Немедикаментозные стратегии терапии фобических расстройств у подростков

Немедикаментозные стратегии терапии фобических расстройств у подростков

А. Г. Головина

НЦПЗ РАМН, Москва

РЕЗЮМЕ

В статье представлены основные современные нефармакологические стратегии помощи подросткам, страдающим фобическими расстройствами.

Наряду с психотерапевтическими, автор останавливается на психокоррекционных и социореаби-литационных видах помощи при фобиях у подростков, описывает копинг-стратегии, являющиеся оптимальными для этой возрастной категории.

Несмотря на длительную историю психотерапевтических вмешательств у пациентов с фобическими расстройствами, начинающуюся с S. Freud и A. Freud (1997), до настоящего времени отсутствует единая общепринятая концепция оказания подобной помощи больным (и особенно, детско-под-росткового возраста), не совпадают также оценки эффективности тех или иных стратегий, используемых разными авторами. При этом, если для взрослых пациентов комбинация психо- и фармако-терапевтических подходов считается целесообразной, то для подростков сочетанная терапия представляется абсолютно необходимой.

Работа основана на клинико-катамнестическом изучении 330 пациентов

15-17 лет, обращавшихся за лечебно-консультативной помощью в подростковый кабинет психоневрологического диспансера № 21 и подростковое консультативно-лечебно-реабилитационное отделение ПБ № 15 г. Москвы в 2004-2009 гг. и обнаруживавших на момент обследования фобические расстройства. В большинстве случаев фобии возникали в рамках расстройств шизофренического спектра (31,6 %), органических непсихотических расстройств (31,3 %); также примерно в равных долях они регистрировались в структуре аффективной (12,4 %) и собственно невротической патологии (12,7 %). Роль, которую играли в общей психопатологической картине фобиче-ские нарушения, была неодинакова. Фобии являлись доминирующими в клинической картине у 50 больных (15 %); были акцессорным симптомокомплек-сом в 211 случаях (64 %); существовали автономно, независимо от других расстройств - в 69 (21 %).

Психотерапия предполагает использование как краткосрочных, так и длительных интервенций, направленных на нивелирование когнитивных дисфункций, а также повышение эмоционального и социального интеллекта. Одна из первых эффективных техник, использованных для подростков, была десенсибилизация, разработанная Bandura A. et al. (1988) для помощи при офиофобии.

Несколько позже Miller I. et al. (1974) выдвинули четыре основных элемента психотерапии тяжелых фобий в детско-подростковой практике:

1 Копинг-стратегии - непрерывно меняющиеся когнитивные и поведенческие усилия, применяемые индивидуумом, чтобы справиться с внешними/внутренними нагрузками в системе «человек-среда» [32]. Подробное обсуждение подходов к оценке таких способов преодоления остается за рамками настоящей работы, однако для оценки функционирования подростков продуктивнее всего дихотомический подход с разделением их на эффективные и неэффективные, когда в качестве критерия эффективности принимается снижение чувства уязвимости к стрессам [14].

1. Информирование ребенка и родителей о реальности получения помощи.

2. Идентификация стимула после тщательного сбора анамнеза и анализа ситуации.

3. Десенсибилизация страха.

4. Возможная демонстрация вызывающего страх стимула.

Психотерапия подростковых контингентов - с характерными для периода адолесценции психическими, физиологическими и социальными изменениями, нередко носящими кризовый характер и сопровождающимися потребностью в сепарации от родительской семьи, оппозицией по отношению к авторитету взрослых (в микро- и макросоциуме) - имеет ряд особенностей.

Ремшмидт Х. (2000) указывает на специфичные для подросткового возраста проблемы, затрудняющие психотерапевтические вмешательства вне зависимости от их конкретного вида. К их числу принадлежат отсутствие у подростка жалоб, сосредоточенность только на актуальных, сегодняшних проблемах, отказ от ретроспективной оценки, отклонение предложений о помощи, неприятие авторитетов.

С позиций психологии и психиатрии развития становится очевидным тот факт, что неотъемлемым компонентом лечебных воздействий в подростковом возрасте является обязательный учет уровня компетентности пациента (социального, эмоционального и когнитивного).

