Биоэтические проблемы эвтаназии в современных условиях

В.Д. Иванов, И. А. Гюлишанова БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЭВТАНАЗИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Настоящая статья посвящена этическим и медицинским проблемам эвтаназии в современном мире. Автором проанализированы понятия «эвтаназия» и «паллиативный уход», показаны их сходство и различие. В статье приведены мнения западных исследователей биомедицинской этики, касающиеся вопроса эвтаназии.

Ключевые слова: биоэтика, биомедицинская этика, паллиативный уход, «право на смерть».

В настоящее время натуральные продукты, естественные зачатие и смерть становятся редкостью, поэтому ценность их возрастает. Планирование рождения детей является обычной практикой. Имеем ли мы право планировать свой уход из жизни? Может ли человек уйти из жизни, если страдания сильнее страха небытия, жить хуже, чем не жить? Современная медицинская наука умеет искусственно поддерживать жизнь в тех организмах, которые без ее вмешательства погибли бы. Стоит ли поддерживать жизнь неизлечимых больных или тех, кто находится без сознания продолжительное время? Должен ли родиться ребенок, если на внутриутробной стадии его развития выявлено, что он будет инвалидом? Допустимо или нет добровольное прекращение страданий? Если допустимо, то при каких условиях и кто будет проводить процедуру?

Обозначенные проблемы активно обсуждаются международной общественностью. В мире широко используют эффективные технологии по поддержанию и продлению жизни, но были выявлены и случаи, когда врачи совершали эвтаназию («стареющие» европейские страны, США). Во многих государствах ведутся дискуссии и организовано движение за легализацию эвтаназии.

Духовно очищающая роль - недостаточный аргумент в пользу страдания, по мнению западных исследователей [1, р. 24]. Современная медицина, поддерживая жизнь, продлевает страдания. Чего люди боятся больше? Мучений или смерти? Эвтаназия преподносится как милосердный акт по отношению к страдающему. Сторонники эвтаназии считают ее допустимой при наличии условий, смысл которых сводится к требованию соблюсти право больного самому принять решение. Чтобы подчеркнуть позицию соблюдения прав человека, в американской литературе эвтаназия именуется PAS

- physician assisted suicide («самоубийство с помощью врача»), или assisted suicide («самоубийство с помощью») [1, р. 24]. В любом случае необходима помощь врача: приготовить коктейль, отключить искусственное дыхание, почки и т.п.

Противники эвтаназии, помимо принципа «святости жизни», призывают учесть следующие нерелигиозные возражения: пациент просит об эвтаназии, испытывая

нестерпимые боли, он психологически сломлен, находясь под воздействием наркотических препаратов; низкое качество болеутоляющего ухода; выбор продиктован эгоизмом или, наоборот, желанием избавить родственников от обязанности ухаживать за ним [3, р. 51]. Нацизм тоже начинался с практики эвтаназии [4, р. 109-130], допустимости криминальных злоупотреблений.

Сторонники эвтаназии подводят к мысли о том, что суть проблемы шире. Это проблема уважения права личности не терпеть боль и доверие к тому, что это невыносимая для данной личности боль, уважения права личности на определенное качество жизни. Это в конечном счете вопрос доверия благоразумию человечества, что эвтаназия в массовом масштабе невозможна.

Если принять во внимание все многообразие традиций и взглядов конкретного сообщества (так называемый принцип социально-культурного контекста), можно заключить, что эвтаназия не будет являться единственной системой помощи при умирании. Альтернативой эвтаназии выступает специальная система медицинской помощи, болеутоляющих средств, дающих возможность уйти достойно, не прибегая к активной эвтаназии. Искажается смысл, если переводить palliative care как паллиативное лечение. Следует различать «лечение» и «уход», хотя в русской терминологии используется понятие «паллиативное лечение». Паллиативный уход - это медицинское вмешательство, которое призвано облегчить физическую и моральную боль, способствуя тем самым повышению качества жизни (на конечной стадии). Паллиативный уход применяется не только в ситуациях, когда не могут избавить от болезни, но и для улучшения качества жизни на различных стадиях болезни и лечения злокачественных заболеваний [5, р. 57]. Главный принцип паллиативного ухода - комфорт пациента, «поддерживать пациента свободным насколько возможно дальше от боли и страданий» [6, р. 7], а не только избавление от болезни. «Иногда лечить, облегчать часто, комфорт -всегда» [7, р. 33]. Основной принцип ухода за умирающим - не лечение, не реабилитация, ни даже облегчение, а, прежде всего, его комфорт (ведь некоторые лечебные процедуры болезненны).

