СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СТЕРНОМЕДИАСТИНИТА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE STERNOMEDIASTINITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, к способу хирургического лечения послеоперационного стерномедиастинита, и может быть использовано при лечении пациентов с асептической нестабильностью грудины после срединной стернотомии, в том числе при ложном суставе грудины, а также как завершающий этап лечения гнойной раны передней грудной стенки при микробиологическом подтверждении стерильности раны в условиях кардиохирургических, торакальных и других стационаров.
Известен способ реостеосинтеза грудины с применением фиксаторов с эффектом памяти формы после срединной стернотомии в условиях хронического стерномедиастинита, включающий проведение предоперационного обследования в объеме рентгенографического исследования передней грудной стенки, а также ее исследования с использованием компьютерной томографии и/или МРТ, выполнение под общей анестезией при положении пациента на спине разреза кожи с иссечением по периметру гранулирующей раны или послеоперационного рубца с последующим рассечением подкожной клетчатки с мобилизацией больших грудных мышц до средне-ключичных линий с обнажением латерального края грудины, осуществление хирургической обработки раны с ревизией и удалением наложенных ранее швов и резекцией некротических участков костных структур и мягких тканей, выполнение после сближения краев грудины их фиксации с использованием предварительно охлажденных фиксаторов из материала с эффектом памяти формы (см. А.А. Вишневский, А.А. Печетов и др. «Инфекции в хирургии, 2009 г., №2, с. 5-9).
Однако известный способ реостеосинтеза грудины с применением фиксаторов с эффектом памяти формы после срединной стернотомии в условиях хронического стерномедиастинита при своем использовании обладает следующими недостатками:
- в недостаточной степени обеспечивает фиксацию рукоятки грудины,
- не обеспечивает полноценного остеосинтеза при поперечных переломах грудины,
- не обеспечивает надежную фиксацию и полноценное анатомическое восстановление передней грудной стенки,
- недостаточно обеспечивает раннюю социальную реабилитацию пациента,
- не обеспечивает достаточного повышения качества жизни пациента.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения послеоперационного стерномедиастинита.
Техническим результатом является обеспечение надежной фиксации рукоятки грудины, обеспечение полноценного остеосинтеза при поперечных переломах грудины, обеспечение надежной фиксации и полноценное анатомическое восстановление передней грудной стенки, а также хороший косметический эффект. Кроме того, техническим результатом является создание оптимальных условий для ранней социальной реабилитации пациента с достаточным повышением качества жизни.
Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения послеоперационного стерномедиастинита, включающий проведение предоперационного обследования в объеме рентгенографического исследования передней грудной стенки, а также ее исследования с использованием компьютерной томографии и/или МРТ, выполнение под общей анестезией при положении пациента на спине разреза кожи с иссечением по периметру гранулирующей раны или послеоперационного рубца с последующим рассечением подкожной клетчатки с мобилизацией больших грудных мышц до средне-ключичных линий с обнажением латерального края грудины, осуществление хирургической обработки раны с ревизией и удалением наложенных ранее швов и резекцией некротических участков костных структур и мягких тканей, выполнение после сближения краев грудины их фиксации с использованием предварительно охлажденных фиксаторов из материала с эффектом памяти формы, при этом разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют от яремной вырезки до мечевидного отростка, в качестве выполненных из материала с термомеханической памятью формы металлических фиксаторов используют фиксаторы, выполненные из материала на основе интерметаллида никелида титана или из материала системы медь - 14 мас.% алюминия - 4 мас.