СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДИК ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ
MINIMALLY INVASIVE SURGERY TECHNIQUES IN DISLOCATION FRACTURE TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а более конкретно - к травматологии и ортопедии, и может быть применено при оперативном лечении переломовывихов.
Существующий уровень техники
Во всех ныне существующих способах оперативного лечения хирурги стремятся достигнуть анатомическую репозицию и обеспечить стабильную фиксацию, что часто требует от хирурга выполнение широкого оперативного доступа, который в отдаленные сроки удлиняет сроки реабилитации и является значимым фактором, замедляющим восстановление функции поврежденного сустава. От 1 до 3 доступов на сегменте конечности, где относительно мало тканей, нередко приводит к послеоперационным осложнениям (краевым некрозам, расхождению швов, гематомам и нагноению ран), особенно у лиц пожилого возраста с сопутствующими нейротрофическими заболеваниями.
Наряду с вышеизложенным известна, к примеру, техника малоинвазивной методики лечения переломовывихов голеностопного сустава с применением погружных фиксаторов - канюлированных винтов, спиц (см. Путятин С.М. с соавт. Применение малоинвазивных методик при лечении переломов в области голеностопного сустава. Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве, 2006 г., стр.80). Показания к применению малоинвазивной методики ставились при хорошем состоянии отломков 2-х из 3-х компонентов повреждения, после репозиции в гипсе или на скелетном вытяжении, нарушения трофики мягких тканей, желания пациентов лечиться консервативно.
Методика выполнялась следующим образом. При первичном оказании квалифицированной помощи с помощью скелетного вытяжения или ручной репозиции хирург вначале устраняет подвывих в голеностопном суставе и грубое смещение отломков, затем накладывает гипсовую повязку "сапожок". Остаточное смещение отломков устраняют в операционной методом полуоткрытой репозиции (с помощью шила) через "окна", сделанные в гипсовой повязке "сапожок", под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОПа). Через репонируемые шилом отломки перпендикулярно плоскости излома проводят тонкие спицы, по которым вкручивают канюлированные винты или проводят только спицы, концы которых погружают под кожу. По заживлению ран больным на поврежденный сегмент конечности накладывают укороченную циркулярную повязку, которая позволяет осуществлять движения в поврежденном голеностопном суставе, и нагрузку на ногу.
Этот способ принят за прототип.
Однако отрицательным моментом проведения способа малоинвазивной оперативной методики при лечении переломовывихов, к примеру голеностопного сустава, по известному способу является то, что хирургу до ее проведения необходимо вначале произвести ручную репозицию отломков, а затем наложить циркулярную гипсовую повязку "сапожок" для их фиксации. Хирург в момент проведения закрытой ручной репозиции отломков при переломовывихах не может контролировать точность совмещения их в процессе ее проведения. Часто в момент наложения гипсовой повязки для фиксации отломков, после закрытой репозиции, происходит вторичное смещение отломков. Для проведения малоинвазивных оперативных методик известным способом хирургу необходимо "окончато" механически повреждать наложенную циркулярную гипсовую повязку, что снижает стабильность репонированных и фиксированных отломков в ней. Сделанные окна в гипсовой повязке нередко уменьшают "оперативный обзор" хирургу в момент операции и не позволяют проводить спицы, винты и т.д. под необходимым углом к отломку или отломкам. Расширяя "окна" в наложенной гипсовой повязке и повреждая ее в момент операции, хирург увеличивает риск инфекционных осложнений из-за нарушения стерильности операционного поля. После проведенного оперативного вмешательства возникает симптом "окна" в наложенной повязке из-за развития посттравматического отека. Хирургу в момент оперативного вмешательства необходимо использовать помощников, которые удерживают поврежденный сегмент конечности в правильном положении при проведении канюлированных винтов, спиц и рентгенологическом контроле их проведения, что увеличивает риск рентгенологического облучения не только пациента, но и медицинского персонала, находящегося в данный момент в операционной.
