод не является информативным в отношении формирования представления об акте дефекации;
рентгенография не воссоздает динамические изменения, а рентгеноскопия значительно удлиняет время исследования.
Известен способ диагностики пороков развития мочевого пузыря у детей (Медицинская радиология. Основы лучевой диагностики и лучевой терапии, Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Учебник. 2-е изд., переработанное и дополненное, Москва, Медицина, 2000 г.. с.672), включающий проведение ретроградной цистометрии мочевого пузыря путем его искусственного контрастирования.
Восходящую цистографию выполняют в положении больного лежа на спине при отведенных и согнутых в тазобедренных суставах бедрах. 10-30% раствора рентгеноконтрастного вещества (омнипака или урографина) медленно вводят в мочеиспускательный канал через катетер с помощью шприца Жане в количестве от 150-200 мл в зависимости от возраста пациента. Рентгенограммы производят сразу после наполнения мочевого пузыря и в момент мочеиспускания. Заполнение контрастным веществом мочевого пузыря до микции позволяет в достаточной степени оценить размеры, форму, стенки мочевого пузыря, выявить его дивертикул, камни, опухоль, уретероцеле, пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
В момент мочеиспускания оценивают размеры, форму и диаметр уретры. Кроме этого выявляют активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Метод применяют для выявления пороков развития (например, двойной мочевой пузырь), дивертикулов, камней, опухолей, повреждений мочевого пузыря.
К недостаткам метода относится лучевая нагрузка на организм ребенка.
В результате цистографии могут возникать осложнения. Одним из наиболее распространенных видов осложнений цистографии является реакция на введение уретрального катетера.
Возможно растяжение мочевого пузыря, развитие острого пиелонефрита при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Все перечисленные методики инвазивны и связаны с лучевой нагрузкой. Они не позволяют выявлять функциональные нарушения, являющиеся основной причиной хронических запоров и недержания мочи. Рентгенологическое исследование также представляет определенные сложности при наблюдении в динамике в процессе лечения.
Во взрослой практике известны способы ультразвуковой диагностики нижних отделов прямой кишки и мочевого пузыря трансректальным и трансвагинальным доступом, которые позволяют определить функциональный характер нарушений.
Известен способ диагностики дисфункции органов малого таза методом ультразвукового исследования (Л.И. Титченко, М.А. Чечнева, В.А. Петрухин, Н.А. Иванкова, И.В. Краснопольская. Возможности ультразвуковой диагностики анатомии и патологий тазового дна в послеродовом периоде. Медицинский журнал "SonoAce-Ultrasound" N21, 2010 г С.13-19), включающий проведение эхографии мочевого пузыря и мышц тазового дна с использованием режима серой шкалы у женщин с недержанием мочи.
В процессе проведения исследования определяют параметры шейки мочевого пузыря с уретрой, заднего уретро-везикального угла, направление движения шейки мочевого пузыря при функциональной пробе Вальсальвы. На основании исследования выявляют признаки, характерные для дисфункции мочевого пузыря у женщин с недержанием мочи.
Эхографические исследования производят с использованием ультразвуковых сканеров мультичастотным вагинальным датчиком. Сканирование проводят в стандартном положении пациентки для гинекологического исследования без специальной подготовки. Для стандартизации результатов используют физиологическое наполнение мочевого пузыря - 150-200 мл мочи. Для исследования структур тазового дна вагинальным или линейным высокочастотным датчиком проводят серии последовательных параллельных сканов от уровня анального отверстия по направлению к шейке матки. Определяют наличие и сохранность анальных сфинктеров - внутреннего и наружного, степень визуализации, топографию и линейные размеры мышц, составляющих тазовую диафрагму, высоту и степень выраженности сухожильного центра промежности, положение пучков Muskulus levatores ani. Определяют анатомическую длину мочеиспускательного канала, ширину уретры при поперечном сканировании на уровне шейки мочевого пузыря, отношение его к нижнему краю лона, наличие или отсутствие пролабирования задней стенки мочевого пузыря (цистоцеле). Проводят измерение угла отклонения уретры от вертикальной оси тела и угла между задней стенкой уретры и задней стенкой мочевого пузыря. При продольном сканировании определяют «толщину» леваторов в поперечном срезе, положение шейки матки относительно входа во влагалище, наличие деформации и структурных изменений передней стенки прямой кишки, ректоцеле, положение задней стенки влагалища. Полученные эхограммы сравнивают со стандартами пособий по анатомии человека. Все измерения проводят дважды - в покое и при выполнении пробы Вальсальвы. Проба с повышением внутрибрюшного давления позволяет оценить устойчивость тканей к нагрузке, векторы и степень смещения анатомических структур. Объемную реконструкцию осуществляют с помощью трансвагинального датчика.
