ЛИНГВАЛЬНЫЙ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ОРТОДОНТИЧЕСКИЙ АППАРАТ И СПОСОБ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С УЧЕТОМ ПАРАМЕТРОВ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
LINGUAL INDIVIDUAL ORTHODONTIC APPLIANCE AND METHOD FOR ORTHODONTIC TREATMENT TAKING INTO ACCOUNT TEMPOROMANDIBULAR JOINT PARAMETERS

Изобретение относится медицине, а именно стоматологии. Предназначено для использования в ортодонтии для коррекции зубочелюстных аномалий и деформаций. Включает в себя технологию изготовления брекет-системы с использованием при помощи компьютерного дизайна и индивидуальную брекет-систему.
Известны способы лечения ортодонтических аномалий и деформаций при помощи замковых креплений, фиксирующихся на зубах, и проволочной дуги, являющейся источником силы для перемещения зубов. Брекеты могут фиксироваться как с внешней - вестибулярной поверхности зуба, так и с внутренней - лингвальной (Ф.Я. Хорошилкина. Ортодонтия. М. 2006, стр.35-37). Большинство современных брекет-систем относятся к технике «прямой проволоки», что предполагает использование преформированных дуг заводского изготовления и нанесение индивидуализирующих изгибов на завершающем этапе лечения. Наклеивание брекетов вестибулярных систем, как правило, осуществляется при помощи техники «прямого бондинга», когда брекеты позиционируют непосредственно в полости рта по ориентирам на поверхности зуба. Такая техника, а также использование стандартных брекетов предусматривает нанесения индивидуализирующих изгибов. Нанесение изгибов на проволочную дугу требует высоких мануальных навыков врача-ортодонта, увеличивает время, проведенное в кресле. Качество лечения при помощи созданной по такой технологии брекет-системы сложно гарантировать.
Известен способ, когда брекеты позиционируют во рту при помощи переносной каппы так называемая «непрямая фиксация». Положение брекетов предварительно определяют на модели челюсти, затем переносят в полость рта.
Для позиционирования лингвальных брекетов наиболее предпочтительной является техника непрямого наклеивания. Современные лингвальные системы обладают рядом недостатков. В связи с тем что рельеф лингвальной поверхности зуба индивидуален, требуется изменять параметры основания брекета или его паза, а также наносить изгибы на дугу для достижения требуемого положения зуба. Также необходимо изготовить сет-ап модель, прогнозирующую результаты лечения (G. Scuzzo, K. Takemoto. Invisible orthodontics. "Quintessence", 2006, 149-150, 91-92).
Известны методики, когда для изготовления брекетов используют компьютерный дизайн (Патент RU №2429795. Система изготовления индивидуальных ортодонтических аппаратов и соответствующие процессы). Модели челюстей сканируют, затем из виртуальной базы выбирают необходимый элемент, который в последующем изготовляют на литьевой машине и обрабатывают электроэрозионным или иным способом. Недостаток методики - нет сведений о способах расчета и параметрах индивидуально изготовленного виртуального трехмерного ортодонтического аппарата.
Известен способ выбора тактики ортодонтического лечения (пат. RU 2447838). Планирование лечения основано на оценке признаков зубочелюстных аномалий, анализе биометрических показателей и телерентгенограмм (ТРГ). К недостаткам следует отнести то, что положение зубов рассматривается изолированно от характеристик височно-нижнечелюстного сустава.
Известно, что характеристики височно-нижнечелюстного сустава направляют движения нижней челюсти, топографические характеристики зубного ряда и функциональный объем движений нижнечелюстного сустава в норме взаимосвязаны (J. Okeson. Management of temporomandibular disorder and occlusion. Edition 6. Mosby Elsevier 2006. Стр. 111-120).
Технический результат - разработка способа ортодонтического лечения с использованием лингвального индивидуального ортодонтического аппарата, при котором резцы позиционируют с учетом угла сагиттального суставного пути, изменяя наклон паза лингвального брекета в зависимости от данных аксиографии. При моделировании учитывают наклон окклюзионной плоскости относительно истинной горизонтали.
