СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности пульмонологии, и может быть использовано в учреждениях практического здравоохранения: стационар, поликлиника, санаторий, восстановительный центр.
Медико-социальная значимость разработки новых методов лечения и реабилитации больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ) определяется неуклонным ростом заболеваемости, утяжелением течения, ранним развитием осложнений, приводящих к высокой инвалидизации и смертности населения (Чучалин А.Г., «Хроническая обструктивная болезнь легких: практическое руководство для врачей», 2-е изд. - М., 2004).
Характерной особенностью ХОБЛ служит неуклонно прогрессирующая бронхиальная обструкция, которая закономерно приводит к необратимым структурным изменениям бронхов, сосудов, развитию тяжелой дыхательной недостаточности, легочной гипертензии, легочного сердца. Установлено, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как принято считать, а сердечно-сосудистые события.
Основной причиной становления и прогрессирования обструктивной патологии является персистирующее системное воспаление, причем в последние годы значительно уменьшилось число острых и подострых форм заболевания, чаще стали наблюдаться вялотекущие, рецидивирующие процессы, плохо поддающиеся общепринятой терапии. После завершения обострения у части больных ХОБЛ, даже при значительном клиническом улучшении, сохраняется воспалительная инфильтрация, нарушение мукоцилиарного транспорта, изменение функционального состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, иммунной систем, снижение работоспособности (Малявин А.Г., Епифанов В.А., Глазкова И.И. «Реабилитация при заболеваниях органов дыхания», М., 2010, 350 с.).
Для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при хронической обструктивной болезни легких обосновано включение в схемы клинического ведения больных немедикаментозных технологий и, в первую очередь, методов физического воздействия, оказывающих влияние на патогенетические механизмы заболевания, неспецифические факторы защиты и функциональные резервы организма. В практической деятельности с этой целью широко используют методы аппаратной физиотерапии, бальнеотерапии и др. Вместе с тем методы бальнеолечения, в частности газовоздушные углекислые ванны, используются в пульмонологической практике весьма ограниченно, несмотря на наличие теоретических и практических предпосылок к их применению. Согласно экспериментальным и клиническим исследованиям, применение газовоздушных углекислых ванн приводит к усилению микроциркуляции, периферической вазодилатации, активации коллатерального кровообращения, улучшению реологических свойств крови, снижению агрегации тромбоцитов. Стимуляция кровообращения, повышение кислородного обеспечения тканей способствуют активации окислительно-восстановительных и ферментативных процессов, повышению трофики тканей, стимуляции репаративных процессов (Жиров В.П. «Влияние «сухих» углекислых ванн на функциональное состояние системы дыхания у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких», Автореферат диссертации кандидата мед.наук, M. 1983; Сорокина Е.И. «Сухие углекислые ванны в лечении и профилактике», М., 2004, с.67).
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ лечения больных хроническим обструктивным бронхитом, заключающийся в применении газовоздушных углекислых ванн, отпускаемых в установке для проведения проточных углекислых ванн фирмы «ЕТН» (ФРГ) объемом 600 л, при температуре воздушно-газовой смеси 36°С, скорости подачи углекислого газа 15 л/мин, относительной влажностью смеси 100%, длительность процедуры 25 минут, ежедневно, на курс лечения 12-15 процедур (Айрапетова Н.С.«Физическая терапия больных хроническим обструктивным бронхитом», Автореферат диссертации доктора мед.наук, Москва, 2000).
Применение газовоздушных углекислых ванн способствует уменьшению альвеолярной гипоксии, напряженности компенсаторных механизмов вентиляции, улучшению проходимости бронхов среднего сечения.
Недостатками данного способа являются незначительное влияние на дренажную функцию и как следствие этого - слабый муколитический эффект, недостаточное бронхолитическое и противовоспалительное, а также иммунокорригирующее действие.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения хронической обструктивной болезни легких является выраженное противовоспалительное действие, улучшение деятельности гуморального иммунитета, выраженное улучшение газообменной функции легких, проявляющееся снижением альвеолярной гипервентиляции, уменьшением обструкции бронхов и улучшением бронхиальной проходимости, выраженным бронхолитическим эффектом, что сопровождалось повышением эффективности лечения, более длительной ремиссией, уменьшением частоты обострений, снижением медикаментозной нагрузки на организм, улучшением качества жизни.
