Прогнозирование гетеротопической оссификации после операций и травм тазобедренного сустава

Статья поступила в редакцию 10.02.2011 г.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ОССИФИКАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ И ТРАВМ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

PROGNOSING OF HETEROTOPIC OSSIFICATION AFTER OPERATIONS AND INJURIES OF HIP JOINT

Eлфимов С.В. Elfimov S.V.

Кузнецова Н.Л. Kuznetsova N.L.

Cолодовников А.Г. Solodovnikov A.G.

Уральский научно-исследовательский институт Ural scientific research institute of traumatology

травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина, and orthopedics by the name of V.D. Chaklin,

г. Екатеринбург, Россия Ekaterinburg, Russia

Целью исследования была объективизация критериев прогноза развития гетеротопической оссификации после операций и травм тазобедренного сустава. Сформированы 4 группы больных общей численностью 99 человек, из них 43 с гетеропотической оссификацией после операций и травм тазобедренного сустава, 56 - без осложнений. На основании анализа ретроспективных данных, включающих клинико-анамнестические показатели и оценку критериев периоперационного периода, разработана система предварительного прогноза развития осложнения, которая положена в основу системы профилактики.

Ключевые слова: гетеротопическая оссификация; тазобедренный сустав; прогнозирование.

The aim of the study was objectification of criteria for prediction of development of heterotopic ossification after operation and trauma of hip joint. There were 4 groups including 99 patients. 43 patients had heterotopic ossification after hip joint injury and surgery. 56 patients had no complications. On the basis of the retrospective data analysis including clinical and anamnestic indicators and estimation of criteria of periopera-tional period, the system of the preliminary prediction of development of complication has been developed, which is put into the base of preventive system.

Key words: heterotopic ossification; hip joint; prediction.

Гетеротопическая оссификация (ГО) относится к нарушениям, которые характеризуются формированием кости в тканях, в норме не имеющих остеогенных свойств [1]. Образованная костная ткань иногда приобретает черты органной организации, вместе с тем, она несет признаки структурно функциональной неполноценности [2, 3].

Авторами отмечено, что ГО наблюдается при различных органических повреждениях нервной системы с мышечно-скелетной травмой, а также с последующим оперативным вмешательством (остеосинтез и эн-допротезирование). Гетеротопиче-ская оссификация является одним из наиболее частых осложнений эн-допротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС), выполненного по поводу деформирующего остео-артроза. Частота ее встречаемости составляет от 10 % до 90 % случаев после операции [4].

На сегодняшний день отсутствует система прогнозирования развития осложнения, базирующаяся на объективных маркерах. Применяемые

в настоящее время противовоспалительные средства и рентгенотерапия являются лечебными, а не профилактическими методами воздействия при формировании осложнений. В известной нам литературе отсутствуют работы, посвященные исследованию периферического кровотока и функционального состояния опорно-двигательной системы после эндопротезирования, осложнившегося развитием осси-фикатов.

Поэтому решение вопросов поиска объективных критериев прогноза развития гетеротопической оссификации после операции на тазобедренном суставе и разработка системы профилактики ее образования являются актуальными.

Цель исследования — объективизация критериев прогноза развития гетеротопической оссификации после операции и травм тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследования проводились в период с 2008 по 2010 гг. на базе

Й —

ортопедического отделения № 1 для взрослых ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразви-тия России г. Екатеринбурга.

Всего обследованы 4 группы больных общей численностью 99 человек. Для решения поставленных задач обследованные больные были разделены на группы исследования и сравнения.

В основную группу были включены пациенты с ГО после эндопроте-зирования тазобедренного сустава и последствий травм. Они объединены в 3 группы (п = 43):

- группа 1 — пациенты с ГО после ЭПТБС (основная, п = 33, ретроспективный материал);

- группа 2 — пациенты с последствиями черепно-мозговой травмы, осложнившейся развитием оссификации (основная, п =3, ретроспективный материал);

- группа 3 — больные с эктопическими образованиями после перелома и последующего осте-осинтеза вертлужной впадины (основная, п = 7, ретроспективный материал);

- группа 4 — больные без ГО после ЭПТБС (сравнения, п = 56, ретроспективный материал). В работе применялись клинический, рентгенологический и статистический методы исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В результате ретроспективного анализа установлены особенности характера нозологических форм заболеваний тазобедренного сустава, обусловивших проведение эндо-протезирования у пациентов с ГО и без нее.

