СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD OF TREATING CHRONIC ARTERIAL INSUFFICIENCY

Изобретение относится к области медицины, а именно к лечению хронической артериальной недостаточности, и может быть использовано для улучшения кровотока в конечностях у больных с артериальными окклюзиями различных уровней, при эндартериите, атеросклерозе, микро- и макроангиопатиях при сахарном диабете, комбинированном поражении (атеросклероз в сочетании с сахарным диабетом).
Атеросклероз является наиболее частой причиной заболеваемости и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. 600-1000 человек на 1 млн населения имеют критическую ишемию нижних конечностей (Покровский В.В. Хирургическая тактика при поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей у больных молодого возраста // Хирургия. - 1986. - 5. - с.89-95). В 10% случаев облитерирующий атеросклероз является причиной ампутации нижних конечностей, что определяет социальную и экономическую значимость проблемы. Особо тяжелое течение облитерирующего атеросклероза наблюдают при сочетании его с сахарным диабетом. В настоящее время в мире сахарным диабетом болеют свыше 100 млн человек, причем каждые 15 лет их количество удваивается.
Известны способы оперативного реконструктивного лечения окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей, однако отдаленные результаты остаются неудовлетворительными из-за развития рестенозов и реокклюзии артерий вследствие прогрессирования основного патологического процесса, поражающего как новые участки артерий, так и шунты (Белов Ю.В., Степаненко А.Б. Хирургическая тактика лечения послеоперационных тромбозов реконструированных артерий // Хирургия. - 1998. - 11. - c.5-10).
Известен способ лечения сосудистых осложнений при сахарном диабете диетой, медикаментами: антиагрегантами, гипотензивными препаратами, антиоксидантами, витаминами, а также физиотерапевтическими методами: УВЧ, электрофорезом с сосудорасширяющими препаратами, теплолечением и др. (Балаболкин М.И. Сахарный диабет. - М.: Медицина, 1994. - 384 с.), выбранный за прототип.
Аналогично проводится консервативная терапия хронической артериальной недостаточности у больных с окклюзионным поражением артерий нижний конечностей вне зависимости от связи с сахарным диабетом.
Недостатком существующих способов является длительность терапии, нестойкий эффект от проводимого лечения, наличие тяжелых побочных эффектов при длительном приеме, а также не учитываются важные патогенетические аспекты развития хронической артериальной недостаточности.
В частности, было установлено, что в ряде случаев объем капиллярной сети пораженной конечности по суммарному просвету микрососудов превышал диаметр окклюзированного магистрального сосуда (Соколович А.Г., Соколович Г.Е., Дамбаев Г.Ц. Новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения критической ишемии нижних конечностей / Томск, 2001. - 485 с.). По мнению ряда исследователей, ишемия и гипоксия тканей являются лишь пусковыми факторами патологического процесса - дальнейшее течение и исход заболевания определяются изменениями метаболизма в пораженной конечности, обусловленного изменением реологических свойств циркулирующей крови. Как правило, в крупных сосудах, а также артериолах и венулах течение крови носит ламинарный характер. При снижении объемной и линейной скорости кровотока в результате сужения просвета сосуда или возникновении препятствия (например атеросклеротической бляшки) ток крови становиться турбулентным, что приводит к еще большей травматизации эпителия сосудистой стенки, в первую очередь - капилляра. Известно, что эндотелий обладает уникальной способностью изменять свой антитромботический потенциал на тромбогенный, способствуя адгезии тромбоцитов, а основным стимулятором адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов является турбулентное движение крови. Конечным результатом этих изменений является образование гемостатической пробки и выключение капилляра из транскапиллярного обмена (Баркаган З.