Клинический случай: остеопороз на фоне тяжелого тиреотоксикоза в условиях менопаузы

По результатам лабораторных исследований обратили на себя внимание следующие показатели: НЬА1с - 8% при целевом уровне до 7,5%, что свидетельствует о неудовлетворительном гликемическом контроле на фоне сильной сахароснижающей терапии. При определении уровня С-пептида выявлены низконормальные значения (526 пмоль/л при норме от 298 до 2350). При оценке почечной функции в биохимическом анализе мочи на МАУ - 10 мг/л, СКФ по формуле MDRD = 74 мл/мин/1,73 м2, что говорит о полностью сохранной функции почек.

Для оценки состояния углеводного обмена на фоне изначальной терапии пациенту выполнен полный гликемический профиль, получены следующие результаты: 08:30 - 8,2 ммоль/л; 11:00 - 14,2 ммоль/л; 13:00 - 9,5 ммоль/л; 15:00 - 8,0 ммоль/л; 18:00 - 8,6 ммоль/л; 20:00 - 11,1 ммоль/л; 22:00 - 8,3 ммоль/л.

Таким образом, у пациента с СД типа 2 и отягощенным кардиологическим анамнезом имеется выраженная декомпенсация углеводного обмена, проявляющаяся как гипергликемией, так и большим диапазоном значений гликемии в течение суток, что служит потенциальным риском неблагоприятных коронарных событий. Помимо этого, отмечено относительное снижение собственной инсулинсекритирующей функции поджелудочной железы, что на фоне приема максимальных доз секретагогов предполагает переход на интенсифицированную инсулинотерапию для данного пациента. Однако при расспросе пациент категорически отказался от перспективы увеличения числа инъекций инсулина в сутки, в связи с чем нами была выбрана иная тактика. Учитывая сохранную функцию почек, мы решили назначить пациенту препарат группы SGLT-2 Форсига в дозе 10 мг утром при полной отмене Амарила. Помимо этого, учитывая выраженное атеросклеротическое поражение сосудов, была уменьшена доза Глюкофажа до 850 мг 2 раза в день. Также для улучшения гликемического контроля и уменьшения вариабельности гликемии в течение суток Инсуман Базал заменен на Тресиба 16 ЕД в 22:00

При повторном исследовании гликемии на фоне коррекции терапии получен следующий профиль: 08:30 - 6,6 ммоль/л; 11:00 - 11,3 ммоль/л; 13:00 - 6,6 ммоль/л; 15:00 - 8,5 ммоль/л; 18:00 - 7,1 ммоль/л; 20:00 - 12,8 ммоль/л; 22:00 - 9,2 ммоль/л.

С пациентом была проведена беседа о необходимости соблюдения диетических рекомендаций, к терапии добавлен Диа-бетон МВ 30 мг утром. На фоне повторной коррекции терапии получены целевые значения гликемии: 08:30 - 6,4 ммоль/л; 11:00 - 9,1 ммоль/л; 13:00 - 6,6 ммоль/л; 15:00 - 8,5 ммоль/л; 18:00 - 7,0 ммоль/л; 20:00 - 8,7 ммоль/л; 22:00 - 7,0 ммоль/л.

Диагноз при выписке: СД типа 2. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%.

Осложнения: диабетическая периферическая полиневропатия дистального типа, сенсомоторной формы. Диабетическая макроангиопатия: ИБС: стенокардия напряжения ФК 3. Состояние после АКШ передней нисходящей артерии, правой коронарной артерии с эндартериэктомией в условиях искусственного кровообращений от 06.05.2014. Состояние после каротидной эндартерэктомии слева от 21.04.2014. Пластика левой брахиоцефальной артерии от 21.04.2014. НК I ФК. Стенозирующий атеросклероз правой и левой передней большеберцовой артерии, левой задней большеберцовой артерии.

Рекомендованное лечение: инсулин деглюдек (Тресиба) 16 ЕД в 22:00, Форсига 10 мг утром; Глюкофаж 850 мг 2 раза в день, Диабетон МВ 30 мг утром.

