Способ оценки эффективности реабилитации пациентов после инсульта
METHOD FOR REHABILITATION EFFICIENCY EVALUATION FOR PATIENTS AFTER STROKE

Изобретение относится к области медицины и социальной работы, а именно неврологии, реабилитологии, медико-социальной экспертизы, организации здравоохранения, и предназначено для оценки эффективности реабилитации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому и/или геморрагическому типу старше 18 лет в реабилитационных отделениях учреждений здравоохранения и социального обслуживания населения.
В качестве прототипа данного изобретения использовалась методика оценки эффективности реабилитации инвалидов, использующая принцип стандартизированных оценочных шкал (Кулишова Т.В., Шинкоренко О.В. «Эффективность ранней реабилитации больных с ишемическим инсультом». - Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, 2014, №6, с. 9-12). Указанная методика оценивает эффективность реабилитации после инсульта в начале и в конце курса реабилитации путем статистического сравнения результатов оценочных шкал: индекс повседневной активности Бартел, индекс мобильности Ривермид, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), шкалы мышечной силы и тонуса мышц, а также показателей инструментальных методик (транскранйальная магнитная стимуляция). Недостатками прототипа являются субъективность способа, отсутствие интегрального показателя оценки эффективности, набор оценочных шкал, не учитывающий весь спектр постинсультных ограничений жизнедеятельности, не определяют исходный реабилитационный потенциал пациентов, не учитывают принципы «Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья» (МКФ, ВОЗ, 2001).
Технический результат: повышение точности и объективности способа путем использования формулы расчета реабилитационного потенциала и интегрального показателя эффективности реабилитации, унификация способа оценки за счет одновременного кодирования ограничений здоровья в системе «Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья» (МКФ, ВОЗ, 2001), создание индивидуального оценочного инструмента из расширенного набора стандартизированных шкал.
i
i
i
i
i
i
i
i
1
2
Данный результат достигается за счет того, что предлагают способ оценки эффективности реабилитации пациентов после инсульта путем измерения показателей нарушений функций организма, активности и участия пациента с помощью стандартизированных оценочных шкал и категорий «Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья» (МКФ, ВОЗ, 2001), подсчет выраженности ограничения для каждого показателя вычисляют по формуле , где α - степень выраженности ограничения;  - максимальное значение шкалы; X - реальное значение шкалы, затем полученному значению α присваивают определитель выраженности ограничения α. При значении α 0-4% определяют отсутствие нарушений, α=0, при значении α 5-24% - легкие нарушения, α=1, при значении α 25-49% - умеренные нарушения, α=2, при значении α 50-95% - тяжелые нарушения, α=3, при значении α 96-100% - абсолютные нарушения, α=4. Далее исходный и конечный реабилитационный потенциал рассчитывают по формуле , где RP - нормированный реабилитационный потенциал, α - определитель выраженности ограничений функции по МКФ, =4, n - количество используемых в оценке эффективности показателей, затем подсчитывают эффективность реабилитации (RE) по формуле , где RP - реабилитационный потенциал до курса реабилитации, RP - реабилитационный потенциал после курса реабилитации. При величине RE 0-5% эффективность реабилитации без динамики; 5-20% - удовлетворительная, 21-50% - хорошая, 50% и выше - очень хорошая.
Способ осуществляют следующим образом.
Формируют индивидуальный оценочный набор для пациента с учетом категорий МКФ согласно набору кодов для оценки функций организма, активности и участия пациента.
Используемые коды МКФ:
Функции организма:
b117 - интеллектуальные функции
b10 - волевые и побудительные функции
b18 - умственные функции речи
b270 - сенсорные функции, связанные с температурой и другими раздражителями
b280 - ощущение боли
b320 - функция артикуляции
b710 - функции подвижности сустава
b730 - мышечная сила
b735 - мышечный тонус
Активность и участие:
d330 - речь
d415 - поддержание положения тела
d420 - перемещение тела
d445 - использование кисти и руки
d450 - ходьба
d465 - передвижение с использованием технических средств
d510 - мытье
d520 - уход за частями тела
d530 - физиологические отправления
d540 - одевание
d550 - прием пищи
Проводят первичную количественную оценку показателей функций организма, активности и участия пациента с использованием стандартизированных оценочных шкал.
Используемые стандартизированные шкалы:
1. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА, Z. Nasreddine, 1996).
2. Краткая шкала оценки психического статуса (КШОП) (Mini-mental state examination, по M. Folstein, J. dePualo и соавт., 1980; D. Wade, 1992).
