СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ЗАТЯЖНОГО ТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
METHOD OF PREDICTING DEVELOPMENT OF LINGERING CLINICAL COURSE IN PATIENTS WITH SEVERE FORM OF EXTRA-HOSPITAL PNEUMONIA

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использовано для прогнозирования в ранние сроки лечения развития затяжного (медленно разрешающегося) течения у больных с тяжелой формой внебольничной пневмонии.
Внебольничная пневмония - одно из наиболее широко распространенных инфекционных заболеваний человека с серьезным прогнозом, характеризуется острым развитием воспаления, которое в 10% случаев приобретает жизнеугрожающее течение с развитием осложнений в виде шока, миокардиодистрофии, выраженных дыхательных нарушений, синдрома полиорганной недостаточности, и требует лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии [А.И.Синопальников. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / под ред. Чучалина А.Г., Синопальникова А.И. - М: Издательство «Атмосфера», 2005. - 200 с].
Тяжелая форма внебольничной пневмонии в 10-30% случаев не разрешается в ожидаемые сроки, в этом случае развиваются признаки нетипичного исхода заболевания с выраженной тенденцией к затяжному (медленно разрешающемуся) течению в виде сохранения очагов инфильтрации в легких, наличия клинических признаков воспаления в виде кашля с мокротой, субфебрильной температуры и лабораторных сдвигов различного характера в течение длительного срока, что свидетельствует о незавершенности воспалительного процесса и необходимости применения дополнительных методов лечения больных [там же].
В этиопатогенезе внебольничной пневмонии немаловажная роль отводится ассоциированной вирусно-бактериальной инфекции. Основные иммунные способы элиминации микроорганизмов обеспечиваются нейтрофилами, NK-клетками и лимфоцитами Т-клеточного звена иммунной системы. Известна значимость провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкина-8, в обеспечении активации фагоцитарного звена. Установлена прямая связь уровня интерлейкина-8 в зависимости от тяжести течения заболевания [Пат. №2294133. RU. Способ оценки тяжести течения пневмонии / Е.А.Романченко, Е.П.Калинина, Н.С.Журавская, А.П.Кузьмин /. Опубл. 27.02.2007. Бюл. №6].
Известны способы объективной регистрации уже развившегося затяжного (медленно разрешающегося) течения заболевания, основанные на проведении рентгенологических исследований легких и выявлении очагов инфильтрации, сохранения признаков воспаления в виде кашля с мокротой, наличия субфебрильной температуры и т.д. в течение длительного срока [А.И.Синопальников, Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / под ред. Чучалина А.Г., Синопальникова А.И. - М.: Издательство «Атмосфера», 2005. - 200 с].
Предлагаются способы прогнозирования риска развития нетипичного течения (затяжного или медленно разрешающегося) внебольничных пневмоний, основанные на определении факторов риска макроорганизма (пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний, курение, мультилобарность поражения, иммунный статус) и микроорганизма (вирулентность, резистенстность) [там же]. Однако данный способ не позволяет прогнозировать развитие затяжной внебольничной пневмонии у пациентов, не относящихся к данным категориям.
Наиболее близким техническим решением является способ прогнозирования течения внебольничных пневмоний, осложненных сепсисом с развитием неблагоприятного исхода на основе исследования уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови - интерлейкина-8 и интерлейкина-10. Увеличение концентрации интерлейкина-8 более 124 пг/мл и интерлейкина-10 более 154 пг/мл является прогностически неблагоприятным критерием [Руднов В.А. Сравнительная оценка информационной значимости шкал тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ / В.А.Руднов, А.А.Фисенко, А.В.Дрозд // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2007. - №4. - С.330-336].
Однако прогностическая значимость способа была оценена только в отношении больных с внебольничной пневмонией, осложненных сепсисом с развитием неблагоприятного исхода. Данные о прогностической ценности в отношении раннего прогноза развития затяжной (медленно разрешающейся) пневмонии не представлены.