При терапевтическом вмешательстве, направленном на фобические нарушения, доминирующие в клинической картине, в первую очередь использовались конфронтационные техники (систематическая десенсибилизация, конфронтация, как воображаемая, так и реальная), использующие столкновение с вызывающим страх объектом [20]. Одна из техник конфронтации - флудинг - воспроизводит интенсивное переживание пациентом отрицательных эмоций, способное заставить его отказаться от дальнейших сессий, поэтому обязательное условие состоит в сопровождении сессии тренингами релаксации. Помимо стратегий, снижающих заряженность аффекта страха, практикуется создание шаблона конструктивного копинга, обучение решению проблем, положительное подкрепление адекватного для подростка выбора конструктивных поведенческих паттернов.

ВОЗДЕЙСТВИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА СОЗДАНИЕ АДЕКВАТНЫХ КОПИНГ-СТРАТЕГИЙ1

Для детей и подростков проблема выбор наиболее конструктивных способов поведения в социуме более

№ 1 2012

№ 1 2012

сложен, чем для взрослых, у которых (например, в родительской семье) они могут частично их заимствовать [13]. Так, частое использование эмоционально-фокусированного варианта стиля копинга (считающегося среди специалистов чрезвычайно эффективным) коррелирует у незрелой личности с более серьёзными проблемами в поведении, а также с большим количеством симптомов тревоги и депрессии [29]. Что касается избегания стрессовых мыслей или ситуаций, то оно традиционно связывается с наличием тревоги, проявлениями школьной дезадаптации [15]. Особенно значима эта проблема для подростков с психической патологией, чьи стратегии отличны от их здоровых сверстников [6].

Однако имеются данные, что дети/подростки, использующие стратегии избегания, демонстрируют меньше проблем с поведением в школе, в целом обнаруживают лучшую социальную компетентность [12]. Возможно, что избегание в подобных случаях положительно связано с социально одобряемыми формами поведения школьников, когда стрессовая ситуация является неконтролируемой и уход от конфликта помогает предотвратить усугубление негативной ситуации.

Примером может служить случай Н.Н.А., 15 лет. Во время обучения в специализированной физико-математической школе подросток, несмотря на хорошую успеваемость и прилежание, «не понравился» преподавателю математики, постоянно делавшему ему замечания, педантично проверявшему именно его домашние работы, дававшему дополнительные задания. Подросток боялся ходить в школу, вечерами плохо засыпал, в те дни, когда по расписанию были уроки математики, с трудом «впихивал» в себя еду, «трясся от ужаса», старался на занятиях быть как можно тише, вежливее, не привлекать к себе внимания, дома выполнял все заданное как можно тщательнее, умолял мать перевести его в другой класс (что не осуществилось по объективным причинам). Подобное состояние продолжалось два года (до окончания школы и поступления в вуз). Терапия ограничивалась рациональными психокоррекционными воздействиями с эпизодическим использованием анксиолитиков. После успешной сдачи вступительных экзаменов сразу в несколько университетов и с началом учебы в институте вспоминал, что испытанный в школе «ужас» был полезен и закалил морально.

Приведенный пример иллюстрирует точку зрения о конструктивности стратегий избегания в ситуации школьных конфликтов.

Однако высказывается также иное предположение, согласно которому избегающие стратегии могут быть адекватными в ситуациях непродолжительного стресса, но в случае длительных стрессовых ситуаций избегание расценивается как неадаптивная реакция [31].

Таким образом, подтверждается необходимость обучения подростков, страдающих фобиями, использованию различных стратегий преодоления в зависимости от конкретных обстоятельств; неэффективные в одних ситуациях, они могут оказаться оптимальными в других.

