СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ПРИ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR COTYLOID CAVITY REPAIR IN HIP JOINT DYSPLASIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии, и используется при лечении детей старшего школьного возраста с дисплазией тазобедренного сустава, сопровождающейся увеличением вертикального размера вертлужной впадины и ее несоответствием диаметру головки бедра, с помощью средств чрескостной фиксации.
Известен способ перикапсулярной остеотомии, в котором производят пересечение наружной, передней и задней кортикальных пластинок и продолжают сечение до U-образного хряща без повреждения внутренней кортикальной пластинки, отклоняют остеотомированный фрагмент вниз и кнаружи и фиксируют его аутотрансплантантом. (Mubarak S.J. et al. One-stage correction of the spastic dislocated hip: Use of pericapsular acetabuloplasty to improve coverage J Bone Joint Surg. 1992. Vol.74A. N 9. P.1347-1357).
Известен способ лечения подвывиха бедра, в котором производят C-образную кортикотомию подвздошной кости до уровня U-образного хряща без повреждения внутренней кортикальной пластинки с последующим постепенным низведением бедра и наклоном свода вертлужной впадины с помощью дистракционного аппарата (RU 2033099 U).
Однако применение указанных способов затруднено у детей старшего возраста после закрытия U-образного хряща.
Известен способ лечения под- и вывиха бедра у детей дошкольного и среднего школьного возраста, в котором осуществляют низведение бедра до уровня формирования крыши впадины, выполняют горизонтальное сечение наружной кортикальной пластинки, затем продольно рассекают тело подвздошной кости спереди назад, фиксируют стержнями полученный фрагмент подвздошной кости, осуществляют дозированное смещение кнаружи его дистальной части до полного покрытия головки бедра (Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей - Казань: Татарское кн. изд-во, 1995. Стр.152-157).
Однако при использовании данного способа сформированный свод впадины не имеет полноценного хрящевого покрытия, что увеличивает риск прогрессирования дистрофических изменений в суставе.
Задачей настоящего изобретения является увеличение стабильности сустава путем изменения формы и объема диспластичной вертлужной впадины в соответствии с размером головки бедра у пациентов старшего школьного возраста при дисконгруэнтности суставных компонентов.
Поставленная задача решается тем, что после установки чрескостного аппарата, производят постепенное перемещение головки бедра в нижний отдел вертлужной впадины, после чего тазобедренный сустав фиксируют стержнями в положении отведения, сгибания и внутренней ротации с оптимальной ориентацией головки относительно вертлужной впадины, далее через косо-поперечный разрез над передненижней остью выполняют остеотомию параллельно краю вертлужной впадины и в направлении спереди назад, сверху вниз, снаружи кнутри подвздошной кости до уровня, соответствующего центру головки бедра, причем внутренний край подвздошной кости остается интактным, далее осуществляют надлом костного фрагмента без повреждения суставного хряща, фиксируют его известным способом с помощью спиц к опоре на бедре и одновременно с передне-наружной ротацией головки производят дозированную транспозицию свода впадины кпереди, кнаружи и вниз до формирования формы и объема вертлужной впадины, соответствующих головке бедра, после чего костные фрагменты фиксируют до получения костного регенерата.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером его выполнения и иллюстрациями, на которых:
Фиг.1 - Схема выполнения способа;
Фиг.2 - Копия рентгенограммы пациентки до лечения;
Фиг.3 - Копия рентгенограммы пациента после низведения головки:
Фиг.4 - Копия рентгенограммы пациента после ориентации ее относительно нижнего отдела впадины;
Фиг.5 - Копия рентгенограммы пациента после ротации головки и транспозиции свода вертлужной впадины;
Фиг.6 - Копия рентгенограммы пациента после выполнения остеотомии бедра;
Фиг.7 - Копия рентгенограммы пациента через два года после лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
В операционной под наркозом через среднюю треть бедра проводят две спицы с упорными площадками, через дистальный метафиз бедра проводят четыре спицы. Монтируют чрескостное устройство из двух опор, спицы натягивают. Опоры соединяют резьбовыми стержнями. Через крыло подвздошной кости проводят 1-2 стержня и 3-4 спицы с упорными площадками, которые фиксируют и натягивают в дуге чрескостного устройства. Производят перемещение головки бедра в нижний отдел вертлужной впадины. Тазобедренный сустав фиксируют с помощью стержней с шарнирными устройствами, установленными между опорами на тазовой кости и в средней трети бедра, в положении отведения, сгибания и внутренней ротации, обеспечивающем оптимальную ориентацию головки относительно вертлужной впадины. Величина отведения соответствует разнице между углом Bombelli у пациента и нормальным показателем (10°). Величина угла внутренней ротации соответствует разнице между углом антеверсии пациента и нормальным показателем угла антеверсии. Величину угла сгибания конечности определяют таким образом, чтобы на аксиальной проекции головка бедра располагалась ниже горизонтальной линии, проведенной через передний край впадины.
Через косо-поперечный разрез длиной 4-5 см над передненижней остью выполняют остеотомию параллельно краю вертлужной впадины в направлении спереди назад, сверху вниз, снаружи кнутри подвздошной кости до уровня, соответствующего центру головки бедра. Внутренний край подвздошной кости остается интактным. Наклоном долота осуществляется надлом костного фрагмента без повреждения суставного хряща. Через него в направлении сверху вниз изнутри кнаружи спереди назад проводят 3-4 сквозные спицы с упорными площадками и 2-3 консольные спицы, которые фиксируют к опоре на бедре (Фиг.1 - показана 1 сквозная, 1 консольная спица).
