Способ декомпрессии желчных протоков с клипированием культи пузырного протока и фиксацией к коже на тефлоновом проводнике
METHOD FOR DECOMPRESSION OF THE BILE DUCTS WITH CLIPPING OF THE STUMP OF THE CYSTIC DUCT AND FIXATION TO THE SKIN ON A TEFLON CONDUCTOR

Изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии, оперативной эндоскопии, рентгенэндоваскулярной хирургии, может быть применено при лечении пациентов с острым, хроническим калькулезным холециститом, осложненном холедохолитиазом, больных с механической желтухой на фоне дистального блока общего желчного протока (ОЖП), гнойным холангитом.
Одними из самых часто встречающихся осложнений заболеванийгепатопанкреатобилиарной зоны является синдром билиарной гипертензии и наличие механической желтухи. Из доброкачественных причин развития механических желтух выделяют холедохолитиаз, холангит, стриктуры желчных путей. Они вторичны, могут рассматриваться как осложнения желчекаменной болезни (ЖКБ), паразитарных инвазий, рефлюкса из двенадцатиперстной кишки (ДПК), вмешательств в зоне большого дуоденального сосочка (БДС). Из злокачественных заболеваний наиболее часто встречается новообразование головки поджелудочной железы, внутрипротоковая холангиокарцинома, лимфоаденопатия гепатодуоденальной связки. Развитие данных состояний может занимать разные промежутки времени, но их клинические проявления зачастую возникают остро и комплексно, диктуя инвазивный путь решения проблемы [1].
Проблемой разработки способов оперативных вмешательств при патологии гепатобилиарного тракта начали заниматься во второй половине XIX века после внедрения методов асептики и антисептики. По мере развития прогресса в области анестезиологии начиная с 1881г. были предприняты успешные попытки холецистэктомий немецкими хирургами В. Холстедом и К. Лангенбухом, вскоре успех зарубежных коллег был повторён и в России. Возникновение таких осложнений ЖКБ, как холедохолитиаз, механическая желтуха, а также накопленный опыт, с подвигли к расширению хирургических способов лечения данных заболеваний, и в 1882 г Marcy, 1884г F. Lummel выполнили первые супрадуоденальные холедохотомии после холецистэктомии. В 1891 г. R. Abbe предложил холедохолитотомию и наружное отведение желчи по резиновому трубчатому дренажу. Дальнейшие модификации методики наружного дренирования желчных путей привели к таким устоявшимся способам, как установка дренажа по Керу, Холстеду-Пиковскому, Вишневскому, которые не потеряли свою актуальность по сей день. По мере развития эндоскопии, применения УЗИ и рентгенологических методов, начиная с 50-х гг. XX века активно начали развиваться и внедряться методы чреспеченочного наружного, наружно-внутреннего дренирования, антеградное стентирование и ретроградное при эндоскопии, литоэкстракция и литотрипсия [2].
Миниинвазивные методы хирургической помощи являются наиболее предпочтительным и наименее травматичным способом лечения патологии желчных путей. Своевременная декомпрессия билиарного тракта позволяет восстановить сброс желчи из расширенных протоков, являясь первым шагом к восстановлению функции печени. Лечение механических желтух первостепенно подразумевает решение вопроса декомпрессии протоковой системы гепатопанкреатобилиарной зоны, затем восстановление пассажа по билиарному тракту, в данном случае - восстановление проходимости общего желчного протока и зоны БДС. В дальнейшем тактика лечения и применение оперативных пособий исходит из соматического статуса пациента, риска осложнений, прогноза заболевания в целом.
В настоящее время миниинвазивная хирургия гепатопанкреатобилиарной зоны включает такие способы оперативнвых вмешательств, как чрескожные чреспеченочное наружное и наружно - внутреннее желчеотведение, антеградное, ретроградное стентирование желчных протоков; не утратили своё значение методики наружного дренирования пузырного протока после холецистэктомии из холедохотомического доступа или при лапароскопическом способе [3].
