СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОГО КОМБИНИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ В СОЧЕТАНИИ С ПРОЛАПСОМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
METHOD OF SIMULTANEOUS COMBINED SURGICAL TREATMENT OF URINARY INCONTINENCE COMBINED WITH PROLAPSE OF PELVIC ORGANS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, в частности, к оперативной урогинекологии, и может быть использовано при оперативном лечении недержания мочи любого типа в сочетании с пролапсом тазовых органов и влагалища.
Уровень техники
Известен метод лапароскопической промонтофиксации (патент RU 2612518, 09.03.2017). Под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на универсальные подколенники. Вводят в мочевой пузырь катетер Фолея 18-20 French. После опорожнения мочевого пузыря в мочевой пузырь вводят 5 мл стерильного физраствора. Лапароскоп вводят через вертикальный надпупочный разрез и производят три прокола передней брюшной стенки. После осмотра внутренних органов больную переводят в положение Тренделенбурга 30-35 градусов и осматривают органы малого таза. При необходимости петли кишечника подвешивают путем прошивания жировых подвесок и фиксации к передней брюшной стенке вне операционного поля. Обычными или ультразвуковыми лапароскопическими ножницами делают продольный разрез париетальной брюшины ниже бифуркации аорты и латеральнее срединной вены крестца, идущий дальше чуть правее и вниз вдоль крестцовой впадины к перешейку матки в области прикрепления крестцово-маточных связок. Брюшину отсепаровывают от подлежащих тканей, формируя туннель для размещения сетчатого имплантата. Двумя нерассасывающимися швами фиксируют П-образный конец синтетического имплантата к крестцово-маточным связкам. Три нерассасывающихся шва накладывают между сетчатым имплантатом и перешейком матки. Проксимальный конец имплантата фиксируют к пресакральной связке. После контроль гемостаза и санации операционного поля производят перитонизацию. Операцию дополняют пластикой крестцово-маточных связок по MacCoul или облитерацией позадиматочного пространства в модификации Moschcowitz и кольпопериеолеваторопластикой.
Недостатком данного способа является одностороннее проведение имплантата, что требует дополнительной пластики крестцово-маточных связок для полного устранения пролапса, невозможность создать поддержку средней части мочеиспускательного канала, что после устранения пролапса приводит к усилению симптомов стрессового недержания мочи.
Наиболее близким к предлагаемому способу является лапароскопическая билатеральная цервикосакропексия или вагиносакропексия (Laparoscopic bilateral cervicosacropexy and vaginosacropexy: new surgical treatment oprion in women with pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Socol Rexhepi, MD, Entela Rexhepi, MD, Martin Stumm, MD, Peter Mallmann, MD, PhD, and Sebastian Ludwig, MD. Journal of Endourology, Volume 32, Number 11, November 2018 Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 1058-1064). Под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом выполняется однократная инъекция профилактической дозы антибиотика. Пациентка укладывается, на спине, в литотомическую позицию. В мочевой пузырь устанавливается временный катетер. В зависимости от наличия матки, во влагалище устанавливается зонд для определения и манипулирования сводом влагалища интраоперационно, если необходимо. Пациентка фиксируется в положении Тренделенбурга 25 градусов. Создается карбоксиперитонеум, устанавливаются пять троакаров. Идентифицируются места выхода и прикрепления крестцово-маточных связок в области шейки матки посредством элевации матки или культи влагалища вагинальным зондом и у крестцовых позвонков. Вскрывается брюшина над сводом влагалища для его экспозиции. Протезирование крестцово-маточных связок выполняется стандартизированной синтетической структурой (сеткой) из поливинилайдина флюорида PVDF (Dynamesh CESA or VASA; FEG Textiltechnik mbH Company, Aachen, Germany). Центральная часть данной структуры фиксируется к шейке матки или своду влагалища при помощи трех нерассасывающихся швов. Вскрывается брюшина над первым крестцовым позвонком на 1,5 см с каждой стороны. Зажим проводится под брюшиной вдоль крестцово-маточных связок с 2х сторон в направлении шейки матки или культи влагалища. Каждый рукав PVDF сетки протягивается зажимом через созданный тоннель под брюшиной с каждой стороны малого таза. Рукава PVDF сетки фиксируются тремя титановыми вкручивающимися скрепками к превертебральной фасции первого крестцового позвонка. Все дефекты брюшины зашиваются. Катетер из мочевого пузыря удаляется через 3 часа после операции.
