СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМ ГАСТРОШУНТИРОВАНИИ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ
METHOD OF APPLYING GASTROENTEROANASTOMOSIS IN LAPAROSCOPIC GASTRIC BYPASS IN PATIENTS WITH MORBID OBESITY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к бариатрической хирургии и может быть использовано при формировании гастроэнтероанастомозов в общей хирургии.
Уровень техники
При наложении гастроэнтероанастомозов, как открытым, так и лапароскопическим способами применяют стандартную методику формирования анастомоза в продольном направлении, захватывая в шов попеременно стенку желудка и тонкой кишки (The SAGES Manual of Bariatric Surgery (Ed. K. Reavis, A. Barrett, M. Kroh]/ Springer International Publishing, 2018. P. 688. ISBN 9783319712819.). В общей хирургии и онкологии это является важным постулатом, целью которого является создание широкого соустья между анастомозируемыми органами.
Задачей бариатрической хирургии – является выполнение оперативного вмешательства, приводящего к снижению веса у пациента. Это создается рестриктивным и мальабсорбтивным компонентом операции. Рестриктивный компонент – это создание небольшого объема желудка. Мальабсорбтивный компонент – создание условий уменьшенного всасывания питательных веществ в кишечнике. Дозированное поступление пищи в тонкую кишку создает и вышеуказанный мальабсорбтивный эффект. При наложении традиционного широкого (поперечного) гастроэнтероанастомоза в послеоперационном периоде часто возникает демпинг-синдром (тошнота, рвота, головокружение, слабость, потливость, тахикардия), а спустя несколько лет повторный набор веса.
В настоящее время различными авторами предлагается калибровка традиционного поперечного анастомоза от 0,8 до 3см. Однако, подобная калибровка «на глаз», через экран монитора недостаточно точна. В ряде случаев это приводит к стриктуре анастомоза, а в ряде случаев к развитию демпинг-синдрома и повторному набору веса после операции. Демпинг синдром, по данным некоторых авторов, возникает у 50% пациентов, перенесших гастрошунтирование (Ukleja A. Dumping syndrome: pathophysiology and treatment. NutrClinPract 2005; 20:517; Mathews DH, Lawrence WJr, Poppell JW, et al. Change in effective circulating volume during experimental dumping syndrome. Surgery 1960; 48:185). После гастрошунтирования возможный набор веса может возникать в 20% случаев. При расширении «малого» желудка и гастро-энтероанастомоза возможно эндоскопическое вмешательство, например, эндолюминальное наложение швов на область анастомоза, или введение склерозирующего препарата с целью его сужения. Однако, такое лечение обеспечивает кратковременный эффект в плане последующего набора веса (Spaulding L. Treatment of dilated gastrojejunostomy with sclerotherapy. ObesSurg 2003; 13:254; Thompson CC, Slattery J, Bundga ME, Lautz DB. Peroral endoscopic reduction of dilated gastrojejunal anastomosis after Roux-en-Y gastric bypass: a possible new option for patients with weight regain. SurgEndosc 2006; 20:1744). Эта проблема, в настоящее время, остается еще предметом изучения.
При этом известен прием формирования продольного гатроэнтероанастомоза посредством сшивающего аппарата (https://web.archive.org/web/20180723083836/http://www.puchkovk.ru/obschaya-hirurgiya/yazvi-zheludka-i-dvenadcatiperstnoy-kishki/laparoskopicheskaya-rezektsiya-zheludka/). Однако при данном способе ширина анастомоза составляет 3 см и калибровка этого размера не предусмотрена. Данный способ не обеспечивает полноценную реализацию рестриктивного компонента операции и может стать причиной повторного набора веса в отдаленном периоде.
Кроме того, известен выбранный в качестве наиболее близкого аналога способ хирургического лечения ожирения путем лапароскопической продольной резекции с формированием малого желудка на зонде (Яшков Ю.И.  и др., Продольная резекция желудка при ожирении – результаты 5-летних наблюдений, Журнал имени академика Б.В. Петровского №1, 2016). При данном способе производится калибровка ширины остающейся части желудка следующим образом. После осуществления аппаратной продольной резекции желудка производят перитонизацию линии шва на всем протяжении по направлению от угла Гиса до антрального отдела на зонде 32-36Fr. Таким образом, формируется равномерно узкий рукав, т.е. желудочная трубка объемом от 60 до 150 мл в зависимости от длины рукава. Однако при данном способе не происходит изменения нормального пассажа пищи и мальабсортивный эффект операции значительно хуже, чем при гастрошунтировании. Кроме того, ввиду низкого мальабсортивного эффекта данная операция имеет худший эффект в отношении контроля течения сахарного диабета и потому при его наличии не показана.
