Способ лазерного лечения постлучевого макулярного отека
METHOD FOR LASER TREATMENT OF POST-RADIATION MACULAR EDEMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения постлучевого макулярного отека (МО), возникающего после лучевой терапии увеальной меланомы (УМ).
Лучевая терапия, в частности брахитерапия (БТ) и стереотаксическая радиохирургия «Гамма-нож» (РХ «Гамма-нож»), занимают важное место в лечении УМ. Лучевая терапия может приводить к различным осложнениям со стороны глаза, среди которых постлучевая ретинопатия является одним из наиболее распространенных. Клинически различимые признаки определяются в среднем через 1 год после лучевой терапии и включают в себя микроаневризмы, геморрагии, экссудацию, ишемию слоя нервных волокон, неоваскуляризацию. При вовлечении в патологический процесс макулярной зоны постлучевая ретинопатия проявляется МО. По данным различных авторов, частота МО после БТ может достигать 70% случаев, при использовании «Гамма-ножа» - до 63% (Horgan N. et al. «Classification and treatment of radiation maculopathy»; Haas A. et al. «Incidence of Radiation Retinopathy after High-dosage Single-fraction Gamma Knife Radiosurgery for Choroidal Melanoma»). Частота и тяжесть данных осложнений зависят от локализации УМ, ее размера, а также с расчетом радиационной дозы. Одним из первых проявлений постлучевой ретинопатии является нарушение капиллярной перфузии, возникающее из-за потери эндотелиальных клеток, приводящая к ишемии сетчатки, расширению коллатеральных сосудов и формированию микроаневризм с последующей транссудацией жидкости и развитием МО.
Ближайшим аналогом является способ лазерного лечения МО после лучевой терапии, при котором выполняют решетчатую лазерную коагуляцию в макуле после предварительного проведения флюоресцентной ангиографии (ФАГ) (Hykin P. G. et al. The efficacy of focal laser therapy in radiation-induced macular edema //Ophthalmology. - 1998. - Vol. 105. - №. 8. - P. 1425-1429.).
Недостатком данного способа является: термическое повреждение нейросенсорной сетчатки в макулярной области вследствие высокоинтенсивного лазерного воздействия, что может приводить к хориоретинальной атрофии и последующему формированию микроскотом в центральном поле зрения; отсутствие учета высоты МО в области лазерного воздействия; невозможность проведения лазерного лечения при распространении МО в фовеальную аваскулярную зону (ФАЗ).
Техническим результатом изобретения является достижение полной резорбции МО с сохранением или улучшением центральных зрительных функций.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения постлучевого МО, согласно изобретению проводят ФАГ с целью определения локализации МО, а также транссудации красителя, и ОКТ с целью определения высоты МО и составления топографической карты, затем выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, используя встроенное программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ и ФАГ с цветной фотографией глазного дна, полученной на НЛУ Navilas 577s и составляют схему нанесения лазерных аппликатов с выбором паттерна, состоящего от трех до пяти аппликатов, на цифровом изображении глазного дна, после чего в автоматическом режиме осуществляют лазерное воздействие по всей зоне МО и транссудации, путем нанесения лазерных аппликатов в виде паттернов в диапазоне энергетических параметров в зависимости от высоты МО согласно топографической карте по данным ОКТ: в ФАЗ проводят микроимпульсное лазерное воздействие с параметрами: длительность микроимпульса - 50-70 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, рабочий цикл - 2,4-3,4%, 5 импульсов в пакете, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 0,8-1,9 Вт, длина волны - 577 нм с интервалом 0,5 диаметра пятна между аппликатами; за пределами ФАЗ при высоте МО менее 300 мкм проводят микроимпульсное лазерное воздействие с параметрами: длительность микроимпульса - 80-100 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, рабочий цикл - 3,8-4,8%, 5 импульсов в пакете, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 0,8-1,9 Вт, длина волны - 577 нм с интервалом 0,5 диаметра пятна между аппликатами; за пределами ФАЗ и высоте МО более 300 мкм проводят лазерную коагуляцию с параметрами: диаметр пятна - 100 мкм, длительность импульса - 0,05-0.1 сек, мощность - 100-240 мВт, длина волны - 577 нм с интервалом 2 диаметра пятна между аппликатами.
Между совокупностью выполняемых действий и техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Предварительное проведение ФАГ с целью определения локализации МО, а также транссудации красителя, и ОКТ с целью определения высоты МО и составления топографической карты, осуществление лазерного воздействия в диапазоне энергетических параметров в зависимости от высоты МО, осуществление лазерного воздействия в микроимпульсном режиме в ФАЗ позволяют достичь полной резорбции МО с сохранением или улучшением центральных зрительных функций.
