Беременность и роды в очаге пандемического гриппа а (H1N1)09

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ В ОЧАГЕ ПАНДЕМИЧЕСКОГО ГРИППА А (Ш№)09

Т.Е. Белокриницкая, Е.А. Кошмелева, А.Ю. Трубицина

Кафедра акушерства и гинекологии Читинской государственной медицинской академии Россия, 672007, Чита, ул. Горького, д. 39-а

Изучено течение беременности и родов у 504 женщин, перенесших пандемический грипп А (НШ1)09 в различные сроки гестации. Группу сравнения составили 100 беременных, не заболевших гриппом в период эпидемии. Факторами риска заболевания беременных гриппом А (НШ1)09 были курение, заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, ожирение или дефицит массы тела. Грипп, перенесенный в I триместре гестации, сопряжен с высокой частотой спонтанных выкидышей и медицинских абортов в связи с аномалиями развития плода. В постэпидемическом периоде у матерей, перенесших грипп во II триместре, чаще возникали осложнения беременности: преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, хроническая внутриутробная гипоксия и задержка развития плода, маловодие, многоводие, гестационная анемия. Гестационные пиелонефриты зарегистрированы с повышенной частотой после гриппа во III триместре гестации.

Пандемический грипп в I триместре гестации повышает частоту аномалий развития плода и репродуктивных потерь (спонтанные выкидыши, прерывания по медицинским показаниям), не влияя в целом на дальнейшее течение и исходы беременности. Наибольшее число акушерских и перинатальных осложнений возникает после гриппа, перенесенного во II триместре гестации.

Ключевые слова: грипп А (Н1Ш)09, беременность, роды.

Осенью 2009 года в Забайкальском крае в одном из первых регионов на территории Российской Федерации началась эпидемия гриппа А(Н1Ш)09 и сезонного гриппа, продлившаяся 12 недель - с 5.10.2009 г. по 31.12.2009 г. Подъем заболеваемости населения отмечен с начала октября 2009 г., в дальнейшем число заболевших гриппом превысило эпидемический порог в 8,7 раза.

С первых дней эпидемии стало очевидно, что группой высочайшего риска по тяжести течения гриппа и развития его осложнений являются беременные женщины и женщины, находящиеся в послеродовом периоде. По данным официальной статистики, в целом в период эпидемии переболели гриппом 27,9% беременных (2394 из 8570) из числа состоявших на диспансерном учете в лечебных учреждениях Забайкалья. Число заболевших беременных существенно превысило показатель в общей популяции жителей Забайкальского края -11,5% (128463/1117308, рх2=0,001). У 9,4% (225/2394) беременных инфекционное заболевание осложнилось вирусно-бактериальными пневмониями, что в 2,5 раза выше, чем в популяции - 3,8% (рх2<0,05). Летальность беременных от гриппа превысила показатель в популяции в 2,4 раза (0,12% против 0,05%, рх2<0,05).

Материал и методы исследования. Проведён ретроспективный анализ медицинской документации 504 беременных, состоявших под наблюдением в ЛПУ г. Читы и перенесших грипп в различные гестационные сроки. Учитывая, что все включенные в исследование беременные находились в очаге пандемии и

заразились от членов семьи или сослуживцев с подтвержденным гриппом А(Н1Ш)09, они были объединены в группу пациенток с пандемическим гриппом. При этом все заболевшие имели сходные симптомы и клинические проявления, и в доэпидемический период и в период эпидемии не выезжали за пределы Забайкальского края, что, согласно рекомендациям главного санитарного врача России Г.А. Онищенко во время визита в г. Читу 31.10.-1.11.2009 г., послужило основанием для постановки диагноза «Пандемический грипп».

Исследование проводилось в следующих группах:

1-я группа - 126 беременных женщин и родильниц, перенесших пандемический грипп в I триместре;

2-я группа - 236 беременных и родильниц, перенесших пандемический грипп во II триместре;

3-я группа - 140 беременных женщин и родильниц, перенесших пандемический грипп в III триместре;

4-я группу (контрольную) составили 100 беременных, сопоставимых по возрасту и паритету, не болевших пандемическим гриппом и состоявших на диспансерном учете в это же время.

