Способ определения зоны хирургической доступности к области С1-С2 позвонков при эндоскопической трансназальной хирургии
METHOD FOR DETERMINING A SURGICAL APPROACH TO THE REGION OF C1-C2 VERTEBRAE IN ENDOSCOPIC TRANSNASAL SURGERY

Изобретение относится к области медицины и может быть использована в нейрохирургии.
Известен способ определения зоны хирургической доступности к области С1-С2 позвонков при эндоскопической трансназальной хирургии, включающий определение первой плоскости (линии твердого неба), проходящей по поверхности твердого неба, определяющей выбор зоны хирургической доступности к области кранио-вертебрального сочленения (Шкарубо А.Н. Хирургия опухолей основания черепа с использованием трансназального и трансорального доступов с эндоскопическим контролем (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, хордомы). Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2007 год). Этот способ выбран в качестве прототипа предложенного решения.
Недостаток этого способа заключается в низкой точности выбора доступа к патологическому очагу в области кранио-вертебрального сочленения.
Технический результат изобретения заключается в повышении точности определения доступа к патологическому очагу в области кранио-вертебрального сочленения, за счет изменения изначальной точки отсчета (назион) при планировании хирургического доступа, что позволяет наиболее точно определять доступную зону для хирургических манипуляций. Это обусловлено тем, что назион в данном случае выступает в роли дополнительной точки жесткой фиксации эндоскопа. Упор эндоскопа при введении именно в эту точку, позволяет наиболее безопасно подвести инструмент к области С1-С2, ориентирами чего являются условно проведенные две прямые.
Указанный технический результат достигается благодаря следующим действиям:
выполняют КТ или МРТ, на томографическом снимке области голова-шея на срединном срезе в сагиттальной плоскости, строят первую линию путем соединения назиона (nasion, верхненосовая точка) и заднего края твердого неба (назопалатинная линия), вторую линию - путем соединения назиона и нижнего края ската (назокливальная линия), а зону хирургической доступности определяют между первой и второй линиями.
Благодаря построению первой прямой и второй прямой определяется зона хирургической доступности в области краниовертебрального сочленения к патологическим процессам уровня С1-С2: аномалии развития (базиллярная импрессия, инвагинация зубовидного отростка С2), ревматоидные поражения уровня С1-С2 и т.д. Особенно это важно в ситуациях сопровождающихся тугоподвижностью нижнечелюстного сустава и ситуациях ограничивающих применение трансорального доступа к области краниовертебрального сочленения. Единственным решением для оперативной помощи такой очень сложной категории пациентов, которые становятся практически радикально не операбельными, является использование эндоскопического трансназального доступа для удаления патологического процесса краниовертебрального сочленения. Располагающаяся между указанными двумя линиями зона доступна для проведения хирургических манипуляций в области С1-С2 позвонков. При трепанации нижних отделов ската и/или задних отделов твердого неба возможно расширение зоны доступности от соответствующего отдела ската до верхних отделов тела С3 позвонка.
В этом случае, расширится зона хирургической доступности к области С1-С2 позвонков при эндоскопической трансназальной хирургии. Удаление задних отделов 5 твердого неба 2 может быть осуществлено высокооборотной дрелью или костными пистолетными кусачками. Удаление и нижних отделов 7 ската 8 может быть осуществлено высокооборотной дрелью.
Разработанное нами техническое решение проиллюстрировано на ряде фигур:
На фиг. 1 изображен анатомический препарат головы и верхне-шейного отдела человека в срединной сагиттальной плоскости, на котором определена зона хирургической доступности, расположенная между первой и второй линиями.
На фиг. 2-4 представлен пример реализации способа определения зоны хирургической доступности к области С1-С2 позвонков при эндоскопической трансназальной хирургии.
На фиг. 2 представлена МРТ пациентки С. до операции. Выявляется грубая компрессия стволовых структур инвагинированным зубовидным отростком С2 позвонка.
На фиг. 3 представлена КТ пациентки С. до операции. Выявляется грубая компрессия стволовых структур инвагинированным зубовидным отростком С2 позвонка.
На фиг. 4 представлена МРТ пациентки С. после операции. Полная декомпрессия стволовых структур, появление передних резервных ликворных пространств.