Несмотря на широкий объём применения инвазивных и неинвазивных методов исследования, выполняемых перед оперативным вмешательством, не всегда удаётся обнаружить факторы, которые могут изменить тактику лечения, к примеру, дистальный блок холедоха, холедохэктазия, мелкие конкременты, обильный сладж, явления холангита, острый отёк головки поджелудочной железы, стриктуры в области БДС, состояние после неудачных попыток эндоскопической литоэкстракции. Данные осложнения зачастую обнаруживаются интраоперационно, следовательно, требуется наружная декомпрессия билиарного дерева. К основным методам дренирования билиарного тракта относятся дренирование Т- образным дренажом по Керу, установка трубчатого дренажа по Вишневскому, Холстеду, Пиковскому, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Методика дренирования по Керу весьма распространена, частота ее выбора обусловлена надежностью позиционирования, фиксации в ОЖП, возможностью проведения через дренаж холедохоскопии. Однако, отрицательной стороной данной методики является сложность установления бранш дренажа в приводящую и отводящую части холедоха, когда внутрипротоковые части могут завернуться, а следовательно, нужен больший угол обзора для контроля позиционирования. Затруднительным в данном случае бывает и извлечение установленного дренажа, ввиду наличия опасности повреждения стенки ОЖП, подтекания желчи в брюшную полость, а также угроза отрыва горизонтальной части от внутрипротоковой.
Дренирование по Вишневскому сопряжено с риском дисфункции дренажа при его обтурации сладжем, гноем. Зачастую используют методику по Пиковскому-Холстеду, когда дренаж через культю пузырного протока устанавливается в ОЖП по направлению к дистальный его части. Сложность и ненадежность постановки заключается в контроле удовлетворительной фиксации в ОЖП и пузырном протоке, высок риск выпадения дренажа в брюшную полость и подтекание желчи. Следовательно, при надежном способе фиксации и контроле проходимости дренажа по методу Пиковского-Холстеда можно ожидать удовлетворительных результатов наружного дренирования с минимальными рисками осложнения, что даёт преимущество пред другими вариантами неминиинвазивных способов наружной декомпрессии билиарного тракта [4,5,6].
Известно устройство для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецистоэктомии, содержащее полую хлорвиниловую трубку с фиксирующей нитью, проведенной через просвет трубки. Фиксирующая нить выполнена металлической. Один из концов нити имеет форму крючка, внешний диаметр которого соответствует внутреннему диаметру трубки. Устройство позволяет свободно фиксировать и удалить дренаж пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии, не прибегая к традиционным операционным доступам [7].
При использовании такого устройства невозможно контролировать степень затягивания петли на дренаже, что подразумевает высокий риск пережатия в зоне фиксации.
Также известно устройство «Двойной дренаж холедоха», состоящее из наружной трубки с двумя полукруглыми вырезками по внутреннему ее краю и внутренней трубки, одетых одна на другую при помощи металлического зонда, причем внутренний диаметр наружной трубки должен быть в два раза больше наружного диаметра внутренней трубки, что исключает возможность подтекания желчи в свободную брюшную полость. Данное устройство предназначено для дренирования внепеченочных желчевыводящих путей [8].
Недостатком указанного дренажа является трудоемкость его установки и необходимость использования «оригинальных» дренажных трубок в качестве расходных материалов при установке, не всегда имеющихся в свободном доступе.
Наиболее близким к заявляемому является способ наружного дренирования желчных протоков по методу Пиковского-Холстеда с помощью дренажной трубки из поливинилхлорида (ПВХ), устанавливаемой через культю пузырного протока в дистальную часть холедоха по направлению к ДПК. После отделения желчного пузыря от его ложа на проксимальную часть пузырного протока накладывается клипса, далее выполняется томия пузырного протока с установкой дренажа. Фиксация дренажа производится при помощи прошивания культи пузырного протока лигатурой и/или наложением клипс. Выполняется контроль надежности удержания дренажа в протоке.  Далее пересекается оставшаяся часть пузырного протока и желчный пузырь эвакуируется из брюшной полости. Наружная часть дренажа фиксируется к коже методом подшивания. Операция завершается заключительным контролем истечения желчи по дренажу, для подтверждения адекватного функционирования последнего, и дренированием подпеченочного пространства [9].
