Современные аспекты лечения уретеролитиаза краткая история возникновения и развития контактной литотрипсии

ЛЕКЦИИ

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ УРЕТЕРОЛИТИАЗА

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ КОНТАКТНОЙ ЛИТОТРИПСИИ

ПОПКОВ В.М., ФОМКИН Р.Н., ПОНУКАЛИН А.Н., БЛЮМБЕРГ Б.И.

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ

МКБ одно из наиболее частых урологических заболеваний, занимает ведущее место в структуре урологических заболеваний. По данным многих исследователей эта нозология встречается не менее чем у 3% населения, причем наиболее часто у людей в трудоспособном возрасте — 20-50 лет. Больные уролитиа-зом составляют 30-40 % всего контингента урологических стационаров (Даренков А.Ф., Поповкин Н.Н., Ненашева Н.П., 1992). В настоящее время в развитых странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью (Asper R. et al., 1984).

По данным МЗ РФ, только за последние 4 года заболеваемость МКБ среди младшей возрастной группы увеличилась с 17,8 до 19,9 на 100 000 тыс. населения, а в подростковой группе с 68,9 до 81,7, в то время как во взрослой возрастной группе - с 405,2 до 460,3 больных на 100 000 населения. В России заболеваемость МКБ к 2006 году составила более 500 случаев на 100000 населения (Лопаткин Н.А., Мартов А.Г 2002).

Преобладание лиц мужского пола, страдающих мочекаменной болезнью, отмечают большинство авторов (Ананенко В.А., Романенко В.В., Громыко С.И.,1989). Соотношение мужчин и женщин составляет 52,8:47,2 (Солоненко А.Д., Апцешко А.Д., Борисевич А.И., 1994). Двухсторонняя локализация камней наблюдается у 15-30% больных. (Лопаткин Н.А., 1995).

В структуре операций, выполняемых на органах мочеполовой системы в нашей стране, вмешательства по поводу МКБ являются самыми частыми и составляют 19,1% (Дзеранов Н.К., Яненко Э.К., 2004). Среди разнообразных форм проявления МКБ на камни мочеточника приходится более 50% клинических случаев (Dretler S.P.,Weinstein A.A., Новиков И.Ф. До-влатян А.А.,1995).

В настоящее время освоены и продолжают разрабатываться новые оперативные пособия, позволяющие в большинстве случаев избежать открытой операции, и, не меняя фундаментальных принципов и основ лечения, достичь того же результата, но со значительно меньшим риском для органа и больного. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, от клинического течения заболевания, величины и локализации конкремента. Камни мочеточ-

ников в большинстве случаев нарушают уродинамику, что диктует необходимость срочного их удаления. Так же основным показанием к удалению конкремента из мочеточника считается боль, изнуряющая больного, атаки пиелонефрита, гематурия, гидронефротическая трансформация (Новиков И.Ф., 1974; Лопаткин Н.А., Симонов В.Я.; 1985, Камалов А. А., 1992; Перельман В.М., Кадыров З.А., 1999; Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., Долгий О. Н., 1999; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000).

Характерной чертой развития современной урологии является стремление к использованию наименее травматичных методов лечения мочекаменной болезни. Внедрение новых уротехнологий позволяет сэкономить значительное количество финансовых средств для системы здравоохранения, поэтому их высокая экономическая эффективность является одним из главных факторов внедрения данных методов в клиническую практику. Благодаря достигнутому прогрессу в создании, эндоскопической техники в урологии, стало возможным применение малоинвазивных методов лечения МКБ со значительно меньшим процентом осложнений (Мазо Е.Б., Чепуров А.К., 1996; Дондуков П.В., 1999).

В последние годы одно из ведущих мест в лечении больных уретеролитиазом занимает контактная литотрипсия. Метод, основанный на фрагментации конкрементов мочеточников, путём их контактного разрушения в настоящее время является наиболее прогрессивным способом удаления камней из мочеточников. Это объясняется, прежде всего, малой инва-зивностью вмешательства (Сиваков А.А., 2005; Зедан, Ф.Ф., 2006; Росляков А.Ю., 2006).

В зависимости от типа и поколения литотриптера КЛТ позволяет избавить от открытого хирургического вмешательства до 60-80% пациентов от камней нижних мочевыводящих путей (Довлатян А.А., 1995; До-нудков Ц.В., Чепуров А. К., 1997).

