СПОСОБ СНИЖЕНИЯ ПОТЕРИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК РОГОВИЦЫ ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ С ФЕМТОЛАЗЕРНЫМ СОПРОВОЖДЕНИЕМ ПРИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ПЛОТНОСТИ ХРУСТАЛИКА
METHOD FOR REDUCING LOSS OF ENDOTHELIAL CORNEAL CELLS AFTER PHACOEMULSIFICATION OF CATARACT WITH FEMTOLASER TRACKING AT HIGH LENS DENSITY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для снижения потери эндотелиальных клеток роговицы после факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением при высокой степени плотности хрусталика.
В настоящее время одним из высокотехнологичных направлений в катарактальной хирургии является использование фемтосекундного лазера для выполнения роговичных разрезов, капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика. Следует отметить, что у пациентов с катарактами высокой степени плотности (3-4 степени по классификации К.В. Бойко, 2013 [Структурные и температурные изменения операционной раны при микрокоаксиальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности и их влияние на оптические свойства роговицы: дис. …канд. мед. наук: 14.01.07 / Бойко Ксения Викторовна; [Воен. - мед. акад. им. С.М. Кирова]. - Санкт-Петербург, 2013. - 126 с.]) получение полноценной фемтофрагментации крайне затруднительно; даже использование высоких значений энергии фемтолазера не позволяет качественно фрагментировать ядро хрусталика. Кроме того, ультразвуковая факоэмульсификация плотных ядер катарактальных хрусталиков проводится также с увеличенными энергетическими параметрами. Необходимость использования больших значений фемтолазерной и ультразвуковой энергии приводит к существенной, клинически значимой потере эндотелиальных клеток роговицы. Поэтому применительно к факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением при высокой степени плотности хрусталика представляется новым и актуальным поиск путей снижения потери эндотелиальных клеток роговицы за счет уменьшения энергетической нагрузки на ткани глаза, как фемтолазерной, так и ультразвуковой.
Авторам в доступной литературе не удалось обнаружить данных о способах снижения потери эндотелиальных клеток роговицы после факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением при высокой степени плотности хрусталика.
Задачей изобретения является создание безопасного и эффективного способа снижения потери эндотелиальных клеток роговицы после факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением при высокой степени плотности хрусталика.
Техническим результатом заявляемого способа является минимальная потеря эндотелиальных клеток роговицы после факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением при высокой степени плотности хрусталика путем уменьшения энергии фемтолазера, используемой на этапе фрагментации ядра катарактального хрусталика, а также уменьшения ультразвуковой энергии в ходе факоэмульсификации катаракты.
-9
-15
Технический результат достигается тем, что в способе снижения потери эндотелиальных клеток роговицы после факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением при высокой степени плотности хрусталика, согласно изобретению, выполняют транскорнеальное эндокапсулярное ИАГ-лазерное воздействие на ядро катарактального хрусталика высокой степени плотности, в ходе которого лазерными импульсами с длиной волны 1064 нм, с диаметром фокуса в воздухе 10 мкм, с энергией в импульсе 1,0-1,7 мДж, с длительностью импульса 2-3 нс (10 с), с частотой следования импульсов 2,5 Гц, начиная с верхней части ядра и постепенно продвигаясь по границе передней части задних кортикальных слоев и задней поверхности ядра хрусталика, формируют границу, отделяющую ядро хрусталика от задних кортикальных слоев, далее лазерное воздействие осуществляют от задней поверхности ядра к центру, а затем - до границы задней части передних кортикальных слоев хрусталика, расстояние между лазерными импульсами составляет 1,0-1,5 диаметра кавитационного пузырька, образующегося в результате воздействия, через 30-40 минут после ИАГ-лазерного воздействия проводят ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты с фемтолазерным сопровождением, в ходе которого фемтолазерную фрагментацию ядра хрусталика осуществляют со следующими параметрами: длина волны - 1020-1060 нм, длительность импульса - 200-550 фс (10 с), частота импульса - 0,1-10 МГц, диаметр фокального пятна - 2 мкм, энергия в одном импульсе - 25 нДж - 2,5 мДж, суммарная энергия фемтолазера - 30-33 Дж.