Ближайший аналог обладает следующими недостатками:
- В связи с техническими сложностями заведение и удерживание дренажа в пузырном протоке и холедохе может быть затруднено в виду выпадения трубки из культи пузырного протока в момент наложения лигатуры.
- Укрепление дренажа в пузырном протоке путём наложения лигатуры с подшиванием, а также фиксация к коже сопряжены с риском пережатия дренажной трубки, либо наоборот, недостаточной ее фиксацией.
- При выборе в качестве основного или дополнительного фиксирующего способа наложение клипсы, также трудно контролировать степень пережатия дренажа в точке приложения силы, следовательно, присутствует риск обтурации дренажа.
Техническая проблема заключается в необходимости разработки способа декомпрессии желчных протоков, лишенного вышеприведённых недостатков.
Технический результат состоит в обеспечении возможности простой и надежной фиксации дренажа в желчных протоках при одновременном снижении рисков его пережатия в точках фиксации.
Технический результат достигается тем, что в способе декомпрессии желчных протоков по методу Пиковского-Холстеда с клипированием культи пузырного протока, в ходе которого осуществляют холецистэктомию и клипируют пузырный проток, а затем проводят томию пузырного протока ниже ранее наложенной клипсы, устанавливают дренажную трубку в холедох и фиксируют дренаж к культе пузырного протока и к коже, согласно изобретению перед установкой дренажной трубки вводят тефлоновый проводник через культю пузырного протока в общий желчный проток или двенадцатиперстную кишку, после чего дренажную трубку вводят по проводнику, причем после фиксации дренажа тефлоновый проводник извлекают.
Данная методика обеспечивает возможность простой и надежной фиксации дренажа в желчных протоках при одновременном снижении рисков его пережатия в точках фиксации. Использование тефлонового проводника позволяет упростить введение дренажа в желчные протоки, контролировать силу крепления дренажа и в то же время исключает компрессию в точках фиксации. Все это дает возможность нивелировать прогнозируемые ятрогенные осложнения, присущие другим способам наружного дренирования.
В наиболее предпочтительном варианте реализации изобретения используют тефлоновый проводник 0,035 inch, а фиксацию дренажа лигатурами и эндоклипсой выполняют на тефлоновом проводнике 0,035 inch.
Способ осуществляют следующим образом.
Первым этапом выполняют лапароскопическую холецистэктомию, а затем после клипирования проксимальной части пузырного протока и пузырной артерии, приступают к выполнению поперечного разреза пузырного протока ниже клипсы на половину диаметра. Через контрапертуру в правом подреберье вводят тефлоновый проводник 0.035 inch. Совершая тракцию за неотсеченный желчный пузырь и визуализировав просвет дистальный части пузырного протока вводят проводник в культю пузырного протока и далее в ОЖП на достаточную длину для удобства дальнейшего введения по нему дренажа. На проксимальном конце дренажной трубки предварительно формируют отверстие для проведения через внутренний ее просвет тефлонового проводника. Подготовленный дренаж вводят по тефлоновому проводнику через пузырный проток в дистальную часть холедоха на нужную глубину, ориентируясь по меткам на дренаже. После достижения позиционирования клипируют пузырный проток, перед чем повторно контролируют глубину стояния дренажа. Далее выполняют проверку проходимости просвета тракцией тефлонового проводника. Дополнительно ниже клипсы накладывают лигатуру на пузырный проток с предварительным прошиванием его стенки, узлы максимально возможно затягивают для надежной фиксации. Повторно выполняют проверку проходимости просвета посредством тракции тефлонового проводника. Затем осуществляют контроль стояния дренажа методом умеренной тракции за него. При удовлетворительной фиксации в пузырном протоке производят подшивание наружной части дренажа к коже на тефлоновом проводнике для избегания пережатия просвета последнего. Затем тефлоновый проводник извлекают. После осуществляют контроль истечения желчи посредством введения в дренаж стерильного 0,9% физиологического раствора или раствора Фурацилина. Желчный пузырь отсекают и извлекают. Операцию завершают санацией брюшной полости, установкой ПВХ дренажа в подпеченочное пространство, наложением швов на раны.
