Хирургическая тактика при политравме с повреждениями опорно-двигательного аппарата

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

ПРИ ПОЛИТРАВМЕ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

SURGICAL TACTICS IN POLYTRAUMA WITH MUSCULOSKELETAL SYSTEM INJURIES

Шапкин Ю.Г. Shapkin Yu.G.

Селиверстов П.А. Seliverstov P.A.

Ефимов Е.В. Efimov E.V.

Государственное бюджетное образовательное учреждение Saratov State

высшего профессионального образования Medical University

«Саратовский государственный медицинский университет named after V.I. Razumovsky,

имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения

Российской Федерации,

г. Саратов, Россия Saratov, Russia

Цель - рассмотреть основные современные лечебно-тактические концепции и принципы, определяющие сроки и объем оперативных вмешательств при политравме с повреждениями опорно-двигательного аппарата. В обзоре изложены концепции «немедленной тотальной помощи», «контроля ортопедических повреждений», «хирургической» реанимации, травматической болезни. Рассмотрены особенности выбора методов и последовательности остеосинтеза при лечении скелетных повреждений у пострадавших с политравмой.

Выводы. Ранний остеосинтез длинных трубчатых костей и фиксация нестабильных повреждений таза и позвоночника при политравме позволяют уменьшить летальность, частоту осложнений и улучшить функциональные результаты лечения. Сроки и объем оперативных вмешательств по поводу скелетных повреждений при политравме должны выбираться с учетом тяжести повреждений и состояния пациента, периода травматической болезни. Операция не должна являться дополнительной агрессией, ухудшающей состояние травмированного. Перспективными направлениями оптимизации хирургической тактики при политравме с повреждениями опорно-двигательного аппарата являются совершенствование систем объективной оценки тяжести пострадавших, дальнейшая разработка и внедрение этапного лечения скелетных травм у критических пациентов, применение малоинвазивной хирургии.

Ключевые слова: политравма; переломы; остеосинтез.

Objective - to consider the main modern medical and tactical concepts and principles that define the timing and extent of surgical procedures in polytrauma with musculoskeletal system injuries.

This review describes the concepts of «early total care», «damage control orthopedics», «surgical» resuscitation and traumatic disease. The features of choosing the methods and sequence of osteosynthesis in treatment of skeletal lesions in patients with multiple injuries were reviewed.

Conclusion. Early fixation of long bones and fixation of unstable pelvic injuries and spine in polytrauma can reduce mortality, the incidence of complications and improve functional outcomes. Timing and extent of surgical interventions for skeletal injuries in polytrauma are chosen based on the severity of injury, the patient's condition and period of traumatic disease. Operation should not present additional aggression worsening the condition of patient. The promising areas for optimization of surgical tactics in polytrauma with lesions of the musculoskeletal system are improvement of objective assessment of the severity of the victims, further development and implementation of staged treatment of skeletal injuries in critically ill patients and minimally invasive surgery.

Key words: polytrauma; fractures; osteosynthesis.

Повреждения опорно-двигательного аппарата (ОДА) отмечаются в 92 % случаев политравмы и у 22-43 % пациентов являются доминирующими [7, 9]. У 70 % пострадавших с политравмой скелетные повреждения множественные. Переломы костей конечностей у 42-64 % пациентов сложные, относятся к типам В и С (по классификации АО/ASIF) и у каждого третьего — открытые; повреждения таза в 44,2 % случаев нестабильные, с нарушением тазового кольца [38]. Сочетанная и множественная скелетная травма приводит к многим жизнеопасным осложнениям, требует длительного стационарного

лечения и трудоемкой реабилитации, служит основной причиной снижения качества жизни и инвалидности. Поэтому ее лечение является одним из краеугольных камней в системе оказания помощи при политравме [40].

Если при повреждениях внутренних органов при политравме тактика достаточно четко определена, то в отношении скелетных повреждений остается много спорного и нерешенного. Не установлены оптимальные сроки и объем оперативных вмешательств, последовательность и методы фиксации переломов различных локализаций.

82

В 50—60-е годы прошлого столетия ранние операции остеосинтеза при политравме практически не выполнялись либо откладывались на 12-14 дней и более, до полной стабилизации основных функций организма. В результате неоправданная задержка с операцией нередко приводила к целому каскаду осложнений, обусловленных неподвижным положением больного в постели, трудностями полноценного обследования, лечения и ухода за больным [18, 28].

