СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ТОТАЛЬНОГО СТРИППИНГА БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ПРИ ОСТРОМ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR TOTAL STRIPPING OF A GREATER SAPHENOUS VEIN IN ACUTE VARICOTHROMBOPHLEBITIS OF LOWER EXTREMITIES

Изобретение относится к области хирургии, в частности к флебологии, и может быть использовано при операциях по поводу тромбоза варикозно расширенных подкожных вен нижних конечностей.
Вопрос лечения острого варикотромбофлебита (ОВТФ) на сегодняшний момент остается открытым. По мнению Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкина В.В. с помощью полномасштабного оперативного вмешательства на варикозных и перфорантных венах нижних конечностей при варикотромбофлебите во многих случаях могут быть с высокой надежностью решены основные лечебные задачи: предотвращение тромбоза глубоких вен, быстрое купирование заболевания и профилактика его рецидива [1]. Радикальная операция не только быстро излечивает тромбофлебит, но и устраняет саму причину его возникновения - варикозную болезнь, тем самым гарантируя пациента от повторения заболевания и от прогрессирования хронической венозной недостаточности.
Di Nisio М. и соавт. после проведения систематического обзора по лечению данного заболевания сделали заключение, что в большинстве случаев проведение антикоагулянтной терапии фондапаринуксом в течение 45 дней является приемлемым. Однако с другой стороны они отмечают необходимость в проведении адекватно спланированного исследования для определения роли топической терапии, а также хирургического лечения данной патологии [2]. Стоит отметить, что рецидив ОВТФ в отдаленные сроки наблюдения после консервативной терапии развивается у 7,5-20% больных, а у 14,3% тромбоз из сафенофеморального соустья распространяется на бедренную вену, что может стать причиной развития венозных тромбоэмболических осложнений [3].
Радикальное хирургическое лечение при ОВТФ предполагает удаление всех варикозных вен (тромбированных и нетромбированных), а также диссекцию недостаточных перфорантов, что устраняет необходимость в дальнейшем лечения варикозной болезни и практически сводит на нет вероятность рецидива ОВТФ [1, 3, 4]. Однако у до 50% случаев после радикальной флебэктомии возникает повреждение кожных нервов, и к тому же вмешательство на тромбированных венах бывает травматичным, требующей общей или регионарной анестезии [5]. Вопрос хирургического лечения ОВТФ должен быть рассмотрен только после тщательной ультразвуковой оценки пораженной конечности, включая скрупулезную оценку всех крупных перфорантных вен [4].
Достаточно стандартным объемом радикальной флебэктомии при остром варикотромбофлебите в бассейне БПВ является выполнение кроссэктомии и стволовой венэктомии БПВ на бедре [1, 3, 4]. Однако у значительной части пациентов с ОВТФ есть необходимость удаления ствола БПВ и на голени.
Цель изобретения - улучшение результатов хирургического лечения ОВТФ нижних конечностей за счет разработки методики тотального антеградного стриппинга БПВ, характеризующейся низкими частотами неврологических нарушений и послеоперационной лимфорреи.
Цель достигается тем, что в способе выполнения тотального антеградного стриппинга большой подкожной вены (БПВ) при остром варикотромбофлебите (ОВТФ) нижних конечностей стриппинг выполняют в течение 10 дней от начала заболевания, перед проведением зонда через ствол БПВ выполняют надфасциальную перевязку перфорантных вен и флебоцентез тромбированных вен с эвакуацией тромботических масс, а затем после проведения гибкого венэкстрактора через просвет БПВ предварительно в фасциальный футляр сосуда от медиальной лодыжки до верхней трети голени до области коленного сустава вводят 100-150 мл физиологического раствора, в зависимости от глубины залегания БПВ и объема мягких тканей голени у конкретного больного; затем после подбора соответствующей оливы, величина которой зависит от ширины БПВ, и предварительной перевязки вены на зонде выполняют антеградный стриппинг БПВ в направлении от медиальной лодыжки до паха; при натяжении притоков БПВ в процессе стриппинга приостанавливают тракцию и разобщают приток со стволом, выделив приток из мини-прокола с помощью крючка Мюллера, при этом проксимальный конец притока отсекают с последующим продолжением тракции, дистальный конец выкручивают с помощью зажимов и/или перевязывают; затем после удаления БПВ в течение 5-7 минут выполняют мануальную компрессию ложа БПВ на всем протяжении с целью гемостаза; перед наложением швов в месте разрезов плотно скатанным тампоном осуществляют эвакуацию из раны скопившихся сгустков крови, после чего рану ушивают и выполняют эластическое бинтование нижней конечности до паха.
