Опыт ведения беременных с короткой шейкой матки

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Статья поступила в редакцию 30.06.2015 г.

Куклина Л.В., Кравченко Е.Н., Ожерельева М.А.

Омский государственный медицинский университет,

г. Омск

ОПЫТ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С КОРОТКОЙ ШЕЙКОЙ МАТКИ

Представлен опыт наблюдения и ведения беременных с угрожающими преждевременными родами при укорочении длины шейки матки. Отмечена важность превентивных мер, как составляющей тактики ведения, необходимость своевременной диагностики, а также проведения комплексной сохраняющей терапии с применением натурального микрони-зированного прогестерона, акушерского пессария, с обязательным восстановлением нормального биоценоза влагалища. Цель исследования - обосновать необходимость проведения комплексной терапии угрожающих преждевременных родов при укорочении шейки матки в сроке гестации 22-27 недель и проанализировать исходы беременности и родов. Материалы и методы. Проведен проспективный анализ случаев угрожающих преждевременных родов с короткой шейкой матки (при УЗИ менее 25 мм). Всем беременным проводился токолиз нифедипином. Основную группу составили 46 беременных, получивших комплексную сохраняющую терапию с применением натурального микронизиро-ванного прогестерона, акушерского пессария, с обязательным восстановлением нормального биоценоза влагалища. Группу сравнения составили 31 женщина с угрозой прерывания беременности, которым профилактические мероприятия выполнены не в полном объеме по причине отказа от приема микронизированного прогестерона и наложения акушерского пессария.

Результаты. Наилучшие результаты получены в основной группе, где родили в доношенном сроке беременности 87 % женщин. В группе сравнения доля родов в доношенном сроке составила 38,7 % (р < 0,01); в 9,7 % наблюдений произошли очень ранние преждевременные роды, чего не было в основной группе.

Заключение. Комплексный подход к ведению беременных с угрожающими преждевременными родами при наличии короткой шейки матки (менее 25 мм и оценка по шкале Bishop 6 баллов и более), включающий назначение микронизированного прогестерона на фоне коррекции акушерским пессарием после восстановления биоценоза влагалища, позволил улучшить перинатальные исходы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: угрожающие преждевременные роды; короткая шейка матки; цервикометрия; акушерский пессарий; метод Фемофлор.

Kuklina L.V., Kravchenko E.N., Ozhereleva M.A.

Ehmsk State Medical University, (Dmsk

EXPERIENCE POOR PREGNANT WOMEN WITH A SHORT CERVIX

The experience of monitoring and management of pregnant women with threatening preterm delivery in shortening the length of the cervix. Stressed the importance of preventive measures as part of tactics, the need for timely diagnosis, as well as a comprehensive preserving therapy with natural micronized progesterone, obstetric pessary, with mandatory restoration of normal vaginal biocenosis.

The purpose of research - to justify the need for a comprehensive treatment of threatening preterm labor with shortening of the cervix in 22-27 weeks of gestation and analyze the outcomes of pregnancy and childbirth.

Materials and methods. A prospective analysis of cases of threatening preterm delivery with shortening of cervical length by ultrasound less than 25 mm. All pregnant conducted tocolysis with nifedipine. A study group included 46 pregnant women received comprehensive preserving therapy with natural micronized progesterone, obstetric pessary, with mandatory restoration of normal vaginal biocenosis. Comparison group consisted of 31 women with threatened miscarriage, which preventive measures not implemented in full because of refusing micronized progesterone and putting obstetric pessary.

Results. The best results were obtained in the study group, which gave birth at term 87 % of women. In the control group the proportion of births at term was 38,7 % (p < 0,01); 9,7 % - occurred very early preterm birth, which was not observed in the study group.

Conclusion. An integrated approach to the management of pregnant women with threatening preterm delivery in the presence of structural changes in the cervix (shortening according to US less than 25 mm and a maturity rating of cervical vaginal examination on a scale Bishop 6 points or more), including the appointment of micronized progesterone in the background correction CIN obstetric pessary after the restoration of vaginal biocenosis has improved perinatal outcomes.

KEY WORDS: threatening preterm labor; cervical ultrasound; cervimeter; obstetric pessary; method Femoflor.

