СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ МЕТОДОМ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОГО ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЛИГИРОВАНИЯ ШЕЙКИ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА
METHOD OF TREATING CHILDREN WITH INGUINAL HERNIAS BY METHOD OF VIDEO-ASSISTED EXTRAPERITONEAL LIGATION OF HERNIAL SAC NECK

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, и может быть использовано для лечения паховых грыж у детей. Для этого предлагают выполнять внебрюшинную перевязку шейки грыжевого мешка на уровне глубокого пахового кольца плетеной нерассасывающейся хирургической нитью, проводимой чрескожно под видеолапароскопическим контролем.
Паховые грыжи занимают одно из первых мест по частоте встречаемости среди всех хирургических болезней детского возраста. От 1% до 5% детей обоего пола имеют диагноз «паховая грыжа», что обусловлено клинической манифестацией нарушения процесса облитерации влагалищного отростка брюшины. Лечение такого заболевания может быть только хирургическим, а повышение эффективности оперативного вмешательства и снижение операционного риска является актуальной задачей детской хирургии [Исаков Ю.Ф. с соавт., 1998]. Наиболее распространенным способом оперативного лечения при паховой грыже является иссечение грыжевого мешка после его отделения от элементов семенного канатика у мальчиков или от круглой связки матки у девочек. Данный вид операций требует выполнения оперативного доступа в виде разреза кожи и подлежащих тканей вплоть до задней стенки пахового канала. Успех лечения в данном случае определяется точностью идентификации грыжевого мешка и тщательностью его диссекции. Проведение приемов укрепления передней стенки пахового канала не является обязательным требованием и зависит от предпочтений хирурга. Частота осложнений при таких вмешательствах достигает 0,2-1%, а рецидивы паховой грыжи возникают у 0,3-3,5% пациентов. Особое место занимают т.н. «скрытые» осложнения, частота которых практически не поддается точной оценке. Они связаны с нераспознанными повреждениями элементов семенного канатика, особенно семявыносящего протока у мальчиков, ятрогенной деформацией придатков матки у девочек, а также фиксацией пряди большого сальника в культе грыжевого мешка у детей обоего пола. Все эти «скрытые» осложнения могут являться причинами длительного синдрома абдоминальной боли или бесплодия в более старшем возрасте.
Известен метод эндохирургического лечения детей с паховыми грыжами, который представляет собой ушивание глубокого пахового кольца, выполняемое лапароскопическим способом. Впервые примененный в 1995 году [Щебеньков М.В., 1996], он практически не изменился за последующие годы. Безусловным достоинством такого подхода следует считать возможность визуального контроля основных анатомических структур, участвующих в образовании грыжи, со стороны брюшной полоста. Кроме того, лапароскопия дает возможность выявить необлитерированный влагалищный отросток брюшины даже в том случае, если клинические проявления паховой грыжи отсутствуют. Ушивание производится отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала или кисетным швом, который накладывается на париетальный листок брюшины и подлежащие ткани в зоне глубокого пахового кольца. Недостатки данного метода: высокое внутрибрюшное давление для создания достаточного рабочего пространства, необходимость установки трех и более троакаров для эндоинструментов, повышенные требования к шовному материалу, опасность неконтролируемого повреждения подлежащих анатомических структур при наложении шва.
Известен также и оригинальный метод лапароскопической герниорафии, свободный от указанных недостатков и представляющий собой видеоассистированое циркулярное дотирование шейки грыжевого мешка. Особенностью данного метода является то, что лигатура проводится в два этапа с помощью специального инструмента - видоизмененной иглы Дешана с небольшим изгибом во фронтальной плоскости. Один конец проведенной через переднюю брюшную стенку и полуциркулярно охватывающей шейку грыжевого мешка лигатуры проникает в брюшную полость. Освобожденная от нити игла извлекается и проводится по встречной траектории между элементами семенного канатика и стенкой грыжевого мешка до выхода в брюшную полость. Свободный конец нити с помощью зажима Kelly заправляется в отверстие иглы и извлекается наружу. Лигатура завязывается с погружением узла под кожу. Таким образом достигается перевязка шейки грыжевого мешка практически наглухо, что приводит к выздоровлению в 99,3% случаев [Yeung C.K. et al., 2008].
