Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Принципы диагностики и лечения больных с острыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения

Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, М.А. Пирадов

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999 г), инсульт занимает второе место в мире среди причин смертности. Это относится и к нашей стране, где проживает более 1 млн. человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами.

Несмотря на то что решающее значение в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в отношении летальности дает оптимизация системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.

Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с ОНМК должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

При инсульте необходимо использовать принципы организации помощи, аналогичные тем, которые оправдали себя при лечении инфаркта мио-

карда: неотложная госпитализация специальными бригадами скорой помощи больных не только с выраженными признаками инсульта, но и с самыми первыми его проявлениями.

Наиболее эффективной является экстренная дифференцированная помощь в палатах интенсивной терапии в составе специализированных отделений для больных с нарушениями мозгового кровообращения, располагающихся на базе многопрофильных больниц с реанимационными и нейрохирургическими отделениями и блоком современной лучевой диагностики (КТ, МРТ и др.). Это значительно снижает летальность и улучшает функциональный исход инсульта.

Клинические формы отдельных видов ОНМК

К инсульту относятся ОНМК, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются свыше 24 ч или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Инсульт делится на геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишеми-ческий (инфаркт мозга). Выделяется малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 нед забо-

левания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), ревматизм и др.) и продолжаются несколько минут, реже - часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Во многих странах мира используют такое понятие, как транзиторные ишемические атаки (ТИА) - преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга. Следует отметить, что в известной степени ТИА сходно с понятием ПНМК, однако понятие ПНМК - более широкое, чем ТИА, так как в него наряду с ТИА входят острая гипертоническая энцефалопатия и церебральные гипертонические кризы. Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной АГ и клинически проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, зрительными расстройствами, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симптоматикой.

Появление ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетичес-

Николай Викторович Верещагин -

академик РАМН, директор НИИ неврологии РАМН, руководитель Научного центра по изучению инсульта МЗ РФ.

Зинаида Александровна Суслина - профессор, зам. директора НИИ неврологии РАМН. Михаил Александрович Пирадов -

профессор, зам. директора НИИ неврологии РАМН.

кие механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения профилактики повторных ОНМК.

В связи с тем, что ишемические НМК составляют подавляющее большинство в структуре всех НМК, а ише-мический инсульт развивается в 4 раза чаще, чем геморрагический, в настоящем сообщении основное внимание будет сосредоточено прежде всего на проблемах ишемических НМК. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что основные организационные принципы оказания помощи больным с ОНМК являются универсальными для всех видов острой цереброваску-лярной патологии.

Этапное ведение больных с ОНМК

Оптимальная схема оказания помощи больным с ОНМК предполагает этапное их ведение (догоспитальный, госпитальный, постгоспитальный этапы) с соблюдением основных организационных принципов, каждый из которых в определенной мере реализуется на любом из этапов. Современный подход к ведению больных с ОНМК требует выполнения следующих принципиально важных положений.

1. Максимально ранняя диагностика собственно инсульта.

2. Неотложная госпитализация всех больных с ОНМК.

3. Диагностика характера инсульта (кровоизлияние или инфаркт).

4. Определение этиологического и патогенетического подтипов ОНМК.

5. Выбор оптимальной лечебной тактики.

6. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.

Мероприятия на догоспитальном этапе

Помощь оказывается линейными или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Основными задачами, которые решаются специалистами на этом этапе, являются: постановка диагноза инсульта и отграничение его от других острых состояний, проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий, осу-

ществление экстренной госпитализации больного.

Клиническая диагностика ОНМК при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием при отсутствии других причин (травма, инфекция и др.) обычно не вызывает особых затруднений. Объем неотложных лечебных мероприятий заключается в обеспечении адекватной оксигена-ции, поддержании стабильного артериального давления (АД), купировании судорожных пароксизмов (если они есть). Без достижения контроля над жизненно важными показателями гомеостаза лечение инсульта неэффективно.

Адекватность оксигенации оценивается по числу и ритмичности дыхательных движений, состоянию видимых слизистых и ногтевых лож, участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набуханию шейных вен. Обеспечение эффективной оксигена-ции при необходимости достигается постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей, а при показаниях (тахипноэ 35-40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дисто-ния) - переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Поддержание оптимального уровня АД у больного с ОНМК - одна из важнейших задач на всех этапах его ведения, успешное решение которой зачастую определяет благоприятный исход заболевания. От экстренного парентерального введения антиги-пертензивных препаратов следует воздержаться, если системное АД не превышает 190 мм рт. ст., диастоличе-ское - 110 мм рт. ст. Степень снижения АД не должна превышать 15-20% от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов, - а-р-адреноблокаторы, р-ад-реноблокаторы, ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (АПФ). При артериальной гипотензии рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (а-адреномиметики), препаратов,

улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемозаме-щающих средств (низкомолекулярные декстраны).

