Результаты операции "левопредсердного лабиринта" у пациентов с патологией митрального клапана

Арутюнян В.Б., Чрагян В.А., Осетрова О.А., Дьячков С.И.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ «ЛЕВОПРЕДСЕРДНОГО ЛАБИРИНТА» У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ «ЛЕВОПРЕДСЕРДНОГО ЛАБИРИНТА» У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Арутюнян В.Б., Чрагян В.А., Осетрова О.А., Дьячков С.И. УДК: 616.125.3/126.3/.126.424-089.168

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии им. С.Г. Суханова, Пермь

Резюме

Обследованы 100 пациентов (средний возраст 62,7 ± 4,5 года) с патологией митрального клапана (МК), длительно персистирующей формой фибрилляции предсердий (ФП) (в течение 18 ± 5,1 мес.) (п = 81), персистирующей формой ФП (п = 15) и пароксизмальной формой ФП (п = 4). Все пациенты оперированы по поводу сочетанной патологии МК в период с 2010 по 2012 гг. Этиология поражения митрального клапана: дегенеративные поражения - у 62 пациентов, ишемическая митральная недостаточность - у 30 пациентов, ревматическая болезнь сердца - у 4 пациентов, идиопатическая аннулэктазия и митральная недостаточность - у 4 пациентов. В дои послеоперационном периодах оценивались общеклинические и эхокардиографиче-ские данные, результаты холтеровского мониторирования, коронарографии. Всем пациентам была выполнена левопредсердная модификация операции «лабиринт-3» с коррекцией патологии митрального клапана. У 31 пациента вмешательство проведено в сочетании с аортокоронарным шунтированием, 33 пациентам выполнена коррекция трикуспидальной недостаточности. Госпитальная летальность составила 3% - 3 пациента умерли от полиорганной недостаточности. В 1-й месяц (п = 96) синусовый ритм наблюдался у 85 (89%) пациентов, из них механическая систола левого предсердия - у 18%. У 8 (8,2%) пациентов отмечалась фибрилляция предсердий, постановка электрокардиостимулятора в связи со слабостью синусного узла потребовалась 3 (2,8%) пациентам. Через 6 мес после операции (п = 71) синусовый ритм зарегистрирован у 59 (83%) пациентов, из них механическая систола ЛП - у 55%; через год (п=39) синусовый ритм был у 31 (81%) пациента, механическая систола левого предсердия - у 48%. В течение года установлен двухкамерный электрокардиостимулятор еще 4 пациентам в связи с атриовентрикулярной блокадой. Свобода от фибрилляции предсердий за 12 мес составила 80%. Свобода от острого нарушения мозгового кровообращения - 98,7%.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий; операция «лабиринт»; митральная недостаточность.

RESULTS OF OPERATION OF «LEFT-ATRIAL LABYRINTH» IN PATIENTS WITH MITRAL VALVE PATHOLOGY

Arutjunjan V.B., Chragjan V.A., Osetrova O.A., Djachkov S.I.

We examined 100 patients (mean age 62.7 ± 4.5) with MV pathology: 81 patients with long persistent atrial fibrillation (AF) (duration 18 ± 5.1 months), 15 patients with persistent AF, and 4 patients with paroxysmal AF. All patients were operated on for combined pathology of the MV in the period from 2010 to 2012. Etiology of MV damage: 62 patients had degenerative MV damage, 30 patients had ischemic mitral insufficiency, 4 patients had heart disease RBS, and another 4 patients had idiopathic annulectasia and MV insufficiency. In the pre-and postoperative period, we took the patients' clinical data, as well as their echo CG data, Holter monitoring, and coronary angiography. All the patients had maze 3 procedure with the correction of the pathology of the mitral valve. 31 patients had this procedure performed in combination with coronary artery bypass grafting, 33 patients underwent correction of tricuspid insufficiency. Hospital mortality was 3%: 3 patients died from multiple organ failure. During the first month after the operation, 85 (89%) patients had sinus rhythm (n = 96); of these 18% had the mechanical systole of the left atrium (LA). 8 (8.2%) patients had atrial fibrillation, while 3 (2.8%) patients had to have an electric cardiac pacemaker installed. 6 months after, 59 (83%) patients of the post-op group (n=71) had sinus rhythm, of these 55% had a mechanical systole of the LA. One year postop, 31 (81%) patients had sinus rhythm, with a mechanical systole of the LA in 48% of cases. During the year, another 4 patients needed to have a dual-chamber electric pacemaker installed for atrioventricular block. Freedom from atrial fibrillation over the 12-month period was 80%. Freedom from acute cerebrovascular disorders was 98.7%.

