СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СНА У МАЛЬЧИКОВ С ОЖИРЕНИЕМ
METHOD OF TREATING SLEEP DISTURBANCES IN BOYS WITH OBESITY

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндокринологии и детской неврологии, и может быть использовано для терапии нарушений дыхания во сне у мальчиков с ожирением.
Актуальность распространенности ожирения в мире столь велика, что приобрела характер глобальной эпидемии. По данным популяционных исследований (Singh G.K. Metadolis Syndrome in Children and Adolescents. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2006; 5: 403-413), частота избыточной массы тела в США среди детей в возрасте от 2-х до 5-ти лет составляет 22,6%, среди детей и подростков в возрасте от 6-ти до 19 лет возрастает до 31%.
Ожирение, манифестируя в детском возрасте, сохраняется у 30-50% во взрослом периоде жизни, приводит к гормонально-метаболическим нарушениям и вызывает раннее развитие атеросклеротических изменений сосудов и быстрое прогрессирование ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, являющихся причинами ранней инвалидизации (Воронин И.М., Белов A.M. Патофизиология кардиоваскулярных расстройств при обструктивных нарушениях дыхания во время сна. // Клиническая Медицина - 2000. - №12. - С.9-14; Мадаева И.М., Шевырталова О.Н., Долгих В.В. Артериальная гипертония и нарушения дыхания во время сна в педиатрии: результаты пилотного исследования // Система гипертензии - 2009 - №2. - С.24).
Одним из неблагоприятных факторов риска развития метаболических нарушений, возникающих у детей и подростков с избыточной массой тела, является ухудшение качества ночного сна (Palomaki Н., Partinen М., Juvela S., Kaste М. Snoring as a risk factor for sleep-related brain infarction. Stroke 1989; 21: 1311-1315; Wilcox I., Grunstein R.R., Hedner J.A. et al. Effect of continuous positive aRIway pressure during sleep on 24 hours blood pressure in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1993; 16: 539-544; Krisbna J, Sbab ZA, Merchant M et Urinary protein expression patterns in cnildren witb sleep- disordered breathing. Sleep Medicine 2006; 7: 221-7). При нарушении сна снижается его основная функция как восстановительного процесса, позволяющего организму максимально адаптироваться к меняющимся условиям внешней и внутренней среды (Левин Я.И. Депрессия и сон. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. Т.2. - №1. - С.20-22; Ковров Г.В., Вейн A.M., Стресс и сон у человека. - M.: Нейромедиа, 2004. 96 с.).
Одним из наиболее тяжелых нарушений, ассоциированных с ожирением у детей, является апноэ сна (Полуэктов M.Г., Мельниченко Г.А. Расстройства дыхания во время сна у больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии - 1999 - №2. - С.45).
В аспекте решения данной проблемы перспективным направлением является проведение комплексного исследования экскреции мелатонина и сомнологического статуса у детей с ожирением, а также изучение их влияния на формирование клинико-метаболических нарушений с последующей своевременной оптимизацией терапии, что в итоге будет способствовать снижению прогрессирования ожирения и развития осложнений.
Для выявления пациентов с нарушениями сна используют специальные опросники: анкета качества сна, анкета для скрининга синдрома «апноэ во сне», шкала сонливости Epworth, включающие вопросы о наличии и особенностях храпа, характере ночного сна, присутствии дневной сонливости и т.д. (Вейн A.M., Хехт К. Сон человека: Физиология и патология. - М.: Медицина, 1989). Диагностическое анкетирование помогает выявить весь спектр имеющихся у пациента жалоб и установить лиц с повышенным риском для дальнейшего более детального обследования. Однако в детском и подростковом возрасте, принимая во внимание особенности психо-эмоционального статуса, характерного для больных с ожирением, а именно: неустойчивость эмоций, раздражительность, снижение внимания, недооценка тяжести заболевания, достоверно выявить больных с расстройствами сна только на основании даже самой подробной анкеты не представляется возможным. "Золотым стандартом" в диагностике диссомний является полисомнографическое исследование (Елигулашвили Т.С. Неврологические аспекты синдрома апноэ во сне: Клинико-физиологическое исследование: Дис…д-ра мед. наук. - М., 1998; Вейн A.M., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном. - М.: Изд-во: Эйдос Медиа, 2002. - 310 с.). Полисомнография представляет собой регистрацию во время сна воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки, сатурации кислорода, электрокардиограммы, а также электроэнцефалограммы, электроокулограммы и электромиограммы, т.е. параметров, необходимых для идентификации стадий сна. Результаты исследования дают очень точную картину различных нарушений, возникающих во время сна, и позволяют выявить наличие, характер и длительность эпизодов апноэ, сопровождающие их нарушения сердечного ритма и снижение насыщения крови кислородом, а также соотношение всех этих феноменов с фазами сна. Кроме того, полисомнографическое исследование позволяет дифференцировать различные виды нарушения сна.
