Диагностика и лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, осложненного хроническим пародонтитом

П. Ю. Андреев, аспирант кафедры ортопедической стоматологии Иркутского государственного медицинского университета

А. Я. Вязьмин, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Иркутского государственного медицинского

университета

О. В. Быченков, врач-терапевт, зав. кабинетом функциональной диагностики ООО «Жемчужина», Иркутск

Диагностика и лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, осложненного хроническим пародонтитом

Среди стоматологических заболеваний заболевания височно-нижнечелюстных суставов занимают особое место. Обусловлено это трудностями в диагностике и лечении, а также разнообразием и сложностью клинической картины, сходной с картиной заболеваний, входящих в компетенцию оториноларингологов, невропатологов, психиатров и др.

Своевременная диагностика и комплексное лечение одного из наиболее распространенных заболеваний зубочелюстно-лицевой системы - синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) -актуальная проблема стоматологии. От 27 до 76 % больных, обращающихся к стоматологам, предъявляют жалобы на нарушение функции ВНЧС. Комплексное лечение пациентов с данной патологией должно включать в себя медикаментозную терапию и физиотерапию, ортодонтические и ортопедические методы.

Изучению дисфункции ВНЧС посвящены многочисленные как отечественные [1-6], так и зарубежные исследования.

Несмотря на это, до сих пор не сложилось единого мнения по вопросам этиологии, патогенеза и тактики лечения внутрисуставных функциональных нарушений. К этиологическим моментам относят: нарушение психоэмоционального состояния человека, травмы зубочелюстно-лицевой системы, самостоятельные заболевания мышц, зубочелюстные аномалии, дефекты зубных рядов, нерациональное или некачественно проведенное ортопедическое лечение, нарушение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов вследствие заболеваний пародонта или нарушения процесса физиологической стираемости зубов, общего поражения суставов, а также проявления функциональных нарушений организма, обусловленные заболеваниями внутренних органов.

У отдельных пациентов симптомы дисфункции ВНЧС могут спонтанно появляться на фоне полного здоровья и так же неожиданно исчезать, а затем возникать вновь. Нередко проведенное лечение позволяет на некоторое время устранить боль и неприятные ощущения в суставе, но через некоторое время они опять начинают беспокоить человека.

Боль - один из симптомов данного заболевания, при этом она может быть настолько выраженной, что у пациентов происходит нарушение функции жевания, глотания и речи. Кроме того, боль может быть самостоятельным проявлением синдрома дисфункции или сочетаться со звуковыми явлениями в суставе и ог-

раничением открывания рта. Источником боли являются также уплотнения мышечной ткани; в литературе они получили название триггерных точек (ТТ), или «точек заклинивания». ТТ в мышцах челюстно-лицевой области, шеи и плечевого пояса служат причиной так называемой миофасциальной боли.

В число самых тяжелых и распространенных заболеваний пародонта входит хронический пародонтит. Он протекает годами, с периодами ремиссий и обострений и часто приводит к значительному нарушению функций зубочелюстной системы из-за резорбции костной ткани, разрушения связочного аппарата зубов с последующей их потерей.

Целью настоящего исследования явилась разработка комплексного метода диагностики и лечения синдрома дисфункции ВНЧС, осложненного хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести.

Нами проведено обследование и лечение 17 больных (14 мужчин и 3 женщин) с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненного хроническим пародонтитом. Возраст пациентов варьировал от 30 до 47 лет: 30-39 лет - 13 человек, 40-49 лет - 4 человека.

Для визуализации положения внутрисуставного диска у 7 больных использовали метод магнитно-резонансной томографии. МРТ-исследование позволяет получать высококачественное изображение мягко-тканых суставных элементов, для диагностики внутрисуставных функциональных расстройств оно более предпочтительно, чем рентгеновская компьютерная томография.

Определение границ суставных поверхностей и суставного диска у всех 17 больных проводилось с помощью метода дуплексного ультразвукового сканирования. Использование этого метода позволяет определить с точностью до десятой доли миллиметра расстояние между внутрисуставными элементами ви-сочно-нижнечелюстного сустава (размер передней, верхней и задней суставной щели), толщину и ширину суставного диска, границы диска, оценить эхострук-туру в суставной щели, а также выявить повреждение диска. Кроме того, данный метод дает возможность проследить в динамике изменение этих параметров при открывании рта.

Метод дуплексного ультразвукового сканирования мы использовали также для исследования микрососудистого русла пародонта. В силу того что полученные результаты не зависят от силы соприкосновения дат-

чика с тканями десны, не происходит сдавливания ее микрососудов. Контакт обеспечивается через специальный гель.

