СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ И СЕДЛОВИДНОЙ ФОРМЫ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF UTERINE SEPTUM AND ARCUATE UTERUS IN WOMEN OF CHILDBEARING AGE

Изобретение относится к области медицины, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использован для дифференциальной диагностики внутриматочной перегородки и седловидной формы матки.
Частота встречаемости аномалий развития матки достигает 10% в общей популяции и 5-25% при невынашивании беременности. Наиболее неблагоприятным влиянием на реализацию репродуктивной функции (бесплодие, неэффективные протоколы экстракорпорального оплодотворения, невынашивание беременности, преждевременные роды) среди всех аномалии развития матки обладает внутриматочная перегородка (Rackow BW, Arici A. Reproductive performance of women with  anomalies. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2007; 19(3): 229-37. doi: 10.1097/GCO.0b013e32814b0649), которая считается самой распространенной среди всех аномалий развития матки, и встречается примерно у 1% фертильных женщин (Fedele L, Bianchi S, Frontino G. Septums and synechiae: approaches to surgical correction. Clin Obstet Gynecol. 2006; 19(49): 767-88. doi: 10.1097/01.grf.0000211948.36465.a6) и составляет около 55% всех аномалий (Devi Wold AS, Pham N, Arici A. Anatomic factors in recurrent pregnancy loss. Semin Reprod Med. 2006; 24(1): 25-32. doi: 10.1055/s-2006-931798). Самопроизвольные выкидыши у женщин с перегородкой полости матки в первой половине беременности наблюдаются в 26-94% случаев, преждевременные роды в 6-16% случаев (Diagnostic accuracy of sonohysterography, hysterosalpingography and diagnostic hysteroscopy in diagnosis of arcuate, septate and bicornuate uterus / A. Ludwin, I. Ludwin, T. Banas, A. Knafel, M. Miedzyblocki, A. Basta // J Obstet Gynaecol. - 2011. - Vol. 37 - №3. - P. 178-186).
Частота встречаемости седловидной матки составляет от 0,7% до 5% в общей популяции и от 5% до 10% от всех аномалий мюллерова протока (Uterine Malformations: An Update of Diagnosis, Management, and Outcomes / Bala Bhagavath, Greiner Ellie, Kara M Griffiths, Tom Winter, Snigdha Alur-Gupta, Carter Richardson, Steven R Lindheim // Obstet Gynecol Surv. -2017. - Vol. 72 - №6 - P. 377-392). По последним данным литературы, седловидная матка рассматривается как вариант нормальной анатомии матки и чаще может приводить к неправильному положению плода (Arcuate uterus: is there an impact on in vitro fertilization outcomes after euploid embryo transfer? / Eric S Surrey, Mandy Katz-Jaffe, Rebecca L Surrey, Amy Snyder Small, Robert L Gustofson, William В Schoolcraft // Fertil Steril. - 2018. - Vol. 109 - №4 - P. 638-643).
Скрининговым методом в диагностике всех патологий матки считается двухмерное ультразвуковое исследование (2D). По данным Grimbizis G. et al. (2016), точность данного вида исследования в диагностике врожденных аномалий развития матки составляет 86,6%, но существуют трудности при различии видов аномалий: изображения, полученные в продольной и поперечной плоскостях, не дают полной информации о состоянии полости и дна матки (The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies / G.F. Grimbizis, A. Di Spiezio Sardo, S.H. Saravelos, S. Gordts, C. Exacoustos, D. Van Schoubroeck, C. Bermejo, N.N. Amso, G. Nargund, D. Timmermann, A. Athanasiadis, S. Brucker, C. De Angelis, M. Gergolet, T.C. Li, V. Tanos, B. Tarlatzis, R. Farquharson, L. Gianaroli, R. Campo // Gynecol Surg. - 2016. - Vol. 13, №1. - P. 1-16). При подозрении на порок развития матки возможно выполнение трехмерного ультразвукового сканирования (3D), при котором производится объемная реконструкция внешних и внутренних контуров матки в коронарной плоскости. В результате дополненной визуализации дна матки и полости матки возможно различие типов аномалий (Ghi Т, Casadio Р, Kuleva М, Perrone AM, Savelli L, Giunchi S, Meriggiola MC, Gubbini G, Pilu G, Pelusi C, Pelusi G. Accuracy of three -dimensional ultrasound in diagnosis and classification of congenital uterine anomalies. Fertil Steril. 2009; 92(2): 808-13. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.05.086).
Для практического здравоохранения имеет значение точная диагностика внутриматочной перегородки (ее размеры и локализация), с целью ее своевременной коррекции для улучшения репродуктивной функции женщины. В случае выполнения хирургической гистероскопии данных, предоставляемых рутинным УЗИ, может быть недостаточно, что в последствие может потребовать увеличение объема и количеств оперативных вмешательств. Так по данным Л.В. Адамян и соавторов, частота выполнения необоснованных хирургических вмешательств при аномалиях развития матки составляет 24-34% (Адамян Л.В. Пороки развития матки и влагалища / Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. - М.: Медицина, 1998).
