Периоперативное ведение больных с рубцовыми стенозами трахеи при выполнении пластических и реконструктивных хирургических вмешательств

ПЕРИОПЕРАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РУБЦОВЫМИ СТЕНОЗАМИ ТРАХЕИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПЛАСТИЧЕСКИХ И РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Назырова Л.А., Эшонходжаев О.Д., Буря Б.П., УДК: 616.231-007.271-089.844

Худайбергенов Ш.Н., Ирисов О.Т., Бекбулатов М.Р., Мустафаев А.Т.

Республиканский специализированный центр хирургии имени академика В. Вахидова, Узбекистан, г. Ташкент

Резюме

Представлены особенности периоперативного ведения 92 больных с рубцовыми сужениями трахеи на различных этапах комбинированного хирургического лечения.

Ключевые слова: рубцовый стеноз трахеи, периоперативный период, резекция трахеи, анестезиологическое пособие, шунт дыхания.

PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CICATRICIAL TRACHEAL STENOSIS AT PERFORMANCE OF PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGICAL INTERVENTION

Nazyrova L.A., Jeshonhodzhaev O.D., Burja B.P., Hudajbergenov Sh.N., Irisov O.T., Bekbulatov M.R., Mustafaev A.T.

The paper presents the features of perioperative management of 92 patients with scar tracheostenosis at various stages of the combined surgical treatment.

Keywords: scar tracheal stenosis, perioperative management, resection of trachea, of anesthesia, respiratory shunt.

Длительная интубация трахеи и трахеостомия, выполняемые по жизненным показаниям в отделениях интенсивной терапии в целях проведения адекватной вентиляции лёгких, у значительной части больных являются ведущим этиологическим фактором и ятрогенной причиной стенозирования трахеи. На сегодняшний день частота рубцовых стенозов трахеи (РСТ) после длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и трахео-стомии, по данным разных авторов колеблется от 0,2 до 25% и имеет тенденцию к росту [5, 8, 9].

Оказание эффективной помощи данной категории пациентов возможно только с помощью проведения эндоскопических и реконструктивных вмешательств на трахее [6, 7, 10, 11], требующих особых анестезиологических подходов и приемов. Современные возможности анестезиологии позволяют в той или иной мере обеспечивать безопасность этих операций, но в силу особого вида патологии и наличия осложнений, связанных с основным заболеванием, данное анестезиологическое пособие можно отнести к разделу сложных [2, 3].

Имеется ряд специфических жизненно важных проблем, которые необходимо решать анестезиологу при выполнении этих вмешательств, одной из которых является выбор адекватного метода вентиляции, который осуществляется с учетом хирургического комфорта, манипуляционного пространства и работой внутри дыхательных путей [1, 4].

Комплексное лечение с применением методов эндоскопической внутрипросветной хирургии, а также пластических и реконструктивных вмешательств произ-

ведено 92 пациентам с РСТ в отделении хирургии легких и средостения Республиканского Специализированного Центра Хирургии им. акад. В. Вахидова. Возраст больных колебался от 11 до 62 лет, мужчин было 45 (51,1%), женщин - 47 (48,9%). Диагностика стеноза трахеи основывалась на данных анамнеза и жалобах на появлении одышки и стридорозного дыхания, что позволяло заподозрить рубцовое сужение трахеи. Одышка у больных с РСТ носила приступообразный характер, усиливалась при небольшой физической нагрузке, уменьшалась после откашливания вязкой мокроты. При прогрессировании стеноза отмечалось шумное, слышное на расстоянии дыхание, осиплость голоса, вплоть до афонии. Так, с целью подтверждения стеноза и оценки степени сужения трахеи, все больные были подвергнуты комплексному обследованию, включающему как общеклинические, так и эндоскопические методы (фибробронхоскопия и ригидная бронхоскопия), мультислайсная компьютерная томография - МСКТ (рис. 1) с 3D-реконструкцией (рис. 2) и виртуальной бронхоскопией.

