Динамика приобретённой резистентности к беталактамным антибиотикам основных грамотрицательных возбудителей инфекций в реконструктивной хирургии в 2004-2008 гг

Є

Динамика приобретённой резистентности к беталактамным антибиотикам основных грамотрицательных возбудителей инфекций в реконструктивной хирургии в 2004—2008 гг.

Н. С. БОГОМОЛОВА, Л. В. БОЛЬШАКОВ, Т. Д. ОРЕШКИНА, С. М. КУЗНЕЦОВА

Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН, Москва

Dynamics of Acquires Resistance in the Main Gramnegative Pathogens of Surgical Infections to Beta-Lactams in 2004—2008

N. S. BOGOMOLOVA, L. V. BOLSHAKOV, T. D. ORESHKINA, S. M. KUZNETSOVA

Academician B.V.Petrovsky Russian Scientific Centre of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Изучена резистентность 2134 клинических штаммов основных этиологически значимых видов грамотрицательных бактерий за пятилетний период наблюдения (2004—2008 гг.) к пяти беталактамным антибиотикам — цефепиму, пиперацилли-ну/тазобактаму, цефоперазону/сульбактаму, имипенему и цефалоспорину Ш поколения — цефтазидиму, который в данном исследовании служил препаратом сравнения. Всего проанализирована в динамике резистентность 554 штаммов E.coli, 578 штаммов P.aeruginosa, 255 штаммов Acinetobacter spp., 161 штамма Proteus mirabilis, 359 штаммов Klebsiella pneumoniae и 227 штаммов Enterobacter cloacae. Сравнительный анализ частоты выделения антибиотикоустойчивых штаммов у больных, находившихся на лечении в период 2004—2008 гг., в условиях частого и длительного использования цефоперазона/суль-бактама, меропенема и имипенема, показал, что наблюдается нарастание устойчивости ко всем беталактамным антибиотикам, в том числе и к ингибиторозащищённым. В значительно меньшей степени это относится к имипенему, однако выделение в 2008 году 39,5% штаммов P.aeruginosa, устойчивых к имипенему, подтверждает упомянутую тенденцию. Обращает на себя внимание «стремительный» рост резистентности в 2007 и 2008 гг. штаммов K.pneumoniae, E.cloacae и Acinetobacter spp. к обоим защищённым беталактамам в 3—5 раз, достигая соответственно в среднем 56 и 45%, 45 и 35% и 26 и 30% устойчивых штаммов. Это позволяет предположить, что основным механизмом резистентности этих микроорганизмов к защищённым беталактамам была гиперпродукция бета-лактамазы СТХ-М типа. В пользу этого свидетельствует высокая доля устойчивых к цефепиму штаммов: среди K.pneumoniae — 76,8% и среди Acinetobacter spp. — 62,2%. Делается вывод о необходимости периодической ревизии политики превентивной антибиотикопрофилактики, которая, являясь надёжной преградой развития послеоперационных осложнений у оперируемых больных, в то же время способствует селекции в госпитальных условиях нозокомиальных штаммов с иными механизмами антибиотикорезистентности.

Ключевые слова: нозокомиальные грамотрицательные возбудители, устойчивость, беталактамы.

Resistance of 2134 clinical Isolates of etiologically significant species of gramnegative bacteria to 5 beta-lactam antibiotics, i. e. cefepime, piperacillin/tazobactam, cefoperazone/sulbactam, imipenem and ceftazidime (the 3rd generation cephalosporin) as the reference drug was investigated for the period of 5 years (2004—2008). In total, 554 strains of E.coli, 578 strains of P.aeruginosa, 255 strains of Acinetobacter spp., 161 strains of Proteus mirabilis, 359 strains of Klebsiella pneumoniae and 227 strains of Enterobacter cloacae were assayed in dynamics. The comparative analysis of the frequency of the antibiotic resistant isolates from the patients treated within 2004—2008 with often and long-term use of cefoperazom-sulbactam, meropenem and imipenem revealed an increase in development of resistance to all beta-lactams, including the inhibitor-protected ones. It least of all concerned imipenem, still isolation of 39.5% of the imipenem resistant strains of P.aeruginosa was in favour of the tendency. A dramatic 3—5-fold rise of resistance in 2007 and 2008 in the isolates of K.pneumoniae, E.cloacae and Acinetobacter spp. to both the inhibitor-protected beta-lactams, that averaged 56 and 45%, 45 and 35% and 26 and 30% respectively, deserved attention. It was assumed that the main mechanism of resistance in the isolates to the inhibitor-protected beta-lactams was hyperproduction of beta-lactamase of type CTX-M. The large part of the cefepime resistant isolates of K.pneumoniae and Acitetobacter spp. (76.8 and 62.2% respectively) was in favour of the assumption. It was concluded that periodical reversion of the policy of preventive antibiotic prophylaxis was necessary, since such a prophylaxis is a reliable barrier to development of postoperative complications and at the same time it promotes selection of nosocomial strains with some other mechanisms of antibiotic resistance under hospital conditions.

