Способ лечения гемофтальма у больных сахарным диабетом на гемодиализе
METHOD OF TREATMENT OF HEMOPHTHALMA IN PATIENTS WITH SUGAR DIABETES ON HEMODIALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения гемофтальма у больных сахарным диабетом на гемодиализе.
Стекловидное тело представляет собой высокодифференцированную соединительную ткань, основными макромолекулярными компонентами которой является вода, коллаген, гиалуроновая кислота, обеспечивающие метаболизм самого стекловидного тела и контактирующих с ним внутриглазных структур. Изменения стекловидного тела с нарушением его прозрачности возникают при механических травмах глаза, увеальных процессах и гемофтальмах (кровоизлияниях) в стекловидном теле, когда наблюдается фибринозная экссудация с организацией воспалительного экссудата и крови, с последующей отслойкой сетчатки, цилиарного тела и развитием субатрофии (Хорошилова-Маслова И.П. и др. Морфологические изменения тканей глаза при воздействии ИАГ-лазера, Офтальмологический журнал, 1991, №6, с. 347-351).
Излившаяся в стекловидное тело кровь токсически действует на структуры глаза, вызывая дистрофические изменения сетчатой оболочки, вторичную глаукому, катаракту - в 47% случаев, инфицирование и гемоэндофтальмит, приводящие в 5-7% к анатомической гибели глаза.
При медикаментозном лечении патологии стекловидного тела, в частности гемофтальма, требуется длительное время, и конечный эффект проблематичен.
Так, из уровня техники известны методики медикаментозной терапии гемофтальма (например, Анджелова Д.В. Современные подходы к лечению гемофтальма. Обзор, Офтальмология, 2012, Т. 9, №2, с. 8-10), заключающиеся в применении лекарственных средств, действие которых направлено на улучшение реологических свойств и уменьшение вязкости крови.
Также в терапии гемофтальмов существует такое направление, как интравитреальная ферментотерапия (например, RU 2303457 С1 от 15.02.2006 г., Анджелова Д.В. Современные подходы к лечению гемофтальма. Обзор, Офтальмология, 2012, Т. 9, №2, с. 8-10 и др.). Принцип ферментотерапии основан на парабульбарном введении энзимов протеолитического и гиалуронидазного действия.
Учитывая низкую, по мнению многих авторов, эффективность консервативного лечения гемофтальма, а также спорную целесообразность использования методов ферментотерапии при гемофтальме (Aron-Rosa D. et al., Neodymium : YAG laser microsurgery: fundamental principles and clinic applications, Int. Ophthalmol. Clin., 1985, Vol. 25, №3, p. 125-134, Анджелова Д.В. Современные подходы к лечению гемофтальма. Обзор, Офтальмология, 2012, Т. 9, №2, с. 8-10, и др.) высказали предположение о необходимости более широкого применения хирургических методов лечения.
Одним из ведущих методов лечения патологии стекловидного тела и сетчатки является закрытая витрэктомия, которая впервые предложена R. Machemer в 1971 году и привлекла внимание своей эффективностью. В настоящее время применяют тотальную или частичную витрэктомию, которая дает быстрый эффект в 32-67% случаев (Чичуа Г.А. Витреоретинальная патология после тяжелых травм глаза и ее роль в патогенезе отслойки сетчатки: Дисс. канд. мед. наук, М., 1997 г., 156 с.). Однако в ряде случаев швартообразование при организовавшемся гемофтальме, особенно в передних отделах стекловидного тела, затрудняет и осложняет витрэктомию. Кроме того, противопоказанием к проведению витрэктомии является нарушение системы свертывания крови (Витрэктомия - операция по удалению стекловидного тела статья из Интернет 10.10.2016 г.). Это нарушение характерно для больных сахарным диабетом, находящихся на гемодиализе.
Для предупреждения острых осложнений со стороны сосудистого доступа (инфицирования и тромбоза фистулы) в течение первых 7-10 дней применяют антибиотики широкого спектра действия (профилактика инфицирования) и гепарин (профилактика тромбоза). Учитывая, что у больных сахарным диабетом всегда имеется угроза кровоизлияния на глазном дне (вследствие диабетической ретинопатии), предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам - Клексан, Фраксипарин, антиагрегантам - Тиклид, Плавике или гепариноподобным соединениям - Вессел Дуэ Ф, которые обладают выраженным антитромботическим эффектом при низком риске кровотечений (Шестакова М.В. и др. Ведение больных сахарным диабетом с терминальной хронической почечной недостаточностью на диализе, Методические указания, М., 2004 г., с. 12). Таким образом, у данной категории больных с таким состоянием свертывающей системы крови проведение витрэктомии чревато повторными, более агрессивно протекающими гемофтальмами.
