СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ФОРМ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF TREATING BRONCHOPULMONARY FORMS OF CHLAMYDIAL INFECTION IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и пульмонологии, и может найти применение при лечении инфекционных заболеваний.
Бронхолегочные формы хламидийной инфекции, относящиеся к одной из самой распространенной патологии как у детей, так и подростков, занимают особое место в ежедневной врачебной практике. В последние годы отмечается преобладание тяжелого течения хламидийной инфекции (ХИ) с развитием сочетанных осложнений. Так, по данным ГНЦД Росмедтехнологий, заболеваемость ХИ колебалась в пределах от 101 на 100000 в 2003 г. до 80,3 на 100000 человек в 2016 г. Бронхолегочные заболевания у детей чаще всего вызывают возбудители Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila psittac, характеризуются полиморфизмом клинических проявлений и протекают в нескольких клинических формах: хламидийный бронхит, хламидийная бронхопневмония, хламидийная пневмония, хламидийный плеврит. При отсутствии своевременной терапии имеет место осложненное течение заболевания, при этом зачастую у детей формируются спаечные процессы в бронхолегочной системе. При длительной персистенции C.pneumoniae отмечается сочетание нескольких клинических форм, которые зачастую расцениваются специалистами как аллергический компонент заболевания с угрозой формирования бронхиальной астмы. Длительное нахождение в детском организме хламидий приводит к нарастанию интоксикационного, астено-вегетативного, дыхательного синдромов, а при отсутствии адекватной терапии поражается центральная нервная система, формируется гипертензионно - гидроцефальный синдром. Источниками инфекции являются больные с манифестными и бессимптомными формами ХИ, при этом значительное число детей находится под наблюдением инфекционистов, пульмонологов, педиатров, аллергологов, фтизиатров. Пациенты, инфицированные хламидиями в первые три года жизни, в последующем формируют группу часто и длительно болеющих детей (ЧДБД) с рецидивирующим течением бронхитов и пневмоний.
Известные в настоящее время способы лечения внутриклеточных форм БЛФХИ (бронхолегочные формы хламидийной инфекции) включают применение антибактериальных препаратов, способных избирательно накапливаться внутри клеток. У детей основной акцент делается на монотерапию путем назначения препаратов, проникающих внутрь клетки в пересчете на килограмм веса (сумамед и азитромицин 125 - 250 мг, 1 раз в день, 21 день; доксицикоин 100 - 200 мг, 2 раза в день, 16 дней; вильпрофен 250 мг, 2 раза в день, 21 день). При этом отмечается высокая эффективность макролидов (53-100%) и фторхинолонов (63 - 96.8%), более низкая эффективность тетрациклинов (35-86%), что обуславливает назначение комбинированных схем терапии. Так, при рецидивирующих формах бронхолегочной патологии включают в схему лечения 2 антибактериальных препарата курсом до 10 дней в максимальной суточной дозе в пересчете на килограмм веса (к примеру, для подростков: вильпрофен 1000 мг + ровамицин 600 мг; азитромицин 500 мг + таривид 400 мг, вильпрофен 1000 мг + макмирор 400 мг, вильпорофен 1000 мг + ципрофлоксацин 500 мг) [Лобзин Ю.В. Хламидийные инфекции. Диагностика, клиника, лечение, реабилитация: Руководство для врачей / Ю.В. Лобзин, А.Л. Позняк, С.Н. Сидорчук. - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2010. - 488 с.].
Однако данные способы обладают рядом недостатков. В частности, побочные эффекты этиотропной терапии наблюдаются в среднем у 59.1% пациентов. Аллергические реакции наиболее часты при назначении макролидов и фторхинолонов (при применении фторхинолонов: ципрофлоксацина (Ciprofloxacin) - 85.2%, таривида (Tarivid) - 81.8%), тетрациклинов - 81.4% и характеризуются изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта (анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в правом подреберье). При использовании клацида (Klacid), таривида (Tarivid), максаквина (Maxaquin), ципрофлоксацина (Ciprofloxacin) у 23.1%) пациентов нередко наблюдается гепатотоксикоз (гепатопатия), реактивное состояние печени. Увеличивается количество штаммов хламидий, резистентных к антибактериальным препаратам.
