Исследование минимальной остаточной болезни у пациентов с острыми миелоидными лейкозами методом многоцветной проточной цитофлуориметрии (обзор литературы)

Исследование минимальной остаточной болезни у пациентов с острыми миелоидными лейкозами методом многоцветной проточной цитофлуориметрии

Т.И. Лобанова, И.В. Гальцева, Е.Н. Паровичникова

ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России;

Россия, 125167Москва, Новый Зыковский проезд, 4.

Контакты: Татьяна Игоревна Лобанова lobanova_tanya@yahoo.com

Пациенты с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) имеют высокий риск развития рецидива, и определение наличия остаточных опухолевых клеток в период ремиссии позволяет прогнозировать его наступление. С высокой вероятностью развития рецидива также ассоциировано медленное снижение количества бластных клеток после курсов индукции ремиссии. Для диагностики минимальной остаточной болезни (МОБ) используют два наиболее чувствительных метода: молекулярный (полимеразная цепная реакция — ПЦР, капельная цифровая ПЦР, секвенирование нового поколения) и иммунофенотипический (многоцветная проточная цитофлуориметрия — МПЦ), которые имеют как преимущества, так и недостатки. Молекулярный метод более чувствителен, однако для получения результата требуется больше времени (от нескольких дней). Определение МОБ методом ПЦР применимо у 40—50 % пациентов с ОМЛ, а методом МПЦ — у 90 %. Метод МПЦ основан на выявлении сочетания антигенов, характерного для опухолевых клеток и не обнаруживаемого на нормальных гемопоэтических клетках. К недостаткам данного метода можно отнести смену иммунофенотипа опухолевого клона в ходе лечения, недостаточное различие антигенных профилей опухолевых и нормальных клеток, а также трудности в оценке МОБ-статуса при низкой клеточности образца костного мозга или крови.

У пациентов с ОМЛ в ходе многочисленных исследований было доказано влияние МОБ, исследованной методом МПЦ, на долгосрочные результаты лечения. Определение МОБ-статуса на раннем сроке позволяет оценить химиочувствительность опухоли и эффективность проводимой терапии. Несмотря на различные подходы в детекции МОБ, ее пороги и сочетания моноклональных антител, отсутствие стандартизации, «положительные» значения на ранних или более поздних этапах терапии ухудшают безрецидивную и общую выживаемость) пациентов с ОМЛ. До сих пор не разработаны принципы МОБ-направленной терапии, однако имеются протоколы по применению таргетных препаратов в сочетании со стандартной химиотерапией, что позволяет существенно снизить показатели МОБ. Доказано, что интенсификация лечения не оказывает влияния на количественное значение МОБ и отдаленные результаты терапии. Необходимы новые проспективные исследования, направленные на поиск универсальных маркеров МОБ, создание стандартизированной панели моноклональных антител и разработку эффективной терапии в соответствии со значениями МОБ.

Ключевые слова: острый миелоидный лейкоз, минимальная остаточная болезнь, гематология, химиотерапия, рецидив

Для цитирования: Лобанова Т.И., Гальцева И.В., Паровичникова Е.Н. Исследование минимальной остаточной болезни у пациентов с острыми миелоидными лейкозами методом многоцветной проточной цитофлуориметрии (обзор литературы). Онкогема-тология 2018;13(1)83-102.

cv

CS

CV

DOI: 10.17650/1818-8346-2018-13-1-83-102

Minimal residual disease assesment in patients with acute myeloid leukemia by multicolour flow cytometry

T.I. Lobanova, I.V. Galtseva, E.N. Parovichnikova

National Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia, 4 Noviy Zykovskiy proezd, Moscow 125167, Russia

Patients with acute myeloid leukemia (AML) have a high risk of relapse. Determination of the presence of residual tumor cells during the remission of AML allows predicting the onset of relapse. Slow decrease of blast cells after induction courses is associated with a high probability of relapse. There are two most sensitive methods for determining minimal residual disease (MRD): molecular (polymerase chain reaction — PCR, droplet digital PCR, next generation sequencing — NGS) and immunophenotypic (multicolor flow cytometry — MFC). Both methods have advantages and disadvantages. The molecular diagnostic method is more sensitive, but it takes more time to get the result (from several days). Measurement of MRD by PCR is applicable in 40—50 % of AML patients, and by MFC — in 90 % of patients. The MFC method is based on the identification of antigens combination that is characteristic of tumor cells and is not found on normal hematopoietic cells. There are several drawbacks of the MFC method: the change of tumor clone immunophenotype during treatment, the inadequate difference in the antigen profiles of tumor cells and normal cells, difficulties in evaluating the MRD status in low cellularity bone marrow or blood

cv

ев

sample. In AML patients the effect of MRD, measured by the MFC method, on long-term treatment outcomes was well-demonstrated. Evaluation of early MRD status shows tumor chemosensitivity and therapy efficacy. Despite the different approaches in MRD detection, thresholds and the combination of monoclonal antibodies, the lack of standardization, "positive" MRD values in early or later stages of therapy worsen the disease-free (DFS) and overall survival (OS) in AML patients. So far, the principles of MRD-directed therapy have not been developed, but protocols exist with the use of targeted drugs in combination with standard chemotherapy that help to reduce the MRD level. It is proved that the intensification of treatment does not affect the quantitative value of MRD and the long-term results of therapy. New prospective studies are needed to search for universal MRD markers, to create a standardized panel of monoclonal antibodies and to develop a specific therapy strategy in accordance with the MRD values.

Key words: Minimal residual disease, hematology, chemotherapy, relapse

For citation: Lobanova T.I., Galtseva I.V., Parovichnikova E.N. Minimal residual disease assesment in patients with acute myeloid leukemia by multicolour flow cytometry (literature review). Onkogematologiya = Oncohematology 2018;13(1)83—102.

cv

Введение

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — одно из наиболее тяжелых злокачественных заболеваний системы крови. За последние 20 лет результаты лечения его у взрослых принципиально не изменились — полную ремиссию (ПР) после интенсивной химиотерапии (ХТ) подтверждают у 70—80 % пациентов, а вероятность 5-летней безрецидивной выживаемости (БРВ) составляет 30—40 % [1, 2]. Эффективность ХТ острых лейкозов зависит от специфичности цитостатическо-го воздействия и выбора сопроводительного лечения. Биологические особенности лейкемического клона (молекулярные маркеры, химиочувствительность, ци-тогенетические аномалии), наличие гиперлейкоцитоза в дебюте заболевания, концентрация лактатдеги-дрогеназы определяют его прогноз. Достаточно часто возникает рецидив, который в большинстве случаев плохо поддается лечению [3]. Персистенция остаточных опухолевых клеток — минимальная остаточная болезнь (МОБ) — может стать причиной развития рецидива ОМЛ. В ПР заболевания лейкемические клетки возможно выявить с помощью высокочувствительных методов [4]. В ходе многочисленных исследований показано, что количественное определение МОБ служит независимым прогностическим фактором [5—9]. Пациенты с неопределяемой МОБ (МОБ-негативный статус) на ранних этапах терапии имеют благоприятный долгосрочный прогноз, а лицам с выявляемой МОБ (МОБ-позитивный статус) требуются интенсификация или смена лечения и новые терапевтические подходы. Предпосылками успешной трансплантации аллогенного костного мозга (аллоТКМ) являются минимальные значения МОБ до ТКМ и отсутствие МОБ после нее [10]. Поскольку исследование МОБ необходимо для контроля течения заболевания и его прогноза, а также способствует адекватному выбору наиболее эффективной и сопряженной с меньшим риском стратегии терапии [11], оно включено в многочисленные протоколы терапии взрослых пациентов и детей. Методы, используемые для определения МОБ, должны быть стандартизированными, специфичными, высокочувствительными и точными в плане измере-

ния количества остаточных опухолевых клеток с возможностью быстрого получения результата.

Методы диагностики минимальной остаточной болезни

Для диагностики МОБ используют методы поли-меразной цепной реакции (ПЦР) и многоцветной проточной цитофлуориметрии (МПЦ) [4], их сравнительная характеристика представлена в табл. 1. Оба метода имеют преимущества и недостатки, однако применимость МПЦ у большинства больных ОМЛ, а также быстрое получение результата делают его более универсальным. Чувствительность детекции МОБ выражают величиной, обратной числу нормальных клеток, приходящихся на одну выявленную лейкозную клетку.

Молекулярные методы детекции минимальной остаточной болезни. В настоящее время высокочувствительные методы на основе определения дезоксирибо-нуклеиновой и рибонуклеиновой кислот (ДНК и РНК) могут идентифицировать МОБ с высокой чувствительностью — одна опухолевая клетка на 1 млн нормальных. Опухолевая клетка может быть обнаружена путем определения нуклеотидных последовательностей генов, специфичных для конкретной опухоли. Наиболее часто МОБ определяют методом ПЦР, где в качестве мишени выступает ДНК. Если мишенью служит РНК, то требуется проведение дополнительного этапа — обратной транскрипции, когда на матрице РНК образуется комплементарная ей ДНК. Молекулярные мишени при ОМЛ подразделяют на следующие группы: химерные транскрипты, мутации в генах, гиперэкспрессия генов. Примеры использования различных молекулярных методов для определения МОБ приведены в табл. 2.

У больных ОМЛ наиболее часто встречаются хромосомные реаранжировки ^8;21) и шу(16)Д(16;16), которые ведут к появлению химерных генов RUNX1/ RUmm (AML1-ETO) и CBFв-MYH11 соответственно. Частота их обнаружения составляет 15 %, все они ассоциированы с благоприятным прогнозом [12]. Исследования по мониторингу МОБ с использованием в качестве мишеней RUNX1/RUNXm и CBFв-MYH11

Таблица 1. Сравнительная характеристика методов определения минимальной остаточной болезни Table 1. Comparative characteristics of MRD detection methods

Примечание: ЛАИФ — лейкоз-ассоциированный иммунофенотип; МПЦ — многоцветная проточная цитофлуориметрия. Note: LAIF - leukemia-associated immunophenotype.

