Депрессия в неврологической практике: распространенность, диагностика, стандарты лечения и новые возможности фармакотерапии

В.А. ГОЛОВАЧЕВА, В.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

ДЕПРЕССИЯ

В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ:

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ДИАГНОСТИКА, СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ И НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Депрессия - третья по частоте причина нетрудоспособности среди мирового населения. Депрессивные расстройства распространены у пациентов, наблюдающихся как психиатрами, так и неврологами, терапевтами. Коморбидная депрессия ухудшает течение и прогноз соматических и неврологических заболеваний. Образовательная программа, психотерапия и фармакотерапия - основа современного подхода в лечении депрессии. На протяжении нескольких десятилетий в качестве фармакотерапии депрессии применяются антидепрессанты с различными механизмами действия. Однако терапия антидепрессантами имеет ряд недостатков. Терапевтический эффект антидепрессантов развивается только через 2-4 нед. от начала лечения. Нередко применение антидепрессантов ограничено из-за наличия противопоказаний или развития стойких побочных эффектов. При этом около 2/3 пациентов, принимающих антидепрессанты, не достигают клинического эффекта. В связи с этим возникла необходимость в поиске препаратов, способных повысить эффективность антидепрессивной терапии. Ацетил^-карнитин -активный метаболит L-карнитина, обладающий антидепрессивным эффектом, хорошей переносимостью и безопасностью. Представлены данные доклинических исследований ацетил^-карнитина (ALK) на клеточных моделях и моделях животных, результаты рандомизированных плацебо-контроли-руемых исследований эффективности ALK в лечении депрессии и депрессивных симптомов.

Ключевые слова:

депрессия

лечение

психотерапия

когнитивно-поведенческая терапия ацетил-^карнитин

Депрессия - распространенное психическое расстройство, которое является третьей по частоте причиной нетрудоспособности мирового населения [1, 2]. Ежегодно около 100 млн людей обнаруживают признаки депрессии и нуждаются в адекватной медицинской помощи [3]. В зрелом и пожилом возрасте повышается вероятность развития депрессии, коморбидной с неврологическими и соматическими заболеваниями [11-13]. Депрессия ухудшает течение данных заболеваний и значимо затрудняет лечение таких пациентов [3, 8].

ДЕПРЕССИЯ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Установлено, что до 33% больных, страдающих соматическими заболеваниями, имеют депрессию [3]. Депрессия - фактор риска ишемической болезни сердца [4], при этом отмечается связь между наличием депрессии и тяжелым течением стенокардии, высокой частотой коронарных катастроф и смертности от коронарной

болезни [3]. Вероятно, более тяжелое течение сердечнососудистых заболеваний у пациентов с депрессией связано с инсомнией [10]. Во время нормального сна у человека отмечается снижение значений артериального давления, частоты сердечных сокращений и уровня гликемии. При нарушениях сна, характерных для депрессии, снижении его качества и/или продолжительности наблюдается ухудшение течения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета. Пациенты с артериальной гипертензией и депрессией хуже отвечают на антигипертензивную терапию, чем пациенты с артериальной гипертензией и без депрессии.

Депрессия - фактор риска ишемической болезни сердца, при этом отмечается связь между наличием депрессии и тяжелым течением стенокардии, высокой частотой коронарных катастроф и смертностью от коронарной болезни

В неврологической практике тревожные и депрессивные расстройства выявляются у 47%, а большая депрессия - у 27% пациентов [15]. Депрессия часто развивается у пациентов, перенесших инсульт, но редко диагностируется [25]. Большая депрессия определяется у 10-32% пациентов, малая депрессия - у 40% [17].

Развитие депрессии у пациентов, перенесших инсульт, повышает риск смерти в ближайшие годы и вероятность самоубийств, ухудшает когнитивные функции и качество жизни, снижает функциональную активность, затрудняет процессы реабилитации и восстановления, усугубляет инвалидность [7].

Депрессия распространена среди пациентов, страдающих головными болями: мигренью (59,9%), головной болью напряжения (67%) и сочетанием мигрени и головной боли напряжения (69,6%) [18]. При мигрени с аурой депрессия встречается достоверно чаще, чем при мигрени без ауры [20]. Предполагается, что развитие депрессии связано в большей степени с эмоциональным переживанием тяжелого приступа мигрени, чем с определенными патофизиологическими особенностями развития мигрени с аурой [19, 20]. Наличие депрессии повышает риск возникновения новых случаев мигрени в 3,4 раза, что не характерно для других видов головной боли. Кроме того, риск возникновения новых случаев депрессии значительно выше (в 5,8 раза) у пациентов с уже существующей мигренью [21, 22]. Депрессия ухудшает течение первичной головной боли, а последняя поддерживает и усиливает выраженность данного психического расстройства [18]. Коморбидная депрессия - одна из причин развития резистентных форм хронической ежедневной головной боли [23, 24].

