СПОСОБ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ КОСТНОМ ДЕФЕКТЕ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
METHOD OF HIP REPLACEMENT IN COTYLOID BONE DEFECT

Изобретение относят к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам, используемым при лечении диспластического коксартроза, сочетающим эндопротезирование, костную аутопластику, остеосинтез.
Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном дефекте края вертлужной впадины. Сущность метода заключается в формировании костного аутотрансплантата на питающей сосудисто-мышечной ножке из гребня подвздошной кости на стороне операции, трансплантат смещают дистально и восполняют дефект вертлужной впадины, фиксируя спонгиозными винтами к подвздошной кости около чашки эндопротеза (патент РФ №2128018, МПК A61B 17/56, Способ фиксации вертлужного компонента эндопротеза при дисплазии тазобедренного сустава. Машков В.М., Сабодашевский В.В., опубл. 27.03.99).
Однако забор аутотрансплантата из гребня подвздошной кости - травматичная операция, ведущая к дополнительной кровопотере, в ходе операции используется невосстановимый аутоматериал, который может быть использован при ревизионных оперативных вмешательствах, невозможно достичь полного соответствия формы трансплантата и ложа.
Наиболее близким является способ эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденных и приобретенных деформациях вертлужной впадины, заключающийся в доступе к суставу, продольной капсулотомии, остеотомии шейки бедра и извлечении головки вместе с шейкой из сустава. Далее проводят ревизию вертлужной впадины. Фрезой формируют ее полость. Обрабатывают резецированную головку бедра с удалением хряща и субхондральной пластинки. После этого обработанную головку располагают в обработанной вертлужной впадине с перекрытием зоны дефекта. Моделируют имплантационное ложе тазового компонента. Трансплантат фиксируют спонгиозными винтами. Далее устанавливают вертлужный и бедренный компоненты эндопротеза (патент РФ №2360627, МПК A61B 17/56. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах и посттравматических дефектах вертлужной впадины. / Вишняков А.А., Волокитина Е.А., опубл. 10.07.2009).
Однако вследствие дегенеративно-дистрофического процесса головка и впадина из сфероидных форм становятся сложно деформированными. При обработке «на глазок» головки бедра и воспринимающего ложа нельзя получить конгруэнтные поверхности. Отсутствие полного контакта между трансплантатом и ложем приведет к несращению и, как следствие, вызовет лизис трансплантата и нестабильность чашки эндопротеза. Создание же трансплантата и ложа с плоской поверхностью (как наиболее простого способа создать полноценный контакт) потребует удаления значительной части полезной костной массы, подгонка трансплантата увеличит время оперативного вмешательства.
Задачей настоящего изобретения является обеспечение надежной фиксации вертлужного компонента эндопротеза за счет создания конгруэнтных поверхностей аутотрансплантата из головки бедра и воспринимающего ложа в области дефекта вертлужной впадины с минимальной потерей костной массы.
Поставленная задача решается способом эндопротезирования тазобедренного сустава при костном дефекте вертлужной впадины, включающим доступ к суставу, капсулотомию, остеотомию шейки бедра и извлечение головки вместе с шейкой из сустава. Проведение ревизии вертлужной впадины, обработку головки бедра с удалением хряща и субхондральной пластинки, формирование аутотрансплантата и ложа для пластики дефекта крыши вертлужной впадины. Устанавливают и фиксируют аутотрансплантат, обрабатывают вертлужную впадину и имплантируют тазовый и бедренный компоненты эндопротеза, вправляют головку эндопротеза и выполняют ушивание раны.
После капсулотомии выполняют вывих головки бедра и для получения аутотрансплантата обрабатывают ее вогнутой фрезой с максимальным сохранением аутопластического материала головки в форме полусферы. Пересекают шейку бедренной кости и отсекают сформированный аутотрансплантат. В области дефекта вертлужной впадины формируют выгнутой фрезой ложе сферической формы, соответствующее диаметру аутотрансплантата. Аутотрансплантат устанавливают в область дефекта и временно фиксируют спицами. Формируют вертлужную впадину. Удаляют спицы. Аутотрансплантат окончательно фиксируют спонгиозными винтами. Устанавливают вертлужный компонент эндопротеза.
