Транспапиллярные вмешательства у больных с осложнённым холедохолитиазом

Summary

CORRECTION OF BILIARY OBSTRUCTION IN PATIENTS WITH CHRONIC BILIARY PANCREATITIS WITH PAPILLA VATERI DIVERTICULUM

Dronov A.I., Kovalska I.O., Nastashenko I.L., Shvets Y.P., Gorlach A.I., Burmich K.S.

Key words: chronic biliary pancreatitis, endoscopic antegrade papillosphincterotomy, duodenal diverticulum.

Results of our own method of endoscopic antegrade papillosphincterotomy were evaluated. 28 patients who had chronic biliary pancreatitis with anatomical particular qualities of duodenum (papilla Vateri was localized in diverticulum) were included. Positive results were observed in 25 cases (89,3%). It was impossible to perform procedure adequately in 3 cases (10,7%) because of specific anatomical features of diverticulum (large size, multilocular cavity).

УДК 616.36-008.51-08

Дудин А.М., Греджев Ф.А., Коссе Д.М., Каплун А.И., Матвиенко В.А. ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЁННЫМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

Проведен анализ результатов эндоскопического лечения 368 больных желчнокаменной болезнью, осложненной обтурационной желтухой и холангитом. Женщин было 220, мужчин - 148 в возрасте 21 -80 лет. Старше 60 лет было 255 (69,4%) пациентов. Для диагностики применяли клинико-лабораторные, лучевые, эндоскопические, биохимические методы исследования. Всем пациентам выполнены одномоментные (ЭПСТ) или двух-этапные (ЭПСТ и ЛХЭ) операции. Наиболее информативными диагностическими методами явились УЗИ, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Постхолецистэкто-мический синдром был у 104 чел. Обтурационная желтуха наблюдалась у 81,3 % пациенов, у 30,6% - в сочетании с холангитом, стенозирующий папиллит - у 9,2%, калькулезный холецистит с холедохолитиазом - у 53,8%, опухоли футерова соска - у 2,9%. У 13 (13,6%) пациентов была произведена механическая билиарная литотрипсия. Непосредственно после ЭПСТ осложнения возникли у 19 (7,6%). Умерла 1(0,8%) больная от тромбоэмболии легочной артерии. Больным применена усовершенствованная тактика лечения (2 изобретения). Таким образом, ЭПСТ позволяет ликвидировать явления желтухи и холангита у 78,2% пациентов и дает возможность подготовить их к плановой операции в условиях сниженного операционного риска. Применение усовершенствованной тактики лечения позволило снизить число осложнений на 3,1%.

Ключевые слова: холедохолитиаз, обтурационная желтуха, холангит, эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

На современном этапе ретроградные эндоскопи- тология (ишемическая болезнь сердца, артериальная ческие вмешательства на большом дуоденальном гипертензия, сахарный диабет, постинфарктный и

сосочке (БДС) представляют комплекс диагностических (дуоденоскопия с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией - ЭРХПГ) и лечебных (эндоскопическая папиллосфинктеротомия - ЭПСТ и др.) манипуляций с широким спектром. В 90 - 97% удается установить точный диагноз во время ЭРХПГ. Эффективность этого вмешательства составляет 70 -97% [2, 4, 5].

После традиционных хирургических методов лечения холангиолитиаза наблюдается много осложнений в послеоперационном периоде (8 - 37%) и высокая летальность (3,5 - 28%), особенно у пожилых больных с полиорганной недостаточностью [2, 3, 6].

После проведения ЭРХПГ различные осложнения возникают у 0,8 - 15% больных, летальность составляет 0,1 - 0,2%. После эндоскопической папиллос-финктеротомии частота осложнений составляет 5,6 -17%, а летальность - 0,9 - 1,7% . ЭПСТ с последующей ЛХЭ является ведущей методикой во многих клиниках из-за малоинвазивности и приемлемых отдаленных результатов [3, 1, 6].