С целью улучшения диагностических возможностей сонографии, представляет интерес внедрение нового информативного и доступного метода функциональной диагностики, а именно эластографии.
Компрессионная соноэластография основана на способности воспринимать изменения эластичности мягких тканей, для получения качественной и количественной информации. Измерения производятся в специализированных режимах визуализации, которые могут определять жесткость ткани в ответ на приложенное механическое усилие (Применение соноэластографии в диагностике заболеваний репродуктивной системы. М.Г. Тухбатуллин, Л.Е. Терегулова, К.В. Янакова. Поволжский онкологический вестник. Новые технологии в онкологии. 2015. - №1. - С. 12-18.).
При выполнении компрессионной эластографии мультичастотным трансвагинальным датчиком оказывается небольшое давление на матку, тем самым вызывая ее деформацию (Клиническое применение нового метода соноэластографии в гинекологии. В.Е. Гажонова С.О. Чуркина, Е.А. Хохлова, Е.А. Панфилова, Е.С. Лукьянова, Е.Н. Андрияничева, А.В. Зубарева. Кремлевская медицина. Клинический вестник. - М., 2008. - №2. - С. 18-23.). Деформация, вызванная сжатием, зависит от жесткости ткани, мягкие ткани лучше поддаются деформации, чем более твердые ткани (Accuracy and Reproducibility of Sonoelastography for the Assessment of Fibroids and Adenomyosis, with Magnetic Resonance Imaging as Reference Standard. / Stoelinga B, Hehenkamp WJK, Nieuwenhuis LL, Conijn MMA, et all // Ultrasound Med Biol. 2018. - Vol. 44. - №8. - P. 1654-1663). Изменение деформации имеет цветовую кодировку и накладывается на соответствующее изображение, а также измеряется в количественных величинах (коэффициент деформации). В основном используют цветовую карту «восходящих цветов» на ультразвуковом аппарате: синий цвет указывает на более твердые ткани, зеленый и желтый цвета указывают на умеренную жесткость ткани, а красный цвет указывает на мягкие ткани (Ultrasound Elastography: Review of Techniques and Clinical Applications/ R.M.S. Sigrist, J. Liau, A.E. Kaffas, M.C. Chammas, J.K. Willmann // Theranostics. -2017. - Vol.7 - №5. - P. 1303-1329, Real-time elastography for assessment of uterine disorders / B. Stoelinga, W.J. Hehenkamp, H.A. Brolmann, J.A. Huirne // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2014. - Vol. 43 - №2. - P. 218-26).
Соноэластография имеет ряд преимуществ: может быть выполнена в тех же настройках, что и двухмерное и трехмерное ультразвуковое исследование, получение количественных и качественных результатов возможно, как в режиме реального времени, так и при архивировании данных, а длительность манипуляции занимает несколько секунд (Quantitative Sonoelastographic Assessment of the Normal Uterus Using Shear Wave Elastography: An Initial Experience. / Manchanda S, Vora Z, Sharma R, Hari S, Das CJ, Kumar S, Kachhawa G, Khan MA // J Ultrasound Med. 2019. - Vol. 38 - №12. - P. 3183-3189).
Противопоказаний к выполнению соноэластографии не выявлено.
Специфическая подготовка для выполнения соноэластографии не требуется, необходимо опорожнить мочевой пузырь перед исследованием.
Публикации о применении соноэластографии для дифференциальной диагностики перегородки полости матки и седловидной матки отсутствуют.
Техническим результатом изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики внутриматочной перегородки и седловидной формы матки. Указанный технический результат достигается в способе дифференциальной диагностики внутриматочной перегородки и седловидной матки у женщин репродуктивного возраста путем ультразвукового исследования, включающий 2D сканирование матки и 3D реконструкцию матки в режиме MPR, отличающийся тем, что дополнительно выполняют компрессионную соноэластографию матки с определением значения коэффициента деформации как отношения интактного миометрия в области правого/левого трубного угла матки к области максимального вдавления полости матки, средней части миометрия, при этом: -если значение коэффициента деформации в области правого трубного угла составляет 1,11±0,07, в области левого трубного угла составляет 1,0±0,05, диагностируют седловидную матку; -если значение коэффициента деформации в области правого трубного угла составляет 5,54±0,57, в области левого трубного угла составляет 5,94±0,34, диагностируют внутриматочную перегородку.
