СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ БОЛЕЗНИ ШТАРГАРДТА
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF DIFFERENT STATES OF STARGARDT'S DISEASE

Изобретение относится к области офтальмологии. Болезнь Штаргардта (БШ) является одной из наиболее распространенных центральных наследственных макулярных дистрофий.
БШ рано приводит к слабовидению, и, как следствие, возникают сложности в самообслуживании больных и их социальной адаптации.
Своевременная и правильная постановка стадии БШ позволяет провести четкую дифференциальную диагностику с другими центральными дистрофиями сетчатки, имеющими сходную клиническую картину, вовремя назначить адекватное лечение, проводить необходимые мероприятия по психологической и социальной адаптации пациента, а также медико-генетическое консультирование.
Ближайшим аналогом является способ, описанный в статье «Макулярная и мультифокальная электроретинография в диагностике дистрофии Штаргардта» авторами Зольниковой И.В., Карловой И.З., Рогатиной Е.В. Вестник офтальмологии, 2009, № 1. С.41-46.
Предложенный способ позволяет изучить топографическую биоэлектрическую активность сетчатки при БШ в сравнительном аспекте с данными макулярной электроретинографии (ЭРГ) и определение взаимосвязей между электрофизиологическими и морфометрическими показателями для установления механизмов нарушения зрительных функций. Диагноз БШ ставится на основании данных анамнеза, характера родословной, офтальмоскопической картины, электрофизиологических симптомов и периметрии (статическая компьютерная или кинетическая квантитативная периметрия по Гольдману).
Однако данный способ имеет существенные недостатки. Он не позволяет количественно оценить изменения морфологии сетчатки, поставить стадию патологического процесса.
Техническим результатом является постановка стадий патологического процесса при БШ, а также установление количественных критериев тяжести заболевания.
Технический результат достигается тем, что в способе дифференциальной диагностики различных стадий болезни Штаргардта, включающем визометрию, исследование полей зрения, регистрацию скотопической, фотопической электроретинограммы, визуальный осмотр глазного дна, согласно изобретению у пациентов с подозрением на БШ, начиная с возраста 5-6 лет и старше, проводят проверку цветного зрения, флюоресцентную ангиографию (ФАГ), регистрацию аутофлюоресценции (АФ) глазного дна, оптическую когерентную томографию (ОКТ),
и если при визометрии острота зрения составляет от 1,0 до 0,5, при проверке цветного зрения отмечается нарушение контрастного восприятия красного и зеленого цвета, показатели скотопической ЭРГ нормальны, фотопической ЭРГ нормальны или субнормальны, по данным ОКТ отмечаются дефекты наружных сегментов фоторецепторов, истончение фоторецепторного слоя в области фовеа до 170 нм и фиксируется истончение сетчатки парафовеально, при ФАГ патологические изменения не визуализируются, на изображениях АФ глазного дна визуализируется ослабление фовеальной гипоаутофлюоресценции, неравномерность рисунка ретинального пигментного эпителия (РПЭ), при офтальмоскопии отмечается ослабление фовеального рефлекса, то диагностируют начальную стадию болезни Штаргардта;
и если при визометрии острота зрения составляет от 0,5 до 0,1, нарушение контрастного восприятия красного и зеленого цвета, относительная или абсолютная центральная скотома от 1° до 5°, большая степень угнетения фотопических показателей ЭРГ по сравнению со скотопическими, по данным ОКТ отмечается истончение сетчатки в области фовеа до 130 нм, и отсутствие наружных сегментов фоторецепторов сетчатки в фовеа и парафовеально, при ФАГ визуализируются гиперфлюоресцирующие дефекты РПЭ в макулярной области, на изображениях АФ визуализируются гипоаутофлюоресцентные дефекты РПЭ в проекции фовеа и макулярной области, и визуализируются зоны гипераутофлюоресценции по краю дефектов РПЭ, при офтальмоскопии отмечается отсутствие физиологического фовеального рефлекса, ослабление физиологического рефлекса в макулярной области, в области фовеа патологический рефлекс с «металлическим» оттенком и радиальной исчерченностью или видом «кованой бронзы», в области фовеа визуализируется контурируемое пятно (очаг) округлой или овальной формы размером до 1-2 диаметров диска зрительного нерва, перераспределение пигмента в очаге, желтовато-белая крапчатость в проекции области макулы, без тенденции к слиянию, то диагностируют развитую стадию болезни Штаргардта;
