СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОЗДНИХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ РЕОККЛЮЗИЙ
METHOD OF LATE THROMBOTIC REOCCLUSION PROGNOSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к сердечно-сосудистой хирургии.
Известен способ прогнозирования ранних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, оперированных на аорте и артериях нижних конечностей [1]. Анализ количественных показателей: дистанции перемежающейся хромоты, пиковой скорости кровотока в бедренной артерии, индекса резистентности в бедренной артерии, плече-лодыжечного индекса, максимума амплитуды кривой агрегации тромбоцитов, степени тромботеста, уровня фибриногена позволяет прогнозировать наступление ранних тромботических реокклюзий после операций на аорто-подвздошном артериальном сегменте.
Недостатком данного способа прогнозирования является то, что прогнозируется только осложнение раннего послеоперационного периода. Данный способ прогнозирования не возможен для использования в позднем послеоперационном периоде.
Известен способ прогнозирования развития рестеноза после оперативных вмешательств на магистральных артериях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) путем биохимического тестирования и анализа полиморфизма генов, ответственных за развитие распространенных послеоперационных осложнений (патент РФ на изобретение №2319452) [2] (прототип). По этому методу путем биохимического тестирования проводится оценка параметров про- и антиоксидантной систем, NO и изменений показателей их компонентов, являющихся прогностическими критериями течения послеоперационного периода. Маркерами развития рестеноза до операции являются: высокая активность супероксиддисмутазы (СОД) - выше 24,0 УЕ/мл, уровень NO - ниже 3,2 мкм/л, уровень малонового диальдегида (МДА) - выше 6,0 нм/мл, активность каталазы - ниже 123 ЕД. В послеоперационном периоде - повышение уровня активности СОД выше 22 УЕ/мл от более низкого, либо сохранение исходно высокого уровня после операции (выше 22 УЕ/мл); уровень оксида азота - ниже 4,0 мкм/л в послеоперационном периоде; сохранение высокого уровня или повышение уровня МДА - выше 6,0 нм/мл, снижение активности катионаминотрансферразы - ниже 115 ЕД. Диагностика рестеноза путем анализа лабораторных маркеров позволяет проводить коррекцию послеоперационной терапии.
Недостатком данного способа является то, что он технически сложен для выполнения, трудоемок и затратен. В прогностической формуле заключены показатели состояния разных разделов сердечно-сосудистой системы, что снижает качество прогноза. Кроме того, параметры, оцениваемые при данном способе, весьма нестабильны. Активность про- и антиоксидантной системы нередко подвержена значительным колебаниям при различных физиологических и патологических состояниях. Данные параметры сложно воспроизвести в разных лабораториях и при использовании реактивов разных производителей.
Задачей предлагаемого способа является сокращение материальных и трудозатрат, повышение качества прогнозирования поздних тромботических реокклюзий в послеоперационном периоде.
Сокращение материальных и трудозатрат, повышение качества прогнозирования поздних тромботических реокклюзий в послеоперационном периоде достигается тем, что время первичной операции выполняют биопсию фрагмента брюшного отдела аорты в области проксимального анастомоза, затем проводят гистологическое исследование с морфометрией следующих параметров: макрофагальное присутствие, состояние интимы, характеристика включений, состояние мышечных элементов, а вероятность появления поздних тромботических реокклюзий определяют по формуле
W=A×B×C×D×100, где
W - вероятность появления поздних тромботических реокклюзий; А - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различной степенью макрофагального присутствия; В - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различной степенью дефекта интимы; С - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различными включениями сосудистой стенки; D - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различным состоянием мышечных элементов сосудистой стенки, 100 - %, и при W от 1,1 до 5% определяют высокий риск развития поздних тромботических реокклюзий; а при W от 0 до 1% определяют низкий риск развития поздних тромботических реокклюзий.
Заявленная задача решается тем, что предлагается исследование структур сердечно-сосудистой системы (фрагмент брюшного отдела аорты в области проксимального анастомоза), которые непосредственно находятся в зоне операции и в области формирования реокклюзий. Кроме того, отмеченная задача достигается определенным порядком действий (проводят биопсию, гистологическое исследование, морфометрическое измерение, определяют вероятность появления поздних тромботических реокклюзий по формуле). Выбранные определенные критерии (макрофагальное присутствие, состояние интимы, характеристика включений, состояние мышечных элементов) и их количественные параметры, в том числе и вероятность появления поздних тромботических реокклюзий (W=0-1%, и W=1,1-5%) так же обеспечивают решение заявленной задачи.
Данные отличия необходимы и достаточны, обладают изобретательским уровнем и в известных источниках не обнаружены.
