ХИРУРГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРМЕТРОПИИ
AGGRESSIVE APPROACH TO HYPEROPIA

Изобретение относится к медицине, а более конкретно - к офтальмологии, и предназначено для лечения гиперметропии.
Одной из ведущих аномалий рефракции является гиперметропия. Ее удельный вес по данным разных авторов колеблется от 27 до 40 процентов. Гиперметропия редко приводит к инвалидности по сравнению с миопией, однако примерно 2/3 лиц с гиперметропией имеют рефракционную амблиопию, более половины - астигматизм средней и высокой степени и около 45% анизометропию.
Известен способ лечения гиперметропии, который занимает лидирующее положение в современной рефракционной хирургии - это лазерный in situ кератомилез (LASIK) (Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. - М.: РАМН, 2002, - с.261-264). Автор отмечает, что технология обеспечивает достаточно высокую точность прогнозирования результата, быструю реабилитацию. Но большие трудности в данной технологии вносит частая регрессия рефракционного эффекта, которая не всегда зависит от исходной степени гиперметропии и может составлять до 30-40 процентов ее величины. Частота регрессии рефракции во многом зависит от профиля кератоабляции и различий в радиусе кривизны центральной и периферических частей роговицы. При данной методике невозможно получить запланированный объем стромального ложа, а соответственно увеличить общую зону абляции, так как у механического кератома ограничено число диаметров колец и число головок, определяющих диаметр и толщину роговичного лоскута, при этом угол петли равен 90 градусов и более. Кроме того, параметры лоскута при LASIK напрямую зависят от исходных параметров роговицы. В среднем точность прогнозирования функционального объема стромального ложа варьирует в пределах+8-10 мм. Небольшой рефракционный эффект (до 4 дптр), обусловленный ограниченностью диаметра стромальной зоны абляции, осложняет выполнение определенного профиля абляции при гиперметропии у пациентов разного возраста (после 40 лет страдает аккомодация) и разными требованиями по профпригодности, вынуждает автора рекомендовать альтернативные технологии лечения гиперметропии. Не исключен риск осложнений, связанных с роговичным лоскутом. Это приводит к индуцированию аберраций высшего порядка и, как следствие, снижению функциональных результатов и качества зрения.
Поэтому поиск новых способов лечения гиперметропии является актуальным.
Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа хирургического лечения гиперметропии.
Техническим результатом изобретения является получение высоких рефракционных и функциональных результатов у гиперметропов.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения гиперметропии согласно изобретению выполняют лазерный in situ кератомилез с резекцией роговичного лоскута фемтосекундным лазером - IntraLASIK (intrastromal laser in situ keratomileusis) по оптимизированной методике, при этом под программным обеспечением фемтосекундного лазера «Intralase FS» производится резекция роговичного лоскута диаметром 10,0-10,5 мм и толщиной 100-90 мкм со строго дозированным объемом стромального ложа за счет регулирования угла петли роговичного лоскута от 45 до 90 градусов, затем коррекцию гиперметропии производят в зависимости от возрастных и профессиональных данных пациента с регулируемым диаметром оптической зоны (от 6,5 до 7,0 мм) и переходной зоны (от 2,2 до 2,6 мм), с общим диаметром абляции (от 8,7 до 9,25 мм). Пациентам от 16 до 25 лет абляцию проводят по данным рефракции в условиях циклоплегии, от 26 до 40 лет и старше к данным рефракции в условиях циклоплегии прибавляют 0,5-2,0 дптр.
Изобретение поясняется чертежами (фиг.1-2). На фиг.1 изображена схема формирования объема стромального ложа за счет угла петли роговицы фемтосекундным лазером. Позиция 1 - откинутый роговичный лоскут, 2 - угол петли роговицы 45 градусов, 3 - функциональный объем стромального ложа.
На фиг.2 изображена схема профиля абляции при гиперметропии. Позиция 2 - угол петли роговицы 45 градусов, 4 - центральная оптическая зона, 5 - общий диаметр абляции, 6 - свободная от воздействия переферическая часть роговицы, 7 - переходная зона (ширина абляции).
Способ лечения гиперметропии согласно изобретению осуществляется следующим образом.
