СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПЕРЕД РЕФРАКЦИОННЫМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ
METHOD OF OPTIMISATION STATE OF OCULAR SURFACE BEFORE REFRACTIVE INTERVENTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.
У людей с аномалиями рефракции (близорукостью выше 1,0 D) астигматизм встречается от 10% до 95%. При этом именно этот вид аметропии наиболее часто дает неудовлетворенность оптической коррекцией. Отмечается увеличение количества пациентов, которые предпочитают рефракционную хирургию индивидуальной контактной коррекции, при этом LASIK нередко осуществляется повторно. Чаще всего повторные лазерные операции выполняют при наличии остаточных рефракционных ошибок, в частности незначительного астигматизма, недостаточной или избыточной коррекции. Это может быть обусловлено неоптимальным состоянием поверхности глазного яблока до выполнения рефракционного вмешательства или нарушением режима закапывания препаратов искусственной слезы в послеоперационном периоде [Maxine Lipner. Повторные операции у военнослужащих. Шагом марш к хорошим результатам. EyeWorld Россия, 2010, №3, том 3, с.22-23].
Однако традиционно в исследованиях оценивают функциональные результаты двухэтапного метода лазерной коррекции в сравнении с проведением LASIK по стандартной методике или особенности слезопродукции при одномоментных рефракционных вмешательствах [Rashad KM. Laser in situ keratomileusis retreatment for residual myopia and astigmatism. J Refract Surg 2000; 16: 170-176; Tervo, T.M.T. and Tuunanen, Т.Н.: Photorefractive keratectomy (PRK): results and factors impairing outcome. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 35: 2142, 1994; Tuunanen, Т.Н. and Tervo, T.M.T. Schirmer test values and the outcome of photorefractive keratectomy. J. Cataract Refract. Surg. 22: 702, 1996]. Также известно изучение нейротрофических факторов в повреждении роговицы, в частности повреждении нервных волокон роговицы [Trabucchi, G., Brancato, R., and Verdi, M.: Corneal nerve damage and regeneration after excimer laser photokeratectomy in rabbit eyes. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.35: 229, 1994], биохимических маркеров слезной жидкости до и после рефракционных вмешательств (при этом за маркеры принимались только факторы свертывания - плазмин и плазминоген, которые не являются показателями воспалительно-экссудативной активности) [Lohmann, С.Р. and Marshall, J.: Plasmin and plasminogen activator inhibitors after excimer laser photorefractive keratectomy: new concept in prevention of postoperative myopic regression and haze. Refract. Corneal Surg. 9: 300, 1993; Tervo, T.M.T., Virtanen, Т., Honkanen, N. Harkonen, M., and Tarkkanen, A.: Tear fluid plasmin activity after excimer laser photorefractive keratectomy. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 35: 3045, 1994].
В настоящее время в научных исследованиях превалирует “механический” подход к решению проблемы нарушения целостности глазной поверхности, слезопродукции и качества слезной пленки. Так Edward J.Holland (Cincinnati Eye Institute, USA) считает, что причиной выраженности признаков “сухого глаза” после повторных операций Lasik может быть меньший объем абляции во время повторной операции. Изменение топографии роговицы влияет на качество слезы и нарушает антиоксидантные механизмы глазной поверхности. При повторной операции объем абляции меньше, значит, степень выраженности признаков “сухого глаза” после повторных операций LASIK слабее [Holland E.J., Mannis M.J. Ocular Surface Disease. // Springer, 2002]. Henry D. Perry (Weill Comell, USA) уделяет особое внимание давлению вакуумного кольца на эпителий роговицы во время операции: повышение внутриглазного давления во время LASIK оказывает повреждающее действие на поверхность роговицы и вызывает развитие симптомов “сухого глаза” [Perry H.D., Donnenfeld E.D. Medications for Dry Eye Syndrome: A Drug-Therapy Review. // P&T Digest, Dry eye syndrome, USA, 2003]. Однако компрессионной травмой конъюнктивы, стволовых клеток или зоны лимба при повторном LASIK нельзя объяснить изменения в антиоксидантной защите глазной поверхности.
Таким образом, необходимо было предложить разнонаправленную модель профилактики и предоперационной подготовки на основе предлагаемого нами способа оптимизации состояния глазной поверхности.
Достигаемым техническим результатом является оптимизация состояния глазной поверхности перед рефракционными вмешательствами.
