СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF INGUINAL HERNIA IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии детского возраста, и может быть использовано в герниологии.
Известен способ эндовидеохирургической внебрюшинной протезирующей герниопластики (Ferzli G.S., Massad A., Albert P. // J. Laparoendosc. Surg. - 1992. - Vol.2, N 6. - p.281-286), который осуществляется без вхождения в брюшную полость. При этом выполняется микроразрез кожи, клетчатки, апоневроза до предбрюшинного пространства. Затем тупо создается первичное пространство в предбрюшинной клетчатке до лона, в которое вводится на 3-4 минуты и раздувается углекислотой или введением физиологического раствора баллон-дилятатор (spacemaker). После удаления баллона в рабочую полость вводится троакар со специальным обтуратором, позволяющий поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве. Затем по средней линии в образовавшуюся полость вводят два рабочих троакара диаметром 12 мм и 5 мм, с помощью которых разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок и элементы семенного канатика из окружающих тканей. Грыжевой мешок клипируют и пересекают у шейки, после чего вводят имплантат и, как при лапароскопической трансабдоминальной герниопластике, его фиксируют герниостеплером. Недостаток этого способа заключаются в излишней травматизации мягких тканей брюшной стенки, обусловленной обнажением внутренней поверхности поперечной фасции на большой площади до лона, а также введением в просвет созданного пространства двух троакаров через отдельные разрезы кожи. Кроме того, способ подразумевает применение и размещение в созданном пространстве имплантата.
Известен способ оперативного лечения паховых и бедренных грыж косопоперечным паховым предбрюшинным мини-доступом (Старченков С.Б. Предбрюшинная герниопластика при паховых грыжах из надпахового косопоперечного мини-доступа: дис. канд. мед. наук. Старченков С.Б. - Кемерово, 2007 г. - 137 с.), при котором, отступя цефально на 1 см от проекции глубокого пахового кольца, определенной сонографически, производят разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота по направлению к середине паховой связки. Тупо разводят внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, рассекают поперечную фасцию, при помощи преперитонеоскопа отслаивают париетальную брюшину, формируя карман в предбрюшинном пространстве. После этапа герниотомии выполняют укрепление паховой области путем размещения в предбрюшинном пространстве сетчатого полипропиленового эксплантата. Недостатками данного способа являются: применение специального устройства - преперитонеоскопа для создания рабочего пространства, излишняя травматизация мягких тканей предбрюшинного пространства с риском травматизации сосудов, семявыносящего протока и брюшины при создании кармана, необходимость применения полипропиленового эксплантата с целью укрепления паховой области.
Наиболее близким к предлагаемому решению (прототипом) является способ предбрюшинной пластики пахового канала по Nyhus (Nyhus LM. The preperitoneal approach and iliopubic tract repair of inguinal hernia. In Nyhus LM, Condon RE, eds. Hernia, 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1989; 154-177). Способ наиболее показан для лечения рецидивных грыж. Операцию выполняют из заднего внебрюшинного доступа, обеспечивающего доступ к задней стенке пахового канала. Кожный разрез производят в поперечном направлении на 2 поперечных пальца выше симфиза. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю стенку апоневротического влагалища прямой мышцы живота. В поперечном направлении на всю толщу рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю косую, поперечную мышцы живота. Внутреннее паховое кольцо идентифицируют с помощью пальца введенного в наружное паховое кольцо, после чего производят рассечение мышечно-апоневротических слоев тотчас выше его, прямую мышцу крючком отводят медиально и при необходимости пересекают нижние надчревные сосуды. Затем вскрывают поперечную фасцию на всем протяжении несколько выше или ниже кожного разреза латеральнее от разреза апоневроза влагалища прямой мышцы живота. Грыжевой мешок выделяют тупым и острым путем со стороны забрюшинного пространства, затем при небольших паховых грыжах погружают в брюшную полость после наложения на его шейку кисетного шва. Если в момент выделения мешка при больших грыжах возникают трудности, его пересекают у шейки, оставляя дистальную часть в паховом канале. В случае небольшого грыжевого дефекта внутреннее паховое кольцо ушивают 1-2 швами, наложенными латерально от семенного канатика, чтобы не повредить его. Пластику пахового канала производят 5-6 швами, которые накладывают между поперечной фасцией и подвздошно-лонным трактом.