С., Мамот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. - Москва: «Ньюдиамед», 2001. - 256 с.). Описан еще один механизм нарушения транскапиллярного обмена: увеличение периферического сопротивления в стенках артериол (как результат патологического их сужения) приводит к повышению внутрисосудистого сопротивления в истинных капиллярах и уменьшению артериовенозной разности давлений на протяжении всего микроциркуляторного русла, что обусловливает превращение нормально функционирующих капилляров в нефункционирующие. Дальнейшее понижение внутрикапиллярного давления способствует их закрытию с последующим фиброзным перерождением. Крайним проявлением нарушения тока крови по истинным капиллярам является постишемический стаз. В случае его необратимости движение крови происходит по артериоло-венулярным и артерио-венозным шунтам (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. - СПб., 1999. - ЭЛБИ. - С.197-226). Уменьшение числа функционирующих капилляров в дальнейшем ведет к уменьшению перфузии кислорода с последующим развитием ацидоза ишемизированных тканей, обусловленного нарушением метаболизма в клеточных структурах с дальнейшим скоплением недоокисленных продуктов обмена в межклеточном пространстве. Нарушение метаболизма клеточных структур и их функциональной целостности ведет к выбросу вазоактивных веществ (серотонин, гистамин), воздействующих на прекапиллярный сфинктер, что, в свою очередь, еще больше ухудшает реологические свойства крови. Появление недоокисленных метаболитов в межклеточном пространстве ведет к изменению электрохимического потенциала тканей за счет поступления в указанное пространство электролитов и белковых фракций, изменяющих pH тканей, что ведет к компенсаторному поступлению жидкой части плазмы крови в межклеточное пространство, формируя тем самым интерстициальный отек. При дальнейшем развитии патологического процесса нарастающий отек тканей является объективным признаком значительных нарушений микроциркуляции и усиливающейся проницаемости сосудов. Причиной активного увеличения объема тканей является набухание цитоплазмы клеточных структур и насыщение межтканевой жидкости гидрофильным гелем. Однако увеличение объема отечных тканей имеет предел, зависящий от растяжимости фасциальных вместилищ и фиброзно-костных туннелей, а также вместимости костномозговых каналов, что ведет к формированию внутритканевого гипертензионного синдрома. Под влиянием нарастающего внутритканевого давления первоначально нарушается функция лимфатических капилляров, дренирующих межклеточные пространства, за счет выведения из них межтканевой жидкости и крупномолекулярных частиц, в том числе и белковых. Лимфатические капилляры «забиваются» белковыми метаболитами и тем самым выключается дренажная функция лимфатической системы сегмента конечности, что и обусловливает лимфатический компонент в патогенезе ХАН. В результате нарушения интерстициального дренажа отек тканей продолжает нарастать, что приводит к сдавлению тонкостенных венул, вследствие чего полностью прекращается отток жидкости из межклеточных пространств при сохранившемся, хотя и уменьшемся притоке крови по артериолам, что ведет к переполнению функционирующих капилляров и переключению кровотока на артериоло-венулярные шунты. Под действием нарастающего внутрисосудистого давления, с одной стороны, и в результате сосудорасширяющего эффекта вазоактивных веществ, концентрация которых в условиях гипо- и аноксии прогрессивно увеличивается, с другой стороны, расширяются щели между эндотелиоцитами, через которые плазма крови выдавливается в межклеточное пространство и отек тканей еще больше увеличивается. По мере прогрессирования ишемии происходит дегенерация эндотелиоцитов и разрушение стенки венул, в результате чего за их пределы начинают поступать и эритроциты. Гемоглобин из распадающихся эритроцитов является мощным индуктором асептического воспаления и еще большего отека (Агаджанян Н.А., Тель Л.З., Циркин В.И., Чеснокова С.А. Физиология человека. М.: Медкнига, 2003. - С.265-267). По такому механизму формируется венозный компонент патогенеза ХАН.
Таким образом, все вышеизложенное позволяет прийти к выводу, что лимфовенозная недостаточность является одним из основоопределяющих компонентов патогенеза ишемии тканей, развивающейся на фоне хронической артериальной недостаточности. Отсюда следует, что нормализация кровотока в венозной системе нижних конечностей позволит улучшить состояние кровотока и в артериальной системе пораженной конечности.
