СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНОГО И ТРЕТИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR SECONDARY AND TERTIARY HYPERPARATHYROID

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, эндокринологии, биологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики вторичного и третичного гиперпаратиреоза.
Вторичный гиперпаратиреоз - серьезное осложнение хронической болезни почек, причинами для развития которого являются:
- Снижение синтеза активной формы витамина D (кальцитриола);
- Гипокальциемия;
- Задержка в организме неорганического фосфата;
- Аномальный кальциемический ответ кости на действие паратиреоидного гормона.
Морфологический субстрат вторичного гиперпаратиреоза - диффузная неравномерная гиперплазия всех околощитовидных желез (ОЩЖ).
Третичный гиперпаратиреоз развивается в результате прогрессирования вторичного гиперпаратиреоза, когда на фоне стимуляции всех ОЩЖ в одной из них происходят морфологические изменения, приводящие к трансформации гиперплазированной ткани в аденому ОЩЖ, деятельность которой уже не регулируется механизмами обратной связи.
В клинической практике дифференцировка аденомы ОЩЖ (третичный гиперпаратиреоз) и гиперплазии ОЩЖ (вторичный гиперпаратиреоз) представляет большую трудность. Терапевтическая же тактика при этих двух состояниях принципиально различная - паратиреоидэктомия в первом случае и медикаментозное лечение с использованием современных лекарственных средств во втором. Известны следующие методы дифференциальной диагностики вторичного и третичного гиперпаратиреоза:
Определение концентрации кальция (ионизированного, общего) в крови. При третичном гиперпаратиреозе вследствие нарушения регуляции механизма обратной связи развивается стойкая гиперкальциемия. Недостатком данного метода является тот факт, что гиперкальциемия развивается не только в результате трансформации вторичного гиперпаратиреоза в третичный гиперпаратиреоз (гиперплазия ОЩЖ в аденому ОЩЖ), но и в результате приема кальцийсодержащих фосфат-связывающих препаратов, синтетических аналогов активной формы витамина D, а также онкологической патологии.
3
Способ ультразвуковой диагностики третичного гиперпаратиреоза с определением диаметра и объема ОЩЖ (Okada M. et al. Tertiary Hyperparathyroidism Resistantto Cinacalcet Treatment. Ther Apher Dial 2011; 15 (1): p.33-37). Данный способ состоит в том, что при ультразвуковом исследовании передней поверхности шеи визуализируют увеличенные ОЩЖ и определяют их диаметр и объем. При диаметре, превышающем 1 см, и объеме, превышающем 500 мм, диагностируют аденому ОЩЖ. Недостатком данного способа являются низкая точность и субъективизм диагностики, обусловленные отсутствием достоверности материала, полученного из ОЩЖ, а также приготовленного из него препарата, используемого для исследования.
Наиболее близким к предлагаемому является способ дооперационной дифференциальной диагностики гиперплазии ОЩЖ (вторичный гиперпаратиреоз) и аденомы ОЩЖ (третичный гиперпаратиреоз); ОЩЖ (Fustar-Preradović L et al., Morphometry in differential diagnosis of pathologically altered parathyroid glands: adenoma and hyperplasia, CollAntropol 2012; 36 (2): p.47-51). В данном способе под контролем ультразвукового исследования проводят тонкоигольную аспирационную биопсию ОЩЖ. Из полученного аспирационного материала готовят цитологические препараты и осуществляют морфометрическое исследование параметров ядер клеток (площадь, окружность, минимальный и максимальный радиус и др.). Данный способ трудоемкий, дорогостоящий, так как его выполнение требует специального оборудования с программным обеспечением и специалиста, владеющего компьютерно-морфометрической практикой, что ограничивает применение данного способа.
В соответствии с этим поставлена задача, направленная на создание простого малоинвазивного способа, обеспечивающего точную дифференциальную цитоморфологическую диагностику вторичного и третичного гиперпаратиреоза во время обследования больного (до начала лечения, в дооперационном периоде). Предлагаемый способ повышает достоверность дифференциальной диагностики вторичного и третичного гиперпаратиреоза, позволяет верифицировать и оценивать активность гиперпластического процесса и секреторной активности ткани ОЩЖ, а также выбрать оптимальную тактику лечения, избегая лишнего оперативного вмешательства.