СТРАТЕГИИ СОЦИАЛЬНОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ

Когда речь идет о социальной адаптации подростка, нельзя не остановиться на понятии социальной компетентности2. Исследования отечественных авторов, в которых изучается этот феномен как интегра-

тивный показатель социальной адаптации в пубертате, единичны. В зарубежной литературе приводятся данные о различных степенях сформированности социальной компетентности при стрессовых состояниях [34] и, напротив, при устойчивости к стрессу [30, 31]. В представлении Ewart C.K. с соавт. (2002) социальная компетентность - это в широком смысле способность выбирать цели и достигать их путем обретения индивидуумом контроля над собственными эмоциями и поведением, используя понимание других людей, налаживание контактов с ними и установление влияния на окружающих. Выделяют несколько ключевых понятий, разрабатываемых в рамках теории социального научения и когнитивных подходов, имеющих непосредственное отношение к указанному феномену Это понятия контроля (способности разрешать проблемные ситуации и принимать решения, целеполагание, стратегии и способы достижения целей), сотрудничества (его составляющие - эмпати-ческое понимание, построение взаимоотношений и общение) и социальной адаптивности (включающей способность к гибкому приспособлению собственных эмоциональных и поведенческих реакций к требованиям каждой конкретной ситуации) [35].

В отечественной психологии социально-психологическая компетентность определяется как «способность индивида эффективно взаимодействовать с окружающими его людьми в системе межличностных отношений». В ее состав входит умение ориентироваться в социальных ситуациях, правильно определять личностные особенности и эмоциональные состояния других людей, выбирать адекватные способы обращения с ними и реализовывать эти способы в процессе взаимодействия» [11]. Этот комплекс свойств развивается в процессе взросления, формирования идентичности, получения профессии [8, 10].

Само по себе психопатологическое (в том числе и фобическое) состояние выступает в качестве фактора, способствующего ограничению контактов, возникновению и хронификации тревожно-депрессивных сотояний. С другой стороны, коммуникативная компетентность/некомпетентность во многом является производной конституциональных особенностей, предрасполагающих к формированию фобиче-ских расстройств, особенно при воздействии таких длительно существующих повседневных стрессоров, как школьная неуспеваемость, семейное неблагополучие, трудности в общении со сверстниками и педагогами. Неумение прибегнуть к помощи окружающих обусловлено не только наличием у подростка эгоцентризма, коммуникативных трудностей и/или нежелания усваивать социально одобряемые нормы поведения, а также неспособности понять чужие мнения и взгляды, учитывать потребности лиц из микросоциального окружения, но и нетренирован-ностью соответствующих навыков, неуверенностью в себе и доброжелательном отношении «значимых других».

Для повышения социальной компетентности используются методы имитационного научения, формируемого путем наблюдения, участия в ролевых играх, в ходе специальных тренингов и упражнений, закрепляющих усвоенное пациентом во время занятий.

Традиционно отечественные психотерапевты (в отличие от своих зарубежных коллег) отдавали предпочтение гипносуггестивной психотерапии. В работе Уманского С.В. (2006) приводятся данные, свидетельствующие о приблизительно равной эффективности систематической десенсибилизации, гипносуггестив-

2 Социальная компетентность - базисная, интегральная характеристика личности, отражающая ее достижения в развитии отношений с другими людьми, обеспечивающая полноценное овладение социальной реальностью и дающая возможность эффективно выстраивать свое поведение в зависимости от ситуации и в соответствии с принятыми в социуме на данный момент нормами и ценностями [23].

ной психотерапии и психофармакотерапии. Примерно у половины пациентов после любого варианта вмешательства исчезают фобические проявления, но через шесть месяцев лишь у трети не выявляется фо-бической симптоматики. При этом те пациенты, у которых использовались конфронтационные стратегии, оказывались впоследствии более тревожными, агрессивными, достоверно чаще обращались за медицинской помощью.

В подростковом возрасте эффективной интервенцией при терапии фобий оказалась глубинно-психологическая разговорная терапия, когда врач не ограничивается тематикой фобических нарушений (хотя разъясняет теоретические аспекты их возникновения, обсуждает тактику преодоления и т. д.), но и привлекает подростка к анализу проблем, ситуаций, конфликтов, актуальных для данного возраста, включая отношения с референтной группой сверстников, «значимыми другими». Терапевт при этом демонстрирует пациенту неформальное понимание сложностей, с которыми тот сталкивается (как связанных с наличием фобической симптоматики, так и с этапом становления личности). В процессе работы проговариваются не только предлагаемые врачом оптимальные стратегии поведения в ситуации столкновения с пугающим объектом, но и уже выработанные и используемые пациентом. Именно их, прежде чем будет проводиться осторожное вмешательство, сам подросток должен оценить с точки зрения результативности борьбы со страхом, простоты, возможности оптимального функционирования.