Частота преждевременных родов в последние годы во всем мире составляет в среднем 15 %, в развитых странах — 5-10 %. [1-3]. Удель-

Корреспонденцию адресовать:

КУКЛИНА Лариса Владимировна,

644043, г. Омск, ул. Ленина, д. 12,

ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России. Тел.: 8 (3812) 23-02-93; +7-908-103-22-22. Е-mail: kuklinalara@mail.ru

ный вес родов при сроке гестации менее 28 недель в целом не превышает 1 %, однако в развитых странах с ними связана приблизительно половина всех случаев перинатальных потерь. Благодаря развитию технологий интенсивной терапии в последние годы показатели выживания таких новорожденных улучшились. Так, смертность детей с массой тела при рождении 1000-1500 г снизилась с 50 до 5 %, смертность детей с массой тела 500-1000 г — с 90 % до 20 % [3-

5]. В крупных мировых перинатальных центрах с

суЦръ и^ггя в^^узбассе

№3(62) 2015

ОПЫТ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С КОРОТКОЙ ШЕЙКОЙ МАТКИ

высоким уровнем оказания помощи около 85 % младенцев с очень низким весом при рождении выживают и выписываются домой. Однако в течение 2 лет после выписки 2-5 % из них умирают от осложнений, связанных с преждевременным рождением [6-8]. Перинатальная заболеваемость и смертность у недоношенных новорожденных в 40 раз выше, чем у доношенных; на их долю приходится 60-70 % ранней неонатальной смертности и 65-75 % младенческой.

В связи с этим, вопросы профилактики и лечения угрожающих преждевременных родов на сегодняшний день являются одной из актуальных проблем современного акушерства.

Цель исследования — обосновать необходимость проведения комплексной терапии угрожающих преждевременных родов при короткой шейке матки в сроке гестации 22-27 недель и проанализировать исходы беременности и родов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа проводилась на базе БУЗОО «Городской клинический перинатальный центр» г. Омска при участии кафедры акушерства и гинекологии ПДО ОмГМА за период 2013-2014 гг.

Все беременные поступили в акушерский стационар по неотложной помощи, оценивались жалобы, анамнестические данные, проводился наружный осмотр, влагалищное и ультразвуковое исследование. Дополнительно обследовался биоценоз влагалища методом «Фемофлор» — современный метод проведения анализа ПЦР в режиме «реального времени», основанный на детекции микроорганизмов в «закрытой пробирке», что позволяет исключить получение «ложноположительных» и «ложноотрицательных» результатов, а значит, добиться максимального качества лабораторного анализа, выявляющего безусловнопатогенные микроорганизмы (простейшие, вирусы и бактерии), колонизирующие урогенитальный тракт. Метод дает количественную оценку общей бактериальной массы и лактобактерий, а также основных анаэробных микроорганизмов, микоплазм и дрожжеподобных грибов, значимых для развития дисбиоти-ческих процессов различной степени тяжести.

Основными критериями диагностики угрожающих преждевременных родов явились: жалобы на тянущие, схваткообразные боли в нижних отделах живота, повышенный тонус матки при наружном акушерском обследовании, укорочение шейки матки при влагалищном исследовании (по шкале Bishop 6 баллов и более), а также объективный критерий — укорочение длины шейки матки при трансвагинальном ультразвуковом сканировании. Ультразвуковое исс-

ледование шейки матки проводили с помощью кон-вексного влагалищного датчика 3,5 МГц аппаратом «SonoAce-6000». Определяли длину шейки матки, ее ширину и расширение цервикального канала в миллиметрах [9]. Измерение длины шейки матки с помощью ультразвуковой диагностики проводилось согласно критериям, рекомендованным Nicolaides K.H. (2006 г): от внутреннего до наружного зева при должном увеличении изображения, при наличии воронкообразного расширения внутреннего зева измеряется сохранившаяся часть шейки матки. При наличии некоторой кривизны шейки матки измерение производится от внутреннего до наружного зева без учета этой кривизны. Длина шейки матки 25 мм и менее расценивалась как признак короткой шейки матки.

Для статистической обработки данных использовали стандартные пакеты программ (Statistika 5.0; SPPSS 7.0), частотный анализ полей с дискретными и непрерывными значениями. Достоверность различий оценивались по t-критерию Стьюдента (для рядов с нормальным распределением) для сравнения количественных признаков, для расчета статистической значимости качественных различий применялся критерий х2 (хи-квадрат). Статистически значимым принимали значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведен проспективный анализ случаев угрожающих преждевременных родов у 77 беременных в сроке 22-27 недель гестации, поступивших в акушерский стационар и затем родоразрешенных в различные сроки беременности.

