Самолечение по закону

Закон "Об основах охраны здоровья граждан" дал пациенту право выбирать доктора и клинику. Но на деле найти хорошего врача — задача чрезвычайно трудная, а в условиях дефицита медицинских профессиональных кадров и отсутствия объективных рейтингов медучреждений и медиков — пока еще практически невозможная.

Ограниченное право

Принятый в конце 2011 года закон "Об основах охраны здоровья граждан" наделил гражданина правом выбора поликлиники не чаще чем раз в год, за исключением смены места жительства. В выбранной поликлинике не чаще чем один раз в год можно выбрать врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. "При этом, выбирая специалиста, необходимо учитывать, что после подачи заявления свое согласие на лечение должен дать сам врач исходя из рабочего графика: если пациент выбирает специалиста с высоким, по его мнению, профессиональным уровнем, то время ожидания оказания помощи может увеличиться из-за большого количества пациентов",— пояснили в Минздраве. Также, отмечают чиновники здравоохранения, при выборе врача нужно учитывать количество пациентов той или иной медицинской организации в целом, что немаловажно при постановке на медобслуживание.

Впрочем, даже право пациента выбирать доктора не отменяет территориального принципа прикрепления к поликлинике, прописанного в том же законе. "Так было в СССР. Это удобно, когда поликлиника располагается вблизи проживания граждан и в ней можно получить помощь и участковых врачей, и специалистов, и сделать анализы",— считает председатель правления Ассоциации профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи (АСМОК) Гузель Улумбекова, добавляя, что если пациент не бегает по разным врачам, а наблюдается у одного специалиста длительное время, то ему легче помочь.

В развитых странах, например во Франции, в Германии, США, у пациентов всегда была возможность выбора врача. Но сейчас организаторы здравоохранения этих стран поняли, что это очень затратный и малоэффективный способ организации медицинской помощи, и всеми силами стараются создать такие условия, при которых пациент длительно наблюдается у одного врача первичного звена и на другие уровни медицинской помощи попадает только по направлению от него. А в США пошли еще дальше и стали организовывать некие подобия наших поликлиник — "медицинские дома", где пациент может одновременно получить консультации и врача первичного звена, и специалиста, рассказывают в АСМОК.

Ограничение по выбору врача один раз в год Гузель Улумбекова считает правильным, потому что "только врач, который постоянно наблюдает пациента, может оценить его состояние". Этой же идеи придерживаются и в Минздраве, поясняя, что участковый принцип сохраняется, поскольку невозможно врача по вызову отправлять на другой конец города, теряя по три-четыре часа. Впрочем, президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский уверен, что новый закон право пациента на выбор врача фактически отобрал. Вообще, с новым законом все стало намного хуже. Идет выдавливание в платную медицину, напряжение растет, отмечает эксперт.

Для того чтобы попасть к узкому специалисту, поясняют в Минздраве, необходимо получить направление от лечащего врача в поликлинике. Врач может направить к специалисту в этом же медучреждении или в специализированном в зависимости от наличия нужных специалистов, их квалификации, загруженности и, конечно, сложности заболевания. "К какому конкретно специалисту записываться, решает сам пациент",— подчеркнули в Минздраве.

Таким образом, выбрать специалиста можно только по направлению и территориально. Как неформально шутят чиновники—организаторы здравоохранения, свобода выбора если и не фикция, то полноценной ее с трудом можно назвать. "По законодательству у пациента есть выбор врача, на практике это практически не работает. Если речь идет о платных медучреждениях — все просто: заплатил, сказал к какому врачу, прошел консультацию. Если речь о государственном медучреждении и обслуживании в системе обязательного медстрахования (ОМС), то здесь все по-другому: пациент имеет право пойти только к терапевту. К узкому специалисту фактически только с разрешения терапевта при условии, что он посчитает это необходимым и в определенное время, а это может быть через две-три недели, поясняет эксперт Synopsis Надежда Лебедева. "Пациенту сплошь и рядом трудно попасть к специалисту. Неделями, даже в Москве, не могут попасть к терапевту. В специализированных медцентрах о том, к какому специалисту попадает пациент, решает главврач, процедура выбора специалиста в стационаре вообще нигде не описана",— добавляет Александр Саверский. "В последние два года за счет изменений в здравоохранении, серьезного увеличения финансирования получить квоты и доступ к решению своей серьезной проблемы со здоровьем у ведущих специалистов стало немного проще, но квот все равно не хватает, а очереди большие, причем в частных клиниках очередей, как правило, нет, в государственных и муниципальных, как правило, большая живая очередь",— рассказывает руководитель сети клиник "Ниармедик" Олег Рукодайный.