В послеоперационном периоде производят посуточный контроль отделяемого по дренажам. На 2 день после операции выполняют фистулографию с целью контроля позиционирования дренажа и уточнения причины билиарной гипертензии. Дренаж Пиковского-Холстеда при удовлетворительном функционировании, полноценном сбросе желчи в ДПК по данным фистулографии и отсутствии холангита перекрывают через 3 - 5 дней после операции. При отсутствии затёков контрастного вещества в брюшной полости, перекрытом дренаже Пиковского-Холстеда и отсутствии отделяемого по дренажу из подпеченочного пространства последний извлекают на 4–6 сутки послеоперационного периода. При гладком послеоперационном периоде наружный дренаж извлекаются через 21 день амбулаторно.
Дополнительно заявляемое изобретение поясняется фотографиями операции.
Фиг. 1 Перфорация проксимального внутрипротокового конца дренажа иглой.
Фиг. 2 В брюшную полость в области правого подреберья введена пункционная игла для установки дренажа Пиковского-Холстеда.
Фиг. 3 В брюшную полость через контрапертуру в правом подреберье введён тефлоновый проводник 0.035 inch. Для удобства установки и позиционирования тефлонового проводника осуществляется тракция за желчный пузырь, тефлоновый проводник через надсеченную культю пузырного протока устанавливается в ОЖП по направлению к ДПК на глубину, достаточную для его визуализации при эндоскопическом этапе операции или до появления чувства сопротивления продвижения проводника.
Фиг. 4 Бужирование передней брюшной стенки в области правого подреберья на тефлоновом проводнике.
Фиг. 5. ПВХ трубка для дренирования ОЖП надевается на тефлоновый проводник через предварительно сформированное в ней отверстие.
Фиг. 6 Дренаж по тефлоновому проводнику подводится к культе пузырного протока.
Фиг. 7 Дренаж Пиковского-Холстеда введён на тефлоновом проводнике через культю пузырного протока в ОЖП, позиционирован в соответствии с метками на дренаже.
Фиг. 8 Производится клипирование культи пузырного протока на тефлоновом проводнике после предварительного позиционирования, чем достигается статичность дренажа.
Фиг. 9 Наложена клипса на культю пузырного протока.
Фиг. 10 Для дополнительной фиксации дренажа производится наложение лигатуры с прошиванием стенки культи пузырного протока на тефлоновом проводнике.
Фиг. 11 Окончательный вид позиционирования фиксированного дренажа по Пиковскому-Холстеду в брюшной полости, тефлоновый проводник находится внутри дренажа, производится незначительная его тракция для контроля проходимости дренажа в точках фиксации.
Фиг. 12 Фиксация дренажа Пиковского-Холстеда к коже на тефлоновом проводнике.
Фиг. 13 Установка ПВХ контрольной дренажной трубки в подпеченочное пространство.
Фиг. 17 - интраоперационная картина (белая стрелка указывает на гангренозно измененный желчный пузырь, черные – на паравезикальный инфильтрат).
Фиг. 18, 19 – клиппирование и дренирование ОЖП дренажем Холстеда-Пиковского через культю пузырного протока на тефлоновом проводнике (стрелка указывает на тефлоновый проводник в просвете дренажа).
Фиг. 20. – послеоперационная фистулография, дистальном отделе ОЖП визуализируется конкремент (стрелка указывает на конкремент).
Фиг. 21 - канюляция БДС.
Фиг. 22 - этап эндоскопической литоэкстракции (стрелка указывает на конкремент в корзине Дормиа).
Заявляемое изобретение поясняется примерами.
Пример 1.
Пациентка К., 82 лет.
Госпитализирована с диагнозом: ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. После дообследования по данным МРХПГ выявлены признаки ЖКБ, хронического калькулезного холецистита, множественные конкременты гепатохоледоха. Было принято решение о выполнении симультанного вмешательства в объеме лапароскопической холецистэктомии, РХПГ, литоэкстракции, дренировании общего желчного протока по методу Пиковского- Холстеда.
