СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕСТОНАХОЖДЕНИЯ НЕЙРОВАСКУЛЯРНОГО КОНФЛИКТА ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВОГО НЕРВА В ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКЕ
METHOD OF LOCATING NEUROVASCULAR CONFLICT OF VESTIBULOCOCHLEAR NERVE IN POSTERIOR CRANIAL FOSSA

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
На сегодняшний день для выявления нейроваскулярного конфликта необходимо проведение МРТ головного мозга с контрастным усилением с применением специальных программ-режимов: Т2 FSE, 3D TOP MRA, 3D FIESTA (Т2 FSE - режим используется для лучшей контрастности ликвора и ткани мозга; 3D TOF MRA - режим трехмерной пролетной ангиографии, который позволяет увидеть артерии без использования контрастного вещества и по визуализации тока крови, программа на снимках рисует сосуд; 3D FIESTA - режим позволяет отличить жидкость от не жидкости и определить корешки спинномозговых нервов на фоне ликвора). На основании полученных данных оцениваются - наличие петли сосуда в зоне входа корешка преддверно-улиткового нерва (ПУН) в мост в режимах Т2 FSE и 3D TOF и положение корешка ПУН в режиме 3D SPRG, соотнесение полученных данных и рентгено-анатомическое описание данного вида взаимодействия [1, 2, 3, 4].
В качестве прототипа нами выбран способ диагностики нейроваскулярного конфликта [5], заключающийся в совмещении на одном и том же изображении двух режимов. Однако TOF не позволяет измерить скорость кровотока, в связи с чем, сложно отдифференцировать крупные артериальные стволы от мелких. Детально описать, какой сосуд определен на исследовании, крайне затруднительно. Кроме того, за счет использования контрастных веществ для МРТ (парамагнетиков) данная методика весьма дорогостоящая.
Задачей, решаемой в разработанном нами способе, являлась разработка методики, позволяющей минимизировать стоимость исследования, при условии повышения точности исследования.
Нами было предложено использовать при диагностике вазоневрального конфликта следующий алгоритм: выполнение программы с возможностью точного повторения методики на любом MP-томографе, а именно привязка плоскости сканирования к анатомическим точкам, таким как линия Чамберлена и линия, проходящая через центры улиток. Кроме того, были совмещены режимы Т2 Drive (Fiesta) и B_TFE с 3D PCA (фазо-контрастной ангиографии со скоростью измерения потока 35 см/сек) в одной плоскости сканирования и с одной геометрией среза, толщиной и шагом среза, описана возможность выявления нейроваскулярного конфликта на различных расстояниях от места выхода нерва от ствола мозга.
Фазо-контрастная ангиография (3D РСА), которую мы предлагаем совместить с режимом FIESTA, позволяет по скорости кровотока определить, какой именно сосуд получен на исследовании (скорость в крупных и мелких сосудистых стволах различная).
Достигаемым техническим результатом является повышение точности диагностики нейроваскулярного конфликта преддверно-улиткового нерва у больных кохлеарными и вестибулярными расстройствами, за счет получения точного соотношения выявленного места нейроваскулярного конфликта с анатомической особенностью хода вестибулярной и кохлеарной порции преддверно-улиткового нерва, что позволяет сделать вывод о влиянии на клиническую картину зоны выявленного конфликта.
При этом разработанная нами методика эффективна при выявлении нейроваскулярного конфликта при любом его расположении, что позволяет неинвазивно, детально визуализировать структуры лицевого и преддверно-улиткового нервов, а также ветви передне-нижней мозжечковой артерии.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациентам с различными формами нейроваскулярного конфликта проводят диагностику по разработанной методике.
1. Проводят МРТ-исследование в следующих режимах:
- Т2 drive (Fiesta) и B_TFE толщиной среза 1 мм и шагом 0.5 мм, поле зрения 12 см, плоскость выставлена по анатомическим точкам, а именно линии Чамберлена в сагиттальной плоскости и центрам улиток в корональной плоскости;
- 3D PCА со скоростью кровотока 35 см/сек толщиной среза 1 мм и шагом 0.5 мм, поле зрения 12 см, плоскость выставлена по анатомическим точкам, а именно линии Чамберлена в сагиттальной плоскости и центрам улиток в корональной плоскости.
2. Полученные данные обрабатывают (данная обработка может быть выполнена, например, с использованием программного обеспечения Fusion) таким образом, чтобы на одном изображении визуализировать преддверно-улитковый нерв и передне-нижнюю мозжечковую артерию. Накладка одного изображения на другое в одной и той же анатомической плоскости, позволяет получить суммацию данных на изображении. Таким образом, получается новое изображение, которое совмещает информацию из двух режимов (имитация контрастного вещества), при этом нерв отображается гипоинтенсивным сигналом (черный цвет), а артерия гиперинтенсивным (белым цветом). Именно такой алгоритм позволяет исключить необходимость внутривенного введения дорогостоящих контрастных средств (парамагнетиков) у данной группы пациентов.
