Профилактика и лечение спаечной кишечной непроходимости у детей, оперированных с общим аппендикулярным перитонитом

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Янец А.И., Гордеев С.М., Кравченко В.И., Елисеев А.В.

МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5», Кемеровская государственная медицинская академия,

г. Кемерово

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ, ОПЕРИРОВАННЫХ С ОБЩИМ АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

Представлены результаты лечения 55 детей с общим аппендикулярным перитонитом. Определена частота развития ранней и поздней спаечной кишечной непроходимости в зависимости от метода оперативного лечения. Показана эффективность эндоскопического метода.

Ключевые слова: спаечная кишечная непроходимость;

аппендикулярный перитонит; дети; срединная лапаротомия; лапароскопия.

Yanets A.I., Gordejv S.M., Kravchenko V.I., Elisejv A.V.

The municipal children hospital N 5,

Kemerovo State Medical Academy,

Kemerovo

PREVENTION AND MANAGEMENT OF ADHESIVE INTESTINAL OBSTRUCTION IN OPERATED CHILDREN WITH GENERAL APPENDICEAL PERITONITIS

The outcomes of treatment of 55 children with appendiceal peritonitis are presented. The incidence of the development of early and advanced adhesive intestinal obstruction influenced by the surgery method is estimated. The efficiency of laparoscopic method is shown.

Key words: adhesive intestinal obstruction; appendiceal peritonitis; children; medial laparotomy; laparoscopy.

Несмотря на многочисленные исследования и многолетнюю историю изучения, проблема спаечной кишечной непроходимости до настоящего времени остается актуальной [1-5].

Развитие патологического спаечного процесса в брюшной полости является опасным и нередким осложнением, которое наблюдается в различные сроки после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, особенно при лечении общего аппендикулярного перитонита [1, 6-9]. Причинами возникновения спаек считаются воспалительные изменения брюшины и её механическое повреждение во время лапаротомии и грубой санации брюшной полости [3, 7, 10, 11]. Способствует развитию патологического спайкообразования и развивающийся в большинстве случаев при общем гнойном перитоните синдром кишечной недостаточности (СКН) [12].

Корреспонденцию адресовать: Янец Антон Игоревич,

E-mail: yanec@list.ru

Алгоритм лечения больных с поздней спаечной кишечной непроходимостью (ПСКН) в детской хирургии отработан довольно чётко. Причём, в последние годы, при необходимости проведения операции, всё больше используется щадящий метод лапароскопии [13]. Однако применение этого метода для выявления и лечения ранней спаечно-паретической кишечной непроходимости (РСПКН) у детей, оперированных по поводу общего аппендикулярного перитонита, освещено недостаточно [2, 4, 7]. Большинство таких больных успешно излечивается консервативно, но в ряде случаев возникает необходимость в повторном оперативном вмешательстве. Известны также случаи запоздалых операций из-за отсутствия чёткой лечебной тактики [2].

Ряд авторов считают, что применение щадящих методов оперативного лечения, как общего аппендикулярного перитонита, так и РСПКН, имеет очевидные преимущества. Использование лапароскопии дает возможность снизить уровень осложнений, связанных с образованием спаек, в 2,2-3,5 раза [7, 11]. При

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ, ОПЕРИРОВАННЫХ С ОБЩИМ АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ |

этом отмечено снижение числа вынужденных рела-паротомий в 3 раза. Лапароскопия, проводимая в раннем послеоперационном периоде, позволяет не только осуществить ревизию брюшной полости и ликвидировать развивающуюся механическую кишечную непроходимость [2, 7, 11], но и уменьшить выраженность СКН. Однако СКН 3 степени и высокая внутрибрюшная гипертензия делают проведение эндоскопического метода для лечения РСПКН невозможным. В таких ситуациях только срединная ла-паротомия с возможным оставлением лапаростомы является оптимальным радикальным методом оперативного лечения [14].

Цель исследования — оценить возможность и эффективность применения лапароскопического метода в диагностике и лечении детей с РСПКН, оперированных ранее различными методами по поводу общего аппендикулярного перитонита; сравнить частоту развития ПСКН у детей с общим аппендикулярным перитонитом, оперированных ранее методами лапаротомии и лапароскопии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализировано 55 историй болезни детей в возрасте от 1 года до14 лет, находившихся на лечении в Детской городской клинической больнице № 5 г. Кемерово с 1997 по 2006 гг., с диагнозом деструктивный аппендицит, общий перитонит. В зависимости от метода оперативного лечения, больные были разделены на 3 группы.

