СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛИВНЫХ ДРУЗ ПРИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ
METHOD OF LASER TREATMENT OF FUSED DRUSEN IN CASE OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, в частности к способам и устройствам для лечения глаз с использованием лазера, и предназначено для воздействия на мягкие друзы субпороговым микроимпульсным инфракрасным лазером.
Известен способ физиотерапевтической коррекции ранних послеоперационных осложнений экстракции катаракты, в котором лазерным излучением длиной волны 633 нм стимулируют роговицу глаза, а лазерным излучением 532 нм - структуры заднего отрезка глаза. Причем лазерную стимуляцию излучением красного и зеленого цвета проводят поочередно через 1 день с постепенным увеличением частоты модуляции и продолжительности процедуры, курс лечения составляет 4-10 сеансов, продолжительность сеанса - от 3 до 9 мин, частота модуляции излучения красного и зеленого лазеров составляет 0,38-3,8 Гц, диаметр пятна спекл-поля 45 мм (Пат. №2417803 RU. Опубл. 10.05.2011).
Известен способ прогнозирования течения возрастной макулярной дегенерации, в котором определяют параметры аутофлюоресценции сетчатой оболочки. Для этого первоначально обводят первый контур зоны повышенной аутофлюоресценции и измеряют площадь (S1) повышенной аутофлюоресценции сетчатой оболочки. Затем через 3-6 месяцев обводят второй вновь образовавшийся контур зоны повышенной аутофлюоресценции и измеряют площадь (S2) этой зоны. Если площадь второго контура зоны повышенной аутофлюоресценции в центральной области сетчатой оболочки (S2) больше площади первого контура зоны повышенной аутофлюоресценции (S1), то прогнозируют прогрессирование дистрофического процесса пигментного эпителия сетчатой оболочки (Пат. №2386387 RU. Опубл. 20.04.2010).
Известен способ лечения "сухой" формы возрастной макулярной дегенерации, включающий введение взвеси аутологичных культивированных мезенхимальных стволовых клеток собственного костного мозга в количестве 1-2×107 клеток в 0,1 мл физиологического раствора (Пат. №2375016 RU. Опубл. 10.12.2009).
Известен способ лечения экссудативной макулопатии у больных с ретинитом коатса, включающий осуществление лазерного воздействия длиной волны = 810 нм на область сетчатки от сосудистых аркад и зрительного нерва до периферии сетчатки.
Воздействие осуществляют поэтапно, в течение 4-6 сеансов с интервалом между сеансами в 1,5-2 месяца (Пат. №2371152 RU. Опубл. 27.09.2010).
Известен способ лечения возрастной макулярной дегенерации, в котором выполняют частичную витрэктомию премакулярного отдела стекловидного тела, индуцируют отслойку задней гиалоидной мембраны без ее удаления. В сформировавшееся ретрогиалоидное пространство вводят препарат Авастин в дозе 1,25 мг (Пат. №2368359 RU. Опубл. 27.09.2009).
Известен способ лечения диабетической макулопатии, включающий проведение лазерной инфракрасной транспупиллярной термотерапии непосредственно на диск зрительного нерва. Параметры воздействия: длина волны 810 нм, мощность излучения 500-700 мВт, диаметр пятна 2,0 мм, экспозиция в течение 60-90 секунд. Проводят 1-2 сеанса лечения с интервалом 1-2 месяца (Пат. №2340320 RU. Опубл. 10.12.2008).
Известен способ хирургического лечения серозной отслойки сетчатки в макулярной области при возрастной макулярной дегенерации, в котором после выполненной YAG-лазерной ретинопунктуры, проводимой через 2 недели после отграничительной лазеркоагуляции, осуществляют интравитреальную тампонаду отслоенной сетчатки газом. Для этого в склеральной зоне в 4-х мм от лимба устанавливают «порт» калибром 25 G и через него с помощью витреотома формируют канал в стекловидном теле в направлении к заднему полюсу глаза с выходом за заднюю гиалоидную мембрану. Стекловидное тело удаляют пошагово, каждый раз в объеме 0,3 мл, замещая его тем же объемом перфторуглеродного газа. Таких замещений, в зависимости от длины глаза, выполняют 2-5. Операцию завершают введением последней порции газа, затем пациента располагают на 1 сутки лицом вниз. Через 3-е суток после введения газа проводят ограничительную лазеркоагуляцию вокруг отверстия ретинопунктуры (Пат. №2361554 RU. Опубл. 20.07.2009).
