СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ
SCHIZOPHRENIA THERAPY

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано в комплексном лечении больных шизофренией, при профилактическом предупреждении рецидивов болезни.
_
Известен метод интегративной психологической терапии больных (Integrated Psychological Therapy - IPT), разработанный группой ученых Бреннер (Brenner Н.), Родер (Roder V.), Ходель (Hodel В.), Бёкер (Böker W.) (найден в Интернете по адресу: http://mirslovarei.com/contentpsy/METOD-INTEGRATIVNOJ-PSIXOLOGICHESKOJ-TERAPII-BOLNYX-SHIZOFRENIEJ-604.html.) Суть способа состоит в последовательной тренировке когнитивных способностей больного шизофренией для преодоления нейрокогнитивного дефицита переработки внутренних и внешних информационных стимулов в соответствии с объективной реальностью, проявляющегося специфическими для шизофрении нарушениями мышления. Программа терапии включает тренировку когнитивных навыков в следующих пяти блоках: когнитивная дифференцировка, социальная перцепция, вербальная коммуникация, социальная компетенция и межличностное проблемно-решающее поведение. Тренировка проводится по четко дифференцированным мишеням-проявлениям когнитивного дефицита в каждом из блоков; задания, получаемые при этом больными, градуированы по степени возрастания сложности. Психотерапия проводится в условиях группы, психотерапевт всегда работает вместе с котерапевтом. Метод привлек к себе интерес практического здравоохранения в связи с тем, что авторами показана его экономическая эффективность. Комплексность лечебного подхода и одновременная возможность адаптации программы к индивидуальным потребностям пациента позволяют при использовании IPT добиться существенного уменьшения частоты рецидивов у больных шизофренией.
Однако при данном подходе безусловно регистрируемое улучшение когнитивного функционирования больных, прошедших лечение, далеко не во всех случаях сопровождается повышением уровня социального приспособления. Кроме того, в процессе использования метода оказалось, что исключительно когнитивно-поведенческие приемы далеко не всегда оказываются достаточными для коррекции приспособительного поведения, и это заставляет прибегать к приемам психоаналитической психотерапии в случаях необходимости коррекции неосознаваемых механизмов личностной защиты. Отсутствие биологической терапии не дает возможности воздействовать на токсические, аутоиммунные, нейромедиаторные механизмы развития шизофрении (собственно болезнь остается без лечения), что существенно ограничивает возможности данного способа.
Также известен способ психотерапии шизофрении (Рассказов Н.Я., Ковшик О.Ф. Опыт психотерапии у больных с бредовыми и галлюцинаторными синдромами (новый подход к терапии параноидной шизофрении). // Шизофрения: новые подходы к терапии: Сборник научных работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской городской клинической психиатрической больницы №15 (Сабуровой дачи). / Под общ. ред. И.И.Кутько, П.Т.Петрюка. - Харьков, 1995. - Т.2. - С.90-92), заключающийся в том, что с больными шизофренией проводили гипнотерапию, причем для избежания случаев включения больными с бредом физического и гипнотического воздействия, что чревато включением психотерапевта в бредовые переживания больного, гипнотизация производилась на групповых занятиях с использованием магнитофона. Авторы отмечали, что в литературе им не встречались описания случаев применения гипнотерапии у больных при острых психотических состояниях, тем более страдающих шизофренией. Более того, при анализе литературы они столкнулись с указаниями о неприемлемости применения гипноза в острых психотических состояниях, что «бредовые формы психозов (шизофрения), в первую очередь, с бредом гипнотического и физического воздействия, абсолютно противопоказаны для применения гипноза - это может только привести к ухудшению состояния больного и небезопасно для самого врача» (В.Е.Рожнов, 1979; Леон Шерток, 1992 - цит. по Рассказов Н.Я., Ковшик О.Ф.). Авторы отмечали улучшение непосредственных результатов лечения: у 78 больных из 141 (52%) на пятом сеансе отмечалась фаза отреагирования с острым выходом из психоза. Вместе с тем при этом у 32 из 73 (44%) пациентов во время фазы отреагирования наблюдалось ухудшение психического состояния в виде психомоторного возбуждения, которое купировалось одномоментной инъекцией тизерцина либо галоперидола. По мнению авторов, «пора снять противопоказания применения гипнотерапии у больных с шизофренией, т.к. это позволяет не только расширить диапазон лечебных воздействий, но и открывает новые перспективы в понимании общемедицинской природы психических расстройств человека».
