Результаты одномоментной коррекции ишемической митральной недостаточности и коронарного шунтирования у больных с осложненными формами ИБС

Чрагян В.А., Арутюнян В.Б., Дьячков С.И. РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОЙ КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ИБС

РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОЙ КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ИБС

Чрагян В.А.1, Арутюнян В.Б.1, Дьячков С.И.2 УДК: 616.126.423/.132.2-06-089.819.843

1 Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии им. С.Г. Суханова, Пермь

2 Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва

Резюме

Представлен анализ ишемической митральной недостаточности при изолированном коронарном шунтировании и пластики митрального клапана в сочетании с коронарным шунтированием. В период с 2008 по 2011 гг. в исследовании участвовали 76 пациентов, рандомизированных в одну из двух групп: 1-я группа - коронарное шунтирование в сочетании с пластикой митрального клапана (38 пациентов), 2-я группа - изолированное коронарное шунтирование (38 пациентов). Пациенты проходили контрольное обследование до операции, при выписке и в отдаленном периоде.

Ключевые слова: митральная недостаточность, пластика митрального клапана, шемическая кардиомиопатия.

RESULTS OF SIMULTANEOUS CORRECTION OF ISCHEMIC MITRAL REGURGITATION AND CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN PATIENTS WITH COMPLICATED FORMS OF CORONARY ARTERY DISEASE

Ohragyan V.A., Arutyunyan V.B., Dyachkov S.I.

The study included 76 patients who were randomized in two groups, with the first group (38 patients) undergoing CABG combined with repair of the mitral valve and the second one (38 patients) having isolated CABG. All patients were examined before surgery, at discharge and during long-term follow-up.

Keywords: mitral insufficiency; mitral valve repair; ischemic cardiomyopathy.

Ишемическая митральная недостаточность (ИМН) - частое осложнение ишемической кардиомиопатии [1]. Она возникает в результате изменения геометрии левого желудочка (ЛЖ) при смещении структурно нормального митрального клапана (МК) к верхушке и дилатации фиброзного кольца (ФК) клапана (I и Шв типы дисфункции МК по Карпантье) [2, 3]. При естественном течении ИМН является независимым предиктором летальности, и чем тяжелее митральная недостаточность (МН), тем хуже прогноз у этой категории больных [4, 5]. ИМН может меняться в зависимости от пред- и постнагрузки, восстановления сократительной функции поврежденного миокарда после реваскуляризации [5, 6]. Взгляды исследователей на устранение умеренной ИМН разнятся. Одни считают, что умеренная ИМН не влияет на функциональное состояние больных и не отражается на выживаемости в отдаленном периоде, поэтому у таких пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) достаточно выполнить только коронарное шунтирование (КШ) [7-10]. Другая группа хирургов выступает за более агрессивную технику, полагая, что КШ само по себе не устраняет МН, а наличие митральной регургитации (МР) ухудшает прогноз выживаемости после операции [11-13]. Для оценки двух точек зрения мы провели одноцентровое проспективное рандомизированное исследование пациентов с низкой фракцией выброса (ФВ) ЛЖ. В работе сравнивалось влияние коррекции ИМН на динамику МР, риск периоперационной летальности и отдаленную выживаемость больных с низкой ФВ ЛЖ (менее 35%) при умеренной степени ИМН.

Материалы и методы

В период с 2008 по 2011 гг. в исследование было включено 76 пациентов, которых включили в одну из двух групп с помощью конвертов: 1 -я группа - КШ в сочетании с пластикой митрального клапана (пл. МК) (38 пациентов), 2-я группа - изолированное КШ (38 пациентов). Пациенты проходили контрольное обследование до операции, при выписке и в отдаленном периоде. Критерии включения: возраст старше 18 лет, ИБС с измененными коронарными артериями (КА), требующими хирургической реваскуляризации, ФВ ЛЖ менее 3 5%, наличие умеренной ММН. Критерии исключения: истинная аневризма ЛЖ, острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок за 72 час. до рандомизации, порок аортального клапана с необходимой коррекцией, органическое поражение МК, патология других органов в терминальной стадии (табл. 1).

Первичные конечные точки оценивали влияние пл.МК в сочетании с КШ на клинический статус пациентов и послеоперационные изменения геометрии и функции ЛЖ и МК. Вторичные конечные точки - динамику МН в группах сравнения и выживаемость пациентов в отдаленном периоде.

По данным коронарографии в обеих группах преобладали пациенты с трехсосудистым поражением коронарного русла. Для определения степени МН, объема МР, диаметра кольца МК и состояния подклапанных структур проводилось ЭхоКГ-исследование.