Социореабилитационные вмешательства, проведение которых до настоящего времени крайне лимитировано из-за отсутствия соответствующих программ и необходимости индивидуального подхода [9] и включают психокоррекционные и социотерапевтические методики. Их дополняют также психообразовательные программы, тренинг уверенного поведения, социально-психологический тренинг с приобретением поведенческих и когнитивных умений, необходимых для оптимизации копинг-стратегий.

Терапевтическое вмешательство оказывалось различным по эффективности. Так, Remschmidt H., Mat-tejat F. (1990) выявили зависимость его результативности от качества сотрудничества с семьей, достижения комплайенса с родителями, их готовности принять реальную подоплеку проблемы собственного ребенка и их способности к совместной терапевтической работе. Мишенями для вмешательства являются в данном случае не только симптоматика, имеющаяся у подростка, его личность и поведение, но и семейные взаимодействия и установки.

Изучение семейного контекста показало связь между возникновением ряда тревожно-фобических расстройств и нарушениями семейного функционирования. Так, для подростков со школьной фобией [36] характерны симбиотические отношения между матерью и ребенком, не позволяющие ему развиваться и сепарироваться от объекта привязанности (гиперопекающей матери), и отстраненность отца от процесса воспитания. Исследователи отмечают, что страх матери перед разлукой с ребенком аналогичен (если не сильнее) страху ребенка. С позиций теории семейных систем, данная фобия - результат нарушения функционирования семейной системы.

Имеются данные и о том, что частые семейные конфликты в семье ребенка соотносятся с высокой частотой расстройств тревожного кластера, развивающихся у него в подростковом возрасте [39]. Beck A.T., Emery G. (1985), опираясь на разработанную ими модель когнитивной уязвимости, согласно которой фобии возникают у лиц с повышенной тревожностью, существующих с убеждением, что они постоянно жи-

вут в режиме «повышенной уязвимости», подвергаясь некой неконтролируемой опасности, обосновали эффективность когнитивной терапии. Действительно, когнитивная и поведенческая терапия показали наилучшие результаты в отношении разрешения фоби-ческой симптоматики.

Психотерапевтические подходы к ведению подростков с фобической симптоматикой во многом остаются эмпирическими. Рассматриваются такие методы, как метод контрастных переживаний, арттера-пия [26], различные модификации семейной терапии, индукционная психотерапия [16]. Патогенетические варианты психотерапии включают такие воздействия, как фундаментальная позитивная реинтеграция личности [3, 4], позволяющая подростку перестроить негативные паттерны восприятия действительности, а также эмоционально-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия, интегрированные когнитивно-бихевиоральные программы [41], ориентированные на подростков варианты психоаналитической психотерапии, разработанные представителями разных школ. Применяются также когнитивно-поведенческая и би-хевиорально-когнитивная психотерапия, нередко - с интегрированием таких дополнительных методик, как «осознанное дыхание», библиотерапия, коррекция искаженной жизненной позиции [7], краткосрочная стратегическая психотерапия.

Специально для курации школьной фобии (одной из наиболее клинически значимых) используются методики, направленные на формирование учебной мотивации и создание у ученика положительного образа школы. Его предлагалось вырабатывать с помощью индивидуальных подходов и требований к пациенту в ходе учебного процесса [40], путем снижения отрицательного отношения к школьному обучению, негативного образа школы, отвращения к учебному процессу. Для достижения этой цели, а также оптимизации усвоения академических знаний нередко приходилось индивидуально работать не столько с самим больным, сколько с его микросоциальным окружением. Так, при возникновении школьной фобии после конфликта с педагогом часто оказывался необходимым перевод пациента в другую школу/класс вне связи с адаптационными возможностями больного и его семейного окружения.