Указанный технический результат достигается тем, что пациенту на фоне симптоматической медикаментозной терапии и дыхательной гимнастики назначают комплексное воздействие небулайзерных ингаляций лизоцима, при этом в камеру небулайзера наливают 4 мл раствора лизоцима, для этого содержимое флакона лизоцима 0,05 г предварительно растворяют в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, проводят ингаляции в течение 7-9 мин ежедневно, на курс 10-12 процедур, затем через 30-60 минут проводят газовоздушные углекислые ванны с температурой воздушно-газовой смеси 36°С, подачей смеси на протяжении 6-7 мин при скорости 50 л/мин, концентрация углекислоты составляет 43-48%, время экспозиции 20-25 мин, ежедневно, на курс 12-15 процедур.
Включение в комплекс лечения ингаляций лизоцима потенцирует действие газовоздушных углекислых ванн и оказывает выраженное терапевтическое действие, которое сопровождается указанными положительными сдвигами.
Отличительной особенностью данного способа лечения является возможность потенцирования влияния суховоздушных углекислых ванн путем включения в лечебный комплекс небулойзерных ингаляций лизоцима, которые усиливают противомикробное, муколитическое, бронхолитическое и иммунокорригирующее действие, кроме того увеличение лизоцима в сыворотке крови свидетельствует о повышении естественной резистентности организма и повышении устойчивости к патогенным воздействиям.
Описание способа лечения
После предварительных клинико-лабораторных исследований: спирографии, тетрополярной грудной реографии и реопульмонографии, велоэргометрии, морфологического состава и биохимии крови, иммунограммы при отсутствии противопоказаний приступают к лечению. Сначала проводят небулайзерную ингаляцию лизоцима - 4 мл раствора лизоцима (содержимое флакона лизоцима 0,05 г предварительно растворяют в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), проводят ингаляции в течение 7-9 мин, ежедневно, на курс 10-12 процедур, затем через 30-60 мин проводят газовоздушные углекислые ванны с температурой воздушно-газовой смеси 36°С, подачей смеси на протяжении 6-7 минут при скорости 50 л/мин, концентрация углекислоты составляет 43-48%, время экспозиции 20-25 минут, ежедневно, на курс 12-15 процедур.
Лечение указанным способом проводят на фоне симптоматической медикаментозной терапии, лечебной дыхательной гимнастики.
Ингаляции лизоцима осуществляли с помощью небулайзера PARI BOY фирмы PARI GmbH, ФРГ, который позволяет производить мелкодисперсное распыление лекарственного вещества. Первую ингаляцию проводят за 30-60 минут до газовоздушных углекислых ванн. В камеру небулайзера наливают 4 мм раствора лизоцима (содержимое флакона лизоцима 0,05 г предварительно растворяют в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), проводят ингаляцию в течение 7-9 минут, ежедневно, на курс 10-12 процедур. После отдыха в течение 30-60 минут пациенту отпускают газовоздушные углекислые лечебные процедуры - ванны в установке «Реабокс», производства ООО фирма «Прима XXI» (Россия, сертификат соответствия №РОСС RU. ИМ 04.B06300 от 04.06.2007), с дозируемым подведением углекислого газа и автоматическим поддержанием заданной температуры и влажности. Температура воздушно-газовой смеси составляет 36°C, подача смеси в течение 6-7 минут при скорости 50 л/мин, концентрация углекислоты составляет 43-48%. Ванны с длительностью воздействия 20-25 минут, ежедневно, на курс 12-15 процедур.
Пример осуществления способа
Пример 1. Больная К., 52 года, поступила в отдел восстановительной пульмонологии с диагнозом: хронический обструктивный бронхит в фазе неполной ремиссии, средней степени тяжести, ДН-II ст.
Из анамнеза: жалобы на приступообразный кашель в течение дня, более интенсивный в утренние часы, с умеренным количеством вязкой, трудноотделяемой слизистой мокроты, периодически возникающие эпизоды экспираторного диспноэ при повышенной физической нагрузке, проходящие либо самостоятельно в покое, либо купирующиеся ингаляциями беродуала, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, утомляемость, потливость, больна в течение 12 лет.
Объективно: состояние удовлетворительное, грудная клетка цилиндрической формы, границы легких в пределах нормы, подвижность легочных краев ограничена с обеих сторон. Перкуторно над всей поверхностью определяется легочный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах - мозаичный.
