СПОСОБ ОЦЕНКИ НЕФРОТОКСИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ
METHOD OF ESTIMATING NEPHROTOXIC IMPACT OF ROENTGENOPAQUE PREPARATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к радионуклидной диагностике.
Известен способ оценки нефротоксичности рентгеноконтрастных веществ, который заключается в измерении уровня сывороточного креатинина до и после введения контраста [1, 2] или с помощью расчета клиренса креатинина [1, 3]. Недостатком данного способа является то, что на концентрацию креатинина в сыворотке крови, наряду с функциональной активностью почек, влияют объем циркулирующей плазмы [4], возможные нарушения метаболизма креатинина, неточность при измерении уровня последнего в пробах крови [5] и ряд других факторов [6]. Кроме того, при значительно увеличенной концентрации креатинина в сыворотке он начинает секретироваться в канальцах, что вызывает завышение показателей клубочковой фильтрации при расчете ее по клиренсу эндогенного креатинина [7].
В то же время для изучения функции мочевыводящей системы давно и широко используются радионуклидные методы исследования. В частности, радионуклидная реносцинтиграфия дает возможность не только оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, состояние паренхимы и кровоснабжение почек, топографию всего органа и отдельных его участков [8], но и позволяет обнаружить нарушения функции почек уже на начальных стадиях заболевания, когда другие методы диагностики еще малоинформативны. Метод физиологичен, относительно несложен в осуществлении, хорошо переносится пациентами, высоковоспроизводим и может использоваться в процессе мониторного наблюдения.
Адекватного прототипа предлагаемому способу в проанализированной литературе не обнаружено.
Целью изобретения является объективная оценка нефротоксического воздействия определенного рентгеноконтрастного соединения и возможность своевременного назначения адекватной терапии.
99m
Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ оценки нефротоксического воздействия рентгеноконтрастных соединений путем проведения пациентам радионуклидной реносцинтиграфии с Тс-пентатехом дважды: до воздействия (исходно) и через 2-3 дня после него. По результатам реносцинтиграфии рассчитывают показатели фильтрационной и эвакуаторной функции почек до и после рентгеноконтрастного исследования. Путем сравнения исходных данных и результатов реносцинтиграфии, полученных после рентгеноконтрастного исследования, оценивают степень и характер нефротоксического воздействия определенного контрастного соединения следующим образом.
Исходя из величины полученных показателей определяют незначительное нарушение фильтрационной функции почек при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 15% от исходного значения, умеренное нарушение фильтрационной функции почек при снижении скорости клубочковой фильтрации от 15 до 30% от исходного значения и выраженное нарушение фильтрационной функции почек при снижении скорости клубочковой фильтрации свыше 30% от исходного значения, а увеличение периода полувыведения радиофармпрепарата менее 6 мин от исходных величин оценивают как незначительное нарушение эвакуаторной функции почек, от 6 до 15 мин как умеренное и более 15 мин как выраженное нарушение эвакуаторной функции почек.
Новым в предлагаемом способе является двукратное проведение пациенту радионуклидной реносцинтиграфии (до и после введения рентгеноконтрастного агента) и количественное определение изменений показателей фильтрационной и эвакуаторной функции почек под влиянием контрастного соединения. Исходя из величины изменений скорости клубочковой фильтрации и периода полувыведения радиофармпрепарата из почек определяют степень нарушения функциональной активности почек как «незначительное», «умеренное» или «выраженное».
Существенные признаки способа проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе.
Данное изобретение может быть использовано в научно-исследовательской работе для сравнительной оценки нефротоксичности различных рентгеноконтрастных агентов, а также в практическом здравоохранении для своевременного назначения адекватной терапии при наличии нефротоксического воздействия во время проведения пациенту диагностической процедуры с использованием рентгеноконтрастного соединения.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленное применение».
Изобретение будет понятно из следующего описания и предложенных к нему чертежей.
