Боли в горле у детей. Дифференциальная диагностика и вопрос о назначении системной антибактериальной терапии

медицинским совет 2015 | № 15

Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, А.Ю. ИВОЙЛОВ, д.м.н., М.И. КУЛАГИНА, к.м.н., В.Р. ПАКИНА, к.м.н., В.В. ЯНОВСКИЙ, к.м.н., А.И. МАЧУЛИН, к.м.н., ГБУЗ НИКИО им. Л.И.Свержевского ДЗМ

БОЛИ В ГОРЛЕ У ДЕТЕЙ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ВОПРОС О НАЗНАЧЕНИИ СИСТЕМНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Частота назначения антибактериальных препаратов при лечении боли в горле у детей чрезмерно высока, и многие из этих назначений нередко необоснованны. Системная антибактериальная терапия действительно необходима только при стрептококковой этиологии заболевания. В остальных случаях неспецифических инфекционно-воспалительных патологий полости рта и глотки рекомендуется использование местных антибактериальных, антисептических и противовоспалительных препаратов.

Наиболее частой причиной болей в горле являются острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.

Этиология возбудителя острого воспалительного процесса в глотке определяет дальнейшую тактику лечения. Врачу необходимо выяснить, вызвана ли боль вирусной или бактериальной инфекцией. Самые частые причины боли в горле -вирусный фарингит и фарингит, вызванный Streptococcus pyogenes. Вирусная этиология составляет 85-95% всех тонзиллофарингитов у взрослых и детей до 5 лет и около 70% - у детей в возрасте 5-15 лет [1].

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В СТРУКТУРЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОСТРЫХ ФАРИНГИТА И ТОНЗИЛЛИТА [4]

Возбудители Частота встречаемости, %

Риновирусы 50-80

Вирусы гриппа 5-15

Коронавирусы До 15

РС-вирусы, аденовирусы, энтеровирусы <5

БГСА 15-30

Стрептококки групп С, G 5-10

Neisseria gonorrhoeae <1

Corynebacterium diphtheriae <1

Arcanobacterium heamolyticum 0-8

Yersinia enterocolitica <1

Mycoplasma pneumoniae <1

Chlamydia pneumoniae <1

ШАГ I.

Сбор анамнеза, осмотр пациента, оценка общего состояния:

першение, дискомфорт, боли в горле при глотании, гиперемия зева, наличие налета, язвочек, увеличение лимфоузлов, лихорадка, общее состояние.

ШАГ II.

Исключение специфических и вторичных ангин:

агранулоцитоз, лейкоз, дифтерия, туляремия, инфекционный монону-клеоз, цитомегаловирусная инфекция, язвенно-пленчатая ангина, сифилис, туберкулез, герпангина, кандида-микоз, скарлатина.

В случае подозрения на одно из данных заболеваний проведение необходимого обследования с консультацией специалистов и проведение терапии по соответствующей заболеванию схеме.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, СВЯЗАННЫЕ С ФАРИНГИТОМ, В СООТВЕТСТВИИ С ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИЛИ ВИРУСНОЙ ПРИРОДЫ [3]

Клинические проявления Возможные возбудители

Неинтенсивная боль в горле Риновирус, Mycoplasma pneumoniae

Выраженная боль в горле Аденовирус, вирусы гриппа, вирус простого герпеса, вирус Коксаки А, стрептококки

Высокая (>39,4 °С) лихорадка Стрептококки

Конъюнктивит Аденовирус

Кашель, насморк, легкая эритема Вирус герпеса

Пузырьки и язвы на слизистой оболочке губ, стоматит Вирус простого герпеса

Маленькие пузырьки на стенке глотки Вирус Коксаки А

Сопутствующие утомление, недомогание, головная боль, лимфоаденопатия Вирус Эпштейна - Барр

Сопутствующие пятнисто-папулезная сыпь на туловище, миалгия, сонливость ВИЧ

медицинский ^^^ совет 2015 | № 15

ШАГ III.

Исключение наличия ß-гемолити-ческого стрептококка группы А

Использование дифференциальной шкалы МакАйзека для оценки риска возникновения БГСА-инфекции. При необходимости - микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и задней стенки глотки. При возможности -использование специальных экспресс-систем для определения БГСА, которые позволяют получить результат в течение 5-10 мин (Стрептатест).

ШАГ IV.

Назначение терапии

Наличие БГСА - единственное показание к проведению системной АБ-тера-пии. В остальных случаях (при бактериальном возбудителе) рекомендуется использование местных антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Оценка эффективности проводится через 2-3 дня от начала терапии и корректируется при необходимости.

ШКАЛА МАКАЙЗЕКА [5]

Критерии Баллы

Температура тела выше 38 °С

Отсутствие кашля

Увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов

Отечность миндалин и наличие экссудата

Возраст 3-14

Возраст 15-44

Возраст ^ 45

Интерпретация

Сумма баллов Риск развития БГСА-инфекции, % Тактика

0 1-2 Нет необходимости в дальнейшем обследовании и назначении АБ-терапии

1 5-10

2 11-17 Бактериологическое исследование мазка, назначение системной АБ-тера-пии при положительном результате

3 28-35

>4 51-53 Эмпирическая терапия

Применение местных антибактериальных и противовоспалительных препаратов при лечении острых тонзиллитов и фарингитов позволяет достигать максимальных концентраций лекарственных препаратов в зоне поражения при минимальном системном воздействии, снижает риск развития побочных реакций и повреждения нормальной микрофлоры организма. Один из широко используемых в России топических антибактериальных препаратов у детей - Граммидин детский, содержащий грамицидин С (1,5 мг) и цетилпиридиния хлорид (1 мг). Проведенное в 2014 г. профессором Е.Ю. Радциг и соавт. исследование на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова показало, что Граммидин детский является высокоэффективным препаратом для лечения болей в горле при инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки у детей 4-9 лет, хорошо переносится и безопасен в применении [2].

ГРАММИДИН ДЕТСКИЙ

1. Лекарственная форма, адаптированная к возрастным особенностям детского организма.

2. Содержит:

✓ Грамицидин С (1,5 мг) - обладает бактериостатическим и бактерицидным действием в отношении разных микроорганизмов (патогенных стафилококков, пневмококков, нейссерий, возбудителей анаэробных инфекций и пр.). Отсутствует влияние на системный кровоток.

✓ Цетилпиридиния хлорид (1 мг) - антисептик, активный в отношении патогенных бактерий, грибов и вирусов, не влияет на сапрофитную микрофлору, не вызывает дисбактериоза.

3. Имеет приятный вкус малины, что делает его применение комфортным для ребенка.

4. Не содержит сахара, может использоваться у детей, страдающих сахарным диабетом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мальцева Г.С. Лечение больных острым тонзиллофарингитом. Справочник поликлинического врача, 2012. 7: 23-27.

2. Радциг Е.Ю., Пивнева Н.Д., Котова Е.Н. Лечение воспалительной патологии глотки у детей: системный антибиотик или симптоматическая терапия? Педиатрия, 2015. 3: 135-41.

3. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Изотова Г.Н. Тонзиллофарингиты: диагностика и лечение. Справ. поликлин. врача., 2007; 1 (5): 58-61.

4. Boccazzi A, Garotta M, Pontari S, Agostoni CV. Streptococcal tonsiUopharyngitis: clinical vs. microbiological diagnosis. Infez Med, 2011. 19 (2): 100-5.

5. Mclsaac WJ, White D, Tannenbaum D et al. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patient with sore throat. Can Med Assoc J, 1998. 158: 75-83.