Оценка межгрупповых различий по количественным нормально распределенным показателям проводилась с помощью параметрического критерия Стьюдента. Для сравнения групп по качественным бинарным признакам использовались непараметрический критерий Хи-квадрат (х2) и двусторонний точный метод Фишера. Результаты считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение. Средний возраст беременных, перенесших пандемический грипп в I триместре гестации, составил 24,8±4,3 года, во II триместре - 25,2±4,4 лет; в III триместре - 25,6±5,1, в группе сравнения - 25,5±4,3 (М+т, все р >0,05). На момент заболевания в I триместре беременности находились 25% (126/504) пациенток, во II триместре - 46,8% (236/504), в III триместре - 28,2% (142/504). Средний срок гестации на момент манифестации гриппа в первой группе составил 9,1±2,5 недель, во второй -19,7±3,6 недель, в третьей группе - 34,1±2,5 недель.

Первородящие в контрольной группе составили 54% (54/100), из числа заболевших 55,2% (278/504, рх2>0,05), из них в I триместре были 53,2% (67/126), во II триместре - 54,7% (129/236), в III триместре - 57,7% (82/142, все рх2>0,05). Доля повторнородящих в группе сравнения составила 47% (47/100), среди пациенток с гриппом - 44,8% (226/504, рх2>0,05), из них перенесли грипп в I триместре - 46,8% (59/126), во II триместре - 45,3% (107/236), в III триместре -42,3% (60/142, все рх2>0,05).

При анализе коморбидных факторов выявлено, что из экстрагенитальной патологии у заболевших гриппом чаще других и с одинаковой частотой 20% (101/504) регистрировались заболевания органов дыхания (преимущественно хронические бронхиты) и сердечно-сосудистой системы (преобладала нейро-циркуляторная дистония), в группе сравнения эта патология отмечена значительно реже - в 5% (5/100, рх2<0,001) и 9% (9/100, рх2<0,02) соответственно.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в анамнезе были у 11,8% (59/504) заболевших гриппом и у 3% (3/100, рх2<0,02) беременных в группе контроля. Курили 46,4% (234/504) женщин основной группы и 24% (24/100, рх2<0,005) - в контрольной.

При оценке типов конституции женщин выявлено, что нормальный индекс массы тела (ИМТ) до беременности имели 41,9% (211/504) заболевших женщин (в группе сравнения 60%, рх2<0,05), низкий ИМТ (<18) - 39,1% (197/504) пациенток (в контрольной группе 21%, рх2<0,01), повышенный ИМТ (>25) - 13,1% (66/504) (в группе контроля 8%, рх2<0,01).

После перенесенного пандемического гриппа в I триместре 4,0% (5/126) женщин прервали беременность абортом на 12 неделях беременности в связи с выявленными аномалиями развития плода (гидроцефалия и аномалии развития конечностей, гастрошизис) (в контроле 0%, рх2=0,000). Спонтанные аборты в сроки до 12 недель произошли в разгар заболевания у 7,1% (9/126) (в группе сравнения 0%, рх2=0,000). Беременность прервана на 21-22-й неделях в связи с диагностированными на втором этапе пренатального скрининга аномалиями развития плода (гидроцефалия, аномалии конечностей, spina bifida) у 0,9% (2/236; в контрольной группе - 0%, рх2=0,000).

Учитывая, что репродуктивные потери в I—II триместрах гестации произошли у 16 женщин (3,2%), последующее течение беременности мы оценивали у 488 беременных, из которых 112 перенесли пандемический грипп в I триместре гестации, 234 - во II триместре, 142 - в III триместре.

Поздний гестоз впоследствии развился у 5,1% (25/488) беременных, переболевших пандемическим гриппом: среди женщин, перенесших грипп в I триместре - 3,6% (4/112), во II триместре - 5,6% (13/234; рх2 I>0,05) и в III триместре - 5,6% (8/142; рх2 I' II>0,05). В контрольной группе этот показатель не имел достоверных отличий и составил 5% (5/100; рх2>0,05) (табл. 1).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты зарегистрирована только у беременных с гриппом в анамнезе - 0,8% (4/488; в контроле 0%, рх2=0,000), все эти женщины в острый период респираторной инфекции находились во II триместре гестации. Наиболее опасным для развития отслойки плаценты оказался ранний постэпидемический период, в который данное осложнение возникло у троих из четырёх пациенток этой когорты: у двух на сроке 30-31 неделя беременности; у одной - в 26-27 недель с антенатальной гибелью плода. В одном случае преждевременная отслойка плаценты произошла отсрочено - на сроке 35 недель беременности.

