Актуальные вопросы управления качеством медицинской помощи

УДК 658. 387 : 61

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Е.В. Сосновская

Сургутский государственный университет, Муниципальная городская больница № 1, г. Сургут, Омская гоударственная медицинская академия

При анализе жалоб граждан Российской Федерации (РФ) в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в 2006 г. были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи в виде отсутствия возможности получения консультативных услуг по вопросам собственного здоровья или здоровья близких людей, трудности или невозможность проведения экспертизы качества медицинской помощи, повлекшей резкое ухудшение состояния здоровья или смерть больного, длительные сроки ожидания прохождения процедур инструментальных исследований и консультаций врачей-специалистов, негуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала к гражданам, обратившимся за медицинской помощью.

В современных условиях экономических преобразований здравоохранения лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) вынуждены обеспечивать свою конкурентоспособность. Залогом конкурентоспособности является высокий уровень качества продукции и услуг медицинского обслуживания, в целом подразумеваемый как качество медицинской помощи (КМП).

Международная организация по стандартизации в 1986 г. определила терминологию показателей качества и сопряженных с ним понятий. В 1994 г. Международный стандарт ISO 8402 дал следующее определение качества: "Совокупность характеристик объекта, относящихся к способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности потребителей" [6, 9]. Наиболее часто используется дефиниций КМП, данный ВОЗ: "Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической, лечебной помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий диагноз, реакции на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого резуль-

тата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть взаимодействия пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты".

В глоссарии "Качество медицинской помощи" приводятся следующие характеристики КМП: адекватность, доступность, преемственность и непрерывность, действенность, результативность, эффективность, безопасность, своевременность, способность удовлетворять ожидания и потребности, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение.

Требования, которые предъявляют пациенты, врачи и администрация ЛПУ к медицинской помощи, объединены в триаду Донабедиана [15]. Для пациентов приоритетными характеристиками качества являются соответствие ожидаемым потребностям, заинтересованность, вежливость персонала, облегчение симптомов заболевания, функциональное улучшение. Врачи заинтересованы в основном в соответствии оказываемой помощи современному техническому оснащению, свободе действий в интересах пациента, а администрация - в эффективном использовании имеющихся фондов здравоохранения, соответствующее использование медицинских ресурсов, максимальном вкладе и снижении нетрудоспособности.

Основные подходы к оценке и контролю качества в здравоохранении - структурный, процессуальный и по конечному результату [10]. Структурный подход реализуется в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации специалистов. При этом важное значение имеют управление кадрами, их отбор, подготовка, организация труда и его стимулирование, что может

привести, в свою очередь, к непостоянству качества услуг.

Процессуальный подход основан на экспертной оценке процесса оказания медицинской помощи и призван дополнять структурный подход в контроле качества. Несовершенство этого подхода связано с использованием стандартов медицинской помощи, к которым отношение специалистов далеко не однозначно. Участие эксперта также вносит долю субъективизма в оценку качества оказания медицинской помощи в том или ином случае.

Третий подход по конечному результату - контроль результативности как элемента качества. На конечный результат в системе здравоохранения влияет большое число факторов, не поддающихся воздействию со стороны работников этой системы, что в сочетании с множеством факторов, определяющих непостоянство качества медицинских услуг, затрудняет контроль качества по конечному результату.

Для разработки и проведения мероприятий, направленных на повышение КМП, необходима определенная система оценки качества лечебно-диагностического процесса, которая в работе участкового терапевта или врача общей практики может быть проведена с использованием следующих показателей: общая и первичная заболеваемость по группам нозологий, смертность (в том числе лиц трудоспособного возраста и на дому) по группам нозологий, количество первичных выходов на инвалидность по основным классам болезней, показатели реабилитации инвалидов; показатель госпитализации больных; показатель расхождения клинического и пато-логоанатомического диагнозов; число запущенных случаев туберкулеза и онкопа-тологии, число случаев и дней временной нетрудоспособности пациентов диспансерной группы по поводу обострения основного заболевания, показатель госпитализации пациентов диспансерной группы по всем нозологическим формам заболеваний.

Для оценки качества преемственности в работе стационара и поликлиники можно использовать следующие показатели: доля больных, полностью обследованных в поликлинике, из числа направленных в стационар в порядке плановой госпитализации, доля расхождения диагнозов поликлиники и стационара, доля ошибочных диагнозов по определенным нозологиям, доля диагнозов, не установленных поликлиникой [5].

Необходимо оценивать качество отдельных видов медицинской помощи, оказываемой конкретным врачом и медицинской сестрой. Здесь уже действует система стандартов, определяющих перечень обязательных лечебно-диагностических мероприятий при том или ином заболевании.

