Послеродовые септические заболевания с позиции теории адаптационных реакций

ПОСЛЕРОДОВЫЕ СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПОЗИЦИИ ТЕОРИИ АДАПТАЦИОННЫХ РЕАКЦИЙ

В.Л. Стрельцова, Л.А. Несвяченая

Кафедра акушерства и гинекологии Владивостокский государственный медицинский университет Россия, 690002, Владивосток, проспект Острякова, 2

Проведен ретроспективный анализ историй родов 1374 женщин, из них выделены контрольная группа (п=170), группа женщин с септическими осложнениями в послеродовом периоде (п=124). С позиций теории адаптационных реакций Гаркави Л.Х., Квакиной Е.Б. и Уколовой М.А. (1978, 1990) проводилась оценка адаптационного состояния: типа адаптационной реакции, уровня реактивности и уровня здоровья в баллах женщин во время беременности, в родах и послеродовом периоде с применением авторской компьютерной программы «Антистресс». Использовалась лейкоцитарная формула как сигнальный показатель адаптационной реакции и критерий синхронизированности состояний. Полученные результаты выявили достоверную зависимость между уровнем здоровья в течение беременности и перед родами и вероятностью развития послеродовых септических заболеваний.

Ключевые слова: реакция стресса, уровень реактивности, уровень здоровья, послеродовые септические заболевания.

Частота встречаемости послеродовых септических осложнений в XXI в. не только не имеет тенденции к снижению, но, напротив, имеет рост. Актуальность прогнозирования, профилактики, своевременной диагностики и лечения этой патологии не вызывает сомнения [3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].

Количественная оценка индивидуального здоровья, создание адекватной модели целостного организма - основное направление современной медицинской науки [2, 4]. Концепция Г. Селье применяется в акушерстве для решения прикладных задач [8]. Открытие Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакиной и М.А. Уколовой (1978, 1990) неспецифических адаптационных реакций на действие раздражителей слабой и средней силы - реакций тренировки и активации - явилось поистине революционным прорывом в осмыслении многих патологических процессов, но до сих пор не нашло широкого применения в акушерско-гинекологической практике [4]. Теория адаптационных реакций дает метод количественной оценки уровня здоровья. Комплексные многолетние исследования сложных нейроэндокринных изменений, характерных для каждой адаптационной реакции, позволили авторам точно охарактеризовать адаптационную деятельность организма в момент исследования с помощью соотношения клеточных элементов белой крови. Тип реакции определяется, прежде всего, по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле. Остальные форменные элементы белой крови и общее число лейкоцитов, являясь лишь дополнительными признаками реакций, свидетельствуют о степени полноценности реакции и её напряженности. Структурная организация крови - интегральный показатель адаптации организма в целом [2, 4].

Цель исследования: исследовать с позиций теории адаптационных реакций вероятность развития послеродовых септических заболеваний.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй родов 1374 женщин. По его результатам была сформирована основная исследуемая группа, послеродовой период в которой осложнился септическими заболеваниями (n=124). В 56 (45,1%) случаях роды произошли через естественные родовые пути, а 68 (54,8%) женщин были родоразрешены оперативным путем. Выделены две подгруппы женщин: с диагнозом «послеродовой эндометрит» (n=106) и с диагнозом «послеродовой перитонит» (n=18). Сравнение проводилось с контрольной группой женщин (n=170), которая была сформирована в соответствии с определением ВОЗ нормальных родов: «Нормальные роды - это роды, которые начинаются спонтанно у женщин группы низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов: ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель, и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии».

Проводилась оценка адаптационного состояния: типа адаптационной реакции, уровня реактивности и уровня здоровья в баллах женщин во время беременности на основе клинических анализов крови с применением авторской компьютерной программы «Антистресс» (г. Ростов на Дону, 1997 год, лицензия №1003685) [4].

Уровни реактивности подразделялись на высокий (ВУР), средний (СУР), низкий (НУР) и очень низкий (ОНУР). В итоге было выявлено 18 вариантов состояния: реакция тренировки (РТ) - ВУР, СУР, НУР и ОНУР; реакция спокойной активации (РСА) - ВУР, СУР, НУР и ОНУР; реакция повышенной активации (РПА) - ВУР, СУР, НУР и ОНУР; реакция стресса (РС) - ВУР, СУР, НУР и ОНУР; реакция переактивации (РП) - НУР и ОНУР.