Вывод: появление препаратов класса ингибиторов SGLT-2 значительно расширило возможности врачей для подбора гибкой и эффективной сахароснижающей терапии. Обладая высокой эффективностью вкупе с низким риском гипогликемических состояний и удобным способом приема, они способствуют уменьшению доз препаратов инсулина и секретагогов инсулина, что значительно повышает приверженность пациента лечению и позволяет достигнуть лучшей компенсации углеводного обмена.

Сведения об авторах

Исаева Светлана Евгеньевна - ординатор кафедры эндокринологии терапевтического факультета ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва Е-таН: isa777777@maiL.ru

Доскина Елена Валерьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Клинический случай: остеопороз на фоне тяжелого тиреотоксикоза в условиях менопаузы

А.В. Колгин, Е.В. Доскина

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Тяжелая форма остеопороза, представленная в данном клиническом случае, связана с тяжелым тиреотоксикозом и неприверженностью пациентки к терапии с тиреостатиками, а также с возникшими симптомами менопаузы. Учитывая резкое развитие тиреотоксикоза и его последствий, это еще раз доказывает, насколько важно мотивировать пациентов следовать схеме лечения и своевременно предупреждать осложнения.

Ключевые слова: тиреотоксикоз, остеопороз, постоперационный гипертиреоз, постоперационный гипопаратиреоз, вторичный остеопороз, менопауза

А.В. Колгин, Е.В. Доскина

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ОСТЕОПОРОЗ НА ФОНЕ ТЯЖЕЛОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА В УСЛОВИЯХ МЕНОПАУЗЫ

Osteoporosis in the presence of severe thyrotoxicosis in menopausal conditions. Clinical case A.V. Kolgin, E.V. Doskina

Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

This clinical case represents severe osteoporosis occurred severe thyrotoxicosis in menopausal conditions and no stick to the treatment. Clinical case demonstrates how important could be treatment for patients and how important to give reasons for right treatment.

Keywords: thyrotoxicosis, osteoporosis, postsurgical hypothyroidism, postsurgical hypoparathyroidism, secondary osteoporosis, menopause

Тиреотоксикоз - синдром, характеризуемый гипертиреозом и вызывающий изменения во всех органах и системах организма. В том числе он приводит к катоболическому синдрому, ведущему к разрушению костной ткани, и поэтому является одной из причин развития вторичного остеопороза.

Гипертиреоз - причина гиперметаболизма в костной ткани за счет увеличения количества остеокластов, что сопровождается общим усилением костной резорбции и разрушением костного коллагена, гиперкальциемией, снижением паратиреоидного гормона, активной формы витамина D (1,25(0H)2D3) и снижением всасывания кальция в кишечнике.

Помимо этого, на фоне гипертиреоза усиливается функция остеобластов. Однако активизация процессов костеобразова-ния не способна компенсировать резко повысившейся резорбции. На фоне этого масса костной ткани, а также ее плотность уменьшаются. Причем чаще страдают кости кортикального строения, нежели трабекулярного.

В исследовании, проводившемся на 5 группах самцов крыс, одной из которых длительно (30 дней) вводился левотироксин, а также была проведена орхиэктомия, были показаны более выраженные остеопоретические изменения в структуре костной ткани тел позвонков всех отделов позвоночника по сравнению с группами животных только с орхиэктомией или введением левотироксина. Также во всех группах с введением левотироксина отмечались нарушение организации трабекулярной сети, истончение костных трабекул, микропереломы и микротрещины в губчатой костной ткани тел позвонков. В группе самцов-крыс без орхиэктомии при длительном введении левотироксина было отмечено снижение уровня тестостерона, что указывает на негативное влияние гормонов щитовидной железы на стероидогенез.

В свою очередь гипогонадизм (возрастной андрогенный дефицит и постменопауза) у человека также является фактором риска развития остеопороза, что в сочетании с тиреотоксикозом ухудшает прогноз остеопороза.