Технические возможности современных уретеро-скопов позволяют осмотреть мочеточник на всем протяжении, визуализировать камень, производить его фрагментацию различными литотриптерами (Мартов А.Г., 1994; Мартов Л.Г, Гущин Б.Л., 1998). К настоящему времени в крупных зарубежных и российских

урологических клиниках накоплен значительный опыт по контактному разрушению камней мочеточников, который показывает, что эндоскопические методы являются эффективными способами лечения больных уретеролитиазом (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985; Панкратов К. Д., 1996; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000).

Известные способы контактной литотрипсии заключаются в передаче энергии через зонд непосредственно к камню, в результате чего происходит его разрушение. В зависимости от вида энергии известны следующие способы контактной литотрипсии: механическая литотрипсия, заключающаяся в захвате и дроблении камня с помощью механической энергии; контактная литотрипсия, заключающаяся в воздействии на камень ударной волны, образующейся при электрическом разряде в жидкости; контактная литотрипсия при помощи баллистической энергии, передаваемой через зонд к камню; разрушение камня под действием ультразвуковой и световой энергий (Панкратов К.Д., 1992; Камалов А. А., 1992; Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., 1999).

Несмотря на то, что использование метода контактной литотрипсии является относительно новой областью лечения уролитиаза, первые испытания с искровыми разрядами в жидкости проводились учеными еще в 18 веке. Так, в 1766 году американский естествоиспытатель T.Lein начал проведение опытов с электрическими разрядами, содержащими различное количество энергии в водной среде (Мухин С.В., 1992; Камалов А. А., 1992; Долги О. Н., 1998).

Однако, истинное значение наблюдаемых в экспериментах явлений остались совершенно незамеченными и непонятыми ни самим учёным, ни повторившем его опыты Priestly в 1769 году. Только в начале 50 годов ленинградским физиком-инженером Л.А. Ютки-ным (1955), данные работы были продолжены и сформулирована конкретная научная задача - найти условия, в которых действия гидравлических импульсов могло бы быть резко усилено (Единый Ю.Г., 1975).

Решить эту задачу оказалось возможным путем разработки принципиальной электрической схемы, которая обеспечила бы подачу тока на электроды, в виде короткого импульса при помощи мгновенного "ударного" отключения накопителя энергии. С этой целью автором был введен в электрическую схему элемент, формирующий воздушный искровой промежуток, что позволило в жидкостях с ионной проводимостью изменить характер искрового разряда и резко усилить его механическое действие (Юткин Л.А.,1955).

Работы Л.А. Юткина были целенаправленно посвящены промышленному применению электрогидравлических волн и не нашли дальнейших разработок в медицинской практике. В то же время, были заложены основы по теории электрогидравлических разрядов, чему посвящено 140 авторских свидетельств нашедших практическое и дальнейшее теоретическое развитие. Автором опытным путем была доказана возможность широкого варьирования параметрами принципиальной электрической схемы, воспроизводящей электрогидравлический эффект. Это дало основание ввести понятие «режим работы» силовой

установки, подразумевая под этим значения основных параметров схемы: емкости, напряжения и межэлектродное расстояние (Мартов А.Г., 1993).

С начала 60-х годов начали проводиться исследования по изучению возможности применения электрогидравлического литотриптера для разрушения камней мочевого пузыря (Мартов А.Г., 1987). Затем, после экспериментально установленной возможности разрушения камней мочевого пузыря энергией низкочастотных ультразвуковых колебаний большой интенсивности, которая подается контактным способом, метод находит своё применение в клинической практике (Единый Ю.Г, Балаев О.Г 1960). Уже в 1965 году впервые в мировой практике МР. Ми^апеу (1953) произведено разрушение камня мочеточника.

Разрабатывается первый отечественный аппарат "Байкал" для клинического применения в лечении камней мочеточника и мочевого пузыря. Передача генерируемого извне ультразвука, с частотой до 30 кГц, осуществлялась по жесткой проволоке, находившейся на противоположном конце, в тесном контакте с конкрементом. Возникающий плазменный взрыв порождал несфокусированную ударную волну, распространяющуюся во все стороны и разрушающую расположенный на расстоянии нескольких миллиметров конкремент (Камалов А. А., 1992).

Неотъемлемым условием проведения литотрип-сии данными методом являлся контакт энергии с предметом разрушения - камнем. Обязательность контакта электрода с камнем позволило именовать данный метод как контактная литотрипсия. При этом удаление электрода от камня прямо пропорционально снижало эффективность его разрушения (Юткин Л.А.,1955). В зависимости от величины и химического состава камня процесс разрушения длился от 1,5 до 5 мин (Rozenberg L.D.at а1., 1969).

