СПОСОБ НЕПРЕРЫВНОГО СЕРОЗНО-МЫШЕЧНО-ПОДСЛИЗИСТОГО ОДНОРЯДНОГО КИШЕЧНОГО ШВА С ВИЗУАЛЬНЫМ КОНТРОЛЕМ ПО ВСЕЙ ОКРУЖНОСТИ КИШКИ
METHOD OF CONTINUOUS SEROUS-MUSCULAR-SUBMUCOUS ONE-ROW INTESTINAL SUTURE WITH VISUAL CONTROL ALONG WHOLE RECTUM CIRCUMFERENCE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при формировании кишечных анастомозов.
Проблема формирования толстокишечного анастомоза в детской хирургии, несмотря на многолетнюю историю, актуальна и в настоящее время. Формирование межкишечного анастомоза не исключают возникновения послеоперационных осложнений. По литературным данным последних лет частота несостоятельности анастомозов толстой кишки достигает 20%. Надежность соустья является неотъемлемым условием успешного лечения патологии кишечника. Скорость репаративных процессов и возобновление функции пищеварительного тракта напрямую зависят от техники выполнения операции. В течение многих лет техника выполнения двухрядного анастомоза являлась основной в клинической практике. Проведено множество научных исследований, по результатам которого выявлено преимущество формирования анастомоза однорядным швом. Недостатки двухрядной методики заключались в увеличении площади ишемии кишечной стенки в области шва, большей зоне некротических изменений, выраженного воспалительного вала и заживления анастомоза по типу вторичного. Однако формирование научно-обоснованного мнения о методике шва дало начало исследованиям, направленным на совершенствование методики формирования однорядного шва.
Из уровня техники известны различные способы наложения кишечных швов.
Например, известен способ наложения швов, согласно которому иглу с нитью проводят через серозный, мышечный и под слизистый слои. Края раны сводят натяжением нити и фиксируют завязыванием узла снаружи (В.М. Буянов, В.И. Егиев, О.А. Удотов. Хирургический шов, - Москва.: ТОО «Рапид-Принт», 1993. - с. 37-38). При наложении данного шва последний вкол выполняют, захватывая серозно-мышечный слой, практически "вслепую", учитывая отсутствие визуализации зоны интереса. Подобный принцип описан также при формировании известного способа (Г.И. Чепурной, В.Б. Кацупеев. Однорядный шов в брюшных анастомозах у детей, - Ростов-на-Дону.: ООО "Принт-сервис", 2013. - с. 216.).
Известен способ однорядного шва, целью которого является повышение контроля дозирования вколов и выколов кишечной иглы через серозную, мышечную и подслизистую оболочки стенки кишечной трубки и распределения равномерной нагрузки на стежки (Патент РФ №2456932). При ушивании раны таким однорядным кишечным швом сопоставление краев раны происходит за счет серозной оболочки, которая, при инвертрующем (вворачивающем) типе шва, попадает в просвет полого органа, замедляет процесс эпителизации кишечного шва со стороны просвета и огрубляет послеоперационный рубец.
Известен способ наложения ручного кишечного шва при формировании кишечных анастомозов (прототип), заключающийся в наложении на анастомозируемые концы кишок циркулярного однорядного непрерывного шва с захватом серозно-мышечного-подслизистого слоя (патент РФ №2432129). При этом при наложении шва на заднюю губу анастомоза под закрывающими просвет кишки кишечными жомами рассекают лишь серозно-мышечно-подслизистый слой по задней полуокружности анастомозируемых кишок без рассечения слизистого слоя, только после наложения серозно-мышечно-подслизистого шва на всю заднюю губу слизистую анастомозируемых кишок рассекают по верхнему краю шва, затем пересекают полностью переднюю полуокружность кишок, далее на переднюю губу этой же нитью продолжают накладывать однорядный непрерывный шов с захватом серозно-мышечно-подслизистого слоя.