Клинический случай

Пациентка Г., 1957 г.р., поступила в эндокринологическое отделение Московского клинического научного центра, предъявляя жалобы на затруднение глотания, одышку при небольших физических нагрузках, затруднение вдоха, тугоподвижность

История развития заболевания

Время Жалобы, изменения Исследования Терапия

1998 Сердцебиение, На УЗИ |ЩЖ Мерказолил, дозировку

дискомфорт в сердце, биохимия: тиреотоксикоз не помнит, принимала 3 мес

деформация шеи

В последующие Отеки лица и нижних Обследовалась нерегулярно Мерказолил принимала

10 лет конечностей нерегулярно, с перерывами

Январь 2010 г. Боль в спине, Са общ. 2,34 ммоль/л Миакальцик,

невозможность Р 1,36 ммоль/л (0,74-1,52) Кальций Сандоз

разогнутся, ПТГ 71,5 пг/мл

передвигается Остеокальцин 15,8 нг/мл

с помощью трости Кальцитонин 2,25 нг/мл

Апрель 2011 г. Боли в костях, ТТГ 0,001 мМЕ/л Тирозол 5 мг по 2 таблетки

деформация грудной Св. Т4 42,5 пмоль/л 3 раза в день,

клетки Св. Т3 46,8 пмоль/л Атенолол 25 мг по 1 таблетке

АТ ТГ 4000 МЕ/мл 2 раза в день,

УЗИ V = 179 мл, фокальные изменения в левой доле ЩЖ. Кальций Сандоз 500 мг по

Са2+ 0,97 ммоль/л 1 таблетке утром и вечером,

Са общ. 2,16 ммоль/л Альфа-Д3-Тева 0,25 мкг 1 капсула

Денситометрия: лучевая кость - 7,7БО; бедренная 4 раза в день

кость - 4,5Б0; позвоночник 1-2-1_4 - 5,7Б0

23.05.2011 Св. Т3 1,5 пмоль/л, св. Т4 <5,1 пмоль/л Тирозол увеличили до 40 мг/сут

22.06.2011 Св. Т3 2,1 пмоль/л, св. Т4 <5,1 пмоль/л Тирозол 10 мг/сут

30.06.2011 Экстрафасциальная тиреоидэктомия. Состояние после операции: слабость, заторможенность, судороги в ногах, сухая кожа, выпадение волос клоками, выпадение зубов, снижение толерантности к холоду, ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, появились афония, дисфагия Эутирокс 75 мкг, Альфа-Д3-Тева 1 мкг вечером, карбонат кальция 500 мг/сут

)

Рис. 1. Внешний вид пациентки

и скованность в грудном отделе, деформацию грудной клетки, невозможность разогнуться, выпадение волос, сухую кожу, судороги, резкую слабость, ощущение тяжести в конечностях и теле.

Считает себя больной с 1998 г. (см. таблицу). Сначала появились жалобы на сердцебиение, дискомфорт в области сердца. Стала отмечать увеличение и деформацию шеи. При обследовании было диагностировано увеличение щитовидной железы, согласно данным гормонального анализа крови - гипертиреоз. Назначена терапия мерказолилом. Принимала препарат в течение 3 мес, состояние не изменилось. В дальнейшем стала отмечать отеки лица и конечностей, в результате чего самостоятельно прекратила тиреостатическую терапию. В течение 10 лет обследовалась нерегулярно, периодически возобновляя терапию тиреостатиками.

С 2010 г. отмечает выраженные боли в спине, невозможность разогнуться. Проводила курсы лечения миакальциком, в непрерывном режиме принимает Кальций Сандоз. Однако, несмотря на лечение, сохраняются боли в костях, деформируется грудная клетка. По данным анализа крови (в 2010 г.): кальций 2,34 ммоль/л (2,1-2,55), фосфор 1,36 ммоль/л (0,74-1,52); ПТГ 71,5 пг/мл (12-65), остеокальцин 15,8 нг/мл (2,0-22), кальцитонин 2,25 пг/мл (5,0-11,5). В биохимическом анализе крови (2011): кальций ионизированный 0,97 ммоль/л (1,03-1,29), кальций общий 2,16 ммоль/л. По данным денситометрии (в 2011 г.): выраженный остеопороз (в лучевой кости - 7,7SD, в проксимальном отделе бедренной кости - 4,5SD, в поясничном отделе позвоночника L2-L4 - 5,7SD). В настоящий момент принимает: Альфа-Д3-Тева 1 мкг вечером, кальций карбонат 500 мг/сут.