Однако известный способ предназначен для диагностики опущения, выпадения внутренних половых органов и недержания мочи у женщин. Данная методика вагинального исследования является неприемлемой для детей.
Таким образом, известные методы не позволяют точно оценить изменения органов малого таза при эвакуаторных нарушениях. Отсутствие доказательных качественных и количественных критериев, характеризующих анатомо-топографические признаки нижних отделов прямой кишки и мочевого пузыря, не позволяет дифференцировать вариант эвакуаторной дисфункции функционального генеза, что неблагоприятно сказывается на своевременном раннем выявлении выраженности изменений и лечебной тактике, что ведет, с одной стороны, к снижению ее эффективности, а с другой, - к неоправданным дополнительным диагностическим исследованиям малоинформативными методами, связанными с лучевой нагрузкой, инвазивными процедурами.
Задачей изобретения является создание неинвазивного информативного и объективного способа дифференциальной диагностики дисфункций прямой кишки и мочевого пузыря у детей, позволяющего верифицировать вариант дисфункции, провести своевременное адекватное лечение и избежать излишних инвазивных методов дополнительных исследований.
Сущность изобретения состоит в том, что способ дифференциальной диагностики эвакуаторных дисфункций прямой кишки и мочевого пузыря у детей характеризуется тем, что пациенту с признаками нарушения акта дефекации и/или акта мочеиспускания проводят ультразвуковое трансперинеальное исследование в его положении на левом боку, датчик устанавливают непосредственно в анальную ямку, который в процессе работы для улучшения визуализации исследуемых органов последовательно смещают: у мальчиков до корня мошонки, у девочек - до преддверия влагалища, сканирование проводят в двух перпендикулярных проекциях - продольной и продольно-косой, при продольном сканировании проводят исследования прямой кишки и перианальной области, детально оценивают эхографическую анатомию анального канала и шейки мочевого пузыря с уретрой, состояние ампулы прямой кишки, измеряют длину и ширину анального канала, определяют наличие и сохранность анальных сфинктеров: внутреннего и наружного, измеряют их толщину, величину аноректального угла, оценивают скорость кровотока в сосудах аноректальной зоны, на границе перехода ампулы прямой кишки в анальный канал датчик располагают в продольно-косой проекции и определяют ветвь пуборектальной петли, измеряют ее толщину, при исследовании мочевого пузыря измеряют длину и ширину шейки с уретрой, величину заднего уретро-везикального угла, причем исследования проводят в покое и при функциональной пробе Вальсальвы с натуживанием и функциональной пробе с удерживанием путем волевого сокращения промежности, определяя направление движения шейки мочевого пузыря: кпереди к симфизу или кзади к крестцу, полученные показатели сравнивают с критериями нормы и по установленным признакам диагностируют вариант дисфункции прямой кишки и/или мочевого пузыря, и при наличии изменений со стороны прямой кишки: увеличении длины и ширины анального канала более 20,1 мм и 15,2 мм соответственно, увеличении аноректального угла более 88,6°, увеличении толщины наружного и внутреннего сфинктеров более 2,8 мм, толщины пуборектальной петли более 4,9 мм, наличии расширения ампулы прямой кишки, расширении анального канала, увеличении скорости кровотока в сосудах аноректальной зоны более 7,1 см/с, а также изменений со стороны мочевого пузыря: увеличении ширины шейки мочевого пузыря более 5,2 мм и отклонении шейки мочевого пузыря при пробе с удерживанием диагностируют эвакуаторную дисфункцию прямой кишки функционального характера, при отсутствии изменений со стороны прямой кишки и наличии изменений со стороны мочевого пузыря: уменьшении длины шейки мочевого пузыря с уретрой менее 22,5 мм при пробе с удерживанием, увеличении ширины шейки мочевого пузыря с уретрой в покое более 5,2 мм и отклонении шейки мочевого пузыря кзади к крестцу при пробе с удерживанием и кпереди к симфизу при пробе с натуживанием диагностируют эвакуаторную дисфункцию мочевого пузыря функционального характера, а при наличии изменений со стороны прямой кишки: увеличении длины анального канала более 20,1 мм, расширении анального канала, увеличении толщины наружного и внутреннего сфинктеров более 2,8 мм, увеличении толщины пуборектальной петли более 4,9 мм и увеличении скорости кровотока в сосудах аноректальной зоны более 7,1 см/с, а также со стороны мочевого пузыря: отклонении шейки мочевого пузыря с уретрой при функциональной пробе с удерживанием кзади к крестцу и увеличении заднего уретро-везикального угла в покое более 113,8° диагностируют сочетанную эвакуаторную дисфункцию прямой кишки и мочевого пузыря функционального характера, обусловленную нарушением волевого компонента акта дефекации и акта мочеиспускания.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Впервые предложен высокоэффективный патогенетически обоснованный способ дифференциальной диагностики дисфункций органов малого таза функционального генеза у детей, основанный на точных объективных критериях, полученных по результатам трансперинеальной эхографии.