Недостатком известного способа является отсутствие визуализации сшиваемых слоев в полной мере и возможный «слепой» вкол с захватом слизистой оболочки.
Кроме того, известные способы, дополняющие друг друга, не описывают этап завершения шва, который также является важным при формировании кишечного шва с точки зрения обеспечения герметичности.
Технической проблемой, решаемой настоящим изобретением, является разработка способа наложения кишечного шва, обеспечивающего визуальный контроль правильности сопоставления кишечных слоев по всей окружности кишки в процессе ее сшивания, включая завершающий этап формирования последних стежков.
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, является обеспечение надежности кишечного шва, его герметичности, и, как следствие, уменьшение риска развития возможных осложнений со стороны анастомоза, за счет обеспечения визуального контроля правильности сопоставления кишечных слоев по всей окружности кишки, включая завершающий этап формирования последних стежков.
Технический результат достигается за счет создания способа непрерывного серозно-мышечно-подслизистого однорядного кишечного шва с визуальным контролем по всей окружности кишки, включающего формирование одного узлового серозно-мышечно-подслизистого шва на брыжеечном крае кишки узлом наружу; наложение непрерывного обвивного шва «на себя» без захвата слизистого слоя кишки от сформированного узлового шва по задней губе кишечного анастомоза, затем по передней губе кишечного анастомоза не достигая расстояния 8-10 мм до узлового серозно-мышечно-подслизистого шва при постоянной тракции за свободный конец нити; фиксирование выполненного шва петлей Ревердена с последующим наложением непрерывного обвивного шва «на себя» на оставшемся участке передней губы анастомоза без тракции нити с обеспечением возможности визуального контроля вколов и выколов иглы без захвата слизистого слоя кишечника; затягивание шва под визуальным контролем путем тракции за нить в направлении «на себя» к брыжеечному краю, с осуществлением сопоставления слоев сшиваемой кишки без гофрирования шва; связывание свободных концов нити между собой. При этом при наложении непрерывного обвивного шва по окружности кишки осуществляют вколы и выколы иглы на расстоянии 1-1,5 мм от края сшиваемой кишки и расстоянием между стежками 1-1,5 мм.
Предложенный способ непрерывного однорядного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва позволяет верно сопоставить слои сшиваемых участков кишки по всей окружности, включая завершающий шаг анастомоза.
Изобретение поясняется иллюстрациями, где на фиг. 1 представлен этап начала формирования первого узлового шва на брыжеечном крае кишки, на фиг. 2 - этап наложения обвивного шва «на себя» по «задней губе» анастомоза, на фиг. 3-этап наложения завершающего шва.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Формирование анастомоза начинают одним узловым серозно-мышечно-подслизистым швом на брыжеечном крае кишки (фиг. 1). В качестве шовного материала для кишечного шва используют, например, синтетическую монофиламентную биодеградируемую нить условным диаметром 5.0. Нить вкалывают на брыжеечном крае кишки узлом наружу и осуществляют наложение непрерывного обвивного шва «на себя» по будущей задней губе анастомоза (фиг. 2) без захвата слизистой в шов, а затем по передней губе анастомоза. Вколы и выколы иглы выполняют на расстоянии 1-1,5 мм от края сшиваемой кишки, а расстояние между стежками составляет 1-1,5 мм. При выполнении шва ассистент осуществляет постоянную тракцию за свободный конец нити, не допуская ослабления ранее наложенных швов. По всей окружности шов выполняли непрерывным обвивным швом без захвата слизистой.