Между паллиативным уходом и эвтаназией существует зыбкая грань. В обоих случаях используются одни и те же лекарственные препараты, но разной дозировки. Дает ли врач опиум с целью ускорения смерти или для того, чтобы уменьшить боль? Побочным следствием паллиативного вмешательства (ради уменьшения болей пациента) часто становится ускорение наступления смерти. Можно ли это назвать медленной, или непрямой, эвтаназией [8, р. 244]? (Прямая эвтаназия относится к тем случаям, когда используют что-нибудь специальное.) Главное различие между позволением умереть и милосердным убийством, между активной эвтаназией и паллиативным умиротворением -намерения, т.е. какую цель преследовали врачи. Ускорить наступление смерти (активная эвтаназия), умиротворить, избавив от страданий (паллиатив седейшен), или позволить прийти естественной смерти, не предпринимая активных лечебных процедур (пассивная эвтаназия)[9, р. 8]?

Западных исследователей биомедицинской этики можно разделить на три группы. Первую группу составляют те, кто предлагает ввести массовое обязательное сканирование с целью выявления детей с отклонениями, - J. Glover, P. Singer, J. Harris. Примеры их одиозных рассуждений: «лучше смерть, чем жизнь с инвалидностью», «инвалидность -это не жизнь», «моральный долг родителей - не приводить в мир детей-инвалидов». Вторую группу составляют авторы, например Т. Shakespeare, выступающие за реализацию права автономии личности в полном объеме: родители решают, проводить ли сканирование зачатого ребенка и дать ли ему жизнь, если выявлены отклонения. Т. Shakespeare пишет, что если сканирование было бы обязательным в годы его рождения, его не было бы на свете. Он карлик. У родителей должен быть выбор, им должны предоставить полную информацию, ведь инвалидность не всегда означает трагедию, а тем, кто решил продолжить беременность, необходимо оказывать поддержку [10]. Третью группу составляют противники сканирования либо с религиозных позиций - «все аборты не допустимы», либо с позиции защиты интересов инвалидов (G. Wolbring, M. Saxton [11, р. 147-164], E. Feder Kittay). Последний автор против перинатального сканирования и селективного аборта как неизбежного атрибута сканирования несмотря на то, что имела дочь-инвалида. Это ее не только научная точка зрения, но и личное убеждение. «Экспрессивисты» считают, что перинатальное сканирование - это новая форма дискриминации инвалидов; общество хочет, чтоб инвалидов не было вообще, а отклонения от нормы, по их мнению, неизбежны. Пока это только дискуссии, нигде в мире не введено обязательное сканирование.

Какая позиция существует в философии Корана? Как пишет мусульманский исследователь из Иордании М. Тигшшаш, согласно Корану все в мире существует по воле Бога и нарушения тоже есть акт Бога, задуманный как испытание веры индивидов, смогут ли они принять такую судьбу; все имеют равные шансы появиться на свет. С другой стороны, исследователь отмечает, что чувство вины и сожаления заставляет иорданских родителей «скрывать» детей-инвалидов. Информация о том, что в семье есть инвалиды, вызывает трудности в процессе женитьбы, женщин-инвалидов считают пожизненным бременем семьи [12, р. 245].

Вновь возникает проблема интерпретации Священного текста. Без умения использовать социально-культурный контекст нельзя экстраполировать данное высказывание. Одни реалии в Иордании, другие - в Республике Узбекистан. Важно, что по Корану все имеют равные шансы на рождение. Следует различать идеалы Корана и законы шариата, определиться: Коран для человека или человек для Корана. Этика связана с религией генетической связью, и уже только поэтому религиозные и нравственные законы не могут противоречить друг другу. Этические нормативы у каждой страны свои.

Биомедицинская этика переживает драматический период в своем развитии. Она стоит перед «прыжком от фактов к нормам» [13]. Может ли отдельный прецедент дать право сделать его нормой для всего общества? «Биоэтические решения не могут действительно быть основаны на одной лишь сиюминутной рациональности, наши этические решения совершаются на взаимодействии между причиной и эмоцией» [14, р. 2].

На основе представленной картины о дискуссиях современной биомедицинской этики можно заключить, что выбор обществом вида медицинской технологии помощи пациентам предопределяется социально-культурными особенностями государства, его мировоззренческими установками.

Грань между активной и пассивной эвтаназией ничтожна, они переходят друг в друга. Паллиативный уход - реальная альтернатива эвтаназии.

