СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ В ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD OF INTRAOPERATIVE AND POSTOPERATIVE MANAGEMENT OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION OF TUMOUR AETIOLOGY

Изобретение относится к области медицины, в частности к абдоминальной хирургии и онкологии, и может быть использовано как метод лечения больных с опухолевой кишечной непроходимостью.
До настоящего момента нет описания лечения опухолевой кишечной непроходимости путем энтеральной терапии в интраоперационном и послеоперационном периоде. Известен только протокол применения энтеральной терапии при кишечной непроходимости в послеоперационном периоде, не зависящий от этиологии заболевания [Протоколы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. / Ассоциация хирургов Санкт-Петербурга. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. - СПб, 2007, 58с. - Стр.42-43]. Этот способ заключается в промывании тонкой кишки через назогастроинтестинальный зонд раствором следующего состава: на 1 литр физиологического 0,9% раствора натрия хлорида 1 пакет регидрона, 1 грамм аскорбиновой кислоты, 800 ЕД витамина Е, 10 грамм глютамина и 30 мл льняного масла.
Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей. На вторые сутки послеоперационного периода для обеспечения внутрипросветной регенеративной трофики кишки и сохранения кишечного барьера к глюкозо-электролитной смеси добавляют минимальное количество (200-300 мл/сутки) энтеральной полисубстратной изокалорической питательной смеси (Нутризон-Стандарт, Нутриэн-Стандарт, Клинутрен и др.).
Проводится строгий контроль усвоения получаемой смеси, что в клинической практике производится по определению остаточного, неусвоенного объема. В случае, если объем сброса более 50%, введение ГЭС прекращается, интестинальный зонд используется для аспирации кишечного содержимого и кишечного лаважа. При наличии на 3-и сутки послеоперационного периода минимального сброса (менее 50% введенной за сутки в кишку жидкости), количество вводимой изокалорической полисубстратной питательной смеси может быть увеличено до 500-600 мл/сутки капельно (со скоростью инфузии 50-60 мл/час). При удовлетворительных показателях усвоения питательной смеси ее количество постепенно увеличивается (по 300-500 мл/сутки) до достижения 1,5 л/сутки (1500 ккал, 40 грамм белка). В случаях плохого усвоения полисубстратных смесей (вздутие живота, диарея) показано введение полуэлементных питательных смесей в указанных выше количествах (Пепти-Сорб, Нутриэн-Элементаль, Пепта-Мен и др.).
Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки.
После удаления зонда и перевода больного на щадящую диету в качестве дополнительного источника алиментации следует продолжить пероральный прием (300-500 мл/сутки) полисубстратной питательной смеси, содержащей пищевые волокна (Нутризон-Энергия с пищевыми волокнами, Диазон и др.).
Недостатками указанного способа является то, что применение смесей для энтерального питания проводится только после появления кишечной перистальтики; полуэлементные смеси, обеспечивающие высокую скорость перехода энергетических и пластических субстратов во внутреннюю среду организма, назначаются только в случае плохого усвоения полисубстратных смесей.
Известно, что больным после перенесенного хирургического вмешательства на органах брюшной полости следует назначать раннее энтеральное питание в поступательно возрастающем режиме интестинальных инфузий в последовательности: глюкозо-солевая мономерная смесь - полуэлементная смесь - полимерная смесь, при котором основанием для перехода является достаточное усвоение предшествующей смеси, что позволяет восстановить гомеостазирующую функцию тонкой кишки и процесс пищеварения в целом [Луфт В.М. и др. Клиническое питание в интенсивной медицине: Практическое руководство, Санкт-Петербург, 2002]. Однако в данной методике не учитываются особенности больных с опухолевой кишечной непроходимостью: наличие у них исходной белково-энергетической и кишечной недостаточности, что приводит к ограничению результативности лечения.
Цель изобретения - повысить эффективность лечения больных опухолевой кишечной непроходимостью.