По данным различных эпидемиологических исследований, депрессивное расстройство встречается достоверно чаще, чем в общей популяции, при таких неврологических заболеваниях, как эпилепсия

Примерно у 30% пациентов с хронической болью в спине наблюдается депрессия [26]. Хронические скелет-но-мышечные боли могут способствовать развитию депрессии, и наоборот: депрессия может приводить к формированию хронической боли. При этом наблюдается взаимное негативное влияние боли и депрессии [27]. Депрессия - ведущее проявление фибромиалгии [26].

По данным различных эпидемиологических исследований, депрессивное расстройство встречается достоверно чаще, чем в общей популяции, при таких неврологических заболеваниях, как эпилепсия (25-34,2% случаев), болезнь Паркинсона (3-50%), болезнь Альцгеймера (4,9-50%), рассеянный склероз (25-65%) и черепно-мозговая травма (6-77%) [15, 16]. На сегодняшний день депрессия рассматривается как фактор риска развития болезни Альцгеймера [14], что повышает значимость своевременной диагностики и эффективного лечения депрессии у пожилых пациентов.

Распространенность депрессии среди лиц пожилого возраста - 15-25%, а у пожилых с когнитивными наруше-

ниями - 20-40% [28]. Вследствие самой депрессии у пациентов снижается способность концентрации внимания и усвоения новой информации, замедляется скорость мыслительных процессов [3, 10]. У пациентов с первичными нарушениями памяти сосудистого и нейродегенера-тивного генеза депрессия способствует прогрессирова-нию когнитивных расстройств [10].

ДИАГНОСТИКА ДЕПРЕССИИ

Депрессия (от лат. - подавление, угнетение) характеризуется патологически сниженным настроением (гипотимия) с негативной оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего [3]. К симптомам депрессии относится ангедо-ния (утрата способности получать удовольствие), ощущение эмоциональной подавленности, колебания настроения в течение дня, тревога, расстройства сна, нарушение аппетита, когнитивная и двигательная заторможенность [3, 4]. В тяжелых случаях отмечаются суицидальные мысли и суицидальные попытки [5]. В соответствии с выраженностью клинических симптомов выделяют три степени депрессии: легкую (субдепрессию), умеренную и тяжелую [6]. Дистимия (невротическая депрессия, или депрессивный невроз) - затяжная (длительностью не менее 2 лет) депрессия, которая нередко встречается в неврологической практике [3]. Это связано с тем, что при дистимии соматовегетативные симптомы и личностные расстройства преобладают над гипоти-мией (сниженное настроение).

Диагностика легкой или субклинической депрессии может быть затруднена ввиду того, что пациенты часто не говорят о своем эмоциональном состоянии, но активно предъявляют жалобы на головокружение, шум в голове, сниженную работоспособность, повышенную утомляемость, нарушение сна, боли различной локализации, снижение памяти и внимания [10]. В данных случаях необходимо оценить настроение, функциональную активность, образ жизни, провести тестирование по шкалам депрессии и тревоги [7, 8, 10]. Наиболее информативны и применимы в практической деятельности шкала депрессии Гамильтона, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала депрессии Бека [3, 10].

При выявлении симптомов депрессии необходима консультация психиатра. Невролог может лечить пациентов только с малой (легкой или субклинической) депрессией, при которой клинические симптомы выражены в легкой степени и не наблюдается значимой социальной дезадаптации [7]. При наличии большой депрессии (выраженные депрессивные симптомы), суицидальных мыслей, психотических расстройств, отсутствии эффекта от адекватного курса терапии антидепрессантами лечение должен проводить психиатр [8, 9].

ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ

Основные современные подходы в лечении депрессии - образовательная программа, фармакотерапия и

психотерапия [29, 30]. Образовательная программа обязательна в лечении депрессии. В ряде случаев при малой депрессии возможно применение психотерапии в виде монотерапии. При большой депрессии назначение фармакотерапии показано всем пациентам, а ее сочетание с психотерапией повышает эффективность проводимого лечения.

Образовательная программа при депрессии представляет собой информирование пациента о причинах заболевания, его клинических проявлениях, существующих методах лечения, механизмах действия лекарственных препаратов, прогнозе заболевания и способах предупреждения рецидивов депрессии [30]. Даются рекомендации по образу жизни, повседневной активности. Рассматриваются вопросы гигиены сна и питания. Образовательные беседы с пациентом и его семьей проводит врач. Дополнительно, с целью повышения эффективности образовательной программы, пациентам предоставляются специальные книги или брошюры, а также указываются адреса веб-страниц в Интернете с информацией по депрессии.

