СПОСОБ УШИВАНИЯ РАНЫ ПОЧКИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОЧКИ В УСЛОВИЯХ ТЕПЛОВОЙ ИШЕМИИ
METHOD FOR WOUND CLOSURE ACCOMPANYING LAPAROSCOPIC ORGAN-PRESERVING MANAGEMENT OF KIDNEY CANCER IN THERMAL ISCHEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно к способам хирургического лечения рака почки, и может быть использовано в онкологических, урологических стационарах.
Стандартом хирургического лечения рака почки долгое время считалась радикальная нефрэктомия (Gill. I. Laparoscopic radical nephrectomy for cancer. Orol. Clin. North. Am 2000; 27: 707-719). Однако у больных, перенесших радикальную нефрэктомию, в большем проценте случаев развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), и риск развития у них сердечно-сосудистых заболеваний и смерти выше, чем у больных, перенесших резекцию почки.
При небольших размерах опухолей (менее 4 см) показано выполнение резекции почки (Клиническая онкоурология. Под редакцией профессора Б.П. Матвеева. - 2011. - М.: ООО «Издательский дом «АБВ-пресс». - С.76-77; Янковская И.Е. Лапаро- и ретроперитонеоскопическая резекция почки / О.В. Теодорович, Э.А. Галлямов, Янковская И.Е. [и др.] // Урология. - 2011. - №3. - С.43-47).
Разработаны различные нефрометрические шкалы (PADUA, RENAL), используемые для оценки сложности предполагаемой резекции почки, а также с целью стандартизации показаний к выполнению лапароскопической резекции почки (ЛРП) (KutikovA., UzzoR. The R.E.N.A.L. Nephrometryscore: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth / J Urol. 2009; 182: 844-853; Ficarra V, Novara G, Secco S, et al. Preoperative aspects and dimension soused for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery. Eur. Urol. 2009; 56: 786-796).
В практике онкоуролога при проведении лапароскопической резекции пораженной опухолевым процессом почки часто возникает необходимость в использовании ишемии почки, обеспечивающей уменьшение интраоперционного кровотечения, а также улучшение визуализации хирургического слоя резекции и доступа к полостной системе почки.
При этом необходимо помнить, что безопасная продолжительность тепловой ишемии почки (ТИП) при открытой резекции составляет 20 мин (R. Houston Thompson, Igor Frank, Christine M. Lohse et al. The Impact of Ischemia Time During Open Nephron Sparing Surgery on Solitary Kidneys: A Multi-Institutional Study / J Urol. - 2007. - V.177. - P.471-76), при лапароскопической - 28 мин (Jae Duck Choi, Jong Wook Park, SeoYeon Lee, et al. Does Prolonged Warm Ischemia After Partial Nephrectomy Under Pneumoperitoneum Cause Irreversible Damage to the Affected Kidney? / J Urol. 2012).
Известен способ органосохраняющего оперативного лечения больных с опухолевой патологией паренхимы почки (патент РФ №2290095, опубл. 10.05.2006), включающий одномоментное удаление опухолевого новообразования, лимфаденэктомию, отличающийся тем, что на сухую раневую поверхность почки наносят раневое покрытие «Тахо-Комб», по ребру почки от верхнего полюса прокладывают тоннель под фиброзной капсулой до нижнего полюса почки, в тоннель проводят лоскут поясничной мышцы и фиксируют его швами к капсуле для удержания почки в физиологическом положении, фиброзную капсулу натягивают на почечную паренхиму и зашивают. Предлагаемый авторами способ позволяет предотвратить развитие интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечений, а также возникновение осложнений: мочевых фистул, острой почечной недостаточности, гнойных затеков, однако, на наш взгляд, гемостатический материал «Тахо-Комб» при резорбции приводит к ослаблению гемостатических швов в ложе резецированной опухоли почки, что может являться причиной отсроченных кровотечений.
Использование гемостатических материалов увеличивает затраты на операцию. Наряду с этим, использование поясничной мышцы путем проведения ее лоскута под фиброзной капсулой почки с целью фиксации почки является достаточно травматичным способом нефропексии.