Технический результат достигают следующим образом. На первом этапе выполняют клиническое обследование пациента. Производят рутинные для ортодонтических пациентов процедуры: опрос, осмотр, сбор анамнестических данных, фоторегистрацию, выполнение оттисков для получения диагностических гипсовых моделей, выполняют телерентгенографию (ТРГ). На ТРГ фиксируют следующие параметры: угол SNA, SNB, ANB, угол наклона окклюзионной плоскости (Профитт У.Р. Современная ортодонтия; перевод с англ. М. Медпресс-информ, 2008, стр.146). Записывают параметры сагиттального и трансверзального суставного пути при помощи аксиографа, например Cadiacs Compact, Gamma Dental. Изготовляют гипсовые модели челюстей. Модели сканируют на дентальном сканере, например Ceramill Map 400, Amann Girrbach и оцифровывают. На полученных оцифрованных моделях верхней челюсти (ФИГ. 1) и нижней челюсти (ФИГ. 2) видна тортоаномалия зуба 21 (1) и группы зубов 41, 42, 31, 32 (2). Оцифрованные модели верхней и нижней челюсти (3) совмещают в виртуальном артикуляторе, например Artex, Amann Girrbach (ФИГ. 3). В артикуляторе с использованием шкалы саггитального суставного пути (4), регулируемого резцового столика (5) и элемента, иммитирующего височно-нижнечелюстной сустав (6) строят оцифрованную виртуальную сет-ап модель. Сет-ап модель отражает идеальное положение зубов после ортодонтического лечения (ФИГ. 4, ФИГ. 5), скорректирована тортоаномалия зуба 21 (7) и группы зубов 41, 42, 31, 32 (8). Выставляют такое значение угла наклона передних резцов относительно референтной плоскости, чтобы угол сагиттального резцового пути (11) был равен углу сагиттального суставного пути (9). Проводят проверку функциональной окклюзии. Плоскость паза брекета (12) на виртуальной модели моделируют параллельно окклюзионной плоскости (13) (ФИГ. 6). Таким образом, наклон верхних резцов устанавливают относительно горизонтали и приводят в соответствие с углом сагиттального суставного пути с отклонением не более 2,5 градусов, формируя индивидуальный лингвальный брекет (14) (ФИГ. 7). Величину вертикального перекрытия устанавливают равной 2-3 мм. Различия в форме внутренней поверхности зубов компенсируют толщиной основания брекета, таким образом чтобы расстояние от паза брекета до вестибулярной поверхности симметричных зубов было одинаковым. На пятиосном фрезерном станке, например Ceramill Motion 2, Amann Girrbach, производят изготовление брекетов из металла, например фирмы Sintron, Amann Girrbach, или беззольной пластмассы в качестве заготовки для точного литья. Причем параметры брекетов расчитаны индивидуально для каждого пациента и каждого зуба в отличие от стандартных брекетов, изготовленных фабричным способом. В нашем случае каждый брекет изготавлен с минимальным выстоянием в полость рта из гипоаллергенного материала с увеличенной, при необходимости, площадкой. После позиционирования брекетов на виртуальной модели моделируют и фрезеруют переносные каппы на каждый зуб отдельно.
Брекеты фиксируют в полости рта на ортодонтический клей. В пазы брекетов заправляют проволочную дугу и фиксируют лигатурами. Смену дуг в процессе лечения производят по традиционной методике. Ортодонтическое лечение проводят, основываясь на данных о состоянии височно-нижнечелюстного сустава.
По окончании периода активной ортодонтической терапии проводят ретенционные мероприятия, заключающиеся в фиксации проволочных ретейнеров или наложении съемных ортодонтических аппаратов. Проверку соответствия достигнутых результатов запланированным в начале лечения осуществляют путем наложения суперпозиции сет-ап модели и отсканированной контрольной модели после активной фазы ортодонтического лечения.
