СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
METHOD OF DIAGNOSING VEGETATIVE DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии и кардиологии.
В структуре общей смертности населения инсульт занимает второе место, уступая первое место кардиальной патологии. В России смертность при инсульте составляет около 1 на 1000 случаев в год (Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга. Варакин Ю.Я. В книге: Очерки ангионеврологии. Под ред. З.А.Суслиной. М., 2005). Летальность больных в первые 30 дней после инсульта достигает 32-42%, а в течение первого года от начала заболевания увеличивается до 48-63% (Сосудистые заболевания головного мозга. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. М., 2006). Одной из возможных причин высокой постинсультной смертности наряду с церебральным поражением, а считаются расстройства вегетативной регуляции деятельности сердца.
Исследование системы кровообращения при острой цереброваскулярной патологии показало частое возникновение кардиальных дисфункций.
С одной стороны это связано с широким распространением заболеваний сердца в популяции больных, перенесших инсульт. С другой стороны, нарушения работы сердца могут быть обусловлены непосредственно повреждением головного мозга. За последнее время была выявлена тесная взаимосвязь между инсультом и различными изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) (Долгов A.M. Церебро-кардиальный синдром при ишемическом инсульте (часть 2) // Вестник интенсивной терапии. - 1995. - №2. - С.15-18). Полученные данные указывают на активацию связей сердца и головного мозга при поражении центральной нервной системы. Это позволяет обсуждать сложное и многостороннее влияние мозгового поражения на функцию органов и систем, нарушение деятельности которых может привести к нарушению витальных функций и внезапной сердечной смерти (Side of brain infarction and long-term risk of sudden death in patients with symptomatic carotid disease (Algra A., Gates P.C., Fox A.J. et al. Stroke. 2003; 34: 2871-2875).
В широкой клинической практике для получения информации о текущем состоянии автономной нервной системы используется способ, согласно которому проводят ЭКГ и осуществляют анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) как метод прогнозирования состояния пациента в раннем и позднем постинсультном периоде и оценки адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы (Katz-Leurer M., Shochina M., 2005). Известно, что у здоровых людей промежуток времени между соседними сердечными сокращениями не является одинаковым, он постоянно меняется, что отражает активность вегетативной нервной системы и определяет термин ВСР (Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. - М.: Оверлей, 2001. - 200 с.). В то же время дисфункция вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы сопряжена с уменьшением колебаний частоты сердечных сокращений (ЧСС), что свидетельствует о наличии кардиальной патологии и ассоциируется с повышением риска сердечных осложнений после инсульта (Cardiac baroreceptor sensitivity predicts long-term outcome after acute ischemic stroke. Robinson T.G. et al. Stroke. 2003; 34: 705-12).
Увеличение интереса к ВСР как к фактору риска развития сердечнососудистых осложнений в раннем (21 день) и позднем постинсультном периодах сопровождается изучением различных способов оценки вариабельности, которые могли бы с максимальной точностью и достоверностью отслеживать вегетативные нарушения.
Наиболее близким к предложенному изобретению является способ диагностики вегетативной дисфункции у больных с ишемическим инсультом, который проводится на основе непрерывной записи ЭКГ за 24-х часовой отрезок времени. Оценивается среднее значение ЧСС за указанный период времени и изменчивость ЧСС нижеследующим образом. В непрерывной записи ЭКГ детектируется каждый желудочковый комплекс и вычисляются, так называемые нормальный к нормальному, интервалы (NN), то есть интервалы между смежными желудочковыми комплексами. На основе серии интервалов NN, записанных за 24 часа, вычисляется стандартное отклонение NN интервалов - SDNN - квадратный корень из разброса NN, измеряемый в мс.
Именно стандартное отклонение (SDNN) и служит критерием оценки состояния вегетативной регуляции сердца.
Известно, что SDNN <100 мс свидетельствует о снижении ВСР (Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. Вестник аритмологии 1999; 11: 53-78).
24-часовая запись ЭКГ осуществляется в вышеописанном способе с помощью непрерывного холтеровского мониторирования (ХМ). Он является технически сложным и материально затратным методом, так как требует специального дорогостоящего оборудования и программного обеспечения.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является упрощение и экономность диагностики вегетативной дисфункции в остром периоде ишемического инсульта при выявлении кардиальных нарушений, а также при профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Он достигается тем, что больному с ишемическим инсультом проводят электрокардиографию и по ней определяют среднюю частоту сердечных сокращений. Если последняя превышает 70 сокращений в минуту, то диагностируют наличие вегетативной дисфункции.
Стандартную ЭКГ проводят с регистрацией электрокардиограммы в 12-ти отведениях (6 стандартных отведений и 6 грудных отведений) с автоматическим анализом средней ЧСС.
Было обследовано 95 пациентов с острым ишемическим инсультом, из них 62 (65%) мужчин и 33 (35%) женщин. Возраст больных варьировал от 33 до 85 лет, средний возраст составил 60,6±11,1 лет. У всех больных имелся синусовый ритм. Характер кардиальной патологии следующий: 70 (74%) больных страдали артериальной гипертонией, у 35 (37%) пациентов имелись клинические проявления ХСН, у 24 (25%) - ИБС, у 18 (19%) - приобретенные пороки сердца.
В зависимости от значений SDNN, полученного с помощью суточного ХМ, все пациенты были разделены на две группы. Больные, у которых значение SDNN было меньше 100 мс, составили 1 группу (46 пациентов), пациенты, у которых значение SDNN было больше 100 мс, составили 2 группу (49 пациентов). Больные были сопоставимы по полу и возрасту.