Известен способ лечения возрастной макулярной дегенерации сетчатки, включающий лазерное воздействие и введение ретиналамина. Для этого растворяют 5 мг ретиналамина в 1,5 мл 2%-ного раствора лидокаина. Парабульбарно вводят по 75 мл полученного раствора в каждый глаз. Через 5-10 минут осуществляют лазерное воздействие, фокусируя его на сетчатке. Воздействуют с помощью гелий-неонового лазера непрерывно бесконтактно. Диаметр световода 3 мм, расстояние от дистального конца световода до передней поверхности роговицы 2-4 см. Мощность воздействия 2,2-2,6 Вт. Указанное комбинированное воздействие повторяют ежедневно в течение десяти дней. При этом продолжительность первых трех сеансов лазерного воздействия составляет 3 минуты, а последующих семи сеансов лазерного воздействия 5 минут (Пат. №2408335 RU. Опубл. 10.01.2011).
Известен способ лазерного лечения мягких макулярных друз при сенильной макулодистрофии, заключающийся в проведении субпороговой непрерывной инфракрасной круговой лазеркоагуляции. Коагуляты располагают по меридианам таким образом, что 80 коагулятов диаметром 200 мкм располагают по 6 коагулятов на часовых меридианах, по 7 коагулятов на вертикальном и горизонтальном с расстоянием от центра фовеолярной аваскулярной зоны до первого коагулята 200 мкм. Последний восьмой коагулят наносят на расстоянии 2800 нм от фовеолярной аваскулярной зоны (Пат. №2340318 RU. Опубл. 10.06.2008).
Однако известный способ обеспечивает системное расположение коагулятов по часовым меридианам, повышает эффективность лечения, снижает послеоперационные осложнения, но при его осуществлении не предусмотрено увеличение площади макулярной зоны и равномерное распределением по ней энергии, сокращение сроков лечения и предупреждение рецедивов заболевания.
Задачей настоящего изобретения является возможность однократного воздействия на макулярную зону путем увеличения ее площади и равномерного распределения по ней энергии, сокращение сроков лечения, уменьшение количества друз, увеличение остроты зрения и предупреждение рецедивов заболевания.
Поставленная задача решается тем, что в способе лазерного лечения сливных друз при возрастной макулярной дегенерации, включающем проведение лазеркоагуляции, расположение коагулятов, осуществление индивидуального подбор мощности, применяют субпороговое микроимпульсное воздействие инфракрасным диодным лазером 810 нм, создают сплошное круговое пятно, для этого коагуляты диаметром 1,8 мкм в количестве от 8 до 10 располагают в проекции мягких друз вокруг фовеолярной зоны, кроме того, накладывают их друг на друга таким образом, что каждый последующий коагулят перекрывает предыдущий на 1/8, после чего последний коагулят наносят в центре в области фовеа.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием и клиническими примерами.
Способ лазерного лечения сливных друз при возрастной макулярной дегенерации осуществляют следующим образом.
До операции осуществляют комплексное исследование пациента. Для этого используют следующие методы обследования:
- определение остроты зрения с максимальной коррекцией;
- офтальмоскопия с линзой Reichel Mainstr 1x Retina;
- фотографирование глазного дна на фундус-камере Karl-Zeis;
- микрофундуспериметрия;
- оптическая когерентная томография;
- флюоресцентная ангиография.
После постановки диагноза проводят лазерное лечение сливных друз при возрастной макулярной дегенерации. Перед началом лечения пациенту проводят местную анестезию, используя 0,4% раствор инокаина. Затем осуществляют субпороговое микроимпульсное воздействие, которое проводят с использованием инфракрасного диодного лазера 810 нм IRIDEX IQ 810 (США) с помощью широкого адаптера и линзы Reichel Mainstr 1x Retina. С помощью последних получают сплошное круговое пятно большого диаметра.
