Эндокраниоскопия в лечении травматических внутричерепных гематом

ЭНДОКРАНИОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

ENDOCRANIOSCOPY IN TREATMENT OF INTRACRANIAL HEMATOMA

Федоров м.ю.

Новокшонов А.В. Агаджанян В.В.

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Настоящая работа основана на анализе лечения 282 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой со сдавлением головного мозга, находившихся на лечении в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» в период с 2000 по 2004 гг. Диагноз сдавления головного мозга ставили на основании клинического исследования, данных лучевых и функциональных методов исследования. Тяжесть общего состояния при поступлении определялась по шкале ком Глазго. Преимущественно пациенты находились в фазе клинической субкомпенсации - 43,3 % и декомпенсации - 39,4 %, средний балл по шкале ком Глазго составил 7,41 ± 2,3 балла. Результаты проведенного исследования показали, что применение нового комплекса мероприятий по лечению и профилактике осложнений у пострадавших с травматическим сдавлением головного мозга внутричерепными гематомами, включающего лечебно-диагностическую эндокранио-скопию, методы рационального дренирования оболочечных пространств и санации мозговой раны позволяют осуществить объективную диагностику, своевременно провести лечебные мероприятия и тем самым улучшить результаты лечения. Число осложнений в виде развития вторичных очагов деструкции в основной группе уменьшилась с 14,9 % до 9 %, летальность сократилась в 1,2 раза, койко-день уменьшился в 1,4 раза. Ключевые слова: травматические внутричерепные гематомы, диагностика и хирургическое лечение, эндокраниоскопия, дренирование мозговых ран.

Fedorov M.Y. Novokshonov A.V. Agadzhanyan V.V.

Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia

The present work is based on analysis of treatment of 282 patients with severe traumatic brain injury including cerebral compression. The patients underwent medical treatment at the Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health protection» from 2000 to 2004. Cerebral compression was diagnosed according to clinical investigation, data of radial and functional investigation methods. General state severity on admission was defined using Glasgow coma scale. Most patients were in phase of clinical subcompensation (43,3 %) and decompensation (39,4 %), mean Glasgow coma scale score was 7,41  2,3. The results of the study showed that implementation of the new procedure complex including diagnostic and treatment endocranioscopy for treatment and prevention of complications in patients with traumatic cerebral compression by intracranial hematoma, the methods of rational drainage of tunicary spaces and the methods of cerebral wound sanitation allowed to realize objective diagnostics, administer treatment procedures in appropriate time and, therefore, improve treatment outcomes. The number of complications in the form of development of secondary destruction sites in the basic group decreased from 14,9 % to 9 %, lethality reduced 1,4, bed day reduced 1,4.

Key words: traumatic intracranial hematoma, diagnostics and operative treatment, endocranioscopy, brain wound drainage.

Черепно-мозговая травма относится к наиболее распространенному виду повреждений и составляет от 36 до 40 % от всех видов травмы, в последние годы отмечается тенденция к ее увеличению на 1-2 % [1]. Из них, 18,5 % составляют тяжелые формы ЧМТ со сдавлением головного мозга внутричерепными гематомами и очагами размозжения [2]. Оболо-чечные гематомы в 85-95 % сочетаются с очагами ушиба головного мозга [3]. Летальность при ушибах головного мозга со сдавлением составляет до 60 % [4]. Доказано существенное улучшение результатов при ранней диагностике и своевременном оперативном лечении травматических внутричерепных

гематом [5]. В ряде случаев происходит формирование и нарастание деструктивных очаговых изменений, связанное с вторичными поражениями головного мозга и развитием гидроцефалии с нарушением ликвороциркуляции в различные сроки после травмы. В контузион-ном очаге развивается как первичное поражение кровеносных сосудов, так и вторичное, в виде их тромбозов и местных вазомоторных нарушений. Именно с этими нарушениями связано увеличение области некроза мозговой ткани, что может потребовать повторных хирургических вмешательств. В связи с этим, необходимо их раннее распознавание и удаление. В последние годы предпочтение от-

дается щадящим хирургическим методикам.

Для удаления компрессирующего фактора и очагов вторичной деструкции мозга в последнее время отдается предпочтение мини-доступу с использованием краниальной эндоскопии [6, 7, 8, 9].

Преимущество внутричерепной эндоскопии связано с возможностями осмотра структур, расположенных за пределами прямой видимости через операционную рану и манипуляций на них, а также получения увеличенного изображения внутричерепных образований без нарушения их микротопографии [10].