Key words: nosocomial gramnegative pathogens, resistance, beta-lactams.

© Коллектив авторов, 2010

Адрес для корреспонденции: 119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2. Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН

e

Введение

В реконструктивной хирургии ведущую роль играет хирургическое лечение, а антибактериальной терапии отводится сопутствующая (или дополнительная) роль, которая исполняется в двух вариантах: профилактическом и лечебном. Если для предотвращения воспалительно-деструктивных изменений и развития гнойно-воспалительного осложнения достаточно применения антибактериальных препаратов в эмпирическом режиме, исходя из наиболее вероятных возбудителей с предполагаемой чувствительностью, то наличие развившейся хирургической инфекции требует целенаправленной этиотропной терапии.

Условно можно говорить о трех основных группах хирургической инфекции: моноинфекциях, вызванных преимущественно одним микроорганизмом (чаще всего это — инфекции кожи и мягких тканей, вызванные пиогенным стрептококком или золотистым стафилококком); инфекциях полимикробной этиологии (перитонит, абсцессы брюшной полости, инфекции малого таза, аспирационная пневмония, эмпиема плевры и другие, вызванные аэробными или анаэробными микроорганизмами) и о так называемых нозокомиальных (госпитальных) инфекциях у хирургических больных, вызванных резистентной эндогенной или контаминированной госпитальной микрофлорой на фоне сниженной резистентности макроорганизма.

Лечение больных с различными формами госпитальной инфекции остается одной из актуальных проблем в реконструктивной хирургии, несмотря на наличие широкого арсенала противомикробных средств. Среди антибактериальных препаратов беталактамные антибиотики занимают особое и в большинстве случаев лидирующее место в клинической практике, поскольку при высокой бактерицидной активности и хорошем распределении в организме могут применяться в широком диапазоне химиотерапевтических доз, при этом они малотоксичны.

Из беталактамов при госпитальных инфекциях в последние годы наиболее часто применяются цефалоспорины III поколения, которые обычно рассматриваются как базовые средства эмпирической терапии инфекций различной локализации. Это связано с широким спектром их действия и наиболее выраженной активностью в отношении грамотрицательных бактерий (цефо-таксим, цефтриаксон), а также и против Pseudomonas aeruginosa (цефоперазон, цефтази-дим), но при меньшей активности в отношении стафилококков (по сравнению с цефалоспорина-ми I—II поколения). Цефалоспорин IV поколения цефепим эффективен как против кокковой флоры, так и в отношении грамотрицательных

бактерий (ГОБ), но не обладает антистафилокок-ковой активностью. К сожалениею, применение этих препаратов не всегда сопровождается ожидаемым эффектом, что в значительной степени обусловлено неуклонным ростом числа резистентных штаммов практически всех видов микроорганизмов.

Механизмы формирования резистентности бактерий к беталактамам хорошо изучены, основным из них является продукция бета-лакта-маз (БЛ), разрушающих бета-лактамное кольцо антибиотиков. БЛ синтезируют многие виды бактерий, включая стафилококки, гемофиллы, энтеробактерии, псевдомонады, ацинетобактеры, ле-гионеллы, разные виды анаэробов.

Наибольшее клиническое значение имеет продукция БЛ грамотрицательными бактериями, которая может быть конституитивной или инду-цибельной, последняя возрастает либо в присутствии антибиотиков, либо после предшествующего приёма их пациентом [1]. С терапевтических позиций важно, что БЛ обладают неодинаковым инактивирующим эффектом в отношении разных групп беталактамов и поэтому именуются соответственно пенициллиназами, цефалоспориназа-ми или карбапенемазами. Известно более 300 разновидностей БЛ, при этом существует несколько их классификаций: клиническая (деление на I—V классы по Richmond и Sykes), микробиологическая (деление на молекулярные классы А, В, С и D по K. Bush) [2] и др.

Наибольшую угрозу представляют БЛ расширенного спектра (БЛРС), так как они характеризуются способностью к гидролизу цефалоспори-нов I—III поколения, в меньшей степени — IV поколения, хотя и не способны гидролизовать карбапенемы. Продуцирующие их микроорганизмы отличаются ассоциированной резистентностью к антибиотикам других групп, применяемым при тяжёлых инфекциях (аминогликозидам, фторхинолонам и др.).

