Робот – конкурент хирургу или помощник?

Робот – конкурент хирургу или помощник?

Медицинские технологии

Федор Ветшев

Д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии N1 лечебного факультета Сеченовского Университета, врач хирург абдоминального хирургического отделения УКБ N1 Сеченовского Университета

Станислав Берелавичус

Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии N1 НМИЦХ им. А.В.Вишневского

Анастасия Удилова:

В эфире передача «Медицина будущего», ведущая Анастасия Удилова. У меня сегодня в гостях замечательные хирурги, профессионалы своего дела. Ветшев Федор Петрович, доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии №1 Сеченовского университета, врач-хирург абдоминального хирургического отделения университетской клинической больницы №1 Сеченовского университета. Второй гость Берелавичус Станислав Валерьевич, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии №1 института хирургии имени Вишневского.

Сегодня мы с нашими уважаемым гостями поговорим про робот-ассистированные операции. Не секрет, что сегодня высокие технологии семимильными шагами шагают по планете, и в каждой сфере человеческой деятельности появляются роботы-помощники. Не обошли стороной также медицину, и хирургию, в частности. У хирургов появились помощники в виде робот-систем, роботы Da Vinci. Сегодня хотелось бы поговорить на тему, кто же робот хирургу – конкурент или помощник?

Для начала я бы хотела спросить уважаемых гостей относительно истории возникновения данных устройств, скажем так, девайсов, роботов. Это была необходимость в хирургии, например, с целью снижения человеческого фактора? Или, возможно, изначально аналогичные роботизированные системы были придуманы в сферах, не имеющих отношения к медицине, но в дальнейшем экспериментальным путём сделали вывод о том, что также можно применять и в хирургии?

Станислав Берелавичус:

Практически, Анастасия, ответили на вопрос. Я постараюсь максимально добавить, насколько это возможно. Вы абсолютно правы, потому что роботизированные технологии изначально возникли не в медицине. Они возникли в производстве, одним из лидеров появления робототехники было автомобильное производство. В дальнейшем, когда медицина столкнулась с необходимостью выполнять высокоточные диагностические манипуляции, и когда потребовалось выполнять высокоточные манипуляции на основании полученной диагностической информации, тогда, действительно, появились роботы, выполняющие одну конкретную функцию. Были роботы, которые выполняли, допустим, пункцию образований головного мозга после соответствующего наведения и получения информации на основании компьютерно-томографического или МРТ-исследования. Были роботы, которые облегчали работу хирургов, выполняющих лапароскопические операции, а именно, держали камеру лапароскопа. Хирург управлял роботом исключительно за счёт поворота головы. Потом появились роботы, которые изменяли своё положение, соответственно, изменяли положение камеры за счёт изменения угла зрения хирурга.

Анастасия Удилова:

То есть выполняли одну функцию.

Станислав Берелавичус:

Совершенно верно, выполняли одну функцию. Но в дальнейшем этого хирургам стало недостаточно. Если говорить кратко об истории возникновения той системы, с которой мы все сейчас знакомы, основную массу на медицинском рынке составляет робот Da Vinci, о котором мы будем говорить, вероятнее всего, дальше. Он был создан на основе, не поверите, автомобильного робота-сборщика Toyota. Прототипом его, много функционала было взято оттуда. В дальнейшем уже, если сделать монтаж и убрать целое десятилетие тяжёлого, кропотливого труда учёных, то это продукт, в основном, аэрокосмической отрасли и, как ни крути, высокотехнологичных институтов, лабораторий министерства обороны Соединённых Штатов Америки.

Анастасия Удилова:

В каком году первый прототип появился?

Станислав Берелавичус:

Первые прототипы появились ещё в конце ХХ-го века.

Федор Ветшев:

С 1985-го года.

Станислав Берелавичус:

Совершенно верно. Первые прототипы были уже использованы во время войны в Ираке, если я не ошибаюсь. Тогда они представляли собой огромную фуру. Это была система, которая перемещалась вместе с военными частями, вместе с военными госпиталями. В дальнейшем, естественно, трансформировалось в то, что мы сейчас имеем счастье использовать и применять. Естественно, те первоначальные устройства были крайне далеки в технологических возможностях.

Анастасия Удилова:

Почему хирургам стало недостаточно тех роботических систем или комплексов, которые выполняют одну функцию? Какая возникла потребность у хирургов в том, чтобы инженеры создали более совершенное устройство, которое может выполнять сразу несколько функций?