% никеля при их прочности на изгиб в пределах 25-85 Н/мм и модуле упругости 15-20 ГПа, предварительно охлажденные до температуры ниже температуры обратных фазовых мартенситных превращений интерметаллида никелида титана, выполняют гемостаз диатермией, затем на переднюю грудную стенку укладывают от яремной вырезки до 4 межреберья или на всю длину тела грудины в качестве имплантата выполненную из титанового сплава ВТ 1-00 или ВТ-16 проволочную сетку из монофиламентной или полифиламентной титановой нити диаметром 50-140 мкм, причем используют титановую сетку размером 100×100 мм, предварительно растянутую в краниальном и каудальном направлении до размера 120×80 мм, при этом титановую сетку имплантата располагают по центру зафиксированной с использованием фиксаторов грудины с перекрытием ее до хрящевых отрезков ребер на расстояние 38-42 мм с каждой стороны от средней линии грудины, затем, после предварительной фиксации титановой сетки имплантата по углам обвивным швом нитью Prolene 2/0, выполняют плотную фиксацию без натяжения титановой сетки имплантата по ее периметру к передней грудной стенке, а именно к надхрящнице, межреберным мышцам и надкостнице непрерывным швом, а также выполняют дополнительную фиксацию титановой сетки имплантата по площади ее поверхности отдельными узловыми швами на расстоянии 20-23 мм друг от друга нитью Prolene 2/0 к передней грудной стенке, осуществляют дренирование субпекторальных пространств с обеих сторон силиконовыми дренажами с их выведением отдельно через апертуры на коже в нижних углах раны, выполняют послойную фиксацию лоскутов больших грудных мышц ко дну раны и к имплантату из титановой сетки отдельными узловыми швами абсорбирующейся нитью Vicryl 2/0, накладывают швы на мышцы отдельными узловыми швами между собой, непрерывный шов на подкожно-жировую клетчатку и швы на кожу. При этом на рукоятку и мечевидный отросток отдела грудины титановую сетку имплантата фиксируют прошиванием стальными лигатурами в сочетании с металлическими фиксаторами. При этом используют титановую сетку имплантата, выполненную из полифиламентной титановой нити в виде пересекающихся под углом друг с другом монофиламентных титановых нитей.
Способ осуществляется следующим образом. В плане предоперационного обследования выполняют рентгенографические снимки пораженной области передней грудной стенки в двух проекциях, а также выполняют компьютерную томографию и/или МРТ грудной клетки. Под общей анестезией при положении пациента на спине выполняют разрез кожи с иссечением по периметру гранулирующей раны или послеоперационного рубца. Рассекают подкожную клетчатку с мобилизацией больших грудных мышц до средне-ключичных линий с обнажением латерального края грудины. При этом разрез кожи с последующим рассечением подкожной клетчатки выполняют от яремной вырезки до мечевидного отростка. Осуществляют хирургическую обработку раны с ревизией и удалением наложенных ранее швов и резекцией некротических участков костных структур и мягких тканей. После сближения краев грудины выполняют их фиксацию с использованием предварительно охлажденных фиксаторов из материала с эффектом памяти формы.
При этом в качестве металлических фиксаторов используют выполненные из материала на основе интерметаллида никелида титана или из материала системы медь - 14 мас.% алюминия - 4 мас.% никеля при их прочности на изгиб в пределах 25-85 Н/мм и модуле упругости 15-20 ГПа, предварительно охлажденные до температуры ниже температуры обратных фазовых мартенситных превращений.
Затем на переднюю грудную стенку пациента от яремной вырезки до 4 межреберья или на всю длину тела грудины укладывают в качестве имплантата выполненную из титанового сплава ВТ 1-00 или ВТ-16 проволочную сетку из монофиламентной или полифиламентной титановой нити диаметром 50-140 мкм. В частности используют титановую сетку имплантата, выполненную из полифиламентной титановой нити в виде пересекающихся под углом друг с другом монофиламентных титановых нитей. Причем используют титановую сетку размером 100×100 мм, предварительно растянутую в краниальном и каудальном направлении до размера 120×80 мм. При этом титановую сетку имплантата располагают по центру зафиксированной с использованием фиксаторов грудины с перекрытием ее до хрящевых отрезков ребер на расстояние 38-42 мм с каждой стороны от средней линии грудины. Затем, после предварительной фиксации титановой сетки имплантата по углам обвивным швом нитью Prolene 2/0, выполняют плотную фиксацию без натяжения титановой сетки имплантата по ее периметру к передней стенке грудной клетки, а именно к надхрящнице, межреберным мышцам и надкостнице непрерывным швом. Выполняют дополнительную фиксацию титановой сетки имплантата по площади ее поверхности отдельными узловыми швами на расстоянии 20-23 мм друг от друга нитью Prolene 2/0 к передней грудной стенке. При этом на рукоятку и мечевидный отросток грудины фиксировали титановую сетку имплантата прошиванием стальными лигатурами в сочетании с металлическими фиксаторами.