Однако способ имеет следующие недостатки:
• Не устраняется недостаточность лонно-уретральной связки, таким образом, сохраняется стрессовый компонент недержания мочи, а в некоторых случаях даже усиливается
• Не устраняется цистоцеле, что является фактором сохранения затрудненного мочеиспускания, наличия остаточной мочи, инфекционно-воспалительных осложений.
• Используется большое количество троакарных доступов, что повышает риск осложнений, связанных с их установкой
• Стандартизированная сетка имеет центральную площадку размером 4 см, что требует большой диссекции тканей в области шейки матки или культи влагалища, таким образом, нарушается питание тканей на большой площади стенки влагалища, повышается риск аррозии импланта через ткани свода влагалища.
• Фиксация проксимальных рукавов при помощи вкручивающихся скрепок несет риск инфекционно-воспалительных осложнений в крестцовой кости
• Отсутствует коррекция низкого ректоцеле, сексуальной дисфункции, связанной с расхождением мышц тазового дна и зиянием половой щели.
Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является устранение недержания мочи всех типов с одновременной ликвидацией пролапса тазовых органов и восстановлением сексуальной функции.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемым техническим результатом является надежное устранение недержания мочи всех типов с одновременной ликвидацией пролапса тазовых органов и восстановлением сексуальной функции за счет одномоментной и одноэтапной фиксации посредством импланта всего органокомплекса - матки, мочевого пузыря, маточных связок, шейки матки или культи влагалища, что позволяет восстановить физиологические функции связочного аппарата малого таза и нормальную анатомию стенок влагалища.
Технический результат достигается за счет следующей совокупности существенных признаков:
устанавливают три рабочих троакара: два симметрично справа и слева на границах латеральной и средней трети линий, соединяющих пупок с передними верхними остями подвздошных костей и один параректально правее границы верхней и средней трети линии, соединяющей пупок и верхний край лонной кости; благодаря такой расстановке троакарных доступов достигается физиологически правильный выход в область крестцово-маточных связок, возможность создания забрюшинного туннеля, доступ к точкам фиксации кольпосуспензии и импланта;
осуществляют доступ в предпузырное пространство, выделяют связки Гимберта, в области шейки мочевого пузыря выделяют передне-боковые стенки влагалища, выполняют кольповезикосуспензию двойными нерассасывающимися лигатурами путем прошивания передне-боковых стенок влагалища в области шейки мочевого пузыря и их фиксации к связкам Гимберта; таким образом создается структура, выполняющая функцию лонно-уретральной связки, ликвидируется стрессовый тип недержания мочи.
вскрывают париетальную брюшину над латеральными поверхностями первого крестцового позвонка на уровне мыса и над задней поверхностью шейки матки или культи влагалища в местах отхождения крестцово-маточных связок (КМС), формируют туннели под брюшиной по ходу КМС с обеих сторон; создание туннелей уменьшает риск повреждения нервных волокон от рецепторов растяжения мочевого пузыря, волокон связок, улучшает позиционирование импланта
к задней поверхности шейки матки или культи влагалища при помощи швов фиксируют имплант, имеющий площадку овальной формы и симметрично отходящие от нее «рукава», которые проводят через созданные туннели и фиксируют нерассасывающимися швами к пресакральной фасции с каждой стороны; дефекты брюшины зашивают. Овальная форма импланта более проста в последующей перитонизации, узкие рукава обеспечивают более легкое заживление, уменьшается реакция окружающих тканей на имплант при эффективном восстановлении функции крестцово-маточных связок. Фиксация рукавов латерально от мыса крестца устраняет риск повреждения нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов.
Причем имплант может быть выполнен, например, из полипропиленовой сетки.
Краткое описание чертежей
На Фиг. 1 представлен схематический вид синтетического полипропиленового импланта, где 1- площадка, 2 - «рукава»
Имплант представляет собой сетчатую конструкцию, выполненную, например, из полипропилена, которая имеет площадку, преимущественно, длиной 3 см и шириной 2 см, а также 2 «рукава», длина каждого рукава 10 см, а ширина 5 мм.
Осуществление изобретения
В условиях эндотрахеального наркоза пациентку располагают в дорсальной литотомической позиции с опущенным головным концом на 20-25 градусов. В мочевой пузырь устанавливают временный уретральный катетер Фолея №16, баллон заполняют стерильным физиологическим раствором объемом 15 мл, пузырь опорожняют. Во влагалище устанавливается манипулятор для элевации передней стенки и матки в физиологическое положение. Выполняется разрез кожи по верхнему краю пупка, устанавливается лапароскоп. Создается карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст.