Это усложняет технику проведения малоинвазивных оперативных методик известным способом при лечении сложных переломовывихов, увеличивает риск инфекционных осложнений, снижает эффективность ее проведения, что расширяет показания к открытой репозиции отломков.
Цель изобретения - создание способа проведения малоинвазивных оперативных методик при лечении переломовывихов, который позволяет контролировать точность совмещения отломков при их закрытой репозиции и проведении погружного остеосинтеза в аппарате под контролем электронно-оптического преобразователя, снижает риск рентгенологического облучения.
Технический результат заключается в том, что при проведении малоинвазивных оперативных методик при лечении переломовывихов по предлагаемому способу у хирурга появляется возможность проводить ее одному без помощников, сразу при поступлении больного в стационар, без предварительного наложения скелетного вытяжения или ручной репозиции отломков с наложением гипсовой повязки, повысить эффективность ее проведения, снизить риск инфекционных осложнений, уменьшить риск рентгенологического облучения медицинского персонала и пациента.
Решаемая задача состоит в том, что в операционной поврежденный сегмент конечности помещают в репозиционно-фиксирующий аппарат, под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОПа) проводят закрытую аппаратную управляемую не инвазивную репозицию отломков, остаточные смещения которых устраняют методом полуоткрытой репозиции, достигнутое положение отломков временно фиксируют внешними фиксаторами, проведенными чрескожно или чрескостно, затем осуществляют стабильный остеосинтез отломков погружными фиксаторами, проведенными через минимальные кожные разрезы.
Сущность изобретения состоит в том, что поврежденный сегмент конечности или сочленяющийся с ним сегмент закрепляют в репозиционно-фиксирующем аппарате на двух крайних уровнях, расположенных на заданном расстоянии друг от друга вдоль продольной оси поврежденного сегмента, под контролем электронно-оптического преобразователя осуществляют закрытую контролируемую аппаратную репозицию отломков, с помощью репонирующего устройства аппарата чрескожно прикладывают репонирующее усилие к незакрепленному концу длинного костного фрагмента, в обратном направлении его смещению, перпендикулярном к упомянутой продольной оси, между двумя уровнями закрепления до его надлежащего анатомического совмещения с ответным костным фрагментом поврежденного сегмента, после чего фиксируют область приложения репонирующего усилия так, что в плоскости возможного смещения костных фрагментов образуют минимум три не лежащие на одной прямой комбинированные площадки фиксации, две из которых расположены в упомянутых уровнях закрепления поврежденного сегмента, одна на уровне приложения репозиционного усилия на длинный отломок чрескожно, остаточные смещения отломков устраняют методом закрытой или полуоткрытой их репозиции, достигнутое положение отломков временно фиксируют внешними фиксаторами, проведенными чрескожно или чрескостно, затем осуществляют стабильный остеосинтез репонированных отломков погружными фиксаторами, проведенными через минимальные кожные разрезы, после операции на поврежденный сегмент конечности накладывают ортез с возможностью осуществления ранних дозированных движений в поврежденном суставе и нагрузку.
Способ проведения малоинвазивной оперативных методик при лечении переломовывихов.
Реальное осуществление разработанного способа проведения управляемой закрытой аппаратной репозиции переломов, к примеру при переломовывихах голеностопного сустава, может выполняться, например, с помощью усовершенствованного репозиционного аппарата на базе сконструированного (см. патент РФ №2111730 РФ, МПК A61F 5/04. Устройство для лечения внутрисуставных и внесуставных повреждений. / Хорошков С.Н., заявлено 30.04.96; опубл. 27.05.98; Бюл. №15). Схема аппарата с помещенным в него сегментом конечности "голень-стопа" представлена на фиг.1.
Устройство для репозиции отломков при переломовывихах голеностопного сустава состоит из двух упоров, репонирующего и сжимающего устройства.
Упоры: подстопник (1) с поролоновой прокладкой и подколенный упор (3) с поролоновой прокладкой (6), выполненный в виде полукольца. Упоры установлены на штангах (2) и (4) соответственно. Штанги при помощи элементов крепления монтированы на деталях медицинской каталки. Оба упора (уровни закрепления поврежденного сегмента или сочленяющегося с ним сегмента) жестко фиксируют между собой на заданном расстоянии друг от друга, вдоль продольной оси поврежденного сегмента.