До 2003 г. в систему здравоохранения внедрялись отраслевые стандарты (ОСТ). Введение Федерального закона от 27.12.02 г. (№ 184-ФЗ) "О техническом регулировании" сделало эту форму неправомочной. Согласно ст. 13 Федерального закона, к документам в области стандартизации, используемым на территории РФ, относятся национальные стандарты, правила стандартизации, нормы и рекомендации в области стандартизации, применяемые в установленном порядке классификации, общероссийские классификаторы технико-экономической и социальной информации, стандарты организаций [14]. В области здравоохранения до 2010 г. необходимо разработать и обеспечить принятие технических регламентов по важнейшим проблемам, решить вопросы с отменой, заменой на национальные ранее принятых отраслевых стандартов, развивать системы стандартов организаций [4].

Необходимость стандартизации в системе здравоохранении определяется [12] растущей стоимостью медицинской помощи при ограниченных возможностях финансирования, постоянно увеличивающимся числом доступных медицинских технологий и лекарственных средств, что усложняет процесс принятия обоснованных клинических решений: врачу ежедневно приходится принимать адекватные решения выбирая их из значительного числа имеющихся у него вариантов, количество которых с каждым днем увеличивается, высокой частотой применения "лишних" услуг без должных показаний. Независимо от того, являются ли эти тенденции результатом перестраховки, добросовестным заблуждением или сознательным действием, они существенно увеличивают стоимость помощи и наносят очевидный вред пациенту неэффективным использованием имеющихся ресурсов, отсутствием согласия среди врачей относительно эффективности отдельных методов профилактики, диагностики и лечения.

Система стандартизации подразделяется на три уровня по видам нормативных документов системы управления качеством медицинской помощи.

1. Федеральный уровень - протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи. Протоколы ведения больных -нормативные документы федерального (национального) уровня, единые для всей страны, устанавливающие требования к оказанию медицинской помощи при определенном заболевании, синдроме, клинической ситуации в соответствии с принципами концепции доказательной медицины. Важной составляющей протоколов ведения больных являются перечни работ (услуг) в здравоохранении и лекарственных средств.

Стандарт медицинской помощи - формализованное описание минимального объема медицинской помощи, оказание которой должно быть обеспечено пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или конкретной клинической ситуацией в рамках пакета социальной помощи.

2. Региональный уровень: клинико-эко-номические протоколы - нормативные документы административно-территориального или муниципального уровня - разрабатываются на основе протоколов ведения больных, позволяют устанавливать требования к объему оказания медицинской помощи в пределах конкретной административно-территориальной единицы или муниципального образования. Клини-ко-экономические протоколы содержат перечни работ ( услуг) в здравоохранении и лекарственных средств, состоящие из основной и дополнительной части подобно протоколам ведения больных, и необходимые затраты на их применение.

При создании клинико-экономических протоколов на уровне Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО) необходимо учитывать специфические климато-географические и экономические условия, оказывающие влияние на состояние здоровья населения и организацию медицинской помощи. ХМАО относится к регионам Крайнего Севера и отличается суровым климатом (длительной и жесткой зимой, коротким и холодным летом, явлениями светового голодания, резкими перепадами атмосферного давления, температуры и влажности воздуха, магнитными возмущениями), а также имеет характерную однотипную экономику - добыча нефти и газа [ 1, 8].

3. Уровень медицинской организации -клинические протоколы медицинской организации, стандартные операционные

процедуры (СОПы). Клинические протоколы медицинской организации - нормативные документы уровня медицинской организации - разрабатываются на основе протоколов ведения больных с учетом клинико-экономических протоколов соответствующего уровня. Клинические протоколы содержат перечни работ (услуг) в системе здравоохранения и лекарственных средств, состоящие из основной и дополнительной части подобно протоколам ведения больных, а также основные клинические и организационные принципы ведения больных (СОПы).

Использование стандартов оказания медицинской помощи необходимо по нескольким причинам: на основе стандартов производится расчет затрат на оказание медицинской помощи. Стандарты являются определяющими в рекомендуемых перечнях медицинских услуг и лекарственных средств, т. е. имеет место алгоритм диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при определенном заболевании -основа формирования перечней оснащения, основа системы управления качеством медицинской организации [2].

В стандартах медицинской помощи имеется и ряд недостатков: отсутствуют алгоритмы использования услуг и лекарственных препаратов, нет показаний, противопоказаний, побочных эффектов и особенностей применения лекарств, нет индикаторов качества оказания медицинской помощи.

