СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ПЕРИКАРДА ПОСЛЕ ОТКРЫТЫХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
METHOD FOR PERICARDIAL DRAINAGE AFTER OPEN CARDIOSURGICAL INTERVENTIONS

Изобретение относится к медицине, а именно - к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для профилактики тампонады сердца после большинства открытых кардиохирургических операций, выполненных через срединную стернотомию.
Ежегодно в Российской Федерации выполняется около 60 тысяч открытых кардиохирургических вмешательств [1]. Все они завершаются дренированием перикардиальной полости, которое необходимо для послеоперационного контроля интенсивности кровотечения и профилактики такого опасного для жизни состояния как тампонада сердца.
Традиционный подход при дренировании перикарда заключается в проведении однопросветной дренажной трубки через отдельный разрез-прокол в эпигастральной области (субксифоидально) по диафрагмальной поверхности перикарда в наиболее глубокую точку косого перикардиального синуса и подсоединении дренажной трубки к устройству вакуумной аспирации [2]. «Синдром задержки крови в перикарде» после открытых кардиохирургических операций с традиционным способом дренирования перикарда развивается у 13,8-22,7% пациентов [7]. Частота повторных вмешательств для удаления крови и сгустков из перикардиальной полости достигает 9,2% [6]. Повторные операции значимо увеличивают риск развития глубокой стернальной инфекции и медиастинита, повышают частоту послеоперационной острой почечной недостаточности, удлиняют сроки пребывания в реанимационных отделениях и стационаре, увеличивают 30-дневную летальность [6]. Неудовлетворенность результатами традиционного метода дренирования перикарда привела к разработке альтернативных способов эвакуации послеоперационного содержимого перикардиальной полости.
Способ, предложенный Д.А Басараб и соавторами [3], направлен на улучшение дренирования косого перикардиального синуса путем увеличения сроков нахождения дренажа в перикарде вплоть 5 суток после операции. При этом авторы рекомендуют в течение первых трех суток удалить традиционную полихлорвиниловую трубку и заменить ее трубкой меньшего диаметра. Недостатками этого метода является длительное стояние перикардиального дренажа, а также необходимость введения санационного аспирационного катетера и новой дренажной микротрубки в просвет первичного дренажа. Все это увеличивает риск вторичного инфицирования перикарда и переднего средостения. Кроме того, метод не может быть использован после операций коронарного шунтирования, поскольку сложная процедура замены перикардиального дренажа при отсутствии непосредственного визуального контроля потенциально сопряжена с травмой коронарного шунта и развитием кровотечения.
Способ, разработанный К.А. Петлиным и соавторами [4], также улучшает дренирование лишь левых отделов перикарда: кровь из косого перикардиального синуса через созданное отверстие-окно в перикарде стекает в левую плевральную полость и уже оттуда забирается рабочей частью дренажа, проведенного из перикарда в левую плевру. Как и в предыдущем способе, авторы предлагают использовать однопросветную дренажную трубку. Однако более успешная профилактика тампонады сердца в этом прототипе достигается за счет дополнительной хирургической травмы: требуется фенестрация перикарда и вскрытие плевральной полости. Кроме того, применение данного метода является затруднительным при операциях на работающем сердце, поскольку фенестрация перикарда выполняется при искусственном кровообращении.
Способ одновременного дренирования ретростернального пространства и левой половины перикарда у детей при помощи единственного дренажа, огибающего сердце в сагиттальной плоскости, был предложен А.Ю. Подоксеновым и соавторами [5]: дренажную трубку проводили между задней поверхностью грудины и передним листком перикарда до середины ствола легочной артерии, направляли вниз в перикардиальную полость между левой легочной артерией и ушком левого предсердия, устанавливали позади левого желудочка в косой перикардиальный синус, а затем проводили по диафрагмальной поверхности перикарда до его переднего листка. Такой подход для дренирования перикарда использовался в стандартной ситуации при невскрытых плевральных полостях. Дренирование правых отделов перикарда предложено авторами лишь в качестве дополнения к дренированию правой плевральной полости: дренаж, введенный через разрез в VII-VIII межреберье по передней подмышечной линии справа, проводили через правую плевральную полость до безымянной вены, а затем направляли в полость перикарда справа и сбоку от правого предсердия. Недостаток такого способа дренирования правой плевры и перикарда заключается в необходимости выполнения межреберного разреза-прокола, который увеличивает риск возникновения пневмоторакса, подкожной эмфиземы и кровотечения в плевральную полость после удаления дренажа. В качестве дренажных трубок использовались силиконовые торакальные дренажи Blake (Ethicon Inc.) диаметром 15F и 19F.
Таким образом, большинство существующих способов дренирования перикарда направлено на оптимизацию оттока крови и сгустков из левых отделов перикарда и не учитывает адекватность дренирования правых отделов перикардиальной полости. Особенно в области естественного кармана-углубления, которое латерально ограничено правой стенкой перикардиальной полости, а медиально - верхней полой веной, правыми легочными венами, правым предсердием, нижней полой веной и перекидывающимися через эти образования дупликатурами висцерального перикарда. Именно в этом отделе перикардиальной полости, по нашему опыту, наиболее часто происходит скопление крови и сгустков, приводящих к компрессии податливого правого предсердия, снижению его диастолического наполнения и развитию клинических проявлений гемотампонады сердца.