Параметр сравнения Comparison parameter Проти^,*Яy1ome>^sтрия Полимеразная цепная реакция

Продолжительность исследования Detection duration Результат в течение нескольких часов Result for several hours Результат в течение нескольких дней Result for several days

Необходимость исследования в дебюте The need for detection in the disease onset Необязательно, но желательно Optionally, but preferably Обязательно Required

Чувствительность Sensitivity Желательно наличие нескольких ЛАИФ и анализ минимум 200 000 событий для адекватной чувствительности

Стабильность исследуемых маркеров Stability of the investigated markers ЛАИФ может изменяться в течение терапии LAIF can change during therapy Большинство мишеней устойчивы и неизменны Most targets are stable and unchanged

cv

CS

cv

Таблица 2. Мишени для исследования минимальной остаточной болезни молекулярными методами [12] Table 2. Targets for MRD detection by molecular methods [12]

Химерные транскрипты Внутренние мутации в генах Гиперэкспрессия генов

Parameter | Chimeric Transcripts Internal gene mutations Genes hyperexpression

Примеры молекулярных маркеров Examples of molecular markers AML1-ETO, CBFP-MYH11, химерные гены с участием гена MLL: MLL(KMT2A)- AF9, MLL-ELL, MLL-AF6; PML-RARa AML1-ETO, CBFp~MYH11, chimeric genes involving the MLL gene: MLL(KMT2A)-AF9, MLL-ELL, MLL-AF6; PML-RARa FLT3, NPMI, C/EBPa, N-RAS, K-RAS, JAK2, JAK3, PDGFR, p53, NFI, cKit WT1, EVI1, PRAME

Молекулярная мишень Molecular target РНК

Недостатки метода Disadvantages of the method Нестабильность РНК Различия в экспрессии РНК между клетками RNA instability Differences in RNA expression between cells Нестабильность мутаций Instability of mutations Нестабильность РНК Различия в экспрессии РНК между клетками RNA instability Differences in RNA expression between cells

Примечание: ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота; ОТ-ПЦР — метод ПЦР с обратной транскрипцией; РНК—рибонуклеиновая кислота.

Note: DNA — deoxyribonucleic acid; RT-PCR — reverse transcription polymerase chain reaction; RNA — ribonucleic acid.

немногочисленны и включают относительно малое число пациентов, что, вероятно, связано с небольшим процентом встречаемости этих мутаций. Так, в исследовании J. Krauter и соавт. приняли участие 37 больных: 22 — с t(8,21) и 15 — c inv(16), которым проводили стандартную индукционную ХТ. В дальнейшем пациентов разделяли на группы: больным с >5 % бластных

клеток проводили консолидирующие курсы высоко-дозной ХТ, а у лиц с <5 % бластных клеток продолжали стандартную ХТ. В качестве контрольных точек исследования МОБ приняты период после 1-го и 2-го индукционных курсов, 1-го и 2-го консолидирующих курсов, а также момент рецидива. Пороговым значением была МОБ более 1 %; из 11 пациентов

cv

es

cv

с МОБ-позитивным статусом хотя бы в одной точке исследования у 10 констатировали рецидив ОМЛ (средняя продолжительность ремиссии — 10 мес) [13]. A. Guer-rasio и соавт. наблюдали 36 пациентов с CBFf>/MYH11. Контрольными точками в ПР служили периоды после индукции и после курсов консолидации, а также через 4—12 мес ПР. Оказалось, что практически у всех участников сохранялся аномальный транскрипт в ранние сроки после индукционной ХТ, а пороговое значение МОБ составило 0,01 %. У всех пациентов с положительными значениями МОБ констатировали рецидив [14]. S. Buonamici и соавт. включили в исследование 21 пациента с inv(16), контрольные точки — окончание индукционного, консолидирующего курсов, а также период после выполненной аллоТКМ (наблюдение в течение 3 лет). Значения CBF-MYH11/ABL более 0,25 % ассоциировались с риском развития рецидива [15]. В ходе описанных выше исследований показано, что более высокие значения химерных транскриптов ассоциированы с более низкими показателями БРВ. В 2017 г. E. Jourdan и соавт. проанализировали образцы костного мозга (КМ) 198 пациентов, включенных в CBF-2006 trial в контрольные точки перед началом 1, 2 и 3 консолидации с пороговым значением МОБ 0,1 %. При этом пациенты были рандомизированы в группы стандартной и высокодозной ХТ. Показано, что оба направления протокола оказались одинаково эффективными. БРВ не отличалась в обеих группах, несмотря на более быстрое снижение МОБ в группе высокодоз-ной ХТ в первых двух точках исследования. Точку МОБ-диагностики перед 2-й консолидацией использовали в качестве критерия стратификации пациентов на аллоТКМ при МОБ-редукции менее 3 логарифмов или >0,1 % [16].

Химерные гены с участием KMT2A (MLL) возникают в результате реарранжировок региона 11q23, обнаруживаются в 10 % случаев и ассоциированы с неблагоприятным прогнозом. Детекция МОБ с помощью этих маркеров — сложная задача, так как KMT2A может участвовать в более чем 50 различных транслокациях. Наиболее частые из них — t(9;11)(p22;q23), t(11;19)(q23; p13.3) и t(6;11)(q27; q23)[17].

При остром промиелоцитарном лейкозе транслокация (15;17) приводит к образованию химерного гена PML-RARa, что является характерным признаком этого заболевания и «золотым стандартом» определения МОБ при данном варианте лейкоза [18].

Наиболее известным и изученным белком с мутациями в его гене, ассоциированным с ОМЛ, является рецепторная тирозинкиназа 3 (FLT3). Этот белок имеет функцию внутриклеточной тирозинкиназы и играет роль в росте и дифференцировке стволовых клеток [19]. В 30 % случаев ОМЛ выявляются мутации этого гена [20]. Наиболее часто встречаются внутренние тан-демные дупликации (iLT3-internal tandem duplication — ITD), которые вызывают фактор-независимый рост клеток и ассоциированы с неблагоприятным прогно-

зом. У пациентов с выявленной мутацией FLT3 чаще определяется нормальный кариотип, однако иногда отмечается сочетание FLT3 и ^6;9)(р23^34), а также ^15,17)^22; q12). Мутации в киназном домене FLT3 ^ЦТЗ/ТКП) встречаются у больных с нормальным кариотипом в 6—7 % случаев, однако прогностическое влияние на долгосрочные результаты терапии этих мутаций не доказано [21]. Ограничивает применение этой мутации в качестве мишени для мониторинга МОБ ее нестабильность в ходе терапии: мутации могут трансформироваться или исчезать [22].

Мутации в гене нуклеофосмина 1 также относят к прогностически значимым у лиц с ОМЛ. Ген располагается на хромосоме 5 и кодирует фосфопро-теин, который участвует в поддержании стабильности генома, образовании рибосом, регуляции транскрипции и опухолевой супрессии [23]. У больных ОМЛ с нормальным кариотипом и отсутствием мутации FLT3-ITD мутации NPM1 свидетельствуют о благоприятном прогнозе заболевания. В сравнении с мутациями гена FLT3 мутации ЖРМ1 -гена стабильны и могут быть использованы для мониторинга МОБ [24].

Ген С/ЕВРа находится на хромосоме 19, и его продукт участвует в регуляции линейной дифференциров-ки клеток [25]. Мутации этого гена встречаются у 25 % пациентов с ОМЛ (чаще с М1- и М2-вариантами), при нормальном кариотипе — в 8—10 % случаев. Мутация в этом гене, особенно биаллельная, также ассоциирована с благоприятным прогнозом [23, 24]. В отличие от мутаций FLT3, пациенты с мутациями С/ЕВРа на момент первичной диагностики и в период рецидива имеют тот же тип мутации [26]. Существуют также герминальные (врожденные) мутации этого гена, они чаще всего биаллельные и встречаются до 15 % случаев ОМЛ, не влияют на результаты терапии и прогноз [27, 28]. В настоящее время исследований по применению С/ЕВРа для мониторинга МОБ не было [29].

Альтернативной мишенью для молекулярного мониторинга МОБ является исследование гиперэкспрессии генов, таких как WT1, EVI1 и РВЛМЕ. Эти гены экспрессируются в низких количествах в нормальных гемопоэтических клетках. EVI1 — протоонкоген, связанный с перестройками 3q26, встречается в 8 % случаев ОМЛ, и его высокая экспрессия в дебюте заболевания ассоциирована с неблагоприятным прогнозом [30]. Ограничением исследования генов WT1 и РЯЛМЕ является то, что в нормальных регенерирующих клетках КМ эти гены могут быть гиперэкспрессированы, что приводит к ложноположительным результатам при оценке МОБ. Однако в случаях, когда на фоне постоянной экспрессии WT1 в периоде ремиссии его экспрессия повышается, можно заподозрить признаки развития рецидива [31]. С другой стороны, недостатком исследования экспрессии генов является то, что РНК подвергается деградации (особенно при длительном хранении и на этапе выделения), которая становится причиной ложнонегативных результатов.

Для получения количественного результата исследования МОБ методом ПЦР требуется использование стандартов с известным числом ДНК-мишеней или контрольного гена (например, гена «домашнего хозяйства»). В настоящее время используют цифровую капельную ПЦР, которая позволяет получить количественный результат напрямую, без использования калибраторов. Принцип этого метода основан на дроблении реакционной смеси на капли, в каждой из которой проходит реакция ПЦР. ПЦР-положительные и ПЦР-отрицательные капли затем подсчитывают и определяют абсолютное количество ДНК-мишеней в образце. С помощью этого метода исследуют многочисленные генетические маркеры при ОМЛ (гиперэкспрессии генов STMN1, KITLG, CDK6, MCM5, ABL1, ANXA3, KRAS, CEBPA, MYC, ANGPT1, SRGN, RPLP0, ENO1, SET, STMN1, CAT) [32, 33]. Появление технологий секвенирования нового поколения (СНП) ускорило открытие новых генетических повреждений у больных ОМЛ и позволило идентифицировать полный диапазон геномных изменений: точечные мутации, изменения количества копий и структурные перестройки, включая транслокации, критические перестановки, инверсии и сложные перегруппировки во всем геноме. У пациентов с ОМЛ с нормальным кариотипом СНП позволило обнаружить нескольких новых мутаций в генах DNMT3A, IDH1, IDH2, TET2, ASXL1 и др. Их прогностическое значение было недавно изучено как изолированно, так и в сочетании с другими известными молекулярными аномалиями [34].

Молекулярные маркеры для мониторинга МОБ при ОМЛ имеются у 40—60 % пациентов [11]. В частности, ПЦР-диагностику МОБ нельзя применить для мониторинга лейкозов с числовыми аномалиями карио-типа, а также с некоторыми делециями и транслокациями без расшифрованных молекулярных перестроек.

Многоцветная проточная цитофлуориометрия. Мониторинг МОБ методом МПЦ основан на детекции лейкоз-ассоциированого иммунофенотипа (ЛАИФ) [11]. ЛАИФ — это сочетание антигенов, характерное для опухолевых клеток и не обнаруживаемое (или обнаруживаемое в небольшом количестве) на нормальных гемопоэтических клетках [35]. Наиболее точные количественные результаты МОБ получают при одновременном анализе коэкспрессии 10 и более антигенов, меченных разными флуорохромами, что позволяет с большей достоверностью определить популяцию опухолевых клеток по их ЛАИФ [36]. Чувствительность метода определяется числом проанализированных клеток, т. е. зависит от количества клеток в образце КМ или крови. Теоретически чувствительность метода может достигать 10-4-10-6, но на практике не всегда возможно выделить достаточное для анализа количество клеток, особенно после высокодозных курсов лечения [37]. По данным зарубежных авторов, аномальный лейкозный иммунофенотип можно выявить у 73-94 % пациентов с de novo ОМЛ [34, 35].