Способ определения зоны хирургической доступности к области С1-С2 позвонков при эндоскопической трансназальной хирургии включает определение первой прямой 1 (назопалатинная линия) (фиг. 1), касающейся твердого неба 2, определяющей выбор зоны хирургической доступности к области кранио-вертебрального сочленения 3. При этом первую прямую 1 выбирают путем соединения назиона 4 и заднего края 5 твердого неба 2. После этого определяют вторую прямую 6 (назокливальная линия) путем соединения назиона 4 и нижнего края 7 ската 8. Это осуществляют следующим образом: на предоперационных КТ или МРТ изображениях выводят срединный срез в сагиттальной плоскости, после чего находят назион 4, нижний край 7 ската 8, задний край 5 твердого неба 2 и проводят прямые, соединяющие назион 4 с задним краем 5 твердого неба 2 (образуется первая прямая 1) и назион 4 с нижним краем 7 ската 8 (образуется вторая прямая 6).
Зону хирургического доступа определяют между первой прямой 1 и второй прямой 6.
В этой зоне располагается область кранио-вертебрального сочленения от нижнего края ската до нижних отделов С2 позвонка.
В некоторых случаях для расширения зоны хирургической доступности дополнительно проводят трепанацию нижних отделов ската и/или задних отделов твердого неба, при этом образуется первая линия 9 и вторая линия 10.
Пример 1.
Пациентка С. 22 лет, 18.06.18 поступила в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ с диагнозом «Платибазия. Инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка, компрессия продолговатого мозга» после выполненного в марте 2018 года в качестве первого этапа лечения в ЦИТО им. Приорова окципитоспондилодеза. В клинической картине заболевания периодическое затруднение дыхания, онемение пальцев кистей, выраженная краниалгия.
На МРТ и КТ до операции выявляется инвагинированный зубовидный отросток С2 позвонка, грубо компремирующий стволовые структуры (фиг. 2, фиг. 3).
При планировании операции для выбора хирургического доступа на МРТ снимке в сагиттальной проекции в срединной плоскости проведены две линии - назопалатинная и назокливальная, при этом определен оптимальный хирургический доступ к патологическому процессу (инвагинированному зубовидному отростку С2 позвонка) - трансназальный доступ, который позволит удалить патологический очаг и провести декомпрессию стволовых структур.
20.06.2018 выполнена операция «Трансназальное эндоскопическое удаление инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка, декомпрессия стволовых структур».
Протокол операции:
Наркоз эндотрахеальный (установлена трахеостома). Установлен наружный люмбальный дренаж. Положение больной лежа с приподнятым головным концом. Осуществлен эндоскопический биназальный доступ к передней стенке пазухи основной кости, на основании дооперационного планирования зоны хирургической доступности путем построения двух прямых.
Трепанирована пазуха. Удалена слизистая пазухи. При помощи алмазной фрезы трепанированы нижние отделы 7 ската 8, который выглядел укороченным, но вместе с зубовидным отростком 12 С2 позвонка 13 компремировал стволовые структуры и верхнешейные отделы спинного мозга 11. Поэтапно трепанировано переднее полукольцо С1 позвонка, которое располагалось за листальным отделом ската 8. Поэтапно трепанирован инвагинированный зубовидный отросток 12 С2 позвонка 13, задние отделы которого грубо компремировали стволовые структуры 11. Трепанация производилась высокооборотной алмазной фрезой и пистолетными костными кусачками. Вапоризирована поперечная связка. Подлежащая твердая мозговая оболочка (ТМО) очень истончена, четко визуализированы подлежащие стволовые структуры 11. Отмечено появление отчетливой пульсации базальной ТМО. Явной ликвореи не отмечено. Гемостаз. На базальную ТМО области ската 8 и С1-С2 сегмента наложен Тахокомб, Сурджицель, клей Ивисел. Люмбальный дренаж по окончании операции удален.
После операции отмечено появление легких преходящих бульбарных нарушений. На МРТ (фиг. 4) и КТ после операции выявляется полная декомпрессия стволовых структур, появление передних резервных ликворных пространств.
Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 12 сутки после операции без трахеостомы. При катамнестическом обследовании через 6 месяцев после операции симптоматика полностью регрессировала.