Способ иллюстрируется фиг. 1-7, где: На фиг. 1 - мультиплановая ультразвуковая реконструкция полости матки. Неполная внутриматочная перегородка. Участки повышенной эхогенности перегородки матки; На фиг. 2 - мультиплановая ультразвуковая реконструкция полости матки. Неполная внутриматочная перегородка. Ш- ширина полости матки, Г- глубина вдавления полости матки (13,1 мм), угол В - угол вдавления полости матки (81,8°), Вдавление дна матки отсутствует (0 мм); На фиг. 3 - соноэластограмма матки. Неполная сагиттальная перегородка полости матки. Коэффициент деформации (интактный миометрий в области правого трубного угла к области максимального вдавления полости матки, средняя треть миометрия) - 3,43. На графике: желтый цвет - зона контроля, зеленый, фиолетовый и голубой цвета - зоны интереса. Эластографический тип 2в.
На фиг. 4 - соноэластограмма матки. Неполная сагиттальная перегородка полости матки. Коэффициент деформации (интактный миометрий в области левого трубного угла к области максимального вдавления полости матки, средняя треть миометрия) - 6,71. На графике: желтый цвет - зона контроля, зеленый, фиолетовый и голубой цвета - зоны интереса. Эластографический тип 2в; На фиг. 5. - мультиплановая ультразвуковая реконструкция полости матки. Седловидная матка. Ш- ширина полости матки, Г- глубина вдавления полости матки (10 мм), угол В - угол вдавления полости матки (120°), Вдавление дна матки отсутствует (0 мм); На фиг. 6 - соноэластограмма матки. Седловидная матка. Коэффициент деформации (интактный миометрий в области правого трубного угла к области максимального вдавления полости матки, средняя треть миометрия) - 1,14. На графике: желтый цвет - зона контроля, зеленый, фиолетовый и голубой цвета - зоны интереса. Эластографический тип 2а; На фиг. 7 - соноэластограмма матки. Седловидная матка. Коэффициент деформации (интактный миометрий в области левого трубного угла к области максимального вдавления полости матки, средняя треть миометрия) - 1,13. На графике: желтый цвет - зона контроля, зеленый, фиолетовый и голубой цвета - зоны интереса. Эластографический тип 2а.
С целью оптимизации тактики дифференциальной диагностики перегородки полости матки и седловидной матки были проведены исследования среди женщин репродуктивного возраста с использованием прибора Voluson Е6 (США, GE Healthcare) со встроенной программой эластографии с использованием внутриполостного конвексного объемного датчика RIC5-9-D с частотой 5-9 МГ. Выполнено ультразвуковое исследование у 28 женщин: у 15 женщин - с внутриматочной перегородкой, у 13 женщин - с седловидной маткой. Данные ультразвукового исследования подтверждены данными лапароскопии и гистероскопии.
На первом этапе исследования всем пациенткам выполнялось стандартное 2D сканирование органов малого таза.
На втором этапе исследования также всем пациенткам выполнялось 3D сканирование матки в серошкальном представлении, в режиме MRP (мультипланового сканирования).
Особое внимание уделяли строению полости и дна матки.
На заключительном этапе выполняли компрессионную соноэластографию матки. На полученных эластограммах матки оценивали качественные и количественные показатели. При оценке количественных показателей использовали коэффициент деформации: на эластограмме (в коронарной плоскости) устанавливали 2 области: зона интереса (ROI - region of interest) и зона контроля. Диаметр выбранных зон уменьшали до 2 мм. Выполнялось трехкратное измерение, с определением среднего значения.
Зоной интереса являлась область максимального вдавления полости матки, средняя часть миометрия. (Фиг. 1).
При оценке эластограмм зону интереса выделяли во вторую очередь. Зоны контроля (для чистоты исследования, их выбирали две) - это интактный миометрий в области правого и левого трубных углов матки. При оценке эластограмм зону контроля устанавливали в первую очередь.
Коэффициент деформации рассчитывали автоматически в режиме «эластография».
Оценку коэффициента деформации (степень сжимаемости тканей, SR - strain ratio) проводили при средней силе давления трансвагинального датчика на матку, так как при выраженном давлении датчика происходит деформация полости матки.
Таким образом, среднее значение коэффициента деформации (интактный миометрий в области правого трубного угла к области максимального вдавления полости матки, середина миометрия) у пациенток с седловидной маткой составил 1,11±0,07 при коэффициенте деформации (интактный миометрий в области правого трубного угла к области максимального вдавления полости матки, середина миометрия) у пациенток с перегородкой полости матки - 5,54±0,57.
Коэффициента деформации (интактный миометрий в области левого трубного угла к области максимального вдавления полости матки, середина миометрия) у пациенток с седловидной маткой составил 1,0±0,05 при коэффициенте деформации (интактный миометрий в области левого трубного угла к области максимального вдавления полости матки, середина миометрия) у пациенток с перегородкой полости матки - 5,94±0,34. Полученные результаты свидетельствуют о там, что у пациенток с внутриматочной перегородкой среднее значение коэффициента деформации значительно (в 5 раз) превышает коэффициент деформации у пациенток седловидной маткой (р<0,001).
