СПОСОБ СТЕНТИРОВАНИЯ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ
METHOD FOR TRACHEAL BIFURCATION STENTING

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, предназначено для расширения и восстановления проходимости дыхательных путей при наличии злокачественного новообразования - рака бифуркации трахеи.
Известен способ постановки непокрытого стента типа Ultraflex пациентке, страдающей аденокистозным раком трахеи после химиолучевого лечения (Takeshi М., Hiroaki N., Masakazu Y. Treatment of a Fractured Ultraflex Stent Causing Tracheal Stenosis // Ann Thorac Cardiovasc Surg 2007, 13: 195-197). Стентирование позволило на протяжении двадцати месяцев обеспечивать ей свободное дыхание через трахею. Однако по прошествии этого периода был отмечен продолженный рост опухоли, за счет которого стало нарастать сужение просвета трахеи дистальнее нижнего края стента. Это потребовало проведения баллонной дилятации с последующей повторной установкой второго стента для восстановления проходимости нижней трети трахеи. Наличие двух стентов не может обеспечивать свободное дыхание в отдаленном периоде при распространении опухоли на область бифуркации.
Известно также использование трахеобронхиальных стентов, позволяющих расширить и восстановить проходимость дыхательных путей (Davis N., Madden В.Р., Sheth A. Airway management of patients with tracheobronchial stents // Br.J.Anaesth. - 2006. - 96 (I): 132-135). Однако авторы известного способа отмечают, что нахождение стента в дыхательных путях всегда потенциально ведет к угрозе развития осложнений, среди которых выделяют 3 вида:
1) осложнения процедуры (перфорация, энфизема пневмоторакс),
2) осложнения ближайшего послеоперационного периода (миграция, обструкция, кашель, обострение бронхита),
3) отдаленные (обтурация мокротой, грануляции, врезывание каркаса).
Наиболее близким к заявляемому способу по числу совпадающих признаков является способ установки динамических бифуркационных стентов (Bolliger С.Т., Mathur P.N. Interventional Bronchoscopy. KARGER 2000, 297 р.). Известные стенты состоят из металлического каркаса, залитого в силикон и имитирующего хрящевые полукольца, и мембранозной части, также изготовленной из силикона. Принят в качестве прототипа. Однако использование известной конструкции имеет ряд недостатков, а именно:
- при кашле имеет место «выпячивание» внутрь мембранозной стенки, изготовленной из абсолютно гладкого силикона, что ведет к резкому снижению эффективности откашливания и нарушению дренажной функции бронхов. Это, в свою очередь, приводит к необходимости частого выполнения санационных бронхоскопий либо к удалению стента;
- установка данного вида стента требует дополнительного оборудования: жесткого бронхоскопа, специального вида форцепт, рентгенологического контроля во время установки стента.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи расширения и восстановления проходимости дыхательных путей с паллиативной целью при злокачественном новообразовании - раке бифуркации трахеи.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- поддержание проходимости дыхательных путей,
- обеспечение вентиляции дистальных отделов бронхов правого и левого легкого,
- предотвращение нарастания сужения дыхательных путей и угрозы асфиксии,
- восстановление и обеспечение дренажной функции бронхов обоих легких.
Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, расширение и восстановление проходимости дыхательных путей осуществляют путем стентирования трахеи и главных бронхов.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что при стентировании области бифуркации используют два нитиноловых саморасправляющихся стента с полимерным покрытием. При этом первый стент устанавливают дистальным краем в один из главных бронхов дистальнее зоны опухолевого поражения, проксимальный край устанавливают в просвете трахеи проксимальнее зоны опухолевого поражения. Далее в стенте в проекции устья второго (перекрытого) главного бронха формируют круглое отверстие диаметром от 7 до 10 мм путем выпаривания нитинолового каркаса и полимерного покрытия с помощью высокоэнергетического Nd:YAG-лазера, снабженного кварцевым световодом, проведенным через инструментальный канал видиоэндоскопа. Через сформированное отверстие под контролем видеобронхоскопа в просвет второго главного бронха проводят доставляющее устройство и устанавливают второй стент во втором главном бронхе дистальным краем ниже дистального края опухоли. Проксимальный край второго стента при раскрытии фиксируется фланцем за край сформированного отверстия.
Способ осуществляют следующим образом.
Для стентирования области бифуркации трахеи используют два нитиноловых саморасправляющихся стента фирмы M.I.Tech: HANAROSTENT NTS-14-080-050 (длина 80 мм, диаметр 14 мм) и HANAROSTENT NTS-14-040-050 (длина 40 мм, диаметр 14 мм). Первый стент устанавливают дистальным краем в один из главных бронхов, дистальнее зоны опухолевого поражения. Проксимальный край устанавливают в просвете трахеи проксимальнее зоны опухолевого поражения. Далее под визуальным контролем при помощи видеобронхоскопа находят устье второго главного бронха и с помощью высокоэнергетического Nd:YAG-лазера (лазерные установки - UNILAS-60 /Германия/, дл. волны 1,064 нм или диодный лазер Domier, /Франция/, длина волны 940 нм), снабженного кварцевым световодом, проведенным через инструментальный канал видеоэндоскопа, выпаривают нитиноловый каркас и силиконовое покрытие строго в проекции устья перекрытого главного бронха. После формирования отверстия под контролем видеобронхоскопа через отверстие проводят доставляющее устройство в просвет второго главного бронха и устанавливают стент дистальным краем ниже дистального края опухоли. Проксимальный конец второго стента при раскрытии фиксируется фланцем за край сформированного отверстия.
