СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ С ДРЕНИРОВАНИЕМ ПУЗЫРНОГО ПРОТОКА
METHOD OF PERFORMING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY BY DRAINAGE OF CYSTIC DUCT

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и касается методики выполнения лапароскопической холецистэктомии с дренированием пузырного протока у пациентов с желчно-каменной болезнью.
У ряда пациентов, страдающих желчно-каменной болезнью, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования, лабораторных и ультразвуковых данных не всегда можно полностью исключить наличие патологии внепеченочных желчных протоков. Выполняя лапароскопические операции у этих больных, хирург встречается с необходимостью установки дренажа пузырного протока и выполнения интраоперационной холангиографии с целью определения дальнейшей тактики лечения.
Вместе с тем, предложенные методики для интубации пузырного протока и интраоперационной холангиографии по ходу выполнения лапароскопической холецистэктомии могут быть неэффективными в 2%-5% наблюдений (Corbitt et al, 1991; Bagloo et al, 2010).
В настоящее время установка дренажа пузырного протока при лапароскопической холецистэктомии возможна с помощью различных методик. Чаще всего интубацию пузырного протока осуществляют при помощи специального лапароскопического зажима для выполнения интраоперационной холангиографии. Данная методика была описана в 1992 (Flowers et al). Другие авторы выполняют отдельный дополнительный прокол передней брюшной стенки, через который дренажная трубка вводится в брюшную полость и после канюляции пузырного протока дренаж фиксируется в просвете пузырного протока при помощи клипсы (Hagan et al, 1992). Кроме того, было предложено интубировать пузырный проток катетером, введенным через дополнительный лапаропорт (Norman et al, 1992). При этом герметизм достигается за счет фиксации дренажа в протоке металлической клипсой. Robertson et al (1991) предложили использовать для интубации пузырного протока и холангиографии специальную металлическую канюлю. Однако до сих пор продолжаются дискуссии о методах установки дренажа пузырного протока и интраоперационной холангиографии при лапароскопической холецистэктомии. Многообразие применяемых методик и их неэффективность у ряда пациентов свидетельствуют о том, что данная проблема до конца еще не выработана и необходимы дальнейшие поиски методов установки дренажа пузырного протока и интраоперационной холангиографии при выполнении лапароскопической холецистэктомии.
Наиболее близким аналогом предлагаемому способу выполнения лапароскопической холецистэктомии с установкой дренажа пузырного протока и проведением интраоперационной холангиографией является работа Norman et al (1992), в которой для интубации пузырного протока используется катетер, введенный в брюшную полость через отдельный прокол передней брюшной стенки и фиксируемый в пузырном протоке с помощью металлической клипсы. Вместе с тем, фиксация с помощью клипирования металлической клипсой не всегда сопровождается надежным герметизмом, а при чрезмерном усилии металлическая клипса может пережать просвет дренажной трубки. Более того, после выполнения интраоперационной холангиографии у некоторых пациентов имеется необходимость оставления дренажа пузырного протока с целью коррекции синдрома желчной гипертензии, а металлическая клипса не всегда может обеспечить падежную фиксацию дренажа в просвете пузырного протока, возможна его дислокация с развитием желчеистечения в послеоперационном периоде.
Цель изобретения - разработка способа выполнения лапароскопической холецистэктомии с дренированием пузырного протока, позволяющего повысить надежность процедуры установки дренажа пузырного протока и обеспечить, при необходимости, нормальное функционирование дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде, за счет чего повышается эффективность лапароскопической холецистэктомии.
