Роль клинико-экономической (фармакоэкономической) экспертизы при формировании перечней лекарственных препаратов

РОЛЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОИ (ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЙ) ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПЕРЕЧНЕЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.08.2014 № 871 утверждены правила, регламентирующие формирование перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи. Фармакоэкономическому анализу (клинико-эконо-мической экспертизе) отведена особая роль. Для того, чтобы быть рекомендованным к включению в перечни, лекарственный препарат должен характеризоваться положительной фармакоэкономической экспертизой, бальное значение которой должно превышать установленный минимальный порог. Кроме того, заявитель обязан не просто представить результаты исследования — оно должно быть выполнено применительно к отечественной системе здравоохранения. В настоящей статье подробно рассматривается значение фармако-экономического анализа при формировании перечней лекарственных препаратов, а также определяются пути совершенствования существующих подходов при проведении данной экспертизы.

Ключевые слова: перечни лекарственных препаратов, фармакоэкономика, правила формирования перечней, предложение о включении, клинико-экономическая экспертиза, перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, ЖНВЛП, ОНЛП, 7 нозо-логий, минимальный ассортимент, досье на лекарственный препарат, затраты-эффек-тивность, влияние на бюджет, затраты, эффективность

И.А. Комаров, О.Ю. Александрова

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», Москва, Россия

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

ROLE OF CLINICAL-ECONOMIC (PHARMACOECONOMIC) EXPERTISE IN DRUG LISTS FORMING

According to Government decision № 871 of 28.08.2014 official rules of drug lists forming were approved concern drugs for medical use and minimal assortment. Pharmacoeconomic analysis (clinical-economic expertise) takes a special part. In order to get positive decision for lists inclusion every drug has to have appropriate pharmacoeconomic result based on certain threshold. Moreover, application need to cover not only study result but be performed in terms of Russian healthcare. Current article covers in details the meaning of pharmacoeconomic analysis in drug lists forming and also determines areas for improvement for such expertise.

Key words: drug lists, pharmacoeconomics, lists forming procedure, application for inclusion, clinical-economic expertise, essential drug list, EDL, ONLP, 7 nosologies, minimal assortment, value dossier for drug, cost-effectiveness, budget impact, costs, effectiveness

I.A. Komarov, O.Yu. Aleksandrova

Moscow Regional Research and Clinical Institute («MONIKI»), Moscow, Russia

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

Впервые перечень лекарственных препаратов Всемирная организация здравоохранения опубликовала в 1977 г. В России первый перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) вышел в 1992 г., однако в нем примерно половина лекарств была включена по торговым наименованиям. В дальнейшем перечень ЖНВЛП составлялся по международным непатентованным наименованиям (МНН), по сути — по основному действующему веществу. Сначала перечень пересматривался

нерегулярно, критерии включения в него были непрозрачными, но в 2014 г. приняты определенные правила формирования этого документа, согласно которым он должен пересматриваться ежегодно [1]. Новые правила позволили «оцифровать» критерии включения, сделать более объективным и прозрачным процесс экспертизы данных и принятия решения по включению в перечень новых препаратов и исключению из него устаревших или малоэффективных. На основании перечня ЖНВЛП формируются другие огра-

ничительные перечни лекарственных препаратов: для обеспечения льготных категорий пациентов, программы «7 высокозатратных нозологий», минимального аптечного ассортимента. В нашей стране зарегистрировано уже более 20 тыс. лекарств. В перечень 2017 г. входит 646 лекарственных препаратов по МНН. Это значит, что фактически по нему доступны пациентам несколько тысяч лекарственных препаратов — по каждому МНН может быть зарегистрировано от одного до нескольких десятков торговых названий и даже более [2].

В 2017 г. Постановление Правительства РФ от 28.08.2014 № 871 (далее Правила) дополнено новым подходом по оценке степени локализации рассматриваемого препарата и др. [3].