Конец 70-х и начало 80-х годов прошлого века ознаменовались разработкой новых методов остео-синтеза — стабильного остеосинтеза

ПОЛИТРАВМА

по принципам АО, малоинвазивно-го блокируемого остеосинтеза, а также развитием анестезиологии и реанимации. Многочисленные данные свидетельствовали и подтверждаются современными исследованиями, что ранний остеосинтез длинных трубчатых костей и нестабильных повреждений таза при политравме:

- стабилизирует состояние пострадавшего и является противошоковым мероприятием;

- предотвращает дальнейшее повреждение отломками мягких тканей, развитие вторичных иммунных реакций, респираторного дистресс-синдрома взрослых, ДВС-синдрома, жировой эмболии, полиорганной недостаточности (ПОН), флеботромбозов и местных инфекционных осложнений;

- позволяет активизировать больных и предупредить гипостатиче-ские осложнения;

- облегчает уход за больными;

- сокращает сроки реабилитации и улучшает функциональные результаты лечения [2, 46]. Раннее оперативное лечение повреждений ОДА у больных с политравмой сопровождается ранней нормализацией относительного содержания альфа1- и альфа2-глобу-линов, снижением активности ци-тозольных и увеличением активности мебраносвязанных ферментов крови, что свидетельствует о восстановлении пластического обмена и сохранности компенсаторных возможностей организма [45].

Направленность на максимально ранний остеосинтез прежде всего касается переломов бедренной кости, нестабильных переломов костей таза и позвоночника, в большей степени определяющих мобильность больного [6, 11, 40]. У больных с сочетанной травмой груди ранний остеосинтез исключительно необходим для предотвращения уже спровоцированных травмой легочных осложнений [18].

В 80-е и 90-е годы прошлого века сформировалась и получила широкое распространение концепция немедленной тотальной помощи (Early Total Care) пострадавшим с политравмой. Концепция подразумевала хирургическое

лечение всех повреждений, как полостных, так и ортопедических, в первые сутки после травмы. Однако уже в конце 80-х годов XX века стало ясно, что данная концепция не является универсальной и эффективна только у пациентов, не имеющих критических повреждений. Стремление к окончательному остеосинтезу всех повреждений увеличивало операционную травму и приводило к развитию тяжелых осложнений, которые нивелировали положительные моменты ранней фиксации переломов.

Многие исследования подтверждают, что операции являются «вторым ударом» («second hit») и вызывают иммунологическую реакцию, сходную с реакцией на тяжесть исходной травмы («первого удара»). Об этом свидетельствуют развитие лимфоцитопении, повышение уровня кортикостерона, ИЛ-1Р, ФНОа и ИЛ-6 в плазме крови, снижение экспрессии HLA-DR на моноцитах и повышение экспрессии триггерных рецепторов на мие-лоидных клетках [26, 43].

Таким образом, возникло противоречие между необходимостью максимально ранней стабильной фиксации «основных» переломов костей и опасностью значительного ухудшения состояния и даже смерти больных от таких операций. Было установлено, что вероятность летального исхода при политравме существенно усугубляется длительным и травматичным неотложным хирургическим вмешательством, если его выполнять в полном объеме.

В связи с этим в 1990 г. Ганноверской школой была предложена концепция контроля повреждений

[36]. Применение данной тактики позволило сократить длительность первичных неотложных хирургических операций, выполнить остеосинтез в оптимальные сроки без угрозы ухудшения состояния больного, уменьшить количество осложнений и послеоперационную летальность при политравме [47]. Принципы «damage control» и «immune control» стали взаимодействующими концепциями в лечении политравм [16]. Между тем, до сих пор нет общепринятых четких показаний к применению концепции «контроля повреждений», не определены оптимальные сроки для выполнения второго этапа оперативного лечения, когда операция не угрожает стать «вторым ударом», провоцирующим иммунологический каскад нарушений и развитие ПОН [48].

