СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНОГО К АНТИГЛАУКОМАТОЗНОЙ ОПЕРАЦИИ
METHOD FOR PREPARATION OF PATIENT FOR GLAUCOMA SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в предоперационной подготовке больных к антиглаукоматозной операции.
Лечение больных глаукомой является актуальной задачей современной офтальмологии, так как глаукома является ведущей причиной слабовидения, слепоты и инвалидности по зрению во многих странах мира, в том числе и в России (Волков В.В. Глаукома открытоугольная.- М.; ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 352 с.; Еричев В.П., Туманов В.П., Панюшкина Л.А. Глаукома и нейродегенеративные заболевания. Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН 2012; №1, с.45-49).
По мнению многих авторов, хирургическое лечение глаукомы является в настоящее время наиболее эффективным способом длительного снижения внутриглазного давления (ВГД), и поэтому чаще приводит к стабилизации зрительных функций у больных глаукомой. Однако риск развития интра- и послеоперационных осложнений (гифема, гемофтальм, цилиохориоидальная отслойка и др.), связанных со значительным перепадом ВГД в ходе операции, приводит к тому, что операции часто проводятся больным в развитой или далеко зашедшей стадии глаукомы. Для снижения рисков развития интра- и послеоперационных осложнений хирурги используют некоторые приемы и/или медикаменты для снижения высокого ВГД до операции. Это пальцевой массаж глазного яблока непосредственно в операционном зале до выполнения основных этапов операции (А.П.Нестеров. Первичная глаукома. - М.: Медицина, 1982. - с.227).
Недостатком данного способа является то, что пальцевой массаж глазного яблока приводит к кратковременному снижению ВГД, а затем через несколько минут развивается офтальмогипертензия, опасная при проведении антиглаукоматозной операции проникающего типа.
Эффективно назначение диакарба по 0,25-0,5 г вечером перед операцией и на следующий день утром, за час перед операцией больной принимает глицерин из расчета 1,5 г/кг веса для снижения ВГД и артериального давления (А.П. Нестеров. Первичная глаукома. - М.: Медицина, 1982, с.227.).
Недостатком применения диакарба и глицерина перед операцией являются частые осложнения системного характера - артериальная гипотония, гипокалиемия, нарушения ритма сердца, т.е. осложнения, потенциально опасные для жизни больного. Кроме того, системное применение ингибитора карбоангидразы диакарба и осмодиуретика глицерина не всегда эффективно снижают ВГД.
Известно, что тампонада передней камеры глаза вискоэластичным препаратом Визитон в ходе антиглаукомной операции является эффективным способом профилактики интра- и послеоперационных осложнений (А.Л. Онищенко. Применение вискоэластика «Визитон» в хирургии первичной и вторичной глаукомы. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, 2004, Том 3, №1. - С.46).
Недостатки этого метода следующие. Во-первых, имеется сложность в дозировании необходимого объема вискоэластичного препарата для введения в переднюю камеру, так как объем передней камеры глаза зависит от рефракции глаза, наличия или отсутствия собственного хрусталика (афакия), искусственного хрусталика в полости глаза (артифакия), поэтому возможен гипоэффект операции, или развитие офтальмогипертензии при избыточном введении большого объема вискоэластичного препарата. Во-вторых, в ряде случаев при введении вискоэластичного препарата в переднюю камеру глаза возможно развитие экссудативной реакции в полости глаза в послеоперационном периоде.
Наиболее близким к заявляемому является способ предоперационной подготовки, включающий инсталляции в конъюнктивальную полость препарата Бетоптик и Арутимол (Патент 2314069 РФ, МПК A61F 9/00. Способ предоперационной подготовки пациентов для хирургического лечения катаракты, осложненной глаукомой / Х.П. Тахчиди, Э.М. Миронова, Н.П. Яновская, М. Франковска-Герлак; ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава». - №2006117873, заявл. 25.05.2006, опубл. 10.01.2008, Бюл. №1). Авторы прототипа предложили использовать инсталляции в конъюнктивальную полость 0,5% раствора Бетоптика или 0,5% Арутимола 2 раза в день и/или Азопта 2 раза в день до операции.
Недостатком способа является то, что лекарственный препарат, который инсталлировали в конъюнктивальную полость, проникает в полость глаза транскорнеально путем диффузии и осмоса. Но при высоком ВГД (более 35 мм рт.ст), которое часто бывает у больных перед операцией, механизмы диффузии препарата через роговицу не работают по физическим причинам. В этих случаях необходимо вводить препарат парентерально. Во-вторых, тимолол - это неселективный β-адреноблокатор, поэтому после применения тимолола возможно развитие артериальной гипотонии, брадикардии, что провоцирует снижение пульсового кровотока и перфузионного давления в артерии офтальмика и центральной артерии сетчатки на фоне высокого ВГД.
Задача изобретения состоит в повышении эффективности предоперационной подготовки больного к выполнению антиглаукоматозной операции за счет снижения внутриглазного давления.
