Способ дифференциальной диагностики туберкулеза легких, внебольничной пневмонии, саркоидоза органов дыхания, злокачественных новообразований легких
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF LUNG TUBERCULOSIS, COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA, RESPIRATORY SYSTEM SARCOIDOSIS, MALIGNANT LUNG TUMORS

Изобретение относится к медицине, в частности к фтизиатрии и пульмонологии.
Неспецифичность, в ряде случаев, клинико-рентгенологической картины, отсутствие выделения микобактерий, нормергические или даже отрицательные туберкулиновые пробы приводят к затруднениям при дифференциальной диагностике туберкулеза [1], особенно в пределах заболеваний: рак, туберкулез, пневмония, саркоидоз [2, 3].
Принципиально важными методами диагностики туберкулеза являются микроскопическое исследование мокроты и бактериологический метод. Однако метод микроскопии обладает очень низкой чувствительностью (не более 50%), а при посеве на питательные среды результаты анализа получаются через длительное время, так как большинство микобактерий растут медленно [4]. Туберкулез легких может быть диагностирован рентгенологически, но различные заболевания легких имеют сходную с туберкулезом рентгенологическую картину [5].
Известен способ математического алгоритма построения оптимального стандарта в дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной клетки, основанный на результатах корреляционного анализа и расчете прогностической суммы дескрипторов [6]. Однако данный способ не учитывает диссеминированный туберкулез легких, саркоидоз органов дыхания и является громоздким для расчета.
Предлагается способ дифференциальной диагностики туберкулеза легких (ТБ), внебольничной пневмонии (ВП), саркоидоза органов дыхания (СОД), злокачественных новообразований легких (ЗНЛ) путем расчета максимальных коэффициентов вероятности ТБ, ВП, СОД, ЗНЛ, полученных в результате произведения цифровых значений социально-демографических, анамнестических, клинических, лабораторных, рентгенологических предикторов данных заболеваний, и максимальный расчетный коэффициент в каждом клиническом случае определяет наличие туберкулеза легких, внебольничной пневмонии, саркоидоза органов дыхания, злокачественных новообразований легких. Способ прост в применении, повышает точность и сокращает сроки дифференциальной диагностики.
Способ осуществляется следующим образом.
Отбор предикторов проводится по результатам вероятностной оценки связи потенциальных предикторов (социально-демографических, анамнестических, клинических, лабораторных, рентгенологических) с зависимыми переменными - туберкулез легких, внебольничная пневмония, саркоидоз органов дыхания, злокачественные новообразования легких.
Для количественной оценки предикторов проведен однофакторный анализ путем расчета статистического показателя отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом для каждой анализировавшейся нозологии (ТБ, ВП, СОД, ЗНЛ). Из всех рассчитанных значений отношения шансов были отобраны предикторы с уровнем значимости p<0,05.
Расчетные значения предикторов ТБ, ВП, СОД, ЗНЛ представлены в таблицах 1-3.
На основании рассчитанных показателей методом ОШ предикторов наличия ТБ, ВП, СОД, ЗНЛ у 383 пациентов был разработан компьютерный алгоритм дифференциальной диагностики на базе программы VBA Microsoft Excel (Microsoft Corporation, USA). В экранную форму программы вносят при наличии предиктора у пациента - 1, при отсутствии - 0 (фото 1). Итоговый коэффициент вероятности является произведением числовых значений имеющихся у пациента предикторов заболевания (фото 2).
Чувствительность программы-калькулятора для больных туберкулезом легких составила 95%, специфичность 100%, прогностическая ценность положительного результата (PPV) 100%, прогностическая ценность отрицательного результата (NPV) 98%.
У пациентов со злокачественными новообразованиями легких чувствительность программы-калькулятора - 90%, специфичность 91,7%, PPV - 64,3%, NPV - 98,2%.
У больных внебольничной пневмонией чувствительность предлагаемого метода дифференциальной диагностики - 75%, специфичность 100%, PPV - 100%, NPV - 98,5%.