Необходимость раннего начала терапии и более тщательного подбора медикаментозного лечения ожирения и нарушений сна отмечена в большом количестве публикаций (Харламов Д.А., Белоусова Е.Д. Расстройства сна у детей и их лечение. Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. - №2.- С.32-42). Однако в детском возрасте медикаментозное лечение как ожирения, так и инсомнических нарушений ограничено. В частности, достаточно широко используемый в настоящее время аналог эндогенного мелатонина (Мелаксен) для лечения различной патологии у взрослых пока не разрешен для применения в детской и подростковой практике. Широкое применение при лечении инсомний у взрослых находят бензодиазепины, в частности диазепам (седуксен), который не только ускоряет засыпание и уменьшает частоту ночных пробуждений, но и увеличивает общую длительность сна. В педиатрической практике этот препарат не применяется. В связи с этим лечение инсомнических нарушений у детей, страдающих ожирением, имеет два направления. Первое предполагает устранение факторов, вызывающих инсомнию, включая не только определенные формы болезней, но и отдельные патофизиологические состояния (депрессия, тревога, стресс), определенные условия жизни. Второе направление предусматривает комплекс мероприятий, направленных на нормализацию процесса сна (Левин Я.И. Инсомния и принципы ее лечения. // Журнал «Современная психиатрия им. П.Б.Ганнушкина». - 1998. - С.6-10).
Способ диагностики и коррекции расстройств дыхания (патент РФ №2197893, 10.02.2003) путем полисомнографической регистрации с определением степени апноэ-гипопноэ сна и неинвазивной вентиляции легких, отличающийся тем, что дополнительно при полисомнографической регистрации определяют степень оксигенации крови и степень дыхательного парадокса, одновременно осуществляют анкетирование и по полученным данным устанавливают степень тяжести заболевания и объем и последовательность коррекции, последнюю осуществляют комплексно, используя хирургические, стоматологические и терапевтические воздействия.
К недостаткам прототипа можно отнести использование анкет, которые у пациентов детского возраста имеют низкую информативность, а степень соотношения экскурсионной характеристики грудной клетки экскурсии брюшной стенки и показатель, характеризующий явление торакоабдоминального парадокса дыхания, который отражает степень эффективности работы дыхательной мускулатуры, не используются в педиатрической практике. Методы лечения, рекомендуемые в результате предварительного исследования больного, у детей не применимы.
Данный способ принят нами за прототип.
Недостатки прототипа устраняются в заявляемом техническом решении.
Задачей заявляемого изобретения является разработка обоснованной тактики лечения нарушения сна у мальчиков с ожирением.
Решение поставленной задачи достигается тем, что у мальчиков 9-12 лет с ожирением и сопутствующими нарушениями сна исследуют иммунноферментным методом уровень мелатонина в утренней моче и при значении его 32,4 нг/мл и выше дополнительно оценивают индекс эффективности сна с помощью полисомнографического контроля и при снижении индекса эффективности сна 90,8% и ниже рекомендуют комплексное лечение, которое включает лечебный диетический рацион с назначением разгрузочных дней, повышение двигательной активности, и дополнительно осуществляют коррекцию препаратом мебикар (адаптол), обладающим анксиолитическим, вегетостабилизирующим и легким ноотропным эффектом, в дозе 1,0 г в 2 приема, курс лечения - 2 месяца.