В обеих группах превалировало двустороннее поражение тазобедренных суставов. У больных с оссификацией посттравматический коксартроз наблюдался в 6,8 раз чаще, чем в группе без осложнения (р = 0,049). Односторонний идио-

патический коксартроз встречался с одинаковой частотой в обеих группах, односторонний диспла-стический коксартроз и двусторонний аваскулярный некроз головок бедер наблюдался в 2,4 раза чаще у пациентов без оссификации. Нозологические формы в виде врожденных системных заболеваний скелета и анкилоза тазобедренного сустава выявлены в группе с ГО, а односторонний аваскулярный некроз головки бедра встречался только у пациентов без оссифика-ции. Можно высказать предположение о том, что посттравматический коксартроз является одним из предрасполагающих факторов в развитии гетеротопической осси-фикации.

Проведен анализ удельного веса и характера оперативных вмешательств на тазобедренном суставе

по данным анамнеза пациентов 1 и 4 групп.

В группе больных с ГО выявлена тенденция к большему количеству оперативных вмешательств на тазобедренном суставе по сравнению с пациентами без осложнений (р = 0,1). Достоверных межгрупповых различий по характеру оперативного вмешательства не выявлено. У пациентов с ГО операций по поводу травмы сустава наблюдалось в 4 раза больше, чем в группе без осложнений.

В ходе проведенного анализа установлены характер и частота сопутствующей патологии в этих же группах (табл. 1).

Одинаковым в двух группах было преобладание сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с оссификацией были более выражены хронические заболевания,

Таблица 1 Характер сопутствующей патологии пациентов 1 и 4 групп

Сопутствующая патология Группа с ГО

Гипертоническая болезнь 17 (51,5 %) 95% ДИ: 33,5 - 69,2 23 (41,1 %) 95% ДИ: 28,1 - 55,0

Сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность) 7 (21,2 %) 95% ДИ: 9,0 - 38,9 10 (17,9 %) 95% ДИ: 8,9 - 30,4

Заболевание мочевыделительной системы (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 7 (21,2 %)* 95% ДИ: 9,0 - 38,9 3 (5,4 %) 95% ДИ: 1,1 - 14,9

Заболевание органов дыхания (хронический бронхит, дыхательная недостаточность) 6 (18,2 %)* 95% ДИ: 7,0 - 35,5 3 (5,4 %) 95% ДИ: 1,1 - 14,8

Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки) 6 (18,2 %) 95% ДИ: 7,0 - 35,5 10 (17,9 %) 95% ДИ: 8,9 - 30,4

Заболевания гепатобиллиарной системы (гепатит, холецистит, панкреатит) 6 (18,2 %) 95% ДИ: 7,0 - 35,5 17 (30,4 %) 95% ДИ: 18,8 - 44,1

Нейроциркуляторная дистония 6 (18,2 %) 95% ДИ: 7,0 - 35,5 9 (16,1 %) 95% ДИ: 7,6 - 28,3

Атеросклероз аорты 5 (15,2 %)* 95% ДИ: 5,1 - 31,9 2 (3,6 %) 95% ДИ: 0,4 - 12,3

Варикозная болезнь нижних конечностей 4 (12,1 %) 95% ДИ: 3,4 - 28,2 4 (7,1 %) 95% ДИ: 2,0 - 17,3

Отсутствие сопутствующей патологии 4 (12,1 %) 95% ДИ: 3,4 - 28,2 7 (12,5 %) 95% ДИ: 5,2 - 24,1

Ожирение 3 (9,1 %) 95% ДИ: 1,9 - 24,3 11 (19,6 %) 95% ДИ: 10,2 - 32,4

Анемия 2 (6,1 %) 95% ДИ: 0,7 - 20,2 1 (1,8 %) 95% ДИ: 0,1 - 9,6

Эндокринные и аутоиммунные заболевания 1 (3,0 %) 95% ДИ: 0,1 - 15,8 9 (16,1 %) 95% ДИ: 7,6 - 28,3

Черепно-мозговая травма 0 (0 %) 95% ДИ: 0 - 10,5 1 (1,8 %) 95% ДИ: 0,1 - 9,6

Примечание: * р < 0,05 по сравнению с группой без ГО; п - количество наблюдений; 95% ДИ - 95-процентный доверительный интервал.