Поставленная цель достигается тем, что по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования, при наличии у пациента в анамнезе желчно-каменной болезни, болевых приступов в сочетании с явлениями транзиторной механической желтухи, при лабораторных показателях: уровень билирубина более 20,5 мкмоль/л и данных ультразвукового исследования: наличия множества желчных конкрементов диаметром менее 5 миллиметров и диаметра общего желчного протока более 7 миллиметров принимают решение о выполнении оперативного вмешательства в объеме лапароскопической холецистэктомии с интубацией и дренированием пузырного протока дренажом Холстеда-Пиковского и выполнением интраоперационной холангиографии: на 1 сантиметр выше пупочного кольца иглой Вереша производят инсуфляцию закиси азота в брюшную полость, выполняют лапароскопию и производят ревизию органов брюшной полости и выделение пузырного протока артерии и общего желчного протока - если в течение 1 часа невозможно верифицировать пузырный проток и артерию, а также элементы гепато-дуоденальной связки, то принимают решение о переходе к лапаротомии, а если в течение 1 часа удается отдифференцировать пузырный проток и артерию, а также элементы гепато-дуоденальной связки, то принимают решение о продолжении лапароскопического вмешательства, после чего дистальную часть пузырного протока перевязывают с использованием экстракорпоральной техники формирования узла, при этом концы лигатуры, с помощью которой перевязывают пузырный проток, в брюшную полость вводят через 10 миллиметровый троакар, расположенный в эпигастральной области, узел формируют и погружают в брюшную полость через правый медиальный 5 миллиметровый троакар, а концы нити извлекают через правый латеральный троакар, с их помощью осуществляют тракцию пузырного протока и шейки желчного пузыря, после чего надсекают пузырный проток, через правый латеральный лапаропорт вводится трубка дренажа пузырного протока внутренним диаметром не менее 2 миллиметров, который находится в троакаре вместе с лигатурой, фиксирующей шеечно-пузырный переход, затем, манипулируя зажимами через эпигастральный и правый медиальный лапаропорты, осуществляют интубацию пузырного протока, дренаж пузырного протока фиксируют с помощью экстракорпоральной техники завязывания узла, после чего выполняют интраоперационную холангиографию, по результатам которой определяют дальнейший объем оперативного пособия, при этом при отсутствии конкрементов в общем желчном протоке и хорошей эвакуации контраста в двенадцатиперстной кишке операцию ограничивают холецистэктомией, а при подтверждении диагноза холедохолитиаза и отсутствии эвакуации контраста принимают решение о расширении объема операции до выполнения холедохолитотомии, после чего клипируют пузырную артерию и с помощью электрокоагуляции удаляют желчный пузырь, который извлекают через умбиликальный лапаропорт, подпеченочное пространство дренируют улавливающим дренажом с внутренним диаметром не менее 5 миллиметров, улавливающий дренаж, стоящий в подпеченочном пространстве, извлекают: при отсутствии дебита отделяемого на 2-е сутки, при показателях дебита серозного отделяемого в пределах 20-30 миллилитров - на 3-и сутки, при наличии дебита отделяемого объемом более 200 миллилитров желчи решают вопрос о выполнении релапароскопии.
Предлагаемый способ лапароскопической холецистэктомии с интраоперационной холангиографией может быть использован в учреждениях здравоохранения, занимающихся малоинвазивной хирургией желчно-каменной болезни, для повышения эффективности данного оперативного вмешательства у пациентов с подозрением на холедохолитиаз.
Способ может быть проиллюстрирован одним из примеров произведенных операций.
Пациентка Щ., 34 лет, история болезни №3015, находилась на лечении в хирургическом отделении МУЗ КБ №4 г.Волгограда с 15.03.2010 по 23.3.2010 с диагнозом: Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Артериальная гипертензия (симптоматическая). Н - 0.
При поступлении предъявляла жалобы на периодические тупые боли в правом подреберье, возникающие после приема пищи. Из анамнеза заболевания было выявлено, что страдает ЖКБ в течение нескольких лет. Отмечает учащение болевых приступов в течение последних месяцев. При этом несколько последних приступов сопровождались явлениями механической желтухи. Объективно: общее состояние ближе к относительно удовлетворительному. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. АД - 130/80 мм рт.ст. Пульс - 78 в минуту. Живот обычной конфигурации, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, незначительно болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мэрфи отрицательные. Пульсация брюшной аорты определяется. Перитонеальных явлений нет.
