СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОФТАЛЬМИТОВ
METHOD OF ENDOPHTHALMITIS TREATMENT

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения эндофтальмитов.
Эндофтальмит - тяжелое осложнение проникающих ранений глаза, внутриглазных операций и системных инфекций. Эндофтальмит нередко приводит не только к утрате зрительных функций, но и к потере самого глаза как анатомического органа.
Эффективным способом лечения эндофтальмитов является витрэктомия, в результате которой значительно уменьшается количество микроорганизмов и токсинов в полости глаза. Витрэктомия дает возможность удалить пораженное стекловидное тело и экссудат, предотвращает развитие воспалительных мембран, которые могут привести к отслойке цилиарного тела и сетчатки со всеми вытекающими неблагоприятными последствиями.
Широко известен способ закрытой субтотальной витрэктомии с введением антибиотиков в полость глаза. Однако ни один антибактериальный препарат не охватывает весь спектр микроорганизмов. Также известно токсичное действие антибиотиков в отношении сетчатки, а концентрации антибиотиков, необходимые для подавления патогенной флоры, зачастую губительны для сетчатки (Гундорова Р.А., Быков В.П., Величко В.А. // Лечение эндофтальмита с использованием аутосыворотки крови. // Офтальмохирургия и терапия. // 2004 - N 3 - С.27-29).
Известен способ витрэктомии, при котором в полость глаза вводят антибиотик, а в процессе операции проводят постоянную ирригацию полости глаза физиологическим раствором, насыщенным озоном. Данный вариант витрэктомии повышает эффективность антибактериального действия, а следовательно, увеличивает процент положительного исхода операции. Но и в этом варианте сохраняется опасность токсичного воздействия антибиотика на сетчатку, так как разность между необходимой терапевтической концентрацией и токсической очень мала.
Известен способ витрэктомии, при котором не используется интравитреальное введение антибиотика, а по завершении операции в полость глаза вводится аутосыворотка, полученная из крови оперируемого больного после парентерального приема антибактериальных препаратов (Гундорова Р.А., Быков В.П., Величко В.А. // Лечение эндофтальмита с использованием аутосыворотки крови. // Офтальмохирургия и терапия. // 2004 - N 3 - С.27-29). Более эффективное воздействие аутосыворотки объясняется повышенным содержанием в ней бактерицидных факторов. Также положительным моментом является тот факт, что аутосыворотка может служить полноценным заменителем стекловидного тела. Однако и в данном варианте антибактериальный эффект является недостаточным. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка комбинированного способа лечения эндофтальмитов различного генеза.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является полноценное подавление инфекционного процесса в полости глаза с сохранением глаза как органа и одновременно с перспективой сохранения зрительной функции вследствие снижения токсического эффекта антибиотика на сетчатку.
Технический результат достигается за счет сочетания ирригации при витрэктомии с двукратным введением озонированного физиологического раствора по 10 минут с последующим его вымыванием в течение 2-3 минут физиологическим раствором и введения аутосыворотки, насыщенной антибиотиком, в полость глаза через ирригационную систему.
Нами была разработана наиболее эффективная комбинация приемов антибактериальной направленности на фоне максимальной сохранности сетчатки, включающая витрэктомию сначала с санацией полости глаза озонированным физиологическим раствором, затем дополненной более длительным антибактериальным действием аутосыворотки, насыщенной антибиотиком, которая также является заменителем стекловидного тела, что позволяет получить адекватный антибактериальный эффект при минимальном воздействии на сетчатку.
Известно, что озонированный физиологический раствор эффективно подавляет рост различных микроорганизмов, в том числе грибковых, что позволяет осуществлять адекватную санацию полости глаза при проведении витрэктомии (Гогодзе М.Г. Применение озона в лечении посттравматических и послеоперационных эндофтальмитов. // Дисс.канд. мед. наук. // Москва, 2000 - 123 стр.). Однако озонированный физиологический раствор достаточно быстро инактивируется, а для максимализации эффекта необходимо дополнительное воздействие на патогенную флору. Поэтому представляется целесообразным для повышения антибактериального эффекта озонированного физиологического раствора производить его замену через 10 минут после введения с повторением его введения.
Полноценным заменителем стекловидного тела может служить аутосыворотка крови ввиду ее идентичности стекловидному телу. Также принимается во внимание ее антибактериальное действие после парентерального приема антибактериальных средств перед ее получением.