На 5-й Всесоюзной конференции урологов были представлены сообщения об успешных разработках электрофизического разрушения камней мочевого пузыря и созданием аппаратов для контактной литотрипсии - ЭГЛ, "УРАТ", "УРАТ-1", "УРАТ-2" (Лопаткин Н.А., Симонов В.Я., 1985). Этот уникальный проект поднял волну энтузиазма, которая захлестнула исследователей, обещая быть высокоэффективной и свободной от осложнений, что вызвало активное развитие и дальнейшее совершенствование техники многими ведущими фирмами (Мартов А.Г., 1993).

В 60-80-е годы при бурном развитии ригидной и гибкой эндоскопической техники появились контактные ультразвуковые и лазерные литотрипторы, которым стали доступны камни всего мочевого тракта (Жи-борев Б. Н., Салынов А. В., Симонов Д. В., 1996). В 1967 г. Т. ОисМ и Н. Тakash опубликовали данные, полученные при разрушении камней мочеточника с мощью ультразвука. Дробление осуществлялось путем эндоскопического подведения ультразвукового зонда к фиксированному петлей камню мочеточника. Однако, в последующем было выявлено, что использование гибких ультразвуковых проводников (сонотродов) также имеет свои недостатки, так как каждый изгиб приводит к потере энергии на проксимальном конце зонда. Р. Rathert и соавт. (1999), с целью снижения по-

терь энергии использовали стальной ультразвуковой зонд в тефлоновой оболочке диаметром 2,2 мм.

В дальнейшем, с накоплением опыта применения контактной литотрипсии появились сообщения об осложнениях этого метода, в том числе травматического характера. Экспериментальные исследования показали, что травмы мочеточника из-за неконтролируемого воздействия ударной волны можно избежать, однако очень трудно удерживать зонд в нужном для дробления положении (Зериб М., Флам Б., 1991).

Анализ технических недостатков электрогидравлических и ультразвуковых литотриптеров позволил фирме «R. Wolf » (Германия) создать эндоскопический инструмент, обладающий следующими достоинствами:

наличие оптической системы, позволяющей осуществлять манипуляцию под контролем зрения;

наличие инструментального канала для проведения сонотрода и манипуляторов для захвата и удаления камней;

наличие ирригационной системы, предотвращающей перегрев инструмента во время дробления и создающей хорошую видимость во время операции.

В конце 80-х годов швейцарской фирмой EMS в сотрудничестве с урологической клиникой и отделом медицинской электроники Лозаннского университета был создан новый пневматический литотриптор «Ли-токласт".

Таким образом, создание каждого нового поколения литотриптеров отличалось использованием различных источников генерации ударных волн (электрогидравлический, ультразвуковой, пневматический, лазерный) (Von Niedernhausern, 1991).

1.3 Типы литотриптеров и физико-технические основы применения контактной литотрипсии

Все существующие в настоящее время контактные литотрипторы можно разделить на 2 группы — механические с жестким или полужестким проводником энергии и ударно-волновые гибкие литотрипторы. Каждый из видов литотриптеров имеет свои преимущества и недостатки (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Попов С.В., 2004).

К механическим литотрипторам относятся ультразвуковой и пневматический и комбинированный литотрипторы. Эти методы литотрипсии характеризуются тем, что энергия, необходимая для фрагментации конкремента создается вне человеческого организма и затем передается только по жесткому или полужесткому проводнику к поверхности камня (Дзеранов Н.К., 2003).

К ударно-волновым относятся электрогидравлические, электроимпульсный и лазерные литотрипторы. Принципом возникновения ударной волны является образование плазмы путем нагревания жидкости до наступления ионизации. Последующее расширение плазмы со сверхзвуковой скоростью приводит к образованию ударной волны (Егоров В.В., 1996).

Немаловажным фактором, приводящим к дезинтеграции конкремента, является образование кавитаци-онных пузырьков, следующих за плазмой, которые во время своего расширения создают эффект сжатия, а в последующем — разрежения, тем самым формируют

ударную волну, распространяющуюся во всех направлениях (Канн Я.Д., 1996).

Разница между 2 видами ударно-волновых литотриптеров связана с плотностью потока энергии, а также с размерами кавитационных пузырьков.

При электрогидравлической литотрипсии с энергией 1000 мДж, независимо от расположения наконечника, размеры кавитационных пузырьков могут достигать до 1,3 см в диаметре, что приводит к разрывам стенки мочеточника (Олефир Ю.В., 1998).

