ДРЕНАЖ ДЛЯ ДЕКОМПРЕССИИ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ, ВЫЗВАННОЙ ЦЕНТРАЛЬНЫМ РАКОМ ПЕЧЕНИ

Полезная модель относится к медицине, в частности к лечению механической желтухи, вызванной центральным раком печени.
На долю центрального рака печени приходится 10-20% больных от общего числа заболевших механической желтухой опухолевого генеза, летальность при которой достигает высоких процентов.
Основная причина смерти: печеночно-почечная недостаточность, нарушение в системе коагуляции крови, снижение иммунологического статуса больного. Длительная механическая желтуха приводит к угнетению функции гепатоцитов, холестаз создает предпосылки для развития инфекции в желчных путях. Любые хирургические вмешательства под общим обезболиванием на фоне высокого уровня билирубина значительно увеличивают число послеоперационных осложнений и летальность, которая достигает 50% (А.В.Кукушкин и соавт. Медицинская визуализация №1 2003 г.) - [1], в то время как у больных, подвергшихся радикальной операции после купирования желтухи, осложнения наблюдаются значительно реже.
Одним из наиболее эффективных способов купирования механической желтухи является дренирование внутрипеченочных протоков под ультразвуковым контролем. В частности при центральном раке печени этот вариант снятия механической желтухи остается самым предпочтительным на современном этапе.
Однако в раннем послеоперационном периоде очень часто возникают осложнения (по разным литературным данным от 5,4 до 74% случаев) в виде дислокации дренажа, выпадения его из печени в свободную брюшную полость с желче- и кровоистечением в брюшную полость с развитием перитонита. Хотя данное осложнение может произойти и при отсутствии дислокации в виде подтекания крови и желчи помимо дренажа.
Известен способ чреспеченочной холангиостомии при механической желтухе, обусловленной высокими стриктурами холедоха (Дагестанский государственный медицинский институт, заявка 93019508/14, 14.01.1993, авторы Гирев Г.И., Гусейнов А.Г., Джалалов Ю.В., Адзиев А.А.) - [2]. Изобретение позволяет исключить осложнения чреспеченочной холангиостомии при механической желтухе в виде кровотечения и желчеистечения в брюшную полость мимо дренажа или при его выпадении из внутрипеченочного протока, а также возможность случайного повреждения соседних органов при пункции печени. Сущность изобретения заключается в том, что для пункции печени под контролем зрения и исключения возможности повреждения соседних органов под местной анестезией разрезом в правом подреберье длиной 3-4 см. вскрывается брюшная полость, край печени вокруг предполагаемого места пункции прошивается нитью. В центре участка, ограниченного швом, производится пункция и дренирование печеночного протока по известному способу, после чего нить завязывается. Что позволяет плотно сомкнуть края раны печени вокруг катетера, из оставшихся краев нити формируется ножка, на которой фиксируется катетер в установленном положении. Недостатком данного способа является большой риск прорезывания швов на печени ввиду ее дряблости на фоне механической желтухи и невозможность дренировать оба протока при их раздельном блоке.
Известен способ транспариетальной ретро-антеградной холангиостомии. Способ относится к медицине, а именно к хирургии органов панкреатобилиарной зоны, и может быть использован при лечении пациентов с механической желтухой. (Заявка 98118886/14, 15.10.1998, автор Охотников) - [3]. Способ холангиостомии заключается в том, что под уз-контролем проводят транспариетальную пункцию центральных отделов делятированного внутрипеченочного желчного дерева. В визуализированное контрастной холангиографией желчное дерево заводят безопасный J-образный проводник, который смещают ретроградно в дистальные отделы желчного дерева, по ходу желчных ходов 2-4 порядка переднебоковых сегментов печени. Затем по проводнику заводят соразмерный катетер с торцевым отверстием. После этого проводник извлекают, по катетеру вводят соразмерную иглу-проводник с заточенным концом и гибким противоположным и под лучевым контролем осуществляют пункцию катетеризированного желчного протока изнутри и извлекают наружу, пока его противоположный гибкий конец не окажется в желчном дереве. После этого катетер подтягивают за пределы желчного дерева и оставляют в печеночной паренхиме на 2-3 суток для аутогемопломбировки пункционного канала. Иглу проводник смещают антеградно, максимально близко к зоне обструкции желчного дерева и по нему по методике Сельдингера устанавливают холангиостомический дренаж с памятью формы. При этом дренаж повторяет ход первично пунктированного канала от дистальных отделов вплоть до зоны обструкции. В результате повышается эффективность наружного транспариетального дренирования желчных путей при их обструкции на уровне ворот печени, а также при внутрипеченочном блоке.