Пример выполнения
Пациент И., 59 лет, считает себя больным с декабря 2010 г., когда появилась одышка, в связи с чем обратился в ОКБ г.Владимира, где был диагностирован рак трахеи. Направлен в ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития РФ. При обследовании в МНИОИ: При КТ (05.03.11 г.) в области бифуркации трахеи определяется опухоль размером 15,9×19,7 мм, с неровными контурами, циркулярно суживающая просвет трахеи. Бронхопульмональные л/узлы с обеих сторон диаметром 13,5 и 16,1 мм, бифуркационные л/узлы 16,3 мм. Заключение: КТ-картина центрального рака бифуркации трахеи. При ВБС (14.03.11 г.) в зоне бифуркации трахеи имеется опухоль, занимающая гребень карины и переходящая на устья обоих главных бронхов. В левом главном бронхе опухоль распространяется на 4-5 мм ниже гребня карины. В правом главном бронхе дистальный край опухоли на уровне в/долевого бронха. В центральной части гребня карины имеется изъязвление. Просвет ПГБ сужен до 5 мм, ЛГБ до 7 мм. Заключение: рак бифуркации трахеи с распространением на главные бронхи.
Таким образом был поставлен диагноз: рак бифуркации трахеи с распространением на главные бронхи IV ст., MTS в правый надпочечник. На консилиуме принято решение, что проведение лучевой терапии (ДЛТ или ВПЛТ) связано с высоким риском кровотечения. Рекомендовано проведение стентирования.
Перед началом стентирования (21.03.11 г.) был проведен сеанс лазерной реканализации и частичного восстановления просветов главных бронхов. Далее для выполнения стентирования области бифуркации трахеи были последовательно использованы два стента фирмы M.l.Tech: I) HANAROSTENT NTS-14-080-050 (длина 80 мм, диаметр 14 мм) и 2) HANAROSTENT NTS-14-040-050 (длина 40 мм, диаметр 14 мм).
Первый стент (HANAROSTENT NTS-14-080-050) был установлен дистальным краем в один из главных бронхов (левый), дистальнее зоны опухолевого поражения. Проксимальный край установлен в просвете трахеи, проксимальнее зоны опухолевого поражения. Далее под визуальным контролем при помощи видеобронхоскопа было определено место расположения устья второго главного бронха (правого), с помощью Nd:YAG-лазера, проведено выпаривание нитинолового каркаса и силиконового покрытия стента и сформировано круглое отверстие строго в проекции устья перекрытого главного бронха. Затем под контролем видеобронхоскопа через это отверстие в просвет правого главного бронха было проведено доставляющее устройство HANAROSTENT NTS-14-040-050 и дистальный край стента установлен в промежуточном бронхе (значительно ниже дистального края опухоли). Проксимальный край при раскрытии был зафиксирован фланцем за край вновь сформированного отверстия в первом стенте.
После окончания операции рентгенологическое исследование исключило наличие осложнений. Больному назначена ингаляторная терапия. При контрольном исследовании через 1 мес - дыхание через стенты свободное, значительных признаков нарушения дренажной функции бронхов не выявлено.
Этапы осуществления заявляемого способа иллюстрируют прилагаемые схемы, эндофотограммы и рентгенограмма, на которых обозначены:
1 - трахея,
2 - левый главный бронх,
3 - правый главный бронх,
4 - опухоль бифуркации,
5 - 1-йстент,
6 - отверстие в 1-м стенте,
7 - 2-й стент,
8 - место фиксации 2-го стента в отверстии 1-го стента.
На Фиг.1 представлена схема органа, пораженного опухолью.
На Фиг.2 представлена схема размещения первого стента в просвете трахеи и левом главном бронхе.
На Фиг.3 представлена схема первого стента, размещенного в просвете трахеи и левом главном бронхе с отверстием в проекции устья перекрытого правого главного бронха.
На Фиг.4 представлена схема расположения стентов в области бифуркации трахеи.
На Фиг.5 представлена эндофотограмма органа, пораженного опухолью.
На Фиг.6 представлена эндофотограмма первого стента, размещенного в просвете трахеи и левом главном бронхе.
На Фиг.7 представлена эндофотограмма отверстия, сформированного в проекции устья перекрытого правого главного бронха.
На Фиг.8 представлена эндофотограмма места фиксации 2-го стента в отверстии 1-го стента.
На Фиг.9 представлена эндофотограмма 1-го и 2-го стента, размещенных в левом и правом главных бронхах, соединенных в единую конструкцию.
На Фиг.10 представлена рентгенограмма стентированной бифуркации трахеи, пораженной опухолью.