На фиг.1 представлены реносцинтиграммы пациента П. до (а) и после (б) рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии (КВГ): по сравнению с исходными данными в ранние сроки после КВГ имеет место незначительное снижение фильтрационной функции правой почки.
На фиг.2 представлены реносцинтиграммы пациента Ч. до (а) и после (б) рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии: по сравнению с исходными данными в ранние сроки после КВГ имеет место умеренное снижение фильтрационной функции левой почки.
На фиг.3 представлены реносцинтиграммы пациента X. до (а) и после (б) рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии: по сравнению с исходными данными в ранние сроки после КВГ имеет место выраженное снижение фильтрационной функции левой почки.
На фиг.4 представлены реносцинтиграммы пациента Г. до (а) и после (б) рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии: по сравнению с исходными данными в ранние сроки после КВГ имеет место незначительное нарушение эвакуаторной функции обеих почек.
На фиг.5 представлены реносцинтиграммы пациента П. до (а) и после (б) рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии: по сравнению с исходными данными в ранние сроки после КВГ имеет место умеренное нарушение эвакуаторной функции обеих почек.
На фиг.6 представлены реносцинтиграммы пациента С. до (а) и после (б) рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии: по сравнению с исходными данными в ранние сроки после КВГ имеет место выраженное нарушение эвакуаторной функции правой почки.
Способ осуществляют следующим образом.
99m
Радионуклидную динамическую сцинтиграфию почек проводят в положении пациента сидя или лежа. Детектор гамма-камеры устанавливают вплотную к спине пациента таким образом, чтобы в поле зрения попадали сердце и почки. Для проведения исследования специальной подготовки пациента не требуется. Радиофармпрепарат ДТПА (Тс-Пентатех, «Диамед»), меченный Технецием-99m, вводят внутривенно в дозе 30-40 мБк (0,8-1,0 мКи) и объеме до 1-1,5 мл. Запись продолжается в течение 20 мин, в режиме 1 кадр/60 с. Для расчета скорости клубочковой фильтрации дополнительно записывают еще два кадра длительностью 10-60 с каждый. Первым кадром записывают активность шприца до введения препарата, а последним - активность шприца после инъекции.
Результатом исследования является получение серии сцинтиграмм с изображением почек в различные интервалы времени. По нативным сцинтифото выбирают зоны интереса с области обеих почек, сердца и фона и строят кривые «активность-время».
Для количественной оценки реносцинтиграмм используют следующие основные показатели:
СКФ (мл/мин) - скорость клубочковой фильтрации (суммарная и отдельно для каждой из почек);
1/2
T (мин) - период полувыведения индикатора, то есть время, за которое происходит двукратное уменьшение максимальной активности над областью почки, отражает экскреторную функцию (отдельно для левой и правой почек).
Пример 1.
Пациент П., 58 лет, история болезни №872, находился на обследовании и лечении в отделении сердечной недостаточности с 09.02.2006 г. по 22.02.2006 г. с основным диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III-IV ФК. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Состояние после маммокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии (2004 г.). Атеросклеротический кардиосклероз. HK-I, NYHA II. Фон: гипертоническая болезнь I, III стадии, риск 4. Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, фаза ремиссии. Атеросклероз сонных артерий.
Биохимический анализ крови: креатинин - 79,1 ммоль/л.
С целью определения проходимости шунта и дальнейшей тактики лечения основного заболевания пациенту было назначено проведение 14.02.06 г. рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии (КВГ).
99m
До КВГ (13.02.06 г.) пациенту была проведена радионуклидная реносцинтиграфия почек с Тс-пентатехом. Согласно полученным данным (фиг.1, а) нарушений фильтрационной и эвакуаторной функций почек выявлено не было: общая СКФ составляла 110,5 мл/мин, левой почки - 55,5 мл/мин, правой почки - 55,0 мл/мин; период полувыведения индикатора из левой почки составлял 7,8 мин, правой почки - 6,2 мин.
