Спектр лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis у больных туберкулезом легких

УДК 616.24-002.5-08

© Е.Н. Стрельцова, Н.А. Степанова, 2009

Е.Н. Стрельцова, Н.А. Степанова

СПЕКТР ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Проанализирован спектр лекарственной устойчивости М. tuberculosis у больных туберкулезом легких по данным ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» г. Астрахани. Показано изменение структуры лекарственной устойчивости М. tuberculosis (моно-, поли-, мультирезистентность и суперустойчивость). Приведены данные о распространенности лекарственно-устойчивого туберкулеза легких в Астраханской области.

Ключевые слова: туберкулез легких, Mycobacterium tuberculosis, лекарственная устойчивость.

E.N. Streltsova, N.A. Stepanova

SPECTRUM OF MEDICINAL RESISTANCE MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS IN PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS

The spectrum of medicinal resistance M. tuberculosis in patients with pulmonary tuberculosis was studied according to data of prophylactic centre of Astrakhanian region. The changes of structure of medicinal resistance M. tuberculosis (mono-, poly-, multiple resistance and super-medicinal resistance) was shown. The data of distribution of medicinal tuberculosis resistance of lungs in Astrakhanian region was demonstrated.

Key words: pulmonary tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, medicinal resistance.

В настоящее время стало очевидным увеличение числа больных туберкулезом, инфицированных мультирезистентными штаммами М. tuberculosis (МБТ) [1, 5].

Международные группы экспертов предложили называть штамм устойчивым, если он существенно отличается по степени чувствительности к данному антибиотику от диких штаммов, выделенных у больных, ранее не получавших противотуберкулезные препараты (ПТП) [6].

Выделяют первичную лекарственную устойчивость (ЛУ) - выявление устойчивых штаммов МБТ у больного, который ранее от туберкулеза не лечился, и приобретенную -устойчивость, выявленную у больного, получавшего до этого ПТП не менее месяца. Типы ЛУ - это монорезистентность (устойчивость к одному ПТП), полирезистентность (устойчивость к двум и более ПТП, за исключением случаев одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину), множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) -устойчивость, как минимум, к изониазиду и рифампицину одновременно [4]. В настоящее время выделяют устойчивость МБТ, определяемую как «обширная» ЛУ - МЛУ в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и одному из инъекционных ПТП (канамицин, амикацин, капреомицин). За рубежом принято обозначать этот вариант МЛУ как XDR [2].

Нами проанализировано 104 больных туберкулезом легких с ЛУ МБТ, лечившихся стационарно в ГУЗ ОПТД г. Астрахани в 2008 году. Впервые выявленных было 51 (49%) -это больные с первичной ЛУ (ПЛУ). Больных с рецидивом туберкулезного процесса - 53 (51%) - приобретенная или вторичная ЛУ МБТ (ВЛУ). Преобладали мужчины 69,2%. Возраст больных составил от 15 до 60 лет. 53,8% больных ЛУ ТБ (лекарственно-устойчивым туберкулезом) пришлось на возраст 26-45 лет. Жителей г. Астрахани - 43,3%, большее число которых проживает в Кировском (35,6%) и в Советском (26,7%) районах. Жителей Астраханской области - 47,1%, в основном, больные из Володарского (22,4%), Камызякского (16,3%) и Красноярского (14,3%) районов (рис 1). 10 (9,6%) больных ЛУ ТБ - жители Казахстана, которые получали лечение в ГУЗ ОПТД по контракту.

Астрахань Харабалинский Володарский Красноярский Приволжский Икрянинский Нар им ано вский Камызякский Ахтубинский Лиманский Енотаевский

1

% 0

10

20

30

40

50

Рис. 1. Распространенность ЛУ ТБ по районам Астраханской области

Из всех больных ЛУ ТБ подавляющее большинство были лица неработающие (74%), с высшим образованием было 4 (3,8%) больных.

Контакт с больным туберкулезом установлен у 45 (43,3%) пациентов, 8 (7,7%) пациентов - из очага смерти, 21 больной (20,2%) - из семейного контакта. Больше 1 года находились в пенитенциарных учреждениях 15,45% больных ЛУ ТБ.