Критериями для проведения медикаментозной коррекции до этапа рефракционной хирургии служили следующие диагностические блоки:
- диагностики сухого глаза и состояния роговицы (пробы Норна, Липкоф тест, окраска роговицы),
- оценки толщины роговицы (мкм),
- определения вида рефракции и степени ее изменения (миопия и ее степень),
- возраст пациента (до 35 и старше 35 лет),
- показателей антиоксидантной и иммунной активности слезы: концентрация пероксиредоксина 6 (PRDX6),
наличие или отсутствие гамма-глобулина (протеомные технологии).
Таким образом, способ включает патогенетические, функциональные, клинические, физиологические составляющие, обеспечивающие его достоверную эффективность. Кроме того, предложенный нами способ регистрирует наиболее достоверные пробы на этапах предоперационной подготовки к рефракционным вмешательствам. На основе предлагаемой предоперационной подготовки пациенту проводится оптимизация состояния глазной поверхности с учетом характера нарушения качества слезы, толщины роговицы, степени нарушения рефракции, возраста, а также содержания PRDX6 и фрагментов гамма-глобулина слезы (таблица).
До 35 лет
показатель
После 35 лет
Стадия 2
Стадия 1
тест Липкоф
Стадия 3
Стадия 1
норма
норма
проба Норна
Снижение
Снижение
средней интенсивности
слабой интенсивности
интенсивность окраски роговицы
средней интенсивности
слабой интенсивности
тонкая
средняя
толщина роговицы
тонкая
толстая
миопия высокой степени
миопия средней степени
степень миопии
миопия средней или высокой степени
гиперметропия средней или высокой степени
до 35 лет
до 35 лет
возраст пациента
старше 35 лет
старше 35 лет
наличие PRDX6
высокое содержание PRDX6
наличие PRDX6
наличие PRDX6
малое содержание
отсутствие гамма-глобулина
отсутствие гамма-глобулина
наличие гамма-глобулина
отсутствие гамма-глобулина
отсутствие гамма-глобулина
Гидроксипропилгуар+сорбитол (например, Систейн ультра)
Гидроксипропилгуар (например, Систейн)
назначаемая терапия
Гидрокси-пропилгуар (например, Систейн)
Гидроксипропилгуар+сорбитол (наример, Систейн ультра)
При этом до операции пациенту до 35 лет, с миопией высокой степени, а также наличии остальных признаков (указанных в таблице) назначают препарат, содержащий Гидроксипропилгуар и Сорбитол. Гидроксипропилгуар позволяет улучшить защиту глазной поверхности от лазерного вмешательства и способствует реэпителизации дефектов роговицы, а Сорбитол позволяет препарату дольше задерживаться на глазной поверхности. Все перечисленное приводит к снижению количества осложнений рефракционного вмешательства в 87% процентов случаев.
До операции пациенту до 35 лет, с миопией средней степени, а также наличии остальных признаков (указанных в таблице) назначают препарат, содержащий Гидроксипропилгуар. Миопия средней степени в той же возрастной группе всегда сочетается с другими показателями толщины роговицы, а значит, с иным составом слезной пленки и показателями слезопродукции. Кроме того, определяется высокое содержание PRDX6 и гамма-глобулина. Высокое содержание PRDX6 способствует антиоксидантной защите глазной поверхности от оксидативного стресса, значит, этим пациентам не требуется реэпителизации дефектов роговицы, необходимо обеспечить стабильность слезной пленки. Для этого достаточно использовать Гидроксипропилгуар.
До операции в группах пациентов зрелого возраста (старше 35 лет): наличии миопии средней или высокой степени, а также наличии остальных признаков (указанных в таблице) назначают препарат, который обеспечивает стабильность слезной пленки и изменение качества слезы Гидроксипропилгуар. Отсутствие гамма-глобулина слезы документирует низкий уровень иммунного ответа на рефракционное воздействие, что исключает необходимость применения антибактериальных препаратов.