Хроническая внутриутробная гипоксия плода зарегистрирована у 29,7% (145/488) пациенток с гриппом в анамнезе. В контрольной группе данное осложнение встречалось в 1,4 раза реже - в 21% (21/100; рх2<0,04) наблюдений. Среди беременных, перенесших грипп в I триместре, хроническая гипоксия плода отмечена в 24,1% (27/112) случаев, во II триместре - в 36,3% (85/234; рх2 I<0,05), в III триместре - в 23,2% (33/142; рх2 I>0,05; рх2 II<0,05). Синдром задержки развития плода выявлен у 6,6% (32/488) матерей, перенесших грипп; среди беременных группы сравнения это осложнение регистрировалось в

1,6 раза чаще - в 10% (10/100; рх2<0,001). В группе беременных, заболевших гриппом в I триместре, частота внутриутробной задержки развития составила 3,6% (4/112), во II триместре - 8,1% (19/234; рх2 1 <0,05); в III триместре - 6,3% (9/142; рх2 1 п >0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Течение беременности и родов у пациенток сравниваемых групп

Оцениваемые показатели Беременные, перенесшие грипп Группа сравнения

I триместр II триместр III триместр Общие показатели в группе

п=112 п=234 п=142 п=448 п=100

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Гестоз 4 3,6 13 5,6 8 5,6 25 5,1 5 5%

рх2 >0,05 рх2 '' ''>0,05 рх2 >0,05

Преждевременная отслойка плаценты 0 | 0 4 | 1,7% 0 | 0 4 | 0,8 | 0 | 0

рх2 ' =0,000 рх2 '' '' =0,000 рх2=0,000

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 27 | 24,1 85 | 36,3 33 1 23,2 145 | 29,7 | 21 | 21

рх2 <0,05 рх2 >0,05 рх2 '<0,05 рх2<0,04

Синдром задержки развития плода 4 | 3,6 19 | 8,1 9 | 6,3 32 | 6,6 | 10 | 10

рх2 ' <0,05 рх2 '' '' >0,05 рх2<0,001

рх2 <0,004 рх2 <0,05; рх2 '>0,05 рх2 >0,05

Многоводие 3 1 2,7 11 1 4,7 6 I 4,2 20 | 4,1 | 4 | 4

рх2 <0,05 рх2 ' <0,05 рх2 '' >0,05 рх2 >0,05

Гестационная анемия 5 I 4,5 51 | 21,8 24 | 16,9 82 | 16,8 | 10 | 10

рх2 <0,0003 рх2 <0,005 рх2 '' >0,05 рх2<0,01

рх2 ' =0,000 рх2 ' =0,000 рх2 '<0,05 рх2>0,05

Преждевременные роды 1 1 0,9 8 I 3,4 2 | 1,4 10 | 2,1 | 0 | 0

рх2 ' <0,001 рх2 ' >0,05 рх2 '' <0,001 рх2 =0,000

Роды в срок 109 | 97,3 189 | 80,8 140 | 98,6 438 | 89,8 | 100 | 100

рх2 ' < 0,01 рх2 ' > 0,05 рх2 '' <0,01 рх2<0,01

Кесарево сечение 4 3,6 37 15,8 14 9,9 55 11,3 8 8

рх2 <0,002 рх2 ' < 0,002 рх2 '>0,05 рх2=0,05

Примечания: рх2 - достоверность отличий относительных показателей в группах беременных, заболевших и не заболевших гриппом.

рх2 1 - достоверность отличий относительно показателей в I триместре беременности. рх2 '' - достоверность отличий относительно показателей во II триместре беременности.

Патология амниона в виде маловодия выявлена у 12,3% (60/488) пациенток с гриппом в анамнезе и у 11% (11/100; рх2>0,05) беременных группы сравнения. После гриппа в I триместре гестации маловодие диагностировано впоследствии у 4,5% (5/112) беременных, во II триместре - у 16,7% (39/234; рх2 ^0,004), в III триместре - у 11,3% (16/142; рх2 ^0,05; рх2 п>0,05). Многоводие развилось у 4,1% (20/488) пациенток основной группы и у 4% (4/100; рх2>0,05) беременных контрольной группы. После гриппа в I триместре гестации при дальнейшем наблюдении за течением беременности многоводие отмечено в 2,7% (3/112) слу-

чаев, во II триместре - у 4,7% (11/234; рх2 I<0,05), в III триместре - у 4,2% (6/142; рх2 I <0,05; рх2 II >0,05).