Эта задача достигается тем, что при выявлении группы определенных цитоморфологических признаков, присущих вторичному и третичному гиперпаратиреозу, раскрытых в предлагаемом способе, проводится дифференциальная диагностика вторичного и третичного гиперпаратиреоза.
Способ осуществляют следующим образом. Тонкоигольную аспирационную биопсию узловых образований в проекции ОЩЖ выполняют под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) на аппарате фирмы «Phillips» линейным датчиком 7-12 МГц. Аспирационный материал наносят тонким слоем на обезжиренные предметные стекла, высушивают на воздухе и красят методом Паппенгейма. Окрашивание препаратов данным методом позволяет выявить ряд цитоморфологических признаков, за счет которых и проводится дифференциальная диагностика вторичного и третичного гиперпаратиреоза. Исследование препаратов проводят с использованием световой микроскопии при увеличении х40 (сорокакратном). Использование именно данного увеличения также способствует полноте цитоморфологической картины препарата при выявлении вышеуказанных признаков.
Основными цитоморфологическими признаками ткани ОЩЖ при вторичном гиперпаратиреозе являются:
1) картина пролиферации темных паратироцитов, а именно базофильная окраска темных паратироцитов; группировка темных паратироцитов в мелкие розеткообразные структуры, от 5 до 10 клеток, тяжи, от 11 до 20 клеток, и компактные скопления, от 21 до 200 клеток; плотное прилегание темных паратироцитов друг к другу, образование выраженных межклеточных контактов между ними (фиг.1);
2) преобладание количества темных паратироцитов с признаками пролиферации над количеством светлых паратироцитов в отношении 4:1-7:1;
3) наличие мелких базофильных секреторных гранул в цитоплазме светлых паратироцитов и во внеклеточном веществе (Фиг.2).
Отличительными цитоморфологическими признаками ОЩЖ при третичном гипепаратиреозе являются:
1) выявление рыхло расположенных светлых паратироцитов, сгруппированных в небольшие скопления, от 3 до 10 клеток, со слабо выраженными межклеточными контактами между ними (Фиг.3);
2) преобладание количества светлых паратироцитов над количеством темных паратироцитов в отношении 10:1-8:1;
3) наличие крупных базофильных секреторных гранул в цитоплазме светлых паратироцитов и во внеклеточном веществе (фиг.4).
На фиг.1 - изображен фрагмент цитограммы, на котором представлено компактное скопление темных пролиферирующих базофильно окрашенных паратироцитов, плотно прилегающих друг к другу, с выраженными межклеточными контактами - маркер вторичного гиперпаратиреоза (1). Окрашивание по Паппенгейму. Об. 40х.
На фиг.2 - изображен фрагмент цитограммы, на котором представлены мелкие базофильные секреторные гранулы в цитоплазме светлых паратироцитов и во внеклеточном веществе - маркер вторичного гиперпаратиреоза (1). Окрашивание по Паппенгейму. Об. 40х.
На фиг.3 - изображен фрагмент цитограммы, на котором представлено скопление светлых паратироцитов со слабо выраженными межклеточными контактами - маркер третичного гиперпаратиреоза. Окрашивание по Паппенгейму. Об. 40х.
На фиг.4 - изображен фрагмент цитограммы, на котором представлены крупные базофильные секреторные гранулы в цитоплазме светлых паратироцитов (1) и крупные базофильные секреторные гранулы во внеклеточном веществе (2) - маркеры третичного гиперпаратиреоза. Окрашивание по Паппенгейму. Об. 40х.
Клинические примеры.
Пример 1. Больной Ш. 1944 г.р. В анамнезе: страдает сахарным диабетом с 10-летнего возраста. С марта 2009 г. в связи с развитием хронической болезни почек 5 стадии начата заместительная терапия перитонеальным диализом. Диагностирован гиперпаратиреоз: паратиреоидный гормон 1817 пг/мл (целевые значения 130-585 пг/мл), кальций крови 2,5-2,6 ммоль/л (целевые значения 2,15-2,5 ммоль/л), фосфор - 2,1-2,3 ммоль/л (целевые значения 0,81-1,45 ммоль/л). При ультразвуковом исследовании передней поверхности шеи визуализировано узловое образование в проекции правой нижней ОЩЖ, размеры 13×10×8 мм (объем 544 мм3). При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии предположительно диагностирована аденома правой нижней околощитовидной железы. Консультирован хирургом-эндокринологом, рекомендована паратиреоидэктомия. Выполнена под контролем ультразвукового исследования тонкоигольная аспирационная биопсия. При цитологическом исследовании во всех полях зрения темные паратироциты, располагающиеся в виде мелких розеткообразных структур, от 5 до 10 клеток, тяжей, от 11 до 20 клеток, и компактных скоплений, от 21 до 200 клеток; плотно прилегающие друг к другу с образованием выраженных межклеточных контактов; преобладание количества темных паратироцитов с признаками пролиферации над количеством светлых паратироцитов в отношении 5:1; наличие мелких базофильных секреторных гранул в цитоплазме светлых паратироцитов и во внеклеточном веществе. Цитограммы с препаратами ОЩЖ представлены на фиг.1 и фиг.2.
