Способ реабилитации больных с постинсультными нарушениями в раннем восстановительном периоде
METHOD OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH POST-APOPLECTIC DISORDERS IN THE EARLY RECOVERY PERIOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии и реабилитации, к восстановительному лечению больных с цереброваскулярной патологией.
На сегодняшний день с целью улучшения когнитивных функций после инсульта активно используются восстановительные методики активных и пассивных физических упражнений, идеомоторные тренировки (когда пациент мысленно представляет как он совершает движение), направленные на активацию нейропластичности. Известно позитивное влияние развития мелкой моторики кисти в логопедической практике при работе с пациентами с нарушением функции речи и реабилитационная программа должна включать в себя физические упражнения разной степени интенсивности (Ertelt D., Binkofski F. Action observation as a tool for neurorehabilitation to moderate motor deficits and aphasia following stroke. Neural Regen Res. 2012 Sep 15; 7(26): 2063-74). В частности, программы аэробных и силовых упражнений лечебной физкультуры улучшают концентрацию внимания, зрительно-пространственную ориентацию, исполнительные функции, способствуя не только восстановлению функции движения, но и восстановлению когнитивного статуса больного с инсультом. По этому же принципу свое влияние оказывает электрическая мышечная стимуляция, работая в данной реабилитационной программе (А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2009, с. 290-293).
Известен способ комплексной реабилитации больных в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта (Патент РФ №2513418, МПК А61Н 1/00, A61N 1/32, опубл. 2014), включающий проведение на фоне медикаментозного лечения комплекса лечебной физкультуры, этап визуализации, динамическую проприокоррекцию с использованием рефлекторно-нагрузочного устройства. Далее применяют функциональную программируемую электростимуляцию нейромышечного аппарата. При этом в зависимости от выраженности двигательных нарушений, проводят четырех- или шестиканальную электростимуляцию во время двигательного акта в соответствии с возбуждением и сокращением мышц.
Недостатком этого способа является наличие ограничений, связанных с значительным весом костюма аксиального утяжеления, использованного в комплексном лечении у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, нарушениями сердечного ритма.
Известен способ реабилитации больных с церебральным инсультом (Патент РФ №2489129, МПК А61Н 1/00, опубл. 2013). Проводят тренировку пациента в вертикальной позе на стабилометрической платформе с биологической обратной связью (БОС). При этом предварительно проводят вестибулярную гимнастику, чередуя ее с дыхательной гимнастикой, в течение 5-10 мин. Через 5-15 мин проводят тренировку с БОС на стабилометрической платформе в течение 2-15 мин. Затем на пациента надевают костюм аксиального нагружения и продолжают занятие на стабилометрической платформе в костюме в течение 3-5 мин с постепенным увеличением времени занятий в костюме до 20-40 мин. Курс 8-10 процедур.
Недостатком этого способа является отсутствие локального воздействия на мышцы паретичных конечностей с целью восстановления двигательной функции и снижения спастики. Кроме того, способ имеет ограничения, связанные со значительным весом костюма аксиального утяжеления, использованного в комплексном лечении у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, нарушениями сердечного ритма.
Наиболее близким является способ реабилитации больных с вертебробазилярной недостаточностью, в том числе и вызванной инсультом (А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2009, с. 343-344), включающий тренинг на стабилометрической платформе с биоуправлением с обратной связью по опорной реакции, использование в процессе тренинга зрительных и слуховых каналов при выполнении игровых заданий с меткой на мониторе и корректировкой положения тела по звуковому сигналу.
Недостатком этого способа является недостаточно эффективное локальное воздействие на мышцы паретичных конечностей, что не позволяет эффективно восстановить функции движения, активировать участки коры головного мозга, в том числе периинфарктной зоны целенаправленным афферентным потоком сигналов, что не обеспечивает образование новых структурно-функциональных связей в головном мозге и не активирует процессы пластичности, тем самым увеличиваются сроки реабилитации.
