СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ ПОСЛЕ ЛАЗЕРНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ОПЕРАЦИИ
METHOD FOR COMBINATION TREATMENT OF OPEN-ANGLE GLAUCOMA FOLLOWING LASER HYPOTENSION SURGERY

Изобретение относится к медицине, конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН). В патогенезе глаукомы важную роль играют следующие факторы: механическое сдавление нервных волокон в области решетчатой пластинки за счет повышенного внутриглазного давления с возникающим в результате этого каскадом патологических реакций и сосудистый компонент (хориокапилляры имеют строение идентичное сосудам головного мозга). Таким образом, структура метода, предлагаемого нами, предполагает воздействие на все этапы глаукомного процесса.
Аналогами предлагаемого способа являются различные варианты физиотерапевтического лечения дегенеративных изменений в нервных волокнах сетчатки и зрительного нерва [1, 3, 7], например:
- магнитно-инфракрасная лазерная терапия,
- терапия электрическим полем ультравысокой частоты,
- магнитотерапия на глаз вращающимся магнитным полем;
- лазерная терапия низкоинтенсивным излучением;
- воздействие вращающимся электрическим полем на область каротидных синусов.
При магнитно-инфракрасной лазерной терапии производят одновременное воздействие на рефлексогенные параокулярные точки по 1 минуте с частотой воздействия 50 Гц импульсным инфракрасным лазерным излучением мощностью 5 мВт, частотой 8-12 Гц, импульсным широкополосным инфракрасным излучением мощностью 60±30 мВт, с длиной волны 0,86-0,96 нм, импульсным красным излучением мощностью 40 Вт, с длиной волны 0,6-0,7 нм, постоянным магнитным полем с индукцией 35±10 мТл. Данное воздействие проводится параллельно с приемом препарата Энцефабол. На курс 20 сеансов, по 1 процедуре в день. [7].
Недостатком данного метода является сложность подбора эффективной мощности лазерстимуляции, имеющей терапевтическую эффективность и, при этом, не вызывающей повреждающего действия [9], а также большое количество побочных эффектов препарата Энцефабол при отсутствии прямых показаний к его применению [8].
При терапии электрическим полем применяют ультравысокую частоту, через электрод, наложенный на веки с амплитудой от 25 до 800 мкА, длительностью от 5 до 15 мс, частотой следования от 30 до 40 Гц в пачечном режиме по 5 импульсов в пачке. Пачки следуют через 1 секунду, при этом они объединены в серии продолжительностью от 15 до 30 секунд каждая: во время электростимуляции подают от 8 до 10 серий пачек с интервалом между сериями от 1 до 2 минут [2]. Параметры электростимуляции подбираются индивидуально для каждого пациента по результатам измерения порога электрической чувствительности и электролабильности его зрительной системы, а также по характеру электрического фосфена - элементарного зрительного ощущения, возникающего при действии электрического тока на любой отдел зрительного анализатора [4]. Недостатком этого способа является то, что электрические импульсы воздействуют непосредственно только на одно звено системы, обеспечивающей функционирование зрительного анализатора, а именно на зрительный нерв. Это ограничивает возможности метода ввиду того, что в глаукомный процесс вовлечены нервные волокна сетчатки.
При применении постоянных, переменных или импульсных магнитных полей [5] происходит динамическое воздействие «бегущим» магнитным полем с частотой изменения 50 Гц с максимальной величиной амплитудного значения магнитной индукции в рабочем режиме на поверхности излучателя 33 (+10%) mТл. Воздействие осуществляется путем непосредственной аппликации рабочей поверхности излучателя бегущего магнитного поля на сомкнутые века поочередно каждого глаза. Частота модуляции составляет 1-2 Гц, время воздействия - 3-7 мин [6].
Недостатками данной методики являются кратковременность результатов, исключительно локальное воздействие и необходимость проведения большого объема исследований для правильного подбора лечения [10].