Во время первичной операции по поводу атеросклеротической окклюзии аорты и(или) подвздошных артерий хирургами, как правило, иссекается часть аорты в зоне проксимального анастомоза. Данный материал подвергается гистологическому исследованию в патологоанатомической лаборатории. Затем проводится морфометрия по методике, предложенной Г.Г.Автандиловым [3]. Определялись следующие морфометрические показатели: макрофагальное присутствие, состояние интимы, характеристика включений, состояние мышечных элементов. Исходные параметры были разделены по группам. По наличию макрофагального присутствия все пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли больные, в препаратах которых макрофаги не были обнаружены или встречались единично, у пациентов второй группы макрофаги встречались в большем количестве и образовывали ассоциации из 2-3 клеток, и в третью группу включены наблюдения, в которых выявлялись скопления макрофагов из пяти и более клеток. В зависимости от наличия дефекта интимы выделяют следующее: первый тип характеризуется присутствием участков поверхностной десквамации эндотелия, при втором типе наблюдается изолированная гиперплазия интимы, при третьем типе имеется гиперплазия интимы с элементами дегенерации. По наличию различных включений в эндотелии сосуда выделяют 3 группы. В первую группу вошли пациенты с сомнительным содержанием включений, во вторую - с единичными включениями кальция и элементов соединительной ткани, в третью - больные, в препаратах которых соединительнотканные и кальциевые включения занимали большую часть или были близки к замещению. По состоянию мышечных элементов больные были разделены также на три группы. В первую группу включены пациенты, в препаратах сосудов которых явления субатрофии и слоистости мышечных элементов не выявлены или сомнительны. У больных второй группы имелись очаговая субатрофия и слоистость мышечных элементов сосудистой стенки. В третьей группе наблюдений явления субатрофии и слоистости мышечных элементов в препаратах имели тотальный или близкий к тотальному характер.
В раннем и отдаленном послеоперационном периоде оценивалась проходимость зон реконструкции, проходимость магистральных артерий дистальнее зон реконструкции (периферическое артериальное русло), определялась величина плечелодыжечного индекса. Оценка локальных гемодинамических параметров осуществлялась методом ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС).
У пациентов, в препаратах стенок аорты которых обнаружены морфометрические признаки воспаления и атеросклеротической деформации, больше процент поздних тромботических реокклюзий зон реконструкции и выраженнее прогрессирование тромботического процесса в артериях периферического русла дистальнее реконструкции.
Таким образом, прогностически неблагоприятными признаками в отношении высокой вероятности развития тромботических реокклюзий в отдаленном периоде являются наличие в препаратах артерий пациентов скоплений макрофагов, гиперплазии интимы с элементами дегенерации, соединительнотканных и кальциевых включений (по типу замещения), субтотальные или тотальные явления субатрофии и слоистости мышечных элементов.
Каждый признак (макрофагальное присутствие, различная степень дефекта интимы, включения и состояние мышечных элементов сосудистой стенки) характеризуется вероятностью его проявления. Если определить каждый морфометрический показатель как событие, то вероятность появления поздних тромботических реокклюзий будет зависеть от совокупности этих событий, а следовательно, от произведения вероятностей появления тромбозов при данных параметрах.
W=A×B×C×D×100, где
W - вероятность появления поздних тромботических реокклюзий;
А - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различной степенью макрофагального присутствия;
В - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различной степенью дефекта интимы;
С - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различными включениями сосудистой стенки;
D - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различным состоянием мышечных элементов сосудистой стенки;
100 - %.
Вероятность появления поздних тромботических реокклюзий у различных групп больных
1 группа
2 группа
3 группа
Степень макрофагального присутствия (А)
0,12
0,53
0,33
Степень дефекта интимы (В)
0
0,4
0,43
Включения сосудистой стенки (С)
0,1
0,25
0,44
Состояние мышечных элементов сосудистой стенки (D)
0,26
0,33
0,5
W от 1,1 до 5% - высокий риск развития поздних тромботических реокклюзий;
W от 0 до 1% - низкий риск развития поздних тромботических реокклюзий.
Заявленный способ осуществляют следующим образом. Проводят исследование структур сердечно-сосудистой системы путем выполнения биопсии фрагмента брюшного отдела аорты в области проксимального анастомоза и гистологического исследования с морфометрией следующих параметров: макрофагальное присутствие, состояние интимы, характеристика включений, состояние мышечных элементов, а вероятность появления поздних тромботических реокклюзий (W) определяют по формуле
W=A×B×C×D×100,
эгде
W - вероятность появления поздних тромботических реокклюзий; А - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различной степенью макрофагального присутствия; В - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различной степенью дефекта интимы; С - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различными включениями сосудистой стенки; D - вероятность появления тромботических реокклюзий у больных с различным состоянием мышечных элементов сосудистой стенки, 100 - %, и при W от 1,1 до 5% определяют высокий риск развития поздних тромботических реокклюзий; W от 0 до 1% определяют низкий риск развития поздних тромботических реокклюзий.
