Анализ инвалидизации при рассеянном склерозе

© КАРНАУХ В.Н. - 2011 УДК - 616.832 - 004.2 - 0.36965

АНАЛИЗ ИНВАЛИДИЗАЦИИ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Валентина Николаевна Карнаух

Резюме. В течение первых 5 лет от начала рассеянного склероза 42,6% больных утрачивают трудоспособность, до 10 лет

- 71,8%. Выявлено, что раннее - до 5 лет от начала заболевания, установление стойкой нетрудоспособности в большей мере зависит от активности заболевания - скорости прогрессирования, частоты обострений. При этом более раннее установление инвалидности происходит при менее выраженном неврологическом дефиците, чем при более позднем.

Ключевые слова: рассеянный склероз, инвалидность, нетрудоспособность.

ANALYSIS OF INVALIDISM IN MULTIPLE SCLEROSIS

V.N. Karnaukh

Summary. The analysis of evidence of neurological disorders by the time of determining invalidism owing to multiple sclerosis in the patients has been conducted. The most disorders were locomotive, cerebebral, pelvic and psychoemotional. Within the first 5 years since the beginning of multiple sclerosis, 42,6% of the patients become disable, in 10 years - 71,8%. It was revealed that early, less than

5 years since the beginning of the disease, establishment of stable invalidism to great extent depends on the disease activity - the speed of progression, exacerbation frequency. Along with this earlier determining of disability takes place in less expressed neurologic deficit than in later determining.

Key words: multiple sclerosis, invalidism, disability to work.

Определение частичной или стойкой утраты трудоспособности при рассеянном склерозе (РС) порой является сложной задачей и имеет свои особенности. Это: молодой возраст больных, прогрессирующее течение, наличие симптомов диссоциации характерных для клиники РС, психоэмоциональные нарушения - депрессия, или эйфория, снижение критики, недооценка или переоценка своих трудовых возможностей. При этом факт установления стойкой нетрудоспособности не всегда соответствует выраженности клинических проявлений заболевания [4]. В литературе преимущественно освещается структура инвалидности, в разных регионах процент инвалидов среди больных РС доходит до 78,0% и более. Анализу причин, влияющих на инвалидиза-цию, внимания уделяется меньше [1,3,4,5].

Целью настоящего исследования был анализ сроков стойкой утраты трудоспособности и факторов на них влияющих у больных РС в популяции Амурской области.

Материалы и методы

Анализ определения сроков стойкой утраты трудоспособности проведен у 202 больных с достоверным диагнозом РС, проживающих в Амурской области и заболевших с 1970-х гг. до 2005 г., что составило 73,2% по отношению к больным, заболевшим в эти годы. На каждого больного заполнялась карта, где фиксировались данные о течении и динамике клинических проявлений РС, трудовой маршрут от начала болезни, в том числе сроки частичной и стойкой утраты трудоспособности. Клиника РС проанализирована на момент определения стойкой утраты трудоспособности и в зависимости от сроков ее утраты: до 5 лет от начала заболевания, от

6 до 10 лет, от 11 до 15 лет, более 15 лет. Использовались: двойная оценочная система |.Е Киг1гке, включающая оценку по функциональной шкале (ББ) и по шкале состояния инвали-дизации (EDSS). В первую входят 8 функциональных систем, оценка степени вовлечения каждой в баллах от 0 до 5-6; вторая шкала характеризует состояние инвалидизации в баллах (от 0 до 9,5 баллов, 10 баллов - смерть от РС). А также показатель «скорость прогрессирования» (СП) - как отношение показателя степени инвалиди-зации в баллах к длительности болезни в годах (б/г) и показатель экзацер-баций - отношение числа обострений к длительности болезни в годах.

С целью изучения психоэмоциональных особенностей при различных сроках установления стойкой нетрудоспособности исследовались личностная тревожность по опроснику

Ч.Д. Спилбергера (1972г.), адаптированного Ю.Л. Ханиным (1978) и уровень депрессии по опроснику Бека [2].