Осуществляют дренирование субпекторальных пространств с обеих сторон силиконовыми дренажами диаметром 10 мм с выведением отдельно через апертуры на коже в нижних углах раны. Выполняют послойную фиксацию лоскутов больших грудных мышц ко дну раны и к имплантату из титановой сетки отдельными узловыми швами абсорбирующейся нитью Vicryl 2/0. Накладывают швы на мышцы отдельными узловыми швами между собой, непрерывный шов на подкожно-жировую клетчатку и швы на кожу.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения послеоперационного стерномедиастинита, отличительными являются:
- выполнение разреза кожи и подкожной клетчатки от яремной вырезки до мечевидного отростка,
- использование в качестве металлических фиксаторов выполненных из материала на основе интерметаллида никелида титана или из материала системы медь - 14 мас.% алюминия - 4 мас.% никеля при их прочности на изгиб в пределах 25-85 Н/мм и модуле упругости 15-20 ГПа,
- предварительное охлаждение фиксаторов до температуры ниже температуры обратных фазовых мартенситных превращений,
- размещение на передней грудной стенке от яремной вырезки до 4 межреберья или на всю длину тела грудины в качестве имплантата выполненной из титанового сплава ВТ 1-00 или ВТ-16 проволочной сетки из монофиламентной или полифиламентной титановой нити диаметром 50-140 мкм,
- использование титановой сетки размером 100×100 мм, предварительно растянутой в краниальном и каудальном направлении до размера 120×80 мм,
- расположение титановой сетки имплантата по центру зафиксированной с использованием фиксаторов грудины с перекрытием ее до хрящевых отрезков ребер на расстояние 38-42 мм с каждой стороны от средней линии грудины,
- выполнение после предварительной фиксации титановой сетки имплантата по углам обвивным швом нитью Prolene 2/0 плотной фиксации титановой сетки имплантата без натяжения по ее периметру к передней грудной стенке, а именно к надхрящнице, межреберным мышцам и надкостнице непрерывным швом,
- выполнение дополнительной фиксации титановой сетки имплантата по площади ее поверхности отдельными узловыми швами на расстоянии 20-23 мм друг от друга нитью Prolene 2/0 к передней грудной стенке,
- осуществление дренирования субпекторальных пространств с обеих сторон силиконовыми дренажами с выведением отдельно через апертуры на коже в нижних углах раны,
- выполнение послойной фиксации лоскутов больших грудных мышц ко дну раны и к имплантату из титановой сетки отдельными узловыми швами абсорбирующейся нитью Vicryl 2/0,
- наложение швов на мышцы отдельными узловыми швами между собой, непрерывных швов на подкожно-жировую клетчатку и швов на кожу,
- выполнение фиксации титановой сетки имплантата на рукоятку и мечевидный отросток отдела грудины прошиванием стальными лигатурами в сочетании с металлическими фиксаторами,
- использование имплантата из титановой сетки, выполненной из полифиламентной титановой нити в виде пересекающихся под углом друг с другом монофиламентных титановых нитей,
Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа хирургического лечения послеоперационного стерномедиастинита в условиях отделения торакальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического лечения послеоперационного стерномедиастинита при своем использовании обеспечивает надежную фиксацию рукоятки грудины, обеспечивает получение полноценного остеосинтеза при поперечных переломах грудины, обеспечивает надежную фиксацию и полноценное функциональное восстановление передней грудной стенки с выраженным косметическим эффектом. Кроме того, предложенный способ обеспечивает раннюю социальную реабилитацию пациента с достаточным повышением качества его жизни.
Реализация предложенного способа хирургического лечения послеоперационного стерномедиастинита иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент И., 53 лет, поступил в отделение торакальной хирургии ФГБУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского» с диагнозом «Хронический послеоперационный остеомиелит грудины, послеоперационная нестабильность грудины. Торакалгия». ИБС, СН ФКII, ПИКС, сахарный диабет 2 типа инсулинпотребный в стадии компенсации, ожирение II степени.