Посредством приведения и разгибания конечности производится передне-наружная ротация головки с одномоментной транспозицией свода впадины кпереди, кнаружи и вниз, что позволяет получить необходимую форму и объем вертлужной впадины. Положение костных фрагментов контролируют с помощью рентгенографии. Накладывают швы на рану. При наличии деформации проксимального отдела бедра через 3-4 недели выполняют корригирующую остеотомию бедренной кости. После чего костные фрагменты фиксируют до получения костного регенерата.
Пациентка А., 13 лет, история болезни №63675.
Диагноз: врожденный вывих правого бедра, комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава, укорочение правой нижней конечности 5 см. Предъявляла жалобы на хромоту, боли в тазобедренном суставе. Движения в правом тазобедренном суставе: сгибание 60°, разгибание 170°, отведение 105°. На рентгенограмме (Фиг.2) маргинальный вывих правого бедра, линия Шентона нарушена на 3,5 см; вертлужная впадина резко уплощена, вытянута продольно, угол Bombelli 38°, ацетабулярный коэффициент 238; деформация проксимального отдела бедра (ПОБК), ШДУ 100°, угол антеверсии 45°, головка овальной формы, шейка укорочена, ATD (-22) мм. Отношение протяженности входа во впадину к диаметру головки 2, 3, отношение протяженности свода впадины к диаметру головки 1, 2, что указывает на значительное несоответствие размеров головки и ацетабулярной ямки. U-образный хрящ не визуализируется.
Больной проведено оперативное вмешательство. В операционной под внутривенным наркозом через крыло подвздошной кости проведено 3 спицы и 2 стержня, через среднюю треть бедренной кости проведено 2 спицы, через дистальный метафиз бедра проведено 4 спицы. Все спицы фиксированы в опорах чрескостного устройства (типа аппарата Илизарова). Посредством постепенной дистракции в течение 28 дней произведено перемещение головки в нижний отдел впадины (Фиг.3). Пациентка повторно взята в операционную. Произведена ориентация головки относительно впадины. Для этого бедро установлено в положение отведения 118°, внутренней ротации 3D, разгибания 170°. В связи с наличием деформации ПОБК предварительно выполнена остеотомия и транспозиция большого вертела (Фиг.4).
Через косо-поперечный разрез длиной 5 см достигнута надвертлужная область. Параллельно краю вертлужной впадины над передненижней остью в направлении спереди назад, сверху вниз, снаружи кнутри выполнена неполная остеотомия подвздошной кости. Целостность внутреннего края подвздошной кости не нарушалась. Остеотомия произведена до уровня, соответствовавшего центру головки бедра. Наклоном долота осуществлен надлом костного фрагмента без повреждения суставного хряща. Через него в направлении сверху вниз изнутри кнаружи спереди назад проведены 3 сквозные спицы с упорными площадками и 3 консольные спицы, которые фиксированы к опоре на бедре. Посредством приведения и разгибания конечности головка бедра ротирована кнаружи и кпереди, что способствовало одновременному наклону остеотомированного фрагмента подвздошной кости и транспозиции свода впадины кпереди, кнаружи и вниз (Фиг.5).
Наложены швы на рану. Через 3 недели больная повторно взята в операционную. Удалены ранее проведенные 3 сквозные спицы. Свободные концы консольных спиц фиксированы к опоре на подвздошной кости. Выполнена подвертельная деторсионная остеотомия (Фиг.6). Продолжительность последующей фиксации костных фрагментов составила 80 дней. После снятия аппарата начаты реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции и спорности конечности.
На контрольном осмотре через два года больная ходит с полной нагрузкой хромоты. Движения в тазобедренном суставе в полном объеме. На рентгенограмме головка правого бедра центрирована во впадине: угол Виберга 35°, СПГВ 100%. Вертлужная впадина сферичной формы, угол Bombelli 5°, ацетабулярный коффициент 570. ШДУ 110°, угол антеверсии 15°, головка овальной формы, ATD 12 мм. Соотношение протяженности входа во впадину к диаметру головки составляет 1, 3, отношение протяженности свода впадины к диаметру головки - 1, 2, что указывает на соответствие размера головки объему ацетабулярной ямки (Фиг.7).
Применение предлагаемого способа в ортопедическом отделении №9 ФБУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Минздрава России у пациентов школьного возраста с выраженным уплощением вертлужной впадины обеспечивает достаточную стабильность тазобедренного сочленения после устранения дислокации головки. Сочетание одновременного разворота головки бедра и наклона остеотомированного фрагмент обеспечивает формирование сферичной вертлужной впадины, соответствующей по размерам головке бедренной кости, что позволяет улучшить конгруэнтность суставных поверхностей, а применение чрескостного устройства (аппарата Илизарова) дает возможность ранней активизации больного в послеоперационном периоде.
Достоинством способа является возможность управления пространственным положением остеотомированных костных фрагментов в процессе лечения. Снижение травматичности вмешательства достигается использованием небольшого разреза, предупреждающего значительное повреждение окружающих сустав мышц и мягких тканей, а также отказом от использования трансплантата.