Недостатками данного способа являются сложность его выполнения и травматизация мягких тканей передней брюшной стенки, обусловленная необходимостью обнажения наружной и внутренней стенок пахового канала и пересечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота, иногда с нижними подвздошными сосудами; определение проекции внутреннего пахового кольца через наружное - введенным в него пальцем; а также необходимость выполнения пластики пахового канала медиально от внутреннего пахового кольца.
Целью предлагаемого способа хирургического лечения паховых грыж у детей является уменьшение травматизации мягких тканей брюшной стенки, предотвращение повреждения сосудов и семявыносящего протока.
Технический результат достигается путем грыжесечения в предбрюшинном пространстве с обнажением брюшины, внутренней поверхности поперечной фасции и шейки грыжевого мешка в пределах латеральной паховой ямки ниже дистального края операционной раны, что исключает повреждение влагалища прямой мышцы живота, нижних надчревных, тестикулярных сосудов и семявыносящего протока. Введение в предбрюшинную клетчатку 0,25%-ного раствора новокаина обеспечивает гидравлическую препаровку брюшины, сосудов и семявыносящего протока от шейки грыжевого мешка и тем самым облегчает их отделение друг от друга. Кроме того, уменьшение при необходимости просвета внутреннего пахового кольца с латеральной стороны 1-3 швами исключает повреждение его связочного аппарата, нижних эпигастральных сосудов, сосудов яичка и семявыносящего протока. Исключается пластика пахового канала, что снижает риск повреждения элементов семенного канатика и нижних надчревных сосудов.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что выделение и обработку грыжевого мешка, обнажение брюшины, внутренней поверхности поперечной фасции осуществляют в предбрюшинном пространстве в пределах латеральной паховой ямки ниже дистального края операционной раны, при необходимости выполняют гидравлическую препаровку сосудов, семявыносящего протока и грыжевого мешка 0,25%-ным раствором новокаина, а уменьшение расширенного внутреннего пахового кольца производят с латеральной стороны без пластики пахового канала.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ лечения вправимых паховых грыж у детей выполняют следующим образом:
Перед проведением хирургического лечения проводят ультразвуковое исследование для подтверждения диагноза паховой грыжи, определения проекции глубокого отверстия пахового канала на переднюю брюшную стенку. В ходе операции производят поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 3-5 см со стороны грыжи (1 на фиг.1) на 1-1,5 см выше проекции глубокого пахового кольца (2 на фиг.1). Затем послойно вскрывают мышечно-апоневротические ткани до поперечной фасции путем расслойки внутренней косой и поперечной мышц по ходу мышечных волокон. Вскрывают поперечную фасцию (1 на фиг.2) и тупым путем отслаивают от нее брюшину (2 на фиг.2) в пределах латеральной паховой ямки ниже дистального края операционной раны, обнажают грыжевой мешок (1 на фиг.3) и частично прилежащие к нему сосудисто-нервный пучок яичка и семявыносящий проток (2 на фиг.3). Отделяют грыжевой мешок от указанных компонентов семенного канатика перед их входом в глубокое паховое кольцо на протяжении 1,5-2 см (3 на фиг.3). При затруднении отделения брюшины от поперечной фасции, а сосудов и семявыносящего протока от шейки грыжевого мешка в предбрюшинное пространство инъецируют 10-15 мл 0,25%-ного раствора новокаина с целью гидравлической препаровки тканей. Прошивают, перевязывают и пересекают грыжевой мешок у шейки (1 на фиг.4), оставляя дистальную часть мешка открытой. Пластику пахового канала не выполняют. При выявлении расширения глубокого пахового кольца (2 на фиг.4) его ушивают с латеральной стороны 1-3 швами, наложенными на края отверстия (3 на фиг.4).