БЛРС быстро распространяются среди грамотрицательных бактерий, в том числе принадлежащих к другим родам. Наиболее типично наличие БЛРС для E.coli и Klebsiella spp., эти штаммы, согласно рекомендациям NCCLS, необходимо рассматривать как устойчивые к пенициллинам, це-фалоспоринам и азтреонаму [3]. Они могут встречаться у нозокомиальных штаммов Proteus spp., Klebsiella spp. и многих других энтеробактерий. В последние годы БЛРС все чаще регистрируются у неферментирующих ГОБ — Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. и др. Факторами риска распространения БЛРС у хирургических больных, особенно в условиях многопрофильного стационара, являются: предшествующая терапия цефалоспоринами Ш поколения, применение артериальных, центральных венозных и мочевых

e

катетеров, оказание медицинской помощи в ОРИТ, нарушение санитарно-гигиенического режима больными и медицинским персоналом и др.

Для предупреждения разрушения беталакта-мов применяют ингибиторы БЛ, к которым относятся клавулановая кислота, тазобактам и суль-бактам. Они обладают собственной, чаще слабо выраженной, бактерицидной активностью и способны необратимо связываться с БЛ, вызывая инактивацию фермента и таким образом защищая от гидролиза антибиотики. В России используют 4 ингибиторозащищённых антибиотика на основе пенициллинов (амоксициллин/клавула-нат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/кла-вуланат, пиперациллин/тазобактам) и один — на основе цефалоспорина Ш поколения — цефопе-разон/сульбактам.

Сульбактам, в отличие от двух других ингибиторов БЛ, обладает выраженной активностью в отношении Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., анаэробов группы Bacteroides fragilis. Он потенцирует бактерицидную активность цефоперазона за счёт связывания с ПСБ-2 (в то время как большинство пенициллинов и цефалоспоринов взаимодействуют с ПСБ-1 и ПСБ-3), повышая его активность против БЛ-продуцирующих микроорганизмов, и расширяет антимикробный спектр цефоперазона. В сравнении с ингибиторозащищёнными пени-циллинами цефоперазон/сульбактам более эффективен с точки зрения инактивации БЛРС [4]. При комбинировании сульбактама с цефоперазо-ном возрастает активность в отношении еще одного проблемного возбудителя в хирургических отделениях — Stenotrophomonas maltophilia.

В Российском научном центре имени акад. Б. В. Петровского в течение последних 6—7 лет (2003-2009 гг.) цефоперазон/сульбактам наряду с карбапенемами (имипенемом /циластатином и меропенемом) входит в перечень наиболее часто используемых препаратов, применяемых как в профилактическом режиме (интраоперационно и в первые 3—5 дней после операции) с целью предупреждения послеоперационных осложнений, так и в режиме этиотропной терапии по деэскала-ционной схеме. Все назначения антибиотиков в Центре исходят от врачей-химиотерапевтов, входящих в состав лаборатории профилактики и лечения инфекций в хирургии (руководитель — к.м.н. Н. С. Богомолова), где на каждого больного ведется карта назначений антибиотиков, куда вносятся все данные по обследованию больного и динамика его состояния за весь период проведения антибиотикотерапии. В лаборатории осуществляется комплекс микробиологических исследований и мониторинг эпидемиологической ситуации в Центре с установлением профиля приобретённой резистентности микроорганизмов, выделенных от больных.

Следует отметить, что за 5-летний период (2004—2008 гг.) частота инфекционных осложнений у прооперированных больных по всем отделениям Центра была практически на одинаковом уровне, колеблясь в пределах 1,1—3,5%. Столь благополучная ситуация, на наш взгляд, связана с особенностями контингента поступающих больных, подлежащих плановой госпитализации в отделения реконструктивной хирургии. Это минимизирует такие факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений, как продолжительность пребывания в стационаре перед операцией и микробная контаминация области хирургического вмешательства. Кроме того, регулярное проведение санитарно-бактериологического мониторинга и продуманная тактика профилактического назначения антибиотиков во время операции и в ранний послеоперационный период способствуют минимизации таких осложнений, как инфекции в области хирургического вмешательства.

Цель настоящего исследования — проанализировать данные мониторинга приобретённой резистентности к беталактамным антибиотикам основных грамотрицательных бактерий, относящихся к нозокомиальным возбудителям инфекций в хирургии, выделенных у больных в 2004—2008 гг.

Материал и методы

Объектами для исследования были штаммы грамотрицательных бактерий, выделенные из различного клинического материала больных (табл. 1), находившихся на лечении в клинических отделениях Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского РАМН (табл. 2) за период 2004—2008 гг.

Выделение чистых культур проводилось рутинными методами по общепринятой схеме [5], идентификация микроорганизмов — с помощью Определителя бактерий Берджи и с использованием компьютерных программ. Для идентификации энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов использовались наборы реактивов Mikrolatest ENTEROtest 24 и Mikrolatest NEFERMtest фирмы Pliva-Lachema Diagnostika (Чехия).