Во всех случаях было отдано предпочтение пятну диаметром не менее 3.0 мм. Мощность подбирают индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна по результатам тестирования. Тестовые коагуляты и подбор мощности проводят в непрерывном режиме излучения пятном 300 мкм выше верхневисочной сосудистой аркады при экспозиции 500 мс с постоянным увеличением мощности на 100 мВт до появления коагулята 1 степени (слабо-серого цвета). После получения тестового коагулята полученную энергию оставляют неизмененной, а экспозицию увеличивают в 100 раз до 5000 мс.
Коагуляты от 8 до 10 располагают таким образом, что коагуляты диаметром 1,8 мкм наносят в проекции мягких друз вокруг фовеолярной зоны. При этом их накладывают друг на друга так, что каждый последующий коагулят перекрывает предыдущий на 1/8. После чего последний коагулят наносят в центре в области фовеа, создавая тем самым сплошное круговое пятно в зоне сливных друз при возрастной макулярной дегенерации. Большое пятно позволяет осуществить лазеротерапию при однократном воздействии на всю площадь макулярной зоны и равномерно распределить энергию, создаваемую коагулянтами.
После проведенного лечения в ближайшем периоде, через шесть месяцев, и отдаленном, через двенадцать месяцев, осуществляют повторные исследования пациента указанными выше методами. Проведенные исследования показывают, что через 12 месяцев после лазеркоагуляции друзы значительно уменьшаются или полностью рассасываются.
Клинические примеры.
Пример №1.
Больная Горохова Н.Л. 1942 г.р. Диагноз OU - Возрастная макулярная дегенерация, OD - Дисциформная стадия (субретинальная неоваскулярная мембрана, стадия рубцевания), OS - предисциформная, сливные друзы. В момент обращения острота зрения составляла OD-0,1 н/к, OS-0,4 (+1,0 Д)=1,0.
Больной провели комплексное обследование, включая флюоресцентную ангиографию. На левом глазу отметили негомогенную гиперфлюоресценцию друз сливного характера, выхода и накопления красителя нет. Оптическая когерентная томография сетчатки - под пигментным эпителием определила большое количество сливных друз.
Мощность подбирали индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна по результатам тестирования. Тестовые коагуляты и подбор мощности провели в непрерывном режиме излучения пятном 300 мкм выше верхневисочной сосудистой аркады при экспозиции 500 мс с постоянным увеличением мощности на 100 мВт до появления коагулята 1 степени (слабо-серого цвета). После получения тестового коагулята полученную энергию оставили неизмененной, а экспозицию увеличили в 100 раз до 5000 мс.
Провели 15.03.2010 лазерное лечение на левом глазу - субпороговое микроимпульсное воздействие широким пятном в проекции сливных друз, используя следующие параметры: энергия = 1170 мВ, экспозиция = 5000 мс, пятно 1,8 нм, импульсов 14.
Для этого осуществили субпороговое микроимпульсное воздействие с использованием инфракрасного диодного лазера 810 нм IRIDEX IQ 810 (США) с адаптером для широкого пятна. Коагуляты от 8 до 10 расположили таким образом, что коагуляты диаметром 1,8 мкм нанесли в проекции мягких друз вокруг фовеолярной зоны. При этом их наложили друг на друга так, что каждый последующий коагулят перекрыл предыдущий на 1/8. После чего последний коагулят нанесли в центре в области фовеа. Тем самым создали большое пятно в зоне сливных друз. Большое пятно позволило осуществить лазеротерапию при однократном воздействии на всю площадь макулярной зоны. При этом энергия, создаваемая коагулянтами, распределялась равномерно.
После проведенного лечения через месяц при осмотре отмечено повышение остроты зрения на левом глазу до 0,7 (+1,0 Д)=1,0.
Осмотр и исследования через шесть месяцев и в отдаленном, через двенадцать месяцев, периоде выполняли такими методами как:
- определение остроты зрения с максимальной коррекцией;
- офтальмоскопия с линзой Reichel Mainstr 1x Retina;
- фотографирование глазного дна на фундус-камере Karl-Zeis;
- микрофундуспериметрия;
- оптическая когерентная томография;
- флюоресцентная ангиография.