Клинические примеры.
Пациент К. 17 лет. Жалобы: на неэстетичный вид передних верхних зубов, периодически возникающие щелчки в обоих височно-нижнечелюстных суставах.
Диагноз: Дистальная окклюзия зубных рядов, II класс по Энглю, 2 подкласс, ретрузия зубов 11, 21, тортоаномалия 22, 23, мезиопозиния 13, 14, 15, 16, 17, 23, 24, 25, 26, 27, тортоаномалии 31, 32, 41, 42. Дисфункция ВНЧС Индекс дисфункции Helkimo равен 2. По данным ТРГ угол SNA=83, SNB=78, ANB=5 градусов.
План лечения по стандартной методике: удаление зубов 14, 24, лечение брекет-системой, техника прямой проволоки, пропись Рот.
Эстетический результат лечения удовлетворительный. Продолжительность активной фазы лечения 16 мес. По данным динамического наблюдения за состоянием височно-нижнечелюстного сустава индекс дисфункции по истечение 6 месяцев равен 0, через 1 год равен 1, через полгода после окончания лечения равен 2.
Пациент М., 18 лет. Жалобы: положение зубов верхней челюсти, скученное положение зубов нижней челюсти. Щелчки в обоих височно-нижнечелюстных суставах. Диагноз: Дистальная окклюзия зубных рядов, II класс по Энглю, 2 подкласс, ретропозиция 11,21, тортоаномалия 22, 23, мезиопозиния 13,14,15,16,17,23, 24,25,26,27, тортоаномалии 31,32,41,42. Дисфункция ВНЧС. Индекс дисфункции Helkimo равен 2. Ретропозиция нижней челюсти. Данные ТРГ: угол SNA=83, SNB=77, ANB=6 градусов). Пожелание пациента проводить лечение на лингвальной брекет-системе в связи с ее незаметностью для окружающих.
План лечения по предлагаемой методике: удаление зубов 14,24. Фиксация индивидуально изготовленных лингвальных брекетов. Параметры торка лингвальных брекетов верхних резцов 60 градусов. Наклон сагиттального суставного пути равен 30 градусов. Выдвижение нижней челюсти на 1 мм кпереди.
Эстетический результат лечения полностью удовлетворил пациента. Продолжительность лечения 16 мес. Достигнуто полноценное клыковое ведение. По данным динамического наблюдения через 6 месецев индекс Helkimo ноль, через 12 мес. - ноль, через 6 месяцев после окончания активной ортодонтической терапии ноль.
Пациент В., 16 лет. Жалобы: нарушение положения верхних резцов, периодические щелчки в обоих височно-нижнечелюстных суставах. Диагноз: Мезиальная окклюзия, III класс Энгля, обратная резцовая окклюзия, дисфункция ВНЧС, индекс дисфункции Helkimo 3. ТРГ угол SNA=81, SNB=81, ANB=0 градусов.
Лечение в течение 14 месяцев. Индивидуально изготовленная лингвальная брекет-система. Достигнуто перекрытие 2 мм по вертикали, индекс Helkimo через 6 месяцев - 1, через 12 месяцев - ноль, через 6 месяцев после окончания активной фазы ортодонтической терапии ноль.
Отличительным признаком данного изобретения является использование данных о положении головки мыщелкового отростка нижней челюсти, угле ската суставного бугорка, положении суставного диска для планирования ортодонтического лечения (см. табл.). Система позволяет достигать оптимума функциональной окклюзии каждого конкретного пациента.
Таблица.
Сравнительные характеристики ортодонтических лингвальных ортодонтических аппаратов
Параметр сравнения
Известное решение
Предлагаемый аппарат
Учет угла сагиттального суставного пути
Нет
да
Позиционирование челюсти в терапевтическое положение
Нет
да
Параметры торка при лечении с удалением
Стандартный брекет со ступенчатым изменением параметров торка
Бесступенчатое изменение в зависимости от угла суставного пути