Аускультативно: дыхание везикулярное с жестким оттенком в нижних отделах, выслушиваются экспираторные сухие высоко- и среднетональные хрипы, форсированный выход удлинен, тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 130/90 мм рт. ст., ЧСС 76 в минуту.
9
6
6
50
75
После поступления в клинику курс симптоматического лечения продолжен. При обследовании выявлено наличие лейкоцитоза (9,7*10/л), повышение СОЭ (21 мм/час), СРБ (3 усл.ед.), увеличение уровня серотонина (0,96 мкмоль/л), лимфоцитоз (43%). Кроме того, установлено нарушение клеточных и гуморальных факторов иммунной системы: уменьшение Т-µ, (до 13%, в абсолютном значении - 145*абс/л 10), повышение Т-γ (до 23%, в абсолютном значении - 257 абс/л*10) и снижение функциональной активности лимфоцитов при стимуляции ФГА (39999 имп/мин), повышение содержания Ig классов G (15,3 г/л) и А (3,23 г/л), М (2,54), содержание лизоцима (0,91 мкг/л). По данным спирографии и теста «поток-объем» максимального выхода, ЧД составляла 19 в 1 минуту, ЖЕЛ - 77%, ФЖЕЛ -74%, М - 59, М - 45%, что свидетельствует о снижении легочных объемов и бронхиальной проходимости на уровне средних и мелких дыхательных путей. Изменения легочной гемодинамики характеризовались наличием легочной гипертензии (Т-0,148), обусловленной повышением легочного сосудистого сопротивления (снижение Vср. до 0,39 Ом/с, удлинение ФМИ до 0,158 отн.ед.) и затруднением венозного оттока (уменьшение Ас/Ад до 1,37 отн.ед.), и сочетались с нарушением сократительной функции миокарда правого желудочка.
На третий день поступления на фоне медикаментозного лечения и дыхательной гимнастики была начата комплексная терапия, включающая небулайзерные ингаляции лизоцима - в камеру небулайзера наливают 4 мм раствора лизоцима (содержимое флакона лизоцима 0,05 г предварительно растворяют в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), ингаляции проводят в течение 7-9 минут ежедневно, на курс 10-12 процедур, затем через 30-60 минут проводят газовоздушные углекислые ванны с температурой воздушно-газовой смеси 36°С, подачей смеси на протяжении 6-7 минут при скорости 50 л/минут, концентрация углекислоты составляет 43-48%, время экспозиции 20-25 минут, ежедневно, на курс 12-15 процедур.
Положительный эффект указанного способа лечения отмечен после 3-4 процедуры, проявляющейся муколитическим действием (изменение характера мокроты и более свободное ее отхождение), после 5-7 процедуры отмечено урежение эпизодов экспираторного диспноэ, уменьшение кашля, мокрота скудная, слизистого характера, отхождение легкое, одышка беспокоила только при значительной физической нагрузке.
Использование газовоздушных углекислых ванн в комплексе с ингаляциями лизоцима сопровождалось отчетливым уменьшением исходного лейкоцитоза (64*10 9/л), снижением уровня СРБ (1,2 усл.ед.), серотонина (0,61 мкмоль/л), лимфоцитов (33%), что свидетельствует об убедительном противовоспалительном эффекте, обусловленном ингаляционным действием лизоцима.
Благоприятное влияние комплексного использования газовоздушных углекислых ванн и ингаляций лизоцима оказало на клеточные факторы иммунитета с преимущественным влиянием на гуморальное звено: отмечено снижение исходно высокого содержания β-лимфоцитов в процентном и абсолютном отношении, уменьшение уровня Jg классов (G (до 8,2 г/л), А (до 1,2 г/л), М (до 1,8 г/л), отмечалось выраженное улучшение газообменной функции легких, урежение ЧД, увеличение КИО2, уменьшение МОД. Положительная динамика показателей реопульмонографии сопровождалась улучшением венозного оттока (укорочение ФМИ до 0,142 отн.ед.), повышением Ас/Ад до 1,62 отн.ед., улучшением сократительной функции миокарда. Изучение отдаленных результатов через 12 месяцев свидетельствовало о сохранении положительного терапевтического эффекта.
Пример 2. Больная Ш., 41 год, поступила в отдел восстановительной пульмонологии с диагнозом: хроническая обструктивная болезнь легких среднетяжелого течения, в фазе неполной ремиссии, ДН II ст.
