СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАВМЫ СЕРДЦА ПРИ РЕСТЕРНОТОМИИ
METHOD FOR HEART INJURY PREVENTION DURING REEXPLORATION

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при повторных операциях на сердце для профилактики повреждения сердца во время рестернотомии.
Спаечная болезнь занимает одно из ведущих мест в структуре осложнений после различных хирургических вмешательств. Ее значимость увеличивается в связи с постоянным ростом частоты и объема реопераций. Спайки, которые формируются после кардиохирургических процедур и являются частью процесса выздоровления, повышают риск ятрогенного повреждения сердца при повторных оперативных вмешательствах (Lopes J.В., Dallan L.A., Moreira L.F. et al. New quantitative variables to measure postoperative pericardial adhesions. Useful tools in experimental research // Acta Cir. Bras. 2009. Vol. 24. P. 82-86).
Неоднозначным фактором, влияющим на развитие спаечного процесса в средостении, является ушивание перикарда после первичной операции. Удаленный или неушитый перикард повышает вероятность прилежания правого желудочка к грудине, и заменители перикарда в этих случаях применяются с переменным успехом.
Наложение швов на перикард во время первичной операции предотвращает прилежание передней поверхности сердца к грудине и снижает риск повреждения миокарда во время рестернотомии. Однако это может привести к сдавлению камер сердца стать причиной перегиба шунтов после аортокоронарного шунтирования. Кроме того, неблагоприятные гемодинамические эффекты в раннем послеоперационном периоде могут препятствовать ушиванию перикарда (Rao V., Komeda М, Weisel R.D. et al. Should the pericardium be closed routinely after heart operations?// Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 67. P. 484-488). В таких случаях рестернотомия сопровождается реальной опасностью повреждения правых отделов сердца, крупных сосудов и шунтов.
Известно много различных методов изоляции передней поверхности сердца от грудины и профилактики спаечного процесса с помощью синтетических материалов.
Известен способ рестернотомии, при котором во время первичной операции, перед сведением грудины моделируют синтетическую заплату необходимого размера из политетрафторэтилена, а затем фиксируют ее к краям собственного перикарда пациента (Чебан В.Н. Повторные операции после коррекции врожденных пороков сердца. Дисс. д-ра мед. наук., М., 2003) (прототип). При повторной операции заплату выделяют из спаек и удаляют.
Недостатком данного способа является большая площадь заплаты, вызывающая интенсивный спаечный процесс в переднем средостении, что значительно удлиняет время рестернотомии и полностью не исключает травму сердца.
Нами поставлена задача - разработать надежный способ профилактики повреждения сердца при рестернотомии, выполняемой после операций на сердце.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в
- надежной профилактике травмы сердца при рестернотомии за счет его надежной изоляции при первой (первоначальной) операции путем использования оригинального имплантата при одновременном исключении осложнений, обусловленных сдавлением сердца и смещением изолирующего сердце материала;
- уменьшении времени рестернотомии за счет удобства, простоты ее выполнения, а также возможности использовать имплантат относительно небольшого размера - закрывающий заднюю поверхность грудины.
Предлагаемый двухслойный имплантат из компактного синтетического материала, имеющий полость в центральной части, используемый для изоляции сердца, позволяет осуществить его надежную защиту за счет использования полости имплантата для проведения через нее пилы Джигли или стернотома. Наличие полости в центральной части лоскута обеспечивает безопасное проведение инструмента и снижает риск повреждения сердца и сосудов при выполнении рестернотомии.