Чувствительность к антибиотикам определяли дискодиффузионным методом на агаре Мюллера — Хинтон (Becton Dickinson, США) с использованием двойных серийных разведений, при микробной нагрузке 1—2х107 клеток). Тестирование чувствительности микроорганизмов проводили в соответствии с рекомендациями NCCLS [6], CLSI 2008 и Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2.1890-04.2004). Применялись диски с антибиотиками, содержащие: цефоперазон/сульбактам (сульперазон) — 75/30 мкг, пиперациллин/тазобактам (тазоцин) — 100/10 мкг, цефтазидим — 30 мкг, це-фепим — 30 мкг, имипенем — 10 мкг.

Обработку данных по идентификации микроорганизмов и статистическую обработку осуществляли при помощи компьютерных систем Микроб-2 и Микроб-автомат.

Результаты и обсуждение

Изучение видового состава грамотрицательных бактерий, которые выделялись у больных клинических отделений Центра в течение по-

Є

Таблица 1. Биоматериалы, из которых были выделены основные грамотрицательные бактерии

Источник Число штаммов %

Моча 1475 45,2

Слизистая трахеи 4б0 14,1

Раневое отделяемое 2б9 8,2

Т-образная трубка 239 7,3

Мокрота 1б5 5,1

Слизистая зева 154 4,7

Отделяемое по дренажам 138 4,2

Бронхиальный лаваж 87 2,7

Кровь 79 2,4

Асцитическая жидкость 50 1,5

Жёлчь 28 0,9

Слизистая носа 22 0,7

Центральный венозный катетер 12 0,4

Плевральная жидкость 11 0,3

Трахеостома 3 0,1

Прочие б9 2,1

Всего 32б1 100,0

Таблица 2. Хирургические отделения, в которых были выделены от больных грамотрицательные бактерии

Профиль отделения Профиль отделения

Болезни аорты и ее ветвей Болезни печени и жёлчных путей

Аутотрансплантация микрохирургическая Болезни пищевода и желудка

Врождённые пороки сердца Пластическая микрохирургия

Ишемическая болезнь сердца Приобретённые пороки сердца

Кардиореанимация Проктология

Болезни лёгких и средостения Челюстно-лицевая микрохирургия

Нейрохирургическое отделение Хирургическое лечение нарушений ритма сердца

Общая реанимация Хирургия позвоночника

Пересадка печени Хирургия сосудов

Пересадка почки Хирургическое лечение болезни миокарда

следних 5 лет (2004—2008 гг.), показало, что преобладающими микроорганизмами среди грамот-рицательных бактерий (независимо от профиля отделения и в большинстве случаев — от источника выделения) были E.coli, P.aeruginosa, Proteus spp., Acinetobacter spp. и Enterobacter spp. (табл. 3).

Нам представлялось интересным изучить частоту резистентности у клинических штаммов энтеробактерий (E.coli, P.mirabilis, K.pneumoniae, E.cloacae) и у неферментирующих грамотрица-тельных бактерий (P.aeruginosa, Acinetobacter spp. и др.) как возможных продуцентов БЛРС к цефа-лоспорину Ш поколения цефтазидиму, а также провести сравнение частоты обнаружения устойчивости представителей этой микрофлоры к другим беталактамным антибиотикам, которые можно использовать для лечения инфекций, вызванных резистентными к цефтазидиму микроорганизмами.

В работе проанализирована резистентность 2134 клинических штаммов основных этиологически значимых видов грамотрицательных бактерий за пятилетний период наблюдения (2004—2008 гг.) к пяти беталактамным антибиотикам — цефалоспорину

IV поколения — цефепиму, ингибиторозащищённому уреидопенициллину — пиперациллину/тазо-бактаму, ингибиторозащищённому цефалоспорину

III поколения — цефоперазону/ сульбактаму, карба-пенемному антибиотику — имипенему и цефалоспорину III поколения — цефтазидиму, который в данном исследовании служил препаратом сравнения. Всего проанализирована резистентность 554 штаммов E.coli, 578 штаммов P.aeruginosa, 255 штаммов Acinetobacter spp., 1б 1 штамма Proteus mirabilis, 359 штаммов Klebsiella pneumoniae и 227 штаммов Enterobacter cloacae (табл. 4).

