Система свертывания крови и репродуктивная сфера. Как сохранить беременность?

Система свертывания крови и репродуктивная сфера. Как сохранить беременность?

Акушерство

Виктория Бицадзе

Д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии медико - профилактического факультета Сеченовского Университета

Александр Макацария

Член-корр. РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, руководитель лаборатории патологии гемостаза медико-профилактического факультета Сеченовского Университета

Анастасия Удилова:

В эфире программа «Медицина будущего». Тема сегодняшней передачи «Система свертывания крови и репродуктивная сфера». В эфире ведущая Анастасия Удилова. Я хочу представить моих уважаемых гостей: Макацария Александр Давидович, член-корреспондент Российской академии наук, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 Сеченовского университета; Бицадзе Виктория Омаровна, доктор медицинских наук, профессор Российской академии наук, также профессор акушерства и гинекологии № 2 Сеченовского университета. Большое спасибо Вам, что уделили время!

Хотела бы начать с общих вопросов. Скажите, пожалуйста, какие современные приоритеты в акушерстве и гинекологии на сегодняшний день?

Александр Макацария:

На протяжении многих лет и в настоящее время главным приоритетом в акушерстве и гинекологии является профилактика материнской и детской заболеваемости и смертности. По показателю детской и материнской смертности судят об уровне развития страны, об уровне развития и организации медицины. Эти показатели зависят не только от деятельности врачей, от организации их работы, они зависят от уровня развития экономики, от решения социальных проблем, от решения экологических проблем. Фальсифицировать эти данные очень трудно, потому что они связаны с рождаемостью и смертностью, это демографические показатели, скрыть их никак нельзя. В нашей стране имеются успехи в данной области, материнская смертность существенно снизилась, и детская смертность снижается. Во многом это связано с тем вниманием, которое государство, несмотря на то, что находится в сложных условиях, уделяет специальности, открыты новые перинатальные центры, они совершенствуются. Особое значение имеет открытие перинатальных центров на базе крупных многопрофильных больниц, потому что в условиях крупной многопрофильной больницы можно решать все медицинские вопросы. Поэтому, если мать рожает ребенка в перинатальном центре и входит в группу высокого риска, то вероятность того, что ей окажут помощь врачи и других специальностей, конечно, намного выше.

Анастасия Удилова:

Вы и Ваши сотрудники кафедры акушерства и гинекологии внесли большой вклад, потому что Вы занимаетесь очень важной проблемой –изучением системы свертываемости крови, изучением возникновения тромбозов у беременных женщин.

Александр Макацария:

Я хотел бы сначала сказать, чему служит эта проблема. В профилактике материнской и детской заболеваемости и смертности, в высокоразвитых странах имеются большие успехи. Хотел бы сказать, что наилучшие результаты в тех странах, где решены и социальные вопросы. Нужно отметить, что эти показатели лучше там, где медицина бесплатная для пациентов, где государство берет на себя обязанности оказания помощи в этом вопросе. В Европе такие страны, как Австрия, как страны Бенилюкс, Швейцария, конечно, а также Канада имеют наилучшие показатели. Далее идут высокоразвитые страны. Я хотел бы отметить, что, не смотря на то, что в этих странах имеются успехи, главной причиной материнской смертности остаются тромбозы и тромбоэмболии. В слаборазвитых странах этот показатель много выше, и в структуре материнской смертности важная роль принадлежит другим причинам, таким, как массивные акушерские кровотечения и септические осложнения.

Возвращаясь к Вашему вопросу о значении исследования в области нарушений свертываемости крови, я хотел бы сказать, что действительно, за последние 25 лет в этой области наметился громадный прорыв. Он был обусловлен тем, что в начале 1990-х годов были открыты, оказывается, широко распространенные в природе генетические факторы, которые предрасполагают к тромбозу. Они наследственные. Одновременно стали изучаться совершенно новые приобретенные причины. Эти причины обусловлены антифосфолипидным синдромом, циркуляцией антифосфолипидных антител.

