СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR DETERMINING CLINICAL PROBABILITY OF PULMONARY ARTERY THROMBOEMBOLIA

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для клинического определения вероятности развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
ТЭЛА как причина смерти у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями занимает третье место после ишемической болезни сердца и инсульта [1, 2]. Установлено, что среди умерших от ТЭЛА пациентов предположительный диагноз ТЭЛА устанавливается при жизни только в 30-45% наблюдений [3]. Это означает, что остальные больные умирают, не получив адекватной антикоагулянтной терапии. В настоящее время в клиническую практику внедрены высокочувствительные и высокоспецифичные методы диагностики ТЭЛА: вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, спиральная компьютерно-томографическая ангиопульмонография, прямая ангиопульмонография. Однако наличие таких методов не решает проблемы гиподиагностики ТЭЛА [3]. Это обусловлено недостаточной эффективностью клинической диагностики ТЭЛА по причине полиморфизма клинических признаков и отсутствия патогномических симптомов.
Одним из путей решения задачи повышения эффективности клинической диагностики ТЭЛА является клиническая оценка вероятности ТЭЛА, основанная на совокупной оценке факторов риска ТЭЛА и некоторых клинических признаков.
Существует несколько способов оценки клинической вероятности развития ТЭЛА с помощью оценки факторов риска и клинических симптомов, которые используют балльную оценку вклада каждого признака. Наиболее известны шкала Wells [4] и шкала Miniati [5].
Способ оценки риска развития ТЭЛА - шкала Miniati для оценки клинической вероятности ТЭЛА учитывает клинические и инструментальные признаки ТЭЛА. Среди клинических признаков анализируют внезапное развитие одышки, боль в грудной клетке, обморок. К признакам ТЭЛА, получаемым при инструментальных методах исследования, которые включены в шкалу относятся перегрузка правого желудочка, диагностируемая по ЭКГ, ампутация корней легких, локальная олигемия по данным рентгенологического исследования. Для высокой вероятности ТЭЛА (90%) согласно данной шкале соответствует наличие одного из клинических симптомов и два симптома, полученных при инструментальном обследовании. Вероятность ТЭЛА оценивается как умеренная (50%) при наличии одного из клинических симптомов и при отсутствии инструментальных признаков ТЭЛА. Вероятность ТЭЛА считают низкой при отсутствии клинических симптомов или, если их наличие можно объяснить другими заболеваниями, и при отсутствии признаков ТЭЛА при инструментальном исследовании.
Описываемый выше способ не учитывает влияние таких факторов, как возраст, наличие избыточной массы тела. На сегодняшний день показано, что эти факторы оказывают существенное влияние на риск развития ТЭЛА. Так возраст старше 60 лет увеличивает риск развития ТЭЛА на 24% [6]. При ожирении II и III степени частота развития тромбоза у пациентов в послеоперационный период составляет 65%, что значительно больше, чем у пациентов с нормальной массой тела [7].
Известны также способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с синдромом слабости синусового узла, коррегированного электрокардиостимулятором (Патент №2294150,опубл 22.02.07) и способ клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с атривентрикулярной блокадой, коррегированной электрокардиостимулятором (Патент №2288641, опубл. 10.12.06). В основе данных способов также лежит использование шкал, в которых суммируются баллы оценки значимости факторов риска и клинических симптомов. Данные способы разработаны для повышения точности и информативности клинического определения вероятности ТЭЛА у конкретных категорий пациентов: пациентов с синдромом слабости синусового узла, коррегированного электрокардиостимулятором и пациентов с атривентрикулярной блокадой, коррегированной электрокардиостимулятором. Область применения известных способов ограничена, в силу чего они не могут быть применены для остальных категорий больных.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ клинической оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии по шкале Wells [4]. Согласно шкале Wells анализируется наличие следующих признаков: симптомы тромбоза глубоких вен, частота сердечных сокращений, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА, кровохарканье, наличие злокачественной опухоли, низкая вероятность другой патологии (кроме ТЭЛА). Каждому признаку присваивается определенное число баллов: наличие симптомов тромбоза глубоких вен - 3 балла, частота сердечных сокращений более 100 в минуту - 1,5 балла, наличие иммобилизации или хирургического вмешательства в течение предшествующих 4 недель - 1,5 балла, наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен или ТЭЛА - 1,5 балла, кровохарканье - 1 балл, наличие злокачественной опухоли - 1 балл, низкая вероятность другой патологии (кроме ТЭЛА) - 3 балла. Затем баллы конкретного пациента суммируются. При сумме баллов выше 6 вероятность ТЭЛА оценивается как высокая, при количестве баллов 2-6 - как средняя, при менее 2 баллов как низкая. Данная шкала достаточно проста в использовании, но обладает рядом недостатков. Во-первых, не учитывает некоторых важных клинических проявлений, например тахипноэ. Во-вторых, в качестве критерия упоминается низкая вероятность другого диагноза. Данный критерий является недостаточно четким и служит источником ошибок разного рода, при этом он оценивается максимальным числом баллов, что усиливает вероятность принятия ошибочного решения. Кроме того, данный способ не учитывает влияние таких факторов, как возраст и наличие избыточной массы тела.