Способ реализуется следующим образом:
При ОВТФ нижних конечностей нами выполнялась одноэтапная радикальная флебэктомия, заключающаяся в проведении радикального хирургического лечения в течение 10 дней от начала заболевания. Перед проведением зонда через ствол БПВ нами при необходимости выполнялась надфасциальная перевязка перфорантных вен и флебоцентез тромбированных вен с эвакуацией тромботических масс. При проведении антеградного тотального стриппинга БПВ при ОТРФ предварительно осуществляется введение физиологического раствора в фасциальный футляр БПВ на протяжении голени. При этом создается эффект гидропрепаровки, при котором БПВ отделяется от подкожного нерва и лимфатических путей и вероятность повреждение этих структур вследствие тотального стриппинга уменьшается.
Предлагаемый способ был использован у 23 больных при ОВТФ. Разработка методики тотального антеградного стриппинга БПВ позволяет провести радикальную флебэктомию при варикозной трансформации и клапанной недостаточности ствола БПВ на всем протяжении у больных с ОТРФ нижних конечностей. В ходе применения данного способа отмечен минимальный процент осложнений (17,4%):
случаев рефрактерной парестезии голени, гнойных осложнений отмечено не было;
преходящие (до 3 месяцев) нарушения чувствительности отмечены у 3 больных с ОВТФ;
лимфоррея из послеоперационных ран отмечалась у 1 больного. Купирована консервативно, без дополнительного прошивания тканей.
Пример 1
Пациент Г., 58 лет, самостоятельно обратился в клинику с жалобами на боли в правой нижней конечности, покраснение кожи медиальной поверхности голени и бедра, наличие болезненного шнуровидного тяжа по ходу варикозной вены, отек кожи в проекции вены. Со слов, боли появились за 3 дня до обращения в стационар. Отмечает наличие небольшого ушиба медиальной поверхности голени, после чего на следующий день появилось шнуровидное болезненное утолщение в месте ушиба. В анамнезе варикозная болезнь вен правой нижней конечности около 10 лет, лечился самостоятельно. За день до обращения стал отмечать появление отека и гиперемии кожи, распространение шнуровидного тяжа по ходу вены выше колена до нижней трети бедра. При осмотре правой нижней конечности отмечается гиперемия и отек кожи от средней трети голени до нижней трети бедра в проекции ствола большой подкожной вены. При пальпации отмечается болезненность в месте поражения, наличие шнуровидного тяжа от средней трети голени и нижней трети бедра, локальная гипертермия. Пальпация мышц голени безболезненна. При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании правой нижней конечности глубокие вены (общая бедренная вена, подколенная вена, венозные синусы голени, глубокие вены голени) проходимы, при компрессии датчиком стенки полностью сжимаемы, при проведении пробы Вальсальвы признаков несостоятельности клапанов нет (рефлюкс менее 0,5 сек), кровоток по венам фазный, сопряженный с дыханием. Объемная скорость кровотока по общей бедренной вене 7,2 мл/сек. Большая подкожная вена варикозно трансформирована на всем протяжении, расширена до 15 мм на бедре, до 11 мм на голени. При исследовании большой подкожной вены отмечаются признаки окклюзирующего тромбоза ее ствола и медиальных варикозно трансформированных притоков от средней трети голени до верхней трети бедра, проксимальный конец тромба располагается в 10 см от сафено-феморального соустья, при компрессии датчиком стенки не сжимаемы. Перфорантные вены (3) голени зоны Кокетта проходимы, признаков тромбоза нет, отмечается наличие патологического рефлюкса более 1 сек. Малая подкожная вена проходима на всем протяжении, состоятельна. В типичных точках эхолокации магистральных артерий отмечается магистральный кровоток, данных за стенозы нет. Диагноз: острый варикотромбофлебит ствола БПВ и притоков правой нижней конечности. Учитывая наличие высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, возникновение тромбофлебита на фоне длительно протекающей варикозной болезни вен нижних конечностей, ранние сроки с момента развития тромбоза больному в неотложном порядке под общей анестезией произведена радикальная флебэктомия с выполнением тотального антеградного стриппинга большой подкожной вены после флебоцентеза и удаления тромбов по предлагаемой методике. Послеоперационный период без осложнений, без нарушений чувствительности и лимфорреи. Швы сняты на 9 сутки, с первичным заживлением ран. Пациент осмотрен через 6 и 12 мес. - данных за рецидив варикозного расширения вен и тромбофлебит нет.
Клинический пример №2
Пациентка К., 67 лет, поступила в клинику 20.01.2016 года с жалобами на боли по ходу варикозно расширенных вен на правой бедре и правой голени, наличие красноты кожи и припухлости в этой зоне, недомогание, слабость. Заболела остро 3 дня назад, когда появились вышеуказанные жалобы. В анамнезе более 40 лет наличие варикозной болезни вен нижних конечностей, появившейся на фоне беременности и родов. Лечилась самостоятельно, консервативно. Около 10 лет беспокоят преходящие отеки ног.Status localis: при осмотре правой нижней конечности отмечается гиперемия и отек кожи от средней трети голени до верхней трети бедра в проекции ствола большой подкожной вены, а также варикозно расширенных медиальных притоков. При пальпации отмечается выраженная локальная болезненность, наличие шнуровидного тяжа от средней трети голени и нижней трети бедра, гипертермия. Пальпация мышц голени безболезненна. Трофических нарушений нет. Пульсация отчетливая во всех точках.