В середине 2011 г. консультирована в ЭНЦ, назначена терапия тирозолом 5 мг по 2 таблетки 3 раза в день, атенолол 25 мг по 1 таблетке 2 раза в день. Затем доза тирозола была увеличена до 40 мг/сут, на фоне которой уровень гормонов составил: св. Т3 - 1,5 пмоль/л, св. Т4 - 5,1 пмоль/л. В том же году в ЭНЦ пациентке провели экстафасциальную тиреоидэктомию. Состояние после операции: слабость, заторможенность, судороги в ногах, сухая кожа, волосы выпадали клоками, выпадали зубы, снизилась толерантность к холоду, отмечались ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, появились афония, дисфагия.

Вследствие вышеперечисленного был назначен эутирокс 75 мкг. Достигнута медикаментозная компенсация.

На осмотре, проведенном в 2013 г. (рис. 1), обращает на себя внимание выраженный остеопороз (денситометрия: левая бедренная кость Т-критерий -3,4; позвоночный столб L4 Т-критерий -4,2; менопауза в 45 лет; тяжелый тиреотоксикоз длительного течения), осложненный множественными компрессионными переломами. В настоящий момент рост составляет 146 см, масса тела 55 кг, ИМТ 24,77 кг/м2 (в 2010 г. рост пациентки составлял 160 см, масса тела была 59 кг). У пациентки имеются выраженная деформация грудной клетки, кифосколиоз, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Была проведена рентгенография грудного отдела позвоночника (рис. 2): на снимке обнаружен позвонок клиновидной формы, в связи с чем можно судить о значительном снижении минеральной плотности костной ткани. Мышцы при пальпации мягкие, тонус снижен. Также обращает на себя внимание сухость кожных покровов, сниженный тургор, волосы сухие, тонкие, ломкие.

В результате долгого течения тиреотоксикоза у пациентки выявляются признаки тиреотоксического сердца: на аускульта-ции тоны сердца громкие, аритмичные, отмечаются экстрасистолии, расщепление I тона на верхушке. Границы относительной

А.В. Колгин, Е.В. Доскина

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ОСТЕОПОРОЗ НА ФОНЕ ТЯЖЕЛОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА В УСЛОВИЯХ МЕНОПАУЗЫ

тупости в пределах нормы. ЧСС 78 в минуту, PS 64 в минуту, АД 130/75 мм рт.ст. (привычное АД 110/80 мм рт.ст.), судороги при натяжении манжеты не наблюдалось.

Были проведены функциональные исследования сердца. На ЭКГ выявлены фибрилляция предсердий, единичные и парные желудочковые экстрасистолы. На ЭхоКГ выявлены умеренная дилатация полости левого предсердия и правых отделов сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка, митральная регургитация I ст., трикуспидальная регургита-ция II ст., диастолическая дисфункция левого желудочка. В связи с выявленными изменениями была назначена коа-гулограмма: АЧТВ - 33 с, МНО - 1,0, ТВ - 17 с, фибриноген плазмы - 3,8 г/л.

С учетом терапии, получаемой пациенткой до поступления, был назначен ряд лабораторных исследований, которые показали: кальций - 2,23 ммоль/л (2,20-2,65), фосфор -1,44 ммоль/л (0,81-1,45), св. Т4 - 17,56, ТТГ - 1,84.