связанные с патологией мочевы-делительной системы (р = 0,02) и органов дыхания (р = 0,04), а также у них преобладали атеро-склеротические изменения аорты (р = 0,049). У больных без осложнения чаще наблюдались заболевания эндокринной и аутоиммунной природы и патология, связанная с нарушением обмена веществ (ожирение) в 2,2 раза, а также хронические заболевания гепатобилиар-ной системы (в 1,7 раз). В обеих группах выявлена одинаковая частота пациентов без соматических заболеваний. Установлено, что для патологии тазобедренного сустава, требующей операции эндопроте-зирования, характерен свой собственный ряд сопутствующих заболеваний, встречаемый согласно частоте их проявления. При появлении такого осложнения как ГО, в структуре сопутствующей патологии преобладали: хронические заболевания мочевыделительной системы и органов дыхания, а также атеросклеротическое поражение аорты.

Выявлено, что удельный вес сопутствующей патологии был одинаков в обеих группах. По данным анамнеза было характерно наличие трех и более заболеваний.

Оценен характер сопутствующей патологии больных после травмы таза и остеосинтеза, у которых в последующем развилась ГО.

В данной группе большую часть составляли пациенты, у которых не наблюдалось сопутствующей патологии. У больных с одинаковой частотой выявлены нейроциркуля-торная дистония и ожирение.

У пациентов с ГО после черепно-мозговой травмы (2 группа) встре-

чались сопутствующие заболевания только неврологической природы.

При анализе частоты появления ГО после эндопротезирования у пациентов ретроспективной группы выявлены особенности, отраженные в таблице 2.

Установлено, что большую часть группы составили больные, которым было выполнено одностороннее эндопротезирование. Во вторую по частоте группу вошли пациенты, у которых по поводу двустороннего поражения тазобедренных суставов выполнялось этапное билатеральное эндопротезирование. Больные, которым проводилось одномоментное билатеральное эндопротезиро-вание, составили третью группу.

После односторонней тотальной артропластики удельный вес пациентов с развившейся ГО составил 34,6 %. В случае этапного билатерального варианта операции осси-фикация сформировалась в 44,4 % наблюдений. После одномоментного билатерального эндопроте-зирования осложнение выявили у 37,5 % больных. Полученные данные не имели достоверной значимости.

Установлен разный удельный вес ГО при различных вариантах эндопротезирования. Выявлено, что после этапного билатерального эндопротезирования двусторонний характер развития осложнения наблюдался в 62,5 % случаев. У пациентов после одномоментного билатерального эндопротезирования такой же вариант образования ГО наблюдался в 33,3 % случаев, то есть в 1,9 раз реже.

Предположено, что в операционном периоде имелись особенности, которые могли быть прогностиче-

ски значимыми для пациентов с ГО. В связи с этим проведена оценка некоторых параметров, отражающих травматичность оперативного вмешательства.

В качестве показателей степени травматичности определялись следующие факторы: продолжительность операции и объем интраопера-ционной кровопотери. Мы считаем, что показатель кровопотери можно рассматривать как интегральный критерий травматичности, так как он представляет собой результирующую величину, связанную не только с действиями хирурга, но и с приемами, используемыми анестезиологом, а также с адаптационными возможностями больного.

Длительность операции у пациентов 1 и 4 групп (ретроспективный анализ) представлена в таблице 3.

Установлено, что время проведения операции в группе с ГО было дольше (р = 0,07), что, возможно, связано с типом используемого бедренного компонента (дистальная фиксация), требующего большего количества времени для подготовки костномозгового канала.

