СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЕ
METHOD OF TREATING TROPHIC ULCERS IN DIABETIC FOOT

Изобретение относится к медицине, преимущественно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с трофическими язвами при диабетической стопе.
Диабетическая стопа характеризуется наличием воспалительно-некротических изменений в мягких тканях и костях стопы, вызванных нарушением ее кровоснабжения и иннервации в результате ишемии и нейропатии, а также присоединения инфекции. Классически выделяют 3 типа диабетической стопы: нейропатическую, ишемическую и смешанную (Т.Я.Перадзе и соавт. Диагностика и лечение диабетической стопы. - Анналы хирургии. - 2000. - №4. - С.58-61). Возникновение трофических язв на стопе возможно при любом из этих типов. Очищение трофических язв от некротических тканей и разрастание грануляций происходит крайне медленно. Как правило, некротизированные ткани после иссечения возникают вновь и вновь. Грануляционная ткань в язве появляется очень поздно. На вид она бледная и «вялая». Наличие трофической язвы является предвестником возможной ампутации части или всей конечности (Apokqvist, K.Bakker и др. Международное соглашение по диабетической стопе. - М.: Издательство «Берег». - 2000. - С.21-23; Практическое руководство по ведению и профилактике диабетической стопы. М.: Издательство «Берег». - 2000. - С.3). Ампутации нижних конечностей при диабетической стопе с трофическими язвами выполняют во много раз чаще (в 17-45 раз), чем при других заболеваниях (Г.Р.Галстян. Синдром диабетической стопы. - Часть I. - Новый мед. журнал. - 1998. - №2. - С.16-22). Явная угроза ампутации конечности ставит проблему лечения трофических язв при диабетической стопе весьма актуальной.
Проведенными исследованиями научно-медицинской и патентной литературы были выявлены различные способы лечения трофических язв при диабетической стопе.
Известны способы лечения трофических язв путем пластики: 1) толсторасщепленным кожным лоскутом; 2) скользящими кожными лоскутами; 3) двухстебельным кожным лоскутом. При этом лоскуты могут быть мышечными, мышечно-кожными, с сохраненной чувствительностью, с реинннервацией, на микрососудистой ножке, утилизированные (ленточные из голени или бедра), взятые из ампутированной конечности (Alex J. Keller et al. Методика хирургического лечения пролежневых язв. - В книге под ред. Бока И.Ли, Бартона Л.Герца: Хирургическое лечение кожных и пролежневых язв. - М.: Медицина. - 2003. - С.285-292). Недостатком применения толсторасщепленных лоскутов кожи является плохая приживляемость кожного лоскута, возможность рецидива язвы после приживления, а также большая длительность лечения больных. Пластическое закрытие трофических язв скользящими и двухстебельными кожными лоскутами сложно в техническом исполнении, а также требует много времени на процесс лечения.
2
В патентной литературе опубликован «Способ лечения трофических язв нижних конечностей» (патент РФ №2129451, БИ №12, 1999 г.), в соответствие с которым выполняют внутрикостное лазерное облучение губчатого вещества пяточной кости при длине волны 632 нм, плотностью мощности 16-17 мВт/см, экспозицией 1 час, 1 раз в сутки. Курс лечения состоит из 6 сеансов.
Известен «Способ лечения синдрома "диабетическая стопа"» (патент РФ №2154484, БИПМ №23, 2000 г.), который предусматривает внутриартериальное введение терапевтических доз озонированного физиологического раствора поваренной соли до 5 раз в сутки в течение 15 дней, а также двухэтапное воздействие на язву таким же раствором. Первый этап направлен на удаление гнойно-некротических масс с поверхности язвы и выполняется струей озонированного физиологического раствора поваренной соли под давлением 80 атмосфер. Вторым этапом осуществляют инфильтрацию тканей язвы струей данного раствора под давлением 150 атмосфер.
Предложен также «Способ лечения язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы» (патент РФ №2178310, БИПМ №2, 2002 г.). Этот способ включает предварительную хирургическую обработку язвы с последующим применением в качестве перевязочного материала салфеток из набора «Активтекс». Салфетки на язве периодически увлажняют и снимают через каждые 2 суток, заменяя их последовательно другим видом салфеток из данного набора. Курс лечения составляет 12 дней. При необходимости такой курс лечения повторяют до заживления язв.
Существует «Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете» (патент РФ №2229301, БИПМ №15, 2004 г.), в соответствии с описанием которого в комплексном лечения больных используют препарат бактиспорин. Его вводят по 2-3 дозы 2-3 раза в сутки за 30 минут до еды для снижения содержания глюкозы в крови и нормализации микробиоциноза. Курс лечения составляет 10-20 дней.