Л. Х. Гаркави, Е. Б. Квакина и М. А. Уколова (1990) выделили четыре категории состояния адаптационных механизмов соответственно типам адаптационных реакций и уровням реактивности: 1) «здоровье» (РТ ВУР, РСА ВУР, РПА ВУР и СУР) - отличное или хорошее общее состояние, уровень здоровья соответствует 1600-5000 баллов; 2) «донозологическое состояние» (РТ СУР, РСА СУР, РПА НУР) - удовлетворительное общее состояние, уровень здоровья соответствует 900-1600 баллов; 3) «предболезнь» (РСА НУР и ОНУР, РПА ОНУР, РС ВУР и СУР, РП НУР, РТ НУР) - легкое или умеренное нарушение здоровья, уровень здоровья соответствует 300-800 баллам; 4) «болезнь» (РТ ОНУР, РС НУР и ОНУР, РП ОНУР) - значительное нарушение здоровья, уровень здоровья соответствует 10-200 баллам [4].

База данных сформирована в программе Access 2003. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы Excel 2003. Применялись параметрические (критерий t) и непараметрические критерии. Основные тенденции производного динамического ряда выражены графически и уравнением тренда. Уменьшение или увеличение изучаемого признака констатировалось только при наличии статистической значимости различий.

Результаты исследования. Нормальное течение беременности с позиций теории адаптационных реакций отражено графиком, линией и уравнением

тренда контрольной группы (рис. 1). В срок гестации 5-8 недель при среднем уровне здоровья 893 ± 122 балла происходит адаптация женского организма к беременности. При этом у большинства женщин отмечается тошнота с однократными случаями рвоты беременных. Подъем среднего уровня здоровья к 15-17-й неделе беременности, снижение его к концу второго триместра более чем в 2 раза и затем медленное, но постоянное увеличение к концу беременности отражают процессы оптимальной адаптации всех систем женского организма. В ходе родов нагрузка на женский организм (кровопотеря, боль) приводит к резкому (в 4,5 раза) снижению уровня здоровья. Среднее значение этого показателя сразу после родов отражает состояние умеренного нарушения здоровья, а к моменту выписки из родильного дома на четвертые сутки соответствует легкому нарушению здоровья (см. рис. 1).

♦ контрольная ♦ подгруппа " эндометрит"

Логарифмический

Рис.1. Динамика уровня здоровья контрольной группы и группы женщин с послеродовым эндометритом во время беременности, в родах и послеродовом периоде

Для сравнения динамических рядов уровня здоровья контрольной и исследуемой групп строились логарифмические тренды уровня здоровья этих групп. Линии трендов уровня здоровья женщин контрольной и исследуемой подгруппы женщин с послеродовым эндометритом идут параллельно, но с разницей в 430 баллов (Р<0,01) (см. рис.1). Разница между трендами контрольной группы и второй подгруппой женщин с послеродовым перитонитом составляет 600 баллов (Р<0,001) (рис. 2). Нулевая гипотеза (отсутствие достоверной разницы двух линий тренда) после проведения ее проверки была отвергнута.

Рис.2. Динамика уровня здоровья контрольной группы и группы женщин с послеродовым перитонитом во время беременности, в родах и послеродовом периоде

Среднегеометрический уровень здоровья исследуемой подгруппы женщин с диагнозом «послеродовой эндометрит» во время беременности составил 489,5 ± 27 балла, подгруппы женщин с диагнозом «послеродовой перитонит» -311,5 ± 38 балла, что соответствует категории «предболезнь».

К началу родов среднее значение уровня здоровья в подгруппе женщин с диагнозом «послеродовой эндометрит» было достоверно (в 2,3 раза) ниже, чем в контрольной группе: 446 ± 48 и 1052 ± 125 баллов соответственно. Женщины, послеродовой период которых осложнился перитонитом, имели уровень здоровья накануне родов в 6,5 раз более низкий, чем у контрольной группы: 161 ± 41 балла (Р<0,001), что отражает дезорганизацию систем женского организма ещё до родов. Обращает на себя внимание, что женщина вступает в роды не на фоне подъема уровня здоровья, как в контрольной группе, а на фоне «падения». Уровень здоровья в основной группе сразу после родов был 38 ± 28 баллов, что соответствует состоянию «значительное нарушение здоровья». Его восстановление в послеродовом периоде происходило медленнее, чем в контрольной группе (см. рис. 1).

Рассчитан коэффициент корреляции между уровнем здоровья перед родами и частотой развития послеродовых септических заболеваний г = -0,96, который отражает сильную обратную связь. Таким образом, чем ниже уровень здоровья накануне родов, тем выше вероятность развития септических осложнений в послеродовом периоде.

Хронический стресс при гестации (регистрация РС НУР и ОНУР несколько раз во время беременности) достоверно влияет на течение послеродового периода. В контрольной группе хотя бы однократная РС регистрировалась в половине наблюдений, но в каждом третьем случае это была РС СУР или ВУР. При гармоничных реакциях ВУР и СУР, т. е. при хорошем и стойком состоянии здоровья, беременность протекает нормально даже при стрессовой ситуации. Достоверно чаще регистрировалась РС НУР и ОНУР в исследуемой группе -в 5,6 раза (Р<0,001). РС три и более раз во время беременности регистрировалась в 11,7 раза чаще (Р<0,001) (табл.1).

