СПОСОБ КЛИПИРОВАНИЯ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА У НОВОРОЖДЁННЫХ
METHOD FOR CLAMPING OF OPEN ARTERIAL DUCT IN NEWBORNS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при малоинвазивном хирургическом лечении открытого артериального протока (ОАП) у новорожденных детей.
Известен способ медикаментозного закрытия ОАП с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, ибупрофен) (Pen-Hua Su et al. Comparison of ibuprofen and indomethacin therapy for patent ductus arteriosus in preterm infants. 2003-12, Pediatr Int., 45(6):665-70; Дегтярев Д.Н. с соавт. под ред. Володина Н.Н., Байрабиной Е.Н. Протокол ведения недоношенных детей с гемодинамическим значимым функционирующим артериальным протоком, 2010). Недостатками способа является его невысокая эффективность и риск развития ряда осложнений, связанных с нарушением перфузии висцерального русла и нарушением свертываемости крови, а также возрастные ограничения.
Известен способ хирургического лечения ОАП (Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М., 1996, стр. 82-88), включающий левостороннюю торакотомию, циркулярное выделение артериального протока и его перевязку двумя лигатурами. Недостатками способа являются: значительная травматичность вмешательства; сохраняющийся высокий уровень операционной летальности, обусловленный повреждением стенки протока и развитием интраоперационного кровотечения; высокий уровень восстановления патологического кровотока по артериальному протоку после лигирования в результате неполной перевязки протока или его реканализации.
Известен способ видеоторакоскопического оперативного лечения ОАП, характеризующийся меньшей травматичностью вмешательства и включающий введение в грудную клетку трех или четырех троакаров, видеоэндохирургическое выделение передней, верхней и нижней стенок протока и пережатие протока металлическими клипами (Laborde F. Carbognani D. Surgery for Congenital Heart Disease. Video-Assisted Thoracoscopic Surgical Interruption: The Technique of Choice for Patent Ductus Arteriosus. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 110: №6: 1681-1685. Burke R.P. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for patent ductus arteriosus in low birth weight neonates and infants. Pediatrics. 1999 Aug; 104(2 Pt 1):227-30).
Основными недостатками известного способа являются: большая частота случаев сохранения кровотока или его рецидива; возможность повреждения возвратно-гортанного нерва металлическими клипами; высокая себестоимость операции; малая мобильность оборудования, что создает трудности в использовании оборудования в условиях реанимации у недоношенных новорожденных, находящихся в крайне тяжелом нестабильном состоянии; отрицательное воздействие карбокситоракса у недоношенных новорожденных с нестабильной гемодинамикой, а также возрастные ограничения, которые не позволяют использование данного метода у детей младшего возраста, особенно у новорожденных.
Известен эндоваскулярный способ закрытия протока - транскатетрная окклюзия с помощью зонтичной системы Рашкинда (Rashkind W.J., Mullins С.Е., Hellenbrand W.E., Tait M.A. Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus: clinical application of the Rashkind PDA Occluder System. Circulation. 1987 Mar; 75(3):583-92), спирали Джантурко (Grifka R.G., Mullins C.E., Gianturco C., Nihill M.R., O'Laughlin M.P., Slack M.C., Clubb F.J., Myers T.J. New Gianturco-Grifka vascular occlusion device. Initial studies in a canine model. Circulation. 1995 Mar 15; 91(6):1840-6). Недостатками метода являются: риск миграции окклюдера; сложность обеспечения точного совпадения анатомической формы и размеров протока у конкретного пациента с формой окклюдера; возрастные ограничения, которые не позволяют использование данного метода у детей младшего возраста, особенно у новорожденных.
Наиболее близким к патентуемому является способ клипирования ОАП у недоношенных с экстремально низкой и очень низкой массой тела у детей (P.P. Мовсесян и др. Клипирование открытого артериального протока у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела в условиях отделения неонатальной реанимации. Детские болезни сердца и сосудов, №3, 2010, С. 42-45) (прототип). Сущность методики состоит в трансплевральном клипировании открытого артериального протока у новорожденных в условиях отделения неонатальной реанимации.