Анастасия Удилова:

Можно чуть-чуть поподробнее для слушателей, что такое антифосфолипидный синдром?

Александр Макацария:

До начала 1990-х годов термина «тромбофилия» не было, до того был известен термин «гемофилия». Она была достаточно хорошо изучена, известна всем в мире, в большой степени в связи с тем, что она поразила королевские семьи Европы, она поразила и царскую семью - это всем хорошо известно. В противоположность тенденции к геморрагии появилось понятие тенденции к тромбозам, отсюда и термин, противоположный гемофилии, именно «тромбофилия». Выяснилось, что оказывается такие заболевания, как ишемические инсульты, инфаркты, тромбозы, носят наследственный характер. Только после этого стали обращать внимание на тромботический анамнез.

Виктория Бицадзе:

Или семейный характер тромбоза.

Александр Макацария:

Что касается антифосфолипидного синдрома, то, может быть, моя ученица, одна из главных исследователей этого вопроса в мире несколько слов скажет?

Анастасия Удилова:

Я хотела бы подвести небольшое резюме. Тромбофилия – это повышение свертываемости крови, то, что ведет к образованию тромбов?

Александр Макацария:

Совершенно верно. Очень важно отметить то, что с тех пор появились возможности выявления этого состояния. Если эти данные попадают в руки врача, который разбирается в вопросах свертывания крови в условиях физиологии, патологии, то, конечно, такой врач может принести неоценимую услугу, в том числе беременной женщине. Почему беременной женщине? Об этом тоже скажет моя ученица.

Виктория Бицадзе:

Что касается антифосфолипидного синдрома и тромбофилии, в продолжение того, что говорил Александр Давидович. Тромбофилия, если перевести на русский язык – это любовь к тромбообразованию, или склонность к тромбообразованию. Это говорит о готовности организма в определенных условиях дать клиническую симптоматику тромбоза. Тромбофилия бывает различной. Если сначала под тромбофилией понимали только генетическую форму тромбофилии, то сегодня под тромбофилией объединяют и приобретенные наклонности к тромбообразованию. Антифосфолипидный синдром является приобретенной формой тромбофилии, в отличие от генетической. Это, по своей сути, иммунные нарушения, которые реализуются через повышение свертывания крови и через тромбообразование. Это очень особая форма тромбозов. Она иммуно-обусловленная, то есть изначальные нарушения в системе иммунитета влекут за собой нарушения в системе гемостаза, которые в итоге могут привести к тромбообразованию.

С момента открытия антифосфолипидного синдрома в конце 1980-х годов синдром изучается очень интенсивно. Очень много достигнуто успехов в понимании механизмов в развитии тромбозов, механизмов развития других осложнений. Антифосфолипидный синдром, пожалуй, единственная форма тромбофилии, клиническими и лабораторными критериями которой являются не только тромботические осложнения, но и типичные акушерские осложнения.

Что такое антифосфолипидный синдром? Это клинико-лабораторный синдром. Для того чтобы поставить диагноз, мы, как врачи, должны видеть клинические проявления синдрома. Это могут быть тромботические осложнения, куда относятся: венозные тромбозы, артериальные тромбозы (сюда же относятся инсульты), тромбозы микроциркуляции или тромбозы маленьких сосудов – капилляров маленького калибра. Эти тромбозы очень коварны и очень опасны, потому что они очень часто вызывают неотложные состояния в медицине, которые сопровождаются высоким риском смерти человека, сопровождаются поражением нескольких органов, полиорганной недостаточности, недостаточностью огромного количества органов и систем – это почки, нервная ткань и прочее, прочее.

Для того чтобы поставить диагноз антифосфолипидный синдром, врач должен видеть либо клинические тромботические проявления, либо типично акушерские клинические проявления – это синдром потери плода. Это очень широкое понятие, которое объединяет различные типы репродуктивных потерь: и ранние потери, в ранние сроки, до 10 недель - это 3 потери, и после 10 недель – это 2 потери плода. Сюда на сегодняшний день входит, практически, любая акушерская патология. Например, преэклампсия – то, что раньше называли гестоз, то есть повышенное давление, протеинурия, то есть появление белка в моче, отеки - хорошо известный и очень опасный синдром осложнения беременности. Сюда также относятся: преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода, маловодие, синдром внутриутробного задержки роста плода. Все многообразие акушерской патологии является клиническим критерием этого синдрома.

