СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, к способам лечения первичной открытоугольной глаукомы.
Первичная открытоугольная глаукома является одной из наиболее тяжелых форм офтальмопатии и занимает ведушее место среди причин слепоты и слабовидения.
Важную роль в возникновении этого заболевания играет наследственность.
Потеря зрения вследствие глаукомы устойчиво держится на уровне 14-15% общего числа всех слепых в стране. Несмотря на современные достижения в медикаментозной терапии глаукомы хирургическое лечение остается наиболее эффективным способом, дающим надежду на более длительную стабилизацию зрительных функций за счет стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД). Основные требования, предъявляемые к современным антиглаукоматозным операциям, - стойкая нормализация офтальмотонуса и стабилизация зрительных функций при минимальном риске осложнений. Этим требованиям соответствуют операции непроникающего типа, которые проводят без вскрытия передней камеры глаза. Однако такие операции не всегда позволяют нормализовать ВГД на достаточно долгий срок у больных с риском развития избыточного рубцевания в зоне оперативного вмешательства вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза. У 15-35% оперированных больных глаукомой отмечают повышение внутриглазного давления, что требует повторного хирургического вмешательства.
Известен способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы путем аутодренирования зоны фильтрации (RU 2071749, кл. МПК: А61F 9/007, 1997 г.), включающий выкраивание поверхностного склерального лоскута из зоны фильтрации. После местной анестезии производят конъюнктивальный разрез в 8 мм от лимба. Из поверхностных слоев склеры выкраивают четырехугольный лоскут основанием к лимбу размером 5×5 мм. В дренажной зоне делают два сквозных параллельных друг другу разреза длиной до 5 мм и расстоянием между ними 1-1,5 мм. В середине сформированный блок разрезают, образуя 2 клапана. Производят базальную иридэктомию. Свободные углы четырехугольного лоскута из поверхностных слоев склеры фиксируют двумя швами к середине вертикальных границ склерального ложа, образуя склеральный валик.
Однако указанный способ операции является проникающим, что увеличивает риск таких послеоперационных осложнений, как неконтролируемый отток внутриглазной жидкости, отслойка сосудистой оболочки и кровоизлияния. Наложение швов на поверхностный склеральный лоскут является дополнительной угрозой развития чрезмерного рубцевания операционной зоны.
В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы путем лимбосклерэктомии с клапанным дренированием супрацилиарного пространства (В.И.Лапочкин, А.В.Свирин, Е.А.Корчуганова Вестник офтальмологии №1, 2001 с.9-11).
Способ заключается в том, что производят разрез конъюнктивы в 8 мм от лимба параллельно ему, обнажая склеру. Длина лоскута составляет 7-9 мм. Из поверхностных слоев склеры, перпендикулярно лимбу на глубину 2-3 мм выкраивают П-образный поверхностный склеральный лоскут длиной 6-7 мм и шириной 2,5 мм основанием к лимбу и отводят в сторону. На дне склерального ложа в дистальном отделе производят разрез до цилиарного тела и иссечение участка глубоких слоев склеры размером 2,5×2,0 мм, образуя склерэктомическое отверстие. В проксимальном отделе склерального ложа из глубоких слоев склеры выкраивают и удаляют лоскут вместе с трабекулой размером 2,5×1,5 мм и иссекают кусочек радужки с пигментным листком. Через склерэктомическое отверстие проводят окончатый шпатель по направлению к лимбу, формируя субсклеральное пространство в виде щели путем разделения склеры и цилиарного тела, в которую заводят отсепарованный поверхностный склеральный лоскут. Его основание прикрывает лимбоэктомическое отверстие для предотвращения гиперфильтрации влаги. Глубокие слои склерального ложа, примыкающие к лимботомическому отверстию, рассекают на 1,5-2 мм перпендикулярно лимбу или иссекают в виде остроугольного треугольного лоскута размером 1×1×0,5 мм. По обе стороны склерального ложа дополнительно производят трапецевидную резекцию участков эписклеры размером 6×4×3 мм. Накладывают непрерывный шов на теноновую капсулу и конъюнктиву.