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) транскорнеальное эндокапсулярное ИАГ-лазерное воздействие на ядро катарактального хрусталика высокой степени плотности с заявляемыми параметрами позволяет достичь равномерного расслоения хрусталиковых волокон по сформированным кавитационным пузырькам, при этом оно безопасно для окружающих тканей глаза [Оптимизация энергетических параметров ультразвуковой и лазерной хирургии катаракты с помощью предварительного ИАГ-лазерного воздействия на ядра катарактальных хрусталиков: дис. …канд. мед. наук: 14.00.08 / Терещенко Александр Владимирович; [ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова]. - Москва, 2002. - 134 с.];
2) транскорнеальное эндокапсулярное ИАГ-лазерное воздействие на ядро катарактального хрусталика высокой степени плотности с заявляемыми параметрами позволяет осуществлять последующую фемтолазерную факофрагментацию с уменьшением суммарной энергии фемтолазера;
3) сформированные в результате ИАГ-лазерного воздействия пространства в толще ядра хрусталика способствуют распределению в них кавитационных пузырьков, образующихся в процессе фемтолазерной факофрагментации, что исключает риск развития капсульного блока и разрыва задней капсулы хрусталика, а также обеспечивает безопасную пневмодиссекцию;
4) проведение фемтолазерной факофрагментации с заявляемыми параметрами после предварительного ИАГ-лазерного воздействия приводит к полноценной фрагментации ядра хрусталика высокой степени плотности с его полным разделением на сегменты и отсутствием связей между ними;
5) сочетание ИАГ-лазерного воздействия на ядро катарактального хрусталика высокой степени плотности с заявляемыми параметрами и последующей фемтолазерной факофрагментации с заявляемыми параметрами позволяет снизить кумулятивную энергию ультразвука в ходе выполняемой далее ультразвуковой факоэмульсификации катаракты;
6) уменьшение суммарной энергии фемтолазера и кумулятивной энергии ультразвука обеспечивает минимальную потерю эндотелиальных клеток роговицы в результате факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением при высокой степени плотности хрусталика.
Способ осуществляется следующим образом.
-9
Выполняют транскорнеальное эндокапсулярное ИАГ-лазерное воздействие на ядро катарактального хрусталика высокой степени плотности. Начиная с верхней части ядра и постепенно продвигаясь по границе передней части задних кортикальных слоев и задней поверхности ядра хрусталика, формируют границу, отделяющую ядро хрусталика от задних кортикальных слоев, лазерными импульсами с длиной волны 1064 нм, с диаметром фокуса в воздухе 10 мкм, с энергией в импульсе 1,0-1,7 мДж, с длительностью 2-3 нс (10 с), с частотой 2,5 Гц. Далее лазерное воздействие осуществляют от задней поверхности ядра к центру, а затем -до границы задней части передних кортикальных слоев хрусталика. Расстояние между лазерными импульсами составляет 1,0-1,5 диаметра кавитационного пузырька, образующегося в результате воздействия. Количество импульсов варьирует от 180 до 300. В зоне воздействия ИАГ-лазерного импульса на ядро катарактального хрусталика 3 или 4 степени плотности происходит формирование кавитационного пузырька в виде лепестка, что обусловлено плотным пролеганием слоев хрусталика и невозможностью пузырька удерживать округлую форму.
-15
Через 30-40 минут после ИАГ-лазерного воздействия проводят ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты с фемтолазерным сопровождением, в ходе которого фемтолазерную фрагментацию ядра хрусталика осуществляют со следующими параметрами: длина волны -1020-1060 нм, длительность импульса - 200-550 фс (10 с), частота импульса - 0,1-10 МГц, диаметр фокального пятна - 2 мкм, энергия в одном импульсе - 25 нДж - 2,5 мДж, суммарная энергия фемтолазера - 30-33 Дж (115-120%), продолжительность работы лазера - 26-29 с.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Основную группу составили 40 пациентов (40 глаз) с диагнозом возрастная катаракта, без сопутствующей патологии глаза, из них 19 мужчин и 31 женщина. Средний возраст пациентов составлял 63,3±6,4 года. У всех пациентов отмечалась прозрачность роговицы, передней капсулы и передних кортикальных слоев хрусталика, что является необходимым условием для выполнения ИАГ-лазерного воздействия на ядро катарактального хрусталика.