Для купирования судорожного синдрома, который может развиваться при корково-подкорковых обширных очагах повреждения или в случае прорыва крови в желудочковую систему мозга (горметония), используют транквилизаторы, нейролептики, а при их неэффективности - миорелак-санты, ингаляционный наркоз.

Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК подлежат экстренной госпитализации. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 ч. Соблюдение этого временного интервала в ряде случаев может иметь решающее значение для определения тактики дальнейшего ведения больного в стационаре.

Мероприятия на госпитальном этапе

Госпитализация больных с ОНМК по возможности осуществляется в многопрофильный стационар, имеющий необходимое оборудование для лучевой диагностики, включая компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию и ультразвуковое исследование (УЗИ), а также:

- отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатой интенсивной терапии;

- отделение нейрореанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК;

- отделение нейрохирургии.

Диагностические мероприятия при поступлении больного с ОНМК в стационар следует начинать уже в приемном покое и рентгеновском отделении в максимально сжатые сроки. Бригада врачей, принимающих больного, должна состоять из невролога,

I 9

реаниматолога и терапевта. После проведения КТ организуется, при необходимости, консультация нейрохирурга. Здесь же продолжается вся неотложная терапия, начатая на догоспитальном этапе.

Неврологический осмотр при поступлении должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, менингеального синдрома, состояния зрачков и глазодвигательных нервов, двигательной сферы, а если возможно, то чувствительности и речи.

Больным с ОНМК в первую очередь должно быть проведено инструментальное и лабораторное обследование с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и быстрым (в пределах 1 ч от момента госпитализации). Пациентам с ПНМК диагностические обследования также проводятся в стационаре и в том же объеме, что и больным с инсультом.

Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение КТ головы,так как КТ позволяет практически всегда отличить геморрагический инсульт от ишемиче-ского и в большинстве случаев исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы ЦНС). МРТ головы - более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии. Однако она уступает КТ в выявлении острых кровоизлияний, поэтому менее пригодна для экстренной диагностики. Между тем, определение характера инсульта имеет решающее значение для последующего дифференцированного лечения, включая оперативное.

В случае, когда КТ и МРТ недоступны, возможно проведение эхоэнцефалоскопии, при отсутствии противопоказаний - люмбальной пункции и исследования ликвора. Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области и при подозрении на внутричерепную гипертензию (опасность дислокационных нарушений).

При обнаружении на компьютерной томограмме признаков кровоизлияния в мозг совместно с нейрохирур-

гом решается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.

Появление на томограмме очага пониженной плотности указывает на ишемический генез ОНМК. В первые часы развития инфаркта мозга изменений плотности вещества мозга на томограмме может не отмечаться, несмотря на четкую неврологическую симптоматику. Снижение плотности появляется позже, хотя косвенные признаки в виде масс-эффекта могут быть отмечены до его появления. При ишемических инсультах рекомендуется сразу же проведение УЗИ сонных и позвоночных артерий (допплерогра-фия или дуплексное сканирование), а если имеется возможность, то и внут-римозговых артерий (транскраниальная допплерография). Панартерио-графия магистральных артерий головы или артериография на стороне поражения мозга выполняется при подозрении (по данным УЗИ) на закупорку сосуда. Выявление при этом окклюзии артерий, снабжающих мозг кровью, требует рассмотрения вопроса о тромболитической терапии.

Обнаружение при КТ крови в суб-арахноидальном пространстве часто говорит о возможности субарахнои-дального кровоизлияния. В этих случаях следует обсудить возможность проведения ангиографии для определения локализации и размеров аневризмы (как частой причины субарах-ноидальных кровоизлияний) и решения вопроса об операции.

Диагностические тесты после проведения КТ головного мозга включают в себя: ЭКГ, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы крови (калий, натрий и др.), газы крови, осмолярность, уровень гематокрита, исследования системы гемостаза, рентгенографию органов грудной клетки, уровень мочевины и креатинина, общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, а также другие стандартные лабораторные исследования и консультации специалистов, принятые в данной клинике и диктуемые состоянием больного.