В связи с тяжестью исходного состояния и частой необходимостью срочного оказания хирургической помощи предоперационная подготовка минимизировалась, проводилось стандартное лабораторное обследование, при необходимости применялась небулайзерная медикаментозная терапия бронхолитическими, муколитиче-скими, антигистаминными, гормональными и антибактериальными средствами.

Пациенты согласно классификации объективного статуса по ASA относились ко II-IV классу.

Рис. 1. Рубцовый стеноз шейного отдела трахеи. МСКТ, боковая проекция

Всем больным предварительно проводилась лазерная фотодеструкция стенозированного участка трахеи, 68 из них с декомпенсированным рубцовым стенозом трахеи первым этапом выполнялась экстренная река-нализация трахеи путем лазерной фотодеструкции или диатермокоагуляции, также выполнялось бужирование трахеи тубусами жесткого бронхоскопа со стентирова-нием суженного участка трахеи силиконовыми стентами типа «Дюмон» у 12 больных. 24 больным была выполнена циркулярная резекция трахеи с наложением анастомоза конец в конец.

Выбор метода анестезии зависел от характера вмешательства и включал в себя как местную анестезию с потенцированием кетамином и бензодиазепинами в стандартных дозировках, так и тотальную внутривенную анестезию - ТВА (пропофолом, кетамином, бензодиазепинами, фентанилом), у 8 больных использовались ингаляционные методы анестезии (галотан, изофлюран, севофлюран). Миоплегия обеспечивалась либо деполяризующими миорелаксантами, либо аркуроном. ИВЛ осуществлялась при необходимости инжекционной вентиляцией и наркозно-дыхательным аппаратом Fabius (Drager, Германия) в режиме IPPV с применением системы «шунт-дыхания».

Миниивазивные вмешательства проводились в условиях стандартного мониторинга (пульсоксиметрии - SpO2, неинвазивного артериального давления - НИАД, электрокардиограммы - ЭКГ), при пластических операциях - расширенный мониторинг: инвазивное измерение АД - ИАД, ЭКГ, диурез, капнография, определение глубокого кислородного статуса, кислотно-щелочного равновесия (КЩР) по артериальным и венозным пробам крови.

Рис. 2. Рубцовый стеноз шейного отдела трахеи. МСКТ, 3^ реконструкция

Продолжительность вмешательств составляла от 20 минут до 4 часов, по окончании которых больные переводились для наблюдения в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

В предоперационном периоде в результате тщательного обследования было установлено, что стенозы в верхней трети трахеи локализовались у 42 (45,6%) пациентов, у 14 (15,2%) больных имелось сужение грудного отдела трахеи, трахеогортанная локализация с поражением под-связочного отдела гортани и в/3 трахеи встречалась у 24 (23,9%) больных, сочетанное поражение гортани и грудного отдела трахеи имелось у 6 (6,5%) больных, а в 7 случаях были рубцово-сужены шейный и грудной отделы трахеи (7,6%). РСТ был осложнен пищеводно-трахеальным свищом у 1 больного. У 6 (6,5%) больных имелась полная рубцовая облитерация, т.е. заращение рубцовой тканью просвета трахеи над трахеостомиче-ской канюлей. Протяженность стенозированного участка у больных варьировала от 0,3 до 7 см. Наиболее часто (64,2%) встречались РСТ протяженностью более 2 см.

Адекватная оксигенация при эндохирургических манипуляциях (лазерная фотодеструкция) у больных с помощью фибробронхоскопии обеспечивалась спонтанным дыханием и постоянной преоксигенацией 100% кислородом с подачей потока со скоростью 4-5 л/мин. через интраназальные канюли. Анестезиологическое пособие состояло из адекватной премедикации, включающей десенсибилизирующие препараты, бензодиазепины, в сочетании с местной анестезией 5-10% лидокаином при необходимости дополнительным внутривенным введением кетамина из расчета от 0,5 до 1 мг/кг. Осложнений при выполнении данных процедур не наблюдалось, сохранялась стабильная гемодинамика, SpO2 поддерживалось

на значениях от 90 до 100%. После реканализации трахеи пациенты на спонтанном дыхании воздухом переводились в палату профильного отделения для дальнейшего наблюдения и лечения.