Новый технический результат - повышение точности и информативности способа и расширение его области применения.
Для решения поставленной задачи в способе клинического определения вероятности тромбоэмболии легочной артерии, включающем определение клинических признаков, оценку каждого их них в баллах и постановку диагноза по их сумме, дополнительно учитывают возраст, определяют индекс массы тела (ИМТ) и клинические данные: наличие одышки, тахипноэ, тахикардии, симптомов тромбоза глубоких вен, также каждый клинический признак оценивают в баллах: наличие симптомов тромбоза глубоких вен оценивают в 3 балла, одышки оценивают в 1 бал, наличие тахикардии оценивают в 1,5 балла, наличие тахипноэ оценивают в 1,5 балла, после чего, баллы конкретного пациента суммируют и значение суммы используют при расчете величин Р1 и Р2 по формулам
Р1=-34,2+0,28×возраст+2,17×ИМТ+0,05×(сумма баллов клинических признаков),
где
возраст - число полных лет на момент обследования;
2
ИМТ - индекс массы тела, рассчитываемый по формуле ИМТ=вес(кг)/рост(м);
0,28; 2,17 и 0,05 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;
-34,2 - константа для пациентов с низким риском развития ТЭЛА.
Р2=-41,8+0,30×возраст+2,41×ИМТ+0,55×(сумма баллов клинических признаков),
где
возраст - число полных лет на момент обследования;
2
ИМТ - индекс массы тела, рассчитываемый по формуле ИМТ=вес(кг)/рост(м);
0,30; 2,41 и 0,55 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;
-41,8 - константа для пациентов с низким риском развития ТЭЛА,
и при Р1>Р2 определяют низкую вероятность развития ТЭЛА, а при Р1<Р2 определяют высокую клиническую вероятность ТЭЛА.
2
Предлагаемый способ основан на анализе данных клинических наблюдений за 23 пациентами с подозрением на ТЭЛА. Для интерпретации результатов проведен дискриминантный анализ с использованием математической модели. В качестве метода для верификации наличия тромбоэмбола в бассейне легочной артерии использовали спиральную компьютерную томографическую ангиопульмонографию (СКТ-ангиопульмонографию). У 9 пациентов диагноз ТЭЛА был подтвержден по данным СКТ-ангиопульмонографии, у 14 отвергнут. Для каждого пациента был установлен возраст, определен индекс массы тела, рассчитываемый по формуле ИМТ=вес(кг)/рост(м), зафиксированы клинические данные: наличие одышки, тахипноэ, тахикардии, симптомов тромбоза глубоких вен. Каждому клиническому признаку присваивали следующее число баллов: наличие симптомов тромбоза глубоких вен - 3 балла, одышки - 1 бал, тахикардии (частота сердечных сокращений выше 100 ударов в минуту) - 1,5 балл, тахипноэ (частота дыхания более 20 в мин) - 1,5 балла. Рассчитывали сумму баллов. Далее проводили дискриминантный анализ с целью получения коэффициентов математической модели для определения клинической вероятности ТЭЛА. На основании полученных коэффициентов и константы предложены формулы для определения клинической вероятности ТЭЛА.