В отделение поступил с жалобами на резкие боли в проекции передней грудной клетки, усиливающиеся при минимальной физической активности при подъеме с постели, чувство «трения» и «скрежета» в вышеуказанной области.
Выполнили рентгенографические снимки пораженной области передней грудной стенки, а также компьютерную томографию и МРТ грудной клетки.
Выявлена тотальная нестабильность грудины, резорбция костной ткани в проекции проволочных швов, разрыв ранее установленных фиксаторов из никелида титана и нескольких проволочных швов. Локальный статус: на передней грудной стенке от уровня яремной вырезки до мечевидного отростка по срединной линии - послеоперационный рубец без признаков воспаления. Пальпаторно отмечается диастаз краев ранее рассеченной грудины на всем протяжении до 1,5-2,0 см.
Пациенту выполнили хирургическое лечение послеоперационного стерномедиастинита. Под общей анестезией при положении пациента на спине выполнили разрез кожи от яремной вырезки до мечевидного отростка с иссечением по периметру послеоперационного рубца. Рассекли подкожную клетчатку с мобилизацией больших грудных мышц до средне-ключичных линий с обнажением латерального края грудины. Осуществили хирургическую обработку раны с ревизией и удалением ранее наложенных швов и резекцией некротических участков костных структур и мягких тканей. После сближения краев грудины выполнили их фиксацию с использованием предварительно охлажденных фиксаторов из материала с эффектом памяти формы.
При этом в качестве металлических фиксаторов использовали выполненные из материала с термомеханической памятью формы на основе интерметаллида никелида титана с прочностью на изгиб в пределах 52 Н/мм и модулем упругости 17 ГПа фиксаторы, предварительно охлажденные до температуры ниже температуры обратных фазовых мартенситных превращений интерметаллида никелида титана.
Затем на переднюю грудную стенку пациента от яремной вырезки до 4 межреберья уложили в качестве имплантата выполненную из титанового сплава ВТ 1-00 проволочную сетку из монофиламентной титановой нити диаметром 90 мкм. Причем использовали титановую сетку размером 100×100 мм, предварительно растянутую в краниальном и каудальном направлении до размера 120×80 мм. Титановую сетку имплантата расположили по центру зафиксированной с использованием фиксаторов грудины с перекрытием ее до хрящевых отрезков ребер на расстояние 42 мм с каждой стороны от средней линии грудины. Затем, после предварительной фиксации титановой сетки имплантата по углам обвивным швом нитью Prolene 2/0, выполнили плотную фиксацию без натяжения титановой сетки имплантата по ее периметру к передней грудной стенке, а именно к надхрящнице, межреберным мышцам и надкостнице непрерывным швом. Выполнили дополнительную фиксацию титановой сетки имплантата по площади ее поверхности отдельными узловыми швами на расстоянии 20 мм друг от друга нитью Prolene 2/0 к передней грудной стенке. При этом на рукоятку и мечевидный отросток грудины зафиксировали титановую сетку имплантата прошиванием стальными лигатурами в сочетании с металлическими фиксаторами.
Осуществили дренирование субпекторальных пространств с обеих сторон силиконовыми дренажами диаметром 10 мм с их выведением отдельно через апертуры на кожном покрове в нижних углах раны. Выполнили послойную фиксацию лоскутов больших грудных мышц ко дну раны и к титановой сетке имплантата отдельными узловыми швами абсорбирующейся нитью Vicryl 2/0. Выполнили накладывание швов на мышцы отдельными узловыми швами между собой, непрерывный шов на подкожно-жировую клетчатку и швы на кожу.
В послеоперационном периоде проводилась системная антибактериальная терапия, местное лечение. Дренаж удален на 5 сутки послеоперационного периода. Швы сняты на 12 сутки, заживление первичным натяжением. В результате проведенного лечения достигнута надежная фиксация рукоятки грудины, обеспечен полноценный остеосинтез, а также обеспечена надежная фиксация грудины с полноценным функциональным восстановлением передней грудной стенки и с выраженным косметическим эффектом. Кроме того, обеспечена ранняя социальная реабилитация пациента с достаточным повышением качества его жизни.