Однако в настоящее время нет полного единства во взглядах на

26

ПОЛИТРАВМА

клинико-томографические корреляции и системного подхода к применению нейроэндоскопических операций при травматических сдав-лениях головного мозга внутричерепными гематомами, что требует дальнейшего изучения этой важнейшей для нейротравматологии темы.

Целью настоящего исследования явилась разработка комплексной системы диагностики, лечения и профилактики интракраниаль-ных осложнений с использованием лечебно-диагностической эндокра-ниоскопии, эффективных методов рационального дренирования и санации мозговых ран у больных с травматическими внутричерепными гематомами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на анализе лечения 282 пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами, в том числе 229 мужчин (81,2 %) и 53 женщины (18,8 %), средний возраст 38,3 ± 1,5 лет, находившихся на лечении в ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» в период с 2000 по 2004 гг.. Преимущественно пациенты находились в фазе клинической субкомпенсации — 122 пациента (43,3 %) и декомпенсации — 111 пациентов (39,4 %), средний балл по шкале ком Глазго составил 7,41 ± 2,03 балла.

Всем больным были проведены неотложные мероприятия по жизненным показаниям при поступлении в стационар: интубация трахеи, катетеризация центральной вены, инфузионная противошоковая терапия. Диагноз сдавления головного мозга травматическими внутричерепными гематомами ставили на основании клинического исследования, данных лучевых и функциональных методов исследования.

Схема лечения больных с травматическими внутричерепными гематомами включала диагностические и хирургические мероприятия, направленные на раннюю диагностику повреждений, оптимальные сроки выполнения оперативных вмешательств, рациональную интенсивную терапию. Классическое

оперативное лечение включало широкий операционный доступ (не менее 7 х 7 х 8 см) для осуществления ревизии полюсно-базальных отделов лобной и височной долей и возможности создания достаточной наружной декомпрессии.

В зависимости от использования эндокраниоскопии, все пострадавшие были разделены на две группы. Основную группу составили 134 пациента, в том числе 107 мужчин (79,9 %) и 27 женщин (20,1 %), средний возраст 37,3 ± 1,3 лет, которым была проведена лечебно-диагностическая эндокраниоскопия. В группу сравнения (контрольную) вошли 148 пациентов, из них 122 мужчины (82,4 %) и 26 женщин (17,6 %), средний возраст 39,4 ± 1,7 лет, которым внутричерепные гематомы удаляли классической методикой.

Все больные прошли комплексное обследование, включавшее в себя неврологический осмотр; эхоэнцефалоскопию аппаратом «ЭХО-11»; обзорные рентгенограммы черепа, а при необходимости выполнялись рентгеновские снимки с использованием специальной укладки — задняя полуаксиальная рентгенография на аппарате «Pгestilix 1600Т»; комплексное динамическое КТ-ис-следование, которое осуществляли на аппарате СТ Sytec 3000s.

Эндокраниоскопию проводили в условиях операционной под эндо-трахеальным наркозом с использованием вентрикулоскопа и нейро-скопа FF 37 ОИ V 1094 с инструментами для разделения, захвата и перемещения тканевых структур, электрокоагуляции. Так же использовали нейрофиброскоп 11282BN с рабочей длиной 34 см, диаметром 3,7 мм. Угол визуализации вверх — 180 градусов, угол визуализации вниз — 100 градусов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

И ОБСУЖДЕНИЕ

После клинического осмотра у всех пострадавших с черепно-мозговой травмой при поступлении были выявлены признаки сдавления головного мозга, характеризующиеся следующими дислокационными синдромами в основной и контрольной группах, соответственно:

среднемозговой грубо выраженный — у 20 (39,2 %) и 23 пациентов (38,3 %), заднечерепной грубо выраженный — у 7 (13,7 %) и 7 пациентов (11,7 %), сочетание сред-немозгового и заднечерепного — у 24 (47,1 %) и 30 пациентов (50 %). Анализ структуры травматических внутричерепных сдавлений головного мозга у пострадавших с черепно-мозговой травмой показал, что в острый период заболевания наиболее сложной и ответственной задачей являлась быстрая и точная диагностика травматических внутричерепных гематом, что определяло дальнейшую тактику хирургического лечения и, следовательно, прогноз для больного.

Всем больным при поступлении проводились эхоэнцефалоскопия, обзорная рентгенография костей черепа, компьютерная томография головного мозга. Данные ультразвукового исследования и рентгенологического исследования позволили получить общее представление о наличии патологии.

