Способ передней глубокой послойной кератопластики с применением эксимерного лазера
METHOD OF ANTERIOR DEEP LAYER-BY-LAYER KERATOPLASTY USING AN EXCIMER LASER

Изобретение относится к медицине, а именно - к офтальмохирургии. Способ применяется в случаях кератэктазий различного генеза при отсутствии рубцов и помутнений в зоне эктазии, а также при стромальных помутнениях в средних и глубоких слоях стромы.
Известен способ передней глубокой послойной кератопластики с применением техники «большого пузыря» (Anwar М, Teichmann KD // «Big-bubble technique to bare Descemet's membrane in anterior lamellar keratoplasty» // Journal of Cataract and Refractive Surgery, March 28, 2002, p. 398-403). Способ заключается в несквозном трепанировании роговицы трепаном с последующим введением воздуха с помощью изогнутой иглы. Воздух из иглы проходит между основной частью стромы и ее предесцеметовыми слоями, отслаивая их друг от друга сформированным воздушным «большим пузырем». Далее производят вскрытие зоны отслоения, удаляют глубокие слои стромы. В образовавшееся роговичное ложе укладывают подготовленный трансплантат, у которого предварительно с задней поверхности был удален эндотелий с десцеметовой мембраной с последующей фиксации трансплантата в ложе швами.
У описанного способа имеются следующие недостатки. При удалении глубоких слоев стромы во всех случаях инструменты, использующиеся для удаления, контактируют с Десцеметовой мембраной и легко могут ее повредить. Для отделения слоев стромы необходимо введение в нее воздуха, что приводит к попаданию его в увеальный тракт, приводит к разрыву трабекул и выходу воздуха в переднюю камеру, в дальнейшем это приводит к возникновению воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде. При пропитывании стромы воздухом она мутнеет, что затрудняет визуализацию кончика иглы и увеличивает риск перфорации Десцеметовой мембраны.
Ближайшим аналогом является способ выполнения передней глубокой кератопластики, выполняемый с помощью фемтосекундного лазера (Патент РФ №2477989). Способ включает формирование лазером сначала роговичного ложа в роговице реципиента. Для этого делают сначала горизонтальный срез так, чтобы остаточная толщина ткани роговицы реципиента составляла 80-85 мкм, а вертикальный формируют на 10 мкм глубже внахлест с горизонтальным. Далее формируется роговичный диск в донорском трансплантате также с помощью фемтосекундного лазера. Диск укладывается в роговичное ложе реципиента и фиксируется швами край в край.
Недостатком способа является, зачастую, неполное разделение тканей в зоне работы лазера, наличие остаточных «мостиков», которые нужно дополнительно разделать механическим способом с помощью лезвия, что увеличивает риск перфорации Десцеметовой мембраны в ходе операции. Из-за особенностей работы лазера данный способ не применим у пациентов со стромальными помутнениями из-за нарушения оптической прозрачности роговицы.
Задачей способа является создание технически безопасного для пациента, эффективного проведения передней глубокой послойной кератопластики.
Техническим результатом способа является расширение показаний для выполнения операции, получение высоких клинико-функциональных результатов, уменьшение риска перфорации Десцеметовой мембраны, уменьшение осложнений, связанных с отсутствием введения воздуха в стромальную ткань роговицы и увеличение прогнозируемости остаточной толщины стромальной ткани.
Технический результат достигается тем, что, в способе передней глубокой послойной кератопластики, включающем подготовку стромального ложа реципиента, укладывание в него подготовленного трансплантата с последующей фиксацией трансплантата в ложе швами, согласно изобретению, формируют стромальное ложе трансэпителиальной абляцией стромы роговицы диаметром 7,5-8 мм с помощью эксимерного лазера длиной волны 193 нм до остаточной толщины роговицы реципиента 30-40 мкм, при этом зону абляции центрируют по оптической оси глаза или по центру зрачка.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Подготовка стромального ложа роговицы реципиента с помощью трансэпительальной абляции ее эксимерным лазером позволяет выполнить точную центрацию зоны абляции и формирование на заданную глубину стромального ложа. Использование только энергии лазера без механического разделения тканей роговицы лезвием для формирования стромального ложа в роговице реципиента ведет к снижению риска перфорации Десцеметовой мембраны. Отсутствует необходимость вводить воздух в слои роговицы в ходе выполнения операции и, как следствие, исключается его попадание в переднюю камеру глаза, что приводит к уменьшению воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде. На выполнение трансэпителиальной абляции роговицы в ходе первого этапа операции не влияет наличие в строме роговицы реципиента помутнений любой степени выраженности, что расширяет показания к проведению предложенного способа.