Общая условность подразделения процесса оказания неотложной помощи пострадавшим с политравмами на этапы привела к появлению концепции «хирургической» реанимации (Гуманенко Е.К., 1992). В соответствии с данной концепцией основной задачей интенсивной терапии при лечении политравм следует считать выведение жизненно важных функций организма на оптимальный уровень для обеспечения возможности выполнения срочных и отсроченных операций. Сроки выполнения отсроченных операций обосновывают с позиций концепций травматической болезни. При этом в периодизации травматической болезни важное тактическое значение имеет выделение второго и третьего периодов. Второй период (от 12 до 48 часов после травмы) назван «периодом относительной стабилизации жизненно важных функций» и определен рядом исследователей как наиболее благоприятный для оперативного лечения тех повреждений, которые непосредственно не угрожали жизни в первые часы, но подвергают ее большой опасности при отказе от таких ранних операции. К ним относят и ранний осте-осинтез при открытых переломах длинных костей, закрытом переломе бедренной кости, стабилизацию позвоночника и таза. Третий период (3-10-е сутки) — период

№ 4 [декабрь] 2014

83

максимальной вероятности осложнений. Доказано, что отсроченные операции, выполняемые в этот период, являются дополнительной агрессией, повышают вероятность развития органных дисфункций и дают наихудшие результаты лечения тяжелой травмы [24, 32].

К настоящему времени предложено множество лечебно-тактических схем, в которых выбор сроков и объема вмешательств при политравме основывается на различных клинико-лабораторных показателях и шкалах объективной балльной оценки тяжести полученных повреждений и тяжести состояния пострадавшего.

Pape H.-C. и соавт. (2003) и Американская Академия ортопедических хирургов на основании уровня ацидоза, коагулопатии и гипотермии («триада смерти»), степени повреждения тканей по шкалам ISS, Глазго выделили четыре степени тяжести состояния пострадавших с политравмой: стабильное (ISS < 17), пограничное (ISS 17-25), нестабильное (ISS 26-40) и критическое (ISS > 40) [27, 28]. Предложена модифицированная классификация H.-C. Pape, дополненная показателями балльной оценки повреждений груди по шкале AIS, абдоминальной травмы по шкале ATI, переломов костей таза и бедренной кости — по классификации AO/ASIF [2, 3]. При стабильном состоянии возможен первичный окончательный остео-синтез всех переломов. При нестабильном и критическом состоянии показана тактика «Damage Control Orthopedics». При пограничном состоянии возможно применение тактики раннего исчерпывающего оперативного лечения (Early Total Care) повреждений ОДА в случаях реагирования пациента на реанимационные мероприятия, предполагаемую продолжительность операции не более 2 часов, РаО2/РЮ2 не ниже 250 мм рт. ст., температуры тела не менее 32°С, предполагаемой инфузии не более 5 доз эритромас-сы, отсутствия значительной коагу-лопатии [28].

Гуманенко Е.К. (2009) по шкалам ВПХ-СП и ВПХ-СГ определил интервалы тяжести состояния пациента с сочетанной травмой с

градациеи на компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное. При компенсированном состоянии возможны любые оперативные вмешательства, при субкомпенсированном — отсроченные операции в соответствии с концепцией «хирургической реанимации», при декомпенсирован-ном состоянии показана тактика «Damage Control» [32].

Березка Н.И. (2014) предлагает у пострадавших с множественными и сочетанными травмами ОДА при ISS < 25 баллов применять концепцию «Early Total Care»; при ISS 25-40 баллов — концепцию «хирургической реанимации»; при ISS > 40 баллов — тактику «Damage Control Orthopedics». При этом у пострадавших с ISS 25-40 баллов тактика уточняется по шкале ВПХ-СП, дополненной показателями возраста. При тяжести состояния по шкале ВПХ-СП с поправкой на возраст меньше 22 баллов может быть использован любой внеочаго-вый и интрамедуллярный блокирующий остеосинтез, исключается погружной остеосинтез. При тяжести состояния больше 22 баллов следует придерживаться концепции «Damage Control Orthopedics» [5].

Отношение авторов к шкалам оценки тяжести пострадавших неоднозначное. Некоторые считают, что они применимы для сравнения результатов лечения больших групп больных и не должны служить основой для выработки тактики лечения индивидуального пациента [18]. Тем не менее, шкалы объективной оценки тяжести политравмы позволяют врачу ориентироваться в клинической ситуации и способствуют выбору оптимальной тактики лечения.

Большое значение в лечении политравм имеет выбор метода остео-синтеза, последовательность и возможность одномоментных операций при множественных скелетных повреждениях. Между тем до сих пор не существует единой точки зрения на эти вопросы.