Недостатком известного способа является прониковение в переднюю камеру, что снижает внутриглазное давление в течение 6 месяцев после операции и чревато послеоперационными осложнениями: неконтролируемый отток внутриглазной жидкости, отслойка сосудистой оболочки и кровоизлияния. Поверхностный лоскут прижимают глубоким лоскутом практически сразу у фильтрующей зоны, что в дальнейшем может привести к склеро-склеральному заращению.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы, позволяющего получить более выраженный и стойкий клинический эффект и предупредить развитие послеоперационных осложнений.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы, включающем разрез конъюнктивы, выкраивание лоскута из поверхностных слоев склеры, выполнение разреза глубоких слоев склерального ложа до цилиарного тела, формирование отверстия, выкраивание и иссечение лоскута из глубоких слоев склерального ложа, разделение склеры и цилиарного тела шпателем с последующим введением в образованное субсклеральное пространство поверхностного склерального лоскута н наложение шва на конъюнктиву, разрез конъюнктивы протяженностью 4 мм производят у лимба, поверхностный склеральный лоскут размером 4×4 мм выполняют пятиугольной формы, разрез глубоких слоев на дне склерального ложа протяженностью 4 мм выполняют параллельно лимбу в 3-х мм от него, формируя склертомическое отверстие в виде щели, после чего от проксимального края этого разреза из глубоких слоев склеры выкраивают лоскут размером 3×3 мм и удаляют его, сохраняя при этом трабекулу по достижении видимой достаточной фильтрации через нее водянистой влаги, затем через склеротомическое отверстие вводят тонкий шпатель в направлении от лимба, в образованное субсклеральное пространство вводят микродренаж, создавая дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости, а после этого в него вводят дистальный конец пятиугольного склерального лоскута ближе к дистальной части, конъюнктиву натягивают на лимб и фиксируют одним узловым швом.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным. Он позволяет получить стойкий и выраженный клинический эффект, который заключается в длительном снижении внутриглазного давления до нормальных величин за счет свободного оттока внутриглазной жидкости.
Снижается риск развития послеоперационных осложнений: сводится до минимума дальнейшее рубцевание тканей в зоне оперативного вмешательства, уменьшается риск послеоперационной гиперфильтрации внутриглазной жидкости.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии проведения антиглаукоматозной операции, предусматривающей формирование дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости в супрацилиарное пространство, в которое также вводят коллагеновый дренаж, поддерживающий этот отток на длительный срок, что обуславливает стойкий клинический эффект.
Пятиугольная форма поверхностного склерального лоскута дает возможность удобного введения его дистальной части через склеротомический разрез и расположение в субсклеральном пространстве. При этом размеры лоскута соответствуют протяженности склеротомического разреза.
Поверхностный склеральный лоскут не прилегает плотно к склеральному ложу, так как его вводят в более дистальный отдел субсклерального пространства, что обеспечивает свободный отток внутриглазной жидкости.
Сохранение трабекулы при удалении глубокого склерального лоскута более физиологично позволяет уменьшить риск послеоперационной гиперфильтрации внутриглазной жидкости.
На склеру не накладывают швы, а конъюнктиву фиксируют только одним узловым швом, сводя до минимума дальнейшее сращение этих тканей между собой.
Способ осуществляют следующим образом.
Больному в положении лежа проводят местную анестезию - крылонебно-орбитальную блокаду 2% раствором лидокаина и производят стандартную обработку операционного поля, после чего выполняют местную анестезию и акинезию 2% раствором лидокаина, устанавливают блефаростат и фиксируют глазное яблоко с помощью наложения шва на верхнюю прямую мышцу глаза.
