СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦИИ СФИНКТЕРА ОДДИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ТИПА ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR FUNCTION-TYPE ODDI'S SPHINCTER DYSSYNERGIA FOLLOWING CHOLECYSTECTOMY

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии и гастроэнтерологии.
Применяемые методы исследования, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), компьютерная томография, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ), дуоденоскопия с осмотром устья большого дуоденального соска (БДС) и манометрией сфинктера Одди (СО), позволяют выявить органические изменения большого дуоденального соска [1]. Остается нерешенным вопрос установления функциональных нарушений моторики сфинктера Одди.
Кроме того, такие диагностические методы, как ЭРХПГ [2, 3], дуоденоскопия с осмотром устья БДС и манометрией СО [4], требуют специального оборудования, наличия опытного высококвалифицированного специалиста, травматичны, после этих манипуляций высок риск развития осложнений (острый панкреатит, панкреонекроз, стриктуры БДС) и не могут использоваться как скрининговые.
Из неинвазивных методов исследования в клинике применяется динамическая ультрасонография желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы с оценкой сократительной способности сфинктера Одди. Но этот метод не достаточно информативен [5, 6]. При ультрасонографии можно оценить диаметр протоков (холедоха и вирсунгова протока), но оценить сократительную способность, тем более когда имеет место спазм, а не стеноз сфинктера Одди, практически невозможно. Более достоверные результаты возможно получить при оценке сократительной функции СО (при функциональной природе нарушений) с медикаментозной нагрузкой (прозерин, сорбит, атропин, новокаин) [7]. Но при наличии индивидуальной непереносимости метод не применим.
Известен способ определения дискинезии желчного пузыря и сфинктера Одди путем дуоденального зондирования посредством оценки продолжительности этапа пузырной желчи и напряжения желчевыделения [8]. Недостатками этого метода являются инвазивность, длительность исследования и невозможность выполнения метода в условиях отделения экстренной хирургии.
Существует способ дифференциальной диагностики дисфункции сфинктера Одди (ДСО) органической и функциональной природы с помощью ультрасонографии по изменению диаметра холедоха при проведении релаксации изосорбидом динитратом в сочетании с пищевой нагрузкой [9]. А также способ оценки функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии посредством ультразвукового измерения диаметра супрадуоденального отдела холедоха и диаметра интрапанкреатического отдела общего желчного протока и расчета индекса опорожнения холедоха и последующего проведения фармакологической пробы метоклопрамидом и повторного ультразвукового сканирования [10].
К недостаткам этих методов относится наличие индивидуальной непереносимости препаратов, необходимых для проведения манипуляции, а также вероятность развития осложнений после медикаментозной и пищевой провокации при наличии органического препятствия желчеоттоку.
В том случае, когда в ходе скрининговых и уточняющих диагностических мероприятий устанавливают нарушения органической природы, напрямую или косвенно связанные с ДСО (стеноз БДС, стриктура БДС, папиллит, резидуальный или рецидивный холедохолитиаз и т.д.), лечебная тактика однозначна и ясна. Но, когда причину болей и диспепсии после проведения всего комплекса диагностических мероприятий установить не удается, не выявляется органическая патология органов ГПДЗ и сопутствующие заболевания, способные симулировать основную патологию, следует говорить о ДСО функционального типа.
Существует несколько теорий развития ДСО функционального типа после холецистэктомии.
Согласно одной из них, после удаления желчного пузыря происходит снижение чувствительности рецепторов сфинктера Одди к холецистокинину (ХЦК), повышается тонус сфинктера в ответ на пищевую стимуляцию, возникает билиарная и/или панкреатическая гипертензия и приступ абдоминальных болей [11].
По другой теории, после холецистэктомии в различные сроки, что определяется индивидуально компенсаторными возможностями организма, изменяется количество вырабатываемого ХЦК [12].
В клинике не применяют методы оценки уровня холецистокинина до операции и после холецистэктомии для установления неясной причины болевого синдрома и диспепсии.
Задача изобретения - повышение объективности ранней диагностики дисфункции сфинктера Одди функционального типа после холецистэктомии.
Поставленную задачу решают за счет того, что у больных с постхолецистэктомическим синдромом дополнительно определяют уровень холецистокинина и при значениях концентрации ниже 0,5 нг/мл, а также при отсутствии органической патологии органов ГПДЗ по результатам инструментальных методов обследования - диагностируют дисфункцию сфинктера Одди функционального типа.
