ХИРУРГИЧЕСКИЙ МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ
SURGICAL MINIMALLY INVASIVE METHOD OF CORRECTING AGE CHANGES OF SOFT TISSUES OF FACE AND NECK

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Заявленная технология «MUST- face & neck lift по Scherer A» - хирургическая малоинвазивная методика подтяжки мягких тканей овала лица и шеи, основанная на небольших скрытых разрезах кожи в височной и заушной областях, ограниченной небольшим по площади участком диссекции кожи и последующей SMAS пликацией/резекцией, подтяжкой и фиксацией мягких тканей на перманентные эластичные самофиксирующиеся силиконовые нити-имплантаты.
Расшифровка термина «MUST» - Minimal - минимальная, небольшая, U - Undermining - отслойка, диссекция мягких тканей; S - Suspension - поддержка, подвешивание; T - with elastic silicone Threads - хирургические эластичный силиконовые нити-имплантаты.
Из уровня техники известны следующие техники подтяжки лица и шеи.
Известен способ хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей боковых поверхностей лица и шеи путем рассечения тканей в височной, околоушно-жевательной и заушной областях, отслаивания кожно-жирового лоскута до проекции носогубной складки. Далее проводят рассечение поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) вдоль переднего края ушной раковины и скуловой дуги, отсепаровывая из нее фасциальный лоскут в медиальном направлении от наружной поверхности прилегающих мимических мышц. Далее лоскут SMAS подтягивают латерально и вверх, иссекают избытки и фиксируют узловыми швами к надкостнице скуловой дуги, заднему краю разреза SMAS , а также к сосцевидному отростку в заушной области. Кожно-жировой лоскут также подтягивают латерально и вверх, избытки тканей иссекают, лоскут фиксируют к задней части разреза в височной, околоушно-жевательной и заушной областях [Белоусов А.Е. и соавт. «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» - СПб.: Гиппократ, 1998. - С.588-589].
Недостатком данного способа является невозможность надежной фиксации мобилизованного лоскута поверхностной мышечно-апоневротической системы вследствие прорезывания фиксирующих швов у пациентов старшей возрастной группы, а также у других пациентов со слабостью структур SMAS в верхне-латеральном отделе средней трети лица.
Также известен способ хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и шеи путем подтяжки краниальной подвески с минимальным доступом (MACS) (Patrick Tonnard, MD, Alexis Verpaele, MD «The MACS-lift Short Scar Rhytidectomy», Aesthetic Surgery Journal, Volume 27, Issue 2, March 2007, рр 188–198). В процессе МACS – лифтинга производится удаление небольшого количества избытков кожи и прочная фиксация опустившихся тканей в вертикальном направлении, что может быть применимо при различной степени возрастного старения тканей, но наиболее эффективно при умеренных изменениях в области шеи. МACS – лифтинг эффективно устраняет избытки кожи и морщины в нижней трети лица и верхней части шеи, корректирует овал, возвращая лицу естественную молодость и свежесть.
Недостаток данного метода заключается в формировании внутренних петель, которые в последствие создают достаточно заметные неровности кожи из-за сдавления мягких тканей, также возможно «прорезание» шовного материала сквозь массив мягких тканей, заключенных в петли, с асимметрией и частичной потерей результата подтяжки.
Также известен способ хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи («SPA Face Lift: SMAS Plication-Anchoring», A. Aldo Mottura, Aesthetic Plastic Surgery, August 2011, Volume 35, Issue 4, pp 511–515), представляющий собой вариацию поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) и называемая SPA-lift. Аксиальная линия, а затем две медиальные и латеральные параллельные линии наносятся на кожу карандашом от латерального угла глазного яблока к мочке уха, чтобы показать будущую область складки. Зона подрыва ограничена 1 см за средней линией. При подтяжке лица и шеи такие отметины распространяются вертикально на шею. Как только кожа подорвана до отметок разграничения, три линии снова наносятся карандашом на жировой слой, и для складывания используется шов с большими поверхностными стежками между двумя дистальными линиями. Те же три линии могут быть отмечены на противоположной стороне или могут отличаться в случаях асимметрии.