В дизайн оказания помощи включались тренинговые методики, позволяющие развить «когнитивные» (понимание возможных мотивов окружающих, знание правил общения, коммуникативную компетентность), эмоциональные (включая способность к сопереживанию и выражению собственных чувств) и «поведенческие» (социальную конформность, готовность к межличностным отношениям) составляющие социального интеллекта [21]. Реабилитационные стратегии подразумевали применение комплексных методов, направленных на совершенствование умений анализировать свои эмоции, вербализовать собственные мысли и чувства, развитие эмпатии по отношению к окружающим.

Использовались и сочетанные варианты программ поддержки подростков с тревожно-фобическими расстройствами, включающие комплекс фармакологических воздействий и обучающих программ, ориентированных на самого пациента и на его окружение (в основном семейное), оптимизирующие социальное и личностное функционирование.

Помимо индивидуальной, проводилась и групповая психотерапия, нацеленная на повышение социальной компетентности больных, помощь в приобретении навыков конструктивного общения, коррекции уже сложившихся ранее неудачных поведенческих стереотипов, расширения представлений подростков об окру-

№ 1 2012

№ 1 2012

жающем мире, собственной личности, перспективах и возможностях, открывающихся перед взрослеющим человеком, его месте в жизни. В процессе групповых занятий корректировалась характерная для пубертата неловкость в выражении своих чувств, нивелировалась боязнь показаться смешным или слабым, открыто проявив их. Психотерапия позволяла сформировать более глубокие представления об окружающих, восполнить знаниями недостаток воображения, ранее ограничивавший подростка в эмоциональном восприятии собственных и чужих душевных движений.

Кроме того, эффективными (и это согласуется с данными других исследователей [1] оказались различные модификации метода биологической обратной связи, основанного на инструментальном измерении физиологических параметров (частоты пульса, дыхания, уровня электрокожного сопротивления, параметров ЭЭГ) и преобразования их в режиме реального времени в легко воспринимаемые пациентом зрительные или акустические сигналы. Это позволяет ему, ориентируясь на объективные показатели, постепенно обучаться произвольно управлять вегетативными функциями собственного организма. Позитивную роль играет и переключение основного объема внимания с констатации факта соматического неблагополучия, возможной тревожно-ипохондрической фиксации на нем, на активное вмешательство, имеющее конкретную программу действий и видимые результаты. Компьютерно-игровые версии данного метода [2] в силу яркости, наглядности, использования современных технологических средств обладают дополнительной привлекательностью для подростков, что важно для достижения комплайенса с больным, его более энергичного включения в терапевтический процесс. Такие мероприятия осуществлялись на базе различных непсихиатрических лечебных учреждений, имеющих опыт работы с аппаратами биологической обратной связи и соответствующую техническую базу.

Учитывался вклад семьи в формирование страхов у ее младших членов, начиная от конституциональной предрасположенности к подобным расстройствам, «наследования» фобических фабул и заканчивая деструктивными вариантами стиля семейного взаимодействия, препятствующими своевременному усвоению навыков социализации, ослабляющими адаптивные возможности личности. Это определяло необходимость и значимость семейной терапии с элементами реорганизации сложившегося неоптимального типа взаимоотношений между родственниками.

Таким образом, оказание максимально эффективной помощи подросткам с фобическими расстройствами требует разработки и использования дифференцированных терапевтических стратегий - в соответствии с конкретными нарушениями; интеграции в терапевтический план фармако- и психотерапевтических мероприятий, тренинговых программ; работу с семьей пациента. Только такой подход, с привлечением педагогов и родных в качестве активных участников реабилитационных программ, дает возможность добиться максимально высокого уровня адаптации.

В рамках комплексного подхода к проблеме основное место в социотерапевтическом процессе отводилось работе с самим подростком. Именно на него была ориентирована основная часть психотерапевтических, психокоррекционных и психообразовательных мероприятий.

