СПОСОБ ИЗМЕРЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ
METHOD OF MEASURING INTRA-ABDOMINAL PRESSURE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности к лечению острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (ВБД): распространенного гнойного перитонита, деструктивного панкреатита, острой кишечной непроходимости, перфораций толстой кишки, несостоятельности анастомозов и др.
Установлено, что почти каждый шестой пациент с острым хирургическим заболеванием и повреждениями органов брюшной полости поступает в лечебное учреждение с явлениями перитонита, летальность при котором в среднем составляет 20-39%, а при тяжелых его формах уже достигает 80-90% (Шуркалин Б.К., 2007, Савельев B.C., 2008). Эти данные отражают степень социальной значимости рассматриваемого вопроса.
Первичная санация брюшной полости не приводит к одномоментному устранению воспаления брюшины. Последующая неадекватная тактика лечения данного патологического процесса способствует или развитию, или прогрессированию ВБД, что сопровождается синдромом интраабдоминальной гипертензии (СИАГ), а в англоязычной транскрипции - abdominal compartment syndrome (АКС), который развивается у пациентов еще до операции.
Если брюшную полость рассматривать как жидкостный резервуар, то согласно закону Паскаля, давление во всех его отделах равно, что и было предложено использовать для измерения внутрибрюшного давления (Bradley S.E., Bradley G.P., 1947).
К типичным клиническим признакам повышения ВБД относят: напряженный и вздутый живот, увеличение пикового инспираторного давления, повышение центрального венозного давления (ЦВД), снижение сердечного выброса, гипоксию, гиперкапнию и олигурию (Савельев B.C. 2006).
Синдром интраабдоминальной гипертензии - это стойкое повышение ВБД более чем на 20 мм рт.ст. при норме 0-5 мм рт.ст., которое обусловлено вновь возникшей полиорганной недостаточностью/дисфункцией, когда абдоминально-перфузионное давление (АПД) менее 60 мм рт.ст. или без него. Синдром возникает тогда, когда давление в закрытой брюшной полости повышается до уровня, прерывающего нормальное кровоснабжение содержащихся в ней тканей и органов. Порог этого давления зависит и от напряжения живота с растяжением брюшной полости, а также и от степени гиповолемии (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., 2005; Чадаев А.П., Хрипун А.И., 2006).
Небольшое повышение давления (до 10 мм рт. ст.) наблюдается при ожирении, в послеоперационном периоде, при искусственной вентиляции легких и некоторых других состояниях организма. Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) - это постоянное или периодическое (но не кратковременное) повышение ВБД до 12 мм рт.ст.
Всемирное общество по изучению интраабдоминального компартмент-синдрома (WSACS) предложило шкалу, по которой различают 4 степени интраабдоминальной гипертензии:
- I степень - 12-15 mm Hg
- II степень - 16-20 mm Hg
- III степень - 21-25 mm Hg
- IV степень > 25 mm Hg
По данным многих авторов, диагноз (АКС) вероятен при абдоминальной гипертензии, превышающей 15 мм рт.ст., при наличии у пациента ацидоза и двух и более других признаков полиорганной недостаточности (ПОН): гипоксемии, гипотонии, олигурии, высокого уровня ЦВД,
При абдоминальном компартмент-синдроме происходит сдавление нижней полой вены на надпеченочном и поддиафрагмальном уровне, брыжеечных вен и лимфатических сосудов, что сопровождается уменьшением притока крови к сердцу, с увеличением периферического сосудистого сопротивления за счет компрессии капилляров, а это приводит к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, при этом уменьшение сердечного выброса наблюдается уже при ВБД равному 10-15 мм рт.ст. (Гинзбург Л.В., 2009)
Компрессия брюшной полости сопровождается сжатием портальной системы, что ведет к нарушению микроциркуляции и тромбообразованию. Возникает ишемия кишечной стенки, которая сопровождается отеком с развитием внутриклеточного ацидоза, а это в свою очередь сопровождается транссудацией и экссудацией, то есть образуется порочный круг. Описанные нарушения четко проявляются при ВБД, равном 15 мм рт.ст., а при 25-30 мм рт.ст. уже возникает нарушение перфузии всех внутренних органов с усилением ишемии кишечника, что способствует бактериальной транслокации и эндогенному инфицированию организма (Савельев B.C., 2008, Дюжева Т.Г., 2009).