Недостатки метода: при трансплевральном доступе ухудшается обзор в плевральной полости при проведении операции (уменьшение операционного поля при экскурсии легкого); создается искусственный пневмоторакс; повышается риск развития спаечного процесса после операции.
Нами поставлена задача - разработать минимально инвазивный способ закрытия ОАП у новорожденных, в том числе недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела, лишенный недостатков известных методов, который позволяет проводить вмешательство непосредственно в кувезе в условиях отделения реанимации без транспортировки пациента в операционную.
Технический результат заключается в уменьшении травматичности оперативного вмешательства, снижении пред- и послеоперационной нагрузки на пациента, обеспечении лучшего обзора зоны вмешательства, профилактике осложнений: повреждения сосудистой стенки, блуждающего и возвратного нервов, сохранения остаточного кровотока по артериальному протоку за счет использования оригинального внеплеврального мини-доступа к ОАП, а также приемов его выделения и клипирования у новорожденных.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для клипирования ОАП у новорожденных выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции четвертого межреберья слева позади лопатки в безмышечной области длиной 1,5-2 см, тупо расслаивают мышцы, разводят ребра. Устанавливают самофиксирующийся ранорасширитель после инструментальной отслойки медиастинальной плевры, при этом сохраняют целостность плевральной полости. Ретрактором легкое оттесняют кпереди и идентифицируют блуждающий и возвратный нервы, левую подключичную артерию, используя их как анатомические ориентиры для обнаружения артериального протока. Мобилизацию последнего ограничивают выделения верхнего и нижнего краев протока без циркулярного его выделения. После этого накладывают клипсу Small (S), Medium (М) или Medium-Large (M-L) в зависимости от размера протока, используя клип-аппликатор диаметром (D) 5 или 10 мм. При этом захватывают проток за адвентицию, приподнимают и сжимают клипсой.
При клипировании открытого артериального протока может быть наложено две и более клипс.
В частном случае используют ретрактор, представляющий собой удлиненную пластину, изогнутую в продольном направлении под тупым углом с образованием двух участков большей и меньшей длины, соединенных изогнутым участком. Последний соединен с отрезком меньшей длины посредством шейки. При этом длина шейки составляет 1,5-2 ширины участка меньшей длины.
Способ осуществляется следующим образом.
Общую анестезию у новорожденных детей проводят по методу так называемой «тотальной внутривенной анестезии», так как применение ингаляционных анестетиков у этих пациентов нежелательно. С целью анксиолизиса и гипнотического эффекта используют натрия оксибутират 20% или мидазолам. Для миорелаксации применяют недеполяризующие миорелаксанты, имеющие способность к самопроизвольному эндоплазматическому разрушению (такие как атракуриум, цисатракуриум, мивакуриум). Анальгезия достигается введением опиоидов, в частности фентанила, который используется в дозах не менее 10 мкг/кг.
Инфузионная терапия в интраоперационный период предполагает использование препаратов свежезамороженной плазмы в объеме не более 10 мл/кг, а также растворов глюкозы в ее 5% и 10% концентрациях.
Премедикация, как таковая, у пациентов этой группы не требуется.
Послеоперационное обезболивание у этих новорожденных также предполагает применение опиоидов, таких как промедол и/или фентанил.
В отделении интенсивной терапии операцию выполняют, сняв верхнюю часть кувеза или переложив больного на стол для манипуляций. Хирург использует налобную лампу, бинокулярную лупу и набор инструментов для мини-доступа.