Keywords: atrial fibrillation; maze operation; mitral regurgitation.

Актуальность

В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) приобрела характер эпидемического заболевания. По литературным данным, на долю ФП приходится почти 40% всех нарушений ритма сердца. В 30% случаев она сочетается с ишемической болезнью сердца [1-4].

Мнение, которое относительно недавно существовало о ФП как об сравнительно доброкачественной аритмии, на сегодняшний день оспаривается многими мировыми исследователями [5-8]. ФП приводит к появлению или утяжелению недостаточности кровообращения более чем у 80% больных. Кроме того, ФП является независимым фактором риска смерти, в основном за счет тромбоэмболических осложнений. Кардиогенные инсульты составляют 15-20% от общего числа ишеми-ческих эпизодов в головном мозга [2, 5, 9-11).

Общеизвестно, что консервативное лечение хронической ФП, как правило, неэффективно или дает нестойкий, кратковременный эффект, вследствие чего наибольший интерес сфокусирован на хирургических методах лечения этой патологии [11-13].

Материал и методы

Обследованы 100 пациентов (средний возраст 62,7 ± 4,5 года, с патологией митрального клапана (МК): 81 больной с длительно персистирующей формой ФП (в течение 18 ± 5,1 мес.), 15 пациентов с персистирующей формой ФП и 4 больных с пароксизмальной формой ФП. Все пациенты оперированы по поводу сочетанной патологии МК в период с 2010 по 2012 гг. Этиология поражения МК: дегенеративные поражения - у 62 пациентов, ишемическая митральная недостаточность - у 30, ревматическая болезнь сердца - у 4, идиопатическая анну-лэктазия и митральная недостаточность - у 4 пациентов. В дои послеоперационном периодах оценивались общеклинические и эхокардиографические данные, результаты холтеровского мониторирования, коронарографии. Получены дооперационные показатели ЭхоКГ:

КДО ЛЖ.....133,4 ± 35 (56-199) мл

КСО ЛЖ.....66,5 ± 30 (20-136) мл

КДР ЛЖ......66,5 ± 30 (20-136) мл

КСР ЛЖ.......53,7 ± 5 (41-61) мм

ФВ ЛЖ ........ 36,6 ± 5 (24-48) мм

Арутюнян В.Б., Чрагян В.А., Осетрова О.А., Дьячков С.И. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ «ЛЕВОПРЕДСЕРДНОГО ЛАБИРИНТА» У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

ОЛП..........52,1 ± 10,3 (27-70)%

РЛП1........44,4 ± 6,3 (29-58) мм

РЛП2.........48,7 ±6,4 (26-65) мм

РЛП3............64 ±7 (45-77) мм

Всем пациентам была выполнена операция «лаби-ринт-3» с коррекцией патологии МК. У 31 пациента вмешательство проведено в сочетании с аортокоронарным шунтированием, 33 пациентам выполнена коррекция трикуспидальной недостаточности. Пути решения проблемы ФП: коррекция коронарного кровотока, коррекция патологии клапанов (устранение регургитации, даже незначительной, уменьшение диаметра атриовентри-кулярных (АВ) клапанов (мы придерживаемся идеи рестриктивной аннулопластики), редукция увеличенных предсердий, процедура «лабиринт»).