Манипуляции через тубус жесткого дыхательного бронхоскопа (бужирование трахеи) у больных производили в условиях ТВА с использованием рекофола (в дозе 2-4 мг/кг), деполяризующего мышечного релаксанта (дитилин 2 мг/кг) и инжекционной вентиляцией 100% О2 с частотой 20-30 в мин. в условиях стандартного мониторинга. Течение анестезии у всех пациентов проходило стабильно, эпизоды снижения SpO2 до 80% отмечались у 8 больных, имели кратковременный характер и были связаны с техническими сложностями и появлением признаков отека зоны манипуляции. Этим больным проводилась противоотечная и небулайзерная терапия с применением стероидных гормонов, антигистаминных средств, бронхолитиков, раствора фуросемида, 2% раствора лидокаина до разрешения отека и стабилизации состояния. Из-за возникновения угрозы первичного или повторного развития отека над - и подсвязочного пространства все больные переводились в отделение ОРИТ для дальнейшего наблюдения и интенсивной терапии.

При необходимости стентирования процедура производилась в операционной с применением ТВА рекофолом 2 мг/кг, кетамином 1-1,5 мг/кг, миоплегии аркуроном, мониторинга ЭКГ, пульсоксиметрии, НАД и КЩР. Вентиляцию осуществляли через дыхательный канал тубуса жесткого бронхоскопа с помощью инжектора. В случае необходимости (у 2 больных) производили микроконикотомию ниже суженного участка, что позволило проводить адекватную вентиляцию. В конце манипуляции для уменьшения кашлевого рефлекса и обеспечения седатации всем больным вводился морфин из расчета 0,2 мг/кг массы тела.

Проведение операции циркулярной резекции трахеи при РСТ требовало тщательной предоперационной подготовки, часто включающей в себя все вышеперечисленные этапы обеспечения проходимости дыхательных путей. Перевод больных на ИВЛ после традиционной премедикации и индукции в анестезию проводился установкой армированной интубационной трубки под контролем фибробронхоскопии. Выбор места расположения интубационной трубки, ее качество и диаметр зависел от уровня и размеров стеноза трахеи. В большинстве случаев приходилось использовать трубки меньшего диаметра с установкой ее выше стенотической части трахеи и последующей индикацией границ стеноза с помощью бронхоскопа, в случаях предварительно разбужирован-ного сужения, интубационную трубку проводили ниже уровня стеноза трахеи.

После вскрытия трахеи в кратчайшие сроки налаживали систему шунт-дыхания (рис. 3, 4), проводимого в операционной ране, а оротрахеальную трубку на этот период подтягивали в подсвязочное пространство для расширения хирургического доступа. Во время

Рис. 3. Этап операции циркулярной резекции в/3 трахеи. Пересечена трахея, резецирован стенозированный рубцовый сегмент. «Шунт дыхания», армированная интубационная трубка № 7,5 проведена в нижнюю треть трахеи

Рис. 4. Этап операции циркулярной резекции нижней трети трахеи из стернотомного доступа. После резекции протяженного суженного участка трахеи диастаз между сшиваемыми отрезками более 5 см. «Шунт дыхания», интубационная трубка № 6,5 проведена через нижнюю треть трахеи в правый главный бронх

выполнения основного этапа операции применялись альтернирующие методы ИВЛ, включающие в себя как инжекционную, высокочастотную, так и традиционную, основанную на контроле давления в дыхательных путях и подаваемого объема. Перед стягиванием швов передней стенки анастомоза удаляли шунт-дыхание и низводили под контролем фибробронхоскопа оротрахеальную трубку с обязательным исключением попадания раздувной манжетки в зону швов анастомоза. Голову больного приводили к грудной клетки и фиксировали швами между подбородком и передней грудной стенкой для умень-

Рис. 5. Этап операции пластики рубцового сужения в/3 трахеи с формированием просвета на Т-образном эндопротезе. Этап установки Т-стента

