СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИНТЕНСИВНОСТИ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
METHOD FOR PREDICTION OF INTENSITY OF SYSTEMIC INFLAMMATORY REACTION IN GERIATRIC PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение направлено на достижение технического результата, заключающегося в повышении достоверности и объективности прогнозирования интенсивности системной воспалительной реакции (СВР) у гериатрических больных с ОИМ за счет проведения анализа крови, исследования лейкоцитов в крови, определении величины индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), индекса соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), и при их значениях: ИСЛК >4, ИСНЛ >5, ЛИИ >4 и выявлении мутации гена TNFα G-308A прогнозируют увеличение интенсивности системной воспалительной реакции у данной категории больных.
Новым в заявленном способе является то, что при определенных значениях лейкоцитарных индексов прогнозируют интенсивность СВР у гериатрических больных с ОИМ. Выявлено, что интенсивность СВР связана с мутацией гена TNFα G-308A, ассоциированной с увеличением экспрессии провоспалительного интерлейкина фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), являющегося неотъемлемым субстратом СВР, что позволяет прогнозировать интенсивность системного воспаления у гериатрических больных с ОИМ.
Значения индексов определены опытным путем в результате анализа 500 больных с подтвержденным диагнозом инфаркт миокарда. Контролем были здоровые пациенты, сопоставимые по полу и возрасту. В результате были получены достоверные различия в значениях индексов между здоровыми и пациентами с инфарктом миокарда (ИМ).
Из числа расчетных показателей в качестве основного инструмента оценки интенсивности СВР нами выделены: индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) - отношение гранулоцитов к агранулоцитам; соотношение клеток неспецифической и специфической защиты (ИСНЛ) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - отношение уровня нейтрофильных лейкоцитов к клеткам центрального и периферического звеньев иммуногенеза. Основанием для такого выбора послужили новейшие разработки, в которых доказано, что системное воспаление при ОИМ непосредственно связано с активацией нейтрофилов, которые проявляются в периферической крови в первые часы от начала заболевания [Maugeri, N. An intense and short-lasting burst of neutrophil activation differentiates early acute myocardial infarction from systemic inflammatory syndromes / N. Maugeri, P.Rovere-Querini, V. Evangelista et al. // PLoS One. - 2012. - Vol. 7, №6. - P. 39484.].
Интенсивность СВР была оценена следующим образом: все пациенты были разделены на 3 типа: слабо выраженная СВР, нормальная СВР и сильно выраженная СВР. Разделение происходило следующим образом: к слабо выраженной СВР были отнесены пациенты с верифицированным диагнозом ИМ, значения лейкоцитарных индексов которых соответствовало группе здоровых людей (ИСЛК - 1,6). За сильно выраженную СВР (чрезмерную) принимали такие значения индексов, при которых наиболее часто отмечался летальный исход и тяжелые осложнения, а значения индексов при сильно выраженной СВР превосходили в 2,5 раза показатели слабо выраженной СВР. В нашем случае это ИСЛК >4, ИСНЛ >5, ЛИИ >4.
Группа нормальной СВР определялась при промежуточных значениях индексов, которые отражали наилучшую выживаемость и минимальное число осложнений.
Связь лейкоцитарных индексов и мутации гена TNFα  G-308A определяли с помощью статистической программы SPSS 11 и критерия Спирмена: -достоверная связь с ИСЛК (р-0,010, r-0,462); с ЛИ, ЛФИ, ИСНЛ, ЛГИ - (р-0,007, r-0,481); с ЛИИ - (р-0,011, r-0,456). Между всеми индексами выявлены очень высоко достоверные корреляционные связи (р<0,001), поэтому возможно использовать любой из них.
Для решения этой задачи при поступлении пациентов с ОИМ на этап специализированной помощи (кардиологические отделения, отделения интенсивной терапии и реанимации профильных стационаров) в первые часы госпитализации производят забор крови для получения общего развернутого анализа крови.
Производится забор 0,02 мл крови из пальца, готовится мазок, предметное стекло высушивается на воздухе, затем помещается на 3-5 мин в раствор эозинметиленового синего и ополаскивается дистиллированной водой. Подсчет количества гранулоцитов (базофилов, эозинофилов, нейтрофилов), агранулоцитов (лимфоцитов и моноцитов) производится при микроскопии на малом увеличении (Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник./ Под ред. В.В. Меньшикова. - М.: Медицина, 1987. С. 106, 107, 111, 112, 124).
После получения результатов производят количественную оценку форменных элементов с расчетом интегральных лейкоцитарных индексов (ИСЛК, ИСНЛ, ЛИИ) по приведенным формулам. Индекс сдвига лейкоцитов крови:
рассчитывался, как отношение суммы эозинофилов, базофилов и нейтрофилов к сумме моноцитов и лимфоцитов.
Индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ):
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ):
где Мл - миелоциты, мета Мл - метамиелоциты, П - палочкоядерные нейтрофилы, С - сегментоядерные нейтрофилы, Пл - плазматические клетки, Л - лимфоциты, Мон - моноциты, Э - эозинофилы, Б - базофилы в лейкоцитарной формуле периферической крови.
