СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕРЕТИНАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ
METHOD OF TREATING PRERETINAL HEMATOMAS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и предназначено для лечения преретинальных гематом.
Известен способ лечения преретинальных гематом с помощью неодимового YAG лазера (Raymond L., 1995) (1). Суть метода заключается в перфорации задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) лазерным излучением с последующим рассасыванием излившейся в стекловидное тело крови консервативными методами.
Однако по данным литературы эффективность применения неодимовой YAG - лазерной задней гиалоидотомии в лечении преретинальных гематом не превышает 50-80%. Осложнениями при применении неодимовой YAG лазерной задней гиалоидотомии могут быть: транзиторное повышение внутриглазного давления, возможное повреждение сетчатки, гемофтальм, развитие эпимакулярного фиброза, что влечет за собой необходимость повторных как лазерных, так и хирургических вмешательств (витрэктомия). Применение неодимового YAG лазерного излучения для лечения гематом ограничивается также размерами последних, так использование YAG-лазерного излучения нецелесообразно при плоских преретинальных гематомах из-за высокого риска повреждения сетчатки. Сроки реабилитации после неодимового YAG лазерного вмешательства составляют от 2 до 10 недель.
Наиболее близким к предложенному способу является способ лечения преретинальных гематом, включающий аспирацию гематомы с помощью Г-образной канюли (2).
Однако и этот способ обладает рядом недостатков:
- при аспирации преретинальной гематомы не производится удаление задней гиалоидной мембраны. В последующем это может приводить к ее фиброзу и формированию эпиретинальных мембран, снижающих зрительные функции; при этом возникает необходимость проведения повторных хирургических вмешательств;
- так же при данном способе не проводится удаление капсулы преретинальной гематомы, что может в послеоперационном периоде приводить к ее фиброзу и образованию эпиретинальных мембран;
- при работе с Г-образной канюлей нет возможности удаления преретинальной гематомы с самой сетчатки (нет прямого контакта между кончиком канюли и сетчаткой), что может приводить к неполному удалению преретинальной гематомы с сетчатки.
Цель предложенного изобретения - повышение эффективности лечения.
Эта цель достигается тем, что в соответствии с предложенным способом производят вскрытие (гиалоидотомию) и удаление (гиалоидэктомию) задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) с использованием ретинального микроножа. Перед удалением ЗГМ ее прокрашивают 0,5 мл препарата «Кеналог». После удаления ЗГМ повторно вводят 0,5 мл «Кеналога» для прокрашивания капсулы преретинальной гематомы, которую затем удаляют с одновременным осуществлением активной аспирации содержимого гематомы при помощи прямой канюли с силиконовым наконечником.
Препарат «Кеналог» представляет собой суспензию для инъекций, в состав которой входят: в качестве активного вещества - триамцинолона ацетонид 40 мг, вспомогательные вещества: 9,9 мг бензинового спирта, 6,3 мг натрия карбоксиметилцеллюлозы, 6,6 мг натрия хлорида, 0,4 мг полисорбата 80, воды для инъекций до 1 мл.
Технический результат, достигаемый при использовании совокупности приемов предложенного способа, заключается в следующем: эффективность лечения повышается за счет снижения травматичности вмешательства, возможности удаления даже плоских преретинальных гематом при отсутствии риска повреждения сетчатой оболочки; снижения риска послеоперационных осложнений за счет тщательного удаления окрашенных ранее ЗГМ и капсулы гематомы, что приводит к снижению риска возникновения эпиретинальных мембран и фиброза остатков ЗГМ и капсулы кровоизлияния; уменьшению сроков реабилитации пациентов за счет осуществления одновременного удаления капсулы гематомы и активной аспирации ее содержимого; повышения зрительных функций за счет полного удаления крови с поверхности сетчатки при использовании прямой канюли с силиконовым наконечником.
Способ осуществляется следующим образом. После проведенной витрэктомии эндоокулярно через плоскую часть цилиарного тела проводят прокрашивание ЗГМ препаратом «Кеналог», вводимого в количестве 0,5 мл. Затем осуществляют вскрытие ЗГМ ретинальным микроножом с учетом общей топографии гематомы, на максимальном удалении от центра макулы (избегая проекции папилломакулярного пучка) в зоне наибольшей проминенции гематомы. Витреотомом или цанговым пинцетом полностью удаляют ЗГМ, обнажая поверхность гематомы. Проводят прокрашивание капсулы преретинальной гематомы препаратом «Кеналог», вводимым в количестве 0,5 мл, и ее полное удаление. Одновременно с удалением капсулы гематомы осуществляют активную аспирацию содержимого гематомы (крови) при помощи прямой канюли (backflash) с силиконовым наконечником.
Предлагаемый способ иллюстрируется фотографиями. На фотографии 1 изображено - преретинальная витрэктомия в зоне локализации кровоизлияния, на фотографии 2 изображено - после аспирации кровоизлияния остаточная задняя гиалоидная мембрана окрашивается препаратом «Кеналог», что позволяет хорошо визуализировать ее во время операции, на фотографии 3 изображено - витреотомом и цанговым пинцетом добивались полного удаления задней гиалоидной мембраны, на фотографии 4 изображено - глазное дно пациента после хирургии преретинального кровоизлияния, тщательное удаление самого кровоизлияния и остатков задней гиалоидной мембраны исключает развитие в послеоперационном периоде вторичного премакулярного фиброза.
С целью сравнения эффективности предложенного способа с известными ранее были исследованы результаты лечения трех групп пациентов: группа А - лечение преретинальных гематом с использованием YAG - лазерного излучения (9 глаз); группа В - активная аспирация содержимого гематомы с использованием Г-образной канюли (8 глаз); группа С - лечение по предложенному способу (10 глаз). Получены следующие результаты.