Пример 2. Пациент К., 74 лет, поступил в отделение торакальной хирургии ФГБУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского» с диагнозом «Послеоперационная нестабильность грудины, гранулирующая рана передней грудной стенки». Состояние после этапного хирургического лечения. При кашле, пробе Вильсона определяется нестабильность грудины с незначительной болезненностью, расхождение краев грудины до 2 см на всем протяжении.
В отделение поступил с жалобами на наличие гранулирующей раны передней грудной стенки.
Выполнили рентгенографические снимки пораженной области передней грудной стенки, а также выполнили компьютерную томографию. В проекции грудины визуализируются металлические фиксаторы и проволока. Диастаз краев грудины на всем протяжении.
Пациенту выполнили хирургическое лечение послеоперационного стерномедиастинита. Под общей анестезией при положении пациента на спине выполнили разрез кожи от яремной вырезки до мечевидного отростка с иссечением по периметру гранулирующей раны и послеоперационного рубца. Рассекли подкожную клетчатку с мобилизацией больших грудных мышц до средне-ключичных линий с обнажением латерального края грудины. Осуществили хирургическую обработку раны с ревизией и удалением наложенных ранее швов и резекцией некротических участков костных структур и мягких тканей. После сближения краев грудины выполнили их фиксацию с использованием предварительно охлажденных фиксаторов из материала с эффектом памяти формы. Рукоятку и мечевидный отросток грудины зафиксировали прошиванием стальными лигатурами в сочетании с металлическими фиксаторами.
При этом в качестве металлических фиксаторов использовали выполненные из материала с термомеханической памятью формы системы медь -14 мас.% алюминия - 4 мас.% никеля с прочностью на изгиб в пределах 25 Н/мм и модулем упругости 15 ГПа фиксаторы, предварительно охлажденные до температуры ниже температуры обратных фазовых мартенситных превращений.
Затем на переднюю грудную стенку пациента уложили в качестве имплантата на всю длину тела грудины выполненную из титанового сплава ВТ-16 проволочную сетку из полифиламентной титановой нити диаметром 50 мкм. Использовали титановую сетку имплантата, выполненную из полифиламентной титановой нити в виде пересекающихся под углом друг с другом монофиламентных титановых нитей. Причем использовали титановую сетку размером 100×100 мм, предварительно растянутую в краниальном и каудальном направлении до размера 120×80 мм. Титановую сетку имплантата расположили по центру зафиксированной с использованием фиксаторов грудины с перекрытием ее до хрящевых отрезков ребер на расстояние 38 мм с каждой стороны от средней линии грудины. Затем, после предварительной фиксации титановой сетки имплантата по углам обвивным швом нитью Prolene 2/0, выполнили плотную фиксацию без натяжения титановой сетки имплантата по ее периметру к передней стенке грудной клетки, а именно к надхрящнице, межреберным мышцам и надкостнице непрерывным швом. Выполнили дополнительную фиксацию титановой сетки имплантата по площади ее поверхности отдельными узловыми швами на расстоянии 23 мм друг от друга нитью Prolene 2/0 к передней грудной стенке. При этом на рукоятку и мечевидный отросток грудины зафиксировали титановую сетку имплантата прошиванием стальными лигатурами в сочетании с металлическими фиксаторами.
Осуществили дренирование субпекторальных пространств с обеих сторон силиконовыми дренажами диаметром 10 мм с их выведением отдельно через апертуры на кожном покрове в нижних углах раны. Выполнили послойную фиксацию лоскутов больших грудных мышц ко дну раны и к титановой сетке имплантата отдельными узловыми швами абсорбирующейся нитью Vicryl 2/0. Мышцы ушиты отдельными узловыми швами между собой, непрерывный шов на подкожно-жировую клетчатку и швы на кожу.
В послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение. Дренаж удален на 3 сутки послеоперационного периода. Швы сняты на 10 сутки, заживление первичным натяжением. В результате проведенного лечения достигнута надежная фиксация рукоятки грудины, обеспечено получение полноценного остеосинтеза, а также обеспечена надежная фиксация грудины с полноценным функциональным восстановлением передней грудной стенки и с выраженным косметическим эффектом. Кроме того, обеспечена ранняя социальная реабилитация пациента с достаточным повышением качества его жизни.