Технический результат, получаемый при использовании данного метода: он позволяет с высокой точностью выбрать терапевтическую тактику за счет прогнозирования возникновения нарушений сна, в том числе и обструктивных апноэ сна (СОАС) у детей, страдающих ожирением уже при первичном поступлении в отделение эндокринологии. Своевременное проведение дополнительного обследования и назначение патогенетической терапии позволит:
- Сократить сроки лечения.
- Снизить медикаментозную нагрузку.
- Предотвратить развитие метаболических осложнений.
Таким образом, нами предложен новый более эффективный метод лечения больных, угрожаемых по развитию нарушений сна, путем определения суточной экскреции мелатонина в моче, оценки индекса эффективности сна с помощью полисомнографического контроля и коррекции препаратом мебикар (адаптол). Получаемые в ходе полисомнографии показатели являются объективными, носят числовой характер и позволяют объективизировать картину течения патологического состояния.
Мелатонин (МЛТ) занимает особое место среди гормонов, синтезируемых клетками APUD системы, он обладает целым спектром жизненно важных эффектов. Мелатонин представляет собой гормон, обладающий уникальными адаптативными возможностями, пусковым механизмом, приводящим на начальных этапах к возникновению десинхроноза (сдвиг биологических ритмов организма), за которым следует возникновение органической патологии. У млекопитающих (включая человека) выброс эпифизарного мелатонина полностью контролируется супрахиазмальными ядрами гипоталамуса (СХЯ).
Яркий свет стимулирует нейроны СХЯ, но тормозит выработку мелатонина эпифизом. В свою очередь, мелатонин, из-за высокой насыщенности высокочувствительными рецепторами СХЯ и смежных участков преоптической области, способен блокировать активность СХЯ - главного «генератора тактовых импульсов» в организме млекопитающих. При этом эпифизарный гормон взаимодействует с веществами, модулирующими активность супрахиазмальных ядер: нейромедиаторами (глутамат и серотонин) и нейропептидами (нейропептидтирозин и вещество П). Таким способом в системе внутрисуточной ритмики млекопитающих и человека поддерживается динамический гомеостаз (Кветная Т.В. Мелатонин: роль и значение в возрастной патологии. / Т.В.Кветная, И.В.Князькин. - Под ред. чл. - кор. РАМН, д.м.н., проф. В.X.Хавинсона. - СПб.: ВмедА, 2003. - 93 с.).
Одним из мест приложения действия мелатонина в мозге является срединное возвышение гипоталамуса, где продуцируются либерины и статины, регулирующие активность передней доли гипофиза. Снижение угнетающего действия эпифизарного мелатонина на функции гипофиза усиливает выброс гормонов роста и стресса, половых гормонов, что проявляется в подростковой акселерации, часто носящей дисгармоничный характер. У подростков это выражается в диспропорциональном росте, раннем половом созревании, ожирении, гипертиреоидозах (патологическом разрастании щитовидной железы), усилении агрессивных реакций при фрустрации (Туркина Т.И. Клинико-прогностическое значение показателей липидного обмена у подростков с гипоталамо-гипофизарными формами ожирения // Тезисы доклада II Всесоюзного Съезда эндокринологов. Л., 1980. - С.653-654).