Психотерапия может применяться в качестве монотерапии при легкой и умеренной депрессии и в сочетании с фармакотерапией при тяжелой депрессии [30]. Психотерапия значимо предупреждает рецидивы депрессивных эпизодов. К методам психотерапии с доказанной эффективностью при депрессии относятся когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), интерперсональная психотерапия, психодинамическая психотерапия и разрешающая проблемы терапия. Психотерапия проводится в форме индивидуальных или групповых сессий. Психотерапевтические методы - терапия выбора при наличии психосоциальных и межличностных проблем, внутрилич-ностных конфликтов и сочетанных психических расстройств второй оси (фоновые личностные расстройства).

Самый изученный, эффективный и широко применяемый метод психотерапии депрессии - КПТ [31, 32]. Данный метод был разработан в 1960-е гг. американским психотерапевтом Аароном Беком на основании клинического опыта, интроспекции и анализа его собственных невротических проблем (боязнь крови, высоты, туннелей и публичных выступлений) [33]. Свою клиническую практику Бек начинал как психоаналитик, но, разочаровавшись в классическом психоанализе, он создал новую, когнитивную модель депрессии и предложил новый психотерапевтический метод ее лечения - когнитивную терапию, впоследствии названную КПТ. Когнитивный метод КПТ заключается в выявлении и структурированной работе с мыслями пациента, определяющими развитие и поддержание депрессии. Пациенту методично разъясняют, что при более позитивном взгляде на сложившуюся ситуацию его физическое и душевное состояние улучшится. Поведенческий метод КПТ заключается в изменении дезадаптирующих компонентов образа жизни и направлен на повышение социальной, личной и - в ряде случаев - профессиональной активности. КПТ обладает доказанной эффективностью в лечении фибромиал-гии (уровень рекомендаций А) [34, 35], хронической

неспецифической боли в нижней части спины

[37], головной боли напряжения

[38], инсомнии (уровень рекомендаций В) [39, 40], что, в свою очередь, повышает практическую значимость КПТ в лечении пациентов с указанными заболеваниями и коморбидной депрессией.

Диагностика легкой или субклинической депрессии может быть затруднена в связи с тем, что пациенты часто не говорят о своем эмоциональном состоянии, но активно предъявляют жалобы на головокружение, шум в голове, сниженную работоспособность, повышенную утомляемость, нарушение сна, боли различной локализации, снижение памяти и внимания

Фармакотерапия депрессии основана на назначении антидепрессантов с различными механизмами действия. К антидепрессантам первого ряда относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), к препаратам второго ряда - трициклические антидепрессанты [3]. Указанные группы препаратов обладают доказанной эффективностью в лечении депрессий, однако терапия антидепрессантами имеет ряд недостатков [4]. Назначение антидепрессантов может быть ограничено из-за наличия противопоказаний.

Так, трициклические антидепрессанты противопоказаны при наличии сердечно-сосудистых заболеваний (ише-мическая болезнь сердца, аритмия, блокада сердца, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность), эпилепсии, внутриглазной гипертензии, снижении двигательной функции желудочно-кишечного тракта, задержке мочи, гиперплазии предстательной железы [3]. Ряд препаратов из группы СИОЗС также противопоказан при гиперплазии предстательной железы, глаукоме и эпилепсии. Назначение антидепрессантов при нарушениях функции печени и почек нежелательно.

Терапия антидепрессантами нередко сопровождается развитием побочных эффектов, которые снижают качество жизни и приверженность пациентов к лечению [3, 4]. Побочные эффекты терапии СИОЗС и трициклическими антидепрессантами обычно развиваются в первые 2 нед. лечения и чаще всего представлены сонливостью в течение дня, тошнотой, сухостью во рту, бессонницей, головной болью. Помимо указанных побочных эффектов, три-циклические антидепрессанты могут вызывать запор, задержку мочеиспускания, аритмии сердца и ортостати-ческую гипотензию. При более длительной терапии антидепрессантами развиваются сексуальные дисфункции: снижение либидо, ослабление эрекции, задержка эякуляции, отсутствие оргазмов. Сочетанное применение антидепрессантов и транквилизаторов еще больше усугубляет сексуальную дисфункцию. При стойких и выраженных побочных эффектах требуется снижение дозы или отмена препарата.