Цель работы

Изучить эффективность ЭПСТ у больных с осложненным холедохолитиазом и стенозирующим папиллитом.

Материалы и методы исследования

За последние 7 лет эндоскопическое лечение проведено в клинике 368 больным желчнокаменной болезнью, осложненной нарушением проходимости желчных протоков. Из них женщин было 220 (60%), мужчин - 148 (40%) в возрасте 21 - 80 лет. Старше 60 лет было 255 (69,4%) человек. Сопутствующая па-

атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная аритмия и др.) выявлена у 266 (72,3%) чел., из них у 142 (53,6%) имелось сочетание двух и более заболеваний. Постхолецистэктомический синдром был у 104 (28,2%) чел. Обтурационная желтуха наблюдалась у 81,3% пациентов, у 30,6% - в сочетании с холангитом, калькулезный холецистит с холедохолитиазом -у 198 (53,8%), стенозирующий папиллит - у 34 (9,2%), опухоли фатерова соска - у 11 (2,9%). Длительность желтухи составила от 2 до 27 дней.

Для уточнения диагноза применялись следующие методы исследования: клинико-лабораторные, УЗИ, КТ, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), ЭРХПГ, ин-траоперационную холангиографию, биохимические (билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза (ЩФ), коагулограмма, мочевина, креатинин, сахар, коагулограмма), определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), статистические. Всем пациентам были выполнены одномоментные или двухэтап-ные операции после предоперационной подготовки.

Результаты и их обсуждение

Осложненная желчнокаменная болезнь проявлялась симптомами обтурационной желтухи (ОЖ), синдромами Шарко или Рейнголдса при холангите.

В анализах крови отмечено повышение общего билирубина от 42 до 390 мкмоль/л, уровня активности АсАТ и АлАТ до 1,32 и 4,8 мкмоль/ч/л соответственно; уровня мочевины до 14,2 ммоль/л и креастинина до 0,18 ммоль/л; лейкоцитоз до 18,4х109, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) до 4,4 -4,6.

Диагностическая точность УЗИ при холангиоли-

Том 13, Випуск 1

91

В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»

тиазе составила 76,1%. Эта диагностика затруднена при наличии конкрементов в терминальном отделе общего желчного протока (ОЖП) и пневматозе кишечника.

ЭРХПГ показала более точную диагностику причин ОЖ. Для контрастирования протоковой системы применяли билигност. Не удалось выполнить это исследование в 4 случаях, когда большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) находился на дне дивертикула двенадцатиперстной кишки.

Показаниями к ЭРХПГ были: анамнестические сведения о перенесенных эпизодах обтурационной желтухи и панкреатита; повышение уровня билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови; расширение ОЖП более 8 мм по данным УЗИ; наличие УЗ - признаков холангиолитиа-за, стеноза сфинктера Одди.

Показаниями к ЭпсТ явились: холангиолитиаз с картиной обтурационной желтухи и/или холангита; холангиолитиаз и стеноз БДС при калькулезном холецистите у больных с высокой степенью операционного риска; атипичный микрохоледохолитиаз и стеноз БДС при отсутствии камней в желчном пузыре (ЖП); холангит и ОЖ, обусловленные вклиненным камнем дистального отдела ОЖП. В 82,6% случаев холангиолитиаз был первичным, в 17,4% - резидуальным. ЭПСТ дала возможность без применения общего обезболивания удалить камни из желчных протоков, ликвидировать стеноз БСДК, восстановить нормальный пассаж желчи, произвести санацию билиарной системы.

В зависимости от выбора оперативного лечения на втором этапе все больные распределены на 3 группы. В 1 группе (5,8% пациентов пожилого и старческого возраста) после ЭПСТ и ликвидации желтухи отказались от дальнейшего оперативного лечения, в 13 случаях анестезиологический риск превышал операционный. Во 2-й группе ЭПСТ с последующей ЛХЭ (через 3 - 5 дней) выполнена у 73,8% чел. В 3-й группе у 20,4% чел. ЭПСТ была неэффективна и выполнена холецистэктомия (ХЭ) открытым способом. При этом наружное дренирование ОЖП произведено у 32 пациентов в связи с наличием микрохоледохолитиаза и холангита, а у 17 чел. операция закончена наложением холедоходуоденоанастомоза.

