Способ малоинвазивной коррекции субмакулярных кровоизлияний
METHOD FOR MINIMALLY INVASIVE CORRECTION OF SUBMACULAR HEMORRHAGES

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с субмакулярными кровоизлияниями.
Известен способ лечения массивных субмакулярных кровоизлияний (1-патент РФ на изобретение №2342105, 2008 г.), при котором проводят субтотальную витрэктомию, ретинотомию над кровоизлиянием и тампонаду витреальной полости воздухом. На сетчатку в проекции кровоизлияния вводят раствор рекомбинантной проурокиназы в количестве 0,3-0,5 мл 1500-2000 ME (международная единица) на 15-20 минут и производят эвакуацию жидкой фракции крови из-под сетчатки и вымывают остатки препарата. Производят замену воздуха на газообразное перфторорганическое соединение. После операции пациента помещают в положение «на спине» на 2 часа, а затем в положение «лицом вниз» на 1-3 суток. Недостатком данного способа является выполнение ретинотомии и активной эвакуации кровоизлияния, а также проведение субтотальной витрэктомии.
Известен способ оперативного лечения массивных субмакулярных кровоизлияний при возрастной макулярной дегенерации (2 - патент РФ на изобретение №2696056, 2019 г.), представляющий выполнение трехпортовой субтотальной витрэктомии 25 G с удалением задней гиалоидной мембраны. При этом за 12 часов до операции интравитреально вводят 3000 ME 0,3 мл раствор рекомбинантной проурокиназы. Интраоперационно после удаления задней гиалоидной мембраны выполняют локальное удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Далее в пределах геморрагической отслойки сетчатки осуществляют субретинальное введение 0,3 мл 3000 ME раствора рекомбинантной проурокиназы и 0,2 мл стерильного воздуха, производят замену ирригационной жидкости на стерильный воздух на 70% объема витреальной полости, интравитреально вводят 0,05 мл ингибитора ангиогенеза, выполняют тампонаду витреальной полости 20% сульфур гексафторидом. Пациента помещают в положение «горизонтально на спине» на 2 часа, а затем переводят в вертикальное положение.
Недостатком данного способа является сложное техническое выполнение, включающее установку трех портов, субтотальную витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и ВПМ, использование инструментов 25 G.
Известен способ хирургического лечения субретинальных кровоизлияний различной этиологии, осложняющих течение возрастной макулодистрофии с субретинальной неоваскулярной мембраной (3 - патент РФ на изобретение №2696923, 2019 г.). Производится трехпортовая субтотальная витрэктомия 25-27 G с удалением задней гиалоидной мембраны и локальным снятием ВПМ. Выполняют расслаивание сетчатки и введение раствора рекомбинантной проурокиназы при помощи канюли 41G и 0,2 мл стерильного физиологического раствора. Операция заканчивается снятием портов, без газовоздушной тампонады. Данный способ принят за прототип.
Недостатком данного способа является выполнение вмешательства через три склеротомических отверстия с субтотальной витрэктомией, удалением задней гиалоидной мембраны, локальным снятием ВПМ.
Цель изобретения - предотвращение необратимой потери центрального зрения и повышение сниженных зрительных функций с минимизацией травмирующего влияния на фоторецепторный слой сетчатки и сохранением стекловидного тела.
Технический результат достигается тем, что при проведении оперативного лечения используют 2 порта на 10 и 2 часах с калибром инструментов 27G; при сохранении стекловидноего тела и внутренней пограничной мембраны, без наложения швов на склеростомы; вкол канюли субретинального введения проводят под углом 60 градусов; объем раствора рекомбинантной проурокиназы 400-500 ME вводят через канюлю 38 G под углом 60 градусов в зоне выше на 1-1,2 диаметра диска зрительного нерва от наибольшей высоты кровоизлияния, проводят тампонаду 15-20% объема витреальной полости газовоздушной смесью гексафторэтана C2F6 при этом в послеоперационый период пациенту придают положение вверх лицом на протяжении двух часов после оперативного вмешательства, а затем вертикально с направленным взглядом на 60 градусов ниже горизонта на 48 часов.
Способ осуществляется следующим образом.
Формируют склеростомы с установкой портов на 10 и 2 часах для проведения хирургии 27 G через плоскую часть цилиарного тела. При помощи световода выполняют контролируемое субретинальное введение раствора рекомбинантной проурокиназы 400-500 ME через канюлю 38 G под углом 60 градусов в зоне выше на 1 диаметр диска зрительного нерва от наибольшей высоты кровоизлияния. При достижении достаточной высоты индуцированной отслойки, выходящей за пределы площади кровоизлияния, проводят тампонаду 15-20% объема витреальной полости газовоздушной смесью гексафторэтана C2F6. Места склеростом не ушиваются. Пациенту придают положение вверх лицом на протяжении двух часов после оперативного вмешательства, а затем вертикально с направленным взглядом на 60 градусов ниже горизонта на 48 часов. Отличительные признаки предлагаемого способа, заключаются в том, что при проведении оперативного лечения используется 2 порта; калибр инструментов соответствует 27G; во время проведения оперативного лечения сохраняется полностью стекловидное тело, т.к. не проводится витрэктомия; сохраняется ВПМ; не требуется наложение швов на склеростомы; место субретинального введения расположено выше на 1-1,2 диаметра диска зрительного нерва от наибольшей высоты кровоизлияния; вкол канюли проводится под углом 60 градусов; объем раствора рекомбинантной проурокиназы определяется индивидуально по достижению индуцированной отслойки, выходящей за пределы площади кровоизлияния.