Таким образом, можно сделать вывод о том, что структура внутриматочной перегородки отличается от структуры интактного миометрия, а именно внутриматочная перегородка имеет значительно более плотную структуру.
Также, для оценки качественных показателей полученных эластограмм использовали классификацию В.Е. Гажоновой и соавт., 2008 г.:
- тип 2а эластограмм соответствует эластичным структурам и картируется преимущественно зеленым цветом,
- тип 2б эластограмм соответствует умеренно неэластичным неоднородным структурам и картируется зеленым цветом с примесью красного и желтого,
- тип 2в эластограмм соответствует малоэластичным структурам и картируется зеленым цветом, с добавлением синего,
- тип 3 эластограмм соответствует очень жестким структурам и картируется преимущественно сине-зеленым цветом, с преобладанием синего цвета.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Предварительно выполняют стандартное 2D сканирование органов малого таза, 3D сканирование матки в режиме MPR (мультипланового сканирования). Для дифференциальной диагностики используют прибор Voluson Е6 (США, GE Healthcare) со встроенной программой эластографии с использованием внутриполостного конвексного объемного датчика RIC5-9-D с частотой 5-9 МГ выполняют компрессионную соноэластографию матки, зона интереса - область максимального вдавления полости матки, средняя часть миометрия, на полученных эластограммах матки оценивают коэффициент деформации. Оценку коэффициента деформации проводят при средней силе давления трансвагинального датчика на матку. Коэффициент деформации рассчитывают в режиме «эластография», автоматически. При коэффициенте деформации в области правого трубного угла 1,11±0,07, в области левого трубного угла 1,0±0,05, диагностируют седловидную матку; при коэффициенте деформации в области правого трубного угла 5,54±0,57, в области левого трубного угла 5,94±0,34, диагностируют внутриматочную перегородку. Способ подтверждается клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Е. 35 лет. Жалобы на отсутствие наступления беременности в течение 3 лет при регулярной половой жизни без предохранения. УЗИ органов малого таза (2D): тело матки в положении afv, размерами передне-задний 52 мм, билатеральный 42 мм, продольный 50 мм. Эхотруктура миометрия однородная. Толщина эндометрия - 6,3 мм. Полость матки деформирована за счет неполной сагиттальной перегородки. Миометрий области перегородки матки неоднородной эхоструктуры определяются участки повышенной эхогенности. Шейка матки 40x36 мм, без структурных особенностей. Яичники справа: 37x19x20, фолликулярный аппарат выражен, содержит фолликул до 17 мм. Яичники слева: 21x19x20 фолликулярный аппарат выражен, содержит фолликул до 9 мм. При 3D исследовании: размеры неполной перегородки полости матки: длина 13,1 мм, ширина в основании до 21,5 мм. Угол вдавления полости матки - 81,8°. При выполнении эластографии: коэффициент деформации в среднем составил 3,43 по отношению к интактному миометрию правого трубного угла и 6,71 по отношению к интактному миометрию левого трубного угла матки. Заключение: ультразвуковая картина неполной сагиттальной перегородки полости матки. Эластографический тип 2в. (Фиг. 2, 3, 4).
Пример 2. Пациентка З. 33 года. Жалобы на отсутствие наступления беременности в течение 1 года при регулярной половой жизни без предохранения. УЗИ органов малого таза (2D): тело матки в положении afV, размерами передне-задний 44 мм, билатеральный 36 мм, продольный 60 мм. Эхотруктура миометрия однородная. Толщина эндометрия - 6,4 мм. Полость матки не деформирована. Шейка матки 39×28 мм, без структурных особенностей. Яичники справа: 31×22×23, фолликулярный аппарат выражен, содержит 4-5 фолликулов диаметром 5-6 мм. Яичники слева: 36×20×21 фолликулярный аппарат выражен, содержит 4 фолликула диаметром 7-11 мм. При 3D исследовании: глубина вдавления дна матки - 10 мм. Угол вдавления полости матки - 120°.
При выполнении эластографии: коэффицент деформации в среднем составил 1,14 по отношению к интактному миометрию правого трубного угла и 1,13 по отношению к интактному миометрию левого трубного угла.
Заключение: ультразвуковая картина седловидной матки. Эластографический тип 2а. (Фиг. 5, 6, 7).
Способ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики внутриматочной перегородки и седловидной формы матки. Способ может найти широкое применение в амбулаторной практике, в специализированных акушерско-гинекологических стационарах, перинатальных центрах, а также может служить скрининговым методом комплексной диагностики внутриматочной перегородки.