Анамнестические данные родильниц свидетельствуют об отсутствии существенных различий в частоте угрожающих преждевременных родов среди перво-и повторнородящих. Так, в 35 наблюдениях (45,5 %) имели место первые роды, в 42 (54,5 %) — повторные. Среди первородящих женщин 14 пациенток (40 %) были первобеременные, у остальных в анамнезе были медицинские аборты и самопроизвольные выкидыши. Возраст женщин с угрожающими преждевременными родами колебался от 20 до 38 лет. Экстрагенитальная патология регистрировалась у 67 женщин (87 %): заболевания почек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит) — у 14 (18,2 %); заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, вегетососудистая дистония) — у 21 (27,3 %); заболевания желудочно-кишечного тракта — у 18 женщин (23,4 %); хроническая железодефицитная анемия обнаружена у каждой второй пациентки, варикозная болезнь вен нижних конечностей — у 10 (13 %), дефицит массы тела — у 5 (6,5 %), ожи-

Сведения об авторах:

КУКЛИНА Лариса Владимировна, канд. мед. наук, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия. Е-mail: kuklinalara@mail.ru

КРАВЧЕНКО Елена Николаевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия. Е-mail: kravchenko.en@mail.ru

ОЖЕРЕЛЬЕВА Мария Александровна, ассистент, кафедра акушерства и гинекологии ПДО, ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия. E-mail: ozhereleva-m@mail.ru

№3(62) 2015 с/^ть и^пя вД^узбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

рение — у 6 (7,8 %), другая экстрагенитальная патология встречалась в 5,2 % случаев. Никотиновую зависимость имели 14 родильниц (18,2 %).

Из исследуемых женщин 58 (75,3 %) имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды имели в анамнезе 10 беременных (17,2 %), воспалительные заболевания женских половых органов отмечены у 39 (67,2 %), миома матки — у 4 (5,2 %).

Все поступившие женщины получали острый токолиз нифедипином по схеме: 20 мг per os; далее, если сокращения матки сохранялись, через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 4-6 часов в течение 48 часов. Также всем проводилась профилактика синдрома дыхательных расстройств плода бетаметазоном в суммарной дозе 24 мг.

Основную группу составили 46 беременных, которые согласились продолжить лечение (с информированным согласием) микронизированным прогестероном по 100 мг через 6 часов интравагинально (400 мг/сут) в течение 14 дней, в последующем снижали дозировку на 100 мг в неделю до дозы 200 мг/сут до срока гестации 34 недели.

Группу сравнения составили беременные (n = 31), отказавшиеся от приема микронизированного прогестерона.

В основной группе на третьи сутки приема мик-ронизированного прогестерона отмечено окончательное исчезновение тянущих болей в нижних отделах живота у 42 беременных (91,3 %). Через 8-10 суток проведена контрольная цервикометрия, в 22 наблюдениях (47,8 %) отмечено удлинение шейки до 2830 мм. Разгружающий акушерский пессарий был введен 43 беременным (93,5 %) основной группы.

Коррекция акушерским пессарием проведена под контролем микробиологического исследования биоценоза влагалища в режиме реального времени методом «Фемофлор». При микробиологическом исследовании обнаруживались ассоциации 2-3 видов микроорганизмов: эшерихии, энтерококк, стрептококки групп А и В, кандиды. Только у 1/3 женщин был выявлен абсолютный нормоценоз — количество лактобацилл равно общей бактериальной массе, количество остальных условно-патогенных микроорганизмов отличалось от количества лактобацилл в десятки раз. Еще у 2 женщин (4,6 %) на фоне нормоценоза выявили Ureaplas-ma spp. в подпороговых значениях (менее 104 КОЕ). Выраженные нарушения биоценоза были выявлены у 10 пациенток (23,2 %). У 9 женщин (20,9 %) определен анаэробный дисбаланс (количество лактобацилл значимо меньше общей бакмассы, количество анаэробных условно-патогенных микроорганизмов превышает количество лактобацилл). У одной паци-