Вместе с тем, в данной статье не описано, в какой именно степени и в какие сроки редуцировались позитивные и негативные симптомы шизофрении, каковы были отдаленные результаты лечения. В данном методе не проводится занятий с членами семьи, что, по современным представлениям (Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиническое руководство (под редакцией В.Н.Краснова, И.Я.Гуровича, С.Н.Мосолова, А.Б.Шмуклера). - М.: ИД «Медпрактика-М». - 2007. - 260 с.), является важнейшим фактором успешности лечения и достижения стойких его результатов, не описаны и меры по социально-трудовой реадаптации больных. Из-за частого развития психомоторного возбуждения метод не может применяться в амбулаторных условиях, что приводит к необходимости повторных госпитализаций с развитием госпитализма, усиления социально-трудовой дезадаптации и существенному увеличению стоимости лечения данного контингента больных.
Известен также способ психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации больных шизофренией (Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. / Под ред. И.Я.Гуровича и.Б.Шмуклера. - М., 2002), избранный нами в качестве прототипа. Суть его состоит в том, что на фоне психофармакологического лечения и психообразовательных занятий с больными шизофренией и их родственниками проводится тренинг социальных навыков и терапия поддержкой. Данная методика позволяет существенно улучшить медикаментозный комплайенс, внутрисемейное взаимодействие, навыки проблемно-решающего поведения и способность больных выражать свои чувства, способствуя тем самым улучшению непосредственных и повышению стойкости отдаленных результатов лечения. Согласно данным, приводимым Л.Г.Мовиной (Мовина Л.Г. Опыт применения программы комплексного терапевтического вмешательства у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальных этапах заболевания. // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - Т. 17, №3. - с.48-55), применение данной методики приводит к продолжению улучшения состояния больных после окончания курса стационарного лечения. По окончании стационарного лечения у пациентов отмечается регрессия выраженности психопатологических расстройств по шкале PANSS с 77,34 до 53,45 (на 30,1%), что статистически не отличается от результатов контрольной группы, где проводилась только психофармакотерапия, однако по результатам 2-летнего катамнестического наблюдения в основной группе наблюдалась дальнейшая регрессия данного показателя еще на 13,7% до величины 43,49, т.е. общее снижение PANSS за 2 года составило 43,8%, в то время как в контрольной группе в дальнейшем выраженность психопатологических расстройств по шкале PANSS осталась на прежнем уровне. Лучшими, чем в контрольной группе, были и социальные исходы: пациенты значимо чаще устраивались на работу - 33,8% (против 14,63% в контрольной группе). Однако психотерапевтический процесс при данном способе направлен не на преодоление нарушений мышления, а на их принятие и совладание с ними, что существенно ограничивает возможности данного способа в лечении шизофрении. При использовании данного способа лечения вследствие использования только поведенческих, поддерживающих и психообразовательных методик психотерапии не производится коррекция глубинных подсознательных проблем и патологических защит личности, являющихся одним из важнейших звеньев в патогенезе шизофрении (Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. - М.: Независимая фирма «Класс», 2001. - 464 с.).
Целью изобретения является повышение эффективности лечебной помощи больным шизофренией, преодоление нарушений мышления, коррекция глубинных подсознательных проблем и патологических защит личности.
Поставленная цель достигается тем, что на фоне психофармакологического лечения, психообразовательных занятий, тренинга социальных навыков и терапии поддержкой с больными шизофренией и их родственниками в возможно более ранние сроки, в том числе и в психотическом состоянии при условии упорядоченности поведения и наличия хотя бы формальной критики к своему состоянию с пациентом начинает проводиться курс гипнотерапии. При этом в отличие от обычных методов гипнотерапии, предусматривающих сперва разъяснительную работу о сущности гипнотического состояния, затем обучение больного погружению в гипнотический транс, после чего в трансе проводится психотерапевтическая работа и дается домашнее задание (Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор. М., 1962. - 532 с.), в данном методе обучению больного погружению в гипнотическое состояние предшествует этап когнитивной тренировки последовательной визуализации зрительных образов на заданную психотерапевтом тему (обычно рекомендуется представить какой-нибудь образ природы и себя в нем) в диалоговом режиме с последующим зарисовыванием представленного образа. Эта тренировка проводится директивно и без наведения транса. Лишь после того как психотерапевт убедится, что мышление пациента на фоне когнитивной тренировки стало достаточно упорядоченным для последовательного представления зрительного образа, больного начинают обучать погружению в гипнотический транс для дальнейшего проведения гипнотерапии. Психотерапия осуществляется в проективном режиме с представлением образов природы, директивные внушения не используются. Психотерапевтом в сопоставлении с природными объектами и явлениями конструируется образная метафора, отражающая актуализированный внутренний конфликт пациента, предусматривающая его констатацию, трансформацию, разрешение. В гипнотической реальности пациенту предлагают внимательно обследовать ее и выявить те ее объекты, которые вызывают у него негативные, неприятные ощущения, предстают как препятствия, ограничения преобразуются таким образом, чтобы преодолеть выявленные препятствия и ограничения. Тем самым удается добиться коррекции глубинных подсознательных проблем и патологических защит личности. Проективный характер гипнотерапии позволяет избежать использования директивных гипнотических внушений, тем самым предотвращая развитие бреда гипнотического воздействия при психозах. После окончания сеанса больной должен зарисовать наиболее важный для него момент из представленного образа. Это помогает выразить тягостные неосознанные для пациента чувства на бумаге, что важно для профилактики декомпенсаций эмоционального состояния больного на фоне гипнотерапии. С учетом известных данных (Р.Д.Тукаев. Гипноз. Механизмы и методы клинической терапии. Медицинское информационное агентство, М., 2006; Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор. М., 1962. - 532 с.) о том, что на фоне трансовых состояний у пациентов происходит нормализация гормонального фона, нейромедиаторного обмена, иммунного статуса, процессов перекисного окисления липидов и детоксикации, мы также полагаем, что с помощью гипнотерапии оказывается возможным и лечебное влияние также и на биологические механизмы прогрессирования шизофрении.