Лабораторным критерием этого синдрома является циркуляция определенных антител. Если мы обнаруживаем антитела вкупе с клиническими проявлениями, то мы имеем право поставить диагноз антифосфолипидный синдром и незамедлительно начать либо профилактику осложнений во время беременности, или даже вне беременности, ситуации разные бывают в акушерстве и гинекологии, либо терапию, если мы имеем уже состоявшийся тромбоз, в том числе во время беременности.

Анастасия Удилова:

Сложность данного синдрома заключается в том, что клинический диагноз ставят, когда уже есть клинические проявления, когда есть осложнения. Можно ли выявить и предотвратить развитие осложнений до того, как они разовьются?

Виктория Бицадзе:

На сегодняшний день можно лабораторно выявить наличие циркуляции антифосфолипидных антител. Если перед нами первобеременная женщина, и мы видим только циркуляцию антифосфолипидных антител ― это случайная находка, или у нас были какие-то обстоятельства, благодаря которым мы стали делать достаточно дорогие исследования, к которым относится определение циркуляции антифосфолипидных антител? Может оказаться случайная находка: у пациентки нет никакого анамнеза, никакой истории тромбозов, она никогда не была беременна, это ее первая беременность. Она сама пошла в частный центр и сделала себе эти исследования, потому что страховая медицина никогда не делает исследования первобеременным не только в нашей стране, но и везде в мире. Это дорогие, высокотехнологичные методы, и они требуют определенных финансовых затрат, а первая беременность в молодом возрасте не является показанием для определения антифосфолипидных антител. Я бы сказала – за исключением случаев. Когда доктор думающий, когда перед нами пациентка, у которой есть системные заболевания, такие как системная красная волчанка, или заболевания соединительной ткани, или заболевания клапанов сердца, к которым относится утолщение клапанов сердца (это совершенно особые заболевания, изменения клапанов сердца) ― в такой ситуации часто обнаруживается циркуляция антифосфолипидных антител. Возможно, всё перечисленное является показанием для того чтобы отправить пациентку на специальное исследование, на предмет циркуляции антифосфолипидных антител.

Вообще, как в мире, так и в нашей стране, первая беременность, к сожалению, нередко является пробной беременностью. Если она завершится неразвивающейся беременностью, потерей плода в разные сроки или в поздние сроки - это уже основание для поиска причины. Но в первую беременность, если пациентка здорова, у нее нет никаких заболеваний, показаний для определения этих антител нет. Такие протоколы не только в нашей стране, но и в западных развитых странах тоже, я имею в виду высокоразвитых технологично и так далее.

Александр Макацария:

Я хотел бы к тому, о чем говорила Виктория Омаровна, добавить следующее. Конечно, с момента открытия тромбофилии и с момента открытия антифосфолипидного синдрома и установления взаимосвязи между разными формами тромбофилии, и потерями плода, и внутриутробной гибелью плода, появились новые возможности профилактики повторных репродуктивных потерь. Главным направлением работы моего коллектива является именно это. Мы добились существенных успехов, еще раз хочу Вам сказать, в профилактике повторных репродуктивных потерь и повторных осложнений беременности у женщин с тромбофилией. Неважно, когда она диагностирована, – она, как правило, диагностируется после первых клинических проявлений, о чем говорила профессор Бицадзе. Но, очень важно, чтобы при планировании следующей беременности Вы учли возможность того, что разные формы тромбофилии внесут свой неблагоприятный вклад в возникновение осложнений, и в прерывание беременности.

Анастасия Удилова:

За счет чего уменьшается количество осложнений? Какие действия со стороны доктора приводят к уменьшению риска развития?

Александр Макацария:

Эксперты в мире и мы, в нашей стране, рекомендуем идентифицировать этих женщин и начинать профилактику не тогда, когда наступит очередная беременность, а готовить женщину к очередной беременности.

