СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR PREDICTION OF CLINICAL COURSE OF DIFFUSE LIVER DISEASES

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в лучевой диагностике и клинике внутренних болезней.
Для диагностики клинического течения диффузных заболеваний печени используют различные методы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, транзиентная эластография, эластография сдвиговой волны, биопсия печени. Но поскольку центральным патофизиологическим звеном является нарушение микроциркуляции, и ни один из перечисленных методов не учитывает данный показатель, то оптимальным для диагностики диффузных заболеваний печени в настоящее время становится контраст-усиленное ультразвуковое исследование (КУУЗИ).
Существует способ контраст-усиленное ультразвуковое исследование, при котором диагностируют патологию различных органов, в том числе и печени. Основным показанием являются очаговые поражения печени (например, гемангиомы, аденомы, кисты, абсцессы и т.д.), когда характеристика изменений печени при КУУЗИ основана на сравнении выраженности контрастного усиления зоны поражения по отношению к здоровой паренхиме во всех фазах сосудистого контрастирования. Недостатком данного способа является отсутствие методики оценки контрастирования паренхимы печени при диффузных заболеваниях печени, когда нет очевидной зоны сравнения и необходимо оценивать контрастирование печени комплексно, учитывая все количественные параметры. (Ультразвуковое исследование с использованием контрастных препаратов/ А.Н. Сенча, М.С.Моргунов, Ю.Н. Патрунов, Э.И. Пеняева, А.В. Кашманова, Е.А. Сенча. - М.: Видар - М, 2015).
Задачей предлагаемого изобретения является выделение зон для оценки контрастного усиления при диффузных заболеваниях печени, с последующим анализом количественных параметров КУУЗИ и дальнейшего построения прогноза течения заболевания.
Сущность способа заключается в том, что при проведении контраст-усиленного ультразвукового исследования определяют зоны, по которым будут оценивать фазы контрастирования с последующим анализом количественных параметров контрастирования, а именно показателей начала артериальной фазы, максимальной интенсивности накопления контрастного препарата и времени 50% выведения контрастного препарата, с вычислением разницы критериев в двух зонах и построением прогноза течения диффузных заболеваний печени на основании полученных значений.
Способ осуществляется следующим образом: Контраст - усиленное ультразвуковое исследование проводят на У3-аппарате с оценкой количественных параметров контрастирования. Для проведения КУУЗИ используется контрастный препарата «SonoVue» (Bracco, Италия), представляющий собой лиофилизированный порошок гексафторида серы, 2,5 мг которого растворяют в 5 мл растворителя, в виде 0,9% раствора натрия хлорида, затем свежеприготовленный раствор вводят внутривенно, струйно через периферическую (локтевую) вену, используя для введения 2-х портовый периферический венозный катетер G19 (диаметр катетера 0,9 мм).
Перед началом введения контрастного препарата на УЗИ выводят печень 1, воротную вену 2, печеночную артерию 3 и ветви печеночных вен 4. При получении устойчивой У3-картины определяют будущие зоны 5 и 6 количественной оценки параметров КУУЗИ (фиг. 1). Зоны 5 и 6 определяет сам оператор, таким образом, что зона 5 представляет собой участок печеночной ткани, расположенный между средней и правой печеночными венами, а зона 6-3 участка печеночной ткани, расположенных на одинаковом расстоянии друг от друга по периферии правой доли печени. Зона 5 расположена по отношению к воротам печени проксимально, а зона в расположена по отношению к воротам печени дистально. В данные зоны 5 и 6 входят: гомогенная печеночная ткань, сосуды, желчные протоки, при этом капсула печени не входит. Размеры зон 5 и 6 отграничивают, учитывая условия визуализации, чем лучше имеется возможность зафиксировать фазы контрастирования, то есть момент начала контрастирования, максимальное накопление контрастного препарата и момент начала выведения контрастного препарата, тем эти зоны больше в размере. После введения контрастного препарата проводят постоянный УЗ-мониторинг и запись видеопетли для получения стабильного УЗ-изображения артериальной, порто - венозной и отсроченной фаз контрастирования с возможностью дальнейшего анализа количественных параметров. По окончании исследования катетер удаляют и проводят анализ записанного УЗ-изображения всех фаз контрастирования. На видеопетлях выделяют зоны 5 и 6 (фиг. 1), затем по специальной статистической программе проводят построение стандартного графика X - Поступления и распределения контрастного препарата по времени.
На графике X получают стандартные точки оценки количественных параметров контрастирования в зонах 5 и 6: начало артериальной фазы А, максимальная интенсивность накопления контрастного препарата В и время 50% выведения контрастного препарата С. Полученные количественные параметры в зонах 6 суммируют и делят на 3 с вычислением средних значений. Показатели на графике X зоны 5 обозначают Aprox, Bprox, Cprox, так как зона 5 является проксимальной по отношению к воротам печени. Подобный график Y средних значений зоны 6 имеет аналогичные точки, которые расположены дистально по отношению к воротам печени и обозначают Adist, Bdist, Cdist. После получения всех количественных показателей графиков X и Y (фиг. 2) вычисляют показатель изменений точек ΔА, ΔВ, ΔС.