По завершению формирования передней губы кишечного анастомоза, не достигая расстояния 8-10 мм до стартового узлового шва, обеспечивающего визуализацию всех слоев кишки, выполняют петлю Ревердена, служащую "замком", предупреждающим ослабление сформированных ранее швов, выполненных без захвата слизистой. После чего переходят к проведению лигатуры в оставшейся зоне анастомоза (участке передней губы), следуя прежнему принципу формирования однорядного непрерывного обвивного серозно-мышечно-подслизистого шва, но без тракции нити (не затягивая швы), с обеспечением визуализации слоев и сохранением принципа прецизионности, за счет точного сопоставления слоев сшиваемой кишки (фиг. 3). После наложения данных завершающих стежков нити под визуальным контролем выполняют последовательное затягивание швов путем тракции за нить в направлении «на себя» к брыжеечному краю с осуществлением контроля и предупреждением "гофрирования" шва. После затягивания последнего стежка выполняют связывание свободных концов используемой нити между собой.
Расстояние до стартового узлового шва (завершающего участка шва по передней губе) подбирается хирургом в зависимости от диаметра кишки. Оптимальным расстоянием, обеспечивающим визуализацию всех слоев кишки, является расстояние не менее 8-10 мм. При этом максимальное расстояние составляет не больше четверти длины дуги окружности кишки, т.к. при большем расстоянии наложение распущенных лигатур может привести к техническим сложностям, а затягивание нити - к гофрированию. При расстоянии, меньшем 8-10 мм, не будет достигаться хорошая визуализация слоев кишки.
Предлагаемый способ подходит для выполнения кишечного шва при выполнении анастомозирования как тонкой, так и толстой кишки. В предложенном способе наложения непрерывного однорядного серозно-мышечного кишечного шва за счет визуализации слоев сшиваемой кишки по всей ее окружности, в технически трудной зоне завершающих шов стежков, удается избежать "слепого" вкола, обеспечив правильное сопоставление всех слоев кишки, сохранив принцип прецизионности, за счет правильного сопоставления сшиваемых краев кишки.
Предлагаемый способ прошел экспериментальную апробацию на животных.
Исследование проводилось на 72 кроликах-самцах породы "шиншилла" в возрасте 5-6 месяцев весом 3-3,5 кг. После отбора здоровых особей и 10-дневного карантина животные были разделены на 2 равные группы: основную (I) и контрольную (II). Предоперационная подготовка была идентичная в обеих группах: в течение 12 часов до операции экспериментальных животных лишали пищи. После выбривания и обработки операционного поля выполняли срединную лапаротомию, проводили мобилизацию и резекцию участка толстой кишки 1,5-2 см, с последующим формированием толсто-толстокишечного анастомоза по типу «конец в конец». Диаметр анастомозируемой толстой кишки составлял 1,5 см.
В I группе (n=36) - толстокишечные анастомозы формировали предложенным непрерывным однорядным серозно-мышечно-подслизистым кишечным швом с визуальным контролем правильности сопоставления кишечных слоев по всей окружности кишки, включая завершающий этап формирования последних стежков - на участке передней губы анастомоза на расстоянии 10 мм до стартового узлового шва.
Во II группе (n=36) - толстокишечные анастомозы формировали однорядным непрерывным обвивным швом.
В послеоперационном периоде осуществляли систематическое наблюдение за животными с оценкой восстановления моторики кишечника. По срокам изучения макроскопических и морфологических характеристик анастомозов все подгруппы были разделены на 4 серии (3, 7, 14, 21 сутки) по 3 особи в каждой.
Оценивали инфильтративно-спаечный процесс по модели D. Evans (1993), в соответствии с которой: 0 степень - отсутствие спаечного процесса, 1 степень - спайки, свободно разделяющиеся путем тракции, 2 степень - спайки разделяющиеся путем диссекции тупым способом и 3 степень - спайки, разделяющиеся путем диссекции острым способом. Проанализирована степень сужения анастомоза с последующим определением индекса стенозирования, который был рассчитан по методике, предложенной Т. Ihrvin (1977):
где: (ИС) - индекс стенозирования, а - диаметр кишки в зоне соустья, b - диаметр кишки на 2 см выше соустья, с - диаметр кишки на 2 см ниже соустья.