Федор Ветшев:

Говоря об этом вопросе ещё и в исторической концепции, идея изначально была достаточно хорошая в том плане, что, как сказал Станислав Валерьевич, военные, по сути дела, заинтересовались технологией, которая может обеспечить помощь раненым на поле боя, на передовой. При этом чтобы врачебный персонал находился в тылу, не было медицинских потерь; чтобы это было дистанционно, чтобы не подставлять под удар военных медиков ― это была первая задача. Подобная задача ставилась НАСА, космическими предприятиями, чтобы можно было дистанционно оказывать медицинскую помощь в космосе астронавтам. То есть идея достаточно хорошая, обоснованная, с неё все, по сути дела, и началось. Со всего мира, на различных автомобильных предприятиях были собраны все патенты, все достижения и объединены в одной компании. Действительно, с 1985-го года начались первые разработки роботов, которые были абсолютно примитивными, огромными, многотонными машинами, которые выполняли достаточно примитивные манипуляции. С 1985-го года велись разработки, робот постепенно превращался в то, что мы имеем сегодня.

Анастасия Удилова:

То есть, идея о дистанционном управлении, всё-таки, была реализована. Хирург находится в одной точке, сам робот в другой, за несколько километров.

Федор Ветшев:

Да. Но в процессе реализации этой программы возник целый ряд нюансов. Почему на сегодняшний день мы уже давно используем роботические хирургические комплексы, но на войне, по сути дела, или в космосе на станциях они не используются? Потому что возникла проблема с передачей информации, сигнала. Были задумки, была проведена первая трансатлантическая операция. Идея была, что пациент находится во Франции, в Страсбурге, насколько я помню, хирург – в Нью-Йорке. Я когда-то беседовал с организаторами, в ходе подготовки хирургической операции оказалось, что задержка сигнала была просто чудовищной. То есть хирург выполнял манипуляцию, манипуляция в отсроченном формате происходила непосредственно в пациенте, а хирург видел, соответственно, уже с запозданием, с недопустимой отсрочкой. Естественно, если что-то происходило не так, хирург видел уже запоздалый эффект, запоздалую реакцию на свои же собственные манипуляции, не мог адекватно отреагировать на происходящие. Тогда эту проблему решили с помощью спутников связи. Это сумасшедшие деньги, естественно, это необоснованно, и реализовать не представлялось возможным.

Отсрочка сейчас основная проблема дистанционной хирургии. Как только современные технологии дойдут до того уровня развития, когда мы будем получать в единицу времени те же действия, которые хирург выполняет в другом месте, тогда, безусловно, это станет возможно. Но в настоящий момент очень многие люди опасаются, боятся, что робот сам ничего сделать без помощи оператора не может. Даже если система работает без присутствия хирурга, она всё равно требует наличия рядом с ней человека, подготовленного специалиста, как минимум. Он может не иметь даже специализированного образования. Мы очень много общались с американскими хирургами, с которыми мы вместе учились, работали, в Европе встречались. У них, допустим, ассистенты без медицинского образования, человек, который просто обучен работать с системой.

Федор Ветшев:

Технический сотрудник, группа поддержки.

Анастасия Удилова:

Они называются technician.

Станислав Берелавичус:

Да. У нас был человек, который рассказывал: «У меня был ассистент, он игрок профессиональный в баскетбол. Обучился этому и помогает мне». Вот такая смешная история. Как только решится вопрос передачи сигнала ― наверное, будет возможно.

Анастасия Удилова:

Скажите, пожалуйста: получается, что робот-ассистированные комплексы это на сегодняшний момент посредники, не самостоятельные устройства. Это посредники между хирургом и непосредственно пациентом. У них есть интеллект? Если это робот, то у него есть процессор, есть искусственный интеллект, – как это преподносится.

Федор Ветшев:

Станислав Валерьевич правильно затронул эту тему, это достаточно большой вопрос. Очень много пациентов где-то слышали про робот-ассистированную хирургию, про эти комплексы. Но, основной вопрос: кто будет меня оперировать? Пациенты в большинстве своём не хотят, чтобы их оперировал робот. Машина будет оперировать ― а вдруг она ошибётся, а вдруг ее замкнёт, а если отключат электричество?.. Много достаточно абсурдных вопросов. С каждым пациентом приходится обговаривать, что это ни в коем случае не искусственный интеллект. Машина сама по программе не работает, программ этих нет, нет стандартизованной хирургии, чтобы можно было загрузить программу на диск с флешки и она выполнила бы стандартную операцию. Каждый пациент ― это индивидуум, к каждому нужно подходить индивидуально. Поэтому, робот ― лишь инструмент, высокоточный инструмент в руках опытного специализированного хирурга, не более того.