Операция «лабиринт-3» была выполнена в сочетании с коррекцией митрального порока. У всех пациентов оперативное лечение проводилось в условиях искусственного кровообращения (ИК), с применением фармакохолодо-вой кардиоплегии. Первым этапом вскрывалось левое предсердие, выполнялись основные разрезы по намеченным линиям - межвенозной площадке и крыше левого предсердия, резекция его ушка, далее осуществлялось аортокоронарное шунтирование, после чего проводилась атриорафия. Пластика МК на выполнялась с помощью ринга (полоски из протеза Vascutec) размерами 55-65 мм, в зависимости от площади поверхности тела.

Время ИК составило в среднем 59 ± 14,9 (34-96) мин., время ишемии в среднем - 41,6 ± 11,9 (23-71) мин.

Коронарное шунтирование выполнено 31 пациенту, пластика трикуспидального клапана по Де Вега - 33 пациентам. Сочетанные вмешательства на МК: протезирование - 10 пациентов, аннулопласти-ка - 80 пациентов, вальвулопластика - 4 пациента, анну-лопластика плюс вальвулопластика - 6 пациентов.

Методика выполнения операции левого «лабиринта» заимствована из клиники Мауо (рис. 1). Первые операции в Пермском Институте сердца проведены доктором К. Зером.

Результаты

Всем пациентам была выполнена операция «лаби-ринт-3» с коррекцией патологии МК. У 31 вмешательство проведено в сочетании с аортокоронарным шунтированием, 33 пациентам выполнена коррекция трикуспидальной недостаточности. Госпитальная летальность составила 3% - 3 пациента умерли от полиорганной недостаточности. В первый месяц наблюдения (п = 96) синусовый ритм наблюдался у 85 (89%) пациентов, из них механическая систола ЛП - у 18%. У 8 (8,2% пациентов) отмечалась ФП, постановка ЭКС в связи со слабостью синусного узла потребовалось 3 (2,8%) пациентам. В таблице представлены данные эхокардиографического исселедования в раннем послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными показателями. Отмечено достоверное уменьшение объема и размеров ЛП (рис. 2).

Рис. 1. Модификация операции «лабиринт-3»

Табл. 1. Сравнительные результаты данных ЭхоКГ до и после операции

Показатель До операции Ранний п\о период

Объем ЛП, мл 94,6 ± 24,9 55,84±18,5

Атриовентрикулярное соотношение 2,61 ± 0,44 0,54 ± 0,13

КДО ЛЖ, мл 133,4 ± 35,24 124,17 ± 44,73

ФВ ЛЖ, % 52,1 ± 10,3 50,69 ± 9,06

Размер ПП, мм 58 х 65 50 х 62

160 140 _ | 120 _ | 100 4

аэ Л

VD

О 8 60 _ 40

Частота ФП

Рис. 2. Зависимость развития фибрилляции предсердий от объема левого предсердия

Через 6 мес в группе после операции (п = 71) синусовый ритм зарегистрирован у 59 (83%) пациентов, из них механическая систола ЛП - у 55%. Через год (п = 39) - синусовый ритм был у 31 (81%) пациента, механическая систола ЛП отмечалась у 48% больных. В течение года установлен двухкамерный электрокардиостимулятор (ЭКС) еще 4 пациентам в связи с АВ-блокадой. Свобода от ФП за 12 мес составила 80% (рис. 3). Свобода от острого нарушения мозгового кровообращения - 98,7% (рис. 4).

Доля больных с синусовым ритмом в течение срока наблюдения после операции составила 85%. Все пациенты в течение 6 мес. получали антиаритмическую терапию.

Время динамического наблюдения составило в среднем 12 мес.

