СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ СИНДРОМА "ПУСТОГО" МАЛОГО ТАЗА С ПОМОЩЬЮ ТРАНСПОЗИЦИИ ТЕЛА МАТКИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ IV СТЕПЕНИ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD FOR PREVENTION OF EMPTY PELVIS SYNDROME BY USING UTERINE BODY TRANSPOSITION AFTER RADICAL SURGERY FOR RADIAL INJURIES OF THE IV DEGREE OF RECTAL INTESTINE

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии во время хирургического лечения злокачественных новообразований или поздних лучевых повреждений органов малого таза.
В Российской Федерации злокачественные опухоли органов малого таза составляют около 30%. Хирургия, лучевая терапия  и их комбинация остаются основными методами лечения больных с данной патологией. Хирургическое лечение является методом выбора при рецидивах заболевания органов малого таза у пациентов, которые ранее перенесли курс лучевой терапии,  а также у больных местными лучевыми повреждениями IV  степени. Объем оперативного пособия предполагает  выполнение агрессивного вмешательства на органах малого таза, которое заключается в  полной или частичной эвисцерации с последующим формированием полости. Данный метод применяется при лечении местных рецидивов в качестве радикального лечения, а также  при наличии обширных местнораспространенных опухолей  в сочетании с отдаленными метастазами, который носит паллиативный характер. В случаях превышения толерантных доз в результате облучения у части больных развиваются местные лучевые повреждения различной степени тяжести. Наиболее грозным осложнением лучевой терапии является формирование свищей между органами малого таза, обширных язв прямой кишки и мочевого пузыря, которые в значительной степени снижают качество жизни, заставляя пациентов страдать и искать любые пути решения проблемы. Кроме того, профузные труднокупируемые кровотечения из полых органов, сопровождающиеся тяжелой анемией несут прямую угрозу жизни и порой требуют экстренных вмешательств. В данной ситуации выполняются не только комбинированная резекция органов малого таза, но и полное их удаление. В конечном итоге, после удачного выполнения  эвисцерации остается пустое пространство, которое провоцирует дислокацию и заполнение петлями тонкой кишки полости малого таза с последующим формированием фиброза и воспаления мягких тканей. В результате такой трансформации на различных этапах послеоперационного периода возможно развитие тонкокишечной непроходимости, свищей и грыжи промежности.
Синдром “пустого” малого таза описан в журнале «Онкогинекология», № 4’2016, Синдром пустого малого таза после тазовой экзентерации // Елисеев Денис Эдуардович, Алексеев Борис Яковлевич, Огай Дмитрий Сергеевич.
Также известен метод заполнения пространства малого таза, это формирование VRAM-лоскута на питающей ножке (Коротков В.А., Петров Л.О., Касымов М.Р. и др. Реконструкция тазового дна после тотальной экзентерации по поводу лучевых повреждений органов малого таза (клиническое наблюдение). Андрология и генитальная хирургия 2020;21(2):77-82). Выкраивают кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота с фиксацией его к мягким тканям промежности. Однако, недостатком способа является то, что выкраиваемый лоскут не в полной мере замещает “пустое” пространство малого таза.
Также применяются различные синтетические рассасывающиеся и не рассасывающиеся материалы: викрил, тефлон, гор-текс, полипропилен. Сетка, фиксированная в виде гамака на уровне входа в малый таз, которая  отделяет петли кишечника от полости малого таза и удерживает их над тазом (A New Proposal of Pelvic Floor Reconstruction Using Biosynthetic Mesh after Abdominoperineal Radical Surgery in Gynecological Cancer: A Case Series. Begoña Díaz de-la-Noval, I. Zapardiel, +3 authors M. Tejeda. Published 2017. Medicine). Нерассасывающиеся сетки удобны в роли прочной диафрагмы, но они не могут использоваться изолированно, так как провоцируют адгезию петель кишечника. Предотвращая транслокацию и адгезию петель тонкого кишечника, синтетические сетки не решают проблему «пустого» пространства.
Также применяются грудные импланты (Empty pelvis syndrome: the use of breast prosthesis in the prevention of complications. F. Carboni. O. Federici. M. Giofre’. S. Zazza. M. Valle. First published: 22 June 2019), которые заводят в малый таз, катетеры Фолея (Use of Inflated Foley Catheters to Prevent Early Empty Pelvis Complications Following Pelvic Exenteration. NICOLAE BACALBASA, DANA TOMESCU and IRINA BALESCU. Anticancer Research October 2015, 35 (10) 5543-5546). Применяется замещение малого таза слепой кишки (Empty pelvis syndrome: the use of breast prosthesis in the prevention of complications. F. Carboni. O. Federici. M. Giofre’. S. Zazza. M. Valle. First published: 22 June 2019).
