Способ подготовки операционного поля перед проведением эндоназального вмешательства на слезоотводящих путях
METHOD FOR PREPARING THE SURGICAL AREA BEFORE PERFORMING ENDONASAL INTERVENTION ON THE TEAR DUCTS

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для подготовки операционного поля перед проведением эндоназальных вмешательств на слезоотводящих путях
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей является областью, обильно колонизированной различными микроорганизмами, в клетках эпителия верхних дыхательных путей может происходить репликация вирусов, в частности вирусов гриппа, коронавирусов, риновирусов, аденовирусов и ряда других. В момент проведения оперативных вмешательств это обстоятельство важно в плане контаминации операционной раны и последующим нежелательным воспалительным процессом, а также в плане контаминации пространства операционного зала и последующего заражения персонала операционной, что возможно при проведении аэрозоль-генерирующих вмешательств.
Операции на слезоотводящих путях, проводимые эндоназальным доступом, в том числе эндоскопические дакриоцисториностомии и каналикулориностомии проводятся с применением высокоскоростного инструмента и связаны с обильным орошением слизистых оболочек полости носа, а потому относятся к категории аэрозоль-генерирующих вмешательств. Известно, что при проведении таких операций в пространство операционного зала попадают вирусные частицы, в частности, коронавирусные, что представляет опасность в плане заражения персонала при проведении вмешательств. В этой связи разработка способов обработки операционного поля перед проведением эндоназальных вмешательств на слезоотводящих путях, препятствующих такой контаминации, актуально.
Известен способ обработки операционного поля в носоглотке и глотке (RU 2444314, 10.03.12), заключающийся в том, что под эндотрахеальным наркозом после тампонады гортаноглотки, в носовые ходы вставляют оливу, через которую поочередно под давлением вводят раствор антисептика, затем через ротовое отверстие в носоглотку проводят аспиратор и очищают оперируемую поверхность от слизи, гноя и казеозных масс. После этого в глотку через ротовое отверстие вводят раствор антисептика и осуществляют промывание, удаляя излишки жидкости с помощью аспиратора. Этот способ позволяет в достаточной степени обработать все слизистые оболочки, поверхности которых являются зоной оперативного вмешательства в носовой полости, однако этот способ не лишен ряда недостатков. В частности, не уточнен конкретный антисептик, с помощью которого рекомендовано проводить обработку, в то время как выбора антисептика имеет принципиальное значение в контексте профилактики вирусной контаминации. Исследованиями доказано, что, например, в отношении коронавирусов наиболее эффективным является применение повидон-йода, а применение таких традиционно используемых антисептических средств, как, хлоргексидин и перекись водорода не дает должного эффекта при краткосрочной экспозиции, возможной в условиях операции. Также существенным недостатком является необходимость осуществления способа в условиях эндотрахеального наркоза, что ограничивает возможный спектр операций, при которых можно использовать указанный способ: большинство эндоназальных вмешательств на слезоотводящих путях проводят не в условиях эндотрахеального наркоза. Наконец, к недостаткам этого способа можно отнести то, что антисептик контактирует только с полостью носа и глотки, но не с глазной поверхностью или слезоотводящими путями, где также происходит размножение бактерий и репликация вирусов.
Также известен способ обработки операционного поля, заключающийся в установке в носовую полость на 30 сек специальных тампонов, предварительно насыщенных 10% повидон-йодом, при этом в носовую полость вводят последовательно два тампона с экспозицией 15 сек, совершая тампоном ротационные движения в полости носа (Hammond EN, Brys N, Kates A, et al. Nasal povidone-iodine implementation for preventing surgical site infections: Perspectives of surgical nurses. PLoS One. 2020; 15(11):e0242217. Published 2020 Nov 19. doi: 10.1371/journal.pone.0242217). При этом используют антисептическое вещество, эффективное в отношении вирусов, однако обработка затрагивает только передние отделы полости носа, но не затрагивает более глубоко расположенные отделы, равно как и придаточные пазухи носа, а также структуры слезоотводящих путей и глазной поверхности, которые также могут быть местом репликации вирусов. Осуществление способа связано с болезненным двухкратным введением тампона и последующим движением им в полости носа, что объясняет негативное отношение пациента к такому способу, что делает его уместным при подготовке к операциям, проводимым в условиях седации.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения (АН MJ. A Surgical Protocol to Mitigate the SARS-CoV-2 Transmission Using Multifocal Povidone-Iodine Applications in Lacrimal Surgeries During Coronavirus Disease 2019 (COVED-19) Pandemic. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2020; 36(4):416-417. doi:10.1097/IOP.0000000000001746), заключающийся в последовательном осуществлении следующих этапов: проводят анемизацию слизистой оболочки полости носа, в конъюнктивальный мешок закапывает каплю 1% раствора повидон-йода с экспозицией не менее 3 мин, осуществляют промывание слезоотводящих путей 0,4% раствором повидон-йода, при помощи канюли осуществляют промывание полости носа 0,4% раствором повидон-йод, проводят тампонаду полости носа тампоном, обработанном повидон-йодом, который удерживают в полости носа на протяжении 5 мин. Несмотря на то, что при этом устраняются некоторые недостатки указанных выше способов, и этот способ подготовки операционного поля перед операциями на слезоотводящих путях имеет ряд своих недостатков. В частности, требуется проведение промывания слезоотводящих путей с введением в их просвет повидон-йода, при этом образующиеся брызги могут контаминировать пространство операционного зала, а также поверхности; при осуществлении промывания слезоотводящих путей требуется близкий контакт врача с необработанной глазной поверхностью пациента, что также нежелательно в плане риска контаминации. Для осуществления способа требуется анемизация слизистой оболочки полости носа, что является процедурой, проводимой до обработки слизистой оболочки повидон-йодом: это является потенциально опасным в случае репликации на слизистой оболочке вирусов. Этот способ многокомпонентен и требует значительного времени для реализации.