3. Оценка восстановления Локуса Контроля (D. Wade, 1992).
4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS, Zigmond, Snaith, 1983).
5. Шкала для оценки степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга (Л.И. Вассерман, 1996).
6. Шестибалльная шкала оценки мышечной силы (Мс PeakL., 1996, Вейсс М., 1986).
7. Модифицированная шкала спастичности Ашфорт (R. Bohannon, V. Smith, 1987; D. Wade, 1992).
8. Тест оценки функции верхней и нижней конечности Fugl-Meyer (Fugl-Meyer AR и соавт., 1975).
9. Оценка интенсивности боли (Визуальная аналоговая шкала) Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E.C., 1974).
10. Характеристика устойчивости вертикальной позы (по Babannon R., 1989; Wade D., 1992).
11. Шкала баланса Берга (K. Berg, 1989).
12. Индекс мобильности Ривермид (по F.M. Collen 1991).
13. Индекс ходьбы Хаузера (по S. Hauser, 1983; D. Wade, 1992).
14. Функциональные категории ходьбы (Holden М. с соавт., 1986; Wade D., 1992).
15. Оценка возможностей кисти (тест ABILHAND, Pentaetal. 1998, 2001, Arnouldetal. 2004).
16. Индекс активности повседневной жизни и мобильности Бартел (Mahoney, Barthel, 1965 Collin и соавт., 1988).
17. Шкала функциональной независимости (FIM, Keith и соавт., 1987).
18. Оценка выделительных функций (Marshall С.И. и соавт., 1999).
Подсчитывают выраженность ограничения для каждого показателя по формуле
<mrow><mi>α</mi><mo>=</mo><mn>100</mn><mo>−</mo><mrow><mo>(</mo><mrow><msub><mi>X</mi><mi>i</mi></msub><mo>*</mo><mn>100</mn><mi>%</mi><mo>/</mo><msubsup><mi>X</mi><mi>i</mi><mrow><mi>max</mi></mrow></msubsup></mrow><mo>)</mo></mrow></mrow>
,
где α - степень выраженности ограничения;
- максимальное значение шкалы;
i
X - реальное значение шкалы.
i
Согласно полученному значению α каждому показателю присваивают свой определитель (α):
i
при α 0-4% - отсутствие нарушений, α=0,
i
при α 5-24% - легкие нарушения, α=1,
i
при a 25-49% - умеренные нарушения, α=2,
i
при α 50-95% - тяжелые нарушения, α=3,
i
при α 96-100% - абсолютные нарушения, α=4.
Исходный реабилитационный потенциал формируют с учетом всех использованных инструментов оценки и полученных значений определителей выраженности ограничения по МКФ в результате первичной оценки. Реабилитационный потенциал рассчитывают по формуле:
,
где RP - нормированный реабилитационный потенциал,
i
α - определитель выраженности ограничений функции по МКФ,
=4,
n - количество используемых в оценке эффективности показателей.
Суммируют значения определителей выраженности ограничения для каждого показателя оценки в отношении к максимальному значению определителя, а затем реабилитационный потенциал приводят к нормированному значению от 0 до 1, что позволяет получить единое значение вне зависимости от количества используемых шкал, а также уравнять соотношение показателей. Максимальный реабилитационный потенциал равен 1 при любом количестве используемых показателей.
Конечный реабилитационный потенциал рассчитывают также по приведенной формуле, используются значения показателей, полученные при повторной оценке в конце курса реабилитации.
Эффективность реабилитации рассчитывают по формуле:
<mrow><mi>R</mi><mi>E</mi><mo>=</mo><mfrac><mrow><mi>R</mi><msub><mi>P</mi><mn>2</mn></msub><mo>−</mo><mi>R</mi><msub><mi>P</mi><mn>1</mn></msub></mrow><mrow><mi>R</mi><msub><mi>P</mi><mn>1</mn></msub></mrow></mfrac><mo>⋅</mo><mn>100</mn><mi>%</mi></mrow>
,
где RE - эффективность реабилитации;
1
RP - реабилитационный потенциал до курса реабилитации;
2
RP - реабилитационный потенциал после курса реабилитации.
Значение RE:
0-5% - без динамики,
5-20% - удовлетворительная,
21-50% - хорошая,
50% и выше - очень хорошая.