Производят эпибульбарно анестезию 0,4% раствором инокаина. Операцию проводят в два этапа: I этап - формирование роговичного лоскута с заданными глубиной, диаметром, центровкой и углом петли 2 фемтосекундным лазером «Intralase FS». Технические характеристики подтверждены на донорском материале. II этап - обработка стромального ложа 3 эксимерлазером с заданным профилем абляции на отечественной сканирующей установке «Микроскан 2000»: профиль распределения энергии в луче - «диафрагмальный гаусс» с длиной волны 193 нм, частотой следования импульса 200 Гц, плотностью энергии 120 мДж/см, диаметром лазерного пятна 0,7 мм, система активного слежения.
Получение большого эффективного объема стромального ложа 3 независимо от исходных параметров роговицы возможно за счет регулирования угла петли роговицы 2 от 45 до 90 градусов, чем меньше угол петли 2, тем больше объем стромального ложа 3 и наоборот. Большой эффективный объем стромального ложа 3 позволяет увеличить диаметр оптической 4 (от 6,5 до 7,0 мм) и переходной 7 (от 2,2 до 2,6 мм) зон, общий диаметр абляции 5 (от 8,7 до 9,25 мм), то есть уложить весь объем лазерного воздействия в пределах сформированного ложа, тем самым получить необходимый результат для конкретного пациента с высоким и стабильным рефракционным эффектом, так как чем больше диаметры зон, тем выше эффект операции. При работе фемтосекундного лазера стромальное ложе остается сухим, что обеспечивает равномерную гидратацию стромы по всей поверхности лоскута. Это способствует повышению функциональных результатов у пациентов с гиперметропией.
У пациентов от 16 до 25 лет алгоритм лазерной абляции выполняют по данным рефракции в условиях циклоплегии, у пациентов от 26 до 40 лет +0,5 дптр к данным рефракции в условиях циклоплегии, после 40 лет учитывают желание пациента: при необходимости наилучшего зрения вдаль абляцию выполняют по данным рефракции в условиях циклоплегии, при необходимости наилучшего зрения вблизи - к данным рефракции в условиях циклоплегии прибавляют 2,0 дптр или выбирают методику моновидения.
Наличие большой оптической зоны 4 уменьшает риск децентрации абляции, а значит индуцирование аберраций. Увеличение общего диаметра абляции 5 до 8,7-9,25 мм уменьшает свободную от воздействия переферическую часть роговицы 6, невилируя ее утолщение в ответ на компенсаторное расслабление. Роговица пытается скомпенсировать уменьшение роговичной ткани, ее ослабление в одном месте (зона лазерного воздействия), утолщением в другом - интактном месте. Это утолщение сглаживает переходную зону абляции 7, тем самым уменьшает рефракционный эффект. Для максимального нивилирования отрицательного биомеханического ответа роговицы в месте лазерного воздействия 4, 5, 7 и на интактной переферии 6, сохранение ее биомеханических прочностных свойств необходимо делать большую оптическую зону 4. Тонкий, равномерный роговичный лоскут, толщиной 90-110 мкм, сформированный фемтосекундным лазером, плавно покрывает сложный гиперметропический профиль, полученный после абляции роговицы. Если лоскут толще, то после укладки он сглаживает профиль абляции, уменьшая рефракционный эффект. Интерфейс промывают физиологическим раствором и производят адгезию роговичного лоскута мягким тупфером. Остаточная толщина стромального ложа после абляции составляет 250-300 мкм. По завершению операции в коньюнктивальную полость закапывают раствор антибиотика (Тобрекс). В послеоперационном периоде закапывают кортикостероиды по убывающей схеме в течение месяца, антибиотики в течение одной недели, любриканты в течение полутора месяцев.