При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании правой нижней конечности глубокие вены (общая бедренная вена, подколенная вена, венозные синусы голени, глубокие вены голени) проходимы, при компрессии датчиком стенки полностью сжимаемы, при проведении пробы Вальсальвы признаков несостоятельности клапанов нет (рефлюкс менее 0,5 сек.), кровоток по венам фазный, сопряженный с дыханием. Большая подкожная вена варикозно трансформирована на всем протяжении до медиальной лодыжки, расширена до 21 мм на бедре, до 12 мм на голени. При исследовании большой подкожной вены отмечаются признаки окклюзирующего тромбоза ее ствола и медиальных варикозно трансформированных притоков от средней трети голени до верхней трети бедра, проксимальный конец тромба располагается в сафено-феморальном соустье, с наличием флотирующей головки длиной 5 см. Несостоятельности и тромбоза перфорантных вен не выявлено. Малая подкожная вена проходима на всем протяжении, состоятельна. В типичных точках эхолокации магистральных артерий отмечается магистральный кровоток, данных за стенозы нет. Выставлен диагноз: острый восходящий варикотромбофлебит ствола БПВ и притоков правой нижней конечности. Учитывая наличие высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, возникновение тромбофлебита на фоне длительно протекающей варикозной болезни вен нижних конечностей, ранние сроки с момента развития тромбоза больной в неотложном порядке под общей анестезией произведена радикальная флебэктомия справа. Разрезом 5 см по правой паховой складке выделен ствол БПВ. Варикозная трансформация приустьевого отдела БПВ до 2,0 см в диаметре. Ствол БПВ окклюзивно тромбирован до места слияния с общей бедренной веной. Приустьевой отдел БПВ выделен на протяжении 8 см, взят на держалки, за 2 см до СФС произведена косопоперечная венэктомия 1,5 см - удален флотирующий тромб сафено-феморального соустья 6×1,5 см. Обработка пучка Дельбе. У медиальной лодыжки разрезом 1,5 см выделен исток ствола БПВ - в просвете рыхлые тромботические массы. Внутрь просвета заведен гибкий зонд, фиксирован. Выполнен антеградный стриппинг тромбированного ствола БПВ на всем протяжении (после предварительной гидропрепаровки в виде введения 150 мл физиологического раствора в фасциальный футляр БПВ на протяжении голени). Произведена минифлебэктомия тромбированных медиальных варикозно расширенных притоков на правом бедре с помощью крючков Мюллера из отдельных минипроколов кожи длиной 3-4 мм. Послойное ушивание ран. Тугая асептическая повязка. Эластическое бинтование. Послеоперационный период без осложнений, без нарушений чувствительности и лимфорреи. В послеоперационном периоде проведена антибиотикотерапия (цефалоспорины в течение 5 суток парентерально), назначены флеботоники, дезагреганты (тромбо-асс 100 мг 1 раз в день). Осуществлялась круглосуточная эластичная компрессия бинтом высокой растяжимости на правой нижней конечности, компрессионным чулком II степени компрессии на левой нижней конечности. Швы сняты на 9 сутки, с первичным заживлением ран. Пациентка выписана на 9 сутки. Пациентка осмотрена через 6 и 12 мес. - данных за рецидив варикозного расширения вен и тромбофлебит нет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кириенко А.И. Острый тромбофлебит / А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин - М.: Литтерра, 2006. - 108 с.
2. Di Nisio М, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2. Art. No.: CD004982.
3. Царев О.А., Анисимов А.Ю., Прокин Ф.Г., Захаров Н. Н., Лобанов А.В., Сенин А.А. Острый варикотромбофлебит: современное состояние проблемы (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2018; 14 (1): 87-94. [Carev О.A., Anisimov A. YU., Prokin F. G., Zaharov N. N., Lobanov A. V., Senin A. A. Ostryj varikotromboflebit: sovremennoe sostoyanie problemy (obzor). Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal 2018; 14 (1): 87-94. (In Russ.)].
4. Blattler W., Schwarzenbach В., Largiader J. Superficial vein thrombophlebitis - serious concern or much ado about little? VASA 2008; 37: 31-38 https://doi.org/10.1024/0301-1526.37.1.31.
5. Пустовойт А.А., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А. Тактика лечения острого восходящего тромбофлебита. Флебология. 2011;3:46-52 [Pustovojt А.А., Gavrilov S.G., Zolotuhin LA. Taktika lecheniya ostrogo voskhodyashchego tromboflebita. Flebologiya. 2011;3:46-52. (In Russ.)].