Установлено, что резистентность K.pneumoniae к цефтазидиму и цефепиму нарастала в течение всего пятилетнего периода наблюдения соответственно с Зб,8 и 33,3% в 2004 г. до 78,9 и 7б,8% в 2008 г. Также нарастала резистентность к цефтазидиму и цефепиму у изученных штаммов E.cloacae. Для этого микроорганизма число устойчивых культур возросло соответственно с 42,8 и 35,0% в 2004 г. до б5,3 и 58,3% в 2007 г. при некотором уменьшении удельного веса устойчивых к обоим препаратам в 2008 г.

Выявлено, что в период с 2004 по 2008 гг. устойчивость штаммов E.coli к цефтазидиму и цефепиму возросла соответственно с 15,0 и 12,2% в 2004 г. до 31,7 и 30,7% в 2008 г. Cхoдная тенденция прослеживалась для штаммов P.aeruginosa: наблюдалось увеличение количества устойчивых с 28,8 и 19,б% в 2004 г. до 54,8 и 53,0% штаммов в

Є

Таблица 3. Видовой состав изученных грамотрицательных микроорганизмов

Микроорганизм Число штаммов (%)*

2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Escherichia coli 79

Escherichia spp. 1

Pseudomonas aeruginosa 85

Pseudomonas spp. 2

Acinetobacter spp. 35

Klebsiella pneumoniae 13

Klebsiella oxytoca 9

Raoulltella spp. 1

Enterobacter cloacae 19

Enterobacter spp. 1

Pantoea agglomerans б

Serratia spp. 3

Citrobacter spp. 22

Proteus mirabilis 22

Proteus spp. 8

Morganella morganii 5

Providencia spp. — 1

Hafnia alvei — — — 1 (0,1) —

Pasterella aerogenes — — — 1 (0,1) —

Haemophilus spp. — — 2

Stenotrophomonas maltophilia 9

Achromobacter xylosoxidans 3

Ochrobactrum anthropi 2

Burkholderia cepacia complex 1

Burkholderia pseudomallei — — — 2 (0,2) —

Alcaligenes faecalis — 1

Aeromonas spp. — — — 2

Bordetella bronchiceptica — 1 (0,2) — — —

Chryseobacterium gleum — 1

Rhizobium radiobacter — — 1

Oligella spp. — — — 1

Sphingobacterium multivorum — — — 1 (0,1) —

Kingella denitrificans — — — — 1

Другие неферментирующие бактерии 14

Всего выделено микроорганизмов 94б 571 б39 908 175б

Примечание. * - процент от общего количества выделенных микроорганизмов (бактерий и грибов).

2008 г., причем, если в 2004—2006 гг. количество устойчивых к цефепиму штаммов P.aeruginosa было в 1,5 раза меньше, чем к цефтазидиму, то в последующие два года показатели устойчивости штаммов практически совпадали.

Такая же закономерность, с точки зрения повышения резистентности, наблюдалась и для штаммов Acinetobacter spp.: количество резистентных к цефтазидиму и цефепиму повысилось соответственно с 52,0 и 47,9% в 2004 г. до 77,1 и 62,2% в 2008 г. Отмечено также повышение частоты резистентности к цефтазидиму и цефепиму среди штаммов P.mirabilis с 12,0 до 24,2 %.

Тенденция повышения частоты выделения устойчивых штаммов отчетливо проявлялась при изучении устойчивости к двум ингибиторозащищенным беталактамам. По сравнительной частоте обнаружения штаммов, резистентных к цефопе-разону/сульбактаму и пиперациллину/тазобакта-му, оба препарата характеризовались близкими показателями. При этом необходимо отметить, что пиперациллин/тазобактам не использовался в Центре около 20 лет, в то время как цефопера-

зон/сульбактам достаточно интенсивно применялся в течение последних семи лет.

Анализ показал, что среди штаммов Е.соїі количество резистентных к цефоперазону/сульбактаму повысилось с 1,2% в 2004 г. до 14,0% в 2008 г. Количество штаммов Е.соїі, устойчивых к пиперацилли-ну/тазобактаму, на протяжении всего периода наблюдения (за исключением 1,2% в 2004 г.) варьировало в пределах от 4,0 до 16,4%, без какой-либо выраженной тенденции в ту или иную сторону.

У штаммов Р.тШЫШ резистентность к цефоперазону/сульбактаму и пиперациллину/тазо-бактаму варьировала в пределах от 4,9 до 8,4%, а у штаммов Е.сіоасае и ЛсітеїоЬасїег 8рр. отмечалась выраженная тенденция повышения резистентности в 2006—2008 гг. Так, в 2007 и 2008 гг. резистентными к цефоперазону/сульбактаму были 45 и 32% штаммов ЛсітеїоЬасїег 8рр. соответственно.

Анализ опубликованных данных по чувствительности ЛстеїоЬасїег 8рр. к цефоперазону/сульбактаму показал, что высокая резистентность штаммов этого микроорганизма была выявлена только в клиниках Китая (25—31% штаммов),

О

Таблица 4. Резистентность штаммов этиологически значимых грамотрицательных бактерий к изученным бе-талактамам в 2004—2008 гг.

