СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРУЗИИ СИЛИКОНОВОГО ИМПЛАНТАТА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
METHOD FOR SURGICAL PREVENTION AND TREATMENT OF EXTRUSION OF A SILICONE IMPLANT DURING RECONSTRUCTIVE BREAST SURGERIES

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может быть использовано для реконструкции молочной железы после кожесохраняющей мастэктомии силиконовым имплантатом и в случае дермотензии после радикальной мастэктомии при замене экспандера на имплантат.
Экструзия имплантата через несостоятельный послеоперационный рубец после кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией является нередким осложнением, особенно после проведенной лучевой терапии. В результате последующие этапы комплексного лечения невозможны до заживления раны, при этом страдает и эстетический результат.
Известен способ укрытия и фиксации имплантата при реконструкции молочной железы с помощью аллогенного бесклеточного дермального матрикса - ADM (acellular dermal matrix), который был предложен в качестве альтернативного (менее инвазивного) метода укрытия имплантата (см. Silverstein L.H., Callan D.P. An acellular dermal matrix allograft substityte for palatal donor tissue //Postgrad. Dent. - 1996. - Vol. 3. - P. 14-21). Материал представляет собой аллогенный липофилизированный бесклеточный дермальный матрикс, состоящий из структурно интегрированных коллагеновых и эластических волокон (см. Wei P., Laurell L., Geivelis М., Lingen M.W., Mandalozzo М. Acellular dermal matrix allografts to achieve increased attached gingiva. Part 1. A clinical study // J. Periodontal. - 2000. - Vol. 71. - P. 1297-1305). Однако этот способ фиксации эндопротеза имеет недостатки.
Согласно исследованиям у таких пациентов более высокое количество послеоперационных осложнений, таких как серома и инфицирование, по сравнению с пациентами, у которых реконструктивная операция проводилась без использования бесклеточного дермального матрикса (см. Implant-based breast reconstruction using acellular dermal matrix and the risk of postoperative complications. Chun, Yoon S. M.D., Verma, Kapil B.A., Rosen, Heather M.D., M.P.H. Lipsitz, Stuart Sc.D., Morris, Donald M.D., Kenney, Pardon M.D., Eriksson, Elof M.D., Ph. D, Plastic and reconstructive surgery, February, 2010, vol. 125, p. 429-436).
Также данный материал является дорогостоящим, что значительно повышает расходы на операцию в сравнении с использованием собственных тканей пациента для укрытия и фиксации эндопротеза.
Известен способ укрытия эндопротеза, когда его располагают под большой грудной и передней зубчатой мышцами или на большой грудной мышце, покрывая его мобилизованной широчайшей мышцей спины (см. Вишневский А.А. и др. Пластическая хирургия молочной железы. Москва, Медицина, 1987). Однако и этот способ изоляции эндопротеза имеет недостатки в виде нарушения функции мобилизованных мышц.
Расположенный между большой грудной и передней зубчатой мышцами имплантат деформируется при сокращении мышц (эффект анимации), замкнутый мышечный «кокон» формирует плотную, малоподвижную железу с неестественными очертаниями ее нижнего склона и сглаженностью инфрамаммарной складки. Для укрытия имплантата широчайшей мышцей спины необходимо выполнение дополнительной сложной операции по мобилизации торако-дорзального лоскута с неизбежной потерей функции и эстетики донорской зоны.
Техническим результатом настоящего изобретения является восстановление естественного внешнего вида молочной железы, отграничение имплантата от кожной раны после радикального хирургического лечения рака молочной железы как профилактика экструзии имплантата (после замены экспандера на имплантат) или устранение экструзии силиконового имплантата (после кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантатом, осложненной экструзией имплантата). Следует отметить, что данный способ применим лишь при отсутствии нагноения капсульной оболочки.
Технический результат достигается тем, что после извлечения имплантата или экспандера в нижней части внутренней поверхности капсулы осуществляют П-образный разрез на 1,5 см не доходя до края раны, капсулу отсепаровывают над подкожно-жировой клетчаткой, сохраняя ее прикрепление у края раны шириной 1,5 см, устанавливают имплантат, свободный край капсулярного лоскута ротируют на 180° и подшивают непрерывным швом к капсуле противоположной стороны, заходя за край раны на 1,5 см, накладывают швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу.
Для пояснения выполнения предлагаемого изобретения предложены рисунки.
На фиг. 1 и фиг. 2 изображены пациенты после кожесохраняющей мастэктомии, осложненной экструзией имплантата.
На фиг. 3 виден эндопротез, над ним свободный край капсулярного лоскута.
На фиг. 3А изображена схема П-образного лоскута. Красным пунктиром обозначены границы капсулярного лоскута, зеленым пунктиром - линия фиксации (перегиба) капсулярного лоскута.
На фиг. 4 изображен эллипсовидный разрез, виден эндопротез, над ним свободный край капсулярного лоскута, подшивание к капсуле противоположного края раны.
На фиг. 5 изображен свободный край П-образного лоскута, который подшит к капсуле противоположного края раны.
На фиг. 6 изображен вид послеоперационной раны после ушивания кожи.
Способ осуществляют следующим образом.
В операционной, после предварительной разметки в положении больной на спине под наркозом или местной анестезией иссекают края раны эллипсовидным разрезом, имплантат удаляют из ложа.