Сарафанный рецепт

Очереди создаются не только из-за нового порядка прохождения к специалисту через терапевта, но и желания пациентов попасть если не к известному, то, по крайней мере, рекомендованному доктору. В поисках хорошего врача большинство российских граждан полагается на мнение друзей, знакомых, родственников. Второй канал — это все что угодно: участие врача в передачах на ТВ и радио про здоровье, его работа в престижных федеральных и частных клиниках, зарубежный опыт работы в ведущих мировых медучреждениях, ученая степень. "Если пациент знает имя врача и его рекомендовал знакомый или родственник, то он звонит врачу по мобильному телефону и приходит на прием или операцию, заплатив деньги лично врачу. В государственном учреждении пациент может за плату по добровольной медстраховке или наличные получить медпомощь у любого врача незамедлительно",— говорит Надежда Лебедева.

Лучше, чтобы среди знакомых был профессиональный медик, поскольку самые достоверные оценки дают своим коллегам именно врачи. Они лучше понимают специфику, лучше знают условия работы, оценивают более точно усилия и профессионализм, результаты их оценки более всего близки к объективным рейтингам.

Специально для "Ъ" профессиональный интернет-ресурс сеть врачей "Доктор на работе" (зарегистрировано 118 тыс. врачей) провел опрос среди 97 медиков и выяснил, что сами врачи при выборе лечащего специалиста больше всего склонны верить именно сарафанному радио. Так, больше половины врачей отметили, что рекомендовали бы искать специалиста через коллег и знакомых, еще 14% — изучить отзывы о врачах в интернете, для 6% поиск врача через интернет оказался совершенно неприемлем. Еще 2% — в профильных медучреждениях. Также 15% рекомендовали узнать информацию у семейного врача, которому доверяют. "Среди ответов красной нитью проходил совет пациентам дружить со своим терапевтом, со своим лечащим врачом, чтобы получить от него рекомендации, как найти хорошего специалиста",— отмечает директор по развитию "Доктора на работе" Илья Куприянов.

Самый распространенный вариант найти хорошего специалиста для продвинутых пользователей интернета — поискать в сети. На сайтах можно легко найти отзывы о врачах по специальностям, сведения о медучреждениях, рассказы пациентов. Однако специалисты не советуют им доверять из-за необъективности данных: оставляют отзывы на сайтах не все пациенты, а те, которых скорее вылечили успешно, или те, здоровью которых был причинен вред.

К тому же пациенту трудно самому оценить качество работы врача, его квалификацию. Он может оценить, насколько врач вежлив, внимателен, хотя вежливость тоже не показатель профессионализма: доктор, загруженный работой, может быть и не очень приветливым, но назначить правильное лечение. Поэтому отзывы на сайтах полезны только для того, чтобы узнать впечатления от работы, насколько врач и пациент совместимы, единодушны эксперты-медики. Так, например, из отзывов можно понять, четко ли доктор и подробно разъясняет ход и схему лечения, тактичен, доброжелателен или врач, наоборот, замкнут, жесткий в общении, не любит комментировать свои действия. "Лично я думаю: пусть доктор будет даже злой, только высококвалифицированный, поэтому всегда спрашиваю, когда врач последний раз повышал свою квалификацию, имеется ли у него доступ к современным электронным медицинским библиотекам. Смотрю, какие книги у него на полках",— делится Гузель Улумбекова. "Главное заблуждение состоит в том, что хорошие специалисты находятся только в государственных или только в частных медицинских центрах. Специалисты и там, и там одинаковые. Нет врачей "частников" и "нечастников". Врачи одни и те же. Часть рабочего дня они работают в государственной или муниципальной клинике, часть дня — в частной",— рассказывает Олег Рукодайный.

Бригадный рейтинг

В России нет ни одного интернет-ресурса, который бы провел глобальное исследование и ранжирование и дал ответ на вопрос, кто в России лечит лучше всех. В других странах есть национальные рейтинги на сайтах healthgrades.com, zocdoc.com, хотя и относятся они больше к частнопрактикующим семейным врачам, есть рейтинги медучреждений.

Пока в российской реальности пациенту ничего другого не остается, как заниматься медицинским маркетингом, но это неправильно. Это ведет к разрушению системы доверия "врач—пациент", говорит о том, что мы не доверяем врачу, считает Александр Саверский. "Дело даже не в праве выбора, а в сути выбора. То, что пациент по всей России ищет себе врача,— это в корне порочно, потому что мы тем самым выказываем недоверие всем врачам. На Западе каждый врач обязан оказывать помощь в рамках стандартов и протоколов лечения. Безусловно, как и везде, есть хуже и лучше, но каждый врач в рамках стандарта окажет вам стандартную помощь",— отмечает эксперт.

В начале 2012 года ведомство Вероники Скворцовой разослало в регионы официальный документ, в котором рекомендовало региональным властям составить подобные рейтинги региональных медучреждений и размещать их на официальных сайтах. При составлении рейтинга должны учитываться такие показатели, как частота осложнений при операциях, больничная летальность, среднее число дней занятости койки в году, число посещений, количество внеплановых проверок, проведенных Росздравнадзором и Роспотребнадзором, в том числе по жалобам пациентов, укомплектованность кадрами, уровень квалификации врачей.