Изобретение «Способ лечения шизофрении» является новым, так как оно неизвестно в области медицины при лечении шизофрении.
Новизна изобретения заключается в том, что впервые разработана методика безопасного использования гипнотерапии в комплексном лечении больных шизофренией, в том числе в психотических состояниях благодаря использованию приема когнитивной тренировки последовательной визуализации зрительных образов на заданную психотерапевтом тему, проводимой директивно, без наведения транса в диалоговом режиме с последующим зарисовыванием представленного образа, благодаря чему оказывается возможным осуществить коррекцию психологических проблем и патологических защит личности, являющихся одним из важнейших звеньев в патогенезе шизофрении (Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. - М.: Независимая фирма «Класс», 2001. - 464 с.), и существенно уменьшить риск психотерапевтической работы.
Изобретение «Способ лечения шизофрении» является промышленно применимым, так как может быть использовано в здравоохранении, медицинских учреждениях психиатрического профиля.
Пример конкретного применения «Способа лечения шизофрении» на больных.
Больной М. 20 лет. История болезни №25.
Родился в срок от 2 беременности. Беременность и роды протекали нормально, закричал сразу. Мать по характеру тревожная, сензитивная, склонная к демонстративному проявлению своих чувств. Отец упорный, даже упрямый, трудолюбивый, целеустремленный. Старший брат по характеру больше похож на отца: независимый, часто ссорится с мамой, не желая жить по ее правилам, работает автослесарем, планирует уехать к отцу. Еще до рождения сына отношения в семье были натянутыми: мать не могла простить отцу супружескую измену. Решение родить еще одного ребенка было принято для того, чтобы получить от завода трехкомнатную квартиру
Б-ной с детства по характеру был малообщительным, тревожным, ранимым, добрым. Стремился избегать конфликтов, друзей имел мало. Когда ему было 12 лет, отец, по предложению матери, уехал работать строителем на заработки в Германию и так и не вернулся, переехав в США и создав там другую семью. В настоящее время отец регулярно звонит детям по телефону, помогает семье материально. Пробанд тяжело переживал распад семьи, еще больше привязался к матери. В школе учился хорошо, закончив 9 классов, поступил в мореходное училище, учился на штурмана. Из-за тревожности и малообщительности сокурсники над ним иногда посмеивались, но в целом относились хорошо. В мае 2004 г. отправился на практику в плавание на торговом судне. Со слов больного и членов команды, к нему относились в целом хорошо, хотя иногда и подшучивали как над «салагой». Больной регулярно звонил с борта судна маме, но с октября звонить перестал. С его слов, в этот период стал еще более склонен к одиночеству, общался с товарищами только по необходимости, подолгу сидел в одной позе. Что было дальше - больной не помнит. Во время захода судна в Новороссийск его на машине привез домой капитан судна. Больной был в тяжелом состоянии: в кататоническом ступоре с выраженным напряжением мышц всего тела (его с трудом достали из машины), совершенно неконтактен, с запекшейся кровью и пеной на губах. В беседе с матерью какие-либо факты преступных действий в отношении больного капитан отрицал.