CS

СМ

Существует два подхода для детекции МОБ мето- " дом МПЦ. Первый заключается в определении ЛАИФ £ в дебюте заболевания и последующего подбора пациент-специфичной панели моноклональных антител (МКА), которую затем используют для мониторинга МОБ в ходе см терапии. Выделяют следующие типы ЛАИФ [36]:

1) коэкспрессия лимфоидных маркеров на миело-бластах ^2, CD22, CD5, CD19, CD56, CD7) -наиболее часто встречающийся вариант аберра- о ций — до 41 % (рис. 1); ^

2) гиперэкспрессия антигена (например, CD33, CD34, Е CD99) на бластных клетках; встречается у 27 % пациентов с ОМЛ;

3) сниженная экспрессия или аномальное отсутствие 2 антигена ^33, CD13, CD38, HLA-DR, CD45) может также характеризовать фенотипически абер- п рантные миелоидные бластные клетки (до 35 % слу- Е чаев); 2

4) асинхронная коэкспрессия «ранних» (CD34 или со CD117) и «поздних» антигенов ^15, CD11c, CD65) на миелоидных клетках (21 %) (рис. 2). Следует учитывать, что на нормальных гемопоэти-

ческих клетках, особенно при регенерации КМ, может наблюдаться аномальная экспрессия ряда антигенов. К примеру, экспрессия CD7, CD56, 11Ь на CD34+ клетках, а также сочетание CD34+HLA-DR- встречается и у здоровых доноров [38].

Выявление комплексных ЛАИФ в дебюте заболевания повышает чувствительность и специфичность исследования МОБ. Однако этот подход имеет недостатки. Во-первых, иммунофенотип бластных клеток может меняться либо вследствие проведенной ХТ, либо в связи с селекцией минорного опухолевого клона, во-вторых, для использования этого подхода необходимо знать иммунофенотип опухолевых клеток в дебюте заболевания.

Второй подход определения МОБ («отличный от нормального», или «метод пустых мест») возможно применять даже при отсутствии данных инициального иммунофенотипирования. Этот подход основан на использовании стандартной панели антител на всех этапах химиотерапевтического воздействия. У здоровых доноров нормальное созревание и дифференцировка гемопоэтических клеточных линий ассоциированы с последовательной экспрессией антигенов [37]. Лей-кемические клетки могут быть выявлены по их иммуно-фенотипическому отклонению от паттернов антигенной экспрессии нормальных гемопоэтических клеток определенной клеточной линии и стадии зрелости (рис. 3). Этот подход позволяет «обойти» проблему иммунофенотипических изменений в ходе химиотера-певтического воздействия. Выявление лейкозных клеток в данном случае основывается на сравнении паттернов антигенной экспрессии клеток в образце КМ донора и пациента с ОМЛ. Для такого анализа необходимы определенная квалификация и знание процесса нормального созревания клеток КМ на всех

cv

es

cv

а

О U

сл 1/1

б г> Q о

->CD34

"r-

V

* «Es J

> 11  ™ f

M 4 ......m......и, 1 .....Ù-

CD34+CD7+ клетки / CD34+CD7+ cells CD34+ клетки / CD34+ cells Лимфоциты / Lymphocytes

->CD34

~*CD45

»CD45

Рис. 1. Пример обнаружения CD34+ бластных клеток у пациента с ОМЛ(а) с нелинейной коэкспрессией лимфоидного маркера CD7. Для сравнения показаны точечные диаграммы клеточных субпопуляций здорового донора (б). Фото авторов

Fig. 1. An example of CD34+ blast cells detection in AML patient (a) with nonlinear co-expression of CD7lymphoid marker. For comparison, the dot diagrams of healthy donor cell subpopulations (б) are shown. Photo submitted by the authors

а

u

v,

U

" l_ftn мргП" 1 » ««ч—г-гтт^—т

л ы' mi,* tar

Krbeihi

^CD34

б L-.

а

и

F-l

V

m*....

я

_ * И И4

CD34+ бластные клетки / CD34+ blast cells CD34+ клетки / CD34+ cells Лимфоциты / Lymphocytes

^CD34

Рис. 2. Пример обнаружения части CD34+ бластных клеток у пациента с ОМЛ (а) с асинхронной коэкспрессией «зрелого» маркера CD11b. Для сравнения показаны точечные диаграммы клеточных субпопуляций здорового донора (б). Фото авторов

Fig. 2. An example of a portion of CD34+ blast cells detection in a patient with AML (a) with asynchronous co-expression of the «mature» CD11b marker. For comparison, the dot diagrams of healthy donor cell subpopulations (б) are shown. Photo submitted by the authors

сл

Е-i

iiwrr"

Ti....."ч5.....

11J PllCF-QlS-S-A

тг

-CD117

б

V5

*CD117

CD117+ бластные клетки / CD117+ blast cells Нормальные CD117+ клетки / Normal CD117+ cells

Рис. 3. Пример обнаружения CD117+ бластных клеток у пациента с ОМЛ (а) с аномальным паттерном CD34 vs CD99. Для сравнения показаны точечные диаграммы клеточных субпопуляций здорового донора (б). Фото авторов

Fig. 3. An example of CD117+ blast cells detection in a patient with AML (a) with an abnormal CD34 vs CD99 pattern. For comparison, the dot diagrams of healthy donor cell subpopulations (б) are shown. Photo submitted by the authors

cv

ев

cv

этапах. Также этот подход требует наличия стандартизированной панели антител. Учитывая достоинства и недостатки двух методов, на практике часто прибегают к их сочетанию для более полного анализа МОБ [39].

Количественным результатом исследования МОБ является доля опухолевых клеток от всех ядросодер-жащих клеток или лейкоцитов. При этом опухолевые клетки должны составлять гомогенную популяцию клеток со схожими характеристиками экспрессии антигенов и показателей светорассеяния. Минимальное количество клеток, составляющее популяцию, устанавливается внутрилабораторно и в разных протоколах может отличаться (обычно это количество варьирует в пределах от 20 до 100 клеток). Если такая популяция не найдена, то делают заключение о том, что МОБ не выявлена [35, 36].

Чувствительность метода МПЦ устанавливается при каждом анализе и напрямую зависит от количества проанализированных клеток. Для ее расчета необходимо установить минимальное количество клеток, которое составляет популяцию. Если минимальной была принята популяция, состоящая из 20 клеток, то чувствительность определяется таким образом: 20, деленное на количество подсчитанных клеток и умноженное на 100 %. Если среди всех клеток не обнаружено 20 лейкемических клеток, то делается заключение,

что МОБ не выявлена при достигнутой чувствительности анализа. При этом имеется вероятность наличия МОБ, но ниже, чем достигнутый порог чувствительности. Таким образом, когда найдены опухолевые клетки, формирующие популяцию, то в заключении указывается количественное значение МОБ. Если опухолевые клетки не найдены, то в заключении необходимо указать чувствительность анализа и количество проанализированных ядросодержащих клеток или лейкоцитов.

Есть несколько факторов, снижающих чувствительность и специфичность метода МПЦ. Во-первых, после ХТ развивается глубокая панцитопения и КМ характеризуется низкой клеточностью, поэтому проанализировать достаточное количество клеток проблематично. Во-вторых, известен феномен «иммуно-фенотипического сдвига» — изменения фенотипа лейкемических клеток в течение терапии, что затрудняет их поиск и нередко приводит к ложноотрицатель-ным результатам [37, 40].

«Иммунофенотипический сдвиг» и «универсальный» маркер минимальной остаточной болезни

Согласно результатам исследований изменения в иммунофенотипе лейкозных клеток обнаруживаются как на фоне лечения, так и в момент рецидива. В литературе очень мало данных о феномене смены ЛАИФ в период индукции и консолидации ОМЛ. Основные

а

cv

es

cv

исследования посвящены изучению иммунофенотипа лейкозных клеток в рецидиве и при рефрактерном течении ОМЛ [38, 39].

По данным разных авторов, в период рецидива «дебютный» ЛАИФ может измениться у 16—91 % пациентов. М. Ваег и соавт. показали, что у 91 % пациентов с ОМЛ в рецидиве заболевания иммунофенотип бластных клеток изменяется, но это не было связано с прогнозом заболевания. При этом оценивались как полное изменение опухолевой популяции, так и приобретение/потеря каждого из антигенов на прежней популяции бластных клеток. Только у 9 % больных выявлялся абсолютно идентичный первичному ЛАИФ в рецидиве заболевания [41]. D. \oskova и соавт. описали смену иммунофенотипа опухолевой популяции и молекулярных маркеров у 49 пациентов с рецидивом ОМЛ. На основании изменений лейкемического иммунофенотипа больные были разделены на группы: 1-я группа — без изменения первичного ЛАИФ в момент развития рецидива (у 55 %), 2-я — с сохранением хотя бы одного дебютного аномально экспрессирующе-гося антигена в рецидиве (20 %) и 3-я группа — с полной сменой дебютного иммунофенотипа (25 %). Между группами наблюдались различия в изменении молекулярных маркеров (18 %, 0 % и 86 %, р = 0,002), но не в цитогенетических аномалиях (15 %, 20 % и 25 %, незначимо) [42].

Смена антигенного профиля также была продемонстрирована при рефрактерных ОМЛ. В 2013 г. W. Сш и соавт. исследовали 47 пациентов с рефрактерными ОМЛ и их рецидивами. В дебюте заболевания среднее количество аномально экспрессирующихся антигенов составило 2—3 для каждого пациента. Наиболее часто встречались отсутствие линейно-ассоциированного антигена (CD13, CD33 — у 22 % больных), а также асинхронная экспрессия CD117 и CD11b, CD34 и CD11b — у 18 % и 16 % больных соответственно. В рефрактерных ОМЛ наиболее часто наблюдались аберрантная экспрессия CD7 и CD56 (20 % и 9 % соответственно) на миелобластных клетках, асинхронная CD11b на CD34+ либо CD117+. В большинстве случаев рефрактерных ОМЛ и их рецидивов имелись различные модификации иммунофенотипа (от изменения экспрессии одного маркера до полной смены иммунофенотипа). При этом каждый маркер учитывали в анализе. У небольшого процента больных (27 % рефрактерных и 16 % с рецидивом ОМЛ) полностью сохранялся первичный иммунофенотип. А наиболее часто изменяющимися маркерами были CD13 (19 %), CD33 (16 %), CD7 (12 %). Среди рефрактерных больных только в 14 % случаев обнаруживались изменения цитогенетических перестроек [43]. В ходе исследования ОМЛ у детей было отмечено, что в рецидиве заболевания иммунофенотип лейкозных клеток становится незрелым («теряется» CD14, CD11b, CD15) [44].

Чтобы охватить все потенциальные изменения им-мунофенотипа, необходимо использовать комплексную

стандартизированную панель антител, позволяющую определить как можно больше аберрантно экспресси-рующихся антигенов, составляющих ЛАИФ в дебюте заболевания.