Задача изобретения состоит в том, чтобы устранить указанные недостатки, повысить эффективность реабилитационного процесса за счет взаимосвязанных между собой механизмов, потенцирующих действие друг друга, сократить сроки реабилитации, уменьшить ограничение в работе, социально-бытовой сфере и улучшить самообслуживании пациентов.
Способ включает тренинг на стабилометрической платформе с биоуправлением с обратной связью по опорной реакции с использованием в процессе тренинга зрительных и слуховых каналов путем выполнении игровых заданий с меткой на мониторе и корректировкой положения тела по звуковому сигналу. Новым является то, что воздействие по слуховому сигналу осуществляют во время тренинга на стабилометрической платформе с биоуправлением с обратной связью посредством метронома при частоте следования сигналов 1-3 в секунду в течение 10-15 мин с постепенным увеличением времени занятия на каждом последующем сеансе до 30-40 мин. После тренинга на стабилометрической платформе через 10-30 мин проводят многоканальную электростимуляцию биполярно-импульсными токами с частотой от 20 до 120 Гц, посылка и пауза по 2 с, силой тока до слабого сокращения мышц на первых 2-3 процедурах. На последующих процедурах время воздействия определяют моментом умеренного сокращения мышц под электродами. Электроды накладывают на верхние конечности на среднюю треть плеча по наружной стороне в двигательной точке лучевого нерва, на среднюю треть наружной поверхности предплечья, на внутреннюю поверхность средней трети плеча в проекции локтевого и срединного нервов, на внутреннюю поверхности предплечья. На нижние конечности электроды накладывают в проекции малоберцового нерва и иннервируемые им мышцы и в проекции большеберцового нерва и иннервируемые им мышцы голени. Курс лечения составляет 8-10 процедур.
С одной стороны в данном способе используется механизм биологической обратной связи по опорной реакции посредством визуального и звукового каналов, когда в структурах головного мозга происходит обработка полученной сенсорной информации в процессе тренинга. Одновременно происходит включение мозжечка, его афферентных и эфферентных связей, базальных ганглиев, и, в конечном итоге, моторной коры, поскольку именно здесь формируется окончательная программа произвольного движения. Немаловажным фактором, определяющим включение поздней преднастройки, необходимой для поддержания равновесия и выполнения направленного движения пациентом, находящимся на стабилометрической платформе, является наличие двигательного опыта, представления о способе выполнения данного движения. Поэтому при каждом последующем занятии пациенту уже проще выполнять заданное упражнение. Таким образом, полученный по сенсорным каналам сигнал преобразуется в двигательный ответ, идет работа обратной связи. На самом деле, принцип «обратной связи» осуществляется на всем протяжении двигательного пути, с помощью различных сенсорных переключений, что необходимо для выполнения быстрых движений и для регуляции медленных движений и поддержания позы.
С другой стороны, в данном способе используется многоканальная электростимуляция биполярно-импульсными токами, с размещением стимулирующих электродов на антагонистах спастических мышц, то есть разгибателях руки и сгибателях ноги. Важным является положительное локальное воздействие, способствующее снижению спастичности в мышцах паретичных конечностей, связанное с продукцией эндорфинов, которые снижают возбудимость мотонейронов, а также уменьшают ноцицептивную афферентацию путем регуляции передачи болевых импульсов. Также состояние мышцы, находящейся в состоянии гипертонуса, может меняться за счет непосредственного вибрационного воздействия.
Кроме того, электростимуляция может вызывать не только локальное воздействие, но и изменять корковую синаптическую реорганизацию за счет повышения сенсорного входа путем стимуляции толстых миелиновых волокон типа А, что также оказывает благоприятное действие на мышечный тонус.
Таким образом, одновременно обеспечивается работа нескольких подсистем, а именно сенсорной (зрительная, слуховая, вестибулярная, соматосенсорная афферентация), скелетно-мышечной (угол движения в суставах, спастичность мышц, эластичность и гибкость позвоночного столба, биомеханические взаимодействия между сегментами позвоночника) и высшая центральная часть (двигательная память). Происходит корректировка двигательного акта.