Особенностью продукции мелатонина эпифизом является выраженная суточная цикличность с пиками в ночное время (Dawson, D. and van den Heuvel, С.J. Integrating the actions of melatonin on human physiology // Ann. Med. - 1998. - Vol.30. - P.95-102). Концентрация мелатонина в крови и моче прямо коррелирует с уровнем его секреции эпифизом, так как мелатонин не накапливается пинеалоцитами (Морозов В.Г., Хавинсон В.X., Малинин В.В. Пептидные тимомиметики. - СПб.: Наука, 2000. - 158 с.). Мелатонину принадлежит важная роль в регулировании цикла сон - бодрствование, суточных изменений локомоторной активности и температуры тела. Этот гормон инициирует процесс засыпания. Нарастание его концентрации в крови с наступлением темноты обусловливает ощущение легкой усталости и сонливости. Дальнейшее повышение содержания мелатонина в эпифизе и крови поддерживает необходимую глубину сна. Он угнетает биоэлектрическую активность мозга и психическую деятельность, что соответствует режиму сна и восстановлению защитных систем организма (Хавинсон В.X., Морозов В.Г. Пептиды эпифиза и тимуса в регуляции старения. - СПб.: Фолиант, 2001. - 159 с.).
Нами не было встречено исследований, касающихся особенностей ночного сна и бодрствования у мальчиков с различными формами ожирения и их влияния друг на друга.
Актуальность данной проблемы особенно значима, так как по данным литературы известно, что у лиц мужского пола отложение жировой ткани происходит преимущественно по абдоминальному типу, что является наиболее высоким фактором риска в плане развития соматической патологии. Кроме того, ожирение у мужчин сопровождается снижением половой функции и может стать одной из причин бесплодия (Бельгов А.Ю. Особенности гипоталамического синдрома пубертатного периода у юношей // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IY Всероссийского конгресса эндокринологов. - СПб., 2001. - С.578; Строев Ю.И., Чурилов Л.П., Бельгов А.Ю. О возможности трансформации гипоталамического синдрома пубертатного периода в метаболический кардиоваскулярный Х-синдром. / Бюллетень НИИ кардиологии имени В.А.Алмазова. Том II. - 2004 - №1. - С.229; Weiss R., Dziura J., Burgert T.S. et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004; 350: 23: 2362-2374).
Расстройства сна являются фактором, влияющим на качество жизни человека, и представляют важную социальную и медицинскую проблему (Левин Я.И. Клиническая сомнология: проблемы и решения. // Неврологический журнал, - 2004, том 9, - №4. - С.4-13). При нарушении сна снижается его основная функция как восстановительного процесса, позволяющего организму максимально адаптироваться к меняющимся условиям внешней и внутренней среды.
Инсомния - расстройство, связанное с трудностями инициации или поддержания сна. В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна».
Сон отличается высокой лабильностью и восстановительной способностью. Наличие стабильных компенсаторных процессов, снижающих негативные изменения в структуре сна, обуславливает его высокое адаптивное значение и сохранение его восстановительных и психологических функций.
Избыточный вес тесно связан с некоторыми формами патологии сна - это, прежде всего, нарушения, обусловленные расстройствами дыхания во время сна, синдром обструктивных апноэ сна - СОАС (Вейн A.M., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном. - М.: Изд-во: Эйдос Медиа, 2002. - 310 с.; Мадаева И.М., Шевырталова О.Н., Долгих В.В. Артериальная гипертения и нарушения дыхания во время сна в педиатрии: Результаты пилотного исследования // Система гипертензии - 2009 - №2. - С.24; Wilcox I., Grunstein R.R., Hedner J.A. et al. Effect of continuous positive aRIway pressure during sleep on 24 hours blood pressure in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1993; 16: 539-544). Индекс эффективности сна является одним из основных показателей, характеризующих основную функцию сна как восстановительного процесса, позволяющего организму максимально адаптироваться к меняющимся условиям внешней и внутренней среды. Согласно данным И.А.Кельмансона, у детей старшего возраста время, приходящееся на различные стадии сна, довольно стабильно: I стадия занимает 2-5%, II - 45-55%, МВС - 13-23%, ФБС - 20-25% (McGinty D., Beahm E., Stern N. et al. Nocturnal hypotension in older men with sleep-related breathing disorders. Chest 1988; 94: 305-311).