Все хирургические процедуры выполнялись посредством срединной стернотомии в условиях нормо-термического искусственного кровообращения (ИК) с антеградной кардиоплегией. Всем пациентам проводилась

Чрагян В.А., Арутюнян В.Б., Дьячков С.И.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОЙ КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ИБС

Табл. 1. Общая характеристика пациентов, вошедших в исследование General characteristics of patients included in the study

кШ + плМк, n = 38 кШ, n = 38 p

Возраст (лет), п 57,3 ± 9,7 57,5 ± 7,4 0,92

Пол (мужчины), п (%) 30 (78,9) 34 (89,5) 0,23

ФВ ЛЖ, % 28,5 ± 5,6 29,1 ± 5,5 0,61

Постинфарктный кардиосклероз, п (%) 36 (94,7) 36 (94,7) 0,59

Фибрилляция предсердий, п (%) 7 (18,4) 6 (15,7) 0,56

Фк СН по ^НА (Ш-М), п (%) 33 (86,8) 33 (86,8) 0,96

кол-во пораженных кА, п 2,5 ± 0,74 2,7 ± 0,71 0,21

Сахарный диабет, п (%) 7 (18,4) 8 (21) 0,73

Атеросклероз периферических сосудов, п (%) 14 (36,6) 10 (26,3) 0,24

кДи ЛЖ, мл ± SD 104 ± 29,9 108 ± 17,1 0,42

кСи ЛЖ, мл ± SD 70 ± 27,4 75 ± 16,3 0,29

Давление в ЛА, кет ± SD 45 ± 11,08 43 ± 12,5 0,47

ERО, мм2 3,0 ± 0,05 2,9 ± 0,5 0,37

1,0

X 0,9 _

s * 0,8 _

DO

О ч: 0,7 _

га

m s 0,6 _

к

S 0,5 _

0,4

Заверш.

Цензурир.

log-rank < 0,05

Примечание: Фк СН по ^НА - функциональный класс сердечной недостаточности по Нью-Йоркской классификации сердца; кДи ЛЖ - конечный диастолический индекс левого желудочка; кСи ЛЖ - конечный систолический индекс левого желудочка; ЛА - легочная артерия; ERО - эффективная площадь регургитации.

полная коронарная реваскуляризация с использованием левой внутренней грудной артерии и большой подкожной вены. Коррекция МН осуществлялась пластикой МК жестким опорным кольцом.

Диаметр имплантируемого кольца определялся в соответствии с площадью передней створки МК.

Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программы «Statistica 6.0». Все количественные величины представляли как среднее стандартное отклонение. Величину уровня значимости принимали равной или меньше 0,05. Для оценки рисков прогресси-рования степени МН и выживаемости в отдаленном периоде у пациентов после операции проводили регрессию кокса и log-rank тест.

С помощью логистической регрессии оценивали независимое влияние переменных, продемонстрировавших достоверные различия между группами, на про-грессирование и возврат митральной недостаточности. Степень влияния фактора выражалась в виде отношения шансов (ОШ) с указанием 95% доверительного интервала (Ди). Достоверность различия везде определялась как p < 0,05.

Результаты

Общая летальность тридцатидневного периода составила 7,8%. Двое пациентов (5,2%) умерли в группе КШ, четверо (10,5%) пациентов - в группе КШ + плМК. Причиной летальности у троих пациентов стала сердечная недостаточность, у двоих полиорганная и прогрессирующая дыхательная недостаточность, один пациент скончался от инсульта. Статистически значимой разницы между группами не отмечено (р = 0,3).

0 500 1000 1500 2000 2500

Время

- кШ + плМк - кШ

Рис. 1. Кумулятивная доля выживших cumulative proportion surviving

Анализ выживаемости в отдаленном периоде оценен у всех оставшихся пациентов в течение шести лет. Кумулятивный показатель выживаемости представлен на рисунке. Выявлена достоверная разница в выживаемости между группами в шестилетний период наблюдения: при КШ и КШ + плМК разница составила 53 и 74%, соответственно (р = 0,05). При этом до двух лет наблюдения не отмечено статистически значимой разницы в выживаемости между группами: через 1 и 2 два года выживаемость составила 89,4 и 82% при пластике МК, 84,2 и 81% - при изолированном КШ. Спустя три года отмечается статистически значимая разница между группами. В группе КШ причиной летальности в поздних сроках явилась застойная сердечная недостаточность у 8 больных, инсульт у 4 пациентов, внезапная смерть у 4 пациентов. В группе АКШ + плМК летальность обусловлена сердечной недостаточностью у 5 пациентов, один случай - внезапной смертью (рис. 1).