Величина кровопотери в исследуемых группах (1 и 4) отражена в таблице 4.

У пациентов с ГО отмечалась достоверно высокая степень интраопе-рационной кровопотери (р = 0,009). В раннем послеоперационном периоде в обеих группах значимых отличий величины кровопотери не наблюдалось.

Проведена сравнительная характеристика использовавшегося анестезиологического пособия у больных 1 и 4 групп. Достоверных межгрупповых отличий по типу проводившегося анестезиоло-

Таблица 2

Характеристика особенностей эндопротезирования и частота развития осложнений у больных 1 и 4 групп

Эндопротезирование одного тазобедренного сустава

55 (61,8 %) 95% ДИ: 50,9 - 71,9 18 (20,2 %) 95% ДИ: 12,5 - 30,1 16 (18,0 %) 95% ДИ: 10,6 - 27,6

Из них ГО развилось у:

n = 19 (34,6 %) 95% ДИ: 22,2 - 48,6 n = 8 (44,4 %) 95% ДИ: 21,5 - 69,2 n = 6 (37,5 %) 95% ДИ: 15,2 - 64,6

Примечание: n - количество пациентов; 95% ДИ - 95-процентный доверительный интервал.

Таблица 3

Продолжительность оперативного вмешательства у больных 1 и 5 групп

Показатель Группа с ГО

Длительность операции

Примечание: п - количество пациентов; М - выборочное среднее значение параметра; т - стандартная ошибка среднего; 95% ДИ - 95-процентный доверительный интервал.

Таблица 4

Величина кровопотери в ранний послеоперационный период

Показатель Группа с ГО

Кровопотеря, интраоперационная 1450,0 ± 723,45*

Кровопотеря, 1-й день 666,6 ± 428,83

Кровопотеря, 2-й день 104,7 ± 127,38

Кровопотеря, 3-й день 29,5 ± 42,36

Примечание: * р < 0,05 по сравнению с группой без ГО; п - количество пациентов; М - выборочное среднее значение параметра; т - стандартная ошибка среднего; 95% ДИ - 95-процентный доверительный интервал.

гического пособия у больных 1 и 4 групп выявлено не было.

Предположена взаимосвязь между показателями интраоперацион-ной кровопотери, длительностью оперативного вмешательства, полом, возрастом, нозологическими формами заболевания тазобедренного сустава.

Коррелляционный анализ взаимосвязи между этими показателями был проведен методом непараметрической корреляции по Кендаллу (с вычислением парного рангового корреляционного коэффициента ть (тау-Ь) Кендалла).

Полученные данные отражены на рисунке. В результате проведенного анализа выявлено, что имелась прямая корреляционная связь между длительностью операции и интрао-перационной кровопотерей. Коэффициент корреляции ть Кендалла составлял 0,458 (р < 0,0001).

Корреляционных связей между показателями интраоперационной кровопотери, длительностью операции, полом и возрастом не установлено. Выдвинуто предположение о наличии взаимосвязи между показателями травматичности и нозологическими формами заболевания тазобедренного сустава. Для этого было проведено деление пациентов на группы:

- с диспластическим коксартрозом — 15 пациентов (21 ЭПТБС, из

них 6 операций этапного билатерального эндопротезирования);

- с идиопатическим коксартрозом - 11 больных (11 ЭПТБС);

- с посттравматическим коксартро-зом - 5 пациентов (5 ЭПТБС);

- с аваскулярным некрозом головки бедра — 2 больных (3 ЭПТБС, 1 операция этапного билатерального эндопротезирования). Результаты статистического анализа показателей длительности

операции и интраоперационной кровопотери отражены в таблице 5.

В ходе статистического анализа не выявлена зависимость между степенью интраоперационной кро-вопотери и нозологической формой заболевания тазобедренного сустава. В то же время, отмечено достоверное различие длительности операции в зависимости от нозологии (р = 0,04).

