Способ герметизации витреальной полости при сквозных проникающих ранениях глазного яблока
METHOD OF SEALING THE VITREAL CAVITY IN THROUGH PENETRATING WOUNDS OF THE EYEBALL

Способ лечения относится к медицине, а именно к офтальмологии и касается лечения сквозных ранений глазного яблока с дефицитом ткани.
Аналоги.
При взрывах и огнестрельных ранениях скорость инородного тела может быть так велика, что оно пробивает глаз насквозь. В этих случаях образуются две раны: в переднем отделе глаза входное отверстие, в заднем - выходное. Общие принципы лечения сквозных проникающих ранений глазного яблока известны, до настоящего времени остается проблемой герметизация выходного отверстия раневого канала. Попытка герметизации выходного отверстия небольших размеров, располагающегося в области заднего полюса глазного яблока, сопряжена с риском дополнительного повреждения интраокулярных структур. Некоторые авторы считают возможным полагаться на самостоятельное заживление выходного отверстия.
Предложены разные материалы и способы для пломбирования и укрепления поврежденных участков склеры. В литературе имеются данные о применении аллотрансплантатов брюшины (Allen J.H. The use of peritoneumos a substitute for conjuctive in plastic surgery // Amer. J. Ophthal. - 1953 - N36. - P. 1909-1910), фасции височной мышцы (Chilaris G., Liaricos S. Foseta of the temporalis muscle in scleral bucling and keratoprothesis operations // Am. J. Ophthal. - 1973. - Vol. 76. N1. - P. 35-37), межсуставного хряща колена (Aruga A. Vorlaufeger Berichtuber die Vervendung von zwischen Gebenknopfelvom Kniezur Transplantation mit Verstorkung der sclera // Klin. MbiAugenheilk. - 1974. - Vol.164, N5. - P. 697), твердой мозговой оболочки (Славнова Г.А. К вопросу о применении твердой мозговой оболочки при повреждениях склеры в эксперименте и клинике // Сб. тез. докл. IV съезда офтальмологов СССР. - М., 1973, С. 529-531), брефотканей: брефосклы или пуповинного амниона с вортоновым студнем (Жаров В.В. Первичная брефопластика в комплексном лечении прободных ранений и субконъюнктивальных разрывов склеры // Дисс. канд. мед. наук. Иржевск - 1987 г.). Чаще всего используется свежая и консервированная гомосклера (Чечик - Куин Е.А. Гомопластика при травматических дефектах капсулы глазного яблока // Вести, офтальмол. 1948. - №2. - С. 29-31).
Критика аналогов.
Применение вышеперечисленных материалов связано с рядом отрицательных моментов, что обусловлено с ограниченностью количества материала, сложностью методов консервации и ограниченностью сроков использования гомотрансплантатов, проблематичностью взятия брефотканей, возможностью инфицирования данных материалов в связи увеличением числа инфицированных вирусом гепатита и ВИЧ во всем мире. Следует также отметить, что проводить хирургические манипуляции и достичь надежной фиксации вышеуказанных материалов в труднодоступных местах глазного яблока, а именно в заднем отрезке глазного яблока, всегда является проблематичным, а предлагаемые материалы и способы не дают возможности закрытия поврежденного склерального участка в заднем полюсе заднего яблока. Расчитывать на самогерметизацию раны рискованно т.к. высок риск ущемления внутриглазных структур в выходном отверстии или развития гипотонии с последующей субатрофией глаза.
Вышеперечисленные факторы обусловили появление и использование новых трансплантатов из коллагеновых материалов. Для укрепления склеральных разрывов и ран был предложен волокнистый коллаген (Сапоровский С.С и соавт. О первичной коллагенопластике дефектов склеры при тяжелых прободных ранениях глаза // Огнестрельная травма органа зрения: Тез. докл. - Л., 1989. с. 77-78).
Прототип изобретения.