У пациентов саркоидозом органов дыхания - чувствительность метода составила - 100%, специфичность 84,8%, PPV - 77,4%, NPV - 100%.
В целом чувствительность программы-калькулятора вероятности наличия туберкулеза, саркоидоза, внебольничной пневмонии и онкопатологии легких составила 90%, специфичность - 94,1%.
Пример №1
Больная З., 1981 г.р., жительница г. Новосибирска, работает офис-менеджером. Поступила в ННИИТ для лечения. Заболела остро - появился озноб, подъем температуры тела до 39,5, сухой кашель, слабость. Выполнила рентгенографию ОГК, где выявлены изменения в легких, правосторонний экссудативный плеврит. Самостоятельно обратилась в приемный покой Железнодорожной больницы, где находилась в течение 10 дней. Получала лечение - цефотаксим, ципрофлоксацин, азитромицин. Проведена плевральная пункция, эвакуировано 1500 мл прозрачного, желтого цвета экссудата. Цитологически - лимфоцитарная реакция, посев дал отрицательный результат. На фоне лечения самочувствие нормализовалось, но рентгенологически сохранялись изменения в правом легком на уровне 3-4 ребра - полиморфные очаги сливного характера. После выписки из стационара направлена к фтизиатру. Поступила в ННИИТ для верификации диагноза. При поступлении в клинику жалоб не предъявляла. Коэффициенты вероятности на основании претестовых шансов составили - туберкулез 4, внебольничная пневмония - 3, онкопатология легких - 0,4, саркоидоз - 0,864. При обследовании в общеклинических анализах патологических изменений не выявлено. МБТ люминесцентным методом, ПЦР не выявлены. Квантифероновый тест положительный. На ФБС выявлен двухсторонний диффузный атрофический эндобронхит 0 степени воспаления. При поступление МСКТ ОГК - Справа в С6 на фоне деформированного легочного рисунка и снижения прозрачности легочной ткани определяются кучно расположенные разнокалиберные очаговые тени полиморфного характера: часть очагов с признаками перифокальной инфильтрации, крупный очаг до 12 мм имеет довольно четкие контуры, однородную структуру. Определяются и частично кальцинированные очаги в зоне поражения. Передний костодиафрагмальный синус запаян. Слева в С8, С9 определяются мелкие до 1-2 мм очаговые тени с четкими контурами. Послетестовые шансы составили - туберкулез 42, внебольничная пневмония - 39, онкопатология легких - 0,01, саркоидоз - 0,007. Наибольший коэффициент вероятности (42) соответствует туберкулезу легких. Диагноз клинический: Инфильтративный туберкулез нижней доли (С6) правого легкого в фазе инфильтрации с наличием единичных очагов в С8С9 слева. МБТ - 1А ГДУ. Экссудативный правосторонний плеврит, туберкулезной этиологии. Начато лечение туберкулеза легких, на фоне которого получена положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса.
Пример №2
Больная Д., 1976 г.р., жительница г. Новосибирска, не работает. Поступила в ННИИТ для лечения. Заболела остро 02.04.13, когда появилась боль в поясничной области, температура тела 39, госпитализирована в терапевтический стационар, где при рентгенологическом исследовании выявлены изменения в легких, консультантом фтизиатром выставлен диагноз туберкулеза легких, и пациентка была выписана под наблюдение участкового фтизиатра. В ПТД начато лечение туберкулеза по 3 РХТ. Поступила в ННИИТ для лечения. При поступлении предъявляла жалобы на похудание на 12 кг за 6 мес., слабость, потливость. Коэффициенты вероятности на основании претестовых шансов составили - туберкулез 8, внебольничная пневмония - 36, онкопатология легких - 0,8, саркоидоз - 0,001. При обследовании в общеклинических анализах патологических изменений не выявлено. МБТ люминесцентным методом, ПЦР не выявлены. Квантифероновый тест и Диаскинтест отрицательные. На ФБС специфических изменений не выявлено. Методом МСКТ ОГК при поступлении в ННИИТ отмечена хорошая положительная динамика в виде уменьшения фокусов в размерах до размеров очагов, закрытие деструкций, что вызвало сомнение в диагнозе туберкулеза легких, выписана с диагнозом внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония в ст. рассасывания под наблюдение участкового терапевта. Послетестовые шансы составили - туберкулез 0,9, внебольничная пневмония - 36, онкопатология легких - 0,2, саркоидоз - 0,2. Наибольший коэффициент вероятности (36) соответствует внебольничной пневмонии. От 24.06.13 МСКТ ОГК в динамике - по данным МСКТ-архива (15.04.2013, 23.05.2013) в обоих легких отмечено полное рассасывание очагово-инфильтративных изменений в обоих легких с формированием на их месте ограниченных фиброзных изменений. Учитывая изначальную рентгенологическую картину, полное рассасывание патологических изменений в легких утвержден диагноз двусторонней полисегментарной пневмонии, в ст. разрешения.
