ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ТУННЕЛЬНЫХ СИНДРОМОВ КИСТИ

Предлагаемая полезная модель относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии и может быть использована при выполнении малоинвазивных оперативных вмешательствах на кисти при синдроме запястного канала, в том числе и с использованием эндоскопической техники.
Среди периферических туннельных синдромов (ПТС) значимое место занимает синдром запястного канала (СЗК, компрессионно-ишемическая нейропатия срединного нерва). По частоте встречаемости он стоит на первом месте, составляя 45% от всех ПТС [Агасаров Л.Г., «К вопросу о диагностике туннельных синдромов рук». Текст./ Л.Г. Агасаров, Е.А. Чузавкова, А.А. Марьяновский // Лечащий врач. -1999.-№1, стр.52 - 55], [Агасаров Л.Г., «Туннельные синдромы: клинико-патогенетическая характеристика, диагностика и лечение». Текст./ Л.Г. Агасаров, Е.А. Чузавкова //Рос.мед. журнал.-1999а. №3. стр.48 - 53]. Причиной СЗК в 78% случаев являются неправильно сросшийся перелом лучевой кости в типичном месте, переломы и вывихи костей запястья, то есть в подавляющем большинстве случаев СЗК носит посттравматический характер [Хирургия кисти, Волкова A.M., т.2, стр.88, 1993 г.]. Пальму первенства выделения СЗК в самостоятельную нозологическую единицу традиционно отдают западным коллегам. Так, M.J.McArdle в 1950 году, впервые указал на связь синдрома с компрессией срединного нерва гипертрофированной поперечной связкой ладони в запястном канале. Он также описал лечебную тактику рассечения этой связки для декомпрессии нерва и отметил ее эффективность, что немного позже подтвердили и другие врачи M.Kremer et al. (1953 год), R.Tanzer (1959 год) и др. [R. Luchetti, P. Amadio (Eds.), «Carpal Tunnel Syndrome», Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007, «History of Carpal Tunnel Syndrome», P.C. Amadio]. A сама история хирургического лечения карпального туннельного синдрома уходит далеко в 1913 год, когда Marie и Foix в результате аутопсии пациентов, имеющих двустороннюю атрофию мышц тенара, предложили в этом случае хирургическое лечение - декомпрессию нерва путем рассечения поперечной связки запястья [Marie Р, Foix С (1913) Atrophie isolee de l'eminence thenar d'origine nevritique, role du legamente anulaire anterieur du carpe dans la pathogenie de la lesion Revue. Neurol 21:647]. Далее в 1930 году Learmonth впервые описал случай хирургической декомпрессии срединного нерва при синдроме запястного канала [Learmoth JR: The principle of decompression in the treatment of certain deseases of peripheral nerves. Surg. Clin. North Am. 13: 905, 933]. Спустя 36 лет, в 1966 году, Phalen первым доложил о 439 пациентах, на которых было выполнено 654 операции по поводу синдрома карпального канала [Phalen GS (1966) The Carpal Tunnel Syndrome. Seventeen years experience in diagnosis and treatment of six hundred fifty-four hands J Bone Joint Surg 48A:211]. Это была первая крупная и подробная работа, посвященная этой проблеме.
Несмотря на значительное количество способов лечения указанной патологии, результаты не всегда удовлетворяют больного и врача, т.к. следствием оперативного лечения является длительная нетрудоспособность, снижение качества жизни из-за рецидивов, неполная и длительная медико-социальная реабилитация.
За ближайший аналог инструмента принят скальпель, при помощи которого выполняют открытый способ лечения СЗК, заключающийся в выполнении внутривенной или регионарной анестезии, кожного доступа 4-6 см к патологическому очагу - поперечной связке запястья, рассечении связки, ревизии запястного канала и канала Гийона при стенозе локтевого нерва, послойном ушивании и дренировании раны при необходимости [Хирургия кисти, 2 том, A.M. Волкова, 1993 г., стр.99-103]. При таком подходе отмечаются следующие недостатки использования скальпеля: возможность значительной травматизации, заключающейся в рассечении кожи на значительном протяжении для обеспечения достаточной визуализации; опасность повреждения магистрального сосудисто-нервного пучка, сухожилий мышц-сгибателей; возможность длительного послеоперационного заживления раны и краевого некроза кожи; длительный период послеоперационной реабилитации больного.
