Способ устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твёрдого нёба и ротоносового соустья
METHOD FOR ELIMINATING SUBTOTAL THROUGH DEFECT OF ANTERIOR PALATE AND ORINASAL ANASTOMOSIS

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья, которые могут возникнуть в результате резекции по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, врожденных пороков развития.
Известен способ устранения субтотальных сквозных дефектов переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья с использованием реваскуляризированного осевого кожно-мышечного торакодорзального лоскута.
Кожную площадку реваскуляризированного кожно-мышечного торакодорзального лоскута выкраивают в соответствии с размерами субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья.
Лоскут берут на сосудистой ножке (торакодорзальный сосудистый пучок) для последующей реваскуляризации через сосуды лица. Реваскуляризированный осевой кожно-мышечный торакодорзальный лоскут укладывают в области дефекта и ротоносового соустья в виде дупликатуры с деэпидермизацией по линии перегиба, что позволяет одномоментно устранить субтотальный сквозной дефект переднего отдела твердого неба и ротоносовое соустье [Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шея. - М.: Медицина. - 1988. - С. 131-141].
Недостатком данного способа является большая толщина реваскуляризированного осевого кожно-мышечного торакодорзального лоскута, в связи с чем объемный массив тканей долгое время препятствует адекватному выполненению функции глотания, пережевывания пищи, фонации.
Наиболее близким к предложенному способу является способ устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья реваскуляризированным осевым деэпидермизированным кожно-фасциальным лучевым лоскутом. [Е.В. Вербо, А.И. Неробеев; Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами - М: ОАО «Издательство «Медицина», - 2008. - С. 138-153].
Способ заключается в проведении окаймляющего разреза мягких тканей в области субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья, отступив 1,5-2 мм от края дефекта. Воспринимающую поверхность формируют путем иссечения прилежащего к дефекту слизистого края. На сформированную воспринимающую поверхность в области переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья перемещают осевой деэпидермизированный кожно-фасциальный лучевой лоскут, проводят реваскуляризицию через лицевые сосуды.
Забор осевого кожно-фасциального лучевого лоскута осуществляют путем линейного разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки сгибательной поверхности предплечья в соответствии с заданными параметрами кожно-фасциальной площадки лоскута.
Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию сгибательной поверхности предплечья. Затем в блоке с подлежащими тканями кожно-фасциальную площадку лоскута отделяют от подлежащих мышц (лучевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев, длинная ладонная мышца). Выделяют сосудистый пучок - лучевую артерию и прилежащие вены до места впадения их в плечевые артерию и вену. Дистальные и проксимальные концы сосудов лигируют. Кожную площадку полученного осевого кожно-фасциального лучевого лоскута деэпидермизируют.
В соответствии с размерами субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья формируют реваскуляризированный осевой кожно-фасциальный лучевой лоскут с реваскуляризацией через лицевые артерию и вену, фиксируют узловыми швами в области субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья край в край.
Для закрытия донорского дефекта используют расщепленную кожу с бедра. [Е.В. Вербо, А.И. Неробеев; Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами - М.: ОАО «Издательство «Медицина», - 2008. - С. 46-50].
Недостатком данного способа является большая толщина реваскуляризированного осевого кожно-фасциального лучевого лоскута, в сравнении с реципиентной зоной и, как следствие этого, затруднения при жевании, глотании, речеобразовании.
Кроме того, к недостаткам данного способа со стороны донорской области относится ишемия верхней конечности на фоне развития дисфункции лучевой артерии, невозможность закрытия донорского дефекта местными тканями, необходимость использования свободного расщепленного кожного аутотрансплантата для закрытия дефекта донорской зоны.
Также после формирования лоскута повышается травматичность и создается дискомфорт для пациента из-за его расположения на видном месте.
Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффекта, снижение травматичности способа.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья путем формирования воспринимающего ложа и закрытия дефекта мягкотканным осевым лоскутом, отличительной особенностью является то, что формирование воспринимающего ложа проводят мобилизацией путем диссекции прилежащей к дефекту и ротоносовому соустью слизистой полости рта, устранение ротоносового соустья сближением, инвагинацией и фиксацией свободных краев слизистой полости рта по средней линии субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья с формированием внутренней выстилки воспринимающего ложа, а в качестве мягкотканного осевого лоскута используют щечные осевые слизисто-мышечные лоскуты на лицевых артериях с реверсивным направлением кровотока с двух сторон, которые ротируют в область сформированного воспринимающего ложа, сшивают их между собой и с краем воспринимающего ложа. Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-4): Подготовку воспринимающего ложа (1) после предварительной гидропрепаровки мягких тканей раствором Убестезина 4% - 5,0 мл, проводят путем окаймляющего разреза (2), отступив 1,5-2 мм от края субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья (3). Затем путем острой диссекции мобилизуют края слизистой оболочки на 1,0-2,0 см, инвагинируют свободные края слизистой оболочки и сближают их по средней линии (4) субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья (3) и фиксируют их между собой с помощью погружных П-образных швов.