шения натяжения швов анастомоза сроком на 14 дней. Пробуждение и экстубация пациентов осуществлялась в ОРИТ. Примененная периоперативная тактика позволяла обеспечивать гемодинамическую стабильность, адекватную вентиляцию и метаболический статус, осложнений не наблюдалось

При пластических операциях с формированием просвета трахеи на Т- образном стенте «шунт дыхания» до момента пробуждения больного и восстановления самостоятельного дыхания осуществлялся с помощью интубационной трубки, проведенной через перпендикулярное колено Т-образного стента (рис. 5, 6). В ближайшем послеоперационном периоде трубка удалялась, герметизирующая мембрана закрывалась и самостоятельное дыхание у больного продолжалось через естественные дыхательные пути с восстановлением четкой фонации.

Вывод: таким образом, представленный опыт анестезиологического пособия эндоскопических и реконструктивных операций при РСТ показал эффективность рекомендуемой периоперативной последовательности шагов и мероприятий. Согласованность и комбинированные действия со стороны бригады хирургов, анестезиологов и бронхологов, действующих как единая команда является обязательным атрибутом оказания эффективной и безопасной помощи данной сложной категории больных.

Литература

1. Волчков В.А., Иванов А.Т., Мосин И.В., Герасип В.А., Титова О.Н., Ли В.Ф., Горохов А.А., Шевчуков С.В. Струйная чрескатетерная искусственная вентиляция легких при хирургическом лечении рубцовых стенозов трахеи // Анестезиология и реаниматология. 2007. № 3. С. 48-51.

2. Выжигина М.А., Титов В.А., Жукова С.Г. Анестезиологическое обеспечение первой трансплантации реваскуляризированной трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом // Анестезиология и реаниматология . 2007. - № 4.

- С. 64-64.

Рис. 6. Этап Операции пластики рубцового сужения в/3 трахеи с формированием просвета на Т-образном эндопротезе. «Шунт дыхания» интубационной трубкой №5,5 через перпендикулярное наружное колено Т-стента

3. Гаджимирзаев Г.А. О жизненноопасных интраоперационных осложнениях при ларинготрахеопластике // Российская оториноларингология. 2009. № 3. С. 165-170.

4. Конторович М.Б., Мотус И.Я. Содружество анестезиолога и хирурга в хирургии трахеи // Уральский медицинский журнал. 2007. № 10. С. 68-70.

5. Котив Б.Н., Попов И.Б., Бисенков Л.Н., Шалаев С.А. Хирургическая анатомия изменений вызванных рубцовыми стенозами трахеи // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012. № 1. С. 40-43.

6. Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии. - М.: Альди-Принт, 2010. - 480 с.: ил.

7. Порханов В.А., Поляков И.С., Сельващук А.П., Кононенко В.Б., Коваленко А.Л., Бодня В.Н., Ситник С.Д., Николаев И.Ф., Марченко Л.Г. Циркулярная резекция бифуркации трахеи при различной легочной патологии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. № 3. С. 58-66.

8. Серебренникова Е.В., Короткевич А.Г., Григорьев Е.В., Никифорова Н.В., Леонтьев А.С. Постинтубационные осложнения при длительной ис-куственной вентиляции легких // Политравма. 2011. № 2. С. 48-52.

9. Тарасенкова Н.Н., Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В. Характер дыхательных и метаболических нарушений у больных со стенозом гортани и трахеи различной этиологии // Вестник оториноларингологии. 2007. № 4. С. 26-29.

10. Benoit J. Bibas, Roberto A. Bibas. A New Technique for T-Tube Insertion in Tracheal Stenosis Located Above the Tracheal Stoma // Ann. Thorac. Surg., Dec 2005; 80:2387 - 2389.

11. Cordos I., Bolca C., Paleru C. Sixty tracheal resections - single center experience // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, Jan 2009; 8: 62 - 65.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Эшонходжаев Отабек Джураевич

тел.: +99871-2772754, e-mail: dr.otabek@mail.ru