СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ПОЗНО-ТОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА
METHOD FOR CORRECTION OF POSTURAL DISORDERS IN ACUTE STROKE

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, реабилитологии и может быть использовано для ранней коррекции позно-тонических нарушений в остром периоде инсульта.
Инсульт вследствие высокой распространенности и тяжелых последствий представляет собой важнейшую медико-социальную проблему [Суслина З.А., Пирадов М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ; 2009: 288 с]. Данные Национального регистра инсульта показали, что более 31% перенесших инсульт пациентов требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь около 20% выживших больных возвращаются к труду. В последние годы благодаря внедрению новых методов патогенетической терапии достигнуты определенные успехи в лечении острого периода инсульта. Вследствие этого количество больных, переживших инсульт и имеющих выраженные двигательные нарушения, неуклонно увеличивается. При этом постинсультная инвалидизация занимает первое место из всех причин утраты трудоспособности. По оценке авторов [Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. М.: МЕДпресс-информ; 2009: 352 с.] около 80% больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами, из них 10% - тяжелыми инвалидами, нуждающимися в постоянном постороннем уходе. Наиболее частой причиной инвалидизации после перенесенного инсульта являются двигательные нарушения. Особое значение для сохранения самообслуживания имеет возможность больного самостоятельно передвигаться. Помимо двигательных нарушений, у большинства больных, перенесших инсульт, наблюдается изменение мышечного тонуса. При этом в острейшем периоде инсульта в 75%-80% случаев встречается мышечная гипотония, которая в течение последующих нескольких недель преобразуется в повышение мышечного тонуса по спастическому типу. Исследования некоторых авторов также показывают, что у 24,5% больных уже в острейшем периоде инсульта может возникать спастичность на 6 сутки после развития заболевания. Однако своего максимума развития спастичность достигает в сроки от 1 до 3-х месяцев после инсульта [Григорьев А.И., Козловская И.Б., Шенкман Б.С. Роль опорной афферентации в организации тонической мышечной системы. Российский физиологический журнал; 2004; 90(5):508-521]. Спастичность, в свою очередь, способствует изменению вязко-эластических свойств самой мышцы, то есть приводит к развитию так называемой ′′гипержесткости′′ мягких тканей. В противоположность гипертонусу, который определяется как повышенное сопротивление на пассивное растяжение, ′′гипержесткость′′ мягких тканей проявляется в виде чрезмерного сопротивления как к пассивному, так и к активному мышечному растяжению. ′′Гипержесткость′′ может вызываться как повышенной активностью неврального входа к мышце, так и миопластическими процессами (изменениями собственно в самой мышце в виде потери саркомеров, увеличения слабых связей актина и миозина и атрофией мышечных волокон типа II). Спастичность и гипержесткость часто усиливают выраженность двигательных нарушений, препятствуют восстановлению двигательных навыков и имеют тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к развитию контрактур при отсутствии адекватных реабилитационных мероприятий. Вместе с тем следует учитывать, что легкая или умеренная спастичность в разгибателях нижней конечности в раннем периоде инсульта, напротив, способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония в них затрудняет переход в вертикальное положение [Khusnutdinova D, Netreba A, Kozlovskaya I. Mechanic stimulation of the soles support zones as a countermeasure of the contractile properties decline under microgravity conditions. J Gravit Physiol; 2004; Jul; 11(2): 141-142].
В исследованиях AVERT [Bernhardt J, Dewey Η, Thrift A, Collier J, Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke; 2008; Feb; 39(2):390-396], показано, что раннее начало восстановительного лечения, включая применение вертикализации больных, уменьшает смертность и иналидизацию больных в первые 3 месяца после инсульта, способствует более быстрому темпу и большей степени восстановления утраченных функций.