Устанавливают три рабочих троакара диаметром 5 мм: два симметрично на границах латеральной и средней трети линий соединяющих пупок с передними верхними остями подвздошных костей справа и слева и один параректально (преимущественно на 2 см) правее границы верхней и средней трети линии, соединяющей пупок и верхний край лонной кости.
Поперечным доступом вскрывается париетальная брюшина по передней стенке между латеральными складками, осуществляется доступ в предпузырное пространство, тупым способом выделяются связки Гимберта в области лонного сочленения, латеральнее и выше него, и передне-боковые стенки влагалища в области шейки мочевого пузыря. Выполняется кольпо-везикосуспензия двойными нерассасывающимися лигатурами путем прошивания передне-боковых стенок влагалища в области шейки мочевого пузыря и фиксации к связкам Гимберта. Далее, вскрывается париетальная брюшина, над латеральными поверхностями первого крестцового позвонка на уровне мыса. Вскрывается париетальная брюшина над задней поверхностью шейки матки или культи влагалища в местах отхождения крестцово-маточных связок (КМС). Тупым способом выполняется формирование туннеля под брюшиной по ходу КМС. Из полипропиленовой сетки формируется имплантат, имеющий следующие параметры: площадка фиксации овальной формы, преимущественно, длиной 3 см и шириной 2 см, от которой симметрично отходят «рукава», преимущественно имеющие размеры - длиной 10 см и шириной 5 мм. Сетку помещают в брюшную полость. Выполняют фиксацию площадки овальной формы импланта к задней поверхности шейки матки или к культе влагалища при помощи 3х нерассасывающихся швов.
«Рукава» проводят при помощи зажима через созданные туннели и фиксируют к пресакральной фасции при помощи 2х нерассасывающихся швов с каждой стороны. Фиксация выполняется вне места расположения сосудов и нервных волокон.
После контроля гемостаза все дефекты брюшины зашиваются рассасывающимися швами.
Уретральный катетер удаляется на следующие сутки.
Данный способ позволяет одномоментно устранить недержание мочи любого типа и степени выраженности, цистоцеле, ректо- и энтероцеле, несостоятельность мышц тазового дна, чрезмерное расширение влагалищного канала без применения значительной диссекции тканей с минимальным риском повреждения смежных органов, нервных структур, сосудов и без применения сеток большого размера.
Пример 1. Больная П., 41 г., поступила с Диагнозом: Недержание мочи смешанного типа, тяжелой степени тяжести. Генитальный пролапс POP-Q 3 степени (Ba+3 C+2 Bp-3). При поступлении жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, недержание мочи при напряжении, кашле, чихании, частые императивные позывы к мочеиспусканию. Из анамнеза: Беременностей -2 Роды-2, крупным плодом. Вышеуказанные жалобы более года. При обследовании: половая щель зияет, опущение тазовых органов Ba+2 C+2 Bp-2 Цистоцеле 3 степени. Проба Маршалла положительная. ICIQ-SF - 14 баллов.
Выполнено одномоментное оперативное лечение по разработанной методике: лапароскопическая кольповезикосуспензия, билатеральная цервикосакропексия, кольполеваторопластика. Продолжительность операции 150 минут, кровопотеря 50 мл. Послеоперационный период без осложнений. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено на 1 сутки. Отмечен регресс симптоматики. Пациентка выписана на 3 сутки.
Осмотр через 1, 6, 12 месяцев. Рецидива смещения внутренних половых органов нет. Ba-3 C-3 Bp-3. ICIQ-SF - 0 баллов. Недержания мочи нет.
Пример 2. Больная Л., 45л. Поступила с Диагнозом: Недержание мочи императивного типа, умеренной степени. Генитальный пролапс POP-Q 3 степени. При поступлении жалобы на постоянные императивные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи, затрудненное мочеиспускание. Из анамнеза: 2 родов, крупным плодом. Вышеуказанные жалобы более 3х лет. При обследовании: половая щель зияет, при натуживании шейка матки выступает из преддверия влагалища. Опущение мочевого пузыря 3 степени, опущение прямой кишки 3 степени. Ba+3 C+2 Bp+3pb0,5, Проба Маршалла отрицательная. ICIQ-SF - 11 баллов.
Выполнено одномоментное оперативное лечение по разработанной методике: лапароскопическая кольповезикосуспензия, билатеральная цервикосакропексия, кольполеваторопластика. Продолжительность операции 170 минут, кровопотеря 50 мл.