Для оценки факторов летальности в отдаленном периоде мы провели регрессию пропорциональных рисков кокса. В результате многофакторного анализа отношения рисков выявлены статистически значимые критерии летальности в отдаленном периоде. Значимыми факторами исходных данных явились низкая ФВ ЛЖ (менее 25%), легочная гипертензия, трикуспидальная недостаточность, IV Фк СН. Отдаленная выживаемость пациентов с ИБС, ишемической кардиомиопатией и умеренной МН напрямую зависела от исходной тяжести систолической дисфункции ЛЖ.

Анализ ЭхоКГ проводился у всех выживших в обеих группах пациентов через 12, 24 и 36 мес. после операции. Зафиксировано снижение митральная недостаточность у всех выживших пациентов в группе кШ + плМК и у 8 (25%) пациентов в группе КШ. Однако в динамике отмечен обратный эффект - возврат и прогрессирование МН соответственно ремоделированию ЛЖ у выживших пациентов.

Чрагян В.А., Арутюнян В.Б., Дьячков С.И. РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОЙ КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ИБС

Через 12 мес. в группе КШ + плМК зафиксировано более значимое изменение показателей ремоделирования ЛЖ по кДи, кСи и ФВ ЛЖ, чем в группе КШ, по сравнению с исходными данными. При анализе кДи и кСи ЛЖ улучшения отмечены в группе КШ + плМК (табл. 2). Таким образом, мы выявили достоверное преимущество в динамике ишемической МР после пл.МК в сочетании с коронарной реваскуляризацией по сравнению с изолированным КШ.

В отдаленном периоде выявлена тенденция к про-грессированию степени ИМН, как в группе пл.МК, так и в группе с изолированной реваскуляризацией миокарда (табл. 3).

Для выявления причин возврата и прогрессиро-вания МН при ишемической кардиомиопатии в послеоперационном периоде проанализированы исходные

Табл. 2. Регрессия рисков кокса у пациентов с иБС и ишемической МН при выраженной систолической дисфункции ЛЖ Cox regression risk in patients with coronary artery disease and ischemic MN with severe left ventricular systolic dysfunction

Показатель ОР Ди р

-95% +95%

Пол 0,93 -0,16 2,02 0,14

Возраст 0,9 -5,51 1,99 0,06

Фк ХСН

IV 0,14 -2,85 3,13 0,0004

III 0,99 0,0009 1,98 0,09

кДи ЛЖ 1,05 -0,141 2,244 0,55

кСи ЛЖ 1,14 0,51 1,77 0,54

ФВ ЛЖ <25% 0,83 -0,24 1,91 0,0001

Сахарный диабет 0,76 -0,02 1,54 0,03

Хроническая почечная недостаточность 1,03 0,34 1,72 0,85

Время пережатия аорты 1,0009 -0,0002 2,002 0,17

Время ик 0,96 -0,07 2,0007 0,03

Легочная гипертензия 0,99 -0,0008 1,99 0,0006

Трикуспидальная недостаточность 0,99 -0,001 1,99 0,0004

ЭхокГ-данные анатомии МК. Выявлено, что длина коаптации створок МК, диаметр Фк МК и межпапиллярная дистанция оказались статистически значимыми предикторами прогрессирования МН. Так, у пациентов с глубиной коаптации створок МК до 7 мм, МПД до 30 мм, диаметром Фк МК до 33 мм прогрессирования МН в отдаленном периоде не отмечалось. Однако при показателе глубины коаптации створок МК от 7 мм и более, МПД от 30 мм и более, диаметром Фк МК более 33 мм степень МН в отдаленном периоде прогрессировала.

Из регрессионного анализа отмечено, что про-грессирование МН при ишемической кардиомиопатии имеет достоверную связь с глобальным постинфарктным ремоделированием сердца. При этом индекс объемных показателей ЛЖ, общая ФВ ЛЖ и рестриктивный тип диа-столической дисфункции имеют значимую предикторную роль. Таким образом, геометрия и функция МК зависят в большей степени от геометрии и функции базальной части ЛЖ (базального ремоделирования) (табл. 4).