Распространенный гнойный перитонит практически всегда сопровождается повышением ВБД за счет развития динамической кишечной непроходимости, скопления экссудата в брюшной полости, отека брюшины и абдоминальных органов, а так же рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки (Чадаев А.П., Хрипун А.И., 2003). Нарастание ВБД свыше 23-25 мм рт.ст. сопровождается развитием полиорганной недостаточности, что клинически проявляется резким утяжелением состояния больных. Увеличение же ВБД до 3-4 стадии по шкале Всемирного общества здравоохранения по изучению абдоминального компартмент-синдрома сопровождается развитием критической абдоминальной гипертензии и требует незамедлительной хирургической декомпрессии (Савельев B.C., 2008).
Наиболее важными являются как профилактика, так и ранняя диагностика ИАГ еще до начала развития полиорганной недостаточности, которые возможны в условиях постоянного мониторинга интраабдоминальной гипертензии у пациентов группы риска развития СИАГ. Хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом устранения этого патологического состояния. Без проведения такого лечения летальность достигает 100%, а при ранней декомпрессии снижается до 20%, а при поздней - до 43-62,5% (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И., 2008).
Известные способы диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии в основном основаны на анализе непрямых измерений ВБД через полости мочевого пузыря, желудка, прямой кишки, матки, нижней полой и бедренной вен с использованием или трансуретрального катетера, или назогастрального зонда, или других устройств, вводимых в полость выше указанных органов. Описаны и косвенные признаки интраабдоминальной гипертензии при выполнении компьютерной томографии брюшной полости. Предложены и прямые определения ВБД при осуществлении лапароскопии, а также при лапарастомах и дренажных трубках. Как правило, способы осуществляют однократно путем введения в ту или иную зону свободной брюшной полости определенного количества физиологического раствора, с последующим определением внутрибрюшного давления.
Недостатки: одни из этих способов можно применить только однократно, при этом они не только сложны, но и недостоверны, а другие имеют ряд серьезных недостатков и противопоказаний, главным из которых является опосредованность измерения. Это относится и к наиболее часто ныне применяемому способу измерения ВБД через мочевой пузырь. Прямые способы измерения ВБД, вообще не обеспечивают динамического наблюдения за состоянием ВБД и по этой причине не нашли широкого применения (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.П., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И., Синдром интраабдоминальной гипертензии. Научный обзор. Журнал «Медицина неотложных состояний» 2008, 5, С.5-15).
За ближайший аналог принят способ измерения ВБД через мочевой пузырь (Kron J.L., Harman P.K., Nolan S.P. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re- exploration // Ann. Surg. - 1984. - 199 (1). 28-30), предусматривающий то, что стенка этого органа эластичная и хорошо растяжимая и потому точно передает давление в брюшной полости. Она подобна пассивной диафрагме, когда объем жидкости в полости мочевого пузыря колеблется от 50 до 100 мл. Для измерения используется обычный мочевой катетер Фолея. Во время измерения через этот катетер в полость пустого мочевого пузыря наиболее часто вводят 50-100 мл теплого стерильного физиологического раствора. Затем приступают к измерению ВБД, при этом используют или прозрачный капилляр и линейку, приняв за ноль верхний край лонного сочленения в положении пациента лежа на спине в горизонтальном положении, или манометр (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И. «Синдром интраабдоминальной гипертензии». Научный обзор. Журнал «Медицина неотложных состояний» 2008, №5, С.5-15).
Недостатки: применение этого способа измерения ВБД может быть затруднено у пациентов с повреждением мочевого пузыря, при сдавлении его гематомой или опухолью, при аденоме предстательной железы, при циститах и других заболеваниях, да и сама методика требует или частых катетеризации, или длительного нахождения катетера в мочевом пузыре, что может привести к развитию цистита. Мало того, нахождение катетера в полости этого органа сопровождается спазмом его стенки, а это искажает показатели измерений (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И. Синдром интраабдоминальной гипертензии. Научный обзор. Журнал «Медицина неотложных состояний» 2008, 5, С.5-15).
