Эффективность терапии неосложненного гестационного пиелонефрита у беременных с ожирением

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ НЕОСЛОЖНЕННОГО ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

И.О. Макаров, Е.И. Боровкова, Т.В. Шеманаева

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования. Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Кафедра акушерства и гинекологии ФППОВ Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

В статье представлена оценка эффективности и безопасности применения цефалоспоринов третьего поколения (цефиксим «Супракс») в терапии неосложненного гестационного пиелонефрита у беременных с ожирением. Было пролечено 60 беременных с неосложненным гестацион-ным пиелонефритом, развившемся в сроки от 20 до 40 недель, и доказана эффективность и безопасность назначения препарата в таблетированной форме по сравнению с инъекционными формами цефалоспоринов.

Ключевые слова: гестационный пиелонефрит, беременность, цефалоспорины, супракс, осложнения беременности.

Высокий уровень инфекционной заболеваемости беременных с ожирением, зачастую приводящей к осложнениям гестационного процесса, определяет актуальность поиска и разработки оптимальных схем терапии воспалительных заболеваний [2, 5, 6, 7]. Кроме того, экономическая составляющая лечебного процесса делает актуальным поиск путей, позволяющих сократить время пребывания пациента в стационаре без потери эффективности и качества оказания ему медицинской помощи [1, 3, 8].

В последние годы изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, резко возросла роль условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем, вирусных инфекций. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных инфекций у женщин. Во время беременности у пациенток с ожирением диагностируется бессимптомная бактериурия и острый цистит (до 13%), а неосложненный острый пиелонефрит встречается с частотой от 2 до 4%[4, 6, 9].

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения пероральных форм цефалоспоринов 3-го поколения (цефиксим) в терапии неосложненного гестационного пиелонефрита у беременных с ожирением.

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное когорт-ное рандомизированное исследование, охватившее 60 человек. Пациентки были разделены на основную группу (n=30) и группу сравнения (n=30). Беременные основной группы получали терапию цефиксимом (Супракс, капсулы по 400 мг «Gedeon Richter Farmograd» Венгрия-Россия) перорально в суточной дозе 400 мг 12 дней, в группе сравнения - терапия проводилась цефотаксимом (Кла-форан, флаконы по 1,0 «Aventis» Германия) 1,0 в/м 2 раза в сутки 12 дней. На

фоне проводимого лечения беременные не получали других антибактериальных средств. Клиническая эффективность терапии оценивалась через 72 часа от начала терапии, на 6-е и 12-е сутки. Критериями отбора были: ожирение 1-3-й степени, срок беременности от 20 до 40 недель, диагностированный неос-ложненный гестационный пиелонефрит, одноплодная беременность, отсутствие мочекаменной болезни и пороков развития мочевыводящих путей, а также значимой сопутствующей соматической патологии.

Комплексное обследование включало: общеклиническое исследование (клинический анализ крови, гемостаз, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко) и культуральное исследование мочи. Забор средней порции мочи производился с утра после санации наружных половых органов. Материал собирался в стерильные транспортные контейнеры. Микробиологическое исследование у беременных проводилось 3-кратно: перед началом антибактериальной терапии, на 6-й и 12-й день лечения. В ходе работы произведено 150 микробиологических исследований. Пробирки с транспортной средой и помещенным в них материалом в течение 1,5-2 часов доставляли в лабораторию ГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, где производился посев материала на питательные среды. Материал тщательно суспензировали в пробирках с предварительно редуцированным бульоном Шедлера, в соотношении 1:10 (10-1), и проводили ряд последовательных серийных разведений до 10-12 в той же среде, с последующим высевом секторами на общие и селективные, дифференциально-диагностические питательные среды. Посевы инкубировали в термостате при температуре 37 градусов в течение 24-96 часов в аэробных или анаэробных условиях в зависимости от исследуемой группы микроорганизмов. Анаэробиоз создавали в анаэростатах с помощью газогенерирующих пакетов («Охо1ё», Германия) емкостью 3,5 литра. Идентификацию аэробных и анаэробных микроорганизмов осуществляют на основании изучения их морфологических и биохимических характеристик. С помощью стереоскопического микроскопа подсчитывали число различных видов колоний в каждом секторе и рассчитывали количество ^ КОЕ/мл.

Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики. Сравнение параметрических вариантов после предварительной оценки правильности распределения выборок проводилось на основе ¿-критерия Стьюдента с вычислением вероятности ошибки (Р).

Беременные обеих групп были сопоставимы по возрасту (27,1±2 и 28,2±3 лет соответственно). У всех обследованных отмечен высокий инфекционный индекс и частые простудные заболевания в детском возрасте, а в структуре экс-трагенитальных заболеваний статистически достоверных различий выявлено не было. У большинства пациенток обеих групп менструальный цикл был регулярный и нормопонирующий. Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями, как в основной группе, так и в группе сравнения, были эктопия шейки матки (50 и 63%) и кандидозный кольпит (93 и 83%). Среди инфекционной патологии половых путей в основной группе достоверно чаще встре-

Макаров И.О. и др. Эффективность терапии неосложненного гестационного пиелонефрита.

чался уреа/микоплазмоз (63 и 40%) и хламидиоз (17 и 10%). Большинство пациенток обеих групп были первобеременными (57 и 53% соответственно). Акушерский анамнез у большинства обследованных был отягощен за счет искусственных абортов (17 и 23%). Самопроизвольное прерывание беременности в I триместре регистрировалось у 7 и 10% пациенток соответственно группам. Физиологическими родами закончилась предыдущая беременность у 23 и 20% обследованных.

Среди осложнений настоящей беременности по группам в I триместре преобладали угроза прерывания (44 и 49%) и ранний токсикоз (29 и 31%), во II триместре - угроза прерывания беременности - в каждом 4-м наблюдении в основной группе и у каждой 5-й пациентки в группе сравнения. В III триместре наиболее распространенным осложнением были гестоз (40 и 42%), анемия (29 и 38%) и фетоплацентарная недостаточность (15 и 20%). Бессимптомная бактериурия диагностировалась у пациенток основной группы в I триместре -в 20% случаев, во II триместре - у 32% и в III триместре - у каждой 5-й женщины. В группе сравнения бессимптомная бактериурия выявлялась в 15%, 27% и 9% по триместрам. Беременность у всех пациенток завершилась рождением доношенных детей массой тела 3192±81 грамм с оценкой по шкале Апгар от 8 до 9 баллов.

Результаты исследования. Основным критерием отбора пациенток в группы было развитие у них неосложненного гестационного пиелонефрита. Критериями постановки диагноза гестационного пиелонефрита было наличие клинической симптоматики (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия), пиурии (более 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугиро-ванной мочи) и бактериурии более 104 КОЕ/мл. После постановки диагноза пациентки были рандомизированы по группам. Беременные основной группы получали терапию цефиксимом (Супракс, капсулы по 400 мг «Gedeon Richter Far-mograd» Венгрия-Россия)) перорально в суточной дозе 400 мг 12 дней, в группе сравнения - терапия проводилась цефотаксимом (Клафоран, флаконы по 1,0 «Aventis» Германия) 1,0 в/м 2 раза в сутки 12 дней. На фоне начала антибактериальной терапии в 100% случаев как у пациенток основной группы, так и в группе сравнения отмечалось клиническое улучшение в течение 72 часов, что не требовало смены антибактериальной терапии. В табл. 1 приведены количественные показатели культурального исследования мочи у пациенток обеих подгрупп.

Таблица 1

Интенсивность колонизации микроорганизмами у беременных

Микроорганизмы Основная группа

Corynebacterium spp. 3,5±0,8 5,5±0,5

Е. coli 6,7±0,3 5,9±0,4

Streptococcus spp. 4,5±0,7 4,4±0,7

Peptostreptococcus spp. 5,4±0,9 5±1,5

Enterobacter spp. 4,5±0,1 3,5±0,1

Staphylococcus spp 3,9±0,3 3,4±0,7

Примечание: S - выборочное стандартное отклонение

Для пациенток с гестационным пиелонефритом характерна выраженная интенсивность колонизации микроорганизмами мочевыводящих путей. На фоне проводимой терапии уже на 6-е сутки отмечено значительное снижение интенсивности колонизации мочи как в основной группе, так и в группе сравнения (табл. 2).

