Современные возможности оптимизации терапии анаэробных инфекций

6.Стецюк О.У., Решедько Г.К. Сравнение результатов определения чувствительности к антибиотикам грамот-рицательных аэробных бактерий диско-диффузионным методом на среде АГВ и агаре Мюллера-Хинтон.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия -2004. -№2.- том 6.-С. 155-167.

7. Зубков М.Н., Современные проблемы резистентности пневмотропных патогенов. Пульмонология.- 2007.-№5.- С.5-13.

8.Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2006.- № 1.-том 8. - С.33-47.

9.Schito G.C. Is antimicrobial resistance also subject to globalization? Clin.Microbial.Infect. 2002; 8 (suppl.3):1-8.

10.Huff J., White A., Power E. et al. 10-year trends in penicillin-and erythromycin-resistant S. pneumonia for 5 European countries and the USA. The Alexander Project [аbstract С 2-1624]. In: Abstracts from the 42nd Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy. San Diego, USA: American Society of Microbiology; 2002.108.

11.Jones M.S., Blosser-Middleton R.S., Critchley I.A. et al. In vitro susceptibility of Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis: a European multicenter study during 2000-2001. Clin.Microbiol.Infect. 2003; 9:590-599.

12.Страчунский Л.С., Козлов Р.С. общая характеристика макролидов.// В кн.: Страчунский Л.С., Козлов Р.С. Макролиды в современной клинической практике. www.antibiotic.ru/books/.../mcld 02.shtml

13.Doern G.V., Richter S.S., Miller A., et al. Antimicrobial resistance among Streptococcus pneumonia in the United states have we begun to turn the corner on resistance to certain antimicrobial classes? Clin Infect Dis 2005; 41:139-48.

14.Reinert R.R., Reinert S., van der Linden M., et al. Antimicrobial susceptibility of Streptococcus pneumonia in eight European countries from 2001 to 2003. Antimicrobial Agents Chemother 2005; 49: 2903-13.

Клиникалык тэжiрибеде пневмококктщ антибиотиктерге сезiмтaлдыFын aныктaуывдaFы мэселе

T^pFbwapbi

Т.М.Мэжитов, АД. Эмiрова,Ш. С. Калиева Микробиологияльщ зерттеу нэтижелерш ретроспективтi талдау негiзiнде пневмококтын антибиотиктерге сезiмталдыFына бага берiлдi. Пневмококктiн пенициллинге жогары тeзiмдiлiri, азитромицинге салыстырмалы жогары сезiмталдылыFы аныкталды. Антибиотиктердiн баска топтарына сезiмталдылыFын аныкауга ]^мшндж болмады. Зерттеу барысында пневмококктын антибиотиктерге сезiмталдыFын аныктауынын мэселе т^ргылары айкындалды. Осы мэселелер шешiлген кезде пневмококктщ антибиотиктерге тeзiмдiлiгi бойынша сенiмдi мэлiметтердi алуга мYмкiндiк болады. Микробиологиялык диагностика сапасын жаксартып зертхананын ж^мысын заманга лайык стандарттага кeшудi камтамасыз ету кажет.

T^mdi свздер: пневмококк, сезiмталдыкты аныктау, антибактериалды дэрi-дэрмектер, антибиотикке тeзiмдiлiк, мэселелер, микробиологиялык диагностика.

Problematic aspects of determining the sensitivity of pneumococcus to antibiotics in clinical practice

TM Mazhitov, AK Amirov, S. C. Kaliyeva Karaganda State Medical University, Karaganda Based on a retrospective analysis of results of microbiological studies assessed the sensitivity of the pneumococcus to antibiotics. The high-level resistance to penicillin, Streptococcus pneumoniae to azithromycin has kept a relatively high sensitivity. Other groups of antibiotics to determine the sensitivity was not possible. The study revealed problematic aspects determine the sensitivity of the pneumococcus to the antibacterial agent solution which will provide reliable data on antibiotic resistance of pneumococcus. Required to improve the quality of microbiological diagnostics and laboratories to ensure the transition to work by modern standards.