Цель достигается путем проведения ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки в интраоперационном и послеоперационном периоде, включающую декомпрессию желудочно-кишечного тракта, активный лаваж и энтеросорбцию, раннее минимальное энтеральное питание, последовательную смену различных смесей для энтерального питания: в первые сутки послеоперационного периода вводят мономерную смесь с добавлением 200 мл 20% Нутриэн-Элементаль, на вторые сутки вводят Нутриэн-Элементаль в объеме, соответствующем 10 ккал/кг, на третьи сутки вводят Нутризон-Стандарт в объеме, соответствующем 15 ккал/кг, на четвертые сутки вводят смесь Нутризон-Энергия с пищевыми волокнами в объеме, соответствующем 20 ккал/кг, и на пятые сутки, после извлечении назоинтестинального зонда и при наличии самостоятельного стула, назначают лечебный рацион №1 по Певзнеру, который дополняют введением смеси Нутризон-Энергия с пищевыми волокнами методом сипинга. Способ реализуется следующим образом.
Энтеральное питание осуществляется с помощью зонда Эббота-Миллера либо с помощью силиконового зонда (ЗКС-15), установленного на 30,0-40,0 см за связкой Трейца. Одновременно с этим устанавливается желудочный зонд для декомпрессии. Энтеральная терапия начинается интраоперационно. После установки интестинального зонда проводится эвакуация кишечного содержимого, затем осуществляется кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором, следующего состава: 1 литр дистиллированной воды, 1 пакет (18,9 г) препарата «Регидрон», 1 г аскорбиновой кислоты, 10 мл препарата «Цитофлавин». Энтеральная терапия в первые сутки послеоперационного периода включает в себя декомпрессию желудка, кишечный лаваж и энтеросорбцию. Кишечный лаваж осуществляется путем инфузии данного глюкозо-электролитного раствора в объеме 500,0 мл двукратно и 400,0 мл в третий раз в течение первых суток, с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого. В качестве энтеросорбента используется введение в назоинтестинальный зонд препарата «Смекта». Для обеспечения внутрипросветной регенеративной трофики кишки и сохранения кишечного барьера к глюкозо-электролитному раствору при третьей интестинальной инфузии добавляется минимальное количество (200,0 мл) 20% полуэлементной смеси - Нутриэн-Элементаль. Инфузия осуществляется в назоинтестинальный зонд со скоростью 60 мл/ч, с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого. Контроль усвоения питательной смеси производится по определению остаточного неусвоенного объема. В случае если объем сброса составляет более 50%, введение смеси прекращают, интестинальный зонд используется для аспирации кишечного содержимого и кишечного лаважа. Объем алиментации составляет 10% от расчетной величины. На вторые сутки количество вводимой полуэлементной смеси увеличивается до 800,0 мл (10,0 ккал/кг) с обязательным контролем остаточного объема. Объем алиментации достигает 40% от расчетной величины. При хорошей переносимости больным питательной смеси на третьи сутки переходят на питание полимерными сбалансированными смесями в объеме 1000,0 мл (Нутризон-Стандарт 15,0 ккал/кг) с одновременным увеличением скорости инфузии до 70 мл/ч. Объем алиментации составляет 50% от расчетной величины. На четвертые сутки послеоперационного периода при хорошей переносимости зондового питания, наличии минимального сброса, переходят на питание гиперкалорической полимерной сбалансированной смесью в объеме 1000,0 (Нутризон-Энергия с пищевыми волокнами 20,0 ккал/кг) с сохранением прежней скорости инфузии. Объем алиментации достигает 70% от расчетной величины. На пятые сутки при наличии самостоятельного стула назоинтестинальный зонд извлекается, назначается лечебный рацион (стол №1 по Певзнеру) с дополнительным приемом гиперкалорической полимерной сбалансированной смеси по 200,0 мл 3 раза в день (Нутризон-Энергия с пищевыми волокнами 10-15 ккал/кг) методом сипинга. Объем алиментации достигал 100% от расчетной величины.