В группе А из 9 пациентов полностью рассосать преретинальную гемотому удалось лишь у 4 пациентов на фоне консервативной терапии после сеанса лазерного лечения. У 2 пациентов в раннем послеоперационном периоде развился гемофтальм, который не рассасывался консервативно, пациентам была выполнена витрэктомия с последующим повышением зрительных функций. У 2 пациентов в позднем послеоперационном периоде возник эпимакулярный фиброз. Оба пациента прооперированы, в результате у одного было повышение зрительных функций, у одного - без улучшений. У одного пациента в результате проведенного лазерного лечения развилась транзиторная гипертензия, которая была купирована медикаментозно. Повышения зрительных функций у этого пациента добиться не удалось.
В группе В из 8 пациентов, прооперированных по технологии В.Д.Захарова, полностью удалить преретинальную гематому с повышением зрительных функций и их стабильностью в позднем послеоперационном периоде удалось у 4 пациентов. У 3 пациентов во время операции не была удалена ЗГМ и капсула гематомы, в результате в позднем послеоперационном периоде у них развился эпиретинальный фиброз. Двое пациентов были прооперированы повторно, у одного пациента удалось добиться повышения зрительных функций, у одного - нет. Третьему пациенту с эпиретинальным фиброзом было отказано в повторной хирургии из-за ее бесперспективности. У одного пациента во время проведения операции по удалению преретинальной гематомы она не была удалена полностью с поверхности сетчатки. В результате в послеоперационном периоде у него развился эпиретинальный фиброз. От повторной хирургии он отказался.
В группе С из 10 пациентов в результате проведенного хирургического лечения преретинальных гематом по предложенному способу у всех 10 пациентов удалось полностью удалить преретинальную гематому с последующим повышением зрительных функций и их стабильностью в позднем послеоперационном периоде.
Ниже приведены примеры, подтверждающие возможность лечения преретинальных гематом при использовании совокупности приемов предложенного способа.
Пример 1
Пациент К., 29 лет, поступил в Самарскую ОКБ им.Т.И.Ерошевского с жалобами на внезапное резкое снижение остроты зрения правого глаза.
При осмотре выявлено: зрение правого глаза - светоощущение с правильной проекцией света. Глаз спокоен, подвижен. ВГД - 19 мм рт. ст. Передний отрезок глаза без патологии. Оптические среды прозрачные. На глазном дне, в центральном его отделе, обширное преретинальное кровоизлияние, полностью экранирующее макулярную область. Правый глаз здоров. Общие заболевания отсутствуют.
Учитывая бесперспективность консервативной терапии преретинальной гематомы таких размеров, пациенту проведено хирургическое лечение. После проведенной витрэктомии эндоокулярно через плоскую часть цилиарного тела проведено прокрашивание ЗГМ препаратом "Кеналог" (0,5 мл). Вскрытие ЗГМ проводили ретинальным микроножом. Витреотомом и цанговым пинцетом ЗГМ полностью удалялась, обнажая поверхность гематомы. Проводили прокрашивание капсулы преретинальной гематомы препаратом «Кеналог» (0,5 мл) и ее полное удаление. Одновременно с использованием прямой канюли с силиконовым наконечником активно аспирировали содержимое гематомы. При осмотре глазного дна на следующий день после операции была хорошо видна центральная зона глазного дна, свободная от крови и капсулы. Острота зрения правого глаза 0.7 не корр. Через 2 суток зрение восстановилось до 1.0.
Пример 2
Пациент С., 41 год, поступил в Самарскую ОКБ им.Т.И.Ерошевского с жалобами на внезапное резкое снижение остроты зрения левого глаза.
При осмотре выявлено: зрение левого глаза - светоощущение с правильной проекцией света. Глаз спокоен, подвижен. ВГД - 14 мм рт. ст. Передний отрезок глаза без патологии. Оптические среды прозрачные. На глазном дне, в центральном его отделе, обширное преретинальное плоское кровоизлияние, полностью экранирующее макулярную область. Левый глаз здоров. Общие заболевания отсутствуют.
Учитывая высокую опасность вскрывать YAG - лазерным излучением данный тип гематомы, пациенту проведено хирургическое лечение по предлагаемому способу. После проведенной витрэктомии эндоокулярно через плоскую часть цилиарного тела проведено прокрашивание ЗГМ препаратом "Кеналог" (0,5 мл). Вскрытие ЗГМ проводили ретинальным микроножом. Витреотомом и цанговым пинцетом ЗГМ полностью удалялась, обнажая поверхность гематомы. Проводили прокрашивание капсулы преретинальной гематомы препаратом «Кеналог» (0,5 мл) и ее полное удаление. Одновременно с использованием прямой канюли с силиконовым наконечником активно аспирировали содержимое гематомы. При осмотре глазного дна на следующий день после операции была хорошо видна центральная зона глазного дна, свободная от крови и капсулы. Острота зрения левого глаза 0.9 не корр. Через 4 суток зрение восстановилось до 1.0.
Использование предлагаемого способа позволяет в короткий срок добиться высоких анатомических и функциональных результатов. Быстро реабилитировать пациентов.
Предлагаемый способ целесообразно использовать для лечения преретинальных кровоизлияний в хирургических офтальмологических учереждениях.
Источники информации:
1. Raymond L.A NeodyTnium: YAG laser treatment for hemon-nages under the internal, limiting membrane and posterior hyaloid face of the macula // Ophthalmology. - 1995. - Т.102. - S.406-411.
2. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. Москва 2003. 180 стр., 67 стр.