Первую группу составили пациенты (п = 31), оперированные методом срединной лапаротомии. Операция включала ревизию брюшной полости, аппендэк-томию, вскрытие абсцессов, дренирование, резекцию измененного сальника, санацию брюшной полости без промывания и оставление лапаростомы (у 16 больных).

Во вторую группу включены случаи (п = 12), когда оперативное лечение изначально проводилось ла-пароскопически, но мы были вынуждены перейти на лапаротомию. У восьми больных конверсия осуществлялась сразу в связи с невозможностью лапароскопической аппендектомии и адекватной санации брюшной полости. Из них, 5 детей прооперированы из срединного доступа и трое — разрезом Волкови-ча-Дьяконова. В четырех случаях повторная операция была проведена на 2-4 сутки; выполнена срединная лапаротомия и наложена лапаростома.

Третью группу составили больные (п = 12), оперированные с использованием только метода эндовидеохирургии. В нашей клинике этот метод применяется с 2000 года. Выполнялась лапароскопия,

ревизия брюшной полости, аппендэктомия, резекция измененного сальника, санация брюшной полости. В 3-х случаях однократной лапароскопии и санации брюшной полости оказалось достаточно. Больные далее получали соответствующее консервативное лечение, выписаны с выздоровлением. У 9 пациентов с более выраженным гнойно-деструктивным процессом в брюшной полости, значительным количеством гнойного выпота и массивными наложениями фибрина в разных отделах, выполнялись запрограммированные релапароскопии и санации 1-2 раза с интервалом в 1 сутки, что позволило успешно купировать воспалительный процесс и добиться полного выздоровления.

СКН 2-3 степени имел место во всех трёх группах больных с частотой, соответственно, 71 %, 75 % и 75 %, что подтверждает их однородность.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В первой группе у 15 больных брюшная полость после аппендэктомии и санации была ушита наглухо, и в послеоперационном периоде признаков РСКН не было. У 16 больных при повторной ревизии брюшной полости степень СКН была подтверждена визуально. У двоих из них была выявлена РСПКН, которая ликвидирована разделением спаек. Ёщё у двоих пациентов, соответственно, на 8 и 13 сутки была выполнена релапаротомия для ликвидации механической кишечной непроходимости, поскольку консервативные мероприятия оказались не эффективными.

Во 2-й группе в 4 случаях из-за РСПКН и нарастания массивного спаечного процесса в брюшной полости и СКН 3 степени не представлялось возможным продолжить санацию брюшной полости методом лапароскопии. Этим пациентам на 2-4 сутки заболевания была проведена конверсия — наложена лапаростома.

В третьей группе у 6 больных при повторной лапароскопии обнаружены признаки РСПКН в виде рыхлого спаечного процесса между петлями кишечника и париетальной брюшиной. Во время операции удалось без труда провести щадящую санацию брюшной полости и разрушить фибринозные сращения.

Все больные после полного курса лечения были выписаны с выздоровлением. Судьба их прослежена в сроки от 1 до 10 лет. ПСКН развилась у 6 больных из 1 и 2 групп. У 3-х из них удалось купировать ПСКН консервативно, двоим была выполнена лапаротомия и рассечение спаек, и в одном случае непроходимость была разрешена при проведении лапароскопии.

Сведения об авторах:

Янец Антон Игоревич, врач-хирург, МУЗ «ДГКБ № 5», г. Кемерово, Россия.

Гордеев Сергей Михайлович, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой детской хирургии ГОУ ВПО «КемГМА Росз-драва», г. Кемерово, Россия.

Кравченко Виктор Иванович, врач-хирург, зам. директора по хирургии МУЗ «ДГКБ № 5», г. Кемерово, Россия. Елисеев Александр Викторович, врач-хирург, зав. хирургическим отделением № 2 МУЗ «ДГКБ № 5», г. Кемерово, Россия.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ, ОПЕРИРОВАННЫХ С ОБЩИМ АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

ВЫВОДЫ:

Лапароскопия даёт возможность своевременно подтвердить диагноз РСПКН и выбрать дальнейшую лечебную тактику, т.е. восстановить проходимость кишечника и профилактировать дальнейшее развитие спаечного процесса в брюшной полости или перейти на традиционную лапаротомию. Оперативное лечение общего перитонита методом лапароскопии дает возможность уменьшить вероятность развития поздней спаечной кишечной непроходимости у детей.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Исаков, Ю.Ф. Абдоминальная хирургия у детей /Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. - М., 1988. - С. 240-250.