Задачи: сокращение периода оперативного вмешательства, снижение травматизации, улучшение и упрощение работы хирурга, снижение сроков медико-социальной реабилитации больного.
Сущность способа хирургического лечения ПТС заключается в том, что предлагаемый инструмент выполнен из биоинертного стержня заодно с рифленой ручкой. При этом рабочая сторона стержня на протяжении 5-6 см изогнута кнаружи относительно оперируемой связки под углом 160 -170 градусов, рабочий конец на протяжении 1,2-1,5 см выполнен в виде крючка, который по внутренней дуге имеет двояко-острую заточку, которая защищена жесткой пружинящей V-образной пластиной из износоустойчивого материала шириной 0,3-0,4 см и толщиной до 0,2 см, одна сторона пластины жестко соединена с концом стержня, а ее противоположный конец соприкасается с концом режущей кромки крючка.
Технический результат: предлагаемый инструмент позволяет на 45% сократить срок лечения, практически исключить послеоперационные осложнения, создать удобства для хирурга и время хирургического вмешательства, обеспечить значительное снижение интраоперационной травматизации и сроков медико-социальной реабилитации больного, так как данный способ позволяет использовать эту модель при малоинвазивных хирургических операциях, а изогнутость стержня на рабочем конце создает удобство манипулирования во время операции, что значительно облегчает оперативный прием хирурга. Защищенность лезвия также обеспечивает исключение дополнительной травматизации близлежащих тканей. Принятые размеры крючка, стержня, наклон рабочего конца обоснованы научными исследованиями и подтверждены на практике при апробации инструмента.
Для лучшего понимания общий вид инструмента изображен на Фиг.1 и Фиг.2, где 1 - общий вид инструмента, имеющий стержень с рифленой ручкой; 2 - пружинящая сторона защитной V-образной пластины; 3 -основание V-образной пластины, жестко закрепленной на стержне; 4 -крючок с двояко-острой заточкой; 5 - ветвь магистрального сосуда в поперечном разрезе; 6 - подкожная жировая клетчатка.
На Фиг.2 изображен инструмент в рабочем состоянии Узла А, где 7 - поперечная связка запястья.
Инструмент используют следующим образом: больного укладывают на операционном столе, верхнюю конечность отводят до 90 градусов и укладывают на столике. Производят обработку операционного поля трижды антисептиком, накладывают жгут на среднюю треть предплечья. Пальцы кисти отводят в положение гиперэкстензии. По ладонной поверхности предплечья в середине его проксимальной складки скальпелем формируют верхний доступ, разрез кожи 0,5 - 0,7 см. Аккуратно вводят рабочий инструмент (1) через прокол в подкожную жировую клетчатку (6), минуя анатомические образования (5), далее осторожно подводят его под карпальную связку (7) до нужной точки выхода инструмента. Эта точка проецируется на коже кисти, находится она на 1 см дистально по биссектрисе угла, образованного прямой, проходящей вдоль третьего межпальцевого промежутка и прямой, проходящей вдоль максимально отведенного первого пальца кисти. Рабочую секущую часть инструмента (Узел А Фиг.1) проводят подкожно под дистальный край карпальной связки (7), устанавливается в рабочее положение лезвием вверх (Узел А Фиг.2). Осторожным надавливанием на связку вверх достигают опускания V-образной защитной пластины (2) и обнажения секущего края лезвия (4), далее плавным подтягиванием на себя инструмента, связку рассекают. Защитную пластину инструмента (2, 3) может опустить только соприкосновение с твердым краем, каковым является в этой зоне только край карпальной связки (7). Инструмент извлекают, кожные разрезы ушивают. Особенностью использования данной модели заключается в том, что ее можно применять как при эндоскопических операциях, так и при подкожном рассечении карпальной связки (7), выполняемом «вслепую».