Задачей предлагаемого способа является разработка простого, щадящего и безопасного способа обработки операционного поля перед проведением эндоназальных вмешательств с использованием раствора повидон-йода.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является быстрая эффективная обработка операционного поля, не требующая длительного ожидания действия антисептика в операционном зале с исключением контаминации пространства операционного зала при проведении операции.
Технический результат достигается за счет использования определенного алгоритма применения повидон-йода в условиях предоперационной подготовки и в операционном зале с ирригацией слизистой оболочки носа и промыванием конъюнктивальной полости, причем 1% раствор повидон-йода применяют в водном 0,05% растворе оксиметазолина в соотношении 1:3.
За счет обработки слизистой оболочки полости двумя препаратами осуществляется их совместное действие: сокращение слизистой оболочки полости носа в связи с действием оксиметазолина увеличивает площадь поверхности, доступную для распространения повидон-йода, поэтому площадь обработанной им поверхности увеличивается. Применение повидон-йода в виде спрея позволяет пациенту самостоятельно проводить обработку полости носа до подачи в операционную, что сокращает время, затрачиваемое на обработку операционного поля в операционном зале, а также препятствует попаданию пациентов с необработанной антисептиком полостью носа в операционный зал, что снижает риск контаминации его пространства. Двукратная ирригация антисептиком позволяет максимально расширить площадь обработки. После подачи пациента в операционную полость носа дополнительно обрабатывают при помощи спрея, в составе которого находится 0,5% раствор повидон-йода, по 450 мкл (5 доз) в каждую половину носа. За счет предварительной анемизации слизистой оболочки полости носа распространение антисептика по поверхности полости носа максимально, что позволяет обеспечить достаточный дезинфицирующий эффект перед аэрозоль-генерирующим вмешательством, в частности, эндоскопической операцией на слезоотводящих путях. Экспозиция антисептика позволяет повидон-йоду реализовать свое действие. Непосредственно в операционной производят ирригацию конъюнктивального мешка 3 мл 5% раствора повидон-йода, вследствие этого достигается экспозиция антисептика на глазной поверхности, а также за счет активного всасывания он распространяется по слезоотводящим путям вплоть до места их облитерации. При этом отсутствует необходимость промывать слезоотводящие пути, что объясняет отсутствие необходимости близкого контакта с необработанной глазной поверхностью пациента, а также отсутствуют брызги, повышающие вероятность контаминации поверхностей в операционном зале. Способ осуществляют следующим образом.
Пациенту перед операцией раствор повидон-йода вводят путем двукратной ирригации слизистой оболочки каждой половины полости носа с помощью дозированного флакона-спрея. Сначала ирригацию проводят вне операционного зала с интервалом 5 минут раствором, содержащим 1% раствор повидон-йода в водном 0,05% растворе оксиметазолина в соотношении 1:3 по 270 мкл. Затем ирригацию проводят в условиях операционного зала 0,5% раствором повидон-йода по 450 мкл и промывают конъюнктивальный мешок каждого глаза 5% раствором повидон-йода по 3 мл.
Обработка операционного поля по предложенному способу проведена 50 пациентам, оперированным в условиях пандемии COVID-19 по поводу дакриостеноза и непроходимости слезоотводящих путей, в том числе 45 пациентам перед эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомией, а также 5 пациентам перед реканализацией слезоовтодящих путей. Ни в одном случае не произошло заражение персонала операционного зала. Мы также не наблюдали токсических эффектов со стороны слизистых оболочек полости носа, конъюнктивы или эпителия слезоотводящих путей. Во всех случаях вскрытия слезного мешка в ходе дакриоцисториностомии (45 случаев) мы наблюдали характерное окрашивание стенки слезного мешка повидон-йодом, что свидетельствует о его распространении по слезоотводящим путям при активном всасывании с глазной поверхности. Ни в одном из проанализированных случаев мы не наблюдали признаков раннего инфицирования операционной раны, что также косвенно подтверждает эффективность предложенного способа.
Клинический пример.
В клинику обратился пациент Н.К. После проведенного обследования было рекомендовано проведение эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии по поводу правостороннего дакриоцистита. За 20 минут до операции двукратно с перерывом 5 минут пациент самостоятельно обработал полость носа с помощью дозированного флакона-спрея вне операционного зала с интервалом 5 минут раствором, содержащим 1% раствор повидон-йода в водном 0,05% растворе оксиметазолина в соотношении 1:3 по 270 мкл. После этого пациент был подан в операционную, где была проведена ирригация конъюнктивального мешка 3 мл 5% раствора повидон-йода. Затем полость носа с обеих сторон была обработана раствором повидон-йода в виде спрея в указанной выше концентрации. Через 1 минуту после этого проведена, как это принято, анемизация слизистой оболочки полости носа и ее обезболивание, и запланированная операция. Зондирование слезоотводящих путей как первый этап эндоскопической дакриоцисториностомии, проводимый со стороны слезоотводящих путей, а не полости носа, проведено через 4 минуты после обработки конъюнктивального мешка раствором повидон-йода. В этом случае признаков инфекционного воспаления в области операции отмечено не было, признаков контаминации пространства операционной бактериями и вирусами, в том числе по данным бактериологических исследований, не выявлено.
Таким образом, предложенный способ привычно вписывается в обычный алгоритм подготовки к операции, не удлиняя время, затрачиваемое на нее, а также достаточно эффективен в плане профилактики инфицирования раны и контаминации пространства операционного зала бактериями и вирусами.