Многие отечественные авторы пропагандируют малотравматичный чрескостный остеосинтез как метод выбора и окончательный способ остеосинтеза при политравме [24, 42]. Большинство привер-

женцев чрескостного остеосинтеза настаивают на точной репозиции и жесткой фиксации переломов аппаратами на операционном столе. Только при тяжелом состоянии пострадавшего авторы рекомендуют в остром периоде политравмы ограничиваться применением аппаратов в упрощенной компоновке без репозиции отломков с целью уменьшения продолжительности и травматичности операции, а на втором этапе выполнять перемонтаж аппарата. Такую тактику Д.В. Са-мусенко (2014) предложил именовать «damage control Ilizarov» [35].

По данным иностранной литературы, при множественных переломах чрескостный остеосинтез применяется крайне редко. Недостатками метода считают необходимость постоянного врачебного контроля и длительные сроки стационарного лечения; сложность закрытой репозиции в аппарате при многооскольчатых, около- и внутрисуставных переломах, высокая частота трансфиксационных контрактур смежных суставов, тромбо-эмболических и инфекционных осложнений [4]. Недостатками аппаратной фиксации таза, кроме того, являются недостаточная прочность фиксации повреждений заднего полукольца таза. Аппараты затрудняют проведение оперативных вмешательств на органах живота, малого таза и бедрах, а также выполнение ряда диагностических процедур (кт, МРТ) [39].

Преимуществами внутреннего остеосинтеза являются возможность точной репозиции отломков костей, восстановления правильной конфигурации тазового кольца при повреждениях таза, функционально стабильная фиксация повреждений [4]. Между тем остео-синтез пластинами травматичен, сопровождается значительной кро-вопотерей, а следовательно, невыполним в ранние сроки у больных с политравмой [44]. Остеосинтез с введением мостовидной пластины с угловой стабильностью из двух небольших разрезов вне зоны перелома обладает меньшей травматич-ностью и является альтернативой в лечении переломов костей нижних конечностей [23]. Но пластины не

84

ПОЛИТРАВМА

позволяют добиться межфрагментарной компрессии при оскольча-тых переломах, которые преобладают у пациентов с политравмой. Сохраняющийся между отломками диастаз и длительные сроки сращения оскольчатых переломов приводят к усталостным разрушениям пластин [8].

В то же время внеочаговый осте-осинтез является методом выбора в лечении многих многооскольчатых и открытых переломов с обширным повреждением мягких тканей [17].

Продолжающееся внутритазовое кровотечение при повреждениях таза приравнивается по опасности к внутрибрюшному, и операции, направленные на его остановку, закреплены как неотложные в протоколе ATLS последнего 9-го пересмотра (2013) [1] и в Европейском руководстве по лечению кровотечения при тяжелой травме [41]. Рекомендуется стабилизация тазового кольца аппаратами внешней фиксации, а при ее неэффективности и неустойчивой гемодинамике — тампонада пресакрального и превези-кального пространств, рентгеноэм-болизация поврежденных тазовых артерий [20]. Помимо гемостати-ческого эффекта хирургическая фиксация нестабильных переломов костей таза предупреждает развитие эндотоксемического синдрома, ДВС-синдрома из-за истощения факторов системы свертывания крови, синдрома массивных вливаний за счет снижения объемов переливаемых гематрансфузионных сред [21]. Предложенная Р. Ганцем в 1992 г. противошоковая С-образная рама (тазовые щипцы) для временной стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза не обеспечивает стабильность таза, ограничивает мобильность пострадавшего и затрудняет уход. Применение аппаратов модульной конструкции АО позволяет достичь более точного восстановления тазового кольца и надежной фиксации [40].

Однако при длительных сроках фиксации, нередко необходимых для консолидации множественных переломов, отрицательные стороны внеочагового остеосинтеза берут верх над положительными. Поэтому многие травматологи у тя-

желых больных с политравмой с успехом применяют двухэтапный метод лечения. На первом этапе выполняется малотравматичный, быстро выполнимый и технически не сложный чрескостный остеосин-тез стержневыми или спице-стерж-невыми аппаратами длинных трубчатых костей и костей таза как составная часть противошокового комплекса и профилактики развития осложнений [4]. Достижение репозиции желательно, однако на данном этапе не является обязательным требованием [21]. На втором этапе, в разные сроки от 3-10 суток до 2-3 недель, после полной стабилизации нарушенных функций, до или после полного заживления раны и при отсутствии инфекционных осложнений, аппараты демонтируются и выполняется внутренний остеосинтез [13].