Преимуществом ударно-волновых литотриптеров является возможность использования гибких эндоскопов (Семенов Б.В., Кузьменко В.В., 2000).

Несомненный интерес представляют сообщения о новых видах аппаратов для контактной литотрипсии, находящихся на стадии экспериментальной разработки, таких как электромеханический импактор и Брау-новский пневматический импактор, совмещающих в себе преимущества механических и ударно-волновых видов литотриптеров (Мартов А.Г, 2003).

Электрогидравлический литотриптор.

Сущность метода — преобразование электрической энергии в механическую, без посредства промежуточных механических звеньев, с высоким коэффициентом полезного действия. При возникновении внутри объема жидкости, специально сформированного импульсного электрического (искрового, кистевого и других форм) разряда, находящегося в открытом либо закрытом сосуде, возникает сверхвысокое гидравлическое давление, способное совершать полезную механическую работу (Юткин Л.А., 1955).

Электрогидравлический литотриптор состоит из зонда, импульсного генератора и ножной педали. Зонд представляет собой металлическую основу, на которую наложен в два слоя изоляционный материал, между которыми находится еще один металлический слой. Гибкие зонды могут быть различных размеров и используются как в жестких, так и в гибких урете-роскопах. Электрический разряд передается на зонд, на кончике которого возникает искра. Образующееся тепло в пространстве, окружающем кончик зонда, создает кавитационные пузырьки, которые формируют ударную волну, распространяющуюся во всех направлениях.

Преимущества: позволяют эффективно дробить все виды мочевых камней, даже самые твердые, состоящие из цистина, мочевой кислоты и оксалата кальция моногидрата, метод является высокоинтенсивным с коротким периодом процедуры.

Недостатки: наиболее травматичен, высока вероятность деструкции окружающих тканей, является опасными в отношении повреждения оптических элементов эндоскопа. Накопленный опыт разрушающего воздействия электрогидравлической волны позволил выявить тепловое воздействие электрогидравлического разряда на ткани в радиусе до 5 мм. Это не позволяет обеспечить сохранение целостности мочеточника из-за небольшого его диаметра и малого количества жидкости, окружающей конкремент в мочеточнике во время электрогидравлической литотрипсии (Теодорович О.В., 2003).

Ультразвуковой литотриптор

Аппарат представляет собой генератор энергии, источник ультразвука и стержень, образующий соно-трод. В комплект также входит аспирационная установка, набор манипуляторов для захвата и удаления фрагментов камня.

В ручке сонотрода находится пьезокерамический элемент, который преобразует электрическую энергию в ультразвуковую волну с частотой 23000 - 27000 Гц. Зонд диаметром 10-12F проводится через рабочий канал жесткого уретероскопа. Ультразвуковые волны распространяются по полому металлическому стержню и на его кончике трансформируются в длинно-продольную синусоидальную вибрацию сонотрода. При соприкосновении вибрирующего кончика с поверхностью камня, последний начинает разрушаться. Только после непосредственного контакта сонотрода с поверхностью камня производится его ультразвуковое дезинтегрирование.

Инструментальный канал является одновременно и каналом для прохождения промывной жидкости. Центральный канал сонотрода соединен с отсосом, который позволяет эвакуировать промывную жидкость и мелкие осколки раздробленного конкремента. В инструменте жидкость циркулирует со скоростью до 50 мл/с, что предотвращает перегревание инструмента и защищает окружающие ткани от термической травмы.

Преимущества: эффективность ультразвуковой литотрипсии составляет от 80,4 до 95,5% в зависимости от размера, химического состава и локализации камня, полый зонд-сонотрод УЗ-литотриптора позволяет выполнить литолапаксию — одновременно измельчение камня и аспирацию раздробленных фрагментов.

Недостатки: мощности не всегда хватает для дезинтеграции "твердых" камней (цистиновых, окса-латных и др.), немалая вероятность механического и термического повреждения слизистой оболочки и поверхностного слоя мышечной оболочки мочеточника (Мартов А.Г, 2003).

Пневматический литотриптор

Аппарат состоит из воздушного компрессора, генератора-регулятора с ножной педалью рукоятки-держателя и зондов для литотрипсии. Жесткий зонд прикреплен к ручке, содержащей металлический пуле-видный пробойник. Работа литотриптера основана на физическом принципе действия и противодействия

Дозированный сжатый воздух поступает из компрессора под давлением 3-5 бар и вызывает движение металлического снаряда, расположенного в полой рукоятке-держателе инструмента. В наконечнике за счет давления воздуха происходит ускорение специального снаряда, который в свою очередь сообщает кинетическую энергию торцевому концу зонда, по которому энергия распространяется за счет упругой деформации.