К сожалению, данный дренаж не решает вопроса подтекания крови и желчи в свободную брюшную полость, но решает вопрос дислокации дренажа за счет оплетки.
Для решения вопроса исключения подтекания крови, желчи в свободную брюшную полость, высокого процента выпадения, а также дислокации дренажа предложено проведение предварительной клеевой аппликации клеем «Сульфакрилат» диафрагмальной поверхности печени и париетальной брюшины в месте проведения дренажа в печеночные протоки (Васильев Р.Х. Комбинированная лапараскопия. «Медицина» Ташкент, 1976, с.74-77. Марченко В.Т. Руководство для применения медицинского клея «Сульфакрилат». Новосибирск, 2005, с.7-12) - [4]. Недостатком данного способа является появление возможной аллергической реакции у пациента на клей «Сульфакрилат», а кроме того попадание клея в другие ткани организма.
Для проведения сравнительного анализа с заявляемым устройством взят упругий плетеный проводник Амплатца Extra/Ultra Stiff 3 мм (THSCF-35-90-3-AES/AUS1/AUS2) для чрескожного билиарного дренирования (http://www.chole-ray.com) - [5]. Чрескожный билиарный дренаж показан пациентам с механической (обструктивной) желтухой, у которых неэффективен эндоскопический дренаж или имеется комплексное поражение ворот печени. Самое распространенное показание - злокачественные новообразования желчных протоков и поджелудочной железы.
Дренаж выполнен виде упругой полой трубки, со стороны дистального конца которой имеются отверстия, а на поверхности выполнена намотка леской с фиксацией ее концов, дистальный конец трубки выполнен конусовидным с рентген контрастными метками, и содержит съемный мандрен.
Выбранный для сравнительного анализа дренаж является недостаточно эффективным, так как не решается проблема подтекания крови и желчи в свободную брюшную полость, а кроме того, высокий процент выпадения и дислокации дренажа, связанные с дыхательной экскурсией пациента, смещения печени относительно париетальной брюшины во время дыхания, а также невозможность применения его при раздельном блоке правых и левых отделов печени.
Технический результат, на достижение которого направлена заявляемая полезная модель, заключается в повышении эффективности дренажа, используемого при лечении механической желтухи, вызванной центральным раком печени на любых сроках заболевания.
Технический результат достигается тем, что в дренаже для декомпрессии внутрипеченочных протоков при механической желтухе, вызванной центральным раком печени, содержащем упругую полую трубку, со стороны дистального конца которой имеются отверстия, а на поверхности выполнена намотка леской с фиксацией ее концов, дистальный конец трубки выполнен конусовидным с рентген контрастными метками, и съемный мандрен, новым является то, что на трубке, имеются два баллона, первый из которых расположен ближе к дистальной части, обеспечивающий дилатацию патологического образования желчных путей при их «блоке», а второй баллон, исключающий подтекание крови и желчи в свободную брюшную полость и возможность выпадения и дислокации дренажа в желчных путях, расположен ближе к проксимальному концу, при этом дренажные отверстия выполнены до и после первого баллона, а леска намотана перед и после второго баллона.
В дренаже на трубке намотка выполнена с усилием (2,15-2,25)Н леской диаметром 0,2 мм на протяжении 15 см после первого баллона и 5 см после второго баллона.
Сущность полезной модели представлена на фиг.1, 2, 3, где:
Фиг.1 - дренаж с мандреном.
Фиг.2 - положение дренажа после извлечения мандрена из трубки - вытекает желчь.
Фиг.3 - способ крепления лески.