Способ осуществляется следующим образом.
Для лечения постлучевого МО, развивающегося после проведения лучевой терапии (БТ и РХ «Гамма-Нож») УМ проводят ФАГ с целью определения локализации МО, а также транссудации красителя, и ОКТ с целью определения высоты МО и составления топографической карты.
Затем выполняют цветную фотографию глазного дна на НЛУ Navilas 577s, используя встроенное программное обеспечение, накладывают и сопоставляют цифровые изображения ОКТ и ФАГ с цветной фотографией глазного дна, полученной на НЛУ и составляют схему нанесения лазерных аппликатов с выбором паттерна, состоящего от трех до пяти лазерных аппликатов, на цифровом изображении глазного дна.
Затем в автоматическом режиме осуществляют лазерное воздействие по всей зоне МО и транссудации, путем топографически ориентированного нанесения лазерных аппликатов в виде паттернов в диапазоне энергетических параметров в зависимости от высоты МО согласно топографической карте по данным ОКТ.
В ФАЗ проводят микроимпульсное лазерное воздействие с параметрами: длительность микроимпульса - 50-70 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, рабочий цикл - 2,4-3,4%, 5 импульсов в пакете, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 0,8-1,9 Вт, длина волны - 577 нм. Лазерные аппликаты наносят с интервалом 0,5 диаметра пятна таким образом, чтобы полностью покрыть зону МО. За пределами ФАЗ и высоте МО менее 300 мкм проводят микроимпульсное лазерное воздействие с параметрами: длительность микроимпульса - 80-100 мкс, интервал между импульсами - 2000 мкс, рабочий цикл - 3,8-4,8%, 5 импульсов в пакете, диаметр пятна - 100 мкм, мощность - 0,8-1,9 Вт, длина волны - 577 нм. Лазерные аппликаты наносят с интервалом 0,5 диаметра пятна таким образом, чтобы полностью покрыть зону МО. За пределами ФАЗ и высоте МО более 300 мкм проводят лазерную коагуляцию с параметрами: диаметр пятна 100 мкм, длительность импульса - 0,05-0,1 сек, мощность - 100-240 мВт, длина волны - 577 нм. Лазерные аппликаты наносят с интервалом 2 диаметра пятна таким образом, чтобы полностью покрыть зону МО.
Дополнительно устанавливают две зоны безопасности на участки глазного дна, на которые не должно попадать лазерное излучение. Одна зона безопасности устанавливается на диск зрительного нерва. Другая - в произвольное место вне зоны лазерного воздействия.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент 46 лет, обратился в МНТК МГ с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. 11 месяцев назад проведена брахитерапия меланомы хориоидеи с Ru-106.
Острота зрения составила 0,3 (0,4 с коррекцией).
Офтальмоскопически: В макулярной зоне - диффузный отек. Книзу и кнаружи от макулы определяется очаг хориоретинальной атрофии размером 5 диаметра диска (ДД) с перераспределением пигмента по краю без признаков активной опухолевой ткани.
Пациенту предварительно проведены ФАГ с целью определения локализации МО, а также транссудации красителя, и ОКТ с целью определения высоты МО и составления топографической карты. По данным топографической карты ОКТ высота МО в ФАЗ составила 260 мкм, за пределами ФАЗ варьировала от 280 до 370 мкм. При проведении ФАГ определялась диффузная гиперфлюоресценция в ФАЗ и за пределами ФАЗ.
Выполнена цветная фотография глазного дна на НЛУ Navilas 577s, используя встроенное программное обеспечение, наложены и сопоставлены цифровые изображения ОКТ и ФАГ с цветной фотографией глазного дна, полученной на НЛУ, составлена схема нанесения лазерных аппликатов с выбором паттерна, состоящего из трех лазерных аппликатов, на цифровом изображении глазного дна.
Лазерное воздействие осуществлено согласно изобретению.