Пример 1
Больной П.В., 10 лет, история болезни №1072. Диагноз - правосторонняя паховая грыжа. Срок грыженосительства - 2 года. Операция: грыжесечение из предбрюшинного доступа справа. Анестезия - комбинированный аппаратно-масочный наркоз.
Произведен разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу кожной складки длиной 4,5 см на 1,5 см выше установленной УЗИ проекции глубокого пахового кольца. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы, расслоены и разведены крючками волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Поперечная фасция истончена - рассечена. Тупым путем (лопаточкой Буяльского и пальцем) последовательно произведена отслойка париетальной брюшины, выделена шейка грыжевого мешка и прилежащие к ней, перед входом в глубокое паховое кольцо, сосудисто-нервный пучок и семявыносящий проток, которые легко отделены. Грыжевой мешок прошит, перевязан у шейки, пересечен. Дистальный отдел мешка самостоятельно мигрировал в паховый канал. Расширенное глубокое паховое кольца ушито 2 швами с латеральной стороны без компрессии анатомических элементов канатика. Гемостаз - сухо. Операционная рана послойно зашита наглухо. Асептическая повязка. Длительность операции - 20 минут.
Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Боли при движении сохранялись в течение первого дня после операции, болезненность в области послеоперационной раны при пальпации - в течение 3 дней. Отека мошонки и паховой области отмечено не было. Снижения кремастерного рефлекса не выявлено. Швы сняты на 6 сутки после операции, заживление раны - первичным натяжением. Длительность пребывания в стационаре - 7 суток. Больной осмотрен через 6 месяцев после операции. Осложнений, связанных с операцией, рецидива заболевания не выявлено.
Пример 2
Больной Б.А., 15 лет, история болезни №1182. Диагноз - левосторонняя невправимая паховая грыжа. Срок грыженосительства - 1 год. Операция: грыжесечение из предбрюшинного доступа слева. Анестезия - комбинированный аппаратно-масочный наркоз.
Произведен разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу кожной складки длиной 5 см на 1,5 см выше установленной УЗИ проекции глубокого пахового кольца. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы, расслоены и разведены крючками волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Поперечная фасция истончена - рассечена. Тупым путем (лопаточкой Буяльского и пальцем) последовательно произведена отслойка париетальной брюшины, выделена шейка грыжевого мешка и прилежащие к ней перед входом в глубокое паховое кольцо сосудисто-нервный пучок и семенной канатик, которые легко отделены. Грыжевой мешок вскрыт, в просвете обнаружен сальник, спаянный со стенкой мешка. Сальник тупо выделен и после гемостаза погружен в брюшную полость. Шейка грыжевого мешка прошита, перевязана, мешок пересечен. Дистальный отдел мешка самостоятельно мигрировал в паховый канал. Расширенное глубокое паховое кольца ушито 2 швами с латеральной стороны без компрессии анатомических элементов канатика. Гемостаз - сухо. Операционная рана послойно зашита наглухо. Асептическая повязка. Длительность операции - 20 минут.
Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Боли при движении сохранялись в течение первого дня после операции, болезненность в области послеоперационной раны при пальпации - в течение 3 дней. Отека мошонки и паховой области отмечено не было. Снижения кремастерного рефлекса не выявлено. Швы сняты на 6 сутки после операции, заживление раны - первичным натяжением. Длительность пребывания в стационаре - 7 суток. Больной осмотрен через 5 месяцев после операции. Осложнений, связанных с операцией, рецидива заболевания не выявлено.
По предлагаемому способу выполнено 25 операций больным в возрасте от 3 до 10 лет. Способ применим в герниологии и может быть выполнен в стационарных условиях.