В исследуемых, основной и контрольной, группах пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами отмечали аналогичный характер повреждений. Пациенты обеих групп поступали, преимущественно, в тяжелом состоянии и находились в стадии субкомпенсации и декомпенсации, 109 пациентов в основной группе и 124 пациента в контрольной группе, что составило 81,3 % и 83,8 %, соответственно. У пациентов, находящихся в фазе клинической субкомпенсации и декомпенсации, по данным эхоэнцефалоскопии отмечалось смещение срединных структур от 6 до 15 мм (табл. 1).

При анализе рентгенограмм в 41,8 % случаев в основной группе и в 41,2 % случаев в контрольной группе выявлены костно-трав-матические повреждения черепа. Рентгенологическое исследование костей черепа при тяжелой черепно-мозговой травме необходимо для оценки степени повреждения костей черепа и возможном сдавле-нии головного мозга внутричерепными гематомами.

Большое значение для определения характера и локализации повреждений при черепно-мозговой

Таблица 1

Характеристика результатов эхоэнцефалоскопии у пострадавших с травматическим сдавлением головного мозга в исследуемых группах

Шкала Фазы Смещение срединных Основная Контрольная

ком клинической структур головного группа группа

Глазго компенсации мозга (М-эхо) абс. % абс. %

10-13 Компенсации 2-6мм 25 18,7 24 16,2

7-9 Субкомпенсации 6-10мм 58 43,3 64 43,2

3-6 Декомпенсации 8-15мм 51 38 60 40,6

Всего: 134 100 148 100

травме, а также ее осложнений, имеет проведение компьютерной томографии головного мозга. Клинические проявления кровоизлияний в мозг определялись объемом излившейся крови, локализацией гематомы. Компьютерная томография позволяет не только определить объем и расположение гематомы по отношению к желудочкам мозга и жизненно важным структурам, но и плотность ее среды, а также наличие капсулы.

Травматические внутримозго-вые гематомы с образованием пе-рифокальной зоны выявлены у 25 пострадавших (64,1 %) основной группы и у 26 пострадавших (63,4 %) контрольной группы. При этом морфологическим субстратом травматической перифокальной зоны являлись развившиеся ишемия и отек головного мозга, ведущие к сдавлению желудочковой системы или усугублению дислокационного синдрома.

У ряда больных полости гематом сообщались с желудочками мозга с возникновением острой окклюзи-онной гидроцефалии.

При внутричерепных сдавле-ниях головного мозга имели место, с одной стороны, обширная площадь, занимаемая гематомой, нередкая множественность источников кровотечения, наличие сгустков крови, что требовало широкого подхода для радикального удаления очага компрессии и надежного гемостаза.

С другой стороны, полужидкое содержимое гематомы, ее расположение в условиях патологически сформированной полости предполагали возможность значительного уменьшения объема хирургического доступа и травматичности вмешательств.

Таким образом, возможности ранней диагностики травматических внутричерепных сдавлений головного мозга с использованием клинического осмотра и методов лучевой диагностики были ограничены из-за недостаточной информативности о локализации необратимого повреждения глубинных ней-роанатомических структур мозга, что требовало применения других инструментальных методов, в частности видеокраниоскопии, и могло явиться резервом в улучшении результатов хирургического лечения данной патологии.

Диагностика и лечение пострадавших с внутричерепными сдав-лениями головного мозга с учетом характера и локализации гематом.

Известно, что преимуществами эндокраниоскопии являются мало-инвазивность, что, в свою очередь, уменьшает дополнительную травматическую агрессию, связанную с проведением обширной трепанации черепа у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой со сдавлением головного мозга травматическими внутричерепными гематомами. Эндокраниоскопия, при удалении острых травматических внутричерепных гематом через фрезевое отверстие, обеспечивает точную визуализацию и оценку темпа кровотечения из пиальных, дуральных и внутримозговых сосудов, расположенных за пределами прямой видимости, и возможность проведения остановки кровотечения с помощью коагуляции.

Всего выполнено 154 эндокрани-оскопии у 134 пациентов. Показанием к проведению эндокраниоско-пии являлось сдавление головного мозга травматическими внутричерепными гематомами. С использованием эндокраниоскопии были

28

удалены эпидуральные гематомы у 27 пациентов, субдуральные гематомы — у 68 пациентов, внутримоз-говые гематомы — у 39 пациентов.

У пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами дополнительно при эндокра-ниоскопии были выявлены: очаги коркового ушиба головного мозга в 23,9 % случаев, представленные в виде участков фиолетового цвета или пылевидных кровоизлияний, резко отличающихся от неповрежденной поверхности коры головного мозга, но сохраняющих отраженный блеск паутинной оболочки; очаги размозжения головного мозга в 15,7 % случаев, представленные в виде неоформленной массы серо-красной окраски с белесоватыми бахромками; кровотечение в 28,4 % случаев.

При острых эпидуральных гематомах кровотечение отмечалось из средней оболочечной артерии либо из передней или задней ее ветвей, при острых субдуральных гематомах кровотечение отмечалось из корковых артерий в очагах ушиба и размозжения головного мозга, при внутримозговых гематомах отмечалось артериальное кровотечение.

В случаях ограниченных повреждений мозговой ткани в пределах одной доли, внутримозговых гематомах, наблюдаемых у 39 пострадавших (29,1 %), тяжесть их состояния зависела главным образом от характера повреждений костей черепа, объема и характера структурных повреждений мозговой ткани. Более тяжелое состояние отмечали у пострадавших со сдавлением головного мозга субдуральными и эпидуральными гематомами, сопровождающимися очагами ушиба головного мозга. Они были выявлены у 53 пациентов (55,6 %), которые были доставлены в клинику с признаками утраты сознания до комы.

При удалении внутримозговых гематом с помощью эндокарнио-скопии в связи с увеличением в несколько раз удавалось различить переходную зону, которая была представлена в виде мелкоточечных кровоизлияний.

Таким образом, изучение диагностических и лечебных возможностей эндокраниоскопии при

ПОЛИТРАВМА

травматических внутричерепных сдавлениях головного мозга у пострадавших, поступивших в стационар после травмы, показало ее значительное преимущество на 68 % (р < 0,05) в диагностике дополнительных повреждений мозговой ткани в виде: очагов коркового ушиба при сдавлении головного мозга субдуральными гематомами; очагов размозжения при сдавлении головного мозга эпидуральными и субдуральными гематомами; переходной зоны при внутримозговых гематомах; источника кровотечения.

На основании нашего опыта были сформулированы критерии необходимости проведения эндокранио-скопии, преимущество выполнения которой определяется необходимостью уточнения характера и размеров повреждений, а также способа их объективного подтверждения. Лечебно-диагностическую эндокра-ниоскопию возможно использовать у пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами независимо от их характера и локализации. При этом тяжесть состояния пострадавших не является противопоказанием для ее проведения.

При определении хирургической тактики лечения пострадавших с травматическими сдавлениями головного мозга с использованием эндокраниоскопии следует учитывать как клинические данные, так и объективную количественную оценку состояния пострадавшего, позволяющую установить реакцию больного на повреждения и способность его противостоять дополнительной травме, которой является оперативное вмешательство.

Все эндокраниоскопические исследования заканчивались дренированием оболочечных пространств или мозговой раны на операционном столе под визуальным контролем, что подтверждалось компьютерно-томографическим исследованием в 100 % случаев в течение первых суток после эндокраниоско-пии. Кроме того, эндокраниоско-пия, выполненная у этой группы пострадавших позволила выявить не только характер внутричерепных повреждений, но и зону распространенности повреждений при внутримозговых гематомах.

Таким образом, изучение диагностических возможностей эн-докраниоскопии у пострадавших с травматическими сдавлениями головного мозга показало ее значительное преимущество как метода диагностики характера и зоны распространенности повреждений мозговой ткани при внутричерепных гематомах, а также уточнения анатомических взаимоотношений гематомы и функционально важных образований головного мозга, выполнения лечебных манипуляций (остановка кровотечения, удаление сгустков крови, мозгового детрита). Кроме того, четко сформулированы показания к использованию лечебно-диагностической эндокраниоскопии с учетом характера повреждений мозговой ткани. Эндокраниоскопия при травматическом сдавлении головного мозга внутричерепными гематомами является определяющим методом в уточнении характера и размеров повреждений мозговой ткани, их объективного подтверждения и определения хирургической тактики. Противопоказанием к удалению внутричерепных гематом с помощью эндокраниоскопии является продолжающееся кровотечение, выраженный отек головного мозга. Тяжесть состояния пострадавших не является противопоказанием для проведения эндокраниоскопии.

Все саногенетические факторы в основном направлены на уменьшение количества антигенов в операционной ране. Последнее обстоятельство влечет за собой повышение внутричерепного давления. Именно внутричерепная гипертен-зия является ведущим фактором в динамическом перерастании са-ногенетических процессов в патологические. В связи с этим, после удаления фактора сдавления головного мозга, обязательным является адекватное дренирование, что может существенно влиять на течение послеоперационного периода [11].