Микроимпульсное лазерное воздействие проведено в ФАЗ с параметрами: длительность микроимпульса 50 мкс, интервал между импульсами 2000 мкс, рабочий цикл 2,4%, 5 импульсов в пакете, диаметр пятна 100 мкм, мощность 0,8 Вт, длина волны 577 нм. Лазерные аппликаты нанесены с интервалом 0,5 диаметра пятна таким образом, чтобы полностью покрыть зону МО. Так как высота МО за пределами ФАЗ варьировала от 280 до 370 мкм, то в зоне, где высота МО согласно топографической карте была менее 300 мкм, проведено микроимпульсное лазерное воздействие с параметрами: длительность микроимпульса 90 мкс, интервал между импульсами 2000 мкс, рабочий цикл 4,3%, 5 импульсов в пакете, диаметр пятна 100 мкм, мощность 0,8 Вт, длина волны 577 нм. Лазерные аппликаты нанесены с интервалом 0,5 диаметра пятна таким образом, чтобы полностью покрыть зону МО. А в зоне, где высота МО, согласно топографической карте, была более 300 мкм, проведена лазерная коагуляция с параметрами: диаметр пятна 100 мкм, длительность импульса 0,1 сек, мощность 100 мВт, длина волны 577 нм. Лазерные коагуляты нанесены с интервалом 2 диаметра пятна друг от друга таким образом, чтобы полностью покрыть зону МО.
Через 1 месяц острота зрения повысилась до 0,5 с коррекцией. По данным ОКТ высота МО в ФАЗ уменьшилась до 220 мкм, за пределами ФАЗ до 240-260 мкм. При проведении ФАГ определялись участки локальной гиперфлюоресценции. Офтальмоскопически - в зоне лазерного лечения отмечалось уменьшение МО. Очагов хориоретинальной атрофии в зоне лазерного лечения не отмечено.
Через 3 месяца острота зрения повысилась до 0,6 с коррекцией. В результате проведенного лечения достигнута полная резорбция МО. По данным ОКТ высота МО уменьшилась до 190 мкм в ФАЗ, за пределами ФАЗ - до 220 мкм. При проведении ФАГ гиперфлюоресценции выявлено не было. Офтальмоскопически в зоне лазерного лечения МО не определялся. Очагов хориоретинальной атрофии в зоне лазерного лечения не отмечено.
Пример 2.
Пациент 58 лет, обратился в МНТК МГ с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. 12 месяцев назад проведена брахитерапия меланомы хориоидеи с Ru-106.
Острота зрения составила 0,2 (0,3 с коррекцией).
Офтальмоскопически: В макулярной зоне - диффузный отек. Кверху и кнаружи от макулы определяется очаг хориоретинальной атрофии размером 4,5 ДД с перераспределением пигмента по краю без признаков активной опухолевой ткани.
Пациенту предварительно проведены ФАГ с целью определения локализации МО, а также транссудации красителя, и ОКТ с целью определения высоты МО и составлению топографической карты. По данным топографической карты ОКТ высота МО в ФАЗ составила 250 мкм, за пределами ФАЗ варьировала от 270 до 350 мкм. При проведении ФАГ определялась диффузная гиперфлюоресценция в ФАЗ и за пределами ФАЗ.
Выполнена цветная фотография глазного дна на НЛУ Navilas 577s, используя встроенное программное обеспечение, наложены и сопоставлены цифровые изображения ОКТ и ФАГ с цветной фотографией глазного дна, полученной на НЛУ, составлена схема нанесения лазерных аппликатов с выбором паттерна, состоящего из четырех лазерных аппликатов, на цифровом изображении глазного дна.
Лазерное воздействие осуществлено согласно изобретению.
Микроимпульсное лазерное воздействие проведено в ФАЗ с параметрами: длительность микроимпульса 70 мкс, интервал между импульсами 2000 мкс, рабочий цикл 3,4%, 5 импульсов в пакете, диаметр пятна 100 мкм, мощность 1,9 Вт, длина волны 577 нм. Лазерные аппликаты нанесены с интервалом 0,5 диаметра пятна таким образом, чтобы полностью покрыть зону МО. Так как высота МО за пределами ФАЗ варьировала от 270 до 350 мкм, то в зоне, где высота МО согласно топографической карте была менее 300 мкм проведено микроимпульсное лазерное воздействие с параметрами: длительность микроимпульса 80 мкс, интервал между импульсами 2000 мкс, рабочий цикл 3,8%, 5 импульсов в пакете, диаметр пятна 100 мкм, мощность 1,9 Вт, длина волны 577 нм. Лазерные аппликаты нанесены с интервалом 0,5 диаметра пятна таким образом, чтобы полностью покрыть зону МО. А в зоне, где высота МО, согласно топографической карте, была более 300 мкм проведена лазерная коагуляция с параметрами: диаметр пятна 100 мкм, длительность импульса 0,05 сек, мощность 240 мВт, длина волны 577 нм. Лазерные коагуляты нанесены с интервалом 2 диаметра пятна друг от друга таким образом, чтобы полностью покрыть зону МО.