При наличии другой рефракции (гиперметропия средней или высокой степени) у пациентов старше 35 лет до операции, а также наличии остальных признаков (указанных в таблице) назначают препарат, содержащий Гидроксипропилгуар и Сорбитол, которые благодаря своей низкой вязкости не вызывают нарушающего зрение эффекта затуманивания и быстро распределяются по поверхности глаза, образуя стойкую смягчающую пленку. Таким образом, достигается следующий результат - нормализация качества и продукции слезы, реэпитализация дефектов роговицы за счет того, что при растворении сорбитола в слезной пленке двухвалентные ионы естественной слезы (магний и кальций) создают сильные перекрестные связи, увеличивая количество доступных боратов и приводя к росту числа связей между боратами и гидроксипропилгуаром (ГП-гуар). Более высокий рН слезной пленки у пациентов с синдромом сухого глаза (в пределах 7,8) еще более укрепляет связи ГП-гуара с боратами. Получающаяся на глазной поверхности структурированная сеть становится более эластичной и адгезируется к областям поврежденного эпителия. В итоге на глазной поверхности удерживаются смягчающие компоненты, которые служат, таким образом, жидким «пластырем» для длительного смазывания и защиты, что приводит к обеспечению хорошего функционального результата LASIK.
Выполнение диагностических методик:
Выполняют биомикроскопию (щелевая лампа Racher 255), 1% раствор флюоресцеина инсталлируют в конъюнктивальный мешок для визуализации конъюнктивальных складок. Наибольшую диагностическую ценность имеют складки в области нижнего века с височном стороны. Оценивают по стадиям (например, см. Höh и Schirra): 0 стадия, нет складок конъюнктивы, 1 стадия малые складки, 2 стадия средние складки, 3 стадия большие складки.
Инсталлируют 1% раствор флюоресцеина в область бульбарной конъюнктивы с помощью диагностических полосок, после чего пациент моргает без сильного сжатия век для распространения флюоресцеина. Далее просят пациента смотреть прямо перед собой, не моргая. Осматривают его на щелевой лампе (Racher 255) на предмет появления темных пятен на окрашенной слезной пленке, отмечая при этом время, за которое эти пятна появляются. Результат оценивают (например, см. Lemp и Abelson): резкое снижение пробы Норна, снижение, умеренное снижение, среднее снижение, норма.
3. Окрашивание роговицы витальными красителями (Bron A.J., Evans V.E., Smith J.A. (2003) “Grading of comeal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests”. Cornea; 22(7): 640-650) и определение интенсивности окраски (например, по стадиям по Bron): I слабой интенсивности (минимальный), II умеренной интенсивности, III средней интенсивности, IV высокой интенсивности.
4. Проведение пахиметрий и определение толщины роговицы (а-скан, Alcon)
5. Проведение объективного определения рефракции: скиаскопия с помощью скиаскопических линеек в условиях максимального мидриаза, рефрактометрию (автоматические рефрактометр Nidek RT - 2100) для определения вида клинической рефракции, степени астигматизма.
6. Анкетирование пациента для определения возраста.
7. Забор слезной жидкости для исследования белкового состава слезы (забор слезы осуществляют с помощью канюли, которая помещается в нижний свод конъюнктивального мешка, слезная жидкость замораживается сразу после взятия и хранится без повторного размораживания). Проводят PAAG электрофорез, среднюю концентрацию белка в пробах определяют спектрофотометрически с использованием спектрофотометра Nano-Drop 1000, для дальнейшего иммуноферментного анализа используют Western - блот. Мажорные белки слезы анализируют методом MALDI-TOF - триптический гидролиз белка в полиакриламидном геле, надгелевый раствор используют для получения MALDI-масс-спектров. Подготовку образцов для масс-спектрометрии проводят смешиванием на мишени раствора образца и раствора 2,5-дигидроксибензойной кислоты, масс-спектры получают на MALDI-времяпролетном масс-спектрометре Ultraflex II BRUKER (Германия), оснащенном УФ-лазером (Nd) в режиме положительных ионов с использованием рефлектрона. Идентификацию белков осуществляют при помощи программы Mascot (www.matrixscience.com). Поиск проводят в базе данных NCBI среди белков всех организмов с указанной точностью с учетом возможного окисления метионинов кислородом воздуха и возможной модификации цистеинов акриламидом.
Пример 1. Пациент К., 18 лет, ДЗ-OU Миопия высокой степени, астигматизм. Ношение контактных линз около 5 лет.
При обследовании правого глаза: тест Липкоф 1,48 мм (стадия 2), проба Норна 11,8 сек (норма), окраска флюоресцеином роговицы 2,5 балла (средней интенсивности), толщина роговицы - 538 мкм (тонкая), рефрактометрия - 6,25D (миопия высокой степени), что соответствует визометрии 0,08.