Микроорганизмы Число изученных штаммов Беталактамы Количество резистентных штаммов, %

2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

Е.соН (п=554) 81 120 99 140 114 Цефоперазон/сульбактам 1,2 5,4 10,3 12,3 14,0

Пиперациллин/тазобактам 1,2 10,3 4,0 16,4 9,6

Цефтазидим 15,0 28,5 40,7 27,6 31,7

Цефепим 12,2 25,0 29,0 27,9 30,7

Имипенем 0 0 2,2 0 0

Р.ттЫШ (п=161) 25 22 24 57 33 Цефоперазон/сульбактам 4,3 4,6 8,4 7,0 6,7

Пиперациллин/тазобактам 4,3 4,6 8,4 1,7 6,5

Цефтазидим 12,0 18,4 21,7 8,8 24,2

Цефепим 12,0 4,6 4,1 8,8 24,2

Имипенем 0 0 0 1,8 3,0

Х.рпеытотае (п=359) 17 39 65 132 106 Цефоперазон/сульбактам 5,9 10,6 23,1 53,8 56,2

Пиперациллин/тазобактам 5,3 7,9 19,0 38,6 45,3

Цефтазидим 36,8 44,7 59,3 73,6 78,9

Цефепим 33,3 28,3 51,6 74,6 76,8

Имипенем 0 0 0 0,9 3,2

Е.с1оасае (п=227) 20 42 63 49 53 Цефоперазон/сульбактам 10,5 7,7 36,5 47,9 40,5

Пиперациллин/тазобактам 15,8 4,8 22,6 38,3 32,1

Цефтазидим 42,8 48,7 62,9 65,3 52,1

Цефепим 35,0 24,4 50,9 58,3 45,3

Имипенем 5,3 0 1,7 2,2 2,2

P.aeruginosa (п=578) 92 83 117 154 132 Цефоперазон/сульбактам 19,4 8,7 25,9 35,7 40,7

Пиперациллин/тазобактам 24,8 11,2 28,5 38,3 40,5

Цефтазидим 28,8 45,7 54,5 40,3 54,8

Цефепим 19,6 25,3 35,0 40,3 53,0

Имипенем 15,8 11,1 19,4 19,5 39,5

ЛсШоЪаЫег Брр. (п=255) 43 53 49 71 39 Цефоперазон/сульбактам 9,1 1,9 20,0 47,1 32,2

Пиперациллин/тазобактам 16,6 11,8 14,3 21,1 41,0

Цефтазидим 52,0 78,3 88,9 69,4 77,1

Цефепим 47,9 56,0 64,1 69,4 62,2

Имипенем 4,6 4,4 2,8 3,4 5,9

Турции (26,2%) и Южной Америки (16,7%) (цит. по [7]). Наши данные существенно отличались от европейских и североамериканских показателей, а также от полученных в России исследовательской группой РОСНЕТ в 2006 г. от 2,2 до 3,5% нечувствительных штаммов). Что касается наших данных по резистентности штаммов Лапе&Ьас1ег 8рр. к цефтазидиму и цефепиму, то они сопоставимы с результатами европейских, американских и российских исследований [7].

Увеличилось число штаммов Х.рпеытотае, резистентных к цефоперазону/сульбактаму и пи-перациллину/тазобактаму, соответственно с 0 и 5,3% в 2004 г. до 56,2 и 45,3% в 2008 г. Как правило, различия в сравнительной частоте выделения штаммов, устойчивых к обоим препаратам, не превышали 5—10%.

Имипенем был лучшим в сравниваемой группе антибактериальных средств. Так, за 5-летний период наблюдения встречались лишь единичные штаммы, устойчивые к нему, среди Е.соИ (2,2%) и Р.тШЫШ (1,8—3,0%), несколько чаще среди К.рпеытотае (0,9—3,2%), Е.с1оасае (1,7—5,3%) и Лапе&Ьас1ег 8рр. (2,8—5,9%). Одновременно с этим

отмечено, что среди штаммов Р.аегы&поза частота выявления резистентных к имипенему была более высокой и колебалась в период 2004—2007 гг. в пределах 11,1—19,4%, при значительном повышении её к 2008 году (39,5% устойчивых). Полученные нами результаты существенно отличаются от показателей, опубликованных по результатам исследования М18Т1С, обобщающих европейские данные по устойчивости к имипенему штаммов Р.аегы^.по5а — 29,9% устойчивых, и данные, полученные в США — 14,8%. Наши данные оказались сопоставимыми с результатами, опубликованными исследовательской группой РОСНЕТ (Россия) в 2006 году , где сообщалось о 39% устойчивых к имипенему штаммов [7].