Через 1 месяц острота зрения повысилась до 0,4 с коррекцией. По данным ОКТ высота МО в ФАЗ уменьшилась до 210 мкм, за пределами ФАЗ до 250 мкм. При проведении ФАГ определялись участки локальной гиперфлюоресценции. Офтальмоскопически - в зоне лазерного лечения отмечалось уменьшение МО. Очагов хориоретинальной атрофии в зоне лазерного лечения не отмечено.
Через 3 месяца острота зрения повысилась до 0,5 с коррекцией. В результате проведенного лечения достигнута полная резорбция МО. По данным ОКТ высота МО уменьшилась до 190 мкм в ФАЗ, за пределами ФАЗ - до 220-230 мкм. При проведении ФАГ гиперфлюоресценции выявлено не было. Офтальмоскопически в зоне лазерного лечения МО не определялся. Очагов хориоретинальной атрофии в зоне лазерного лечения не отмечено.
Пример 3.
Пациент 65 лет, обратился в МНТК МГ с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. 12 месяцев назад проведена стереотаксическая радиохирургия «Гамма-нож» по поводу меланомы хориоидеи.
Острота зрения составила 0,1 (0,2 с коррекцией).
Офтальмоскопически: В макулярной зоне - диффузный отек. Кверху и кнаружи от макулы определяется очаг хориоретинальной атрофии размером 6 ДД без признаков активной опухолевой ткани.
Пациенту предварительно проведены ФАГ с целью определения локализации МО, а также транссудации красителя, и ОКТ с целью определения высоты МО и составлению топографической карты. По данным топографической карты ОКТ высота МО в ФАЗ составила 280 мкм, за пределами ФАЗ варьировала от 270 до 390 мкм. При проведении ФАГ определялась диффузная гиперфлюоресценция в ФАЗ и за пределами ФАЗ.
Выполнена цветная фотография глазного дна на НЛУ Navilas 577s, используя встроенное программное обеспечение, наложены и сопоставлены цифровые изображения ОКТ и ФАГ с цветной фотографией глазного дна, полученной на НЛУ, составлена схема нанесения лазерных аппликатов с выбором паттерна, состоящего из пяти лазерных аппликатов, на цифровом изображении глазного дна.
Лазерное воздействие осуществлено согласно изобретению.
Микроимпульсное лазерное воздействие проведено в ФАЗ с параметрами: длительность микроимпульса 60 мкс, интервал между импульсами 2000 мкс, рабочий цикл 2,9%, 5 импульсов в пакете, диаметр пятна 100 мкм, мощность 1,4 Вт, длина волны 577 нм. Лазерные аппликаты нанесены с интервалом 0,5 диаметра пятна таким образом, чтобы полностью покрыть зону МО. Так как высота МО за пределами ФАЗ варьировала от 270 до 390 мкм, то в зоне, где высота МО согласно топографической карте была менее 300 мкм проведено микроимпульсное лазерное воздействие с параметрами: длительность микроимпульса 100 мкс, интервал между импульсами 2000 мкс, рабочий цикл 4,8%, 5 импульсов в пакете, диаметр пятна 100 мкм, мощность 1,2 Вт, длина волны 577 нм. Лазерные аппликаты нанесены с интервалом 0,5 диаметра пятна таким образом, чтобы полностью покрыть зону МО. А в зоне, где высота МО, согласно топографической карте, была более 300 мкм проведена лазерная коагуляция с параметрами: диаметр пятна 100 мкм, длительность импульса 0,05 сек, мощность 180 мВт, длина волны 577 нм. Лазерные коагуляты нанесены с интервалом 2 диаметра пятна друг от друга таким образом, чтобы полностью покрыть зону МО.
Через 1 месяц острота зрения повысилась до 0,3 с коррекцией. По данным ОКТ высота МО в ФАЗ уменьшилась до 220 мкм, за пределами ФАЗ до 250-260 мкм. При проведении ФАГ определялись участки локальной гиперфлюоресценции. Офтальмоскопически - в зоне лазерного лечения отмечалось уменьшение МО. Очагов хориоретинальной атрофии в зоне лазерного лечения не отмечено.
Через 3 месяца острота зрения повысилась до 0,4 с коррекцией. В результате проведенного лечения достигнута полная резорбция МО. По данным ОКТ высота МО уменьшилась до 190 мкм в ФАЗ, за пределами ФАЗ - 220-230 мкм. При проведении ФАГ гиперфлюоресценции выявлено не было. Офтальмоскопически в зоне лазерного лечения МО не определялся. Очагов хориоретинальной атрофии в зоне лазерного лечения не отмечено.