Диагноз при выписке: послеоперационный первичный гипотиреоз, послеоперационный первичный гипопаратиреоз (экстрафасциальная тиреоидэктомия в 2011 г.), парез левой половины гортани, парез пищевода, дисфония, дисфагия. Тиреотоксическое сердце: трикуспидальная недостаточность II ст., митральная недостаточность I ст. ИБС: постоянная форма фибрилляции предсердий, желудочковая экстраси-столия. НК IIb. Системный вторичный остеопороз смешанного генеза (постменопауза), тяжелая форма, осложненный множественными компрессионными переломами тел позвонков.

Рекомендации по выписке: у данной пациентки отмечены нормальные уровни ТТГ и общего кальция, поэтому не были проведены изменения в терапии с левотироксином, кальция карбоната, препарата витамина D под контролем ТТГ и общего кальция. Для улучшения костного метаболизма был назначен препарат группы бисфосфонатов Ибандронат 3 мг/3 мл в/в капельно 1 раз в 3 мес длительно. В условиях МКНЦ не было возможности полноценно оценить костный метаболизм, поэтому для пациентки были рекомендованы анализы на определение ДПИД, фосфор и кальций в суточной моче, общего кальция, ионизированного кальция, общего фосфора, остеокальцин, p-cross Laps, остеоденситометрия 1 раз в год.

Вывод: тяжелая форма остеопороза, представленная в данном клиническом случае, связана с тяжелым тиреотоксикозом и неприверженностью пациентки к терапии с тиреостатиками на начальном этапе развития своего заболевания, усугубившемся затем в условиях менопаузы. Учитывая резкое развитие тиреотоксикоза и его последствий, это еще раз доказывает, насколько важно изначально мотивировать пациентов следовать схеме лечения для своевременного предупреждения осложнений.

Сведения об авторах

Колгин Алексей Викторович - ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава

России, Москва

E-maiL: GrafKoLgin@maiL.ru

Доскина Елена Валерьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Литература

• Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. М., 2010.

• Аметов А.С., Доскина Е.В. Заболевания эндокринной системы и остеопороз // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12, № 17. С. 1022-1027.

• Гопкалова И.В., Дедух Н.В., Ашукина Н.А., Бенгус Л.М. Морфология костной ткани тел позвонков у самцов крыс после орхиэктомии и введение L-тироксина // Проблемы эндокринной патологии. 2009. № 4. С. 94-102.

• Поворознюк В.В., Гопкалова И.В. Особенности минеральной плотности костной ткани при моделировании разных вариантов вторичного остеопороза у самцов репродуктивного возраста // Проблемы эндокринной патологии. 2010. № 3. С. 75-81.

• Москалец А.И., Бондарук О.С., Щербина О.В. Маркеры костного метаболизма и их роль в клинической практике // Лабороторная диагностика. 2012. № 1 (59). С. 67-72.

• Baran D.T., Braverman L.E. Thyroid hormones and bone mass (editorial) // J. CLin. EndocrinoL. Metab. 1991. VoL. 72, N 6. P. 1182-1183.

• Painter S.E., KLeerekoper M., Camacho P.M. Secondary osteoporosis: a review of the recent evidence. Endocr. Pract 2006. VoL. 12, N 4. C. 436-445.

• Davidson M.R. Pharmacotherapeutics for osteoporosis prevention and treatment. J. Midwifery Womens HeaLth. 2003. VoL. 48, N 1. P. 39-52.

• Щварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза. М., 2002.

• Heaney R.P., Weaver C.M. CaLcium and vitamin D // Endocrin. Metab. CLin. NA. 2003. VoL. 32, N 1. P. 181-194.

• WiLLiams G.R. Actions of thyroid hormones in bone. EndokrynoL. PoL. 2009. VoL. 60, N 5. P. 380-388.

Рис. 2. Рентгенография грудных позвонков (13.12.2013): кифоз грудного отдела позвоночника. Хондроз. Тела всех позвонков порозны. Снижение высоты ТИ 5, 6, 8, 10 позвонков. Заключение: горизонтальная спондилопатия

• Bauer D.C., Ettinger B., Nevitt M.C., Stone K.L. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone // Ann. Intern Med. 2001. Vol. 134, N 7. P. 561-568.