Основные индикаторы качества медицинской помощи - это показатели, по которым можно оценить качество медицинской помощи пациентам, оказанной согласно клиническому протоколу. Индикаторы качества должны отражать наиболее важ ные с медицинской, социальной и экономической точек зрения элементы лечебно-диагностического процесса и достигнутого результата, иметь количественное выражение. При выборе индикаторов качества важно, чтобы затраты на их определение не превышали потенциальную пользу от проводимых мероприятий по совершенствованию качества помощи.

В последние годы система действенного контроля выходит на более высокий организационный уровень - систему управлением КМП, под которой принято понимать совокупность организационно-управленческих структур и действий, анализирующих, оценивающих и корректирующих условия, процесс оказания и резуль-

таты медицинской помощи для обеспечения пациента качественной медицинской помощью [7].

Управление КМП состоит из трех составных элементов: установление требований и критериев качества, принятие мер по их достижению и контроль результатов [11]. В последние десятилетия основное внимание уделялось процессу контроля, в отличие от других аспектов.

Система управления КМП, разработанная новгородскими специалистами, основывается на следующих принципах: непрерывность управления КМП, использование достижений доказательной медицины, проведение экспертизы КМП на основе медицинских стандартов, единство подходов в выполнении ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП для получения сопоставимых результатов, использование экономических и правовых методов для управления КМП, мониторинг системы управления КМП, анализ экономической эффективности затрат по достижению оптимального уровня КМП, изучение общественного мнения по вопросам КМП. Ни один из имеющихся подходов, применяемых в управлении КМП, нельзя назвать совершенным и универсальным.

Главная проблема системы управления качеством сосредоточена на уровне медицинской организации: отсутствуют или не работают формулярные комиссии (комитеты по качеству, стандартизации) в большинстве больниц; не проводится клини-ко-экономический анализ деятельности и технологий; практически нигде не разработаны СОПы и индикаторы качества, вопросы стандарта и менеджмента не вошли в программы образования врачей [3].

Проводимый на местах контроль качества медицинской помощи и его результаты должны быть востребованными со стороны руководителей органов управления и учреждений здравоохранения и в дальнейшем использоваться для принятия управленческих решений, оценки полноты и эффективности реализации намеченных мероприятий.

Научное обоснование технологий в системе здравоохранения и их ресурсного обеспечения строится на принципах доказательной медицины и клинико-экономи-ческом анализе [19]. Для реализации этой

задачи необходимы расширение и координация научных исследований, разработка действенных механизмов внедрения их результатов в практику, обеспечение доступа к результатам исследований, комплексная оценка медико-социальной и экономической эффективности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вильгельм В.Д., Лаврентьева Г.И. Современные диагностические технологии в практике здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа: Матер. окружн. научно-практич. конф. - Сургут-Омск, 1999. - С. 3-10.

2. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи) - М., 2004.

3. Воробьев П.А, Лукьянцева Д.В, Авксентьева М.В. // Врач. - 2005. - № 4. - С. 81-123.

4. Вялков А. И., Воробьев П. А., Сура М. В., Авсентьева М. В.//Пробл. стандарт. в здравоохр. - 2005. -№ 7. - С. 3-6.

5. Голева О.П., Недозрелов А.В., Сосновская Е.В. Организация медицинской помощи городскому и сельскому населению: учебное пособие. - Омск-Сургут, 2007.

6. Глоссарий: Качество медицинской помощи. -Россия-США.Российско-американская межправительственная комиссия по экономическому и технологическому сотрудничеству. Комитет по здравоохранению. Проект: Доступность качественной медицинской помощи, 1999.

7. Концепция управлением качеством медицинской помощи в Новгородской области // Управление качеством медицинской помощи в Новгородской области: Сб. нормативных документов. - Великий Новгород, 2003.

8. Лаврентьева Г.И. Социально-экономическая значимость управления качеством медицинской помощи. - Сургут-Омск, 2001.

9. Международные стандарты ИСО серии 9000 и 10000 на системы качества: версии 1994 г. - М., 1995.

10. Савельева Е.Н. // Рос. мед. журн. - 2003. - № 3. -С. 8-11.

11. Семенов В.Ю. // Здравоохранение. - 2004. -№ 3. - С. 20-25.

12. Семейная медицина: Проблемы становления / Вебер В.Р., Зайцева Т.Е., Рубанова М.П., Швацов А.Г., Швецова Т.П. / Под ред.проф. В.Р. Вебера. - Великий Новгород, 2004.

13. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Доказательная медицина в практике руководителей всех уровней системы здравоохранения. - М., 2006.

14. Федеральный закон Российской Федерации "О техническом регулировании" от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ.

15. Donabedian A. // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1990. -Vol.114. - P.115-119.