Для статистического анализа использовались пакеты программ Statistica 6.0 for Windows XP, Microsoft Excel 2003. Все количественные данные представлены в виде M±m, где М - среднее выборочное значение, m - ошибка среднего. Статистический анализ достоверности различий проводился по критерию Стьюдента. Для изучения взаимосвязи между двумя признаками использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Среди обследованных больных преобладали женщины - 118 (58,4%), мужчин - 84 (41,6%). Средний возраст на момент определения стойкой нетрудоспособности составил 37,0±0,53 лет (от 12 до 56 лет). Средняя продолжительность болезни до определения 2 группы инвалидности - 7,71±0,38 лет (от 0,5 до 30 лет). У женщин этот период - 8,37±0,52 лет (от 0,5 до 30 лет), у мужчин - 6,66±0,54 лет (от 0,5 до 23) (р<0,05). Следует отметить, что эти цифры выше, чем в некоторых других регионах. Так, в республике Башкортостан продолжительность болезни до определения инвалидности составила 5,5 лет, в Алтайском крае у мужчин - 3,7±0,7, у женщин - 3,6±0,5 лет. В наших наблюдениях стойкая потеря трудоспособности до 5 лет от начала болезни наступила у

Таблица 1

Характеристика больных РС в зависимости от сроков определения стойкой нетрудоспособности, М±т

Показатели Сроки определения нетрудоспособности, лет

до 5 от 6 до 10 от 11 до 15 больше 15

Количество больных 86

РРС /ППРС 51/35 50/9 40/1 16 /0

Возраст при определении стойкой нетрудоспособности, лет 35,18+0,89 36,98+0,83 39,2+1,13 41,81+1,36

СП, балл/год 0,83+0,04 0,46+0,02* 0,37+0,02* 0,24+0,02*

Показатель экзацербаций 0,64+0,05 0,49+0,03* 0,44+0,04* 0,37+0,05*

EDSS при определении стойкой нетрудоспособности, баллы 3,78+0,08 4,31±0,1* 4,54+0,12* 4,69+0,14*

Количество пораженных функциональных систем 6,2±0,15 6,48+0,1 6,48+0,16 6,25+0,27

Примечание: * р<0,001 в сравнении со сроками определения стойкой нетрудоспособности до 5 лет.

42,6%, до 10 лет - у 71,8% больных. В г. Новосибирске к пяти годам от момента заболевания трудоспособность утрачена у 65% больных, к 10 годам - у 84%, в Хабаровском крае за 5-7 лет болезни - у 82% [1,4,6,7].

Анализ клинической картины РС в зависимости от сроков определения стойкой нетрудоспособности представлен в таблице 1.

При раннем определении стойкой нетрудоспособности почти у половины больных наблюдался первичнопрогрессирующий РС, а также более высокие СП и показатель экзацербаций в сравнении с другими группами. При более позднем определении инвалидности значительно меньше больных с первично-прогрессирующим течением, значимо ниже СП, частота экзацербаций. В то же время, состояние по шкале инвалидизации EDSS выше. Остальные показатели, характеризующие клинические проявления заболевания - количество вовлеченных функциональных систем и степень из поражения, сумма неврологического дефицита при различных сроках определения инвалидности значимо не отличаются. Это позволяет сделать вывод, что установление нетрудоспособности в первую очередь тесно связано с течением заболевания, его активностью - СП, частотой обострений.

Рис. 1. Частота поражения функциональных систем при определении стойкой нетрудоспособности (в %).

Для уточнения клинических факторов, влияющих инвалидизацию, были проанализированы частота вовлечения функциональных систем (рис. 1), и степень их поражения на момент определения стойкой нетрудоспособности.

Основным инвалидизирующим фактором у всех больных явились двигательные нарушения, чаще проявлялись нижним парапарезом или гемипарезом, монопарезами.

Средняя оценка по этой шкале составила 3,29±0,05 балла, у большинства - 3 (60,4%) и 4 балла (32,4%). Спастика, характерная для центральных парезов, выявлялась у 69,8% больных, у большинства - легкая или умеренная (средняя оценка по шкале - 1,39±0,04 балла).

Следующий по значимости инвалидизирующий фактор - нарушения мозжечковых функций, при определении инвалидности средняя оценка по шкале - 1,96±0,06 балла. У большинства больных (59,6%) они оценивались как легкая или умеренная атаксия (20,6%), у 18,7% умеренная атаксия сочеталась с пирамидными нарушениями, что усугубляло двигательные расстройства.

Немаловажным инвалидизирующим фактором является нарушение функции тазовых органов, несмотря на то, что у большинства (83,8%) это была легкая или умеренная неуверенность при мочеиспускании (средняя оценка по шкале 1,92±0,05 балла). Даже такие нарушения оказывали весьма негативное влияние на эмоциональное состояние и трудоспособность больного.

Один из важных факторов, оказывающих влияние на трудоспособность - психоэмоциональные нарушения, отмеченные у 89,2% больных. Оценка по этой шкале составила в среднем 1,72±0,05 балла, у большинства - 1 и 2 балла (45,2% и 39,2% соответственно). Чаще наблюдались: эмоциональные расстройства в виде высокой тревожности, депрессии или эйфории со снижением критичности, невротические проявления, снижение когнитивных функций.