Новым является то, что для осуществления способа рассчитывают индексы, учитывающие такие клинические данные, как: наличие одышки, тахипноэ, тахикардии, симптомов тромбоза глубоких вен, а также возраст и ИМТ, что в сравнении со способом-прототипом исключает учет такого субъективного признака, как низкая вероятность другого (альтернативного) диагноза. Что, в конечном счете, способствует повышению точности способа.
Данные отличительные признаки не известны в научно-медицинской и патентной литературе. Таким образом, предложенный способ соответствует критерию «новизна».
Совокупность отличительных признаков не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
Данный способ прошел клинические испытания на клинической базе Хакасского государственного университета им. Н.Ф. Катанова - Республиканской клинической больнице им. Г.Я. Ремишевской. Таким образом, данное техническое решение соответствует критерию изобретения «промышленно применимо».
Способ осуществляют следующим образом.
Документируют возраст пациента.
2
По формуле Кетле определяют ИМТ=вес(кг)/рост(м).
При клиническом осмотре и сборе жалоб у пациента оценивают наличие симптомов тромбоза глубоких вен, одышки, тахикардии, тахипноэ.
На основании полученных данных рассчитывают величины Р1 и Р2 следующим образом:
Р1 рассчитывают по формуле
Р1=-34,2+0,28×возраст+2,17×ИМТ+0,05×(сумма баллов клинических признаков),
где
возраст - число полных лет на момент обследования;
2
ИМТ - индекс массы тела, рассчитываемый по формуле ИМТ=вес(кг)/рост(м);
0,28; 2,17 и 0,05 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;
-34,2 - константа для пациентов с низким риском развития ТЭЛА.
Р2 рассчитывают по формуле:
Р2=-41,8+0,30×возраст+2,41×ИМТ+0,55×(сумма баллов клинических признаков),
где
возраст - число полных лет на момент обследования;
2
ИМТ - индекс массы тела, рассчитываемый по формуле ИМТ=вес(кг)/рост(м);
0,30; 2,41 и 0,55 - численные значения, являются коэффициентами в прогностической модели;
-41,8 - константа для пациентов с низким риском развития ТЭЛА,
и при Р1>Р2 определяют низкую, а при Р1<Р2 определяют высокую клиническую вероятность ТЭЛА.
Всего с помощью описанного способа клинически определена вероятность ТЭЛА у 27 пациентов с подозрением ТЭЛА (все пациенты поступили в рентгенологическое отделение с подозрением на ТЭЛА) (Приложение, табл.1). Верификация результатов исследования осуществлялась с помощью спиральной компьютерной томографии при выполнении непрямой ангиопульмонографии (СКТ-ангиопульмонография), которая позволяла визуализировать наличие тромбов. При использовании предлагаемого способа оценки клинической вероятности ТЭЛА у 20 пациентов клиническая вероятность ТЭЛА была расценена как высокая, из них ТЭЛА подтвердилась в дальнейшем (по данным СКТ-ангиопульмонографии) у 14 пациентов, а в 6 случаях по данным СКТ-ангиопульмонографии диагноз ТЭЛА подтвержден не был. У 7 пациентов с помощью предлагаемого способа клиническая вероятность ТЭЛА была оценена как низкая. В 6 из 7 наблюдений отсутствие тромбоэмбола в бассейне легочной артерии было подтверждено данными СКТ-ангиопульмонографии. В 1 случае у пациента с низкой клинической вероятностью ТЭЛА результаты по данным СКТ-ангиопульнография была диагностирована тромбоэмболия.
Таким образом, при использовании нового способа оценки вероятности развития ТЭЛА мы получили 14 истинно положительных, 6 истинно отрицательных, 6 ложноположительных и 1 ложноотрицательный результат. Таким образом, новый способ обладает достаточно высокой чувствительностью (93%), при низкой специфичности (50%) и средней точности (72%) в оценке риска развития ТЭЛА. Сравнение диагностической эффективности предлагаемого нами способа клинической оценки вероятности ТЭЛА и с результатами клинической оценки вероятности ТЭЛА по шкале Wells (Приложение, табл.2), показало, что предлагаемый нами способ обладает более высокими показателями диагностической эффективности по сравнению со шкалой Wells, характеризуется высокой чувствительностью и прогностической значимостью отрицательного результата.