Выбор препарата адаптол был связан с его фармакодинамическими особенностями: отсутствием отрицательного влияния на дыхательную функцию во сне, а также анксиолитическим, вегетостабилизирующим и легким ноотропным эффектом. Адаптол является близким по химической структуре к естественным метаболитам организма - его молекула состоит из двух метилированных фрагментов мочевины, входящих в состав бициклической структуры. Адаптол действует на активность структур, входящих в лимбико-ретикулярный комплекс, в частности на эмоциогенные зоны гипоталамуса, а также оказывает действие на все 4 основные нейромедиаторные системы: GABA-, холин-, серотонин- и адренергическую, способствуя их сбалансированности и интеграции, но не оказывает периферического адренонегативного действия. Устраняет или ослабляет беспокойство, тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряжение и раздражительность, улучшает течение сна при его нарушениях. Кроме успокаивающего оказывает ноотропное действие. После лечения адаптолом у больных была выявлена достоверная положительная динамика в виде снижения уровня тревожности и депрессии, уменьшения выраженности вегетативных расстройств, улучшения качества сна, p<0,05. Влияние препарата в данной дозе на показатели системного АД, частоту и выраженность дыхательных расстройств, уровень сатурации во сне отмечено не было.
Подробное выполнение способа и примеры его клинического выполнения
Для оценки секреции мелатонина, в моче у детей, утром в 8.00 в эпиндорфы собирают по 3 мл мочи и определяют уровень основного его метаболита 6-сульфатоксимелатонина методом иммуноферментного анализа (ELISA), фирмы BUHLMANN (Германия), согласно протоколу. Для этого разводят стандарты, контроли и образцы 1:51. Затем пипетируют 10 мкл стандартов, контролей и образцов пациентов в пробирки, добавляют 500 мкл буфера и перемешивают миксером.
Перед проведением анализа доводят реагенты до комнатной температуры. Неиспользованные реагенты хранят при 2-8°С (стандарты, контроли и образцы рекомендуется тестировать в дублях).
Раскапывают 50 мкл разведенных стандартов, контролей и образцов в соответствующие лунки и добавляют 50 мкл разведенного ферментного конъюгата (Подготовка реагентов, #2) и 50 мкл антисыворотки. Закрывают планшету клейкой пленкой, и инкубируют 120 мин при комнатной температуре с шейкированием (500 1/мин). Промывают лунки четыре раза 250 мкл промывочного буфера (Подготовка реагентов, #1, рекомендуется использование промывочного устройства). Аккуратно удаляют промывочный буфер. Переворачивают планшету, и выстукивают оставшиеся капли влаги на абсорбирующую бумагу и раскапывают 200 мкл субстрат-раствора (Подготовка реагентов, #3) в каждую лунку. Инкубируют при комнатной температуре в шейкере 30 минут. Останавливают реакцию добавлением 100 мкл стоп-раствора в каждую лунку, затем аккуратно трясут плашку, чтобы перемешать содержимое. Считают оптическую плотность при 450 нм в течение 60 минут после остановки реакции. Анализ результатов проводится автоматически с использованием компьютерной программы - «Viktor-Wallak» Финляндия. Если уровень мелотонина составляет 32,4 нг/мл и выше, дополнительно оценивают индекс эффективности сна с использованием полисомнографического обследования.
Полисомнографические обследования (с 22:00 до естественного пробуждения) выполняют на полисомнографах SAGURA-2000 и LEONARDO (MKE Medizintechnik GmbH, Германия) с параллельным видеомониторированием и регистрацией: электрокардиограммы (ЭКГ), частоты дыхания (ЧД), ороназального потока, пульсоксиметрии, актиграфии, электромиограммы (ЭМГ) подъязычной мышцы, электроокулограммы (ЭОГ). Для регистрации вертикальных и горизонтальных движений глаз один электрод крепится на один сантиметр выше наружного угла глаза, а второй на один сантиметр ниже наружного угла другого глаза (Brounghton, 1982).
Биоэлектрическая активность мозга отводится монополярно по системе 10/20 от симметричных отведений С3, С4, Р3, Р4, O1, O2. В качестве референтных применяют электроды, наложенные на область мастоидальной кости. Отведения С3, Р3, O1 и отведения С4, Р4, O2 регистрируют относительно противоположных мастоидальных референтных электродов (А1 и А2). Заземляющий электрод располагается на лбу испытуемого. Постоянная времени - 0,3 сек, частота сверху - 0,3 сек и 30 Гц.