Пример №3
Больной С., 1988 г.р., инженер-конструктор, житель г. Новосибирск. Поступил в ННИИТ для верификации диагноза. Изменения в легких выявлены при очередном профилактическом осмотре. Проводился курс неспецифической антибактериальной терапии в течение 14 дней - без рентгенологической динамики. Дообследован у фтизиатра в ПТД, консультирован пульмонологом, диагноз не установлен. При поступлении в клинику жалоб не предъявлял. Коэффициенты вероятности на основании претестовых шансов составили - туберкулез 2, внебольничная пневмония - 0,4, онкопатология легких - 1, саркоидоз - 43,2. В результате проведенного обследования выявлено повышение СОЭ до 60 мм/ч в гемограмме, при спирографическом исследовании - начальные признаки нарушения проходимости мелких бронхов. Тест с беротеком отрицательный. В мокроте выявлен рост k. pneumoniae. При МСКТ ОГК - справа в С1 по дорзальной поверхности определяется ограниченный участок снижения прозрачности легочной ткани по типу матового стекла. Немногочисленные мелкие очаги без четких контуров в С3, расположенные в глубине сегмента. Слева единичный мелкий плотный очаг в С3 в прикорневой зоне. Визуализируются увеличенные лимфатические узлы верхние средние и нижние парааортальные от 14,9 до 26,4 мм. Послетестовые шансы составили - туберкулез 2, внебольничная пневмония - 0,04, онкопатология легких - 16, саркоидоз - 23250. Т.о., наибольший коэффициент вероятности (23250) соответствует саркоидозу органов дыхания. Пациенту проведена диагностическая биопсия и при патоморфологическом исследовании диагноз был подтвержден - морфологическая картина более всего соответствует саркоидозу лимфоузла (фиброзно-гранулематозная стадия), легких (гранулематозная стадия).