Однако все известные способы обладают одним недостатком - пространство малого таза после эвисцераций полностью не замещается, что приводит к увеличению частоты осложнений в виде синдрома “пустого” малого таза.
Самым близким является способ заполнения пространства малого таза  путем транспозиции большого сальника в зону операции (Frasson M., Flor-Lorente B., Carreno O. Reconstruction techniques after extralevator abdominoperineal rectal excision or pelvic exenteration: meshes, plasties and fl aps. Cir Esp. - 2014 Mar; 92 Suppl 1:48-57). Техника оментопластики заключается в мобилизации сальника от поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка с последующим низведением большого сальника в полость малого таза и фиксацией его к стенкам таза и тазовому дну отдельными швами. Сальниковый лоскут, заполняя полость малого таза, ликвидирует «мёртвое» пространство, покрывает лишенные перитонеального покрова стенки таза, предотвращая адгезию петель тонкого кишечника. Кроме того, большой сальник, являясь хорошо кровоснабжаемым органом, улучшает репаративные процессы в полости малого таза, снижает вероятность образования гематом и лимфоцеле в полости малого таза.
Однако данный способ  резко ограничен анатомическими особенностями строения большого сальника, вовлечение его в спаечный процесс после перенесенных операций или выполненная оментэктомия, ограничивают использование данного метода.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является  устранение осложнений, связанных с синдромом “пустого” тазового дна за счет заполнения пространства таза после эвисцераций.
Указанные технические результаты достигаются за счет того, что также как и в известном способе выполняют резекционный этап и этап транспозиции матки в область дна малого таза, при котором происходит заполнение пространство малого таза.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что после резекционного этапа, тело матки с придатками ротируют и  укладывают на дно малого таза, далее  тело матки фиксируют  путем подшивания ее боковых поверхностей к мягким тканям боковых стенок малого таза отдельными узловыми швами, после чего кожу промежности ушивают  наглухо с установкой  двух дренажей в малый таз через контрапертуры правой и левой ягодичных областей, выполняют гемостаз и послойно ушивают переднюю брюшную стенку.
Изобретение поясняется клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
фиг. 1 - МР-картина глубокого язвенного дефекта стенки прямой кишки на расстоянии около 1,5 см от анального края в пределах внутреннего сфинктера протяженностью до 2 см (отмечен стрелкой);
фиг. 2 -  Рентгенологическая картина глубокого язвенного дефекта стенки прямой кишки (отмечен стрелкой);
фиг. 3 -  Визуализация матки с придатками и оценка их состояния после лапаротомии;
фиг. 4 - Этап мобилизации тела матки до верхней трети влагалища, и мобилизация яичников;
фиг. 5 - Этап транспозиции тела матки с придатками в область дна малого таза и фиксировании к мягким тканям малого таза.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют резекционный этап операции в объеме удаления пораженного органа, этапа мобилизации тела матки и этапа транспозиции матки в область дна малого таза.
Пузырно-маточную складку вскрывают и  отсепаровывают  мочевой пузырь книзу. Матку  выделяют из окружающей клетчатки и мобилизуют её до шейки матки. Далее  прямую кишку и ректосигмоидный отдел мобилизуют до сигмостомы кверху и мочеполовой диафрагмы книзу. Отступя  от ануса 3-4 см кожу и подкожную клетчатку рассекают по овалу, мобилизуют и иссекают участок прямой кишки на уровне анального канала. Далее  проводят экстирпацию прямой кишки с ректосигмоидным отделом и  удаляют. После  чего тело матки с придатками ротируют и  укладывают на дно малого таза,   фиксируя  к мягким тканям. Кожу  промежности ушивают наглухо с установкой  двух дренажей в малый таз через контрапертуры правой и левой ягодичных областей. Гемостаз. Проводят санацию брюшной полости, промыванием 2 л хлоргексидина. Целостность передней брюшной стенки восстанавливают  послойным ушиванием. Кожный шов по Донати. Асептические повязки.
Клинический пример
Пациентка С., 52 года. Основной диагноз:  C21.8 Рак анального канала усT4N1аM0, стадия IIIС. Сочетанная лучевая терапия в 2019 г. (ДЛТ СОД 50 Гр, внутриполостная гамма терапия до СОД 15 Гр). III кл. группа.
Осложнение: K62.7 Поздний лучевой ректит 4 степени - язва прямой кишки. Колостомия 07.2020 г.