Структуру сна (циклы, фазы, стадии, гипнограммы) определяют по международным стандартам (Practice Parameters for the Surgical Modifications of the Upper Airway for Obstructive Sleep Apnea in Adults SLEEP, Vol.33, No. 10, 2010; Screening for obstructive sleep apnea in the primary care setting. University of Texas at Austin School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program - Academic Institution. 2006).
Оценивают общую длительность сна - время, в течение которого регистрировались стадии сна с вычетом времени периода бодрствования (пробуждения). Количество пробуждений, время бодрствования внутри сна на всем его протяжении и на 1-3 его циклах. Индекс эффективности сна (ИЭС) оценивают по формуле: ИЭС=(ОДС+ДД)/(ЛПС+ВБ) (Вейн, Хехт, 1989), где: ОДС - общая длительность сна (в мин), ДД - длительность дельта-сна (в мин), ЛПС - латентный период наступления сна (в мин), ВБ - время бодрствования внутри ночи (в мин).
Рассчитывают индекс эффективности сна и при его значении 90,8% и ниже назначают пациенту комплексное лечение, которое включает лечебный диетический рацион с назначением разгрузочных дней, повышение двигательной активности, и дополнительно - терапию препаратом мебикар (адаптол). Препарат мебикар (адаптол, обладает анксиолитическим вегетостабилизирующим и легким ноотропным эффектом) назначают в дозе по 1,0 г в 2 приема. Курс лечения составляет 2 месяца.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Пациент Б-ев, 12 лет, амбулаторная карта №372, диагноз: Избыточная масса тела (предожирение). Жалоб нет. При поступлении пациенту в 8.00 часов утра был взят анализ мочи для определения уровня 6-сульфатмелатонина, который составил 28,7 нг/мл. Дополнительно пациенту было проведено полисомнографическое обследование, которое показало, что ИЭС=91,6%. Данный ребенок, согласно нашей методике, не нуждается в дополнительной медикаментозной коррекции. Мальчику было проведено психологическое тестирование с целью скрининга синдрома «апноэ во сне», общий балл равнялся трем, что является вариантом нормы. Наблюдение за ребенком в динамике не выявило жалоб на дневную сонливость, беспокойный малопродуктивный ночной сон, а также не были зафиксированы нарушения дыхания во сне. Рекомендовано комплексное лечение, включающее лечебный диетический рацион с назначением разгрузочных дней, повышение двигательной активности.
Клинический пример 2.
Пациент М-ов, 10 лет, история болезни №50/10, диагноз: Экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени. Жалобы на прибавку в весе, повышенный аппетит, незначительную утомляемость, дневную сонливость. При поступлении пациенту в 8.00 часов утра был взят анализ мочи для определения уровня 6-сульфатмелатонина, который составил 32,4 нг/мл. Пациент был направлен на полисомнографическое обследование, которое выявило индекс эффективности сна (ИЭС=90,4%). Мальчику рекомендовано комплексное лечение, которое включало лечебный диетический рацион с назначением разгрузочных дней, повышение двигательной активности и дополнительно назначена терапия препаратом мебикар (адаптол) в дозе по 1,0 г в 2 приема. Курс лечения составил 2 месяца. Наблюдение в динамике через два месяца после лечения выявило улучшение качества сна по результатам анкетирования (17,3+3,8 до лечения, 22,4+0,6 после лечения, р=0,047) и по шкале сонливости Epworth - 5,7+1,3 до лечения, 4,8+0,1 после лечения (р=0,065).
Клинический пример 3.