Концентрация ХЦК<0,5 нг/мл косвенно свидетельствует о наличии гипертонуса сфинктерного аппарата билиарной системы, в том числе и сфинктера Одди. А при сочетании этого показателя с характерными клиническими проявлениями, изменениями биохимических показателей крови во время приступа, отсутствии органической патологии (по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС)) свидетельствует о наличии ДСО функциональной природы.
Способ осуществляют следующим образом: всем больным с диагнозом постхолецистэктомический синдром при поступлении проводят комплексное клиническое (сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, физикальное обследование), лабораторное (развернутый анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, уровень глюкозы крови) и инструментальное (ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопия, электрокардиография, рентгенография грудной клетки) обследования для исключения сопутствующей патологии, по показаниям - консультации профильных специалистов. Дополнительно оценивают уровень холецистокинина плазмы крови иммуноферментным методом для определения холецистокинина со стадией преинкубации (Иммуноферментный набор для определения пептида со стадией преинкубации (Peninsula Laboratories Inc, США). В исследуемых образцах (плазма крови) определяют концентрацию холецистокинина (нг/мл). В норме уровень холецистокина варьирует в пределах от 0,5 до 1 нг/мл [11]. Время опредения уровня ХЦК - 5,5 часов. При уровне ХЦК ниже 0,5 нг/мл, а также при отсутствии органической патологии органов ГПДЗ по результатам инструментальных методов обследования - диагностируют дисфункцию сфинктера Одди функционального типа.
Всего обследовано 89 пациентов обоего пола с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) в возрасте от 25 до 80 лет.
Средний возраст составил - 52,5±1 год.
В исследование вошли 69 (77,5%) женщин и 20 (22,5%) мужчин с болевым синдромом и диспепсическими явлениями - с ПХЭС функционального типа в различные сроки после холецистэктомии (ХЭ), выполненной из открытого, минилапаротомного и видеолапароскопического доступов.
Время выполнения ХЭ варьировало в широких пределах. В сроки до 1 месяца были доставлены 14 (16%) больных, от 1 до 3-х месяцев - 9 (10%), от 3 до 6 месяцев - 16 (18%), от 6 месяцев до 1 года - 11 (12%), от 1 года до 5 лет - 17 (19%) и в сроки более 5 лет - 22 (25%) больных.
При комплексном обследовании пациентов не обнаружено органической патологии со стороны ГПДЗ. При поступлении они предъявляли жалобы на боли в животе по билиарному или панкреатическому типу, тошноту, сухость во рту, у некоторых отмечена рвота желчью, не приносящая облегчения, диарею или запоры.
Забор крови у пациентов проводили однократно при поступлении до начала лечения.
Кровь забирали в количестве 9 мл и помещали в полипропиленовую пробирку, содержащую этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА) (1 мг/мл крови) и апротинин (500 КЕд/мл крови), центрифугировали при 1600 оборотах в течение 15 минут. Плазму переносили в новую полипропиленовую пробирку. Для достижения максимальной стабильности ее хранили при температуре -70°С. Исследование уровня ХЦК проводили с помощью иммуноферментного набора для определения пептида с экстракцией на разделительных колонках С18 Sep (Peninsula Laboratories Inc, США). Расчет результатов осуществляли автоматический на аппарате Universal Microplate Reader ELx 800 (BIO-TEK INSTRUMENTS INC) путем помещения в аппарат планшета и подсчета оптической плотности при длине волны 450 нм. Автоматически рассчитывали концентрацию по калибровочному графику. Результат был представлен в цифровом виде. Единица измерения - нг/мл.
Группой контроля явились 15 здоровых доноров без патологии органов ГПДЗ. Средняя концентрация ХЦК в группе контроля составила 0,57±0,023 нг/мл.