Примеры конкретного выполнения
Пример 1. Пациент Л., 56 лет. Поступил на курс реабилитации 25.03.2015 с диагнозом ЦВБ. ДЭП II ст. ПОНМК по ишемическому типу в б. ЛСМА от 09.02.2014 г. Грубый правосторонний гемипарез с акцентом в руке. Сенсомоторная афазия. Группа инвалидности первая. Результаты эффективности представлены в табл. 1.
Рассчитывают определитель выраженности ограничения у показателей, измеренных в начале реабилитации:
i
Когнитивные функции α=100-(18⋅100%/30)=40%, α=2
i
Выраженность боли α=100-(8⋅100%/10)=20%, α=l
i
Сила мышц α=100-(2⋅100%/5)=60%, α=3
i
Тонус мышц α=100-(1⋅100%/5)=80%, α=3
i
Моторика верхней конечности α=100-(20⋅100%/66)=70%, α=3
i
Моторика нижней конечности α=100-(12⋅100%/36)=67%, α=3
i
Чувствительность в верхней конечности α=100-(6⋅100%/12)=50%, α=3
i
Чувствительность в нижней конечности α=100-(6⋅100%/12)=50%, α=3
i
Объем движений в суставах верхней конечности α=100-(6⋅100%/22)=73%, α=3
i
Объем движений в суставах нижней конечности α=100-(9⋅100%/20)=55%, α=3
i
Устойчивость стояния α=100-(0⋅100%/4)=0%, α=4
i
Речевые функции α=100-(3⋅100%/189)=98%, α=4
i
Выделительные функции α=100-(3⋅100%/4)=25%, α=2
i
Передвижение с использованием технических средств α=100-(2⋅100%/9)=78%, α=3
i
Перемещение в пространстве α=100-(5⋅100%/15)=67%, α=3
i
Повседневная активность и самообслуживание α=100-(35⋅100%/100)=65%, α=3
Рассчитывают исходный реабилитационный потенциал RP1:
RP1=1-(3/4+1/4+3/4+3/4+3/4+3/4+3/4+3/4+3/4+3/4+4/4+4/4+2/4+3/4+3/4+3/4)/16=0,27
Рассчитывают определитель выраженности ограничения у показателей, измеренных в конце курса реабилитации:
i
Когнитивные функции α=100-(13⋅100%/30)=57%, α=3
i
Выраженность боли α=100-(10⋅100%/10)=0%, α=0
i
Сила мышц α=100-(3⋅100%/5)=40%, α=2
i
Тонус мышц α=100-(2⋅100%/5)=60%, α=3
i
Моторика верхней конечности α=100-(32⋅100%/66)=51%, α=3
i
Моторика нижней конечности α=100-(17⋅100%/36)=53%, α=3
i
Чувствительность в верхней конечности α=100-(8⋅100%/12)=33%, α=2
i
Чувствительность в нижней конечности α=100-(6⋅100%/12)=50%, α=3
i
Объем движений в суставах верхней конечности α=100-(10⋅100%/22)=55%, α=3
i
Объем движений в суставах нижней конечности α=100-(14⋅100%/20)=30%, α=2
i
Устойчивость стояния α=100-(1⋅100%/4)=75%, α=3
i
Речевые функции α=100-(22⋅100%/189)=88%, α=3
i
Выделительные функции α=100-(4⋅100%/4)=0%, α=0
i
Передвижение с использованием технических средств α=100-(5⋅100%/9)=44%, α=2
i
Перемещение в пространстве α=100-(8⋅100%/15)=47%, α=2
i
Повседневная активность и самообслуживание α=100-(70⋅100%/100)=30%, α=2
Рассчитывают конечный реабилитационный потенциал RP2:
RP2=1-(3/4+0/4+2/4+3/4+3/4+3/4+2/4+3/4+3/4+2/4+3/4+3/4+0/4+2/4+2/4+2/4)716=0,44
Рассчитывают эффективность реабилитации RE:
RE=(0,44-0,27)/0,27⋅100%=62% - очень хорошая.