Механизм действия антидепрессантов основан на моноаминовой гипотезе патофизиологии депрессии [42]. Однако остается неясным, почему терапевтический эффект антидепрессантов, основанный на увеличении концентрации нейротрансмиттеров, развивается только через 2-4 нед. от начала лечения [41]. По результатам ряда исследований около 2/3 пациентов, принимающих антидепрессанты, не достигают клинического эффекта [41].

В связи с вышеперечисленными недостатками терапии антидепрессантами возникла необходимость в поиске препарата с новым механизмом антидепрессивного действия и хорошим профилем переносимости.

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ

На сегодняшний день снижение нейропластичности рассматривается как ключевой патофизиологический механизм депрессии [42]. Также у пациентов с депрессией наблюдается нарушение метаболизма жирных кислот и липидов - важных «участников» процессов нейропластичности.

Выяснено, что ацетил^-карнитин - активный метаболит L-карнитина - эффективен в лечении депрессии. Карнитин участвует в процессах обмена как переносчик жирных кислот из цитоплазмы клетки в митохондрии, где происходит бета-окисление жирных кислот с образованием АТФ [44]. Высокие концентрации карнитина обнаруживаются в биологических тканях и клетках в форме свободного карнитина и ацетилированных форм, в част-

Рисунок 1. Механизм антидепрессивного действия ацетил^-карнитина [4]

Ацетил-группа

Ацетил- КАТ L-карнитин

Ацетил-коэнзим А

Коэнзим А

Карнитин

а)\процесс ацетилирования LYS 300

Нейтрофический фактор №-кВ

b) усиление транскрипции гена

I

c) экспрессия рецептора т^и2

/ \ Гиппокамп Префронтальная о^аь полуша|---------------------

\ / Антидепрессивный эффект

полушарий головного мозга

ности ацетил^-карнитина (ALK) [45]. Антидепрессивный механизм действия ALK изучался на клеточных моделях и моделях животных. Клиническая эффективность и хорошая переносимость ALK в терапии депрессии подтверждены результатами рандомизированных плацебо-кон-тролируемых и/или сравнительных исследований.

АНТИДЕПРЕССИВНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АЦЕТИЛ^-КАРНИТИНА

ALK выполняет в организме ряд важных функций: облегчение захвата ацетил-коэнзима А в митохондрии в процессе окисления жирных кислот, усиление синтеза ацетилхолина, стимуляцию синтеза белков и фосфолипи-дов мембраны, а также предупреждение чрезмерной гибели нейронов [46].

Механизм действия ALK в терапии депрессии до конца неясен и продолжает обсуждаться. Предполагают, что антидепрессивное действие ALK связано с его способностью регулировать активность нейротрофического фактора, клеточных мембран, метаболизм липидов и нейротрансмиттеров в нервной ткани (рис. 1) [43].

ALK активирует нейропластические процессы и ней-рогенез в гиппокампе и префронтальной коре головного мозга, что клинически проявляется антидепрессивным эффектом [42]. В исследованиях на моделях животных при депрессии наблюдалось снижение экспрессии и активности метаботропного глутаматного рецептора mGLu2/3.

При этом время, необходимое для развития терапевтического эффекта традиционных антидепрессантов, соответствовало времени возобновления активности указанного рецептора [47]. Терапия ALK приводит к более быстрому антидепрессивному эффекту, чем хлоримипра-мин, за счет эпигенетической индукции mGLu2/3 [4]. Предполагаемый антидепрессивный механизм ALK заключается в ацетилировании факторов транскрипции, таких как нейротрофический фактор NK-kB. Повышение ацетилирования рецептора p65 приводит к усилению транскрипции гена GRM2, кодирующего рецептор mGLu2, и возрастанию активности процесса экспрессии данного рецептора в гиппокампе и префронтальной области полушарий головного мозга (рис. 1) [4, 41]. При депрессии отмечается чрезмерное высвобождение глутамата. При активации рецептора mGLu2 происходит снижение уровня глутамата посредством обратного тормозного контроля [47].

По данным экспериментальных исследований, ALK повышает концентрацию нескольких нейротрофических факторов - фактора роста нервов, мозгового нейротрофического фактора, артемин-глиального фактора и нейротрофического фактора глиальных клеток, что приводит к активации процессов нейропластичности, преимущественно в гиппокампе и префронтальной коре [4]. Значимость данного механизма действия ALK связана с тем, что при депрессии наблюдается снижение концентрации указанных нейротрофических факторов и нарушение нейрогенеза.

Второй предполагаемый механизм антидепрессивного действия ALK - нормализация метаболизма омега-3 жирных кислот и фосфолипидов, входящих в структуру клеточной мембраны и повреждаемых при депрессии [49].

Третий предполагаемый механизм - регуляция метаболизма нейротрансмиттеров - основан на принципах классической моноаминовой гипотезы патофизиологии депрессии [4].