Технический результат - получение критериев раннего прогнозирования развития затяжного (медленно разрешающегося) течения внебольничных пневмоний.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования течения тяжелой формы внебольничной пневмонии, включающем определение концентрации интерлейкина-8 в сыворотке крови, согласно изобретению дополнительно проводят определение относительного содержания NK-лимфоцитов (CD16+CD56+) в крови и при выявлении концентрации интерлейкина-8 менее 80 пг/мл и относительного содержания NK-лимфоцитов менее 10% прогнозируют развитие затяжного (медленно разрешающегося) течения внебольничной пневмонии.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Производят забор венозной крови из локтевой вены строго натощак до лечения в объеме 5 мл с ЭДТА. Проводят фенотипирование лимфоцитов с использованием моноклональных антител против CD16CD56. В сыворотке крови определяют уровень интерлейкина-8 иммуноферментным методом с использованием коммерческих тест-систем. При выявлении концентрации интерлейкина-8 менее 80 пг/мл и относительного содержания NK-лимфоцитов (CD16+56+) менее 10% прогнозируют развитие затяжного (медленно разрешающегося) течения внебольничной пневмонии.
Применение предлагаемого способа обеспечивает раннее выявление больных с тяжелой формой заболевания, требующих дополнительных лечебных и диагностических мероприятий с целью предупреждения развития хронизации воспалительного процесса.
Под наблюдением находились больные с внебольничной пневмонией (n=54), находившиеся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении РКБ им. Г.Г.Куватова (г.Уфа), в том числе с тяжелой формой заболевания 23 человека: 12 больных с благоприятным исходом - выздоровлением и 11 - с развитием затяжной (медленно разрешающейся) формы заболевания, а также здоровых доноров (n=32), проживающих на территории Республики Башкортостан. Фенотипирование NK-лимфоцитов проводили с помощью моноклональных антител против CD16CD56 (производство Beckman Coulter, Франция) с использованием проточного цитофлюориметра Cytomics FC 500 (производство Beckman Coulter, Франция). Количественную оценку уровня интерлейкина-8 в сыворотке крови проводили с использованием тест-систем производства Вектор-Бест (пос. Кольцово, Новосиб. обл.).
2
Достоверность отличий оценивали при попарном сравнении частот выявляемых критериев в группах больных и контроле, используя критерий χ(P) для таблиц сопряженности 2×2 с поправкой Иейтса на непрерывность. Значения статистических критериев определялись, по программе в составе пакета «Statistic for Windows 5.0» (StatSoft).
Оценка содержания NK-лимфоцитов (CD16+CD56+) и интерлейкина-8 показала, что среди больных с нетяжелой формой внебольничной пневмонии сочетание низкого содержания натуральных киллеров и недостаточной продукции цитокина выявлялось редко - 13%, у пациентов с тяжелой формой - 26%. Однако в группе больных с тяжелой формой с затяжным течением заболевания частота недостаточности показателей выявлялась значительно чаще - 54,5% (данные представлены в таблице).
2
Как следует из таблицы, среди больных с затяжным течением тяжелой формы пневмонии частота сочетания низкого содержания натуральных киллеров (NK-лимфоциты, CD16+CD56+) и интерлейкина-8 в сыворотке крови составила 54,5%, тогда как в категории больных с выздоровлением 0% (χ=5,5 при p=0,02, OR>13,5).
Таким образом, выявление содержания натуральных киллеров (NK-лимфоциты, CD16+CD56+) менее 10% и уровня интерлейкина-8 в сыворотке крови менее 80 пг/мл у больных с тяжелой формой внебольничной пневмонии, является неблагоприятным маркером развития затяжного (медленно разрешающегося) течения воспалительного процесса и повышает риск развития нетипичного течения более чем в 13,5 раз. Тактика ведения и лечения таких больных требует дополнительных лечебных и реабилитационных мероприятий.
Информативность способа доказывается тем, что среди пациентов с тяжелой формой заболевания с нетипичным течением выявляемость признаков составила 54,5% против 0% в группе с выздоровлением.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больной К., 44 лет, поступил в стационар через 17 дней после начала заболевания с жалобами на повышение Т до 40°C, кашель с гнойной мокротой, ознобы, потливость, сердцебиение, одышку. В анамнезе - пневмония, бронхит. Клинический диагноз: внебольничная бактериальная правосторонняя средне- и нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени. Миокардиодистрофия.