При обследовании левого глаза - тест Липкоф 1,41 мм (стадия 2), проба Норна 11,2 сек (норма), окраска флюоресцеином роговицы 2,5 балла (средней интенсивности), толщина роговицы 539 мкм (тонкая), рефрактометрия - 6,5D (миопия высокой степени), что соответствует визометрии 0,08.
Содержание PRDX6 в слезе 17,93 (наличие), гамма-глобулин в слезе отсутствует.
На основании полученных результатов назначен препарат Систейн ультра (препарат, содержащий Гидроксипропилгуар и Сорбитол) по 1 капле 4 раза в день 15 дней.
Произведена операция LASIK одним этапом.
При обследовании правого глаза: тест Липкоф 1,51 мм (стадия 2), проба Норна 7,8 сек (снижение), окраска флюоресцеином роговицы 3,0 балла (средней интенсивности), толщина роговицы - 468 мкм (тонкая), рефрактометрия - 0,25D, соответственно визометрия показала следующий результат - 1,0, что в 12,5 раз выше исходной остроты зрения. Такая динамика остроты зрения объясняется не только техникой операции, но и тем, что величина остаточного астигматизма минимальна, что обусловлено состоянием глазной поверхности.
При обследовании левого глаза - тест Липкоф 1,53 мм (стадия 2), проба Норна 7,9 сек (снижение), окраска флюоресцеином роговицы 3,0 балла (средней интенсивности), толщина роговицы 469 мкм (тонкая), рефрактометрия - 0,5 D, соответственно визометрия показала следующий результат - 1,0, что в 12,5 раз выше исходной остроты зрения. Такая динамика остроты зрения объясняется не только техникой операции, но и величина остаточного астигматизма минимальна, что зависит от состояния глазной поверхности.
Содержание PRDX6 в слезе 19,86 (среднее содержание), гамма-глобулин в слезе++(наличие).
Пример 2. Пациент Н., 21 лет, ДЗ-OU Миопия средней степени, астигматизм. Ношение контактных линз около 2 лет.
При обследовании правого глаза: тест Липкоф 1,27 мм (стадия 1), проба Норна 10,7 сек (норма), окраска флюоресцеином роговицы 1,5 балла (слабой интенсивности), толщина роговицы 559 мкм (средняя), рефрактометрия - 5,75 (миопия средней степени), что соответствует визометрии 0,1.
При обследовании левого глаза - тест Липкоф 1,25 мм (стадия 1), проба Норна 10,8 сек (норма), окраска флюоресцеином роговицы 1,5 балла (слабой интенсивности), толщина роговицы 549 мкм (средняя), рефрактометрия - 3,25 D (миопия средней степени), что соответствует визометрии 0,1.
Содержание PRDX6 в слезе 31,48 (высокое), гамма-глобулин в слезе отсутствует.
На основании полученных результатов назначен препарат Систейн (препарат содержащий Гидроксипропилгуар) по 1 капле 4 раза в день 7 дней.
Произведена операция - LASIK.
При обследовании правого глаза: тест Липкоф 1,46 мм (стадия 1), проба Норна 8,1 сек (умеренное снижение), окраска флюоресцеином роговицы 2,0 баллов (слабой интенсивности), толщина роговицы 486 мкм (тонкая), рефрактометрия - 0,5 D, соответственно визометрия показала следующий результат - 1,0, что в 10 раз выше исходной остроты зрения. Такая динамика остроты зрения объясняется не только техникой операции, но и величина остаточного астигматизма минимальна, что зависит от состояния глазной поверхности.
При обследовании левого глаза - тест Липкоф 1,44 мм (стадия 1), проба Норна 8,7 сек (умеренное снижение), окраска флюоресцеином роговицы 2,0 баллов (слабой интенсивности), толщина роговицы 489 мкм (тонкая), рефрактометрия - 0,25 D, соответственно визометрия показала следующий результат - 1,0, что в 10 раз выше исходной остроты зрения. Такая динамика остроты зрения объясняется не только техникой операции, но и величина остаточного астигматизма минимальна, что зависит от состояния глазной поверхности.
Содержание PRDX6 в слезе 31,13 (уменьшение содержания), гамма-глобулин в слезе+(наличие).
Пример 3. Пациент Н., 48 лет, ДЗ-OU Миопия средней степени, астигматизм.