Пример 3. Пациент Т., 55 лет, поступил в отделение торакальной хирургии ФГБУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского» с диагнозом «Послеоперационная нестабильность грудины. Постстернотомный синдром».
В отделение поступил с жалобами на боль в проекции передней грудной клетки, усиливающуюся при минимальной физической активности при подъеме с постели, жалобы на чувство «трения» и «скрежета» в вышеуказанной области.
Выполнили рентгенографические снимки передней грудной стенки, а также выполнили МРТ грудной клетки. Грудина состоит из двух плотно прижатых друг к другу половинок на уровне рукоятки и верхней части грудины, которые скреплены скобками. Определяется прорезывание скоб на уровне 2-го межреберья справа с формированием перелома грудины. Диастаз между половинками грудины на уровне нижней ее части до 10 мм. В области диастеза определяется фиброзная ткань.
Пациенту выполнили хирургическое лечение послеоперационного стерномедиастинита. Под общей анестезией при положении пациента на спине выполнили разрез кожи от яремной вырезки до мечевидного отростка с иссечением по периметру гранулирующей раны. Рассекли подкожную клетчатку с мобилизацией больших грудных мышц до средне-ключичных линий с обнажением латерального края грудины. Осуществили хирургическую обработку раны с ревизией и удалением наложенных ранее швов и резекцией некротических участков костных структур и мягких тканей. После сближения краев грудины выполнили их фиксацию с использованием предварительно охлажденных фиксаторов из материала с эффектом памяти формы.
При этом в качестве металлических фиксаторов использовали выполненные из материала с термомеханической памятью формы на основе интерметаллида никелида титана с прочностью на изгиб в пределах 85 Н/мм и модулем упругости 20 ГПа фиксаторы, предварительно охлажденные до температуры ниже температуры обратных фазовых мартенситных превращений интерметаллида никелида титана.
Затем на переднюю грудную стенку пациента уложили в качестве имплантата от яремной вырезки до 4 межреберья уложили в качестве имплантата выполненную из титанового сплава ВТ 1-00 проволочную сетку из монофиламентной титановой нити диаметром 140 мкм. Причем использовали титановую сетку размером 100×100 мм, предварительно растянутую в краниальном и каудальном направлении до размера 120×80 мм. Титановую сетку имплантата расположили по центру зафиксированной с использованием фиксаторов грудины с перекрытием ее до хрящевых отрезков ребер на расстояние 40 мм с каждой стороны от средней линии грудины. Затем, после предварительной фиксации титановой сетки имплантата по углам обвивным швом нитью Prolene 2/0, выполнили плотную фиксацию без натяжения титановой сетки имплантата по ее периметру к передней грудной стенке, а именно к надхрящнице, межреберным мышцам и надкостнице непрерывным швом. Выполнили дополнительную фиксацию титановой сетки имплантата по площади ее поверхности отдельными узловыми швами на расстоянии 22 мм друг от друга нитью Prolene 2/0 к передней грудной стенке. При этом на рукоятку и мечевидный отросток грудины зафиксировали титановую сетку имплантата прошиванием стальными лигатурами в сочетании с металлическими фиксаторами.
Осуществили дренирование субпекторальных пространств с обеих сторон силиконовыми дренажами с их выведением отдельно через апертуры на коже в нижних углах раны. Выполнили послойную фиксацию лоскутов больших грудных мышц ко дну раны и к титановой сетке имплантата отдельными узловыми швами абсорбирующейся нитью Vicryl 2/0. Выполнили накладывание швов на мышцы отдельными узловыми швами между собой, непрерывный шов на подкожно-жировую клетчатку и швы на кожу.
Послеоперационный период гладкий. В послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение. Дренаж удален на 4 сутки послеоперационного периода. Швы сняты на 11 сутки, заживление первичным натяжением. В результате проведенного лечения достигнута надежная фиксация рукоятки грудины, обеспечено получение полноценного остеосинтеза, а также обеспечена надежная фиксация грудины с полноценным функциональным восстановлением передней грудной стенки и с выраженным косметическим эффектом. Кроме того, обеспечена ранняя социальная реабилитация пациента с достаточным повышением качества его жизни.