Анастасия Удилова:

А как идентифицировать? Собирать анамнез?

Виктория Бицадзе:

Очень хороший вопрос Вы задали. В чем трудность диагностики и выделения групп риска при антифосфолипидном синдроме, генетической тромбофилии? Антифосфолипидный синдром, как я говорила, это приобретенная форма тромбофилии. Генетическая форма тромбофилии – это то, что мы можем заподозрить и прогнозировать раньше. Если у пациентки в роду уже были инфаркты, инсульты, ранние тромбозы, тромбоэмболические осложнения, тромб оторвался у дяди пациентки, дедушки или мамы в молодом возрасте. Тромб оторвался – это тромбоэмболия. Если у ближайших родственников в раннем возрасте, до 50 лет были тромбоэмболические осложнения, то это пациенты, у которых достаточно высокий риск наличия той или иной формы генетической или врожденной тробофилии, не приобретенной, как фосфолипидный синдром. Тогда мы таких пациенток можем отправлять перед беременностью на анализ на предмет наличия или отсутствия генетической тромбофилии, особенно, если у нее уже были осложнения. Здесь, если мы обнаруживаем тромбофилию высокого риска развития тромботических осложнений, семейный анамнез пациентки отягощен, то даже при первой беременности пациентки начинают получать терапию либо с очень ранних сроков беременности, либо, как говорил Александр Давидович, в фертильном цикле, то есть в цикле подготовки к беременности.

Александр Макацария:

Здесь тоже имеется ряд нюансов. Преодоление одной преграды рождает ряд новых преград ― мы давно пришли к такому заключению. Чтобы проводить антикоагулянтную или противотромботическую профилактику этим пациентам, необходимо их персонифицированное ведение. Клинические рекомендации, протоколы имеют свое значение, их воспринимать могут только те врачи, кто не ориентирован в том или ином вопросе. Но сегодня в мире имеются большие наблюдения, что просто бездумное применение клинических рекомендаций дает много осложнений.

Виктория Бицадзе:

Приносит больше вреда, чем пользы.

Анастасия Удилова:

В чем суть? Персонализация ― сейчас это тренд в медицине.

Александр Макацария:

К персонифицированной терапии нужно готовиться. Мы на примере противотромботической терапии можем сказать, что требуется целый ряд условий. Первое условие - это глубокое знание патогенеза данного заболевания. Вы сможете сделать анализы, но врач, не зная проблему, не сможет прочитать анализы, или может очень примитивно их интерпретировать. Поэтому очень важно, чтобы врач владел современной молекулярно-генетической диагностикой. Но и этого недостаточно. Если Вы применяете какое-то лечение, в данном случае – противотромботическое лечение, то Вы должны хорошо знать фармакологию препарата, Вы должны знать на какие звенья гемостаза он действует, потому что любой противотромботический препарат контролируется посредством оценки его влияния на показатели свертывания крови. Препараты разные, они называются по-разному. Поэтому персонифицированная терапия требует более высокой подготовки врача, в первую очередь.

Анастасия Удилова:

Гемостаз – это система свертывания крови. Точки приложения препаратов разные в этой сложной системе. Здесь стоит вопрос дополнительной специализации доктора.

Александр Макацария:

В вопросе, который мы сегодня обсуждаем, персонифицированная терапия является одним из важнейших компонентов. Если с ней не подходить к проблеме профилактики осложнений, которые в большей мере обусловлены нарушениями свертывания крови, то не будем иметь успеха. Поэтому очень важно подготовить специалиста в этой области, их не так много.

Анастасия Удилова:

Даже выделить в отдельную специальность, наверное?