Опубликована заявка на изобретение №2005126649 «Способ лечения трофических язв и гнойных ран на фоне диабетической стопы» (БИПМ №6, 2007 г.). В ней предлагается на язву или гнойную рану накладывать сорбционные салфетки GAM-A с адсорбированными аутолимфоцитами, выделенными на сепараторе клеток крови и активированными глутоксимом.
Недостатком всех вышеперечисленных способов является то, что все они предусматривают лечение, направленное на постепенное самостоятельное заживление трофической язвы при диабетической стопе. Такое лечение весьма продолжительно и требует больших материальных затрат и может быть бесперспективным (Apokqvist, K.Bakker и др. Международное соглашение по диабетической стопе. - М.: Издательство «Берег». - 2000. - С.23). Кроме того, даже в случае заживления язв не исключается рецидив ее в зоне рубца на месте язве, так как в зоне рубца на месте язвы кровообращение существенно нарушено.
2
Известен «Способ лечения больных с трофическими язвами голени» (А.С. СССР №1287869, БИ №5, 1987 г.). Сущность способа состоит в том, что для лечения язв голени используют аутодермопластику свободным лоскутом. Для предупреждения отторжения кожного лоскута за 3-4 дня до пересадки кожи и со следующего дня после ее пересадки окружающие ткани по периметру язвы, а также донорское место насыщают 1%-ной гидрокортизоновой мазью с помощью ультразвука в постоянном режиме с частотой 830 кГц и интенсивностью 0,4 Вт/см. Недостатком данного способа является то, что применение гидрокортизоновой мази может вызвать прогрессирование гнойного процесса в тканях около язвы, поскольку как кортикостероид гидрокортизон оказывает иммунодепрессивное действие на организм, задерживает развитие лимфоидной и соединительной ткани, а также вызывает гипергликемию, что весьма опасно для больных с сахарным диабетом (М.Д.Машковский. Лекарственные средства. - Том 1. - 1993. - М.: Медицина. - С.664-666, 668).
Наиболее близким техническим решением, взятым в качестве прототипа, является способ, описанный в статье В.Г.Сащиковой «Имплантация кусочков кожи в толщу грануляционной ткани при трофических язвах нижних конечностей в пожилом и старческом возрасте» (Вестн. хир. - 1992. - №7-12. - С.109-113). Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что после очищения язвы от некротических тканей в линейные разрезы грануляционной ткани пересаживают в шахматном порядке кусочки кожи, взятые с донорского участка. Недостатком данного способа является сложность получения в трофической язве хорошо выраженных, сочных грануляций, с незначительными признаками воспаления, так необходимых, по мнению данного автора, для такой пересадки кожи. Особенно сложно добиться развития такой грануляционной ткани в трофических язвах при диабетической стопе, а потому пересадка свободного кожного лоскута кожи на трофическую язву зачастую обречена на неудачу.
Целью настоящего изобретения является упрощение способа и повышение эффективности лечения трофических язв при диабетической стопе. Данная цель достигается тем, что в процессе удаления некротических тканей иссекают в зоне язвы кортикальный слой кости. Обнаженное губчатое вещество и язву промывают раствором антисептика и накладывают повязку с 0,5% раствором йодопирона при ежедневных перевязках в течение 5-7 суток. После этого на обнаженное губчатое вещество в зоне язвы пересаживают свободный кожный лоскут.
В губчатом веществе кости проходят гаверсовы каналы, в которых расположены кровеносные сосуды (Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. - СПб.: СпецЛит. - 2000. - С.49-51). Эти сосуды являются ложем для питания пересаженного лоскута кожи, что позволяет обеспечить приживление свободного кожного лоскута, заживление трофической язвы и тем самым повышает эффективность лечения.