• Heemstra K.A., Hamdy N.A., Romijn J.A., Smit J.W. The effects of thyrotropin suppressive therapy on bone metabolism in patients with well-differentiated thyroid carcinoma // Thyroid. 2006. Vol. 16, N 6. P. 583-591.

• Bilezikian J.P., Silverberg S.J. Clinical spectrum of primary treatment hyperparathyroidism // Reviews in endocrine and metab disorders.2000. Vol. 1, N 4. P. 237-245.

• Rubin M.R., Bilezikian J.P., McMahon D.J., et al. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery after 15 years // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. Vol. 93, N 9. 3462-3470.

Устранение глюкозо- и липотоксичности у молодых пациентов с сахарным диабетом типа 2 и висцеральным ожирением при использовании инновационной сахароснижаюшей терапии

В.М. Литвиненко1, Л.Л. Камынина2

1 Многопрофильный медицинский центр «123», Сочи

2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва

Представлены клинические случаи использования в реальной клинической практике двойной комбинации с метформи-ном инновационных сахароснижающих препаратов (инкретиномиметика лираглутида и ингибитора SGLT2 дапаглифлозина) у молодых пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД2), страдающих висцеральным ожирением. Продемонстрировано снижение степени выраженности глюкозо- и липотоксичности у комплайентных пациентов при условии адекватной физической нагрузки и следования правилам рационального питания. Наряду с улучшением качества гликемического контроля отмечена тенденция к достижению нормального физиологического баланса между адипокинами.

Ключевые слова: глюкозотоксичность, липотоксичность, сахарный диабет типа 2, висцеральное ожирение, метформин, инкретиномиметик лираглутида, дапаглифлозин

The elimination of glucose- and lipotoxicity at the young patients with the type 2 diabetes mellitus and the visceral obesity by the using of the innovational glucose rescue therapy V.M. Litvinenko1, L.L. Kamynina2

1 Medical Center "123", Sochi

2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

There are presented the clinical cases of the use at real clinical practice the double combination "metformin + innovational drugs (incretinmimetic liraglutide or inhibitor SGLT2 dapagliflozin)" at the young patients with type 2 diabetes mellitus and visceral obesity. We observed the decressing glucose- and lipotoxicity at the compliant patients, if adequate physical activity and rational foods took place. The improvement of the glycemic quality was associated with the tendency to achievement of the normal physiological balance between the adipokines.

Keywords: glucose toxicity, lipotoxicity, diabetes mellitus type 2, visceral adiposopathy, metformin, liraglutide inkretinomime-tik, dapagliflozin

В настоящее время, несмотря на предоставленный эндокринологу широкий выбор сахароснижающих препаратов, достижение целевых значений гликемического и внегликемического контроля отмечается не у всех пациентов с сахарным диабетом типа 2 (СД2). При этом в качестве основного метаболически неблагоприятного фактора рассматривается часто отмечаемое развитие СД2 на фоне висцерального ожирения, что предполагает сочетанное нарушение углеводного и липид-ного обмена. В условиях высокой гипергликемии активируются патофизиологические метаболические сигнальные шунты и развивается оксидативный стресс. Наличие висцерального ожирения является отягощающим фактором, так как в этом случае отмечается сочетание глюкозо- и липотоксичности.

Представляет несомненный интерес изучение динамики гликемических и внегликемических параметров у пациентов с СД2 и висцеральным ожирением при использовании инкретиновой терапии инкретиномиметиком лираглутидом или ингибитора SGLT2 дапаглифлозина в комбинации с препаратом первой линии сахароснижающей терапии метформином в отношении снижения интенсивности глюкозо- и липотоксичности.

Интенсификация сахароснижающей терапии при морбидном ожирении

Пациент К., 38 лет, чиновник, имеет отягощенный семейный анамнез по СД2 по материнской линии. Рожден в срок. У матери был диагностирован гестационный сахарный диабет, трансформировавшийся впоследствии в СД2. Масса тела при