Частота развития гестационной анемии в целом составила 16,8% (82/488), что было в 1,7 раза меньше у беременных группы сравнения - 10% (10/100; рх2<0,01). У пациенток, перенесших грипп в I триместре, гестационная анемия развилась в 4,5% (5/112), во II триместре - в 21,8% (51/234; рх2 I<0,0003); в III триместре - 16,9% (24/142; рх2 I<0,005; рх2 II >0,05).

Гестационный пиелонефрит был выявлен только у матерей, перенесших грипп во II и III триместрах беременности - 1,7% (4/234, рх2 I =0,000) и 4,2% (6/142, рх2 I =0,000; рх2 II<0,05) соответственно, что в целом составило 2,1% (10/488), в контрольной группе 2% (2/100, рх2>0,05).

У беременных с гриппом в анамнезе отмечена повышенная частота преждевременных родов - 2,1% (10/488; в контроле 0%, рх2 =0,000). После гриппа в I триместре роды наступили преждевременно в 0,9% (1/112) наблюдений; во II триместре - в 3,4% (8/234; рх2 I<0,001); в III триместре - в 1,4% (2/142; рх2 I >0,05; рх2 II <0,001) случаев.

Роды в срок наступили у 89,8% (438/488) женщин, перенесших грипп; в группе сравнения все роды наступили в сроки в 38-40 недель гестации (100/100; рх2<0,01). При гриппе в I триместре роды в срок отмечены у 97,3% (109/112) беременных; в группе женщин, переболевших гриппом во II триместре, в 80,8% (189/234; рх2 I<0,01); при гриппе в III триместре - в 98,6% (140/142; рх2 I>0,05; рх2 II<0,01).

Частота кесарева сечения у женщин, перенесших грипп, составила 11,3% (55/488), в группе клинического сравнения - 8% (8/100; рх2=0,05). После гриппа в I триместре родоразрешены кесаревым сечением 3,6% (4/112) беременных; во II триместре - 15,8% (37/234; рх2 I<0,002); в III триместре - 9,9% (14/142; рх2 I<0,05; рх2 II>0,05 ).

Осложнения послеродового периода у родильниц, переболевших при беременности гриппом, выявлялись в 5,5 раза чаще, чем у матерей группы сравнения: 5,5% (27/488) и 1% (рх2<0,01) соответственно. Среди осложнений в пуэр-перии эндометрит отмечен в 1,8% (9/488, в контрольной группе 0%, рх2=0,000), субинволюция матки - в 2,1% (10/488, в контроле 1%, рх2<0,05), гематометра -в 1,6% (8/488, в контроле 0%, рх^=0,000).

В соответствии с полученными нами данными, факторами повышенной восприимчивости беременных к пандемическому гриппу были курение, фоновые заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, и дефицит или избыток массы тела, которые создавали преморбидный фон, усиливая иммуносупрессию организма матери, направленную на сохранение и развитие аллоантигенного плода [1, 6, 7, 8, 10, 12, 13].

Высокая частота спонтанных абортов и аномалий развития плода у женщин с гриппом в ранние сроки гестации обусловлена вирусным поражением децидуальных клеток, трофобласта с тяжелыми острыми дисциркуляторными и воспалительными изменениями [1, 2]. Существует точка зрения, объясняющая эмбриотоксическое влияние гриппа лихорадкой у матери, которая часто сопро-

вождает инфекцию [3, 4, 5, 7, 9, 11]. В ряде исследований показано, что гипертермия у матери также повышает риск спонтанных прерываний беременности

[1, 2, 6, 9].

Дальнейшее течение беременности после перенесенного пандемического гриппа А у матери характеризовалось повышенной частой развития преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов, гестационной анемии, внутриутробной гипоксии и задержки развития плода, что привело к увеличению числа родоразрешений операцией кесарева сечения. Нами не выявлено статистически значимых различий в частоте возникновения патологии амниона, гестозов, гестационных пиелонефритов у женщин с гриппом при беременности и у матерей, не заболевших в период эпидемии гриппа.

Следует отметить, что частота развития указанных осложнений беременности имела зависимость от гестационного срока, в который развился грипп. Острая вирусная инфекция в I триместре была сопряжена, главным образом, с аномалиями развития плода и с потерями беременности (спонтанные выкидыши, прерывания по медицинским показаниям). После гриппа во II триместре беременность впоследствии чаще осложнялась преждевременной отслойкой плаценты, преждевременными родами, хронической внутриутробной гипоксией и задержкой развития плода. Маловодие, многоводие, гестационная анемия и гес-тационный пиелонефрит с максимальной частотой отмечены у пациенток с гриппом во II-III триместрах беременности.

