Шаблон для проведения расщепления альвеолярного гребня
RIDGE CLEAVAGE TEMPLATE

Изобретение относится к хирургической стоматологии, и может быть использовано для проведения костной пластики альвеолярной части нижней челюсти методом контролируемого расширения альвеолярного гребня путем его расщепления.
Методики костной пластики, направленные на восполнение объема атрофированного альвеолярного гребня известны. Примером известных методик является способ модифицированной двухэтапной сплит-техники контролируемого увеличения ширины альвеолярного гребня при горизонтальной атрофии в боковых отделах нижней челюсти, при котором проводят формирование мобилизованного остеотомированного участка вестибулярной пластины, его ротацию вдоль продольной оси и фиксацию в новом положении (RU 2558998 от 10.08.2015).
Недостатком известного способа является длительность операции и сложность данного хирургического вмешательства, требующая продвинутых манипуляционных навыков оператора. Для успешного результата важно проводить максимально точные остеотомии с учетом контура костной ткани, наличия вогнутостей альвеолярной части, избегать перфораций и перелома кортикальных пластинок.
Для более точного проведения оперативного вмешательства используют направляющие шаблоны. Из описания к патенту на изобретение RU 2369354 от 10.10.2009 известны шаблоны для проведения дентальной имплантации, которые представляют собой позиционирующие детали, временно устанавливаемые на часть тела (кость, слизистую полости рта, зубы, ортопедическую конструкцию и т.д.) для точного сверления через нее отверстий в кости для последующей установки имплантатов.
Известны также шаблоны для проведения остеотомий. Примером таких шаблонов может служить шаблон для проведения резекции корня, выполненный в виде монолитной каппы с прямоугольным отверстием в проекции деструктивного костного очага у корня зуба, изготовленной методом компьютерного моделирования и аддитивного производства из биосовместимого медицинского полимера по объемной модели нижней челюсти пациента, полученной соединением данных компьютерной томографии и оптического сканирования челюсти (RU 2756066 от 27.09.2021).
Аналогом наиболее близким к изобретению (прототипом) является шаблон, предложенный Alevizakos V., который представляет собой назубную каппу, с пазом в зоне адентии для проведения остеотомии по вершине альвеолярного гребня (Alevizakos V, Mitov G, Schiller M, von See C. Ridge augmentation-The new field of computerized guided surgery: A technical note for minimal-invasive bone splitting. Clin Case Rep. 2021 Mar 20;9(4):2390-2396. doi: 10.1002/ccr3.4046. PMID: 33936701; PMCID: PMC8077347).
Задача изобретения заключается в повышении эффективности операции модифицированной двухэтапной сплит-техники контролируемого увеличения ширины альвеолярного гребня при горизонтальной атрофии в боковых отделах нижней челюсти.
Техническим результатом изобретения является обеспечиваемая шаблоном возможность программированного, атравматичного формирования остеотомий с минимальной потерей кости, без риска травматизации сосудисто-нервного пучка.
Сущности изобретения выражается в совокупности существенных признаков, в которой шаблон для расщепления альвеолярного гребня, содержащий каппу для установки на альвеолярную часть нижней челюсти, как минимум, одно отверстие для фиксации пином к челюсти и, как минимум, одну накладку для установки на коронковую часть зуба, отличается от ближайшего аналога тем, что каппа снабжена продольной балкой с направляющим разрезом для остеотомии альвеолярного гребня и тремя направляющими разрезами для проведения латеральных и апикальной остеотомий, при этом ширина направляющего разреза для остеотомии вершины альвеолярного гребня равна 1,5 мм и не превышает половины ширины продольной балки, а три направляющих разреза для латеральных и апикальной остеотомий выполнены на боковой поверхности каппы в виде П-образного контура, боковые стороны которого ориентированы к продольной балке под прямым углом или в виде П-образного контура, с боковыми сторонами, ориентированными к продольной балке под острыми углами между боковыми сторонами и перемычкой П-образного контура.