По сводным данным литературы, измерение ВБД через мочевой пузырь используют в 92,8%, прямым способом - в 4,2%, через желудок - в 2,8%. По рекомендации Всемирного общества здравоохранения по изучению синдрома интраабдоминальной гипертензии (WSACS) в мочевой пузырь вводят не более 25 мл теплого стерильного физиологического раствора, тогда как 52,8% респондентов вводят 50 мл, 21,9% - 100 мл, 4,3% - 200 мл, что вызывает путаницу в оценке результатов измерений. По мнению этого же общества, чтобы избежать ошибок при измерении ВБД нулевое значение шкал нужно производить только на уровне среднеподмышечной линии, а не от лонного сочленения (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И., Синдром интраабдоминальной гипертензии. Научный обзор. Журнал «Медицина неотложных состояний» 2008, 5, С.5-15).
Задачи: создание простого и общедоступного способа измерения ВБД, позволяющего без осложнений прямым путем производить определение ВБД необходимое число раз у любого пациента, сокращение материальных затрат на лечение данной группы пациентов, снижение летальности за счет своевременной коррекции тактики лечения с применением рационального хирургического пособия, антибиотиков и адекватной медикаментозной терапии, повышение медико-социальной реабилитации больных и достоверности результатов измерения ВБД за счет его контроля одновременно в ряде зон этой полости.
СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Для достижения поставленных задач, предлагается использовать способ измерения внутрибрюшного давления (ВБД), включающий использование дренажных трубок, отличающийся тем, что в заданные зоны брюшной полости для оттока экссудата и одновременного постоянного контроля-измерения ВБД, вводят 2-4 биоинертные дренажные трубки, каждая из которых на расстоянии 1,5-2,0 см от конца, находящегося в брюшной полости, имеет встроенную эластическую емкость с жидкостью объемом 10-12 мл, от которой по наружной поверхности этой трубки отведена ниппельная трубочка диаметром 1,0-1,2 мм с клапаном на конце, предназначенным для соединения ее с прибором для измерения ВБД.
Технический результат достигается за счет использования стенки емкости в качестве эластической мембраны, передающей ВБД на жидкость, которая в объеме 10-12 мл находится в ее полости при нулевом давлении. Максимальная же вместимость емкости, при условии сохранения в ней атмосферного давления, равняется 15-16 мл. Эта разница в 4-5 мл позволяет полностью исключить давление стенки емкости на жидкость, что является исключительно важным в определении истинной величины ВБД. От емкости по наружной поверхности дренажной трубки, имеющей длину 15-20 см, проходит впаянная ниппельная трубочка такой же длины диаметром 1,0-1,2 мм, имеющая на конце клапанное устройство, позволяющее герметично соединить ее с канюлей устройства, предназначенного для измерения внутриполостного давления в мм ртутного столба. Этим устройством может быть или капилляр с прозрачной стенкой и линейкой, или манометр. Жидкость в указанном объеме, а ею обычно бывает физиологический раствор, вливают в емкость или в конце операции, или сразу же после доставки пациента в реанимационное отделение. Для визуальной точности измерения жидкость слегка подкрашивают бриллиантовой зеленью. Наиболее удобным средством измерения является прозрачный капилляр и линейка. Нулевое значение измерения устанавливают на уровне среднеподмышечной линии. Для осуществления данного способа может быть использована любая дренажная трубка, в том числе и стандартная силиконовая, диаметром 8,5 мм с манжеткой.
При отсутствии в брюшной полости адгезивного процесса, который обычно наблюдается при остром распространенном гнойно-фибринозном перитоните, то по закону Паскаля эти параметры трубки обеспечивают непрерывное наблюдение за общей величиной внутрибрюшного давления. В этом мы убедились на примере 3 плановых пациентов, у которых данные трубки были использованы не для дренирования брюшной полости, а для контроля за ней, так как у них была опасность возникновения несостоятельности швов анастомоза, но эти опасения оказались напрасными.
Однако в условиях развития тотального или отграниченного адгезивно-воспалительного процесса (15 наблюдений), когда брюшная полость за счет образовавшихся инфильтратов, спаек и раздутых петель тонкой и толстой кишки превращается в замкнутые пространства, нахождение трубок в той или другой зоне брюшной полости позволяет не только определить местное ВБД, но и путем сравнения полученных величин уточнить локализацию гнойно-некротического процесса - в области его развития регистрируется самое высокое интраабдоминальное давление.