Применялись и психообразовательные программы, как предназначенные лишь для родителей, так и общие, профилированные для родителей и педагогов, помогающие им сформировать адекватные непротиворечивые общие представления о психических (в частности, фобических) нарушениях у детей и подростков,

их сущности, проявлениях, возможных последствиях, лечении. Особенно важна подобная работа в связи с крайне незначительной осведомленностью родителей и школьных учителей не только в вопросах психической/соматической патологии, встречающейся у детей и подростков, но и в психофизиологических особенностях нормального телесного и личностного развития ребенка. Акцент делался на выработку конструктивного подхода к наличию психических нарушений, возможности и необходимости оказания помощи юным пациентам с созданием динамичной системы социальной поддержки, позволяющей оптимально реализовать не только собственно терапию, но и улучшить усвоение академических знаний, социально-коммуникативных навыков и помощь в реализации максимально гармоничного личностного созревания со своевременным становлением Я-концепции подростка, предотвращение усвоения и закрепления неконструктивных копинг-стратегий, в частности примитивных вариантов психологической защиты, выражающейся нередко в реакциях активного и пассивного протеста.

Внедрение комплексных методик, направленных на создание «антифобического барьера» у подростков, возможно только в условиях полипрофессио-нального взаимодействия специалистов (психиатров, психологов, психотерапевтов, педагогов) и родителей пациентов.

Литература

1. Аверьянов А.А., Курпатов А.В. Лечение тревожно-фобических расстройств невротического уровня с использованием метода биологической обратной связи // В сб.: IV клинические Павловские чтения, вып. 4 «Тревога». СПб. 2002. С. 23-26.

2. Биоуправление - 4: Теория и практика / под ред. Штарка М.Б., Шварца М. Новосибирск. Цэрис. 2002. С. 350.

3. Захаров Н.П. Фундаментальная позитивная реинтеграция личности // В сб.: Конгресс по детской психиатрии. М. 2001. С. 140-141.

4. Захаров Н.П. Сравнительная оценка когнитивных стилей, организующих поведение личности в норме и при пограничной психической патологии // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2006. № 8. С. 4-12.

5. Захарова И.Г Психологические основы проектирования и реализации социальной компетенции студентов вуза // Психология обучения. 2008. №1. С. 95-105.

6. Инадворская Н.В. Изучение адаптационных поведенческих и когнитивных механизмов к тревоге, формирующейся при психических расстройствах различного уровня. Автореф. дисс... к. п. н. Бишкек. 2006. С. 21.

7. Ковпак Д.В., Павлова И.А. Эффективность интегративной модели когнитивно-поведенческой психотерапии в лечении тревожно-фобических расстройств // В сб.: IV клинические Павловские чтения, вып. 4 «Тревога». СПб. 2002. С. 16-19.

8. Кострикина И., Кениг В.А. Развитие компетентности в процессе академического обучения и профессиональной практической деятельности у студентов вузов. // Психология обучения. 2008. № 1. С. 82-93

9. Корень Е.В. Психосоциальная реабилитация детей и подростков с психическими расстройствами в современных условиях // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. № 4. С. 5-14.

10. Краснокутская, Н. Формирование социальной компетентности студентов вуза. - Автореф. дис. к.п.н. Ставрополь. 2006.

11. Краткий психологический словарь. / под ред. Петровского А.В. и Яро-шевского М.Г 2-е изд. Ростов-на-Дону. «ФЕНИКС». 1998. С. 512.

12. Крюкова, ТЛ. Возрастные и кросскультурные различия в стратегиях со-владающего поведения // Психологический журнал. 2005. № 2. С. 5-15.

13. Михайлов В.И., Щелкова О.Ю. Психологическая диагностика копинг-поведения подростков в соотношении со стилем родительского воспитания (в аспекте психопрофилактики) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.В. Бехтерева. 2007. № 1. С. 21-23.

14. Нартова-Бочавер С.К. «Coping Behavior» в системе понятий психологии личности // Психологический журнал. 1997. Т 18. № 5. С. 6-15.

15. Никольская И.М., Грановская РМ. Психологическая защита у детей. СПб. «Речь». 2006. С. 352.

16. Простомолотов В.Ф. Индукционная психотерапия невротических и поведенческих расстройств у подростков // В сб.: Конгресс по детской психиатрии. М. 2001. С. 355-356.

17. Прохазка Дж., Норкросс Д. Пособие для специалистов в области психотерапии и психологии // Системы психотерапии. СПб. Еврознак. 2005.