Александр Макацария:

Я не являюсь сторонником выделения в отдельную специальность, потому что в каждой крупной клинической дисциплине имеются свои большие нюансы. Мы акушеры-гинекологи, но каждая специальность развивались за счет каких-то прорывных идей. Было время, когда эндокринологии не существовало в специальности акушерства-гинекологии, а сегодня без этого специальность не может жить. Поэтому я думаю, что в перспективе клиническая гемостазиология станет одним из больших направлений в каждой клинической дисциплине. Почему я говорю, что в каждой клинической дисциплине? Представьте себе, хирург блестяще выполняет сложную операцию, или делает какое-то малоинвазивное вмешательство. Если у пациента или пациентки имеется тяжелая скрытая форма тромбофилии или опасная для жизни форма тромбофилии, вероятность смерти от тромбоза, не смотря на блестяще выполненную операцию, очень высокая. Таких случаев достаточно много. Поэтому очень важно, чтобы в каждой специальности – и в хирургии, и в неврологии, и, конечно, внутренних болезнях это направление получило, оно и получает очень большое развитие.

И в мире, и в нашей стране ежегодно проходят очень большие форумы, посвященные этому вопросу. Пользуясь встречей с Вами, я бы хотел сказать, что на май будущего года запланировано проведение в Москве очень крупной международной конференции, название которой «Междисциплинарные проблемы тромбоза, гемостаза и противотромботической терапии». С этим вопросом связано следующее: болезни ведь не знают, что мы их разделили на разные специальности. Целый ряд болезней являются общими для врачей разных дисциплин, поэтому в условиях, когда мы разделили болезни по разным дисциплинам, сегодня наступает время, что иногда нам нужно объединяться, для того чтобы оказать помощь пациенту. Сегодня пациент может быть у меня – акушера-гинеколога, завтра он может быть у терапевта, послезавтра – у хирурга, а проблемы могут быть одни и те же. Виктория Омаровна говорила об антифосфолипидном синдроме, а Вы знаете о том, что одним из проявлений антифосфолипидного синдрома является внезапная потеря зрения, внезапная потеря слуха, внезапное возникновение импотенции? Этому сегодня есть объяснение. С этими симптомами больные приходят к разным врачам, а причиной являются молекулярные механизмы тромбоза, которые обусловлены антифосфолипидными антителами.

Виктория Бицадзе:

Мне очень понравилось, как сказал Грем Хьюз в свое время, который открыл антифосфолипидный синдром в 1980-х годах. Он сказал: «Где были больные с антифосфолипидным синдромом до 1980-х годов? Они что, не существовали? Существовали, но кто-то был в отделении ревматологии, кто-то был среди терапевтов, кто-то был у кардиохирурга, кто-то в акушерстве лежал». Потому что антифосфолипидный синдром – это синдром-хамелеон, и проявления его совершенно различные, начиная от неврологических, ревматологических, акушерских. Это маски синдрома, их очень много. Эти пациенты очень разрозненны, они обращаются к различным специалистам, для того чтобы понять, что с ними происходит. В тоже время очень часто причиной их страданий является, например, наличие этого синдрома, которой может иметь различные проявления, начиная от внезапной потери слуха или зрения, заканчивая инсультом и синдромом потери плода, или тяжелой преэклампсией в акушерстве.

Анастасия Удилова:

Какие осложнения мы можем ожидать, назначая молодым женщинам и женщинам пременопаузального периода гормональные препараты, то есть молодым женщинам – гормональные контрацептивы? Какие могут быть подводные течения, подводные камни и чем это может осложниться, чем грозит бесконтрольное их назначение?

Виктория Бицадзе:

Поскольку наша кафедра занимается специализированными вопросами, которые касаются профилактики тромбообразования и применения антикоагулянтов терапии, так получается, что у нас скапливаются пациенты с ятрогенными осложнениями. Что такое ятрогенные осложнения? Это осложнения, которые развиваются у пациентов в результате применения тех или иных лекарственных препаратов, то есть мы хотим сделать добро, а получаем зло. Это, конечно же, бывает не так часто. Надо сказать, что гормональная контрацепция для предотвращения нежелательной беременности и смертности от абортов на сегодняшний день пока не имеет конкурентов. Но применение гормональных контрацептивов ставит новые вопросы, связанные с осложнениями на фоне контрацепции. Проблема состоит в том, что гормональные контрацептивы, как правило, бывают комбинированные, которые содержат в себе 2 компонента – эстрогенный и прогестероновый компонент, и бывают препараты, которые содержат только прогестероновую составляющую. Считается, что у них риск тромботических осложнений меньше, хотя можно поспорить. Препараты, содержащие гестаген, можно давать лактирующим женщинам, которые кормят грудью ребенка. Тем не менее, гормоны повышают уровень факторов свертывания крови. Они снижают естественный противотромботический потенциал организма у целого ряда пациенток с изначальной склонностью к тромбообразованию, у пациенток с генетической тромбофилией, с антифосфолипидным синдромом, у пациенток с высоким уровнем гомоцистеина. Это отдельное состояние.