Рисунок

Корреляция между длительностью операции и интраоперационной кровопотерей

250"

о

о о

о о о о о о

о о 0 о ° о о о

8 °

о со 0 о

о о

50 -г

1000 3000 3000

Интраопорационная кровопотеря, мл

Таблица 5 Характеристика группы с ГО с учетом длительности операции, интраоперационной кровопотери и нозологической формы заболевания тазобедренного сустава

Нозологическая форма заболевания тазобедренного сустава Длительность операции

Диспластический коксартроз n = 21 M ± m: 191,5 ± 11,36* СО: 50,79 95% ДИ: 167,7 - 215,3 Me = 197,5 МКД: 142,5-232,5 Min = 120 Max = 290 n = 21 M ± m: 1532,5 ± 158,91 СО: 710,68 95% ДИ: 1199,9 - 1865,1 Me = 1450 МКД: 1075-2000 Min = 500 Max = 3500

Идиопатический коксартроз n = 11 M ± m: 153,18 ± 12,4 СО: 41,004 95% ДИ: 125,6 - 180,7 Me = 140 МКД: 125-172,5 Min = 110 Max = 240 n = 11 M ± m: 1340,91 ± 247,2 СО: 820,01 95% ДИ: 790,0 - 1891,8 Me = 1200 МКД: 825-1750 Min = 200 Max = 3000

Посттравматический коксартроз n = 5 M ± m: 138 ± 14,9 СО: 33,279 95% ДИ: 96,7 - 179,3 Me = 135 МКД: 120-160 Min = 95 Max = 180 n = 5 M ± m: 1440 ± 358,6 СО: 801,873 95% ДИ: 444,3 - 2435,7 Me = 1100 МКД: 800-2200 Min = 700 Max = 2400

Аваскулярный некроз головки бедра n = 2 M ± m: 127,5 ± 7,5 СО: 10,607 95% ДИ: 32,2 - 222,8 Me = 127,5 МКД: 123,75-131,25 Min = 120 Max = 135 n = 3 M ± m: 1233,3 ± 145,3 СО: 251,661 95% ДИ: 608,2 - 1858,5 Me = 1200 МКД: 1100-1350 Min = 1000 Max = 1500

Примечание: * р < 0,05; n - количество наблюдений; M - выборочное среднее значение параметра; m - стандартная ошибка среднего; СО - стандартное отклонение; 95% ДИ - 95-процентный доверительный интервал; Me - медиана; МКД - межквартильный диапазон; Min - минимальное значение параметра; Max - максимальное значение параметра.

Путем апостериорного анализа критерием Данна было выявлено, что ГО развивается достоверно чаще (р = 0,04) у пациентов с диспла-стическим коксартрозом при увеличении длительности операции.

Полученные данные свидетельствуют о высокой травматично-сти оперативного вмешательства у больных с гетеротопической осси-фикацией. Она была подтверждена двумя показателями: длительностью операции и интраоперационной кровопотерей, между которыми выявлена прямая корреляционная связь. Установлено, что имелось статистически значимое различие

по длительности оперативного вмешательства в зависимости от нозологической формы заболевания тазобедренного сустава и оно более выражено в группе больных с дис-пластическим коксартрозом.

Особый интерес представляет группа больных после черепно-мозговой травмы, у которых, несмотря на отсутствие травматических повреждений опорно-двигательного аппарата, в том числе тазобедренного сустава, сформировалась ГО тяжелой степени, потребовавшая в последующем ее удаления. Вид анестезиологического пособия был одинаков у

всех пациентов 2 и 3 групп, использовалась искусственная вентиляция легких.

Рассмотрены факторы травматич-ности в этой группе по сравнению с больными после эндопротезирова-ния с развившейся ГО. Достоверно ниже была интраоперационная кровопотеря у пациентов с черепно-мозговой травмой (р = 0,007) по сравнению с ретроспективной группой, в длительности операции различий не было. Можно предположить, что ведущим фактором, запустившим процесс развития ГО, в данном случае явился нейроген-ный.

18

ПОЛИТРАВМА

Проведена оценка продолжительности операции и интраоперацион-ной кровопотери у больных с повреждением вертлужной впадины.