Разработанный способ был апробирован у 18 пациентов, оперированных по поводу средних и массивных субмакулярных кровоизлияний. У всех оперированных произведено субретинальное введение раствора рекомбинантной проурокиназы с последующей газовоздушной тампонадой витреальной полости.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1.
Пациент №1 К., 1951 г.р.
Острота зрения правого глаза: 0,05 н.к.
Острота зрения левого глаза: 1,0
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, интраокуялярная линза в капсульном мешке, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - массивное проминирующее субретинальное кровоизлияние, выходящее за пределы нижней сосудистой аркады.
Диагноз: Субмакулярное кровоизлияние на фоне неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации правого глаза.
Операция: Субретинальное введение 0,5 мл раствора рекомбинантной проурокиназы 400 ЕД, тампонада 20% объема витреальной полости газовоздушной смесью гексафторэтана C2F6.
Формировали склеростомы с установкой портов на 10 и 2 часах для проведения хирургии 27 G через плоскую часть цилиарного тела. При помощи световода выполняли контролируемое субретинальное введение раствора рекомбинантной проурокиназы 400 ME через канюлю 38 G под углом 60 градусов в зоне выше на 1 диаметр диска зрительного нерва от наибольшей высоты кровоизлияния. При достижении достаточной высоты индуцированной отслойки, выходящей за пределы площади кровоизлияния, проводили тампонаду 15% объема витреальной полости газовоздушной смесью гексафторэтана C2F6. Места склеростом не ушивались. Пациенту придавали положение вверх лицом на протяжении двух часов после оперативного вмешательства, а затем вертикально с направленным взглядом на 60 градусов ниже горизонта на 48 часов.
После операции на 3 сутки.
Острота зрения правого глаза: 0,2 н.к.
Острота зрения левого глаза: 1,0
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, интраокуялярная линза в капсульном мешке, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - рефлекс сглажен, остаточные мазки субретинального кровоизлияния, в нижних отделах на периферии лизированный дислоцированный субретинальный гемангиомы.
Пример 2.
Пациент №2 Л., 1965 г.р.
Острота зрения правого глаза: 0,04 н.к.
Острота зрения левого глаза: 1,0
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, интраокуялярная линза в капсульном мешке, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - массивное проминирующее субретинальное кровоизлияние, выходящее за пределы сосудистых аркад.
Диагноз: Субмакулярное кровоизлияние на фоне тупой травмы правого глаза.
Операция: Субретинальное введение 0,3 мл раствора рекомбинантной проурокиназы 500 ЕД, тампонада 15% объема витреальной полости газовоздушной смесью гексафторэтана C2F6.
Формировали склеростомы с установкой портов на 10 и 2 часах для проведения хирургического вмешательства 27G через плоскую часть цилиарного тела. При помощи световода выполнялось контролируемое субретинальное введение в зоне выше на 1,2 диаметра диска зрительного нерва выше верхнего края от наибольшей высоты кровоизлияния предварительно приготовленного раствора рекомбинантной проурокиназы 500 ЕД в объеме 0,4 мл через канюлю 38 G под углом 60 градусов. При достижении достаточной высоты индуцированной отслойки, выходящей за пределы площади кровоизлияния, проводили тампонаду 15% объема витреальной полости газовоздушной смесью гексафторэтана C2F6. Места склеростом не ушивались. Пациенту придавалось положение вверх лицом на протяжении двух часов после оперативного вмешательства, а затем вертикально с направленным взглядом на 60 градусов ниже горизонта на двое суток.
После операции на 3 сутки.
Острота зрения правого глаза: 0,5 н.к.
Острота зрения левого глаза: 1,0
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, интраокуялярная линза в капсульном мешке, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - рефлекс сглажен, остаточные мазки субретинального кровоизлияния, в нижних отделах на периферии лизированный дислоцированный субретинальный гем.
Разработанный способ был апробирован у 18 пациентов, оперированных по поводу средних и массивных субмакулярных кровоизлияний. У всех оперированных произведено субретинальное введение раствора рекомбинантной проурокиназы с последующей газовоздушной тампонадой витреальной полости.мешке, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макулярной зоне - рефлекс сглажен, остаточные мазки субретинального кровоизлияния, в нижних отделах на периферии лизированный дислоцированный субретинальный гем.
Источники информации
1. патент РФ на изобретение №2342105, 2008 г.
2. патент РФ на изобретение №2696056, 2019 г.
3. патент РФ на изобретение №2696923, 2019 г.