Анастасия Удилова:

Что это гомоцистеин?

Виктория Бицадзе:

Гомоцистеин – это продукт обмена метионина, незаменимой аминокислоты. Накапливаясь в организме, он окисляется гемоглобином крови; окисленные формы гомоцистеина повреждают сосудистую стенку и являются высокотромбогенным фактором. Это также фактор раненого атеросклероза и артроза. Кстати, гормональные контрацептивы повышают уровень гомоцистеина в крови, это доказанный факт. Сейчас даже появились контрацептивы с такими добавками, как фолиевая кислота, витамины группы В, для того чтобы смягчить эффекты гормональных препаратов на повышение уровня гомоцистеина в крови.

Но, это не единственная составляющая, которая отвечает за повышенный риск тромбозов при применении гормональных контрацептивов. Гормональные контрацептивы, как я сказала, повышают уровень факторов свертывания крови. В том случае, когда антифосфолипидный синдром уже имеется у пациентки, она и врач об этом не знают, или имеет место наличие генетической тромбофилии, ни врач, ни пациентка об этом не знают, то риск развития тромбозов на фоне гормональных контрацептивов, в том числе смертельных тромбозов, тромбоэмболических осложнений повышается. Это группа пациенток с наклонностью к тромбообразованию, таких пациенток не так много в общей популяции, их 15-20 % в зависимости от популяции. Например, мутация F5, или мутация Лейдена, встречается у 10-15 % еврейской популяции, в греческой, в армянской. Но, что касается, например, афроамериканцев, желтой расы, у них мутация Лейдена не встречается. Нужно понимать, что этническое происхождение тоже может играть определенную роль. Если у ближайших родственников были какие-то сосудистые катастрофы и перед вами пациентка определенного этнического происхождения, то нужно задуматься о том, что она является носителем, например, мутации F5 Лейден. Но, ни в одной стране мира, в том числе и в нашей стране, рутинно, к сожалению, никто не определяет наличие генетической тромбофилии или антифосфолипидных антител перед назначением гормональных контрацептивов.

В чем еще проблема? Как правило, эти препараты употребляют молодые женщины, нередко, еще не имевшие беременности, без анамнеза, никакой истории. Они никогда не были беременны, нет никакого акушерского анамнеза, и мы не можем даже заподозрить наличие у них той или иной формы тромбофилии, если нет семейного анамнеза. В ряде случаев, если это молодая девушка и у нее молодые родители, у родителей еще не состоялся первый тромбоз на фоне их генетической тромбофилии. У такой пациентки, казалось бы, неотягощенный семейный анамнез, у неё еще не было беременности, не было тромбоза, им 18-19-20 лет, и на фоне гормональных контрацептивов у неё первая тромботическая манифестация, первое проявление.

Александр Макацария:

Хочу добавить к тому, что Виктория Омаровна говорит. Нам приходится общаться с врачами не только акушерами-гинекологами, а и с терапевтами, и с хирургами. Большинство из них рассматривают применение и прием гормональных контрацептивов как фактор риска тромбозов.