По данным измерения оптической плотности хрусталика на приборе Oculus Pentacam HR (Германия), у всех пациентов определялась катаракта 3-4 степени плотности (по классификации К.В. Бойко, 2013).
Учитывая высокую степень плотности ядра катарактального хрусталика и необходимость использования увеличенных (по сравнению со случаями, когда плотность хрусталика соответствует 1-2 степени) энергетических параметров фемтолазерной и ультразвуковой энергии в ходе факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением на приборе Ziemer FEMTO LDV Z8 (Швейцария), все пациенты были прооперированы с применением предложенного способа.
-9
Выполняли транскорнеальное эндокапсулярное ИАГ-лазерное воздействие на ядро катарактального хрусталика высокой степени плотности. Начиная с верхней части ядра и постепенно продвигаясь по границе передней части задних кортикальных слоев и задней поверхности ядра хрусталика, формировали границу, отделяющую ядро хрусталика от задних кортикальных слоев, лазерными импульсами с длиной волны 1064 нм, с диаметром фокуса в воздухе 10 микрон, с энергией в одном импульсе 1,0-1,7 мДж, с длительностью импульса 2-3 нс (10 с), с частотой следования импульсов 2,5 Гц. Далее лазерное воздействие осуществляли от задней поверхности ядра к центру, а затем - до границы задней части передних кортикальных слоев хрусталика. Расстояние между лазерными импульсами составляло 1,0-1,5 диаметра кавитационного пузырька, образующегося в результате воздействия. Количество импульсов варьировало от 180 до 300. В зоне воздействия ИАГ-лазерного импульса на ядро катарактального хрусталика происходило формирование кавитационного пузырька в виде лепестка, что было обусловлено плотным пролеганием слоев хрусталика и невозможностью пузырька удерживать округлую форму.
-15
Через 30-40 минут после ИАГ-лазерного воздействия выполняли ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты с фемтолазерным сопровождением на приборе Ziemer FEMTO LDV Z8, в ходе которого фемтолазерную фрагментацию ядра хрусталика осуществляли со следующими параметрами: длина волны - 1020-1060 нм, длительность импульса - 200-550 фс (10 с), частота импульса - 0,1-10 МГц, диаметр фокального пятна - 2 мкм, энергия в одном импульсе - 25 нДж - 2,5 мДж, суммарная энергия фемтолазера - 30-33 Дж (115-120%), продолжительность работы лазера - 26-29 с.
Контрольную группу составили ретроспективные данные о 40 пациентах (40 глаз), которым в 2014-2015 гг. выполняли ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты с фемтолазерным сопровождением без применения предложенного способа.
Основная и контрольная группы были сопоставимы по остроте зрения до операции, степени зрелости катаракты, плотности ядра хрусталика и количеству эндотелиальных клеток роговицы (р>0,05) (табл. 1).
Сравнительные данные о параметрах ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением в основной и контрольной группах представлены в таблицах 2, 3.
Интраоперационно в основной группе не было ни одного случая развития капсульного блока и разрыва задней капсулы хрусталика. По данным ретроспективного анализа, в контрольной группе в 3-х случаях (7,5%) развился капсульный блок, что привело к разрыву задней капсулы.
Сравнительные данные до- и послеоперационных (через 1 месяц) обследований в основной и контрольной группах представлены в таблице 4.
Результаты определения плотности эндотелиальных клеток роговицы на приборе Specular Microscope SP-3000P (Торсоп, Япония) показали, что потеря эндотелиальных клеток после хирургического лечения в основной группе составила 5,3-7,0%, в контрольной - 11,5-14,0% (р<0,05).
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает минимальную потерю эндотелиальных клеток роговицы в результате хирургии катаракты с фемтолазерным сопровождением при высокой степени плотности хрусталика путем уменьшения энергии фемтолазера, используемой на этапе фрагментации ядра катарактального хрусталика, а также уменьшения ультразвуковой энергии в ходе факоэмульсификации катаракты.