На сегодняшний день известен способ коррекции позно-тонических нарушений в остром периоде инсульта путем проведения больному мониторинга и медикаментозной коррекции артериального давления (АД), сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза. Перед проведением и во время роботизированной механотерапии оценивались: АД, ЧСС, ЧДД, сатурация крови. Занятия проводились при САД менее 185 мм рт. ст., ДАД менее 100 мм рт.ст., ЧСС от 45 до 120 уд/мин, температуре тела менее 39 градусов Цельсия, сатурации кислородом крови 92%, ЧДД менее 30 в минуту в случаях самостоятельного дыхания и отсутствии десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ одновременно на фоне медикаментозной коррекции и под контролем мониторинга показателей АД, ЧСС, сатурации крови, температуры тела и частоты дыхания, проводят роботизированную механотерапию рук и ног на тренажере MOTOmed letto. В первые сутки осуществляют пассивные круговые движения ногами в течение 40 минут со скоростью 20 оборотов в минуту и сменой направления - «вперед-назад» через каждые 5 минут, а затем круговые движения руками - в течение 30 минут со скоростью 20 оборотов в минуту и той же сменой направления, во вторые сутки и все последующие дни время пассивных круговых движений ногами увеличивают до 60 минут, продолжительность курса механотерапии 21 день [RU 2487694, 20.07.2013]. Данный источник информации рассмотрен нами в качестве ближайшего аналога. Способ позволяет добиться ускорения восстановления неврологического дефицита в раннем периоде инсульта и снизить частоту тромбоза в системе нижней полой вены. Однако не всегда состояние больного позволяет начать активные реабилитационные мероприятия в первые часы после развития острой неврологической симптоматики путем движений даже в пассивном режиме. В таких случаях очень важно обеспечить пациенту поток афферентации с третичных конечностей, в том числе опорной афферентации.
С этих позиций определенный интерес представляет применение в нейрореабилитации некоторых конверсионных технологий, в частности стимулятора опорных зон стоп.
Для профилактики нарушений опорной афферентации в ГНЦ РФ ИМБП РАН был создан стимулятор опорных зон стоп под названием «Корвит», позволяющий имитировать показатели физического воздействия на стопы при ходьбе. В ряде работ продемонстрировано значение этого устройства для коррекции тонических и позных нарушений в условиях микрогравитации [Миллер Т.Ф., Саенко И.В., Попов Д.В., Виноградова О.Л., Козловская И.Б. Влияние безопорности и стимуляции опорных зон стоп на характеристики поперечной жесткости и электромиограммы покоя мышц голени. Авиакосм. и эколог. мед.; 2010; 44(6): 16-19]. Вместе с тем вопросы применения этого устройства у больных в острейшем периоде инсульта остаются открытыми.
В связи с этим нами предлагается методика, обеспечивающая раннее начало (с первых часов от момента развития инсульта) механической стимуляции опорных зон стоп на состояние мышечного тонуса и темп восстановления нарушенных функций опоры и ходьбы у пациентов в остром периоде инсульта.
Техническим результатом заявленного способа является повышение эффективности коррекции позно-тонических нарушений в раннем периоде инсульта за счет формирования паттерна активации, включающего первичные и вторичные сенсомоторные области, ответственные за контроль локомоции и, соответственно, улучшения механизмов супраспинального контроля локомоции, а также за счет корректирующего воздействия на позно-тонические нарушения, приводящего к выраженному положительному эффекту на биомеханические свойства мышц.
Технический результат достигается тем, что коррекцию позно-тонических нарушений в остром периоде инсульта осуществляют с помощью механотерапии при помощи стимуляции опорных зон стопы на аппарате «Корвит» в режиме медленной ходьбы при скорости 75 шагов в минуту, давлении на пневмомеханические камеры 40 кПа. Процедуру стимуляции проводят в течение 20 минут два раза в сутки и пять раз в неделю, курс составляет 3 недели.
Способ осуществляется следующим образом.
С первых часов развития инсульта больному проводят общие мероприятия по терапии и профилактике соматических осложнений, развивающихся обычно на фоне острых нарушений мозгового кровообращения, и традиционную восстановительную терапию, включающую лечебную гимнастику, массаж и нервно-мышечную электростимуляцию. В этот же период применяют и механическую стимуляцию опорных зон стоп с помощью устройства «Корвит». Стимуляцию проводят в режиме медленной ходьбы при скорости 75 шагов в минуту. При этом давление на пневмомеханические камеры составляет 40 кПа. Процедура стимуляции продолжается в течение 20 минут два раза в сутки и пять раз в неделю. Курс коррекции составляет три недели.