При поступлении жалобы на периодически возникающие приступы экспираторного диспноэ при физической и эмоциональной нагрузке, купирующиеся бронхолитиками, постоянный кашель с вязкой слизистой мокротой в умеренном количестве; одышку экспираторного характера при умеренной физической нагрузке, слабость, утомляемость.
Из анамнеза: в течение жизни перенесла неоднократно пневмонию. Страдает хронической обструктивной болезнью легких около 12 лет, обострения отмечает 3-4 раза в год, в последние годы ухудшение самочувствия в виде увеличения частоты обострений, нарастание одышки при физических нагрузках.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, грудная клетка расширена в нижнебоковых отделах, границы легких в пределах нормы, подвижность легочных краев ограничена до 2-3 см, перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком, дыхание ослабленное. Аускультативно: сухие, разнотональные, преимущественно свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 140/80 мм рт.ст., ЧСС - 80 в мин.
9
При лабораторном исследовании выявлено: палочкоядерный сдвиг лейкоциторной формулы влево, лейкоцитоз до 10,9*10/л, увеличение СОЭ до 28 мм/час, СРБ - до 2 усл.ед. Изменение показателей иммунной системы сопровождалось повышением Т и β-лимфоцитов, иммуноглобулинов, G, ЦИК. Исходный уровень лизоцима в сыворотке крови был ниже нормы. Исследование функции внешнего дыхания показало снижение жизненной емкости легких до 70%, объема форсированного выдоха за секунду до 68%, генерализованное снижение бронхиальной проходимости. По данным реопульмонографии наблюдалось увеличение сопротивления сосудов мелкого и среднего сечения: период напряжения (0,147 с), фаза медленного изгнания (0,134 отн.ед.), реографический индекс (2,07 Ом).
На третий день поступления на фоне медикаментозной терапии и дыхательной гимнастики была назначена комплексная терапия, включающая небулайзерные ингаляции лизоцима - в камеру небулайзера наливают 4 мл раствора лизоцима (содержимое флакона лизоцима 0,05 г предварительно растворяют в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), ингаляции проводят в течение 7-9 минут, ежедневно, на курс 10-12 процедур, затем через 30-60 минут проводят газовоздушные углекислые ванны с температурой воздушно-газовой смеси 36°С, подачей смеси на протяжении 6-7 минут при скорости 50 л/мин, концентрация углекислоты составляет 43-48%, время экспозиции 20-25 минут, ежедневно, на курс 12-15 процедур.
9
После 4-5 процедуры отмечено улучшение общего самочувствия, уменьшение кашля, свободное отхождение мокроты. К концу лечения - после 12 процедуры наблюдалось выраженное улучшение состояния в виде уменьшения одышки, исчезновения кашля и мокроты. Улучшение клинического состояния сопровождалось положительной динамикой лабораторных и функциональных показателей: нормализация показателей клинического анализа крови, уменьшение СОЭ (до 11 мм/час), лейкоцитоза (до 8,49*10/л), СРВ (до 0,77 усл.ед.).
Положительные изменения иммунограммы проявлялись в снижении исходно высокого содержания β-лимфоцитов в процентном и абсолютном отношении (26,1%), повышение исходно сниженного уровня Т-лимфоцитов (до 35,8%), уменьшение уровня Jg классов G (до 12,02 г/л), А (до 2,4 г/л), М (до 1,6 г/л), что может быть обусловлено уменьшением антигенной нагрузки, связанной с регрессом воспаления, отмечено выраженное увеличение лизоцима в сыворотке крови (1,49 мкг/л), что свидетельствует о повышении естественной резистентности организма. Положительная динамика параметров функции внешнего дыхания характеризовалась достоверным увеличением бронхиальной проходимости на всем протяжении дыхательных путей - увеличении ЖЕЛ (до 81%), ФЖЕЛ (80%), улучшение бронхиальной проходимости (увеличение ОФВ до 72,5% и индекса Тиффно).
Динамика показателей реопульмонографии выявила достоверные положительные сдвиги, свидетельствующие об уменьшении сопротивления легочных сосудов и улучшении венозного оттока, улучшении сократительной функции миокарда (увеличении Vcp. до 0,6 Ом/с); Ас/Ад до 1,57 отн.ед.; ФМИ до 0,138 отн.ед.; укорочение Т до 0,129 с).