Через 48 часов после рентгеноконтрастной процедуры пациенту была повторно проведена радионуклидная реносцинтиграфия без изменений условий проведения исследования. Согласно полученным результатам (фиг.1, б) было обнаружено незначительное снижение фильтрационной функции левой почки: общая СКФ составляла 103,9 мл/мин, левой почки - 55,0 мл/мин, правой почки - 48,9 мл/мин. Эвакуаторная функция почек умеренно ухудшилась (период полувыведения индикатора из левой почки составлял 15,4 мин, правой почки - 15,2 мин), однако ее показатели остались в пределах допустимой нормы. Таким образом, общая СКФ почек после введения контрастного агента снизилась на 6%, а СКФ правой почки - на 11% по сравнению с исходным значением.
Пример 2.
Пациент Ч., 50 лет, история болезни №686, находился на обследовании и лечении в кардиохирургическом отделении с 03.02.2005 г. по 21.02.2005 г. с основным диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. HK-I. Фон: гипертоническая болезнь II. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка, фаза ремиссии.
Биохимический анализ крови: мочевина - 7,4 ммоль/л, креатинин - 98,6 ммоль/л.
С целью определения дальнейшей тактики лечения основного заболевания пациенту было назначено проведение 10.02.05 г. рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии (КВГ).
99m
До КВГ (07.02.05 г.) пациенту была проведена радионуклидная реносцинтиграфия почек с Тс-пентатехом. Согласно полученным данным (фиг.2, а) нарушений фильтрационной и эвакуаторной функций почек выявлено не было: общая СКФ составляла 122,9 мл/мин, левой почки - 63,5 мл/мин, правой почки - 59,4 мл/мин; период полувыведения индикатора из левой почки составлял 12,3 мин, правой почки - 15,3 мин.
Через 72 часа после рентгеноконтрастной процедуры пациенту была повторно проведена радионуклидная реносцинтиграфия без изменений условий проведения исследования. Согласно полученным результатам (фиг.2, б) эвакуаторная функция почек не изменилась (период полувыведения индикатора из левой почки составлял 14,0 мин, правой почки - 9,2 мин). В то же время было обнаружено умеренно выраженное снижение фильтрационной функции левой почки: общая СКФ составляла 109,1 мл/мин, левой почки - 50,2 мл/мин, правой почки - 58,9 мл/мин. Таким образом, СКФ левой почки после введения контрастного агента снизилась на 21% по сравнению с исходным значением, что соответствует умеренной степени нарушения.
Пример 3.
Пациент X., 66 лет, история болезни №6969, 14.11. 2005 г. поступил в кардиохирургическое отделение с основным диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз. HK-I, NYHA III. Фон: гипертоническая болезнь II, риск 2. Сопутствующие заболевания: хронический бронхит вне обострения. Диффузный пневмофиброз. Эмфизема. Дыхательная недостаточность II ст. хронический пиелонефрит, латентное течение. ХПН 0. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.
Биохимический анализ крови: мочевина - 6,1 ммоль/л, креатинин - 86,1 ммоль/л.
С целью определения дальнейшей тактики лечения основного заболевания пациенту было назначено проведение 21.11.05 г. рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии (КВГ).
99m
До КВГ (18.11.05 г.) пациенту была проведена радионуклидная реносцинтиграфия почек с Тс-пентатехом. Согласно полученным данным (фиг.3, а) нарушений эвакуаторной функции почек выявлено не было (период полувыведения индикатора из левой почки составлял 14,9 мин, правой почки - 13,8 мин). Имело место умеренное снижение фильтрационной функции обеих почек: общая СКФ составляла 90,5 мл/мин, левой почки - 44,0 мл/мин, правой почки - 46,5 мл/мин.
