Тарификация смерти

Согласно результатам последних исследований в 20% случаев оказания медицинской помощи по ОМС в стране были допущены нарушения. Большая их часть — грубые нарушения, приводящие к летальному исходу. Основные причины этого — отсутствие эффективного оперативного контроля над деятельностью медучреждений и отсутствие сопровождения пациентов страховщиками на всех этапах оказания помощи. Усугубляет ситуацию неинформированность граждан. Пациенты не знают, что в случае проблем с оказанием медпомощи по ОМС надо обращаться в страховую компанию и она обязана их решить.

Окно возможностей

В 2018 году шесть крупнейших страховых медицинских компаний провели 13 млн экспертиз качества (Росздравнадзор — всего 5 тыс.). Согласно результатам сводной статистики, в 20% случаев оказания медицинской помощи в стране были допущены нарушения, в большинстве случаев грубые. 61% из них приходится на нарушение порядков и стандартов оказания медицинской помощи, что зачастую приводит к летальному исходу; примерно 15% нарушений связано с неправильным оформлением медицинской документации, когда история болезни не содержит и половины того, что она должна содержать, или написана так, что ничего нельзя разобрать, включая диагноз, что напрямую влияет на прогноз заболеваний.

Особенно тяжелая ситуация, по данным проверок, сложилась с оказанием медицинской помощи при сердечно-сосудистых и онкологических патологиях — двух основных причинах смертности населения. При остром коронарном синдроме (предынфарктное состояние), если допустить инфаркт миокарда, человек в перспективе станет инвалидом. Но если вывести пациента в нестабильную стенокардию, можно избежать инвалидности. Современные медицинские технологии позволяют это сделать в «окне возможностей» — в первый час после появления симптомов. Если успеть доставить человека в больницу, провести ангиографию и поставить стент, он избежит инфаркта. Если сделать это на следующие сутки, случится инфаркт.

В пятерку лидеров по сердечно-сосудистой смертности традиционно входила Брянская область. Проверки страховых компаний показали, что в половине районов области при остром коронарном синдроме не использовали наркотические обезболивающие. Вместо них врачи скорой помощи применяли анальгин с димедролом. Для пациента с острым коронарным синдромом это означает, что через 15 минут синдром перерастет в коронарный шок, после чего шансы на выживание пациента будут составлять всего 20%. Отсюда и гигантская смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в регионе. Главный врач скорой помощи впоследствии объяснял, что фельдшеры не могут правильно списать наркотические обезболивающие, а он садиться не хочет.

Онкозапущенность

По результатам проверок в двух российских регионах — Брянской и Мурманской областях — из трех онкобольных с запущенной болезнью два неоднократно обращались к врачам, и те не выявили заболевания. Записи в амбулаторных картах свидетельствуют о том, что человек полгода ходил по врачам: у него есть несколько визитов к терапевту, гастроэнтерологу, хирургу, он прошел диспансеризацию, даже лежал в стационаре. И вдруг у него появляется онкологический диагноз с отдаленными метастазами повсюду, с огромной опухолью с прорастанием в соседние органы. Такая ситуация за три дня и даже за три месяца сложиться не может.

Очень много случаев рака ротоглотки пропущено стоматологами. В медицинских картах они описывают его как язвенное образование, но никаких действий — ни взятия биопсии, ни направления к онкологу — не предпринимают. Характерный пример: женщина 26 лет, трое детей, обнаружила у себя новообразование молочной железы и обратилась за специализированной медицинской помощью в онкологический диспансер, где провели УЗИ, по косвенным критериям сочли опухоль доброкачественной и пригласили на очередное обследование через полгода. Итог: распространенные метастазы и умирающая больная.

Стандарт оказания медицинской помощи в данном случае предполагал взятие биопсии. Если бы это вовремя сделали и прооперировали женщину, она, скорее всего, осталась бы жива.

В Омске в возрасте 52 лет скончалась женщина, которую долго лечили от пневмонии, бронхита и бронхиальной астмы, отправляли в платные клиники. В итоге госпитализировали по скорой и лишь тогда поняли, что у нее рак, но так и не установили какой: женщина скончалась в онкодиспансере. Никто из врачей не ответил за непрофессионализм. В местном минздраве объяснили, что больная сама виновата: лечение ведь получала, но поздно обратилась в онкодиспансер.

В терапевтическое отделение одной из региональных больниц поступила женщина 24 лет с подозрением на пиелонефрит — патологию беременности. В истории болезни — четыре анализа крови, указывающих на то, что у нее развивается сепсис. Лечащий врач не оценил результаты анализов, не назначил дополнительных исследований. Пациентку десять дней держали в обычной палате, никуда не переводя и не обследуя, и довели до развернутой картины сепсиса, когда ее уже не удалось спасти.