Помимо того, компьютерная обработка получаемых данных уменьшает до минимума время от момента измерения до анализа результата; проводить исследование можно в любых труднодоступных при использовании других методов участках полости рта; наличие металлических ортопедических конструкций в полости рта пациента не мешает сканированию; данный метод позволяет исследовать сосуды паро-донта на ограниченном участке десны; и, наконец, эта процедура легко переносится пациентами.

При помощи дуплексного ультразвукового сканирования удается определить состояние и скорость артериального и венозного кровотока в сосудах ВНЧС, а также на разных участках челюсти в области десны. В реальном кровотоке кровяные частицы движутся с разными скоростями и в разных направлениях, поэтому скорость кровотока не является величиной постоянной, а в результате обработки допплерограмм мы получаем данные о линейной (максимальной систолической, минимальной диастолической, конечной диастолической) и объемной скоростях кровотока в обследуемом участке микроциркуляторного русла. Анализ кривой скорости кровотока включает качественную и количественную оценку. Качественная характеристика кривой допплерограммы в норме меняется в зависимости от вида и калибра сосуда. Чем меньше сосуд, тем более пологий диастолический спуск и менее острую вершину максимума систолической скорости имеет допплерограмма. Дуплексное ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате «БОМОАСЕ-Рюо», трансдьюсер 5-10 МГц.

Полученные данные обрабатывались с применением статистических стандартных параметрических методов с вычислением средней величины, средней ошибки, стандартного отклонения, критерия Стью-дента. Данные считались статистически значимыми при р < 0,05.

Комплексное лечение пациентов проводили с применением ортопедических стоматологических и физиотерапевтических методов.

Ортопедическое лечение больных заключалось в избирательном пришлифовывании зубов, применении окклюзионных шин, шинировании подвижных зубов материалом ИавБрап; при включенных дефектах зубных рядов изготавливали цельнолитые и металлокерамические мостовидные конструкции, при концевых - бюгельные протезы с фиксацией на аттачменах и пластиночные съемные протезы. При проведении комплексного ортопедического лечения ставилась цель восстановления функционального равновесия в системе: пародонт - зубы - жевательные мышцы - височно-нижнечелюстной сустав.

Из числа физиотерапевтических методов применяли электромиостимуляцию и магнитотерапию в сочетании с лазерным воздействием.

Комплексное лечение хронического пародонтита проводили индивидуально, с учетом данных общего

и стоматологического статуса пациента. Использовались методы местной и общей терапии.

Этиотропная терапия хронического пародонтита включала устранение микробного налета (бляшки); удаление над- и поддесневых зубных отложений с помощью специального аппарата - ультразвукового пьезоэлектрического скейлера (мы применяли аппарат «В005ТЕК-Р5» фирмы БАТЕЬЕС); пломбирование кариозных полостей с восстановлением контактных пунктов для предупреждения образования бляшки.

Для подавления пародонтопатогенной микрофлоры назначалась антимикробная терапия: антисептики (0,05-2,0 % хлоргексидина биглюконат, этакри-дина лактат, листерин, триклозан, калия перманганат, фурацилин), бактерицидные препараты растительного происхождения («Сальвин», «Ромазулан», «Ма-раславин», «Хлорофиллипт», настойка календулы, сок каланхое) в виде ротовых ванночек после чистки зубов на 2-3 мин. в течение 5-7 дней; сульфаниламиды («Ингалипт», «Триметазол»), препараты группы 5-нитроимидазола и антибиотики (линкомицин).

Для введения антимикробных препаратов был выбран способ трансмембранного диализа. Согласно исследованиям Б. С. Гракова, О. И. Тирской (2003 г.), трансмембранный способ введения позволяет создать в очаге концентрацию антибиотика, превышающую таковую при обкалывании и при капельном орошении раны этим же препаратом. С помощью данного способа возможно одновременно получать максимально эффективную концентрацию лекарственных веществ в очаге воспаления и удалять из него низко- и сред-немолекулярные продукты распада тканей, конечные продукты метаболизма, сохраняя факторы регенерации и защиты организма от инфекции.

Анализ результатов проведенного исследования показал, что болевые симптомы в области ВНЧС возникают не только при движении нижней челюсти во время разговора или жевания. В состоянии покоя человек тоже не может найти для нее оптимального положения, при котором он не испытывал бы боли или она была бы незначительной. Без проведения лечебных мероприятий или при применении их не в полном объеме болевые симптомы могут уменьшиться по степени интенсивности и перейти в стадию хронической, скрытой боли, которая проявляется неожиданно при совершении неловкого движения нижней челюстью во время разговора или жевания.

При синдроме дисфункции ВНЧС боль, возникающая при открывании рта и движениях нижней челюсти, является одной из причин, препятствующих проведению ортопедического стоматологического лечения в полном объеме. У 11 из 17 обследованных и пролеченных нами пациентов боль была локализована только в латеральной крыловидной мышце, у 6 -в медиальной крыловидной мышце.