Способ является информативным. Обладает высокой точностью и объективностью. Он позволяет на основе точных количественных и качественных критериев оценить состояние органов малого таза и на этом основании провести дифференциальную диагностику эвакуаторных дисфункций прямой кишки и/или мочевого пузыря, выявить и верифицировать вариант нарушения функционального генеза при нарушении акта дефекации или акта мочеиспускания и назначить адекватную консервативную терапию.
Своевременно проведенная адекватная терапия эвакуаторных дисфункций функционального характера обеспечивает достижение стабильного результата и, как следствие, обеспечивает высокое качество жизни детей.
Способ безвреден, безопасен, неинвазивен. Он позволяет избежать ненужных и необоснованных методик исследования, имеющих побочные эффекты: лучевую нагрузку, инвазивность, осложнения после процедур, аллергические реакции на препараты.
Способ может быть использован для оценки функционального состояния тазового дна и органов малого nfpf после оперативных вмешательств по поводу врожденных прокто-урогенитальных аномалий в динамике.
Технический результат достигается за счет того, что авторами разработана новая технология, основанная на точных объективных качественных и количественных критериях, полученных по результатам трансперинеальной эхографии и характеризующих анатомо-топографические признаки нижних отделов прямой кишки и мочевого пузыря: соотношение длины и ширины анального канала, величину аноректального угла, толщину наружного и внутреннего сфинктеров, толщину пуборектальной мышцы, длину и ширину шейки мочевого пузыря с уретрой, величину заднего уретро-везикального угла, скорость кровотока в ветвях прямокишечных артерий, направление движения шейки мочевого пузыря при пробах с удерживанием и натуживанием - к крестцу или к лобковому симфизу, отражающее функциональный или органический характер процесса.
Ключевым моментом диагностики является оценка анатомо-морфологических характеристик шейки мочевого пузыря с уретрой при функциональных пробах Вальсальвы с натуживанием и пробах с удерживанием.
Последовательное проведение сканирования в двух перпендикулярных проекциях - продольной и продольно-косой - позволяет оптимально визуализировать исследуемые органы и повысить информативность и объективность диагностики.
В процессе проведения исследований у детей без патологии органов малого таза выявлены гендерные различия: ширина анального канала, толщина наружного и внутреннего анального сфинктеров у мальчиков превышают эти показатели у девочек.
Авторами определены критерии нормы следующих показателей:
длина анального канала - 17,9-20,1 мм,
ширина анального канала - 13,1-15,2 мм,
толщина внутреннего сфинктера - 2,5-2,8 мм,
толщина наружного сфинктера - 2,5-2,8 мм,
величина аноректального угла - 83,9-88,6°,
толщина пуборектальной петли - 4,5-4,9 мм,
скорость кровотока в сосудах
аноректальной зоны (ветвях прямокишечных артерий) - 6,3-7,1 см/с,
длина шейки мочевого пузыря с уретрой - 22,5-25,3 мм,
ширина шейки мочевого пузыря с уретрой - 4,6-5,2 мм,
величина заднего уретро-везикального угла - 109,5-113,8°.
Установлено, что в норме отклонение шейки мочевого пузыря при функциональной пробе с удерживанием наблюдается к лобковому симфизу кпереди, а при пробе Вальсальвы с натуживанием - к крестцу кзади.
При хронических запорах у детей, при сравнительном анализе величины аноректального угла при рентгенологическом и ультразвуковом методах исследования различий выявлено не было.