3. На полученных изображениях после обработки проводится измерение линейного расстояния пересечения сосуда с нервом относительно выбранной нами контрольной точки на латеральной поверхности ствола мозга (точка располагается в месте выхода преддверно-улиткового нерва с латеральной поверхности ствола мозга). Выбор контрольной точки обусловлен данными анатомических вскрытий и использования этих данных, для написания протоколов МРТ-исследования структур задней черепочной ямки. В норме нервы и сосуды не пересекаются. Определяя, на каком расстоянии от контрольной точки происходит сдавление сосудом нерва, можно судить какая именно порция волокон в составе нерва испытывает воздействие. Преддверно-улитковый нерв состоит из вестибулярных и кохлеарных волокон. На своем протяжении волокна меняют свой ход, таким образом, сдавление той или иной порции будет вызывать соответствующую симптоматику.
МРТ-диагностика вазо-неврального конфликта основывается на выявлении линии гипоинтенсивного MP-сигнала на Т2ВИ и гиперинтенсивного в 3D РСА, которая может огибать преддверно-улитковый нерв либо точечно касаться последнего. Данные линии отображают ход передне-нижней мозжечковой артерии. В зависимости от локализации выявленных на МРТ зон пересечения нервов выделяют преобладание кохлеарной либо вестибулярной симптоматики.
Пример №1. Больная С., 36 лет консультирована по поводу постепенного (в течение 4 лет) снижения слуха на левое ухо, пульсирующий шум в левом ухе преимущественно высокочастотного характера. Левое ухо слышит хорошо, но отмечает в нем шум и снижение разборчивости речи. По данным отомикроскопии, аудиологического обследования диагностирована левосторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость I степени. По данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) пороги слуха по костному звукопроведению (КП) в диапазоне 4000 до 8000 Гц на левое ухо составили 20 дБ, на правое ухо - снижение слуха не отмечено. По данным рентгенограммы височных костей по Стенверсу от 21.10.2013 г.: сосцевидные отростки смешанного типа строения. Верхние контуры пирамид височных костей четкие, внутренние слуховые проходы с ровными контурами свободные. МРТ головного мозга от 24.10.2012 г.: признаков очагового поражения головного мозга не выявлено, эктопия правой миндалины мозжечка, гипоплазия правой позвоночной артерии.
Больной проведено МРТ с применением программ Т2 Drive (Fiesta) и B_TFE с 3D PСА и дальнейшей обработкой полученных данных в программном обеспечении Fusion, что позволило на одном изображении визуализировать преддверно-улитковый нерв и передне-нижнюю мозжечковую артерию. По результатам исследования удалось выявить аномальный ход передне-нижней мозжечковой артерии, который заключался в плотном огибании последней преддверно-улиткового нерва на расстоянии 7 мм от места выхода нерва с латеральной поверхности ствола мозга (контрольная точка). Учитывая диагностированный на МРТ нейроваскулярный конфликт преддверно-улиткового нерва, удалось четко определить его локализацию, описав расстояние от контрольной точки на латеральной поверхности ствола мозга до места, где контактируют сосуд и нерв.
Таким образом, предложенный способ позволяет достоверно выявить локализацию места контакта передней нижней мозжечковой артерии и преддверно-улиткового нерва, получить линейные размеры относительно контрольных точек взаимодействия сосуда с нервом, полностью отказаться от рентгеновских методов исследования, исключить лучевую нагрузку, а также отказаться от внутривенного введения дорогостоящих контрастных веществ (парамагнетиков) и адекватно спланировать дальнейшую тактику ведения данной группы пациентов.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Шулев Ю.А., Гордиенко К.С., Посохина О.В. Микроваскулярная декомпрессия в лечении тригеминальной невралгии // Нейрохирургия - 2004; 4: 7-14.
2. Jannetta P. Observations on the etiology of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, acoustic nerve dysfunction and glossopharyngeal neuralgia. Definitive microsurgical treatment and results in 117 patients // Neurochirurgia (Slutth). -1977; 20: 145-154.
3. Шиманский B.H., Карнаухов B.B., Сергиенко T.A., Ношатаев В.К., Семенов М.С. Эндоскопическая ассистенция при васкулярной декомпрессии черепных нервов // Вопросы нейрохирургии - 2012; 2: 3-10.
4. Балязина Е.В. Анатомические предпосылки преимущественно правосторонней локализации боли у больных идиопатической невралгией тройничного нерва // Владикавказский медико-биологический вестник - 2011; 20-21: 110-115.
5. Alafaci С et al. Presurgical evaluation of hemifacial spasm and spasmodic torticollis caused by a neurovascular conflict from AICA with 3T MRI integrated by 3D drive and 3D TOF image fusion: A case report and review of the literature. Surg Neurol Int. 2014 Jul 16;5:108. doi: 10.4103/2152-7806.136887. eCollection 2014.