Выводы:

1. Факторами риска для развития пандемического гриппа A(H1N1)09 у беременных являются курение, фоновые заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, и дефицит массы тела или ожирение.

2. При пандемическом гриппе в I триместре гестации повышается частота аномалий развития плода и потерь беременности (спонтанные выкидыши, прерывания по медицинским показаниям).

3. Наибольшее число осложнений в последующем течении беременности отмечено после гриппа, перенесенного во II триместре: преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, хроническая внутриутробная гипоксия и задержка развития плода, маловодие, многоводие, гестационная анемия.

4. После гриппа в III триместре беременности чаще развивались гестаци-онные пиелонефриты.

5. У беременных, перенесших пандемический грипп, послеродовой период в 5,5 раза чаще протекал с осложнениями в виде эндометрита, субинволюции матки, гематометры.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,

B.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Белокриницкая Т.Е., Золотухина А.О., Кошмелева Е.А., Трубицына А.Ю. Ранние сроки беременности и пандемический грипп А (H1N1)09 // Вестник РУДН. - 2011. - № 5. -

C. 103-110.

[3] Кузьмин В.Н., Адамян Л.В. Вирусные инфекции и беременность. - М.: Дипак, 2005. -176 с.

[4] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[5] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[6] Трифонов И.В. Грипп и беременность // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 6. -С. 35-37.

[7] Brad J. Hymel, James H. Diaz, Carmen L. Labrie-Brown, Alan D. Kaye. Novel Influenza A (H1N1) Viral Infection in Late Pregnancy: Report of a Case // Ochsner Journal. - Spring, 2010. - № 10(1). - P.32-37.

[8] CDC. Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians. - June 30, 2009. URL: http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant_ guidance.html (дата обращения: 13.11.2009).

[9] Edwards M.J. Review: hyperthermia and fever during pregnancy // Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. - 2006. - № 76. - Р. 507-516.

[10] Jamieson D.J., Honein M.A., Rasmussen S.A. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA // Lancet. - 2009. - Vol. 374. - Р. 451-458.

[11] Moretti M.E., Bar-Oz B., Fried S., Koren G. Maternal hyperthermia and the risk for neural tube defects in offspring: systematic review and meta-analysis // Epidemiology. -2005. - № 16. - Р. 216-219.

[12] Rasmussen S. A., Jamieson J. J., Bresee J. S. Pandemic influenza and pregnant women // Emerging Infection Diseases. - 2008. - Vol. 14, № 1. - P. 95-100.

[13] Satpathy H.K., Lindsay M., Kawwass J.F. Novel H1N1 virus infection and pregnancy // Postgrad Med. - 2009. - Nov; Vol. 121(6). - P. 106-112.

PREGNANCY AND DELIVERY IN CENTRE OF THE PANDEMIC FLU A (H1N1)09

T.E. Belokrinitskaya, E.A. Koshmeleva, A.YU. Trubitsyna

Department of Obstetrics & Gynecology

Chita State Medical Academy 39-a, Gorky st., Chita, 672007, Russia

Prospective and retrospective analysis of currents of the flu A (H1N1)09 at 504 pregnant women was spent. Comparison groups are presented by 100 pregnants without pandemic flu. Co-morbidities factors of the flu A (H1N1)09 in pregnancy were: smoking, obesity or body mass deficit, history of sexual transmitted infections, background diseases of respiratory organs and cardiovascular system. The flu A(H1N1)09 in 1-st trimester of gestation is significant risk factor of a fetus anomalies of development and wounds-them of losses of pregnancy. Increased incidence of premature placental abruption, preterm labors, placentary insufficiency, amnion pathology (oligoamnion, hydramnion) and gestation anemia have all been linked with flu A(H1N1)09 in 2-nd trimester of gestation. The frequency of gestation pyelonephritis was higher after the flu A(H1N1)09 in 3-rd trimester of gestation. Conclusion. The flu A(H1N1)09 infection in 1-st trimester of gestation is the leading factor of the early pregnancy losses. Most complications of pregnancy were observed in patients with flu A(H1N1)09 in 2-nd trimester of gestation.

Key words: flu A (H1N1)09, pregnancy, delivery.