Способ осуществляют следующим образом. Во время операции по иссечению некротических тканей в дне трофической язвы резекционным ножом удаляют кортикальный слой подлежащей кости. При этом обнажают ее губчатое вещество. Поверхность губчатого вещества промывают раствором антисептика, например водным раствором хлоргексидина, и покрывают стерильной салфеткой для остановки кровотечения. Затем эту салфетку снимают и на поверхность язвы с обнаженным губчатым веществом кости накладывают повязку с 0,5% раствором йодопирона, иммобилизуют стопу гипсовой лонгетой. После этого больному в течение 5-7 дней делают ежедневные перевязки язвы, во время которых промывают поверхность язвы с обнаженным губчатым веществом кости антисептическим раствором и накладывают марлевую повязку с 0,5% раствором йодопирона. Во время перевязок контролируют возможное появление вновь участков некроза, как это обычно бывает у больных с сахарным диабетом. Убедившись в отсутствии образования новых участков некроза в краях язвы и обнаженном губчатом веществе кости, выполняют операцию по пересадке свободного лоскута кожи. Для этого на наружной поверхности бедра заготавливают свободный лоскут кожи в 1,2 раза больше размеров язвы и делают в нем перфорации. Поверхность язвы и губчатого вещества кости промывают раствором антисептика и физиологическим раствором поваренной соли. Затем на область обнаженного губчатого вещества кости накладывают заготовленный свободный лоскут кожи. Его края пришивают отдельными редкими швами к краям язвы. Сверху накладывают ватно-марлевую повязку с обильным слоем фурациллиновой мази и осуществляют циркулярное бинтование стопы для фиксации кожного лоскута на поверхности губчатого вещества в области язвы. Выполняют иммобилизацию стопы гипсовой лонгетой. Первую перевязку делают через 5-6 суток после пересадки свободного кожного лоскута. Осматривают кожный лоскут на наличие в нем участков омертвения или отторжения. Поверхность язвы с пересаженным кожным лоскутом осторожно промывают антисептическим раствором и накладывают повязку с фурациллиновой мазью. Такие перевязки выполняют через день до полного заживления трофической язвы, которое произойдет через 5-6 недель после пересадки свободного кожного лоскута. Практическое применение заявляемого способа иллюстрируется следующим примером из клинической практики.
Больной Б-в, (и.б. №791), 68 лет, поступил в хирургическое отделение МЛПУЗ «Городская больница №1» г.Ростова-на-Дону по поводу диабетической стопы справа с трофической язвой в области наружной поверхности пяточной области. Пациент 26 лет страдает сахарным диабетом II типа, глюкоза крови в пределах 6,9-9,3 ммоль/л. Проводимое общепринятое лечение трофической язвы не приносило успеха. Язва приобрела вид треугольника с размерами его сторон 5,0-7,0 см. В центре ее, на дне имелась зона некроза мягких тканей диаметром 4,0 см. Больному было проведено лечение согласно предлагаемому способу. Была выполнена операция некрэктомия мягких тканей с иссечением кортикального слоя пяточной кости в зоне язвы. Обнажилось губчатое вещество пяточной кости диаметром 4,0 см. Оно было признано жизнеспособным и слегка кровоточило. После этого поверхность язвы с обнаженным губчатым веществом пяточной кости была обильно промыта раствором антисептика и закрыта марлевой повязкой с 0,5% раствором йодопирона. Наложена гипсовая лонгета на стопу до верхней трети голени. Далее в течение 7 дней осуществляли ежедневные перевязки язвы с промыванием ее поверхности и поверхности губчатого вещества раствором антисептика и наложением повязки с 0,5% раствором йодопирона. Наблюдения показали, что к 7-м суткам образования некротических тканей в зоне мягких тканей язвы и в губчатом веществе пяточной кости не произошло. Была выполнена пересадка свободного кожного лоскута на губчатое вещество пяточной кости в зоне язвы. Для этого на латеральной поверхности левого бедра был заготовлен расщепленный лоскут кожи, толщиной до сосочкового слоя, размером 4,1×4,3 см. Лоскут перфорировали. Затем он был уложен на губчатое вещество пяточной кости в дне язвы и пришит отдельными швами к краям язвы. После этого область язвы была накрыта ватно-марлевой повязкой с обильным слоем фурациллиновой мази. Произведено циркулярное бинтование стопы в области язвы для фиксации свободного кожного лоскута к губчатому веществу пяточной кости. Была наложена гипсовая лонгета на стопу до верхней трети голени. При перевязке через 5 суток признаков отторжения кожного лоскута не было. В последующем осуществляли перевязки язвы через день с промыванием ее раствором антисептика и наложением повязки с фурациллиновой мазью. Через 3 недели приживший лоскут начал разрастаться кнаружи. С краев язвы также наблюдалась эпителизация, которая приближалась к прижившему кожному лоскуту. Постепенно размеры язвы по периферии кожного лоскута уменьшались. Через 25 суток после операции пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение. Заживление язвы по месту пересадки кожи наступило через 1,5 месяца. Наблюдение за пациентом в течение 6 месяцев показало, что он свободно ходит на обеих ногах. Носит мягкую обувь. Рецидива язвы в зоне пересаженного кожного лоскута нет.
По предлагаемому способу было пролечено 3 больных с трофическими язвами при диабетической стопе. У всех пациентов пересаженные свободные кожные лоскуты прижились и язвы зажили. Данный способ обладает следующими преимуществами: 1) упрощает проведение пересадки свободного кожного лоскута на трофическую язву; 2) существенно повышает эффективность лечения трофических язв при диабетической стопе; 3) не требует для своего исполнения хорошо развитой грануляционной ткани в язве.