Принимая во внимание данные факты, нами было принято решение применить при проведении витректомии и озонированный физиологический раствор для ирригации, и аутосыворотку крови больных после приема антибиотиков. Предложенный способ предположительно должен повысить антибактериальное действие проводимого лечения при максимально сниженном токсическом эффекте, что было подтверждено в клинических условиях.
Способ осуществляют следующим образом. У больного с эндофтальмитом, получающего системно антибиотик широкого спектра действия, из локтевой вены в асептических условиях забирают 20 мл крови и помещают в стеклянную колбу с бусинами. Покачивая колбу в течение 5-6 минут, добиваются наматывания нитей фибрина на бусины (метод дефибринизации крови), что препятствует свертыванию крови. Колбу помещают в холодильник при температуре 5-6°С. После охлаждения форменных элементов сыворотка готова к применению, и необходимое количество ее помещают в одноразовый шприц.
Далее приступают к выполнению хирургической части. На глазу больного рассекают конъюнктиву на расстоянии 5-6 мм от лимба. Склеротомию осуществляют параллельно лимбу на расстоянии 3,5-4 мм в области плоской части ресничного тела. Разрезы проводят в меридиане 10 и 2 часов, соответственно, для введения наконечников витреофага и ирригационной системы. Третий разрез на 11 часах проводят для введения световода.
При проведении витрэктомии в качестве ирригационного раствора используют озонированный физиологический раствор. Озонирование 0,9% физиологического раствора осуществляют, например, с помощью отечественного озонатора - установка УОТА-60-01 «Медозон».
В процессе витрэктомии по мере удаления стекловидного тела оценивается состояние полости глаза в отношении клинической картины, отражающей стадию заболевания (согласно классификации бактериального эндофтальмита A.M.Южакова) и возможный характер патогенной и условно-патогенной флоры. Чем более выражены клинические изменения, тем больший объем и концентрация озона в физиологическом растворе требуются для ирригации полости глаза.
Во время проведения витрэктомии озонированный физиологический раствор заменяют на свежий по мере его инактивирования, то есть через 23 минуты и промывают полость глаза в течение 2-3 минут физиологическим раствором для полного удаления озонированного физиологического раствора.
Операцию завершают введением из шприца заранее подготовленной аутосыворотки в количестве 10 мл, полученной из 20 мл крови, и ушиванием операционных разрезов.
По предложенному способу прооперировано 20 пациентов с различными видами эндофтальмитов.
Клинический пример.
Больной А., после получения проникающего ранения металлическим предметом поступил с диагнозом: Эндофтальмит правого глаза. Больному была назначена системная терапия, а также предложено хирургическое лечение. Через 1,5-2 часа после первой инъекции гентамицина (к этому времени концентрация гентамицина в крови достигает максимального уровня) был произведен забор крови в количестве 20 мл для получения сыворотки. После осаждения форменных элементов крови и получения сыворотки больному была произведена закрытая витрэктомия с использованием в качестве ирригации озонированного физиологического раствора, а также внутриполостным введением аутосыворотки. Во время проведения витрэктомии озонированный физиологический раствор заменили на свежий после достижения его максимальной терапевтической концентрации, то есть через 10 минут, а еще через 10 минут промывали полость глаза в течение 2-3 минут физиологическим раствором для полного удаления озонированного физиологического раствора. Операцию завершили введением из шприца заранее подготовленной аутосыворотки, полученной из 20 мл крови, до восполнения объема полости глаза и ушиванием операционных разрезов.
Послеоперационный период протекал без осложнений на фоне стандартной терапии. К 7 суткам после операции практически полностью стихали воспалительные явления. Конъюнктива была слегка раздражена, роговица была прозрачной, влага передней камеры была прозрачной, рефлекс с глазного дна - розовый. Офтальмоскопически определялось нормальное состояние глазного дна. Отмечалось повышение остроты зрения.
Благодаря предложенному способу удалось добиться купирования воспалительного процесса в полости глаза и получить удовлетворительный результат.
Таким образом, предложенный способ позволяет эффективно подавлять возбудителей бактериальной инфекции при уменьшении нежелательного токсического воздействия вводимых препаратов на внутриглазные структуры.