Пример №4
Больной Б., 1952 г.р., пенсионер, житель г.п. Двуречье. Поступил в ННИИТ для лечения с диагнозом - Инфильтративный туберкулез C1, С2 правого легкого, МБТ-1Б ГДУ. Заболевание выявлено при обращении к участковому терапевту. Получал стационарное лечение с диагнозом внебольничная пневмония (антибиотиками широкого спектра действия), без эффекта. Был направлен к фтизиатру. По поводу инфильтративного туберкулеза С2 правого легкого (МБТ-) начато лечение по 2А РХТ. На фоне лечения клинико-рентгенологическая картина без динамики. Ранее болел туберкулезом легких в 2002 г. При поступлении в ННИИТ предъявлял жалобы на кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, слабость, повышение температуры тела до 37.2, боль в грудной клетке справа, першение в горле. Коэффициенты вероятности на основании претестовых шансов составили - туберкулез 0,208, внебольничная пневмония - 1,2, онкопатология легких - 225, саркоидоз - 0,081. В результате проведенного обследования выявлены в гемограмме лейкоцитоз 13,2 тыс., палочкоядерный сдвиг - 8, повышение СОЭ до 80 мм/ч, тромбоцитемия 509 тыс., при ФБС - устье правого В2 деформировано, просвет сужен до 3 степени. Стенка бронха инфильтрирована. При МСКТ ОГК - Справа в верхней доле С2 определяется неправильной формы объемное образование размером 69,7×83,4×75,3 мм с довольно четким, лучистым контуром, мягкотканой плотности. В структуре образования, больше по медиальному его контуру и в прилежащей легочной ткани определяются множественные кальцинаты. Просвет В2 обрывается в образовании. В1 и В3 проходимы, стенки их утолщены. В С3, С4 справа единичные очаги фиброзного характера до 3-4 мм. Справа в С1-С2, С4, С9 аналогичного характера единичные очаговые тени. Верхняя часть корня справа инфильтрирована. Определяются увеличенные лимфатические узлы паратрахеальные 7,6 мм - 11,6 мм справа, аортопульмональные до 8 мм, бифуркационный узел до 16 мм и в правом корне по ходу ПГБ до 14 мм. Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, устойчивой к рифампицину. Методом микроскопии и посева на жидких и твердых средах МБТ не выявлены. Послетестовые шансы составили - туберкулез 0,3, внебольничная пневмония - 1,2, онкопатология легких - 27000, саркоидоз - 0,005. Наибольший коэффициент вероятности (27000) соответствует злокачественному новообразованию легких. Результат биопсии подтвердил диагноз. При патоморфологическом исследовании - в биоптате фрагменты слизистой бронха выстланы бронхиальным эпителием. В строме диффузный рост железистого рака - умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Исходя из этого, предлагаемый способ дифференциальной диагностики туберкулеза легких, внебольничной пневмонии, саркоидоза органов дыхания, злокачественных новообразований легких путем определения максимальных расчетных коэффициентов вероятности туберкулеза легких, или внебольничной пневмонии, или саркоидоза органов дыхания, или злокачественных новообразований, полученных в результате произведения социально-демографических, анамнестических, клинических, лабораторных, рентгенологических предикторов данных заболеваний, и при получении максимального расчетного коэффициента в каждом клиническом случае определяют вероятность наличия туберкулеза легких, внебольничной пневмонии, саркоидоза органов дыхания, злокачественных новообразований легких, имеет высокую чувствительность - 90% и специфичность - 94,1%, что позволяет повысить точность дифференциальной диагностики и сократить сроки госпитализации непрофильных пациентов фтизиатрического стационара в среднем до 19,2±7,9 дней (в группе без использования предлагаемого способа дифференциальной диагностики - 33,3±30,9 дней, р=0,0008).
Способ прост в применении и может быть использован в противотуберкулезных, пульмонологических учреждениях и в учреждениях общей лечебной сети.
Литература
1. Николаева Г.М. Диагностика диссеминированного туберкулеза и других гранулематозных заболеваний: Автореф. дисс… д-ра мед. наук. / Г.М. Николаева - Москва, 2004. - 44 с.
2. Красноборова С.Ю. Ошибки диагностики туберкулеза легких / С.Ю. Красноборова // Тр. Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза. - СПб., 2005. - С. 118-122.
3. Соколов В.А. О выявлении туберкулеза легких в общей лечебной сети / В.А. Соколов // Проблемы туберкулеза. - 2000. - №6. - С. 13-16.
4. Chan E.D. Immunologic diagnostic of tuberculosis / E.D. Chan, L. Heifets, M.D. Iseman M.D. // Tubercle and Lung Disease. - 2000. - V. 80, - N 3. - P. 131-140.
5. American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2000. - V. 161. - P. 1376-1395.
6. Лукьяненко, H.Я. Математический алгоритм построения оптимального стандарта в дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной клетки / Н.Я. Лукьяненко, Я.Н. Шойхет, С.Л. Леонов // Клиническая медицина. - 2012. - Т. 90, №4. - С. 23-25.