Из сопутствующей патологии преобладала железодефицитная анемия (30% случаев). Хроническим алкоголизмом страдало 25% больных, наркоманией - 6,7%, сифилисом - 6,7%. Белково-энергетическая недостаточность диагностировалось в 23% случаев.

ЛУ МБТ определялась стандартным методом абсолютных концентраций в централизованной бактериологической лаборатории г. Астрахани.

По типам ЛУ больные туберкулезом легких распределились следующим образом: монорезистентность установлена у 24

Таблица 1

Распределение больных туберкулезом легких по типам ЛУ МБТ

Тип ЛУ МБТ Число больных Монорезистентн ость МБТ Полирезистентно сть МБТ МЛУ ХБЯ

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

ПЛУ 51 49 16 31,4 13 25,5 17 33,3 5 9,8

ВЛУ 53 51 8 15,1 14 26,4 25 47,2 6 11,3

Всего 104 100 24 23,1 27 26,0 42 40,4 11 10,6

Из таблицы 1 видно, что из всех типов ЛУ преобладает мультирезистентность, которая составляет 40,4%.

Число больных с первичной ЛУ возросло с 22,4% в 2001 г. до 49% в 2008 г. [3]. По клиническим формам туберкулеза больные, инфицированные ЛУ штаммами МБТ, распределились следующим образом (табл. 2).

Распределение больных ЛУ ТБ по клиническим формам

Клиническая форма Число Монорезисте Полирезисте МЛУ XDR

туберкулеза больных нтность нтность

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Диссеминированный 13 12,5 3 23,1 3 23,1 5 38,5 2 15,4

Инфильтративный 61 58,7 15 24,6 15 24,6 24 39,3 7 11,5

Кавернозный 5 4,8 1 20,0 3 60,0 1 20,0 - -

Фиброзно-кавернозный 23 22,1 3 13,0 6 26,1 12 52,2 2 8,7

Туберкулема 1 1,0 1 100,0 - - - - - -

Цирротический 1 1,0 1 100,0 - - - - - -

Всего 104 100,0 24 23,1 27 26,0 42 40,4 11 10,6

У 101 больного (97%) туберкулез протекал с распадом легочной ткани, бактериовыделение установлено в 100% случаев. Наиболее часто из всех клинических форм туберкулеза диагностировался инфильтративный - в 58,7% и фиброзно-кавернозный - в 22,1% случаев

(г =0,9; р<0,05).

Если в 2001 г. [3] такой тип ЛУ, как, монорезистентность определялся в 60% случаев, полирезистентность - в 33%, МЛУ - в 5,8%, а суперустойчивость МБТ (ХЭЯ-ТБ) не встречалась, то в настоящее время картина ЛУ ТБ кардинально изменилась. Преобладающим типом ЛУ стала мультирезистентность (40,4%), и в 10,6% случаев определялась «обширная» ЛУ МБТ.

Лекарственная устойчивость МБТ у обследованных больных представлена на рисунке 2.

Cap Fq Pas Pt Cs K

% 0

H iiiiiiiiiiiiiiiiiiijii

10

20

30

40

50

60

70

Рис. 2. Спектр ЛУ МБТ к ПТП у больных туберкулезом легких

Преобладает резистентность к ПТП основного ряда: стрептомицину (S) - в 72,1% случаях, рифампицину (R) - 66,3%, изониазиду (Н) - 62,5% и этамбутолу (Е) - 41,3%. К резервным ПТП устойчивость МБТ несколько ниже: к протионамиду (Pt) - 28,8%, канамицину (К) и циклосерину (Cs) - по 16,3%, капреомицину - 11,5%, фторхинолонам (Fq) - 10,6% и к ПАСК (Pas) - 5,8%. Тогда как в 2001 г. устойчивость МБТ к S выявлялась у 72,2% больных, к Н - у 30,4%, к Е - у 50,8%, к R - у 51,8% (табл. 3).

S

E

R

Лекарственная устойчивость МБТ к основным ПТП

Противотуберкулезные 2001 г. 2008 г.