Клинический пример №1. Больная Е., 58 лет, 11.06.08 поступила в НИИ СП им. ИИ.Джанелидзе с подозрением на острую кишечную непроходимость. В ходе обследования был установлен диагноз: Опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки cTxNxM0, осложненная острой кишечной непроходимостью, по поводу которой больной 12.06.08 была выполнена операция Гартмана. В связи с техническими трудностями назогастроинтестинальная интубация не выполнялась. В послеоперационном периоде больной проводилась стандартная инфузионная, обезболивающая, антибактериальная терапия метронидазолом 100 мл внутривенно 3 раза в день, ципрофлоксацином 100 мл внутривенно 2 раза в день в течение 5 дней. На третьи сутки послеоперационного периода отмечено отхождение газов. Появление стула отмечалось лишь на пятые сутки послеоперационного периода. Течение послеоперационного периода осложнилось развитием нагноения послеоперационной раны на 6-е сутки, по поводу которого больной был продлен курс антибиотикотерапии до 10 дней. Больная выписана на 15-е сутки послеоперационного периода. Окончательный диагноз: Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки pT3N0M0G3, осложненный острой кишечной непроходимостью.
Клинический пример №2. Больной С., 67 лет, 22.09.08 поступил в НИИ СП им. И.И.Джанелидзе с диагнозом: Острая кишечная непроходимость. В ходе обследования был установлен диагноз: Опухоль сигмовидной кишки cTxNxM0, осложненная острой кишечной непроходимостью, по поводу которой больному 23.09.08 выполнена операция типа Гартмана с D3-лимфодиссекцией. Интраоперационно больному выполнена назогастроинтестинальная интубация при помощи зонда Эббота-Миллера, введен желудочный зонд, осуществляющий декомпрессию. После эвакуации кишечного содержимого был осуществлен интраоперационный кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором, содержащим 1 литр дистиллированной воды, 1 пакет препарата «Регидрон», 1 г аскорбиновой кислоты, 10 мл препарата «Цитофлавин», после чего зонд был оставлен на свободный отток в течение 1 часа. Затем был выполнен кишечный лаваж путем инфузии глюкозо-электролитного раствора указанного состава в объеме 500 мл двукратно в течение 5 часов с последующим введением 2 пакетов препарата «Смекта» и пассивным оттоком кишечного содержимого. При третьей интестинальной инфузии к 400,0 мл глюкозо-электролитного раствора также было добавлено 200 мл смеси Нутриэн-Элементаль. В первые сутки послеоперационного периода сброс по назоинтестиналъному зонду составил 150 мл, что свидетельствовало о хорошем усвоении питательной смеси и позволило на вторые сутки перейти к увеличению вводимой полуэлементной смеси. Таким образом, во вторые сутки вводилось помимо 200 мл глюкозо-электролитного раствора 400 мл смеси Нутриэн-Элементаль в течение 6 часов двукратно с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого. Во вторые сутки у больного отчетливо выслушивалась перистальтика кишечника, было отмечено отхождение газов через колостому. Сброс по назоинтестинальному зонду составил 100 мл. В связи с хорошим усвоением питательных смесей, отсутствием вздутия живота на третьи сутки послеоперационного периода был осуществлен переход на питание полимерной сбалансированной смесью Нутризон-Стандарт, вводимой в объеме 500 мл двукратно совместно с 200 мл глюкозо-электролитного раствора в течение 6 часов и последующим пассивным оттоком кишечного содержимого в течение 1 часа. Сброс назоинтестинальному зонду составил 200 мл. В третьи сутки было отмечено появление стула. На четвертые сутки больной получал 500 мл смеси Нутризон-Энергия с пищевыми волокнами, 200 мл глюкозо-электролитного раствора, двукратно вводимыми в назоинтестинальный зонд в течение 6 часов с последующим пассивным оттоком в течение 1 часа. Сброс по зонду составил 100 мл. В связи с хорошим усвоением питательных смесей, наличии самостоятельного стула на пятые сутки послеоперационного периода был извлечен назоинтестинальный зонд. Больному был назначен лечебный стол №1 по Певзнеру. Дополнительно больной получал энтеральную смесь Нутризон-Энергия с пищевыми волокнами по 200,0 мл 3 раза в сутки методом сипинга. Помимо ранней энтеральной терапии больному в послеоперационном периоде проводилась стандартная инфузионная, обезболивающая, антибактериальная терапия метронидазолом 100 мл внутривенно 3 раза в день, ципрофлоксацином 100 мл внутривенно 2 раза в день в течение 5 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 10-е сутки после операции. Окончательный диагноз: Рак сигмовидной кишки pT3N1M0G2, осложненный острой кишечной непроходимостью.