Целью изобретения является повышение эффективности лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.
Указанная цель достигается за счет нормализации венозного кровотока и нормализации состояния микроцирукляторного русла путем назначения флеботропного, ангиопротективного препарата, проведения аппаратного пневматического массажа нижних конечностей и дополнительной стимуляции репаративных и регенераторных процессов.
В качестве оптимального флеботропного средства был выбран препарат Антистакс. Препарат содержит в своем составе изокверцитин, кемпферол-3-О-β-D-глюкозид, кверцетин-3-О-β-D-глюкуронид соединения, относящиеся к группе флавонойдов.
Входящие в состав препарата флавонойды обладают противовоспалительным действием, поддерживают эластичность сосудистой стенки капилляров, увеличивают поверхностный кровоток, снижают агрегацию тромбоцитов, нормализуют повышенную проницаемость сосудистой стенки, стабилизируя мембраны. Кроме того, флавонойды обладают выраженным сахароснижающим эффектом (патент РФ №2203050), что чрезвычайно важно при лечении хронической артериальной недостаточности у больных с сопутствующим сахарным диабетом.
Препарат ксимедон 1-(N-(β-оксиэтил)-4,6 диметил-дигидропиримидон-2) утвержден фармакологическим комитетом МЗ СССР 26 декабря 1986 г. (протокол N 22) как противоожоговое средство.
Применение ксимедона в клинике приводит к улучшению микроциркуляции, ускорению процессов репаративной регенерации (патент РФ №2157208).
Для стимуляции лимфатической системы нижних конечностей, ликвидации стаза жидкости, усиления тканевого транспорта использована система прерывистой пневматической компрессии ЛИМФА-Э, которая предназначена для проведения циклического массажа верхних и нижних конечностей при профилактике и лечении сердечнососудистых нарушений, венозных и лимфатических расстройств, снятия психоэмоционального напряжения.
Способ осуществляют следующим образом.
Больному назначают прием внутрь один раз в сутки утром до еды препарат Антистакс в дозе 720 мг в течение 10 дней, затем 20 дней в дозе 360 мг, одновременно назначают прием внутрь три раза в сутки перед едой препарат ксимедон в дозе 1 г в течение 10 дней и проводят аппаратный массаж пораженной конечности путем последовательного нагнетания воздуха в манжеты устройства ЛИМФА-Э (режим «бегущая волна») с максимальным давлением в камерах не более 100 мм рт.ст.
Авторы утверждают, что назначение в комплексном лечении препарата Антистакс в сочетании с препаратом Кисмедон и применение системы прерывистой пневматической компрессии в режиме последовательного нагнетания воздуха в манжеты устройства («бегущая волна») с максимальным давлением в манжете не более 100 мм рт.ст. у больных с хронической артериальной недостаточности патогенетически обосновано и эффективно, что подтверждено рядом клинических наблюдений.
Пример 1. Больная Т. 64 лет обратилась с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II-III ст. Нк II а. Сахарный диабет, II тип, средней степени тяжести. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей.
Больной себя считает в течение 8 лет, когда впервые стала отмечать зябкость в нижних конечностях и парестезии в виде покалывания в пальцах стопы, ощущение ползания мурашек. Затем присоединились боли в нижних конечностях, перемежающаяся хромота при прохождении 200 метров. До поступления в стационар лечилась дважды стационарно, существенного облегчения не отмечает.