Система проточно-промывного дренирования ран может стимулировать или, наоборот, ослаблять местные защитные силы: фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет. Применение системы проточно-промывного дренирования способствует коррекции реактив-

ного послеоперационного отека, и поэтому ее использование является наиболее целесообразным методом дренирования мозга.

Для профилактики и лечения осложнений в виде рецидива гематом и развития вторичных очагов деструкции использовали способ рационального дренирования и санации с учетом характера и локализации гематом. Основными требованиями к дренированию ран при черепно-мозговой травме являлись: дренаж должен обеспечивать адекватную очистку раны от некротических и нежизнеспособных тканей (санация), минимально травмировать окружающие ткани, предупреждать развитие локальных осложнений и способствовать репарации.

У 39 пациентов основной группы, после удаления внутримозговых гематом, мозговую полость промывали с помощью эндокраниоско-пии охлажденным раствором до 3-5 градусов по Цельсию. Для промывания мы использовали специальный раствор, который по электролитному составу соответствовал ликвору, длительность гипотермии составляла от 15 до 30 минут. Оперативное лечение оболочечных и внутримозговых гематом основной группы заканчивалось проточно-промывным дренированием обо-лочечных пространств и мозговой раны. Санация осуществлялась до полного очищения промываемых пространств, объем вводимой жидкости составлял до 2 литров в сутки. Для дренажной системы использовали однопросветные трубки из силиконовой резины, обладающей биологической инертностью. Отточную дренажную трубку (внутренний диаметр 8-10 мм) вводили на всю глубину дренировае-мой полости, снабжали боковыми отверстиями и подключали к стерильной емкости. В непосредственной близости от отточной трубки подводили приточный дренаж меньшего диаметра (4-5 мм) для капельного введения промывной жидкости. Дренажные трубки выводили из раны через дополнительные разрезы. В качестве промывной жидкости использовали физиологический раствор. Удаление промывной жидкости осуществлялось

Таблица 2

Средняя суточная продолжительность дренирования ран при черепно-мозговой травме у пострадавших исследуемых групп с учетом характера гематом

Характер гематом Основная группа

Оболочечные гематомы 2,41 ± 0,78* 3,82 ± 0,96

Внутримозговые гематомы 1,12 ± 0,14* 2,11 ± 0,65

Примечание: * - достоверность различий между сравниваемыми группами при р < 0,05.

Таблица 3

Характеристика осложнений

Показатель Основная группа Контрольная группа

Рецидивы гематом 8

Развитие окклюзионной или

гиперсекреторной гидроце- 7

фалии

Развитие вторичных очагов 12

деструкции

Примечание: * - достоверность различий между сравниваемыми группами при р < 0,05.

Таблица 4

Оценка эффективности результатов лечения черепно-мозговых травм эндокраниоскопическим (основная группа) и традиционным (контрольная группа) методами лечения

Показатель Основная группа (п = Контрольная группа (п

134) = 148)

Летальность: 44

До суток 13

1-7-е сутки 12

8-10-е сутки 10

Более 10 суток 9

Сроки пребывания в стацио- 17,33 ± 6,74* 24,56 ± 7,12

наре

из них в отделении реанима- 9,72 ± 1,83* 11,68 ± 2,01

ции и интенсивной терапии

Примечание: * - достоверность различий между сравниваемыми группами при р < 0,05.

пассивно — самотеком по дренажу, или активно — с использованием отсоса с разрежением не более 150-200 мм вод. ст.

Использование данного способа дренирования гематом сопровождалось уменьшением среднего срока стояния дренажей до 1,8 ± 0,5 дней (р < 0,05) в основной группе, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 3 ± 0,8 дней (табл. 2).

На наш взгляд, достоверно меньшие сроки дренирования в основной группе, по сравнению с контрольной, связаны с интраопера-ционной санацией мозговых ран и адекватным дренированием.

При сравнении результатов лечения пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами показано, что наибольшее число осложнений в виде вторичных очагов деструкции было в контрольной группе (14,9 %), где оперативное лечение травматических внутричерепных гематом осуществляли с помощью классической трепанации черепа и пассивно-отточным дренированием (табл. 3).

В процессе работы нами был разработан алгоритм диагностики и лечения пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами (рис.).

Сравнительная оценка мероприятий по диагностике, лечению и профилактике внутричерепных осложнений у пациентов с черепно-мозговой травмой представлена в таблице 4.