Анастасия Удилова:

Но, тем не менее, робот, насколько я поняла, всё-таки обладает способностью корректировать действия хирурга, и в какой-то степени, наверное, нивелировать человеческий фактор?

Федор Ветшев:

Он их может масштабировать. Давайте, вообще, в целом проговорим, что такое робот. Робот ― это система, которая состоит из консоли и тележки пациента. За консолью сидит сам хирург, он может управлять и руками, и ногами, по сути дела, одновременно. На тележке пациента располагаются 4 роботические руки, в одной из которых есть камера, в остальных трёх могут располагаться роботические инструменты. Консоль находится в одном месте, она может стоять, действительно, относительно удалённо, насколько позволяет оптоволоконный кабель. Это может быть соседняя комната, или другое место. Суть в том, что хирург сидит, ему совершенно необязательно быть стерильным, а тележка пациента находится непосредственно рядом с больным. Поэтому рядом с пациентом, как сказал Станислав Валерьевич, всегда должен присутствовать человек. Не может быть бесконтрольного процесса, потому что нужно менять инструменты, нужно реагировать на нестандартные ситуации. Всё-таки, это машина, машина не может отреагировать на внештатные ситуации. Поэтому хирург в одном месте, робот находится в другом месте. Операция происходит под руководством хирурга. Есть связь, аудиосвязь напрямую, даже если другая комната, хирург может дублировать то, что он делает, голосом, голосовой командой. Есть операционная сестра, которая подает инструменты, и обязательно рядом с роботом на протяжении всей операции находится ассистент. Более того, хирург приходит на операцию, именно когда начинается управление манипуляторами, ногами и так далее. Ассистенты, как правило, обученные, начинают всё заранее. Там целое действо, которое занимает приличное количество времени, так называемый докинг, когда сначала пациента правильно нужно расположить, потом подкатывается уже тележка пациента, устанавливается.

Анастасия Удилова:

Сколько времени, примерно, нужно на подготовку?

Станислав Берелавичус:

Когда мы начинали, это вызывало достаточно большие сложности. Когда мы начинали, в институте хирургии Вишневского не было разработано абсолютно никаких технических алгоритмов использования данной технологии, в частности, в абдоминальной хирургии, которой мы занимаемся. Были разработаны системные подходы в урологических операциях, гинекологических операциях. Органы брюшной полости ― достаточно обширный, как вы прекрасно понимаете, участок работы; в зависимости от того, где вы оперируете, начиная от диафрагмы, печени, поджелудочной железы, прямой кишки, система должна устанавливаться совершенно по-разному. Мы не обладали таким опытом, мы не знали точно установки, даже наши американские коллеги на тот момент не могли нас этому научить, нас учили стандартным позициям. Поэтому, когда мы всё это осваивали, честно скажу, первые докинги составляли от 40 минут до 1 часа.

Сейчас, в настоящий момент, когда всё стандартизировано, докинг в нашей клинике в среднем составляет от 12 до 14 минут, много времени и мы на это не тратим и проблем не встречаем. В частности, в нашей клинике – Федор Петрович говорит, что хирург может располагаться в соседней комнате, – мы, всё-таки, приверженцы того, что хирург должен находиться в той же самой комнате. Более того, в операционной комнате, как говорят американцы, «в том же самом театре». Большинство хирургов, обладающих максимальным опытом, предпочитают располагать систему консоли таким образом, чтобы всегда можно было не только видеть в окуляр, но можно было видеть, что делают твои ассистенты. Это очень важно, потому что создаёт, в любом случае, законченность действий, которые ты выполняешь. Но это, скорее, чисто эмоциональная связь с ассистентом. Когда ты находишься в другой комнате, ты не в состоянии контролировать всё, что происходит в операционной, это тоже немаловажно.