3
Оптическая когерентная томография переднего отрезка (ОСТ) с помощью томографа Visant™ (Zeiss, Германия) показала равномерность сформированного лоскута, составляющую 112±5,1 мкм. Рефракцию определяли с помощью авторефрактометра RS-5000 Tomey (Япония). Пациенту проводили рефракцию в условиях циклоплегии и без нее. Измерение пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) Contrast Glare Tester для 6 частот производилось на автоматизированном тестере контрастного зрения фирмы «Takagi» CGT-1000. Данные ПКЧ выше аналогичных показателей в сравнении с LASIK в два раза как в фотопических, так и в мезопических условиях для 6 частот. Исследование гемато-офтальмического барьера проводилось с помощью лазерной тиндалеметрии на аппарате Kowa-500 (Япония), как объективного показателя травматичности операции. Поток белка и клеток во влаге передней камеры после операции практически не изменяется, в среднем составляет 4,4+1,23/1,02+0,34 фотон в миллисекунду/1 мм, что является показателем нормы и подтверждает щадящую методику операции. Кератотопографическое исследование Topographic Modeling System проводили с помощью автоматизированного кератотопографа TMS - 4 «Tomey» (Япония) с целью достоверного подтверждения диаметров зон кератоабляции (центральной, переходной, общей). Аберрации высшего порядка RMSHO исследовались при ширине зрачка 6,0 мм на приборе OPD-Scan ARK - 10000 « Nidek» (Япония) до и после операции, было отмечено повышение RMSHO в раннем послеоперационном периоде в 1,2 раза (после LASIK при тех же данных в 1,5 раза), среднее значение RMSHO до операции 0,41±0,18, после операции стало 0,58±0,05 (после LASIK до операции 0,41±0,17, после операции 0,62±0,06).
Пример 1: Больной К., 47 лет, диагноз: OD - гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм, аблиопия слабой степени, OS - гиперметропия слабой степени, пресбиопия.
3
Острота зрения правого глаза /OD/=0,05sph+4,25cyl-2,0ax180°=0,5; рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+5,25cyl-2,5ax183,° кератометрия 43,75ах92°/41,0 дптр, пахиметрия в центре 540 мкм, парацентральная зона 3 мм - 554 мкм, в 7 мм от центра - 625 мкм, ГЖЧ для 6 частот в среднем 36 ц/град., RMSHO 0,41 мкм, поток белка и клеток в передней камере - 3,09+0,04/1,01+0,22 фотон в миллисекунду/1 мм.
Острота зрения левого глаза /OS/=0,8sph+1,0=1,0; рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+1,5ax181°, кератометрия 43,75ах90°/43,5 дптр.
Пациенту под местной анестезией проведена операция IntraLASIK на OD. Диаметр роговичного лоскута 9,5 мм, угол петли 45°, толщина лоскута ПО мкм. После среза роговичного лоскута произведена лазерная кератоабляция: диаметр оптической зоны 6,3 мм, переходной - 2,4 мм, общей зоны абляции - 8,7 мм с увеличением алгоритма лазерной абляции на 2,0 дптр по сферическому компаненту рефракции в условиях циклоплегии. Остаточная толщина роговицы после абляции - 290 мкм. Операция и послеоперационный период без осложнений. После операции местно применяли индоколлир, тобрекс, баларпан, дексаметазон по схеме на 4 недели, любриканты 1-1,5 месяцев.
3
При выписке острота зрения правого глаза /OD/=0,4sph-2,0=0,7, рефрактометрия sph-2,5cyl-0,75ах97°, керотометрия 49,25ах8°, 48,75 дптр. Поток белка и клеток во влаге передней камеры после операции увеличился незначительно - 4,3+0,11/2,0+0,21 фотон в миллисекунду/1 мм, а через 3 дня соответствовал дооперационным значениям, RMSHO - 0,59 мкм. ПКЧ для 6 частот 68 ц/град. Данные ОСТ переднего отрезка: толщина роговичного лоскута 112±5 мкм, диаметр 9.5 мм. На кератотопограмме общий диаметр абляции - 8,75 мм. Через месяц после операции острота зрения правого глаза /OD/=0,5sph-1,25=0,8, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph-l,5cyl-1,0ах8°, кератометрия 48,75ах89°, 47,75 дптр. Через 6 месяцев после операции острота зрения правого глаза /OD/=0,5sph-1,25=0,8, керотометрия 48,75 ах8°, 48,25 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph - 1,5 cyl-0,5ax7, RMSHO - 0,45 мкм. Через год все данные практически не изменились.
Пример 2: Больной Б., 57 года. Диагноз: OD - гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм, аблиопия средней степени, OS - гиперметропия слабой степени.
3
Острота зрения правого глаза /OD/=0,01sph+6,0cyl-1,5axl76°=0,3; рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+6,25 cyl-2,25ах178°, керотеметрия 46,5,5ах85°, 44,15 дптр, пахиметрия в центре 557 мкм, парацентральная зона 3 мм - 567 мкм, в 7 мм от центра - 640 мкм. Поток белка и клеток в передней камере 3,07±0,08/1,01±0,01 фотон в миллисекунду/1 мм, ПКЧ для 6 частот в среднем 34 ц/град., RMSHO 0,43 мкм.