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что применение комплекса мероприятий, включающий лечебно-диагностическую эндокраниоскопию, тактику рационального проточно-промывного дренирования при травматических внутричерепных гематомах, повышает эффективность лечения. Это отражается на таких показателях, как уменьшение числа осложнений в виде вторичных очагов деструкции в 1,8 раза (р < 0,05), снижение летальности в 1,2 раза (р < 0,05), сокращение среднего показателя пребывания в стационаре в 1,4 раза (р < 0,05), в том числе в отделении реанимации — в 1,2 раза (р < 0,05).

Для определения сроков восстановления трудоспособности 59 больных (65,6 %) основной и 58 больных (63 %) контрольной групп были осмотрены в течение 12 месяцев после выписки из стационара.

Восстановление трудоспособности наблюдали у 30,5 % пострадавших основной группы и у 25,9 % пострадавших контрольной группы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение нового комплекса мероприятий по лечению травматических внутричерепных гематом и профилактике осложнений

у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, включающего лечебно-диагностическую эндо-краниоскопию, метод рационального дренирования, позволяет осуществить раннюю и объективную диагностику, своевременно провести лечебные мероприятия и, тем самым, улучшить результаты лечения в виде снижения развития осложнений (вторичных очагов деструкции) с 14,9 % до 9 % , снижения летальности с 37,8 % до 32,8 %, сокращения сроков стационарного лечения с 24,6 ± 7,1 до 17,3 ± 6,7 койко-дней, восстановления трудоспособности пациентов в 30,5 %.

ПОЛИТРАВМА

30

Рис. Алгоритм диагностики и лечения больных с травматическим сдавлением головного мозга

внутричерепными гематомами

Черепно-мозговая травма со сдавлением головного мозга внутричерепными гематомами

I

Эндокраниоскопия

I

Компьютерная томография головного мозга в динамике

III

1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки

1 1 \ 1

Рецидивы гематом Вторичные очаги деструкции Окклюзионная или гиперсекреторная гидроцефалия

1 1 1

Эндокраниоскопия,удаление гематом, вторичных очагов деструкции Повторное оперативное лечение Дренирование ликворопроводящих путей

Литература:

1. Raghupathi, R.

Apoptosis after traumatic brain injury /R. Raghupathi, D.I. Graham, T.K. Mcintosh //J. Neurotrauma. - 2000. - V. 17, N 10. - P. 927-938.

2. Intentional traumatic brain injury: epidemiology, rise factors, and associations with injury severity and mortality /A.K. Wagner, H.C. Sasser, P.M. Hammond et al. //J. Trauma. - 2000. - V. 49, N 3. - P. 404-410.

3. Лебедев, В.В.

Неотложная нейрохирургия /В.В. Лебедев, В.В. Крылов. - М., 2000. - С. 258-259.

4. Нейротравматология: Справочник /сост. Л.Б. Лихтерман. - Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. - С. 96-97.

5. Andrew, I.R.

Unterberg Current Recomendations for Neurotrauma /I.R. Andrew, Mark Dearden, Franco Servadei //Curr. Opin. Crit. Care. - 2000. - № 6. - P. 281-292.

6. Агаджанян, В.В.

Политравма /В.В.Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева и др. - Новосибирск, 2003. - 492 с.

7. Карахан, В.Б.

Оперативная эндоскопия в нейрохирургии /В.Б. Карахан //Эндоскопическая хирургия. - 1995. - № 1. - С. 24-32.

8. Новокшонов, А.В.

Малоинвазивные хирургические методы в системе лечения травматических повреждений головного мозга (в остром и отдаленном периодах): Автореф. дис. ... докт. мед. наук /А.В. Новокшонов. - СПб., 2000. - 25 с.

9. Multiplle intracranial lesions in head injury: clinical considerations, prognostic factors, management, and results in 95 patients /M. Caroli, M. Locatelli, R. Campanell et al. //Surg Neurol. - 2001. - N 56(2). - P. 82-88.

10. Карахан, В.Б.

Эндоскопическая хирургия при травматическом сдавле-нии и дислокации головного мозга /В.Б. Карахан //Клиническое руководство по черепно-мозговой травме /под ред. Коновалова А.Н. и др. - М.: Антидор, 2001. - Т. 2.

- С. 112.

11. Ярцев, В.В.

Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН: научная и практическая деятельность на современном этапе /В.В. Ярцев, Л.Б. Лихтерман //Вопр. нейрохирургии. - 1996.

- № 2. - С. 36-39.