У пациентов с политравмой в критическом состоянии сочетание двух методов, внешней фиксации на первом этапе и замена ее погружным остеосинтезом на втором, позволяет использовать достоинства обоих и соответствует тактике «Damage Control Orthopaedics» [1]. Внешняя фиксация считается вынужденной временной мерой у тяжелых больных, но может также остаться окончательным способом лечения при наличии противопоказаний к выполнению внутренней фиксации [15].

Перспективным направлением в лечении нестабильных повреждений таза при политравме является сочетание малоинвазивных технологий. Если переднее полукольцо таза можно надежно стабилизировать большинством аппаратов, то для фиксации заднего полукольца необходимо применение погружных технологий [22, 39]. В ранние сроки политравмы после стабилизации состояния пострадавшего возможны малотравматичные технологии первичной фиксации кре-стцово-подвздошных сочленений канюлированными винтами [15], а лонного сочленения — аппаратами внешней фиксации или пластиной через мини-доступ [14, 19]. Стабильная фиксация как переднего, так и заднего полукольца таза позволяет проводить раннюю активизацию без риска потери репозиции,

что наиболее актуально для пациентов с политравмой [12].

Все больше авторов в нашей стране и за рубежом используют у пациентов с политравмой закрытый интрамедуллярный остео-синтез длинных трубчатых костей стержнями с блокированием [31, 49]. Ввиду малой травматичности и незначительной интраопераци-онной кровопотери блокирующий остеосинтез можно выполнять в первые дни после травмы, не дожидаясь окончательной нормализации общего состояния, а также при открытых переломах с умеренным повреждением тканей до заживления раны [17]. Значительная прочность фиксации с высоким антиротационным эффектом, отсутствие необходимости в дополнительной фиксации гипсовой повязкой позволяют осуществлять раннюю активизацию больного и восстановление функции конечностей [44]. Рекомендуется воздерживаться от рассверливания костномозгового канала при раннем интрамедулляр-ном остеосинтезе бедренной кости, особенно при сочетанной травме груди, так как установлена корреляция между фактом рассверливания костномозгового канала и развитием жировой эмболии [31].

Малоинвазивный остеосинтез перелома шейки бедра тремя канюли-рованными спонгиозными винтами через малые кожные разрезы [29] и закрытый блокируемый остеосин-тез PFN гвоздем при вертельных и подвертельных переломах является методом выбора при политравме у пациентов всех возрастных групп с целью ранней их активизации [30].

При политравме выбор метода остеосинтеза зависит не только от локализации и типа перелома, но и от наличия переломов соседних и отдаленных сегментов. Так, при двусторонних переломах костей нижних конечностей остеосинтез обоих переломов пластинами, исключающий раннюю нагрузку, не желателен [18]. По тем же причинам не рекомендуется совмещать остеосинтез пластинами и аппаратами наружной фиксации при ип-силатеральных переломах [8].

Важна последовательность одномоментных операций. Если она выбрана правильно, то проведение

№ 4 [декабрь] 2014

85

одной операции не мешает выполнению другой и не нарушает уже сделанный остеосинтез. Например, при ипсилатеральных надмыщел-ковых переломах дистального отдела бедренной кости и переломах диафиза большеберцовой кости, получивших название «плавающее колено» (floating knee), указывают на преимущества одномоментного антеградного остеосинтеза вначале большеберцовой кости блокируемым штифтом UTN, а затем ретроградного остеосинтеза бедренной кости штифтом DFN из одного операционного доступа в области коленного сустава [44].

Важным является определение приоритетности оперативного лечения тех или иных повреждений. Ряд авторов вполне обосновано считают, что на первом месте должна стоять неотложная фиксация нестабильных переломов костей таза, затем перелома бедренной кости и затем костей голени, плеча, предплечья, стопы и кисти [18, 40]. В то же время при политравме часто главное внимание уделяют переломам длинных костей конечностей, а так называемые «второстепенные» переломы костей кисти, стопы, лодыжек нередко не диагностируют,

либо их лечение не отвечает необходимым требованиям. Это приводит в дальнейшем к снижению качества жизни и трудоспособности пациента [10, 33, 34].