Репонирующее устройство состоит из рычага (5), на котором установлена катушка (7) с ручкой (8), соединенная с дугой (9). Рычаг крепится на отдельной боковой штанге (5), расположенной сбоку от коленного упора (3) и подстопника (1).
Сжимающее устройство образовано дугой (9). В месте соединения дуги (9) с тросом (9') в ней имеется винт (10), на другом конце дуги поперечно укреплен другой винт (11), по форме и размеру аналогичный винту (10).
Подстопник аппарата 1, подколенный упор 3 покрыты мягким слоем материала, эластичность которого приблизительно равна эластичности подлежащих мягких тканей. Подстопник (1) и сжимающее устройство аппарата - дуга (9) с репонирующими винтами (10 и 11) - изготавливаются из не рентгено-контрастных материалов.
Первым этапом - при поступлении пациента в клинику - в операционной проводят предварительную регулировку аппарата и фиксацию им поврежденного сегмента конечности, к примеру "голень-стопа", при повреждениях голеностопного сустава на его крайних уровнях, выше и ниже места повреждения. Жестко закрепляют стопу больного в подстопнике аппарата 1. Закрепляют на другом уровне подколенным упором 3 - проксимальный отдел голени. Для этого подколенный упор 3 репозиционного аппарата, снабженный мягкими подстилающими прокладками, выставляют под проксимальным отделом голени на уровне проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.
После установки стопы больного в подстопнике, проксимального отдела голени в подколенном упоре аппарата достигают пространственной фиксации поврежденного сегмента конечности "голень-стопа" на его крайних уровнях I и III (см. фиг.2).
В этом положении поврежденной конечности упоры аппарата выполняют первоначальную функцию - удержание поврежденного сегмента конечности "голень-стопа" в наиболее выгодном для репозиции положении.
Вторым этапом производят управляемую закрытую аппаратную репозицию отломков при переломовывихах. Расположение и направление тяги репонирующего устройства аппарата регулируют в зависимости от направления подвывиха таранной кости, который был выявлен по первичным рентгенограммам до репозиции. Под нижней третью голени, закрепленной в аппарате, помещают электронно-оптический преобразователь (ЭОП), с помощью которого контролируют положение отломков в разных плоскостях в момент проведения их закрытой аппаратной репозиции.
Изменяя положение репонирующего устройства аппарата вокруг голени, выбирают направление для устранения подвывиха стопы, затем в нижней трети голени, на уровне ее деформации помещают репонирующее устройство аппарата - дугу 9 сжимающего устройства с репонирующими винтами 10 и 11 перпендикулярно продольной оси голени. Наматывая на катушку рычага (5) трос (9'), соединенный со сжимающим устройством аппарата, смещают дугу 9 с закрепленными в ней винтами в направлении подвывиха.
Подстопник 1 и подколенный упор 3 аппарата, сохраняя первоначальную функцию удержания поврежденной конечности, в момент вправления выполняют вторую функцию, они становятся репонирующими.
Репонирующее усилие винтом чрескожно прикладывают на уровне II (см. фиг.2), отмечено буквой В между двумя базовыми уровнями закрепления поврежденного сегмента "голень-стопа" I и III. На фиг.2 представлена схема репозиции переломовывиха голеностопного сустава, по данному способу с подвывихом стопы кнаружи.
Данный способ репозиции разработан на основе известного (см. патент РФ №2133114, МПК A61F 5/04. Способ закрытой репозиции переломов. Хорошков С.Н., заявлено 13.07.95 г.; опубл. 20.07.99 г., Бюл. №20), отличается тем, что репонирующее усилие на отломки прикладывают не через неповрежденные мягкие ткани с помощью накладок, а чрескостно с помощью винтов. По разработанному способу поврежденный сегмент конечности фиксируют в аппарате комбинированными опорными площадки фиксации на уровне I и III через неповрежденные мягкие ткани, на уровне II чрескожно.