Очень болезненный вопрос от многих пациентов: а может ли система что-то сделать сама, может ли она мне навредить? Думают, что искусственный интеллект, насмотрелись про систему SkyNet, которая взбунтовалась, устроила серьёзные проблемы на земном шаре. Система Da Vinci очень в этом плане умна. Умна она, прежде всего, за счёт ума своих разработчиков, как в России говорят, имеет обширную систему «защиты от дураков». Банальная ситуация: система настроена таким образом, что если я, как оперирующий хирург, не смотрю в окуляры, я никогда не смогу двигать джойстиком. Джойстики блокируются, я ничего сделать не смогу. Допустим, если система подключена к пациенту, то есть манипуляторы соединены с троакарами, троакарами практически такими же, как при лапароскопических операциях, то систему сдвинуть с места невозможно. Наша система, одна из первых, она просто весит очень много, но есть современные системы Si с системой блокировок, она не позволит её сдвинуть в пространстве, начнёт кричать.

Очень много у нас было вопросов про то, что будет, если выключится электричество. Даже в российской печати были совершенно жуткие публикации в некоторых изданиях, относящихся к жёлтой прессе, описывающие страшные случаи, что, когда выключилось электричество, робота не смогли отключить, он так и остался внутри тела пациента, его еле оттуда вытащили. Это полная чушь, неправда. Система в условиях отсутствия электричества имеет самостоятельное питание, аккумулятор, который позволяет вам работать в течение 30-40 минут. Даже если у вас случилась какая-то беда и в это время выключилось электричество, система позволит вам за 30-40 минут спокойно закончить, дальше можно перейти на открытое вмешательство, либо на лапароскопическое, какое вам будет в данном случае более удобно. Даже если умрут аккумуляторы, вы в состоянии без всякого электричества с помощью определённых действий отключить робота, отсоединить от пациента в течение 3-4 минут. При возникновении серьёзных кровотечений мы вынуждены открываться, такое тоже случается, переходить на, так называемую, конверсию. При слаженной работе это занимает от 3 до 4 минут, что не угрожает жизни пациента никоим образом.

Но, безусловно, команда должна быть подготовленной. Специфика роботохирургии такова, что это не только хирург ― это реально командная работа. Вообще, хирургия - командная работа. Здесь очень многое зависит от подготовленности, специализированной подготовки ассистента, анестезиолога, операционной медсестры. Анестезиологи, честно говоря, тоже в этой ситуации люди страдающие, потому что мы подкатываем систему в нужных нам позициях, и они вынуждены проводить свою работу, порой, в крайне неудобном положении. Но, все это отрабатывается, в настоящий момент уже стандартизировано. Федор Петрович правильно сказал, что в настоящий момент, простите за повтор, это абсолютно рутинный, ежедневно применяемый инструмент, хирургический инструмент, как биполярный пинцет, как ножницы, это просто инструмент в ваших руках. К сожалению, очень дорогой, но инструмент.

Анастасия Удилова:

То есть, уважаемые слушатели, не стоит бояться, не надо слушать различные байки, которые распространяются средствами массовой информации. Люди, которые непосредственно работают, знают, о чем говорят. Слушайте экспертное мнение, прислушивайтесь к нему.

Скажите пару слов, пожалуйста, про статистику: какое количество роботов в мире и, в частности, в нашей стране?

Федор Ветшев:

Статистика с каждым годом, конечно, меняется. Сейчас, последние годы, она имеет мощную тенденцию к увеличению, как по количеству установленных роботизированных комплексов, так и по количеству выполняемых операций. На сегодняшний день по общемировой сводной статистике в мире стоит больше 4,5 тысяч комплексов. Из них более 3 тысяч стоит в США, где находится эпицентр производства. Около 800 стоит в Европе, порядка 600 в Азии. Мы относимся к Европе. К сожалению, только 29 работающих комплексов находятся в Российской Федерации, плюс, ещё один демонстрационный, но на нём операции не проводятся. Он перевозится с выставки на выставку, показывается, в том числе, в рекламных целях. Недавно, насколько я знаю, была выставка на ВДНХ, где жители Москвы могли прийти и посмотреть, что из себя представляет робот Da Vinci.

Анастасия Удилова:

На сегодняшний день роботов создаёт одна компания в мире, являясь монополистом. Робот называется Da Vinci.

Хотела бы спросить пару слов про экономическую эффективность. На сегодняшний день в нашей стране достаточно хорошо распространены эндоскопические операции. Даже в таких нозологиях, как острый холецистит, аппендицит, они являются на сегодняшний день золотым стандартом. Эндоскопические операции себя хорошо зарекомендовали в связи с тем, что малоинвазивный метод, пациент быстро реабилитируется после операции, малый болевой синдром, хороший косметический эффект. Сама по себе аппаратура несколько дешевле, даже на порядок дешевле, чем робот. Насколько робот более если не выгоден, то хотя бы имеет свои плюсы?