Key words: Streptococcus pneumoniae, the definition of sensitivity, antibacterial agents, antimicrobial resistance, problems, microbiological diagnosis.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ К.А. Зординова, Г.М. Гуламова, С.Ю. Ахмуллаева, Байназарова С.К.

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, г. Алматы

В настоящее время отмечается снижение эффективности терапии анаэробных инфекций. Это связано, в первую очередь, с проблемой устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам. Данный процесс вариабельный и имеет различные особенности в зависимости от географии лечебного учреждения, клинических штаммов возбудителей, селективного давления антибиотиков и других факторов. Поэтому анализ и оценка клинических исследований позволяют сформулировать практические рекомендации для врачей и способствуют оптимизации в целом терапии.

Ключевые слова: анаэробные инфекции, резистентность, чувствительность, антианаэробные препараты, оптимизация терапии, практические рекомендации

В настоящее время главной проблемой в терапии анаэробных инфекций является снижение эффективности антибактериального лечения, где основной причиной рассматривается развитие устойчивости возбудителей к препаратам. В связи с этим очень важен поиск путей оптимизации терапии. Один из главных вариантов повышения качества лечения сегодня связан с наличием локальных достоверных данных о чувствительности возбудителей к современным лекарствам.

Введение

Терапия анаэробных инфекций имеет свои особенности: прежде всего - это то, что выбор антибактериальных препаратов (АБП) почти всегда эмпирический. Это связано с тем, что мощности бактериологических лабораторий таковы, что они не определяют анаэробную флору. Если 10-15 лет назад врачу было значительно легче выбрать препарат при анаэробной инфекции, то сегодня проблема приобрела более сложный характер. В больницах нередки случаи возникновения осложнений антибиотикотерапии в виде псевдомембранозного колита, вызванного анаэробом Clostridium difficile и имеющего тяжелое течение (1-2).

Не следует забывать, что анаэробы являются основной нормальной микрофлорой человека. Так, в толстом кишечнике соотношение анаэробов к семейству Enterobacteriaceae составляет 1000 к 1 (3).

Инфекции, вызываемые анаэробами протекают тяжело и большей частью являются эндогенными. Они полимикробны или вызываются смешанной анаэробной-аэробной флорой.

К сожалению, и клиницисты, и микробиологи сегодня мало информированы об анаэробах. Причин тому несколько: требуется дорогостоящее оборудование для их выделения, длительная инкубация, назначение широкого спектра АБП, хирургическое устранение инфекции.

Инфекции, вызванные анаэробами, встречаются достаточно часто. До 10% грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из крови, относятся к семейству Bacteroidaceae (1,4). Клинические исследования показали, что при лечении ряда инфекций, таких как аспирационная пневмония, инфекции женской репродуктивной сферы, инфекции брюшной полости, абсцессы легкого, некротические инфекции кожи и мягких тканей обязательно применение препаратов с антианаэробным действием.

В конце двадцатого века были выработаны основные показания к определению чувствительности анаэробов. Они следующие: для проведения целенаправленной терапии у пациентов с тяжелыми угрожающими жизни инфекциями; для мониторинга локальных и региональных тенденций резистентности с целью рационального выбора препаратов; для выявления резистентности к новым антибактериальным препаратам с целью оценки их использования в клинической практике.

В настоящее время рекомендовано при мониторинге резистентности анаэробов к АБП определять чувствительность выделенных штаммов следующих возбудителей: Bacteroides spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., clostridium spp., Bilophila wadsworthia и Sutturella wadsworthensis ( 5,6).

Для мониторинга резистентности анаэробов Институт по клиническим лабораторным стандартам США (CLSI) для одного стационара рекомендует использовать метод разведений в агаре при количестве тестируемых штаммов > 100 (6). При этом сделано уточнение, что этот метод предназначен только для Bacteroides spp. Также для определения чувствительности можно использовать метод Е-тестов. Он наиболее удобен, особенно, когда требуется быстрый выбор эффективной терапии.