3
Острота зрения левого глаза /OS/=0,1sph+3,0=1,0; рефрактометрия в условиях циклоплегии sph+3,5cyl-0,5axl76°, керотеметрия 46,5ах80°/45,5; пахиметрия в центре 560 мкм, парацентральная зона 3 мм - 571 мкм, в 7,0 мм от центра - 643 мкм. Поток белка и клеток в передней камере 4,02±0,06/1,01±0,08 фотон в миллисекунду/1 мм, ПКЧ для 6 частот в среднем 38 ц/град., RMSHO 0,41 мкм.
Пациенту под местной анестезией проведена операция IntraLASIK на OU. Диаметр роговичного лоскута 10 мм, угол петли 45°, толщина лоскута 110 мкм. Диаметр оптической зоны 6,35 мм, общей зоны абляции - 8,85 мм, переходной 2,5 мм с увеличением алгоритма лазерной абляции OD на 2,0 дптр по сферическому компаненту рефракции в условиях циклоплегии, OS на 1,25 дптр по сферическому компаненту рефракции в условиях циклоплегии. Операция и послеоперационный период без осложнений. После операции местно применяли индоколлир, тобрекс, баларпан, дексаметазон по схеме на 4 недели, любриканты 1-1,5 месяцев.
3
3
При выписке острота зрения правого глаза /OD/=0,2 sph-2,0=0,5; рефрактометрия sph-2,5cyl-0,75ах97°, керотометрия 54,55ах23° /53,50дптр. Поток белка и клеток во влаге передней камеры после операции увеличился незначительно - 5,9±0,24/2,01±0,21 фотон в миллисекунду/1 мм, а через 3 дня соответствовал дооперационным значениям, RMSHO - 0,57 мкм. ПКЧ для 6 частот 65 ц/град. Данные ОСТ переднего отрезка: толщина роговичного лоскута 112±5 мкм, диаметр 10,0 мм. На кератотопограмме общий диаметр абляции - 8,85 мм. При выписке острота зрения /OS/=0,5sph-1,75=1,0; рефрактометрия sph-2,25cyl-0.5ах97°, керотометрия 51,75ах12°/51,5 дптр. Поток белка и клеток во влаге передней камеры после операции увеличился незначительно - 5,6±0,24/1,8±0,21 фотон в миллисекунду/1 мм, а через 3 дня соответствовал дооперационным значениям, RMSHO - 0,52 мкм. ПКЧ для 6 частот 68 ц/град. Данные ОСТ переднего отрезка: толщина роговичного лоскута 112±5 мкм, диаметр 10,0 мм. На кератотопограмме общий диаметр абляции - 8,85 мм. Через месяц после операции острота зрения правого глаза /OD/=0,4sph-2,0=0,5; рефрактометрия в условиях циклоплегии sph-2,0cyl-0,75ах97°; кератометрия 53,25ах19°, 52,5 дптр. Острота левого глаза /OS/=0,7sph-1,25=1,0; рефрактометрия в условиях циклоплегии sph-1,75cyl-0,25ax97°, кератометрия 52,5ах17/52 дптр. Через 6 месяцев после операции острота зрения правого глаза /OD/=0,4-0,5, керотометрия 49,55ах98°, 48,25 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph-1,5cyl-0,5ax107, RMSHO - 0,45 мкм, острота зрения /OS/=0,8sph-0,75=1,0; рефрактометрия в условиях циклоплегии sph-1,5cyl-0,25ax107; RMSHO - 0,42 мкм. Через год все данные практически не изменились.
По предложенному способу сделано 30 операций. Операции и послеоперационные периоды без осложнений.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения гиперметропии является безопасным и эффективным. Применение способа обеспечивает более высокие и стабильные результаты, а рефракционный результат по сравнению с прототипом увеличен на 3,0 дптр. Выбор параметров лазерного воздействия на установке «Микроскан 2000», размеры зон и их влияние на результаты операции и безопасность подтверждены экспериментальными и клиническими исследованиями. Использование предлагаемого способа лечения гиперметропии способствует социальной и профессиональной реабилитации.