и если при визометрии острота зрения составляет от 0,1 до 0,06, грубое нарушение контрастного восприятия красного и зеленого цвета (вплоть до полной ахромотопсии), абсолютная центральная скотома от 5° до 15°, значительное снижение показателей фотопической ЭРГ, субнормальные показатели скотопической ЭРГ, по данным ОКТ отмечается истончение сетчатки в области фовеа от 110 до 130 нм, отсутствие наружных сегментов фоторецепторов сетчатки в фовеа и парафовеально, при ФАГ визуализируются обширные гиперфлюоресцирующие дефекты РПЭ в макулярной области, и множественные мелкие очаги гиперфлюоресценции в макулярной области, которые остаются неизменными на всем протяжении исследования, на изображениях АФ визуализируется гипоаутофлюоресцентный дефект РПЭ в проекции фовеа и макулярной области, соответствующий офтальмоскопически видимому дистрофическому очагу в области фовеа, и визуализируются зоны гипераутофлюоресценции по краю дефектов РПЭ, при офтальмоскопии отмечается отсутствие физиологического рефлекса в области фовеа и макулы, грубая диспигментация, атрофический очаг округлой или овальной формы до 1-2 диаметров диска зрительного нерва, дистрофия подлежащего слоя мелких хориокапиляров, и желтовато-белая крапчатость в проекции области макулы, без тенденции к слиянию, то диагностируют далекозашедшую стадию болезни Штаргардта;
и если при визометрии острота зрения составляет менее 0,06, цветагнозия, абсолютная центральная скотома более 15°, значительно сниженные показатели фотопической ЭРГ, вплоть до их полного исчезновения, субнормальные показатели скотопической ЭРГ, по данным ОКТ отмечается истончение сетчатки в области фовеа менее 110 нм, отсутствие наружных сегментов фоторецепторов сетчатки в фовеа и парафовеально, при проведении ФАГ визуализируется обширная гиперфлюоресценция в макулярной области, неизменная на всем протяжении исследования, и множественные мелкие очаги гиперфлюоресценции в проекции макулярной области, на изображениях АФ визуализируется гипоаутофлюоресцентный дефект РПЭ в проекции фовеа и макулярной области, соответствующий офтальмоскопически видимому дистрофическому очагу в макулярной области и зоны гипераутофлюоресценции по краю дефектов РПЭ, при офтальмоскопии отмечается выраженная атрофия сетчатки и РПЭ в макулярной области, атрофия подлежащего слоя мелких и/или средних хориокапиляров, визуализируется желтовато-белая крапчатость в проекции области макулы, без тенденции к слиянию, височная деколорация диска зрительного нерва, то диагностируют терминальную стадию болезни Штаргардта.
Предложенный способ осуществляется следующим способом. Первоначально при обращении пациента проводят визометрию, при устойчивой фиксации взора проводят компьютерную периметрию. После сбора анамнеза и осмотра глазного дна проводят проверку цветного зрения, используя полихроматические таблицы для исследования цветоощущения / Е.Б. Рабкина, регистрацию скотопической, фотопической ЭРГ, ОКТ на приборе Cirrus HD-OCT 4000 (Carl Zeiss Meditec Inc. Dublin, USA), ФАГ и регистрацию АФ глазного дна ретинальный ангиограф HRA-2 (Heidelberg, Германия).
Способ поясняется фиг. 1-8, на которых изображены результаты ОКТ (фиг.1-2, 5-6), АФ (фиг.3, 7), фото глазного дна (фиг.4, 8).
Предложенный способ подтверждается и иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Пациентка Ш., 1994 г.р. (на момент осмотра 17 лет). При обращении жалоб нет. У старшей сестры болезнь Штаргардта, диагностирована в 15 лет. Все изменения симметричны на обоих глазах. При обследовании острота зрения с максимальной коррекцией 0,8. При проверке цветного зрения обнаружено нарушение контрастного восприятия на красный и зеленый цвета. Показатели скотопической ЭРГ в норме, фотопической - субнормальные. На ОКТ дефекты наружных сегментов фоторецепторов, истончение фоторецепторного слоя в области фовеа до 170 нм (Фигура 1) и истончение сетчатки парафовеально (Фигура 2). По причине отягощенного аллергологического анамнеза флюоресцентная ангиография была невыполнима. При регистрация аутофлюоресценции ослабление фовеальной гипоаутофлюоресценции, неравномерность рисунка РПЭ, выражающаяся в диффузно рассеянных участках гипераутофлюоресценции в макулярной области (Фигура 3). При офтальмоскопии ослабление физиологического рефлекса в макулярной области (Фигура 4).
Пациентке Ш. поставлен диагноз OU: болезнь Штаргардта, начальная стадия.
Пример 2.