В дальнейшем выделяется группа пациентов с высокими значениями лейкоцитарных индексов: ИСЛК >4, ИСНЛ >5, ЛИИ >4.
У выделенной категории больных производится забор крови для проведения генотипирования методом аллель-специфичной полимеразной цепной реакции с идентификацией полиморфизма TNF G-308A. Используется набор реагентов для анализа олигонуклеотидного полиморфизма TNFα G-308A. (ДНК-технология). Детекция продуктов амплификации осуществляется методом электрофореза в 3% агарозном геле с последующим анализом на гельдокументирующих системах.
Производят оценку полученных результатов и выявление пациентов с полиморфизмом гена TNF G-308A. У пациентов с наличием полиморфизма прогнозируют увеличение интенсивности СВР.
Клиническое применение способа.
Клинический случай 1. История болезни №4378.
Больной Панфилов М.Н., 65 лет, был доставлен в стационар ГБУЗ СО «Самарская МСЧ 2» 11.10.2012 бригадой скорой помощи с жалобами на давящие боли за грудиной без иррадиации значительной интенсивности, не купирующуюся приемом нитратов, продолжительностью около 40 мин, одышку в покое, выраженную общую слабость.
Кратковременные неинтенсивные боли за грудиной, купирующиеся самостоятельно начал отмечать около двух недель назад, появление которых связывал с физической нагрузкой умеренной интенсивности (подъем на 3 этаж). За медицинской помощью не обращался. В день поступления возникла резкая боль за грудиной, потребовавшая вызова скорой помощи. При поступлении в стационар терапии состояние тяжелое. Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Сознание ясное, вял, адинамичен. Кожные покровы бледные повышенной влажности, акроцианоз.
Аускультативно - дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижнее-задних отделах легких. Частота дыханий 23 в минуту. Границы сердца увеличены влево на 1 см. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 96 в минуту. Пульс на периферических артериях слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 80/40 мм рт. ст.
9
12
По клиническим, лабораторным и биохимическим данным, показателям ЭКГ диагностирован нижне-боковой инфаркт миокарда с зубцом Q, осложненный кардиогенным шоком и отеком легких. В день поступления лейкоциты - 16·10/л, гемоглобин - 154 г/л, эритроциты - 4,7·10/л, Лф - 8%, М - 2%, С - 86%, П - 4%, СОЭ - 2 мм/ч. ИСЖ - 9; ЛИИ - 9,4; ИСНЛ - 11,25. Биохимический анализ крови: Тропонин 6,2 нг/мл, КФК-мв - 34 нг/мл, ЛДГ - 204 Е/л, АСАТ - 20,6 Е/л, АЛАТ - 15,4 Е/л, холестерин 183 мг/дл, в-липопротеиды - 3,3,триглицериды 106 мг/дл, мочевина 51 ммоль/л, креатинин 0,9 мкм/мл, фибриноген 4 г/л, глюкоза крови 5,2 ммоль/л.
На двухмерной ЭхоКГ умеренная дилатация полости левого желудочка. Зона гипокинезии нижней и боковых стенок левого желудочка без ее истончения. Гиперкинезия интактных участков стенки левого желудочка. Признаков постинфарктной аневризмы сердца нет.
На основе расчета интегральных лейкоцитарных индексов ИСЛК - 9; ЛИИ - 9,4; ИСНЛ - 11,25 - диагностировано сильно выраженное течение СВР. Инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком и отеком легких. Посредством генотипирования, основанного на полимеразной цепной реакции, был выявлен полиморфизм G(-308)A, rs1800629 TNFα, ответственный за усиление экспрессии провоспалительного интерлейкина ФНО-α.
Клинический случай 2. История болезни №5458.
Больной Дмитриев И.А., 71 год, был доставлен в стационар ГБУЗ СО «Самарская МСЧ 2» 7.08.2012 бригадой скорой помощи с жалобами на сжимающие боли за грудиной без иррадиации значительной интенсивности, не купирующуюся приемом нитратов, продолжительностью более часа, одышку в покое.
Впервые боль за грудиной давящего характера умеренной интенсивности появилась за неделю до поступления в стационар и купировалась самостоятельно. За медицинской помощью не обращался. В день поступления возникла интенсивная жгучая боль за грудиной. При поступлении в стационар терапии состояние тяжелое. Боль уменьшилась при назначении наркотических анальгетиков, но полностью не купировалась. Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Сознание ясное. Кожные покровы бледные-розовые, обычной влажности.
Аускультативно - дыхание жесткое, крепитирующие хрипы в нижнее-задних отделах легких с обеих сторон. Частота дыханий 22 в минуту. Границы сердца увеличены влево на 1 см. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 81 в минуту. Артериальное давление 160/90 мм рт. ст.