Данные Правила устанавливают порядок формирования следующих перечней лекарственных препаратов:

1) перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (ЖНВЛП);

2) перечень лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также лиц после трансплантации органов и (или) тканей («7 нозологий»);

3) перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (ОНЛП);

4) минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи (минимальный ассортимент) [1].

С целью включения лекарственного препарата в перечни заявителями подается Предложение (досье) о включении, которое содержит несколько разделов, посвященных информации о заявителе, лекарственном препарате и др. При этом среди прочих обоснований для включения лекарственного препарата в перечни имеется раздел «клинико-экономические (фармакоэконо-мические) характеристики лекарственного препарата».

Фармакоэкономическое обоснование в структуре досье. Фармакоэкономика изучает в

сравнительном плане соотношение между затратами и эффективностью, безопасностью и качеством жизни пациентов при различных схемах лечения или профилактики. Фармакоэкономи-ческие исследования предполагают соотнесение полученного результата лечения, профилактики, диагностики с затраченными ресурсами в условиях системы здравоохранения, в которой они оцениваются [4]. Важность проведения таких исследований обосновывается в том числе необходимостью оценки конечного результата лечения: как пример, использование самой дешевой и малоэффективной терапии может привести даже к большим затратам в сравнении с применением дорогой, но при этом высокоэффективной терапии, за счет дополнительных расходов на госпитализации, обострения заболевания, вызванные недостаточной эффективностью терапии и т.п. [5] Это лишь один из примеров, подчеркивающих необходимость учета фармакоэкономичес-ких данных сравниваемых схем лечения. В целом понимание данной необходимости нашло отражение в современной системе здравоохранения, и прежде всего — при формировании ограничительных перечней лекарственных средств (ЛС).

Так, согласно установленным Правилам заявитель обязан представить в досье результаты фар-макоэкономических исследований для рассматриваемого лекарственного препарата. На первый взгляд, самым простым методом по представлению данных фармакоэкономического анализа будет простой перенос результатов зарубежных исследований. Поскольку зачастую инициатором подачи предложения о включении ЛС в перечни является зарубежная фармацевтическая компания, в большинстве случаев фармакоэкономи-ческие исследования уже были проведены зарубежными коллегами и опубликованы в научных журналах. Таким образом, можно предположить, что данный подход позволит избежать трудоемкого процесса адаптации результатов. Однако такие показатели, как, например, различие в абсолютных ценах в здравоохранении, говорят о необходимости последнего [4].

Так, например, измерение pH желудка стоит в Германии — 11%, в Швеции — 130%, в Швейцарии — 121% по отношению к стоимости этого исследования в Великобритании [4]. При этом следует помнить, что различаются также цены на ЛС, диагностические и лечебные процедуры, ма-

нипуляции и т.п. Кроме того, подходы к диагностике и лечению также могут отличаться в разных странах. Все это говорит о необходимости адаптации зарубежных фармакоэкономических данных к реалиям отечественного здравоохранения (табл. 1) [6].

Таким образом, после проведения адаптации имеющихся данных, мы получаем новый для российского здравоохранения фармакоэкономи-ческий результат на основании зарубежной модели. Отечественные реалии будут учтены и при другом, еще более распространенном варианте, когда заявитель проводит фармакоэкономичес-кое исследование «с нуля», не опираясь на предшествующие подобные работы зарубежных ученых в этой области.

При этом, законодательством регламентирована процедура представления фармакоэкономи-ческих результатов при рассмотрении лекарственных препаратов, заявленных для включения в перечни. Согласно Правилам заявители должны представить «полнотекстовые версии клинико-экономических исследований (статьи, отчеты на русском языке или статьи, отчеты, переведенные на русский язык, заверенные заявителем) (указываются сведения об авторах, наименование исследования, ссылки на исследование, дизайн исследования (ретроспективное, проспективное, моделирование), вид анализа, сведения о лекарственных препаратах, которые использовались для сравнения с предлагаемым лекарственным препаратом, затраты, которые учитывались в исследовании, и количественные значения затрат в рублях, эффективность сравниваемых лекарственных препаратов (критерии оценки эффективности и количественные значения), результаты

исследования, список литературы — автор, наименование исследования, выходные данные)».