ALK повышает уровень предшественника серотонина, оказывает агонистическое действие на 5-НТ1А-рецепторы, увеличивает высвобождение допамина и серотонина в мезокортиколимбической области, оказывает защитное действие против острого стресса.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЦЕТИЛ-ЬКАРНИТИНА

В ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ:

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

C.S.P. ViLLardita с соавт. провели первое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности ALK в лечении депрессии [50]. Методом рандомизации 28 пациентов принимали ALK в дозе 1,5 г в день или плацебо. Через 40 дней от начала терапии выраженность депрессивных симптомов по шкале депрессии Гамильтона была достоверно ниже у пациентов, получавших ALK, чем у пациентов из группы плацебо (p < 0,001).

В дальнейшем было проведено 13 рандомизированных контролируемых исследований эффективности ALK в терапии депрессии и депрессивных симптомов [4].

В четырех исследованиях оценивалась клиническая эффективность ALK у пациентов с депрессией [4].

В первом исследовании 20 пациентов с инволюционной депрессией методом рандомизации получали ALK в дозе 2 г в день или плацебо после периода отмены всех ранее принимаемых препаратов в течение 14 дней [51]. В первые 20 дней обе группы пациентов получали миан-серин, затем - ALK или плацебо в течение 20 дней. По

окончании терапии миансерином достоверных различии между группами не отмечалось, а через 40 дней от начала терапии выраженность депрессивных симптомов по шкале депрессии Гамильтона была достоверно меньше в группе ALK, чем в группе плацебо (p < 0,001).

Терапия антидепрессантами нередко сопровождается развитием побочных эффектов, которые снижают качество жизни и приверженность пациентов к лечению

Терапия ALK эффективна при депрессии у лиц пожилого и старческого возраста по данным двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включавших 56 пациентов от 66 до 80 лет [52, 53]. Полученные результаты имеют большую практическую значимость, т. к. применение традиционных антидепрессантов у пациентов пожилого или старческого возраста часто ограничено из-за наличия сочетанных заболеваний и развития побочных эффектов. В лечении биполярной депрессии терапия ALK не продемонстрировала своей эффективности [54].

Эффективность ALK в терапии депрессивных симптомов у пациентов с дистимией изучалась в 4 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях [4]. Клиническая эффективность терапии ALK в дозе 3 г в день достоверно выше плацебо по результатам оценки лечения через 30 и 60 дней от его начала (p < 0,001, для 30- и 60-дневного курсов терапии) [55, 56]. К такому выводу пришли авторы двух исследований, каждое из которых включало 60 пациентов пожилого и старческого возраста. В лечении дистимии ALK имеет схожую эффективность с амисульпиридом (атипичным нейролептиком) [57]. Также по клинической эффективности терапия ALK достоверно не отличается от терапии флуоксетином по результатам многоцентрового двойного

Карнииетин

ацетилкарнитин

Энергетическая

реанимация

клеток

с Замедляет процессы нейродегенераиии и старения

с Улучшает память, настроение, умственную и физическую работоспособность

с Эффективен для профилактики и лечения нейропатий различного генеза, в том числе с болевым синдромом

с Повышает эффективность антиоксидантной и холинергической терапии

Per. № ЛСР-Я00167/08

слепого плацебо-контролируемого исследования, включавшего 80 пожилых пациентов с дистимией [58]. Через 6 нед. от начала лечения клинические улучшения по трем оценочным шкалам - шкале депрессии Гамильтона, шкале тревоги Гамильтона и шкале депрессии Бека -достоверно не различались между группой ALK и группой флуоксетина.

Терапия ALK может уменьшать выраженность депрессивных симптомов у пациентов, не имеющих депрессии, но страдающих другими соматическими или неврологическими заболеваниями [4]. Так, по результатам многоцентрового исследования, включавшего 89 пациентов с фибромиалгией, терапия ALK достоверно превосходит плацебо в улучшении показателей Визуальной аналоговой шкалы депрессии, а также в уменьшении интенсивности боли [59]. Лечение пациентов с легкой печеночной энцефалопатией препаратом ALK в дозе 4 г в день в течение 90 дней достоверно превосходит плацебо по улучшению показателей как депрессивных, так и тревожных симптомов [60]. Терапия ALK может уменьшать выраженность ангедонии у пациентов с алкоголизмом [61].

По данным всех вышеперечисленных рандомизированных исследований, препарат ALK обладает хорошей переносимостью и безопасностью [4]. При сравнении терапии ALK с терапиями флуоксетином и амисульпири-дом количество и выраженность побочных эффектов были достоверно ниже [57, 58]. У пациентов с депрессиями среди побочных эффектов были отмечены диарея, запор, диспепсия и сыпь [4].