Клинические примеры апробации способа клинической оценки вероятности ТЭЛА.
Пример 1
Пациент X., 28 лет, поступил в порядке скорой помощи, дата поступления 31.10.11. Поступил в стационар с тромбозом глубоких вен голени. Клинически установлена тахикардия (105 ударов в мин), одышка, тахипноэ (ЧД=22 в мин) и симптомы тромбоза глубоких вен голени. Наличие тромба подтверждено при ультразвуковом исследовании вен голени. Пациент с избыточной массой тела - ИМТ=26.
Проведена оценка клинической вероятности ТЭЛА согласно предлагаемому способу, для чего рассчитаны показатели Р1 и Р2, учитывающие клинические данные и возраст в соответствии с приведенными выше формулами. При этом значение Р1 соответствует 30,41, Р2=33,11. Так как Р1<Р2 сделано заключение о высокой клинической вероятности ТЭЛА. Пациенту выполнена СКТ-ангиопульмонография: при проведении СКТ-ангиопульмонографии выявлен крупный эмбол в просвете левой нижней долевой артерии.
Пример 2. Больная С., 45 лет, направлена на исследование амбулаторно для исключения ТЭЛА. По данным клинического осмотра выявлена одышка, тахикардия (ЧСС=85 в минуту), частота дыхания 16 в минуту, ИМТ=24.
Проведена клиническая оценка вероятности ТЭЛА согласно новому способу. Рассчитаны вероятности Р1 и Р2 отнесения к группе пациентов с низкой и высокой клинической вероятности ТЭЛА соответственно. Значение Р1=30,48, Р2=29,54. В соответствии с новым способом клиническая вероятность ТЭЛА у пациентки расценена как низкая. По данным СКТ-ангиопульмонографии наличие тромбоэмболов в бассейне легочной артерии не подтверждено, диагноз ТЭЛА отвергнут.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволит повысить эффективность диагностики ТЭЛА. Положительный эффект предлагаемого способа подтвержден результатами его применения у 27 пациентов, исследованных по поводу подозрения на ТЭЛА.
Предлагаемый способ обладает высокой точностью, информативностью и чувствительностью, что делает его перспективным для применения в клинической практике.
Источники информации
1. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика. / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева. // Consilium medicum. - 2005. - Т.7, №6. - С.493-499.
2. Goldhaber S.Z. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry / S.Z. Goldhaber, L. Visani, M. De Rosa // Lancet / - 1999. - Vol.353. B-P. 1240-1245.
3. Lilibeth A. FCCP clinical suspiction of fatal pulmonary embolism / A. Lilibeth, Pined M.D., Vasanthakumar S. et al. // Chest. - 2001. - V.120. - P.791-795.
4. Wells P.S. Derivation of simple clinical model to categorize patients probability of of pulmonary embolism increasing the models unility with the SimpliRED D-dimer / P.S. Wells, D.R. Anderson, M. Rodger et al. // Thromb. Haemost. 2000. - V.83. - P.416-420
5. Miniati M. et.al. // Amer.J.Respir. Crit. Care Med. - 2002. - V.159. - P.864.
6. Кемпбелл И.А. Руководство Британского торакального общества по ведению больных с предполагаемой тромбоэмболией легочных артерий. / И.А. Кемпбелл, А. Феннерти, А. Миллер. // Пульмонология. - 2005. - №4. - С.19-39.
7. Авдеев С.Н. Тромбоэмболия легочных артерий / Авдеев С.Н. // Пульмонология и аллергология. - 2009. - №3. - С.2-9.