Станислав Берелавичус:

Экономическая эффективность складывается из разных параметров. Вы совершенно правильно заметили, что в настоящий момент лапароскопическая хирургия настолько обыденна и вошла в повседневную жизнь практически всех, наверное, клиник, стационаров, всех стран мира, в том числе Российской Федерации. В настоящий момент трудно найти область, где бы не применялась либо гибкая, либо жёсткая эндоскопия. Давайте, вспомним лет 30-35 назад, когда мы ещё учились в институте. Я очень хорошо помню дебаты между старыми хирургами и новыми, молодыми, которые пропагандировали технологии. Я очень хорошо помню наших хирургических «прадедов», скажем так, которые говорили: «Зачем это надо? Это стоит больших денег. Это технология будущего, она стоит слишком дорого, $5000 стоит операция. Я холецистэктомию делаю за 20 минут традиционным способом».

Анастасия Удилова:

Извините, я сделаю маленькую ремарку. Традиционный вариант ― это с большим разрезом через переднюю брюшную стенку.

Станислав Берелавичус:

Прошло время, мы получили огромное количество компаний, которые производят лапароскопические инструменты. Та же история с мобильными телефонами, вспомните. Сейчас они есть у каждого, раньше их могли себе позволить только очень ограниченное количество людей. Поэтому, как только данная технология уйдёт, либо получит возможность производства не только одной компании, но и другими, экономическая эффективность вырастет за счёт элементарного снижения расходов на покупку и приобретение самой системы расходных материалов. Но этот вопрос уже не наш, это вопрос компаний-производителей, всевозможных юридических ограничений, которые установлены в мире по этому поводу. Мы имеем дело с тем, с чем имеем.

В настоящий момент эта система для России, да, очень дорога в обслуживании. Но, мы в своё время провели исследование экономической эффективности использования данной технологии и поняли, что, в принципе, она может быть эффективна в том случае, если вы её максимально загружаете. Допустим, если у вас есть система, вы в день выполняете 2 хирургические операции на роботе, делаете это каждый день, 5 дней в неделю, то, приблизительно, в 0 вы выходите через 5-6 лет. Это всё возможно, но проблема заключается в том, что большинство этих операций в Российской Федерации выполняется по статье высокотехнологической медицинской помощи, по квотам, выдаваемым Минздравом. Мы достаточно успешно продолжаем работать с Минздравом и добиваемся понимания того, что количество этих операций, количество квот на данную технологию надо увеличивать. Да, их недостаточно, но я надеюсь, в дальнейшем будет всё больше и больше.

Анастасия Удилова:

То есть задача - увеличивать поток пациентов, которым будут выполняться роботические операции.

Станислав Берелавичус:

Высокотехнологическое оборудование должно максимально использоваться. Чем больше вы используете дорогую вещь, тем быстрее наступает её окупаемость, возможен даже её приход в прибыль.

Анастасия Удилова:

В России, как было сказано выше, 29 комплексов. Основное ограничение, я так понимаю – стоимость аппарата. Также, помимо высокой стоимости самого комплекса, ещё есть необходимость постоянно покупать расходные материалы. Что входит в расходники?

Федор Ветшев:

Очень дорогостоящий аппарат, инструмент, как мы уже говорили, в руках хирурга. За все время истории существования роботического хирургического комплекса Da Vinci было разработано 4 поколения. На сегодняшний день последнее 4-ое поколение было представлено в 2014-м году, но в России ни одного комплекса нет, потому что лицензирование ещё не закончено. У нас есть 2-ое и 3-е поколение, сейчас в институте хирургии Вишневского стоит роботизированный комплекс, в Сеченовском университете стоит комплекс Si, так называемый. Средняя стоимость комплекса Si на сегодняшний день достигает 3 млн долларов. Это к вопросу об окупаемости оборудования. Притом, что на сегодняшний день мы можем оказывать помощь гражданам Российской Федерации по квотам Минздрава или же как платную медицинскую услугу, как, собственно, и во всем мире. Так вот, помимо стоимости самого оборудования у нас есть затраты ещё на расходные материалы, это инструмент. Инструменты имеют ограниченный срок действия. Они не одноразовые, каждый инструмент, за редким исключением, имеет всего 10 жизней, может быть использован только 10 раз.

Анастасия Удилова:

10 жизней ― это на 10 операций рассчитано?