Таким образом, сравнительный анализ частоты выделения штаммов основных грамотрицательных бактерий, этиологически значимых для больных, находившихся на лечении в период 2004—2008 гг., в условиях частого и длительного использования цефоперазона/сульбакта-ма, меропенема и имипенема, позволяет придти к следующему заключению. Наблюдается нарастание устойчивости ко всем беталактамным

е

Рис. 1. Динамика резистентности штаммов Б.соИк бе-талактамам в 2004—2008 гг. (п=554).

Рис. 2. Динамика резистентности штаммов Р.т1гаЬШ$ к беталактамам в 2004—2008 гг. (п=161).

90

80

70

60

Годы

Цефоперазон/сульбактам Цефтазидим

Пиперациллин/тазобактам Цефепим

Имипенем

°/

/О

2004 2005 2006 2007 2008

Годы

Цефоперазон/сульбактам Цефтазидим

Пиперациллин/тазобактам Цефепим

Имипенем

е

Рис. 3. Динамика резистентности штаммов К.рпви-тотав к беталактамам в 2004—2008 гг. (п=359).

антибиотикам, в том числе и к ингибиторозащищённым (рис. 1—6). В значительно меньшей степени это относится к имипенему, однако выделение в 2008 году 39,5% штаммов P.aerыginosa, устойчивых к имипенему, подтверждает упомянутую тенденцию. (см. рис. 6). Известно, что имипенем, как и другие карбапенемы, в т. ч. до-рипенем, отличаются от других беталактамов устойчивостью к гидролизу различными бета-лактамазами, в том числе пенициллиназами, цефалоспориназами и БЛРС [8]. Обнаруженное повышение частоты резистентности изученных штаммов P.aerыginosa с 19,4 до 39,5% в 2008 году,

Рис. 4. Динамика резистентности штаммов Б.с1оасав к беталактамам в 2004—2008 гг. (п=227).

очевидно [9], обусловлено другими механизмами резистентности, а именно: комбинацией двух механизмов — утратой поринового белка ОргБ и экспрессией хромосомной бета-лакта-мазы класса АтрС. Можно предположить, что длительное применение цефоперазона/суль-бактама, меропенема и имипенема могло привести к селекции бактерий с иными механизмами резистентности к антибиотикам, что проявилось в повышении частоты выделения в 2007—2008 гг. штаммов P.aerыginosa, обладающих иными механизмами резистентности, чем продукция бета-лактамазы.

е

e

Рис. 5. Динамика резистентности штаммов Р.авгид— Рис. 6. Динамика резистентности штаммов АствО-пова к беталактамам в 2004—2008 гг. (п=578). Ьacfвг врр. к беталактамам в 2004—2008 гг. (п=255).

Обращает на себя внимание «стремительный» рост резистентности в 2007 и 2008 гг. штаммов K.pneumoniae, E.cloacae и Acinetobacter spp. к обоим защищённым беталактамам в 3—5 раз, достигая соответственно в среднем 56 и 45%, 45 и 35% и 26 и 30% устойчивых штаммов. Это позволяет предположить, что основным механизмом резистентности этих микроорганизмов к защищённым беталактамам была гиперпродукция бе-та-лактамазы СТХ-М типа. В пользу этого свидетельствует высокая доля среди изученных штаммов K.pneumoniae, устойчивых к цефепиму — 76,8% и среди Acinetobacter spp. — 62,2%. Высокий процент устойчивости к цефепиму у продуцентов СТХ-М (по сравнению с БЛРС других типов — SHV и др.) объясняют повышенной гидролитической активностью СТХ-М в отношении цефепима [10]. Учитывая этот факт, цефепим не следует рекомендовать как эффективный препарат для лечения инфекций, обусловленных продуцентами БЛРС.

После имипенема в порядке нарастания частоты обнаружения устойчивых штаммов следовали цефоперазон/сульбактам и пиперациллин/тазобактам — резистентность к этим антибиотикам примерно одинакова, а затем цефепим и цефтазидим.

Как и предполагалось, наблюдалась перекрестная устойчивость к цефтазидиму и цефепиму у большинства штаммов E.coli и K.pneumoniae, значительно реже она встречалась среди штаммов P.aeruginosa и E.cloacae, при этом во всех случаях показатели частоты резистентности были выше для цефтазидима, чем для цефепима.

М. И. Эльдельштейн и соавт. отмечают, что из всех существующих комбинаций беталактамов с ингибитором цефоперазон/сульбактам (1:1) потенциально обладает наибольшей активностью в отношении БЛРС-продуцирующих штаммов, поскольку цефоперазон более стабилен к действию в-лактамаз класса А, чем пенициллины (ампициллин, амоксициллин, тикарциллин и пипера-циллин) [10].