В 2% случаев зафиксированы подкожные гематомы, произведено их дренирование и замена асептической повязкой на более тугую. Рекомендовано возвышенное положение прооперированной конечности. На следующие сутки снова проведен осмотр послеоперационного поля, наличие гематомы не определяется. Назначена активизация пальцев кисти. В остальных случаях активная разработка кисти на следующие сутки после операции. Среднее пребывание койко-дней в основном 1 сутки, иногда 2 суток.
Предлагаемый инструмент апробирован в течение пяти лет на свыше 100 больных. Результаты операций полностью подтвердили отмеченный результат в заявке. Апробация инструмента хирургом показала его удобство, простоту при стерилизации, выполнении оперативной техники, при этом время хирургического вмешательства сократилось на 40%-45%, сроки реабилитации сократились в два раза, количество послеоперационных осложнений уменьшилось на 70%-75%.
Инструмент в серийном масштабе при изготовлении не требует серьезных материальных затрат и рекомендуется для широкого использования в практическом здравоохранении.
Пример 1. Больная Мироненко Л.Ф., 1952 г.р. История болезни №3693. Поступила в ОТО ГКБ №3 19.01.2006 года с диагнозом «Посттравматическая компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в карпальном канале левой кисти». В этот же день выполнена эндоскопическая лигаментотомия retinaculum flexorum левой кисти с использованием предлагаемой полезной модели. Больную уложили на операционном столе, левую верхнюю конечность отвели до 90 градусов и уложили на столике. Провели обработку операционного поля трижды антисептиком, наложили жгут на среднюю треть левого предплечья. Пальцы кисти отвели в положение гиперэкстензии. По ладонной поверхности предплечья в середине его проксимальной складки скальпелем сформировали верхний доступ, разрез кожи 0,5 см. Аккуратно через прокол ввели рабочий инструмент (1) в подкожную жировую клетчатку (6). Далее рабочую секущую часть инструмента (Узел А Фиг.1) осторожно подвели под дистальный край карпальной связки (7) до нужной точки его выхода, установив в рабочее положение лезвием вверх (Узел А Фиг.2). Осторожным надавливанием на связку достигли опускания V-образной защитной пластины (2, 3) и обнажения секущего края лезвия (4), далее плавным подтягиванием на себя инструмента, последнюю рассекли. Швы на рану. Операция прошла успешно. Выписана 20.01.2006 года с умеренным отеком левой кисти. Болевой синдром купирован полностью. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки после операции. Отдаленных рецидивов по поводу данной патологии не выявлено.
Пример 2. Больной Величко В.Я., 1943 г.р. История болезни №22755. Поступил в ОТО ГКБ №3 5.05.2006 года с диагнозом: «Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в запястном канале справа». В этот же день выполнила операция - эндоскопическая лигаментотомия retinaculum flexorum правой кисти с использованием данного инструмента. Больного уложили на операционном столе, правую верхнюю конечность отвели до 90 градусов и уложили на столике. Провели обработку операционного поля трижды антисептиком, наложили жгут на среднюю треть правого предплечья. Пальцы кисти отвели в положение гиперэкстензии. По ладонной поверхности предплечья в середине его проксимальной складки скальпелем сформировали верхний доступ, разрез кожи 0,5 см. Аккуратно через прокол ввели рабочий инструмент (1) в подкожную жировую клетчатку (6). Далее рабочую секущую часть инструмента (Узел А Фиг.1) осторожно подвели под дистальный край карпальной связки (7) до нужной точки его выхода, установив в рабочее положение лезвием вверх (Узел А Фиг.2). Осторожным надавливанием на связку достигли опускания V-образной защитной пластины (2, 3) и обнажения секущего края лезвия (4), далее плавным подтягиванием на себя инструмента, последнюю рассекли. Швы на рану. Отек правой кисти умеренный, болевой синдром купирован полностью. Выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии 6.05.2006 года. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки после операции. Отдаленные послеоперационные результаты удовлетворительные, рецидива нет.