3
На примере 56 больных с инсультом нами было показано влияние раннего начала (с первых часов от момента развития инсульта) механической стимуляции опорных зон стоп на состояние мышечного тонуса и темп восстановления нарушенных функций опоры и ходьбы у пациентов в остром периоде инсульта. На момент поступления (на 1 [1;2] сутки от момента развития инсульта) всем больным (32 мужчин и 24 женщины в возрасте от 32 до 81 года, средний возраст 61 [55; 66] год, поступившим на лечение в ФГБУ «НЦН» РАМН, было проведено обследование. Гематомы мозга объемом от 5 до 35 см наблюдались у 8 (14,3%) из 56 больных, инфаркты головного мозга - у 48 (85,7%). У 52 (92,8%) из 56 больных «острые» очаги локализовались в полушариях большого мозга и у 4 (7,1%) пациентов в стволе головного мозга. Тяжесть неврологических нарушений по шкале NIHSS составляла от 9 до 20 баллов, в среднем 12 [10; 15] баллов. Большинство больных имели сопутствующую соматическую патологию: ишемическую болезнь сердца (ИБС), артериальную гипертонию (АГ), атеросклероз и сахарный диабет 2 типа.
Основную группу составили 32 больных, у которых с первых часов развития инсульта, помимо традиционных общих мероприятий по медикаментозной и восстановительной терапии, применялась механическая стимуляция опорных зон стоп с помощью устройства «Корвит». Группа сравнения (контрольная) включала 24 больных с инсультом, которые получали только традиционную терапию.
При поступлении и на 21 сутки заболевания всем пациентам был выполнен неврологический осмотр с использованием общепринятых международных шкал: NIHSS; индекс повседневной функциональной активности Barthel, степень функциональных нарушений по модифицированной шкале Rankin, а также степень двигательных нарушений по шкале Fugl-Meyer для ноги, выраженность нарушения мышечного тонуса в разгибателях стопы по шкале Ashworth.
Небольшой группе пациентов (5 больных основной группы и 5 контрольной) была выполнена функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) с использованной сенсомоторной пассивной парадигмы, имитирующей процесс ходьбы, как это проводилось в аналогичном исследовании.
Кроме того, всем пациентам при поступлении было выполнено инструментальное обследование: 1) МРТ головного мозга на магнитно-резонансном томографе, Siemens Avanto (Германия) с величиной магнитной индукции 1,5 Тл, которое включало в себя стандартные режимы исследования (Т2-ВИ, Т1-ВИ, T2d-f, Т2*-ВИ, ДВИ, MP-ангиография в режиме 3D-TOF); 2) ЭХО КГ, ЭКГ; 3) дуплексное сканирования (ДС) вен нижних конечностей для исключения тромбоза вен; 4) ДС магистральных артерий головы.
Изменения биомеханических свойств мышц, такие как ′′жесткость′′ и ′′упругость′′, были оценены у 21 больного (13 больных из основной группы и 8 из контрольной группы) с помощью устройства Myoton PRO.
Основная и контрольная группа были сопоставимы по основным клиническим признакам (см. таблица 1).
p-level (p-уровень значимости) - M-U тест. Статистически значимо значение при p<0,05.
Механическая стимуляция опорных зон стоп проводилась больным основной группы на аппарате «Корвит» в режиме медленной ходьбы (1 режим) при скорости 75 шагов в 1 мин, давлении на пневмомеханические камеры - 40 кПа. Время процедуры составляло 20 мин. Стимуляция проводилась 2 раза в сутки 5 раз в неделю в течение 3-х недель. Последовательность нагнетания воздуха в пневмомеханические камеры соответствовала физиологическому переносу веса тела при ходьбе.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (U-тест) на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, 2003). Данные представлены в виде медианы и 25%, 75% квартилей медианы (Me [LQ; UQ]). Статистически значимыми различия считались при p<0,05.
Проведенное исследование показало, что к 21 суткам инсульта как в основной, так и контрольной группах отмечено уменьшение тяжести неврологических нарушений по шкале NIHSS, увеличение индексов Rankin и Barthel, а также улучшение двигательной функции в ноге по шкале Fugl-Meyer (см. таблица 2).