На сегодняшний день трудности в определении МОБ при ОМЛ определяют поиск «универсального» маркера МОБ или «универсального» сочетания МКА. Миелоидный ингибиторный С-лектин CLL-1 экс-прессируется в 90 % случаев ОМЛ в его дебюте и считается достаточно стабильным маркером. CD123 также часто наблюдается в дебюте, но не является строго специфичным для ОМЛ. Сочетание CLL-1+/CD123+ на бластных клетках CD34+/CD117+ не меняется в ходе терапии, остается после индукционных курсов ХТ и в момент рецидива. Доля CLL-1+/CD123+ клеток после индукции и консолидации выше медианы доли этой популяции в регенерирующем КМ и была ассоциирована с риском возникновения рецидива [45, 46]. Другим полезным для диагностики МОБ маркером может быть CD87 (урокиназный рецептор активации плазминогена), выявляемый в 80 % CD34+ ОМЛ. Среди нормальных гемопоэтических клеток КМ CD87 экспрессируется на некоторых миелоидных предшественниках, моноцитах и до 0,2 % CD34+ клеток. M. Graf и соавт. описали взаимосвязь гиперэкспрессии CD87 на бластных клетках с более короткой БРВ и низкой частотой достижения ремиссии у таких больных [47], однако не во всех клинических исследованиях по изучению CD87 доказана его роль прогностического маркера [47, 48].

Пороговые значения, прогностическая значимость и клиническое применение исследования минимальной остаточной болезни методом многоцветной проточной цитофлуориметрии

Необходимо отметить, что пороговые величины чувствительности детекции МОБ и ее пороговые значения — различные понятия. Пороговое значение чувствительности представляет собой лабораторный показатель того, какую минимальную величину МОБ возможно определить в ходе конкретного анализа у конкретного пациента. В разных протоколах лечения приняты различные пороговые значения МОБ в зависимости от контрольной точки исследования (определяемые конкретным протоколом терапии), а также применяемого метода (МПЦ или ПЦР). Эти значения позволяют разделить пациентов на группы риска. Чтобы оценить влияние показателя МОБ на частоту возникновения рецидивов, используют анализ выживаемости и рассчитывают значения МОБ, по которым можно выделить больных с разными рисками развития рецидива. В табл. 3 суммированы данные по пороговым значениям МОБ, использованным в различных исследованиях. Кинетика редукции опухолевого клона служит важным независимым прогностическим фактором на ранних и поздних этапах ХТ, а также в период поддерживающего лечения в определенном

Таблица 3. Сравнительный анализ исследования МОБ методом МПЦвразличных исследовательских протоколах ОМЛвзрослых и детей Table 3. Comparative analysis of the MRD study by MFC in various research adults and children AML protocols

Исследование Число пациентов Источник образца Временные точки В Независимое от других факторов прогноза прогностическое значение МОБ Сравнительные параметры Параметры выживаемости Порог

Сравнительный анализ исследования МОБ в педиатрических протоколах лечения OMJI

Comparative analysis of the MRD study in pediatric у

Coustan-Smith et al. (2003) [67] 46 KM вм После индукции 1+2 After induction 1+2 Да Yes Цитогенетика, число лейкоцитов Cytogenetics, leukocytes number 2-летняя OB после 1 индукции 33,1 vs 72 % , 31,7 % vs 80 % после 2 индукции 2-year OS after 1st induction 33.1 vs 72 %; after 2nd induction 31.7 % vs 80 % 0,1 % 0.1 %

Sievers et al. (2003) [66] 252 KM вм После консолидация After consolidation Да Yes Возраст, пол, этническая принадлежность, гепатоспленомегалия, число лейкоцитов Age, gender, ethnicity, hepatosplenome-galy, leukocytes number 3-летняя OB 41% vs 69% после окончания консолидации 3-year OS 41 % vs 69 % after the end of consolidation 0,5 % 0.5%

Langbrake et al. (2006) [68] 150 KM вм 28-й день после индукции 1 28 day after 1st induction Нет No Вариант no FAB, цитогенетика, процент бластов на 15-й день FAB variant, cytogenetics, percentage of blast cells on day 15 3-летняя БРВ 71 % vs 48% 3-year RFS 71 % vs 48% 0,1 % 0.1 %

Rubnitz et al. (2010) [52] 230 KM вм После индукции 1+2 After induction 1+2 Да Yes Благоприятный цитогенетический риск, возраст, FLT3-ITD Favorable cytogenetic risk, age, FLT3-ITD 3-летняя БРВ (73,6 % vs 43,1 % после 1-й индукции, 71,2 % vs 35,8 % после 2-й индукции) 3-year EFS (73.6 % vs 43.1 % after 1st induction, 71.2 % vs 35.8% after 2nd induction) 0,1 % 0.1 %

Loken et al. (2012) [65] 340 KM вм После индукции 1+2, после консолидации After induction 1+2, after consolidation Только для БРВ Only for RFS Молекулярный риск, цитогенетический риск, число лейкоцитов Molecular risk, cytogenetic risk, leukocytes number После 1-й индукции БРВ 24 % для МОБ 0-1 % vs 36 % для МОБ >1 % и 65 % для МОБ-негативного значения, БРВ 29 % vs 65 % после 2-й индукции, БРВ 17 % vs 62 % в консолидации After 1st induction, the RFS 24 % for MRD 0-1 % vs 36 % for MRD >1 % and 65% for MRD negative. RFS 29 % vs 65 % after 2nd induction, RFS 17 % vs 62 % for consolidation 0-1 %,>1 % 0-1 %,>1 %

Tierens et al. (2015) [64] 101 KM вм После индукции 1 и 2 After 1st and 2nd induction Да Yes Возраст, пол, число лейкоцитов, молекулярный риск Age, gender, leukocytes number, molecular risk БРВ: 22 % vs 65 %, OB 51 % vs 77 % После 2-й индукции: БРВ 11 % vs 57 %, OB 28 % vs 78 % RFS: 22 % vs 65%, OS 51 % vs 77 % After 2nd induction RFS 11 % vs 57 %, OS 28 % vs 78 % 0,1 % 0.1 %

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ Г2018 том is | 0NCOHEMATOLOGY Г2018 vol. 13

Исследование Число пациентов Источник образца Временные Независимое от других факторов прогноза прогностическое Сравнительные параметры Параметры выживаемости Порог

Time points MRD prognostic value independent of other prognostic factors Threshold

Сравните льный анализ исследования МОБ в педиатрических протоколах лечения ОМЛ

Buldini et al. (2017) [55] 142 KM вм После индукции 1-й и 2-й After 1st and 2nd induction Да Yes Возраст, пол, вариант OMJI по FAB-классификации, инициальное число лейкоцитов, цитогене- тическая группа риска Age, gender, AML variant according to FAB classification, initial number of leukocytes, cytogenetic risk group <0,1%; 0,1-1 %и>1%: 8-летняя БРВ составила 73 ± 5,6%, 37,8 ± 12,1% и 34 ± 8,8%; ОВ при МОБ <0,1 % и >0,1 %: 82,2 и 51,6% После 2-й индукции: БРВ 68,4 + 7,9 %; 20,1 ± 2 % и 23,8 ± 1,2 %; ОВ 77,1 % и 55,5% <0.1 %; 0.1-1 % и >1 %: 8-years RFS 73 + 5.6 %, 37.8 + 12.1 % and 34 + 8.8 %; OS with MRD< 0.1 % and >0.1 %: 82.2% and 51.6% After 2nd induction: RFS - 68.4 + 7.9 %; 20.1+ 2%and23.8 +1.2%; OS 77.1% and 55.5% 0,1 % 0.1 %

Сравнительный анализ исследований МОБ у взрослых больных ОМЛ

Comparative analysis of the MRD study in adult AML protocols

Гальцева И.В. (1997) [61] 37 KM вм Индукция 2 или консолидация 1 в зависимости от достижения ремиссии Induction 2 or consolidation 1 depending on the remission achievement Да Yes Вариант OMJI, вариант терапии, возраст, пол, достижение ремиссии AML variant, treatment option, age, gender, remission achievement БРВ более 6 мес у пациентов с МРБ негативным статусом (короткий период наблюдения) RFS more than 6 months in patients with MRD negative status (short observation period) 0,12% 0.12%

San Miguel et al. (1997) [8] 53 KM вм Окончание индукции и интенсификации терапии End of induction and intensification therapy Да Yes Число лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобин, число бластов, возраст, иммунофенотип Number of leukocytes, platelets, hemoglobin, number of blasts, age, immunophenotype БРВ после индукции 17 мес vs не достигли, интенсификация: 16 мес vs не достигли, ОВ 25 мес vs не достигли RFS after induction - 17 months vs did not achieved, intensification: 16 months vs did not achieved, OS 25 months vs did not achieved 0,5 %: индукция, 0,2% консолидации 0.5% induction, 0.2% consolidation

Исследование Число пациентов Источник образца Временные точки ш Независимое от других факторов прогноза прогностическое значение МОБ Сравнительные параметры Параметры выживаемости Порог В

Сравнительный анализ исследований МОБ у взрослых больных ОМЛ

Comparative analysis of the MRD study in adult AML protocols

San Miguel et al. (2001) [69] 126 KM вм Окончание индукции End of induction Да Yes Цитогенетика, число курсов до ПР, число лейкоцитов Cytogenetics, the number of courses before CR, leukocytes number 3-летняя БРВ 14, 50 и 84 % в группах МОБ более 1 %, от 0,01-1 и менее 0,01 %, ОВ - 29, 62 и 90 % 3-yearsRFSof 14%, 50% and 84 % in MRD groups "more than 1 %", "0.01-1" and "less than 0.01 %", OS 29%, 62% and 90% 0,01-1 % 0.01-1 %

Bussicano et al. (2006) [5] 100 KM вм Окончание индукции и консолидации End of induction and consolidation Только после консолидации Only after consolidation Цитогенетика, иммунофенотип, возраст, число лейкоцитов Cytogenetics, immunophenotype, age, leukocytes number БРВ 71 % vs 13 % , OB 64 % vs 16 % после консолидации RFS 71 % vs 13 %, OS 64 % vs 16 % after consolidation 0,035 % 0.035 %

Maurillo et al. (2008) [6] 142 KM вм После индукции 1 и после консолидации After 1st induction and after consolidation Только после консолидации Only after consolidation Цитогенетика, иммунофенотип Cytogenetics, immunophenotype 5-летняя БРВ 60 % vs 16 %, OB 62 % vs 23 % 5-year RFS 60 % vs 16 %, OS 62 % vs 23 % 0,035 % 0.035 %

Vendetti et al. (2000) [51] 56 KM вм После индукции 1 и после консолидации After 1st induction and after consolidation Только после консолидации Only after consolidation Цитогенетика, иммунофенотип Cytogenetics, immunophenotype 77 % vs 17 % развитие рецидивов, OB более 10 мес vs не достигли Relapses - 77 % vs 17 %, OS more than 10 months vs did not achieved 0,035 % 0.035 %