Обсуждение

Некоррегированная МН при ишемической кар-диомиопатии отрицательно влияет на выживаемость пациентов. Пл.МК позволяет улучшить результаты выживаемости в отдаленном периоде. Однако возврат

Табл. 4. Влияние факторов на прогрессирование ишемической митральной недостаточности The influence of factors on the progression of ischemic mitral regurgitation

Параметр ОШ Ди 95% p

кДи ЛЖ 2,3 1,3-3,9 0,002

кСи ЛЖ 2,6 1,6-4,4 0,001

ФВ ЛЖ 3,0 1,6-5,6 0,001

Фк Мк (<33 мм) 3,3 1,7-6,4 0,001

Межпапиллярная дистанция (< 30 мм) 3,1 1,2-7,9 0,02

Глубина коаптации Мк (< 7 мм) 2,4 1,0-6,1 0,05

Рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ 1,3 1,0-1,7 0,04

Табл. 3. Сравнительная клинико-функциональная оценка больных обеих групп до и после операции Comparative clinical and functional assessment of patients in both groups before and after surgery

Показатель кШ + плМк, n = 38 кШ, n = 38

До операции 1 год 3 года До операции 1 год 3 года

кДи ЛЖ, мл ± SD 104 ± 29 91 ± 16*t 104 ± 29 108 ± 16 105 ± 17 109 ± 16

кСи ЛЖ, мл ± SD 70 ± 27 56 ± 17* 71 ± 26 74 ± 16 71 ± 18 78 ± 15

ФВ ЛЖ, % ± SD 28 ± 5 36 ± 4* 28 ± 5,2t 29 ± 5 30 ± 6 24 ± 4*

Систолическое давление в ЛА, torr ± SD 45 ± 11 30 ± 5t 43 ± 7 43 ± 12 38 ± 12 45 ± 9

Фк СН по NYHA, n

III 25

IV 9 (23) 0* 10 (34)t 11 (28) 5 (17) 16 (59)*

ERО, см2 ± SD 0,3 ± 0,05 0,1 ± 0,09* 0,3 ± 0,12 0,29 ± 0,02 0,31 ± 0,03 0,4 ± 0,05

Степень МН, n

III 0 0 6

II 38 (100) 0*t 7 (25)* 38 (100) 19 (59) 13 (59)t

Примечание: * - р < 0,05 внутри групп по сравнению с исходными данными; 1 - р < 0,05 между группами соответствующего периода наблюдения.

Чрагян В.А., Арутюнян В.Б., Дьячков С.И.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОЙ КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ИБС

и прогрессирование МН у этих пациентов может сохраняться даже после аннулопластики клапана. Проблема неэффективной клапаносохраняющей коррекции МН при ишемической кардиомиопатии в отдаленном периоде заключается в изменении геометрии ЛЖ за счет ремоделирования полости с увеличением сферичности. Влияние ремоделирования ЛЖ на геометрию МК более значительно при увеличении индексов КДО и КСО ЛЖ, что приводит к более выраженным изменениям геометрии клапана. В нашем исследовании мы получили подтверждение этой закономерной зависимости возврата и прогрессирования МН от ремоделирования полости ЛЖ. Отмечена тесная взаимосвязь степени МН с межпапиллярной дистанцией и глубиной коаптации, что объясняется рестрикцией створок при ремоделировании полости ЛЖ. Влияние ИМН на отдаленные результаты у пациентов с ишемической кардиомиопатией после изолированного АКШ, по данным исследования, отрицательное. Мы отметили эффективность коронарного шунтирования и пл.МК, что демонстрируется улучшением ФК СН и функции ЛЖ, КДИ и КСИ ЛЖ. В данном рандомизированном исследовании мы стремились оценить влияние пл.МК на летальность в послеоперационном периоде по сравнению с изолированным КШ. Отмечено прогрессирование и ухудшение функционального статуса и МР в отдаленном периоде преимущественно в группе изолированного КШ. Обнаружены значимые предикторы летальности в отдаленном периоде: класс сердечной недостаточности, наличие МР и высокое давление в легочной артерии. Соетание КШ и плМК оказалось эффективным в отношении динамики систолического давления в легочной артерии, которое было более выраженным при высоком классе СН. Таким образом, у пациентов с ишемической кардиомиопатией и умеренной МН её коррекция приводит к улучшению результатов операции. При выраженных изменениях геометрии МК, вероятно, предпочтительным является процедура протезирования клапана, предотвращающая возврат и прогрессирование МН.

Выводы

Проанализировав причины прогрессирования МН, динамику функции ЛЖ и МК, мы пришли к выводам, оптимизирующим хирургическое лечение пациентов с ишемиче-ской кардиомиопатией, осложненной умеренной МН.