Так как камень не обладает свойствами упругой деформации, то он разрушается при непосредственном контакте с активно работающим зондом аппарата. Точно такой же эффект достигается при помощи механического воздействия.

Генератор позволяет регулировать давление сжатого воздуха от 0 до 5 бар и тем самым мощность воздействия, а также применять одиночный или импульсный режим дробления (с частотой до 12 ударов в секунду).

Параметры импульса подачи воздуха задаются электронной частью прибора. Доставка зонда до камня осуществляется при помощи стандартных эндоскопов, имеющихся в арсенале урологической клиники. Фрагментация камней происходит под непрерывным контролем зрения. Аппарат полностью совместим с эндоскопами всех ведущих производителей.

Для фрагментации камней в зависимости от их локализации применяются различные типы зондов. Сменные металлические зонды имеют диаметры 0,8 мм (№ 2, 4 по шкале Шаррьера - FR), 1 мм (3 FR), 1,6 мм (4,8 FR) и 2 мм: (6 FR) и могут быть использованы при работе практически со всеми ригидными урологическими эндоскопами, имеющими прямом рабочий канал.

Преимущества: наибольшая эффективность при минимальном риске повреждения мягких тканей, простота в работе, компактность и подвижность, отсутствие контакта с электрическим током, наличие «вечных» зондов, пригодных для работы с любыми ригидными эндо- и минископами, возможность применения в педиатрической практике, любой способ стерилизации держателя для зондов, низкая величина критерия цена-производительность, отсутствие эксплуатационных расходов.

Среднее время проведения манипуляции составляет 42 мин, а уровень фрагментации камней достигает 100%.

Недостатки: в некоторых случаях необходима фиксация конкремента, ограниченное применение с гибкими эндоскопами. Существует определенный риск удара мягких тканей камнем вследствие баллистического усилия литотриптера (Мартов А.Г., 2004).

Комбинированные литотрипторы предназначены для проведения контактной литотрипсии, совмещая в себе два хорошо известных принципа воздействия на камень: ударно-волновой и ультразвуковой. Совмещая эти два метода в одном устройстве и комбинируя два вида энергии, прибор обеспечивает возможность более легкой и более быстрой фрагментации камней (Мазо Е.Б., 2000).

Аппарат состоит из двух независимых литотрип-теров, которые могут применяться самостоятельно и совместно. Оба литотриптера имеют общий блок управления, который подключается к электрическому источнику питания (220В), медицинскому компрессору (3,5-6,5 Бар) и вакуум-аспиратору (Лопаткин Н.А., Мартов А.Г, Камалов А.А., 1994).

Преимущества: регулируемая частота 1-12 Hz, регулируемая мощность 0-100 %, счетчик импульсов, быстрое подсоединение к ультразвуку (Аль-Шукри С.Х., 2003).

Лазерные литотрипторы

В лазерных литотриптерах используются лазеры нового поколения (александритовый, иттрий алюминиевый гранатовый с лазерным затвором и гольмие-

вый) и работы в этом направлении продолжаются (Ва-ренцов Г.И., 1985).

Кумариновый пульсирующий лазер посылает короткие (1мкс) импульсы с частотой 5-10 Гц. В результате воздействия высоко сфокусированных ударных волн на поверхности камня образуется плазма (До-нудков Ц.В., Чепуров А.К., 1997).

Длина волны импульса, образуемого лазером, составляет 504 нм, в результате чего она поглощается только камнем, не воздействуя на стенки мочеточника (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., Чепуров А.К., 1997).

По последним литературным и экспериментальным данным гольмиевый лазер (Ho-YAG-лазер) эффективно разрушает мочевые камни всех типов, независимо от их локализации и состава, включая цистиновые камни. Этот лазер является импульсным, и диаметр его волокна составляет 200 и 265 ммк. В сочетании с гибким уретероскопом гольмиевый лазер идеально подходит для разрушения камней верхней трети мочеточника (Мазо Е.Б., Чепуров А.К., Варенцов Г.И., 1996).