Арутюнян В.Б., Чрагян В.А., Осетрова О.А., Дьячков С.И.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ «ЛЕВОПРЕДСЕРДНОГО ЛАБИРИНТА» У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

1,10 -. 1,05 -1,00 -0,95 -0,90 -0,85 -0,80 -0,75 -0,70 -

г

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Месяцы

о Заверш. + Цензурир.

s

1,004 1,002 -1,000 -0,998 -0,996 -0,994 _ 0,992 -0,990 -0,988 -0,986 -

0

6 8 10 12 14 16 18 Месяцы

о Заверш. + Цензурир.

Рис. 3. Кумулятивная свобода от ФП

Рис. 4. Кумулятивная свобода от ОНМК

Обсуждение

В основе всех видов хирургического лечения аритмий лежит тот принцип, что при трансмуральном повреждении миокарда подвергнувшаяся воздействию зона теряет электрическую активность и, более того, в дальнейшем она никогда не восстановит способность проводить электрический импульс [3, 11, 14]. Этот принцип неоднократно подтверждался в отношении хирургического и криохирургического повреждений, использовавшихся для лечения синдрома Вольфа-Пар-кинсона-Уайта (впервые в 1968 г.), атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии (1982 г.), эктопической предсердной тахикардии (1982 г.), ишемической и не-ишемической желудочковой тахикардии (1978 и 1979 гг. соответственно) и ФП (1987 г.). Этот принцип одинаков как для интервенционных кардиологов, так и для кардиохирургов [12, 15, 16]. Операция «лабиринт» была впервые применена для лечения ФП в 1987 г. Тогда использовалась техника «разрез и шов», поэтому в трансмуральности повреждений не было сомнений. Со временем техника «разрез и шов» была заменена на криоабляцию, при которой трансмуральность повреждения миокарда необходимо контролировать. Таким образом, изменился лишь подход к достижению трансмурального повреждения ткани. К сожалению, пока невозможно понять, почему с появлением новых технологий так высока частота неудачных катетер-ных хирургических вмешательств. Неизвестно, связано ли это с тем, что современные источники энергии не обеспечивают надежного трансмурального повреждения ткани или с тем, что используемые схемы повреждения миокарда неэффективны для лечения ФП.

С течением времени стало ясно, что некоторые повреждения, которые использовались изначально в операции «лабиринт», не были существенными в вылечивании ФП у всех пациентов. Сегодня является редкостью включение в протокол операции повреждения свободной стенки правого предсердия, так как считается, что оно мало влияет на результаты лечения. К тому же, если

правое предсердие не увеличено, то оно не способно поддерживать более чем один большой круг макрориентри из-за длительных рефрактерных периодов в ПП. Все эти модификации операции «лабиринт» вобрали в себя накопленный в течение последних 10 лет клинический опыт интервенционных кардиологов и хирургов [10]. Признавая важность уроков, извлеченных из трех десятилетий хирургии аритмий сердца, считаем, что сегодня в равной степени требуется взвешенно оценить сильные и слабые стороны новейших источников энергии, используемых для создания повреждений в миокарде. К сожалению, существующие методы аблации, при которых используют эндокардиальный доступ, создают значительный риск для пациента. Это связано с трудностью определения транс-муральности повреждения и риском пенетрации стенки ЛП, которая может вызвать повреждение близлежащих структур [4, 17]. Однако эпикардиальная абляция - одна из наиболее перспективных техник для лечения ФП и она может значительно повысить безопасность таких операций. Неполное понимание патогенетических механизмов ФП привело к отсутствию на сегодняшний день единого мнения по поводу набора необходимых линий повреждения в предсердиях при операции на открытом сердце. Учитывая данный факт, в настоящем исследовании изучали результаты операций с использованием полного набора линий в предсердиях и не противоречащих концепции процедуры «лабиринт». Считаем, что данный подход оптимален для хирургического лечения персистирующей ФП.

Выводы

1. Свобода от ФП в первый год послеоперационного наблюдения составила 80%.