Поставленная задача достигается способом предоперационной подготовки больного к антиглаукоматозной операции, включающим применение β-адреноблокатора. За 1-1,5 часа до антиглаукоматозной операции в качестве β-адреноблокатора вводят селективный β-адреноблокатор антигипертензивный препарат Беталок в виде инъекции 0,3-0,5 мл под конъюнктиву в верхней полуокружности глазного яблока в соответствии с часовым циферблатом с 10 до 2 часов. За 30-40 минут до операции вводят внутримышечно 50% раствор анальгина 2,0 мл, 1% раствор димедрола 1,0 мл, сибазон 2,0 мл. Непосредственно перед операцией выполняют субтеноновую блокаду 2% раствором наропина 1,5 мл.
Новизна изобретения заключается в использовании субконъюнктивальной инъекции антигипертензивного препарата Беталок и субтеноновой блокады наропином.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат: повысить эффективность предоперационной подготовки за счет снижения ВГД с одновременной профилактикой возникновения осложнений системного характера, предупреждения послеоперационных воспалений.
Введение под конъюнктиву препарата Беталок обеспечивает нейропротекторный эффект, так как препарат эффективно снижает ВГД, а при сохранных значениях системного АД это вызывает улучшение гемомикроциркуляции в области головки зрительного нерва, так как увеличиваются значения баланса питания сетчатки.
Эффективность способа объясняется тем, препарат Беталок из субконъюнктивального "депо" через эмиссарии и периневральные щели в склере быстро проникает в полость глаза и блокирует β-адренорецепторы цилиарного тела и радужки, снижая внутриглазное давление. Другая часть препарата Беталок при мигательных движениях век из субконъюнктивального "депо" попадает в конъюнктивальную полость и путем диффузии транскорнеально проникает в камерную влагу. Беталок - это селективный β-адреноблокатор метопролол, поэтому у больных не развивается осложнений системного характера - артериальной гипотонии, брадикардии, приступа бронхиальной астмы. Кроме того, при введении Беталока, который обладает мембраностабилизирующим эффектом, наблюдается спокойное течение послеоперационного периода, так как препарат предупреждает послеоперационное воспаление.
Длительное поддержание терапевтической концентрации препарата Беталок в камерной влаге объясняется постоянным своеобразным массажем "депо" - конъюнктивальной подушечки мигательными движениями век, движениями глазного яблока.
Способ простой, не требует сложных технических средств. Методикой периокулярной инъекции владеют все офтальмологи.
Эффективность способа доказана в эксперименте и клинике. Клинические наблюдения составили 10 больных - 10 глаз с первичной открытоугольной глаукомой III стадии с высоким ВГД в возрасте от 67 до 85 лет. Из них 6 женщин и 4 мужчины. В основной группе 5 больных - 5 глаз, за 1 час до операции больным выполняли инъекцию под конъюнктиву в верхней полуокружности глазного яблока в соответствии с часовым циферблатом с 10 до 2 часов по 0,3-0,5 мл антигипертензивного препарата Беталок однократно и за 30-40 мин выполняли премедикацию - внутримышечно 50% раствор анальгина 2,0 мл, 1% раствор димедрола 1,0 мл и 2,0 мл сибазона. Антиглаукоматозную операцию выполняли после субтеноновой блокады 2% раствором наропина 1,5 мл. Контрольной группе больных 5 чел - 5 глаз выполняли антиглаукоматозную операцию после аналогичной премедикации внутримышечно 50% раствор анальгина 2,0 мл, 1% раствор димедрола 1,0 мл и 2,0 мл сибазона и субтеноновой блокады 2% раствором наропина 1,5 мл. Исходный уровень ВГД глаз до операции в основной и контрольной группах был сопоставим 31,2 мм рт.ст. и 32,2 мм рт.ст. соответственно. По сравнению с контролем в основной группе пациенты не жаловались на боль в ходе антиглаукоматозной операции и в послеоперационном периоде. У больных основной группы антиглаукоматозная операция протекала без осложнений, послеоперационный период также протекал гладко, без осложнений. У больных контрольной группы в ходе операции в 2 случаях было выраженное кровотечение их сосудов радужки. В послеоперационном периоде на 3 глазах гифема с уровнем более 2-х мм. На одном глазу послеоперационный период осложнился циклитом. В послеоперационном периоде ВГД в основной группе составило 16,4 мм рт.ст., в контрольной группе - 21,2 мм рт.ст.
Способ осуществляется следующим образом. За 1-1,5 часа до антиглаукоматозной операции в качестве β-адреноблокатора вводят селективный β-адреноблокатор антигипертензивный препарат Беталок в виде инъекции 0,3-0,5 мл под конъюнктиву в верхней полуокружности глазного яблока в соответствии с часовым циферблатом с 10 до 2 часов. За 30-40 минут до операции вводят внутримышечно 50% раствор анальгина 2,0 мл, 1% раствор димедрола 1,0 мл, сибазон 2,0 мл. Непосредственно перед операцией выполняют субтеноновую блокаду 2% раствором наропина 1,5 мл.