Размечают планируемый щечный осевой слизисто-мышечный лоскут (5) на лицевой артерии с реверсивным направлением кровотока, включающий прилежащую часть щечной мышцы (6) на слизистой оболочки щеки, обозначая границы щечного осевого слизисто-мышечного лоскута (5) на лицевой артерии, включающего прилежащую часть щечной мышцы в соответствии с формой и размерами дефекта. Границы лоскута: задне-верхняя граница (7), отступив 4,5-5 мм от выводного устья протока околоушной слюнной железы, задне-нижняя - в проекции крыловидно-нижнечелюстного шва (8), передняя - кзади на 1-0,8 см от комиссуры губ. Выкраивают щечный осевой слизисто-мышечный лоскут, ширина которого 2-2,5 см, длина 7-8 см. Выполняют разрез слизистой щеки и щечной мышцы. Под щечной мышцей идентифицируют питающую лоскут (5) лицевую артерию (9), проводят диссекцию между перфорантами лицевой артерии и щечно-глоточной фасцией по направлению к основанию сосудистой ножки, у основания сосудистой ножки лицевую артерию (9) лигируют.
Таким образом, получают щечный осевой слизисто-мышечный лоскут (5) на лицевой артерии (9) с реверсивным направлением кровотока, включающий слизистую оболочку щеки, прилежащую часть щечной мышцы (6) и питающую лицевую артерию (9) с реверсивным направлением кровотока (FAMM-лоскут). Гемостаз осуществляют с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
Подобную манипуляцию осуществляют с противоположной стороны.
Сформированные FAMM-лоскуты ротируют в область воспринимающего ложа. Края FAMM-лоскутов узловыми швами фиксируют к краям дефекта (3) и между собой.
Сопоставленные FAMM-лоскуты в сочетании с ранее сформированной внутренней выстилкой воспринимающего ложа (1) надежно разобщают ротовую и носовую полость, устраняя субтотальный сквозной дефект переднего отдела твердого неба и ротоносовое соустье (3).
Пример
Пациент А. находился в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии и эктопротезирования ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: «Субтотальный сквозной дефект переднего отдела твердого неба, ротоносовое соустье.
При внешнем осмотре в полости рта: В области твердого неба в переднем отделе отмечается сквозной обширный дефект твердого неба, ротоносовое соустье, размерами - 25×55 мм. Края ровные, зондирование безболезненно. В области мягкого и твердого неба множественные нормотрофические рубцы.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования проведена операция предлагаемым способом.
После предварительной гидропрепаровки мягких тканей переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья раствором Убестезина 4% - 5,0 мл, проведен окаймляющий разрез, отступив 1,5 мм от края субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья. Далее путем острой диссекции края слизистой оболочки мобилизованы на 1,0 см, инвагинированы и сближены по средней линии субтотального сквозного дефекта переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья с помощью погружных П-образных швов.
Проведена разметка планируемых щечных осевых слизисто-мышечных лоскутов на лицевой артерии с двух сторон в соответствии с формой и размерами дефекта. Границы лоскутов: задне-верхняя граница на 5 мм выше выводного устья протока околоушной слюнной железы, задне-нижняя - в проекции крыловидно-нижнечелюстного шва, передняя - кзади на 0,8 см от комиссуры губ. Выкроен лоскут, шириной - 2 см, длиной - 7 см Выполнен разрез слизистой щеки и щечной мышцы. Под щечной мышцей идентифицирована питающая лоскут лицевая артерия, диссекция проведена между перфорантами лицевой артерии и щечно-глоточной фасцией по направлению к основанию сосудистой ножки, у основания сосудистой ножки лицевая артерия лигирована.
Подобная манипуляция осуществлена с противоположной стороны. Таким образом получены щечные осевые слизисто-мышечные лоскуты на лицевых артериях с реверсивным направлением кровотока, включающие слизистую оболочку щеки, прилежащие части щечных мышц и питающие лицевые артерии - FAMM-лоскуты. Гемостаз осуществлен с помощью биполярной электрокоагуляции по ходу операции.
Сформированные FAMM-лоскуты ротированы в область воспринимающего ложа. Края FAMM-лоскутов узловыми швами зафиксированы к краям дефекта и между собой.
В послеоперационном периоде проведены инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая анальгезирующая терапии; парентеральное питание, антисептическая обработка полости рта.
Послеоперационная реабилитация пациента в течение недели.
В результате проведенной операции устранен субтотальный сквозной дефект переднего отдела твердого неба и ротоносовое соустье, с использованием двух щечных осевых слизисто-мышечных лоскутов на лицевой артерии с реверсивным направлением кровотока FAMM-лоскутов. У пациента в результате проведенного оперативного лечения устранено сообщение между носовой и ротовой полостью.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения субтотальных сквозных дефектов переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья у пациентов после ряда операций по поводу врожденных расщелин, резекций по поводу доброкачественных образований твердого неба, травматический повреждений, бисфосфонатных некрозов.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:
Возможность устранения субтотальных сквозных дефектов переднего отдела твердого неба и ротоносового соустья максимально анатомически и физиологически близкой тканью - щечных осевых слизисто-мышечных лоскутов на лицевой артерии с реверсивным направлением кровотока FAMM-лоскутов, которая обладает необходимой слизистой оболочкой.
Возможность устранения субтотальных сквозных дефектов переднего отдела твердого неба с относительно небольшим донорским ущербом, в связи с чем снижается травматичность способа и вероятность осложнений со стороны донорской зоны.
Использование прилежащих к дефекту мягких тканей позволяет создать внутреннюю выстилку носовой полости, а ткани FAMM-лоскута привнести достаточное кровоснабжение в данную область, тем самым обеспечивая безопасность и надежность данного способа.
Анатомическая близость донорской зоны по отношению к реципиентной позволяет создать оптимально гладкую и ровную поверхность, не создавая избытка реплантированных тканей, таким образом не затрудняя дыхание и прохождение твердой и жидкой пищи.