Безопасным и достаточно точным методом диагностики МН при ишемической кардиомиопатии является эхокардиография, позволяющая оценить сократимость всех сегментов ЛЖ, геометрию ЛЖ и функцию МК.

1. Нарушение диастолической функции ЛЖ - один из факторов развития и прогрессирования МР у пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью. Поэтому в комплексе диагностических мероприятий у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и МН необходимо также оценивать и диастолическую функцию ЛЖ.

2. МР наиболее часто встречается среди пациентов с ишемической кардиомиопатией. Эхокардиографиче-

ские признаки ИМН включают следующие критерии: структура створок МК не изменена, расширение ФК, рестриктивное положение створок относительно фиброзного кольца, что проявляется в виде изменения глубины коаптации створок, а также удлинения дистанции натяжения МК за счет дистопии папиллярных мышц.

3. При определении показаний для реконструкции МК необходимо проводить не только оценку степени регургитации, но и комплексную оценку геометрии митрального клапана: размер ФК, дистопию папиллярных мышц, степень рестикции створок. учитывая умеренную степень митральной недостаточности, коррекция может быть эффективной при площади натяжения створок до 1,4 см2, диаметре Фк до 37 мм, дистопии папиллярных мышц менее 35 мм и патологической рестрикции с глубиной коаптации до 10 мм.

Литература

1. Trichon B.H. et al. Relation of frequency and severity of mitral regurgitation to survival among patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure //

The American journal of cardiology. 2003. Vol. 91 (5). P. 538-43.

2. Otsuji K., Hanschumacher M.D., Schwammenthal E., Jiang L., Song J-K., Guerrero J.L., Vlahakes G.J., Levine R.A. // Insights from three- dimensional echocardiography into the mechanism of functional mitral regurgitation: direct in vivo demonstration of altered leaflet tethering geometry // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 1999-2008.

3. Enriquez Sarano M., Seward J.B., Bailey K.R., Tajik A.T. Effective regurgitant orifice area: a noninvasive Doppler development of an old hemodynamic concept // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. Vol. 23. P. 443-51.

4. Grigioni F., Enriquez-Sarano M., Zehr K.J., Bailey K.R., Tajik A.T. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment // Circulation 2001. Vol. 103. P. 1759-64.

5. Hickey M.S., Smith L.R., Muhlbaier L.H., Harrell F.E. Jr., Reves J.G., Hinoh-ara T. et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation // Circulation. 1988. Vol. 78 (suppl). P. I51-9.

6. Adler D.S., Goldman L., O'Neil A., Cook E.F., Mudge G.H. Jr., Shemin R.J. et al. Longterm survival of more than 2,000 patients after coronary artery bypass grafting // Am. J. Cardiol. 1986. Vol. 58. P. 195-202.

7. Aklog L., Filsoufi F., Flores K.Q., Chen R.H., Cohn L.H., Nathan N.S. et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? // Circulation. 2001. Vol. 104 (suppl). P. 68-75.

8. Arcidi J.M. Jr., Hebeler R.F., Craver J.M., Jones E.L., Hatcher C.R. Jr., Guyton R.A. Treatment of moderate mitral regurgitation and coronary disease by coronary bypass alone // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. Vol. 95. P. 951-9.

9. Чернявский А.М., Рузматов Т.М., Эфендиев В.У. и др. Влияние коронарного шунтирования и реконструкции левого желу- дочка на умеренную митральную недостаточность при хи- рургическом лечении ишемической болезни сердца с низкой фракцией выброса // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 4. С. 14-17.

10. Duarte I.G., Shen Y., MacDonald M.J., Jones E.L., Craver J.M., Guyton R.A. Treatment of moderate mitral regurgitation and coronary disease by coronary bypass alone: late results // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 68. P. 426-30.

11. Kang D.H., Kim M.J., Kang S.J., Song J.M., Song H., Hong M.K. et al. Mitral valve repair versus revascularization alone in the treatment of ischemic mitral regurgitation // Circulation. 2006. Vol. 114 (1 Suppl). P. I499-503.

13. Lancellotti P., Gerard P., Pierad P. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic mitral regurgitation. Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 1528-32.

14. Braun J., van de Veire N.R., Klautz R.J., Versteegh M.I., Holman E.R., westenberg J.J. et al. Restrictive mitral annuloplasty cures ischemic mitral regurgitation and heart failure // Ann. Thorac. Surg. 2008. Vol. 85. P. 430-7.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: stanislavdyachkov@gmail.com