Важно отметить, что при использовании математического моделирования представляются в электронном виде все разработанные модели, а также допущения для разработки соответствующих моделей и формулы расчетов, использованные в моделях. Данное требование в совокупности с необходимым представлением количественных значений затрат в рублях, еще раз свидетельствует о необходимости разработки отечественных фармакоэкономических моделей (или проведении адаптации зарубежных моделей с учетом условий отечественного здравоохранения), что полностью отражает обоснованность недопустимого представления зарубежных данных без адаптации.

С целью оценки представленных фармакоэко-номических результатов, разработаны специальные рейтинговые шкалы, на основании которых эксперты выносят заключения по каждому лекарственному препарату.

Система оценки представленных результатов фармакоэкономических исследований. Полученные данные фармакоэкономического анализа оцениваются экспертами на основании приведенной в Правилах количественной оценки клинико-экономической эффективности лекарственного препарата (табл. 2). При этом среди критериев оценки можно выделить две основные части: курсовую стоимость и фармакоэкономи-ческие данные. Среди последней представлены два метода фармакоэкономического анализа, — «влияния на бюджет» и «затраты—эффектив-ность», — первый из которых в свете бальной оценки имеет гораздо большее влияние [1].

Таблица 1

Сравнение «переноса» и «адаптации» результатов зарубежных фармакоэкономических исследований

для российского здравоохранения

Критерий сравнения «Перенос» результатов « Адаптация» результатов

Алгоритм действий исследова телей «Механический» перенос результатов зарубежных фармакоэкономических исследований без изменений в структуре затрат Вводят в модель российские данные о: 1)популяции 2) распространенности заболевания 3) затратах на приобретение ЛС 4) реальной клинической практике

Итог Имеются зарубежные данные без учета условий российского здравоохранения Получение нового достоверного результата

Таблица 2

Количественная оценка клинико-экономической эффективности лекарственного препарата

Критерии оценки Результат оценки Процент отклонения Шкала оценки

1. Представленная стоимость курса или годового лечения лекарственным препаратом Выше стоимости лечения препаратом сравнения 100 и более 80—100 60—80 40—60 20—40 10—20 -10 -8 -6 -4 -2 -1

Соответствует стоимости лечения препаратом сравнения Не более 10 0

Ниже стоимости лечения препаратом сравнения 10—20 20—40 40—60 60—80 80 и более +1 +2 +4 +6 +8

Итоговая оценка по шкале оценки представленных затрат

2. Преимущества по клинико-экономичес-кой эффективности лекарственного препарата с препаратами сравнения (по каждому из представленных или найденных самостоятельно исследований) Применение лекарственного препарата приводит к снижению общих затрат (указать отдельно прямые и непрямые затраты) на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (влияние на бюджет) до 20 20—40 40—60 60—80 Более 80 +2 +4 +6 +8 +10

Применение лекарственного препарата не требует увеличения общих затрат (указать отдельно прямые и непрямые затраты) на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (влияние на бюджет) 0

Применение лекарственного препарата требует увеличения общих затрат (указать отдельно прямые и непрямые затраты) на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (влияние на бюджет) до 20 20—40 40—60 60—80 Более 80 -2 -4 -6 -8 -10

Оценка затрат и эффективности (отношение показателя лекарственного препарата и препаратов сравнения) Снижение показателя Повышение показателя +1 -1

Итоговая оценка по шкале оценки преимуществ лекарственного препарата по клинико-экономической эффективности

Итоговая оценка клинико-экономической эффективности лекарственного препарата

Итоговая оценка клинико-экономической экспертизы предложения (не менее +4) для рекомендации к включению лекарственного препарата в перечни