Сущность изобретения поясняется чертежом с изображением на фиг. 1 шаблона для расщепления альвеолярного гребня, содержащего три направляющих разреза для проведения латеральных и апикальной остеотомий, которые выполнены в виде П-образного контура с боковыми сторонами, ориентированными к продольной балке под прямым углом, с изображением на фиг. 2 шаблона содержащего три направляющих разреза для латеральных и апикальной остеотомий, которые выполнены в виде П-образного контура, с боковыми сторонами, ориентированными к продольной балке под острыми углами между боковыми сторонами и перемычкой П-образного контура и  с изображением на фиг. 3-8 этапов клинического использования шаблона.
Шаблон для расщепления альвеолярного гребня содержит каппу 1 для установки на альвеолярную часть нижней челюсти, как минимум, одно отверстие 2 для фиксации каппы пином к челюсти и, как минимум, одну накладку 3 для установки на коронковую часть зуба. Каппа 1 снабжена продольной балкой 4 с направляющим разрезом 5 для остеотомии вершины альвеолярного гребня и три направляющих разреза 6, 7 и 8 для латеральных и апикальной остеотомий. Ширина направляющего разреза 5 для остеотомии вершины альвеолярного гребня равна 1,5 мм и не превышает половины ширины продольной балки 4. Три направляющих разреза 6, 7 и 8 для проведения латеральных и апикальной остеотомий выполнены на боковой поверхности каппы 1 в виде П-образного контура, боковые стороны которого ориентированы к продольной балке под прямым углом. В альтернативном выполнении шаблон имеет три направляющих разреза 6, 7 и 8 для проведения латеральных и апикальной остеотомий, которые выполнены на боковой поверхности каппы 1 в виде П-образного контура, с боковыми сторонами, ориентированными к продольной балке под острыми углами между боковыми сторонами и перемычкой П-образного контура.
Предварительное цифровое планирование расположения остеотомий в зависимости от локализации важных анатомических структур, параметров атрофированного альвеолярного гребня обеспечивает максимальную точность проведения операции костной пластики, уменьшает ее продолжительность, минимизирует потерю костной ткани, снижает травматичность, риск развития послеоперационных осложнений.
Каппу 1 планируют методом виртуального моделирования и изготавливают способом 3D-печати из биосовместимого медицинского полимера по данным, полученным в результате сопоставления конусно-лучевой компьютерной томографии челюстей и внутриротового сканирования полости рта пациента.
Пациенту в зоне операции проводят местную анестезию. Затем проводят разрез слизистой оболочки до кости по вершине альвеолярного гребня и по краям от него два ограничивающих операционное поле вертикальных разреза к переходной складке. В вестибулярную сторону отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают наружную поверхность альвеолярной части нижней челюсти.
Шаблон устанавливают на альвеолярную часть нижней челюсти так, чтобы одна часть шаблона перекрывала зубы с оральной и вестибулярной поверхностей до уровня клинических экваторов. Вторая часть шаблона ограничивает зону реконструкции в области атрофированного гребня с вестибулярной стороны альвеолярной части с соблюдением зоны безопасности - отступом 3 мм от проекции нижнечелюстного канала, ментального отверстия.
Фиксируют шаблон на зубах, а также с помощью пина. С помощью ультразвукового хирургического аппарата или специальных фрез (Кури) проводят остеотомию вдоль вершины альвеолярного гребня через направляющий разрез 5 в балке 4 шаблона. Затем проводят апикальную остеотомию и два вертикальных пропила через направляющие разрезы 6, 7 и 8. При этом пьезохирургическую насадку располагают по краям окна шаблона, прижимая ее к стенкам по плоскости, обеспечивая угол сверления 45°.
Снимают шаблон. С помощью плоских остеотомов отделяют образовавшийся костный фрагмент и устанавливают его на то же место в новом положении, произведя ротацию блока вдоль его продольной оси на 25-30°. Фиксацию костного блока осуществляют 2-3 микровинтами. Образовавшееся между костным блоком и донорским участком кости пространство заполняют смесью остеопластического материала и аутостружки. Зону реконструкции сверху перекрывают резорбируемой коллагеновой мембраной. Слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны мобилизуют, укладывают на рану без натяжения и ушивают наглухо с помощью узловых и горизонтальных П-образных швов.