Производят разрез конъюнктивы у лимба на 12 часах протяженностью 4 мм, обнажая склеру. Осуществляют гемостаз. Из поверхностных слоев склеры выкраивают и отсепаровывают поверхностный пятиугольный лоскут размером 4×4 мм до прозрачных слоев роговицы, основанием к лимбу и отводят его в сторону. В 3 мм от лимба, параллельно ему, на дне склерального ложа, выполняют разрез склеры до цилиарного тела протяженностью 4 мм, формируя склеротомическую щель. От проксимального края этого разреза из глубоких слоев склеры выкраивают глубокий лоскут размером 3×3 мм и удаляют его вместе с наружной стенкой Шлеммова канала и с юкстаканаликулярной тканью, с сохранением трабекулы, достигнув видимую, достаточную фильтрацию водянистой влаги через нее. Через склеротомическую щель вводят тонкий шпатель в направлении от лимба, которым отделяют склеру от цилиарного тела, в образованное субсклеральное пространство вводят сначала микродренаж, создавая дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости, а затем дистальный конец поверхностного склерального лоскута ближе к дистальной части субсклерального пространства. Конъюнктиву натягивают на лимб и фиксируют только одним узловым швом 8.0 с края. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика, дексаметазона и мезатона. Накладывают асептическую мононаклейку.
Заявленный способ апробирован на кафедре офтальмологии РМАПО на базе ОКБ на 45 больных (21 мужчина и 24 женщины) в возрасте от 25 до 86 лет. Динамическое наблюдение за больными осуществлялось от 1 месяца до 1 года (через 1 неделю, через месяц, через 2 месяца и последующие каждые 3 месяца). Практически во всех случаях операция прошла без осложнений. В раннем послеоперационном периоде у нескольких больных зафиксирована незначительная гифема, которая в течение 1-3 дней самостоятельно исчезла, у 7 пациентов в первые дни отмечалась гипотония, быстро ушедшая без каких-либо последствий. У 17 пациентов в отдаленном периоде отмечалось повышение внутриглазного давления, которое в 5 случаях было нивелировано введением в фильтрационную подушку 5-фтор-урацила, в 7 случаях была проведена трабекулопластика и в 5 случаях назначен ксалатан. У всех пациентов после проведения соответствующей коррекции в указанные сроки наблюдения внутриглазное давление оставалось в пределах нормы.
Пример. Больная Д., 81 год, история болезни №10198. Диагноз: OD-открытоугольная IIIa глаукома, незрелая катаракта. OS-оперированная IVa глаукома, артифакия. Режим инстилляции: OS: Азопт 1% 2 раза в день, Фотил 2 раза в день и Ксалатан 0.005% на ночь. Острота зрения OD=0,3sph + 3,0=0,4. Внутриглазное давление - 24 мм рт.ст.
14.10.2008 г. выполнена операция на правом глазу по предложенному способу. Больной в положении лежа проведена местная анестезия - крылонебно-орбитальная блокада 2% раствором лидокаина и произведена стандартная обработка операционного поля, после чего выполнена местная анестезия и акинезия 2% раствором лидокаина, устанавлен блефаростат и фиксировано глазное яблоко с помощью наложения шва на верхнюю прямую мышцу глаза. Разрез конъюнктивы произведен у лимба на 12 часах протяженностью 4 мм. Осуществлен гемостаз. Из поверхностных слоев склеры выкроен и отсепарован пятиугольный лоскут размером 3×4 мм до прозрачных слоев роговицы, основанием к лимбу. В 3 мм от лимба параллельно ему, на дне склерального ложа выполнен разрез склеры до цилиарного тела, протяженностью 3 мм. Из глубоких слоев склеры выкроен лоскут и удален вместе с наружной стенкой Шлеммова канала вместе с юкстаканаликулярной тканью, получена видимая, достаточная фильтрация водянистой влаги через сохраненную трабекулу. В субсклеральное пространство введен коллагеновый дренаж. Дистальный конец поверхностного склерального лоскута, с помощью шпателя, введен в супрацилиарное пространство. Конъюнктива натянута на лимб и фиксирована одним узловым швом 8.0 с края. Под конъюнктиву введен раствор антибиотика, дексаметазона и мезатона. Наложена асептическая мононаклейка.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.
В день выписки: острота зрения OD - 0,4; получена стойкая нормализация офтальмотонуса.
Послеоперационные результаты через 12 месяцев: острота зрения OD - 0,4; внутриглазное давление - 12 мм рт.ст.