При транспупиллярном облучении глазного дна низкоинтенсивным лазером, используются гелий - неоновый (длина волны 0,63 мкм) и гелий - кадмиевый (длина волны 0,44 мкм), а также полупроводниковые инфракрасные лазеры (длина волны 0,78; 0,85; 1,3 мкм). Механизм стимулирующего действия низкоэнергетического лазерного излучения, по данным ряда исследователей может быть представлен следующим образом: энергия кванта красного когерентного света (1,96 ЭВ) слишком мала для разрушения энергетических связей молекулы (более 40 ЭВ), одновременно достаточна для возбуждения электрона. При поглощении света клеточной фоторецепторной молекулой возникает фотодинамический эффект, который реализуется активацией ядерного аппарата и усилением активности ДНК-РНК рибосом. Важную роль играет активация каталазы, супероксиддисмутазы и цитохромоксидазы, а также трансформация кислорода в одну из активных форм - синглетное состояние. Недостатком же данной методики является поверхностное воздействие, вследствие чего не охватываются нервные волокна, лежащие в глубине зрительного нерва, а так же существенная трудность подбора режима мощности, имеющего у конкретного пациента терапевтических эффект, при этом не оказывающей повреждающего воздействия [9].
При чрескожном магнитолазерном воздействии в проекции каротидных синусов происходит внесение энергии квантов света и наведение магнитного поля, что обеспечивает усиление тканевого метаболизма и реологических свойств крови. Последовательно осуществляют чрескожное магнитолазерное воздействие по 2-3 мин в дозе, позволяющей повысить реологические свойства крови и улучшить микроциркуляцию. В проекции шейного симпатического сплетения - с обеих сторон по 5-7 мин в дозе, позволяющей получить вазодилятацию сосудов, питающих зрительный нерв. Курс лечения 8-10 процедур. Недостатками данной методики являются: недостаточность данных об индивидуальном подборе параметров воздействия и критериев подбора харкактера воздействия с учетом тонуса вегетативной нервной системы [11], при этом отмечаются различия в индивидуальной чувствительности и неустойчивость реакций организма и его систем на воздействие магнитного поля и, как следствие, непрогнозируемость использования у всех пациентов. По данным Национального научного фонда США, [13] магнитотерапия не является научно доказанным методом лечения.
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является электрофизический способ восстановления функции зрительного анализатора [14]. Метод предназначен для лечения дегенеративных заболеваний глаз и тяжелых форм атрофии зрительного нерва. Метод заключается в двухэтапном воздействии на систему зрительного анализатора: на первом этапе производят коррекцию системы регуляции мозгового кровообращения путем чрескожного воздействия на ганглии симпатической нервной системы (верхний шейный и звездчатый) симпатического отдела вегетативной нервной системы вращающимся полем электрических импульсов тока, которое формируют в пространстве между левыми и правыми ганглиями с помощью двух многоэлементных электродов, состоящих из Q парциальных гальванически изолированных друг от друга токопроводящих элементов, выполняющих функции катодов, и двух анодов, которые размещают в проекции ганглиев, причем при формировании импульсов электрического тока парциальные элементы многоэлементных электродов переключают по программе, в воздействии формируют паузу, переключают по программе зону блокирования активности ганглиев, при этом частоту, длительность и амплитуду импульсов устанавливают индивидуально для каждого пациента, так чтобы обеспечить онемение мочки уха. На втором этапе воздействуют этим полем в проекции зрительного нерва, для улучшения трофики в области головки зрительного нерва. Лечебные процедуры при коррекции системы мозгового кровообращения и электростимуляцию зрительного анализатора продолжают до тех пор, пока не достигнут улучшения функции зрительного анализатора. При необходимости дополнительного улучшения функции зрительного анализатора лечебные процедуры повторяют.
Недостатком данного метода является применение его только при лечении хронических дистрофических заболеваний.
Актуальной является необходимость дальнейшего совершенствования методов консервативного лечения глаукомы.
Технический результат заявляемого изобретения - повышение эффективности нейропротекторной терапии после гипотензивных лазерных операций за счет того, что выбор биотропных параметров вращающегося поля электрических импульсов тока осуществляют в соответствии с результатами расчета индекса Кердо и протоколирования изменений сосудистого рисунка на глазном дне.
Заявляется электрофизический способ комбинированного лечения открытоугольной глаукомы после лазерной гипотензивной операции, включающий контроль основных зрительных параметров, фотографирование глазного дна, контроль артериального давления и пульса, чрескожное воздействие на область каротидных синусов вращающимся полем, отличающийся тем, что частоту, длительность и амплитуду импульсов устанавливают индивидуально для каждого пациента так, чтобы обеспечить блокирующее или стимулирующее воздействие на ганглии в зависимости от вида дисбаланса вегетативной нервной системы, который оценивается путем контроля артериального давления и пульса с расчетом по индексу Кердо до лечения. После пятой и каждой последующей процедуры проводят повторную оценку индекса Кердо и динамики артерио-венозного соотношения.