Больной был госпитализирован в психиатрическое отделение больницы №7 г.Ростова-на-Дону 20 января 2005 г. Ему был установлен диагноз: Шизофрения, рекуррентный тип течения, манифестный онейроидный приступ (по МКБ-10 - шизоаффективное расстройство, F25). С первых же дней он получал интенсивную патогенетическую, дезинтоксикационную и психофармакотерапию (галоперидол до 40 мг/сут, клопиксол 50 мг/сут, трифтазин 20 мг/сут, анафранил 75 мг/сут, реланиум, финлепсин). Состояние больного постепенно улучшалось: с начала февраля он начал вставать с постели, самостоятельно ходить в туалет, начал произносить отдельные слова, затем выборочно отвечать на вопросы короткими предложениями. 18 февраля состояние больного значительно улучшилось, с ним удалось побеседовать. На фоне формально ясного сознания были выявлены нарушения ориентировки: больной считал, что сейчас лето, что он находится в детском саду, хотя свое имя и возраст называл правильно. Что он делает в детском саду, объяснить не смог, был тревожен, растерян, подолгу обдумывал ответы на вопросы, хотя смысл их понимал правильно. Сообщил, что часто, а ночью постоянно слышит доносящиеся к нему со всех сторон мужские и женские голоса, кричащие: «Спасите наши души!», полагал, что это - души умерших, почему он их слышит, понять не мог. Правильно называл некоторые факты своей биографии, но что с ним было в последние 2 месяца - не помнил. Больному было разъяснено, что он в психиатрической больнице на лечении, сейчас февраль, что подтверждается снегом за окнами, а его состояние объясняется развитием во время плавания психической болезни, которая поддается лечению. Пациент воспринял это разъяснение с видимым облегчением. Через 15 минут он стал уставать, путаться в беседе, которая на этом была завершена. Далее с больным была начата когнитивная тренировка в визуализации образов природы (луга, леса, реки и т.д.) 3 раза в неделю по 20 минут с последующим их зарисовыванием. В связи с апатичностью и утомляемостью больного сначала образы приходилось зарисовывать совместно с психотерапевтом, но в дальнейшем, с 4 сеанса, на фоне продолжавшегося улучшения с упорядочиванием мышления стал зарисовывать их сам. Параллельно с этим проводилась психообразовательная и поддерживающая работа с родственниками (мамой и братом). После 6 сеансов когнитивной тренировки мышление больного, хотя и остававшееся вязким, замедленным, стало достаточно последовательным для работы в трансе. С использованием приема каталепсии руки больной был погружен в легкий транс, где ему было предложено представить луг и себя на этом лугу. После сеанса больной чувствовал себя спокойным расслабленным, легко зарисовал образ. Работа с использованием гипнотерапии была продолжена 2 раза в неделю. Улучшение продолжалось и через 45 дней после поступления больной был выписан на амбулаторное лечение. Были продолжены сеансы гипнотерапии 2 раза в неделю и семейные психообразовательные встречи 1 раз в месяц. Состояние больного продолжало улучшаться, однако через месяц вновь ухудшилось на фоне известия об исключении его по медицинским противопоказаниям из мореходного училища: стал тосклив, тревожен, апатичен. Был проведен сеанс проективной гипнотерапии с мотивом «Гора», в котором больной с большим трудом сумел представить, как он покоряет очень высокую гору. После этого состояние вновь стабилизировалось. Больной устроился на работу учеником токаря, затем перешел на стройку, начал знакомиться с девушками. Гипнотерапия продолжалась в общей сложности 5 месяцев, за это время было проведено 38 сеансов. Были продолжены ежемесячные встречи всей семьи. Через 8 месяцев отпала необходимость в дальнейшей постоянной психофармакотерапии. Катамнез прослежен в течение 3 лет: за психиатрической помощью Пробанд более не обращался, уехал к отцу в США, работает строителем, женился на местной девушке, жалоб на свое состояние не предъявляет.
Применение данного способа лечения шизофрении позволяет максимально комплексно оказывать помощь больным, корректируя как биологические, так и психологические аспекты развития болезни в их взаимосвязи и, как следствие, создать индивидуальную комплексную модель оказания помощи, при этом существенно снижая риск психотерапевтической работы. Предлагаемым способом пролечено 87 больных, страдающих шизофренией. К окончанию стационарного лечения у пациентов отмечается регрессия выраженности психопатологических расстройств по шкале PANSS с 90,21 до 51,31 (на 43,1%), что статистически отличалось от регрессии данного показателя в контрольной группе больных, получавших только психофармакотерапию (с 89,5 до 65,1 - на 27,2%). По итогам двухлетнего катамнестического наблюдения регрессия выраженности психопатологических расстройств по шкале PANSS (до 42,9) составила 52,4%, в то время как в контрольной группе балл PANSS даже несколько увеличился и составил 67,4. Из числа пролеченных описанным способом устроились на работу 42,4% больных (в контрольной группе - 15,6%).
Технико-экономическая эффективность «Способа лечения шизофрении» заключается в том, что использование способа в комплексном лечении больных шизофренией при профилактическом предупреждении рецидивов болезни позволяет осуществить индивидуализированную патогенетически ориентированную терапию как биологических, так и психологических изменений при шизофрении, что увеличивает эффективность лечебно-профилактических мероприятий и социально-трудовой реадаптации больных, повышает стойкость достигнутых результатов, при этом существенно снижается риск психотерапевтической работы с данными больными.