МИКРОИГЛОДЕРЖАТЕЛЬ ДЛЯ МИКРОИНВАЗИВНОЙ ТРАНСВИТРЕАЛЬНОЙ ШОВНОЙ ФИКСАЦИИ СЕТЧАТКИ
MICRONEEDLE HOLDER FOR MINIMALLY INVASIVE TRANSVITREAL RETINAL FIXATION

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и используется для трансвитреальной микроинвазивной шовной фиксации сетчатки в случае возникновения необходимости в дополнительной механической фиксации края ретинального дефекта.
Ближайшим аналогом является микроиглодержатель V-044M, выпускаемый ООО «Микрохирургические инструменты», г. Казань, Россия («Каталог инструментов для витреоретинальной хирургии» Казанского медико-инструментального завода ООО «Микрохирургические инструменты», 2010 г., стр.23). Он состоит из титановой двухклавишной рукоятки и рабочей части инструмента, включающей в себя трубку и два рабочих кончика (бранш). Длина бранш 3,0 мм, наружный диаметр трубки 1,2 мм, длина трубки 22 мм. Однако данная модель имеет недостатки. В частности, бранши известного микроиглодержателя из-за гладкой внутренней поверхности недостаточно жестко фиксируют хирургическую иглу и при проведении ее через ткани глаза происходит ротация и выскальзывание иглы, что приводит к частым дополнительным манипуляциям по перехватывнию иглы внутри витреальной полости и возможному травмированию внутриглазных структур. Также большой наружный диаметр трубки (1,2 мм) не позволяет провести данный иглодержатель через стандартный склеротомический порт 25 и 23 G, а недостаточная длина трубки (22 мм) ограничивает его использование у пациентов с миопией высокой степени.
Задачей изобретения является создание микроиглодержателя, позволяющего надежно удерживать, проводить трансвитреально и через ткани глаза прямую хирургическую иглу во время микроинвазивных витреоретинальных вмешательств.
Техническим результатом изобретения является возможность проведения иглы через стандартный склеротомический порт, надежная фиксация иглы в рабочей части инструмента, простота захватывания и освобождения иглы.
Технический результат достигается тем, что вдоль внутренней рабочей поверхности бранш по оси микроиглодержателя выполнено углубление с размерами: глубина от 0,05 до 0,06 мм, а ширина от 0,15 до 0,17 мм. В рабочем положении при смыкании бранш микроиглодержателя образуется тоннель, в котором фиксируется и удерживается прямая игла. Наружный диаметр трубки уменьшен до 0,5-0,65 мм для возможности работы через склеротомические порты 25 и 23 калибра. Длина трубки увеличена до 30-32 мм, что не ограничивает глубину экскурсии внутри витреальной полости у пациентов с длинной передне-задней осью глаза.
Принципиальные отличия по сравнению с ближайшим аналогом коснулись внутренней рабочей поверхности бранш, где по оси микроиглодержателя выполнено углубление, в котором фиксируется в рабочем положении прямая атравматическая игла, например, диаметром 0,15 мм с шовной нитью производства ООО «Микрохирургия глаза и Контур» г.Чебоксары. Углубление имеет насечки, перпендикулярные оси микроиглодержателя, которые исключают ротацию иглы внутри тоннеля. Вместо насечек с этой же целью возможно легирование углубления на рабочей поверхности бранш, например, сплавом карбида вольфрама.
Дизайн рабочей поверхности бранш возможен в двух исполнениях. Вариант а: рабочая поверхность бранш выполнена с разрывом в центральной части вдоль оси. Вариант б: рабочая поверхность бранш выполнена без разрывов вдоль оси. В варианте б значительно упрощается захват иглы, а вокруг «захваченной» части иглы при смыкании бранш образуется жесткий «каркас», ограничивающий выскальзывание иглы из микроиглодержателя при проведении ее через оболочки глаза.
Предлагаемое изобретение поясняется фигурами 1-5. На фигуре 1 представлен вид бранши сбоку варианта а; на фигуре 2 - вид внутренней рабочей поверхности бранши варианта а; на фигуре 3 - вид бранши сбоку варианта б; на фигуре 4 - вид внутренней рабочей поверхности бранши варианта б; на фигуре 5 - вид бранши в поперечном разрезе с углублением на рабочей поверхности бранши, вид A с фигуры 1 (увеличено). Позицией 1 обозначена бранша микроиглодержателя, 2 - разрыв в центральной части рабочей поверхности бранши, 3 - углубление на рабочей поверхности бранши.
Работа с микроиглодержателем осуществляется следующим образом. Через стандартный склеротомический порт 25, 23 G под контролем эндоосветителя и широкоугольной оптической системы в полость стекловидного тела вводят в сомкнутом состоянии микроиглодержатель с фиксированной в нем прямой иглой. Ab interno производят трансретиносклеральный прокол по краю ретинального дефекта с выводом иглы на наружную поверхность склеры. Освобождение иглы осуществляется размыканием клавиш рукоятки. Микроиглодержатель извлекают из витреальной полости. Далее тем же микроиглодержателем захватывают вторую иглу этой же непрерывной нити и вводят через этот же порт в полость стекловидного тела. Осуществляют ab interno второй трансретиносклеральный прокол по краю дефекта сетчатки, отступя 2-3 мм от первого вкола. Два конца нити связывают узлом на наружной поверхности склеры. Таким образом, получается П-образный шов, плотно фиксирующий край разрыва сетчатки к подлежащей хориоидее.