Решаемой технической проблемой является минимизация риска развития демпинг-синдрома и повторного набора веса после операции.
Раскрытие изобретения
Достигаемым техническим результатом является минимизация рисков:
развития послеоперационного демпинг-синдрома, благодаря поперечному ушиванию передней стенки гастроанастомоза, а не продольному, что создает искусственное сужение в виде так называемого «клапана», который не позволяет желудочному содержимому поступать в большом количестве одномоментно в тощую кишку;
набора веса в послеоперационном периоде, за счет калибровки ширины анастомоза и опосредованному регулированию количества пищи, проходящей через него.
Согласно разработанному способу, у бариатрических пациентов предлагается выполнять не традиционный поперечный, а продольный, или так называемый «клаппанный» гастроэнтероанастомоз, с калибровкой на назогастральном зонде. То есть, сшивать сперва обе желудочные, а затем обе кишечные стенки.
Достижение технического результата обусловлено следующей совокупностью существенных признаков:
выполняют калибровку ширины гастроэнтероанастомоза на зонде,
после формирования малого желудка петлю тонкой кишки впередиободочно подводят к малому желудку,
затем формируют при помощи линейного эндоскопического сшивающего аппарата гастроэнтероанастомоз с передней стенкой малого желудка,
после чего выполняют калибровку ширины гастроэнтероанастомоза при помощи ручного интракорпорального шва рассасывающейся нитью, путем ушивания технологического окна, оставшегося после формирования аппаратного гастроэнтероанастомоза, в поперечном направлении по отношению к линии гастероэтероанастомоза на назогастральном зонде.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 схематично представлен этап формирования гастроэнтероанастомоза с использованием линейного сшивающего аппарата; на фиг.2 - вид гастроэнтероанастомоза после извлечения сшивающего аппарата; на фиг.3 - ушивание аппаратного «окна» в форме ромба в поперечном направлении по отношению к линии анастомоза.
Осуществление изобретения
Наложение гастроэнтероанастомоза осуществляют с помощью сшивающего аппарата (фиг. 1). В качестве сшивающего аппарата могут быть использованы, например, Echelon (Johnson and Johnson, USA),  EndoGIA (Medtronic, USA).
После извлечения сшивающего аппарата из просвета анастомоза необходимо убедиться, что линия анастомоза не кровоточит. Для этого аккуратно разводят анастомозированные стенки желудка и тонкой кишки в области технологического окна и отслеживают линию скрепочного шва (фиг. 2).
После извлечения сшивающего аппарата из просвета желудка и тощей кишки остается дефект стенки желудка и тощей кишки указанной формы, который ушивают лапароскопически интракорпоральным швом на назогастральном зонде (оптимальным является использование зонда диаметром 36 Fr (12мм)) в поперечном направлении по отношению к линии анастомоза. То есть, вначале швом сопоставляют переднюю и заднюю стенку желудка, а далее - переднюю и заднюю стенку тонкой кишки. Благодаря тому, что подобное ушивание производится на зонде, сформированный анастомоз имеет ширину равную диаметру зонда. Таким образом, обеспечивается калибровка ширины гастроэнтероанастомоза. (Фиг. 3).
Ниже представлено более подробное описание заявляемого изобретения.
На этапе формирования гастроэнтероанастомоза пациенту придают полусидячее положение, а хирург занимает свое первоначальное место – между ног пациента. Отводящую петлю впередиободочно подводят к малому желудку. В 4 см (при использовании сшивающего аппарата длиной 3 см, чтобы обеспечить слепой карман петли не более 1 см) от культи тонкой кишки, по противобрыжеечному краю ультразвуковым диссектором рассекают стенку кишки  на протяжении около 5 мм, что соответствует ширине бранши сшивающего аппарата и обеспечит нормальное его прохождение без избыточной травматизации.
Рассекают стенку малого желудка по передней поверхности в области перехода горизонтального и вертикального скрепочного шва, отступая 5-7мм для формирования адекватной площадки гастроэнтероанастомоза.
В момент рассечения стенки желудка, анестезиолог подает желудочный зонд вперед, что обеспечивает натяжение тканей стенки желудка и предотвращает случайное повреждение его задней стенки при использовании электрохирургического инструментария во время рассечения передней стенки.
Через 12 мм порт в левом мезогастрии вводят сшивающий аппарат. Одну браншу заводят в просвет тонкой кишки, другую -  в желудок. В желудок аппарат заводят по зонду – постепенно анестезиолог его подтягивает. Если делать это вслепую, возможно проведение бранши аппарата в подслизистый слой желудка. Используют кассету с высотой незакрытой скрепки – 3,5 мм. Следует обращать внимание, чтобы захваченная сшивающим аппаратом стенка желудка четко соответствовала стенке тонкой кишки по длине.