Общеизвестен хирургический способ лечения БЛФХИ [Ogawa Н., Fujisawa Y. //J.Infect. Dis. - 1990. - Vol. 162. - P. 1000-1001]. На фоне проводимого оперативного вмешательства с обнаружением C.pneumoniae, пациентам назначалась комбинированная антибактериальная терапия парентерально и перорально длительностью до 20 - 30 дней. В то же время комплексное хирургическое и консервативное лечение в большинстве случаев также оказывалось недостаточно эффективным, поскольку в последующем пациентам требовалась многоэтапная реабилитация в условиях как стационара, так и стационар замещающих технологий.
Отсутствие своевременной терапии влечет за собой образование инфильтратов и склерозированных очагов инфекции в бронхолегочной системе, вызывая развитие вторичных иммунодефицитных состояний и тем самым усугубляя течение инфекционного процесса. Для того чтобы остановить активное размножение хламидий в детском организме, назначаются высокие дозы антибиотиков, направленных на внутриклеточный инфекционный очаг, что приводит к нарушению микробных экосистем организма ребенка, и хроническое течение инфекционного процесса при БЛФХИ усугубляется формированием дисбиотических состояний на слизистых дыхательных путей и кишечника. Формируются хронические персистирующие формы хламидийной инфекции в бронхолегочной системе с инфекционно - аллергическим компонентом на фоне нарастания интоксикационного синдрома.
Известен метод проведения сочетанной антибактериальной и гипербарической оксигенации микроорганизмов [Позняк А.Л., Кучерявцев А.А., Васильев А.С. Результаты применения оксигенобаротерапии у больных генерализованными формами хламидийной инфекции. // Материалы докладов 4-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием, 24-25 мая, 2000 г., СПб. - С. 23-24]. Метод основан на лечении сжатым кислородом с парциальным давлением более 0,1 МПа (1 кгс/см2) в специальных барокамерах. При пневмониях хламидийной этиологии метод оксигенации значительно способствует возрастанию кислородной емкости крови. У подростков происходит насыщение кислородом гемоглобина, растворенного в плазме. Данная методика оксигенобаротерапии позволяет устранять все виды гипоксии, активируя метаболические и дезинтоксикационные процессы, улучшая микроциркуляцию в очагах поражения бронхолегочной системы. Данный патогенетический подход позволяет подавлять жизнедеятельность этиологически значимых патогенных микроорганизмов, в связи с чем данный метод был включен в схемы терапии детям и подросткам при бронхолегочных формах ХИ. При БЛФХИ такая методика позволяла сокращать длительность основных клинических симптомов до 10 суток. Так, в острый период плевропневмоний хламидийной этиологии к концу 6-го дня лечения нормализовались иммунологические показатели (субпопуляции лимфоцитов; цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-б, ФНО; антимикробные системы нейтрофилов). Однако данный способ не лишен ряда недостатков. Авторами не рассматриваются подгруппы детей с БЛФХИ. Метод не содержит конкретного описания для детей дошкольного и школьного возраста, поскольку не отработана методика возрастного пребывания их в специальных барокамерах (в закрытых пространствах), которое создает парциальное давление сжатым кислородом более 0,1 МПа (1 кгс/см2).
Разработчики метода не указывают индивидуальные возрастные показания при БЛФХИ (давление кислорода, время пребывания в зависимости от тяжести клинического состояния и ранее проводимого курсового лечения).
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения респираторного хламидиоза у детей, описанный в Патенте RU 2570036, заключающийся в том, что на фоне антибактериальной, иммунокорректирующей и муколитической терапии проводят галотерапию с введение сухого соляного аэрозоля 3-5 мг/м3 при температуре 22-24 С длительностью одной процедуры 30-40 мин., после чего осуществляют фотохромотерапию. Курс лечения составляет 7-10 процедур. Как отмечают авторы изобретения, способ обеспечивает предупреждение хронического течения респираторного хламидиоза и формирования эктрареспираторных осложнений.
Следует отметить, что для достижения поставленной цели авторы осуществляют антибактериальную, иммунокорректирующую,
муколитическую и дополнительно фотохромо- и галотерапию, что, на наш взгляд, является не всегда оправданным, в первую очередь, для детей младшего возраста, создавая для них достаточно большую терапевтическую и физиотерапевтическую нагрузку.
Технический результат настоящего изобретения состоит в упрощении способа лечения и снижения терапевтической нагрузки на ребенка.
Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения хламидиоза у детей, включающем антибиотико- и галотерапию, согласно изобретению, детям в раннем восстановительном периоде заболевания на фоне антибиотикотерапии дополнительно одновременно осуществляют аэроионотерапию, при этом при проведении галотерапии воздействуют частицами сухого солевого аэрозоля размером 2-4 мг/м3, при аэроионотерапии - аэроионами отрицательной полярности в течение 10-15 мин. и такие сочетанные процедуры проводят ежедневно в течение не менее 2-х недель, после каждой физиотерапевтической процедуры выполняют пробы Штанге и Генчи и при повышении пробы Штанге не меньше чем на 20% и/или пробы Генчи на 15% длительность последующих процедур увеличивают на 10%, а при изменении параметров пробы Штанге больше чем на 35% и/или пробы Генчи на 25% их продолжительность увеличивают на 30%.
Анализ особенностей течения БЛФХИ у детей и результатов лечения побудили нас в течение нескольких лет тщательно отслеживать в катамнезе отдаленные результаты проводимых нами различных схем терапии с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.
Нами впервые была обоснована целесообразность и эффективность максимально раннего назначения на фоне антибиотико терапии галотерапии в сочетании с аэроионотерапией по результатам выполнения проб Штанге и Генчи, что обуславливает быструю положительную клиническую симптоматику у детей. Именно патогенетически обоснованная комплексная физиотерапия позволяет в более короткие сроки, по сравнению с медикаментозным лечением, достичь клинической ремиссии заболевания, усиливая противовоспалительный эффект, ускоряя рассасывание инфильтратов, стимулируя процессы регенерации в бронхолегочной системе.
Комплексная патогенетическая терапия (галотерапия + аэроионотерапия) способствует уменьшению дыхательных нарушений, нормализует показатели лейкоцитарной формулы крови и, соответственно, иммунитета, стабилизирует вегетативный неврологический компонент в дыхательной системе, обуславливая сокращение длительности интоксикационного и катарального симптомов, снижая астеновегетативный компонент, предупреждая рецидивирующее течение заболевания в бронхолегочной системе.
Опытным путем были определены оптимальные параметры выполнения лечебных процедур.
Занимаясь профессионально в течение нескольких лет лечением тяжелых и рецидивирующих БЛФХИ с развитием осложнений, оценкой катамнестических данных у детей, мы нередко отмечали то, что дыхательная недостаточность при БЛФХИ может приводить к длительно сохраняющемуся иммунологическому дефициту, при некорректно подобранной терапии - как к инвалидизации детей, так и формированию инфекционно - зависимой формы бронхиальной астмы.
Пробы Штанге и Генчи широко используются в медицине, однако нами в процессе лечения с использованием этих проб, выполняемых после каждой лечебной процедуры, мы отметили, что для достижения оптимального лечебного эффекта при повышении пробы Штанге не меньше чем на 20%, и/или пробы Генчи на 15% длительность последующих процедур следовало увеличивать на 10%, а при изменении параметров пробы Штанге больше чем на 35% и/или пробы Генчи на 25%
- на 30%).
Сущность поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больная К., 13 лет
В феврале 2017 года в консультативно - диагностическую поликлинику ФГБУ ДНК ЦИБ ФМБФА России обратились родители пациентки с диагнозом: часто и длительно болеющий ребенок, острая правосторонняя пневмония ранний восстановительный период, аллергический рецидивирующий трахеобронхит на протяжении 5-ти месяцев, катаральный конъюнктивит.
На основании клинико - анамнестических, лабораторных данных был выставлен заключительный диагноз: острая правосторонняя нижнедолевая пневмония, ДН 1-2, средней степени тяжести, вызванная Chlamydophila pneumonia. Осложнения: лимфопролиферативный синдром, синусовая брадикардия, конъюнктивит.
Пациентке назначено лечение:
- азитромицин перорально по 250 мг 1 раз в день 14 дней;
- реаферон ЕС 250 тыс.ME 1 раз в день, №20, по схеме;
- тобрекс глазные капли по 2 капли в каждую глазную щель, 3 раза в день, 7 дней
- флуимуцин 200 мг, 1 таблетка, 1 раз в день, 10 дней.
3.
На фоне антибактериальной терапии было проводено сочетанное физиотерапевтическое воздействие: галотерапия и аэроионотерапия. Аэродисперсная среда в галокамере создавалась с помощью прибора АСА-01 (ЗАО Аэромед), с плотностью сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия 2 мг/м при температуре 22°С, относительной влажности 70%. Длительность одной процедуры галотерапии составляла 30 минут, одновременная аэроионотерапия осуществлялась аэроионами (АИ) отрицательной полярности на приборе «АИДт-Аэровион» - легкими отрицательными ионами воздуха в течение 10 минут.