Средняя оценка по шкале зрительных функций - 1,87±0,11 балла, при этом снижение зрения у большинства не достигало инвалидизирующего уровня и редко являлось ведущим при определении нетрудоспособности. Оценку в 3 и 4 балла по этой шкале имели 16,1% и 10,3% больных соответственно. В меньшей степени влияли на решение вопроса о трудоспособности нарушения стволовых и сенсорных функций, средняя оценка по этим шкалам 1,45±0,05 и 1,47±0,05 балла, во всех случаях они сочетались с другими симптомами.

При раннем определении стойкой нетрудоспособности выше процент больных, чей труд связан с физическими нагрузками: рабочие, строители, водители, механизаторы, военнослужащие. Таковых при выходе на инвалидность до 5 лет было 65%, от 6 до 11 - 50,1%, с 11 до 15 лет - 35,4% и после 15 лет - 33,3%.

Для уточнения влияния психоэмоциональных нарушений на сроки установления нетрудоспособности проанализированы показатели личностной тревоги и депрессии по опроснику Бека (рис. 2).

Уровень тревожности у всех больных РС высокий, вместе с тем, при отсутствии инвалидности он значимо ниже, чем при раннем ее определении - 46,11±1,9 и 53,9±1,44 соответственно (р<0,01). Уровень депрессии также значимо выше при раннем выходе на инвалидность - 20,54±2,0 и 11,21±1,44 соответственно (р<0,001), что закономерно связано с быстрым прогрессированием заболевания и изменением жизненного уклада. В ряде исследований отмечается негативное влияние депрессии, тревоги на течение заболевания что, несомненно, сказывается и на трудоспособности больных [8,9,10].

Проведенный корреляционный анализ между сроками установления стойкой нетрудоспособности, клиническими и психоэмоциональными характеристиками больных с РС подтвердил, что сроки в большей мере зависят от скорости прогрессирования (г = -0,67, р<0,0001) и показателя экзацербаций (г= -0,37, р<0,0001). Положительная корреляционная связь получена с показателем ин-валидизации по шкале EDSS (г=0,5, р<0,0001), т.е. более раннее установление стойкой нетрудоспособности происходит при менее выраженном неврологическом дефиците, чем при более позднем. Этот факт можно объяснить тем, что активное течение заболевания в первые годы с частыми обострениями,

Примечание: * - значимость с группой больных не имеющих инвалидности: уровень тревоги (р<0,01), депрессии (р<0,001).

Рис. 2. Уровень тревоги и депрессии у больных с различными сроками установления нетрудоспособности.

высокой СП, приводит к быстрой социальной и трудовой дезадаптации. Высокие уровни тревожности и депрессии, обусловленные изменением жизненного уклада, сужением круга общения, неуверенностью в будущем, также влияют на восприятие болезни и, соответственно, на трудоспособность. При более медленном прогрессировании, редких обострени-

ях, больные в большей мере оказываются адаптированными к проявлениям заболевания, кроме того, как указывалось выше, среди них больше не занятых физическим трудом.

Не получено значимой корреляционной связи сроков установления нетрудоспособности с уровнем тревожности (г=0,18, р>0,05) и депрессии (г = -0,15, р>0,05), хотя при ранней инвалидизации они выше, чем у больных, продолжающих трудиться, и, можно предположить, связаны не только с фактом установления нетрудоспособности, но и с реакцией на заболевание и его проявления.

Таким образом, стойкая нетрудоспособность при РС связана с достижением больным определенного неврологического дефицита, причем наиболее инвалидизирующими являются двигательные, мозжечковые, тазовые, психические нарушения и их сочетание. Но сроки ее в большей мере зависят от активности течения - СП, частоты обострений. При

ЛИТЕРАТУРА

1. Бахтиярова К.З., Гумерова З.Б., Магжанов Р.В. Анализ стойкой нетрудоспособности у больных рассеянным склерозом // Нейроиммунология. - 2005. - Т. 2. №2. - С.77-78.

2. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. - М.: Самарский дом печати, 2004. - 432 с.

3. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. и др. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России // Журн. неврол. и психиатр. Рассеянный склероз: спец. выпуск. - 2002. - №1. - С.3-6.

4. Куряченко Ю.Т. Исследование трудоспособности и процесса инвалидизации у больных рассеянным склерозом: Автореф. ... дисс. канд. мед. наук. - Новосибирск, 1987. - 22 с.

5. Михеева Л.А., Романова О.А., Кунявский Е.М. Анализ инвалидизации вследствие рассеянного склероза в Саратове за 2005-2006 гг. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - №2. - С.39-40.