Схема ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных опухолевой кишечной непроходимостью
Сутки
Мероприятия
Продолжительность
1 сутки: Регидрон Нутриэн-элементаль 200,0 ккал 8 г белка 10% алиментация
Интраоперационный кишечный лаваж 1000,0 мл ГЭР
Свободный отток
1 час
Кишечный лаваж и энтеросорбция 500,0 мл ГЭР+смекта (2 пакетика)
5 часов
Свободный отток
1 час
Кишечный лаваж и энтеросорбция 500,0 мл ГЭР+смекта (2 пакетика)
5 часов
Свободный отток
1 час
Кишечный лаваж, энтеросорбция и минимальное энтеральное питание 400,0 мл ГЭР+Нутриэн-Элементаль 200,0 мл+смекта (2 пакетика)
6 часов
Свободный отток
1 час
2 сутки: 32 г белка 40% алиментация Нутриэн-элементаль800,0 ккал
Энтеральное питание 200,0 мл ГЭР+Нутриэн-Элементаль 400,0 мл
6 часов
Свободный отток
1 час
Энтеральное питание 200,0 мл ГЭР+Нутриэн-Элементаль 400,0 мл
6 часов
Свободный отток
1 час
3 сутки: Нутризон-стандарт 1000,0 ккал 40 г белка 50% алиментация
Энтеральное питание 200,0 мл ГЭР+Нутризон-Стандарт 500,0 мл
6 часов
Свободный отток
1 час
Энтеральное питание 200,0 мл ГЭР+Нутризон-Стандарт 500,0 мл
6 часов
Свободный отток
1 час
4 сутки: Нутризон-энергия с пищевыми волокнами 1500,0 ккал 60 г белка 70% алиментация
Энтеральное питание 200,0 мл ГЭР+Нутризон-энергия с пищевыми волокнами 500,0 мл
6 часов
Свободный отток
1 час
Энтеральное питание 200,0 мл ГЭР+Нутризон-энергия с пищевыми волокнами 500,0 мл
6 часов
Свободный отток
1 час
5 сутки: Стол №1 Нутризон-энергия с пищевыми волокнами 2000 ккал 100% алиментация
Назоинтестинальный зонд удаляется. Стол №1 с дополнительным приемом Нутризон-энергия с пищевыми волокнами по 200,0 мл 3 раза в сутки методом сипинга
Разработанная методика проведения энтеральной терапии и нутриционной поддержки начинается в интраоперационном периоде, учитывает особенности больных с опухолевой кишечной непроходимостью: наличие у них исходной белково-энергетической и кишечной недостаточности, что отражается в обязательном применении полуэлементной смеси и назначении гиперкалорической полимерной смеси с пищевыми волокнами. Особенностью нутриционной поддержки данной категории больных является последовательная смена различных смесей для энтерального питания: мономерная смесь с минимальным добавлением полуэлементной смеси - полуэлементная смесь - полимерная смесь - гиперкалорическая полимерная смесь с пищевыми волокнами.