Пример конкретного выполнения.
Больной О. 62 лет, диагноз: Облитерирующий атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей. Окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон. Хроническая ишемия нижних конечностей III ст. Оперирован на аорто-подвздопшом артериальном сегменте. Исследование структур сердечнососудистой системы включало гистологическое исследование фрагмента брюшного отдела аорты в области проксимального анастомоза. Во время первичной операции резецирован фрагмент аорты данной зоны 3 на 12 мм. После ткань фиксировали в течение 48 часов в 10% растворе нейтрального забуференного формалина (рН 7,4). После фиксации материал проводили по общепринятой гистологической методике через батарею спиртов возрастающей концентрации, хлороформ и заливали в парафин.
На роторном микротоме изготавливали серийные срезы толщиной 5-6 мкм. В дальнейшем производили окрашивание гематоксилином и эозином по общепринятой гистологической методике (депарафинизация в ксилоле, проводка по спиртам убывающей концентрации до воды, окраска гематоксилином Бёмера, дифференцировка солянокислым спиртом, окраска эозином, проводка по спиртам возрастающей концентрации до абсолютного этанола, просветление в ксилоле, заключение в канадский бальзам). Затем при микроскопии определяли морфометрические показатели: скопления макрофагов - макрофаги образовывали ассоциации из 2-3 клеток (2 группа - вероятность - 0,53); дефект интимы - отмечалась гиперплазия интимы с элементами дегенерации (3 группа - вероятность - 0,43); включения сосудистой стенки - соединительнотканные и кальциевые включения занимали большую часть или были близки к замещению (3 группа - вероятность - 0,44); состояние мышечных элементов - очаговая субатрофия и слоистость мышечных элементов сосудистой стенки (2 группа - вероятность - 0,33).
Пациенту был проведен прогностический анализ
W=0,53×0,43×0,44×0,33=0,033×100=3,3%
У данного больного риск развития поздних тромботических реокклюзий высокий. Через 3 года после операции диагностирован тромбоз зоны реконструкции.
Больной М. 56 лет, диагноз: Облитерирующий атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей. Окклюзия подвздошных артерий справа, стеноз слева. Окклюзия бедренной артерии слева. Хроническая ишемия нижних конечностей III ст. Трофическая язва 1-го пальца правой стопы. Оперирован на аорто-подвздошном артериальном сегменте. Данные морфометрии: скопления макрофагов - 3 группа; дефект интимы - 2 степень; включения сосудистой стенки - 1 тип; состояние мышечных элементов - 2 группа.
Пациенту был проведен прогностический анализ
W=0,33×0,4×0,1×0,33=0,004×100=0,4%
У данного больного риск развития поздних тромботических реокклюзий низкий. Тромбозов зоны реконструкции в течение 5 лет не выявлено.
Больной В. 59 лет, диагноз: Облитерирующий атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей. Окклюзия брюшного отдела аорты. Хроническая ишемия нижних конечностей IIБ ст. Оперирован на аорто-подвздошном артериальном сегменте. Данные морфометрии: скопления макрофагов - 1 группа; дефект интимы - 2 степень; включения сосудистой стенки - 3 тип; состояние мышечных элементов - 2 группа.
Пациенту был проведен прогностический анализ
W=0,12×0,4×0,44×0,33=0,007×100=0,7%
У данного больного риск развития поздних тромботических реокклюзий низкий. Тромбозов зоны реконструкции в течение 5 лет не выявлено.
Преимуществом данного способа прогнозирования поздних тромботических реокклюзий является его абсолютная доступность для любого отделения сосудистой хирургии. Исследование одно, проводится в обычной больничной патологоанатомической лаборатории, без привлечения специального оборудования, красителей и реагентов. В прогнозную формулу привлечены параметры, морфологически описывающие агрессивность течения заболевания именно в зоне операции, что обеспечивает его наибольшую точность по сравнению с прототипом. Метод легко воспроизводим любым патологоанатомом в лаборатории любой мощности с минимальными погрешностями.
Источники информации
1. Фролов Д.В. Прогнозирование ранних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 2000.
8
2. Патент РФ №2319452, МПК  А61В 10/00, G01N 33/52. Способ прогнозирования развития рестенотического процесса после оперативных вмешательств на магистральных артериях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / Р.Е.Калинин. - опубл. 20.03.2008, Бюлл. 8.
3. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. М.: Медицина. 2002; 240.