Недостаток данного способа заключается в том, что методика представляет собой вариацию пликации SMAS с обычным по длине предушным швом, всегда заметным после периода восстановления, искажение области козелка и мочки уха.
Также известен способ хирургической коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и шеи, основанный на кисетном шве вокруг уха, который позволяет поднять и закрепить все мягкие ткани лица и шеи в прочных структурах краниальных мышц и апоневрозе. (Ithamar N. Stocchero «Shortscar Face-Lift with the RoundBlock SMAS Treatment: A Younger Face for All», Aesthetic Plastic Surgery, June 2007, Volume 31, Issue 3, pp 275-278).
Недостаток данного способа заключается в использовании неэластичного шовного материала и формирование некосметического заметного шва, а. также отсутствие заметного эффекта подтяжки мягких тканей так как методика не предусматривает работы со связочным аппаратом лица
Наиболее близким аналогом патентуемого способа является способ комбинированной подтяжки бровей и средней зоны лица с использованием одного временного шва (Alessandro Gualdi et al «Minimal Undermining Suspension Technique (MUST): Combined Eyebrow and Mid-face Lift via Temporal Access», Aesthetic Plastic Surgery, February 2017, Volume 41, Issue 1, pp 40-46).
Недостаток данного способа заключается в использовании в качестве поддерживающих лигатур обычный неэластичный шовный материал, который плохо противостоит естественной биомеханике движений мягких тканей, поэтому наблюдается потеря результата лифтинга.
Техническая проблема состоит в разработке методики подтяжки лица и шеи без кругового шва и доступа в предушной области, с ограниченной прямой подкожной отслойкой и уменьшенной хирургической агрессией (малоинвазивный подход) и сохранностью большинства поддерживающих анатомических структур, с привлечением высокотехнологичных инструментов для слепой атравматичной диссекции и специализированных самофиксирующихся эластичных силиконовых нитей-имплантов для подъема и мобилизации мягких тканей лица и шеи, с возможностью повторной подтяжки лица и шеи по мере необходимости с течением времени, таким образом уйти от сложных объемных операций, выполняемых под ЭТА (эндотрахеальной анестезией), в сторону коротких манипуляций осуществляемых под седацией или местной анестезией, что однозначно скажется на времени реабилитации и общем комфорте для пациентов.
Техническим результатом патентуемого способа является естественный гармоничный эффект подтяжки (динамический лифтинг против векторов птоза) с сохранением подвижности лицевых мышц и чувствительности, а также профилактика птозирования мягких тканей с течением времени за счет использования Z-образных доступов для иссечения избытков кожи, ограниченной диссекции мягкий тканей и слепой тупой атравматичной диссекции кожи, а аткже проведения эластичных силиконовых нитей-имплантов ST непосредственно через SMAS, поддерживающие связки лица и подкожную мышцу шеи.
Заявленный результат достигается за счет осуществления хирургического малоинвазивного способа коррекции возрастных изменений мягких тканей лица и шеи, содержащего этапы, на которых проводят комбинированную анестезию, включающую местную инфильтрационную анестезию и внутривенную седацию, посредством скальпеля N15, расположенного под углом 45° к поверхности кожи и 90° к волосяным фолликулам в волосистой части для сохранения волосяных фолликулов проводят короткий Z-образный разрез по Comirand A в предушной области по краю роста волос в области висков и короткий Z-образный задний разрез в заушной области и по краю роста волос.
Проводят диссекцию кожи 2-х типов:
- прямая «острая» ограниченная диссекция (ПОД) - проводится посредством хирургических ножниц, в подкожном слое в пределах границ жевательной мышцы для получения прямого доступа к SMAS,
- расширенная «тупая» атравматичная диссекция (РАТД) - проводится подкожно посредством канюли с плоским кончиком от области ПОД медиально и вниз в направлении от ушной раковины к носогубному треугольнику и далее каудально на шее от наружного края кивательной мышцы и субментальной области до ключиц слева и справа.