Прототипом предлагаемого способа является способ герметизации разрыва и/или раны склеры, расположенных в заднем отрезке глазного яблока, предложенный в 2007 г. Нероевым В.В., Гундоровой Р.А и соавторами.
Суть способа-прототипа заключается в следующем: при обработке проникающей раны и/или разрывов склеры в заднем отрезке глазного яблока после шовной фиксации краев раны склеры проводят укрытие поврежденного участка с помощью имплантата, который состоит из двух частей:
1. Опорный элемент представляет собой жесткую пластину, изготовленную из перфорированного углепластика. Пластина имеет радиус кривизны, соответствующий средней кривизне радиуса поверхности глазного яблока.
2. Между опорным элементом и склерой размещают углеродный войлок.
Форма и размер опорной части имплантата делают разной, в зависимости от формы, направления, локализации и размера разрывов склеры и/или ран склеры. Опорный элемент из углепластика укладывают на обработанную рану и/или разрыв склеры таким образом, чтоб он полностью закрывал поврежденный участок склеры. Фиксацию опорного элемента осуществляют к эписклере швами. При этом оставляют свободным участок для введения углеродного войлока. Между опорным элементом и склерой размещают углеродный войлок с помощью пинцета. Войлок под опорным элементом заводят с нефиксированной стороны и распределяют равномерно на всем протяжении повреждения склеры. Объем углеродного войлока дозируют индивидуально, добиваясь плотного прилегания его к склере. После этого накладывают еще один шов на опорный элемент на стороне введения войлока.
Критика прототипа.
Приготовление двухкомпонентного имплантата из углеродных материалов и герметизация им поврежденного участка является трудоемким процессом, что увеличивает время хирургического вмешательства. Имплантат нуждается в шовной фиксации, что значительно усложняет технику операции при локализации разрывов в заднем отрезке глаза. Шовная фиксация имплантата сопровождается дополнительной травматичностью, что, в конечном итоге, повышает риск осложнений и значительно снижает эффективность проводимого лечения.
Цель изобретения.
Целью изобретения является разработка способа герметизации склеры при сквозных проникающих ранениях глазного яблока, не требующего шовной фиксации.
Сущность изобретения.
Сущность предлагаемого способа иллюстрирована на фиг. 1, где поз. 1 - первый фрагмент коллагеновой гемостатической губки, поз. 2 - второй дисковидный фрагмент коллагеновой гемостатической губки.
В качестве имплантата для закрытия выходного отверстия предлагается использовать коллагеновую гемостатическую губку. Для этого из коллагеновой гемостатической губки вырезают два фрагмента, превышающие размер раны, один из которых имеет форму раневого канала (фиг. 1 поз. 1), другой имеет дисковидную форму (фиг. 1 поз. 2). Первый фрагмент(поз. 1) вводят в раневой канал, второй фрагмент (поз. 2)укладывают на рану поверх первого фрагмента со стороны витреальной полости. Второй фрагмент, находясь под давлением силиконового масла или другого тампонирующего агента, предотвращает выпадение первого фрагмента (поз. 1) из раневого канал в полость глазного яблока.
При локализации разрыва и/или раны склеры вблизи зрительного нерва для профилактики такого осложнения, как сдавление зрительного нерва, в дисковидной губке можно вырезать ложе округлой формы.
Благодаря хорошим пластическим свойствам коллагеновой гемостатической губки можно выкроить форму, подходящую для каждого индивидуального случая. За счет прорастания имплантата и постепенного замещения его соединительной тканью обеспечивается надежная фиксация фрагментов коллагеновой гемостатической губки с сохранением их стабильного положения.
Пример конкретного выполнения способа
Пациент: Р., 14 л.
Диагноз: OS Проникающее сквозное ранение глазного яблока с выпадением внутренних оболочек. Травматическая катаракта. Гифема. Колобома радужки. Гемофтальм. Отслойка сетчатки. Отслойка сосудистой оболочки. Инородное тело орбиты. Ранение верхнего века.