При поступлении предъявляет жалобы: на боли, перемежающиеся хромоту, судороги в икроножных мышцах, зябкость, ощущение покалывания. Проведена консервативная сосудистая терапия: 0,9% натрия хлорида 400 мл + 0,25% раствор новокаина 150 мл; физиологический раствор + трентал 2% - 5 мл, реополиглюкин 400 мл внутривенно. Никотиновая кислота внутривенно по схеме (с 1 мл до 10 мл в/в и с 10 мл до 1 мл в/в), миотропные спазмалитики + анальгетики (анальгин 50% - 2 мл + папаверин 2% - 4 мл на 200 мл - 0,9% NaCl) внутривенно, ксантинола никотинат 15% - 2 мл внутримышечно 2 раза в день, витамин В1 и В6 по 1 мл внутримышечно, чередуя витамин В 12 по 500 мг внутримышечно один раз в день. Антиагреганты: тромбоасс по 100 мг один раз в день внутрь. После проведения курса консервативной терапии (10 дней) состояние существенно не улучшилось, сохранялись боли в нижних конечностях, парестезии, чувство похолодания, «ползания мурашек». Учитывая низкую эффективность проведенного лечения, принято решение провести аппаратный пневмомассаж нижних конечностей в режиме «бегущая волна», с максимальным давлением в камерах системы 100 мм рт.ст. Дополнительно назначен препарат Антистакс в дозе 720 мг в сутки (4 капсулы однократно утром перед едой) и препарат ксимедон в дозе 1 г внутрь 3 раза в день. На третьи сутки комплексной терапии парестезии исчезли. На пятый день прекратились судороги, на 8 день исчезла зябкость в нижних конечностях, жалобы на боли, перемежающуюся хромоту после 10 дней терапии свободно проходит дистанцию 1000 метров без признаков перемежающей хромоты. Больная выписана в удовлетворительном состоянии без существенных жалоб. По выписке рекомендовано постоянный прием препарата Антистакс в дозе 360 мг (2 капсулы) в течение 2 месяцев. На контрольных осмотрах через 2 и 6 месяцев жалоб не предъявляет.
Кроме субъективного улучшения самочувствия отмечена положительная динамика биохимических показателей у данной пациентки.
9
В общем анализе крови при поступлении: отмечалось снижение Нв до 111 г/л, лейкопения 3,2×10/л, ускорение СОЭ до 27 мм/ч. Гликемический профиль свидетельствовал о некомпенсируемой гипергликемии: содержание глюкозы в крови составило в 12 ч - 12,0 ммоль/л, в 16 ч - 11,2 ммоль/л, 22 ч - 11,2 ммоль/л, 6 ч - 10,0 ммоль/л.
После проведенной комплексной терапии, включающей в себя введение ксимедона, антистакса, проведение прерывистой пневматической компрессии нижних конечностей, у данной больной увеличились показатели Нв до 119 г/л, снизилось СОЭ до 12 мм/ч, уменьшилось содержание сахара в крови до 7,2 ммоль/л.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей при поступлении кровоток по бедренным артериям магистральный не изменен, кровоток по большеберцовой артерии и артерии тыла стопы слева - стеноз до 25%.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования при выписке: магистральный кровоток в артериях проксимального и дистального отделов обеих конечностей не изменен, коллатеральный снижен на 7%.
Таким образом, проведение комплексной терапии с использованием флеботропного препарата и стимулятора неспецифической репаративной регенерации ксимедона в сочетании с проведением прерывистого аппаратного пневмомассажа нижних конечностей позволило добиться существенной положительной динамики клинических и биохимических показателей.
Пример 2. Больной К. 72 лет поступил с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II-III ст. Нк II б. Трофическая язва V пальца левой стопы. Больным себя считает в течение 10 лет, когда впервые стал отмечать ломоту в икроножных мышцах, усталость в ногах при ходьбе, похолодание в нижних конечностях. По истечении времени стали присоединяться жжение в пальцах стопы, ползание мурашек, перемежающаяся хромота. Длительное время за медицинской помощью не обращался. Последние 6 лет проходит регулярные курсы инфузионной сосудистой терапии с незначительным временным положительным эффектом. Консультирован ангиохирургом - оперативное лечение не показано.