Известен способ ушивания раны почки (патент РФ №2352272, опубл. 20.04.2009), заключающийся в том, что на расстоянии не более 1 см от края раны по ее середине вводят кетгутовую нить, проводят ее в глубине паренхимы почки под дном раны перпендикулярно ее оси и выводят на поверхность с противоположной стороны, где образуют петлю, затем нить проводят диагонально на поверхность почки в обратном направлении к краю раны и образуют петлю с последующим вколом, после чего нить проводят в толще паренхимы на противоположную сторону в перпендикулярном направлении к оси раны, выкалывают на поверхность с образованием петли, после этого нить проводят в толще паренхимы параллельно ране на расстоянии не более 1 см от нее и выводят на поверхность почки у края раны, образуют петлю и проводят перпендикулярно оси раны под дном на противоположную сторону, образуют петлю и направляют диагонально на противоположную сторону раны, образуют петлю с последующим вколом на расстоянии не более 0,5 см от петли, образованной после первого перпендикулярного проведения нити, проводят нить перпендикулярно под дном раны на противоположную сторону и свободные концы нити связывают, а в образованные петли предварительно укладывают несколько прямых нитей кетгута.
Тем не менее, способ не лишен недостатков, так как кетгутовая нить имеет короткий срок резорбции, что приводит к ослаблению гемостатических швов и может являться причиной отсроченных кровотечений.
Данный способ может иметь лишь ограниченное применение при лапароскопической резекции почки, так как при использовании этого способа для закрытия раны почки необходимо формировать множество узлов, что удлиняет продолжительность тепловой ишемии почки и, соответственно, суживает показания к выполнению лапароскопической резекции почки.
Известен способ органосохраняющего оперативного лечения локализованного рака паренхимы почки, включающий резекцию паренхимы почки с сохранением органа (Руководство по урологии: В 3 т. / Под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: Медицина, 1998. - Т.2. - С.197-207). Резекция почки обеспечивает радикальное удаление опухолевого очага в пределах здоровых тканей при функциональном сохранении оставшейся части почки с наложением П-образных швов на почку с использованием жировых амортизаторов из ретроперитонеального жира или пряди большого сальника на ножке (Хирургия рака единственной и обеих почек. / Н.А. Лопаткин и соавт. // Урология и нефрология. - 1983. - №5. - С.36-42).
По нашему мнению, наложение гемостатических П-образных швов расширяет и без того широкую зону ишемии почечной паренхимы после резекции почки, что является предрасполагающим фактором к послеоперационным осложнениям, а метастатическое поражение лимфатических узлов приводит к местному рецидиву опухоли; также не решены проблемы интраоперационного гемостаза и профилактики осложнений в послеоперационном периоде.
Известен способ сокращения времени тепловой ишемии при выполнении лапароскопической резекции почки (Mike M. Nguyenand, Inderbir S. Gill. Halving Ischemia Time During Laparoscopic Partial Nephrectomy. The Journal of Urology. Vol.179, 627-632, February 2008), согласно которому путем компрессии зажимом почечных сосудов enbloc останавливают кровоток в почке, тем самым создавая тепловую ишемию почки. После чего ножницами иссекают опухоль в пределах здоровых тканей.
Далее накладывают непрерывный центральный шов на кровоточащие сосуды и полостную систему почки, после чего восстанавливают кровоток в почке. Далее на рану почки наносят биологический клей FloSeal, укладывают гемостатический валик Surgicel, поверх которого накладывают непрерывный матрасный шов с использованием техники «скользящих клипс» на паренхиму почки. Однако, по нашему мнению, ушивание кровоточащих сосудов и вскрытой полостной системы почки непрерывным центральным швом без захвата фиброзной капсулы почки с последующим восстановлением кровотока в почке рискованно в отношении прорезывания швов и развития интраоперационного кровотечения из раны почки, что может обусловливать необходимость создания повторной тепловой ишемии почки. Более того, данная методика операции предполагает использование двух видов гемостатических материалов, что повышает материальные затраты на операцию.
Задачей изобретения является предотвращение развития интраоперационного кровотечения из раны почки за минимально короткое время ТИП.