Гистологические препараты были окрашены гематоксилином-эозином и изучены на универсальном микроскопе LEICA DM4000 В LED с камерой LEICA DFC7000 Т, использующим компьютер с ПО LAS V4.8 software (Leica Microsystems, Switzerland).
Была проведена полуколичественная балльная оценка образцов, полученных на 14 и 21 сутки после эксперимента. Оценка проводилась по модифицированной авторами шкале раневого заживления M.Verhofstad (2001). По четырехбалльной шкале (0-3) оценивались следующие морфологические критерии: очаги некроза, количество полиморфноядерных клеток, количество лимфоцитов, количество макрофагов, отек ткани, состояние слизистой оболочки, состояние подслизистого слоя. Межгрупповые различия были оценены непараметрическим однофакторным дисперсионным анализом Краскела-Уоллиса с post-hoc тестом Данна. Уровень статистической значимости p был принят за <0,05.
Летальных исходов и осложнений со стороны анастомозов не наблюдалось ни в одной группе животных. В одном случае в группе II на 14 сутки отмечался внутристеночный абсцесс. Наиболее выраженный инфильтративно-спаечный процесс в зоне анастомоза наблюдался также в группе II. В одном случае отмечалась припаянная к зоне анастомоза петля тонкой кишки. 0 степень модели D. Evans, а именно отсутствие спаечного процесса, наблюдалась в группе, где шов был выполнен в соответствие с заявляемым способом, - в 18 наблюдениях (50%). 1 степень адгезивного процесса, отмечалась в 16 наблюдениях (44,44%), а 2 степень в двух случаях (5,56%). У второй группы, где шов был выполнен однорядным непрерывным швом, 0 степень отмечалась в 8 наблюдениях (22,22%), 1 степень в 11 (30,56%) и 2 степень в 16 (16,67%) наблюдениях. Стоит отметить, что 3 степень инфильтративно-спаечного процесса модели D. Evans регистрировали только во II группе, в одном случае (2,78%).
Прослеживалась также тенденция к снижению индекса стенозирования в зависимости от исследуемого срока, так, например, в I группе на третьи сутки ИС составил 16,1±2.4%, на 7 сутки 11.3±0.7%, а на 14 и 21 сутки среднее значение ИС было 5.6±0.9 и 3.6±0.9% соответственно, что визуализирует стихание воспалительных процессов по мере заживления области кишечного шва. Во II группе значения индекса были выше, например, на третьи сутки - 20.4±2.1%, на 7 сутки - 14.2±1.7%, на 14 и 21 сутки - 10.9±0.6% и 5.4±3.3% соответственно. Средние значения в I группе составили 9.1±1.2%, а во II группе -12.7±1.9%.
По данным гистологического исследования, а также по данным полуколичественной оценки раневого заживления по модифицированной шкале M. Verhofstad, при выполнении однорядного непрерывного обвивного серозно-мышечно-подслизистого шва предложенным способом, отмечалось полное восстановление структуры стенки толстой кишки. При гистологическом исследовании зоны анастомоза в брыжеечной части наблюдалось отсутствие значимых очагов гнойного воспаления и некроза, снижение признаков гнойного воспаления в стенке толстой кишки и сохранение целостности эпителиальной выстилки по сравнению с исследуемой группой. При сравнении результатов полуколичественной оценки материала на 14 и 21 сутки было выявлено, что в группе, в которой анастомозы формировали предложенным способом, уровень воспалительных изменений был ниже, чем в сравниваемой. На 14 сутки эксперимента, по данным статистического анализа, сопоставление слоев в группе I было достоверно выше, чем во II группе, где анастомоз выполняли однорядным непрерывным швом (по результатам проведенного теста Манна-Уитни р=0.0082).
Таким образом, формирование толстокишечных анастомозов по предложенному способу продемонстрировало наименьший инфильтративно-спаечный процесс, не приводило к значимому стенозированию просвета толстой кишки в зоне анастомоза, а также привело к лучшему сопоставлению слоев сшиваемой кишки.