Федор Ветшев:

По большому счёту, да. Как только инструмент соединяется с рукой консоли тележки пациента, включается в работу, у него «сгорает» 1 жизнь. Использовался он в дальнейшем, не использовался на этой операции, но жизнь у него «сгорает». Соответственно, минус один. Всего 10 раз он может быть включён и выключен. После этого он, даже при том, что он абсолютно сохранен, он может быть абсолютно целостный, но включаться больше не будет.

Анастасия Удилова:

То есть, ещё раз говорим о том, что бригада должна быть подготовлена, как хирурги, так и сёстры, которые тоже могут нечаянно сделать такую манипуляцию, в результате которой «сгорит» жизнь дорогостоящего прибора.

Федор Ветшев:

Да, использование каждого инструмента должно быть обоснованно. Поскольку это очень высокозатратная хирургия, то мы не можем разбрасываться на сегодняшний день всей палитрой инструментов. На сегодняшний день их предложено больше 40. На каждую операцию в каждом учреждении разработан свой набор инструментов.

Анастасия Удилова:

Расскажите, хирурги какого уровня допускаются к обучению, к работе? Есть лм какие-то критерии, например, 100 выполненных лапароскопических холецистэктомий, или стаж 5 лет работы в стационаре?

Федор Ветшев:

На сегодняшний день не существует критериев отбора. Надо понимать, что роботическая хирургия ― это логичное продолжение лапароскопической. Это эндовидеохирургические технологии, малоинвазивная хирургия. Поэтому проведённые исследования показывают, что человек, полноценно владеющий лапароскопическим методом или торакоскопическим методом, гораздо быстрее адаптируется к роботизированному комплексу, к его управлению, чем человек, который никогда в жизни не оперировал с помощью эндовидеохирургии. Поэтому обязательно, необходимо проходить обучение, стажировки. На сегодняшний день в мире обучено порядка 33.000 хирургов, которые допущены фирмой-производителем к управлению комплексом.

Анастасия Удилова:

Выдаётся сертификат?

Федор Ветшев:

Да. Обязательно обучение в сертифицированных хирургических центрах. Находятся они в разных странах. В России также есть учебный центр. Сейчас циклы повышения квалификации проходят в Национальном медико-хирургическом Центре Пирогова, в Сеченовском университете запущен цикл, то есть выдаётся свидетельство государственного образца. Но есть международное свидетельство, на основании получения которого вас заносят в американскую международную базу фирмы-производителя Intuitive. Соответственно, каждая проведённая вами операция поступает в базу данных о том, что именно вы, сертифицированный хирург произвели ту или иную хирургическую операцию в такое-то время. Всё это составляет одну большую статистику. На сегодняшний день не представляется возможным включить хирургический комплекс, произвести какую-либо процедуру, чтобы это не стало известно в главном офисе.

Анастасия Удилова:

Расскажите, пожалуйста, о плюсах, этого комплекса для слушателей. В чем его плюсы?

Станислав Берелавичус:

Федор Петрович начал уже говорить о том, что это высокотехнологичное продолжение лапароскопической хирургии. Я абсолютно с ним согласен в том плане, что необходим опыт лапароскопической хирургии, именно выполнения операций в миниинвазивном варианте. Дело в том, что специфика лапароскопических операций несколько отличается от специфики открытых хирургических вмешательств. Если мы, допустим, ведём речь об онкологических операциях, то в настоящий момент во всём цивилизованном мире основным критерием, всё-таки, является онкологическая радикальность. А как вы её добиваетесь, открытым вариантом, лапараскопическим вариантом, робот-ассистированным вариантом – на самом деле не имеет большого значения. Если говорить о робот-ассистированных системах, то они, по крайней мере, с моей точки зрения значительно позволяют расширить возможности миниинвазивной хирургии в целом ряде областей. Потому что даже если хирург не обладает высококлассной лапароскопической техникой, но имеет неплохое базовое образование в данном направлении, то, благодаря роботу, он сразу, садясь за консоль, получает элементарный опыт работы с этой системой. Это достаточно сложная система: у вас два джойстика управления, несколько педалей, кнопки, всё требует координированного движения. Если вы ещё работаете на системах, которые имеют отдельные педали для выполнения коагуляционных методов, рассечения тканей, то у вас ещё дополнительная педаль. Всё это требует дополнительной подготовки от хирурга. Но, когда это закончено, когда хирург, скажем так, хорошо управляет всей многопедальной системой ― система позволяет ему сразу шагнуть на несколько ступенек выше с точки зрения своей техники. Допустим, формирование интеркорпорального шва, то есть внутри брюшной полости, формирования узлов, мобилизации тканей.