На одной из сторон внутренней поверхности капсулы осуществляют П-образный разрез, с таким расчетом, чтобы края разреза не доходили до края раны на 1,5 см (фиг. 3, 3А), капсулу отсепаровывают над подкожно-жировой клетчаткой, сохраняя ее прикрепление у края раны в виде полоски шириной 1,5 см.
Имплантат устанавливают в ложе, лоскут капсулы выворачивают в рану над имплантатом, свободный край капсулярного лоскута подшивают непрерывным швом к капсуле противоположной стороны раны, заходя за ее край на 1,5 см (фиг. 4-5).
Накладывают швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу (фиг. 6).
Анализ известных способов укрытия эндопротеза после подкожной мастэктомии при удалении злокачественной опухоли молочной железы позволяет констатировать наличие новизны и отличий.
Новизна разработанного способа заключается в надежном укрытии (изоляции) имплантата от поверхности кожи без повреждений и нарушения функции большой грудной, передней зубчатой и широчайшей мышцы спины. Надежному укрытию имплантата способствует подшивание свободного края капсулярного лоскута к капсуле противоположной стороны, заходя за край раны на 1,5 см.
В доступных открытых российских и зарубежных источниках информации аналогичного способа обнаружить не удалось.
Заявляемый способ является промышленно применимым. Он может быть воспроизведен и многократно повторен в специализированных онкологических и хирургических учреждениях.
Примером конкретного исполнения предложенного способа может служить выписка из истории болезни.
Клинический пример №1
Пациентка К., 1962 года рождения, обратилась в отделение реконструктивной и пластической хирургии РНИОИ 9 августа 2014 года с жалобами на наличие опухолевидного образования левой молочной железы. При обследовании установлен диагноз: рак левой молочной железы T2NxM0, стадия II, клиническая группа 2.
16.08.2014 г. выполнена кожесохраняющая мастэктомия и подкрыльцово-подлопаточная лимфаденэктомия. В послеоперационном периоде в течение 2-х недель отмечалась лимфорея.
Проведен курс дистанционной гамма-терапии в суммарной очаговой дозе 40 Гр, закончен 19.09.2014, после которой отмечались: отек кожно-жирового слоя восстановленной железы, гиперемия кожи, болезненность, мацерация в области послеоперационного рубца, при надавливании из послеоперационного рубца появлялось серозное отделяемое, через 2 дня развилась несостоятельность послеоперационного рубца, экструзия имплантата произошла 25.09.2014.
02.10.2014 под наркозом в положении больной на спине выполнено эллипсовидное иссечение краев раны, удален имплантат, поверхность капсулы обработана йодопироном, в нижней части внутренней поверхности капсулы осуществлен П-образный разрез, который на 1,5 см не доходил до края раны, капсула отсепарована по подкожно-жировой клетчатке, сохранением ее прикрепления у края раны шириной 1,5 см. Осуществлен гемостаз.
Установлен активный дренаж. Аналогичный силиконовый имплантат установлен в ложе, лоскут капсулы вывернут в рану над имплантатом, свободный край капсулярного лоскута подшит непрерывным швом к капсуле противоположной стороны, заходя за край раны на 1,5 см. Наложены швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу. 12.11.2014 удалены дренажные трубки, 21.11.2014 кожный шов снят. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с хорошим эстетическим эффектом.
Через полгода ни рубцовых деформаций молочной железы, ни подкожных уплотнений отмечено не было. Восстановленная молочная железа продемонстрировала тактильную равномерность как в зоне рубца, так и в других отделах.
Клинический пример №2
Пациентка А., 1974 года рождения, обратилась в отделение реконструктивной и пластической хирургии РНИОИ 20 января 2014 года с жалобами на наличие опухолевидного образования левой молочной железы.
При обследовании установлен диагноз: рак левой молочной железы T2NxM0, стадия II, клиническая группа 2.
28.01.2014 г. выполнена радикальная мастэктомия по Маддену, на 1-м этапе реконструкции установлен тканевой экспандер.
Проведен курс дистанционной гамма-терапии в суммарной очаговой дозе 40 ГР, 6 курсов полихимиотерапии, одновременно проводилась дермотензия.
24.07.2014 под наркозом в положении больной на спине выполнен разрез кожи над экспандером по старому рубцу, извлечен экспандер в нижней части внутренней поверхности капсулы осуществлен П-образный разрез на 1,5 см края разреза не доходя до края раны, капсула отсепарована над подкожно-жировой клетчаткой, с сохранением ее прикрепления у края раны шириной 1,5 см. Осуществлен гемостаз. Установлен активный дренаж.
Силиконовый имплантат установлен в ложе, лоскут капсулы вывернут в рану над имплантатом, свободный край капсулярного лоскута подшит непрерывным швом к капсуле противоположной стороны, заходя за край раны на 1,5 см. Наложены швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу.
28.07.2014 удалены дренажные трубки, 07.08.2014 кожный шов удален. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара с хорошим эстетическим эффектом.
Через 5 месяцев рубцовых деформаций молочной железы, подкожных уплотнений отмечено не было. Восстановленная молочная железа продемонстрировала тактильную равномерность как в зоне рубца, так и в других отделах.
Предложенным способом было пролечено 6 больных (2 пациентки - после экструзии импланта (хирургическое лечение), 4 - после дермотензии (хирургическая профилактика)).
Технико-экономическая эффективность способа заключается в надежной профилактике первичной или повторной экструзии силиконового имплантата путем полной его изоляции от кожной раны П-образным капсулярным лоскутом, в сохранении анатомии и функции прилежащих мышц, в сокращении времени операции, ее травматичности и объема кровопотери.