Величина аноректального угла в покое у детей с хроническими запорами при трансперинеальном УЗИ составила - 86,0-90,4°, при рентгенографии - 86,0-92,4°. Коэффициент корреляции между этими методами исследований составил r=0,81.
Авторами установлено, что длительное нарушение актов дефекации или мочеиспускания вызывает изменения строения тазового дна и прямой кишки. Выявлены изменения анатомо-топографических характеристик указанных показателей при нарушении акта дефекации и/или акта мочеиспускания у детей и определены отклонения их значений от критериев нормы.
При нарушении акта дефекации, характеризующегося хронической задержкой стула (запор), все анатомо-топографические характеристики изменяются. Со стороны прямой кишки: длина и ширина анального канала увеличены, ампула прямой кишки расширена, увеличена толщина наружного и внутреннего сфинктеров, толщина пуборектальной петли. Со стороны мочевого пузыря: наблюдается увеличение ширины шейки мочевого пузыря. При функциональной пробе с удерживанием шейка мочевого пузыря с уретрой при хронических запорах отклоняется кзади (крестцу).
При хронических запорах с каломазанием отмечено расширение анального канала.
При сочетанной патологии - нарушении акта дефекации и акта мочеиспускания - выявлены отклонения от нормы со стороны прямой кишки: увеличение длины анального канала, увеличение скорости кровотока перианальной области и стойкое расширение анального канала; со стороны мочевого пузыря: «неправильное» движение к крестцу шейки мочевого пузыря с уретрой при функциональной пробе с удерживанием.
При нарушении акта мочеиспускания имеет место увеличение ширины шейки мочевого пузыря с уретрой в покое, уменьшение длины шейки с уретрой. При функциональной пробе с удерживанием шейка мочевого пузыря с уретрой отклоняется кзади к крестцу.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту с признаками нарушения акта дефекации и/или акта мочеиспускания проводят общеклинические и специальные обследования: клинический осмотр, пальцевое ректальное исследование; ведение «дневника мочеиспускания; выполняют урофлоуметрию с определением остаточной мочи; лабораторные исследования; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря и малого таза; ультразвуковое трансперинеальное исследование.
Исследование проводят на ультразвуковых аппаратах «Voluson 730 Е», «Logiq P5» (GE, США), «Sono Асе Pico» (Medison, Корея). Сканирование осуществляют конвексными датчиками с частотой 5-7,5 МГц и линейным датчиком с максимальной частотой до 16 МГц.
Для проведения ультразвукового исследования мочевого пузыря пациента укладывают на спину, определяют объем, содержимое и толщину стенок.
Ультразвуковое трансперинеальное исследование включает полный осмотр в В-режиме.
Для проведения трансперинеального сканирования на ультразвуковые датчики после нанесения геля надевают резиновые колпачки.
Исследование выполняют в положении пациента на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Датчик устанавливают непосредственно в анальную ямку. В процессе работы с целью улучшения визуализации исследуемых органов его последовательно смещают: у мальчиков до корня мошонки, у девочек до преддверия влагалища.
Сканирование проводят последовательно в двух перпендикулярных проекциях - продольной и продольно-косой.
Проводят последовательные исследования прямой кишки и перианальной области. Ориентирами для продольного сканирования области малого таза по средней линии являются симфиз, уретра, уретро-пузырное сочленение, прямая кишка и крестец. Нижний край симфиза является неподвижным ориентиром.
Детально оценивают эхографическую анатомию анального канала и шейки мочевого пузыря с уретрой, оценивают состояние ампулы прямой кишки.
При исследовании прямой кишки измеряют длину и ширину анального канала, значение которых в норме составляет соответственно - 17,9-20,1 мм и 13,1-15,2 мм.
Определяют наличие и сохранность анальных сфинктеров: внутреннего гипоэхогенного и наружного гиперэхогенного, определяют их толщину. Внутренний анальный сфинктер имеет длину 2-4 мм и простирается от дистальной части пуборектальной мышцы до ануса. Наружный анальный сфинктер гиперэхогенный из-за поперечно-полосатой мышечной ткани. Сфинктеры в норме имеют неравномерную толщину, которая в норме составляет соответственно 2,5-2,8 мм и 2,5-2,8 мм. Измеряют величину аноректального угла - между вершиной анального канала и дистальной половиной прямой кишки по задней стенке, составляющего в норме 83,9-88,6°. При импульсной допплерометрии оценивался кровоток в ветвях прямокишечных артерий, составляющий в норме 6,3-7,1 см/с.