Послеоперационный период без осложнений. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено на 1 сутки. Отмечен регресс симптоматики. Пациентка выписана на 3 сутки.
Осмотр через 1, 6, 12 месяцев. Рецидива смещения внутренних половых органов нет. Ba-3 C-3 Bp-3, ICIQ-SF 3 балла. Эпизоды недержания мочи не более 1 раза в неделю, несколько капель.
Пример 3. Больная По., 41г., поступила с Диагнозом: Недержание мочи смешанного типа, средней степени тяжести. Генитальный пролапс POP-Q 3 степени (Ba+3 C+2 Bp-3). При поступлении жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, недержание мочи при напряжении, кашле, чихании, физических нагрузках, частые императивные позывы к мочеиспусканию, болезненные половые контакты. Из анамнеза: Беременностей -1 Роды-1, крупный плод. Вышеуказанные жалобы более 2х лет. При обследовании: половая щель зияет, опущение тазовых органов Ba+2 C+2 Bp-3 Цистоцеле 2 степени. Проба Маршалла положительная. ICIQ-SF - 12 баллов. Индекс FSFI - домен боль 3 балла.
Выполнено одномоментное оперативное лечение по разработанной методике: лапароскопическая кольповезикосуспензия, билатеральная цервикосакропексия. Продолжительность операции 140 минут, кровопотеря 50 мл. Послеоперационный период без осложнений. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено на 1 сутки. Пациентка выписана на 3 сутки.
Осмотр через 1, 6 месяцев. Ba-3 C-3 Bp-3. ICIQ-SF - 0 баллов. Пациентка вынашивает беременность. На момент осмотра 6 месяцев после операции беременность 18 недель. Послеоперационный Индекс FSFI - домен боль 11 баллов, что соответствует минимально выраженной симптоматике.
Пример 4. Больная В., 68 л. Поступила с Диагнозом: Недержание мочи смешанного типа, тяжелой степени. Генитальный пролапс POP-Q 3 степени. При поступлении жалобы на постоянное неконтролируемое выделение мочи за счет позывов и при любом физическом напряжении, затрудненное мочеиспускание. Из анамнеза: 4 родов через естественные родовые пути. В 1996 году экстирпация матки с придатками, после чего стали появляться и постепенно усиливаться вышеуказанные симптомы. Консервативное лечение без существенного эффекта. При обследовании: половая щель зияет, культя влагалища, мочевой пузырь выступают из преддверия влагалища. Опущение мочевого пузыря 3 степени, опущение прямой кишки 3 степени. Ba+3 Bp+3, Проба Маршалла положительная. ICIQ-SF - 18 баллов.
Выполнено одномоментное оперативное лечение по разработанной методике: лапароскопическая кольповезикосуспензия, билатеральная цервикосакропексия, кольполеваторопластика. Продолжительность операции 190 минут, кровопотеря 100 мл.
Послеоперационный период без осложнений. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено на 1 сутки. Пациентка выписана на 4 сутки.
Осмотр через 1, 6, 12 месяцев. Рецидива смещения внутренних половых органов нет. Ba-3 Bp-3, ICIQ-SF 4 балла. Эпизоды недержания мочи реже 1 раза в неделю, незначительное количество.
Оперативные вмешательства:
заявленным способом выполнены 52 пациенткам (1 группа) при разных формах недержания мочи и наличием неполного выпадения матки с опущением стенок влагалища, цистоцеле, несостоятельностью мышц тазового дна.
46 пациенткам (2 группа) было выполнено оперативное вмешательство по устранению недержания мочи и коррекции пролапса тазовых органов по стандартным методикам.
При осмотре через 1, 6, 12 месяцев пациенток обеих групп рецидивов в 1 группе выявлено не было. Однако во 2 группе у 13 пациенток (~ 30%) было выявлен рецидив пролапса тазовых органов на различных стадиях. У 5 из них пролапс сопровождался недержанием мочи.
Таким образом, результаты лечения свидетельствуют об эффективном, безрецидивном течении послеоперационного периода в отдаленные сроки., что позволяет считать применение способа одномоментного хирургического лечения недержания мочи с восстановлением пролапса тазовых органов эффективным за счет устранения за один этап недержания мочи любого типа, цистоцеле, ректо- и энтероцеле, несостоятельности мышц тазового дна без применения травматичных либо многоэтапных вмешательств.