Больного укладывают на правый бок. Валик не используют, т.к. это может усугубить расстройство гемодинамики. В операции помимо хирурга участвуют ассистент и операционная сестра. В проекции 4-го межреберья слева позади лопатки в безмышечной области выполняется разрез длиной 1,5-2 см. Мышцы 4-го межреберья расслаивают, ребра разводят и медиастинальную плевру отслаивают кпереди, не нарушая при этом целостности плевральной полости, затем устанавливают миниатюрный самофиксирующийся ранорасширитель. Сохранение плеврального мешка позволяет отводить легкое одним ретрактором. В противном случае, при трансплевральном доступе трудно было бы удержать весь объем легкого одним инструментом. Ретрактором легкое оттесняют кпереди и идентифицируют блуждающий и возвратный нервы, левую подключичную артерию, служащие ориентирами для обнаружения артериального протока. Проток тонким зажимом мобилизуют сверху и снизу, не затрагивая задней его стенки. Для его клипирования используют клип-аппликатор Carl Storz и клипсы размером Small, Medium или Medium-Large. Размеры сосуда у этой категории больных позволяют использовать удобный клипаппликатор D 5 или 10 мм с узкими браншами, не нарушающий обзора в плевральной полости малого объема. Далее захватывают проток за адвентицию, приподнимают и сжимают клипсой клип-аппликатора. Именно такой прием дает возможность захватить проток в клипсу малого размера. В большинстве случаев используют одну клипсу. Однако, по усмотрению оперирующего хирурга, во время операции может быть использовано большее количество клипс. В стандартной ситуации дренаж в плевральной полости не оставляют.
На фигуре показана 3D-модель ретрактора. Он представляет собой удлиненную пластину (1), изогнутую в продольном направлении под тупым углом (2) с образованием двух участков (3, 4): большей (3) и меньшей (4) длины, соединенных изогнутым участком (5), который соединен с отрезком (4) меньшей длины посредством шейки (6). На конце отрезка (4) имеется линейный участок (7), на конце участка (3) - скругление (8). Размеры (в мм): L1=27; L2=84; H1=20; Н2=13.
Приводим конкретные клинические примеры осуществления изобретения.
Клинический пример 1
Больной Е. родился на 32-33 неделе гестации, с диагнозом: открытый артериальный проток. Респираторный дистресс-синдром (РДС) I типа. Постинтубационный трахеобронхит, с рождения находился на ИВЛ. При обследовании в роддоме выявлен гемодинамически значимый открытый артериальный проток, в связи с чем проведено 2 курса консервативной терапии (пероральное введение индометацина), не принесшие положительного эффекта. В возрасте 8 дней выполнено закрытие артериального протока в соответствии с предлагаемым способом. Длина разреза составила 2 см. На артериальный проток диаметром 4 мм наложена одна клипса размером М. Интраоперационных осложнений у данного пациента не отмечалось. Ближайший послеоперационный период протекал гладко. По данным УЗИ сердца, выполненном на 3 после операции сутки, признаков шунтирования по артериальному протоку не отмечалось. Ребенок выписан домой в возрасте 1 мес 1 дня (на 25 сутки после операции) в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 2
Девочка с синдромом Дауна родилась на 33 неделе гестации, с весом 1900 г. Антенатально была установлена атрезия двенадцатиперстной кишки. В процессе динамического УЗ-исследования отмечено сохранение аорто-легочного сброса через артериальный проток. С 4-х суток жизни наблюдалось нарастание клинических признаков недостаточности кровообращения, гиперволемии малого круга. К 10 суткам по данным ЭХО-КГ верифицирован гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток, в эти же сроки выполнено клипирование открытого артериального протока в соответствии с патентуемым способом. Интраоперационных осложнений у данного пациента не отмечалось. Ближайший послеоперационный период протекал гладко. Минимальная инвазивность операции позволила провести второе оперативное вмешательство по поводу сопутствующего порока после стабилизации общего состояния ребенка на 20 сутки жизни.
По способу было проведено 216 оперативных вмешательств у новорожденных, включая недоношенных детей. Полное прекращение кровотока по ОАП достигнуто у всех больных. Летальных исходов, связанных с операцией клипирования ОАП, не было.
Большим преимуществом предлагаемой методики перед стандартной операцией закрытия ОАП, при которой обычно используется торакотомный доступ, является выполнение операции через мини-доступ.