Недостатком данного метода является техническая сложность проведения конца лигатуры в отверстие иглы в брюшной полости. Для ускорения этого этапа хирург вынужден использовать жесткую и относительно толстую монофиламентную лигатуру типа Prolen, что требует завязывания сложного узла, который контурируется под кожей и вызывает дискомфорт у пациента. Другим недостатком следует считать проведение лигатуры между париетальным листком брюшины и плотно спаянными с ним элементами семенного канатика у пациентов мужского пола, что не исключает возможность ятрогенного их повреждения.
Мы предполагаем, что только использование относительно мягкой нерассасывающейся нити, которая проводится без прямого контакта с семенным канатиком или круглой связкой матки, может обеспечить безопасность и эффективность лапароскопического вмешательства при паховой грыже у ребенка.
Лапароскопия дает возможность выявить необлитерированный влагалищный отросток брюшины даже в том случае, если клинические проявления паховой грыжи отсутствуют. Ушивание производится отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала или кисетным швом, который накладывается на париетальный листок брюшины и подлежащие ткани в зоне глубокого пахового кольца. Недостатки данного метода: высокое внутрибрюшное давление для создания достаточного рабочего пространства, необходимость установки трех и более троакаров для эндоинструментов, повышенные требования к шовному материалу, опасность неконтролируемого повреждения подлежащих анатомических структур при наложении шва.
Известен также и оригинальный метод лапароскопической герниорафии, свободный от указанных недостатков и представляющий собой видеоассистированное циркулярное дотирование шейки грыжевого мешка. Особенностью данного метода является то, что лигатура проводится в два этапа с помощью специального инструмента - видоизмененной иглы Дешана с небольшим изгибом во фронтальной плоскости. Один конец проведенной через переднюю брюшную стенку и полуциркулярно охватывающей шейку грыжевого мешка лигатуры проникает в брюшную полость. Освобожденная от нити игла извлекается и проводится по встречной траектории между элементами семенного канатика и стенкой грыжевого мешка до выхода в брюшную полость. Свободный конец нити с помощью зажима Kelly заправляется в отверстие иглы и извлекается наружу. Лигатура завязывается с погружением узла под кожу. Таким образом достигается перевязка шейки грыжевого мешка практически наглухо, что приводит к выздоровлению в 99,3% случаев [Yeung C.K. et al., 2008].
Недостатком данного метода является техническая сложность проведения конца лигатуры в отверстие иглы в брюшной полости. Для ускорения этого этапа хирург вынужден использовать жесткую и относительно толстую монофиламентную лигатуру типа Prolen, что требует завязывания сложного узла, который контурируется под кожей и вызывает дискомфорт у пациента. Другим недостатком следует считать проведение лигатуры между париетальным листком брюшины и плотно спаянными с ним элементами семенного канатика у пациентов мужского пола, что не исключает возможность ятрогенного их повреждения.
Мы предполагаем, что только использование относительно мягкой нерассасывающейся нити, которая проводится без прямого контакта с семенным канатиком или круглой связкой матки, может обеспечить безопасность и эффективность лапароскопического вмешательства при паховой грыже у ребенка.
Целью разработки метода лапароскопической герниорафии у детей являлась ликвидация имеющейся паховой грыжи или необлитерированного влагалищного отростка брюшины с помощью экстраперитонеального лигирования шейки грыжевого мешка, исключающего повреждение семенного канатика или круглой связки матки.
Задача разработки метода состояла в оптимизации выбора материала лигатуры и приемов ее проведения, что существенно влияет на продолжительность операции, при минимальной травматичности.