После проведения проб Штанге и Генчи (значения их приведены в табл. 1), время физопроцедур увеличивалось от процедуры к процедуре.
В соответствии с данными проведенных проб Штанге и Генче длительность процедур после 3-го сеанса была увеличена на 10%, после 7-го - на 30%.
На фоне комплексного этиопатогенетического лечения на 3-й день лечения нормализовалось общее состояние, на 4-й - купировалась катаральная симптоматика и восстановился аппетит. На 7-й день лечения в общем анализе крови нормализовались общее количество лейкоцитов с 14,1×10⋅9/л до 7,4×10⋅9/л, снизилась нейтропения до 42% и эозинофилия до 3%, показатели СОЭ составили 9 мм/час.
При диспансерно - динамическом наблюдении рецидива болезни в течение 6 месяцев не отмечено. За указанный период ребенок прибавил в весе - 3.9 кг, в росте - 4 см. Девочка возвратилась к обычному образу жизни и учебы.
Пример 2. Больной С, 7 лет.
В марте месяце 2017 года обратились родители и пациента в консультативно -диагностическую поликлинику ФГБУ ДНК ЦИБ ФМБФА России с диагнозом: часто и длительно болеющий ребенок, острая пневмония, (Ro-грамма легких от 4.03.2017 г. ). Катаральный конъюнктивит, рецидивирующее течение. Гипотрофия 1-2 степени. При обращении родители мальчика предъявляли жалобы на: субфебрилитет более 2-х месяцев, влажный не продуктивный кашель в утреннее и дневное время, сопровождающийся потливостью, ознобом, серозным отделяемым из глаз, першением в ротоглотке, снижением аппетита. В январе месяце 2017 года обследован у кардиоревматолога, пульмонолога, фтизиатра - где была исключена специфическая патология.
На основании клинико - анамнестических, лабораторных данных был выставлен заключительный диагноз: острая правосторонняя нижнедолевая пневмония (S8 - 9 - 10) ИФА Chlamydia trachomatis Ig М -положительны, Ig G - положительны. ДН 1-2 ст. Хламидийный конъюнктивит (мазки из конъюнктивы методом иммуноцитохимии - положительны).
Пациенту была назначена терапия:
- сумамед 250 мг, 1 таблетка перорально, 2 раза в день первые сутки, затем 250 мг, 1 раз в день со 2 по 14 день лечения;
- тобрекс глазные капли по 2 капли в глазную щель, 2 раза, 10 дней;
- флуимуцин 200 мг, 1 таблетка, 1 раз в день, 10 дней;
3
- физиотерапевтические процедуры в ранний восстановительный период включали: галотерапию и аэроионотерапию. В галокамере аэродисперсная среда создавалась с помощью прибора АСА-01 (ЗАО Аэромед), плотность сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия составила 4 мг/м, при температуре 24°С, относительной влажности 70%. Во - время галотерапии осуществляли аэроионотерапию - аэроионами (АИ) аналогично примеру 1. Результаты проведенных проб представлены в таблице 2.
В соответствии с данными проведенных проб Штанге и Генче длительность процедур после 3-го сеанса была увеличена на 10%, после 6-го - на 30%.
На фоне комплексного лечения на 3-й день лечения нормализовалось общее состояние и восстановился аппетит, на 5-й день купировались хрипы в легких, на 6-й день исчезли явления конъюнктивита. Контроль параклинических исследований па 7-й день лечения показал, что в общем анализе крови нормализовались показатели лейкоцитов до 5,7×10⋅9/л, снизилось содержание палочкоядерных клеток до 1%, эозинофилов до 3%, СОЭ до 6 мм/час. Контроль рентгенологического исследования легких через 2 недели подтвердил отсутствие инфильтративных изменений в легких.
К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 22 детей с бронхолегочной формой хламидийной инфекции с получением положительного клинического эффекта и предупреждением формирования осложнений. К пятой процедуре сочетанного физиотерапевтического лечения у 90% наблюдалось исчезновение катаральных симптомов, у 70% - исчезали или уменьшались раздражительность, более чем у половины - уровень тревожности. Более чем у 80% пациентов отмечено сохранение положительного эффекта в течение 6 месяцев. Нормализовалась легочная гемодинамика, что позволило предупреждать рецидивы заболевания. Немаловажным достоинством предлагаемого способа является возможность строгой индивидуализации комплексной патогенетической терапии.
Способ разработан в ДНКЦИБ ФМБА России и прошел клиническую апробацию у 22 детей с положительным результатом.