Изучение отдаленных результатов через 14 месяцев подтвердило сохранение указанных положительных сдвигов в клиническом состоянии и показателей клинико-лабораторных данных.
Предлагаемый способ лечения был применен в отделе восстановительной пульмонологии ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава». Под наблюдением находилось 108 больных хронической обструктивной болезнью легкого (38%) и среднетяжелого течения (62%), в фазе полной (58,3%) и неполной (41,7%) ремиссии.
Дыхательная недостаточность I ст. установлена у 46.3%; II ст. - у 29,6%; ЛСН I ст. определялось у 9,2%; II ст. - у 3,7% пациентов. Среди обследованных мужчин было 46, женщин 62 в возрасте от 36 до 68 лет, почти у половины пациентов (41%) длительность течения заболевания превышала 10 лет. Из сопутствующей патологии наиболее частыми были очаги хронической инфекции в верхних дыхательных путях (37,4%), заболевания органов кровообращения (34,2%), заболевания мышечной и периферической нервной системы (36,1%), желудочно-кишечного тракта (21,3%).
Под влиянием курсового применения предлагаемого способа лечения был получен выраженный положительный эффект в виде улучшения субъективного состояния больных и клинического течения заболевания, позволяющий говорить о высокой терапевтической эффективности и целесообразности использования данного лечебного комплекса. Способ позволяет достигнуть улучшения субъективного состояния больных и клинического течения заболевания, снижения лекарственной нагрузки, продления сроков ремиссии и улучшения качества жизни за счет положительной динамики исполнительных систем организма.
Положительная динамика основных клинических проявлений заключалась в исчезновении или значительном уменьшении кашля, одышки, эпизодов затруднения дыхания (82,2%), снижением продукции и улучшением характера мокроты (53,2%), устранением слабости, потливости (73,7%), повышением физической активности (63,3%), улучшением психоэмоционального состояния. Динамика аускультативных данных проявлялась уменьшением количества хрипов в легких, укорочением фазы выдоха, улучшением звучности тонов сердца.
Применение указанного способа оказывает выраженное положительное виляние на показатели лабораторных и функциональных данных, характеризующих активность воспалительного процесса, иммунного статуса, функции внешнего дыхания, состояние регионарного кровообращения.
Предлагаемый способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких оказывает отчетливое бронхолитическое действие, выраженное противовоспалительное и иммунокоррегирующее действие, способствует улучшению легочной гемодинамики, снижению гипертензии в системе малого круга кровообращения, приводит к увеличению уровня лизоцима в сыворотке крови (Р<0,01), что позволяет судить о повышении естественной резистентности организма и росте его устойчивости к патогенным воздействиям. Отчетливое уменьшение исходного лейкоцитоза, избыточного уровня палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов, СОЭ, гексоз, СРБ (Р<0,05-0,02) свидетельствуют о том, что противовоспалительный эффект обусловлен ингаляционным действием лизоцима. Указанный способ оказал благоприятное влияние на клеточные факторы иммунитета, преимущественно на гуморальное звено: снижение исходно высокого содержания β-лимфоцитов (Р<0,02), уменьшение уровня Jg классов G (Р<0,02), А (Р<0,01) и М (Р<0,05), что в определенной мере обусловлено уменьшением антигенной нагрузки, связанной с регрессом воспаления. Снижение исходного эритроцитоза (Р<0,05) свидетельствует о повышении оксигенации крови.
Показатели реопульмоногарфии позволили говорить об уменьшении легочной гипертензии, снижении сопротивления артериальных сосудов и венозного застоя. Результатом перестройки гемодинамических взаимоотношений явилась интенсификация легочного кровообращения (повышения РИ, Р<0,05).
Клиническая эффективность комплексного применения ингаляций лизоцима и газовоздушных углекислых ванн составила 91,2%.
Данные отдаленных результатов наблюдений свидетельствуют о сохранении положительной динамики у 57 (73%) больных в течение 12-14 месяцев, число дней временной нетрудоспособности снизилось в 2,6 раза.
Таким образом, комплексное применение ингаляций лизоцима и газовоздушных углекислых ванн способствует выраженному улучшению бронхиальной проходимости, уменьшает легочную гипертензию, повышает сократительную функцию миокарда, улучшает клиническое течение заболевания, уменьшает частоту обострения, увеличивает период ремиссии, снижает прогрессирование заболевания, обеспечивает повышение эффективности лечения, улучшает качество жизни.