Важно тщательно проводить все этапы операций. Разрез БДС и интрамуральной части ОЖП осуществлялся в направлении 11 - 12 часов вдоль большой продольной складки ДПК и достигал длины от 1,0 до 1,6 см. Чем толще была продольная складка, тем длиннее разрез.

У 13,6% пациентов была выполнена механическая билиарная лито-трипсия, количество этапов операции было от одного до трех. Трудности во время механической экстракции возникали при наличии крупных камней, их высоком расположении, фиксированности, при стриктуре ОЖП после холедохотомии. Всем больным после ЭПСТ и назобилиарного дренирования проводили лаваж ОЖП 50 - 100 мл подогретого раствора 0,25% новокаина, а также 5 - 10 мл 1% раствора диоксидина. Контроль адекватности произведенной ЭПСТ проводился путем рентгенконтрастиро-вания ОЖП сразу после вмешательства.

Непосредственно после ЭПСТ осложнения возникли у 19 (7,6%) чел.: острый панкреатит - у 16, который купирован к 3 - 4 дню после консервативных мероприятий; кровотечение из папиллотомной раны -у 2, потребовавшее консервативного лечения в условиях палаты интенсивной терапии. В связи с продол-

жающимся кровотечением одной больной сделана операция - лапаротомия, дуоденостомия, прошивание и перевязка кровоточащего сосуда. 1 больная 69 лет умерла после купированного острого панкреатита от тромбоэмболии легочной артерии.

У пациентов, перенесших двухэтапное оперативное лечение, отмечены следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны - 1,4%, плевропневмония - 1,4%, острый панкреатит - 1,4%. Летальных исходов не было.

Для предупреждения осложнений в премедикацию включали ганглиоблокаторы, холинолитики, седатив-ные препараты, по показаниям антибиотики. Пациентам с факторами риска возникновения панкреатита до и после ЭПСТ вводили сандостатин.

Для профилактики и лечения холангита у этой категории больных применяли разработанные в клинике изобретения: «Способ наружного дренирования общего желчного протока» (декларационный патент UA 35896 А от 16.04.2001г.); «Дренаж для желчных протоков» (декларационный патент UA 71226 А от 15.11.2004 г.). Систематизация факторов риска осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств, применение соответствующих методов профилактики и усовершенствованных способов лечения позволили за последний год снизить количество осложнений на 3,1%.

Заключение

Таким образом, адекватная премедикация и тщательная подготовка являются обязательными профилактическими условиями эндоскопических транспапиллярных хирургических вмешательств. ЭПСТ позволяет ликвидировать явления желтухи и холангита у 79,2% пациентов, что дает возможность подготовить их к плановому оперативному вмешательству. Двухэтапное лечение (ЭПСТ и ЛХЭ) целесообразно применять в специализированных хирургических отделениях при осложненных формах желчнокаменной болезни, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Применение тактики двухэтапного лечения и усовершенствованных нами способов лечения позволило уменьшить количество осложнений на 3,1%.

Перспектвы дальнейших исследований

В перспективе целесообразно разработать протокол диагностических и лечебных ретроградних эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке для улучшения результатов.

Литература

1. Васильев А.А. Пути профилактики острого панкреатита после эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки / А.А.Васильев // Укр. журнал хiрурriT. - 2011. - № 1 (10). - С.152-156.

2. Кондратенко П.Г. Прогнозирование и лечение осложнений транспапиллярных вмешательств / П.Г.Кондратенко, А.А.Стукало // Клш. хiрургiя. - 2009. - № 7-8. - С.71-74.

3. Ничитайло М.Е. Стенозирующий папиллит как проявление по-стхолецистэктомического синдрома / М.Е.Ничитайло, П.В.Огородник, А.Г.Дейниченко // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. - 2011. - Т. 6, № 2. - С.66-67.