Тенденции антибиотикорезистентности

Первые сообщения о резистентности анаэробов к АБП появились к концу 1970-х гг., больше всего в отношении B.fragilis (7). Необходимо отметить, что результаты, полученные в разных местах, регионах, на разных клинических штаммах возбудителей могут существенно различаться. Поэтому наиболее достоверным вариантом оценки проблемы является длительное проспективное наблюдение.

Какие препараты используются в настоящее время для терапии анаэробных инфекций?

Это, прежде всего, бета-лактамы. В настоящее время почти 100% штаммов B.fragilis резистентны к пенициллину. Из цефалоспоринов только цефамицины (цефокситин и цефотетан) проявляют активность в отношении B.fragilis, однако в последнее время отмечается рост устойчивости от 8-50%). Растет устойчивость и к пиперациллину - более 25%. Поэтому не рекомендуются цефамицины и незащищенные пенициллины для назначения у пациентов с интраабдоминальными и инфекциями органов малого таза (8 ).

Высокой активностью в отношении анаэробов обладают ингибиторозащищенные бета-лактамы: амокси-циллин\клавуланат, ампициллин\сульбактам, пиперациллин\тазобактам, тикарциллин\клавуланат, цефапера-зон\сульбактам, амоксициллин\сульбактам. По последним данным менее 5% штаммов группы B.fragilis резистентны к этим препаратам.

Наиболее активными из бета-лактамов остаются карбапенемы (B.fragilis устойчива в 0,4% случаев). Уровень резистентности к бета-лактамам среди не бактероидов в целом меньше, по сравнению с группой B.fragilis.

Нитроимидазолы. Достаточно редким явлением считается устойчивость анаэробов к препаратам данной группы. Единичные резистентные штаммы B.fragilis зафиксированы при проведении исследований в Европе (9). Два препарата: метронидазол и орнидазол рассматриваются как ведущие средства в комбинированной терапии анаэробных инфекций .

Линкозамиды. За последние 15 лет наблюдается стабильный рост резистентности анаэробов к этим препаратам. В стационарах уровень резистентности B.fragilis к клиндамицину составляет от 16 до 44% (10). Этот же показатель среди анаэробов групп не- Bacteroides в целом ниже и не превышает 10% (11). С учетом всех

данных, линкозамиды не могут быть препаратами выбора при инфекции, вызванной B.fragilis. Они могут назначаться только при известном спектре чувствительности при локализации инфекций выше уровня диафрагмы (челюстно-лицевые инфекции, аспирационная пневмония, эмпиема, абсцесс легкого).

Фторхинолоны. В современной клинической практике можно использовать фторхинолоны 4 поколения с хорошей антианаэробной активностью - моксифлоксацин и гатифлоксацин. У моксифлоксацина хороший профиль безопасности, он активен не только в отношении B.fragilis, но и других анаэробов. Это единственный фторхинолон, одобренный FDA для лечения осложненных интраабдоминальных инфекций в виде монотерапии.

Гатифлоксацин активен в отношении большинства клинически значимых анаэробов, сопоставим по эффекту с метронидазолом. Однако препарат способен вызывать как гипо- , так и гипергликемию, потому сахарный диабет рассматривается в качестве противопоказания к применению препарата.

Тетрациклины. У препаратов данной группы узкий антианаэробный эффект, поэтому они не предназначены для лечения тяжелых инфекций в виде монотерапии. К ним чувствительны клостридии (кроме C. Difficile), Fusobacterium spp, P.acnes. Большинство штаммов Bacteroides spp., включая B.fragilis устойчивы.

Хлорамфеникол. По данным многоцентровых международных исследований препарат сохраняет высокую активность в отношении споро- и неспорообразующих анаэробов, включая B.fragilis (12). Однако обладает высокой токсичностью (гемато-, нейротоксичность и др.) и не может рассматриваться как препарат выбора для лечения анаэробных инфекций.