3
Сочетание вышеуказазанных цитоморфологических признаков позволило диагностировать вторичный гиперпаратиреоз (гиперплазию правой нижней ОЩЖ). Было принято решение воздержаться от хирургического лечения. Назначено лечение цинакалцетом в стартовой дозе 30 мг/сут, с последующим увеличением до 60-75 мг/сут и подбором базисной дозы - 45 мг/сут. Через год паратиреоидный гормон 581 пг/мл, кальций 2,4 ммоль/л, фосфор 1,7 ммоль/л, через 2 г. - 325 пг/мл, 2,5 ммоль/л, 1,5 ммоль/л соответственно; при ультразвуковом исследовании передней поверхности шеи в проекции правой нижней околощитовидной железы визуализируется округлое образование с диаметром 5 мм (объем 65 мм).
3
3
3
3
3
Пример 2. Больная О. 1973 г.р. В анамнезе: с детства страдает поликистозом почек. Прогрессирование хронической болезни почек с 2003 г. Лечение амбулаторным программным гемодиализом с 4.07.2005 г. Клинико-лабораторные проявления вторичного гиперпаратиреоза с 2006 г. Соблюдение диетического режима, прием карбоната кальция (фосфатсвязывающий препарат) и альфакальцидола (синтетический аналог витамина Д) под контролем сывороточных концентраций кальция и фосфора без эффекта. Паратиреоидный гормон 1481 пг/мл (целевые значения 130-585 пг/мл), кальций крови 2,5 ммоль/л (целевые значения 2,15-2,5 ммоль/л), фосфор - 2,1 ммоль/л (целевые значения 0,81-1,45 ммоль/л). Пациентка госпитализирована для смены терапевтической тактики - решения вопроса о назначении цинакалцета. При ультразвуковом исследовании передней поверхности шеи в анатомической локализации ОЩЖ визуализированы 4 узловых образования. Диаметр всех узловых образований превышал 1 см (18×10×6 мм, 12×8×6 мм, 11×10×6 мм, 11×9×5 мм), объем 3-х был менее 500 мм (301 мм, 345 мм, 259 мм), одной - 565 мм. При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии выявлены признаки гиперплазии четырех околощитовидных желез в ортотопических положениях. Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия всех визуализированных четырех узловых образований. При цитологическом исследовании в каждом из узловых образований обнаружены небольшие, от 3 до 10 клеток, скопления рыхло расположенных светлых паратироцитов, со слабо выраженными межклеточными контактами; преобладание количества светлых паратироцитов над количеством темных паратироцитов в отношении 10:1-8:1; наличие крупных базофильных секреторных гранул в цитоплазме светлых паратироцитов и во внеклеточном веществе. Цитограммы с препаратами ОЩЖ представлены на фиг.3 и фиг.4.
Сочетание вышеуказанных цитоморфологических признаков позволило диагностировать третичный гиперпаратиреоз (Аденома ОЩЖ). Было принято решение о выполнении тотальной паратиреоидэктомии. Все удаленные околощитовидные железы представляли собой инкапсулированные с бугристой поверхностью узлы, массой 2-3 г и гистологической картиной диффузно-узловой пролиферации темных и светлых паратироцитов.
Предлагаемый способ прост, малоинвазивен, доступен, обеспечивает точную дифференциальную цитоморфологическую диагностику вторичного и третичного гиперпаратиреоза во время обследования больного, до начала лечения, в дооперационном периоде, за счет выявления группы определенных цитоморфологических признаков, присущих вторичному и третичному гиперпаратиреозу, раскрытых в предлагаемом способе; позволяет выбрать оптимальную тактику лечения, избегая лишнего оперативного вмешательства.