На основании данных табл. 2, представленной в Правилах, можно сделать несколько заключений. Первый критерий оценки называется «Представленная стоимость курса или годового лечения лекарственным препаратом». Стоит обратить внимание, что данная оценка «осуществляется, в том числе, на основании расчета стоимости курса (года) терапии предлагаемым лекарственным препаратом по сравнению с лекарственными препаратами, включенными в действующие перечни, исходя из расчетной цены, представляющей статистическую медиану зарегистрированных в установленном порядке цен, соответствующих воспроизведенных лекарственных препаратов (при наличии)». Таким образом, можно предположить ввиду отсутствия четкого указания в оценочной балльной шкале, что сопоставление курсовой стоимости следует проводить в сравнении с альтернативами, уже включенными в перечни.

Второй критерий оценки — «Преимущества по клинико-экономической эффективности лекарственного препарата с препаратами сравнения (по каждому из представленных или найденных самостоятельно исследований)». При рассмотрении данного критерия, посвященного непосредственно фармакоэкономической оценке, становится очевидной роль анализа «влияния на бюджет» при применении лекарственных препаратов и незначительное влияние на итоговую сумму баллов анализа «затраты—эффек-тивность». Данное распределение означает, что в процессе принятия решения о включении лекарственного препарата в перечни критически значимым становится вопрос об экономии бюджетных средств вследствие использования предлагаемой схемы терапии в сравнении с другими альтернативами. Таким образом, для того, чтобы набрать необходимое количество баллов (+4) лекарственный препарат должен характеризоваться выгодным профилем курсовой стоимости и/или экономией бюджетных средств по отношению к сравниваемой схеме лечения.

При этом возможны различные комбинации, при которых препарат может быть рекомендован к включению. Например, он может быть дороже альтернативы на 15% (минус 1 балл), но при этом приводить к экономии бюджетных средств на 40—60% (+6 баллов), что в сумме приведет к +5 баллам. Очевидно, что возможны и обратные

ситуации, когда за счет меньшей курсовой стоимости препарат может быть рекомендован к включению даже при неблагоприятном результате анализа «влияния на бюджет».

Низкое влияние анализа «затраты—эффек-тивность» на итоговую оценку ни в коем не случае не отменяет важность данного анализа. Вполне вероятны исходы, при которых именно результат соотношения затрат и эффективности будет иметь решающее значение. К примеру, если рассматриваемый лекарственный препарат дороже альтернативы на 20—40% (минус 2 балла), но при этом экономит бюджетные средства на 40—60% (+6 баллов), то итоговый вывод будет зависеть именно от результатов анализа «затраты—эффективность» (минус 1 балл или +1 балл). В данном случае более выгодное соотношение затрат и эффективности в сравнении с альтернативой приведет к начислению положительного балла, а не отрицательного, и, как следствие, послужит к рекомендации для включения препарата в перечни.

Возможности и трудности при включении в перечни новых лекарственных препаратов. Рассматривая Постановление Правительства РФ от 28.08.2014 № 871 применительно к инновационным лекарственным препаратам, встает вопрос о возможности их включения в перечни с позиции анализа «влияния на бюджет». Новые оригинальные препараты, появляющиеся на фармацевтическом рынке, в большинстве случаев характеризуются более высокой эффективностью в сравнении с уже существующими схемами терапии, но в то же время инновационные разработки обладают более высокой стоимостью из расчета на курс терапии и, как следствие, требуют расхода дополнительных бюджетных средств.

Отдельным вопросом стоит оценка курсовой стоимости рассматриваемого лекарственного препарата, которая должна быть проведена в сравнении с альтернативами, уже включенными в перечень. Данный вопрос также может стать критичным для инновационных препаратов, которые согласно установленным правилам должны сравниваться с предшествующими схемами терапии, которые зачастую являются гораздо менее затратными, но при этом значительно уступающими в эффективности лечения.