Анализ многочисленных зарубежных исследований позволяет сформулировать основные положения стратегии выбора эмпирической антибактериальной терапии анаэробных инфекций. Эти положения рассматриваются как рекомендации по выбору различных классов препаратов. Итак, препаратами выбора являются:

1.Нитроимидазолы (метронидазол, орнидазол) - обладают бактерицидным действием в отношении большинства штаммов. Учитывая отсутствие у орнидазола дисульфирамоподобной реакции и более длительный период полувыведения при определенных клинических ситуациях применение орнидазола в качестве препарата выбора при терапии анаэробных инфекций может быть более предпочтительным.

2.Карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем) - активны в отношении практически всех анаэробов. Назначают в виде монотерапии инфекций, вызванных чувствительными возбудителями.

3.Ингибиторозащищенные бета-лактамы (амоксициллин\сульбактам, амоксициллин\клавуланат, ампи-циллин\сульбактам, тикарциллин\клавуланат, пиперациллин\тазобактам, цефаперазон\сульбактам) - присутствие ингибиторов бета-лактамаз (сульбактама, тазобактама, клавуланата) значительно расширяет спектр действия препаратов.

4.Фторхинолоны 4 поколения (моксифлоксацин) - высокоактивны в отношении грамотрицательных и грамположительных анаэробов. Учитывая публикации о росте резистентности B.fragilis к фторхинолонам, следует учитывать локальные данные по чувствительности возбудителей.

Альтернативными препаратами являются:

1.Линкозамиды (клиндамицин, линкомицин) - среди представителей группы B.fragilis 5-10% штаммов резистентны, некоторые штаммы C. Perfringens. Отмечается быстрый рост устойчивости.

2.Цефокситин - в среднем 5-10% B.fragilis вариабельно устойчивы.

3.Хлорамфеникол - высокоактивен в отношении большинства анаэробов, однако его использование ограничено из-за высокой токсичности и недостаточного клинического опыта применения.

Таким образом, терапия анаэробных инфекций в настоящее время является сложной задачей для врача. Необходимы знания о локальной резистентности возбудителей и их чувствительности к препаратам. Использование практических рекомендаций требует клинического осмысления и рационального подхода. Благодаря этим мерам возможна оптимизация терапии анаэробных инфекций в современной клинической практике.

Литература

1.Nguyen MH, Yu Vl, Morris AJ et al. Antimicrobial resistance and clinical outcome of Bacteroides bacteremia: findings of a multicenter prospective observational trial. Clin Infect Dis 2000, 30: 870-6.

2.Gorbach S.L. Antimicrobial prophyla[is for appendtctomy and colorectal surgery. Rev Infect Dis 1991; 13: S815-20.

3.Alfa M.J. Robson D., Davi M., et al. an outbreak of necrotizing enterocolitis associated with a novel Clostridium species in a neonatal intensive care unit. Clin Infect Dis 2002; 35: S10-1-105.

4.Dosher C.W., Rossenblatt J.E. et al. Anaerobic bacteremia decreasing rate over 15-year period. Rev Infect Dis 1991; 13:633-6.

5.NCCLS. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria. 4th ed. Villanova, PA NCCLS 1997. Document no. M11-A4.

6.NCCLS. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria. 6th ed. Villanova, PA NCCLS 2004. Document no. M11-A6.

7.Hecht D.W. Prevalence of antibiotic resistance in anaerobic bacteria worrisome developments. Clin Infect Dis 2004; 39: 92-7.

8.Solomkin J.S., Mazuski I.E. et al. Guldelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003; 37: 997-1005.

9.Breuil I., Dublanchet A. Transferable 5-nitroimidazole resistanse in the Bacteroides fragilis group. Plasmid 1989 ;21:151-4.