Пример 2. Пациент А., 41 год. Поступил на курс реабилитации 16.01.2015 с диагнозом ДЭП II ст. Поздний восстановительный период ОНМК по геморрагическому типу с формированием внутримозговой гематомы в левой гемисфере с прорывом в желудочковую систему (от 24.03.2014 г.). Состояние после оперативного удаления ВМГ от 24.03.2014 г. и краниопластики аутокостью от 15.10.2014 г. Умеренный правосторонний спастический гемипарезсакцентом в руке. Группа инвалидности первая. Результаты эффективности представлены в табл. 2
Рассчитывают определитель выраженности ограничения у показателей, измеренных в начале реабилитации:
i
Когнитивные функции α=100-(28⋅100%/30)=7%, α=1
i
Волевые и побудительные функции α=100-(32⋅100%/36)=11%, α=l
i
Сила мышц α=100-(3⋅100%/5)=40%, α=1
i
Тонус мышц α=100-(2⋅100%/5)=60%, α=2
i
Чувствительность в верхней конечности α=100-(2⋅100%/12)=17%, α=3
i
Объем движений в суставах верхней конечности α=100-(12⋅100%/20)=40%, α=2
i
Болевой синдром α=100-(19⋅100%/20)=5%, α=1
i
Возможности кисти α=100-(0⋅100%/111)=0%, α=4
i
Ходьба α=100-(4⋅100%/5)=20%, α=1
i
Перемещение в пространстве α=100-(14⋅100%/15)=7%, α=1
i
Повседневная активность и самообслуживание α=100-(95⋅100%/100)=5%, α=1
Рассчитывают исходный реабилитационный потенциал RP1:
RP1=1-(1/4+1/4+2/4+3/4+3/4+2/4+1/4+4/4+1/4+1/4+1/4)/11=0,55
Рассчитывают определитель выраженности ограничения у показателей, измеренных в конце курса реабилитации:
i
Когнитивные функции α=100-(28⋅100%/30)=7%, α=1
i
Волевые и побудительные функции α=100-(32⋅100%/36)=11%, α=1
i
Сила мышц о=100-(4⋅100%/5)=20%, α=1
i
Тонус мышц α=100-(4⋅100%/5)=20%, α=1
i
Чувствительность в верхней конечности α=100-(6⋅100%/12)=50%, α=3
i
Объем движений в суставах верхней конечности α=100-(16⋅100%/20)=20%, α=l
i
Болевой синдром α=100-(20⋅100%/20)=0%, α=0
i
Возможности кисти α=100-(0⋅100%/111)=0%, α=4
i
Ходьба α=100-(4⋅100%/5)=20%, α=1
i
Перемещение в пространстве α=100-(14⋅100%/15)=7%, α=1
i
Повседневная активность и самообслуживание α=100-(100⋅100%/100)=0%, α=0
Рассчитывают конечный реабилитационный потенциал RP2:
RP2=1-(1/4+1/4+1/4+1/4+3/4+1/4+0/4+4/4+1/4+1/4+0/4)/11=0,68
Рассчитывают эффективность реабилитации RE:
RE=(0,68-0,55)/0,55⋅100%=25% - хорошая.
Пример 3. Пациентка Ц., 53 года. Поступила на курс реабилитации 17.11.2015 с диагнозом ЦВБ. ДЭП. Поздний восстановительный период ОНМК по геморрагическому типу с формированием ВМГ в левом полушарии (05.12.2013). Умеренный правосторонний спастический гемипарез. Моторная афазия с элементами сенсорной. Группа инвалидности первая. Результаты эффективности представлены в табл. 3.
Рассчитывают определитель выраженности ограничения у показателей, измеренных в начале реабилитации:
i
Когнитивные функции α=100-(27⋅100%/30)=10%, α=1
i
Волевые и побудительные функции α=100-(27⋅100%/36)=25%, α=2
i
Выраженность боли α=100-(10⋅100%/10)=0%, α=0
i
Сила мышц α=100-(3⋅100%/5)=40%, α=2
i
Тонус мышц α=100-(3⋅100%/5)=40%, α=2
i
Устойчивость стояния α=100-(4⋅100%/4)=100%, α=0
i
Речевые функции α=100-(63⋅100%/189)=67%, α=3
i
Возможности кисти α=100-(56⋅100%/111)=50%, α=3
i
Ходьба α=100-(3⋅100%/5)=40%, α=2
i
Перемещение в пространстве α=100-(11⋅100%/15)=27%, α=2
i
Повседневная активность и самообслуживание α=100-(90⋅100%/100)=10%, α=l
Рассчитывают исходный реабилитационный потенциал RP1:
RP1=1-(1/4+2/4+0/4+2/4+2/4+0/4+3/4+3/4+2/4+2/4+1/4)/11=0,59
Рассчитывают определитель выраженности ограничения у показателей, измеренных в конце курса реабилитации:
i
Когнитивные функции α=100-(29⋅100%/30)=3%, α=0
i
Волевые и побудительные функции α=100-(27⋅100%/36)=25%, α=2
i
Выраженность боли α=100-(10⋅100%/10)=0%, α=0
i
Сила мышц α=100-(3,5⋅100%/5)=30%, α=2
i
Тонус мышц α=100-(3⋅100%/5)=40%, α=2
i
Устойчивость стояния α=100-(4⋅100%/4)=100%, α=0
i
Речевые функции α=100-(91⋅100%/189)=52%, α=3
i
Возможности кисти α=100-(75⋅100%/111)=32%, α=2
i
Ходьба α=100-(4⋅100%/5)=20%, α=1
i
Перемещение в пространстве α=100-(12⋅100%/15)=20%, α=1
i
Повседневная активность и самообслуживание α=100-(90⋅100%/100)=10%, α=1
Рассчитывают конечный реабилитационный потенциал RP2:
RP2: 1-(0/4+2/4+0/4+2/4+2/4+0/4+3/4+2/4+1/4+1/4+1/4)/11=0,68
Рассчитывают эффективность реабилитации RE:
RE=(0,68-0,59)/0,59⋅100%=15% - удовлетворительная.