По данной причине, этапное изучение при распространенном перитоните ВБД можно отнести к обязательным манипуляциям, которое опережает клиническое проявление любых внутрибрюшных осложнений. Его можно отнести не только к наиболее достоверному диагностическому, но и к прогностическому тесту. Мониторинг ВБД позволяет также своевременно выявлять ранние признаки полиорганной недостаточности, что является исключительно важным в деле выработки адекватных способов ее коррекции. Роль этого исследования еще больше возрастает при изучении абдоминально-перфузионного давления (АПД).
Определение АПД производят следующим способом.
АПД = САД - ВБД, где САД - это среднее артериальное давление.
Индекс АПД является наиболее точным предиктором висцеральной перфузии и служит одним из параметров прекращения массивной инфузионной терапии у тяжелых больных. Уровень АПД ниже 60 мм рт.ст. напрямую коррелирует с выживаемостью пациентов, у которых развился синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ).
Способ измерения ВБД, с использованием описанной конструкции трубки, апробирован на 15 пациентов с распространенным гнойным перитонитом, находившихся на лечении в Краснодарской городской клинической больнице скорой медицинской помощи, и показал хорошие результаты в вопросах раннего выявления у них синдрома интраабдоминальной гипертензии, что позволило своевременно произвести хирургическую коррекцию различных патологических процессов: или за счет осуществления программированных релапаротомий с удалением некротических тканей и с отмыванием брюшной полости от гноя (7 наблюдений), или еще с дополнительной зондовой декомпрессией тонкой и толстой кишки (4 наблюдения), или дренированием жидкостных скоплений в брюшной полости под контролем УЗИ (3 наблюдений), или создания лапаростомы (1 наблюдение). Во время повторной операции было установлено, что у 11 пациентов причиной сохраняющейся внутрибрюшной гипертензии был некупированный перитонит, а у 1 - несостоятельность швов анастомоза. Указанные лечебные мероприятия проводят на фоне антибиотикотерапии, иммунокоррекции и интенсивной медикаментозной терапии.
Способ измерения внутрибрюшного давления осуществляют следующим образом: после устранения источника перитонита и проведения вторичной санации брюшной полости, производят дренирование брюшной полости. Для дренирования используют стандартную дренажную, например, силиконовую трубку с емкостью, вмещающей без повышения давления в ней 10-12 мл физиологического раствора. Дренажи вводят в полость малого таза, в подпеченочное и в левое поддиафрагмальное пространства, а так же в левый боковой фланг. Трубку фиксируют к передней брюшной стенке обычным способом. Из 15 пациентов у 10 указанный объем окрашенного физиологического раствора ввели в емкость в конце операции, а у 5 через 1-2 часа после операции уже в реанимационном отделении. Вслед за этим при помощи прозрачного капилляра и линейки определяют внутрибрюшное давление, которое у всех пациентов оказалось выше 15 мм рт.ст. Динамическое наблюдение, которое в 1-4 суток после операции проводили через каждые 2-4 часа, показало, что внутрибрюшное давление у них не снижалось, а, наоборот, увеличилось. Эти данные у 12 из них явились главным клиническим симптомом к определению показаний к выполнению релапаротомии, а у 3 - к дренированию жидкостных скоплений под контролем УЗИ.
Примеры.
Произведен анализ клинического материала по двум группам наблюдений (контрольная и основная). В контрольную группу были включены 20 пациентов с распространенным гнойно-фибринозным перитонитом, которым при поступлении в стационар была выполнена лапаротомия с устранением источника воспаления брюшины с дренированием брюшной полости по типичной методике с использованием обычных двухпросветных дренажей. Измерение послеоперационного ВБД производилось по способу Крона через мочевой пузырь. В основную же группу наблюдений были включены 15 пациентов с острым распространенным гнойно-фибринозным перитонитом, которым так же была выполнена лапаротомия с устранением источника воспаления брюшины, а вот дренирование брюшной полости было осуществлено по предлагаемому методу. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 1.