Наряду с указанными выше эффектами мышечной электростимуляции в восстановлении функции движения при комплексном реабилитационном процессе немаловажным представляется возможность влияния на тренировку когнитивных функций после инсульта.
Помимо того, что под влиянием электростимуляции на нервно-мышечный аппарат, увеличивается кровоснабжение денервированной мышцы, ее энергетический потенциал, возрастает активность ферментных систем, стимулируются окислительные процессы в мышцах, электростимуляция также способствует активации коры мозга на стороне поражения в периинфарктной зоне по данным функциональной магнитно-резонансной томографии. Таким образом, достигается влияние на процессы нейропластичности, являющиеся основой нейрореабилитации, когда идет формирование новых нейрональных связей.
Тренирующий эффект электростимуляции на мышечный аппарат сравним с тренирующим эффектом произвольных сокращений очень высокой интенсивности. Однако в отличие от активных физических упражнений, оказывающих прямые активизирующие влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, при нервно-мышечной электростимуляции эти влияния минимальны.
Способ осуществляется следующим образом.
Занятие начинается с тренинга на стабилометрической платформе с биоуправлением с обратной связью по опорной реакции, с использованием в процессе тренинга зрительных и слуховых каналов путем выполнения игровых заданий с меткой на мониторе и корректировкой положения тела по звуковому сигналу. Воздействие по слуховому сигналу осуществляют посредством метронома при частоте следования сигналов 1-3 в секунду во время всего занятия.
Используются специальные компьютерные программы с биологической обратной связью (БОС), основанные на визуализации положения центра давления или управления определенными действиями посредством перемещения пациента. Разработаны и практически применяются различные комплексы упражнений на стабилометрической платформе и выбор в пользу какой-то из них делается в зависимости от поставленных задач, т.е. в зависимости от неврологического дефицита.
Задачей упражнения является удержание центра давления (ЦД) в центре мишени. Больной должен, стоя на стабилометрической платформе перед монитором, посредством перемещения корпуса относительно стоп совмещать свой центр давления, демонстрируемый ему на экране в виде курсора, с мишенью и перемещать мишень в определенный участок экрана или удерживать ЦЦ в центре мишени. При этом врач может, изменяя масштаб, менять площадь опоры пациента, усложняя или упрощая задачу. В начале тренировки движения больного с когнитивными расстройствами, как правило, бывают избыточные и требуют затраты большого количества энергии. Однако по мере восстановления когнитивной функции пациент будет выполнять более точные и своевременные движения, что приведет к изменению характеристик стабилометрии. Время занятий по решению врача длится в течение 10-15 мин с постепенным увеличением времени занятия на каждом последующем сеансе до 30-40 мин.
Во время занятий на стабилометрической платформе могут применяться различные тренировочные тесты: «Мишень», «Тир», «Цветок», «Яблоко», «Сектор» и др., принцип которых аналогичен. Выбор проводимого теста определяется лечащим врачом в зависимости от тяжести состояния пациента, степени неврологического дефицита, субъективной переносимости тренинга.
Далее следует перерыв 10-30 мин, в зависимости от тяжести состояния пациента.
После этого пациенту проводят многоканальную электростимуляцию биполярно- импульсными токами с частотой от 20 до 120 Гц, посылка и пауза по 2 с, силой тока до слабого сокращения мышц на первых 2-3 процедурах, на последующих процедурах до умеренного сокращения мышц под электродами. Электроды накладывают:
- на верхние конечности на среднюю треть плеча по наружной стороне в двигательной точке лучевого нерва;
- на среднюю треть наружной поверхности предплечья;
- на внутреннюю поверхность средней трети плеча в проекции локтевого и срединного нервов;
- на внутреннюю поверхности предплечья;
- на нижние конечности в проекции малоберцового нерва и иннервируемые им мышцы;
- в проекции большеберцового нерва и иннервируемые им мышцы голени.
Обязательно проводится контроль показателей ЧСС и АД до, в процессе и после завершения занятий. Повышение или понижение значений АД (против обычных для больного), нарушение сердечного ритма, появление субъективных жалоб на ухудшение состояния являются причиной отмены занятий. Общий курс лечения составляет 8-10 процедур.