Пример 4. Пациентка Б., 54 года. Поступила на курс реабилитации 31.03.2015 с диагнозом ЦВБ. ДЭП II ст. Поздний восстановительный период ОНМК по геморрагическому типу с образованием ВМГ в левом полушарии, САК от 09.11.2014. Состояние после оперативного лечения от 09.11.2014, закрытия дефекта 26.02.2015. Правосторонний спастический гемипарез с акцентом в ноге. Элементы моторной афазии. Группа инвалидности первая. Результаты эффективности представлены в табл. 4.
Рассчитывают определитель выраженности ограничения у показателей, измеренных в начале реабилитации:
i
Когнитивные функции α=100-(29⋅100%/30)=3,3%, α=0
i
Выраженность боли α=100-(10⋅100%/10)=0%, α=0
i
Сила мышц α=100-(2⋅100%/5)=60%, α=3
i
Тонус мышц α=100-(3⋅100%/5)=40%, α=2
i
Чувствительность в нижней конечности α=100-(12⋅100%/12)=0%, α=0
i
Объем движений в суставах нижней конечности α=100-(16⋅100%/20)=20%, α=1
i
Устойчивость стояния α=100-(4⋅100%/4)=0%, α=0
i
Речевые функции α=100-(122⋅100%/189)=35%, α=2
i
Выделительные функции α=100-(3⋅100%/4)=25%, α=2
i
Передвижение с использованием технических средств α=100-(6⋅100%/9)=33%, α=2
i
Перемещение в пространстве α=100-(11⋅100%/15)=26%, α=2
i
Повседневная активность и самообслуживание α=100-(90⋅100%/100)=10%, α=1
Рассчитывают исходный реабилитационный потенциал RP1:
RP1=1-(0/4+0/4+3/4+2/4+0/4+1/4+0/4+2/4+2/4+2/4+2/4+1/4)/12=0,69
Рассчитывают определитель выраженности ограничения у показателей, измеренных в конце курса реабилитации:
i
Когнитивные функции α=100-(29⋅100%/30)=3,3%, α=0
i
Выраженность боли α=100-(10⋅100%/10)=0%, α=0
i
Сила мышц α=100-(2,5⋅100%/5)=50%, α=3
i
Тонус мышц α=100-(3,5⋅100%/5)=30%, α=2
i
Чувствительность в нижней конечности α=100-(12⋅100%/12)=0%, α=0
i
Объем движений в суставах нижней конечности α=100-(18⋅100%/20)=10%, α=l
i
Устойчивость стояния α=100-(4⋅100%/4)=0%, α=0
i
Речевые функции α=100-(144⋅100%/189)=24%, α=1
i
Выделительные функции α=100-(3⋅100%/4)=25%, α=2
i
Передвижение с использованием технических средств α=100-(6⋅100%/9)=33%, α=2
i
Перемещение в пространстве α=100-(11⋅100%/15)=26%, α=2
i
Повседневная активность и самообслуживание α=100-(95⋅100%/100)=5%, α=l
Рассчитывают конечный реабилитационный потенциал RP2:
RP2=1-(0/4+0/4+3/4+2/4+0/4+1/4+0/4+1/4+2/4+2/4+2/4+1/4)/12=0,71
Рассчитывают эффективность реабилитации RE:
RE=(0,71-0,69)70,69⋅100%=3% - без динамики.