После проведения зонда в тонкую кишку выполняют калибровку ширины гастроэнтероанастомоза. Калибровка происходит путем ушивания в поперечном направлении технологического окна, образовавшегося после формирования аппаратного гастроэнтероанастомоза, ручным интракорпоральным швом нитью викрил 2/0 – 3/0, длиной не более 15см. Начинают ушивание с верхнего угла технологического окна, которое по форме представляет «ромб», верхними сторонами которого являются стенки желудка, а нижними - стенки кишки. Первоначально в шов попадает 2 стенки желудка по всей толщине, а по мере продвижения непрерывного шва книзу переходят на обе стенки тонкой кишки. В нижнем углу «ромба» нить завязывают, и начинают шить новой нитью в обратном направлении, формируя второй обвивной ряд шва.  По мере наложения швов контролируют подвижность зонда в просвете кишки, с целью исключения его прошивания.
Данный способ гастроэнтероанастомоза по сути является поперечным «клапанным». Ушивание анастомоза поперек, а не вдоль, обеспечивает сужение в этой области в виде «песочных часов». Таким образом, пища более долгое время задерживается в «малом» желудке, и препятствует стойкому демпинг-синдрому, который является частым нежелательным явлением в послеоперационном периоде.
После наложения гастроэнтероаанстомоза всегда проводят bubble-test. Для чего отводящую кишку пережимают на 10 см дистальнее гастроэнтероанастомоза. Область анастомоза заполняют физиологическим раствором, а в зонд вводят воздух через шприц Жане с умеренной интенсивностью.
С 2017 по 2020 год в ФНКЦ ФМБА РФ выполнено 64 шунтирующих бариатрических операции. Группу 1 составили 34 пациента, которым было выполнено наложение продольного «клапанного» анастомоза по предложенной нами методике. Группу 2 составили 30 пациентов, которым был выполнен стандартный гастроэнтероанастомоз.
В первой группе пациентов не получено ранних и поздних осложнений (наблюдение 12-24 месяца). Во второй группе получено развитие демпинг-синдрома в 3 случаях, 1 случай повторного набора веса через 30 месяцев после операции, и 1 случай несостоятельности гастроэнтероанастомоза.
2
Пример 1. Пациент Д, 42 года, ИМТ 42 кг/м (рост: 167 см, вес: 115 кг)
Госпитализирован в отделение хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России 11.09.2019 с диагнозом: «Морбидное ожирение».
12.09.2019 выполнена операция гастрошунтирования. В ходе операции сформирован гастроэнтероанастомоз по описанной выше методике.
Послеоперационный период протекал гладко. 13.09.2019 выполнена рентгеноскопия пищевода, желудка и 12-перстной кишки с водорастворимым контрастным веществом: пищевод свободно проходим, культя желудка маленького размера, гастро-энтероанастомоз свободно проходим. Выхода контрастного вещества за пределы ЖКТ не выявлено.
16.09.2019 на 4 сутки послеоперационного периода пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. При дальнейшем наблюдении пациента развития каких-либо осложнений, в т.ч. дисфагии, не было.
2
При контрольном осмотре через 10 месяцев 12.07.2020 вес пациента составил 78 кг (ИМТ 29 кг/м).
2
Пример 2. Пациентка С, 66 лет, ИМТ 47 кг/м (рост: 159 см , вес: 117 кг)
Госпитализирована в отделение хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России 18.08.2019 с диагнозом: «Сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый; морбидное ожирение».
19.08.2019 выполнена операция гастрошунтирования. В ходе операции сформирован гастроэнтероанастомоз по описанной выше методике.
Послеоперационный период протекал гладко. 20.08.2019 выполнена рентгеноскопия пищевода, желудка и 12-перстной кишки с водорастворимым контрастным веществом: пищевод свободно проходим, культя желудка маленького размера, гастро-энтероанастомоз свободно проходим. Выхода контрастного вещества за пределы ЖКТ не выявлено.
23.08.2019 на 4 сутки послеоперационного периода пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. При дальнейшем наблюдении пациента развития каких-либо осложнений, в т.ч. дисфагии, не было. Сахарный диабет 2 типа протекает с положительной динамикой в виде полного отказа от введения препаратов инсулина. Уровень гликированного гемоглобина в норме.
2
При контрольном осмотре через 11 месяцев 19.07.2020 вес пациентки составил 80 кг (ИМТ 31,6 кг/м).