9
12
По клиническим, лабораторным и биохимическим данным, показателям ЭКГ диагностирован передний распространенный инфаркт миокарда с зубцом Q. С учетом поступления пациента в первые 5 ч от момента развития клинической картины был проведен тромболизис стрептокиназой. В день поступления лейкоциты - 13·10/л, гемоглобин - 125 г/л, эритроциты - 3,99·10/л, Лф - 12%, М - 6%, С - 80%, СОЭ - 5 мм/ч. ИСЛК - 4,56; ЛИИ - 4,67; ИСНЛ - 6,83. Биохимический анализ крови: Тропонин 9,1 нг/мл, КФК-мв - 41 нг/мл, ЛДГ - 221 Е/л, АСАТ - 74,9 Е/л, АЛАТ - 25,6 Е/л, холестерин 256 мг/дл, в-липопротеиды - 7,6, триглицериды 52 мг/дл, мочевина 10,3 ммоль/л, креатинин 1,1 мкм/мл, фибриноген 2,4 г/л, глюкоза крови 4,3 ммоль/л.
На двухмерной ЭхоКГ умеренная дилатация полости левого желудочка. Зона гипокинезии передней стенки левого желудочка без ее истончения. Гиперкинезия интактных участков стенки левого желудочка. Признаков постинфарктной аневризмы сердца нет.
На основе расчета интегральных лейкоцитарных индексов ИСЛК - 4,56; ЛИИ - 4,67; ИСНЛ - 6,83 диагностировано сильно выраженное течение СВР. Инфаркт миокарда, осложненный сердечной астмой. Посредством генотипирования, основанного на полимеразной цепной реакции был выявлен полиморфизм G(-308)A, rs1800629 TNFα, ответственный за усиление экспрессии провоспалительного интерлейкина ФНО-α.
Клинический случай 3. История болезни №3303.
Больной Зайцев С.В., 55 лет, с синдромом ускоренного старения сердечно-сосудистой системы, был доставлен в стационар ГБУЗ СО «Самарская МСЧ 2» 26.08.2011 г. бригадой скорой помощи с жалобами на боли сжимающего характера в левой половине грудной клетки без иррадиации значительной интенсивности, не купирующиеся приемом нитратов, продолжительностью около 2 ч, одышку в покое. 3 года назад отмечал эпизод стенокардии напряжения. За медицинской помощью не обращался. В день поступления возникла интенсивная жгучая боль за грудиной. Была вызвана скорая помощь.
При поступлении в стационар терапии состояние тяжелое. Боль уменьшилась при назначении наркотических анальгетиков, но полностью не купировалась. Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Сознание ясное. Кожные покровы бледные-розовые, обычной влажности.
Аускультативно - дыхание жесткое, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. Частота дыханий 18 в минуту. Границы сердца увеличены влево на 1 см. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 79 в минуту. Артериальное давление 140/85 мм рт. ст.
9
12
По клиническим, лабораторным и биохимическим данным, показателям ЭКГ диагностирован нижний инфаркт миокарда с зубцом Q. С учетом поступления пациента в первые 4 часа от момента развития клинической картины был проведен тромболизис актилизе. В день поступления лейкоциты - 14·10/л, гемоглобин - 152 г/л, эритроциты - 4,9·10/л, Лф - 4%, М - 1%, П - 5%, С - 87%, СОЭ - 5 мм/ч. ИСЛК - 18,4; ЛИИ - 19,4, ИСНЛ - 23. Биохимический анализ крови: Тропонин 8,4 нг/мл, КФК-мв - 38 нг/мл, ЛДГ - 331 Е/л, ACAT - 117 Е/л, АЛАТ - 26 Е/л, холестерин - 281 мг/дл, в-липопротеиды - 7,8, триглицериды - 77 мг/дл, мочевина - 8,8 ммоль/л, креатинин - 0,9 мкм/мл, фибриноген 3,3 г/л, глюкоза крови 4,6 ммоль/л.
На двухмерной ЭхоКГ умеренная дилатация полости левого желудочка. Зона гипокинезии нижней стенки левого желудочка без ее истончения. Гиперкинезия интактных участков стенки левого желудочка. Признаков постинфарктной аневризмы сердца нет.
На основе расчета интегральных лейкоцитарных индексов ИСЛК - 18,4; ЛИИ - 19,4, ИСНЛ - 23 диагностировано сильно выраженное течение СВР. Инфаркт миокарда, осложненный отеком легких. Посредством генотипирования, основанного на полимеразной цепной реакции был выявлен полиморфизм G(-308)A, rs1800629 TNF-α, ответственный за усиление экспрессии провоспалительного интерлейкина ФНО-α.
В настоящее время предлагаемый способ прогнозирования степени выраженности системной воспалительной реакции у гериатрических больных с ОИМ имеет достаточно оснований для клинического применения в практическом здравоохранении, широкого внедрения в алгоритмы профилактических обследований. Кроме того, очень важным в заявленном способе является возможность разработки первичной профилактики для лиц с выявленным полиморфизмом и отягощенным семейным анамнезом по ИБС; разработка вторичной профилактики, персонифицирование характера лечения пациентов с ОИМ с возможным использованием блокаторов TNF-α, а так же расширение показаний для использования противовоспалительной терапии у этой категории пациентов; определение профиля лечебного учреждения для оказания специализированной медицинской помощи.