При поступлении: VisOS=1/&рr 1 incerta
В качестве имплантата для закрытия выходного отверстия использовали коллагеновую гемостатическую губку. Для этого из коллагеновой гемостатической губки вырезали два фрагмента, превышающие размер раны, один из которых по форме раневого канала, другой дисковидной формы. Первый фрагмент ввели в раневой канал, второй фрагмент уложили на рану поверх первого фрагмента со стороны витреальной полости.
Не проводят шовную фиксацию имплантата.
Лечение: 1-й этап - МХО раны + факоаспирация + субтотальная витрэктомия + задняя трепанация склеры + дренаж СХЖ + ПФОС + ИОЛ
2-й этап(через 7 дней) - Тампонада выходного отверстия + эндолазеркоагуляция + пластика радужки + замена на силиконовое масло.
При выписке: Vis OS=1/&рr l incerta. ВГД OS=21 mm Hg
Признаки изобретения, отличительные от прототипа.
1. По предлагаемому способу герметизации витреальной полости при сквозных проникающих ранениях глазного яблока использована коллагеновая гемостатическая губка, в отличие от способа-прототипа, где в качестве имплантата использовались углеродные материалы: углепластика и углеродный войлок.
2. По предлагаемому способу не проводят шовную фиксацию имплантата.
3. Первый фрагмент коллагеновой гемостатической губки вводят в раневой канал, второй фрагмент гемостатической губки укладывают на рану поверх первого фрагмента со стороны витреальной полости.
Технический результат от применения данного способа.
Благодаря хорошим пластическим свойствам коллагеновой гемостатической губки можно выкроить форму, подходящую для каждого индивидуального случая.
Способ обеспечивает надежную фиксацию за счет прорастания имплантата и постепенного замещения его соединительной тканью с сохранением стабильного положения.
Использование предложенного способа герметизации выходного отверстия раны обеспечит:
- надежную герметизацию разрыва и/или раны склеры с упрощением хирургической техники при повреждениях заднего отрезка глазного яблока, тампонирование раневого канала коллагеновой гемостатической губкой без шовной фиксации.
- отсутствие деформации контура глазного яблока имплантатом с профилактикой субатрофии глаза.
- снижение риска инфекционных осложнений.
Источники информации, принятые во внимание:
1) Л.А. Зернова, Ю.Е. Батманов. Применение склерального трансплантата при первичной хирургической обработке контузионных разрывов склеры. // Материалы I Российской конф. «Клинические исследования лекарственных средств» Москва. - 2001 г.
2) Л.А. Зернова, П.А. Гончар. Аллосклеропластика - метод хирургического лечения контузионных разрывов и проникающих ранений склеры. // Сборник тезисов конференции. НИИ им. Гельгольца. Москва, - 2005 г.
3) Л.А. Зернова, П.А. Гончар, Н.В. Душин, А.А. Новицкий. Хирургическое лечение контузионных разрывов и проникающих ранений склеры методом аллосклеропластики. // Г-та Окулист №2. Санкт-Петербург. - 2005 г.
4) Исламов З.С. Контузия глаза, осложненная субконъюнктивальным разрывом склеры. // Дисс. канд. мед. наук. - М., 1990 г. - 168 с. Исламов З.С. и соавт. Коллагеноластика при тяжелой контузии глаза, осложненной разрывом склеры).
5) Чечик-Куин Е.А. Гомопластика при травматических дефектах капсулы глазного яблока // Вести, офтальмол. 1948. - №2.
6) М.А. Фролов, Л.А. Зернова. Результаты хирургического лечения контузионных разрывов и проникающих ранений склеры методом аллосклеролластики. // Офтальмология Том 6. №3. Москва. - 2009 г.
7) Нероев В.В., Гундорова Р.А и соавт. Способ герметизации разрыва и/или раны склеры, расположенных в заднем отрезке глазного яблока 2007 г. - прототип.