Terwijn et al. (2013) [9] 517 KM вм После 1-го, 2-го курсов индукции, после консолидации After 1st and 2nd induction, after consolidation Важность после 2-го курса индукции Importance after 2nd course of induction Цитогенетика, вариант OMJI, достижение ПР, число лейкоцитов, возраст, вариант консолидации Cytogenetics, AML variant, CR achievement, leukocytes number, age, variant of consolidation БРВ 45 vs 70 % RFS 45 vs 70 % 0,1 % 0.1 %

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ Г2018 том is | 0NC0HEMAT0L0GY Г2018 vol. 13

VO

Исследование Число пациентов Источник образца Временные точки ш Независимое от других факторов прогноза прогностическое Сравнительные параметры Параметры выживаемости Порог

MRD prognostic value independent of other prognostic factors

Сравнительный анализ исследований МОБ у взрослых больных OMJI

Comparative analysis of the MRD study in adult AML protocols

Kern et al. (2004) [62] 1054 KM вм После консолидации After consolidation После индукции и консолидации для БРВ After induction and consolidation for RFS Цитогенетика, число лейкоцитов, число бластов Cytogenetics, number of leukocytes, number of blasts БРВ 83,3 %vs 25,7%, OB 87,5 %vs 51,4% RFS 83.3 % vs 25.7 %; OS 87.5 % vs 51.4 % 75-й персентиль от логарифмической разницы The 75th percentile of the logarithmic difference

Kern et al. (2004) [49] 106 KM вм День 16 (индукция) Day 16 (induction) Да Yes Цитогенетика, наличие FLT3, вторичный OMJI Cytogenetics, presence of FLT3, secondary AML 2-летняя БРВ 65 % vs 30 %, OB 58 % vs 43 % 2-years RFS 65% vs 30 %; OS 58 % vs43 % Логарифмическая разница =2,11 Logarithmic difference = 2.11

Al-Mawali et al. (2009) [7] 54 KM вм После индукции и консолидации After induction and consolidation Только после индукции Only after induction Число лейкоцитов, вариант no FAB Leukocytes number, FAB variant Количественные значения не приведены Quantitative values are not available 0,15% 0.15%

Maurillo et al. (2007) [58] 50 KM и ПК ВМ and PB После индукции и консолидации After induction and consolidation После консолидации для развития рецидивов After consolidation for development of relapses Число лейкоцитов, иммунофенотип Leukocytes number, immunophenotype 77 % рецидивов с МОБ-позитивным статусом после индукции vs 0; 82 % рецидивов после консолидации vs 0 77 % relapses with MRD-positive status after induction vs 0; 82 % relapse after consolidation vs 0 0,015 % 0.015%

Chen et al. (2015) [63] 245 KM вм После индукции After induction Корреляция ответа на терапию и значения МОБ Correlation of therapy response and MRD value Цитогенетика, молекулярные маркеры Cytogenetics, molecular markers 71 % в ПР имели меньшие значения МОБ, в сравнении 19,6 % с ПР и неполным восстановлением тромбоцитов и 9,4 % в ПР без восстановления нейтрофилов 71 % in CR had smaller MRD values, compared to 19.6% with PR and incomplete platelet recovery and 9.4 % in PR without neutrophils recovery Любое положительное значение Any positive value

Исследование Число пациентов Источник образца Временные точки ш Независимое от других факторов прогноза прогностическое значение МОБ Сравнительные параметры Параметры выживаемости Порог В

Сравнительный анализ исследований МОБ у взрослых больных OMJI

Comparative analysis of the MRD study in adult AML protocols

Vidríales et al. (2015) [50] 306 KM BM После индукции After induction Да Yes Цитогенетика, возраст, число лейкоцитов Cytogenetics, age, leukocytes number БРВ: 38, 50 и 71 % RFS 38 %, 50 % and 71 % >0,1 %; >0,01-0,1 %; и <0,01 % >0.1 %; >0.01-0.1 % and <0.01 %

Lacombe et al. (2017) [54] 276 KM BM После индукции, перед 2-й консолидацией After induction, before 2nd consolidation Да Yes Возраст, цитогенетика Age, cytogenetics БРВ: 68 % vs 20 %, OB: 70 % vs 32 % RFS: 68 % vs 20 % OS: 70 % vs 32 % 0,05 % 0.05%

Minetto et al. (2018) [56] 120 KM BM После индукции After induction Да Yes Возраст, число лейкоцитов, тромбоцитов, цитогенетика, вариант OMJI Age, number of leukocytes, platelets, cytogenetics, AML variant 5-летняя БРВ: 71 % <0,01 % vs 38 % (>0,1 %) 5-years RFS: 71 % - <0.01 % vs 38 % ->0.1 % 0,1 % и 0,01 % 0.1 % and 0.01 %

Примечание: БРВ — безрецидивная выживаемость; МО Б — минимальная остаточная болезнь; ОБ — общая выживаемость; OMJI — острый миелоидный лейкоз; ПР — полная ремиссия; КМ — костный мозг; ПК— периферическая кровь.

Note: RFS — re!apse-free sutyiva!; MRD — minimal residua! disease; OS — overall sutyival; AML - acute myeloid leukemia; CR — complete remission; BM — bone marrow; PB — peripheral blood.

ОНКОГЕМATOЛОГИЯ Г2018 том is | 0NCOHEMATOLOGY Г2018 vol. 13

es

- протоколе терапии. В многочисленных исследованиях ^ показаны важность достижения МОБ-негативного статуса на ранних этапах терапии и ассоциация МОБ 1- с долгосрочными результатами — БРВ и ОВ. В работе ej W. Kern и соавт. в участием 106 пациентов с ОМЛ в ранние сроки после индукции (на 16-й день) показано, что значения МОБ влияют на длительность 2-летней ОВ (58 % против 43 %, р = 0,0133), БРВ о (53 против 2,8 мес, р <0,0001) и вероятность сохране-5 ния ремиссии (81 % против 51 %, р = 0,002). При этом S пороговым уровнем МОБ считалось 2-кратное лога-jjj рифмическое снижение количества опухолевых клеток  в сравнении с дебютом [49]. Коллектив испанских z ученых в 2015 г. исследовал МОБ-статус у 306 больных ОМЛ в ПР, которым проводили одинаковые курсы ХТ. п Группы прогноза для благоприятного, промежуточноЕ го и плохого цитогенетического риска — 12 %, 72 % и 16 % соответственно. Пороговым значением была со МОБ <0,1 % и исследовалась после 1-го курса индук-о ции. Показано, что ранняя оценка МОБ-статуса по-¡^ зволяет разделить больных на дополнительные группы в плане прогноза. Пятилетняя БРВ при значениях ™ МОБ <0,01 %, от 0,01 % до 0,1 % и >0,1 % составляла 71 %, 50 % и 38 % соответственно. Также оказалось, ^ что МОБ-положительный статус ухудшал долгосроч-2 ные результаты в благоприятной цитогенетической группе (ЦГ), а МОБ-отрицательный в неблагоприят-ш ной ЦГ их улучшал [50]. Количественное значение о МОБ после курсов консолидации также прогностиче-* ски значимо. В ряде исследований пациенты, у кото-о рых не была выявлена МОБ после курсов консолидации, имели меньший риск развития рецидива и лучшие показатели ОВ и БРВ по сравнению с имеющими детектируемую МОБ после индукции [5, 6, 51]. В работе A. Venditti и соавт. с участием 56 пациентов с ОМЛ 34 из них (моложе 60 лет) лечили согласно протоколу AML-10, а лиц старше 60 лет (n = 22) — по протоколу AML-13. Исследования МОБ проводили после индукционного и после каждого консолидирующего курсов, перед аллоТКМ, а также на протяжении последующих 2 лет каждые 3 мес. У пациентов с МОБ-позитивными и МОБ-негативными результатами после индукции различий в вероятности развития рецидива ОВ и БРВ не было. Для последующей оценки МОБ после консолидации использовался порог 0,035 %, в зависимости от которого риск развития рецидива у пациентов составил 77 и 17 % (р = 0,001). Интересно, что частота МОБ-положительных результатов после консолидации была выше в группе цитогенетически неблагоприятного и промежуточного рисков. Длительность БРВ и ОВ строго коррелировала с МОБ-статусом после консолидации (7 мес против «медиана не достигнута», и 10 мес против «медиана не достигнута» соответственно). У 70 % пациентов с выявленной МОБ перед аллоТКМ констатировали рецидив после трансплантации, а в группе без МОБ — лишь у 28 % участников (р = 0,031) [51]. В работе F. Bussicano с участием 100

первичных больных с ОМЛ также исследовали кинетику редукции опухолевой популяции, при этом задача исследования заключалась в том, чтобы установить оптимальную точку исследования МОБ и ее пороговое значение. Оказалось, что МОБ >0,035 % наиболее прогностически значима в период после окончания курсов консолидации, а не после индукции. Пациенты, которые достигали МОБ-негативности только после консолидации, имели те же БРВ и ОВ, что и сразу достигшие отрицательных значений МОБ после 1-го курса. После консолидации 61 % больных были МОБ-позитивны, из них в 84 % случаев в течение 15 мес диагностирован рецидив ОМЛ, а у пациентов с МОБ-негативным статусом — только в 25 % случаев (р <0,001). БРВ и ОВ составили 71 % и 64 % в группе МОБ-нега-тивных больных после консолидации и 13 % и 16 % в группе МОБ-позитивных (р <0,0001) [5]. При исследовании МОБ при ОМЛ в педиатрической группе после 1-го и 2-го курсов индукции также показано влияние размера опухолевого клона на прогноз заболевания, но только после 2-го индукционного курса: долгосрочные результаты (ОВ, БРВ) у пациентов со значением МОБ <0,1 % после второй индукции и с МОБ-негативным статусом не различались. Пациенты с МОБ более 1 % после 1-го курса индукции имели значимо худшие показатели ОВ и БРВ независимо от степени цитогенетического риска [52]. В 2010 г. при ретроспективном анализе данных 143 взрослых больных ОМЛ выявлено, что положительный результат МОБ, определенный методом МПЦ, на момент окончания консолидации имеет большую прогностическую значимость, чем исходные цитогенетический и молекулярный риски. Так, у пациентов группы благоприятного цитогенетического риска — с ^8,21) и шу(16) — с МОБ-позитивным статусом после курсов консолидации 4-летняя БРВ составила 15 %, а у больных группы промежуточного риска с МОБ-негативным статусом — 70 % (р <0,001). В этом исследовании показана роль дополнительной стратификации пациентов на группы риска: благоприятного и промежуточного цитогене-тического прогноза, включающая МОБ-негативных лиц, а также группа высокого риска, куда вошли больные с благоприятным, промежуточным, плохим цито-генетическим прогнозом и МОБ-позитивностью [53]. Проблему МОБ у взрослых пациентов с ОМЛ изучают голландские исследователи, опубликовавшие в 2013 г. результаты первого мультицентрового проспективного исследования НО^^^ААК [9]. У взрослых больных ОМЛ (18—60 лет) из 31 лечебного центра были исследованы образцы КМ в момент постановки диагноза, после 1-го и 2-го курсов индукции и после 2-й консолидации. Всем участникам проводили лечение согласно стандартному протоколу. Пациенты, у которых в контрольной точке 2 (после второй индукции) МОБ составила более 0,1 %, имели худшие показатели ОВ и БРВ (р <0,001 %). Основная идея этого исследования состояла в предложении относить пациентов