2. Частота обнаружения систолы ЛП у пациентов с синусовым ритмом увеличивается в течение года у половины больных.

3. Предварительные результаты дают возможность более широко применять процедуру «лабиринт» в группе пациентов с патологией митрального клапана.

Арутюнян В.Б., Чрагян В.А., Осетрова О.А., Дьячков С.И. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ «ЛЕВОПРЕДСЕРДНОГО ЛАБИРИНТА» У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Литература

1. Бокерия Л.А., Беришвили И.И. Хирургическая анатомия сердца. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. М.; 2006. 1: 15-55.

2. Cox J.L. The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical technique. J. Thor-ac. Cardiovasc. Surg. 1991; 101: 584-92.

3. Ailawadi G., Gerdisch M.W., Harvey R.L., Hooker R.L., Damiano R.J. Jr, Salamon T. Exclusion of the left atrial appendage with a novel device: early results of a multicenter trial. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 142: 1002-9.

4. Gaynor S.L., Schuessler R.B., Bailey M.S., Ishii Y., Boineau J.P., Gleva M.J. Surgical treatment of atrial fibrillation: predictors of late recurrence. J. Thorac. Cardi-ovasc. Surg. 2005; 129: 104-11.

5. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б. Случай успешного хирургического лечения фибрилляции предсердий с помощью криомодификации операции «Лабиринт». Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. 3(3): 490-4.

6. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Меликулов А.Х., Заварина А.Ю., Мордвинова А.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: современное состояние проблемы. Анналы аритмологии. 2009; 2: 5-11.

7. Califf R.M., Armstrong P.W., Carver J.R. 27th Bethesda Conference: matching the intensity of risk management with hazard for coronary disease events. Task force S. Stratification of patients into high, medium, and low risk subgroups for purposes of factor management. J. Am. Cardiol. 1996; 27: 1007-19.

8. Bando K., Kasegawa H., Okada Y., Kobayashi J., Kada A., Shimokawa T. Impact of preoperative and postoperative atrial fibrillation on outcome after mitral valvuloplasty for nonischemic mitral regurgitation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005;129:1032-40.

9. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Глушко Л.А. Механизмы нарушений ритма сердца. Анналы аритмологии. 2010; 3: 69-79.

10. Healey J.S., Crystal E., Lamy A., Teoh K., Semelhago L., Hohnloser S.H. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am. Heart. J. 2005; 150: 288-93.

11. Weerasooriya R., Khairy P., Litalien J., Macle L., Hocini M., Sacher F. et al.

Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained at 5 years of follow-up? J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57: 160-6.

12. Benussi S., Nascimbene S., Galanti A. Complete left atrial ablation with bipolar radiofrequency. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 33: 590-5.

13. Cox J.L., Ad N., Palazzo T. Impact of the maze procedure on the stroke rate in patients with atrial fibrillation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 118: 833-40.

14. Kanderian A.S., Gillinov A.M., Pettersson G.B., Blackstone E., Klein A.L. Success of surgical left atrial appendage closure: assessment by transesophageal echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52: 924-9.

15. Gillinov A.M., Sirak J., Blackstone E.H., McCarthy P.M., Rajeswaran J., Pettersson G. et al. The Cox maze procedure in mitral valve disease: predictors of recurrent atrial fibrillation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 130: 1653-60.

16. Henry L., Schlauch K., Holmes S.D., Hunt S. The CHADS score role in managing anticoagulation after surgical ablation for atrial fibrillation. Ann. Thorac. Surg. 2010; 90: 1257-62.

17. Henry L., Durrani S., Hunt S., Friehling T., Tran H., Wish M. et al. Percutaneous catheter ablation treatment of recurring atrial arrhythmias after surgical ablation. Ann. Thorac. Surg. 2010; 89: 1227-31; discussion 31-2.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Арутюнян Ваграм Борикович e-mail: cvsvagr@mail.ru