В соответствии с результатами вышеописанных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований антидепрессивную эффективность ацетил^-карни-тина можно считать клинически доказанной.

Таким образом, депрессия - часто встречающееся заболевание в неврологической практике. Среди пожилых пациентов распространенность депрессии достигает 25%. Наиболее часто депрессия выявляется у пациентов, перенесших инсульт, пациентов с головными болями, болью в спине, фибромиалгией, болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом и эпилеп-

сией. Важны своевременная диагностика и эффективное лечение депрессии, т. к. она ухудшает течение и прогноз коморбидного заболевания, снижает функциональную активность пациентов вплоть до инвалидизации.

Основные современные подходы в лечении депрессии - образовательная программа, фармакотерапия и психотерапия. Когнитивно-поведенческая терапия - наиболее изученный и эффективный метод психотерапии депрессии. Фармакотерапия депрессии - назначение антидепрессантов: СИОЗС и трициклических. Однако применение антидепрессантов нередко ограничено из-за наличия противопоказаний или развития стойких побочных эффектов.

Ацетил^-карнитин - потенциально новый антидепрессант с доказанной клинической эффективностью, хорошей переносимостью и безопасностью. Механизм действия ацетил^-карнитина связывают с активацией процессов нейропластичности, регуляцией мембранного метаболизма и регуляцией активности нейротрансмиттеров. Антидепрессивный эффект ацетил^-карнитина подтвержден данными доклинических исследований на клеточных моделях и моделях животных и результатами многочисленных рандомизированных клинических исследований.

Эффективность ацетил^-карнитина в терапии депрессии у пациентов пожилого и старческого возраста имеет большое практическое значение, т. к. применение традиционных антидепрессантов у данной категории пациентов может быть ограничено из-за наличия сочетанных заболеваний и развития выраженных побочных эффектов.

В России производится лекарственный препарат ацетил^-карнитина - Карницетин (ООО «ПИК-ФАРМА»). В показаниях к применению препарата Карницетин -начальная деменция, инволюционные синдромы, снижение умственной работоспособности, периферическая нейропатия. Ацетил^-карнитин входит в утвержденные МЗ РФ стандарты терапии депрессий легкой и средней степени тяжести смешанного тревожного и депрессивного расстройства, абстинентного состояния, вызванного употреблением психоактивных веществ [62, 63].

ЛИТЕРАТУРА

1. Egede LE. Major depression in individuals with chronic medical disorder: prevalence, correlates and association with health resource utilization, lost productivity and functional disability. General Hospital Psychiatry? 2007, 29: 409-416.

2. Kessler RC, Berglund P, Dempler O et al. The epidemiology of major depressive disorder: result from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Journal of the American Medical Association, 2003, 289: 3095-3105.

3. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М.: Берег, 2000: 160.

4. Nasca C, Xenos D, Barone Y et al. L-acetyl-carnitine causes rapid antidepressant effects through the epigenetic induction of mGlu2 receptors. PNAS, 2013, 110 (12): 4804-4809.

5. Perround N. Suicidal ideation during antidepressant treatment: do genetic predictor exist? CNS Drugs, 25: 459-471.

6. World Health Organization. International statistical classification of disease and relation health problems. 10th ed. Geneva, Switz: World Health Organization, 1992.

7. Парфенов В.А. Постинсультная депрессия: распространенность, патогенез, диагностика и лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2012, 4: 84-88.

8. Вейн А.М, Вознесенская Т.Г, Голубев В.Л. и др. Депрессия в неврологической практике. 3-е изд. М.: МИА, 2007, 197 с.

9. Вознесенская Т.Г. Депрессия при цереброва-скулярных заболеваниях. Неврол. нейропсихи-атр. и психосом. 2009, 2: 9-13.

10. Парфенов ВА, Захаров В.В, Преображенская И.С. Когнитивные расстройства. М.: ООО «Группа Ремедиум», 2014, 192 с.

11. Kanner AM. Depression in Neurologic Disorders. Diagnosis and Management, Wiley-Black Well, 2012.

12. Ehrt U, Bronnick K, Leentjens AF et al. Depressive symptom profile in Parkinson's disease: a comparison with depression in elderly

patients without Parkinson's disease. Int J Geriatr Psychiatry. 2006, 21(3): 252-8.

13. Tarrants M, Oleen-Burkey M, CasteHi-HaLeyJ, et aLThe Impact of Comorbid Depression on Adherence to Therapy for Multiple Sclerosis Multiple Sclerosis International Volume 2011, Article ID 271321, 10 pages doi:10.1155/2011/271321.