Первым проведён лапароскопический этап, при котором в кармане Гартмана обнаружены конкременты, произведено клипирование пузырного протока и артерии, последняя пересечена, желчный пузырь отсепарован от ложа по методике «от шейки», пузырный проток надсечен наполовину, получена мутная желчь. Подготовлен дренаж Холстеда-Пиковского со сформированным на проксимальном его конце дополнительным отверстием. Через пункционную иглу в правом подреберье в брюшную полость вводится тефлоновый проводник, игла извлекается, производится бужирование хода мягких тканей передней брюшной стенки в месте прокола. Тефлоновый проводник введен через дистальную часть ОЖП и БДС в просвет ДПК, что позволило при эндоскопическом этапе перед РХПГ визуализировать и канюлировать БДС (Фиг. 14).
По низведенному в просвет ДПК тефлоновому проводнику выполнена канюляция БДС (Фиг. 15), произведена РХПГ, в просвете ОЖП визуализированы единичные дефекты наполнения, выполнена ПСТ, корзинкой Дормиа в просвет ДПК извлечены три конкремента коричневого цвета от 5 до 11 мм со сладжем. При контрольной рентгеноскопии дефектов наполнения не обнаружено.
Третьим этапом оперативного вмешательства выполнено введение дренажа на тефлоновом проводнике через культю пузырного протока в дистальную часть ОЖП на глубину 7 см в соответствии с метками. На пузырный проток наложена клипса, выполнена тракция за тефлоновый проводник с целью уточнения проходимости дренажа, далее произведена фиксация дренажа в культе пузырного протока лигатурой методом подшивания, выполнена тракция за тефлоновый проводник, далее за дренаж - положение последнего не меняется. Снаружи дренаж на тефлоновом проводнике фиксирован к коже, проводник извлечён. В подпеченочное пространство установлен ПВХ дренаж.
Послеоперационный период гладкий. По данным фистулографии на 2 день после операции дренаж функционирует, сброс контрастного вещества в ДПК полный, конкременты в ОЖП не определяются, затеков контрастного вещества не выявлено (Фиг. 16). Инволюция билирубинемии по данным биохимического анализа крови в динамике. Дренаж Пиковского-Холстеда перекрыт на 4 сутки после операции. По данным УЗИ брюшной полости свободной жидкости не выявлено. ПВХ дренаж из подпеченочного пространства извлечён на 5 сутки. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 7-е сутки.
На Фиг. 14 - 16 продемонстрированы холангиограммы этапов хирургического лечения пациентки с ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой. Фиг. 14 - низведение тефлонового проводника через зону БДС в просвет ДПК. Фиг. 15 - этап эндоскопической канюляции БДС и заведения гидрофильного проводника в желчные протоки (черная стрелка указывает на тефлоновый проводник, установленный антеградно, белая – на гидрофильный проводник, установленный ретроградно). Фиг. 16. - послеоперационный период, дефектов наполнения не определяется.
Таким образом, выполнено симультанное вмешательство с этапами лапароскопического низведения тефлонового проводника в просвет ДПК, последующей канюляцией БДС, выполнением РХПГ, ПСТ, литоэкстракции. Операция завершена введением дренажа Холстеда-Пиковского в дистальный отдел ОЖП и фиксацией его к культе пузырного протока и коже на тефлоновом проводнике, после чего проводник был удален.
Извлечение дренажа Пиковского -Холстеда произведено амбулаторно через 21 день после операции.
Пример 2.
Пациент П. 79 лет был госпитализирован в клинику на 5 день от начала заболевания с клническими проявлениями острого деструктивного холецистита и механической желтухи. При дообследовании по данным УЗИ брюшной полости выявлены признаки ЖКБ, острого калькулезного холецистита с утолщением и расслоением стенки желчного пузыря, билиарной гипертензии (холедох 14мм). Общий билирубин при поступлении составил 174 мкмоль/л, лейкоцитоз 16,2 х 10*9/л.
Было принято решение о выполнении экстренного оперативного вмешательства. Учитывая отягощенный соматический статус пациента объем операции был определен лапароскопической холецистэктомией с дренированием общего желчного протока по методу Пиковского - Холстеда. Вторым этапом после стабилизации состояния пациента выполнение РХПГ, литоэкстракции, удаления дренажа холедоха.