Эластичные силиконовые нити-имплантаты в комплекте из 3-6 штук фиксируют к глубокой височной фасции, мастоидной 9 и фасции Лора и проводят эластичные силиконовые нити-имплантаты одновременно через SMAS в пределах ПОД диссекции в технике пликации и далее - подкожно в пределах РАТД, нити проводятся посредством длинных тупоконечных игл-проводников (длинна 30-40 см диаметр 0,2 мм), поднимают мягкие ткани на нитях от 0,5 до 2 см до достижения желаемого эффекта лифтинга. Далее концы нитей срезают и удаляют обозначившиеся в следствие этого подъма избытки кожи, накладываются косметические кожные швы.
При необходимости устанавливается дренаж.
Короткие Z-образные доступы для иссечения избытков кожи исключают необходимость предушного шва и исключает деформацию козелка, а также снижается психологический дискомфорт у пациента очевидности круговой подтяжки. Ограниченная прямая диссекция мягких тканей позволяет устранить риск некрозов и повреждения двигательных нервов, что сохраняет мимическую подвижность лица. Слепая тупая атравматичная диссекция кожи с сохранением всех подерживающих и сосудисто-нервных анатомических структур позволяет сохранить чувствительность и снизить риск гематом. Использование эластичных нитей-имплантов ST для подъема и динамической поддержки мягких тканей лица и шеи устраняет нежелательные эффекты и осложнения связанные с другим шовным материалом. Естественный результат омоложения обеспечивается за счет динамического лифтинга против векторов птоза, за счет вышеперечисленных особенностей обеспечиваются благоприятные условия для формирования незаметного косметического шва, а также профилактика деформации мочки уха, углов рта. Время реабилитации уменьшается по сравнению с известными методами за счет малоинвазивности, отсутствия необходимости в анестезии и наркозе, кроме того, обеспечивается долгосрочность результата и прогнозируемая безопасность операции, нет противопоказаний для повторных операций.
Далее решение поясняется ссылками на фигуры, на которых приведено следующее.
Фиг. 1- 7 - иллюстрация этапов способа.
Фиг. 8-9 - клинические примеры осуществления способа.
MUST- face &neck lift по Scherer A.- пластическая операция для подтяжки овала лица и шеи выполняется последовательно в несколько этапов:
Комбинированная анестезия: местная инфильтрационная анестезия тумесцентным раствором Кляйна (фиг. 1, поз .1) (0,1% раствор Лидокаина с Эпинефрином (1:100000) и внутривенная седация (Пропофол 10 мг; в/в); методика позволяет значительно снизить хирургическую агрессию и выполнять операцию без применения эндотрахеального наркоза и наркотических анальгетиков.
Проведение коротких Z-образные разрезов (фиг.2) (2,5 - 3 см длинной и на глубину подкожной жировой клетчатки 0,3-0,5 см) для иссечения избытков кожи: передний 2 в предушной области по краю роста волос в области висков и задний 6 в заушной области и по краю роста волос 2. Разрезы кожи осуществляются скальпелем под углом 45° к поверхности кожи и 90° к волосяным фолликулам в волосистой части головы для сохранения волосяных фолликулов, которые после заживления кожи будут еще больше камуфлировать косметический рубец, делая его незаметным. Преимущество таких доступов в том, что удается избежать кругового шва, остающегося всегда заметным в предушной области и деформирующего область козелка, что всегда причиняет психологический дискомфорт пациентам после классической круговой подтяжки лица. Также делается дополнительный разрез 12 в глубокой височной области.