На границе перехода ампулы прямой кишки в анальный канал датчик располагают в продольно-косой проекции и определяют ветвь пуборектальной петли. Измеряют толщину, оценивают ее эхогенность и структуру. В норме толщина петли равна 4,5-4,9 мм.
При исследовании мочевого пузыря у девочек измеряют длину и ширину шейки с уретрой. У мальчиков длину уретры измеряют до ее простатической части. Определяют наличие или отсутствие пролабирования задней стенки мочевого пузыря (цистоцеле). В норме длина и ширина шейки мочевого пузыря с уретрой составляет соответственно 22,5-25,3 мм и 4,6-5,2 мм.
Шейка мочевого пузыря с уретрой определяется в срединной продольной проекции как трубчатая структура с тонкими стенками, отходящая от дна мочевого пузыря. У мальчиков уретру от шейки мочевого пузыря к верхушке предстательной железы окружает гипоэхогенная зона, включающая гладкомышечные пучки, парапростатическую клетчатку и сосуды.
У девочек шейка с уретрой широкая и ровная без выпуклостей. Между ампулой прямой кишки и уретрой определяется шейка матки и влагалище.
Измеряют величину заднего уретро-везикального угла по задней стенке дна мочевого пузыря и по продольной оси задней стенки шейки с уретрой. В норме она равна 109,5-113,8°.
Исследования проводят в состоянии пациента в покое и при функциональной пробе Вальсальвы с натуживанием и при функциональной пробе с удерживанием путем волевого сокращения промежности. При пробах определяют направление движения шейки мочевого пузыря: кпереди к симфизу или кзади к крестцу.
В норме шейка мочевого пузыря с уретрой при пробе с «удерживанием» удлиняется и отклоняется кпереди, а при пробе Вальсальвы или при пробе с «натуживанием» шейка мочевого пузыря с уретрой отклоняется кзади и укорачивается.
Полученные показатели сравнивают с критериями нормы.
По установленным признакам диагностируют вариант дисфункции прямой кишки и/или мочевого пузыря.
При наличии изменений со стороны прямой кишки: увеличении длины и ширины анального канала более 20,1 мм и 15,2 мм соответственно, увеличении аноректального угла более 88,6°, увеличении толщины наружного и внутреннего сфинктеров более 2,8 мм, толщины пуборектальной петли более 4,9 мм, наличии расширения ампулы прямой кишки, расширении анального канала, увеличении скорости кровотока в сосудах аноректальной зоны более 7,1 см/с, а также изменений со стороны мочевого пузыря: увеличении ширины шейки мочевого пузыря более 5,2 мм и отклонении шейки мочевого пузыря при пробе с удерживанием кзади к крестцу диагностируют эвакуаторную дисфункцию прямой кишки функционального характера.
При отсутствии изменений со стороны прямой кишки и наличии изменений со стороны мочевого пузыря: уменьшении длины шейки мочевого пузыря с уретрой менее 22,5 мм, увеличении ширины шейки мочевого пузыря с уретрой в покое более 5,2 мм и отклонении шейки мочевого пузыря кзади к крестцу при пробе с удерживанием и кпереди к симфизу при пробе с натуживанием диагностируют эвакуаторную дисфункцию мочевого пузыря функционального характера.
При наличии изменений со стороны прямой кишки: увеличении длины анального канала более 20,1 мм, расширении анального канала, увеличении толщины наружного и внутреннего сфинктеров более 2,8 мм, увеличении толщины пуборектальной петли более 4,9 мм и увеличении скорости кровотока в сосудах аноректальной зоны более 7,1 см/сек, а также со стороны мочевого пузыря: отклонении шейки мочевого пузыря с уретрой при функциональной пробе с удерживанием кзади к крестцу диагностируют сочетанную эвакуаторную дисфункцию прямой кишки и мочевого пузыря функционального характера, обусловленную нарушением волевого компонента акта дефекации и акта мочеиспускания.
Предлагаемый способ прошел клинические испытания на базе детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО «РМАПО».
Всего обследовано 270 детей в возрасте от 6 до 15 лет.
Предварительно все поступающие в стационар дети с жалобами на нарушение акта дефекации или акта мочеиспускания прошли всестороннее обследование: общеклинические и специальные исследования, включая рентгенографию и УЗИ. В группу испытуемых не включались дети с признаками органических нарушений. Целью испытаний являлось максимальное соответствие предполагаемых нарушений функциональному генезу.