Таблица 1

Частота случаев регистрации реакции стресса во время беременности у женщин контрольной и основной групп в%

Количество регистраций РС во время беременности Контрольная группа

1 раз 35,8 23,4

2 раза 8,1 21,0***

3 раза и более 3,7 43,5***

С любой частотой 49,6 87,9**

Из них РС НУР и ОНУР 14,0 79,2***

Примечание: ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.

Распределение по категориям состояния во время беременности в основной исследуемой группе и контрольной соответственно: категория «здоровье» -8,1% (19,2%) (Р<0,05), «донозологическое состояние» - 21,2% (22,5%), «пред-болезнь» - 42,7% (53,3%), «болезнь» - 27,9% (5,0%) (Р<0,001).

Выводы. Хронический стресс во время беременности, низкий уровень здоровья накануне родов, напряженные адаптационные реакции на НУР и ОНУР приводят к увеличению частоты послеродовых септических заболеваний. Теория адаптационных реакций позволяет объединить в единое целое множество отдельных фактов и дать им объяснение. Септические осложнения - это клиническое проявление дезадаптации материнского организма. Понимание адаптационных механизмов, ориентация в динамике уровня здоровья беременной женщины позволит выделить группу высокого риска развития септических осложнений, а значит и своевременно предупредить данную патологию.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Айдаркин Е.К., Иваницкая Л.Н., Леднова М.И., и др. Применение интегральных методов оценки здоровья человека в комплексных исследованиях // Валеология. - 2007. -№ 1. - С. 75-79.

[3] Ананьева В.В., Французов В.Н., Подтетенев А.Д., Ордиянц И.М. Синдром системной воспалительной реакции у родильниц с осложненным течением пуэрперия//Вестник росс. военно-мед. академии. - М. - 2011. - Т. 3. - № 35. - С. 49-52.

[4] Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С., Антистрессорные реакции и активацион-ная терапия. - М.: Изд-во Имедис. 1998. - 655 с.

[5] Муравина Е.Л. Акушерская тактика при осложнениях пуэрперия // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 113—118.

[6] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по акушерству. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[7] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[8] Селье Г. На уровне целого организма / пер. с англ. - М.: Наука. - 1972. - 456 с.

[9] Федорович О.К., Григорова А.Н., Мингалева Н.В. Исходы лечения родильниц с осложненными формами послеродовых гнойно-септических заболеваний с учетом соблюдения этапности оказания медицинской помощи // Кубанский научный мед. вестник. - 2010. - № 3-4. - С. 117-118.

[10] Черемискин В.П. Новые пути в диагностике послеродовых гнойно-септических заболеваний // Вестник уральской медицинской академии наук. - 2010. - Т. 2 -№ 30. - С. 103-104.

[11] Giraldo-Isaza M.A., Jaspan D., Cohen A.W. Postpartum endometritis caused by herpes and cytomegaloviruses // Obstet Gynecol. - 2011 Feb. - 117(2 Pt 2). - 466-7.

[12] Hopkins L., Smaill F.M. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section // Cochrane Database Syst Rev. - 2012 Jan 18.

[13] Maharaj D. Puerperal Pyrexia: a review // Obstet Gynecol Surv. - 2007. - Jun. - 62(6). -400-6.

[14] Memon S., Qazi R.A., Bibi S., Parveen N. Effect of preoperative vaginal cleansing with an antiseptic solution to reduce post caesarean infectious morbidity // J Pak Med Assoc. -2011 Dec. - 61(12). - 1179-83.

POSTNATAL MATERNAL INFECTIOUS MORBIDITY BASED ON THE THEORY OF ADAPTIVE REACTIONS

V.L. Streltsova, L.A. Nesvyachenaya

Department of Obstetrician and Gynecology Vladivostok State Medical University 2, Ostryakova Ave., Vladivostok, 690002, Russia

The retrospective analysis of medical histories of 1374 women was carried out; from them the control group (170 women), the group of women with postnatal maternal infectious morbidity (124 women) were chosen. Based on the theory of adaptive reactions by Garkavi L.H., Kvakinoj E.B. and Ukolovoj M.A. (1978, 1990), the assessment of the adaptation condition was carried out: type of adaptive reaction, level of reactivity and level of health in points for women during pregnancy, labor and postpartum period using the author's computer software "Antistress". A leukocytic formula was used as an alarm indicator of adaptative reaction and criteria of the conditions synchronization. The received results have revealed authentic dependence between level of health before labor and the frequency of postnatal maternal infectious morbidity development.

Key words: stress reaction, reactivity level, health level, postnatal maternal infectious morbidity.