Результаты этих исследований, выполняемых на этапе госпитальной диа-

гностики, дают возможность подтвердить диагноз инсульта, уточнить его характер (ишемический, геморрагический), зачастую и конкретный подтип ишемического ОНМК, и адекватно оценить тяжесть течения заболевания, определяя место пребывания больного в подразделениях стационара.

В отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками для больных с ОНМК госпитализируются пациенты, имеющие:

- измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы);

- нарушения дыхания и глотания;

- тяжелые нарушения гомеостаза;

- декомпенсацию сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и иных функций на фоне ОНМК.

Больные с ОНМК, не требующие неотложной реанимационной и нейрохирургической помощи, госпитализируются в отделение для больных с НМК. При этом в палату интенсивной терапии поступают пациенты:

- с нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматикой ("инсульт в развитии");

- с выраженным неврологическим дефицитом, требующие постоянного индивидуального ухода;

- с умеренно выраженными соматическими расстройствами.

Дальнейший диагностический поиск с целью уточнения ведущего механизма развития ОНМК и патогенетического подтипа ишемического инсульта осуществляется в отделении. Этот этап углубленной госпитальной диагностики является непосредственным продолжением предыдущего этапа, он осуществляется в течение первых суток (1-3 сут) и включает в себя проведение дополнительных УЗИ экстра- и интракраниальных сосудов (в том числе дуплексного сканирования, трансторакальной, а при необходимости трансэзофагеальной эхокардиографии), плановой церебральной ангиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мо-ниторирования АД.

Специальные исследования проводятся при наличии показаний в те-

чение острого периода заболевания, виды и объем их определяются консилиумом с участием соответствующего специалиста - кардиолога, ревматолога, гематолога, ангиохирурга и др.

В итоге этого комплексного кли-нико-инструментального и лабора-торно-диагностического обследования в большинстве случаев удается раскрыть основную причину возникновения ОНМК и определить конкретный механизм его развития, т.е. уточнить патогенетический подтип ишемичес-кого инсульта, что является определяющим в выборе тактики ведения больного, в том числе в решении вопроса о необходимости хирургической коррекции.

Показания к экстренному хирургическому лечению больных с ОНМК рассматриваются в случаях: а) геморрагического инсульта - внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл, массивные кровоизлияния в мозжечок, обструктивная гидроцефалия; б) ишемического инсульта -инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ/МРТ головы), обструктивной гидроцефалией.

Применяются: вентрикулярное дренирование как этап или самостоятельный вид хирургического лечения, удаление гематомы (открытым или стереотаксическим методом), декомпрессия задней черепной ямки и/или удаление некротических масс при инфаркте мозжечка.

Традиционный подход к консервативному лечению больных с инсультом предполагает проведение мероприятий базисной терапии (независимо от характера ОНМК) и дифференцированной терапии с учетом характера и патогенетического подтипа инсульта. При тяжелом течении заболевания поддержание жизненно важных функций организма выдвигается на первый план и в значительной мере определяет прогноз и исход патологического процесса. В то же время легкое течение инсульта сводит необходимость в жизнесберегающих мероприятиях к минимуму. Необходимы идеальный

уход за ротоглоткой и кожей больного, регулирование водного баланса (2,5 л жидкости в сутки), питания и функционирования желудочно-кишечного тракта, пассивные движения.

Основные направления базисной терапии при ОНМК

1. Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости проведение искусственной вентиляции легких).

2. Регуляция функции сердечнососудистой системы:

- поддержание АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной; при проведении антигипертен-зивной терапии предпочтительны Р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, при артериальной гипотензии -средства, оказывающие вазопрес-сорный эффект (допамин, а-адре-номиметики), и объемозамещаю-щая терапия (низкомолекулярные декстраны);

- антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;

- антиангинальные препараты (нитраты) при ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия);

- препараты, улучшающие насосную функцию миокарда, - сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.

3. Контроль и регуляция гомеоста-за, включая биохимические константы (сахар, мочевина, креатинин и др.), водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.

4. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга.

5. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др.

6. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, пси-

хотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.