Для решения поставленной задачи предложен способ ушивания раны почки при лапароскопическом органосохраняющем лечении рака почки в условиях тепловой ишемии, включающий лапароскопическую резекцию почки, удаление опухоли со вскрытием полостной системы почки, ушивание раны и полостной системы почки в условиях тепловой ишемии почки (ТИП), отличающийся тем, что перед операцией по показателю PADUA определяют степень сложности резекции почки, затем на фоне тепловой ТИП выполняют удаление опухоли со вскрытием полостной системы почки, готовят нить полисорб-1 с иглой 40-мм кривизной ½, на свободном конце этой нити формируют узел, проксимальнее которого накладывают 2 клипсы с замком, затем накладывают непрерывный матрасный шов, отступя 5 мм от угла раны и 15 мм от края раны почки, проводят иглу снаружи внутрь через фиброзную капсулу почки, всю толщу паренхимы без захвата стенок вскрытой полостной системы с выколом иглы в дно раны, далее выполняют вкол иглы из точки дна раны, противоположной точке выкола без захвата стенок вскрытой полостной системы почки, с проведением иглы через всю толщу паренхимы, с выколом иглы в фиброзную капсулу почки, отступя 5 мм от угла и 15 мм от противоположного края раны, далее протягивают нить до контакта заранее наложенной на нить клипсы с фиброзной капсулой, покрывающей паренхиму почки, затем под прямым углом клип-аппликатором на нить накладывают пластиковую клипсу с замком, сдвигают иглодержателем клипсу вдоль нити, тем самым осуществляют компрессию паренхимы, достаточную для достижения первичного гемостаза и для сопоставления краев дна раны над вскрытой полостной системой почки, таким образом, накладывают первичный гемостатический шов по всей длине раны почки с шагом 15 мм, после чего восстанавливают кровоток в почке, фиксируют продолжительность ТИП, после чего на кровоснабжаемой почке, отступя 5 мм от угла раны и 5-7 мм от края раны по тому же принципу непрерывным матрасным швом накладывают второй ряд более поверхностного паренхиматозного шва по всей длине раны.
Предлагаемое изобретение позволяет получить следующий технический результат - обеспечить адекватный гемостаз краев раны без использования дополнительных гемостатических материалов за минимально короткое время ТИП, сократить число послеоперационных осложнений, в том числе развитие отсроченных кровотечений и формирование мочевых свищей, а также сроки реабилитации больных.
Для пояснения предлагаемого изобретения предложены чертежи.
Фиг.1 - на фоне остановленного кровотока в почке (путем компрессии почечных сосудов зажимом) после выполненного этапа резекции почки со вскрытием полостной системы начат этап наложения первичного гемостатического шва. На свободном конце нити выше сформированного узла наложены 2 пластиковые клипсы с замком. Игла проведена, отступя 5 мм от угла раны и 15 мм от края раны, через фиброзную капсулу, всю толщу паренхимы почки снаружи внутрь с выколом иглы в ложе раны.
Фиг.2 - игла проведена из дна раны через всю толщу паренхимы противоположного края раны с выколом иглы сквозь фиброзную капсулу почки, отступя 5 мм от угла раны и 15 мм от края раны.
Фиг.3 - наложение пластиковой клипсы с замком на нить под прямым углом.
Фиг.4 - сведение ранее прошитых краев раны почки путем сдвигания клипсы вдоль нити с компрессией паренхимы, достаточной для достижения первичного гемостаза.
Фиг.5 - выполнение непрерывного первичного гемостатического шва с шагом 15 мм. Игла проведена, отступя 15 мм от края раны, через фиброзную капсулу почки снаружи внутрь через толщу паренхимы без захвата стенок вскрытой полостной системы с выколом в дно раны.
Фиг.6 - игла проведена из точки дна раны, противоположной точке выкола, без захвата вскрытой полостной системы, через всю толщу паренхимы с выколом в фиброзную капсулу, отступя 15 мм от противоположного края раны почки.
Фиг.7 - сведение ранее прошитых краев раны почки путем сдвигания клипсы вдоль нити, при этом осуществляется компрессия паренхимы, достаточная для первичного гемостаза и для сопоставления краев дна раны над вскрытой полостной системой почки.
Фиг.8 - этап наложения второго ряда поверхностного паренхиматозного шва на фоне восстановленного кровотока в почке.
Фиг.9 - окончательный вид операционной раны.
Обозначения, принятые на фигурах:
1 - сосудистый зажим;
2 - атравматичная игла 40-мм кривизной ½ с рассасывающейся нитью полисорб-1;
3, 6, 8, 9, 10, 11 - пластиковые клипсы с замком;
4 - рана почки, вскрытая полостная система почки;
5 - клип-аппликатор;
7 - иглодержатель.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед операцией по показателю PADUA определяют степень сложности резекции почки и при сумме балов меньше 10 выполняют лапароскопическую резекцию. По стандартной методике в условиях ТИП производят лапароскопическую резекцию почки с опухолью со вскрытием полостной системы почки.