Пациент К-ов, 12 лет, история болезни №5965/627, диагноз: Гипоталамический синдром, ожирение 3-4 степени. Жалобы на повышенный аппетит, дневную сонливость, храп во сне, головные боли, быструю утомляемость, затрудненное засыпание. При поступлении пациенту был взят утренний анализ мочи для определения уровня 6-сульфатмелатонина, который составил 33,8 нг/мл у данного обследуемого. Дополнительно пациенту было осуществлено полисомнографическое обследование, которое выявило увеличение эпизодов расстройств дыхания во сне (ИЭС=89,1%). Обследуемому ребенку рекомендовалось комплексное лечение, которое включало лечебный диетический рацион с назначением разгрузочных дней, повышение двигательной активности и дополнительно назначен курс лечения препаратом мебикар (адаптол), в дозе по 1,0 г в 2 приема. Курс лечения составил 2 месяца.
Дальнейшее динамическое наблюдение через два месяца после лечения выявило улучшение общего состояния, отсутсвие дневной сонливости и затрудненного засыпания, как по результатам анкетирования, так и по шкале сонливости Epworth - до лечения 9,97+1,0, после лечения 6,3+0,2.
Под нашим наблюдением находились 82 мальчика, в возрасте 9-12 лет, имеющих избыточный вес, проживающих в г. Ростове-на-Дону и Ростовской области.
Критериями исключения служили наличие органической патологии центральной нервной системы (пороки развития, опухоли головного мозга) и генетические заболевания и синдромы.
Контрольную группу составили 22 мальчика, идентичных по возрасту, не имевших избытка массы тела, а также патологии нервной и эндокринной системы. В связи с возможностью участия женских половых гормонов в формировании ожирения и его осложнений девочек в исследование не включали.
Клиническое исследование включало сбор анамнеза, жалоб, оценку физического и полового развития, неврологическое обследование. Для определения формы и оценки степени ожирения использовалась классификация массы тела по Ю.А.Князеву (1982). Абдоминальное ожирение диагностировалось в том случае, если окружность талии (ОТ)≥90 процентиля значений процентильного распределения окружности талии. Количественная оценка вегетативного статуса осуществлялась с помощью вопросника A.M.Вейн, (1998), позволяющего оценить признаки вегетативных изменений по бальной шкале. Отклонением от нормы считалась сумма баллов более 15. Качественная оценка вегетативного статуса по клиническим симптомам осуществлялась при помощи адаптированной схемы А.М.Вейна (1979).
Для оценки секреции мелатонина в моче у детей в 8.00 определяли уровень основного его метаболита 6-сульфатоксимелатонина методом иммуноферментного анализа (ELISA), фирмы BUHLMANN (Германия).
В ходе исследования было установлено нормальное значение ночной экскреции МЛТ в моче у здоровых мальчиков в возрасте 9-12 лет, которое составило 21,18±2,99 нг/мл. Обнаружено повышение уровня ночной экскреции 6-сульфатоксимелатонина у детей с ожирением по сравнению с контрольной группой (30,51±1,89 нг/мл и 21,18±2,99 нг/мл, соответственно р=0,0148).
Высокие показатели уровня ночной экскреции мелатонина (≥21,18 нг/мл) у детей с ожирением зафиксированы у 71,1% пациентов, а нормальные показатели МЛТ в этой же группе были только у 13,3% мальчиков.
Инструментальные исследования включали полисомнографическое обследование 45 пациентов на компьютерных полисомнографах Sagura-2000 и Leonardo, производства фирмы SCHLAFLABOR GmbH (Германия) с параллельной регистрацией: ЭЭГ, ЭОГ, ЭКГ, ЭМГ.
Изменения структуры ночного сна у детей с ожирением характеризовались сокращением количества и увеличением длительности циклов сна, множественными сегментациями фаз сна.
Зафиксировано повышенное количество пробуждений и двигательной активности во сне по сравнению с контрольной группой, отмечено увеличение индекса ЭЭГ-активаций в обеих клинических группах, с превалированием этого показателя во второй группе в 3 раза над контрольной группой. Одним из важных моментов явилось снижение индекса эффективности сна (ИЭС) у пациентов с ожирением (ИЭСконтроль = 96,6%; ИЭСожирение = 88,1%).
Нарушения дыхания по типу синдрома обструктивного апноэ сна были зафиксированы у 42 человек (51,2%).