Показанием к использованию данного микроиглодержателя является возникновение необходимости в дополнительной механической фиксации края ретинального дефекта при отслойке сетчатки с ее дефектами на большом протяжении, а также с множественными, хаотично расположенными разрывами с инвертированными краями при появлении трудностей при мобилизации и адаптации оторванного края сетчатки к подлежащим оболочкам, а также при угрозе попадания тампонирующего вещества под сетчатку через имеющиеся разрывы в процессе операции.
Пример 1. Больной Н., 33 года, диагноз: рецидив оперированной посттравматической отслойки сетчатки с гигантским разрывом, ПВР стадия B, посттравматический рубец макулярной зоны правого глаза. Миопия средней степени обоих глаз.
D
При поступлении жалобы на появление «занавески» перед правым глазом с последующим ухудшением зрения. Острота зрения правого глаза /OD/=0,005 коррекции нет; острота зрения левого глаза /OS/=0,1sph-3,5=1,0. В анамнезе - тупая травма глаза (удар кулаком). Диагноз отслойка сетчатки подтвержден ультразвуковым B-сканированием. Разрыв с 5:30 до 9:00 локализован непрямой бинокулярной офтальмоскопией и осмотром трехзеркальной линзой Гольдмана.
На правом глазу была выполнена операция круговое вдавление склеры, микроинвазивная витрэктомия с микроинвазивной трансвитреальной шовной фиксацией края ретинального дефекта с применением конструкции, изготовленной согласно изобретению, временной тампонадой ПФОС с последующей заменой на газо-воздушную смесь, эндолазеркоагуляция сетчатки. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Кровотечения из мест прокола были незначительными и купировались самостоятельно.
При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (24 месяца) глаз спокоен, вал вдавления выражен, сетчатка прилежит, разрыв сетчатки блокирован. Острота зрения правого глаза /OD/=0,1, коррекции нет (зрение низкое за счет посттравматического рубца макулярной зоны). Данные ультразвукового B-сканирования, осмотра методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии и трехзеркальной линзой Гольдмана подтверждают полное прилегание сетчатки и блокирование разрыва сетчатки, признаков дополнительной пролиферации в области шовной фиксации не наблюдалось.
Пример 2. Больной М., 41 год, диагноз: рецидив оперированной посттравматической отслойки сетчатки, афакия, вторичная оперированная компенсированная глаукома, гифема, гемофтальм, атрофия зрительного нерва правого глаза. Субатрофия левого глазного яблока. Острота зрения правого глаза /OD/=светоощущение с правильной светопроекцией; острота зрения левого глаза /OS/=0 (нуль). В анамнезе тупая травма правого глаза. Левый глаз не видит с 1994 года после проникающего ранения глазного яблока. С октября 1994 года отмечает появление занавески перед правым глазом с последующим ухудшением зрения. В связи с развитием отслойки сетчатки на правом глазу в 1994 году выполнена операция - круговое вдавление склеры, дренирование субретинальной жидкости, транссклеральная криоретинопексия, экстракция катаракты. В октябре 2009 году из-за развития вторичной глаукомы произведена антиглаукомная операция по месту жительства. В клинику обратился с жалобами на резкое ухудшение зрения. Диагноз рецидива отслойки сетчатки подтвержден ультразвуковым B-сканированием, локализация разрыва сетчатки методами непрямой бинокулярной офтальмоскопии и осмотром трехзеркальной линзой Гольдмана были затруднены из-за наличия крови в полости стекловидного тела.
На правом глазу выполнена операция микроинвазивная витрэктомия, интраоперационно обнаружены 2 отрыва от зубчатой линии - с 5 до 7 час и с 8 до 10 час. Произведена микроинвазивная трансвитреальная шовная фиксация отрывов сетчатки с применением конструкции, изготовленной согласно изобретению, временной тампонадой ПФОС, эндолазеркоагуляцией сетчатки. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Кровотечения из мест прокола были незначительными и купировались самостоятельно.
При контрольных осмотрах на протяжении всего периода наблюдения (12 месяцев) глаз спокоен, вал вдавления выражен, сетчатка прилежит, отрывы сетчатки блокированы. Острота зрения правого глаза /OD/=счет пальцев на расстоянии 30 см (зрение снижено за счет атрофии зрительного нерва. Данные ультразвукового B-сканирования, осмотра методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии и трехзеркальной, линзой Гольдмана подтверждают полное прилегание сетчатки и блокирование отрывов сетчатки от зубчатой линии, признаков дополнительной пролиферации в области шовной фиксации не наблюдалось.