Гольмиевый лазер продуцирует световой импульс с длиной волны 2100 нм и глубиной проникновения в ткань менее 0,5 мм. Способность лазера разрезать и испарять ткани при глубине проникновения 0,4 мм и ширине области воздействия излучения 0,4-0,6 мм в сочетании с высокой пиковой мощностью выгодно отличает его от других видов лазеров (Мазо Е.Б., Чепуров А.К., Плакатин Л.А., 1996).

Одним из достоинств Ho-YAG-лазера является безопасность излучения для зрения, что дает возможность для работы без применения специальной защиты (очков, фильтров). Кроме того, Ho-YAG-лазер обладает способностью гемостаза путем скручивания сосудов небольшого диаметра, что предотвращает возможность вторичного кровотечения (Винаров А.З., 2005).

Отечественные Ho-YAG-лазерные хирургические установки) имеют длину волны 2,09 мкм, с энергией в импульсе 0,3-1,5 Дж и устанавливаемыми частотами 1, 3, 5, 10 и 15 Гц с использованием гибкого све-товолокна из кварц-полимера — 300, 400 и 600 мкм и ЛЛТ-3 с энергией в импульсе 0,5 Дж частотами 1-4 с использованием световолокна — 400 мкм.

Преимущества: являются высокая направленность, монохроматичность и энергоемкость воздействия. Гольмиевый лазер (Ho-YAG-лазер) обладает рядом достоинств: сильным поглощением лазерного излучения биологическими тканями, хорошей передачей излучения по кварцевому волокну малого диаметра (400—1000 мкм), малой глубиной проникновения отдельного импульса, которая на порядок меньше, чем у других лазеров (Галянин. В.А., 2005).

Воздействие лазером не вызывает карбонизации и ожоговой реакции тканей. Возможно "самоочищение" волокна после извлечения его из зоны операции. Время готовности установки для литотрипсии составляет всего 5 мин. Метод прост в применении, не требует длительного освоения. Длительность процедуры составляет 15-45 мин (Дондуков П. В., 1995).

Недостатки: повышение параметров мощности и частоты лазерного излучения увеличивает риск ин-

траоперационного поражения мочеточника, вплоть до перфорации и развития стриктуры мочеточника (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Долгий О.Н., 1999).

Большинство лазеров с непрерывным излучением дает выраженный термический эффект, поэтому непригодно к использованию при литотрипсии. При эксплуатации лазерных литотрипторов требуются специальные средства защиты медицинского персонала. Недостатками цветного пульсирующего и алексан-дритового лазерных литотрипторов являются низкая эффективность при дроблении камней, не имеющих пигментов (например, цистиновых). Кроме того, стоимость оборудования для проведения литотрипсии этими лазерами очень высока, а возможности их использования ограничены (Панин А.Г., 2003).

Практическое применение нашли лазеры, работающие в импульсном режиме. Разумное сочетание этого метода с другими методами контактной лито-трипсии позволяет значительно повысить эффективность лечения больных с камнями мочеточников. Для предупреждения осложнений при выборе методики лазерной литотрипсии рекомендуется учитывать время "стояния" камней в мочеточнике, степень дилата-ции верхних мочевых путей над камнем, локализацию и состав камня (Кан Л.Д., 2000).

Итак, каждый из известных способов контактной литотрипсии имеет свои недостатки. Механическое разрушение камня имеет ограничения в зависимости от вида и размера камня и обладает наибольшей травматичностью для окружающих тканей. При разрушении камня при помощи баллистической энергии камни или осколки продвигаются вверх по мочеточнику чаще, чем при использовании других способов контактной литотрипсии, что приводит к повторным обострениям заболевания. При разрушении камня с помощью ударной волны (электрогидравлический эффект) существует риск повреждения мочеточника или самого уретроскопа даже в случаях с самыми маленькими зондами. Контактная литотрипсия под действием ультразвуковой и световой энергий занимает большое количество времени и не является полностью безопасной для врача и пациента (Тарасов Н.И., 2006).

Заключение. Развитие и внедрение подобных современных технологий в значительной степени обусловлено достижениями технического прогресса. Открытие и внедрение в клиническую практику контактной литотрипсии позволило повысить качество и эффективность лечения уретеролитиаза. Альтернативный метод лечения камней мочеточников, в наибольшей степени соответствующий концепции "максимальный эффект при минимальной инвазивности, а также мировой тенденции миниатюризации эндоскопической техники при расширении технологических возможностей, в последние годы вышел на лидирующие позиции. Неинвазивность метода позволила расширить показания к его применению для камней мочеточников практически любой локализации.