Критериями эффективности лечения являются - клиническое неврологическое исследование, контроль стабилометрических показателей во время и после курса лечения.
Пример 1
Пациент Л., 59 лет, находилась на стационарном лечении в клинике неврологии с 10.10.2016 по 24.10.2016 г. с диагнозом: Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии от 19.09.2016 г. на фоне гипертонической болезни, системного атеросклероза. Вестибуло-атактический синдром. Левосторонний центральный гемипарез с умеренными двигательными нарушениями. Умеренные когнитивные нарушения. Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст, риск 4.
В неврологическом статусе: в сознании, контактен, ориентирован. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. ЧМН-глазные щели d=s, движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Фотореакции живые. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена. Лицо асимметрично: сглажена носогубная складка слева. Язык с девиацией влево. Объем пассивных движений в полном объеме. Сила мышц в верхних конечностях D - 5 баллов, S - 3 балла, в нижних конечностях D - 5 баллов, S - 3 балла. Тонус мышц повышен по спастическому типу слева. Периостальные и сухожильные рефлексы d<s, средней живости. Симптом Бабинского положительный слева. Координаторные пробы (пальценосовую, пяточноколенную) выполняет справа удовлетворительно, слева не выполняет из-за пареза. В позе Ромбрега неустойчив (падает в стороны, больше влево). Походка атактическая, передвигается с дополнительной опорой. Чувствительных нарушений нет. Умеренные когнитивные нарушения.
Вначале проводилось занятия на стабилометрической платформе, включающие тренировочные тесты «Тир», «Цветок», «Яблоко», «Огни», «Сектор», «Мишень», «Зайцы» продолжительностью 10 мин с постепенным увеличением времени на каждом последующем занятии до 30 мин при постоянно включенном метрономе.
Затем, учитывая возраст, общее состояние пациента, показатели системной гемодинамики, делали перерыв в течение 30 мин. После перерыва проводилась многоканальная электростимуляция биполярно-импульсными токами с частотой от 20 до 120 Гц по выше описанному способу. Курс занятий составлял 10 процедур.
После курса лечения больной отметил улучшение самочувствия, настроения, улучшилась память, концентрация внимания, уменьшились двигательные нарушения, уменьшилась общая слабость. Также отмечена динамика показателей по данным шкалы оценки тревоги и депрессии Спилбергера-Ханина (Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации /Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: "Антидор", 2002, с.440) с 39 до 25 балла; индекса повседневной активности Бартела с 85 до 95 баллов; шкалы мышечной спастичности Эшворта с 3 до 2 балла; Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment (MoCA)) с 26 до 29 баллов; Теста оценки семантической и фонетической речевой активности увеличение количества названых слов с10 до 15 и с 16 до 20 соответственно; теста «10 слов» по А.Р. Лурия увеличение объема слов после 5 повторений с 7 до 10 и отстрочено с 4 до 7 соответственно; отмечалась динамика показателя индекса энергозатрат Ei (А) при стабилометрическом исследовании с открытыми глазами с 4,42 Дж до 1,75 Дж; с закрытыми глазами с 5,76 Дж до 2,7 Дж, что свидетельствовало о положительном влиянии проведенного лечения.
Пример 2
Пациент Н., 69 лет, находился на стационарном лечении в клинике неврологии с 27.10.2016 по 14.11.2016 г. с диагнозом: Ишемический инсульт по атеротромботическому типу в вертебрально-базилярном бассейне слева и бассейне правой передней мозговой артерии от 15.07.2016 г. на фоне системного атеросклероза, сахарного диабета. Вестибуло-атактический синдром. Легкий левосторонний гемипарез. Умеренные когнитивные нарушения. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая полиневропатия, сенсо-моторная форма, дистальный тип.