Современные принципы дифференцированного лечения ишемического инсульта

Эти принципы базируются на концепции гетерогенности ишемическо-го инсульта, предполагающей многообразие причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга, расшифровка которых, как уже указывалось, имеет безусловное значение для практики. Так, при атеротромботическом инсульте, развивающемся вследствие атеросклероза экстракраниальных и крупных интракраниальных артерий, инфаркт связан с увеличением в размерах атеросклеротической бляшки (кровоизлияние в ее толщу, нарушение целостности ее поверхности), на которую обычно наслаиваются тром-ботические массы, что приводит или к полному закрытию просвета сосуда, или к критическому его сужению. Окклюзия артерии, как правило, интра-краниальной, имеет место при тром-боэмболическом инсульте. В качестве эмболов может выступать не только тромб, ассоциированный с атероскле-ротической бляшкой, но и ее фрагменты (артерио-артериальная эмболия). Зачастую источником тромбоэмболии являются полости или клапанный аппарат сердца (кардиоцеребральная эмболия). В развитии гемодинамичес-кого инсульта значительная роль принадлежит не только изменениям магистральных артерий головы и интра-краниальных сосудов, но и факторам, опосредованно влияющим на мозговой кровоток, вызывающим нестабильность системной гемодинамики и последующую редукцию церебральной перфузии. Еще одной частой причиной инфаркта мозга являются изменения мелких внутримозговых артерий, характерные для АГ: плазморрагии, фибриноидный некроз, облитерирую-щий гиалиноз. В результате развивается лакунарный инсульт с характерными клиническими проявлениями и

с

Патогенетическое лечение различных подтипов ишемического инсульта

а

t *

ss Î s

а 43

e .

х

л ч и s

В"

OV

о ë Л

ы s s

N5 О О N5

Вид терапии

Гемангио-коррекция

Коррекция патогенетически значимых сердечнососудистых нарушений

Атеротромботический инсульт

Кардиоэмболический инсульт

В первые 3 ч от начала развития неврологической симптоматики, при подтвержденной закупорке экстракраниальной или крупной интракраниальной артерии тромбом

Тромбоцитарные антиагреганты (аспирин, дипиридамол, тикло-пидин, клопидогрель); гемодилюция (реополиглюкин, реомакродекс);

при прогрессирующем тромбозе прямые антикоагулянты

При эмболии, ассоциированной с патологией камер

Лечение патогенетически значимых аритмий: при пароксизмальной ФП - купирование и профилактика приступов (Р-блокаторы, амиода-рон, кинилентин);

при постоянной ФП - нормализация ЧЖС

Гемодинамический инсульт

Тромбоцитарные антиагре-ганты

Нормализация системной гемодинамики - коррекция нарушений АД:

1) восстановление ОПСС -вазопрессоры (допамин, гутрон);

2) нормализация МОС:

Лакунарный инсульт

Тромбоцитарные антиагре-ганты (аспирин, дипирида-мол, тиклопидин, клопи-догрель);

эритроцитарные антиагре-ганты

Оптимизация АД:

при АД >220/120 мм рт. ст. -

экстренное снижение АД

(каптоприл внутрь, клофелин

внутримышечно, проксодо-

лол, лабеталол, урапидил

внутривенно);

Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии

к

/V р

S S

Тромбоцитарные антиагре-ганты (аспирин, дипиридамол, тиклопидин, клопидо-грель);

эритроцитарные антиагре-ганты (пентоксифиллин); при неэффективности антиагрегантов - прямые антикоагулянты (гепарин, фрагмин, фраксипарин) и непрямые антикоагулянты (варфарин, ацекумарол, фенилин);

гемодилюция

Таблица. Окончание

Вид терапии Атеротромботический инсульт Кардиоэмболический инсульт Гемодинамический инсульт Лакунарный инсульт Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии

а) восстановление насосной функции левого желудочка -нормализация УО (сердечные гликозиды, малые дозы ингибиторов АПФ); б) лечение ишемии миокарда (Р-блокаторы, нитраты); в) нормализация ЧСС: при брадиаритмии - временная или постоянная электрокардиостимуляция, при тахи-аритмии - антиаритмики 1-1\/ классов. 3. Нормализация ОЦК при диастолическом АД >140 мм рт. ст. - экстренное снижение АД (нитроглицерин, нитропруссид натрия); при АД <200/120 мм рт. ст. -подбор антигипертензивной терапии (ингибиторы АПФ, Р-блокаторы, антагонисты кальция, препараты других основных классов, их комбинация) с целью снижения АД не более чем на 20% от исходных показателей или достижения АД на 10-15% выше приведенных цифр

Нейропро-текция Нейротрофические препараты

Обозначения: ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление, МОС - минутный объем сердца, УО - ударный объем, ЧСС - частота сердечных сокращений, ФП -фибрилляция предсердий, ЧЖС - частота желудочковых сокращений, ОЦК- объем циркулирующей крови, MHO - международное нормализированное отношение.

