СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ПОРОКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АННУЛОПЛАСТИКИ ФИБРОЗНОГО КОЛЬЦА
METHOD OF CORRECTION OF MITRAL VALVE DISEASE WITH USE OF ANNULOPLASTY OF FIBROUS RING

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, может быть использовано при реконструктивном вмешательстве на митральном клапане (МК).
Известен способ аннулопластики фиброзного кольца (ФК) МК при помощи имплантации жесткого или полуподвижного опорного кольца с наложением отдельных П-образных или узловых швов на весь периметр ФК МК (Доути Д.Б., Доути Дж.Р. Кардиохирургия: техника выполнения операций. Под ред. Р.С. Акчурина. М.; 2014, с. 210-5). Сущность данной методики заключается в том, что при имплантации опорного кольца ФК МК придается форма имплантируемого опорного кольца. Однако при использовании данного способа аннулопластики имеется большой риск повреждения коронарной артерии, так как опорное кольцо фиксируется по всему периметру ФК МК. Кроме того, использование опорных колец имеет ограничение при реконструктивных вмешательствах на МК у детей, так как жестко фиксированный размер ограничивает физиологический рост собственного ФК.
Известен также способ аннулопластики ФК МК при помощи имплантации мягкого опорного кольца (полукольца) или шовной пластики с наложением отдельных П-образных или узловых швов на весь периметр ФК МК (Доути Д.Б., Доути Дж.Р. Кардиохирургия: техника выполнения операций. Под ред. Р.С. Акчурина. М.; 2014, с. 210-5 - прототип). Шовная аннулопластика может быть наложена непрерывными швами в виде кисета и быть сегментарной. Так как гибкие опорные кольца не имеют определенной формы то они, как и шовная пластика, используются для редукции размера ФК МК или отдельного сегмента ФК.
Таким образом, способы имплантации жесткого и мягкого опорных колец аналогичны и сопряжены с одинаковыми рисками и ограничениями. Шовная аннулопластика выполняется при помощи наложения кисетных швов на всю окружность ФК (в данном случае результат сопоставим с аннулопластикой ФК МК на мягком опорном кольце). Наложение кисетного шва на определенный сегмент ФК МК приводит к сбариванию отдельных участков сегмента за счет его деформации, что в отдаленном периоде наблюдения приводит к деформации ФК МК и возникновению вторичной некомпетентности МК. Кроме того, образуются пространственные изменения формы ФК, что влияет на распределение нагрузки на створки МК и возврату регургитации в отдаленные сроки наблюдения.
Технической проблемой является уменьшение частоты осложнений после аннулопластики МК, а также обеспечение условий для роста нативного ФК у детей.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается:
- в снижении числа осложнений, обусловленном отсутствием необходимости прошивания ФК по всему периметру, что позволяет существенно снизить риск развития острого коронарного события, возникающего в результате захвата в шов коронарной артерии или ее перегиба;
- в исключении возможности чрезмерного сужения атриовентрикулярного отверстия, за счет изменения переднезаднего расстояния изменяется форма ФК МК без изменения его площади, происходит сближение створок, что обеспечивает лучшее их смыкание;
- в обеспечении возможности роста ФК МК у детей, так как фиксирующие швы накладываются не на весь периметр ФК, а лишь на часть передней и задней полуокружностей.
Достижение указанных результатов обусловлено особенностями наложения фиксирующих швов для ремоделирования формы ФК МК при выполнении аннулопластики ФК. Особенность выполнения операции заключается в том, что фиксирующие швы накладываются не по всей окружности ФК, а лишь в передней и задней полуокружностях, оставляя комиссуральные участки ФК свободными.
Способ осуществляется следующим образом.
Для ремоделирования формы ФК МК окружность ФК делится условно на две полуокружности и соответственно на шесть сегментов по классификации A. Carpentier: Al, А2, A3, относящихся к передней полуокружности, и на PI, Р2, Р3, относящихся к задней полуокружности, так что А2 является серединой митрально-аортального контакта и противолежит Р2.
Швы накладываются на все сегменты Р2 и А2, а также на медиальную половину сегментов А1, A3, Р1, Р3, как и в случае выполнения аннулопластики на опорном кольце, однако в данном случае комиссуральные зоны ФК остаются свободными от наложения швов.
Для этого могут быть использованы различные варианты наложения швов (отдельные П-образные швы или отдельные узловые, допустимо использование непрерывных швов).
После наложения швов подбирается размер имплантируемого устройства, позволяющий достичь оптимального смыкания створок за счет уменьшения переднезаднего размера ФК. Швы проводятся через манжету устройства с его желудочковой поверхности к предсердной и путем завязывания швов фиксируют имплантируемое устройство к ФК МК, благодаря чему происходит моделирование формы митрального отверстия.
Достижение указанных выше результатов подтверждено результатами экспериментальных исследований.
Так, в эксперименте на трех подопытных животных (свиньях) был успешно опробован указанный принцип коррекции формы ФК МК при помощи разработанной нами методики наложения фиксирующих швов для ремоделирования формы ФК МК.
Подопытным животным выполнялась эхокардиография (ЭхоКГ) до операции и после коррекции. У всех животных отмечалось изменение исходный формы ФК МК, уменьшался переднезадний размер. Использование разработанной методики позволило сохранить необходимую площадь отверстия клапана и вместе с ней и функцию клапана: сопротивление (градиент) току крови был минимально, регургитация отсутствовала.
Результаты ЭхоКГ были полностью сопоставимы с интраоперационными данными. Так, исходный переднезадний размер ФК составил в среднем 29 мм, после коррекции - уменьшился до 26 мм, что было подтверждено с помощью ЭхоКГ после операции. Изменение формы ФК позволило сохранить необходимую площадь отверстия МК и обеспечить наилучшую глубину и высоту кооптации створок, что является важным предиктором надежности реконструктивного вмешательства в отдаленные сроки наблюдения.