При обследовании правого глаза: тест Липкоф 1,84 мм (стадия 3), проба Норна 8,1 сек (снижение), окраска флюоресцеином роговицы - 2,5 балла (средней интенсивности), толщина роговицы - 534 мкм (тонкая), рефрактометрия - 4,25 D (миопия средней степени), что соответствует визометрии 0,09.
При обследовании левого глаза - тест Липкоф 1,81 мм (стадия 3), проба Норна 8,5 сек (снижение), окраска флюоресцеином роговицы - 2,5 балла (средней интенсивности), толщина роговицы - 538 мкм (тонкая), рефрактометрия -3,25D (миопия средней степени), что соответствует визометрии 0,1.
Содержание PRDX6 в слезе 13,72 (наличие), гамма-глобулин в слезе отсутствует.
На основании полученных результатов назначен препарат Систейн (препарат, содержащий Гидроксипропилгуар) по 1 капле 4 раза в день 7 дней.
Произведена операция - LASIK.
При обследовании правого глаза: тест Липкоф 1,65 мм (стадия 2), проба Норна 7,9 сек (снижение), окраска флюоресцеином роговицы - 3,0 балла (средней интенсивности), толщина роговицы - 479 мкм (тонкая), рефрактометрия - 0,25 D, соответственно визометрия показала следующий результат - 1,0, что в 11,1 раз выше исходной остроты зрения. Такая динамика остроты зрения объясняется не только техникой операции, но и величина остаточного астигматизма минимальна, что зависит от состояния глазной поверхности.
При обследовании левого глаза тест Липкоф 1,66 мм (стадия 2), проба Норна 7,8 сек (снижение), окраска флюоресцеином роговицы - 3,0 балла (средней интенсивности), толщина роговицы - 481 мкм (тонкая), рефрактометрия - 0,5 D, соответственно визометрия показала следующий результат - 1,0, что в 10 раз выше исходной остроты зрения. Такая динамика остроты зрения объясняется не только техникой операции, но и величина остаточного астигматизма минимальна, что зависит от состояния глазной поверхности.
Содержание PRDX6 в слезе 19,12 (высокое), гамма-глобулин в слезе отсутствует.
Пример 4. Пациент Д., 54 года, ДЗ-OU Гиперметропия средней степени, астигматизм.
При обследовании правого глаза: тест Липкоф 1,33 мм (стадия 1), проба Норна 8,5 сек (снижение), окраска флюоресцеином роговицы - 1,0 балл (слабой интенсивности), толщина роговицы - 578 мкм (“толстая”), рефрактометрия +3,5 D (гиперметропия средней степени), что соответствует визометрии 0,09.
При обследовании левого глаза - тест Липкоф 1,32 мм (стадия 1), проба Норна 8,7 сек (снижение), окраска флюоресцеином роговицы - 1,0 балл (слабой интенсивности), толщина роговицы - 571 мкм (“толстая”), рефрактометрия +4,25 D (гиперметропия средней степени), что соответствует визометрии 0,08.
Содержание PRDX6 в слезе 2,91 (малое содержание), гамма-глобулин в слезе отсутствует.
На основании полученных результатов назначен препарат Систейн ультра (препарат содержащий Тидроксипропилгуар и Сорбитол) по 1 капле 4 раза в день 7 дней.
Произведена операция - LASIK.
При обследовании правого глаза: тест Липкоф 1,36 мм (стадия 1), проба Норна7,8 сек (снижение), окраска флюоресцеином роговицы - 1,5 балла (слабой интенсивности), толщина роговицы правого глаза - 558 мкм (средняя), рефрактометрия +0,5 D, соответственно визометрия показала следующий результат - 1,0, что в 11,1 раз выше исходной остроты зрения. Такая динамика остроты зрения объясняется не только техникой операции, но и величина остаточного астигматизма минимальна, что зависит от состояния глазной поверхности.
При обследовании левого глаза: тест Липкоф 1,37 мм (стадия 1), проба Норна 7,6 сек (снижение), окраска флюоресцеином роговицы - 1,5 балла (слабой интенсивности), толщина роговицы - 561 мкм (средняя), рефрактометрия +0,25 D, соответственно визометрия показала следующий результат - 1,0, что в 12,5 раз выше исходной остроты зрения. Такая динамика остроты зрения объясняется не только техникой операции, но и величина остаточного астигматизма минимальна, что зависит от состояния глазной поверхности.
Содержание PRDX6 в слезе 2,98 (малое содержание), гамма-глобулин в слезе отсутствует.