Следующий этап операции - прямая «острая» диссекция кожи (ПОД), которая будет осуществляться в подкожном слое при помощи хирургических ножниц, в данной методике эта диссекция очень ограничена по площади (в пределах проекции внутренней границы жевательной мышцы) и значительно снижает риски связанные с ятрогенным повреждением VII пары двигательных черепно-мозговых нервов во время диссекции, а также возможно в отдельных случаях значительное сократить площадь диссекции, уменьшить риски с формированием послеоперационных гематом и, как следствие этого, в разы сократить реабилитационный период.
Расширенная тупая атравматичная диссекция 3 (РАТД) выполняется канюлей с плоским кончиком достаточно широко в направлении от ушной раковины к носогубному треугольнику и далее на шее от наружного края кивательной мышцы и субментальной области до ключиц слева и справа (с образованием зоны липосакции 8 между двумя диссекциями). РАТД позволяет добиться мобилизации кожного лоскута в зоне отслойки 5 и 11 без повреждения сосудисто-нервных структур, и является современной альтернативой классической прямой «острой» диссекции кожи при помощи хирургических ножниц или скальпеля. Очень важным преимуществом также является сохранение поддерживающих связок лица (т.е. не пересекаются как во время прямой «острой» диссекции), а сама техника РАТД стимулирует образование коллагеновых и фиброзных волокон в глубоком подкожном слое, что так же в последствие разительно укрепляет мягкие ткани по всей площади диссекции лица 11 и шеи, где поз. 5 - зона прямой «острой» ограниченной диссекции шеи (ПОД) до границы отслойки 7, и далее следует расширенная тупая атравматичная диссекция (РАТД) в области шеи. Она выполняется канюлей широко, и, медиально может быть достигать срединной линии, каудально, до уровня ключиц.
Фиксация и проведение эластичных силиконовых нитей-имплантов (Spring Thread, Франция - характеристики: Face Thread Suture-Silicone Polyester 300mm × 0,5mm). Комплект из 3-6 нитей предварительно фиксируются к глубокой височной фасции 10, мастоидной 9 и фасции Лора (Lore's fascia - 0,5 см медиальнее козелка - проекция фасции Лора на кожу). Для фиксации нитей можно использовать небольшие разрезы 0,3-0,5 см в соответствующих анатомических областях: височной, области сосцевидного отростка и фасции Лора или путем транскутанного прошивания хирургической иглой, в первом случае нити можно прошествии времени удалить или заменить, во втором случае удаление нитей-имплантов ST весьма затруднительна.
Проведение нитей-имплантов ST осуществляется при помощи атравматичных тупоконечных игл-проводников одновременно в двух анатомических слоях: через SMAS (подъем и пликация, так же возможно с применением техники предварительной резекции участка SAMS с последующим подъемом) и подкожно (фиг. 7).
Создание внутреннего поддерживающего каркаса из эластичных силиконовых нитей-имплантов ST имеет несколько очевидных преимуществ по сравнению с любым другим шовным материалом и другими хирургическими нитями:
- способность к самофиксации благодаря специальным мягким силиконовым однонаправленным микрозубцам (24 микрозубца на 1 см нити) расположенными циркулярно по всей поверхности нити, которые очень крепко фиксируют нить в мягких тканях на всем ее протяжении;
- способность к растяжимости на 25% демонстрирует еще одно уникальное преимущество в использовании эластичных силиконовых нитей-имплантов ST в качестве подъемного, фиксирующего и поддерживающего шовного материала, позволяющего проводить методику пликации SMAS слепым способом, ввиду этой амортизирующей способности эластичных силиконовых нитей-имплантов ST лицо сохраняет предельно естественные черты и без ограничения всей амплитуды движения мимических мышц и поворота головы, прикосновений, массажа лица и пр.