Виктория Бицадзе:

Совершенно верно. Если пациентка идет на операцию и принимает гормональные контрацептивы, сам факт операции, хирургическое вмешательство – это фактор риска тромбообразования, наличие гормональной контрацепции повышает уровень фактора свертывания крови и фактор риска тромбообразования. Эти риски многократно умножаются, они не складываются, они растут, практически, в геометрической прогрессии. Если эта пациентка еще имеет факторы, которые предрасполагают средние риск тромбозов или даже низкий риск тромбозов, реализация тромбозов в послеоперационном периоде у такой пациентки много выше. Поэтому хирургами в ряде случаев ставится вопрос. Они берут на большую операцию таких пациенток, но с учётом, что пациентка получает гормональные контрацептивы, что она не обладает геморрагическим анамнезом, то есть у пациентки нет явных осложнений или синдромов, которые сопровождаются кровотечениями, им назначаются эмпирические противотромботические препараты как профилактика в послеоперационном периоде. Эта правильная тактика в данной ситуации, она оправданная.

Анастасия Удилова:

Что касается возрастных женщин пременопаузального периода, очень часто я сталкивалась с отношением женщин к заместительной гормональной терапии как способу продлить красоту и молодость. Как Вы к этому относитесь? Как Вы уже говорили, что высоки риски тромбозов, здесь еще у женщины, наверняка, есть определённый анамнез. Хотелось, чтобы Вы озвучили тот момент, что все должно быть по показаниям, в том числе заместительная гормональная терапия.

Виктория Бицадзе:

Абсолютно правильно. Почему я улыбнулась? Потому что я тоже хочу продлить молодость и красоту, как любая женщина. В определенном возрасте женщины ставят такие вопросы и ставят их правильно. Но, когда в течение многих лет врачи с самых высоких трибун говорят о том, что заместительная гормональная терапия даёт молодость, красоту навсегда и до гробовой доски нужно принимать заместительную гормональную терапию, и у нас не будет инфарктов, мы будем молоды и так далее ― это, конечно же, в некотором смысле популистские заявления. Безусловно, есть ряд состояний, на которые препараты заместительной гормональной терапии влияют положительно. Это состояние кожи и производных кожи – волосы, ногти и так далее. Это мочеполовой тракт – нет сухости, нет проблем, связанных с сексуальной функцией и так далее, костной системы.

На сегодняшний день все пришли к выводу, что препараты заместительной гормональной терапии не могут и не являются препаратами первой линии для профилактики остеопороза. Что касается неприятных вегетативных, климактерических проявлений менопаузы (раньше называли климакс), таких как приливы, скачки настроения, бессонница и так далее ― действительно, здесь эти препараты замечательно работают. Но, есть разница между препаратами заместительной гормональной терапии и контрацептивами. Контрацептивы, в основном, – это синтетические гормоны, их влияние на систему гемостаза намного выше. Но, обратите внимание: в основном их принимают молодые женщины, у которых и рисков соматических заболеваний, экстрагенитальных заболеваний ещё не так много, сосудистая стенка еще не постарела, не повреждена. Здесь риски, может быть, несколько ниже или сопоставимы с таковыми при заместительной гормональной терапии.

В то же время, сами препараты заместительной гормональной терапии не так высоко тромбогенные, как контрацептивы. Но, кто принимает эти препараты? Женщины в возрасте после 45 лет, у которых уже есть багаж определенных заболеваний, соматических заболеваний, это касается и сосудистой стенки, и гипертонической болезни, и так далее. Прежде всего, это состояние эндотелия – внутренней выстилки сосудов, той самой, которая взаимодействует с кровью внутри сосудов, и которая во многом определяет жидкое состояние крови в норме. Если поврежден эндотелий ― это уже априори готовность к тромбообразованию, к образованию нестабильных тромбов на бляшках и так далее. Если потребителями этих препаратов являются женщины с такими осложнениями, то мы можем у них предполагать наличие рисков. Но здесь риски легче просчитать, потому что у женщин есть анамнез и соматических заболеваний, и акушерских осложнений. Если перед нами пациентка, у которой было несколько тяжелых преэклампсий, или синдром потери плода, отслойки плаценты во время беременности, или тромбозы во время беременности и в послеродовом периоде, то мы можем говорить, что это пациентки высокого риска развития таких же осложнений на фоне заместительной гормональной терапии. Данной группе мы будем с осторожностью назначать. Сейчас заместительная гормональная терапия уже называются не заместительная, а менопаузальная гормональная терапия, немножко поменялись термины.