Таблица

Показатели репродуктивной функции у пациенток основной группы и группы сравнения

Основная группа (n = 46) Группа сравнения (n = 31) t Р

Первородящие, % 45,7 ± 2,8 45,1 ± 3,0 0,905 > 0,05

Первобеременные, % 18,2 ± 2,3 19,4 ± 2,4 1,858 > 0,05

Повторнородящие, % 54,3 ± 3,1 54,9 ± 2,9 0,864 > 0,05

Беременность 2,9 ± 1,2 2,8 ± 1,2 0,358 > 0,05

Роды 1,8 ± 0,8 1,7 ± 0,8 0,543 > 0,05

Аборты 1,2 ± 0,5 1,1 ± 0,4 0,969 > 0,05

Самопроизвольный выкидыш 0,7 ± 0,25 0,6 ± 0,25 1,739 > 0,05

Преждевременные роды 0,6 ± 0,23 0,7 ± 0,23 1,89 > 0,05

Средний срок беременности 24,9 ± 2,8 25,2 ± 2,5 0,486 > 0,05

ентки (2,3 %) имел место аэробный дисбаланс: выявлены энтеробактерии в диагностическом титре. У остальных 17 женщин (39,5 %) был выявлен умеренный анаэробный дисбаланс — количество лактобацилл несколько меньше общего числа бактерий, количество условно-патогенных анаэробов сопоставимо с количеством лактобацилл.

С целью профилактики инфицирования нижнего полюса плодного пузыря с учетом чувствительности бактерий 27 беременным (62,8%) проведена антибактериальная терапия. Все женщины этой группы выписаны под наблюдение участкового гинеколога с рекомендациями по дальнейшему приему микрони-зированного прогестерона с постепенным снижением дозы до 200 мг в сутки с длительностью приема до 34 недель гестации. Повторная госпитализация (для профилактического курса невынашивания беременности) имела место у 8 женщин (17,4 %), имевших указания на репродуктивные потери в анамнезе.

Из основной группы 40 женщин (87 %) родораз-решились в доношенном сроке; из них 35 беременных (87,5 %) через естественные родовые пути, 5 (12,5 %) — путем операции кесарева сечения. Показаниями для операции явились: 1 — слабость родовой деятельности, 2 — гипоксия плода, 2 — клинический узкий таз. Средняя масса новорожденных составила 3520 ± 560 г, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте была 7,5 ± 0,5 баллов; на 5-й — 8,6 ± 0,4 баллов. Преждевременные роды в основной группе произошли у 6 женщин (13 %): 2 — в 36 недель, 2 — в 35 недель, по одной — в 34 и 33 недели. Спонтанная регулярная родовая деятельность развилась у двоих из них, роды начались с дородового излития вод — у 4-х. Средняя масса новорожденных составила 2530 ± 380 г, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте была 6,6 ± 0,6 баллов; на 5-й — 7,3 ± 0,7 баллов.

Information about authors:

KUKLINA Larisa Vladimirovna, candidate of medical sciences, assistant, department of obstetrics and gynecology, Omsk State Medical University, Omsk, Russia. Е-mail: kuklinalara@mail.ru

KRAVCHENKO Elena Nikolaevna, doctor of medical sciences, professor, head of department of obstetrics and gynecology, Omsk State Medical University, Omsk, Russia. E-mail: kravchenko.en@mail.ru

OZHERELYEVA Maria Aleksandrovna, assistant, chair of obstetrics and gynecology of postdegree education, Omsk State Medical University, Omsk, Russia. E-mail: ozhereleva-m@mail.ru

с/$(ръ и^ггя в^^узбассе

№3(62) 2015

ОПЫТ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С КОРОТКОЙ ШЕЙКОЙ МАТКИ

В группе сравнения из 31 беременной в доношенном сроке родоразрешились 12 женщин (38,7 %; р < 0,01); из них 10 беременных (83,3 %) родоразрешились через естественные родовые пути, а 2 (16,7 %) — путем операции кесарева сечения. Показаниями для операции явились: 1 — слабость родовой деятельности, 1 — гипоксия плода. Средняя масса новорожденных составила 3380 ± 460 г (р > 0,05), оценка по шкале Апгар на 1-й минуте была 7,1 ± 0,5 баллов (р > 0,05); на 5-й — 7,9 ± 0,4 баллов (р > 0,05). В 3-х случаях (9,7 %) на фоне угрожающих преждевременных родов произошло пролабирование плодного пузыря за наружный зев с последующим излитием околоплодных вод и прерыванием беременности на сроках 26 нед., 27 нед. и 28 нед. Средняя масса новорожденных составила 835 ± 130 г (р < 0,001), оценка по шкале Апгар на 1-й минуте была 1,5 ± 0,5 балла (р < 0,001) с последующей ИВЛ. Все новорожденные переведены на второй этап выхаживания в перинатальный стационар ГКПЦ. Средняя продолжительность госпитализации новорожденных составила 135 ± 42 дней. В группе сравнения 16 женщин