Несмотря на очевидные преимущества при множественных переломах одноэтапного одномоментного остеосинтеза несколькими хирургическими бригадами, крайне важно оценить степень операционного риска и при малейших сомнениях отказаться от одновременных операций в пользу последовательных одноэтапных или многоэтапных операций с интервалом в 5-7 дней [18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема хирургической тактики в отношении скелетных повреждений при политравме является одной из ключевых и далека от окончательного разрешения. Об этом свидетельствуют множественные публикации в отечественной и иностранной литературе, многочисленные предложенные лечебно-тактические схемы и концепции. Ранний остеосинтез длинных трубчатых костей и фиксация нестабильных повреждений таза и позвоночника при политравме

позволяют уменьшить летальность, частоту осложнений и улучшить функциональные результаты лечения. Сроки и объем оперативных вмешательств по поводу скелетных повреждений при политравме должны выбираться с учетом тяжести повреждений и состояния пациента, периода травматической болезни. Операция не должна являться дополнительной агрессией, ухудшающей состояние травмированного. Перспективными направлениями оптимизации хирургической тактики при политравме с повреждениями опорно-двигательного аппарата являются совершенствование систем объективной оценки тяжести пострадавших, дальнейшая разработка и внедрение этапного лечения скелетных травм у критических пациентов. При политравме предпочтение имеют малоинвазивные технологии: внеочаговый остеосинтез, блокируемый интрамедуллярный остеосинтез, остеосинтез каню-лированными винтами и мосто-видными пластинами с угловой стабильностью, которые не усугубляют тяжесть состояния и могут применяться на реанимационном этапе лечения.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Advanced trauma life support (ATLS): the ninth edition. ATLS Subcommittee; American College of Surgeons' Committee on Trauma; International ATLS working group. J. Trauma Acute Care Surg. 2013; 74 (5): 1363-1366.

2. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AK, Kravtsov SA, Krylov YM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian

3. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, No-vokshonov AV, Agalaryan AK, et al. Polytrauma. Emergency aid and transportation. Novosibirsk : Nauka Publ., 2008. 320 p. Russian

4. Apaguni AE, Esenaliev AA, Sergeev II, Ulyanchenko MI, Shishman-idi AK, Mosiyants IV, et al. Minimally invasive osteosynthesis in patients with associated trauma. Bulletin of Traumatology and Orthopedics of the Urals. 2012; (3-4): 12-14. Russian (Апагуни А.Э., Эсеналиев А.А., Сергеев И.И., Ульянченко М.И., Шишманиди А.К., Мосиянц И.В. и др. Малоинвазивный остеосинтез у больных с сочетанной травмой // Вестник травматологии и ортопедии Урала. 2012. № 3-4(6). С. 12-14.

5. Berezka NI, Litovchenko VA, Garyachiy YV, Lapshin DV, Morozova UV. Optimization of surgical treatment for patients with polytrauma us-

ing assessing scales of severity of state and injuries. Scientific statements Belgorod SU. Medicine. Pharmacy. 2014; 25 (4): 116-119. Russian (Березка Н.И., Литовченко В.А., Гарячий Е.В., Лапшин Д.В., Морозова Ю.В. Оптимизация хирургической тактики лечения пострадавших с политравмой с использованием шкал оценки тяжести состояния и повреждений // Научные ведомости БелГУ. Медицина. Фармация. 2014. Т. 25, № 4(175). С. 116-119.

6. Bliemel C, Lefering R, Buecking B, Frink M, Struewer J, Krueger A, et al. Early or delayed stabilization in severely injured patients with spinal fractures? Current surgical objectivity according to the Trauma Registry of DGU: Treatment of spine injuries in polytrauma patients. J. Trauma Acute Care Surg. 2014; 76 (2): 366-373.

7. Bondarenko AV, Gerasimova OA, Lukyanov VV, Timofeev VV, Krug-lykhin IV. Composition, structure of damages, mortality and features of aid for patients at the stages of polytrauma treatment. Polytrauma. 2014;

8. Bondarenko AV., Sokolov VA., Peleganchuk VA. Combined methods of osteosynthesis in treatment of patients with polysegmental fractures. Polytrauma. 2008;

ПОЛИТРАВМА

9. Chayka VA. Combined trauma in peaceful time. J. Medical Perspectives. 2014; 19

10. Ciclamini D, Panero B, Titolo P, Tos P, Battiston B. Particularities of hand and wrist complex injuries in polytrauma management. Injury. 2013; 45 (2): 448-451.

11. Dimar JR, Carreon LY, Riina J, Schwartz DG, Harris MB. Early versus late stabilization of the spine in the polytrauma patient. Spine. 2010; 35 (21 Suppl): S187-S192.

