СПОСОБ СОЗДАНИЯ РЕЗЕРВУАРНО-КЛАПАННОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ СТОМЫ
METHOD OF CREATING POUCH-VALVE SMALL INTESTINE OSTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при формировании тонкокишечной стомы.
В связи с повсеместным ростом доброкачественных и злокачественных заболеваний ободочной и прямой кишки наложение терминальных тонкокишечных стом приобретает все более весомое значение. Формирование постоянной тонкокишечной стомы с ее нерегулируемой выделительной функцией приводит к постоянному, не контролируемому выделению кишечного содержимого, мацерации кожи, воспалительной реакции вокруг свища, потере белков, электролитов, других компонентов метаболизма. Непроизвольное функционирование стомы является главной причиной, затрудняющей медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, ухудшающей психоэмоциональный статус и качество жизни [Никитин A.M. и соавт. Хирургическая реабилитация больных после удаления толстой кишки с формированием илеостомы.// Хирургия, 1987, № 7. - С.141-146.]. Стремление восполнить утерянную функцию сфинктерного аппарата, контролировать отхождение кишечного химуса считается одним из приоритетных направлений в медицине.
Разработано множество способов формирования тонкокишечных стом, предназначенных для управляемого контроля над эвакуацией кишечного содержимого. Известные способы формирования тонкокишечной стомы из-за технической сложности, малой эффективности, высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений - не нашли широкого применения в хирургической практике.
Разработка новых способов операций, обеспечивающих хороший герметизм стомированной тонкой кишки, является актуальной медицинской и социальной проблемой.
Известен способ формирования резервуарно-клапанной илеостомы, предложенный N.Kock, (1969), выбранный в качестве прототипа.
Способ заключается в формировании в терминальном отделе тонкой кишки престомального резервуара из двух петель кишки. Для этого в терминальном отделе тонкой кишки образуют двуствольную петлю длиной 10-12 см. Продольно рассекают стенку подвздошной кишки и в два ряда (серо-серозный, слизисто-мышечный) ушивают заднюю стенку анастомоза (резервуара). Переднюю стенку резервуара формируют в перпендикулярном направлении по отношению к задней губе анастомоза. С этой целью при помощи зажима Алиса подхватывают стенку кишки на середине расстояния произведенного разреза кишки и одиночными швами начинают формирование первого ряда швов передней стенки резервуарной илеостомы. Затем накладывают одиночные серо-серозные швы, формируя, таким образом, второй ряд швов передней стенки резервуарной илеостомы. Затем формируется замыкающий «клапан» сформированной резервуарной илеостомы в виде муфты путем эвагинации участка подвздошной кишки и фиксации его серо-серозными швами. Кишку фиксируют в стомальном канале передней брюшной стенки к коже. Формируют плоскую илеостому. Эвакуацию кишечного содержимого выполняют путем катетеризации резервуара через стому [Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей. / Под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. С.67-68].
Предложенный способ наряду с технической сложностью исполнения не исключает высокую вероятность развития несостоятельности швов сформированного резервуара, некроза и дисфункции ниппельного «клапана», развитие хронической тонкокишечной непроходимости и требует проведения ирригации для удаления содержимого резервуара.
Целью настоящего изобретения является разработка технически простого и безопасного способа наложения концевого тонкокишечного свища, обеспечивающего формирование престомального тонкокишечного резервуара, повышающего герметизм стомированного кишечника.
Задача изобретения состоит в том, чтобы максимально упростить технику выполнения операции и улучшить ее функциональные результаты.
Способ заключается в формировании в области стомального отрезка кишки эластичной удерживающей заслонки с помощью пористой никелид-титановой пластины, а также престомального тонкокишечного резервуара путем компрессионного формирования межкишечного соустья с помощью 2-х линейных проволочных никелид-титановых устройств с «памятью» формы.
Технический результат достигают тем, что формируют престомальную эластичную удерживающую заслонку, отступив от орального конца тонкой кишки на 4-7 см, через противобрыжеечный край тонкой кишки, поперечно ее длиннику, инвагинируют пористую никелид-титановую пластину полукруглой формы в кишечную стенку за счет наложения поперечных серозно-мышечных швов со стороны серозной оболочки, затем на расстоянии 5-6 см проксимальнее сформированной эластичной удерживающей заслонки формируют тонкокишечный резервуар: тонкокишечные петли боковыми своими поверхностями фиксируют между собой в средней части двумя серозно-мышечными швами с интервалом 4-6 мм так, чтобы каждое колено кишки составляло в длину 7-8 см, между швами выполняют проколы прилежащих стенок приводящей и отводящей петель через все слои, длиной до 3-4 мм, через которые поочередно имплантируют проволочные никелид-титановые устройства, вдоль длинника кишки, во взаимно-противоположных направлениях, так чтобы одна бранша каждого устройства попала в приводящую петлю, другая - в отводящую. Рану кишки ушивают кисетным швом.