В первые сутки инсульта у 75,1% больных основной и у 66,6% в контрольной группах больных со средней и тяжелой степенью тяжести инсульта отмечалась мышечная гипотония в паретичной ноге. В 8,3% случаев в основной и в 9,5% - в контрольной группе тонус не был изменен. У остальных больных отмечалось легкое или умеренное повышение мышечного тонуса в разгибателях стопы по спастическому типу.
При оценке мышечного тонуса по шкале Ashworth в 21 сутки гипотония в исследуемых мышцах отмечалась у 8,3% больных в основной и у 23,8% контрольной группы, нормализация мышечного тонуса выявлена у 70,8% больных в основной и у 28,6% в контрольной группах. Следует подчеркнуть, что ни у одного больного в основной группе не наблюдалось повышение мышечного тонуса, в то время как у больных контрольной группы умеренное повышение тонуса в разгибателях голени отмечалось у 33,3% (см. фиг. 1).
На фиг. 1 показано состояние мышечного тонуса в основной и контрольной группе по шкале Ashworth (в %) при поступлении больных и в 21 сутки инсульта.
Оказалось, что в основной группе, получавшей с первых дней развития инсульта механическую стимуляция опорных зон стоп, больные раньше могли самостоятельно сидеть с опущенными ногами и раньше, чем больные контрольной группы начинали ходить (см. таблица 3).
При этом в основной группе все больные могли стоять на 21 сутки инсульта, однако 5 (15,6%) из 32 больных не смогли начать ходить (самостоятельно или с поддержкой). В то же время в контрольной группе на 21 сутки от начала заболевания 5 из 24 больного (20,8%) не могли стоять и 8 из 24(33,3%) больных не смогли начать ходить.
Более детальный анализ показал, что в основной группе 15 (46,8%) из 32 больных сделали первые шаги на 2 неделе после начала инсульта, а в контрольной группе около половины больных 10 (41,6%) из 24 больных смогли сделать первые шаги только на третьей неделе от начала заболевания. При оценке зон активации супраспинальных структур, ответственных за локомоцию, с помощью пассивной сенсомоторной парадигмы, имитирующей процесс ходьбы, оказалось, что в основной группе больных, получавших дважды в день стимуляцию опорных зон стопы, на 21 сутки от момента заболевания наблюдалось формирование паттерна активации, включающего первичные и вторичные сенсомоторные области, ответственные за контроль локомоции. В контрольной группе по данным фМРТ сохранялась картина дезорганизация, такая же, как и при первом исследовании при поступлении больных.
Кроме того, проведенное исследование показало, что уже в первые сутки после развития инсульта как в сгибателях (m. tibialias), так и в разгибателях (m. gastrocnemius и m. soleus) стопы отмечаются достоверные изменения биомеханических свойств исследуемых мышц у больных основной группы по сравнению с нормой, что выражалось в достоверном повышении упругости во всех трех исследуемых мышцах, особенно в m. soleus. Эти данные можно расценивать как компенсаторную реакцию на значимое снижение динамической жесткости в m. tibialis. Кроме того, наблюдалось значимое повышение динамической жесткости в m. soleus (см. таблица 3).
На 21 сутки в основной группе больных также наблюдалось достоверное снижение динамической жесткости в m. tibialias и m. gastrocnemius, которое коррелировало со степенью пареза в ноге и сопровождалось компенсаторным повышением упругости в m. gastrocnemius.
В контрольной группе больных на 21 сутки наблюдалось значимое снижение жесткости в m. soleus. при этом компенсаторных реакций со стороны упругости мышц не наблюдалось.
Таким образом, механическая стимуляция опорных зон стоп, обеспечивая регресс позно-тонических нарушений, приводит к выраженному положительному воздействию на биомеханические свойства исследуемых мышц в основной группы. В контрольной группе эти изменения были не столь выраженными.