10.Hecht D.W., Osmolski J.R. Variation in the susceptibility of Bacteroides fragilis group isolates from six Chicago hospitals. Clin Infect Dis 1993; 16: S357-60.

11.Appelbaum P.C. , Philippon A. Characterization of lactamases from non- Bacteroides fragilis group Bacteroides spp. belonging to seven species and their role in lactam resistanse. Antimicrob Agents Chemother 1990 ;34:2169-76.

12.Jousimies-Sommer H., Summanen P. Overview of current susceptibility patterns. In: WadsworthKTL anaerobic bacteriology manual 6th ed. Star Publishing Company. 2002.p.143-50.

^sipm анаэробиялык инфекциялар терапиясын оцтайландыру мYмкшдiктерi

Зординова К.А., Гуламова Г.М., Ахмуллаева С.Ю., Байназарова С.К. Алматы ^лттык дэрiгерлердi жетiлдiру институты, Алматы К&ярп кезде анаэробиялык инфекция терапиясынын тиiмдiлiгiнiн тeмендеуi байкалады. Бiрiншiден, б^л проблема коздырушылардын антимикробты дэрьдэрмектерге карсы т^рактылыгына байланысты. Б^л процесс эркыйлы жэне эртYрлi айрыкшылыктарына байланысты емдш мекеме географиясы, клиникалык коздырушы штамдар, антибиотиктердiн селективтi кысымы жэне баска факторларга тэуелдi. Сол себепп клиникалык зерттеулердi багалау мен анализ жасау дэрйерлерге арналган практикалык кепiлдемелердi т^жырымдайды жэне терапияны онтайландыруга болысады.

ТYйiндi свздер: анаэробиялык инфекциялар, резистентпк, сезгiштiк, антианаэробиялык дэрi-дэрмек, терапияны онтайландыру, практикалык кепiлдемелер.

Modern features of therapy optimization of anaerobic infections

Zordinova K.A., Gulamova G.M., Ahmullaeva S.Y., Bainazarova S.K. Almaty State Institute of Postgraduate Education Currently, there is reduced effectiveness of treatment of anaerobic infections. This is due, primarily, to the problem of resistance to antimicrobial agents. This process is variable and has different characteristics depending on the location of medical institutions, clinical strains of pathogens, the selective pressure of antibiotics and other factors. Therefore, the analysis and evaluation of clinical trials allow us to formulate practical recommendations for physicians and improves overall therapy.

Key words: anaerobic infections, resistance, sensitivity, antianaerobnye drugs, optimizing therapy, practical recommendations

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

УДК 618.2-314.02

АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РОЖДАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ЮЖНО-КАЗАХСТАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Р.Т. Тлеужан, С.Н. Кульбаева

Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия

Таким образом, необходимо отметить, что факторы, влияющие на динамику рождаемости, разнообразны. Показатели рождаемости определяются уровнем образования, профессией, условиями труда, социально-экономическим положением семьи, в том числе доходом, качеством жизни населения и др. За период от 2001 по 2009 годы отмечается тенденция к росту показателя рождаемости. За изучаемый период его рост составил по области на 4,5%, а по районам 1,1% и по городам области на 5,4%. Установленные закономерности, по-видимому, связаны, прежде всего более высоким социально-экономическим положением населения вышеуказанных районов и городов Южно-Казахстанской области. Как известно, социально-экономическое положение людей отражается в репродуктивном здоровье и репродуктивном поведении женщин фертильного возраста.

Ключевые слова: рождаемость, социально-экономическое, положение, репродуктивное, здоровье, поведение, фертильный возраст.

Проблема охраны репродуктивного здоровья населения Казахстана в настоящее время приобретает особую значимость, является важной государственной задачей и требует участия в ее решении не только заинтересованных министерств и ведомств, но и всего общества в целом [1].

К индикаторам оценки репродуктивного здоровья населения относят распространенность уретрита у мужчин, индекс здоровья женщин, показатели материнской и перинатальной смертности и заболеваемости,