Новизна изобретения.
- После капсулотомии выполняют вывих головки бедра и для получения аутотрансплантата обрабатывают ее вогнутой фрезой с максимальным сохранением аутопластического материала головки в форме полусферы. Пересекают шейку бедренной кости и отсекают сформированный аутотрансплантат. Обработка будущего аутотрансплантата из головки бедра до пересечения шейки упрощает процедуру обработки, поскольку длинный рычаг бедра надежно удерживает головку от смещений во время вращения фрезы.
- В области дефекта вертлужной впадины формируют выгнутой фрезой ложе сферической формы, соответствующее диаметру аутотрансплантата. Использование выгнутой и вогнутой фрез одинаковой полусферической формы одного диаметра позволяет получить максимальный контакт между аутотрансплантатом и ложем в области дефекта.
- Аутотрансплантат устанавливают в область дефекта и временно фиксируют спицами, формируют вертлужную впадину. Удаляют спицы. Аутотрансплантат окончательно фиксируют спонгиозными винтами. Устанавливают вертлужный компонент эндопротеза. Во время окончательного формирования выгнутой фрезой ложа тазового компонента эндопротеза предварительная фиксация спицами позволяет предупредить расшатывание трансплантата.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат - создать полноценный контакт по всей поверхности между аутотрансплантатом и ложем в области дефекта вертлужной впадины, что является основой для ранней полноценной остеоинтеграции и что в итоге создает полноценную опору для чашки эндопротеза, сокращает время костной пластики дефекта, уменьшает кровопотерю.
Изобретение поясняется схемами и рентгенограммами, представленными на Фиг.1 - Фиг.9.
На Фиг.1 представлен дефект края вертлужной впадины.
На Фиг.2 представлена головка бедра, обрабатываемая вогнутой фрезой.
На Фиг.3 представлено ложе для аутотрансплантата в области дефекта края вертлужной впадины, обработанное выгнутой фрезой.
На Фиг.4 представлен установленный аутотрансплантат, зафиксированный спицами.
На Фиг.5 представлены зафиксированный спицами аутотрансплантат из головки бедра, ложе тазового компонента эндопротеза, обработанное выгнутой фрезой.
На Фиг.6 представлен закрепленный спонгиозным винтом аутотрансплантат из головки бедра, установленный тазовый компонент эндопротеза.
На Фиг.7 - рентгенограмма пациентки В. до операции.
На Фиг.8 - рентгенограмма пациентки В. после операции.
На Фиг.9 - рентгенограмма пациентки В. через 3 мес. после операции.
На схемах использованы следующие обозначения: 1 - дефект края вертлужной впадины, 2 - ложе для аутотрансплантата в области дефекта края вертлужной впадины, 3 - ложе тазового компонента эндопротеза, 4 - головка бедра, 5 - аутотрансплантат из головки бедра, 6 - вогнутая фреза, 7 - выгнутая фреза, 8 - тазовый компонент эндопротеза.
Способ осуществляется следующим образом.
