СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ СЕПТОПЛАСТИКИ ПРИ ПОМОЩИ ОБРАТНОЙ ОТСЕПАРОВКИ СЛИЗИСТОЙ С СОХРАНЕНИЕМ ПИТАНИЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА И "ЗАЩЕЛКИВАНИЯ" ЧЕТЫРЕХУГОЛЬНОГО ХРЯЩА НА ПЕРПЕНДИКУЛЯРНУЮ ПЛАСТИНКУ С РАСШИРЕНИЕМ НОСОВОГО КЛАПАНА
METHOD OF PERFORMING SEPTOPLASTY BY REVERSE SEPARATION OF MUCOSA WITH PRESERVATION OF NASAL SEPTATE FEEDING AND "LATCHING" OF QUADRANGULAR CARTILAGE ON PERPENDICULAR PLATE WITH EXTENSION OF NASAL VALVE

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при операциях на перегородке носа, в том числе с подвывихом четырехугольного хряща.
В структуре операций по восстановлению дыхания операция на перегородке носа занимает лидирующее значение. Так по данным отделения оториноларингологии ГБУЗ РКБ им Г.Г. Куватова в 2018 году прооперировано 364 пациента с искривлением перегородки носа [Елизарьев В.В. 1,2, Савельева Е.Е. Уральский медицинский журнал. 2020 январь 01 (184):101-104. Сравнительная оценка кровоснабжения слизистой перегородки носа после септопластики с использованием двух видов интраназальных сплинтов].
Первые операции на перегородке носа отличались чрезмерным радикализмом и включали удаление всех структур перегородки носа, включая слизистую [Otolaryngol Clin North Am. 1973 Oct; 6(3):693-710. Nasal septoplasty. Beekhuis GJ. PMID: 4220318]. Это, конечно, вызывало перфорацию перегородки носа. Наиболее известным описанием операции на перегородке с сохранением слизистой оболочки является операция по Киллиан [Killian G. Die Submucose Fenesterresektion der Nasensheidwand // Archives fur Laringologue und Rhinologue. - 1904. - Bd. 16. - S. 362-387]. При этом автор предлагал отсепаровку слизистой с обеих сторон перегородки носа. В связи с нарушением трофики перегородки носа в прооперированной области развивались осложнения: атрофический ринит с образованием корок, перфорации перегородки носа.
В своем экспериментальном исследовании Мураками и соавторы пришли к выводу, что разрез хряща на всю толщину на вогнутой стороне является наиболее эффективным методом выпрямления согнутого хряща. Этот метод основан на теории внутренней блокированной системы напряжений перегородочного хряща [Murakami W.T., Wong L.W., Davidson Т.М. Applications of the biomechanical behavior of cartilage to nasal septoplastic surgery. Laryngoscope. 1982 Mar; 92(3):300-9] В выпуске «Клиническая и экспериментальная оториноларингология» Ким и Хео сравнили свой опыт септопластики с разрезом с безразрезной септопластикой. [Kim J.S., Нео S.J. Questionable effect of crosshatching incision in septoplasty. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2020 Feb; 13(1):47-51] Они обследовали 151 пациента, перенесших септопластику с нанесением разреза на хряще, и 202 пациента, которым этого не сделали. Все пациенты находились под наблюдением более 1 года (в среднем 15,9 месяцев). Степень коррекции отклонения перегородки и улучшения заложенности носа не различались между двумя группами. Заметные осложнения, такие как деформация седловидного носа и чрезмерная коррекция после септопластики, были замечены у девяти пациентов в группе разреза, в то время как в группе без разреза таких случаев не было. На практике, выполнение штриховых разрезов по всей толщине по регулярному шаблону и на одинаковой глубине практически невозможно в относительно тонком перегородочном хряще [Jin H.R., Yi J.S. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2020 Feb; 13(1):4-5. Crosshatching incision in septoplasty: Adandoning an Old Myth] Авторы обнаружили, что поперечный штрих без разреза часто не может исправить искривление перегородки и приводит к другой деформации [Jin HR, Kim DW, Jung HJ. Common sites, etiology, and solutions of persistent septal deviation in revision septoplasty. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2018 Dec; 11(4):288-92.]. Как пишет Мураками и соавторы четырехугольный хрящ всегда имеет излишек [Murakami W.T., Wong L.W., Davidson Т.М. Applications of the biomechanical behavior of cartilage to nasal septoplastic surgery. Laryngoscope. 1982 Mar; 92(3):300-9].
Решением проблемы седловидной деформации перегородки носа является сохранение непрерывности спинки носа, а для решения проблемы перфорации перегородки носа необходимо уменьшить травматизацию перегородки носа, кроме того, новый метод должен избегать нанесения разрезов на хряще.