По жизненным показаниям выполнена лапароскопическая холецистэктомия, при которой выявлен гангренозный калькулезный холецистит в рыхлом инфильтрате (Фиг.17). Произведено клипирование пузырного протока (Фиг. 18) и артерии, артерия пересечена, желчный пузырь отсепарован от ложа по методике «от шейки», пузырный проток надсечен наполовину. Подготовлен дренаж Холстеда-Пиковского со сформированным на проксимальном его конце дополнительным отверстием. Тефлоновый проводник введен в дистальную часть ОЖП через культю пузырного протока до появления чувства сопротивления дальнейшему прохождению, т.е установлен над зоной БДС. На тефлоновом проводнике выполнено введение дренажа Холстеда-Пиковского. (Фиг.19). Фиксация дренажа также выполнена эндоклипсой и лигатурой к пузырному протоку и лигатурой к коже. При фистулографии выявлен единичный конкремент в дистальном отделе общего желчного протока (Фиг.20). Послеоперационный период гладкий, пациент выписан на 7-е сутки послеоперационного периода.
Через 28 дней больной госпитализирован повторно в плановом порядке выполнен второй этап хирургического лечения в объеме РХПГ, ПСТ, литоэкстракции (Фиг. 21, 22). Удален конкремент. На следующий день перекрыт холангиостомический дренаж, на 2-е сутки послеоперационного периода дренаж удален.
На Фиг. 17 – 22 представлен вариант двухэтапного хирургического лечения пациента с деструктивным калькулезным холециститом и холедохолитиазом. Фиг. 17 - интраоперационная картина (белая стрелка указывает на гангренозно измененный желчный пузырь, черные – на паравезикальный инфильтрат). Фиг. 18, 19 – клиппирование и дренирование ОЖП дренажем Холстеда-Пиковского через культю пузырного протока на тефлоновом проводнике (стрелка указывает на тефлоновый проводник в просвете дренажа). Фиг. 20. – послеоперационная фистулография, дистальном отделе ОЖП визуализируется конкремент (стрелка указывает на конкремент). Фиг. 21 - канюляция БДС. Фиг. 22 - этап эндоскопической литоэкстракции (стрелка указывает на конкремент в корзине Дормиа).
Как результат, выполнено двухэтапное хирургическое лечение: первым этапом – лапароскопическая холецистэктомия с дренированием ОЖП дренажем Пиковского-Холстеда на тефлоновом проводнике, вторым – ретроградная литоэкстракция. Тефлоновый проводник введен в дистальную часть ОЖП над зоной БДС. По проводнику установлен дренаж Холстеда-Пиковского. После регресса явлений механической желтухи вторым этапом выполнены РХПГ, ПСТ и литоэкстракция.
Послеоперационный период гладкий, пациент выписан амбулаторное лечение на 3-и сутки.
Источники литературы
1. Клинические рекомендации Механическая желтуха 2018г. Утверждены: Российское общество хирургов. Согласованы: Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
2. Казанский медицинский журнал, 2014 г., том 95, No4. История билиарной хирургии И.В. Фёдоров, Казанская государственная медицинская академия.
https://cyberleninka.ru/article/n/istoriya-biliarnoy-hirurgii/viewer
3. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии: монография / под ред. Ю.В. Кулезневой [и др.]. М.
4. Н. А. Майстренко, В. В. Стукалов Холедохолитиаз. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. С 50-54.
5. Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9. № 2. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. А.Е.Борисов, В.П.Земляной, С.Л. Непомнящая, В.Б.Мосягин Кафедра хирургии им.Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (зав. проф. Борисов А.Е.).
6. С.А. Совцов Летопись частной хирургии Часть 3: Неотложная билиарная хирургия. Монография – Челябинск, – Изд-во «Библиотека А. Миллера» – 2019. – 157-163 с.
7. Устройство для временной фиксации дренажа пузырного протока при лапароскопической холецистоэктомии: патент RU2233182, Российская Федерация, заявка 2003106100, заявл. 03.03.2003, опубл. 27.07.2004.
8. Двойной дренаж холедоха: патент RU15548, Российская Федерация, заявка RU2000111374, заявл. 06.05.2000, опубл. 27.10.2000.
9. Атлас абдоминальной хирургии: Т. 1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы: пер. с англ./ Э. Итала - М.: Мед. лит., 2006.- 118С.