По окончании этапа отсечения опухоли от здоровой паренхимы почки (со вскрытием полостной системы) начинают наложение первичного гемостатического шва, представляющего собой непрерывный матрасный шов, который начинают, отступя 5 мм от угла раны и 15 мм от края раны, с шагом 15 мм. При этом этап отдельного ушивания вскрытой полостной системы почки не выполняется. Для выполнения этого шва используется нить полисорб-1, игла 40-мм с кривизной ½. На свободном конце нити формируется узел, перед которым накладываются 2 клипсы с замком, что обеспечивает точку опоры для последующего формирования непрерывного шва. Каждый стежок этого шва формируется за счет двух вколов иглы. Вначале игла проводится через фиброзную капсулу почки снаружи внутрь через толщу паренхимы без захвата стенок вскрытой полостной системы с выколом в дно раны.
Далее выполняют вкол иглы из точки дна раны, противоположной точке выкола, без захвата вскрытой полостной системы. Игла проводится через всю толщу паренхимы с выколом в фиброзную капсулу, отступя 5 мм от угла раны и 15 мм от противоположного края раны почки. При этом нить с иглой протягивают до контакта с заранее наложенной на нить клипсы с покрывающей паренхиму почки фиброзной капсулой.
После каждого прошивания на нить под прямым углом клип-аппликатором накладывается пластиковая клипса с замком. Путем сдвигания иглодержателем клипсы вдоль нити осуществляется компрессия паренхимы, достаточная для достижения первичного гемостаза и для сопоставления краев дна раны над вскрытой полостной системой почки.
После наложения шва по всей длине раны почки кровоток в почке восстанавливается и фиксируется продолжительность ТИП.
По тому же принципу непрерывным матрасным швом на расстоянии 5 мм от угла раны и 5-7 мм от края раны накладывают второй ряд более поверхностных паренхиматозных швов.
Приводим клинический пример применения данного способа.
Больной В. 59 лет. История болезни №138/в, 09.01.2013 поступил в урологическое отделение РНИОИ. Из анамнеза: при плановом обследовании выявлено образование среднего сегмента левой почки. Результат компьютерной томографии (КТ) - образование средне-нижнего сегментов левой почки 57×62 мм, активно накапливающее контрастное вещество в артериальную фазу, интимно прилежащее к средне-нижней группе чашечек левой почки. Признаков экстракапсулярной инвазии опухоли, поражения регионарных лимфоузлов нет. Диагноз: Tumor левой почки T1bN0M0.
По шкале PADUA сумма баллов нефрометрии - 9 (максимальный размер опухоли (см) - >4, но <7=2 балла; эхо-эндофитный рост - ≥50%=1 балл; интимное прилежание опухоли к чашечно-лоханочной системы = 2 балла; почечный синус не вовлекает = 1 балл; расположение опухоли по ребру почки = 1 балл; расположение опухоли в среднем сегменте = 2 балла).
17.01.2013 больному выполнена лапароскопическая резекция левой почки. Гистологический анализ: умеренно-дифференцированный светлоклеточный почечно-клеточный рак без инвазии паранефральной клетчатки над опухолью, хирургический край резекции отрицательный. Послеоперационный период протекал без осложнений, страховые дренажи удалены на 8 сутки.
31.01.2013 больной выписан.
Разработанный нами способ был применен у 18 больных. Таким образом, применение предлагаемого нами способа позволяет профилактировать интраоперационное кровотечение, сократить объем кровопотери за минимальное время ТИП. Также эта методика позволяет исключить отдельное ушивание вскрытой полостной системы почки, выполнить раннее восстановление кровотока в почке с наложением финальных реноррафических швов, окончательно герметизирующих вскрытую полостную систему, на кровоснабжаемой почке. После восстановления кровотока в почке и ее кровенаполнения степень взаимного соприкосновения краев раны в области шва увеличивается, что предотвращает негерметичность полостной системы почки и усиливает гемостатическую компрессию паренхимы между клипсами в зоне резекции, тем самым обеспечивается адекватный гемостаз. Большая площадь соприкосновения клипсы с фиброзной капсулой минимизирует вероятность прорезывания швов. Отсутствие в ране дополнительных гемостатических материалов, подвергающихся процессу резорбции и способных вызвать воспаление, позволяет предотвратить отсроченные кровотечения и формирование мочевых свищей.