Если у пациентки нет наклонности к тромбообразованию, 2-ая большая беда в этом возрасте ― риск онкологических заболеваний, есть риск развития рака молочной железы. Я хочу сказать, что не тромботические осложнения, не повышенный риск инсультов, инфарктов и тромбозов на фоне приема ЗГТ стал основанием для прекращения многолетнего исследования. Одно из первых исследований по безопасности заместительных гормональных препаратов, а именно, высокие риски развития онкологических заболеваний на фоне приема заместительных гормональных препаратов стали основанием для досрочного прерывания большого клинического исследования много лет назад.

Анастасия Удилова:

Александр Давидович, расскажите про связи онкологии и тромбозов.

Александр Макацария:

Это отдельный и очень большой вопрос, один из самых актуальных в медицине, потому что тромбозы являются главной преждевременной причиной смерти онкологических больных. Они возникают на всех этапах: и при остром, и при хирургическом вмешательстве, и при лучевой терапии, и при химиотерапии, и при гормональной терапии. Это очень серьезные ятрогенные осложнения. Сегодня огромное внимание уделяется научным вопросам в изучении патогенеза, тромбозов у онкологических больных. Последние 15 лет каждые 2 года проводятся всемирные конгрессы, которые посвящены только одной проблеме – раку и тромбозу. Виктория Омаровна Бицадзе и я были на всех этих конгрессах, и мы еще 10 лет назад выпустили первую в России книгу, которая называлась «Злокачественные заболевания тромбофилии и тромбозы».

Говоря об особенностях патогенеза, раковая опухоль сама является фактором тромбофилии, главной причиной тромбозов. Есть еще целый ряд нюансов. Раковая опухоль в какой-то мере является источником появления в кровотоке ракового прокоагулянта, которого не бывает ни при каком другом заболевании. Это бывает только у раковых больных. Если при других ситуациях существует 2 пути активации свертывания крови, то у раковых больных есть альтернативный путь, который обусловлен появлением этого ракового прокоагулянта. Сложность проблемы здесь заключается в том, что широко используемые в практике методы якобы диагностики предтромботического состояния не работают. Для этого требуются новые методы.

Анастасия Удилова:

На сегодняшний день их не существует?

Александр Макацария:

Они есть, но их нужно внедрять в практику. Здесь та же самая проблема: необходимо, чтобы врачи этой специальности овладели знаниями по вопросам рака и тромбоза. Было время, когда тромботические осложнения рассматривались в мире, как непредотвратимые осложнения, то есть их невозможно было лечить. Сегодня стали известны множественные механизмы патогенеза развития тромбозов, их несколько, они могут существовать одновременно, но и в отдельности тоже. Сегодня, если проводить диагностику и если пациента консультирует грамотный специалист в этой области, то можно предотвратить смертельные осложнения, а это смерти людей, которые могли бы жить, благодаря терапии. Это чрезвычайно актуальная проблема. Сегодня в мире ученые принимают участие в больших всемирных конгрессах по раку и тромбозу, мы тоже к ним относимся, говорим, что антикоагулянтная терапия - это самостоятельный, новый вид дополнительной терапии у онкологических больных.

Анастасия Удилова:

На сегодняшний день, насколько я поняла из нашего с Вами разговора, задачей является доступность методов диагностики состояний, чтобы они были новые и доступные.

Александр Макацария:

Новых методов диагностики и современного понимания патогенеза. Достоинством клинической гемостазиологии на сегодняшний день является то, что молекулярные аспекты этого направления проникли в клиническую медицину.

Анастасия Удилова:

По всем сферам? Акушерство, онкология семимильными шагами…

Александр Макацария:

Да.

Виктория Бицадзе:

Междисциплинарная проблема.

Анастасия Удилова:

Спасибо большое, что посетили наш эфир, уделили время! Большое спасибо!

Александр Макацария:

Спасибо!