Задачей изобретения является профилактика тампонады сердца после открытых кардиохирургических операций за счет эффективной эвакуации крови и сгустков из всех отделов околосердечной сумки (перикарда). Эта задача решается предлагаемым способом дренирования перикардиальной полости, который заключается в особом S-образном позиционировании дренажной трубки с учетом анатомических особенностей перикарда. Дренаж петлеобразно располагают по периметру диафрагмальной поверхности перикарда, проводят над нижней полой веной, пропускают в кармане между правой стенкой перикарда и правым предсердием, дугообразно размещают над правым предсердием, заводят в поперечный синус перикарда и выводят в левую половину перикардиальной полости на 1-2 см. В качестве дренажной трубки предполагается использование гибкого торакального четырехканального силиконового дренажа, имеющего крестообразное сечение и диаметр 19 FR (6,3 мм). Этим требованиям соответствуют производимые в заводских условиях дренажи Blake или Мединж. По сравнению с известными аналогами данный способ обеспечивает более равномерное и полноценное дренирование всех отделов и карманов перикардиальной полости. Благодаря предлагаемому способу достигается более результативное отведение крови и геморрагического отделяемого из полости перикарда, что имеет большое значение для профилактики тампонады сердца. Этот способ дренирования перикарда применим в качестве стандарта при любой открытой кардиохирургической операции, независимо от целостности плевральных полостей. Он позволяет избежать развития жизнеугрожающих осложнений, сократить потребность в повторных санационно-дренирующих вмешательствах и тем самым улучшить результаты хирургического лечения пациентов.
Способ осуществляется следующим образом. В эпигастральной области на 3-5 см ниже мечевидного отростка грудины и правее от срединной линии выполняют кожный разрез, соответствующий диаметру дренажа. На края разреза накладывают горизонтальный П-образный шов для последующей герметизации места выхода и фиксации дренажа. Через кожный разрез под острым углом к передней поверхности тела спереди назад вводят зажим Кохера и тупо проводят его через подкожно-жировую клетчатку и прямую мышцу живота к вершине угла между передней и диафрагмальной стенками перикарда. Со стороны перикарда зажимом захватывают трубчатый конец четырехпросветного силиконового дренажа и вытягивают наружу через сформированный ранее канал. Размещение дренажной трубки в перикарде производят под непосредственным визуальным контролем через стернотомический операционный доступ. Выполняют S-образную укладку дренажа через все углубления и карманы перикардиальной полости (Фиг. 1). Дренаж петлеобразно располагают по периметру диафрагмальной поверхности перикарда (по границам ее перехода в переднюю, левую боковую и заднюю стенки перикарда), проводят над нижней полой веной, пропускают через карман между правой стенкой перикарда и правым предсердием, дугообразно размещают над правым предсердием, заводят в поперечный синус перикарда и выводят в левую половину перикардиальной полости на 1-2 см (Фиг. 2). Позиционирование дуги дренажа при переходе из правого кармана перикарда в поперечный синус следует производить, избегая касания с областью синоатриального узла проводящей системы сердца (наличие синусового ритма контролируется по кривой ЭКГ на анестезиологическом мониторе). При шунтирующих операциях также необходимо исключить контакт трубки с коронарными шунтами. После установки дренажа в полость перикарда затягивается одинарный узел на предварительно наложенном герметизирующем П-образном кожном шве, с натяжением выполняется многократное разнонаправленное обматывание дренажа концами фиксирующей нити (как можно ближе к месту его выхода на кожу) и окончательная фиксация дренажа тремя хирургическими узлами. После завершения установки перикардиального дренажа листки перикарда можно ушить одиночными швами, либо оставить перикард не ушитым (по усмотрению хирурга). Дренирование перикарда всегда дополняется дренированием ретростернального пространства путем установки параллельно и позади грудины четырехканальной либо однопросветной многодырчатой трубки аналогичного диаметра. В случае вскрытия плевральной полости устанавливается дополнительный плевральный дренаж через разрез в эпигастрии. Все дренажи подключаются к аппарату вакуумной аспирации. Удаление дренажей, как правило, производится на 2-3 сутки при объеме отделяемого менее 50 мл/сутки. Герметизация раны после удаления дренажа производится за счет затягивания П-образного шва освободившимися концами фиксирующей нити.