из промежуточной группы риска с МОБ-положитель-ными результатами в группу плохого прогноза и проводить им аллоТКМ [9]. В относительно недавно опубликованном крупном проспективном исследовании Е Lacombe и соавт. также изучалась прогностическая значимость МОБ методом МПЦ у 276 пациентов в ПР (из них 23 — дети младше 16 лет). В этом исследовании, проводившемся с 2006 по 2011 г., участвовали 17 клинических центров Франции, была разработана единая панель МКА (10 пробирок 5-цветной комбинации), а точками определения МОБ были окончание индукции, начало 2-й консолидации и окончание лечения. Все данные анализировали централизованно, что исключало различные интерпретации полученных результатов. Чтобы достичь чувствительности анализа 5 х 10-5, у каждого пациента «собирали» как минимум 250 000 событий. Оказалось, что уровень МОБ <0,05 % прогностически значим (для ОВ и БРВ, р = 0,0001) в каждой точке его определения независимо от проводимого курса ХТ. Интересно, что из 184 пациентов, которым был выполнен цитогенетический анализ (из них 15 % благоприятного прогноза, 74 % — промежуточного и 11 % — неблагоприятного), МОБ-статус в группе неблагоприятного прогноза оказывал влияние на долгосрочные результаты. Несмотря на то что 148 (54 %) больных в ходе исследования во всех точках имели отрицательные значения МОБ, у 31 (21 %) из них диагностирован рецидив заболевания [54]. Исходя из данных нескольких исследований, можно сделать вывод, что МОБ-диагностика — независимый фактор прогноза и, возможно, более важный маркер долгосрочного прогноза, чем ЦГ группы риска.

Проводя сравнение по изучению МОБ-статуса методом МПЦ у взрослых и детей, необходимо упомянуть исследование В. ВиЫЫ и соавт., результаты которого опубликованы в 2017 г. Итальянские ученые ретроспективно анализировали МОБ у 142 детей с ОМЛ, леченных в соответствии с протоколом AIEOP-AML 2002/01 (2003—2011 гг.). Пороговое клинически значимое значение МОБ составляло 0,1 %, а точками исследования были период после 1-й и 2-й индукций. Оказалось, что при разделении пациентов на группы по МОБ-статусу после 1-го индукционного курса ХТ <0,1 %; 0,1-1 % и >1 %, 8-летняя БРВ составила 73 ± 5,6 %, 37,8 ± 12,1 % и 34 ± 8,8 % соответственно (р <0,01). При выявлении МОБ >0,1 % после 1-го и 2-го курсов БРВ пациентов равнялась 22,8 ± 8,9 %; у больных с МОБ <0,1 % после 2-го курса БРВ была выше - 45,4 ± 16,7 %, р = 0,037. Восьмилетняя ОВ для пациентов с МОБ <0,1 % и >0,1 после 1-го курса составила 82,2 % и 51,6 % соответственно (р = 0,0005). При анализе тех же данных после 2-го индукционного курса БРВ в трех группах составила 68,4 ± 7,9; 20,1 ± 2 и 23,8 ± 1,2 % соответственно (р <0,01), ОВ - 77,1 % и 55,5 % соответственно (р = 0,0275). В связи с тем, что доля больных с МОБ-позитивным статусом после индукционного курса высока (до 49 %), исследователи

на сегодняшний день изучают влияние интенсификации первого курса ХТ на редукцию значений МОБ, в частности у больных благоприятной группы риска [55].

Р. Мтейо и соавт. в публикации 2018 г. исследовали МОБ у 120 пациентов с ОМЛ после интенсивного 1-го индукционного курса с высокими дозами цита-рабина и применением флударабина. МОБ после этого курса ХТ расценивали как наиболее прогностически значимую, показывая, что курсы с применением флударабина, вероятнее всего, имеют больший анти-лейкемический эффект. При этом пороговое значение МОБ составило 0,025 %, а 3-летняя вероятность развития рецидива — 65 % и 10,6 % для МОБ-позитивных и МОБ-негативных пациентов. Кроме того, авторы отмечают, что именно ранняя оценка МОБ позволяет вовремя изменить тактику лечения, а пациентов из группы промежуточного прогноза при МОБ-негатив-ности причислить к группе благоприятного риска и не выполнять аллоТКМ в первой ПР [56].

Таким образом, суммируя данные многочисленных исследовательских групп, приведенные в табл. 3, необходимо отметить, что исследование МОБ методом МПЦ в комбинации с другими общеизвестными факторами прогноза у больных ОМЛ дает возможность более точно разделить больных на группы риска. Особенно важно выполнение этого исследования у пациентов группы промежуточного цитогенетического риска, не имеющих молекулярных маркеров-мишеней. Несмотря на различные протоколы терапии, точки исследования, пороги обнаружения и различную чувствительность, МОБ-статус остается важным критерием химиочувствительности, а его определенные значения ассоциированы с вероятностью наступления рецидива заболевания. МОБ сохраняет свою значимость и в различных ЦГ и при разных химиоте-рапевтических подходах, а также в период посткурсовой аплазии КМ [57]. Для улучшения долгосрочных результатов у пациентов с ОМЛ и положительным МОБ-статусом необходимы новые исследования и терапевтические подходы для редукции остаточного опухолевого клона.

Пока принципы терапии, основанной на оценке МОБ методом МПЦ, для взрослых больных ОМЛ не разработаны (как, например, для острых лимфо-бластных лейкозов). До сих пор нет абсолютной уверенности в том, нужна ли такая терапия пациентам с ОМЛ. В ходе исследования L. МаигШо показано, что использование высокодозной ХТ никак не влияет на скорость редукции МОБ, а также приводит к ее повышенным количественным значениям в сравнении с МОБ пациентов, получавших стандартные дозы химиопрепаратов. Пятилетняя ОВ у больных с МРБ-негативным статусом, принимающих стандартные и высокие дозы цитарабина, составляла 60 % и 30 % соответственно (р = 0,007) [58]. Терапевтическая тактика интенсификации терапии в зависимости от результатов МОБ не подтверждена у взрослых больных ОМЛ

N

ев

су

ев

- и, следовательно, не улучшает прогноз заболевания. ^ Кроме того, такая терапия высокотоксична и увеличивает риск развития тяжелых грибковых осложнений 1- [52]. Введение высоких доз цитарабина у взрослых ej и детей никак не отразилось на уменьшении значения МОБ после курсов ХТ (PEDIATRIC CLINICAL TRIAL 2002—2008 гг.). В каждом конкретном случае необходимо разрабатывать индивидуальную тактику ведения о больного. Например, риск-адаптивная терапия для де-5 тей с ОМЛ заключалась в раннем (на 22-й день тера-S пии) выявлении МОБ (при МОБ >1 %) и сопряженным jjj с этим ранним началом следующего курса ХТ в соче- тании с таргетными препаратами (гемтузумаб озога-z мицин), что позволило снизить частоту развития рецидивов в данном исследовании [52].

со

е Корреляция методов определения £ минимальной остаточной болезни

со Одновременное использование методов ПЦР

о и МПЦ для мониторинга МОБ помогает понять кли-¡^ ническую значимость каждого метода. В процессе педиатрического исследования было показано, что среди 2Е пациентов группы благоприятного цитогенетического £ риска (RUNX1-RUNX1T1 и CBFf>-MYH11) только 10,7 % ^ были МОБ-позитивными по результату МПЦ, а среди 2 пациентов с FLT3-ITD — до 78 % [52]. В ходе мульти-центрового исследования AML02 выяснилось, что у 99 % ш пациентов с отрицательными значениями МОБ, опре-о деленной методом МПЦ, не выявлены химерные транс* крипты RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, KMT2A. о Девятнадцать из 197 (9,6 %) ПЦР-позитивных по AML1-ETO и CBFp-MYH11 образцов были позитивными методом МПЦ и в 8 из 13 KMT2A-позитивных образцов МОБ определялась и методом МПЦ [59]. J. Ouyang и соавт. провели исследование МОБ у пациентов с ОМЛ после первой индукции методом МПЦ и методом ПЦР с обратной транскрипцией по химерным транскриптам RUNX1-RUNX1T1 и CBFp-MYHU. В данной работе показано, что при разделении больных на группы по количественному значению МОБ методом ПЦР в группах со значениями от 0,1—1 % и от 1—10 % вероятность развития рецидива была одинаковой. При этом отмечено, что в группе со значением МОБ от 0,01 до 0,1 % риск развития рецидива минимален, а при количестве транскрипта более 10 % возник рецидив в 50 % случаев. Среди пациентов со значением транскрипта от 0,1 до 10 % вероятность развития рецидива была выше при положительном результате МОБ методом МПЦ, р = 0,006 [60].

Таким образом, количественное определение МОБ методом МПЦ у лиц с СВ^-лейкозами дает возможность более четко делить больных на группы по вероятности развития рецидива и избегать назначения необоснованных повторных высокоинтенсивных курсов ХТ.

Заключение

На сегодняшний день исследование МОБ — это суррогатный маркер для быстрой оценки химиочувст-вительности и, соответственно, эффективности ХТ. У пациентов с ОМЛ с МОБ-позитивным статусом на различных этапах ХТ высока вероятность рецидива заболевания. Однако и при отрицательных значениях МОБ не исключается его развитие, что связано с несколькими причинами: гетерогенностью опухолевого клона, его изменчивостью, а также с недостаточно высокой чувствительностью метода. Мониторинг МОБ в настоящее время служит для оценки эффективности лечения, сравнения различных видов терапии, стратификации пациентов на группы риска, контроля за сохранением ремиссии и максимально раннего обнаружения рецидива. Мониторинг МОБ с помощью методов ПЦР и МПЦ внедрен в современные протоколы лечения больных ОМЛ. Около 60 % пациентов с ОМЛ не имеют молекулярной «метки» для ПЦР-диагностики, поэтому в подобных случаях оптимально использование метода МПЦ. Необходимо выделить наиболее значимые аномально экспрессируемые антигены бластных клеток в дебюте заболевания и отслеживать их при мониторинге МОБ. Однако, учитывая феномен «иммунофеноти-пического сдвига», важно оценить антигенные паттерны созревания и их соответствие нормальным (т. е. применение «метода пустых мест»). В ходе многочисленных исследований показано, что количественное значение МОБ в период индукции и консолидации ассоциировано с ОВ и БРВ, что позволяет разделить пациентов на группы риска. Остается главный вопрос: способна ли МОБ-направленная терапия улучшать прогноз заболевания? Принципы такой терапии до сих пор не разработаны. Дальнейшие исследования должны быть направлены на стандартизацию панели МКА для исследования МОБ при ОМЛ методом МПЦ, четкое определение сроков проведения мониторинга и пороговых значений в этих точках. При этом не следует недооценивать уровень квалификации и опыта сотрудников, занимающихся изучением проблемы МОБ при ОМЛ.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Büchner T., Hiddemann W., Wörmann B. et al. Double induction strategy for acute myeloid leukemia: the effect of high-dose cytarabine with mitoxantrone instead

of standard-dose cytarabine with daunorubicin and 6-thioguanine: a randomized trial by the German AML Cooperative Group. Blood 1999;93(12):4116-24. PMID: 10361108.