При данной методике риск ишемии и некроза эластичной удерживающей заслонки исключается, так как не происходит рассечение кишечной стенки и ее сосудов, а пористая пластинка имплантата внедряется в кишку путем инвагинации, т.е. она охвачена со всех сторон полнослойной стенкой кишки с сохранением естественного кровоснабжения. Формирование тонкокишечного резервуара путем наложения продольных компрессионных межпетлевых тонко-тонкокишечных анастомозов по типу «бок в бок» обеспечивает техническую простоту его выполнения, асептичность.
Предложенный способ осуществляют следующим образом: на передней брюшной стенке традиционным способом формируют стомальный канал. На расстоянии 4-7 см от орального конца кишки формируют эластичную удерживающую заслонку, так чтобы она находилась ниже уровня брюшной стенки, а не в ее толще: через противобрыжеечный край тонкой кишки, поперечно ее длиннику, снаружи внутрь, инвагинируют пористую никелид-титановую пластину полукруглой формы толщиной 0,5 мм, размером пор 100-300 мкм и коэффициентом пористости 40-80% путем погружения пластины в кишечную стенку за счет наложения поперечных серозно-мышечных швов со стороны серозной оболочки. Затем формируют тонкокишечный резервуар путем наложения продольных компрессионных межпетлевых тонко-тонкокишечных анастомозов по типу «бок в бок». Для этого, на расстоянии 5-6 см проксимальнее сформированной эластичной удерживающей заслонки, тонкокишечные петли боковыми своими поверхностями фиксируют между собой в средней части двумя серозно-мышечными швами с интервалом 4-6 мм так, чтобы каждое колено кишки составляло в длину 7-8 см, лигатуры берут на держалки. Между держалками, глазным скальпелем, выполняют прокол через все слои прилежащих стенок приводящей и отводящей петель, длиной до 3-4 мм. Затем предварительно охлажденное линейное проволочное никелид-титановое устройство разводят под углом 25-28° и имплантируют через проколы вдоль длинника кишки так, чтобы одна бранша попала в приводящую петлю, другая - в отводящую. Второе устройство вводят через те же отверстия в противоположном от первого устройства направлении. Рану кишки ушивают кисетным швом. Участок кишечной стенки, находящийся под дозированным компрессионным воздействием браншей линейных проволочных никелид-титановых устройств, на 5-7 сутки некротизируется с формированием, по периметру, компрессионного шва. Устройства отторгаются в просвет кишки. При этом создается единая полость из 2-х прилежащих тонкокишечных петель (резервуар).
После формирования заслонки и резервуара тонкую кишку выводят через образованный стомальный ход в передней брюшной стенке так, чтобы уровень заслонки находился не в толще брюшной стенки, а ниже ее на 2-3 см. Во время перистальтики, когда кишечное содержимое начинает скапливаться и продвигаться до эластичной удерживающей заслонки, под действием внутрикишечного давления она открывается путем наклона в направлении свищевого отверстия, затем после опорожнения, благодаря эластичности, вновь принимает поперечное длиннику кишки расположение. Такая локализации эластичной удерживающей заслонки обеспечивает возможность удерживания опорожнения кишечника, при острой такой необходимости, путем волевого напряжения мышц передней брюшной стенки.
Способ поясняется графическим материалом.
На фиг.1 отражена схема создания резервуарно-клапанной илеостомы по N.Kock путем формирования престомального тонкокишечного резервуара (1) и замыкающего «клапана» (2).
На фиг.2 отражен способ формирования эластичной удерживающей заслонки (3) в области стомального отрезка кишки: через противобрыжеечный край кишки, поперечно ее длиннику, снаружи внутрь, инвагинируют пористую никелид-титановую пластину (4) полукруглой формы путем накладывания серозно-мышечных швов (5) со стороны серозной оболочки.
Фиг.3 отражает этап формирования тонкокишечного резервуара: тонкокишечные петли боковыми своими поверхностями фиксируют между собой в средней части двумя серозно-мышечными швами с интервалом 5 мм, лигатуры берут на держалки (6). Между держалками, глазным скальпелем, выполняют прокол через все слои прилежащих стенок приводящей и отводящей петель, длиной 2-3 мм (7). Затем предварительно охлажденное линейное проволочное никелид-титановое устройство имплантируют через вколы вдоль длинника кишки так, чтобы одна бранша (8) попала в приводящую петлю, другая (9) - в отводящую. Второе линейное проволочное никелид-титановое устройство имплантируют через эти же вколы в противоположном от первого направлении (10).
На фиг 4. представлена используемая для создания эластичной удерживающей заслонки пористая никелид-титановая пластина (4), пропитанная антибиотиком, толщиной 0,5 мм, (11), размером пор 100-300 мкм и коэффициентом пористости 40-80%, форма ее моделируется во время операции при помощи обычных хирургических ножниц в виде полуовала так, чтобы полуовальная ее образующая (12) была направлена в просвет кишки на 1/2 или 1/3 диаметра кишки. Основание имплантата (13) по ширине адаптируется к кишечной стенке. Проволочное линейное никелид-титановое устройство (14) состоит из двух взаимосоприкасающихся и параллельных браншей d=2,2 мм, длиной 40 мм, сочлененных на одном конце. Бранши перед имплантацией разводят под углом 25-28° (15). Под действием температуры тканей (37°С) бранши устройства восстанавливают первоначальную форму (эффект «памяти» формы), дозированно сдавливая кишечные стенки отводящей и приводящей петли тонкой кишки.