Из уровня техники известен способ лечения гемофтальма различной этиологии (Иванов А.Н. Создание оптимальных условий методом Nd:YAG лазерной деструкции перед витрэктомией, Приволжский научный вестник, №6, 2014 г., с. 125-128), выбранный нами за прототип. Способ заключается в проведении Nd:YAG лазерного витреолизиса с последующим проведением витрэктомии. При проведении Nd:YAG лазерного витреолизиса использовались следующие параметры: энергия импульса 0,8-9,2 мДж, количество импульсов от 2 до 150, в зависимости от плотности деструктивного процесса, удаленности от хрусталика и сетчатки; количество сеансов 3-12. На фоне разжижения стекловидного тела проводят витрэктомию по трехпортовой методике 25G и режимом аспирации. Однако в применении данного способа лечения у больных сахарным диабетом, находящихся на гемодиализе, есть свои существенные минусы: более высокая энергия импульса и, соответственно, высокое суммарное количество энергии приводит к повышению внутриглазного давления (ВГД), усилению тракции стекловидного тела с последующим развитием асептического воспалительного процесса. Большое количество сеансов витреолизиса (3-12) также может привести к вероятному развитию асептического воспаления. Кроме того, нежелательно проводить витреолизис вышеуказанным способом у пациентов с сахарным диабетом на программном гемодиализе, поскольку в некоторых случаях проведение витректомии 25G приводит к необходимости противопоказанной таким больным шовной герметизации. Витрэктомию для данной категории пациентов желательно проводить в калибре 27G, что наиболее щадяще и приводит к более быстрой реабилитации больных на гемодиализе, но при предварительном проведении витреолизиса, как в прототипе, физические свойства стекловидного тела, а именно размер и плотность частей фибрилл, делает проведение микроинвазивной витректомии 27G невозможным.
Таким образом, существует потребность в способе лечения гемофтальма у больных сахарным диабетом на гемодиализе, включающем проведение Nd:YAG лазерного витреолизиса с последующим проведением витрэктомии, заключающемся в простом, малоинвазивном и эффективном подходе к решению данной проблемы.
В соответствии с этим, техническим результатом является возможность повышения эффективности лечения гемофтальмов, особенно организовавшихся, и устойчивого максимального лечебного эффекта в короткий срок без побочных эффектов и послеоперационных осложнений, характерных для больных указанной категории.
Для решения этой задачи в способе лечения гемофтальма у больных сахарным диабетом на гемодиализе, включающем в себя проведение Nd:YAG лазерного витреолизиса с последующим проведением витрэктомии, отличающемся тем, что Nd:YAG лазерный витреолизис проводят однократно, при этом сначала осуществляют коагуляционное воздействие Nd:YAG лазером в режиме Q-switched с длиной волны 659 нм, длительностью импульса 200 мс, скважностью 250 мс, мощностью от 350 до 450 мВт, количеством импульсов 40-60; сразу после этого воздействие осуществляют Nd:YAG лазером 1064 нм в режиме Burst Mode III, по 3 импульса в каждом залпе, энергией импульса 1,6-2,8 мДж, количеством импульсов 5-15, при этом суммарное количество энергии не превышает 160 мДж, после чего через сутки проводят микроинвазивную витрэктомию 27G с одновременной внутривенной инфузией 150 мл донорской плазмы.
Способ осуществляют следующим образом.
Предварительно, за сутки до операции, проводят Nd:YAG лазерный витреолизис (нами использовалась VISULAS TRION ZEISS (Германия)). С целью увеличить плотность фибрилл и создать дополнительное их натяжение нами проводится коагуляционное воздействие Nd:YAG Q-switched с длиной волны 659 нм, длительностью импульса 200 мс, скважностью 250 мс, мощностью от 350 до 450 мВт, количеством импульсов 40-60. Длина волны 659 нм является наиболее поглощаемым спектром гемоглобина.
Сразу после этого проводят воздействие Nd:YAG лазером 1064 нм в режиме Burst Mode III, энергией импульса 1,6-2,8 мДж, количеством импульсов 5-15. В режиме Burst Mode III (залповых импульсов) количество импульсов по 3 в каждом залпе. Суммарное количество энергии не превышает 160 мДж. Лазерный витреолизис проводится по стандартной методике, когда 4 прицельных луча лазера фокусируются на ближних и максимально плотных фибриллах стекловидного тела. Затем в этой зоне возникает плазменная вспышка Nd:YAG лазера в последующим ударно-механическим разрывом ткани. В случае подвижных фибрилл стекловидного тела эффективность лазерного воздействия значительно снижается за счет низкой механической инерции фибрилл и так называемым эффектом «отскока».