При увеличении времени начала артериальной фазы в зоне 6 на 15% и более по сравнению с зоной 5, а также при снижении на 15% и более максимальной интенсивности накопления контрастного препарата в зоне 6 по сравнению с зоной 5 и увеличение времени 50% выведения контрастного препарата на 20% и более в зоне 6 по сравнению с зоной 5 прогнозируют неблагоприятное клиническое течение диффузных заболеваний печени. При разнице менее 15% показателей начала артериальной фазы и максимальной интенсивности накопления контрастного препарата, а также разницы менее 20% показателя времени 50% выведения контрастного препарата - прогноз считают благоприятным.
Пример 1. Больной Д., 50 лет
Госпитализирован в инфекционное отделение №2 ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 15 февраля 2017 года с диагнозом: Хронический вирусный гепатит С, стадия обострения. В анамнезе - внутривенное употребление наркотических средств. Повышение артериального давления, сахарного диабета в анамнезе не отмечает.
Контраст-усиленное ультразвуковое исследование: начало артериальной фазы в зоне 6 на 17% больше чем в зоне 5, снижение на 21% максимальной интенсивности накопления контрастного препарата в зоне 6 по сравнению с зоной 5 и увеличение на 25% времени 50% выведения контрастного препарата в зоне 6 по сравнению с зоной 5.
Заключение: Умеренные нарушения показателей микроциркуляции, ΔА>15%, ΔВ>15%, ΔС>20% - прогноз неблагоприятный.
Отдаленные результаты: наблюдался амбулаторно и стационарно (госпитализация в октябре 2017, апреле 2018), отмечал увеличение живота в размере, нарастающую слабость, пожелтение кожных покровов. По данным УЗИ органов брюшной полости: асцит в умеренном количестве, печень уменьшена в размере, диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации, расширение v.lienalis. ФГДС: Варикозно расширенные вены пищевода II ст. Транзиентная эластография печени: F3 ст фиброзных изменений, эластичность 9,5 кПа. Снижение показателей свертывающей системы. КУУЗИ: ΔА=20%, ΔВ=19%, ΔС=28%. Цирротическая трансформация печени.
Таким образом, прогнозы, построенные на основании количественных параметров контраст - усиленного ультразвукового исследования, подтверждаются клинически.
На клинической базе Проблемной научно - исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» СГМУ (ОГБУЗ КБ №1) обследовано предлагаемым способом 28 человек с диффузными заболеваниями печени, из них 7 человек с хроническим вирусным гепатитом В, 9 человек - с хроническим вирусным гепатитом С, 6 человек с НЖБП, 6 человек с циррозом печени. Проводилось динамическое наблюдение за данными группами пациентов.
Выраженные нарушения показателей микроциркуляции, которые коррелировали с результатами биопсии печени (r=0,76), отрицательный характер КУУЗИ наблюдался у всех пациентов с декомпенсированным течением цирроза печени. У всех пациентов с субкомпенсированным циррозом печени также были выявлены умеренные нарушения микроциркуляции, однако у 2 пациентов из этой группы значения КУУЗИ носили положительный характер (ΔА<15%, ΔВ<15%, ΔС<20%), что говорило о благоприятном прогнозе течения заболевания, у 2 человек показатели были ΔА>15%, ΔВ>15%, ΔС>20%, что свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе и высоком риске перехода в декомпенсированную форму заболевания. В ходе динамического наблюдения в течение одного года было установлено, что пациенты с субкомпенсированным циррозом печени, у которых показатели КУУЗИ были ΔА>15%, ΔВ>15%, ΔС>20%, неоднократно требовалась госпитализация в условиях стационара вследствие декомпенсации состояния (наблюдалась отрицательная динамика в клинико-лабораторно - инструментальной картине заболевания). Наблюдался 1 летальной исход пациента из этой группы. Из 3 человек с субкомпенсированным циррозом печени, но со значениями ΔА<15%, ΔВ<15%, ΔС<20%, у 2 пациентов заболевание перешло в компенсированную форму состояния на фоне проводимой терапии, 1 пациент остался на стадии субкомпенсации. Положительные показатели КУУЗИ наблюдались у пациентов с вирусными гепатитами В и С, а также НЖБП. В течение года наблюдения перехода в декомпенсированную форму заболевания у данных групп лиц не наблюдалось.
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования клинического течения диффузных заболеваний печени с использованием контраст-усиленного ультразвукового исследования позволяет диагностировать нарушения, происходящие на уровне микроциркуляторного русла на раннем этапе развития заболеваний, путем выделения зон 5 и 6, где оцениваются количественные параметры контрастирования, а именно начало артериальной фазы, максимальная интенсивность накопления контрастного препарата и время 50% выведения контрастного препарата, что является прогностически значимым для оценки дальнейшего течения болезни и назначения своевременного лечения (ΔА>15%, ΔВ>15%, ΔС>20% - прогноз неблагоприятный, ΔА<15%, ΔВ<15%, ΔС<20% - прогноз благоприятный). Достоинством данного способа является исключение инвазивности, сокращение времени оценки прогрессирования течения диффузных заболеваний печени, а также возможность динамического наблюдения за течением заболевания.