Клинический пример. Пациенту К., 62 лет выполнено плановое маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, аутовенозное аортокоронарное шунтирование ветви тупого края огибающей артерии и задней межжелудочковой артерии в условиях искусственного кровообращения. Вмешательство проведено под многокомпонентной общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. Плевральные полости не вскрывались. Время ишемии миокарда составило 28 мин., время искусственного кровообращения - 35 мин., общее время операции - 2 ч. 40 мин. Операция завершена дренированием перикарда (дренаж установлен по приведенному выше способу) и ретростернального пространства. Экстубация состоялась через 2 ч после выезда из операционной. Гемодинамика оставалась стабильной. Кардиотоническая и вазопрессорная поддержка не требовалась. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки признаков гемоперикарда, гемоторакса не обнаружено (Фиг. 2А). Границы тени сердца были не расширены, талия сердца прослеживалась хорошо, признаков вентиляционных или застойных нарушений в обоих легких не обнаружено. Суммарный объем отделяемого по дренажам в первые сутки достигал 350 мл, на вторые сутки - 100 мл, на 3 сутки - 50 мл. На 3 сутки произведено удаление дренажей. По данным эхокардиографии, максимальное расхождение листков перикарда в первые сутки после операции составило 0,9 см; на вторые сутки - 0,8 см; на пятые сутки - 0,5 см. Наблюдалось нормальное диастолическое наполнение правых и левых камер сердца. Склонности к гипотонии и тахикардии не отмечалось. Заживление послеоперационных ран произошло первичным натяжением, без раневых осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 7 день после операции.
Новый метод дренирования перикарда успешно применен во время 132 операций изолированного коронарного шунтирования и 38 сочетанных вмешательств (коронарное шунтирование с пластикой или протезированием сердечных клапанов). Все пациенты имели стабильную гемодинамику без рентгенологических и ультразвуковых признаков задержки крови в перикарде. У 5 пациентов (2,9%) в первые часы после операции наблюдалось активное поступление крови по дренажам со скоростью более 200 мл/ч, в связи с чем им была выполнена срочная рестернотомия и устранение источников кровотечения. У пациентов, оперированных повторно, клинические и инструментальные признаки гемотампонады сердца также отсутствовали. На первые, вторые и пятые сутки после первичной или повторной операции выполнялась плановая эхокардиография, на которой максимальная величина расхождения листков перикарда не превышала 1 см (0,9±0,16 см). Ультразвуковых признаков компрессии камер сердца внутриперикардиальным содержимым не зафиксировано. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Отсутствие случаев гемотампонады сердца в представленных наблюдениях свидетельствует об эффективности предлагаемого способа дренирования перикарда. Способ легко воспроизводим при наличии анатомических знаний и базовых навыков в области сердечно-сосудистой хирургии.
Предлагаемый способ иллюстрируют 2 рисунка:
• На Фиг. 1 представлена схема дренирования перикарда (для удобства восприятия передняя стенка перикарда и сердце удалены): 1 - аорта; 2 - бифуркация легочной артерии; 3 - дренаж в поперечном синусе перикарда; 4 - легочные вены; 5 - косой синус перикарда; 6 - диафрагмальная поверхность перикарда; 7 - перикардиальный дренаж в области выхода на поверхность тела; 8 - перикард (висцеральный и париетальный листки); 9 - нижняя полая вена; 10 - дренаж в правом кармане перикарда; 11 - верхняя полая вена.
• На Фиг. 2 приведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки пациента с S-образно установленным перикардиальным дренажом (выполнена через 12 часов после операции): А - рентгенограмма, на которой прослеживается рентгенопозитивный контур дренажа; Б - та же ренгенограмма, на которой светлый контур дренажа наложена черная линия.
Список использованной литературы
1. Сердечно-сосудистая хирургия - 2017. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Е.Б. Милиевская, З.Ф. Кудзоева, В.В. Прянишников. - М: НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ, 2018. - 252 с.
2. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / В.И. Бураковский [и др.]; ред.: В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия. - 2-е изд., доп. - М.: Медицина, 1996. - 768 с.
3. Способ профилактики и лечения экссудативно-воспалительных осложнений после срединной стернотомии: пат. 2467706 Российская Федерация: МПК А61В 17/00/ Д.А. Басараб, В.А. Митиш, А.Л. Ярош, В.Ф. Куликовский, А.Н. Приходько; заявитель и патентообладатель ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет». - №2011134182/14; заяв. 12.08.2011; опубл. 27.11.2012, Бюл. №33.
4. Способ профилактики тампонады сердца при кардиохирургических вмешательствах: пат. 2647626 Российская Федерация: СПК А61В 17/00; А61М 27/00 / К.А. Петлин, А.С. Пряхин, М.С. Кузнецов, Б.Н. Козлов, В.М. Шипулин; заявитель и патентообладатель ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук («Томский НИМЦ»). - №2017118304; заявл. 25.05.2017; опубл. 16.03.2018, Бюл. №8.
5. Способы дренирования перикарда, переднего средостения / А.Ю. Подоксенов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - Том 27, №4. - С. 25-29.
6. Outcome after procedures for retained blood syndrome in coronary surgery / Tauriainen T. [et al.] // Eur. J. Cardiothoracic Surg. - 2017. - Vol. 51, №6. - P. 1078-1085.
7. Retained blood syndrome after cardiac surger: a new look at an old problem / E.M. Boyle [et al.] // Innovations (Phila). - 2015. - Vol. 10, №5. - P. 296-303.