Клинико-инструментальное обследование: обзорная рентгенография органов грудной клетки - без очаговых и инфильтративных изменений. При УЗИ органов брюшной полости было отмечено, что желчный пузырь размером 95×28 мм, в его просвете определяется множество мелких конкрементов, диаметр общего желчного протока - 7-8 мм, поджелудочная железа не изменена, другой патологии не выявлено. ЭКГ - синусовый ритм 75 в минуту. Лабораторно отмечено повышение уровня билирубина до 27,8 мкмоль/л. Остальные лабораторные данные в пределах нормы.
С учетом данных анамнеза заболевания, лабораторных и инструментальных данных решено было выполнить лапароскопическую холецистэктомию с интраоперационной холангиографией.
16.03.2001 13.20-15.00 операция №79 (3875). Под ЭТН выше пупка наложен пневмоперитонеум. В типичных точках введены троакары. При ревизии печень мелкозернистая, желчный пузырь 9×4×3 см, окутан сальником. Диаметр гепатохоледоха равен 8 мм. Сращения вокруг желчного пузыря тупо и остро разделены. Выделен шеечно-пузырный переход, у шейки желчный пузырь перевязан с использованием экстракорпорального узла. Лигатура выведена через правый латеральный лапаропорт. Пузырный проток надсечен. Через правый латеральный лапаропорт введена трубка ДПП, которой был интубирован пузырный проток. Трубка ДПП укреплена экстракорпоральным швом. Интраоперационная холангиография. На снимке: диаметр гепатохоледоха - 5 мм, эвакуация в двенадцатиперстную кишку хорошая, просвет однородный. Необходимости в оставлении дренажа пузырного протока нет. ДПП извлечен. Пузырный проток отсечен. Культя его клипирована. Выделена, клипирована, пересена пузырная артерия. Желчный пузырь удален субсерозно электрокоагулятором. Контроль на гемо- и желчестаз - сухо. Улавливающий дренаж в подпеченочное пространство. Послойные швы на раны.
Препарат. Желчный пузырь 9×4×3 см., в полости множество конкрементов 4-5 мм в диаметре. Гистологическое исследование №3327-28 - острый калькулезный холецистит.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась консервативная терапия. Кожные швы были сняты на 6-е сутки. Послеоперационные раны чистые, зажили первичным натяжением. К моменту выписки уровень билирубина крови составил - 13,6 мкмоль/л, остальные лабораторные данные также в пределах нормы. Была выписана на 7-е сутки с рекомендацией амбулаторного лечения у хирурга.
Резюмируя полученные результаты, следует отметить, что предложенный способ лапароскопической холецистэктомии с интубацией пузырного протока и интраоперационной холангиографией позволяет без особых технических трудностей выполнить установку дренажа пузырного протока и интраоперационную холангиографию и обеспечить, при необходимости, нормальное функционирование дренажа пузырного протока в послеоперационном периоде.
Список литературы
1. Bagloo M.B. Single-access laparoscopic cholecystectomy with routine intraoperative cholangiogram. / Bagloo M.B., Dakin G.F // Surg Endosc - 2010. - 10 P.533-535.
2. Corbitt J.D. Laparoscopic cholecystectomy with operative cholangiogram. / Corbitt J D., Cantwell D V. // Surg Laparosc Endosc - 1991. - V.1, P.229-332.
3. Fligelstone L.J. Laparoscopic operative cholangiography: a simple, successful, cost-effective method. / Fligelstone L.J., Foster M.E., Hay D. // Annals of the Royal College of Surgeons of England. - 1992. - V.74, P.252-253.
4. Flowers J.L. Laparoscopic Cholangiography. / Flowers J.L., Zucker K.A., Scott M. et al // Ann. Surg. - 1992. - V.215, P.209-216.
5. Hagan K.D. A new technique of laparoscopic cholangiography. / Hagan, K D., Rosemurgy, A S. // J Laparoendosc Surg. - 1992. - V.2, P.127-130.
6. Norman J. An easy approach to laparoscopic cholangiography. / Norman J., Haney M. // J Laparoendosc Surg. - 1993. - V.3, P.67-71.
7. Robertson GSM. Use of a metal cannula for peroperative cholangiography. / Robertson GSM, Bullen BR, Gourevitch A. // Br J Surg. - 1991. - V.78, P.426.