На фиг.1 приведена структурная схема устройства, где:
1, 2 - многоканальные электроды;
3 - формирователь импульсов электрического тока;
4 - регулятор биотропных параметров этих импульсов;
5, 6 - зоны в области шеи, в проекции которых расположены ганглии симпатической нервной системы (верхний шейный и звездчатый);
7, 8 - аноды;
9, 10- коммутаторы;
11 - программное устройство.
На фиг.2 представлен алгоритм лечения.
Известно, что система мозгового кровообращения представляет собой сложную биофизическую структуру, управление которой обеспечивается нейрогенным, гуморальным, метаболическим и миогенным регуляторными контурами, находящимися в динамическом взаимодействии. Их деятельность направлена на обеспечение физического гомеостаза, определяемого балансом процесса фильтрации воды из крови в ткань мозга под действием гидростатического давления в артериальном отрезке капилляра и абсорбции ее в венозном отрезке капилляра под действием онкотического давления плазмы крови, и химического гомеостаза внутренней среды мозга. Существует определенная иерархичность и соподчиненность регуляторных контуров. При искусственном подавлении активности отдельных механизмов регуляции изменяют роль каждого из них в системе мозгового кровообращения. Важнейшим исполнительным звеном нейрогенного механизма в процессе регуляции мозгового кровообращения является эфферентная иннервация стенок в мозговых сосудах самых различных калибров: от магистральных артерий до микрососудов. Обеспечивается эта иннервация преимущественно с помощью симпатического констрикторного влияния на мозговые сосуды, причем ведущая роль в этом процессе принадлежит воздействиям на верхний шейный и звездчатый ганглии [12]. Блокирование или стимуляцию активности этих ганглиев производят вращающимся полем электрических импульсов, формируемых многоэлементным катодом, состоящим из Q проводящих изолированных друг от друга парциальных элементов, и одноэлементным анодом. Частоту, длительность и амплитуду импульсов устанавливают индивидуально для каждого пациента так, чтобы обеспечить блокирующее или стимулирующее воздействие на ганглии, в зависимости от тонуса вегетативной нервной системы, который оценивается путем контроля артериального давления и пульса с расчетом по индексу Кердо. Порядок проведения лечебного процесса следующий: «ЧАСТОТА», «ДЛИТЕЛЬНОСТЬ» и «АМПЛИТУДА» устанавливаются в крайнее левое положение, включают аппарат, затем «ЧАСТОТА» и «ДЛИТЕЛЬНОСТЬ» переводятся в положение «5» соответствующей шкалы. Далее, медленно изменяют положение регулятора «АМПЛИТУДА» до тех пор, пока пациент не почувствует воздействие электрического поля. Этот режим применяют при показателе вегетативного баланса (ВБ)<0. Если ВБ>0, то поворачиваем регулятор «АМПЛИТУДА» вправо до тех пор, пока не произойдет анемия мочки левого или правого уха, которую оценивают легким прикосновением к ним иголки. При этом обеспечивают разное значение объемной плотности тока электрических импульсов в зоне воздействия так, чтобы максимальное значение плотности тока приходилось на зоны ганглиев симпатической нервной системы, расположенных в области шеи (верхнего шейного и звездчатого), в проекции которых размещают анод. Для этого площадь всех парциальных элементов многоэлементного катода должна быть больше площади анода. Вращение в пространстве воздействия поля электрических импульсов обеспечивают за счет поочередного включения в соответствии с заданным законом одного из Q парциальных элементов многоэлементного катода. Перед лечением производят лазерную гипотензивную операцию (в большинстве случаев, селективная лазерная трабекулопластика), затем оценивают функции зрительного анализатора стандартными офтальмологическими методиками (визометрия, компьютерная периметрия, электрическая чувствительность сетчатки и электрическая лабильность зрительного нерва, а также проводят фотографирование глазного дна), осуществляется измерение артериального давления и венозного пульса для расчета индекса Кердо. Курс лечения состоит из нескольких процедур, в каждой из которых обеспечивают чередование циклов "воздействие", когда в течение времени t1 воздействуют импульсами электрического тока на ганглии симпатической нервной системы, и "пауза", когда в течение времени t2 воздействие прекращают. Эти процедуры проводят ежедневно или через день К раз. После нескольких процедур повторяют оценку функции зрительного анализатора одним из методов, указанных выше, а также оценивают изменение артерио-венозного соотношения путем сравнения данных фотографирования глазного дна. В случае наличия видимых изменений артерио-венозного соотношения начинается курс парабульбарных инъекций препарата Ретиналамин. При отсутствии сосудистого ответа проводятся дополнительные процедуры симпатокоррекции. В конце курса оценивают основные зрительные параметры. Алгоритм Лечения отображен на фиг.2.