Другим расстройством дыхания во сне было наличие эпизодов храпа, значения которого у детей с вторичным ожирением в 5 раз превышали показатели контрольной группы.
На всех этапах исследования проводился сравнительный анализ изучаемых показателей между испытуемыми с различными формами ожирения. Обработка результатов осуществлялась посредством анализаторов полисомнографов SAGURA-2000, LEONARDO-C59, а также с помощью программ статистической обработки информации из пакетов Windows ХР (Microsoft Excel и др.), сертификат №76456-ОЕМ-0012344-54060.
Статистическая обработка осуществлялась при помощи параметрических и непараметрических критериев статистического анализа с использованием Excel-2003 и пакета прикладных программ STATISTICA - версия 6.0 (Stat-Soft, 2001). Результаты представлены в виде: среднее значение ± стандартное отклонение (SD). Для сравнения независимых выборок непараметрических данных использовался критерий Манна-Уитни (показатель U). При исследовании корреляционной зависимости использовался коэффициент Спирмена (R). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Всем мальчикам с ожирением рекомендовалось комплексное лечение, которое включало лечебный диетический рацион с назначением разгрузочных дней, повышение двигательной активности. Изучение мелатониновой функции и основных полисомнографических паттернов позволило расширить алгоритм обследования детей, страдающих ожирением, с применением исследования уровня мелатонина в утренней моче и при значении его 32,4 нг/мл рекомендовать проведение полисомнографического контроля. При выявлении диссомнических нарушений (ИЭС 90,8% и ниже), дополнительно мальчикам с объективными изменениями структуры ночного сна мы применяли седативную терапию мебикаром (адаптол) в допустимой возрастной дозировке 1,0 г в 2 приема, курсом длительностью 2 месяца.
Все больные проходили курсы стационарного лечения с промежутком в 4-6 месяцев. Повторное обследование детей после заявленной терапии показало снижение веса в среднем от 2 до 5%. После лечения мебикаром по результатам опроса было выявлено достоверное улучшение качества сна: после лечения уменьшилось время засыпания, увеличилась продолжительность сна, снизилось количество пробуждений, уменьшилось количество тревожных сновидений, повысилось качество утреннего пробуждения, что отразилось в повышении суммарного балла качества сна по результатам анкетирования и Шкалы сонливости (Epworth), уменьшились жалобы на утомляемость и на повышенную сонливость в бодрствовании. В частности, установлено, что у детей уменьшилось количество эпизодов храпа. Помимо этого отмечено уменьшение эпизодов апноэ и гипопноэ сна. После лечения синдром апноэ/гипопноэ сна был выявлен у 19 человек. Обращает на себя внимание то, что при этом не было зафиксировано ни одного случая апноэ тяжелой степени. В большинстве своем апноэ сна были представлены легкой и в меньшей степени средней степенью тяжести.
Что касается цикличности сна, то она, в среднем, стала более регулярной и приблизилась к тому профилю циклов сна, который характерен для обследуемых с высоким уровнем тревожности без нарушений здоровья. Прежде всего сами циклы сна стали менее продолжительными. Так, в среднем во время сна регистрировалось по 4 цикла сна. Кроме того, наблюдалось уменьшение количества пробуждений и движений во время сна.
Совокупность полученных результатов указывает на то, что лечение привело не только к снижению массы тела, но и существенным образом отразилось на показателях ночного сна. В частности, после лечения обнаружено улучшение как субъективного, так и объективного качества сна.
Таким образом, заявляемый способ лечения нарушений сна у мальчиков с ожирением в возрасте от 9 до 12 лет по сравнению с существующими методами имеет следующие преимущества:
- Сокращает сроки лечения.
- Снижает медикаментозную нагрузку.
- Предотвращает развитие метаболических осложнений.
Предлагаемый способ является экономичным, что делает его проведение доступным для детских стационаров.
Предлагаемый способ может использоваться в педиатрии, эндокринологии и детской неврологии, дополняя известные методы и позволяя своевременно и обоснованно назначать патогенетическую терапию.