К примеру, при подвывихе стопы кнаружи и кзади накладывают репонирующее устройство аппарата 9 в нижней трети голени, на ее передневнутреннюю сторону. Наматывая трос (9') на катушку рычага 5 с закрепленной на его конце дугой сжимающего устройства 9 с винтом 10, чрескожно прикладывают репонирующее усилие к незакрепленному концу длинного костного фрагмента на уровне II, обратном направлению его смещения, в перпендикулярном направлении к упомянутой продольной оси между двумя упомянутыми уровнями закрепления I и III, до его надлежащего анатомического совмещения с ответным костным фрагментом поврежденного сегмента. Осуществляют закрытую контролируемую аппаратную репозицию подвывиха таранной кости кнаружи и кзади, смещение отломков лодыжек. После чего фиксируют область приложения репонирующего усилия так, что в каждой плоскости возможного смещения костных фрагментов образуют минимум три не лежащие на одной прямой комбинированных площадки (точки) фиксации, две из которых расположены на уровнях I и III закрепления поврежденного сегмента, давление опорных площадок на кость на этих уровнях осуществляют через неповрежденные кожные покровы. Третья точка фиксации расположена на уровне II приложения репонирующего усилия дугой сжимающего устройства с винтом или двумя винтами. Давление винтов (опорной площадки) на кость на этом уровне осуществляют чрескожно.
При наличии диастаза в области дистального межберцового синдесмоза под давлением двух винтов 10 и 11 сжимающего устройства аппарата сближают берцовые кости в области разрыва дистального межберцового синдесмоза, на фиг.3 отмечено буквами В-В'.
На фиг.3 представлена схема фиксации переломовывиха голеностопного сустава по разработанному способу с подвывихом стопы кнаружи.
Третьим этапом проводят малоинвазивные оперативные методики репозиции остаточных смещений отломков и их остеосинтез погружными фиксаторами.
В связи с тем, что поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" фиксируют в аппарате на двух крайних уровнях поврежденного сегмента, операционное поле стерильно со всех сторон. Хирург не ограничен вариантом проведения дополнительных проколов и мини-разрезов кожи по ходу операции с различных сторон поврежденного голеностопного сустава, в выборе применяемых погружных конструкций при проведении малоинвазивного остеосинтеза перелома лодыжек, переднего и заднего краев большеберцовой кости и направлением проведения фиксирующих конструкций.
Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОПа) методом полуоткрытой репозиции (с помощью шила) производят дополнительную репозицию отломков и их временную фиксацию с помощью специальных фиксаторов, проведенных чрескожно (к примеру хирургическая цапка и т.д.). Окончательную фиксацию отломков проводят одним из следующих способом, к примеру, через фиксируемые отломки перпендикулярно плоскости излома проводят тонкие спицы, по которым вкручиваются канюлированные винты или спицы, концы которых погружают под кожу. Через небольшие разрезы кожи подкожно проводят пластики, которые через отдельные проколы кожи фиксируют винтами к кости.
После операции на поврежденный сегмент конечности накладывают ортез с возможностью осуществления ранних дозированных движений в поврежденном суставе и нагрузку.
Для репозиции и фиксации переломовывихов поврежденных сегментов других локализаций при переломовывихах может быть использован разработанный способ проведения малоинвазивных оперативных методик.
Использование малоинвазивной оперативной методики при лечении переломовывихов по известному способу показало, что существенно снижается риск инфекционных осложнений, снижается лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал, улучшается качество ее проведения, расширяются показания к консервативному лечению сложных переломовывихов, что существенно снижает процент неудовлетворительных результатов.
Рассмотренное описание конкретных реализаций заявленного способа и его выполнения приведено в целях иллюстрации и ни в коей мере не ограничивает объем настоящего изобретения, охарактеризованный в формуле изобретения, которая охватывает все возможные варианты переломов различных локализаций и модификации, вытекающие из нее.
Способ предназначен для оперативного лечения переломовывихов в травматолого-ортопедических клиниках.