Жалобы при поступлении: на боли в нижних конечностях, усиливающиеся при ходьбе, перемежающуюся хромоту при прохождении расстояния в 150 метров, жжение, онемение, покалывание в пальцах обеих стоп нижних конечностей, зябкость, судороги, наличие трофической язвы на IV пальце левой стопы. Проведен очередной курс инфузионной сосудистой терапии: в/в реополиглюкин 400 мл №10; 0,9% NaCl 200 мл + трентал 5 мл №10, никотиновая кислота в/в по схеме (с 2 мл до 10 мл в/в и с 10 мл до 1 мл в/в), глюкозоновокаиновая смесь: 5% - глюкоза 400 мл + 0,25% новокаин 150 мл, в/в папаверин на 200 мл мл физиологического раствора. Также витамин В1 и В6 по 1 мл в/м 1 раз в день, чередуя витамин В 12 по 500 мкг в/м 1 раз в день, антиагрегантная терапия: курантил по 0,025 per os 4 раза в день, тромбоасс по 100 мг 1 раз в день per os. После проведенной консервативной терапии состояние улучшилось: парастезии исчезли, однако сохранялись боли, перемежающаяся хромота при прохождении 400 метров. Трофическая язва с тенденцией к заживлению (краевая эпитализация). Было принято решение применить препарат Антистакс в дозе 720 мг в сутки и препарат ксимедон в дозе 1 г 3 раза в сутки перорально в сочетании с проведением аппаратного пневматического массажа в течение 10 дней. На 5 день применения исчезла зябкость в нижних конечностях, на 8 день появилось ощущение теплоты, трофическая язва заэпитализировалась. На 10 день проведения комплексного лечения боли прошли, перемежающаяся хромота отмечалась при прохождении 600-700 метров. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии без существенных жалоб.
9
При поступлении в анализе периферической крови наблюдалось снижение уровня гемоглобина до 118 г/л, СОЭ 13 мм/ч, лейкоциты 7,5×10/л. Сахар крови 6,0 ммоль/г. При проведении ультразвукового дуплексного сканирования выявлено следующее: магистральный кровоток по бедренным артериям неизмененный. По подколенным: слева - магистральный неизмененный, справа - измененный стеноз до 50%. По заднебольшеберцовым артериям и артериям тыла стопы слева - коллатеральный стеноз до 75%, справа - коллатеральный стеноз свыше 75%.
После проведенной комплексной терапии, включающей в себя введение ксимедона, антистакса, проведение прерывистой пневматической компрессии нижних конечностей, содержание Нв возросло до 125 г/л, число лейкоцитов снизилось до
9
4,8×10, СОЭ до 7 мм/ч; сахар крови до 4,67 ммоль/г, По данным ультразвукового дуплексного сканирования по сравнению с данными при поступлении: в артериях дистального отдела справа регистрируется коллатеральный высокий стеноз до 65%.
Пример 3 свидетельствует о возможности коррекции ишемических изменений при тяжелой степени нарушения артериального кровотока в сосудах нижних конечностей.
Больной Б. 56 лет, диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III-IV ст. Нк III б.
Больным себя считает в течение 16 лет, когда впервые стал отмечать зябкость нижних конечностях и парестезии в виде покалывания в пальцах стопы, жжения, ощущения ползания мурашек, боли в икроножных мышцах. Длительное время за медицинской помощью не обращался, не лечился. 6 лет назад переведен на II группу инвалидности с диагнозом облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Постоянно проходит стационарное консервативное лечение 2-3 раза в год.