14. Ownby RL, Crocco E, Acevedo A, et al. Depression and risk for Alzheimer disease: systematic review, meta-analysis, and meta-regression analysis. Arch Gen Psychiatry 2006, 63: 530-538.

15. Carson AJ, Ringbauer B, Stone J et al. Do medically unexplained symptoms matter? A prospective cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000, 68: 207-10.

16. Carson AJ, Postma K, Stone J, et al. The outcome of depressive disorders in neurology patients: a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003, 74: 893-896.

17. Gaete JM, Bogousslavsky J. Post-stroke depression. Exp RevNeurother 2008, 8: 75-92.

18. Beghi E, Bussone G, DAmico D et al. Headache, anxiety and depressive disorders: the HADAS study. J Headache Pain 2010, 11: 141-150.

19. Breslau N, Schultz LR, Stewart WF et al. Headache and major depression: is the association specific to migraine? Neurology 54: 308-313.

20. Oedegaard KJ, Neckelmann D, Mykletun A et al. Migraine with and without aura: association with depression and anxiety disorder in a population-based study. The HUNT study. Cephalalgia 26: 1-6.

21. Breslau N, Lipton RB, Stewart WF et al. Comorbidity of pain and depression: investigation potential etiology and prognosis. Neurology 2003, 60: 1308-1312.

22. Табеева СР., Яхно Н.Н. Мигрень. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 624 с.

23. Lake AE3rd, Rains JC, Penzien DB, Lipchik GL. Headache and psychiatric comorbidity: historical context, clinical implication, and research relevance. Headache. 2005, 45: 493-506.

24. Maizels M. The patient with daily headaches. Am Fam Physician. 2004,70(12):2299-306.

25. Парфенов В.А, Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2012. - 288с.

26. Подчуфарова Е.В, Яхно Н.Н. Боль в спине. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 368 с.

27. Rudy TE, Kerns RD, Turk DC. Chronic pain and depression: towards a cognitive behavioral medication model. Pain 2012, 35: 129-140.

28. Papakostas GI. Cognitive symptoms in patients with major depressive disorder and their implication for clinical practice. J Clin Psychiatry 2014, 75 (1): 8-14.

29. Mitchell J, Trangle M, Degnan B et al. Institute for Clinical Systems Improvement. Adult Depression in Primary Care. 2013. Available at: https://www.icsi.org/_asset/fnhdm3/Depr-Interactive0512b.pdf.

30. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC et al. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. 2010. Available at: http://psychiatryonline.org/ pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/ guidelines/mdd.pdf.

31. Cognitive behavior therapy: basics and beyond/ Judith S.Beck.-2nd ed. New York: The Guilford Press, 2011. 394.

32. Клиническое руководство по психическим расстройствам. Под ред. Барлоу Д. 3-е изд. СПб.: Питер, 2008. 912.

33. Milton J. Psychoanalysis and cognitive behavior therapy - rival paradigms or common ground? Int J Psychoanal 2001, 82 (3): 431-447.

34. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, et al. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2013.

35. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Goldenberg DL et al. 2012 Canadian guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome: executive summary. Pain Res Manag 2013, 18 (3): 119-126.

36. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur. Spine J. 2006. 15 (Suppl.2). 192-300.

37. Campbell JK, Penzien DB, Wall EM. Evidence-based guidelines for migraine headaches: behavioral and psychological treatments, 2004. Available at: www.aan.com/public.

38. Bendtsen L, Evers S, Linde M. et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task forse. Eur J Neurol 2010, 17: 1318-1325.

39. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med 2008, 4 (5): 487-504.

40. Mitchell MD, Gehrman P, Perlis M et al. Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. BMC FamPract 2012, 13: 40.

41. Russo SJ, Charney DS. Next generation antidepressants. PNAS 2013, 110 (12): 4441-4442.

42. Wang S-M, Han C, Lee S-J. A review of current evidence for acetyl-L-carnitine in the treatment of depression. Journal of psychiatric research 2014, 53: 30-37.

43. Jones LL, Mcdonald DA, Borum PR. Acylcarnitines: role in brain. Progress in Lipid Research 2010, 49: 61-75.

44. Steiber A, Kerner J, Hoppel CL. Carnitine: a nutritional, biosynthetic, and functional perspective. Molecular Aspects of Medicine 2004, 25: 455-473.

45. Pettegrew JW, LevineJ, McClure RJ.Acetyl-L-carnitine physical-chemical, metabolic, and therapeutic properties: relevance for its mode of action in Alzheimer's disease and geriatric depression. Molecular Psychiatry 2000, 5: 616-632.