На фиг.1 приведена структурная схема устройства, в котором реализуется предлагаемый электрофизический способ восстановления функции зрительного анализатора.
Здесь представлены: два многоканальных 1 и 2 электрода, формирователь 3 импульсов электрического тока, регулятор 4 биотропных параметров этих импульсов, зоны 5 и 6 в области шеи, в проекции которых расположены ганглии симпатической нервной системы (верхний шейный и звездчатый), аноды 7 и 8, коммутаторы 9 и 10, программное устройство 11. С первого выхода формирователя - 3 импульсы электрического тока подают на многоэлементные электроды 1 и 2, каждый из которых состоит из Q парциальных гальванически изолированных друг от друга токопроводящих элементов. Аноды 7 и 8 конструктивно совмещены с многоэлементными электродами 1 и 2: в каждом многоэлементном электроде центральный парциальный элемент выполняет функцию анода, остальные - катода. Аноды 7 и 8 при установке многоэлементных электродов 1 и 2 на шее пациента устанавливают в проекции левой или правой зон ганглиев симпатической нервной системы, расположенных в области шеи (верхнего шейного и звездчатого). Площади каждого из парциальных элементов многоэлементных электродов 1 и 2 и анодов 7 и 8, как правило, равные: суммарная площадь парциальных элементов всегда больше площади этих анодов. Программное устройство 11 формирует алгоритм переключения коммутаторов 9 и 10, через которые импульсы электрического тока подают на многоэлементные электроды 1 и 2 и аноды 7 и 8: если используют анод 7, конструктивно совмещенный с многоэлементным электродом 1, то функции катода выполняют парциальные элементы многоэлементного электрода 2, которые переключаются коммутатором 10 (на фиг.1 анод 7 и парциальные элементы многоэлементного электрода 2 темного цвета); если используют анод 8, конструктивно совмещенный с многоэлементным электродом 2, то функции катода выполняют парциальные элементы многоэлементного электрода 1, которые переключаются коммутатором 9. При этом в пространстве между анодом 7 (или 8) и соответствующим многоэлементным электродом 2 (или 1) формируется вращающееся поле электрических импульсов: импульсы сгруппированы в "пачки", количество импульсов в "пачке" равно количеству парциальных элементов Q многоэлементных электродов 1 и 2. Программное устройство 11 и коммутаторы 9 и 10 обеспечивают переключение парциальных элементов многоэлементных электродов 1 и 2 по одному из распространенных в природе законов изменения физических полей Земли, а также анодов 7 и 8. При переключении парциальных элементов меняется направление вектора импульсов, причем плотность тока этих импульсов, приходящаяся на единицу объема, имеет максимальное значение в зоне того анода, который включен в токоформирующую цепь. Если необходимо изменить блокирование активности другой ветви симпатической нервной системы, то по команде из программного устройства 11 включается коммутатор 10, который обеспечивает переключение парциальных элементов многоэлементного электрода 1 и подключение анода 8, или коммутатор 9, который обеспечивает переключение парциальных элементов многоэлементного электрода 2 и подключение анода 7. По команде из программного устройства 11 коммутаторы 9 и 10 отключают от многоэлементных электродов 1 и 2 и анодов 7 и 8 формирователь 3 импульсов электрического тока: образуется пауза в электрофизическом воздействии на шейные ганглии.
Приведем примеры лечения глаукомной оптической нейропатии предлагаемым электрофизическим способом: в примерах 1 и 2 показаны результаты восстановления функции зрительного анализатора после коррекции системы мозгового кровообращения.
Клинический пример №1. В качестве примера комбинированного лечения ПОУГ приводим выписку из истории болезни №4975 (СОКПНГВВ) Больной Ш. 74 лет (история болезни №4975) поступил в 20 офтальмологическое отделение СОКПНГВВ 25.03.2010 с диагнозом Открытоугольная IIIс глаукома обоих глаз, начальная катаракта обоих глаз, ИБС, стенокардия II функциональный класс. Заболевание впервые выявлено в декабре 2009 года. С этого времени применял Тимолол 0,5% эпибульбарно утром и вечером в оба глаза. Пациент предъявлял жалобы на значительное ограничение поля зрения, периодически возникающие вспышки перед глазами и чувство тяжести и распирания в обоих глазах. При поступлении: Кератопахиметрия в центре роговицы: OD 543, OS 540 мкм
ТВГД OD=32, ТВГД OD=35
VOD=0.6 н/к, VOS=0.5 н/к
Проведено лечение:
селективная лазерная трабекулопластика на оба глаза, симпатокоррекция №7 с индивидуально подобранными параметрами, Ретиналамин 0,5 №10 парабульбарно в оба глаза.