Жалобы при поступлении на систематические боли в нижних конечностях, усиливающиеся при прохождении 50 метров, чувство жжения, покалывания, онемение в пальцах обеих стоп, зябкость. Проведена инфузионная сосудистая терапия: реополиглюкин 400 мл в/в, изотонический раствор натрия хлорида 0,9% - 200 мл + пентоксифиллин 2% 5 мл; никотиновая кислота в/в по схеме (с 1 мл до 10 мл и с 10 мл до 1 мл), актовегин 6 мл на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида; в/м папаверин 3 раза в день 2% - 2 мл; ксантинола никотинат 15% - 2 мл в/м 2 раза в день, витамин В1 и В6 в/м 1 раз в день, чередуя витамин В 12 по 500 мкг в/м 1 раз в день, антиагреганты перорально: курантил по 0,025 per os 4 раза в день. После проведения консервативной терапии стал отмечать улучшение, хотя болевой синдром сохранился, перемежающаяся хромота при прохождении 250 метров, судороги исчезли, зябкость, жжение, покалывание, онемение остались. В связи с этим было решено применить препарат антистакс в дозе 720 мг в сутки и препарат ксимедон в дозе 1 г 3 раза в сутки перорально в сочетании с проведением аппаратного пневматического массажа в течение 10 дней. На третий день лечения исчезло онемение, зябкость. На 5 день лечения исчезли жжение покалывание онемение в нижних конечностях. На 8 день возникло ощущение теплоты в нижних конечностях, боли прекратились. Стал отмечать тупые боли в нижних конечностях и перемежающуюся хромоту лишь при прохождении 600 метров. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии без жалоб.
Приводим результаты лабораторно-инструментального обследования данного пациента.
9
При поступлении: Нв 136 г/л, лейкоциты 5×10/л; СОЭ 10 мм/ч. Отмечалось повышение сахара в крови до 6 ммоль/л, холестерина до 6,78 ммоль/л, бета-липопротеидов до 53 ед. Содержание альфа-холестерина составило 1,3 ммоль/л, триглицеридов 0,89 ммоль/л, фибриноген составил 4218 мг/л. Индекс атерогенности составил 4,2 ед. Общий белок 82 г/л, альбумины 50,8%, альфа-1 глобулины 4%. Альфа-2 глобулины 12,2%, бета-глобулины 13,4%, гамма-глобулины - 19,6%. Активность АЛТ 0,82: ACT - 0,82 ммоль/л. МДА плазмы составило 11,86 ммоль/л, эритроцитов 17 ммоль/л.
9
После проведения комплексной терапии наблюдалась положительная динамика и в лабораторных исследованиях: Нв составил 146 г/л, Le 4,3×10, СОЭ 5 мм/ч, сахар крови снизился до 3,5 ммоль/л.
Проведение комплексной терапии благоприятно влияло на динамику основных клинических симптомов, ускоряя их регрессию. Достоверные различия по выраженности клинической симптоматики отмечались уже к 5-м суткам от начала лечения. Выраженность судорожного синдрома, боли и слабости в ногах уменьшалась на 27%, 51% и 72% соответственно на 5-е, 8-е и 10-е сутки от начала лечения, тогда как в группе сравнения, где не использовался комплексный подход к терапии хронической артериальной недостаточности, снижение интенсивности было достоверно меньше выражено и составило 8, 33 и 70% соответственно. Наиболее быструю положительную динамику при проведении комплексной терапии претерпевали нейровегетативные симптомы (онемение, парестезии, зябкость). К 5 суткам от начала лечения выраженность данного симптома уменьшилась на 64,7%, тогда как в группе сравнения отсутствовала положительная динамика. Способ применен для лечения хронической артериальной недостаточности у 12 больных.
Преимущества данного способа заключаются в том, что у больных улучшается кровообращение в нижней конечности и регрессируют ишемия и трофические расстройства. Использование способа позволяет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент больных, ранее считавшихся бесперспективными в исходе хирургического лечения.
Преимущества способа:
- способ не сложен технически и малотравматичен;
- легко выполняем в амбулаторно-поликлинических условиях;
- не ограничивает физическую активность пациентов;
- позволяет воздействовать как на глубокую, так и на поверхностную лимфатические сети нижних конечностей;
- используемая лекарственная смесь патогенетически обоснована.