Главные условия принятия решения пациентом по любой биомедицинской технологии

- это сбалансированность информации, предоставляемой специалистами, и качество жизни, которое может дать или не дать указанная технология.

Момент прекращения человеческой жизни до недавнего времени определялся достаточно просто. Врач подносил зеркальце к лицу больного, и если зеркало запотевало, то он еще считался живым, если нет - то мертвым. В Древнем Риме у павших в гладиаторских боях раскаленным железом проверяли реакцию на боль. В середине XIX в. смерть определялась по отсутствию и дыхания, и пульса. Но и в далекие времена эти критерии не считались абсолютными. В истории можно найти большое количество примеров внезапного воскрешения людей. Франческо Петрарка двадцать часов пролежал в Ферраре как мертвый и был бы, по-видимому, похоронен, если бы внезапное похолодание не подняло его с постели. После несостоявшихся похорон он прожил еще тридцать лет. В Мюнхене было специально построено здание, где лежали те, кого внезапно настигла смерть. Они были обвязаны веревками, которые соединялись с колоколами в комнате смотрителя. Можно привести и более современный пример: 11 декабря 1963 г. тридцатипятилетняя Эл-зи Уоринг, упавшая без чувств у себя дома, была доставлена в госпиталь, где трое врачей констатировали ее смерть. Через десять часов она очнулась в гробу по дороге в морг [15].

С 1967 г. в США в состоянии глубокой заморозки находится несколько тел под наблюдением врачей. Части из подвергнувших себя добровольному эксперименту был поставлен смертельный диагноз. Их надежда состоит в том, что в будущем общество найдет необходимые методы лечения. Однако в настоящее время специалисты не могут с уверенностью ответить на вопрос о том, возможна ли их «разморозка», при которой они останутся живы.

В современных условиях наука выделяет несколько видов смерти. «Социальная смерть характеризуется потребностью умирающего изолироваться от общества, замкнуться в

самом себе и все дальше и дальше отделяться от живых людей», - указывает Ж. Годфруа [2, с. 46-47]. В момент осознания человеком очевидного конца наступает психическая смерть. Мозговая смерть - полное прекращение деятельности головного мозга. Физиологическая смерть означает угасание последних функций организма, обеспечивавших деятельность его жизненно важных органов [2, с. 48].

Таким образом, проблема эвтаназии на современном этапе стала весьма актуальной в нашем обществе. С развитием общества меняются взгляды на ее применение. Все чаще возникает вопрос о замене такого принципа, как гуманизм, на избавление от страданий человека с помощью эвтаназии.

Проблема осмысления применения эвтаназии имеет двоякое значение: за и против.

Аргументы в пользу эвтаназии весьма разнообразны, но при ближайшем изучении оказываются не столь многочисленными. Скорее всего, каждый новый выдвигаемый аргумент является лишь вариацией на тему уже имеющихся в арсенале защитников эвтаназии рассуждений: сострадание по отношению к тем, кто неизлечимо болен и испытывает при этом страдания; забота о человеческом достоинстве, которое ассоциируется со свободой выбора; экономические соображения. Это наиболее краткий и одновременно содержательный перечень аргументов в пользу эвтаназии, но именно к данным пунктам можно свести полемику сторонников легализации эвтаназии.

Довод в пользу сострадания подразумевает, что поддерживать жизнь умирающего человека, в то время как он страдает от сильных болей или утратил практически все свои обычные функции, особенно способность или желание, что не менее важно, общаться с окружающими, негуманно.

Сторонники легализации эвтаназии в России не классифицируют ее как преступление, предусмотренное ст. 105 УК РФ, а считают неотъемлемым правом распоряжаться своей жизнью.

Традиционно считалось - и это остается, безусловно, справедливым и в наши дни, - что действия врача в отношении пациента диктуются благом последнего. Из этого постулата, казалось бы, следует вполне естественный и однозначный вывод: врач всеми силами до последней возможности должен бороться за сохранение жизни больного. И здесь возникает образ врача, без сна и отдыха дежурящего у постели больного, самоотверженно ведущего схватку со смертью. К сожалению, если процесс умирания, как это нередко бывает, затягивается на долгие месяцы и даже годы, этот образ становится по меньшей мере нереалистичным. Более того, возникает коллизия по поводу понимания действительного блага пациента. Состоит ли оно в максимальном продлении жизни больного, который подвергается жестоким страданиям и к тому же знает, что он обречен? Или, может быть, благо пациента наилучшим образом обеспечивается тогда, когда соблюдается его воля, его право самому распорядиться наиболее ценным своим достоянием - собственной жизнью? За этой коллизией стоит, помимо всего прочего, столкновение двух систем медицинской этики. Первую из них принято называть патерналистской, и основывается она на том, что врач лучше, чем пациент, знает, в чем же заключено подлинное благо пациента. Исходя из этого только врач решает, что надо делать с пациентом. Желание больного, его стремление если не самому определить свою судьбу, то по крайней мере поучаствовать в ее определении, воспринимается как нечто неистинное, неразумное, безосновательное. Противоположная система медицинской этики исповедует принцип автономии воли больного и признает за ним право участвовать в принятии решений, определяющих его будущее, например касающихся стратегии лечения, а в конечном счете - и право отказаться от лечения и даже добровольно умереть.