Используют один из известных способов доступа к тазобедренному суставу. Выполняют капсулотомию, вывих головки бедра 4, обработку головки бедра 4 вогнутой фрезой 5 в форме полусферы с удалением хряща и кортикальной кости. Проводят остеотомию шейки бедренной кости, извлекают головку бедра, отсекают сформированный аутотрансплантат 5. Дефект края вертлужной впадины 1 обрабатывают выгнутой фрезой 7 в форме полусферы, такого же диаметра, как и при обработке головки бедра. Сформированный по форме полусферы аутотрансплантат 5 из головки бедра устанавливают в сформированное ложе для аутотрансплантата в области дефекта края вертлужной впадины 2 и временно фиксируют спицами. Так как выгнутая и вогнутая фрезы имеют одинаковый диаметр, сформированный аутотрансплантат и ложе в области дефекта вертлужной впадины максимально плотно и на всем протяжении контактируют друг с другом. Формируют ложе для тазового компонента эндопротеза 3 выгнутой фрезой 7 с диаметром, соответствующим тазовому компоненту эндопротеза. После примерки тазового компонента эндопротеза 8 аутотрансплантат 5 окончательно фиксируют спонгиозными винтами. Фиксацию тазового компонента эндопротеза осуществляют способом press-fit или на костный цемент. Формируют канал в бедренной кости и имплантируют бедренный компонент эндопротеза. Проводят туалет раны, гемостаз, устанавливают дренаж. Накладывают послойные швы на рану.
Клинический пример
Пациент В. Год рождения 1959. Диагноз - правосторонний диспластический коксартроз 3, комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава, Фиг.7. 15.03.11 операция: тотальное цементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с костной аутопластикой крыши вертлужной впадины, остеосинтез винтами Muller - TMF Wright М.Т. Спиномозговая анестезия. Положение больной на левом боку. Операционное поле дважды обработано антисептиком. Задним доступом послойно вскрыт правый тазобедренный сустав. Головка бедра вывихнута в рану и обработана вогнутой фрезой диаметром 48 мм и отсечена, получен костный аутотрансплантат. Капсула сустава иссечена. Удалены остеофиты. Выявлен дефицит покрытия вертлужного компонента эндопротеза, близкий к критическому. Область дефекта верхнего края вертлужной впадины обработана выгнутой фрезой 48 мм диаметра. Костный аутотрансплантат из головки бедра зафиксирован двумя спицами к ложу в области дефекта края вертлужной впадины. Вертлужная впадина обработана фрезами с нарастающим шагом от 1 мм до 46 мм диаметра. При обработке тазовой кости и бедра выявлен выраженный остеопороз. Сформировано ложе тазового компонента эндопротеза (чашки). Костный аутотрансплантат из головки бедра окончательно зафиксирован к ложу в области дефекта верхнего края вертлужной впадины двумя спонгиозными винтами. Тазовый компонент эндопротеза (чашка) 46 мм имплантирован в вертлужную впадину на костный цемент 40 г. Оценены стабильность и правильность положения вертлужного компонента эндопротеза. Канал бедренной кости вскрыт, последовательно обработан римерами нарастающим размером до плотной посадки в канале бедра до 7 размера. На предпоследнем римере выполнено пробное вправление бедра с тестовым подбором размера вида шейки, головки, проверка полноты объема движений и выравнивание длины конечностей в зависимости от баланса мышц. Имплантирована ножка эндопротеза №7 на цемент 40 г, головка +3,5. По ходу операции тщательный гемостаз и туалет раны с антисептиком (с экспозицией 10 мин) многократно. Вправление бедра и послойное ушивание раны с глубоким и поверхностным дренированием. Швы на кожу. Асептическая повязка. Эластические компрессионные чулки на обе ноги. Клиновидная подушка между ног. Рентгенологический контроль правого тазобедренного сустава, Фиг.8. Длительность операции 1,5 часа. Через 3 месяца после операции пациентка дает полную осевую нагрузку. На контрольной рентгенограмме через 3 месяца, Фиг.9, после оперативного вмешательства имеется консолидация между костным аутотрансплантатом и ложем в области дефекта края вертлужной впадины.
Таким образом, предложенный способ позволяет получить костный аутотрансплантат с минимальной потерей костной массы, создать полноценный контакт по всей поверхности между аутотрансплантатом и ложем в области дефекта вертлужной впадины, что является основой для ранней полноценной остеоинтеграции и что в итоге создает полноценную опору для чашки эндопротеза, сокращает время костной пластики дефекта.