Установлено, что ГО формировалась у пациентов, перенесших тяжелую травму таза с оскольчатым переломом вертлужной впадины. Выявлено, что продолжительность операции у пациентов с повреждением вертлужной впадины достоверно больше, чем в группе больных после эндопротезирования тазобедренного сустава (ретроспективная — р = 0,025, проспективная — р = 0,001). Это свидетельствует о значительной роли времени операции как фактора риска развития патологического процесса. Однако степень кровопотери в группе 3 достоверно меньше (р < 0,05), чем у пациентов после эндопроте-зирования с развившимся подобным осложнением (по материалам ретроспективного анализа). Можно предположить, что в данном

Литература:

конкретном случае у пациентов 3 группы факторами, запустившими процесс развития ГО, явились тяжелые травматические повреждения вертлужной впадины и продолжительное время операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нами были выделены информативные признаки, наличие которых у пациентов с дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов, планирующихся для оперативного вмешательства — тотального эндопротезирования тазобедренных суставов, позволяет определить больных в группу риска и своевременно на разных этапах лечения проводить соответствующие профилактические мероприятия.

Все количественные и качественные переменные были включены в однофакторный анализ, критические значения для количественных параметров были найдены методом характеристической кривой.

К полученным достоверно значимым показателям нами отнесены:

- клинико-анамнестические данные;

- возраст старше 50 лет;

- посттравматический коксартроз;

- наличие в анамнезе заболеваний мочевыделительной системы (пиелонефрит);

- длительность операции больше 147 минут;

- интраоперационная кровопотеря более 900 мл.

Эти параметры были включены в математическую модель прогнозирования развития ГО. Предварительный прогноз проводился на основании клинико-анамнестиче-ских данных для выявления возможной группы риска, что предполагало дообследование у смежных специалистов и коррекцию сопутствующей патологии до стадии компенсации на дооперационном этапе, а в раннем послеоперационном

- проведение профилактического лечения.

1. Balboni, T.A. Heterotopic ossification: Pathophysiology, clinical features, and the role of radiotherapy for prophylaxis /T.A. Balboni, R. Gobezie, H.J. Mamon //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2006.

- Vol. 65. - P. 1289-1299.

2. Heterotopic ossification /F.S. Kaplan, D.L. Glaser, N. Hebela, E.M. Shore //J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2004. - Vol. 12. - P. 116-125.

3. Bone formation zones in heterotopic ossifications: histologic findings and increased expression of bone morphogenetic protein2 and transforming growth factors beta2 and beta3 /A. Toom, A. Arend, D. Gun-narsson [et al.] //Calcif. Tissue Int. - 2007. - V. 80, N 4. - P. 259-267.

4. Board, T.N. The prophylaxis and treatment of heterotopic ossification following lower limb arthroplasty /T.N. Board, A. Karva, R.E. Board //J. Bone Joint Surg. - 2007. - Vol. 89-B. - P. 434-440.

Сведения об авторах:

Елфимов С.В., старший научный сотрудник, ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, Россия.

Кузнецова Н.Л., д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцраз-вития России, г. Екатеринбург, Россия.

Солодовников А.Г., инженер-программист, ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, Россия.

Information about authors:

Elfimov S.V., senior researcher, Ural scientific research institute of traumatology and orthopedics by the name of V.D. Chaklin, Ekaterinburg, Russia.

Kuznetsova N.L., PhD, professor, deputy director of scientific work, Ural scientific research institute of traumatology and orthopedics by the name of V.D. Chaklin, Ekaterinburg, Russia.

Solodovnikov A.G., programmer engineer, Ural scientific research institute of traumatology and orthopedics by the name of V.D. Chaklin, Ekaterinburg, Russia.

Адрес для переписки:

Кузнецова Н.Л., ул. Шаумяна, 95, кв. 84, г. Екатеринбург, 620102 Моб. тел. 8-965-532-7070 E-mail: knl@bk.ru

Address for correspondence:

Kuznetsova N.L., Shaumyan st., 95-84, Ekaterinburg, 620102 Mobile phone: 8-965-532-7070 E-mail: knl@bk.ru

m