При исследовании концентрации ХЦК у больных с ПХЭС выявлена тенденция к снижению уровня ХЦК. В сроки до 1 месяца после операции в среднем уровень ХЦК остается на нижней границе нормы (0,58±0,05 нг/мл), в сроки от 1 до 3 месяцев - 0,22±0,02 нг/мл, от 3 до 6 месяцев - 0,14±0,009 нг/мл, в сроки от 6 месяцев до 1 года и от 1 года до 5 лет варьирует в пределах 0,16±0,005 - 0,1±0,002 нг/мл, более 5 лет - 0,08±0,008 нг/мл. Таким образом, уровень ХЦК после удаления желчного пузыря имеет прогрессивную тенденцию к снижению. На чертеже отображена концентрация ХЦК в плазме крови больных с клиническими проявлениями ДСО функционального типа в различные сроки после холецистэктомии (n=89), где по вертикали обозначена концентрация ХЦК (нг/мл), по горизонтали - период времени после операции, в который осуществлялся забор крови:
1 - до 1 месяца;
2 - от 1 до 3-х месяцев;
3 - от 3 до 6 месяцев;
4 - от 6 месяцев до 1 года;
5 - от 1 года до 5 лет;
6 - более 5 лет.
Таким образом, уже в первый месяц после ХЭ нейропептидное звено реагирует на новые условия функционирования билиарного тракта снижением уровня ХЦК в связи с отсутствием основной мишени действия ХЦК - желчного пузяря.
Пример 1.
Больная К., 51 года, была доставлена в XO-I ГКБ №7 07.02.2009 бригадой скорой помощи с предположительным диагнозом: постхолецистэктомический синдром, острый панкреатит.
При поступлении больная предъявляла жалобы на боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, однократную рвоту желчью, сухость во рту. Заболела остро около 24 часов назад после погрешности в диете (прием жирной пищи).
Из анамнеза жизни: гепатит, туберкулез, сахарный диабет, онкологические, венерические заболевания отрицает. Травм, гемотрансфузий не было. Перенесла лапароскопическую холецистэктомию 3 месяца назад. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Видимой патологии костно-суставной системы нет. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Cor тоны ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=76 в минуту. АД 140/90 мм рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный, умеренно напряженный в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы Керте, Чухриенко положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Стул был утром, оформлен. Дизурии нет.
9
9
Данные лабораторных методов исследования: гемоглобин 128 г/л, эритроциты 3,9×10/л, лейкоциты 8,2×10/л, палочкоядерные 1, сегментоядерные 69, лимфоциты 18, моноциты 12; глюкоза 4,3 ммоль/л; билирубин общий 12,0 мкмоль/л, прямой 4,5 мкмоль/л, непрямой 7,5 мкмоль/л, амилаза 8,2 мг/с×л, мочевина 4,9 ммоль/л, общий белок 70,5 г/л, АлТ 0,65 ммоль/ч×л, АсТ 0,27 ммоль/ч×л.
Уровень ХЦК плазмы крови - 0,15 нг/мл.
Данные инструментальных методов исследования: ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства - состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения в поджелудочной железе. Холедох - 7 мм. Билиарной гипертензии нет. Почки - без патологии. Фиброэзофагогастродуоденоскопия - атрофический гастрит. Электрокардиография - в покое без патологии. Рентгенография грудной клетки - со стороны легких и сердца возрастные изменения.
Подтвержден диагноз: постхолецистэктомический синдром. Дисфункция сфинктера Одди функционального типа (уровень ХЦК - 0,15 нг/мл).
Назначено консервативное лечение: внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, спазмолитические препараты (по стандартной схеме) и мебеверина гидрохлорид по 1 капсуле (200 мг) 4 раза в день перорально в течение 9 дней.
На фоне консервативного лечения состояние больной улучшилось - болевой синдром и диспепсия купированы. Желтухи нет. Температура тела нормальная.
Больная выписана на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии при отсутствии жалоб с рекомендациями соблюдения диеты и приема селективных спазмолитических препаратов: мебеверина гидрохлорид по 1 капсуле (200 мг) 4 раза в день перорально в течение 14 дней после выписки из стационара и при возникновении подобных болей.
Пример 2.
Больной К., 65 лет, был доставлен в XO-I ГКБ №7 28.12.2008 бригадой скорой помощи с предположительным диагнозом: постхолецистэктомический синдром, острый панкреатит.
При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, двухкратную рвоту пищей с примесью желчи, неприносящую облегчения, сухость во рту. Заболел остро около 12 часов назад после погрешности в диете (прием алкоголя и жирной пищи).
Из анамнеза жизни: гепатит, туберкулез, сахарный диабет, онкологические, венерические заболевания отрицает. Травм, гемотрансфузий не было. Страдает гипертонической болезнью. Перенес холецистэктомию из мини-доступа 5 месяцев назад. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,2°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Видимой патологии костно-суставной системы нет. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Cor тоны ясные, ритмичные. ЧСС=Ps=87 в минуту. АД 150/100 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный, умеренно напряженный в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы Керте, Чухриенко положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Стул был вчера вечером, оформлен. Дизурии нет.