Через 72 часа после рентгеноконтрастной процедуры пациенту была повторно проведена радионуклидная реносцинтиграфия без изменений условий проведения исследования. Согласно полученным результатам (фиг.3, б) эвакуаторная функция почек не изменилась (период полувыведения индикатора из левой почки составлял 13,8 мин, правой почки - 11,2 мин). В то же время было обнаружено значительное снижение фильтрационной функции левой почки: общая СКФ составляла 77,8 мл/мин, левой почки - 30,4 мл/мин, правой почки - 47,4 мл/мин. Таким образом, СКФ левой почки после введения контрастного агента снизилась на 31% по сравнению с исходным значением, что соответствует значительной степени нарушения.
Пример 4.
Пациент Г., 48 лет, история болезни №2162, находился на обследовании и лечении в кардиохирургическом отделении с 30.03.2007 г. по 08.05.2007 г. с основным диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения III ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз. HK-IIA.
Фон: гипертоническая болезнь III, риск 4.
Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты и ее ветвей. Желчекаменная болезнь, фаза ремиссии. Хронический пиелонефрит, фаза ремиссии.
Биохимический анализ крови: мочевина - 5,1 ммоль/л, креатинин - 95,0 ммоль/л.
С целью определения дальнейшей тактики лечения основного заболевания пациенту было назначено проведение 16.04.07 г. рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии (КВГ).
99m
До КВГ (13.04.07 г.) пациенту была проведена радионуклидная реносцинтиграфия почек с Тс-пентатехом. Согласно полученным данным (фиг.4, а) нарушений фильтрационной и эвакуаторной функций почек выявлено не было: общая СКФ составляла 112,0 мл/мин, левой почки - 56,8 мл/мин, правой почки - 55,2 мл/мин; период полувыведения индикатора из левой почки составлял 14,4 мин, правой почки - 10,8 мин.
Через 48 часов после рентгеноконтрастной процедуры пациенту была повторно проведена радионуклидная реносцинтиграфия без изменений условий проведения исследования. Согласно полученным результатам (фиг.4, б) фильтрационная функция почек практически не изменилась (общая СКФ составляла 109,1 мл/мин, левой почки - 53,4 мл/мин, правой почки - 55,7 мл/мин). В то же время было обнаружено незначительно выраженное нарушение эвакуаторной функции обеих почек: период полувыведения индикатора из левой почки составлял 18,8 мин, правой почки - 15,0 мин. Таким образом, после введения рентгеноконтрастного вещества имело место незначительное нарушение эвакуаторной функции обеих почек.
Пример 5.
Пациент П., 54 лет, история болезни №985, проходил обследование и лечение в отделении сердечной недостаточности с 17.02.2005 г. по 21.03.2005 г. с основным диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. НК-0-I, NYHA I-II. Фон: атеросклероз сонных, бедренных, подвздошных артерий, синдром Лериша. Гипертоническая болезнь III, риск 3. Сопутствующие заболевания: метатуберкулезный пневмофиброз. Гастрит, дуоденит, фаза ремиссии.
С целью определения дальнейшей тактики лечения основного заболевания пациенту было назначено проведение 03.03.05 г. рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии (КВГ).
99m
До КВГ (02.03.05 г.) пациенту была проведена радионуклидная реносцинтиграфия почек с Тс-пентатехом. Согласно полученным данным (фиг.5, а) нарушений фильтрационной и эвакуаторной функций почек выявлено не было: общая СКФ составляла 118,7 мл/мин, левой почки - 57,7 мл/мин, правой почки - 61,0 мл/мин; период полувыведения индикатора из левой почки составлял 14,3 мин, правой почки - 11,8 мин.
Через 48 часов после рентгеноконтрастной процедуры пациенту была повторно проведена радионуклидная реносцинтиграфия без изменений условий проведения исследования. Согласно полученным результатам (фиг.5, б) фильтрационная функция почек практически не изменилась (общая СКФ составляла 115,9 мл/мин, левой почки - 56,8 мл/мин, правой почки - 59,1 мл/мин). В то же время было обнаружено умеренно выраженное нарушение эвакуаторной функции обеих почек: период полувыведения индикатора из левой почки составлял 28,0 мин, правой почки - 26,4 мин. Таким образом, после введения рентгеноконтрастного вещества имело место умеренное нарушение эвакуаторной функции обеих почек.