(51,6 %) родоразрешились в следующих сроках беременности: 4 пациентки — в 29-30 недель, 5 — в 31-32 недели, 4 — в 34 недели, одна — в 35 недель и двое — в 36 недель. У 4-х (25 %) из них развилась спонтанная регулярная родовая деятельность, у 12 женщин (75 %) роды начались с дородового из-лития вод. Средняя масса новорожденных составила 1960 ± 340 г (р < 0,01), оценка по шкале Апгар на 1-й минуте была 4,2 ± 1,3 балла; на 5-й — 5,6 ±

1,4 баллов (р < 0,01).

ВЫВОДЫ:

Комплексный подход к ведению беременных с угрожающими преждевременными родами при наличии короткой шейки матки (по данным УЗИ менее 25 мм и оценка зрелости шейки матки по шкале Bishop 6 баллов и более), включающий назначение мик-ронизированного прогестерона на фоне коррекции акушерским пессарием после восстановления биоценоза влагалища, позволил улучшить перинатальные исходы.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Ведение детей, рожденных с экстремально низкой массой тела //Информационно-образовательный вестник «Здоровье семьи», 2011. -Вып. 2. - С. 2-4.

2. Кравченко, Е.Н. Исходы и причины прерывания беременности в 22-27 недель в крупном регионе Западной Сибири /Кравченко Е.Н. //Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - № 5. - С. 42-44.

3. Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age /Tyson J., Prarikh N., Langer J. et al. //N. Engl. J. Med. - 2008. -

V. 358. - Р. 1672-1681.

4. Профилактика и ведение невынашивания беременности и преждевременных родов /Макаров О.В., Ганковская Л.В., Козлов П.В. и др. //Акушерство и гинекология. - 2008. - №5. - С. 19-24.

5. Kravchenko, E.N. Features of Clinical Course of Pregnancy and Chilbirth in Cases of Extremely Low Birth Weights Babies in Western Siberion Region /Kravchenko E.N., Sinitsina S.S., Mishutina A.V. //International Journal of BioMedicin Biometric. - 2011. - N 1(4). - Р. 204-209.

6. 1Annual summary of vital statistics: 2006 /Martin J.A., Kung H.C., Mathews T.J., Hoyert D.L., Strobino D.M., Guyer B., Sutton S.R. //Pediatrics. - 2008. - V. 121. - P. 788-801.

7. Сухорукова, О.И. Профилактика преждевременных родов /Сухорукова О.И. //Акушерство и гинекология. - 2012. - № 7. - С. 22-24.

8. Особенности течения беременности, родов, состояния новорожденных, морфоструктуры плаценты при СЗРП у женщин Кемеровской области /Тришкин А.Г., Артымук Н.В., Батина Н.А., Носкова И.Н. //Мать и Дитя в Кузбассе. - 2011. - Спецвыпуск № 1. -С. 114-117.

9. Кравченко, Е.Н. Состояние шейки матки у беременных женщин после физиохирургических вмешательств /Кравченко Е.Н., Безно-щенко Г.Б., Куклина Л.В. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т. 10, № 5. - С. 46-51.

Статья поступила в редакцию 9.07.2015 г.

Панова И.А., Назаров С.Б., Смирнова Е.В., Рокотянская Е.А., Тихомирова О.В., Сытова Л.А.

ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России,

г. Иваново

ОСОБЕННОСТИ ОКСИГЕНАЦИИ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ

Гипертензивные расстройства у беременных являются важнейшей проблемой акушерства и признаны одной из основных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденных.

Цель - изучить особенности оксигенации тканей предплечья и вегетативной регуляции у женщин с хронической артериальной гипертензией (ХАГ) и преэклампсией (ПЭ) при беременности.

№3(62) 2015 с/^ть и^пя вД^узбассе