2. Rai K.R., Holland J.F., Glidewell O.J. et al. Treatment of acute myelocytic leukemia: A study by Cancer and Leukemia Group B. Blood 1981;58(6):1203-12. PMID: 6946847.

3. Ravandi F. Relapsed acute myeloid leukemia: Why is there no standard

of care? Best Pract Res Clin Haematol 2013;26(3):253-59. D01:10.1016/j.beha. 2013.10.005. PMID: 24309527.

4. Hokland P., Ommen H.B., Nyvold C.G., Roug A.S. Sensitivity of minimal residual disease in acute myeloid leukaemia in first remission — Methodologies in relation

to their clinical situation. Br J Haematol 2012;158(5):569-80. D0I:10.1111/j.1365-2141.2012.09203.x. PMID: 22738609.

5. Buccisano F., Maurillo L., Gattei V. et al. The kinetics of reduction of minimal residual disease impacts on duration

of response and survival of patients with acute myeloid leukemia. Leukemia 2006;20(10):1783-89. D0I:10.1038/sj.leu.2404313. PMID: 16838027.

6. Maurillo L., Buccisano F., Del Principe M.I. et al. Toward optimization of postremission therapy for residual disease-positive patients with acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 2008;26(30):4944-51. D0I:10.1200/JC0.2007.15.9814. PMID: 18606980.

7. Al-Mawali A., Gillis D., Lewis I. The use of receiver operating characteristic analysis for detection of minimal residual disease using five-color multiparameter flow cytometry in acute myeloid leukemia identifies patients with high risk of relapse. Cytometry B Clin Cytom 2009;76(2): 91-101. D0I:10.1002/cyto.b.20444. PMID: 18727068.

8. San Miguel J.F., Martinez A., Macedo A. et al. Immunophenotyping investigation of minimal residual disease is a useful approach for predicting relapse in acute myeloid leukemia patients.

Blood 1997;90(6):2465-70. PMID: 9310499.

9. Terwijn M., Kelder A., Huijgens P.C. et al. High prognostic impact of flow cytometric minimal residual disease detection

in acute myeloid leukemia: Data from the HOVON/SAKK AML 42A study. J Clin Oncol 2013;31(31):3889-97.

D01:10.1200/Jc0.2012.45.9628. PMID: 24062400.

10. Buckley S.A., Wood B.L., Othus M. et al. Minimal residual disease prior

to allogeneic hematopoietic cell transplantation in acute myeloid leukemia: A meta-analysis. Haematologica 2017;102(5):865-73. D0I:10.3324/haematol.2016.159343. PMID: 28126965.

11. Hourigan C.S., Karp J.E. Minimal residual disease in acute myeloid leukaemia. Nat Rev Clin Oncol 2013;10(8):460-71. D0I:10.1038/nrclinonc.2013.100. PMID: 23799371.

12. Grimwade D., Hills R.K., Moorman A.V. et al. Refinement of cytogenetic classification in acute myeloid leukaemia: Determination of prognostic significance of rarer recurring chromosomal abnormalities amongst 5876 younger adult patients treated in the UK Medical Research Council trials. Blood 2010;116(3):354-65. D0I:10.1182/blood-2009-11-254441. PMID: 20385793.

13. Krauter J., Gorlich K., Ottmann O. et al. Prognostic value of minimal residual disease quantification by real-time reverse transcriptase polymerase chain reaction in patients with core binding factor leukemias. J Clin Oncol 2003;21(23):4413-22. DOI: 10.1200/ JCO.2003.03.166. PMID: 14645432.

14. Guerrasio A., Pilatrino C., De Micheli D. et al. Assessment of minimal residual disease (MRD) in CBFbeta/MYH11-positive acute myeloid leukemias by qualitative and quantitative RT-PCR amplification of fusion transcripts. Leukemia 2002;16(6):1176-81.

DOI: 10.1038/sj.leu.2402478. PMID: 12040450.

15. Buonamici S., Ottaviani E., Testoni N. et al. Real-time quantitation of minimal residual disease in inv(16)-positive acute myeloid leukemia may indicate risk for clinical relapse and may identify patients in a curable state. Blood 2002;99(2):443-9. PMID: 11781223.

16. Jourdan E., Boissel N., Chevret S. et al. Prospective evaluation of gene mutations and minimal residual disease in patients with core binding factor acute myeloid leukemia. Blood 2013;121(12):2213-24. DOI: 10.1182/blood-2012-10-462879. PMID: 23321257.

17. Scholl C., Breitinger H., Schlenk R.F.

et al. Development of a real-time RT-PCR assay for the quantification of the most frequent MLL/AF9 fusion types resulting from translocation t(9;11)(p22; q23) in acute myeloid leukemia. Genes Chromosom Cancer 2003;38(3):274-80.

D01:10.1002/gcc.10284. PMID: 14506704.

18. Chendamarai E., Balasubramanian P., George B. et al. Role of minimal residual disease monitoring in acute promyelocyte leukemia treated with arsenic trioxide

in frontline therapy. Blood 2012;119(15):3413-9. DOI:10.1182/blood-2011-11-393264. PMID: 22374701.

19. Gilliland G.D., Griffin J.D. The roles of FLT3 in hematopoiesis and leukemia. Blood 2002;100(5):1532-42. D01:10.1182/blood-2002-02-0492. PMID: 12176867.

20. Hayakawa F., Towatari M., Kiyoi H. et al. Tandem-duplicated Flt3 constitutively activates STAT5 and MAP kinase and introduces autonomous cell growth

in IL-3-dependent cell lines. Oncogene 2000;19(5):624-31. D0I:10.1038/sj.onc.1203354. PMID: 10698507.

21. Papaemmanuil E., Gerstung M., Bullinger L. et al. Genomic Classification and Prognosis in Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med 2016;374(23): 2209-21. D0I:10.1056/NEJMoa1516192. PMID: 27276561.

22. Kottaridis P.D., Gale R.E., Langabeer S.E. et al. Studies of FLT3 mutations in paired presentation and relapse samples from patients with acute myeloid leukemia: Implications

for the role of FLT3 mutations in leukemogenesis, minimal residual disease detection, and possible therapy with FLT3 inhibitors. Blood 2002;100(7):2393-8. D0I:10.1182/blood-2002-02-0420. PMID: 12239147.

23. Lindström M.S. NPM1/B23:

A multifunctional chaperone in ribosome biogenesis and chromatin remodeling. Biochem Res Int 2011;2011:195-209. D0I:10.1155/2011/195209. PMID: 21152184.

24. Schnittger S., Kern W., Tschulik C. et al. Minimal residual disease levels assessed by NPM1 mutation - specific RQ-PCR provide important prognostic information in AML Minimal residual disease levels assessed by NPM1 mutation - specific RQ-PCR provide important prognostic information in AML. Blood 2009;114(11):2220-31. D0I:10.1182/blood-2009-03-213389. PMID: 19587375.

25. Radomska H.S., Huettner C.S., Zhang P. et al. CCAAT/Enhancer Binding Protein alpha Is a Regulatory Switch Sufficient for Induction of Granulocytic Development from Bipotential Myeloid Progenitors. Mol Cell Biol 1998;18(7):4301-14. PMID: 9632814.

cv

CS

cv

cv

es

cv

26. Kirstetter P., Schuster M.B., Bereshchenko O. et al. Modeling of C/EBPa Mutant Acute Myeloid Leukemia Reveals a Common Expression Signature of Committed Myeloid Leukemia-Initiating Cells. Cancer Cell 2008;13(4):299-310.

DOI: 10.1016/j.ccr.2008.02.008. PMID: 18394553.

27. Su L., Gao S.J., Li W. et al. NPM1, FLT3-ITD, CEBPA, and c-kit mutations in 312 Chinese patients with de novo acute myeloid leukemia. Hematology 2014;19(6):324-8.

DOI: 10.1179/1607845413Y. 0000000132. PMID: 24164801.

28. Fos J., Pabst T., Petkovic V. et al. Deficient CEBPA DNA binding function in normal karyotype AML patients is associated with favorable prognosis. Blood 2011;117(18):4881-84.

DOI: 10.1182/blood-2010-11-320747. PMID: 21389317.

29. Zeijlemaker W., Schuurhuis G.J. Minimal Residual Disease and Leukemic Stem Cells in Acute Myeloid Leukemia. In: Leukemia. Ed.: M. Guenova,

G. Balatzenko. 2013. InTech. DOI: 10.5772/52080.

30. Lugthart S., van Drunen E.,

van Norden Y. et al. High EVI1 levels predict adverse outcome in acute myeloid leukemia: Prevalence of EVI1 overexpression and chromosome 3q26 abnormalities underestimated. Blood 2008;111(8):4329-37. DOI: 10.1182/blood-2007-10-119230. PMID: 18272813.

31. Hämäläinen M.M., Kairisto V., Juvonen V. et al. Wilms tumour gene 1 overexpression in bone marrow as a marker

for minimal residual disease in acute myeloid leukaemia. Eur J Haematol 2008;80(3):201-7.

DOI: 10.1111/j.1600-0609.2007.01009.x. PMID: 18081724.

32. Handschuh L., Kazmierczak M., Milewski M.C. et al. Gene expression profiling of acute myeloid leukemia samples from adult patients with AML-M1 and -M2 through boutique microarrays, real-time PCR and droplet digital PCR. Int J Oncol 2017;

[Epub ahead of print]. DOI: 10.3892/ ijo.2017.4233. PMID: 29286103.

33. Wang J., Zhao Y., Li J. et al. IDH1 mutation detection by droplet digital PCR in glioma. Oncotarget 2015;6(37): 39651-60. DOI: 10.18632/ oncotarget.5630. PMID: 26485760.

34. Ilyas A.M., Ahmad S., Faheem M. et al. Next Generation Sequencing of Acute Myeloid Leukemia: Influencing Prognosis. BMC Genomics 2015;16(Suppl.1):S5. DOI: 10.1186/1471-2164-16-S1-S5. PMID: 25924101.

35. Al-Mawali A., Gillis D., Lewis I. The role of multiparameter flow cytometry

for detection of minimal residual disease in acute myeloid leukemia. Am J Clin Pathol 2009;131(1):16-26. DOI: 10.1309/AJCP5TSD3DZXFLCX. PMID: 19095561.

36. Kern W., Schnittger S. Monitoring of acute myeloid leukemia by flow cytometry. Curr Oncol Rep. 2003;5(5):405-12.

DOI: 10.1007/s11912-003-0027-5. PMID: 12895393.