Предлагаемый способ позволяет полностью закрыть переднюю поверхность сердца, крупные сосуды и шунты, не оказывая на них никакого давления. При повторных вмешательствах на сердце рестернотомия становится более безопасной, а также обеспечивается возможность широкого разведения краев грудины и безопасного кардиолиза.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для профилактики травмы сердца при рестернотомии во время первой операции на сердце края рассеченного перикарда оставляют свободными (не ушивают). Для изоляции сердца от грудины используют имплантат, выполненный в форме пакета из двух склеенных по контуру синтетических пленок, с образованием в центре пакета участка непроклея (непроклеенный участок) прямоугольной формы. Перед сведением грудины закрывают переднюю поверхность сердца, крупные сосуды и/или шунты, расположенные в области передней поверхности сердца имплантатом. При этом участок непроклея располагают в проекции грудины, ориентируя длинной стороной вдоль нее. После чего фиксируют имплантат по периметру к мягким тканям переднего средостения без сдавления сердца, сохраняя участок непроклея интактным. При повторном вмешательстве выделяют нижний край имплантата, на котором разъединяют пленки. Проводят между разъединенными пленками в участок непроклея пилу Джигли или стернотом и выполняют рестернотомию.
В частном случае выбирают имплантат с длиной участка непроклея равной длине стернотомии.
В частном случае участок непроклея имеет размеры сторон 5-7 см и 10-12 см.
На фиг. 1 представлен двухслойный синтетический имплантат из низкопористого непроницаемого материала (А - вид спереди, В - вид сбоку), в центре имплантата расположен прямоугольный участок непроклея размерами 5-7 см ×10-12 см. На фиг. 2 представлен имплантат, помещенный в переднее средостение, где:
1 - общий вид имплантата,
2 - участок непроклея,
3 - контур выкраивания имплантата,
4 - фиксирующие имплантат швы.
Способ осуществляют следующим образом.
При первичном оперативном вмешательстве, перед сведением грудины из предлагаемого нами двухслойного синтетического имплантата (лоскута) выкраивают заплату, которую по периметру фиксируют к мягким тканям переднего средостения отдельными узловыми швами, закрывая всю поверхность грудины. После чего ушивают грудину и мягкие ткани.
При необходимости повторного вмешательства, после рассечения мягких тканей и мечевидного отростка выделяют нижний край заплаты. Через область непроклея заплаты проводят проводник с пилой Джигли или стернотом и выполняют рестернотомию.
Во время первичной операции перикард не ушивают. В качестве материала для изоляции передней поверхности сердца от грудины используют двухслойный синтетический имплантат, состоящий из двух пленок. Пленку изготавливают из компактного непроницаемого синтетического материала - Фторопласт Ф- 4 (0,05-0,1 мм), обеспечивающего максимально низкую степень прорастания тканей пациента. Для изготовления имплантата используют два лоскута 10×20 см, которые свариваются по периметру, оставляя несваренный (двуслойный) участок 5-7 см ×10-12 см в центральной части. Края лоскута произвольного размера используются для выкраивания и прошивания во время операции. Лоскут выкраивают таким образом, чтобы участок непроклея располагался в проекции грудины, вдоль нее (длина участка непроклея располагается по длине грудины).
На завершающем этапе первичной операции, перед сведением грудины синтетическим лоскутом накрывают переднюю поверхность сердца и фиксируют лоскут по периметру к мягким тканям переднего средостения произвольными узловыми швами, исключая прошивание и повреждение участка непроклея. При повторном оперативном вмешательстве выделяют нижний край лоскута, пленки в этой области разъединяют. Между ними через участок непроклея проводят пилу Джигли и выполняют рестернотомию.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующий пример.
Пример
Пациент М., 34 лет, поступил с диагнозом «Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана. Недостаточность трикуспидального клапана». Выполнено протезирование трикуспидального клапана. На завершающем этапе операции выполнена изоляция передней поверхности сердца двухслойным синтетическим лоскутом в соответствии с предлагаемым способом. После сведения грудины нарушения гемодинамики не отмечалось. Завершение операции стандартное.
Пациент М. повторно поступил через 11 месяцев после операции с диагнозом «Протезный эндокардит трикуспидального клапана». Рестернотомия выполнена пилой Джигли в соответствии с предлагаемым способом и прошла без осложнений.