18. Психотерапия детей и подростков / под ред. Ремшмидта. Х. М. Мир. 2000. С. 656.

19. Психотерапия детей и подростков / под ред. Кендалла Ф. СПб. Питер.

2002. С. 432.

20. Ремшмидт Х. (Remschmidt H.) Детская и подростковая психиатрия. М. Эксмо-пресс. 2001. С. 624.

21. Савенков А.И. Интеллект, ведущий к профессиональному успеху, как фактор развития профессиональной одаренности будущего специалиста. // Одаренный ребенок. 2007. № 6. С. 22-36.

22. Уманский С.В. К вопросу о терапии фобических расстройств. // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. ?3. С. 84- 90.

23. Учурова С.А. Развитие социальной компетентности подростков в учебной групповой работе // Известия Уральского государственного университета. 2007. № 50. С. 47-51.

24. Фрейд А., Фрейд 3. (Freud A., Freud S.) Детская сексуальность и психоанализ детских неврозов. СПб. В.-Е. Институт Психоанализа. 1997. С. 387.

25. Хазова С.А. Совладающее поведение одаренных старшеклассников // Психологический журнал. 2004. № 5. С. 59-69.

26. Хрущ И.А. Динамика личностных особенностей детей с тревожным фо-бическим расстройством под влиянием арттерапии // в сб.: Материалы II Международного конгресса «Молодое поколение ХХ1 века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». Минск.

2003. С. 127-128.

27. Bandura A. Self-efficacy conception of anxiety // Anxiety Research. 1988. №1. Р 77-98.

28. Beck A.T, Emery G. Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. NY Bazic. 1985. P 38-66.

29. Compas B.E., Ey S., Worsham N.L., Howell D.C. When mom or dad has cancer: II Coping, cognitive appraisals, and psychological distress in children of cancer patients // Child development. 1996. V 15. Р 167-175.

30. Ewart C.K., lorgensen R.S., Suchday S. et al. Measuring Stress Resilience & Coping in Vulnerable Youth. The Social Competence Interview // Psychological Assessment. 2002. №14. P 339-352.

31. Frydenberg E. Beyond Coping. Meeting goals, visions and challenges. Oxford University Press. 2002. P 275.

32. Frydenberg E. & Lewis R. Teaching Coping to adolescents: when and to whom? // American Educational Research Journal Fall 2000. V 37. N. 3. P 727-745.

33. Griffin K.W., Epstein J.A., Botvin G.J. et al. Social Competence and Substance Use Among Rural Youth: Mediating Role of Social Benefit Expectancies of Use // J. Youth Adolescence. 2001, №30. P 485-498.

34. Hanson C.L., Henggeler S.W., Burghen G.A. Social Competence and Parental Support as Mediators of the Link Between Stress and Metabolic Control in Adolescents With Insulin-Dependent Diabetes Mellitus // J. Consulting Clin. Psychology. 1987. № 55. P 529-533.

35. Lloyd B.T A Conceptual Framework for Examining Adolescent Identity // Media Influence Social Development // Review Gen. Psychology. 2002. №6. P 73-91.

36. Mattejat F. Schulphobie: Klinik und therapie. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie.1981. B.30. P 292-298.

37. Miller L., Barrett C., Hampe E. Phobias in childhood in prescientific era // In: A. Davids (Ed.) Child Personality and Psychopatology: Current topics. NY 1974. V 1. P 123.

38. Remschmidt H., Mattejat F Treatment of school phobia in children and adolescents in Germany // In: Why children reject school / Chiland C., Young J.G. (Eds.). New Haven- London. Yale University Press. 1990.

39. Rueter M.A., Scamarella L, Wallas L.E., Conger R.D. First onset of depressive and anxiety disorders predicted by the longitudional history of internalizing symptoms and parenting // Am. J. Psychiatry. 2005. №5. P 120-131.

40. Schneider S. Phobien // In: Verhaltenstherapie mit kindern und yugendlichen. Praxishandbuch. Beltz. PVU. 2005. V 2/ № 14. P 119-127.

41. Spence S. Social skills training with children and young people: Theory, evidence and practice // Child and adolesc. mental health. 2003. № 8. P 84-96.

№ 1 2012