В Свердловской области от аппендицита скончалась 29-летняя больная: в течение недели ей не смогли поставить правильный диагноз. И таких примеров в России тысячи.

Причем если больного с пневмонией госпитализируют в дерматологию или больного с сепсисом — в терапию и в результате неправильного лечения они умирают, то 40% от стоимости тарифа медучреждение все равно получит.

Немало нарушений выявляется и при проверке диспансеризации. К примеру, в амбулаторных картах появляются массовые отказы от маммографии. Добрая часть этих отказов — фикция, уверяют эксперты качества. Несмотря на то что рак молочной железы — основной онкологический диагноз у женщин во всем мире, врачи считают маммографию необязательной и не предлагают это исследование. И в Федеральном фонде ОМС об этом знают. Но поскольку 85% исследований, входящих в перечень диспансеризации, пройдено, страховая компания должна оплатить услугу — штрафа не будет. При этом в «необязательные» 15% всегда попадает маммография. Отсюда и позднее выявление в России рака молочной железы, уверены эксперты. Чтобы кардинально изменить ситуацию, необходимо внести маммографию в обязательный перечень, считают страховщики.

Упал замертво

Поражает тарифная сетка штрафов медучреждениям за нарушения, приведшие к смерти пациента. Штрафы, которые может наложить СМО на медорганизацию за дефекты в оказании медицинской помощи, не должны превышать 1% финансирования медучреждения в данный интервал времени. При этом 75–80% суммы штрафа возвращается государству, остальное поступает в доход страховой компании. Размеры штрафов разработаны и утверждены федеральным Минздравом.

Если пациент пришел в больницу с острым инфарктом миокарда, но его не приняли и, выйдя из больницы, он упал и умер, то штраф для медорганизации составит три подушевых норматива. Для Москвы это 30 тыс. руб. Но поскольку в каждом субъекте РФ свой подушевой норматив, в регионах штраф за отказ в медицинской помощи, повлекший смерть пациента, будет меньше. Штраф за непрофильную госпитализацию, которая чревата летальным исходом, составляет 60% стоимости тарифа.

Это дефект нашего законодательства, считают страховщики. Штрафные санкции должны нести профилактическую функцию: не делай того, чего делать нельзя, потому что придется заплатить большой штраф. В нашем случае штрафные санкции копеечные, поэтому они не работают. Медорганизации их не боятся, поэтому не стремятся повышать качество медицинской помощи.

Всероссийский союз страховщиков неоднократно вносил в Минздрав предложения увеличить штрафы за нарушения в оказании медицинской помощи, передавать результаты экспертиз в Следственный комитет, информировать пациентов о том, что их лечили неправильно. Но страховщикам запрещают это делать: боятся массовых обращений в суд. Минздрав не хочет ссориться с врачами.

Дефект законодательства

Распространенная в России практика — записи о несуществующих визитах к врачу — приписки. Медорганизации вовсю этим пользуются, чтобы получить плату за несделанную работу. Была ли запись в амбулаторной карте фиктивной, можно выяснить только у самого застрахованного, спросив, был он у врача или нет. Страховщики опрашивают пациентов, если выявляют признаки искажения документации.

Согласно нормативам Минздрава РФ, штраф за приписки составляет 90% от объема приписки. Но поскольку страховые компании имеют право запросить для проверки не больше 0,5% амбулаторных карт, то невыявленные факты приписок сходят медикам с рук совершенно безнаказанно.

Проблема российского здравоохранения в том, что у нас нет реальных контролеров. Россия — единственная страна, где контролер и исполнитель медицинской услуги — одно и то же лицо либо, как в случае с Росздравнадзором, контролер подчиняется исполнителю — Минздраву.

Организаторы здравоохранения в лице региональных минздравов всячески сопротивляются вневедомственному контролю, пытаясь подменить его контролем внутренним.

Приказ Минздрава РФ о внутреннем контроле предусматривает несколько этапов контроля: самоконтроль врача, контроль врача заведующим отделением и контроль врача начмедом — заместителем главного врача по лечебной работе. Но это вопиющий пример безграмотного менеджмента, поскольку внутренний контроль по определению работать не может. Это позорный механизм. Заставить медицинскую организацию работать хорошо может либо конкуренция, либо повышение зависимости контракта главного врача от результатов работы медучреждения, считают страховщики.

Ухудшает ситуацию неинформированность граждан. Пациенты не знают, что в случае проблем с оказанием медицинской помощи надо обращаться в страховую компанию и она обязана их решить. Наши люди не готовы поверить, что кто-то ими будет заниматься. В обществе сложился стереотип поведения: терпеть и платить. И умирать.