- прочность и одновременно высокая эластичность силиконовых нитей-имплантов ST по сравнению с любым другим ригидным шовным материалом полностью исключает обрыв нитей, миграцию или контурирование сквозь мягкие ткани;
- силиконовая оболочка нитей абсолютно биосовместима с окружающими мягкими тканями и не теряет своей прочности с течением времени;
- проведение и установка нитей при помощи специальных атравматичных тупоконечных игл-проводников не представляет сложностей и легко выполнима без специального навыка, а также значительно экономит операционное время нахождения пациента в наркозе;
- создание внутреннего поддерживающего каркаса из эластичных силиконовых нитей-имплантов ST создает благоприятные условия для формирования тонкого косметического послеоперационного рубца а также послеоперационную деформацию мочек ушей избыточным натяжением подтянутых тканей, так как особый амортизирующий эффект эластичных силиконовых нитей-имплантов ST полностью компенсирует натяжение поднятых тканей и нивелирует «люфт» краев швов.
После поднятия тканей на нитях, концы нитей срезаются и обозначившиеся в следствие этого избытки кожи удаляются и накладываются косметические кожные швы. При необходимости устанавливается дренаж.
MUST- face &neck lift по Scherer A., благодаря уменьшению хирургической агрессии в сторону малоинвазивных манипуляций с мягкими тканями, значительно сокращает время реабилитации, и все восстановление занимает от 2 до 4 недель.
Долгосрочность результата и прогнозируемая безопасность операции: выбор техники РАТД и значительное сокращение площади прямой отслойки в сочетании с использованием специальных атравматичных тупоконечных игл-проводников позволяют работать безопасно и прогнозируемо со слоями SMAS.
На практике стабильность полученных результатов оценивается в течение 5 лет.
Пликация SMAS нерезорбируемыми эластичными нитями-имплантами ST предполагает сохранения результата операции в течение 10-15 лет.
MUST- face &neck lift по Scherer A. предполагает возможность проведения повторных операций по мере необходимости.
Далее приведены примеры осуществления способа.
Пример 1 (фиг. 8)
Пациентка А, 60 лет,
Жалобы на нечеткий контур овала лица, двойной подбородок, обвисание кожи шеи.
Была проведена хирургическая подтяжка мягких тканей лица и шеи с использованием патентуемого способа, при этом были проведены зигзаобразные разрезы в области висков длинной 3 см и заушной областях 5 см. Была провеведена подкожная десекция SMAS в пределах границ жевательной мышцы и широкая расширенная тупая атравматичная диссекция (РАТД) в направлении от ушной раковины к носогубному треугольнику и далее на шее от наружного края кивательной мышцы и субментальной области до ключиц слева и справа. Установлен комплект из 6и эластичных нитей-имплантов ST. Удалены избытки кожи площадью 1,5 × 2 см, наложен косметический шов. Самочувствие пациентки удовлетворительное, болей нет.
Спустя 2 месяца после операции был проведен контрольный осмотр и фотосъемка (нижний ряд фото на фиг. 8). Достигнута четкая линия шейно-подбородочного угла и овала лица, мягкие ткани подтянуты, пациентка выглядит естественно помолодевшей, довольна результатом операции.
Пример 2 (фиг. 9)
Пациентка Б, 60 лет,
Жалобы на тяжелый второй подбородок, возрастные изменения овала лица, глубокие носогубные складки.
Была проведена хирургическая подтяжка мягких тканей лица и шеи с использованием патентуемого способа, при этом были проведены зигзаобразные разрезы в области висков длинной 2 см и заушной областях 2 см. Была провеведена подкожная десекция SMAS в пределах границ жевательной мышцы и широкая расширенная тупая атравматичная диссекция (РАТД) в направлении от ушной раковины к носогубному треугольнику и далее на шее от наружного края кивательной мышцы и субментальной области до ключиц слева и справа. Установлен комплект из 6 и эластичных нитей-имплантов ST. Удалены избытки кожи площадью 2 х 2 см, наложен косметический шов. Самочувствие пациентки удовлетворительное, болей нет.
Спустя 2 месяца после операции был проведен контрольный осмотр и фотосъемка (нижний ряд фото на фиг. 8). Шейный подбородочный угол 90 градусов, второй подбородок полность устранен, четкий овал лица.