Дети были разделены на четыре группы. Группа контроля объединила 64 ребенка, из них 28 девочек и 36 мальчиков в возрасте от 6 до 15 лет.
В качестве группы контроля наблюдались дети, находящиеся в стационаре по поводу различной плановой хирургической патологии, с отсутствием признаков изменения акта мочеиспускания или дефекации, что было подтверждено анамнезом, клиническими результатами и результатами УЗИ. Разрешение на проведение ультразвукового трансперинеального исследования у детей группы контроля было получено у родителей.
Во вторую группу входили дети с жалобами на нарушение акта дефекации - 114 детей, из них - 38 с жалобами на каломазание.
В третью группу входили дети с жалобами на нарушение акта мочеиспускания - 62 ребенка.
В четвертую группу входили дети с жалобами на сочетанное нарушение и акта дефекации, и акта мочеиспускания - 30 детей.
Всем детям проведено ультразвуковое трансперинеальное исследование по предлагаемому способу, по результатам которого поставлен диагноз: эвакуаторная дисфункция прямой кишки функционального характера - запор у 114 детей второй группы; эвакуаторная дисфункция прямой кишки функционального характера - хронический запор с энкопрезом у 38 детей второй группы; эвакуаторная дисфункция мочевого пузыря функционального характера - энурез (нейрогенный мочевой пузырь) у 62 детей третьей группы;
сочетанная эвакуаторноой дисфункции прямой кишки и мочевого пузыря функционального характера, обусловленная нарушением волевого компонента акта дефекации и акта мочеиспускания у 30 детей четвертой группы.
Результаты испытаний доказали высокую эффективность способа и возможность его широкого использования в медицинских учреждениях на аппаратах как экспертного, так и среднего класса как метода выбора при постановке диагноза детям с изменением эвакуаторных функций без использования дополнительных излишних инвазивных и нагрузочных методов.
Пример 1. Девочка С., 6 лет. Поступила с жалобами на ночное недержание мочи. Жалобы со слов мамы у ребенка с 3 лет. Нарушение акта дефекации ранее не наблюдалось.
Проведено ультразвуковое трансперинеальное исследование по предлагаемому способу.
Исследование выполнено в положении девочки на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Датчик установлен непосредственно в анальную ямку. В процессе работы для улучшения визуализации исследуемых органов его последовательно смещали до преддверия влагалища.
Сканирование проведено в двух перпендикулярных проекциях: продольной и продольно-косой.
Проведены последовательные параллельные исследования прямой кишки и перианальной области с детальной оценкой анатомии анального канала и шейки мочевого пузыря с уретрой, состояния ампулы прямой кишки.
При исследовании анального канала измерена его длина и ширина.
Определено наличие и сохранность анальных сфинктеров: внутреннего и наружного, измерена их толщина. Измерена величина аноректального угла.
На границе перехода ампулы прямой кишки в анальный канал датчик расположили в продольно-косой проекции. Определена ветвь пуборектальной петли. Измерена ее толщина, оценена ее эхогенность и структура
При исследовании шейки мочевого пузыря измерена длина и ширина шейки с уретрой.
Измерена величина заднего уретро-везикального угла по задней стенке дна мочевого пузыря и по продольной оси задней стенки шейки с уретрой.
Исследования проведены в состоянии покоя и при функциональных пробах Вальсальвы с натуживанием и пробе с удерживанием путем волевого сокращения промежности. При пробах определено направление движения шейки мочевого пузыря.
Выявлены изменения со стороны мочевого пузыря: увеличение шейки мочевого пузыря - 6,8 мм, отклонении шейки мочевого пузыря с уретрой при функциональной пробе с удерживанием кзади к крестцу.
При пробе с натуживанием наблюдалось движение шейки мочевого пузыря и отклонение кпереди.
Определены парадоксальные движения мышц тазового дна.
Клинический диагноз: эвакуаторная дисфункция мочевого пузыря функционального характера - энурез (нейрогенный мочевой пузырь).
Проведено лечение: М-холиноблокатор (оксибутинин по 2,5 мг × 2 раза в день), уросептики (фуромаг, монурал), метаболическая терапия. Физиотерапия (озокеритовые аппликации, лазеротерапия на область мочевого пузыря №10, Курс БОС-терапии №10).