Однако следует помнить, что в таком случае важно оценить, как большие затраты соотносят-

ся с дополнительной эффективностью, то есть определить приемлемость новой терапии с позиции анализа «затраты—эффективность». Инновационный лекарственный препарат может умеренно увеличивать нагрузку на бюджет, но при этом обладать гораздо большей эффективностью, чем его предшественники. Таким образом, дополнительные затраты государства будут обоснованы тем, что пациенты, принимающие данный препарат, достигнут значимо больших результатов в эффективности лечения.

Таким образом, анализ «затраты—эффективность» обоснованно может обладать большим влиянием на итоговую балльную оценку ввиду его значимости. Напротив, текущее распределение баллов может поставить под сомнение возможность включения в перечни инновационных лекарственных препаратов, что негативно скажется на пациентах, нуждающихся в эффективном лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Существующие Правила позволили сделать процесс пересмотра перечней лекарственных препаратов гораздо более открытым и прозрачным. Клинико-экономической (фармакоэкономи-ческой) экспертизе отведено особое место: установлены подходы к методологии анализа, разработаны рейтинговые шкалы и выбрано балльное минимальное пороговое значение, необходимое для включения лекарственных препаратов в регламентирующие перечни. При этом, с 2014 г. накоплен практический опыт при ежегодном рассмотрении поданных заявлений, который свидетельствует о существовании дальнейших направлений по совершенствованию процедуры.

При включении в перечни инновационных лекарственных препаратов существуют трудности с выбором схемы сравнения, набором необходимых баллов. Это ставит под угрозу отечественных пациентов, у которых доступ к новым схемам лечения может быть затруднен. С другой стороны, возможные проблемы с лекарственным обеспечением могут привести к тому, что фармацевтические производители не будут заинтересованы в выводе новых препаратов на отечественный рынок, что также негативно скажется на российских пациентах.

Таким образом, предстоит большой труд по совершенствованию существующей системы пе-

ресмотра перечней лекарственных средств. От того, насколько качественно и быстро он будет проведен, зависит жизнь и здоровье пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Постановление Правительства РФ от 28.08.2014 N 871 «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Доступно по: http://www.consultant.ru/docu-ment/cons_doc_LAW_167999/. Ссылка активна на 06.02.2018.

2. Яковлев С. Заявка под маской. Российская газета. 2016. 248: 3. Доступно по: https://rg.ru/2016/11/01/perechen-zhiznenno-neobhodimyh-lekarstvennyh-preparatov-peres-motren.html Ссылка активна на 06.02.2018.

3. Постановление Правительства РФ от 12 июня 2017 г. N 700 «О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 28 августа 2014 г. N871» Доступно по: http://mobileonline.garant.ru/#/ document/71695352/paragraph/1:2 Ссылка активна на 06.02.2018.

4. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Комаров И.А. Методология проведения анализа «затрат» при проведении фар-макоэкономических исследований. Фармакоэкономи-ка. 2011; 3: 3—6.

5. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Борисенко О.В. и др. Клинико-экономический анализ: монография / Под ред. П.А. Воробьева. — 3-е изд., доп. с прил. М.: Нью-диамед, 2008. 778 с.

6. Комаров И.А. Возможности использования фармако-экономического анализа при проведении расчетов стоимости диагностики и лечения различных заболеваний, объединенных в группы (КСГ). Экономист лечебного учреждения. 2015. 11—12: 22—27.

Поступила @.@.2018 Принята к опубликованию @.@.2018

REFERENCES

1. Postanovlenie Pravitelstva RF ot 28.08.2014 N 871 «Ob utverzhdenii Pravil formirovaniya perechnej lekarstven-nukh preparatov dlya medicinskogo primeneniya i mini-malnogo assortimenta lekarstvennukh preparatov neob-khodimukh dlya okazaniya medicinskoj pomoshi» [Government Decision of August, 28, 2014 N 871 «On the Approval of Rules of drug lists forming for medical use and minimal assortment needed for medical care provision»]. Available at http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_167999/. Accessed on February, 06, 2018 (in Russian).