Исходя из данных, приведенных в таблице 1, клиническая значимость предлагаемого способа измерения ВБД имеет явные преимущества перед способом Крона. Предлагаемый способ позволил выявлять развитие послеоперационных осложнений в ранней их стадии развития, тогда как способ Крона в поздней. Этот успех предлагаемого способа можно объяснить непосредственным контактом измерительной емкости, находящейся на поверхности дренажной трубки с очагом гнойно-деструктивного воспаления, в котором за счет адгезивного процесса создается своеобразная полость, отграниченная от свободной брюшной полости, что сопровождается локальным повышением в ней ВБД, которое улавливается измерительным устройством во время постоянного измерения ВБД, что трудно выполнимо при применении способа Крона. Своевременно выявленное осложнение позволило незамедлительно произвести и корригирующую операцию. Из 15 пациентов умер лишь 1. У этого больного возникла несостоятельность швов илеотрансверзоанастомоза за счет прогрессирования сегментарного некроза толстой кишки. Наложенная лапаростома эффекта не принесла, и, несмотря на интенсивную хирургическую коррекцию, больная погибла. Это наблюдение описывается ниже. Поучительным является то, что по уровню АПД можно было заранее предугадать о неизбежности летального исхода, несмотря на полное снятие у больной ВБД (за счет наложения лапарастомы), что лишь подчеркивает роль полиорганной недостаточности в прогнозе данного заболевания. Полученный же эффект от использования предлагаемого способа измерения ВБД был определен по разности летальности у больных в основной и контрольной групп наблюдений, то есть 38,4% (45% минус 6,6%). Если же исходить из данных литературы, по которым летальность при тяжелых формах распространенного перитонита достигает 80-90%, то эффективность способа будет еще выше.
Больная Л-ва, Р.Б. 74 лет. И.Б. №2183 поступила во 2ЭХО Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, некроз тонкой и толстой кишки. Осуществлена резекция пораженных участков кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Состояние больной после релапаротомии не улучшалось, и через 3 дня (14.01.12) произведена программированная релапаротомия с санацией брюшной полости и ее дренированием силиконовой трубкой диаметром 8,5 мм с емкостью на конце, в которую через ниппель в конце операции было влито 10 мл подкрашенного физиологического раствора. После доставки пациентки в реанимационное отделение было измерено внутрибрюшяое давление (ВБД) по известной методике с применением прозрачного капилляра и линейки - оно оказалось равным 18 мм рт.ст., при этом АД равнялось 150/64. Абдоминально-перфузионное давление (АПД) с расчетом средне артериального давления (САД) определено по формуле:
АПД = САД-ВБД=107-18-89
То есть оно было пока удовлетворительным. С этого дня стал проводиться мониторинг ВБД через каждые 4 часа, при этом оно через 1 сутки после релапаротомии составило 12-14 мм рт.ст. (АПД=82-88 мм рт.ст), через 2-8-10 мм рт.ст (АПД=88-95 мм рт.ст.), через 3-15-16 мм рт.ст (АПД=72-69 мм рт.ст). Нарастание ВБД со снижением АПД послужило показанием к ревизии брюшной полости, хотя общее состояние больной было стабильно тяжелым. 17.01.12 во время повторной релапаротомии обнаружена несостоятельность швов анастомоза. Произведена резекция анастомоза с наложением илеотрансверзоанастомоза. 18. 01.12, то есть через 1 сутки после третьей операции, ВБД составило 15-16 мм рт.ст. (АПД-72-82 мм рт.ст). 19.01.12 несмотря на интенсивную медикаментозную терапию общее состояние больной резко ухудшилось. АД вначале суток снизилось до 110/40 мм рт.ст., ВБД до 12 мм рт.ст. (АПД=63 мм рт.ст.), а через 8 часов АД уже составило 60/0 мм рт.ст., ВБД - 12 мм рт.ст., АПД - 48 мм рт.ст. Эти показатели свидетельствовали о тяжелой форме полиорганной недостаточности, что предвещало неблагоприятный прогноз лечения. По жизненным показаниям была наложена лапаростома, но и она не дала эффекта. Больная умерла 21.01.12 на фоне полиорганной недостаточности. За все эти три дня наблюдений АПД равнялось 38-32 мм рт.ст.