Все они показали, что острота зрения на левом глазу составила 0,8 (+1,0 Д)=1,0, проведенная оптическая когерентная томография определила уменьшение количества друз. Через год острота зрения на левом глазу составила до 1,0. Офтальмоскопически подтверждена полная резорбция друз, участков гиперпигментации. Оптическая когерентная томография показала отсутствие друз под пигментным эпителием. Флюоресцентная ангиография левого глаза отметила незначительную иперфлюоресценцию за счет скопления пигмента. Пациентка осталась довольна проведенным лечением.
Пример №2.
Больная Коваль Н.Д. 1934 г.р. Диагноз OU - Возрастная макулярная дегенерация предисциформная форма, сливные друзы. В момент обращения острота зрения составляла OD-0,3 н/к, OS-0,4 н/к. Проведена флюоресцентная ангиография на оба глаза, на ряде ангиограмм отмечается стойкая гиперфлюоресценция друз сливного характера, выхода и накопления красителя нет; оптическая когерентная томография сетчатки - под пигментным эпителием определила большое количество сливных друз.
Мощность подбирали индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна по результатам тестирования. Тестовые коагуляты и подбор мощности провели в непрерывном режиме излучения пятном 300 мкм выше верхневисочной сосудистой аркады при экспозиции 500 мс с постоянным увеличением мощности на 100 мВт до появления коагулята 1 степени (слабо-серого цвета). После получения тестового коагулята полученную энергию оставили неизмененной, а экспозицию увеличили в 100 раз до 5000 мс.
Проведено 08.04.2010 лазерное лечение на левом глазу - субпороговое микроимпульсное воздействие широким пятном в проекции сливных друз (Энергия = 1500 мВ, экспозиция = 5000 мс, пятно 1,8 нм, импульсов 14).
Для этого осуществили субпороговое микроимпульсное воздействие с использованием инфракрасного диодного лазера 810 нм IRIDEX IQ 810 (США) с адаптером для широкого пятна. Коагуляты от 8 до 10 расположили таким образом, что коагуляты диаметром 1,8 мкм нанесли в проекции мягких друз вокруг фовеолярной зоны. При этом их наложили друг на друга так, что каждый последующий коагулят перекрыл предыдущий на 1/8. После чего последний коагулят нанесли в центре в области фовеа. Тем самым создали большое пятно в зоне сливных друз. Большое пятно позволило осуществить лазеротерапию при однократном воздействии на всю площадь макулярной зоны и равномерно распределило энергию, создаваемую коагулянтами.
При осмотре через месяц отметили повышение остроты зрения на левом глазу до 0,5 н/к, через 6 месяцев острота зрения на левом глазу составила 0,7 н/к.
Для исследования пациентки в периоды через шесть месяцев после лечения и в отдаленном - через двенадцать месяцев использовали следующие методы:
- определение остроты зрения с максимальной коррекцией;
- офтальмоскопия с линзой Reichel Mainstr 1x Retina;
- фотографирование глазного дна на фундус-камере Karl-Zeis;
- микрофундуспериметрия;
- оптическая когерентная томография;
- флюоресцентная ангиография.
Проведенная оптическая когерентная томография и иные исследования определили уменьшение количества друз. Через год острота зрения на левом глазу повысилась до 0,8 н/к. Офтальмоскопически определили полное в макулярной зоне сохранение единичных друз. Оптическая когерентная томография определила под пигментным эпителием присутствие единичных друз. После проведенной флюоресцентной ангиографии на левом глазу отметили незначительную гиперфлюоресценцию.
Клинические наблюдения выявили преимущество предложенного способа по сравнению с аналогичными, проводимыми на 810 лазере с узким пятном.
Предложенный способ лазерного лечения сливных друз при возрастной макулярной дегенерации позволяет однократно воздействовать на макулярную зону путем увеличения ее площади и равномерного распределения по ней энергии, сократить сроки лечения, уменьшить количества друз, кроме того, увеличить остроту зрения и предупреждать рецедив заболевания.
Предложенный способ позволяет повысить эффективность лечения, снизить риск осложнений. Клинические исследования показали, что через 12 месяцев после лазеркоагуляции с использованием предложенного способа друзы значительно уменьшились или рассосались.
Предложенный способ используют в Государственном бюджетном учреждении «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн», в Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России, а именно на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.