компьютерно-томографическими признаками. Иногда самостоятельное значение в развитии ишемического инсульта приобретают изменения реологических свойств крови, приводящие к окклюзии микроциркуляторного русла (гемореологическая микроокклюзия) в условиях существующей ангиопатии, а также коагулопатии, например при ан-тифосфолипидном синдроме.

Стратегическими направлениями патогенетической терапии ишемиче-ских ОНМК вне зависимости от конкретных механизмов их реализации признаны восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, ре-перфузия), а также поддержание метаболизма мозговой ткани и защита ее от структурных повреждений (ней-ропротекция).

К основным методам рециркуляции в обобщенном виде могут быть отнесены: 1) медикаментозный тром-болизис; 2) гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функционального антитром-ботического резерва сосудистой стенки с помощью гемодилюции, ан-тиагрегантов, антикоагулянтов, вазо-активных средств, ангиопротекторов и др., а также с помощью экстракорпоральных методов (плазмаферез, лазерное облучение крови); 3) хирургические методы - наложение экстра-интракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях (в отдаленном периоде инсульта).

Основными методами нейропро-текции в широком смысле являются: 1) восстановление и поддержание го-меостаза; 2) медикаментозная защита мозга; 3) немедикаментозные методы (гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия) - их примене-

ние в острой стадии инсульта находится в процессе изучения; 4) борьба с отеком мозга с помощью медикаментозных средств (осмотические диуретики под контролем осмолярности плазмы), гипервентиляции в условиях ИВЛ, а также хирургического лечения при развитии острой обструктивной гидроцефалии (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование).

Особенности лечения различных подтипов ишемических ОНМК

Очевидно, что при неоднородных по своей природе подтипах ишемиче-ского инсульта подходы к достижению максимально эффективной рециркуляции и/или нейропротекции будут различными. Причем выбор оптимального метода, пригодного для данной клинической ситуации, может определяться не только особенностями процесса, но и тем временным этапом в его развитии, когда он стал доступным для активного терапевтического вмешательства. Поэтому последовательность применения и удельный вес различных лекарственных средств в схеме лечения с точки зрения предполагаемой эффективности будет отличаться у больных в зависимости от преобладания того или иного механизма развития инсульта. Вместе с тем, некоторые позиции терапевтических схем могут быть общими, что объясняется существованием универсальных патологических процессов при всех ишемических ОНМК.

При верификации инсульта как развившегося вследствие тромботичес-кой обтурации приводящей артерии (атеротромботический, в том числе по механизму артерио-артериальной эм-

болии, кардиоэмболический инфаркт мозга) при поступлении больного в первые 3-6 ч от начала заболевания и отсутствии изменений при КТ головного мозга (геморрагические изменения, масс-эффект) при стабильном АД не выше 185/100 мм рт. ст., а также отсутствии противопоказаний соматического характера возможно проведение медикаментозного тромболизиса. Для этого используется рекомбинант-ный тканевой активатор плазминогена (11-РА) в дозе 0,9-1,1 мг/кг веса пациента, 10% препарата вводится внутривенно болюсно (при установленном внутриартериальном катетере - внут-риартериально), остальная доза - внутривенно капельно в течение 60 мин. Однако необходимость высокоспециализированного предварительного обследования, включающего КТ головного мозга и ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений тромболитической терапии в настоящее время не позволяют рекомендовать данный метод лечения для широкого использования и заставляют ограничить его рамками специализированных ангионевроло-гических центров.

В иных случаях рекомендуются терапевтические схемы, максимально учитывающие особенности развития ОНМК (таблица).

Есть основания полагать, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит приблизиться к выполнению задач, определенных Европейским региональным бюро ВОЗ, которые заключаются в снижении летальности в течение 1-го месяца заболевания до 20% и обеспечении независимости в повседневной жизни через 3 мес от его начала не менее 70% выживших пациентов. 4

На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов "Атмосфера. Пульмонология и аллергология", "Астма и Аллергия", "Атмосфера. Кардиология", "Легкое сердце".

\

www.atmosphere-ph.ru