При выписке пациент субъективно отмечает улучшение,
ТВГД OD=19, ТВГД OD=21
VOD=0.6-0,7 н/к, VOS=0.6 н/к.
Отмечается сокращение количества абсолютных и относительных скотом.
Клинический пример №2. Больная Л. 58 лет (диагностическая карта медицинской клиники "Профессорская Плюс" от 03.02.2011) обратилась на прием 03.02.2011 с жалобами на периодически возникающий дискомфорт в правом глазу. Диагноз открытоугольная IIb глаукома правого глаза. Объективно: глаз спокоен, оптические среды прозрачны, некоторое разрежение пигментной каймы.
ТВГД ОD=27,
ТВГД OS=21
VOD=0.6+1.0=0.8,
VOS=0.7+1.0=1.0
Кератопахиметрия в центре роговицы:
OD 516 мкм,
OS 520 мкм (+1 к ВГД согласно таблице Goldmann IOP correction values).
Проведено лечение:
селективная лазерная трабекулопластика на правом глазу, симпатокоррекция №5 с индивидуально подобранными параметрами, Ретиналамин 0,5 №9 парабульбарно в оба глаза.
При выписке пациент субъективно отмечает улучшение,
ТВГД OD=19, ТВГД OS=21
VOD=0.7+1.0=0.95,
VOS=0.7+1.0=1.0
Отмечается сокращение количества абсолютных и относительных скотом. Сравнение данных с исходным отражает уменьшение изначально расширенных границ физиологической скотомы до нормы и расширение периферических границ поля зрения.
Таким образом, сущность заявляемого изобретения заключается в проведении нейропротекторной терапии на фоне коррекции системы регуляции мозгового кровообращения после лазерной гипотензивной операции. Из анализа научно-технической, патентной литературы и материалов следует, что заявляемое техническое решение соответствуют критериям «новизна», «изобретательский уровень» и «промышленная применимость».
Библиография
1. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина. - 2005. 255 с.
2. Разумов А.Н. Восстановительная офтальмология // Овечкин И.Г., Бобровницкий И.П., Шакула А.В., Арутюнова О.В., Кожухов А.А. // М. - 2006. - 90 с.
3. Скрипка В.К. Результаты применения магнитных полей в офтальмологии // Офтальмол. журнал. - М. - 1981. - №6.- С.321-325.
4. Слива С.С., Девликанов Э.О., Усачев В.И., Переяслов Г.А. Способ выбора медикаментозных средств при лечении больных с вестибулярными нарушениями. Патент RU 2200459.
5. Grehn F. Glaucoma // Stamper R. - Springer. - 2004. - 232 p.
6. Grossniklaus H. Iris melanoma seeding through a trabeculectomiy // Birown R., StultringR. // Arch. Ophthalmol. - 1990, - Vol.108, No. 6. - P.1287-1290.
7. Оренбуркина О.И., Бабушкин А.Э., Гитинов Р.К., Сафина А.З. Способ лечения глаукомы. Патент RU 2337651
8. VIDAL. Справочник Видаль 2010. Лекарственные препараты в России.
9. Пасечникова Н.В. Лазерное лечение при патологии глазного дна. Киев, НАУКОВА ДУМКА, 2007. 205 стр.
10. Шандурина А.H. Способ определения показаний к электростимуляции зрительного нерва и сетчатки при их повреждениях. Патент RU 2077291
11. Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Бачалдин И.Л. Способ лечения глаукомы. Пат. RU 2135131.
12. Москаленко Ю.О. "Мозговое кровообращение", в сборнике "Болезни сердца и сосудов", том 1, под редакцией Е.И.Чазова, М., Медицина, 1992, с.114-124.
13. National Science Foundation, Division of Resources Statistics Science and Engineering Indicators, 2006. - Arlington, VA:. - P. Chapter 7.
14. Коротких С.А.; Кубланов B.C.; Газиева Г.И. Электрофизический способ восстановления функции зрительного анализатора. Патент RU 2157260.