Согласно современным рекомендациям NCCLS и мнению ряда экспертов [11—13], все штаммы, продуцирующие БЛРС, должны рассматриваться как резистентные к любым оксиимино-беталактамам, независимо от уровня устойчивости in vitro. С другой стороны, эффективность цефепима в отношении отдельных БЛРС-проду-цирующих штаммов показана в некоторых экспериментальных фармакокинетических исследованиях [14], а также на примере нескольких клинических случаев, описанных отечественными авторами [15]. Среди других исследованных беталактамов только комбинация цефоперазона с сульбактамом (1:1) может рассматриваться как альтернатива карбапенемам [10].

Заключение

Как показали наши исследования, за пятилетний период наблюдения резистентность гра-мотрицательной нозокомиальной микрофлоры возросла в целом практически ко всем изученным беталактамным препаратам. Резюмируя результаты наших исследований, а также данные литературы, можно сделать вывод, что резистентность бактерий, обусловленная БЛРС и

е-

2004

2006

2007

2008

Цефтазидим

Цефоперазон/сульбактам

Пиперациллин/тазобактам

Цефепим

Имипенем

Є

другими механизмами резистентности, ограничивает возможность использования современных беталактамных препаратов при проведении эмпирической химиотерапии. Это свидетельствует о необходимости периодической ревизии политики превентивной антибиотикопрофи-

ЛИТЕРАТУРА

1. Pool K. Resistance to beta-lactam antibiotics. Cell Mol Life Sci 2004; 61: 2200—2223.

2. Bush K, Jacoby G, Medeiros A. A functional classification scheme for в-lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob

Agents Chemother 1995; 39: 1211—1233.

3. NCCLS. 2000. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Approved standard M7-A5, 5th ed. NCCLS, Wayne, Pa.

4. Эйделъштейн М. В. Выявление /3-лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий с помощью фенотипических методов. Современные методы клинической микробиологии. Выпуск 1. 2003; 104.

5. Скала Л. 3., Сидоренко С. В., Нехорошева А. Г. и др. Практические аспекты современной клинической микробиологии. Выпуск 1. 2003; 312.

6. National Committee for Clinical Laboratory Standarts 2001. M 100-S11(M2). Disk Diffusion Eleventh informational Suppl. NCCLS.

7. Решедъко Г. К., Рябкова Е. Л., Фаращук А. Н., Страчунский Л. С. Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: проблемы антибиотикорезистент-ности. Клин микробиол антимикроб химиотер 2006; 8: 243—257.

8. Queenan A. M., Shang W., Bush K., Flamm R. Hydrolysis parameters for doripenem, meropenem, and imipenem tested with ft-lactamases of molecular classes A to D. In: Program and Abstracts of the 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, April 19—22, 2008, Barcelona, Spain.

лактики, которая, являясь надежной преградой развития послеоперационных осложнений у оперируемых больных, в то же время способствует селекции резистентных нозокомиальных штаммов с разнообразными механизмами анти-биотикорезистентности.

9. El Amin N., Giske C. G., Jalal S. et al. Carbapenem resistance mechanisms in P.aeruginosa alterations of porin OprD and efflux proteins do not fully explain resistance patterns observed in clinical isolates. APMIS 2005; 113: 187—196.

10. Эйдeлъшmeйн М. В., Cmpaчyнcкuй Л. С., uccлeдoвameлъcкaя гpynna РОСНЕТ. Динамика распространенности и чувствительности БЛPC-продуцирующих штаммов энтеробактерий к различным антимикробным препаратам в OPMT Pоссии. Клин микробиол антимикроб химиотер 2005; 7: 323—336.

11. National Committee for Laboratory Standards, Perfomance standards for antimicrobial susceptibility testing: 14th informational supplement NCCLS document M100-S14. 2004. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, PA.

12. Livermore D. M. Beta-Lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin Microbiol Rev 1995; 8: 557—584.

13.

14

Paterson D. L. Recommendation for treatment of severe infection caused by Enterobacteriaceae producing extended-spectrum beta-lac-tamases (ESBLs). Clin Microbiol Infect 2000; 6: 460—463.

Maglio D., Ong C., Banevicius M. A. et al. Determination of the in vivo pharmacodynamic profile of cefepime against extended-spect rum -beta-lactamase-product Escherichia coli at various inocula. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 1941—1947.

15. Ромашов О. М., Яковлев С. В., Сидоренко С. В., Березин А. Г. Эффективность цефепима при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных энтеробактериями — продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра. Инфекц антимикроб тер 2003; 5.

-Q-