Осуществление изобретения с реализацией его назначения и с подтверждением возможности достижения технического результата при осуществлении подтверждается следующим примером:
Пациент, 46 лет. Объективно: отсутствуют зубы 3.5, 3.6, 3.7. Слизистая оболочка в области отсутствующих зубов 3.5, 3.6, 3.7 бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без видимых патологических элементов, безболезненная при пальпации, уровень кератинизированной прикрепленной десны составляет 1,5 мм. Зуб 3.8 имеет мезиальный наклон, под пломбой, перкуссия безболезненная. На КЛКТ: костная ткань D2 типа, атрофия костной ткани по ширине в области отсутствующих зубов 3.5, 3.6, 3.7, дистопия зуба 3.8.
Диагноз: 3.5, 3.6, 3.7 - потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (K08.1), костная атрофия альвеолярной части нижней челюсти слева (K06.84), 3.8 - аномалия положения зубов (K07.3).
Выполнено внутриротовое сканирование полости рта пациента (фигура 3). С использованием программного обеспечения 3Shape проведены сопоставление данных конусно-лучевой компьютерной томографии и сканирования, маркировка нижнечелюстного канала и ментального отверстия, цифровое моделирование будущих ортопедических реставраций (фигура 4), определено положение имплантатов 3.5, 3.6, 3.7 в ортопедически-ориентированной позиции (фиг. 4, 5).
Планируемое лечение: удаление зуба 3.8, костная пластика нижней челюсти слева методом контролируемого расширения альвеолярного гребня путем его расщепления с использованием направляющего хирургического шаблона.
В модуле накостных шаблонов программы 3Shape дистальнее зоны 3.7 позиционирован пин для фиксации будущего шаблона. Смоделирован шаблон, опирающийся на зубы 3.3, 3.4 (фиг. 6, 7). Границы шаблона проведены таким образом, чтобы он перекрывал зуб 3.4 с оральной и вестибулярной поверхностей до уровня клинического экватора. Зону реконструкции с вестибулярной стороны альвеолярной части ограничили с соблюдением зоны безопасности - отступом 3 мм от проекции нижнечелюстного канала и ментального отверстия. В шаблоне сформированы продольные отверстия, края которых повторяют планируемые горизонтальные и вертикальные остеотомии. При этом стенки шаблона, ограничивающие отверстия, имеют внутренний скос под углом 45°. По вершине альвеолярного гребня расположена прямоугольная балка, в которой расположено отверстие на всю длину зоны реконструкции толщиной 1,5 мм. Проведено моделирование смотрового окна в области вестибулярно-окклюзионной поверхности зуба 3.4. Методом 3D-печати с использованием принтера Formlabs Form 3 из биосовместимого стоматологического полимера Formlabs Surgical Guide проведено изготовление хирургического шаблона. Проведена постпечатная обработка и стерилизация шаблона.
После проведения местной анестезии проведены удаление зуба 3.8 с помощью бор-машины и элеватора, разрез слизистой оболочки до кости по вершине альвеолярного гребня в области 3.5 - 3.7 и по краям от него два ограничивающих операционное поле вертикальных разреза к переходной складке. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут, обнажена наружная поверхность альвеолярной части нижней челюсти в области 3.5-3.7. Фиксирован шаблон на зубах, а также с помощью пина. С помощью ультразвукового хирургического аппарата проведена остеотомия вдоль вершины альвеолярного гребня через отверстие в балке шаблона. Затем проведена апикальная остеотомия и два вертикальных пропила. После снятия шаблона с помощью плоских остеотомов отделен образовавшийся костный фрагмент, который установлен в новом положении путем его ротации вдоль продольной оси на 30°. Костный блок зафиксирован с помощью 2-х микровинтов (фигура 8). Образовавшееся между костным блоком и донорским участком кости пространство заполнено смесью остеопластического материала и аутостружки. Зона реконструкции сверху перекрыта резорбируемой коллагеновой мембраной. Слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны мобилизован, уложен без натяжения, рана ушита наглухо с помощью узловых и горизонтальных П-образных швов.