В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков и данная совокупность не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники.
Соответствие заявленного способа критерию «НОВИЗНА» обусловлено наличием следующих признаков.
В области стомального отрезка кишки формируется эластичная удерживающая заслонка: через противобрыжеечный край кишки, поперечно ее длиннику, снаружи внутрь, инвагинируется пористая никелид-титановая пластина полукруглой формы путем накладывания серозно-мышечных швов со стороны серозной оболочки, при этом каркасом кишечной заслонки служит эластичная пористая пластина, в которую в последующем прорастают окружающие ткани. Формирование престомального резервуара путем наложения продольных компрессионных межпетлевых тонко-тонкокишечных анастомозов по типу «бок в бок» обеспечивает относительную техническую простоту операции при формировании резервуара, высокую асептичность, уменьшает время формирования резервуара, позволяет улучшить послеоперационные результаты, повысить функциональность, способствует ранней медицинской и социальной реабилитации стомированных больных.
В заключении приводим клинический пример использования предлагаемого способа.
Больная В-ва, 77 лет. ИБ № 23545. Поступила 14.11.2007 с диагнозом: Острая тонкокишечная непроходимость. Сопутствующий: ИБС, СН ФК II-III ПИКС. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени. Риск IV. H1. Атеросклероз аорты. Сахарный диабет, тип 2, легкое течение, субкомпенсация. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза (гипертоническая, атеросклеротическая), II ст., субкомпенсация.
Из анамнеза: в течение последних 6-7 месяцев больная отмечает чередование поноса и запора. Снижение веса за последние 6 месяцев на 8 кг. В течение 5 дней отсутствие стула, вздутие живота, схваткообразные боли.
Обследование:
- OAK: Эритроциты - 3,7 млн., гемоглобин - 92 г/л, ЦП - 0,82, Лейкоциты - 10,0 тыс., п - 5%, с - 54%, э - 3%, л - 34%. СОЭ - 27 мм/ч.
Рентгенография брюшной полости: на снимке визуализируются раздутые петли тонкой кишки с множественными уровнями жидкости (чаши Клойбера).
14.11.2008 г. после предоперационной подготовки в экстренном порядке под ЭТН выполнена операция лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, резекция тонкой кишки с формированием резервуарно-клапанной илеостомы, дренирование брюшной полости. При ревизии брюшной полости петли тонкой кишки перераздуты. На расстоянии 20 см проксимальнее илеоцекального угла обнаружена опухоль, обтурирующая просвет тонкой кишки. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Выполнена мобилизация и резекция 40 см подвздошной кишки. Сформирована эластичная удерживающая заслонка на расстоянии 6 см от орального конца кишки путем инвагинации через противобрыжеечный край тонкой кишки, поперечно ее длиннику, снаружи внутрь, пористой никелид-титановой пластины, путем погружения пластины в кишечную стенку за счет наложения поперечных серозно-мышечных швов со стороны серозной оболочки. Следующим этапом сформирован тонкокишечный резервуар: на расстоянии 5 см от сформированной заслонки сформирована дубликатура из петель тонкой кишки так, чтобы каждое колено составило 7-8 см в длину; в средней части дубликатуры петли боковыми поверхностями фиксированы между собой двумя серозно-мышечными швами с интервалом 4 мм. Между наложенными швами выполнен прокол через все слои прилежащих стенок приводящей и отводящей петель. В проколы, вдоль длинника кишки, установлено предварительно охлажденное линейное, проволочное никелид-титановое устройство с предварительно разведенными под углом 25-28° браншами, которые имплантируют так, чтобы одна бранша попала в приводящую петлю, другая - в отводящую. Второе устройство введено через те же отверстия в противоположном от первого устройства направлении. Рана кишки ушита кисетным швом. Сформирована вторая дубликатура по той же методике, т.о. сформирован S-образный тонкокишечный резервуар. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области сформирован стомальный канал, через который выведен оральный конец кишки с формированием плоской илеостомы.
Патолого-анатомическое исследование № 5345 от 15.11.07: лейомиома тонкой кишки.
Осложнений после операции не было. На 10 сутки после операции частота стула составила 4-5 раз в сутки. В промежутках между актами дефекации кишечное содержимое удерживалось полностью. Ночью стома не функционировала. Продолжительность наблюдения 5 месяцев. За последние 2 месяца стул 3-4 раза в сутки. Между актами дефекации содержимое удерживается полностью, явлений мацерации, раздражения кожи - нет.
Простота и эффективность предлагаемого способа, обеспечивающего удержание кишечного содержимого и не требующего от него каких-либо особенных навыков по уходу, позволяет улучшить результаты медицинской и социально-трудовой реабилитации стомированных больных.