Укорочение мышцы вследствие образования ТТ изменяет местоположение внутрисуставного диска, при этом нарушается равновесие между верхним пучком латеральной крыловидной мышцы с одной стороны и двухслойной зоной - с другой.

34

проблемы СТОМЯТОЛОГИИ 2006 № 4

Г Ш Fl МЕТ

www.fimet.ru

Нормализация функционального состояния латеральной крыловидной мышцы без лечебных мероприятий занимает длительный период, и полное восстановление происходит не всегда. Последнее является источником постоянных болей, которые локализуются не только в челюстно-лицевой области, но и могут иррадиировать в затылок, шею, плечо.

Наше исследование показало, что излучение гелий-неонового лазера, воздействие магнитного поля и электромиостимуляции оказывают положительный эффект на функциональное состояние жевательных мышц и устраняют болевые ощущения.

Электромиостимуляция не только нормализует функциональное состояние мышц, но и положительно влияет на психоэмоциональный статус больных, что обусловлено высвобождением энкефалинов и эн-дорфинов. Одновременно с уменьшением болевых ощущений улучшалось и психоэмоциональное состояние пациентов, а это, в свою очередь, оказывало благотворное действие на процесс лечения. У пациентов перед лечебными процедурами не возникали эмоциональное напряжение и страх - чувства, которые нередко овладевают человеком, ожидающим введения анестетиков в жевательные мышцы, особенно в латеральную крыловидную.

Комплексное лечение хронического генерализованного пародон-тита легкой и средней степени тяжести привело к восстановлению эпителия десны, в том числе в бороздках, уплотнению слизистой оболочки десны, уменьшению отека, прекращению кровоточивости десны и уменьшению глубины пародонтальных карманов. Отмечена также положительная динамика индексных показателей (индекса гигиены, индекса РМА). Введение антибиотиков методом диализа обеспечивает максимальный противовоспалительный эффект, длительность течения заболевания уменьшается, быстро купируются острые проявления воспаления.

Дуплексное ультразвуковое сканирование, предложенное нами для использования, не получило широкого применения во врачебной практике, поскольку ультразвук нелегко проникает в комплекс анатомических структур, окружающих ВНЧС. Это связано с плохой проницаемостью костной ткани, ультразвуку же требуется проникать в маленькие промежутки между суставной ямкой и суставной головкой ВНЧС. Тем не мение данная методика позволяет получить точные размеры внутрисуставных элементов и образований ВНЧС, что важно для диагностики его дисфункции, а также для принятия правильного решения при выборе метода ортопедического лечения. Помимо того, дуплексное ультразвуковое сканирование дает возможность определить состояние и скорость артериального и венозного кровотока как в ВНЧС, так и в разных участках челюсти в области десны.

Список использованной литературы

1. Боросгоева С. А., Писаревский Ю. Л., Черепанова Н. В. Особенности морфобиометрических параметров зубов при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава II Здоровье и образование в XXI веке: Материалы IV междунар. науч.-практ. конф. М., 2003. С. 100.

2. Комплексное лечение больных с болевой дисфункцией ВНЧС / Ю. Л. Писаревский [и др.] II Актуальные проблемы стоматологии: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Чита, 1998. С. 82-83.

3. Петров Е. А. Магнитолазерная терапия в комплексном лечении больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава II Рос. стоматолог. журн. 2000. № 5. С. 28-29.

4. Петров Е. А., Вязьмин А. Я. Ошибки в диагностике и лечении синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава II Бюл. ВСНЦ СО РАМН. Иркутск, 1999. № 2 (9). С. 128-129.

5. Петров Е. А., Миносян А. О., Кротков И. И. Сравнительная эффективность методов лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава II Копейкинские Байкальские чтения: Сб. тез. междунар. конф. / Под общей ред. проф. А. Я. Вязьмина, проф. В. В. Трофимова. Иркутск, 2001. С. 89-90.

6. Писаревский Ю. Л., Боросгоева С. А. Оценка функционального состояния жевательных мышц при начальных проявлениях окклюзионных нарушений II Актуальные проблемы стоматологии: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. Чита, 1998. С. 101-102.

• Стоматологическое оборудование из Финляндии

• Современный дизайн

• Привлекательное соотношение "цена-качество"

F1 Prime

Базовая комплектация -14.900 С

F1 Traditional

Базовая комплектация - 12.000 С

Радиовизиограф F1 Ï-OX2 4.500 €

Официальный представитель компании Fimet

¡ЛУНЕ III

ПРОДАЖА,СЕРВИС, ЛИЗИНГ

Екатеринбург

тел.: (343) 372-06-09,219-59-13 факс: (343) 243-89-45 e-mail: ekb@fimet.ru

Москва

e-mail: mos@fimet.ru