Метод заключается в двухэтапном проведении лигатуры из плетеного нерассасывающегося шовного материала, например, Ethibond Excel под листком брюшины, образующим шейку грыжевого мешка, под видеолапароскопическим контролем и с проникновением лигатуры в брюшную полость над семенным канатиком или круглой связкой матки, с последующим экстракорпоральным наложением узла и погружением его под кожу. Техника исполнения выглядит следующим образом. Пациента укладывают в положении на спине. Супраумбиликально или трансумбиликально в брюшную полость вводят троакар диаметром 3,5 мм для телескопа диаметром 3 м. Накладывают карбоксиперитонеум с давлением 8-9 мм рт. столба. Производят осмотр паховых областей с обеих сторон. Визуализируют расширенное глубокое паховое кольцо, необлитерированный вагинальный отросток брюшины, до начала манипуляции с одноименной стороны идентифицируют семявыносящий проток у мальчиков (фигура 1).
В мезогастральной области слева или справа устанавливают второй троакар диаметром 3,5 мм для вспомогательного инструмента. В проекции глубокого пахового кольца делают короткий (1-2 мм) разрез кожи. Лигатура длиной 20 см заправляется в инструмент для ее проведения (иглу для герниорафии). Инструмент представляет собой металлический стержень круглого сечения диаметром 2 мм у основания и овального сечения 1×2 мм в дистальном отделе, с затупленным концом. На расстоянии 3 мм от дистального конца стержень снабжен сквозным отверстием диаметром 1,5 мм. Проксимальный отдел стержня переходит в ручку для удерживания, а дистальная треть инструмента имеет изгиб радиусом 30 мм. Данной иглой через выполненный короткий разрез в паховой области прокалывают все слои передней брюшной стенки до париетального листка брюшины. Затем, обходя шейку грыжевого мешка латерально или медиально, под брюшиной инструмент продвигают до сосудов, проходящих в семенном канатике или круглой связке матки, и, прокалывая брюшину, выводят в брюшную полость (фигура 2).
Конец лигатуры с помощью вспомогательного эндозажима типа Kelly, введенного через установленный в мезогастральной области троакар, освобождают из иглы, игла извлекается наружу (фигура 3).
В отверстие иглы заправляют сложенную вдвое вспомогательную лигатуру из любого хирургического шовного материала, образуя с одной стороны рабочего конца иглы петлю диаметром 2-3 см. Иглу повторно через имеющийся микроразрез кожи проводят до париетального листка брюшины и, обходя шейку грыжевого мешка по противоположной стороне, вновь выводят в брюшную полость рядом с семенным канатиком или круглой связкой матки, при этом оба конца вспомогательной лигатуры остаются снаружи (фигура 4).
Свободный конец основной лигатуры продевают в петлю вспомогательной лигатуры (фигура 5).
Путем подтягивания оставшихся снаружи концов вспомогательной лигатуры последнюю извлекают из отверстия иглы и затем из брюшной полости, в результате такого приема основная лигатура оказывается продетой в отверстие иглы. Иглу выводят наружу вместе с концом основной лигатуры. Таким образом достигают правильного расположения лигатуры в тканях: она циркулярно охватывает шейку грыжевого мешка, не вовлекая семенной канатик или круглую связку матки, а свободные ее концы располагаются снаружи (фигура 6).
Оба конца основной лигатуры завязывают, при этом со стороны брюшной полости визуально контролируют полноту смыкания шейки грыжевого мешка и отсутствие вторичной деформации смежных анатомических структур (фигура 7).
Концы лигатуры срезают, узел погружают под кожу. При наличии необлитерированного вагинального отростка брюшины с другой стороны выполняют аналогичную манипуляцию. Инструменты и карбоксиперитонеум удаляют. Проколы брюшной стенки не ушивают, а закрывают стерильными лейкопластырными повязками.
Результаты применения видеоассистированной внебрюшинной лигатурной герниорафии в лечении детей с паховыми грыжами.
В течение 2 лет пролечено 50 пациентов обоего пола с паховыми грыжами, минимальный возраст составил 18 месяцев, максимальный - 15 лет, выполнено 64 операции, у 14 детей паховая грыжа была двусторонней. Средняя продолжительность операции составила 8,5 минут. При сроках наблюдения от 4 месяцев до 2 лет рецидивов и осложнений не отмечено.
Таким образом, можно предположить, что использование видеоассистированной внебрюшинной лигатурной герниорафии при соблюдении указанной техники исполнения дает значимое сокращение продолжительности операции и обеспечивает 100% эффективность в лечении детей с паховыми грыжами.