12. Donchenko SV, Dubrov VE, Slinyakov LYu, Chernyaev AV, Lebe-dev AF, Alekseev DV. Algorithm of surgical treatment for unstable pelvic ring injuries. Bulletin of Traumatology and Orthopedics by the name of N.N. Priorov. 2013;

13. Dubrov VE, Blazhenko AN, Khanin MYu., Blazhenko AA, Kobritsov GP. Treatment tactics for ipsilateral open fractures of low extremity long bones. Surgeon. 2011;

14. Enninghorst N, Toth L, King KL, McDougall D, Mackenzie S, Ba-logh ZJ. Acute definitive internal fixation of pelvic ring fractures in polytrauma patients: a feasible option. J. Trauma. 2010; 68 (4): 935-941.

15. Fayn AM, Byalik EI, Makedonskaya TP. Choice of optimal tactics in rendering assistance for victims with serious pelvic fractures and lower urinary tract trauma. Polytrauma. 2013; (3): 30-36. Russian (Файн А.М., Бялик Е.И., Македонская Т.П. Выбор оптимальной тактики оказания помощи пострадавшим с тяжелыми переломами костей таза и травмой нижних мочевыводящих путей // Политравма. 2013. № 3. С. 30-36.) (15

16. Gebhard F, Huber-Lang M. Polytrauma - pathophysiology and management principles. Langenbecks Arch. Surg. 2008; 393 (6): 825-831.

17. Gilev YKh, Pronskikh AA, Milyukov AYu, Tleubaev ZA. Intramedullary osteosynthesis with locked nails in patients with polytrauma. Polytrauma. 2009;

18. Girshin SG. Clinical lectures on emergency trauma. St. Petersburg : Azbuka Publ., 2004. 544 p. Russian

19. Hiesterman TG, Hill BW, Cole PA. Surgical technique: a percutaneous method of subcutaneous fixation for the anterior pelvic ring: the pelvic bridge. Clin. Orthop. Relat. Res. 2012; 470 (8): 2116-2123.

20. Hornez E. Management of exsanguinating pelvic trauma: Do we still need the radiologist? J. Visc. Surg. 2011; 148 (5): 379-384.

21. Kalinkin OG. The results of long-term experience in treating victims with severe pelvic injuries in acute and early periods of traumatic disease. Trauma. 2013; 14

№ 4 [декабрь] 2014

22. Khanin MYu, Minasov BS, Minasov TB, Yakupov RR, Zagitov BG. Orthopedic damage-control in pelvis injures in patients with polytrauma. Practical medicine. 2011;

23. Khmara A.D, Norkin IA., Khmara TG. Modern techniques in treatment of chest and extremity polytrauma

24. Krivenko SN, Grebenyuk AM, Popov SV. Treatment of skeletal damages in high-energy trauma. Trauma. 2014; 15

25. Mann V, Mann S, Szalay SG, Hirschburger M, Röhrig R, Dictus C, et al. Treatment of polytrauma in the intensive care unit. Anaesthesist. 2010; 59 (8): 739-763.

26. Menges P, Kessler W, Kloecker C, Feuerherd M, Gaubert S, Diedrich S, et al. Surgical Trauma and Postoperative Immune Dysfunction. Eur Surg. Res. 2012; 48 (4): 180-186.

27. Pape HC, Krettek C. Frakturversorgung des Schwerverletzten-Einfluss des Prinzips der «verletzungsadaptierten Behandlungsstrategie» «damage control orthopaedic surgery». Unfallchirurg. 2003; 106 (2): 87-96.

28. Pape HC, Tornetta P 3rd, Tarkin I. Timing of fracture fixation in multitrauma patients: the role of early total care and damage control surgery. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2009; 17 (9): 541-549.

29. Peshekhonov EV, Zubok DN. Features of treating fractures head and neck of femur in patients with multiple and combined injuries. Health. Medical ecology. Science. 2012; 47-48

30. Plotnikov IA. The choice of optimal method for treatment of trochanteric region of femur fractures in patients with polytrauma Bulletin ESSC SB RAMN. 2011;

31. Plotnikov IA, Bondarenko AV. Complications of intramedullary locked osteosynthesis of femoral sl^ft fractures in patients with polytrauma. Polytrauma. 2012;

32. Polytrauma. Gumanenko EK, Kozlov VK, editors. Moscow : GEO-TAR-Media Publ., 2009. 608 p. Russian

33. Probsta C, Richterb M, Leferingc R, Frink M, Gaulke R, Krettek C, et al. Incidence and significance of injuries to the foot and ankle in polytrauma patients - an analysis of the Trauma Registry of DGU Injury. 2010; 41 (2): 210-215.