4. Смирнов Н.Л. Хирургическое лечение обтурационной желтухи / Н.Л.Смирнов // Мед. перспективи. - 2012. - Т. 17, № 1 - С.46-48.

5. Хацко В.В. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении обтурационной желтухи и холангита / В.В.Хацко, А.М.Дудин, С.А.Шаталов [и др.] // Укр. журнал хiрургiT. - 2009. -№ 3. - С.133-135.

6. Costi R. Cholecystocholedocholithiasis: a case-control study comparing the short-and long-term outcomes for a "laparoscopy-first" attitude with the outcome for sequential treatment (systematic endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy) / R.Costi, A.Mazzeo, F. Tartamella [et all.] // Surg. Endosc. -2010. - V.24. - P. 51-62.

Реферат

ТРАНСПАП1ЛЯРН1 ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ НА УСКЛАДНЕНИЙ ХОЛЕДОХОЛ1Т1АЗ Дудiн О.М., Греджев Ф.А., Коссе Д.М., Каплун О.1., MaTBieHKO В.А.

Ключовi слова: холедохолiтiаз, обтурацмна жовтяниця, холангiт, ендоскопiчна папiлосфiнктеротомiя.

Проведено анал1з результат1в ендоскоп1чного л1кування 368 хворих на жовчнокам'яну хворобу, ускладнену обту-рац1йною жовтяницею i холанптом. Жшок було 220, чолов1к1в - 148 у в1ц1 21 - 80 рош. Старше 60 рогав було 255 (69,4%) пацieнтiв. Пюляхолецистектс^чний синдром спостерiгали у 28,2% оаб, обтурацiйна жовтяниця - у 81,3%, у 30,6% - у поеднанн i3 холангiтом, калькульозний холецистит i3 холедохолiтiазом - у 53,8%, стенозуючий папiлiт - у 9,2%, пухлини футерова соска - у 2,9%. Для дiагностики застосовували клiнiко-лабораторнi, променев^ ендоскотч-нi, бiохiмiчнi методи дослщження. Усiм пацiентам виконанi одноетапнi (ЕПСТ) або двоетапн (ЕПСТ i ЛХЕ) операцп. Найбiльш iнформативними дiагностичними методами були уЗд, комп'ютерна томографiя, ендоскотчна ретроградна холангiопанкреатографiя. У (13,6%) паценлв була виконана механiчна бiлiарна лтотртая. Безпосередньо пiсля ЕПСТ ускладнення виникли у 19 (7,6%). Померла 1 (0,8%) хвора вщ тромбоемболií легеневоТ артерií. Хворим засто-сована удосконалена тактика лкування (2 винаходи). Таким чином, ЕПСТ дозволяе лквщувати явища жовтяниц i холангiту у 78,2% паценлв i дае можливiсть пщготувати Тх до плановоТ операцií в умовах зниженого операцйного ризику. Застосування удосконаленоТ тактики лiкування дозволило знизити число ускладнень на 3,1%.

Summary

ЕNDOSCOPIC PAPILLOSPHINCTEROTOMY FOR PATIENTS WITH COMPLICATED CHOLANGIOLITHIASIS Dudin A.M., Gredzhev F.A., Kosse D.M., Kaplun A.I., Matvienko V.A.

Key words: choledocholithiasis, obturated icterus, cholangitis, endoscopic papillosphincterotomy.