2. Мамлеев, И.А. Новые подходы к диагностике и лечению ранней

спаечной непроходимости у детей /Мамлеев И.А., Алибаев А.К., Гумеров А.А. //Репродуктивное здоровье детей и подростков. -2007. - № 4. - С. 86-91.

3. Салимов, Ш.Т. Лечение послеоперационной спаечной болезни у детей //Салимов Ш.Т., Адылова Г.С., Бердиев Э.А. //Детская хирургия. - 2006. - № 4. - С. 15-17.

4. Шамсиев, А.М. Профилактика спаечных осложнений после оперативных вмешательств при аппендикулярном перитоните и острой спаечной кишечной непроходимости /Шамсиев А.М. Кобилов Э.Э. //Детская хирургия. - 2005. - № 5. - С. 7-10.

5. Шамсиев, А.М. Прогнозирование послеоперационных спаечных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии у детей /Шам-сиев А.М., Кобилов Э.Э. //Хирургия. - 2006. - № 2. - С. 23-25.

6. Гаткин, Е.Я. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении детей с динамической кишечной непроходимостью /Гаткин Е.Я., Коновалов А.К., Пеньков Л.Ю. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2007. - № 2. -С. 57-59.

7. Дронов, А.Ф. Сравнительная оценка лапароскопических и традиционных методов хирургического лечения острой спаечной кишечной непроходимости у детей /Дронов А.Ф., Шамсиев А.М., Коби-ев Э.Э. //Хирургия. - 2006. - № 5. - С. 13-15.

8. Котлобовский, В.И. Лапароскопическая хирургия распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей /В.И. Котлобов-ский: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2002. - 34 с.

9. Лечение перитонита у детей /Рошаль Л.М., Граников О.Д., Мак-сумов и др. //Педиатрия. - 1995. - № 4. - С. 143-146.

10. Долецкий, С.Я. Осложненный аппендицит у детей. /Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапова А.В. - Л. - 1988. - С. 74-79.

11. Дронов, А.Ф. Сравнительное изучение результатов лечения распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей, оперированных лапароскопическим и традиционным способом /Дро-нов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. //Хирургия. - 2003. -№ 7. - С. 32-37.

12. Пулатов, А.Т. О классификации острого аппендицита и аппендикулярного перитонита у детей /Пулатов А.Т //Детская хирургия. -2007. - № 1. - С. 36-39.

13. Дронов, А.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей /Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. - М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2002. -С. 81-100.

14. Карасева О.В. Лечение аппендикулярного перитонита /Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В. и др. //Детская хирургия. - 2007. - № 3. -С. 23-27.

РЕНТГЕНОЛОГОВ ЗАСТАВЯТ ПОСМОТРЕТЬ В ГЛАЗА ПАЦИЕНТАМ Исследование, проведенное в израильском медицинском центре Шеарей Цедек в Иерусалиме, показало, что диагностика рентгеновского снимка будет более точной, если к нему приложить фотографию пациента.

Технологический прогресс отдалил специалистов-рентгенологов от их пациентов, и больной превратился просто в «медицинский случай».

В иерусалимской больнице провели эксперимент - к электронным медицинским папкам пациентов прикрепили фото, причем таким образом, что когда папка открывалась, фотография всплывала автоматически.

Выяснилось, что такой метод делает отношение врача более «человечным», более личным, и он начинает относиться к проблеме более внимательно. Точность исследования рентгеновского снимка от этого значительно повышается, и диагностика становится более точной.

Результаты исследования были представлены 2 декабря на Конференции радиологов в Чикаго (США). К примеру, оказалось, что 80 % второстепенных данных радиологического исследования снимка, к которому было приложено фото пациента, не были отмечены при повторном исследовании того же снимка, но без фото, проведенного спустя три месяца.

Сами радиологи, принявшие участие в исследовании, отмечают, что фото пациента вызывает у них эмпатию, и делает отношение к пациенту более личным.

Источник: MIGnews.com