За счет того, что происходит формирование гладкого, имеющего ступенчатый вид края стромального ложа, происходит увеличение конгруэнтности сопоставляемых краев роговичного диска донора и стромального ложа роговицы реципиента, что ведет к улучшению зрительных функций и увеличению клинико-функциональных результатов.
Способ осуществляется следующим образом.
Производят трансэпителиальную абляцию роговицы с помощью эксимерного лазера длиной волны 193 нм по заранее рассчитанному на основе кератотопографии алгоритму, при котором используется цилиндрическая зона абляции диаметром 7,5-8 мм и остаточной толщиной роговицы 30-40 мкм. При этом во время операции зона абляции центрируется по оптической оси глаза или по центру зрачка. Диаметр зоны воздействия лазера рассчитывается исходя из диаметра роговицы реципиента. В результате абляции формируется стромальное ложе, которое сканируется интраоперационной системой оптической когерентной томографии для выявления средней и минимальной остаточной толщины стромального ложа. Определяемая минимальная толщина стромального ложа сравнивается с расчетной планируемой при помощи системы ОКТ-визуализации. После выполнения абляции роговица повторно сканируется интраоперационной системой ОКТ-визуализации для выявления толщины остаточного стромального ложа, при выявлении превышения минимальной толщины стромального ложа более 40 мкм, выполняется дополнительная абляция роговицы таким образом, чтобы была достигнута остаточная толщина роговицы 30-40 мкм.. В сформированное стромальное ложе укладывается предварительно подготовленный трансплантат, у которого с задней поверхности был удален эндотелий с Десцеметовой мембраной. Далее проводится фиксация трансплантата в ложе роговицы швами.
Пример 1. Больной В. 32 года, находился на лечении с диагнозом: Кератоконус 3 стадии OD. Острота зрения правого глаза = 0,03.
03.10.17 больному проведена передняя глубокая послойная кератопластика с применением эксимерного лазера заявляемым способом диаметром абляции 7.5 мм и остаточной толщиной 35 мкм с цилиндрическим профилем абляции. Осложнений в ходе операции не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 10 сутки после операции. Острота зрения правого глаза 0,2 cyl -2.75D=0,3.
Пример 2. Больной Д. 46 лет, находился на лечении с диагнозом: Кератоконус 3 стадии OD. Острота зрения правого глаза = 0,05.
08.12.17 больному проведена передняя глубокая послойная кератопластика с применением эксимерного лазера диаметром заявляемым способом абляции 8 мм и остаточной толщиной 40 мкм с цилиндрическим профилем абляции. Остаточная толщина стромального ложа после формирования стромального ложа оказалась больше расчетной на 25 мкм, ложе сформировали повторно с перерасчетом энергии воздействия лазера таким образом, чтобы была достигнута остаточная толщина роговицы 30-40 мкм. Осложнений в ходе операции не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 10 сутки после операции. Острота зрения правого глаза = 0,2.
Заявленным способом прооперировано 8 пациентов, у которых не произошло ни одной перфорации Десцеметовой мембраны. Заявленный способ точный, атравматичный и может быть воспроизведен другими хирургами.
Таким образом, передняя глубокая послойная кератопластика, выполненная предложенным способом, снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений в случаях кератэктазий различного генеза при отсутствии рубцов и помутнений в зоне эктазии и при поверхностных и в средней толщине роговицы стромальных помутнений.