2. Yakovlev S. Zayavka pod maskoj [Application under mask]. Rossijskaya gazeta [Russian Newspaper]. 2016. 248: 3. Available at https://rg.ru/2016/11/01/perechen-

zhiznenno-neobhodimyh-lekarstvennyh-preparatov-peres-motren.html Accessed on February, 06, 2018 (in Russian).

3. Postanovlenie Pravitelstva RF ot 12.06.2017 r. N 700 «O vnesenii izmenenij v postanovlenie Pravitelstva Rossi-jskoj Federacii ot 28.08.2014 N 871» [Government Decision of June, 12, 2017 N 700 «On Introducing Amendments to Government decision of August, 28, 2014 N 871»]. Available at http://mobileonline.garant.ru/#/document/ 71695352/paragraph/1:2 Accessed on February, 06, 2018 (in Russian).

4. Yagudina R.I., Kulikov A.Yu., Komarov I.A. Metodologi-ya provedeniya analiza «zatrat» pri provedenii farmacoe-konomicheskikh issledovanij [Methodology of cost analysis conducting in pharmacoeconomic researches]. Far-makoeconomika [Pharmacoeocnomics]. 2011; 3: 3—6. (in Russian).

5. Vorobev P.A., Avksenteva M.V., Borisenko O.V. etc. Kliniko-ekonomicheskij analiz: monografiya [Clinic-economical analysis: monography] / Vorobyov P.A. editor — 3rd publication with attachments. Moscow: Nyudiamed. 2008. 778 (in Russian).

6. Komarov I.A. Vosmozhnosti ispolzovaniya farmakoeko-nomicheskogo analiza pri provedenii raschetov stoimosti diagnostiki I lecheniya razlichnukh zabolevanij, obedinen-nukh v gruppi (KSG) [Possibilities of using pharmacoeco-nomic analysis in calculating the cost of diagnosis and treatment of various diseases clustered into groups (KSG)]. Ekonomist lechebnogo uchrezhdeniya [Economist of hospital]. 2015. 11—12: 22—27 (in Russian).

Received on @.@.2018 Accepted for publication on @.@.2018

Сведения об авторах:

Комаров Илья Александрович — канд. фарм. наук, доцент кафедры организационно-правового обеспечения медицинской и фармацевтической деятельности с курсом клинической фармакологии ГБУЗ МО МОНИКИ. 129110, Москва, ул. Щепкина 61/2. Тел.: +7-903-510-00-43. E-mail: iliya_komarov@mail.ru

Александрова Оксана Юрьевна — д-р мед. наук, профессор, заместитель директора по учебной работе, декан факультета усовершенствования врачей, заведующая кафедрой организационно-правового обеспечения медицинской и фармацевтической деятельности с курсом клинической фармакологии ГБУЗ МО МОНИКИ. 129110, Москва, ул. Щепкина 61/2. Тел.: +7-903-163-06-05. E-mail: aou18@mail.ru

About the authors:

Komarov I.A. — Candidate of Pharm. Sci., Associate of professor of Department of organizational and legal maintenance in medicine and pharmacy with clinical pharmacology course at GBUZ MO MONIKI. 129110, Moscow, Shchepkina str. 61/2. Mob.: +7-903-510-00-43. E-mail: iliya_komarov@mail.ru

Aleksandrova O.Yu. — Dr. Med. Sci, Professor, Associate of Director for Learning division, Head of Faculty of Doctors' professional improvement, Head of Department of organizational and legal maintenance in medicine and pharmacy with clinical pharmacology course at GBUZ MO MONIKI. 129110, Moscow, Shchepkina str. 61/2. Mob.: +7-903-163-06-05. E-mail: aou18@mail.ru