препараты

Изониазид 30,4 62,5

Рифампицин 51,8 66,3

Этамбутол 50,8 41,3

Стрептомицин 72,2 72,1

Лечение больных туберкулезом легких проводилось в соответствии с приказом № 109 от 20.03.03 г. По первому режиму химиотерапии (до получения сведений о ЛУ МБТ) лечилось 18 больных (17,3%), по второму «Б» - 49 (47,1%), по четвертому - 23 (22,1%), по моделированному режиму с учетом ЛУ изначально - 14 (13,5%) больных.

В качестве патогенетической терапии использовали тиосульфат натрия, аутогемоновокаинотерапию, поливитамины.

Эффективность лечения больных оценивали по следующим критериям: частота и сроки прекращения бактериовыделения, сроки закрытия полостей распада легочной ткани (рис. 3, 4).

Как показано на рисунке 3, самый высокий показатель негативации мокроты (методом микроскопии) наблюдается среди больных ЛУ ТБ с монорезистентностью (М) МБТ - 100%, самый низкий у больных ХОИ ТБ - 27,3%.

-♦— М -—П -а—МЛУ

-Х-ХБИ

2 месяца

4 месяца

сроки

Рис. 3 Динамика прекращения бактериовыделения у больных ЛУ ТБ

Закрытие полостей распада легочной ткани наблюдалось чаще у больных ЛУ ТБ, вызванным моно- и полирезистентными штаммами МБТ (66,7% и 22,2% соответственно), чем у больных с МЛУ МБТ(22,2%) и ХОИ ТБ - у 1 больного (9,1%) (рис 4).

Таким образом, эффективность лечения больных ЛУ ТБ, вызванным моно- и полирезистентными штаммами МБТ, выше, что обусловлено коррекцией противотуберкулезной терапии с учетом ЛУ МБТ. В случаях лечения ЛУ ТБ, вызванного МЛУ и «обширной» ЛУ МБТ, отрицательная клинико-рентгенологическая динамика определялась чаще.

M П

-А—МЛУ -X-XDR

2 месяца 4 месяца

сроки

Рис. 4 Сроки и частота закрытия полостей распада легочной ткани у больных ЛУ ТБ

Выводы.

1. За последние 7 лет процент первичной ЛУ МБТ вырос с 22,4% до 49%. Из всех типов ЛУ МБТ преобладает МЛУ (40,4%). Стала определяться «обширная» устойчивость МБТ (10,6%).

2. При распространенных клинических формах туберкулеза легких, протекающих с распадом легочной ткани (97%) и бактериовыделением, определяются все типы ЛУ МБТ (r=0,9; p<0,05).

3. Эффективность лечения чаще достигается при моно- и полирезистентных типах ЛУ

МБТ.

4. За последние годы увеличилась частота устойчивости МБТ к H, R, стала определяться устойчивость МБТ к фторхинолонам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Заболеваемость полирезистентным туберкулезом в Восточной Европе и Центральной Азии в 10 раз выше, чем в других частях мира. Пресс-релиз ВОЗ/17. Женева, 16 марта 2004 г. Европейское региональное бюро ВОЗ. - URL: http://www.euro.who.int/mediacentre/PR/2004/20040401_1?language=Russian (дата обращения: 24.03.2009).

2. Мишин, В. Ю., Комисарова О.Г., Чуканов В.И. [и др.]. Особенности течения процесса и эффективность лечения больных туберкулезом легких, выделяющих микобактерии туберкулеза с обширной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - №2. - С. 50-52.

3. Стрельцова Е.Н., Ильязова С.А., Умеров К.Р. [и др.]. Анализ лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных туберкулезом легких / Туберкулез (сборник научных работ, посвященный 30-летию кафедры туберкулеза АГМА). - Астрахань, 2001. - С. 58-60.

4. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -С. 87-91.

5. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 1999. - № 1. - С. 22-27.

6. Canetti G., Fox W., Khomenko A. [et al.]. Advances in techniques of testing mycobacterial drug sensitivity, and the use of sensitivity tests in tuberculosis control programmes // Bull. World Health Organ. - 1969. -Vol. 41, № 1. - P. 21-43.

Стрельцова Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой туберкулеза ГОУ ВПО АГМА Росздрава

Степанова Наталья Александровна, старший лаборант кафедры туберкулеза ГОУ ВПО АГМА Росздрава, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 49-03-58, e-mail: stepaniida@ya.ru