9
9
Данные лабораторных методов исследования: гемоглобин 162 г/л, эритроциты 4,9×10/л, лейкоциты 7,8×10/л, палочкоядерные 3, сегментоядерные 71, лимфоциты 22, моноциты 4; глюкоза 4,0 ммоль/л; билирубин общий 19,0 мкмоль/л, прямой 5,0 мкмоль/л, непрямой 14,0 мкмоль/л, амилаза 7,0 мг/с×л, мочевина 6,9 ммоль/л, общий белок 67,5 г/л, АлТ 0,84 ммоль/ч×л, АсТ 0,56 ммоль/ч×л.
Уровень ХЦК плазмы крови - 0,22 нг/мл.
Данные инструментальных методов исследования: ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства - состояние после холецистэктомии. Диффузные изменения в поджелудочной железе. Холедох - 6 мм. Билиарной гипертензии нет. Почки - без патологии.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия - атрофический гастрит, дуоденит. Электрокардиография - признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенография грудной клетки - со стороны легких и сердца возрастные изменения.
Подтвержден диагноз: постхолецистэктомический синдром. Дисфункция сфинктера Одди функционального типа (уровень ХЦК плазмы крови - 0,22 нг/мл).
Назначено консервативное лечение: внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, спазмолитические препараты (по стандартной схеме) и мебеверина гидрохлорид по 1 капсуле (200 мг) 4 раза в день перорально в течение 9 дней.
На фоне консервативного лечения состояние больного улучшилось - болевой синдром и диспепсия купированы. Желтухи нет. Температура тела нормальная.
Больной выписан на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии при отсутствии жалоб с рекомендациями соблюдения диеты и приема селективных спазмолитических препаратов: мебеверина гидрохлорид по 1 капсуле (200 мг) 4 раза в день перорально в течение 14 дней после выписки из стационара и при возникновении подобных болей.
Преимуществами предлагаемого способа диагностики является его новизна, быстрота получения результата (время реакции 5,5 часов) и информативность, что позволяет использовать его для комплексной диагностики дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии в ранние сроки.
Литература
1. Эндоскопия пищеварительного тракта / В.Е.Назаров, А.И.Солдатов, С.М.Лобач и др. - М.: Триада-фарм, 2002. - 176 с.
2. Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома / В.К.Гостищев, В.И.Мисник, И.Д.Канорский и др. // Хирургия. - 1989. - №7. - С.8-14.
3. Жегалов П.С. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в диагностике и лечении постхолецистэктомического синдрома / П.С.Жегалов, Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. - С.47-48.
4. Орлов С.Ю. Исследование функционального состояния сфинктера Одди при помощи эндоскопической папиллосфинктероманометрии / С.Ю.Орлов // Мед. помощь. - 1995. - №2. - С.23-26.
5. Дергачев А.Я. Лучевая диагностика желчевыводящей системы перед лапароскопической холецистэктомией. Ч.I: Ультразвуковые методы / А.Я.Дергачев, А.Р.Бродский // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 2000. - №2. - С.55-64.
6. Долаков И.Г. Комплексная профилактика и прогнозирование истинного постхолецистэктомического синдрома в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис.… канд. мед. наук / И.Г.Долаков. - Ставрополь, 2007. - 22 с.
7. Чикишева И.В. Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома: автореф. дис.… канд. мед. наук / И.В.Чикишева. - Красноярск, 2007. - 28 с.
8. Заявка РФ (А) №2007124172, А61В 5/00, Бюл. №1, 10.01.2009 г.
9. Патент РФ №2245102, А61В 8/00, Бюл. №3, 27.01.2005 г.
10. Патент РФ №2283032, А61В 8/00, Бюл. №25, 10.09.2006 г.
11. Ткаченко Е.В. Роль простагландинов и конституциональных гормонов в патогенезе хронических заболеваний гепатибилиарной системы: автореф. дис.… д-ра мед. наук / Е.В.Ткаченко. - М., 2006. - 48 с.
12. Stewart, L. Spectrum of gallstone disease in the veterans population // L.Stewart, J.M.Griffiss, L.W.Way // Am. J. Surg. - 2005. - V.190, №5. - P.746-751.