Клинический пример 1.
Больная Д., 72 лет, с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома обоих глаз. III с OD; I a OS. При поступлении жалобы на затуманивание зрения справа. OD - Острота зрения 0,4 н/к; внутриглазное давление - 38 мм рт.ст. Отек эпителия роговицы. Передняя камера средней глубины. Субатрофия переднего листка радужки, псевдоэксфолиации по краю зрачка. Клиновидные помутнения коры хрусталика. На глазном дне краевая глаукоматозная экскавация ДЗН, сдвиг сосудов в носовую сторону.
OS - Острота зрения -1,0 внутриглазное давление=26 мм рт.ст.
При биомикроскопии выявлена незначительная субатрофия радужки, хрусталик прозрачен. Офтальмоскопически выявлено расширение экскавации до 0,6-0,7 ДЗН.
На фоне консервативного лечения ВГД OD снизилось до 31 мм рт.ст., а ВГД OS снизилось до 18 мм рт.ст. Больной запланировано оперативное лечение глаукомы OD. За 1 час до операции больной выполнили инъекцию под конъюнктиву в верхней полуокружности глазного яблока в соответствии с часовым циферблатом с 10 до 2 часов по 0,3 мл антигипертензивного препарата Беталок однократно и за 40 мин выполнили премедикацию - внутримышечно 50% раствор анальгина 2,0 мл, 1% раствор димедрола 1,0 мл и 2,0 мл сибазона. В условиях операционной после субтеноновой блокады 2% раствором наропина 1,5 мл выполнена антиглаукоматозная операция. Ход операции: разрез конъюнктивы в 7 мм от лимба длиной 6-8 мм. Из поверхностных слоев склеры сформирован лоскут треугольной формы основанием к лимбу 5 мм и высотой 5 мм. Из глубоких слоев склеры иссечена полоска размером 5-1 мм в проекции шлеммова канала. Выполнена базальная иридэктомия. Наложен узловой шов на склеральный лоскут. Наложен непрерывный шов на разрез конъюнктивы. Под конъюнктиву выполнена инъекция дексона 0,3 мл и гентамицина 10 мг. Ход операции «гладкий», без осложнений. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 9-е сутки после операции с остротой зрения OD=0,6, ВГД=16 мм. рт.ст.
Клинический пример 2.
Больная К., 69 лет, с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома обоих глаз. III с OD; II a OS. Незрелая катаракта обоих глаз. При поступлении жалобы на затуманивание зрения справа, снижение зрения обоих глаз. OD-Острота зрения 0,2 н/к; внутриглазное давление - 39 мм рт.ст. Отек эпителия роговицы. Передняя камера средней глубины. Субатрофия радужки, псевдоэксфолиации по краю зрачка. Помутнения коры и ядра хрусталика. На глазном дне краевая глаукоматозная экскавация ДЗН, сдвиг сосудов в носовую сторону.
OS - Острота зрения - 0,5, внутриглазное давление - 25 мм рт.ст.
При биомикроскопии выявлена незначительная субатрофия радужки, помутнение коры и ядра хрусталика. Офтальмоскопически выявлено расширение экскавации до 0,7 ДЗН. Сужение носовой границы поля зрения до 40 градусов.
На фоне консервативного лечения ВГД OD снизилось до 32 мм рт.ст., а ВГД OS снизилось до 20 мм рт.ст. Больной запланировано оперативное лечение глаукомы OD. За 1,5 часа до операции больной выполнили инъекцию под конъюнктиву в верхней полуокружности глазного яблока в соответствии с часовым циферблатом с 10 до 2 часов по 0,5 мл антигипертензивного препарата Беталок однократно и за 30 мин до операции больной выполнили премедикацию - внутримышечно 50% раствор анальгина 2,0 мл, 1% раствор димедрола 1,0 мл и 2,0 мл сибазона. В условиях операционной после субтеноновой блокады 2% раствором наропина 1,5 мл выполнена антиглаукоматозная операция. Ход операции: разрез конъюнктивы в 7 мм от лимба длиной 6-8 мм. Из поверхностных слоев склеры сформирован лоскут треугольной формы основанием к лимбу 5 мм и высотой 5 мм. Из глубоких слоев склеры иссечена полоска размером 5-1 мм в проекции шлеммова канала. Выполнена базальная иридэктомия. Наложен узловой шов на склеральный лоскут. Наложен непрерывный шов на разрез конъюнктивы. Под конъюнктиву выполнена инъекция дексона 0,3 мл и гентамицина 10 мг. Ход операции «гладкий», без осложнений. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 9-е сутки после операции с остротой зрения OD=0,3, ВГД=17 мм рт.ст.
Таким образом, предложенный способ позволяет получить гипотензивный эффект инъекции под конъюнктиву антигипертензивного препарата Беталок, а также профилактический эффект введения препарата перед антиглаукоматозной операцией проникающего типа.