Признаки дисфункции органов тазового дна устранены после соответствующего поставленному диагнозу лечения. При ультразвуковом трансперинеальном исследовании через 12 месяцев была выявлена положительная динамика: со стороны анального канала - уменьшилась длина и ширина анального канала, незначительно увеличилась толщина сфинктеров, аноректальный угол стал более острым в покое, уменьшилась толщина пуборектальной петли, незначительно снизились скорости кровотока при ИДМ; со стороны мочевого пузыря: уменьшилась ширина шейки с уретрой; стал более тупым задний уретро-везикальный угол; шейка мочевого пузыря при пробе с удерживанием стала отклоняться кпереди
Пример 2. Девочка. 10 лет. Поступила с жалобами на задержку стула.
Проведено ультразвуковое трансперинеальное исследование по предлагаемому способу.
Выявлены изменения со стороны прямой кишки: увеличение длины анального канала - 26 мм, увеличение ширины анального канала - 16 мм, увеличение аноректального угла - 119°, увеличение толщины внутреннего и наружного сфинктеров - 4 мм, увеличение толщины пуборектальной петли-8,3 мм, расширение ампулы прямой кишки и анального канала (в во время исследования - 9 мм), увеличение скорости кровотока - 11,5 см/с.
Выявлены изменения со стороны мочевого пузыря: уменьшение шейки мочевого пузыря с уретрой - 21 мм и увеличение ее ширины - 7 мм, отклонение шейки мочевого пузыря с уретрой при функциональной пробе с удерживанием кзади к крестцу.
Клинический диагноз: эвакуаторная дисфункция прямой кишки функционального характера - хронический запор с энкопрезом, синдром вегетососудистой дистонии по смешанному типу, синдром внутричерепной гипертензии.
Проведена комплексная терапия: физиотерапия (озокеритовые аппликации, лазеротерапия на область мочевого пузыря 10 процедур, диета, БОС-терапия - 10 сеансов с периодическим повторением в течение 12 месяцев.
Проведено ультразвуковое исследование прямой кишки и мочевого пузыря после БОС через 12 месяцев.
На фоне БОС-терапии получены следующие данные со стороны анального канала: уменьшение параметров длины и ширины канала. Аноректальный угол стал более острым после лечения. Толщина пуборектальной петли уменьшилась. Определяемое ранее зияние канала при контрольном исследовании выявлено не было.
Пример 3. Девочка К. 8 лет. Поступила с жалобами на каломазание и недержание мочи.
Выявлены изменения со стороны прямой кишки: увеличение длины анального канала - 29 мм, увеличение толщины наружного сфинктера и внутреннего сфинктера - 3,4 мм, увеличение аноректального угла 105°, увеличение толщины пуборектальной петли - 8 мм, увеличение скорости кровотока - 5,7 см/с.
Выявлены изменения со стороны мочевого пузыря: увеличение ширины шейки мочевого пузыря с уретрой - 5,8 мм. Отклонение шейки мочевого пузыря с уретрой при пробе с удерживанием к крестцу кзади, увеличение заднего уретро-везикального угла в покое 120°.
Проведена комплексная терапия: физиотерапия (озокеритовые аппликации, лазеротерапия на область мочевого пузыря 10 процедур, диета, БОС-терапия - 10 сеансов с периодическим повторением в течение 12 месяцев.
Клинический диагноз: сочетанная эвакуаторной дисфункции прямой кишки и мочевого пузыря функционального характера, обусловленная нарушением волевого компонента акта дефекации и акта мочеиспускания.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу, энурез, хронический буллезный цистит, хронический запор, энкопрез.
На фоне комплексного терапии мы получили следующие параметры со стороны анального канала: уменьшение длины и ширины анального канала, толщины сфинктеров, пуборектальной петли и аноректального угла. Аноректальный угол стал более острым после лечения. Расширение анального канала в динамике не отмечалось.
Со стороны мочевого пузыря: уменьшение ширины шейки мочевого пузыря с уретрой, уменьшение заднего уретро-везикального угла, отклонение шейки мочевого пузыря с уретрой к лобковому симфизу.
Таким образом, способ является высокоэффективным, информативным. Обладает высокой точностью и объективностью. Он позволяет на основе точных количественных и качественных критериев выявить изменения, на основании которых верифицировать вариант эвакуаторной дисфункции функционального генеза и назначить своевременную адекватную терапию с последующим динамическим наблюдением.