Таблица 1
Паци-ент
возраст
ИМТ
Тахикардия, баллы
Симптомы тромбоза глубоких вен, баллы
Одышка, баллы
Тахипноэ, баллы
Сумма баллы
Р1
Р2
Клиническая вероятность ТЭЛА, определенная предлагаемым способом
Клиническая вероятность ТЭЛА, по шкале Wells
Заключение СКТ ангио-пульмонографии
№1
51
25
0
0
1
1,5
2,5
34,46
35,13
высокая
1,5
ТЭЛА
№2
28
26
1,5
3
1
1,5
7
30,41
33,11
высокая
9
ТЭЛА
№3
38
24
1,5
0
1
1,5
4
28,72
29,64
высокая
3
данных за ТЭЛА нет
№4
21
27
0
0
1
1,5
2,5
30,40
30,95
высокая
4,5
ТЭЛА
№5
73
23
0
5
0
0
3
36,30
37,18
высокая
3
ТЭЛА
№6
21
34
0
0
0
0
0
45,46
46,44
высокая
0
ТЭЛА
№7
54
35
1,5
3
1
1,5
7
57,22
62,60
высокая
4,5
ТЭЛА
№8
81
22
0
3
1
1,5
5,5
36,50
38,55
высокая
7,5
ТЭЛА
№9
63
24
1,5
3
1
1,5
7
35,87
38,79
высокая
4,5
ТЭЛА
№10
65
23
1,5
3
1
0
5,5
34,19
36,16
высокая
4,5
ТЭЛА
№11
55
25
0
0
0
0
0
35,45
34,95
низкая
2,5
данных за ТЭЛА нет
№12
82
28
0
0
0
0
0
49,52
50,28
высокая
1,5
ТЭЛА
№13
63
21
0
0
1
1,5
2,5
29,14
29,09
низкая
0
ТЭЛА
№14
42
24
0
3
1
1,5
5,5
29,92
31,67
высокая
3
ТЭЛА
№15
75
26
0
3
1
1,5
5,5
43,50
46,39
высокая
3
ТЭЛА
№16
64
29
0
3
1
0
4
46,85
49,49
высокая
3
ТЭЛА
№17
70
31
0
3
1
1,5
5,5
52,95
56,94
высокая
5
ТЭЛА
№18
34
25
0
3
0
0
5
29,72
30,30
высокая
3
данных за ТЭЛА нет
№19
45
24
0
0
0
0
0
30,48
29,54
низкая
0
данных за ТЭЛА нет
№20
36
21
0
0
0
0
0
21,45
19,61
низкая
0
данных за ТЭЛА нет
Паци-ент
возраст
ИМТ
Тахикардия, баллы
Симптомы тромбоза глубоких вен, баллы
Одышка, баллы
Тахипноэ, баллы
Сумма баллы
Р1
Р2
Клиническая вероятность ТЭЛА, определенная предлагаемым способом
Клиническая вероятность ТЭЛА, по шкале Wells
Заключение СКТ ангио-пульмонографии
№21
54
21
0
0
0
0
0
26,49
25,01
низкая
0
данных за ТЭЛА нет
№22
58
20
0
3
1
0
4
25,64
26,00
высокая
6
данных за ТЭЛА нет
№23
68
23
0
0
0
0
0
34,75
34,03
низкая
0
данных за ТЭЛА нет
№24
45
28
0
3
0
0
5
39,31
40,83
высокая
6
данных за ТЭЛА нет
№25
34
29
0
0
0
0
0
38,25
38,29
высокая
1,5
данных за ТЭЛА нет
№26
78
24
0
3
1
0
4
39,92
41,64
высокая
3
данных за ТЭЛА нет
№27
65
21
0
0
0
0
0
29,57
28,31
низкая
1
данных за ТЭЛА нет
Таблица 2
Показатель
Результаты клинической оценки вероятности ТЭЛА с помощью предлагаемого нами способа
Результаты клинической оценки вероятности ТЭЛА с помощью шкалы Wells [4]
Число истинно положительных результатов
14
12
Число истинно отрицательных результатов
6
6
Число ложноположительных результатов
6
5
Число ложноотрицательных результатов
1
4
Чувствительность
93
75
Специфичность
50
55
Точность
72
65
Прогностическая ценность отрицательного результата
86
60
Прогностическая ценность положительного результата
70
71