46. Di Cesare Manneli L, Ghelardini C, Toscano A et al. The neuropathy-protective agent acetyl-L-carnitine activates protein kinase C-gamma and MAPKs in rat model of neuropathic pain. Neuroscience 2010, 165: 1345-1352.

47. Matrisciano F, CarusoA, Orlando R et al. Defective group-II metaboropic glutamate receptors in the hippocampus of spontaneously depressed rats. Neuropharmacology 2008, 55: 525-531.

48. Sanacora G, Treccani G, Popoli M. Towards a glutamate hypothesis of depression: an emerging frontier of neuropsychopharmacology for mood disorders. Neuropharmacology 2012, 62: 63-77.

49. Kesse-Guyot E, Touvier M, Andreeva VA et al. Cross-sectional but not longitudinal association between n-3 fatty acid intake and depressive symptoms: results from the SU.VI.MAX 2 study. American Journal of Epidemiology 2012: 175: 979-987.

50. Villardita CSP, Vecchio I. Acetyl-L-carnitine in depressed geriatric patients. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 1993, 6: 1-12.

51. Nasca DZG, Aguglia E. Action of acetyl-L-carni-tine in association with mianserine on depressed old people. New Trends in Clinical Neuropharmacology 1989, 3: 225-230.

52. Garzya G, Corallo D, Fiore A et al. Evaluation of the effects of L-acetylcarnitine on senile patients suffering from depression. Drugs Under Experimental and Clinical Research 1990, 16: 101-106.

53. Gecele MFG, Meluzzi A. Acetyl-L-carnitine in aged subjects with major depression: clinical efficacy and effects on the circadian rhythm of cortisol. Dementia 1991, 2: 333-337.

54. Brennan BP, Jensen JE, Hudson JI et al. A placebo-controlled trial of acetyl-L-carnitine and alpha-lipoic acid in the treatment of bipolar depression. Journal of Clinical Psychopharmacology 2013, 33: 627-635.

55. Bella R, Biondi R, Raffaele R et al. Effect of ace-tyl-L-carnitine on geriatric patients suffering from dysthymic disorders. International journal of Clinical Pharmacology Research 1990, 10: 355360.

56. Fulgente TOM, Del Re ML, Ferracci F et al. Laevo-acetylcarnitine (NicetileR) treatment of senile depression. Journal of the Society for Clinical Trials 1990, 27: 155-163.

57. Zanardi R, Smeraldi E. A double-blind, randomized, controlled clinical trial of acetyl-L-carnitine vs. amisulpride in the treatment of dysthymia. European Neuropsychopharmacol 2006, 16: 281-287.

58. Bersani G, Meco G, Denaro A et al. L-Acetylcarnitine in dysthymic disorder in elderly patients: a double-blind, multicenter, controlled randomized study vs. fluoxetine. European Neuropsychopharmacol 2013, 23: 1219-1225.

59. Rossini M, Di Munno O, Valentini G et al. Double-blind, multicenter trial comparing acetyl-L-carnitine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients. Clinical

and Experimental Rheumatology 2007, 25: 182-188.

60. Malaguarnera M, Bella R, Vacante M et al. Acetyl-L-carnitine reduces depression and improves quality of life in patients with minimal hepatic encephalopathy. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2011, 46: 750-759.

61. Martinotti G, Andreoli S, Reina D et al. Acetyl-L-carnitine in the treatment of anhedonia, melancholic and negative symptoms in alcohol dependent subjects. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 2011, 35: 953-958.

62. Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. №1219н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при депрессиях легкой и средней степени тяжести и смешанном тревожном и депрессивном расстройстве в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)»

http://www.rosminzdrav.ru/documents/8517-

prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiys-

koy-federatsii-ot-20-dekabrya-2012-g-

1219n-ob-utverzhdenii-standarta-pervichnoy-

mediko-sanitarnoy-pomoschi-pri-depressiyah-

legkoy-i-sredney-stepeni-tyazhesti-i-smeshan-

nom-trevozhnom-i-depressivnom-rasstroystve-

v-ambulatornyh-usloviyah-psihonevro-

logicheskogo-dispansera-dispansernogo-

otdeleniya-kabineta.

63. Приказ МЗ РФ от 4 сентября 2012 г. №124н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ».

http://www.rosminzdrav.ru/documents/8308-

prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-

rossiyskoy-federatsii-ot-4-sentyabrya-2012-g-

124n-ob-utverzhdenii-standarta-pervichnoy-

mediko-sanitarnoy-pomoschi-pri-abstinentnom-

sostoyanii-vyzvannom-upotrebleniem-

psihoaktivnyh-veschestv.