Таблица 2

Интенсивность колонизации микроорганизмами у беременных на 6-й день терапии

Микроорганизмы Основная группа

Е. œli 2,7±0,1 2,9±0,4

Streptococcus spp. 1,5±0,3 1,4±0,3

Enterobacter spp. 1,5±0,2 1,2±0,1

Проведенное микробиологическое исследование подтвердило ранее известные данные о доминировании в этиологической структуре заболеваний мо-чевыводящих путей кишечной палочки и других представителей семейства En-1егоЬас1епасеае. У пациенток с гестационным пиелонефритом в обеих группах в 80% выделялись его представители (E.coli 6 lg КОЕ/мл, Ent. faecalis 5,5 lg КОЕ/мл). Контрольное микробиологическое исследование подтвердило высокую эффективность проводимой терапии, вне зависимости от назначения таблетированного препарата (Супракс 400 мг) или инъекций (Клафоран 1.0). Однако культуральное исследование мочи, выполненное на 6-е сутки терапии, продемонстрировало более высокую эффективность применения Супракса, по сравнению с Цефотаксимом, что отражалось в более значимом подавлении роста условно-патогенной флоры. Однако на 12-е сутки терапии эффективность используемых препаратов была одинаково высокой. Только в одном случае применения цефотаксима пациентка перешла на таблетированный прием Суп-ракса в связи с отказом от продолжения инъекционного курса.

Выводы. В результате работы было показано, что среди основных возбудителей неосложненного гестационного пиелонефрита у беременных с ожирением доминируют представители семейства энтеробактериаце. Доказана высокая чувствительность условно-патогенной флоры мочевыводящих путей к антибиотикам цефалоспоринового ряда. Представленное сравнительное исследование доказало высокую эффективность применения таблетированного цефа-лоспорина 3-го поколения в суточной дозе 400 мг, не уступающего по бакте-риостатическому и бактерицидному действию инъекционным формам цефалос-поринов.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,

B.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Оразмурадов А.А., Болтовская М.Н., Шмельков А.В., Апресян С.В., Назимова С.В., Терентьева С.Л. Негативное влияние хронического пиелонефрита на процесс геста-ции // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. -

C. 14-18.

Макаров И.О. и др. Эффективность терапии неосложненного гестационного пиелонефрита...

[3] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по акушерству. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[4] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[5] Радзинский В.Е., Князев С.А. Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. - М.: Эксмо, 2009.

[6] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[7] Bishop M.C. Uncomplicated Urinary Tract Infection. Eur Urol., Apdate serie. - 2008. -W. 2. - Issue 3. - P. 143-150.

[8] Schaeffer A.J. New concepts in the pathogenesis of urinary tract infections // Urologic Clinics of North America. - 2007. - Vol. 29. - P. 245-247.

[9] William C., Richard V., Shirtliff M., Post С. The application of biofilm science to the study and control of chronic bacterial infections // J Clin Invest. - 2007. - Vol. 112. - №10. -P. 1466-1477.

THE EFFECTIVENESS OF THE TREATMENT OF UNCOMPLICATED GESTATIONAL PYELONEPHRITIS IN PREGNANT WOMEN WITH OBESITY

I.O. Makarov, E.I. Borovkova, T.V. Shemanaeva

State budgetary educational institution of higher professional education.

The first Moscow state medical University I.M. Sechenov. Department of obstetrics and gynecology 8/2, Trubezkaia, Moscow, 119991, Russia

The article presents the assessment of the efficiency and safety of third-generation cephalosporin (cefixime ) in the treatment of uncomplicated gestational pyelonephritis in pregnant women with obesity. Were treated 60 pregnant women with Heoaro^HeHHtrn gestational pyelonephritis, developed in the period from 20 to 40 weeks and proved the efficiency and safety of the appointment of the drug in tablet form as compared with intravenous forms of cephalosporin

Key words: gestational pyelonephritis, pregnancy, cephalosporins, complications of pregnancy.