Анамнез: в 2019 г. выявлен рак анального канала (плоскоклеточный рак). 2019-2020 гг. проведена сочетанная лучевая терапия в 2019 г. (ДЛТ РОД 2,5 Гр СОД 50 Гр, внутриполостная гамма терапия РОД 5 Гр СОД 15 Гр). Через 4 месяца появились жалобы на кровянистые выделения из прямой кишки. Лечилась консервативно с переменным успехом. В июле 2020 г. больной сформирована колостома. На момент госпитализации  кишечные кровотечения продолжаются и сопровождаются выраженным болевым синдромом.
МРТ  органов малого таза: в анальном канале на расстоянии около 1,5 см от анального края определяется глубокий язвенный дефект в пределах внутреннего сфинктера протяженностью до 2 см, от которого по левой полуокружности формируется гнойный затек в межсфинктерное пространство с дугообразным изгибом в краниокаудальном направлении (верхний полюс на 4 см от анального края) и подковообразным распространением по задней полуокружности без наружного дренирующего отверстия. Стенки влагалища на ограниченном участке прилежат к стенке язвенного дефекта (Фиг. 1). Стенки прямой кишки на протяжении 11 см от анального края с признаками постлучевого отека подслизистого слоя.
Ректография: через колостому в отводящий сегмент толстой кишки установлен нелатоновый катетер, введен контраст. На уровне анального канала определяется дефект наполнения (язва анального канала), протяженностью около 2 см, больше слева. Контраст за пределы просвета дистальных отделов кишки не выходит (Фиг. 2).
ПЭТ-КТ данных за прогрессирование не получено.
Проведено лечение: лапаротомия, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, пластика тазового дна ротационным лоскутом из тела матки.
Под комбинированной эндотрахеальной анестезией с искусственной вентиляцией легких выполнена верхнесрединная тотальная лапаротомия. Острым путем вскрыты забрюшинные пространства, выделены мочеточники с обеих сторон, взяты на держалки. Прослежен их ход до мочевого пузыря. Вскрыта пузырно-маточная складка, мочевой пузырь отсепарован книзу. Матка выделена из окружающей клетчатки, визуально оценена ее целостность (Фиг. 3). Выполнена мобилизация тела матки до верхней трети влагалища, и мобилизация яичников (Фиг. 4). Прямая кишка и ректосигмоидный отдел мобилизованы до сигмостомы кверху и мочеполовой диафрагмы книзу. Отступая от ануса 3-4 см, кожа, подкожная клетчатка по овалу рассечена. Мобилизован и иссечен участок прямой кишки на уровне анального канала. Проведена экстирпация прямой кишки с ректосигмоидным отделом. Препарат удален. Тело матки с придатками ротированы и уложены на тазовом дне, фиксированы  путем подшивания ее боковых поверхностей к мягким тканям боковых стенок малого таза отдельными узловыми швами (Фиг. 5). Кожа промежности ушита наглухо. Установлены 2 дренажа в малый таз через контрапертуры правой и левой ягодичных областей. Гемостаз. Санация брюшной полости, промыванием 2 л хлоргексидина. Отчет о количестве салфеток от медсестры получен. Целостность передней брюшной стенки восстановлена послойным ушиванием. Кожный шов по Донати. Асептические повязки.
Препараты отправлены на гистологическое исследование.
Длительность операции составила 2 ч 50 мин, кровопотеря - 250 мл.
В послеоперационном периоде проводилось обычное ведение пациентки с контролем отделяемого по дренажам, с ежедневными перевязками.
Отмечалось гладкое течение послеоперационного периода. Дренажи из зоны резекции удалены на 4 и 5 сутки. Начало перистальтики на 2 сутки. Колостома стала функционировать на 3 сутки. Пациентка выписана на 10-е сутки после операции, в удовлетворительном состоянии, под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства, рекомендовано динамическое наблюдение.
Гистологическое заключение: в проекции перфораций стенки кишки некроз, очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация - морфологическая картина соответствует язве. Края резекции без признаков опухолевого роста. В дистальном крае резекции некроз и выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация - морфологическая картина язвы.
Контрольный осмотр через 1 месяц - заживление раны, сформировавшийся послеоперационный рубец, отмечается удовлетворительный функциональный и косметический результат. Жалоб нет. По данным лабораторного, инструментального методов обследования патологии не выявлено. Пациентка живет полноценной жизнью, адаптирована.  За время наблюдения проявлений синдрома пустого малого таза нет.
Таким образом, предложенный способ позволил устранить осложнения, связанные с синдромом “пустого” тазового дна.
Предложенный способ лечения легко воспроизводим, хорошо переносится больными, безопасен, позволяет у пациентов снизить количество осложнений после эвисцераций малого таза.