При исследовании крови по предлагаемой методике содержание СD16+СD56 + лимфоцитов 7% (менее 10%), уровень интерлейкина-8 в сыворотке крови 60,32 пг/мл (менее 80 пг/мл). Прогноз в отношении течения заболевания неблагоприятный.
Больному проведено лечение с применением цефазолина, амикацина, эуфиллина, преднизолона. Исход лечения - улучшение состояния, инфильтрация в легких разрешилась не полностью в течение 3 недель - затяжная (медленно разрешающаяся) внебольничная пневмония.
Пример 2.
Больной Г., 43 лет, поступил в стационар через 21 день после начала заболевания с жалобами на повышение Т до 38°C, сухой кашель, слабость, одышку в покое, боли под лопатками. Анамнез - без особенностей. Клинический диагноз: внебольничная бактериальная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Осложнение: дыхательная недостаточность III степени. Миокардиодистрофия.
При исследовании крови по предлагаемой методике - содержание CD16+CD56 + лимфоцитов 5% (менее 10%), уровень интерлейкина-8 в сыворотке крови - 4,2 пг/мл (менее 80 пг/мл). Прогноз исхода заболевания неблагоприятный.
Больному проведено лечение с применением оксациллина, абактала, эуфиллина, преднизолона. Исход лечения - улучшение состояния, инфильтрация в легких разрешилась не полностью в течение 3 недель - затяжная (медленно разрешающаяся) внебольничная пневмония.
Пример 3.
Больной Г., 18 лет, поступил в стационар через 10 дней от начала заболевания с жалобами на одышку, повышение Т до 38°C, кашель со слизистой мокротой, головную боль, слабость, боли в правой половине грудной клетки, ограничение вдоха. В анамнезе - аппендэктомия, вредных привычек нет. На основании клинико-рентгенологических данных был выставлен диагноз: внебольничная бактериальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени. Экссудативный плеврит справа.
При исследовании крови по предлагаемой методике содержание CD16+CD56 + лимфоцитов 22% (более 10%), уровень интерлейкина-8 в сыворотке крови - 23,72 пг/мл (менее 80 пг/мл). Прогноз исхода заболевания благоприятный.
Больному проведено лечение с применением оксациллина, гентамицина, эуфиллина, преднизолона. Исход лечения - выздоровление в течение 3 недель.
Пример 4.
Больной Р., 59 лет, поступил в стационар через 14 дней после начала заболевания с жалобами на сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки, одышку при незначительной нагрузке, повышение Т до 40°C, потливость, озноб, сердцебиение. В анамнезе - аппендэктомия, без вредных привычек. Клинический диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя верхнедолевая пневмония, тяжелое течение. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени. Миокардиодистрофия.
При исследовании крови по предлагаемой методике содержание CD16+CD56 + лимфоцитов 7% (менее 10%), уровень интерлейкина-8 в сыворотке крови 146,1 пкг/мл (более 80 пг/мл). Прогноз исхода заболевания  благоприятный.
Больному проведено лечение с применением оксациллина, гентамицина, эуфиллина, преднизолона. Исход лечения - выздоровление в течение 3 недель.
Таким образом, способ оценки реагирования иммунной системы у больных с тяжелыми формами внебольничной пневмонии способом изучения содержания NK-лимфоцитов (CD16+CD56+) в крови и интерлейкина-8 в сыворотке с целью прогнозирования затяжного (медленно разрешающегося) течения воспаления является актуальным, достоверным, информативным диагностическим методом, показанным на ранних сроках лечения всем больным тяжелой формой ВП. Помогает своевременно оценить вероятность неблагоприятного исхода тяжелого течения воспалительного процесса, предпринять своевременные лечебные и реабилитационные мероприятия.
Частота сочетания низкого содержания натуральных киллеров (NK-лимфоциты, CD16+CD56+) (менее 10%) и интерлейкина-8 (менее 80 пг/мл) в крови больных внебольничной пневмонией в зависимости от формы и течения заболевания (%)
Больные внебольничной пневмонией (n=54)
Нетяжелая форма заболевания (n=31)
Тяжелая форма заболевания (n=23)
выздоровление (n=27)
затяжное течение (n=4)
выздоровление (n=12)
затяжное течение(n=11)
11 (3)
25 (1)
0
54,5 (6)
13
26