Предварительные исследования для создания предлагаемого изобретения заключались в следующем.
Всем больным в остром периоде ишемического инсульта проводились суточное ХМ и стандартная ЭКГ. ХМ выполнялось с помощью носимого портативного монитора с непрерывной регистрацией ЭКГ в течение 24 часов. Использованы отечественные кардиорегистраторы «Кардиотехника 4000» и «Кардиотехника - 04» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) с трехканальной записью ЭКГ (отведения V4, Y, V6). Осуществлялась непрерывная запись в течение всего времени наблюдения с предоставлением визуальной информации об ЭКГ в любом месте записи. Производилась автоматическая обработка результатов в сочетании с визуальным контролем любого интересующего фрагмента ЭКГ.
Критерием диагностики вегетативной дисфункции считалось снижение SDNN ниже 100 мс. Стандартное ЭКГ-исследование (Schiller, Швейцария) проводилось всем больным с помощью 6-канального электрокардиографа и последующим анализом 12 стандартных электрокардиографических отведений.
По данным ХМ у 46 пациентов, составивших 1 группу, было зарегистрировано снижение ВСР. Средние значения SDNN составили 80 (70; 86) мсек. У остальных больных, составивших 2 группу, средние значения SDNN равнялись 131 (115; 145) мс (табл.).
Значения стандартного отклонения кардиоинтервалов (SDNN) по данным ХМ и средней ЧСС по данным ЭКГ в группах с нормальной и сниженной ВСР
Группа пациентов
Значение SDNN, мс (ХМ)
Средняя ЧСС, сокр. в мин (ЭКГ)
1 группа (n=46)
80 (70; 86)*
74 (70,5; 81;5)*
2 группа (n=49)
131 (115; 145)
67 (57,5; 70)
Примечание. Данные представлены в медиане (верхний; нижний квартиль);
* p<0,01 - при сравнении SDNN и ЧСС между группами.
Установлены статистически значимые ассоциации между основным показателем ВСР и средней ЧСС, на основании которых был сделан вывод о возможностях быстрой и методически несложной диагностики вегетативной дисфункции у больных с ишемическим инсультом за счет применения стандартной ЭКГ, проводимый всем больным, поступившим в стационар, и использования этой ЭКГ согласно предлагаемому изобретению. (Коэффициент корреляции по Spearman (R) свидетельствовал о наличии статистически значимой отрицательной связи (R=-0,31, p<0,00093) между показателями SDNN и средней ЧСС, зарегистрированными в остром периоде инсульта)
На чертеже продемонстрирована прямая статистически значимая корреляция значений SDNN, полученных при математической обработке суточной записи ЭКГ, со значениями средней ЧСС по данным стандартной ЭКГ.
Способ осуществляется следующим образом.
Всем больным в остром периоде ишемического инсульта проводится стандартная ЭКГ с оценкой средней ЧСС. При средней ЧСС, превышающей 70 сокр. в мин, диагностируется вегетативная дисфункция, указывающая на наличие кардиальной патологии и неблагоприятный прогноз заболевания. В этом случае проводится дополнительное кардиологическое обследование для выявления и своевременной коррекции сердечных нарушений. При средней ЧСС, равной или менее 70 сокр. в мин, состояние вегетативной регуляции сердца считается нормальным.
Примеры реализации способа:
Пример 1: Больной М., 61 год, перенес острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. При автоматическом подсчете средней ЧСС с помощью стандартной ЭКГ она составила 78 ударов в минуту, на основании чего была диагностирована вегетативная дисфункция, указывающая на вероятную кардиальную патологию и повышенный риск сердечных осложнений. Контрольное кардиологическое обследование также выявило признаки инфекционного эндокардита. С помощью ХМ зарегистрировано снижение показателя суммарной вегетативной активности (SDNN) до уровня 78 мс, характеризующее наличие снижения вегетативной активности.
Пример 2: Больной Н., 60 лет, перенес острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. При автоматическом подсчете средней ЧСС при проведении стандартной ЭКГ она составила 66 ударов в минуту, на основании чего была диагностирована сохранная вегетативная активность.
Проведенное контрольное кардиологическое обследование не обнаружило сердечных отклонений. При ХМ зарегистрирован показатель суммарной вегетативной активности (SDNN), равный 129 мс, что характеризовало отсутствие снижения вегетативной активности.
Таким образом, по сравнению со способом-прототипом предлагаемое изобретение позволяет проще и экономически выгоднее диагностировать больных с вегетативной дисфункцией методом регистрации стандартной ЭКГ с автоматическим вычислением средней ЧСС за 10-ти секундный интервал. Использование неинвазивной недорогой методики по диагностике вегетативной дисфункции по стандартно заданным условиям позволяет выявить больных с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений в раннем и позднем постинсультном периоде.
Предложенный способ диагностики вегетативной дисфункции с выполнением стандартной ЭКГ с автоматическим анализом средней ЧСС за 10-ти секундный интервал времени является простым и информативным, он позволяет диагностировать вегетативную дисфункцию, что оптимизирует тактику ведения пациента в раннем и позднем постинсультном периоде и профилактику сердечно-сосудистых осложнений.
Данный способ можно считать скрининг-методом в отношении выявления больных с кардиальной патологией и прогнозирования вероятности развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в раннем и позднем постинсультном периоде.