Пример 6.
Пациент С., 42 лет, история болезни №6787, находился на обследовании и лечении в кардиохирургическом отделении с 07.11.2005 г. по 16.12.2005 г. с основным диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения I ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз. HK-I, NYHA II. Фон: дислипопротеидемия.
Сопутствующие заболевания: остеохондроз позвоночника, фаза ремиссии. Биохимический анализ крови: мочевина - 4,8 ммоль/л, креатинин - 82,6 ммоль/л.
С целью определения дальнейшей тактики лечения основного заболевания пациенту было назначено проведение 17.11.05 г. рентгеноконтрастной коронаровентрикулографии (КВГ).
99m
До КВГ (16.11.05 г.) пациенту была проведена радионуклидная реносцинтиграфия почек с Тс-пентатехом. Согласно полученным данным (фиг.6, а) имело место значительное нарушение фильтрационной функции левой почки: общая СКФ составляла 107,4 мл/мин, левой почки - 43,4 мл/мин, правой почки - 64,0 мл/мин; также было выявлено незначительное нарушение эвакуаторной функции правой почки: период полувыведения индикатора из левой почки составлял 14,6 мин, правой почки - 21,0 мин.
Через 72 часа после рентгеноконтрастной процедуры пациенту была повторно проведена радионуклидная реносцинтиграфия без изменений условий проведения исследования. Согласно полученным результатам (фиг.6, б) фильтрационная функция почек практически не изменилась (общая СКФ составляла 108,1 мл/мин, левой почки - 43,6 мл/мин, правой почки - 65,5 мл/мин). В то же время было обнаружено значительно выраженное нарушение эвакуаторной функции правой почки: период полувыведения индикатора из левой почки составлял 16,3 мин, правой почки - 43,1 мин. Таким образом, после введения рентгеноконтрастного вещества было выявлено выраженное нарушение эвакуаторной функции правой почки.
Предлагаемый способ позволяет с высокой точностью определить характер и степень нефротоксического воздействия рентгеноконтрастных веществ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Morcos S.K., Thomsen H.S., Webb J.A. Contrast-media-induced nephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committee, European Society of Urogenital Radiology (ESUR). // Eur Radiol. - 1999. - Vol.9(8). - P.1602-1613.
2. Briguori С., Tavano D., Colombo A. Contrast agent-associated nephrotoxicity. // Prog Cardiovasc Dis. - 2003. - Vol.45(6). - P.493-503.
3. McCullough P.A., Wolyn R., Rocher L.L. et al. Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. // Am J Med. - 1997. - Vol.103. - P.368-75.
4. Основы нефрологии. // Под ред. Е.М.Тареева - М.: Медицина, 1972. - С.117.
5. Perrone R.D., Madias N.E., Levey A.S. Serum creatinine as an index of renal function: new insights into old concepts // Clinical Chem. - 1992. - Vol.38. - P.1933-1953.
6. K/DOQI Клинические практические рекомендации по Хроническому Заболеванию Почек: Оценка, Классификация и Стратификация. Доступны по URL: http://www.nephro.ru/standard/doqi_ckd/g4.htm.
7. Папаян А.В., Архипов В.В., Береснева Е.А. Маркеры функции почек и оценка прогрессирования почечной недостаточности. // Терапевтический архив. - 2004. - №.4. - С.83-90.
8. Веснина Ж.В. Радионуклидная диагностика в нефрологии и урологии. // Лишманов 10.Б., Чернов В.И. (редакторы). Радионуклидная диагностика для практических врачей. - Томск: STT, 2004. - С.157-181.