В неврологическом статусе при поступлении: сознание ясное. Общемозговых и менингеальных знаков нет. ЧМН - глазные щели d=s, движение глазных яблок не ограничено. Нистагма нет. Зрачки OD=OS, фотореакции сохранены. Акт конвергенции сохранен. Лицо симметрическое. Болевая, тактильная гипестезия левой половины лица. Язык по средней линии. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Мышечная сила справа 5 баллов, слева 4,5 балла. Тонус мышц слева изменен по спастическому типу. Периостальные и сухожильные рефлексы d=s, средней живности. Патологических знаков нет. В позе Ромберга неустойчив. Пальценосовую и пяточноколенную пробы выполняет удовлетворительно. Походка атактическая. Чувствительные нарушения: болевая, тактильная гипестезия нижних конечностей по типу «носков». Умеренные когнитивные нарушения.
Вначале проводились занятия на стабилометрической платформе, включающие тренировочные тесты «Тир», «Цветок», «Яблоко», «Огни», «Сектор», «Мишень», «Зайцы» продолжительностью 15 мин с постепенным увеличением времени на каждом последующем занятии до 30 мин при постоянной работе метронома для сохранения ритма движения пациентом.
Затем, учитывая возраст, общее состояние пациента, показатели системной гемодинамики, делали перерыв в течение 20 мин. После перерыва проводилась многоканальная электростимуляция биполярно-импульсными токами с частотой от 20 до 120 Гц по выше описанному способу. Курс занятий составлял 10 процедур.
После курса лечения больной отметил улучшение самочувствия, настроения, улучшилась память, концентрация внимания, уменьшились двигательные нарушения, уменьшилась общая слабость. Также отмечена динамика показателей по данным шкалы оценки тревоги и депрессии Спилбергера-Ханина с 31 до 21 баллов; индекса повседневной активности Бартела с 90 до 100 баллов; шкалы мышечной спастичности Эшворта с 2 до 1 балла; Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment (МоСА)) с 24 до 27 баллов; Теста оценки семантической и фонетической речевой активности увеличение количества названых слов с 9 до 12 и с 14 до 17 соответственно; теста «10 слов» по А.Р. Лурия увеличение объема слов после 5 повторений с 5 до 9 и отстрочено с 3 до 6 соответственно, отмечалась динамика показателя индекса энергозатрат Ei (А) при стабилометрическом исследовании с открытыми глазами с 5,96 Дж до 4,26 Дж; с закрытыми глазами с 9,48 Дж до 7,64 Дж, что свидетельствовало о положительном влиянии проведенного лечения.
В клинике неврологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского проведено обследование и лечение 35 больных в раннем восстановительном  периоде ишемического инсульта в возрасте 64,62±10,6. В комплексном обследовании всем пациентам было проведено тестирование с оценкой по данным индекса повседневной активности Бартела; шкалы мышечной спастичности Эшворта; Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment (МоСА)); теста оценки семантической и фонетической речевой активности (Лурия А.Р., 1996); шкалы тревоги и депрессии Спилбергера-Ханина; стабилометрического исследования до и после лечения.
В результате проведенного лечения по предлагаемой методике у больных отмечалось субъективное улучшение состояния, уменьшение выраженности когнитивных нарушений, увеличение движения в паретичных конечностях, улучшение настроения. В неврологическом статусе отмечался регресс атактических, двигательные и когнитивных расстройств, наблюдалось более четкое выполнение координаторных проб и повышение устойчивости в пробе Ромберга, что коррелировало с данными объективных методов исследования.
Все составляющие предложенной последовательно проводимой методики реабилитационного процесса обеспечивают комплексное воздействие как на мышцы в паретичных конечностях, уменьшая их спастичность, так и на структуры головного мозга, способствуя формированию адекватной моторной реакции для поддержания мышечного тонуса и позы тела, уменьшая выраженность двигательных и когнитивных нарушений.
Предлагаемый способ снижает выраженность когнитивных нарушений у пациентов с инсультом, позволяет добиться функциональной независимости пациента, выполняя его, пациент легче переносит нагрузки, медленнее устает, истощается, у него улучшаются показатели эмоционального статуса (настроение, тревога, депрессия), сокращаются сроки проведения реабилитационных мероприятий и достижения лечебного эффекта.