37. Hauwel M., Matthes T. Minimal residual disease monitoring: The new standard for treatment evaluation of haematological malignancies? Swiss Med Wkly 2014;144: w13907. DOI: 10.4414/smw.2014.13907. PMID: 24452390.

38. Zeijlemaker W., Kelder A., Oussoren-Brockhoff Y.J. et al. Peripheral blood minimal residual disease may replace bone marrow minimal residual disease as an immunophenotypic biomarker for impending relapse in acute myeloid leukemia. Leukemia 2016;30(3):708-15. DOI: 10.1038/leu.2015.255.

PMID: 26373238.

39. Al-Mawali A., Gillis D., Hissaria P., Lewis I. Incidence, sensitivity, and specificity of leukemia-associated phenotypes in acute myeloid leukemia using specific five-color multiparameter flow cytometry. Am J Clin Pathol 2008;129(6):934-45.

DOI: 10.1309/FY0UMAMM91VPMR2W. PMID: 18480011.

40. Buccisano F., Maurillo L., Ilaria M. et al. Prognostic and therapeutic implications of minimal residual disease detection

in acute myeloid leukemia. Blood 2012;119(2):332-41. DOI: 10.1182/blood-2011-08-363291. PMID: 22039260.

41. Baer M.R., Stewart C.C., Dodge R.K.

et al. High frequency of immunophenotype changes in acute myeloid leukemia at relapse: implications for residual disease detection (Cancer and Leukemia Group B Study 8361). Blood 2001;97(11):3574-80. DOI: 10.1182/blood.V97.11.3574. PMID: 11369653.

42. Voskova D., Schoch C., Schnittger S. et al. Stability of leukemia-associated aberrant immunophenotypes in patients with acute myeloid leukemia between diagnosis and relapse: Comparison with cytomorphologic, cytogenetic, and molecular genetic findings. Cytometry B Clin Cytom 2004;62(1):25-38.

DOI: 10.1002/cyto.b.20025. PMID: 15468339.

43. Cui W., Zhang D., Cunningham M.T., Tilzer L. Leukemia-associated aberrant immunophenotype in patients with acute myeloid leukemia: Changes

at refractory disease or first relapse and clinicopathological findings. Int J Lab Hematol 2014;36(6):636-49. DOI: 10.1111/ijlh.12193.

44. Van Der Velden V.H.J., van Der Sluijs-Geling A., Gibson B.E.S. et al. Clinical significance of flowcytometric minimal residual disease detection in pediatric acute myeloid leukemia patients treated according to the DCOG ANLL97/MRC AML12 protocol. Leukemia 2010;24(9):1599-606. DOI:10.1038/leu.2010.153.

PMID: 20668473.

45. Roug A.S., Larsen H.O., Nederby L. et al. HMICL and CD123 in combination with a CD45/CD34/CD117 backbone -

a universal marker combination for the detection of minimal residual disease in acute myeloid leukaemia. Br J Haematol 2014;164(2):212-22. DOI:10.1111/bjh.12614. PMID: 24152218.

46. Eissa D.S., Kandeel E.Z., Ghareeb M. Human myeloid inhibitory C-lectin:

a highly specific and stable acute myeloid leukemia marker. Hematol Oncol 2017;35(4):814-20. DOI: 10.1002/hon.2352. PMID: 27734526.

47. Graf M., Reif S., Hecht K. et al. High expression of urokinase plasminogen activator receptor (UPA-R) in acute myeloid leukemia (AML) is associated with worse prognosis. Am J Hematol 2005;79(1):26-35. DOI:10.1002/ajh.20337.

PMID: 15849776.

48. Ceran F., Ozet G., Dagdas S. et al. Clinical Significance of CD87 Expression in Acute Myeloblastic Leukemia. Int J Hematol Oncol 2016;26(1):1-7. DOI:10.4999/uhod.16900.

49. Kern W., Voskova D., Schoch C. et al. Prognostic impact of early response to induction therapy as assessed by multiparameter flow cytometry in acute myeloid leukemia. Haematologica 2004;89(5):528-40.

PMID: 15136215.

50. Vidriales M., Perez-Lopeza E., Pegenautea C. et al. Minimal residual disease evaluation by flow cytometry

is a complementary tool to cytogenetics for treatment decisions in acute myeloid leukaemia. Leuk Res 2016;40:1-9. DOI: 10.1016/j.leukres.2015.10.002. PMID: 26598032.

51. Venditti A., Buccisano F., Del Poeta G. et al. Level of minimal residual disease after consolidation therapy predicts outcome in acute myeloid leukemia. Blood 2000;96(12):3948-52.

PMID: 11090082.

52. Rubnitz J.E., Inaba H., Dahl G. et al. Minimal Residual Disease-Directed Therapy for Childhood Acute Myeloid Leukemia: Results of the AML02 Multicenter Trial. Lancet Oncol 2010;11(6):543-52.

DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70090-5. PMID: 20451454.

53. Buccisano F., Maurillo L., Spagnoli A. et al. Cytogenetic and molecular diagnostic characterization combined to postconsolidation minimal residual disease assessment by flow cytometry improves risk stratification in adult acute myeloid leukemia. Blood 2010;116(13):2295-303.

DOI: 10.1182/blood-2009-12-258178. PMID: 20548095.

54. Lacombe F., Campos L., Allou K. et al. Prognostic value of multicenter flow cytometry harmonized assessment

of minimal residual disease in acute myeloblastic leukemia. Hematol Oncol 2017; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1002/hon.2488. PMID: 29218734.

55. Buldini B., Rizzati F., Masetti R et al. Prognostic significance of flow-cytometry evaluation of minimal residual disease

in children with acute myeloid leukaemia treated according to the AIEOP-AML 2002/01 study protocol. Br J Haematol 2017;177(1):116-26. DOI: 10.1111/bjh.14523. PMID: 28240765.

56. Minetto P., Guolo F., Clavio M. et al. Early minimal residual disease assessment after AML induction with fludarabine, cytarabine and idarubicin(FLAI) provides the most useful prognostic information. Br J Haematol 2018; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1111/bjh.15106.

PMID: 29359798.

57. Köhnke T., Sauter D., Ringel K. et al. Early assessment of minimal residual disease in AML by flow cytometry during aplasia identifies patients at increased risk of relapse. Leukemia 2015;29(2):377-86. DOI: 10.1038/leu.2014.186.

PMID: 24912430.

58. Maurillo L., Buccisano F., Piciocchi A. et al. Minimal residual disease as biomarker for optimal biologic dosing

of ARA-C in patients with acute myeloid leukemia. Am J Hematol 2015;90(2):

125-31. DOI: 10.1002/ajh.23893. PMID: 25377359.

59. Inaba H., Coustan-Smith E., Cao X. et al. Comparative analysis of different approaches to measure treatment response in acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 2012;30(29):3625-32.

DOI: 10.1200/JCO.2011.41.5323. PMID: 22965955.

60. Ouyang J., Goswami M., Peng J. et al. Comparison of Multiparameter Flow Cytometry Immunophenotypic Analysis and Quantitative RT-PCR for

the Detection of Minimal Residual Disease of Core Binding Factor Acute Myeloid Leukemia. Am J Clin Pathol 2016;145(6):769-77. DOI: 10.1093/ajcp/aqw038. PMID: 27298396.

61. Гальцева И.В., Паровичникова Е. Н., Савченко В.Г. Минимальная остаточная популяция лейкемических клеток у больных острыми миелоидными лейкозами. Терапевтический архив 1997;67(7):74-9. [Galtseva I.V., Parovichnikova E.N., Savchenko V.G. The minimal residual population

of leukemic cells in patients with acute myeloid leukemia. Terapevticheskiy arkhiv = Therapeutic archive 1997;67(7):74-9 (In Russ.)].

62. Kern W., Voskova D., Schoch C. et al. Determination of relapse risk based on assessment of minimal residual disease during complete remission by multiparameter flow cytometry

in unselected patients with acute myeloid leukemia. Blood 2004;104(10):3078-85. DOI: 10.1182/blood-2004-03-1036. PMID: 15284114.

63. Chen X., Xie H., Wood B.L. et al. Relation of clinical response and minimal residual disease and their prognostic impact on outcome in acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 2015;33(11):1258-64.

DOI: 10.1200/JCO.2014.58.3518. PMID: 25732155.

64. Tierens A., Bjerklund E., Siitonen S. et al. Residual disease detected by flow cytometry is an independent predictor

of survival in childhood acute myeloid leukaemia; results of the NOPHO-AML 2004 study. Br J Haematol 2016;174(4): 600-9. DOI: 10.1111/bjh.14093. PMID: 27072379.

65. Loken M.R., Alonzo T., Pardo L. et al. Residual disease detected by multidimensional flow cytometry signifies high relapse risk in patients with de novo acute myeloid leukemia: a report from Children's Oncology Group. Blood 2012;20(8):1581-8. DOI: 10.1182/ blood-2012-02-408336. PMID: 22649108.

66. Sievers E.L., Lange B.J., Alonzo T. et al. Immunophenotypic evidence of leukemia after induction therapy predicts relapse: results from a prospective Children's Cancer Group study of 252 patients with acute myeloid leukemia. Blood. 2003;101(9):3398-406.

DOI: 10.1182/blood-2002-10-3064. PMID: 12506020.

67. Coustan-Smith E., Ribeiro R.C., Rubnitz J.E. et al. Clinical significance of residual disease during treatment

in childhood acute myeloid leukaemia. Br J Haematol 2003;123(2):243-52. PMID: 14531905.

68. Langebrake C., Creutzig U., Dworzak M. et al. Residual disease monitoring

in childhood acute myeloid leukemia by multiparameter flow cytometry: The MRD-AML-BFM Study Group. J Clin Oncol 2006;24(22):3686-92.

69. DOI: 10.1200/JCO.2005.05.4312. PMID: 16877738.

70. San Miguel J., Vidriales M., LopezBerges C. et al. Early immunophenotypical evaluation of minimal residual disease

in acute myeloid leukemia identifies different patient risk groups and may contribute to postinduction. Blood 2001;98(6):1746-51. DOI: 10.1182/ blood.V98.6.1746. PMID: 11535507.

cv

CS

cv

Вклад авторов

Т.И. Лобанова: концепция, дизайн, написание статьи, сбор и анализ данных литературы; И.В. Гальцева: интерпретация данных, участие в написании статьи;

Е.Н. Паровичникова: участие в написании статьи, концепция, окончательное одобрение статьи. Authors' contributions

T.I. Lobanova: concept, design and article writing, data collection;

I.V. Galtseva: interpretation of data, article writing;

E.N. Parovichnikova: article writing, concept, final approval of the article.

ORCID авторов

Т.И. Лобанова: http://orcid.org/0000-0001-6407-0428 ORCID of authors

T.I. Lobanova: http://orcid.org/0000-0001-6407-0428

" Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^ Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest.

=>

oo

i- Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

ej Financing. The study was performed without external funding.

cs

cv

Статья поступила: 16.01.2018. Принята в печать: 13.02.2018 Article received: 16.01.2018. Accepted for publication: 13.02.2018