За прототип выбрана операция Cottle, заключающаяся в том, что проводят премаксиллярно-максиллярный доступ, затем производят отсепаровку слизистой оболочки с двух сторон, далее иссекают полоску хряща в дорсальном отделе на всем его протяжении и производят разрез хряща в краниальном отделе, отступая 3-4 мм от каудального края перпендикулярной пластинки, при этом сохранялось 5-6 мм нетронутого соединения вдоль спинки носа. Далее отодвинув четырехугольный хрящ зеркалом Киллиана, получают доступ к задним отделам носовой перегородки [Cotlle M.N., Loring R.M. Surgery of the nasal septum - New operative procedures anole indication //Ann. Otol. Rhinol. Laringolog. - 1948. - vol. 57, 3. - P. 703-713]. Несмотря на несомненные достоинства прототипа, его применение имеет определенные ограничения. Во-первых, при этой операции также нарушалась трофика перегородки носа. Во-вторых, при самопроизвольном полном разъединении четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки формировалась седловидная деформация наружного носа. В-третьих, для выпрямления четырехугольного хряща требуется нанесение штриховых разрезов хряща на всю толщину на вогнутой стороне.
Задачей изобретения явилась разработка способа хирургического лечения искривления перегородки носа, обеспечивающего профилактику послеоперационных осложнений.
Технический результат - улучшение трофики послеоперационных тканей, создание условий к расширению общего носового хода, восстановление носового дыхания, профилактика «седловидного» западения спинки носа за счет сохранения непрерывности спинки носа, уменьшение косоносости в хрящевом отделе.
Сущность изобретения поясняется следующими фигурами: На фигуре 1 изображена схема проведения операции по выпрямлению перегородки носа, общий вид в аксиальном срезе, где: 1- сохраненная L-образная хрящевая рамка перегородки носа шириной 1 см, 2 - удаленный участок четырехугольного хряща при ее искривлении, 3 - удаленный участок перпендикулярной пластинки при ее искривлении, 4 - место полного разъединения четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки, 5 - разрез перпендикулярной пластинки с расстоянием 5-6 мм от спинки носа, 6 - сохраненный участок перпендикулярной пластинки с расстоянием 5-6 мм от спинки носа; на фигуре 2 - схема проведения операции по выпрямлению перегородки носа, общий вид в трехмерном изображении взаиморасположения четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки при искривлении перегородки влево в конце операции, где: 7 - зона кровоснабжения с неотсепарованной слизистой 2; на фигуре 3 - взаиморасположения четырехугольного хряща и перпендикулярной пластинки при искривлении перегородки вправо в конце операции, где: 8 - зона кровоснабжения с неотсепарованной слизистой 1.
Предлагаемый способ септопластики проводят с доступом через полупроникающий разрез справа на 1-2 мм кпереди от каудального края четырехугольного хряща (премаксиллярно-максиллярный доступ). После отсепаровки слизистой на стороне подвывиха хряща производят иссечение избытка четырехугольного хряща вдоль дна носа для сопоставления с премаксиллой с формированием L-образной хрящевой рамки с минимальной шириной 1 см. Проводят отделение четырехугольного хряща в краниальном отделе от каудального края перпендикулярной пластинки. После отсепаровки слизистой на вершине костного гребня с обеих сторон гребень удаляют, при этом сохраняется неотсепарованной слизистая перпендикулярной пластинки на стороне смещения подвывиха четырехугольного хряща с расстоянием 5-6 мм от спинки носа - формируется зона кровоснабжения 1. Производят обратную отсепаровку слизистой от четырехугольного хряща со стороны противоположной подвывиху, при этом сохраняют неотсепарованной зону глубиной 1 см от каудального края четырехугольного хряща - формируется зона кровоснабжения 2. При этом формируется избыток четырехугольного хряща в задних отделах - «нахлест». Производят отсепаровку слизистой вдоль спинки носа (зоны 1, сохраненной ранее) на расстояние «нахлеста» четырехугольного хряща на перпендикулярную пластинку. Производят защелкивание «нахлеста» хряща на противоположную сторону (фиг. 1-3). Происходит фиксация разделенных участков перегородки носа за счет их взаимного наложения. Операция заканчивается наложением силиконовых шин с воздуховодами и интегрированным распределителем давления преимущественно в передних отделах перегородки носа и фиксаторами по периферии [патент RU 191163 U1, 2019 год]
Предлагаемый способ обеспечивает сохранение кровоснабжения в зоне 1 и 2 в послеоперационном периоде, создает условия к расширению общего носового хода и позволяет эффективно восстановить носовое дыхание с сохранением непрерывности спинки носа (профилактика «седловидного» западения спинки носа), уменьшает косоносость в хрящевом отделе. За счет зоны 1 и 2 сохраняется питание хряща и кости перегородки носа.