Анастасия Удилова:

А что даёт робот? Узлы более плотно затягиваются?

Станислав Берелавичус:

Робот позволяет полностью трансформировать движения ваших рук, ваши обычные движения, в микрохирургические движения. Не просто более точные ― он передаёт движения, которые вы формируете на джойстике. Ни один современный лапароскопической инструмент, который имеет две степени свободы, не может сравниться с роботическим инструментом, который имеет семь степеней свободы.

Анастасия Удилова:

Что такое степени свободы, расскажите, пожалуйста.

Станислав Берелавичус:

Степени свободы ― это плоскости, в которых может двигаться инструмент. Роботический инструмент имеет даже больше возможности движения, чем обычная человеческая кисть. Благодаря определённым системам доводки, стабилизации мы можем сделать роботическим инструментом даже больше, чем человеческая рука. Поэтому вы, фактически, оперируете вашими собственными руками, но у вас там лапароскопический, многофункциональный инструмент. В настоящий момент есть попытки разных производителей создать лапароскопические инструменты, которые имеют тоже семь степеней свободы, но очень малое количество хирургов в настоящий момент ими пользуются, потому что это достаточно сложный в обучении, прежде всего, инструмент. Здесь за вас работает компьютер. Вы не задумываетесь, вы работаете, как работаете в обычной жизни. Когда вы работаете лапароскопическим инструментом, с повышенной артикуляционной активностью, нужна сложная, тяжёлая подготовка. Это не значит, что они не имеют права на существование, но, ещё раз говорю, о чём речь идёт. Если технология тиражируется очень хорошо, значит, она легко выполнима. Возьмём золотой стандарт робот-ассистированной хирургии, простатэктомию ― операцию, которая в настоящий момент при наличии робота выполняется во всех урологических отделениях. Это говорит о том, что технология позволила выполнять данную операцию в миниинвазивном варианте оптимально хорошо, и она позволила очень быстро её тиражировать. Лапароскопическая простатэктомия, Фёдор Петрович не даст соврать, далеко не так распространена, как робот-ассистированная.

Анастасия Удилова:

За счёт того, что с использованием робот-ассистированного комплекса хирургу удобнее делать более деликатные движения, правильно я понимаю? Я ещё слышала, что робот нивелирует физиологический тремор.

Федор Ветшев:

Да, есть ряд очень интересных нюансов. Во-первых, 3D изображение, там две камеры, одновременно заведённые в один тубус. Это увеличенное изображение высокой чёткости, возможно сделать десятикратное увеличение. Можно масштабировать действия хирурга в зависимости от необходимости произведения тех или иных манипуляций, чтобы, например, они были более медленными или, наоборот, более быстрыми по масштабу.

Станислав Берелавичус:

Свои макродвижения трансформируете в микродвижения на рабочей части инструмента. Вы вроде бы делаете большие движения, система их масштабирует, на самом деле, там вы работаете на 5 мм².

Федор Ветшев:

Или наоборот, вы делаете небольшое движение, там это более масштабно. Точность движений достигает 500 микрон, что, в целом, в 5 раз точнее, чем действия руками.

Анастасия Удилова:

То есть это позволяет избежать, например, нечаянных ошибок, если проходит сосуд или важный нерв, как вариант.

Федор Ветшев:

Если управляет специалист не очень высокого профиля.

Станислав Берелавичус:

Там тоже есть несколько особенностей. Как Федор Петрович говорит – да, мы не имеем физиологический тремор, над которым очень часто хирурги смеются с утра, но мы имеем проблему отсутствия обратной связи. Что такое отсутствие обратной связи? Когда вы оперируете руками, вы чувствуете ткани, вы чувствуете плотность ткани, её натяжение. Когда вы оперируете лапароскопически, вам это ощущение передаётся только частично, в уменьшенном варианте, через лапароскопической инструмент, вы держите его в руках. Здесь вы не имеете никакой обратной связи, вы видите только изображение. В первые моменты, когда хирурги тренируются на муляжах и т.д., очень часто рвутся нити, рвутся ткани, потому что нет обратной связи в натяжении ткани, в давлении на ткань, затягивании узла и т.д.

Федор Ветшев:

Очень сложно понять, с каким усилием вы осуществляете то или иное движение внутри человека.