Пациент Б., 1985 г.р. (на момент осмотра 27 лет). При обращении жалобы на низкое зрение вдаль, наличие «черного пятна» перед глазами. Все изменения симметричны на обоих глазах. При обследовании острота зрения с максимальной коррекцией 0,4. При проверке цветного зрения обнаружено нарушение контрастного восприятия красного и зеленого цвета, при исследовании полей зрения - абсолютная центральная скотома 3°, большая степень угнетения фотопических показателей ЭРГ по сравнению со скотопическими, по данным ОКТ отмечается истончение сетчатки в области фовеа 140 нм на правый глаз и 153 нм на левый, зарегистрировано отсутствие наружных сегментов фоторецепторов сетчатки в фовеа и парафовеально, при ФАГ визуализированы гиперфлюоресцирующие дефекты РПЭ в макулярной области, на изображениях АФ - гипоаутофлюоресцентные дефекты РПЭ в проекции фовеа и макулярной области, зоны гипераутофлюоресценции по краю дефектов РПЭ, при офтальмоскопии отмечено отсутствие физиологического фовеального рефлекса, ослабление физиологического рефлекса в макулярной области, в области фовеа металлический блеск с радиальной исчерченностью, контурируемое пятно (очаг) с металлическим оттенком до 1,5 диаметров диска зрительного нерва, перераспределение пигмента в очаге, желтовато-белая крапчатость в области макулы, без тенденции к слиянию.
Пациенту Б. поставлен диагноз OU: болезнь Штаргардта, развитая стадия.
Пример 3.
Пациент К., 2000 г.р. (на момент осмотра 11 лет). При обращении жалобы на низкое зрение вдаль, наличие «темного пятна» перед глазами. Все изменения симметричны на обоих глазах. При обследовании острота зрения с максимальной коррекцией 0,1, грубое нарушение контрастного восприятия красного и зеленого цвета, абсолютная центральная скотома 10°, значительное снижение показателей фотопической ЭРГ, субнормальные показатели скотопической ЭРГ, по данным ОКТ отмечается истончение сетчатки в области фовеа от 117 нм на правый глаз и 120 нм на левый глаз, отсутствие наружных сегментов фоторецепторов сетчатки в фовеа и парафовеально, при ФАГ визуализировались обширные гиперфлюоресцирующие дефекты РПЭ в макулярной области и множественные мелкие очаги гиперфлюоресценции в области макулы, которые остаются неизменными на всем протяжении исследования, на изображениях АФ визуализировался гипоаутофлюоресцентный дефект РПЭ в проекции фовеа и макулярной области, соответствующий офтальмоскопически видимому дистрофическому очагу в области фовеа, и визуализируются зоны гипераутофлюоресценции по краю дефектов РПЭ, при офтальмоскопии отмечается отсутствие физиологического рефлекса в области фовеа и макулы, грубая диспигментация, выражающаяся скоплением глыбок пигмента на сетчатке в одних зонах и очаговые единичные дефекты РПЭ - в других, визуализируется четкий атрофический очаг в виде овала в макулярной области размером два диаметра диска зрительного нерва, с металлическим блеском, дистрофия подлежащего слоя мелких хориокапиляров, диссоциация пигмента в ретинальном пигментном эпителии перифокально в виде желтовато-белой крапчатости, без тенденции к слиянию.
Пациенту К. поставлен диагноз OU: болезнь Штаргардта, далекозашедшая стадия.
Пример 4.
Пациент Б., 1961 г.р. (на момент осмотра 51 год). При обращении жалобы на низкое зрение вдаль. Все изменения симметричны на обоих глазах. При обследовании острота зрения с максимальной коррекцией 0,05, цветагнозия, абсолютная центральная скотома 15°, показатели фотопической ЭРГ не регистрируются, субнормальные показатели скотопической ЭРГ, по данным ОКТ истончение сетчатки в области фовеа 99 нм на правый глаз (Фигура 5) и 90 нм на левый глаз, отсутствие наружных сегментов фоторецепторов сетчатки в фовеа и парафовеально (Фигура 6), при проведении ФАГ визуализируется обширная гиперфлюоресценция в макулярной области, неизменная на всем протяжении исследования, и множественные мелкие очаги гиперфлюоресценции в проекции макулярной области, на изображениях АФ визуализируется гипоаутофлюоресцентный дефект РПЭ в проекции фовеа и макулярной области, соответствующий офтальмоскопически видимому дистрофическому очагу в макулярной области и зоны гипераутофлюоресценции по краю дефектов РПЭ (Фигура 7), при офтальмоскопии отмечается выраженная атрофия сетчатки и РПЭ в макулярной области, в форме овала размером до 2 диаметров диска зрительного нерва, с металлическим блеском, атрофия подлежащего слоя мелких и средних хориокапиляров, височная деколорация диска зрительного нерва. (Фигура 8).
Пациенту А. поставлен диагноз OU: болезнь Штаргардта, терминальная стадия.