Противники эвтаназии считают, что закон об эвтаназии не нужен, т.к. необходимо улучшить квалифицированную медицинскую помощь, повысить профессиональную подготовку медицинского персонала, оснастить медицинским оборудованием клиники и больницы, что позволит снизить случаи применения эвтаназии. Желание человека уйти из жизни не всегда бывает добровольным и обдуманным. Пациенты, которые находятся в

постоянном болевом шоке и испытывают страх, не могут адекватно и правильно отдавать отчет своим действиям. А это значит, что законодатель должен свести к минимуму случаи непродуманных и поспешных решений. Законодательное закрепление права на смерть позволяет врачу вершить суд над жизнью больного, т.е. исполнять «приговор легкой смерти».

«Право на смерть» легко может обернуться угрозой для жизни пациентов, на лечение которых недостает денежных средств. Таким образом, эвтаназию можно считать убийством или самоубийством, в зависимости от того, какая роль принадлежит пациенту. В последнем случае эвтаназии приемлемы соответствующие канонические правила, согласно которым намеренное самоубийство, как и оказание помощи в его совершении, является тяжким грехом. Оппоненты эвтаназии считают, что если она будет иметь значительный вес в российском обществе и люди будут воспринимать ее как норму должного поведения, это приведет к деградации нашего общества.

Противники эвтаназии считают, что эвтаназия не является разрешением различных жизненных ситуаций, а зачастую усугубляет положение людей. И в связи с этим они провозглашают, что каждый человек, хоть он и безнадежно болен, должен бороться за свою жизнь до последнего вздоха, всеми возможными и невозможными средствами, несмотря на боль и страх.

Литература

1. Magnusson R.S. Angels of Death. Exploring the Euthanasia underground. New Haven-L., 2002.

2. Годфруа Ж. Что такое психология: В 2 т. М., 1992. Т. 2.

3. Kamisar Y. Some Non-religious views against proposed «Mercy-killing» legislation // Palmer М . Moral Problems in Medicine. A practical Course book. Cambridge, 1999.

4. Maclin R. Which Way Down the Slippery Slope? Nazi Medical Killing and Eutanasia Today // Bioethics / Ed. by J. Harris OPU, 2001.

5. Saunders C. What’s in a name // Palliative Medicine. 1987. № 1.

6. Assisted Dying for the Terminally 1ll Bill. HB Bill 17 // Published by Authority of the House of Lord. 2004.

7. Medical Ethics / Ed. by Alastair Campbell, Grant Gi-llitt, Gaketh Jones. OUP, 2003.

8. Woods S. Is terminal sedation compatible with good nursing care at the end of life // International Journal of Palliative nursing. 2002. May.

9. Tannsjo T. Terminal Sedation: Euthanasia in Disguise? 2. Terminal Sedation. A substitute for Euthanasis? Dordrecht. Boston-L., 2004.

10. Shakespearahler Т. The child and death. Saint Louis, 1978.

11. Saxton M. Why members of the disability community oppose prenatal diagnosis and selective abortion // Prenatal testing and disability rights / Ed. by Erik Parens and Adrienne Asch. Washington, 2000.

12. Cowan R.S. Genetic technology and reproductive choice: an ethics for autonomy // Debating Biology. Sociological reflections on health, medicine and society / Ed. by S.J. Williams, L. Birke, G.A. Bendellow. L.-N. Y., 2003.

13. Загыртдинова Ф. Эвтаназия. Право родиться и право умереть //

www.church.uz/page_id234#_ ftnref17

14. Hayry M., Takala T. What is Bioethics all about? A start // Scratching the surface of Bioethics / Ed. by M. Hayry and T. Takala. Amsterdam-N. Y., 2003.

15. Лаврин А.П. Хроники Харона. М., 1993.