Станислав Берелавичус:

Но сейчас уже можно говорить, что в ближайшие годы, в ближайшее время появятся инструменты с обратной связью. Уже есть опытные образцы, которые измеряют плотность ткани. В зависимости от того, как вы сжимаете, у вас на джойстиках становится больше сопротивление. Технологии развиваются действительно очень быстро, я думаю, скоро получим, действительно, ощущение.

Федор Ветшев:

Производители обещают, по крайней мере.

Анастасия Удилова:

Из того, что вы сказали, также я поняла, что хирург сидит. Это также, наверное, является большим плюсом при длительных операциях. Потому что хирург, как человек, имеет свойство уставать. Наверное, в сидячем положении провести операцию 8 часов физиологически проще.

Станислав Берелавичус:

Это один из основных критериев, который встает на первое место в американской статистике и практически не учитывается в нашей. Я помню, когда мы начинали, ездили по России с докладами и показывали, что одно из преимуществ, это то, что хирург может сидеть, все над нами смеялись. Говорили: ну, что, вы постоять не можете? Но в Америке, действительно, к этому относятся очень серьёзно. Интересный момент, я не знаю, как Федор Петрович в клинике, мы в клинике оперируем в носках, есть специальные носки. Дело в том, что работа проводится, скажем так, нижней частью, как мы называем, педальным приводом. Если вы работаете в обуви, то тапочки постоянно слетают у вас. Вы должны чётко чувствовать систему, поэтому мы работаем в одних носках. Мы дошли до этого сами, но, когда съездили в несколько западных клиник, оказалось, что хирурги делают то же самое.

Анастасия Удилова:

Расскажите, пожалуйста, какие ограничения есть у данного метода?

Федор Ветшев:

У каждого метода есть свои ограничения. Здесь, наверное, стоит поговорить о целесообразности использования робота в той или иной хирургии, том или ином направлении. Станислав Валерьевич уже говорил, в частности, про простатэктомию, то есть удаление простаты при злокачественном поражении. На сегодняшний день во всём мире роботический комплекс получил наибольшее распространение при урологических и гинекологических операциях. Абдоминальная хирургия является сейчас третьей по частоте распространённости, и фирма-производитель очень хочет увеличить количество выполняемых абдоминальных операций, в частности. Сейчас в институте хирургии Вишневского, в Сеченовском университете параллельно проводятся различные исследования, где мы пытаемся разобраться, где робот действительно наиболее эффективен, экономически, может быть, даже эффективен, где он целесообразен, а где он, по сути, и не нужен, мы можем обойтись обычными лапароскопическими инструментами.

Анастасия Удилова:

Как вы считаете, будущее за роботом?

Федор Ветшев:

Однозначно. Мы не можем идти против развития.

Станислав Берелавичус:

Это технология. Она постепенно станет всё более доступной, начнёт дешеветь и совершенствоваться.

Я могу похвастаться, мне довелось побывать 9 сентября в Неаполе на европейском саммите, посвящённом робот-ассистированным операциям в абдоминальной хирургии, так называемые General Surger в общей хирургии. Было очень много американских коллег, Бостонский университет, итальянцы, они признанные лидеры европейской роботохирургии. Могу сказать, что они робота используют везде, начиная от пищевода, печени, поджелудочной железы, почек, вся колопроктология. Я был удивлён и поражён. Допустим, лично для меня было большим открытием, что они используют робот даже при гигантских послеоперационных вентральных грыжах. Но, опять же, это вопрос доступности технологии. Если вы имеете возможность использовать все современные инструменты, которые находятся в арсенале данной системы, их огромное множество сейчас, то вы можете сейчас делать практически всё, что угодно. Система превращается в дорогой, но высокоэффективный и удобный инструмент.

Анастасия Удилова:

Хотелось бы подытожить наш сегодняшний разговор тем, что, пожалуйста, если вам предлагают вариант выполнить операцию с использованием робот-ассистированного комплекса Da Vinci – не отказывайтесь, не бойтесь, потому что выполняют его высококвалифицированные хирурги. Зачастую, качество выполненной операции намного лучше, чем при любом другом виде операции.

Спасибо большое, уважаемые гости!

Это была «Медицина будущего». В гостях были доктор медицинских наук, врач хирург, Ветшев Фёдор Петрович, и доктор медицинских наук, врач-хирург Берелавичус Станислав Валерьевич.

Станислав Берелавичус:

Спасибо вам!

Федор Ветшев:

Спасибо!