этом определение стойкой нетрудоспособности в ранние сроки происходит при менее выраженном неврологическом дефиците, чем при более позднем. Большое значение в этом играет и психоэмоциональное состояние больного, усугубляющее реакцию на заболевание. Из других значимых факторов можно назвать профессию больного.

С учетом выявленных обстоятельств, с целью профилактики ранней инвалидизации важно как можно раньше начинать превентивную терапию, предупреждающую обострения и тем самым снижающую активность течения РС. Так же актуально, особенно в первые годы заболевания, проведение психотерапевтических мероприятий среди больных и их родственников, заключающихся в информированности о РС и его течении, поддержании мотивации к иммуномодулирующей терапии, помощь в вопросах профориентации, организации труда и быта.

6. Посвалюк Н.Э. Особенности рассеянного склероза в Дальневосточном регионе: Автореф. ... дисс. канд. мед. наук.

- Новосибирск, 1995. - 22 с.

7. Тимошникова З.А., Сорокина Т.К., Пинегин Л.Е. и др. К эпидемиологии рассеянного склероза в Алтайском крае // Рассеянный склероз. - Новосибирск, 1985. - С.23-25.

8. Якимова В.И. Эмоциональные нарушения в клинике и течении рассеянного склероза: Автореф. ... дисс. канд. мед. наук. - Новосибирск, 2005. - 23 с.

9. Janssens A.C., Van Doorn P.A., De Boer J., et al. Anxiety and depression influence the relation between disability status and quality of life in multiple sclerosis. // Mult. Scler. - 2003. - Vol. 9 (suppl. 4). - P.397-403.

10. Lynch S.G., Kroencke D.C., Denney D.R. The relationship between disability and depression in multiple sclerosis: the role of uncertainty coping and hope. // Mult. Scler. - 2001. - Vol. 7. №6. - P.111-116.

Информация об авторе: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95, АГМА, кафедра неврологии с курсом нейрохирургии, тел. раб. (4162) 429401, 429354, e-mail: karn@amur.ru,

Карнаух Валентина Николаевна - доцент, к.м.н.

© ПОДГАЕВА В.А., ГОЛУБЕВ Д.Н., ЧЕРНЯЕВ И.А., ШУЛЕВ П.Л. - 2011

ВЛИЯНИЕ ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ, ФОРМИРУЮЩИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКУЮ СИТУАЦИЮ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ НА УРАЛЕ

Валентина Александровна Подгаева1, Дмитрий Николаевич Голубев1,

Игорь Анатольевич Черняев1, Павел Леонидович Шулев2

Резюме. На показатели, формирующие эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в 11 территориях Урала (Курганская, Кировская, Оренбургская, Свердловская, Тюменская и Челябинская области, Пермский край, Республика Башкортостан и Удмуртская Республика, Ханты-Мансийский-Югра и Ямало-Ненецкий автономные округа), оценивалось влияние 5 социально-экономических факторов, характеризующих состояние труда и занятости населения. Установлено влияние отдельных социально-экономических факторов на основные эпидемиологические показатели по туберкулезу. Риск заболевания, распространения и смерти больных от туберкулеза возрастает на фоне снижения иммунитета вследствие воздействия на организм стрессовых факторов по причине потери или отсутствия постоянного места работы, что подтверждает социальную обусловленность данной инфекции.

Ключевые слова: туберкулез, заболеваемость, распространенность, смертность, занятость, влияние.

INFLUENCE OF POPULATION'S OCCUPANCY ON INDICES FORMING EPIDEMIOLOGICAL SITUATION ASSOCIATED WITH TUBERCULOSIS IN URAL

V.A. Podgayeva1, D.N. Golubev1, I.A. Chernyaev1, P.L. Shulev2 ('Scientific Research Institute for Phthiziopulmonology of Federal Agency for High-Tech Medicine,

2Ural State Medical Academy, Ekaterinburg)

Summary. In 11 territories of Ural federal region (Kurgan, Sverdlovsk, Tyumen, Chelyabinsk Khanty-Mansijsk and Yamalo-Nenetsky regions) and Privolzhsky federal region (Republik of Bashkortostan, Republic of Udmurtija, Permsky kraj, Kirov, Orenburg region) the epidemiological situation depended on 5 main social and economical factors, including conditions of labor and occupancy. As the result the influence of several social and economical factors on main TB epidemiological indicators (incidence, prevalence and mortality) has been defined. Risk of development, transmission and death of tuberculosis was higher on the background of immunodeficiency caused by stress factor such as losing job and unemployment, that confirms social conditionality of the disease.

Key words: tuberculosis, incidence, prevalence, mortality, occupancy, impact.