Предлагаемая операция предназначена для пациентов с искривлением перегородки носа с нарушением функции дыхания, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях для более комфортной работы хирурга и профилактики послеоперационных осложнений.
Клинический результат. Операция септопластика при помощи обратной отсепаровки слизистой с сохранением питания перегородки носа и «защелкивания» четырехугольного хряща на перпендикулярную пластинку с расширением носового клапана проведена 30 пациентам в возрасте от 18 до 56 лет, имеющим искривление перегородки носа с нарушением функции внешнего дыхания. У всех пациентов наблюдалось восстановление носового дыхания в полном объеме.
Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.
Пример 1.
Пациентка К., 47 лет.
Основной диагноз: Искривление перегородки носа с нарушением функции носового дыхания.
Соп: Деформация наружного носа.
Жалобы на попеременное затруднение носового дыхания с обеих сторон.
Анамнез заболевания: Вышеперечисленные жалобы беспокоят около 3 лет после травмы носа. Зависимость от сосудосуживающих капель отрицает. Операции на ЛОР органах ранее не проводилось.
Статус ЛОР - органов при осмотре: Наружный нос деформирован по типу косоносости вправо 1 степени. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Перегородка носа искривлена S-образно, подвывих четырехугольного хряща влево. Слизистая оболочка розовая, отечная. При анемизации сокращается. Остальные ЛОР органы не изменены.
Рентгенография ОНП: пазухи пневматизированы.
Пациентке произведена операция септопластика по предлагаемому способу: при помощи обратной отсепаровки слизистой с сохранением неотсепарованной слизистой перпендикулярной пластинки на стороне смещения подвывиха четырехугольного хряща с расстоянием 5 мм от спинки носа и «защелкивания» четырехугольного хряща на перпендикулярную пластинку с расширением носового клапана и наложением силиконовых шин с интегрированными воздуховодом и распределителем давления преимущественно в передних отделах перегородки носа и фиксаторами по периферии, которые зафиксированы тампонированием полости носа. Пациентка растампонирована на вторые сутки. Пластины удалены на четвертые сутки. После удаления пластин слизистая розовая, без кровоизлияний, имеется незначительный отек слизистой. В послеоперационном периоде пациентка чувствовала себя комфортно. Выписывается в удовлетворительном состоянии на восьмые сутки. Носовое дыхание восстановлено в полном объеме. Видеоэндоскопия полости носа, околоносовых пазух и носоглотки через 3 месяца: перегородка по средней линии, слизистая розовая, носовые ходы проходимы, свободные, носоглотка свободная, устья слуховых труб без особенностей, сфеноэтмоидальное пространство и средний носовой ход без изменений. Косоносость за счет хрящевой зоны уменьшилась.
Пример 2.
Пациент Г., 19 лет.
Основной диагноз: Искривление перегородки носа с нарушением функции носового дыхания.
Жалобы на затруднение носового дыхания, больше слева, отделяемое из носа отсутствует, зависимость от сосудосуживающих капель отсутствует.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 5 лет, когда появились жалобы на постоянную заложенность носа после травмы. Ранее не лечился. Операции на носу ранее не проводились. Статус ЛОР - органов при осмотре: Определяется девиация перегородки носа всей плоскостью влево, подвывих четырехугольного хряща вправо. Слизистая оболочка розовая, отечная. При анемизации сокращается. Остальные ЛОР органы не изменены.
Пациенту произведена операция септопластика по предлагаемому способу: при помощи обратной отсепаровки слизистой с сохранением неотсепарованной слизистой перпендикулярной пластинки на стороне смещения подвывиха четырехугольного хряща с расстоянием 6 мм от спинки носа и «защелкивания» четырехугольного хряща на перпендикулярную пластинку с расширением носового клапана и наложением силиконовых шин с интегрированными воздуховодом и распределителем давления преимущественно в передних отделах перегородки носа и фиксаторами по периферии, которые зафиксированы тампонированием полости носа. Пациент растампонирован на вторые сутки. Пластины удалены на четвертые сутки. После удаления пластин слизистая розовая, без кровоизлияний, имеется незначительный отек слизистой. В послеоперационном периоде пациент чувствовал себя комфортно. Выписывается в удовлетворительном состоянии на восьмые сутки. Носовое дыхание восстановлено в полном объеме. Видеоэндоскопия полости носа, околоносовых пазух и носоглотки через 3 месяца: перегородка по средней линии, слизистая розовая, носовые ходы проходимы, свободные, носоглотка свободная, устья слуховых труб без особенностей, сфеноэтмоидальное пространство и средний носовой ход без изменений.