The research focuses on the results of endoscopic treatment of 368 patients with cholelithiasis complicated by obturative icterus and cholangitis. There were 220 women and 148 men aged 21 - 80 years. The proportion of the patients over 60 years constituted 69,4% (255) of patients. The diagnosis was based on findings obtained by laboratory investigations, X-ray, endoscopic and biochemical studies. All patients were subjected to one-stage or two-stage operations. As the most factual diagnostic we considered US scanning, computer tomography (CT-scan), and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Obturation jaundice was observed in 81,3 % patients, 30,6% of patients were diagnosed to have obturation jaundice and comorbid cholangitis, papillitis was detected in 9,2% of patients, calculous cholecystitis with choledocholithiasis in 53,8%. 13 (13,6%) patients passed through mechanical biliary lithotripsy. Complications followed the one-stage surgeries were observed in 19 (7,6%) cases. There was 1(0,8%) lethal outcome due to pulmonary embolism. Thus the surgical approaches enable to eliminate the manifestations of jaundice and cholangitis in 78,2% patients and give an opportunity to prepare them to the planned low-risk operation. The above-mentioned approach results in reducing the cases of complications on 3,1 %.

УДК 616.381-002-074-099

Дужий 1.Д., Кравець О.В., Пятикоп Г.1., Кобилецький С.М., Попадинець В.М. ДИНАМ1КА КЛ1Н1КО-ЛАБОРАТОРНИХ ПОКАЗНИК1В ЕНДОГЕННО1 1НТОКСИКАЦП У ХВОРИХ З ПОШИРЕНИМ ПЕРИТОН1ТОМ

Сумський державний уыверситет, медичний шститут

Проведено вивчення клiнiчних та лабораторних показникв ендогенно! штоксикацП' у 67 хворих з поширеним перитонiтом. У комплес дiагностичних заход/'в входило ф/'зикальне та лабораторне обстеження. Синдром ендогенно! Iнтоксикац! 1-го ступеня дiагностовано у 29 (43,3%) хворих, 11-го ступеня - у 25 (37,3%), 111-го ступе-ня - у 13 (19,4%). Хвор/' оперован/' в ургентному порядку. 1нтенсивна тера^я включала комплекс заход/'в з п/'д-тримки в/'тальних функций, вiдновлення показникв гомеостазису, профлактики i лкування ускладнень. У пс-ляоперацйний перюд проводився мон/'торинг температури тла, артерiального тиску, частоти серцевих скорочень, д/'урезу, досл/'джували клiнiчнi показники кров/' та сечI', бюх/'м/'чн/' анал/'зи кров/'.

Ключов1 слова: поширений перитожт, синдром ендогенноТ Ытоксикацп, лкування.

Вступ

Незважаючи на досягнення сучасно'1' медицини, ль кування хворих з гострим перитоытом залишаеться складною хiрургiчною проблемою. Летальнють при поширеному перитонт сягае 25-35%, а при розвитку синдрому полюрганноТ недостатност - 80-90%. Причини високоТ летальност рiзноманiтнi. Насамперед, це тзне звернення за медичною допомогою, коли 6i-льшють в^альних функцш значно загальмоваы, поява антибютикорезистентноУ мiкрофлори, похилий вш хворих, важка супутня патолопя [2, 3, 4, 5].

Актуальною ланкою проблеми перитошту е дiагно-стика синдрому ендогенноТ штоксикацп (СЕ1) та ви-значення ступеня його важкостк СЕ1 характеризуеться накопиченням у органiзмi надлишку продуклв обмшу

речовин. Видтяють дектька MexaHi3MiB розвитку данного синдрому. Останш включають у себе надли-шкове вироблення ендогенних токсичних продуклв, резорбцю токсичних речовин, накопичення продук^в перекисного окиснення лт^в та шших медiаторiв за-палення, порушення виведення ендогенних токсичних продук^в з оргаызму. Основними патогенетичними ланками ендотоксикозу вважають:

1) проникнення у кровоток з шфкованоТ черевноТ порожнини бактерiальних токсиыв; 2) генералiзацiя ендогенноТ штоксикацп внаслщок впливу токсиыв мк робного походження i бюлопчно активних речовин; 3) поява аутоантигенних речовин i токсичних продук^в порушеного метаболiзму; 4) грубе порушення проце-сiв обмiну; 5) функцюнальне, а потiм i морфолопчне пошкодження органiв детоксикацiï, розвиток полю-

Том 13, Випуск 1

93