На следующий день проводят микроинвазивную 27G витрэктомию по стандартной методике с тампонадой витреальной полости газовой смесью SF6, вместе с этим, с целью предотвращения кровотечения в ходе операции нами проводится внутривенная инфузия 150 мл каротинизированной размороженной плазмы крови соответствующей группы со скоростью 2-3 мл/кг/ч.
Пример. Больная Р., поступила в глазное отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 10.10.2016. с диагнозом: Рецидивирующий гемофтальм, неполная осложненная катаракта, пролиферативная диабетическая ретинопатия левого глаза, неполная осложненная катаракта, пролиферативная диабетическая ретинопатия правого глаза, сахарный диабет 1 типа субкомпенсированный тяжелого течения, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии. Больная находится на хроническом гемодиализе.
Гликемия натощак - 9,2 ммоль/л, гликированный гемоглобин - 8,2, креатинин - 350 ммоль/л.
Получает короткий инсулин Хумалог с учетом хлебных единиц и длинный инсулин Лантус 45 ЕД на ночь.
При офтальмологическом обследовании выявлено:
VISUS OD = 0,5 н.к.; OS = proectio lucis certa.
OD: спокоен, движение в полном объеме, придаточный аппарат не изменен. Роговица прозрачна, блестит. Передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична, зрачок центрирован. Реакция зрачка на свет вялая. Хрусталик в стадии начальных субкапсулярных помутнений. Деструкция стекловидного тела выражена умеренно. Рефлекс с глазного дна равномерно-розовый. На глазном дне: ДЗН - границы четкие, бледно-розовой окраски. Определяются единичные новообразованные сосуды на диске зрительного нерва. В центральном отделе сетчатки офтальмоскопируется большое количество микроаневризм и единичные петехиальные кровоизлияния. Единичные скопления твердого экссудата. ВГД - 18 мм рт.ст.
OS: спокоен, движение в полном объеме, придаточный аппарат не изменен. Роговица прозрачна, блестит. Передняя камера средней глубины. Радужка субатрофична, пигментная кайма отсутствует, зрачок центрирован. Реакция зрачка на свет вялая. Хрусталик помутнен по задней капсуле (по типу задней чашеобразной катаракты). Рефлекс с глазного дна отсутствует. Сразу за хрусталиком определяется грубо измененное стекловидное тело, полностью имбибированное форменными элементами крови в разной стадии рассасывания. ВГД - 20 мм рт.ст.
Лечение: Помимо гипогликемического лечения больная Р. находилась на программном гемодиализе в режиме сутки через сутки (т.е. диализ - сутки перерыв - диализ) с дополнительным введением 9000 ЕД Гепарина.
Больная была запланирована на проведение лечения по предлагаемому способу.
Предварительно, за сутки до операции, осуществили коагуляционное воздействие Nd:YAG лазером Q-switched (659 нм) длительностью импульса 200 мс, скважностью 250 мс, мощность от 420 мВ, количество импульсов 41.
Сразу после этого был проведен YAG лазерный витреолиз в режиме Burst Mode III (залповых импульсов) по 3 в каждом залпе. Энергия в импульсе не превышала 2,2 мДж. Количество залпов - 8. Суммарная энергия воздействия составила 52,8 мДж.
На следующий день больной была проведена факоэмульсификация с имплантацией искусственного хрусталика в комбинации с микроинвазивной 27G витрэктомей по стандартной методике с тампонадой витреальной полости газовой смесью SF6, вместе с этим, с целью предотвращения кровотечения в ходе операции проводили переливание 150 мл каротинизированной размороженной плазмы крови соответствующей A(II)Rh+ группы со скоростью инфузии 2 мл/кг/ч.
Результат: послеоперационный период протекал без особенностей. ВГД находилось в пределах нормы 19-21 мм рт.ст. После полного рассасывания газовоздушной тампонады через 3 недели острота зрения составила 0,5.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения гемофтальмов, особенно организовавшихся, и добиться устойчивого максимального лечебного эффекта в короткий срок без побочных эффектов и послеоперационных осложнений, характерных для больных сахарным диабетом, находящихся на гемодиализе.