Здесь: 1 - упругая полая трубка;
2 - проксимальный баллон;
3 - дистальный баллон;
4 - клапаны узла герметизации баллонов с трубками газоподачи в полости баллонов;
5 - леска, навитая на трубке дренажа;
6 - отверстия на поверхности трубки дренажа;
7 - брюшная стенка;
8 - печень;
9 - диафрагма;
10 - патологическое образование (опухоль);
11 - желчный пузырь;
12 - холедох;
13 - долевые протоки (желчные пути);
14 - мандрен (металлический стилет);
15 - эхоконтрастные метки;
16 - желчь:
Дренаж устанавливается следующим образом: положение больного на спине. С помощью ультразвукового датчика на коже в проекции дренируемого протока 13 выбирают место для оптимального проведения манипуляции. Проводят местную анестезию тканей по ходу предполагаемого пункционного канала в месте предполагаемого последующего проведения дренажа 1 с мандреном (металлический стилет) 14 и производят небольшой разрез кожи. Через разрез кожи под контролем ультразвукового датчика проводят дренаж 1 с мандреном 14 через патологическое образование (опухоль) 10 желчных путей (долевых протоков) 13 при их «блоке» на уровне ворот печени. Эхоконтрастные метки 15 позволяют достаточно точно контролировать ход дренажа с мандреном 14 в плоскости сканирования ультразвуковым датчиком. Затем извлекают мандрен 14, который не позволяет попутным тканям обтурировать просвет дренажа, после чего начинает вытекать желчь 16, что является одним из факторов, подтверждающи[ правильность нахождения дренажа. Далее раздувают баллоны - первым проксимальный баллон 2, после - дистальный баллон 3, контролируя их расположение в тканях печени, с последующей фиксацией дренажа к коже для предотвращения его выпадения.
Дренаж для декомпрессии внутрипеченочных протоков при механической желтухе, вызванной центральным раком печени, представляет собой упругую полую трубку 1, со стороны дистального конца которой имеются отверстия 6, а на поверхности выполнена намотка леской 5 с фиксацией ее концов, дистальный конец трубки 1 выполнен конусовидным, по поверхности трубки 1 нанесены рентген контрастные метки 15, кроме того, дренаж содержит съемный мандрен 14. На упругой трубке 1, выполненной из силиконизированного латекса, имеются два баллона, первый 3 из которых расположен ближе к дистальной части, обеспечивающий дилатацию патологического образования желчных путей при их «блоке», а второй баллон 2, исключающий подтекание крови и желчи в свободную брюшную полость и возможность выпадения и дислокации дренажа в желчных путях, расположен ближе к проксимальному концу, при этом дренажные отверстия 6 выполнены до и после первого баллона 3, а леска 5 намотана перед и после второго баллона 2 диаметром 0,2 мм с усилием (2,15-2,25)Н на протяжении 15 см после первого баллона и 5 см после второго баллона.
Наружное дренирование желчных путей осуществляют под ультразвуковым контролем, с помощью установки дренажа в желчные пути любого сегмента печени в зависимости от высоты опухолевого поражения. С помощью ультразвукового датчика на коже в проекции дренируемого протока выбирают место для оптимального проведения манипуляции. Проводят местную анестезию тканей по ходу предполагаемого пункционного канала и небольшой разрез кожи. Через разрез кожи под контролем ультразвукового датчика проводят дренаж через патологическое образование (опухоль) желчных путей при их «блоке» на уровне ворот печени. Дистальный конец трубки 1 дренажа имеет конусовидную форму для удобства прохождения дренажа через патологическое образование в просвете желчевыводящих путей, а эхоконтрастные метки 15 позволяют достаточно точно контролировать ход устройства в плоскости сканирования ультразвуковым датчиком. Затем извлекают мандрен 14 (металлический стилет), который не позволяет попутным тканям обтурировать просвет дренажа, и из отверстия на держателе начинает вытекать желчь 16, что является одним из факторов, подтверждающим правильность нахождения устройства. Далее раздувают по порядку баллоны 2 и 3, контролируя их расположение в тканях печени, с последующим подшиванием трубки 1 к коже для предотвращения его выпадения. Баллон, расположенный ближе к дистальной части, необходим для дилатации патологического образования (опухоль) желчных путей при их «блоке», второй баллон 2 исключает подтекание крови и желчи в свободную брюшную полость и возможность выпадения и дислокации трубки 1 в желчных путях. Баллоны 2 и 3 изготовлены из силиконизированного латекса. Трубка дренажа диаметром до 5 мм изготавливается из полиамида с рентген контрастными метками 15, дистальный конец выполнен конусовидным с диаметром от 3 до 5 мм - из армированного рентген контрастного полиуретана. Длина 80 см с метками через 5 см на длине 30 см. Дополнительно, для придания одинаковой упругости и плотности по всей поверхности дренажа намотана тесно друг к другу леска, намотка выполнена с усилием (2,15-2,25)Н леской диаметром 0,2 мм на протяжении 15 см после первого баллона и 5 см после второго баллона.