Примеры реализации способа
Пример 1
Больной Л., 42 лет, поступил в БИТ 2 неврологического отделения на 1-е сутки заболевания с диагнозом: «Острое нарушение мозгового кровообращения с развитием инфаркта в бассейне правой средней мозговой артерии. Артериальная гипертония. Сахарный диабет 2 типа». При поступлении состояние больного тяжелое. Оценка по шкалам: NIHSS - 16 баллов, Rankin - 5 баллов, Fugl-Meyer - 4 балла. Левосторонняя гемиплегия, мышечная гипотония, анозогнозия. В 1-е сутки пациенту выполнен системный внутривенный тромболизис препаратом Актилизе в дозе 0,9 мг/кг массы тела, суммарная доза 90 мг. После проведения троболизиса двигательные нарушения оставались прежней степени выраженности. Механическая стимуляция опорных зон стоп начиналась с первых суток в режиме медленной ходьбы (75 шагов в минуту) длительностью 20 минут 2 раза в сутки и проводилась в течение 21 дня. На 21 сутки оценка по шкалам: NIHSS - 8 баллов, Rankin - 2 балла, Fugl-Meyer -18 баллов. Пациент может ходить с опорой на трость в пределах палаты.
Пример 2
Пациент Г., 56 лет, поступил в БИТ 2 неврологического отделения на 1-е сутки развития заболевания с диагнозом «Кровоизлияние в правое полушарие большого мозга объемом 35 см куб. При поступлении состояние больного средней тяжести. Оценка по шкалам: NIHSS - 12 баллов, Rankin 5 - баллов, Fugl-Meyer 8 - баллов. Умеренный левосторонний гемипарез. Пациенту проводилась антиоксидантная, гипотензивная и нейрометаболическая терапия. С первых суток заболевания выполнялась механическая стимуляция опорных зон стоп в режиме медленной ходьбы (75 шагов в минуту) длительностью 20 минут 2 раза в сутки в течение 21 дня. На 21 сутки оценка по шкалам: NIHSS - 5 баллов, Rankin - 2 балла, Fugl-Meyer -20 баллов. Пациент может ходить с опорой на трость в пределах палаты.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что включение механической стимуляции опорных зон стоп с помощью аппарата «Корвит» в комплексе реабилитационных мероприятий с первых суток инсульта и последующее ее применение в течение 21 суток способствует более значительному по сравнению с контрольной группой восстановлению нарушенных двигательных функций и более раннему освоению больными навыка вставания и самостоятельного передвижения. Следует отметить также, что в группе больных, получавшей механическую стимуляцию опорных зон стопы, наблюдалась нормализация мышечного тонуса в паретичной ноге (повышение тонуса в гипотоничных мышцах и некоторое снижение спастичности в разгибателях стопы в случаях ее выявления в первые сутки развития инсульта).
Очевидно, что в основе более быстрого освоения навыка стояния и ходьбы в основной группе лежит улучшение механизмов супраспинального контроля локомоции, о чем свидетельствуют полученные нами данные при фМРТ на 21 сутки от начала инсульта. Так же как и в исследовании, проведенном и описанном в источнике информации (Кремнева Е.И., Черникова Л.А., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В., Саенко И.В., Козловская И.Б., Червяков А.В. Оценка супраспинального контроля локомоции в норме и при патологии при помощи пассивной моторной фМРТ парадигмы. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2012; 6(1):31-37)) в острейшем периоде инсульта у всех больных при использовании пассивной сенсомоторной парадигмы отмечалась дезорганизация супраспинальных структур, участвующих в локомоции.
Однако использование нами в течение 21 дня механической стимуляции опорных зон стоп в основной группе (механической стимуляции опорных зон стоп с помощью аппарата «Корвит») приводило к формированию паттерна активации, включающего первичные и вторичные сенсомоторные области, ответственные за контроль локомоции. В контрольной группе сохранялась картина дезорганизации, достоверно не отличающаяся от данных, полученных при первом исследовании.
Таким образом, предложенная нами методика механической стимуляции опорных зон стоп с первых суток развития инсульта средней и тяжелой степени и в течение последующих 21 суток приводит к нормализации мышечного тонуса в паретичной ноге и предотвращает развитие и нарастание спастичности в разгибателях стопы, а также способствует более раннему освоению навыков стояния и самостоятельного передвижения, в основе которых лежит улучшение супраспинального контроля локомоции.