34. Rüden C von, Woltmann A, Röse M, Wurm S, Rüger M, Hierholzer C, et al. Outcome after severe multiple trauma: a retrospective analysis. J. Trauma Manag. Outcomes. 2013; 7 (1): 4.

87

35. Samusenko DV, Karasev AG, Martel II, Shvedov VV, Boychuk SP. Ilizarov technique in staged management of patients with concomitant injuries and multiple fractures. Polytrauma. 2014;

36. Schroeder JE, Mosheiff R. Orthopedic care in polytrauma patients in the setting of a multi-casualty event. Harefuah. 2010; 149 (7): 435-439.

37. Shteinle AV. Pathologic physiology and modern principles of treatment of serious multisystem injuries

38. Sirodzhov KKh, Karimov KK, Akhmedov ShM, Ashurov BO. Structure of combined injuries of skeleton in the Republic of Tajikistan. Practical Medicine. 2013;

39. Shkoda AS, Pokrovsky KA, Cheremukhin OI, Semenov AY, Ivashkin AN, Sorokin AA, et al. Optimizing organization of treatment for patients with concomitant injury of the pelvis. Medical alphabet. Emergency. 2010; 12

40. Sokolov VA. Multiple and associated injuries. Moscow : GEOTAR-Media Publ., 2006. 512 p. Russian

41. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, Gordini G, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care. 2007; 11 (2): 412.

42. Sysenko YuM, Samusenko DV. Role of the transosseous osteosynthesis in the complex treatment system of the patients with multiple fractures. Polytrauma. 2011;

43. Tschoeke SK, Hellmuth M, Hostmann PA, Ertel W. The early second hit in trauma management augments the proinflammatory immune response to multiple injuries. J. Trauma. 2007; 62 (6): 1396-1404.

44. Ushakov SA, Lukin SYu, Nikolsky AV. Treatment of patients with concomitant injury in a trauma hospital. Bulletin of Traumatology and Orthopedics of the Urals. 2010; 2

45. Ustyantseva IM, Petukhova OV. The influence of the terms of operative treatment on metabolic values and stress-reactivity of body. Polytrauma. 2007;

46. Vallier HA, Wang X, Moore TA., Wilber JH, Como JJ. Timing of orthopaedic surgery in multiple trauma patients: development of a protocol for early appropriate care. J. Orthop. Trauma. 2013; 27 (10): 543-551.

47. Vyhnanek F, Fric M, Pazout J, Waldauf P, Ocadlik M, Dzupa V. Present concept for management of severely injured patients in Trauma Centre Faculty Hospital Kralovske Vinohrady. Cas Lek Cesk. 2012; 151 (10): 468-471.

48. Waibel BH, Rotondo MF. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Critical Care Medicine. 2010; 38 (9 Suppl): S421-S430.

49. Wild M, Gehrmann S, Jungbluth P, Hakimi M, Thelen S, Betsch M, et al. Treatment strategies for intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Orthopedics. 2010; 33 (10): 726.

Сведения об авторах: Information about authors:

Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей Shapkin Yu.G., MD, PhD, professor, head of chair of general surgery,

хирургии, ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минз- Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Saratov,

драва России. Russia.

Селиверстов П.А., к.м.н., ассистент кафедры общей хирургии, Seliverstov P.A., candidate of medical science, assistant of chair

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава Рос- of general surgery, Saratov State Medical University named after V.I.

сии. Razumovsky, Saratov, Russia.

Ефимов Е.В., к.м.н., доцент кафедры общей хирургии, ГБОУ ВПО Efimov E.V., candidate of medical science, docent of chair of general

Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. surgery, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky,

Saratov, Russia.

Адрес для переписки:

Селиверстов П.А., ул. Лермонтова, 9-38, г. Саратов, Россия, Address for correspondence:

410002 Seliverstov P.A., Lermontova St., 9-38, Saratov, Russia, 410002

Тел.: +7 (960) 340-73-84 Tel: +7 (960) 340-73-84

E-mail: seliwerstov.pl@yandex.ru

E-mail: seliwerstov.pl@yandex.ru

m

ПОЛИТРАВМА