Дренаж укомплектован двумя клапанами узла герметизации баллонов 2 и 3 с трубками газоподачи в их полости и мандреном (металлическим стилетом) 14. Кроме того, на дистальной части трубки 1, имеются боковые отверстия 6 для вытекания содержимого печеночных протоков и рентген контрастные метки 15 для установления глубины нахождения дренажа внутри печени и печеночных протоков.
Предлагаемая полезная модель позволяет проводить эффективное лечения механической желтухи, вызванной центральным раком печени, устраняет ургентное состояние больного без радикального вмешательства и подтекания крови и желчи в свободную брюшную полость и высокий процент выпадения и дислокации дренажа, что значительно уменьшает процент осложнений и летальность в показателях работы отделения неотложной хирургии.
Таким образом, предложенный дренаж решает задачу лечения механической желтухи вызванной центральным раком печени, позволяет устранить ургентное состояние больного без радикального вмешательства, исключить подтекание крови и желчи в свободную брюшную полость и высокий процент выпадения и дислокации дренажа что значительно сокращает число послеоперационных осложнений и летальность в показателях работы отделения неотложной хирургии, число койко-дней, экономичен, прост в техническом исполнении, применим в условиях любого хирургического стационара, оснащенного ультразвуковыми аппаратами.
Клинический случай: Больная Т., 82 года, и.б. N 7839, поступила в РКБ №2 г.Казани 28/ХI-12 г. с жалобами на боли в правой подреберной области, тошноту, озноб, подъем температуры тела до 39,0°С. История заболевания: считает себя больной с 21/ХI-12 г., когда появились вышеописанные боли в животе, тошнота. Самостоятельно вызывала рвоту, после которой отмечала временное облегчение. В последующие семь суток болевой синдром не купировался, в связи с чем вызвала СМП, направлена в РКБ №2 г.Казани с подозрением на желчекаменную болезнь (в анамнезе лапароскопическая холецистэктомия в 1998 году). Настоящее состояние больной: состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушны. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, пульс 86 уд. в мин., аритмичен. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Язык подсушен. Живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный и несколько напряжен в правой половине. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень увеличена до 12 см из-под края реберной дуги, плотная, болезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Ортнера положительный. Шумы кишечной перистальтики выслушиваются, не усилены. Шума плеска нет. Газы отходят. Мочеиспускание учащено, безболезненно. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Per rectum: без особенностей. Данные лабораторного исследования: лейкоциты крови 20,8 тыс./мл; СОЭ 33 мм/мин; о. биллирубин крови 111,4 ммоль/л. Диастаза мочи 64 ед. Обзорная рентгенография брюшной полости: свободного газа, уровней жидкости не определяется. На УЗИ гепатобилиарной системы от 28/ХI-12 г.: печень - увеличена в размерах, внутрипеченочные протоки: правый расширен до 8 мм., левый 6 мм., желчный пузырь - удален, холедох - 3 мм., поджелудочная железа - размер в области головки 28 мм. В воротах печени опредлеляется неоднородное изогиперэхогенное образование с нечеткими, не ровными контурами - размером 5×8 мм в диаметре. Перипортальные лимфоузлы увеличены ввиде сливного очага - 20 мм в диаметре. Выставлен диагноз: опухоль Клатскина, механическая желтуха. Терапевтический диагноз: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз с нарушением проводимости и ритма; хронический пиелонефрит, латентное течение.
Начатая консервативная инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная терапия заметного эффекта не дала. Учитывая неэффективность проводимых консервативных мероприятий, наличие механической желтухи, тяжести состояния больного, возраста пациента, а также тяжелую сопутствующую патологию, 28/ХI-12 г. выполнено наложение декомпрессионной холангиостомы под УЗ-контролем оригинальным дренажем, по которому выделилось до 180,0 мл темной желчи. В последующем проводилась дезинтоксикационная, антибактериальная, спазмолитическая, гепатотропная терапии, состояние больной после которых постепенно нормализовалось. По холангиостоме за время наблюдения поступало до 350,0-400,0 мл светлого, мутного зеленоватого отделяемого. Желтуха спала. На фистулографии от 12/ХII-12 г.: контрастное вещество заполняет внутрипеченочные протоки, последние несколько расширены за счет тугого наполнения контрастом. Холедох не визуализируется, в 12 перстную кишку контраст не поступает. В последующем, пациентке установлен назогастральный зонд для возврата желчи. 15/XII-12 г.больная выписана в удовлетворительном состоянии для амбулаторного наблюдения и решения о дальнейшем плановом оперативном лечении в условиях онкологического отделения.